ТОП-15 препаратов для улучшения памяти и работы мозга

Головной мозг отвечает за регуляцию функций жизнедеятельности человека. К ним относят: сердцебиение, дыхание, глотание, работу мышц, слуховые и зрительные рефлексы, координацию движений и др. Одной из значимых ролей головного мозга считают память.

Ученые доказали, что воспоминания разбросаны по всем нейронным связям организма. Главную роль в функционировании памяти играет лимбическая система. Находится она с внутренней стороны височных отделов, где и гипоталамус. Последний группирует мыслительный процесс.

Самые лучшие препараты для улучшения памяти представлены в рейтинге ниже. Мы собрали список лекарственных средств, которые действительно работают, воздействуя на причину проблемы.

Классификация препаратов для улучшения памяти

Выделяют следующие группы лекарственных средств:

• Психостимуляторы-адаптогены. Препараты природного происхождения, которые стимулируют умственную и физическую работоспособность на фоне утомления, повышая энергопродукцию.
• Ноотропы. Нейрометаболические стимуляторы, которые оказывают прямое активирующее влияние на процессы обучения, повышая устойчивость головного мозга к агрессивным воздействиям.
• Корректоры энергетического метаболизма. Специально разработанные натуральные составы, которые действуют постепенно. Результат заключается в улучшении деятельности головного мозга.

Почему ухудшается память

Фундаментальная основа неврологической памяти состоит в наличии у мозга ресурса для «записи» данных. При благоприятных условиях запас будет воспроизведен. Поломка в этой цепи приводит к нарушению процессов запоминания. Сделаем оговорку: серьезные патологии редко становятся причиной такого явления, значит вопрос решаем.

Основные причины возникновения проблем с запоминанием:

• Истощение организма, вследствие хронического стресса, недосыпания, депрессии.
• Недостаток витамина B и его производных.
• Нарушения мозгового кровообращения. Атеросклероз.
• Сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы; сердечно-легочная, почечная недостаточности.
• Алкогольная или наркотическая зависимость.
• Общий наркоз, употребление некоторых лекарственных средств.
• ЧМТ (черепно-мозговая травма), хирургическое лечение височных долей мозга.
• Деменция и другие дегенеративные патологии: болезнь Альцгеймера, Паркинсона и пр.
• Психиатрические диагнозы.
• Инфекции: энцефалит, менингит.
• Доброкачественные или злокачественные новообразования.

Какие лекарства ухудшают память

Существует ряд лекарственных препаратов, ухудшающих память. Данное свойство относится к нежелательным побочным эффектам. Снижение памяти – индивидуальная реакция, которая развивается далеко не у всех.

Антигистаминные препараты

Назначают с целью устранения аллергических проявлений. Первое поколение этих медикаментов подавляет центральную нервную систему, вызывает чувство сонливости, затуманивание зрения. Супрастин, димедрол и тавегил – лекарства из этого списка. Они частично блокируют функцию мозга, которая отвечает за обучение и запоминание.
Продолжительное применение таких таблеток провоцирует в отдаленной перспективе деменцию. Чтобы свести риск к минимуму, разработаны антигистаминные нового поколения – цетиризин, лоратадин и др.

Препараты для лечения гипертонии и стенокардии

Группа бета-блокаторов вмешивается в работу мозга, воздействуя на адреналин и норадреналин. Такие лекарства, как анаприлин, атенолол, бисопролол, карведилол и т. д., назначают, когда сочетаются повышенное давление и пульс. Замедляя сердцебиение, компоненты лекарств затормаживают работу ЦНС. Следствием становятся утомляемость, слабость и нарушения памяти.

Созданы препараты нового поколения, которые действуют только на сердце, а отрицательный эффект минимален. При наличии показаний, стоит предпочесть селективные бета-адреноблокаторы: небиволол, бетаксолол и др.

Противосудорожные препараты

Судорожные припадки – повод для применения лекарств этой группы. Карбамазепин и другие производные вальпроевой кислоты сокращают течение сигнала в центральную нервную систему. Появляется мышечная слабость, пациент теряет возможность сосредоточиться, снижается эмоциональность. Следствием замедления работы головного мозга становится потеря его функций, включая память. На рынке лекарств появился ламотриджин, токсичность которого снижена.

Успокоительные и снотворные

Снотворные снижают мозговую деятельность в основных отделах. Лекарства облегчают засыпание и снимают напряжение. Некоторые из них, например, Корвалол, отпускают без рецепта. Это вводит в заблуждение пациента, сулит безопасность. В составе медикамента серьезный компонент фенобарбитал, который вкупе со спиртом несет угрозу для здоровья.

Бензодиазепины прописывают при тревожных состояниях, судорогах. Компоненты этих средств отрицательно влияют на запоминание информации. Эту группу лекарств применяют краткосрочно, во избежание негативных последствий.

Антибиотики

Гормоны и вещества, жизненно важные для мозга, находятся в желудочно-кишечном тракте. Антибиотики уничтожают полезные субстанции, наравне с вредоносными и параллельно негативно воздействуют на работу мозга. Стандартный короткий курс таких препаратов не угрожает памяти. Нарушения настигают тех, кто вынужден длительно применять медикамент или злоупотребляет самолечением.

Рейтинг препаратов для улучшения памяти и работы мозга

Основным признаком неудовлетворительного мозгового кровоснабжения считают нарушение памяти. Такое проявление одним из первых замечают трудоспособные люди. Служащие умственных сфер деятельности сталкиваются со снижением работоспособности. Проблемы с памятью – основной симптом течения органических патологий головного мозга. Вышесказанное дает основание сделать вывод, что игнорировать данный симптом нельзя.

Ознакомьтесь с рейтингом лучших препаратов для памяти. Лекарства подобраны в зависимости от эффективности, доступности по цене и безопасности при использовании. Важно: самолечение – опасно. Назначение медикаментов производится строго после постановки диагноза. Правильно выбрать подходящий препарат может только врач, опираясь на результаты проведенных исследований.

№1 – «Билобил Форте» (KRKA, Словения)

Антигипоксант, разработанный на основе сухого стандартизированного экстракта листьев гинкго двулопастного. Назначается при устойчивом нарушении кровообращения в области головного мозга. Самый лучший препарат для памяти показан при головокружениях, проблемах с запоминанием и звоне в ушах.

Препарат «Билобил Форте» оказывает следующее воздействие:

• влияет на обменные процессы в клетках;
• нормализует состав крови и улучшает периферическую микроциркуляцию;
• способствует расширению сосудов и их укреплению;
• уменьшает тромбообразование.

Накапливаясь в организме, активное вещество увеличивает снабжение мозга не только кислородом, но и глюкозой. В тканях отмечен противоотечный эффект. Препятствует появлению свободных радикалов в кровяных клетках.

№2 – «Гинкоум» (Эвалар, Россия)

Лекарственное средство, стимулирующее мозговое кровообращение, которое в качестве действующего компонента содержит экстракт листьев двулопастного гинкго. Головокружение – один из симптомов метаболических нарушений в мозге, справиться с которым поможет Гинкоум.

Длительное применение препарата позволяет уменьшить шум в ушах. Опытным путем доказано, что ощутимые улучшения станут заметны уже через 3 месяца. При значительных расстройствах внимания и ухудшении памяти курс приема продолжают от 3-х до 6-ти месяцев.

№3 – «Фезам» (Балканфарма, Болгария)

Ноотропное средство, психостимулятор – комбинированный препарат с двумя действующими веществами: циннаризином и пирацетамом.
Капсулы «Фезам» оказывают следующий спектр действий:

• улучшает внимание и память;
• активизирует нейронные реакции;
• расширяет сосуды;
• защищает мозг от гипоксии.

Циннаризин – блокирует кальциевые каналы, устраняя тонус мускулатуры сосудов. Стабилизирует мозговое кровообращение, прибавляет эластичности мембранам эритроцитов, снижает вязкость крови. Не воздействует на артериальное давление.

Пирацетам восстанавливает когнитивные процессы, корректирует микроциркуляцию в зоне ишемии. Регулирует межполушарное взаимодействие.
Психостимуляторы помогают при истощении и неврозах, которыми могут сопровождаться расстройства мозгового кровообращения. Лекарственное средство повышает работоспособность и физическую активность.

«Фезам» давно используется в лечении неврологических больных. Препарат зарекомендовал себя как лучшее лекарство для памяти.

№4 – «Вазобрал» (Chiesi Farmaceutici, Франция)

Комбинированный корректор кровоснабжения мозга, который содержит α-дигидроэргокриптин и кофеин. Препарат блокирует рецепторы адреналина. Уменьшает способность тромбоцитов и эритроцитов соединяться друг с другом, повышает процент рабочих капилляров. Усиливает устойчивость тканей к недостатку кислорода.

Кофеин – стимулятор сосудодвигательного и дыхательного процессов. Наращивает возбуждение в головном и спинном мозге, инициирует работоспособность, устраняет сонливость. Обладает мочегонным действием.

По отзывам пациентов «Вазобрал» – один из лучших препаратов для памяти и внимания. Одновременно лечит несколько симптомов. Для достижения оптимального результата может потребоваться длительный курс лечения.

№5 – «Танакан» (Бофур Ипсен Индастри, Франция)

Антигипоксант, адаптоген и антиагрегант, разработанный на основе такого активного вещества, как экстракт Ginkgo biloba. Ведущие неврологические клиники России занимались научно-исследовательскими работами относительно «Танакана». Давали оценку эффективности у пациентов среднего и пожилого возраста. Курс лечения длился 3 месяца. Результаты тестов показали, что препарат справился с поставленной задачей. Неврологические проявления болезни и когнитивные нарушения снизились.

Лекарство наглядно продемонстрировало улучшение памяти. Количество эпизодов приступов головной боли и головокружений доподлинно уменьшилось. Возросла работоспособность. Улучшилось качество сна. Фармацевтический рынок представил множество средств на основе гинкго билоба. Это свидетельствует в пользу того, что такая группа препаратов для мозга и памяти востребована у взрослого населения.

№6 – «Сермион» (Pfizer, Италия)

Антигипоксант и адреноблокатор содержит ницерголин. Препарат «Сермион» устраняет последствия дисфункции мозгового кровообращения. Благодаря исследованиям установлено, что результаты применения ницерголина ассоциируются с восстановлением нейронов. Отмечена способность влиять на микроциркуляцию и метаболизм в сосудах мозга.

Адреноблокирующее свойство улучшает кровоток, совершенствует когнитивную деятельность. После продолжительной терапии «Сермионом» отмечено стойкое восстановление мыслительных функций. Уменьшаются проявления нарушений, связанных с развивающейся деменцией.

№7 – «Церебролизин» (Ever Neuro Pharma, Австрия)

Ноотропное средство, которое содержит концентрат церебролизина. В составе вещества peptide мозга свиней. По информации производителя, пептиды проникают сквозь физиологический барьер. Такие коллагены ограждают ЦНС от токсинов в кровяном русле, но пропускают полезные элементы и кислород.

Лекарство способствует синтезу белка в головном мозге. Оберегает нейроны от повреждений и гибели, наращивает выживаемость этих клеток в неблагоприятных условиях гипоксии или ишемии.

«Церебролизин» — ноотроп с доподлинно доказанной нейротрофической деятельностью. Препарат один из лучших для восстановления долговременной памяти, улучшает запоминание и воспроизведение информации. Лекарственное средство ограничивает клетки мозга от бета-амилоидов, которые вызывают тяжелые заболевания, такие как болезнь Альцгеймера.

№8 – «Циннаризин» (Pharma, AD, Болгария)

Блокатор кальциевых каналов. Влияет преимущественно на сосуды головного мозга. Действующее вещество: циннаризин.

Лекарство устраняет излишний тонус сосудов. Приближает к норме мозговое кровообращение. Увеличивает эластичность мембран красных кровяных телец, снижает показатели густоты крови. «Циннаризин» оказывает сосудорасширяющее воздействие и не оказывает существенного влияния на артериальное давление.

Результативно лечение «Циннаризином» пациентов как с атеросклерозом в начальной стадии, так и хронических больных с постинсультными патологиями. Способствует кровоснабжению миокарда. Сокращает последствия вестибулярных нарушений. Ликвидируя вышеперечисленные проявления болезненного состояния, лекарственное средство улучшает процесс запоминания.

№9 – «Кавинтон» (Gedeon Richter, Австрия)

Лекарственное средство, улучшающее обмен веществ в головном мозге. Антиагрегант, разработан на основе винпоцетина. Функция препарата — нормализовать кровоснабжение в особо нуждающихся отделах мозга. Под воздействием «Кавинтона» кровоток становится интенсивней, расширяются артерии, совершенствуется обмен веществ в сосудистом русле. При этом вещество де-факто не воздействует на артериальное давление и частоту пульса. Лекарство предотвращает или борется с кальцификацией стенок сосудов.

Посредством работы действующего вещества, в организме повышается захват и расходование глюкозы и кислорода мозгом, снижается вязкость крови. Организм становится устойчивым к гипоксии. «Кавинтон» обеспечивает безопасность мозговым нейронам, ответственным за память.

№10 – «Мемоплант» (Dr. Willmar Schwabe, Германия)

Ангиопротекторное средство. Действующее вещество: экстракт из листьев гинкго. Применяют при патологическом кровоснабжении мозга. Эффективен при сбоях в когнитивных процессах, звоне в ушах, головных болях.

Средство влияет на метаболизм в клетках и периферическое кровообращение:

• расширяет сосуды, укрепляя их стенки;
• уменьшает тромбообразование, разжижает кровь;
• усиленно снабжает мозг кислородом и глюкозой, которая отвечает за бесперебойное поступление энергии;
• препятствует зарождению свободных радикалов в клетках.

Лекарства на основе гинкго считают лучшими препаратами для памяти и работы мозга. Нередко такие средства принимают пожилые люди. Важно знать, что с производными аспирина «Мемоплант» комбинировать не стоит, т. к. это приводит к повышению кровоточивости.

№11 – «Винпоцетин» (Gedeon Richter, Венгрия)

Психостимулятор и ноотропное средство. Действующее вещество: винпоцетин. Препарат расширяет сосуды, в результате чего нормализуется мозговое кровообращение. Незаменим при ухудшении памяти, головокружениях, головных болях, при лечении гипертонии и широко используется для устранения последствий инсульта. Защищает нейроны от разрушения, от патологического воздействия свободных радикалов, за счет антиоксидантных свойств.

Пациенты отмечают, что препарат улучшает работу мозга, что проявляется в ясности мыслей, повышении концентрации внимания и памяти. Отступают приступы головной боли и головокружения. Гипотоникам стоит проявить осторожность относительно «Винпоцетина». Медицинское средство достаточно сильно понижает артериальное давление. Препарат противопоказан также при аритмиях.

№12 – «Мексиприм» (Обнинская химико-фармацевтическая компания, Россия)

Антиоксидантный препарат. Ноотроп. Действующее вещество: этилметилгидроксипиридина сукцинат.
Спектр фармакологической деятельности «Мексиприма» широк:

• обладает анксиолитическими свойствами, снижая нервное напряжение и тревожность;
• не расслабляет мускулатуру;
• оказывает противосудорожный эффект.

Ноотропные качества медикамента предотвращают или минимизируют сложности с обучением и запоминанием. В качестве антигипоксанта и лекарственного средства с антиоксидантными свойствами, улучшает память. Работает на продуктивное кровоснабжение и стабилизацию микроциркуляции в головном мозге.

Нейтрализует токсичность алкоголя. Корректирует, приближая к норме внутричерепное давление. Борется с астеническими проявлениями. Гипотоники в процессе лекарственной терапии могут ощутить спутанность сознания, головокружение, т.к. препарат снижает АД.

№13 – «Пантокальцин» (Valenta, Россия)

Ноотроп. Действующее вещество: кальция гопантенат. Повышает адаптационные возможности мозга к кислородной недостаточности и воздействию токсинов. Работает как нейропротектор. Обладает нейрометаболическими свойствами.

Приумножает умственную работоспособность и выносливость. Комбинирует мягкое седативное действие с легкой стимуляцией. Обладает противосудорожным эффектом и анальгезирующими свойствами.

Стабилизирует состояние при алкогольной интоксикации в момент отмены. Помогает в случае задержки речевого развития. Стимулирует восстановление когнитивных способностей: памяти, восприятия и воспроизведения информации.

№14 – «Нобен» (Биннофарм, Россия)

Ноотроп, антиоксидант и регулятор метаболизма. Действующее вещество: идебенон. Активизирует синтез глюкозы, питая мозг. Способствует нормализации кровоснабжения, повышает физиологическую мозговую реактивность.

Предохраняет нейронные оболочки. Успешно борется с процессами возрастной инволюции и сосудистыми расстройствами.
Лекарственное средство давно известно в медицинской среде. В комплексной терапии устраняет диссонанс в вегетативной нервной системе. Справляется с эмоциональной нестабильностью пациентов, головными болями, шумом в ушах. «Нобен» — один из лучших препаратов для улучшения памяти и внимания.

№15 – «Милдронат» (Grindex, Латвия)

Метаболический препарат. Действующее вещество: мельдония дигидрат. В условиях увеличившейся на организм нагрузки, мельдоний нормализует доставку и потребление кислорода. Препарат устраняет продукты распада токсинов в клетках, ограждая от повреждения. «Милдронат» придает прочность сосудам, приводит в норму кровоснабжение, обогащает кислородом сердце и мозг.

Лекарственное средство используют для дополнительной терапии при вегетативных нарушениях, ассоциированных с гипоксией. Назначают пациентам с астено-невротическим синдромом. Внимание и память страдают при перегрузках нервно-психического характера. «Милдрован», действуя как общеукрепляющее средство, купирует эти проявления. В результате применения вещества организм получает устойчивость к нагрузкам. Ускорится способность восстанавливаться.

Заключение

Для улучшения памяти нужно регулярно тренировать мозг. Для снижения негативного влияния перегрузок на помощь приходит целая линейка медикаментов. Трудно сказать какой препарат самый лучший для работы мозга и восстановления памяти. Самостоятельно сложно найти подходящий препарат для улучшения работы мозга. Целесообразнее обратиться за помощью к профессионалу.

Литература:
https://www.vidal.ru/
https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Lechenie_narusheniy_pamyati_u_bolynyh_s_sosudistymi_zaboleva…
https://www.rlsnet.ru/books_book_id_2_page_113.htm
https://www.umj.com.ua/article/2402/vysokie-dozy-sermiona-novyj-podxod-k-lecheniyu-bolnyx-s-cerebrov…

Препараты для улучшения мозгового кровообращения, при деменции — цены в аптеках Украины

Абботт Хелскеа Продактс Б.В. 7

Актавис Лтд 2

Альпен Фарма АГ 3

Артериум Корпорация 3

Асино Фарма АГ 5

Астрафарм, ООО 5

Ауробиндо Фарма Лтд 1

Байер Консьюмер Кер АГ 1

Белмедпрепараты 1

Береш Фарма, ЗАО 1

Биофарм Лтд 1

Борщаговский ХФЗ, НПЦ, ПАО 2

Валартин Фарма, ООО 1

Вишфа Житомирская фарм. фабрика, ДКП, ООО 1

Гедеон Рихтер Лтд. 4

Гледфарм ЛТД, ООО 3

Гранд Медикал Груп 1

Гриндекс, АО 5

Дарница, ФФ, ЧАО 8

Др. Редди’с Лабораторис Лтд 1

Здоровье, ФК, ООО 5

Здраво, ООО 2

Интерхим, ОДО 8

Ипсен Фарма 3

Киевский витаминный завод, АО 5

КРКА, д.д. 10

Лекхим (группа фарм. компаний) 6

Лундбек Х. А/С 1

Мега Лайфсайенсиз Компани Лтд 3

МЕДА Фарма ГмбХ енд Ко. КГ 2

Медокеми ЛТД 6

Меркле ГмбХ 2

Микрохим, НПФ, ООО 6

Нобель Фарма 2

Новофарм-Биосинтез 1

Олайнфарм, АО 6

Опытный завод «ГНЦЛС», ООО 3

Про-Фарма 3

Пфайзер Инк. 4

Салютарис, ФК, ООО 2

Сан Фарма 1

Софарма, АО 3

Сперко Украина, СП, ООО 1

Такеда Фармасьютикал Компани Лимитед 4

Тева Фармацевтикал Индастриз Лтд 6

Украинская фармацевтическая компания 1

Уорлд Медицин ООО 5

Фарма Старт, ООО 2

Фармак, АО 13

Фармекс Груп, ООО 3

Хенниг Арцнаймиттель ГмбХ & Ко КГ. 2

Химфармзавод «Червона зірка», ПАТ 4

Холопак Ферпакунгстехник ГмбХ 1

Эгис, Фармацевтический завод, ЗАО 9

Юрия-Фарм, ООО 1

ЮСБ Фарма С.А. 4

таблетки для улучшения кровообращения при сахарном диабете

таблетки для улучшения кровообращения при сахарном диабете

В состав препарата входит большое количество клетчатки и пищевых волокон, что позволит повысить работоспособность и качество жизни при избыточном весе. Помимо того, употребление Гликирон благотворно влияет на деятельность пищеварительной системы. Это позволяет снизить количество токсических веществ, а также повысить сопротивляемость организма различной микрофлоре.

Где в Подольске купить Гликирон, диабет 2 типа лекарства цены
как лечить сетчатку глаза при сахарном диабете
таблетки от диабета 2 типа сиофор
Где в Саратове купить Гликирон
самые лучшие таблетки от диабета 2

Препараты при сахарном диабете. Инсулин. Лекарства для щитовидной железы. Мы предлагаем изучить, какие хорошие таблетки для сосудов вошли в ТОП лучших препаратов. Перед началом терапии не забывайте проконсультироваться с врачом. Классификация препаратов для сосудов. Для улучшения кровообращения назначаются статины, фибраты, секвестранты желчных кислот. Статины рекомендуется принимать длительными курсами. Они восстанавливают уровень холестерина, исключая его отложение в сосудах. Признаки нарушенного кровообращения. Препараты для улучшения кровообращения мозга у детей и подростков. Средства для улучшения мозгового кровообращения у взрослых. Сосудорасширяющие препараты — вазодилататоры. Спазмолитики Блокаторы кальциевых каналов Альфа-адреноблокаторы Комбинированные сосудорасширяющие. Лекарства после болезней и травм. Препараты после инсульта. Средства для кровообращения при шейном остеохондрозе. Зачем стимулировать кровообращение. При сахарном диабете используется в основном для лечения осложнений со стороны сосудистой оболочки и сетчатки глаза. При применении препарата возможны различные побочные эффекты, но при использовании по показаниям в рекомендованных дозах они возникают редко. Обладает антиоксидантным действием. Применяется для улучшения памяти и внимания, лечения головокружения, нарушений зрения и слуха сосудистого происхождения и некоторых других заболеваний. В эндокринологии используется в основном для лечения диабетической ретинопатии. Улучшает кровообращение и обмен веществ в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к нехватке кислорода. Для улучшения кровообращения. Заболевания вен. Мочегонные. Низкое давление. / Лекарства при заболеваниях вен. Лекарства при заболеваниях вен — Поражения сосудов при сахарном диабете. таблетки пролонгированного действия. 0,2 мл Х 10. 0,4 мл Х 10. Если Вам поставили диагноз сахарный диабет 2 типа, то очень высока вероятность, что сосудистые осложнения диабета у Вас уже начали прогрессировать. Дело в том, что диабет 2 типа опасен не столько повышением уровнем глюкозы, сколько теми осложнениями, которые он вызывает. Это заболевание очень быстро разрушает нормальное функционирование сосудов, что приводит к поражению сосудов сердца, глаз, ног, почек. Особенности лечения сосудистых осложнений при сахарном диабете 2 типа. Авторы: врач. м. н., Юдинцева М., m.yudintseva vidal.ru врач, научный директор АО Видаль Рус, Жучкова Т., t.zhutchkova vidal.ru. Сахарный диабет. Сердечно-сосудистые. Стоматологические средства. Кавинтон и Актовегин используются для улучшения мозгового кровообращения. Действующим веществом Кавинтона является винпоцетин, а в Актовегина — гемодериват. Кавинтон применяется для улучшения мозгового кровообращения и насыщения головного мозга полезными веществами. Препараты назначаются с целью улучшения мозгового кровообращения и стимуляции процессов обмена в области головного мозга. В основе лекарственных средств находится одно действующее вещество, поэтому Солкосерил и Актовегин обладают схожими показаниями и противопоказаниями для назначения. Препараты этой группы назначают при диабете 2-го типа, когда уровень гликированного гемоглобина составляет выше 6,5 %. Как правило, к ним обращаются при отсутствии или недостаточном ответе на лечение метформином. Преимущества: Доступная цена. Препараты этой группы повышают чувствительность организма к инсулину, поэтому иногда они называются инсулиновыми сенситайзерами. Уровень HbA1c при приеме тиазолидиндионов снижается на 0,5–1,4 %. Как работают? Тиазолидиндионы связываются с рецепторами PPARg, которые обнаруживаются в печени, эндотелии сосудов, жировой и мышечной тканях. Это приводит к увеличению синтеза белков, участвующих в обмене глюкозы. Кому назначают? Что такое сахарный диабет? Классификация популярных препаратов для снижения сахара в крови. Список, рейтинг. Какие эффективнее использовать?. Только при сахарном диабете 2 типа могут использоваться лекарственные препараты, а не инсулин. Теперь подробнее о препаратах, кроме инсулина. Препараты. Основные группы препаратов при сахарном диабете типа 2, которые применялись раньше. В отличие от сахарного диабета типа 1, при котором основным методом лечения является инсулинотерапия, при типе 2, в зависимости от степени компенсации, состояния организма и других параметров, могут назначаться несколько групп препаратов. Эффект у них один и тот же — снижение сахара, но механизм развития разный. Всем нам нужна защита в той или иной степени. Внешняя и внутренняя. Тело и разум довольно хрупки, укреплять и поддерживать их можно по-разному. Даже медикаментозно. Если человек испытывает отрицательные воздействия (стресс, шок, ишемия, интоксикация, нарушение мозгового кровообращения и т.д.), то врач может назначить ему Мексидол. Рисунок 1 — Мексидол — хороший помощник в борьбе со стрессом. Препарат относится к группе гетероароматических антиоксидантов и в своей основе содержит этилметилгидроксипиридина сукцинат, который в свою очередь защищает липиды клеточных мембран и снижает уровень свобо.

как лечить сетчатку глаза при сахарном диабете таблетки для улучшения кровообращения при сахарном диабете

Где в Подольске купить Гликирон диабет 2 типа лекарства цены как лечить сетчатку глаза при сахарном диабете таблетки от диабета 2 типа сиофор Где в Саратове купить Гликирон самые лучшие таблетки от диабета 2 альгон дио лекарство от диабета лекарство при диабете для разжижения крови

мелькор лекарство от диабета цена когда лучше принимать таблетки от сахарного диабета

таблетки для улучшения кровообращения при сахарном диабете таблетки от диабета 2 типа сиофор

альгон дио лекарство от диабета
лекарство при диабете для разжижения крови
мелькор лекарство от диабета цена
когда лучше принимать таблетки от сахарного диабета
гликирон лекарство
бесплатные лекарства при диабете 2

Стремительный ритм современной жизни, высокая умственная и психическая нагрузка, постоянное нервное напряжение, стрессы, множество дел, которые подчас не может охватить наш разум, — все это рано или поздно приводит к тому, что мозг человека оказывается не в состоянии в полной мере справляться с поставленными перед ним задачами. Срок хранения препаратов, которые выпускаются в виде жидкого концентрата, составляет не менее 60 месяцев. Данный срок действителен при условии, что средство не подвергается термической обработке. В противном случае он считается просроченным. Необходимо оставлять средство в темном защищенном месте, вдали от солнечных лучей и источников повышенной влажности. Лучше оставлять его в холодильнике или в закрытом шкафу. При этом применение лекарства способствует улучшению общего состояния организма в целом. Благодаря его действию можно быстро понизить сахар в крови и даже нормализовать инсулинорезистентность. Таким образом, средство помогает улучшить здоровье при сахарном диабете, атеросклерозах и сердечных заболеваниях.

Лекарства Корректоры мозгового кровообращения: цены в аптеках Минска

Нет препаратов

Билобил

Крка Словения

Винпоцетин

Неизвестный производитель ~

Винпоцетин

Фармлэнд Беларусь

Винпоцетин

БЗМП Беларусь

Винпоцетин

Керн Фарма Испания

Винпоцетин

Брынцалов-А Россия

Гинкомед

Мед-интерпласт Беларусь

Кавинтон

Гедеон Рихтер Венгрия

Ницерголин

БЗМП Беларусь

Пирацезин

Минскинтеркапс Беларусь

Сермион

Пфайзер Сша

Танакан

Бофур ипсен индастри Франция

Тебокан

Доктор Вильмар Швабе Германия

Фезам

Балканфарма-дупница Болгария

Как улучшить мозговое кровообращение и какие препараты этому способствуют?

Чтобы мозг работал исправно, он должен хорошо снабжаться кровью — она поставляет туда питательные вещества и кислород. При этом в нервной ткани, входящей в состав нервных узлов головного мозга, практически нет резервных полезных элементов. Ведь внутри самой черепной коробки в буквальном смысле слишком мало места, чтобы хранить там что-то «про запас». Соответственно, приток крови в мозг не должен прерываться. При нарушениях мозгового кровообращения развиваются физические и психические расстройства, а это, в свою очередь, неизбежно приводит к ухудшению качества жизни человека.

Впрочем, чаще всего подобные ситуации можно исправить или вовсе предотвратить — благо у медиков на вооружении есть определенные методы и препараты, улучшающие мозговое кровообращение. О них и поговорим в статье.

На что влияет мозговое кровообращение

Мозговое кровообращение поддерживается с помощью сложной сети артерий и вен. Именно артерии доставляют в мозг кровь, насыщенную кислородом, глюкозой и другими питательными веществами, а вены несут кровь обратно к сердцу, где она очищается от продуктов обмена. Мозг регулирует все жизненно важные процессы в организме, поэтому можно сказать, что в постоянном кровоснабжении он нуждается больше всех остальных органов. Несмотря на то что масса мозга составляет около 2% от массы тела человека, потребляет этот орган примерно 50% всей глюкозы и 20% всего кислорода, доступного в организме[1].

Как уже было отмечено выше, если мозг будет недополучать «питание» и кислород, в скором времени это приведет к проблемам со здоровьем. Речь идет о таких последствиях, как:

• легкие когнитивные нарушения. Они не оказывают существенного влияния на жизнь человека и, по сути, могут быть заметны только ему самому. «Сбои» такого рода проявляются через заторможенность, снижение концентрации внимания и небольшие нарушения памяти;
• умеренные когнитивные нарушения — их появление гораздо сильнее сказывается на повседневной жизни. Так, у человека значительно ухудшается память и в целом тормозятся мыслительные процессы, он утрачивает способность к обучению и постоянно чувствует себя уставшим;
• сосудистая деменция — относится уже к числу заболеваний ЦНС, которые «поддаются» диагностированию. Встречается в основном у пожилых людей — в преклонном возрасте снижение мозгового кровообращения может привести к прогрессирующей деградации когнитивных способностей.

Разумеется, проблемы не возникают просто так, и у всего, что происходит в нашем организме, есть причины.

Мозговое кровообращение может ухудшиться из-за:

• низкого или высокого кровяного давления. Если у человека по каким-то причинам давление понижено (это состояние также называют гипотонией), приток крови к голове будет очень слабым. Разумеется, на мозговую деятельность данное обстоятельство повлияет крайне негативным образом. Гипертония (повышенное давление) также может стать причиной нарушения кровообращения. Дело в том, что при повышенном давлении кровеносные сосуды сужаются — из-за этого приток крови, в том числе к мозгу, значительно ослабевает[2];
• проблем с кровеносными сосудами. Чтобы кровь могла беспрепятственно перемещаться по телу, ее каналы передвижения — сосуды — должны быть исправны. Если же кровеносные сосуды в плохом состоянии (из-за атеросклероза или высокого уровня сахара в крови, например), снижается и их проходимость. А это означает, что кровь не сможет поступать в мозг в нужном объеме;
• хронического стресса. Любой стресс (но особенно хронический) негативно влияет на организм человека. При интенсивном и затяжном стрессе сильно страдает сердечно-сосудистая система, а значит, кровь плохо циркулирует по всему телу и не поступает в мозг в должном количестве. К тому же такое состояние может послужить причиной упомянутой уже гипертонии;
• черепно-мозговых травм. Практически при любой ЧМТ, будь то сотрясение, ушиб, сдавление или диффузное аксональное повреждение мозга, нарушается кровообращение. Более того, в 30% случаев у людей после травмы в течение первых шести часов протекает ишемия головного мозга, возникающая на фоне острого нарушения его кровоснабжения[3];
• возрастных изменений. С течением времени организм «изнашивается», появляются различные хронические заболевания, в том числе сердечно-сосудистые. Все это закономерно сказывается и на работе мозга — процесс его снабжения кровью замедляется. Не удивительно, что одним из главных факторов риска развития ишемического инсульта (острого нарушения кровообращения мозга с повреждением его ткани), который может привести к летальному исходу, считается пожилой возраст;
• лишнего веса. Из-за того что внутренние органы человека, страдающего от избытка веса, окутаны жиром, кровообращение в них затрудняется. А это дает толчок к развитию проблем с сердцем и сосудами — например, повышается артериальное давление, появляются признаки варикозного расширения вен. Все это так или иначе сказывается и на церебральном кровотоке.

Чаще всего можно предотвратить проблемы с мозговым кровообращением или хотя бы отсрочить их. Для этого врачи рекомендуют придерживаться некоторых правил, например:

• соблюдать режим труда и отдыха. Неправильный режим может стать причиной развития хронического стресса, который, как уже говорилось, негативно влияет на мозговое кровообращение;
• заниматься спортом. Доказано, что кровоток в головном мозге улучшается при выполнении упражнений легкой или умеренной интенсивности. Между тем из-за чрезмерной физической активности приток крови к мозгу может, напротив, снижаться[4];
• ограничить употребление кофе. Известно, что кофеин блокирует специальные рецепторы, из-за чего сужаются кровеносные сосуды. Как следствие, нарушается кровоснабжение мозга;
• правильно питаться. Употребление вредной пищи (например, жирных продуктов из свинины, фастфуда) может повысить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, например атеросклероза. Само собой, на кровообращении мозга это скажется самым непосредственным образом. К слову, можно, наоборот, увеличить приток крови к мозгу и тем самым стимулировать когнитивные функции, если ввести в рацион свеклу, листовую зелень, сельдерей. Также пользу для мозга принесет употребление жирной рыбы вроде лосося, дорады, форели и семги;
• отказаться от вредных привычек. Когда алкоголь попадает в кровь, сужаются сосуды, а кровяные тельца — эритроциты — слипаются и образуют тромбы. Из-за этого просвет капилляров мозга тоже закупоривается, и кровообращение нарушается. При попадании же в организм никотина сосуды сперва, напротив, расширяются. Однако довольно скоро они все-таки сужаются, и мозг закономерно недополучает кислород и необходимые вещества.

Препараты для нормализации и поддержания мозгового кровообращения

Как улучшить мозговое кровообращение или предотвратить его ухудшение без специальных препаратов, мы разобрались. Разумеется, при умеренных или тяжелых нарушениях перечисленных мер будет недостаточно, и врач с большей долей вероятности назначит лекарственные средства. Препараты для нормализации и поддержания мозгового кровообращения можно условно разделить на две группы: средства растительного происхождения и синтетические медикаменты. Рассмотрим подробнее обе категории.

Растительные препараты

С древних времен лекарства на основе растений использовались для борьбы с разнообразными болезнями. И, несмотря на то что с ростом научного прогресса синтетические средства для улучшения мозгового кровообращения постепенно начали вытеснять с рынка растительные, последние все еще остаются достаточно популярными.

Чаще всего при нарушении мозгового кровообращения назначают растительные препараты на основе гинкго билоба, женьшеня, ресвератрола. Так, настойка женьшеня обладает общеукрепляющими свойствами, тонизирует сосуды, способствует улучшению памяти, а также повышает работоспособность, может избавлять от сонливости и утомляемости. Из-за того что женьшень относится к продуктам, поднимающим давление, препараты на его основе не рекомендуется использовать беременным и кормящим матерям, гипертоникам и людям, страдающим от бессонницы, лихорадочного синдрома на фоне острых инфекций, эпилепсии.

В фармакологии для производства лекарств широко используется дерево гинкго билоба, вернее, получаемый из его листьев экстракт. Препараты на основе гинкго билоба могут увеличивать циркуляцию крови и ее приток к головному мозгу. Чаще всего такие лекарства для улучшения мозгового кровообращения у пожилых и молодых людей выпускаются в форме таблеток. Прием этих препаратов может увеличивать риск кровотечения, поэтому их не рекомендуется применять людям с пониженной свертываемостью крови, острыми нарушениями мозгового кровообращения, тем, кто перенес острый инфаркт миокарда, а также тем, кто принимает антиагреганты. Также нельзя использовать гинкго билоба женщинам в период гестации и лактации и несовершеннолетним.

Ресвератрол также часто включают в состав препаратов для улучшения мозгового кровообращения. Он обладает выраженной противовоспалительной активностью и антиоксидантными свойствами — попадая в организм, способствует нормализации уровня холестерина в крови и препятствует образованию бляшек в сосудах. Средства с ресвератролом могут быть эффективны как часть терапии при синдроме хронической усталости и ухудшении памяти. Пить такие препараты запрещено беременным и кормящим грудью женщинам, а также лицам младше 18 лет, диабетикам и пациентам, которые готовятся к операции либо перенесли ее недавно.

Можно условно обозначить преимущества растительных лекарств[5]:

• многие растительные компоненты (например, дубильные или полисахариды) способны усиливать и дополнять действие других веществ;
• довольно часто в состав экстрактов, выжимок или масел растений входят антиоксиданты, которые защищают организм от вредного воздействия извне и способствуют укреплению общего и местного иммунитета;
• как правило, в средствах растительного происхождения низкая концентрация активных веществ, поэтому на организм такие препараты оказывают мягкое действие;
• зачастую препараты для мозгового кровообращения на основе растительного сырья легко подключаются к биохимическим процессам в организме.

Между тем есть у средств этой группы и недостатки, причем их немало:

• эти средства обычно не рекомендуется принимать одновременно с другими лекарствами, так как может произойти чрезмерное усиление или, наоборот, ослабление эффекта;
• из-за низкой концентрации веществ и не слишком выраженного эффекта препараты на растительном сырье действуют медленно, и принимать их приходится довольно долго — как правило, минимальная продолжительность составляет около восьми недель;
• схема приема препаратов на растительном сырье обычно крайне неудобная: приходится пить по несколько таблеток дважды–трижды в день.

Синтетические средства

Такие препараты для памяти и мозгового кровообращения используются чаще, чем растительные. Эти средства бывают как рецептурными (они используются при серьезных когнитивных нарушениях), так и безрецептурными.

Отпускаемые без рецепта препараты, улучшающие мозговое кровообращение и память, применяют для лечения нейродегенеративных заболеваний и когнитивных нарушений разной степени тяжести. В качестве примера такого средства можно привести омберацетам[6]. Препарат оказывает нейропротективное, антиоксидантное и, собственно, ноотропное действие. Работать начинает довольно быстро — положительный эффект может быть заметен уже примерно через неделю: уходит тревожность и раздражительность. При дальнейшем приеме омберацетама улучшаются и когнитивные функции — внимание, память, способность концентрироваться и обучаться.

В чем плюсы использования именно синтетических лекарств? Можно выделить несколько преимуществ:

• выраженный эффект;
• результат воздействия компонентов средства на организм можно заметить уже через несколько дней;
• удобная схема приема: чаще всего синтетические препараты для мозгового кровообращения принимают дважды в день по одной таблетке;
• как правило, у ненатуральных лекарств еще более высокая — по сравнению с растительными препаратами — биодоступность.

Если вопрос о том, как нормализовать мозговое кровообращение, встал действительно остро, подходить к его решению необходимо комплексно. Это означает, что врач не только пропишет, например, таблетки для улучшения мозгового кровообращения, но и даст рекомендации относительно питания, режима сна, физических занятий.

*** Материал не является публичной офертой. Цена приведена для ознакомления и актуальна на январь 2021 года.

Вся информация, касающаяся здоровья и медицины, представлена исключительно в ознакомительных целях и не является поводом для самодиагностики или самолечения.

ПЕРЕЧЕНЬЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА В АМБУЛАТОРНЫХУСЛОВИЯХ ЛИЦ, КОТОРЫЕ ПЕРЕНЕСЛИ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГОКРОВООБРАЩЕНИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА, А ТАКЖЕ КОТОРЫМ БЫЛИВЫПОЛНЕНЫ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, АНГИОПЛАСТИКАКОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ СО СТЕНТИРОВАНИЕМ И КАТЕТЕРНАЯАБЛЯЦИЯ ПО ПОВОДУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

от 9 января 2020 г. N 1н

ПЕРЕЧЕНЬ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ОДНОГО ГОДА В АМБУЛАТОРНЫХ

УСЛОВИЯХ ЛИЦ, КОТОРЫЕ ПЕРЕНЕСЛИ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА, А ТАКЖЕ КОТОРЫМ БЫЛИ

ВЫПОЛНЕНЫ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ, АНГИОПЛАСТИКА

КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ СО СТЕНТИРОВАНИЕМ И КАТЕТЕРНАЯ

АБЛЯЦИЯ ПО ПОВОДУ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

	Международное непатентованное наименование, или группировочное наименование, или химическое наименование	Лекарственная форма лекарственного препарата	Дозировка лекарственного препарата
		таблетки, покрытые пленочной оболочкой
		капсулы; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой
	Ацетилсалициловая кислота	таблетки кишечнорастворимые, покрытые оболочкой; таблетки кишечнорастворимые, покрытые пленочной оболочкой; таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой; таблетки, покрытые кишечнорастворимой пленочной оболочкой
		таблетки; таблетки, покрытые пленочной оболочкой
	Гидрохлоротиазид
	Дабигатрана этексилат
	Изосорбида мононитрат	капсулы; капсулы пролонгированного действия; капсулы ретард; капсулы с пролонгированным высвобождением; таблетки; таблетки пролонгированного действия; таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой; таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой
		капсулы; таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой;
		таблетки, покрытые пленочной оболочкой
	Лаппаконитина гидробромид
		таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой
		таблетки, покрытые пленочной оболочкой; таблетки пролонгированного действия, покрытые пленочной оболочкой; таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые оболочкой; таблетки с пролонгированным высвобождением, покрытые пленочной оболочкой
		таблетки, покрытые пленочной оболочкой
		таблетки; таблетки, диспергируемые в полости рта; таблетки, покрытые пленочной оболочкой	4 мг, 5 мг, 8 мг, 10 мг
		таблетки, покрытые пленочной оболочкой
		таблетки, покрытые пленочной оболочкой
		таблетки, покрытые оболочкой; таблетки, покрытые пленочной оболочкой
		таблетки, покрытые пленочной оболочкой

Препарат и лекарство для улучшения памяти и работы мозга

«Семакс 0,1%» – инновационный российский препарат, созданный учеными МГУ им. М.В. Ломоносова и Института молекулярной генетики РАН, направленный на восстановление и нормализацию функций головного мозга. «Семакс 0,1%» восстанавливает взаимодействие клеток центральной нервной системы, являясь лекарством для памяти, концентрации внимания, умственной работоспособности и других ключевых функций головного мозга. Действие «Семакс 0,1%» как препарата для памяти и работы мозга основано на возможности регуляторных нейропептидов оказывать воздействие на работоспособность центральной нервной системы.

«Семакс 0,1%» для здоровых людей

Как лекарство для памяти и внимания «Семакс 0,1%» может применяться в качестве поддерживающего средства при хронической усталости, стрессах и эмоциональных перегрузках. «Семакс 0,1%» улучшает память, повышает умственную активность и стрессоустойчивость, нормализует функциональность клеток головного мозга, регулирует психоэмоциональную сферу.

«Семакс 0,1%» в педиатрии

Являясь лекарством для улучшения работы мозга и памяти, «Семакс 0,1%» может назначаться детям школьного возраста для коррекции поведения и стимуляции мозговой деятельности, ведь современные образовательные программы требуют максимум собранности и внимания от учащихся, и не все способны справляться с нагрузками собственными силами организма. У многих школьников констатируется снижение умственной активности на уроках, дефицит внимания, неусидчивость, дисграфия и дислалия.

«Семакс 0,1%» нормализует концентрацию внимания, собранность и способность к адекватному восприятию и изложению информации. Будучи лекарством для улучшения внимания и концентрации, «Семакс 0,1%» помогает детям справляться с повседневными умственными нагрузками. Также для улучшения внимания препарат «Семакс 0,1%» может назначаться студентам во время подготовки к сессиям и сдачи экзаменов.

«Семакс 0,1%» в неврологии

«Семакс 0,1%» применяется в восстановительном периоде при лечении неврологических заболеваний:

• Дисциркуляторной энцефалопатии;
• Преходящих нарушениях мозгового кровообращения;
• Черепно-мозговых травмах;
• Диабетической невропатии;
• Последствиях ишемических и геморрагических инсультов;

и других. Эффективность «Семакс 0,1%» в коррекции неврологических заболеваний доказана длительным клиническим опытом применения и исследованиями.

«Семакс 0,1%» в офтальмологии

В офтальмологии «Семакс 0,1%» назначается при лечении дистрофических заболеваний глаз, в том числе атрофии зрительного нерва и глаукомы.

Аминокислоты, из которых состоит «Семакс 0,1%» – естественные для организма вещества, уже имеющиеся у каждого человека, именно поэтому явлений передозировки не удавалось выявить даже при значительном увеличении разовой дозы. Нервные клетки используют только то количество лекарства, которое необходимо им для регуляции деятельности. Возможность применения препарата в различных областях медицины, а также форма введения в виде капель в нос, а не в виде таблеток для улучшения памяти и других нарушенных функций, делает его уникальным лекарственным средством.

Лозартан, антагонист рецепторов ангиотензина II (AT1), сохраняет церебральный кровоток у пациентов с гипертонией, перенесших инсульт в анамнезе

В нашем настоящем исследовании лечение пациентов с гипертонией с инсультом в анамнезе в течение 4 недель с помощью лозартана привело к эффективному среднему показателю. снижение на 13,7 мм рт. ст. при 24-часовом САД и на 8,1 мм рт. При этом средний кровоток в головном мозге показал статистически значимое увеличение. Средний кровоток в мозжечке имел тенденцию к увеличению, но это увеличение не достигло статистической значимости.Таким образом, кровоток как в головном мозге, так и в мозжечке был хорошо сохранен, несмотря на снижение АД. Однако было семь пациентов, у которых 24-часовое САД снизилось только на 2,1 мм рт. Ст., А 24-часовое ДАД — на 2,0 мм рт. В результате из 15 пациентов у восьми был хороший ответ на лозартан, а у семи — плохой. Хотя не было статистической корреляции между изменением АД и изменением CBF, у пациентов, у которых АД было снижено, только у одного наблюдалось снижение кровотока в головном мозге, тогда как у пациентов, у которых АД было слабо снижено, у трех наблюдалось снижение кровотока (рис. 4).Эти результаты привели нас к постулату о том, что чем эффективнее лозартан снижает АД, тем лучше сохраняется CBF.

У наших пациентов средний исходный CBF, исключая область инфаркта, составлял 29,7 ± 6,7 мл / мин / 100 г в головном мозге и 31,5 ± 7,5 мл / мин / 100 г в мозжечке. Kuriyama et al. ⁸ сообщили, что общий CBF у пациентов с инсультом в анамнезе и нарушенной ауторегуляцией составил 42,3 ± 6,1 мл / мин / 100 г. Iida и др. ¹⁰ сообщили, что CBF был 39.0 ± 2,9 мл / мин / 100 г в мозжечке здоровых добровольцев. Для сравнения, CBF у наших пациентов был низким, что указывало на нарушение мозгового кровообращения.

Благоприятный эффект ингибирования АПФ на CBF был впервые описан Barry et al. ⁴ и Jarden et al ⁵ на крысах с гипертензией при использовании каптоприла. Они продемонстрировали, что, хотя АД упало ниже установленного ранее нижнего предела ауторегуляции, CBF не изменился. Клинические доказательства этого эффекта ингибиторов АПФ были получены у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, ^{6, 7} , а затем у пациентов с артериальной гипертензией, перенесших инсульт в анамнезе. ⁸ Наши настоящие результаты согласуются с такими предыдущими открытиями, таким образом, эффект ингибиторов АПФ на сохранение CBF, вероятно, объясняется вмешательством опосредованных рецептором ангиотензина II AT ₁ рецепторов, поскольку лозартан является селективным ангиотензином II AT ₁ антагонист рецепторов (AIIA). Важная роль рецепторов AT1 анготензина II в воздействии на CBF также подтверждается результатами, представленными Nishimura et al. , ¹³ , которые продемонстрировали эффект AIIA кандесартана на сохранение CBF у спонтанно гипертензивных крыс с церебральной ишемией.Кроме того, эффект от повторного приема лозартана может отличаться от эффекта ингибиторов АПФ. Последние достижения в интервенционной фармакологии ренин-ангиотензиновой системы выявили четкие различия между свойствами AIIA и ингибиторов АПФ. Во-первых, AIIA ингибирует рецепторы ангиотензина II AT ₁ , но не рецепторы AT ₂ , которые могут противодействовать действию рецепторов AT ₁ . ¹⁴ Считается, что действие AT ₂ включает расширение сосудов, индукцию апоптоза, вмешательство в ремоделирование сосудов, что может способствовать сохранению сосудистой структуры. ¹⁵ Однако ингибиторы АПФ не могут блокировать выработку ангиотензина II с помощью не-АПФ фермента, такого как химаза, которая, как известно, присутствует в ткани сосудов. ^{16, 17}

В совокупности положительный эффект лозартана у пациентов с гипертонией и инсультом в анамнезе можно объяснить его острым действием, аналогичным действию ингибиторов АПФ, а также его хроническим действием на сосудистую ткань. благодаря чему улучшается его структура и функции. В последнем случае считается, что последствия блокады рецепторов ангиотензина II AT ₁ лозартаном заключаются в улучшении поврежденной сосудистой структуры и восстановлении физиологически нормального тонуса в резистентных артериях; таким образом, нижний предел саморегуляции будет сброшен до уровня АД ниже, чем установленный в результате инсульта.Эти предположения должны быть существенно продемонстрированы в будущем как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях.

Недавно было опубликовано интересное клиническое исследование с участием гипертоников с гипертрофией левого желудочка, названное LIFE-исследование. ¹⁸ В этом исследовании 4588 пациентов получали бета-блокатор атенолол и 4605 пациентов лечили лозартаном AIIA в течение более 60 месяцев. Эффективность этих препаратов в отношении снижения АД была аналогичной. Однако доля пациентов с первым приступом инсульта была значительно ниже в группе лозартана, чем в группе атенолола.Исследователи этого мегаиспытания не указали причину этой разницы, но вполне возможно, что лозартан снижает риск инфаркта, защищая сосуды головного мозга от структурных изменений. Если бы это было так, результат нашего настоящего исследования был бы совместим с результатом исследования LIFE с точки зрения защиты функции и структуры сосудистого русла в головном мозге.

В заключение, введение лозартана пациентам с гипертонией, перенесшим инсульт в анамнезе в течение четырех недель подряд, привело к снижению АД при сохранении кровотока как в головном мозге, так и в мозжечке.Блокада рецепторов ангиотензина II AT ₁ лозартаном считается безопасной у таких пациентов, поскольку сохраняет функцию ауторегуляции мозгового кровотока при терапии контроля АД.

Медикаментозное лечение церебрального вазоспазма после субарахноидального кровоизлияния после аневризмы | Китайский нейрохирургический журнал

Был проведен обширный поиск литературы в базе данных PubMed, Embase и SciFinder без языковых ограничений с использованием следующих терминов: (церебральный вазоспазм) И (субарахноидальное кровоизлияние при аневризме) И (лекарство ИЛИ лекарство ИЛИ фармакон) И (обзор ИЛИ животное экспериментальное ИЛИ клиническое испытание).В настоящее время наиболее распространенные препараты для профилактики и лечения церебрального вазоспазма подразделяются на следующие препараты: блокатор кальциевых каналов, фасудил, магний, статины, гормоны, ингибитор фосфоэстеразы, антагонисты эндотелина-1, оксид азота, гепарин и фибринолиз.

Блокатор кальциевых каналов (CCB)

Нимодипин

Нимодипин представляет собой дигидропиридиновый агент, который блокирует потенциалзависимые кальциевые каналы и оказывает расширяющее действие на гладкие мышцы артерий. Это единственный одобренный FDA агент от вазоспазма с периодом полувыведения около 9 часов [6].Его положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, скорее всего, связано с его нейропротективными свойствами по сравнению с релаксацией гладкомышечных клеток артерий [7]. Нимодипин может обеспечить благоприятные результаты в отношении ангиографического ответа и клинических исходов, а также снизить частоту осложнений. Кроме того, нимодипин может снизить риск вторичной ишемии головного мозга после аневризматического кровотечения. Безопасность и эффективность нимодипина были недавно продемонстрированы в метаанализе, проведенном в 2011 году, в котором введение нимодипина способствовало значительной профилактике ССС после разрыва аневризмы ( p <0.00001) [8].

Пероральное введение нимодипина в дозе 60 мг каждые 4 часа в течение 21 дня подряд рекомендовано действующими руководящими принципами Американской ассоциации инсульта [9, 10]. Некоторые эксперты предложили схему приема нимодипина перорально в дозе 30 мг каждые 2 часа, которая более эффективна для снятия спазма сосудов, особенно у пациентов с низким артериальным давлением [11]. Но его эффективность и безопасность необходимо оценить. Внутриартериальная инфузия нимодипина является эффективным и безопасным средством лечения симптоматического ССС [12, 13].В 2009 году одно проспективное рандомизированное клиническое исследование не показало различий в профилактике ишемии и улучшении прогноза при внутривенном (IV) и пероральном введении нимодипина [14]. В 2011 году Onal et al. [15] провели эксперимент на кроликах для изучения сравнительных эффектов нимодипина, вводимого несколькими путями, и их исследование показало, что селективное внутривенное введение нимодипина и интратекальная инъекция (ИТ) нимодипина были лучше, чем внутривенное и пероральное введение при хроническом вазоспазме после САК. .

Недавно группа рандомизированных контролируемых экспериментов показала, что местное введение нимодипина не приводит к значительному улучшению церебрального кровотока (CBF) после САК [16]. Эти результаты не согласовывались с нашими предыдущими данными, которые продемонстрировали, что местное введение нимодипина значительно облегчило сердечно-сосудистую систему после аСАГ, обнаруженного с помощью транскраниального допплера (ТКД).

В реальной клинической практике мы использовали нимодипин для лечения аСАГ, который был обычным для сосудистого спазма.Нерешенный вопрос состоит в том, чтобы определить, как нимодипин улучшает результаты aSAH и его механизм ограничения отсроченной ишемии головного мозга (DCI). В будущем необходимы более фундаментальные исследования для выяснения механизма действия нимодипина.

Никардипин

Никардипин — это дигидропиридиновый агент, который избирательно подавляет приток ионов кальция в гладкие мышцы, что является мощным антигипертензивным препаратом. Из-за региональной избирательности в гладких мышцах сосудов головного мозга никардипин также исследовался при лечении вазоспазма после аСАГ.Однако более ранние исследования показали, что никардипин может быть связан с плохим исходом и летальностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

IA никардипин чаще всего используется для лечения ССС после режима субарахноидального кровоизлияния (САК), которое также вызывает различные осложнения, включая отек легких, длительную гипотензию и почечную недостаточность. Интересно, что, учитывая эти осложнения, вызванные никардипином, и результаты многих исследований, согласно которым никардипин не улучшает неблагоприятные исходы ССС, его использование в клинической практике вызывает споры.Следует с осторожностью использовать никардипин IA для лечения вазоспазма, и врачи должны быть готовы справиться с потенциально серьезными побочными эффектами.

В 2005 году Hoh et al. [17] выявили значительное улучшение в исследованиях скорости ТКД ( p <0,01) и улучшение клинических исходов у 42% пациентов через четыре дня после лечения никардипином ИА, при этом не сообщалось об осложнениях, связанных с приемом лекарств. Недавний мета-анализ Huang et al. предположили, что риск неблагоприятных исходов (смерть, вегетативное состояние или зависимость) снижался при приеме никардипина у пациентов после аневризматического САК [18].

Никардипин — это БКК второго поколения дигидропиридинового типа, который был разработан приблизительно 30 лет назад. Следовательно, никардипин может действовать в нейропротекции как профилактический фактор сердечно-сосудистой системы из-за его сосудорасширяющих свойств и своеобразного цереброваскулярного профиля [18]. Однако, учитывая индивидуальные различия пациентов и осложнения гипотензии, клиническое применение никардипина все еще ограничено. Следовательно, необходимы дополнительные крупные исследования фазы III, прежде чем этот терапевтический подход можно будет внедрить в повседневную практику.Изменение представленного заключения может быть оправдано после публикации проспективных многоцентровых клинических исследований.

Верапамил

Подобно нимодипину, CCB верапамил также блокирует регулируемый напряжением приток кальция в гладкомышечные клетки артерии. Однако, согласно литературным данным, верапамил долгое время использовался для лечения коронарного вазоспазма. Его использование при лечении рефрактерного коронарного спазма безопасно и эффективно, что также выгодно в доступности и невысокой цене [19, 20].Alana et al. [21] проспективно изучали пациентов со спазмом сосудов, которым была назначена церебральная ангиография с возможной внутривенной инъекцией верапамила, и их результаты опровергли более ранние сообщения о том, что верапамил не связан с системными гемодинамическими эффектами. Микеладзе и др. [22] сообщили о женском случае, у которой верапамил селективно внутримышечно для лечения ССС после тяжелого субарахноидального паренхиматозного кровоизлияния из-за аневризмы бифуркации внутренней сонной артерии, и результат показал хорошие клинические исходы.

Хотя верапамил является БКК, он не селективен по отношению к сосудистой сети головного мозга. Существуют разногласия относительно системных гемодинамических эффектов IA верапамила. Некоторые исследования не показали влияния верапамила IA на системное артериальное давление или частоту сердечных сокращений [23]. Напротив, Стюарт и др. в своем ретроспективном исследовании продемонстрировали значительное снижение среднего артериального давления через несколько часов после внутривенной инъекции верапамила [20]. Хотя внутреннее введение верапамила теоретически может облегчить сердечно-сосудистые заболевания, его клиническое применение ограничено.Более того, продолжительность фармакологического действия верапамила IA на мозговое кровообращение остается неизвестной. Требуются дополнительные исследования, чтобы оценить его преимущества в предотвращении отсроченного ишемического неврологического дефицита (DIND) после САК.

Фасудил

Фасудил гидрохлорид является ингибитором киназы Rho, который оказывает ингибирующее действие на фосфорилирование белков. Сообщалось, что различные протеинкиназы, такие как протеинкиназа C, киназа легкой цепи и Rho-киназа, могут играть решающую роль в пути передачи сигнала CVS [24].Таким образом, фасудил оказывает уникальный и эффективный эффект против CVS без значительного снижения артериального давления. Предоперационное профилактическое применение противоспазматических препаратов значительно снижает интраоперационные и послеоперационные осложнения [25].

Хуан Лю и др. [26] исследовали роль фасудила в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний при стентировании экстракраниальных сонных артерий. Они ретроспективно проанализировали 178 пациентов с односторонней каротидной ангиопластикой и стентированием (CAS), которым в периоперационном периоде вводили фасудила гидрохлорид внутривенно.Результаты показали, что локальный сердечно-сосудистый спазм отсутствовал у 80,9% пациентов, бессимптомный вазоспазм наблюдался у 17,4% пациентов и симптоматический вазоспазм у 1,7% пациентов с помощью DSA-визуализации.

Shin-ichi Satoh et al. [27] использовали модели собак и крыс для проверки валидационного эффекта фасудила при лечении спазма сосудов и доказали эффективность. Было высказано предположение, что гидроксифасудил способствует эффективности фасудила в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний и гипервязкости, а также предполагалось потенциальное применение гидроксифасудила в качестве терапевтического средства для пациентов с САК.Однако Naraoka M et al. [28] использовали модель двойного кровотечения у кролика, чтобы исследовать, предотвращает ли комбинированное лечение, состоящее из питавастатина в качестве ингибитора RhoA и фасудила в качестве ингибитора Rho-киназы CVS. И результаты показали, что площадь поперечного сечения базилярной артерии значительно увеличилась только при комбинированном лечении, а раздельное применение фасудила или питавастатина не имело значительного эффекта.

Лю Гуан Цзянь и др. [29] провели систематическую оценку и метаанализ фасудила, который продемонстрировал, что частота сердечно-сосудистых заболеваний и инфаркта головного мозга значительно снижалась при применении фасудила у пациентов с САК, а клинические исходы пациентов (по оценке по шкале результатов Глазго) были значительно улучшены. .Из-за ограниченного количества образцов и испытаний этот вывод все еще требует дальнейшей проверки с помощью крупных рандомизированных контролируемых клинических испытаний.

Магний

Сульфат магния впервые применяется у беременных в преэклампсии для уменьшения сокращений гладких мышц матки. Это неконкурентный антагонист кальция с несколькими важными сосудистыми и потенциально нейропротективными эффектами [30]. Магний обладает эффектом расширения сосудов, блокируя потенциал-зависимый кальциевый канал и уменьшая высвобождение глутамата, а также поступление кальция в клетку [31].Кроме того, магний также ослабляет действие различных сильнодействующих вазоконстрикторов, таких как эндотелин 1, и блокирует образование активных форм кислорода [32].

Эти потенциальные эффекты магния на вазодилатацию и, как следствие, нейропротекцию побудили некоторых исследователей изучить роль магния в предотвращении сердечно-сосудистых заболеваний и хронических сердечных приступов после САК. Поддержание нормального уровня магния разумно, но использование непрерывной инфузии магния не подтверждается доказательствами [33].Опубликованное исследование показало тенденцию к увеличению процента пациентов, достигших благоприятных неврологических исходов в группе сульфата магния [34]. Однако в 2013 году один метаанализ показал, что магний не увеличивает вероятность хороших неврологических исходов (отношение рисков [ОР], 1,02; 95% доверительный интервал [ДИ], 0,97–1,07; P = 0,49; 12 исследований, n = 2345) или снизить риск инфаркта головного мозга [35]. Недавно другое рандомизированное контролируемое исследование показало, что пациенты с более высокой концентрацией магния в сыворотке крови имели более низкую частоту вазоспазма, выявленного при ангиографии, но это не было статистически значимым [36].

Эффект сульфата магния при лечении АСГ не определен. Ранние исследования показали, что сульфат магния способствует лучшему исходу AASH, но недавние исследования показывают, что лечение сульфатом магния не имеет значительного эффекта. Следовательно, в будущем необходимы дальнейшие исследования с упором на клинический эффект, дозировку, побочные эффекты и т. Д.

Статины

Статины были открыты в Японии Куродой и Акирой в 1971 г. [37]. Первоначальная цель заключалась в выделении микробных метаболитов, способных ингибировать редуктазу 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермента A (HMG-CoA), основного фермента, ответственного за синтез холестерина.Позже некоторые авторы обнаружили, что статины обладают не только снижающим холестерин действием, но и некоторыми плейотропными эффектами (например, подавлением воспаления, усилением эндотелиального синтеза и синтеза оксида азота) [38]. Статины — это ингибиторы HMG-CoA редуктазы, которые, по-видимому, играют важную роль в предотвращении спазма сосудов. Предлагаемый механизм действия статинов включает индукцию пути NO и расширение церебральных сосудов, что приводит к улучшению церебрального кровотока [39].

В 2005 г. два небольших рандомизированных плацебо-контролируемых исследования с участием 119 пациентов, получавших правастатин или симвастатин, показали уменьшение сужения церебральной артерии, меньшую отсрочку церебральных ишемических событий и улучшение функциональных исходов для пациентов.DIND значительно снизился у пациентов, получавших симвастатин. Хотя многие исследования показали, что раннее лечение статинами эффективно при сердечно-сосудистых заболеваниях, их широкое использование в клинической практике вызывает споры. В 2010 году рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое пилотное исследование симвастатина и систематический обзор не выявили значимого положительного эффекта статинов у пациентов с аСАГ [40]. В 2013 году другое исследование показало, что симвастатин имеет преимущество в снижении клинического спазма сосудов и смертности, а также в улучшении функциональных исходов, но это не было статистически значимым [41].Систематический обзор и метаанализ пациентов с САК не показывают преимуществ использования статинов для снижения частоты вазоспазма, что сильно отличалось от результатов предыдущего метаанализа [42]. Однако вопрос о том, является ли терапия статинами после вазоспазма субарахноидального кровоизлияния эффективной или нет, еще предстоит подтвердить.

Гормоны

Эритропоэтин (ЭПО)

ЭПО представляет собой сиалогликопротеин из 165 аминокислот. Исследования по лечению ЭПО при САК немногочисленны, и большинство из них посвящено лечению анемии после САК.Ранние исследования на животных и эксперименты in vitro показали, что ЭПО играет нейропротекторную роль при церебральной ишемии [43].

Накапливается все больше свидетельств использования EPO в управлении CVS. Однако механизм действия ЭПО по уменьшению возникновения спазма сосудов остается малоизученным. Несколько различных механизмов, таких как ограничение воспаления, ингибирование апоптоза, ограничение окислительного повреждения и активация нейрогенеза, были постулированы для объяснения нейрозащитного действия ЭПО [44, 45].

В 2010 году один обзор показал, что использование ЭПО необязательно может снизить частоту вазоспазма после САК, но оно может уменьшить тяжесть и его конечный результат [46]. В 2013 г. рандомизированное контролируемое исследование на животных показало, что своевременного применения ЭПО при САК было достаточно для предотвращения отсроченного проксимального сердечно-сосудистого заболевания, но доз было недостаточно для улучшения микроциркуляции или демонстрации прямого нейропротекторного эффекта [47].

Лечение ЭПО при сердечно-сосудистых заболеваниях после САК все еще остается на уровне экспериментов на животных, и большое количество проспективных клинических исследований отсутствует.Хотя количество обследованных пациентов меньше, этот подход к лечению может быть многообещающим вариантом в острой фазе аСАГ.

Эстроген

Эстроген, в частности 17β-эстрадиол (E2), обладает мощными сосудорасширяющими, противовоспалительными и нейрозащитными свойствами. Хотя его текущее использование остается ограниченным in vivo животными моделями экспериментального SAH, E2 имеет потенциальное терапевтическое значение для улучшения DIND, которые следуют за аневризматическим SAH [48]. E2, производный от холестерина, является мощным вазодилататором, способным предотвратить или обратить вспять сужение сосудов, возникающее при сердечно-сосудистых заболеваниях.Некоторые эксперименты показали, что эстроген способствует расширению сосудов с помощью трех механизмов: (1) ослабляя повышающую регуляцию рецепторов эндотелина-1 после САК, как указано выше [49]; (2) индукция активации кальциевых ионных каналов L-типа гладкомышечных клеток; (3) снижение экспрессии индуцируемой SAH индуцируемой синтазы оксида азота (iNOS) и нормальной экспрессии эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS) [50] ^.

Предполагается, что E2 может обладать нейропротективными свойствами следующим образом: (1) E2 снижает экспрессию критического провоспалительного цитокина, фактора некроза опухоли α (TNFα), за счет снижения активности c-JunN-концевой киназы (JNK) [51]; (2) E2 увеличивает экспрессию антиоксиданта тиоредоксина (Trx) зависимым от цГМФ образом [52].Trx уменьшает окислительное повреждение и подавляет апоптоз; (3) Нейроглобин (Ngb) — это белок, который регулирует гомеостаз кислорода нейронов, связываясь с кислородом с более высоким сродством, чем гемоглобин [53]. Недавно мы обнаружили, что в нейронах Ngb играет ключевую роль в индуцированном гормонами антиапоптотическом эффекте против токсичности h3O2, что может защитить ткань мозга от окислительного воспалительного повреждения [54], в то время как E2 увеличивает экспрессию Ngb. (4) E2 был обнаружен. для оказания антиапоптотических эффектов за счет активации аденозинового рецептора A2a (A2aAR) и экспрессии киназ 1 и 2 (ERK1 / 2), регулируемых внеклеточными сигналами [55].(5) Текущие доказательства in vivo, представленные Kao et al. [56] указывает на участие сигнального пути Akt в E2-опосредованной нейропротекции.

Эстроген обладает мощными сосудорасширяющими, противовоспалительными и нейропротекторными свойствами, но его текущее использование при сердечно-сосудистых заболеваниях ограничивается экспериментальными моделями САК на животных. E2 успешно использовался в клиническом лечении CVS и DCI после SAH, но также требуется множество клинических исследований для получения надежных доказательств [48].

Ингибиторы фосфодиэстеразы

Милринон

Милринон является ингибитором фосфодиэстеразы III, который влияет на пути циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) с инотропным и сосудорасширяющим действием.Его первое применение при ССС после разрыва внутричерепной аневризмы датируется 2001 годом [57]. IA milrinone — безопасное и эффективное средство для лечения сердечно-сосудистых заболеваний после аСАГ. В исследовании, изучавшем эффекты милринона у 14 пациентов, сообщалось о значительном улучшении спазма сосудов, оцененного при ангиографическом контроле ( p <0,0001) [58].

Конкретный механизм действия милринона неясен. Многие авторы согласны с тем, что он может улучшить церебральную микроциркуляцию без изменения сердечного выброса. Некоторые авторы также предполагают, что милринон действует через противовоспалительный путь, облегчая сердечно-сосудистые заболевания [24].Saurabh et al. [59] сообщили о пациенте с тяжелым вазоспазмом, который лечился непрерывным внутривенным введением нимодипина в сочетании с милриноном, и был достигнут отличный результат. Таким образом, они предложили использовать более высокие дозы этих препаратов для эффективного контроля тяжелого сердечно-сосудистого заболевания.

Хотя было показано, что непрерывное внутривенное введение милринона, особенно в сочетании с другими лекарственными средствами, эффективно для облегчения сердечно-сосудистых заболеваний, побочный эффект гипотонии делает его клиническое применение очень ограниченным.Этот риск препятствует благоприятному сосудорасширяющему действию на церебральный кровоток. Необходимы дополнительные проспективные исследования, чтобы выяснить, какая доза является безопасной и наиболее эффективной для пациентов.

Папаверин

Подобно милринону, папаверин является ингибитором фосфодиэстеразы. Использование папаверина в качестве вазодилататора было вызвано наблюдением во время операции, что папаверин при нанесении непосредственно на артериальную стенку снимал спазм артериальных сосудов во время операции по поводу аневризмы. Папаверин уже давно широко используется в процедурах терапии ИА сосудорасширяющими средствами.Однако в современной клинической практике он редко используется из-за опасений по поводу потенциальной нейротоксичности, включая преходящую или постоянную монокулярную слепоту, мидриаз, транзиторный гемипарез, судороги, некроз серого вещества, сердечную дисфункцию, остановку дыхания [60], повышение внутричерепного давления и необратимые последствия. повреждение тканей головного мозга [61]. Внутривенное введение папаверина неблагоприятно для ССС из-за его сосудорасширяющего действия на периферическую сосудистую сеть и преходящего характера его эффективности [62].

Осложнения папаверина делают его использование в клинической практике очень ограниченным. Поскольку папаверин снимает спазм более явно, некоторые хирурги все еще используют его для облегчения сердечно-сосудистых заболеваний во время операции. Дальнейшее клиническое использование папаверина для лечения сердечно-сосудистых заболеваний и то, какая доза папаверина может максимизировать его эффект с минимальными осложнениями, все еще требует дальнейших исследований.

Цилостазол

Цилостазол — антиагрегантный препарат. Он подавляет фосфодиэстеразную активность тромбоцитов и гладких мышц сосудов, тем самым усиливая антиагрегантный эффект и сосудорасширяющий эффект концентрации цАМФ.Niu et al. [63] провели систематический обзор и метаанализ лечения пациентов с аСАГ и обнаружили, что цилостазол значительно снижает частоту симптоматических сердечно-сосудистых заболеваний ( p <0,001), тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний ( p = 0,007), инфарктов головного мозга, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ( p = 0,001) и плохие результаты, определяемые как оценка по модифицированной шкале Рэнкина не менее 3 баллов при последующем наблюдении ( p = 0,011). Основываясь на этом метаанализе, цилостазол, по-видимому, снижает заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями после аСАГ, не влияя на его смертность.

Цилостазол облегчает сердечно-сосудистые заболевания, но конкретный механизм неясен. Эффект подтверждается исследованием Shimamura et al. [64], в котором цилостазол используется для предотвращения фенотипической трансформации гладкомышечных клеток (SMC) наряду с необходимыми экспериментальными данными.

Чтобы победить CVS в ее сложности, необходимо выяснить ее общий, лежащий в основе механизм. Кроме того, необходимы исследования с более длительным периодом наблюдения и более подробными функциональными измерениями, чтобы определить влияние цилостазола на нейрокогнитивные исходы после аСАГ.

Антагонисты эндотелина-1: клазосентан

Широко признано, что взаимодействие между ET-1 и NO имеет решающее значение для поддержания адекватной дилатации церебральных сосудов и достаточного церебрального кровотока во время Асы [65]. Клазосентан — одно из самых многообещающих фармакологических средств, используемых для предотвращения или купирования ССС. Исследования на животных показали, что клазосентан является конкурентным антагонистом рецептора эндотелина-1 [66]. Сообщается, что клазосентан предотвращает сердечно-сосудистые заболевания и улучшает исходы аСАГ в зависимости от дозы [67].

В 2013 году Шен и др. [68] исследовали, действительно ли лечение клазосентаном после аневризматической САК значительно снижает частоту DIND и DCI и улучшает результаты в исследовании метаанализа. Результаты показали, что лечение клазосентаном после аневризматической САК значительно снижало частоту связанных с вазоспазмом DIND и DCI. Однако впоследствии в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [69] было заявлено, что клазосентан существенно не снижает смертность / заболеваемость, связанную с вазоспазмом, и не улучшает функциональные исходы у пациентов с аневризматической САК, подвергнутых хирургическому клипированию.

Как средство лечения ССС после аСАГ, клазозентан все еще вызывает споры, и еще предстоит пройти долгий путь для его широкого использования в клинической практике. Требуются дальнейшие исследования для выяснения разницы между заболеваемостью, связанной с вазоспазмом, и исходами.

Оксид азота (NO)

NO является ключевой сигнальной молекулой в регуляции мозгового кровотока. Снижение NO в крови и спинномозговой жидкости — возможный механизм, лежащий в основе ССС. Гемоглобин, высвобождаемый после разрыва аневризмы, подавляет продукцию NO эндотелиальной NO-синтазой и снижает концентрацию NO в гладкомышечных клетках, что приводит к сужению сосудов [70].Было показано, что присутствие гемоглобина и продуктов его распада нарушает передачу сигналов между эндотелием сосудов и нижележащим гладким мышечным слоем [71]. Было продемонстрировано, что NO представляет собой мощный эндогенный вазодилататор, который непосредственно действует на гладкие клетки сосудов, вызывая расслабление сосудов [72]. Кроме того, NO также выполняет нейропротекторную функцию [73].

Более ранние исследования показали, что снижение метаболитов NO в спинномозговой жидкости наблюдается в течение 10 мин после аСАГ, что связано с сужением сосудов [74].Считается, что это вторично по отношению к разрушению функции NOS синтазы оксида азота гемоглобином. Снижение биодоступности NO также вызвано реакцией церебрального NO и супероксид-анионов с образованием пероксинитрита [75].

Несмотря на споры о дисфункции NO после aSAH, данные на животных показали, что повышение церебральных уровней NO либо непосредственно с помощью вдыхаемого NO, либо косвенно с использованием доноров NO имеет нейропротекторный эффект. В будущем потребуются более перспективные рандомизированные контролируемые эксперименты, и необходимы более глубокие исследования клинического применения NO, чтобы обеспечить более надежную основу для его клинического применения.

Гепарин

Гепарин — плейотропный препарат, который оказывает множество эффектов на противодействие молекулярным механизмам вторичного повреждения мозга после аСАГ, включая опосредованное эндотелином вазоконстрикцию, активность свободных радикалов и антифибротические эффекты. Недавнее исследование показало, что внутривенная инфузия низких доз гепарина у пациентов с аСАГ может снизить частоту возникновения симптоматического вазоспазма и инфарктов с высокой безопасностью и эффективностью [76]. Двойное слепое рандомизированное сравнение эноксапарина с плацебо показало, что эноксапарин может снижать сердечно-сосудистые заболевания и ишемию после САК (степени I — III по Hunt Hess) [77].Однако для уменьшения или предотвращения связанных осложнений и улучшения результатов потребуются дополнительные исследования по оценке доз и безопасности гепарина после аСАГ.

Фибринолиз

Тяжесть CVS может быть связана с объемом и распределением субарахноидальных сгустков. Клинические испытания внутрижелудочкового фибринолиза на более быстрое очищение от субарахноидальных сгустков проводились с начала 1990-х годов. Было продемонстрировано, что интракистернальное введение низких доз rt-PA для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний после САК безопасно и эффективно [78].Недавно рандомизированное открытое исследование фазы II по сопутствующей низкочастотной терапии движением головы и внутрижелудочковой РТ-ПА было проведено у пациентов после хирургического или эндоваскулярного лечения аСАГ с эффективным сокращением субарахноидального сгустка, несмотря на плохое влияние на рентгенологические данные. спазм сосудов, инфаркт мозга или неврологический исход [79]. Хотя клиренс субарахноидальных сгустков для предотвращения CVS был принят, оптимальное введение и дозировка фибринолиза еще предстоит определить.

CVS — потенциально разрушительное осложнение, которое возникает почти у половины пациентов, которые выживают в течение первых 24 часов после аСАГ из-за разрыва аневризмы головного мозга. Последующие DCI и / или DIND способствуют смерти этих пациентов. Ранняя профилактика и / или лечение ССС очень важны. В настоящее время существует множество лекарств от сердечно-сосудистых заболеваний, включая блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы фосфодиэстеразы, антагонист эндотелина-1, гормоны, препараты оксида азота и т. Д. Введение также различное, включая пероральное, внутриартериальное введение, внутривенное введение, интратекальное введение и т. Д.Тем не менее, пероральный прием нимодипина по-прежнему является действенным подходом к лечению ССС, который также является единственным одобренным FDA средством для лечения вазоспазма. Патогенез ССС — сложный процесс, который до сих пор не очень ясен. Таким образом, лечение относительно сложно. Во время клинической практики клиницисты редко используют одно лекарство, чаще встречается комбинированное применение двух или более лекарств. Транслюминальная баллонная ангиопластика, вероятно, является более длительным вмешательством, и задняя мозговая артерия также поддается ангиопластике.Ангиопластику следует рассматривать как дополнительный выбор к внутриартериальной сосудорасширяющей терапии; ангиопластика должна проводиться для проксимальных сосудов, а сосудорасширяющая терапия более эффективна при дистальном или диффузном поражении. Хотя эти доступные вазодилататоры ИА могут увеличивать диаметр сосудов, до сих пор нет убедительных доказательств улучшения клинических исходов у пациентов.

Лекарство от гипертонии может быть многообещающим при болезни Альцгеймера — ScienceDaily

В поисках новых методов лечения, замедляющих прогрессирование болезни Альцгеймера, исследователи обнаружили, что нилвадипин усиливает приток крови к центру памяти и обучения мозга среди людей с болезнью Альцгеймера, не оказывая при этом никакого воздействия. другие части мозга, согласно новому исследованию, опубликованному в журнале Американской кардиологической ассоциации Гипертония .

Эти данные показывают, что известное снижение церебрального кровотока у пациентов с болезнью Альцгеймера может быть обращено вспять в некоторых регионах. Тем не менее, авторы отмечают, что важный вопрос заключается в том, приводит ли это наблюдаемое увеличение церебрального кровотока к клинической пользе.

Болезнь Альцгеймера — наиболее распространенная форма деменции. Риск заболевания увеличивается с возрастом, а причины в значительной степени неизвестны. Предыдущие исследования показали, что приток крови к мозгу снижается при ранней болезни Альцгеймера.

Нилвадипин — блокатор кальциевых каналов, используемый для лечения высокого кровяного давления. Исследователи стремились выяснить, может ли нилвадипин помочь в лечении болезни Альцгеймера, сравнив использование нилвадипина и плацебо среди людей с болезнью Альцгеймера от легкой до умеренной. Исследователи случайным образом распределили 44 участника, которые получали нилвадипин или плацебо в течение шести месяцев. Ни исследователи, ни участники не знали, кто получал препарат или плацебо, которые были поровну разделены между двумя группами.В начале исследования и через шесть месяцев исследователи измерили кровоток в определенных областях мозга, используя уникальную технику магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Результаты показали, что приток крови к гиппокампу — центру памяти и обучения мозга — увеличился на 20% в группе нилвадипина по сравнению с группой плацебо. Приток крови к другим отделам головного мозга в обеих группах не изменился.

«Это лечение высокого кровяного давления является многообещающим, поскольку оно не снижает приток крови к мозгу, что может принести больше вреда, чем пользы», — сказал ведущий автор исследования Юрген Клаассен, M.D., доктор философии, доцент Медицинского центра Университета Радбауд в Неймегене, Нидерланды. «Несмотря на то, что никакое медицинское лечение не обходится без риска, лечение высокого кровяного давления может быть важным для поддержания здоровья мозга у пациентов с болезнью Альцгеймера».

Исследователи отмечают, что размеры выборки были слишком малы, а время наблюдения слишком коротким, чтобы достоверно изучить влияние этого увеличения мозгового кровотока на структурные показатели мозга и когнитивные показатели.

участников исследования прошли скрининг в период с 2013 по 2015 год в рамках более крупного исследовательского проекта по сравнению нилвадипина с плацебо среди более чем 500 человек с болезнью Альцгеймера легкой и средней степени тяжести (средний возраст 73 года, более половины женщин и большинство из них были европеоидной расы).

В этом более крупном проекте влияние на церебральный кровоток не измерялось. В целом, при применении нилвадипина не было отмечено клинической пользы. Однако подгруппа пациентов с легкими симптомами заболевания действительно показала пользу в смысле более медленного ухудшения памяти.

Предыдущие исследования показали, что лечение высокого кровяного давления может снизить риск развития деменции. Авторы считают, что положительное влияние на кровоток в головном мозге может частично объяснить этот эффект.

Это исследование является одним из немногих, в котором этот метод МРТ используется для изучения влияния лечения на церебральный кровоток, что делает дополнительные исследования критически важными. Кроме того, небольшое количество участников аналогичной расы и этнической принадлежности означает, что результаты могут не применяться к другим группам населения.

«В будущем нам нужно выяснить, можно ли использовать улучшение кровотока, особенно в гиппокампе, в качестве поддерживающего лечения для замедления прогрессирования болезни Альцгеймера, особенно на ранних стадиях заболевания», — сказал Клаассен.

История Источник:

Материалы предоставлены Американской кардиологической ассоциацией . Примечание. Содержимое можно редактировать по стилю и длине.

Церебральное кровообращение — обзор

2.1 Сосудистая анатомия головного мозга

Церебральное кровообращение начинается с внутренних сонных и позвоночных артерий. Кровь, поступающая по внутренним сонным артериям, снабжает передний мозг, в то время как позвоночные артерии сходятся, образуя базилярную артерию, которая обеспечивает кровью остальную часть головного мозга, мозжечок и ствол мозга (Cipolla, 2009).Сонные и базилярные артерии встречаются у основания головного мозга, образуя артериальное кольцо, известное как Виллисово кольцо, и от него ответвляются основные мозговые артерии по поверхности мозга, давая начало задней, средней и передней церебральным артериям. которые снабжают регионы коры головного мозга (Purves et al., 2001).

Пиальные артерии на поверхности коры головного мозга сильно анастомозируют и образуют коллатеральную сеть, гарантируя, что потеря кровотока через закупоренный сосуд может быть легко компенсирована компенсирующими изменениями в потоке через патентованные соединенные артерии (Schaffer et al., 2006). Примечательно, что пиальная коллатерализация демонстрирует широкие вариации из-за естественных генетических различий, при этом степень коллатерализации обратно коррелирует с объемом инфаркта после окклюзии сосуда (Zhang, Prabhakar, Sealock, & Faber, 2010). Эти артерии внешне иннервируются периферической нервной системой (Cipolla, Li, & Vitullo, 2004) и обычно следуют за бороздами мозга, если они есть. Хотя размер этих артерий варьируется, что влияет на количество слоев SMC, можно определить общую структуру: внутренний слой AEC из булыжника с вышележащим IEL, средние 2–3 слоя SMC, встроенных в эластиновые и коллагеновые волокна, и внешний слой с внеклеточным матриксом в основном состоит из коллагена, фибробластов и периваскулярных нервов (Lee, 1995).

От пиальных артерий паренхимные артериолы (ПА) ортогонально впадают в мозг. В коре головного мозга мышей эти сосуды разветвляются через равные промежутки времени по мере того, как они погружаются в белое вещество, в свою очередь уступая место капиллярному ложе (Blinder et al., 2013). ПА действуют как узкие места для кровотока, поступающего в мозг (Nishimura, Schaffer, Friedman, Lyden, & Kleinfeld, 2007), при этом окклюзия одной PA вызывает снижение кровотока и повреждение примерно 0,22 мм ³ окружающей ткани, таким образом определение минимальной площади, за которую эти сосуды отвечают (Shih et al., 2013). PA имеют более высокий миогенный тонус (сокращение внутрисосудистого давления (Bayliss, 1902)), чем пиальные артерии (Longden, Hill-Eubanks, & Nelson, 2015), и, напротив, не имеют обширной внешней иннервации (Cipolla et al., 2004).

После переходной зоны (см. Вставку 1) артерии образуют капиллярную сеть. Общая длина капилляров в головном мозге человека оценивается в сотни миль, что составляет более 90% от общего объема внутримозговых сосудов (т. Е. Не включая поверхностные сосуды; Gould, Tsai, Kleinfeld, & Linninger, 2016) и обеспечивает обширная поверхность для обмена между мозгом и кровью (Zlokovic, 2008) (рис.1).

Рис. 1. Анатомия сосудов головного мозга. Пиальные артерии переносят кровь по поверхности мозга и ортогонально проникают в паренхиму. Обычно после ныряния на & gt; 100 мкм ПА разветвляются в капиллярное русло. Этот переход разграничен непрерывностью эндотелия, но потерей отложения эластина и переходом настенных клеток от традиционных SMC к сократительным клеткам с отчетливой морфологией. После ~ 4 разветвлений эти настенные клетки уступают место перицитам капилляров, которые расширяют длинные тонкие нити, покрывающие большую часть капиллярного ложа.Кровь из капилляров отводится паренхиматозными венами с дезорганизованными неконтрактильными SMC, которые возвращают кровь к поверхностным пиальным венам мозга.

Углекислый газ и мозговое кровообращение | Анестезиология

Деннис М. Фишер, доктор медицины, редактор

Артериальное парциальное давление углекислого газа (Па ^CO ( ² )) является важным регулятором мозгового кровообращения, и эта связь описывается в большом количестве литературы.Этот обзор суммирует текущее состояние знаний о влиянии CO ² на физиологию мозга, уделяя внимание сначала механизмам изменения сосудистого тонуса, вызванного CO ² , а затем влиянию CO ² на регуляцию сосудов головного мозга. и, наконец, о манипуляциях CO ² при уходе за пациентами.

Изменения pH могут оказывать влияние на тонус гладких мышц через системы вторичных мессенджеров и непосредственно изменяя концентрацию кальция в гладких мышцах сосудов.В этом разделе рассматривается роль простаноидов, NO, циклических нуклеотидов, калиевых каналов и внутриклеточной концентрации кальция в изменениях тонуса сосудов головного мозга, опосредованных CO ² .

Простаноиды. Производство простагландинов контролируется доступностью арахидоновой кислоты, которая отщепляется от липидов мембран фосфолипазой. Циклооксигеназа превращает арахидоновую кислоту в простагландин h3, который впоследствии модифицируется другими ферментами с образованием как сосудосуживающих, так и сосудорасширяющих простаноидов.Основными вазоактивными простаноидами в головном мозге являются простагландин E ² (PGE ² ) и простациклин (PGI ² ), простаноиды-расширители и простаноиды-констрикторы F ² альфа (PGF ² альфа). [15] Некоторые исследования показали, что у взрослых людей и животных индометацин, ингибитор циклооксигеназы, снижает вызванную гиперкапнией церебральную вазодилатацию. [16–19] Однако в других исследованиях сообщалось, что индометацин не снижает церебральную вазодилатацию, вызванную гиперкапнией.[20–23] Хотя индометацин снижает вызванное гиперкапнией увеличение CBF у людей, аспирин и напроксен не действуют, даже если имеется равная степень ингибирования циклооксигеназы. [16] Другие сообщили у животных и людей, что ингибиторы циклооксигеназы аспирин, сулиндак, амфенак и дикольфенак не изменяют реакцию мозгового кровообращения на гиперкапнию. [19,20,24,25] У взрослых людей и животных концентрации арахидоновой кислоты в головном мозге, PGI ² и PGE ² не повышаются во время гиперкапнии.[16,26–28] В целом, данные у взрослых показывают, что продукты циклооксигеназы не ответственны за расширение сосудов головного мозга во время гиперкапнии. Влияние индометацина на церебральную вазодилатацию, вызванную гиперкапнией, трудно разрешить. Однако индометацин ингибирует другие ферменты, кроме циклооксигеназы, включая фосфодиэстеразу, фосфолипазу A ² и циклическую аденозинмонофосфат (цАМФ) -зависимую протеинкиназу, что указывает на неселективность действия индометацина. [26]

Церебральное кровообращение новорожденных и взрослых реагирует на CO ( ² ) аналогичным образом, хотя степень ответа может быть меньше у новорожденных (см. Ниже).У новорожденных простаноиды важны для регуляции мозгового кровообращения. [29] У новорожденных животных повреждение in vivo эндотелия сосудов головного мозга предотвращает опосредованное гиперкапнией повышение концентрации PGI ² в спинномозговой жидкости и расширение сосудов головного мозга. [8] Ингибирование фосфолипазы, которая предотвращает высвобождение арахидоновой кислоты и продукцию простаноидов, устраняет реакцию кровообращения новорожденных на гиперкапнию и внеклеточный ацидоз. [30] Кроме того, индометацин ингибирует вызванную гиперкапнией церебральную вазодилатацию и увеличивает концентрации PGI ² и PGE ² в спинномозговой жидкости у новорожденных животных.[31,32] У новорожденных людей индометацин устраняет вызванное гиперкапникой увеличение CBF. [33] Эти данные подтверждают идею о том, что у новорожденных вазодилатирующие простагландины, происходящие из эндотелия сосудов, играют важную роль в ответе на гиперкапнию. Однако альтернативная роль простагландинов была предложена некоторыми исследователями, которые сообщают у новорожденных животных, что после ингибирования циклооксигеназы или повреждения эндотелия нанесение на мозг очень низкой концентрации простаноидов-вазодилататоров восстанавливает вызванную гиперкапнией церебральную вазодилатацию.[7,34] Эти данные предполагают, что простаноиды могут не быть прямыми медиаторами церебральной вазодилатации, вызванной гиперкапнией, а скорее, что базальный уровень простаноидов необходим, чтобы «позволить» гиперкапнии расширять церебральные кровеносные сосуды. В целом, данные показывают, что продукты циклооксигеназы являются важными регуляторами гиперкапнической реакции новорожденного, но не мозгового кровообращения у взрослых.

Оксид азота. Оксид азота является важным регулятором тонуса сосудов головного мозга и вырабатывается семейством NO-синтазных ферментов в эндотелиальных клетках сосудов головного мозга, некоторых периваскулярных нервах, паренхиматозных нейронах и глии.[35,36] Оксид азота активирует гуанилатциклазу в гладких мышцах сосудов, увеличивая внутриклеточную концентрацию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), вызывая вазорелаксацию. [36] У взрослых животных ингибирование активности NO-синтазы снижает церебральную вазодилатацию во время гиперкапнии [37–41] и церебральную вазодилатацию, опосредованную внеклеточным ацидозом. [39] Это указывает на то, что NO является одним из сосудорасширяющих средств, важных для реакции мозгового кровообращения на гиперкапнию и ацидоз. Хотя эти исследования показывают, что NO играет важную роль в индуцированной CO ² церебральной вазодилатации, они также предполагают, что NO не является единственным сосудорасширяющим сигналом, потому что после ингибирования NO-синтазы остается 10–70% опосредованной гиперкапнией церебральной вазодилатации.Широкий диапазон снижения церебральной вазодилатации может отражать использование различных ингибиторов NO-синтазы, доз ингибиторов, времени введения доз, степени гиперкапнии и видовых различий. Во время тяжелой гиперкапнии (Pa ^{CO 2} > 100 мм рт. Ст.) Опосредованное CO ² расширение церебральных артериол не может быть уменьшено путем ингибирования NO-синтазы, что указывает на то, что церебральная вазодилатация во время тяжелой гиперкапнии не зависит от NO. [37] В отличие от взрослых, NO не играет роли в вызванной гиперкапнией церебральной вазодилатации у новорожденных животных.[32]

Хотя из этих исследований можно предположить, что гиперкапния увеличивает синтез NO, что приводит к расширению сосудов головного мозга, некоторые исследования предлагают альтернативное объяснение. Мозг тонически вырабатывает NO, создавая постоянный сосудорасширяющий сигнал. [36] Ингибирование NO-синтазы удаляет тонический NO и увеличивает тонус покоя в церебральных кровеносных сосудах, что может изменить ответ на другие вазоактивные сигналы, такие как гиперкапния.Таким образом, ингибирование NO-синтазы может вызывать прямой эффект, предотвращая опосредованную гиперкапнией активацию NO-синтазы, и косвенные эффекты, снижая базальные уровни NO и цГМФ и повышая тонус кровеносных сосудов в состоянии покоя. После ингибирования NO-синтазы низкие концентрации NO-зависимых и NO-независимых вазодилататоров могут восстановить тонус сосудов головного мозга до исходного уровня. [9] Однако NO-зависимые, но не NO-независимые вазодилататоры могут восстанавливать ответ на гиперкапнию. [9] Кроме того, проницаемый для клеток аналог цГМФ может также восстанавливать базальный сосудистый тонус и реакцию на гиперкапнию после ингибирования NO-синтазы.[9] Эти данные предполагают, что изменения базального тонуса не важны, поскольку NO-независимые вазодилататоры не могут восстановить ответ на гиперкапнию. Эти данные показывают, что NO и цГМФ играют важную роль в расширении сосудов головного мозга, опосредованном CO ² . Однако NO и цГМФ могут быть не последними медиаторами вазодилатации, а скорее тем, что базальные уровни NO и цГМФ «позволяют» гиперкапнии расширять сосуды головного мозга. Оксид азота может также выполнять «разрешающую» роль для других сосудорасширяющих средств в мозговом кровообращении.[42,43]

В головном мозге эндотелий сосудов экспрессирует эндотелиальную изоформу NO-синтазы, а некоторые периваскулярные нервы, паренхиматозные нейроны и глия экспрессируют нейрональную изоформу NO-синтазы. [36,44–46] Все они являются потенциальными источниками NO, важного для вызванной гиперкапнией церебральной вазодилатации. [36] Повреждение эндотелия сосудов in vivo не снижает вызванную гиперкапнией вазодилатацию [6], что указывает на то, что эндотелиальная изоформа NO-синтазы не является источником NO, участвующего в вызванной гиперкапнией церебральной вазодилатации.Селективное ингибирование нейрональной изоформы NO-синтазы снижает вызванную гиперкапнией церебральную вазодилатацию, что указывает на важность активности нейрональной NO-синтазы. [47] Церебральные периваскулярные нервы, исходящие из клиновидно-небных ганглиев, выделяют NO, но, по-видимому, не играют важной роли при гиперкапнии, потому что разрушение этих нервов не влияет на реакцию сосудов головного мозга на гиперкапнию. [48] ​​Кроме того, тетродотоксин, который блокирует натриевые каналы и предотвращает деполяризацию нейронов, не снижает церебральную вазодилатацию, вызванную гиперкапнией.[9] Это указывает на то, что активация нейрональной NO-синтазы деполяризацией периваскулярных нервов или паренхиматозных нейронов не важна для индуцированной гиперкапнией церебральной вазодилатации. NO, ответственный за индуцированную гиперкапнией церебральную вазодилатацию, может возникать либо из паренхиматозных нейронов, продуцирующих NO в отсутствие деполяризации, либо из глии. Однако избирательное разрушение кортикальных нейронов не изменяет вызванную гиперкапнией церебральную вазодилатацию, что указывает на то, что паренхиматозные нейроны не участвуют в ответе на гиперкапнию.[10] Таким образом, данные свидетельствуют о том, что у взрослых животных эндотелий сосудов, паренхиматозные нейроны и периваскулярные нервы не являются источником NO, важного для опосредованной гиперкапнией вазодилатации. Нейрональная NO-синтаза, по-видимому, является источником NO, участвующего в вызванной гиперкапнией церебральной вазодилатации, но клеточная локализация неизвестна. Глия, которая экспрессирует нейрональную NO-синтазу, может быть источником NO, но также возможно, что несколько перекрывающихся источников NO могут участвовать в индуцированной гиперкапнией церебральной вазодилатации.

В отличие от гиперкапнии, изменения тонуса сосудов головного мозга при гипокапнии не зависят от NO. У взрослых кроликов и крыс сужение сосудов головного мозга во время гипокапнии не изменяется из-за ингибирования NO-синтазы. [38,49]

Циклических нуклеотидов. Изменения концентраций циклических нуклеотидов важны в сигнальном каскаде, ведущем от pH к изменениям тонуса гладких мышц сосудов.Оксид азота активирует гуанилатциклазу в гладких мышцах сосудов, увеличивая концентрацию цГМФ, в то время как простаноиды, расширяющие сосуды (PGE ² , PGI ² ), активируют аденилатциклазу и увеличивают концентрацию цАМФ. [32,36] У взрослых крыс гиперкапния увеличивает концентрацию цГМФ в головном мозге, что согласуется с теорией, согласно которой гиперкапния увеличивает выработку NO, которая затем увеличивает цГМФ. [40] Однако в изолированных церебральных артериях взрослых крыс повышение P ^{CO 2} расслабляет артерии, но не увеличивает цГМФ, что согласуется с «разрешающей» гипотезой, согласно которой увеличение NO и цГМФ не требуется для CO ^2. -опосредованное расширение сосудов головного мозга.[1] Циклический GMP важен при гиперкапнии; однако, как и после ингибирования NO-синтазы, инфузия стабильного аналога цГМФ в низкой концентрации восстанавливает вызванную гиперкапнией вазодилатацию в головном мозге. [9] Как и в случае с NO, у взрослых животных неясно, действует ли цГМФ как вазодилататорный медиатор во время гиперкапнии или необходимы ли базальные уровни цГМФ для «разрешения» индуцированной гиперкапнией церебральной вазодилатации.

У новорожденных свиней гиперкапния вызывает расширение сосудов головного мозга и увеличивает концентрацию PGI2 и цАМФ в головном мозге; ингибирование циклооксигеназы предотвращает эти изменения.[32] Эти данные предполагают, что цАМФ опосредует вазодилатацию во время гиперкапнии у новорожденных. Хотя сосудорасширяющие простаноиды могут действовать пермиссивно при гиперкапнии у новорожденных, неизвестно, может ли цАМФ играть аналогичную разрешающую роль.

Калиевые каналы. Последние данные свидетельствуют о том, что калиевые каналы гладких мышц сосудов играют важную роль в регулировании сосудистого тонуса головного мозга. [50] В гладких мышцах сосудов открытие калиевых каналов позволяет калию (главному внутриклеточному катиону) диффундировать из клетки, делая внутреннюю часть клетки более негативной (гиперполяризованной).Когда клетка гиперполяризована, потенциалзависимые кальциевые каналы уменьшают приток внеклеточного кальция, снижая внутриклеточную концентрацию кальция и снижая тонус гладких мышц сосудов.

Одна подгруппа калиевых каналов чувствительна к АТФ (K ^ATP ). Снижение pH увеличивает вероятность открытого состояния каналов K ^ATP (которые будут гиперполяризовать клетки), подтверждая концепцию, что во время гиперкапнии активация каналов K ^ATP может вызвать гиперполяризацию гладких мышц сосудов и вазодилатацию головного мозга.[51] Кроме того, внеклеточный ацидоз гиперполяризует гладкие мышцы сосудов головного мозга, что также подтверждает концепцию, что изменения потенциала гладкомышечных мембран сосудов важны во время гиперкапнии. [2] В крупных мозговых артериях in vitro ослабление ацидоза частично зависит от активации каналов K ^ATP . [52] У взрослых животных церебральная вазодилатация при умеренной (Pa ^{CO 2} [почти =] 55 мм рт. Ст.), Но не отмеченной, гиперкапнии может быть ослаблена блокадой K ( ^ATP ) каналов.[41,53]

Второй калиевый канал — это активированный кальцием калиевый канал с большой проводимостью. Этот канал может активироваться цГМФ и NO, гиперполяризуя гладкие мышцы сосудов и снижая внутриклеточный кальций. [54,55] Он способствует цГМФ-зависимой вазодилатации в малых церебральных артериолах [56], но не в крупных церебральных артериях. [57] В отличие от каналов K ^ATP , активированные кальцием калиевые каналы с большой проводимостью не вносят вклад в вызванную ацидозом вазодилатацию в изолированных крупных церебральных артериях.[52] Отсутствие важности этих каналов во время вызванной ацидозом вазодилатации в крупных церебральных артериях может отражать региональную гетерогенность распределения калиевых каналов.

Третий калиевый канал — это калиевый канал выпрямителя с задержкой (K ^V ). Этот канал обычно активируется деполяризацией мембраны, что приводит к реполяризации за счет выхода калия из клетки. [50] В гладких мышцах сосудов головного мозга каналы K ^V чувствительны к pH, а ацидоз увеличивает проводимость K ^V , гиперполяризуя клетку.[58] Это говорит о том, что каналы K ^V должны активироваться во время гиперкапнии и способствовать расширению. Однако в изолированных крупных церебральных артериях блокада каналов K ^V не изменяет дилатацию на ацидоз. [52] Как и в случае кальций-активируемых калиевых каналов с большой проводимостью, это несоответствие может отражать региональные различия в распределении калиевых каналов в мозговом кровообращении.

Внутриклеточный кальций.Тонус гладких мышц сосудов контролируется концентрацией внутриклеточного кальция. В исходных условиях внутриклеточный кальций составляет приблизительно 0,1 микрометра, что в 10 000 раз меньше, чем внеклеточный кальций. Небольшие изменения в кальциевой проводимости плазматической мембраны могут иметь значительное влияние как на внутриклеточную концентрацию кальция, так и на тонус гладких мышц сосудов. Во время алкалоза в гладких мышцах сосудов головного мозга внутриклеточная концентрация кальция увеличивается, что повышает тонус. [59] В гладких мышцах сосудов головного мозга изменения внеклеточного pH влияют на концентрацию внутриклеточного кальция и тонус сосудов.[60] Расширение церебральных артериол, вызванное внеклеточным ацидозом, можно предотвратить повышением внеклеточного кальция, что предполагает, что снижение поступления кальция в гладкие мышцы сосудов важно для снижения тонуса сосудов из-за ацидоза. [5] Циклические нуклеотиды (цАМФ и цГМФ) частично влияют на тонус сосудов, изменяя концентрацию кальция в гладких мышцах. [54,61] И цАМФ, и цГМФ, по-видимому, активируют свои соответствующие протеинкиназы и фосфорилируют кальциевые каналы, что снижает поступление кальция в гладкие мышцы сосудов.[61,62] Циклические нуклеотиды также активируют калиевые каналы, что приводит к гиперполяризации мембран и инактивации потенциалзависимых кальциевых каналов, снижая внутриклеточную концентрацию кальция. [61]

Ингаляционные анестетики. У бодрствующих людей гипервентиляция снижает CBF на 0,9 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин. ^-1 [центральная точка] мм рт. (и закись азота) гипервентиляция снизила CBF на 2 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин. ^-1 [центральная точка] мм рт. ст. CO ( ² ) ^-1 .[81] Хотя гипервентиляция вызывала большее снижение CBF во время анестезии галотаном, потому что галотан увеличивал нормокапническую CBF с 53 до 88 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин. ^-1 , абсолютная CBF была больше во время гипервентиляция галотаном по сравнению с гипервентиляцией в состоянии бодрствования. [81] У людей под наркозом галотаном с нормокапническим CBF 50 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин. ^-1 CBF снижалась на 1,4 мл на каждый 1 мм рт. ² .[63] У животных под наркозом галотаном гипервентиляция всегда снижает CBF, и наклон этого снижения напрямую связан с нормокапническим CBF. [68,73,86,102–104] Эти данные указывают на то, что мозговое кровообращение реагирует на гипервентиляцию во время анестезии галотаном, и реакция усиливается при увеличении нормокапнического кровотока.

У людей снижение CBF за счет гипервентиляции было больше во время анестезии изофлураном, чем в состоянии бодрствования.[105] Важность нормокапнического CBF в определении ответа на гипервентиляцию во время изофлурановой анестезии была продемонстрирована у собак, где нормокапнический CBF при 2,8% изофлуране примерно вдвое больше, чем при использовании 1,4% изофлурана, а снижение CBF при гипокапнии при 2,8% изофлуране составляет также примерно вдвое больше, чем у 1,4% изофлурана. [106] У людей и животных, анестезированных изофлураном, CBF всегда снижается гипервентиляцией, и степень снижения напрямую связана с нормокапническим CBF.[68,80,82,102,104,107,108] У людей и собак, анестезированных десфлураном или севофлураном, гипокапния снижает CBF, и степень снижения также связана с нормокапническим CBF. [109–112]

У людей, подвергшихся воздействию 70% закиси азота (N ² O), нормокапническая CBF составляет 40–45 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин ( ^-1 ), и гипокапния снижает CBF примерно на 1 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин. ^-1 [центральная точка] мм рт. ст. CO ^{2 -1} .[69,72] Вызванное гипокапнией снижение CBF остается неизменным у коз, подвергшихся воздействию 50% N ² O. [78] У людей добавление N ² O к пропофоловой анестезии не влияет на кровоток в средней мозговой артерии. скорость или реакция мозгового кровообращения на гипокапнию. [113] Однако добавление N ² O к галотановому анестетику у кроликов увеличивало нормокапнический CBF и наклон ответа на гипокапнию. [104]

Несколько исследований подтверждают концепцию, согласно которой, увеличивая нормокапнический CBF, ингаляционные анестетики усиливают реакцию мозгового кровообращения на гипокапнию.[68,102,105,106] Хотя наклон ответа на гипокапнию может быть увеличен с помощью ингаляционных анестетиков, это не означает, что CBF можно снизить до более низких абсолютных значений во время ингаляционной анестезии (т. Е. Вызывает большее сужение сосудов). Повышенный нормокапнический CBF во время ингаляционных анестетиков приводит к более высоким абсолютным значениям CBF во время гипокапнии, несмотря на повышенный относительный ответ на гипокапнию. Во время ингаляционной анестезии, когда нормокапнический CBF сравним с бодрствующим состоянием, снижение CBF при гипокапнии аналогично таковому в бодрствующем состоянии.

Внутривенные анестетики. Во время тиопентальной анестезии у людей гипокапния снижает CBF, но по мере увеличения глубины анестезии и снижения нормокапнического CBF ответ CBF на снижение Pa ^{CO 2} также уменьшается. [69,114] Аналогичные результаты были получены для тиопентала у бабуинов и собак. [115,116] Во время анестезии пропофолом у людей мозговое кровообращение реагирует на гипокапнию и гиперкапнию.[66] Однако, по сравнению с состоянием бодрствования у людей, анестезия пропофолом снижает скорость кровотока в средней мозговой артерии и гипокапническое снижение скорости кровотока. [113] Кроме того, гипокапния мозгового кровообращения меньше во время глубоких уровней анестезии пропофолом. [117] Во время анестезии этимидатом у людей CBF линейно связан с Pa ^{CO 2} . [118] Во время седации мидазоламом у людей гиперкапния увеличивает CBF. [119] После индукции анестезии фентанилом и диазепамом у человека CBF линейно связан с Pa ^{CO 2} .[120] У животных, анестезированных морфином или фентанилом с N ² O, гипокапния снижает CBF. [68,79] Хотя данные по внутривенным анестетикам менее изучены, чем ингаляционные анестетики, они показывают, что при снижении нормокапнического CBF также снижается ответ CBF на гипокапнию.

У людей, когда Pa ^{CO 2} снижается до 20-25 мм рт.ст., CBF уменьшается до 20-25 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин. ^-1 .[63,69,70,72] Однако CBF остается> 20 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин. ^-1 даже во время крайней гипокапнии под наркозом (Па ^{CO 2} = 10 мм рт. Ст.) [72] и люди без анестезии (Па ^{CO 2} = 16 мм рт. Ст.). [86] У животных снижение Pa ^{CO 2} <20 мм рт. Ст. Не приводит к дальнейшему снижению CBF. [71,121,138] У нормотермных людей и приматов без анестезии самые ранние признаки и симптомы церебральной ишемии, такие как спутанность сознания, неспособность выполнять команды, очаговые неврологические нарушения и замедление электрической активности мозга, измеренные с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ) , происходят при глобальных уровнях CBF 20–30 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин. ^-1 .[146,147] Однако CBF должен быть уменьшен до <10 мл [центральная точка] 100 г ^-1 [центральная точка] мин ^-1 , чтобы вызвать острую гибель нейронов. [147] Гипервентиляция может снизить CBF до уровня, связанного с легкой церебральной ишемией, а у людей и животных снижение Pa ^{CO 2} до 20-25 мм рт.ст. замедляет ЭЭГ [148,149] и ухудшает умственную функцию [150,151] что предполагает возникновение легкой ишемии головного мозга. Помимо снижения CBF, выраженный алкалоз сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, дополнительно ограничивая доставку кислорода в мозг.Таким образом, многие исследователи предполагают, что вызванные гипокапнией изменения ЭЭГ и умственной деятельности являются следствием церебральной ишемии.

Предварительное исследование на людях показало, что вызванное гипервентиляцией замедление ЭЭГ может быть отменено гипербарическим кислородом, что предполагает, что гипервентиляция снижает доставку кислорода и ограничивает церебральный метаболизм. [149] Концентрация лактата в головном мозге увеличивается во время тяжелой гипокапнии и обратно пропорциональна Pa ^{CO 2} , что свидетельствует о недостатке кислорода для поддержания окислительного метаболизма.[87,152–154] Кортикальное давление кислорода снижается во время гипокапнии, а тяжелая гипокапния (10 мм рт. [155 156]

Хотя гипервентиляция замедляет ЭЭГ, вызванные гипервентиляцией изменения в ЭЭГ могут не отражать церебральную ишемию. У человека гипокапния и гипоксия вызывают различные изменения спектральных диапазонов мощности ЭЭГ.[157] Кроме того, поскольку гипербарический кислород может увеличивать частоту ЭЭГ и вызывать судороги, неясно, представляет ли обращение вызванных гипервентиляцией изменений ЭЭГ специфический или неспецифический эффект. [158] Производство лактата в мозге зависит от pH, и по мере увеличения pH производство лактата увеличивается независимо от доступности кислорода. [153 159]

У животных и людей гипокапния до Па ^{CO 2} 10–20 мм рт.[65,86,160,161] В большинстве [152–154], но не во всех, [162–164] исследованиях сообщается, что уровни в мозге высокоэнергетических соединений, таких как аденозинтрифосфат (АТФ) и фосфокреатин, не изменяются во время тяжелой гипокапнии, что позволяет предположить, что достаточно кислород достигает мозга, чтобы поддерживать окислительное фосфорилирование. У новорожденных животных церебральный метаболизм не нарушается во время тяжелой гипокапнии (Pa ^{CO 2} <20 мм рт. Ст.) [161], а высокие запасы энергии в мозге не снижаются. [126]

В целом, эти исследования показывают, что в нормальном мозге гипокапния может снизить CBF до порога церебральной ишемии, но не до CBF, связанного с быстрой гибелью нейронов.Если гипокапния вызывает церебральную ишемию в нормальном мозге, она должна быть легкой и не связана с грубыми нарушениями окислительного метаболизма мозга. Однако долгосрочное влияние гипервентиляции на нормальный мозг неизвестно, поскольку отсутствуют данные относительно вызванной гипервентиляцией потери нейронов или необратимых функциональных изменений.

Патофизиология и терапия церебральной ишемии сложны и плохо изучены, и полный обзор церебральной ишемии выходит за рамки этого обзора.В попытке увеличить приток крови к ишемическому мозгу, Pa ^{CO 2} манипулировали во время церебральной ишемии. Однако манипуляции с Pa ^{CO 2} влияют не только на CBF, но и на pH мозга, что может влиять на ишемию головного мозга независимо от CBF. [165] Кроме того, небольшие колебания температуры мозга могут существенно повлиять на тяжесть церебрального ишемического инсульта, и во многих исследованиях температура мозга не контролировалась должным образом. [166] Трудно ретроспективно оценить взаимодействие этих факторов во время исследований манипуляции Pa ^{CO 2} и церебральной ишемии.Однако в этом разделе основное внимание будет уделено влиянию манипуляции Pa ^{CO 2} на CBF во время церебральной ишемии, а также тому, как такие изменения CBF могут повлиять на церебральную ишемию и уход за пациентами.

Фокальная ишемия головного мозга. Церебральная эмболизация или окклюзия сосудов головного мозга приводит к очаговой ишемии головного мозга. Предполагается, что гипервентиляция полезна во время очаговой ишемии головного мозга, сужая неишемический мозг и направляя кровоток в ишемический мозг (известный как Робин Гуд или обратное обкрадывание).Эта гипотеза предполагает, что в ишемизированном мозге отсутствует вазоконстрикция, вызванная гипокапникой. Раннее исследование на собаках показало, что гипервентиляция уменьшала объем инфаркта головного мозга после окклюзии средней мозговой артерии, что предполагает благоприятное перераспределение кровотока за счет гипервентиляции. [167] Однако те же исследователи [168] и другие [169] позже сообщили на кошках и приматах, что гипервентиляция не уменьшает объем инфаркта мозга после окклюзии средней мозговой артерии.У кошек с окклюзией средней мозговой артерии гипервентиляция не увеличивает приток крови к ишемическому мозгу. [77,170] Кроме того, во время очаговой ишемии головного мозга у приматов гипервентиляция усугубляла снижение уровня высокоэнергетических соединений в мозге и нарушала окислительный метаболизм в ишемизированном мозге, что свидетельствует о том, что гипервентиляция усугубляет ишемию головного мозга. [171, 172] У крыс с окклюзией средней мозговой артерии гипервентиляция увеличивает область ишемического мозга. [107] У людей, перенесших инсульт, CBF в ишемизированном головном мозге низкий и может быть дополнительно снижен за счет гипервентиляции.[173,174] Однако приток крови к ишемическому мозгу увеличивается примерно у 10% пациентов, перенесших инсульт. [174] Гипервентиляция у людей с острым очаговым инсультом не влияет на исход болезни. [175]

Временная фокальная церебральная ишемия может быть вызвана у людей во время пережатия сонной артерии при эндартерэктомии. Гипокапния во время пережатия сонной артерии не снижает частоту новых неврологических нарушений после каротидной эндартерэктомии, что позволяет предположить, что CBF неблагоприятно перераспределяется гипокапнией.[176] Когда CBF измеряли во время пережатия сонной артерии у людей, гипокапния уменьшала CBF в ишемизированном полушарии головного мозга у трех из семи пациентов, но увеличивала CBF у одного из семи пациентов. [177] Отчет также указывает, что гипокапния сочеталась с артериальная гипертензия была эффективна в обращении ишемических изменений на ЭЭГ во время пережатия сонной артерии. [178]

Таким образом, хотя раннее исследование на животных показало, что гипервентиляция была полезной при очаговой ишемии головного мозга, другие экспериментальные исследования показали, что гипервентиляция не приносит пользы и может быть вредной из-за дальнейшего снижения CBF в ишемизированном мозге.У людей с очаговой церебральной ишемией гипервентиляция, по-видимому, вызывает благоприятное перераспределение CBF (обратного обкрадывания) примерно у 10% пациентов. Оценка того, полезна или вредна гипервентиляция у отдельных пациентов с очаговой церебральной ишемией, требует измерения CBF, церебральной функции или того и другого. Кроме того, из-за кратковременного воздействия изменений Pa ^{CO 2} на CBF любое улучшение CBF, вероятно, будет временным.

Было высказано предположение, что гиперкапния полезна при очаговой ишемии за счет расширения сосудов ишемизированного мозга и увеличения кровотока.Гиперкапния также может снизить приток крови к ишемическому мозгу за счет вазолидации нормального мозга и отклонения кровотока от ишемизированного мозга, который не может быть дополнительно расширен гиперкапнией (внутримозговое обкрадывание). У животных с окклюзией средней мозговой артерии гиперкапния не изменяет или не снижает кровоток в ишемизированном мозге. [77,170,179,180] У животных с очаговой ишемией гиперкапния не расширяет артерии в ишемизированной коре головного мозга. [77,181] У людей, перенесших острый инсульт, гиперкапния не увеличивает кровоток в ишемизированном мозге.[182,183] Через несколько дней после начала фокального инсульта у людей реакция CBF на гиперкапнию более неоднородна: у некоторых пациентов наблюдается повышенный, а у других сниженный кровоток в ишемизированном мозге. [184] Однако у собак с очаговой церебральной ишемией умеренная гиперкапния увеличивала кровоток в ишемизированном мозге и улучшала соматосенсорные вызванные потенциалы. [185] Положительный результат исследований гиперкапнии и гипокапнии у собак может отражать различия в коллатеральном мозговом кровообращении у собак, что предрасполагает этих животных к пользе от изменений Pa ^CO ( ² ).Однако в целом данные показывают, что гиперкапния не способствует лечению очаговой церебральной ишемии.

Глобальная ишемия. Глобальная ишемия головного мозга возникает при остановке сердца; после реанимации может возникнуть гиперфузия или гипоперфузия головного мозга. В попытке улучшить CBF в состоянии после ареста было изменено Pa ^{CO 2} . Однако после глобальной церебральной ишемии у животных реакция мозгового кровообращения на гипокапнию ослабляется или исчезает [130, 186, 187], а реакция на гиперкапнию заметно ослабляется.[130,187,188] У новорожденных поросят CBF может быть снижен гипокапнией, но гиперкапния не увеличивает CBF после глобальной ишемии. [130,189] Однако после глобальной ишемии у молодых свиней реактивность мозгового кровообращения CO ² остается нормальной через 2 часа после ишемии. [130] У кроликов, подвергшихся глобальной церебральной ишемии, гипокапния снижает высвобождение глутамата и глицина во время ишемии, что предполагает менее серьезное повреждение нейронов. [190] После глобальной церебральной ишемии у собак гиперкапния, но не гипокапния, задерживала электрофизиологическое восстановление [191], что позволяет предположить, что гиперкапния была пагубной.Также у собак гипервентиляция улучшила гистопатологию головного мозга после 15 минут остановки сердца. [192,193] Таким образом, хотя некоторые данные предполагают, что гипокапния может быть полезной после глобальной ишемии, невозможно сделать окончательный вывод относительно потенциальных преимуществ. Более того, большинство исследований показывают, что ответ мозгового кровообращения на CO ² заметно ослабляется или исчезает сразу после глобальной церебральной ишемии. Аналогичные данные, касающиеся манипулирования Pa ^{CO 2} после остановки сердца у людей, недоступны.

Гипервентиляция — распространенный компонент лечения повышенного ВЧД. Большинство данных о гипервентиляции при лечении повышенного ВЧД получено из исследований пациентов с травмами головы. В конце 1960-х — начале 1970-х годов была предложена гипервентиляция для снижения уровня смертности пациентов после травм головы. [194–196] Однако эти отчеты трудно интерпретировать, потому что часто не измерялось Pa ^{CO 2} .Что еще более важно, контрольные пациенты в этих исследованиях дышали спонтанно естественными дыхательными путями. Таким образом, невозможно оценить степень достигнутой гипервентиляции и вклад поддержания дыхательных путей и возможного улучшения оксигенации на результаты этих исследований.

В конце 1970-х и 1980-х годах несколько авторов сообщили, что уровень смертности от травм головы снижался, если использовался мультимодальный подход к лечению, включающий гипервентиляцию.[197,198] Однако другие исследователи [199] сообщили, что механическая вентиляция легких не влияет на исход у пациентов с травмой головы. В 1991 году рандомизированное проспективное исследование пациентов с травмой головы показало, что гипервентиляция изначально ухудшала исход у части пациентов, но через 1 год после травмы не было разницы между пациентами с гипервентиляцией и без гипервентиляции. [200] Из-за присущих этому исследованию проблем, включая гипервентиляцию у пациентов с нормальным ВЧД и относительно небольшие различия в Pa ^CO ( ² ) между гипокапнической и нормокапнической группами, трудно сделать выводы о влиянии гипервентиляции. об исходе у пациентов с травмами головы.[200]

После травмы головы концентрация лактата в спинномозговой жидкости увеличивается [201], и гипервентиляция считается полезной для коррекции ацидоза мозга. [202] Однако у кошек с тяжелой травмой головного мозга, вызванной жидкостной перкуссией, внутриклеточный pH мозга снижается лишь временно после травмы [203], а гипервентиляция увеличивает выработку лактата головным мозгом. [204] Таким образом, внутриклеточный ацидоз головного мозга после травмы кажется ограниченным, а гипервентиляция может усугубить ацидоз за счет увеличения выработки лактата.

Церебральный кровоток может быть низким, а ВЧД нормальным после травмы головы, особенно в первые часы после травмы. [205] Некоторые авторы предположили, что снижение CBF после травмы головы представляет собой церебральную ишемию. [205] Однако церебральный метаболизм также снижается после травмы головы, и снижение CBF может не отражать церебральную ишемию, а скорее может отражать соответствующую взаимосвязь между потоком и метаболизмом. [206] Поскольку мозговое кровообращение обычно сохраняет некоторую чувствительность к CO ² после травмы головы, гипервентиляция может еще больше снизить CBF.[173,206–208] Однако одного снижения CBF недостаточно для возникновения церебральной ишемии, потому что порог ишемии зависит не только от кровотока, но и от метаболизма. У некоторых пациентов с черепно-мозговой травмой гипервентиляция снижает CBF, увеличивает артериовенозную экстракцию кислорода и снижает скорость метаболизма кислорода в головном мозге, что свидетельствует о начале церебральной ишемии. [206] У животных с ВЧД, повышенным до порога церебральной ишемии, гипервентиляция снижает уровень фосфокреатина в мозге, что предполагает церебральную ишемию.[209] Таким образом, данные о мозговом метаболизме свидетельствуют о том, что после травмы головы гипервентиляция может снизить CBF до уровня церебральной ишемии.

Острая гипервентиляция эффективна для контроля повышенного ВЧД [210, 211], и, в отличие от только что отмеченных исследований, гипервентиляция может увеличивать CBF за счет снижения ВЧД. [212] Однако, поскольку гипервентиляция имеет временные эффекты на CBF и CBV, это только временная мера для контроля повышенного ВЧД.[205] Текущие рекомендации по лечению Pa ^{CO 2} после травмы головного мозга не рекомендуют использовать профилактическую гипервентиляцию и предполагают, что гипервентиляцию следует использовать только тогда, когда повышенное ВЧД невосприимчиво к другим методам контроля. [205]

Недавние сообщения предполагают, что измерение объективного параметра церебральной оксигенации или CBF может оценить влияние гипервентиляции на метаболическое состояние мозга у пациентов с черепно-мозговой травмой.[213,214] Возможность оптимизировать перфузию головного мозга позволит более рационально лечить отдельных пациентов. Однако предлагаемые методы не были оценены проспективно, и их влияние на исход болезни неизвестно.

Основываясь на клиническом опыте и экспериментальных данных, повышенное ВЧД можно снизить за счет острой гипервентиляции. По мере снижения ВЧД повышается церебральное перфузионное давление и может увеличиваться CBF.Однако после травмы головы, несмотря на наличие комы, у некоторых пациентов могло наблюдаться снижение CBF и нормальное ВЧД. Когда ВЧД в норме, гипервентиляция не приносит пользы и может быть вредна за счет дальнейшего снижения CBF. Следует избегать профилактического или неизбирательного использования гипервентиляции у пациентов с травмой головы, а гипервентиляцию следует использовать для лечения острого повышенного ВЧД. Поскольку эффект гипервентиляции на CBF, CBV и ICP является временным, необходимы другие вмешательства для долгосрочного контроля ICP.

Гипервентиляция считается неотъемлемым компонентом анестезиологического обеспечения пациентов, перенесших внутричерепную операцию. Предполагается, что гипокапния может быть полезной за счет снижения CBV и ICP, что позволяет втягивать ткань мозга с меньшей силой, тем самым улучшая операционное воздействие. Гипервентиляция была предложена в качестве дополнения к анестезиологическому лечению при внутричерепных операциях в конце 1950-х годов.До этого большинство пациентов, перенесших внутричерепные операции, дышали спонтанно, находясь под наркозом. Хотя было признано, что гиперкапния увеличивает CBV и ICP, [216] в ранних обсуждениях анестезиологического обеспечения пациентов, перенесших нейрохирургические операции, не упоминается контролируемая вентиляция легких или гипервентиляция. [217,218] В 1957 году субъективный отчет подробно описал использование интраоперационной гипервентиляции для улучшения внутричерепных операционных условий. [219] Позже, когда ВЧД и Pa ​​ ^{CO 2} были измерены у анестезированных пациентов, перенесших внутричерепную операцию, Pa ^{CO 2} и ВЧД часто были повышены (Pa ^{CO 2} > 60 мм рт. гипервентиляция »только восстановила Pa ^{CO 2} до нормального уровня.[220] Последующие отчеты поддержали использование интраоперационной гипервентиляции, но эти отчеты являются субъективными, а не критическими оценками техники. [221, 222] Во всех этих отчетах спонтанная вентиляция сравнивается с гипервентиляцией, причем гипервентиляция обычно определяется на основе минутной вентиляции, а не измерения Pa ^{CO 2} .

В начале 1960-х годов сообщалось, что гипервентиляция у пациентов, перенесших трепанацию черепа, снижает напряжение твердой мозговой оболочки, что оценивали хирурги без ослепления.[223,224] Однако Pa ^{CO 2} не измеряли, анестетики не стандартизировали, а гипервентиляцию сравнивали со спонтанной вентиляцией. [223, 224] Эти исследователи также сообщили, что у пациентов со спонтанным дыханием осмотические дегидратирующие агенты были так же эффективны, как гипервентиляция, в снижении дурального давления. [224] Хотя в этих анекдотических отчетах не указывается, приводит ли гипервентиляция к гипокапнии или нормокапнии, они положили начало традиции гипервентиляции у пациентов, перенесших внутричерепную операцию.

К середине 1960-х исследователи сообщили, что галотан может увеличивать CBF и ICP. [225, 226] Гипервентиляция перед введением галотана была предложена как метод ослабления индуцированного галотаном повышения ВЧД. [227,228] Позже сообщалось, что изофлуран увеличивает CBF и ICP, [229,230] и снова была предложена гипервентиляция как метод компенсации изофлуран-индуцированного увеличения ICP. [229] В отличие от галотана, изофлуран-опосредованное повышение ВЧД можно было предотвратить, если одновременно с введением изофлурана вводили гипервентиляцию.[229, 231] У собак 2% изофлуран значительно увеличивал CBV, а гипервентиляция ослабляла этот эффект. [99] Однако у собак с супратенториальными объемными образованиями введение изофлурана после индукции гипервентиляции не приводит к дальнейшему увеличению ВЧД. [232]

У людей, перенесших трепанацию черепа, степень гипервентиляции, необходимая для предотвращения увеличения ВЧД, вызванного ингаляционными анестетиками, по-видимому, варьируется, что отражает индивидуальную изменчивость внутренних механизмов для компенсации увеличения CBV.В одном исследовании пациентов с внутричерепными опухолями ВЧД не отличался (12–15 мм рт. Ст.) Во время умеренной гипокапнии (Pa ^{CO 2} [почти =] 30 мм рт. Ст.) Во время анестезии либо изофлураном с закисью азота, либо пропофолом с фентанилом. [233] Однако другие исследователи сообщали о пациентах с внутричерепными опухолями, что изофлуран увеличивал ВЧД с 14 до 22 мм рт. Ст., Несмотря на гипервентиляцию, до уровня CO ² в конце выдоха 26 мм рт. [234] У пациентов, перенесших процедуры шунтирования спинномозговой жидкости, изофлуран повысил ВЧД с 4 до 26 мм рт. Ст., А последующая гипервентиляция снизила ВЧД до 2 мм рт.[231] Хотя гипервентиляция обычно используется у пациентов, перенесших внутричерепную операцию, влияние гипервентиляции на исход болезни не оценивалось объективно. Кроме того, относительная степень необходимой гипервентиляции также не была определена. Гипервентиляция может снизить повышенное ВЧД и компенсировать влияние ингаляционных анестетиков на ВЧД. Однако из-за изменчивого характера внутричерепного заболевания степень гипервентиляции, требуемая у отдельных пациентов, может быть оценена только на индивидуальной основе.Необходимость и степень гипервентиляции у пациентов должны определяться предоперационными признаками и симптомами повышенного ВЧД, исследованием внутричерепного содержимого во время трепанации черепа и измерением ВЧД.

За последние 100 лет многое было изучено относительно CO ² и мозгового кровообращения. Сегодня много известно о механизмах опосредованных CO ² изменений тонуса сосудов головного мозга.Ключевым этапом передачи сигналов, опосредованной CO ² , является изменение внеклеточного pH мозга. После изменения pH изменения внутриклеточной концентрации кальция являются конечным общим медиатором как при гиперкапнии, так и при гипокапнии. У взрослых животных NO и цГМФ способствуют умеренному, но не заметному расширению сосудов головного мозга, вызванному гиперкапнией. Однако NO и цГМФ могут не быть прямыми вазодилататорами, а могут выполнять «разрешающую» роль. У новорожденных продукты циклооксигеназы и цАМФ важны для вызванной гиперкапнией церебральной вазодилатации, но они также могут не быть прямыми вазодилататорами.Наконец, активация каналов K ^ATP важна для вазодилатации головного мозга до умеренной гиперкапнии у взрослых.

Между ^{CO 2} значений от 20 до 80 мм рт. ² . Изменение CBF связано с нормокапническим CBF, и при увеличении кровотока возрастает относительный ответ на гипокапнию.Во время устойчивых изменений Pa ^{CO 2} CBF возвращается к исходному уровню в течение нескольких часов из-за коррекции внеклеточного pH мозга. Анестетики, которые увеличивают CBF, усиливают снижение CBF за счет гипокапнии, а анестетики, которые снижают CBF, уменьшают ответ. Объем церебральной крови изменяется аналогично CBF, но относительное изменение менее выражено. Гипотония ниже нижнего предела ауторегуляции ослабляет или отменяет реакцию мозгового кровообращения на изменения Pa ^{CO 2} .Гиперкапния может ослабить или отменить ауторегуляцию. Реакция CBF на изменения Pa ^{CO 2} увеличивается в процессе развития от новорожденного до взрослого. Однако во время старения реакция на гипокапнию не меняется, пока нормокапнический CBF не изменяется. Нелеченная гипертензия не влияет на реакцию мозгового кровообращения на изменения Pa ^{CO 2} . Гипотермия снижает нормокапнический CBF и реакцию CBF на изменения Pa ^{CO 2} .Многие исследования пытались продемонстрировать вызванную гипокапнином ишемию в нормальном мозге, но четких доказательств этому нет.

Во время временной очаговой ишемии головного мозга ни гиперкапния, ни гипокапния не улучшаются и фактически не могут ухудшить исход. Сообщалось, что гипокапния увеличивает приток крови к ишемическому мозгу во время временной и постоянной очаговой церебральной ишемии у меньшинства пациентов. Данные на животных показывают, что гипервентиляция может улучшить некоторые показатели церебрального благополучия после глобальной церебральной ишемии.Однако данных для оценки эффекта гипервентиляции после глобальной ишемии у человека нет. Когда ВЧД повышается, острая гипервентиляция может снизить ВЧД и может увеличить CBF. Однако влияние гипервентиляции на исход пациента остается неопределенным. Текущие рекомендации — оставить гипервентиляцию для лечения повышенного ВЧД, которое невозможно контролировать другими методами. После субарахноидального кровообращения мозговое кровообращение реагирует на снижение Pa ^{CO 2} , хотя реакция может быть ослаблена при наличии вазоспазма.Интраоперационная гипервентиляция, по-видимому, полезна для контроля ВЧД, компенсации эффекта ингаляционных анестетиков и улучшения внутричерепных операционных условий. Однако объективные данные об интраоперационной гипервентиляции и оперативном воздействии или исходах патента отсутствуют. При клиническом уходе за пациентами в операционной необходимость и степень гипервентиляции могут определяться только путем оценки признаков и симптомов повышенного ВЧД, осмотра внутричерепного содержимого во время трепанации черепа и измерения ВЧД.Как и в отделении интенсивной терапии, было бы разумно избегать ненужной гипервентиляции в операционной.

Автор благодарит докторов наук. Брэдли Дж. Хиндман, Фрэнк М. Фарачи и Константино Ядекола за полезные предложения.

Регулирование церебрального кровотока

Контроль церебрального кровотока является сложным и только начинает выясняться. Исследования выявили три ключевые парадигмы регулирования.Первый — это ауторегуляция церебрального давления, которая поддерживает постоянный поток при изменении давления церебральной перфузии. Связь между потоком и метаболизмом относится к способности мозга изменять кровоток в соответствии с метаболической активностью. Обширное разветвление периваскулярных нервов также служит для модуляции мозгового кровотока, так называемой нейрогенной регуляции. Центральное место в этих трех парадигмах занимают два типа клеток: эндотелий и астроциты. Эндотелий производит несколько вазоактивных факторов, которые имеют отношение к регуляции мозгового кровотока: оксид азота, эндотелий-зависимый фактор гиперполяризации, эйкозаноиды и эндотелины.Отростки астроцитарной стопы непосредственно примыкают к кровеносным сосудам и играют ключевую роль в регуляции мозгового кровотока. Наконец, новое исследование посвящено изучению межклеточной коммуникации на микрососудистом уровне. Несколько линий доказательств указывают на способность более крупных проксимальных сосудов координировать вазомоторные реакции ниже по течению.

1. Введение

Регулирование кровотока в головном мозге человека чрезвычайно сложно. Существует несколько пересекающихся парадигм регулирования и ключевых структурных компонентов.Взаимодействие этих компонентов, а также самих компонентов до конца не изучено. Тем не менее, в этой важной области был достигнут большой прогресс.

В этой статье обсуждаются три основные регуляторные парадигмы, участвующие в регуляции церебрального кровотока: церебральная ауторегуляция, взаимосвязь между потоком и метаболизмом и нейрогенная регуляция. Кроме того, есть два типа клеток, которые, как неоднократно было показано, играют центральную роль в регуляции мозгового кровотока: эндотелиальные клетки и астроциты.Наконец, обсуждается роль микрососудистой коммуникации.

2. Ауторегуляция церебрального давления

Процесс, посредством которого церебральные артерии (в частности, артериолы) поддерживают постоянный кровоток (CBF) перед лицом изменения церебрального перфузионного давления (CPP), называется ауторегуляцией церебрального давления . Как показано ниже на Рисунке 1, между давлениями CPP 50–150 мм рт.ст. CBF относительно постоянен; однако выше и ниже этих значений CBF заметно варьируется в зависимости от CPP.

Мы рассматриваем это явление как независимое от метаболических факторов, поэтому этот раздел ограничен только изменениями сосудистого тонуса в результате ЦПД. Поточный метаболизм Связь — это отдельное явление, которое будет обсуждаться в следующем разделе.

Точный механизм, лежащий в основе ауторегуляции церебрального давления, продолжает ускользать от нас. Было выдвинуто несколько теорий, посвященных эндотелию, нервам и самой гладкой мускулатуре сосудов. Из-за обширных исследований периваскулярных нервных волокон обсуждение этого вопроса вынесено в отдельный раздел ниже.

Эндотелий — динамический источник множества вазомодулирующих молекул. Кроме того, было высказано предположение, что эндотелий обладает механорецепторными свойствами, которые позволяют ему вносить вклад в ауторегуляцию мозга. Два основных механических механизма, которые были оценены, — это напряжение сдвига и трансмуральное давление. Было показано, что повышенная скорость потока (напряжение сдвига) вызывает сужение сосудов независимо от трансмурального давления [1]. Этот ответ ослабляется в кровеносных сосудах, лишенных эндотелия.Также был продемонстрирован подобный эндотелий-зависимый ответ на повышение трансмурального давления. Хардер воспроизвел эту работу и также обнаружил, что сужение артерии связано с деполяризацией гладких мышц [2]. Наконец, Rubanyi показал, что перфузат, выделенный из артерий, подвергшихся повышенному трансмуральному давлению, способен вызывать сужение сосудов в исходных сосудах, что подразумевает наличие некоторого фактора эндотелиального происхождения [3].

Также было высказано предположение, что ответ на растяжение возникает в гладкомышечных клетках.Первоначально сформулированная Бэйлиссом в 1902 г. [4], так называемая «миогенная гипотеза» ауторегуляции мозга фокусируется на механорецепторных свойствах самих гладкомышечных клеток. Развитие в 1981 году техники изолированных сосудов позволило отделить механизмы от потокового, нервного, метаболического и эндотелиального влияний [5, 6]. Недавняя работа была сосредоточена на механизмах трансдукции между миогенным растяжением и последующим сужением сосудов, в частности, роли ионных каналов, активируемых растяжением.Со времени первых записей механочувствительных ионных каналов в 1988 г. [7] ряд исследователей обнаружили доказательства наличия этих каналов в гладких мышцах сосудов в различных тканях. Электрические свойства этих каналов убедительно указывают на то, что они являются неселективными катионными каналами [8, 9]. Результирующая деполяризация мембраны приводит к притоку Ca ⁺⁺ через потенциал-управляемые каналы Ca ⁺⁺ и сокращению гладкой мускулатуры, ответ, который устраняется в присутствии ингибиторов на потенциал-управляемые каналы Ca ⁺⁺ [10 ].Также недавно было показано, что не только путь RhoA-Rho Kinase играет ключевую роль в механотрансдукции церебральных артерий, но также этот путь более активен при все более высоких уровнях растяжения [11]. Гокина и его коллеги оценили влияние ингибирования Rho-киназы на ауторегуляцию давления в мозговых артериях у крыс. Они обнаружили, что введение специфического ингибитора киназы Rho (Y-27632) избирательно ингибирует вызванное давлением повышение внутриклеточного Ca ⁺ , а также развитие миогенного тонуса.Исследования даже показали, что также могут присутствовать кальций-независимые механизмы, так называемая кальциевая сенсибилизация. Это происходит, когда агонисты приводят к сокращению мышц без соответствующего повышения внутриклеточного кальция [12].

3. Связь между потоком и метаболизмом

На протяжении более столетия было признано, что церебральный кровоток зависит от церебрального метаболизма [13]. Совсем недавно это было продемонстрировано с помощью нескольких методов функциональной визуализации, таких как ПЭТ-сканирование и BOLD fMRI [14].Так называемая комбинация потока-метаболизма или функциональная гиперемия , возможно, является наиболее клинически значимым из парадигм регуляции CBF, поскольку ткань головного мозга является одной из наименее толерантных к ишемии. Достаточно интересно, что было показано, что генерация потенциалов действия сама по себе не обязательно является главным стимулом в сочетании потока и метаболизма; скорее, среда интернейронов способна генерировать значительный стимул, даже если конечной точкой является снижение на частоты потенциалов действия [15, 16].

Есть несколько молекул, на которых исследователи сосредоточили внимание как на возможные связи между нейрональной активностью и регуляцией мозгового кровотока. Все они, как известно, увеличиваются при синаптической передаче, либо потому, что они участвуют в самом процессе (в случае K + и H +), либо потому, что они являются известными метаболитами (аденозин).

Ионы калия и водорода продуцируются синаптической передачей, и было показано, что повышение этих ионов стимулирует вазодилатацию [17, 18], тем самым обеспечивая возможный механизм нейроваскулярного взаимодействия.Калиевые каналы были обнаружены в гладких мышцах сосудов и участвовали в эффекте повышения как K ⁺ , так и H ⁺ [19]. Кроме того, АТФ-чувствительные K ⁺ -каналы были обнаружены в гладких мышцах сосудов, что указывает на прямую связь между активностью нейронов и церебральным кровотоком [20]. Хорошо известный феномен реактивности CO ₂ опосредуется действием H ⁺ на мозговые артерии, а не самим CO ₂ .Механизм трансдукции H ⁺ в вазодилатацию остается неуловимым, хотя оксид азота (NO) вовлечен, поскольку вазодилататорный ответ на гиперкапнию и ацидоз ослабляется ингибиторами NO [21, 22].

Метаболиты — привлекательный вариант в качестве посредников для взаимодействия потока и метаболизма по очевидным причинам. Поскольку гипоксия и гипогликемия не влияют на расширение сосудов, вызванное активностью [23], внимание было сосредоточено на других побочных продуктах нейрональной активности, в первую очередь на аденозине.Внеклеточные уровни аденозина резко повышаются с активностью нейронов, а местное применение аденозина для церебральной микроциркуляции вызывает расширение сосудов [24]. Кроме того, было показано, что аденозин высвобождается в ответ на введение глутамата, основного нейромедиатора в коре головного мозга [25]. Илифф и др. [26] показали, что избирательная блокада аденозинового рецептора (в частности, рецептора 2А) ослабляет сосудорасширяющий ответ на введение глутамата. Кроме того, эта блокада не влияла ни на диаметр сосуда покоя, ни на реактивность CO ₂ .Таким образом, аденозин, по-видимому, играет важную роль в индуцированном глутаматом расширении пиальных артериол.

Значительное количество доказательств поддерживает функцию NO в связи между потоком и метаболизмом [24, 27, 28], хотя точный путь не совсем ясен. Недавнее исследование Lindauer et al. продемонстрировали, что сосудорасширяющий ответ на отклонение усов блокируется введением ингибиторов NO. Однако эффект был восстановлен при введении циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ) или доноров NO, что позволяет предположить, что NO сам по себе не является релевантным медиатором [29].Было высказано предположение, что NO действует как разрешающий агент, поставляя базальное количество цГМФ для других медиаторов (таких как аденозин), которые могут использоваться в качестве вторичных посредников [26].

4. Нейрогенная регуляция церебрального кровотока (вставка 1 на рисунке 2)

Множество функциональных и гистологических данных подтверждают существование обширного разветвления периваскулярных нервов, которые играют роль в регуляции мозгового кровотока. Функциональная единица эндотелиальных клеток, периваскулярных нервов и астроцитов все чаще воспринимается как сложная сеть, которую можно рассматривать как единое целое, а не как отдельные субъединицы.Эта характеристика, называемая нервно-сосудистым блоком , привела к исследованию поддержки блока в целом, а не просто сосредоточения внимания на одном аспекте [30]. Эти нервы имеют различное происхождение и нейротрансмиттеры и могут быть разделены на две категории: внешние и внутренние.

Внешняя периваскулярная иннервация относится к иннервации сосудов вне паренхимы головного мозга. Были идентифицированы три основных источника внешней периваскулярной иннервации: тройничный узел, верхний шейный узел и клиновидно-небный узел.Эти ганглии несут сенсорные, симпатические и парасимпатические нервы соответственно. Было высказано предположение, что основная роль симпатической нервной системы заключается в обеспечении повышенного тонуса для поддержания артериального давления ниже верхнего предела механизма ауторегуляции [31, 32]. Таким образом, хорошо переносятся давления, которые обычно подавляют ауторегуляцию. Считается, что парасимпатическая система играет роль в первую очередь при патологических состояниях. Из-за центральной роли, которую играет тройнично-сосудистая система в болевых ощущениях, она стала одним из первых очагов мигрени.Позже было обнаружено, что пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), мощный вазодилататор, высвобождается из тройничного нерва [33]. Таким образом, было высказано предположение, что тройнично-сосудистая система играет роль в противодействии вазоконстриктивным воздействиям. Кроме того, триптановые агенты, вызывающие мигрень, действуют пресинаптически, предотвращая высвобождение CGRP, тем самым предотвращая нагрубание сосудов и связанную с ними головную боль.

Как показано на рисунке 2, как только кровеносный сосуд глубоко погружается в паренхиму и покидает пространство вирхова-малиновки, они теряют свою внешнюю иннервацию и начинается внутренняя иннервация.Возникает новый набор нервов, возникающих как из отдаленных проводящих путей [34–36], так и из местных интернейронов [37]. Большинство этих нервов не прилегают непосредственно к микрососудам крови; скорее они связаны с отростками стопы астроцитов. В зависимости от стимулируемой области может наблюдаться увеличение или уменьшение CBF. Основное ядро, голубое пятно и ядро ​​шва были вовлечены как источник иннервации микрососудов головного мозга. В настоящее время не совсем ясно, контактируют ли эти нейроны напрямую с микрососудами или сигнал передается через астроцитарные ножные отростки [38].

Помимо отдаленных подкорковых путей, локальные интернейроны также играют роль в регуляции тонуса микрососудов. Недавно было показано, что стимуляция ГАМКнергических интернейронов вызывает расширение сосудов регионарных микрососудов [39]. Более того, интернейроны, по-видимому, также необходимы для передачи сигнала из удаленных подкорковых областей, описанных выше. Это предполагает механизм вазодилатации с прямой связью [40].

5. Эндотелий (вставка 2 на рисунке 2)

Цереброваскулярный эндотелий играет центральную роль в регуляции церебрального кровотока.Когда-то считавшийся просто инертным антитромботическим барьером, эндотелий теперь ценится как динамический орган, который действует как физиологический мост между просветом кровеносного сосуда и окружающей гладкой мышцей. В настоящее время считается, что этот мост состоит из 4 основных химических систем: оксида азота (NO), фактора гиперполяризации эндотелия (EDHF), эйкозаноидов и эндотелинов.

Большой интерес к эндотелию начался с открытия Ферчготтом [41] и Игнарро [42] в 1988 году оксида азота (NO) как производного эндотелия релаксирующего фактора.NO представляет собой диффузный вторичный мессенджер, который активирует гуанилатциклазу (GC), присутствующую в гладкомышечных клетках. Гуанилатцикласт, в свою очередь, синтезирует цГМФ, который вызывает расслабление гладких мышц через активацию протеинкиназой G (PKG) каналов K ⁺ и / или закрытие потенциалзависимых кальциевых каналов.

Фермент, вырабатывающий NO, синтазу оксида азота (NOS), имеет несколько изоформ. Эндотелиальная БДУ (eNOS) — это изоформа, обнаруженная в церебральных кровеносных сосудах, особенно в эндотелии [43–45].Нейрональная БДУ (nNOS) — это изоформа, обнаруженная в нейронах. Третья изоформа, индуцибельная NOS (iNOS) была обнаружена в головном мозге при патологических ситуациях, таких как гипертензия или воздействие эндотоксина [46]. Считается, что в нормальных условиях он не активен в мозге. Иммуногистохимия позволила локализовать eNOS в эндотелии, однако введение ингибитора NOS (L-NMMA) в оголенные артерии вызывает сужение сосудов [47, 48]. Это свидетельствует о физиологическом значении nNOS, хотя относительный вклад eNOS по сравнению с nNOS в тонус сосудистой сети головного мозга в покое неизвестен.

Несмотря на доминирование парадигмы NO в эндотелиально-зависимой вазодилатации, похоже, что существует второй механизм, который также действует в эндотелии, вызывая вазодилатацию. Это основано на наблюдениях, что когда пути, основанные на NO и эйкозаноидах, полностью ингибируются, сохраняется способность к дальнейшему расширению [49–51]. Подобно истории EDRF до открытия NO, так называемый EDHF представляет собой еще не выясненный путь, который может быть другой диффундирующей молекулой (настоящая терминология «фактор» вводит в заблуждение на основании настоящих данных).Этот путь характеризуется гиперполяризацией гладких мышц сосудов и ингибируется блокаторами каналов K ⁺ . Голдинг и др. определил EDHF как путь расширения, который [1] требует эндотелия, [2] отличается от путей эйкозаноида или NO, [3] расширяется за счет гиперполяризации гладких мышц сосудов и [4] включает активацию канала K ⁺ [52] . Известно, что путь EDHF начинается с увеличения на эндотелиальных запасов Ca ⁺² и заканчивается снижением на запасов Ca ⁺² гладких мышц.Как эти два события связаны между собой — вопрос постоянного изучения. В настоящее время существует 4 основных возможности: эйкозаноиды, K ⁺ , щелевые контакты и перекись водорода [53].

Эйкозаноиды представляют собой группу вазоактивных химических медиаторов, которые являются производными арахидоновой кислоты. Были идентифицированы три основные ферментные системы: циклооксигеназа (COX), липоксигеназа (LOX) и эпоксигеназа (EPOX). Арахидоновая кислота образуется липазами из мембранных фосфолипидов и используется в качестве субстрата для вышеупомянутых ферментных систем [54].

Следует подчеркнуть, что эти ферментные системы не ограничиваются эндотелием; скорее они активны в различных тканях, особенно в тромбоцитах. Кроме того, некоторые продукты вызывают сужение сосудов, а другие — расширение сосудов. Различная концентрация ферментов и их изоформ в разных местах определяет общее влияние на церебральный кровоток. Хотя все три ферментные системы были тщательно исследованы в системной сосудистой сети, ЦОГ является наиболее изученной в церебральной сосудистой сети — в настоящее время роль систем LOX и EPOX в церебральной сосудистой сети изучена недостаточно.Было обнаружено, что в сосудистой сети головного мозга существуют три изоформы ЦОГ [55–58]. Из множества метаболитов, продуцируемых ЦОГ, в нормальном эндотелии преобладают вазодилататоры простациклин (PGI ₂ ) и простагландин E ₂ (PGE ₂ ) [59]. Несмотря на важность при патологических состояниях, оказывается, что при нормальной физиологии система ЦОГ менее доминирующая, при этом системы NO и EDHF, описанные выше, являются преобладающими парадигмами вазодилатации [60]. В настоящее время считается, что вазоконстриктивные метаболиты ЦОГ наиболее важны при патологических ситуациях, таких как черепно-мозговая травма и субарахноидальное кровоизлияние.

Четвертая основная химическая система, активная в эндотелии, — это эндотелин. Эта система состоит из двух рецепторов (ET _A и ET _B ) и трех лигандов (ET-1, ET-2, ET-3). Эффект лигандов, по-видимому, зависит от рецептора, а не от лиганда. Рецепторы ЕТ _А обнаруживаются преимущественно в гладких мышцах сосудов, стимулируются ЕТ-1 и ЕТ-2 и опосредуют сужение сосудов. Рецепторы ET _B обнаруживаются преимущественно в эндотелии, стимулируются всеми тремя лигандами и опосредуют вазодилатацию [61, 62].Из трех лигандов ЕТ-1, по-видимому, играет самую большую роль в регуляции мозгового кровотока. Он может продуцироваться либо путем расщепления проэндотелина, либо «большого ЕТ-1», либо продуцироваться de novo из мРНК в эндотелиальных клетках сосудов головного мозга [63]. В присутствии интактного эндотелия ЕТ-1 связывается с ЕТ _В и вызывает расширение сосудов [64]; в сосудах, лишенных эндотелия, ЕТ-1 связывается с ЕТ _А и вызывает сужение сосудов [65, 66]. Картина несколько осложняется тем фактом, что рецепторы ЕТ _А могут быть обнаружены в эндотелии [67], а рецепторы ЕТ _В могут быть обнаружены в гладких мышцах [68, 69].Сосудорасширяющее действие рецепторов ET _B опосредуется NO [70]. Интересно, что есть доказательства парадигмы балансирования между суживающими действиями ET-1 и NO-опосредованной вазодилатацией. Было показано, что секреция ЕТ-1 стимулируется несколькими молекулами, о которых известно, что они связаны с индуцированной NO вазодилатацией. Однако местное введение блокаторов рецепторов ЕТ не приводит к увеличению CBF. Кроме того, длительные эффекты эндотелинов делают их плохо подходящими для мельчайшего регулирования CBF.В настоящее время считается, что эндотелины не вносят значительного вклада в CBF в покое при нормальных физиологических условиях, хотя было показано, что они играют важную роль в нескольких патологических состояниях, в первую очередь ишемии головного мозга и спазме сосудов головного мозга [71].

6. ​​Астроциты (блок 3 на рисунке 2)

Астроциты находятся в уникальном анатомическом положении, чтобы влиять на CBF; их отростки широко охватывают капилляры головного мозга [38], тем самым физически связывая микрососуды головного мозга с синапсами.Первоначально считалось, что их основная роль связана с внеклеточной буферизацией K ⁺ . Совсем недавно исследования in vitro показали, что астроциты способны к межклеточной коммуникации через щелевые соединения, что предполагает возможную роль в модуляции нейрональной и сосудистой функции.

Ранние работы по изучению механизма участия астроцитов в регуляции мозгового кровотока были сосредоточены на калии. Известно, что астроциты поглощают избыток внеклеточного калия, и Newman et al.показали, что ионы затем шунтируются на концевые отростки [72]. Учитывая расположение астроцитарных отростков стопы на сосудистой сети головного мозга и сосудорасширяющие эффекты K ⁺ , было предположено, что это был механизм, посредством которого активность нейронов была связана с расширением сосудов головного мозга. Последующая работа Полсона показала, что эта теория соответствует временному соотношению увеличения K ⁺ к вазодилатации лучше, чем альтернативные теории, включающие простую диффузию калия [18].

Работа Zonta et al. с помощью препаратов срезов головного мозга было обнаружено, что электрическая стимуляция астроцитов приводит к увеличению внутриклеточного Ca ⁺⁺ с последующей вазодилатацией артериол, с которыми контактируют отростки стоп этого астроцита [73]. Этот ответ имитировали введением агонистов глутамата и ослабляли введением антагонистов глутамата. Известно, что астроциты экспрессируют подтип рецептора глутамата, который приводит к увеличению внутриклеточного Ca ⁺⁺ , поэтому был сделан вывод, что отростки астроцитарной стопы чувствуют синаптическую активность, а затем реагируют на эту активность, вызывая вазодилатацию соответствующих кровеносных сосудов [ 26].

7. Микрососудистая коммуникация (вставка 4 на рисунке 2)

Большой интерес в настоящее время сосредоточен на роли микрососудистого русла в регуляции церебрального кровотока. В частности, есть доказательства того, что коммуникация внутри самих кровеносных сосудов на микрососудистом уровне играет ключевую роль в общей регуляции кровотока в головном мозге. Поскольку на уровне артериол наблюдается значительное увеличение сопротивления, проксимальные сосуды должны координироваться с микроциркуляторным руслом, чтобы гарантировать адекватную микроперфузию.Было представлено несколько доказательств, подтверждающих, что это происходит.

Rosenblum et al. впервые представил in vivo доказательства наличия скоординированных вазомоторных реакций (CVR) в пиальных артериолах мышей [74], продемонстрировав, что локальная суженная реакция, инициированная микропипеткой уридинтрифосфата, может перемещаться на 300 мкм или более м вверх по течению от ствола. точка приложения. Более того, проводимость может быть прервана из-за местного повреждения сосудистой стенки (техника светлого окрашивания).Впоследствии Дитрих и др. [75] описали расширение сосудов в проникающих артериолах, выделенных из мозга крысы, под действием различных вазоактивных агентов, включая аденозин и АТФ. Они также предположили, что эндотелиальные клетки, по-видимому, играют ключевую роль в проводимых ответах внутримозговых артериол на калий [76]. Та же группа [77] также обнаружила ослабление проводимой вазодилатации за счет лечения оксигемоглобином, что предполагает роль сосудистой проводимости в ишемических состояниях, возникающих после субарахноидального кровоизлияния.

Новаторские исследования Segal и Duling [78, 79] вызвали интерес к CVR как механизму координации вазомоторных реакций. Простая экспериментальная парадигма, используемая этими исследователями для исследования сосудистой проводимости в периферических сосудах, заключается в отслеживании продольного распространения вазомоторных ответов в артериолах на дискретную стимуляцию артериол. Таким образом, ограниченное нанесение вазоактивных веществ на сегменты артериол вызывает как прямые эффекты, так и вторичные вазомоторные реакции [78, 79].Проведенная реакция дилатации не может быть объяснена простой диффузией или нервной иннервацией и не зависит от кровотока и давления, поскольку окклюзия артериолы для создания герметичного мешка не влияет на распространяющуюся дилатацию. Таким образом, путь прохождения сигнала находится исключительно в компонентах стенки сосуда (эндотелий и / или гладкие мышцы).

Cx40 и Cx43 были идентифицированы в гладких мышцах и эндотелии, тогда как Cx45 был обнаружен только в гладких мышцах [80, 81].Поскольку коннексины обладают электрическими и проводящими свойствами, которые отличаются друг от друга [81, 82], избирательная активация и подавление различных коннексинов, то есть изменение профиля экспрессии, вероятно, формирует изменение вазомоторной проводимости после ишемического инсульта.

Первоначальные исследования показали, что продольное распространение ответа артериол на применение фокального агониста напоминало электрический распад по кабелю [79], предполагая, что электрические сигналы распространяются путем пассивного распространения тока между клетками в стенке сосуда.Следовательно, этот путь электротонического тока должен изменяться в зависимости от трансмембранного и осевого сопротивления. Однако наблюдения за проведенной вазодилатацией in vivo показывают, что некоторые вазомоторные реакции слабеют в незначительной степени [83, 84]. Например, гиперполяризация, индуцированная ацетилхолином в артериолярных сетях щечного мешка хомяка in vivo, сохранялась и даже увеличивалась по мере перемещения [84]. Механизм генерации дополнительного тока, способствующего распространению гиперполяризации, может включать внутренние выпрямительные каналы K ⁺ [85, 86] и / или Na ⁺ / K ⁺ АТФазы в гладкомышечных клетках [87].В проникающих в мозг артериол хлорид бария (BaCl ₂ ) ослаблял как проводимую дилатационную, так и сужающую реакцию на K ⁺ , предполагая, что K _ir также может участвовать в CVR в сосудистой сети головного мозга [88].

8. Заключение

Регуляция кровотока в головном мозге чрезвычайно сложна и только начинает выясняться. Мы попытались в общих чертах обрисовать основные категории механизмов, открытых к настоящему времени, сосредоточив внимание на ауторегуляции давления, регуляции метаболизма и нейрогенной регуляции.Центральным во всех трех группах является нервно-сосудистая единица, состоящая из эндотелиальных клеток, нейронов и астроцитов. Роль этого субстрата в различных патологических состояниях, частично характеризующихся нарушением контроля мозгового кровотока (инсульт, черепно-мозговая травма, гипертония, болезнь Альцгеймера), является целью интенсивных исследований и подчеркивает необходимость изучения контроля кровотока. также на уровне микроциркуляции.

Влияние кокаина на мозговой кровоток у мужчин и женщин разное.

Исследователи, изучающие влияние кокаина на мозг, обнаружили, что мужчины и женщины, употребляющие наркотики сравнимо, не имеют сопоставимых повреждений.Одно исследование показало, что у женщин меньше нейрональных повреждений, чем у мужчин; другой — что у женщин с кокаиновой зависимостью меньше нарушений кровотока к мозгу, чем у мужчин с кокаиновой зависимостью. Недавнее исследование, финансируемое NIDA, сделало важный шаг к объяснению этих различий между полами.

Интенсивность магнитно-резонансного (МР) изображения измерялась для сравнения гемодинамических эффектов кокаина во время двух фаз менструального цикла женщины. После приема кокаина во время фолликулярной фазы интенсивность изображения была относительно высокой, отражая церебральный кровоток на уровне 97 процентов от исходного уровня до приема кокаина.Когда препарат вводился во время лютеиновой фазы, более низкая интенсивность изображения отражала падение кровотока до 82 процентов от исходного уровня. Техника МРТ проиллюстрирована на странице 6.

Кокаин сужает кровеносные сосуды, временно сужает артерии и снижает приток крови к мозгу, сердцу и другим областям. Повторяющееся воздействие кокаина может привести к дефициту кровотока в мозгу, который сохраняется долгое время после прекращения употребления кокаина, вызывая необратимый ущерб.

Доктор Марк Дж. Кауфман и его коллеги из больницы Маклин, Гарвардская медицинская школа, в Белмонте, штат Массачусетс, обнаружили, что на церебральный кровоток во время фолликулярной фазы женских менструальных циклов (дни с 1 по 14, до овуляции) воздействие не влияет. к кокаину.У женщин во время лютеиновой фазы (после овуляции, обычно с 15 по 28 дни) и у мужчин кокаин ограничивает церебральный кровоток.

«Мы предположили, что различия в кровотоке могут быть вызваны половыми гормонами», — говорит д-р Кауфман. «Мы решили исследовать, являются ли женщины с высоким уровнем эстрогена, который улучшает эластичность кровеносных сосудов, более устойчивыми к сосудосуживающим эффектам кокаина».

Доктор Кауфман и его коллеги использовали магнитно-резонансную томографию с контрастом динамической восприимчивости (DSC MRI) для изучения вызванных кокаином изменений в объеме церебральной крови у 13 здоровых молодых женщин (средний возраст 28 лет), которые эпизодически употребляли кокаин.Женщины, которые сами сообщили об употреблении кокаина в течение всей жизни, в среднем составили 13 раз (от 1 до 40).

Каждой женщине дали дозу кокаина и сделали DSC MRI сканирование объема церебральной крови в течение обеих фаз ее менструального цикла. В течение первой части менструального цикла уровень эстрогена высокий, а уровень прогестерона низкий; во второй части повышается уровень прогестерона. В каждом сеансе визуализации были получены два изображения мозга: одно в качестве исходного показателя объема церебральной крови, а второе — через 10 минут после введения кокаина.

Исследование не обнаружило значительных изменений в объеме церебральной крови после приема кокаина во время фолликулярной фазы у женщин. Во время лютеиновой фазы, когда уровень прогестерона самый высокий, мозговой кровоток у женщин упал примерно на 10 процентов после приема кокаина. Эти данные сравниваются с выводами доктора Кауфмана в аналогичном исследовании 1998 года, согласно которому у мужчин в среднем наблюдается 20-процентное снижение объема церебральной крови после приема кокаина.

Последовательность магнитно-резонансных изображений, сделанных с интервалом в 1 секунду после того, как женщина получила внутривенный маркер крови, изменяется от светлого к темному и к светлому, поскольку ее мозговой кровоток переносит маркер в ее мозг и снова промывает его.Общий маркер, присутствующий на всех изображениях, измеренный как их интенсивность (темнота), отражает общий объем церебральной крови. Чтобы изучить гемодинамические эффекты кокаина, исследователи сравнили две такие последовательности, полученные до и после приема препарата во время каждого менструального периода.

«Мы нашли то, что ожидали», — говорит д-р Кауфман. «Произошло минимальное изменение объема фолликулярной церебральной крови, что, как мы полагаем, связано с защитным действием эстрогена. Более сильное сосудосуживающее действие кокаина у женщин с лютеиновой фазой может быть связано с прогестероном, который, как было показано, увеличивает сосудистую активность кокаина. токсичность.«

Следующим шагом доктора Кауфмана будет введение эстрогена или прогестерона мужчинам и женщинам с лютеиновой фазой и измерение их воздействия на объем церебральной крови после приема кокаина. Конечная цель будет заключаться в разработке гормоноподобного лекарства для противодействия сосудистым эффектам кокаина.

«Помимо подтверждения того, что кокаин действительно оказывает повреждающее действие на мозг и небезопасен в использовании, это исследование способствует нашему пониманию вредных эффектов препарата», — говорит д-р.Стивен Грант из отдела исследований и разработок в области лечения NIDA. «Кроме того, исследование указывает на то, что мы должны перестать думать о обоих полах как об одном и том же, когда дело касается воздействия наркотиков.