404 Страница не найдена | Амурская государственная медицинская академия Мини

Русский English

• Новости
• Объявления
• Миссия и Политика Амурской ГМА
• История Амурской ГМА
• Сведения об образовательной организации
  • Основные сведения
  • Структура и органы управления Амурской ГМА
  • Документы
  • Образование
  • Образовательные стандарты
  • Руководство. Научно-педагогический состав
  • Материально-техническое обеспечение и оснащенность образовательного процесса
  • Стипендии и иные виды материальной поддержки
  • Платные образовательные услуги
  • Финансово-хозяйственная деятельность
  • Вакантные места для приема (перевода)
  • Доступная среда
  • Международное сотрудничество
• Абитуриенту. Приёмная комиссия
  • Слово ректору
  • Официальная информация
  • Специалитет
  • Ординатура
  • Аспирантура
  • Центр довузовской подготовки
  • Правила приёма
  • День открытых дверей
  • Обратная связь
• Обучение
  • Кафедры
    • Теоретические
      • Анатомии и оперативной хирургии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Гистологии и биологии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Медицинской физики
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Микробиологии, вирусологии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Общей гигиены
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Общественного здоровья и здравоохранения
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Патологической анатомии с курсом судебной медицины
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Физиологии и патофизиологии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Физической культуры с курсом лечебной физкультуры
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Философии, истории Отечества и иностранных языков
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Химии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
    • Клинические
      • Акушерства и гинекологии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Госпитальной терапии с курсом фармакологии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Госпитальной хирургии с курсом детской хирургии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Детских болезней
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Инфекционных болезней с эпидемиологией и дерматовенерологией
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Нервных болезней, психиатрии и наркологии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Оториноларингологии и офтальмологии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Педиатрии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Пропедевтики внутренних болезней
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Травматологии с курсом медицины катастроф
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Факультетской и поликлинической терапии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
      • Хирургии с курсом урологии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Студентам
        • Фотоэкскурсия
    • Кафедры ФПДО
      • Акушерства и гинекологии ФПДО
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Обучающимся
        • Фотоэкскурсия
      • Анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи
        • О кафедре
        • История Кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Обучающимся
        • Фотоэкскурсия
      • Детских болезней ФПДО
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Обучающимся
        • Фотоэкскурсия
      • Внутренних болезней ФПДО
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Обучающимся
        • Фотоэкскурсия
      • Лучевой диагностики, лучевой терапии с курсом онкологии
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Обучающимся
        • Фотоэкскурсия
      • Хирургических болезней ФПДО
        • О кафедре
        • История кафедры
        • Научная работа кафедры
        • Методическая работа кафедры
        • Обучающимся
        • Фотоэкскурсия
  • Ординатура
  • Аспирантура
  • Дополнительное профессиональное образование
  • Расписание занятий для студентов
  • Расписание занятий для ординаторов и аспирантов
  • Библиотеки
    • Библиотека Амурской ГМА
    • Электронные образовательные ресурсы
    • Электронный каталог
  • Объекты спорта
  • Аккредитационно-симуляционный центр
• Наука и инновации
  • Анонсы научных мероприятий
  • Научный отдел
  • Патентно-лицензионная работа
  • Научная электронная библиотека Амурской ГМА
    • Монографии
    • Сборники трудов и материалов конференций
  • Конкурсы, научные гранты
  • Научное общество молодых ученых и студентов (НОМУС)
  • Международная деятельность
  • XXI региональная научно-практическая конференция «Молодежь XXI века: шаг в будущее»
  • Амурский медицинский журнал
    • О журнале
    • Политика журнала
    • Редакционная коллегия
    • Выпуски
    • Авторам
    • Порядок рецензирования
    • Контакты
  • Локальный этический комитет
• Аттестационная комиссия
• Центр содействия трудоустройству студентов и выпускников
  • Трудоустройство
  • Информация о медицинских организациях Амурской области
  • Практическая работа в медицинских организациях для студентов
  • Вакансии
  • Вакансии для выпускников-инвалидов
  • Ассоциация выпускников Амурской ГМА
  • Профессиональное сопровождение выпускников
  • Отзывы работодателей
• Центр психологической адаптации студентов
• Аккредитация специалиста
  • Первичная аккредитация
  • Первичная специализированная аккредитация ординаторов
  • Первичная специализированная аккредитация специалистов
  • Периодическая аккредитация
• Медицина
  • Лечебная деятельность
  • Клиника кардиохирургии
    • Сведения о медицинской организации
    • Информация для пациентов
    • Информация для специалистов
    • Медицинские работники
    • Вакансии
    • Лекарственное обеспечение
    • Вышестоящие и контролирующие органы
    • Документы
    • Отзывы пациентов
    • Контактная информация
    • Медицинский туризм
    • Medical tourism
  • НПЛЦ «Семейный врач»
    • Сведения о медицинской организации
    • Информация для пациентов
    • Информация для специалистов
    • Медицинские работники
    • Вакансии
    • Лекарственное обеспечение
    • Вышестоящие и контролирующие органы
    • Документы
    • Отзывы пациентов
    • Контактная информация
    • Медицинский туризм
• Студенческое самоуправление
  • О студенческом самоуправлении
  • ВУЗ здорового образа жизни
• Связь с общественностью
  • Газета «Амурская медицина»
  • Научно-практическое издание «Амурский медицинский журнал»
    • О журнале
    • Политика журнала
    • Редакционная коллегия
    • Выпуски
    • Авторам
    • Порядок рецензирования
    • Контакты
• Противодействие коррупции
  • Нормативные правовые и иные акты в сфере противодействия коррупции
  • Антикоррупционная экспертиза
  • Методические материалы
  • Формы документов, связанных с противодействием коррупции, для заполнения
  • Сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
  • Комиссия по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов (аттестационная комиссия)
  • Обратная связь для сообщения о фактах коррупции
• Антитеррористическая деятельность
• Фотоальбомы
• Видеоальбом
• Архив новостей
• Единый образовательный портал
• Закрытая часть сайта
• Обращения граждан
• Дистанционное обучение

Осложнения наркоза — причины, симптомы, диагностика и лечение

Осложнения наркоза – это непредусмотренные негативные эффекты, возникающие в ходе общего обезболивания или вскоре после пробуждения. Проявляются в форме дыхательной недостаточности, нарушений кровообращения, чрезмерного угнетения ЦНС, рвоты, регургитации. После пробуждения возможно развитие психозов, галлюцинаторного синдрома, парезов и параличей. В некоторых случаях выявляется динамическая непроходимость кишечника. Диагноз устанавливается на основании клинических признаков, данных аппаратного мониторирования жизненных функций, лабораторного исследования биологических сред организма.

Общие сведения

Осложнения наркоза относятся к категории ятрогенных состояний, возникающих в результате действий медицинского работника. Чаще всего являются предотвратимыми при достаточном объеме профилактических мероприятий и тщательной подготовке врача-анестезиолога к оперативному вмешательству. Число непредусмотренных проблем с каждым годом снижается. По данным за 1956 год, летальность по причинам, связанным с общим обезболиванием, достигала 15%. Сегодня этот показатель не превышает 0,02% при использовании эндотрахеального метода подачи смеси, современных анестетиков, непрерывного мониторирования состояния пациента. Количество нелетальных проблем, по статистике за 2014 год, достигает 2,5%.

Осложнения наркоза

Причины

Абсолютное большинство проблем, возникающих в ходе анестезии, вызвано неправильными действиями анестезиолога или медсестры-анестезиста. Осложнения наркоза также могут быть обусловлены нарушением рекомендаций врача со стороны больного. Манифестация аллергических реакций, которые невозможно предусмотреть, встречается лишь в 1% случаев от общего числа жизнеугрожающей патологии. Еще реже диагностируется злокачественная гипертермия – состояние мышечного гиперметаболизма, развивающееся как реакция на введение миорелаксантов деполяризующего действия. Причины патологии удобнее рассматривать по системам организма:

• Гиповентиляция. Основные осложнения при эндотрахеальном наркозе: отсоединение или перегиб контуров, неправильное соотношение воздушно-газовой смеси, нарушение калибровки или механическая неисправность аппарата, развитие респираторных метаболических сбоев. Помимо перечисленного к недостаточному поступлению кислорода в организм приводит накопление мокроты в интубационной трубке при отсутствии аспирации. Если пациент не находится на ИВЛ, возможна остановка дыхания при передозировке анестезирующего вещества.
• Нарушения гемодинамики. Возникают у больных, имеющих хронические сердечные заболевания, страдающих ГБ или гипотонией. Все эти факторы должны быть выявлены и по мере возможности скорректированы до вмешательства. Недостаточное обследование – причина тяжелых процессов вплоть до шока и гибели пациента. Снижение АД и сбои сердечного ритма также встречаются при первичной коронарной слабости, нарушении нормального сосудистого тонуса, уменьшении ОЦК, вызванном кровопотерей.
• Угнетение ЦНС. Обнаруживается преимущественно при неправильном подборе дозы препарата. Страдают больные, нуждающиеся в смеси со сниженным количеством анестетика. При передозировке происходит погружение пациента в III3 или III4 стадию наркоза. Причина осложнений такого рода – ошибка анестезиолога в выборе дозировки лекарственного средства.
• Нарушение работы кишечника. Наиболее частая разновидность подобных сбоев – рвота. Возникает как результат раздражения рвотного центра всосавшимся средством. Для предотвращения пациенту рекомендуют отказаться от приема пищи за 8-12 часов до начала обезболивания. Экстренным больным промывают желудок. Причины рвоты, возникающей в ходе вмешательства – несоблюдение врачебных рекомендаций, невнимательность анестезиолога, не предупредившего пациента об ограничениях питания, недостаточно качественное промывание желудка до начала операции.

Патогенез

Механизм развития зависит от типа осложнения наркоза. При гиповентиляции наблюдается гипоксия и гиперкапния, нарушаются метаболические процессы в тканях организма, имеет место респираторный ацидоз. Отмечается расстройство жизненно важных реакций. При критическом снижении АД развивается шоковое состояние, централизация кровообращения, уменьшается тканевая перфузия, снабжение органов и систем кислородом, питательными веществами. На фоне недостаточности кровообращения наступают обратимые, а потом необратимые изменения в структуре тканей центральной нервной системы.

При чрезмерном угнетении ЦНС происходят сбои в регуляции работы внутренних органов, в том числе сердца, легких, печени, почек. Рвота – результат раздражения соответствующего центра. При эндотрахеальном методе подачи наркозного средства не представляет значительной опасности. Если пациент находится на самостоятельном дыхании, существует риск аспирации рвотных масс. Осложнениями аспирации становятся пневмонии, повреждение трахеи и бронхов кислым желудочным содержимым.

Классификация

Деление всех возможных осложнений производится по признакам поражения той или иной системы. Принято разграничивать 5 основных групп, каждая из которых включает в себя несколько разновидностей патологических состояний. Наиболее опасно поражение дыхательной системы и системы кровообращения. Выделяют следующие типы негативных реакций, встречающихся во время общей анестезии или после нее:

1. Поражение органов дыхания. Возникает чаще всего. Проявляется в форме механической асфиксии при западении языка, ларингоспазме, обструкции дыхательных путей рвотными массами, мокротой, кровью. При внутривенной анестезии без интубации возможна блокировка дыхательного центра на фоне превышения допустимой дозы медикаментов или индивидуальной реакции.
2. Поражение системы кровообращения. Основные проявления – тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий или желудочков. Возможно развитие острой сердечной недостаточности, при которой сердце перестает справляться с нагрузкой. Изменения сосудистого тонуса приводят к гипотонии или гипертонии, могут осложняться компенсаторными реакциями, в частности – тахиаритмией, инфарктом миокарда.
3. Поражение ЦНС. Глубокие повреждения головного мозга сопровождаются угнетением самостоятельного дыхания, чрезмерным погружением в наркоз, что осложняет выход из него. При нейрогенном нарушении кровообращения мозг подвергается гипоксии, что впоследствии провоцирует постгипоксическую энцефалопатию. Специфические эффекты некоторых препаратов – бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение на стадии погружения в наркоз или выхода из него, мышечная гиперреактивность. Встречаются при использовании кетамина, пропофола, ингаляционных анестетиков.
4. Поражение ЖКТ. Симптомами являются рвота, послеоперационный парез кишечника. Рвота легко купируется введением противорвотных средств. При парезе развиваются запоры, требуются комплексные лечебные мероприятия. Парезы чаще всего наблюдаются после операций на кишечнике, при которых сочетается механическое и медикаментозное негативное воздействие на пищеварительную систему.
5. Аллергические реакции. Осложнения такого типа не считаются ятрогенными, относятся к группе непредугадываемых происшествий. Могут проявляться в форме крапивницы (сыпь красного цвета, приподнятая над уровнем кожи), ангионевротического отека дыхательных путей или других участков тела больного, анафилактического шока. Последний является самой тяжелой реакцией на контакт с триггерным фактором, при отсутствии своевременной диагностики часто приводит к гибели пациента.

Симптомы осложнений наркоза

Дыхательные нарушения проявляются в виде классических признаков гипоксии. Обнаруживается диффузный цианоз, компенсаторная тахикардия, возможно повышение уровня артериального давления. Снижается SpO2, нарастает гиперкапния. При накоплении мокроты слышны хрипы, бульканье. Аппаратура сигнализирует о недостаточной проходимости дыхательных путей. Объем вдоха уменьшается. Осложнения наркоза, вызванные поражением сердечно-сосудистой системы, приводят к увеличению или снижению частоты пульса выше 90 или ниже 60 ударов в минуту соответственно. При падении АД кожа бледная, покрыта холодным липким потом, слизистые синеватого цвета. Повышение давления в сосудах может сопровождаться как гиперемией, так и бледностью кожи, возникает при рефлекторном спазме капилляров.

Поражение ГМ при операции включают нарушения гемодинамики, сердечного ритма. Пробуждение затягивается. Сознание восстанавливается долго, часто не полностью. Менее тяжелые обратимые сбои диагностируются по наличию галлюциноза, неадекватного поведения. Больной не понимает, где находится, что с ним произошло, нецензурно бранится. Отсутствует критическая оценка действий. Нормальное состояние восстанавливается в течение нескольких часов. К числу симптомов поражения ЖКТ относят рвоту, тошноту, запоры или диарею, отсутствие шумов кишечника при аускультации.

Диагностика

Осложнения наркоза выявляет анестезиолог, ведущий пациента. Для этого проводится предоперационный и постоперационный осмотр. В процессе вмешательства врач неотлучно находится в изголовье больного, наблюдая за его состоянием и предпринимая меры по коррекции возникающих нарушений. Диагноз выставляется по клиническим признакам и результатам мониторирования. Степень тяжести имеющихся сбоев и особенности их течения определяют по информации, полученной лабораторными методами. Перечень диагностических мероприятий включает:

• Физикальное обследование. Выявляются специфические признаки того или иного нарушения. Аускультация позволяет обнаружить посторонние шумы и хрипы в легких при аспирации мокроты, «немые» участки при закупорке дыхательных путей. Во время операции визуально контролируется экскурсия грудной клетки больного. Ее прекращение свидетельствует о критически малом поступлении воздуха.
• Аппаратное обследование. Основной метод – подключение больного к кардиомонитору на все время вмешательства. Измеряются такие параметры, как уровень АД, процент насыщения крови кислородом, сердечный ритм, температура тела. Повышение или понижение АД, неровный пульс – симптомы гемодинамических нарушений, уменьшение SpO2 в сочетании с тахикардией – проявления дыхательной недостаточности. Поражение головного мозга определяют при электроэнцефалографии по ослаблению или полному отсутствию признаков активности. Неконтролируемый рост температуры тела дает основания предположить развитие злокачественной гипертермии. Парез кишечника диагностируется на послеоперационном этапе с помощью УЗИ брюшной полости (отсутствие перистальтики).
• Лабораторное обследование. Является вспомогательным. При гипоксии обнаруживают снижение pH менее 7,35, увеличение концентрации углекислого газа. Острый инфаркт миокарда приводит к росту тропонинов, ЛДГ, КФК, КФК МВ. При ЗГ в крови появляются продукты деструкции поперечнополосатой мускулатуры.

Лечение осложнений наркоза

Терапия проводится с учетом причин, вызвавших патологическое состояние. При респираторных нарушениях осуществляется корректировка состава и объема газовоздушной смеси, санация эндотрахеальной трубки с помощью электроотсоса. Если полностью очистить дыхательные пути не представляется возможным, вызывают дежурную эндоскопическую бригаду для проведения экстренной бронхоскопии. Для купирования ларингоспазма применяют наркотические анальгетики, атропин, спазмолитики, адреномиметики. Для насыщения крови O₂ аппарат выставляют в режим усиленной оксигенации (100%). Поддержание сонного состояния обеспечивают за счет внутривенных анестетиков.

Нарушения со стороны ССС лечат посимптомно. При брадикардии требуется введение атропина, адреналина. Снижение АД на фоне ослабления сердечной деятельности – показание для перевода больного на введение прессорных аминов через шприц-насос. Может потребоваться снижение дозы анестезирующего средства. Аритмии купируют с использованием кордарона, амиодарона, новокаинамида, лидокаина. Фибрилляция, не поддающаяся химическому воздействию, требует проведения электрической дефибрилляции. При повышении АД вводятся антигипертонические средства, при снижении – гипотонические препараты, инфузионные растворы для восполнения ОЦК, стероидные гормоны.

Купирование кратковременных послеоперационных психозов медикаментозными средствами не выполняется. При выраженном психомоторном возбуждении допускается назначение нейролептиков, наркотических анальгетиков. Долговременные нарушения работы ЦНС требуют терапии с применением ноотропов, антиоксидантов, общеукрепляющих средств (поливитаминные комплексы, адаптогены). Тонус кишечника обычно восстанавливается самостоятельно за 1-2 дня. При затяжном течении пареза вводится прозерин.

Злокачественная гипертермия является показанием для введения датролена – миорелаксанта, способного блокировать рианодиновые рецепторы. Кроме того, назначают препараты симптоматического лечения, физические способы снижения температуры (лед на крупные сосуды, смачивание простыни и тела пациента холодной водой, вентилят ор). При аллергических реакциях вливают антигистаминные препараты, глюкокортикостероиды, симптоматические лекарственные средства. Тяжелые проявления требуют обязательной интубации трахеи, перевода на ИВЛ, если это не было сделано ранее.

Прогноз и профилактика

Прогноз по большинству осложнений благоприятный при их своевременном обнаружении. Лечебные мероприятия позволяют купировать явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности без отсроченных последствий. К необратимым изменениям приводит длительная гипоксия (постгипоксическая энцефалопатия или смерть мозга), ишемия миокарда (ОИМ). Тяжелые последствия в виде аспирационной пневмонии может иметь вдыхание рвотных масс. При отсутствии помощи прогноз неблагоприятный. Смерть пациента наступает от удушья, фибрилляции предсердий, шока.

Предотвратить осложнения наркоза можно при тщательном сборе анамнеза. Специалист выясняет, отмечались ли у больного или его родственников аллергические реакции на наркозные средства, эпизоды злокачественной гипертермии. Пациента информируют о запрете на употребление любой пищи за 10 часов до поступления в операционную. В ходе обезболивания анестезиолог поддерживает адекватную вентиляцию легких больного, глубину сна, отслеживает основные показатели жизнедеятельности и работу аппаратуры.

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ — Студопедия

Общее обезболивание (анестезия) — состояние обратимого тор­можения центральной нервной системы, достигаемое фармакологи­ческими средствами, воздействием физических или психических факторов. Оно предполагает подавление восприятия болевых раз­дражении, достижение нейровегетативной блокады и мышечной ре­лаксации, выключение сознания, поддержание адекватного газооб­мена и кровообращения, регуляцию обменных процессов. К общему обезболиванию относят наркоз, нейролептаналгезию, атаралгезию, центральную аналгезию, аудиоанестезию и гипноз.

Наркоз. Для достижения наркоза чаще используют фармаколо­гические средства (вещества), реже — физические факторы (элек­тронаркоз). Средства, которыми проводят наркоз, называются нар­котическими (общие анестетики). Различают ингаляционный и не­ингаляционный наркоз.

Ингаляционный наркоз проводят жидкими (парообразными), ане-стетиками (диэтиловый эфир, фторотан, трихлорэтилен, пентран, хлороформ) или наркотическими газами (закись азота, циклопро-пан). Они поступают в организм через легкие. Ингаляционный наркоз проводят с помощью ротоносовой или носовой масок (масо-чныи наркоз), назофарингеальной трубки (назофарингеальный), эя-дотрахеальной трубки, когда наркотическая смесь, минуя верхние дыхательные пути, поступает непосредственно в трахею и бронхи (эндотрахеальный, или интубационный, наркоз). Интубировать больного можно через рот или нос с помощью ларингоскопа под контролем зрения, через нос вслепую (без помощи ларингоскопа), по строгим показаниям — через трахеостому. Основное преимуще­ство ингаляционного наркоза — хорошая управляемость.

Для неингаляционного наркоза (внутривенный, прямокишечный) используют гексенал, тиопентал-натрий, пропанидид (сомбревин, эпонтол), байтинал, виадрил, натрия оксибутират, кетамин и др.

Наркоз можно провести одним (мононаркоз), двумя и более ане-стетиками и другими лекарственными препаратами (комбинирован­ный или многокомпонентный, потенцированный, полинаркоз).

При обширных операциях на лице и челюстях применяют ком­бинированный эвдотрах&альный наркоз. Введение в наркоз дости­гается с помощью одного общего анестетика, а поддержание его — с помощью другого анестетика. Кроме того, ипользуют фармаколо­гические препараты строго направленного действия. При непродол­жительных хирургических вмешательствах у стоматологических больных в поликлинике и стационаре применяют ингаляционный (масочиый, назофарингеальнын) или внутривенный наркоз.

Электронаркоз проводят с помощью генераторов импульсного, синусоидального и интерференционного электрического тока.

В стоматологической практике применяют электрообезболивание твердых тканей зуба с помощью аппаратов ИНППН-1, ЭЛОЗ-1, 2. Активный электрод присоединяют к наконечнику бормашины, экс­каватору. Эффект обезболивания непостоянен.

Нейролептаналгезия (НЛА). При этом методе адекватная защита от наносимой болевой травмы обеспечивается без использования наркотического вещества для наркоза. Потеря болевой чувствитель­ности достигается рациональным сочетанием глубокой аналгезии и неиролепсии без выключения сознания, внутривенным введением сильного аналгетика фентанила и нейролептика дегидробензпери-дола (дроперидола). Характерными ее признаками являются пси­хическая индифферентность, двигательный покой и нейровегетатив-ное торможение. Различные методики нейролептаналгезии, в том числе в сочетании с наркозом или местной анестезией, широко применяются при различных хирургических вмешательствах у сто­матологических больных в стационаре.

Атаралгезия — разновидность нейролептаналгезии, в основе ко­торой лежит достижение состояния атараксии и выраженной анал­гезии с помощью седативных препаратов и анальгетиков. Выклю­чение сознания может быть достигнуто ингаляцией небольших доз закиси азота. Для атаралгезии чаще используют седуксен, феитанил, дипидолор, пентазоцин, декстроморамид. Существует много способов проведения атаралгезии, в том числе и в сочетании с местной анестезией на фоне спонтанного дыхания. Последний метод широко применяется у стоматологических больных в условиях стационара и поликлиники.

Центральная аналгезия. При этом методе защита от операци­онной травмы обеспечена глубокой центральной аналгезией, дости­гаемой введением больших доз наркотических анальгетиков (мор­фин, фентанил, пентазоцин). Эти препараты нарушают деятельность структур, которые отвечают за проведение болевых импульсов и формирование реакции на боль. Без наступления наркоза исчезает болевая чувствительность, исключены соматические и вегетативные реакции на боль. Этот метод применяется по строгим показаниям.

Аудиоанестезия и гипноз. Звуковая анестезия основана на со­здании в зоне звукового анализатора в коре головного мозга очага

возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Достигается это воздействием на слуховой анализатор звуковым сигналом определенного частотного диапазона.

Гипноз как форма психотерапевтического воздействия применя­ется при лечении заболеваний, сопровождающихся болевым синд­ромом — различными видами болей с локализацией в области лица и челюстей (прозопалгии), гораздо реже — при удалении зуба.

Обезболиваниеиглоукалыванием. Обезболивание с помощью иг­лоукалывания (иглоаналгезия, акупунктурная аналгезия, электро-иглоаналгезия, электропунктура) позволяет добиться аналгезии пу­тем воздействия на определенные точки механическим раздражением или электрическим током. Такой метод обезболивания применяется для снятия боли в послеоперационном периоде и в качестве аналь-гетического компонента комбинированной анестезии. Известно, что 116 точек из 693 используются для лечения стоматологических заболеваний, большинство из них — для снятия зубной боли.

ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В СТАЦИОНАРЕ

Подготовкабольного к наркозу. Перед наркозом и операцией больному проводят комплекс подготовительных мероприятий, вклю­чая психотерапию, подготовку полости рта и желудочно-кишечного тракта, введение лекарственных препаратов со строго определенной целью.

Психологическая подготовка, проводимая лечащим врачом, пред­полагает создание благоприятного эмоционального фона. Начинают ее сразу после поступления больного в стационар. Эффект психо­логической подготовки может быть усилен назначением малых транк­вилизаторов.

Полость рта, носа и глотка должны быть санированы, подвижные зубы (особенно фронтальные) укреплены каппами.

Вечером и накануне операции больного не кормят во избежание рвоты и регургитации во время наркоза. На ночь перед операцией очищают прямую кишку с помощью клизмы. Больной должен опо­рожнить мочевой пузырь.

Учитывая чувство страха перед операцией и наркозом, а также сопутствующие заболевания проводят премедикацию. Для ее про­ведения используют снотворные (этаминал натрия 0,1 г, фенобар-битал 0,1 г), анальгетики (2% раствор промедола, 1% раствор морфина гидрохлорида, 50% раствор анальгина), М-холинолитики <0,1% раствор атропина сульфата, 0,1% раствор метацина и др.), антигистаминные препараты (1% раствор димедрола, 2% раствор супрастина, 2,5% раствор пипольфена), малые транквилизаторы (мепробамат 0,2 г, триоксазин 0,3 г, элениум 0,01 г, седуксен 0,005 г и др.). Профилактическая премедикация назначается врачом-ане­стезиологом каждому больному индивидуально с учетом его общего состояния, характера предстоящего вмешательства и способа обез­боливания. Некоторые препараты вводят в вену непосредственно перед вводным наркозом.

Особенности эндотрахеального наркоза. Эндотрахеальный нар­коз у стоматологических больных проводится так же, как у больных общехирургического профиля. Однако характер патологического про­цесса в челюстно-лицевой области может создать значительные трудности для интубации трахеи. Это отмечается при заболеваниях, когда плохо или вообще не открывается рот (анкилозы и контрак­туры), при опухолях в области языка, дна полости рта, глотки, гортани; при микрогении, макрогнатии, микростоме, рубцах в об­ласти шеи и др.

У таких больных в ряде случаев интубацию трахеи удается провести только с помощью фиброскопа. Возникает необходимость в особенно тщательной и надежной фиксации интубационной трубки, так как перемещение головы больного во время операции может привести к экстубации. Возможен перегиб трубки с развитием ды­хательной недостаточности. Во время наркоза и операции опасность аспирации крови и слюны почти исключена, а проходимость верхних дыхательных путей обеспечена (при постоянном контроле). Однако в послеоперационном периоде из-за отека мягких тканей языка, дна полости рта, наличия раневого отделяемого во рту, анатомиче­ских изменений тканей в области верхних дыхательных путей воз­можно развитие дыхательной недостаточности.

В связи с хорошей васкуляризацией и особенностями артериаль­ной и венозной систем челюстно-лицевой области во время неко­торых операций возникает значительное кровотечение. Механиче­ским способом не всегда возможно предотвратить его. Поэтому большое значение имеет своевременное и полноценное восполнение кровопотери. Нарушаются кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс, которые требуют коррекции во время опе­рации и в послеоперационном периоде.

Лицо оперируемого больного закрыто стерильной простыней, по­этому анестезиолог не может ориентироваться на глазные рефлексы для контроля глубины наркоза. В связи с этим особенно важен уровень квалификации врача-анестезиолога.

При операциях в полости рта нецелесообразно применение общих анестетиков, которые повышают рефлекторную возбудимость сли­зистой оболочки верхних дыхательных путей (циклопропан, хлоро­форм, хлорэтил, кеталар). На фоне их применения чаще возникает рефлекторный ларингоспазм или бронхоспазм, особенно при мани­пуляциях на тканях ротоглотки и гортани.

Тщательная предусмотрительность, учет особенностей наркоза и операции являются залогом благополучного течения анестезии, ис­ключают возможности тяжелых осложнений у стоматологических больных.

Показания к эндотрахеальному наркозу. Эндотрахеальный нар­коз показан при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области, которые сопровождаются опасностью нарушения проходи­мости верхних дыхательных путей вследствие изменения анатоми­ческих соотношений тканей и органов полости рта, рото- и носо­глотки; при угрозе аспирации крови, слюны и инородных тел в

трахею и бронхи. Применяют его при длительных • травматкчних операциях, когда возникает необходимость в предотвращении на­рушений функций внутренних органов и систем; при операциях ва мягких тканях лица, коню наркозная маска закрывает операционное поле; иногда — при проведении реанимационных мероприятий.

В стоматологическом стационаре под эндотрахеальнымнаркозомпроводят следующие операции: резекцию верхнейили нижней че-люсти; футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи, резекцию языка; остеотомию при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава, реконструктивные операции на верхней и нижней челюстях; ради­кальную ураностафилопластику, иссечение рубцов и замещение их свободными кожными лоскутами или филатовским стеблем; удаление сосудистых новообразований мягких тканей лица, языка, дна полости рта; пластические и реконструктивные операции на мягких тканях лица и шеи; удаление новообразований околоушной слюнной железы и другие обширные операции.

Противопоказания к эндотрахеальному наркозу. Ими являются острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей, острые бронхиты, фарингит, пневмония, инфекционные заболева­ния, острые заболевания печени и почек, инфаркт миокарда, сер­дечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, острые заболевания желез внутренней секреции.

ПРОВЕДЕНИЕ НАРКОЗА В ПОЛИКЛИНИКЕ

Подготовка больного к наркозу. Многие стоматологические боль­ные имеют сопутствующие заболевания. Однако в условиях стома­тологической поликлиники возможность обследования общего состо­яния больного у врача-анестезиолога минимальна. Врач может со­брать анамнез, измерить артериальное давление, сосчитать пульс, провести простейшие дыхательные пробы.

Собирая анамнез, анестезиолог устанавливает перенесенные и сопутствующие заболевания, отмечает возраст больного, его тело­сложение и осанку. Врач устанавливает характер принимаемых лекарственных препаратов и длительность их применения, пристра­стие к наркотикам и алкоголю, крепкому чаю и кофе.уплению сна. Профилактическую премедикацию не проводят или ограничиваются введением под кожу за 45 мин до наркоза 0,5—1 мл OJ% раствора атропина сульфата. Это уменьшает секрецию слюн-

вых и бронхиальных желез, способствует предупреждению развития ларингоспазма я других нежелательных явлений, которые могут возникнуть в связи с повышением тонуса блуждающего нерва. Боль­ным с лабильной нервной системой назначают малые транквилиза­торы за 2—3 дня до наркоза.

Применение снотворных средств, наркотиков, антигистаминных препаратов в условиях поликлиники нежелательно.

Особенности наркоза. Проводя наркоз в условиях поликлиники, следует применять общий анестетик, обеспечивающий быстрое за­сыпание и быстрое пробуждение больного без побочных явлений. Он не должен воспламеняться и образовывать взрывоопасных смесей. Наркоз должен быть безопасным, посленаркозный период — непро­должительным (не более 1—1,5 ч).

В связи со спецификой работы в стоматологической поликлинике общая анестезия больному проводится в положении сидя или полу­лежа в кресле.

Во избежание аспирации в трахею и бронхи слюны, слизи, крови, осколков зубов изолируют полость рта от глотки с помощью мар­левого тампона или губки из поролона или резины.

Показания к наркозу. Различают общие и специальные пока­зания к наркозу. Общими показаниями, предопределяющими выбор наркоза как способа обезболивания, являются:

1. Аллергические реакции на введение местного анестетика (по­краснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или анафилакти­ческий шок).

2. Повышенная чувствительность к местному анестетику (непе­реносимость), когда введение терапевтической или более низкой дозы его сопровождается признаками интоксикации.

3. Неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т. д.).

4. Неуравновешенность (лабильность) психики больного (непре­одолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стома­тологического кресла и инструментов).

5. Неполноценность психики больного (олигофрения, последст­вия перенесенного менингита и т.д.).

6. Травматичность вмешательства.

7. Оперативные вмешательства у детей.

Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вме­шательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного воп­роса находится в компетенции врача-анестезиолога.

Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике являются: острые заболевания паренхи-

матозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опья­нение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), дли­тельный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидро-кортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые при­ступы эпилепсии, полный желудок.

Фармакологические средства, применяемые для наркоза в поликлинике

Закись азота — бесцветный газ с резким запахом. Не раздражает слизистую оболочку дыхательных путей, не угнетает дыхание и кровообращение. Это самый безопасный общий анестетик. Недо­статками общего обезболивания закисью азота являются невозмож­ность достижения глубокого сна, особенно у физически крепких людей; выраженная стадия возбуждения; отсутствие расслабления жевательных мышц. Под наркозом закисью азота в стадии аналгезии можно удалить 1—2 зуба, произвести разрез по поводу одонтогенного периостита или острого гнойного остеомиелита, пунктировать кис-тозное образование, вскрыть поверхностно расположенный гнойник (абсцесс), сделать болезненную перевязку, диагностическую пунк­цию и произвести другие малотравматичные вмешательства.

Фторотан (флюотан, галотан, наркотан) — бесцветная про­зрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает сли­зистую оболочку дыхательных путей, угнетает секрецию слизистых и слюнных желез, вызывает релаксацию жевательной мускулату­ры, что создает оптимальные условия для работы хирурга-стома­толога в полости рта. Фторотан — мощное наркотическое вещество, превосходящее по анестетическим свойствам эфир в 4 раза, хло­роформ в 2 раза и закись азота в, 50 раз. Наркоз фторотаном имеет следующие недостатки: быстрая передозировка, угнетение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижение артериального давления, брадикардия). Специальными показани­ями к масочному наркозу фторотаном с закисью азота в поли­клинике, а также в стационаре могут быть: удаление нескольких зубов на одной или обеих челюстях в течение одного оперативного вмешательства, разрезы по поводу острого периостита или остео­миелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, репозиция и скрепление отломков нижней челюсти с помощью окружающего шва или специальных крючков при ее переломе, вправление вы­виха височно-нижнечелюстного сустава, удаление небольших до­брокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и челюстей; лечение зубов по поводу кариеса и его осложнений;

препарирование зубов под искусственные коронки и прочие вме­шательства продолжительностью более 15 мин.

Трихлорэтилен (трилен, наркоген, ротилан) — бесцветная про­зрачная жидкость с запахом, напоминающим хлороформ; не раз­дражает слизистой оболочки дыхательных путей, обладает хорошим анальгетическим эффектом, более выраженным, чем у закиси азота. Наркоз трихлорэтиленом в стадии аиалгезии широко применяется у стоматологических больных при кратковременных болезненных вмешательствах.

Наркоз трихлорэтиленом всмеси с закисью азота и кислородом отличается простотой методики, коротким посленаркозным перио­дом, отсутствием сопутствующих послеиаркозных осложнений (тош­нота, рвота, коллапс). Кроме того, он вызывает выраженную ам­незию: больной обычно не помнит о проведенном вмешательстве. Тонус жевательной мускулатуры, дна полости рта, языка сохранен, т. е. проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. В ста­дии аналгезии не угнетены рефлексы, в том числе глоточный и кашлевой. Поэтому во время стоматологических вмешательств в полости рта, проводимых под наркозом трихлорэтиленом в стадии I», опасность аспирации инородных тел минимальная. Недостатками являются невозможность проведения наркоза у психически непол­ноценных лиц и у больных с неуравновешенной нервной системой, а также трудность поддержания наркоза на заданном уровне аиал­гезии.

Циклопропан — газ без цвета со сладковатым запахом. Выпу­скается в алюминиевых баллонах красного цвета под давлением 5 атм. Циклопропан образует взрывоопасные смеси с воздухом, кислородом и закисью азота. Поэтому применять его у стоматоло­гических больных при использовании бормашины, электроножа и приборов, дающих искру, крайне опасно. Препарат не раздражает дыхательные пути; показан при диабете, заболеваниях печени и дыхательных путей. Опасно применение его у больных с расстрой­ством сердечной проводимости.

Пентран (метоксифлуран) — бесцветная прозрачная жидкость со специфическим запахом, не раздражает слизистую оболочку ды­хательных путей, не угнетает сердечно-сосудистую систему, является мощным наркотиком. Пробуждение после наркоза медленное. По-сленаркозная депрессия исчезает только через 2—3 ч. В стомато­логической практике пентран используют для достижения аналгезии при кратковременных вмешательствах и как компонент комбини­рованной анестезии при обширных операциях на лице и челюстях.

Гексенал — порошок белого или слегка желтоватого цвета. Вы­зывает сон, напоминающий физиологический. В практической работе применяют 1—2% раствор гексенала, приготовленный на изотони­ческом растворе хлорида натрия непосредственно перед наркозом. Он используется чаще всего для вводного наркоза и при кратко­временных вмешательствах в условиях стационара. Не следует вво­дить больше 1 г препарата.

Тиопентал-натрий — порошок с зеленоватым оттенком. Приме­няют 1—2,5% растворы препарата, приготовленные непосредственно перед наркозом. Используют его для вводного наркоза. Высшая доза

для внутривенного введения 1 г. Применение барбитуратов проти-вопоказно при флегмоне дна полости рта, корня языка, окологло­точного пространства и шеи.

В связи с наличием у барбитуратов отрицательных свойств (уг­нетение дыхания и кровообращения, опасность возникновения ла-пингоспазма, продолжительный вторичный сон) гексенал и тиопен-тал-натрий крайне редко применяют у стоматологических больных в условиях поликлиники.

Сомбревин — препарат для наркоза ультракороткого действия. Он вызывает наркотический сон через 17—30 с после начала вве­дения в вену.

Продолжительность наркоза 1,5—4,5 мин. Через 25—30минпосле пробуждения больному можно разрешить уйти из поликли­ники. Под наркозом сомбревином возможно проведение вмешатель­ства у больных с затрудненным носовым дыханием; анатомическими изменениями мягких тканей или скелета лица, котда нельзя создать 1’ерметизма полости рта или носа с маской наркозного аппарата; у больных, не переносящих запахов и с выраженной негативной ре­акцией на наложение наркозной маски на лицо. При использовании такого наркоза возможны удаление от 1 до 4 зубов, оперативное вмешательство по поводу острого периостита или остеомиелита, околочелюстного абсцесса или флегмоны, не сопровождающихся воспалительной контрактурой челюстей; репозиция отломков ску­ловой дуги при свежих переломах. Недостатки наркоза сомбревином:

плохая управляемость, возможность проведения только непродол­жительных вмешательств, повышенная саливация, возможность ал­лергической реакции.

Натрияоксибутират оказывает седативное и наркотическое вли­яние, повышает устойчивость организма к гипоксии. Можно исполь­зовать для водного наркоза, базис-наркоза и самостоятельного нар­коза.

Кетамин (калипсол, кеталар, кетажест) используется для внут­ривенного и внутримышечного наркоза. Наркоз наступает быстро:

при внутривенном введении через 15 с, а при внутримышечном — от 2 до 10 мин. Наркоз кетамином успешно применяют при опе­рациях на лице и в полости рта.

Наркоз и обезболивание. Гид по типам анестетиков | Лекарственный справочник | Здоровье

a[style] {position:fixed !important;} ]]]]]]]]]]>]]]]]]]]>]]]]]]>]]]]>]]>

aif.ru

Федеральный АиФ

aif.ru

Федеральный АиФ

• ФЕДЕРАЛЬНЫЙ
• САНКТ-ПЕТЕРБУРГ
• Адыгея
• Архангельск
• Барнаул
• Беларусь
• Белгород
• Брянск
• Бурятия
• Владивосток
• Владимир
• Волгоград
• Вологда
• Воронеж
• Дагестан
• Иваново
• Иркутск
• Казань
• Казахстан
• Калининград
• Калуга
• Камчатка
• Карелия
• Киров
• Кострома
• Коми
• Краснодар
• Красноярск
• Крым
• Кузбасс
• Кыргызстан
• Мурманск
• Нижний Новгород
• Новосибирск
• Омск
• Оренбург
• Пенза
• Пермь
• Псков
• Ростов-на-Дону
• Рязань
• Самара
• Саратов
• Смоленск
• Ставрополь
• Тверь
• Томск
• Тула
• Тюмень
• Удмуртия
• Украина
• Ульяновск
• Урал
• Уфа
• Хабаровск
• Чебоксары
• Челябинск
• Черноземье
• Чита
• Югра
• Якутия
• Ямал
• Ярославль

• Спецпроекты
  • 75 лет атомной промышленности
  • 75 лет Победы
    • Битва за жизнь
    • Союз нерушимый
    • Дневники памяти
    • Лица Победы
    • Накануне
  • Герои страны
  • Герои нашего времени
  • Asus. Тонкость и легкость
  • Рак легкого — не приговор
  • Красота без шрамов
  • Клиника «Медицина»
  • Как справиться с грибком ногтей
  • Деньги: переводить мгновенно и бесплатно
  • Инновационный ультрабук ASUS
  • Как быстро найти работу?
  • Память в металле
  • Здоровый образ жизни – это…
  • Московская промышленность — фронту
  • Почта в кармане
  • Путешествие в будущее
  • GoStudy. Образование в Чехии
  • Безопасные сделки с недвижимостью
  • Перепись населения. Слушай, узнавай!
  • Новогодний миллиард в Русском лото
  • Рыба: до прилавка кратчайшим путем
  • «Кванториада» — 2019
  • Югра: нацпроекты по заказу
  • Выбор банковских продуктов
  • Работа мечты
  • МГУ — флагман образования
  • 100 фактов о Казахстане
  • Ремонт подъездов в Москве
  • Panasonic: теплицы будущего
  • Рейтинг лучших банковских продуктов
  • Лечим кашель
  • Югра удивляет
  • Возвращение иваси
  • Детская книга войны
  • Как читать Пикассо
  • Жизнь Исаака Левитана в картинах
  • Учиться в интернете
  • Пробная перепись населения–2018
  • «Летящей» походкой
  • Реновация в Москве
  • «АиФ. Доброе сердце»
  • АиФ. Космос
  • Сделай занятия эффективнее
  • Фотоконкурс «Эльдорадо»
  • Яркие моменты футбола
  • Вся правда о гомеопатии
  • Леди выбирают
  • Москва Высоцкого
  • Пресс-центр
  • Октябрь 1917-го. Буря над Россией
  • Война на Украине
    • Война на Украине онлайн
    • Репортаж
    • Прогнозы и перспективы
    • Оценки
    • Война на Украине в вопросах
  • Письма на фронт
  • Алло, цивилизация
  • Тестируй все от LG
  • Ад Беслана. Взгляд изнутри
  • Твои документы!
  • Острый угол
    • Дороги
    • Коррупция
    • ЖКХ
    • Здоровье
    • Энергетика
    • СХ
    • Строительство
    • Преступность
    • Образование
    • Промышленность
    • Миграция
    • Туризм

что нужно знать о данной анестезии (2020)

Наркоз эндотрахеальный, как подвид общей анастезии, используется при хирургических вмешательствах. Полное его название – комбинированный интубационный (эндотрахеальный) наркоз.

Общая анестезия, названная мед-специалистами наркозом эндотрахеальным, считается безопасной и надежной методикой для ограждения оперируемого от неминуемой боли.

Она необходима для устранения причин, ранее часто ведущих к гибели от болевого шока пациента на столе. Сегодня этот комбинированный наркоз чаще употребляется хирургами в процессе работы. Какие же его отличия и особенности?

Что это такое эндотрахеальный наркоз?

Полностью «выключить» сознание и ввести пациента в хирургический сон – цель анестезиологов при выполнении многих операций. Медики располагают применением масочного, внутривенного и комбинированного наркоза.

В последнем объединены 2 предыдущих вида анестезии. Тогда анестезирующие компоненты одновременно попадают в кровь и в дыхательные каналы. Такой вариант наркоза называется эндотрахеальным, а методика – многокомпонентной.

Перед началом операции анестезиолог дает распоряжение медицинской сестре ввести в вену пациента составленную дозу анестетиков.

После погружения оперируемого в сон врач производит интубацию трахеи – вставляет в дыхательные каналы тонкую трубку, соединенную с наркозным прибором.

После эндотрахеального наркоза в процессе хирургического мероприятия у пациента расслабляются скелетные мышцы. Это защищает от возникновения перебоев в дыхании и появления аспирации.

Когда показано подобное обезболивание?

Интубационный наркоз признается хирургами приоритетным по отношению к прочим видам анестезии. А в отдельных ситуациях он считается единственно возможным или преимущественным методом.

Эндотрахеальную анестезию выбирают в определенных случаях.

ПОКАЗАНИЯ

• проведение внутригрудных хирургических мероприятий, сопровождаемых искусственным пневмотораксом;
• затруднительное обеспечение проходимости дыхательных каналов у пациента;
• симптомы «переполненного желудка», что является предпосылкой для проявления аспирации и регургитации;
• оперативны проникновения в брюшную полость;
• затруднения в дыхательном процессе, вызванных нахождением пациента в соответствующей позиции на столе (например, положения по методикам Оверхольта, Фовлера, др.).

Предпочтение оперирующими врачами отдается эндотрахеальному наркозу при конкретных обстоятельствах.

ПОКАЗАНИЯ

• Применение мускульных релаксантов и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), когда случается перемежающееся положительное давление.
• Оперативные мероприятия на голове или на лицевом каркасе, что часто используется в пластической хирургии.
• Внутричерепные вмешательства.
• Объемные и протяженные стоматологические мероприятия.
• Длительные вмешательства с применением микрохирургической техники.
• Склонность оперируемого к ларингоспазмам.

Интубационная анестезия показана детям, взрослым при нарушениях в деятельности нервной системы.

Подобный наркоз применяется и в рамках различных хирургических вмешательств.

ПОКАЗАНИЯ

• офтальмологические операции и те, которые проводятся через нос;
• хирургические процедуры на щитовидной железе;
• мероприятия, выполняемые на ухе (среднем и внутреннем), шее, горловине;
• оперативное вторжение в организм, когда неприемлемо попадание в дыхательные каналы пациента тканей, крови, секрета, иных биовеществ.

При лапароскопии эндотрахеальный наркоз предпочтителен в силу выполнения диагностики, когда брюшное пространство заполняется газом.

Газообразная субстанция в нижней части поднажимает на диафрагму и мешает осуществлению дыхания. А подобный вид анестезии убирает затруднения и помогает провести обследования в зоне живота и таза.

Когда опасно применение эндотрахеальной анестезии?

Анестезиологи не станут использовать комбинированную анальгезию, если у больного диагностировано одно из нижеуказанных заболеваний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

1. острый воспалительный характер верхних дыхательных каналов;
2. геморрагический диатез;
3. бронхит;
4. пневмония;
5. хроническое/острое проявление инфекционной болезни (к примеру, туберкулеза горла, легких).

При туберкулезе либо злокачественной опухоли мягкого нёба, основания языка проведение интубации сопровождается угрозой разнесения инфекции (раковых клеток) по иным респираторным путям.

Из-за чего страдающим подобными заболеваниями эндотрахеальную анестезию делают посредством трахеостомы.

Какие случаются осложнения?

Грамотный анестезиолог выполнит свою работу, не навредив пациенту. Но совсем исключить возникновение осложнений специалист не может.

В редких случаях серьезные негативные проявления после применения эндотрахеального наркоза вызвано анатомо-физиологическим состоянием реального пациента. К примеру, если у него короткий надгортанник.

Обычно оперируемые ощущают боль в гортани после просыпания от проведенной анестезии.

Редкие пациенты хирургов жалуются на травмирование зубов, задней стенки горла, языка.

Нечасто постэндотрахеальный наркоз оставляет неприятные ощущения вроде нахождения в глотке инородного предмета. У некоторых прооперированных наблюдается «похмельное» недомогание.

Устраняет вероятность осложнений опытный анестезиолог. Он составит единственно верный «коктейль» для наркоза и ни на секунду не прервет наблюдение за оперируемым во время хирургического мероприятия.

Что предваряет введение интубационной анальгезии?

Свою работу анестезиолог начнет после изучения результатов биохимического обследования и беседы с пациентом:

1. Затем осуществляется премедикация – медикаментозное подготовление к наркозу. Оно осуществляется с вечера, предшествующего плановому хирургическому вмешательству. Связано это с необходимостью успокоить пациента, для чего употребляются барбитураты.
2. Для приведения к норме уровня гистамина пациенту прописываются антигистаминные препараты и подбираются транквилизаторы.
3. Во второй раз премедикация дублируется за 1 час до хирургического мероприятия.
4. На столе в операционной еще до применения наркоза медсестра (анестезист) доктора-анестезиолога вводит пациенту наркотические анальгетики и атропин. Последний противостоит синусовому сердечному торможению.

Поэтапная подготовка анестезиологом пациента к оперативной процедуре – важная составляющая в получении положительного исхода проводимого мероприятия.

Ведение и освобождение от наркозного состояния

Когда проведена интубация и присоединение оперируемого к оборудованию ИВЛ, приходит время основного периода.

Сопровождая работу хирургов, анестезиолог непрестанно отслеживает признаки жизнеобеспечения оперируемого. С регулярностью в 15 минут проверяются частота сердечных сокращений и деятельность сердца пациента, показатели его артериального давления.

Общий наркоз поддерживается введением дополнительных доз нейролептиков, миорелаксантов или ингаляций с миксом анестетиков.

Оперативное вмешательство под эндотрахеальной анестезией делает возможным подстроиться анестезиологу под нуждаемость организма в анальгезии. Тем самым пациенту обеспечивается наиболее благоприятная степень безопасности.

По завершении хирургических мероприятий происходит не менее ответственный временной промежуток – освобождение пациента от наркотического сна.

Сначала постепенно снижается дозирование медпрепаратов. Восстановление дыхания пациента проводится с помощью атропина и прозерина (они вводятся с промежутком в 5 минут).

Когда к пациенту вернулось самопроизвольное дыхание, анестезиолог осуществляет экстубацию путем очищения зоны трахеобронхиального дерева. Изъяв трубку, специалист повторяет процедуру и с ротовым пространством.

Своевременная коррекция возникающих в период операции аномалий способствует возвращению хода хирургических мероприятий в нужное русло.

Специфика эндотрахеальной анестезии у детей (4 препятствия)

Трудность введения трубки у детей в сравнении со взрослыми обуславливается:

• относительно большим суживаемым просветом гортани;
• увеличенной опасностью отека в ней;
• неоднократной кровоточивостью при интубации через нос;
• возрастающим возникновением ларингоспазма и при экстубации.

Показаниями для интубационного наркоза у детей признаются внутригрудные вмешательства и операции при непроходимости кишечника. Используется подобная анестезия при внутричерепных и при объемных хирургических манипуляциях в нахождении на столе ребенка на животе.

Предпочтение такой интубации отдается, когда проводятся оперативные мероприятия на лице, голове и шее, а также во время нахождения несовершеннолетнего пациента в боковой позиции.

Преимущественным выбором эндотрахеального наркоза для оперируемых детей считается выполнение процедуры на верхней половине живота, при необходимости совершения тонзилэктомии у сидящего ребенка, равно как и при пневмоэнцефалографии.

Противопоказана интубация в случаях объемных операций на конечностях, в зоне промежности, грыжесечения и аппендэктомии.

Интубировать оперируемых детей под анестезией рациональнее в удобной позе. После введения трубку подсоединяют к наркозному аппарату и закрепляют медицинским пластырем (бинтом).

Экстубация очень мягко производится с восстановлением самопроизвольного дыхания – так удастся избежать ларингоспазма. Затем, не дожидаясь пробуждения ребенка, медицинским работником вставляется ротовой воздуховод.

Ребенок в посленаркозный период укладывается в теплую постель на бок, чтобы не произошла аспирация рвотных масс и западение языка.

Вопрос — ответ

Препараты для эндотрахеального обезболивания (их качества)

Начальная анальгезия проводится ингаляцией либо внутривенным введением обезболивающих медпрепаратов. В ингаляциях применяются паровые испарения этрана, форана, фторотана, иных похожих смесей анестетиков, которые поступают в организм посредством маски.

В редких случаях применяется закись азота с кислородом.

Внутривенно вводятся барбитураты и нейролептики (например, дроперидол, фентанил). Они применяются в форме раствора концентрацией до 1%. Дозировка медикамента определяется анестезиологом для конкретного человека.

Интубация трахеи проходит в поствоздействии легкого наркоза. Процедура проходит с помощью миорелаксантов для расслабления мускулов шеи.

Трубка внедряется в гортань с применением ларингоскопа, далее пациента подключается к аппарату ИВЛ, поскольку оперируемый пребывает в фазе глубокого наркоза.

При вводном наркозе дроперидол применяется анестезиологом в объеме 2-5 мл. Этот нейролептик в сочетании с 6-14 мл фентанила вводится в вену больного.

В одно время с внутривенной процедурой оперируемому подается маска с миксом закиси азота и кислорода (их пропорция – 2:1 или 3:1). Когда сознание больного подавлено, вводятся миорелаксанты и производится интубация.

Нейролептическое действие дроперидола длится 4-5 часов, из-за чего препарат вводится в начальной стадии наркоза. Повторно препарат вводится только при продолжительных операциях.

Расчет медикамента ведется на основании массы тела: его требуется 0,25-0,5 мг на 1 кг веса больного.

Фентанил требуется применять по 0,1 мг частым, с интервалом в 20 минут, вводом. Прерывается подача лекарственного средства за 30-40 минут до завершения операции. Начальная дозировка фентанила равна 5-7 мкг/кг.

Только грамотный анестезиологом способен составить программу комбинированного употребления медицинских препаратов при интубационном наркозе.

Проведение эндотрахеального наркоза представлено на видео:

Мнение эксперта

Кристин Блейн

пластический хирург

Очень часто в хирургии применяется именно эндотрахеальный наркоз. Могу выделить главное преимущество – анестезиолог полностью контролирует глубину медикаментозного сна, следит за функциями дыхания, вентиляцией легких. Наркоз безопасен, так как не нарушается деятельность сердца, сосудов, дыхательной системы.

задать вопрос

Ирина Дорофеева

практикующий косметолог

Эндотрахеальный наркоз – это действительно безопасный вид анестезии. К примеру, здесь исключен риск столкновения с западением языка, что бывает в случае масочного варианта. Помимо этого, интубационная трубка, которая вводится, осуществляет полное изолирование дыхательных путей от пищевода. С помощью такого наркоза можно повести длительное хирургическое вмешательство.
задать вопрос

Эндотрахеальный наркоз, как комбинированная анестезия, обладает меньшей токсичностью. При этом его глубина подвластна контролю со стороны анестезиолога в продолжение всего хирургического мероприятия.

Как они работают и стоит ли их бояться — Wonderzine

Правда ли, что можно проснуться во время наркоза или не проснуться после?

Проснуться во время операции теоретически можно, если неправильно рассчитана дозировка, неверно подобран анестетик или сам организм чрезмерно быстро перерабатывает введённые препараты. Но на практике такое встречается крайне редко. Обычно врач хорошо отслеживает ситуацию и знает, когда необходима «добавка» препарата, чтобы сон пациента оставался спокойным.

Риск не проснуться после проведённой под наркозом операции тоже существует, но эксперты обращают внимание, что вероятность летального исхода высока только в экстренной и нейрохирургии. Правда, и в этих ситуациях смерть чаще наступает не из-за наркоза, а по причине тяжёлого состояния — острой травмы или опасной для жизни болезни. В случае плановых операций вероятность не выжить по вине анестезии близка к нулю. В целом, если соблюдается техника и обеспечен необходимый контроль, наркоз не представляет угрозы для здоровья и тем более жизни.

Что такое седация
и зачем она нужна

Седация — это внутривенное введение ненаркотических снотворных препаратов, вызывающих поверхностный сон. Её применяют при разных видах эндоскопии, при колоноскопии, но чаще всего в кабинете стоматолога. Когда человек дремлет, с ним возможен лёгкий контакт: жизненно важные рефлексы и функции организма сохраняются и пациент реагирует на просьбы врача, например повернуть голову или «прикусить бумажку». Седация сопровождается местной анестезией, чтобы обезболить саму зону работы. 

По словам анестезиолога Юрия Тимонина, пропофол не вызывает побочных эффектов, а само вещество обладает кратковременным действием и быстро выводится из организма. Большой плюс седации в том, что она позволяет увеличить время лечения до 3,5–4 часов, причём без стресса для пациента, с лёгким пробуждением и отсутствием неприятных последствий после него. Врачи советуют этот метод при артериальной гипертензии и стенокардии, а также тем, кто боится стоматологов до потери сознания.

Безопасна ли стоматологическая анестезия во время беременности?

Имплантолог Михаил Попов подчёркивает, что местное обезболивание не только не угрожает здоровью плода, но и рекомендуется при лечении зубов, особенно во втором и начале третьего триместра беременности. Анестетик всасывается в кровь в ничтожных количествах и не проникает через плаценту, поэтому на ход беременности и состояние плода не повлияет. Юрий Тимонин добавляет, что местная анестезия позволяет на 1–1,5 часа «отключить» достаточно большой участок челюсти, связанный с блокированным нервом. Причём вреда от неё всегда меньше, чем от источника инфекции во рту.

Женщинам стоит предупреждать зубного о беременности перед началом лечения: эта информация позволит сделать выбор в пользу препаратов без адреналина, которые лучше всего подходят для будущих мам. Отложить решение несрочных стоматологических проблем стоит на 35–40 неделях беременности — но в случае необходимости срочного лечения, например при воспалительных процессах и гнойниках, местную анестезию делают в течение всего срока беременности. Что касается седации, этот способ противопоказан беременным женщинам: воздействие препаратов для неё на плод до конца не изучено.

Региональная анестезия для хирургии — Американское общество региональной анестезии и медицины боли

Под местной анестезией ваш анестезиолог вводит лекарство рядом с пучком нервов, чтобы обезболить только ту область вашего тела, которая требует операции. Вы можете бодрствовать или вам могут дать успокоительное. Спинальная и эпидуральная блокада включают прерывание чувствительности ног или живота путем введения местного анестетика в позвоночный канал или рядом с ним. Другие блоки могут быть выполнены при операции на ваших конечностях или конечностях, блокируя ощущения от руки или ноги.

1. Чем регионарная анестезия отличается от общей анестезии?

При общей анестезии вы находитесь без сознания, без сознания или других ощущений. При регионарной анестезии ваш анестезиолог делает инъекцию рядом с пучком нервов, чтобы обезболить ту область вашего тела, которая требует операции.

2. Если я выберу регионарную анестезию, означает ли это, что я бодрствую во время операции?

Вы можете бодрствовать или вам могут дать успокоительное. Вы не видите и не чувствуете, как происходит операция.Ваш анестезиолог, изучив вашу индивидуальную ситуацию, обсудит подходящее для вас количество седативного средства. Хотя эту седативную анальгезию когда-то называли «сумеречным сном», термин «сознательная седация» стал более популярным для описания полубессознательного состояния, которое позволяет пациентам чувствовать себя комфортно во время определенных хирургических процедур.

Во время минимальной седации вы почувствуете расслабление и можете проснуться. Вы можете понять вопросы и ответить на них, а также сможете следовать инструкциям своего врача.При приеме умеренной седации вы почувствуете сонливость и можете даже проспать большую часть процедуры, но вас легко разбудить, если с вами поговорите. Вы можете вспомнить, а можете и не вспомнить, как были в операционной. Во время сеанса глубокой седации вы проспите всю процедуру, почти или совсем не вспоминая о процедурной комнате. Ваше дыхание может замедлиться, и вы можете спать, пока не закончится действие лекарств.

Во время операции вам вводят успокаивающее средство, а за вашими жизненно важными показателями, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление и уровень кислорода, будут внимательно следить, чтобы избежать внезапных изменений или осложнений.Вы также можете получить дополнительный кислород во время операции.

3. Какие типы блоков используются для регионарной анестезии?

При регионарной анестезии ваш анестезиолог делает инъекцию рядом с пучком нервов, чтобы обезболить ту область вашего тела, которая требует операции. Есть несколько видов регионарной анестезии. Двумя наиболее часто используемыми являются спинальная анестезия и эпидуральная анестезия, которые производятся с помощью инъекций, сделанных с большой точностью в соответствующие области спины.Их часто предпочитают при родах и хирургии простаты. Другой распространенный тип регионарной анестезии — блокада периферических нервов, которая производится с помощью инъекций, сделанных с большой точностью возле скопления нервов, чтобы обезболить соответствующую область конечности вашего тела (руку, ногу, голову), требующую хирургического вмешательства. Два из наиболее часто используемых — это блокада бедренного нерва, которая производится путем инъекции в область ноги, и блокада плечевого сплетения, которая производится путем инъекции в область руки и плеча.Эти блоки часто выполняются при операциях на колене, плече или руке.

4. Могу ли я запросить, какой тип анестезии мне будет назначен?

Да, в определенных ситуациях. Некоторые операции можно проводить с использованием разных анестезиологических процедур. Ваш анестезиолог, изучив вашу индивидуальную ситуацию, обсудит с вами все доступные варианты. Если доступно более одного типа анестезиологической процедуры, следует обсудить ваши предпочтения с анестезиологом, чтобы составить наиболее подходящий план анестезии.

5. Какие виды хирургических вмешательств подходят для регионарной анестезии?

Если нет медицинских противопоказаний, анестезиологи могут использовать методы регионарной анестезии (с применением седативных средств или общей анестезии) для самых разных хирургических процедур. Вот некоторые примеры операций с использованием региональных методов:

• Желудочно-кишечный тракт (желудок) / печень (печень): эпидуральные, спинномозговые или паравертебральные нервные блоки и катетеры могут обеспечить эффективную анестезию и анальгезию при резекции толстой кишки и операциях на желудке, кишечнике или печени.
• Гинекология (женский репродуктивный орган): эпидуральные, спинномозговые или паравертебральные нервные блоки и катетеры могут обеспечить эффективную анестезию и обезболивание при гистерэктомии, тазовых операциях, кесаревом сечении и других гинекологических процедурах.
• Офтальмология (глаз): инъекции местных анестетиков могут обеспечить анестезию и обезболивание при многих типах глазных процедур.
• Ортопедия (кость и сустав): эпидуральные, спинномозговые и многие типы периферических нервных блоков и катетеров могут использоваться в зависимости от оперируемой конечности / сустава.
• Торакальная хирургия (грудная клетка): эпидуральные, паравертебральные или межреберные нервные блоки и катетеры могут быть особенно полезны для купирования боли после процедур на грудной клетке или пищеводе.
• Урология (почки, простата и мочевой пузырь): эпидуральная, спинномозговая или паравертебральная блокада нервов и катетеры могут обеспечить эффективную анестезию и обезболивание при радикальной простатэктомии, нефрэктомии и других процедурах, затрагивающих почки, простату или мочевой пузырь.
• Сосудистая хирургия (кровеносный сосуд): шейные (шейные) блоки могут использоваться при послеоперационной боли при операциях на сонной артерии; эпидуральная или паравертебральная блокада нервов может использоваться для эндоваскулярных процедур на брюшной аорте или процедур обходного анастомоза нижних конечностей.

Как и любая другая медицинская процедура, каждый тип регионарной / местной блокады несет в себе свои риски и преимущества, которые следует тщательно рассматривать и обсуждать с вашим анестезиологом каждый раз, когда выбирается план анестезии для конкретной процедуры.

6. Как выполняется эпидуральная или спинальная блокада?

Эпидуральная или спинальная блокада в спине. Вы будете либо сидеть, либо лежать на боку. Перед проведением блока ваша кожа будет очищена антисептическим раствором.Анестезиолог использует местную анестезию, чтобы обезболить область вашей спины.

При эпидуральной блокаде специальная игла вводится в эпидуральное пространство сразу за спинным мешком. Через эту иглу вводится крошечная гибкая трубка, называемая эпидуральным катетером. Иногда катетер касается нерва, вызывая кратковременное покалывание в одной ноге. Как только катетер установлен правильно, игла удаляется, и катетер фиксируется на месте. При необходимости через эпидуральный катетер вводятся дополнительные лекарства без введения другой иглы.Лекарство омывает нервы и блокирует боль. Это вызывает эпидуральную анестезию и обезболивание.

Для спинномозговой блокады в спинной мешок вводится небольшая игла. Иногда игла касается нерва, вызывая кратковременное покалывание в одной ноге. Как только игла установлена ​​правильно, вводится лекарство. Лекарство омывает нервы и блокирует боль. Это производит спинальную анестезию и обезболивание.

7. Как выполняется блокада периферического нерва?

В зависимости от места операции, блокада периферического нерва может быть проведена в области плеча, руки, спины или ног.Как правило, вы будете либо лежать на спине (на спине), либо на боку (на боку), но иногда даже можете лежать на животе (лежа). Блок вводится в подходящем месте для обеспечения анестезии во время операции. Перед проведением блока ваша кожа будет очищена антисептическим раствором. Анестезиолог будет использовать местную анестезию, чтобы обезболить область, в которой будет проводиться блокада периферического нерва.

При блокаде периферических нервов рядом с пучком нервов, которые необходимо обезболить перед операцией, вводится специальная игла или катетер.Иногда игла касается нерва, вызывая кратковременное покалывание в конечности, где выполняется регионарная блокада. Иглу также можно использовать для временного подергивания мышц конечности, где будет проводиться операция.

8. Специфическая блокировка нервов

Этот раздел предоставит вам более подробную информацию о конкретных нервных блоках, которые можно использовать для анестезии и обезболивания.

Спинальная и эпидуральная анестезия

Спинальная и эпидуральная блокада — это формы анестезии, которые временно прерывают чувствительность туловища (груди и живота) и ног путем инъекции местного анестетика в позвоночный канал, который содержит спинной мозг и спинномозговые нервы.Спинной мозг и спинномозговые нервы содержатся в мешочке, заполненном жидкостью. Мешок, заполненный жидкостью, называется дуральным мешком, а жидкость — спинномозговой или спинномозговой жидкостью

.

Перед проведением спинальной или эпидуральной блокады ваш анестезиолог может установить мониторы для наблюдения за вашими жизненно важными показателями. Вы будете либо на боку, прижав колени и подбородок как можно ближе к груди, либо сядете, положив руки и голову на небольшой стол. В это время ваш анестезиолог может ввести небольшое количество расслабляющего лекарства в вашу внутривенную линию, если вам требуется седативный эффект.Анестезиолог ощупает вашу спину, очистит кожу антисептическим (убивающим бактерии) раствором и поместит стерильную простыню вокруг области. Ваш анестезиолог может сначала ввести немного местной анестезии в кожу, а затем в более глубокие ткани нижней части спины — это может вызвать легкое жжение или ощущение давления. Затем анестезиолог осторожно введет иглу и продвинет ее в пространство между позвонками (позвоночником). Иногда во время процедуры вы можете почувствовать кратковременное покалывание (парестезию).

Для спинальной анестезии анестезиолог продвигает иглу до тех пор, пока он или она не сможет ввести местную анестезию в спинномозговую жидкость. Поскольку спинальная блокада обычно включает одноразовую инъекцию, продолжительность вашей спинномозговой анестезии будет зависеть от типа и количества местного анестетика, вводимого вашим анестезиологом.

Для эпидуральной анестезии анестезиолог вводит иглу в эпидуральное пространство, которое находится сразу за дуральным мешком, содержащим спинномозговую жидкость.Ваш анестезиолог может ввести небольшой гибкий катетер для непрерывных инъекций или инфузий местной анестезии. Иглу удаляют, и в конце процедуры остается только катетер. Эпидуральная анальгезия чаще всего используется для облегчения боли во время родов или после болезненных хирургических вмешательств на груди, животе и нижних конечностях.

После того, как анестезиолог выполнит спинальную или эпидуральную блокаду, вы обычно чувствуете онемение и можете заметить, что ваши ноги ослабнут до такой степени, что вы не сможете их двигать.Это нормально. Операцию можно будет начать только тогда, когда ваш анестезиолог будет уверен, что место операции полностью онемел. Во время операции у вас будет возможность бодрствовать или принимать седативные препараты. Если вы решите использовать седативные препараты, анестезиолог введет седативные препараты через вашу внутривенную линию, чтобы облегчить вам сон во время операции.

После операции вас отвезут в палату восстановления и будет внимательно наблюдать медсестра палаты восстановления до тех пор, пока не пройдет спинальная или эпидуральная блокада.Обычно спинальная блокада длится 2-6 часов в зависимости от типа и количества местного анестетика, вводимого анестезиологом. Если вам поставили эпидуральный катетер, его можно оставить на несколько дней после операции, чтобы обеспечить непрерывную инфузию обезболивающих. Эпидуральный катетер обычно удаляется, как только вы сможете принимать внутрь обезболивающие.

Блок плечевого сплетения

Плечевое сплетение — это главный нервный пучок, идущий к плечу и руке.В зависимости от уровня операции ваш анестезиолог решит, на каком уровне он хочет заблокировать плечевое сплетение. Например, если у вас операция на плече, ваш анестезиолог может выбрать блокаду нерва (интерскален или паравертебральную блокаду шейки матки), выполняемую в месте над ключицей. Для операций ниже плечевого сустава или ключицы может использоваться подключичная или подмышечная техника. Ваш анестезиолог может использовать ультразвук, нервный стимулятор или другие методы, чтобы помочь определить подходящее место вдоль плечевого сплетения для введения местного анестетика.Если используется нервный стимулятор, вы можете почувствовать подергивание мышц плеча или руки. Это нормально. Если вы испытываете острую боль или какой-либо тип парестезии («шоковое» ощущение, подобное тому, как если бы вы ударились «косточкой» в локте) незадолго до или во время инъекции, вы должны немедленно сообщить об этом своему анестезиологу. Вы также должны уведомить своего анестезиолога перед выполнением любой блокады плечевого сплетения, если у вас есть какой-либо тип боли ниже локтя, ранее существовавшая боль или ранее существовавшее повреждение нерва.Если у вас серьезные респираторные (легкие, дыхательные) проблемы, вам следует сообщить об этом своему анестезиологу, прежде чем приступить к блокаде. Затем ваш анестезиолог решит, безопасна ли для вас блокада плечевого сплетения, и обеспечит адекватную анальгезию во время операции.

Паравертебральный блок

Паравертебральные блоки можно использовать для онемения определенной области в одной части тела в зависимости от того, где выполняется блок. Например, паравертебральные блоки на уровне шеи могут использоваться при хирургии щитовидной железы или сонной артерии.Паравертебральные блоки на уровне груди и живота могут использоваться во многих типах хирургических вмешательств на груди, грудной клетке и брюшной полости. Паравертебральные блоки на уровне бедра можно использовать при операциях на бедре, колене и передней части бедра.

В целом все паравертебральные блокады выполняются схожей техникой. Ваш анестезиолог ощупает вашу спину, очистит кожу антисептическим (убивающим бактерии) раствором и может ввести немного местной анестезии в кожу, а затем в более глубокие ткани спины — это может вызвать легкое жжение или ощущение давления.Затем ваш анестезиолог осторожно вставит и продвинет иглу и введет местную анестезию, чтобы обезболить нервы. Если для поиска нервов используется нервный стимулятор, вы можете почувствовать подергивание мышц груди, живота или ног. Это нормально. Если паравертебральная блокада используется для торакальной и абдоминальной хирургии, может потребоваться более одной инъекции, чтобы обеспечить адекватную анестезию. Ваш анестезиолог может ввести небольшой гибкий катетер для непрерывных инъекций или инфузий местной анестезии.В этом случае игла удаляется, и в конце процедуры остается только катетер. Как и в случае других блокад, всегда сообщайте своему анестезиологу, если вы испытываете острую или иррадирующую боль во время процедуры или введения местного анестетика. Всегда сообщайте своему анестезиологу, если вы почувствуете внезапное онемение, двустороннее онемение или тепло при введении местного анестетика

.

Блок бедренного нерва

Бедренный нерв обеспечивает чувствительность и двигательную функцию передней части бедра и колена.Этот блок обычно используется для процедур, охватывающих колено. Если вам сделают блокаду бедренного нерва, вам придется лечь на спину. Ваш анестезиолог очистит область паха антисептическим (убивающим бактерии) раствором. При использовании ультразвука анестезиолог поместит ультразвуковой датчик на вашу кожу. Изображение бедренного нерва будет получено путем сканирования этой области. Как только нерв будет идентифицирован, анестезиолог введет в кожу местную анестезию («обезболивающее») — это может вызвать легкое жжение или ощущение давления.Затем ваш анестезиолог осторожно введет иглу в бедренный нерв и продвинет ее. Ультразвук используется для визуализации иглы, приближающейся к нерву. Игла не касается нерва; его останавливают, когда он приближается к нерву. Как только игла находится в правильном положении относительно нерва, через иглу вводится местный анестетик, чтобы обезболить нерв. Местный анестетик можно увидеть вокруг нерва с помощью ультразвука. Иногда нервный стимулятор также используется, чтобы помочь анестезиологу определить подходящее место для введения местного анестетика.Если используется нервный стимулятор, вы можете почувствовать подергивание мышц ног — это нормально. Ваш анестезиолог может ввести небольшой гибкий катетер для непрерывных инъекций или инфузий местной анестезии. В этом случае игла удаляется, и в конце процедуры остается только катетер. Как и в случае других блокад, всегда сообщайте своему анестезиологу, если вы испытываете острую или иррадирующую боль во время процедуры или введения местного анестетика. У вас могут возникнуть трудности с переносом веса на заблокированную ногу, и вам потребуется помощь, чтобы попытаться встать.Следует соблюдать осторожность, чтобы не упасть.

Блокада седалищного и подколенного нервов

Этот седалищный нерв обеспечивает чувствительность и двигательную функцию задней части бедра и большей части ноги ниже колена. Этот блок обычно используется при операциях на колене, икре, ахилловом сухожилии, голеностопном суставе и стопе. Если вам сделают блокаду седалищного нерва, вы обычно будете лежать на животе или на боку, но иногда можете лежать на спине. Ваш анестезиолог очистит вашу кожу антисептическим (убивающим бактерии) раствором.При использовании ультразвука анестезиолог поместит ультразвуковой датчик на вашу кожу. Изображение седалищного нерва будет получено путем сканирования этой области. Как только нерв будет идентифицирован, анестезиолог введет в кожу местную анестезию («обезболивающее») — это может вызвать легкое жжение или ощущение давления. Затем ваш анестезиолог осторожно введет иглу в седалищный нерв и проведет ее. Ультразвук используется для визуализации иглы, приближающейся к нерву.Игла не касается нерва; его останавливают, когда он приближается к нерву. Как только игла находится в правильном положении относительно нерва, через иглу вводится местный анестетик, чтобы обезболить нерв. Местный анестетик можно увидеть вокруг нерва с помощью ультразвука. Иногда также используется нервный стимулятор, чтобы помочь анестезиологу определить подходящее место для введения местного анестетика. Вы можете почувствовать подергивание мышц ноги — это нормально. Как и в случае других блокад, всегда сообщайте своему анестезиологу, если вы испытываете острую или иррадирующую боль во время процедуры или введения местного анестетика.Как и в случае других блокад, всегда сообщайте своему анестезиологу, если вы испытываете острую или иррадирующую боль во время процедуры или введения местного анестетика. У вас могут возникнуть трудности с переносом веса на заблокированную ногу, и вам потребуется помощь, чтобы попытаться встать. Следует соблюдать осторожность, чтобы не упасть.

Судороги, вызванные хирургическим вмешательством и анестезией

Перейти к основному содержанию

epilepsy.com

• НАЙДИ НАС
• Пожертвовать сейчас!

• Узнать
  • COVID-19 и эпилепсия
  • Об эпилепсии: основы
  • Типы припадков
  • Типы синдромов эпилепсии
  • Эпилепсия, вызванная определенными причинами
  • Причины приступов
  • Диагностика
  • Лечение судорог и эпилепсии
  • Управление эпилепсией
  • Ранняя смерть и SUDEP
  • Лекарственно-устойчивая эпилепсия
  • Проблемы с эпилепсией
  • Обучающая сеть
• Жизнь с эпилепсией
  • Наше обучение и образование
  • Здоровый образ жизни
  • Вождение и транспорт
  • Самостоятельная жизнь
  • Юридическая помощь
  • EF Мой дневник припадков
  • Ящик для инструментов
  • Эпилепсия и…
  • Школы и готовность к захвату
  • Первая помощь и безопасность при захвате
• Сделай мир лучше
  • Присоединяйся к нашей общественной защите
  • Пройдите к КОНЦУ EPILEPSY®
  • Институт лечения и ухода: КОНЕЦ ЭПИЛЕПСИИ у детей
  • Примите участие
  • Сила рассказов
  • способов дать
  • Интернет-магазин товаров
  • Интернет-магазин учебных материалов
  • ПОЛУЧИТЕ 26 ДЛЯ КОНЕЦ ЭПИЛЕПСИИ
  • Национальное сотрудничество в области образования и повышения осведомленности
  • Общественная осведомленность
  • Поговорим об этом!
  • Ваш подарок имеет значение
• Connect
  • Получите социальную информацию!
  • 24/7 Телефон доверия
  • Форумы сообщества
  • Новости приступов и эпилепсии
  • Свяжитесь с нами
  • Найдите специалиста по эпилепсии
  • Найти клиническое испытание
  • Условия использования Фонда эпилепсии
  • Политика конфиденциальности
• О нас
  • Защита интересов
  • Исследования и новые методы лечения
  • Наши программы
  • Обучение системе здравоохранения
  • Фонд по борьбе с эпилепсией по месту жительства
  • О Фонде
  • Карьера

Форма поиска

Поиск

Главное меню

• Узнать
  • COVID-19 и эпилепсия
  • Об эпилепсии: основы
  • Типы припадков
  • Типы синдромов эпилепсии
  • Эпилепсия, вызванная определенными причинами
  • Причины приступов
  • Диагностика
  • Лечение судорог и эпилепсии
  • Управление эпилепсией
  • Ранняя смерть и SUDEP
  • Лекарственно-устойчивая эпилепсия
  • Проблемы с эпилепсией
  • Обучающая сеть
• Жизнь с эпилепсией
  • Наше обучение и образование
  • Здоровый образ жизни
  • Вождение и транспорт
  • Самостоятельная жизнь
  • Юридическая помощь
  • EF Мой дневник припадков
  • Ящик для инструментов
  • Эпилепсия и…
  • Школы и готовность к захвату
  • Первая помощь и безопасность при захвате
• Сделай мир лучше
  • Присоединяйся к нашей общественной защите
  • Пройдите к КОНЦУ EPILEPSY®
  • Институт лечения и ухода: КОНЕЦ ЭПИЛЕПСИИ у детей
  • Примите участие
  • Сила рассказов
  • способов дать
  • Интернет-магазин товаров
  • Интернет-магазин учебных материалов
  • ПОЛУЧИТЕ 26 ДЛЯ КОНЕЦ ЭПИЛЕПСИИ
  • Национальное сотрудничество в области образования и повышения осведомленности
  • Общественная осведомленность
  • Поговорим об этом!
  • Ваш подарок имеет значение
• Connect
  • Получите социальную информацию!
  • 24/7 Телефон доверия
  • Форумы сообщества
  • Новости приступов и эпилепсии
  • Свяжитесь с нами
  • Найдите специалиста по эпилепсии
  • Найти клиническое испытание
  • Условия использования Фонда эпилепсии
  • Политика конфиденциальности
• О нас
  • Защита интересов
  • Исследования и новые методы лечения
  • Наши программы
  • Обучение системе здравоохранения
  • Фонд по борьбе с эпилепсией по месту жительства
  • О Фонде
  • Карьера

• ПОЖЕРТВОВАТЬ

• НАЙДИ НАС

Вы находитесь здесь

Жизнь с эпилепсией / эпилепсией и… / Поставщики профессиональных медицинских услуг / Диагностика и лечение / Лекарства и их влияние на судороги / Хирургия и анестезия

Жизнь с эпилепсией

• Эпилепсия и…
  • Профессиональные поставщики медицинских услуг
    • Диагностика и лечение
      • Лекарства и их влияние на судороги
        • Метаболическая энцефалопатия
        • Хирургия и анестезия
        • Противомикробные препараты и иммунодепрессанты
        • Дифференциальное неэпилептическое поведение
        • Антидепрессанты
        • Антипсихотические препараты
        • Анксиолитики и снотворные
        • Амфетамины
        • AED, которые могут вызвать судороги
        • Безрецептурные и растительные лекарственные средства
        • Алкоголь
        • Кокаин
        • Незаконные стимуляторы
        • Опиоиды и депрессанты ЦНС
        • Список литературы
      • Клиника эпилепсии — проверьте свои клинические знания
        • Отмена AED и CAAEEG
        • Артефакт читается как GSW в Vertigo
        • DT Трактография
        • Деменция и ЭЭГ
        • Эпилепсия и деменция Альцгеймера
        • Дженерики и эпилепсия
        • Как может помочь ЭЭГ после припадка?
        • Частота ИЭУ и серьезность изъятия
        • Иктальная асистолия
        • Синдром Дживона
        • Лямбда-волны
        • Левый ATL и результат памяти
        • После вывода TLE AED
        • Прогрессирующая миоклоническая эпилепсия
        • Энцефалит и полусферэктомия Расмуссена
        • Синдром Ретта
        • SISCOM
        • Заклинания и аномальная ЭЭГ
        • Заклинания и цереброваскулярные заболевания
        • Интерктально-иктальный континуум
        • Тестирование Wada и функциональная МРТ
        • Какие подводные камни при диагностике эпилепсии у пожилых людей?
        • В чем важность классификации?
        • Когда вы считаете лекарственную устойчивость от эпилепсии?
        • Почему медлить?
        • Калитки и отсрочка хирургического вмешательства
        • iEEG и несогласованный scEEG
        • mTLE и изъятия после LATL
      • Показатели качества лечения эпилепсии
        • Оценка первого припадка
        • Эпилепсия с новым началом
        • Пациенты с рефрактерными припадками
        • Женщины детородного возраста
        • Показатели качества, определяемые пациентами
      • Дезгностическая оценка аутоиммунной эпилепсии
      • Клинические испытания
      • Отделение неотложной помощи
        • Пациенты с острыми приступами
          • Припадки при отсутствии
          • Миоклонические припадки
          • Неэпилептические психогенные припадки
        • Подход к эпилепсии
          • Лечение судорог SE
        • Первые или неизвестные посещения истории изъятий
        • Незалежные посещения
        • Посещения после приступа
          • Аномальная нейровизуализация
          • Аномальные постиктальные лаборатории
          • Аномальное послеродовое неврологическое обследование
          • Изменения продолжительности, частоты или типа
        • Список литературы
      • ICU Care
        • Допущено выборочно: проблемы с фармакологией
        • Поступление в выборку: лечение судорог
        • Поступило в экстренную больницу: проблемы с фармакологией
        • Поступила в экстренную больницу: лечение судорог
        • Список литературы
      • Кетогенная диета
      • Немедикаментозная терапия
      • Процедуры у пациентов с эпилепсией
        • Премедикация
        • Анестезия
        • Общие анестетики
          • Барбитураты
          • Бензодиазепины
          • Энфлуран
          • Этомидат
          • Кетамин
          • Опиоиды
          • Другие ингаляционные агенты
          • Пропофол
        • Местная анестезия
          • Лидокаин
          • Другие местные анестетики
        • Адъюванты анестезирующие
        • Неопиоидные анальгетики
        • Предоперационное планирование и ведение
        • Стоматологические процедуры
        • Список литературы
      • Психотропные препараты и нарушения развития
        • Проблемы диагностики
        • Психиатрические расстройства
        • Подход к коморбидной эпилепсии
          • Антидепрессанты
          • Антипсихотические препараты
          • Буспирон
          • Бета-блокаторы
          • Амфетамины
          • Стабилизаторы настроения
        • Список литературы
      • Психотропные эффекты на отклонения в развитии
        • Введение AED
        • Клинические эффекты AED
        • Специальные AED
          • Барбитураты
          • Бензодиазепины
          • Карбамазепин
          • этосуксимид
          • Фельбамате
          • Габапентин
          • Ламотриджин
          • фенитоин
          • Тиагабин
          • Топирамат
          • Вальпроевая кислота
          • Вигабатрин
        • Стимуляция блуждающего нерва
        • Список литературы
      • Хирургия
        • Дети с рефрактерной эпилепсией
          • Примеры случаев
          • Обоснование хирургии
        • Каллозотомия тела
        • Гемисферэктомия
        • Электроды ЭЭГ имплантированные
        • Обзор лобэктомии
        • Нейростимуляция при эпилепсии
        • Дооперационная оценка
          • Предоперационный внутричерепной мониторинг: сравнение стерео-ЭЭГ и субдуральных электродов
        • Процедуры
        • Радиохирургия при эпилепсии
        • Чтений
        • Кто такой кандидат?
      • Терапевтические и непатентованные заменители
        • Статья: Родовые и фирменные противоэпилептические средства — рекомендации для клиницистов и пациентов
        • Правила Medicaid AED для замены родовых препаратов в штате
        • Презентация Powerpoint: Универсальные и фирменные АВП — рекомендации для врачей
      • Лечение
        • Цели терапии
        • 9 этапов лечения
          • 1) Диагноз
          • 2) Когда начинать
          • 3) Выбор лекарства
          • 4) Начало лечения
          • 5) Обнаружение несоответствия
          • 6) Управление побочными эффектами
          • 7) Осведомленность о взаимодействии
          • 8) Мониторинг уровней AED
          • 9) Прекращение лечения
        • AED и беременность
        • Управление психосоциальным стрессом
        • Список литературы
      • Стимуляция блуждающего нерва
        • SUDEP, VNS и FDA
      • Возможная новая терапия судорог у новорожденных
      • Основы ЭЭГ
      • Перспективы транскраниальной магнитной стимуляции при эпилепсии
    • Судороги у взрослых (проект Connectors)
    • Руководство AAN / AES SUDEP для профессионалов
    • Видео об эпилепсии и каннабисе
    • Собаки-конфискатели: что нужно знать поставщикам услуг
    • Разговоры в коридоре
    • GW Grand Rounds, серия
    • Инновационный институт эпилепсии
    • Epilepsy Foundation Pipeline Conferences
      • Epilepsy Pipeline 2014 — Сессия I и II
      • Трубопровод эпилепсии 2014 — Сессия III
      • Трубопровод эпилепсии 2014 — Сессия IV
      • Epilepsy Pipeline 2014 — сессия V, VI и награда Lifetime Accelerator Award
      • Трубопровод эпилепсии 2014 — Сессия VII
      • Трубопровод эпилепсии 2014 — Сессия VIII
      • Epilepsy Pipeline 2014 — Сессия IX, Соревнование с акулами и заключительное слово
    • Совместное информационное партнерство с AES
      • Сопутствующие заболевания эпилепсии
      • Как работают испытания устройств
      • Безопасность пациентов в отделении мониторинга эпилепсии
      • Подкаст, завершающий конференцию PAME
      • Подкаст о хирургии эпилепсии
      • SUDEP FAQ для профессионалов
      • Биомаркеры эпилепсии: последние исследования
      • Каннабиноиды при резистентной к медицине эпилепсии
      • Меры качества при эпилепсии
      • Руководство по первому изъятию
      • Универсальные противоэпилептические препараты — результаты исследований FDA
      • Мои припадки, узнай больше
      • Новые рекомендации по поводу эпилептического статуса
      • Новые стратегии лечения эпилепсии нервного развития
      • Новый рефрактерный эпилептический статус (NORSE)
      • Препятствия при диагностике эпилепсии: если не спросить, не скажут
      • Подкаст об электрофизиологических биомаркерах
      • Экстренный выезд
      • Сложная взаимосвязь между расстройствами аутистического спектра и эпилепсией
    • Образовательные веб-трансляции и веб-ссылки
      • Круглый стол по механизмам действий AED
      • Нежелательные эффекты, связанные с лекарствами Круглый стол
      • Алгоритм диагностики нелесной эпилепсии
      • Алгоритм лечения эпилепсии у пациентов с нормальной МРТ
      • Круглый стол по лечению пациентов с синдромом Леннокса-Гасто
    • Об эпилепсии и судорогах
      • Учебный модуль по классификации приступов EpiNet
      • Классификация изъятий
        • Отличительные факторы
        • Обобщенные припадки
          • Отсутствие
          • Atonic
          • Clonic
          • Миоклонический
          • Тоник
          • Тоник-клоник
        • Неэпилептические припадки
          • Причины
          • Диагноз
            • Зацепки от события
            • Видео-ЭЭГ мониторинг
          • Разговор с пациентом
          • Лечение и перспективы
          • Чтений
        • Список литературы
        • Эпилептический статус
          • Судорожный синдром SE
            • Осложнения и прогноз
            • Симптомы и причины
          • Менее очевидный SE
          • Диагностика SE
          • Управление эпилептическим статусом
            • Фенитоин и фосфенитоин
            • Вальпроевая кислота
            • Фенобарбитал
            • Диазепам
            • Лоразепам
            • Мидазолам и Клоназепам
            • Непрерывная анестезия для огнеупорных материалов SE
            • Лечение других форм SE
            • Устранение неисправностей
          • Чтений
      • Обзор синдромов эпилепсии
        • Доброкачественные семейные неонатальные припадки
        • Доброкачественные неонатальные судороги
        • Доброкачественный Rolandic
        • CEOP
        • Отсутствие детства (пикнолепсия)
        • Ранняя миоклоническая энцефалопатия
        • Судороги Grand Mal при пробуждении
        • Доброкачественная миоклоническая болезнь для младенцев
        • Миоклоническая болезнь тяжелой степени для младенцев
        • Отсутствие несовершеннолетних
        • Ювенильный миоклоник
        • Миоклонико-астатические припадки
        • Синдром кольцевой хромосомы 20
          • Список симптомов кольцевой хромосомы 20
        • Болезнь Унверрихта-Лундборга
        • Список литературы
      • Неонатальные эпилептические припадки и синдромы
        • Доброкачественные семейные неонатальные припадки
        • Доброкачественные неонатальные припадки (несемейные)
        • Ранняя миоклоническая энцефалопатия
      • Идиопатические эпилептические припадки и синдромы в младенчестве
        • Доброкачественные семейные и несемейные детские припадки (синдром Ватанабе-Виджевано)
        • Доброкачественная миоклоническая эпилепсия у младенцев
        • Фебрильные судороги
        • Генерализованные эпилепсии с фебрильными припадками плюс (GEFS; аутосомно-доминантная эпилепсия с фебрильными припадками плюс)
      • Эпилептические энцефалопатии в младенчестве и детстве
        • Гипоталамическая (геластическая) эпилепсия
        • Миоклонический статус при непрогрессирующих энцефалопатиях
      • Тяжелые неокортикальные эпилептические синдромы в младенчестве и детстве
        • Epilepsia Partialis Continua Кожевникова
        • Синдром гемиконвульсии-гемиплегии, эпилепсии
        • Синдром Кожевникова-Расмуссена
        • Мигрирующие фокальные припадки у младенцев
      • Доброкачественные детские фокальные припадки
        • Доброкачественная детская эпилепсия с центрально-височными спайками (роландические припадки)
        • Затылочная эпилепсия детского возраста идиопатическая по типу гастау
      • Генерализованная идиопатическая эпилепсия
        • Абсентная эпилепсия в детском возрасте
        • Идиопатическая генерализованная эпилепсия только с генерализованными тонико-клоническими припадками
        • Генерализованная идиопатическая эпилепсия с фантомным отсутствием
        • Юношеская абсансная эпилепсия
        • Периоральная миоклония с отсутствием
      • Семейная (аутосомно-доминантная) фокальная эпилепсия
        • Аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия (ADNFLE)
        • Семейная аутосомно-доминантная латеральная височная эпилепсия (аутосомно-доминантная фокальная эпилепсия с особенностями слуха)
        • Семейная фокальная эпилепсия с переменными очагами
        • Семейная мезиальная височная эпилепсия
      • Симптоматическая и, вероятно, симптоматическая фокальная эпилепсия
        • Общие приступы лобной доли в зависимости от локализации
        • Эпилепсия лобной доли
        • Боковая височная эпилепсия
        • Эпилепсия мезиальной височной доли со склерозом гиппокампа
        • Эпилепсия затылочной доли
        • Теменная эпилепсия
        • Височная эпилепсия (ВДЭ)
      • Рефлекторные припадки и связанные с ними эпилептические синдромы
        • Идиопатическая светочувствительная эпилепсия затылочной доли
        • Эпилепсия с идиопатическим чтением
        • Синдром Дживонса (миоклония век с отсутствием)
        • Светочувствительная эпилепсия
        • Самоиндуцированные судороги
        • Стартовая эпилепсия (припадки, вызванные испугом)
        • Телевизионная эпилепсия
        • Судороги, вызванные видеоигрой (VGS)
      • Гормоны и эпилепсия
        • Катамениальная эпилепсия
          • Модели и причины
          • Оценка
          • Лечение
        • Влияние на другие гормоны

Хирургия кисти с использованием местной анестезии




Переломы




Обзор

Общая годовая частота переломов кисти оценивается примерно в 36 случаев на 10 000 в год.В том же исследовании пястные кости были наиболее поражены, а частота множественных переломов кисти составила 8%. Для получения и поддержания приемлемого снижения может потребоваться оперативное управление нестабильными схемами. Доступны различные варианты анестезии, включая местную анестезию. Большинство закрытых переломов кисти можно очень успешно вылечить без необходимости открытой репозиции. В институте авторов открывают менее 1% всех закрытых переломов кисти.




Оперативная техника

Местной анестезии может быть достаточно для оперативного лечения большинства переломов пястной кости или фаланги.Адекватная анестезия имеет решающее значение для восстановления, поскольку необходимо расслабление деформирующих мышечных сил. При переломах средней и дистальной фаланги можно выполнить блокаду пальца адреналином или пальцевым жгутом. При проксимальных переломах фаланги и пястных костей может быть выполнена блокада запястья или локтя. Дополнительные инфильтративные местные анестетики и / или седативные средства также могут использоваться для обеспечения адекватной анестезии.

Получение анатомической редукции может быть получено несколькими методами.Закрытые редукционные маневры могут быть выполнены для уменьшения переломов вала или шейки. Другие дополнения к получению редукции включают манипуляции с фрагментами с помощью редукционных зажимов или проводов Киршнера (K) в качестве джойстиков.




Переломы пястной кости

Определенные показания для фиксации переломов пястной кости включают внутрисуставное несоответствие более чем на 1 мм, укорочение более чем на 3 мм, поскольку это может привести к отставанию разгибателя, ножницам, как показано при клиническом осмотре, указывающим на мальротацию, любой подвывих запястно-пястный сустав и недопустимый угол перелома.При переломах шейки и пястной кости внутренние мышцы вызывают изгиб верхушки спины. Маневр Jahss по сокращению был впервые описан в 1938 году и включает сгибание пястно-фалангового сустава (MCPJ) и проксимального межфалангового сустава (PIPJ), в то время как дорсально направленная сила применяется для уменьшения перелома шейки пястной кости. Тракция с направленной дорсально-ладонной силой также может использоваться для коррекции вывихов CMC и переломов диафиза. Часто манипуляции с внутрисуставными переломами могут быть успешно выполнены с помощью джойстика K-wire, чтобы помочь анатомически уменьшить фрагмент под рентгеноскопическим контролем.Переломы головки пястной кости можно исправить с помощью спицы К или винтовой фиксации. Существует множество вариантов переломов шейки и диафиза. Закрытая репозиция с помощью маневра Jahss позволяет уменьшить и исправить ротационную деформацию, одновременно выполняя чрескожную фиксацию. Для фиксации К-образной проволокой на соседних пястных костях требуется по крайней мере один, а лучше 2 штифта в каждом из фрагментов. Также может быть сделана фиксация крестообразной проволокой, чтобы штифты не пересекались в месте перелома, чтобы избежать ротационной нестабильности.Интрамедуллярная (IM) фиксация стержней IM или нескольких проволок K может быть выполнена с минимальным повреждением мягких тканей. Однако интрамедуллярная фиксация К-спицами описала осложнения, в том числе инфекции штифтовых трактов, разрывы сухожилий разгибателей, укорочение и мальротацию. Вывихи или подвывихи КМЦ могут потребовать трансартикулярного закрепления для сохранения репозиции. Внутренняя фиксация методом открытой репозиции (ORIF) может выполняться с помощью пластины и винтов или только 2 винтами при косых переломах, при этом длина в два раза превышает диаметр диафиза пястной кости.Крепление пластинами и винтами обеспечивает наиболее жесткую конструкцию. Недавнее исследование одобрило фиксацию бикортикальных винтов, показав, что они были значительно прочнее, чем уникортикальные винты в биомеханическом исследовании с циклической нагрузкой.

Переломы пястной кости большого пальца и основания малой пястной кости имеют четкую структуру. Переломы Беннета представляют собой простые внутрисуставные переломы, при которых фрагмент ладонного угла локтевого сустава удерживается в суставе через переднюю косую связку, в то время как остальная часть фрагмента пястной кости вытягивается проксимально и дорсально через длинный отводящий большой палец и аддукты за счет приводящей мышцы большого пальца.Маневр закрытой репозиции включает вытяжение, отведение и пронацию с одновременным воздействием на фрагмент силы, направленной на ладонно. Затем фрагменты удерживаются с помощью фиксатора K-wire, вводимого чрескожно. Спицы K могут быть вставлены во вторую пястную кость и / или трансартикулярно в трапецию. В качестве альтернативы также можно использовать ORIF. Обратные переломы Беннета также подвержены подвывиху из-за деформирующей силы локтевого разгибателя запястья. Таким образом, закрытая репозиция достигается тракцией, локтевым отклонением и радиально направленным давлением на подвывих пястный фрагмент.




Проксимальная и средняя фаланга

Переломы проксимальной и средней фаланги могут быть классифицированы в соответствии с их анатомическим расположением: мыщелки (односторонние или двусторонние), переломы шеи, диафиза или основания. Переломы мыщелка со смещением часто можно обработать спицами K и зафиксировать спицами K или чрескожными винтами. Если перелом мыщелка очень оскольчатый, можно рассмотреть артродез сустава. Переломы вала и шейки можно описать по типу перелома: поперечный, косой, спиральный или оскольчатый.Как и при переломах пястных костей, показания к операции включают заметный изгиб или смещение в месте перелома, любую клиническую мальротацию, несоответствие суставов и заметное измельчение, ведущее к укорочению. Доступны различные варианты лечения, в том числе закрытая репозиция и чрескожная фиксация (CRPP), интрамедуллярные гвозди, ORIF с винтом или пластинами и устройства внешней фиксации.

Переломы основания могут быть ладонными, дорсальными или затрагивать всю суставную поверхность (переломы пилона).Переломы дорсального основания средней фаланги нарушают целостность центрального скольжения и могут привести к нестабильности. Оперативная фиксация может быть выполнена с помощью винтов, устройств с крючковыми пластинами, проволоки K и фиксации внутрикостным (IO) швом. Дополнительная трансартикулярная фиксация также обычно выполняется для поддержания репозиции сустава. Из-за более дистального прикрепления поверхностного сгибателя пальцев (FDS) к средней фаланге переломы основания ладонной кости могут привести к вывиху из-за потери костного опоры и отделения дорсального фрагмента от комплекса ладонной пластинки / коллатераля.Варианты оперативной фиксации включают дорсальный блокирующий штифт, трансартикулярный штифт, артропластику ладонной пластинки, гемигаматеартропластику, шарнирные устройства внешней фиксации, CRPP или ORIF.

Внутрисуставные переломы PIPJ могут быть очень сложным аспектом хирургии кисти. Хотя использовались многие из вышеупомянутых техник, недавно были описаны закрытые репозиции и динамическое вытяжение с сопоставимыми результатами (рис. 3). Окончательный диапазон активных и пассивных движений был аналогичен другим исследованиям, и нет необходимости в операционной или даже во введении и последующем удалении K-проволоки (рис.4).




Рис. 3


16-летний мальчик поступил с 17-дневным переломом / вывихом длинного пальца PIPJ. Закрытые методы лечения не восстанавливали, палец был помещен в тракцию на 1 неделю.




Рис. 4


Тот же пациент после 1 недели эластичного вытяжения.





Переломы дистальной фаланги

Переломы дистальной фаланги можно классифицировать в зависимости от их анатомического расположения, например, пучка, стержня или внутрисуставного сустава, а также от того, простые они или оскольчатые.

Переломы пучка могут привести или не привести к травмам ногтевого ложа. Лечение травм ногтевого ложа обычно включает удаление ногтя и ушивание любых разрывов ногтевого ложа тонкими рассасывающимися швами под увеличением лупы, а также введение антибиотиков и вакцинацию против столбняка, если это необходимо. Также можно просверлить отверстие в ногтевой пластине для декомпрессии гематомы. Одно исследование открытых переломов дистальной фаланги, леченных оперативно с применением и без антибиотиков, показало, что частота инфицирования составляет 3% и 30% соответственно.Эти травмы могут быть наложены шиной до PIPJ, но не включая его, чтобы избежать скованности в этом суставе в течение 2–3 недель. Авторы очень редко переносили эти травмы в операционную, и в большинстве случаев уровень инфицирования у них намного меньше 2% без использования антибиотиков.

Изломы вала можно классифицировать по типу изломов: продольные, поперечные или оскольчатые. Если структура перелома стабильна и не смещена, можно использовать шину молоткового типа.При нестабильных переломах можно рассмотреть антеградную фиксацию поперечной спицами K, ретроградную трансартикулярную фиксацию через дистальный межфаланговый сустав (DIPJ) или винтовую фиксацию (рис. 5–8).




Рис. 5


Пациенту требуется слияние DIPJ указательного пальца правой руки.




Рис. 6


Внутрикостную проволоку вводят с помощью иглы 18 калибра и ключа для проволоки K.




Только золотые участники могут продолжить чтение.Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Анестезия для ЛОР-хирургии

Перед операцией

Перед операцией ваш ребенок будет обследован и подготовлен к операции. Вам будут заданы вопросы об истории болезни вашего ребенка, аллергиях, текущих лекарствах, предыдущем анестезиологическом опыте и текущем состоянии здоровья.

Осмотр дыхательных путей, сердца и легких вашего ребенка. Если у вашего ребенка повышенная температура, хрипы, продуктивный кашель или простуда, рвота и диарея, ваш анестезиолог может решить не выполнять эту процедуру в целях безопасности вашего ребенка.

Наша цель — сделать так, чтобы ваш ребенок чувствовал себя в безопасности и счастливым в нашей среде. Сотрудник медперсонала или отдела детской жизни объяснит, на что будет похож этот день, в доброжелательной манере.

Если ваш ребенок очень тревожится, ему могут быть введены успокоительные лекарства, которые можно принимать внутрь за 10–15 минут до сна для операции.Это помогает расслабить ребенка, делает разлуку с родителями более гладкой и часто вызывает амнезию, так что ребенок не запоминает пережитое. Однако большинству детей это успокаивающее средство не требуется.

Во время операции

Для установки ушных трубок проводится кратковременная общая анестезия, и ваш ребенок вдыхает анестезирующий газ через маску. Установка внутривенного введения (IV) обычно не требуется.

Специалисты по анестезии будут внимательно следить за вашим ребенком во время операции.Обычное оборудование будет проверять электрическую активность сердца, кровяное давление и уровень кислорода в крови.

Дети обычно выздоравливают в течение 15-20 минут с минимальными побочными эффектами. Весь процесс, от операции до выписки, обычно занимает около часа.

Общая анестезия при тонзиллэктомии и аденоидэктомии обычно начинается с того, что ваш ребенок вдыхает анестезирующий газ через маску. У детей старшего возраста можно использовать внутривенное (в / в) введение. Дети, находящиеся под наркозом через маску, получат капельницу после сна.Когда ребенок засыпает, дыхательные пути остаются открытыми за счет установки дыхательной трубки и использования анестезирующих газов.

Специалисты по анестезии будут внимательно следить за вашим ребенком во время операции. Оборудование будет проверять электрическую активность сердца, кровяное давление, уровень кислорода в крови и дыхании (измеряя концентрацию вдыхаемого кислорода и выдыхаемого углекислого газа).

Во время операции ваш ребенок будет получать лекарства для снятия боли, предотвращения тошноты и рвоты и уменьшения отека дыхательных путей.

После операции

Общие побочные эффекты могут включать сонливость, боль в горле, тошноту, рвоту и шумное дыхание.

Капельница обычно устанавливается, пока ваш ребенок не будет готов пойти домой. Дети обычно проводят около часа в отделении постанестезиологической помощи (PACU).

Большинство детей, которым удалили аденоиды / миндалины, будут получать дозу тайленола / ацетаминофена во время пребывания в больнице. Посоветуйтесь с медсестрой отделения реабилитации, чтобы следующая доза тайленола / ацетаминофена могла быть введена дома в нужное время.

Некоторым пациентам может потребоваться госпитализация после тонзиллэктомии или аденоидэктомии. Пожалуйста, запланируйте возможность ночевки. Сюда входят пациенты, которые:

• Апноэ во сне (дыхание останавливается на 10 секунд или дольше во время сна)
• Моложе 3 лет
• Есть другие серьезные проблемы со здоровьем
• Живите вдали от Цинциннати. Детский
• Есть проблемы с дыханием, тошнота и рвота после операции

PPT — АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Презентация PowerPoint, скачать бесплатно

• АНЕСТЕЗИЯ ДЛЯ ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Д-р Абдоллахи

• Основные проблемы при анестезии при торакальной хирургии, • установлении грудной хирургии • • являются Поддержание газообмена, • Обеспечение стабильности кровообращения во время анестезии одного легкого.

• Однолегочная анестезия включает отделение легкого и преднамеренную вентиляцию зависимого легкого путем изоляции его бронха от бронха независимого легкого (операционная зона) с помощью специально разработанных эндотрахеальных трубок.

• Кроме того, торакальная хирургия часто включает торакотомию разрезов, которые связаны с сильной болью и потенциально опасными изменениями сердечно-легочной физиологии после операции. Некоторые из этих физиологических изменений можно свести к минимуму с помощью грудной эпидуральной анальгезии для эффективного послеоперационного обезболивания.

• Предоперационная оценка и подготовка • Пациенты, перенесшие торакальные операции, имеют высокий риск • послеоперационных легочных осложнений, особенно если • присутствует сопутствующее хроническое легочное заболевание. • Факторы риска, связанные с повышением предоперационной заболеваемости • и смертности, включают: • степень резекции легкого (пневмонэктомия> • лобэктомия> клиновидная резекция), • возраст старше 70 лет, • неопытность оперирующего хирурга

• У пациентов с анатомически резектабельный рак легкого, • Тестирование функции легких, сканирование перфузии легких и тесты с физической нагрузкой для измерения максимального потребления кислорода также могут прогнозировать послеоперационную функцию легких, а также повышенную смертность.

• Снижение ОФВ1 до менее чем 70% от прогнозируемого и снижение диффузионной способности на до менее чем 60% от прогнозируемого должно побудить к дальнейшим испытаниям с количественным сканированием перфузии легких.

• Если послеоперационный ОФВ1 или DLCO меньше 40% • по прогнозам сканирования легких, следует • провести исследование с физической нагрузкой. Значительное снижение потребления кислорода • «10 мл / кг / мин», измеренное с помощью тестов с физической нагрузкой, прогнозирует послеоперационную летальность от 25% до 50% и должно вызвать обсуждение альтернатив хирургической резекции.

• ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ • Курение увеличивает раздражительность дыхательных путей и секрецию, • снижает мукоцилиарный транспорт и увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений. Отказ от курения за 12–24 часа до операции снижает уровень карбоксигемоглобина, сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина вправо и увеличивает доступный тканям кислород.

• В отличие от этих краткосрочных эффектов, улучшение мукоцилиарного транспорта и функции мелких дыхательных путей, а также снижение выработки мокроты требует длительного воздержания (от 8 до 12 недель) от курения.Частота послеоперационных легочных осложнений снижается при воздержании от курения сигарет в течение более 8 недель у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, и более 4 недель у пациентов, перенесших операцию на легких.

• Тем не менее, полезно поощрять воздержание от курения в периоперационном периоде, особенно потому, что курение незадолго до операции может быть связано с повышенной частотой депрессии сегмента ST на электрокардиограмме.

• Управление анестезией • Пять целей анестезии в торакальной хирургии: • (1) обеспечить контролируемый уровень наркоза и анальгезии, • (2) подавить кашель и рефлекторную активность дыхательных путей, • (3) свести к минимуму влияние на защитные рефлексы, такие как гипоксическая вазоконстрикция легких, • (4) поддержание удовлетворительного газообмена крови и стабильность сердечно-сосудистой системы, • (5) позволяют быстро выйти из наркоза, чтобы избежать послеоперационного угнетения дыхания.

• Практический подход состоит в том, чтобы вызвать общую анестезию с помощью внутривенного пропофола и поддерживать его с помощью сильнодействующего летучего анестетика с добавлением внутривенных опиоидов и контролируемой вентиляции легких пациента. Снижение рефлексов дыхательных путей и быстрое выведение, позволяющее быстро выздороветь, являются важными преимуществами летучих анестетиков

• Кроме того, летучие анестетики, по-видимому, не подавляют региональную гипоксическую вазоконстрикцию легких и, таким образом, помогают поддерживать артериальную оксигенацию во время одного легкого. анестезия

• Если вводится закись азота, вдыхаемая концентрация часто ограничивается 50% до тех пор, пока адекватность оксигенации не может быть подтверждена пульсоксиметрией или измерением Pao2.Следует соблюдать осторожность у пациентов с повышенным PVR, поскольку добавление закиси азота к летучим анестетикам может усугубить повышенное сопротивление легочной сосудистой сети.

• Кроме того, закись азота противопоказана в ситуациях, когда она может расширяться в замкнутом воздушном пространстве, например, во время закрытия торакотомии после пневмонэктомии, когда нет торакостомического дренажа.

• Чтобы уменьшить потребность в летучих анестетиках и облегчить контролируемую вентиляцию легких , обычно вводят недеполяризующий нервно-мышечный блокирующий препарат; эти препараты также улучшают хирургическое вмешательство за счет максимального механического разделения ребер.

• Кетамин также может быть полезен для индукции анестезии у пациентов, перенесших экстренную торакотомию, связанную с гиповолемией (тупая травма, огнестрельные и колотые раны).

• Для эффективного обезболивания в послеоперационном периоде перед операцией устанавливается грудной • эпидуральный катетер, когда пациент находится в седативном состоянии, но находится в сознании. Пациенты, перенесшие торакотомию, обычно имеют внутриартериальный катетер, позволяющий непрерывно контролировать системное артериальное давление и периодически измерять газы и pH артериальной крови.Центральный венозный катетер может быть полезен для замещения внутривенной жидкости.

• Чреспищеводная эхокардиография также является полезным интраоперационным монитором для определения функции стенки миокарда, функции сердечного клапана и любых нарушений движения стенки миокарда, которые могут отражать ишемию миокарда. Катетер следует вводить в мочевой пузырь пациентов, которым предстоит перенести длительные операции, связанные с изменениями объема крови и, следовательно, инфузией большого количества внутривенной жидкости.

• Разделение легких (анестезия одного легкого) • Разделение легких является, пожалуй, наиболее важной анестезиологической процедурой у пациентов, перенесших • торакальную операцию. Разделение легких позволяет проводить интраоперационную вентиляцию одного легкого, что значительно облегчает хирургическую процедуру. Двухпросветные эндобронхиальные трубки (DLT) и бронхиальные блокаторы (BB) с однопросветными эндотрахеальными трубками обеспечивают анатомическую изоляцию легких и облегчают разделение легких.

• АНАТОМИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ • Сначала необходимо оценить трахеобронхиальную анатомию, проанализировав предоперационные радиологические исследования. Кроме того, • бронхоскопия полезна непосредственно перед операцией для • выявления аномальной анатомии, которая может • осложнить отделение легких. Например, заметно деформированный киль или проксимальная эндобронхиальная опухоль может потребовать эндобронхиальной интубации под оптоволоконным контролем.

• Трахеобронхиальные размеры в целом примерно на 20% больше у мужчин, чем у женщин.Правый главный бронх расходится от трахеи под углом 25 градусов, тогда как левый главный бронх расходится под углом 45 градусов. Правый главный бронх короче, но шире левого.

• Трахеобронхиальная анатомия. (Длина правого главного стволового бронха, 1,8 ± 0,8 см; ширина, 1,6 ± 0,2 см. Длина левого главного бронха, 4,8: ​​I: 0,8 см; ширина, 1,3: I: 0,2 см.)

• Хотя есть это вариация ширины трахеи и бронхов в популяции, у отдельных пациентов была определена значимая корреляция между шириной трахеи и бронхов (диаметр бронхов прогнозируется равным 0.68 диаметра трахеи).

• Основываясь на этих размерных соотношениях, предпочтительнее левостороннее • DLT, потому что будет достигнута равномерная вентиляция для всех • долей, а измерение ширины трахеи на задне-передней рентгенограмме грудной клетки может помочь выбрать размер левосторонняя DL1

• ЛЕВАЯ ДВУСТОРОННЯЯ ТРУБКА • Размещение левосторонней ДЛТ является наиболее надежным и широко используемым подходом для эндобронхиальной интубации при • вентиляции одного легкого.Некоторые производители, такие как Mallinckrodt, Rusch и Sheridan, производят • прозрачные одноразовые поливинилхлоридные трубки с трахеальными и бронхиальными манжетами большого объема и низкого давления. В общем, трубка 35- или 37-французская подходит для большинства женщин, а трубка-39 — для большинства мужчин.

• Техника введения левосторонней двухпросветной трубки • Эндобронхиальная интубация обычно выполняется с помощью прямой ларингоскопии после индукции общей анестезии и нервно-мышечной блокады.Трубка DLT с левой стороны удерживается так, чтобы дистальный изгиб был обращен вперед, а проксимальный изгиб — вправо. Через голосовые связки вводится бронхиальная манжета и удаляется стилет. Затем трубку поворачивают на 90 градусов влево (направляя просвет бронха к левому главному стволовому бронху). Трубку продвигают до тех пор, пока не возникнет умеренное сопротивление дальнейшему прохождению.

• Никогда не следует применять силу во время продвижения • трубки; сопротивление обычно указывает на удар • внутри главного стволового бронха.Оценка • подходящей глубины размещения DLT может быть основана на росте пациента.

• Средняя глубина введения относительно угла рта составляет 29 см для пациентов ростом 170 см, и для каждого увеличения или уменьшения высоты на 10 см средняя глубина введения соответственно изменяется на 1 см. Правильное положение DLT должно быть подтверждено фибробронхоскопией.

• Зависимость от физического осмотра для подтверждения правильности • положение левостороннего DLT не является надежным, с оптоволоконной • оценкой, показывающей неправильное расположение в 20% — 48% • размещений, признанных подходящими на основании аускультации .

• Волоконно-оптическая визуализация левосторонней двухпросветной трубки • Сначала через просвет трахеи вводят фиброскоп 3,6 мм. Правильное положение DLT подтверждается визуализацией киля, беспрепятственным обзором правого главного стволового бронха и синей бронхиальной манжеты под килем

• Кроме того, должна быть визуализирована линия, окружающая трубку. Эта линия находится на расстоянии 4 см от дистального просвета и в идеале должна располагаться на уровне или немного выше киля.Волоконно-оптическая визуализация через просвет бронхов выявляет киль бронхов и левую нижнюю и верхнюю доли.

• TubeMalpositioned Left-Sided Double-Lumen • Неправильная левосторонняя DLT может возникнуть во время первоначальной установки, после хирургического позиционирования или во время операции. • Неправильно расположенная трубка обычно определяется по клиническим признакам и изменениям в механике легких. Во время начала однодневной вентиляции пиковое давление в дыхательных путях на вдохе должно увеличиться примерно на 50% по сравнению с вентиляцией двух легких при одинаковом дыхательном объеме.

• Когда DLT неправильно расположен, пиковое давление в дыхательных путях увеличится примерно на 75%. Два алгоритма определяют три типа неверно расположенных левосторонних DLT.

• ПРАВОСТОРОННЯЯ ДВОЙНАЯ ТРУБКА • Короткое и переменное расстояние правого верхнего отверстия • отверстия от киля делает использование правостороннего • DLT нежелательным для большинства процедур, требующих • отделения легких. Небольшое изменение положения трубки • приводит к неадекватному разделению легких или коллапсу • правой верхней доли или того и другого.

• Тем не менее, в некоторых ситуациях лучше избегать интубации левого главного стволового бронха (закупоренного опухолью, нарушенного после травмы, деформированного вследствие аневризмы грудной аорты). Правосторонние DLT предназначены для включения отдельного отверстия в просвете бронхов для вентиляции правой верхней доли.

• Подтверждение правильного правостороннего положения DLT только физическим осмотром дает 90% -ную вероятность неправильного положения, причем большинство из них слишком глубокое.Правильное расположение правостороннего OLT должно включать оптоволоконную навигацию.

• Бронхиальные блокаторы • Разделение легких также может быть эффективно достигнуто с помощью • однопросветной эндотрахеальной трубки и размещения ББ с волоконно-оптическим контролем. Техника ВВ может быть полезна, если потребуется послеоперационная вентиляция, поскольку она устраняет необходимость в замените DLT на однопросветную трубку. Использование ВВ особенно полезно при лечении затрудненных дыхательных путей.

• Например, у пациентов, которым требуется бодрствующая оптоволоконная интубация , где размещение DLT может быть невозможно, использование BB может быть единственным практическим подходом к разделению легких.• Подтверждение правильного положения BB должно включать • фибробронхоскопию.

• UNIVENT BRONCHIAL BLOCKER TUBE • Трубка Univent BB имеет два отсека: большой • основной просвет для обычного прохождения воздуха и маленький • просвет, встроенный в переднюю стенку эндотрахеальной трубки, через который проходит подвижный BB. .

Загрузить Подробнее …

[Полный текст] Амбулаторная анестезия в пластической хирургии: возможности и проблемы

Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Отделение хирургии, Медицинский центр Маунт Синай, Нью-Йорк, Нью-Йорк, США

Резюме: В 2013 году пластическими и реконструктивными хирургами в США было выполнено 17 миллионов операций в частном кабинете или амбулаторном «хирургическом центре», а также дополнительных операций, выполненных в больницах в амбулаторных условиях.Поскольку интерес к выполнению все более сложных хирургических процедур в амбулаторных условиях продолжает расти, хирург и анестезиолог должны быть готовы предложить безопасную и надежную анестезию и обезболивание в амбулаторных условиях. Хирурги должны знать о возможных методах, которые будут использоваться в их операциях, чтобы предвидеть и подготовить пациентов к возможным послеоперационным побочным эффектам, а анестезиологи должны быть готовы предложить такие методы, чтобы обеспечить относительно быстрое возвращение к нормальной деятельности, несмотря на потенциально перенесла серьезную операцию.Ниже приводится обзор конкретных соображений, которые следует учитывать пациентам амбулаторной пластической хирургии, с комментариями о последних разработках в методах безопасного проведения приятной и эффективной анестезии.

Ключевые слова: амбулаторная хирургия, косметическая анестезия, амбулаторно, амбулаторная анестезия

Введение

Согласно статистике, представленной Американским обществом пластической хирургии, в 2013 году в США было выполнено более 20 миллионов косметических и реконструктивных процедур.Из них около 13 миллионов были выполнены в офисных условиях и почти 4 миллиона — в центрах амбулаторной хирургии (рис. 1), что на 3–4% больше по сравнению со статистикой, опубликованной за 2012 год. ¹ Этот процент в проведении все большего количества плановых операций в амбулаторных условиях присутствует во всех хирургических специальностях, что отражается в наличии и увеличении количества отдельно стоящих хирургических центров. ² Поскольку потребность в процедурах вне больниц растет с каждым годом, разработка надежных методов анестезии, которые максимизируют безопасность пациента, предотвращая дискомфорт и длительные постпроцедурные последствия, имеет первостепенное значение для способности пластического хирурга проводить эти процедуры в амбулаторных условиях. установление и избежание дорогостоящих и неудобных госпитализаций.

Рис. 1. Процедуры пластической хирургии в 2013 г. с разбивкой по местоположению. Примечания: Из 20,8 миллиона процедур, о которых было сообщено в 2013 году, 15,1 миллиона были косметическими, включая малоинвазивные косметические процедуры, а остальные 5,7 миллиона — реконструктивными. В общей сложности 13,4 миллиона были выполнены в офисах, 3,6 миллиона — в больницах и 3,7 миллиона — в отдельно стоящих амбулаторных хирургических учреждениях. Данные из годовой статистики за 2013 год, представленной Американским обществом пластических хирургов. 1

Несмотря на успехи в разработке менее инвазивных хирургических методов, доступность анестетиков и анальгетиков короткого действия с быстрым и быстрым действием имеет первостепенное значение при проведении пластических операций на выборной основе. . Пластическая хирургия уникальна тем, что имеет большой процент плановых случаев и связанную с этим необходимость обеспечить максимально комфортное обслуживание пациента. В большинстве случаев большинство пациентов платят сами, не прибегая к помощи страховки, и, опять же, общий опыт, включая их взаимодействие с персоналом в учреждении по поводу используемых анестетиков, находится под пристальным вниманием.Пластический хирург и анестезиолог должны работать в тандеме, каждый из которых прекрасно понимает вклад друг друга в общее впечатление. Хирург будет нести ответственность за предварительное объяснение и управление ожиданиями пациента относительно периоперационного периода и должен иметь представление о технике анестезии, чтобы должным образом решить эту проблему. Аналогичным образом, анестезиологу необходимо понимать хирургическую процедуру, чтобы выбрать наиболее подходящую технику с уделением внимания пред- и послеоперационному лечению симптомов.Совместная работа обоих врачей позволяет достичь максимальной безопасности пациентов и получить в целом приятное впечатление.

Проще говоря, цель и задача проведения амбулаторной анестезии для пластического хирурга и пациента — обеспечить безопасную и надежную анестезию и обезболивание для потенциально серьезных операций при минимизации послеоперационных эффектов и осложнений самих анестетиков. Это позволит пациенту безопасно вернуться домой в ближайшем послеоперационном периоде и относительно быстро вернуться к нормальному функционированию.

Стратегии оценки рисков

Прежде чем рассматривать различные составы и сложности применяемой анестезиологической техники, первостепенное значение имеет тщательный отбор пациентов. Поскольку безопасность пациентов является конечной целью, выбор пациентов, которые могут безопасно перенести потенциально серьезную операцию и иметь возможность вернуться домой в тот же день, так же важен, как и любой другой компонент процедуры. Пациенты должны пройти тщательный процесс скрининга, и некоторым из них будет полезна медицинская оптимизация до получения любого вида анестезии.Тем не менее, вопрос о том, кого следует оптимизировать с медицинской точки зрения и в какой степени, находится в центре внимания при принятии решения, кому будет разрешено пройти плановую косметическую или реконструктивную процедуру. Пытаясь оценить риск, связанный с анестезией и хирургическим вмешательством в связи с преморбидными состояниями пациента, в 1941 году по просьбе Американского общества анестезиологов (ASA) Саклад разработал шкалу физического состояния ASA (ASA). Эта классификационная схема стала почти повсеместной в хирургических условиях и является широко признанным инструментом стратификации риска, который, как было показано, хорошо коррелирует с послеоперационными результатами.Примечательно, что при его разработке не учитывались ни тип операции, ни техника анестезии. Система дает субъективный и относительный риск на основе предоперационной истории болезни пациента, и исследования показывают, что оценка ASA хорошо коррелирует с незапланированными госпитализациями, периоперационными осложнениями и хирургическим риском.

В этой системе классификации каждому пациенту может быть присвоена определенная позиция в континууме на основе его или ее физического состояния и наличия системного заболевания, начиная от полностью здорового (класс 1) до донора органов (класс 6) (рис. 2). ³ Как правило, пациенты, отнесенные к классу ASA 1 или 2, не нуждаются в дополнительном обследовании перед операцией, в то время как широко распространено мнение, что пациенты, относящиеся к классу 3 ASA, скорее всего, выиграют от дополнительного обследования. Тем не менее, большое проспективное исследование показало, что 24% пациентов амбулаторной хирургии относились к классу 3 по ASA и что эти пациенты имели такой же низкий уровень заболеваемости, как и пациенты с классом 1 и 2 по ASA в этих условиях. ⁴

Рисунок 2 Оценка физического состояния ASA. Примечания: Большинство пациентов, решивших пройти косметическую операцию, будут классифицированы как 1 или 2 по ASA, и им не нужно будет проходить дополнительную оценку перед операцией; однако при реконструктивной пластической хирургии, которая также может быть предложена в амбулаторных условиях, пациенты могут чаще классифицироваться как ASA 3 и, вероятно, выиграют от дополнительной оценки. 3 Сокращение: ASA, Американское общество анестезиологов.

Отдельная система классификации, специфичная для оценки сердечного риска при несердечных процедурах, была опубликована ACC / AHA в 2007 году и недавно пересмотрена в 2009 году.В этой системе три элемента участвуют в оценке периоперационного сердечного риска: клинические параметры пациента, переносимость физической нагрузки и риски, связанные с операцией. Хирургические процедуры делятся на группы высокого, среднего и низкого риска, при этом амбулаторные операции обычно считаются низким риском с сопутствующим риском сердечных событий менее 1%. Зависящие от пациента переменные подразделяются на активные сердечные состояния, такие как нестабильный коронарный синдром или декомпенсированная сердечная недостаточность, и клинические факторы риска, такие как ишемическая болезнь сердца, компенсированная застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, лечение инсулином и повышенный креатинин.Наличие этих факторов хорошо коррелирует с периоперационным сердечным риском, и, фактически, наличие двух, трех или более переменных сопровождается 7% и 11% риском сердечных осложнений, соответственно. ⁵ В условиях амбулаторной хирургии — что опять-таки считается низким риском в стратификации риска хирургической процедуры в руководстве — пациенты с хотя бы одним клиническим фактором риска требуют дальнейшей оптимизации и оценки перед составлением расписания. Пациенты с активными сердечными заболеваниями не являются кандидатами на плановое хирургическое вмешательство, и их следует рекомендовать обратиться к терапевту или кардиологу для обследования и лечения.

Интересно, что среди этих схем оценки риска только возраст не считается независимым фактором риска при рассмотрении пригодности для амбулаторной хирургии, и, фактически, исследования показывают, что пожилые пациенты испытывают меньше послеоперационной боли, головокружения и рвотных симптомов, чем их более молодые коллеги. ⁶ Тем не менее, из-за множественных сопутствующих заболеваний у пожилых амбулаторных пациентов может быть более высокая частота периоперационных сердечно-сосудистых событий, а восстановление мелкой моторики может замедляться с возрастом. ⁷ Из-за большей потребности в наблюдении после процедуры социальные факторы, включая отсутствие подходящего транспорта, ответственного сопровождения или присутствие опекуна дома, имеют приоритет при предложении операции в тот же день лицам пожилого возраста и пожилым людям впоследствии пациенты могут оказаться менее подходящими для амбулаторного хирургического вмешательства из-за этих факторов.

Поскольку пластическая хирургия — это область, предлагающая услуги для людей всех возрастов, на другом конце жизни, у бывших недоношенных детей, выздоравливающих после незначительных процедур под общей анестезией, отмечается повышенная частота послеоперационного апноэ, которая, как считается, увеличивает до 60-й недели жизни. ^8,9 Впоследствии таким младенцам потребуется высокий уровень послеоперационного наблюдения в условиях стационара, пока хирург и анестезиолог не убедятся, что этот риск снизился до приемлемого уровня.

Предоперационная оценка и оценка риска

С помощью инструментов оценки в основном субъективных рисков наибольшую помощь врача в выявлении любых состояний, которые могут поставить под угрозу способность пациента противостоять физиологическому стрессу хирургического вмешательства, является сбор анамнеза и физикальное обследование.Оценка прошлых медицинских проблем и степень их оптимизации, хирургический и анестезиологический анамнез, в частности, в отношении осложнений, текущие лекарства (включая лечебные травы) и наличие аллергии только выявляют 86% диагнозов пациентов (еще 6% были идентифицированы с помощью физического осмотра, а последние 8% были определены с помощью дополнительных лабораторных исследований). ¹⁰

Предварительные лабораторные испытания

Распространенность нераспознанного заболевания, влияющего на хирургический риск, у здоровых людей низка.Тем не менее, клиницисты часто проводят лабораторные анализы у этой группы пациентов по привычке и по медицинским соображениям, с небольшой пользой и высокой частотой ложноположительных результатов. Нормальные тестовые значения обычно произвольно определяются как значения, находящиеся в пределах двух стандартных отклонений от среднего, тем самым гарантируя, что 5% здоровых людей, которые прошли один скрининговый тест, будут иметь ненормальный результат. Чем больше заказывается тестов, тем выше вероятность ложноположительного результата; скрининговая панель, содержащая 20 независимых тестов у пациента без заболевания, даст по крайней мере один ненормальный результат в 64% случаев. ¹¹ Таким образом, прогностическая ценность аномальных результатов тестов низкая у здоровых пациентов с низкой распространенностью заболевания. Помимо возможной тревоги пациента, дополнительное тестирование, вызванное ложноположительными скрининговыми тестами, приводит к ненужным затратам, рискам и потенциальной задержке операции. Кроме того, врачи часто не принимают никаких мер в связи с отклонениями от нормы при рутинных предоперационных тестах, что фактически создает дополнительный судебно-медицинский риск. Впоследствии для амбулаторных хирургических процедур, считающихся низким риском, рутинные анализы не рекомендуются, и, фактически, практические рекомендации ASA и рекомендации по безопасности Ассоциации анестезиологов Великобритании и Ирландии рекомендуют отказаться от рутинных предоперационных лабораторных анализов в больнице. отсутствие клинических показаний. ^12,13

Рекомендуется направленное предоперационное тестирование, если это клинически показано для каждого пациента и процедуры. Выборочное тестирование уместно в определенных обстоятельствах, включая пациентов с известными основными заболеваниями или факторами риска, когда результат может повлиять на оперативное ведение или создать повышенный риск. Специфические лабораторные исследования, которые обычно назначают для предоперационной оценки, включают полный анализ крови у пациентов крайнего возраста или с гематологическими заболеваниями или заболеваниями печени в анамнезе.Общий анализ крови также важен для женщин в период менструации в зависимости от степени ожидаемой кровопотери. Также может быть показан заказ панели электролитов и анализа функции почек для пациентов с эндокринными или почечными нарушениями, а также уровня глюкозы в крови при ожирении. Поскольку диабет — это заболевание, которое широко распространено среди людей с избыточным весом и ожирением, оно не соответствует приведенным выше примерам, и скрининг считается уместным в этих обстоятельствах. Дополнительные исследования, которые следует рассмотреть, включают исследования функции печени, оценку гемостаза и анализ мочи.Опять же, поскольку существует относительно высокая частота неизвестной беременности, это рекомендуемый и часто необходимый скрининговый лабораторный тест для женщин.

Предоперационная электрокардиограмма

Пациентам из группы высокого риска или пациентам, перенесшим сосудистые или другие процедуры из группы высокого риска, настоятельно рекомендуется сделать по крайней мере предоперационную электрокардиограмму (ЭКГ). Что касается амбулаторных процедур с относительно низким риском, у пациентов, у которых уже был определен более низкий риск, рутинная ЭКГ имеет ограниченное применение.Впоследствии в руководствах ACC / AHA, выпущенных в 2007 году, говорится, что ЭКГ не показана бессимптомным пациентам, перенесшим операцию с низким риском. ⁵ Пациентам, перенесшим операцию среднего риска и по крайней мере с одним клиническим фактором риска, рекомендуется выполнить предоперационную ЭКГ.

Рентгенограммы грудной клетки и исследование функции легких

Существует мало доказательств, подтверждающих использование предоперационной рентгенограммы грудной клетки независимо от возраста, за исключением случаев, когда из анамнеза или физикального обследования имеется известное или подозреваемое сердечно-легочное заболевание.В метаанализе 21 исследования рутинной рентгенографии грудной клетки среди 14 390 рутинных рентгеновских снимков грудной клетки было 1444 исследования с отклонениями от нормы. Только 140 аномальных результатов были неожиданными, и только 14 (0,1%) из всех рутинных рентгенологических исследований грудной клетки повлияли на лечение. ¹⁴ Аналогичным образом, исследование функции легких показано редко, но его следует рассматривать у пациентов с резекцией легкого, лучевой терапией или снижением функциональной способности в анамнезе.

Согласно целевой группе ASA по оценке до анестезии, тесты в течение 6 месяцев обычно приемлемы, если не отмечены недавние изменения.Было обнаружено, что запись на прием для предоперационной оценки за 1-2 недели до операции снижает предоперационную тревогу по сравнению с оценкой накануне операции. ¹⁵ Этот визит можно использовать для просвещения пациентов, финансовой проверки, объяснения процедур в день операции и анализа документов, а также может быть полезным для предотвращения отмен, незаездов и некачественного периоперационного ухода.

Обструктивное апноэ сна

Обструктивное апноэ во сне (СОАС) является очень распространенным и важным состоянием, которое следует учитывать при оценке состояния пациента амбулаторной хирургии, поскольку оно связано со значительными периоперационными осложнениями, и после его выявления относительно простые изменения в технике анестезии могут быть значительно повысить безопасность пациентов.Легкая форма ОАС, характеризующаяся 5–15 паузами дыхания в час во время сна, обнаруживается у каждого четвертого мужчины и каждой десятой женщины, что классифицирует ОАС как наиболее частый диагноз нарушения дыхания во сне. ¹⁶ Более того, недавние исследования показывают, что этот диагноз становится все более распространенным, параллельно с эпидемией ожирения, которую мы сейчас наблюдаем во всем мире. Наконец, было обнаружено, что OSA увеличивает хирургический риск как в интраоперационном, так и в послеоперационном периоде, что делает скрининг на OSA все более важной частью оценки амбулаторного хирургического кандидата.

Метаанализ 13 исследований 2012 года показал, что OSA увеличивает вероятность послеоперационных и интраоперационных осложнений в 2–4 раза в зависимости от осложнения. ¹⁷ Эти осложнения чаще всего были респираторными, включая обострение СОАС, десатурацию, острую дыхательную недостаточность и повторную интубацию. Сообщалось также об учащении сердечных приступов, инфаркте / ишемии миокарда, аритмии, остановке сердца и увеличении продолжительности пребывания в больнице. Хотя это не продемонстрировано в недавнем ретроспективном анализе, обычно считается, что тяжесть ОАС (по количеству эпизодов апноэ во время сна) коррелирует с этими худшими исходами. ¹⁸

Из-за высокой распространенности болезни скрининг относительно прост и может быть эффективно проведен с помощью короткого вопросника. К наиболее распространенным из них относятся опросники STOP BANG, ¹⁹ , клиническая оценка апноэ во сне, ²⁰ и Berlin ²¹ , каждый из которых описан в литературе как имеющий достаточно высокую чувствительность. Эти анкеты оценивают различные комбинации дневной сонливости, окружности шеи, наблюдаемых событий и сопутствующих состояний, таких как ожирение и гипертензия (АГ).Следовательно, мы рекомендуем обследовать всех пациентов на СОАС; однако наибольшее клиническое подозрение направлено на лиц с ожирением и лиц с состояниями, при которых преобладает сопутствующий ОАС, например, гипертония и сахарный диабет 2 типа. ОАС также чаще встречается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и инсультом, хотя эти состояния сами по себе требуют дальнейшего обследования и могут помешать пациенту пройти амбулаторную операцию. После скрининга пациентов с положительным результатом анкетирования или подозрений на заболевание можно направить на окончательный диагноз — золотым стандартом — полисомнограмма сна — и лечение у специалиста.У пациентов с установленным СОАС важно оценить тяжесть, адекватность и комплаентность текущего лечения, а также задокументировать текущее лечение.

В конечном счете, пациенты с контролируемым заболеванием низкой / средней степени тяжести или даже с подозрением на ОАС могут перейти к процедурам с низким риском, если послеоперационная потребность в наркотических средствах не слишком высока. В согласованном заявлении 2012 года сообщалось, что амбулаторные операции с низким риском могут проводиться пациентам с известным или предполагаемым СОАС, если у этих пациентов хорошо контролируемые сопутствующие заболевания и способность соблюдать рекомендации по послеоперационной терапии положительным давлением в дыхательных путях. ²¹ Пациенты с СОАС должны продолжить свое текущее лечение до операции, быть готовыми продолжить лечение после этого, как только это будет возможно, и им следует проинструктировать принести свое оборудование в день операции, если в послеоперационном периоде возникнет необходимость в его использовании. Пациентам с тяжелым или неоптимизированным СОАС следует обратиться за лечением до назначения операции, а операцию следует отложить до тех пор, пока состояние не станет контролируемым и пациент не будет согласен с лечением. Особое внимание следует уделять оценке пациентов с СОАС в рамках пластической хирургии, так как многие процедуры считаются амбулаторными и имеют низкий риск, но также могут сопровождаться значительной послеоперационной потребностью в наркотиках.У этих пациентов может потребоваться проведение операции в условиях, позволяющих проводить более целенаправленный и длительный послеоперационный мониторинг, а также при необходимости перейти на стационарное лечение.

Отказ от курения

Всем пациентам следует рекомендовать бросить курить из-за общих проблем со здоровьем; однако до операции это приобретает еще большее значение. Как в исследованиях «случай – контроль», так и в когортных исследованиях неоднократно было показано, что отказ от курения снижает послеоперационную заболеваемость и смертность.По данным 157 наборов данных, курение до операции увеличивало риск раневых осложнений, инфекции, легочных осложнений, неврологических событий и послеоперационной госпитализации в отделение интенсивной терапии. ²³ Кроме того, в отношении времени прекращения курения метаанализ 2012 года показал, что курильщики, бросившие курить за 8 и 4 недели до операции, имели значительно более низкий риск респираторных осложнений (ОР = 0,77 и 0,53, соответственно). Те, кто бросил курить за 3-4 недели до этого, имели меньшие осложнения заживления ран (RR = 0.69), а у курильщиков, которые бросили курить менее чем за 4 недели до этого, были такие же респираторные осложнения, как и у нынешних курильщиков. ²⁴ В заключение, курильщиков следует побуждать к тому, чтобы бросить курить как можно раньше до хирургической операции, причем наибольший эффект достигается при прекращении курения более чем за 4 недели до операции.

Методические указания НПО

В настоящее время рекомендации ASA по предоперационному голоданию включают воздержание от прозрачных жидкостей за 2 часа до операции, воздержание от легкой еды в течение 6 часов и 8 часов при приеме жареной жирной пищи.Впоследствии, для простоты и, следовательно, максимального соблюдения режима, большинство практикующих врачей предлагают полный период голодания продолжительностью 8 часов или ничего не перорально после полуночи перед операцией. Однако такая практика оставляет пациентов обезвоженными, потенциально гипогликемическими и, возможно, в катаболическом состоянии во время операции. Кроме того, физический и психический дискомфорт, связанный с таким голодом и жаждой, также причиняет боль пациентам. Было показано, что адекватная гидратация (например, возможность перорального приема прозрачных жидкостей за 2–3 часа до операции и / или внутривенное введение жидкости перед введением анестезии) связана со снижением частоты послеоперационных побочных эффектов, включая боль, головокружение, сонливость, жажда и тошнота. ^25,26 Из-за короткого периода полувыведения прозрачных жидкостей в желудке (10–20 минут) остаточный объем желудка через 2 часа фактически меньше у пациентов, принимающих небольшие количества прозрачных жидкостей, чем у пациентов, голодных. ²⁷ Таким образом, поскольку длительное голодание не гарантирует пустой желудок во время индукции, некоторые исследователи даже подвергли сомнению ценность относительно коротких 4-5-часовых голоданий перед плановой операцией. ^28–31 В этих исследованиях употребление 150 мл воды за 2 часа до операции значительно снизило тяжесть жажды без увеличения объема желудка у голодающих амбулаторных пациентов. ³² Прием 150 мл кофе или апельсинового сока за 2–3 часа до индукции анестезии не оказал значительного влияния на остаточный объем желудка или pH даже у взрослых с ожирением. ^32,33 В конечном итоге необходимо будет направить дальнейшие исследования на клинические исходы в отношении обновленных рекомендаций NPO, но, что важно для пациента, который в настоящее время подвергается операции, стандарты ухода и рекомендации ASA по-прежнему отражают изречение 8-часового NPO.

Ведение в ближайшем предоперационном периоде

Понятно, что пациенты очень часто испытывают тревогу и опасения перед операцией, и для решения этой проблемы был описан ряд фармакологических и нефармакологических мер.В дополнение к призыву пациентов выспаться в ночь перед процедурой некоторые практикующие врачи предлагают лекарства, обеспечивающие сонливость, такие как бензодиазепин, который также предлагает дополнительный анксиолиз. Фактически, многие пластические хирурги лечат предоперационную тревогу профилактически. Анксиолитические препараты, такие как алпразолам или лоразепам, могут быть назначены пациентам за 1–3 дня до процедуры в дозах 0,25–0,50 мг три раза в день и 2–4 мг два раза в день соответственно. Кроме того, клонидин, агонист альфа-2, вводится в дозах 0.Было показано, что 1–0,2 мг перорально утром перед операцией оказывают двойное действие, снижая кровяное давление и обеспечивая некоторую степень седативного эффекта. Информированное согласие на хирургическое вмешательство должно быть получено до операции, и многие анестезиологи не считают, что небольшая доза предоперационного анксиолитика помешает пациенту подписать согласие на анестезию. ³² В конечном счете, процедуры, выполняемые на расслабленном пациенте, более чем вероятно будут более гладкими, чем процедуры, выполняемые на раздражительном и тревожном пациенте.

Нефармакологические методы снижения тревожности разнообразны. В 1989 году было продемонстрировано, что предоперационное посещение анестезиолога было более эффективным, чем фармакологические вмешательства в снижении предоперационной тревожности. ³³ Было показано, что послеоперационная боль может быть уменьшена с помощью предоперационных образовательных программ, которые могут быть включены в одно и то же предоперационное посещение анестезиолога. Исследователи обнаружили, что тревога значительно снижалась, когда это посещение было за 1-2 недели до операции по сравнению с оценкой вечером после операции. ^2,5

Прединдукция

Оказавшись в операционной, пациенту помещают непрерывную ЭКГ, циклическую манжету для измерения артериального давления, датчик сатурации кислорода, датчик содержания углекислого газа в конце выдоха и датчик температуры в соответствии с рекомендациями ASA. В случаях, связанных с параличом, можно установить нервно-мышечный монитор, а также рассмотреть возможность размещения монитора мозговой активности. Для профилактики тромбоза глубоких вен следует надевать компрессионные ботинки. Катетер мочевого пузыря следует использовать в случаях, превышающих 3 часа, или в обстоятельствах, при которых существует возможность реанимации большого объема жидкости или при декомпрессии мочевого пузыря, таких как абдоминопластика с липосакцией.

Церебральный мониторинг

В то время как показатели жизнедеятельности пациента остаются наиболее полезным методом определения глубины анестезии во время операции, значение церебрального мониторинга как вспомогательного средства для мониторинга вегетативных реакций возросло в популярности и распространенности. Одним из таких устройств является биспектральный индекс (BIS). Из Miller’s Anesthesia , «BIS — это эмпирически выведенная шкала, которая была предложена Aspect Medical Systems (позже приобретена Covidien [Боулдер, Колорадо, США]) в 1994 году как новый способ мониторинга уровня сознания среди пациентов, получающих общие анестезия и седация ». ³⁶ Значение, отображаемое в BIS, находится в диапазоне от 0 до 100, при этом 0 означает отсутствие электрической активности на ЭЭГ, а 100 — полное бодрствование. Как правило, значения для должным образом анестезированного пациента находятся в диапазоне от 40 до 60. В нескольких исследованиях мониторинга BIS сообщалось, что использование церебрального мониторинга может улучшить раннее восстановление после общей анестезии в амбулаторных условиях из-за его способности титровать анестетики и тем самым минимизировать оба » передозировка »и« недостаточная дозировка »как внутривенных (например, пропофол), так и ингаляционных (например, севофлуран и десфлуран) анестетиков в течение периода поддержки. ³⁷ В результате обезболивающих эффектов использования церебральных мониторов, дополнительные исследования продемонстрировали сокращение времени выписки домой после амбулаторной операции на 30–90 минут. ³⁸

Расположение пациента

Позиционирование представляет особый интерес для пластического хирурга, поскольку многие процедуры сопряжены с высоким риском травм пациента из-за их потенциально долгой продолжительности, сложных положений пациента и возможных требований к изменению положения во время операции.Например, медиальная подтяжка бедра часто выполняется в положении литотомии, что приводит к повышенному риску тромбоза глубоких вен или нейропраксии бедренного нерва. Ременная липэктомия включает в себя интраоперационную репозицию с повышенным риском травмы во время движения. В хирургии груди многие хирурги будут сгибать туловище пациента во время операции, потенциально неоднократно, и следует проявлять осторожность, чтобы избежать смещения эндотрахеальной трубки, а также преходящей гипотензии в согнутом положении.Известные области возможного длительного нервного давления всегда должны быть покрыты подушечками, и во всех случаях области кожи, подверженные сильному давлению, должны быть покрыты подушками, чтобы предотвратить повреждение кожи и образование язв, связанных с давлением.

Температура

Пациенты, получающие общую анестезию, имеют повышенную предрасположенность к переохлаждению в операционной. Это происходит из-за нарушения терморегуляции в результате неспособности сужения сосудов и дрожи в сочетании с более низкой температурой окружающей среды в операционной и необходимостью воздействия на пациента.Крупные рандомизированные исследования доказали, что даже умеренная гипотермия (например, 1,5–2,0 ° C) приводит к неблагоприятным исходам, включая трехкратное увеличение патологических исходов для миокарда, трехкратное увеличение риска раневой инфекции, коагулопатии и необходимости аллогенного переливания крови. , длительное выздоровление и длительная госпитализация. ^39–41 Кровоточащий диатез из-за холодовой дисфункции тромбоцитов, уменьшение заживления ран, возможно, связанное с срабатыванием терморегуляторной вазоконстрикции, и повышенная частота инфекций (предположительно из-за снижения ферментативной активности иммунных ответов пациента). также были описаны. ^42,43 Таким образом, температура окружающей среды в операционной должна поддерживаться на уровне, который сводит к минимуму потери тепла телом, а при более длительных процедурах следует использовать согревающее одеяло. Хотя переохлаждение, вероятно, маловероятно в краткосрочных случаях, согревающее одеяло относительно недорогое по сравнению с другими дополнительными устройствами с небольшим риском осложнений для пациента.

Индукционная и общая анестезия

Индукция анестезии обычно достигается с помощью внутривенного анестетика быстрого действия.Пропофол заменил барбитураты из-за его быстрого начала действия, быстрого восстановления и снижения вероятности послеоперационных побочных эффектов. ⁴⁴ Самым популярным методом поддержания анестезии является комбинация летучих анестетиков с закисью азота (NO) или без нее. Низкая растворимость новых летучих веществ и NO способствует более быстрому восстановлению после анестезии по завершении процедуры. Важно отметить, что рвотный потенциал NO в этом случае перевешивается его анестезирующим и обезболивающим действием.Отдельным методом поддержания анестезии является тотальная внутривенная анестезия, при которой для обезболивания используется комбинация пропофола и наркотических средств, таких как ремифентанил или альфентанил. Исследования показывают, что общая внутривенная анестезия так же эффективна, как и спинальная анестезия, с дополнительным преимуществом, заключающимся в сокращении времени восстановления постанестезиологического отделения (PACU) до готовности к дому. ^45,46 Несмотря на преимущества, полученные при местной и региональной терапии, общая анестезия остается популярной и связана с более высокой частотой постанестезиологических побочных эффектов и продолжительным пребыванием PACU, а также с увеличением потребности в дополнительном оборудовании, таком как прокладки увлажнители воздуховодов с подогревом и принудительные обогреватели для комфорта пациента.

Для защиты дыхательных путей при проведении общей анестезии часто устанавливают дыхательную трубку. Чтобы облегчить частую жалобу на боль в горле в послеоперационном периоде, в 1983 году были введены дыхательные пути ларингеальной маски в качестве минимально инвазивного дыхательного пути, альтернативного эндотрахеальной трубке для обеспечения проходимости дыхательных путей. Преимущество дыхательных путей ларингеальной маски состоит в том, что их легко установить без прямой визуализации или нервно-мышечной блокады. Пациенты самостоятельно вентилируют воздух на протяжении всей процедуры, что сокращает время пробуждения по завершении процедуры. ⁴⁷

Интраоперационное ведение пациентов с ОАС

Считается, что пациенты с СОАС более восприимчивы к респираторному угнетающему действию многих лекарств, с повышенной склонностью к обструкции верхних дыхательных путей (особенно в положении лежа на спине) и потенциально затрудненными дыхательными путями. Таким образом, общий принцип заключается в использовании анестезиологической техники, которая сводит к минимуму использование респираторных депрессантов, действие которых будет продолжаться в послеоперационный период, максимально избегать положения лежа на спине и всегда иметь доступную помощь и оборудование на случай, если возникнет трудная ситуация. дыхательные пути возникают.У пациентов с седативным действием следует контролировать вентиляцию и оксигенацию, и пациенту может потребоваться постоянное положительное давление в дыхательных путях с помощью домашнего устройства или дыхательных путей через ротовую полость для обеспечения адекватной оксигенации, а затем следует проинструктировать во время предоперационного посещения, чтобы сделать это оборудование доступным. в день операции. ³⁶

Конкретные рекомендации ASA в консенсусе по пациентам с ОАС от 2014 года включают общие методы снижения седативных средств путем выбора средств короткого действия, препаратов со сниженным респираторным депрессивным потенциалом, с использованием минимального количества лекарств для достижения желаемого эффекта. (например, рассматривая введение седативного средства через болюс большой дозы) и изучите возможность применения техник регионарной анестезии, когда это возможно.Поскольку трудности при ларингоскопии и интубации являются обычным явлением у пациентов с ОАС, следует рассмотреть возможность подготовки как стандартного, так и экстренного оборудования, а также планирования возможности применения передовых методов прохождения дыхательных путей или интубации в сознании. Следовательно, консенсус в руководстве также рекомендует обеспечить присутствие квалифицированной помощи и рассмотреть возможность позиционирования с помощью техники наклона или использовать как носоглоточные, так и ротоглоточные дыхательные пути для оптимизации положения обнюхивания. Они также рекомендуют проводить экстубацию с поднятой головой, с сохранением рефлексов дыхательных путей, обращением нервно-мышечных блокаторов и с адекватной вентиляцией. ³⁶

Анестезиологический уход под контролем

Комбинация местной анестезии и / или блокады периферических нервов с внутривенным введением седативных и обезболивающих препаратов обычно называется контролируемой анестезией (MAC) и стала чрезвычайно популярной в амбулаторных условиях. ⁴⁸ По сравнению с общей анестезией, МАК ассоциируется с уменьшением общего времени в операционной, уменьшением времени для пробуждения и ориентации, уменьшением времени до готовности к дому, уменьшением послеоперационной тошноты и рвоты (PONV), уменьшением послеоперационной боли и повышением удовлетворенности пациентов. ⁴⁹ Важно отметить, что требуется бдительный мониторинг, поскольку пациенты могут быстро перейти от «легкого» уровня седативного действия к «глубокому» седативному эффекту (или потере сознания) и, таким образом, могут подвергаться риску обструкции дыхательных путей, десатурации кислорода и даже аспирации . Хотя МАК ассоциируется с наименьшей частотой послеоперационных побочных эффектов, существуют и другие специфические для МАК риски, такие как возможность преходящего паралича нерва при использовании методик периферической нервной блокады, которые следует учитывать. ⁵⁰

Несмотря на преимущества, предоставляемые введением МАК, общая анестезия остается популярной среди медицинских работников и пациентов, отчасти из-за того, что многие пациенты просто предпочитают «спать во время операции». Кроме того, в пластической хирургии, где процедуры выполняются на выборной основе и впоследствии считаются низким риском, сами процедуры могут быть довольно обширными (например, поясная липэктомия, маммопластика с большим сокращением), так что для безопасности пациента потребуется общая анестезия.Обязательно обсуждение между хирургом, анестезиологом и пациентом позволит лучше всего определить, какой метод анестезии подходит, чтобы избавить пациента от дискомфорта, а также обеспечить минимальные послеоперационные побочные эффекты и, в конечном итоге, безопасную и комфортную выписку домой после операции.

Местный / региональный

По сравнению с MAC и общей анестезией, процедуры на руке и лице, которые могут выполняться с местной или региональной анестезией, имеют преимущество более быстрого восстановления, минимальные побочные эффекты, такие как PONV или респираторные осложнения, и предлагают экономическое преимущество за счет снижения потребности в сестринский уход в послеоперационном периоде.Блокада периферических нервов является ценным дополнением как к общей анестезии, так и к технике MAC. Безопасные и надежные блоки, обеспечивающие полную анальгезию лица и рук, хорошо описаны в литературе по пластической хирургии. В частности, для лица потенциальные блокировки подглазничного, подбородочного, надглазничного, спинного носового, скулово-височного и скулово-лицевого нервов могут выполняться в различных комбинациях, что позволяет проводить более крупные процедуры под местной анестезией. ⁵¹ Также описаны методы, позволяющие пациентам почувствовать только первоначальную инъекцию.К ним относятся использование забуференного местного анестетика, подогрев раствора, отвлечение пациента, использование меньших игл, применение местных обезболивающих, медленная скорость инъекции и, что важно, получение обратной связи от пациента о боли при инъекции анестетика для улучшения навыков исполнителя. ⁵² Кроме того, липосомальный бупивакаин может обеспечить до 72 часов местного обезболивания и доказал свою безопасность и эффективность. ⁵³ Исследование липосомальной инъекции бупивакаина, выполненное в качестве регионарного блока при абдоминопластике с прямой мышечной складкой, показало, что пациенты испытывали меньшую послеоперационную боль, нуждались в меньшем послеоперационном приеме наркотических препаратов и возобновили как передвижение, так и нормальную активность по сравнению с контрольной группой. ⁵⁴

Спинальная / эпидуральная анестезия

Спинальная или эпидуральная анестезия может быть полезной при операциях на брюшной полости, груди и нижних конечностях. Спинальная анестезия считается более надежной с более быстрым началом, в то время как эпидуральная анестезия технически сложнее, но может продолжаться непрерывно с установкой катетера по завершении процедуры. Комбинированная техника, использующая как спинальную, так и эпидуральную методики, позволяет быстро начать лечение при гибкости непрерывной эпидуральной анестезии.Небольшая начальная доза интратекального препарата приводит к более быстрому наступлению, уменьшению побочных эффектов и более быстрому восстановлению после сенсомоторной блокады. При необходимости можно использовать эпидуральный катетер для продления блокады сверх продолжительности спинальной анестезии. ^55,56

Внутривенная регионарная анестезия

Для коротких (<60 минут) поверхностных операций на одной конечности внутривенная регионарная анестезия (блокада Бир) - это простой и надежный метод, который оказался более экономичным, чем общая анестезия при хирургических вмешательствах на руке, и может быть безопасно выполнен как хирургом, так и анестезиологом с хорошими результатами. ⁵⁷ В этой технике накладывается двойной жгут и в / в пораженная конечность устанавливается дистально. Обескровливание выполняется с поднятием конечности или с помощью повязки Эсмарха и надувается манжета. Затем в вену вводится местный анестетик, который затем ретроградно течет вверх по конечности, диффундируя в ткани и обезболивая соседние нервы. ⁵⁸ Метод двойного жгута используется для анестезии под областью манжеты для предотвращения дискомфорта пациента и непереносимости процедуры, связанной с дискомфортом от давления манжеты.Анестезирующим агентом, первоначально описанным Биром, был прокаин, хотя в настоящее время более новые агенты, такие как лидокаин и ропивакаин, используются более часто, при этом ропивакаин, возможно, обеспечивает более длительное обезболивание после выпуска воздуха из манжеты. Адъюванты, такие как кеторолак, клонидин, дексмедетомидин, габапентин и дексаметазон, были описаны с целью улучшить качество предоставляемой анальгезии. ^56,59,60

Особенности аспирационной липэктомии

Методы анестезии при липосакции по-прежнему различаются в зависимости от ряда факторов, включая сопутствующие заболевания, анатомические области, подлежащие лечению, тип выполняемой липосакции, продолжительность и объем процедуры, запланированный объем липосакции, а также предпочтения врача и пациента.Хотя нет никаких доказательств в пользу использования какой-либо одной техники, Консультативная практика Американского общества пластических хирургов рекомендует избегать нейроаксиальной анестезии (например, спинальной, эпидуральной) в условиях офиса из-за потенциальной гипотензии и проблем с перегрузкой объемом. ⁶¹

На протяжении многих лет техника липосакции развивалась с целью минимизировать кровопотерю при максимальном удалении жировой ткани. Основное изменение техники, относящееся к области анестезии, — это использование влажных, супервлажных и тумесцентных методов.В этих методах различное количество раствора с добавками или без них вводится в подкожное пространство для облегчения процедуры. Например, при мокрой методике объем вводимого раствора составляет 200–300 мл. Напротив, при тумесцентной технике на каждый запланированный миллилитр аспирата хирург добавляет 3–4 мл тумесцентной жидкости, обычно содержащей местный анестетик и адреналин. Хотя практика преинфильтрации доказала свою безопасность, такие инъекции большого объема могут привести к глубоким метаболическим изменениям, а также к осложнениям с перегрузкой объемом, таким как отек легких.Следовательно, знания о приеме жидкости необходимы, чтобы помочь хирургу и анестезиологу спрогнозировать потребности в жидкости пациента после липосакции. Особое внимание следует уделять всем жидкостям, которые вводятся во время процедуры. При оценке общего результата процедуры также важно учитывать аспират в дополнение к потерям мочи и крови от других процедур. По оценкам, 50–70% тумесцентного раствора остается после завершения процедуры. ⁶² Из них 70% подкожного инфильтрата предположительно внутрисосудистые. Важно отметить, что пациенты с остаточным объемом тумесцентного раствора более 70 мг / кг подвергаются повышенному риску и нуждаются в наблюдении за признаками перегрузки жидкостью, и им будет полезно расширенное наблюдение с возможным назначением диуретиков. ⁶³

Изучен выбор и использование анестетиков в технике липосакции. При липосакции небольшого объема инфильтратов с местной анестезией может быть достаточно для адекватного обезболивания без необходимости дополнительной анестезии.Маркаин можно осторожно использовать в качестве добавки из-за серьезности побочных эффектов, медленного выведения и неспособности обратить потенциальную токсичность. ⁶⁴ Лидокаин, вводимый в виде увлажняющих растворов, может вызвать системную токсичность. Хотя в исследованиях сообщалось о безопасном введении до 50 мг / кг, рекомендации по его применению включают ограничение дозы до 35 мг / кг и рассмотрение отказа от использования лидокаина, когда также будет проводиться общая или региональная анестезия. ⁶⁵ Адреналин имеет явные преимущества, включая преимущества для гемостаза, а также замедленное всасывание анестетика; Однако его следует избегать у пациентов с гипертиреозом, тяжелой АГ, сердечными заболеваниями и заболеваниями периферических сосудов. ⁶⁶

Послеоперационная тошнота и рвота

PONV — распространенная проблема, которая может значительно повлиять на удовлетворенность или неудовлетворенность хирургическим вмешательством в целом. ⁶⁷ Для предотвращения ПОТ наиболее экономичной комбинацией противорвотных средств является дроперидол (0.625–1,25 мг внутривенно), дексаметазон (4–8 мг внутривенно) и общий ондансетрон (4–8 мг внутривенно). ⁶⁸ Считается, что использование ненаркотических адъювантов, таких как кеторолак, селективные ингибиторы ЦОГ-2 и ацетаминофен внутривенно, во время операции в так называемом «сбалансированном» обезболивающем способе также снижает ПОТР за счет его потенциала сохранения наркотиков. К сожалению, что касается пластической хирургии, многие процедуры связаны с большими открытыми поверхностями, и использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) часто не рекомендуется из-за их антиагрегантного действия, хотя недавний метаанализ 27 исследований с более 2000 пациентов предполагают, что пациенты, получавшие кеторолак во время операции, не испытывали увеличения побочных эффектов или более частых периоперационных кровотечений, чем их контрольная группа. ^69,70

Обструктивное апноэ во сне и послеоперационное ведение

Из-за увеличивающейся частоты осложнений, особенно респираторных, пациентам с СОАС обычно требуется более продолжительный послеоперационный мониторинг с применением кислородной терапии и, возможно, применения их домашнего терапевтического устройства. Согласно руководству ASA от 2014 года, пациентов с повышенным периоперационным риском СОАС не следует выписывать из зоны восстановления в неконтролируемое место до тех пор, пока они не перестанут подвергаться риску послеоперационного угнетения дыхания. ³⁶ Чтобы установить, что пациенты могут поддерживать адекватный уровень насыщения кислородом при дыхании комнатным воздухом, функцию дыхания можно определить, наблюдая за пациентами в нестимулированной среде, предпочтительно во время сна, поскольку пациенты с СОАС могут становиться гипоксическими только в состоянии покоя. Другие рекомендации включают в себя, как и ранее, использование методов обезболивания с сохранением наркотических веществ, мониторинг вентиляции с помощью капнографии (в идеале) или импеданса грудной стенки с использованием ЭКГ, как в большинстве PACU, и, если возможно, удержание пациентов в полувертикальном положении (без надпинника). если возможно).Пациентам, у которых до операции постоянно положительное давление в дыхательных путях, следует возобновить терапию, как только это станет возможным хирургическим путем.

Сводка

Что касается пластической хирургии, целью амбулаторной анестезии является обеспечение безопасной и надежной анестезии при потенциально серьезных операциях с минимизацией интраоперационных и послеоперационных осложнений. Это позволит пациенту безопасно выписаться и быстро вернуться к нормальному функционированию. Это возможно при наличии препаратов с быстрым действием, короткого действия и быстрого появления с минимальными послеоперационными побочными эффектами.Однако, чтобы быть эффективными, пластический хирург и анестезиолог должны работать вместе с целью максимальной безопасности пациента.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

---

Список литературы

1.	Американское общество пластических хирургов. Полный статистический отчет по пластической хирургии за 2013 год. http://www.plasticsurgery.org/news/plastic-surgery-statistics/2013.html. Проверено 8 августа 2014 г.
2.	Michaloliakou C, Chung F, Sharma S, et al. Предоперационная мультимодальная анальгезия способствует восстановлению после амбулаторной лапароскопической холецистэктомии. Анест Анальг . 1996; 82: 44.
3.	Американское общество анестезиологов. Система классификации физического состояния ASA. https://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm. По состоянию на 1 августа 2014 г.
4.	Warner MA, Shields SE, Chute CG и др. Основная заболеваемость и смертность в течение 1 месяца после амбулаторной операции и анестезии. JAMA . 1993; 270: 1437.
5.	Флейшер Л.А., Бекман Дж. А., Браун К. А. и др. 2009 ACCF / AHA сосредоточили обновленную информацию о периоперационной бета-блокаде, включенной в рекомендации ACC / AHA 2007 по периоперационной оценке сердечно-сосудистой системы и уходу за некардиологической хирургией: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации о практических рекомендациях. Тираж . 2009; 120 (21): e169.
6.	Chung F, Mezei G, Tong D, et al. Неблагоприятные события в амбулаторной хирургии: сравнение пожилых и молодых пациентов. Кан Дж. Анаэст . 1999; 46: 309.
7.	Флейшер Л.А., Пастернак Л.Р., Герберт Р. и др. Поступление в стационар и смерть после амбулаторного хирургического вмешательства у пожилых пациентов: важность характеристик пациента, системы и места оказания помощи. Arch Surg . 2004 ; 139: 67-72.
8.	Fisher DM. Когда у недоношенного ребенка больше нет риска апноэ? Анестезиология . 1995; 82: 807.
9.	Kurth CD, LeBard SE. Связь послеоперационного апноэ, обструкции дыхательных путей и гипоксемии у недоношенных новорожденных. Анестезиология . 1991; 75: 22.
10.	Арвидссон С. Подготовка взрослых пациентов к анестезии и операции. Acta Anaesthesiol Scand . 1996; 40: 962.
11.	Smetana GW, Macpherson DS. Дело против рутинных предоперационных лабораторных исследований. Med Clin North Am . 2003; 87 (1): 7.
12.	Апфельбаум Дж. Л., Коннис Р. Т., Никинович Д. Г.; для Комитета по стандартам и параметрам практики, Пастернак Л.Р., Аренс Дж.Ф., Каплан Р.А. и др.; Целевая группа Американского общества анестезиологов по оценке преанестезии. Практические рекомендации по оценке до анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по оценке до анестезии. Анестезиология . Март 2012 г.; 116 (3): 522–538.
13.	Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии. Руководство по безопасности AAGBI. Предоперационная оценка и подготовка пациентов. Роль анестезиолога.Январь 2010 года. Лондон. http://www.aagbi.org/sites/default/files/preop2010.pdf. По состоянию на 14 августа 2014 г.
14.	Archer C, Levy AR, McGregor M. Значение рутинных предоперационных рентгеновских снимков грудной клетки: метаанализ. Кан Дж. Анаэст . 1993; 40 (11): 1022.
15.	Ленхардт Р., Сейболд Т., Кимбергер О. и др. Местное согревание и введение периферических венозных канюль: одно слепое проспективное рандомизированное контролируемое исследование и однократное слепое исследование

.