Понимаем друг друга с полуслова -Наши новости

#АвторыГКБ15: Понимаем друг друга с полуслова

Мы продолжаем серию публикаций в новой рубрике. В ней сами медицинские работники рассказывают о буднях своей профессии. Сегодня мы предоставляем слово — заведующей отделением анестезиологии-реанимации акушерского отделения Городской клинической больницы № 15 имени О.М. Филатова Светлане Владимировне Фомичевой. Вот ее рассказ:

— В операционной было тихо как никогда, что было несвойственно для «рядовой» операции кесарево сечение. Изредка доносились короткие фразы: «шить», «транексам 750 мг», «плазма готова». Лишь аппарат искусственной вентиляции легких мурлыкал постоянно свою незатейливую мелодию, убаюкивал пациентку, уговаривая ее отдохнуть после трудного дня, беря на себя функцию дыхания. А день действительно был трудным, шутка ли – пятые роды, ребенок весом 4500 граммов и случившееся послеродовое гипотоническое кровотечение. Послеродовая матка по известным только ей причинам не хотела сокращаться: то ли «устала» от такого количества родов, то ли, «решила», что ей пора отдохнуть после 39 недель вынашивания ребенка.

Этот случай войдет в те самые 70% всех кровотечений в акушерстве, которые относятся к послеродовым гипотоническим. Существуют консервативные и хирургические методы борьбы с этим грозным осложнением. На этот раз не обошлось без оперативного вмешательства. Все нужно делать быстро, четко и эффективно. Собирается весь персонал акушерского отделения. Каждый выполняет свою важную функцию. Коллектив превращается в единый слаженный часовой механизм, который пытается повернуть время в пользу родильницы. Очень важно поддержать ее, дать ей то, в чем ее организм испытывает острую нехватку: кислород, жидкость, тепло, факторы свертывания крови, эритроциты. Благо, в современной медицине для этого есть все: аппарат искусственной вентиляции легких, венозные катетеры, растворы для внутривенной инфузии, препараты свертывания крови, аппараты оценки дыхания, гемодинамики, гемостаза, аппарат CellSaver, который позволяет вернуть столь драгоценные эритроциты теряемые во время кровотечения. 

Вот анестезиолог берет артериальную кровь с целью проведения анализа адекватности функционирования дыхательной системы и метаболических процессов в организме. Второй анестезиолог «разворачивает» аппарат CellSaver. В это время медицинская сестра-анестезистка вводит в вену препараты, назначенные анестезиологом. Ее коллега проверяет в комнате переливания крови готовность свежезамороженной плазмы к переливанию. Работа идет слаженно, все понимают друг друга с полуслова. Это позволяет поддерживать жизненные функции в организме пациентки и помогает коллегам акушерам – гинекологам проводить операцию.

Завершена операция. Повторные оценки клинико – лабораторных показателей пациентки говорят о том, что лечение проведено в полном объеме.

Ну что ж, милая многодетная мама, дадим тебе еще немного отдохнуть, а потом надо просыпаться и с новыми силами возвращаться к своим любимым детям!

#РоддомГКБ15 #ГКБ15 #Кесарево #Операция #Инфузия #Многодетная #Анастезиология #CellSaver #Переливаниекрови #Пятыероды #Современнаямедицина #Медицина #Московскаямедицина #Акушерство #Бригадаврачей #ВрачиГКБ15

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде

Значимость проблемы, которая вызвана акушерскими кровотечениями, обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.

Возможные причины

Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.

Что такое гипотония матки

Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.

Атония

Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.

Провоцирующие факторы кровотечения

Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.

Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.

Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: дисфункция матки, т. е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Гипотония или атония

Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.

С чем связана остановка кровотечения

Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в сосудах матки, которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.

Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.

Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.

Клинические варианты гипотонии

М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте кровотечение обильно с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС).

Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.

В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.

Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.

Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.

Метод клеммирования по Н. С. Бакшееву

Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.

Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.

Своевременные и необходимые меры

Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.

Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.

Лактационная функция у женщин, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде

I г

На правах рукописи

Арсланбекова Амина Абдулсалимовна

ЛАКТАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОМ ПЕРИОДЕ

14.00.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград — 2002

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РД, член Корр. Дагестанской Национальной академии, доктор медицинских наук, профессор Т.Х-М.Хашаева

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Н.С-М.Омаров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Жаркин Доктор медицинских наук, профессор А.П.Кирющенков.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится »А/ & р й» 2002 г. в 43 часов на заседании Специализированного Совета (К.208.008.01) Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан « » <р€ АР Я/)Я 2002 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.А.Полянцев

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изменение социально — экономических условий жизни неблагоприятно сказалось на здоровье населения России, в том числе и женщин детородного возраста. Это существенно отразилось на демографической ситуации, поэтому вопросы охраны материнства я детства остаются важнейшей государственной задачей современной медицины.

Становление здоровья человека начинается в утробе матери и продолжается в процессе грудного вскармливания младенцев. Поэтому в ВОЗ и ЮНИСЕФ, в 1989 и 1990 гг были приняты декларации по защите, пропаганде и поддержке грудного вскармливания. По мнению этих международных организаций, обеспечение возможности естественного вскармливания младенцев должно относиться к приоритетам первого порядка национальных систем здравоохранения стран мира.

В последние два десятилетия достигнуты большие успехи в понимании уникальных особенностей грудного человеческого молока. Особое внимание отечественных и зарубежных исследований уделялось изучению влияния материнского молока на здоровье ребенка, и в настоящее время достоверно установлены положительные воздействия, которые дает вскармливание материнским молоком.ап V/. I, СЫеп В. С., 1993 г.).

Значительное уменьшение частоты и продолжительности естественного вскармливания нередко обусловлено нарушением лактационной функции, что возникает на фоне различных экстрагенитачьных заболеваний и патологических процессов, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода. (Абусуева 3. А., 1999 г.; АллахкулпеваС. 3., 1998 г.; Омаров Н. С.-М., 1999 г.). Однако, вопрос о влиянии акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде на лактационную функцию не нашел освещения в отечественной и зарубежной литературе.

Современное акушерство располагает достаточным арсеналом средств профилактики и лечения кровотечений во время и после родов. Однако, в связи с ухудшением экологической ситуации и качества жизни, снижением индекса здоровья, увеличилось число женщин, входящих в группу риска развития кровотечения.

Частота акушерских кровотечений, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах от 2,7-2,9% до 10-11% (Айламазян Э. К., 1997 г.; Серов В. Н., 1997 г.). Эти исследователи отмечают, что за последние годы

значительно возрос удельный вес массивных акушерских кровотечений. Известно, что наиболее частой причиной кровотечений в раннем послеродовом периоде является гипотония матки. По мнению В.В Абрамченко (1996 г.), у всех рожениц имеется риск возникновения кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Интенсивное развитие перинатологии в последние десятилетия позволило установить, что причины, вызывающие акушерские кровотечения, способствуют и отрицательному воздействию на состояние плода и новорожденного. Поэтому, для детей, матери которых перенесли кровотечение, особую значимость приобретает полноценное вскармливание, обеспечить которое может только достаточное количество и адекватная композиция грудного молока. Именно материнское молоко, полученное при сосании, наилучшим образом обеспечивает адаптацию новорожденных к условиям внеутробного существования.

Исходя из изложенного, очевидна вся серьезность проблемы гипогалактии, развивающейся вследствие патологической кровопотери в раннем послеродовом периоде. Как указывалось, в доступной литературе мы не встретили исследований, посвященных оценке влияния кровотечений в послеродовом периоде на характер лактационной функции и определению зависимости между величиной кровопотери и характером лактации. Кроме того, отсутствуют сведения о биохимическом и минеральном составе молока, содержании в нем микроэлементов, витаминов и лизоцима у родильниц после кровотечения. Не изучалось влияние заместительной инфузионной терапии при кровопотере на характер лактационной функции.

Вместе с тем, изучение расстройств лактации и композиции молока у родильниц, перенесших кровотечение, позволяющее разработать меры профилактики и лечения гипогалактии, а также оптимизировать состав молока у женщин с патологической кровопотерей, несомненно, будет способствовать повышению здоровья новорожденных.

Цель работы

Изучение лактационной функции у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде, разработка методов профилактики и терапии ее нарушений.

Задачи исследования:

1. Провести клиническую оценку лактации у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде, выявить частоту и степень выраженности ее нарушений и ее связь с объемом кровопотери.

2. Изучить взаимосвязь между характером лактационной функции и особенностями биохимического состава молока у родильниц в зависимости

от величины кровопотери.

3. Установить зависимость между качеством и объемом заместительной инфузионной терапии и количественной и качественной характеристиками женского молока.

4. Оценить значимость времени первого прикладывания к груди в послеродовом периоде на количество и состав молока у родильниц с патологической кровопотерей

5. На основании полученных данных разработать патогенетически обоснованный метод лечения и профилактики гипогалактии у родильниц, перенесших кровотечение.

Научная новизна исследования

Проведенное исследование позволило впервые изучить особенности лактационной функции у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде. Выявлено, что с увеличением объема кровопотери прогрессирует степень нарушения лактации. Вместе с тем, показано, что при сопоставимых объемах кровопотери, более позднее прикладывание младенца к груди повышает риск возникновения гипогалактии.

Изучение макро- и микроэлементного состава молока, содержания в нем витаминов и лизоцима показало, что кровотечение в раннем послеродовом периоде негативно влияет не только на количество секретируемого молока, но и способствует нарушению его композиции, что приводит к снижению энергетической емкости молока. Установлено, что своевременно проведенная в адекватном объеме инфузионная терапия, оказывает благоприятное влияние на секрецию пролактина и улучшает качественный состав грудного молока.

Доказано, что основным фактором, способствующим; нарушению лактации у женщин с кровотечением в раннем послеродовом периоде, является снижение выработки пролактина, возникающее на фоне гемодинамических сдвигов, вследствие чего уменьшается количество молока. Исходя из результатов собственных наблюдений, для коррекции лактационной функции у родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение, предложены и патогенетически обоснованы необходимость проведения адекватной и своевременной инфузионной терапии, применения метоклопрамида, витаминного препарата «Фито-сплата» и чайного бальзама.

Практическая ценность работы

В результате проведенного исследования установлены основные факторы риска развития гипогалактии у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде. Определены группы

«высокого риска» развития нарушений лактационной функции. Предложены рекомендации но патогенетическому лечению и профилактике расстройств лактации у данного контингента женщин. Разработана схема комплексной терапии, включающей адекватную инфузионную терапию, метоклопрамид, препарат растительного происхождения (чайный бальзам) и витаминный комплекс «Фито-сплат», для нормализации лактационной функции у родильниц с патологической кровопотерей.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты проведенных исследований и основанные на них рекомендации внедрены в практическую работу родильных домов №1,2 города Махачкалы.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Апробация работы

Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета последипломного обучения (ФПО) Дагестанской медицинской академии 3.10.01т:

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным фактором формирования гипогалактин у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде, является снижение продукции пролактина и уменьшение его содержания в крови.

2. Качество молока родильниц, имевших патологическую кровопотерю в раннем послеродовом периоде, ухудшается за счет дефицита в нем витаминов, изменения минерального и микроэлементного состава, уменьшения содержания основных питательных субстратов: белков, жиров и углеводов.

3. С увеличением объема кровоиотери нарушения лактационной функции усугубляются.

4. Проведение полноценной заместительной инфузионной терапии значительно улучшают лактацию у данного контингента женщин.

5. Позднее прикладывание (более 2 суток) младенца к груди увеличивает риск возникновения пшогалактии.

6. Применение комбинации препаратов метоклопрамида, «Фито-сплата» и чайного бальзама с травами чабреца (Herba Serpulli) и тысячелистника (Achillea Millefolium), в комплексе с адекватной инфузионной терапией увеличивает секрецию молока и улучшает его композицию.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц. Указатель литературы содержит 226 источников (126 отечественных и 100 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 127 женщин, в возрасте от 19 до 39 лет, перенесших гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

В зависимости от величины кровоиотери родильницы были разделены на 3 клинические группы.

I группа — 51 женщина с величиной кровоиотери 0,5-0,7% массы тела (444,61±6,45мл).

II группа — 49 родильниц, имевших кровопотерю 0,71 -1,2% массы тела (707,14+16,64мл).

III группа — 27 женщин с массивной кровопотерей — свыше 1,2% массы тела (1278+88,48мл).

В состав I и II группы не вошли женщины с соматической и акушерской патологией. Все родильницы этих групп были родоразрешены через естественные родовые пути. Данный выбор женщин был необходим для исключения других факторов, оказывающих угнетающее действие на лактационную функцию.

Однако выбор женщин III группы не удалось сделать рафинированным, так как массивная кровопотеря у здоровых родильниц- явление редкое. В этой группе наблюдались женщины с различной соматической патологией, тяжелым гестозом, ожирением II — III степени, а также родоразрешенные путем операции кесарева сечения.

Контрольную группу составили 30 здоровых родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути с физиологической кровопотерей в раннем послеродовом периоде.

В отдельную группу вошли 30 родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение объемом более 0,7% массы тела, которым было проведено профилактическое лечение прогнозируемой гипогалактии.

Для изучения состояния лактационной функции после перенесенного кровотечения в раннем послеродовом периоде проводилась систематическая регистрация суточного количества грудного молока.

Количество молока вычислялось как сумма разностей веса ребенка до и после кормления за все суточные прикладывания, а также количества молока, сцеженного из обеих молочных желез за сутки. При количественной оценке уровня лактации учитывалась масса отделяемого из кишечника новорожденного, а также вес мокрых пеленок. Определение объема отделяемого молока проводилось на 2,4 и 6 сутки послеродового периода, благодаря чему наиболее достоверно изучалось становление лактации родильниц.

Для более полной характеристики функционально — качественного состояния лактации нами были проведены исследования биохимического состава молока.

Качественный состав молока оценивался путем проведения исследований содержания в нем жиров, белков и углеводов, витаминов В, (тиамина), В2 (рибофлавина), В[2 (цианкобаламина), С (аскорбиновой кислоты), А (ретинола), а также лизоцима. Помимо перечисленного изучался минеральный состав грудного молока: макроэлементы — натрий, калий, кальций и магний; и микроэлементы — железо, цинк, медь, марганец, никель, кобальт, литий.

Содержание белка в молоке определялось по стандартной общепринятой рефрактометрической методике Lovvry с предварительной минерализацией молока по методике, предложенной Къелдаль.

Для определения суммарного содержания углеводов в отделяемом молочных желез использовали метод титрования.

Содержание липидов в секрете грудных желез определялось по методике гидролиза жиров концентрированной серной кислотой.

Содержание микроэлементов в грудном молоке проводилось методом атомно-абсорбционной спектроскопии на спектрофотометре Hitachi -208 (Япония). Концентрация электролитов (натрий, калий, кальций) определялась при помощи пламенной фотометрии на фотометре «Флядо-4» (Германия).

Концентрация в молоке витаминов В, и В2 (тиамин и рибофлавин) определялась флюорометрнческим методом в модификации Е.М. Степановой. Содержание витамина В12 (цианкобаламин) оценивалось микробиологическим методом в соответствии с рекомендациями A.A. Кругловой.

Содержание витамина А (ретинол) определялось калориметрическим методом по рекомендации П. Григорьевой (1984 г.) в модификации Чокыриной Л.Ф. (1988 г.). Исследование проводилось в присутствии треххлористой сурьмы.

Концентрация витамина С (аскорбиновая кислота) исследовалась

методом титрования в кислой среде 0,001 Н раствором 2-6 -дихлорфенолипднфенола без предварительного осаждения белка в модификации Н.В. Барабанщикова (1978 г.).

Содержание лизоцима в отделяемом грудных желез изучалось при помощи турбидиметрической методики его определения в биологических средах К.А. Каграмановой (1966г.) с учетом модификации И.В. Павловой и соавт. для грудного женского молока.

Концентрация пролактина в плазме крови определялась радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов реактивов РИА производства «Иммунотех» (Чехия) с радиоактивной меткой I’25 на анализаторе «Гамма 800», «Наркотест». Для этого кровь брали из локтевой вены утром, за час до кормления на 2 и 6 сутки послеродового периода.

Исследование состояния центральной гемодинамики включало в себя измерение объема циркулирующей крови (ОЦК) и проводилось на 1 и 4 сутки пуэрперия. Для вычисления ОЦК использовался традиционный метод разведения красителя, который технически несложен и безопасен. Учитывая полную безвредность для организма, в качестве индикатора нами был использован синий Эванса (Т-1824) с пиком абсорбции в области 620нм.ЦПхШ

100 — (Гтк х 0,96)

где ОЦП- объем циркулирующей плазмы

Гтк — венозный гематокрит.

Величина венозного гематокрита определялась центрифугированием крови в гепаризированных капиллярах.

Значение ОЦК пересчитывалось на массу тела.

Для оценки возможности влияния медикаментозной коррекции выявленных расстройств лактации у женщин, перенесших гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, были сформированы две группы больных. Первую группу составили 20 женщин с объемом кровопотери 0,71-1,2% массы тела (II группа), которые в послеродовом периоде получили полноценную инфузионную терапию с целью

восполнения ОЦК. Вторую группу образовали 30 женщин с аналогичным объемом кровопотери, которым помимо инфузионной терапии назначили метоклопрамид (церукал) по 10 мг 3 раза в сутки, «Фито-сгшат» (ви гаминно-минеральный комплекс, обладающий широким спектром биологической активности) по 0,3 г 3 раза в день. Помимо указанных препаратов в комплекс лечебных мероприятий был включен прием чайного бальзама, являющегося традиционным средством борьбы с гипогалактией, используемым в народной медицине. В состав бальзама входят сухие травы чабреца (Herba Serpulli) и тысячелистника(Ас1н11еа Millefilium), а также черный чаи в соотношении 1:1:1.

Статистическую обработку исследования проводили на компьютере. Была разработана специальная программа на языке FoxPro для создания и обработки базы данных на обследуемых больных.

Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и стандартную ошибку средней (т).

Для общей оценки достоверности отличий между изучаемыми группами использовался дисперсионный анализ, с помощью которого проверяли гипотезу о равенстве средних в основной и контрольной группах (по значению Фишера (F)).

Для оценки достоверности различий между долями вычислялся критерий Стыодента с использованием преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравнительным долям.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование лактационной функции здоровых родильниц, проведенное в нашей клинике в 1996-1998 гг. (Омаров Н. С.-М., 1996; Аллахкулиева С. 3., 1998), позволило установить, что нарушение лактации у женщин с нормальным течением гестации и родов наблюдается у 21,2%. При этом наиболее часто имеет место I и II степени гипогалактии.

Анализ особенностей лактационной функции после пронесенного кровотечения в раннем послеродовом периоде был проведен у 127 женщин.

Как показали исследования, частота и степень выраженности нарушений лактационной функции коррелируют с объемом кровопотери. ВI группе гипогалактия развивалась у 19 женщин, что составляет 37,3% и наблюдалась преимущественно в виде I степени -23,5%, реже II -11,8% и III степеней тяжести — 2%. Во II группе нарушения лактации наблюдались у 33 человек (67,3%), и они носили более глубокий характер: I степени-24,5%, II степени-26,5%, III степени — 16,3%. Наиболее выраженные изменения лактации, вплоть до агалактии имели место в III группе. Всего таких

пациенток выявлено 24 (88,9%), среди них- гипогалактия1 степени имела местоу 14,8%,IIстепени-29,6%, III степени-37,1%,агалактия — 7,4%.

При анализе динамики становления лактации в наблюдаемых группах установлено, что этот процесс зависит от объема послеродовой кровопотери. Так, у родильниц I группы количество отделяемого молока, определяемого на 2, 4 и 6 сутки пуэрперия, существенно не отличается от контрольных значений (Таблица 1).

Однако, с нарастанием объема кровопотери картина менялась. Наиболее выраженные отличия темпов становления лактации наблюдались у родильниц с массивной кровопотерей. Объемные показатели секрета грудных желез у них оказалась на 32-40% ниже, чем у женщин контрольной группы.

Для выяснения генеза гипогалактии у родильниц исследовалась концентрация пролакгпна.

Таблица 1

Динамика объема молока у родильниц групп наблюдения

Изуч. показ. Сроки I группа п=51 II группа п=49 III группа п=27 Контроль п=30

Объем (мл) 2 сутки 221,5+21,6 182,7+13,1®* 134,7+12,6®** 230,3+20,8

4 сутки 58,2+22,1* 296,5+19,8®*» 226,1+19,9®*** 370,7+23,4

6 сутки 591,3+19,7& 539,2+18,0®’& 437,4+18,7®*» 600,9+25,3

Где * — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с I группой; # — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с II группой; @ — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; & — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем.

Концентрация пролактина у здоровых родильниц при исследовании на 2 сутки была равна 180,1+5,67 нг/мл, на 6 сутки-214,35+4,78 нг/мл. В отличие от них у женщин с патологической кровопотерей содержание пролактина на протяжении всего периода наблюдения было низким.

Установлено, что концентрация пролактина в крови зависит от объема кровопотери. При кровопотери 0,5-0,7% массы тела содержание гормона снижается на 16%(2 сутки-150,88+5,39 нг/мл; 6сутки-179,53+6,08 нг/мл (р<0,05)), по сравнению с контрольной группой, в то время как во II и III группах наблюдаются более выраженные изменения концентрации пролактина: на 27 и 45% соответственно (II группа -130,74+5,74 и 154,39+5,49 нг/мл, III группа-98,55+7,59 и 115,1±8,37 нг/мл (р<0,05)).

Полученные нами результаты совпадают с исследованиями Синимяэ

X. В. (1999 г.), которая отмечала высокую концентрацию пролактина в крови женщин с физиологическим течением беременности и родов (на 5 день пуэрперия — 218,65+12,08 нг/мл). У родильниц с высоким риском осложненного течения послеродового периода отмечалось низкое среднее содержание пролактина и в последующем развивалась неполноценная лактация.

Снижение концентрации пролактина в сыворотке крови приводит к уменьшению его содержания в молоке. О существовании положительной корреляции пролактина в секрете молочных желез и характера лактации сообщает в своей работе Б, Сох(1996 г.).

Как показали наши наблюдения, при кровопотере 0,5-0,7% массы тела включаются механизмы компенсации — мобилизуется кровь из депо и возникает аутогемодилюция, что подтверждается исследованиями ОЦК и гемодинамических показателей. Этим объясняется тот факт, что у женщин с подобным объемом кровопотери изменения лактационной функции незначительны. Вместе с тем, имеются и другие мощные компенсаторные механизмы: повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличение выброса катехоламинов, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикостероидов, активация ренингипертензивной системы. Сдвиг моноаминергического баланса в сторону преобладания катехоламинов в развитии недостаточности лактации отмечали в своих исследованиях Довлетсахатова Г.Р.(1990 г.) и Мовсум-Заде Ф. А.ссоавт(1990г.).

В комплекс защитно-приспособительных реакций организма в ответ на кровопотерю входит и вазоконстрикция. Это приводит к тому, что в портальной системе гипофиза возникают расстройства микроциркуляцни. Наиболее чувствительными элементами передней доли гипофиза являются гиперплазированные во время беременности лактотрофы, вследствие чего возникает гипопролактинемия. Развитие гипопролактинемии у родильниц с массивной кровопотерей наблюдала в своих исследованиях Мясникова Г.П. (1988 г.)

Кроме того, кровопотеря является мощным стрессогенным фактором, вызывает кортиколизацию всех висцеральных функций, повышение тонуса дофаминергического и ослабление серотонинергического звена гипоталамической регуляции лактотропной функции гипофиза, что также влечет за собой снижение секреции пролактина (Мовсум-Заде Ф.'» 74,5+2,7

Белки (г/л) 7 сутки 19,5+1,7 17,1+1,4 15,5+ 1,4″ 20,4+2,1

Калории (ккал/л) 7 сутки 719,4±2i;2 665,9+24,5® 606,2+23,4®’* 744,9+24,3

Где * — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с I группой; # — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с II группой; @ — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

С увеличением объема кровопотери ухудшается питательная ценность грудного молока. У пациенток с кровопотерей 0,71-1,2% массы тела установлены достоверные отличия, по сравнению с контролем, в отношении содержания углеводов, а при кровопотере более 1,2% массы тела — в отношении и белков, и жиров и углеводов.

Аналогичные изменения наблюдаются и в содержании в молоке минеральных веществ, микроэлементов, витаминов и лизоцима (Таблица 3). Так, у родильниц I группы отсутствуют сколько-нибудь значимые изменения композиции молока.

Во II группе наблюдается повышенное содержание натрия (р<0,001), содержание других минеральных компонентов (калия, магния, кальция) несколько ниже контрольных значений, однако отличия не носили достоверного характера. Наблюдалось достоверное снижение концентрации только марганца, содержание остальных микроэлементов существенно не отличалось от соответствующих показателей контрольной группы. Содержание витаминов в этой группе существенно не отличалось от контрольных значений.

В III группе содержание всех макроэлементов отличалось от аналогичных показателей не только контрольной, но и I, и II групп. Концентрация натрия в молоке женщин с массивной кровопотерей оказалась

достоверно выше, в то время как концентрация калия снижена. Повышение содержания натрия в молоке является одним из прогностических признаков развивающейся недостаточности секреции молока (Morton J. А., 1994 г.; Омаров Н.С.-М., 1999 г.).

Таблица 3

Содержание макро- и микроэлементов в молоке различных групп

родилышц

Элементы г/л I группа п=51 II группа п=49 III группа п=27 Контроль п=30

Натрий 0,321 ±0,025 0,373+0,023® 0,462+0,028®** 0,291+0,014

Калий 0,624±0,022 0,585+0,017 0,511+0,013®’* 0,650+0,042

Кальций 0,317±0,013 0,280+0,011 0,243+0,14®’ 0,330+0,019

Магний 0,027±0,004 0,021+0,006 0,098+0,007®’* 0,031+0,005

Железо 0,528±0,042 0,523+0,034 0,517+0,036 0,530+0,080

Медь 0,447±0,038 0,425+0,048 0,331+0,035®** 0,458+0,055

Цинк 3,726±0,053 3,641+0,055 3,604+0,065 3,780+0,12

Марганец 0,025±0,003 0,020+0,002®’ 0,015+0,002®** 0,026+0,003

Кобальт 0,008±0,001 0,007+0,001 0,004+0,001®’ 0,008+0,001

Никель 0,009+0,002 0,011+0,001 0,017+0,002®* 0,008+0,001

Литий 0,029+0,003 0,027+0,001 0,020+0,001®’ 0,030+0,003

Где * — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с 1 группой; # -отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с II группой; @ — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Выявлена отрицательная коррелятивная связь между содержанием кальция и магния в молоке женщин, которая четко прослеживается у пациенток III группы. Достоверному снижению содержания кальция -0,243+0,14 (р<0,05) сопутствует достоверное повышение содержания магния — 0,098±0,07 (р<0,05), концентрация которого втрое превышает таковую в группе здоровых женщин. Увеличение содержания магния является следствием магнезиальной терапии, которая проводилась женщинам с гестозом, входившим в состав III группы. Лишь содержание железа и цинка

соответствовало показателям контрольной группы. Концентрация же таких микроэлементов как медь и марганец была ниже в этой группе по сравнению со всеми остальными группами родильниц. Кроме того, низким оказалось содержание кобальта и лития по сравнению с контрольной и I группами. Содержание никеля при этом оказалось достоверно высоким. Наряду с этим, в III группе наблюдается достоверное снижение содержания витаминов В,, В2, В,2, А и С на 31-44%, по сравнению с контролем, и лизоцима (77,3+13 у. е.).

Из изложенного выше следует, что степень нарушений лактации положительно коррелирует с величиной кровопотери.

Для изучения влияния заместительной инфузионной терапии на характер лактационной функции родильницы с объемом кровопотери 0,711,2% массы тела были разделены на две подгруппы. В 1 подгруппу вошли 29 родильниц, которым инфузионная терапия проводилась в недостаточном объеме. Вторую подгруппу составили 20 родильниц, получивших своевременное и адекватное возмещение ОЦК. Заместительная инфузиошгая терапия осуществлялась в 1 подгруппе введением коллоидных и кристаллоидных растворов. Во второй подгруппе в план волемической коррекции помимо коллоидных и кристаллоидных растворов были включены кровь и ее компоненты (плазма, эритроцитная масса и т.д.) в различных сочетаниях и соотношениях.

Заместительная инфузионная терапия кровопотери благоприятно влияет на гемодинамику. Соответственно, у родильниц, получивших достаточную волемическую коррекцию, нарушения микроциркуляции гипофиза гораздо менее выражены, поэтому секреция пролактина у женщин 2 подгруппы (на2 сутки-137,31+9,51 нг/мл, на 6 сутки-168,49+4,53 нг/мл) достоверно выше, чем у пациенток, которым не проводилась адекватная инфузионная терапия (на 2 сутки -117,14+5,61 нг/мл, на 6 сутки -140,21+4,26 нг/мл). Полученные нами результаты согласуются с данными Сабурова Х.С. (1987 г.), который отмечал увеличение стертых форм гииопитуатаризма у родильниц после массивной кровопотери благодаря прогрессу в развитии заместительной терапии кровопотери.

Эффект инфузионной терапии состоял и в том, что у пациенток 2 подгруппы значения объема молока, содержание в нем основных питательных веществ — протеинов, липндов и углеводов, а также витаминов, лизоцима, макро- и микроэлементов существенно не отличалось от соответствующих контрольных значений. У родильниц 1 подгруппы наблюдались выраженные изменения в темпах становления лактационной функции, достоверное снижение содержания белков (16,3+1,5 г/л), жиров

(30,1+0,5 г/л) и углеводов (67,2+1,2 г/л), а потому и калорийности (642,7+22,6 ккал/л) молока по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем, у этого контингента наблюдалось и снижение концентрации витаминов Вр В2, В12 и С, по сравнению с контрольными значениями (Таблица 4). Так же низким оказалось содержания в молоке кальция (0,268+0,011 г/л), марганца (0,016+0,003 мг/л), кобальта (0,006+0,001 мг/л) и лития (0,025±0,003 мг/л).»‘ 0,027+0,003 0,029+0,004

В [2 (мг/экв) 0,017+0,003®* 0,019+0,003 0,020+0,003

Л (мг/экв) 0,021 ±0,005 0,024+0,004 0,025+0,005

С (мг/экв) 2,5+0,5® 3,0+0,4 3,2+0,4

Лизоцим (у.е.) 89,3+14® 99,5+12 103,6+14

Где * — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с 2 подгруппой; @ -отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Гипогалактия у родильниц с полноценным возмещением ОЦК развилась у 10 (50%) женщин, а в группе родильниц без достаточной заместительной терапии у 23 (79,3%). Причем в 1 подгруппе преимущественно наблюдалась гипогалактия II степени — 3 7,9%, в то время как во 2 подгруппе -1 степени -35%.

Таким образом, проведенное сравнение выявило резкие отличия лактационной функции между группами. Установлено, что инфузионная терапия оказывает положительное влияние не только на секрецию молока, но и на его состав.

С целью выяснения влияния сроков первого прикладывания к груди на процесс становления и поддержания лактации, родильниц с объемом

кровопотери 0,5-0,7% массы тела разделили на две подгруппы. В первую вошли 30 родильниц, у которых первое прикладывание к груди состоялось в течение первых двух суток пуэрперия. Вторую подгруппу составила 21 женщина с отсроченным временем первого прикладывания к груди (на 4,3+0,6 сутки послеродового периода).

Проведенные нами исследования продемонстрировали отличия в характере лактационной функции в зависимости от сроков первого прикладывания к груди.

Так, при изучении содержания пролактина в сыворотке крови у женщин двух изучаемых подгрупп (Таблица 5) оказалось, что исходные уровни гормона в 1 подгруппе и группе контроля существенным образом не отличаются друг от друга.

Таблица 5

Содержание пролактина в сыворотке крови у женщин с различными

сроками первого прикладывания ребенка к груди

Изучаемые показатели Сроки 1 подгруппа п=30 2 подгруппа п=21 Контроль п=30

Пролактин нг/мл 2 сутки 164,92 ±7,41 138, 15 + 3,26®* 180,1 ±5,67

6 сутки 203,24 + 5,36& 162,21 ±7,04®*& 214,35 ± 4,78&

Где @ — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; * — отличия достоверны (р<0,05) но сравнению с 1 подгруппой; &- отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем.

К 6 суткам послеродового периода наблюдается нарастание концентрации пролактина в обеих подгруппах, однако, содержание его остается во второй подгруппе достоверно ниже, чем в группе контроля.

Мы полагаем, что это объясняется тем, что в первые сутки послеродового периода у родильниц с поздним прикладыванием к груди отсутствует такой важный фактор стимуляции лактации, как сосание. Процесс сосания регулирует маммарную функцию двумя основными путями: вызывает освобождение пролактина, что связано с активацией серотонинергических нейронов гипоталамуса и увеличивает выброс в кровь окситоцина. Несвоевременное или слабое включение рефлекса, состоящее из стимуляции сосанием, приводит к усилению дофаминергической активности гипоталамуса и быстрому снижению секреции пролактина, поэтому у родильниц 2 подгруппы на 6 сутки пуэрперия отмечалось достоверное снижение концентрации в сыворотке крови пролактина.

При изучении динамики количества отделяемого секрета молочных

желез у женщин с различными сроками первого прикладывания к груди оказалось, что в 1 подгруппе уровень лактации и ее динамика на протяжении всего периода наблюдения соответствовали таковым в контрольной группе. Во 2 подгруппе отличия в секреции молока наблюдаются с 4 суток послеродового периода, когда суточный объем становится достоверно ниже, чем в 1 подгруппе.

Отличия между изучаемыми подгруппами наблюдались не только в отношении абсолютного количества суточного молока, но и содержания в нем питательных веществ: протеинов, липидов и углеводов (Таблица 6). В то время как у женщин 1 подгруппы содержание основных энергетических и пластических субстратов соответствовало нормативным показателям, у пациенток 2 подгруппы было зарегистрировано достоверно меньшее, по сравнению с контрольной группой, содержание жиров и углеводов (р<0,05). Что касается концентрации белка, то имеет место снижение средних значений по сравнению с контрольной и 1 группами, несмотря на отсутствие достоверных отличий.

Соответственно уменьшению содержания питательных веществ у родильниц 2 подгруппы зарегистрировано и снижение калорийности молока.

Таблица 6

Объем и биохимический состав молока у женщин с различными

сроками первого прикладывания ребенка к груди

Параметры Сроки 1 подгруппа п=30 2 подгруппа п=21 Контроль п=30

Объем (мл) 2 сутки 229,5+20,3 191,7+18,2 230,3+20,8

4 сутки 368.4+21,7* 308,5+18,3@*& 370,7+23,4&

6 сутки 600,3+23,2& 540,1±19,2®*& 600,9+25,3&

Жиры (г/л) 7 сутки 35,3+0,2 29,2+0,7®’ 35,7+0,6

Углеводы (г/л) 7 сутки 74,1+2,5 69,6+2,7®’ 74,5+2,7

Белки (г/л) 7 сутки 20,2+2,0 18,1+1,6 20,4+2,1

Калории (ккал/л) 7 сутки 738,8+22,4 651,6+21,8®* 744,9+24,3

Где @ — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; * — отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с 1 подгруппой; & -отличия достоверны (р< 0,05) по сравнению с исходным уровнем

Изучение витаминного состава грудного молока у родильниц с

различными сроками первого прикладывания к груди не выявило значительных различий между изучаемыми подгруппами.

При исследовании неорганического состава секрета грудных желез у обследуемых пациенток оказалось, что при позднем прикладывании к груди в молоке увеличивается концентрация натрня (0,361+0,017 г/л), никеля (0,010+0,001 мг/л), а содержание марганца (0,021+0,002 мг/л) и цинка (3,695+0,14 мг/л) снижается.

В процессе наблюдения за родильницами установлено, что частота и степень выраженности нарушений лактации также зависят от времени первого прикладывания к груди. Если первое прикладывание к груди состоялось в течение первых двух суток пуэрперия, то частота гипогалактшш достигает 26,7% .При этом наблюдается преимущественно I степень нарушений (20%), а гипогалактия II степени наблюдается в 3 разареже (6,7%), чем у женщин 2 подгруппы. Случаев тяжелых нарушений лактации среди родильниц 1 подгруппы не наблюдалось.

У пациенток с отсроченным временем первого прикладывания к груди (2 подгруппа) частота гшюгалактии составила 52,4%. Гипогалактия I степени наблюдалась у 6 родильниц (28,6%), II степени -у 4 (19%) иу 1 родильницы (4,8%) отмечалась гипогалактия III степени. Случаев агалактии в обеих подгруппах не наблюдалось.

Наши данные согласуются с исследованиями Лбусуевой 3. А. (1999 г.), Омарова Н. С.-М. (2000 г.), которые установили, что поздние сроки первого прикладывания к груди могут приводить к нарушению лактационной функции на протяжешш достаточно длительного периода времени, вызывая стойкие нарушения питания новорожденного, требующие адекватной коррекции.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что степень выраженности нарушений лактационной функции у женщин с кровотечением в раннем послеродовом периоде зависит от таких факторов, как объем послеродовой кровопотери, объем, своевременность и характер заместительной инфузионной терапии и срок первого прикладывания младенца к груди.

Нами была изучена возможность лечения и предупреждения гипогалактии у родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение.

Исходя из результатов собственных наблюдений и литературных сведений о том, что в развитии гипогалактии ведущая роль принадлежит снижению секреции пролактина, в основе которой при кровотечениях лежат расстройства микроциркуляции, возникающие в гипофизе в ответ на кровопотерю. предложенный нами метод лечения и профилактики

гипогалактии, прежде всего, заключался в достаточном возмещении объема циркулирующей крови путем проведения заместительной инфузионной терапии. Однако даже при достаточной волемической коррекции кровопотери процент развития гипогалактии остается достаточно высоким — 50%. В связи с этим в комплексе терапевтических средств был использован метоклопрамид (церукал), известный своей способностью оказывать стимулирующее воздействие на выработку пролактина.

Для оценки влияния использования церукала наряду с заместительной инфузионной терапией на лактационную функцию была сформирована группа из 30 родильниц (1 группа) с объемом кровопотери 0,71-1,2% массы тела. Волемическая коррекция у этих женщин осуществлялась ннфузией коллоидных, кристаллоидных растворов, крови и ее компонентов в различных сочетаниях и соотношениях. Необходимо отметить, что инфузионная терапия осуществлялась своевременно и в полном объеме. Церукал (метоклопрамид) назначался с 1 суток послеродового периода по 10 мг 3 раза в день.

Одновременно с применением церукала назначалась базисная терапия, которую составляли «Фито-сплат» и чайный бальзам, состоящий из сухих трав чабреца (Herba Serpulli) и тысячелистника (Achillea Millefilium), а также черного чая в соотношении 1:1:1. Все наблюдаемые пациентки хорошо переносили назначенное лечение, ни у одной из них не наблюдалось нежелательных побочных эффектов, потребовавших прекращения терапии.

Группу сравнения (2 группа) составили 20 женщин с объемом кровопотери 0,71-1,2% массы тела, которые получили только своевременную и адекватную инфузионную терапию.

Эффективность проводимой терапии была подтверждена не только увеличением секреции молока (Таблица 7), но и повышением содержания основных его компонентов.

Мы установили, что различие в секреции молока наблюдалось уже на 2 сутки послеродового периода: объем отделяемого молока у леченных родильниц превышал соответствующие показатели в группе сравнения, что является следствием увеличения содержания пролактина.

В процессе терапии выявлено повышение концентрации пролактина в группе леченных женщин, которая достоверно превышала таковую в группе сравнения (Таблица 8).

Таблица 7

Объем и биохимический состав молока у родильниц на фоне проводимой терапии

Изучаемые Сроки 1 подгруппа 2 подгруппа Контроль

показатели п=30 п=20 п=30

Объем 2 сутки 210,4+ 19,5 205.6 ±18,3 230,3 ±20,8

(мл) 4 сутки 368,6± 20,1& 332,7 ±22,5& 370,7 ±23,4

6 сутки 605,4 ±22,8& 546,4 ±19,6®*& 600,9 ±25,3

Жиры (г/л) 7 сутки 34,0+0,5 32,9 ±0,4® 35,7± 0,6

Углеводы (г/л) 7 сугки 73,1 ±1,4 71,1 ±2,7 74,5 ±2,7

Белки (г/л) 7 сутки 19,1 ±1,5 19,0 ±1,6 20,4 ±2,1

Калории (ккал/л) 7 сутки 717 ±23,6 697,6 ±23,3 744,9 ±24,3

Где @ — отличия достоверные (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой; * — отличия достоверны (р< 0,05) по сравнению с 1 подгруппой; & -отличия достоверны (р < 0,05) по сравнению с исходным уровнем.

Таблица 8

Содержание пролактина в сыворотке крови у наблюдавшихся родильниц на

фоне леченая

Изучаемые показатели Сроки 1 группа п=30 2 группа п=20 Контроль п=30

Пролактин нг/мл 2 сутки 155,34+ 6,42® 137,31 ±5,81®* 180,71± 5,67

6 сутки 210,29±6,78& 168,49 ±7,59®*& 214,35±4,78&

Где @ — отличия достоверны (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой; * — отличия достоверны (р < 0,05) по сравнению с 1 подгруппой; & — отличия достоверны (р < 0,05) по сравнению с исходным уровнем.

Вместе с тем, проведение комплексной терапии существенно не сказывалось на концентрации в молоке витаминов и лизоцима. Различия наблюдались лишь в отношении тиамина, содержание которого в молоке леченных пациенток соответствовало контролю (0,026+0,003 мг/экв), в отличие от родильниц группы сравнения (0,023+0,003 мг/экв).

Изучение содержания в грудном молоке минеральных веществ и микроэлементов показало, что церукал и базисная терапия не оказывают влияния на соответствующие показатели, и они соответствуют таковым в группе сравнения.

Влияние проводимой терапии особенно четко прослеживается при выявлении частоты развития нарушений лактационной функции. У родильниц на фоне медикаментозной стимуляции лактогенеза частота гипогалактии составила 20%, что почти в 2,5 раза меньше, чем в группе сравнения, где гипогалактия развивается у половины пациенток. При лечении церукалом не наблюдались случаи гипогалактии III степени и агалактии.

Полученные нами результаты совпадают с данными литературы. Применение церукала (метоклопрамида) приводит к увеличению сывороточного пролактина независимо от исходного уровня (Алиев М. Г., Рагимова Ш. А. и соавт., 1990 г.).

Таким образом, гипогалактия, развивающаяся у родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение, имеет сложный механизм формирования. Благодаря правильному пониманию этиопатогенеза возникновения нарушений лактационной функции возможно своевременное прогнозирование, профилактика и проведение адекватного лечения гипогалактии.

Выводы

1. Гипогалактия — частое (59,84%) осложнение у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде.

2. Установлена положительная связь между объемом секретируемого молока и концентрацией пролактина в сыворотке крови, которая, в свою очередь, зависит от объема кровопотери. Чем выраженнее кровопотеря, тем более значимым оказывается снижение уровня пролактина в крови и степень гипогалактии.

3. Уменьшение абсолютного объема молока сопровождается изменением его химического состава — снижением содержания основных питательных веществ: белков, жиров, углеводов, соответственно, и калорийности молока; нарушением минерального, микроэлементного и витаминного состава; ухудшением защитных свойств молока -уменьшением концентрации лизоцима. Степень выраженности этих нарушений пропорциональна величине послеродовой кровопотери.

4. Инфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК и коррекцию волемических расстройств, оказывает благоприятное влияние на секрецию пролактина н, таким образом, улучшает лактационную функцию.

5. Позднее начало грудного вскармливания у родильнице повышенным объемом кровопотери усугубляет нарушения лактационной функции.

6. Комплексная терапия, проводимая женщинам с патологической

кровопотерей в послеродовом периоде и включающая полноценное восполнение ОЦК, прием метоклорамида, «Фито-сплата» и чайного бальзама способствуют снижению частоты развития нарушений лактационной функции.

Практические рекомендации

¡.Женщины, перенесшие кровотечение в раннем послеродовом периоде, должны быть отнесены к группе риска формирования гипогалактии, поэтому своевременное выявление беременных групп риска и профилактика у них гипотонических кровотечений будут способствовать нормализации лактационной функции.

2. Родильницам с объемом кровопотери, превышающим 0,7% массы тела, необходимо проводить не только своевременную и адекватную заместительную инфузионную терапию, но и комплекс терапевтических мероприятий, имеющих цель нормализации лактационной функции, в который должны входить метоклопрамид, витаминно-минеральные препараты, чайный бальзам.

3. При восстановлении ОЦК женщинам с кровотечением в раннем послеродовом периоде необходимо использовать компоненты крови, что способствует нормализации пролактинсекретирующей функции гипофиза и улучшению композиции молока.

4. Первое прикладывание младенца к груди должно состояться в максимально ранние сроки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Влияние объема кровопотери в послеродовом периоде на лактационную функцию // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». — Москва. — 2000 — С. 162 (соавт. Хашаева Т. Х.-М., Абусуева 3. А., Стефанян Н. А.)

2. Состояние лактационной функции в зависимости от экстренности проведения кесарева сечения // Российский Вестник акушера-гинеколога -2001 -№1 — С. 24-26 (соавт Абусуева 3. А.)

3. Секреция пролактина гипофизом и послеродовая лактация // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов — Санкт-Петербург — 2001 — С. 431 (соавт. Абусуева 3. А., Стефанян H.A.)

4. Секреция пролактина гипофизом в зависимости от ургентности проведения кесарева сечения // Материалы Всероссийского конгресса эндокринологов — Санкт-Петербург — 2001 (соавт. Абусуева 3. А.)

5. Лактационная функция у родильниц с различным объемом

кровопотери // Медицина. Наука и практика — Махачкала — 2001 -№ 1 — С. 2226 (соавт. Хашаева Т. Х.-М., Абусуева 3. А., Омаров Н. С.-М.)

6. Объем и биохимический состав молока у женщин различных возрастных групп, перенесших операцию кесарева сечения // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». — Москва. — 2001 — С. 7-8 (соавт. Абусуева 3. А., Омаров Н. С.-М., Стефанян Н. А., Абдурахманова А. Т.)

7. Лактационная функция у родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение в зависимости от проводимой терапии // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». — Москва. — 2001 — С. 16-17 (соавт. Омаров Н. С.-М., Абусуева 3. А., Стефанян Н. А., Таваков А. А.)

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде

Распространенным осложнением раннего послеродового периода является гипотоническое кровотечение. Возникает в матке вследствие существенного снижения ее тонуса. Важно оказать своевременную помощь роженице путем усиления сократительной активности миометрия, чтобы предупредить опасные осложнения.

Причины гипотонических кровопотерь

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде развивается вследствие таких причин:

• Сниженная способность матки к сокращениям. Вследствие такого нарушения развивается гипотонические кровотечения.
• Неспособность миометрия сокращаться для остановки послеродового кровотечения. Это причина формирования атонического кровообращения. Является очень редкой формой нарушения.
• Нарушения свертывающей системы крови.
• Сниженная чувствительность матки к гормонам, вызывающим ее сокращение.
• Гормональные нарушения в организме, которые приводят к слабой способности матки к сокращениям.
• Затяжные роды. Вследствие такой особенности родовой деятельности существенно истощаются запасы энергии в мышечном слое матки. Поэтому снижается ее сократительная активность.
• Истощение нервной системы при длительных родах.
• Недоразвитие и неполноценность развития маточного мышечного слоя.
• Воспаления слоев матки, в особенности хронического характера.
• Травмы матки.
• Задержка в матке части плодного яйца вследствие патологических родов или неправильного их ведения.
• Расстройства нервно-трофических процессов в матке, вследствие чего нарушаются свойства мышечных волокон.
• Многоплодная беременность, вследствие чего происходит перерастяжение миометрия и снижение ее сократительной активности.
• Крупный плод.
• Сращения матки с другими органами вследствие хирургических вмешательств. Крайне не рекомендовано женщинам репродуктивного возраста выполнять операции, связанные с фиксацией матки.
• Фибромиомы матки.
• Поздние токсикозы в тяжелой форме.
• Малярия.

Важно! Неэффективные кровоостанавливающие мероприятия могут привести к летальному исходу вследствие чрезмерной кровопотери. Только оперативная работа акушеров поможет за короткое время нормализовать маточный тонус и остановить кровотечение.

Симптомы и диагностика

Основное специфическое проявление – это обильное длительное выделение крови из половых путей женщины после родов. Кровь выходит порциями, превращаясь в сгустки.

При осмотре матка имеет дряблый вид, стенки очень расслабленные (гипотония), она плохо сокращается в ответ на массажные воздействия. В некоторых случаях кровь может скапливаться в полости матки. По показаниям врача ее удаляют методом выдавливания.

Общими симптомами, которые обязательно сопровождают гипотоническое кровотечение, являются следующие:

• нарушение сознания. Нередко женщина с гипотоническим кровотечением теряет сознание;
• головокружения;
• головная боль;
• рвота;
• сильная тахикардия;
• выраженная бледность кожи;
• выделение холодного пота;
• тремор конечностей.

Степень выраженности указанных признаков зависит от скорости оказания помощи и появления первых результатов терапии.

Достоверным диагностическим методом является осмотр.

При этом доктор выявит такие особенности:

1. Дряблость матки.
2. Редкие и очень короткие периоды сокращения миометрия.
3. Слабый характер сокращений матки в ответ на раздражения рукой акушера.

Важно! Наличие сгустков крови указывает на истинное гипотоническое кровотечение, а не другую родовую травму. Важно перед началом оказания помощи исключить другие формы послеродовых осложнений. Неправильный диагноз может привести к неправильному оказанию первой помощи.

Методы лечения и профилактики

Первоочередным заданием акушера должно быть восстановление сократительной активности миометрия. Важно понимать, что неосложненное кровотечение самостоятельно проходит в случае эффективного и аккуратного ведения третьего периода родовой деятельности.

Основные направления лечения гипотонического послеродового кровотечения:

• удаление остатков плодного яйца. Выполняется при помощи специальной кюретки по типу выскабливания;
• быстрое удаление плаценты в послеродовом периоде. Этот метод чаще всего помогает эффективно и быстро восстановить сократительную способность миометрия и остановить кровопотерю. Доказано, что скопление последа в полости матки после извлечения плода значительно понижает способность миометрия к сокращению;
• массаж матки (на кулаке). Важно бережное выполнение методики, чтобы не допустить травмирования органа. Этот метод часто применяют в послеродовом периоде;
• введение гормонов, стимулирующих сокращение миометрия – Питуитрина, Окситоцина, Эргометрина и т. д. Важно понимать, что превышение дозы указанных средств вызывает обратные реакции со стороны матки, снижая ее активность;
• помещение на нижнюю часть живота пузыря со льдом. Несмотря на простоту выполнения, такая методика во многих случаях оказывается высокоэффективной. Такой способ остановки кровотечения применяется в качестве меры первой доврачебной помощи до приезда врача в домашних условиях;
• введение во влагалище тампона, который смачивается эфиром. Это вещество стимулирует сократительную активность миометрия;
• выполнение специального поперечного шва на область шейки, который снимается спустя 12 часов;
• электромиостимуляция;
• сдавливание сосудов по Бакшееву – клеммирование;
• переливание крови при потере крови более 400 мл;
• введение средств, повышающих свертываемость крови при наличии сопутствующих нарушений такого характера. С этой целью применяют Фибриногены, Аминокапроновую кислоту, переливание крови;
• зажимание брюшной аорты. Этот способ начинают использовать при отсутствии эффекта от вышеперечисленных методик остановки кровотечений.

Важно! Кровопотеря более 600 мл крови является опасной и требует выполнения радикальных мер остановки кровотечения. Обильное кровотечение – частая причина гибели рожениц или потери их способности иметь детей повторно.

При неэффективности указанных способов помощи роженицы применяют следующие хирургические приемы:

• перевязку маточных сосудов;
• удаление матки.

При своевременном начале лечебных манипуляций прогноз для жизни и здоровья пациентки всегда благоприятный.

Основными профилактическими мероприятиями являются следующие:

• оздоровление будущих мам;
• минимизация и исключение абортов;
• своевременная диагностика и лечения заболеваний, поражающих мышечный слой матки;
• правильное питание в период беременности;
• проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение гипотонии в послеродовом периоде;
• грамотное ведение родов, которое заключается и в своевременном введении Окситоцина, и других веществ, стимулирующих тонус матки.

Бережное отношение к здоровью будущих мам, а также профессиональное ведение родовой деятельности в сочетании со своевременным оказанием помощи при кровотечениях помогают сохранить здоровье женщины и подарить радость повторного материнства.

[Профилактика гипотонического кровотечения у беременных из группы высокого риска в периоперационном и послеоперационном периодах]

Задача: Введение: Материнская смертность всегда была основной проблемой в акушерстве во всем мире. По данным ВОЗ, акушерские кровотечения являются одной из трех основных причин, приводящих к смертности в 27% всех материнских потерь. В России гипотоническое кровотечение является ведущей причиной материнской смертности, тогда как в развивающихся странах оно обычно связано с травмами.Однако сегодня современная медицина отвергает эти способы как неэффективные и затратные по времени. Вместо этого врачи используют другие методы, такие как компрессионные гемостатические швы, контролируемая баллонная тампонада и современные утеротонические препараты. Цель исследования — улучшить эффект от кесарева сечения у беременных, у которых уже есть рубец на матке и низкое прилегание плаценты.

Пациенты и методы: Материалы и методы. В исследование были включены 63 беременных пациентки, перенесших ранее кесарево сечение и имевших низкую плаценту в нижнем сегменте матки.Эти пациенты были разделены на три группы по способу профилактики гипотонического кровотечения. Исследование основано на использовании общепринятых клинических и специальных методик обследования, а именно: ультразвуковых исследований для доношенных беременных, в том числе в послеоперационном периоде, допплеровских тестов для исследования сосудов матки в послеоперационном периоде.

Полученные результаты: Результаты. После кесарева сечения всем пациентам исследуемой группы наложены компрессионные кровоостанавливающие швы (модификация Радзинского) в области нижнего сегмента матки, что снизило их выздоровление в послеоперационном периоде и длительность пребывания в стационаре.

Заключение: Выводы: Профилактическое использование рубца на матке улучшает не только клинический, но и экономический эффект, такой как сокращение сроков пребывания пациенток в больницах, уменьшение количества инфузионных сред, используемых лекарственных препаратов и т. Д.

Ключевые слова: карбетоцин; кровоостанавливающий шов; низкая плацентация.

Атония матки — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. В глобальном масштабе это одна из пяти основных причин материнской смертности. Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на выброс эндогенного окситоцина. Послеродовое кровотечение может возникнуть из-за того, что спиральные артерии однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений матки, которые механически сжимают их для остановки кровотечения.После родов при отсутствии сокращения матки спиральные артерии могут продолжать кровоточить, что приводит к послеродовым кровотечениям. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение атонии матки и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пораженных пациентов.

Целей:

• Объясните, как определить атонию матки.

• Объясните риски, связанные с атонией матки.

• Опишите, как лечить атонию матки.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи, уделяя особое внимание связи между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для предотвращения кровотечений у пациентов с атонией матки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который выделяется во время родов.Это приводит к послеродовым кровотечениям, поскольку доставка плаценты приводит к нарушению спиральных артерий, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от механических сокращений, чтобы привести их в состояние гемостаза. Атония матки — основная причина послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. В глобальном масштабе это одна из пяти основных причин материнской смертности [1].

Этиология

Факторы риска атонии матки включают продолжительные роды, стремительные роды, вздутие матки (многоплодная беременность, многоводие, макросомия плода), миома матки, хориоамнионит, определенные инфузии сульфата магния и длительное применение окситоцина.Неэффективное сокращение матки, очаговое или диффузное, дополнительно связано с разнообразным спектром этиологии, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как патологическое прилипание плаценты, предлежание плаценты и отслоение плаценты), коагулопатию (повышенное количество продуктов разложения фибрина) и инверсию матки. . Индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III класса) также является признанным фактором риска послеродовой атонии матки [2].

Эпидемиология

Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в США и является причиной не менее 75% случаев послеродовых кровотечений.[3]

Патофизиология

Сокращение миометрия, которое механически сжимает кровеносные сосуды, снабжающие плацентарное ложе, обеспечивает основной механизм гемостаза матки после рождения плода и выхода плаценты. Этот процесс дополняется местными децидуальными гемостатическими факторами, такими как ингибитор активатора плазминогена типа 1 тканевого фактора, а также факторами системной коагуляции, такими как тромбоциты, циркулирующие факторы свертывания крови.

Анамнез и физикальное обследование

При пренатальном анамнезе и обследовании распознавание факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками.Выявление рисков позволяет планировать и обеспечивать наличие ресурсов, которые могут потребоваться, включая персонал, лекарства, оборудование, адекватный внутривенный доступ и продукты крови. Американский колледж акушеров рекомендует идентифицировать женщин пренатально как женщин с высоким риском послеродового кровотечения на основе наличия спектра приращения плаценты, ИМТ до беременности более 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургических и медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, который позволит проводить роды в учреждении с надлежащим уровнем ухода для этих пациентов.

Диагноз ставится во время медицинского осмотра сразу после акушерских родов через естественные родовые пути или кесарева сечения. Прямая пальпация при кесаревом сечении (обычно после закрытия разреза на матке) или непрямое обследование при бимануальном обследовании после родов через естественные родовые пути выявляют болотную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из шейки матки (труднее обнаружить). ценят при кесаревом сечении). Оперативное исключение задержанных гестационных продуктов или акушерских разрывов быстро исключает дополнительные сопутствующие этиологии.Возможность коагулопатии рассматривается и исследуется при наличии клинических показаний. Предложенный выше медицинский осмотр может включать акушерское ультразвуковое исследование.

Оценка

Диагноз диффузной атонии матки обычно подтверждается обнаружением большей, чем обычно, кровопотери во время обследования, демонстрирующей вялую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При очаговой локализованной атонии область дна матки может быть хорошо сокращена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что может быть трудно определить при обследовании брюшной полости, но может быть обнаружено при влагалищном обследовании.Цифровое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или акушерское ультразвуковое исследование у постели больного с целью выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, так же как и своевременное обследование с адекватным освещением, чтобы исключить акушерский разрыв.

Лечение / менеджмент

Пренатальная готовность

Если у женщины средний риск родов, кровь должна быть взята на тип и скрининг. Женщины со средним фактором риска послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, включают предшествующую операцию на матке, многоплодную беременность, многоплодную беременность, предшествующие ПРК, большие миомы, макросомию, индекс массы тела более 40, анемию, хориоамнионит, длительную вторую стадию, окситоцин дольше 24 часа и введение сульфата магния.Пациенты с высоким риском должны быть типизированы и сопоставлены с пациентами с высоким риском послеродовых кровотечений. Критерии высокого риска включают предлежание или приращение плаценты, кровоточащий диатез, 2 или более факторов среднего риска атонии матки. Женщинам с повышенным риском послеродового кровотечения следует рассмотреть возможность использования средства для сохранения клеток (спасения крови), но это неэффективно с точки зрения затрат, чтобы быть рутинным.

Профилактика родов

Сюда входит оптимальное ведение третьего периода родов.Активное ведение третьего этапа включает массаж матки с сопутствующим устойчивым натяжением на низком уровне пуповины. Одновременная инфузия окситоцина полезна, хотя разумно отложить ее до после родов плаценты.

Первичная медицинская помощь

Если возникает атония матки, медицинские работники должны быть готовы к начальному медицинскому лечению, которое направлено на использование лекарств для улучшения тонуса и индукции сокращений матки.Также эффективен массаж матки и обеспечение ее пустой полости. Материнская поддержка с помощью внутривенных (IV) жидкостей начинается предпочтительно с помощью внутривенного катетера диаметром 8 мм. Командный подход начинается с вызова необходимого персонала через стандартную встроенную систему оповещения. Лекарства, используемые при послеродовом кровотечении, вторичном по отношению к атонии матки, включают следующее:

1. Окситоцин (питоцин) можно вводить внутривенно от 10 до 40 единиц на 1000 мл или 10 единиц внутримышечно (IM).Быстрая инфузия в неразбавленном виде может вызвать гипотензию.

2. Метилергоновин (Метергин) в / м 0,2 мг. Принимать каждые 2-4 часа. Следует избегать у пациентов с артериальной гипертензией.

3. 15-метил-PGF2-альфа (хемабат) вводится внутримышечно 0,25 мг. Принимать каждые 15–90 минут максимум 8 доз. Следует избегать при астматиках. Может вызвать диарею, жар или тахикардию. Это дорого.

4. Мизопростол (Cytotec): от 800 до 1000 мг ректально.Может вызвать субфебрильную температуру. Обладает замедленным действием.

5. Динопростон (Простин E2) 20 мг вагинальных или ректальных суппозиториев можно вводить каждые 2 часа.

Хирургическое лечение

Если лекарства неэффективны и продолжительное кровотечение не прекращается, назначается хирургическое вмешательство. [4]

Техника тампонады

1. Тампон матки с марлей (с влагалищным тампоном для обеспечения ее удержания, таким образом, маточно-влагалищный тампон) с введением катетера Фолея для дренирования мочевого пузыря.Набивка матки должна быть плотной и однородной, и это быстро и эффективно достигается с помощью свернутых марлевых лент.

2. Баллон Бакри (с вагинальным тампоном для обеспечения его удержания) с катетером Фолея для облегчения дренирования мочевого пузыря.

Методы хирургического управления

1. Выскабливание матки для удерживаемых продуктов

2. Перевязка маточной артерии (О’Лири) с возможностью расширения артериальной перевязки на трубчато-яичниковые сосуды.

3. Компрессионные швы, такие как B-Lynch, обычно используются в клинических случаях, когда бимануальное сжатие матки приводит к остановке кровотечения.

4. Перевязка подъязычной артерии (выполняется гинекологом / онкологом)

5. Гистерэктомия

Дифференциальный диагноз

Типичные физические данные не обнаруживаются при наличии выворота матки, когда поверхность эндометрия выкидывается во влагалище и разрешается атония матки.Обычно это происходит после родов через естественные родовые пути, и обычные признаки увеличенной маточной матки недоступны и заменяются обнаружением внутривлагалищного образования вишневого цвета (эндометрий), которое следует немедленно вернуть обратно в полость матки, после чего восстановление тонуса матки предотвращает его повторение.

Прогноз

У женщин с предшествующими ПРК риск рецидива при последующей беременности составляет до 15%. Риск рецидива частично зависит от основной причины, и такие ассоциации, как ожирение 3 класса, могут иметь более высокий риск рецидива.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеродовая анемия часто возникает после эпизода атонии матки и послеродового кровотечения. Тяжелая анемия, вызванная ПРК, может потребовать переливания эритроцитов в зависимости от тяжести анемии и степени симптоматики, связанной с анемией. Распространенной практикой является предложение переливания крови женщинам с симптомами гемоглобина менее 7 г / дл. В большинстве случаев послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, количество потерянного железа не полностью замещается перелитой кровью.Таким образом, следует также учитывать оральное употребление железа. Вариант лечения — парентеральное введение железа, поскольку оно ускоряет выздоровление. Однако у большинства женщин с анемией легкой или средней степени анемия разрешается достаточно быстро с помощью перорального приема железа и не требуется парентеральное введение железа.

Жемчуг и другие проблемы

Признавая, что большинство случаев послеродовых кровотечений происходит из-за атонии матки, все ведущие профессиональные организации выступают за внедрение системного подхода в родильных отделениях.

Улучшение результатов медицинской бригады

Совместная комиссия рекомендует, чтобы акушерский персонал прошел межпрофессиональную командную подготовку, чтобы научить персонал работать вместе и более эффективно общаться при послеродовом кровотечении (в основном из-за атонии матки). Комиссия выступает за клинические тренировки, чтобы помочь персоналу подготовиться к клиническому событию, а также за проведение опросов после таких событий для оценки работы команды и определения областей, требующих улучшения. Обучение группы моделирования может помочь определить области, которые нуждаются в укреплении, и регулярные, неожиданные, смоделированные сценарии послеродового кровотечения в реальных условиях, таких как отделения родовспоможения или отделения постанестезиологической помощи, также могут повысить удобство работы с протоколами и командная работа, необходимая в таких чрезвычайных ситуациях.Такой системный подход создает позитивную траекторию к улучшению акушерских исходов и также одобрен Ассоциацией женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер (AWHONN). Межпрофессиональный командный подход обеспечит наилучшие результаты для пациентов. [Уровень V]

Список литературы

1.

Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение.Obstet Gynecol. 2006 Октябрь; 108 (4): 1039-47. [PubMed: 17012482]

2.

Блиц М.Дж., Юхаев А., Пахтман С.Л., Рейснер Дж., Мозес Д., Сисон С.П., Гринберг М., Рошельсон Б. Двойная беременность и риск послеродового кровотечения. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 ноя; 33 (22): 3740-3745. [PubMed: 30836810]

3.

Размещение баллона Абрахама К. Бакри в успешном лечении послеродового кровотечения в двурогой матке: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2017; 31: 218-220. [Бесплатная статья PMC: PMC5302184] [PubMed: 28189983]

4.

Songthamwat S, Songthamwat M. Сгибающий шов матки: модифицированный компрессирующий шов B-Lynch для лечения атонии матки во время кесарева сечения. Int J Womens Health. 2018; 10: 487-492. [Бесплатная статья PMC: PMC6113941] [PubMed: 30197543]

Атония матки — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. В глобальном масштабе это одна из пяти основных причин материнской смертности.Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на выброс эндогенного окситоцина. Послеродовое кровотечение может возникнуть из-за того, что спиральные артерии однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений матки, которые механически сжимают их для остановки кровотечения. После родов при отсутствии сокращения матки спиральные артерии могут продолжать кровоточить, что приводит к послеродовым кровотечениям. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение атонии матки и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пораженных пациентов.

Целей:

• Объясните, как определить атонию матки.

• Объясните риски, связанные с атонией матки.

• Опишите, как лечить атонию матки.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи, уделяя особое внимание связи между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для предотвращения кровотечений у пациентов с атонией матки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который выделяется во время родов. Это приводит к послеродовым кровотечениям, поскольку доставка плаценты приводит к нарушению спиральных артерий, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от механических сокращений, чтобы привести их в состояние гемостаза. Атония матки — основная причина послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. В глобальном масштабе это одна из 5 основных причин материнской смертности.[1]

Этиология

Факторы риска атонии матки включают продолжительные роды, стремительные роды, вздутие матки (многоплодная беременность, многоводие, макросомия плода), миома матки, хориоамнионит, назначенные инфузии сульфата магния и длительное применение окситоцина. Неэффективное сокращение матки, очаговое или диффузное, дополнительно связано с разнообразным спектром этиологии, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как патологическое прилипание плаценты, предлежание плаценты и отслоение плаценты), коагулопатию (повышенное количество продуктов разложения фибрина) и инверсию матки. .Индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III класса) также является признанным фактором риска послеродовой атонии матки [2].

Эпидемиология

Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в США и является причиной как минимум 75% случаев послеродовых кровотечений. [3]

Патофизиология

Сокращение миометрия, которое механически сжимает кровеносные сосуды, снабжающие плацентарное ложе, обеспечивает основной механизм гемостаза матки после рождения плода и выхода плаценты.Этот процесс дополняется местными децидуальными гемостатическими факторами, такими как ингибитор активатора плазминогена типа 1 тканевого фактора, а также факторами системной коагуляции, такими как тромбоциты, циркулирующие факторы свертывания крови.

Анамнез и физикальное обследование

При пренатальном анамнезе и обследовании распознавание факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками. Выявление рисков позволяет планировать и обеспечивать наличие ресурсов, которые могут потребоваться, включая персонал, лекарства, оборудование, адекватный внутривенный доступ и продукты крови.Американский колледж акушеров рекомендует идентифицировать женщин пренатально как женщин с высоким риском послеродового кровотечения на основе наличия спектра приращения плаценты, ИМТ до беременности более 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургических и медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, который позволит проводить роды в учреждении с надлежащим уровнем ухода для этих пациентов.

Диагноз ставится во время медицинского осмотра сразу после акушерских родов через естественные родовые пути или кесарева сечения.Прямая пальпация при кесаревом сечении (обычно после закрытия разреза на матке) или непрямое обследование при бимануальном обследовании после родов через естественные родовые пути выявляют болотную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из шейки матки (труднее обнаружить). ценят при кесаревом сечении). Оперативное исключение задержанных гестационных продуктов или акушерских разрывов быстро исключает дополнительные сопутствующие этиологии. Возможность коагулопатии рассматривается и исследуется при наличии клинических показаний.Предложенный выше медицинский осмотр может включать акушерское ультразвуковое исследование.

Оценка

Диагноз диффузной атонии матки обычно подтверждается обнаружением большей, чем обычно, кровопотери во время обследования, демонстрирующей вялую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При очаговой локализованной атонии область дна матки может быть хорошо сокращена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что может быть трудно определить при обследовании брюшной полости, но может быть обнаружено при влагалищном обследовании.Цифровое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или акушерское ультразвуковое исследование у постели больного с целью выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, так же как и своевременное обследование с адекватным освещением, чтобы исключить акушерский разрыв.

Лечение / менеджмент

Пренатальная готовность

Если у женщины средний риск родов, кровь должна быть взята на тип и скрининг. Женщины со средним фактором риска послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, включают предшествующую операцию на матке, многоплодную беременность, многоплодную беременность, предшествующие ПРК, большие миомы, макросомию, индекс массы тела более 40, анемию, хориоамнионит, длительную вторую стадию, окситоцин дольше 24 часа и введение сульфата магния.Пациенты с высоким риском должны быть типизированы и сопоставлены с пациентами с высоким риском послеродовых кровотечений. Критерии высокого риска включают предлежание или приращение плаценты, кровоточащий диатез, 2 или более факторов среднего риска атонии матки. Женщинам с повышенным риском послеродового кровотечения следует рассмотреть возможность использования средства для сохранения клеток (спасения крови), но это неэффективно с точки зрения затрат, чтобы быть рутинным.

Профилактика родов

Сюда входит оптимальное ведение третьего периода родов.Активное ведение третьего этапа включает массаж матки с сопутствующим устойчивым натяжением на низком уровне пуповины. Одновременная инфузия окситоцина полезна, хотя разумно отложить ее до после родов плаценты.

Первичная медицинская помощь

Если возникает атония матки, медицинские работники должны быть готовы к начальному медицинскому лечению, которое направлено на использование лекарств для улучшения тонуса и индукции сокращений матки.Также эффективен массаж матки и обеспечение ее пустой полости. Материнская поддержка с помощью внутривенных (IV) жидкостей начинается предпочтительно с помощью внутривенного катетера диаметром 8 мм. Командный подход начинается с вызова необходимого персонала через стандартную встроенную систему оповещения. Лекарства, используемые при послеродовом кровотечении, вторичном по отношению к атонии матки, включают следующее:

1. Окситоцин (питоцин) можно вводить внутривенно от 10 до 40 единиц на 1000 мл или 10 единиц внутримышечно (IM).Быстрая инфузия в неразбавленном виде может вызвать гипотензию.

2. Метилергоновин (Метергин) в / м 0,2 мг. Принимать каждые 2-4 часа. Следует избегать у пациентов с артериальной гипертензией.

3. 15-метил-PGF2-альфа (хемабат) вводится внутримышечно 0,25 мг. Принимать каждые 15–90 минут максимум 8 доз. Следует избегать при астматиках. Может вызвать диарею, жар или тахикардию. Это дорого.

4. Мизопростол (Cytotec): от 800 до 1000 мг ректально.Может вызвать субфебрильную температуру. Обладает замедленным действием.

5. Динопростон (Простин E2) 20 мг вагинальных или ректальных суппозиториев можно вводить каждые 2 часа.

Хирургическое лечение

Если лекарства неэффективны и продолжительное кровотечение не прекращается, назначается хирургическое вмешательство. [4]

Техника тампонады

1. Тампон матки с марлей (с влагалищным тампоном для обеспечения ее удержания, таким образом, маточно-влагалищный тампон) с введением катетера Фолея для дренирования мочевого пузыря.Набивка матки должна быть плотной и однородной, и это быстро и эффективно достигается с помощью свернутых марлевых лент.

2. Баллон Бакри (с вагинальным тампоном для обеспечения его удержания) с катетером Фолея для облегчения дренирования мочевого пузыря.

Методы хирургического управления

1. Выскабливание матки для удерживаемых продуктов

2. Перевязка маточной артерии (О’Лири) с возможностью расширения артериальной перевязки на трубчато-яичниковые сосуды.

3. Компрессионные швы, такие как B-Lynch, обычно используются в клинических случаях, когда бимануальное сжатие матки приводит к остановке кровотечения.

4. Перевязка подъязычной артерии (выполняется гинекологом / онкологом)

5. Гистерэктомия

Дифференциальный диагноз

Типичные физические данные не обнаруживаются при наличии выворота матки, когда поверхность эндометрия выкидывается во влагалище и разрешается атония матки.Обычно это происходит после родов через естественные родовые пути, и обычные признаки увеличенной маточной матки недоступны и заменяются обнаружением внутривлагалищного образования вишневого цвета (эндометрий), которое следует немедленно вернуть обратно в полость матки, после чего восстановление тонуса матки предотвращает его повторение.

Прогноз

У женщин с предшествующими ПРК риск рецидива при последующей беременности составляет до 15%. Риск рецидива частично зависит от основной причины, и такие ассоциации, как ожирение 3 класса, могут иметь более высокий риск рецидива.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеродовая анемия часто возникает после эпизода атонии матки и послеродового кровотечения. Тяжелая анемия, вызванная ПРК, может потребовать переливания эритроцитов в зависимости от тяжести анемии и степени симптоматики, связанной с анемией. Распространенной практикой является предложение переливания крови женщинам с симптомами гемоглобина менее 7 г / дл. В большинстве случаев послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, количество потерянного железа не полностью замещается перелитой кровью.Таким образом, следует также учитывать оральное употребление железа. Вариант лечения — парентеральное введение железа, поскольку оно ускоряет выздоровление. Однако у большинства женщин с анемией легкой или средней степени анемия разрешается достаточно быстро с помощью перорального приема железа и не требуется парентеральное введение железа.

Жемчуг и другие проблемы

Признавая, что большинство случаев послеродовых кровотечений происходит из-за атонии матки, все ведущие профессиональные организации выступают за внедрение системного подхода в родильных отделениях.

Улучшение результатов медицинской бригады

Совместная комиссия рекомендует, чтобы акушерский персонал прошел межпрофессиональную командную подготовку, чтобы научить персонал работать вместе и более эффективно общаться при послеродовом кровотечении (в основном из-за атонии матки). Комиссия выступает за клинические тренировки, чтобы помочь персоналу подготовиться к клиническому событию, а также за проведение опросов после таких событий для оценки работы команды и определения областей, требующих улучшения. Обучение группы моделирования может помочь определить области, которые нуждаются в укреплении, и регулярные, неожиданные, смоделированные сценарии послеродового кровотечения в реальных условиях, таких как отделения родовспоможения или отделения постанестезиологической помощи, также могут повысить удобство работы с протоколами и командная работа, необходимая в таких чрезвычайных ситуациях.Такой системный подход создает позитивную траекторию к улучшению акушерских исходов и также одобрен Ассоциацией женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер (AWHONN). Межпрофессиональный командный подход обеспечит наилучшие результаты для пациентов. [Уровень V]

Список литературы

1.

Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение.Obstet Gynecol. 2006 Октябрь; 108 (4): 1039-47. [PubMed: 17012482]

2.

Блиц М.Дж., Юхаев А., Пахтман С.Л., Рейснер Дж., Мозес Д., Сисон С.П., Гринберг М., Рошельсон Б. Двойная беременность и риск послеродового кровотечения. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 ноя; 33 (22): 3740-3745. [PubMed: 30836810]

3.

Размещение баллона Абрахама К. Бакри в успешном лечении послеродового кровотечения в двурогой матке: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2017; 31: 218-220. [Бесплатная статья PMC: PMC5302184] [PubMed: 28189983]

4.

Songthamwat S, Songthamwat M. Сгибающий шов матки: модифицированный компрессирующий шов B-Lynch для лечения атонии матки во время кесарева сечения. Int J Womens Health. 2018; 10: 487-492. [Бесплатная статья PMC: PMC6113941] [PubMed: 30197543]

Атония матки — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное образование

Атония матки является основной причиной послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. В глобальном масштабе это одна из пяти основных причин материнской смертности.Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на выброс эндогенного окситоцина. Послеродовое кровотечение может возникнуть из-за того, что спиральные артерии однозначно лишены мускулатуры и зависят от сокращений матки, которые механически сжимают их для остановки кровотечения. После родов при отсутствии сокращения матки спиральные артерии могут продолжать кровоточить, что приводит к послеродовым кровотечениям. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение атонии матки и подчеркивается роль членов межпрофессиональной команды в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пораженных пациентов.

Целей:

• Объясните, как определить атонию матки.

• Объясните риски, связанные с атонией матки.

• Опишите, как лечить атонию матки.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи, уделяя особое внимание связи между межпрофессиональными медицинскими бригадами, для предотвращения кровотечений у пациентов с атонией матки.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Атония матки относится к неадекватному сокращению клеток миометрия тела матки в ответ на эндогенный окситоцин, который выделяется во время родов. Это приводит к послеродовым кровотечениям, поскольку доставка плаценты приводит к нарушению спиральных артерий, которые однозначно лишены мускулатуры и зависят от механических сокращений, чтобы привести их в состояние гемостаза. Атония матки — основная причина послеродового кровотечения, неотложной акушерской помощи. В глобальном масштабе это одна из 5 основных причин материнской смертности.[1]

Этиология

Факторы риска атонии матки включают продолжительные роды, стремительные роды, вздутие матки (многоплодная беременность, многоводие, макросомия плода), миома матки, хориоамнионит, назначенные инфузии сульфата магния и длительное применение окситоцина. Неэффективное сокращение матки, очаговое или диффузное, дополнительно связано с разнообразным спектром этиологии, включая задержку плацентарной ткани, плацентарные расстройства (такие как патологическое прилипание плаценты, предлежание плаценты и отслоение плаценты), коагулопатию (повышенное количество продуктов разложения фибрина) и инверсию матки. .Индекс массы тела (ИМТ) выше 40 (ожирение III класса) также является признанным фактором риска послеродовой атонии матки [2].

Эпидемиология

Отсутствие эффективного сокращения матки после родов осложняет 1 из 40 родов в США и является причиной как минимум 75% случаев послеродовых кровотечений. [3]

Патофизиология

Сокращение миометрия, которое механически сжимает кровеносные сосуды, снабжающие плацентарное ложе, обеспечивает основной механизм гемостаза матки после рождения плода и выхода плаценты.Этот процесс дополняется местными децидуальными гемостатическими факторами, такими как ингибитор активатора плазминогена типа 1 тканевого фактора, а также факторами системной коагуляции, такими как тромбоциты, циркулирующие факторы свертывания крови.

Анамнез и физикальное обследование

При пренатальном анамнезе и обследовании распознавание факторов риска является ключом к оптимальному управлению рисками. Выявление рисков позволяет планировать и обеспечивать наличие ресурсов, которые могут потребоваться, включая персонал, лекарства, оборудование, адекватный внутривенный доступ и продукты крови.Американский колледж акушеров рекомендует идентифицировать женщин пренатально как женщин с высоким риском послеродового кровотечения на основе наличия спектра приращения плаценты, ИМТ до беременности более 50, клинически значимого нарушения свертываемости крови или других хирургических и медицинских факторов высокого риска. Частью планирования должна быть разработка плана, который позволит проводить роды в учреждении с надлежащим уровнем ухода для этих пациентов.

Диагноз ставится во время медицинского осмотра сразу после акушерских родов через естественные родовые пути или кесарева сечения.Прямая пальпация при кесаревом сечении (обычно после закрытия разреза на матке) или непрямое обследование при бимануальном обследовании после родов через естественные родовые пути выявляют болотную, мягкую и необычно увеличенную матку, как правило, с сопутствующим кровотечением из шейки матки (труднее обнаружить). ценят при кесаревом сечении). Оперативное исключение задержанных гестационных продуктов или акушерских разрывов быстро исключает дополнительные сопутствующие этиологии. Возможность коагулопатии рассматривается и исследуется при наличии клинических показаний.Предложенный выше медицинский осмотр может включать акушерское ультразвуковое исследование.

Оценка

Диагноз диффузной атонии матки обычно подтверждается обнаружением большей, чем обычно, кровопотери во время обследования, демонстрирующей вялую и увеличенную матку, которая может содержать значительное количество крови. При очаговой локализованной атонии область дна матки может быть хорошо сокращена, в то время как нижний сегмент матки расширен и атоничен, что может быть трудно определить при обследовании брюшной полости, но может быть обнаружено при влагалищном обследовании.Цифровое исследование полости матки (при наличии адекватной анестезии) или акушерское ультразвуковое исследование у постели больного с целью выявления эхогенной полоски эндометрия является важным обследованием, так же как и своевременное обследование с адекватным освещением, чтобы исключить акушерский разрыв.

Лечение / менеджмент

Пренатальная готовность

Если у женщины средний риск родов, кровь должна быть взята на тип и скрининг. Женщины со средним фактором риска послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, включают предшествующую операцию на матке, многоплодную беременность, многоплодную беременность, предшествующие ПРК, большие миомы, макросомию, индекс массы тела более 40, анемию, хориоамнионит, длительную вторую стадию, окситоцин дольше 24 часа и введение сульфата магния.Пациенты с высоким риском должны быть типизированы и сопоставлены с пациентами с высоким риском послеродовых кровотечений. Критерии высокого риска включают предлежание или приращение плаценты, кровоточащий диатез, 2 или более факторов среднего риска атонии матки. Женщинам с повышенным риском послеродового кровотечения следует рассмотреть возможность использования средства для сохранения клеток (спасения крови), но это неэффективно с точки зрения затрат, чтобы быть рутинным.

Профилактика родов

Сюда входит оптимальное ведение третьего периода родов.Активное ведение третьего этапа включает массаж матки с сопутствующим устойчивым натяжением на низком уровне пуповины. Одновременная инфузия окситоцина полезна, хотя разумно отложить ее до после родов плаценты.

Первичная медицинская помощь

Если возникает атония матки, медицинские работники должны быть готовы к начальному медицинскому лечению, которое направлено на использование лекарств для улучшения тонуса и индукции сокращений матки.Также эффективен массаж матки и обеспечение ее пустой полости. Материнская поддержка с помощью внутривенных (IV) жидкостей начинается предпочтительно с помощью внутривенного катетера диаметром 8 мм. Командный подход начинается с вызова необходимого персонала через стандартную встроенную систему оповещения. Лекарства, используемые при послеродовом кровотечении, вторичном по отношению к атонии матки, включают следующее:

1. Окситоцин (питоцин) можно вводить внутривенно от 10 до 40 единиц на 1000 мл или 10 единиц внутримышечно (IM).Быстрая инфузия в неразбавленном виде может вызвать гипотензию.

2. Метилергоновин (Метергин) в / м 0,2 мг. Принимать каждые 2-4 часа. Следует избегать у пациентов с артериальной гипертензией.

3. 15-метил-PGF2-альфа (хемабат) вводится внутримышечно 0,25 мг. Принимать каждые 15–90 минут максимум 8 доз. Следует избегать при астматиках. Может вызвать диарею, жар или тахикардию. Это дорого.

4. Мизопростол (Cytotec): от 800 до 1000 мг ректально.Может вызвать субфебрильную температуру. Обладает замедленным действием.

5. Динопростон (Простин E2) 20 мг вагинальных или ректальных суппозиториев можно вводить каждые 2 часа.

Хирургическое лечение

Если лекарства неэффективны и продолжительное кровотечение не прекращается, назначается хирургическое вмешательство. [4]

Техника тампонады

1. Тампон матки с марлей (с влагалищным тампоном для обеспечения ее удержания, таким образом, маточно-влагалищный тампон) с введением катетера Фолея для дренирования мочевого пузыря.Набивка матки должна быть плотной и однородной, и это быстро и эффективно достигается с помощью свернутых марлевых лент.

2. Баллон Бакри (с вагинальным тампоном для обеспечения его удержания) с катетером Фолея для облегчения дренирования мочевого пузыря.

Методы хирургического управления

1. Выскабливание матки для удерживаемых продуктов

2. Перевязка маточной артерии (О’Лири) с возможностью расширения артериальной перевязки на трубчато-яичниковые сосуды.

3. Компрессионные швы, такие как B-Lynch, обычно используются в клинических случаях, когда бимануальное сжатие матки приводит к остановке кровотечения.

4. Перевязка подъязычной артерии (выполняется гинекологом / онкологом)

5. Гистерэктомия

Дифференциальный диагноз

Типичные физические данные не обнаруживаются при наличии выворота матки, когда поверхность эндометрия выкидывается во влагалище и разрешается атония матки.Обычно это происходит после родов через естественные родовые пути, и обычные признаки увеличенной маточной матки недоступны и заменяются обнаружением внутривлагалищного образования вишневого цвета (эндометрий), которое следует немедленно вернуть обратно в полость матки, после чего восстановление тонуса матки предотвращает его повторение.

Прогноз

У женщин с предшествующими ПРК риск рецидива при последующей беременности составляет до 15%. Риск рецидива частично зависит от основной причины, и такие ассоциации, как ожирение 3 класса, могут иметь более высокий риск рецидива.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеродовая анемия часто возникает после эпизода атонии матки и послеродового кровотечения. Тяжелая анемия, вызванная ПРК, может потребовать переливания эритроцитов в зависимости от тяжести анемии и степени симптоматики, связанной с анемией. Распространенной практикой является предложение переливания крови женщинам с симптомами гемоглобина менее 7 г / дл. В большинстве случаев послеродового кровотечения, связанного с атонией матки, количество потерянного железа не полностью замещается перелитой кровью.Таким образом, следует также учитывать оральное употребление железа. Вариант лечения — парентеральное введение железа, поскольку оно ускоряет выздоровление. Однако у большинства женщин с анемией легкой или средней степени анемия разрешается достаточно быстро с помощью перорального приема железа и не требуется парентеральное введение железа.

Жемчуг и другие проблемы

Признавая, что большинство случаев послеродовых кровотечений происходит из-за атонии матки, все ведущие профессиональные организации выступают за внедрение системного подхода в родильных отделениях.

Улучшение результатов медицинской бригады

Совместная комиссия рекомендует, чтобы акушерский персонал прошел межпрофессиональную командную подготовку, чтобы научить персонал работать вместе и более эффективно общаться при послеродовом кровотечении (в основном из-за атонии матки). Комиссия выступает за клинические тренировки, чтобы помочь персоналу подготовиться к клиническому событию, а также за проведение опросов после таких событий для оценки работы команды и определения областей, требующих улучшения. Обучение группы моделирования может помочь определить области, которые нуждаются в укреплении, и регулярные, неожиданные, смоделированные сценарии послеродового кровотечения в реальных условиях, таких как отделения родовспоможения или отделения постанестезиологической помощи, также могут повысить удобство работы с протоколами и командная работа, необходимая в таких чрезвычайных ситуациях.Такой системный подход создает позитивную траекторию к улучшению акушерских исходов и также одобрен Ассоциацией женского здоровья, акушерских и неонатальных медсестер (AWHONN). Межпрофессиональный командный подход обеспечит наилучшие результаты для пациентов. [Уровень V]

Список литературы

1.

Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение.Obstet Gynecol. 2006 Октябрь; 108 (4): 1039-47. [PubMed: 17012482]

2.

Блиц М.Дж., Юхаев А., Пахтман С.Л., Рейснер Дж., Мозес Д., Сисон С.П., Гринберг М., Рошельсон Б. Двойная беременность и риск послеродового кровотечения. J Matern Fetal Neonatal Med. 2020 ноя; 33 (22): 3740-3745. [PubMed: 30836810]

3.

Размещение баллона Абрахама К. Бакри в успешном лечении послеродового кровотечения в двурогой матке: отчет о клиническом случае. Int J Surg Case Rep.2017; 31: 218-220. [Бесплатная статья PMC: PMC5302184] [PubMed: 28189983]

4.

Songthamwat S, Songthamwat M. Сгибающий шов матки: модифицированный компрессирующий шов B-Lynch для лечения атонии матки во время кесарева сечения. Int J Womens Health. 2018; 10: 487-492. [Бесплатная статья PMC: PMC6113941] [PubMed: 30197543]

Послеродовое кровотечение: история вопроса, проблема, эпидемиология

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Репродуктивное здоровье: система наблюдения за смертностью при беременности. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pmss.html. 29 июня 2017 г .; Доступ: 21 июля 2017 г.

ВОЗ. Снижение глобального бремени: послеродовое кровотечение. Обеспечение безопасной беременности . 2007. [Полный текст].

Американский колледж акушеров и гинекологов. Бюллетень практики ACOG: Руководство по клиническому ведению акушеров-гинекологов № 76, октябрь 2006 г .: послеродовое кровотечение. Акушерский гинекол . 2006 Октябрь 108 (4): 1039-47. [Медлайн].

Лютомски Дж., Бирн Б., Девейн Д., Грин Р.Растущие тенденции атонического послеродового кровотечения в Ирландии: 11-летнее популяционное когортное исследование. BJOG . 2012 Февраль 119 (3): 306-14. [Медлайн].

Корзина TF. Осложнения третьего периода родов. Основное ведение неотложной акушерской помощи . 3-е изд. Бристоль, Англия: Клиническая пресса; 1999. 196-201.

Sentilhes L, Vayssière C, Deneux-Tharaux C и др. Послеродовое кровотечение: руководство по клинической практике Французского колледжа гинекологов и акушеров (CNGOF): в сотрудничестве с Французским обществом анестезиологии и интенсивной терапии (SFAR). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2016 Март 198: 12–21. [Медлайн].

Каннингем Ф.Г., Гант Н.Ф., Левено К.Дж. и др., Ред. Ведение нормальных родов и родов. Уильямс Акушерство . 21-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2001. 320-5.

Rogers J, Wood J, McCandlish R, Ayers S, Truesdale A, Elbourne D. Активное и выжидательное ведение третьего периода родов: рандомизированное контролируемое исследование Hinchingbrooke. Ланцет .1998 7 марта. 351 (9104): 693-9. [Медлайн].

Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W., Weeks A. Активное ведение по сравнению с выжидательной тактикой у женщин в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2015 г. 2 марта. CD007412. [Медлайн].

Джексон К. В. Младший, Олберт Дж. Р., Шеммер Г. К., Эллиот М., Хамфри А., Тейлор Дж. Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее введение окситоцина до и после родов через плаценту для предотвращения послеродового кровотечения. Am J Obstet Gynecol . 2001 Октябрь 185 (4): 873-7. [Медлайн].

Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M. Факторы акушерского риска и исход беременностей, осложненных ранним послеродовым кровотечением: популяционное исследование. J Matern Fetal Neonatal Med . 2005 Сентябрь 18 (3): 149-54. [Медлайн].

Бломберг М. Материнское ожирение и риск послеродового кровотечения. Акушерский гинекол . 2011 Сентябрь 118 (3): 561-8.[Медлайн].

Хэнли Г.Э., Смолина К., Минцес Б., Оберландер Т.Ф., Морган С.Г. Послеродовое кровотечение и использование антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата серотонина во время беременности. Акушерский гинекол . 2016 Март 127 (3): 553-61. [Медлайн].

Haelle T. Венлафаксин связан с повышенным риском послеродового кровотечения. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/858900. 15 февраля 2016 г .; Доступ: 2 марта 2016 г.

Общество акушерства и гинекологии Канады.Послеродовое кровотечение. Руководство по тревоге . 15-е изд. 2008.

Rogers MS, Yuen PM, Wong S. Как избежать ручного удаления плаценты: оценка интра-пупочной инъекции утеротоников с использованием техники Pipingas для лечения приросшей плаценты. Acta Obstet Gynecol Scand . 2007. 86 (1): 48-54. [Медлайн].

Marquette GP, Skoll MA, Dontigny L. Рандомизированное испытание, в котором сравнивали пероральный мизопростол с внутриамниотическим простагландином F2альфа при прерывании беременности во втором триместре. Банка J Obstet Gynaecol . 2005 27 ноября (11): 1013-8. [Медлайн].

[Рекомендации] Джеймс А.Х., Куидес П.А., Абдул-Кадир Р. и др. Болезнь фон Виллебранда и другие нарушения свертываемости крови у женщин: консенсус по диагностике и лечению международной группы экспертов. Am J Obstet Gynecol . 2009 Июль 201 (1): 12.e1-8. [Медлайн].

Хан GQ, Джон И.С., Вани С., Доэрти Т., Сибай Б.М. Контролируемое вытяжение за пуповину в сравнении с методами минимального вмешательства при доставке плаценты: рандомизированное контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol . 1997 Октябрь 177 (4): 770-4. [Медлайн].

Макдональд С., Эбботт Дж. М., Хиггинс С.П. Профилактика эргометрин-окситоцина по сравнению с окситоцином в третьем периоде родов. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. (1): CD000201.

Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Профилактический прием окситоцина в третьем периоде родов для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2013 30 октября. CD001808.[Медлайн].

Dansereau J, Joshi AK, Helewa ME, et al. Двойное слепое сравнение карбетоцина и окситоцина в профилактике атонии матки после кесарева сечения. Am J Obstet Gynecol . 1999, март 180 (3, часть 1): 670-6. [Медлайн].

Оладапо О.Т., Фаволе Б., Блюм Дж., Абалос Э. Расширенное распространение мизопростола для предотвращения и лечения чрезмерной кровопотери после рождения. Кокрановская база данных систематических обзоров .15 февраля 2012 г.

Американская академия педиатрии, Американский колледж акушеров и гинекологов. Руководство по перинатальной помощи . 4-е изд. Деревня Элк-Гроув, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии; 1997.

Американский колледж акушеров и гинекологов. Образовательный бюллетень ACOG. Геморрагический шок. Номер 235, апрель 1997 г. (заменяет № 82, декабрь 1984 г.). Американский колледж акушеров и гинекологов. Int J Gynaecol Obstet .1997 Май. 57 (2): 219-26. [Медлайн].

Schuurmans N, MacKinnon K, Lane C, Etches D. Профилактика и лечение послеродового кровотечения. J Soc Obstet Gynaecol Can . 2000. 22 (4): 271-81.

Ван Вольфсвинкель М.Э., Цварт Дж., Шютте Дж. М., Дувекот Дж. Дж., Пел М., Ван Роосмален Дж. Материнская смертность и серьезные материнские заболевания у свидетелей Иеговы в Нидерландах. BJOG . 2009 июль 116 (8): 1103-8.

Singla AK, Lapinski RH, Berkowitz RL, Saphier CJ.Подвержены ли риску материнской смерти женщины, являющиеся Свидетелями Иеговы ?. Am J Obstet Gynecol . 2001 Октябрь 185 (4): 893-5. [Медлайн].

Xiong X, Buekens P, Alexander S, Demianczuk N, Wollast E. Анемия во время беременности и исход родов: метаанализ. Ам Дж. Перинатол . 2000. 17 (3): 137-46. [Медлайн].

Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Ведение массивной кровопотери: шаблонное руководство. Бр. Дж. Анаэст .2000 Сентябрь 85 (3): 487-91. [Медлайн].

Bonnar J. Массивное акушерское кровотечение. Baillieres Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2000 14 февраля (1): 1-18. [Медлайн].

ЖЕНЩИНЫ, соавторы исследования. Влияние раннего введения транексамовой кислоты на смертность, гистерэктомию и другие заболевания у женщин с послеродовым кровотечением (ЖЕНЩИНЫ): международное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет .2017 27 мая. 389 (10084): 2105-2116. [Медлайн].

Стоунхэм, Мэриленд. Оценка методов увеличения скорости потока i.v. жидкое введение. Бр. Дж. Анаэст . 1995 Сентябрь 75 (3): 361-5. [Медлайн].

Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Кристаллоиды против коллоидов в жидкостной реанимации: систематический обзор. Crit Care Med . 1999, 27 января (1): 200-10. [Медлайн].

Робертс И., Олдерсон П., Банн Ф., Чиннок П., Кер К., Ширхаут Г.Коллоиды против кристаллоидов для жидкостной реанимации у тяжелобольных пациентов. Кокрановская база данных Syst Rev . 18 октября 2004 г.: (4): CD000567.

Hewitt PE, Machin SJ. Массовое переливание крови. ABC или переливание крови . Лондон, Англия: Издательство BMJ; 1998. 49-52.

Hughes DB, Ullery BW, Barie PS. Современный подход к заботе о свидетелях Иеговы. J Trauma . 2008 июл.65 (1): 237-47. [Медлайн].

Атоеби В., Манди Н., Крокстон Т., Литтлвуд Т.Дж., Мерфи М.Ф. Необходимо ли вводить анти-D для предотвращения иммунизации RhD после переливания концентратов RhD-положительных тромбоцитов? Br J Haematol . 2000 Декабрь 111 (3): 980-3. [Медлайн].

Franchini M, Franchi M, Bergamini V, Salvagno GL, Montagnana M, Lippi G. Критический обзор использования рекомбинантного фактора VIIa при опасном для жизни акушерском послеродовом кровотечении. Семин Тромб Гемост . 2008 Февраль 34 (1): 104-12. [Медлайн].

Ахонен Дж., Джокела Р., Корттила К. Открытое нерандомизированное исследование рекомбинантного активированного фактора VII при большом послеродовом кровотечении. Acta Anaesthesiol Scand . 2007 августа 51 (7): 929-36. [Медлайн].

Franchini M, Manzato F, Salvagno GL, Lippi G. Потенциальная роль рекомбинантного активированного фактора VII для лечения тяжелого кровотечения, связанного с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием: систематический обзор. Фибринолиз свертывания крови . 2007 октября 18 (7): 589-93. [Медлайн].

Гиббинс KJ, Олбрайт CM, Роуз DJ. Послеродовое кровотечение в развитых странах: куда идти мизопростол ?. Am J Obstet Gynecol . 1 августа 2012 г. [Medline].

O’Brien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Ректально вводимый мизопростол для лечения послеродового кровотечения, не реагирующего на окситоцин и эргометрин: описательное исследование. Акушерский гинекол . 1998 августа 92 (2): 212-4. [Медлайн].

Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, et al. Рандомизированное исследование, сравнивающее ректально вводимый мизопростол и синтометрин в сочетании с инфузией окситоцина для остановки первичного послеродового кровотечения. Acta Obstet Gynecol Scand . 2001 сентябрь 80 (9): 835-9. [Медлайн].

Вайд А., Дадхвал В., Миттал С., Дека Д., Мисра Р., Шарма Дж. Б.. Рандомизированное контролируемое исследование профилактического сублингвального введения мизопростола в сравнении с внутримышечным введением метилэргометрина и внутримышечным введением 15-метил PGF2alpha при активном ведении третьего периода родов. Arch Gynecol Obstet . 2009 11 марта [Medline].

Tunçalp Ö, Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Простагландины для предотвращения послеродового кровотечения. Кокрановская база данных Syst Rev . 2012 15 августа 18; (3): CD000494. [Медлайн].

Winikoff B, Dabash R, Durocher J, Darwish E, Nguyen TN, León W. и др. Лечение послеродового кровотечения сублингвальным приемом мизопростола по сравнению с окситоцином у женщин, не подвергавшихся воздействию окситоцина во время родов: двойное слепое рандомизированное исследование не меньшей эффективности. Ланцет . 2010 16 января. 375 (9710): 210-6. [Медлайн].

Quibel T, Ghout I, Goffinet F, Salomon LJ, Fort J, Javoise S, et al. Активное ведение третьего периода родов с помощью комбинации окситоцина и мизопростола для предотвращения послеродового кровотечения: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2016 Октябрь 128 (4): 805-11. [Медлайн].

Diop A, Daff B, Sow M, Blum J, Diagne M, Sloan NL и др. Окситоцин через Uniject (предварительно заполненная одноразовая инъекция) по сравнению с пероральным мизопростолом для профилактики послеродового кровотечения на уровне сообщества: кластерное рандомизированное контролируемое исследование. Ланцетный шар Здоровье . 2016, 4 (1) января: e37-44. [Медлайн].

Аттилакос Г., Псароудакис Д., Эш Дж., Бьюкенен Р., Винтер К., Дональд Ф. и др. Карбетоцин по сравнению с окситоцином для профилактики послеродового кровотечения после кесарева сечения: результаты двойного слепого рандомизированного исследования. BJOG . 2010 июл.117 (8): 929-36. [Медлайн].

Criscuolo JL, Kibler MP, Micholet S, et al. [Значение антибиотикопрофилактики во время внутриматочных процедур во время родов через естественные родовые пути.Сравнительное исследование 500 пациентов. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж) . 1990. 19 (7): 909-18. [Медлайн].

Hallak M, Dildy GA 3rd, Hurley T.J., Moise KJ Jr. Трансвагинальный компрессионный компресс при опасном для жизни тазовом кровотечении, вызванном срастанием плаценты. Акушерский гинекол . 1991, ноябрь 78 (5, часть 2): 938-40. [Медлайн].

Майер RC. Контроль послеродового кровотечения тампонами матки. Am J Obstet Gynecol .1993, август 169 (2 Pt 1): 317-21; обсуждение 321-3. [Медлайн].

Seror J, Allouche C, Elhaik S. Использование трубки Сенгстакена-Блейкмора при массивном послеродовом кровотечении: серия из 17 случаев. Acta Obstet Gynecol Scand . 2005 июл.84 (7): 660-4. [Медлайн].

Ахтер С., Бегум М.Р., Кабир З., Рашид М., Лайла Т.Р., Забин Ф. Использование презерватива для остановки массивного послеродового кровотечения. МедГенМед . 2003 11 сентября. 5 (3): 38. [Медлайн].

Brees C, Hensleigh PA, Miller S, Pelligra R. Надувная противоударная одежда от акушерского кровотечения. Int J Gynaecol Obstet . 2004 ноябрь 87 (2): 119-24. [Медлайн].

Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young P. Ведение массивного послеродового кровотечения: использование гидростатического баллонного катетера во избежание лапаротомии. BJOG . 2001 апр. 108 (4): 420-2. [Медлайн].

Propst AM, Thorp JM Jr.Травматические гематомы вульвы: консервативное против хирургического лечения. South Med J . 1998 Февраль 91 (2): 144-6. [Медлайн].

Lingam K, Hood V, Carty MJ. Ангиографическая эмболизация при лечении тазовых кровотечений. BJOG . 2000 Сентябрь 107 (9): 1176-8. [Медлайн].

Stanco LM, Schrimmer DB, Paul RH, Mishell DR Jr. Экстренная околородовая гистерэктомия и связанные с ней факторы риска. Am J Obstet Gynecol . 1993 Март.168 (3 Пет 1): 879-83. [Медлайн].

Zelop CM, Harlow BL, Frigoletto FD Jr, Safon LE, Saltzman DH. Экстренная послеродовая гистерэктомия. Am J Obstet Gynecol . 1993 Май. 168 (5): 1443-8. [Медлайн].

Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Систематический обзор консервативного лечения послеродового кровотечения: что делать, если медикаментозное лечение не помогает. Obstet Gynecol Surv . 2007 августа 62 (8): 540-7. [Медлайн].

Plauche WC. Перипартальная гистерэктомия. Plauche WC, Morrison JC, O’Sullivan MJ, ред. Хирургическое акушерство . Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. 447-65.

О’Лири JA. Перевязка маточной артерии при посткесарева сечении. J Reprod Med . 1995 г., 40 (3): 189-93. [Медлайн].

AbdRabbo SA. Поэтапная деваскуляризация матки: новый метод лечения неконтролируемого послеродового кровотечения с сохранением матки. Am J Obstet Gynecol . 1994 Сентябрь 171 (3): 694-700. [Медлайн].

Кларк С.Л., Фелан Дж. П., Йе С.Ю., Брюс С.Р., Пол Р.Х. Перевязка подъязычной артерии при акушерском кровотечении. Акушерский гинекол . 1985 Сентябрь 66 (3): 353-6. [Медлайн].

Флойд Р.К., Моррисон Дж. Послеродовое кровотечение. Plauche WC, Morrison JC, O’Sullivan MJ, ред. Хирургическое акушерство . Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 1992. 373-82.

Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G.Эмболизация маточной артерии: недостаточно используемый метод борьбы с тазовым кровотечением. Am J Obstet Gynecol . 1997 Apr.176 (4): 938-48. [Медлайн].

Pelage JP, Le Dref O, Mateo J, et al. Угрожающее жизни первичное послеродовое кровотечение: лечение экстренной селективной артериальной эмболизацией. Радиология . 1998 Август 208 (2): 359-62. [Медлайн].

Chauleur C, Fanget C, Tourne G, Levy R, Larchez C, Seffert P. Серьезное первичное послеродовое кровотечение, артериальная эмболизация и будущая фертильность: ретроспективное исследование 46 случаев. Репродукция Человека . 2008 г., 23 (7): 1553-9. [Медлайн].

Park HS, Shin JH, Yoon HK и др. Транскатетерная артериальная эмболизация при вторичном послеродовом кровотечении: результат у 52 пациентов в одном специализированном специализированном центре. J Vasc Interv Radiol . 2014, 27 июня. [Medline].

B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J, Cowen MJ. Хирургическая техника B-Lynch для остановки массивного послеродового кровотечения: альтернатива гистерэктомии? Сообщается о пяти случаях. Br J Obstet Gynaecol . 1997 Mar.104 (3): 372-5. [Медлайн].

Price N, B-Lynch C. Техническое описание корсета B-Lynch для лечения массивного послеродового кровотечения и обзор опубликованных случаев. Int J Fertil Womens Med . 2005 июль-авг. 50 (4): 148-63. [Медлайн].

Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Компрессионные швы матки: хирургическое лечение послеродового кровотечения. Акушерский гинекол .2002 Март 99 (3): 502-6. [Медлайн].

Cho JH, Jun HS, Lee CN. Техника гемостатического наложения швов при маточном кровотечении во время кесарева сечения. Акушерский гинекол . 2000 Июль 96 (1): 129-131. [Медлайн].

Дилди GA 3-й. Послеродовое кровотечение: новые возможности лечения. Clin Obstet Gynecol . 2002 июн. 45 (2): 330-44. [Медлайн].

Anorlu RI, Maholwana B, Hofmeyr GJ. Способы вывода плаценты при кесаревом сечении. Кокрановская база данных Syst Rev . 16 июля 2008 г. (3): CD004737.

Королевский колледж акушеров и гинекологов. Зеленое руководство № 27. Предлежание плаценты: диагностика и лечение. Доступно по адресу: http://www.rcog.org.uk/guidelines.asp?PageID=106&GuidelineID=17 . Лондон, Англия: RCOG Press; 2001. [Полный текст].

Descargues G, Douvrin F, Degre S, Lemoine JP, Marpeau L, Clavier E. Аномальная плацентация и избирательная эмболизация маточных артерий. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2001 ноябрь 99 (1): 47-52. [Медлайн].

Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH и др. Профилактика стрессовой язвы у тяжелобольных. Разрешение противоречивых метаанализов. ЯМА . 1996 24-31 января. 275 (4): 308-14. [Медлайн].

Smaill FM, Гривелл РМ. Профилактика антибиотиками в сравнении с отсутствием профилактики инфекции после кесарева сечения. Кокрановская база данных Syst Rev .2014 28 октября. CD007482. [Медлайн].

Комитет по практическим бюллетеням-акушерству. Практический бюллетень № 183: Послеродовое кровотечение. Акушерский гинекол . 2017 Октябрь 130 (4): e168-e186. [Медлайн].

Gallos ID, Williams HM, Price MJ, Merriel A, Gee H, Lissauer D, et al. Утеротонические агенты для предотвращения послеродового кровотечения: сетевой метаанализ. Кокрановская база данных Syst Rev . 2018 25 апреля. 4: CD011689. [Медлайн].

Widmer M, Piaggio G, Nguyen TMH, et al. Термостойкий карбетоцин в сравнении с окситоцином для предотвращения кровотечения после вагинальных родов. N Engl J Med . 2018 27 июня. [Medline].

Использование эластографии сдвиговой волной для оценки тонуса матки после родов через естественные родовые пути

Исследуемая популяция

Это проспективное технико-экономическое обоснование, проведенное в родильном отделении университетской больницы Лозанны в период с июня по ноябрь 2019 г.К участию были приглашены женщины без известных факторов риска ПРК, срок беременности более 37 недель и роды после самопроизвольных родов в нашем центре. Поскольку существуют ограниченные данные об оценке жесткости миометрия с помощью эластографии во время третьего периода родов и после изгнания плаценты, пациенты с более высоким риском атонии матки были исключены. Таким образом, критерии исключения были следующими: многоплодие, затяжной второй период родов (более 3 ч от полного раскрытия до родов), введение более 3 единиц окситоцина во втором периоде родов, более 30 минут активного толчка. , ИМТ> 35 кг / м ² , женщины старше 35 или моложе 18 лет, индукция родов, инструментальные роды, дородовое кровотечение при текущей беременности, многоводие, диабет, преэклампсия, высокое кровяное давление, клинический хориоамнионит, плацентарный аномалии (низкорасположенная или отслойка), макросомия плода, миома матки, аномалии матки, предыдущий рубец на матке, многоплодная беременность, нарушения свертываемости крови и прием антикоагулянтов.В нашем отделении, согласно протоколу, женщины остаются при полной дилатации до 3 часов перед активными толчками. Каждому пациенту проводилось активное ведение третьего периода родов путем регулярного профилактического введения болюса окситоцина в дозе 5 ЕД внутривенно после родоразрешения в передней части плеча. Наблюдение за пациентом проводилось в течение 2 ч после родов плаценты, как обычно.

Все участники дали письменное информированное согласие до проведения измерений поперечной волны. Это исследование было одобрено местным IRB (Комиссия по этике кантона Во, Швейцария, 2018-02267).Все методы / эксперименты проводились в соответствии с соответствующими директивами и правилами (Хельсинкская декларация).

Измерения

Измерения точечной поперечной волны были выполнены с использованием модуля ElastPQ на ультразвуковой системе Philips iU22 с криволинейным преобразователем C5-1 (от 1 до 5 МГц). Измерения проводились одним и тем же оператором в трех разных временных точках: после родов плода (Т1), после родов плаценты (Т2) и через 30 минут после родов плаценты (Т3) (рис.1). Оператор смог выбрать интересующую область (ROI) на американском изображении в B-режиме. Модуль ElastPQ допускает только предварительно определенный размер области интереса (15 × 5 мм). Миометрий был идентифицирован сонографически как однородный эхогенный слой между серозной оболочкой и децидуальной оболочкой ²⁵ . Среднесагиттальный вид выполнялся с непрерывной визуализацией матки. Чтобы обеспечить единообразие получения срединно-сагиттальной плоскости матки при нахождении плаценты in situ, в качестве контрольной точки использовалась брюшная аорта матери, как описано ранее ²⁵ .После изгнания плаценты непрерывная и линейная полоса эндометрия была предпочтительной точкой отсчета для обеспечения среднесагиттального обзора (дополнительный рисунок S1). SWS определяли в одном месте — на переднем теле матки. Каждое измерение проводилось на полпути между серозной оболочкой матки и полостью эндометрия. Было выполнено не менее 10 достоверных измерений, зонд оставался на месте для каждой оценки, и их количество измерялось в метрах в секунду. Если надежность измерения была низкой, «0.00 ”было отображено на экране, что означало, что ткань не могла быть обнаружена. Если после 15 попыток не было получено 10 достоверных измерений, оценка считалась неудачной. Максимальная глубина, на которой система ElastPQ может рассчитать скорость поперечной волны, составляет 8 см ²⁶ . Поэтому расстояние между кожей и точкой фокуса матки измеряли сонографически.

Рисунок 1

Изображения ультразвуковой эластографии сдвиговой волной. Измерение поперечной волны в разные моменты времени.( A ) Перед изгнанием плаценты. ( B ) Сразу после изгнания плаценты. ( C ) через 30 мин после изгнания плаценты. Розовый контур иллюстрирует плаценту. Синий контур показывает полость матки.

Результаты

Нашей основной целью было оценить возможность выполнения эластографии матки сдвиговой волной в третьем периоде родов и в ближайшем послеродовом периоде. Десять достоверных измерений SWS, полученных в каждую из трех различных временных точек (T1, T2, T3), рассматривались как положительный первичный результат.Вторичные результаты включали: разницу в средней скорости волны сдвига миометрия между каждой временной точкой и корреляцию между скоростью волны сдвига миометрия и другими переменными (общая кровопотеря, возраст матери, ИМТ, масса тела, глубина измерения, тяжесть, гестационный возраст, роды. продолжительность, продолжительность второй стадии и третьей стадии, продолжительность активного толчка, единицы окситоцина, вводимые во время родов, и вес новорожденного).

Соответствующие демографические, акушерские и неонатальные характеристики были собраны из медицинских карт пациентов.Общая кровопотеря определялась количественно с помощью сборных мешков, помещенных под таз матери после родов плода, а затем с помощью гигиенических прокладок после выхода плаценты и завершения ушивания слезы промежности. Измерение кровопотери с помощью гигиенических прокладок производилось взвешиванием прокладок на цифровых весах.

Статистический анализ

Расчет мощности был основан на исследовании, проведенном Tanaka et al., Единственном на сегодняшний день отчете по исследованию скорости сдвиговой волны в матке в послеродовом периоде ²⁷ .Мы подсчитали, что 38 пациенток обеспечат исследование с мощностью 90%, предполагая, что средняя скорость сдвига волны на матке после изгнания плаценты будет на 33% выше, чем до изгнания, со стандартным отклонением 0,85 и двусторонним коэффициент ошибок 1-го типа 0,05.

Непрерывные данные были представлены как среднее ± стандартное отклонение или медиана (межквантильный диапазон). Для оценки нормальности распределения переменных использовался тест Шапиро Уилка. Поскольку распределение не было нормальным, разница в скорости сдвига волны миометрия между каждой временной точкой (после родов плода, после родов плаценты и через 30 минут после родов плаценты) была проверена на статистическую значимость с использованием теста Краскела-Уоллиса.Дисперсия была использована для оценки изменчивости наших измерений SWS.

Коэффициент детерминации R ² между скоростью сдвиговой волны и общей кровопотерей оценивали с помощью простой линейной регрессии. Коэффициент корреляции между скоростью сдвига волны миометрия и другими переменными (общая кровопотеря, возраст матери, ИМТ, масса тела, глубина измерения, беременность, гестационный возраст, продолжительность родов, продолжительность второй и третьей стадии, продолжительность активного толчка, единицы окситоцина, вводимого во время родов и веса новорожденного) оценивали с помощью обобщенной линейной смешанной модели (GLMM) с одномерным и многомерным анализом.Переменные, включенные в многомерный анализ, были отобраны в соответствии с их клинической значимостью и имели значение p менее 0,20 в одномерном анализе.

Двустороннее значение p менее 0,05 считалось показателем статистической значимости. Все анализы были выполнены с использованием программного обеспечения STATA (версия 14IC; Stata corporation, College Station, TX).

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНТРОЛИРУЕМОГО БАЛЛОННОГО ТАМПОНАДА МАТКИ КАК МЕТОДА ОСТАНОВКИ ГИПОТОННОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

41

ОЦЕНКА

ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОНТРОЛЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО НАПРАВЛЕНИЯ КАК

МЕТОД ОСТАНОВКИ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ родов у

ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

Гайдай Н.V.

Запорожский государственный медицинский университет

Доцент кафедры акушерства и гинекологии

Актуальность проблемы: Акушерские кровотечения — одна из основных

причин материнской смертности в мире. Согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения

(ВОЗ 2010), более 20% материнских смертей связаны с послеродовым кровотечением. В Европе материнская смертность от кровотечений

составляет -1.7%; в России — 22%; в Украине — 25%; в Нигерии — 27%.

Цель: Настоящее исследование состояло в оценке эффективности использования

контролируемой баллонной тампонады матки (UBTM) в качестве метода остановки

гипотонического послеродового кровотечения (ISC).

Материалы и методы: По данным медицинской документации, а именно торговой карты

формы №113 / о трудовой истории формы ФТВ №096 / о, ретроспективного анализа

приложения УБТМ у 11 рожениц с одноплодной беременностью, в начале

послеродовой период осложнился гипотоническим кровотечением, родоразрешение, на основании КПР

«Родильный дом №3» Запорожье до 2014 года.Все данные обрабатывались с помощью программы Excel

Microsoft Corporation 2007, Statistica 6.0 (США) .UBTM использовалась для катетера

типа Бакри. В приказе МЗ Украины от 24.03.2014 №205 представлена ​​методика

УБТМ. Антибактериальная терапия назначается для профилактики септических

осложнений. Баллон оставляют на 24 часа. Состояние женщин

находилось под наблюдением

в реанимационном отделении. Затем постепенно вводили раствор

на 2 часа, после чего баллон удаляли.

Результаты и обсуждение: Анализ анамнестических данных показал, что

средний возраст обследованных пациентов составил 24,54 +/- 5,84 года.

(63,6%). Экстрагенитальные заболевания выявлены у 63,6% женщин. У этих пациентов

часто страдают заболеваниями мочевыделительной системы. Гинекологических заболеваний было выявлено

у 54,5% женщин. Рождение per vias naturalis произошло у 100% пациентов.

У 36,4% рожениц осложнились первичными (9.1%) и вторичная инерция матки

(27,3%), которую можно исправить введением тономорной

раствора.