Что необходимо знать про ХОБЛ ?

Этой осенью корреспондент студии «Здоровье» на ОРТ задал вопрос прохожим на московских улицах: Что такое ХОБЛ? И только 1 из 10 опрошенных дал относительно правильный ответ. А тем не менее это весьма распространённое заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения число пациентов с ХОБЛ непрерывно растёт. В России по данным эпидемиологических исследований их количество может превышать 11 миллионов человек. В нашей стране уже сегодня , по официальным данным докладов Министерства здравоохранения, ХОБЛ занимает 4-5 место среди всех причин смертности (после сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, травм).

Так что же такое ХОБЛ?
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) — заболевание, при котором сочетаются два недуга: 1. Бронхит хронического течения, при котором воспалены пути попадания воздуха в легкие. Сопровождается это большим количеством слизи. Бронхиальные стенки становятся более толстыми, при этом сужается их просвет.

Это называется обструкцией. Отсюда и соответствующий термин в названии болезни.
2. Эмфизема легких. Этот недуг (в отличие от бронхита) характерен тем, что при нём повреждаются альвеолы легких. Теряя эластичность, они способствуют уменьшению площади легких. В итоге нарушается газообмен между вдыхаемым человеком воздухом и его кровью. У больного появляется одышка.

Таким образом, заболевание характеризуют следующие симптомы:
1. длительный (хронический) кашель;
2. слизь (мокрота), которая появляется при кашле;
3. одышка , усиливающаяся при нагрузках.

ХОБЛ развивается в результате взаимодействия генетических факторов и факторов окружающей среды. Почти всегда болезнь провоцирует курение, потому что вдыхание табачного дыма раздражает дыхательные пути и разрушает эластические волокна в легких. В то же время к ХОБЛ может приводить длительное вдыхание химикатов ( пары и дымы), производственной пыли, а так же «пассивное» курение.

«Коварство» ХОБЛ заключается в том, что она начинается незаметно и, пока человек только кашляет по утрам (и обычно ещё не лечится), успевает привести к значительному поражению бронхов и легких. Появление одышки говорит о выраженном сужении бронхов , которое полностью вылечить уже невозможно. Впоследствии присоединяются и обострения болезни , чаще на фоне респираторных инфекций или других неблагоприятных воздействий. Обострения ХОБЛ ещё более усугубляют собой нарушения дыхания. Именно прогрессирующий и малообратимый характер поражения дыхательной системы составляет столь неприятный «портрет» ХОБЛ.

Чтобы уточнить, болен или нет человек таким недугом, как хроническая обструктивная болезнь легких, следует обратиться к специалисту, занимающемуся проблемами легких, к пульмонологу.

Врач на первом приёме осмотрит пациента, прослушает легкие, уточнит, курит ли человек, как часто соприкасается с различными химическими соединениями, способными негативно воздействовать на лёгкие.

Затем назначается спирометрия ( исследование функции внешнего дыхания) – необходимая диагностическая процедура, позволяющая установить диагноз и оценить степень тяжести болезни. Для этой группы пациентов обязательным обследованием является рентгенография органов грудной клетки, а в отдельных случаях и компьютерная томография. Эти виды исследований позволяют оценить степень выраженности эмфиземы лёгких, наличие булл, бронхоэктазов, а так же онкопатологии бронхолегочной системы. Последняя нередко осложняет течение ХОБЛ.

Важно знать, что ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить.

Своевременное обращение к врачу при появлении первых симптомов заболевания значительно улучшает его прогноз и эффективность лечения.

ВАМ УСТАНОВЛЕН ДИАГНОЗ ХОБЛ.ЧТО ДАЛЬШЕ?

ХОБЛ – заболевание , которое можно предотвратить и лечить.

Основным способом замедлить развитие ХОБЛ является устранение причин , которые вызвали этот недуг. В первую очередь это отказ от курения – полный и навсегда. Не имеет значение , как долго человек курил и насколько повреждены его лёгкие. Прекращение курения в любом случае поможет замедлить прогрессирование заболевания. Немаловажное значение имеет так же применение индивидуальных средств защиты дыхательной системы, снижение по возможности количества вредных факторов в рабочей зоне, рациональное трудоустройство.

Для контроля заболевания пациент должен принимать активное участие в лечении. Необходимо регулярно обращаться к специалисту, ежегодно 1-2 раза проходить спирометрическое и рентгенологическое обследование. Оптимальным способом самоконтроля является ведение дневника , которое позволит отследить динамику симптомов и предупредить развитие тяжёлых обострений заболевания. Игнорирование признаков обострения может привести к госпитализации и ускорить потерю функции лёгких.

Целью назначения лекарственных препаратов при ХОБЛ является снижение частоты обострений, выраженности симптомов , предупреждение развития осложнений. По мере развития болезни объём лечения только возрастает. Большинство препаратов являются ингаляционными ( вдыхаемыми).

Важно знать, что все препараты должен назначать только врач! Если пациент получает ингаляции, обязательно следовать правилам проведения процедуры. Во время очередного визита к врачу после назначения впервые или нового вида ингалятора необходимо взять его с собой на прием. Врач проверит правильность техники выполнения ингаляции и укажет на вероятные ошибки. По данным исследований процент ошибок при применении различных видов ингаляционных устройств составляет от 30 до 80 процентов. Следовательно эти пациенты фактически не получают назначенную терапию.

В лечении ХОБЛ основную группу препаратов составляют бронхолитики. Это вещества, которые расслабляют мышцы бронхов, расширяют дыхательные пути и улучшают выведение воздуха из легких. При этом уменьшается одышка, кашель, облегчается отхождение мокроты.

Пациенты с ХОБЛ относятся к группе риска по развитию тяжелых осложнений в эпидемию гриппа. Поэтому вакцинация против гриппа обязательно должна быть включена в программу лечения этих больных.

Что ещё, кроме лекарств, может улучшить состояние больных ХОБЛ?

Необходимо избегать того, что может вызвать раздражение лёгких – дыма, холодного или сухого воздуха. В домашних условиях это использование кондиционеров, увлажнителей воздуха.

Основным компонентом реабилитации служат физические упражнения.

Естественно, если у человека проблемы с дыханием , то упражнения могут быть последним, что ему захочется делать… Но специальные упражнения при ХОБЛ могут существенно помочь дыханию, что позволит пациенту оставаться максимально активным, насколько это возможно, и значительно улучшит качество жизни. Особенно важен комплексный подход к их проведению, сочетающий в себе упражнения на силу и выносливость: ходьбу, тренировки мышц верхних и нижних конечностей с помощью эспандеров, гантелей, степ-тренажеров. Прежде чем начать заниматься, больной должен обсудить программу упражнений с врачом.

Пациент с ХОБЛ должен следить за своим весом. Избыточная масса тела усиливает одышку. Но часто прогрессирование заболевания приводит к резкой потере веса. В этом случае необходим рацион с повышенным содержанием белка и витаминов. Если нет противопоказаний по сопутствующим заболеваниям рекомендовано ежедневно выпивать 1,2-1,6 л тех или иных напитков без кофеина. Это предупреждает сгущение мокроты и облегчает её отхождение при кашле.

Только в сотрудничестве с пациентом врач в лечении ХОБЛ может добиться положительных результатов, а пациент свести к минимуму симптомы болезни и сделать свою жизнь комфортной.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — Подход к ведению

Обновленные сведения о диагностике и лечении сосуществующих состояний во время пандемии смотрите в разделе «Лечение сопутствующих состояний в контексте COVID-19».

Конечными целями лечения ХОБЛ является предупреждение и контроль симптомов, с целью уменьшения тяжести и числа обострений, чтобы улучшить дыхательную емкость для увеличения толерантности к физическим нагрузкам и уменьшения смертности.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Это пошаговый подход к терапии, но важно помнить, что лечение должно быть индивидуализированным, в соответствии с общим состоянием здоровья и сопутствующими заболеваниями.

Терапевтический подход включает снижение факторов риска, соответствующую оценку заболевания, обучение пациента, медикаментозное и не медикаментозное лечение ХОБЛ в стабильной фазе, профилактику и лечение обострений ХОБЛ.

Длительная оценка и мониторинг заболевания

Постоянный мониторинг и оценка при ХОБЛ обеспечивают достижение цели лечения. В случае использования самостоятельного, или профессионального мониторинга заболевания, у пациента улучшаются качество жизни и чувство благополучия, и ощутимо снижается уровень госпитализаций.[29]Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. A systematic review of integrated use of disease-management interventions in asthma and COPD. Respir Med. 2009 May;103(5):670-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155168?tool=bestpractice.com Должны быть учтены такие аспекты медицинского анамнеза:

Влияние факторов риска и меры предупреждения:

• Табакокурение

• Профессиональные воздействия (дым, пыль и т. д.)

• Вакцинация от гриппа или пневмококковой инфекции.

Прогрессирование заболевания и развитие осложнений:

• Снижение толерантности к физической нагрузке

• Нарастание симптомов

• Ухудшение качества сна

• Пропускания работы или других видов активности.

Фармакотерапия и другое медицинское лечение:

• Как часто используется спасительный ингалятор

• Любые новые медикаменты

• Комплаенс с медицинским режимом

• Возможностью использовать ингаляторы правильно

• Побочные действия.

Анамнез обострений

• Ургентные случаи визитов в отделение неотложной помощи

• Прецеденты недавнего приема кортикостероидов

• Должны быть оценены частота, тяжесть и возможные причины обострений.

Сопутствующие заболевания

В дополнение, в случае значительного увеличения симптомов, оценка легочной функции должна проводиться ежегодно, или даже чаще.

Интегрированное лечение болезни (IDM), в котором задействованы несколько работников здравоохранения (физиотерапевт, пульмонолог, медсестра и т.д.), которые работают совместно с пациентом, продемонстрировало улучшение уровня жизни и уменьшение уровня госпитализации.[30]Kruis AL, Smidt N, Assendelft WJ, et al. Cochrane corner: is integrated disease management for patients with COPD effective? Thorax. 2014 Nov;69(11):1053-5. https://thorax.bmj.com/content/69/11/1053.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24415716?tool=bestpractice.com [ ] In people with chronic obstructive pulmonary disease, what are the effects of integrated disease management interventions?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1063/fullПоказать ответ

Обострения

Обострение ХОБЛ определяют как событие, которое начинается внезапно и характеризуется ухудшением базовой одышки, кашлем и/или продуцированием мокроты выше нормальных дневных вариаций. Дополнительную информацию смотрите в нашей теме «Обострение хронической обструктивной болезни легких».

Терапия хронического заболевания: пошаговая терапия в зависимости от класса по Глобальной инициативе по хроническим обструктивным заболеваниям легких (GOLD)

Клинические руководства GOLD[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf рекомендуют пошаговый подход к терапии:

• Для пациентов группы А (несколько симптомов и низкий риск обострений) как препараты первого выбора нужно использовать бронходилататоры короткого действия. Это может быть бронходилататор короткого, либо длительного действия. Это следует продолжать, если симптоматическая польза задокументирована.

• Для пациентов группы В (более выраженная симптоматика и низкий риск обострений) бронходилататор длительного действия следует назначать на первой линии. Если у пациента сохраняются постоянные симптомы при применении одного бронходилататора длительного действия, рекомендуется использовать два бронходилататора. Для пациентов с тяжелой одышкой, первоначальное лечение двумя бронходилататорами может быть оправданным.

• Для пациентов группы С (несколько симптомов, но более высокий риск обострений) лечение первой линии должно быть бронходилататором длительного действия, а GOLD рекомендует начинать мускариновый антагонист длительного действия (LAMA) в этой группе. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullПоказать ответ Пациенты, которые испытывают дальнейшие обострения, могут извлечь выгоду из добавления второго бронходилататора длительного действия (бета-2 агонист длительного действия (LABA) или LAMA), или используя комбинацию LABA и ингаляционным кортикостероидом (ICS). GOLD рекомендует комбинацию LABA/LAMA по сравнению с LABA/ICS, поскольку ICS повышает риск развития пневмонии у некоторых пациентов. [ ] How does long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) compare with LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for people with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1708/fullПоказать ответ

• Для пациентов группы D (больше симптомов и повышенный риск обострений) GOLD рекомендует начинать терапию комбинацией LABA/LAMA. Если пациенты испытывают дальнейшие обострения, используя LABA/LAMA, они могут либо попробовать эскалацию LABA/LAMA/ICS, либо они могут переключиться на LABA/ICS. Если у пациентов, получавших LABA/LAMA/ICS, все еще есть обострения, тогда дополнительные варианты включают добавление рофлумиласта, или макролида, или остановку ICS.

Все пациенты являются претендентами на образование по данному заболевания, вакцинации и мероприятий с целью отказа от табакокурения.

Особенности терапии бронходилататорами

Основными бронходилататорами в терапии ХОБЛ являются бета-агонисты. Они увеличивают внутриклеточную концентрацию цАМФ, что приводит к релаксации гладкой дыхательной мускулатуры и снижают резистентность дыхательных путей. Они доступны в форме препаратов короткого и длительного действия. Бета-агонисты короткого действия используются, при необходимости, в качестве обычной начальной медикаментозной терапии в лечении ХОБЛ. Данные препараты также используются в качестве терапии спасения у пациентов, которые уже используют бета-2-агонисты длительного действия.[31]Chen AM, Bollmeier SG, Finnegan PM, et al. Long-acting bronchodilator therapy for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Pharmacother. 2008 Dec;42(12):1832-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18957624?tool=bestpractice.com B2-агонисты длительного действия улучшают функцию легких, уменьшают одышку, частоту обострений и снижают количество госпитализаций, но не влияют на показатели смертности или скорость снижения функции легких.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Мускариновый антагонист является типом антихолинергического средства, которое действует как бронходилататор, блокируя холинергические рецепторы на гладкой дыхательной мускулатуре. Это приводит к расслаблению мышц и уменьшает ограничение воздушного потока. Ингаляционные мускариновые антагонисты доступны как препараты короткого и длительного действия. [ ] How does umeclidinium bromide compare with placebo for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1829/fullПоказать ответ Тиотропиум, антагонист мускариновых рецепторов длительного действия, показал снижение риска обострений по сравнению с плацебо или другими видами поддерживающей терапии.[32]Halpin DM, Vogelmeier C, Pieper MP, et al. Effect of tiotropium on COPD exacerbations: a systematic review. Respir Med. 2016 May;114:1-8. https://www.resmedjournal.com/article/S0954-6111(16)30030-0/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27109805?tool=bestpractice.com [ ] How does tiotropium compare with ipratropium bromide for people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2154/fullПоказать ответ Более новые антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, такие как аклидиниум, гликопирроний и умеклидиниум, имеют по меньшей мере сопоставимую с тиотропиумом эффективность с точки зрения изменений относительно минимального исходного уровня показателей объема воздуха при форсированном выдохе за 1 секунду (FEV1), шкалы определения индекса одышки, шкалы анкеты госпиталя Святого Георгия для оценивания дыхательной функции и применения препаратов для купирования симптомов.[33]Ismaila AS, Huisman EL, Punekar YS, et al. Comparative efficacy of long-acting muscarinic antagonist monotherapies in COPD: a systematic review and network meta-analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Nov 16;10:2495-517. https://www.dovepress.com/comparative-efficacy-of-long-acting-muscarinic-antagonist-monotherapie-peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26604738?tool=bestpractice.com  В некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия, а также в некоторых исследованиях, проведенных у пациентов, которые принимают антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия, есть данные о повышенном уровне смертности, связанном с сердечно-сосудистыми заболеваниями.[34]Hilleman DE, Malesker MA, Morrow LE, et al. A systematic review of the cardiovascular risk of inhaled anticholinergics in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009;4:253-63. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2719255/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19657399?tool=bestpractice.com [35]Wang MT, Liou JT, Lin CW, et al. Association of cardiovascular risk with inhaled long-acting bronchodilators in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nested case-control study. JAMA Intern Med. 2018 Feb 1;178(2):229-38. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29297057?tool=bestpractice.com Популяционное когортное исследование выявило, что мужчины пожилого возраста с ХОБЛ, которым начинают лечение антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия, имеют повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей.[36]Gershon AS, Newman AM, Fischer HD, et al. Inhaled long-acting anticholinergics and urinary tract infection in individuals with COPD. COPD. 2017 Feb;14(1):105-12. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27732117?tool=bestpractice.com

Бета-агонисты и антихолинергические средства обеспечивают бронходилатационный эффект разными путями. Их комбинация может обеспечить лучший терапевтический эффект без увеличения побочных эффектов каждого из класса препаратов.[37]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com [38]Tashkin DP, Littner M, Andrews CP, et al. Concomitant treatment with nebulized formoterol and tiotropium in subjects with COPD: a placebo-controlled trial. Respir Med. 2008 Apr;102(4):479-87. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258423?tool=bestpractice.com [39]Tashkin DP, Pearle J, Iezzoni D, et al. Formoterol and tiotropium compared with tiotropium alone for treatment of COPD. COPD. 2009 Feb;6(1):17-25. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19229704?tool=bestpractice.com [40]Vogelmeier C, Kardos P, Harari S, et al. Formoterol mono- and combination therapy with tiotropium in patients with COPD: a 6-month study. Respir Med. 2008 Nov;102(11):1511-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18804362?tool=bestpractice.com По сравнению с комбинацией В2-агониста длительного действия/ИКС комбинация В2-агонистов длительного действия с антагонистами мускариновых рецепторов длительного действия показала меньшее количество обострений, более выраженное улучшение показателей ОФВ1, меньший риск развития пневмонии и более частое улучшение качества жизни.[41]Horita N, Goto A, Shibata Y, et al. Long-acting muscarinic antagonist (LAMA) plus long-acting beta-agonist (LABA) versus LABA plus inhaled corticosteroid (ICS) for stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 10;(2):CD012066. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012066.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28185242?tool=bestpractice.com  Систематический обзор и сетевой мета анализ выявили, что все комбинации фиксированных доз В2-агонистов длительного действия/антагонистов мускариновых рецепторов длительного действия показали аналогичную эффективность и безопасность.[42]Schlueter M, Gonzalez-Rojas N, Baldwin M, et al. Comparative efficacy of fixed-dose combinations of long-acting muscarinic antagonists and long-acting beta2-agonists: a systematic review and network meta-analysis. Ther Adv Respir Dis. 2016 Apr;10(2):89-104. http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1753465815624612 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26746383?tool=bestpractice.com

В случае стабильной ХОБЛ, если принято решение использовать одноагентную терапию, LAMA может превосходить агенты LABA.[37]Rabe KF, Timmer W, Sagkriotis A, et al. Comparison of a combination of tiotropium plus formoterol to salmeterol plus fluticasone in moderate COPD. Chest. 2008 Aug;134(2):255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18403672?tool=bestpractice.com Клинические испытания показали, что LAMA оказывают большее влияние на снижение частоты обострений, по сравнению с LABA.[43]Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, et al; POET-COPD Investigators. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Mar 24;364(12):1093-103. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1008378 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21428765?tool=bestpractice.com [44]Decramer ML, Chapman KR, Dahl R, et al; INVIGORATE investigators. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a randomised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir Med. 2013 Sep;1(7):524-33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24461613?tool=bestpractice.com Долгосрочная безопасность LAMA была продемонстрирована в испытании UPLIFT.[45]Celli B, Decramer M, Kesten S, et al. UPLIFT Study Investigators. Mortality in the 4-year trial of tiotropium (UPLIFT) in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Nov 15;180(10):948-55. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.200906-0876OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19729663?tool=bestpractice.com Как указано выше, GOLD дает рекомендации относительно исходного агента на основе группы риска пациента (A, B, C или D).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Теофиллин (препарат метилксантинов) является бронходилататором, который действует путем повышения уровня цАМФ и последующего расслабления гладкой дыхательной мускулатуры. Он не используется широко в результате ограниченной эффективности, узкого терапевтического окна, профиля высокого риска и частых медикаментозных взаимодействий. Теофиллин показан при устойчивых симптомах в случае недостаточности ингаляционной терапии для облегчения обструкции дыхательных путей. Теофиллину присуще сильное влияние на функцию легких при средних и тяжелых степенях тяжести ХОБЛ.[46]Ram FS, Jones PW, Castro AA, et al. Oral theophylline for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003902. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12519617?tool=bestpractice.com

Умеклидиниум/вилантерол является комбинацией В2-агониста длительного действия/антагониста мускариновых рецепторов длительного действия, одобренной для применения при ХОБЛ.[47]Celli B, Crater G, Kilbride S, et al. Once-daily umeclidinium/vilanterol 125/25 mcg in COPD: a randomized, controlled study. Chest. 2014 May;145(5):981-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24385182?tool=bestpractice.com Гликопиррониум/формотерола фумарат представляет собой еще одну LABA/LAMA комбинацию, утвержденную к использованию у пациентов с ХОБЛ,[48]Radovanovic D, Mantero M, Sferrazza Papa GF, et al. Formoterol fumarate + glycopyrrolate for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Expert Rev Respir Med. 2016 Oct;10(10):1045-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27552524?tool=bestpractice.com как и индакатерол/гликопиррониум.[49]Bateman ED, Ferguson GT, Barnes N, et al. Dual bronchodilation with QVA149 versus single bronchodilator therapy: the SHINE study. Eur Respir J. 2013 Dec;42(6):1484-94. http://erj.ersjournals.com/content/42/6/1484.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23722616?tool=bestpractice.com [50]Buhl R, Gessner C, Schuermann W, et al. Efficacy and safety of once-daily QVA149 compared with the free combination of once-daily tiotropium plus twice-daily formoterol in patients with moderate-to-severe COPD (QUANTIFY): a randomised, non-inferiority study. Thorax. 2015 Apr;70(4):311-9. https://thorax.bmj.com/content/70/4/311.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25677679?tool=bestpractice.com Этот ингалятор, с использованием один раз в день, показал высокую эффективность, по сравнению с гликопиррониумом плюс тиотропиум, у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени,[51]Rodrigo GJ, Plaza V. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of indacaterol and glycopyrronium for the treatment of COPD: a systematic review. Chest. 2014 Aug;146(2):309-17. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24556877?tool=bestpractice.com и по сравнению с сальметеролом/флютиказона с целью предупреждения обострений ХОБЛ.[52]Wedzicha JA, Banerji D, Chapman KR, et al; FLAME Investigators. Indacaterol-glycopyrronium versus salmeterol-fluticasone for COPD. N Engl J Med. 2016 Jun 9;374(23):2222-34. https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1516385 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27181606?tool=bestpractice.com

Ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды показаны пациентам с поздними стадиями ХОБЛ, страдающих от частых обострений.[53]Hanania NA, Darken P, Horstman D, et al. The efficacy and safety of fluticasone propionate (250 microg)/salmeterol (50 microg) combined in the Diskus inhaler for the treatment of COPD. Chest. 2003 Sep;124(3):834-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12970006?tool=bestpractice.com Их нужно добавить к уже получаемой пациентами терапии бронходилататорами.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Считается, что ингаляционные кортикостероиды эффективны из-за своего противовоспалительного эффекта. Использование ингаляционных кортикостероидов уменьшает потребность в спасательной терапии и снижает количество обострений, а также может снижать смертность.[54]Spencer S, Calverley PM, Burge PS, et al. Impact of preventing exacerbations on deterioration of health status in COPD. Eur Respir J. 2004 May;23(5):698-702. http://erj.ersjournals.com/content/23/5/698.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15176682?tool=bestpractice.com [55]Sin DD, Wu L, Anderson JA, et al. Inhaled corticosteroids and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005 Dec;60(12):992-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16227327?tool=bestpractice.com [ ] What are the longer-term (>6 months) effects of inhaled corticosteroids in people with stable chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.805/fullПоказать ответ Несколько исследований зафиксировали рост риска пневмонии у пациентов с ХОБЛ, принимающих ингаляционные кортикостероиды.[56]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com Этот риск несколько выше для флутиказона, по сравнению с будесонидом.[57]Suissa S, Patenaude V, Lapi F, et al. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of serious pneumonia. Thorax. 2013 Nov;68(11):1029-36. https://thorax.bmj.com/content/68/11/1029.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24130228?tool=bestpractice.com Систематический обзор и мета-анализ выявили что, несмотря на существенное увеличение нескорректированного риска развития пневмонии, связанного с применением ингаляционных кортикостероидов, в рандомизированных контролированных исследованиях летальность при пневмонии и общие показатели летальности не возрастали, а в обсервационных исследованиях они снижались.[58]Festic E, Bansal V, Gupta E, et al. Association of inhaled corticosteroids with incident pneumonia and mortality in COPD patients; systematic review and meta-analysis. COPD. 2016 Jun;13(3):312-26. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4951104/ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26645797?tool=bestpractice.com  Исходя из этого, следует применять индивидуализированный подход к лечению, который оценивает риск возникновения у пациента пневмонии, по сравнению с преимуществами уменьшения количества обострений.[56]Yang IA, Clarke MS, Sim EH, et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;(7):CD002991. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002991.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786484?tool=bestpractice.com [59]Welte T. Inhaled corticosteroids in COPD and the risk of pneumonia. Lancet. 2009 Aug 29;374(9691):668-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19716946?tool=bestpractice.com [60]Kew KM, Seniukovich A. Inhaled steroids and risk of pneumonia for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 10;(3):CD010115. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010115.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24615270?tool=bestpractice.com Также вызывает беспокойство повышенный риск развития туберкулеза и гриппа у взрослых пациентов с ХОБЛ, которые получают терапию ингаляционными кортикостероидами.[61]Dong YH, Chang CH, Lin Wu FL, et al. Use of inhaled corticosteroids in patients with COPD and the risk of TB and influenza: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Chest. 2014 Jun;145(6):1286-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24504044?tool=bestpractice.com

Согласно руководствам GOLD, ингаляционные кортикостероиды не рекомендуются в качестве терапии первой линии в любой из групп пациентов от А до D. Они рекомендуются только в рамках эскалации терапии, если у пациентов продолжаются обострения, несмотря на прием бронходилататора длительного действия.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Рофлумиласт является ингибитором фосфодиэстеразы-4 для орального приема, который может снизить количество обострений у пациентов группы D, которые имеют риск частых обострений при отсутствии адекватного контроля на фоне приема бронходилататоров длительного действия.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Этот препарат приносит пользу в улучшении легочной функции и снижении вероятности обострений. Однако, он оказывает незначительное влияние на качество жизни и симптомы.[62]Chong J, Leung B, Poole P. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 19;(9):CD002309. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002309.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28922692?tool=bestpractice.com

Комбинированные препараты бронходилататоров и кортикостероидов

Комбинированный препарат бронходилататора длительного действия и ингаляционного кортикостероида может быть использован для пациентов, которым требуются оба этих средства. [ ] What are the effects of long‐acting inhaled therapies for adults with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2364/fullПоказать ответ Это удобно и может помочь подобрать оптимальный вариант для некоторых пациентов. Выбор терапии в этом классе основан на возможностях, индивидуальной реакции и выборе пациента.[63]Tricco AC, Strifler L, Veroniki AA, et al. Comparative safety and effectiveness of long-acting inhaled agents for treating chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2015 Oct 26;5(10):e009183. https://bmjopen.bmj.com/content/5/10/e009183.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26503392?tool=bestpractice.com Предоставляется приоритет использованию комбинированной терапии ингаляционными кортикостероидами и бета-агонистами длительного действия над использованием этих препаратов в одиночку.[64]Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus long-acting beta(2)-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD006829. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006829.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22972099?tool=bestpractice.com [65]Nannini LJ, Poole P, Milan SJ, et al. Combined corticosteroid and long-acting beta(2)-agonist in one inhaler versus inhaled corticosteroids alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 30;(8):CD006826. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006826.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23990350?tool=bestpractice.com [ ] In people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), what are the effects of combined corticosteroid and long-acting beta-agonist (LABA) in one inhaler versus LABA alone?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.56/fullПоказать ответ Комбинация может быть обеспечена отдельными ингаляторами, или комбинированным ингалятором.

Многочисленные исследования поддерживают тройную терапию В2-агонистом длительного действия/антагонистом мускариновых рецепторов длительного действия/ИКС как таковую, которая превосходит терапию одним или двумя препаратами, такими как В2-агонист длительного действия/антагонист мускариновых рецепторов длительного действия или В2-агонист длительного действия/ИКС, относительно показателей обострений ХОБЛ средней и тяжелой степени[66]Singh D, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting β2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Sep 3;388(10048):963-73. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27598678?tool=bestpractice.com [67]Vestbo J, Papi A, Corradi M, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2017 May 13;389(10082):1919-29. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28385353?tool=bestpractice.com [68]Papi A, Vestbo J, Fabbri L, et al. Extrafine inhaled triple therapy versus dual bronchodilator therapy in chronic obstructive pulmonary disease (TRIBUTE): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Mar 17;391(10125):1076-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29429593?tool=bestpractice.com [69]Lipson DA, Barnacle H, Birk R, et al. FULFIL Trial: once-daily triple therapy for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Aug 15;196(4):438-46. https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201703-0449OC http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28375647?tool=bestpractice.com   и частоты госпитализаций.[70]Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-daily single-inhaler triple versus dual therapy in patients with COPD. N Engl J Med. 2018 May 3;378(18):1671-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29668352?tool=bestpractice.com [71]Rojas-Reyes MX, García Morales OM, Dennis RJ, et al. Combination inhaled steroid and long-acting beta₂-agonist in addition to tiotropium versus tiotropium or combination alone for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Jun 6;(6):CD008532. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008532.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27271056?tool=bestpractice.com

Обучение пациента и самопомощь

Все пациенты должны быть хорошо информированы о ходе болезни, симптомах обострения и декомпенсации. Их ожидания от болезни, лечения и прогноза должны быть реалистичными. Важно помнить, что никакие лекарства не показали эффективности в долгосрочном модифицировании снижение легочной функции, поэтому первичной целью фармакотерапии является контроль симптомов и предупреждения осложнений.

Один Кокрановский обзор выявил, что мероприятия самопомощи, которые включают план действий при обострении ХОБЛ, связаны с улучшением качества жизни, обусловленного состоянием здоровья, и с меньшим количеством госпитализаций из-за проблем с органами дыхания. Эксплораторный анализ выявил незначительную, но существенно большую разницу показателей смертности, связанной с заболеваниями органов дыхания при самопомощи по сравнению с традиционным оказанием помощи, хотя повышенного риска смерти от других причин не наблюдалось.[72]Lenferink A, Brusse-Keizer M, van der Valk PD, et al. Self-management interventions including action plans for exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 4;(8):CD011682. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD011682.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28777450?tool=bestpractice.com

Одно рандомизированное контролируемое исследование выявило, что телефонный инструктаж по вопросам состояния здоровья с целью активизации изменений поведения у пациентов с легкой степенью ХОБЛ в условиях первичной медико-санитарной помощи привел к улучшению организации самопомощи, но не улучшил показатели качества жизни, связанного с состоянием здоровья.[73]Jolly K, Sidhu MS, Hewitt CA, et al. Self management of patients with mild COPD in primary care: randomised controlled trial. BMJ. 2018 Jun 13;361:k2241. https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2241.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29899047?tool=bestpractice.com

Физическая активность рекомендована для всех пациентов с ХОБЛ.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf  Один систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований выявил, что физические упражнения сами по себе могут улучшить физическую активность при ХОБЛ, а большего улучшения можно добиться при дополнительном консультировании по вопросам физической активности.[74]Lahham A, McDonald CF, Holland AE. Exercise training alone or with the addition of activity counseling improves physical activity levels in COPD: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Dec 8;11:3121-36. https://www.dovepress.com/exercise-training-alone-or-with-the-addition-of-activity-counseling-im-peer-reviewed-fulltext-article-COPD http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27994451?tool=bestpractice.com  Другой систематический обзор и метаанализ выявили, что комбинация аэробных упражнений и силовых тренировок оказалась более эффективной, чем силовые тренировки или тренировки на выносливость сами по себе, с точки зрения увеличения расстояния, пройденного за 6 минут.[75]Vooijs M, Siemonsma PC, Heus I, et al. Therapeutic validity and effectiveness of supervised physical exercise training on exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2016 Nov;30(11):1037-48. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26451006?tool=bestpractice.com

Отказ от курения и вакцинация

Нужно наставлять пациентов на отказ от курения, и, кроме того, рекомендовать избегать в рабочей и окружающей среде влияния табачного дыма.

Обычно программа отказа от курения включает консультирование, групповые встречи и медикаментозную терапию.[76]Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al; Varenicline Phase 3 Study Group. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA. 2006 Jul 5;296(1):47-55. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/211000 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16820546?tool=bestpractice.com Некоторые пациенты могут нуждаться в частых рекомендациях для достижения успеха. Отказ от курения значительно снижает скорость прогрессирования ХОБЛ и риск малигнизации. Она также снижает риск коронарных и цереброваскулярных заболеваний. Отказ от курения, которое включает фармакотерапию и интенсивное консультирование, имеет высокий показатель успешности и экономической выгодности при ХОБЛ, с более низкими затратами на качество жизни в пересчете на год.[77]Hoogendoorn M, Feenstra TL, Hoogenveen RT, et al. Long-term effectiveness and cost-effectiveness of smoking cessation interventions in patients with COPD. Thorax. 2010 Aug;65(8):711-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20685746?tool=bestpractice.com [78]Warnier MJ, van Riet EE, Rutten FH, et al. Smoking cessation strategies in patients with COPD. Eur Respir J. 2013 Mar;41(3):727-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22936706?tool=bestpractice.com [79]van Eerd EA, van der Meer RM, van Schayck OC, et al. Smoking cessation for people with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Aug 20;(8):CD010744. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010744.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27545342?tool=bestpractice.com

Пациентам следует провести вакцинацию против вируса гепатита и Streptococcus pneumoniae.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf [80]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com Вакцинация от гриппа ассоциируется со снижением количества обострений ХОБЛ.[80]Walters JA, Tang JN, Poole P, et al. Pneumococcal vaccines for preventing pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jan 24;(1):CD001390. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001390.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28116747?tool=bestpractice.com [81]Kopsaftis Z, Wood-Baker R, Poole P. Influenza vaccine for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jun 26;(6):CD002733. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD002733.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29943802?tool=bestpractice.com [ ] What are the effects of influenza vaccine in people with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2235/fullПоказать ответ

Муколитики

Пациенты с хроническим бронхитом с фенотипом ХОБЛ часто регулярно продуцируют густую мокроту. Муколитики не ассоциируются с ростом побочных эффектов и могут быть полезны при обострениях ХОБЛ. [ ] For people with chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease, how do mucolytic agents compare with placebo?/cca.html?targetUrl=https://www.cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.2591/fullПоказать ответ Они приводят к незначительному снижению частоты обострений, но не улучшают легочную функцию и качество жизни. Муколитические средства могут быть более полезными для пациентов, чем ингаляционные кортикостероиды.[82]Poole P, Chong J, Cates CJ. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 29;(7):CD001287. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001287.pub5/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26222376?tool=bestpractice.com Использование терапии положительным давлением на выдохе (PEP) для очистки от секрета во время обострения облегчает субъективные ощущения одышки, но не ассоциируется со снижением госпитализаций или числом обострений.[83]Osadnik CR, McDonald CF, Miller BR, et al. The effect of positive expiratory pressure (PEP) therapy on symptoms, quality of life and incidence of re-exacerbation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a multicentre, randomised controlled trial. Thorax. 2014 Feb;69(2):137-43. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24005444?tool=bestpractice.com

Легочная реабилитация

Легочная реабилитация показана пациентам, у которых симптоматика сохраняется, несмотря на терапию бронходилататорами, начинать ее рекомендуется на ранних стадиях заболевания, когда появляется чувство одышки при обычной активности или прогулке по ровной поверхности. Ее эффект полезен в улучшении физической выносливости и качества жизни. [ ] What are the effects of pulmonary rehabilitation after exacerbation in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1650/fullПоказать ответ Она также уменьшает депрессию и тревожность, связанные с этим заболеванием, и снижает уровень госпитализации среди пациентов с ХОБЛ.[84]Casaburi R, ZuWallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1329-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19321869?tool=bestpractice.com Польза начинает снижаться после окончания курса, если пациенты не придерживаются графика упражнений дома.[85]Guell R, Casan P, Belda J, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial. Chest. 2000 Apr;117(4):976-83. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10767227?tool=bestpractice.com Положительное влияние домашней или коллективной легочной реабилитации на респираторные симптомы и качество жизни пациентов с ХОБЛ может достигать такого же уровня, что и при прохождении реабилитационной программы в больнице.[86]Maltais F, Bourbeau J, Shapiro S, et al. Effects of home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med. 2008 Dec 16;149(12):869-78. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19075206?tool=bestpractice.com [87]Neves LF, Reis MH, Gonçalves TR. Home or community-based pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. Cad Saude Publica. 2016 Jun 20;32(6):S0102-311X2016000602001. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2016000602001&lng=en&nrm=iso&tlng=en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27333130?tool=bestpractice.com Также легочная реабилитация облегчает одышку и усталость, улучшает эмоциональные функции и усиливает ощущение контроля до умеренно большой и клинически значимой степени,[88]McCarthy B, Casey D, Devane D, et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;(2):CD003793. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003793.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25705944?tool=bestpractice.com и важно помнить, что ускорение прогресса упражнений при реабилитации, по сравнению со стандартами физиотерапевтической практики при госпитализации по поводу ХОБЛ, не рекомендуется и может ассоциироваться с повышением 12-месячной смертности.[89]Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8;349:g4315. https://www.bmj.com/content/349/bmj.g4315.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25004917?tool=bestpractice.com Есть доказательства в поддержку начала легочной реабилитации в течение 1 месяца после обострения.[90]Marciniuk DD, Brooks D, Butcher S, et al. Canadian Thoracic Society COPD Committee Expert Working Group. Optimizing pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease — practical issues: a Canadian Thoracic Society Clinical Practice Guideline. Can Respir J. 2010 Jul-Aug;17(4):159-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808973?tool=bestpractice.com [91]Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, et al. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Dec 8;(12):CD005305. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005305.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27930803?tool=bestpractice.com

Руководства GOLD рекомендуют легочную реабилитацию для групп пациентов от B до D.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

Оксигенотерапия

Руководства GOLD рекомендуют долгосрочную оксигенотерапию у стабильных пациентов, у которых:[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf

• PaO₂ ≤7,3 кПа (55 мм рт. ст.) или SaO₂ ≤88%, с гиперкапнией или без нее, подтвержденные дважды в течение 3-недельного периода; или

• PaO₂ между 7,3 кПа (55 мм рт. ст.) и 8,0 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO₂ 88% при наличии признаков легочной гипертензии, периферических отеков, указывающих на застойную сердечную недостаточность, и полицитемии (гематокрит> 55%).

Оксигенотерапия помогает минимизировать легочную гипертензию путем уменьшения давления в легочной артерии, а также улучшает физическую выносливость и качество жизни. Также показала эффективность в улучшении выживаемости.[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf [92]Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al; ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004 Jun;23(6):932-46. http://erj.ersjournals.com/content/23/6/932.full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15219010?tool=bestpractice.com [93]Sin DD, McAlister FA, Man SF, et al. Contemporary management of chronic obstructive pulmonary disease: scientific review. JAMA. 2003 Nov 5;290(17):2301-12. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/197583 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14600189?tool=bestpractice.com

Кислород рекомендуют пациентам, у которых ожидаемый PaO₂ во время воздушного путешествия будет составлять <6,7 кПа (<50 мм рт. ст.).[1]Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2018 [internet publication]. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf У этих пациентов сатурация крови на атмосферном воздухе на уровне моря обычно составляет <92%. В случае сомнений пациент может пройти тестирование, чтобы оценить ожидаемое PaO₂ во время полета.

Есть некоторые данные, что кислород может облегчить проявления одышки, если давать его во время нагрузок лицам с ХОБЛ с легкой степенью гипоксемии или без гипоксемии, которым в других случаях кислородотерапия на дому не показана.[94]Ekström M, Ahmadi Z, Bornefalk-Hermansson A, et al. Oxygen for breathlessness in patients with chronic obstructive pulmonary disease who do not qualify for home oxygen therapy. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 25;(11):CD006429. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD006429.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27886372?tool=bestpractice.com

Хирургическое вмешательство

Хирургические вмешательства (удаление булл, операция по снижению объема легких,[95]van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Feb 23;(2):CD012158. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012158.pub2/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28230230?tool=bestpractice.com [96]van Agteren JE, Carson KV, Tiong LU, et al. Lung volume reduction surgery for diffuse emphysema. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 14;(10):CD001001. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001001.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27739074?tool=bestpractice.com [ ] How does bronchoscopic lung volume reduction compare with medical therapy in people with chronic obstructive pulmonary disease?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1680/fullПоказать ответ и трансплантация легких) являются последним шагом в лечении ХОБЛ. Их используют для улучшения легочной динамики, толерантности к физической нагрузке и качества жизни.[97]Sutherland ER, Cherniack RM. Management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004 Jun 24;350(26):2689-97. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15215485?tool=bestpractice.com Постановка эндобронхиального клапана может привести к клинически значимому улучшению у соответствующе отобранных пациентов с ХОБЛ.[98]Klooster K, Slebos DJ, Zoumot Z, et al. Endobronchial valves for emphysema: an individual patient-level reanalysis of randomised controlled trials. BMJ Open Respir Res. 2017 Nov 2;4(1):e000214. https://bmjopenrespres.bmj.com/content/4/1/e000214 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29441206?tool=bestpractice.com

Критерии для направления на трансплантацию легких включают:[99]Weill D, Benden C, Corris PA, et al. A consensus document for the selection of lung transplant candidates: 2014 — an update from the Pulmonary Transplantation Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2015 Jan;34(1):1-15. https://www.jhltonline.org/article/S1053-2498(14)01181-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25085497?tool=bestpractice.com

• Прогрессирующее заболевания, несмотря на максимальное лечение, которое включает медикаментозную терапию, легочную реабилитацию и кислородотерапию.

• Пациент не является кандидатом для эндоскопической или открытой операции по снижению объема легких (ОСОЛ). Одновременное направление пациентов с ХОБЛ для проведения оценивания относительно необходимости трансплантации легких и необходимости ОСОЛ является приемлемым.

• Индекс BODE (индекс массы тела, обструкция воздушного потока, одышка и физическая работоспособность) на уровне 5–6.

• PaCO₂ >50 мм. рт. ст или 6,6 кПа и/или PaO₂ <60 мм. рт. ст или 8 кПа.

• Прогнозированная ОФВ1 <25%

[ Индекс BODE для прогнозирования выживаемости при ХОБЛ ]

Паллиативная помощь

Для некоторых пациентов на поздних стадиях ХОБЛ надо рассматривать паллиативную помощь и хосписную службу. Пациент и его семья должны быть хорошо осведомлены о ходе заболевания, предполагается, что обсуждение должно быть проведено на ранних стадиях заболевания, до развития острой дыхательной недостаточности.[100]Carlucci A, Guerrieri A, Nava S. Palliative care in COPD patients: is it only an end-of-life issue? Eur Respir Rev. 2012 Dec 1;21(126):347-54. http://err.ersjournals.com/content/21/126/347.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23204123?tool=bestpractice.com В одном исследовании сделано предположение, что низкие дозы опиоидных обезболивающих и бензодиазепинов являются безопасными и не ассоциируются с повышением уровня госпитализаций или смертности.[101]Ekström MP, Bornefalk-Hermansson A, Abernethy AP, et al. Safety of benzodiazepines and opioids in very severe respiratory disease: national prospective study. BMJ. 2014 Jan 30;348:g445. https://www.bmj.com/content/348/bmj.g445.long http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24482539?tool=bestpractice.com

Один Кокрановский обзор сделал выводы, что доказательства за или против применения бензодиазепинов с целью облегчения одышки у пациентов с запущенным раком или ХОБЛ отсутствуют.[102]Simon ST, Higginson IJ, Booth S, et al. Benzodiazepines for the relief of breathlessness in advanced malignant and non-malignant diseases in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Oct 20;(10):CD007354. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007354.pub3/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27764523?tool=bestpractice.com

Хроническая обструктивная болезнь легких

ХОБЛ – это хроническая обструктивная болезнь легких. Заболевание прогрессирующее, оно характеризуется частичным необратимым затруднением прохождения воздуха по дыхательным путям. Нередко ХОБЛ становится причиной смерти, но не все люди спешат лечить это заболевание.

ХОБЛ включает целый спектр проблем с легкими, которые объединены в единое заболевание. Просветы в воздухоносных путях бронхов сужаются, что сопровождается воспалительным процессом. Заболевание считается неизлечимым, но правильная терапия способна сократить количество обострений, улучшить качество жизни пациента, замедлить прогрессирование ХОБЛ.

ХОБЛ – это такие заболевания, как:

• эмфизема легких;
• хронический бронхит;
• рефрактерная астма.

Причины ХОБЛ

Считается, что в 80–90% случаев причиной ХОБЛ является курение. На развитие патологии может влиять и плохая экология, пассивное курение, работа на вредном производстве. Симптомы начинают проявляться медленно и мягко, именно потому люди не спешат лечить это заболевание. В эффективности лечения большое значение имеет точная диагностика и выявление причин ХОБЛ, устранение негативного влияния на легкие.

Чего можно добиться с помощью лечения ХОБЛ:

• снятия воспаления;
• расширения просветов бронхов;
• более эффективной борьбы с инфекциями;
• разжижжения и выведения мокроты;
• нормализации дыхательной недостаточности.

Лечение ХОБЛ в клинике «Основа»

В городе Санкт-Петербург лечением занимаются специалисты клиники «Основа». У нас работают врачи пульмонологи высшей категории, использующие эффективные и новейшие методики лечения легких. Работает современный диагностический центр, оснащенный передовым оборудованием.

Симптомы ХОБЛ

• одышка;
• охриплость;
• мокрота по утрам;
• кашель;
• быстрая утомляемость;
• чувство давления в груди;
• приступы кашля при физических нагрузках.

Часто люди считают проявление этих симптомов физическим старением организма, и потому не обращаются к врачу.

ХОБЛ прогрессирует и может вызвать такие осложнения, как сердечная недостаточность, пневмонию и даже летальный исход.

Диагностика ХОБЛ

• лабораторные анализы;
• рентген;
• цитологический анализ мокроты;
• бронхоскопия;
• электрокардиография.

Врач по результатам анализов ставит диагноз и назначает лечение.

Лечение ХОБЛ

Одним из самых важных условий эффективного лечения ХОБЛ является устранения факторов риска. Нужно менять образ жизни, бросать курение, а иногда и место проживания или работу. Важно не подвергаться воздействию пассивного курения. Врач прописывает различные ингаляторы, может понадобиться терапия с использованием антибиотиков. Назначаются противовоспалительные препараты.

Если назначается правильная терапия и влияние негативных факторов на легкие сводится к нулю, то прогрессирование ХОБЛ существенно замедляется, улучшается качество жизни человека.

Сделайте первый шаг в лечении ХОБЛ – запишитесь к нам на прием, и специалисты клиники «Основа» вам обязательно помогут. Задать вопросы или записаться на прием вы можете у нашего администратора. Позвоните или напишите через форму быстрой связи.

Новые подходы в лечении ХОБЛ хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) это медленно прогрессирующее заболевание дыхательных путей. Если ХОБЛ вовремя не выявить и не начать лечить, оно развивается, ухудшая качество жизни — дыхание станет затрудненным, одышка будет мешать повседневным занятиям и работе.  Постоянная нехватка кислорода приводит к серьезным последствиям, прежде всего к сердечной недостаточности, аритмии, инфаркту. Формирующиеся при ХОБЛ эмфизема и бронхоэктазы, фиброз легочной ткани, буллы в легких, пневмотораксы являются осложнениями этого заболевания и могут приводить к госпитализации в больницу.

В нашей клинике прошли лечение более 2,5 тысяч пациентов с ХОБЛ. Третья часть из них обратились к нам, не зная о своем диагнозе. Многих лечили от бронхиальной астмы, не оказывая должной помощи и позволяя заболеванию прогрессировать. Встречаются пациенты, которым напрасно выставлен диагноз и они зря приобретали дорогостоящие препараты и испытывали стресс от этого диагноза.

Многолетний опыт, полученный во время работы в НИИ пульмонологии, позволяет нашим пульмонологам помочь пациентам нормально дышать, уменьшить частоту обострений, избежать осложнений.

У 60 – 80% больных Хронической Обструктивной Болезнью Легких (ХОБЛ) врачи не выявляют эту болезнь.

Основные понятия при ХОБЛ:

• Обструкция – препятствие для свободного прохождения воздуха. Процессы воспаления внутри бронхов приводят к их сужению и затруднению прохождения воздуха по бронхам. Поэтому ХОБЛ – бронхообструктивное заболевание.
• Эмфизема – (по-гречески «надуваю») – патологическое расширение легочных мешочков (альвеол) и прилежащих к ним отделов дыхательных путей (дистальных бронхиол), в результате чего легкие становятся излишне «раздутыми».
• Бронхит – длительное воспаление стенок бронхов приводит к их утолщению и деформации. Слизистая бронхов утрачивает способность к самоочищению. Это приводит к задержке мокроты и кашлю.

Симптомы ХОБЛ

Основными клиническими проявлениями заболевания являются:

• Одышка — когда повреждение бронхов и бронхиол становиться выраженным, возникает проблема газообмена в организме: получать достаточно кислорода и избавляться от лишнего углекислого газа становится все труднее. Эти изменения приводят к одышке и учащенному сердцебиению.
• Длительный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой — кашель становится постоянным спутником человека. Мокрота меняет свой цвет от серого, до зеленого. Это зависит от присоединившейся бактериальной инфекции.
• Свистящее дыхание. Одышка и кашель сопровождаются хрипами и свистами в грудной клетке. Сужение просвета бронха вызывает при дыхании свистящие звуки. Мокрота внутри бронхов, усиливает или меняет эти звуки.
• Снижение толерантности к физическим нагрузкам – если раньше человек мог легко подняться до 3 этажа или пробежаться за автобусом, то при ХОБЛ это сделать сложно. Необходимо отдышаться, восстановить дыхание.

Случаи ложноположительного диагноза ХОБЛ встречается  от 5% до 65% во всем мире  – диагноз поставлен, а на самом деле у человека его нет.

Диагностика ХОБЛ

Для того чтобы ответить на вопрос ХОБЛ это или нет, необходимо провести два обязательных исследования :

1. Спирометрия (ФВД) – получив результаты теста врач оценивает степень обструкции по рекомендациям GOLD ( Global initiative for Obstructive Lung Disease), и получает ответ есть ли у пациента ХОБЛ. В зависимости от степени сужения бронхов пульмонолог назначает лекарственные препараты – ингаляторы.
2. КТ органов грудной клетки – это исследование покажет изменения в легочной ткани- деформации бронхов, эмфизему, буллы в легких. Врач может визуально оценить степень выраженности изменений у пациента с ХОБЛ.

Дополнительными методами исследования является бодиплетизмография и диффузионный тест. Это специальные исследования необходимые для контроля на течение болезни и предупреждения ее прогрессирования.

Стадии заболевания:

• Легкая степень тяжести –  GOLD 1,  ОФВ1 больше 80% от должной величины ( ОФВ1  скорость выдоха за одну секунду, показатель получается при проведении ФВД)
• Средняя степень тяжести GOLD 2, более 50% ОФВ1 менее 80%
• Тяжелая степень тяжести GOLD 3 , более 30% ОФВ1 менее 50%
• Крайняя степень тяжести GOLD 4, ОФВ1 менее 30%

Для оценки рисков прогрессирования ХОБЛ важным показателем является количество обострений ХОБЛ в год. Доказано что чем более ограничен поток воздуха по бронхам из за их сужения (низкий показатель ОФВ1), тем чаще обострения и риск смертельного исхода.

Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ – это длительный и последовательный процесс, который должен проводиться под контролем врача пульмонолога. Основные группы лекарственных препаратов применяемых в нашей клинике:

• Бронхорасширяющие средства. Их задача максимально расширить бронхи и как можно дольше удерживать их в расширенном состоянии. Это дает облегчение в дыхании. Современные препараты обладают 24 часовым действием. В комбинации с короткодействующими бронхолитиками они позволяют уменьшить одышку, нехватку воздуха, хрипы и свисты.
• Отхаркивающие препараты или муколитики — разжижают мокроту и не позволяют ей задерживаться в бронхах. Если в суженном бронхе образуется пробка из мокроты, то человек не сможет нормально дышать. Он будет задыхаться и постоянно кашлять. Современные отхаркивающие препараты снижают вязкость мокроты, некоторые препятствуют фиброзу легких. Препараты вводятся через небулайзер, при помощи таблеток или внутривенно.
• Антибиотики необходимы для  лечение обострения ХОБЛ. Они должны действовать быстро и надежно. Часто у пациентов в бронхах живет устойчивая к антибиотикам  микрофлора. Тогда пульмонолог должен назначить правильный антибиотик или их комбинацию.
• Гормональные препараты эффективны у пациентов с сочетанной астмой (синдром петли). Иногда при обострении тяжелого ХОБЛ их применяют в виде внутривенного введения или таблеток.

Задачи всех перечисленных средств — восстановить дыхание, уменьшить кашель и продукцию мокроты, уменьшить одышку, восстановить силы для работы и жизни, предотвратить осложнения.

Легочная реабилитация при ХОБЛ

В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких».

Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктазами.

• мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
• введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.
• за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
• отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.

Частые вопросы

Может ли астма перерасти в ХОБЛ?

Нет. Довольно частое заблуждение. Это два совершенно различных заболевания. Их объединяет один синдром — бронхообструктивный. В обоих случаях пульмонолог сталкивается с сужением бронхов — бронхообструкцией. В случае с ХОБЛ она не обратима, в случае с астмой обратима. Исходы заболеваний также различны. Лечение заболеваний имеет общие черты, но все же совершенно различаются. Очень многие терапевты и пульмонологи назначают сразу пациенту с ХОБЛ и препараты, применяемые для астмы и для ХОБЛ. Но это совершенно неправильно.

Почему одному пациенту необходим один ингалятор, а другому три?

Назначение терапии при ХОБЛ очень деликатное дело. Все зависит от стадии течения болезни, ее формы (фенотипа), частоты обострений. Это выясняется в ходе обследования и консультации пульмонолога. К тому же ХОБЛ это заболевание при котором присутствуют сопутствующие болезни. Например заболевания сердца или сосудов, сахарный диабет.

Все они отягчают течение болезни и назначенные для лечения ХОБЛ препараты, могут ухудшить течение сопутствующих заболеваний.  И это необходимо обязательно учитывать. ХОБЛ должны лечить только пульмонологи.  Не занимайтесь самолечением и обращайтесь только к специалистам. Остерегайтесь неучей и шарлатанов!

При ХОБЛ обязательно нужно дышать кислородом?

Назначение кислородотерапии не менее сложный вопрос, чем назначение медикаментозного лечения болезни. Не всякому пациенту с ХОБЛ нужен кислород. Возможно правильное назначение ингаляционной терапии, отхаркивающих лекарств и антибиотиков повысить кислород в крови, без применения кислорода.

Неправильно назначенная терапия кислородом, может ухудшить прогноз заболевания или не получить желаемого эффекта. Многие врачи увидев сниженные цифры кислорода у больного ХОБЛ, спешат назначить кислородотерапию, не выяснив нужно ли, безопасно ли?!

Для того чтобы выяснить нужен ли кислородный концентратор применяют длительную (ночную, суточную) пульсоксиметрию. Исследование проводится либо в ночные часы, либо в течение дня. Тест позволяет измерить концентрацию кислорода в крови и частоту сердечных сокращений непрерывно в течение многих часов. На основании результатов пульсоксиметрии пульмонолог подберет режим подачи кислорода — кратность, и скорость его подачи, длительность.

Проводится ли хирургическое лечение ХОБЛ?

Да, хирургическое лечение некоторых форм заболевания проводится. Прежде всего, это буллезная эмфизема. Это вариант течения эмфиземы,  при котором в легких образуются кисты, буллы (полости в виде больших пузырей). Оперативное вмешательство проводится с использованием современной  эндоскопической техникой.

Также по показаниям, при крайне тяжелом ХОБЛ, возможна пересадка легких — трансплантация.

В обоих случаях, операции на легких это опасные и сложные манипуляции, требующие от торакальных хирургов высокого мастерства.

ХОБЛ это бронхит или эмфизема?

Термин хроническая обструктивная болезнь легких часто используется наряду с такими заболеваниями, как бронхит и/или эмфизема, потому что они наиболее распространенные клинические формы этой болезни (ХОБЛ). Иными словами эмфизема или хронический обструктивный бронхит это ХОБЛ.

Кроме того, лечение ХОБЛ, хронического обструктивного бронхита, и эмфиземы подобны. Но исходы простого хронического бронхита и ХОБЛ различные. Поэтому так важно поставить правильный диагноз.

Наши специалисты

Чикина Светлана Юрьевна

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории. Официальный врач эксперт конгрессов РФ по пульмонологии.

Опыт работы 30 лет

Мещерякова Наталья Николаевна

Кандидат медицинских наук, врач-пульмонолог высшей категории, доцент кафедры пульмонологии им. Н.И. Пирогова.

Опыт работы 26 лет

Никитина Наталия Владимировна

Врач пульмонолог аллерголог высшей категории. Действительный член Европейской академии аллергологии и иммунологии.

Опыт работы 15 лет

Стоимость услуг

Консультативный прием пульмонолога	✕|
Первичная консультация пульмонолога	3500
Повторная консультация пульмонолога	3000
Первичная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В.	5000
Повторная консультация главного врача, пульмонолога Кулешова А.В.	3000

Лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии с ЛСН не выше I стадии

Лечение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) легкой и средней степени тяжести в фазе ремиссии с ЛСН не выше I стадии Мы заботимся о наших гостях и принимаем меры по борьбе с распространением вируса COVID-19. Мы заботимся о безопасности наших гостей. Подробнее

Так как хроническая обструктивная болезнь легких неизлечима, то терапия направлена на снижение частоты обострений. В первую очередь, справиться с обострениями помогает медикаментозное вмешательство. Назначаются, разжижающие мокроту и противовоспалительные препараты. Иногда рекомендуют принимать лекарства для сердечнососудистой системы, во избежание осложнений. В период отсутствия обострений врачи рекомендуют санаторно-курортное лечение.

Программы санаториев предлагают комплекс мер, позволяющий продлить период ремиссии (период отсутствия обострений). Методами лечения профилактики являются: электрофорез, магнитотерапия, ультразвук, массаж грудной клетки, лазеро- и аэротерапия. В совокупности с правильным питанием, нормализованным распорядком дня, умеренными физическими нагрузками лечение позволяет значительно улучшить качество жизни больного.

Противопоказания

• Все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойными процессами
• Острые инфекционные заболевания.
• Злокачественные новообразования.
• Все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения.
• Часто повторяющиеся и обильные эпизоды кровохарканья, интоксикационный синдром, астения, выпот в плевральную полость, пневмоторакс.
• Все формы туберкулеза в активной стадии.
• Дыхательная недостаточность выше II-й степени.
• Бронхиальная астма тяжелого и средней тяжести течения, неконролируемая адекватной базисной терапией.

Результаты лечения

Влажный, чистый воздух курорта Красная Пахра способствует скорейшему выздоровлению пациентов с ХОБЛ. В сочетании с комплексным лечением, терапия даёт потрясающий результат: восстанавливается воздушный поток в дыхательных путях, проходит кашель и дышать становится намного легче.

Последствия отсутствия лечения

Запущенная болезнь, может привести к серьёзным последствиям, таким как, эмфизема лёгких, бронхоэктазия, нарушение ритма сердца, дыхательная недостаточность, лёгочное сердце.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание легких, при котором происходит ограничение воздушного потока в дыхательных путях. В результате этого появляется затрудненное дыхание и кашель. В большинстве случаев хроническая осбтруктивная болезнь возникает из-за курения, как активного, так и пассивного. Другими причинами ХОБЛ становятся инфекционные заболевания дыхательных путей, наследственная предрасположенность и воздействие вредных веществ, скапливающихся в воздухе.

Профилактика ХОБЛ! — Профилактика заболеваний и ЗОЖ — Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа — Югры

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное заболевание дыхательной системы, возникающее под воздействием различных этиологических факторов, главным из которых является табакокурение.

Заболевание характеризуется неуклонным прогрессированием и постепенным снижением функции легких с развитием дыхательной недостаточности.

Факторы риска развития болезни:

• Курение сигарет или других форм табака (включая пассивное курение).
• Работа, связанная с вдыханием пыли и химических веществ.
• Вдыхание дыма от дров или другого топлива, используемого для   приготовления пищи и обогрева помещения.

 

Симптомы хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ):

• Кашель со слизистой мокротой, чаще в утренние часы;
• Одышка при физической нагрузке;
• Выделение   мокроты, иногда гнойного характера;
• Синюшный оттенок губ и кончиков пальцев;

 

Развитие болезни

   С течением времени ХОБЛ прогрессирует и одышка у человека появляется даже при незначительных физических нагрузках. Больному становится все труднее самостоятельно принимать пищу или выполнять простые физические упражнения. При этом дыхание требует значительной затраты энергии. Больные ХОБЛ часто теряют в весе, и становятся намного слабее в физических возможностях.

В какой-то момент симптомы ХОБЛ могут внезапно усиливаться, что приводит к ухудшению физического состояния здоровья. Это называется обострением ХОБЛ. Обострения ХОБЛ могут варьироваться от незначительной степени, до угрожающих жизни состояний.

 

Если Вам поставили диагноз ХОБЛ, есть много методов, которые могут помочь Вам чувствовать себя лучше и задержать ухудшение течения болезни.

 

Лучший способ замедлить прогрессирование ХОБЛ – это бросить курить! Обратитесь в кабинет медицинской помощи по отказу от курения.

Независимо от длительности курения и степени ХОБЛ, отказ от курения существенно замедлит развитие болезни.

Особое место занимает профилактика инфекционных заболеваний дыхательных путей. Люди, страдающие ХОБЛ, более подвержены респираторным инфекциям. Ежегодно прививайтесь против  гриппа.

 

Находясь дома, следует соблюдать некоторые правила, которые помогут предотвратить обострения и прогрессирование ХОБЛ:

• стоит избегать контакта с разными химическими веществами, которые могут раздражать легкие (дым, выхлопные газы, загрязненный воздух).
• приступ могут спровоцировать холодный или сухой воздух;
• в квартире лучше использовать кондиционер или воздушный фильтр;
• во время рабочего дня необходимо брать перерывы на отдых;
• регулярно заниматься физическими упражнениями, чтобы оставаться в хорошей физической форме;
• рационально питаться, чтобы не испытывать дефицита в питательных веществах

 

При установлении диагноза ХОБЛ своевременно начатое лечение (постоянный прием назначенных врачом препаратов, правильное пользование ингаляторами, посещение «Школ больных ХОБЛ»), значительно уменьшает прогрессирование заболевания и является залогом более стабильного его течения.

 

Помните!  ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить.

 

 

 

Терапия обострения хронической обструктивной болезни легких | Авдеев С.Н.

НИИ пульмонологии МЗ РФ, Москва

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и летальности в современном мире. Летальность от ХОБЛ занимает 4–е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности (GOLD, 2001). Тревожный факт – продолжающаяся тенденция к росту летальности от ХОБЛ. В период от 1966 до 1995 г. летальность от ишемической болезни сердца и инсульта снизились на 45% и 58%, в то же время летальность от ХОБЛ выросла на 71% (NLHEP, 1998). Основной причиной смерти больных ХОБЛ является тяжелое обострение заболевания и/или острая дыхательная недостаточность (ОДН) (Zielinski et al.,1997).

Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности одышки и кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке, появлением периферических отеков (Georgupolos & Anthonisen, 1991). Недавно рабочей группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии (Rodriguez–Roisin, 2000). Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии (таблицы 1,2). Наиболее часто употребляемым является следующее определение: острая дыхательная недостаточность (ОДН) – острый патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО₂) меньше 60 мм рт.ст., а парциальное напряжение углекислого газа (РаСО₂) больше 45 мм рт.ст. (Rochester, 1993).

 

Внутригоспитальная летальность больных с ОДН на фоне обострения ХОБЛ колеблется от 10 до 29% (Weiss & Hudson, 1994; Brochard et al., 1995). По данным недавно опубликованного проспективного мультицентрового исследования, в которое было включено 362 больных с ОДН на фоне ХОБЛ из 42 отделений интенсивной терапии в США, госпитальная летальность пациентов составила 24%, а среди пациентов старше 65 лет – 30% (Seneff et al., 1995). На фоне ИВЛ летальность таких больных еще выше – от 32% до 57% (Fuso et al., 1995; Seneff et al., 1995). После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1–го года и 2–х лет составляет соответственно 43% и 49% (Connors et al., 1996).

Причины обострений ХОБЛ

Инфекции бронхиального дерева традиционно рассматриваются, как ведущая причина обострения ХОБЛ (Ball, 1995). Однако примерно в половине всех случаев причинами обострения заболевания могут быть неинфекционные факторы: застойные явления в малом кругу кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. (табл. 3).

 

Бактериальные патогены выявляются у 50–60% больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Особого внимания заслуживает довольно частое обнаружение в дыхательных путях больных с ОДН на фоне ХОБЛ грамотрицательных микроорганизмов. В исследовании Fagon и соавт. (1990) частота выявления грамотрицательных микроорганизмов в бронхиальном секрете у больных ХОБЛ, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), составила 18%, причем основное место занимала Pseudomonas aeruginosa. В другом исследовании, также посвященном изучению микробной картины у больных ХОБЛ во время ИВЛ, были получены сходные результаты: Pseudomonas/Sternotrophomonas spp. были обнаружены у 28% больных (Soler et al., 1998).

Вирусная инфекция может быть причиной 30% всех обострений ХОБЛ (Ball, 1995). В проспективном исследовании Seemungal et al., 1998 (в течение 2–х лет проводилось наблюдение за 89 больными ХОБЛ) вирусные инфекции являлись причиной обострения ХОБЛ в 30% случаев, причем в 27% были выявлены риновирусы и лишь в 3% – вирусы гриппа. В исследовании Soler et al., 1998 вирусы гриппа были выявлены в 13% случаев тяжелого обострения ХОБЛ, потребовавшего проведения ИВЛ, в то время как среди других вирусов был обнаружен только респираторно–син цитиальный вирус – 3%. Вероятнее всего, такие различия связаны с сезонными эпидемиями вирусных инфекций.

Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной ОДН при ХОБЛ, но может также явиться осложнением самого обострения заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20–51% случаев обострения ХОБЛ (Derenne et al.,1988).

Менее хорошо изучена роль дисфункции левого желудочка в генезе ОДН у больных ХОБЛ. Основным механизмом развития ОДН в данном случае является повышение сопротивления дыхательных путей вследствие перибронхиального отека. По данным одного крупного проспективного исследования, сердечная недостаточность была причиной развития ОДН в 25,7% всех случаев обострений ХОБЛ (Connors et al., 1996).

Антибактериальная терапия

Основанием для назначения антибактериальных препаратов у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериального фактора в генезе обострения.

Одним из наиболее тщательно спланированных и проведенных исследований, посвященных роли антибиотиков при обострении ХОБЛ, остается исследование Anthonisen et al., 1987. В данном плацебо–контролируемом, рандомизированном двойном слепом исследовании было проанализировано 362 обострения хронического бронхита у 173 больных в течение 3,5 лет. В группе больных, получавших антибиотики, по сравнению с больными группы плацебо наблюдалась большая частота улучшения клинической картины (68% против 55%) и меньшая – ухудшения (10% против 19%), кроме того, было отмечено более быстрое разрешение симптомов обострения (в среднем на 2 дня). Преимущества антибиотикотерапии были наиболее значимы у больных с I и II типами обострения, т.е при наличии не менее двух из трех кардинальных симптомов обострения (повышение объема мокроты, повышение ее степени гнойности и усиление одышки), т.е. у 80% всех пациентов.

В мета–анализ рандомизированных исследований, сравнивавших эффективность терапии антибиотиками и плацебо при обострении хронического бронхита, было включено 9 исследований, проведенных в 1955–1994 гг. (Saint et al., 1995). Отсутствие преимущества антибиотиков отмечалось лишь в одном исследовании, в других же продемонстрировано небольшое, однако статистически значимое клиническое улучшение при их использовании. В 6 исследованиях было также показано, что терапия антибиотиками приводила к более быстрому и существенному увеличению пиковой скорости выдоха, в среднем на 10,8 л/мин.

Так как не все обострения ХОБЛ имеют бактериальную природу, то назначение антибиотиков не всегда требуется при легких обострениях. Антибиотики назначаются, когда присутствуют два из трех критериев Anthonisen (усиление диспноэ, увеличение объема мокроты и повышение ее гнойности). Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОБЛ, особенно у больных с ОДН, наблюдается не увеличение выделения мокроты, а, наоборот, ее задержка, что делает невозможным также и оценку степени ее гнойности. В исследовании, посвященном изучению роли бактериальной инфекции у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, не было найдено ни одного различия в клинической картине у больных с положительными и отрицательными результатами культуры по данным защищенной щеточной биопсии. Т.е. до получения данных бактериологического анализа бронхиального секрета нельзя было с полной уверенностью предсказать, кто из больных ХОБЛ нуждается в проведении антибиотикотерапии (Fagon et al., 1990). Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все больные с тяжелым обострением ХОБЛ должны получать антибиотики, так как устранение причинного фактора ОДН может улучшить прогноз (Huchon & Woodhead, 1998).

В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Одним из предложенных подходов к антимикробной терапии у таких больных является классификация обострений хронического бронхита Интернациональной группы специалистов по легочным и инфекционным заболеваниям (Grossman, 1997). Эта классификация основана на факторах риска, возрасте, функциональных особенностях больных и позволяет предположить причинный фактор, рекомендовать оптимальную антимикробную терапию и значительно снизить шанс неудачи терапии обострения ХОБЛ (табл. 4).

 

Не существует ни одного антибиотика, который действовал бы на весь спектр потенциальных возбудителей обострения ХОБЛ. Антибактериальный препарат, назначаемый больным с тяжелым обострением ХОБЛ, должен быть активным по отношению к типичным возбудителям (H.influenzae, M.catarrhalis и S.pneumoniae), и, желательно, к грамотрицательным микроорганизмам (K.pneumonia, P.aeruginosa). Необходимо подчеркнуть, что резистентность тех или иных микроорганизмов (например, S.pneumoniae) может иметь значительные различия между странами, регионами, лечебными учреждениями, иногда даже отделениями одной и той же больницы.

Для терапии обострения ХОБЛ рекомендованы амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений, антисинегнойные фторхинолоны (ципрофлоксацин). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рассматриваются, как терапия первой линии у данных больных (Grossman, 1997). Даже в условиях стационара, принимая во внимание стоимость и побочные эффекты, антибактериальные препараты могут быть назначены per os. Однако данный подход требует достаточной кооперации с пациентом и сохранной функции желудочно–кишечного тракта. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения. Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена, на сегодняшний день практически нет работ, доказавших, что более короткие курсы антибиотикотерапии (за исключением азитромицина) способны эффективно снижать «бактериальную нагрузку» бронхиального дерева и приводить к клиническому улучшению. Поэтому длительность терапии не должна быть менее 7–10 дней.

Бронходилататоры

Несмотря на то, что ХОБЛ в отличие от бронхиальной астмы характеризуется «необратимой» обструкцией дыхательных путей, бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии при обострении ХОБЛ (Friedman, 1995). Задачи терапии бронходилататорами при ХОБЛ более «скромные», чем при бронхиальной астме. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов, особенно если бронходилатация сопровождается снижением дыхательного усилия и динамической гиперинфляции легких («воздушной ловушки») (Scorodin, 1993).

Основные препараты при терапии обострения ХОБЛ – b₂–агонисты и антихолинергические препараты, которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов (Siefkin, 1996). Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимущество b₂–агонистов – более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость (Karpel et al., 1990). Оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при тяжелом обострении ХОБЛ являются небулайзеры, либо (у более кооперативных больных) возможно использование дозированных ингаляторов (ДИ) в комбинации со спейсером (Turner et al., 1997). Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении больных с ОДН, с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности применения ингаляционной техники.

По данным рандомизированных контролируемых исследований, у больных с обострением ХОБЛ не было показано преимуществ ингаляционного антихолинергического препарата ипратропиума бромида (ИБ) по сравнению с сальбутамолом или фенотеролом (Rebuck et al., 1987; Karpel et al., 1990). Лишь в одном исследовании было отмечено небольшое преимущество ИБ перед b₂–агонистом метопротеренолом – через 30 мин после ингаляции показатель РаО₂ повысился у больных группы ИБ и снизился у пациентов в группе b₂–агониста, однако данное различие нивелировалось к 90 минуте терапии (Karpel et al., 1990). Таким образом, в качестве терапии первого выбора при тяжелом обострении ХОБЛ возможен выбор либо ИБ, либо b₂–агониста.

Не вполне решены вопросы об оптимальной дозе бронхолитических препаратов при обострении ХОБЛ. Обычно дозирование осуществляют эмпирически, основываясь на ответе больного на лечение и развитии побочных эффектов (Siafakas et al., 1995). При назначении симпатомиметиков обычным режимом является назначение сальбутамола в дозе 2,5 мг (или фенотерола в дозе 1,0 мг) при помощи небулайзера или сальбутамола 400 мкг (фенотерол 200 мкг) при помощи дозированного ингалятора/спейсера каждые 4–6 часов (O’Driscoll, 1997). Ответ на ингаляционный b₂–агонист наблюдается обычно в течение 10–15 минут, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения симпатомиметиков может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 минут до достижения клинического эффекта (Siafakas et al., 1995). Такие большие дозы b₂–агонистов при обострении ХОБЛ (по сравнению с периодом стабильного течения заболевания) объясняются повышением клиренса препаратов вследствие значительного увеличения общего метаболизма.

Применение ингаляционных симпатомиметиков может быть ограничено ростом побочных эффектов, которые развиваются вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее частые осложнения при терапии b₂–агонистами – триада симптомов: тахикардия, гипоксемия и гипокалиемия. Основным механизмом нарастания гипоксемии является b₂–индуцированная легочная вазодилатация, в т.ч. и в регионах с низким соотношением вентиляция/перфузия, что приводит к дальнейшему ухудшению вентиляционно–перфузионного соотношения и нарастанию гипоксемии. Этот неблагоприятный эффект заслуживает внимания у больных с РаО₂ < 60 мм рт.ст., поэтому ингаляционная терапия b₂–агонистами должна проводиться под тщательным контролем насыщения крови кислородом.

ИБ обладает более длительным действием, чем симпатомиметики, его общая продолжительность действия составляет около 4–8 часов, начало действия – через 10 минут, а пик действия наступает через 1 час. Однократная доза ИБ при использовании дозированного ингалятора/спейсера – 0,08–0,16 мкг (4–8 ингаляций), при использовании небулайзера – 250–500 мкг, частота дозирования при обострении ХОБЛ – не менее 4 раз в сутки (O’Driscoll, 1997). При использовании обычных доз ИБ наиболее частыми побочными эффектами являются металлический привкус и сухость во рту, при использовании препаратов при помощи небулайзера с маской возможно попадание препарата в глаза, что приводит к расширению зрачка и повышению внутриглазного давления. ИБ может снижать объем мокроты, однако не оказывает влияния на ее вязкость (Gross, 1988). В отличие от симпатомиметиков ИБ не вызывает гипоксемии и снижения уровня калия в крови.

Довольно часто при обострении ХОБЛ используют комбинированную терапию (антихолинергический препарат + b₂–агонист) либо в виде фиксированных комбинаций (беродуал = фенотерол + ИБ), либо в виде комбинации отдельных препаратов (например, сальбутамол + ИБ). Комбинированное использование симпатомиметика и ИБ в исследовании, посвященном терапии обострения ХОБЛ в условиях отделения неотложной помощи, позволило сократить время пребывания больных в отделении по сравнению с больными, которым назначали только b₂–агонист (Shrestha et al., 1991). В другом исследовании комбинация фенотерола и ипратропиума у пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ, получающих респираторную поддержку, оказалась значительно эффективнее по влиянию на показатели механики дыхания, чем каждый из препаратов в отдельности (Fernandez et al,, 1994). С другой стороны, ряд рандомизированных исследований не выявил преимуществ комбинированной терапии при обострении ХОБЛ (Rebuck et al., 1987; O’Driscoll et al., 1989).

Теофиллин

В течение нескольких десятилетий теофиллин считался основным препаратом для лечения обострения ХОБЛ. Однако в настоящее время целесообразность его назначения оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом (по сравнению с b₂–агонистами и ИБ), небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются, как препараты второй или третьей линии. Кроме того, число рандомизированных контролируемых исследований роли теофиллина при обострении ХОБЛ, на удивление, очень мало.

В одном из таких исследований сравнивали внутривенный аминофиллин и плацебо у госпитализированных больных с обострением ХОБЛ (Rice et al., 1987). Оказалось, что добавление аминофиллина к стандартной терапии (ингаляционные b₂–агонисты) не приводит к дальнейшему улучшению субъективных (диспноэ) или объективных (показатели спирометрии) показателей, при этом число побочных эффектов (желудочно–кишечные симптомы) было достоверно выше в группе теофиллина.

В другом рандомизированном исследовании эффективность аминофиллина и плацебо (как дополнение к терапии b₂–агонистами и парентеральными кортикостероидами) сравнивались у 134 больных с острым бронхоспазмом в условиях отделения неотложной помощи, в исследование были включены не только больные ХОБЛ, но и с бронхиальной астмой (Wrenn et al., 1991). Аминофиллин (средняя сывороточная концентрация 9,7 мг/л) по сравнению с плацебо также не приводил к улучшению функциональных показателей, однако позволил более чем в три раза снизить частоту госпитализаций больных в стационар (6% против 21%). При раздельном анализе больных ХОБЛ была выявлена та же тенденция: снижение госпитализации больных, получивших терапию аминофиллином – 7% против 26%. Объяснением данного факта может быть наличие небронхолитических свойств теофиллинов: уменьшение феномена воздушной ловушки, улучшение газообмена, физической работоспособности, силы дыхательных мышц и уменьшение диспноэ (Kirsten et al., 1993). Однако это исследование в пользу теофиллина остается пока единственным среди всех других работ, и его данные, безусловно, нуждаются в дальнейшем подтверждении.

Так как эффективность теофиллина при обострении ХОБЛ пока не доказана, рекомендован строго индивидуальный подход к назначению данного препарата, который особенно показан больным с плохим ответом на ингаляционную бронхолитическую терапию (Wilkens & Sybrecht, 1995). Для обеспечения эффективного и безопасного действия теофиллина сывороточная концентрация препарата должна поддерживаться в пределах 10–15 мг/л. При отсутствии возможности определять концентрацию теофиллина его суточная доза не должна превышать 10 мг/кг веса больного.

Глюкокортикостероиды

Подходы к назначению глюкокортикостероидов (ГКС) при обострении ХОБЛ претерпели значительные изменения за последние 5 лет. Если ранее рекомендации к их приему были основаны больше на мнении экспертов, чем на строгих научных доказательствах, то к настоящему времени роль ГКС при терапии обострения ХОБЛ считается доказанной (GOLD, 2001). Предпосылками положительного эффекта ГКС при обострении ХОБЛ являются умеренное увеличение числа эозинофилов в слизистой дыхательных путей и повышение уровня воспалительных цитокинов (IL–6), т.е воспалительный ответ, который может быть подавлен ГКС. При стабильном течении ХОБЛ в развитии воспаления участвуют другие клеточные популяции (нейтрофилы, CD8 T–лимфоциты) и цитокины (IL–8, TNF–a). Этим объясняется невысокий эффект стероидов вне обострения заболевания (Wedzicha, 2000).

Наиболее крупное на сегодня контролируемое исследование SCOPE, посвященное изучению роли пероральных ГКС при обострении ХОБЛ, включало 271 больного: 80 пациентов получали ГКС в течение 2 недель, 80 больных – ГКС в течение 8 недель и 111 пациентов – плацебо (Niewoehner et al., 1999). Стероиды назначались внутривенно в течение 3–х дней (метилпреднизолон 125 мг каждые 6 часов), затем больные получали препараты per os (преднизолон 60 мг с постепенным снижением дозы). ГКС значительно уменьшили число «неудач» терапии (смерть больного, интубация трахеи, ИВЛ, повторная госпитализация больного) – примерно на 10% по сравнению с плацебо на 30–й день терапии (23% и 33%) и на 90–й день (37% и 48%). Улучшение функциональных показателей было более выражено у больных, получавших ГКС (прирост ОФВ₁ в первый день выше на 100 мл по сравнению с плацебо). Длительность пребывания больных в стационаре была достоверно ниже на фоне приема ГКС: 8,5 против 9,7 дней (р=0,03). Терапия ГКС в течение 8 недель оказалась не более эффективной по сравнению с 2–недельным курсом терапии. Побочные эффекты (особенно гипергликемия) значительно чаще наблюдались у больных, принимавших ГКС.

В рандомизированное контролируемое исследование Davies et al., (1999) было включено 56 госпитализированных больных с обострением ХОБЛ, которым в течение 14 дней назначали преднизолон per os в дозе 30 мг или плацебо. Все больные получали стандартную терапию, включающую кислород, антибиотики и небулизированные бронхолитики. К 5–му дню терапии показатель ОФВ₁ увеличился в группе ГКС в среднем на 90 мл в день, а в группе плацебо – на 30 мл в день, продолжительность госпитализации также была заметно ниже у больных, принимавших преднизолон (7 дней против 9). Благоприятный эффект ГКС не был отмечен после выписки больных из стационара: через 6 недель после госпитализации показатель ОФВ₁ у больных обеих групп существенно не отличался от такового на 5–й день терапии, т.е. положительное действие ГКС достигается уже в первые дни терапии.

Таким образом, внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3–5 дню терапии и снижают риск «неудач». Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2–х недель; средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного эффекта.

Кислородотерапия

Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Цель кислородотерапии – достижение РаО₂ в пределах 60–65 мм рт.ст. и сатурации артериальной крови SaO₂ > 90% (Siafakas et al., 1995). Одним из хорошо известных осложнений О₂–терапии является гиперкапния (т.н. кислород–индуцированная гиперкапния). Раньше, при отсутствии четких рекомендаций и контроля кислородотерапии, тяжелая гиперкапния после назначения О₂ развивалась у 90% больных, причем в 30% случаев она сопровождалась нарушением сознания. Концепция «контролируемой» О₂–терапии (имеется в виду точный контроль потока или даже фракции О₂ во вдыхаемой смеси – FiO₂, позволила значительно уменьшить риск развития кислород–индуцированной гиперкапнии (Campbell, 1967).

Природа кислород–индуцированной гиперкапнии до конца не изучена. Замечено, что значительное повышение углекислоты развивается только при ОДН и не наблюдается при длительной кислородотерапии стабильных, хотя и тяжелых больных ХОБЛ (Rudolph et al.,1977). Риск развития гиперкапнии во время О₂–терапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (РаО₂ ниже 49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН < 7,35) (Bone et al., 1978).

Важно помнить, что при развитии кислород–индуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, т.к. падение РаО₂ будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО₂, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления СО₂ в альвеолах произойдет снижение РаО₂ до значений более низких, чем исходные. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты), и инициация респираторной поддержки.

При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О₂ чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури. При назначении О₂ через канюли большинству больных достаточно потока О₂ 1–2 л/мин. Примерный FiO₂ при использовании носовых канюль высчитывается по формуле: FiO₂ = 20% + 4 ( поток О₂. Маска Вентури – более предпочтительный способ доставки О₂, т.к. позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO₂, не зависящие от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, маска Вентури более безопасна в условиях гиперкапнии. В среднем у больных ХОБЛ кислородотерапия с FiO₂ 24% повышает РаО₂ на 10 мм рт.ст, а с FiO₂ 28% – на 20 мм рт.ст. (Bone et al., 1978). При наличии пневмонии или интерстициального отека легких может потребоваться назначение высоких фракций О₂, что связано с появлением нового механизма гипоксемии – внутрилегочного шунтирования. После начала или изменения режима кислородотерапии в течение ближайших 30–60 минут рекомендовано проведение газового анализа артериальной крови для контроля показателей РаСО₂ и рН.

Неинвазивная вентиляция легких

Обычно для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) требуется установка искусственных дыхательных путей – интубационной или трахеостомической трубки. Однако кроме того, что интубация трахеи (ИТ) является инвазивной процедурой и сопряжена с развитием многих инфекционных и механических осложнений, присутствие интубационной трубки приводит к дальнейшему повышению сопротивления дыхательных путей и работы дыхания (Mehta & Hill, 2001). Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей – обеспечивает безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН (Meduri et al., 1989). Во время НВЛ взаимосвязь пациент–респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция – больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность её быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если в этом есть необходимость (Mehta & Hill, 2001).

Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 5 (Mehta & Hill, 2001). Неподходящими кандидатами для НВЛ считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной интубации трахеи и инвазивной респираторной поддержке.

 

НВЛ является единственным методом терапии, обладающим доказанным эффектом снижения летальности у больных с ОДН на фоне ХОБЛ. К настоящему времени известны результаты нескольких рандомизированных контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

• Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 66% по сравнению со стандартной терапией (О₂, бронхолитики, антибиотики) (Brochard et al., 1995; Kramer et al., 1995).
• Использование НВЛ снижает летальность по сравнению со стандартной терапией (8–9% против 29–31%) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 32 дней) (Kramer et al., 1995).
• НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23–26 против 34–35 дней) (Brochard et al., 1995; Авдеев и кол., 1998).

В мета–анализе шести рандомизированных контролируемых исследований, посвященном изучению НВЛ у больных ОДН на фоне ХОБЛ, было показано, что НВЛ значительно снижает риск проведения ИТ (отношение шансов (ОШ)= 0,29) и летальность больных (ОШ= 0,20) (Keenan et al., 1997). Также было показано, что использование НВЛ в период ОДН позволяет снизить число последующих госпитализаций и улучшить долговременный прогноз у больных ХОБЛ (Avdeev et al., 1998).

Общий успех (т.е. предотвращение ИТ и летального исхода) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 70–80%. Так как НВЛ является эффективным способом терапии ОДН на фоне ХОБЛ и предсказание ответа на НВЛ до начала ее проведения не всегда возможно, то назначение НВЛ рекомендовано всем больным ХОБЛ, отвечающим критериям включения и исключения данного метода респираторной поддержки (Hyzy, 2001).

Инвазивная респираторная поддержка

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) показана больным ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния. Показания к проведению ИВЛ должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, тяжесть функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного (табл. 6).

 

Отлучение от ИВЛ у больных ХОБЛ должно начинаться как можно раньше, так как каждый дополнительный день ИВЛ значительно повышает риск развития осложнений, особенно вентилятор–ассоциированной пневмонии (Fagon et al., 1995). Наиболее эффективными методами отлучения являются метод спонтанного дыхания через Т–трубку или вентиляция в режиме pressure support (Brochard et al., 1994; Esteban et al., 1997). Новой стратегией для отлучения больных ХОБЛ от респиратора является использование НВЛ, причем уровень успеха данного метода достигает 80% и, кроме того, позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность (Nava et al., 1998).

Заключение

Хроническая обструктивная болезнь легких – одна из ведущих причин заболеваемости и летальности. Основная причина смерти больных ХОБЛ – тяжелое обострение заболевания и/или ОДН. Инфекции бронхиального дерева являются самой частой причиной обострения ХОБЛ, хотя немалую роль играют и неинфекционные факторы (сердечная недостаточность, тромбоэмболии и др.). Кислородотерапия – приоритетное направление терапии ОДН на фоне ХОБЛ, так как гипоксемия является серьезным жизнеугрожающим фактором. При обострении ХОБЛ доказана роль использования бронходилататоров (симпатомиметиков и антихолинергических препаратов), глюкокортикостероидов, неинвазивной вентиляции легких, антибиотиков. Антибиотики назначаются эмпирически, выбор препарата основан на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам. Использование теофиллинов при обострении ХОБЛ не имеет прочной доказательной базы. Искусственная вентиляция легких показана пациентам, у которых медикаментозная и НВЛ не приводит к дальнейшему улучшению состояния.

 

Литература:

1. Авдеев С.Н., Третьяков А.В., Григорьянц Р.А., Куценко М.А., Чучалин А.Г. Исследование применения неинвазивной вентиляции легких при острой дыхательной недостаточности на фоне обострения хронического обструктивного заболевания легких. Анест. и реаниматолог.– 1998.– № 3.– с. 45– 51.

2. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196–204.

3. Avdeev S., Kutsenko M., Tretyakov A., Grigoryants, Chuchalin A. Posthospital survival in COPD patients after noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV). Eur.Respir.J. 1998; 11: 312s.

4. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations. Chest. 1995;108:43S–52S.

5. Bone RC, Pierce AK, Johnson RL Jr. Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am J Med. 1978;65:896–902.

6. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, Lofaso F, Conti G, Rauss A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 1995;333:817–22.

7. Brochard L, Rauss A, Benito S, et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896– 903.

8. Campbell E.J.M. The J.Burns Amberson Lecture: the management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am.Rev.Respir.Dis. 1967; 96: 626– 639.

9. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C, Harrell FE Jr, Desbiens N, Fulkerson WJ, et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments). Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:959–67.

10. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 1999;354:456–60.

11. Derenne J.P., Fleury B., Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer.Rev.Respir.Dis. 1988; 138: 1006– 1033.

12. Esteban A, Alia I, Gordo F, et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T–tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459– 465.

13. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL, Domart Y, Dombret MC, Bornet M, Gibert C. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004– 08.

14. Fagon JY, Chastre J, Gibert C. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Bacterial infection as a precipitating factor: 337– 389. In: Derenne J.–P., Whitelaw W.A., Similowski T. (Ed.) Acute respiratory failure. Marcel Dekker, Inc. New York, 1995.

15. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B, et al. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994; 20: 199– 202.

16. Friedman M. Changing practices in COPD. A new pharmacologic treatment algorithm. Chest 1995; 107(Suppl.5): 194S– 197S.

17. Fuso L, Incalzi RA, Pistelli R, Muzzolon R, Valente S, Pagliari G, et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med. 1995;98:272–7.

18. Georgupolos D, Antonisen NR. Symptoms and signs of COPD. In: Cherniak NS, ed. Chronic obstructive pulmonary disease. Philadelphia: Saunders, 1991: 357– 363.

19. Giraut C., Richard J.–C., Chevron V., Tamion F., Pasquis P., Leroy J., Bonmarchand G. Comparative physiologic effects of noninvasive assist–control and pressure support ventilation in acute respiratory failure. Chest 1997; 111: 1639– 1648.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701, April 2001: 1– 100.

21. Gross N. Ipratropium bromide. N Engl J Med 1988; 319: 486– 494

22. Grossman R. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112(suppl): 310S– 313S.

23. Huchon G., Woodhead M. and European Study on Community Acquired Pneumoniae (ESOCAP) committee. Management of adult community–acquired lower respiratory tract infections. Eur Respir Rev 1998; 8: 61, 391– 426.

24. Hyzy RC. Noninvasive positive presure ventilation in acute respiratory failure. In: UpToDate, Rose BD (Ed), UpToDate Wellesley, MA 2001.

25. Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest. 1990;98:835–9.

26. Keenan SP, Kernerman PD, Cook DJ, Martin CM, McCormack D, Sibbald WJ. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta–analysis. Crit Care Med. 1997;25:1685–92.

27. Kirsten DK, Wegner RE, Jorres RA, Magnussen H. Effects of theophylline withdrawl in severe COPD. Chest 1993; 104: 1101– 1105.

28. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, Cece RD, Hill NS. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med. 1995;151:1799–806.

29. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540– 577.

30. Meduri G.U., Conoscenti C.C., Menashe P., Nair S. Noninvasive fase mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865– 870.

31. Moayyedi P, Congleton J, Page RL, Pearson SB, Muers MF. Comparison of nebulised salbutamol and ipratropium bromide with salbutamol alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 1995;50:834–7.

32. National Lung Health Education Program (NLHEP). Strategies in preserving lung health and preventing COPD and associated diseases. Chest. 1998;113:123S–163S.

33. Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 721– 728.

34. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH, Collins D, Gross NJ, Light RW, et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med. 1999;340:1941–7.

35. O’Driscoll BR, Taylor RJ, Horsley MG, Chambers DK, Bernstein A. Nebulised salbutamol with and without ipratropium bromide in acute airflow obstruction. Lancet. 1989;1:1418–20.

36. O’Driscoll B.R. Nebulizers for chronic obstructive pulmonary diseases. Thorax 1997; 52(Suppl.2): S49– S52.

37. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non–invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931– 1935.

38. Rebuck AS, Chapman KR, Abboud R, Pare PD, Kreisman H, Wolkove N, et al. Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am J Med. 1987;82:59–64.

39. Rice KL, Leatherman JW, Duane PG, Snyder LS, Harmon KR, Abel J, et al. Aminophylline for acute exacerbations of chronic obs

.

Как хромать вашу лошадь — LB Arrow Cinch Co.

На днях я опубликовал в Instagram историю, показывающую, как я лечил ногу Виннифред, и включил снимок ее хромающих передних ног, сказав, что я рекомендую всем научить свою лошадь хромать. экземпляры, подобные этому. Из-за того, что ее передние ноги прихрамывали, очистить, перевязать и перевязать ее рану можно было только мне и мне, иначе это может стать проблемой. Когда вы обрабатываете чувствительную область, например сову, лошадь, естественно, будет немного извиваться, она будет отходить от вас и покачиваться взад и вперед.Поскольку Винни приучена к хромоте, когда я ставлю ее на ноги, она все еще не может отодвинуться от меня. Самое большее, что она будет делать, когда я очищаю и перевязываю ее рану, — это двигать ногой вверх и вниз, и после приятных разговоров она обычно успокаивается через несколько минут и позволяет мне делать свое дело без боя.

Хобблинг не только избавит вас от лишних хлопот и хлопот, но и полезен в сельской местности и на тропах. Часть обучения хобблингу — научить лошадь уважать и поддаваться давлению, а не взрывать, когда что-то держит ее за ноги.Это может быть ветка дерева, грязь, проволока и другие замечательные вещи, с которыми мы сталкиваемся в жизни. В идеале, если ваша лошадь хромает, знает, как ослабить давление, и первый инстинкт состоит не в том, чтобы пнуть и драться с тем, что их держит, она будет терпеливо ждать, пока вы ее распутаете.

Я видел, как это помогло мне с моим старшим мерином, он напоминает спокойствие, когда запутывается или застревает, и ждет меня. Винни показала мне, что она быстро идет по тому же пути, на днях мы въехали в какую-то проволоку, которую я не мог видеть из-за грязи, которая покрыла ее, она застряла в ее задней ноге.Мне удалось остановить ее, выйти и спокойно взяться за ее ступни, чтобы снять проволоку с ее задней ноги.

Я не квалифицирован, чтобы давать вам инструкции, как хромать, ломать вашу лошадь. Я делаю это как этап тренировки с моими жеребцами, когда учу их держать ноги в руках и закреплять привязь. Вот две отличные ссылки на статьи, которые помогут вам начать работу в правильном направлении, другие полезные ресурсы включают YouTube. Проведите небольшое исследование, используйте для начала мягкую веревку и не используйте твердую хромую, пока ваша лошадь не будет должным образом подготовлена ​​к этому!

https: // cavvysavvy.tsln.com/blog/hobble-training-2/

How To Hobble A Horse

Вот несколько отличных мест, где можно купить ковбойки после исследования и определения то, что работает для вас и вашей лошади:

Buckaroo Business

Принадлежности для приставных столбов

Splay Leg в цыплятах и ​​лечении

Цыпочки — фото Алекса Старра

Весна приносит весенних цыплят во многие наши дома. Весенние птенцы иногда могут получить травмы и заболеть и требуют особого внимания и заботы со стороны хозяина.Одно из распространенных недугов у цыплят называется «Раскачивающаяся ножка».

Splay Leg (также обычно называемый «Spraddle Leg») — это состояние, при котором у молодых цыплят одна или обе ноги соскальзывают в сторону от бедра, из-за чего птица не может ходить или даже стоять. Скольжение ножек часто возникает из-за использования материалов с гладкой поверхностью (например, газет) для подстилки брудеров. Состояние также может быть вызвано дефицитом витаминов или слишком высокой или колеблющейся температурой в инкубаторе.

Splay Leg обычно обратим, если его обнаружить на ранней стадии и немедленно лечить. Если оставить без внимания, цыпленок с раскосыми ногами не сможет самостоятельно добраться до еды или питья. В конце концов, необработанная птица будет навсегда хромой и ее придется уничтожить.

Цыплятам, страдающим Splay Leg, следует приковывать голени вместе, чтобы позволить птице исправить себя. Хотя различные предметы домашнего обихода можно использовать в качестве хоботы (например, резинка, продетая через небольшой кусок соломинки для питья, бинты, веревку и т.) предпочтительным инструментом для этой цели является самоклеящаяся медицинская пленка. Медицинское обертывание довольно дешево и широко доступно. Мне лично нравится 3M’s Vetrap, и я держу его запас в своей аптечке для курицы (например, перевязочная лента 3M Vetrap). Используя простой связывающий материал, скошенные ноги сковывают (связывают) вместе, чтобы птица могла достаточно стабилизироваться, чтобы стоять и ходить. Через несколько дней, если лечение будет эффективным, ноги цыпленка должны стать достаточно сильными, чтобы удалить связывание.

Если вы подозреваете дефицит витаминов, вы можете добавить такую ​​добавку, как Nutri-Drench (POULTRY NUTRI-DRENCH QT — 1 литр) в воду для растопыренных цыплят.Обязательно внимательно следите за любым хромающим цыпленком, чтобы убедиться, что его не затоптали другие цыплята. Вы также должны убедиться, что хромой цыпленок может легко получить доступ к пище и воде.

Цыплята, страдающие Splay Leg, при условии правильного и своевременного лечения, когда заболевание впервые замечено, могут полностью вылечиться от этого недуга и жить нормальной активной жизнью, когда они вырастут.

ЛЕЧЕНИЕ СПЛЕЙ НОГ ПОШАГОВО:

Шаг первый

Используйте самоклеющуюся медицинскую пленку, чтобы создать ступеньку для цыпленка с раздвинутыми ногами.У меня есть рулон медицинской пленки Vetrap шириной в один дюйм. Несмотря на то, что лента была всего в дюйм шириной, я счел необходимым разрезать ленту пополам (по длине), чтобы она соответствовала ширине ноги цыпленка. Вы только оборачиваете голени цыплят ниже их скакательных суставов (то есть колен).

Самоклеящаяся медицинская пленка

Обрезать по ногам цыпленка

Шаг второй

Отрежьте два коротких куска самоклеящейся медицинской пленки («Ветрап») на кусочки размером один дюйм.Затем эти короткие кусочки использовались в качестве «колышков», наматываемых на голени раненого цыпленка. Эти два колышка обеспечивают лучший якорь для длины Vetrap, которая будет служить реальным стропом. Следите за тем, чтобы эти колышки Vetrap не были слишком плотно обернуты вокруг голеней птицы — вы не захотите нарушить кровообращение в ногах птицы.

Стержни с штифтом Vetrap

Третий этап

Затем отрежьте примерно шесть дюймов Vetrap необходимой ширины, чтобы использовать ее в качестве стропильной машины.Прикрепите этот сегмент Vetrap к каждому штифту на голенях пораженного цыпленка. Колея должна быть от дюйма до четверти дюйма в ширину между двумя ногами птицы. Приковывание раздвинутых ног вместе таким образом позволяет травмированному цыпленку достаточно стабилизироваться, чтобы стоять и ходить. Вам следует постепенно сужать промежуток ветрапа между двумя лапками (по мере улучшения раскосов ног цыпленка), чтобы ноги птицы, наконец, вернулись в нормальное положение.

Не беспокойтесь, если ваш цыпленок поначалу изо всех сил пытается встать на ногу с прихрамыванием.Цыпленок научится стоять и ходить с помощью коврика. Кроме того, ожидайте, что ваш цыпленок вначале возненавидит хромоту и попытается справиться с ней. Не волнуйтесь, цыпленок вырастет от этого.

Хоббл 1 — ширина 1 1/4 дюйма

Цыпленок неуверенный в прихрамывании

Хоббл помогает цыпленку стабилизироваться

Хоббл позволит цыпленку стоять и ходить

РЕСУРСЫ:

• 2-й шанс — исправление гребня / ножки птенца птенцов АРТИКУЛ
• Цыпленок — растопыренная ножка и скрученные пальцы — причины и лечение СТАТЬЯ
• My Pet Chicken — Spraddle Leg Обзор АРТИКУЛ
• Poultry Help — Spraddle Leg (пошаговые рисунки) СТАТЬЯ

ПОДДЕРЖКА ПОДКАСТА ГОРОДСКОЙ КУРИЦЫ:

• Поддержите подкаст Urban Chicken, делая покупки на Amazon, начиная с Amazon
• Если Amazon вам не нравится — вы также можете поддержать шоу ЗДЕСЬ

Хоббл, приручи свою лошадь | EquiMed

Персонал EquiMed — 25.04.2017 Общая помощь

Гвоздь для лошадей, включая уздечки и веревку, которой можно приковывать лошадь.

Хобблинг — это связывание двух ног лошади вместе коротким отрезком веревки или кожи, чтобы препятствовать движению вперед.

Хобблы используются наездниками, которые хотят, чтобы их лошади оставались близко к лагерю, тренерами, которые хотят, чтобы их лошади научились стоять на месте или не бороться с давлением на ноги, и многими владельцами лошадей, которые хотят, чтобы их лошади проявляли самодисциплину. это связано с ограничением движений ног и ступней.

Обучение лошади выдерживать давление на ступни и ноги

Мягкое прикосновение и растирание голеней и ступней лошади без того, чтобы лошадь вздрогнула и не отодвинулась, — это первый шаг к успешному обучению лошади принимать хромоту.

Хобблы стали использоваться с тех пор, как человек начал приручать животных. Связывание двух ног вместе для предотвращения побега имеет определенные преимущества как для лошади, так и для владельца / всадника.

Когда дело доходит до лошадей, принятие препятствий не только учит лошадь терпению и возможности оставаться на одном месте, но также может буквально спасти конечность или жизнь лошади, если лошадь застрянет в заборе из колючей проволоки или в другой ситуации, когда слишком большое движение может привести к катастрофическим повреждениям.

Воздействие на лошадь ВСЕХ типов давления поможет лошади научиться принимать давление, а не паниковать или реагировать на давление так, чтобы это могло причинить ей боль. — Рик Гор

Когда лошадь понимает ограничения и уступает давлению, а не сопротивляется и сопротивляется этому, она может пережить опыт, угрожающий жизни или конечностям. Кроме того, обучение лошади тому, чтобы ее прихрамывали, имеет преимущества, когда вы не можете привязать или удерживать лошадь другими способами, например, когда вы идете по тропе без деревьев.

По словам Рика Гора, основателя Think Like A Horse, «тренировка лошади научит ее терпению, научит ее поддаваться давлению, научит ее не паниковать, если ее ноги застрянут в ловушке, и это пригодится, если вы некуда завязать «.

В прошлом хромоты часто использовались на лошадях жестокими способами, чтобы сломить их дух, вывести лошадь из строя и / или доминировать над ней.

Совсем недавно владельцы лошадей и тренеры поняли, что обучение лошади приемам хрипов — это способ безопасно дать лошади определенную свободу, в то же время позволяя лошади свободно защищаться, если это необходимо, удерживая лошадь в пределах определенной области, и научить его не паниковать, когда его ноги оказываются в ловушке.

Дрессировщики лошадей рекомендуют следующие условия и соображения для успешной тренировки лошади, чтобы она принимала хромоту:

• Работайте над обучением хоккею в безопасном замкнутом пространстве с мягкой ровной опорой и без препятствий.
• Начинайте уроки хобблинга, когда ваша лошадь устала, а не свежа.
• Принимайте меры медленно и учитывайте каждый шаг для безопасности и принятия.
• Убедитесь, что ваша лошадь физически здорова, чтобы у нее меньше шансов получить травму.
• Будьте бдительны и держитесь подальше от опасностей, пока ваша лошадь приспосабливается к путям.
• Держите карманный нож под рукой на случай чрезвычайной ситуации; используйте его только в том случае, если можете сделать это, не подвергая себя опасности.

При обучении лошади принимать хромоты существует вероятность травмы как лошади, так и тренера. Будьте внимательны, так как некоторые лошади теряют равновесие и могут упасть, подпрыгнуть или встать на ноги, когда обнаружат, что их ноги связаны.

5 шагов по обучению лошади воспринимать хромоту:

Шаг 1. Снизьте чувствительность ног и ступней лошади:

Работа с ногами и нижними конечностями — важная часть тренировки лошади.Если жеребенок привык, что его ступни и голени трогают и берут на руки, это сохраняется на протяжении всей жизни лошади.

Если лошадь не обучена как жеребенок, старшую лошадь можно научить обращаться с ногами и нижними конечностями, осторожно используя тренировочную палку, мягкую хлопчатобумажную веревку, кусочки ткани, чистя щеткой и распыляя воду на лошадь. привыкли трогать и трогать ступни и голени.

Мягкое прикосновение и растирание голеней и ступней лошади без того, чтобы лошадь вздрогнула и не отодвинулась, — это первый шаг к успешному обучению лошади принимать хромоту.

Шаг 2 — Научите лошадь поддаваться давлению без паники:

Используя мягкую хлопчатобумажную веревку, натяните веревку сначала на одну ногу, а затем на другую, обучая лошадь взаимодействовать, когда на нее оказывается давление, поднимая копыто. Как только лошадь поднимет копыто, ослабьте давление. Вскоре вы сможете перемещать лошадь, привязав веревку к любой ноге.

Шаг 3 — Научите лошадь вести себя с веревкой на подпруге

Обвязав мягкую веревку вокруг подпруги и ведя ее с легким нажимом, лошадь привыкает к давлению, оставаясь при этом удобной и отзывчивой.

Шаг 4 — Выберите подходящие коврики для вашей лошади

Лучшие и самые удобные бродки для лошадей сделаны из кожи, тканого нейлона и неопрена. Из-за силы лошади они должны быть сильными и должны быть подогнаны под лошадь.

Шаг 5 — Применение хобблей

Когда лошадь находится в закрытом загоне или загоне с мягкой грязью или травой под ногами, используйте стропы из мягкой веревки, мягкой кожи или другого мягкого прочного материала.Никогда не используйте цепи, так как они могут напугать и повредить ноги лошади.

Большинство лошадей будут сопротивляться, когда впервые почувствуют влияние хромоты. Как только лошадь немного борется, она обычно останавливается и стоит на месте, ожидая от вас помощи, если вы в достаточной степени снизили чувствительность ее нижних конечностей и ступней.

Как только лошадь остановится, вы спокойно снимаете путы, успокаиваете лошадь и затем заставляете ее медленно отойти на несколько шагов.

Повторяйте прихрамывание лошади в течение коротких периодов времени, пока она спокойно не примет давление и пониженную подвижность, вызванную прихрамыванием. Всегда будьте спокойны и терпеливы, когда ковыряете лошадь. Ваша работа как вожака стада — показать ему, что в этом нет ничего страшного — просто еще один опыт повседневной жизни вожака и вожака стада.

Как только ваша лошадь начинает мириться с тем, что ее хромают, возьмите за правило хромать ее на короткие периоды времени, пока она пасется, идет по тропе, готовится к уходу или к визиту кузнеца или ветеринара.

Эта практика добавит еще одно измерение в ваши отношения с вашей лошадью, и кто знает, может спасти конечность или жизнь лошади, если она когда-нибудь окажется обвитой колючей проволокой или другой ситуацией, когда уступка давлению предотвращает травму или вред.

Предупреждения о ковыляющих лошадях:

Лошадей, координация или равновесие которых нарушена седативными препаратами, или лошадей, страдающих неврологическими расстройствами, нельзя путать.

Hobbles не следует использовать для удержания лошади во время болезненной процедуры. Хобблы — эффективное средство сдерживания при возникновении чрезвычайной ситуации и приучения лошади стоять на месте и принимать давление, но никогда не должны использоваться для сдерживания лошади вместо обезболивания.

Хобблы никогда не должны накладываться на сустав или слишком плотно, чтобы ограничить кровоток.

Зачем нужны стропы и как надеть их на лошадь

Любые ссылки на этой странице, ведущие к продуктам на Amazon, являются партнерскими ссылками, и я получаю комиссию, если вы совершаете покупку.Заранее спасибо — я очень ценю это!

Недавно мы совершили групповую прогулку по тропе, и один из мужчин приковал лошадей на ночь. Для некоторых райдеров это было их первое знакомство с хоботами, и у них было много вопросов, поэтому я решил ответить на их вопросы здесь.

Хоботы — это ремни, прикрепленные к ногам лошадей, которые ограничивают их движение. Он работает, ограничивая расстояние, на которое лошадь может разделить ноги. Однако они позволяют животному передвигаться и пастись.Хоботы обычно используются для дрессировки лошадей.

Коврики — полезные инструменты, при правильном использовании они безопасны и не причиняют вреда вашей лошади. Тем не менее, вам нужно многое узнать, прежде чем пристегивать свое животное.

Зачем использовать хромую лошадь.

У неуправляемых лошадей общая проблема — их хозяева. Многие владельцы лошадей не обладают знаниями или опытом, необходимыми для понимания и лечения своих лошадей.

Есть некоторые основы, которые должны знать все владельцы лошадей: питание лошади, уход за ногами и формирование доверия к вашей лошади.Эти проблемы необходимо решить до того, как вы когда-нибудь наденете седло на лошадь. Хобблы при правильном использовании создают доверие между вами и вашей лошадью.

Цены взяты из Amazon Product Advertising API на:

Цены на продукты и их наличие действительны на указанную дату / время и могут быть изменены.Любая информация о цене и доступности, отображаемая на [соответствующих сайтах Amazon, если применимо] во время покупки, будет применяться к покупке этого продукта.

Хобблы помогают лошадям научиться поддаваться давлению и расслабляться.

Когда лошадь впервые попадает в пару строп, она может попытаться выбраться и упасть. Однако он быстро поймет, что не вырывается на свободу, и вскоре почувствует себя комфортно, стоя на месте и расслабившись.

Это первый шаг в обучении вашей лошади манерам и уступке давлению, что является основой строительных блоков для тренировки лошади. Как только ваша лошадь усвоит эту концепцию, она будет легче готовиться к катанию и с удовольствием узнает что-то новое.

Обычно я прикрепляю к седлу ограничители, когда еду по тропе, когда мы останавливаемся, и я тянусь к ним, моя лошадь сразу же выглядит довольной. Он понимает, что катание на некоторое время закончено, и он сможет расслабиться и пастись. И его не привяжут к дереву, как других лошадей.

Цены взяты из Amazon Product Advertising API на:

Цены на продукты и их наличие действительны на указанную дату / время и могут быть изменены. Любая информация о цене и доступности, отображаемая на [соответствующих сайтах Amazon, если применимо] во время покупки, будет применяться к покупке этого продукта.

Hobbles учат лошадей справляться со стрессовыми ситуациями.

Лошади иногда попадают в беду; если они научились хромать, они понимают терпение и сохраняют спокойствие в это время. Например, если правильно натренированная лошадь оказывается в привязи при выгрузке из прицепа, она останавливается и ждет помощи, или если животное запутывается в ограждении, она знает, что нужно стоять на месте и сохранять спокойствие.

Лошади, не обученные должным образом, часто скручиваются и травмируются в трудных положениях.Мы могли бы описать множество обстоятельств, когда лошадь не пострадала, потому что она научилась терпению и доверию от ношения ограничителей.

Закостеневшие лошади могут пастись.

Во время пеших прогулок приятно расседлать лошадь на ночь, поставить на нее прихрамывать и позволить ей бродить. Лошадям нужен корм, и некоторое время, чтобы передвигаться после верховой езды, это позволяют фиксаторы для ног.

Хобблы помогают научить лошадь привязаться к земле.

Узлы для ног учат лошадь стоять на месте и расслабляться, не удерживая и не привязывая животное.Лошади, которые постоянно двигаются, когда вы пытаетесь с ними работать, опасны.

Если вы знаете, как правильно тренироваться с хоббами, вы можете научить свою лошадь привязке к земле. Как только у вас появится лошадь, привязанная к земле, вам нужно будет подготовить всех своих лошадей к тому же.

Лошадь, привязанная к земле, демонстрирует высокий уровень самообладания и послушания. Вы можете сбросить поводок, ухаживать за своим животным, оседлать его, ходить и проверять его на наличие травм, в то время как оно спокойно стоит без ограничений.

Коврики полезны, когда вам негде привязать лошадь.

Ограничители для ног использовались в течение тысяч лет для предотвращения сбега лошадей, когда всадникам некуда было привязать лошадей, и, вероятно, являются наиболее распространенной причиной изобретения фиксаторов для ног.

Существуют разные типы ковбойок.

До этого момента я обсуждал только стандартные хромоты; однако существуют различные типы ограничений для ног. Эти разные ограничения для ног используются для определенных целей, поэтому обязательно выберите то, которое подходит для вашей цели.

Стандартные фрезы

Стандартные хромые ремни — это обычно кожаные ремни или веревки, которые соединяют передние две ноги лошади вместе. Эти фиксаторы для ног являются наиболее распространенными и используются для тренировок или во время перерывов во время поездок по пересеченной местности.

Плоские кожаные коврики Tough-1

• 1 1/2 сложенная вдвое и прошитая никелевой фурнитурой
• Tough-1 Flat Leather Hobbles Верховая езда.
• Простой в использовании

Цены взяты из Amazon Product Advertising API на:

Цены на продукты и их наличие действительны на указанную дату / время и могут быть изменены.Любая информация о цене и доступности, отображаемая на [соответствующих сайтах Amazon, если применимо] во время покупки, будет применяться к покупке этого продукта.

Они бывают разных стилей и из разных материалов, не все из кожи, некоторые из нейлона, а в других используются звенья цепи для закрепления ног лошадей. Они также используют различные методы крепления, такие как пряжки, узлы и язычки.

Лошади все еще могут передвигаться и пастись в них, но животное не сможет убежать от вас.Иногда, если ограничители ослаблены или лошадь очень спортивна, они могут двигаться в них довольно быстро.

Amazon продает большинство стилей; вы можете щелкнуть здесь, чтобы увидеть набор, который я использую, и просмотреть их сайт, чтобы проверить другие типы. Стиль Tough-1 сделан с пряжками для фиксации переплетов, которые не самые легкие и не самые быстрые для надевания и снятия, но это тот вид, который мне удобно использовать.

Некоторые владельцы лошадей предпочитают ограничители с петлями, такие как Weaver Leather; Эти стили рекламируются как более простые в использовании, чем модели с пряжками.Я не могу сказать, потому что не пробовал их, но они выглядят хорошо.

Вы также можете сделать свои ковыжки из свинцовой или мягкой хлопчатобумажной веревки. Самодельные стропы хорошо подходят для лошадей, которые уже обучены фиксации ног, но не подходят для неопытной лошади.

Шотландские коврики

Шотландские хоботы в основном используются кузнецами, когда им приходится иметь дело с несговорчивыми лошадьми. Сдерживание позволяет ему обрезать копыта лошадей, не получая при этом ударов ногами.

Очень важно работать с лошадью и снизить ее чувствительность, прежде чем связывать ей ногу. Лошади должны чувствовать себя комфортно с петлей вокруг голени, прежде чем вы начнете оказывать давление.

Когда лошадь удерживают, ее задняя нога находится в воздухе и удерживается веревкой, обвязанной вокруг шеи лошади. Петлю на шее можно отрегулировать так, чтобы ступня лошади опиралась на землю, но никогда не поднимайте ее выше примерно шести дюймов.

Чтобы выполнить хромоту задними ногами, наденьте веревку длиной от 12 до 18 футов на шею лошади и закрепите длинный конец веревки вокруг пясти задних ног.Соедините концы веревки и завяжите скользящим узлом.

Я дал упрощенное объяснение; Если вы находите это запутанным или вам нужно наглядное пособие, я предлагаю посмотреть видео выше.

Фрезерование на боковой линии

Хобблинг сбоку — это ограничение, которое связывает заднюю и переднюю ноги лошади с одной стороны. Он служит тем же целям, что и стандартные модели передних ног.

Лесорубка трехходовая

Трехсторонние ограничители привязывают заднюю ногу лошади к передним препятствиям.Для многих владельцев лошадей это предпочтительный метод завести лошадь. Они заставляют лошадь остановиться и подумать; эти ограничения занимают ум лошади; они узнают о давлении и, в частности, о облегчении / освобождении.

Кожаные 3-сторонние коврики Weaver

• Изготовлен из прочной полипропиленовой ленты толщиной 1 дюйм.
• Позволяет лошади пастись, не отходя слишком далеко
• Подкладка из 100% фетра 1/4 дюйма черного цвета для удобной посадки
• Никелированная фурнитура

Цены взяты из Amazon Product Advertising API на:

Цены на продукты и их наличие действительны на указанную дату / время и могут быть изменены.Любая информация о цене и доступности, отображаемая на [соответствующих сайтах Amazon, если применимо] во время покупки, будет применяться к покупке этого продукта.

Помимо тренировок, трёхсторонние ограничения очень полезны при поездках по трейлам. Они предоставляют больше ограничений, поэтому ваша лошадь с меньшей вероятностью обгонит вас. Amazon продает хороший набор; если вы хотите прочитать, что говорят некоторые клиенты, которые использовали этот продукт, нажмите здесь.

Ты умеешь ковылять.

Вы можете использовать трос или другую мягкую веревку, чтобы сделать свои собственные коврики. Тем не менее, я предлагаю вам использовать только самодельные удерживающие устройства на лошадях, которые уже обучены и которым удобно их носить.

Вот хорошее видео, показывающее, как сделать и использовать фиксаторы для ног из свинцовых веревок:

Как поставить ногу на лошадь.

Первый шаг к обучению вашей лошади ношению хомутов — это привыкнуть к тому, что у ее ног что-то есть.Обвяжите их ноги веревкой и потяните, или просто сделайте так, чтобы ваша лошадь шагнула в петлю и равномерно натягивала веревку и ослабляла давление, когда она реагирует.

Делайте это до тех пор, пока ваша лошадь не поймет и не почувствует себя комфортно, когда вы уменьшите ее чувствительность к веревке на ее нижних конечностях, пора надевать ограничения.

Встаньте в сторону, наденьте манжету на противоположную переднюю ногу, закрепите пряжку и наденьте другую манжету на ближайшую переднюю ногу. Встаньте и держитесь подальше от лошади.

Существует опасность, что ваша лошадь может быстро двинуться с места и упасть; вы не хотите быть рядом, если это произойдет.

Куда на конских ногах ставите прихрамывания?

Обычно я устанавливаю стандартные фиксаторы для ног вокруг пясти лошадей, между пальмовым суставом и копытом. Тем не менее, некоторые из моих друзей закрепляют свои ковыряния над путями, и я думаю, что и то, и другое нормально, самое главное — быть последовательными.

Заключение

Хобблы — это инструменты, которые должен иметь каждый всадник на своем ранчо.При правильном использовании они приносят пользу вашей лошади, и вы оцените результаты.

Статьи по теме:

Растопыренная ножка и скрученные пальцы ног у цыплят | Профилактика и лечение

Вынашивание цыплят на скользкой поверхности, такой как газета, может привести к скручиванию пальцев ног или растопыренной ноге, а также к неполному или недостаточному питанию на раннем этапе.

Надеюсь, вам никогда не придется беспокоиться о цыпленке с растянутой ногой или скрученными пальцами, но, как и в случае со всем остальным, связанным с курицей, всегда лучше быть готовым… на всякий случай.

Растопыренная ножка и скрученные пальцы ног у цыплят | Профилактика и лечение

Как растянутые ноги, так и скрученные пальцы на ногах довольно редко встречаются у цыплят, и оба довольно легко поддаются лечению, если их поймают на ранней стадии, но если их не лечить, это может в конечном итоге привести к смерти цыпленка, поэтому важно распознать их. два состояния и знаю, как их лечить.

Кости цыплят мягкие и податливые, поэтому, как только это состояние будет обнаружено, будет довольно просто выровнять кости и вернуть цыпленку в новую форму всего за несколько дней.

Что такое Spraddle или Splay Leg?

Растопыренная нога (также называемая растопыренной ногой) заболевание, при котором цыпленок либо рождается, либо развивается в течение первых нескольких часов жизни, при котором одна или обе ноги выскальзывают в стороны, делая их неспособными стоять или ходить.

Что вызывает Spraddle Leg?

Колонка может возникнуть во время инкубации или в процессе вылупления, если температура слишком высока или слишком сильно колеблется в течение инкубационного периода, или если вылупление цыпленка затруднено.

Менее распространенной причиной может быть дефицит витаминов, в частности рибофлавина. Если вы подозреваете дефицит витаминов, например, если у нескольких цыплят также есть скрученные пальцы ног и / или проблемы с наклоном головы, попробуйте как можно скорее добавить в их рацион немного Nutri-Drench.

Хорошими источниками рибофлавина также являются яйца (да, цыплята ОБОЖАЮТ есть яичницу-болтунью или вкрутую!) И листовая зелень, а также брокколи.

В инкубаторе

Чаще всего причиной растягивания ноги является пол инкубатора или брудера, который слишком скользкий, чтобы цыпленок мог за него ухватиться, из-за чего лапы соскальзывают в сторону.В результате мышцы ног цыпленка не развиваются должным образом из-за отсутствия тяги.

Чтобы предотвратить это заболевание у только что вылупившихся цыплят, перед блокировкой всегда следует класть в инкубатор лист бумажного полотенца или резиновую подкладку для полок. Это дает цыплятам больше устойчивости для их еще слабых ног.

В Брудере

Газета никогда не должна использоваться в брудере в качестве единственного напольного покрытия — используйте резиновую подкладку для полок, чтобы цыплята имели лучшую текстурированную поверхность для захвата.

Газета становится слишком скользкой, особенно когда она намокнет, и это основная причина растопыривания у цыплят. Они просто не могут заставить ноги оставаться под ними на такой гладкой поверхности.

Поэтому вместо того, чтобы использовать только газету, я накрываю несколько слоев газеты листом подкладки для полок. Резиновая поверхность, как и в инкубаторе, обеспечивает маленьким ножкам приятную текстурированную поверхность.

Я меняю газеты и подкладку для полок по мере необходимости, ополаскивая подкладку для полок и использую ее повторно, заменяя газету свежей бумагой и через несколько дней добавляя слой сосновой стружки поверх подкладки для полок.

Как лечится лопатка?

Лопатку можно довольно легко исправить, если лечить сразу после ее обнаружения. Важно как можно скорее исправить это состояние, пока мышцы ног и стопы еще растут и укрепляются.

Если быстро не принять меры, цыпленок не сможет получить корм и воду и фактически может умереть от этого заболевания.

Но если выявлять и лечить быстро, это, как правило, легко исправить.

Что делать для лечения лопатки

Что вам нужно сделать, так это прихрамывать цыпленка по ногам.Самый простой способ — отрезать тонкий кусок ветрапа (примерно 1/4 дюйма в ширину и 5 дюймов в длину) и свободно обернуть его вокруг каждой ноги, соединив концы посередине, примерно на расстоянии дюйма друг от друга, как нечто вроде восьмерки.

Vetrap прилипает к себе, поэтому он должен оставаться на месте без какой-либо ленты или другого клея. Вы также можете использовать Bandaid, центрируя мягкую секцию между ножками цыпленка, но не прилипайте к клею к ножкам цыпленка, потому что это может быть трудно оторвать.

Ноги цыпленка должны быть примерно на нормальной ширине в разложенном состоянии после того, как вы обернете ноги с помощью Vetrap.Если цыпленок не может встать, вы можете раздвинуть их немного шире для лучшего баланса, но затем каждый день сводите их немного ближе друг к другу.

Если необходимо, вы можете обернуть середину лентой для первой помощи, чтобы закрепить Vetrap.

Другие насадки для подъемных ножек

Убедитесь, что у цыпленка есть что-нибудь, по которому он может легко ходить, например, бумажное полотенце, банное полотенце или подкладка для полок. Поначалу цыпленку, скорее всего, будет трудно вставать, но вскоре он привыкнет к путанице и сможет довольно хорошо передвигаться.

Убедитесь, что у цыпленка есть легкий доступ к корму и воде, но необходима неглубокая миска с шариками или небольшими камнями, чтобы цыпленок не упал и случайно не утонул.

Также лучше держать цыпленка отдельно от других цыплят, по крайней мере, до тех пор, пока она не научится стоять, чтобы ее не затоптали.

Поначалу будет полезно поддержать цыпочку и просто дать ей попытаться встать и привыкнуть к тому, что ее ноги находятся под ней. Помощь ей ​​в достижении равновесия будет полезна и ускорит ее выздоровление.

Сколько времени нужно, чтобы лечить голеностопную ногу?

С учетом всех обстоятельств цыпленок должен быть «вылечен» довольно быстро. Разверните ноги и проверяйте, как идет цыпленок, один или два раза в день.

Оставьте приманку включенной, пока цыпленок не сможет самостоятельно стоять и ходить. Это может занять от нескольких дней до недели. Вы должны увидеть результаты довольно быстро, и скоро ваш цыпленок встанет на ноги.

Тогда дайте торжественную клятву: никаких телочек в газетах!

Прикрепите это!

Завитые пальцы ног у цыплят | Профилактика и лечение

Скрученные или искривленные пальцы на ногах у цыплят часто возникают у цыплят по тем же причинам, что и растяжение ноги.Пальцы цыплят вместо того, чтобы лежать ровно, будут сжаты в кулаки.

Если деформация пальца ноги сразу же проявляется у только что вылупившегося цыпленка, это, вероятно, связано с генетикой, неправильной температурой или влажностью в инкубаторе или положением эмбриона в яйце до вылупления. Также это может быть связано с повреждением седалищного нерва.

Если пальцы ног начинают скручиваться через несколько дней после вылупления цыпленка, то, скорее всего, это связано с окружающей средой или питанием. Или это может быть травма, полученная в брудере.

Если у цыплят недостаточный рацион, может потребоваться неделя или больше, чтобы проблема стала очевидной. Если кажется, что у более чем одного цыпленка искривлены пальцы на ногах, скорее всего, причина в диете.

Закрученные пальцы ног заставляют цыплят больше сидеть, а не ходить, и могут привести к тому, что другие будут вытоптаны ими, или станут обезвоженными или истощенными из-за невозможности беспрепятственного доступа к корму и воде.

Предотвращение скручивания пальцев ног

Чтобы предотвратить скручивание пальцев ног у цыплят, убедитесь, что ваших несушек (если вы вылупляете собственные яйца) кормите качественным сбалансированным рационом.Если вы покупаете цыплят, используйте надежный инкубаторий или заводчика.

Убедитесь, что поверхность инкубатора и брудера шероховатая, чтобы цыплята могли держать их в руках. Бумажное полотенце или резиновая подкладка для полок хорошо подойдут. Избегайте газет или пластика.

Лечение скрученных пальцев ног

Для лечения скрученных пальцев ног оберните пораженную ступню ветрапом или пластырем, выпрямляя пальцы ног. Если вся ступня скручена, попробуйте отрезать кусок картона размером с ступню, расправив пальцы ног на картонной основе, а затем оберните все это ветрапом или лейкопластырем.

Поскольку скрученные пальцы ног могут быть результатом дисбаланса питания, особенно рибофлавина (витамина В2), убедитесь, что ваши цыплята едят свежий (не старый и не устаревший) корм для цыплят, и ограничьте количество угощений. Яйца и листовая зелень являются хорошими источниками рибофлавина, поэтому, если вы все же даете цыплятам ограниченное количество угощений, это хороший выбор.

Ферментация корма для цыплят также увеличит количество рибофлавина, доступного в корме, поэтому кормление заболевших цыплят ферментированным кормом также может помочь в лечении болезни.

Пальцы должны выпрямиться довольно быстро, потому что, опять же, кости все еще мягкие и растут. Двух-трех дней с картонной лентами должно хватить.

Если носок искривлен или направлен в неправильном направлении, это может быть результатом поломки. Опять же, шинирование пальца с помощью картона и Vetrap может помочь ему правильно вырасти.

Прикрепить!

Дополнительная литература

Присоединяйтесь ко мне здесь Facebook | Twitter | Instagram | YouTube | Подписаться © 2012 г., компания Fresh Eggs Daily, Inc.Все права защищены.

Лечение «растопыренных ножек» — Новости

Классические раскрашенные ножки в суточных цыплятах, расписанных китайской росписью

Сейчас самое загруженное время года для энтузиастов домашних инкубаторов, и за последние несколько недель мы вылупили самых разных птиц. Перепел Coturnix, серая куропатка и окрашенный в китайскую краску перепел вошли в нашу подборку инкубаторов, и стоит рассмотреть одну из наиболее распространенных проблем, возникающих при работе с мелкими птицами.

«Игольчатая нога» может поражать все виды птиц, но особенно разрушительно действует на хрупкие виды мелких птиц. Есть несколько биологических причин, по которым у молодых птиц разворачиваются ноги, и они в основном связаны с дефицитом витаминов и минералов у родительских птиц. Однако основной причиной раскоса ноги часто является неправильный выбор напольного покрытия в инкубаторе или брудере.

При использовании самодельных брудеров в картонных коробках следует обращать внимание на текстуру пола.Если пол сделан из простого картона или газеты, может случиться так, что маленькие птички будут изо всех сил пытаться захватить его, и вместо того, чтобы идти, как они намереваются, их ноги раскладываются наружу, поскользнувшись на бумаге. Большинству маленьких птичек до некоторой степени будет трудно скользить по полу, но у некоторых есть настоящая проблема.

Если в основании брудера есть опилки, сильно пораженные птицы будут пытаться использовать стружку для покупки, но чаще всего они просто отталкивают древесину, оставляя их растягиваться, как начинающий конькобежец.Некоторые в конечном итоге справятся с проблемой самостоятельно, но в худших случаях развиваются деформированные ноги, что может привести к деформации на всю жизнь. Они сидят на ягодицах, выставив ноги по обе стороны от себя, и никогда не разовьют силу, необходимую для нормальной ходьбы.

В коммерческой ситуации многие из этих птиц с раскосыми ногами будут выбракованы, но для домашних заводчиков меньшего масштаба существует ряд вариантов исправления раскосов. Самый простой способ — держать цыплят на поверхности, обеспечивающей им достаточный захват и, в первую очередь, не позволяя раскошенной ноге взлететь.Solway Feeders поставляет настил из тонко гофрированного картона, который идеально подходит для брудеров, так как параллельные гофры всегда дают маленькой птичке возможность встать. В крайнем случае можно даже использовать небольшой отрез ковра, с которым у маленьких птичек не будет проблем.

В крайних случаях требуется активное вмешательство. Старомодная техника «прихрамывания» расчесанных телят кажется глупой, но результаты превосходны, и даже самые худшие случаи можно исправить всего за несколько часов.Путем связывания лодыжек пораженных цыплят вместе ноги удерживаются под естественным углом в тазобедренном суставе. «Хобблинг» ограничивает подвижность, но удивительно, как быстро цыплята учатся передвигаться со связанными вместе ногами, а кости и суставы расположены под прямым углом, чтобы способствовать их дальнейшему росту и нормальному развитию.

Если вы оставите достаточно места между закрепленными лодыжками, большинство цыплят с расставленными ногами смогут стоять с прихрамыванием через пару часов, а через день они смогут передвигаться с удивительной легкостью.

Если хромота слишком велика, вы увидите, что ноги снова начнут раздвигаться, а если она будет слишком узкой, птица будет иметь тенденцию лежать на груди, вытянув ноги за собой. Оба эти исхода лучше, чем вид покалеченной и неподвижной птицы, но небольшая корректировка поможет еще больше. Следите за птенцами и убедитесь, что у них есть доступ к пище и воде, затем снимите их через 36–48 часов, и вы будете поражены улучшениями.

Это кропотливая работа, но если вы готовы потратить на нее время и усилия, вы увидите реальные преимущества.

Суточный цыпленок серой куропатки с хромотой из тонко нарезанной ленты

Советы по птицеводству — Spraddle Legs

Что это?

Вокруг ног, или растопыренная нога, деформация, возникающая в ногах цыпленка. Для него характерно то, что ступни направлены в стороны, а не вперед.Это ограничивает подвижность и делает ходьбу практически невозможной. Эта деформация будет постоянной, если ее не исправить.

Основная причина:

Основной причиной растяжимости ноги является скользкий пол / несоответствующая подстилка, из-за чего цыплята теряют опору. Ноги выкручиваются от бедра и требуют вмешательства для исправления.

Другие возможные причины:

1. Колебания температуры во время инкубации
2. Сложный люк
3. Травма ноги / стопы
4. Перенаселенность брудеров
5. Дефицит витаминов

Профилактика:

Цыплятам нужна подстилка, обеспечивающая сцепление с пищей для их крошечных лапок.Плоская газета может быть для них слишком скользкой. Слегка посыпьте стружкой газету, чтобы обеспечить лучшую опору, или используйте вместо нее бумажное полотенце.

Лечение :

Если вы заметили цыпленка с растянутой ногой, удалите его из группы и сразу же лечите. Раннее вмешательство приводит к большему успеху. Если их не лечить, эти цыплята часто умирают из-за невозможности достать пищу и воду. Чтобы лечить лопатку, цыплят необходимо прихрамывать, чтобы обеспечить устойчивость, в то время как кости и мышцы растут и укрепляются в правильном положении. После принятия корректирующих мер цыплята могут научиться отталкиваться, вставать и ходить менее чем за неделю.

Чик Хобблс:

Хрод для цыплят можно легко приготовить в домашних условиях с помощью нескольких обычных вещей.

Метод VetRap:

1. Используя ветеринарную пленку шириной 1 дюйм, отрежьте короткий кусок от рулона, а затем разрежьте его пополам вдоль (теперь у вас должно получиться 2 длинных тонких куска.
2. Оберните по одной детали вокруг каждой ноги, чтобы создать «якоря». Не заворачивайте слишком плотно.
3. Отрежьте 6-дюймовый кусок VetRap и разрежьте его пополам вдоль. Используя одну из этих частей, оберните ноги вместе в точках крепления так, чтобы ноги находились под цыпленком и были немного шире, чем обычно.
4. Снимайте и корректируйте ежедневно, чтобы оценить прогресс цыплят.

Метод завязки волос:

1. Возьмите 1 небольшую резинку для волос и полдюймовый кусок соломинки для питья.