О больнице

Кровотечение и образование ретрохориальных гематом в первом триместре беременности являются клиническими формами невынашивания беременности и в 10-15% случаев осложняют течение беременности у женщин с привычным невынашиванием. В половине этих случаев данные клинические проявления носят рецидивирующий характер и распространяются не только на первый триместр (до 12 недель), но также и на второй (до 16-18 недель). Однако в таких сроках гестации уже сформирована плацента, и гематомы имеют ретроплацентарный характер и являются проявлением преждевременной отслойки плаценты. Именно рецидивирующее течение ретрохориальной гематомы представляет наибольшую сложность в тактике ведения.

В третьем гинекологическом отделении КГБУЗ «КМКБ№4» в течение 2015 года проводилось исследование по рациональному применению транексамовой кислоты при возникновении кровотечения при беременности.

Цель исследования – оценить эффективность применения транексама при данной патологии.

Ввиду широкой распространенности вопрос невынашивания беременности сегодня заслуживает особого внимания. В течение многих лет данное осложнение остается актуальной проблемой акушерства, несмотря на прогресс науки в целом. Желанная беременность в 15–20 % случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием, причем на эмбриональный период приходится до 75 % всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием. Сложно переоценить медицинскую и социальную актуальность проблемы невынашивания беременности в современных условиях снижения рождаемости и возрастания смертности. Одним из признаков прерывания беременности на ранних сроках является ретрохориальная гематома, вследствие частичного отторжения плодного яйца от хориона — предшественника плаценты.

Ретрохориальная гематома – это образование, образующееся когда плодное яйцо отторгается от хориона. При этом образуется полость, наполненная свернувшейся кровью, которая и является самой ретрохориальной гематомой.

В зависимости от срока беременности выделяют два вида гематомы:

Ретрохориальная (при отслойке плодного яйца от хориона). Данный вид гематомы может возникать до 16 недель;
Ретроплацентарная(при отслойке плодного яйца от плаценты). Плацента окончательно заканчивает формирование к 16 неделе беременности. При возникновении гематомы говорят о преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Классификация по степеням тяжести:

1) Легкая степень. В большинстве случаев гематома легкой степени является случайной находкой на УЗИ, женщина не предъявляет никаких жалоб;

2) Средняя степень. Беременную беспокоят тянущие боли внизу живота, возможно появление кровянистых выделений из половых путей;

3) Тяжелая степень. Появляются сильные схваткообразные боли внизу живота, интенсивное кровотечение, падение артериального давления. Общее состояние женщины значительно ухудшается, возможна потеря сознания.

Существует множество причин, способных вызвать подобное осложнение:

1) Нарушения, связанные с заболеваниями эндокринной системы.

2) Большие физические нагрузки. Именно поэтому беременным женщинам не рекомендуется поднимать тяжести, так как это может привести к осложнениям в течении беременности и порокам развития плода.

3) Инфекционные и воспалительные процессы в мочеполовых органах. Любые признаки инфекционного заболевания должны послужить причиной для незамедлительного лечения.

4) Вредная работа, связанная с постоянным шумом или вибрацией.

5) Аутоиммунные заболевания. Это отклонения, при которых иммунная система вырабатывает антитела, реагирующие не на какие-то инородные элементы и микроорганизмы, а на здоровые клетки собственного организма.

6) Нарушения свертывания крови.

7) Хронический эндометрит.

8) Частые стрессы.

9) Травмы.

10) Опухоли матки.

11) Тяжелая форма токсикоза.

12) Вредные привычки женщины.

13) Пороки развития ребенка

14) Врожденные пороки развития матки.

15) Генитальный инфантилизм. Этот термин обозначает задержку полового развития, при которой у взрослой женщины наблюдается ряд половых признаков, более свойственных ребенку или подростку.

Предупредить появление ретрохориальной гематомы практически невозможно также как и установить точную причину ее образования.

Рис 1. Ретрохориальная гематома

В 3-ем гинекологическом отделении в комплекс лечения входит гестагенотерапия (утрожестан, праджисан, дюфастон, масляный раствор погестерона) в лечебной дозировке, гемостатическая терапия (дицинон, транексамовая кислота). Гемостатические препараты должны назначаться по показаниям. Применение транекамовой кислоты показано при:

1) Угроза прерывания беременности на ранних сроках (отслойки хориона, гематомы)

2) Низкое расположение плаценты и кровотечения в первом и втором триместрах беременности

3) Беременность при пороках развития матки (двойная и двурогая матка, внутриматочная перегородка — кровотечения в первом и втором триместрах беременности)

4) Заоболочечные гематомы во втором триместре беременности

5) Краевая отслойка нормально расположенной плаценты во втором триместре беременности

Транексам – антифибринолитическое средство, специфически ингибирующее активацию профибринолизина (плазминогена) и его превращение в фибринолизин (плазмин). Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, меноррагии), а также противовоспалительным, противоаллергическим, противоинфекционным и противоопухолевым действиями за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллергических и воспалительных реакциях.

Рис 2. Механизм действия транексамовой кислоты

При анализе исследуемых историй болезни пациенток, накопился отрицательный опыт назначения транексама при скудных темных кровянистых выделениях из половых путей. При наличии острого кровотечения (алых кровянистых выделений) применение препарата носит положительный результат. В случае кровянистых выделений из половых путей, связанных с опорожнением «старой» ретрохориальной гематомы, наблюдалась обратная тенденция в сторону увеличения объема гематомы. В этом случае транексам не показан. При скудных коричневых выделениях из половых путей можно расценить в ранние сроки беременности как нидацию или миграцию плодного яйца в полости матки. В случае назначения препарата дицинон отмечается положительная динамика. Отсюда можно сделать вывод: точка приложения транексамовой кислоты есть остро возникшее кровотечение при беременности, которая по мнению врача, потребует незамедлительных действий для остановки кровотечения.

При кровотечениях во время беременности нами применяется следующая схема назначения препарата транексам — по 250–500 мг 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения. При местном фибринолизе терапию начинаем с парентерального (в/в) введения препарата Транексам® с последующим переходом на пероральный прием по 250–500 мг 2–3 раза в сутки. Средняя продолжительность курса лечения — 7 дней. Побочные действия применения препарата транексам в отделении не отмечалось.

Проведен ретроспективный анализ 30 историй болезни пациенток 3-го гинекологического отделения, получавших транексам. В 19 случаях назначение транексама при остром кровотечении, не связанном с объемом ретрохориальной гематомы — положительная динамика. В 11 случаях назначение препарата при скудных кровянистых выделениях из половых путей у больных, поступивших с клиникой ранее возникших ретрохориальных гематом, опорожняющихся на фоне транексама увеличивается объем гематомы в 2-3 раза, через некоторое время при отсутствии каких-либо проявлений продолжающегося маточного кровотечения. В дальнейшем таким пациентам проводится антибактериальная терапия с целью профилактики восходящей инфекции, энзимотерапия на амбулаторном этапе.

Список литературы

1) Торчинов А. М., Умаханова М. М., Доронин Г. Л., Рон М. Г. Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2013. — №4. — С. 659-662.

2) Милованова А.П., Серова О.Ф. 2011. Причины и дифференцированное лечение раннего невынашивания беременности.

3) Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. 2010. Невынашивание беременности.

4) Стрижакова А.Н., Давыдова А.И., Игнатко И.В., Белоцерковцева Л.Д. 2011. Невынашивание беременности.

5) Корнеева И.Е., Серова О.Ф. 2013. Угроза прерывания беременности различных сроков гестации. Тактика и стратегия современной терапии.

6) Макацария А.Д. 2015. Беременность высокого риска.

7) Подзлкова Н.М., Скворцова М.Ю. 2010. Невынашивание беременности

Машина И.Н., Елизарьев Е.А., Рустамова Э.Х.
КГБУЗ «КМКБ №4» 3-е гинекологическое отделение

Помошь при выкидыше на ранних сроках

При выкидыше происходит отторжение плода от эндометрия – внутренней оболочки матки. По утверждениям специалистов, две из 10 беременностей, установленных клинически, заканчиваются самопроизвольным абортом. Необходимо более подробно разобраться в причинах, симптомах и методах борьбы с выкидышем.

Как происходит выкидыш на раннем сроке беременности

Этот процесс занимает три последовательных этапа. Сначала погибает плод, после чего происходит его отслоение от эндометриального слоя. Проявляется это тем, что начинается кровотечение.

На третьем этапе из полости матки выводится все, что отслоилось. Процесс может быть полным или неполным. На ранних сроках – пять-шесть недель – процесс напоминает обычные месячные. Им характерны болезненные и гораздо более неприятные ощущения. Узнать о том, что это был именно выкидыш на раннем сроке можно, сдав анализы на соотношение ХГЧ в крови.

Симптомы выкидыша

Предвестниками самопроизвольного аборта становятся спазмы в области живота, судороги или кровянистые выделения. Однако проявляются они далеко не всегда. Необходимо отметить наиболее типичные проявления представленного состояния и их основные характеристики.

Температура

На небольшом сроке гипертермия вполне может не наблюдаться. Повышение температуры далеко не самый частый из симптомов. В некоторых случаях показатели градусника действительно поднимаются до 38 и более градусов.

При этом, когда гипертермия сопровождается рядом дополнительных симптомов, вероятен септический выкидыш. Таковы его признаки:

• сильные боли в области живота и в глубине влагалища;
• повышение тонуса матки, которое ощущается толчками внутри;
• острый, резкий и неприятный запах.

Все это указывает на то, что присоединилась инфекция. В подобном случае настоятельно рекомендована экстренная госпитализация, чтобы остановить развитие процесса. Самолечением или применением народных рецептов лучше не заниматься.

Выделения

Выкидыш на раннем сроке действительно может сопровождаться выделениями. Они могут быть привычными, как во время менструации. Также выделения могут оказаться мажущими, незначительными.

Секреция коричневого цвета, скудная, намного реже заканчивается самопроизвольным абортом. Чаще всего на подобное указывают обильные и ярко-красные выделения. Именно кровь в норме появляется при отторжении плода от внутреннего слоя матки.

Боли

Выраженность неприятных и специфических ощущений может отличаться друг от друга в зависимости от срока беременности. Вероятно присоединение боли, похожей на менструальную. Чаще всего подобный признак указывает на выкидыш на раннем сроке – не больше шести недель.

Вероятны спастические боли в области живота, которые тянут в области спины. Их сила может изменяться от незаметных до гораздо более ярко выраженных. В самых редких случаях, когда клиническая картина осложняется длительным течением, подобное приводит к шоковому состоянию.

Еще одно типичное проявление болей – это неприятные ощущения в области спины или живота. Только после этого идентифицируют выделения. Подобная ситуация наиболее характерна для самопроизвольного аборта на седьмой-восьмой неделе беременности.

Причины выкидыша

Первым фактором являются генетические аномалии в развитии плода. Именно они чаще всего приводят к выкидышу на раннем сроке. Нарушения могут выражаться в качественных или количественных сбоях в хромосомах. В связи с этим женский организм распознает дефект, а потому не дает подобному плоду развиваться далее. Чаще всего подобное отторжение отмечается на третьей неделе беременности.

Следующей причиной того, что развился выкидыш на раннем сроке, могут оказаться нарушения в работе эндокринной железы. Гормоны определяют не только успешность и регулярность цикла, но и то, насколько хорошо плод прикреплен к слизистой поверхности матки. Если вследствие сбоя в работе щитовидной железы эндометрий не способен обеспечить плод всеми необходимыми компонентами, беременность не пройдет удачно. Чаще всего выкидыш происходит вначале или в конце четвертой недели.

Другие причины, почему беременность прерывается:

1. Резус-конфликт. Если у родителей разные резус-факторы, то риск, что произойдет выкидыш после первых недель беременности, значительно увеличивается. Происходит подобное, если у женщины отрицательный резус, а у ребенка – положительный, наследованный от отца. В подобной ситуации женский организм распознает плод как инородный объект. Поэтому происходит его выделение из матки. Своевременная диагностика позволяет сохранить ребенка за счет полноценной медикаментозной терапии.
2. Заболевания, которые передаются половым путем, другие инфекции. Подобные проблемные состояния тоже приводят к самопроизвольному прерыванию беременности. В этом случае эмбрион инфицирован на самой ранней стадии. Именно поэтому организм будет воспринимать его как инородный объект. В связи с этим уже на пятой неделе произойдет выкидыш.
3. Ранее перенесенные аборты. Еще одна частая причина, почему произошел выкидыш. Аборт – это огромный стресс для репродуктивной системы, который приводит к истончению слизистой оболочки матки. Именно поэтому риск невынашивания плода может оказаться более значительным.

Не следует исключать из списка травмы, повреждения живота. Резкое давление на брюшину, в том числе при поднятии тяжестей, может спровоцировать прерывание беременности. Также в представленном списке находятся сильные стрессы, переживания и депрессивное состояние. Все, что нарушает нормальное состояние женщины, может привести к серьезным последствиям.

Как избежать выкидыша

Основной задачей лечения является снятие напряжения в области матки. Не менее важно будет остановить кровотечение и продлить беременность, но лишь при том условии, что зародыш является жизнеспособным. Чем быстрее будет оказана врачебная помощь, тем выше вероятность сохранения плода, без необходимости определять предполагаемые сроки выкидышей.

Помогут в этом наши специалисты. Только у нас наиболее квалифицированные и опытные врачи, которые точно знают, как осуществлять лечение даже в самых сложных случаях. Они проведут полноценную диагностику и назначат наиболее эффективные, действенные лекарства.

Медикаментозное лечение

Применяют гормональные препараты. Они на раннем сроке обуславливают нормальное течение беременности. Эффективными являются медикаменты на основе гормона прогестерона.

1. Применение кровоостанавливающих препаратов. В случае с беременными женщинами используют капельницы с такими средствами, как Дицинон или Транексам. Они необходимы для остановки кровотечения.
2. Спазмолитики. Специалисты рекомендуют инъекции Дротаверина с последующим переходом на такие обезболивающие таблетки, как Но-шпа. Также применяют суппозитории Папаверин, капельницы с добавлением магнезии. Все они необходимы в целях снятия ряда признаков патологического состояния, а именно повышенного тонуса матки и ярко выраженных болей.
3. Использование Токоферола. Витамин Е – незаменимый компонент для женщин, в том числе беременных. Он обеспечивает нормальную и полноценную работу яичников. Также Токоферол укрепляет сосудистые стенки, исключает образование тромбов.
4. Седативные препараты. Применяют пустырник или настойку валерианы. Представленная мера рекомендована при повышенной раздражимости или нервозности беременной.

Чтобы исключить выкидыш на раннем сроке, специалисты нашей клиники рекомендуют глюкокортикостероиды. Применяют Дексаметазон или Метипред. Их назначают пациентам с диагностированными иммунными нарушениями, которые могут привести к прерыванию беременности на раннем сроке.

Дополнительно может быть установлено специальное разгрузочное кольцо. Представленная процедура осуществляется во втором триместре, а точнее после 20 недели вынашивания плода.

Снимают такое устройство не ранее 38 недели. Оно необходимо женщине, чтобы сохранить правильное положение матки. Также разгрузочное кольцо позволяет предупредить преждевременные роды.

Дополнительные меры

Чтобы выкидыш на раннем сроке не наступил, рекомендуется отказаться от физических нагрузок. Особенно если это касается прыжков, подъема тяжестей. Сохранить беременность поможет покой, отсутствие резкой физической активности и соблюдение постельного режима.

Еще одной мерой профилактики станет исключение резких движений. На любых сроках беременности они могут спровоцировать отслоение эмбриона или привести к серьезным осложнениям в его развитии.

Исключить ранний выкидыш позволит:

• эмоциональное спокойствие и отсутствие стрессов;
• отказ от принятия горячей ванны или посещения бани, сауны – это связано с тем, что высокие температуры провоцируют усиление кровотечения, а также отслоение плода;
• ограничение половых контактов – если есть угроза, что произойдет ранний выкидыш, от занятий сексом отказываются;
• исключение алкоголя, никотиновой зависимости.

Также важно отказаться от употребления ряда продуктов. Запрет касается шоколада, кофе и любых других напитков с содержанием кофеина. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением. Дело в том, что применение препаратов без назначения специалиста только усугубит ситуацию. Не рекомендуется применять и народные средства, чтобы остановить кровотечение, снять боли. Все лекарства и используемые рецепты должны согласовываться со специалистом, потому что велика вероятность нанесения вреда эмбриону.

Исключить такую проблему, как ранний выкидыш, действительно можно. Необходимо соблюдать все меры безопасности, полноценно и своевременно лечиться. Именно в таком случае беременность завершится рождением здорового ребенка.

 

какие разрешены на ранних и поздних сроках?

Такой симптом, как кровотечение из влагалища в период беременности, нельзя оставлять без внимания. Кровотечения опасны для самой беременной женщины, а также могут причинить вред развивающемуся плоду. Терапию при кровотечении всегда назначает врач, однако и сама беременная должна быть знакома с его возможными причинами, а также знать, как правильно вести себя и что предпринять.

Причины кровотечения во время беременности

Кровянистые выделения из влагалища на любом сроке беременности всегда являются поводом для беспокойства. Чаще всего появление крови связывают с выкидышем, но они могут появляться и по другим причинам, среди которых:

• Внедрение оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки. Этот процесс называется имплантацией и сопряжен с локальным нарушением целостности эндометрия и выделением небольшого количества крови. Это происходит на ранних сроках беременности.
• Кровоточащий цервикальный полип. Это безвредное для организма образование на шейке матки проявляет повышенную склонность к кровотечениям во время беременности. Сосуды, расположенные внутри полипа, под влиянием гормонов становятся более наполненными и легко кровоточат. Кровь может появляться после полового акта, гинекологического осмотра, а также при поднятии тяжестей или физическом напряжении.

• Внематочная беременность. При имплантации эмбриона в маточной трубе или другом нетипичном месте происходит разрыв тканей, при этом выделяется большое количество крови. Этот симптом часто сопровождается резкой болью в животе, слабостью и требует немедленного обращения к врачу.
• Выкидыш. От 15 до 20% беременностей заканчиваются гибелью эмбриона на ранних сроках и его отторжением. При этом возникает кровотечение, тянущая боль внизу живота и выход с кровью частичек погибшего эмбриона.
• Замершая беременность. При этой аномалии начинается отторжение плодного яйца, которое сопровождается кровотечением.
• Предлежание плаценты. Это нарушение характеризуется аномальным расположением плаценты в области шейки матки. Кровотечение при этом виде патологии не сопровождается болью. Факторы риска, вызывающие предлежание плаценты, включают многоплодную беременность, наличие в анамнезе кесарева сечения и других операций на матке.
• Преждевременная отслойка плаценты. Обычно возникает в последние 12 недель гестационного периода и сопровождается болезненным обильным кровотечением. В группу риска входят женщины старше 35 лет, имеющие гипертонию или серповидноклеточную анемию, а также беременные, перенесшие травму в области живота.

• Некоторые воспаления органов мочеполовой системы могут стать причиной кровоточивости во время беременности. В ряде случаев выход крови происходит не из влагалища, а из уретры, например при травмировании слизистой оболочки мочевого пузыря находящимся в его полости камнем.

Чем опасны?

Степень опасности кровотечения во многом зависит от его причины. Например, имплантационное кровотечение или кровоточащий цервикальный полип не причиняют вреда плоду и будущей матери, обычно исчезая без лечения. Другие типы кровотечений ослабляют материнский организм и могут стать причиной гибели плода и других серьезных нарушений. В таких ситуациях женщина нуждается в помощи врачей и приеме лекарств.

Кровоостанавливающие препараты, которые применяют во время беременности

После проведения обследования и уточнения причин кровотечения врач назначает лечебные процедуры. В некоторых случаях план лечения предполагает использование кровоостанавливающих препаратов (гемостатиков). Беременным женщинам необходимо назначать лекарства, которые не принесут вреда будущему ребенку.

Требования к кровоостанавливающим средствам для беременных:

• быстрое и эффективное действие;
• отсутствие токсического и тератогенного эффекта;
• препарат не должен накапливаться в организме;
• отсутствие влияния на гемостаз организма в целом.

Чаще всего применяют следующие кровоостанавливающие препараты:

• Транексамовая кислота (Транексам). Часто используется для борьбы с кровотечением при угрозе выкидыша на ранних сроках, а также при плацентарных кровотечениях во втором и третьем триместрах. Таблетки Транексама содержат 250 мг действующего вещества, их назначают по 1–2 таблетки 3 раза в день курсом длительностью от 5 дней до недели. Транексам тормозит фибринолиз, но не вызывает существенных изменений в гемостазе, то есть оказывает щадящее действие и не вредит плоду.
• Этамзилат натрия (Дицинон). В начале лечения препарат вводят в форме внутримышечных уколов по 1–2 мл, а затем переходят на таблетки по 250 мг, которые принимают 2–3 раза в сутки.
• Викасол (синтетический аналог витамина К). Необходимость в этом препарате возникает, когда у беременной женщины нарушен синтез протромбина Ц вещества, участвующего в процессе свертывания. Викасол применяют в виде короткого курса инъекций. Длительное применение Викасола может стать причиной образования тромбов. Для профилактики этого осложнения прием Викасола иногда дополняют Фибриногеном.

Незначительные кровотечения не всегда требуют приема кровоостанавливающих средств. При появлении капель крови на ранних сроках и отсутствии опасности для плода с ними можно справиться с помощью постельного режима и таких лекарственных растений, как крапива или полевой хвощ. Не надо забывать, что некоторые фитопрепараты повышают тонус матки, поэтому их прием стоит начинать только после консультации у лечащего врача.

Врач акушер-гинеколог, репродуктолог, консультант по грудному вскармливанию, окончила ЧГУ им. Ульянова со специализацией гинекология, маммология Подробнее »

Поделитесь с друьями!

Сохранение беременности | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Сохранение беременности необходимо при угрозе выкидыша, появлении преждевременных родов и других состояний, угрожающих жизне и здоровью будущего ребенка. Спровоцировать отслойку плаценты или другие патологические изменения могут стрессы, перенесенные инфекции, физические травмы, генетические отклонения. При своевременном обращении в больницу удается сохранить беременность и взять под контроль ее дальнейшее развитие.

В ЧУЗ «КБ «Ржд-Медицина» им. Н.А.Семашко» работают акушеры-гинекологи с многолетним стажем. Женщина может лечь на сохранение беременности, пройти безопасное обследование и получить всю необходимую помощь профессионалов сразу при появлении жалоб.

Показания для сохранения беременности

Чем раньше будущая мать обращается к специалистам, тем выше шанс сохранить беременность. Рекомендуется при первых признаках как можно скорее вызвать бригаду медиков.

Основные признаки угрозы выкидыша:

• кровянистые выделения из половых путей;
• тянущие боли внизу живота;
• повышение тонуса матки, появление спазмов в животе;
• слабость, потеря сознания.

Угрожают будущему ребенку и женщине также различные состояния, которые сопровождаются повышением давления, нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы. При поздних токсикозах ребенок может даже погибнуть до родов. Поэтому так важно сразу обращаться за медицинской помощью.

Помощь на раннем сроке

В первом триместре провоцируют выкидыш разные факторы, включая генетические аномалии плода. Также будущий ребенок может погибнуть на фоне резус-конфликта, гормональной перестройки женского организма. Главный признак выкидыша на раннем сроке — кровотечение. Выделения могут быть сначала умеренными, но без помощи специалистов они становятся более обильными.

Женщину с кровотечением необходимо госпитализировать в стационар. Врачи назначают препараты на основе гормона прогестерона. Его количество при выкидыше резко сокращается. Также специалисты используют спазмолитики, другие средства, расслабляющие матку. Гинекологи рекомендуют соблюдать полный физический и эмоциональный покой.

После выписки из стационара некоторое время придется соблюдать определенные ограничения. Запрещены интимные контакты, посещение бани, сауны. Будущей матери нельзя поднимать тяжелые предметы, выполнять работу по дому. При сохранении угрозы выкидыша ограничения соблюдают на протяжении всего периода вынашивания.

Помощь на позднем сроке

При угрозе преждевременных родов на позднем сроке проводят лечение в стационаре или в домашних условиях, в зависимости от состояния пациентки. Профессионалы следят за показателями артериального давления, весом, состоянием почек, оценивают наличие внутренних и внешних отеков. Важно правильно питаться, чтобы малыш активно развивался и при преждевременных родах имел оптимальный вес.

Препараты для сохранения беременности

Женщина во время беременности принимает лекарства только по назначению врача. Для устранения угрозы выкидыша используют гормональные средства, содержащие гормон прогестерон. Для снижения гипертонуса матки назначают спазмолитики. Они также снимают боли внизу живота и в области поясницы. При появлении кровянистых выделений специалисты назначают кровоостанавливающие препараты.

Мы предупреждаем преждевременные роды, используя медикаментозную терапию, физический покой. Пациентки находятся под присмотром квалифицированных акушеров-гинекологов, проходят все необходимые исследования, позволяющие оценить состояние будущего ребенка. Но иногда по медицинским показаниям приходится проводить срочные роды. Клиника оснащена всем необходимым для оказания квалифицированной помощи новорожденному и самой роженице.

Профилактика осложнений беременности

Повышение тонуса матки, особенно на ранних сроках, кровянистые выделения нередко появляются из-за действия стрессов и нарушения рекомендаций гинеколога. Нагрузки должны быть умеренными. Спать женщине рекомендуется не менее 8-9 часов в сутки. Также стоит принимать витаминные комплексы и в первые месяцы использовать фолиевую кислоту, которая предупреждает развитие у будущего ребенка дефекта нервной трубки.

Перед зачатием необходимо убедиться в отсутствии инфекций, гормональных нарушений, сдать анализы, довести вес до физиологической нормы. Также важно сохранять психоэмоциональный покой, избегать стрессов и лишних переживаний. При появлении даже незначительных признаков угрозы выкидыша необходимо как можно скорее обращаться за медицинской помощью.

Запись на прием

Вы можете записаться к специалисту нашей клиники круглосуточно. Мы принимаем беременных в стационар, проводим все необходимые мероприятия по сохранению жизнеспособности плода и предупреждению осложнений. Также оказываем помощь амбулаторно. Прерывание беременности до 27 недель является выкидышем, после 28 недель — преждевременными родами. Акушеры-гинекологи оказывают помощь пациенткам с учетом срока вынашивания.

Вы можете записаться на прием в удобное время. При угрозе выкидыша медиков необходимо вызывать незамедлительно. Профессионалы клиники назначат исследования, позволяющие оценить состояние будущего ребенка, качество кровотока, работы сердечно-сосудистой системы и другие жизненно важные показатели.

кровоостанавливающие препараты, небольшое и обильное

Беременность является сложным этапом в жизни женщины. В организме происходит кардинальная перестройка. Кровотечение при беременности на ранних сроках является отклонением и требует консультации с врачом. Такое состояние опасно и может угрожать жизни будущему малышу.

Лучшие кровоостанавливающие препараты при беременности на ранних сроках

Кровотечение на ранних сроках беременности бывает разного окраса и отличается количеством выделений. Может вызывать угрозу прерывания беременности либо стать причиной заболевания.

Обострение гинекологических заболеваний или травматизация матки становятся причиной патологии.

Для точного составления клинической картины необходим полный осмотр у гинеколога и сдача анализов. Пытаться установить причину самостоятельно или выжидать время – неоправданный риск для жизни матери и ребенка. Своевременное обращение к специалистам позволяет в 80 % случаев выносить здорового малыша.

При повышенном риске потерять плод назначают следующие кровоостанавливающие препараты:

• «Папаверин» и «Но-шпа», снижают сокращение маточных стенок;
• «Дюфастон», нормализует уровень прогестерона;
• Валерьянка или Пустырник, успокаивающее средство, позволяющее сгладить мускулатуру матки;
• «Дицинон», способствует образованию тромбоцитов, имеет кровоостанавливающее действие;
• «Викасол», начинает действовать спустя 8-12 часов, повышает свертываемость крови, назначают в комплексной терапии;
• «Экзацил», содержит транексамовую кислоту, способствуя свертыванию крови, позволяет быстро остановить кровотечения.

Лечение дополняют витаминами Е и С, а так же фолиевой кислотой, для укрепления стенок сосудов и улучшения самочувствия. Прописывать самостоятельно кровоостанавливающие препараты нельзя. Все лекарственные средства обладают побочными действиями. Необходимо контролировать вязкость крови, артериальное давление и знать достоверную причину кровяных выделений.

Если открылось кровотечение на ранних сроках беременности необходимо вызвать скорую помощь, принять горизонтальную позу, положив под ноги валик, выпить «Но-шпу» и дожидаться приезда врача.

Почему возникает небольшое кровотечение

Кровотечения не всегда могут свидетельствовать об угрозе выкидыша. Есть различные состояния, при которых выделяется небольшое количество крови.

Причины небольших выделений:

1. Имплантация яйцеклетки. Небольшие мазки могут происходить в процессе оплодотворения. Прикрепляясь к маточной стенки, зародыш повреждает мелкие сосуды.
2. В некоторых случаях небольшое гормональное изменение слабо влияет на наступление месячных. Организм выделяет небольшое количество кровяных капель. При этом могут отмечаться тянущие боли.
3. Гинекологические заболевания. Эрозия шейки матки может вызывать незначительные выделения. Капля крови появляется из-за травмированного эпителия, при половом контакте либо неудобном положении туловища. Для матери и будущего ребенка такое состояние не представляет опасности. Врачи откладывают лечение до рождения ребенка.
4. Полипы способны заявить о своем существовании кровянистыми выделениями. В данной ситуации кровь выходит скудными каплями, не вызывая болевых ощущений. В этом случае гинекологи выбирают выжидательную позицию. Обычно кровоточащее образование отпадает самостоятельно.
5. Варикозное расширение вен в половой сфере может привести к незначительным выделениям. Увеличивающееся маточное давление действует на сосуды и капилляры, усилить негативный эффект может половая жизнь.
6. Венерические заболевания. Даже в интересном положении женщина не застрахована от заражения инфекцией. Трихомоноз, хламидии могут вызвать выделения, сопровождающиеся зудом, неприятным запахом, повышением температуры и упадком сил.

Факторов, провоцирующих легкое кровотечение, может быть множество, но это не является поводом для безразличного отношения к организму в первые недели беременности.

Какие состояния могут вызвать кровотечение на ранних сроках

В первом триместре женщине необходимо избегать стрессов, прием лекарственных средств, тяжелого физического труда. Организм только начинает приспосабливаться к новому состоянию. Эмбрион еще слишком слаб, а защищающие его ткани еще не сформированы.

В большинстве случаев угроза выкидыша является причиной кровопотери. Особенно опасен период с 1 по 10 неделю беременности.

Признаки при угрозе выкидыша:

1. Тянущие боли, которые местами становятся более интенсивными. Могут произойти резкие режущие ощущения при сильном стрессе или травме, которые начинаются внезапно.
2. Кровяные выделения. Бывают как обильными, так и скудными, которые в процессе приобретают более интенсивный характер. Цвет варьируется от ярко алого до бурого. Если выходят сгустки крови при алой крови, вполне вероятна потеря эмбриона. Выделение крови появляется при отслоении яйцеклетки от маточной стенки, сопровождаясь ее повреждением, травмированием сосудов и кровопотерей.
3. Снижение базальной температуры. Нормальной температурой считается 37 градусов.

Потеря плода бывает полной и неполной. В любом случае необходим осмотр гинеколога. При частично утраченном эмбрионе обязательна дополнительная чистка. Не проведение данной операции грозит угрозе жизни матери.

Факторы, вызывающие обильное кровотечение

Сильное кровотечение может спровоцировать как самопроизвольный выкидыш, так и другие патологии. Неправильное расположение плодного яйца в маточной трубе вызывает сильные боли и обильное кровотечение из-за разрыва трубы. В этих случаях о спасении плода речь не идет. Важно сохранить жизнь и здоровье женщины.

На первом месяце внематочная беременность не отличается от нормального процесса. Тест полоски показывают положительный результат.

Может наблюдаться токсикоз, набухание грудных желез и отсутствие менструального цикла. По мере развития плода стенки трубы начинают растягиваться, могут вызывать боль и дискомфорт, сопровождаясь незначительными выделениями. Прорывное кровотечение обычно начинается на третьем месяце беременности. Связано с разрывом фаллопиевой трубы и угрожает жизни женщины.

Второй причиной может стать пузырный занос, провоцирующий кровяные выделения. Сопровождается состояние увеличением ворсинок плаценты, при этом эмбрион может отсутствовать. Кровотечения идут на любой неделе патологии.

Возможно обильное кровотечение при отторжении замерзшего плода. По невыясненным причинам развитие плода останавливается.

Проявление патологии:

• Болевые ощущения в низу живота;
• Прекращение болезненности в груди;
• Повышение или резкое понижение температуры тела.

Последствия для женщины могут быть достаточно серьезными, вплоть до заражения крови.

Сильное кровотечение идет при миоме матки, когда она перекрывает доступ кислорода к плоду и пытается вытеснить яйцеклетку.

Что нужно делать и как остановить кровотечение при беременности

Если во время беременности пошла кровь из влагалища, нужно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Специалисту важно описать все симптомы и уточнить, сколько длиться кровотечение. Для врачей на ранних сроках в приоритете является состояние женщины.

При прорывных выделениях до приезда скорой помощи необходимо:

• Лечь в кровать и положить под ноги валик;
• Принять «Но-шпу» или Валерьянку, которая поможет сгладить мышечную мускулатуру;
• На низ живота приложить грелку с ледяной водой, обернутую в ткань;
• Нельзя делать спринцевание и принимать ванночки;
• Не рекомендуется принимать гормональные и кровоостанавливающие препараты, без квалифицированной помощи.

При угрозе выкидыша лечебные мероприятия направлены на устранение кровотечения и сохранение беременности. Лечение проводят спазмолитиками, для снижения тонуса матки. Для поддержания прогестерона прописывают гормональные препараты и витаминные комплексы. В большинстве случаев своевременная терапия позволяет сохраниться плоду.

Опасно ли кровотечение при беременности на ранних сроках (видео)

Кровотечения можно предупредить, если чутко прислушиваться к организму и вовремя обратиться к гинекологу.

Эффективность транексамовой кислоты при терапии кровотечения в І триместре беременности

HEALTH OF WOMAN. 2018.4(130):59–62; doi 10.15574/HW.2018.130.59

Романенко Т. Г. , Сулименко О. Н.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев

Цель исследования: изучение эффективности гемостатической терапии препаратом транексамовой кислоты у беременных с начавшимся выкидышем.

Материалы и методы. В исследование были включены 110 беременных с начавшимся выкидышем с возникновением ретрохориальной гематомы в сроке с 5 по 22 нед гестации. В основную группу вошли 60 беременных, получавших гемостатическую терапию препаратом транексамовой кислоты Виданол^® в дозе 1000–1500 мг в сутки до остановки кровотечения. В группу сравнения вошли 50 беременных, которым проводили стандартную гемостатическую терапию препаратом этамзилат таблетки. При ультразвуковом исследовании ретрохориальные/ретроплацентарные гематомы отмечены у 27 (45%) женщин основной группы и 22 (44%) пациенток из группы сравнения; заоболочечные гематомы диагностированы у 8 (13,3%) и 9 (18%) женщин соответственно. Предлежание плаценты отмечено у 7 (11,7%) и 8 (16%) женщин обеих групп соответственно. У остальных беременных наблюдались кровянистые выделения из половых путей в результате отслоения хориона/плаценты или оболочек без образования гематом. Полученные данные обработаны статистическим методом с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.

Результаты. Остановка кровотечения при использовании транексамовой кислоты в среднем происходила на 2-е сутки от начала терапии, длительность кровотечения составила 2,1±0,2 дня, тогда как в группе сравнения продолжительность кровотечения была достоверно выше – 5,7±0,3 дня (p<0,01). Необходимость стационарного лечения составила в основной группе 9,7±0,8 койко-дней и 15,6±2,7 койко-дней соответственно в группе сравнения (p<0,05). При использовании препарата транексамовой кислоты организация и рассасывание гематом в полости матки происходили в более короткие сроки – у 19 (54,3%) из 35 женщин основной группы и у 10 (32,3%) из 31 женщины в группе сравнения. Полное отсутствие гематом отмечено в основной группе через 1,2±0,4 нед, в группе сравнения – через 4,8±0,5 нед (р <0,05).

Заключение. Использование транексамовой кислоты как гемостатической терапии у беременных с начавшимся выкидышем достоверно снижает продолжительность кровотечения, способствует ускорению организации и рассасывания внутриматочных гематом, уменьшает продолжительность стационарного лечения.

Ключевые слова: беременность, невынашивание, угроза выкидыша, ретрохориальна гематома, кровотечение в I триместре беременности.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баев О.Р. Профилактика кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периоде. Активная или выжидательная тактика? 2011, 6: 27–30.

2. Куликов А.В., Мартиросян С.В., Обоскалова Т.А. Протокол неотложной помощи при кровотечении в акушерстве. Методические рекомендации. – Екатеринбург, 2010.

3. De Lange NM, Lancé MD, de Groot R, Beckers EA, Henskens YM, Scheepers HC. Obstetric hemorrhage and coagulation: an update. Thromboelastography, thromboelastometry, and conventional coagulation tests in the diagnosis and prediction of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol Surv., 2012, Jul., 67 (7): 426–435. https://doi.org/10.1097/OGX.0b013e3182605861; PMid:22926249

4. Lindoff C, Rybo G, Astedt B. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thrombo-embolic complications. Thromb. Haemost., 1993, 2, 70 (2): 238–240.

5. Onwuemene O, Green D, Keith L. Postpartum hemorrhage management in 2012: predicting the future. Int J Gynaecol Obstet., 2012, Oct., 119 (1): 3–5. https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2012.07.001; PMid:22867727

6. Peitsidis P, Kadir RA. Antifibrinolytic therapy with tranexamic acid in pregnancy and postpartum. Expert Opin Pharmacother., 2011, 12 (4): 503–516. https://doi.org/10.1517/14656566.2011.545818; PMid:21294602

7. Su LL, Chong YS Massive obstetric haemorrhage with disseminated intravascular coagulopathy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol., 2012, Feb., 26 (1): 77–90. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2011.10.008; PMid:22101177

8. Tower CL, Regan L. Intrauterine haematomas in a recurrent miscarriage population. Human Reproduction, 2001, 16 (9): 2005–2007. https://doi.org/10.1093/humrep/16.9.2005

9. Van Oppenraaij RHF, Jauniaux E, Christiansen OB, Horcajadas JA, Farquharson RG and Exalto N, ESHRE Special Interest Group for Early Pregnancy (SIGEP) Predicting adverse obstetric outcome after early pregnancy events and complications: a review. Human Reproduction Update, 2009, 15 (4): 409–421. https://doi.org/10.1093/humupd/dmp009; PMid:19270317

 

Медикаментозное лечение неполного выкидыша | Cochrane

В чем суть проблемы?

Выкидыш — явление, при котором женщина теряет своего ребенка до того, как он становится способным выжить вне матки, то есть в период до 24-q недели беременности. От 10 до 15 % беременностей заканчиваются выкидышами, а признаками выкидыша являются кровотечения, сопровождающееся болями и спазмами внизу живота. Традиционным лечением при выкидыше является хирургическое вмешательство, но в этом обзоре Кокрейн рассматривается вопрос, может ли медикаментозное лечение быть другим вариантом для женщины.

Почему это важно? 

Причина выкидыша часто остается неизвестной, но в большинстве случаев это скорее связано с хромосомными аномалиями развития плода. Женщины, у которых случился выкидыш, могут быть крайне огорчены и испытывать чувство пустоты, вины и утраты. Это также влияет на эмоциональное состояние отцов. Традиционно, хирургическое вмешательство (кюретаж или вакуумная аспирация) как метод лечения используется для удаления оставшихся плодных тканей. Эта процедура проводится достаточно быстро. Было высказано предположение, что медикаментозное лечение (обычно мизопростол) может быть также эффективным и имеет меньший риск развития инфекций.

Какие доказательства мы обнаружили?

13 мая 2016 года мы провели поиск доказательств и нашли 24 исследования с участием 5577 женщин. Все эти исследования проводились среди женщин на сроке беременности менее, чем 13 недель. Существует несколько различных способов введения лекарств, и поэтому для каждого сравнения имеются ограниченные данные. 

В целом, обзор не выявил существенной разницы в эффективности между мизопростолом и самопроизвольным выкидышем (выжидательный уход) или между мизопростолом и хирургическим вмешательством. Общий уровень успешности лечения (мизопростол и хирургическое вмешательство) составлял более 80%, а иногда и до 99%, и одно исследование не выявило различий в последующей фертильности между методами медикаментозного лечения, хирургии или выжидательной терапии. В одном исследовании проводилось сравнение между вагинальным мизопростолом и пероральным мизоростолом, и не было обнаружено какой-либо разницы в эффективности между препаратами, но было отмечено увеличение числа случаев диареи после приема перорального мизопростола.  Однако, в целом женщины были довольны уходом за ними, независимо от того, какое лечение они получили.

Что это значит?

Обзор показывает, что мизопростол или ожидание самопроизвольного выделения фрагментов являются важными альтернативами хирургическому вмешательству, но женщинам должен предоставляться информированный выбор. Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования, которые должны включать долгосрочные наблюдения. Существует настоятельная необходимость в исследовании случаев, когда у женщин случается выкидыш на сроке беременности более, чем 13 недель.

Гемостаз при нормальной беременности и послеродовом периоде

Во время нормальной беременности гемостатический баланс изменяется в сторону гиперкоагуляции, что снижает вероятность кровотечений в связи с родами. Однако наиболее важным исходным фактором острого гемостаза при родах являются сокращения мышц матки, которые прерывают кровоток. Глобальные тесты, такие как сигнатура Sonoclot, тромбоэластограмма и новый метод анализа общего гемостаза плазмы, показывают изменения, характерные для гиперкоагуляции во время беременности.Также сообщалось об увеличении выработки эндогенного тромбина, приобретении резистентности к активированному протеину С, незначительному снижению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и повышению уровня протромбинового комплекса (ПВ), измеряемого как международное нормализованное отношение (МНО) менее 0,9. При нормальной беременности количество тромбоцитов находится в пределах нормы, за исключением третьего триместра, когда может наблюдаться доброкачественная гестационная тромбоцитопения от 80 до 150 x 10 9 / л. Оборот тромбоцитов обычно в норме. Сообщается об активации тромбоцитов и высвобождении бета-тромбоглобулина и фактора 4 тромбоцитов.При нормальной беременности время кровотечения не меняется. Большинство факторов свертывания крови и фибриноген повышаются во время беременности. Фактор (F) XI — единственный фактор свертывания крови, который снижается. Ингибиторы свертывания крови в основном не изменились, но уровень свободного протеина S заметно снижается, а уровень ингибитора пути тканевого фактора увеличивается. Уровень тромбомодулина повышается во время беременности. Фибринолитическая способность снижается во время беременности, в основном из-за заметно повышенных уровней ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) из эндотелиальных клеток и ингибитора активатора плазминогена-2 (PAI-2) из ​​плаценты.Сообщается, что на ингибитор фибринолиза, активируемый тромбином, не действует. Общий гемостатический баланс был изучен путем анализа протромбинового фрагмента 1 + 2, комплекса тромбин-антитромбин, фибринопептида А, растворимого фибрина, D-димера и комплекса плазмин-антиплазмин. При нормальной беременности происходит активация свертывания крови и одновременное усиление фибринолиза без признаков органной дисфункции. Эти изменения усиливаются по мере прогрессирования беременности. Во время родов происходит потребление тромбоцитов и факторов свертывания крови, включая фибриноген.Фибринолиз быстро улучшается и усиливается после родов и изгнания плаценты, что приводит к повышению уровня D-димера. Эти изменения самоограничиваются при нормальных родах. Гемостатические изменения, отмеченные во время беременности, нормализуются после родов в течение 4-6 недель. Однако количество тромбоцитов и свободный белок S могут оставаться ненормальными дольше. Не следует проверять гемостаз раньше, чем через 3 месяца после родов и после прекращения лактации, чтобы исключить влияние беременности. Уровни PAI-1 и PAI-2 быстро снижаются в послеродовом периоде, но PAI 2 выявляется до 8 недель после родов.Сообщалось о повышении уровней ингибиторов альфа 2 -антиплазмина, урокиназы и калликреина через 6 недель после родов.

Гемостатический профиль на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде у кобыл

. 2014 1 марта; 81 (4): 639-43. DOI: 10.1016 / j.theriogenology.2013.12.003. Epub 2013 11 декабря.

Принадлежности Расширять

Принадлежности

• ¹ Департамент ветеринарии, Мессинский университет, Мессина, Италия.
• ² Департамент ветеринарии, Мессинский университет, Мессина, Италия.Электронный адрес: [email protected].

Элемент в буфере обмена

M Bazzano et al. Териогенология. 2014 г. .

Показать детали Показать варианты

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

.2014 1 марта; 81 (4): 639-43. DOI: 10.1016 / j.theriogenology.2013.12.003. Epub 2013 11 декабря.

Принадлежности

• ¹ Департамент ветеринарии, Мессинский университет, Мессина, Италия.
• ² Департамент ветеринарии, Мессинский университет, Мессина, Италия. Электронный адрес: [email protected].

Элемент в буфере обмена

Полнотекстовые ссылки Опции CiteDisplay

Показать варианты

Формат АннотацияPubMedPMID

Абстрактный

Гемостаз — это физиологический процесс, который предотвращает чрезмерную кровопотерю и представляет собой защитный механизм во время родов.Послеродовое кровотечение — повторяющееся опасное состояние для здоровья кобылы; поэтому мы стремились изучить гемостатический профиль кобыл, чтобы выяснить, происходят ли физиологические изменения на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде. За пятнадцатью беременными кобылами наблюдали с 34-й недели беременности до третьей недели после жеребенка. Пятнадцать небеременных кобыл были использованы в качестве контрольной группы. Образцы яремной крови анализировали на количество тромбоцитов (Plt), протромбиновое время (PT), активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT) и фибриноген (Fb).Подсчет тромбоцитов показал значительные изменения во время жеребения (P <0,05) и отрицательную корреляцию (r = -0,968; P = 0,032) с послеродовым периодом. Протромбиновое время изменилось (P <0,05), показывая значительную корреляцию (r = 0,675; P = 0,016) с поздним сроком беременности. Концентрация фибриногена изменялась на протяжении всего экспериментального периода (P <0,0001). Модель линейной регрессии выявила положительную корреляцию (r = 0,9210; P <0,0001) между Fb и поздней беременностью и отрицательную корреляцию (r = -0,9583; P = 0.042) между Fb и ранним послеродовым периодом. Укорочение PT, зафиксированное при приближении родов, наряду с увеличением Plt и Fb при жеребьевке, может отражать физиологическое состояние гиперкоагуляции, которое сдерживает чрезмерное кровотечение, увеличивая шансы кобыл на выживание. Наше исследование улучшает знания о свертывании крови у кобыл в период роженицы, предоставляя конкретную информацию о стандартных тестах на коагуляцию, которые могут помочь в мониторинге гемостатического профиля кобылы на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде.

Ключевые слова: Гемостаз; Кобыла; Послеродовой; Беременность.

Авторские права © 2014 Elsevier Inc. Все права защищены.

Похожие статьи

• Физиологические корректировки гематологического профиля в последнем триместре беременности и в раннем послеродовом периоде у кобыл.

  Bazzano M, Giannetto C, Fazio F, Rizzo M, Giudice E, Piccione G. Bazzano M, et al. Anim Reprod Sci. 2014 Октябрь; 149 (3-4): 199-203. DOI: 10.1016 / j.anireprosci.2014.07.005. Epub 2014 15 июля. Anim Reprod Sci. 2014 г. PMID: 25064559

• Изменения свертывания крови, вызванные тренировкой молодых спортивных лошадей.

  Ассенца А, Тосто Ф, Казелла С, Фацио Ф, Джаннетто С, Пиччоне Дж.Assenza A, et al. Res Vet Sci. 2013 декабрь; 95 (3): 1151-4. DOI: 10.1016 / j.rvsc.2013.07.005. Epub 2013 2 августа. Res Vet Sci. 2013. PMID: 233

• Метаболический профиль кобыл на поздних сроках беременности и в раннем послеродовом периоде.

  Bazzano M, Giannetto C, Fazio F, Arfuso F, Giudice E, Piccione G. Bazzano M, et al. Reprod Domest Anim. 2014 декабрь; 49 (6): 947-53.DOI: 10.1111 / RDA.12411. Epub 2014 23 сентября. Reprod Domest Anim. 2014 г. PMID: 25251226

• Гематологические и биохимические профили кобыл стандартной породы в послеродовом периоде.

  Мариэлла Дж., Пирроне А., Джентилини Ф., Кастаньетти К. Мариэлла Дж. И др. Териогенология. 2014 1 марта; 81 (4): 526-34. DOI: 10.1016 / j.theriogenology.2013.11.001. Epub 2013 9 ноября. Териогенология.2014 г. PMID: 24361129

• Гемостаз при нормальной беременности и в послеродовом периоде.

  Хеллгрен М. Хеллгрен М. Semin Thromb Hemost. 2003 Апрель; 29 (2): 125-30. DOI: 10,1055 / с-2003-38897. Semin Thromb Hemost. 2003 г. PMID: 12709915 Обзор.

Условия MeSH

• Частичное тромбопластиновое время / ветеринарное
• Подсчет тромбоцитов / ветеринария
• Протромбиновое время / ветеринарное

LinkOut — дополнительные ресурсы

• Источники полных текстов

• Другие источники литературы

[Икс]

цитировать

Копировать

Формат: AMA APA ГНД NLM

(PDF) Гемостатические изменения при нормальной беременности

третий триместр.Важно отметить, что средняя общая концентрация Hcy-

была ниже у беременных женщин, принимавших добавки фолиевой кислоты

, чем у тех, кто не принимал. В течение третьего триместра

общие уровни Hcy были значительно выше у

беременных женщин с выкидышем в анамнезе, чем у

женщин без анамнеза.

гематологических отчетов 2005 г .; 1 (выпуск 10): ноябрь 2005 г.

4

D. Prisco et al.

Справочные документы

1. Стирлинг Й., Вульф Л., Норт В.Р., Сегатчи-

и М.Дж., Мид TW.Гемостаз при нормальной беременности

. Тромб Хемост

1984; 52: 176-82.

2. Боннар Дж. Гемостаз и коагуляция

Нарушения во время беременности. В: Блум А.Л.,

Томас Д.П., редакторы. Гемостаз и

тромбоз, Черчилль Ливингстон, Эдин-

Бург (1987), стр. 570-84.

3. Gerbasi FR, Bottoms S, Farag A, Mam-

мужчин E. Повышенное внутрисосудистое свертывание крови —

, связанное с беременностью. Obstet

Gynecol 1990; 75: 385–9.

4. Валленбург HC, van Kessel PH.

тромбоцитов продолжительность жизни при нормальной беременности, определенная нерадиоизотопным методом.

Br J Obstet Gynaecol 1978; 85: 33-6.

5. Дуглас Дж. Т., Шах М., Лоу Г. Д., Белч Дж. Дж.,

Forbes CD, Prentice CR. Плазма fib-

ринопептид A и β-тромбоглобулин при преэклампсии

и гипертонической болезни при беременности

. Тромб Хемост 1982; 47: 54-5.

6. Фитцджеральд Д. Д., Мэйо Г., Кателла Ф., Энтман

СС, Фитцджеральд Г. А.Повышенный биосинтез thrombox-

при нормальной беременности

происходит в основном за счет тромбоцитов. Am J

Obstet Gynecol 1987; 157: 325-30.

7. Лецкий Э.А. Проблемы коагуляции при беременности

. Черчилль Ливингстон, Эдин-

Бург (1985).

8. Грир И.А., Гемостаз и тромбоз при беременности

. В: Bloom AL, Forbes CD,

Thomas DP, Tuddenham EGD, Editors.

Гемостаз и тромбоз (3-е изд.),

Черчилль Ливингстон, Эдинбург (1994),

стр. 987–1015.

9. Francalanci I, Comeglio P, Liotta AA, Cel-

lai AP, Fedi S, Parretti E, et al. Концентрация D-димера

во время нормальной беременности,

по данным ELISA. Thromb Res 1995;

78: 399-405

10. Беллер Ф.К., Эберт С. Коагуляция и фибринолитические ферментные системы

при нормальной беременности

и в послеродовом периоде. Eur J

Obstet Gynecol Reprod Biol 1982; 13:

177-97.

11. Hellgren M, Blomback M. Исследования

свертывания крови и фибринолиза при беременности

, во время родов и в послеродовом периоде

. Gynecol Obstet Invest 1981;

12: 141-54.

12. Перссон Б.Л., Стенберг П., Холмберг Л., Аст-

edt B. Трансамидирующие ферменты в материальной плазме и плаценте у человека преждевременного происхождения

наночастиц, осложненных задержкой роста внутриматочной оболочки

. J Dev Physiol 1980;

2: 37-46.

13. Bremme K, Ostlund E, Almqvist I,

Heinonen K, Blomback M. Повышенное образование тромбина

и фибринолитическая активность

при нормальной беременности и в послеродовом периоде

. Obstet Gynecol 1992; 80:

132–7.

14. Кларк П., Бреннанд Дж., Конки Дж. А., Макколл Ф.,

Грир И. А., Уолкер И. Д.. Активированный протеин C

чувствительность. Протеин C, протеин S и коагуляция

при нормальной беременности. Thromb

Haemost 1998; 79: 1166-70.

15. Гонсалес Р., Альберка Дж., Висенте В. Уровень белка

C на поздних сроках беременности, в послеродовом периоде

и у женщин, принимающих оральные контрацептивы.

Thromb Res 1985; 39: 637-40.

16 Gilabert J, Fernandez JA, Espana F, Aznar

J, Estelles A. Физиологические ингибиторы коагуляции

(протеин S, протеин C и

антитромбин III) в тяжелых преэкламптических состояниях

и у пользователей оральных контрацептивов.

Thromb Res 1988; 49: 319-29.

17. Азнар Дж., Гилабер Дж., Эстеллес А., Испания Ф.

Фибринолитическая активность и протеин С при преэклампсии

. Thromb Haemost 1986;

55: 314–7.

18. Фаут У., Гарнер П., Джонс Дж., Айви Б.

Изменения уровня протеина C и протеина S lev-

els при нормальной беременности. Am J Obstet

Gynecol 1995; 172: 147-50.

19. Кьеллберг У., Андерссон Н.Е., Розен С., Тенг-

родился Л., Хеллгрен М. Резистентность к АРС и

других гемостатических переменных во время беременности и послеродового периода.Тромб Хемост

1999; 81: 527-31.

20. Боффа М.С., Вальсекки Л., Фаусто А., Гозин Д.,

Вигано ‘Д’Анджело С., Сафа О. и др. Прогнозируемое значение тромбомодулина плазмы

при преэклампсии и гестационной гипертензии

. Тромб Хемост 1998; 79: 1092–5.

21. de Moerloose P, Mermillod N, Amiral J,

Reber G. Уровни тромбомодулина во время нормальной беременности

во время родов и в послеродовом периоде

— сравнение с тканевым активатором плазминогена типа

и активатором плазминогена

ингибитор-1.Thromb

Haemost 1998; 79: 554–6

22. Comp PC, Thurnau CR, Welsh J, Esmon

CT. Функциональные и иммунологические уровни белка

S снижаются во время беременности.

Кровь 1986; 68: 881–5.

23. Лефковиц Дж. Б., Кларк А. Х., Барбур Л. А..

Сравнение функционального анализа протеина S и антигенного анализа

при нормальной беременности.

Am J Obstet Gynecol 1996; 175: 657-60.

24. Учикова Э.Х., Ледев И.И. Изменения

гемостаза при нормальной беременности.

Eur J Obstet Gynecol 2005; 119: 185-8

25. Quack Loetscher KC, Stiller R, Roos M,

Zimmermann R. Protein Z при нормальной беременности

. Тромб Хемост 2005; 93:

706-9.

26. Камминг А.М., Тейт Р.С., Филдс С., Юнг А.,

Кини С., Хэй С.Р. Развитие устойчивости к активированному протеину C во время беременности

. Br J Haematol 1995; 90: 725-7.

27. Mathonnet F, de Mazancourt P, Baste-

naire B, Morot M, Benattar N, Beufe S, et

al.Коэффициент чувствительности к активированному протеину С у

беременных

женщин при родах. Br J Haema —

тол 1996; 92: 244-6.

28. Бокарева М.И., Врамсби М., Бремме К.,

Бломбек М. Вариабельность ответа

на активированный протеин С во время нормальной беременности

. Фибринолиз свертывания крови

1997; 8: 239–44.

29. Vasse M, Leduc O, Borg JY, Chretien MH,

Monconduit M. Устойчивость к активированному протеину C

— оценка трех функций —

других анализов.Thromb Res 1994; 76: 47-59.

30. Бокарева М.И., Бремме К., Бломбек М.

Arg 506 Мутация Gln фактора V и риск

тромбоза во время беременности. Br J

Haematol 1996; 92: 473–8.

31. Уокер М.С., Гарнер ПР, Кили Э.Дж., Рок, Джорджия,

Рейс, Мэриленд. Изменения резистентности активированного протеина C

во время нормальной беременности. Am

J Obstet Gynecol 1997; 177: 162-9.

32. Schlit AF, Col-de Beys C, Moriau M,

Lavenne-Pardonge E.Приобретена активированная резистентность к протеину С

при беременности.

Thromb Res 1996; 84: 203–6.

33. de Boer K, ten Cate JW, Sturk A, Borm JJ,

Treffers PE. Повышенная выработка тромбина —

у нормальных и гипертонических беременных —

беременных. Ам Дж. Обстет Гинекол 1989; 160:

95-100.

34. Comeglio P, Fedi S, Liotta AA, Cellai AP,

Chiarantini E, Prisco D, et al. Сгусток крови —

активация тинга при нормальной беременности.

Thromb Res 1996; 84: 199–202.

35. Исии А., Ямада Р., Хамада Х. Активность t-PA

в периферической крови, полученная от

беременных женщин. J Perinat Med

1994; 22: 113-7.

36. Лекандер И., Остедт Б. Выделение нового

-специфического ингибитора активатора плазминогена

из плазмы беременных. Br J Haematol

1986; 62: 221–8.

37. Райт Дж. Г., Купер П., Астедт Б., Лекандер

И., Уайлд Дж. Т., Престон Ф. Е. и др.Фибринолиз

во время нормальной беременности человека: совокупные взаимосвязи между

уровня тканевого активатора плазминогена в плазме

и ингибиторов и сгустком эуглобулина

время лизиса в плазме

. Br J Haematol 1988; 69: 253-8.

38. Стенд NA. Природные ингибиторы фибри-

нолиза. В: Bloom AL, Forbes CS, Thomas

DP, Tuddenham EGD, редакторы. Haemosta-

sis and Thrombosis, Черчилль Ливингстон,

Эдинбург (1994), стр.699–717.

39. Åstedt B, Hägerstrand I, Lecander I. Cel-

локализация в плаценте плацентарного ингибитора активатора плазминогена типа

.

Thromb Haemost 1986; 56: 63–5.

41. Эстеллес А., Гилабер Дж., Эспана Ф., Азнар Дж.,

Гальбис М. Фибринолитические параметры при нор-

сильной беременности с внутриутробной беременностью

задержка роста плода и при тяжелой преэклампсии

. Am J Obstet Gynecol

1991; 165: 138-42.

42. Паничча Р., Приско Д., Бандинелли Б., Феди С.,

Джусти Б., Пепе Г. и др. R. Уровни D-димера в плазме и сыворотке

и их корреляции с другими параметрами крови

во время беременности. Thromb Res 2002; 105:

257-62.

43. Francalanci I, Comeglio P, Alessandrello

Liotta A, Cellai AP, Fedi S, Parretti E, et al.

Уровни D-димера в плазме крови при нормальной беременности

, измеренные с помощью специального ELISA.

Int J Clin Lab Res 1997; 27: 65-7

44. Морс М. Установление нормального диапазона для

уровней D-димера во время беременности для помощи

в диагностике тромбоэмболии легочной артерии

и тромбоза глубоких вен . Дж. Тромб

Haemost 2004; 2: 1202-4.

45. Chetaille P, Alessi MC, Kouassi D, Mor-

ange PE, Juhan-Vague I. Вариации антигена TAFI в плазме

у здоровых субъектов.

Тромб Хемост 2000; 83: 902-5.

46.Chabloz P, Reber G, Boehlen F, Hohlfeld P,

Кровотечения и беременность | Павильон для женщин

Нарушения свертываемости крови, также известные как коагулопатия, — это состояния, которые влияют на способность вашего организма нормально свертываться в месте травмы, что приводит к кровотечению, которое может варьироваться от легкого до тяжелого. Кровотечение может быть внутри или снаружи тела.

Во время беременности нарушения свертываемости крови могут представлять серьезную опасность для матери и ребенка.

Большинство нарушений свертываемости крови передаются по наследству.Другие являются приобретенными, то есть они могут развиться в любое время, в некоторых случаях в результате беременности.

---

Осложнения нарушений свертываемости крови при беременности

Женщины с нарушениями свертываемости крови или кровотечениями в анамнезе подвергаются большему риску осложнений беременности, в том числе:

• Кровотечение при беременности
• Тяжелое послеродовое кровотечение, которое может потребовать переливания крови или гистерэктомии
• Риски, связанные с анестезией во время родов
• Риск родов для детей с наследственными нарушениями свертываемости крови

---

Причины нарушения свертываемости крови

Причины нарушения свертываемости крови включают:

• Болезнь фон Виллебранда
• Гемофилия
• Недостаток других факторов свертывания крови
• Нарушения тромбоцитов
• Нарушения, вызванные антикоагулянтами (антикоагулянтами)
• Акушерские осложнения, связанные с коагулопатией (например, отслойка плаценты, преэклампсия или острый ожирение печени при беременности)

Расстройства свертываемости крови можно диагностировать с помощью анализов крови или по клиническим симптомам и признакам.

---

Лечение нарушений свертываемости крови во время беременности

• Лечение зависит от нарушения свертываемости крови, общего состояния здоровья женщины и ее беременности. В общем, лечение может включать:
• Специализированная помощь от врача по материнско-фетальной медицине, акушера-гинеколога, специализирующегося на беременностях высокого риска
• Частые дородовые посещения для тщательного наблюдения
• Тщательно спланированное родоразрешение, включая анестезию и варианты родоразрешения, сводящие к минимуму риск кровотечения
• Генетическое консультирование для оценки риска наследственного нарушения свертываемости крови у ребенка
• Многопрофильная медицинская бригада, включая гематолога (специалиста по лечению заболеваний крови), анестезиолога, имеющего опыт беременных с нарушениями свертываемости крови, а также детского гематолога, аптеку и банк крови, при необходимости
• Доставка в современном учреждении с ресурсами, необходимыми для устранения серьезных проблем с кровотечением

---

Преимущества специализированной помощи

Детский павильон для женщин Техаса предлагает специализированную помощь при беременности, связанной с нарушением свертываемости крови, с оптимизацией безопасности и результатов для матери и ребенка.

Преимущества включают:

• Консультации до зачатия для оценки и снижения рисков для матери и плода до беременности
• Пренатальная консультация, оценка и лечение специалистом по материнско-фетальной медицине, прошедшим подготовку и имеющим опыт ведения таких беременностей с высоким риском
• Расширенная визуализация для раннего выявления и лечения осложнений
• Доставка в ведущем центре женского павильона , оборудованном для реагирования на опасные для жизни осложнения и чрезвычайные ситуации, включая круглосуточный доступ к продуктам крови и услугам по переливанию крови
• Беспрепятственный доступ к Детской больнице Техаса и специалистам для младенцев, нуждающихся в дополнительном уходе и наблюдении, включая Детский центр плода Техаса®, Детский центр новорожденных Техаса® и отделение интенсивной терапии новорожденных IV уровня (ОИТН)
• Экспертное генетическое консультирование и новейшие технологии тестирования через Клинику пренатальной генетики Медицинского колледжа Бейлора, крупнейшую в своем роде в США
• Многопрофильная, совместная команда специалистов , имеющих опыт работы с потребностями матерей и младенцев при беременности с нарушениями свертываемости крови
• Тесное сотрудничество с существующими поставщиками медицинских услуг

Врожденные и приобретенные нарушения свертываемости крови при беременности | Гематология, Образовательная программа ASH

Женщины с наследственными нарушениями свертываемости крови сталкиваются с проблемами гемостаза на разных стадиях беременности.Женщины-носители могут иметь аномально низкий уровень факторов риска и также находиться в группе риска. Кровотечение может возникнуть во время родов и в послеродовом периоде, но пациентка также может подвергаться риску после самопроизвольного прерывания беременности, во время диагностических процедур и во время прерывания беременности. Женщины с наследственными заболеваниями крови, планирующие беременность, должны пройти обследование у гематолога и акушера высокого риска для лечения этих заболеваний.

Врожденные нарушения гемостаза требуют учета не только риска кровотечений у матери: необходимо также учитывать риск того, что плод унаследует склонность к кровотечениям.Женщинам с риском быть носителями следует определить их статус до того, как они начнут активно стремиться к зачатию. При аутосомно-рецессивных заболеваниях также может быть показано отцовское тестирование. Состояние носительства и риск для ее плода следует определять на ранних сроках беременности с помощью генетического тестирования. Взятие пробы ворсинок хориона для диагностики гемофилии и других наследственных нарушений свертываемости крови можно проводить на сроке от 11 до 14 недель беременности. Амниоцентез можно сделать между 15 и 20 неделей беременности; оба несут риск выкидыша от 1% до 2%. ¹ Для Х-сцепленных рецессивных заболеваний определение пола плода может быть выполнено в первом триместре путем идентификации в реальном времени последовательностей, специфичных для Y-хромосомы, с использованием внеклеточной ДНК плода в плазме матери для генетических состояний, влияющих на конкретный секс, например гемофилия, и может избавить от необходимости более инвазивного тестирования плода женского пола. ² Анализ пуповинной крови должен быть получен во время родов, чтобы избежать венепункции и обеспечить раннее тестирование.

Несмотря на аутосомное наследование, у женщин чаще диагностируется болезнь фон Виллебранда (БВ) из-за проявления во время менархе или послеродового кровотечения. Как правило, уровень фактора VIII (FVIII) и фактора фон Виллебранда (VWF) увеличивается на протяжении всей беременности, резко в течение третьего триместра. По этой причине большинству пациентов с 1-м типом и некоторым пациентам с БВ 2-го типа не требуется профилактическое введение концентратов перед родами.Однако сразу после родов их уровень резко падает, на целых 29%, ³ , и существует значительный риск послеродового кровотечения и позднего кровотечения. Кровотечение может произойти поздно, и пациентам следует посоветовать сообщать о сильном кровотечении, которое может возникнуть в течение месяца или более после родов. Пациентам с БВ 3-го типа и уровнями фактора VIII, которые являются низкими или неизмеримыми, потребуется замена во время родов для предотвращения кровотечения, и они должны продолжать получать заместительную терапию 3–4 раза в день в течение не менее 3–5 дней или дольше. ⁴ Уровни фактора VIII считаются лучшими предикторами риска кровотечений, и уровни фактора VIII следует проверять в начале третьего триместра и еще раз позже в третьем триместре, если уровни низкие, и контролировать их в течение 1-2 недель после родов. Риск кровотечения значительно снижается при уровнях фактора VIII выше 40 Ед / дл ⁵ , и замена фактора должна проводиться вместе с заменой ФВ во время родов, если уровни фактора <50 Ед / дл. ⁶ Концентраты, содержащие VWF, полученные из плазмы, необходимо вводить для повышения уровней FVIII и VWF и поддержания их на уровне> 50 Ед / дл.Vonvendi, рекомбинантный VWF, был одобрен в конце 2015 года. ⁷

Использование десмопрессина (DDAVP) до родов вызывает споры из-за теоретического риска сужения сосудов и плацентарной недостаточности. DDAVP может быть связан с гипонатриемией и судорогами, а тахифилаксия возникает после повторного приема из-за истощения запасов эндотелия. DDAVP иногда назначают пациентам с БВ типа 1 во время родов, особенно после кесарева сечения и в течение нескольких дней после него.У пациентов с БВ типа 2B может развиться тяжелая тромбоцитопения, и они подвержены риску падения тромбоцитов. Несмотря на то, что при применении DDAVP у этих пациентов предполагался риск тромбоза, на сегодняшний день об этом не сообщалось. Концентраты VWF могут потребоваться для доставки и после, а также переливания тромбоцитов, если кровотечение не полностью отвечает на VWF. Опубликованные научно обоснованные руководства по БВ содержат рекомендации по ведению во время беременности, включая наиболее редкие подтипы. ⁵

Джеймс и его коллеги измерили уровни VWF и FVIII после родов у 35 беременностей у 32 женщин с VWD, 15 из которых получали DDAVP и концентрат VWF, и сравнили их с 40 нормальными беременностями. ⁸ Хотя уровни VWF были выше у женщин с VWD сразу после родов, их уровни быстро падали через 4 часа, и у них были более низкие уровни VWF, более низкие гематокриты и значительно большая кровопотеря, чем у нормальной контрольной группы.У пролеченных пациентов были самые низкие уровни. Наш текущий подход к прогнозированию и предотвращению послеродового кровотечения кажется неадекватным и требует дальнейших исследований для определения оптимального мониторинга и терапии.

Во время беременности уровни FVIII повышаются у большинства носителей гемофилии А, однако уровни FIX не изменяются у носителей гемофилии B. ⁹ Уровни фактора следует проверять на 28 и 34 неделе.Носители гемофилии подвергаются риску послеродового кровотечения, если у них снижается уровень при доношенных сроках, и рекомендуется замещение фактора, если уровни ниже 50 Ед / дл. Пациентов с пограничным уровнем можно лечить транексамовой кислотой отдельно или в комбинации с DDAVP и концентратами факторов. ¹⁰ Эпидуральную анестезию можно безопасно выполнять, когда концентрации фактора находятся в нормальном диапазоне, если нет других противопоказаний.

Имеется мало данных о риске кровотечений у женщин с редкими нарушениями свертываемости крови.У женщин с дефицитом FXIII и фибриногена может иметь место патологическая имплантация плаценты; Сообщалось о повышенном риске дородового кровотечения из-за отслойки плаценты. ¹¹

Недостаток других факторов также может привести к кровотечению или прерыванию беременности. Дефицит FXI может быть связан с повышенным риском выкидыша и послеродового кровотечения, но высококачественные данные о профилактике отсутствуют. ¹² Профилактическая замена для женщин с дефицитом фибриногена и FXIII может увеличить шанс на успешный исход беременности. Точно так же профилактика дефицита FX, FV и FVII недостаточно изучена, но может быть показана женщинам с кровотечением в анамнезе. ^13-15

Хотя женщины с наследственной тромбоцитопенией и их потомство потенциально подвержены риску кровотечения, существует мало доказательств для руководства лечением.Ретроспективное исследование 339 беременностей у 181 женщины с 13 различными формами наследственной тромбоцитопении показало, что тромбоцитопения и склонность к кровотечениям не ухудшались во время беременности. Не было никаких отличий от нормальных женщин в отношении выкидышей, кровотечений у плода или преждевременных родов. ¹⁶ Степень тромбоцитопении у новорожденного была аналогична таковой у матери. Хотя ни одна мать не умерла, в целом риск кровотечения увеличился; кровотечение варьировало от легкого до очень тяжелого и было наиболее тесно связано с кровотечением в анамнезе до беременности.Из 156 пострадавших новорожденных только у 7 было кровотечение во время родов; однако двое умерли от кровоизлияния в мозг. Сообщалось, что у плода с синдромом Бернара-Сулье кровотечение до родов с фатальными последствиями, и следует учитывать риск внутриутробного кровотечения. Точно так же мало доказательств для лечения наследственных нарушений функции тромбоцитов. Пациенты с тромбастенией Гланцмана, по-видимому, подвергаются наибольшему риску кровотечения, тогда как другие дефекты с меньшей вероятностью приведут к кровотечению во время родов. ^17,18 Важно понимать, что пациенты могут быть аллоиммунизированы HLA из-за предшествующего переливания крови или во время беременности и могут быть невосприимчивыми к переливанию тромбоцитов. У этих пациентов целесообразно проверить наличие антител к HLA и доступность HLA-совпадающих тромбоцитов. Пациенты с синдромом Бернара-Сулье или тромбастенией Гланцмана также могут быть невосприимчивыми к переливанию тромбоцитов из-за антител против гликопротеина Ib / IX / V или гликопротеина IIb, и показано тестирование в лаборатории, специализирующейся на этих расстройствах.

Риск кровотечения и оптимальный способ родоразрешения пациента с известным нарушением свертываемости крови или носителем гемофилии должны обсуждаться группой врачей, включая акушера, гематолога, анестезиолога и педиатра. Следует уведомить лабораторию о любых специализированных исследованиях, которые необходимо будет провести срочно, а службу переливания крови и аптеку следует предупредить о любых предполагаемых особых потребностях.

Оптимальный способ доставки остается спорным. Хотя все согласны с тем, что нет показаний для кесарева сечения при легких нарушениях свертываемости крови, вопрос о том, показано ли оно у носительниц с тяжелой гемофилией, беременных мальчиком с гемофилией, остается предметом обсуждения. ¹⁹ Многие эксперты считают, что вагинальные роды ребенка с гемофилией связаны с повышенным риском внутричерепного кровоизлияния, и рекомендуют плановое кесарево сечение для снижения риска для плода, если известно, что плод поражен или наследственность неизвестна. ²⁰ Следует избегать родоразрешения с использованием вакуумной экстракции или щипцов, поскольку они связаны с повышенным риском кровотечения. ²¹ Следует избегать использования электродов на черепе плода, взятия венозных проб или других инвазивных процедур, а также проводить забор образцов пуповинной крови во время родов.

Тромбоцитопения уступает только анемии как наиболее частое гематологическое отклонение, встречающееся во время беременности. ²² Легкая тромбоцитопения относительно часто встречается во время беременности и, как правило, не имеет последствий для матери или плода. Три больших серии с участием> 26 000 женщин предполагают, что частота тромбоцитопении в конце беременности колеблется от 6,6% до 11,6%. ^{23-25 ​​} Однако количество <100 × 10 ⁹ / л наблюдается только у 1% беременных.

Гестационная или «случайная» тромбоцитопения составляет от 70% до 80% отдельных случаев тромбоцитопении и, вероятно, является результатом различных механизмов, включая гемодилюцию и ускоренный клиренс. ²⁶ Это диагноз исключения, и тромбоцитопения от легкой до умеренной, в двух третях случаев количество тромбоцитов находится между 130 × 10 ⁹ / л и 150 × 10 ⁹ / л. Тромбоцитопения обычно купируется самостоятельно и редко требует терапии. Альтернативную этиологию следует искать при количестве тромбоцитов <80 × 10 ⁹ / л ²⁷ , и диагноз гестационной тромбоцитопении маловероятен, если количество тромбоцитов <50 × 10 ⁹ / л. ^28,29 В анамнезе не должно быть тромбоцитопении, кроме как во время предыдущей беременности, тромбоцитопения разрешается спонтанно после родов, и ребенок не страдает. Поскольку гестационная тромбоцитопения не является иммуноопосредованной, она не улучшается с помощью кортикостероидов или внутривенного иммуноглобулина (IVIg), и если по какой-либо причине необходимо увеличение количества тромбоцитов, потребуется переливание тромбоцитов. Гестационную тромбоцитопению следует отличать от первичной иммунной тромбоцитопении, которая лечится совершенно иначе и может иметь серьезные последствия для здоровья новорожденного и ухода за ним.

Иммунная тромбоцитопения может быть первичной, связанной с другим аутоиммунным заболеванием, таким как системная красная волчанка или синдром антифосфолипидных антител, и редко из-за лимфопролиферативного злокачественного новообразования. ²⁷ Тромбоцитопения при системной красной волчанке во время беременности была предиктором более высокой активности заболевания и в некоторых исследованиях ассоциировалась с тяжелым поражением органов, преэклампсией с ранним началом и более высокими потерями при беременности. ³⁰ Оценка тромбоцитопении, проявляющейся в первом или начале второго триместра, аналогична оценке у небеременных пациентов с оценкой мазка периферической крови и тестированием на ассоциированные заболевания щитовидной железы или печени, инфекции и другие аутоиммунные нарушения и серологические исследования. Тестирование на антитела к тромбоцитам не рекомендуется. В таблице 1 перечислены рекомендуемые тесты на тромбоцитопению во время беременности.

Таблица 1.

Лабораторная оценка тромбоцитопении у беременных

65 ​​ p p (тест на антиген в стуле или дыхательный тест) ^{9075 обычно 9075 let антитело}

Оценка .	Тесты .
Рекомендуемые тесты	Общий анализ крови
	Анализ мазка периферической крови
	Прямой тест на антиглобулин (Кумбс) (DAT)
	L			функция		Вирусный скрининг (ВИЧ, ВГС, ВГВ, ЦМВ)
	Креатинин
	Рассмотреть возможность тестирования	Антинуклеарные антитела
		Тесты на антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт	p
Тест на коагуляцию
Количественные иммуноглобулины
Панель VWD (для VWF типа 2b)
ADAMTS-13 уровень
Аспирация костного мозга
Цитометрия периферического кровотока
Уровень тромбопоэтина

65 ​​ p p (тест на антиген в стуле или дыхательный тест) ^{9075 обычно 9075 let антитело}

Оценка .	Тесты .
Рекомендуемые тесты	Общий анализ крови
	Анализ мазка периферической крови
	Прямой тест на антиглобулин (Кумбс) (DAT)
	L			функция		Вирусный скрининг (ВИЧ, ВГС, ВГВ, ЦМВ)
	Креатинин
	Рассмотреть возможность тестирования	Антинуклеарные антитела
		Тесты на антифосфолипидные антитела, волчаночный антикоагулянт	p
Тест на коагуляцию
Количественные иммуноглобулины
Панель VWD (для VWF типа 2b)
ADAMTS-13 уровень
Аспирация костного мозга
Цитометрия периферического кровотока
Уровень тромбопоэтина

ЦМВ, цитомегаловирус; ВГВ, вирус гепатита В; ВГС, вирус гепатита С.

Иммунная тромбоцитопения может проявляться впервые или обостряться во время беременности. ³¹ Это наиболее частая причина тромбоцитопении, проявляющаяся в первом триместре, она может быть легкой или тяжелой и не поддается лечению. Терапия должна быть направлена ​​на поддержание безопасного количества тромбоцитов у матери, поскольку она, по-видимому, не влияет на неонатальный риск тромбоцитопении. Как правило, количество тромбоцитов 30 000 считается безопасным до приближающегося срока, когда количество тромбоцитов требует более тщательного контроля в ожидании родов.Внутривенные иммуноглобулины и кортикостероиды являются терапией первой линии и, по-видимому, увеличивают количество тромбоцитов с аналогичной эффективностью и относительно небольшой токсичностью для матери или новорожденного. ³² Пациенты, невосприимчивые к любому из этих методов лечения, могут получить пользу от комбинации 2. Варианты лечения рефрактерного пациента ограничены риском для плода. Азатиоприн может использоваться как средство, сберегающее стероиды. Сообщалось о хороших результатах применения иммуноглобулина против RhD, циклоспорина и ритуксимаба, но их нельзя регулярно рекомендовать.Есть несколько сообщений о терапии ромиплостимом при тяжелой рефрактерной тромбоцитопении во время беременности, но необходимы дополнительные доказательства его безопасности при беременности. ³³

Терапия матери и количество тромбоцитов — плохие предикторы количества тромбоцитов у новорожденного. Единственный надежный предиктор — это количество тромбоцитов и течение тромбоцитопении у старшего брата или сестры. ³⁴

Оптимальное количество тромбоцитов при родах не установлено.Большинство рекомендаций рекомендует количество тромбоцитов от 75 × 10 ⁹ / л до 80 × 10 ⁹ / л при отсутствии других гемостатических нарушений. ²⁷ Для неосложненных родов 50 000 тромбоцитов обычно достаточно и безопасно для кесарева сечения, если в этом возникнет необходимость. Способ родоразрешения должен основываться только на акушерских показаниях, так как риск внутричерепного кровоизлияния низкий, обычно <1%. ²⁷ Как и во всех родах с потенциально пораженным плодом, следует избегать использования инструментов, вакуумной экстракции и щипцов.В большинстве отчетов было обнаружено, что тяжелая тромбоцитопения (количество тромбоцитов <50 × 10 ⁹ / л) встречается примерно у 10% новорожденных; однако недавний отчет предполагает, что он может достигать 30%. ³⁵ Надир тромбоцитов обычно определяется через 2–5 дней после рождения, поэтому за новорожденным следует тщательно наблюдать. Лечение заключается в внутривенном введении иммуноглобулинов, иногда в сопровождении переливания тромбоцитов. Хотя грудное вскармливание, как правило, считается безопасным и не противопоказано, длительная тромбоцитопения у новорожденного, как было показано, возникает из-за передачи в первую очередь антитромбоцитарных антител IgA, направленных на интегрин α _IIb β ₃ . ³⁶ Если тромбоцитопения сохраняется более 3 месяцев у младенца, вскармливаемого грудью, следует попросить мать прекратить грудное вскармливание, сцеживать и хранить молоко в течение нескольких недель. Возобновление грудного вскармливания и рецидив тромбоцитопении может указывать на перенос антител.

Преэклампсия, гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов и низкий уровень тромбоцитов, а также острая жировая дистрофия печени при беременности часто связаны с внезапным ухудшением состояния матери и плода, и основой лечения являются роды плода. ³⁷ Лечение коагулопатии путем переливания плазмы, криопреципитата и тромбоцитов может потребоваться для родов и послеродового периода. Целевое количество тромбоцитов для кесарева сечения отличается, но обычно рекомендуется от 30 × 10 ⁹ / л до 50 × 10 ⁹ / л. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура также может возникать во время беременности из-за врожденного дефицита дезинтегрина и металлопротеиназы с мотивом тромбоспондина типа 1, член 13 (ADAMTS-13) или аутоиммунной этиологии.Лечение не отличается от лечения небеременных пациенток. Гемолитико-уремический синдром также может впервые проявиться во время беременности, и его трудно отличить от тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция может осложнить беременность аномалиями плацентарной имплантации, задержкой продуктов зачатия или инфекцией. Лечение обычно поддерживает коагулопатию и устраняет основную этиологию.

В редких случаях спонтанная недостаточность опосредованного аутоантителами фактора может проявляться во время беременности. ³⁸ Обычно дефицит тяжелый и связан с кровотечением. Для замещения фактора могут потребоваться высокие дозы концентрата и подавление иммунитета. У пациентов с механическими клапанами может возникнуть приобретенный дефицит ФВ, и этих пациентов следует обследовать на ранних сроках беременности или на этапе планирования зачатия и лечить так же, как и у пациентов с врожденным дефицитом. ⁵

Послеродовое кровотечение требует быстрого реагирования, и акушерские службы должны разработать протоколы для подготовки к этим событиям. В недавнем обзоре лечения послеродового кровотечения отмечается недавний прогресс в готовности, распознавании и лечении. ³⁹

Конкурирующие интересы

Раскрытие конфликта интересов: T.Б.Г. получил финансирование исследований от Национального института сердца, легких и крови, консультировал Amgen Corporation, Momenta Pharmaceuticals, Syntimmune и UCB Bioscience, а также получил гонорары от Amgen Corporation.

Коллоквиум по гемостазу матки — Фонд для женщин и девочек с заболеваниями крови

Проблемы акушерского и гинекологического кровотечения в репродуктивном возрасте Предваряет 10-й научный симпозиум HTRS 2017

Сопредседатели программы : Андра Х.Джеймс, доктор медицины, магистр здравоохранения и Кеннет Г. Манн, доктор философии Описание программы: Предлагаемая встреча, национальный коллоквиум по гемостазу матки, соберет ведущих преподавателей / исследователей / клиницистов, чтобы пересмотреть наше текущее понимание науки, а также текущую научно-обоснованную практику, связанную с диагностикой и клиническим лечением аномального гемостаза матки. Он изучит текущее понимание и практику применительно к: острое аномальное кровотечение Послеродовое кровотечение Основные нарушения свертываемости крови

Долгосрочное воздействие: улучшить понимание роли маточного гемостаза в патологическом маточном кровотечении, послеродовом кровотечении и среди женщин с нарушениями свертываемости крови

Тематические области: Гинекологические решения: достижение нормального овуляторного цикла, нормальная целостность матки Акушерские решения: Достижение через тромбоз маточных вен, ишемию матки и сокращение матки Гематологические растворы: достижение за счет нормальной функции тромбоцитов при нормальной коагуляции Обсуждение трех областей решения: Какие существуют варианты и каковы возможности?

Прокрутите вниз, чтобы просмотреть аннотацию каждого сеанса и сопроводительные слайды (в формате PDF).

---

День 1: среда, 5 апреля 2017 г.

Первоначальное приветствие и введение Модераторы: Андра Х. Джеймс, доктор медицины, магистр здравоохранения, Кеннет Г. Манн, , доктор философии, и Клэр С. Филипп, доктор медицины

---

Раздел 1: Гемостаз матки в небеременной матке
Модераторы Барбара А. Конкл, доктор медицины и Рошни Кулкарни, MD

Нормальная анатомия матки и гистология небеременной и беременной матки

Эвелин Локхарт, Мэриленд

Аннотация:

Гемостаз возникает в результате взаимодействия между клеточными элементами крови, белками плазмы и поврежденной тканью.Вариации регионального тканевого ложа могут повлиять на гемостаз, поэтому при рассмотрении гемостаза матки следует учитывать анатомию и гистологию матки. Матка — один из самых динамичных органов тела, который претерпевает изменения на протяжении всего жизненного цикла женщины, но также претерпевает глубокие изменения во время беременности. В этом докладе мы рассмотрим анатомию матки и ее связь с другими органами малого таза. Особое внимание будет уделено гистологии эндометрия и миометрия, с акцентом на циклические изменения в течение менструального цикла, а также во время беременности.Наконец, мы рассмотрим кровоснабжение матки. При доношенной беременности беременная матка получает более 500 мл кровотока в минуту; анатомические изменения беременной матки будут коррелированы с изменениями кровоснабжения во время беременности.

---

Гемостаз во время менструального цикла

Клэр С. Филипп, Мэриленд

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

Гормональные изменения менструального цикла происходят при самых низких концентрациях эстрадиола во время менструации и максимальных на 13-15 дни, а прогестерона самые низкие в дни 1-8 и самые высокие в дни 21-25.Циклические вариации гемостаза были обнаружены во время менструального цикла для некоторых параметров гемостаза, но не для других. Было обнаружено, что уровни фактора фон Виллебранда ниже во время менструации и ранней фолликулярной фазы по сравнению с лютеиновой фазой. Хотя данные о функции тромбоцитов ограничены, время закрытия на PFA100 с использованием картриджа коллаген / адреналин было короче во время лютеиновой фазы по сравнению с фолликулярной фазой. Однако влияние менструального цикла на агрегацию тромбоцитов неизвестно.Циклические изменения наблюдались для одних факторов свертывания, но не для других. Сообщалось, что уровень фактора VII значительно ниже во время лютеиновой фазы, чем во время фолликулярной фазы, а фактор XIII — самый низкий периовуляторный уровень. Для факторов II, X и XI не было показано значительных циклических изменений. Было показано циклическое изменение фибриногена, при этом большинство исследований демонстрируют самые низкие уровни во время фолликулярной фазы. Некоторые исследования показали циклические вариации фибринолитических параметров плазмы, однако существует несоответствие в том, являются ли фибринолитические параметры самыми низкими во время фолликулярной или лютеиновой фазы.У женщин может быть рассмотрен вопрос о циклическом гемостатическом тестировании для гемостатических параметров с циклическими вариациями, особенно при получении пограничных результатов. Влияние циклических изменений гемостатических параметров плазмы на риск кровотечений и тромботических заболеваний неизвестно.

---

Раздел 2: Гемостаз матки в послеродовом периоде: со знакомством с масштабами проблемы акушерского кровотечения
Модераторы: Майк Фоули, доктор медицины и Барбара А.Конкле, MD

Вклад плаценты в акушерское кровотечение

D. Ware Branch, MD

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

Акушерское кровотечение является основной причиной серьезной материнской заболеваемости и материнской смертности в Соединенных Штатах.Атония матки является наиболее частой причиной, но аномалии плаценты, включая отслойку плаценты, предлежание плаценты и приращение плаценты, также являются основными причинами. Отслойка, кровотечение на децидуально-плацентарной границе может быть вызвано травмой или сосудосуживающими агентами, но чаще всего возникает в связи с хроническим заболеванием плаценты, которое увеличивает вероятность разрушения сосуда у матери в базальной децидуальной оболочке. Тяжелая отслойка связана с быстро развивающейся гиперфибриногенемией и ДВС-синдромом.Предлежание плаценты означает наличие плацентарной ткани, имплантированной в нижний сегмент матки, который покрывает внутренний зев шейки матки. У большинства пациенток с предлежанием плаценты будет наблюдаться дородовое кровотечение во второй половине беременности, обычно после 28 недель беременности, хотя трудно предсказать степень тяжести. Предлежание плаценты представляет собой повышенный риск послеродового кровотечения из-за того, что имплантация находится в менее сократительном нижнем сегменте матки. Наиболее частой предрасположенностью к предлежанию плаценты является предварительное кесарево сечение.Комбинация предшествующего кесарева сечения и предлежания плаценты значительно увеличивает вероятность приросшей плаценты, состояния болезненно прикрепленной плаценты, вторичного по отношению к имплантации, находящейся в миометрии, а не в децидуальной оболочке. Считается, что патологическое прилегание происходит из-за неспособности нормальной децидуальной базальной мышцы сформироваться на месте предшествующего рубцевания эндометрия. Приросшая плацента была нечастой до 1980-х годов, но сейчас, по оценкам, она осложняет примерно 1 из 1000-2500 родов в США.S., рост напрямую связан с увеличением популяции женщин, перенесших кесарево сечение в анамнезе. Наиболее серьезные случаи приросшей плаценты связаны с инвазией трофобластов в ткани за пределами миометрия (перкрета плаценты), такие как мочевой пузырь и широкая связка. Даже в самых опытных руках хирургическое лечение приросшей плаценты иногда осложняется повреждением мочевыводящих путей и необходимостью замены продукта крови, превышающей 10 единиц; уровень материнской смертности из-за массивного кровотечения может достигать 0.5%.

---

Гемостаз матки достигается за счет сокращения матки

Чад А. Гротегут, MD

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

На ранних сроках беременности спиральные артериолы матки, обеспечивающие кровоснабжение эндометрия, превращаются в маточно-плацентарные артерии, которые практически не реагируют на сосудосуживающие агенты. После родов и отделения плаценты от стенки матки, поскольку кровеносные сосуды, снабжающие плацентарное ложе, не могут сужаться, матка должна тонизирующим образом сокращаться, чтобы позволить маточно-плацентарным артериям закрыться и продолжить кровотечение.Таким образом, адекватная сократимость матки необходима для предотвращения послеродового кровотечения. Сокращения матки, происходящие во время и сразу после родов, в значительной степени вызваны окситоцином, который проявляет свое действие через рецептор окситоцина (OXTR). OXTR — это рецептор, связанный с G-белком, который склонен к молекулярной десенсибилизации. Длительное воздействие и высокие дозы окситоцина во время родов увеличивают риск десенсибилизации OXTR. Десенсибилизация OXTR клинически проявляется снижением сократимости матки, которое может проявляться атонией матки и послеродовым кровотечением.Кроме того, предварительные данные предполагают, что существует также генетическая изменчивость однонуклеотидных полиморфизмов в генах OXTR и GRK6 (регулирует десенсибилизацию OXTR), которые связаны с требованиями дозирования окситоцина во время родов. Генетические факторы, а также факторы окружающей среды, вместе или по отдельности, могут влиять на степень сократимости матки после родов, тем самым влияя на риск послеродового кровотечения у женщины.

---

Послеродовой гемостаз матки достигается глобальной внутрисосудистой коагуляцией матки

Фред Бербанк, Мэриленд, FSIR

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

---

Гемостаз матки достигается тромбозом маточных вен

Андра Х.Джеймс, Мэриленд, MPH

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

В этой презентации мы рассмотрим доказательства того, что гемостаз матки во время родов, по-видимому, достигается, по крайней мере частично, за счет тромбоза маточных вен. Независимо от того, насколько продвинулась беременность, по окончании беременности плацента должна отделиться от стенки матки и выйти наружу. Отделение плаценты обнажает открытые спиральные артерии (конечные ветви маточных артерий) и маточные вены, что приводит к кровотечению по поверхности матки, ранее занятой плацентой.Механизм, с помощью которого контролируется кровотечение из этих сосудов, изначально заключается в сокращении матки. Другие, недостаточно изученные факторы, приводят к сужению сосудов спиральных артерий. Имеются микроскопические доказательства того, что спиральные артерии впоследствии облитерируются, а вены матки тромбируются. В последнее время появились макроскопические доказательства того, что тромбируются не только вены матки, но и вены таза, по крайней мере частично. Имеются подтверждающие данные на биохимическом уровне. Похоже, что фибриноген, фактор VIII и антитромбин потребляются во время доставки.

---

Раздел 3: Коагуляция и гемостаз матки
Модерируется Кеннет, Кеннет 9080 PhD, и Roshni Kulkarni, MD

Гемостаз матки достигается за счет нормальной функции тромбоцитов

Gowthami Arepally, MD

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

Нормальный менструальный кровоток — это ежемесячная скоординированная программа самопереваривания тканей, запускаемая гормональными изменениями.Тромбоциты и факторы свертывания крови играют жизненно важную роль в регулировании кровотечения во время нормального менструального кровотока. Морфологические исследования нормальной ткани матки демонстрируют наличие тромбоцитарных пробок и дегранулированных тромбоцитов в течение нескольких часов после начала менструации, а также слоев тромбоцитарных пробок и фибриновых сгустков в просвете сосудов по мере прогрессирования менструации. Незначительные циклические изменения в количестве тромбоцитов на протяжении цикла яичников и наличие рецепторов эстрогена на тромбоцитах указывают на более направленную роль тромбоцитов в физиологии матки.Высокая частота нарушений свертываемости крови, особенно болезни фон Виллебранда и нарушений функции тромбоцитов, у женщин с обильным менструальным кровотечением является дополнительным доказательством того, что нормальная функция тромбоцитов важна для регулирования менструальной кровопотери. На этом заседании будет рассмотрен вклад тромбоцитов в нормальный менструальный гемостаз путем обзора гистологических исследований, обсуждения гормональных эффектов на количество и функцию тромбоцитов и оценки пациентов с обильными менструальными кровотечениями.

---

Гемостаз матки достигается при нормальной коагуляции

Мориан Хоффман, MD, PhD

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

Моя защита предположения, что гемостаз матки достигается при нормальной функции фактора свертывания крови, основана на двух линиях доказательств: 1) субъекты с наследственными нарушениями свертывания крови испытывают чрезмерное (иногда фатальное) маточное кровотечение, связанное с менструацией и беременностью; и 2) мать-природа, по-видимому, сочла полезным снабжать женщин повышенными уровнями определенных факторов свертывания в плазме и ингибиторами фибринолиза в плаценте по мере приближения к родам.Дефицит фактора свертывания крови — не самая частая причина обильных менструальных или послеродовых кровотечений. Однако с этими состояниями связан повышенный риск кровотечения из половых путей. Болезнь фон Виллебранда (БВ) является наиболее распространенным наследственным нарушением свертываемости крови у женщин, поэтому риск кровотечения лучше всего описывается при БВ. Первая пациентка с этим заболеванием умерла от кровотечения во время четвертого менструального цикла. Сообщается, что распространенность меноррагии у женщин с БВ составляет 74–92%, а распространенность БВ у женщин с меноррагией — около 13%.В ряде серий случаев также задокументирован повышенный риск послеродового кровотечения при БВ, которое обычно задерживается после родов. Хотя было изучено гораздо меньше пациентов, данные реестра позволяют предположить, что женщины с редкими нарушениями свертываемости крови подвержены большему риску меноррагии. И наоборот, прогрессирующее развитие протромботического состояния по мере приближения срока беременности предполагает, что усиление гемостатической функции в послеродовом периоде имеет значение для выживания матери и ребенка.

---

День 2: четверг, 6 апреля 2017 г.

Раздел 4. Каковы существующие варианты лечения и каковы возможности клинических исследований?
Модераторы: Майкл Пайдас, доктор медицины, и Кэтрин Петерсон-Лейн, доктор медицины

Уроки травматологической хирургии

Mitchell J.Коэн, Мэриленд

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

Травма остается основной причиной смерти и инвалидности у пациентов в возрасте до 54 лет, затмевая ишемическую болезнь сердца, инсульт и ВИЧ / СПИД.Контроль кровоизлияния является краеугольным камнем лечения тяжелораненых жертв травм. Трансляционная работа многих групп привела к признанию наличия острой травматической коагулопатии, которая представляет собой эндогенный биологический ответ, возникающий сразу после травмы, который связан с повышенными требованиями к кровотечению, переливанию крови и реанимации и приводит к ранней смерти и (у выживших жертв) позже. воспалительные и инфекционные осложнения. Эта ATC является независимой и отдельной от ятрогенной коагулопатии, которая возникает вторично по отношению к реанимационным мероприятиям, которые вызывают или допускают гипотермию, разбавление и ацидоз.Трансляционные данные предполагают, что тяжесть повреждения и гипоперфузия ткани являются факторами, способствующими развитию АТС, которая механически происходит в результате активации пути протеина С, вызывая нарушение коагуляции и дерепрессию фибринолиза. Была проделана значительная дополнительная работа по выявлению факторов, вызывающих нарушение коагуляции и кровотечений после травм, и по адаптации реанимационных мероприятий для предотвращения кровотечений и спасения жизней. Хотя эта работа вдохновлена ​​травматическим повреждением, большая часть этой работы имеет отношение к другим причинам кровотечения, включая акушерское кровотечение.Таким образом, в этом выступлении будут обсуждаться уроки, которые можно извлечь об основных механизмах, клинических фенотипах и целенаправленной реанимации и лечении травм, в надежде, что они могут быть применены к критической теме акушерского кровотечения.

---

Гинекологическое лечение обильных менструальных кровотечений

Дженис Л. Бэкон, Мэриленд

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

Обильное менструальное кровотечение (HMB) может проявляться во время менархе или даже позже.У женщин репродуктивного возраста оценка HMB включает оценку анатомических (маточных) и системных факторов (включая возможность основного нарушения свертываемости крови). HMB может проявляться в течение нескольких месяцев или проявляться в виде острого маточного кровотечения. Гинекологическая помощь этим женщинам, таким образом, длится десятилетия и влияет на решения относительно ведения менструального цикла и контрацепции. Будет представлен обзор стратегий и вариантов ведения менструального цикла, контрацепции и эпизодов острого кровотечения.

---

Варианты гемостатических средств при тяжелых нарушениях менструального кровотечения

Питер А.Куидес, MD

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

Поскольку обильные менструальные кровотечения (HMB) характеризуются повышенным фибринолизом менструальной жидкости, транексамовая кислота (TA) на протяжении десятилетий была основой лечения для общей популяции HMB. С 2009 года лекарственная форма ТА с замедленным высвобождением, доступная в Соединенных Штатах (США) под названием LYSTEDA ^TM , была одобрена для общей популяции HMB в виде двух таблеток по 650 мг / таблетка три раза в день в течение первых пяти дней менструации. .Менструальный кровоток (MBL) снизился на 41% по сравнению с 8% в группе плацебо, что сопровождалось значительным улучшением многих параметров качества жизни (QOL). Текущие вопросы, касающиеся использования ТА, в настоящее время включают, насколько он эффективен и насколько хорошо переносится подростками, и можно ли его безопасно использовать одновременно с контрацептивами на основе эстрогенов. Поскольку HMB неизменно наблюдается у пациентов с основным нарушением гемостаза, таким как болезнь фон Виллебранда (VWD), другим потенциальным лечением HMB является десмопрессин (DDAVP), который предсказуемо повышает уровни VWF и снижает менструальный цикл у женщин с HMB, связанным с VWD.Было проведено относительно крупное многоцентровое перекрестное исследование в США женщин с аномальным лабораторным гемостазом (включая VWD), в котором сравнивали IN (интраназальный) -DDAVP и TA с использованием PBAC для оценки MBL и четырех ранее проверенных показателей качества жизни. Оба препарата снижали менструальный цикл и улучшали качество жизни женщин с HMB и аномальным лабораторным гемостазом, но ТА оказался более эффективным, чем IN-DDAVP. Для дальнейшего повышения эффективности этих гемостатических агентов для HMB необходимо изучить эффективность и безопасность комбинированной терапии IN DDAVP и антифибринолитической терапии, а также гормональной терапии.

---

Акушерское лечение послеродового кровотечения

Чад А. Гротегут, MD

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

Лечение послеродового кровотечения в значительной степени направлено на стимулирование тонических сокращений матки после родов плаценты, что позволяет закрыть маточно-плацентарные артерии, обеспечивающие кровоснабжение плацентарного ложа.Непрерывное внутривенное вливание окситоцина после родов плаценты остается основным средством предотвращения послеродового кровотечения. Болюсы окситоцина помогают трансформировать матку из фазического сократительного паттерна, наблюдаемого во время родов, в тонический сократительный паттерн, характерный для послеродового состояния. Атония матки, или неспособность матки адекватно сокращаться после родов, является наиболее частой этиологией послеродового кровотечения. Длительное воздействие окситоцина или использование инфузий окситоцина в высоких дозах, длительные роды, хориоамнионит и чрезмерное растяжение матки — все это связано с повышенным риском атонии матки.После диагностики атонии матки продолженное введение окситоцина остается препаратом первой линии. При стойкой атонии матки и связанном с ней маточном кровотечении используются другие утеротонические препараты, повышающие сократимость матки. Эти агенты вызывают сокращение гладких мышц и включают простагландины (карбопрот [простагландин F2a] или мизопростол [простагландин E1]) и эрготы (метилэргометрин). Если повторное введение этих различных агентов не вызывает адекватных реакций сокращения матки, затем используются хирургические методы, которые закрывают полость матки.Тампон матки или использование внешних компрессионных швов матки позволяет окклюзию полости матки, пытаясь ограничить маточное кровотечение. Наконец, затем применяют уменьшение перфузии матки либо эмболизацией маточной артерии, либо перевязкой маточной артерии / последовательной деваскуляризацией матки. Наконец, гистерэктомия остается последней и окончательной терапией послеродового кровотечения, которое в остальном не поддается лечению медикаментозным и другим хирургическим лечением.

---

Гематологическое лечение акушерского кровотечения

Эвелин Локхарт, Мэриленд

ПРОСМОТР СЛАЙДОВ PDF

Аннотация:

Акушерское кровотечение остается ведущей причиной материнской заболеваемости и смертности во всем мире.В то время как большинство акушерских кровотечений поддаются акушерскому или хирургическому вмешательству, некоторые из них могут быть осложнены коагулопатией, требующей гематологического лечения. Коагулопатия при акушерском кровотечении заслуживает отдельного рассмотрения от коагулопатии, наблюдаемой при травмах или других периоперационных состояниях из-за физиологических изменений в системах гемостаза, наблюдаемых во время беременности. В этой презентации будет рассмотрен лабораторный мониторинг акушерского кровотечения, в том числе: 1) фибриноген как предиктор тяжелого послеродового кровотечения и 2) исследование вязкоупругих сгустков (тромбоэластометрия) как предикторов тяжелого послеродового кровотечения.Кроме того, мы рассмотрим данные о восполнении запасов фибриногена при послеродовом кровотечении. Наконец, мы рассмотрим данные об использовании антифибринолитических средств, таких как транексамовая кислота, при послеродовом кровотечении

Беременность и гемостаз: от физиологии к патологическим состояниям

ВВЕДЕНИЕ

---

Необычная беременность связана с очень важными гемостатическими модификациями с изменением многих гематологических параметров; он характеризуется физиологической гиперкоагуляцией, описываемой некоторыми авторами как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), компенсирующее низкую степень.Это прокоагулирующее состояние позволяет снизить риск геморрагии во время родов и в послеродовой период. Кроме того, эти модификации могут вызвать геморрагические и / или тромботические осложнения, а затем и патологическую беременность [1].

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

---

Во время нормальной беременности могут быть нарушены все аспекты гемостаза, такие как: более высокая концентрация большинства факторов свертывания и / или более низкая концентрация некоторых природных антикоагулянтов и снижение фибринолитической активности с сохранением функции плаценты во время беременности, это предрасполагает к состоянию гиперкоагуляции [2-4].

Из-за гормональных изменений во время беременности это явление, вероятно, защитит женщину от молниеносного кровотечения во время родов, но, в свою очередь, оно будет предрасполагать к тромбоэмболии, которая более выражена во время родов, непосредственно в послеродовом периоде и продолжается не менее 6 недель [4].

Нормализация факторов свертывания крови производится в среднем через 3 недели через 6 недель; гипофибринолиз становится более выраженным в конце беременности (через 30 мин после родов).

После немедленного отделения плаценты и до 3-х часов сразу после родов прокоагуляционная, пропромбоцитарная и гипофибринолитическая активность достигают своего пика, что объясняет значительное увеличение скорости D-димера.

ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ПЕРВИЧНОГО ГЕМОСТАЗА

---

Умеренное уменьшение количества тромбоцитов — аномалия, наиболее часто наблюдаемая [Таблица 1]. Согласно различным исследованиям, это физиологическое снижение колеблется от 8% до 15% между 5-м месяцем и сроком без геморрагических осложнений [7].

Таблица 1

В большинстве случаев речь идет о «гестационной тромбопении», характеризующейся нормальным количеством тромбоцитов до беременности, спонтанной коррекцией после родов и отсутствием неонатальной тромбопении. Его физиопатология множественная: разведение за счет увеличения плазматического объема, тромбоцитов, максимальная активация в третьей четверти, связанная с физиологическим ДВС-синдромом в минимальном [2,3,8].Это приведет к разрушению тромбоцитов, частично компенсируемому интенсивной реакционной продукцией с увеличением объема тромбоцитов, что приведет к снижению реакционной способности тромбоцитов к различным агентам агрегации, связанным с большим синтезом тромбоксана A2.

Большинство факторов свертывания крови увеличиваются во время беременности, что приводит к состоянию гиперкоагуляции. По сути, это фибриноген, фактор VII и VWF, в то время как ингибиторы свертывания и фибринолитическая способность уменьшаются.Повышение концентрации фибриногена в плазме по сравнению с нормальным состоянием наблюдается со скоростью удвоения для фибриногена и фактора VII и в три раза для VWF [9]. Во время беременности и в первую неделю послеродового периода частота VWF повышается с 10-го по 11-й WA и составляет 34 ^th — 35 ^th WA, что соответствует таковому при доношенной беременности.

Недавно открытый белок расщепления VWF ADAMTS13 мало изучен во время беременности. Недавний обзор показал прогрессирующее снижение его максимальной активности на 36-й неделе беременности и в ближайшем послеродовом периоде, что связано с увеличением VWF, что представляет собой увеличение тромботического риска и акушерской патологии [10,11].

Большинство факторов свертывания крови увеличиваются во время беременности; уровень фактора VIII постепенно увеличивается во время беременности, а увеличение факторов VII и X, которое может достигать 120-180%, отвечает за сокращение протромбинового времени (ПВ), наблюдаемое в середине беременности и до конца беременности. [Таблица 1] [7]. Поскольку уровни фактора V и II не меняются во время беременности, частота фактора XI снижается в среднем на 20-30% при гестационном дефиците до 40% от нормы [Таблица 2].

Таблица 2

Ингибиторы коагуляции снижают во время беременности, антитромбин не модифицируется гормонами, однако в последние недели беременности наблюдается умеренное снижение примерно на 15%. Это снижение свидетельствует об активации коагуляции с физиологическим формированием плацентарного межворсинчатого тромбоза [12].Развитие протеина C (PC) варьируется в зависимости от срока: увеличение скорости во втором триместре, затем снижение в третьем, а затем новое увеличение в ближайшем послеродовом периоде [13].

И наоборот, наблюдается постепенное и значительное снижение протеина S (PS), близкое к 50% в срок и сохраняющееся в течение 2 месяцев в послеродовом периоде, дольше в случае грудного вскармливания, а концентрация PS является гормонально чувствительной. Поэтому не рекомендуется принимать PS во время беременности, даже на ранних сроках.Дефицит этого ингибитора связан с увеличением факторов VIII, IX, X и VWF. Он также отвечает за устойчивость к активному ПК, приобретенному во время беременности. Следовательно, тромботический риск значительно возрастает при всех этих вариациях [14].

Фибринолитическая способность постепенно снижается во время беременности, чтобы быть минимальной в третьем триместре [15]. Этот гипофибринолиз, безусловно, способствует предотвращению кровотечения во время отделения плаценты, так что, как это кажется парадоксальным, скорость плазменной D -димеры, количество которых должно уменьшаться из-за гипофибринолиза, постепенно увеличивается на протяжении всей беременности и со временем достигает 198–266 мг / л (N: мин 80 мг / л) [16].

Повышение уровня фибриногена, по сути, свидетельствует об увеличении выработки тромбина с чрезмерным образованием фибриновых сгустков, что, в свою очередь, приводит к реакции фибринолиза. Повышенная выработка тромбина максимальна в конце беременности и способствует предотвращению кровотечения при родах. Это связано со значительным и прогрессивным увеличением маркеров активации свертывания (1 + 2 фрагмента протромбина, комплексов тромбин-антитромбин и D-димер плазмы), частота которого увеличивается в 3-8 раз в третьем триместре [15].

Беременность вызывает снижение тканевого активатора плазминогена (TPA) и увеличение ингибитора активатора плазминогена (PAI) 1 и продукции PAI2 плацентой. Последний также секретирует урокиназу, которая частично компенсирует снижение TPA, но в целом наблюдается гипофибринолиз, который способствует увеличению D-димера [16].

ГЕМОСТАЗ ВО ВРЕМЯ ПОДАЧИ И ПОРТАЛОВ

---

Повышение тромботического риска максимально в послеродовом периоде и сохраняется не менее 6 недель.Этот повышенный риск тромбоза связан с быстрой коррекцией тромбоцитопении, наряду с повышенным дефицитом PS и сохранением высокого уровня VWF [9]. При этом нормализуется уровень факторов свертывания (в среднем через 3-6 недель), а также гипофибринолиз на поздних сроках беременности (через 30 мин после родов). Пик прокоагулянтной, протромбоцитарной и гипофибринолитической активности наблюдается сразу после доставки и сохраняется в течение следующих 3 часов, на что указывает значительное увеличение D-димера [9].

Обнаружение тромбоцитопении (тромбоциты [17]. Следует провести стандартную оценку коагуляции, а также время кровотечения для изучения возможной ассоциированной тромбопатии. Количество тромбоцитов> 50 г / л считается достаточным для вагинальных родов.

Изолировано тромбоцитопению следует отличать от тромбоцитопении, связанной с другими аномалиями. Следует также попытаться определить, возникла ли тромбоцитопения недавно или до беременности.

Это наиболее частая аномалия во время беременности (60-75%), не связанная с порок развития плода.Считается, что это связано с гемодилюцией при беременности и потреблением тромбоцитов через плаценту. Обычно это изолированное и умеренное течение во втором триместре беременности без геморрагических проявлений [2].

ИТП — это аутоиммунное заболевание, которое может быть обнаружено во время беременности или ухудшиться во время беременности, особенно во втором триместре [17]. В отличие от гестационной тромбоцитопении, тромбоцитопения может быть тяжелой,

Абсолютной корреляции между количеством тромбоцитов у матери и риском неонатальной тромбоцитопении нет, но этот риск еще выше, когда у матери тромбоцитопения и тяжелое течение ИТП [18 ].

Они возникают в основном в результате вирусных инфекций, в частности, цитомегаловируса или вируса иммунодефицита человека. Эти приступы иногда могут быть обнаружены синдромом мононуклеоза, который биолог должен уметь вызвать при чтении мазка крови [19].

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура — это редкая и тяжелая тромботическая микроангиопатия, характеризующаяся сочетанием лихорадки, почечной недостаточности, неврологических нарушений и механической гемолитической анемии с шизоцитозом и тромбоцитопенией.Эти проявления связаны с образованием тромбоцитов в микроциркуляции в результате начальной эндотелиальной агрессии, и беременность представляется особенно благоприятным основанием [19].

Тромбопатии или функциональные нарушения тромбоцитов — это конституциональные патологии с очень разнообразным клиническим проявлением. В литературе описано несколько случаев беременности, связанной с тяжелыми тромбопатиями, такими как болезнь Гланцмана (отсутствие рецептора тромбоцитов, GPIIbIIIa) или синдром Бернара и Сулье (отсутствие GPIb тромбоцитов).Риск кровотечения существует на протяжении всей беременности с повышенным риском выкидыша, но этот риск особенно важен во время родов и в послеродовой период при отсутствии лечения [20].

Эти тромбоцитозы (тромбоциты> 400 г / л) чаще всего наблюдаются при воспалительном процессе, который может быть инфекционным или сопровождать дефицит железа [20].

Это хроническое миелопролиферативное заболевание, которое в основном поражает тромбоциты. Анализ крови чаще всего показывает количество тромбоцитов> 400 г / л и устойчиво, достигая значений выше 1000 г / л.Встречается у молодых женщин детородного возраста. Это редкое заболевание также может вызвать самопроизвольные выкидыши на первом месяце беременности. Венозные или артериальные тромбозы иногда усугубляют клиническую картину. Антиагрегационная терапия тромбоцитов (низкая доза аспирина 100 мг / день) увеличивает шансы на завершение беременности.

Афибриногенемия — очень редкое наследственное заболевание свертывания крови. Большинство беременностей у женщин с афибриногенемией заканчивается самопроизвольным абортом между 5 и 8 WA.Чтобы избежать аборта, важно повысить уровень фибриногена по крайней мере до 1 г / л с 4-го WA и поддерживать этот уровень на протяжении всей беременности. Уровень фибриногена повышается при регулярном приеме концентрата фибриногена [19,20].

ПАТОЛОГИИ КОАГУЛЯЦИИ И БЕРЕМЕННОСТИ

---

Конституционный дефицит фактора VII является наследственным наследственным аутосомно-рецессивным заболеванием, которое связано с комбинацией нормального активированного частичного тромбопластинового времени (PTM).и пониженный PT, тогда как при приобретенных дефицитах, вторичных по отношению к чрезмерному потреблению и / или недостаточному производству, предыдущие значения PT являются нормальными [21,22].

Гетерозиготный дефицит является умеренным и более частым, с уровнями фактора VII, как правило,> 30%, тогда как гомозиготный дефицит более серьезен с уровнями фактора VII [22].

Геморрагические проявления, связанные с дефицитом фактора VII, могут наблюдаться до или после родов, при поражениях половых органов, после эпизиотомии или во время кесарева сечения.

У матери нет риска кровотечения, но важно учитывать диагноз ребенка при рождении.

Во время беременности общей этиологией гиповитаминоза К является недостаточное потребление витамина К из-за неконтролируемой рвоты или мальабсорбции [23].

На основании исследований беременных женщин с гиповитаминозом К, после подкожного введения 10 мг / день только витамина К в течение 3 дней подряд наблюдалась коррекция нарушений гемостаза, а также быстрый ответ (TQ) и цитолиз печени после введения 10 мг. внутривенный витамин К.

ДВС-синдром — приобретенный синдром с тяжелым прогнозом. ДВС-синдром является результатом системной активации механизмов свертывания с множественным отложением фибрина. В наиболее тяжелых формах наблюдается чрезмерная активация фибринолиза [2].

Биологически чаще всего проявляется тромбоцитопенией, дефицитом факторов свертывания, главным образом фибриногена, факторов II, V, VIII и увеличением продуктов распада фибрина и D-димера.

Диагностика ДВС-синдрома во время беременности затруднена из-за физиологического увеличения большинства факторов свертывания крови, и именно повторение дозировок показывает их быстрое снижение.

Механизмы ДВС-синдрома проявляются не только по циркуляции тканевых прокоагулянтов, но и по массивной клеточной активации с высвобождением цитокинов. Гиповолемический шок из-за сильного кровотечения ухудшает ДВС-синдром и возникает порочный круг с летальным исходом при отсутствии неотложного лечения [24]. Клиника существенно зависит от этиологии, которая может варьироваться от минимального кровотечения до молниеносного кровотечения.

Этиология акушерского ДВС представлена ​​инфекциями и травмами во время беременности, ретроплацентарной гематомой, внутриутробной гибелью плода, HELLP-синдромом, амниотической эмболией и, наконец, печеночной недостаточностью и острым стеатозом, способствующими быстрому развитию ДВС-синдрома.

ДВС-синдром требует срочного лечения, сначала устраняя причину и шок путем переливания свежезамороженной плазмы, тромбоцитов и глобулярных гранул, иногда с антифибринолитиками [2].

WD — конституциональное геморрагическое поражение. Передача аутосомная, чаще всего доминантная. Это наиболее частая врожденная аномалия гемостаза у женщин; его распространенность составляет от 0,6% до 3% от общей численности населения [10]. Он поражает обоих полов, но у женщин клиническая симптоматика более выражена из-за дополнительного риска кровотечения во время менструации и родов.Эта наследственная аномалия первичного гемостаза возникает из-за полного, частичного или качественно-количественного дефицита VWF, связанного с дефицитом фактора VIII, определяющим три типа: Тип 1 характеризуется частичным дефицитом (составляет 75% случаев), тип 2 функциональной аномалией (20% случаев), а 3-й тип — полным дефицитом ([11].

Во время беременности наблюдается улучшение умеренных форм 1-го типа вслед за физиологическим повышением фактора VIII и VWF, а также на поздних сроках беременности нормализация уровня фактора VIII и VWF предотвращает геморрагические осложнения.

При других типах WD, будь то типы 2 или 3, лечение обязательно должно проводиться в специализированной среде, поскольку риск кровотечения велик.

Во всех исследованиях сообщается о повышенном риске родов и послеродового кровотечения из-за быстрого снижения послеродовых уровней фактора VIII и VWF. Риск раннего послеродового кровотечения, происходящего в течение первых 24 часов, составляет 22% у женщин с WM по сравнению с 5% в общей популяции, а вторичное послеродовое кровотечение составляет 20-28% против 0.7%. Этот риск геморрагии значительно снижается при грудном вскармливании, поскольку оно поддерживает высокие уровни фактора VIII и VWF [10,11].

Редкие дефициты факторов свертывания крови включают конституциональный дефицит, изолированный в факторах II, V, VII, X, XI и XIII, фибриноген и комбинированный дефицит факторов V и VIII, а также витамин K-зависимые факторы. Это редкие нарушения, составляющие 3-5% врожденных нарушений свертывания крови [25].

Тромбофилии соответствуют конституциональным и / или приобретенным нарушениям свертывания крови с риском венозных и / или артериальных тромбозов.Возникновению тромбоза у тромбофилических женщин может способствовать беременность. Таким образом, концепция тромбофилии у беременных женщин означает дополнительный риск тромбоэмболии и требует обсуждения методов профилактики антикоагулянтами.

Компенсация избыточного образования тромбина естественными ингибиторами может быть недостаточной у пациентов с тромбофилией: дефицит антитромбина, PC и PS, а также мутация гена фактора V или фактора II [26,27].

ПРОТИВОКОАГУЛЯНТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Некоторым женщинам во время беременности необходимо использовать антикоагулянты (механические протезы, вальвулопатии и тромбоэмболические антецеденты).Осложнения антикоагулянтной терапии для плода включают фетопатии и риск геморрагии [28].

Низкомолекулярные гепарины являются наиболее часто используемыми антикоагулянтами из-за их фармакокинетических свойств, позволяющих проводить однократную ежедневную инъекцию. Продолжительное антикоагулянтное лечение может быть показано во время беременности при нарушении конституционального гемостаза, механических протезах и т. Д. [29].

Как правило, прием антивитамина К (АВК) во время беременности не рекомендуется.Действительно, при АВК синдром порока развития был описан в 4-7% беременностей, подвергшихся воздействию между 6 и 9 WA.

Во время беременности назначение AVK должно быть зарезервировано исключительно для исключительных случаев, когда гепарин не может быть использован или подвержен риску тромбоэмболии выше, чем AVK.

В случае лечения АВК замена гепарином обязательна с 36 WA. После доставки АВК можно забрать обратно. В любом случае целевые значения INR остаются неизменными [30].

Во всех справочных таблицах рекомендуется отдавать предпочтение использованию НМГ вместо нефракционированного гепарина (НФГ) из-за отсутствия трансплацентарного прохождения, их эффективности, простоты введения, минимального риска остеопороза и тромбоцитопении, вызванной гепарином.

Суточная доза профилактических НМГ составляет в среднем 4000 МЕ и увеличивается в случае значительного избыточного веса. Лечебные дозы адаптированы к весу пациента и вводятся в виде одной или двух ежедневных инъекций [29,30].

Перед назначением НФГ и НМГ рекомендуется контролировать количество тромбоцитов. Это должно быть продолжено под UFH. В англосаксонских рекомендациях он не рекомендуется для низкомолекулярных растений [30].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Беременность сопровождается изменениями коагуляции и фибринолиза. Чтобы оформить ваучер с последующей нормальной или патологической беременностью, мы должны иметь, прежде всего, клиническую информацию, чтобы учесть влияние этой беременности при интерпретации стандартных тестов гемостаза и, наконец, направить клинициста на адаптированные обследования.В частности, несмотря на неотложность послеродового кровотечения или картину преэклампсии, биолог может улучшить уход за беременной женщиной.

---

ССЫЛКИ

---

1. Бертелеми С. Le bilan d’hemostase et de coagulation. Париж: Эльзевье Массон; 2014.
2. Boyer-Neumann C. Hemostase et grossesse. EMC Gynecol Obstet 2011; 6: 1-9.
3. Франкини М. Гемостаз и беременность. Тромб Хемост 2006; 95: 401-13.
4. Bremme KA. Гемостатические изменения при беременности. Лучшая практика Res Clin Haematol 2003; 16: 153-68.
5. Лоран Дж., Оливье Д., Жан-Пьер М. Hemogramme et grossesse. Преподобный Франкоф Лаборатория 2010; 421: 33-42.
6. Кулон Boyer-Neumann C. Hematologie Physiologique la grossesse. Лаборатория преподобного Франкофа 2012; 42: 16-8.
7. Hellgren M. Гемостаз при нормальной беременности и в послеродовом периоде. Семин Тромб Хемост 2003; 29: 125-30.
8. Erez O, Romero R, Hoppenstead D. Преждевременные роды: состояние активации тромбоцитов.Журнал Перинат Мед 2008; 36: 377-87.
9. Yesim D, Lucia R. Использование антитромботических средств во время беременности. Прат Анест Реаним 2009; 13: 404-10.
10. Fressinaud E, de Willebrand MD. EMC, гематология. Париж: Elsevier Masson SAS; 2008. с. 13-021-А-50.
11. Sanchez-Luceros A, Farias CE, Amaral MM, Lazzari MA. Активность протеазы, расщепляющей фактор фон Виллебранда (ADAMTS13), у нормальных небеременных женщин, беременных и послеродовых женщин. Дж. Тромб Хемост 2004; 92: 1320-6.
12. Asakura H, Ohshita T, Suzuki S, Araki T.Корреляция между плацентой III степени и активностью антитромбина III плазмы при доношенной беременности. Гинекол Обст Инвест 2001; 52: 417-50.
13. Lijfering WM, Mulder R, ten Kate MK, Veeger NJ, Mulder AB, van der Meer J, et al. Клиническая значимость снижения уровня свободного протеина S: результаты ретроспективного семейного когортного исследования с участием 1143 родственников. Кровь 2009; 113: 1225-30.
14. Учикова Е.Х., Леджев И.И. Изменения гемостаза при нормальной беременности. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 119: 185-8.
15. Rosenkranz A, Hiden M, Leschnik B, Weiss EC, Schlembach D, Lang U, et al. Калиброванная автоматическая генерация тромбина при нормальной неосложненной беременности. Тромб Хемост 2008; 99: 331-7.
16. Dignat-George F. Inserm / Лаборатория гематологии, больница La Conception, Марсель. 43-е изд. Марсель: национальный коллок биологов гопито; 2015.
17. Khellafa M, Loustaua V, Bierling P, Michela M, Godeaua B. Thrombopenie et grossesse. Рев Мед Интерн 2012; 33: 446-52.
18. Loustau V, Pourrat O, Mandelbrot L, Godeau B. Purpura thrombopeniquemunologique et grossesse: etat des connaissances actuelles и вопросы на бис без ответа. Рев Мед Интерн 2014; 36: 167.
19. Pourrat O, Pierre F. Que faire en pratique a la decouverte d’une thrombopenie en cours de grossesse? Рев Мед Интерн 2008; 29: 808-14.
20. Цай ММ. Успехи в патогенезе, диагностике и лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры. J Am Soc Nephrol 2003; 14: 1072-81.
21. Harkouk H, Chakib Rahmoune F, Benhamou D. Hemorragie du postpartum et дефицит врожденный en facteur VII. Анн Фр Анест Реаним 2012; 31: 169-71.
22. Кулькарни А.А., Ли Калифорния, Кадир РА. Беременность у женщин с врожденным дефицитом фактора VII. Гемофилия 2006; 12: 413-6.
23. Huth-Kuhne A, Baudo F, Collins P, Ingerslev J, Kessler CM, Levesque H, et al. Международные рекомендации по диагностике и лечению пациентов с приобретенной гемофилией A. Haematologica 2009; 94: 566-75.
24. Denninger MH, Huisse MG. Геморрагические расстройства из-за врожденных или приобретенных нарушений свертывания крови (кроме гемофилии и болезни фон Виллебранда). EMC Hematol 1997; 13-021-C-10: 12.
25. Haddad B, Barton JR, Livingston JC, Chahine R, Sibai BM. Факторы риска неблагоприятных исходов для матери среди женщин с синдромом HELLP. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 444-8.
26. Dhar JP, Essenmacher LM, Ager JW, Sokol RJ. Исходы беременности до и после диагностики системной красной волчанки.Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1444-55.
27. van Pampus MG, Dekker GA, Wolf H, Huijgens PC, Koopman MM, von Blomberg BM, et al. Высокая распространенность нарушений гемостаза у женщин с тяжелой преэклампсией в анамнезе.