Оставить отзыв

инструкция к препарату, аналоги дешевле. Аналог Проспана для детей

Многие, наверное, наслышаны об эффективности лекарства «Проспан», и это не только заслуга рекламных кампаний. Препарат действительно имеет массу положительных фармакологических преимуществ и может справиться даже со сложными недугами дыхательных путей. Но вот какой аналог «Проспана» обладает идентичным действием и так же безопасен для пациентов, попробуем разобраться.

Основой данного муколитического препарата является сухой экстракт листьев плюща. Именно благодаря этому действующему компоненту средство оказывает противокашлевое, секретолитическое и мукокинетическое действие. Кроме того, наличие сапонинов в экстракте плюща позволяет расслабить гладкую мускулатуру бронхов. Иными словами, препарат оказывает спазмолитическое действие. Благодаря такому разностороннему спектру действия лекарство эффективно при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, которые сопровождаются сильным кашлевым синдромом и образованием вязкой мокроты.

Показания и форма выпуска медикамента «Проспан»

Данное лекарственное средство назначают пациентам, у которых диагностированы такие заболевания, как синдром обструкции бронхов, хронический или острый бронхит, астма и другие недуги дыхательной системы, имеющие воспалительную этиологию. Препарат способствует разжижению мокроты и её выведению.

Назначают его как взрослым пациентам, так и крохам с рождения. Однако для первых препарат рекомендуют применять в форме шипучих таблеток, а вот для деток лучше использовать лекарство в форме сладкого сиропа. Стоит также отметить, что любой аналог «Проспана» для детей назначают именно в жидком виде. Ведь это позволяет не только правильно рассчитать дозировку средства в зависимости от возраста малыша, но и облегчает непосредственно прием медикамента.

Система дозирования лекарства и правила приема

Медикамент в форме шипучих таблеток можно принимать пациентам с 4 лет. Для этого необходимо допустимую дозу лекарства растворить в 1 стакане воды. Лучше, конечно, если полученный напиток будет горячим, это обеспечит увеличение спазмолитического действия. Но если малыш отказывается принимать лекарство даже в теплом виде, можно для приготовления использовать и прохладную воду. Маленьким пациентам, возраст которых — от 4 до 12 лет, врачи, как правило, назначают лекарство по ½ таблетки трижды в день. Для деток старше 12 лет и взрослых рекомендации немного иные. Этой группе больных необходимо принимать по 1 таблетке дважды в день. Независимо от принадлежности к возрастной группе, длительность курса лечения устанавливает доктор. Однако для достижения желаемого результата этот период должен быть не менее 7 дней.

Что касается средства в форме сиропа, то взрослые должны его применять по 7,5 мл трижды вдень, детки от 6 до 14 лет — по 5 мл с таким же интервалом, а вот для крох, не достигших шестилетнего возраста, мерной ложечкой следует отмерять по 2,5 мл. Стоит отметить, что любой аналог «Проспана» для детей в форме сиропа имеет приспособление для четкого дозирования лекарства. Это могут быть специальные шприцы, колпачки-стаканчики или мерные ложечки.

Противопоказания и побочные действия лекарства

Благодаря растительной основе побочных реакций не наблюдается у пациентов, принимающих средство «Проспан». Аналоги дешевле, стоит отметить, редко имеют такое преимущество, да и перечень противопоказаний у них значительно больше. Что же касается средства «Проспан», то его не рекомендуют принимать только больным с индивидуальной непереносимостью компонентов лекарства. Беременным женщинам и кормящим матерям медикамент лучше применять под наблюдением врача, хотя клиническими опытами вред препарата для плода или ребеночка не установлен.

Структурные аналоги средства «Проспан»

Говорить о том, что плющ является лекарственным растением и давно применяется как в традиционной, так и народной медицине, наверное, нет необходимости. Но вот ознакомиться с медикаментами, которые изготовлены на основе этого растительного компонента, всё же стоит. Ведь, как и средство «Проспан», аналоги дешевле на основе плюща эффективны при различных воспалительных недугах системы дыхания, которые сопровождаются кашлем и образованием вязкой, трудноотделяемой мокроты. К ним относятся такие медикаменты, как «Геделикс», «Гербион» (сироп плюща), «Пектолван плющ», а также сухой экстракт зеленого плюща. С каждым из этих лекарств познакомимся более детально, чтобы понять, какие они имеют преимущества и недостатки.

Средство «Геделикс»

Этот аналог «Проспана» также производят на основе экстракта листьев плюща, а вот вспомогательные компоненты различны в зависимости от формы выпуска лекарства. Для капель фармацевты использовали масло мяты, эвкалипта и аниса, пропиленгликоль, левоментол. А вот вспомогательными компонентами сиропа являются очищенная вода, раствор сорбитола, масло плодов аниса и др.

Назначается данное лекарство в качестве отхаркивающего средства при заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся сильным кашлем и трудноотделяемой мокротой. Если лечащий доктор не рекомендовал индивидуальную схему дозирования, то капли следует принимать в дозах, указанных в инструкции по применению. Деткам от 2 до 4 лет нужно выпивать по 16-48 капель трижды в день после основных приемов пищи, запивая лекарство большим количеством жидкости. Больным, которые относятся к возрастной группе от 4 до 10 лет, рекомендована разовая доза 21-63 капли, а вот пациентам старше 10 лет назначают по 31-93 капли.

Что касается сиропа «Геделикс», то он может применяться для лечения кашля у деток с рождения. Однако стоит помнить, что, как и препарат «Проспан», аналоги должны назначаться специалистом, который рассчитает дозировку для пациента, исходя из тяжести и характера недуга. Средство «Геделикс» не является исключением, особенно если речь идет о лечении грудных деток.

Препарат «Пектолван плющ»

Этот аналог «Проспана» содержит экстракт листьев плюща, поэтому рассматривать его фармакологические свойства повторно нет необходимости. Выпускается лекарство только в форме сиропа, 5 мл которого содержат 35 мг действующего компонента.

Назначают препарат пациентам при острых недугах дыхательных путей, которые сопровождаются кашлем. Эффективен он также при лечении различных патологий бронхов воспалительной этиологии. Однако в отличие от средства «Проспан» этот медикамент имеет некоторые как положительные, так и отрицательные особенности.

К недостаткам можно отнести то, что лекарство запрещено использовать для лечения деток до года. Кроме того, применение средства в редких случаях может вызвать ряд побочных реакций, таких как высыпания на коже, рвота, диарея и тошнота.

А вот к достоинствам данного лекарства можно отнести его низкую стоимость.

Средство «Гербион»

Данный медикамент, так же как и все описанные выше лекарства, выпускается в форме сиропа. Его назначают при заболеваниях органов дыхания, которые имеют воспалительную этиологию. Кроме того, средство может быть использовано в качестве симптоматической терапии при хронических патологиях бронхов.

Так как в основе этот аналог «Проспана» также содержит экстракт листьев плюща, он эффективно справляется с кашлем и способствует разжижению и отделению мокроты. Назначают его деткам с рождения, а вот систему дозирования устанавливает исключительно доктор, как и длительность курса лечения.

Если же врач назначил сироп «Проспан», аналоги, в частности средство «Гербион», самостоятельно использовать не стоит. Ведь данное лекарство может вызывать побочные действия, такие как кожная сыпь и зуд, гиперемия эпидермиса и слизистых оболочек, а также тошнота, рвота и нарушение стула.

Аналоги препарата «Проспан» для детей

Сегодняшний ассортимент лекарств, предложенный в аптеках, позволяет легко найти и приобрести заменитель любого препарата. Однако если речь идет о здоровье собственного ребенка, стоит ли рисковать? Ответ очевиден. И если врач назначил крохе препарат «Проспан», аналоги дешевле самостоятельно подбирать не стоит. Это может быть очень опасно для крохи. Если уж по каким-либо причинам приобрести лекарство «Проспан» невозможно, необходимо посоветоваться с лечащим врачом. Специалист сможет подобрать безопасный и в то же время эффективный медикамент.

Если же крохе противопоказан экстракт плюща, а соответственно, сироп «Проспан», аналоги, которые предложит педиатр, будут содержать другой действующий компонент и не уступят по фармакологическому действию.

Проспан 100 мл сироп от кашля

Инструкция по медицинскому применению

лекарственного средства

Проспан® сироп от кашля

Торговое наименование

Проспан® Сироп от кашля

Международное непатентованное название

Нет

Лекарственная форма

Сироп 100 мл

Состав

1 мл сиропа  содержит

активного вещества:

плюща листьев экстракта сухого [(5-7.5):1] – 7.00 мг

калия сорбат, кислота лимонная безводная, сорбитола раствор 70% кристаллизирующийся, камедь ксантановая, ароматизатор вишневый, вода очищенная (2,5 мл раствора содержат 0,963 г сорбитола = 0,08 хлебной единицы).

Описание

Светло-коричневый слегка мутный сироп со сладким фруктовым вкусом и запахом вишни.

Фармакотерапевтическая группа

Отхаркивающие препараты

Код АТХ  R05CA

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Растительный препарат. Содержит сапонины, тритерпеноиды, флавоноиды. Оказывает бронхолитическое, отхаркивающее, противокашлевое и спазмолитическое действие. Снижает вязкость мокроты и облегчает ее отхождение. Обладает противомикробной активностью.

Фармакокинетика

Нет данных об исследованиях фармакокинетических данных и биологической доступности.

Показания к применению

В качестве симптоматического средства в комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и легких.

Способ применения и дозы

Детям до 12 месяцев дают  Проспан сироп только после рекомендации врача и под наблюдением врача.

Детям до 1 года 2 раза в день по 2,5 мл, детям от 1 до 5 лет 3 раза в день по 2,5 мл, детям от 6 до 9 лет 3 раза в день по 5 мл, взрослым и детям старше 10 лет 3 раза в день по 5-7,5 мл с помощью приложенного мерного колпачка.

Перед каждым употреблением необходимо хорошо взбалтывать флакон.

После каждого приема флакон плотно закрывать!

Продолжительность приема.

Курс лечения должен не менее 1 недели. Для закрепления терапевтического эффекта рекомендуется после исчезновения симптомов болезни продолжать лечение еще в течение 2-3 дней.

Побочные действия

— слабительный эффект (<1/10.000)

— аллергические реакции (<1/10.000)

Противопоказания

— повышенная чувствительность к компонентам препарата

— непереносимость фруктозы

Лекарственные взаимодействия

Не установлены

Особые указания

Проспан Сироп от кашля не содержит спирта, сахара и красителей.

В качестве адсорбента для вытяжки терапевтически эффективного экстракта плюща используется 30 об. % спирт этиловый, который впоследствии в процессе сушки полностью удаляется из экстракта.  2,9 г сорбитола содержится в каждой дозе препарата.

В процессе хранения, в связи с содержанием экстракта плюща, возможно легкое помутнение раствора и незначительное изменение вкуса, что не влияет на терапевтическое действие препарата.

Беременность и период лактации

В связи с недостаточностью данных по безопасности  препарата в период беременности и лактации, применять препарат во время беременности и в периоде лактации можно только после объективной оценки врачом соотношения между ожидаемым полезным эффектом и возможным риском.

Влияние на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами

Не влияет

Передозировка

Прием препарата в количествах, превышающих троекратную дневную дозу, может вызывать тошноту, рвоту и диарею.

Лечение – симптоматическое.

Форма выпуска и упаковка

По 100 мл препарата помещают во флакон из темного стекла с полиэтиленовой навинчивающейся крышкой и полипропиленовым мерным колпачком.

По 1 флакону вместе с инструкцией по медицинскому применению на го-сударственном и русском языках помещают в пачку из картона

Условия хранения

Хранить при температуре от 15°С до 25°С.

Хранить в недоступном для детей месте!

Срок хранения

3 года

Период применения после первого вскрытия контейнера — 3 месяца.

Не применять по истечении срока годности.

Условия отпуска из аптек

Без рецепта

Производитель/Владелец регистрационного удостоверения

Энгельхард Арцнаймиттель ГмбХ & Ко. КГ

Херцбергштрассе 3, 61138 Нидердорфельден, Германия

Эсклюзивный представитель

Альпен Фарма АГ

Берн, Швейцария

Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)

ТОО «Альпен Фарма»

г. Алматы, мкр. Жетысу-2, д. 80, кв. 54

Тел./факс  + 7 727 2265306  E-mail: info. [email protected]

состав, показания, дозировка, побочные эффекты

Данное лекарственное средство входит в группу препаратов растительного происхождения, применяемых в лечении воспалительных заболеваний дыхательных путей, простудных заболеваний, характеризуемых кашлем.

Основным активным компонентом является сухой экстракт листьев плюща. Данное растение производит отхаркивающее, муколитическое, спазмолитическое и легкое противовоспалительное действие.

Своим действием препарат обязан наличию множества минеральных веществ и витаминов, в частности, кумаринов, каротина, флавоноидов инозита, органических кислота (яблочной, щавелевой и муравьиной), йода, стероидов, токоферолов и дубильных компонентов.

Листья плюща обыкновенного обладают свойством разжижать мокроту, выделяемую из бронхов и трахеи, что облегчает ее отхождению и облегчает дыхание.

Также препарат обладает свойством регенерировать раны и способствовать стимулированию бронхиальной перистальтики.

Основное активное вещество: листья плюща (сухой экстракт).

Входящие в состав препарата вспомогательные вещества: калия сорбат, лимонная кислота, ксантановая камедь, вишневый ароматизатор, р-р сорбита, вода очищенная, проч.

Выпускается в форме перорального раствора, во флаконах объемом по 100 мл. В 2,5 мл препарата, содержится 0, 963 грамма листьев плюща.

К флакону прилагается мерная чашечка.

Данный лекарственный препарат применяется при симптоматическом лечении:

— острых и хронических воспалительных заболеваний бронхов, трахеи;

— острых воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем.

Рассматриваемое лекарственное средство противопоказано применять в случаях, когда у пациента имеется выраженная гиперчувствительность (аллергия) к основному или к одному из вспомогательных компонентов, наследственное непереносимости фруктозы/мальтозы.

В педиатрии допустимо применять после достижения 1-летнего возраста.

Данный препарат не рекомендуется применять беременным женщинам – только по строгим показаниям, определяемым лечащим врачом.

Если необходимо производить прием препарата в период грудного кормления, лактацию приостанавливают.

Препарат применяют внутрь, в каплях, которые можно употреблять как в чистом виде, так и разведенными в небольшом количестве воды или сока (фруктового). Выпить лекарство желательно до приема пищи.

Перед каждым применением флакон следует встряхивать.

Рекомендованные дозировки:

— взрослые и дети старше 12 лет – по 5 мл трижды в день;

— дети от 6 до 12 лет – по 5 мл дважды в день;

— дети от 1 до 6 лет – по 2,5 мл капель дважды в день.

Длительность курса лечения – 7-10 дней. Для достижения устойчивого эффекта следует принимать препарат еще в течение 3 дней после того, как симптомы исчезли.

Чем быстрее начать прием препарата при первых признаках болезни, тем лучше будет результат.

Пожилой возраст, заболевания печени или почек не являются причинами для корректировки дозировки, частоты или длительности курса лечения.

При передозировке могут возникнуть:

— тошнота;

— боль в животе;

— рвота, диарея.

В этом случае следует провести лечение симптоматики – промыть желудок, принять энтеросорбенты.

Препарат обычно хорошо переносится, если используется в рекомендованных дозах.

Может возникнуть аллергия в случае индивидуальной непереносимости. В частности, может наблюдаться:

— аллергические реакции – зуд, аллергическая крапивница, сыпь;

— одышка, ангионевротический отек, отек Квинке;

— тошнота, рвота, диарея.

При проявлении побочных эффектов следует прервать лечение и обратиться к лечащему врачу за помощью и внесением изменений в процесс лечения.

Срок годности – 3 года от даты производства, указанной на упаковке. После первого вскрытия флакона срок годности сокращается до 3 месяцев.

Не следует превышать сроки хранения.

Температура хранения не должна быть выше 25°С.

Сироп и капли Проспан — инструкция, применение при беременности и грудном вскармливании

Фармакологическая группа

Отхаркивающий препарат растительного происхождения с муколитическим и спазмолитическим действием.

Форма выпуска и состав

Препарат Проспан выпускается в виде сиропа во флаконах по 100 мл и в виде капель во флаконах по 20 мл.

В 100 мл сиропа Проспан содержится:

— Сухой экстракт листьев плюща — 0,7 г

В 100 мл капель Проспан содержится:

— Сухой экстракт листьев плюща — 2 г

Фармакологическое действие

Препарат Проспан оказывает отхаркивающее, муколитическое, бронхолитическое и противокашлевое действие.

Экстракт листьев плюща увеличивает секрецию бронхиальных желез, а также уменьшает вязкость мокроты, за счет чего мокрота становится более жидкой и легче откашливается во время кашля. Помимо этого, экстракт листьев плюща оказывает бронхоспазмолитическое действие, благодаря чему расслабляется гладкая мускулатура бронхов, увеличивается просвет бронхиального дерева, улучшается откашливание мокроты и облегчается дыхание.

Экстракт листьев плюща оказывает еще и противокашлевое действие, не угнетая при этом кашлевой центр в продолговатом мозге.

Показания к применению

— Заболевания дыхательных путей и легких, сопровождающихся образованием вязкой трудноотходящей мокроты: острый и хронический бронхиты, ХОБЛ, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, пневмония, ларингит, фарингит, трахеит, трахеобронхит, туберкулез легких, грипп, муковисцидоз и др.

— Лечение влажного кашля

— Лечение сухого кашля

Противопоказания

— Гиперчувствительность к компонентам препарата

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Применение препарата Проспан во время беременности в период лактации не противопоказано.

Побочные действия

— Аллергические реакции: кожный зуд, кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек и др.

Способ применения и рекомендуемые дозы

Сироп

— Детям в возрасте от 1 года до 6 лет сироп Проспан назначается внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день.

— Детям в возрасте от 6 до 12 лет дозировка сиропа составляет по 2 чайных ложки 3 раза в день.

— Взрослым  и детям старше 12 лет принимать по 2-3 чайных ложки 3 раза в день.

Капли

— Детям от 1 года до 3 лет по 10 капель 3-5 раз в день.

— Детям от 4 до 7 лет по 15 капель 3-5 раз в день.

— Взрослым и детям школьного возраста капли Проспан назначаются по 20 капель 3-5 раз в день.

Примечание

Препарат Проспан не рекомендуется применять одновременно с препаратами блокирующими кашлевой рефлекс, такими как коделак, терпинкод, синекод, стоптуссин и либексин, которые применяются для лечения сухого кашля. При их одновременном применении возникает опасность застоя мокроты в трахеобронхиальном дереве, что опасно размножением возбудителей инфекций, в результате чего происходит усиление воспалительного процесса и повреждение стенки бронхильного дерева.

Комбинированный прием возможен лишь при чередовании этих препаратов: отхаркивающие препараты (бромгексин, мукалтин и др.) применяются днем, а противокашлевые препараты принимаются однократно на ночь (для более полноценного отдыха в ночное время).

Все представленные на сайте материалы предназначены исключительно для образовательных целей и не предназначены для медицинских консультаций, диагностики или лечения. По всем медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь со специалистом!

Российские аналоги импортных лекарств с ценами

Фармакологическое действие

Растительный препарат от кашля. Оказывает отхаркивающее, муколитическое и бронхоспазмолитическое действие.

Снижает вязкость мокроты и способствует ее отхождению.

Фармакокинетика

Поскольку препарат представляет собой сухой экстракт листьев плюща и содержит комплекс биологически активных веществ, проведение фармакокинетических исследований не представляется возможным.

Показания

— в качестве отхаркивающего средства в терапии острых и хронических воспалительных заболеваний дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудноотделяемой мокротой.

Режим дозирования

Внутрь.

Грудным детям (0-1 год) — по 2.5 мл 2 раза/сут.

Маленьким детям (1-6 лет) — по 2.5 мл 3 раза/сут.

Детям школьного возраста и подросткам — по 5 мл 3 раза/сут.

Взрослым — по 5-7.5 мл 3 раза/сут.

Дозирование препарата производится с помощью мерного стаканчика.

Курс лечения определяется тяжестью заболевания, минимальный курс лечения должен составлять 1 неделю. Для закрепления терапевтического эффекта рекомендуется после исчезновения симптомов болезни продолжить лечение еще в течение 2-3 дней. При отсутствии улучшения состояния необходимо обратиться к врачу.

Перед употреблением взбалтывать.

Побочное действие

Возможны аллергические реакции.

Очень редко при применении препарата может наблюдаться слабительный эффект (вследствие содержания сорбитола).

Противопоказания к применению

— дефицит сахаразы/изомальтазы;

— непереносимость фруктозы;

— глюкозо-галактозная мальабсорбция;

— повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Применение при беременности и кормлении грудью

В связи с недостаточностью данных по безопасности применения препарата беременными и кормящими женщинами, указанной группе пациентов принимать препарат не рекомендуется.

Применение у детей

Грудным детям (0-1 год) — по 2.5 мл 2 раза/сут.

Маленьким детям (1-6 лет) — по 2.5 мл 3 раза/сут.

Детям школьного возраста и подросткам — по 5 мл 3 раза/сут.

Передозировка

Симптомы: прием дозы, значительно превышающей предписанную дневную дозу (больше, чем в 3 раза) может вызвать тошноту, рвоту и диарею. В этом случае пациент должен обратиться к врачу.

Лечение: отмена препарата; симптоматическая терапия.

Лекарственное взаимодействие

Препарат не следует применять одновременно с противокашлевыми лекарственными средствами, так как это затрудняет откашливание разжиженной мокроты.

Условия отпуска из аптек

Условия и сроки хранения

Препарат хранить при температуре не выше 25°С.

Срок хранения после вскрытия флакона — 3 месяца.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности — 3 года.

Не применять по истечении срока годности

Применение при нарушениях функции печени

Особые указания

Препарат не содержит алкоголя, сахара и красителей.

В процессе хранения возможно легкое помутнение сиропа и незначительные изменения вкуса, что не влияет на терапевтическое действие препарата. Больным сахарным диабетом следует учитывать, что 2.5 мл сиропа содержат 0.963 г сорбитола, что соответствует 0.08 ХЕ.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Препарат не влияет на способность управлять транспортными средствами и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

инструкция по применению для детей (сироп, капли, ингаляции), аналоги препарата от кашля

Проспан – довольно популярное средство от кашля, которое прошло клинические исследования. Доказано, что данный препарат эффективен и безопасен – его можно использовать для лечения детей. Выпускается медикамент в Германии, основа его – растительные компоненты. Рассмотрим, какие виды кашля поддаются терапии Проспаном, как действует препарат, его состав и дозировку.

Описание препарата

Проспан изготовлен на основе вытяжки плюща. Данное вещество способствует разжижению мокроты и ее безболезненному отхождению. Кроме того, Проспан обладает следующими свойствами:

• отхаркивающим – ускоряет и упрощает вывод мокроты, уменьшая ее вязкость;
• муколитическим – разжижает густую мокроту, не увеличивая ее объем;
• спазмолитическим – расширяет бронхи, устраняя спазм, и препятствует последующему их сужению.

Во время применения Проспана исчезает сухой, малопродуктивный кашель, что обусловлено бронхолитическими свойствами препарата. В некоторых случаях навязчивый и сухой кашель трансформируется в «мокрый», продуктивный, с отделением мокроты. Так проявляется работа муколитических и отхаркивающих качеств препарата.

Проспан также обладает противомикробными свойствами, его применение позволяет снять воспаление.

Сегодня Проспан можно приобрести в аптеке в трех видах:

• сироп в стеклянной емкости для детей и взрослых, который выпускается с крышкой-дозатором;
• сироп в миниатюрных пакетиках-саше, в каждом из которых 5 мл жидкости;
• капли в емкости с крышкой-капельницей, используются перорально, а также в качестве ингаляций.

Каждый вид препарата имеет разное количество активного вещества. Об этом следует помнить, перед тем, как начинать лечение:

• в миллилитре сиропа содержится 7 мг экстракта плюща в виде сухого порошка – это касается, как содержимого флакона, так и пакетика;
• в миллилитре капель – 20 мг действующего вещества.

Когда назначают Проспан?

Педиатры и терапевты назначают Проспан для терапии различных заболеваний верхних дыхательных путей, которые сопровождаются сухим кашлем без отделения мокроты. В инструкции перечислены состояния, для лечения которых этот препарат эффективен:

• острые, хронические, обструктивные бронхиты;
• бронхиальная астма;
• воспалительные процессы органов дыхания, симптомом которых является кашель с плохо отделяемой мокротой.

Проспан для детей показан при таких заболеваниях, как трахеит, ларингит, пневмония, грипп, фарингит, муковисцидоз. По результатам исследований выявлено, что препарат работает не только эффективно, но и быстро.

Приблизительно через двое суток после начала приема сухой кашель становится влажным либо исчезает вовсе. Если симптом начинать купировать при возникновении первых признаков заболевания, проблема решается в течение суток.

Дозировка препарата

Чтобы не ошибиться в дозировке Проспана, следует четко следовать рекомендациям, описанным в инструкции к препарату. Многое зависит от возраста ребенка, тяжести его состояния и формы выпуска лекарства. Кроме того в некоторых случаях врач рекомендует принимать медикамент не так, как указано в аннотации. Рассмотрим, с какого возраста есть смысл применять то или иное средство:

Форма препарата	Возраст пациента
Сироп	Разрешен новорожденным
Сироп в пакетиках-саше	С 6 лет
Капли	Можно использовать с 12 месяцев

Сироп

Сироп имеет кремово-шоколадный оттенок, а также запах вишни. Производитель указывает, что в препарате нет красителей, спирта и сахара. Прежде чем давать сироп ребенку, продукт нужно взболтать. Дозировка препарата:

Возраст	Объем на 1 прием (мл)	Кратность (раз/сут)
Новорожденным и детям до 1 года	2.5	2
От 1 года до 6 лет	2.5	3
Старше 6 лет и подросткам	5	3
Взрослые	5 – 7.5	3

Чтобы ребенок принял правильную дозу, лучше отмеривать нужное количество лекарства с помощью стаканчика, который находится в упаковке с флаконом. Курс лечения определяется доктором, однако он не может быть менее 7 дней. После пропадания симптомов, рекомендуется закрепить результат, для чего необходимо принимать препарат еще 2-3 дня. Если эффект отсутствует, следует проконсультироваться с доктором.

• Сироп может иметь побочные действия: аллергические проявления, а также слабительный эффект, обусловленный наличием в составе сорбитола.
• Противопоказания к применению медикамента – повышенная чувствительность к составляющим препарата. Если у ребенка выявлена непереносимость фруктозы, прежде чем применять Проспан следует проконсультироваться с доктором.

Капли для приема внутрь

Капли Проспан представляют собой жидкость с ароматом фенхеля. Производитель указывает, что в его составе около 47% спирта. Допустимо небольшое помутнение раствора во время хранения препарата. Лекарство не содержит сахара, консервантов и красящих веществ.

При кашле принимать капли внутрь следует по инструкции:

Возраст	Объем на 1 прием (кол-во капель)	Кратность (раз/сут)
От 1 года до 3 лет	10	3 – 5
От 4 до 7 лет	15	3 – 5
От 7 лет и взрослым	20	3 – 5

Капли дают пациенту перед едой. Допустимо разбавлять лекарство водой или фруктовым соком.

• Побочные действия у капель такие же, как и у сиропа – возможна аллергия.
• Противопоказан раствор детям до 12 месяцев, а также при повышенной чувствительности к его компонентам. Не рекомендуется применять людям, страдающим алкоголизмом, ввиду того, что в составе присутствует спирт.

Капли для ингаляций

При энтеро- или ротавирусе у ребенка рвота может стать препятствием к всасыванию препарата, поэтому Проспан используют в виде ингаляций. Для качественного распыления подходят небулайзеры, которые не нагревают лекарство.

При ингаляционном способе применения капли не назначают детям младше 2 лет. Чтобы избежать раздражения слизистых, вследствие высокого содержания спирта в медикаменте, его следует разбавить водой или физраствором – 1 мера препарата на 2 меры воды. Как правило, для одной процедуры используется 20-25 капель, разбавленных физраствором. Для достижения эффекта при кашле врач обычно рекомендует делать от 3 до 5 ингаляций ежедневно.

Сироп в пакетиках

Сироп в пакетиках-саше имеет светло-шоколадный оттенок, приятный аромат. Не содержит сахара, консервантов и красителей. Сколько пакетиков в сутки можно использовать? Одноразовая упаковка содержит 5 мл сиропа, принимать которые необходимо 3 раза в день взрослым и детям от 6 лет.

Удобство пакетиков в том, что дозу, рассчитанную на 1 прием, можно принять в школе или на работе. Для прохождения курса лечения не требуется использовать мерный стаканчик, что не всегда удобно в общественном месте.

В аннотации указано, что пакетик перед вскрытием следует немного размять, чтобы добиться однородного состояния сиропа.

• Побочные действия, как и у сиропа во флаконе – возможна аллергия. Некоторые пациенты отмечают появление тошноты, болей в желудке. В редких случаях может возникнуть диарея, обусловленная наличием сорбитола среди ингредиентов сиропа.
• Сироп в пакетиках-саше противопоказан людям с непереносимостью фруктозы, детям с глюкозо-галактозной мальабсорбцией, пациентам с дефицитом сахаразы изомальтозы. Также данная форма Проспана не рекомендуется к применению детям до 6 лет.
• При значительной передозировке препарата – если его количество, попавшее в организм, превысило норму в три раза, возможны рвота, диарея. В случаях передозировки следует обратиться к врачу.

Проспан можно принимать с другими медикаментами, он хорошо сочетается с антибиотиками и другими препаратами. Однако с противокашлевыми средствами его употреблять не следует, только если иное не прописано врачом.

Аналоги Проспана

Капли Геделикс для приема внутрь – 50 мл (подробнее в статье: «Геделикс»: инструкция по применению для детей).

К аналогам Проспана относят медикаменты, которые помогают избавиться от непродуктивного, сухого кашля. Экстракт плюща в качестве действующего вещества используется во многих препаратах подобного действия, некоторые из них дешевле Проспана. На основе плюща выпускаются Геделикс, Гербион, Пектолван Плющ.

Наименование	Форма выпуска	Противопоказания	Примечания
Гербион	Сироп	Непереносимость фруктозы, синдром глюкозо-галактозной мальабсорбции, чувствительность к одному или более компонентов препарата	В 1 мл сиропа содержится 7 мг экстракта листьев плюща. Рекомендовано с 2 лет
Пектолван Плющ	Капли и сироп	Непереносимость фруктозы, чувствительность к компонентам препарата	Возможно использование от 1 месяца
Геделикс	Сироп	Бронхиальная астма, чувствительность к составляющим препарата, в частности мятному маслу, вероятность возникновения ларингоспазма, недостаточность аргининсукцинат-синтетазы.	В миллилитре препарата содержится 4 мг действующего вещества. Применять с 2 лет

Есть и другие препараты от кашля, у которых иное действующее вещество. Например, в Амбробене в качестве основы используется амброксол. То же вещество есть в его аналогах – Лазолван, АмброГексал. Действующее вещество Фенспирид используется в препарате Эреспал и его аналоге Эриспирус (рекомендуем прочитать: как принимать сироп «Эреспал» для детей?).

Все перечисленные препараты обладают муколитическими, отхаркивающими свойствами, а также предполагают спазмолитический эффект. Перед применением каждого из них стоит изучить противопоказания, поскольку перечень их длиннее, чем у Проспана.

Врач-педиатр 2 категории, аллерголог-иммунолог, окончила БГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Обсессивно-компульсивное расстройство || NurseCE.com

Срок действия этого курса истек 31 декабря 2012 г., и он больше не доступен для покупки или завершения в счет кредита.

---

Срок действия этого курса истек 31 декабря 2012 г., и его больше нельзя купить.

Автор: Черлен С.М. Педрик, RN

Инструкционные цели:

1. Укажите распространенность обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) на протяжении всей жизни.
2. Назовите основные черты ОКР и определите навязчивые идеи и компульсии.
3. Изложите самые последние теории о причинах ОКР.
4. Перечислите симптомы ОКР, которые медсестра может увидеть у пациентов.
5. Укажите методы лечения, наиболее часто используемые для лечения ОКР.
6. Перечислите пять лекарств, наиболее часто используемых при лечении ОКР, побочные эффекты каждого из них и противопоказания.
7. Определить побочные эффекты ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО), меры предосторожности в отношении пищевых продуктов и лекарств, необходимые во время лечения ИМАО, а также опасность их сочетания с ингибиторами обратного захвата серотонина (ИМАО) и избирательным обратным захватом серотонина. ингибиторы (СИОЗС).
8. Обобщите информацию о поведении и когнитивных методах лечения в понятной для пациентов форме.
9. Определите области, в которых поддерживающая психотерапия может быть полезной при лечении пациентов с ОКР.
10. Различайте симптомы ОКР у детей и обычные детские ритуалы.
11. Обозначьте риски, связанные с приемом лекарств от навязчивых состояний во время беременности и кормления грудью.
12. Выявить сопутствующие диагнозы, которые могут осложнить лечение ОКР.
13. Обсудите, как семья может помочь пациенту с ОКР выздороветь.
14. Кратко опишите роль медсестры в уходе за пациентом с ОКР.

Мой опыт работы с ОКР

В возрасте 40 лет у меня развилось обсессивно-компульсивное расстройство. Когда я вышел из дома, все началось со смутных сомнений. Я спросил, не запер ли я дверь и не выключил ли кофейник, плиту и свет. Я разработал ритуал проверки всего в определенном порядке. Если меня прерывали, мне приходилось начинать все сначала.Часто я возвращался домой после выхода из дома, чтобы что-то проверить. Когда частые поездки домой начали мешать моей работе, я обратился за помощью к психиатру.

Ритуалы проверки улучшились, но у меня появились другие симптомы. Когда я ехал, мне внезапно казалось, что я кого-то сбил. Я повторял свой путь, ища что-то или кого-то. Часто это запускало цикл. Я ездил туда-сюда, пока не убедился, что на дороге нет мертвого тела. Позже я обнаружил, что действие на основе первой навязчивой мысли часто запускает цикл повторяющихся компульсивных действий.

Я беспокоился о двери и тормозах машины и часто возвращался к машине, чтобы убедиться, что дверь заперта и тормоз включен. Я боялся заразить пищу, поэтому готовил только для своих ближайших родственников. Я часто мыл руки во время приготовления пищи. Я работала медсестрой на дому, и когда меня попросили помочь с контролем качества, мои симптомы обострились на работе. Увидев чужие ошибки, я стал лучше осознавать свои собственные. Я стал бояться совершать даже небольшие ошибки и все больше времени проводил в офисе и дома у пациентов.Я неоднократно просматривал свои документы и терпеливое обучение, опасаясь, что я что-то упустил. Я звонил пациентам, чтобы повторить мои инструкции или добавить детали к моему обучению, и я звонил врачам, чтобы уточнить телефонные приказы, которые я получил. Голосовая почта была проблемой. Оставив сообщение, я спросил, правильно ли я сказал. Возможно, я перепутал имена пациентов, что-то упустил или оставил сообщение не на той голосовой почте. Я часто перезванивал, чтобы добавить мелкие детали или повторить все сообщение.

В домах пациентов я сомневался в своей стерильности, беспокоился о том, что сделал ошибку в измерениях и оценках, и стал чрезмерно беспокоиться о незначительных жалобах или симптомах. Дома я беспокоился о пациентах, которых видел, боялся, что пропустил что-то важное или случайно кого-то обидел. Звонок пациентам ненадолго облегчил мое беспокойство. Повесив трубку, я начинал беспокоиться о другой детали. Я не понимал, что действие навязчивой идеи только начинает цикл навязчивого и компульсивного поведения.

В один особенно трудный день я осмотрел пятерых пациентов и перезвонил каждому по три раза! На следующий рабочий день мой руководитель вызвала меня к себе в офис. Я рассказал ей о своей болезни, и она была терпеливой со мной, но теперь это сказывалось на уходе за пациентами. Она попросила меня взять отпуск. Я был в депрессии несколько дней, но я также почувствовал облегчение. Я позволил себе быть честным со своим руководителем, терапевтом и самим собой. Моя начальник знала меня, когда я была хорошей медсестрой, и она поверила в мою способность снова стать хорошей медсестрой.Благодаря лекарствам и терапии я встал на путь выздоровления, и четыре месяца спустя я вернулся к работе с меньшей нагрузкой. Я надеюсь, что рассказ о моей истории поможет другим понять обсессивно-компульсивное расстройство и его лечение. Если лечение начато на ранней стадии, лечение будет менее болезненным и выздоровление будет быстрее. Беспокоясь обо мне, мой руководитель и коллеги старались не обращать внимания на мое поведение. Когда я вернулся на работу, мой начальник отказался позволить мне постоянно проверять, беспокоиться, повторяться и требовать совершенства.Нам обоим было намного труднее, но это было то, что мне нужно.

Что такое ОКР?

ОКР является четвертым по распространенности психиатрическим диагнозом с уровнем распространенности до 2,0% в течение всей жизни. Симптомы обычно появляются постепенно, хотя некоторые пациенты сообщают о внезапном появлении. Некоторые пациенты вспоминают провоцирующее событие, а другие нет. К провоцирующим событиям может относиться эмоциональный стресс на работе или дома, повышенный уровень ответственности, проблемы со здоровьем и тяжелая утрата.Беременность, рождение ребенка и прерывание беременности могут быть связаны с появлением или ухудшением симптомов ОКР.

В DSM – IV – R (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, четвертое пересмотренное издание) говорится, что «существенными чертами обсессивно-компульсивного расстройства являются повторяющиеся навязчивые идеи или компульсии … которые достаточно серьезны, чтобы отнимать много времени (т. Е. они занимают более 1 часа в день) или вызывают выраженный дистресс или значительное нарушение … В какой-то момент в ходе расстройства человек осознает, что навязчивые идеи или компульсии чрезмерны или необоснованны.»Взрослые обычно осознают, что их навязчивые идеи и побуждения необоснованны или чрезмерны, но дети не так склонны осознавать это.

Навязчивые идеи — это стойкие идеи, импульсы, образы или мысли, которые воспринимаются как неуместные и навязчивые и вызывают выраженную тревогу. У человека есть ощущение, что эта мысль находится вне его или ее контроля, и не та мысль, которую он или она ожидал бы иметь. Человек способен понять, что навязчивые идеи являются продуктом его или ее собственного разума и не навязываются извне.

Попытка игнорировать мысли или импульсы или нейтрализовать их другими мыслями или действиями приводит к развитию компульсий. Принуждения — это умственные действия, такие как молчаливое повторение слов или подсчет, или повторяющееся поведение, такое как приказы, проверки или мытье рук. Цель состоит в том, чтобы уменьшить или предотвратить беспокойство, а не доставить удовольствие или удовольствие. Человек обычно чувствует побуждение выполнить принуждение, чтобы предотвратить какую-то ужасную ситуацию или уменьшить страдание, сопровождающее навязчивую идею.Принуждения либо не связаны реалистичным образом с тем, что они призваны нейтрализовать или предотвращать, либо явно чрезмерны.

Суеверия, ритуалы, молитвы: чем ОКР не является

Далее в DSM – IV – R говорится: «Ритуальное поведение, предписанное культурой, само по себе не является признаком обсессивно-компульсивного расстройства, если оно не выходит за рамки культурных норм, не встречается время от времени и в местах, которые считаются неподходящими для других представителей той же культуры, и мешает функционирование социальной роли.Важные перемены в жизни и траур могут привести к усилению ритуального поведения, что может показаться навязчивой идеей клиницисту, не знакомому с культурным контекстом.

«Суеверия и повторяющееся проверяющее поведение часто встречаются в повседневной жизни. Диагноз обсессивно-компульсивного расстройства следует рассматривать только в том случае, если они требуют много времени или приводят к клинически значимым нарушениям или дистрессу».

Важно понимать, что определенное поведение может быть вызвано культурными или религиозными различиями, а не ОКР.Большинство людей выполняют некоторые ритуалы и повторяют одно и то же поведение, а многие люди суеверны. Многие люди зависят от молитвы в своей повседневной жизни. ОКР диагностируется только тогда, когда такое поведение приводит к значительным нарушениям, стрессу или тревоге или требует слишком много времени.

Почти все волнуются, иногда чрезмерно. ОКР считается диагнозом, если оно мешает жизни или причиняет страдания. Беспокойство при ОКР обычно бессмысленно и иррационально. Игнорирование их вызывает беспокойство и нервозность.Чрезмерное беспокойство, которое является рациональным, но чрезмерным, может быть симптомом депрессии. Многие люди навязчивы, но не страдают ОКР. Они уделяют особое внимание деталям и процедурам. Компульсии пациента с ОКР — это бесполезное повторяющееся поведение, которое выполняется, чтобы рассеять тревогу, которая сопровождает навязчивую идею.

Люди с навязчивыми мыслями или компульсивными ритуалами, которые не вызывают беспокойства или требуют много времени, могут иметь субклиническое ОКР. У них есть симптомы ОКР, которые вызывают беспокойство, но они слишком легкие, чтобы диагностировать ОКР.Если необходима терапия, те же методы лечения, что и при ОКР, могут быть полезны при субклиническом ОКР.

Этиология и диагностика

В течение последнего десятилетия как фундаментальные, так и клинические исследования причин ОКР были сосредоточены на дисфункциях нейросхемы центральной нервной системы. Исследования изображений головного мозга показали повышенную активность в состоянии покоя в лобных долях, базальных ганглиях и поясной части у пациентов с ОКР. Активность в этих областях мозга увеличивается еще больше при провокации симптомов ОКР и снижается при успешном лечении.Исследователи предположили, что эта гиперактивность может быть результатом аномального развития этих структур или нарушения нормального сокращения нейронных связей между ними, которое происходит как внутриутробно, так и в первые несколько лет жизни. В некоторых случаях также отмечалось уменьшение размера хвостатого ядра.

Исследования показали, что определенные аутоиммунные заболевания, такие как ревматическая лихорадка и волчанка, могут вызывать некоторые случаи ОКР. В некоторых исследованиях была продемонстрирована связь ОКР с энцефалитом Экономо, поражениями гипоталамуса, травмами головы, опухолями головного мозга и длительным приемом лекарств для центральной нервной системы.Также растет поддержка гипотезы о том, что обсессивно-компульсивные симптомы, а также тики могут развиваться в подгруппе детей, инфицированных гемолитическими стрептококками группы A b. Эти расстройства, называемые PANDAS (детские аутоиммунные психоневрологические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией), могут быть результатом перекрестной реакции антибактериальных антител со специфическими структурами мозга.

Серотонинергические механизмы также имеют очевидное значение в патофизиологии ОКР.Серотонин играет роль во многих биологических процессах, включая регулирование настроения и тревоги, агрессию, контроль над импульсами, сон, аппетит, температуру тела и боль. Нарушение регуляции серотонина также вызывает депрессию, панику, расстройства пищевого поведения, аутизм и шизофрению.

Начало ОКР обычно приходится на второе или третье десятилетие жизни. Начало после 50 лет встречается редко и обычно является результатом органической недостаточности. Хотя у женщин больше шансов заболеть ОКР, мужчины, как правило, имеют более ранний возраст.Есть свидетельства того, что могут быть разные типы ОКР, и что некоторые типы передаются по наследству. Пациенты с ОКР с началом в детстве с большей вероятностью будут иметь кровных родственников с ОКР. Раннее начало ОКР связано с появлением симптомов до полового созревания, относительно агрессивным течением и большим количеством навязчивых идей и компульсий. Пациенты с более поздним началом ОКР имели симптомы, начинающиеся в период полового созревания, и они сообщили о статическом течении с меньшим количеством навязчивых идей и компульсий в целом. Течение ОКР обычно хроническое, но есть данные о подтипе, характеризующемся эпизодическим течением.

Диагноз ОКР ставится на основании психиатрического обследования и анамнеза. Обсессивно-компульсивная шкала Йеля – Брауна (Y – Bocs) — это опросник, который можно использовать для определения обсессивно-компульсивных симптомов и оценки их серьезности. Также существует детская версия весов. Другие инструменты оценки включают обсессивно-компульсивный контрольный список, обсессивно-компульсивный опросник Лейтона (LOI), обсессивно-компульсивный опрос Модсли (MOCI), Padua Inventory (PI) и Глобальную обсессивно-компульсивную шкалу NIMH (NIMH – GOCS).

Симптомы ОКР

Наиболее частыми симптомами являются принуждение к проверке и принуждение к мытью или чистке. Другие симптомы — это потребность в симметрии, нежелательные агрессивные мысли, нежелательные сексуальные мысли, счет, потребность спросить или признаться, ритуалы порядка и накопление. Пациенты часто страдают множественными навязчивыми идеями и компульсиями. Например, «шашкой» может быть «шайба». Некоторые пациенты «чисто навязчивы» без навязчивых действий. У таких пациентов часто возникают повторяющиеся мысли об агрессивном или сексуальном акте, которые предосудительны для пациента.У многих пациентов, которых когда-то считали чистыми навязчивыми идеями, действительно есть ментальные ритуалы. Некоторые считают, что только около 1% пациентов с ОКР страдают навязчивыми идеями без компульсий. У других пациентов наблюдается «первичная навязчивая медлительность». У этих пациентов медлительность является основным симптомом. Они могут часами каждый день мыться, одеваться и есть.

Люди с ОКР очень скрытны в отношении своих навязчивых мыслей и компульсивного поведения. Многим удается годами скрывать свою болезнь. В отличие от многих психических заболеваний, пациент осознает свое несоответствующее поведение и мысли; однако пациенты часто не осознают, что их симптомы являются частью распознаваемого клинического состояния, которое можно лечить.Или они могут бояться, что их «посадят в тюрьму», если они раскроют свои навязчивые идеи и компульсии. Признаки возможного ОКР представлены в рамке ниже. Распознавание этих признаков может помочь вашему пациенту выйти из своего добровольного туалета и обратиться за лечением.

• Постоянная проверка вещей — выключатели, смесители, бытовая техника, замки, оформление документов
• Беспокойство о небольших ошибках
• Даже простые задачи требуют больше времени; не ложиться спать допоздна, чтобы закончить проекты
• Чрезмерно озабочен деталями
• Чрезмерное мытье рук; красные или потрескавшиеся руки
• Очень долгий душ
• Особое внимание к уборке вещей, мест, комнат
• Чрезмерное беспокойство по поводу заражения и микробов
• Размещение предметов в определенном порядке или с идеальной симметрией
• Чрезмерное беспокойство о причинении вреда другим
• Страх вести себя ненадлежащим образом, например вступать в сексуальные отношения, говорить не то, ругаться
• Подсчет предметов свыше
• Имея счастливые и несчастливые числа
• Повторение какого-либо действия, например сесть или пройти через дверь, снова и снова, пока «это не покажется нужным»
• Частые вопросы, часто один и тот же вопрос, перефразированный
• Постоянная потребность в заверениях
• Скрупулезность — чрезмерные религиозные опасения / молитвы, не соответствующие биографии пациента
• Частое исповедание грехов или неправильных поступков
• Заполнение дома почтой, мусором или другими собранными предметами
• Опоздание на работу или учебу, частые отсутствия
• Как избежать определенных вещей или ситуаций
• Изменение режима сна или аппетита
• Расстраиваться из-за мелких проблем
• Кажущееся мечтание при фиксации на навязчивой мысли

Одного или нескольких из этих симптомов недостаточно для диагностики ОКР.Помните, что ОКР диагностируется только тогда, когда такое поведение приводит к значительным нарушениям, стрессу или тревоге или требует слишком много времени. Также обратите внимание на симптомы депрессии. Приблизительно одна треть пациентов с ОКР страдает депрессией, когда обращаются за лечением. Признаки депрессии включают потерю веса, изменения сна, потерю аппетита, недостаток энергии, грусть, плач, суицидальные мысли, чувство безнадежности или беспомощности, отсутствие интереса к вещам, которые интересовали раньше, и отсутствие удовольствия от жизни, особенно не зная почему.Самоубийство — это риск для всех пациентов с ОКР.

Более подробный взгляд

ОКР трудно понять людям без расстройства. Почему они не могут просто выключить мысли или остановить компульсивное поведение? Что творится в их головах? Самый простой способ объяснить это — описать развитие моих мыслей и действий, когда мое ОКР было наихудшим.

Перед тем, как выйти из дома, я проверял бытовую технику, освещение, туалеты и двери. Я проверял это в определенном порядке и, если меня прерывали, начинал заново.Часто я останавливался и задавался вопросом, действительно ли я проверил, выключена ли плита, поэтому я стал трогать ручки, чтобы убедиться. Затем я начал сомневаться, действительно ли, касаясь ручки, я включил плиту. Эта мысль заставила бы меня еще раз проверить печь. Иногда я был зациклен на плите (или кофейнике, или дверном замке, или …) после того, как я уже вышел из дома. Часто звонил соседке и просил ее проверить. Мне нужна была уверенность. «Вероятно» было недостаточно.

Если я нервничал из-за чего-то или думал о другом, мне требовалось больше времени на выполнение моих проверочных ритуалов. Поначалу проверки было достаточно, чтобы избавиться от беспокойства и страха, но вскоре один раз проверка не принесла такого же облегчения. Продолжающееся беспокойство заставит меня снова захотеть проверить. Прежде чем я узнал о проблеме, я проверял ее снова и снова, с минимальным облегчением беспокойства.

Частое мытье рук началось таким же образом. Я мыла руки перед приготовлением еды.Когда я дотронулся до холодильника, мои руки снова были «грязными». Я снова умылся. Вскоре при приготовлении еды мне пришлось мыть руки десятки раз. Я не готовил еду для кого-либо, кроме своей семьи, чтобы не навредить другим.

Переживал обо всем. Не то, чтобы беспокоиться о том, что все время от времени испытывают. Постоянное, непрерывное беспокойство … одержимость. Когда день закончился, и я села расслабиться, я забеспокоилась. Я просматривал события дня, мысленно выискивая ошибку, потенциальную проблему или что-то, что нужно «исправить».»Что-то выделялось; пропущенное учение, что-то не выполненное или что-то сделано несовершенно. Телефонный звонок мог решить проблему. Сначала этого было достаточно, но вскоре последовало больше телефонных звонков, потому что требовалось все больше и больше, чтобы удовлетворить мою потребность в уверенности. Может быть, я сказал что-то не то или что-то упустил во время первого телефонного звонка. Часто беспокойство переходило в ночь и на следующий день. Целые выходные были заполнены тревогами и телефонными звонками.

Думаю, моей самой странной навязчивой идеей был страх, что я кого-то сбил.В первый раз это случилось, когда я ехал по оживленной городской улице в темноте. Когда я проезжал мимо моей машины, мужчина стоял на обочине дороги и бежал за моей машиной. «Что, если бы я ударил его», превратилось в «Может быть, я его ударил». Я развернул машину и вернулся, чтобы убедиться, что я не ударил его. Я не увидел никого на улице или машин экстренной помощи, поэтому поехал дальше. Но было темно. Может, я выглядел недостаточно хорошо. Я вернулся еще два раза, прежде чем «почувствовал себя хорошо», и был уверен, что никто не пострадал. После той ночи этот страх часто приходил мне в голову.Иногда было достаточно вернуться, чтобы проверить дорогу. В других случаях я возвращался несколько раз.

Продолжение моих проверочных ритуалов скорее усилило мое беспокойство, чем уменьшило его. Это потому, что ритуалы приносят лишь кратковременное облегчение беспокойства. Мои навязчивые идеи и побуждения обычно начинались с довольно разумного беспокойства. Многие люди с ОКР имеют навязчивые идеи, которые совершенно не характерны для человека, например, мысли о причинении вреда родителю или ребенку.Принуждение предназначено для облегчения дистресса, сопровождающего навязчивую идею. Часто это ритуал, не связанный с навязчивой идеей, такой как постукивание, счет, произнесение определенных слов или молитва.

Лечение ОКР

ОКР наиболее эффективно лечится с помощью комбинации поведенческой терапии и лекарств. Исследования показали, что комбинация поведенческой терапии и медикаментозной терапии дает лучшие результаты, чем любое лечение, используемое по отдельности. Бихевиоральная терапия, хотя и труднее и требует много времени, дает более стойкие результаты.При отмене лекарств нередки рецидивы.

Медикаментозная терапия

Для лечения ОКР чаще всего используются антидепрессанты. Пять лекарств, доказавших свою эффективность при лечении ОКР, — это флувоксамин (Лувокс), флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт), пароксетин (Паксил) и кломипрамин (Анафранил). Венлафаксин (эффексор) может быть эффективным, но необходимы дополнительные исследования.

Анафранил — старый препарат, трициклический антидепрессант. Это ингибитор обратного захвата серотонина (SRI), но он не является селективным в отношении серотонина; в результате он влияет на другие химические посредники, помимо серотонина, и имеет более широкий спектр побочных эффектов.Тот факт, что Анафранил эффективен при лечении симптомов ОКР, в то время как другие трициклические антидепрессанты не действуют, был одним из первых важных ключей к разгадке роли серотонина в этом заболевании. Лувокс, Прозак, Золофт и Паксил являются селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эти лекарства не связаны химически, но все они действуют, подавляя обратный захват серотонина. Серотонин — один из химических нейротрансмиттеров, которые нервные клетки мозга используют для связи друг с другом.Эти нейротрансмиттеры активны, когда они присутствуют в синаптической щели между нервными клетками. Передача прекращается, когда химические вещества возвращаются в передающую ячейку. SRI и SSRI замедляют обратный захват серотонина, делая его более доступным для принимающей клетки и продлевая его действие на мозг.

Иногда пациент не реагирует на первое лекарство, и ему придется попробовать два или более СИОЗС, прежде чем найти тот, который ему подходит. Побочные эффекты характерны для всех этих лекарств.В редких случаях пациенты, принимающие какие-либо антидепрессанты, могут стать маниакальными или психотическими или иметь судороги. SSRI, кажется, имеют менее частые побочные эффекты, чем Анафранил. Медсестра должна наблюдать за признаками нарушения свертываемости, такими как синяки или носовые кровотечения, поскольку серотонин участвует в функции тромбоцитов.

При приеме СИОЗС частота приступов и риск передозировки ниже, чем при приеме Анафранила. У них мало побочных антихолинергических эффектов, и они не влияют на сердечную проводимость.Побочные эффекты СИОЗС включают увеличение веса, беспокойство, импульсивность, сонливость, бессонницу, повышенное чувство энергии, головные боли и нарушение свертываемости крови.

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта включают тошноту, боль в животе, потерю аппетита, изжогу и диарею. Сообщалось о самоповреждающем поведении и суицидальных мыслях при приеме флуоксетина. СИОЗС обрабатываются печенью и поэтому могут взаимодействовать с другими лекарствами, метаболизируемыми в печени. Это может вызвать повышение обоих препаратов и усиление побочных эффектов.Это взаимодействие, по-видимому, более вероятно с флуоксетином и наименее вероятно с сертралином.

Анафранил может вызывать более выраженные побочные эффекты, включая антихолинергические симптомы, такие как сухость во рту, запор, повышенное потоотделение и задержка мочи. Другие побочные эффекты включают усталость, сонливость, повышенный аппетит, увеличение веса, тахикардию, головокружение, тремор, судороги, манию, возбуждение, проблемы с памятью, трудности с концентрацией внимания, седативный эффект и гипотонию. Сообщалось об увеличении частоты судорог при дозах выше 250 мг / день.Поощряйте пациентов рассказывать своим врачам о побочных эффектах: корректировка дозировки или изменение времени приема лекарства могут облегчить многие из них.

Хотя это и не требуется, электрокардиограммы часто делают перед началом лечения Анафранилом, при достижении целевой дозы и периодически во время лечения. Анафранил может влиять на электрическую проводимость через сердце. Ежегодно могут проводиться функциональные пробы печени. Анафранил следует отменять медленно; резкая отмена может вызвать тошноту, рвоту, гипертермию, головную боль, проблемы со сном и недомогание.Сочетание алкоголя с Анафранилом может вызвать агрессивное поведение.

SSRI и SRI часто вызывают побочные эффекты сексуального характера как у мужчин, так и у женщин. К ним относятся снижение полового влечения, задержка способности к оргазму и полная неспособность к эрекции или оргазму. У некоторых пациентов повышенный интерес к сексуальной активности. Сообщалось о спонтанных оргазмах при зевании. Сообщите своему пациенту об этих побочных эффектах и ​​предложите ему обсудить их со своим врачом, если он их испытает.Некоторым пациентам удалось уменьшить побочные эффекты сексуального характера и получить удовольствие от сексуальной активности по выходным, прекратив прием лекарств по пятницам и субботам. Это не так эффективно с Прозаком, потому что он действует дольше. Пациентам не следует корректировать прием лекарств без одобрения и наблюдения врача.

Для получения эффекта против навязчивых состояний обычно необходимы высокие дозы лекарств. Рекомендуемые дозировки: Лувокс — до 300 мг / сут; Прозак — 40–80 мг / сут; Золофт — до 200 мг / сут; Паксил — 40–60 мг / сут; и Анафранил — до 250 мг / сут.Некоторые пациенты очень чувствительны даже к самым низким дозировкам.

Начав с минимально возможной дозы, можно даже разбить таблетки пополам и постепенно увеличивать дозировку. Прозак выпускается в жидкой форме, что позволяет пациентам начинать с очень низкой дозы (1-2 мг / день). У очень небольшого числа пациентов, у которых не наблюдалось уменьшения симптомов ОКР при больших дозировках, были хорошие результаты при очень низких дозах.

Лучше избегать приема лекарств от навязчивых состояний во время беременности и кормления грудью.Долгосрочные последствия для плода или младенца в настоящее время неизвестны. Риск для плода будет самым высоким в первом триместре, поэтому следует по крайней мере избегать приема лекарств в это время.

Анафранила не следует назначать пациентам пожилого возраста, поскольку он может мешать мышлению и вызывать или усугублять замешательство у пожилых людей. Тахикардия, сухость во рту, запоры, задержка мочи и проблемы с памятью — другие побочные эффекты, которые могут сделать его плохим выбором для пожилых людей. Прозак, Золофт, Лувокс и Паксил можно использовать в значительно уменьшенных дозировках.Принимая все препараты против навязчивых состояний, пожилые пациенты чаще других испытывают возбуждение, беспокойство, нервозность, спутанность сознания, а также изменения сердечного ритма и частоты сердечных сокращений. Следует соблюдать особую осторожность при назначении этих лекарств пациентам с сердечными заболеваниями. Им может потребоваться тщательное наблюдение и частые кардиограммы. Пациентам с заболеваниями печени необходим более тщательный контроль дозировки. Некоторые пациенты с заболеваниями печени не могут принимать эти лекарства. При приеме других лекарств, метаболизирующихся в печени, может потребоваться корректировка дозировки.

Лекарства от навязчивых состояний начинают действовать в течение 12 недель. В течение первых нескольких недель у пациентов может появиться множество побочных эффектов, но симптомы ОКР не уменьшатся. Даже у психиатров может возникнуть соблазн отказаться от лекарства слишком рано, поскольку обычно для выздоровления пациентам с депрессией требуется всего четыре-шесть недель. Когда прием этих лекарств прекращается, их следует отменять постепенно.

Улучшение после адекватного медикаментозного лечения ОКР часто бывает только частичным, и от 20 до 30% случаев могут быть невосприимчивыми к лечению.Для получения наилучших результатов можно комбинировать два или более SRI. Если это будет сделано, доза Анафранила должна быть низкой, потому что уровень Анафранила в крови может быть значительно увеличен путем добавления другого лекарства. Были проведены исследования с использованием нейролептических препаратов (галоперидола и рисперидона) в сочетании с SRI. Это может быть особенно эффективно у пациентов с ОКР, сопровождающимся тиками, расстройством Туретта, дисморфическим расстройством тела или трихотилломанией (компульсивным выдергиванием собственных волос).SRI и нейролептики могут конкурировать за метаболизм в определенных печеночных путях, поэтому можно влиять на скорость метаболизма. Это может привести к чистому увеличению доз обоих препаратов. Окулогирный криз (взгляд фиксирован вверх и непроизвольные тонические движения) был зарегистрирован у двух детей, получавших пароксетин и нейролептик. Добавление нейролептика может вызвать дополнительные побочные эффекты, такие как когнитивное притупление, утомляемость, увеличение веса, акатизию и позднюю дискинезию. Хинидиноподобные сердечные эффекты могут возникать при сочетании SRI и нейролептиков.Следует проводить электрокардиограмму, особенно пациентам старше 40 лет, при наличии сердечного анамнеза или когда пимозид сочетается с трициклическими антидепрессантами, такими как Анафранил.

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), такие как транилципромин (парнат) и фенелзин (нардил), иногда используются для лечения ОКР. ИМАО могут быть эффективны у пациентов с ОКР с сопутствующими паническими, тревожными или депрессивными расстройствами.

Определенные продукты и лекарства могут вызывать серьезные побочные эффекты и даже смертельные реакции, если их принимать вместе с ИМАО.Следует избегать продуктов с высоким содержанием тирамина. К ним относятся вино, пиво, алкоголь, газированные напитки, апельсиновый сок, кофе, чай, выдержанный сыр, сметана, йогурт, маринованные продукты, копченая сельдь, мозги, печень, авокадо, помидоры, изюм, бананы, инжир, фасоль, баклажаны, арахисовое масло, размягчители мяса, ваниль, какао, шоколад и кофеин. Попросите пациента не принимать какие-либо лекарства, в том числе лекарства, отпускаемые без рецепта, аминокислоты (например, тирозин, триптофан, D – L-фенилаланин и фенилаланин) или другие добавки без консультации с врачом.

Побочные эффекты ИМАО включают головокружение, сонливость, анорексию, ортостатическую гипотензию, гипертензию и аритмию. Менее распространенные побочные эффекты включают анемию, спутанность сознания, головную боль, беспокойство, тремор, стимуляцию ЦНС, слабость, гиперрефлексию, манию, бессонницу, усталость, увеличение веса, запор, сухость во рту, тошноту, рвоту, диарею, частое мочеиспускание, изменение либидо, сыпь. , покраснение, повышенное потоотделение, гипертонический криз и помутнение зрения. Попросите пациента немедленно сообщить о головной боли, сердцебиении, аритмии или продромальных признаках гипертонического криза.

ИМАО

противопоказаны пожилым людям и людям с артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, тяжелым заболеванием печени, феохромоцитомой, тяжелым заболеванием почек и тяжелым заболеванием сердца. Их не следует назначать пациентам, которые не соблюдают ограничения в отношении пищевых продуктов и лекарств. Исследования печени и другие лабораторные работы могут выполняться на регулярной основе.

В сочетании с SSRI, SRI или буспироном, MAOI особенно опасны и даже могут быть смертельными. Один должен быть остановлен как минимум на две недели, прежде чем запускать другой.Сообщалось о побочных реакциях в течение четырех недель после прекращения приема ИМАО. Прозак действует дольше, поэтому интервал составляет пять недель. Гипертонический криз или серотонинергический синдром могут быть результатом сочетания этих лекарств с ИМАО или недостаточного времени между испытаниями.

Серотонинергический синдром, или серотониновый синдром, характеризуется лихорадкой, ригидностью мышц, колебаниями показателей жизненно важных функций, возбуждением, делирием или комой. Нет необходимости в наличии всех этих симптомов. Если ваш пациент принимает ИМАО, убедитесь, что он понимает побочные эффекты, особые ограничения в диете и важность отказа от приема лекарств, не назначенных по рецепту.Серотониновый синдром также может возникать, обычно в более легкой форме, при добавлении противо-навязчивых препаратов к L-триптофану, литию, фенфлурамину или буспирону.

Алкоголь может иметь большее влияние на людей, принимающих лекарства от навязчивых состояний. Неизвестно, может ли алкоголь противодействовать некоторым терапевтическим эффектам этих лекарств.

Поведенческая терапия

Завершение курса поведенческой терапии, похоже, работает так же, как и лекарства для лечения ОКР.Исследования показывают, что со временем поведенческая терапия может изменить химию мозга человека. Пациенты, как правило, остаются в состоянии ремиссии длительное время, требуя лишь периодических повторных сеансов.

Сложность заключается в том, что поведенческая терапия требует от пациента большой мотивации и сотрудничества. При совместном использовании лекарства и поведенческая терапия дополняют друг друга. Лекарства относительно быстро изменяют уровень серотонина, в то время как поведенческая терапия помогает изменить поведение, обучая пациента сопротивляться навязчивым идеям и навязчивым идеям.Предотвращение воздействия и реакции — основные поведенческие методы лечения ОКР. Также использовались остановка мыслей, десенсибилизация, наводнение, имплозивная терапия и аверсивное кондиционирование.

Цель воздействия — уменьшить беспокойство и дискомфорт, связанные с навязчивыми идеями, через привыкание. Это может быть достигнуто путем десенсибилизации с помощью кратковременного воображаемого воздействия или длительного воздействия реальных стимулов, вызывающих ритуал. Например, человек может столкнуться с мусором или другими зараженными предметами, не снимая беспокойства путем мытья рук.По мере того, как человек понимает, что его опасения не наступят, тревога уменьшается. Это называется привыканием. Цель предотвращения реакции — уменьшить частоту ритуалов. Пациенты сталкиваются с опасными раздражителями без выполнения ритуалов, таких как мытье рук или чрезмерная проверка. Сначала пациенту может быть разрешено отложить выполнение ритуала, постепенно работая над сопротивлением принуждению.

Расслабление обычно не используется во время упражнений по предотвращению воздействия и реагирования, поскольку оно мешает прогрессу.Важно не позволять тактике совладания вести к избеганию. Однако некоторые пациенты находят полезными прикладные техники релаксации. Я считаю, что между упражнениями по поведенческой терапии полезно практиковать техники релаксации.

Построена градуированная иерархия действий и ситуаций, вызывающих тревогу. Обсессивно-компульсивная шкала Йеля – Брауна может помочь в идентификации. Воздействие обычно начинается с ситуации, вызывающей наименьшее беспокойство. Некоторые терапевты сначала сосредотачиваются на ситуациях, вызывающих наибольшую тревогу, чтобы добиться более быстрого прогресса.Какой из них использовать, будет зависеть от способности или готовности терапевта и пациента переносить тревогу. Одновременно следует работать с одной или двумя навязчивыми идеями и ритуалами, чтобы не перегружать пациента. Пациенту назначают домашние упражнения. Ему или ей может потребоваться помощь в выполнении этих заданий со стороны членов семьи или посещения терапевта на дому. Моделирование участников может быть включено в предотвращение воздействия и реагирования. Пациента просят скопировать терапевта. Я наблюдаю за своей семьей и друзьями, чтобы определить «нормальное» поведение.Когда я не уверен, что мое поведение приемлемо, я спрашиваю одного из своих людей поддержки.

Членов семьи следует пригласить принять участие в терапии. Ролевые игры под наблюдением терапевта могут помочь им понять домашние задания. Ведение дневника служит напоминанием о прогрессе. Это также помогает терапевту определить области сопротивления.

В некоторых случаях пациенты испытывают симптомы ОКР только в определенных ситуациях. Предотвращение воздействия и реагирования может потребоваться в особых условиях.Терапевт может потребовать посещения на дому или экскурсии. Для достижения наилучших результатов терапевт должен быть хорошо обучен поведенческой терапии, пациент должен иметь высокую мотивацию и верность в выполнении домашних заданий, а семья пациента должна сотрудничать.

Лечение первичной навязчивой медлительности может включать подсказки, стимуляцию и напоминания о течении времени. Также можно использовать повторное воздействие расстройства. Пациентов с навязчивыми идеями и небольшим количеством компульсий труднее лечить с помощью поведенческой терапии.Пациентам с ОКР, чьи навязчивые мысли сосредоточены на реальных проблемах, может помочь терапия, используемая для лечения хронических тревожных людей. Пациенту предлагается перефокусировать внимание на настоящий момент, когда возникает беспокойство. Беспокойство откладывается до установленного 30-минутного периода беспокойства каждый день. В это время пациент занимается формальным решением проблемы. Может оказаться полезным выражение в форме написания или произнесения навязчивой идеи вслух.

Поведенческая терапия для накопления включает в себя поощрение пациента к постепенному выбрасыванию предметов.Терапевт поможет пациенту определить порядок, в котором можно выбросить вещи. Собирателям нужны инструкции о том, что сохранять, а что выбрасывать. Терапевту может потребоваться посетить дом пациента, чтобы получить четкое представление о проблеме.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия включает попытки изменить искаженное мышление и убеждения. Существует мало контролируемых научных доказательств того, что когнитивная терапия эффективна в отсутствие поведенческой терапии. Большинство пациентов с ОКР уже потратили много времени, пытаясь исправить свое ошибочное мышление.Обычно они осознают, что их мышление навязчиво и ненормально. Учитывая этот отказ от ответственности, я считаю, что когнитивная терапия полезна, и, возможно, она получает все большее признание. Это помогло мне выздороветь.

Когнитивная терапия работает лучше всего, если пациент интеллектуально способен понимать абстрактное мышление. Терапевт помогает пациенту выявить неточные мысли и заменить их более здоровыми. Пациенты с ОКР склонны переоценивать риски. Когнитивная терапия может попытаться оспорить переоценку пациентом вероятности катастрофы, которой он опасается.

Мы также склонны переоценивать последствия. Эти ложные убеждения также подвергаются сомнению. Даже низкая вероятность катастрофы может вызвать сильное беспокойство у пациента с ОКР, поэтому терапевт может также сосредоточиться на том, что делает последствия пугающих событий настолько неприемлемыми для пациента.

Мы часто плохо переносим неопределенность. Знания о том, что может произойти конкретное негативное событие, достаточно, чтобы вызвать беспокойство. Терапевт может указать на то, что рутинное поведение, которым регулярно занимается пациент, более опасно, чем риск, связанный с навязчивым страхом.Многие пациенты с ОКР ведут довольно рискованное поведение, не связанное с их навязчивыми идеями.

пациентов с ОКР склонны к завышенному чувству ответственности. «Если случится что-то плохое, это будет моя вина». Терапевт может помочь пациенту более реалистично осознать свою ответственность.

Беспокойство и депрессия часто мешают пациенту сосредоточиться на инструкциях терапевта. Многие пациенты не знают, какие убеждения или оценки стоят за их навязчивыми мыслями и компульсивным поведением.Когнитивная терапия может использоваться для помощи в поведенческой терапии. Если человек с ОКР не хочет пробовать поведенческую терапию, можно использовать когнитивные подходы для изучения и устранения страхов по поводу терапии.

Когнитивно-поведенческая терапия

Медицинская школа UCLA изучает ОКР более 10 лет. Они разработали самостоятельную когнитивно-поведенческую терапию в дополнение к предотвращению воздействия и реакции.

Доктор Джеффри Шварц написал книгу «Блокировка мозга», в которой подробно описывается эта терапия, которую он называет четырехэтапным методом самолечения.

Краткое изложение четырех этапов когнитивно-биоповеденческого самолечения при ОКР:

Шаг 1: НАБЛЮДЕНИЕ — Признайте, что навязчивые навязчивые мысли и побуждения являются РЕЗУЛЬТАТОМ ОКР.

Шаг 2: РЕАТРИБУТ — Осознайте, что интенсивность и навязчивость мысли или побуждения ПРИЧИНА ОКР; вероятно, это связано с биохимическим дисбалансом в головном мозге.

Шаг 3: РЕФОКУС — Обойдите мысли ОКР, сосредоточив свое внимание на чем-то другом, хотя бы на несколько минут: ДЕЛАЙТЕ ДРУГОЕ ПОВЕДЕНИЕ.

Шаг 4: REVALUE — Не принимайте мысли ОКР за чистую монету. Само по себе это не имеет значения.

Четыре шага учат человека организовывать умственные и поведенческие реакции на внутренние мысли. Последняя страница «Руководства по самолечению по четырехэтапному методу» в конце книги, «Блокировка мозга», предлагает хороший обзор терапии.

Психотерапия

ОКР не поддается лечению психотерапией. Когда-то ОКР считалось результатом жизненного опыта, например, отношения к чистоте, приобретенного в детстве.Растет количество свидетельств того, что это расстройство имеет биологическую основу; однако поддерживающая психотерапия может быть полезной в сочетании с поведенческой и медикаментозной терапией. Терапевт сочувствует тревоге, которую испытывает пациент, напоминает пациенту о вероятности улучшения и помогает отслеживать изменения. Важно, чтобы терапевт не предлагал повторных заверений, поскольку это форма проверки и контрпродуктивна для целей поведенческой терапии.

Психотерапия может быть полезной для понимания того, что вызывает обострение, и поощрения соблюдения лекарств и поведенческой терапии.Это также может быть полезно в борьбе с навязчивым перфекционизмом, нерешительностью, сомнениями и прокрастинацией, хотя клинических данных, подтверждающих эти клинические впечатления, нет.

Группы поддержки

Группы поддержки помогают пациентам с ОКР осознать, что их симптомы не уникальны. Семья также должна быть вовлечена в группу поддержки, если таковая имеется. Это особенно важно для родителей детей и подростков. Группы поддержки также могут помочь в просвещении о расстройстве.

Обсессивно-компульсивный аноним (OCA) был основан в 1988 году Роем К. OCA использует принципы, аналогичные другим 12-шаговым программам. Программа описана в книге Роя К. «Обсессивно-компульсивный аноним — выздоровление от обсессивно-компульсивного расстройства». Он доступен через OC Foundation.

GOAL (Предоставить обсессивно-компульсивным веществам другой образ жизни) — группа поддержки в Филадельфии. Основанная в 1981 году, это, вероятно, самая старая группа поддержки ОКР в стране. Акцент делается на выборе поведенческих целей для работы между встречами.Джонатан Грейсон, доктор философии, один из основателей GOAL, советует, чтобы группе помогал профессионал, имеющий опыт работы с ОКР. Этот человек поможет не пропустить встречу, при необходимости окажет индивидуальную помощь и ответит на вопросы.

Встречи

GOAL разделены на три части: обсуждение определенной темы, выбранной лидерами группы перед встречей; планирование целей; и неформальное общение. Группы ЦЕЛЕЙ обсуждаются в аудиокассете «Создание и поддержание целей — G.O.A.L.Группы поддержки », написанные доктором философии Джонатаном Грейсоном и Гейл Франкель. Он также доступен через OC Foundation.

Другие методы лечения

Пациентам с тяжелой резистентностью к лечению иногда назначают электросудорожную терапию (ЭСТ) и психохирургию. Цингулотомия — наиболее распространенная психохирургическая процедура при ОКР. Другие операции включают переднюю капсулотомию, субкаудальную трактотомию и лимбическую лейкотомию. Развитие судорог — наиболее частое осложнение психохирургии. Их почти всегда контролируют противосудорожными средствами.

ОКР у детей и подростков

ОКР часто развивается в молодом, подростковом или детском возрасте. ОКР начинается в детстве в 30–40% зарегистрированных случаев. Могут пройти месяцы или годы, прежде чем родители узнают, что у их ребенка проблема, поэтому важно, чтобы школьный персонал и другие лица, вовлеченные в жизнь детей, научились определять признаки ОКР. Буклет «Школьный персонал: важнейшее звено в выявлении, лечении и ведении ОКР у детей и подростков» (доступен из Фонда обсессивно-компульсивных расстройств) очень хорошо освещает эту тему.

По определению, взрослые с традиционной формой ОКР в какой-то момент в ходе расстройства признают, что навязчивые идеи или компульсии чрезмерны или необоснованны. Это требование диагностики не распространяется на детей. Им может не хватать адекватной когнитивной осведомленности, чтобы вынести такое суждение. Когда они обеспокоены и одержимы, даже взрослые могут не осознавать, что они неразумны. Большинство детей проходят стадии развития, характеризующиеся обсессивно-компульсивным поведением, которое является вполне нормальным.Такое поведение характерно для детей от двух до семи лет и кажется ответом на потребность ребенка контролировать свое окружение.

Компульсивное поведение и ритуалы более очевидны перед сном. Слова и действия детей становятся более повторяющимися. Они могут раздеваться и одеваться несколько раз, прикасаться к предметам определенным образом, поправлять постельное белье или неоднократно пожелать спокойной ночи. И, конечно же, мы все играли в игру «наступи на трещину, и ты сломаешь спину своей матери». Обычные детские ритуалы улучшают социализацию, способствуют развитию и помогают детям справиться с тревогой разлуки.Однако ОКР вызывает дисфункцию, выглядит странно для взрослых и других детей и возникает позже в детстве. Ритуалы обычно со временем исчезают, но у детей с ОКР они остаются прежними или ухудшаются. Дети и подростки с ОКР часто склонны к перфекционизму, жесткости или упрямству. Они, вероятно, обладают интеллектом выше обычного, имеют более взрослый моральный кодекс, больше гнева и вины, разрушительны и ведут более активную фантазийную жизнь.

• Навязчивые идеи страха заражения с избеганием предполагаемых загрязнений и / или чрезмерного мытья — одна из наиболее часто регистрируемых навязчивых идей у ​​детей.
• Восемьдесят процентов детей и подростков с ОКР участвуют в ритуалах мытья или уборки в какой-то момент во время болезни.

Они могут мыться самостоятельно, чаще или в течение длительного времени. Одержимость заражением иногда дает противоположный эффект. В этих случаях страх заражения частей тела, личных предметов или того и другого приводит к отказу прикасаться к ним. Обратите внимание на развязанную обувь, неочищенные зубы, неаккуратную одежду и нечесанные грязные волосы.

Проверочные компульсии также распространены у детей и подростков с ОКР. Они часто вызваны страхом причинить вред себе или другим, или же ребенка могут беспокоить крайние сомнения. Проверка дверей, выключателей света, окон, электрических розеток и приборов может занять у ребенка много времени. Он или она может чувствовать себя вынужденным проверять и перепроверять ответы на задания до такой степени, что мешает выполнению домашнего задания или тратит несколько часов на задание, которое должно занять всего час.

Одержимость числами особенно распространена среди мальчиков с ОКР. Он может иметь «безопасные» и «небезопасные» числа, повторять действия определенное количество раз или многократно считать до заданного числа. Дети также могут повторять действия, например, проходить через дверной проем, пока он не «чувствует себя нужным», или в соответствии с их собственными предписаниями. Обратите внимание на повторяющиеся вопросы, многократное чтение предложений и многочисленные отметки ластиком на бумаге от стирания и переписывания слов или чисел. Ритуалы симметрии могут проявляться путем завязывания и повторного завязывания обуви или постоянного перестановки предметов, пока они не выровняются.Предметы необходимо расположить так, чтобы они казались ребенку симметричными.

Дети и лекарства

Контролируемые исследования показали, что кломипрамин (Анафранил) эффективен при лечении ОКР у детей и подростков. Обычная начальная доза составляет 25 мг / сут. Его увеличивают на 25 мг каждые 5 дней при переносимости до 75-100 мг / день. При необходимости и хорошей переносимости, ее можно увеличить в течение следующих двух недель до максимальной суточной дозы 3 мг / кг. Типичный диапазон доз составляет от 100 до 150 мг / день, но некоторым детям и подросткам требуются более высокие дозы.Его можно принимать однократно, но может лучше переноситься при приеме двух доз.

Периодически можно определять уровень Анафранила и его активного метаболита, десметилкломипрамина, в крови. Уровни в крови слабо коррелируют с терапевтическим эффектом, и, по-видимому, существует большая вариабельность метаболизма Анафранила у детей и подростков. Оценка уровней в крови может выявить пациентов с крайним метаболическим распределением и помочь выявить несоблюдение режима лечения. Примерные рекомендации по уровню Анафранила и его метаболита находятся в диапазоне 150–550.

Флуоксетин (прозак) показал свою эффективность в лечении детей в нескольких исследованиях и на основании клинического опыта. Прозак теперь выпускается в капсулах по 10 мг и в жидкой форме, что позволяет использовать более низкие дозы. Обычная начальная доза составляет 5 мг или меньше для детей младшего возраста и 10 мг для детей старшего возраста. Увеличение дозы следует вводить медленно из-за длительного периода полувыведения прозака и еще более длительного периода полувыведения его активного метаболита. Диапазон доз для детей и подростков составляет от 5 до 60 мг / день, при средней дозе от 10 до 40 мг / день.

Поступали сообщения о суицидальных мыслях и самоповреждающем поведении при использовании Прозака. Медсестра должна быть внимательна к появлению суицидальных мыслей или самоповреждающего поведения. Это верно для всех антидепрессантов. Меньше опубликованных исследований сертралина (Золофт), флувоксамина (Лувокс) или Пароксетина (Паксил) у детей и подростков с ОКР. Как и в случае с Анафранилом и Прозаком, эти лекарства начинают с низких доз, которые постепенно увеличиваются. Диапазон доз: Золофт — 50–150 мг / день; Лувокс — 100–200 мг / сут; Паксил — 10–40 мг./день.

Беременность и ОКР

ОКР может ухудшиться во время беременности, возможно, из-за гормональных изменений. Исследования на животных показали, что анафранил и лувокс токсичны для плода. Есть несколько сообщений о симптомах абстиненции, включая тремор и судороги, у младенцев, рожденных женщинами, принимающими Анафранил. В исследованиях на животных не было продемонстрировано значительной токсичности Прозака, Паксила и Золофта.

При принятии решения о прекращении приема лекарств необходимо взвесить эффекты невылеченного ОКР по сравнению с воздействием лекарств на будущего ребенка.Эмоциональный стресс и трудности с едой или сном могут отрицательно повлиять на плод. В буклете «ОКР и воспитание детей» рекомендуются следующие подходы, от наиболее до наименее консервативных:

• «Если это разумно, прекратите прием лекарств до попытки забеременеть и на протяжении всей беременности» …
• «Если прекращение приема лекарств на протяжении всей беременности невозможно, рассмотрите возможность прекращения приема лекарств в первом триместре» …
• «Когда необходимо принимать лекарства во время беременности, лучше всего использовать наименьшую разумную дозу и избегать приема нескольких лекарств»…
• «Если вы принимаете кломипрамин (Анафранил) или флувоксамин (Лувокс), подумайте о переходе на альтернативный препарат против ОКР» …

Все лекарства от навязчивых состояний выделяются с грудным молоком, и было несколько сообщений о том, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, становились гипер-раздражительными, когда матери принимали эти лекарства. Эти симптомы включают чрезмерный плач, нерегулярный сон и затрудненное кормление. Они разрешаются при замене формулы. У женщин с ОКР выше вероятность развития послеродовой депрессии, и она обычно бывает более тяжелой.Этим молодым мамам важна эмоциональная и практическая поддержка. Один из антидепрессантов против навязчивых состояний может облегчить депрессию.

Коморбидность

Пациенты с депрессией должны быть обследованы на предмет ОКР, потому что пациенты с ОКР часто очень скрытны в отношении своих навязчивых мыслей и компульсий. Симптомы ОКР часто маскируются депрессией и тревогой. Приблизительно одна треть пациентов с ОКР страдает депрессией, когда обращаются за лечением. Около двух третей пациентов с ОКР пережили хотя бы один депрессивный эпизод в своей жизни.

Другие сопутствующие диагнозы, которые могут осложнить лечение ОКР, включают паническое расстройство, фобии, расстройства пищевого поведения, другие тревожные расстройства, аффективные расстройства, органические психические расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства личности и синдром Туретта (TS).

Имеются данные, свидетельствующие о том, что некоторые формы ОКР могут быть генетически связаны с TS, и что оба заболевания могут затрагивать базальные ганглии. Для TS характерны частые двигательные и вокальные тики. Компульсивные симптомы наблюдаются примерно у 90 процентов пациентов с TS.Целых две трети пациентов с TS соответствуют диагностическим критериям ОКР. Обсессивно-компульсивное расстройство также наблюдается при других расстройствах, затрагивающих базальные ганглии, таких как хорея Сиденхема и хорея Хантингтона.

К другим расстройствам, которые могут быть связаны с ОКР, относятся компульсивные азартные игры, дисморфическое расстройство тела, ипохондрия, клептомания, трихотилломания (компульсивное выдергивание собственных волос), сексуальное поведение, компульсивное переедание, кусание ногтей и компульсивные траты. Есть свидетельства того, что те же методы лечения помогут некоторым из этих пациентов, но в этой области необходимы дополнительные исследования.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности встречается менее чем у 20 процентов пациентов с ОКР. Обсессивно-компульсивное расстройство личности характеризуется повсеместной озабоченностью перфекционизмом, упорядоченностью и контролем. Навязчивые идеи и компульсии не являются симптомами расстройства.

Поддержка семьи

Иногда члены семьи или друзья распознают признаки ОКР раньше пациента, или пациент может отказаться обращаться за помощью. Если вы знаете кого-то с симптомами ОКР, узнайте больше о расстройстве, а затем принесите домой учебные материалы.Делитесь информацией постепенно и без угрозы.

Не помогайте человеку с его обсессивно-компульсивным поведением. Скажите ему или ей, что вы поможете им противостоять принуждениям, и вы поможете им получить помощь, но вы больше не будете частью их принуждений. Примерами могут служить участие в ритуалах мытья, проверка принадлежностей человека, неоднократные ответы на один и тот же вопрос и частые утешения. Предложите помочь человеку найти психиатра, имеющего опыт лечения ОКР.

Когда человек с ОКР начинает лечение, члены его семьи играют важную роль в его выздоровлении. Пациентам часто требуется помощник дома, который помогал бы им с задачами экспозиции и домашними заданиями. Прежде чем брать на себя роль помощника, нужно узнать, чего от него ожидать. Это будет долгосрочный проект, часто требующий регулярно запланированного времени, чтобы помочь с домашними заданиями. Члены семьи и друзья, которые не берут на себя роль помощника, также могут помочь пациенту с ОКР.

Шаги, которые семья может предпринять для выздоровления:

• Снижение стресса, особенно во время раннего лечения. Сохраняйте семейный распорядок как можно более нормальным.
• Общайтесь с медперсоналом и друг с другом. Делайте общение простым и понятным.
• Поддерживайте и ободряйте.
• Распознавайте даже небольшие признаки успеха. Избегайте сравнений с другими людьми, у которых есть ОКР, или с членами семьи, не страдающими этим расстройством. Пациент может уже иметь низкое представление о себе.
• Не вините никого за ОКР. ОКР — это ничья вина. Старайтесь не реагировать критически на поведение и мысли, связанные с ОКР.
• Устанавливайте правила поведения и соблюдайте их.
• Поощрять соблюдение лекарств и поведенческой терапии. Из-за побочных эффектов пациенту могут потребоваться напоминания о приеме лекарства. Я кладу свои лекарства в коробку с еженедельными напоминаниями, чтобы избежать пропущенных или дополнительных доз.
• Помогите пациенту ставить разумные цели. Слишком завышенные ожидания настраивают пациента на неудачу.
• Остерегайтесь поиска заверений. Пациенты часто пытаются избежать беспокойства, ища поддержки у других. Это становится поведением избегания точно так же, как и ритуал. Бывают случаи, когда можно успокоить пациента, например, убедить пациента в том, что поведенческая терапия эффективна при лечении ОКР. Однажды моя семья успокоила меня, когда я был чем-то зациклен. Когда я повторял вопрос или перефразировал его, они старались больше на него не отвечать. Хорошим ответом было бы: «Доктор велел нам не успокаивать вас», — произнесено монотонным голосом.
• Вместе с пациентом потренируйтесь отвечать на поиски уверенности.
• Ознакомьтесь с признаками рецидива и посоветуйте пациенту обратиться за профессиональной помощью, когда эти признаки впервые будут замечены.

Роль медсестры

Обнаружение

Семейный врач может первым увидеть у пациентов признаки ОКР. Медсестры играют важную роль в оценке. Ознакомьтесь с признаками и симптомами ОКР и депрессии. Распознавание этих признаков может помочь вашему пациенту выйти из своего добровольного туалета и обратиться за лечением.Родители и члены семьи могут упомянуть, что их беспокоит частая стирка, подсчет или проверка. Чрезмерное беспокойство по поводу синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД) и других заболеваний должно насторожить врача.

Непсихиатрические клинические специалисты, которые могут обнаружить ОКР, включают дерматологов, онкологов, инфекционистов, неврологов, нейрохирургов, акушеров, педиатров, детских кардиологов (хорея Сиденхама), пластических хирургов и стоматологов.

Дерматологи могут увидеть потрескавшиеся руки и состояния типа экземы. Пациенты могут явиться к пластическим хирургам для повторных консультаций по поводу «аномальных поражений». Поражения десен в результате чрезмерной чистки зубов могут насторожить стоматолога. Признаки ОКР можно увидеть в послеродовом периоде и во время беременности. Неврологи и нейрохирурги видят признаки ОКР, связанные с расстройством Туретта, травмой головы, эпилепсией, хореей и другими поражениями или расстройствами базальных ганглиев.

Реферал

При подозрении на ОКР пациента следует направить к психиатру или терапевту, имеющему опыт поведенческой терапии.Информационный центр обсессивно-компульсивных расстройств ведет список направлений. У OC Foundation и Американской ассоциации тревожных расстройств есть списки терапевтов, проявивших особый интерес к лечению обсессивно-компульсивного расстройства. Список членов Ассоциации по продвижению поведенческой терапии указывает на интересы или специальность терапевтов. Адреса этих групп перечислены в конце этого курса.

Если опытный терапевт недоступен на месте, пациент может отправиться в центр, где практикуется поведенческая терапия.Пациент может остановиться в мотеле или с друзьями и посетить амбулаторную клинику для обследования и интенсивной терапии. Последующие сеансы возможны по телефону. Стационарное лечение может потребоваться, если существует значительный риск суицида, если интенсивная поведенческая терапия доступна только в стационаре или если есть медицинские проблемы, требующие лечения.

Если пациенту недоступна поведенческая терапия, в некоторых книгах по ОКР есть руководства по самопомощи.Некоторые из них были написаны для пациентов с ОКР и их семей.

Медсестринское вмешательство

Рекомендации для семьи и друзей также подходят медсестре. Помните о действиях и побочных эффектах всех лекарств пациента. Ознакомьтесь с типом поведенческой терапии, которую получает ваш пациент. Сообщите психиатру или терапевту о своей роли в поведенческой терапии. Если у вашего пациента дополнительный стресс из-за другого заболевания, терапевт может захотеть приостановить терапию или скорректировать терапию, пока пациент не выздоровеет.

Необходимо периодически контролировать общее состояние здоровья, включая показатели жизненно важных функций, рост и вес. Также можно заказать электрокардиограмму, тесты функции печени и щитовидной железы, а также общий анализ крови. Расскажите о побочных эффектах всех лекарств и посоветуйте своим пациентам рассказывать своим врачам о побочных эффектах. Обычно развивается толерантность к большинству побочных эффектов. Корректировка дозировки, разделение дозировки или изменение времени дня приема лекарства могут облегчить побочные эффекты.Начальные дозы препаратов против навязчивых состояний должны быть низкими, чтобы избежать побочных эффектов. Дозировку следует увеличивать постепенно, чтобы избежать превышения эффективной дозы.

Анафранил и другие трициклические соединения могут влиять на электрическую проводимость через сердце. Электрокардиограммы часто выполняются в качестве исходных данных в начале лечения, когда достигается целевая доза, и периодически во время лечения.

Медсестра должна наблюдать за признаками нарушения свертываемости, такими как кровотечение из носа или синяки, поскольку серотонин участвует в функции тромбоцитов.SRI обрабатываются в печени и поэтому могут взаимодействовать с другими лекарствами, метаболизируемыми в печени. Это может вызвать повышение обоих препаратов и усиление побочных эффектов. Это взаимодействие, по-видимому, более вероятно с флуоксетином и наименее вероятно с сертралином. Ознакомьтесь со всеми лекарствами, которые принимает пациент, а также со сведениями о несовместимости.

SRI и нейролептики могут конкурировать за метаболизм в определенных печеночных путях, поэтому можно влиять на скорость метаболизма.Это взаимодействие может привести к чистому увеличению дозы обоих препаратов, что может увеличить риск побочных эффектов. Добавление нейролептика может вызвать дополнительные побочные эффекты, такие как когнитивное притупление, утомляемость, увеличение веса, акатизию и позднюю дискинезию.

Хинидиноподобные сердечные эффекты могут возникать при комбинации SRI и нейролептиков, поэтому следует проводить электрокардиограмму, особенно у пациентов старше 40 лет, при наличии сердечного анамнеза или когда пимозид сочетается с трициклическими антидепрессантами. , например Анафранил.

Серьезные побочные эффекты и даже смертельные реакции могут возникнуть, если ИМАО принимать вместе с определенными продуктами питания и лекарствами. В сочетании с SSRI, SRI или буспироном, MAOI особенно опасны и даже могут быть смертельными. Один должен быть остановлен как минимум на две недели, прежде чем запускать другой. Сообщалось о побочных реакциях в течение четырех недель после прекращения приема ИМАО. Прозак действует дольше, поэтому интервал составляет пять недель. Гипертонический криз или серотонинергический синдром могут быть результатом сочетания этих лекарств с ИМАО или недостаточного времени между испытаниями.Если ваш пациент принимает ИМАО, убедитесь, что он понимает побочные эффекты, особые ограничения в диете и важность отказа от приема лекарств, не назначенных по рецепту. SSRI и SRI часто вызывают побочные сексуальные эффекты как у мужчин, так и у женщин. Сообщите своему пациенту об этих побочных эффектах и ​​предложите ему обсудить их со своим врачом, если он их испытает.

Лекарства от навязчивых состояний начинают действовать в течение 12 недель. В течение первых нескольких недель у пациентов может появиться множество побочных эффектов, но симптомы ОКР не уменьшатся.Даже у психиатров может возникнуть соблазн отказаться от лекарства слишком рано, поскольку обычно для выздоровления пациентам с депрессией требуется всего четыре-шесть недель. Знание этого поможет пациенту пережить побочные эффекты и долгое ожидание облегчения симптомов ОКР.

Ваш пациент может спросить, как долго ему нужно будет принимать лекарства. Исследования показывают, что симптомы ОКР часто возвращаются, когда прием лекарств прекращается после краткосрочного лечения. У некоторых пациентов может наступить спонтанная ремиссия, поэтому врач может прекратить прием лекарства один раз в год, чтобы определить, нужны ли лекарства.Это достигается за счет постепенного снижения дозы. Если симптомы ОКР повторяются по мере снижения дозы лекарства, дозу можно снова увеличить. Лекарство восстановит свою эффективность.

Посоветуйте пациенту поговорить со своим врачом по поводу употребления алкоголя во время лечения, особенно при медикаментозной терапии. Алкоголь может оказывать большее влияние на людей, принимающих некоторые лекарства. Неизвестно, может ли алкоголь противодействовать некоторым терапевтическим эффектам лекарств от навязчивых состояний, поэтому стоит стараться не употреблять алкоголь, особенно в течение первых двух месяцев медикаментозной терапии.Если пациенты все-таки употребляют алкоголь во время приема лекарств, они не должны водить машину, работать с тяжелой техникой или выполнять другие обязанности, требующие концентрации или координации после употребления любого алкоголя, даже одного напитка. Попросите пациентов ограничить вождение и другие действия, требующие настороженности, при головокружении, сонливости или когнитивных нарушениях.

Могут быть полезны техники релаксации. Спросите у терапевта пациента, когда их можно использовать. Расслабление может помешать экспозиции и предотвращению реакции.У некоторых пациентов с ОКР может наблюдаться разрушение кожи из-за частого мытья рук или навязчивого ковыряния. Во время ранней терапии пациенту могут потребоваться инструкции по поддержанию целостности кожи или даже уход за раной. Также может потребоваться инструкция по диете. Проинструктируйте пациента о диетических мерах для облегчения запора или диареи, которые часто являются побочным эффектом приема лекарств.

ОКР на рабочем месте

Игнорирование симптомов ОКР не было хорошо ни для меня, ни для моего работодателя. Это позволило моим симптомам стать неуправляемыми.Когда я вернулся на работу, я подписал согласие на то, чтобы мой терапевт сообщил моему руководителю о моей поведенческой терапии и о том, как лучше всего предложить поддержку без поощрения зависимости или чрезмерного заверения.

Благодаря сочетанию медикаментов и поведенческой терапии большинство пациентов с ОКР смогут нормально функционировать на работе. Раскрытие ОКР работодателю имеет свои преимущества и недостатки. Это решение должен принять пациент. Закон об американцах с ограниченными возможностями предлагает защиту сотрудников с ограниченными возможностями, включая ОКР.Адвокат может проинформировать человека с ОКР о его или ее правах.

Источники дополнительной информации

Американская ассоциация тревожных расстройств
11900 Park Lawn Drive, Ste. 100
Rockville, MD 20852–2624
(301) 231–9350

Ассоциация по развитию поведенческой терапии (AABT)
305 Seventh Ave.
New York, NY 10001
(212) 647–1890

OC Foundation, Inc.
PO Box 70
Millford, CT 06460–0070
(203) 878–5669

Информационный центр обсессивно-компульсивных состояний
7617 Mineral Point Rd, Ste 300
Madison, WI 53717–1914
(608) 827–2470

Опиоидный план, Часть I — Обезболивающие и наркозависимость — Уилл Браунсбергер

Обзор и вопрос

В начале следующего года законодательный орган, вероятно, продолжит усилия по решению проблемы растущей дисфункции, инвалидности и смертности от злоупотребления опиоидами.Этой осенью Сенат принял законопроект, который находится на рассмотрении Палаты представителей. Губернатор также подал закон, и у Палаты представителей, скорее всего, будет собственный законопроект. Надеюсь, мы сможем взять лучшие элементы этих счетов для создания окончательного пакета. Между тем, законодательные органы и администрация решают многие аспекты проблемы с помощью других законодательных механизмов и существующих исполнительных властей.

Сосредоточившись в первую очередь на зависимости от рецептурных обезболивающих, я хотел собрать статистику воедино и узнать ваше местное восприятие этой проблемы.Вы можете перейти к приведенным ниже цифрам, но я предлагаю свои сводные наблюдения здесь:

• Перед нами три взаимосвязанные проблемы:
  • Случайное, эпизодическое злоупотребление обезболивающими среди молодежи с потенциально трагическими последствиями. Дети, ищущие острых ощущений, теперь имеют легкий доступ к потенциально смертельным веществам.
  • Опиоидная / героиновая зависимость среди молодых людей, вызванная хирургическим вмешательством или травмой, или, что чаще всего, просто продолжающимся рискованным злоупотреблением в неблагополучной группе сверстников.
  • Пожилые люди с хроническими заболеваниями, которые могут употреблять прописанные им обезболивающие или злоупотреблять ими и, возможно, совершают фатальные ошибки, используя их в сочетании с другими лекарствами, такими как алкоголь и бензодиазепины.
  • Дополнительная категория потребителей опиоидов — это больные раком в хосписах, где единственная реальная проблема — защитить их от боли.
• Проблема эпизодического жестокого обращения с молодежью может достигать пика и уменьшаться по мере того, как растет осведомленность о рисках, связанных с таблетками.
• Проблема зависимости и передозировки среди молодых людей находится на самом высоком уровне и, возможно, еще не достигла своего пика. Вред, связанный с зависимостью, увеличился за счет появления фентанила на незаконных рынках.
• Существует множество свидетельств того, что врачи неправильно соблюдают баланс между обезболиванием и контролем над зависимостью и выпускают слишком много таблеток в окружающую среду, но у этой истории есть две стороны.

Исходя из того, что вы видите и слышите, врачи, которых вы знаете, неправильно соблюдают баланс и делают обезболивающие слишком легко доступными? Если они ошибаются, возникает второй и отчетливый вопрос: считаете ли вы, что законодательные органы должны принять новые законы, регулирующие решения, которые врачи принимают в отношении пациентов? Меня больше всего интересует личный опыт, но также очень интересны любые надежные источники данных, которые я должен добавить в коллекцию ниже.

Вы можете оставить комментарий в конце статьи: Не стесняйтесь комментировать, не используя свое полное имя, если вы предпочитаете оставаться анонимным. Я очень приветствую комментарии врачей и других специалистов в области здравоохранения.

Статистика передозировки опиоидов

Последние данные Центра по контролю за заболеваниями показывают, что:

• В 2014 году в США от передозировки наркотиков умерло больше людей, чем за любой предыдущий зарегистрированный год.
• 47055 человек умерли от передозировки наркотиков, в то время как только около 30 000 человек погибли в автокатастрофах.
• Национальный показатель смертности от передозировки наркотиков с поправкой на возраст более чем удвоился с 2000 по 2014 год — с 6,2 на 100 000 человек до 14,7 на 1000 человек.
• Скорректированный по возрасту коэффициент смертности в Массачусетсе, 19,0 смертей на 100 000 человек, был значительно выше среднего по стране.
• Опиоидные препараты — препараты, производные от опиума или действующие так же, как опиум, например, героин, фентанил и оксиконтин, — были причиной 61% смертей от передозировки.

Под общенациональными итогами в отчете CDC разбивка выглядит следующим образом:

• Возрастная группа с наибольшим уровнем передозировки наркотиков — это лица 45-54 лет, с 28.2 смерти на 100000. Отравления наркотиками и самоубийства приводят к общему росту смертности среди белых неиспаноязычных мужчин и женщин среднего возраста (после десятилетий снижения показателей смертности).
• У молодежи в возрасте 15-24 лет уровень смертности значительно ниже — 8,6 смертей на 100 000 человек.
• На долю людей старше 25 лет приходится более 90% смертей.
• У мужчин смертность выше, чем у женщин — 18,3 против 11,1.
• У неиспаноязычных белых коэффициент смертности (19,0) намного выше, чем у латиноамериканцев (6.7) и неиспаноязычные чернокожие (10,5).

CDC отмечает, что:

Данные за 2014 год показывают, что эпидемия передозировки опиоидов в Соединенных Штатах включает две отдельные, но взаимосвязанные тенденции: 15-летний рост смертности от передозировок, связанных с рецептурными опиоидными болеутоляющими, и недавний всплеск смертности от незаконных передозировок опиоидов, главным образом вызванный героином. . . . [I] Неявный фентанил часто сочетается с героином или продается как героин. Незаконный фентанил может способствовать недавнему увеличению смертности от передозировки наркотиков, связанных с героином.Следовательно, рост числа смертей, связанных с незаконным фентанилом, может представлять собой возникающую и тревожную черту роста передозировок незаконными опиоидами, вызванных героином.

В Массачусетсе непреднамеренная смерть от передозировки опиоидов произошла почти в каждом сообществе за последние три года. Смертность от передозировки опиоидами, 80% из которых являются непреднамеренными, за последние 25 лет выросли в 8 раз. Непреднамеренная смертность от опиоидов примерно удвоилась с 2000 по 2013 год. Демография смертей от опиоидов в Массачусетсе аналогична национальной демографии — с уклоном в сторону людей среднего возраста, белых и мужчин и более распространена, чем смерть от транспортных средств — см. Таблицы 18 и 19 в этом анализе смерти от Министерства здравоохранения.Местные анекдоты, которые я слышу как законодатель, также указывают на важную роль фентанила и комбинаций фентанила / героина в недавнем всплеске смертей от передозировки.

Обследования распространенности употребления психоактивных веществ

Согласно Национальному исследованию употребления наркотиков и здоровья, количество людей, признавших, что принимали обезболивающие в прошлом месяце, оставалось довольно стабильным в течение последнего десятилетия, увеличившись примерно на 2% респондентов (фактически немного снизившись в 2013 году). Уровень признанного употребления героина в прошлом месяце был ниже — 0.3% среди молодых людей в 2013 году, но уровень употребления героина, по-видимому, возрастает до уровней, возможно, вдвое тех, что были зарегистрированы в начале века.

Число наркоманов героина, о котором сообщается в опросе, является неубедительным предположением, вероятно, существенно заниженным — обычно методы опроса с меньшей вероятностью охватят людей, чья жизнь стала хаотичной. Альтернативные измерения распространенности употребления кокаина предполагают уровни, намного превышающие те, которые были обнаружены в ходе исследования, которое я проводил в 90-х годах. Однако расхождение в тенденциях (между лекарствами, отпускаемыми по рецепту и героином) значимо и согласуется с расхождением в тенденциях в статистике смертности.

В то время как смертность от передозировки рецептурных препаратов выше среди взрослых среднего возраста, чем среди молодых людей, больше молодых людей (от 18 до 25) признают, что в прошлом месяце немедицинское использование «психотерапевтических средств» — категория, которая включает обезболивающие, — выше, чем пожилые люди: 4,8% по сравнению с 2,1%. Но в 2013 году уровень молодых взрослых был ниже, чем в период с 2002 по 2010 год.

Число лиц, впервые употребляющих немедицинские психотерапевтические препараты, значительно снизилось в 2013 году до 1,539 миллиона — пиковым годом за последнее десятилетие стал 2003 год, когда их было 2.456 миллионов посвящений. Скорость инициации — ведущий индикатор, поэтому это падение обнадеживает. Исследование рискованного поведения молодежи в Массачусетсе, проведенное в 2013 году в школах конфиденциально, показало, что употребление наркотиков резко снизилось по большинству категорий. Однако немедицинское употребление отпускаемых по рецепту лекарств по-прежнему уступает только марихуане, если судить по жизненному опыту среди старшеклассников (41% против 13% по сравнению с однозначными числами для других видов наркотиков).

Также, возможно, обнадеживает выравнивание числа лиц, отвечающих критериям зависимости от обезболивающих или злоупотребления ими — см. Обследование домохозяйств на Рисунке 7.3 — и снижение наркозависимости среди молодежи от 12 до 17 лет (рис. 7.5). Это совпадает с увеличением количества людей, получающих лечение обезболивающими (рис. 7.9).

Один из способов прочтения этих данных состоит в том, что в целом меньшее количество людей начинают злоупотреблять обезболивающими, и тенденция может быть положительной, но есть все более заметная подгруппа населения, которая продолжает употреблять, обращаясь к героину, испытывая потребность в лечение и передозировка уличных наркотиков, содержащих фентанил.

Мероприятия в сфере здравоохранения

Данные о лечении трудно интерпретировать, потому что госпитализация в рамках программ лечения наркозависимости отражает как потребность, так и доступность. Доступность может быть более стабильной, чем необходимость, поэтому стабильность при поступлении на лечение может быть связана как с ограниченной доступностью, так и с необходимостью. С учетом этого предостережения, статистика лечения от Массачусетского бюро по борьбе с наркозависимостью показывает следующее:

• С 2005 по 2014 год общее количество поступающих было стабильно на уровне около 100000 в год.
• За тот же период доля госпитализаций героина увеличилась с 38,2% до 53,1%, в то время как количество госпитализаций, употребляющих алкоголь и кокаин, снизилось.
• Показатели приема опиоидов, отличных от героина, достигли пика в 10,9% в 2011 году и упали до уровня 2005 года, составлявшего менее 6% к 2014 году.
• Прием молодежи (до 18 лет) немного снизился с 2004 по 2012 год. Для большинства молодых людей (72,2%) марихуана или алкоголь были основными веществами злоупотребления, но 14,8% сообщили, что употребляли героин в прошлом году и 33.2% сообщили, что употребляли другие опиоиды в прошлом году.
• Число госпитализаций пожилых людей (старше 55 лет) заметно увеличилось с 2003 по 2012 год. Алкоголь был основным наркотиком в 71,4% госпитализаций, но 17% были госпитализированы для злоупотребления героином, а 9,2% употребляли другие опиаты в прошлом году. .

Поступления в отделения неотложной помощи менее ограничены из-за наличия и демонстрируют рост в период с 2004 по 2011 годы. Отделения неотложной помощи в районе Бостона подчиняются Федеральной сети предупреждения о злоупотреблении наркотиками.Посещение отделений неотложной помощи в статистической зоне Бостон-Кембридж-Куинси показывает следующие тенденции:

• В целом с 2004 по 2011 год количество обращений в отделения неотложной помощи по поводу наркозависимости увеличилось на 41% — 35% среди лиц от 21 до 24 лет, 97% среди лиц от 45 до 54 .
• Общее количество обращений в отделение неотложной помощи оценивается в 51 845 в 2011 году, или примерно 1 на каждые 100 человек в этом районе (хотя многие посетители могли повторять это, поэтому истинная доля людей, обратившихся в отделение неотложной помощи по поводу злоупотребления психоактивными веществами, вероятно, составляет ниже).
• Упоминания об употреблении кокаина (12 562) были лишь немного ниже упоминаний героина (14 057) в 2011 году; обе категории имели тенденцию к росту с 2004 года — упоминание кокаина на 34%, упоминания героина на 37%. Данные за 2011 год не отражают недавний всплеск, о котором так много говорили в новостях.
• Упоминания опиатов / опиоидов выросли за этот период на 68%, достигнув 9 354 в 2011 году.
• Бензодиазепины (успокаивающие препараты, такие как валиум) также выросли на 66%, достигнув 8725 в 2011 году, что близко к обезболивающим.

Это последнее открытие подчеркивает риски злоупотребления полиамидными веществами. В Стратегическом плане Род-Айленда по борьбе с наркоманией и передозировкой изучалось одновременное употребление веществ, приводящее к смерти от передозировки, и было обнаружено, что бензодиазепины часто присутствовали вместе с кокаином, героином и / или фентанилом.

Лекарства, отпускаемые по рецепту

Мало обсуждается вопрос о том, способствовало ли увеличение количества прописываемых врачами опиоидов обезболивающим наркоманиям и передозировкам. Я слышал бесчисленное количество историй о людях, которые получали рецепты на большое количество наркотиков после относительно небольших процедур.Затем перед ними встает вопрос, как от них избавиться. У меня есть друг, чей ребенок попал в беду из-за того, что принес в школу таблетки, оставшиеся после хирургической операции, и попытался их продать.

В своем выступлении перед Конгрессом 14 мая 2014 г. глава Национального института по борьбе со злоупотреблением наркотиками сказала:

Несколько факторов, вероятно, повлияли на серьезность нынешней проблемы злоупотребления лекарствами, отпускаемыми по рецепту. Они включают резкое увеличение количества выписанных и выписанных рецептов, большую социальную приемлемость использования лекарств для различных целей и агрессивный маркетинг фармацевтических компаний.Эти факторы вместе помогли создать широкую «экологическую доступность» рецептурных лекарств в целом и опиоидных анальгетиков в частности.

На приведенном ниже рисунке, взятом из тех же свидетельских показаний, показано, что количество рецептов на опиоиды, отпускаемых розничными аптеками США, увеличилось почти втрое с 1991 по 2011 год, хотя несколько снизилось за последние год или два.

Для сравнения: в 2010 году в Соединенных Штатах было продано достаточно опиоидных болеутоляющих средств, чтобы «лечить каждого взрослого американца стандартной дозой 5 мг гидрокодона каждые 4 часа в течение 1 месяца».Другими словами, было продано достаточно болеутоляющих, чтобы 1 из 12 взрослых лечился круглый год. Географические и демографические различия в количестве рецептов примерно коррелируют с уровнем смертности от передозировки.

Рабочая группа губернатора по опиоидам привела убедительные статистические данные Национального обзора употребления наркотиков и здоровья в 2013 г .:

Источник, где были получены обезболивающие для немедицинского использования в последнее время среди прошлогодних пользователей в возрасте 12 лет и старше: 2012-2013 гг.

Эта диаграмма показывает, что очень немногие люди, использующие обезболивающие в немедицинских целях, получали их от незнакомцев или дилеров (только 4.3%). Некоторые получали их напрямую от врачей, но большинство получали от друзей или родственников, которые, в свою очередь, в 83,8% случаев получали их от одного врача, выписывающего лекарства. Эти результаты опроса применимы ко всей совокупности людей, употреблявших опиоиды в прошлом году, и, следовательно, включают многих людей, употребляющих опиоиды лишь случайно. Другое исследование пришло к другому выводу относительно источников наркотиков для людей, у которых действительно диагностировано злоупотребление опиоидами или зависимость: 79,9% имели собственный рецепт на опиоиды до того, как им был поставлен первый диагноз злоупотребления.Но в любом случае источником злоупотребления опиоидами являются рецепты.

Столь же красноречивой статистикой национального исследования является то, что из 2,8 миллиона человек, впервые употребивших незаконные наркотики в 2013 году, более 20% начали с немедицинского употребления рецептурных препаратов, 12,5% — с обезболивающих, причем марихуана является наиболее распространенной первой. наркотиков, но многие люди сразу переходят к таблеткам. Еще одна ошеломляющая статистика, согласующаяся с представлением о том, что существует слишком много таблеток, доступных для детей — не только опиоидов, но и других психоактивных препаратов, которыми можно злоупотреблять, — заключалась в том, что дети 12 и 13 лет с большей вероятностью признали, что употребляли таблетки без лечения в прошлом. месяц (1.3%), чем марихуана (1,0%) — рисунок 2.8 в национальном обзоре. Другое исследование, процитированное рабочей группой губернатора, показывает, что «[A] малолетние мужчины, занимающиеся спортом, могут иметь больший доступ к опиоидным препаратам, что подвергает их большему риску злоупотребления этими контролируемыми веществами».

Анализ CDC, проведенный в 2012 году, показал, насколько сильно различаются ставки рецептов в разных штатах, что предполагает различные подходы к основному управлению. Массачусетс для сравнения:

• Низкое количество рецептов на опиоидные болеутоляющие, 41-е место по количеству рецептов по сравнению с населением.
• Низкий показатель по назначению высоких доз обезболивающих, 41-е место.
• Высокое содержание опиоидов пролонгированного действия, таких как оксиконтин, 8-е место среди штатов.
• Высокое содержание бензодиазепинов, 9-е место среди штатов.

Этот анализ CDC заключает:

Факторы, объясняющие региональные различия, неизвестны. Такие широкие различия вряд ли могут быть связаны с основными различиями в состоянии здоровья населения. Высокие показатели указывают на необходимость определения практики назначения лекарств, которая может не обеспечивать надлежащего баланса обезболивания и безопасности пациента.

Движение против боли

Очевидно, что обезболивающие являются фактором, способствующим всплеску зависимости, но есть и мощное средство для лучшего контроля боли. Фактически, в разделе 4305 знаменательного Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании Конгресс приказал Министерству здравоохранения и социальных служб созвать конференцию со следующими целями:

(A) повысить признание боли серьезной проблемой общественного здравоохранения в США;
(B) оценивает адекватность оценки, диагностики, лечения и лечения острой и хронической боли у населения в целом, а также в определенных расовых, этнических, половых, возрастных и других демографических группах, на которые могут непропорционально сильно повлиять несоответствия в оценка, диагностика, лечение и устранение боли;
(C) определить препятствия на пути к соответствующему обезболиванию;
(D) устанавливает программу действий как в государственном, так и в частном секторах, которая снизит такие барьеры и значительно улучшит состояние исследований, образования и клинической помощи в области лечения боли в Соединенных Штатах.

Институт медицины созвал выдающуюся комиссию в ответ на этот приказ. Их краткий отчет от июня 2011 года определяет боль как проблему, от которой страдают 100 миллионов человек в Соединенных Штатах и ​​стоимостью 635 миллиардов долларов в год. Он использует тот же амбициозный язык, который используют группы, стремящиеся решить проблему злоупотребления наркотиками, но фокусируется на боли как на проблеме:

Боль представляет собой национальный вызов. Культурная трансформация необходима, чтобы лучше предотвращать, оценивать, лечить и понимать боль всех типов.Государственные учреждения, поставщики медицинских услуг, профессиональные ассоциации здравоохранения, преподаватели, а также государственные и частные спонсоры здравоохранения должны взять на себя ведущую роль в этой трансформации. Группы защиты интересов пациентов также должны вовлекать в работу своих самых разных сторонников.

В комментариях, переданных группе, пациенты с болью жаловались на свое лечение, как преступники, а врачи, прописывающие опиоиды, жаловались на несправедливое наблюдение. В полном отчете федеральной комиссии говорится о доступе к опиоидам от боли как о праве человека.

Разумная степень доступа к обезболивающим — например, ступенчатый подход к обезболивающей лестнице Всемирной организации здравоохранения при раке — считается правом человека в соответствии с международным правом с момента принятия в 1961 году Единой конвенции ООН о наркотических средствах (Lohman et al., 2010; ВОЗ, 2011). Аналогичным образом ожидается, что страны предоставят соответствующий доступ к обезболивающим, включая опиоидные препараты, в соответствии с Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах, который гарантирует «наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья» (цитата опущена).

Полный отчет признает «загадку опиоидов» как «основополагающий принцип», но рассматривает ее как управляемую проблему:

Комитет признает серьезную проблему утечки и злоупотребления опиоидными препаратами, а также вопросы об их долгосрочной полезности. Тем не менее, комитет считает, что когда опиоиды используются в соответствии с предписаниями и под надлежащим контролем, они могут быть безопасными и эффективными, особенно при острой, послеоперационной и процедурной боли, а также для пациентов в конце жизни, которые хотят большего облегчения боли.

Комитет рассматривал злоупотребление опиатами как нюанс лечения боли. Несмотря на то, что комитет посвящает лечению боли целую главу и затрагивает вопросы утечки и злоупотребления, его рекомендации, касающиеся обезболивания, полностью сосредоточены на устранении препятствий для лечения, а не на сокращении злоупотреблений. Его общие рекомендации направлены на повышение осведомленности о боли как о проблеме общественного здравоохранения и ее лечении. Massachusetts Pain Initiative — это местная организация, приверженная этим целям, которая выразила оговорки как по законопроекту Сената, так и по законопроекту губернатора, ограничивающему доступ к опиоидам.Для получения дополнительных заявлений и исследований по проблеме боли см. Факты о войне с наркотиками.

В соответствии с национальными усилиями по более эффективному лечению боли, обследование качества больничной помощи федеральным правительством включает обезболивание в качестве показателя. Потребители могут сравнивать больницы на федеральном веб-сайте на основании того, какой процент пациентов сообщил, что «их боль« всегда »хорошо контролировалась». Вопросы о боли также учитываются в федеральной системе оценки от 1 до 5 звезд для оценки опыта пациентов, оказываемых в больницах.В недавнем разговоре с администратором больницы я услышал разочарование по поводу того, что эта система заставляет больницы использовать сильнодействующие обезболивающие, чтобы получить «смайлики».

Рабочая группа губернатора по опиоидам в своем отчете за июнь 2015 года включила в качестве ключевой стратегии обучение «всех практикующих» «наркозависимости и безопасным методам назначения лекарств». В августе 2015 года Медицинское общество Массачусетса обновило свои рекомендации по опиоидной терапии и общению с врачами. В октябре 2015 года Медицинский совет по регистрации включил эти рекомендации в новые стандарты оказания медицинской помощи, мотивированные выводами Рабочей группы.

Резюме и вопрос

Очевидно, что врачи, призванные лечить боль, сталкиваются с мощными противоречивыми целями и стимулами. Боль — это настоящая проблема, а зависимость — это настоящая проблема. Судя по тому, что вы видите и слышите сами, врачи ошибаются и делают обезболивающие слишком легко доступными? Если они ошибаются, возникает второй и отчетливый вопрос: считаете ли вы, что законодательные органы должны принять новые законы, регулирующие решения, которые врачи принимают в отношении пациентов? Меня больше всего интересует личный опыт, но также очень интересны любые надежные источники данных, которые я должен добавить в коллекцию выше.

Не стесняйтесь комментировать, не используя свое полное имя, если вы предпочитаете оставаться анонимным. Я очень приветствую комментарии врачей и других специалистов в области здравоохранения.

Ответы на комментарии, 24 декабря 2015 г.

Спасибо всем, кто до сих пор взвешивал — я внимательно прочитал комментарии. Вот что я слышал:

• Некоторые люди приводили примеры получения гораздо большего количества обезболивающих, чем им было необходимо, после простых процедур. Кажется очевидным, что было образцом этого.В то время как потребность в обезболивающих в некоторых случаях вполне реальна, движение боли все же удалось превзойти, особенно в сочетании с давлением систем оценки удовлетворенности и фармацевтического маркетинга. Ответ на первый вопрос о том, ошибались ли врачи в балансе, — «да, во многих случаях, но они, возможно, вносят коррективы».
• Другие люди приводили примеры трудностей с получением обезболивающих, в которых они законно нуждаются. Кажется очевидным, что это тоже происходит и может случиться еще больше в будущем.И я слышал, что справиться с болью и принимать лекарства могут быть очень сложно, а идея «баланса» — это чрезмерное упрощение. Гораздо сложнее судить о том, как часто слишком много лекарств предлагалось при хронической боли. Это в целом связано с проблемой излишнего лечения в целом, о чем очень трудно судить — у врачей есть инструменты, и они могут слишком часто ими пользоваться, но эти инструменты могут принести большую пользу.
• В целом, в этой цепочке комментариев ответ на второй вопрос о том, должны ли мы принимать новые законы о рецептах, гораздо менее ясен, но склоняется к «нет, не вмешивайтесь в отношения врача и пациента».«Я слышу некоторое недоверие к врачам (слишком сильно подверженное влиянию крупных фармацевтических компаний), но большее недоверие к правительству — слишком вероятно, чтобы ввести в действие неуклюжие новые правила, которые помогут в некоторых случаях, но повредят в других.

Я считаю, что врачи испытывают сильное давление. Очевидно, что Медицинское общество Массачусетса агрессивно реагирует на меры просвещения. Слишком часто в истории регулирования наркотиков к тому времени, когда мы принимаем новые законы, общество уже решало проблему другими способами.

Учитывая нынешнюю серьезность эпидемии и растущее беспокойство общественности, мы в законодательном органе неизбежно будем тянуть все рычаги, до которых сможем дотянуться, включая дополнительное регулирование рецептов. Это то, что мы всегда делаем, к лучшему или к худшему — мы отвечаем. Моя цель будет заключаться в том, чтобы быть услышанными голоса врачей и пациентов, а также голоса тех, кто потерял близких из-за зависимости, и чтобы законодательство было максимально чутко сформулировано для обеих групп проблем.

Обновление законодательства, 11 января 2015 г.

Дом приносит на пол обновленный законопроект о злоупотреблении психоактивными веществами. Подход в этом законопроекте очень умеренный — он, по сути, поощряет врачей ограничивать выписывание рецептов семью днями, но дает им свободу действий, если они фиксируют причины своего профессионального суждения. Вероятно, это чувствительный и реалистичный подход.

Раздел 19D. (a) При первой выдаче рецепта на опиаты взрослому пациенту практикующий врач не должен выписывать рецепт на более чем 7-дневный запас.Практикующий врач не должен выписывать рецепт на опиаты несовершеннолетним на срок более 7 дней в любое время и должен обсудить с родителем или опекуном риски, связанные с употреблением опиатов.
(b) Невзирая на подраздел (а), если по профессиональному медицинскому заключению практикующего врача требуется более 7-дневный запас опиата для стабилизации неотложного медицинского состояния пациента, или опиаты прописаны для лечения хронической боли, боли связанных с диагнозом рака или паллиативной помощью, практикующий врач может выписать рецепт на количество, необходимое для стабилизации состояния пациента.Состояние, вызывающее назначение опиата на срок более 7 дней, должно быть зарегистрировано в медицинской карте пациента, и практикующий врач должен указать, что альтернатива без опиатов не подходит для лечения экстренного медицинского состояния.

Председатель сенатского комитета по психическому здоровью и токсикомании положительно прокомментировал это предложение. Этот более умеренный подход, вероятно, будет тем путем, которым мы в конечном итоге пойдем, но до того, как подход будет окончательно определен, потребуется несколько дополнительных этапов этого процесса.

Глава Медицинского общества Массачусетса был процитирован в State House News 11 января следующим образом:

«Я думаю, будет справедливо сказать, что мы признаем, что в обществе в целом циркулирует слишком много опиоидов. Один из способов решить эту проблему — взглянуть на объем рецептов на передней панели. Мы считаем, что рассмотрение начального семидневного лимита, упомянутого в этом законопроекте, является разумным компромиссом ».

Дополнительные мысли приветствуются!

(PDF) Интегрированное модульное обучение в бакалавриате

90 НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ИНДИИ VOL.27, НЕТ. 2, 2014

Медицинское образование

© Национальный медицинский журнал Индии, 2014

Медицинский колледж и больница Шри Манакулы Винаягара, Пудучерри

605107, Индия

КАЛИАПЕРУМАЛ КАРТИКЕЯН, АННАПУРНА А. КУМАР,

Отдел медицинского образования

Переписка на КАЛИАПЕРУМАЛА КАРТИКЯНА;

[email protected]

Интегрированное модульное обучение в бакалавриате

КАЛИАПЕРУМАЛ КАРТИКЕЯН, АННАПУРНА КУМАР, БУПАТИ А., РАДЖАГОВИНДАН Д.

ВВЕДЕНИЕ

Медицинская программа бакалавриата периодически пересматривается, и

Медицинский совет Индии (MCI) включает изменения в

it.1 Хотя учебная программа претерпела изменения, методология обучения

осталась почти то же самое во многих медицинских колледжах

.2

Наиболее распространенная методика обучения состоит из

дидактических лекций. Основным недостатком лекций является то, что они не поощряют активное участие студентов.Также мало возможностей для аналитического мышления и развития проблемных

—

навыков решения.

Студентам также не рекомендуется развивать комплексный подход к теме

. Например, анатомия и физиология изучаются в течение первого года обучения

, и к тому времени, когда студенты проходят клиническую подготовку

, концепции, изученные в первый год, забываются,

приводит к фрагментированным знаниям. Более того, общие темы

преподаются как часть различных предметов с разным акцентом

и ориентацией.Например,

гематологических расстройств можно преподавать как часть медицины и педиатрии, но с совершенно другим подходом

. Если бы тему можно было преподавать комплексно

, с преподавателями всех специальностей, участвующими в преподавательской деятельности

, студенты могли бы лучше понять тему

. Кроме того, они смогут понять нюансы

конкретного расстройства в различных сценариях.MCI имеет

рекомендуемых интеграции учебной программы в медицинское образование.1

Модуль — это набор возможностей обучения по четко определенной теме

, который содержит конкретные цели, обучение–

учебных и оценочных мероприятий. Модульное обучение

использует разнообразный подход к процессу обучения и оптимизирует результаты обучения

. Интегрированное модульное обучение

было введено в нашем колледже для студентов шестого семестра и продолжалось до

восьмого семестра с целью помочь студентам разработать

комплексный подход к изучаемым темам.Отделение медицинского образования

колледжа отвечало за согласование модулей

.

МЕТОДЫ

Ориентационный семинар

Планирование модуля требует большой координации,

терпения, приверженности и усердия со стороны преподавателей. Для ориентации преподавателей

на интегрированное модульное обучение отделом медицинского образования колледжа

был проведен семинар

.Семинар познакомил преподавателей с концепцией модульного обучения

, описав различные стратегии

. Также была проведена интерактивная сессия между преподавателями

и отделом медицинского образования по проблемам, которые могут возникнуть

. В конце семинара преподавателям

был вручен буклет, содержащий информацию о модульном обучении.

Роль модераторов и координаторов

Было созвано собрание преподавателей из различных дисциплин

, и им было предложено разработать модули по темам, имеющим клиническое значение

.Были определены следующие темы: общая медицина,

общая хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия,

ортопедия, дерматология и общественная медицина. Руководителям

отделов было предложено определить модераторов для различных модулей

. Все модераторы были либо доцентами, либо

профессора. Каждый отдел также должен был назначить координатора.

Модератор отвечал за беспрепятственное проведение

планирования модулей, а также за координацию и выполнение

соответствующих мероприятий.Он / она изложил цели модуля

в координации со своими коллегами по отделу. Затем были перечислены

тем и участвующих отделов. Например,

в случае модуля по инфекциям мочевыводящих путей, участвовавшие

отделов включали анатомию, микробиологию, фармакологию,

общей медицины, педиатрии, общей хирургии и акушерства и

гинекологии. Темы были выбраны таким образом, чтобы обеспечить

комплексный междисциплинарный подход к клиническому состоянию

.Координаторам участвующих отделов было указано

по теме, назначенной отделу, и было необходимо

, чтобы определить докладчиков и сообщить то же самое модератору

.

Спикеры

Спикеры были из разных дисциплин доклинических,

параклинических и клинических предметов. Ни один оратор не был ниже

доцента. Спикеры подготовили план своих

стратегий лекции и обучения и представили его на предварительном собрании

всех спикеров, связанных с конкретным модулем.

Целью этой встречи было проинформировать различных докладчиков о

целях модуля и устранить любое дублирование в их презентациях

.

Затем выступающие подготовились к индивидуальным занятиям. За этим

последовала заключительная встреча, на которой докладчики репетировали модуль

и попытались устранить любые проблемы до внедрения

. На этой встрече каждого докладчика также попросили отправить модератору

пару вопросов в формате объективного типа.

Они будут включены в предварительное и последующее тестирование. Планирование

модуля показано на рис. 1.

Продолжительность

Каждому модулю было посвящено два или три дня. Модульное обучение

проводилось во второй половине дня, чтобы не повлиять на обычные классы

и клинические должности. На модульное обучение отводилось не более

2 часа в день. Темы

Боль на насосе | The Hospitalist

Обезболивание, контролируемое пациентом (PCA), хорошо принятое и широко используемое для быстрого облегчения послеоперационной и острой боли, безопасно и эффективно — в квалифицированных руках.Но есть осложнения, предостережения и опасения по поводу безопасности, которые госпиталистам следует учитывать при включении этого инструмента в свои процедуры обезболивания и больничные протоколы.

Исследования показывают, что пациенты предпочитают АКП другим путям обезболивания.1-2 Менее ясно, является ли он более эффективным или ведет к более низкому употреблению опиоидов.

Некоторые госпиталисты используют PCA для своих пациентов, страдающих болью, другие полагаются на анестезиологов, службы боли или консультантов по паллиативной помощи, чтобы управлять PCA и его многогранными требованиями к дозировке.

«Есть много неправильных представлений о PCA», — говорит Деб Гордон, RN, MS, FAAN, старший медицинский специалист и консультант по боли в Медицинском центре Университета Висконсина (UW) в Мэдисоне. «Существует заблуждение, что PCA — это волшебный черный ящик для снятия боли», что может привести к его чрезмерному использованию. По словам Гордона, в качестве общего правила обезболивания пациенты предпочитают пероральный способ введения анальгетиков, если только это не проблема или не требуется быстрое титрование.

«Я не думаю, что [PCA] — это наука о ракетах — это просто инструмент для удобной доставки анальгетиков», — говорит Гордон.«Я думаю, что каждый госпиталист должен научиться использовать PCA, но всегда есть нюансы, как титровать опиоиды любым способом». UW внедрил протоколы PCA, которые сотрудники могут использовать для приблизительных рекомендаций по дозированию.

Как госпиталисты используют PCA

PCA вводит обезболивающее внутривенно с помощью компьютеризированной помпы с кнопкой, которую пациент может нажимать при необходимости — не дожидаясь, пока занятые медсестры ответят на кнопку вызова, а затем подтвердят, подготовят и проведут обезболивающее лечение .

Госпиталисты в UW, в том числе Роб Хоффман, доктор медицины, часто заказывают PCA. «Это очень нравится пациентам, которые не зависят от занятой медсестры при приеме анальгетиков», — говорит доктор Хоффман. «Самая большая проблема, связанная с передозировкой пациентов, которые не принимали опиоиды, может быть несколько преувеличена. У меня не было проблем с моими пациентами, находящимися под чрезмерным наркозом, но я начинаю с низкой дозы и часто наблюдаю за ними ».

Технология PCA может подсчитать, сколько анальгетика пациент получил в течение предыдущих 24 часов, — сказал доктор.Хоффман отмечает. «Вы знаете, что это безопасная доза для пациента, и вы можете использовать ее для перехода на пероральные препараты», — говорит он.

«Большинство пациентов, получающих СПС, являются пациентами паллиативной помощи, — говорит Рашель Бернаки, доктор медицинских наук, госпиталист, врач паллиативной помощи и гериатр в Медицинском центре Калифорнийского университета в Сан-Франциско. «Я использую его несколько иначе для пациентов в моей госпиталистической практике — например, для тех, кто испытывает периодические, непредсказуемые приступы боли в животе.Это также полезно для пациентов, которым необходимо контролировать свою ситуацию. Для постоянной, предсказуемой боли лучше использовать круглосуточный график. Я также отправляю некоторых пациентов домой на PCA, особенно если они собираются лечиться в хосписе ».

Доктор Бернацки отмечает, что некоторые из ее пациентов целуют кнопку PCA, как если бы это был давно потерянный друг, включая одного, которого она вспоминает, у которого была непроходимость кишечника и который не нашел облегчения до начала PCA. Но она также вспоминает пациента, для которого PCA не было решением.«Он говорил на кантонском диалекте, — говорит она. «Несмотря на присутствие переводчика и несколько попыток обучения, он так и не смог понять связь между кнопкой PCA и облегчением боли. Мы просто не могли преодолеть культурные и языковые барьеры ».

Госпиталисты, вероятно, недостаточно используют PCA, говорит Махмуд Шахлапур, доктор медицины, госпиталист и консультант по паллиативной помощи региональной больницы Чандлера в Чандлере, штат Аризона. «Некоторым госпиталистам это может не понравиться, — говорит он.«Я думаю, что для госпиталистов важно постараться получить больше опыта и комфорта, чтобы иметь возможность использовать его для правильного пациента и в правильной обстановке».

Что такое PCA?

Технология PCA в том виде, в каком мы ее знаем сегодня, была впервые применена в начале 1970-х годов. Теперь это обычная процедура послеоперационного обезболивания. Он используется для пациентов, у которых есть проблемы с пероральным приемом лекарств или которым требуется быстрое реагирование на острые приступы боли. Все чаще он также используется для пациентов с умеренной и сильной хронической болью, связанной с раком, или тех, кто находится под наблюдением хосписов или служб паллиативной помощи.

PCA относится как к процессу самостоятельного введения пациентом парентеральных анальгетиков, так и к компьютеризированному инфузионному насосу, который делает возможным этот контроль. Последние достижения в области обезболивания также включают контролируемые пациентом системы эпидуральной и трансдермальной анальгезии, а также продолжают разрабатываться другие новые методы обезболивания.3 Пациенты, неспособные самостоятельно управлять оборудованием — например, новорожденные или младенцы — могут получать обезболивание под контролем медсестры, но Эксперты говорят, что это следует делать только в рамках тщательно определенных параметров.

При более типичном внутривенном АПС компьютеризированная помпа допускает ряд переменных, в том числе:

• Начальная болюсная или ударная доза для немедленного снятия боли — важное, но иногда игнорируемое соображение при успешном использовании АПС. ;
• Доза, инициированная пациентом, или доза по запросу, доступная пациенту при нажатии кнопки;
• Интервал задержки или блокировка, обычно от шести до 15 минут, позволяющая анальгетику достичь своего максимального эффекта до того, как можно будет ввести другую дозу.Врачу важно знать количество неудачных запросов со стороны пациентов в периоды локаута;
• Непрерывная инфузия или базальная скорость для обеспечения непрерывного обезболивания, хотя это может быть противопоказано пациентам, ранее не получавшим опиоиды, начиная с АПН.4 Для тех, кто получает опиоиды от хронической боли, базальная скорость может быть их текущей дозой анальгетика, преобразованной во внутривенную. эквивалент. В качестве альтернативы пациент может получить эту дозу в виде перорального анальгетика длительного действия с использованием PCA для случайной или прорывной боли.Базальная скорость также помогает пациентам уснуть, контролировать их боль без необходимости просыпаться, чтобы набрать дозу;
• Максимальный объем лекарства, который должен быть введен в течение определенного периода в один, четыре, восемь или 24 часа, рассчитанный для предотвращения передозировки опиоидами, независимо от того, сколько раз нажимается кнопка PCA; и
• Устройства для мониторинга, такие как пульсоксиметр или монитор двуокиси углерода в конце выдоха, могут быть частью системы PCA, чтобы помочь предупредить о возникающем угнетении дыхания.

Основная задача врачей состоит в том, чтобы уравновесить нагрузочную, базальную и инициируемую пациентом дозы с соответствующим максимумом, чтобы гарантировать, что пациент получит адекватное обезболивание, но не получит передозировку.Это более сложная и многогранная математическая формула, чем приказ о назначении опиоидов два, три или четыре раза в день.

Основная гарантия PCA для предотвращения передозировки заключается в том, что когда опиоидный анальгетик вызывает у пациента сонливость, он или она, вероятно, перестанут нажимать кнопку для приема другой дозы. Однако, чтобы это работало, PCA должен контролироваться пациентом. Если медсестра или член семьи нажимает на кнопку от имени пациента из благих побуждений, чтобы сдержать боль, это повышает риск передозировки.

За последние несколько лет несколько национальных организаций по качеству и безопасности выпустили по доверенности предупреждения об опасности такой контролируемой пациентом обезболивания. Институт безопасных методов лечения (ISMP) в Хантингтон-Вэлли, штат Пенсильвания, в июле 2003 г. выпустил два предупреждения о безопасности, в которых обсуждались возможные опасные для жизни ошибки при использовании PCA и предлагались способы предотвращения таких ошибок.

U.S. Pharmacopeia, лето 2004 г., USP Quality Review также предлагает рекомендации по безопасности, основанные на анализе медицинских ошибок, непосредственно возникших в результате PCA по доверенности.Совместная комиссия выпустила Sentinel Alert 20 декабря 2004 г., отметив, что «серьезные побочные эффекты могут возникнуть, когда члены семьи, лица, осуществляющие уход, или клиницисты, не уполномоченные принимать участие в назначении пациенту анальгетика по доверенности» 5. Американское общество медсестер по обезболиванию выпустило рекомендации по клинической практике о том, как медсестры могут решать проблему PCA через доверенных лиц6. пациенту с объяснением, почему это может быть опасно.Также могут быть полезны распечатанные брошюры и таблички в палате пациента.

Необходимость обучения

«Врачи, как правило, не получают надлежащей подготовки в PCA», — говорит Джин Янгверт, доктор медицинских наук, госпиталист, консультант по паллиативной помощи и заместитель директора Центра медицинских наук Университета Колорадо в г. Денвер. «Тогда вы должны знать, как им пользоваться. Очевидно, что существует потребность в таком обучении основам PCA, но короткого стажировки должно быть достаточно.

Дэн Джонсон, доктор медицины, начальник регионального отделения паллиативной помощи Kaiser-Permanente в Колорадо, говорит, что уровень опыта работы с PCA сильно различается среди врачей, с которыми он работает. «Некоторые знают, как использовать PCA, и на самом деле делают это достаточно хорошо. Многие другие не имеют должной подготовки », — говорит он. «Когда я тестирую жителей несколькими вопросами, они обычно очень плохо справляются. Некоторые ответы, которые я вижу, заставляют меня нервничать ».

Доктор Джонсон предлагает освежить в памяти PCA для госпиталистов в районе Денвера, которые посещают ежегодные ретриты по паллиативной помощи.Те, кто приезжает регулярно, похоже, сохраняют информацию, которую он предлагает. «Если бы я был в больнице, в которой не были развернуты постоянные предписания PCA, я бы позаботился о том, чтобы там были учебные помещения для госпиталистов», — говорит он. «Я также хотел бы изучить, как разработать регламент для больницы». TH

Ларри Бересфорд часто пишет в «Госпиталисте».

Ссылки

1. Hudcova J, McNicol E, Quah C, et al. Опиоидная анальгезия, контролируемая пациентом, по сравнению с традиционной опиоидной анальгезией при послеоперационной боли. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; 4.
2. Баллантайн Дж.С., Карр ДБ, Чалмерс ТС. Послеоперационная анальгезия, контролируемая пациентом: метаанализ начальных рандомизированных контролируемых исследований. Дж. Клин Анест . 1993 май / июнь; 5 (3): 182-193.
3. Д’Арси Ю. Новые возможности обезболивания: системы и методы доставки. Сестринское дело . 2007 февраль; 37 (2): 26-27.
4. Pasero C, McCaffery M. Безопасное использование непрерывной инфузии с внутривенным введением PCA. J PeriAnesthesia Nursing .2004 Февраль; 19 (1): 42-45.
5. Совместная комиссия. Обезболивание, контролируемое пациентом по доверенности. Доступно на www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_33.htm. Последний доступ 12 июля 2007 г.
6. Wuhrman E, Cooney MF, Dunwoody CJ, et al. Авторизованное и несанкционированное («PCA by Proxy») дозирование инфузионных насосов анальгетиков: Заявление о положении с рекомендациями по клинической практике. Pain Manag Nurs . 2007 Март; 8 (1): 4-11.
7. Prommer E. Быстрый факт и концепция № 92, Обезболивание под контролем пациента в паллиативной помощи.Ресурсный центр по окончанию жизни / паллиативному образованию, Медицинский колледж Висконсина, Милуоки: www.eperc.mcw.edu/ff_index.htm.
8. Оуэн Х, Пламмер Дж. Л., Армстронг И. и др. Варианты обезболивания, контролируемого пациентом. 1. Размер болюса. Анестезия . 1989 января; 44 (1): 7-10.
9. Vicente KJ, Kada-Bekhaled K, Hillel G, et al. Ошибки программирования способствуют смерти от обезболивания, контролируемого пациентом. Банка J Anesth . 2003; 50: 328-332.

Обучение и память в условиях стресса: значение для класса

1

Джоэлс, М., Пу, З. В., Вигерт, О., Ойцл, М. С. и Крюгерс, Х. Дж. Обучение в условиях стресса: как это работает? Trends Cogn. Sci. 10 , 152–158 (2006).

PubMed Google ученый

2

Schwabe, L., Joëls, M., Roozendaal, B., Wolf, O. T. & Oitzl, M. S. Влияние стресса на память: обновление и интеграция. Neurosci. Biobehav. Ред. 36 , 1740–1749 (2012).

PubMed Google ученый

3

Питман Р.K. et al. Биологические исследования посттравматического стрессового расстройства. Нат. Rev. Neurosci. 13 , 769–787 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

4

Джоэлс М., Фернандес Г. и Розендал Б. Стресс и эмоциональная память: вопрос времени. Trends Cogn. Sci. 15 , 280–288 (2011).

PubMed Google ученый

5

Арнстен, А.F. T. Стрессовые сигнальные пути, нарушающие структуру и функцию префронтальной коры. Нат. Rev. Neurosci. 10 , 410–422 (2009).

Google ученый

6

Сэнди, К. и Халлер, Дж. Стресс и социальный мозг: поведенческие эффекты и нейробиологические механизмы. Нат. Rev. Neurosci. 16 , 290–304 (2015).

CAS PubMed Google ученый

7

de Kloet, E.Р., Джоэлс, М., Хольсбоер, Ф. Стресс и мозг: от адаптации к болезни. Нат. Rev. Neurosci. 6 , 463–475 (2005).

CAS PubMed Google ученый

8

Фолкман, С., Лазарус, Р. С., Дункель-Шеттер, К., ДеЛонгис, А. и Груэн, Р. Дж. Динамика стрессовой встречи: когнитивная оценка, копинг и результаты встречи. J. Pers. Soc. Psychol. 50 , 992–1003 (1986).

CAS PubMed Google ученый

9

Lazarus, R.S. Эмоции и адаптация xiii 557 (Oxford Univ. Press, 1991).

Google ученый

10

Джоэлс М. и Барам Т. З. Нейросимфония стресса. Нат. Rev. Neurosci. 10 , 459–466 (2009).

PubMed PubMed Central Google ученый

11

Кацуки, Х., Изуми Ю. и Зорумски К. Ф. Норадренергическая регуляция синаптической пластичности в области CA1 гиппокампа. J. Neurophysiol. 77 , 3013–3020 (1997).

CAS PubMed Google ученый

12

DeKloet, E. R., Reul, J. & Sutanto, W. Кортикостероиды и мозг. J. Steroid Biochem. Мол. Биол. 37 , 387–394 (1990).

CAS Google ученый

13

Чао, Х.М., Чу, П. Х. и МакИвен, Б. С. Экспрессия мРНК глюкокортикоидных и минералокортикоидных рецепторов в головном мозге крыс. Нейроэндокринология 50 , 365–371 (1989).

CAS PubMed Google ученый

14

Groeneweg, F. L., Karst, H., de Kloet, E. R. & Joëls, M. Быстрые негеномные эффекты кортикостероидов и их роль в центральном стрессовом ответе. J. Endocrinol. 209 , 153–167 (2011).

CAS PubMed Google ученый

15

Карст, Х., Бергер, С., Эрдманн, Г., Шутц, Г. и Джоэлс, М. Метапластичность миндалевидных реакций на гормон стресса кортикостерон. Proc. Natl Acad. Sci. США 107 , 14449–14454 (2010).

CAS PubMed Google ученый

16

Karst, H. et al. Минералокортикоидные рецепторы незаменимы для негеномной модуляции передачи глутамата в гиппокампе кортикостероном. Proc. Natl Acad. Sci. США 102 , 19204–19207 (2005 г.).

CAS PubMed Google ученый

17

Джоэлс М., Сарабджитсингх Р. А. и Карст Х. Выявление временных рамок влияния кортикостероидных гормонов на активность мозга: быстрый, медленный и хронический режимы. Pharmacol. Ред. 64 , 901–938 (2012).

PubMed Google ученый

18

Швабе, Л.& Вольф, О. Время имеет значение: временная динамика стрессовых воздействий на восстановление памяти. Cogn. Оказывать воздействие. Behav. Neurosci. 14 , 1041–1048 (2014).

PubMed Google ученый

19

Шенфельд П., Аккерманн К. и Швабе Л. Воспоминание в условиях стресса: разные роли вегетативного возбуждения и глюкокортикоидов в восстановлении памяти. Психонейроэндокринология 39 , 249–256 (2014).

PubMed Google ученый

20

Смитс, Т., Гисбрехт, Т., Еличич, М. и Меркельбах, Х. Контекстно-зависимое улучшение показателей декларативной памяти после острого психосоциального стресса. Biol. Psychol. 76 , 116–123 (2007).

CAS PubMed Google ученый

21

Золадзь П. Р. и др. Стресс перед обучением по-разному влияет на долговременную память на эмоциональные слова, в зависимости от временной близости к процессу обучения. Physiol. Behav. 103 , 467–476 (2011).

CAS PubMed Google ученый

22

Domes, G., Heinrichs, M., Reichwald, U. & Hautzinger, M. Реактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси на психологический стресс и память у женщин среднего возраста: у женщин среднего возраста с высоким уровнем ответа наблюдается повышенная декларативная память. Психонейроэндокринология 27 , 843–853 (2002).

CAS PubMed Google ученый

23

Швабе, Л., Bohringer, A., Chatterjee, M. и Schachinger, H. Влияние стресса перед обучением на память на нейтральные, положительные и отрицательные слова: разные роли кортизола и вегетативного возбуждения. Neurobiol. Учиться. Mem. 90 , 44–53 (2008).

CAS PubMed Google ученый

24

Payne, J. et al. Влияние стресса на нейтральные и эмоциональные аспекты эпизодической памяти. Память 14 , 1–16 (2006).

PubMed Google ученый

25

Швабе Л. и Вольф О. Т. Обучение в условиях стресса ухудшает формирование памяти. Neurobiol. Учиться. Mem. 93 , 183–188 (2010).

PubMed Google ученый

26

Смитс, Т., Отгаар, Х., Кандель, И. и Вольф, О. Т. Верно или нет? На память по-разному влияют вызванные стрессом повышение кортизола и симпатическая активность при консолидации и восстановлении. Психонейроэндокринология 33 , 1378–1386 (2008).

CAS PubMed Google ученый

27

Эльзинга, Б. М., Баккер, А. и Бремнер, Дж. Д. Повышение кортизола, вызванное стрессом, связано с нарушением отсроченного, но не немедленного восстановления. Psychiatry Res. 134 , 211–223 (2005).

CAS PubMed Google ученый

28

Андреано, Дж.М. и Кэхилл, Л. Высвобождение глюкокортикоидов и укрепление памяти у мужчин и женщин. Psychol. Sci. 17 , 466–470 (2006).

PubMed Google ученый

29

Rasch, B. et al. Генетическая вариация норадренергической системы связана с дифференциальной активацией миндалины во время кодирования эмоциональных воспоминаний. Proc. Natl Acad. Sci. США 106 , 19191–19196 (2009).

CAS PubMed Google ученый

30

Вукоевич, В.и другие. Эпигенетическая модификация гена рецептора глюкокортикоидов связана с травматической памятью и риском посттравматического стрессового расстройства у выживших после геноцида. J. Neurosci. 34 , 10274–10284 (2014).

PubMed Google ученый

31

Швабе, Л., Бохбот, В. Д. и Вольф, О. Т. Пренатальный стресс изменяет стратегии обучения в зрелом возрасте. Гиппокамп 22 , 2136–2143 (2012).

PubMed Google ученый

32

Макинтайр, К.К., Хэтфилд, Т. и Макгоу, Дж. Л. Уровни норадреналина миндалевидного тела после тренировки предсказывают эффективность удержания у крыс ингибирующего избегания. Eur. J. Neurosci. 16 , 1223–1226 (2002).

PubMed Google ученый

33

Бьюкенен, Т. У. и Ловалло, У. Р. Улучшенная память на эмоциональный материал после лечения кортизолом на уровне стресса у людей. Психонейроэндокринология 26 , 307–317 (2001).

CAS PubMed Google ученый

34

Кэхилл, Л., Принс, Б., Вебер, М. и Макгоу, Дж. Л. β -адренергическая активация и память на эмоциональные события. Nature 371 , 702–704 (1994).

CAS PubMed Google ученый

35

Херманс, Э. Дж., Хенкенс, MJAG, Джоэлс, М. и Фернандес, Г. Динамическая адаптация крупномасштабных сетей мозга в ответ на острые стрессоры. Trends Neurosci. 37 , 304–314 (2014).

CAS PubMed Google ученый

36

Hermans, E.J. et al. Связанная со стрессом норадренергическая активность вызывает крупномасштабную реконфигурацию нейронной сети. Наука 334 , 1151–1153 (2011).

CAS PubMed Google ученый

37

Strelzyk, F. et al. Настроить его, чтобы жить дальше? Быстрые негеномные эффекты кортизола на мозг человека. J. Neurosci. 32 , 616–625 (2012).

CAS PubMed Google ученый

38

Хенкенс, М. Дж., Херманс, Э. Дж., Пу, З., Джоэлс, М. и Фернандес, Г. Напряженные воспоминания: как острый стресс влияет на формирование памяти у людей. J. Neurosci. 29 , 10111–10119 (2009).

CAS PubMed Google ученый

39

Веймар, М., Schwabe, L., Löw, A. & Hamm, A.O. Стресс повышает чувствительность мозга: повышенная обработка неприятных изображений после воздействия острого стресса. J. Cogn. Neurosci. 24 , 1511–1518 (2011).

PubMed Google ученый

40

Стрэндж, Б. А. и Долан, Р. Дж. Β-адренергическая модуляция вызванных эмоциональной памятью реакций миндалины и гиппокампа человека. Proc. Natl Acad. Sci. США 101 , 11454–11458 (2004).

CAS PubMed Google ученый

41

van Stegeren, A.H., Wolf, O.T., Everaerd, W., Rombouts, S.A.R.B. in Progress in Brain Research (eds Ronald E., De Kloet M. S. O. & Eric V.) Vol. 167 , 263–268 (Elsevier, 2007).

Google ученый

42

ван Стегерен, А. Х., Роозендаал, Б., Киндт, М., Вольф, О. Т. и Джоэлс, М.Взаимодействие норадренергической и кортикостероидной систем изменяет паттерны активации человеческого мозга во время кодирования. Neurobiol. Учиться. Mem. 93 , 56–65 (2010).

CAS PubMed Google ученый

43

de Quervain, D. J. F., Roozendaal, B., Nitsch, R. M., McGaugh, J. L. & Hock, C. Острое введение кортизона ухудшает восстановление долговременной декларативной памяти у людей. Нат. Neurosci. 3 , 313–314 (2000).

CAS PubMed Google ученый

44

Wiegert, O., Joëls, M. & Krugers, H. Выбор времени необходим для быстрого воздействия кортикостерона на синаптическую потенциацию в гиппокампе мыши. Учиться. Mem. 13 , 110–113 (2006).

CAS PubMed Google ученый

45

Henckens, M. J. et al. Динамически изменяющееся влияние кортикостероидов на гиппокамп человека и префронтальную обработку. Гум. Brain Mapp. 33 , 2885–2897 (2012).

PubMed Google ученый

46

Хенкенс, М., Ван Винген, Г. А., Джоэлс, М. и Фернандес, Г. Зависящие от времени эффекты кортикостероидов на процессинг миндалевидного тела человека. J. Neurosci. 30 , 12725–12732 (2010).

CAS PubMed Google ученый

47

van Marle, H.Дж. Ф., Херманс, Э. Дж., Цинь, С. З. и Фернандес, Г. Улучшенная связь миндалины с состоянием покоя сразу после острого психологического стресса. Neuroimage 53 , 348–354 (2010).

PubMed Google ученый

48

Кэхилл, Л. и Алкир, М. Т. Повышение адреналина консолидации памяти человека: взаимодействие с возбуждением при кодировании. Neurobiol. Учиться. Mem. 79 , 194–198 (2003).

CAS PubMed Google ученый

49

Кэхилл, Л., Горски, Л. и Ле, К. Усиление консолидации человеческой памяти при стрессе после обучения: взаимодействие со степенью возбуждения при кодировании. Учиться. Mem. 10 , 270–274 (2003).

PubMed PubMed Central Google ученый

50

Бекнер, В. Э., Такер, Д. М., Делвилл, Ю. и Мор, Д.C. Стресс способствует закреплению вербальной памяти для фильма, но не влияет на восприятие. Behav. Neurosci. 120 , 518–527 (2006).

CAS PubMed Google ученый

51

Roozendaal, B. & McGaugh, J. L. Поражения миндалевидных ядер по-разному влияют на усиление памяти, индуцированное глюкокортикоидами, в задаче ингибирующего избегания. Neurobiol. Учиться. Mem. 65 , 1–8 (1996).

CAS PubMed Google ученый

52

Roozendaal, B., Okuda, S., De Quervain, D. J. F. и McGaligh, J. L. Глюкокортикоиды взаимодействуют с вызванной эмоциями норадренергической активацией, влияя на различные функции памяти. Неврология 138 , 901–910 (2006).

CAS PubMed Google ученый

53

Роозендаал, Б., Окуда, С., Van der Zee, E. A. & McGaugh, J. L. Для улучшения памяти глюкокортикоидами требуется индуцированная возбуждением норадренергическая активация в базолатеральной миндалине. Proc. Natl Acad. Sci. США 103 , 6741–6746 (2006).

CAS PubMed Google ученый

54

Барсегян А., Маккензи С. М., Куроз Б. Д., Макгоу Дж. Л. и Розендаал Б. Глюкокортикоиды в префронтальной коре головного мозга усиливают консолидацию памяти и ухудшают рабочую память с помощью общего нейронного механизма. Proc. Natl Acad. Sci. США 107 , 16655–16660 (2010).

CAS PubMed Google ученый

55

Макгоу, Дж. Л., Кэхилл, Л. и Розендаал, Б. Участие миндалины в хранении памяти: взаимодействие с другими системами мозга. Proc. Natl Acad. Sci. USA 93 , 13508–13514 (1996).

CAS PubMed Google ученый

56

де Кервен, Д.Дж. Ф., Роозендаал Б. и Макгоу Дж. Л. Стресс и глюкокортикоиды ухудшают восстановление долговременной пространственной памяти. Nature 394 , 787–790 (1998).

CAS PubMed Google ученый

57

Quaedflieg, C. W., Schwabe, L., Meyer, T. & Smeets, T. Зависящие от времени эффекты стресса до кодирования на потенциалы, связанные с событием, и 24-часовая отсроченная выборка. Психонейроэндокринология 38 , 3057–3069 (2013).

PubMed Google ученый

58

Buchanan, T. W., Tranel, D. и Adolphs, R. Нарушение восстановления памяти коррелирует с индивидуальными различиями в ответе кортизола, но не с вегетативной реакцией. Учиться. Mem. 13 , 382–387 (2006).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

59

Кесада, А. А., Вимерс, США, Скуфс, Д.И Вольф, О. Т. Психосоциальное воздействие стресса ухудшает восстановление памяти у детей. Психонейроэндокринология 37 , 125–136 (2012).

CAS PubMed Google ученый

60

Хупбах, А. и Фиман, Р. Умеренный стресс способствует немедленному и отсроченному извлечению учебно-значимого материала у здоровых молодых мужчин. Behav. Neurosci. 126 , 819–825 (2012).

PubMed Google ученый

61

Швабе, Л.и другие. Эффекты стресса при восстановлении декларативной памяти блокируются антагонистом β-адренорецепторов у людей. Психонейроэндокринология 34 , 446–454 (2009).

CAS PubMed Google ученый

62

Кульман, С., Пиль, М. и Вольф, О. Т. Нарушение восстановления памяти после психосоциального стресса у здоровых молодых мужчин. J. Neurosci. 25 , 2977–2982 (2005).

CAS PubMed Google ученый

63

Швабе, Л.И Вольф, О. Т. Контекст имеет значение: конгруэнтная среда обучения и тестирования предотвращает ухудшение восстановления памяти после стресса. Cogn. Оказывать воздействие. Behav. Neurosci. 9 , 229–236 (2009).

PubMed Google ученый

64

Толленаар, М. С., Эльзинга, Б. М., Спинховен, П. и Эвераерд, В. Непосредственное и продолжительное воздействие кортизола, но не пропранолола, на восстановление памяти у здоровых молодых мужчин. Neurobiol.Учиться. Mem. 91 , 23–31 (2009).

CAS PubMed Google ученый

65

Roozendaal, B., Griffith, Q.K, Buranday, J., de Quervain, DJ-F & McGaugh, J. L. Гиппокамп опосредует вызванное глюкокортикоидами нарушение восстановления пространственной памяти: зависимость от базолатеральной миндалины. Proc. Natl Acad. Sci. США 100 , 1328–1333 (2003).

CAS PubMed Google ученый

66

Де Кервен, Д.J. F. et al. Нарушение декларативного восстановления памяти, вызванное глюкокортикоидами, связано со снижением кровотока в медиальной височной доле. Eur. J. Neurosci. 17 , 1296–1302 (2003).

PubMed Google ученый

67

de Quervain, D. J., Aerni, A. & Roozendaal, B. Профилактический эффект блокады бета-адренорецепторов на дефицит восстановления памяти, вызванный глюкокортикоидами. Am. J. Psychiatry 164 , 967–969 (2007).

PubMed Google ученый

68

Дудай Ю. Беспокойная инграмма: консолидации никогда не кончатся. Annu. Rev. Neurosci. 35 , 227–247 (2012).

CAS PubMed Google ученый

69

Надер, К., Шафе, Г. Э. и Ле Ду, Дж. Э. Воспоминания о страхе требуют синтеза белка в миндалине для повторного уплотнения после восстановления. Природа 406 , 722–726 (2000).

CAS PubMed Google ученый

70

Надер, К. и Хардт, О. Единый стандарт памяти: случай повторного уплотнения. Нат. Rev. Neurosci. 10 , 224–234 (2009).

CAS PubMed Google ученый

71

Швабе, Л., Надер, К. и Прюсснер, Дж. К. Реконсолидация памяти человека: механизмы мозга и клиническое значение. Biol. Психиатрия 76 , 274–280 (2014).

PubMed Google ученый

72

Шактер, Д. Л. и Лофтус, Э. Ф. Память и закон: какой вклад может принести когнитивная нейробиология? Нат. Neurosci. 16 , 119–123 (2013).

CAS PubMed Google ученый

73

Сандрини, М., Цензор, Н., Мишу, Дж. И Коэн, Л.Причинная роль префронтальной коры в усилении эпизодических воспоминаний посредством реконсолидации. Curr. Биол. 23 , 2181–2184 (2013).

CAS PubMed Google ученый

74

Цай, У.-Х., Бланделл, Дж., Хан, Дж., Грин, Р. У. и Пауэлл, К. М. Постреактивационные глюкокортикоиды ухудшают вспоминание устоявшейся памяти о страхе. J. Neurosci. 26 , 9560–9566 (2006).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

75

Ван Х.-Y., Zhao, M., Ghitza, U. E., Li, Y.-Q. И Лу, Л. Стресс ухудшает повторную консолидацию памяти о лекарствах через глюкокортикоидные рецепторы в базолатеральной миндалине. J. Neurosci. 28 , 5602–5610 (2008).

CAS PubMed Google ученый

76

Bos, M. G., Schuijer, J., Lodestijn, F., Beckers, T. & Kindt, M. Стресс усиливает реконсолидацию декларативной памяти. Психонейроэндокринология 46 , 102–113 (2014).

PubMed Google ученый

77

Coccoz, V., Maldonado, H. & Delorenzi, A. Усиление реконсолидации с помощью натуралистического мягкого стрессора улучшает выражение декларативной памяти у людей. Neuroscience 185 , 61–72 (2011).

CAS PubMed Google ученый

78

Швабе, Л. и Вольф, О. Т. Стресс мешает воссозданию автобиографических воспоминаний. Neurobiol. Учиться. Mem. 94 , 153–157 (2010).

PubMed Google ученый

79

Лофтус, Э. Ф. и Палмер, Дж. К. Реконструкция разрушения автомобилей: пример взаимодействия между языком и памятью. J. Вербальное обучение Вербальное поведение. 13 , 585–589 (1974).

Google ученый

80

Hoscheidt, S.М., Лабар, К. С., Райан, Л., Джейкобс, У. Дж. И Надель, Л. Кодирование негативных событий в условиях стресса: высокое субъективное возбуждение связано с точной эмоциональной памятью, несмотря на разоблачение дезинформации. Neurobiol. Учиться. Mem. 112 , 237–247 (2014).

PubMed Google ученый

81

Schmidt, P.-I., Rosga, K., Schatto, C., Breidenstein, A. & Schwabe, L. Стресс снижает включение дезинформации в устоявшуюся память. Учиться. Mem. 21 , 744–747 (2014).

Google ученый

82

Уингард, Дж. К. и Паккард, М. Г. Миндалевидное тело и эмоциональная модуляция конкуренции между когнитивной и привычной памятью. Behav. Brain Res. 193 , 126–131 (2008).

PubMed Google ученый

83

Полдрак Р. и Паккард М. Г. Конкуренция между множественными системами памяти: конвергенция данных исследований мозга животных и человека. Neuropsychologia 41 , 245–251 (2003).

Google ученый

84

Швабе, Л. и Вольф, О. Т. Стресс и множественные системы памяти: от «мышления» к «действию». Trends Cogn. Sci. 17 , 60–68 (2013).

PubMed Google ученый

85

Швабе Л., Вольф О. Т. и Ойцл М. С. Формирование памяти в условиях стресса: количество и качество. Neurosci. Biobehav. Ред. 34 , 584–591 (2010).

PubMed Google ученый

86

Паккард М. и Тизер Л. А. Модуляция миндалевидного тела нескольких систем памяти: гиппокампа и хвостатого ядра-скорлупа. Neurobiol. Учиться. Mem. 69 , 163–203 (1998).

CAS PubMed Google ученый

87

Packard, M. G.& Wingard, J. C. Amygdala и «эмоциональная» модуляция относительного использования множественных систем памяти. Neurobiol. Учиться. Mem. 82 , 243–252 (2004).

PubMed Google ученый

88

Schwabe, L., Schachinger, H., de Kloet, E. R. и Oitzl, M. S. Кортикостероиды действуют как переключатель между системами памяти. J. Cogn. Neurosci. 22 , 1362–1372 (2010).

PubMed Google ученый

89

Фогель, С., Фернандес, Г., Джоэлс, М. и Швабе, Л. Когнитивная адаптация в условиях стресса: пример минералокортикоидного рецептора. Trends Cogn. Sci. 20 , 192–203 (2016).

PubMed Google ученый

90

Эллиотт, А.Э. и Паккард, М.Г. Внутримышечная инфузия анксиогенного препарата перед извлечением смещает крыс в сторону использования памяти привычек. Neurobiol. Учиться. Mem. 90 , 616–623 (2008).

CAS PubMed Google ученый

91

Schwabe, L. et al. Стресс модулирует использование у людей пространственных стратегий обучения, а не стимулов-ответов. Учиться. Mem. 14 , 109–116 (2007).

PubMed PubMed Central Google ученый

92

Schwabe, L. & Wolf, O. T. Стресс увеличивает поведенческое сопротивление исчезновению. Психонейроэндокринология 36 , 1287–1293 (2011).

PubMed Google ученый

93

Швабе, Л. и Вольф, О. Т. Стресс модулирует участие нескольких систем памяти в обучении классификации. J. Neurosci. 32 , 11042–11049 (2012).

CAS PubMed Google ученый

94

Vogel, S. et al. Блокирование рецептора минералокортикоидов у людей предотвращает вызванное стрессом усиление связи центральной миндалины с дорсальным полосатым телом. Нейропсихофармакология 40 , 947–956 (2015).

CAS PubMed Google ученый

95

Schwabe, L., Tegenthoff, M., Höffken, O. & Wolf, O. T. Блокада минералокортикоидных рецепторов предотвращает вызванную стрессом модуляцию множества систем памяти в человеческом мозге. Biol. Психиатрия 74 , 801–808 (2013).

CAS PubMed Google ученый

96

Баллейн, Б.W. & Dickinson, A. Роль стимулирования обучения в инструментальной переоценке результатов сенсорно-специфической насыщенностью. Аним. Учиться. Behav. 26 , 46–59 (1998).

Google ученый

97

Schwabe, L., Tegenthoff, M., Höffken, O. & Wolf, O.T. Одновременная глюкокортикоидная и норадренергическая активность смещает инструментальное поведение от целевого к привычному контролю. J. Neurosci. 30 , 8190–8196 (2010).

CAS PubMed Google ученый

98

Швабе, Л., Хёффкен, О., Тегентхофф, М. и Вольф, О. Т. Предотвращение вызванного стрессом перехода от целенаправленного к привычному действию с помощью β-адренергических антагонистов. J. Neurosci. 31 , 17317–17325 (2011).

CAS PubMed Google ученый

99

Schwabe, L., Tegenthoff, M., Höffken, O.И Вольф, О. Т. Одновременная глюкокортикоидная и норадренергическая активность нарушает нейронную основу целенаправленного действия в человеческом мозге. J. Neurosci. 32 , 10146–10155 (2012).

CAS PubMed Google ученый

100

Seehagen, S., Schneider, S., Rudolph, J., Ernst, S. & Zmyj, N. Стресс ухудшает когнитивную гибкость у младенцев. Proc. Natl Acad. Sci. США 112 , 12882–12886 (2015).

CAS PubMed Google ученый

101

Браун, С. и Хаубер, В. Острые стрессорные эффекты на целенаправленные действия у крыс. Учиться. Mem. 20 , 700–709 (2013).

PubMed Google ученый

102

Vanaelst, B. et al. Распространенность негативных жизненных событий и хронических невзгод у детей дошкольного и младшего школьного возраста в Европе: результаты исследования идефиков. Arch. Общественное здравоохранение 70 , 26 (2012).

PubMed PubMed Central Google ученый

103

Вализаде Л., Фарнам А. и Рахкар Фарши М. Исследование симптомов стресса у детей младшего школьного возраста. J. Caring Sci. 1 , 25–30 (2012).

PubMed PubMed Central Google ученый

104

Джоэльс, М.Эффекты кортикостероидов в мозге: U-образная форма. Trends Pharmacol. Sci. 27 , 244–250 (2006).

PubMed Google ученый

105

Смит, А., Брайс, К., Коллинз, А., Макнамара, Р., Мэтьюз, В. Шкала профессионального стресса: дальнейший анализ влияния демографических факторов и типа работы . ВШЭ, (2000).

Google ученый

106

Торн, К.Дж., Эндрюс, Дж. Дж. У. и Нордстокке, Д. Отношения между детскими стратегиями совладания и тревожностью: опосредующая роль эффективности совладания. J. Gen. Psychol. 140 , 204–223 (2013).

PubMed Google ученый

107

Макгоу, Дж. Л. Создание долговечных воспоминаний: вспоминание значимого. Proc. Natl Acad. Sci. США 110 Приложение 2, 10402–10407 (2013).

CAS PubMed Google ученый

108

Охснер, К.N. Аффективные события хорошо запоминаются или просто знакомы? Опыт и процесс признания прошлых чувств. J. Exp. Psychol. Gen. 129 , 242–261 (2000).

CAS PubMed Google ученый

109

Годден Д. Р. и Баддели А. Д. Контекстно-зависимая память в двух природных средах: на суше и под водой. Br. J. Psychol. 66 , 325–331 (1975).

Google ученый

110

Пакак, К.и другие. Гетерогенные нейрохимические реакции на различные стрессоры: проверка доктрины неспецифичности Селье. Am. J. Physiol. Regul. Интегр. Комп. Physiol. 275 , R1247 – R1255 (1998).

CAS Google ученый

111

Schwabe, L., Dalm, S., Schachinger, H. & Oitzl, M. S. Хронический стресс модулирует использование пространственных стратегий и стратегий обучения реакции на стимулы у мышей и людей. Neurobiol. Учиться.Mem. 90 , 495–503 (2008).

PubMed Google ученый

% PDF-1.6 % 821 0 объект > эндобдж xref 821 666 0000000016 00000 н. 0000015648 00000 п. 0000015795 00000 п. 0000015924 00000 п. 0000015969 00000 п. 0000016252 00000 п. 0000016279 00000 н. 0000016387 00000 п. 0000017547 00000 п. 0000018614 00000 п. 0000019675 00000 п. 0000020736 00000 п. 0000021793 00000 п. 0000022849 00000 п. 0000023014 00000 п. 0000023177 00000 п. 0000023334 00000 п. 0000023497 00000 п. 0000102285 00000 н. 0000124284 00000 н. 0000131478 00000 н. 0000131653 00000 н. 0000131710 00000 н. 0000131773 00000 н. 0000131902 00000 н. 0000131990 00000 н. 0000132045 00000 н. 0000132192 00000 н. 0000132316 00000 н. 0000132371 00000 н. 0000132485 00000 н. 0000132729 00000 н. 0000132853 00000 н. 0000132905 00000 н. 0000133037 00000 н. 0000133230 00000 н. 0000133400 00000 н. 0000133455 00000 н. 0000133575 00000 п. 0000133771 00000 н. 0000133912 00000 н. 0000133967 00000 н. 0000134077 00000 н. 0000134242 00000 н. 0000134382 00000 н. 0000134437 00000 н. 0000134611 00000 н. 0000134768 00000 н. 0000134919 00000 н. 0000134974 00000 н. 0000135128 00000 н. 0000135311 00000 н. 0000135429 00000 н. 0000135484 00000 н. 0000135646 00000 н. 0000135815 00000 н. 0000135951 00000 н. 0000136005 00000 н. 0000136195 00000 н. 0000136342 00000 п. 0000136500 00000 н. 0000136554 00000 н. 0000136646 00000 н. 0000136700 00000 н. 0000136859 00000 н. 0000137005 00000 н. 0000137059 00000 н. 0000137179 00000 н. 0000137390 00000 н. 0000137522 00000 н. 0000137576 00000 н. 0000137762 00000 н. 0000137911 00000 п. 0000137965 00000 н. 0000138090 00000 н. 0000138144 00000 н. 0000138305 00000 н. 0000138465 00000 н. 0000138519 00000 н. 0000138629 00000 н. 0000138766 00000 н. 0000138819 00000 н. 0000139030 00000 н. 0000139150 00000 н. 0000139204 00000 н. 0000139340 00000 н. 0000139393 00000 н. 0000139447 00000 н. 0000139501 00000 н. 0000139632 00000 н. 0000139686 00000 н. 0000139808 00000 н. 0000139861 00000 н. 0000139983 00000 н. 0000140037 00000 н. 0000140091 00000 н. 0000140197 00000 н. 0000140250 00000 н. 0000140428 00000 н. 0000140599 00000 н. 0000140653 00000 п. 0000140707 00000 н. 0000140872 00000 н. 0000140926 00000 н. 0000141073 00000 н. 0000141126 00000 н. 0000141251 00000 н. 0000141305 00000 н. 0000141359 00000 н. 0000141413 00000 н. 0000141467 00000 н. 0000141646 00000 н. 0000141700 00000 н. 0000141887 00000 н. 0000141941 00000 н. 0000142106 00000 н. 0000142160 00000 н. 0000142213 00000 н. 0000142343 00000 п. 0000142397 00000 п. 0000142527 00000 н. 0000142581 00000 н. 0000142740 00000 н. 0000142794 00000 н. 0000142937 00000 н. 0000142988 00000 н. 0000143041 00000 н. 0000143155 00000 н. 0000143210 00000 н. 0000143312 00000 н. 0000143465 00000 н. 0000143518 00000 н. 0000143573 00000 н. 0000143720 00000 н. 0000143775 00000 н. 0000143904 00000 н. 0000143956 00000 н. 0000144097 00000 н. 0000144152 00000 н. 0000144207 00000 н. 0000144328 00000 н. 0000144382 00000 н. 0000144435 00000 н. 0000144594 00000 н. 0000144649 00000 н. 0000144816 00000 н. 0000144916 00000 н. 0000144970 00000 н. 0000145088 00000 н. 0000145259 00000 н. 0000145314 00000 н. 0000145366 00000 н. 0000145503 00000 н. 0000145558 00000 н. 0000145665 00000 н. 0000145720 00000 н. 0000145833 00000 н. 0000145888 00000 н. 0000145943 00000 н. 0000146089 00000 н. 0000146143 00000 п. 0000146265 00000 н. 0000146320 00000 н. 0000146459 00000 н. 0000146514 00000 н. 0000146661 00000 н. 0000146716 00000 н. 0000146771 00000 н. 0000146825 00000 н. 0000146960 00000 н. 0000147015 00000 н. 0000147132 00000 н. 0000147301 00000 н. 0000147424 00000 н. 0000147479 00000 н. 0000147660 00000 н. 0000147798 00000 п. 0000147852 00000 н. 0000147999 00000 н. 0000148053 00000 п. 0000148213 00000 н. 0000148266 00000 н. 0000148425 00000 н. 0000148481 00000 н. 0000148660 00000 н. 0000148716 00000 н. 0000148889 00000 н. 0000148945 00000 н. 0000149118 00000 п. 0000149174 00000 н. 0000149349 00000 н. 0000149405 00000 н. 0000149548 00000 н. 0000149604 00000 н. 0000149765 00000 н. 0000149821 00000 н. 0000150006 00000 н. 0000150062 00000 н. 0000150203 00000 н. 0000150259 00000 н. 0000150408 00000 н. 0000150464 00000 н. 0000150627 00000 н. 0000150683 00000 н. 0000150824 00000 н. 0000150880 00000 н. 0000151039 00000 н. 0000151095 00000 н. 0000151242 00000 н. 0000151298 00000 н. 0000151438 00000 н. 0000151493 00000 н. 0000151549 00000 н. 0000151605 00000 н. 0000151660 00000 н. 0000151716 00000 н. 0000151839 00000 н. 0000151895 00000 н. 0000152026 00000 н. 0000152082 00000 н. 0000152251 00000 н. 0000152373 00000 н. 0000152429 00000 н. 0000152555 00000 н. 0000152610 00000 н. 0000152748 00000 н. 0000152801 00000 н. 0000152856 00000 н. 0000152912 00000 н. 0000153041 00000 н. 0000153094 00000 н. 0000153263 00000 н. 0000153437 00000 н. 0000153559 00000 н. 0000153615 00000 н. 0000153743 00000 н. 0000153900 00000 н. 0000154036 00000 н. 0000154092 00000 н. 0000154232 00000 н. 0000154405 00000 н. 0000154545 00000 н. 0000154601 00000 н. 0000154777 00000 н. 0000154949 00000 н. 0000155097 00000 н. 0000155153 00000 н. 0000155285 00000 н. 0000155341 00000 п. 0000155499 00000 н. 0000155555 00000 н. 0000155699 00000 н. 0000155755 00000 н. 0000155810 00000 н. 0000155924 00000 н. 0000155979 00000 н. 0000156121 00000 н. 0000156273 00000 н. 0000156329 00000 н. 0000156385 00000 н. 0000156531 00000 н. 0000156586 00000 н. 0000156642 00000 н. 0000156698 00000 н. 0000156753 00000 н. 0000156939 00000 н. 0000156995 00000 н. 0000157157 00000 н. 0000157213 00000 н. 0000157381 00000 н. 0000157437 00000 н. 0000157605 00000 н. 0000157660 00000 н. 0000157808 00000 н. 0000157863 00000 н. 0000157919 00000 н. 0000157974 00000 н. 0000158030 00000 н. 0000158162 00000 н. 0000158218 00000 н. 0000158340 00000 н. 0000158503 00000 н. 0000158556 00000 н. 0000158612 00000 н. 0000158668 00000 н. 0000158724 00000 н. 0000158780 00000 н. 0000158836 00000 н. 0000158968 00000 н. 0000159024 00000 н. 0000159193 00000 н. 0000159313 00000 н. 0000159368 00000 н. 0000159492 00000 н. 0000159679 00000 н. 0000159829 00000 н. 0000159885 00000 н. 0000160017 00000 н. 0000160184 00000 п. 0000160372 00000 п. 0000160428 00000 н. 0000160576 00000 н. 0000160724 00000 н. 0000160866 00000 н. 0000160922 00000 н. 0000161094 00000 н. 0000161213 00000 н. 0000161269 00000 н. 0000161462 00000 н. 0000161576 00000 н. 0000161632 00000 н. 0000161776 00000 н. 0000161953 00000 н. 0000162061 00000 н. 0000162117 00000 н. 0000162247 00000 н. 0000162360 00000 н. 0000162416 00000 н. 0000162622 00000 н. 0000162778 00000 н. 0000162834 00000 н. 0000162984 00000 н. 0000163040 00000 н. 0000163186 00000 н. 0000163242 00000 н. 0000163298 00000 н. 0000163353 00000 п. 0000163479 00000 н. 0000163535 00000 н. 0000163591 00000 н. 0000163645 00000 н. 0000163771 00000 н. 0000163826 00000 н. 0000163956 00000 н. 0000164012 00000 н. 0000164160 00000 н. 0000164215 00000 н. 0000164355 00000 н. 0000164411 00000 н. 0000164563 00000 н. 0000164665 00000 н. 0000164721 00000 н. 0000164853 00000 н. 0000164993 00000 н. 0000165049 00000 н. 0000165105 00000 н. 0000165275 00000 н. 0000165331 00000 н. 0000165465 00000 н. 0000165521 00000 н. 0000165577 00000 н. 0000165632 00000 н. 0000165688 00000 н. 0000165862 00000 н. 0000165918 00000 н. 0000166108 00000 н. 0000166164 00000 н. 0000166326 00000 н. 0000166382 00000 н. 0000166580 00000 н. 0000166738 00000 н. 0000166793 00000 н. 0000166905 00000 н. 0000167063 00000 н. 0000167119 00000 н. 0000167311 00000 н. 0000167367 00000 н. 0000167555 00000 н. 0000167611 00000 н. 0000167789 00000 н. 0000167845 00000 н. 0000168069 00000 н. 0000168125 00000 н. 0000168301 00000 н. 0000168357 00000 н. 0000168545 00000 н. 0000168601 00000 н. 0000168763 00000 н. 0000168819 00000 н. 0000169003 00000 н. 0000169057 00000 н. 0000169255 00000 н. 0000169311 00000 н. 0000169497 00000 н. 0000169633 00000 н. 0000169688 00000 н. 0000169804 00000 н. 0000169956 00000 н. 0000170012 00000 н. 0000170176 00000 н. 0000170231 00000 п. 0000170389 00000 п. 0000170445 00000 н. 0000170619 00000 п. 0000170674 00000 н. 0000170858 00000 п. 0000170914 00000 п. 0000171132 00000 н. 0000171188 00000 н. 0000171406 00000 н. 0000171462 00000 н. 0000171590 00000 н. 0000171646 00000 н. 0000171850 00000 н. 0000171974 00000 н. 0000172029 00000 н. 0000172153 00000 н. 0000172323 00000 н. 0000172379 00000 п. 0000172434 00000 н. 0000172490 00000 н. 0000172546 00000 н. 0000172716 00000 н. 0000172769 00000 н. 0000172825 00000 н. 0000172880 00000 н. 0000173004 00000 н. 0000173059 00000 н. 0000173183 00000 н. 0000173239 00000 н. 0000173363 00000 н. 0000173419 00000 н. 0000173543 00000 н. 0000173599 00000 н. 0000173723 00000 н. 0000173778 00000 н. 0000173902 00000 н. 0000173958 00000 н. 0000174014 00000 н. 0000174067 00000 н. 0000174123 00000 н. 0000174271 00000 н. 0000174327 00000 н. 0000174493 00000 н. 0000174548 00000 н. 0000174710 00000 н. 0000174766 00000 н. 0000174934 00000 н. 0000174990 00000 н. 0000175128 00000 н. 0000175184 00000 н. 0000175352 00000 н. 0000175405 00000 н. 0000175461 00000 н. 0000175517 00000 н. 0000175685 00000 н. 0000175741 00000 н. 0000175797 00000 н. 0000175853 00000 н. 0000175995 00000 н. 0000176051 00000 н. 0000176107 00000 н. 0000176230 00000 н. 0000176286 00000 н. 0000176415 00000 н. 0000176471 00000 н. 0000176598 00000 н. 0000176654 00000 н. 0000176789 00000 н. 0000176845 00000 н. 0000176984 00000 н. 0000177040 00000 н. 0000177157 00000 н. 0000177213 00000 н. 0000177330 00000 н. 0000177385 00000 н. 0000177504 00000 н. 0000177560 00000 н. 0000177685 00000 н. 0000177741 00000 н. 0000177864 00000 н. 0000177920 00000 н. 0000178075 00000 н. 0000178131 00000 н. 0000178268 00000 н. 0000178323 00000 н. 0000178454 00000 н. 0000178509 00000 н. 0000178644 00000 н. 0000178700 00000 н. 0000178827 00000 н. 0000178883 00000 н. 0000178939 00000 н. 0000178995 00000 н. 0000179158 00000 н. 0000179344 00000 н. 0000179399 00000 н. 0000179551 00000 п. 0000179607 00000 н. 0000179825 00000 н. 0000179881 00000 н. 0000180083 00000 н. 0000180209 00000 н. 0000180265 00000 н. 0000180389 00000 п. 0000180445 00000 н. 0000180599 00000 н. 0000180654 00000 н. 0000180776 00000 н. 0000180832 00000 н. 0000180885 00000 н. 0000180941 00000 н. 0000181084 00000 н. 0000181140 00000 н. 0000181317 00000 н. 0000181483 00000 н. 0000181539 00000 н. 0000181653 00000 н. 0000181846 00000 н. 0000182014 00000 н. 0000182069 00000 н. 0000182217 00000 н. 0000182273 00000 н. 0000182329 00000 н. 0000182384 00000 н. 0000182437 00000 н. 0000182492 00000 н. 0000182548 00000 н. 0000182692 00000 н. 0000182747 00000 н. 0000182886 00000 н. 0000182941 00000 н. 0000183080 00000 н. 0000183136 00000 н. 0000183319 00000 н. 0000183539 00000 н. 0000183595 00000 н. 0000183801 00000 н. 0000183964 00000 н. 0000184072 00000 н. 0000184128 00000 н. 0000184382 00000 н. 0000184538 00000 н. 0000184746 00000 н. 0000184802 00000 н. 0000184968 00000 н. 0000185129 00000 н. 0000185241 00000 н. 0000185297 00000 н. 0000185403 00000 н. 0000185570 00000 н. 0000185626 00000 н. 0000185734 00000 н. 0000185787 00000 н. 0000185843 00000 н. 0000185961 00000 н. 0000186017 00000 н. 0000186143 00000 п. 0000186198 00000 н. 0000186254 00000 н. 0000186310 00000 п. 0000186508 00000 н. 0000186564 00000 н. 0000186736 00000 н. 0000186790 00000 н. 0000186930 00000 н. 0000186986 00000 н. 0000187142 00000 н. 0000187198 00000 н. 0000187396 00000 н. 0000187582 00000 н. 0000187637 00000 н. 0000187769 00000 н. 0000187905 00000 н. 0000187958 00000 н. 0000188084 00000 н. 0000188137 00000 н. 0000188297 00000 н. 0000188353 00000 н. 0000188499 00000 н. 0000188554 00000 н. 0000188610 00000 н. 0000188666 00000 н. 0000188790 00000 н. 0000188846 00000 н. 0000188998 00000 н. 0000189051 00000 н. 0000189191 00000 н. 0000189247 00000 н. 0000189381 00000 н. 0000189436 00000 н. 0000189610 00000 н. 0000189666 00000 н. 0000189722 00000 н. 0000189824 00000 н. 0000189880 00000 н. 00001 00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001 00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001

00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001

00000 н. 00001

00000 н. 00001 00000 н. 00001 00000 н. 00001

00000 н. 00001
00000 н. 00001 00000 н. 0000192247 00000 н. 0000192302 00000 н. 0000192496 00000 н. 0000192552 00000 н. 0000192732 00000 н. 0000192788 00000 н. 0000192920 00000 н. 0000192976 00000 н. 0000193184 00000 н. 0000193240 00000 н. 0000193376 00000 н. 0000193432 00000 н. 0000193580 00000 н. 0000193636 00000 н. 0000193760 00000 н. 0000193816 00000 н. 0000193872 00000 н. 0000193928 00000 н. 0000193984 00000 н. 0000194196 00000 н. 0000194386 00000 н. 0000194442 00000 н. 0000194614 00000 н. 0000194776 00000 н. 0000194831 00000 н. 0000194886 00000 н. 0000195044 00000 н. 0000195100 00000 н. 0000195256 00000 н. 0000195312 00000 н. 0000195367 00000 н. 0000195423 00000 н. 0000195554 00000 н. 0000195609 00000 н. 0000195714 00000 н. 0000195769 00000 н. 0000195926 00000 н. 0000195981 00000 п. 0000196162 00000 н. 0000196284 00000 н. 0000196339 00000 н. 0000196531 00000 н. 0000196666 00000 н. 0000196720 00000 н. 0000196775 00000 н. 0000196925 00000 н. 0000196980 00000 н. 0000197035 00000 н. 0000197161 00000 н. 0000197216 00000 н. 0000197326 00000 н. 0000197381 00000 н. 0000197507 00000 н. 0000197562 00000 н. 0000197716 00000 н. 0000197771 00000 н. 0000013616 00000 п. трейлер ] >> startxref 0 %% EOF 1486 0 объект > поток xW P {; D

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

---

Настройка вашего браузера для приема файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки вашего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

---

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

---

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

.