Лечим почки травами. Фитотерапия при заболеваниях почек. (Часть 2)

Растения с мочегонным эффектом — природные диуретики, очищающие организм

Приобретать мочегонные растительные сборы лучше в сети аптек.

Мочегонные сборы состоят из нескольких растительных компонентов, хорошо помогают при отёках почечного происхождения, но при приёме необходимо придерживаться строгой схемы. Принимать их желательно не более недели.

• Популярный почечный чай «Шеншитонг» традиционно применяется в китайской медицине как мягкое мочегонное и профилактическое средство. В его состав входят шалфей, гвоздика, тысячеголов, девясил, трава горца птичьего, внутренняя оболочка куриного желудка и др. Именно сочетание таких различных компонентов обеспечивает нужный эффект. Принимают по пакетику чая 1-2 раза в день, после еды.
• Трава пол-пала, или эрва шерстистая, официально зарегистрирована в реестре лекарственных растений. Пол-пала содержит алкалоиды, флавоноиды, аминокислоты и углеводороды, которые определяют химическую активность этого растения. Она используется как мощный диуретик, но не вызывает обезвоживания организма.
• Снимают отёки кукурузные рыльца, медвежьи ушки и ортосифон тычиночный.

Растворяем камни в почках

При мочекаменной болезни употребление травяных сборов проводится под строгим наблюдением врача, потому что движение камней способно спровоцировать острый приступ почечной колики. К фитотерапии прибегают, если размер камня не превышает 3–4 мм в диаметре, тогда он способен выйти самостоятельно.

• Некоторые природные средства размягчают камни и превращают в песок, который выводится из организма: лист брусники, пол-пала и зверобой, хвощ. Трава хвоща используется как проверенное лекарственное средство. Хвощ разрушает камни, выводит песок, очищает организм от шлаков: чайную ложку травы заварить стаканом кипятка, настоять около получаса, пить натощак, в течение трех месяцев.
• Пол-пала растворяет уратные камни в мочевом пузыре, но малоэффективна при фосфатных и оксалатных камнях — солях фосфорной и щавелевой кислот.
• Чай из свежей или высушенной кожуры яблок тоже воздействует на камни и способен вызывать их разрушение: на один стакан кипятка добавить столовую ложку яблочной кожуры, дать настояться полчаса. Этот ароматный и полезный чай пьют в течение нескольких месяцев.

Устранение фосфатных и оксалатных камней — непростая задача

• Фитотерапия помогает при наличии фосфатных и уратных камней, но слабее действует при оксалатных.

Оксалаты слабо поддаются растворению лекарственными растениями. При маленьком диаметре камней используют траву хвоща или сбор из цветков бессмертника, корня марены красильной, листьев брусники и пустырника: две столовые ложки залить 0,5 л кипятка, дать настояться, принимать по 50-100 мл несколько раз в день.

• Корень марены красильной содержит комплекс кислот, которые разрыхляют камни. Марена способна разрушать и выводить из организма фосфатные, уратные, а также сложные оксалатные камни. Лечебный чай из марены: чайная ложка предварительно измельчённых корней на стакан воды, выдержать на водяной бане 15 минут, пить по стакану, один раз в день.
• Рекомендуют приём отвара из камнеломки, листьев мальвы и сухого вереска: взять по 1 столовой ложке всех ингредиентов, залить 1 л горячей воды и выдержать всё на медленном огне в течение семи минут. Принимать по 50 мл, один раз в день, с мёдом. 
• На уратные камни действует сбор из плодов шиповника, листьев земляники, семян льна, берёзовых почек и петрушки: 2 столовые ложки сырья залить двумя стаканами кипятка, настоять, пить по 0,5 стакана 3 раза в день. Курс продолжается 1-3 месяца.

Лекарственные травы, выводящие песок

Травы и сборы, которые используют для борьбы с мочекаменной болезнью, справляются и с выведением песка.

• Помогает китайский почечный чай «Шеншитонг», марена красильная, хвощ. Избавит от песка отвар из почек берёзы: 2 ст. ложки почек на стакан горячей воды, кипятить 15 минут, по 1-2 ст. ложки 3 раза в день.

Камни формируются постепенно и бессимптомно.

• При выявлении солей оксалатов принимают чай из зверобоя, марены красильной, плодов укропа и мяты: 1 ст. ложку сырья добавить на стакан кипятка, прокипятить 5-7 мин, затем настоять 3-4 часа.

Особенности фитотерапии при онкологических заболеваниях почек

В онкологии фитотерапия применяется исключительно под постоянным наблюдением врача и

сочетается с основным лечением.

• Уповать на чудодейственный эффект того или иного растительного средства и полагаться исключительно на фитотерапию было бы неразумно, поскольку промедление при онкологических диагнозах недопустимо.

Современные научные исследования рассматривают фитотерапию, как дополнительный метод лечения при серьёзных диагнозах.

• Так, при онкологических заболеваниях почек, чтобы повысить качество лечения, некоторые специалисты рекомендуют начинать комплексную фитотерапию за 2–3 недели до оперативного и химиотерапевтического лечения такими растениями: чистотел, Иван-чай и полынь, барвинок, омела и бадан, чага. Многие из этих растений ядовиты, поэтому их не принимают самостоятельно, без предварительной консультации с врачом.
• Фитопаросауна — новый метод лечения, который используют при онкологических заболеваниях почек. Он направлен на очищение организма от токсинов. Эффект достигается путём воздействия пара, насыщенного концентрированными соединениями из отваров лекарственных трав.

Почечная недостаточность — серьёзный диагноз

При почечной недостаточности единственными доступными вариантами являются диализ и пересадка почки.

• Фитотерапия в таких случаях малоэффективна, но иногда применяют экстракт растения Гинкго Билоба, который является антиоксидантом.

Предполагается, что свободные радикалы могут вызывать прогрессирующие почечные расстройства, а Гинкго снижает их разрушительное действие и восстанавливает функционирование мочевыделительной системы.

При выборе метода лечения при почечной недостаточности придерживаются рекомендаций врача, который определит возможную степень риска и пользы фитотерапии.

Будьте здоровы!

Валеолог отделения профилактики

М. А. Верещагина 

Лекарства от камней в почках — поиск лекарств и наличие в аптеках

Образование камней в почках грозит, в основном, людям с аномальным строением мочевыводящей системы или тем, кто часто болеет циститами, уретритами или пиелонефритами. Значительно повышают риск изменение климата проживания или любовь к определенным продуктам. Во всех вышеперечисленных случаях в какой-то момент исподволь, постепенно в мочевыводящих путях начинают оседать кристаллики определенных солей. Если условия не меняются, кристаллики объединяются и образуют конкременты. Они могут иметь разный состав: состоять полностью из кальция, иметь сердцевину из кальция, а связанную часть из фосфатов или солей щавелевой кислоты, быть магний-содержащими, белковыми или полиминеральными. На основании состава конкрементов и подбираются лекарства от камней в почках.

Как выбрать препарат

Медикаментозное средство, способное растворить почечные камни, выбирается на основании состава камня. Хорошо растворяются только уратные камни. При остальных видах камней терапия по растворению камней может быть только вспомогательной, направленной на торможение конкрементообразования и отщепление солей мочевой кислоты от основного камня.

Камни-ураты

Эти уролиты, состоящие из солей мочевой кислоты, очень хорошо растворяются в моче, имеющей щелочную реакцию. Для них применяются такие лекарства от камней в почках:

•  Блемарен. Это препарат содержит калиевую или натриевую соль лимонной кислоты, которая, ощелачивая мочу, способствует растворению в ней мочевой кислоты. К лекарству прилагаются полоски для определения pH мочи. Одновременно с Блемареном нужно соблюдать диету, направленную на профилактику образования фосфатных или оксалатных камней, так как вероятность их образования при приеме этого препарата повышается.

•  Маргулит. Здесь тоже находятся соли лимонной кислоты – натриевая, калиевая и магниевая, а также витамин B6. К лекарству также прилагается лакмусовая бумага для контроля pH мочи;

•  Солуран. Этот препарат повышает растворимость солей мочевой кислоты благодаря калия гидрокарбонату, цитрату натрия, а также – свободной лимонной кислоте. Проверяя реакцию мочи по шкале, прилагающейся к индикаторной бумаге, не нужно допускать ее повышения выше 7,0, иначе могут начать выпадать фосфатные соли, становясь основой для появления труднорастворимых камней-фосфатов.

•  Уралит У. Действующее вещество – калия натрия гидроцитрат, который ощелачивает мочу и способствует растворению в ней камней. Дозу препарата определяют на основании измерения pH мочи.

•  Канефрон. Это растительный препарат, проявляющий противовоспалительную, спазмолитическую, антибактериальную, мочегонную активность. Им хорошо дополнять лечение любым из вышеуказанных лекарств.

•  Пролит. Этот растительный препарат в виде капсул или пилюль, способные растворять камни различного состава, выводить их остатки с увеличенным количеством мочи, уменьшить проницаемость мембраны почек для белков.

Камни кальций-оксалатные

Список лекарств от камней в почках, состоящих из кальция и солей щавелевой кислоты следующий:

1. Цистон. Этот препарат на основе марены сердцелистой, содержащей гликозиды, руберитриновую кислоту, что растворяет оксалатные камни. Другие составляющие обладают мочегонным, противовоспалительным, спазмолитическим действием.

2. Аспаркам – препарат на основе аспарагиновых солей калия и магния.

3. Гипотиазид – мочегонный препарат. Он не только повышает диурез, блокирует возврат натрия и хлора из мочи в кровь, увеличивает выделение с мочой калия и магния.

4. Блемарен. В этом случае он будет выводить лишние ураты.

Кальций-фосфатные камни

При этом состоянии эффективны:

1.  Цистон. Этот растительный препарат, способный растворять и фосфатные основания, содержащиеся в камнях.

2.  Аспарагинат магния способен выводить фосфаты, имеющиеся в конкрементах.

3.  Гипотиазид.

4.  Метионин. Это незаменимая аминокислота, которая умеет метилировать токсичные продукты из кишечника. Она применяется для профилактики камнеобразования.

Цистиновые камни

Конкременты такой природы могут если не раствориться, то перестать увеличиваться при такой терапии:

•  Витамин C, который надо принимать до 6 месяцев;

•  Пеницилламин – препарат, связывающий различные ионы: меди, кальция, железа;

•  Блемарен.

Важен размер камня

Если человек обратился за помощью, когда диаметр его конкрементов уже превысил 5 мм, пить лекарства от камней в почках не только бесполезно, но и опасно. Наибольшая опасность в том, что уролит сдвинется и закупорит проток (мочеточник, выход из мочевого пузыря), по которому идет моча, из-за чего придется сделать срочную операцию. Кроме того, медикаменты могут отколоть кусочек камня, тогда фрагмент, выходя с мочой, может травмировать мочевыводящие пути.

Коралловидные камни, которые «растут» в почке, полностью повторяя ее внутренние изгибы и углубления, не имеют право лечиться не только препаратами – их нельзя дробить даже и ультразвуком или волнами, так как эти манипуляции только приведут к травмированию и отмиранию почечной ткани.

Обязательные препараты при всех видах камней

Какие лекарства от камней в почках нужны обязательно:

1. Спазмолитики. Они снимают спазм мочевыводящих путей, что облегчает выведение камней, устраняют боль, которая может возникнуть при этом. Это Но-шпа, Бускопан, Папаверин. Можно применять комбинированные с анальгетиками спазмолитики: Спазмалгон, Баралгин, Максиган, Триган.

2. Альфа-адреноблокаторы: Тамсулозин, Альфузозин. Они снижают тонус мочеточников, но улучшают сокращение мочевого пузыря, что направлено на улучшение выхода камней.

3. Антибактериальные препараты. Они назначаются при присоединении бактериальной инфекции. Это:

•  фторхинолоны: Ципрофлоксацин, Левофлоксацин;

•  цефалоспорины: Цефтриаксон, Цефепим, Цефтазидим;

•  карбапенемы: Меропенем, Тиенам (Ластинем).

   4. Фитопрепараты, обладающие противовоспалительным, спазмолитическим, мочегонным, антибактериальным свойствами: Канефрон, Фитолизин, Роватинекс, Энатин, Олиментин.

Биологически-активные добавки, улучшающие выход камней: Юрай, Гортекс, Цисто-Транзит. 

Товары по теме Посмотреть все товары

Недрагоценные камни в почках • Русский Доктор

Камни в почках выводят через мочеточник, предварительно растворив их. Это востребованный тренд в урологии. Пациенты переносят такое лечение легче и, оно не вызывает осложнений.

Уратные камни

Нарушение пуринового обмена, например при подагре, провоцирует появление уратных камней в почках. В основном эти камни хорошо растворяются. Для проверки наличия камней пациентам рекомендуется проверить количество мочевой кислоты в крови. Уратные камни хорошо просматриваются при УЗИ, но на рентгене, из-за малой плотности, они не обнаруживаются. Для более точного диагноза больному проводят компьютерную томографию.

Растворение уратных камней

• Прежде, чем растворить камни нужно, чтобы моча из кислой стала слабокислой или даже щелочной. Для лечения пациенту выписывают цитратные препараты и щелочную жидкость. Пить придётся от 2 до 6 месяцев. Это зависит от величины камней. Когда размер камня в диаметре больше 2 см, то сначала требуется применить эндоскопическое раздробление. Только потом приступить к растворению мелких фрагментов. Важно растворение камней сочетать с обильным питьём.
• К сожалению, пациенты приходят к врачу поздно, когда камень уже передвинулся из почки в мочеточник. Тогда их растворять поздно. Пациент мучается от почечной колики и может заболеть пиелонефритом. Врачу приходится срочно проводить операцию, извлекать камни из почек. Оставшиеся мелкие камешки можно растворить с помощью цитратных препаратов.

Советы пациентам

• Употребление много жидкости снижает кислотность мочи. Поэтому маленькие камешки могут раствориться. Если лечение водой было успешным, то следует продолжить принимать цитратные лекарства. Но такие препараты дают негативные последствия, то придётся их использовать лишь по назначению врача.
• Некоторые больные надеются с помощью сока лимона или клюквы растворить и вывести камни из почек. Делать это категорически нельзя. Такое питьё может вызвать перфорацию желудка или внутренне кровотечение. Разбивать, растворять камни в почках придётся только под наблюдением врача. Не нужно слушать соседа, как как он избавился от камней в органе. Ему, возможно, и помогло, но другому человеку такое лечение может принести вред.
• Многие рассчитывают, что употребление пихтового масла вместе с мочегонными травами способно растворить камни. Пока камень находится в органе, достаточно только наблюдать за ним и соблюдать нужную диету. Приём мочегонных трав может сдвинуть камень с места и вызвать почечные колики. Пациента придётся срочно госпитализировать и удалять камни хирургическим путём.
• Для профилактики образования оксалатов следует больше употреблять гречиху, морковь, ягоды шиповника, раздробленную пшеницу, фасоль, орехи. Следует исключить ревень, листовой салат, щавель и шоколад.
• Если на УЗИ обнаружили маленькие песчинки, то это могут быть уплотнённые сосочки, плотная клетчатка. Мочегонные препараты лучше не принимать, а 1 раз в полгода проводить УЗИ. Так узнают, растёт ли камень.

Как быть с оксалатными камнями

Такие камни появляются в почках чаще всего. В их состав входят соли щавелевой кислоты. Такие камни нельзя растворить, зато они быстро растут. Их удаляют хирургическим путём.

Оксалатные камни твёрдые с острыми краями, поэтому они могут повредить стенки мочевыводящих путей. Оксалаты вызывают у больного человека почечные колики и другие неприятности.

Многие врачи советуют пациентам избавиться от камней хирургическим путём. Лечение необходимо сочетать с обильным питьем минеральной воды и морса из ягод. Лечиться требуется только под контролем специалиста. Иначе камни могут увеличиться в размере.

 

Специалисты компании “Русский доктор” рекомендуют не заниматься самолечением, а обратиться к доктору с целью диагностики состояния почек и определения состава камней для назначения правильного лечения.

Блемарен

Почечная колика
Приступ почечной колики начинается внезапно, сопровождается волнообразными приступами боли. Человек, испытывающий приступ, мечется по комнате в поисках способа облегчения боли, но колика от этого не проходит. Болевой синдром нередко сопровождается приступами тошноты и рвоты, однако облегчения это не приносит. Особенно характерны такие симптомы, если камень расположен в верхних отделах почек или мочеточника. Степень болевого синдрома не зависит от размера конкремента. Сопутствующая приступу температура свидетельствует о присоединении инфекции.

Другие симптомы МКБ
Между приступами почечной колики больной чувствует тупую боль в пояснице. Как правило, такая боль усиливается при длительной ходьбе, при тряской езде, поднятии тяжестей.

Большие камни, превышающие в диаметре размер мочеточнка, почти никак себя не проявляют и обнаруживаются случайно на УЗИ почек. Иногда больной с большими конкрементами в мочеточнике испытывает невыраженные боли в пояснице.
Если в пояснице периодически возникают боли, необходимо обратиться к терапевту для выяснения причин.

Отёки на ступнях, руках, под глазами. Когда почки перестают нормально функционировать, вода и соли начинают накапливаться в организме, что приводит к отёчности.

Сухость и кожный зуд. Когда почки не отфильтровывают токсины и продукты распада, минеральный баланс в организме нарушается. Накапливающиеся в теле яды приводят к появлению зуда и высыпаний на коже, которые легко можно спутать с аллергией.

Потеря аппетита. Это один из самых распространённых симптомов, связанных с болезнью почек. Нарушение обмена веществ из-за недостаточной работы почек приводит к перегрузке организма токсинами и побочными продуктами.

Чрезмерная усталость. Почки в норме вырабатывают гормон эритропоэтин, участвующий в выработке красных кровяных телец эритроцитов, которые переносят кислород к органам и тканям организма человека. Больные почки не могут вырабатывать этот гормон в достаточном количестве, поэтому организм испытывает дефицит кислорода, что вызывает усталость и даже боли в мышцах.

Тошнота и рвота. Избыток токсинов при болезнях почек вызывает отравление организма, что приводит к тошноте и рвоте.

Осложнения, которые наиболее вероятны при нелеченой МКБ:
• Пиелонефрит
• Блокада почки
• Развитие почечной недостаточности

Применение Блемарена

БЛЕМАРЕН высоко эффективен в комплексной терапии мочекаменной болезни (МКБ).
Современная медицина располагает целым арсеналом консервативных, оперативных и комбинированных методов лечения уролитиаза. Выбор метода лечения определяется многими факторами: количеством конкрементов, их локализацией, величиной и формой, сроками заболевания, наличием сопутствующих инфекций мочевых путей, функциональным состоянием пораженной почки, анатомическими особенностями мочевыводящих путей, общим состоянием пациента. Поэтому для определения метода лечения конкретного случая МКБ, безусловно, необходима консультация с врачом и проведение ряда исследований и анализов, которые назначит специалист.
Метод лечения зависит также и от состава камней. Наиболее распространены случаи образования уратных, оксалатных, фосфатных и карбонатных камней. Наиболее часто встречаются оксалатные камни (до 60% всех случаев МКБ), причем среди лиц достаточно молодого возраста. Уратный уролитиаз составляет до 30% всех случаев МКБ, эта тенденция особенно выражена среди людей старше 50 лет. Фосфатные и карбонатные камни встречаются реже.
В настоящее время основным оперативным методом лечения является дистанционная литотрипсия (ДЛТ). Однако «золотым стандартом» лечения уратных камней является литолитическая терапия цитратными смесями — и наиболее эффективен в этом случае БЛЕМАРЕН. Терапия препаратом БЛЕМАРЕН может применяться как в виде самостоятельного метода лечения, так и в комбинации с ДЛТ, значительно увеличивая эффективность этого оперативного метода.
В 2006 году были опубликованы результаты исследования применения БЛЕМАРЕНа в качестве самостоятельного метода лечения уратных камней и в комплексе с ДЛТ. Исследование проводилось на базе ФГУ НИИ урологии Росздрава. В нем приняли участие 72 пациента в возрасте от 20 до 60 лет, 40 мужчин и 32 женщины, наблюдения проводились в течение 2 лет. Из всех пациентов 21 человеку диагноз МКБ был поставлен впервые, у 51 пациента отмечался рецидив заболевания.
Всех пациентов разделили на 2 группы:

• 1-я группа составила 48 человек. Лечение пациентов данной группы было начато препаратом БЛЕМАРЕН. В течение 1 месяца пациенты принимали БЛЕМАРЕН, после чего по результатам терапии лечение было индивидуально скорректировано. У части больных (15 человек) после 1 месяца терапии БЛЕМАРЕНом камни растворились полностью, далее они находились под наблюдением. Тем больным, у которых размеры камней уменьшились после 1 месяца приема БЛЕМАРЕНа (всего 13 человек), курс приема препарата был пролонгирован до полного растворения камней. При этом общая продолжительность курса лечения БЛЕМАРЕНом до полного растворения камней составила в общем не более 2 месяцев. У оставшихся 20 пациентов размеры камней после 1 месяца терапии БЛЕМАРЕНом не изменились, и этим пациентам была выполнена ДЛТ. У всех 20 пациентов этой группы после первого же сеанса ДЛТ была отмечена полная фрагментация камней;
• во 2-ю группу пациентов вошли 24 человека. Их лечение было начато с ДЛТ без предварительной литолитической терапии, а БЛЕМАРЕН они принимали уже после ДЛТ. В результате, у 22 пациентов этой группы полная фрагментация камней также произошла после первого сеанса, но количество ударно-волновых импульсов потребовалось большее, чем при проведении ДЛТ для пациентов 1-й группы (1 789 ± 192 ударно-волновых импульса в 1-й группе и 1 924 ± 216 ударно-волновых импульсов во 2-й группе), также понадобилось большее количество высокоэнергетических импульсов для достижения положительного результата (435 ± 86 высокоэнергетических импульсов в 1-й группе и 683 ± 153 высокоэнергетических импульсов во 2-й группе). По результатам контрольного обследования пациентов 1-й и 2-й групп, которым проводилась ДЛТ, были назначены повторные сеансы ДЛТ для удаления оставшихся крупных фрагментов камней, причем во 2-й группе таких сеансов было назначено больше, чем в 1-й: в 1-й группе было проведено всего 22 сеанса, из них 2 повторных, а во 2-й группе — 28 сеансов, из них 4 повторных. Двум пациентам, которым 2 сеанса ДЛТ не дали окончательного результата, была продолжена терапия БЛЕМАРЕНом, и через 3 месяца было достигнуто частичное растворение камней.

Наглядно результаты исследования можно представить в виде диаграмм:

Группа 1, принимали БЛЕМАРЕН в начале курса лечения

Группа 2, курс лечения начат с ДЛТ

Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют утверждать:

• Эффективность терапии БЛЕМАРЕНом мочекислых камней составляет 58,3%. Данный метод является методом выбора лечения уратного уролитиаза.
• Назначение БЛЕМАРЕНа целесообразно при предоперационной подготовке к ДЛТ — в результате потребуется менее ударное волновое воздействие на организм пациента.
• При относительно небольших размерах мочекислых камней (до 2 см) литолитическая терапия БЛЕМАРЕНом может применяться в виде монотерапии, а при ее неэффективности ДЛТ может рассматриваться как ее альтернатива.

Важный момент: данное исследование при проведении терапии БЛЕМАРЕНом проводилось на фоне соблюдения всеми пациентами диеты.

Диетические показания для пациентов, страдающих МКБ:

Для профилактики МКБ важно никогда не переедать и исключить из рациона жирное, жареное, соленое и кислое.
Во всех случаях рекомендовано обильное питье: 2–2,5 литра в сутки чистой питьевой (не минеральной) воды. Важно, чтобы моча была мало концентрированной.

При уратных камнях:

• употребление преимущественно растительной пищи.
• ограничение продуктов, богатых пуриновыми основаниями: мясные продукты и их производные и субпродукты, жирная рыба, грибы, бобовые культуры, чечевица, крепкие спиртные напитки, красное вино, темное пиво;
• рекомендовано: щелочные минеральные воды (боржоми, славяновская и др.)

При оксалатных камнях:

• исключение продуктов, богатых щавелевой и аскорбиновой кислотами, солями кальция: щавель, салат, бобы, шоколад;
• ограничение молочных продуктов и картофеля.

При фосфатных камнях:

• ограничение молочных продуктов, большинства овощей и фруктов.
• рекомендовано: продукты, изменяющие реакцию мочи в кислую сторону: хлеб и мучные изделия, крупа, мясо, рыба.

При наличии обменных нарушений в виде оксалурии дополнительно ограничиваются:

• оксалогены растительного происхождения: шоколад, крепкий чай и кофе, соленья, копчености, малина, инжир, щавель, шпинат, сельдерей, перец, редис, цветная капуста.

При обменных нарушениях в виде гиперкальциурии дополнительно ограничиваются:

В лечении мочекаменной болезни произошли революционные изменения

Скальпель — не единственный инструмент в борьбе с камнями в почках

Если мы здоровы, то даже не замечаем этого — просто живем и радуемся каждому дню, говорит кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии и нефрологии БелМАПО Николай Доста. Но когда организм дает сбой и перестает усваивать некоторые минералы, почки перенасыщаются элементами, концентрация которых превышает норму. Это и приводит к образованию камней, возникновению адской и нестерпимой боли.

На вопрос, что превращает почки в “шкатулку” для камней, однозначного ответа пока нет. А если нет данных, почему появилась болезнь, то нет и лекарств, нормализующих это состояние. И нередко именно операция может стать спасением для пациента. Однако больные готовы на все, чтобы не ложиться под нож.

— Избежать операции можно лишь в одном случае — если у человека обнаружены камни исключительно из мочевой кислоты, а таких по статистике всего 10—15%, — вносит ясность ученый. — Их действительно можно растворить с помощью препаратов. А вот управы на все остальные, например, оксалатные камни, в которых содержатся соли щавелевой кислоты, карбонатные с солями угольной кислоты, фосфатные с солями фосфорной кислоты и уратные с солями мочевой кислоты, у современной медицины пока нет. К тому же и чистых, рафинированных камней не существует. Они всегда смешанные. Больные должны знать это, чтобы не искать спасения за границей, не тратить деньги зря, поверив в недобросовестную рекламу. Если камни у пациента дробят или удаляют хирургическим путем, то это для того, чтобы уменьшить риск их повторного возникновения. Во всем мире после этого назначают препараты для профилактики, которые обычно принимают в послеоперационный период.

Но у нас есть немало людей, доверяющих недобросовестной рекламе, всевозможным лекарям и знахарям, народным средствам. Чтобы “изгнать” камни из почек, они “жарятся” в бане, принимают горячую ванну, литрами пьют растительное масло. А некоторые считают, что камни можно растворить пихтовым маслом, минералкой, кислыми соками и даже обычной водой.

— Это абсурд, то же самое, что искать бананы в сосновом бору, — категоричен специалист. — Съеденные нами продукты добираются до желчного пузыря и почек в виде веществ, которые проходят межклеточное пространство. Какой же тогда прок литрами пить растительное масло?!

— Но хоть в травах можно найти спасение этим пациентам? — интересуюсь у ученого.

— Экстракты многих растений, коренья, сами травы обладают двояким действием: они оказывают мочегонный и легкий дезинфицирующий эффект, — объясняет Николай Доста. — Но зачем тратить время на заваривание трав, если есть эффективные растительные препараты, которые дезинфицируют и активизируют процесс выведения мочи из организма человека. Однако травы травами, но и о водном режиме нельзя забывать.

За сутки человек должен выпивать  не менее 1,5—2 л жидкости.
Это не только вода, но и суп, сок, чай, молоко, фрукты и овощи. 
Их употребление позволит  поддерживать нормальный  водный баланс в организме

Что такое почки? Это своеобразный насос с фильтром, который пропускает через себя все, а затем отправляет в мочевой пузырь. Моча в нем не должна застаиваться долго — 3—4 часа — это максимум! Если человек мало пьет, то плотность мочи, концентрация того, от чего организм должен освободиться, будет высокой, поэтому и риск возникновения мочекаменной болезни выше. К тому же в моче немало микробов, и если поступление жидкости в организм ограничено, начинается воспаление, которое имеет прямое отношение к камнеобразованию.

— А если человек боится операции, хочу его успокоить: скальпель — не единственный инструмент в борьбе с камнями в почках, — говорит опытный доктор. — Например, если размер камня не превышает 2—3 см, можно применить дистанционную литотрипсию (“литос” — камень, “трипсия” — дробление), когда источник разрушительной силы находится за пределами тела человека. Под силой ударной волны камень и разрывается, и дробится. Но не так, как это происходит при ударе по ореху молотком. Ударная волна проходит сквозь толщу камня и разрушает его изнутри.

Вместе с тем четверть всех таких пациентов поступает с более крупными камнями, поэтому дробление на аппарате не для них. Им на помощь приходят эндоскопические аппараты, а также лазерные и ультразвуковые установки. Большой камень можно раздробить, а осколки извлечь. Через прокол в области почки хирург, добравшись до камня, захватывает его с помощью различных инструментов и вытягивает наружу. Это так называемые малоинвазивные и малотравматичные операции, после которых человек встает уже на следующие сутки и выписывается домой.

Иная ситуация при обычной, открытой, операции. Пациенту разрезают три слоя мышц, на срастание которых уходит минимум 10 дней. Кроме того, это дополнительные страдания для больного. Важно также, какой камень вырос в почке или мочевом пузыре, нужно приложить усилия, чтобы не провоцировать приступ.

НА ЗАМЕТКУ

При уратных камнях стоит ограничить потребление продуктов, богатых пуринами: все субпродукты, мясо птицы, шоколад, кофе, копчености, мясные бульоны и так далее. При оксалатных — щавель, листья салата, шпинат, сельдерей, лимоны, грейпфруты, жареную свинину, свежее молоко, томаты. При фосфатных камнях нужно с ограничениями включать в меню рыбу, свежее молоко, лимоны, сливы.

[email protected]

камни в почках лечение, удаление камней из почек, удаление камней из мочеточника

Лечение мочекаменной болезни

Способы удаления камней из мочевыводящих путей применяемые в нашей клинике:

 

1) Консервативная терапия, которая включает в себя литокинетическую (камнеизгоняющию) терапию, т. е. направленную на то, чтобы камень отошел самостоятельно по естественным мочевыводящим путям и литолитическую терапию, т. е. растворение камней специальными препаратами. Камнеизгоняющая терапия возможна только при камнях небольшого размера, которые могут самостоятельно отойти по мочевыводящим путям. Самостоятельное отхождение камня провоцируется применением, спазмолитических, обезболивающих препаратов, физиолечением, потреблением большого количества жидкости. Растворение камней возможно, только при известном химическом составе. Некоторые камни вообще не поддаются химические растворению, некоторые наоборот хорошо растворяются, например уратные камни (состоящие из солей мочевой кислоты)

2) Несколько особняком стоит дистанционная литотрипсия, это уникальная методика совмещающая безопасность консервативной терапии и эффективность хирургического лечения. Дистанционная литотрипсия  — это малоинвазивный и высокоэффективный метод, который широко применяется как в стационарных, так в амбулаторных условиях. Этот метод является малотравматичным и практически бескровным и применяется при дроблении камней в почках и дроблении камней в мочеточниках. Для литотрипсии, используются специальные аппараты, которые называются литотрипторами и выпускаются как зарубежными, так и отечественными производителями.

В нашей клинике для лечения пациентов с мочекаменной болезнью мы используем литотриптор DUET MAGNA израильской фирмы Direx. Наличие в DUET MAGNA рентгеновского аппарата и ультразвуковой системы, позволяет дробить как рентгенопозитивные, так и рентгенонегативные (невидимые рентгеном) камни в почках. Это единственный в г. Н. Новгороде аппарат, который имеет два генератора ударных электромагнитных волн, расположенных под углом друг к другу, энергия которых фокусируется на камне. Лечение на таком аппарате значительно меньше травмирует почку, так как две электромагнитные волны проходят через различные ее части. После дробления камней пациент наблюдается в нашей клинике в течение нескольких часов и уходит домой, при необходимости или по желанию остается в стационаре для наблюдения.

Не стоит забывать, что удаление камней, это лишь этап лечения мочекаменной болезни. Без устранения причины, камни будут образовываться вновь и вновь. Для выявления причины необходимо комплексное обследование.

 

В клинике ведется прием по полису добровольного медицинского страхования (ДМС). Посмотреть список страховых компаний. 

 

Uric Acid Stone — обзор

Uric Acid Stone.

Литиаз мочевой кислоты гораздо более распространен в странах Средиземноморья, чем в Соединенных Штатах. Однако заболеваемость камнями мочевой кислоты в Соединенных Штатах, похоже, растет параллельно с эпидемией ожирения. Ожирение и метаболический синдром связаны с инсулинорезистентностью, что приводит к очень низкому pH мочи. ^20,21 Камни мочевой кислоты обычно круглые, гладкие и желто-оранжевые. Поскольку они рентгенопрозрачны, они не видны на простых пленках, но могут быть обнаружены с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии или как дефекты наполнения на внутривенной вене.Мочевая кислота является метаболитом пурина и также в больших количествах содержится в клетках. У большинства пациентов с камнями мочевой кислоты снижен pH мочи, тогда как другими менее частыми причинами являются низкий объем мочи или повышенный уровень мочевой кислоты. Факторы, связанные с камнями из мочевой кислоты, перечислены в Таблице 30-3.

Низкий pH мочи — основная причина нефропатии мочевой кислоты. Растворимость мочевой кислоты увеличивается в шесть раз при увеличении pH мочи с 5,3 до 6,5 (рис. 30-7). ^20,149 Таким образом, условия, при которых снижается pH мочи, имеют тенденцию предрасполагать пациентов к литиазу мочевой кислоты.Потеря бикарбоната во время хронических диарейных заболеваний и повышенная кислотность рациона, богатого животным белком, приводят к ацидемии и способствуют кислому pH мочи. В четырех исследованиях у каждого пациента с камнями мочевой кислоты pH мочи был ниже 6. ^164-167 Низкий pH мочи приводит к образованию плохо растворимой мочевой кислоты в отличие от более растворимого урат-аниона, что предрасполагает к образованию мочевой кислоты. литиаз, даже если общее количество выделяемой мочевой кислоты не превышает нормы. ¹⁶⁸

Лица, образующие камни из мочевой кислоты, часто имеют большую массу тела и более высокую частоту инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа.Подавляющее большинство этих пациентов имеют значительно более низкий pH мочи по сравнению с камнеобразователями, не имеющими мочевой кислоты. Считается, что инсулинорезистентность приводит к нарушению аммониагенеза и экскреции аммония, что приводит к экскреции большего количества ионов водорода с мочой с анионами, отличными от аммиака, и при более низком pH мочи. ^19-21,165

Гиперурикозурия может проявляться у пациентов, принимающих большие количества пурина или животного белка с пищей. Продукты с высоким содержанием пуринов включают мясные субпродукты, моллюски, определенную рыбу, мясные экстракты, дрожжи, подливу и бульон (Таблица 30-8).Гиперурикемические расстройства, такие как подагра, миелопролиферативные расстройства, синдром лизиса опухоли и некоторые врожденные нарушения метаболизма (например, дефицит глюкозо-6-фосфатазы, синдром Леша-Найхана), также могут способствовать увеличению отфильтрованной мочевой кислоты в моче. Некоторые лекарства, такие как салицилаты и пробенецид, также обладают гиперурикозурическим действием и могут предрасполагать пациентов к литиазу мочевой кислоты. ^6,20,106

Терапия пациентов с камнями мочевой кислоты начинается с неспецифических мер, таких как увеличение потребления жидкости для поддержания объема мочи на уровне примерно 3 л / день.Диета с пониженным содержанием животного белка, как правило, полезна, потому что снижение выработки эндогенной кислоты повышает pH мочи. ³⁶ В идеале pH мочи должен быть повышен примерно до 6,5–7,0, уровня, при котором могут растворяться существующие кристаллы и камни. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не допустить повышения pH мочи выше 7,0, чтобы свести к минимуму риск литиаза фосфата кальция. Диета с низким содержанием фруктозы также может быть полезной для снижения уровня мочевой кислоты и гиперурикозурии (см. Обсуждение ранее в разделе «Неспецифическая профилактическая терапия»). ⁴⁰

Цитрат калия в дозах 30 мэкв внутрь дважды в день или больше может потребоваться для повышения pH мочи в достаточной степени для уменьшения перенасыщения мочевой кислоты (см. «Гиперкальциурия» и «Гипоцитратурия» доступных препаратов цитрата калия) . Если уровень pH мочи не может быть повышен должным образом, несмотря на высокие дозы цитрата калия, или если назначенная доза приводит к гиперкалиемии, можно начать прием ингибитора карбоангидразы ацетазоламида. Использование этого лекарства приводит к щелочной моче и легкому системному метаболическому ацидозу, аналогичному таковому при ПТА 1-го типа.Уровень pH мочи должен поддерживаться на уровне менее 7,0, чтобы избежать преципитации фосфата кальция. ¹⁴⁸ Назначение нитразиновой бумаги позволяет пациентам контролировать pH мочи в разное время дня и соответственно регулировать потребление цитрата калия.

Пациентам с гиперурикемией назначают диету с низким содержанием пуринов для снижения выработки мочевой кислоты. Несмотря на диетическое вмешательство, гиперурикемия часто сохраняется, особенно у пациентов с нарушениями клеточного метаболизма.В этом случае следует назначать аллопуринол в начальной дозе 100 мг / день, при необходимости увеличивая ее до 300 мг / день. ^7,169

Хотя бикарбонат натрия может эффективно подщелачивать мочу, его следует избегать, поскольку дополнительная экскреция натрия способствует образованию урата натрия, что может привести к дальнейшему образованию кристаллов (см. Ранее «Гиперурикозурия»).

Причины, симптомы, лечение и профилактика

Обзор

Что такое камни мочевой кислоты?

Камни из мочевой кислоты — это один из четырех основных типов камней в почках, к которым относятся кальциевые камни (оксалат кальция и фосфат кальция), струвитные камни и цистиновые камни. Камень в почках — это твердая масса кристаллизованных минералов, которые образуются в почках или мочевыводящих путях.

Насколько распространены камни из мочевой кислоты?

Подсчитано, что каждый десятый человек в США будет иметь камень в почках того или иного вида в какой-то момент своей жизни. В конце 1970-х годов около 3,8% населения имели камни в почках, но сейчас эта цифра увеличилась до 8,8% населения. Среди мужчин пожизненный риск составляет около 19%; у женщин — 9%. Обычно камни в почках впервые появляются после 30 лет.Однако есть много случаев, которые возникают раньше, в том числе у детей в возрасте до пяти лет.

Симптомы и причины

Что вызывает камни из мочевой кислоты?

Камни мочевой кислоты образуются, когда уровень мочевой кислоты в моче слишком высок и / или моча слишком кислая (уровень pH ниже 5. 5) на регулярной основе. Повышенная кислотность мочи связана со следующими причинами:

• Унаследованные проблемы в том, как организм перерабатывает мочевую кислоту или белок из рациона, могут увеличить содержание кислоты в моче. Это можно увидеть при таких состояниях, как подагра, которая известна высоким уровнем мочевой кислоты в крови и болезненными отложениями кристаллов в суставах.
• Мочевая кислота может быть результатом диеты с высоким содержанием пуринов, которые особенно содержатся в животных белках, таких как говядина, птица, свинина, яйца и рыба.Самый высокий уровень пуринов содержится в мясных субпродуктах, таких как печень и рыба. Употребление в пищу большого количества животных белков может вызвать накопление мочевой кислоты в моче. Мочевая кислота может оседать и образовывать камень сама по себе или в сочетании с кальцием. Важно отметить, что диета человека сама по себе не является причиной образования камней мочевой кислоты. Другие люди могут придерживаться той же диеты и не иметь никаких проблем, потому что они не склонны к образованию камней мочевой кислоты.
• Существует повышенный риск образования камней мочевой кислоты у людей, страдающих ожирением или диабетом.
• Пациенты, получающие химиотерапию, склонны к образованию камней мочевой кислоты.

Каковы симптомы камней мочевой кислоты?

Все типы камней в почках вызывают похожие симптомы, включая одно или несколько из следующих:

• Боль в пояснице, боках, животе или паху; боль является результатом раздражения или закупорки почек или мочевыделительной системы
• Кровь в моче
• Тошнота или рвота
• Лихорадка и озноб
• Моча с неприятным запахом или мутная при инфекции мочевыводящих путей

Диагностика и тесты

Как диагностируются камни мочевой кислоты?

• Медицинский работник сохранит вашу историю болезни.
• Врач проведет медицинский осмотр.
• Рентген или другие методы визуализации могут использоваться для получения изображения размера, количества и расположения камней.
• Если камень выделяется с мочой и может быть извлечен, отправка его в лабораторию на анализ может подтвердить, что это за камень. Знание типа камня помогает при лечении и профилактике. Это связано с тем, что с каждым из четырех основных типов камней обращаются по-разному.
• Камни могут быть удалены из почек или мочевыводящих путей с помощью следующих минимально инвазивных хирургических методов:
  • Ударно-волновая литотрипсия заключается в разрушении камня с помощью внешних ударных волн без проникновения в тело.
  • Крошечный зонд используется для ввода мочеточника (трубки, ведущей от каждой почки к мочевому пузырю) и / или почки через уретру и разрушения камня с помощью лазера. Затем осколки камня можно удалить с помощью крошечной корзинки.
  • Более крупные камни в почках можно удалить с помощью чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), которая включает в себя разрез на спине длиной 1 см и удаление камней через полый прямой тракт в почку.
• Кровь и моча могут быть проверены на аномальные уровни определенных химических веществ.
• Сбор мочи за 24-часовой период может определить аномальные компоненты в моче и сколько мочи выделяется за день. Если объем мочи слишком мал, пациенту будет рекомендовано пить больше жидкости, чтобы достичь целевого объема мочи 2,5 л / день.

Ведение и лечение

Как лечат камни из мочевой кислоты?

Камни диаметром менее семи миллиметров (7 мм) со временем могут проходить сами по себе.Это может занять до трех недель. Однако даже когда камни проходят, важно обратиться за лечением, чтобы предотвратить образование большего количества камней. Использование лекарств, известных как альфа-блокаторы, может способствовать прохождению камней, расположенных в нижнем отделе мочеточника.

Пить больше жидкости — самый важный шаг в лечении. Более высокие уровни жидкости снижают концентрацию минералов в моче и стимулируют мочеиспускание, которое может вымывать материалы, которые могут образовывать камни. Рекомендуется, чтобы человек выпивал достаточно жидкости каждый день, чтобы производить около двух.5 литров мочи. Обычно для этого требуется около трех литров (3,1 кварты) жидкости в день, поскольку часть жидкости может быть потеряна из-за потоотделения, особенно в жаркую погоду, или в результате работы или физических упражнений.

Для увеличения потребления учитываются все типы жидкостей, но лучше всего пить воду. Лучше избегать жесткой воды с высоким содержанием кальция и мягкой воды с высоким содержанием натрия, поскольку они добавляют в мочу дополнительные минералы.

В случае больших камней, блокирующих отток мочи, вызывающих инфекцию или не прошедших через четыре-шесть недель, может потребоваться хирургическое вмешательство для их удаления.

Каковы возможные осложнения при камнях мочевой кислоты?

Камни в почках любого вида повышают риск развития хронической болезни почек. Если камень найден, риск заполучить еще один составляет около 50% в течение следующих пяти-семи лет.

Профилактика

Как предотвратить образование камней из мочевой кислоты?

Вы можете помочь предотвратить образование камней мочевой кислоты, если сделаете следующее:

• Выпивайте не менее трех литров (12 чашек) жидкости в день; вода лучше всего.
• Уменьшить потребление красного мяса и моллюсков, заменив их большим количеством фруктов и овощей, нежирных молочных продуктов и цельнозерновых продуктов.
• Ограничьте количество употребляемого алкоголя.
• Достичь или поддерживать нормальный вес.
• Избегайте резких диет, которые повышают уровень мочевой кислоты в крови.
• Следуйте диетическим подходам, чтобы остановить гипертонию (DASH). Было доказано, что диета снижает не только высокое кровяное давление, но и риск образования камней в почках.

Многим пациентам также может потребоваться прием прописанных лекарств для предотвращения образования камней мочевой кислоты и предотвращения их повторного появления.

Причины, симптомы, лечение и профилактика

Обзор

Что такое камни мочевой кислоты?

Камни из мочевой кислоты — это один из четырех основных типов камней в почках, к которым относятся кальциевые камни (оксалат кальция и фосфат кальция), струвитные камни и цистиновые камни.Камень в почках — это твердая масса кристаллизованных минералов, которые образуются в почках или мочевыводящих путях.

Насколько распространены камни из мочевой кислоты?

Подсчитано, что каждый десятый человек в США будет иметь камень в почках того или иного вида в какой-то момент своей жизни. В конце 1970-х годов около 3,8% населения имели камни в почках, но сейчас эта цифра увеличилась до 8,8% населения. Среди мужчин пожизненный риск составляет около 19%; у женщин — 9%. Обычно камни в почках впервые появляются после 30 лет.Однако есть много случаев, которые возникают раньше, в том числе у детей в возрасте до пяти лет.

Симптомы и причины

Что вызывает камни из мочевой кислоты?

Камни мочевой кислоты образуются, когда уровень мочевой кислоты в моче слишком высок и / или моча слишком кислая (уровень pH ниже 5.5) на регулярной основе. Повышенная кислотность мочи связана со следующими причинами:

• Унаследованные проблемы в том, как организм перерабатывает мочевую кислоту или белок из рациона, могут увеличить содержание кислоты в моче. Это можно увидеть при таких состояниях, как подагра, которая известна высоким уровнем мочевой кислоты в крови и болезненными отложениями кристаллов в суставах.
• Мочевая кислота может быть результатом диеты с высоким содержанием пуринов, которые особенно содержатся в животных белках, таких как говядина, птица, свинина, яйца и рыба.Самый высокий уровень пуринов содержится в мясных субпродуктах, таких как печень и рыба. Употребление в пищу большого количества животных белков может вызвать накопление мочевой кислоты в моче. Мочевая кислота может оседать и образовывать камень сама по себе или в сочетании с кальцием. Важно отметить, что диета человека сама по себе не является причиной образования камней мочевой кислоты. Другие люди могут придерживаться той же диеты и не иметь никаких проблем, потому что они не склонны к образованию камней мочевой кислоты.
• Существует повышенный риск образования камней мочевой кислоты у людей, страдающих ожирением или диабетом.
• Пациенты, получающие химиотерапию, склонны к образованию камней мочевой кислоты.

Каковы симптомы камней мочевой кислоты?

Все типы камней в почках вызывают похожие симптомы, включая одно или несколько из следующих:

• Боль в пояснице, боках, животе или паху; боль является результатом раздражения или закупорки почек или мочевыделительной системы
• Кровь в моче
• Тошнота или рвота
• Лихорадка и озноб
• Моча с неприятным запахом или мутная при инфекции мочевыводящих путей

Диагностика и тесты

Как диагностируются камни мочевой кислоты?

• Медицинский работник сохранит вашу историю болезни.
• Врач проведет медицинский осмотр.
• Рентген или другие методы визуализации могут использоваться для получения изображения размера, количества и расположения камней.
• Если камень выделяется с мочой и может быть извлечен, отправка его в лабораторию на анализ может подтвердить, что это за камень. Знание типа камня помогает при лечении и профилактике. Это связано с тем, что с каждым из четырех основных типов камней обращаются по-разному.
• Камни могут быть удалены из почек или мочевыводящих путей с помощью следующих минимально инвазивных хирургических методов:
  • Ударно-волновая литотрипсия заключается в разрушении камня с помощью внешних ударных волн без проникновения в тело.
  • Крошечный зонд используется для ввода мочеточника (трубки, ведущей от каждой почки к мочевому пузырю) и / или почки через уретру и разрушения камня с помощью лазера. Затем осколки камня можно удалить с помощью крошечной корзинки.
  • Более крупные камни в почках можно удалить с помощью чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), которая включает в себя разрез на спине длиной 1 см и удаление камней через полый прямой тракт в почку.
• Кровь и моча могут быть проверены на аномальные уровни определенных химических веществ.
• Сбор мочи за 24-часовой период может определить аномальные компоненты в моче и сколько мочи выделяется за день. Если объем мочи слишком мал, пациенту будет рекомендовано пить больше жидкости, чтобы достичь целевого объема мочи 2,5 л / день.

Ведение и лечение

Как лечат камни из мочевой кислоты?

Камни диаметром менее семи миллиметров (7 мм) со временем могут проходить сами по себе.Это может занять до трех недель. Однако даже когда камни проходят, важно обратиться за лечением, чтобы предотвратить образование большего количества камней. Использование лекарств, известных как альфа-блокаторы, может способствовать прохождению камней, расположенных в нижнем отделе мочеточника.

Пить больше жидкости — самый важный шаг в лечении. Более высокие уровни жидкости снижают концентрацию минералов в моче и стимулируют мочеиспускание, которое может вымывать материалы, которые могут образовывать камни. Рекомендуется, чтобы человек выпивал достаточно жидкости каждый день, чтобы производить около двух.5 литров мочи. Обычно для этого требуется около трех литров (3,1 кварты) жидкости в день, поскольку часть жидкости может быть потеряна из-за потоотделения, особенно в жаркую погоду, или в результате работы или физических упражнений.

Для увеличения потребления учитываются все типы жидкостей, но лучше всего пить воду. Лучше избегать жесткой воды с высоким содержанием кальция и мягкой воды с высоким содержанием натрия, поскольку они добавляют в мочу дополнительные минералы.

В случае больших камней, блокирующих отток мочи, вызывающих инфекцию или не прошедших через четыре-шесть недель, может потребоваться хирургическое вмешательство для их удаления.

Каковы возможные осложнения при камнях мочевой кислоты?

Камни в почках любого вида повышают риск развития хронической болезни почек. Если камень найден, риск заполучить еще один составляет около 50% в течение следующих пяти-семи лет.

Профилактика

Как предотвратить образование камней из мочевой кислоты?

Вы можете помочь предотвратить образование камней мочевой кислоты, если сделаете следующее:

• Выпивайте не менее трех литров (12 чашек) жидкости в день; вода лучше всего.
• Уменьшить потребление красного мяса и моллюсков, заменив их большим количеством фруктов и овощей, нежирных молочных продуктов и цельнозерновых продуктов.
• Ограничьте количество употребляемого алкоголя.
• Достичь или поддерживать нормальный вес.
• Избегайте резких диет, которые повышают уровень мочевой кислоты в крови.
• Следуйте диетическим подходам, чтобы остановить гипертонию (DASH). Было доказано, что диета снижает не только высокое кровяное давление, но и риск образования камней в почках.

Многим пациентам также может потребоваться прием прописанных лекарств для предотвращения образования камней мочевой кислоты и предотвращения их повторного появления.

Причины, симптомы, лечение и профилактика

Обзор

Что такое камни мочевой кислоты?

Камни из мочевой кислоты — это один из четырех основных типов камней в почках, к которым относятся кальциевые камни (оксалат кальция и фосфат кальция), струвитные камни и цистиновые камни.Камень в почках — это твердая масса кристаллизованных минералов, которые образуются в почках или мочевыводящих путях.

Насколько распространены камни из мочевой кислоты?

Подсчитано, что каждый десятый человек в США будет иметь камень в почках того или иного вида в какой-то момент своей жизни. В конце 1970-х годов около 3,8% населения имели камни в почках, но сейчас эта цифра увеличилась до 8,8% населения. Среди мужчин пожизненный риск составляет около 19%; у женщин — 9%. Обычно камни в почках впервые появляются после 30 лет.Однако есть много случаев, которые возникают раньше, в том числе у детей в возрасте до пяти лет.

Симптомы и причины

Что вызывает камни из мочевой кислоты?

Камни мочевой кислоты образуются, когда уровень мочевой кислоты в моче слишком высок и / или моча слишком кислая (уровень pH ниже 5.5) на регулярной основе. Повышенная кислотность мочи связана со следующими причинами:

• Унаследованные проблемы в том, как организм перерабатывает мочевую кислоту или белок из рациона, могут увеличить содержание кислоты в моче. Это можно увидеть при таких состояниях, как подагра, которая известна высоким уровнем мочевой кислоты в крови и болезненными отложениями кристаллов в суставах.
• Мочевая кислота может быть результатом диеты с высоким содержанием пуринов, которые особенно содержатся в животных белках, таких как говядина, птица, свинина, яйца и рыба.Самый высокий уровень пуринов содержится в мясных субпродуктах, таких как печень и рыба. Употребление в пищу большого количества животных белков может вызвать накопление мочевой кислоты в моче. Мочевая кислота может оседать и образовывать камень сама по себе или в сочетании с кальцием. Важно отметить, что диета человека сама по себе не является причиной образования камней мочевой кислоты. Другие люди могут придерживаться той же диеты и не иметь никаких проблем, потому что они не склонны к образованию камней мочевой кислоты.
• Существует повышенный риск образования камней мочевой кислоты у людей, страдающих ожирением или диабетом.
• Пациенты, получающие химиотерапию, склонны к образованию камней мочевой кислоты.

Каковы симптомы камней мочевой кислоты?

Все типы камней в почках вызывают похожие симптомы, включая одно или несколько из следующих:

• Боль в пояснице, боках, животе или паху; боль является результатом раздражения или закупорки почек или мочевыделительной системы
• Кровь в моче
• Тошнота или рвота
• Лихорадка и озноб
• Моча с неприятным запахом или мутная при инфекции мочевыводящих путей

Диагностика и тесты

Как диагностируются камни мочевой кислоты?

• Медицинский работник сохранит вашу историю болезни.
• Врач проведет медицинский осмотр.
• Рентген или другие методы визуализации могут использоваться для получения изображения размера, количества и расположения камней.
• Если камень выделяется с мочой и может быть извлечен, отправка его в лабораторию на анализ может подтвердить, что это за камень. Знание типа камня помогает при лечении и профилактике. Это связано с тем, что с каждым из четырех основных типов камней обращаются по-разному.
• Камни могут быть удалены из почек или мочевыводящих путей с помощью следующих минимально инвазивных хирургических методов:
  • Ударно-волновая литотрипсия заключается в разрушении камня с помощью внешних ударных волн без проникновения в тело.
  • Крошечный зонд используется для ввода мочеточника (трубки, ведущей от каждой почки к мочевому пузырю) и / или почки через уретру и разрушения камня с помощью лазера. Затем осколки камня можно удалить с помощью крошечной корзинки.
  • Более крупные камни в почках можно удалить с помощью чрескожной нефролитотомии (ЧНЛ), которая включает в себя разрез на спине длиной 1 см и удаление камней через полый прямой тракт в почку.
• Кровь и моча могут быть проверены на аномальные уровни определенных химических веществ.
• Сбор мочи за 24-часовой период может определить аномальные компоненты в моче и сколько мочи выделяется за день. Если объем мочи слишком мал, пациенту будет рекомендовано пить больше жидкости, чтобы достичь целевого объема мочи 2,5 л / день.

Ведение и лечение

Как лечат камни из мочевой кислоты?

Камни диаметром менее семи миллиметров (7 мм) со временем могут проходить сами по себе.Это может занять до трех недель. Однако даже когда камни проходят, важно обратиться за лечением, чтобы предотвратить образование большего количества камней. Использование лекарств, известных как альфа-блокаторы, может способствовать прохождению камней, расположенных в нижнем отделе мочеточника.

Пить больше жидкости — самый важный шаг в лечении. Более высокие уровни жидкости снижают концентрацию минералов в моче и стимулируют мочеиспускание, которое может вымывать материалы, которые могут образовывать камни. Рекомендуется, чтобы человек выпивал достаточно жидкости каждый день, чтобы производить около двух.5 литров мочи. Обычно для этого требуется около трех литров (3,1 кварты) жидкости в день, поскольку часть жидкости может быть потеряна из-за потоотделения, особенно в жаркую погоду, или в результате работы или физических упражнений.

Для увеличения потребления учитываются все типы жидкостей, но лучше всего пить воду. Лучше избегать жесткой воды с высоким содержанием кальция и мягкой воды с высоким содержанием натрия, поскольку они добавляют в мочу дополнительные минералы.

В случае больших камней, блокирующих отток мочи, вызывающих инфекцию или не прошедших через четыре-шесть недель, может потребоваться хирургическое вмешательство для их удаления.

Каковы возможные осложнения при камнях мочевой кислоты?

Камни в почках любого вида повышают риск развития хронической болезни почек. Если камень найден, риск заполучить еще один составляет около 50% в течение следующих пяти-семи лет.

Профилактика

Как предотвратить образование камней из мочевой кислоты?

Вы можете помочь предотвратить образование камней мочевой кислоты, если сделаете следующее:

• Выпивайте не менее трех литров (12 чашек) жидкости в день; вода лучше всего.
• Уменьшить потребление красного мяса и моллюсков, заменив их большим количеством фруктов и овощей, нежирных молочных продуктов и цельнозерновых продуктов.
• Ограничьте количество употребляемого алкоголя.
• Достичь или поддерживать нормальный вес.
• Избегайте резких диет, которые повышают уровень мочевой кислоты в крови.
• Следуйте диетическим подходам, чтобы остановить гипертонию (DASH). Было доказано, что диета снижает не только высокое кровяное давление, но и риск образования камней в почках.

Многим пациентам также может потребоваться прием прописанных лекарств для предотвращения образования камней мочевой кислоты и предотвращения их повторного появления.

Последние достижения и будущие направления

Rev Urol. 2007 зима; 9 (1): 17–27.

Отделение урологии, Медицинская школа Университета Уэйк-Форест, Уинстон-Салем, Северная Каролина

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность мочекаменной болезни в промышленно развитых странах за последние несколько десятилетий растет.Камни мочевой кислоты составляют значительный процент мочевых камней. Определенные факторы риска могут быть вовлечены в патогенез мочево-кислотного нефролитиаза, включая гиперурикозурию, низкий объем мочи и постоянно низкий уровень pH мочи. Пациенты с заболеваниями, способствующими глубокой гиперурикозурии, подвержены высокому риску развития камней мочевой кислоты. Эти состояния включают хронические диарейные состояния; миелопролиферативные нарушения; инсулинорезистентность, включая сахарный диабет; и моногенные метаболические нарушения, такие как синдром Леша-Найхана. Компьютерная томография может дать окончательный диагноз. За исключением случаев тяжелой обструкции, прогрессирующей азотемии, серьезной инфекции или непрекращающейся боли, начальное лечение пациентов с мочекислым нефролитиазом должно быть медикаментозной терапией растворения, поскольку этот подход в большинстве случаев оказывается успешным. Тщательный обзор эпидемиологии и патофизиологии нефролитиаза мочевой кислоты имеет решающее значение для диагностики, лечения и профилактики камней у пациентов с этим заболеванием.

Ключевые слова: Мочекаменная болезнь, мочекислый нефролитиаз, Гиперурикозурия, Подагра

Мочекаменная болезнь поражает человечество с древних времен, и в последние несколько десятилетий его распространенность в промышленно развитых странах росла. Камни мочевой кислоты составляют значительный процент мочевых камней, уступая только известковым камням. Таким образом, глубокое понимание эпидемиологии и патофизиологии нефролитиаза мочевой кислоты имеет решающее значение для диагностики, лечения и профилактики камней у пациентов с этим заболеванием.

Мочевая кислота используется рептилиями и птицами как средство для удаления избыточного азота, хотя для низших млекопитающих это просто побочный продукт метаболизма пуринов и выводится с мочой после преобразования в аллантоин ферментом уриказой. Этот фермент был утерян в процессе эволюции высших приматов, включая человека, что позволяет предположить, что относительная гиперурикемия дает некоторое преимущество в выживании или репродуктивности. Однако, несмотря на эти потенциальные преимущества, мочевая кислота может быть основным участником некоторых вредных процессов, таких как подагра и нефролитиаз. ¹

Патогенез мочекислого нефролитиаза изучен не полностью. Гиперурикозурия, низкий объем мочи и постоянно низкий уровень pH мочи явно являются факторами риска, причем последний является наиболее распространенным и важным фактором. Почти все пациенты, у которых развиваются конкременты мочевой кислоты, имеют постоянно кислую мочу, и лишь небольшая часть страдает гиперурикозурией. ¹ Несмотря на недавние открытия, предполагающие, что дефекты производства и секреции аммиака почечными канальцами могут, по крайней мере, частично объяснить наблюдаемый низкий уровень pH мочи, патофизиология полностью не выяснена.Ген, связанный с образованием камней из мочевой кислоты, был недавно идентифицирован, но его функция не определена. ²

Пациенты с камнями мочевой кислоты имеют спектр симптомов и признаков, подобных другим пациентам с камнями мочевыводящих путей, включая боль, недомогание, тошноту, симптомы нижних мочевыводящих путей и гематурию. Низкий уровень pH мочи и компьютерная томография, демонстрирующая камни с низким значением коэффициента ослабления, должны вызвать диагностические подозрения на это заболевание.Кроме того, пациенты с состояниями, способствующими глубокой гиперурикозурии, также подвержены риску развития этих камней. Следовательно, это следует подозревать у пациентов с миелопролиферативными расстройствами; инсулинорезистентность, включая сахарный диабет; и моногенные метаболические нарушения, такие как синдром Леша-Найхана.

Камни мочевой кислоты действительно уникальны тем, что они легко растворяются в среде с благоприятным pH мочи, достижимой с помощью пероральной медикаментозной терапии. Мы представляем обзор патофизиологии этого расстройства, а также оценку и лечение людей, страдающих этим заболеванием.

Эпидемиология

В Соединенных Штатах заболеваемость нефролитиазом оценивается в 0,5% в год. ³ Распространенность, кажется, растет. Сравнение данных Национального обследования здоровья и питания США (NHANES) II и III показало, что распространенность каменной болезни среди населения в целом увеличилась с 3,8% в 1976–1980 гг. До 5,2% в 1988–1994 гг. что в других промышленно развитых странах. ⁴ Аналогичным образом, его годовое экономическое бремя выросло с 1 доллара.С 3 миллиардов долларов в 1994 году до более чем 2 миллиардов долларов в 2000 году, несмотря на введение минимально инвазивных процедур, сокращение продолжительности госпитализации и перевод лечения в амбулаторную клинику. ⁵

На нефролитиаз мочевой кислоты приходится от 7% до 10% исследуемых камней. Самый ранний анализ состава камней, проведенный в 1960-х годах, показал, что примерно 10% всех камней состояли из мочевой кислоты. ⁶ В более позднем анализе камней, выделенных у пациентов в системе Управления ветеранов, 9.7% состояли исключительно из мочевой кислоты. ^{7 , 8} В другом крупном исследовании камни мочевой кислоты составляли 7% всех проанализированных камней. ⁹ Хотя эти цифры могут отражать завышенную оценку истинного частотного распределения, они отражают значимость этого условия.

Частота образования камней мочевой кислоты зависит от возраста, пола, географического положения и местных факторов окружающей среды. Например, у пациентов старше 65 лет камни мочевой кислоты развивались в два раза чаще, чем у более молодых пациентов, в ретроспективном исследовании 6000 пациентов. ¹⁰ В другом исследовании количество мужчин превышало число женщин почти в 3 раза. ¹¹ Разница в доле камней мочевой кислоты также может быть разной среди этнических групп. Портис и соавторы сообщили, что у 50% пациентов хмонг с камнями в почках были камни мочевой кислоты, по сравнению с 10% у пациентов, не являющихся хмонгами. ¹² В другом исследовании частота образования камней из мочевой кислоты составляла 6% у белых и 35% у небелых. ¹³ Этот частотный спектр также наблюдается в разных странах: менее 1% в Индии, 4% в Швеции, 15% в Японии, 17% в Германии и до 40% в Израиле. ^{14 — 18} Окружающая среда может влиять на образование камней из мочевой кислоты. Исследование показало, что среди камнеобразователей распространенность камнеобразователей составляла 9% среди фабричных рабочих, работающих в жарких условиях, по сравнению с 0,9% среди тех, кто работал при стандартной комнатной температуре. Эта взаимосвязь является своего рода предположением, поскольку содержание камней в этом исследовании не анализировалось. ¹⁹

Метаболизм мочевой кислоты

Азотные отходы поступают из 2 основных источников метаболизма животных: аминокислот и пуринов.Катаболизм аминокислот приводит к образованию аммиака в качестве побочного продукта, который в значительных концентрациях является высокотоксичным и должен либо выводиться из организма, либо метаболизироваться до безвредных соединений, таких как глутамин и мочевина, для последующей обработки. Избыточные пурины в результате клеточного обновления, синтеза пуринов de novo или из пищевых источников в конечном итоге превращаются в мочевую кислоту с помощью ряда ферментов, заканчивающихся ксантиноксидазой. У высших приматов мочевая кислота либо напрямую выводится из организма, либо в дальнейшем расщепляется до аллантоина ферментом уриказой у других видов.Некоторые виды идут на несколько шагов дальше, чтобы расщепить аллантоин до мочевины и / или аммиака и спасаемого углеродного скелета посредством реакций, катализируемых ферментами аллантоиназой, аллантоиказой и уреидогликолятгидролазой.

Глутамин действует как субстрат как для цикла мочевины, так и для синтеза пурина de novo и образует связь между этими 3 путями. Действительно, их продукты (аммиак, мочевина и мочевая кислота) используются для удаления избыточного азота, хотя каждый вид использует только один путь для выполнения большей части работы.

Рыбы выводят азот за счет пассивной диффузии аммиака через жабры, тогда как другие низшие животные, такие как рептилии и птицы, выделяют мочевую кислоту в кристаллической форме. Хотя кажется безрассудным тратить значительную метаболическую энергию на синтез мочевой кислоты de novo только для того, чтобы избавиться от нее, отдача происходит в виде воды, сохраненной в результате выделения кристаллов твердой фазы, а не разбавленного раствора. С другой стороны, млекопитающие превращают аммиак в мочевину и выделяют его с мочой, в то же время резервируя мочевую кислоту в первую очередь для устранения побочных продуктов метаболизма пуринов. ¹

У высших приматов, в том числе человека, ген уриказы был полностью заглушен серией бессмысленных мутаций и мутаций сдвига рамки считывания в промоторных и кодирующих областях, что привело к относительной гиперурикемии. У людей концентрация мочевой кислоты более чем в 10 раз выше, чем у других млекопитающих. ²⁰ Поскольку азотсодержащие отходы в достаточной степени обрабатываются циклом мочевины, избирательная потеря уриказы у высших приматов должна давать эволюционное преимущество, учитывая дополнительный риск развития мочевых камней и подагры.Хотя есть доказательства того, что мочевая кислота обладает антиоксидантным действием, ^{21 — 24} нейропротекторным, ^{25 — 28} иммуномодулирующим, ²⁹ и положительным сердечно-сосудистым действием, ³⁰ эти утверждения не были подтверждено пока.

При физиологическом pH мочевая кислота существует преимущественно в виде урата, его ионизированной формы, не связанной с каким-либо белком-носителем в плазме. Хотя на эндогенное производство уратов приходится от 300 до 400 мг в день, общее выведение может сильно варьироваться в зависимости от потребления пуринов с пищей. Почки обрабатывают 70% суточной экскреции мочевой кислоты, а остальная часть выводится в кишечнике, коже, волосах и ногтях. ³¹ В кишечнике бактерии разлагают мочевую кислоту до углекислого газа и аммиака, которые либо реабсорбируются, либо выделяются в виде кишечного газа. Несмотря на то, что она полностью фильтруется в клубочках, фракционная экскреция мочевой кислоты составляет всего около 10%, что указывает на то, что баланс между почечной канальцевой секрецией и реабсорбцией регулирует общее количество мочевой кислоты, выводимой почками. ^{32 , 33} Почти 99% отфильтрованной нагрузки мочевой кислоты реабсорбируется в сегменте S1 проксимального канальца недавно идентифицированным транспортером уратов URAT1, кодируемым геном SLC22A12 . ³⁴ Секреция уратов происходит в сегменте S2 через переносчики органических кислот (OAT1 и OAT3), а также селективный переносчик уратов, URAT. Постсекреторная реабсорбция уратов происходит в сегменте S3 и также опосредуется URAT1. ³⁵

Патофизиология

Камнеобразование — это динамический процесс, который включает в себя как биохимические нарушения мочи, которые способствуют зарождению кристаллов, агрегации и, возможно, адгезии.Роль бляшки Рэндалла в развитии камней из оксалата кальция была элегантно продемонстрирована исследованиями Evan и соавторов, которые проанализировали почечную ткань, полученную во время чрескожной нефролитотомии. ^{36 — 38} Однако о таких анатомических исследованиях для лиц, образующих камни из мочевой кислоты, не сообщалось.

Нарушения мочевыделения, предрасполагающие к образованию камней мочевой кислоты, включают постоянно низкий уровень pH мочи (наиболее важный фактор), обезвоживание с его суррогатным маркером низкого объема мочи и гиперурикозурию (определяемую как суточная мочевая кислота, превышающая 750 мг / сут. у женщин и 800 мг / сут у мужчин ³⁹ ).Этиология этих нарушений обширна и разнообразна и представлена ​​в.

Таблица 1

Факторы, вызывающие образование камней из мочевой кислоты

905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 30 905 9 0506 9029 905 905 9029 905 905 9

	Низкий уровень мочи	Низкий
	Объем
	Объем	Гиперидия 905 г диатез		X
Ожирение		X
Инсулинорезистентность		X
Первичная подагра		X	X
Хроническая диарея	X	X
Дегидратация	905 905 905 905 905 905 905 905 905	Х
синдром
Болезнь фон Гирке			X
Нарушения высококлеточной		905 905 905 905
неоплазий
серповидно клеточная
гемолитическая анемия
истинная полицитемия
Псориаз
Почечная гиперурикозурия			X
Семейная гиперурикозурия
Болезнь Хартнупа
Болезнь Вильсона

Устойчиво Низкий уровень pH мочи 9 Постоянно низкий pH тесно связан с нефролитиазом мочевой кислоты, хотя первостепенное значение его важности было признано только недавно. ^{11 , 40 , 41} Почти у всех тех, кто образует камни мочевой кислоты, постоянно низкий уровень pH мочи, и большинство из них выделяют нормальное количество мочевой кислоты. Пациенты, у которых отсутствуют врожденные или приобретенные условия, объясняющие развитие камней из мочевой кислоты, имеют идиопатический мочекислый нефролитиаз или «подагрический диатез». Эти два взаимозаменяемых термина описывают синдром, который может быть связан с первичной подагрой и характеризоваться гиперурикемией, уменьшением фракционного выведения мочевой кислоты и постоянно низким pH мочи. ⁴⁰

Критическую роль низкого pH мочи в образовании мочевых кислотных камней лучше всего объяснить фундаментальным химическим составом кислот и оснований и предельной растворимостью мочевой кислоты. При растворении в воде азот в положении N9 урата может принимать свободный протон с образованием мочевой кислоты, представленной следующим уравнением: Урат + H ⁺ Мочевая кислота Первая константа диссоциации кислоты (pKa) этой реакции составляет 5,5; вторая pKa не имеет физиологического значения. ⁴² В водных растворах при 37 ° C мочевая кислота имеет константу растворимости (K _sp ) примерно 100 мг / л, тогда как ураты растворимы в 20 раз. ⁴³ При pH, равном pKa, мочевая кислота и ураты существуют в равных пропорциях в соответствии с уравнением Хендерсона-Хассельбаха. Следовательно, если 200 мг урата ввести в 1-литровый водный раствор с pH 5,5 при 37 ° C, 100 мг станет мочевой кислотой, а остаток останется уратом. Напротив, если в аналогичный объем закапывали 1200 мг урата при pH 6.5, 1100 мг останется в растворимой уратной форме. Эти отношения основаны на подъеме кривой диссоциации мочевой кислоты при этом pH, которая достигает плато при pH приблизительно 7,2. Таким образом, у пациентов с нормальным выделением мочевой кислоты, но низким pH мочи могут развиться камни мочевой кислоты, тогда как у пациентов с нормальным или более высоким pH мочи, но чрезмерным выделением уратов не будет.

Точный механизм стойкого подкисления мочи у пациентов с камнями мочевой кислоты остается неясным. Однако был предложен ряд различных гипотез.Сравнение субъектов с идиопатическим нефролитиазом мочевой кислоты и здоровых субъектов, находящихся на контролируемой диете, показало, что у лиц, образующих камни из мочевой кислоты, не только постоянно была кислая моча, но они также выделяли меньше своей кислотной нагрузки в форме аммония, полагаясь вместо этого на более высокий уровень выведения титруемой кислоты. Кроме того, у этих пациентов наблюдается притупленная реакция на пероральную кислотную нагрузку хлоридом аммония, о чем свидетельствует выделение аммония с мочой в количествах, в 7 раз меньших, чем у нормальных субъектов.Эти наблюдения привели некоторых к предположению, что эти пациенты обладают дефектом экскреции аммония, что приводит к потере важного буфера с мочой, без которого небольшое увеличение концентрации H ⁺ могло бы резко снизить pH. ^{44 , 45}

Некоторые исследователи предположили, что дефекты ферментов глутаминазы и / или глутаматдегидрогеназы, которые превращают глутамин в аммиак и α-кетоглутарат, могут вызывать нарушение секреции аммония.Кроме того, они предполагают, что снижение потребления глутамина в этом пути сместит его на другие пути, которые потребляют глутамин, а именно синтез пурина de novo, что приведет к гиперурикемии. Эти две гипотезы подтверждаются наблюдением, что субъекты с нефролитиазом мочевой кислоты имеют повышенные уровни глутамата в плазме, и при введении ¹⁵ N-меченого глицина в мочевую кислоту включается больше ¹⁵ N, чем в аммоний, по сравнению с контрольной группой. ^{46 , 47} Однако другие исследователи не обнаружили заметной разницы между активностью почечной глутаминазы у субъектов с подагрой и без нее. ⁴⁸ Роль глутаминдегидрогеназы по большей части не изучена. Таким образом, точная роль почечного катаболизма глутамина в возникновении недостаточной секреции аммония с мочой на данный момент неясна.

Не только pH должен быть низким для образования камней мочевой кислоты, но он также должен оставаться постоянно низким. У людей, не образующих камней, моча иногда становится достаточно кислой, чтобы выпадать в осадок кристаллы, несмотря на нормальную концентрацию мочевой кислоты, хотя считается, что временное ощелачивание мочи, которое происходит во время еды, останавливает прогрессирование до истинных камней.Эта теория поддерживается идеей о том, что периодические щелочные приливы в моче растворяют любые кристаллы мочевой кислоты, которые образовались в результате временно кислой мочи. ^{49 , 50} Первичный дефект, связанный с отсутствием щелочных приливов, теоретически может возникать в нескольких местах: недостаточная секреция кислоты желудочного сока, снижение скорости клубочковой фильтрации, приводящее к снижению фильтруемой нагрузки бикарбоната, и усиление реабсорбции бикарбоната в канальцах почек. Поскольку отсутствуют данные, указывающие на нарушение секреции желудочного сока, предполагается, что неспособность производить физиологический щелочной прилив мочи является результатом почечного дефекта, природа которого остается неясной. ⁵¹ Хотя некоторые сомневаются в существовании физиологических щелочных приливов, у пациентов с камнями мочевой кислоты явно отсутствуют различия в pH мочи по сравнению с нормальными субъектами. ^{52 — 56} Независимо от причины, наличие постоянно низкого pH мочи было четко установлено как фактор риска развития мочекислого нефролитиаза.

Гиперурикозурия

Интересно, что у пациентов с гиперурикозурией, но с нормальным pH мочи, также развиваются камни, хотя это часто смешанные камни, состоящие из оксалата кальция и урата.Хотя ураты во много раз более растворимы, чем мочевая кислота, это не бесконечно. При достаточно высоких концентрациях мононатрий урат выпадает в осадок из раствора и, как предполагается, вызывает кристаллизацию оксалата кальция за счет гетерогенного зародышеобразования, ослабления макромолекулярных ингибиторов литогенеза или явления высаливания. ^{39 , 57 , 58} Гиперурикозурия чаще всего вызывается неправильным питанием, хотя мутации в канале URAT1 могут вызывать врожденную почечную гипоурикозурию. ³⁴

Низкий объем мочи

Снижение диуреза приводит к увеличению концентрации литогенных веществ в моче. Поскольку растворимость мочевой кислоты ограничена, достаточно высокие концентрации урата могут вызывать осаждение мочевой кислоты, а также осаждение мононатриевой кислоты уратом. Наблюдение за тем, что камни мочевой кислоты встречаются в тропиках и в жарких условиях, подтверждает эту гипотезу. ^{59 — 61}

Макромолекулярные ингибиторы кристаллизации

Уже несколько десятилетий известно, что моча содержит факторы, ингибирующие образование кристаллов.Несмотря на годы обширных исследований, мало что известно о том, как эти факторы влияют на кристаллизацию мочевой кислоты и камнеобразование. Исследования in vitro продемонстрировали ингибирующее действие гликопротеинов, гликозаминогликанов (ГАГ) и поверхностно-активных веществ, обнаруженных в моче, на кристаллизацию мочевой кислоты. ⁶² Недавнее исследование генетически и географически изолированной когорты показало, что образующие мочевую кислоту выделяют значительно более низкие уровни ГАГ. ⁶³ Однако точная роль, которую играет дефицит таких ингибиторов в образовании камней из мочевой кислоты, не определена.

Генетические факторы

Семейная предрасположенность к образованию мочевых камней хорошо известна, хотя по большей части это явно многофакторное состояние, на которое влияют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. ⁶⁴ В последние несколько лет было обнаружено, что ген ZNF365 на хромосоме 10q21 – q22 связан с нефролитиазом мочевой кислоты. Хотя этот ген кодирует 4 разных белка посредством альтернативного сплайсинга, только 1 из них предрасполагает к развитию камней из мочевой кислоты.Функции этих генных продуктов не выяснены. Гомолог этого гена не обнаруживается у мышей; у обезьян Старого и Нового Света он существует в виде невыраженного гена. Похоже, что этот новый ген появился в эпоху миоцена, примерно в то время, когда приматы утратили функцию уриказы. Возможно, что продукт этого гена защищает от вредного воздействия гиперурикемии из-за молчания гена уриказы, не теряя при этом его полезных эффектов. В ближайшие годы будет интересно определить, что продукты этого гена делают в организме и как они влияют на патофизиологию мочекислого нефролитиаза.Однако до тех пор, пока функция этого гена не будет охарактеризована, любые попытки объяснения являются чисто предположительными.

Обзор этиологии

Идиопатический мочевой кислотный нефролитиаз

Пациенты, у которых нет определенной врожденной или приобретенной причины метаболических нарушений, которые предрасполагают их к развитию камней мочевой кислоты, имеют идиопатический мочевой кислотный нефролитиаз или подагрический диатез. Термин подагрический диатез исторически использовался для классификации пациентов с гиперурикемией, сниженной фракционной экскрецией мочевой кислоты, низким pH мочи и латентной подагрой.Пациенты с изолированным низким pH мочи в сочетании с камнями мочевой кислоты также группируются в эту категорию на основании априорного предположения, что у них может быть ранняя форма подагры, которая в конечном итоге перерастет в подагрическую артропатию. ⁵⁷

Первичная подагра

Большинство пациентов с первичной подагрой страдают гиперурикемией, вторичной по отношению к нарушению выведения мочевой кислоты через почки, и только у меньшинства наблюдается повышенная продукция. И хотя пациенты с подагрой могут иметь как болезненные артропатии, так и мочекаменную болезнь, частота образования камней мочевой кислоты в этой популяции колеблется только от 10% до 20%. ⁶⁵ Наряду с аномалиями в обработке мочевой кислоты почками, эта группа также демонстрирует кислый pH мочи, который снова считается движущим механизмом образования камней из мочевой кислоты.

Хроническая диарея

Пациенты с хронической диареей или другими формами потери бикарбонатов желудочно-кишечного тракта подвержены риску развития нефролитиаза мочевой кислоты. Например, пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, а также пациенты с илеостомией имеют повышенный риск образования камней в почках как мочевой кислоты, так и оксалата кальция.Механизм образования камней из мочевой кислоты у этих пациентов объясняется гиповолемией, которая увеличивает перенасыщение этих солей и хроническую желудочно-кишечную потерю бикарбоната, что приводит к более кислой моче. ^{66 , 67}

Инсулинорезистентность

В последние годы была установлена ​​связь между образованием камней из мочевой кислоты и инсулинорезистентностью. ⁶⁸ Ярким примером являются пациенты с подагрическим диатезом, у которых есть признаки инсулинорезистентности и метаболического синдрома, такие как гипергликемия, гипертриглицеридемия и ожирение. ⁴⁰ Было обнаружено, что более половины пациентов с камнями мочевой кислоты имеют инсулинорезистентность. ⁴⁵ У диабетиков, образующих камни, почти в 6 раз выше вероятность развития камней мочевой кислоты, чем у недиабетических камнеобразователей. ⁶⁹ Исследование показало, что pH мочи обратно коррелирует с массой тела. ⁷⁰ Напротив, pH мочи положительно коррелирует с чувствительностью к инсулину. ⁷¹ Физиологические эксперименты показали, что резкие скачки инсулина повышают pH мочи за счет стимуляции аммиагенеза проксимальных канальцев почек за счет увеличения катаболизма глутамина на 2 молекулы аммиака и α-кетоглутарата ⁷² , а также активности ионообменника натрия / водорода. 3 (NHE ₃ ), который выделяет и улавливает аммиак в мочевом пространстве в виде аммония. ^{73 , 74} В некоторых моделях животных повышенные уровни свободных жирных кислот (часто наблюдаемые при инсулинорезистентных состояниях) увеличивают уровни ацетил-КоА, который конкурирует с α-кетоглутаратом за вступление в цикл Кребса. Снижение метаболизма α-кетоглутарата приводит к его накоплению и, в свою очередь, препятствует катаболизму глутамина за счет эффекта закона массы, эффективно уменьшая аммиагенез. ^{75 — 77}

Избыточное питание

Пациенты, потребляющие большое количество мяса, подвержены риску образования камней из мочевой кислоты из-за повышенной пуриновой нагрузки и зольности животного белка.Это способствует гиперурикозурии и умеренному метаболическому ацидозу, что приводит к снижению pH мочи. Следовательно, диетические меры могут помочь предотвратить образование камней из мочевой кислоты. ⁷⁸

Неопластические заболевания

Люди с миелопролиферативными заболеваниями и злокачественными новообразованиями могут иметь повышенный уровень мочевой кислоты в крови из-за быстрого обмена клеток и некроза опухоли, особенно в условиях химиотерапии. Наряду с электролитными нарушениями, которые возникают во время лизиса опухоли, может возникать массивная гиперурикемия и гиперурикозурия, приводящие к уратной нефропатии.Другие состояния, связанные с более высокой частотой нефролитиаза мочевой кислоты, включают состояния с высоким клеточным обменом, такие как серповидно-клеточная анемия, гемолитическая анемия, истинная полицитемия и псориаз. ^{79 , 80}

Почечная гиперурикозурия

Некоторые почечные заболевания связаны с гиперурикозурией и нефролитиазом мочевой кислоты, включая синдром Фанкони, болезнь Хартнупа, болезнь Вильсона и семейную гиперурикозурию. Эти состояния предрасполагают пациентов к почечной недостаточности мочевой кислоты.Идентификация переносчика мочевой кислоты URAT1 была прорывом в нашем понимании обработки уратов нефроном, и именно этот переносчик является дефектным при семейной гипоурикемической гиперурикозурии. ³⁴ На сегодняшний день в этой когорте в этом гене идентифицировано 11 различных мутаций с потерей функции. ⁸¹

Врожденная гиперурикемия

Врожденные нарушения метаболизма, такие как дефицит гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT) и болезнь накопления коллагена 1 типа, могут вызывать камни мочевой кислоты, поскольку они вызывают гиперурикемию и гиперурикозурию.Дефицит HGPRT приводит к неспособности спасать пурины от распада клеток, что приводит к тяжелой гиперурикемии. Это состояние является X-сцепленным рецессивным и в его наиболее тяжелой форме, синдромом Леша-Найхана, характеризуется умственной отсталостью, подагрой, нефролитиазом мочевой кислоты и членовредительством. ⁸² Болезнь накопления коллагена типа 1, также известная как болезнь фон Гирке, представляет собой аутосомно-рецессивный дефект глюкозо-6-фосфатазы, у пораженных пациентов наблюдается гипогликемия, гиперлактацидемия и гиперурикемия. ⁸³

Диагноз

Пациенты с камнями мочевой кислоты имеют симптомы и признаки, аналогичные симптомам и признакам других типов камней, которые включают боль в боку и животе, тошноту, рвоту, симптомы нижних мочевыводящих путей, гематурию и боль в половых железах у мужчин. Следовательно, наличие общих клинических предикторов наличия камней должно побудить человека оценить такой диагноз. В многофакторном логистическом регрессионном анализе сочетание недавно возникшей острой боли в животе (≤ 12 часов) без изменений аппетита, болезненности поясницы или реберно-позвоночного канала и гематурии (эритроциты> 10 мощных полей) имеет чувствительность 80% и специфичность 99% для выявления нефролитиаза. ⁸⁴

У пациентов с подозрением на камнеобразование должен быть получен тщательный медицинский анамнез, в том числе запрос на основные процессы заболевания, которые связаны с камнеобразованием, такие как желудочно-кишечные проблемы, особенно те, у которых есть мальабсорбция и диарея; состояния с высоким обменом клеток, такие как злокачественные новообразования или миелопролиферативные заболевания; врожденные состояния, связанные с гиперурикозурией; и инсулинорезистентность. Необходимо собрать тщательный семейный анамнез на предмет наличия вышеупомянутых заболеваний и нефролитиаза ().

Необходимо получить определенные базовые лабораторные исследования. Камни мочевой кислоты следует подозревать у любого пациента со стойко низким pH мочи, менее 5,5, и впоследствии проанализировать рентгенологические данные. Поэтому анализ мочи — важная часть процесса оценки. При рассмотрении этого диагноза следует определять азот мочевины и креатинин, электролиты и мочевую кислоту в сыворотке крови.

Предпочтительным рентгенографическим методом для первоначальной оценки пациентов с подозрением на почечную колику является компьютерная томография без контрастного усиления, которая имеет 96% чувствительность, 99% специфичность, 97% отрицательную прогностическую ценность и 98% положительную прогностическую ценность для обнаружения камней. ⁸⁵ Учитывая, что конкременты мочевой кислоты на рентгенограммах брюшной полости обычно рентгенопрозрачны, компьютерная томография имеет особое значение при оценке нефролитиаза мочевой кислоты. ⁸⁶ Измерение значений затухания камней при компьютерной томографии также может помочь в диагностике, поскольку эти камни имеют значения Хаунсфилда от 200 до 400 единиц. ⁸⁷ Другие рентгенопрозрачные камни с низкими значениями затухания включают камни, состоящие из матрикса, урата аммония, 2,8-дигидроксиаденина, гипоксантина и ксантина, а также камни, состоящие из определенных лекарств или их метаболитов.Ультразвуковое исследование почек может использоваться для обнаружения этих камней и может быть хорошим методом наблюдения за пациентами с камнями мочевой кислоты в анамнезе или за теми, кто активно лечится.

Анализ камня используется для подтверждения диагноза мочекислого нефролитиаза. Камни мочевой кислоты могут существовать в следующих формах: безводная форма, наиболее распространенная; дигидрат; и мононатрий урат. Уратные камни аммониевой кислоты — еще один тип уратных камней. Поскольку лежащие в основе патофизиология и подходы к лечению несколько различаются, этот тип камня не будет рассматриваться в этом обзоре.

Лечение

За исключением случаев тяжелой обструкции, прогрессирующей азотемии, серьезной инфекции или непрекращающейся боли, первоначальным лечением пациентов с мочекислым нефролитиазом должна быть медикаментозная терапия растворения, поскольку этот подход является успешным в большинстве случаев ( От 70% до 80%). ^{88 , 89} Несоблюдение пациентом или непереносимость назначенных лекарств — типичные причины неэффективности медикаментозной терапии.Цели медикаментозной терапии направлены на устранение 3 биохимических дефектов, которые приводят к камнеобразованию: кислый pH мочи, гиперурикозурия и низкий объем мочи.

Кислый pH мочи

Манипуляция pH мочи использовалась на протяжении веков для растворения камней мочевой кислоты. Сам Микеланджело пил минеральную воду для растворения камней в почках, находясь под присмотром великого хирурга Реальдо Коломбо в середине 16 века. Примечательно, что эта же вода сегодня продается в Италии под торговой маркой Fiuggi и предназначена для лечения пациентов с камнями. ⁹⁰

Целью терапии с изменением pH является поддержание pH мочи на уровне от 6,5 до 7,0. Пациентам следует использовать pH-бумагу для контроля pH мочи. Пациент может корректировать дозы прописанного лекарства по согласованию с лечащим врачом на основании клинической реакции и уровня pH мочи. Важно, чтобы pH мочи не поддерживался выше этого диапазона, поскольку это подвергает пациента риску развития кальций-фосфатных камней. ^{91 , 92} Хотя для этой цели использовалось внутривенное введение таких агентов, как лактат (из-за его превращения в бикарбонат) или бикарбонат натрия, этот подход, который редко используется в качестве пероральной терапии, достаточно эффективен. . ^{91 , 93} Цитрат калия является предпочтительным агентом, и обычно доза от 15 до 30 мэкв, вводимая дважды в день взрослым, позволяет достичь вышеупомянутого целевого значения pH. Этот агент предпочтительнее солей натрия, поскольку монокалиевый урат более растворим, чем мононатрий-урат. Кроме того, это позволяет избежать увеличения экскреции кальция и снижения экскреции цитрата, связанного с нагрузкой натрия. Однако некоторые пациенты не являются кандидатами на терапию цитратом калия из-за снижения функции почек или высокого исходного уровня калия в сыворотке крови.Некоторые пациенты также не переносят побочные эффекты цитрата калия со стороны желудочно-кишечного тракта. В этом случае предпочтительными агентами являются бикарбонат натрия или цитрат натрия. Преимущество первого также заключается в ограниченной стоимости. Однако соли на основе натрия следует использовать с осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или плохо контролируемой артериальной гипертензией. Обычная доза бикарбоната натрия для взрослых составляет от 650 до 1000 мг 3-4 раза в день. Коммерческая пищевая сода является источником бикарбоната натрия, и обычная доза для взрослых составляет 1-2 чайные ложки 3-4 раза в день. ⁷⁹ Ацетазоламид когда-то использовался для регулирования pH, но не рекомендуется для повседневного использования, поскольку он снижает выведение цитрата и способствует выведению кальция. ^{94 , 95} Кроме того, одновременное употребление цитрусовых и соков может способствовать повышению pH мочи. ^{89 , 96 — 98} Контактный хемолиз путем местного орошения системы сбора щелочными растворами, такими как бикарбонат натрия (pH 7–9), трометамин (pH 8.6), а трометамин-E (pH 10,5) использовали для растворения камней мочевой кислоты. Тем не менее, эффективность пероральной терапии и успех минимально инвазивных процедур удаления камней превратили этот подход в исторические архивы. ⁹⁵

Гиперурикозурия

При подозрении на гиперурикозурическое состояние следует проводить круглосуточный анализ мочи. При выявлении гиперурикозурии следует по возможности устранить основную причину этой аномалии. Поскольку наиболее частой причиной является обжорство пуринов, пациентам следует сначала посоветовать избегать продуктов, богатых пуринами, таких как красное мясо, рыба, птица, пиво и бобовые.Эти продукты не только увеличивают нагрузку на мочевую кислоту, которую должны выводить почки, но и переваривание животного белка вызывает временный метаболический ацидоз, который снижает pH мочи. ⁹⁹ Недавнее исследование показало, что как pH мочи, так и концентрация мочевой кислоты были значительно снижены у субъектов, потребляющих сбалансированную диету из овощей и умеренного количества животного белка и пуринов, по сравнению с субъектами, потребляющими типичную западную диету. ¹⁰⁰ Соблюдение пациентом диетических модификаций можно контролировать, измеряя содержание мочевины и сульфата в моче по креатинину. ¹⁰¹

Пациентам, которые не реагируют на диетические изменения или нуждаются в немедленном снижении нагрузки мочевой кислоты (например, симптоматические гиперурикемические состояния, такие как подагра, гиперурикозурический кальциевый мочекаменный камень и уратная нефропатия), следует назначать аллопуринол, конкурентный ингибитор ксантиноксидазы. . Этот фермент катализирует превращение гипоксантина в ксантин и ксантина в ураты. Обычный диапазон доз для взрослых составляет от 100 до 300 мг / сут. Пациентам с почечной недостаточностью доза должна быть рассчитана на основе расчетного клиренса креатинина. ¹⁰² Побочные реакции включают желудочно-кишечные расстройства, ускорение острых приступов подагры, синдром Стивенса-Джонсона и потенциально смертельный синдром гиперчувствительности к аллопуринолу, характеризующийся лихорадкой, сыпью, гепатитом, эозинофилией и острой почечной недостаточностью.

Аллопуринол и его активный метаболит оксипуринол не только действуют как аналоги пуринов, но также снижают синтез пуринов de novo за счет усиления восстановления с помощью HGPRT. Однако у пациентов с миелопролиферативными расстройствами, лизисом опухоли и дефицитом HGPRT лечение аллопуринолом может вызвать значительную ксантинурию и образование ксантиновых камней. ¹⁰³ Редко оксипуринол может образовывать мочевые камни. ¹⁰⁴ Недавно рекомбинантная пегилированная уриказа использовалась для лечения лизиса опухоли, и в конечном итоге она может быть полезна пациентам, у которых аллопуринол противопоказан или не полностью эффективен. ¹⁰⁵

Низкий объем мочи

Поскольку низкий объем мочи приводит к повышению концентрации мочевой кислоты, важно поддерживать объем мочи не менее 2–2,5 л в день. Наиболее эффективно это достигается при интенсивном увлажнении.Кроме того, считается, что важна гидратация для компенсации периодов высокого потенциала камнеобразования, например, после еды, во время физической активности или во время сна. ⁴³ Тестирование полосками для оценки удельного веса может быть использовано для подсказки соблюдения режима инфузионной терапии в этой когорте.

Хирургическое лечение

Процедура удаления камня может потребоваться у пациентов, которые не реагируют на терапию растворением или имеют осложнения, такие как длительная непроходимость мочевыводящих путей, сепсис или непрекращающаяся боль.Камни мочевой кислоты поддаются всем методам литотрипсии. В недавней серии из 443 пациентов с камнями мочевой кислоты 88,5% не имели камней через 3 месяца после ударно-волновой литотрипсии и послеоперационной терапии с изменением pH. Лучший успех наблюдался при камнях размером менее 20 мм и тех, которые хорошо визуализировались на УЗИ и располагались в почечной лоханке. ¹⁰⁶ Введение контрастного вещества для внутривенного введения или установка контрастного вещества через нефростомическую трубку или внешний мочеточниковый стент может использоваться для прямой фокусировки ударной волны при использовании литотриптеров на основе рентгеноскопии.Эти камни можно эффективно удалить с помощью уретероскопии и чрескожной нефролитотомии. Они в основном назначаются в зависимости от объема камня, но другие факторы пациента могут влиять на выбор лечения. Лазерная литотрипсия с гольмиевым иттрием-алюминием-гранатом (Holmium: YAG) очень эффективна при фрагментации этих камней. ¹⁰⁷ Хотя исследования in vitro продемонстрировали, что цианид образуется при фрагментации камней мочевой кислоты с помощью гольмиевых: YAG-лазеров, не было зарегистрировано случаев отравления цианидом. ^{108 , 109}

Наблюдение за пациентом

Пациентам с камнями мочевой кислоты, которые проходят терапию растворением, необходимо внимательно наблюдать, чтобы убедиться, что происходит уменьшение камней и не развивается длительная почечная обструкция. Ультразвуковое исследование почек — отличный метод наблюдения за этими пациентами. Для подтверждения успеха или неудачи может потребоваться повторная компьютерная томография без контрастного усиления. Кроме того, следует контролировать электролиты сыворотки, азот мочевины крови и креатинин с помощью терапии с изменением pH, а при назначении аллопуринола следует проверять ферменты печени.Пациентов следует поддерживать на хроническом приеме этих препаратов после успешного растворения или удаления камней, если не были устранены основные факторы риска образования камней из мочевой кислоты. Опять же, УЗИ почек — идеальный метод для долгосрочного наблюдения в этой когорте, поскольку он достаточно чувствителен для обнаружения камней, лишен ионизирующего излучения и очень чувствителен для обнаружения гидронефроза. Компьютерная томография может быть заказана при наличии клинических показаний.

Перспективы развития

За последние несколько лет мы заметили большие успехи в понимании мочекислого нефролитиаза, особенно в понимании механизмов постоянно низкого pH мочи, наблюдаемого в этой когорте.Идентификация транспортера уратов URAT1, а также открытие гена ZNF365 , связанного с нефролитиазом мочевой кислоты, предвещают еще много интересных открытий. Однако многое еще предстоит выяснить, поскольку у нас есть только начало единой модели для этого многофакторного состояния. Кроме того, определение молекулярных дефектов, вызывающих недостаточный аммиагенез или секрецию аммония у этих пациентов, возможно, будет способствовать разработке более эффективных стратегий лечения.Кроме того, поиск анатомических коррелятов в почках может дать важную информацию.

Основные моменты

• Глубокое понимание эпидемиологии и патофизиологии мочекислого нефролитиаза имеет решающее значение для диагностики, лечения и профилактики камней у этих пациентов.

• Патогенез мочекислого нефролитиаза включает гиперурикозурию, низкий объем мочи и постоянно низкий уровень pH мочи, причем последний является наиболее распространенным и важным.

• Другие причины камнеобразования включают хроническую диарею, первичную подагру, инсулинорезистентность, избыток пурина в рационе, неопластические нарушения, почечную гиперурикозурию и врожденную гиперурикемию.

• Предпочтительным рентгенографическим методом для первоначальной оценки пациентов с подозрением на почечную колику является компьютерная томография без контрастного усиления.

• За исключением случаев тяжелой обструкции, прогрессирующей азотемии, серьезной инфекции или непрекращающейся боли, начальное лечение пациентов с мочекислым нефролитиазом должно быть медикаментозным, поскольку этот подход в большинстве случаев является успешным.

Ссылки

1. Moe OW. Нефролитиаз мочевой кислоты: протонное титрование незаменимой молекулы? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006. 15: 366–373. [PubMed] [Google Scholar] 2. Джанфранческо Ф., Эспозито Т., Омбра М.Н. и др. Идентификация нового гена и общего варианта, связанного с нефролитиазом мочевой кислоты, в генетическом изоляте Сардинии. Am J Hum Genet. 2003. 72: 1479–1491. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Мо О.В. Камни в почках: патофизиология и лечение.Ланцет. 2006; 367: 333–344. [PubMed] [Google Scholar] 4. Стамателоу К.К., Фрэнсис М.Э., Джонс К.А. и др. Временные тенденции в зарегистрированной распространенности камней в почках в Соединенных Штатах: 1976–1994 гг. Kidney Int. 2003; 63: 1817–1823. [PubMed] [Google Scholar] 5. Перл М.С., Калхун Э.А., Курхан Г.Х. Урологические болезни Америки Проект: Мочекаменная болезнь. J Urol. 2005; 173: 848–857. [PubMed] [Google Scholar] 6. Гутман А.Б., Ю. ТФ. Почечнокислый нефролитиаз. Am J Med. 1968; 45: 756–779. [PubMed] [Google Scholar] 7. Мандель Н.С., Мандель Г.С.Каменная болезнь мочевыводящих путей у ветеранов Соединенных Штатов. I. Географическая частота встречаемости. J Urol. 1989; 142: 1513–1515. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мандель Н.С., Мандель Г.С. Каменная болезнь мочевыводящих путей у ветеранов Соединенных Штатов. II. Географический анализ вариаций состава. J Urol. 1989; 142: 1516–1521. [PubMed] [Google Scholar] 9. Gault MH, Chafe L. Соотношение частоты, возраста, пола, веса камня и состава в 15624 камнях: сравнение результатов за 1980–1983 гг. И 1995–1998 гг.J Urol. 2000; 164: 302–307. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джентл Д.Л., Столлер М.Л., Брюс Дж. Э., Лесли С.В. Гериатрическая мочекаменная болезнь. J Urol. 1997; 158: 2221–2224. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хеннеман PH, Уоллах S, Демпси EF. Нарушение обмена веществ, ответственное за образование камней из мочевой кислоты. J Clin Invest. 1962; 3: 537–542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Портис А.Дж., Херманс К., Кулхан-Пера К.А., Курхан Г.К. Каменная болезнь у хмонгов штата Миннесота: начальное описание группы высокого риска. J Endourol.2004. 18: 853–857. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мэлони М.Э., Спрингхарт В.П., Экеруо В.О. и др. Этническое происхождение минимально влияет на этиологию нефролитиаза. J Urol. 2005; 173: 2001–2004. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ансари М.С., Гупта Н.П., Хемал А.К. и др. Спектр состава камней: структурный анализ 1050 камней верхних мочевых путей из северной Индии. Int J Urol. 2005; 12: 12–16. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гренабо Л., Хеделин Х., Петтерссон С. Тяжесть инфекционных камней по сравнению с другими камнями в верхних мочевыводящих путях.Сканд Дж Урол Нефрол. 1985. 19: 285–289. [PubMed] [Google Scholar] 16. Hossain RZ, Ogawa Y, Hokama S, et al. Мочекаменная болезнь на Окинаве, Япония: относительно высокая распространенность камней мочевой кислоты. Int J Urol. 2003. 10: 411–415. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hesse A, Schneider HJ, Berg W, Hienzsch E. Дигидрат мочевой кислоты как компонент мочевого камня. Инвестируй Урол. 1975. 12: 405–409. [PubMed] [Google Scholar] 18. Атсмон А., ДеВриес А., Фрэнк М. Литиаз мочевой кислоты. Амстердам: Эльзевир; 1963. [Google Scholar] 19. Атан Л., Андреони С., Ортис В. и др.Высокий риск образования камней в почках у мужчин, работающих в сталелитейной промышленности при высоких температурах. Урология. 2005; 65: 858–861. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ода М., Сатта Й., Такенака О., Такахата Н. Потеря активности уратоксидазы у гоминоидов и ее эволюционные последствия. Mol Biol Evol. 2002. 19: 640–653. [PubMed] [Google Scholar] 21. Benzie IF. Эволюция механизмов антиоксидантной защиты. Eur J Nutr. 2000; 39: 53–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Эймс Б.Н., Каткарт Р., Швиерс Э., Хохштейн П. Мочевая кислота обеспечивает антиоксидантную защиту у людей от старения и рака, вызванного окислителями и радикалами: гипотеза.Proc Natl Acad Sci U S. A. 1981; 78: 6858–6862. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Катлер Р.Г. Ураты и аскорбаты: их возможная роль в качестве антиоксидантов в определении продолжительности жизни видов млекопитающих. Arch Gerontol Geriatr. 1984; 3: 321–348. [PubMed] [Google Scholar] 24. Лопес-Торрес М., Перес-Кампо Р., Рохас С. и др. Максимальная продолжительность жизни у позвоночных: взаимосвязь с антиоксидантными ферментами печени, системой глутатиона, аскорбатом, уратами, чувствительностью к перекисному окислению, истинным малоновым диальдегидом, in vivo H ₂ O ₂ , а также базальной и максимальной аэробной способностью.Mech Aging Dev. 1993; 70: 177–199. [PubMed] [Google Scholar] 26. Inouye E, Park KS, Asaka A. Уровень мочевой кислоты в крови и IQ: исследование в семьях близнецов. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1984; 33: 237–242. [PubMed] [Google Scholar] 27. Церковь WH, Ward VL. Мочевая кислота снижается в черной субстанции при болезни Паркинсона: влияние на окисление дофамина. Brain Res Bull. 1994; 33: 419–425. [PubMed] [Google Scholar] 28. Друлович Дж., Дуймович И., Стойсавлевич Н. и др. Уровни мочевой кислоты в сыворотке крови пациентов с рассеянным склерозом.J Neurol. 2001. 248: 121–126. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мартинон Ф., Петрилли В., мэр А. и др. Кристаллы мочевой кислоты, ассоциированные с подагрой, активируют воспаление NALP3. Природа. 2006; 440: 237–241. [PubMed] [Google Scholar] 30. Джонсон Р.Дж., Сигал М.С., Шринивас Т. и др. Эссенциальная гипертензия, прогрессирующее заболевание почек и мочевая кислота: патогенетическая связь? J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 1909–1919. [PubMed] [Google Scholar] 31. Анзай Н., Эномото А., Эндоу Х. Обработка почечных уратов: клиническая значимость последних достижений.Curr Rheumatol Rep. 2005; 7: 227–234. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гутман А.Б., Ю. ТФ. Трехкомпонентная система для выведения мочевой кислоты почками у человека. Trans Ass Am Врачи. 1961; 74: 353–365. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эномото А., Кимура Х, Чааунгдуа А. и др. Молекулярная идентификация почечного уратного анионита, регулирующего уровень уратов в крови. Природа. 2002; 417: 447–452. [PubMed] [Google Scholar] 35. Lipkowitz MS, Leal-Pinto E, Rappoport JZ, et al. Функциональная реконструкция, нацеливание на мембраны, геномная структура и хромосомная локализация переносчика уратов человека.J Clin Invest. 2001; 107: 1103–1115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Эван А.П., Лингеман Дж. Э., Коу Флорида и др. Бляшка Рэндалла больных нефролитиазом начинается в базальных мембранах тонких петель Генле. J Clin Invest. 2003. 111: 607–616. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Ким С.К., Коу, Флорида, Тинмаут, WW и др. Камнеобразование пропорционально покрытию сосочковой поверхности бляшкой Рэндалла. J Urol. 2005. 173: 117–119. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эван А., Лингеман Дж., Коу, Флорида, Вустер Э.Бляшка Рэндалла: патогенез и роль в оксалатно-кальциевом нефролитиазе. Kidney Int. 2006; 69: 1313–1318. [PubMed] [Google Scholar] 39. Пак С.Й., Пойндекстер Дж. Р., Петерсон Р. Д. и др. Биохимическое различие между гиперурикозурическим кальциевым уролитиазом и подагрическим диатезом. Урология. 2002; 60: 789–794. [PubMed] [Google Scholar] 40. Пак С.Й., Сахаи К., Петерсон Р.Д. и др. Биохимический профиль идиопатического мочекислого нефролитиаза. Kidney Int. 2001. 60: 757–761. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пак CY, Poindexter JR, Adams-Huet B, Pearle MS.Прогностическая ценность состава камней в почках при обнаружении метаболических нарушений. Am J Med. 2003; 115: 26–32. [PubMed] [Google Scholar] 42. Финлейсон Б., Смит А. Стабильность первого диссоциируемого протона мочевой кислоты. J Chem Eng Data. 1974; 19: 94–97. [Google Scholar] 43. Менон М., Резник М.И. Мочевой литиаз: этиология, диагностика и лечение. В: Уолш ПК, редактор. Урология Кэмпбелла. 8-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2002. С. 3229–3305. [Google Scholar] 44. Камель К.С., Чима-Дхадли С., Гальперин М.Л.Исследования патофизиологии низкого pH мочи у пациентов с мочевыми кислотными камнями. Kidney Int. 2002; 61: 988–994. [PubMed] [Google Scholar] 45. Сахаи К., Адамс-Хуэт Б., Мо О. В., Пак С. Ю.. Патофизиологические основы нормоурикозурической мочевой кислоты нефролитиаза. Kidney Int. 2002; 62: 971–979. [PubMed] [Google Scholar] 46. Гутман А., Юэ Т.Ф. Нарушение метаболизма глутамина при первичной подагре. Am J Med. 1963; 35: 820–831. [PubMed] [Google Scholar] 47. Пальяра А., Гудман А.Д. Повышение уровня глутамата плазмы при подагре.N Engl J Med. 1969; 281: 767–770. [PubMed] [Google Scholar] 48. Поллак В., Маттенхеймер Х. Активность глутаминазы в почках при подагре. J Lab Clin Med. 1965; 66: 564–570. [PubMed] [Google Scholar] 49. Niv Y, Fraser GM. Явление щелочного прилива. J Clin Gastroenterol. 2002; 35: 5–8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Мур-Эде MC. Физиология системы суточного ритма: прогнозирующий гомеостаз против реактивного. Am J Physiol. 1986; 250: R735 – R738. [PubMed] [Google Scholar] 51. Маалуф Н., Камерон М.А., Мо О.В. и др.Новые сведения о патогенезе мочекислого нефролитиаза. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004. 13: 181–189. [PubMed] [Google Scholar] 52. Вазири Н.Д., Бирн С., Райан Дж., Уилсон А. Сохранение щелочного прилива мочи после еды, несмотря на подавление секреции желудочной кислоты. Am J Gastroenterol. 1980; 74: 328–331. [PubMed] [Google Scholar] 53. Джонсон С.Д., Крот Д.Р., Пестридж А. Щелочной прилив после приема пищи: существует ли он? Пищеварение. 1995; 56: 100–106. [PubMed] [Google Scholar] 54. Билобров В.М., Чугай А.В., Бессарабов В.И.Динамика изменения pH мочи у здоровых людей и камнеобразователей. Urol Int. 1990; 45: 326–331. [PubMed] [Google Scholar] 55. Мураяма Т., Тагучи Х. Роль суточных колебаний pH мочи в определении состава камней. J Urol. 1993; 150: 1437–1439. [PubMed] [Google Scholar] 56. Мураяма Т., Сакаи Н., Ямада Т., Такано Т. Роль суточных колебаний рН мочи и кальция в моче при мочекаменной болезни: исследование в амбулаторных условиях. Int J Urol. 2001; 8: 525–531. [PubMed] [Google Scholar] 57. Хатчадурян Дж., Премингер Г.М., Уитсон П.А. и др.Клинические и биохимические проявления подагрического диатеза: сравнение мочевой кислоты и образования кальциевых камней. J Urol. 1995; 154: 1665–1669. [PubMed] [Google Scholar] 58. Zerwekh JE, Holt K, Pak CY. Природные макромолекулярные ингибиторы мочи: ослабление ингибирующей активности солями уратов. Kidney Int. 1983; 23: 838–841. [PubMed] [Google Scholar] 59. Робертсон WG. Почечные камни в тропиках. Семин Нефрол. 2003. 23: 77–87. [PubMed] [Google Scholar] 60. эль-Решаид К., Могхал Х., Капур М. Эпидемиологический профиль, структура минерального обмена и кристаллографический анализ мочекаменной болезни в Кувейте.Eur J Epidemiol. 1997; 13: 229–234. [PubMed] [Google Scholar] 61. Борги Л., Меши Т., Амато Ф. и др. Горячее занятие и нефролитиаз. J Urol. 1993; 150: 1757–1760. [PubMed] [Google Scholar] 62. Grases F, Ramis M, Villacampa AI, Costa-Bauza A. Мочекаменная болезнь и ингибиторы кристаллизации. Urol Int. 1999; 62: 201–204. [PubMed] [Google Scholar] 63. Ombra MN, Casula S, Biino G и др. Гликозаминогликаны в моче как факторы риска нефролитиаза мочевой кислоты: исследование случай-контроль на генетическом изоляте Сардинии.Урология. 2003. 62: 416–420. [PubMed] [Google Scholar] 64. Goldfarb DS, Fischer ME, Keich Y, Goldberg J. Двойное исследование генетических и диетических влияний на нефролитиаз: отчет из реестра близнецов Вьетнамской эры (VET). Kidney Int. 2005. 67: 1053–1061. [PubMed] [Google Scholar] 65. Шекарриз Б, Столлер МЛ. Нефролитиаз мочевой кислоты: современные концепции и противоречия. J Urol. 2002. 168: 1307–1314. [PubMed] [Google Scholar] 66. Гельзайд Э.А., Брейер Р.И., Кирснер Дж.Б. Нефролитиаз при воспалительном заболевании кишечника.Am J Dig Dis. 1968; 13: 1027–1034. [PubMed] [Google Scholar] 67. Маклеод Р.С., Черчилль Д.Н. Мочекаменная болезнь, осложняющая воспалительное заболевание кишечника. J Urol. 1992; 148: 974–978. [PubMed] [Google Scholar] 68. Даудон М., Траксер О., Конорт П. и др. Диабет 2 типа увеличивает риск образования камней мочевой кислоты. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 69. Пак С.Й., Сахаи К., Мо О. и др. Биохимический профиль камнеобразователей с сахарным диабетом. Урология. 2003. 61: 523–528. [PubMed] [Google Scholar] 70.Маалуф Н.М., Сахаи К., Паркс Дж. Х. и др. Связь pH мочи с массой тела при нефролитиазе. Kidney Int. 2004; 65: 1422–1425. [PubMed] [Google Scholar] 71. Абате Н., Чандалия М., Кабо-Чан А.В., младший и др. Метаболический синдром и нефролитиаз мочевой кислоты: новые особенности почечных проявлений инсулинорезистентности. Kidney Int. 2004. 65: 386–392. [PubMed] [Google Scholar] 72. Nissim I, States B, Nissim I, et al. Гормональная регуляция метаболизма глутамина ОК-клетками. Kidney Int. 1995; 47: 96–102.[PubMed] [Google Scholar] 73. Klisic J, Hu MC, Nief V и др. Инсулин активирует обменник 3 Na ⁺ / H ⁺ (NHE ₃ ): двухфазный ответ и глюкокортикоидная зависимость. Am J Physiol Renal Physiol. 2002; 283: F532 – F539. [PubMed] [Google Scholar] 74. Камель К.С., Чима-Дхадли С., Шафи М.А., Гальперин М.Л. Догмы и противоречия в обращении с азотистыми отходами: выделение азотистых отходов у людей. J Exp Biol. 2004; 207: 1985–1991. [PubMed] [Google Scholar] 76.Vinay P, Lemieux G, Cartier P, Ahmad M. Влияние жирных кислот на почечный аммиагенез в исследованиях in vivo, и , in vitro, . Am J Physiol. 1976; 231: 880–887. [PubMed] [Google Scholar] 77. Lemieux G, Vinay P, Gougoux A, et al. Взаимосвязь между почечным метаболизмом глутамина, жирных кислот и кетоновых тел. Curr Probl Clin Biochem. 1977; 8: 379–388. [PubMed] [Google Scholar] 78. Бреслау Н.А., Бринкли Л., Хилл К.Д., Пак С.Ю. Связь диеты, богатой животным белком, с образованием камней в почках и метаболизмом кальция.J Clin Endocrinol Metab. 1988. 66: 140–146. [PubMed] [Google Scholar] 79. Низкий РК, Столлер М.Л. Почечнокаменная болезнь, связанная с мочевой кислотой. Urol Clin North Am. 1997. 24: 135–148. [PubMed] [Google Scholar] 80. Цимбериду AM, Китинг MJ. Гиперурикемические синдромы у онкологических больных. Contrib Nephrol. 2005; 147: 47–60. [PubMed] [Google Scholar] 81. Wakida N, Tuyen do G, Adachi M и др. Мутации в гене переносчика уратов 1 человека при типе пресекреторной реабсорбции при семейной почечной гипоурикемии. J Clin Endocrinol Metab.2005; 90: 2169–2174. [PubMed] [Google Scholar] 82. Таленте Г.М., Коулман Р.А., Альтер С. и др. Болезнь накопления гликогена у взрослых. Ann Intern Med. 1994; 120: 218–226. [PubMed] [Google Scholar] 83. Уилсон Дж. М., Янг А. Б., Келли В. Н.. Дефицит гипоксантинегуанинфосфорибозилтрансферазы. Молекулярные основы клинических синдромов. N Engl J Med. 1983; 309: 900–910. [PubMed] [Google Scholar] 84. Эскелинен М., Иконен Дж., Липпонен П. Полезность сбора анамнеза, физического осмотра и диагностической оценки острой почечной колики.Eur Urol. 1998. 34: 467–473. [PubMed] [Google Scholar] 85. Смит Р.С., Верга М., Маккарти С., Розенфилд А.Т. Диагностика острой боли в боку: ценность спиральной компьютерной томографии без усиления. AJR Am J Roentgenol. 1996. 166: 97–101. [PubMed] [Google Scholar] 86. Далримпл NC, Верга М., Андерсон К.Р. и др. Значение неулучшенной спиральной компьютерной томографии в лечении острой боли в боку. J Urol. 1998. 159: 735–740. [PubMed] [Google Scholar] 87. Накада С.Ю., Хофф Д.Г., Аттаи С.и др. Определение состава камня методом неконтрастной спиральной компьютерной томографии в клинических условиях.Урология. 2000; 55: 816–819. [PubMed] [Google Scholar] 88. Курш Э.Д., Резник М.И. Растворение конкрементов мочевой кислоты при системном подщелачивании. J Urol. 1984. 132: 286–287. [PubMed] [Google Scholar] 89. Моран М.Э., Абрахамс Х.М., Бурдей Д.Е., Грин Т.Д. Полезность пероральной терапии растворением в лечении направленных пациентов с камнями мочевой кислоты, получавшими вторичное лечение. Урология. 2002; 59: 206–210. [PubMed] [Google Scholar] 90. Экноян Г. Микеланджело: искусство, анатомия и почка. Kidney Int. 2000; 57: 1190–1201. [PubMed] [Google Scholar] 91.Премингер GM. Фармакологическое лечение камней мочевой кислоты. Urol Clin North Am. 1987. 14: 335–338. [PubMed] [Google Scholar] 92. Davids MR, Edoute Y, Jungas RL, et al. Содействие пониманию интегративной физиологии: акцент на составе жидкостей организма. Может J Physiol Pharmacol. 2002; 80: 835–850. [PubMed] [Google Scholar] 93. Nieh PT, Wurzel RS. Растворение конкрементов мочевой кислоты внутривенным введением 1/6 молярного лактата. Урология. 1985. 26: 129–134. [PubMed] [Google Scholar] 94. Освобожденный СЗ.Чередование подщелачивающих солей и ацетазоламида при лечении камней цистина и мочевой кислоты. J Urol. 1975; 123: 96–99. [PubMed] [Google Scholar] 95. Бернардо НО, Смит А.Д. Хемолиз мочевых камней. Urol Clin North Am. 2000. 27: 355–365. [PubMed] [Google Scholar] 96. Вабнер К.Л., Пак С.Ю. Влияние употребления апельсинового сока на факторы риска мочевых камней. J Urol. 1993; 149: 1405–1408. [PubMed] [Google Scholar] 97. Зельцер М.А., Лоу Р.К., Макдональд М. и др. Диетические манипуляции с лимонадом для лечения гипоцитратурического кальциевого нефролитиаза.J Urol. 1996; 156: 907–909. [PubMed] [Google Scholar] 98. Льюис Р. У., Рот Дж. К., младший, Поланко Е. Дж., Робертс Дж. А.. Молярный лактат в лечении почечной обструкции мочевой кислотой. J Urol. 1981; 125: 87–90. [PubMed] [Google Scholar] 99. Kok DJ, Iestra JA, Doorenbos CJ, Papapoulos SE. Влияние излишков в рационе животного белка и натрия на состав и кинетику кристаллизации моногидрата оксалата кальция в моче здоровых мужчин. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 71: 861–867. [PubMed] [Google Scholar] 100.Siener R, Hesse A. Влияние вегетарианцев и различных всеядных диет на факторы риска мочевыделения для образования камней из мочевой кислоты. Eur J Nutr. 2003. 42: 332–337. [PubMed] [Google Scholar] 101. Миддендорф Д.Ф., Хеберт Л.А., Загер Р.А. и др. Простой метод мониторинга суточной экскреции азота мочевины с мочой. J Lab Clin Med. 1986; 108: 577–580. [PubMed] [Google Scholar] 102. Перес-Руис Ф, Эрнандо I, Вильяр I, Нолла Дж. М.. Коррекция дозировки аллопуринола должна основываться на клиренсе креатинина, а не на уровне креатинина в плазме: еще одно понимание токсичности, связанной с аллопуринолом.J Clin Rheumatol. 2005. 11: 129–133. [PubMed] [Google Scholar] 103. Пайс В.М., младший, Лоу Дж., Лаллас С.Д. и др. Ксантиновая мочекаменная болезнь. Урология. 2006; 67: 1084.e9–1084.e11. [PubMed] [Google Scholar] 104. Ландгребе А.Р., Нихан В.Л., Колман М. Камни мочевыводящих путей, возникающие в результате экскреции оксипуринола. N Engl J Med. 1975. 292: 626–627. [PubMed] [Google Scholar] 105. Бессмертный О., Робитайль Л.М., Каир MS. Расбуриказа: новый подход к профилактике и / или лечению синдрома лизиса опухоли. Curr Pharm Des. 2005; 11: 4177–4185.[PubMed] [Google Scholar] 106. Сунь XZ, Чжан ZW. Ударно-волновая литотрипсия при камнях мочевой кислоты. Азиатский J Surg. 2006; 29: 36–39. [PubMed] [Google Scholar] 107. Тейчман Дж. М., Вассар Дж. Дж., Бишофф Дж. Т., Беллман Дж. Гольмиевая литотрипсия: YAG дает более мелкие фрагменты, чем литокласт, импульсный лазер на красителях или электрогидравлическая литотрипсия. J Urol. 1998. 159: 17–23. [PubMed] [Google Scholar] 108. Загон Р.Л., Вальдманн TM, Конлин М.Дж. При фрагментации конкрементов мочевой кислоты гольмиевым: YAG-лазером образуется цианид. Лазеры Surg Med.2002; 31: 230–232. [PubMed] [Google Scholar] 109. Тайчман Дж. М., Чемпион ПК, Воллин Т. А., Денштедт Дж. Д. Гольмий: YAG-литотрипсия конкрементов мочевой кислоты. J Urol. 1998; 160: 2130–2132. [PubMed] [Google Scholar]

Последние достижения и будущие направления

Ред. Урол. 2007 зима; 9 (1): 17–27.

Отделение урологии, Медицинская школа Университета Уэйк-Форест, Уинстон-Салем, Северная Каролина

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность мочекаменной болезни в промышленно развитых странах за последние несколько десятилетий растет.Камни мочевой кислоты составляют значительный процент мочевых камней. Определенные факторы риска могут быть вовлечены в патогенез мочево-кислотного нефролитиаза, включая гиперурикозурию, низкий объем мочи и постоянно низкий уровень pH мочи. Пациенты с заболеваниями, способствующими глубокой гиперурикозурии, подвержены высокому риску развития камней мочевой кислоты. Эти состояния включают хронические диарейные состояния; миелопролиферативные нарушения; инсулинорезистентность, включая сахарный диабет; и моногенные метаболические нарушения, такие как синдром Леша-Найхана.Компьютерная томография может дать окончательный диагноз. За исключением случаев тяжелой обструкции, прогрессирующей азотемии, серьезной инфекции или непрекращающейся боли, начальное лечение пациентов с мочекислым нефролитиазом должно быть медикаментозной терапией растворения, поскольку этот подход в большинстве случаев оказывается успешным. Тщательный обзор эпидемиологии и патофизиологии нефролитиаза мочевой кислоты имеет решающее значение для диагностики, лечения и профилактики камней у пациентов с этим заболеванием.

Ключевые слова: Мочекаменная болезнь, мочекислый нефролитиаз, Гиперурикозурия, Подагра

Мочекаменная болезнь поражает человечество с древних времен, и в последние несколько десятилетий его распространенность в промышленно развитых странах росла. Камни мочевой кислоты составляют значительный процент мочевых камней, уступая только известковым камням. Таким образом, глубокое понимание эпидемиологии и патофизиологии нефролитиаза мочевой кислоты имеет решающее значение для диагностики, лечения и профилактики камней у пациентов с этим заболеванием.

Мочевая кислота используется рептилиями и птицами как средство для удаления избыточного азота, хотя для низших млекопитающих это просто побочный продукт метаболизма пуринов и выводится с мочой после преобразования в аллантоин ферментом уриказой. Этот фермент был утерян в процессе эволюции высших приматов, включая человека, что позволяет предположить, что относительная гиперурикемия дает некоторое преимущество в выживании или репродуктивности. Однако, несмотря на эти потенциальные преимущества, мочевая кислота может быть основным участником некоторых вредных процессов, таких как подагра и нефролитиаз. ¹

Патогенез мочекислого нефролитиаза изучен не полностью. Гиперурикозурия, низкий объем мочи и постоянно низкий уровень pH мочи явно являются факторами риска, причем последний является наиболее распространенным и важным фактором. Почти все пациенты, у которых развиваются конкременты мочевой кислоты, имеют постоянно кислую мочу, и лишь небольшая часть страдает гиперурикозурией. ¹ Несмотря на недавние открытия, предполагающие, что дефекты производства и секреции аммиака почечными канальцами могут, по крайней мере, частично объяснить наблюдаемый низкий уровень pH мочи, патофизиология полностью не выяснена.Ген, связанный с образованием камней из мочевой кислоты, был недавно идентифицирован, но его функция не определена. ²

Пациенты с камнями мочевой кислоты имеют спектр симптомов и признаков, подобных другим пациентам с камнями мочевыводящих путей, включая боль, недомогание, тошноту, симптомы нижних мочевыводящих путей и гематурию. Низкий уровень pH мочи и компьютерная томография, демонстрирующая камни с низким значением коэффициента ослабления, должны вызвать диагностические подозрения на это заболевание.Кроме того, пациенты с состояниями, способствующими глубокой гиперурикозурии, также подвержены риску развития этих камней. Следовательно, это следует подозревать у пациентов с миелопролиферативными расстройствами; инсулинорезистентность, включая сахарный диабет; и моногенные метаболические нарушения, такие как синдром Леша-Найхана.

Камни мочевой кислоты действительно уникальны тем, что они легко растворяются в среде с благоприятным pH мочи, достижимой с помощью пероральной медикаментозной терапии. Мы представляем обзор патофизиологии этого расстройства, а также оценку и лечение людей, страдающих этим заболеванием.

Эпидемиология

В Соединенных Штатах заболеваемость нефролитиазом оценивается в 0,5% в год. ³ Распространенность, кажется, растет. Сравнение данных Национального обследования здоровья и питания США (NHANES) II и III показало, что распространенность каменной болезни среди населения в целом увеличилась с 3,8% в 1976–1980 гг. До 5,2% в 1988–1994 гг. что в других промышленно развитых странах. ⁴ Аналогичным образом, его годовое экономическое бремя выросло с 1 доллара.С 3 миллиардов долларов в 1994 году до более чем 2 миллиардов долларов в 2000 году, несмотря на введение минимально инвазивных процедур, сокращение продолжительности госпитализации и перевод лечения в амбулаторную клинику. ⁵

На нефролитиаз мочевой кислоты приходится от 7% до 10% исследуемых камней. Самый ранний анализ состава камней, проведенный в 1960-х годах, показал, что примерно 10% всех камней состояли из мочевой кислоты. ⁶ В более позднем анализе камней, выделенных у пациентов в системе Управления ветеранов, 9.7% состояли исключительно из мочевой кислоты. ^{7 , 8} В другом крупном исследовании камни мочевой кислоты составляли 7% всех проанализированных камней. ⁹ Хотя эти цифры могут отражать завышенную оценку истинного частотного распределения, они отражают значимость этого условия.

Частота образования камней мочевой кислоты зависит от возраста, пола, географического положения и местных факторов окружающей среды. Например, у пациентов старше 65 лет камни мочевой кислоты развивались в два раза чаще, чем у более молодых пациентов, в ретроспективном исследовании 6000 пациентов. ¹⁰ В другом исследовании количество мужчин превышало число женщин почти в 3 раза. ¹¹ Разница в доле камней мочевой кислоты также может быть разной среди этнических групп. Портис и соавторы сообщили, что у 50% пациентов хмонг с камнями в почках были камни мочевой кислоты, по сравнению с 10% у пациентов, не являющихся хмонгами. ¹² В другом исследовании частота образования камней из мочевой кислоты составляла 6% у белых и 35% у небелых. ¹³ Этот частотный спектр также наблюдается в разных странах: менее 1% в Индии, 4% в Швеции, 15% в Японии, 17% в Германии и до 40% в Израиле. ^{14 — 18} Окружающая среда может влиять на образование камней из мочевой кислоты. Исследование показало, что среди камнеобразователей распространенность камнеобразователей составляла 9% среди фабричных рабочих, работающих в жарких условиях, по сравнению с 0,9% среди тех, кто работал при стандартной комнатной температуре. Эта взаимосвязь является своего рода предположением, поскольку содержание камней в этом исследовании не анализировалось. ¹⁹

Метаболизм мочевой кислоты

Азотные отходы поступают из 2 основных источников метаболизма животных: аминокислот и пуринов.Катаболизм аминокислот приводит к образованию аммиака в качестве побочного продукта, который в значительных концентрациях является высокотоксичным и должен либо выводиться из организма, либо метаболизироваться до безвредных соединений, таких как глутамин и мочевина, для последующей обработки. Избыточные пурины в результате клеточного обновления, синтеза пуринов de novo или из пищевых источников в конечном итоге превращаются в мочевую кислоту с помощью ряда ферментов, заканчивающихся ксантиноксидазой. У высших приматов мочевая кислота либо напрямую выводится из организма, либо в дальнейшем расщепляется до аллантоина ферментом уриказой у других видов.Некоторые виды идут на несколько шагов дальше, чтобы расщепить аллантоин до мочевины и / или аммиака и спасаемого углеродного скелета посредством реакций, катализируемых ферментами аллантоиназой, аллантоиказой и уреидогликолятгидролазой.

Глутамин действует как субстрат как для цикла мочевины, так и для синтеза пурина de novo и образует связь между этими 3 путями. Действительно, их продукты (аммиак, мочевина и мочевая кислота) используются для удаления избыточного азота, хотя каждый вид использует только один путь для выполнения большей части работы.

Рыбы выводят азот за счет пассивной диффузии аммиака через жабры, тогда как другие низшие животные, такие как рептилии и птицы, выделяют мочевую кислоту в кристаллической форме. Хотя кажется безрассудным тратить значительную метаболическую энергию на синтез мочевой кислоты de novo только для того, чтобы избавиться от нее, отдача происходит в виде воды, сохраненной в результате выделения кристаллов твердой фазы, а не разбавленного раствора. С другой стороны, млекопитающие превращают аммиак в мочевину и выделяют его с мочой, в то же время резервируя мочевую кислоту в первую очередь для устранения побочных продуктов метаболизма пуринов. ¹

У высших приматов, в том числе человека, ген уриказы был полностью заглушен серией бессмысленных мутаций и мутаций сдвига рамки считывания в промоторных и кодирующих областях, что привело к относительной гиперурикемии. У людей концентрация мочевой кислоты более чем в 10 раз выше, чем у других млекопитающих. ²⁰ Поскольку азотсодержащие отходы в достаточной степени обрабатываются циклом мочевины, избирательная потеря уриказы у высших приматов должна давать эволюционное преимущество, учитывая дополнительный риск развития мочевых камней и подагры.Хотя есть доказательства того, что мочевая кислота обладает антиоксидантным действием, ^{21 — 24} нейропротекторным, ^{25 — 28} иммуномодулирующим, ²⁹ и положительным сердечно-сосудистым действием, ³⁰ эти утверждения не были подтверждено пока.

При физиологическом pH мочевая кислота существует преимущественно в виде урата, его ионизированной формы, не связанной с каким-либо белком-носителем в плазме. Хотя на эндогенное производство уратов приходится от 300 до 400 мг в день, общее выведение может сильно варьироваться в зависимости от потребления пуринов с пищей.Почки обрабатывают 70% суточной экскреции мочевой кислоты, а остальная часть выводится в кишечнике, коже, волосах и ногтях. ³¹ В кишечнике бактерии разлагают мочевую кислоту до углекислого газа и аммиака, которые либо реабсорбируются, либо выделяются в виде кишечного газа. Несмотря на то, что она полностью фильтруется в клубочках, фракционная экскреция мочевой кислоты составляет всего около 10%, что указывает на то, что баланс между почечной канальцевой секрецией и реабсорбцией регулирует общее количество мочевой кислоты, выводимой почками. ^{32 , 33} Почти 99% отфильтрованной нагрузки мочевой кислоты реабсорбируется в сегменте S1 проксимального канальца недавно идентифицированным транспортером уратов URAT1, кодируемым геном SLC22A12 . ³⁴ Секреция уратов происходит в сегменте S2 через переносчики органических кислот (OAT1 и OAT3), а также селективный переносчик уратов, URAT. Постсекреторная реабсорбция уратов происходит в сегменте S3 и также опосредуется URAT1. ³⁵

Патофизиология

Камнеобразование — это динамический процесс, который включает в себя как биохимические нарушения мочи, которые способствуют зарождению кристаллов, агрегации и, возможно, адгезии.Роль бляшки Рэндалла в развитии камней из оксалата кальция была элегантно продемонстрирована исследованиями Evan и соавторов, которые проанализировали почечную ткань, полученную во время чрескожной нефролитотомии. ^{36 — 38} Однако о таких анатомических исследованиях для лиц, образующих камни из мочевой кислоты, не сообщалось.

Нарушения мочевыделения, предрасполагающие к образованию камней мочевой кислоты, включают постоянно низкий уровень pH мочи (наиболее важный фактор), обезвоживание с его суррогатным маркером низкого объема мочи и гиперурикозурию (определяемую как суточная мочевая кислота, превышающая 750 мг / сут. у женщин и 800 мг / сут у мужчин ³⁹ ).Этиология этих нарушений обширна и разнообразна и представлена ​​в.

Таблица 1

Факторы, вызывающие образование камней из мочевой кислоты

905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 30 905 9 0506 9029 905 905 9029 905 905 9

	Низкий уровень мочи	Низкий
	Объем
	Объем	Гиперидия 905 г диатез		X
Ожирение		X
Инсулинорезистентность		X
Первичная подагра		X	X
Хроническая диарея	X	X
Дегидратация	905 905 905 905 905 905 905 905 905	Х
синдром
Болезнь фон Гирке			X
Нарушения высококлеточной		905 905 905 905
неоплазий
серповидно клеточная
гемолитическая анемия
истинная полицитемия
Псориаз
Почечная гиперурикозурия			X
Семейная гиперурикозурия
Болезнь Хартнупа
Болезнь Вильсона

Устойчиво Низкий уровень pH мочи 9 Постоянно низкий pH тесно связан с нефролитиазом мочевой кислоты, хотя первостепенное значение его важности было признано только недавно. ^{11 , 40 , 41} Почти у всех тех, кто образует камни мочевой кислоты, постоянно низкий уровень pH мочи, и большинство из них выделяют нормальное количество мочевой кислоты. Пациенты, у которых отсутствуют врожденные или приобретенные условия, объясняющие развитие камней из мочевой кислоты, имеют идиопатический мочекислый нефролитиаз или «подагрический диатез». Эти два взаимозаменяемых термина описывают синдром, который может быть связан с первичной подагрой и характеризоваться гиперурикемией, уменьшением фракционного выведения мочевой кислоты и постоянно низким pH мочи. ⁴⁰

Критическую роль низкого pH мочи в образовании мочевых кислотных камней лучше всего объяснить фундаментальным химическим составом кислот и оснований и предельной растворимостью мочевой кислоты. При растворении в воде азот в положении N9 урата может принимать свободный протон с образованием мочевой кислоты, представленной следующим уравнением: Урат + H ⁺ Мочевая кислота Первая константа диссоциации кислоты (pKa) этой реакции составляет 5,5; вторая pKa не имеет физиологического значения. ⁴² В водных растворах при 37 ° C мочевая кислота имеет константу растворимости (K _sp ) примерно 100 мг / л, тогда как ураты растворимы в 20 раз. ⁴³ При pH, равном pKa, мочевая кислота и ураты существуют в равных пропорциях в соответствии с уравнением Хендерсона-Хассельбаха. Следовательно, если 200 мг урата ввести в 1-литровый водный раствор с pH 5,5 при 37 ° C, 100 мг станет мочевой кислотой, а остаток останется уратом. Напротив, если в аналогичный объем закапывали 1200 мг урата при pH 6.5, 1100 мг останется в растворимой уратной форме. Эти отношения основаны на подъеме кривой диссоциации мочевой кислоты при этом pH, которая достигает плато при pH приблизительно 7,2. Таким образом, у пациентов с нормальным выделением мочевой кислоты, но низким pH мочи могут развиться камни мочевой кислоты, тогда как у пациентов с нормальным или более высоким pH мочи, но чрезмерным выделением уратов не будет.

Точный механизм стойкого подкисления мочи у пациентов с камнями мочевой кислоты остается неясным. Однако был предложен ряд различных гипотез.Сравнение субъектов с идиопатическим нефролитиазом мочевой кислоты и здоровых субъектов, находящихся на контролируемой диете, показало, что у лиц, образующих камни из мочевой кислоты, не только постоянно была кислая моча, но они также выделяли меньше своей кислотной нагрузки в форме аммония, полагаясь вместо этого на более высокий уровень выведения титруемой кислоты. Кроме того, у этих пациентов наблюдается притупленная реакция на пероральную кислотную нагрузку хлоридом аммония, о чем свидетельствует выделение аммония с мочой в количествах, в 7 раз меньших, чем у нормальных субъектов.Эти наблюдения привели некоторых к предположению, что эти пациенты обладают дефектом экскреции аммония, что приводит к потере важного буфера с мочой, без которого небольшое увеличение концентрации H ⁺ могло бы резко снизить pH. ^{44 , 45}

Некоторые исследователи предположили, что дефекты ферментов глутаминазы и / или глутаматдегидрогеназы, которые превращают глутамин в аммиак и α-кетоглутарат, могут вызывать нарушение секреции аммония.Кроме того, они предполагают, что снижение потребления глутамина в этом пути сместит его на другие пути, которые потребляют глутамин, а именно синтез пурина de novo, что приведет к гиперурикемии. Эти две гипотезы подтверждаются наблюдением, что субъекты с нефролитиазом мочевой кислоты имеют повышенные уровни глутамата в плазме, и при введении ¹⁵ N-меченого глицина в мочевую кислоту включается больше ¹⁵ N, чем в аммоний, по сравнению с контрольной группой. ^{46 , 47} Однако другие исследователи не обнаружили заметной разницы между активностью почечной глутаминазы у субъектов с подагрой и без нее. ⁴⁸ Роль глутаминдегидрогеназы по большей части не изучена. Таким образом, точная роль почечного катаболизма глутамина в возникновении недостаточной секреции аммония с мочой на данный момент неясна.

Не только pH должен быть низким для образования камней мочевой кислоты, но он также должен оставаться постоянно низким. У людей, не образующих камней, моча иногда становится достаточно кислой, чтобы выпадать в осадок кристаллы, несмотря на нормальную концентрацию мочевой кислоты, хотя считается, что временное ощелачивание мочи, которое происходит во время еды, останавливает прогрессирование до истинных камней.Эта теория поддерживается идеей о том, что периодические щелочные приливы в моче растворяют любые кристаллы мочевой кислоты, которые образовались в результате временно кислой мочи. ^{49 , 50} Первичный дефект, связанный с отсутствием щелочных приливов, теоретически может возникать в нескольких местах: недостаточная секреция кислоты желудочного сока, снижение скорости клубочковой фильтрации, приводящее к снижению фильтруемой нагрузки бикарбоната, и усиление реабсорбции бикарбоната в канальцах почек. Поскольку отсутствуют данные, указывающие на нарушение секреции желудочного сока, предполагается, что неспособность производить физиологический щелочной прилив мочи является результатом почечного дефекта, природа которого остается неясной. ⁵¹ Хотя некоторые сомневаются в существовании физиологических щелочных приливов, у пациентов с камнями мочевой кислоты явно отсутствуют различия в pH мочи по сравнению с нормальными субъектами. ^{52 — 56} Независимо от причины, наличие постоянно низкого pH мочи было четко установлено как фактор риска развития мочекислого нефролитиаза.

Гиперурикозурия

Интересно, что у пациентов с гиперурикозурией, но с нормальным pH мочи, также развиваются камни, хотя это часто смешанные камни, состоящие из оксалата кальция и урата.Хотя ураты во много раз более растворимы, чем мочевая кислота, это не бесконечно. При достаточно высоких концентрациях мононатрий урат выпадает в осадок из раствора и, как предполагается, вызывает кристаллизацию оксалата кальция за счет гетерогенного зародышеобразования, ослабления макромолекулярных ингибиторов литогенеза или явления высаливания. ^{39 , 57 , 58} Гиперурикозурия чаще всего вызывается неправильным питанием, хотя мутации в канале URAT1 могут вызывать врожденную почечную гипоурикозурию. ³⁴

Низкий объем мочи

Снижение диуреза приводит к увеличению концентрации литогенных веществ в моче. Поскольку растворимость мочевой кислоты ограничена, достаточно высокие концентрации урата могут вызывать осаждение мочевой кислоты, а также осаждение мононатриевой кислоты уратом. Наблюдение за тем, что камни мочевой кислоты встречаются в тропиках и в жарких условиях, подтверждает эту гипотезу. ^{59 — 61}

Макромолекулярные ингибиторы кристаллизации

Уже несколько десятилетий известно, что моча содержит факторы, ингибирующие образование кристаллов.Несмотря на годы обширных исследований, мало что известно о том, как эти факторы влияют на кристаллизацию мочевой кислоты и камнеобразование. Исследования in vitro продемонстрировали ингибирующее действие гликопротеинов, гликозаминогликанов (ГАГ) и поверхностно-активных веществ, обнаруженных в моче, на кристаллизацию мочевой кислоты. ⁶² Недавнее исследование генетически и географически изолированной когорты показало, что образующие мочевую кислоту выделяют значительно более низкие уровни ГАГ. ⁶³ Однако точная роль, которую играет дефицит таких ингибиторов в образовании камней из мочевой кислоты, не определена.

Генетические факторы

Семейная предрасположенность к образованию мочевых камней хорошо известна, хотя по большей части это явно многофакторное состояние, на которое влияют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. ⁶⁴ В последние несколько лет было обнаружено, что ген ZNF365 на хромосоме 10q21 – q22 связан с нефролитиазом мочевой кислоты. Хотя этот ген кодирует 4 разных белка посредством альтернативного сплайсинга, только 1 из них предрасполагает к развитию камней из мочевой кислоты.Функции этих генных продуктов не выяснены. Гомолог этого гена не обнаруживается у мышей; у обезьян Старого и Нового Света он существует в виде невыраженного гена. Похоже, что этот новый ген появился в эпоху миоцена, примерно в то время, когда приматы утратили функцию уриказы. Возможно, что продукт этого гена защищает от вредного воздействия гиперурикемии из-за молчания гена уриказы, не теряя при этом его полезных эффектов. В ближайшие годы будет интересно определить, что продукты этого гена делают в организме и как они влияют на патофизиологию мочекислого нефролитиаза.Однако до тех пор, пока функция этого гена не будет охарактеризована, любые попытки объяснения являются чисто предположительными.

Обзор этиологии

Идиопатический мочевой кислотный нефролитиаз

Пациенты, у которых нет определенной врожденной или приобретенной причины метаболических нарушений, которые предрасполагают их к развитию камней мочевой кислоты, имеют идиопатический мочевой кислотный нефролитиаз или подагрический диатез. Термин подагрический диатез исторически использовался для классификации пациентов с гиперурикемией, сниженной фракционной экскрецией мочевой кислоты, низким pH мочи и латентной подагрой.Пациенты с изолированным низким pH мочи в сочетании с камнями мочевой кислоты также группируются в эту категорию на основании априорного предположения, что у них может быть ранняя форма подагры, которая в конечном итоге перерастет в подагрическую артропатию. ⁵⁷

Первичная подагра

Большинство пациентов с первичной подагрой страдают гиперурикемией, вторичной по отношению к нарушению выведения мочевой кислоты через почки, и только у меньшинства наблюдается повышенная продукция. И хотя пациенты с подагрой могут иметь как болезненные артропатии, так и мочекаменную болезнь, частота образования камней мочевой кислоты в этой популяции колеблется только от 10% до 20%. ⁶⁵ Наряду с аномалиями в обработке мочевой кислоты почками, эта группа также демонстрирует кислый pH мочи, который снова считается движущим механизмом образования камней из мочевой кислоты.

Хроническая диарея

Пациенты с хронической диареей или другими формами потери бикарбонатов желудочно-кишечного тракта подвержены риску развития нефролитиаза мочевой кислоты. Например, пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, а также пациенты с илеостомией имеют повышенный риск образования камней в почках как мочевой кислоты, так и оксалата кальция.Механизм образования камней из мочевой кислоты у этих пациентов объясняется гиповолемией, которая увеличивает перенасыщение этих солей и хроническую желудочно-кишечную потерю бикарбоната, что приводит к более кислой моче. ^{66 , 67}

Инсулинорезистентность

В последние годы была установлена ​​связь между образованием камней из мочевой кислоты и инсулинорезистентностью. ⁶⁸ Ярким примером являются пациенты с подагрическим диатезом, у которых есть признаки инсулинорезистентности и метаболического синдрома, такие как гипергликемия, гипертриглицеридемия и ожирение. ⁴⁰ Было обнаружено, что более половины пациентов с камнями мочевой кислоты имеют инсулинорезистентность. ⁴⁵ У диабетиков, образующих камни, почти в 6 раз выше вероятность развития камней мочевой кислоты, чем у недиабетических камнеобразователей. ⁶⁹ Исследование показало, что pH мочи обратно коррелирует с массой тела. ⁷⁰ Напротив, pH мочи положительно коррелирует с чувствительностью к инсулину. ⁷¹ Физиологические эксперименты показали, что резкие скачки инсулина повышают pH мочи за счет стимуляции аммиагенеза проксимальных канальцев почек за счет увеличения катаболизма глутамина на 2 молекулы аммиака и α-кетоглутарата ⁷² , а также активности ионообменника натрия / водорода. 3 (NHE ₃ ), который выделяет и улавливает аммиак в мочевом пространстве в виде аммония. ^{73 , 74} В некоторых моделях животных повышенные уровни свободных жирных кислот (часто наблюдаемые при инсулинорезистентных состояниях) увеличивают уровни ацетил-КоА, который конкурирует с α-кетоглутаратом за вступление в цикл Кребса. Снижение метаболизма α-кетоглутарата приводит к его накоплению и, в свою очередь, препятствует катаболизму глутамина за счет эффекта закона массы, эффективно уменьшая аммиагенез. ^{75 — 77}

Избыточное питание

Пациенты, потребляющие большое количество мяса, подвержены риску образования камней из мочевой кислоты из-за повышенной пуриновой нагрузки и зольности животного белка.Это способствует гиперурикозурии и умеренному метаболическому ацидозу, что приводит к снижению pH мочи. Следовательно, диетические меры могут помочь предотвратить образование камней из мочевой кислоты. ⁷⁸

Неопластические заболевания

Люди с миелопролиферативными заболеваниями и злокачественными новообразованиями могут иметь повышенный уровень мочевой кислоты в крови из-за быстрого обмена клеток и некроза опухоли, особенно в условиях химиотерапии. Наряду с электролитными нарушениями, которые возникают во время лизиса опухоли, может возникать массивная гиперурикемия и гиперурикозурия, приводящие к уратной нефропатии.Другие состояния, связанные с более высокой частотой нефролитиаза мочевой кислоты, включают состояния с высоким клеточным обменом, такие как серповидно-клеточная анемия, гемолитическая анемия, истинная полицитемия и псориаз. ^{79 , 80}

Почечная гиперурикозурия

Некоторые почечные заболевания связаны с гиперурикозурией и нефролитиазом мочевой кислоты, включая синдром Фанкони, болезнь Хартнупа, болезнь Вильсона и семейную гиперурикозурию. Эти состояния предрасполагают пациентов к почечной недостаточности мочевой кислоты.Идентификация переносчика мочевой кислоты URAT1 была прорывом в нашем понимании обработки уратов нефроном, и именно этот переносчик является дефектным при семейной гипоурикемической гиперурикозурии. ³⁴ На сегодняшний день в этой когорте в этом гене идентифицировано 11 различных мутаций с потерей функции. ⁸¹

Врожденная гиперурикемия

Врожденные нарушения метаболизма, такие как дефицит гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT) и болезнь накопления коллагена 1 типа, могут вызывать камни мочевой кислоты, поскольку они вызывают гиперурикемию и гиперурикозурию.Дефицит HGPRT приводит к неспособности спасать пурины от распада клеток, что приводит к тяжелой гиперурикемии. Это состояние является X-сцепленным рецессивным и в его наиболее тяжелой форме, синдромом Леша-Найхана, характеризуется умственной отсталостью, подагрой, нефролитиазом мочевой кислоты и членовредительством. ⁸² Болезнь накопления коллагена типа 1, также известная как болезнь фон Гирке, представляет собой аутосомно-рецессивный дефект глюкозо-6-фосфатазы, у пораженных пациентов наблюдается гипогликемия, гиперлактацидемия и гиперурикемия. ⁸³

Диагноз

Пациенты с камнями мочевой кислоты имеют симптомы и признаки, аналогичные симптомам и признакам других типов камней, которые включают боль в боку и животе, тошноту, рвоту, симптомы нижних мочевыводящих путей, гематурию и боль в половых железах у мужчин. Следовательно, наличие общих клинических предикторов наличия камней должно побудить человека оценить такой диагноз. В многофакторном логистическом регрессионном анализе сочетание недавно возникшей острой боли в животе (≤ 12 часов) без изменений аппетита, болезненности поясницы или реберно-позвоночного канала и гематурии (эритроциты> 10 мощных полей) имеет чувствительность 80% и специфичность 99% для выявления нефролитиаза. ⁸⁴

У пациентов с подозрением на камнеобразование должен быть получен тщательный медицинский анамнез, в том числе запрос на основные процессы заболевания, которые связаны с камнеобразованием, такие как желудочно-кишечные проблемы, особенно те, у которых есть мальабсорбция и диарея; состояния с высоким обменом клеток, такие как злокачественные новообразования или миелопролиферативные заболевания; врожденные состояния, связанные с гиперурикозурией; и инсулинорезистентность. Необходимо собрать тщательный семейный анамнез на предмет наличия вышеупомянутых заболеваний и нефролитиаза ().

Необходимо получить определенные базовые лабораторные исследования. Камни мочевой кислоты следует подозревать у любого пациента со стойко низким pH мочи, менее 5,5, и впоследствии проанализировать рентгенологические данные. Поэтому анализ мочи — важная часть процесса оценки. При рассмотрении этого диагноза следует определять азот мочевины и креатинин, электролиты и мочевую кислоту в сыворотке крови.

Предпочтительным рентгенографическим методом для первоначальной оценки пациентов с подозрением на почечную колику является компьютерная томография без контрастного усиления, которая имеет 96% чувствительность, 99% специфичность, 97% отрицательную прогностическую ценность и 98% положительную прогностическую ценность для обнаружения камней. ⁸⁵ Учитывая, что конкременты мочевой кислоты на рентгенограммах брюшной полости обычно рентгенопрозрачны, компьютерная томография имеет особое значение при оценке нефролитиаза мочевой кислоты. ⁸⁶ Измерение значений затухания камней при компьютерной томографии также может помочь в диагностике, поскольку эти камни имеют значения Хаунсфилда от 200 до 400 единиц. ⁸⁷ Другие рентгенопрозрачные камни с низкими значениями затухания включают камни, состоящие из матрикса, урата аммония, 2,8-дигидроксиаденина, гипоксантина и ксантина, а также камни, состоящие из определенных лекарств или их метаболитов.Ультразвуковое исследование почек может использоваться для обнаружения этих камней и может быть хорошим методом наблюдения за пациентами с камнями мочевой кислоты в анамнезе или за теми, кто активно лечится.

Анализ камня используется для подтверждения диагноза мочекислого нефролитиаза. Камни мочевой кислоты могут существовать в следующих формах: безводная форма, наиболее распространенная; дигидрат; и мононатрий урат. Уратные камни аммониевой кислоты — еще один тип уратных камней. Поскольку лежащие в основе патофизиология и подходы к лечению несколько различаются, этот тип камня не будет рассматриваться в этом обзоре.

Лечение

За исключением случаев тяжелой обструкции, прогрессирующей азотемии, серьезной инфекции или непрекращающейся боли, первоначальным лечением пациентов с мочекислым нефролитиазом должна быть медикаментозная терапия растворения, поскольку этот подход является успешным в большинстве случаев ( От 70% до 80%). ^{88 , 89} Несоблюдение пациентом или непереносимость назначенных лекарств — типичные причины неэффективности медикаментозной терапии.Цели медикаментозной терапии направлены на устранение 3 биохимических дефектов, которые приводят к камнеобразованию: кислый pH мочи, гиперурикозурия и низкий объем мочи.

Кислый pH мочи

Манипуляция pH мочи использовалась на протяжении веков для растворения камней мочевой кислоты. Сам Микеланджело пил минеральную воду для растворения камней в почках, находясь под присмотром великого хирурга Реальдо Коломбо в середине 16 века. Примечательно, что эта же вода сегодня продается в Италии под торговой маркой Fiuggi и предназначена для лечения пациентов с камнями. ⁹⁰

Целью терапии с изменением pH является поддержание pH мочи на уровне от 6,5 до 7,0. Пациентам следует использовать pH-бумагу для контроля pH мочи. Пациент может корректировать дозы прописанного лекарства по согласованию с лечащим врачом на основании клинической реакции и уровня pH мочи. Важно, чтобы pH мочи не поддерживался выше этого диапазона, поскольку это подвергает пациента риску развития кальций-фосфатных камней. ^{91 , 92} Хотя для этой цели использовалось внутривенное введение таких агентов, как лактат (из-за его превращения в бикарбонат) или бикарбонат натрия, этот подход, который редко используется в качестве пероральной терапии, достаточно эффективен. . ^{91 , 93} Цитрат калия является предпочтительным агентом, и обычно доза от 15 до 30 мэкв, вводимая дважды в день взрослым, позволяет достичь вышеупомянутого целевого значения pH. Этот агент предпочтительнее солей натрия, поскольку монокалиевый урат более растворим, чем мононатрий-урат. Кроме того, это позволяет избежать увеличения экскреции кальция и снижения экскреции цитрата, связанного с нагрузкой натрия. Однако некоторые пациенты не являются кандидатами на терапию цитратом калия из-за снижения функции почек или высокого исходного уровня калия в сыворотке крови.Некоторые пациенты также не переносят побочные эффекты цитрата калия со стороны желудочно-кишечного тракта. В этом случае предпочтительными агентами являются бикарбонат натрия или цитрат натрия. Преимущество первого также заключается в ограниченной стоимости. Однако соли на основе натрия следует использовать с осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или плохо контролируемой артериальной гипертензией. Обычная доза бикарбоната натрия для взрослых составляет от 650 до 1000 мг 3-4 раза в день. Коммерческая пищевая сода является источником бикарбоната натрия, и обычная доза для взрослых составляет 1-2 чайные ложки 3-4 раза в день. ⁷⁹ Ацетазоламид когда-то использовался для регулирования pH, но не рекомендуется для повседневного использования, поскольку он снижает выведение цитрата и способствует выведению кальция. ^{94 , 95} Кроме того, одновременное употребление цитрусовых и соков может способствовать повышению pH мочи. ^{89 , 96 — 98} Контактный хемолиз путем местного орошения системы сбора щелочными растворами, такими как бикарбонат натрия (pH 7–9), трометамин (pH 8.6), а трометамин-E (pH 10,5) использовали для растворения камней мочевой кислоты. Тем не менее, эффективность пероральной терапии и успех минимально инвазивных процедур удаления камней превратили этот подход в исторические архивы. ⁹⁵

Гиперурикозурия

При подозрении на гиперурикозурическое состояние следует проводить круглосуточный анализ мочи. При выявлении гиперурикозурии следует по возможности устранить основную причину этой аномалии. Поскольку наиболее частой причиной является обжорство пуринов, пациентам следует сначала посоветовать избегать продуктов, богатых пуринами, таких как красное мясо, рыба, птица, пиво и бобовые.Эти продукты не только увеличивают нагрузку на мочевую кислоту, которую должны выводить почки, но и переваривание животного белка вызывает временный метаболический ацидоз, который снижает pH мочи. ⁹⁹ Недавнее исследование показало, что как pH мочи, так и концентрация мочевой кислоты были значительно снижены у субъектов, потребляющих сбалансированную диету из овощей и умеренного количества животного белка и пуринов, по сравнению с субъектами, потребляющими типичную западную диету. ¹⁰⁰ Соблюдение пациентом диетических модификаций можно контролировать, измеряя содержание мочевины и сульфата в моче по креатинину. ¹⁰¹

Пациентам, которые не реагируют на диетические изменения или нуждаются в немедленном снижении нагрузки мочевой кислоты (например, симптоматические гиперурикемические состояния, такие как подагра, гиперурикозурический кальциевый мочекаменный камень и уратная нефропатия), следует назначать аллопуринол, конкурентный ингибитор ксантиноксидазы. . Этот фермент катализирует превращение гипоксантина в ксантин и ксантина в ураты. Обычный диапазон доз для взрослых составляет от 100 до 300 мг / сут. Пациентам с почечной недостаточностью доза должна быть рассчитана на основе расчетного клиренса креатинина. ¹⁰² Побочные реакции включают желудочно-кишечные расстройства, ускорение острых приступов подагры, синдром Стивенса-Джонсона и потенциально смертельный синдром гиперчувствительности к аллопуринолу, характеризующийся лихорадкой, сыпью, гепатитом, эозинофилией и острой почечной недостаточностью.

Аллопуринол и его активный метаболит оксипуринол не только действуют как аналоги пуринов, но также снижают синтез пуринов de novo за счет усиления восстановления с помощью HGPRT. Однако у пациентов с миелопролиферативными расстройствами, лизисом опухоли и дефицитом HGPRT лечение аллопуринолом может вызвать значительную ксантинурию и образование ксантиновых камней. ¹⁰³ Редко оксипуринол может образовывать мочевые камни. ¹⁰⁴ Недавно рекомбинантная пегилированная уриказа использовалась для лечения лизиса опухоли, и в конечном итоге она может быть полезна пациентам, у которых аллопуринол противопоказан или не полностью эффективен. ¹⁰⁵

Низкий объем мочи

Поскольку низкий объем мочи приводит к повышению концентрации мочевой кислоты, важно поддерживать объем мочи не менее 2–2,5 л в день. Наиболее эффективно это достигается при интенсивном увлажнении.Кроме того, считается, что важна гидратация для компенсации периодов высокого потенциала камнеобразования, например, после еды, во время физической активности или во время сна. ⁴³ Тестирование полосками для оценки удельного веса может быть использовано для подсказки соблюдения режима инфузионной терапии в этой когорте.

Хирургическое лечение

Процедура удаления камня может потребоваться у пациентов, которые не реагируют на терапию растворением или имеют осложнения, такие как длительная непроходимость мочевыводящих путей, сепсис или непрекращающаяся боль.Камни мочевой кислоты поддаются всем методам литотрипсии. В недавней серии из 443 пациентов с камнями мочевой кислоты 88,5% не имели камней через 3 месяца после ударно-волновой литотрипсии и послеоперационной терапии с изменением pH. Лучший успех наблюдался при камнях размером менее 20 мм и тех, которые хорошо визуализировались на УЗИ и располагались в почечной лоханке. ¹⁰⁶ Введение контрастного вещества для внутривенного введения или установка контрастного вещества через нефростомическую трубку или внешний мочеточниковый стент может использоваться для прямой фокусировки ударной волны при использовании литотриптеров на основе рентгеноскопии.Эти камни можно эффективно удалить с помощью уретероскопии и чрескожной нефролитотомии. Они в основном назначаются в зависимости от объема камня, но другие факторы пациента могут влиять на выбор лечения. Лазерная литотрипсия с гольмиевым иттрием-алюминием-гранатом (Holmium: YAG) очень эффективна при фрагментации этих камней. ¹⁰⁷ Хотя исследования in vitro продемонстрировали, что цианид образуется при фрагментации камней мочевой кислоты с помощью гольмиевых: YAG-лазеров, не было зарегистрировано случаев отравления цианидом. ^{108 , 109}

Наблюдение за пациентом

Пациентам с камнями мочевой кислоты, которые проходят терапию растворением, необходимо внимательно наблюдать, чтобы убедиться, что происходит уменьшение камней и не развивается длительная почечная обструкция. Ультразвуковое исследование почек — отличный метод наблюдения за этими пациентами. Для подтверждения успеха или неудачи может потребоваться повторная компьютерная томография без контрастного усиления. Кроме того, следует контролировать электролиты сыворотки, азот мочевины крови и креатинин с помощью терапии с изменением pH, а при назначении аллопуринола следует проверять ферменты печени.Пациентов следует поддерживать на хроническом приеме этих препаратов после успешного растворения или удаления камней, если не были устранены основные факторы риска образования камней из мочевой кислоты. Опять же, УЗИ почек — идеальный метод для долгосрочного наблюдения в этой когорте, поскольку он достаточно чувствителен для обнаружения камней, лишен ионизирующего излучения и очень чувствителен для обнаружения гидронефроза. Компьютерная томография может быть заказана при наличии клинических показаний.

Перспективы развития

За последние несколько лет мы заметили большие успехи в понимании мочекислого нефролитиаза, особенно в понимании механизмов постоянно низкого pH мочи, наблюдаемого в этой когорте.Идентификация транспортера уратов URAT1, а также открытие гена ZNF365 , связанного с нефролитиазом мочевой кислоты, предвещают еще много интересных открытий. Однако многое еще предстоит выяснить, поскольку у нас есть только начало единой модели для этого многофакторного состояния. Кроме того, определение молекулярных дефектов, вызывающих недостаточный аммиагенез или секрецию аммония у этих пациентов, возможно, будет способствовать разработке более эффективных стратегий лечения.Кроме того, поиск анатомических коррелятов в почках может дать важную информацию.

Основные моменты

• Глубокое понимание эпидемиологии и патофизиологии мочекислого нефролитиаза имеет решающее значение для диагностики, лечения и профилактики камней у этих пациентов.

• Патогенез мочекислого нефролитиаза включает гиперурикозурию, низкий объем мочи и постоянно низкий уровень pH мочи, причем последний является наиболее распространенным и важным.

• Другие причины камнеобразования включают хроническую диарею, первичную подагру, инсулинорезистентность, избыток пурина в рационе, неопластические нарушения, почечную гиперурикозурию и врожденную гиперурикемию.

• Предпочтительным рентгенографическим методом для первоначальной оценки пациентов с подозрением на почечную колику является компьютерная томография без контрастного усиления.

• За исключением случаев тяжелой обструкции, прогрессирующей азотемии, серьезной инфекции или непрекращающейся боли, начальное лечение пациентов с мочекислым нефролитиазом должно быть медикаментозным, поскольку этот подход в большинстве случаев является успешным.

Ссылки

1. Moe OW. Нефролитиаз мочевой кислоты: протонное титрование незаменимой молекулы? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006. 15: 366–373. [PubMed] [Google Scholar] 2. Джанфранческо Ф., Эспозито Т., Омбра М.Н. и др. Идентификация нового гена и общего варианта, связанного с нефролитиазом мочевой кислоты, в генетическом изоляте Сардинии. Am J Hum Genet. 2003. 72: 1479–1491. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Мо О.В. Камни в почках: патофизиология и лечение.Ланцет. 2006; 367: 333–344. [PubMed] [Google Scholar] 4. Стамателоу К.К., Фрэнсис М.Э., Джонс К.А. и др. Временные тенденции в зарегистрированной распространенности камней в почках в Соединенных Штатах: 1976–1994 гг. Kidney Int. 2003; 63: 1817–1823. [PubMed] [Google Scholar] 5. Перл М.С., Калхун Э.А., Курхан Г.Х. Урологические болезни Америки Проект: Мочекаменная болезнь. J Urol. 2005; 173: 848–857. [PubMed] [Google Scholar] 6. Гутман А.Б., Ю. ТФ. Почечнокислый нефролитиаз. Am J Med. 1968; 45: 756–779. [PubMed] [Google Scholar] 7. Мандель Н.С., Мандель Г.С.Каменная болезнь мочевыводящих путей у ветеранов Соединенных Штатов. I. Географическая частота встречаемости. J Urol. 1989; 142: 1513–1515. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мандель Н.С., Мандель Г.С. Каменная болезнь мочевыводящих путей у ветеранов Соединенных Штатов. II. Географический анализ вариаций состава. J Urol. 1989; 142: 1516–1521. [PubMed] [Google Scholar] 9. Gault MH, Chafe L. Соотношение частоты, возраста, пола, веса камня и состава в 15624 камнях: сравнение результатов за 1980–1983 гг. И 1995–1998 гг.J Urol. 2000; 164: 302–307. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джентл Д.Л., Столлер М.Л., Брюс Дж. Э., Лесли С.В. Гериатрическая мочекаменная болезнь. J Urol. 1997; 158: 2221–2224. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хеннеман PH, Уоллах S, Демпси EF. Нарушение обмена веществ, ответственное за образование камней из мочевой кислоты. J Clin Invest. 1962; 3: 537–542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Портис А.Дж., Херманс К., Кулхан-Пера К.А., Курхан Г.К. Каменная болезнь у хмонгов штата Миннесота: начальное описание группы высокого риска. J Endourol.2004. 18: 853–857. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мэлони М.Э., Спрингхарт В.П., Экеруо В.О. и др. Этническое происхождение минимально влияет на этиологию нефролитиаза. J Urol. 2005; 173: 2001–2004. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ансари М.С., Гупта Н.П., Хемал А.К. и др. Спектр состава камней: структурный анализ 1050 камней верхних мочевых путей из северной Индии. Int J Urol. 2005; 12: 12–16. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гренабо Л., Хеделин Х., Петтерссон С. Тяжесть инфекционных камней по сравнению с другими камнями в верхних мочевыводящих путях.Сканд Дж Урол Нефрол. 1985. 19: 285–289. [PubMed] [Google Scholar] 16. Hossain RZ, Ogawa Y, Hokama S, et al. Мочекаменная болезнь на Окинаве, Япония: относительно высокая распространенность камней мочевой кислоты. Int J Urol. 2003. 10: 411–415. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hesse A, Schneider HJ, Berg W, Hienzsch E. Дигидрат мочевой кислоты как компонент мочевого камня. Инвестируй Урол. 1975. 12: 405–409. [PubMed] [Google Scholar] 18. Атсмон А., ДеВриес А., Фрэнк М. Литиаз мочевой кислоты. Амстердам: Эльзевир; 1963. [Google Scholar] 19. Атан Л., Андреони С., Ортис В. и др.Высокий риск образования камней в почках у мужчин, работающих в сталелитейной промышленности при высоких температурах. Урология. 2005; 65: 858–861. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ода М., Сатта Й., Такенака О., Такахата Н. Потеря активности уратоксидазы у гоминоидов и ее эволюционные последствия. Mol Biol Evol. 2002. 19: 640–653. [PubMed] [Google Scholar] 21. Benzie IF. Эволюция механизмов антиоксидантной защиты. Eur J Nutr. 2000; 39: 53–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Эймс Б.Н., Каткарт Р., Швиерс Э., Хохштейн П. Мочевая кислота обеспечивает антиоксидантную защиту у людей от старения и рака, вызванного окислителями и радикалами: гипотеза.Proc Natl Acad Sci U S. A. 1981; 78: 6858–6862. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Катлер Р.Г. Ураты и аскорбаты: их возможная роль в качестве антиоксидантов в определении продолжительности жизни видов млекопитающих. Arch Gerontol Geriatr. 1984; 3: 321–348. [PubMed] [Google Scholar] 24. Лопес-Торрес М., Перес-Кампо Р., Рохас С. и др. Максимальная продолжительность жизни у позвоночных: взаимосвязь с антиоксидантными ферментами печени, системой глутатиона, аскорбатом, уратами, чувствительностью к перекисному окислению, истинным малоновым диальдегидом, in vivo H ₂ O ₂ , а также базальной и максимальной аэробной способностью.Mech Aging Dev. 1993; 70: 177–199. [PubMed] [Google Scholar] 26. Inouye E, Park KS, Asaka A. Уровень мочевой кислоты в крови и IQ: исследование в семьях близнецов. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1984; 33: 237–242. [PubMed] [Google Scholar] 27. Церковь WH, Ward VL. Мочевая кислота снижается в черной субстанции при болезни Паркинсона: влияние на окисление дофамина. Brain Res Bull. 1994; 33: 419–425. [PubMed] [Google Scholar] 28. Друлович Дж., Дуймович И., Стойсавлевич Н. и др. Уровни мочевой кислоты в сыворотке крови пациентов с рассеянным склерозом.J Neurol. 2001. 248: 121–126. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мартинон Ф., Петрилли В., мэр А. и др. Кристаллы мочевой кислоты, ассоциированные с подагрой, активируют воспаление NALP3. Природа. 2006; 440: 237–241. [PubMed] [Google Scholar] 30. Джонсон Р.Дж., Сигал М.С., Шринивас Т. и др. Эссенциальная гипертензия, прогрессирующее заболевание почек и мочевая кислота: патогенетическая связь? J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 1909–1919. [PubMed] [Google Scholar] 31. Анзай Н., Эномото А., Эндоу Х. Обработка почечных уратов: клиническая значимость последних достижений.Curr Rheumatol Rep. 2005; 7: 227–234. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гутман А.Б., Ю. ТФ. Трехкомпонентная система для выведения мочевой кислоты почками у человека. Trans Ass Am Врачи. 1961; 74: 353–365. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эномото А., Кимура Х, Чааунгдуа А. и др. Молекулярная идентификация почечного уратного анионита, регулирующего уровень уратов в крови. Природа. 2002; 417: 447–452. [PubMed] [Google Scholar] 35. Lipkowitz MS, Leal-Pinto E, Rappoport JZ, et al. Функциональная реконструкция, нацеливание на мембраны, геномная структура и хромосомная локализация переносчика уратов человека.J Clin Invest. 2001; 107: 1103–1115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Эван А.П., Лингеман Дж. Э., Коу Флорида и др. Бляшка Рэндалла больных нефролитиазом начинается в базальных мембранах тонких петель Генле. J Clin Invest. 2003. 111: 607–616. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Ким С.К., Коу, Флорида, Тинмаут, WW и др. Камнеобразование пропорционально покрытию сосочковой поверхности бляшкой Рэндалла. J Urol. 2005. 173: 117–119. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эван А., Лингеман Дж., Коу, Флорида, Вустер Э.Бляшка Рэндалла: патогенез и роль в оксалатно-кальциевом нефролитиазе. Kidney Int. 2006; 69: 1313–1318. [PubMed] [Google Scholar] 39. Пак С.Й., Пойндекстер Дж. Р., Петерсон Р. Д. и др. Биохимическое различие между гиперурикозурическим кальциевым уролитиазом и подагрическим диатезом. Урология. 2002; 60: 789–794. [PubMed] [Google Scholar] 40. Пак С.Й., Сахаи К., Петерсон Р.Д. и др. Биохимический профиль идиопатического мочекислого нефролитиаза. Kidney Int. 2001. 60: 757–761. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пак CY, Poindexter JR, Adams-Huet B, Pearle MS.Прогностическая ценность состава камней в почках при обнаружении метаболических нарушений. Am J Med. 2003; 115: 26–32. [PubMed] [Google Scholar] 42. Финлейсон Б., Смит А. Стабильность первого диссоциируемого протона мочевой кислоты. J Chem Eng Data. 1974; 19: 94–97. [Google Scholar] 43. Менон М., Резник М.И. Мочевой литиаз: этиология, диагностика и лечение. В: Уолш ПК, редактор. Урология Кэмпбелла. 8-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2002. С. 3229–3305. [Google Scholar] 44. Камель К.С., Чима-Дхадли С., Гальперин М.Л.Исследования патофизиологии низкого pH мочи у пациентов с мочевыми кислотными камнями. Kidney Int. 2002; 61: 988–994. [PubMed] [Google Scholar] 45. Сахаи К., Адамс-Хуэт Б., Мо О. В., Пак С. Ю.. Патофизиологические основы нормоурикозурической мочевой кислоты нефролитиаза. Kidney Int. 2002; 62: 971–979. [PubMed] [Google Scholar] 46. Гутман А., Юэ Т.Ф. Нарушение метаболизма глутамина при первичной подагре. Am J Med. 1963; 35: 820–831. [PubMed] [Google Scholar] 47. Пальяра А., Гудман А.Д. Повышение уровня глутамата плазмы при подагре.N Engl J Med. 1969; 281: 767–770. [PubMed] [Google Scholar] 48. Поллак В., Маттенхеймер Х. Активность глутаминазы в почках при подагре. J Lab Clin Med. 1965; 66: 564–570. [PubMed] [Google Scholar] 49. Niv Y, Fraser GM. Явление щелочного прилива. J Clin Gastroenterol. 2002; 35: 5–8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Мур-Эде MC. Физиология системы суточного ритма: прогнозирующий гомеостаз против реактивного. Am J Physiol. 1986; 250: R735 – R738. [PubMed] [Google Scholar] 51. Маалуф Н., Камерон М.А., Мо О.В. и др.Новые сведения о патогенезе мочекислого нефролитиаза. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004. 13: 181–189. [PubMed] [Google Scholar] 52. Вазири Н.Д., Бирн С., Райан Дж., Уилсон А. Сохранение щелочного прилива мочи после еды, несмотря на подавление секреции желудочной кислоты. Am J Gastroenterol. 1980; 74: 328–331. [PubMed] [Google Scholar] 53. Джонсон С.Д., Крот Д.Р., Пестридж А. Щелочной прилив после приема пищи: существует ли он? Пищеварение. 1995; 56: 100–106. [PubMed] [Google Scholar] 54. Билобров В.М., Чугай А.В., Бессарабов В.И.Динамика изменения pH мочи у здоровых людей и камнеобразователей. Urol Int. 1990; 45: 326–331. [PubMed] [Google Scholar] 55. Мураяма Т., Тагучи Х. Роль суточных колебаний pH мочи в определении состава камней. J Urol. 1993; 150: 1437–1439. [PubMed] [Google Scholar] 56. Мураяма Т., Сакаи Н., Ямада Т., Такано Т. Роль суточных колебаний рН мочи и кальция в моче при мочекаменной болезни: исследование в амбулаторных условиях. Int J Urol. 2001; 8: 525–531. [PubMed] [Google Scholar] 57. Хатчадурян Дж., Премингер Г.М., Уитсон П.А. и др.Клинические и биохимические проявления подагрического диатеза: сравнение мочевой кислоты и образования кальциевых камней. J Urol. 1995; 154: 1665–1669. [PubMed] [Google Scholar] 58. Zerwekh JE, Holt K, Pak CY. Природные макромолекулярные ингибиторы мочи: ослабление ингибирующей активности солями уратов. Kidney Int. 1983; 23: 838–841. [PubMed] [Google Scholar] 59. Робертсон WG. Почечные камни в тропиках. Семин Нефрол. 2003. 23: 77–87. [PubMed] [Google Scholar] 60. эль-Решаид К., Могхал Х., Капур М. Эпидемиологический профиль, структура минерального обмена и кристаллографический анализ мочекаменной болезни в Кувейте.Eur J Epidemiol. 1997; 13: 229–234. [PubMed] [Google Scholar] 61. Борги Л., Меши Т., Амато Ф. и др. Горячее занятие и нефролитиаз. J Urol. 1993; 150: 1757–1760. [PubMed] [Google Scholar] 62. Grases F, Ramis M, Villacampa AI, Costa-Bauza A. Мочекаменная болезнь и ингибиторы кристаллизации. Urol Int. 1999; 62: 201–204. [PubMed] [Google Scholar] 63. Ombra MN, Casula S, Biino G и др. Гликозаминогликаны в моче как факторы риска нефролитиаза мочевой кислоты: исследование случай-контроль на генетическом изоляте Сардинии.Урология. 2003. 62: 416–420. [PubMed] [Google Scholar] 64. Goldfarb DS, Fischer ME, Keich Y, Goldberg J. Двойное исследование генетических и диетических влияний на нефролитиаз: отчет из реестра близнецов Вьетнамской эры (VET). Kidney Int. 2005. 67: 1053–1061. [PubMed] [Google Scholar] 65. Шекарриз Б, Столлер МЛ. Нефролитиаз мочевой кислоты: современные концепции и противоречия. J Urol. 2002. 168: 1307–1314. [PubMed] [Google Scholar] 66. Гельзайд Э.А., Брейер Р.И., Кирснер Дж.Б. Нефролитиаз при воспалительном заболевании кишечника.Am J Dig Dis. 1968; 13: 1027–1034. [PubMed] [Google Scholar] 67. Маклеод Р.С., Черчилль Д.Н. Мочекаменная болезнь, осложняющая воспалительное заболевание кишечника. J Urol. 1992; 148: 974–978. [PubMed] [Google Scholar] 68. Даудон М., Траксер О., Конорт П. и др. Диабет 2 типа увеличивает риск образования камней мочевой кислоты. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 69. Пак С.Й., Сахаи К., Мо О. и др. Биохимический профиль камнеобразователей с сахарным диабетом. Урология. 2003. 61: 523–528. [PubMed] [Google Scholar] 70.Маалуф Н.М., Сахаи К., Паркс Дж. Х. и др. Связь pH мочи с массой тела при нефролитиазе. Kidney Int. 2004; 65: 1422–1425. [PubMed] [Google Scholar] 71. Абате Н., Чандалия М., Кабо-Чан А.В., младший и др. Метаболический синдром и нефролитиаз мочевой кислоты: новые особенности почечных проявлений инсулинорезистентности. Kidney Int. 2004. 65: 386–392. [PubMed] [Google Scholar] 72. Nissim I, States B, Nissim I, et al. Гормональная регуляция метаболизма глутамина ОК-клетками. Kidney Int. 1995; 47: 96–102.[PubMed] [Google Scholar] 73. Klisic J, Hu MC, Nief V и др. Инсулин активирует обменник 3 Na ⁺ / H ⁺ (NHE ₃ ): двухфазный ответ и глюкокортикоидная зависимость. Am J Physiol Renal Physiol. 2002; 283: F532 – F539. [PubMed] [Google Scholar] 74. Камель К.С., Чима-Дхадли С., Шафи М.А., Гальперин М.Л. Догмы и противоречия в обращении с азотистыми отходами: выделение азотистых отходов у людей. J Exp Biol. 2004; 207: 1985–1991. [PubMed] [Google Scholar] 76.Vinay P, Lemieux G, Cartier P, Ahmad M. Влияние жирных кислот на почечный аммиагенез в исследованиях in vivo, и , in vitro, . Am J Physiol. 1976; 231: 880–887. [PubMed] [Google Scholar] 77. Lemieux G, Vinay P, Gougoux A, et al. Взаимосвязь между почечным метаболизмом глутамина, жирных кислот и кетоновых тел. Curr Probl Clin Biochem. 1977; 8: 379–388. [PubMed] [Google Scholar] 78. Бреслау Н.А., Бринкли Л., Хилл К.Д., Пак С.Ю. Связь диеты, богатой животным белком, с образованием камней в почках и метаболизмом кальция.J Clin Endocrinol Metab. 1988. 66: 140–146. [PubMed] [Google Scholar] 79. Низкий РК, Столлер М.Л. Почечнокаменная болезнь, связанная с мочевой кислотой. Urol Clin North Am. 1997. 24: 135–148. [PubMed] [Google Scholar] 80. Цимбериду AM, Китинг MJ. Гиперурикемические синдромы у онкологических больных. Contrib Nephrol. 2005; 147: 47–60. [PubMed] [Google Scholar] 81. Wakida N, Tuyen do G, Adachi M и др. Мутации в гене переносчика уратов 1 человека при типе пресекреторной реабсорбции при семейной почечной гипоурикемии. J Clin Endocrinol Metab.2005; 90: 2169–2174. [PubMed] [Google Scholar] 82. Таленте Г.М., Коулман Р.А., Альтер С. и др. Болезнь накопления гликогена у взрослых. Ann Intern Med. 1994; 120: 218–226. [PubMed] [Google Scholar] 83. Уилсон Дж. М., Янг А. Б., Келли В. Н.. Дефицит гипоксантинегуанинфосфорибозилтрансферазы. Молекулярные основы клинических синдромов. N Engl J Med. 1983; 309: 900–910. [PubMed] [Google Scholar] 84. Эскелинен М., Иконен Дж., Липпонен П. Полезность сбора анамнеза, физического осмотра и диагностической оценки острой почечной колики.Eur Urol. 1998. 34: 467–473. [PubMed] [Google Scholar] 85. Смит Р.С., Верга М., Маккарти С., Розенфилд А.Т. Диагностика острой боли в боку: ценность спиральной компьютерной томографии без усиления. AJR Am J Roentgenol. 1996. 166: 97–101. [PubMed] [Google Scholar] 86. Далримпл NC, Верга М., Андерсон К.Р. и др. Значение неулучшенной спиральной компьютерной томографии в лечении острой боли в боку. J Urol. 1998. 159: 735–740. [PubMed] [Google Scholar] 87. Накада С.Ю., Хофф Д.Г., Аттаи С.и др. Определение состава камня методом неконтрастной спиральной компьютерной томографии в клинических условиях.Урология. 2000; 55: 816–819. [PubMed] [Google Scholar] 88. Курш Э.Д., Резник М.И. Растворение конкрементов мочевой кислоты при системном подщелачивании. J Urol. 1984. 132: 286–287. [PubMed] [Google Scholar] 89. Моран М.Э., Абрахамс Х.М., Бурдей Д.Е., Грин Т.Д. Полезность пероральной терапии растворением в лечении направленных пациентов с камнями мочевой кислоты, получавшими вторичное лечение. Урология. 2002; 59: 206–210. [PubMed] [Google Scholar] 90. Экноян Г. Микеланджело: искусство, анатомия и почка. Kidney Int. 2000; 57: 1190–1201. [PubMed] [Google Scholar] 91.Премингер GM. Фармакологическое лечение камней мочевой кислоты. Urol Clin North Am. 1987. 14: 335–338. [PubMed] [Google Scholar] 92. Davids MR, Edoute Y, Jungas RL, et al. Содействие пониманию интегративной физиологии: акцент на составе жидкостей организма. Может J Physiol Pharmacol. 2002; 80: 835–850. [PubMed] [Google Scholar] 93. Nieh PT, Wurzel RS. Растворение конкрементов мочевой кислоты внутривенным введением 1/6 молярного лактата. Урология. 1985. 26: 129–134. [PubMed] [Google Scholar] 94. Освобожденный СЗ.Чередование подщелачивающих солей и ацетазоламида при лечении камней цистина и мочевой кислоты. J Urol. 1975; 123: 96–99. [PubMed] [Google Scholar] 95. Бернардо НО, Смит А.Д. Хемолиз мочевых камней. Urol Clin North Am. 2000. 27: 355–365. [PubMed] [Google Scholar] 96. Вабнер К.Л., Пак С.Ю. Влияние употребления апельсинового сока на факторы риска мочевых камней. J Urol. 1993; 149: 1405–1408. [PubMed] [Google Scholar] 97. Зельцер М.А., Лоу Р.К., Макдональд М. и др. Диетические манипуляции с лимонадом для лечения гипоцитратурического кальциевого нефролитиаза.J Urol. 1996; 156: 907–909. [PubMed] [Google Scholar] 98. Льюис Р. У., Рот Дж. К., младший, Поланко Е. Дж., Робертс Дж. А.. Молярный лактат в лечении почечной обструкции мочевой кислотой. J Urol. 1981; 125: 87–90. [PubMed] [Google Scholar] 99. Kok DJ, Iestra JA, Doorenbos CJ, Papapoulos SE. Влияние излишков в рационе животного белка и натрия на состав и кинетику кристаллизации моногидрата оксалата кальция в моче здоровых мужчин. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 71: 861–867. [PubMed] [Google Scholar] 100.Siener R, Hesse A. Влияние вегетарианцев и различных всеядных диет на факторы риска мочевыделения для образования камней из мочевой кислоты. Eur J Nutr. 2003. 42: 332–337. [PubMed] [Google Scholar] 101. Миддендорф Д.Ф., Хеберт Л.А., Загер Р.А. и др. Простой метод мониторинга суточной экскреции азота мочевины с мочой. J Lab Clin Med. 1986; 108: 577–580. [PubMed] [Google Scholar] 102. Перес-Руис Ф, Эрнандо I, Вильяр I, Нолла Дж. М.. Коррекция дозировки аллопуринола должна основываться на клиренсе креатинина, а не на уровне креатинина в плазме: еще одно понимание токсичности, связанной с аллопуринолом.J Clin Rheumatol. 2005. 11: 129–133. [PubMed] [Google Scholar] 103. Пайс В.М., младший, Лоу Дж., Лаллас С.Д. и др. Ксантиновая мочекаменная болезнь. Урология. 2006; 67: 1084.e9–1084.e11. [PubMed] [Google Scholar] 104. Ландгребе А.Р., Нихан В.Л., Колман М. Камни мочевыводящих путей, возникающие в результате экскреции оксипуринола. N Engl J Med. 1975. 292: 626–627. [PubMed] [Google Scholar] 105. Бессмертный О., Робитайль Л.М., Каир MS. Расбуриказа: новый подход к профилактике и / или лечению синдрома лизиса опухоли. Curr Pharm Des. 2005; 11: 4177–4185.[PubMed] [Google Scholar] 106. Сунь XZ, Чжан ZW. Ударно-волновая литотрипсия при камнях мочевой кислоты. Азиатский J Surg. 2006; 29: 36–39. [PubMed] [Google Scholar] 107. Тейчман Дж. М., Вассар Дж. Дж., Бишофф Дж. Т., Беллман Дж. Гольмиевая литотрипсия: YAG дает более мелкие фрагменты, чем литокласт, импульсный лазер на красителях или электрогидравлическая литотрипсия. J Urol. 1998. 159: 17–23. [PubMed] [Google Scholar] 108. Загон Р.Л., Вальдманн TM, Конлин М.Дж. При фрагментации конкрементов мочевой кислоты гольмиевым: YAG-лазером образуется цианид. Лазеры Surg Med.2002; 31: 230–232. [PubMed] [Google Scholar] 109. Тайчман Дж. М., Чемпион ПК, Воллин Т. А., Денштедт Дж. Д. Гольмий: YAG-литотрипсия конкрементов мочевой кислоты. J Urol. 1998; 160: 2130–2132. [PubMed] [Google Scholar]

Последние достижения и будущие направления

Ред. Урол. 2007 зима; 9 (1): 17–27.

Отделение урологии, Медицинская школа Университета Уэйк-Форест, Уинстон-Салем, Северная Каролина

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Распространенность мочекаменной болезни в промышленно развитых странах за последние несколько десятилетий растет.Камни мочевой кислоты составляют значительный процент мочевых камней. Определенные факторы риска могут быть вовлечены в патогенез мочево-кислотного нефролитиаза, включая гиперурикозурию, низкий объем мочи и постоянно низкий уровень pH мочи. Пациенты с заболеваниями, способствующими глубокой гиперурикозурии, подвержены высокому риску развития камней мочевой кислоты. Эти состояния включают хронические диарейные состояния; миелопролиферативные нарушения; инсулинорезистентность, включая сахарный диабет; и моногенные метаболические нарушения, такие как синдром Леша-Найхана.Компьютерная томография может дать окончательный диагноз. За исключением случаев тяжелой обструкции, прогрессирующей азотемии, серьезной инфекции или непрекращающейся боли, начальное лечение пациентов с мочекислым нефролитиазом должно быть медикаментозной терапией растворения, поскольку этот подход в большинстве случаев оказывается успешным. Тщательный обзор эпидемиологии и патофизиологии нефролитиаза мочевой кислоты имеет решающее значение для диагностики, лечения и профилактики камней у пациентов с этим заболеванием.

Ключевые слова: Мочекаменная болезнь, мочекислый нефролитиаз, Гиперурикозурия, Подагра

Мочекаменная болезнь поражает человечество с древних времен, и в последние несколько десятилетий его распространенность в промышленно развитых странах росла. Камни мочевой кислоты составляют значительный процент мочевых камней, уступая только известковым камням. Таким образом, глубокое понимание эпидемиологии и патофизиологии нефролитиаза мочевой кислоты имеет решающее значение для диагностики, лечения и профилактики камней у пациентов с этим заболеванием.

Мочевая кислота используется рептилиями и птицами как средство для удаления избыточного азота, хотя для низших млекопитающих это просто побочный продукт метаболизма пуринов и выводится с мочой после преобразования в аллантоин ферментом уриказой. Этот фермент был утерян в процессе эволюции высших приматов, включая человека, что позволяет предположить, что относительная гиперурикемия дает некоторое преимущество в выживании или репродуктивности. Однако, несмотря на эти потенциальные преимущества, мочевая кислота может быть основным участником некоторых вредных процессов, таких как подагра и нефролитиаз. ¹

Патогенез мочекислого нефролитиаза изучен не полностью. Гиперурикозурия, низкий объем мочи и постоянно низкий уровень pH мочи явно являются факторами риска, причем последний является наиболее распространенным и важным фактором. Почти все пациенты, у которых развиваются конкременты мочевой кислоты, имеют постоянно кислую мочу, и лишь небольшая часть страдает гиперурикозурией. ¹ Несмотря на недавние открытия, предполагающие, что дефекты производства и секреции аммиака почечными канальцами могут, по крайней мере, частично объяснить наблюдаемый низкий уровень pH мочи, патофизиология полностью не выяснена.Ген, связанный с образованием камней из мочевой кислоты, был недавно идентифицирован, но его функция не определена. ²

Пациенты с камнями мочевой кислоты имеют спектр симптомов и признаков, подобных другим пациентам с камнями мочевыводящих путей, включая боль, недомогание, тошноту, симптомы нижних мочевыводящих путей и гематурию. Низкий уровень pH мочи и компьютерная томография, демонстрирующая камни с низким значением коэффициента ослабления, должны вызвать диагностические подозрения на это заболевание.Кроме того, пациенты с состояниями, способствующими глубокой гиперурикозурии, также подвержены риску развития этих камней. Следовательно, это следует подозревать у пациентов с миелопролиферативными расстройствами; инсулинорезистентность, включая сахарный диабет; и моногенные метаболические нарушения, такие как синдром Леша-Найхана.

Камни мочевой кислоты действительно уникальны тем, что они легко растворяются в среде с благоприятным pH мочи, достижимой с помощью пероральной медикаментозной терапии. Мы представляем обзор патофизиологии этого расстройства, а также оценку и лечение людей, страдающих этим заболеванием.

Эпидемиология

В Соединенных Штатах заболеваемость нефролитиазом оценивается в 0,5% в год. ³ Распространенность, кажется, растет. Сравнение данных Национального обследования здоровья и питания США (NHANES) II и III показало, что распространенность каменной болезни среди населения в целом увеличилась с 3,8% в 1976–1980 гг. До 5,2% в 1988–1994 гг. что в других промышленно развитых странах. ⁴ Аналогичным образом, его годовое экономическое бремя выросло с 1 доллара.С 3 миллиардов долларов в 1994 году до более чем 2 миллиардов долларов в 2000 году, несмотря на введение минимально инвазивных процедур, сокращение продолжительности госпитализации и перевод лечения в амбулаторную клинику. ⁵

На нефролитиаз мочевой кислоты приходится от 7% до 10% исследуемых камней. Самый ранний анализ состава камней, проведенный в 1960-х годах, показал, что примерно 10% всех камней состояли из мочевой кислоты. ⁶ В более позднем анализе камней, выделенных у пациентов в системе Управления ветеранов, 9.7% состояли исключительно из мочевой кислоты. ^{7 , 8} В другом крупном исследовании камни мочевой кислоты составляли 7% всех проанализированных камней. ⁹ Хотя эти цифры могут отражать завышенную оценку истинного частотного распределения, они отражают значимость этого условия.

Частота образования камней мочевой кислоты зависит от возраста, пола, географического положения и местных факторов окружающей среды. Например, у пациентов старше 65 лет камни мочевой кислоты развивались в два раза чаще, чем у более молодых пациентов, в ретроспективном исследовании 6000 пациентов. ¹⁰ В другом исследовании количество мужчин превышало число женщин почти в 3 раза. ¹¹ Разница в доле камней мочевой кислоты также может быть разной среди этнических групп. Портис и соавторы сообщили, что у 50% пациентов хмонг с камнями в почках были камни мочевой кислоты, по сравнению с 10% у пациентов, не являющихся хмонгами. ¹² В другом исследовании частота образования камней из мочевой кислоты составляла 6% у белых и 35% у небелых. ¹³ Этот частотный спектр также наблюдается в разных странах: менее 1% в Индии, 4% в Швеции, 15% в Японии, 17% в Германии и до 40% в Израиле. ^{14 — 18} Окружающая среда может влиять на образование камней из мочевой кислоты. Исследование показало, что среди камнеобразователей распространенность камнеобразователей составляла 9% среди фабричных рабочих, работающих в жарких условиях, по сравнению с 0,9% среди тех, кто работал при стандартной комнатной температуре. Эта взаимосвязь является своего рода предположением, поскольку содержание камней в этом исследовании не анализировалось. ¹⁹

Метаболизм мочевой кислоты

Азотные отходы поступают из 2 основных источников метаболизма животных: аминокислот и пуринов.Катаболизм аминокислот приводит к образованию аммиака в качестве побочного продукта, который в значительных концентрациях является высокотоксичным и должен либо выводиться из организма, либо метаболизироваться до безвредных соединений, таких как глутамин и мочевина, для последующей обработки. Избыточные пурины в результате клеточного обновления, синтеза пуринов de novo или из пищевых источников в конечном итоге превращаются в мочевую кислоту с помощью ряда ферментов, заканчивающихся ксантиноксидазой. У высших приматов мочевая кислота либо напрямую выводится из организма, либо в дальнейшем расщепляется до аллантоина ферментом уриказой у других видов.Некоторые виды идут на несколько шагов дальше, чтобы расщепить аллантоин до мочевины и / или аммиака и спасаемого углеродного скелета посредством реакций, катализируемых ферментами аллантоиназой, аллантоиказой и уреидогликолятгидролазой.

Глутамин действует как субстрат как для цикла мочевины, так и для синтеза пурина de novo и образует связь между этими 3 путями. Действительно, их продукты (аммиак, мочевина и мочевая кислота) используются для удаления избыточного азота, хотя каждый вид использует только один путь для выполнения большей части работы.

Рыбы выводят азот за счет пассивной диффузии аммиака через жабры, тогда как другие низшие животные, такие как рептилии и птицы, выделяют мочевую кислоту в кристаллической форме. Хотя кажется безрассудным тратить значительную метаболическую энергию на синтез мочевой кислоты de novo только для того, чтобы избавиться от нее, отдача происходит в виде воды, сохраненной в результате выделения кристаллов твердой фазы, а не разбавленного раствора. С другой стороны, млекопитающие превращают аммиак в мочевину и выделяют его с мочой, в то же время резервируя мочевую кислоту в первую очередь для устранения побочных продуктов метаболизма пуринов. ¹

У высших приматов, в том числе человека, ген уриказы был полностью заглушен серией бессмысленных мутаций и мутаций сдвига рамки считывания в промоторных и кодирующих областях, что привело к относительной гиперурикемии. У людей концентрация мочевой кислоты более чем в 10 раз выше, чем у других млекопитающих. ²⁰ Поскольку азотсодержащие отходы в достаточной степени обрабатываются циклом мочевины, избирательная потеря уриказы у высших приматов должна давать эволюционное преимущество, учитывая дополнительный риск развития мочевых камней и подагры.Хотя есть доказательства того, что мочевая кислота обладает антиоксидантным действием, ^{21 — 24} нейропротекторным, ^{25 — 28} иммуномодулирующим, ²⁹ и положительным сердечно-сосудистым действием, ³⁰ эти утверждения не были подтверждено пока.

При физиологическом pH мочевая кислота существует преимущественно в виде урата, его ионизированной формы, не связанной с каким-либо белком-носителем в плазме. Хотя на эндогенное производство уратов приходится от 300 до 400 мг в день, общее выведение может сильно варьироваться в зависимости от потребления пуринов с пищей.Почки обрабатывают 70% суточной экскреции мочевой кислоты, а остальная часть выводится в кишечнике, коже, волосах и ногтях. ³¹ В кишечнике бактерии разлагают мочевую кислоту до углекислого газа и аммиака, которые либо реабсорбируются, либо выделяются в виде кишечного газа. Несмотря на то, что она полностью фильтруется в клубочках, фракционная экскреция мочевой кислоты составляет всего около 10%, что указывает на то, что баланс между почечной канальцевой секрецией и реабсорбцией регулирует общее количество мочевой кислоты, выводимой почками. ^{32 , 33} Почти 99% отфильтрованной нагрузки мочевой кислоты реабсорбируется в сегменте S1 проксимального канальца недавно идентифицированным транспортером уратов URAT1, кодируемым геном SLC22A12 . ³⁴ Секреция уратов происходит в сегменте S2 через переносчики органических кислот (OAT1 и OAT3), а также селективный переносчик уратов, URAT. Постсекреторная реабсорбция уратов происходит в сегменте S3 и также опосредуется URAT1. ³⁵

Патофизиология

Камнеобразование — это динамический процесс, который включает в себя как биохимические нарушения мочи, которые способствуют зарождению кристаллов, агрегации и, возможно, адгезии.Роль бляшки Рэндалла в развитии камней из оксалата кальция была элегантно продемонстрирована исследованиями Evan и соавторов, которые проанализировали почечную ткань, полученную во время чрескожной нефролитотомии. ^{36 — 38} Однако о таких анатомических исследованиях для лиц, образующих камни из мочевой кислоты, не сообщалось.

Нарушения мочевыделения, предрасполагающие к образованию камней мочевой кислоты, включают постоянно низкий уровень pH мочи (наиболее важный фактор), обезвоживание с его суррогатным маркером низкого объема мочи и гиперурикозурию (определяемую как суточная мочевая кислота, превышающая 750 мг / сут. у женщин и 800 мг / сут у мужчин ³⁹ ).Этиология этих нарушений обширна и разнообразна и представлена ​​в.

Таблица 1

Факторы, вызывающие образование камней из мочевой кислоты

905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 905 30 905 9 0506 9029 905 905 9029 905 905 9

	Низкий уровень мочи	Низкий
	Объем
	Объем	Гиперидия 905 г диатез		X
Ожирение		X
Инсулинорезистентность		X
Первичная подагра		X	X
Хроническая диарея	X	X
Дегидратация	905 905 905 905 905 905 905 905 905	Х
синдром
Болезнь фон Гирке			X
Нарушения высококлеточной		905 905 905 905
неоплазий
серповидно клеточная
гемолитическая анемия
истинная полицитемия
Псориаз
Почечная гиперурикозурия			X
Семейная гиперурикозурия
Болезнь Хартнупа
Болезнь Вильсона

Устойчиво Низкий уровень pH мочи 9 Постоянно низкий pH тесно связан с нефролитиазом мочевой кислоты, хотя первостепенное значение его важности было признано только недавно. ^{11 , 40 , 41} Почти у всех тех, кто образует камни мочевой кислоты, постоянно низкий уровень pH мочи, и большинство из них выделяют нормальное количество мочевой кислоты. Пациенты, у которых отсутствуют врожденные или приобретенные условия, объясняющие развитие камней из мочевой кислоты, имеют идиопатический мочекислый нефролитиаз или «подагрический диатез». Эти два взаимозаменяемых термина описывают синдром, который может быть связан с первичной подагрой и характеризоваться гиперурикемией, уменьшением фракционного выведения мочевой кислоты и постоянно низким pH мочи. ⁴⁰

Критическую роль низкого pH мочи в образовании мочевых кислотных камней лучше всего объяснить фундаментальным химическим составом кислот и оснований и предельной растворимостью мочевой кислоты. При растворении в воде азот в положении N9 урата может принимать свободный протон с образованием мочевой кислоты, представленной следующим уравнением: Урат + H ⁺ Мочевая кислота Первая константа диссоциации кислоты (pKa) этой реакции составляет 5,5; вторая pKa не имеет физиологического значения. ⁴² В водных растворах при 37 ° C мочевая кислота имеет константу растворимости (K _sp ) примерно 100 мг / л, тогда как ураты растворимы в 20 раз. ⁴³ При pH, равном pKa, мочевая кислота и ураты существуют в равных пропорциях в соответствии с уравнением Хендерсона-Хассельбаха. Следовательно, если 200 мг урата ввести в 1-литровый водный раствор с pH 5,5 при 37 ° C, 100 мг станет мочевой кислотой, а остаток останется уратом. Напротив, если в аналогичный объем закапывали 1200 мг урата при pH 6.5, 1100 мг останется в растворимой уратной форме. Эти отношения основаны на подъеме кривой диссоциации мочевой кислоты при этом pH, которая достигает плато при pH приблизительно 7,2. Таким образом, у пациентов с нормальным выделением мочевой кислоты, но низким pH мочи могут развиться камни мочевой кислоты, тогда как у пациентов с нормальным или более высоким pH мочи, но чрезмерным выделением уратов не будет.

Точный механизм стойкого подкисления мочи у пациентов с камнями мочевой кислоты остается неясным. Однако был предложен ряд различных гипотез.Сравнение субъектов с идиопатическим нефролитиазом мочевой кислоты и здоровых субъектов, находящихся на контролируемой диете, показало, что у лиц, образующих камни из мочевой кислоты, не только постоянно была кислая моча, но они также выделяли меньше своей кислотной нагрузки в форме аммония, полагаясь вместо этого на более высокий уровень выведения титруемой кислоты. Кроме того, у этих пациентов наблюдается притупленная реакция на пероральную кислотную нагрузку хлоридом аммония, о чем свидетельствует выделение аммония с мочой в количествах, в 7 раз меньших, чем у нормальных субъектов.Эти наблюдения привели некоторых к предположению, что эти пациенты обладают дефектом экскреции аммония, что приводит к потере важного буфера с мочой, без которого небольшое увеличение концентрации H ⁺ могло бы резко снизить pH. ^{44 , 45}

Некоторые исследователи предположили, что дефекты ферментов глутаминазы и / или глутаматдегидрогеназы, которые превращают глутамин в аммиак и α-кетоглутарат, могут вызывать нарушение секреции аммония.Кроме того, они предполагают, что снижение потребления глутамина в этом пути сместит его на другие пути, которые потребляют глутамин, а именно синтез пурина de novo, что приведет к гиперурикемии. Эти две гипотезы подтверждаются наблюдением, что субъекты с нефролитиазом мочевой кислоты имеют повышенные уровни глутамата в плазме, и при введении ¹⁵ N-меченого глицина в мочевую кислоту включается больше ¹⁵ N, чем в аммоний, по сравнению с контрольной группой. ^{46 , 47} Однако другие исследователи не обнаружили заметной разницы между активностью почечной глутаминазы у субъектов с подагрой и без нее. ⁴⁸ Роль глутаминдегидрогеназы по большей части не изучена. Таким образом, точная роль почечного катаболизма глутамина в возникновении недостаточной секреции аммония с мочой на данный момент неясна.

Не только pH должен быть низким для образования камней мочевой кислоты, но он также должен оставаться постоянно низким. У людей, не образующих камней, моча иногда становится достаточно кислой, чтобы выпадать в осадок кристаллы, несмотря на нормальную концентрацию мочевой кислоты, хотя считается, что временное ощелачивание мочи, которое происходит во время еды, останавливает прогрессирование до истинных камней.Эта теория поддерживается идеей о том, что периодические щелочные приливы в моче растворяют любые кристаллы мочевой кислоты, которые образовались в результате временно кислой мочи. ^{49 , 50} Первичный дефект, связанный с отсутствием щелочных приливов, теоретически может возникать в нескольких местах: недостаточная секреция кислоты желудочного сока, снижение скорости клубочковой фильтрации, приводящее к снижению фильтруемой нагрузки бикарбоната, и усиление реабсорбции бикарбоната в канальцах почек. Поскольку отсутствуют данные, указывающие на нарушение секреции желудочного сока, предполагается, что неспособность производить физиологический щелочной прилив мочи является результатом почечного дефекта, природа которого остается неясной. ⁵¹ Хотя некоторые сомневаются в существовании физиологических щелочных приливов, у пациентов с камнями мочевой кислоты явно отсутствуют различия в pH мочи по сравнению с нормальными субъектами. ^{52 — 56} Независимо от причины, наличие постоянно низкого pH мочи было четко установлено как фактор риска развития мочекислого нефролитиаза.

Гиперурикозурия

Интересно, что у пациентов с гиперурикозурией, но с нормальным pH мочи, также развиваются камни, хотя это часто смешанные камни, состоящие из оксалата кальция и урата.Хотя ураты во много раз более растворимы, чем мочевая кислота, это не бесконечно. При достаточно высоких концентрациях мононатрий урат выпадает в осадок из раствора и, как предполагается, вызывает кристаллизацию оксалата кальция за счет гетерогенного зародышеобразования, ослабления макромолекулярных ингибиторов литогенеза или явления высаливания. ^{39 , 57 , 58} Гиперурикозурия чаще всего вызывается неправильным питанием, хотя мутации в канале URAT1 могут вызывать врожденную почечную гипоурикозурию. ³⁴

Низкий объем мочи

Снижение диуреза приводит к увеличению концентрации литогенных веществ в моче. Поскольку растворимость мочевой кислоты ограничена, достаточно высокие концентрации урата могут вызывать осаждение мочевой кислоты, а также осаждение мононатриевой кислоты уратом. Наблюдение за тем, что камни мочевой кислоты встречаются в тропиках и в жарких условиях, подтверждает эту гипотезу. ^{59 — 61}

Макромолекулярные ингибиторы кристаллизации

Уже несколько десятилетий известно, что моча содержит факторы, ингибирующие образование кристаллов.Несмотря на годы обширных исследований, мало что известно о том, как эти факторы влияют на кристаллизацию мочевой кислоты и камнеобразование. Исследования in vitro продемонстрировали ингибирующее действие гликопротеинов, гликозаминогликанов (ГАГ) и поверхностно-активных веществ, обнаруженных в моче, на кристаллизацию мочевой кислоты. ⁶² Недавнее исследование генетически и географически изолированной когорты показало, что образующие мочевую кислоту выделяют значительно более низкие уровни ГАГ. ⁶³ Однако точная роль, которую играет дефицит таких ингибиторов в образовании камней из мочевой кислоты, не определена.

Генетические факторы

Семейная предрасположенность к образованию мочевых камней хорошо известна, хотя по большей части это явно многофакторное состояние, на которое влияют как генетические факторы, так и факторы окружающей среды. ⁶⁴ В последние несколько лет было обнаружено, что ген ZNF365 на хромосоме 10q21 – q22 связан с нефролитиазом мочевой кислоты. Хотя этот ген кодирует 4 разных белка посредством альтернативного сплайсинга, только 1 из них предрасполагает к развитию камней из мочевой кислоты.Функции этих генных продуктов не выяснены. Гомолог этого гена не обнаруживается у мышей; у обезьян Старого и Нового Света он существует в виде невыраженного гена. Похоже, что этот новый ген появился в эпоху миоцена, примерно в то время, когда приматы утратили функцию уриказы. Возможно, что продукт этого гена защищает от вредного воздействия гиперурикемии из-за молчания гена уриказы, не теряя при этом его полезных эффектов. В ближайшие годы будет интересно определить, что продукты этого гена делают в организме и как они влияют на патофизиологию мочекислого нефролитиаза.Однако до тех пор, пока функция этого гена не будет охарактеризована, любые попытки объяснения являются чисто предположительными.

Обзор этиологии

Идиопатический мочевой кислотный нефролитиаз

Пациенты, у которых нет определенной врожденной или приобретенной причины метаболических нарушений, которые предрасполагают их к развитию камней мочевой кислоты, имеют идиопатический мочевой кислотный нефролитиаз или подагрический диатез. Термин подагрический диатез исторически использовался для классификации пациентов с гиперурикемией, сниженной фракционной экскрецией мочевой кислоты, низким pH мочи и латентной подагрой.Пациенты с изолированным низким pH мочи в сочетании с камнями мочевой кислоты также группируются в эту категорию на основании априорного предположения, что у них может быть ранняя форма подагры, которая в конечном итоге перерастет в подагрическую артропатию. ⁵⁷

Первичная подагра

Большинство пациентов с первичной подагрой страдают гиперурикемией, вторичной по отношению к нарушению выведения мочевой кислоты через почки, и только у меньшинства наблюдается повышенная продукция. И хотя пациенты с подагрой могут иметь как болезненные артропатии, так и мочекаменную болезнь, частота образования камней мочевой кислоты в этой популяции колеблется только от 10% до 20%. ⁶⁵ Наряду с аномалиями в обработке мочевой кислоты почками, эта группа также демонстрирует кислый pH мочи, который снова считается движущим механизмом образования камней из мочевой кислоты.

Хроническая диарея

Пациенты с хронической диареей или другими формами потери бикарбонатов желудочно-кишечного тракта подвержены риску развития нефролитиаза мочевой кислоты. Например, пациенты с воспалительным заболеванием кишечника, а также пациенты с илеостомией имеют повышенный риск образования камней в почках как мочевой кислоты, так и оксалата кальция.Механизм образования камней из мочевой кислоты у этих пациентов объясняется гиповолемией, которая увеличивает перенасыщение этих солей и хроническую желудочно-кишечную потерю бикарбоната, что приводит к более кислой моче. ^{66 , 67}

Инсулинорезистентность

В последние годы была установлена ​​связь между образованием камней из мочевой кислоты и инсулинорезистентностью. ⁶⁸ Ярким примером являются пациенты с подагрическим диатезом, у которых есть признаки инсулинорезистентности и метаболического синдрома, такие как гипергликемия, гипертриглицеридемия и ожирение. ⁴⁰ Было обнаружено, что более половины пациентов с камнями мочевой кислоты имеют инсулинорезистентность. ⁴⁵ У диабетиков, образующих камни, почти в 6 раз выше вероятность развития камней мочевой кислоты, чем у недиабетических камнеобразователей. ⁶⁹ Исследование показало, что pH мочи обратно коррелирует с массой тела. ⁷⁰ Напротив, pH мочи положительно коррелирует с чувствительностью к инсулину. ⁷¹ Физиологические эксперименты показали, что резкие скачки инсулина повышают pH мочи за счет стимуляции аммиагенеза проксимальных канальцев почек за счет увеличения катаболизма глутамина на 2 молекулы аммиака и α-кетоглутарата ⁷² , а также активности ионообменника натрия / водорода. 3 (NHE ₃ ), который выделяет и улавливает аммиак в мочевом пространстве в виде аммония. ^{73 , 74} В некоторых моделях животных повышенные уровни свободных жирных кислот (часто наблюдаемые при инсулинорезистентных состояниях) увеличивают уровни ацетил-КоА, который конкурирует с α-кетоглутаратом за вступление в цикл Кребса. Снижение метаболизма α-кетоглутарата приводит к его накоплению и, в свою очередь, препятствует катаболизму глутамина за счет эффекта закона массы, эффективно уменьшая аммиагенез. ^{75 — 77}

Избыточное питание

Пациенты, потребляющие большое количество мяса, подвержены риску образования камней из мочевой кислоты из-за повышенной пуриновой нагрузки и зольности животного белка.Это способствует гиперурикозурии и умеренному метаболическому ацидозу, что приводит к снижению pH мочи. Следовательно, диетические меры могут помочь предотвратить образование камней из мочевой кислоты. ⁷⁸

Неопластические заболевания

Люди с миелопролиферативными заболеваниями и злокачественными новообразованиями могут иметь повышенный уровень мочевой кислоты в крови из-за быстрого обмена клеток и некроза опухоли, особенно в условиях химиотерапии. Наряду с электролитными нарушениями, которые возникают во время лизиса опухоли, может возникать массивная гиперурикемия и гиперурикозурия, приводящие к уратной нефропатии.Другие состояния, связанные с более высокой частотой нефролитиаза мочевой кислоты, включают состояния с высоким клеточным обменом, такие как серповидно-клеточная анемия, гемолитическая анемия, истинная полицитемия и псориаз. ^{79 , 80}

Почечная гиперурикозурия

Некоторые почечные заболевания связаны с гиперурикозурией и нефролитиазом мочевой кислоты, включая синдром Фанкони, болезнь Хартнупа, болезнь Вильсона и семейную гиперурикозурию. Эти состояния предрасполагают пациентов к почечной недостаточности мочевой кислоты.Идентификация переносчика мочевой кислоты URAT1 была прорывом в нашем понимании обработки уратов нефроном, и именно этот переносчик является дефектным при семейной гипоурикемической гиперурикозурии. ³⁴ На сегодняшний день в этой когорте в этом гене идентифицировано 11 различных мутаций с потерей функции. ⁸¹

Врожденная гиперурикемия

Врожденные нарушения метаболизма, такие как дефицит гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (HGPRT) и болезнь накопления коллагена 1 типа, могут вызывать камни мочевой кислоты, поскольку они вызывают гиперурикемию и гиперурикозурию.Дефицит HGPRT приводит к неспособности спасать пурины от распада клеток, что приводит к тяжелой гиперурикемии. Это состояние является X-сцепленным рецессивным и в его наиболее тяжелой форме, синдромом Леша-Найхана, характеризуется умственной отсталостью, подагрой, нефролитиазом мочевой кислоты и членовредительством. ⁸² Болезнь накопления коллагена типа 1, также известная как болезнь фон Гирке, представляет собой аутосомно-рецессивный дефект глюкозо-6-фосфатазы, у пораженных пациентов наблюдается гипогликемия, гиперлактацидемия и гиперурикемия. ⁸³

Диагноз

Пациенты с камнями мочевой кислоты имеют симптомы и признаки, аналогичные симптомам и признакам других типов камней, которые включают боль в боку и животе, тошноту, рвоту, симптомы нижних мочевыводящих путей, гематурию и боль в половых железах у мужчин. Следовательно, наличие общих клинических предикторов наличия камней должно побудить человека оценить такой диагноз. В многофакторном логистическом регрессионном анализе сочетание недавно возникшей острой боли в животе (≤ 12 часов) без изменений аппетита, болезненности поясницы или реберно-позвоночного канала и гематурии (эритроциты> 10 мощных полей) имеет чувствительность 80% и специфичность 99% для выявления нефролитиаза. ⁸⁴

У пациентов с подозрением на камнеобразование должен быть получен тщательный медицинский анамнез, в том числе запрос на основные процессы заболевания, которые связаны с камнеобразованием, такие как желудочно-кишечные проблемы, особенно те, у которых есть мальабсорбция и диарея; состояния с высоким обменом клеток, такие как злокачественные новообразования или миелопролиферативные заболевания; врожденные состояния, связанные с гиперурикозурией; и инсулинорезистентность. Необходимо собрать тщательный семейный анамнез на предмет наличия вышеупомянутых заболеваний и нефролитиаза ().

Необходимо получить определенные базовые лабораторные исследования. Камни мочевой кислоты следует подозревать у любого пациента со стойко низким pH мочи, менее 5,5, и впоследствии проанализировать рентгенологические данные. Поэтому анализ мочи — важная часть процесса оценки. При рассмотрении этого диагноза следует определять азот мочевины и креатинин, электролиты и мочевую кислоту в сыворотке крови.

Предпочтительным рентгенографическим методом для первоначальной оценки пациентов с подозрением на почечную колику является компьютерная томография без контрастного усиления, которая имеет 96% чувствительность, 99% специфичность, 97% отрицательную прогностическую ценность и 98% положительную прогностическую ценность для обнаружения камней. ⁸⁵ Учитывая, что конкременты мочевой кислоты на рентгенограммах брюшной полости обычно рентгенопрозрачны, компьютерная томография имеет особое значение при оценке нефролитиаза мочевой кислоты. ⁸⁶ Измерение значений затухания камней при компьютерной томографии также может помочь в диагностике, поскольку эти камни имеют значения Хаунсфилда от 200 до 400 единиц. ⁸⁷ Другие рентгенопрозрачные камни с низкими значениями затухания включают камни, состоящие из матрикса, урата аммония, 2,8-дигидроксиаденина, гипоксантина и ксантина, а также камни, состоящие из определенных лекарств или их метаболитов.Ультразвуковое исследование почек может использоваться для обнаружения этих камней и может быть хорошим методом наблюдения за пациентами с камнями мочевой кислоты в анамнезе или за теми, кто активно лечится.

Анализ камня используется для подтверждения диагноза мочекислого нефролитиаза. Камни мочевой кислоты могут существовать в следующих формах: безводная форма, наиболее распространенная; дигидрат; и мононатрий урат. Уратные камни аммониевой кислоты — еще один тип уратных камней. Поскольку лежащие в основе патофизиология и подходы к лечению несколько различаются, этот тип камня не будет рассматриваться в этом обзоре.

Лечение

За исключением случаев тяжелой обструкции, прогрессирующей азотемии, серьезной инфекции или непрекращающейся боли, первоначальным лечением пациентов с мочекислым нефролитиазом должна быть медикаментозная терапия растворения, поскольку этот подход является успешным в большинстве случаев ( От 70% до 80%). ^{88 , 89} Несоблюдение пациентом или непереносимость назначенных лекарств — типичные причины неэффективности медикаментозной терапии.Цели медикаментозной терапии направлены на устранение 3 биохимических дефектов, которые приводят к камнеобразованию: кислый pH мочи, гиперурикозурия и низкий объем мочи.

Кислый pH мочи

Манипуляция pH мочи использовалась на протяжении веков для растворения камней мочевой кислоты. Сам Микеланджело пил минеральную воду для растворения камней в почках, находясь под присмотром великого хирурга Реальдо Коломбо в середине 16 века. Примечательно, что эта же вода сегодня продается в Италии под торговой маркой Fiuggi и предназначена для лечения пациентов с камнями. ⁹⁰

Целью терапии с изменением pH является поддержание pH мочи на уровне от 6,5 до 7,0. Пациентам следует использовать pH-бумагу для контроля pH мочи. Пациент может корректировать дозы прописанного лекарства по согласованию с лечащим врачом на основании клинической реакции и уровня pH мочи. Важно, чтобы pH мочи не поддерживался выше этого диапазона, поскольку это подвергает пациента риску развития кальций-фосфатных камней. ^{91 , 92} Хотя для этой цели использовалось внутривенное введение таких агентов, как лактат (из-за его превращения в бикарбонат) или бикарбонат натрия, этот подход, который редко используется в качестве пероральной терапии, достаточно эффективен. . ^{91 , 93} Цитрат калия является предпочтительным агентом, и обычно доза от 15 до 30 мэкв, вводимая дважды в день взрослым, позволяет достичь вышеупомянутого целевого значения pH. Этот агент предпочтительнее солей натрия, поскольку монокалиевый урат более растворим, чем мононатрий-урат. Кроме того, это позволяет избежать увеличения экскреции кальция и снижения экскреции цитрата, связанного с нагрузкой натрия. Однако некоторые пациенты не являются кандидатами на терапию цитратом калия из-за снижения функции почек или высокого исходного уровня калия в сыворотке крови.Некоторые пациенты также не переносят побочные эффекты цитрата калия со стороны желудочно-кишечного тракта. В этом случае предпочтительными агентами являются бикарбонат натрия или цитрат натрия. Преимущество первого также заключается в ограниченной стоимости. Однако соли на основе натрия следует использовать с осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или плохо контролируемой артериальной гипертензией. Обычная доза бикарбоната натрия для взрослых составляет от 650 до 1000 мг 3-4 раза в день. Коммерческая пищевая сода является источником бикарбоната натрия, и обычная доза для взрослых составляет 1-2 чайные ложки 3-4 раза в день. ⁷⁹ Ацетазоламид когда-то использовался для регулирования pH, но не рекомендуется для повседневного использования, поскольку он снижает выведение цитрата и способствует выведению кальция. ^{94 , 95} Кроме того, одновременное употребление цитрусовых и соков может способствовать повышению pH мочи. ^{89 , 96 — 98} Контактный хемолиз путем местного орошения системы сбора щелочными растворами, такими как бикарбонат натрия (pH 7–9), трометамин (pH 8.6), а трометамин-E (pH 10,5) использовали для растворения камней мочевой кислоты. Тем не менее, эффективность пероральной терапии и успех минимально инвазивных процедур удаления камней превратили этот подход в исторические архивы. ⁹⁵

Гиперурикозурия

При подозрении на гиперурикозурическое состояние следует проводить круглосуточный анализ мочи. При выявлении гиперурикозурии следует по возможности устранить основную причину этой аномалии. Поскольку наиболее частой причиной является обжорство пуринов, пациентам следует сначала посоветовать избегать продуктов, богатых пуринами, таких как красное мясо, рыба, птица, пиво и бобовые.Эти продукты не только увеличивают нагрузку на мочевую кислоту, которую должны выводить почки, но и переваривание животного белка вызывает временный метаболический ацидоз, который снижает pH мочи. ⁹⁹ Недавнее исследование показало, что как pH мочи, так и концентрация мочевой кислоты были значительно снижены у субъектов, потребляющих сбалансированную диету из овощей и умеренного количества животного белка и пуринов, по сравнению с субъектами, потребляющими типичную западную диету. ¹⁰⁰ Соблюдение пациентом диетических модификаций можно контролировать, измеряя содержание мочевины и сульфата в моче по креатинину. ¹⁰¹

Пациентам, которые не реагируют на диетические изменения или нуждаются в немедленном снижении нагрузки мочевой кислоты (например, симптоматические гиперурикемические состояния, такие как подагра, гиперурикозурический кальциевый мочекаменный камень и уратная нефропатия), следует назначать аллопуринол, конкурентный ингибитор ксантиноксидазы. . Этот фермент катализирует превращение гипоксантина в ксантин и ксантина в ураты. Обычный диапазон доз для взрослых составляет от 100 до 300 мг / сут. Пациентам с почечной недостаточностью доза должна быть рассчитана на основе расчетного клиренса креатинина. ¹⁰² Побочные реакции включают желудочно-кишечные расстройства, ускорение острых приступов подагры, синдром Стивенса-Джонсона и потенциально смертельный синдром гиперчувствительности к аллопуринолу, характеризующийся лихорадкой, сыпью, гепатитом, эозинофилией и острой почечной недостаточностью.

Аллопуринол и его активный метаболит оксипуринол не только действуют как аналоги пуринов, но также снижают синтез пуринов de novo за счет усиления восстановления с помощью HGPRT. Однако у пациентов с миелопролиферативными расстройствами, лизисом опухоли и дефицитом HGPRT лечение аллопуринолом может вызвать значительную ксантинурию и образование ксантиновых камней. ¹⁰³ Редко оксипуринол может образовывать мочевые камни. ¹⁰⁴ Недавно рекомбинантная пегилированная уриказа использовалась для лечения лизиса опухоли, и в конечном итоге она может быть полезна пациентам, у которых аллопуринол противопоказан или не полностью эффективен. ¹⁰⁵

Низкий объем мочи

Поскольку низкий объем мочи приводит к повышению концентрации мочевой кислоты, важно поддерживать объем мочи не менее 2–2,5 л в день. Наиболее эффективно это достигается при интенсивном увлажнении.Кроме того, считается, что важна гидратация для компенсации периодов высокого потенциала камнеобразования, например, после еды, во время физической активности или во время сна. ⁴³ Тестирование полосками для оценки удельного веса может быть использовано для подсказки соблюдения режима инфузионной терапии в этой когорте.

Хирургическое лечение

Процедура удаления камня может потребоваться у пациентов, которые не реагируют на терапию растворением или имеют осложнения, такие как длительная непроходимость мочевыводящих путей, сепсис или непрекращающаяся боль.Камни мочевой кислоты поддаются всем методам литотрипсии. В недавней серии из 443 пациентов с камнями мочевой кислоты 88,5% не имели камней через 3 месяца после ударно-волновой литотрипсии и послеоперационной терапии с изменением pH. Лучший успех наблюдался при камнях размером менее 20 мм и тех, которые хорошо визуализировались на УЗИ и располагались в почечной лоханке. ¹⁰⁶ Введение контрастного вещества для внутривенного введения или установка контрастного вещества через нефростомическую трубку или внешний мочеточниковый стент может использоваться для прямой фокусировки ударной волны при использовании литотриптеров на основе рентгеноскопии.Эти камни можно эффективно удалить с помощью уретероскопии и чрескожной нефролитотомии. Они в основном назначаются в зависимости от объема камня, но другие факторы пациента могут влиять на выбор лечения. Лазерная литотрипсия с гольмиевым иттрием-алюминием-гранатом (Holmium: YAG) очень эффективна при фрагментации этих камней. ¹⁰⁷ Хотя исследования in vitro продемонстрировали, что цианид образуется при фрагментации камней мочевой кислоты с помощью гольмиевых: YAG-лазеров, не было зарегистрировано случаев отравления цианидом. ^{108 , 109}

Наблюдение за пациентом

Пациентам с камнями мочевой кислоты, которые проходят терапию растворением, необходимо внимательно наблюдать, чтобы убедиться, что происходит уменьшение камней и не развивается длительная почечная обструкция. Ультразвуковое исследование почек — отличный метод наблюдения за этими пациентами. Для подтверждения успеха или неудачи может потребоваться повторная компьютерная томография без контрастного усиления. Кроме того, следует контролировать электролиты сыворотки, азот мочевины крови и креатинин с помощью терапии с изменением pH, а при назначении аллопуринола следует проверять ферменты печени.Пациентов следует поддерживать на хроническом приеме этих препаратов после успешного растворения или удаления камней, если не были устранены основные факторы риска образования камней из мочевой кислоты. Опять же, УЗИ почек — идеальный метод для долгосрочного наблюдения в этой когорте, поскольку он достаточно чувствителен для обнаружения камней, лишен ионизирующего излучения и очень чувствителен для обнаружения гидронефроза. Компьютерная томография может быть заказана при наличии клинических показаний.

Перспективы развития

За последние несколько лет мы заметили большие успехи в понимании мочекислого нефролитиаза, особенно в понимании механизмов постоянно низкого pH мочи, наблюдаемого в этой когорте.Идентификация транспортера уратов URAT1, а также открытие гена ZNF365 , связанного с нефролитиазом мочевой кислоты, предвещают еще много интересных открытий. Однако многое еще предстоит выяснить, поскольку у нас есть только начало единой модели для этого многофакторного состояния. Кроме того, определение молекулярных дефектов, вызывающих недостаточный аммиагенез или секрецию аммония у этих пациентов, возможно, будет способствовать разработке более эффективных стратегий лечения.Кроме того, поиск анатомических коррелятов в почках может дать важную информацию.

Основные моменты

• Глубокое понимание эпидемиологии и патофизиологии мочекислого нефролитиаза имеет решающее значение для диагностики, лечения и профилактики камней у этих пациентов.

• Патогенез мочекислого нефролитиаза включает гиперурикозурию, низкий объем мочи и постоянно низкий уровень pH мочи, причем последний является наиболее распространенным и важным.

• Другие причины камнеобразования включают хроническую диарею, первичную подагру, инсулинорезистентность, избыток пурина в рационе, неопластические нарушения, почечную гиперурикозурию и врожденную гиперурикемию.

• Предпочтительным рентгенографическим методом для первоначальной оценки пациентов с подозрением на почечную колику является компьютерная томография без контрастного усиления.

• За исключением случаев тяжелой обструкции, прогрессирующей азотемии, серьезной инфекции или непрекращающейся боли, начальное лечение пациентов с мочекислым нефролитиазом должно быть медикаментозным, поскольку этот подход в большинстве случаев является успешным.

Ссылки

1. Moe OW. Нефролитиаз мочевой кислоты: протонное титрование незаменимой молекулы? Curr Opin Nephrol Hypertens. 2006. 15: 366–373. [PubMed] [Google Scholar] 2. Джанфранческо Ф., Эспозито Т., Омбра М.Н. и др. Идентификация нового гена и общего варианта, связанного с нефролитиазом мочевой кислоты, в генетическом изоляте Сардинии. Am J Hum Genet. 2003. 72: 1479–1491. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 3. Мо О.В. Камни в почках: патофизиология и лечение.Ланцет. 2006; 367: 333–344. [PubMed] [Google Scholar] 4. Стамателоу К.К., Фрэнсис М.Э., Джонс К.А. и др. Временные тенденции в зарегистрированной распространенности камней в почках в Соединенных Штатах: 1976–1994 гг. Kidney Int. 2003; 63: 1817–1823. [PubMed] [Google Scholar] 5. Перл М.С., Калхун Э.А., Курхан Г.Х. Урологические болезни Америки Проект: Мочекаменная болезнь. J Urol. 2005; 173: 848–857. [PubMed] [Google Scholar] 6. Гутман А.Б., Ю. ТФ. Почечнокислый нефролитиаз. Am J Med. 1968; 45: 756–779. [PubMed] [Google Scholar] 7. Мандель Н.С., Мандель Г.С.Каменная болезнь мочевыводящих путей у ветеранов Соединенных Штатов. I. Географическая частота встречаемости. J Urol. 1989; 142: 1513–1515. [PubMed] [Google Scholar] 8. Мандель Н.С., Мандель Г.С. Каменная болезнь мочевыводящих путей у ветеранов Соединенных Штатов. II. Географический анализ вариаций состава. J Urol. 1989; 142: 1516–1521. [PubMed] [Google Scholar] 9. Gault MH, Chafe L. Соотношение частоты, возраста, пола, веса камня и состава в 15624 камнях: сравнение результатов за 1980–1983 гг. И 1995–1998 гг.J Urol. 2000; 164: 302–307. [PubMed] [Google Scholar] 10. Джентл Д.Л., Столлер М.Л., Брюс Дж. Э., Лесли С.В. Гериатрическая мочекаменная болезнь. J Urol. 1997; 158: 2221–2224. [PubMed] [Google Scholar] 11. Хеннеман PH, Уоллах S, Демпси EF. Нарушение обмена веществ, ответственное за образование камней из мочевой кислоты. J Clin Invest. 1962; 3: 537–542. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Портис А.Дж., Херманс К., Кулхан-Пера К.А., Курхан Г.К. Каменная болезнь у хмонгов штата Миннесота: начальное описание группы высокого риска. J Endourol.2004. 18: 853–857. [PubMed] [Google Scholar] 13. Мэлони М.Э., Спрингхарт В.П., Экеруо В.О. и др. Этническое происхождение минимально влияет на этиологию нефролитиаза. J Urol. 2005; 173: 2001–2004. [PubMed] [Google Scholar] 14. Ансари М.С., Гупта Н.П., Хемал А.К. и др. Спектр состава камней: структурный анализ 1050 камней верхних мочевых путей из северной Индии. Int J Urol. 2005; 12: 12–16. [PubMed] [Google Scholar] 15. Гренабо Л., Хеделин Х., Петтерссон С. Тяжесть инфекционных камней по сравнению с другими камнями в верхних мочевыводящих путях.Сканд Дж Урол Нефрол. 1985. 19: 285–289. [PubMed] [Google Scholar] 16. Hossain RZ, Ogawa Y, Hokama S, et al. Мочекаменная болезнь на Окинаве, Япония: относительно высокая распространенность камней мочевой кислоты. Int J Urol. 2003. 10: 411–415. [PubMed] [Google Scholar] 17. Hesse A, Schneider HJ, Berg W, Hienzsch E. Дигидрат мочевой кислоты как компонент мочевого камня. Инвестируй Урол. 1975. 12: 405–409. [PubMed] [Google Scholar] 18. Атсмон А., ДеВриес А., Фрэнк М. Литиаз мочевой кислоты. Амстердам: Эльзевир; 1963. [Google Scholar] 19. Атан Л., Андреони С., Ортис В. и др.Высокий риск образования камней в почках у мужчин, работающих в сталелитейной промышленности при высоких температурах. Урология. 2005; 65: 858–861. [PubMed] [Google Scholar] 20. Ода М., Сатта Й., Такенака О., Такахата Н. Потеря активности уратоксидазы у гоминоидов и ее эволюционные последствия. Mol Biol Evol. 2002. 19: 640–653. [PubMed] [Google Scholar] 21. Benzie IF. Эволюция механизмов антиоксидантной защиты. Eur J Nutr. 2000; 39: 53–61. [PubMed] [Google Scholar] 22. Эймс Б.Н., Каткарт Р., Швиерс Э., Хохштейн П. Мочевая кислота обеспечивает антиоксидантную защиту у людей от старения и рака, вызванного окислителями и радикалами: гипотеза.Proc Natl Acad Sci U S. A. 1981; 78: 6858–6862. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 23. Катлер Р.Г. Ураты и аскорбаты: их возможная роль в качестве антиоксидантов в определении продолжительности жизни видов млекопитающих. Arch Gerontol Geriatr. 1984; 3: 321–348. [PubMed] [Google Scholar] 24. Лопес-Торрес М., Перес-Кампо Р., Рохас С. и др. Максимальная продолжительность жизни у позвоночных: взаимосвязь с антиоксидантными ферментами печени, системой глутатиона, аскорбатом, уратами, чувствительностью к перекисному окислению, истинным малоновым диальдегидом, in vivo H ₂ O ₂ , а также базальной и максимальной аэробной способностью.Mech Aging Dev. 1993; 70: 177–199. [PubMed] [Google Scholar] 26. Inouye E, Park KS, Asaka A. Уровень мочевой кислоты в крови и IQ: исследование в семьях близнецов. Acta Genet Med Gemellol (Roma) 1984; 33: 237–242. [PubMed] [Google Scholar] 27. Церковь WH, Ward VL. Мочевая кислота снижается в черной субстанции при болезни Паркинсона: влияние на окисление дофамина. Brain Res Bull. 1994; 33: 419–425. [PubMed] [Google Scholar] 28. Друлович Дж., Дуймович И., Стойсавлевич Н. и др. Уровни мочевой кислоты в сыворотке крови пациентов с рассеянным склерозом.J Neurol. 2001. 248: 121–126. [PubMed] [Google Scholar] 29. Мартинон Ф., Петрилли В., мэр А. и др. Кристаллы мочевой кислоты, ассоциированные с подагрой, активируют воспаление NALP3. Природа. 2006; 440: 237–241. [PubMed] [Google Scholar] 30. Джонсон Р.Дж., Сигал М.С., Шринивас Т. и др. Эссенциальная гипертензия, прогрессирующее заболевание почек и мочевая кислота: патогенетическая связь? J Am Soc Nephrol. 2005; 16: 1909–1919. [PubMed] [Google Scholar] 31. Анзай Н., Эномото А., Эндоу Х. Обработка почечных уратов: клиническая значимость последних достижений.Curr Rheumatol Rep. 2005; 7: 227–234. [PubMed] [Google Scholar] 32. Гутман А.Б., Ю. ТФ. Трехкомпонентная система для выведения мочевой кислоты почками у человека. Trans Ass Am Врачи. 1961; 74: 353–365. [PubMed] [Google Scholar] 34. Эномото А., Кимура Х, Чааунгдуа А. и др. Молекулярная идентификация почечного уратного анионита, регулирующего уровень уратов в крови. Природа. 2002; 417: 447–452. [PubMed] [Google Scholar] 35. Lipkowitz MS, Leal-Pinto E, Rappoport JZ, et al. Функциональная реконструкция, нацеливание на мембраны, геномная структура и хромосомная локализация переносчика уратов человека.J Clin Invest. 2001; 107: 1103–1115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 36. Эван А.П., Лингеман Дж. Э., Коу Флорида и др. Бляшка Рэндалла больных нефролитиазом начинается в базальных мембранах тонких петель Генле. J Clin Invest. 2003. 111: 607–616. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 37. Ким С.К., Коу, Флорида, Тинмаут, WW и др. Камнеобразование пропорционально покрытию сосочковой поверхности бляшкой Рэндалла. J Urol. 2005. 173: 117–119. [PubMed] [Google Scholar] 38. Эван А., Лингеман Дж., Коу, Флорида, Вустер Э.Бляшка Рэндалла: патогенез и роль в оксалатно-кальциевом нефролитиазе. Kidney Int. 2006; 69: 1313–1318. [PubMed] [Google Scholar] 39. Пак С.Й., Пойндекстер Дж. Р., Петерсон Р. Д. и др. Биохимическое различие между гиперурикозурическим кальциевым уролитиазом и подагрическим диатезом. Урология. 2002; 60: 789–794. [PubMed] [Google Scholar] 40. Пак С.Й., Сахаи К., Петерсон Р.Д. и др. Биохимический профиль идиопатического мочекислого нефролитиаза. Kidney Int. 2001. 60: 757–761. [PubMed] [Google Scholar] 41. Пак CY, Poindexter JR, Adams-Huet B, Pearle MS.Прогностическая ценность состава камней в почках при обнаружении метаболических нарушений. Am J Med. 2003; 115: 26–32. [PubMed] [Google Scholar] 42. Финлейсон Б., Смит А. Стабильность первого диссоциируемого протона мочевой кислоты. J Chem Eng Data. 1974; 19: 94–97. [Google Scholar] 43. Менон М., Резник М.И. Мочевой литиаз: этиология, диагностика и лечение. В: Уолш ПК, редактор. Урология Кэмпбелла. 8-е изд. Филадельфия: Сондерс; 2002. С. 3229–3305. [Google Scholar] 44. Камель К.С., Чима-Дхадли С., Гальперин М.Л.Исследования патофизиологии низкого pH мочи у пациентов с мочевыми кислотными камнями. Kidney Int. 2002; 61: 988–994. [PubMed] [Google Scholar] 45. Сахаи К., Адамс-Хуэт Б., Мо О. В., Пак С. Ю.. Патофизиологические основы нормоурикозурической мочевой кислоты нефролитиаза. Kidney Int. 2002; 62: 971–979. [PubMed] [Google Scholar] 46. Гутман А., Юэ Т.Ф. Нарушение метаболизма глутамина при первичной подагре. Am J Med. 1963; 35: 820–831. [PubMed] [Google Scholar] 47. Пальяра А., Гудман А.Д. Повышение уровня глутамата плазмы при подагре.N Engl J Med. 1969; 281: 767–770. [PubMed] [Google Scholar] 48. Поллак В., Маттенхеймер Х. Активность глутаминазы в почках при подагре. J Lab Clin Med. 1965; 66: 564–570. [PubMed] [Google Scholar] 49. Niv Y, Fraser GM. Явление щелочного прилива. J Clin Gastroenterol. 2002; 35: 5–8. [PubMed] [Google Scholar] 50. Мур-Эде MC. Физиология системы суточного ритма: прогнозирующий гомеостаз против реактивного. Am J Physiol. 1986; 250: R735 – R738. [PubMed] [Google Scholar] 51. Маалуф Н., Камерон М.А., Мо О.В. и др.Новые сведения о патогенезе мочекислого нефролитиаза. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004. 13: 181–189. [PubMed] [Google Scholar] 52. Вазири Н.Д., Бирн С., Райан Дж., Уилсон А. Сохранение щелочного прилива мочи после еды, несмотря на подавление секреции желудочной кислоты. Am J Gastroenterol. 1980; 74: 328–331. [PubMed] [Google Scholar] 53. Джонсон С.Д., Крот Д.Р., Пестридж А. Щелочной прилив после приема пищи: существует ли он? Пищеварение. 1995; 56: 100–106. [PubMed] [Google Scholar] 54. Билобров В.М., Чугай А.В., Бессарабов В.И.Динамика изменения pH мочи у здоровых людей и камнеобразователей. Urol Int. 1990; 45: 326–331. [PubMed] [Google Scholar] 55. Мураяма Т., Тагучи Х. Роль суточных колебаний pH мочи в определении состава камней. J Urol. 1993; 150: 1437–1439. [PubMed] [Google Scholar] 56. Мураяма Т., Сакаи Н., Ямада Т., Такано Т. Роль суточных колебаний рН мочи и кальция в моче при мочекаменной болезни: исследование в амбулаторных условиях. Int J Urol. 2001; 8: 525–531. [PubMed] [Google Scholar] 57. Хатчадурян Дж., Премингер Г.М., Уитсон П.А. и др.Клинические и биохимические проявления подагрического диатеза: сравнение мочевой кислоты и образования кальциевых камней. J Urol. 1995; 154: 1665–1669. [PubMed] [Google Scholar] 58. Zerwekh JE, Holt K, Pak CY. Природные макромолекулярные ингибиторы мочи: ослабление ингибирующей активности солями уратов. Kidney Int. 1983; 23: 838–841. [PubMed] [Google Scholar] 59. Робертсон WG. Почечные камни в тропиках. Семин Нефрол. 2003. 23: 77–87. [PubMed] [Google Scholar] 60. эль-Решаид К., Могхал Х., Капур М. Эпидемиологический профиль, структура минерального обмена и кристаллографический анализ мочекаменной болезни в Кувейте.Eur J Epidemiol. 1997; 13: 229–234. [PubMed] [Google Scholar] 61. Борги Л., Меши Т., Амато Ф. и др. Горячее занятие и нефролитиаз. J Urol. 1993; 150: 1757–1760. [PubMed] [Google Scholar] 62. Grases F, Ramis M, Villacampa AI, Costa-Bauza A. Мочекаменная болезнь и ингибиторы кристаллизации. Urol Int. 1999; 62: 201–204. [PubMed] [Google Scholar] 63. Ombra MN, Casula S, Biino G и др. Гликозаминогликаны в моче как факторы риска нефролитиаза мочевой кислоты: исследование случай-контроль на генетическом изоляте Сардинии.Урология. 2003. 62: 416–420. [PubMed] [Google Scholar] 64. Goldfarb DS, Fischer ME, Keich Y, Goldberg J. Двойное исследование генетических и диетических влияний на нефролитиаз: отчет из реестра близнецов Вьетнамской эры (VET). Kidney Int. 2005. 67: 1053–1061. [PubMed] [Google Scholar] 65. Шекарриз Б, Столлер МЛ. Нефролитиаз мочевой кислоты: современные концепции и противоречия. J Urol. 2002. 168: 1307–1314. [PubMed] [Google Scholar] 66. Гельзайд Э.А., Брейер Р.И., Кирснер Дж.Б. Нефролитиаз при воспалительном заболевании кишечника.Am J Dig Dis. 1968; 13: 1027–1034. [PubMed] [Google Scholar] 67. Маклеод Р.С., Черчилль Д.Н. Мочекаменная болезнь, осложняющая воспалительное заболевание кишечника. J Urol. 1992; 148: 974–978. [PubMed] [Google Scholar] 68. Даудон М., Траксер О., Конорт П. и др. Диабет 2 типа увеличивает риск образования камней мочевой кислоты. J Am Soc Nephrol. 2006; 17: 20–26. [PubMed] [Google Scholar] 69. Пак С.Й., Сахаи К., Мо О. и др. Биохимический профиль камнеобразователей с сахарным диабетом. Урология. 2003. 61: 523–528. [PubMed] [Google Scholar] 70.Маалуф Н.М., Сахаи К., Паркс Дж. Х. и др. Связь pH мочи с массой тела при нефролитиазе. Kidney Int. 2004; 65: 1422–1425. [PubMed] [Google Scholar] 71. Абате Н., Чандалия М., Кабо-Чан А.В., младший и др. Метаболический синдром и нефролитиаз мочевой кислоты: новые особенности почечных проявлений инсулинорезистентности. Kidney Int. 2004. 65: 386–392. [PubMed] [Google Scholar] 72. Nissim I, States B, Nissim I, et al. Гормональная регуляция метаболизма глутамина ОК-клетками. Kidney Int. 1995; 47: 96–102.[PubMed] [Google Scholar] 73. Klisic J, Hu MC, Nief V и др. Инсулин активирует обменник 3 Na ⁺ / H ⁺ (NHE ₃ ): двухфазный ответ и глюкокортикоидная зависимость. Am J Physiol Renal Physiol. 2002; 283: F532 – F539. [PubMed] [Google Scholar] 74. Камель К.С., Чима-Дхадли С., Шафи М.А., Гальперин М.Л. Догмы и противоречия в обращении с азотистыми отходами: выделение азотистых отходов у людей. J Exp Biol. 2004; 207: 1985–1991. [PubMed] [Google Scholar] 76.Vinay P, Lemieux G, Cartier P, Ahmad M. Влияние жирных кислот на почечный аммиагенез в исследованиях in vivo, и , in vitro, . Am J Physiol. 1976; 231: 880–887. [PubMed] [Google Scholar] 77. Lemieux G, Vinay P, Gougoux A, et al. Взаимосвязь между почечным метаболизмом глутамина, жирных кислот и кетоновых тел. Curr Probl Clin Biochem. 1977; 8: 379–388. [PubMed] [Google Scholar] 78. Бреслау Н.А., Бринкли Л., Хилл К.Д., Пак С.Ю. Связь диеты, богатой животным белком, с образованием камней в почках и метаболизмом кальция.J Clin Endocrinol Metab. 1988. 66: 140–146. [PubMed] [Google Scholar] 79. Низкий РК, Столлер М.Л. Почечнокаменная болезнь, связанная с мочевой кислотой. Urol Clin North Am. 1997. 24: 135–148. [PubMed] [Google Scholar] 80. Цимбериду AM, Китинг MJ. Гиперурикемические синдромы у онкологических больных. Contrib Nephrol. 2005; 147: 47–60. [PubMed] [Google Scholar] 81. Wakida N, Tuyen do G, Adachi M и др. Мутации в гене переносчика уратов 1 человека при типе пресекреторной реабсорбции при семейной почечной гипоурикемии. J Clin Endocrinol Metab.2005; 90: 2169–2174. [PubMed] [Google Scholar] 82. Таленте Г.М., Коулман Р.А., Альтер С. и др. Болезнь накопления гликогена у взрослых. Ann Intern Med. 1994; 120: 218–226. [PubMed] [Google Scholar] 83. Уилсон Дж. М., Янг А. Б., Келли В. Н.. Дефицит гипоксантинегуанинфосфорибозилтрансферазы. Молекулярные основы клинических синдромов. N Engl J Med. 1983; 309: 900–910. [PubMed] [Google Scholar] 84. Эскелинен М., Иконен Дж., Липпонен П. Полезность сбора анамнеза, физического осмотра и диагностической оценки острой почечной колики.Eur Urol. 1998. 34: 467–473. [PubMed] [Google Scholar] 85. Смит Р.С., Верга М., Маккарти С., Розенфилд А.Т. Диагностика острой боли в боку: ценность спиральной компьютерной томографии без усиления. AJR Am J Roentgenol. 1996. 166: 97–101. [PubMed] [Google Scholar] 86. Далримпл NC, Верга М., Андерсон К.Р. и др. Значение неулучшенной спиральной компьютерной томографии в лечении острой боли в боку. J Urol. 1998. 159: 735–740. [PubMed] [Google Scholar] 87. Накада С.Ю., Хофф Д.Г., Аттаи С.и др. Определение состава камня методом неконтрастной спиральной компьютерной томографии в клинических условиях.Урология. 2000; 55: 816–819. [PubMed] [Google Scholar] 88. Курш Э.Д., Резник М.И. Растворение конкрементов мочевой кислоты при системном подщелачивании. J Urol. 1984. 132: 286–287. [PubMed] [Google Scholar] 89. Моран М.Э., Абрахамс Х.М., Бурдей Д.Е., Грин Т.Д. Полезность пероральной терапии растворением в лечении направленных пациентов с камнями мочевой кислоты, получавшими вторичное лечение. Урология. 2002; 59: 206–210. [PubMed] [Google Scholar] 90. Экноян Г. Микеланджело: искусство, анатомия и почка. Kidney Int. 2000; 57: 1190–1201. [PubMed] [Google Scholar] 91.Премингер GM. Фармакологическое лечение камней мочевой кислоты. Urol Clin North Am. 1987. 14: 335–338. [PubMed] [Google Scholar] 92. Davids MR, Edoute Y, Jungas RL, et al. Содействие пониманию интегративной физиологии: акцент на составе жидкостей организма. Может J Physiol Pharmacol. 2002; 80: 835–850. [PubMed] [Google Scholar] 93. Nieh PT, Wurzel RS. Растворение конкрементов мочевой кислоты внутривенным введением 1/6 молярного лактата. Урология. 1985. 26: 129–134. [PubMed] [Google Scholar] 94. Освобожденный СЗ.Чередование подщелачивающих солей и ацетазоламида при лечении камней цистина и мочевой кислоты. J Urol. 1975; 123: 96–99. [PubMed] [Google Scholar] 95. Бернардо НО, Смит А.Д. Хемолиз мочевых камней. Urol Clin North Am. 2000. 27: 355–365. [PubMed] [Google Scholar] 96. Вабнер К.Л., Пак С.Ю. Влияние употребления апельсинового сока на факторы риска мочевых камней. J Urol. 1993; 149: 1405–1408. [PubMed] [Google Scholar] 97. Зельцер М.А., Лоу Р.К., Макдональд М. и др. Диетические манипуляции с лимонадом для лечения гипоцитратурического кальциевого нефролитиаза.J Urol. 1996; 156: 907–909. [PubMed] [Google Scholar] 98. Льюис Р. У., Рот Дж. К., младший, Поланко Е. Дж., Робертс Дж. А.. Молярный лактат в лечении почечной обструкции мочевой кислотой. J Urol. 1981; 125: 87–90. [PubMed] [Google Scholar] 99. Kok DJ, Iestra JA, Doorenbos CJ, Papapoulos SE. Влияние излишков в рационе животного белка и натрия на состав и кинетику кристаллизации моногидрата оксалата кальция в моче здоровых мужчин. J Clin Endocrinol Metab. 1990; 71: 861–867. [PubMed] [Google Scholar] 100.Siener R, Hesse A. Влияние вегетарианцев и различных всеядных диет на факторы риска мочевыделения для образования камней из мочевой кислоты. Eur J Nutr. 2003. 42: 332–337. [PubMed] [Google Scholar] 101. Миддендорф Д.Ф., Хеберт Л.А., Загер Р.А. и др. Простой метод мониторинга суточной экскреции азота мочевины с мочой. J Lab Clin Med. 1986; 108: 577–580. [PubMed] [Google Scholar] 102. Перес-Руис Ф, Эрнандо I, Вильяр I, Нолла Дж. М.. Коррекция дозировки аллопуринола должна основываться на клиренсе креатинина, а не на уровне креатинина в плазме: еще одно понимание токсичности, связанной с аллопуринолом.J Clin Rheumatol. 2005. 11: 129–133. [PubMed] [Google Scholar] 103. Пайс В.М., младший, Лоу Дж., Лаллас С.Д. и др. Ксантиновая мочекаменная болезнь. Урология. 2006; 67: 1084.e9–1084.e11. [PubMed] [Google Scholar] 104. Ландгребе А.Р., Нихан В.Л., Колман М. Камни мочевыводящих путей, возникающие в результате экскреции оксипуринола. N Engl J Med. 1975. 292: 626–627. [PubMed] [Google Scholar] 105. Бессмертный О., Робитайль Л.М., Каир MS. Расбуриказа: новый подход к профилактике и / или лечению синдрома лизиса опухоли. Curr Pharm Des. 2005; 11: 4177–4185.[PubMed] [Google Scholar] 106. Сунь XZ, Чжан ZW. Ударно-волновая литотрипсия при камнях мочевой кислоты. Азиатский J Surg. 2006; 29: 36–39. [PubMed] [Google Scholar] 107. Тейчман Дж. М., Вассар Дж. Дж., Бишофф Дж. Т., Беллман Дж. Гольмиевая литотрипсия: YAG дает более мелкие фрагменты, чем литокласт, импульсный лазер на красителях или электрогидравлическая литотрипсия. J Urol. 1998. 159: 17–23. [PubMed] [Google Scholar] 108. Загон Р.Л., Вальдманн TM, Конлин М.Дж. При фрагментации конкрементов мочевой кислоты гольмиевым: YAG-лазером образуется цианид. Лазеры Surg Med.2002; 31: 230–232. [PubMed] [Google Scholar] 109. Тайчман Дж. М., Чемпион ПК, Воллин Т. А., Денштедт Дж. Д. Гольмий: YAG-литотрипсия конкрементов мочевой кислоты. J Urol. 1998; 160: 2130–2132. [PubMed] [Google Scholar].