Органосохраняющие операции на матке при врастании плаценты: клинический опыт | Ищенко

Введение

По данным ВОЗ, акушерские кровотечения занимают лидирующую позицию в структуре причин материн­ской смертности, варьируя от 19,9 до 36,2%. Каждый год кровотечения уносят жизни 127 000 женщин репродук­тивного возраста [1, 2].

Существенный вклад (7%) в долю причин массивных акушерских кровотечений и материнской смертности вносит врастание плаценты, которое характеризует­ся прорастанием ворсин хориона в толщу миометрия, а иногда и в серозную оболочку с поражением соседних органов [3, 4].

Выделяют следующие морфологические варианты истинного приращения плаценты: placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, в связи с этим в на­стоящее время за рубежом предложен термин placenta accreta spectrum, включающий в себя все указанные патологические состояния [5, 6]. В основе этиопатогенеза лежит, как правило, структурно-морфологиче­ское изменение стенки матки (рубец после операции кесарева сечения или консервативной миомэктомии, высокий париетет, кюретаж матки, эндомиометрит) [4, 6-8]. В ходе имплантации клетки цитотрофобласта внедряются в морфологически измененный эндомет­рий, где отсутствует полноценная базальная зона, ко­торая в норме препятствует патологической инвазии, оказывая ингибирующее действие [6, 8-10]. В итоге происходит неконтролируемое распространение вор­син хориона за пределы слоя Нитабуха — некротизированного слоя на поверхности децидуальной обо­лочки в месте ее соприкосновения с трофобластом, что в итоге приводит к прорастанию ворсин в толщу миометрия [5, 11, 12].

Мировая тенденция роста числа родоразрешений пу­тем операции кесарева сечения привела к закономер­ному росту истинного приращения плаценты. Так, еще в ХХ веке частота данного осложнения беременности составляла 1 случай на 30 000 родов, в настоящее время 1:1000-2500 [1-3].

Процесс родоразрешения пациенток с истинным приращением плаценты всегда сопряжен с высоким риском массивной кровопотери. В настоящее время применяются методики временного прекращения кро­вотока в матке на короткий период во время оператив­ного вмешательства: эмболизация маточных артерий (ЭМА), наложение сосудистых зажимов, турникетов на внутренние подвздошные артерии [13-15]. Вопрос о применении той или иной методики решается в за­висимости от клинической ситуации и технической оснащенности медицинской организации. Но еще бо­лее актуальным является вопрос совершенствования хирургических методик, поиска новых возможностей оперативной тактики, направленных на снижение величины кровопотери, снижение риска интра- и по­слеоперационных осложнений. Работа в этом направ­лении активно ведется как в Клинике БГМУ Башкир­ского государственного медицинского университета, так и в Клинике ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Сегодня благодаря своевременной диагностике дан­ной патологии (УЗИ, МРТ) и наличию современных операционных с возможностью оказания высоко­технологичной медицинской помощи стало возмож­ным не только спасти жизни пациенткам с данной патологией, но и сохранить репродуктивный орган и возможность реализации репродуктивной функции в дальнейшем.

Целью нашей работы явилось совершенствование хи­рургических методик родоразрешения при истинном приращении плаценты. Для этой цели мы оценили результаты органосохраняющих операций на матке при истинном приращении плаценты, которые были выполнены на базе Клиники БГМУ Башкирского госу­дарственного медицинского университета.

Материалы и методы

Всего нами было проанализировано 17 историй ро­дов. Из них посредством ретроспективного исследо­вания проанализировано 10 историй родов пациенток с врастанием плаценты, прооперированных за 2018­2019 гг. Проспективно было обследовано 7 женщин, перенесших органосохраняющие операции по поводу врастания плаценты в 2019 году. Все пациентки были прооперированы в сроке 35-36 недель беременности в плановом порядке на клинической базе кафедры аку­шерства и гинекологии с курсом ИДПО Башкирского государственного медицинского университета (Кли­ника ФГБОУ ВО БГМУ, г. Уфа). Выбор оптимальной тактики для ведения пациенток в отделении патологии беременности клиники БГМУ и каждого случая опера­тивного лечения врастания плаценты производился со­вместно со специалистами ФГАОУ ВО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России. При опера­тивном лечении была использована усовершенствован­ная методика операции.

Операция состояла из следующих этапов.

1. Выполнение нижнесрединной лапаротомии.
2. Выполнение кесарева сечения в области дна матки, извлечение плода, пересечение пуповины.
3. Ушивание разреза на матке в области дна без извле­чения последа.
4. Проведение комплексного хирургического гемо­стаза, заключающегося в том, что на фоне введения 2500 ЕД гепарина накладывали турникеты на общие подвздошные артерии на 20 минут.
5. Одномоментно с осуществлением временной ок­клюзии подвздошных сосудов производится разрез на матке в зоне вращения плаценты с иссечением участка вращения.
6. Введение в полость матки внутриматочного баллона.
7. Ушивание послеоперационного дефекта на матке. Оперативным доступом во всех случаях являлась ниж­несрединная лапаротомия, позволяющая получить широкий и удобный доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сече­ния и извлечения плода. Во всех случаях извлечение плода происходило без затруднений, время извлечения от начала операции варьировалось от 3 до 5 минут. Все новорожденные родились живыми, а проведенные им диагностические и лечебные мероприятия ограничи­лись объемом медицинской помощи в рамках первого этапа выхаживания.

Ушивание разреза на матке в области дна проводилось двурядным викриловым швом, послед и культя пупови­ны оставались в полости матки. С целью профилакти­ки гипотонического маточного кровотечения вводился агонист окситоцина длительного действия в однократ­ной дозе 100 мкг/мл. Мочевой пузырь отсепаровывался тупым и острым путем, а на область предполагаемого места вращения плаценты накладывались два сбороч­ных шва. С дополнительной гемостатической целью проводилась перевязка маточных и яичниковых арте­рий с обеих сторон быстрорассасывающимся шовным материалом.

Далее проводилась временная окклюзия общей под­вздошной артерии, это обеспечивало как ликвида­цию кровотока в системе внутренних подвздошных сосудов, так и снижение влияния коллатерального кровоснабжения матки, осуществляемого из системы наружной подвздошной артерии. Вмешательство вы­полнялось совместно с сосудистым хирургом. В зоне, располагающейся выше бифуркации общей под­вздошной артерии более чем на 2 сантиметра, пари­етальная брюшина разъединялась тупым и острым путем. Артерия выделялась из окружающих тканей, и, используя лигатурную иглу Дешана, под сосуд про­водился эластический турникет, после затягивания которого и обеспечивалась изоляция зоны операции от магистрального кровоснабжения. Для профилакти­ки интраоперационных сосудистых осложнений ком­плексный хирургический гемостаз в обоих учрежде­ниях проводился на фоне введения 2500 ЕД гепарина, проводилась непрерывная пульсоксиметрия на ниж­них конечностях, а длительность разовой окклюзии не превышала 15-20 мин.

Одномоментно с осуществлением временной окклю­зии кровотока производился разрез на передней стен­ке матки в зоне с минимальным риском повреждения крупных подлежащих сосудов и плацентарной тка­ни. После полного удаления плаценты с вовлеченным в патологический процесс миометрием обеспечивалась проходимость цервикального канала и ретроградное введение внутриматочной баллонной системы. Уши­вание зоны иссечения плацентарной площадки вы­полнялось отдельными двурядными узловыми швами, накладывались дополнительные гемостатические швы. После обеспечения целостности полости матки произ­водилась баллонная тампонада. Брюшная полость уши­валась послойно.

Все операции были выполнены под стандартизирован­ной общей ингаляционной анестезией с искусственной вентиляцией легких. Премедикация проводилась в день операции, индукция анестезии и миорелаксация осу­ществлялись введением лекарственных средств из рас­чета на 1 кг идеальной массы тела. После интубации трахеи поддержание анестезии осуществляли путем ис­пользования наркозно-дыхательного аппарата Drager Fabius в режиме умеренной гипокапнии с целевым на­пряжением углекислого газа на выдохе (EtCO2) от 30 до 40 мм рт. ст. Пробуждение и экстубация пациенток выполнялась на операционном столе после восполне­ния кровопотери и стабилизации гемодинамики, а пер­вые сутки послеоперационного периода проводились в палате интенсивной терапии.

Длительность операции варьировалась в диапазоне от 146 до 185 мин, медиана была равна 158 мин, продол­жительность наркоза составила 171,0 [155,0; 200,0] мин. Восполнение кислородной емкости крови производи­лось за счет интраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитарной взвеси, объем которой соста­вил 500,0 [300,0; 700,0] мл, и инфузии эритроцитарной массы во время операции и в послеоперационном пери­оде, составившей 600,0 [200,0;1200,0] мл.

Использование свежезамороженной плазмы крови с целью замещения дефицита факторов свертывания также проводилось интраоперационно и в послеопера­ционном периоде, объемом 700,0 [500,0; 1500,0] мл. Объем кровопотери во время операции варьировался от 1500,0 до 2800,0 мл — медиана 2200,0 мл.

В раннем послеоперационном периоде всем пациент­кам проводилась инфузионная, антибактериальная терапия, антитромботическая терапия, применялась концепция ранней активизации. Продолжительность послеоперационного стационарного лечения варьиро­валась от 7 до 12 дней и была сопоставима между ста­ционарами (р > 0,1), в основном была обусловлена ди­намическим наблюдением за новорожденным. Статистическая обработка данных была проведена с использованием программы Statistica 10.0. Для оцен­ки средних величин достоверности различий исполь­зовали (7-критерий Манна — Уитни для малых выбо­рок, различия считали статистически достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Все пациентки были прооперированы в плановом по­рядке, их возраст и паритет не имел статистических различий (р > 0,1). Возраст составил минимально 25 лет, а самая возрастная пациентка была 37 лет. Так­же все пациентки были сопоставимы по индексу массы тела, соматической и акушерско-гинекологической па­тологии (р > 0,05). Стоит отметить, что все пациентки, вошедшие в исследование, имели одно и более кесарево сечение в анамнезе.

Считаем важным подчеркнуть, что оперативным до­ступом во всех случаях являлась нижнесрединная лапа- ротомия, позволяющая получить широкий и удобный для операционной бригады доступ для дальнейших этапов вмешательства — проведения донного кесарева сечения и извлечения плода. Следует отметить, что вы­полнение данной методики, состоящей из нескольких этапов, не привело к существенному возрастанию ее продолжительности, в среднем продолжительность операции составила 158 мин, что соответствует средней продолжительности столь сложных вмешательств. Так­же средняя величина кровопотери 2200 мл не является значительной при данной операции. Полагаем, что эти показатели будут улучшены по мере накопления прак­тического опыта выполнения таких вмешательств и в дальнейшем будут сокращены.

Среди особенностей наблюдаемых женщин необходи­мо отметить, что у одной пациентки во время операции было диагностировано врастание плаценты в область дна мочевого пузыря, что потребовало вмешательства уролога.

В одном случае поздний послеоперационный период осложнился подострым эндометритом. Пациентка на­ходится на стационарном лечении в Клинике БГМУ, проводится консервативная терапия с положительной динамикой.

Заключение

Примененный метод оперативной тактики с исполь­зованием временной окклюзии общих подвздошных артерий показал высокую эффективность и позволил снизить величину интраоперационной кровопотери. И несмотря на выполнение донного разреза на матке для удаления плода и иссечения области вращения плаценты, у обследованных больных не наблюда­лось значительных интраоперационных осложнений, а также осложнений в раннем и позднем послеопе­рационном периоде. Первые результаты позволяют рекомендовать данную методику как метод выбора при вращении плаценты, наблюдение за пациентками будет продолжено.

Необходимо подчеркнуть, что выполнение данного вме­шательства является непростой хирургической задачей. Для его выполнения требуется наличие высокопрофессиональной акушерской бригады, также необходимо обеспечить возможность реинфузии эритроцитарной массы. Также наш опыт показал, что в ряде случаев необходима помощь врачей других специальностей, в серии наших наблюдений — уролога. Таким образом, оперативное родоразрешение пациенток при истинном приращении плаценты следует проводить в крупных акушерских стационарах и клиниках, имеющих опыт ведения таких больных и имеющих современное диа­гностическое и лечебное оборудование.alp O., Moller A., Daniels J., et al. Global causes of maternal death: A WHO systematic analysis. Lancet Glob Heal. 2014;2(6):323-33. DOI: 10.1016/s2214-109x(14)70227-x

2. Ящук А.Г., Лутфарахманов И.И., Мусин И.И., Бирюков А.А, Решетникова Л.Р., Мингазов Н.Н. и др. Органосохраняющие операции при истинном приращении плаценты. Практическая медицина. 2019;17(4):52-6.

3. Мусин И.И., Ящук А.Г., Масленников А.В., Гайсина К.А., Ива-ха В.И., Шугинова В.В. и др. Опыт хирургического гемостаза во время кесарева сечения. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018;17(1):120-5.

4. Jauniaux E., Collins S., Burton G.J. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):75-87. DOI: 10.1016/j.ajog.2017.05.067

5. Obstetric Care Consensus No. 7 Summary: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol. 2018;132(6):1519-21. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002984

6. Bartels H.C., Postle J.D., Downey P, Brennan D.J. Placenta accreta spectrum: a review of pathology, molecular biology, and biomarkers. Dis Markers. 2018;2018:1507674. DOI: 10.1155/2018/1507674

7. Collins S.L., Chantraine F., Morgan T.K., Jauniaux E. Abnormally adherent and invasive placenta: a spectrum disorder in need of a name. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;51(2):165-6. DOI: 10.1002/uog.18982

8. Xia H., Ke S.C., Qian R.R., Lin J.G., Li Y., Zhang X. Comparison between abdominal ultrasound and nuclear magnetic resonance imaging detection of placenta accreta in the second and third trimester of pregnancy. Medicine (Baltimore). 2020;99(2):e17908. DOI: 10.1097/MD.0000000000017908

9. Fan D., Wu S., Wang W, Xin L., Tian G., Liu L., et al. Prevalence of placenta previa among deliveries in Mainland China: a PRISMA-compliant systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2016;95(40):e5107. DOI: 10.1097/MD.0000000000005107

10. Gyamfi-Bannerman C., Gilbert S., Landon M.B., Spong C.Y., Rouse D.J., Varner M.W., et al. Risk of uterine rupture and placenta accreta with prior uterine surgery outside of the lower segment. Obstet. Gynecol. 2012;120(6):1332-7. DOI: 10.1097/aog.0b013e318273695b

11. Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Бахарева И.В., Кузнецов П.А., Иванников Н.Ю., Оленев А.С. и др. Сравнительная оценка состояния рубца после органосохраняющих операций по поводу врастания плаценты. Акушерство и гинекология. 2017;(9):114-20. DOI: 10.18565/aig.2017.9.114-20

12. Pinas Carrillo A., Chandraharan E. Placenta accreta spectrum: Risk factors, diagnosis and management with special reference to the Triple P procedure. Womens Health (Lond). 2019;15:1745506519878081. DOI: 10.1177/1745506519878081

13. Di Mascio D., Call G., D’antonio F. Updates on the management of placenta accreta spectrum. Minerva Ginecol. 2019;71(2):113-20. DOI: 10.23736/S0026-4784.18.04333-2

14. Das C.J., Rathinam D., Manchanda S., Srivastava D.N. Endovascular uterine artery interventions. Indian J Radiol Imaging. 2017;27(4):488-95. DOI: 10.4103/ijri.IJRI_204_16

15. Mei Y., Zhao H., Zhou H., Jing H., Lin Y. Comparison of infrarenal aortic balloon occlusion with internal iliac artery balloon occlusion for patients with placenta accreta. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):147. DOI: 10.1186/s12884-019-2303-x

Приращение плаценты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Приращение плаценты — это аномалия врастания хориальных ворсин с инвазией трофобласта в базальную отпадающую оболочку, миометрий, периметрий, окружающие органы. Проявляется отсутствием признаков отделения плаценты, профузным маточным кровотечением в последовом периоде, симптомами вовлечения смежных органов (тазовыми болями, примесью крови в кале и моче, запорами и др.). Для диагностики применяют УЗИ тазовых органов, ЦДК, МРТ-пельвиометрию, определение уровня АФП. Лечение предполагает проведение ручного отделения плаценты, надвлагалищной ампутации матки, гистерэктомии, метропластики, донного варианта кесарева сечения.

Общие сведения

Приращение плаценты было впервые описано в 1836 году английским гинекологом Джеймсом Симпсоном, морфологическую основу расстройства в 1889 году определил немецкий патолог Фредерик Харт. За последние 50 лет отмечается более чем десятикратное увеличение частоты патологии – с 1: 30 000 беременных в 1950-60-х годах до 1:2 500 в 2007 году, что напрямую связано со стремительным ростом числа кесаревых сечений. Зачастую патологическая глубокая инвазия хориона сочетается с предлежанием плаценты. По данным исследований, после первого оперативного родоразрешения риск приращения плацентарной ткани при ее предлежании повышается на 10%, а после 4-5-го — на 60% и более.

Приращение плаценты

Причины

Патологическому врастанию ворсин хориона в маточные оболочки способствуют как локальные дистрофические изменения эндометрия, так и нарушения бластогенеза. Риск развития расстройства повышается по мере увеличения возраста женщины и количества выношенных ею беременностей. По мнению большинства специалистов в сфере акушерства, основными причинами приращения тканей плаценты являются:

• Рубцовые изменения маточной стенки. Предпосылками к возникновению локальной дистрофии эндометрия становятся рубцы после перенесенных оперативных вмешательств, инвазивных манипуляций — кесарева сечения, миомэктомии, аборта, диагностического выскабливания. Дистрофические изменения провоцируются нарушениями процессов кровообращения и рубцовым перерождением эпителия.
• Заболевания матки. Нормальная архитектоника эпителиальной оболочки может нарушаться при неспецифическом и специфическом эндометрите, вызванном возбудителями хламидиоза, гонореи, туберкулеза, других инфекционных заболеваний половых органов. Приращение часто наблюдается при синдроме Ашермана, деформации маточной полости одной крупной или множественными подслизистыми миомами.
• Высокая протеолитическая активность хориона. В части случаев аномалии бластогенеза проявляются не нарушениями гаметогенеза и формированием пороков развития плода, а повышенной инвазивной способностью хориона. Более глубокая имплантация наблюдается при нарушении ферментативного равновесия в системе гиалуронидаза – гиалуроновая кислота между бластоцистой и децидуальной оболочкой.

Дополнительными факторами риска, способствующими аномальному врастанию хориальных ворсин, являются низкое расположение или предлежание плаценты, многоплодие, переношенная беременность, аномалии развития (двурогая матка, наличие внутриматочной перегородки). Патологию чаще выявляют у пациенток, страдающих хроническим гломерулонефритом, тяжелыми формами гестозов, при которых отмечаются микроциркуляторные нарушения в различных органах, в том числе в эндометрии и миометрии.

Патогенез

Механизм приращения плаценты основан на несоответствии проникающей способности трофобласта толщине и строению децидуальной оболочки. Недостаточная толщина эндометрия может быть обусловлена физиологической гипотрофией (функциональный слой слизистой обычно более тонкий в нижнем маточном сегменте) и патологическими процессами. Ситуация усугубляется при повышении протеолитической активности ферментов, способствующих внедрению бластоцисты в стенку матки. При наличии посттравматических, воспалительных, дистрофических изменений наблюдается рубцовое перерождение губчатого слоя отпадающей оболочки плаценты, по которому происходит ее отторжение в третьем периоде родов. При врастании в уплотненную ткань плацентарных ворсин становится невозможным их самопроизвольное отделение от стенки матки.

Значительное истончение эпителия сопровождается частичным или полным отсутствием губчатого слоя. В результате хориальные ворсины отделены от миометрия скоплениями фибриноида, а в более тяжелых случаях непосредственно контактируют с мышечными волокнами и даже прорастают в них на различную глубину. Плацентарные септы частично формируются из миоцитов, происходит обильная васкуляризация миометрия, подлежащего под плацентарной площадкой. После родов кавернозно измененная мышечная ткань не может сокращаться под влиянием окситоцина, что приводит к развитию массивного маточного кровотечения.

Классификация

Критериями для систематизации основных вариантов приращения плаценты служат площадь аномального прикрепления плацентарной ткани, глубина ее врастания в матку. Такой подход обеспечивает более точное прогнозирование осложнений и выбор оптимальной врачебной тактики. Приращение бывает полным с вовлечением в процесс всей плаценты и частичным с наличием участков нормальной и патологической плацентации. В зависимости от глубины проникновения в оболочки матки выделяют следующие виды расстройства:

• Ложное приращение (placenta adhaerens). Имеет более благоприятный прогноз в плане сохранения матки. Встречается значительно чаще, чем истинное. Возникает при рубцовом перерождении губчатого слоя. Хориальные ворсины плотно врастают в децидуальную оболочку и достигают базальной мембраны, однако не проникают до миометрия. Плацента самостоятельно не отделяется, использование специальных приемов ручного разделения плацентарной ткани и матки позволяет обойтись без полостной операции.
• Истинное приращение. Развивается на фоне атрофии губчатого слоя, проявляется проникновением ворсин хориона до мышечных волокон (приращенная плацента), в миометрий (вросшая плацента) и за пределы матки (проросшая плацента). Ручное отделение плаценты невозможно. Зачастую единственным методом, позволяющим сохранить жизнь родильницы, становится хирургическое удаление матки. Частота приращенной плаценты составляет около 78% всех случаев истинного приращения, вросшей — 15%, проросшей — 7%.

Симптомы приращения плаценты

Клинические признаки расстройства во время беременности отсутствуют. Патология проявляется в родах отсутствием внешних признаков отделения детского места в течение получаса после изгнания ребенка: маточное дно не поднимается выше пупка, не наблюдается выпячивание плаценты над симфизом, оставшийся конец пуповины не удлиняется, втягивается после натуживания женщины и укорачивается при надавливании на живот. При полном ложном и истинном приращении послеродовое кровотечение не возникает, при частичном приращении и попытке отделить приросший послед вручную начинается профузное маточное кровотечение. О прорастании плаценты в брюшину и другие органы свидетельствуют тазовые боли различной интенсивности, затруднения дефекации, примесь крови в моче или кале.

Осложнения

Диагностика

Для своевременного выявления патологии скрининговое обследование проводится всем беременным из группы риска — многократно рожавшим, женщинам с аномалиями матки, низко расположенной или предлежащей плацентой, пациенткам, ранее перенесшим кесарево сечение, миомэктомию, повторные аборты. Наиболее информативными являются методы ультразвуковой диагностики приращения плаценты:

• Эхография. Признаками возможного аномального крепления плацентарной ткани по данным УЗИ матки и плода считаются уменьшение расстояния между ретроплацентарными сосудами и периметрием до 10 мм и менее, наличие в толще плаценты кист, гиперэхогенных включений. Вероятность приращения повышается при обнаружении гипо- и анэхогенных участков с кровотоком лакунарного типа в мышечной стенке матки.
• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). Метод считается золотым стандартом в пренатальной диагностике приращения. В ходе исследования точно определяется локализация аномальных сосудистых зон. Патогномоничным признаком расстройства является расширение субплацентарного венозного комплекса. ЦДК также обеспечивает точную оценку глубины проникновения хориальных ворсин в миометрий.

В последние годы с диагностической целью акушеры-гинекологи все чаще назначают МРТ-пельвиометрию, позволяющую в сомнительных случаях достоверно визуализировать неровности маточной стенки, патологическую неоднородность структуры миометрия и плацентарной ткани. Косвенным лабораторным признаком расстройства служит повышение уровня альфа-фетопротеина.

При выявлении патологии в родах важно быстро выполнить дифференциальную диагностику между ложным и истинным приращением при помощи ручного отделения последа. При плотном прикреплении плацентарную ткань удается отделить полностью и, таким образом, купировать профузное кровотечение. Об истинном приращении свидетельствует невозможность отделения плаценты единым массивом, разрывы тканей, отсутствие отдельных долек, оставшихся в матке. Заболевание дифференцируют с другими расстройствами, сопровождающимися массивными маточными кровотечениями: маточной гипотонией, ДВС-синдромом, коагулопатиями, беременностью с нормально прикрепленной плацентой в трубном углу удвоенной или двурогой матки и др. По показаниям пациентку консультирует уролог, проктолог, хирург, анестезиолог-реаниматолог.

Лечение приращения плаценты

Выявление патологии служит показанием для проведения хирургического вмешательства. При антенатальной диагностике приращения естественные роды противопоказаны, операция выполняется в плановом порядке на 37-39 неделях гестационного срока одновременно с кесаревым сечением, при обнаружении в родах — экстренно по жизненным показаниям. Рекомендованный объем вмешательства определяется типом приращения плаценты:

• Ручное отделение с выделением последа. Акушерское пособие для извлечения неотделившейся плаценты с плодными оболочками проводят под внутривенной анестезией при ложном приращении. В ходе вмешательства акушер отделяет и удаляет плотно прикрепленную плацентарную ткань вручную.
• Удаление матки. При проникновении ворсин хориона к миометрию или их врастании в гладкомышечные волокна традиционно осуществляется надвлагалищная ампутация или гистерэктомия. Несмотря на травматичность, до недавнего времени такие операции были единственным способом остановить кровотечение.
• Органосохраняющие вмешательства. Антенатальная диагностика с последующим проведением донного кесарева сечения или метропластики позволяет сохранить матку даже при истинном приращении. Подобные операции в России пока производят редко, однако накоплен положительный опыт их выполнения за рубежом.

При прорастании маточной стенки рекомендованы комбинированные урогинекологические и проктогинекологические вмешательства, направленные на полное удаление плацентарной ткани. Часто щадящие хирургические методы дополняют эндоваскулярными для профилактики или остановки маточного кровотечения (эмболизацией маточных артерий, временной баллонной окклюзией). При экстренной операции родильнице показано восстановление объема циркулирующей крови с проведением инфузионной терапии (переливания цельной крови, ее компонентов, коллоидных и кристаллоидных растворов). Симптоматическое лечение включает назначение утеротоников (при сохранении матки), гемостатиков, препаратов для поддержания давления и сердечной деятельности.

Прогноз и профилактика

Благоприятный исход приращения плаценты возможен только при своевременной диагностике и выборе оптимального способа лечения. Для улучшения прогноза используют антенатальный скрининг и плановое хирургическое родоразрешение с выполнением операции рекомендованного объема. Первичная профилактика предполагает отказ от необоснованных диагностических и лечебных внутриматочных вмешательств, планирование беременности, лечение воспалительных заболеваний матки, проведение кесарева сечения строго при наличии акушерских или экстрагенитальных показаний.

4. Приращение плаценты.

Причины: изменения стенки матки, изменения в самой плаценте, нарушение ферментативной (протеолитической) способности хориона.

Классификация: а) ложное прикрепление плаценты — такая патология, при которой ворсы хориона хорошо проникают в базальный слой децидуальной оболочки; б) истинное приращение плаценты — тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же — только поверхность отдельных долек. Встречается в трех вариантах — placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины).

Клиника. Чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным.

Диагностика. Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты.

Лечение — ручное отделение плаценты и вы­деление последа. При истинном приращении плаценты единственный метод ос­тановки кровотечения — экстренная операция — надвлагалищная ампутация или экстирпация матки.

Ручное отделение и выделение последа. Операцию проводят в тонких резиновых перчатках под общим ингаляционным или внутривенным нар­козом с соблюдением всех правил асеп­тики. Наркоз не только является методом обезболивания, предупреждающим боле­вую реакцию, но и предупреждает спазм маточного зева, который иногда не позволяет ввести руку в полость матки или же так сильно сдав­ливает руку оперирующего, вве­денную в матку, что делает не­возможным проведение дальней­ших манипуляций.

Роженица находится на опе­рационном столе. Предваритель­но мочу выпускают катетером. Врач пальцами левой руки ши­роко разводит половые губы, а кисть правой руки, сложенную в виде руки акушера, вводит вдоль пуповины во влагалище и затем в матку. Определив край плацен­ты, пилящими движениями пальцев, держа их ладонной сто­роной к плаценте, отделяют ее

от стенки матки. Одновременно оперирующий левой рукой надавли­вает на дно матки, помогая в проведении операции, и проводит массаж матки для ее сокращения. Не выводя правую руку из матки, отделившийся послед извлекают потягиванием за пуповину, подталкивая пальцами руки, введенной в матку. Затем тщательно проверяют полость матки, удаляют остатки плацентарной ткани и сгустки крови. После выделения последа вводят сокращающие матку средства, проводят инфузионную терапию, возмещение кровопотери, назначают антибактериальную терапию.

Профилактика. Рожени­цам, у которых существует угроза кровотечения, рекомендуется при прорезывании головки плода вводить внутривенно капельво 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы или 5 ЕД окситоцина в 500 мл 5 % раствора глюкозы с частотой 10-12 капель в минуту. Введение раствора продолжают после рождения плода в течение 20-30 мин. Одновременно опорожняют мочевой пузырь катетером и внимательно следят за состоянием роженицы. При этом необходимо не только тщательно учитывать количество теряемой крови, но и оценивать величину и форму матки, а также общее состояние роженицы, состояние кожных покровов, АД и пульс. Если в течение 30 мин, несмотря на применение сокращают средств, признаки отделения плаценты отсутствуют, производят ручное отделение плаценты и выделение последа, продолжая вводить окситоцин или другие сокращающие средства в течение 40-60 мин.

22. Коагулопатические кровотечения в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, лечение.

Истинное приращение плаценты (описание клинического случая) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Национальный конгресс «Дискуссионные вопросы современного акушерства» 15-17 июня 2017 года

139

как в слизистой оболочке, так и в структуре всей стенки кишки или ее части. Наибольшие трудности (особенно при первичном обследовании) возникали при дифференциальной диагностике инфильтративного эндометрио-за с раком прямой кишки, а также в выявлении рецидива эндометриоза после проведенного оперативного вмешательства. Главными критериями в дифференциальном поиске, позволяющими отнести процесс к эндоме-триозу, были: преимущественно внекишечная

локализация процесса, наличие гиперинтенсивных эндометриоидных гетеротопий на Т1 ВИ, отсутствие вторично измененных пара-ректальных лимфатических узлов.

Выводы

МРТ обладает высокой чувствительностью в визуализации и дифференциальной диагностике инфильтративного эндометрио-за, а также в оценке глубины инвазии стенки прямой кишки.

истинноЕ приращение плаценты (описание клинического случая)

© В.В. Оточкин

ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», Санкт-Петербург

Актуальность работы

Истинное приращение плаценты — это жизнеугрожающая, редко встречающаяся патология, которая может приводить к массивному кровотечению, к осложнениям беременности и выкидышам. На дородовом этапе может не иметь клинических проявлений.

Цель исследования

Описать сложный клинический случай и возможности методов для его диагностики.

Материал и методы исследования

Пациентке выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл с выполнением Т2-взвешенных изображений (ВИ) в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, Т2 с подавлением жира, Т1 ВИ в аксиальной плоскости.

Результаты исследования

Пациентка С., 38 лет, 7 дней после родо-разрешения естественным путем на сроке 39/40 недель, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на слабость, головокружение, выделение обильных кровяных сгустков из половых путей, тянущие боли внизу живота. В клиническом анализе крови — анемия тяжелой степени, уровень ХГЧ в крови — 1855 мЕд/мл. При УЗИ малого таза — в полости матки определяется гипо-эхогенное образование с распространением

на миометрий вплоть до серозной оболочки без признаков кровотока. Учитывая жалобы на тянущие боли внизу живота, постоянные кровянистые выделения из половых путей после родоразрешения, повышенный уровень ХГЧ, наличие по данным УЗИ образования в полости матки, установлен предварительный диагноз: «аномальное прикрепление плаценты» (placenta increta). Для уточнения диагноза и оценки выраженности указанных изменений пациентке выполнена МРТ. На МРТ-изображениях определяется выраженное утолщение задней стенки тела и шейки матки с наличием крупной зоны, распространяющейся из полости матки до серозного слоя. Выявленная зона по сигнальным характеристикам на МРТ-изображениях сходна с плацентой. Пациентке выполнено оперативное лечение с эндоваскулярной окклюзией маточных артерий. Подтвержден диагноз истинного приращения плаценты. Выполнены контрольные УЗИ и МРТ-исследование, на которых фрагментов плаценты в полости и задней стенке матки не определялось.

Выводы

Приращение плаценты — это жизнеугро-жающее состояние, требующее своевременной диагностики и лечения. Комплексное обследование с помощью методов лучевой диагностики (УЗИ, МРТ) в описанном клиническом случае позволило выявить данную патологию, описать размеры, структуру и глубину ее распространения в миометрий.

ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ

ТОМ LXVI СПЕЦВЫПУСК 2017

ISSN 1684-0461 ■

История родов: врастание плаценты

Если вас уверяют, что самое правильное решение прервать беременность – обратитесь за вторым мнением. Иногда это помогает спасти целую жизнь – жизнь еще не рожденного малыша. Так было и у нашей пациентки.

На прием в ЕМС обратилась женщина 43 лет для консультации и решения вопроса о родоразрешении.

У пациентки была третья беременность, но предстояли вторые роды. Первая беременность была неразвивающейся. Вторая закончилась оперативным родоразрешением с удалением миоматозного узла в области нижнего маточного сегмента.

Третья беременность наступила через 6 месяцев после родов. Мария с супругом были счастливы узнать, что они ждут девочку. Однако протекала беременность сложно. Врачи в родном городе рекомендовали прервать беременность: она наступила слишком рано после первых родов и хорион располагался в области рубца после кесарева сечения – был риск врастания плаценты. С таким тяжелым решением семья не хотела мириться. И супруги обратились за помощью в Перинатальный центр ЕМС.

Врастание плаценты — грозное осложнение беременности, при котором сосуды плаценты прорастают в мышечный слой матки и даже стенку мочевого пузыря. В большинстве случаев врастание плаценты диагностируют у пациенток, перенесших операцию кесарева сечения!

Доктора провели все необходимые обследования, включая УЗИ рубца с допплерометрией, МРТ рубца для оценки степени врастания. Диагноз предлежания и врастания плаценты в рубец после КС подтвердился.

По результатам обследования был проведен консилиум в составе всех необходимых специалистов ЕМС. Эксперты пришли к выводу, что при определенной тактике ведения пациентки и крайне тщательном наблюдении абсолютно реально провести успешное родоразрешение. Команда акушеров, сосудистых хирургов, анестезиологов и трансфузиологов была готова в любое время приступить к операции. Она была запланирована на срок 36 недель, однако роды начались раньше на 4 дня. Благодаря индивидуальному подходу к каждой нашей пациентке и круглосуточной готовности бригады через считанные минуты после госпитализации беременная была готова к срочному родоразрешению.

Пациентке провели нижнесрединную лапаротомию, клипирование (пережатие) внутренних подвздошных артерий, донное кесарево сечение, метропластику (пластику матки), баллонную тампонаду матки (внутриматочное введение специального баллона, который создает компрессию матки изнутри и минимизирует риск развития кровотечения в послеоперационном периоде), аппаратную реинфузию аутокрови (переливание собственной крови во время операции из операционной раны, с использованием специального оборудования).

Родители были безграничны счастливы – родилась здоровая девочка, 7/8 баллов по шкале Апгар, вес 2865.

Выписали малышку вместе с мамой из роддома в хорошем самочувствии. Сейчас вся семья дома в сборе. Это ли не счастье?

Ультразвуковая диагностика патологии плаценты — Комунальне некомерційне підприємство «Херсонська обласна клінічна лікарня» Херсонської обласної ради

Деталі

Останнє оновлення: 17 липня 2018

Створено: 04 липня 2018

Перегляди: 9316

Плацента, или детское место, — это уникальный орган женского организма, существующий только во время беременности. Она играет очень важную роль в развитии плода, обеспечивая его рост, развитие, питание, дыхание и выведение отработанных продуктов обмена веществ. Велика роль плаценты также в качестве барьера для защиты плода от всевозможных вредных воздействий. Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются с увеличением срока беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере зависят от состояния маточно-плацентарного кровообращения.

       С внедрением в клиническую практику ультразвукового метода исследования появилась возможность получения информации о расположении, размерах и строении плаценты.

       Наиболее часто плацента прикрепляется по передней или задней стенкам матки с переходом на одну из боковых стенок. Окончательное представление о расположении плаценты можно получить только в третьем триместре беременности. Обычное ультразвуковое исследование при беременности позволяет точно установить расположение плаценты и высоту её прикрепления по отношению к области внутреннего зева шейки матки. В норме нижний край плаценты располагается на расстоянии не менее 5-7 сантиметров от внутреннего зева.    

      Уменьшение расстояния между нижним краем плаценты и внутренним зевом свидетельствует о низком расположении плаценты. Наличие плаценты в области внутреннего зева шейки матки носит название «предлежание плаценты». В большинстве случаев в течение беременности расположение нижнего края плаценты относительно внутреннего зева изменяется, то есть плацента «поднимается». Подобный феномен получил название «миграции плаценты».

       Размеры плаценты характеризуются толщиной, площадью и объемом. Обычное ультразвуковое исследование позволяет точно определить только толщину плаценты. Толщина плаценты неодинакова в различных ее отделах. Наиболее оптимальным участком для измерения толщины плаценты является место впадения пуповины. Как правило, толщина плаценты в миллиметрах должна соответствовать сроку беременности в неделях плюс или минус 10 мм.

       Утолщение плаценты часто наблюдается при иммунной (резус-конфликт или конфликт по группе крови) или неиммунной водянке плода, хромосомных аномалиях, инфекционных процессах, при сахарном диабете, а также при железодефицитной анемии. Большинство исследователей оценивает увеличение толщины плаценты как своеобразную компенсаторную реакцию в ответ на развитие хронической гипоксии (недостаточного поступления кислорода к плоду).

       Маленькие или тонкие плаценты наряду с утолщенными плацентами также являются фактором риска неблагоприятного исхода беременности. Уменьшение толщины плаценты  встречается при пороках развития и хромосомной патологии плода, гипертонии беременных, преэклампсии (позднем токсикозе беременных) и задержке внутриутробного роста плода. Многоводие может вызвать кажущееся уменьшение толщины плаценты в результате ее сжатия.

       Хорошо известно, что ультразвуковая структура плаценты меняется с увеличением срока беременности. Этот процесс связан с процессами отложения кальция в плаценте, начинающимися в основном в конце второго триместра и носящими название «старение плаценты». Ультразвуковая оценка плаценты обычно складывается из определения так называемой степени зрелости и её соответствия сроку беременности. Было установлено, что преждевременное появление более «зрелых» стадий плаценты в несколько раз чаще наблюдается у пациенток с поздним выкидышем или преждевременными родами, а также при плацентарной недостаточности. В настоящее время ультразвуковыми признаками преждевременного «созревания» плаценты считается обнаружение стадии II (по шкале Grannum) до 32 недель и стадии III – до 36 недель беременности. По данным ряда авторов, избыточное кальцинирование плаценты в 60–80% случаев встречается при осложненном течении беременности и нередко сопровождается задержкой внутриутробного роста плода. Следует помнить, что плод и плацента имеют большие компенсаторные возможности. Говорить о наличии плацентарной недостаточности при кальцинированной плаценте можно только в тех случаях, когда имеются дополнительные клинические или инструментальные данные, свидетельствующие о страдании плода.

      Отслойка плаценты возникает вследствие нарушения её прикрепления к стенке матки, что приводит к кровотечению из сосудов оболочки плаценты и скоплению крови между плацентой и стенкой матки. При центральной отслойке плацента начинает отделяться от стенки матки в центре, поэтому наружное кровотечение, как правило, отсутствует. Этот тип отслойки самый опасный, поскольку имеет стёртую клиническую картину. В других случаях отслойка обычно начинается с края плаценты и прогрессирует к центру. В выявлении отслойки плаценты ультразвуковое исследование играет вспомогательную роль, поскольку в диагностике основное значение имеет клиническая картина. При отсутствии наружного кровотечения ультразвуковое исследование может помочь в диагностике отслойки плаценты, но только при больших размерах гематомы. В некоторых случаях гематомы больших размеров могут сохраняться в течение нескольких недель беременности. В тех случаях, когда отслойка занимает менее 1/4 площади плаценты, шанс на выживание плода является достаточно высоким.

      Истинное приращение плаценты является серьезным осложнением беременности. Приращение плаценты может быть полным или частичным и встречается с частотой 1 случай на 10 000 родов. Эта патология в 5–6 раз чаще отмечается при предлежании плаценты (особенно при наличии послеоперационного рубца на матке). Сегодня ультразвуковое исследование является единственным методом дородового выявления приращения плаценты. Существенную помощь в уточнении диагноза может оказать метод цветового доплеровского картирования, позволяющий точно определять расположение сосудистых зон.

      Добавочная доля плаценты диагностируется на основании выявления участков плаценты, между которыми имеется свободная зона. Добавочные доли видны почти у 4% плацент. Как правило, реального влияния на течение беременности и развитие плода добавочная доля плаценты не оказывает, однако в последовом периоде такая аномалия может осложниться отрывом добавочной доли, ее задержкой в полости матки и послеродовым кровотечением.

      Кольцевидная плацента – редкая аномалия развития, которая характеризуется чрезмерно большой площадью прикрепления плаценты, в том числе в области внутреннего зева. При этом её толщина даже в конце беременности не превышает 10 мм. Кольцевидная плацента часто сочетается с её приращением, а также с предлежанием сосудов пуповины. Течение беременности часто осложняется кровотечениями, преждевременными родами, задержкой внутриутробного развития и даже гибелью плода.

      Среди опухолей плаценты наиболее часто обнаруживаются хориоангиомы. Хориоангиома – это опухоль, исходящая из сосудов плаценты. Частота встречаемости хориоангиом, по данным разных авторов, колеблется от 1: 7000 до 1: 50 000 случаев

и зависит от размеров опухоли. При ультразвуковом исследовании чаще диагностируются образования, размеры которых превышают 5 сантиметров. В настоящее время принято считать, что маленькие по размерам опухоли не имеют клинического значения. Хориоангиома обычно располагается на плодовой поверхности плаценты. Реальную помощь в установлении диагноза «хориоангиомы» может оказать  цветовое доплеровское картирование. При этом внутри опухоли визуализируются сосуды разного калибра. Течение беременности при хориоангиоме плаценты зависит в первую очередь от размеров опухоли. Наиболее часто при хориоангиоме отмечается многоводие. Хориоангиомы больших размеров могут создавать реальную угрозу нормальному развитию плода. 

        Ультразвуковое исследование плаценты так же важно, как и осмотр плода. Нарушение функции плаценты может приводить к осложнениям беременности, создавая патологию для плода и матери. Двумерное ультразвуковое изображение обеспечивает достоверную информацию о расположении и архитектуре плаценты. Доплеровские методы открыли дополнительную возможность оценки плацентарной функции и поставили перед собой задачу сделать исследование плаценты столь же информативным, как и плода. При исследовании плаценты врачи ультразвуковой диагностики имеют уникальную возможность выявить проблемы, которые существенно повлияют на исход беременности.

 

Заведующий ОМГК                    Жарко В.Л.

Теги:

ЭМА в акушерстве | РНО Эндоваскулар

ПРИМЕНЕНИЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В АКУШЕРСТВЕ Руденко Н.А. ГБУ «Курганская областная клиническая больница», г. Курган, Россия В структуре материнской смертности в РФ на первом месте стоят акушерские кровотечения, составляя 23,3 %. Предлежание плаценты (ПП) – расположение плаценты в нижнем сегменте матки в области внутреннего зева. В III триместре беременности, частота ПП составляет 0,2-3,0% и является абсолютным показанием для родоразрешения путем операции кесарева сечения. При ПП отмечается высокая перинатальная смертность до 7— 25 % в РФ. Материнская смертность от кровотечения и геморрагического шока достигает 3 %. С 1.01.2018 по 11.12.2018 года в КОКБ было выполнено 4 гибридных операции (методика эмболизации маточных артерий с операцией кесарева сечения при ПП и истинном приращении плаценты). Во всех случаях имелось истинное приращение плаценты, подтвержденное гистологически. Для диагностики использовался аппарат УЗИ «Мedison 800», операции проводились в операционной, оснащенной рентгеновской установкой с С–дугой «Philips », катетеризация маточных артерий выполнялась бедренным и (или) лучевым доступами, эмболизирующий материал ПВА (поливинилалкоголь) сферы р-ром 600-800 микр. Все операции закончились ушиванием матки. Во всех случаях гибридных операций удалось достичь минимальной интраоперационной кровопотери (до 500 мл), выполнить высокотехнологичную и органосохраняющую операцию. Методика применима при: своевременной УЗ-диагностики патологии, наличии ангиографической установки в операционной, четкой, последовательной тактики на всех этапах гибридной операции, решения организационных моментов в исполнении самой манипуляции и дальнейшего ведения пациенток с данным типом патологии. Метод интраоперационной редукции маточного кровотока при ПП с нарушением ворсин хориона в эндометрии, может стать операцией выбора и снизить риск интраоперационных кровотечений.

Комментариев пока нет

Комментарии могут оставлять только авторизованные пользователи

Данная возможность доступна только зарегистрированным посетителям сайта

Понятно

Приросшая плацента — обзор

Приросшая плацента

Приросшие части плаценты препятствуют эффективному сокращению миометрия и могут вызвать кровотечение. Приросшая плацента описывает любую имплантацию плаценты, при которой наблюдается аномально прочное прилегание к миометрию стенки матки. Это результат недостаточного развития децидуальной оболочки, что приводит к имплантации плаценты в миометрий без вмешательства в базальную децидуальную оболочку. В то время как в приросшей плаценте ворсинки плаценты прикрепляются к миометрию, в прироста плаценты ворсинки плаценты вторгаются в миометрий, в отличие от перкрета плаценты, , где ворсинки плаценты проникают через миометрий.Аномальное прилегание может включать все или несколько семядолей (полное или частичное приращение плаценты). Преобладающим гистопатологическим признаком является отсутствие децидуальной оболочки с прямым прикреплением или инвазией семядоли в миометрий. Дефицит децидуальной оболочки также частично ответственен за предлежания плаценты и может быть причиной высокой частоты их сосуществования. ¹⁸⁷ Другие причины приросшей плаценты включают предшествующие операции на матке, инфекции и травмы из-за неблагоприятного воздействия на эндометрий.Травма матки может быть результатом дилатации и выскабливания, эндометрита, лейомиомы, синдрома Ашермана или предшествующих беременностей. Общая частота приросшей плаценты в акушерской популяции составляет 1: 533, ¹⁸⁸ , но она значительно увеличивается у тех, у кого в анамнезе было предлежание плаценты (1:26), предыдущее кесарево сечение (1:10) или и то, и другое. ¹⁸⁹ Чем больше количество перенесенных ранее кесарева сечения, тем выше риск приросшего плаценты.

Частота появления приросшей плаценты колеблется от 0.26% в матке без рубца, 24% при наличии предлежания плаценты и одного предшествующего кесарева сечения, до 67% при четырех или более предшествующих кесаревых сечениях и предлежании плаценты. Приросшая плацента превзошла атонию матки как наиболее частую причину послеродовой гистерэктомии. Более свежие данные показывают, что наиболее важными факторами риска являются возраст (отношение шансов / OR 1,14), предыдущее кесарево сечение (OR 8,62, если> 2, незначительно, если только 1) и предлежание плаценты (OR 51,42). У пациентов с D&C или абортом в анамнезе не было обнаружено увеличения частоты приросшей плаценты. ¹⁸⁸ Высокий показатель подозрительности должен быть повышен у рожениц с предлежанием плаценты или предшествующим кесаревым сечением, особенно с передней частью плаценты, потому что диагностика приросшей плаценты с помощью ультразвука может быть затруднена. Современные ультразвуковые методы и МРТ позволяют более надежно диагностировать приросшую плаценту.

Диагноз также следует заподозрить при безуспешных попытках ручного удаления плаценты или при продолжающемся кровотечении. Типичные попытки удаления обычно не увенчались успехом, потому что плоскость расщепления между поверхностью плаценты матери и стенкой матки не может быть сформирована, а продолжающееся натяжение пуповины может привести к инверсии матки и опасному для жизни кровотечению.Успешный контроль кровотечения может оказаться сложной задачей; кровотечение вряд ли подействует на утеротоники или массаж матки, потому что матка не может сокращаться с удерживаемой тканью плаценты.

Если уровень подозрения высок, в случае родов через естественные родовые пути следует выполнить диагностическую лапаротомию. Как при вагинальных родах, так и при кесаревом сечении оперативная гистерэктомия является методом выбора, потому что 85% пациенток потребуется гистерэктомия. У пациентов с диагнозом приросшая плацента, у которых попытки удаления плаценты прекращены, материнская смертность низкая (3%) со средней кровопотерей примерно 3500 мл.Есть несколько сообщений о случаях перевязки подчревных, маточных и яичниковых артерий. Тем не менее, все эти методы имеют очень разные показатели успешности, и массивная кровопотеря с потенциальной материнской заболеваемостью и смертностью в четыре раза выше при консервативном лечении.

Селективная транскатетерная эмболизация артерий таза является альтернативой более инвазивным процедурам и показала себя многообещающим методом сохранения матки и фертильности. ¹⁹⁰ Эмболизацию можно проводить профилактически при подозрении на массивное кровотечение, чтобы уменьшить приток крови к матке, даже если планируется гистерэктомия.Транскатетерная эмболизация состоит из предоперационной установки баллонных катетеров во внутренние подвздошные артерии и выполняется в кабинете интервенционной радиологии. Баллоны надуваются в то время, когда ожидается кровотечение, и их следует спустить после достижения гемостаза, чтобы максимизировать приток крови к нижним конечностям. Эту процедуру также можно использовать для лечения неожиданного массивного кровотечения у пациента, который хочет сохранить фертильность. При правильном использовании эмболизация оказывается безопасной и эффективной, минимально инвазивной и часто помогает избежать гистерэктомии.

Низкий порог должен использоваться при выполнении гистерэктомии при развитии массивного кровотечения. Если интраоперационное кровотечение сохраняется после послеродовой гистерэктомии, несмотря на наложение швов или прижигание, можно местно применять продукты на основе коллагена с пропиткой тромбином или без нее (Gelfoam, Surgicel, FloSeal). Это может быть особенно полезно, если кровотечение затрагивает необработанные поверхности или прилегает к участкам набухших сосудов. В случае ДВС-синдрома, будь то разведение или туберкулез, может потребоваться тампон таза с переводом пациента (закрытая или открытая лапаротомия) в отделение интенсивной терапии до тех пор, пока не будет произведена адекватная замена крови и факторов свертывания на продукты крови, такие как эритроциты, свежие — замороженная плазма, криопреципитат и тромбоциты могут быть получены.Уплотнение будет снято позже, когда состояние пациента станет стабильным.

Обильная кровопотеря — обычное явление при приросшей плаценте. Несмотря на то, что дородовое распознавание и плановая гистерэктомия могут снизить кровопотерю и заболеваемость, значительное кровотечение может возникнуть в результате повышенной кровоснабжения беременной матки. Следует запустить две большие внутривенные линии, должна быть доступна перекрестная кровь и следует рассмотреть возможность инвазивного мониторинга, включая артериальные и центральные венозные линии.Региональная методика допустима у пациента, которому требуется беременная гистерэктомия, при условии, что не произошло значительного кровотечения и поддерживается адекватная объемная реанимация. ¹⁹¹ Наиболее сложные случаи возникают с сохранением прикрепленной плаценты после рождения новорожденного у пациента без факторов риска приросшей плаценты, поскольку внезапная массивная кровопотеря может произойти при нескольких попытках ручного удаления плаценты. Техника анестезии в этой ситуации отличается, поскольку у роженицы могут наблюдаться серьезные гемодинамические изменения.Настоятельно рекомендуется оценить способность анестезиолога одновременно управлять проходимостью дыхательных путей и реанимировать пациента. Мы выполняем эпидуральную анестезию родильницам с высоким риском или с известным прирастанием плаценты, но мы гарантируем низкую вероятность затруднения дыхательных путей, адекватный внутривенный доступ и низкий порог перехода на общую анестезию. При подозрении на гиповолемию следует рассмотреть возможность индукции общей анестезии, чтобы раньше контролировать проходимость дыхательных путей. ¹⁹² Другие причины перехода на общую анестезию включают общий дискомфорт пациента из-за длительной операции, сложных хирургических условий и более раннего контроля проходимости дыхательных путей до того, как начнется отек в результате массивной инфузионной реанимации.Ранее мы сообщали об изменениях в перинатальных дыхательных путях во время кесарева сечения гистерэктомии и инфузионной реанимации, которые постепенно исчезли в течение следующих 2 дней. ¹⁹³

Сгусток плаценты: мифы и факты

Многие из моих пациенток с диагнозом приросшая плацента, осложнение, развивающееся во время беременности, получают противоречивую информацию о состоянии и его последствиях. В сегодняшнем сообщении блога рассматриваются некоторые из распространенных недоразумений, с которыми я сталкиваюсь среди женщин, которым поставили диагноз приросшая плацента.Хотя приросшая плацента может вызвать осложнения во время родов, врач, специализирующийся на беременности с высоким риском, может безопасно справиться с этим заболеванием.

Что такое приросшая плацента?

Приросшая плацента развивается, когда плацента — орган, обеспечивающий питательные вещества и другую поддержку развивающегося плода, — прикрепляется слишком глубоко к стенке матки матери.

Миф

: У женщины с приросшей плацентой во время родов будет кровоизлияние.

Факт: Женщины с врастанием, безусловно, подвержены высокому риску кровотечения и кровоизлияния, поэтому необходима квалифицированная помощь.Тем не менее, прирастание может произойти в самых разных обстоятельствах, и не у каждой женщины будет кровотечение. Вероятность кровотечения зависит от индивидуальных условий вашей плаценты. Во время беременности кровотечение и кровотечение больше связаны с предлежанием плаценты (плацентой, покрывающей шейку матки), чем с приросшим слоем. Приращение, которое развивается без предлежания, с меньшей вероятностью будет кровоточить.

Риск кровотечения также может быть связан с тем, как обрабатывается плацента во время родов.При рождении ребенка из матки с врастанием особое внимание уделяется месту разреза. Многим женщинам с врастанием делают разрез снизу вверх, чтобы роды не повредили врастание. Если врастание находится низко в матке, что обычно имеет место, этот разрез обеспечивает безопасное родоразрешение выше этой области. Независимо от риска кровотечения важно, чтобы опытные акушеры из группы высокого риска, которые понимают ваши конкретные потребности и риски, руководили родами.

Миф

: Женщинам с диагнозом приросшая плацента должна быть сделана гистерэктомия.

Факт: Гистерэктомия — это высокоэффективное лечение для минимизации кровотечения, но не всегда оно необходимо. В целом, лечение крупных врастаний наиболее безопасно с помощью гистерэктомии. Однако небольшие или «очаговые» образования иногда можно удалить без гистерэктомии. В других случаях пациенты и их врачи могут согласиться с тем, что оставление некоторых или всех образований в матке (а не удаление матки) является разумным вариантом.Эти решения сложны и требуют подробного обсуждения с опытным акушером.

Миф №

: Женщина с приросшей плацентой может вынашивать ребенка до срока.

Факт: Большинству женщин с приросшей плацентой необходимо рожать за несколько недель до назначенного срока, даже если кровотечения не было. Часто это лучший вариант для контролируемых поставок, когда можно безопасно управлять всеми рисками. Если у женщины сильное кровотечение, более ранние роды могут быть особенно важны.Роды с приросшей плацентой требуют очень сложной операции, часто с участием многопрофильной бригады хирургов, поэтому с точки зрения здоровья ребенка и благополучия матери лучше всего родить ребенка, как только это будет безопасно. Как правило, это происходит на 34-й неделе беременности (за 6 недель до срока родов у матери) и не позднее 36-37-й недели беременности, хотя это может варьироваться у разных женщин.

Миф: Приросшая плацента может быть обнаружена до родов.

Факт: УЗИ или МРТ обычно позволяют обнаружить приросшую плаценту, но не всегда.Например, ультразвук или МРТ могут обнаружить повышенную васкуляризацию (или кровоток), превышающую норму. Это могло свидетельствовать о возможном приросе. Однако беременная матка всегда в некоторой степени имеет дополнительный кровоток. Это делает интерпретацию изображений УЗИ и МРТ особенно сложной задачей. Просмотр изображений рентгенологом и акушером, имеющим опыт выявления случаев приросшей плаценты, очень важен, хотя даже в этом случае может возникнуть некоторая неопределенность. Женщины с высоким риском образования приросшей плаценты должны рожать с командой опытных врачей, которые готовы лечить приросшее образование и возможное кровотечение, даже если приросшее образование не было обнаружено на УЗИ или МРТ.

Миф: вагинальные роды невозможны при приросшей плаценте.

Факт: Многие, если не большинство женщин с приросшей плацентой, также имеют предлежание плаценты, ранее перенесли кесарево сечение или и то, и другое. Предлежание плаценты всегда требует кесарева сечения, потому что плацента покрывает шейку матки. Точно так же для женщин с приросшей плацентой, которые ранее перенесли кесарево сечение, безопаснее всего снова родить ребенка с помощью кесарева сечения. Особенно это актуально, если плацента прикрепилась к рубцу от предыдущего кесарева сечения.Безопасность родов с прорастанием плаценты в рубец после кесарева сечения никогда не оценивалась, и в этой ситуации риск разрыва и обширного кровотечения может быть выше. Если у вас нет предлежания плаценты, вы можете родить естественным путем. Однако это родоразрешение может быть сложным и сопряжено с повышенным риском кровотечения. Перед тем, как выбрать вагинальное или кесарево сечение, важно поговорить с акушером, имеющим опыт в этой области.

Мифы об образовании плаценты — Бригам и женская больница

Приросшая плацента — необычное и сложное заболевание.Пациенты Accreta вместе со своими друзьями и семьей могут получать противоречивую информацию о состоянии и его последствиях.

Для начала важно понять значение терминов accreta, increta и percreta. Термины могут сбивать с толку, поэтому, прежде чем мы обратимся к мифам, вот определения:

• Приросшая плацента возникает, когда плацента — орган, обеспечивающий питательные вещества и другую поддержку развивающегося плода — прикрепляется слишком глубоко к стенке матки.Это серьезное заболевание, которое может вызвать осложнения для ребенка и матери, особенно во время родов.
• Прирост плаценты — это состояние, при котором плацента более прочно прикрепляется к матке и внедряется в мышечную стенку органа.
• Плацента percreta — это состояние, при котором плацента прикрепляется и прорастает через матку и, возможно, к соседним органам.

Ниже приведены широко распространенные мифы, представленные женщинами, испытавшими прирастание плаценты на собственном опыте.Специалисты по хирургическому акушерству в Бригаме и женской больнице рассмотрели каждый из этих вопросов на основе текущей медицинской информации и практики.

Миф: У женщин с приросшей плацентой всегда происходит кровотечение во время родов.

Факт: Женщины с врастанием, безусловно, подвержены высокому риску кровотечения и кровоизлияния, поэтому необходима квалифицированная помощь. Тем не менее, прирастание может произойти в самых разных обстоятельствах, и не у каждой женщины будет кровотечение.

Вероятность кровотечения зависит от индивидуальных условий вашей плаценты. Во время беременности кровотечение и кровотечение больше связаны с предлежанием плаценты (плацентой, покрывающей шейку матки), чем с приросшим слоем. При предлежании большие кровеносные сосуды вокруг шейки матки могут кровоточить в ответ на схватки или кровоточить сами по себе, хотя у большинства женщин с предлежанием кровотечение не происходит. Приращение, которое развивается без предлежания, с меньшей вероятностью будет кровоточить.

Риск также может быть связан с тем, как обращаются с плацентой во время родов.При рождении ребенка из матки с врастанием особое внимание уделяется месту разреза. Многим женщинам с врастанием делают разрез снизу и вверх, чтобы родить ребенка, не повредив врастание. Если врастание находится низко в матке, что обычно имеет место, этот разрез обеспечивает безопасное родоразрешение выше этой области.

После рождения ребенка и подтверждения наличия врастания попытка его удаления также может вызвать сильное кровотечение. Поэтому его обычно оставляют на месте и проводят гистерэктомию, чтобы избежать серьезного кровотечения.В некоторых случаях плаценту можно удалить или оставить без гистерэктомии, но только с особыми мерами предосторожности, чтобы избежать кровотечения. Это не обычная практика.

В некоторых случаях кровотечение весьма вероятно или даже неизбежно, но не для всех женщин с врастанием. Независимо от риска кровотечения важно, чтобы хорошо обученные акушеры, понимающие ваши конкретные потребности и риски, руководили родами.

Миф: Всем женщинам с диагнозом акрета после родов должна быть сделана гистерэктомия.

Факт: Гистерэктомия — это высокоэффективное лечение для минимизации кровотечения, но не всегда оно необходимо. В целом, при больших врастаниях, инкретах и ​​перкретах наиболее безопасно лечить гистерэктомию. Однако небольшие или «очаговые» образования иногда можно удалить без гистерэктомии. В других случаях пациенты и их врачи могут согласиться с тем, что оставление некоторых или всех образований в матке (а не удаление матки) является разумным вариантом. Эти решения сложны и требуют подробного обсуждения с опытным акушером.

Миф: У женщин с приросшими образованиями не будет кровотечения, потому что они удерживают вместе матку и плаценту.

Факт: Существуют разные причины, по которым женщины истекают кровью перед родами. Самая серьезная причина — отслойка плаценты, состояние, при котором плацента рано отделяется от матки и за плацентой возникает кровотечение. Возможно, хотя и редко, у женщины с врастанием отслойка.

Наиболее частой причиной кровотечения у пациентов с врастанием является предлежание плаценты.В этом случае плацента находится в аномально низком положении, и это вызывает кровотечение из кровеносных сосудов, соединяющих матку и плаценту. У пациентов с врастанием часто также наблюдается предлежание плаценты. Предлежание может кровоточить, даже если плацента плотно прилегает к матке.

Миф: Если у женщины с приросшей плацентой нет кровотечения, это означает, что вынашивать ребенка до срока безопасно. Другими словами, «ни кровотечений, ни проблем».

Факт: Большинству женщин с приросшей плацентой необходимо рожать за несколько недель до назначенного срока, даже если кровотечения не было.Часто это лучший вариант для контролируемых поставок, когда можно безопасно управлять всеми рисками. Если у женщины сильное кровотечение, более ранние роды могут быть особенно важны.

Роды с врастанием требуют очень сложной операции, часто с участием многопрофильной бригады хирургов. Поэтому лучше всего родить ребенка, как только это будет безопасно, как с точки зрения здоровья ребенка, так и с точки зрения благополучия матери. Обычно это происходит на 34 неделе беременности (за 6 недель до срока) и не позднее 36-37 недели беременности.Однако это зависит от ваших конкретных условий. Например, пациент, у которого есть перкрета, может быть доставлен раньше, чем пациент без его признаков. С другой стороны, пациент с небольшим («очаговым») врастанием и без предлежания может быть доставлен на 37 неделе или позже.

Миф: Все пациенты с врастанием должны находиться под общей анестезией во время частичных или всех родов и гистерэктомии.

Факт: Анестезия, необходимая для родов, полностью зависит от ваших индивидуальных обстоятельств.Женщинам, которым требуется длительная сложная операция или которые страдают кровотечением, может потребоваться общая анестезия для обеспечения безопасности и комфорта. Однако в начале операции часто используется эпидуральная анестезия, чтобы пациент не спал перед родами. Часто вся операция может быть выполнена под эпидуральной анестезией.

Миф: Вагинальные роды невозможны при врастании.

Факт: Многие, если не большинство женщин с врастанием, также имеют предлежание плаценты, ранее перенесли кесарево сечение или и то, и другое.Предлежание плаценты всегда требует кесарева сечения, потому что плацента покрывает шейку матки. Аналогичным образом, для женщин с врастанием кожи, перенесших ранее кесарево сечение, безопаснее всего снова родить ребенка с помощью кесарева сечения. Особенно это актуально, если плацента прикрепилась к рубцу от предыдущего кесарева сечения. Женщины, которые рожают после предыдущего кесарева сечения, подвержены риску разрыва матки. Безопасность родов с прорастанием плаценты в рубец после кесарева сечения никогда не оценивалась, и в этой ситуации риск разрыва и обширного кровотечения может быть выше.

Если у вас нет предлежания плаценты, вы можете родить естественным путем. Однако это родоразрешение может быть сложным и сопряжено с повышенным риском кровотечения. Перед тем, как выбрать вагинальное или кесарево сечение, важно поговорить с акушером, имеющим опыт в этой области.

Миф: Приросшая плацента и задержка плаценты всегда возникают одновременно.

Факт: У большинства женщин с приросшей плацентой имеется задержка плаценты (часть плаценты, которая остается в матке после родов).Это происходит потому, что приросший слой глубоко врос в матку и не отделяется.

У многих женщин без врастания плацента задерживается. Фактически, у многих женщин наблюдается плацента, которая медленно отделяется от матки (обычно после родов через естественные родовые пути), или плацента, которая не рожает, и ее необходимо удалить вручную. Задержка плаценты и приросшая часть не всегда сочетаются друг с другом.

Миф: Приросшее образование невозможно, если раньше мне не делали кесарево сечение.

Факт: В то время как предыдущее кесарево сечение является одним из самых серьезных факторов риска образования акрета, существуют и другие обстоятельства, которые могут привести к нему даже без предыдущего кесарева сечения. К ним относятся другие виды операций на матке (например, удаление миомы или рубцовой ткани), предлежание плаценты, пожилой возраст матери и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). К счастью, подавляющее большинство пациентов с любым из этих факторов риска никогда не испытают акрета. Тем не менее, женщин с предлежанием плаценты или несколькими факторами риска следует тщательно проверять на наличие прироста.

Миф: Приросший слой всегда можно обнаружить на УЗИ или МРТ перед родами.

Факт: УЗИ или МРТ обычно позволяют обнаружить врастание, но не всегда. Например, ультразвук или МРТ могут обнаружить повышенную васкуляризацию (или кровоток) за пределами обычно наблюдаемых параметров. Это могло свидетельствовать о возможном приросе. Однако беременная матка всегда в некоторой степени имеет дополнительный кровоток. Это делает интерпретацию изображений УЗИ и МРТ особенно сложной задачей.Просмотр изображений рентгенологом и акушером, имеющим опыт выявления случаев срастания, очень важен, хотя даже в этом случае может возникнуть некоторая неопределенность в диагнозе. В настоящее время исследователи пытаются разработать анализы крови, которые помогут сделать диагноз акрета более точным. На данный момент женщины с высоким риском образования акрета должны рожать в сопровождении группы опытных врачей, подготовленных для лечения акрета и возможного кровотечения, даже если врастание не было обнаружено на УЗИ или МРТ.

Миф: Женщины не могут кормить грудью после кесарева сечения и гистерэктомии.

Факт: Это не так. Некоторые женщины, перенесшие очень сложную операцию и выздоравливающие, не смогут кормить грудью, и их дети будут развиваться здоровым образом с помощью смеси или грудного молока. Однако даже после гистерэктомии или кровотечения мать может попытаться кормить грудью. Вполне возможно, что поступление грудного молока может занять больше времени, учитывая сложность операции, но женщинам, желающим кормить грудью, следует оказать в этом поддержку.

В больнице Бригама и женщин пациентам рекомендуется кормить грудью после кровотечения или гистерэктомии, если они чувствуют себя готовыми к этому, а некоторые начали сцеживать молоко даже в отделении интенсивной терапии.

Ресурсы и службы поддержки

Программа BWH для хирургического акушерства

• Основанная в 2008 году, наша команда оказала помощь сотням женщин с заболеваниями матки и плаценты, включая приросшую плаценту.
• Мы предлагаем дополнительные консультации и планирование родов, уделяя особое внимание индивидуальному уходу с учетом конкретных обстоятельств каждого пациента.
• Наша больница предлагает круглосуточное медицинское обслуживание матери и плода, анестезию высокого риска, банк крови и услуги интервенционной радиологии.Кроме того, доступны услуги по спасению клеток, переливание аутологичной крови и гибридная операционная.

В дополнение к планированию и ведению родов мы принимаем переводы сложных послеродовых пациенток и обеспечиваем помощь между беременностями, включая лечение оставшихся врастаний.

Консультации

• Запишитесь на консультацию к акушеру Бригама и женщин, специализирующемуся на врастании плаценты.
• Для пациентов с приросшей плацентой, у которых есть вопросы или которые хотят получить другое мнение, обращайтесь в специализированные консультации Partners Online.

Психиатрическая служба

Психиатры готовы оказать немедленную и постоянную поддержку женщинам и парам, переживающим стрессовую беременность и беременность с высоким риском. Тесная координация между специалистами по материнству и плоду и командой психиатров позволяет женщинам либо инициировать, либо передать психиатрическую помощь в эту программу, если это необходимо. Узнайте больше об этой услуге.

Надежда для Accreta

• Hope for Accreta предлагает информацию и поддержку женщинам с приросшей плацентой.
• Найдите местное отделение, чтобы встретиться с другими женщинами в вашем районе.
• Спасибо Софии Уотсон и женщинам из фонда «Надежда для Аккреты», которые предоставили мифы и отзывы для этого сайта.

Эта информация стала возможной благодаря пожертвованию Фонда Гесса.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности.Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie. Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались.Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie. Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie.Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу. Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта. Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Произошла ошибка при настройке вашего пользовательского файла cookie

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности. Если ваш браузер не принимает файлы cookie, вы не можете просматривать этот сайт.

Настройка вашего браузера на прием файлов cookie

Существует множество причин, по которым cookie не может быть установлен правильно. Ниже приведены наиболее частые причины:

• В вашем браузере отключены файлы cookie.Вам необходимо сбросить настройки своего браузера, чтобы он принимал файлы cookie, или чтобы спросить вас, хотите ли вы принимать файлы cookie.
• Ваш браузер спрашивает вас, хотите ли вы принимать файлы cookie, и вы отказались. Чтобы принять файлы cookie с этого сайта, нажмите кнопку «Назад» и примите файлы cookie.
• Ваш браузер не поддерживает файлы cookie. Если вы подозреваете это, попробуйте другой браузер.
• Дата на вашем компьютере в прошлом. Если часы вашего компьютера показывают дату до 1 января 1970 г., браузер автоматически забудет файл cookie.Чтобы исправить это, установите правильное время и дату на своем компьютере.
• Вы установили приложение, которое отслеживает или блокирует установку файлов cookie. Вы должны отключить приложение при входе в систему или проконсультироваться с системным администратором.

Почему этому сайту требуются файлы cookie?

Этот сайт использует файлы cookie для повышения производительности, запоминая, что вы вошли в систему, когда переходите со страницы на страницу.Чтобы предоставить доступ без файлов cookie потребует, чтобы сайт создавал новый сеанс для каждой посещаемой страницы, что замедляет работу системы до неприемлемого уровня.

Что сохраняется в файле cookie?

Этот сайт не хранит ничего, кроме автоматически сгенерированного идентификатора сеанса в cookie; никакая другая информация не фиксируется.

Как правило, в файле cookie может храниться только информация, которую вы предоставляете, или выбор, который вы делаете при посещении веб-сайта.Например, сайт не может определить ваше имя электронной почты, пока вы не введете его. Разрешение веб-сайту создавать файлы cookie не дает этому или любому другому сайту доступа к остальной части вашего компьютера, и только сайт, который создал файл cookie, может его прочитать.

Приросшая плацента | Американская ассоциация беременности

Приросшая плацента: симптомы, риски и лечение

Плацента обычно прикрепляется к стенке матки, однако бывает состояние, при котором плацента прикрепляется слишком глубоко к стенке матки.Это состояние известно как приросшая плацента, прирост плаценты или перкрета плаценты в зависимости от тяжести и глубины прикрепления плаценты. Примерно у 1 из 2 500 беременностей наблюдается приращения плаценты, приращения или перкрета.

В чем разница между accreta, increta и percreta?

Разница между приращением плаценты, приростом или перкретой определяется степенью прикрепления плаценты к стенке матки.

Наращивание плаценты возникает, когда плацента прикрепляется слишком глубоко к стенке матки, но не проникает в мышцу матки, и является наиболее частой причиной примерно 75% всех случаев.

Плацента Increta возникает, когда плацента прикрепляется еще глубже к стенке матки и проникает в мышцу матки. Прирост плаценты составляет примерно 15% всех случаев.

Плацента Percreta возникает, когда плацента проникает через всю стенку матки и прикрепляется к другому органу, например, к мочевому пузырю.Плацента percreta — наименее распространенное из трех состояний, на которое приходится примерно 5% всех случаев.

Что вызывает приросшую плаценту?

Конкретная причина приросшей плаценты неизвестна, но она может быть связана с предлежанием плаценты и предыдущими родами кесарева сечения. Он присутствует у 5-10% женщин с предлежанием плаценты.
Кесарево сечение увеличивает вероятность приросшей плаценты в будущем, и чем больше кесарева сечения, тем больше это увеличение. Множественное кесарево сечение присутствовало более чем в 60% случаев.

Каковы риски приросшей плаценты для ребенка?

Преждевременные роды и последующие осложнения — это основная проблема для ребенка. Кровотечение в третьем триместре может быть предупреждающим признаком того, что приросшая плацента существует, а прирастание плаценты обычно приводит к преждевременным родам.

Ваш лечащий врач проверит ваше состояние и примет лекарства, постельный режим и все, что необходимо для продолжения беременности до полного срока.

Каковы риски приросшей плаценты для матери?

Плацента обычно с трудом отделяется от стенки матки. В первую очередь мать беспокоит кровотечение при попытках вручную отделить плаценту. Сильное кровотечение может быть опасным для жизни.
Другие проблемы связаны с повреждением матки или других органов (percreta) во время удаления плаценты. Гистерэктомия — это обычное терапевтическое вмешательство, но в результате происходит потеря матки и способность зачать ребенка.

Как это лечится?

Женщина ничего не может сделать для предотвращения приросшей плаценты, и мало что можно сделать для лечения после постановки диагноза. После постановки диагноза ваш лечащий врач будет следить за вашей беременностью с целью планирования родов и проведения операции, которая может сохранить матку.
Особенно важно обсудить эту операцию со своим врачом, если вы хотите иметь дополнительных детей.
Некоторые случаи могут быть настолько тяжелыми, что может потребоваться гистерэктомия.Опять же, важно обсудить варианты хирургического вмешательства со своим врачом.

Хотите узнать больше?

---

Составлено с использованием информации из следующих источников:

1. Акушерство Уильяма двадцать второе изд. Каннингем, Ф. Гэри и др., Гл. 35.
Акушерство и гинекология Данфорта Девятое изд. Скотт, Джеймс Р. и др., Гл. 20.

Загрузите приложение Fetal Life для Apple и Android, одобренное Американской ассоциацией беременных. В нем есть рекомендации по питанию, счетчик ударов, отслеживание уровня глюкозы в крови и многое другое.

Определение, симптомы, признаки, причины, лечение

Что такое предлежание плаценты?

Предлежание плаценты — это осложнение беременности, при котором плацента (орган, который растет в матке для обеспечения ребенка кислородом и питательными веществами) прикрепляется к нижней части матки, покрывая всю шейку матки или ее часть. Обычно плацента прикрепляется к верхней части матки, вдали от шейки матки, обеспечивая оптимальное кровоснабжение и насыщение плаценты кислородом, а также безопасный выход для ребенка во время схваток и родов.

Предлежание плаценты может быть проблематичным на более поздних сроках беременности, так как оно может вызвать сильное кровотечение, ведущее к преждевременным родам. Во многих случаях предлежание плаценты проходит само по себе, перемещаясь вверх по стенке матки от отверстия шейки матки (или цервикального зева). ). Однако это состояние сохраняется в 0,3–0,5% беременностей во время родов, что требует кесарева сечения (или кесарева сечения).

Симптомы

Наиболее частый (и заметный) симптом предлежания плаценты — безболезненное ярко-красное вагинальное кровотечение во втором триместре.Иногда это может произойти и в третьем триместре. Однако не все беременные женщины с предлежанием плаценты испытывают этот симптом — примерно у одной трети кровотечение вообще отсутствует. У некоторых женщин также могут быть эпизодические схватки. В противном случае это состояние не имеет других контрольных признаков.

Обязательно сообщите своему врачу, если у вас возникнет вагинальное кровотечение на любом этапе беременности. Если кровотечение сильное, обратитесь в отделение неотложной помощи и / или позвоните по номеру 911.

Диагностика

Предлежание плаценты чаще всего диагностируется при ультразвуковом исследовании.Если у женщины наблюдается кровотечение, можно сделать УЗИ, чтобы проверить положение плаценты. Кроме того, типичный пренатальный уход включает рутинное ультразвуковое исследование примерно на 20-й неделе беременности, когда врачи проверяют это состояние. Хорошая новость заключается в том, что 90% (или более) случаев предлежания плаценты разрешаются сами по себе.

Некоторым женщинам может быть поставлен диагноз предлежания плаценты, когда они начинают испытывать такие симптомы, как кровотечение или преждевременные сокращения матки, что может побудить врача оценить положение плаценты.Это обследование также проводится с помощью ультразвука.

Причины и факторы риска

Причина предлежания плаценты неизвестна. Это может быть просто случайной аномалией, поскольку расположение плаценты в матке варьируется от женщины к женщине (и от беременности к беременности).

Подсчитано, что от 1% до 15% (или более) женщин могут иметь предлежание плаценты на каком-то этапе беременности, однако это влияет только на 1 из 200 женщин в третьем триместре.

Вероятность возникновения этого состояния во время беременности увеличивается, если у вас есть один или несколько из следующих факторов риска:

• Продвинутый возраст матери (35 лет и старше)
• Беременность более чем одним ребенком (например, двойней или тройней)
• Употребление кокаина
• Увеличение числа беременностей (количество беременностей)
• Лечение бесплодия
• Предлежание предыдущей плаценты
• Предыдущая операция на матке, включая кесарево сечение (независимо от типа разреза) или D&C
• Прерывание беременности
• Курение сигарет

Для женщин, у которых ранее была беременность с предлежанием плаценты, частота рецидивов при последующих беременностях оценивается от 2% до 3%.

Типы

Типы предлежания плаценты определяются в зависимости от того, какая часть шейки матки покрыта плацентой. Типы предлежания плаценты включают следующее:

• Полное предлежание: отверстие шейки матки (где шейка матки открывается в матку) полностью покрыто плацентой
• Частичное предлежание: часть шейного отверстия закрыта плацентой
• Краевое предлежание: плацента доходит до края шейки матки (близко, но не закрывая ее)

Как отмечалось выше, при беременности положение плаценты часто смещается.Таким образом, хотя вам может быть поставлен диагноз одного типа, этот диагноз, скорее всего, изменится по мере прогрессирования беременности и миграции плаценты вверх вместе с растущей маткой и плодом. Фактически, в одном исследовании из более чем 1200 случаев предлежания плаценты все, кроме 1,6%, разрешились до родов.

При полном предлежании плацента с меньшей вероятностью полностью отойдет от шейного отверстия, чем при частичном или краевом предлежании. Кроме того, чем на более поздних сроках беременности у вас есть это заболевание, тем меньше вероятность его исчезновения до родов.

Возможные осложнения

Истинное предлежание плаценты при доношенных сроках — серьезное осложнение беременности как для матери, так и для ребенка. Беременность со стойким предлежанием плаценты требует тщательного наблюдения, поскольку это состояние является одной из основных причин материнского кровотечения и смерти, а также преждевременных родов. Ниже мы рассмотрим возможные осложнения, которые может вызвать предлежание плаценты для ребенка и матери. .

Удар для ребенка

Некоторые потенциальные осложнения для ребенка включают:

• Преждевременные роды (предлежание плаценты вызывает примерно 5% преждевременных родов, и большинство беременностей с предлежанием плаценты на более поздних сроках беременности протекают рано)
• Проблемы со здоровьем ребенка (часто из-за преждевременных родов), требующие госпитализации в отделение интенсивной терапии
• Ограничение внутриутробного развития (ЗВУР) из-за плохого кровоснабжения плаценты
• Повышенный риск перинатальной или неонатальной смерти (мертворождение или младенцы, умирающие в течение от одной недели до одного месяца жизни)

Осложнения для мамы

Для матерей в странах с доступом к высококачественной медицинской помощи, таких как США, предлежание плаценты редко бывает фатальным.При этом сильное кровотечение может возникнуть до, во время или после родов. Иногда женщине может потребоваться переливание крови из-за опасного для жизни кровотечения.

Другие потенциальные риски для матери с предлежанием плаценты включают:

• Повышенный риск приросшей плаценты (это когда плацента прикрепляется непосредственно к мышце матки)
• Повышенный риск предлежания плаценты при последующих беременностях
• Необходимость кесарева сечения (требуется, если плацента не отодвинется достаточно далеко от шейного отверстия до родов)
• Преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек

Лечение

Лекарства от предлежания плаценты нет.Единственное лечение — это кесарево сечение. Если предлежание плаценты не проходит само по себе, вам потребуется наблюдение, особенно если у вас вагинальное кровотечение.

Если у вас стойкое предлежание плаценты (в третьем триместре) и / или вагинальное кровотечение, обычно рекомендуется расслабиться. Иногда вам нужно будет соблюдать постельный режим, возможно, в больнице до родов.

Ваш врач также может посоветовать вам избегать секса, физических упражнений и использования тампонов (которые в любом случае нельзя использовать во время беременности).Если кровотечение или другие осложнения не исчезнут, считается, что ранние роды помогут защитить жизнь матери и ребенка. Когда преждевременные роды неизбежны, если срок беременности составляет менее 37 недель, могут быть сделаны уколы стероидов, чтобы помочь созреть легкие ребенка.

Копинг

По большей части, чтобы справиться с предлежанием плаценты, нужно быть терпеливым и добрым к себе, пока вы ждете, чтобы узнать, переместится ли ваша плацента в лучшее положение. Знай, что это не твоя вина.Обратитесь за поддержкой к близким и / или за советом или группой поддержки, особенно если вы находитесь в постельном режиме и вам нужна дополнительная помощь.

Еще несколько вещей, которые вы можете сделать, чтобы оставаться здоровым, включают следующее:

• Следите за тем, как далеко вы находитесь от больницы, и старайтесь по возможности оставаться поблизости (в идеале — менее 20 минут).
• Будьте готовы к преждевременным родам (включая автокресло, подгузники и другие детские товары).
• Позвоните своему врачу, если вы заметили вагинальное кровотечение или схватки.
• Следите за своими симптомами.
• Подготовьтесь (мысленно и практически) к кесарево сечению.

Слово Verywell

Предлежание плаценты может быть очень стрессовым для всех участников. К счастью, чаще всего состояние проходит без преждевременных родов и / или кесарева сечения. Даже если ваша плацента останется на месте, при надлежащем дородовом уходе у вас, скорее всего, будут безопасные роды.

.