Выраженный гипотиреоз у беременных статья на сайте Преображенской клиники

Выраженный гипотиреоз (сниженная функция щитовидной железы) у женщин, является одной из частых причин бесплодия.

Также, относительно редко дефицит гормонов щитовидной железы встречается и во время беременности, что может отрицательно влиять на течение беременности и формирование плода.

Причины

Во время беременности повышается потребность в тиреоидных гормонах (гормоны щитовидной железы), которые необходимы для нормального формирования плода. Развитию дефицита гормонов щитовидной железы способствует относительная йодная недостаточность, характерная для жителей эндемичных регионов и наличие скрытого (субклинического) гипотиреоза (снижение функции щитовидной железы) до беременности.

Симптомы гипотиреоза при беременности:

Симптомы заболевания неспецифичны и зачастую остаются незамеченными или расцениваются как проявления беременности.

• общая слабость
• сонливость
• сухость кожных покровов
• выпадение волос
• запоры
• частые инфекции
• замедление ритма сердца — менее 60 уд/мин.

Чем опасен гипотиреоз для беременной женщины:

• Неблагоприятное воздействие для развития центральной нервной системы плода и возможному нарушению умственной деятельности ребенка впоследствии.
• Нарушение формирования щитовидной железы плода – врожденный гипотиреоз у ребенка
• Гипотиреоз повышает риск спонтанных абортов и мёртворождений.
• Беременность часто осложняется анемией, преэклампсия
• Слабость родовой деятельности
• Кровотечения в послеродовом периоде

Диагностика гипотиреоза при беременности:

Для диагностики дефицита гормонов щитовидной железы во время беременности (1 раз в триместр)и своевременного лечения  необходимо определение уровня тиреотропного гормона – ТТГ.

Если  уровень ТТГ повышен, то это  указывает на пониженную функцию щитовидной железы, что может отрицательно влиять на течение беременности и формирование плода. В данном случае, с целью избежания негативных последствий, рекомендуется  консультация врача-эндокринолога, для своевременного лечения.

Лечение

Лечение дефицита гормонов щитовидной железы во время беременности проводится с помощью заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Врач-эндокринолог индивидуально подбирает дозу лекарственного препарата с дальнейшим контролем уровня ТТГ и свободного Т4 (гормона щитовидной железы) каждый триместр беременности, что позволяет снизить риск осложнений.

Профилактика

Ранняя диагностика и своевременное лечение гипотиреоза являются профилактикой осложнений беременности и развития плода при дефиците гормонов щитовидной железы. 

Гипотиреоз и беременность.

Нарушение функции щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) диагностируется у 2-5% населения, 12% наблюдается у беременных и у 20% женщин, которые готовятся к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО).

В последние годы возросла распространенность гипотиреоза среди беременных до 15% за счет субклинических форм.

ГИПОТИРЕОЗ — синдром, вызванный длительной и устойчивой недостаточностью гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологических эффектов на тканевом уровне, что ведет к снижению основного обмена, угнетению обменных процессов, нарушению функционального состояния различных органов и систем.

В период внутриутробной жизни под контролем тиреоидных гормонов осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают практически все органы и системы.

Никакие другие гормоны не обладают таким влиянием на развитие плода, как тиреоидные гормоны, особенно на формирование центральной нервной системы.

Есть разные формы гипотиреоза в зависимости от стадии, формы гипотиреоза, тяжести течения, уровня ТТГ, продолжительности заболевания.

Хорионический гонадотропин (ХГТ) человека, вырабатываемый плацентой, оказывает стимулирующее действие на щитовидную железу вследствие своей способности взаимодействовать с рецепторами ТТГ.

В результате этого в I триместре на пике секреции ХГТ повышается выработка тиреоидных гормонов.

НУЖНО ЛИ ОПРЕДЕЛЯТЬ УРОВЕНЬ ТТГ У ЗДОРОВЫХ БЕРЕМЕННЫХ

В ходе опроса американских врачей 42% респондентов сообщили, что проводят тотальный скрининг беременных на заболевания щитовидной железы, 43% врачей ответили, что проводят только в группах риска и 15% не проводят вообще.

Нормальные значения ТТГ для беременных женщин (Американская тиреоидна ассоциация, 2011-2017г.)

ПЕРИОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ	УРОВЕНЬ ТТГ мМО/л
І триместр	0,1-2,5
ІІ триместр	0,2-3,0
ІІІ триместр	0,3-3,0

КАК ВЛИЯЕТ ГИПОТИРЕОЗ НА ВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипотиреоз влияет на фертильность женщины, течение беременности и на здоровье плода. Например, при

субклиническом гипотиреозе выявлено увеличение частоты внутриутробной задержки плода, сниженную массу тела. При удвоении ТТГ вероятность выкидыша увеличивается на 80%. Некомпенсированный гипотиреоз увеличивает риск преждевременных родов, преэклампсии, гестационного сахарного диабета, гипертензии, отслойки плаценты.

Гипотиреоз у беременной наиболее опасен для развития плода и в первую очередь влияет на развитие центральной нервной системы. Это объясняется тем, что в первую половину беременности щитовидная железа плода практически не функционирует и в норме развитие нервной системы проходит под действием материнских гормонов.

КОГДА НЕОБХОДИМО НАЧАТЬ ЛЕЧЕНИЕ

Правильная тактика лечения и обследования должна проводиться еще до начала наступления беременности, особенно в группах риска. Эффект лечения зависит от срока начала лечения и продолжительности терапии, затраченных на достижение целевого уровня ТТГ.

Частота осложнений уменьшается, если лечение начинать до 12 недель. Контроль адекватности терапии осуществляется по уровню ТТГ, который необходимо определять с интервалом 1 раз в 4 недели в первой половине беременности.

 

Субклинический гипотиреоз и беременность | Шестакова Т.П.

В обзоре представлены последние данные о влиянии субклинического гипотиреоза на течение беременности и ее исходы.

    Введение

   Особое отношение к субклиническому гипотиреозу объясняется тем, что до настоящего времени не выработана однозначная тактика в отношении этого заболевания, особенно когда оно выявляется во время планирования или после наступления беременности. Многие вопросы или не изучены, или имеют противоречивые данные, так что врач принимает решение, основываясь на своих представлениях об этом заболевании. В последнее время опубликованы данные многочисленных исследований, метаанализов, посвященных этой теме. В связи с этим представляется актуальным рассмотреть некоторые вопросы, связанные с субклиническим гипотиреозом и беременностью, которые интересуют прежде всего практического врача.
    Ключевыми вопросами являются, во‑первых, критерии диагностики субклинического гипотиреоза во время беременности, которые неразрывно связаны с понятием нормы тиреотропного гормона (ТТГ) для беременных; во‑вторых, влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины, течение и исходы беременности.

    Нормы ТТГ при беременности

    Прежде всего обсудим понятие нормы ТТГ для беременных женщин. Отличия от общей популяции обусловлены физиологическими изменениями тиреоидной функции во время беременности.
    Проникновение тиреоидных гормонов через плаценту к плоду, увеличение концентрации тиреоидсвязывающего 
глобулина, сопровождающееся повышенным связыванием гормонов, и их повышенный распад в плаценте под воздействием дейодиназы 3-го типа диктуют увеличение синтеза тиреоидных гормонов в организме женщины. Для усиленного синтеза гормонов необходимо, чтобы щитовидная железа имела достаточно функциональных резервов и отсутствовал дефицит йода. Дополнительным стимулом для повышения функциональной активности щитовидной железы в I триместре беременности является плацентарный гормон — хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), агонист ТТГ, способный взаимодействовать с его рецепторами. Около 8-й недели на пике секреции ХГЧ повышается синтез тиреоидных гормонов, которые по механизму отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ, так что для I триместра типично снижение ТТГ, иногда ниже нормы. По окончании I триместра по мере снижения ХГЧ происходит восстановление уровня ТТГ до исходных значений [1].
    В исследованиях показано, что уровень ТТГ и свободного Т₄, но несвободного Т₃, статистически значимо изменяется в разные сроки беременности, причем минимальный уровень ТТГ наблюдается в начале беременности, а минимальный уровень свободного Т₄ — в конце беременности [2].
    Нормальный уровень тиреоидных гормонов важен и для беременной женщины, и для плода, особенно в I триместре, когда собственная щитовидная железа плода еще не функционирует. Принимая во внимание физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности и важность сохранения нормального уровня тиреоидных гормонов для правильного формирования и роста плода, необходимо четко определить понятие нормы для беременной женщины, и эту норму сохранять на протяжении всей беременности. Кроме того, необходимо оценить оправданность медицинских вмешательств во время беременности, принимая во внимание не только здоровье женщины, но и здоровье ее будущего ребенка.
   

С 2011 г. в нашей стране, как и во многих других странах, использовались триместрспецифичные нормы ТТГ, рекомендуемые Американской тиреоидологической ассоциацией (АТА): для I триместра 0,1–2,5 мЕд/л, для II триместра — 0,2–3,0 мЕд/л и для III триместра — 0,3–3,0 мЕд/л. Необходимо заметить, что в рекомендациях АТА данные нормы предлагались только для лабораторий, которые по каким-либо причинам не имеют собственных установленных норм. Рекомендуемые референсные интервалы ТТГ основывались на результатах шести когортных исследований, проведенных в США и некоторых странах Европы, в которых было показано, что в I триместре уровень ТТГ у беременных значительно ниже, чем во II и III триместрах [3].
    Однако использование такой нормы приводило во многих странах к очень высокой распространенности субклинического гипотиреоза. Так, при использовании в качестве верхней границы нормы ТТГ для I триместра 2,5 мЕд/л в одном исследовании, проведенном в Китае, субклинический гипотиреоз выявлялся у 27,8% беременных, в некоторых районах Испании у 37%, а в Чехии у 21% [4–6].
    В связи с этим во многих странах Азии и Европы были проведены исследования по определению собственных норм ТТГ. При суммировании данных этих исследований было показано, что уровень ТТГ у беременных без патологии щитовидной железы, проживающих в различных регионах, значительно отличается. В I триместре верхняя граница нормальных показателей ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л. При использовании региональных норм ТТГ частота гипотиреоза значительно снижалась и составила в среднем около 4% [7, 8].
    Надо заметить, что более высокая, чем 2,5–3,0 мЕд/л, верхняя граница нормы ТТГ была выявлена не только в странах Азии, таких как Индия, Южная Корея, Китай [4, 9], но и в некоторых странах Европы, например Нидерландах, Чехии, Испании [10–12]. Эти отличия могут объясняться этническими особенностями, а также обеспеченностью йодом региона, в котором проводится исследование, и распространенностью носительства антитиреоидных антител [13].
    Учитывая накопленные данные, рекомендации АТА вышли в 2017 г. с некоторыми изменениями. По-прежнему предпочтительным является использование нормы ТТГ для беременных, определенной в данной популяции с учетом места проживания. Но если такие нормы не могут быть определены по каким-либо причинам, то рекомендуется использовать обычно применяемые в данной популяции референсные значения [14]. Однако в этом случае не учитываются физиологические изменения ТТГ, особенно в I триместре беременности. В исследовании, проведенном в Нидерландах, показано, что при использовании общепопуляционных норм ТТГ невозможно выявить вовремя всех беременных со сниженной функцией щитовидной железы, что сказывается на исходах беременности [15]. В связи с этим целесообразно снизить обычно используемую верхнюю границу нормы ТТГ на 0,5 мЕд/л, что также учтено в последних рекомендация АТА [14].
    Таким образом, учитывая накопленные данные и последние рекомендации АТА, в настоящее время рекомендуется использовать либо нормы для беременных, определенные в данной этнической группе с учетом региона проживания, либо обычно используемые популяционные нормы со сниженной верхней границей на 0,5 мЕд/л.
    К сожалению, в России в настоящее время нет национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности. В такой ситуации каждый врач основывается на доступных ему информационных ресурсах. На известном в России и пользующeмся большой популярностью у врачей интернет-ресурсе «Тиронет.ру» в клинических рекомендациях, основанных на предыдущей версии рекомендаций АТА, уровень ТТГ

    Влияние субклинического гипотиреоза на фертильность, течение и исходы беременности 

    Чтобы определить показания для лечения субклинического гипотиреоза, необходимо учитывать влияние различного уровня ТТГ на течение беременности и ее исходы. К сожалению, не во всех исследованиях выделяют группы беременных с разной степенью повышения ТТГ и учитывают титр антитиреоидных антител, которые также влияют на течение беременности. В исследовании N. Benhadi [17] выявлена положительная корреляция между уровнем ТТГ, начиная с нормальных показателей, и самопроизвольным прерыванием беременности: при каждом удвоении ТТГ вероятность выкидыша увеличивалась на 80%. Повышение ТТГ в интервале 2,5–5,0 мЕд/л у женщин без антитиреоидных антител сопровождается повышением риска выкидыша примерно в 2 раза, причем как на ранних, так и на поздних сроках беременности [18, 19].
    Надо заметить, что влияние субклинического гипотиреоза на вынашивание беременности возрастает при использовании локальных норм ТТГ. Исследование, проведенное в Австралии, показало, что риск выкидыша увеличивается в 3,66 раза при ТТГ>95 персентиля на ранних сроках беременности, хотя ТТГ>95 персентиля объединяет субклинический и манифестный гипотиреоз, что может сказываться на результатах исследования [20].
    Риски самопроизвольного прерывания беременности увеличиваются при сочетании повышенного ТТГ и высокого титра антител к тиреопероксидазе (ТПО). В исследовании C. Lopez-Tinoco et al. [21] было продемонстрировано, что наличие антител к ТПО у беременных с субклиническим гипотиреозом повышает риск прерывания беременности более чем в 10 раз. Похожие данные получили исследователи из Китая. Наибольший риск выкидыша был выявлен в группе беременных с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 5–10 мЕд/л) и повышенным титром антител к ТПО (отношение шансов (ОШ) 9,56; p2,5 мЕд/л и высоком титре антитиреоидных антител.
    Однако не во всех исследованиях подтверждено негативное влияние ТТГ>2,5 мЕд/л на течение беременности. Так, в исследовании H. Liu [22] статистически значимых различий в частоте прерывания беременности в группах беременных с ТТГ
    В Кокрановском обзоре проведено сравнение исходов беременности при тотальном скрининге на тиреоидную дисфункцию и скрининге на основании факторов риска. При ТТГ>2,5 мЕд/л беременным проводилась заместительная терапия левотироксином. В группе универсального скрининга гораздо чаще выявлялся гипотиреоз (ОШ 3,15) и чаще назначалась фармакотерапия, но, несмотря на лучшее выявление гипотиреоза в группе тотального скрининга, различий по осложнениям беременности и ее исходам не выявлено. Авторы сделали вывод, что тотальный скрининг не улучшает исходов беременности [23]. Однако нельзя исключить в данном исследовании влияния массы, т. к. здоровые беременные значительно превосходили числом больных гипотиреозом в обеих группах.
    Противоречивые данные получены при исследовании ассоциации субклинического гипотиреоза и преждевременных родов. В исследовании Casey et al. [24] выявлена связь субклинического гипотиреоза и родов ранее 34 нед. гестации, но при этом такой связи не обнаружено для сроков менее 32 или менее 36 нед. В дальнейшем в подобных исследованиях получены противоречивые данные, обусловленные отчасти объединением в одну группу беременных с субклиническим и манифестным гипотиреозом, а также включением в исследование беременных с антитиреоидными антителами.
    Как было показано T. Korevaar et al. [25], осложненное течение беременности зависит от степени повышения ТТГ. Беременные были разделены на группы в зависимости от уровня ТТГ: 2,5–4,0 мЕд/л или более 4,0 мЕ/л. При ТТГ ниже 4,0 мЕд/л не выявлено повышения частоты преждевременных родов, тогда как при ТТГ>4,0 мЕд/л риск родов ранее 37 нед. повышался в 1,9 раза, а ранее 34 нед.  — в 2,5 раза. Но первичный анализ проводился без учета титра антител к ТПО. При исключении из анализа беременных с повышенными антителами к ТПО разница между группами исчезла, и даже изолированное повышение ТТГ>4 мЕд/л не влияло на частоту преждевременных родов. Данное исследование еще раз продемонстрировало важность разграничения беременных с нормальным и повышенным титром антител к ТПО, т. к. они являются самостоятельным фактором риска осложненного течения беременности.
    Влияние субклинического гипотиреоза на развитие ассоциированной с беременностью гипертензии и преэклампсии представляется на данный момент сомнительным. Ранее в когортных исследованиях выявлялась ассоциация субклинического гипотиреоза и преэклампсии, но только если скрининг на гипотиреоз проводился на поздних сроках беременности. Если же функция щитовидной железы исследовалась до 20 нед. беременности, то никакой зависимости не выявлялось [26, 27]. Предполагается, что на начальных стадиях развития преэклампсии плацентой могут вырабатываться факторы, влияющие на функцию щитовидной железы [28]. При повышенном ТТГ (>2,15 мЕд/л) в I триместре беременности не выявлено увеличения частоты осложнений беременности, в т. ч. преэклампсии, развивающихся после 20 нед. [29].
     При изучении умеренно повышенного ТТГ, от 2,5 мЕд/л до 97,5 персентиля, и популяционной нормы было выявлено повышение частоты преэклампсии только у беременных с высоконормальным свободным Т4, у остальных высоконормальный уровень ТТГ не влиял на частоту преэклампсии [11]. Однако в некоторых исследованиях все же выявлялась ассоциация между повышенным ТТГ и повышенным артериальным давлением во время беременности. Так, например, в исследовании L. M. Chen [30] выявлены повышенный риск гестационной гипертензии, а также маленькая масса тела плода у беременных с субклиническим гипотиреозом. То есть на первый взгляд были получены диаметрально противоположные результаты. Но в данном исследовании субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,47 мЕд/л, который был определен как верхняя граница нормы в данной лаборатории, что значительно выше, чем 2,5 мЕд/л. Вероятно, именно применяемый для диагностики субклинического гипотиреоза уровень ТТГ сказывается на результатах исследования его влияния на течение беременности.
    Обычно при противоречивых данных применяется метод метаанализа для выявления истины. Недавно проведенный метаанализ 18 когортных исследований показал, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с несколькими неблагоприятными исходами беременности, такими как выкидыш (ОШ 2,01; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,6–2,44), плацентарная недостаточность (ОШ 2,14; 95% ДИ 1,23–3,7) и повышенная неонатальная смертность (ОШ 2,58; 95% ДИ 1,41–4,73). Ассоциации с другими неблагоприятными исходами, как, например, преэклампсия, не выявлено [31]. Надо заметить, что исследования, включенные в метаанализ, применяли различные пороговые значения ТТГ для диагностики субклинического гипотиреоза. Только в 6 из 18 исследований пороговым значением ТТГ являлся уровень 2,15–2,5 мЕд/л. Причем в три исследования включались беременные с ТТГ≥2,5 мЕд/л и нормальным уровнем свободного Т4. То есть степень повышения ТТГ могла быть различной, от 2,5 до 10 мЕд/л. А как мы видим по другим исследованиям, различная степень повышения ТТГ оказывает неодинаковое влияние на исходы беременности. В большинстве исследований метаанализа субклинический гипотиреоз диагностировался при ТТГ>3,5 мЕд/л. А это как раз рекомендуемая сегодня верхняя граница нормы ТТГ для беременных, если использовать модифицированные общепопуляционные нормы.
    Влияния ТТГ от 2,5 до 4 мЕд/л на психоневрологическое развитие плода и другие показатели здоровья плода не выявлено [31, 32].
    Учитывая полученные в настоящее время данные, можно считать, что ТТГ>2,5 мЕд/л ассоциирован с самопроизвольным прерыванием беременности. Другие неблагоприятные исходы беременности связаны с более высоким пороговым значением ТТГ. Особого внимания заслуживают беременные с повышенным ТТГ и антитиреоидными антителами. В этом случае неблагоприятное влияние на течение беременности увеличивается.
    Но необходимо понимать, изменится ли ситуация к лучшему, если компенсировать функцию щитовидной железы при субклиническом гипотиреозе у беременных. Многие исследователи поддерживают идею лечения, т. к. оно довольно безопасно и может оказать положительное воздействие на вынашивание беременности [32]. Исходы беременности у женщин, принимавших левотироксин натрия по поводу манифестного или субклинического (ТТГ>2,5 мЕд/л) гипотиреоза, и эутиреоидных женщин не различались. А это свидетельствует о безопасности лечения левотироксином натрия, во всяком случае относительно беременности [33].
    Назначение левотироксина натрия беременным с ТТГ выше нормы, определенной в локальной лаборатории, приводил к суммарному снижению осложнений беременности. Причем эффект зависел от сроков начала лечения и времени, затраченного на достижение целевого уровня ТТГ. 
Частота осложнений уменьшалась, если лечение начиналось до 12 нед. беременности и цель лечения достигалась менее чем за 4 нед. [34].
    В исследовании S. Maraka et al. [35] показано, что назначение заместительной терапии при ТТГ 2,5–5 мЕд/л снижает риск внутриутробной задержки развития плода и низкой балльной оценки состояния плода при рождении по шкале Апгар. По другим исходам беременности, в т. ч. самопроизвольному прерыванию беременности, отличий не выявлено.
    В других исследованиях положительный эффект от лечения левотироксином выявлялся только в группах беременных с ТТГ>4,0–5,0 мЕд/л. При этом в одном исследовании показано значительное снижение частоты преждевременных родов (ОШ 0,38; 95% ДИ 0,15–0,98). У беременных с ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л назначение заместительной терапии не улучшало исходов беременности [36–38].
    Таким образом, в настоящее время положительное влияние заместительной терапии левотироксином натрия при уровне ТТГ 2,5–4,0 мЕд/л, особенно при нормальном уровне антитиреоидных антител, не доказано. Вместе с тем при более выраженном повышении ТТГ положительное влияние лечения не вызывает сомнения. Возможно, положительное влияние проявляется только при использовании локальных норм ТТГ, что увеличивает важность их определения.
    Основываясь на последних данных, можно сделать вывод, что во время беременности для принятия решения о назначении лечения левотироксином натрия лучше использовать локальные нормы ТТГ. При отсутствии локальных норм, либо при ТТГ>2,5 мЕд/л у беременных с антитиреоидными антителами, либо ТТГ>3,5 мЕд/л у женщин без антител назначение заместительной терапии как минимум снижает вероятность самопроизвольного прерывания беременности, а возможно, имеет и другие положительные влияния, особенно если инициируется на ранних сроках беременности.

    Субклинический гипотиреоз и фертильность

    Важный вопрос — каково влияние субклинического гипотиреоза на фертильность женщины. И этот вопрос порождает еще два: 1) при каком уровне ТТГ необходимо начинать лечение при планировании беременности 
и 2) каков целевой уровень ТТГ на стадии планирования беременности.
    При выявлении у женщины на стадии планирования беременности ТТГ более общепопуляционной нормы назначение лечения не вызывает сомнения. Сложнее решить вопрос о необходимости лечения при нормальновысоком уровне ТТГ. В последнее время появляется все больше данных о влиянии умеренно повышенного ТТГ на фертильность. Действительно, было установлено, что при бесплодии у женщины уровень ТТГ выше, чем в группе контроля, особенно если причиной бесплодия являлась дисфункция яичников либо причина была неизвестна. [39]. В одном из исследований назначение левотироксина натрия бесплодным женщинам с ТТГ>3 мЕд/л у 84,1% женщин сопровождалось наступлением беременности, причем у части женщин — самопроизвольной [40]. Но в более ранних исследованиях не выявлено ассоциации повышенного ТТГ и сниженной фертильности у женщин [41]. Выявленный однократно повышенный уровень ТТГ>2,5 мЕд/л на стадии планирования беременности может самостоятельно снизиться после наступления беременности. В одном малочисленном исследовании показано, что у 50% беременных с ТТГ>3 мЕд/л на стадии планирования после наступления беременности уровень ТТГ самостоятельно нормализовался и стал менее 2,5 мЕд/л. К сожалению, в данном исследовании не изучались различия между группами с повышенным и нормальным после наступления беременности уровнем ТТГ [42].
    В более крупном исследовании с участием 482 женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), оценивалась вероятность наступления 
и сохранения беременности в зависимости от исходного ТТГ. У 55% беременных после наступления беременности ТТГ снизился с исходного уровня 2,5–4,0 мЕд/л до 2,5 мЕд/л. Наступление беременности не зависело от исходного уровня ТТГ. Авторы сделали вывод, что лечение при повышении ТТГ от 2,5 до 4,0 мЕд/л может быть отложено до наступления беременности, когда данный уровень будет подтвержден [43].
    С другой стороны, в популяционном исследовании, проведенном в Китае, выявлена зависимость исходов самопроизвольно наступившей беременности от уровня ТТГ, определенного в пределах 6 мес. до наступления беременности. У женщин с ТТГ 2,5–4,28 мЕд/л при сравнении с женщинами с ТТГ ниже 2,5 мЕд/л (0,48–2,49 мЕд/л) выявлено незначительное, но все же статистически значимое повышение частоты самопроизвольных выкидышей (ОШ 1,1) и преждевременных родов 
(ОШ 1,09). Более тяжелые осложнения беременности, такие как перинатальная смертность, внутриутробная гибель плода, кесарево сечение, наблюдались лишь при уровне ТТГ>4,0 мЕд/л [44].
    Во многих исследованиях оценивается влияние субклинического гипотиреоза и его лечения на результативность различных вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Особое внимание к данной группе женщин объясняется использованием в процессе стимуляции высоких доз эстрогенов, которые могут проявить компенсированную тиреоидную недостаточность. Не выявлено негативного влияния уровня ТТГ от 2,5 до 4,9 мЕд/л на результаты инсеминации. В одном исследовании у эутиреоидных женщин выявлена обратная ассоциация между уровнем ТТГ на момент наступления беременности и частотой самопроизвольных выкидышей [45]. В другом подобном исследовании не обнаружено связи повышенного уровня антитиреоидных антител и/или ТТГ>2,5 мЕд/л на частоту родов у женщин после инсеминации [46], хотя в ретроспективном исследовании результативность инсеминации повышалась при назначении заместительной терапии женщинам с уровнем ТТГ>2,5 мЕд/л [47]. Результативность ЭКО при уровне ТТГ<2,5 мЕд/л была даже выше и качество эмбрионов было выше, чем у женщин с более высоким ТТГ [48–50].
    Но не во всех исследованиях получены одинаковые данные. Так, M. Aghahosseini et al. [51] не выявили статистически значимых различий в частоте наступления беременности в результате ВРТ в зависимости от уровня ТТГ. В проспективном исследовании показано, что назначение заместительной терапии женщинам с субклиническим гипотиреозом (ТТГ 4,2–20,0 мЕд/л и свободный Т4 в норме) перед проведением ЭКО улучшает его исходы и они сопоставимы с эутиреоидными женщинами. Но речь в данном исследовании идет об уровне ТТГ выше популяционной нормы, но не о высоконормальном ТТГ. После назначения заместительной терапии различий по исходам беременности в зависимости от целевого уровня ТТГ (0,5–2,5 или 2,5–4,0 мЕ/л) не получено, достаточно только его нормализации [52].
    Таким образом, назначение заместительной терапии на стадии планирования беременности, в т. ч. женщинам, планирующим проведение ВРТ, показано только при повышении уровня ТТГ выше общепопуляционной нормы. Использование на этом этапе нормативов для беременных не оправданно.
    Интересен также вопрос об отдаленных рисках женщин с субклиническим гипотиреозом, выявленным во время беременности. В исследовании, проведенном в Индии, показано, что через 2 года после беременности у 17,8% женщин развился гипотиреоз субклинический или манифестный. Факторами риска заболевания был возраст (23,6–25,5 года), зоб, степень повышения ТТГ во время беременности (7,9–5,1 мЕд/л), повышенный титр антител к ТПО [53]. Такими образом, при наличии таких факторов риска следует проводить периодическое обследование на гипотиреоз, частота обследований, однако, не определена.

    Заключение

    Накопленные на сегодняшний день данные подтверждают необходимость определения локальной нормы ТТГ для беременных. При решении вопроса о назначении лечения во время беременности необходимо учитывать не только повышенный уровень ТТГ, но и уровень антител к ТПО, т. к. именно у этой группы беременных имеется наибольший риск осложненного течения беременности. На стадии планирования беременности лечение при превышении ТТГ общепопуляционных референсных значений обязательно. Но не доказано преимущество заместительной терапии у женщин, планирующих беременность, в т. ч. с помощью репродуктивных технологий, с высоконормальным уровнем ТТГ.

.

Заболевания щитовидной железы и беременность | Бурумкулова

В своей практике как эндокринологи, так и акушеры-гинекологи часто встречаются с различными заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ) у беременных, что представляет собой значительный клинический и научный интерес как для изучения патологии этих нарушений, так и в плане их лечения.

Как известно, беременность часто ведет к возникновению зоба. Увеличение размеров и объема ЩЖ во время беременности наблюдается вследствие как более интенсивного кровоснабжения ткани ЩЖ, так и увеличения массы ткани ЩЖ. Стимулировать функцию ЩЖ во время беременности могут 3 фактора: возрастание степени связывания тиреоидных гормонов (ТГ) с белками крови, повышение уровня хорионического гонадотропина (ХГ) в крови беременных и недостаточное снабжение ЩЖ йодом в связи с повышенной экскрецией йода с мочой во время беременности (см. рисунок).

Возрастание связывания ТГ с белками крови. Более 99% циркулирующих в крови ТГ связано с белками плазмы: тироксинсвязывающим глобулином (ТСГ), тироксинсвязывающим преальбуми- ном и альбумином. Относительное распределение величины связывания ТГ с различными связывающими белками напрямую зависит от степени их сродства и концентрации. 80% ТГ связано с ТСГ. Связанная и неактивная фракции ТГ находятся в равновесии со «свободной» несвязанной фракцией, которая представляет собой лишь небольшую долю всех циркулирующих ТГ: 0,03—0,04% для свободного тироксина (свТ₄) и 0,3—0,5% для свободного трийодтиронина (свТ₃). Однако именно эта фракция обеспечивает всю метаболическую и биологическую активность ТГ.

При беременности, уже через несколько недель после зачатия сывороточный уровень ТСГ прогрессивно повышается в результате стимуляции значительным количеством эстрогенов, вырабатываемых плацентой. Затем уровень ТСГ достигает плато, которое поддерживается до момента родов. И, напротив, уровень 2 других циркулирующих связывающих белков имеет тенденцию к снижению, главным образом в результате пассивного

Схема стимуляции ЩЖ при беременности

разведения вследствие увеличенного сосудистого пула (кровяного депо).

Результатом повышения при беременности продукции ТСГ является повышение общего уровня ТГ. Уровни общих Т₄ (обТ₄) и Т₃ (обТ₃) -значительно повышаются в течение первой половины беременности и достигают плато к 20-й неделе, оставаясь в дальнейшем на том же уровне. Транзи- торное снижение количества свТ₄ и свТз по принципу обратной связи стимулирует высвобождение тиреотропного гормона (ТТГ) и восстановление гомеостаза уровня свободных форм ТГ.

Адекватное поддержание тиреоидного гомеостаза нарушено примерно у 1/3 беременных женщин, что приводит к развитию состояния относительной гипотироксинемии.

Стимуляция функции ЩЖ во время беременности ХГ. ХГ секретируется плацентой только у приматов. Он вырабатывается в больших количествах синцитиотрофобластом плаценты, особенно в первой четверти беременности. Важнейшая функция ХГ — стимуляция стероидогенеза сначала в желтом теле, затем в плаценте.

Значение ХГ для стимуляции ЩЖ женщин во время беременности не до конца изучено. Известно, что существует корреляция между подавлением секреции ТТГ и повышением концентрации ХГ, а также между уровнем ХГ и уровнем свТ₄. ХГ способен оказывать прямое стимулирующее действие на ЩЖ матери (причем это влияние наиболее выражено в конце I триместра беременности) благодаря молекулярному сходству ХГ с ТТГ. Действуя на ранних сроках беременности как слабый ’’аналог” ТТГ, ХГ ответствен за небольшое повышение сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ и как следствие за снижение сывороточного уровня ТТГ. У подавляющего большинства здоровых беременных сти- муляторный эффект ХГ на ЩЖ является коротким и незначительным. Однако у 1—2% всех беременных во время I триместра беременности отмечается снижение концентрации ТТГ и повышение уровня свТ₃, что сопровождается клиникой тиреотоксикоза. Этот синдром получил название ’’гестационный транзиторный тиреотоксикоз” (ГТТ).

Возможными причинами повышения уровня ХГ и развития ГТТ могут быть следующие: 1) несбалансированная продукция ХГ вследствие тран- зиторной суперэкспрессии гена, кодирующего Р-субъединицу ХГ; 2) изменения в степени гликозилирования молекулы ХГ, что в свою очередь приводит к удлинению периода его полувыведения; 3) увеличение массы синцитиальных клеток трофобласта плаценты у некоторых женщин (например, при многоплодной беременности). При многоплодной беременности концентрация ХГ возрастает пропорционально числу плацент.

ГТТ нередко сопровождается неукротимой рвотой беременных (hyperemesis gravidatum), что затрудняет его диагностику из-за того, что на ранних сроках беременности в принципе характерны тошнота и рвота. Это состояние обычно носит транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности. Диагноз ГТТ ставят на основании повышенного уровня ХГ, незначительно подавленной концентрации ТТГ, увеличения сывороточных уровней свТ₄ и свТ₃ до показателей, характерных для гипертиреоза. Лечение тиреостатиками ГТТ не показано; при выраженных клинических симптомах достаточно только короткого курса р-адреноб- локаторов.

Таким образом, клиницистам важно знать, что симптоматика тиреотоксикоза при беременности имеет специфические отличия и может являться следствием не только аутоиммунного процесса в ЩЖ, но и гормональных изменений, присущих собственно беременности.

Понижение доступности йода при одновременном повышении потребности в нем при беременности. Повышение потребности в йоде во время беременности связано с двумя факторами. С одной стороны, при беременности наблюдается дополнительная потеря йода из организма матери за счет усиленного почечного клиренса йодида, с другой — потеря йодида во второй половине беременности усиливается из-за того, что часть материнского пула неорганического йодида потребляется фето- плацентарным комплексом и идет на синтез ТГ ЩЖ плода.

Для женщин, проживающих в странах с достаточным уровнем потребления йода (таких, как Япония, США или Скандинавия), потеря йода во время беременности не имеет существенного значения, поскольку суточное потребление йода составляет больше 150—200 мкг/сут и остается удовлетворительном в течение всей беременности.

В то же время в регионах с умеренной и тяжелой степенью йодного дефицита в биосфере, к которым относится подавляющая часть территории России, пониженное потребление йода (менее 100 мкг/сут) является довольно жестким фактором стимуляции ЩЖ во время беременности.

Риск развития заболевания ЩЖ во время беременности выше у женщин с наличием в анамнезе зоба (диффузного или узлового), причем количество и размер узлов могут увеличиваться во время беременности. Повторная беременность приводит к дальнейшему увеличению размеров ЩЖ и усилению узлообразования.

В 1989 г. D. Glinoer и соавт. предложили гипотезу, согласно которой усиленная тиреоидная стимуляция во время беременности может вести к образованию диффузного нетоксического зоба (ДНЗ), а беременность представляет собой один из факторов, вызывающих патологические изменения в ЩЖ.

В клинической практике для выявления повышенной тиреоидной стимуляции во время беременности было предложено использовать следующие биохимические показатели.

— Наличие относительной гипотироксинемии, наблюдаемой примерно у 1/3 всех беременных. Для ее диагностики рекомендуются определенные отношения Т₄/ТСГ.

— Увеличение секреции Т₃, проявляющееся в повышении отношения Т₃/Т₄ более 0,025 и отражающее стимуляцию ЩЖ в условиях йодного дефицита.

— Изменение концентрации ТТГ в крови. После начальной фазы подавления уровня ТТГ вследствие высокой секреции ХГ в конце I триместра беременности уровень ТТГ прогрессивно повышается и его концентрация к моменту родов удваивается по отношению к исходной. Повышение уровня ТТГ обычно остается в пределах нормы (<4 мЕД/л).

— Изменение концентрации тиреоглобулина (Тг) в сыворотке крови. Сывороточный уровень Тг представляет собой чувствительный индикатор стимуляции ЩЖ, который часто повышается во время беременности : его увеличение наблюдается уже в I триместре, однако наиболее явно выражено в III триместре и к моменту родов. К моменту родов 60% беременных имеют повышенный уровень Тг в крови.

Увеличение концентрации Тг коррелирует с другими показателями тиреоидной стимуляции, такими как небольшое повышение уровня ТТГ и увеличение отношения Т₃/Т₄ более 0,025. Наличие кореляции между уровнем Тг и объемом ЩЖ (по данным ультразвукового исследования — УЗИ подтверждает, что уровень Тг в крови представляет собой достаточно надежный биохимический маркер зобогенного действия беременности.

Недостаточное потребление йода во время беременности оказывает отрицательное влияние на ЩЖ плода и в дальнейшем на интеллектуальное и физическое развитие ребенка. Как известно, ЩЖ плода приобретает способность концентрировать йод и синтезировать йодтиронины на 10—12-й неделе внутриутробного развития. Средние показатели концентрации свТ₄, обТ₄ и ТСГ достигают уровня, характерного для взрослых, примерно на 36-й неделе беременности.

Вопрос о проницаемости плаценты для ТГ длительное время остается дискуссионным. В настоящее время предполагается, что ЩЖ матери и плода регулируются автономно, однако не независимо друг от друга. По-видимому, трансплацентарный переход ТГ из организма матери к плоду наблюдается только на ранней стадии внутриутробного развития.

Кроме того, активность ЩЖ плода полностью зависит от поступления йода из материнского организма. В результате как недостаточного поступления йода в организм матери, так и низкого собственного интратиреоидного запаса йода происходит стимуляция ЩЖ плода, что находит отражение в значительном повышении (по сравнению с аналогичными показателями матери) уровней неонатального ТТГ и Тг, а также развитии зоба у плода. Развитие гипотиреоза во внутриутробном и неонатальном периодах может привести к необратимому снижению умственного развития ребенка вплоть до эндемического кретинизма.

Для лечения ДНЗ при беременности в регионах с недостаточным потреблением йода целесообразно рекомендовать прием йода из расчета 150—250 мкг/сут. Для этого можно использовать имеющийся в аптечной сети препарат «Антиструмин» (1000 мкг калия йодида в 1 таблетке) по 1 таблетке 1—2 раза в неделю.

Другим препаратом йода являются таблетки ’’Калия йодид-200″, выпускаемые фирмой «Бер- лин-Хеми». Их надо принимать ежедневно. Альтернативой могут служить импортные поливитамины, содержащие суточную дозу йода (150 мкг). Как правило, этих назначений будет достаточно, чтобы предотвратить дальнейший рост зоба и даже достигнуть уменьшения его объема.

При наличии большого зоба до беременности или при его быстром росте в начале беременности оправдано назначение комбинации йода и тиреоидных гормонов: либо препарат «Тиреокомб», содержащий 70 мкг Т₄, 10 мкг Т₃ и 150 мкг йода, либо 50—100 мкг Т₄ ежедневно и дополнительно 1 таблетку антиструмина 2—3 раза в неделю. Это позволяет быстро и эффективно восстановить нормальную функцию ЩЖ матери и предупредить зобогенный эффект беременности.

Развитие гипертиреоза во время беременности встречается относительно редко и наблюдается у 0,05—3% беременных женщин. В большинстве случаев его причиной является диффузный токсический зоб (ДТЗ), в то время как токсическая аденома или многоузловой токсический зоб встречаются гораздо реже. обТ₄ и обТ₃, что не отражает истинного функционального состояния ЩЖ.

Для лечения ДТЗ у беременных во всех странах предпочтение отдается тиреостатическим препаратам (мерказолил, метимазол, пропилтиоурацил). Хирургическое лечение рекомендуется только в исключительных случаях, таких как выраженные побочные эффекты, зоб очень большого размера, подозрение на малигнизацию или необходимость использовать высокие дозы тиреостатиков для поддержания эутиреоза у матери. Оптимальным сроком для проведения субтотальной резекции ЩЖ считается II триместр беременности. Назна-‘ чение йодидов во время беременности противопоказано из-за риска развития гипотиреоза у плода и — зоба вследствие эффекта Вольфа—Чайкова.

Каких же принципов следует придерживаться при лечении беременной с ДТЗ?

1. Выбор конкретного тиреостатика определяется как личным опытом врача, так и доступностью того или иного препарата. В нашей стране для лечения ДТЗ на фоне беременности чаще применяют мерказолил (1 -метил-2-меркаптоимидазол) или его аналоги (метимазол, тиамазол). За рубежом в аналогичной ситуации предпочтение отдается пропилтиоурацилу (6-пропил-2-тиоурацил). В настоящее время в России зарегистрирован и стал доступен препарат этой группы под названием «Пропи- цил» (фирма «Кали-Хеми).

Частота побочных эффектов терапии одинакова для пропилтиоурацила и мерказолила. Оба препарата проникают через плаценту, и чрезмерные их дозы могут вызвать развитие гипотиреоза и зоба во внутриутробном и неонатальном периодах.

Назначение пропилтиоурацила при беременности тем не менее имеет ряд преимуществ. Во-первых, кинетика пропилтиоурацила не меняется при беременности, во-вторых, период полувыведения пропилтиоурацила из крови не зависит от наличия печеночной или почечной недостаточности, в- третьих, пропилтиоурацил в большей степени по сравнению с мерказолилом связывается с белками и обладает ограниченной липофильностью, что затрудняет его проникновение через биологические мембраны, такие как плацента и эпителий молочной железы.

2. Клиническое улучшение при лечении тиона- мидами проявляется уже к концу 1-й недели терапии, а эутиреоз достигается через 4—6 нед. В результате хорошо известного иммуносупрессивного действия беременности, проявляющегося повышением числа Т-супрессоров и снижением количества Т-хелперов, ДТЗ при беременности имеет тенденцию к спонтанной ремиссии. Знание этой особенности течения тиреотоксикоза при беременности позволяет контролировать функцию ЩЖ матери с помощью относительно низких начальных, так и поддерживающих доз тиреостатиков. Препараты необходимо назначать в минимальной возможной начальной дозировке (не выше, чем 10— 15 мг мерказолила или 100 мг пропилтиоурацила в сутки) с переходом на поддерживающую дозу (2,5 мг/сут для мерказолила и 50 мг/сут для пропилтиоурацила) .
3. Лечение по методу ’’блокируй и замещай» высокими дозами тионамидов в сочетании с заместительной терапией Т₄ при беременности противопоказано. При данном режиме терапии Т₄ обеспечивает сохранение эутиреоза только у матери, в то же время это может вызвать гипотиреоз у плода, так как высокие дозы тиреостатиков в противоположность Т₄ легко проходят через плаценту.
4. Использование p-адренергических антагонистов при беременности, осложнившейся развитием тиреотоксикоза, нежелательно, так как они могут вызвать уменьшение массы плаценты, задержку внутриутробного развития плода, постнатальную брадикардию и гипогликемию, а также ослабить реакцию на гипоксию, р—блокаторы могут быть использованы только на короткий период для подготовки к оперативному лечению или при развитии тиреотоксического криза.
5. Оптимальным методом контроля эффективности лечения тиреотоксикоза при беременности является определение концентрации свТз и свТ₄ в крови. Уровни свТ₄ и свТ₃ в сыворотке крови матери при лечении тиреостатиками следует поддерживать на верхней границе нормы во избежание гипотиреоза у плода.

Вследствие физиологических изменений секреции ТТГ во время различных фаз беременности уровень ТТГ в крови не является надежным критерием для суждения об адекватности лечения. Вместе с тем очень высокий уровень ТТГ указывает на развитие медикаментозного гипотиреоза и требует немедленной отмены или снижения дозы тионамидов. Рекомендуемые рядом авторов ультразвуковое определение размеров ЩЖ плода и исследование уровня ТТГ, Т₃ Т₄ в крови плода, к сожалению, доступны только небольшому кругу высокоспециализированных медицинских учреждений и пока не могут широко применяться.

6. При наличии стойкой компенсации в последние месяцы беременности тиреостатические препараты могут быть отменены. В то же время следует помнить о частом рецидиве тиреотоксикоза в послеродовом периоде.
7. При лактации тионамиды могут проникать в грудное молоко, причем мерказолил в большей степени, чем пропилтиоурацил. Однако, по существующим данным, низкие дозы тионамидов (до 15 мг мерказолила и 150 мг пропилтиоурацила), принимаемые женщиной во время кормления груч дью, по-видимому, не влияют на функцию ЩЖ ребенка.

Почему так важно лечить тиреотоксикоз на фоне беременности?

Заболевание беременных тиреотоксикозом повышает риск рождения мертвого ребенка, наступления преждевременных родов или развития преэклампсии. Также отмечается повышение частоты неонатальной смертности и вероятности рождения ребенка с дефицитом массы тела. Декомпенсированный тиреотоксикоз может вызвать и усугубить сердечно-сосудистую недостаточность у матери, а также способствовать развитию тиреотоксического криза во время родовых схваток и потуг.

Следует отметить, что вышеперечисленные осложнения чаще наблюдаются при развитии тиреотоксикоза во время беременности, чем в случае наступления беременности у женщин с ранее леченным ДТЗ. Несомненно, что адекватный контроль р лечение тиреотоксикоза у матери являются главным фактором улучшения прогноза беременное™ и родов.

У детей, рожденных от матерей с декомпенсированным ДТЗ, отмечено повышение риска врожденных пороков развития и других фетальных нарушений (6%). В то же время у детей, чьи матер] во время беременности находились в состояни] медикаментозного эутиреоза на фоне лечения ме тимазолом, частота фетальных нарушений анало гична таковой среди детей здоровых эутиреоидны матерей (< 1%).

В литературе отсутствуют сведения о тератоген ных воздействиях пропилтиоурацила, тогда ка: прием метимазола крайне редко сопровождаете врожденным нарушением развития кожи (aplasi cutis). Исследования интеллектуального развити детей, подвергшихся воздействию тиреостатико во время внутриутробного развития, также не вы явили отклонения от нормальных показателей.

Все эти данные подтверждают, что нелечены] тиреотоксикоз у матери может быть причиной вро жденных пороков развития плода и других ослож нений беременности и что преимущества лечени тиреостатиками превышают какие-либо возмож ные тератогенные эффекты, связанные с этим] препаратами.

У детей, матери которых во время беременност страдали аутоиммунным тиреотоксикозом, може развиться фетальный или неонатальный гипертирео:

Внутриутробный тиреотоксикоз развивается то гда, когда функция зрелой ЩЖ плода стимулиру ется большим количеством иммуноглобулинов и крови матери. Это состояние может развитье только примерно после 25-й недели беременности Фетальный тиреотоксикоз можно установить из мерением частоты сердечных сокращений (выш 160 в минуту), определением уровня ТТГ или ин тегрального уровня ТГ, полученных методом ам ниоцентеза или кордоцентеза, а также УЗИ, позво ляющим установить наличие зоба у плода. длится 2—3 мес, может являться трансплацента! ный пассаж стимулирующих ЩЖ иммуноглобулинов. Клиническими симптомами неонатального тиреотоксикоза являются тахикардия, гиперчувствительность, задержка роста, увеличение костного возраста, зоб (не всегда), преждевременный, краниостеноз, повышенная смертность и заболеваемость.

Неонатальный гипертиреоз требует как можно более раннего и активного лечения тионамидами. Новорожденным назначают метимазол (0,5—1 мг/кг массы тела в день) или пропилтиоурацил (5— 10 мг/кг массы тела в день) в 3 приема. Возможно назначение пропранолола для урежения частоты сердечных сокращений и снижения катехоламиновой активности. При тяжелом заболевании можно давать насыщенный раствор йодида (1 капля раствора в день на протяжении не более 3 нед) для ингибирования высвобождения ранее синтезированных ТГ.

В тяжелых случаях необходимо добавление глюкокортикоидов, которые, помимо общего воздействия, также обладают способностью блокировать конверсию Т₄вТ₃.

Причинами первичного гипотиреоза у беременных женщин наиболее часто являются хронический аутоиммунный тиреоидит (АИТ) и состояние после резекции ЩЖ по поводу ДТЗ и разных форм зоба. Гипотиреоз вследствие АИТ в большинстве случаев выявляется и компенсируется до наступления беременности, однако иногда его дебют совпадает с беременностью.

С целью выявления АИТ во время беременности необходимо в ранние сроки обследовать беременных с подозрением на дисфункцию ЩЖ на наличие в сыворотке крови антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе.

Как уже описывалось ранее, вследствие иммуносупрессивного действия беременности ранее диагностированный АИТ может иметь тенденцию к ремиссии во время беременности с рецидивом в послеродовом периоде.

Наиболее типичными симптомами гипотиреоза при беременности являются слабость, повышенная сухость кожи, быстрая утомляемость и запоры, однако следует помнить, что эти симптомы могут быть также проявлениями самой беременности в отсутствие понижения функции ЩЖ. Диагноз гипотиреоза при беременности ставят на основании снижения уровня свТ₄ и повышения концентрации ТТГ в сыворотке крови.

Подбор адекватной дозы Т₄ проводят под контролем уровня ТТГ и свТ₄ в сыворотке крови (100—150 мкг Т₄ в сутки). До недавнего времени считалось, что беременные женщины с ранее леченным гипотиреозом не нуждаются в повышении дозы Т₄ на основании того, что повышенная потребность в гормонах ЩЖ компенсируется увеличением их концентрации в сыворотке крови и уменьшением метаболической конверсии Т₄. Однако в настоящее время стало ясно, что женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию Т₄, нередко во время беременности необходимо увеличивать дозу Т₄.

Вероятными причинами повышения потребности в тг во время беременности могут быть как повышение массы тела с увеличением срока беременности, так и адаптационная регуляция оси гипоталамус—гипофиз—ЩЖ, а также возможные изменения периферического метаболизма Т₄ из-за наличия фето-плацентарного комплекса.

Неадекватное лечение материнского гипотиреоза может привести к таким осложенениям беременности, как анемия, преэклампсия, отслойка плаценты, послеродовые кровотечения и нарушения функции сердечно-сосудистой системы. Кроме того, у плода и новорожденного с врожденным гипотиреозом трансплацентарный пассаж материнского Т₄ на ранних стадиях беременности может играть критическую роль в нормальном развитии мозга.

Блокирующие антитела к рецепторам ТТГ, переходящие через плаценту к плоду, могут вызывать фетальный и неонатальный гипотиреоз (по аналогии с фетальным и неонатальным гипертиреозом). Важно отметить, что у детей матерей, болеющих гипотиреозом с присутствием антител, блокирующих рецептор ТТГ, имеется повышенный риск заболеть внутриутробным или послеродовым гипотиреозом даже при достижении эутиреоидного состояния матери после проведения заместительной терапии Т₄.

Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикардией, запоздалым развитием ядер окостенения, а также нарушением процессов развития центральной нервной системы плода.

Неонатальный гипотиреоз обычно длится в течение 1—4 мес (период полувыведения материнских антител из крови ребенка в среднем составляет 3 нед). Наиболее типичными признаками гипотиреоза в ранний постнатальный период являются переношенная беременность (гестационный возраст > 42 нед), большая масса тела при рождении (> 4 кг), макроглоссия, периферический цианоз и отеки, затруднение дыхания, низкий грубый голос при плаче и крике. Диаметр затылочного родничка превышает 5 мм, период желтухи удлиняется (> 3 дней). В дальнейшем могут отмечаться сонливость, снижение аппетита, пониженная активность, гипотермия, сухость и бледность кожных покровов.

Другими причинами транзиторного гипотиреоза могут быть функциональная незрелость гипота- ламо-гипофизарной системы у недоношенных детей, а также тяжелый йодный дефицит у матери во время беременности и назначение высоких доз тиреостатиков по поводу ДТЗ. Доказанная роль ТТГ в развитии плода, а также влияние ТГ на рост и развитие в неонатальном периоде (особенно в течение 1-го года жизни) обусловливают необходимость проведения скрининга на врожденный (в том числе и транзиторный) гипотиреоз.

Транзиторная гипотироксинемия в большинстве случаев проходит самостоятельно при исчезновении причины, ее вызвавшей. В ряде случаев показано назначение новорожденному Т₄ в дозе 10—15 мкг/кг массы тела в день коротким курсом (3—4 нед).

В послеродовом периоде у 4—16,7% женщин с отсутствием в анамнезе заболеваний ЩЖ может развиться послеродовой тиреоидит (ПТ). Этиология этого заболевания до сих пор до конца неясна. Выявленная взаимосвязь между ПТ и выявлением аутоантител к ткани ЩЖ (к тиреоидной пероксидазе и микросомальным антигенам), наличием определенных HLA-маркеров и лимфоцитарной инфильтрации ткани ЩЖ позволяет рассматривать ПТ как разновидность АИТ.

В течение ПТ отмечается определенная фазо- вость. После необязательной фазы деструктивного гипертиреоза, протекающей в виде безболевого асимптомного тиреоидита (1—4-й месяц послеродового периода), примерно в 23% случаев наступает фаза стойкого гипотиреоза (5—7-й месяц послеродового периода).

Клинические проявления гипотиреоза при ПТ обычно типичны (слабость, сухость кожи, склонность к запорам и т. д.). При сканировании ЩЖ отмечается пониженное поглощение радиоактивного изотопа йода. Для ультразвуковой картины ПТ характерны диффузное или мультифокальное снижение эхогенности ЩЖ и структурные изменения, характерные для лимфоцитарной инфильтрации ЩЖ и нарушения тиреоидной морфологии.

При развитии стойкого гипотиреоза назначается заместительная терапия Т₄ по обычной схеме.

В настоящее время исследуется взаимосвязь между наличием в послеродовом периоде повышенного титра антител к ткани ЩЖ и послеродовой депрессией. Предполагается, что эти антитела могут модулировать функцию нейротрансмиттеров, а также воздействовать на цитокиновые рецепторы мозга.

В заключение хотелось бы отметить, что своевременное и адекватное лечение заболеваний ЩЖ у беременных женщин способствует как нормальному течению беременности, так и правильному физическому и интеллектуальному развитию ребенка.

Щитовидная железа и беременность / Эндокринология / Статьи о здоровье / Статьи и энциклопедия / madez.ru

Щитовидная железа оказывает огромное влияние на репродуктивную функцию женщины.   Гормоны  щитовидной железы:
— регулируют процессы развития, созревания, специализации и  обновления всех тканей плода;
 —  имеют исключительное значение для закладки и развития головного мозга плода;
—  формируют интеллект ребенка, обучаемость, IQ;
—  роста и созревания костного скелета, половой системы ребенка.

Гормоны щитовидной железы производятся из поступающего с пищевыми продуктами йода. Если до беременности производство тиреоидных гормонов относительно стабильно, то с первых недель беременности уже происходит изменение функционирования щитовидной железы. Изменения в гормональной системе, обмене веществ в первый триместр беременности прямо или косвенно стимулирует щитовидную железу женщины. В первый триместр беременности щитовидная железа плода ещё не функционирует (до 15 недели беременности) и высокая потребность в тиреоидных гормонах у плода, а именно правильное и качественное развитие плода, формирование его центральной нервной системы, щитовидной железы, других органов и систем, обеспечивается только за счет достаточного содержания гормонов матери, особенно в первый триместр беременности, когда происходит закладка органов плода.  В целом продукция тиреоидных гормонов во время беременности в норме увеличивается до 50%.

Даже после начала синтеза гормонов щитовидной железой плода во 2 половине беременности материнские гормоны своей роли не теряют.

Заболевания щитовидной железы матери могут оказывать существенное влияние на синтез тиреоидных гормонов железой матери и приводить к недостаточному или избыточному количеству их для плода.

Итак, согласно современным представлениям  о влиянии патологии щитовидной железы на репродукцию, можно сформулировать несколько постулатов:

1.Во время беременности происходит изменение функционирования щитовидной железы матери.

2.Беременность является мощным фактором, стимулирующим щитовидную железу, что при определенных условиях может приобретать патологическое значение.

3.Для нормального развития плода, прежде всего на ранних этапах, необходим нормальный уровень гормонов щитовидной железы матери

4.Принципы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы у беременных существенно отличаются от стандартных лечебно-диагностических подходов

5.Как сниженная, так и повышенная функция щитовидной железы могут обусловить снижение репродуктивной способности у женщин и являются фактором риска нарушений развития плода.

6.Беременность может развиваться как на фоне гипотиреоза (сниженной функции ЩЖ), так и на фоне тиреотоксикоза (повышенной функции ЩЖ)

7.Показания для прерывания беременности у женщин с нарушениями функции щитовидной железы существенно ограничены.

8.Показания для оперативного лечения патологии щитовидной железы во время беременности существенно ограничены.

9.Во время беременности проводится коррекция нарушенной функции щитовидной железы медикаментозными препаратами в соответствие с принятыми принципами лечения беременных.

Необходимые обследования.

В настоящее время обследование функции щитовидной железы у здоровых женщин не внесено в обязательные рекомендации для подготовки к беременности. Тем не менее существуют клинические рекомендации с хорошей степенью доказательности, принятые во всем мире, которые говорят о том, что лучшие условия для зачатия, вынашивания, развития плода существуют именно при определенных интервалах тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4св) как до зачатия, так и во время беременности, особенно в 1 триместре.

Так, наилучший интервал ТТГ для зачатия находится в пределах 0,4-2,5 МЕД\л при нормальных значениях Т4св. При выпадении ТТГ из необходимых интервалов, существует возможность подкорректировать содержание гормонов.

По законам физиологии ТТГ в 1 половине беременности должен снижаться, иногда достаточно сильно; уровень Т4 должен повышаться, иногда до верхней границы нормы. Во 2 половине беременности ТТГ выравнивается, повышается по сравнению с низким уровнем в 1 половине; Т4 может быть нормальным или низконормальным.

В последнее время изменились референсные интервалы (допустимое содержание) тиреоидных гормонов у беременных в 1, 2, 3 триместрах беременности, требуется консультация эндокринолога.

Иные подходы к женщинам, страдающих патологией щитовидной железы. Необходимо постоянное наблюдение и лечение у эндокринолога, контроль гормонов щитовидной железы с определенной регулярностью, которая зависит от вида заболевания.

Если вам назначили определение АТ/ТПО и выявлено их повышение, не следует бить тревогу. Так называемое «носительство АТ/ТПО» — распространенный феномен в популяции, определяется у здоровых женщин и далеко не всегда имеет прогностическое значение. Среди беременных АТ/ТПО выявляются не менее чем в 10% случаев и не оказывают патологического влияния на плод.

Тем не менее увеличение АТ/ТПО может быть диагностическим критерием хр. аутоиммунного тиреоидита, а также иметь прогностическое значение в развитие послеродового тиреоидита и гипотиреоза (сниженной функции щитовидной железы) в последующем, требуется консультация эндокринолога.

УЗИ щитовидной железы во время беременности не противопоказано.

Пункционная биопсия узлов щитовидной железы во время беременности не противопоказана в любом сроке беременности. Узлы с размером больше 1 см и с прогрессирующим ростом , особенно во время беременности, подлежат обязательной биопсии.

Фаустова Елена Вячеславовна,
врач эндокринолог высшей категории

Ключевые слова беременность, эндокриология

Щитовидная железа и беременность

Щитовидная железа — это небольшой орган, расположенный на передней поверхности шеи, по форме напоминающий бабочку. Ее масса в среднем 18- 30 г. и зависит от региона проживания. Щитовидная железа вырабатывает важнейшие для организма гормоны: тироксин (или Т4) и трийодтиронин (ТЗ), материалом для них служат аминокислота и йод. За функциями щитовидной железы следят «вышестоящие» железы — гипофиз, (вырабатывающий тиреотропный гормон ТТГ) и гипоталамус.

Гормоны щитовидной железы выполняют в организме ряд важных функций. В первую очередь, они регулируют основной обмен веществ, т.е. выработку энергии, необходимую для жизнедеятельности всего организма. Также гормоны щитовидной железы влияют на закладку и внутриутробное развитие таких органов и систем ребенка, как нервная, сердечно-сосудистая, половая системы, опорно-двигательный аппарат и др. В первые три года жизни они особенно важны для нормальной работы головного мозга, в дальнейшем, для становления и поддержания интеллекта.

Для того, чтобы щитовидная железа могла вырабатывать гормоны ТЗ и Т4 в необходимом для организма количестве, в организм человека в сут-ки должно поступать 150- 200 мкг йода с пищей. Во время беременности и кормления грудью эта потребность увеличивается до 250-300 мкг. Большая территория России, в том числе и Уральский регион, является зоной йодного дефицита, поэтому, употребляемые в пищу мясо, рыба, молочные и растительные продукты не удовлетворяют суточную потребность организма в йоде. В совокупности с ухудшающейся экологической обстановкой, вредными, но часто встречающимися привычками молодежи (курение, алкоголь) это приводит к развитию йод дефицитных состояний.

Пониженная функция щитовидной железы (гипотиреоз) и чрезмерная функция щитовидной железы (гипертиреоз) вызывают определенные проблемы. Чем грозят они беременной женщине и ее потомству?

Дефицит йода может привести к снижению уровня гормонов щитовидной железы еще до беременности. Поэтому, планируя беременность, очень важно проконсультироваться у эндокринолога, особенно, если вы отмечаете у себя какие- то признаки гипотиреоза (слабость, прибавление в весе, сонливость, снижение памяти и быстроты мышления, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, нарушение менструального цикла, снижение артериального давления, осиплость голоса).

Щитовидная железа и беременность.

При обнаружении у вас снижения функций щитовидной железы и выяснения причины, скорее всего, врач назначит вам заместительную терапию, т.е. «добавит» в организм определенное количество тироксина. Тироксин нужно будет принимать и во время беременности и кормления грудью.

Гипотиреоз во время беременности может привести к самопроизвольному аборту, гибели плода, рождению ребенка с пороками развития, с умственной отсталостью, психомоторными нарушениями. Чтобы избежать этих осложнения, необходимо кроме приема тироксина проводить йодную профилактику: ежедневно принимать препарат, содержащий йодид калия в дозе 250 мкг. Дозы гормона устанавливается только врачом эндокринологом, поэтому необходимы его консультации во время беременности. Кроме добавления таблетированного йода, в рацион питания беременной необходимо включить морепродукты (креветки, морскую капусту, кальмары), молочные продукты, мясо. Нужно помнить, что с первых недель беременности будущий ребенок получает гормоны и микроэлементы от мамы. Закладка щитовидной железы у плода происходит к 4-5 неделе внутриутробного развития, с 12 недели эта щитовидная железа способна синтезировать гормоны сама, а к 16 неделе полностью сформиро-вана и функционирует. Но единственным источником йода для нее служит йод, циркулирующий в крови матери.

В I триместре щитовидная железа матери усиленно работает, «прикрывая» несформированную щитовидную железу плода. Это проявляется вре-менным (транзиторным) гипертиреозом. Чаще он не требует никакого лечения и проходит самостоятельно. Но может развиться диффузный токсических зоб (ДТЗ), требующий своевременного лечения. Возможные жалобы при гипертиреозе: слабость, потеря веса, чувство жара, горячая кожа, повышенная раздражительность, нервозность, плаксивость, сердцебиение, частый пульс, повышение артериального давления, мышечная слабость, дрожание рук, тела, жидкий стул, потливость, нарушение менструального цикла, блеск глаз, расширение глазных щелей.

Имея такие жалобы, беременная женщина должна сообщить о них своему гинекологу и обязательно проконсультироваться у эндокринолога. Ведь изменения настроения, ощущения жара, рвота, некоторая потеря веса могут быть проявлениями раннего токсикоза или симптомами диффузионного токсического зоба. Кроме того, при диффузионном токсическом зобе обратит на себя внимание увеличение щитовидной железы, тахикардия (более 100 ударов в мин.), разница между систолическим и диастолическим давлением. Основную же диагностическую роль играет определение содержания уровня гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона гипофиза.

Прогноз для матери и плода зависит от того, насколько компенсирован гипертиреоз.

При гипертиреозе возможны преждевременные роды, пороки развития новорожденного, низкий вес плода, тяжелые гестозы, выраженный гипотиреоз плода.

Во всех случаях лечение тиреотоксикоза проводит врач!!!

Используются очень маленькие дозы, подавляющие функцию щитовидной железы матери, иногда требуется хирургическое лечение.

После родов подавленный во время беременности иммунитет женщины восстанавливается. Происходит всплеск активности иммунной системы, вырабатываются антитела, которые разрушают клетки щитовидной железы. У 3-5 % молодых мам через 1-3 месяца после родов развивается послеродовый тиреоидит. Его особенность — смена фазы умеренного повышения функции щитовидной железы фазой умеренного понижения ее функции. Как правило, через 6-8 месяцев иммунная система приходит в норму и послеродовый тиреоидит исчезает. Необходимо помнить, что послеродовый тиреоидит увеличивает вероятность развития стойкого гипотиреоза в будущем со всеми мешающими нормальной жизни его клиническими проявлениями.

Подводя итог вышеизложенному, рекомендуется всем женщинам, планирующим беременность, обследовать функцию щитовидной железы до ее наступления. Своевременная йодная профилактика предупредит рождение детей с низкими интеллектуальными способностями. Если же женщина обратилась к врачу после наступления беременности, обследование щитовидной железы необходимо провести как можно раньше и начать прием йодсодержащих препаратов. Нужно помнить, что высокая потребность в йоде сохраняется у детей и сразу после рождения и находящихся и на естественном, и на искусственном вскармливании. Кормящая мама должна продолжить прием препаратов йода на весь период вскармливания. Если же ребенок находиться на искусственном вскармливании, необходимо использовать молочные смеси с высоким содержанием йода.

Таким образом, вы обеспечите свое потомство хорошим уровнем тиреоидных гормонов, и значит, улучшите становление его познавательных способностей, улучшите интеллектуальное развитие, в будущем это проявляется в высоком IQ ребенка и снизит его заболеваемость.

Врач акушер-гинеколог, эндокринолог МБУЗ ГКБ №9,
Чернышева Е. В.

Гипотиреоз и беременность: общие принципы диагностики и лечения

Благодаря возросшему интересу к оценке функции щитовидной железы (ЩЖ) при беременности и усовершенствованию диагностических методов расширилась осведомленность относительно влияния медицинских и социальных последствий тиреоидной патологии на процесс гестации и перинатальный исход. Адаптационно-приспособительные механизмы гестационного процесса влияют на функциональные возможности тиреоидной системы, в то же время даже кратковременное нарушение функции ЩЖ у женщины может быть основной причиной осложненного течения гестации, нарушения развития плода и здоровья новорожденного.

Гипотиреозом называется клинический синдром, обусловленный стойким снижением уровня тиреоидных гормонов в организме. В основе гипотиреоза может лежать множество причин. Различают первичный и вторичный гипотиреоз. При первичной форме процесс, приводящий к развитию гипотиреоза, локализуется непосредственно в ЩЖ (врожденный дефект развития ЩЖ, уменьшение объема ее функционирующей ткани после операции, воспаления, разрушения радиоактивным йодом или опухолью и т.д.). На долю первичного гипотиреоза приходится подавляющее большинство случаев данного синдрома. Если же снижение функции ЩЖ происходит из-за нехватки или отсутствия стимулирующего влияния тиреотропного гормона (ТТГ) или рилизинг-гормона (РГ), то речь идет о вторичном гипотиреозе.

В основе всех форм гипотиреоза лежит снижение уровня тиреоидных гормонов в организме, что вызывает изменения обмена, ведущие к нарушению функционирования различных органов и систем. Выраженность таких изменений будет зависеть от степени тяжести гипотиреоза.

Классификация степени тяжести гипотиреоза

Субклинический гипотиреоз. Клинические симптомы гипотиреоза могут отсутствовать; определяется повышенный уровень ТТГ крови при нормальных показателях тиреоидных гормонов (встречается у 10–20 % населения).

Манифестный гипотиреоз сопровождается клиническими проявлениями, повышением уровня ТТГ и снижением уровня тиреоидных гормонов (встречается у 1,5–2 % женщин и 0,2 % мужчин, среди лиц старше 60 лет — у 6 % женщин и 2,5 % мужчин).

Тяжелый гипотиреоз (длительно существующий) с исходом в гипотиреоидную (микседематозную) кому.

Диагностика гипотиреоза

Все методы, используемые для диагностики гипотиреоза, можно разделить на основные и дополнительные.

На этапе клинического осмотра пациента с подозрением на гипотиреоз можно установить правильный диагноз в 70–90 % случаев при развернутой картине синдрома и практически невозможно — при его субклиническом течении.

Для установления диагноза гипотиреоза обычно бывает достаточно провести определение концентраций ТТГ, свободного Т4. Причем, принимая во внимание тот факт, что повышение уровня ТТГ — это весьма чувствительный маркер первичного гипотиреоза, измерение именно уровня ТТГ считается наилучшим способом диагностики данного состояния.

Между изменениями уровней ТТГ и Т4 имеется логарифмическая зависимость, и снижение уровня Т4 даже в незначительных пределах приводит к повышению уровня ТТГ. Таким образом, уровень ТТГ более объективно и чувствительно отражает функцию ЩЖ и является тестом первого уровня для ее исследования.

Повышенный уровень ТТГ является основным диагностическим критерием первичного гипотиреоза.

Диагноз гипотиреоза зачастую бывает несвоевременным, так как в его начальной стадии выявляемые симптомы крайне неспецифичны. Кроме того, синдром гипотиреоза может имитировать различные нетиреоидные заболевания, что связано с полиорганностью поражений, обнаруживаемых в условиях дефицита гормонов ЩЖ.

В табл. 1 суммированы основные симптомы гипотиреоза.

Актуальность проблемы диагностики и лечения гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста определяется высокой частотой бесплодия, акушерских и перинатальных осложнений, среди причин которых значительную роль играет сниженная функция ЩЖ.

В спектр потенциальных проявлений гипотиреоза у беременных женщин входят невынашивание беременности, врожденные пороки развития плода, неонатальный гипотиреоз. Причиной женского бесплодия может стать даже субклинический гипотиреоз.

Гипотироксинемия нередко связана с длительным хроническим дефицитом йода, который испытывает женщина в период беременности. Исходя из этого, дефицит йода в биосфере представляет серьезную угрозу репродуктивному здоровью. У женщин, проживающих в условиях природного йодного дефицита, беременность усугубляет дефицит йода в организме из-за дополнительных затрат и включения физиологических механизмов адаптации тиреоидной системы матери.

Диагностика гипотиреоза у беременной женщины

Во время беременности вследствие ряда физиологических механизмов, в том числе из-за формирования и функционирования фетоплацентарного комплекса, изменяется обмен тиреоидных гормонов и йода, что требует соответствующих подходов к диагностике гипотиреоза, отличающихся от таковых при отсутствии беременности.

Так, во время беременности необходимо определять как уровень ТТГ, так и уровень свободного тироксина и учитывать тот факт, что уровень ТТГ в первые два триместра беременности может быть снижен у 25–30 % женщин и это не является патологией. В III триместре физиологической гестации может определяться низконормальный или сниженный уровень свободного Т4 при нормальном уровне ТТГ.

Лечение гипотиреоза

При некомпенсированном гипотиреозе наступление беременности вообще крайне маловероятно. Если беременность все же наступила, то лечение гипотиреоза должно быть начато немедленно, поскольку гипотиреоз беременной женщины представляет угрозу для развития плода, и в первую очередь — его центральной нервной системы. Во время беременности потребность в тироксине в среднем возрастает на 45 % от расчетной исходной дозы препарата. Если беременность наступила у женщины с компенсированным гипотиреозом, то доза тироксина должна быть увеличена в соответствии с возросшей потребностью в нем. Дозу заместительной терапии тироксином при кормлении грудью также следует рассчитывать в соответствии с повышенной потребностью в препарате.

Препараты тироксина являются препаратами выбора для заместительной терапии гипотиреоза. Левотироксин представляет собой синтетический тироксин (его натриевая соль), который полностью идентичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), причем при гипотиреозе его всасывание не нарушено.

Гипотиреоз, диагностированный во время беременности

В том случае, если гипотиреоз (как манифестный, так и субклинический) выявлен во время беременности, необходимо незамедлительно назначить женщине полную заместительную дозу левотироксина.

Гипотиреоз у беременных — это абсолютное показание для назначения заместительной терапии. Причем у беременной женщины с гипотиреозом бывает затруднительно ориентироваться на данные гормонального исследования при динамической оценке адекватности дозы левотироксина, так как исходно повышенный уровень ТТГ будет снижаться медленно. С учетом этого дозировку левотироксина рассчитывают исходя из массы тела пациентки: 1,6 мкг на 1 кг массы тела плюс 50–75 мкг или 2,3 мкг на 1 кг массы тела в день.

Беременность у женщин, получающих заместительную терапию по поводу гипотиреоза

Медикаментозно компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования женщиной беременности. Нужно учитывать, что при беременности повышается потребность в левотироксине и его доза должна быть увеличена. Вне беременности обычная заместительная доза левотироксина составляет 1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела (около 100 мкг), и адекватной компенсации гипотиреоза соответствует уровень ТТГ в пределах 0,4–2,0 МЕ/л. Если женщина с компенсированным гипотиреозом планирует беременность, то дозу левотироксина необходимо увеличить сразу после ее наступления на 50 мкг от исходной. В дальнейшем контроль адекватности терапии осуществляется по уровням ТТГ и свободного T4, которые необходимо исследовать не реже одного раза в 10–12 недель. Целью лечения является поддержание низконормального уровня ТТГ и высоконормального уровня свободного T4.

Увеличение дозы левотироксина на 50 мкг женщине с компенсированным гипотиреозом предотвращает гипотироксинемию у плода.

Беременность у женщин с диффузным эутиреоидным (эндемическим) зобом

Наличие у беременной женщины эутиреоидного зоба позволяет отнести ее к группе риска по развитию осложнений, связанных с возможной гипотироксинемией. Результаты проведенных нами исследований показывают, что отрицательная взаимосвязь между уровнями ТТГ и свободного Т4 — доказательство сохранения адекватных отношений в тиреоидной системе при эутиреоидном состоянии у беременных с зобом.

При сравнении средних значений уровня ТТГ по триместрам беременности (рис. 1) в группе беременных без зоба (контрольная группа) отмечены достоверно более низкие значения уровня ТТГ в I триместре — 1,19 ± 0,35 мМЕ/мл (p < 0,05). Начиная со II триместра беременности уровень ТТГ повышается — 1,74 ± 0,10 мМЕ/мл, оставаясь в пределах нормального диапазона в III триместре гестации — 1,66 ± 0,20 мМЕ/мл. При этом средние уровни свободного Т4 не изменяются, находясь в пределах нормальных значений (рис. 2).

У пациенток с клиническим эутиреоидным зобом средние уровни ТТГ в сыворотке крови по триместрам беременности достоверно не различаются (рис. 1). Уровень свободного Т4 в I триместре беременности достоверно не отличается от такового в контрольной группе — 10,46 ± 1,20 и 10,42 ± 1,13 нг/мл соответственно, начиная со II триместра — 8,79 ± 0,49 нг/мл, снижается к родам до нижней границы нормы (7,38 ± 0,33 нг/мл), чего не отмечено в контрольной группе —10,96 ± 0,69 нг/мл (рис. 2).

При ретроспективном анализе частоты осложнений данной беременности у обследуемых групп пациенток установлено, что только у 5 (4,3 %) из 116 беременных с зобом не было осложнений беременности, у остальных 111 (95,7 %) имело место сочетание различных акушерских осложнений. Самыми распространенными из них были: анемия — у 72 (62,0 %), угроза невынашивания — у 75 (64,6 %), ранний токсикоз — у 45 (38,6 %), гестоз — у 47 (40,5 %), частота которых достоверно выше, чем в контрольной группе: 20,0; 25,0; 16,6; 20,0 % соответственно (p < 0,05).

При ретроспективном анализе течения данной беременности установлено, что только у 5 (4,3 %) из 116 беременных с зобом не было осложнений гестации, у остальных 111 (95,7 %) имело место сочетание различных акушерских осложнений (рис. 3).

Изучение сердечной деятельности плода при кардиомониторном наблюдении у беременных с зобом показало, что базальная частота сердечных сокращений в среднем составила 138,9 ± 1,1 уд./мин, в контрольной группе — 140,2 ± 0,6 уд./мин.

Нормальное состояние плода (оценка КТГ 8–10 баллов) отмечено в 48 (41,4 %) из 116 наблюдений, снижение адаптации (оценка КТГ 6–7 баллов) — в 66 (56,9 %), хроническая гипоксия плода (оценка КТГ< 5 баллов) — в 2 (1,7 %). В контрольной группе: нормальное состояние плода — у 48 (80,0 %) из 60, снижение адаптации — у 12 (20,0 %), хроническая гипоксия не была диагностирована. Средняя оценка КТГ у пациенток основной группы достоверно ниже, чем в контрольной (7,2 ± 0,1; 7,9 ± 0,07 балла соответственно, p < 0,05).

Врожденный гипотиреоз — это самое частое и самое тяжелое эндокринное нарушение у новорожденных, одной из причин которого может быть некомпенсированный гипотиреоз матери во время беременности.

Это заболевание из-за незначительных клинических проявлений в первые месяцы жизни нередко просматривается, а вызванные им нарушения, прежде всего касающиеся умственного развития, являются чаще всего необратимыми, если не начато своевременное лечение. Врожденный гипотиреоз, к сожалению, — одна из основных причин кретинизма, приводящая к необратимым изменениям в нервной системе ребенка.

У всех новорожденных в рамках скрининга на врожденный гипотиреоз берется кровь (из пятки) на 4–5-й день жизни, в которой определяют уровень ТТГ. При сомнительном результате исследование повторяют.

В том случае, если наличие врожденного гипотиреоза у ребенка установлено, заместительное (пожизненное) лечение гормонами ЩЖ следует начинать как можно раньше. От того, насколько рано начато лечение, зависит очень многое, и в первую очередь — умственное развитие ребенка. Поскольку по ряду причин ЩЖ ребенка, имеющего врожденный гипотиреоз, не вырабатывает вообще или вырабатывает в недостаточном количестве тиреоидные гормоны, лечение может быть только заместительным, то есть левотироксином (табл. 2).

Контроль за лечением осуществляется по оценке клинической картины, массы тела, общего и психического развития, уровня ТТГ и Т4 (на первом году жизни — каждые 3 месяца).

У 3 детей, которые по каким-либо причинам (роды на дому и т.д.) оказались необследованными на 4-й день жизни на предмет врожденного гипотиреоза, перечисленные симптомы могут свидетельствовать в пользу его наличия и требуют, во-первых, определения уровня ТТГ в крови, а во-вторых, немедленного лечения левотироксином в случае подтверждения диагноза.

Транзиторный гипотиреоз

Транзиторный гипотиреоз — это состояние временной (преходящей) гипотироксинемии, сопровождающееся повышением уровня ТТГ в крови.

Особой формой транзиторного гипотиреоза является транзиторный гипотиреоз новорожденных. Это состояние чаще всего характерно для йододефицитных регионов и связано с недостаточным употреблением йода беременной женщиной. К развитию транзиторного гипотиреоза новорожденных может приводить и употребление матерью во время беременности препаратов, влияющих на синтез гормонов щитовидной железы плода (например, тиреостатики). Также причиной транзиторного гипотиреоза новорожденных может быть незрелость собственно системы органификации йода (чаще всего у недоношенных детей). На этапе первичного скрининга на врожденный гипотиреоз, который проводится всем новорожденным, практически невозможно провести дифференциальный диагноз между врожденным и транзиторным гипотиреозом. Исходя из этого всем новорожденным при наличии подозрения на гипотиреоз (уровень ТТГ = 50–100 мкЕД/мл) необходимо повторить анализ крови на определение уровня ТТГ, однако следует немедленно начинать заместительную терапию тироксином, не дожидаясь результатов повторного анализа. Если при повторном анализе уровень ТТГ окажется нормальным, лечение следует прекратить.

Заключение

1. Гипотиреоз у беременной женщины — абсолютное показание для немедленного начала заместительной терапии левотироксином.

2. Заместительная терапия гипотиреоза у беременной женщины не исключает проведения йодной профилактики во время беременности и лактации лекарственными препаратами йода в дозировках 200–250 мкг в сутки.

Гипотиреоз и беременность | Сеть гормонального здоровья

Беременность вызывает серьезные изменения уровня гормонов, вырабатываемых щитовидной железой, расположенной в передней части шеи. По этой причине проблемы с щитовидной железой иногда могут начаться или усугубиться во время беременности или после родов.

Щитовидная железа вырабатывает гормоны Т3 и Т4, которые контролируют метаболизм — то, как ваше тело использует и сохраняет энергию. Когда щитовидная железа не вырабатывает достаточного количества гормонов щитовидной железы, врачи называют это активным тироидом или гипотиреозом.

Гипотиреоз во время беременности встречается нечасто. Однако на симптомы можно не обращать внимания, потому что некоторые из них имитируют гормональные изменения нормальной беременности, такие как усталость и увеличение веса.

Если не лечить, материнский гипотиреоз представляет опасность как для матери, так и для ребенка. Гормоны щитовидной железы беременной женщины жизненно важны не только для нее, но и для развития ее ребенка. Беременные женщины с неконтролируемым гипотиреозом могут получить высокое кровяное давление, анемию (низкое количество эритроцитов), мышечные боли и слабость.Также существует повышенный риск выкидыша, преждевременных родов (до 37 недель беременности) или даже мертворождения.

Факторы риска гипотиреоза

Женщины подвергаются повышенному риску недостаточной активности щитовидной железы во время или после беременности, если они старше 30 лет или имеют:

• Бесплодие в прошлом или преждевременные роды
• Семейный анамнез заболевания щитовидной железы или аутоиммунного заболевания
• Диабет 1 типа или другое аутоиммунное заболевание
• Предшествующее лучевое лечение головы или шеи
• Операции на щитовидной железе в прошлом
• Антитела к щитовидной железе, в основном антитела к тироидной пероксидазе (ТПО), которые часто присутствуют при болезни Хашимото
• Зоб (увеличение щитовидной железы)
• Текущее лечение левотироксином, препаратом гормона щитовидной железы, если доза не была скорректирована до или вскоре после зачатия

Что вызывает гипотиреоз у матери?

Распространенной причиной недостаточной активности щитовидной железы у беременных женщин является болезнь Хашимото, иногда называемая тиреоидитом Хашимото.Это аутоиммунное заболевание возникает, когда ваша иммунная система вырабатывает антитела (иммунные белки), которые атакуют щитовидную железу. Это, в свою очередь, приводит к тому, что железа вырабатывает слишком мало гормона щитовидной железы. У людей с этим заболеванием могут быть симптомы гипотиреоза (см. Следующий раздел) или они могут не замечать никаких эффектов.

Другие причины гипотиреоза включают дефицит йода, предшествующее лечение гипертиреоза (когда щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы) и хирургическое вмешательство по удалению опухолей щитовидной железы.

Щитовидная железа также может стать недоактивной после родов.Около 7% женщин заболевают послеродовым тиреоидитом (воспалением щитовидной железы) в первый год после родов. Эта проблема начинается с гипертиреоза, который чаще всего проходит без лечения в течение нескольких недель или месяцев. Но иногда воспаление приводит к гипотиреозу. В большинстве случаев гипотиреоз проходит самостоятельно. В странах, где в рационе недостаточно йода, его дефицит является основной причиной гипотиреоза. Йод необходим щитовидной железе для выработки гормонов щитовидной железы.В Соединенных Штатах йод не хватает в рационе из-за использования йодированной соли. Однако беременным или кормящим женщинам требуется больше йода, чем обычно, и им следует увеличить потребление этого важного минерала.

Каковы симптомы гипотиреоза?

Симптомы гипотиреоза могут включать:

• Усталость
• Депрессия
• Прибавка в весе
• Холодно
• Сухая кожа и волосы
• Запор
• Нерегулярные менструации у женщин

Эти симптомы не уникальны для гипотиреоза.На самом деле некоторые из них часто встречаются у беременных. Анализ крови может определить, вызваны ли симптомы недостаточной активностью щитовидной железы.

У некоторых людей с легким или ранним гипотиреозом симптомы могут отсутствовать.

Как обнаруживается гипотиреоз?

Для выявления гипотиреоза врач проводит медицинский осмотр и назначает анализы крови для определения уровня гормонов щитовидной железы.

Тиреотропный гормон или ТТГ — это гормон, который стимулирует выработку тироидом Т3 и Т4 (также называемого тироксином).Высокий уровень ТТГ плюс низкий уровень Т4 указывают на гипотиреоз. Это происходит, когда слишком мало Т4 в крови вызывает выработку избыточного ТТГ, поскольку организм пытается поднять уровень Т4. Высокий уровень ТТГ, но нормальный уровень Т4 — признаки субклинического (раннего или легкого) гипотиреоза.

Если у вас гипотиреоз, вам может потребоваться тест на антитела для проверки на антитела к ТПО. Эти аномальные антитела будут в крови, если причиной гипотиреоза является болезнь Хашимото.

Следует ли беременным женщинам проходить обследование на гипотиреоз?

Беременным женщинам с высоким риском заболеваний щитовидной железы (см. Рамку на странице 1) следует пройти тест на функцию щитовидной железы, даже если у них нет симптомов недостаточной активности щитовидной железы.В идеале этот скрининговый анализ крови следует проводить к девятой неделе беременности или при первом дородовом посещении.

Из-за опасности невылеченного заболевания щитовидной железы некоторые эксперты рекомендуют проверять всех недавно беременных женщин на предмет аномальной функции щитовидной железы. Вам следует спросить своего врача на ранних сроках беременности, нужны ли вам анализы крови на функцию щитовидной железы.

Женщинам, у которых был выявлен высокий уровень антител к ТПО, необходимо дополнительное обследование функции щитовидной железы. Они подвержены повышенному риску гипотиреоза и проблем с беременностью, таких как выкидыш.Поэтому им следует сдать анализ крови на ТТГ перед попыткой забеременеть, а также в течение первого и второго триместров беременности (первые шесть месяцев).

Как лечить гипотиреоз у матери?

Лечением гипотиреоза является замещение гормона щитовидной железы формой Т4, называемой левотироксином. Это тот же препарат, что и Т4, который вырабатывает ваш организм, и он безопасен для беременных.

До беременности. Важно, чтобы уровень гормонов щитовидной железы был в норме как до, так и во время беременности.Если вы уже получаете левотироксин для лечения гипотиреоза, вам следует проверить уровень гормонов щитовидной железы, прежде чем пытаться зачать ребенка. Если у вас слишком высокий уровень ТТГ, вам может потребоваться увеличение дозы левотироксина. Вам следует отложить беременность до тех пор, пока болезнь не будет под контролем.

Во время беременности. Когда женщина с гипотиреозом забеременеет, доза левотироксина часто должна увеличиваться. Возможно, доза должна увеличиться на 30% или более в первые 4-6 недель беременности.Обратитесь к врачу вскоре после того, как узнаете, что беременны, чтобы сдать анализ крови на функцию щитовидной железы и обсудить план лечения.

Если вам поставили новый диагноз гипотиреоза во время беременности, вам нужно как можно быстрее привести уровень Т4 в норму. Ваш врач может назначить вам повышенные дозы левотироксина до тех пор, пока ваш уровень Т4 не станет нормальным. Примерно через 30-40 дней после начала лечения вам следует повторно проверить функцию щитовидной железы.

Кроме того, во время беременности следует часто проводить тестирование щитовидной железы, обычно каждые 4–6 недель до родов.

Группа экспертов эндокринологического общества рекомендует беременным женщинам с субклиническим гипотиреозом также получать лечение левотироксином. Некоторые исследования показывают, что заместительная терапия гормонами щитовидной железы улучшает исходы беременности у этих женщин.

После беременности. После родов большинству женщин с гипотиреозом необходимо уменьшить дозу левотироксина, полученную во время беременности.

Что вы можете сделать, чтобы родить здорового ребенка?

Вы можете помочь обеспечить здоровье вашего ребенка и собственное здоровье.Проконсультируйтесь со своим врачом по уходу за беременными и эндокринологом, специалистом по лечению гормональных состояний, чтобы получить надлежащую медицинскую помощь до, во время и после беременности. Принимайте лекарства в соответствии с предписаниями и сообщайте врачу о любых побочных эффектах.

Чтобы получать достаточно йода, ежедневно принимайте витамины для беременных, которые включают от 150 до 250 мкг (мкг) йодида или йодата калия. Кормящим матерям следует принимать 250 мкг йода в день, чтобы обеспечить поступление в грудное молоко йода, в котором нуждаются их кормящие дети.

Не принимайте препараты для лечения щитовидной железы одновременно с витаминами для беременных или добавками, содержащими кальций и железо. Эти питательные вещества могут мешать всасыванию гормона щитовидной железы. Принимайте эти витамины как минимум за 2-3 часа до или после приема левотироксина.

РАЗРАБОТАН ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ НА ОСНОВЕ: ЛЕЧЕНИЯ ДИСФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ: РУКОВОДСТВО ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ЭНДОКРИННОГО ОБЩЕСТВА

Заболевания щитовидной железы и беременность | NIDDK

На этой странице:

Заболевание щитовидной железы — это группа заболеваний, поражающих щитовидную железу.Щитовидная железа — это небольшая железа в форме бабочки в передней части шеи, которая вырабатывает гормоны щитовидной железы. Гормоны щитовидной железы контролируют то, как ваше тело использует энергию, поэтому они влияют на то, как работает почти каждый орган вашего тела, даже на то, как ваше сердце бьется.

Щитовидная железа — это небольшая железа на шее, вырабатывающая гормоны щитовидной железы.

Иногда щитовидная железа вырабатывает слишком много или слишком мало этих гормонов. Слишком много гормона щитовидной железы называется гипертиреозом и может вызвать ускорение многих функций вашего организма.«Гипер» означает, что щитовидная железа сверхактивна. Узнайте больше о гипертиреозе во время беременности. Недостаток гормона щитовидной железы называется гипотиреозом и может вызвать замедление многих функций вашего организма. «Гипо» означает, что щитовидная железа недостаточно активна. Узнайте больше о гипотиреозе во время беременности.

Если у вас проблемы с щитовидной железой, вы все равно можете иметь здоровую беременность и защитить здоровье своего ребенка, регулярно проходя тесты функции щитовидной железы и принимая любые лекарства, которые прописывает врач.

Какую роль гормоны щитовидной железы играют во время беременности?

Гормоны щитовидной железы имеют решающее значение для нормального развития мозга и нервной системы вашего ребенка.В течение первого триместра — первых 3 месяцев беременности — ваш ребенок зависит от вашего запаса гормона щитовидной железы, который поступает через плаценту. Примерно на 12 неделе щитовидная железа вашего ребенка начинает работать сама по себе, но она не вырабатывает достаточного количества гормонов щитовидной железы до 18-20 недель беременности.

Два гормона, связанных с беременностью — хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и эстроген — вызывают повышение уровня гормонов щитовидной железы в крови. Щитовидная железа немного увеличивается у здоровых женщин во время беременности, но обычно этого недостаточно, чтобы медработник почувствовал это во время медицинского осмотра.

Проблемы с щитовидной железой бывает трудно диагностировать во время беременности из-за более высокого уровня гормонов щитовидной железы и других симптомов, которые возникают как при беременности, так и при заболеваниях щитовидной железы. Некоторые симптомы гипертиреоза или гипотиреоза легче обнаружить, и они могут побудить вашего врача проверить вас на наличие этих заболеваний щитовидной железы.

Другой тип заболевания щитовидной железы, послеродовой тиреоидит, может возникнуть после рождения ребенка.

Гипертиреоз при беременности

Каковы симптомы гипертиреоза при беременности?

Некоторые признаки и симптомы гипертиреоза часто возникают при нормальной беременности, включая учащение пульса, проблемы с жарой и усталость.

Другие признаки и симптомы могут указывать на гипертиреоз:

• быстрое и нерегулярное сердцебиение
• дрожащие руки
• Необъяснимая потеря веса или невозможность нормального набора веса во время беременности

Что вызывает гипертиреоз при беременности?

Гипертиреоз у беременных обычно вызывается болезнью Грейвса и встречается у 1–4 из каждых 1000 беременностей в Соединенных Штатах. ¹ Болезнь Грейвса является аутоиммунным заболеванием.При этом заболевании ваша иммунная система вырабатывает антитела, которые заставляют щитовидную железу вырабатывать слишком много гормонов щитовидной железы. Это антитело называется иммуноглобулином, стимулирующим щитовидную железу, или TSI.

Болезнь Грейвса может впервые проявиться во время беременности. Однако, если у вас уже есть болезнь Грейвса, ваши симптомы могут улучшиться во втором и третьем триместрах. Некоторые части вашей иммунной системы менее активны на более поздних сроках беременности, поэтому ваша иммунная система вырабатывает меньше TSI. Возможно, поэтому симптомы улучшаются. Болезнь Грейвса часто снова обостряется в первые несколько месяцев после рождения ребенка, когда уровни TSI снова повышаются.Если у вас болезнь Грейвса, ваш врач, скорее всего, будет ежемесячно проверять вашу функцию щитовидной железы на протяжении всей беременности и, возможно, потребуется лечение вашего гипертиреоза. ¹ Слишком высокий уровень гормонов щитовидной железы может нанести вред вашему здоровью и здоровью вашего ребенка.

Если у вас болезнь Грейвса, ваш врач, скорее всего, будет ежемесячно проверять вашу функцию щитовидной железы во время беременности.

В редких случаях гипертиреоз во время беременности связан с гиперемезисом беременных — сильной тошнотой и рвотой, которые могут привести к потере веса и обезвоживанию.Эксперты считают, что сильная тошнота и рвота вызваны высоким уровнем ХГЧ на ранних сроках беременности. Высокий уровень ХГЧ может привести к тому, что щитовидная железа вырабатывает слишком много гормона щитовидной железы. Этот тип гипертиреоза обычно проходит во второй половине беременности.

Реже один или несколько узелков или шишек в щитовидной железе производят слишком много гормона щитовидной железы.

Как гипертиреоз может повлиять на меня и моего ребенка?

Нелеченный гипертиреоз во время беременности может привести к

• выкидыш
• преждевременные роды
• низкий вес при рождении
• преэклампсия — опасное повышение артериального давления на поздних сроках беременности
• тиреоидный шторм — внезапное серьезное ухудшение симптомов
• Застойная сердечная недостаточность

В редких случаях болезнь Грейвса также может поражать щитовидную железу ребенка, вызывая выработку слишком большого количества гормона щитовидной железы.Даже если ваш гипертиреоз был излечен с помощью лечения радиоактивным йодом для разрушения клеток щитовидной железы или хирургической операции по удалению щитовидной железы, ваше тело все равно вырабатывает антитела к TSI. Когда уровни этого антитела высоки, TSI может попасть в кровоток вашего ребенка. Точно так же, как TSI заставляет вашу собственную щитовидную железу производить слишком много гормонов щитовидной железы, это также может привести к тому, что щитовидная железа вашего ребенка вырабатывает слишком много гормонов.

Сообщите своему врачу, если у вас была операция или лечение радиоактивным йодом по поводу болезни Грейвса, чтобы он или она мог проверить ваши уровни TSI.Если они очень высокие, ваш врач будет контролировать вашего ребенка на предмет проблем, связанных с щитовидной железой, на более поздних сроках беременности.

Сообщите врачу, если вы перенесли операцию или лечили болезнь Грейвса радиоактивным йодом.

Сверхактивная щитовидная железа у новорожденного может привести к

• учащенное сердцебиение, которое может привести к сердечной недостаточности
• Раннее закрытие «мягкого» места черепа ребенка
• плохая прибавка в весе
• Раздражительность

Иногда увеличенная щитовидная железа может давить на трахею ребенка и затруднять дыхание ребенку.Если у вас болезнь Грейвса, ваша медицинская бригада должна внимательно следить за вами и вашим новорожденным.

Как врачи диагностируют гипертиреоз при беременности?

Ваш врач изучит ваши симптомы и сделает несколько анализов крови, чтобы измерить уровень гормонов щитовидной железы. Ваш врач может также поискать антитела в вашей крови, чтобы определить, не вызывает ли болезнь Грейвса ваш гипертиреоз. Узнайте больше о тестах на щитовидную железу и их результатах.

Как врачи лечат гипертиреоз во время беременности?

Если у вас во время беременности гипертиреоз легкой степени, вам, вероятно, не потребуется лечение.Если ваш гипертиреоз связан с гиперемезисом беременных, вам нужно только лечение от рвоты и обезвоживания.

Если у вас более серьезный гипертиреоз, ваш врач может назначить антитиреоидные препараты, которые заставляют вашу щитовидную железу вырабатывать меньше гормонов щитовидной железы. Это лечение предотвращает попадание слишком большого количества гормона щитовидной железы в кровоток вашего ребенка. Возможно, вам захочется обратиться к специалисту, например эндокринологу или специалисту по материнско-фетальной медицине, который будет внимательно следить за вашим ребенком, чтобы убедиться, что вы получаете правильную дозу.

Врачи чаще всего лечат беременных женщин антитиреоидным препаратом пропилтиоурацилом (ПТУ) в течение первых 3 месяцев беременности. Другой тип антитиреоидного лекарства, метимазол, легче принимать и имеет меньше побочных эффектов, но с несколько большей вероятностью вызывает серьезные врожденные дефекты, чем ПТУ. Врожденные дефекты, принимаемые обоими лекарствами, встречаются редко. Иногда врачи переходят на метимазол после первого триместра беременности. Некоторым женщинам в третьем триместре антитиреоидные препараты больше не нужны.

Небольшие количества антитиреоидного лекарства попадают в кровоток ребенка и снижают выработку гормона щитовидной железы у ребенка. Если вы принимаете антитиреоидные препараты, ваш врач назначит минимально возможную дозу, чтобы избежать гипотиреоза у вашего ребенка, но достаточную для лечения высоких уровней гормонов щитовидной железы, которые также могут повлиять на вашего ребенка.

Антитиреоидные препараты могут вызывать побочные эффекты у некоторых людей, в том числе

• аллергические реакции, такие как сыпь и зуд
• редко — уменьшение количества лейкоцитов в организме, что может затруднить борьбу с инфекцией.
• Печеночная недостаточность, в редких случаях

Прекратите прием антитиреоидных препаратов и сразу же обратитесь к врачу, если у вас возникнут какие-либо из этих симптомов во время приема антитиреоидных препаратов:

• пожелтение кожи или белков глаз, называемое желтухой
• тупая боль в животе
• постоянная ангина
• лихорадка

Если вы не получили ответа от врача в тот же день, вам следует обратиться в ближайшее отделение неотложной помощи.

Вам также следует обратиться к врачу, если какой-либо из этих симптомов впервые появится во время приема антитиреоидных препаратов:

• Повышенная утомляемость или слабость
• потеря аппетита
• кожная сыпь или зуд
• легкие синяки

Если у вас аллергия на антитиреоидные препараты или у вас есть серьезные побочные эффекты, ваш врач может рассмотреть возможность операции по удалению части или большей части вашей щитовидной железы. Лучшее время для операции на щитовидной железе во время беременности — второй триместр.

Лечение радиоактивным йодом не подходит для беременных женщин, поскольку оно может повредить щитовидную железу ребенка.

Гипотиреоз при беременности

Каковы симптомы гипотиреоза при беременности?

Симптомы недостаточной активности щитовидной железы у беременных часто такие же, как и у других людей с гипотиреозом. Симптомы включают

• крайняя усталость
• Проблемы с холодом
• мышечные судороги
• запор тяжелый
• проблемы с памятью или концентрацией

У вас могут быть симптомы гипотиреоза, например проблемы с простудой.

В большинстве случаев гипотиреоз во время беременности протекает в легкой форме и может не иметь симптомов.

Что вызывает гипотиреоз при беременности?

Гипотиреоз у беременных обычно вызывается болезнью Хашимото и встречается у 2–3 из каждых 100 беременностей. ¹ Болезнь Хашимото — аутоиммунное заболевание. При болезни Хашимото иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют щитовидную железу, вызывая воспаление и повреждения, которые делают ее менее способной вырабатывать гормоны щитовидной железы.

Как гипотиреоз может повлиять на меня и моего ребенка?

Нелеченный гипотиреоз во время беременности может привести к

Эти проблемы чаще всего возникают при тяжелом гипотиреозе.

Поскольку гормоны щитовидной железы очень важны для развития мозга и нервной системы вашего ребенка, нелеченный гипотиреоз, особенно в течение первого триместра, может вызвать низкий IQ и проблемы с нормальным развитием.

Как врачи диагностируют гипотиреоз при беременности?

Ваш врач изучит ваши симптомы и сделает несколько анализов крови, чтобы измерить уровень гормонов щитовидной железы. Ваш врач может также искать определенные антитела в вашей крови, чтобы определить, не вызывает ли болезнь Хашимото ваш гипотиреоз.Узнайте больше о тестах на щитовидную железу и их результатах.

Как врачи лечат гипотиреоз во время беременности?

Лечение гипотиреоза включает замену гормона, который ваша собственная щитовидная железа больше не может вырабатывать. Ваш врач, скорее всего, пропишет вам левотироксин, лекарство от гормона щитовидной железы, аналогичное Т4, одному из гормонов, которые обычно вырабатывает щитовидная железа. Левотироксин безопасен для вашего ребенка и особенно важен до тех пор, пока он или она не сможет вырабатывать собственный гормон щитовидной железы.

Ваша щитовидная железа вырабатывает гормон второго типа, T3. На ранних сроках беременности T3 не может попасть в мозг вашего ребенка, как T4. Вместо этого любой Т3, в котором нуждается мозг вашего ребенка, производится из Т4. Т3 входит в состав многих препаратов для лечения щитовидной железы, изготовленных из щитовидной железы животных, таких как Armor Thyroid, но не полезен для развития мозга вашего ребенка. Эти лекарства содержат слишком много Т3 и недостаточно Т4, и их не следует использовать во время беременности. Эксперты рекомендуют использовать только левотироксин (Т4) во время беременности.

Некоторым женщинам с субклиническим гипотиреозом — легкой формой заболевания без явных симптомов — лечение может не потребоваться.

Ваш врач может назначить левотироксин для лечения гипотиреоза.

Если у вас был гипотиреоз до беременности и вы принимаете левотироксин, вам, вероятно, потребуется увеличить дозу. Большинство специалистов по щитовидной железе рекомендуют сразу же принимать две дополнительные дозы препарата для щитовидной железы в неделю. Обратитесь к врачу, как только узнаете, что беременны.

Ваш врач, скорее всего, будет проверять уровень гормонов щитовидной железы каждые 4–6 недель в течение первой половины беременности и, по крайней мере, один раз через 30 недель. ¹ Возможно, вам придется изменить дозу несколько раз.

Послеродовой тиреоидит

Что такое послеродовой тиреоидит?

Послеродовой тиреоидит — это воспаление щитовидной железы, которое поражает примерно 1 из 20 женщин в течение первого года после родов ¹ и чаще встречается у женщин с диабетом 1 типа.Воспаление вызывает утечку накопленного гормона щитовидной железы из вашей щитовидной железы. Сначала утечка повышает уровень гормонов в крови, что приводит к гипертиреозу. Гипертиреоз может длиться до 3 месяцев. После этого некоторое повреждение вашей щитовидной железы может привести к ее снижению. Ваш гипотиреоз может длиться до года после рождения ребенка. Однако у некоторых женщин гипотиреоз не проходит.

Не все женщины с послеродовым тиреоидитом проходят обе фазы.Некоторые проходят только фазу гипертиреоза, а некоторые — только фазу гипотиреоза.

Каковы симптомы послеродового тиреоидита?

Гипертиреоидная фаза часто протекает бессимптомно или проявляется в легкой форме. Симптомы могут включать раздражительность, проблемы с жаром, усталость, проблемы со сном и учащенное сердцебиение.

Симптомы гипотиреоидной фазы могут быть ошибочно приняты за «детскую хандру» — усталость и капризность, которые иногда возникают после рождения ребенка. Симптомы гипотиреоза также могут включать проблемы с простудой; сухая кожа; проблемы с концентрацией внимания; и покалывание в руках, руках, ступнях или ногах.Если эти симптомы возникают в первые несколько месяцев после рождения ребенка или у вас развивается послеродовая депрессия, как можно скорее поговорите со своим врачом.

Что вызывает послеродовой тиреоидит?

Послеродовой тиреоидит — это аутоиммунное заболевание, сходное с болезнью Хашимото. Если у вас послеродовой тиреоидит, возможно, у вас уже была легкая форма аутоиммунного тиреоидита, которая обостряется после родов.

Послеродовой тиреоидит может длиться до года после рождения ребенка.

Как врачи диагностируют послеродовой тиреоидит?

Если у вас есть симптомы послеродового тиреоидита, ваш врач назначит анализы крови для проверки уровня гормонов щитовидной железы.

Как врачи лечат послеродовой тиреоидит?

Гипертиреоидная стадия послеродового тиреоидита редко требует лечения. Если вас беспокоят симптомы, врач может назначить бета-адреноблокатор — лекарство, замедляющее частоту сердечных сокращений. Антитиреоидные препараты бесполезны при послеродовом тиреоидите, но если у вас болезнь Грейвса, она может ухудшиться после рождения ребенка, и вам могут потребоваться антитиреоидные препараты.

Вероятность появления симптомов на стадии гипотиреоза выше. Ваш врач может назначить лекарство от гормонов щитовидной железы, чтобы облегчить симптомы. Если гипотиреоз не исчезнет, ​​вам нужно будет принимать гормоны щитовидной железы всю оставшуюся жизнь.

Безопасно ли кормить грудью, пока я принимаю бета-адреноблокаторы, гормоны щитовидной железы или антитиреоидные препараты?

Некоторые бета-адреноблокаторы безопасны для использования во время грудного вскармливания, потому что лишь небольшое их количество обнаруживается в грудном молоке.Лучше всего использовать минимально возможную дозу для облегчения симптомов. Лишь небольшое количество гормона щитовидной железы попадает вашему ребенку через грудное молоко, поэтому его можно безопасно принимать во время кормления грудью. Однако в случае антитиреоидных препаратов ваш врач, скорее всего, ограничит вашу дозу до не более 20 миллиграммов (мг) метимазола или, реже, 400 мг PTU.

Заболевание щитовидной железы и питание во время беременности

Что мне следует есть во время беременности, чтобы поддерживать свою щитовидную железу и щитовидную железу ребенка в хорошем состоянии?

Поскольку щитовидная железа использует йод для производства гормона щитовидной железы, йод является важным минералом для вас во время беременности.Во время беременности ваш ребенок получает йод из своего рациона. Во время беременности вам понадобится больше йода — около 250 мкг в день. ¹ Хорошими источниками йода являются молочные продукты, морепродукты, яйца, мясо, птица и йодированная соль — соль с добавлением йода. Эксперты рекомендуют принимать витамины для беременных со 150 микрограммами йода, чтобы убедиться, что вы получаете их достаточно, особенно если вы не используете йодированную соль. ¹ Вам также нужно больше йода во время кормления грудью, поскольку ваш ребенок получает йод с грудным молоком.Однако слишком много йода из добавок, таких как морские водоросли, может вызвать проблемы с щитовидной железой. Поговорите со своим врачом о плане питания, который подходит вам, и о том, какие добавки вам следует принимать. Узнайте больше о здоровом питании и питании во время беременности.

Клинические испытания

Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек (NIDDK) и другие подразделения Национального института здоровья (NIH) проводят и поддерживают исследования многих заболеваний и состояний.

Что такое клинические испытания и подходят ли они вам?

Клинические испытания являются частью клинических исследований и лежат в основе всех достижений медицины. Клинические испытания ищут новые способы предотвращения, обнаружения или лечения заболеваний. Исследователи также используют клинические испытания для изучения других аспектов лечения, таких как улучшение качества жизни людей с хроническими заболеваниями. Узнайте, подходят ли вам клинические испытания.

Какие клинические испытания открыты?

Клинические испытания, которые в настоящее время открыты и набираются, можно просмотреть на сайте www.ClinicalTrials.gov.

Список литературы

[1] Александр Е.К., Пирс Е.Н., Брент Г.А. и др. Рекомендации 2017 г. Американской тироидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Thyroid. 2017; 27 (3): 315–389.

Гипотиреоз и беременность | Johns Hopkins Medicine

Факты о гипотиреозе и беременности

Гипотиреоз — это заболевание, характеризующееся недостаточной активностью щитовидной железы, которое может проявляться во время беременности.Многие симптомы гипотиреоза похожи на симптомы беременности. Например, для обоих характерны усталость, увеличение веса и нарушение менструального цикла. Низкий уровень гормонов щитовидной железы может даже помешать забеременеть или стать причиной выкидыша.

Каковы симптомы гипотиреоза?

Гипотиреоз — распространенное заболевание. Это может остаться незамеченным, если симптомы легкие. Гипотиреоз означает, что щитовидная железа недостаточно активна и вырабатывает недостаточное количество гормонов щитовидной железы.Симптомы гипотиреоза могут быть легкими и проявляться медленно. Ниже приведены наиболее частые симптомы гипотиреоза:

• Чувство усталости

• Не выдерживает низких температур

• Хриплый голос

• Отек лица

• Прибавка в весе

• Запор

• Изменения кожи и волос, включая сухость кожи и потерю бровей

• Синдром запястного канала (покалывание в руке или боль)

• Низкая частота пульса

• Мышечные судороги

• Проблемы с концентрацией

• Нерегулярные менструации

Симптомы гипотиреоза могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем.Всегда консультируйтесь со своим врачом для постановки диагноза.

Как гипотиреоз влияет на плод?

В течение первых нескольких месяцев беременности плод получает гормоны щитовидной железы от матери. Гормоны щитовидной железы важны для нормального развития мозга и роста плода. Гипотиреоз у матери может иметь долгосрочные последствия для плода.

Как проверяется функция щитовидной железы?

У вас будет анализ крови для определения уровня гормона щитовидной железы (тироксина или Т4) и сывороточного ТТГ (тиреотропного гормона) для проверки на гипотиреоз.Гипотиреоз часто подозревают, когда уровень ТТГ выше нормы, а уровень Т4 ниже нормы.

Кому следует пройти обследование функции щитовидной железы?

Регулярный скрининг на гипотиреоз во время беременности не рекомендуется. Беременная женщина с симптомами гипотиреоза, гипотиреозом в анамнезе или другими состояниями эндокринной системы должна пройти обследование.

Как лечится гипотиреоз во время беременности?

Заместитель гормона щитовидной железы используется для лечения матери.Дозировка заместительной гормональной терапии щитовидной железы зависит от индивидуального уровня гормонов щитовидной железы. Уровень гормонов щитовидной железы может измениться во время беременности. Кроме того, может измениться дозировка заместительной терапии щитовидной железы. Уровень гормонов щитовидной железы необходимо проверять каждые 4 недели в течение первой половины беременности. Лечение безопасно и важно как для матери, так и для плода. Обычный скрининг для всех новорожденных включает определение уровня гормонов щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы во время беременности

Что такое щитовидная железа?

Щитовидная железа — это крошечная железа на вашей шее в форме бабочки.Железа — это орган, вырабатывающий вещества, которые помогают вашему телу работать. Щитовидная железа вырабатывает гормоны (химические вещества), которые играют большую роль в вашем здоровье. Например, гормоны щитовидной железы могут влиять на вашу частоту сердечных сокращений (как быстро бьется ваше сердце) и ваш метаболизм (насколько хорошо и быстро ваше тело обрабатывает то, что вы едите и пьете).

Иногда щитовидная железа вырабатывает слишком много или слишком мало определенных гормонов. Когда это происходит, у вас заболевание щитовидной железы. У некоторых женщин заболевание щитовидной железы начинается до беременности (также называемое ранее существовавшим заболеванием).У других могут развиться проблемы с щитовидной железой впервые во время беременности или вскоре после родов.

При лечении заболевание щитовидной железы может не вызывать никаких проблем во время беременности. Но невылеченные заболевания щитовидной железы могут вызвать проблемы для вас и вашего ребенка во время беременности и после родов.

Каковы основные виды заболеваний щитовидной железы?

Существует два основных типа заболеваний щитовидной железы:

1. Гипертиреоз («гипер» значит слишком много). Это когда щитовидная железа сверхактивна и вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы.Это состояние может вызвать ускорение многих функций вашего тела. Гипертиреоз во время беременности обычно вызывается аутоиммунным заболеванием, которое называется болезнью Грейвса. Аутоиммунные расстройства — это состояния здоровья, которые возникают, когда антитела (клетки в организме, которые борются с инфекциями) по ошибке атакуют здоровые ткани. Если у вас болезнь Грейвса, ваша иммунная система вырабатывает антитела, которые заставляют вашу щитовидную железу вырабатывать слишком много гормона щитовидной железы. В редких случаях гипертиреоз связан с тяжелой формой утреннего недомогания, которая называется гиперемезис беременных (чрезмерная тошнота и рвота во время беременности).Также в редких случаях гипертиреоз может быть вызван узлами щитовидной железы. Это уплотнения в щитовидной железе, которые производят слишком много гормонов щитовидной железы.
2. Гипотиреоз («гипо» означает слишком мало или недостаточно). Это когда щитовидная железа недостаточно активна и не вырабатывает достаточно гормонов щитовидной железы, поэтому многие функции вашего тела замедляются. Гипотиреоз во время беременности обычно вызывается аутоиммунным заболеванием, которое называется болезнью Хашимото. Когда у вас болезнь Хашимото, ваша иммунная система вырабатывает антитела, которые атакуют вашу щитовидную железу и повреждают ее, поэтому она не может производить гормоны щитовидной железы.

Если во время беременности у вас есть заболевание щитовидной железы, лечение может помочь вам сохранить здоровую беременность и родить здорового ребенка.

Как диагностируются заболевания щитовидной железы во время беременности?

Медицинские работники обычно не проверяют вашу щитовидную железу до или во время беременности, за исключением случаев, когда вы подвержены высокому риску заболевания щитовидной железой или у вас есть его признаки или симптомы. Если у вас есть признаки или симптомы заболевания щитовидной железы, особенно во время беременности, сообщите об этом своему врачу.Признаки заболевания — это то, что другие люди могут видеть или знать о вас, например, у вас сыпь или вы кашляете. Симптомы — это то, что вы чувствуете сами, чего не могут видеть другие, например, боль в горле или головокружение. Признаки и симптомы заболеваний щитовидной железы могут со временем проявляться медленно. Многие из них являются признаками и симптомами других заболеваний, поэтому наличие одного не всегда означает, что у вас проблемы с щитовидной железой.

Ваш поставщик медицинских услуг проводит медицинский осмотр и анализ крови для проверки состояния щитовидной железы.Анализ крови измеряет уровни гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона (также называемого ТТГ) в вашем организме. ТТГ — это гормон, который заставляет вашу щитовидную железу вырабатывать гормоны щитовидной железы. Если вы считаете, что у вас может быть заболевание щитовидной железы, спросите своего врача о тестировании.

Есть ли у вас риск заболевания щитовидной железы во время беременности?

У вас более высокий риск заболевания щитовидной железы во время беременности, чем у других женщин, если вы:

• В настоящее время вы лечитесь от заболевания щитовидной железы, узлов щитовидной железы или зоба.Зоб — это опухшая щитовидная железа, из-за которой ваша шея может выглядеть опухшей.
• У вас в прошлом было заболевание щитовидной железы (в том числе после родов), или у вас был ребенок с заболеванием щитовидной железы
• У вас есть аутоиммунное заболевание или в семейном анамнезе аутоиммунное заболевание щитовидной железы, такое как болезнь Грейвса или болезнь Хашимото. Семейный анамнез означает, что заболевание передается в вашей семье (у людей в вашей семье было или было это заболевание). Используйте анкету семейного здоровья March of Dimes и поделитесь ею со своим врачом.Эта форма помогает вам вести учет любых заболеваний и лечения, которые прошли вы, ваш партнер и все члены обеих ваших семей. Это может помочь вашему врачу проверить состояние здоровья, которое может повлиять на вашу беременность. Если у вас есть семейная история заболеваний щитовидной железы или аутоиммунных заболеваний, спросите своего поставщика о тестировании.
• Больной диабетом 1 типа. Диабет — это состояние, при котором в вашем организме содержится слишком много сахара (называемого глюкозой) в крови. Диабет 1 типа — это разновидность ранее существовавшего диабета, что означает, что вы заболели им до беременности.Если у вас диабет 1 типа, ваша поджелудочная железа перестает вырабатывать инсулин. Инсулин — это гормон, который помогает поддерживать необходимое количество глюкозы в организме.
• Перенесли высокие дозы облучения шеи или лечение гипертиреоза. Радиация — это вид энергии. Он движется в воздухе в виде лучей или частиц.

Если у вас было заболевание щитовидной железы или вы считаете, что подвержены риску заболевания щитовидной железы, спросите своего врача о тестировании.

Каковы признаки и симптомы гипертиреоза?

Гипертиреоз, который не лечится или лечится неправильно, связан с проблемами для женщин и младенцев во время беременности и после родов.

Проблемы для женщин могут включать:

• Преэклампсия . Это серьезное состояние артериального давления, которое может возникнуть после 20-й недели беременности или после родов (также называемое послеродовой преэклампсией). Это когда у женщины высокое кровяное давление и признаки того, что некоторые из ее органов, например почки и печень, могут не работать нормально. Артериальное давление — это сила крови, которая прижимается к стенкам ваших артерий. Артерии — это кровеносные сосуды, которые переносят кровь от сердца к другим частям тела.Высокое кровяное давление (также называемое гипертонией) — это когда сила притока крови к стенкам кровеносных сосудов слишком высока. Это может вызвать перегрузку сердца и вызвать проблемы во время беременности.
• Легочная гипертензия. Это разновидность высокого кровяного давления, которое возникает в артериях легких и в правой части сердца.
• Отслойка плаценты . Это серьезное заболевание, при котором плацента отделяется от стенки матки еще до рождения.Плацента растет в вашей матке (матке) и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину.
• Сердечная недостаточность. Это когда ваше сердце не может перекачивать достаточно крови для остальной части вашего тела.
• Тиреоидный шторм. Это когда ваши симптомы внезапно ухудшаются. Это редкое, но опасное для жизни заболевание во время беременности. Беременные женщины, у которых наблюдается тиреоидный шторм, имеют высокий риск сердечной недостаточности.

Проблемы для младенцев могут включать:

• Преждевременные роды .Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности.
• Зоб
• Низкая масса тела при рождении . Это когда ребенок рождается с весом менее 5 фунтов 8 унций.
• Проблемы с щитовидной железой . Антитела, вызывающие болезнь Грейвса, проникают через плаценту во время беременности. Если у вас болезнь Грейвса во время беременности, ваш ребенок подвержен риску заболеваний щитовидной железы во время и после родов. Если вы лечили болезнь Грейвса радиоактивным йодом до беременности, ваш ребенок подвержен риску заболевания.
• Выкидыш или мертворождение . Выкидыш — это когда ребенок умирает в утробе матери до 20 недели беременности. Мертворождение — это смерть ребенка в утробе матери после 20 недель беременности.

Как гипотиреоз влияет на беременность?

Нелеченный гипотиреоз во время беременности связан с проблемами женщин и младенцев во время беременности и после родов.

Проблемы для женщин могут включать:

• Анемия .Это когда у вас недостаточно здоровых красных кровяных телец, чтобы переносить кислород к остальному телу.
• Гестационная гипертензия . Это высокое кровяное давление, которое начинается после 20 недель беременности и проходит после родов.
• Преэклампсия
• Отслойка плаценты
• Послеродовое кровотечение (также называемое ПРК). Это когда у женщины сильное кровотечение после родов. Это серьезное, но редкое заболевание.Обычно это происходит в течение 1 дня после родов, но может произойти и через 12 недель после рождения ребенка.
• Микседема , редкое заболевание, вызванное тяжелым нелеченным гипотиреозом, которое может привести к коме и смерти
• Сердечная недостаточность . Это когда ваше сердце не перекачивает кровь так, как должно. Сердечная недостаточность, вызванная гипотиреозом, встречается редко.

Проблемы для младенцев могут включать:

• Инфантильный микседема , заболевание, связанное с тяжелым гипотиреозом.Это может вызвать карликовость, умственную отсталость и другие проблемы. Карликовость (также называемая маленькими людьми) — это состояние, при котором человек очень низок (менее 4 футов 10 дюймов во взрослом возрасте). Умственная отсталость приводит к снижению интеллекта и недостатку навыков, необходимых для повседневной жизни.
• Низкая масса тела при рождении .
• Проблемы с ростом и развитием мозга и нервной системы . Нервная система состоит из головного и спинного мозга и нервов.Ваша нервная система помогает вам двигаться, думать и чувствовать. Нелеченный гипотиреоз, особенно когда он возникает в первом триместре, может вызвать низкий IQ у ребенка.
• Проблемы с щитовидной железой . Это редко, но может произойти у детей женщин с болезнью Хашимото, потому что антитела могут проникать через плаценту во время беременности.
• Выкидыш или мертворождение

Что такое послеродовой тиреоидит?

Примерно у 1–21 из 100 женщин (от 1 до 21 процента) щитовидная железа опухает в первый год после родов.Это аутоиммунное заболевание, называемое послеродовым тиреоидитом. Это может привести к гиперактивности и недостаточной активности щитовидной железы и даже к сочетанию того и другого.

Как лечат заболевания щитовидной железы во время беременности и грудного вскармливания?

Многие лекарства, используемые для лечения заболеваний щитовидной железы во время беременности, безопасны для вашего ребенка. Лекарства для щитовидной железы могут помочь поддерживать необходимый уровень гормонов щитовидной железы в организме. Ваш поставщик медицинских услуг дает вам анализы крови во время беременности, чтобы проверить уровни ТТГ и Т4, чтобы убедиться, что ваше лекарство находится в нужном количестве (также называемом дозой).Т4 — это гормон, вырабатываемый щитовидной железой.

Если вы принимаете лекарство от заболевания щитовидной железы до беременности, поговорите со своим врачом, прежде чем забеременеть. Ваш врач может захотеть скорректировать или изменить лекарство, чтобы убедиться, что оно безопасно для вашего ребенка. Если вы уже принимаете лекарство от щитовидной железы во время беременности, продолжайте принимать его и как можно скорее поговорите об этом со своим врачом.

Лечение гипертиреоза . Если у вас гипертиреоз легкой степени, лечение может не потребоваться.В более тяжелых случаях вам может потребоваться прием антитиреоидного препарата. Это лекарство заставляет вашу щитовидную железу вырабатывать меньше гормонов щитовидной железы.

Большинство медицинских работников лечат беременных женщин с повышенной активностью щитовидной железы антитиреоидными препаратами, называемыми пропилтиоурацилом, в первом триместре и метимазолом во втором и третьем триместрах. Время приема этих лекарств важно. Пропилтиоурацил после первого триместра может привести к проблемам с печенью. А метимазол в первом триместре может увеличить риск врожденных дефектов.Врожденные дефекты — это состояния здоровья, которые присутствуют при рождении. Они изменяют форму или функцию одной или нескольких частей тела. Врожденные дефекты могут вызывать проблемы с общим здоровьем, развитием или работой организма.

Медицинские работники иногда используют радиоактивный йод для лечения гипертиреоза. Беременным женщинам не следует принимать это лекарство, поскольку оно может вызвать проблемы с щитовидной железой у ребенка.

Антитиреоидные препараты можно безопасно принимать в малых дозах во время грудного вскармливания.

Лечение гипотиреоза . Левотироксин — наиболее распространенное лекарство, используемое для лечения недостаточной активности щитовидной железы во время беременности. Левотироксин заменяет гормон щитовидной железы Т4, который ваша собственная щитовидная железа не вырабатывает или вырабатывает недостаточно. Это лекарство безопасно принимать во время беременности. Лекарства для щитовидной железы, содержащие гормон Т3, небезопасно использовать во время беременности.

Если у вас был гипотиреоз до беременности, вам, скорее всего, потребуется увеличить количество лекарства, которое вы принимаете во время беременности.Поговорите со своим врачом о лекарстве, как только вы узнаете, что беременны. Ваш врач может проверить, правильно ли вы принимаете дозу, проверив уровень ТТГ во время беременности.

Поговорите со своим врачом о приеме левотироксина или другого лекарства для лечения гипотиреоза во время грудного вскармливания.

Дополнительная информация

Последнее обновление: февраль 2019 г.

См. Также: Лекарства, отпускаемые по рецепту во время беременности

Заболевания щитовидной железы при беременности — Американский семейный врач

1.Рид С.М., Миддлтон П., Коссич М.Ц., Crowther CA. Вмешательства при клиническом и субклиническом гипотиреозе у беременных. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (7): CD007752 ….

2. Де Гроот Л., Абалович М, Александр Е.К., и другие. Управление дисфункцией щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде: руководство по клинической практике эндокринного общества. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2012; 97 (8): 2543–2565.

3. Стагнаро-Грин А, Абалович М, Александр Е, и другие.; Рабочая группа Американской ассоциации щитовидной железы по заболеваниям щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Рекомендации Американской тироидной ассоциации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и в послеродовом периоде. Щитовидная железа . 2011. 21 (10): 1081–1125.

4. Американский колледж акушерства и гинекологии. Практический бюллетень ACOG №37. Заболевания щитовидной железы при беременности. Акушерский гинекол . 2002. 100 (2): 387–396.

5. Ясса Л, Маркиз Э, Фосетт Р., Александр Э.К. Ранняя корректировка тиреоидных гормонов во время беременности (ТЕРАПИЯ). Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2010. 95 (7): 3234–3241.

6. Ли Р.Х., Спенсер CA, Местман JH, и другие. Бесплатные иммуноанализы на Т4 неэффективны во время беременности. Am J Obstet Gynecol .2009; 200 (3): 260.e1–260.e6.

7. Abbassi-Ghanavati M, Грир LG, Каннингем Ф.Г. Беременность и лабораторные исследования: справочная таблица для врачей [опубликованные поправки опубликованы в Obstet Gynecol. 2010; 15 (2 pt 1): 387]. Акушерский гинекол . 2009. 114 (6): 1326–1331.

8. Вайдья Б, Энтони С, Белоус М, и другие. Выявление дисфункции щитовидной железы на ранних сроках беременности: универсальный скрининг или целенаправленное выявление случаев высокого риска? Дж. Клин Эндокринол Метаб .2007. 92 (1): 203–207.

9. Негр Р, Шварц А, Gismondi R, Тинелли А, Mangieri T, Стагнаро-Грин А. Универсальный скрининг в сравнении с выявлением случаев для выявления и лечения гормональной дисфункции щитовидной железы во время беременности. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2010. 95 (4): 1699–1707.

10. Момотани Н., Ито К, Хамада Н, Запретить Y, Нисикава Y, Мимура Т. Гипертиреоз матери и врожденные пороки развития у потомства. Клин Эндокринол (Oxf) . 1984. 20 (6): 695–700.

11. Neale DM, Cootauco AC, Берроу Г. Заболевания щитовидной железы при беременности. Клин Перинатол . 2007. 34 (4): 543–557, v – vi.

12. Стагнаро-Грин А. Явный гипертиреоз и гипотиреоз во время беременности. Clin Obstet Gynecol . 2011. 54 (3): 478–487.

13. Rovet JF. Последствия гипотиреоза матери во время беременности для нервной системы.В: Программа и выдержки из 76-го ежегодного собрания Американской тироидной ассоциации; 30 сентября — 3 октября 2004 г .; Ванкувер, Британская Колумбия. Щитовидная железа . 2004; 14 (9): 710. Реферат 88.

14. Мяннистё Т., Vääräsmäki M, Пута А, и другие. Дисфункция щитовидной железы и аутоантитела во время беременности как прогностические факторы осложнений беременности и материнской заболеваемости в более позднем возрасте. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2010. 95 (3): 1084–1094.

15. Мамеде да Коста S, Сииро Нетто Л., Коэли СМ, Буеску А, Вайсман М. Значение комбинированной клинической информации и антител к тироидной пероксидазе во время беременности для прогнозирования послеродовой дисфункции щитовидной железы. Ам Дж Репрод Иммунол . 2007. 58 (4): 344–349.

16. Di Gianantonio E, Шефер С, Мастрояково ПП, и другие. Побочные эффекты пренатального воздействия метимазола. Тератология .2001. 64 (5): 262–266.

17. Mandel SJ. Гипотиреоз и хронический аутоиммунный тиреоидит у беременных: материнские аспекты. Best Practices Clin Endocrinol Metab . 2004. 18 (2): 213–224.

18. Кейси Б.М., Даше Ю.С., Wells CE, Макинтайр Д.Д., Левено К.Дж., Каннингем Ф.Г. Субклинический гипертиреоз и исходы беременности. Акушерский гинекол . 2006; 107 (2 pt 1): 337–341.

19.Крыло DA, Миллар Л.К., Кунингс П.П., Монторо Миннесота, Mestman JH. Сравнение пропилтиоурацила и метимазола при лечении гипертиреоза у беременных. Am J Obstet Gynecol . 1994; 170 (1 п.1): 90–95.

20. Мицуда Н, Тамаки Х, Амино N, Хосоно Т, Мияи К, Танизава О. Факторы риска нарушений развития у младенцев, рожденных женщинами с болезнью Грейвса. Акушерский гинекол .1992. 80 (3 ч. 1): 359–364.

21. Лутон Д., Ле Гак I, Вюйар Э, и другие. Ведение болезни Грейвса во время беременности: ключевая роль мониторинга щитовидной железы плода. Дж. Клин Эндокринол Метаб . 2005; 90 (11): 6093–6098.

22. Практический бюллетень ACOG. Дородовое наблюдение за плодом. Номер 9, октябрь 1999 г. (заменяет Технический бюллетень № 188, январь 1994 г.). Методические указания по ведению клинической практики для акушеров-гинекологов. Int J Gynaecol Obstet . 2000. 68 (2): 175–185.

23. Мюллер А.Ф., Дрексхаге HA, Бергут А. Послеродовой тиреоидит и аутоиммунный тиреоидит у женщин детородного возраста: последние выводы и последствия для дородового и послеродового ухода. Endocr Ред. . 2001. 22 (5): 605–630.

24. Азизи Ф. Возникновение стойкой тиреоидной недостаточности у пациентов с субклиническим послеродовым тиреоидитом. Eur J Endocrinol .2005. 153 (3): 367–371.

Заболевания щитовидной железы и беременность | Детская больница Филадельфии

Гипотиреоз и беременность

В течение первых нескольких месяцев беременности плод получает гормоны щитовидной железы от матери. Гормоны щитовидной железы играют важную роль в нормальном развитии мозга. Лишение материнского гормона щитовидной железы из-за гипотиреоза может иметь необратимые последствия для плода. Ранние исследования показали, что дети, рожденные от матерей с гипотиреозом во время беременности, имели более низкий IQ и нарушение психомоторного (умственного и моторного) развития.При правильном контроле, часто за счет увеличения количества гормона щитовидной железы, женщины с гипотиреозом могут иметь здоровых, здоровых детей.

Для пациентов с хроническим лимфоцитарным тиреоидитом (ХЛТ), также называемым тиреоидитом Хашимото, есть некоторые данные, свидетельствующие о повышенном риске потери беременности. CLT — это состояние, при котором иммунная система атакует щитовидную железу, что приводит к повреждению и снижению функции щитовидной железы. Некоторые исследования показали более высокий уровень мертворождений и выкидышей у беременных женщин с CLT, в то время как другие не обнаружили увеличения.

Текущие рекомендации — провести устный скрининг всех женщин во время первого дородового визита на предмет наличия в анамнезе дисфункции щитовидной железы или приема препаратов гормона щитовидной железы. У женщин с высоким риском гипотиреоза следует рассмотреть возможность лабораторного скрининга функций щитовидной железы и / или антител к щитовидной железе. Выявление и лечение материнского гипотиреоза на ранних сроках беременности может предотвратить вредное воздействие материнского гипотиреоза на плод. Женщинам, принимающим гормоны щитовидной железы до зачатия, следует регулярно проводить тестирование функции щитовидной железы на протяжении всей беременности, поскольку весьма вероятно, что доза гормона щитовидной железы будет увеличена.Женщинам рекомендуется обращаться к своим поставщикам первичной медико-санитарной помощи за дополнительной информацией и разъяснениями по этой важной теме.

Гипертиреоз и беременность

Не похоже, что беременность ухудшает гипертиреоз или осложняет лечение женщин с этим заболеванием.

Здоровые щитовидные железы нормально функционируют во время беременности. Менее 1 процента женщин имеют чрезмерную функцию щитовидной железы во время беременности.

Как гипертиреоз влияет на беременность?

Неконтролируемый гипертиреоз имеет множество последствий.Это может привести к преждевременным родам (до 37 недель беременности) и низкому весу ребенка при рождении. Некоторые исследования показали увеличение гипертонии, вызванной беременностью (высокое кровяное давление во время беременности) у женщин с гипертиреозом.

Тяжелая, опасная для жизни форма гипертиреоза, называемая тиреоидным штормом, может осложнить беременность. Это состояние, при котором наблюдается чрезвычайно высокий уровень гормона щитовидной железы, который может вызвать высокую температуру, обезвоживание, диарею, учащенное и нерегулярное сердцебиение, шок и смерть, если его не лечить.

Всегда лучше спланировать беременность и проконсультироваться с врачом, чтобы убедиться, что состояние щитовидной железы и лечение оптимизированы до беременности, а также под наблюдением на протяжении всей беременности. Однако, если этого не произойдет и вы обнаружите, что беременны, вам следует немедленно связаться с врачом, чтобы договориться о повышенном тестировании функций щитовидной железы и возможном изменении приема лекарств.

Ведение гипертиреоза во время беременности

Лечение гипертиреоза очень индивидуально для каждой пациентки.Целью лечения является поддержание нормального уровня гормона щитовидной железы. Лечение может включать:

• Частый мониторинг уровней щитовидной железы на протяжении всей беременности
• Использование антитиреоидных препаратов, которые помогают снизить уровень гормонов щитовидной железы в крови (некоторые препараты могут повлиять на плод и вызвать врожденные дефекты, и их не следует использовать)
• Операция по удалению части щитовидной железы (если у вас гиперактивный узелок)

Наиболее часто назначаемый антитероидный препарат, называемый метимазолом или тапазолом (MMI), может быть связан с врожденными дефектами.Текущие рекомендации заключаются в том, чтобы прекратить MMI в течение первого триместра и использовать пропилтиоурацил (PTU) с переключением обратно на MMI в начале второго триместра и на оставшуюся часть беременности. Использование радиоактивного йода в форме таблеток или жидкости повреждает клетки щитовидной железы и является небезопасным во время беременности или в период лактации (грудного вскармливания). Женщинам, которым для лечения болезни Грейвса проводят терапию радиойодной абляцией, рекомендуется подождать не менее одного года после лечения радиойодом, чтобы забеременеть.Ваш лечащий врач обсудит с вами риски и преимущества лечения.

Женщины с гипертиреозом могут повысить свои шансы на здоровую беременность, получив раннюю дородовую помощь и работая со своими поставщиками медицинских услуг для лечения своего заболевания.

Есть ли риск для ребенка после рождения?

Неонатальная болезнь Грейвса встречается примерно у 1 процента младенцев, рожденных от матерей с активной болезнью Грейвса или с этой болезнью в анамнезе. Младенцы могут серьезно пострадать, что потребует госпитализации и интенсивной терапии.В наиболее тяжелой форме гипертиреоз у новорожденного может привести к летальному исходу. В менее тяжелых формах и при хорошем контроле последствия болезни Грейвса для ребенка обычно временны. Однако даже при самых благоприятных обстоятельствах материнская болезнь Грейвса может иметь необратимые последствия для ребенка.

Причина болезни Грейвса у новорожденных — перенос антител матери через плаценту к ребенку. Даже у женщин, прошедших окончательное лечение от болезни Грейвса, материнские антитела могут присутствовать в течение многих лет после этого и продолжать представлять потенциальный риск для ребенка.Антитреоидные препараты (MMI или PTU), которые принимает мама, также могут иметь временное или постоянное воздействие на ребенка. Из-за этих опасений чрезвычайно важно сообщить своему врачу, есть ли у вас болезнь Грейвса или история болезни Грейвса, чтобы обеспечить более пристальное наблюдение за вами и вашим ребенком.

Заболевания щитовидной железы при беременности: что нужно знать

Заболевания щитовидной железы — гипертиреоз и гипотиреоз — относительно часто встречаются во время беременности и требуют лечения.Щитовидная железа — это орган, расположенный в передней части шеи, который выделяет гормоны, регулирующие метаболизм (то, как ваше тело использует энергию), сердце и нервную систему, вес, температуру тела и многие другие процессы в организме.

Гормоны щитовидной железы особенно необходимы для обеспечения здорового развития мозга и нервной системы плода в течение первых трех месяцев беременности, поскольку ребенок зависит от ваших гормонов, которые доставляются через плаценту. Примерно через 12 недель щитовидная железа у плода начинает вырабатывать собственные гормоны щитовидной железы.

Если у вас болезнь Грейвса во время беременности, вам, скорее всего, будут ежемесячно проверять уровень щитовидной железы.

Есть 2 гормона, связанных с беременностью: эстроген и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), которые могут вызывать повышение уровня щитовидной железы. Это может затруднить диагностику заболеваний щитовидной железы, которые развиваются во время беременности. Тем не менее, ваш врач будет внимательно следить за симптомами, указывающими на необходимость дополнительных анализов.

Однако, если у вас уже есть гипертиреоз или гипотиреоз, вам следует ожидать большего внимания со стороны врача, чтобы держать эти состояния под контролем во время беременности, особенно в первом триместре.Иногда беременность может вызывать симптомы, похожие на гипертиреоз; Если у вас возникнут какие-либо неприятные или новые симптомы, включая учащенное сердцебиение, потерю веса или постоянную рвоту, вам, конечно же, следует обратиться к врачу.

Нелеченные заболевания щитовидной железы во время беременности могут привести к преждевременным родам, преэклампсии (серьезному повышению артериального давления), выкидышу и низкому весу при рождении среди других проблем. Поэтому важно поговорить со своим врачом, если у вас в анамнезе был гипотиреоз или гипертиреоз, чтобы вы могли наблюдать за вами до и во время беременности и при необходимости быть уверенным, что ваше лекарство правильно скорректировано.

Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза при беременности

Гормоны щитовидной железы

Гипертиреоз
Симптомы гипертиреоза могут имитировать симптомы нормальной беременности, например учащенное сердцебиение, чувствительность к высоким температурам и утомляемость. Другие симптомы гипертиреоза включают следующее:

• Нерегулярное сердцебиение
• Повышенная нервозность
• Сильная тошнота или рвота
• Рукопожатие (легкий тремор)
• Проблемы со сном
• Похудание или небольшое увеличение веса сверх ожидаемого при типичной беременности

Гипотиреоз
Симптомы гипотиреоза, такие как сильная усталость и увеличение веса, можно легко спутать с нормальными симптомами беременности.Другие симптомы могут включать:

• Запор
• Проблемы с концентрацией внимания или проблемы с памятью
• Чувствительность к холоду
• Мышечные судороги

Причины заболеваний щитовидной железы при беременности
Гипертиреоз — Наиболее частой причиной гипертиреоза у матери во время беременности является аутоиммунное заболевание Грейвса. При этом заболевании организм вырабатывает антитело (белок, вырабатываемый организмом, когда он думает о наличии вируса или бактерий), называемый иммуноглобулином, стимулирующим щитовидную железу (TSI), который заставляет щитовидную железу чрезмерно реагировать и вырабатывать слишком много гормона щитовидной железы.

Даже если вы прошли курс лечения радиоактивным йодом или сделали операцию по удалению щитовидной железы, ваше тело все равно может вырабатывать антитела к TSI. Если эти уровни поднимутся слишком высоко, TSI будет перемещаться через вашу кровь к развивающемуся плоду, что может привести к тому, что его щитовидная железа начнет вырабатывать больше гормонов, чем ему нужно. Пока ваш врач проверяет уровень вашей щитовидной железы, вы и ваш ребенок будете получать необходимую помощь, чтобы контролировать любые проблемы.

Гипотироидная болезнь — Наиболее частой причиной гипотиреоза является аутоиммунное заболевание, известное как тиреоидит Хашимото.В этом состоянии организм по ошибке атакует клетки щитовидной железы, оставляя щитовидную железу без достаточного количества клеток и ферментов для выработки достаточного количества гормона щитовидной железы для удовлетворения потребностей организма.

Диагностика заболеваний щитовидной железы при беременности
Гипертиреоз и гипотиреоз во время беременности диагностируются на основании симптомов, физического осмотра и анализов крови для измерения уровней тиреотропного гормона (ТТГ) и гормонов щитовидной железы Т4, а при гипертиреозе также Т3 .

Лечение заболеваний щитовидной железы во время беременности
Для женщин, которым требуется лечение от гипертиреоза, используется антитиреоидный препарат, блокирующий выработку гормонов щитовидной железы. Это лекарство — пропилтиоурацил (ПТУ) — обычно назначают в течение первого триместра, и, при необходимости, можно использовать метимазол после первого триместра. В редких случаях, когда женщины не реагируют на эти лекарства или у них наблюдаются побочные эффекты лечения, может потребоваться операция по удалению части щитовидной железы.Гипертиреоз может ухудшиться в первые 3 месяца после родов, и вашему врачу может потребоваться увеличить дозу лекарства.

Гипотиреоз лечится синтетическим (искусственным) гормоном левотироксином, который похож на гормон Т4, вырабатываемый щитовидной железой. Ваш врач скорректирует дозу левотироксина при постановке диагноза беременности и будет продолжать контролировать ваши функциональные тесты щитовидной железы каждые 4-6 недель во время беременности.