Гангрена мошонки: Гангрена Фурнье – причины, диагностика и лечение

Содержание

Гангрена Фурнье – причины, диагностика и лечение

Анна Колинько о том, чем рискуют заболеть мужчины

Болезнь Фурнье (БФ) — также известная как первичная гангрена мошонки, субфасциальная флегмона половых органов, гангренозная рожа мошонки, флегмона мошонки, острый некроз тканей, гангрена Фурнье, синдром Фурнье и т. д.

Выход в свет

В 1764 году немецкий врач Баурен (Baurienne) описал случай молниеносной гангрены мошонки у мальчика 14 лет после травмы. В отечественной литературе впервые БФ была описана в 1862 году русским хирургом П. Добычиным. А в 1865 году русский анатом и хирург Илья Буяльский опубликовал сообщение об успешном лечении больного с гангреной мошонки с полным обнажением яичек и семенных канатиков.

Позже о БФ вследствие травмы упоминали многие врачи. Только в 1883 году парижский дерматовенеролог Жан Альфред Фурнье наблюдал четыре случая этого заболевания и впервые описал его как самостоятельную нозологическую форму — «спонтанная фундурянтная гангрена мошонки» («gangrene foudrayante de la verge»), т. е. идиопатическая.

Современное определение БФ подразумевает острый некроз тканей полового члена и мошонки, реже половых органов женщин, обусловленный распространением анаэробной инфекции из мочевыводящих путей или параректальной области.

Жан Альфред Фурнье (1832–1914) возглавлял Больницу им. Св. Людовика (Париж) с 1860 по 1902 г. Помимо клинической деятельности, он читал лекции на медицинском факультете Парижского университета. В 1883 году на лекции он привел случаи гангрены гениталий у молодых здоровых мужчин. Фурнье большую роль отводил травме как предрасполагающему фактору к развитию болезни.

Распространенность и причины возникновения гангрены Фурнье

Болезнь Фурнье встречается не так редко, как может казаться. С момента первого упоминания до 1992 года, т. е. больше чем за два века, было описано 500 случаев. А в базе данных Меdline с 1996 по 2005 год, т. е. менее чем за 10 лет, обнаружено еще 600 случаев. Чаще всего БФ страдают пожилые мужчины до 60–70 лет, страдающие тяжелым сопутствующим заболеванием.

Причины БФ недостаточно изучены, данные литературы несколько противоречивы в связи с различными сроками первичного обращения пациентов и характером некроза. Вероятно, причина БФ — экзогенная или эндогенная инфекция, хотя существует мнение, что болезнь в большинстве случаев носит криптогенный характер. Инфекционный агент проникает в клетчатку наружных половых органов и промежности при условии (1) повреждения защитного барьера кожи мошонки и полового члена и (2) каких‑либо заболеваниях урогенитального тракта или колоректальной зоны.

Патогенез

Определенное значение в патогенезе БФ придается анатомическим особенностям наружных половых органов:

эпителиальный покров рыхлый;
слой эпидермиса тоньше, чем на других участках кожи;
подкожная клетчатка развита слабо и представлена рыхлой жировой тканью;
в толще кожи располагается значительное количество сальных и потовых желез;
на коже промежности и мошонки имеются волосяные фолликулы.

Все указанные факторы создают благоприятные условия для персистенции различных микробиологических агентов. Кровоснабжение мошонки представлено густой венозной и скудной артериальной сетью. При воспалении, отеке создаются условия для замедления венозного кровотока, внутрисосудистого стаза и тромбофлебита, что еще более ухудшает кровоснабжение органа и ведет к ишемии пораженных тканей. Патологический процесс распространяется вдоль по фасциям — поверхностной и глубокой, вызывая тромбоз сосудов с последующей гангреной кожи. Морфологически в оболочках мошонки обнаруживается картина гнойного воспаления с участками некроза, отек с лейкоцитарной инфильтрацией и образованием микроабсцессов.

Также предрасполагающими факторами являются некоторые сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ожирение, цирроз печени, патология сосудов области таза, злокачественная опухоль, алкоголизм, наркомания, прием глюкокортикоидов, состояние после химиотерапии, алиментарная недостаточность.

Чаще всего в качестве возбудителя выступают стрептококки, стафилококки, фузобактерии, спирохеты и другие ассоциации анаэробных и аэробных бактерий. Полимикробная этиология приводит к синергидному взаимодействию ферментов и токсинов и быстрому распространению инфекции в тканях.

В 2006 году на ежегодной клиникопатологической конференции в Мэриленде (Historical Clinicopathological Conference at the University of Maryland medical school) доктор Хиршманн предположил, что иудейский царь Ирод Великий в последние годы своей жизни страдал почечной недостаточностью и болезнью Фурнье. Его выводы основаны на описании жизни царя, сделанного биографом Иосифом Флавием на основании воспоминаний Николая Дамаскина спустя 75–100 лет после кончины Ирода. Ирод мучился от лихорадки, зуда кожи всего тела, болей в животе, одышки, отеков и судорог в нижних конечностях и гангрены половых органов.

Клиника

Тяжесть системных проявлений коррелирует с объемом поврежденных тканей и может варьировать от легкой слабости до септического шока. Однако чаще всего БФ протекает со всеми признаками интоксикации — лихорадка, слабость, вялость. А также яркими местными симптомами — возможно изъязвление в области головки полового члена или мошонки. За несколько часов кожные покровы становятся ярко гиперемированными и быстро некротизируются, также может отмечаться болезненность и затруднение при мочеиспускании.

Параклинически отмечается выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, анемия, лимфопения. Длительность заболевания обычно не превышает 5–8 дней. Встречаются и молниеносные и медленно прогрессирующие формы БФ. Может преобладать некроз, воспаление или образование газа. При своевременно начатой терапии на месте некроза формируются рубцы с деформацией половых органов. Однако часто БФ заканчивается летально. Данные о летальности БФ сильно разнятся: от 1,5—11,1% до 30—80%, по данным разных авторов. Часто диагноз ставят несвоевременно: причинами могут быть ожирение, скрытие пациентом жалоб на боли в гениталиях, а также отсутствие обследования половых органов.

Клинический случай

В 2012 году в журнале Case Reports in Emergency Medicine доктор Джейсон Хэйнер и его коллеги описали случай удивительно невезучего молодого человека 29 лет. Он обратился в отделение неотложной медицины по поводу лихорадки в течение двух дней, рвоту и диффузные миалгии. При сборе анамнеза он признался, что его также беспокоит отек и боль в области мошонки, и рассказал, что часто мастурбирует с мылом в качестве смазки, и потому у него нередко краснеют половой член и мошонка. При осмотре у пациента выраженные покраснение и отек пениса и мошонки, покрытые зловонным струпом. Пациент отрицал какие‑либо травмы или хронические заболевания мочеполовой системы. Симптомы нарастали последние три дня, после мастурбации. В приемном покое выявлены отек и покраснение мошонки, распространившиеся до лобкового симфиза, температура тела 40,0 °С, АД — 87/50 мм рт. ст., ЧСС — 124 удара в минуту, ЧДД — 24 в минуту, сатурация 100% без поддержки кислородом.

Лечение проводилось в отделении реанимации. Инфузия физиологического раствора, клиндамицин и ампициллин + сульбактам, иммуноглобулин (IVIG) внутривенно. Показатели белых кровяных телец были 12 000/мм3. Пациенту также провели цисто- и аноскопию, для исключения гангренозного поражения и источника инфекции. Пациент перенес три санационные некрэктомии на пенисе и мошонке и последующую пересадку кожи. При посевах крови были выделены Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes. Через 22 дня в удовлетворительном состоянии пациент был выписан домой.

Случай уникален тем, что частая мастурбация осложняется крайне редко, тем более болезнью Фурнье.

Диагностика

Диагностика не представляет труда на поздних стадиях — выраженная интоксикация, крепитация в поверхностных отделах кожи гениталий. А вот на ранних стадиях — могут наблюдаться только отек и гиперемия мошонки и полового члена, дизурия. Для оценки сепсис-индуцированной коагулопатии исследуют свертываемость крови, рентгенография таза поможет выявить наличие газа в глубине мягких тканей, что является показанием к оперативному вмешательству. При БФ яички никогда не поражаются, что позволяет провести дифдиагностику БФ с некоторыми урологическими заболеваниями с помощью УЗИ яичек. Дифференциальная диагностика проводится на ранних стадиях с сифилисом и мягким шанкром, гангренозным баланитом и баланитом при сахарном диабете, а у женщин — с гангренозным диабетическим вульвитом, некоторыми язвенными и гангренозными формами пахового лимфогранулематоза и острыми язвами вульвы.

Гистологический патогномоничный признак БФ — тромбоз сосудов, питающих ткани поверхностной и глубокой фасций, типичны также некроз этих фасций, фибриноидная коагуляция в просвете сосудов, полиморфноклеточная инфильтрация тканей, некротический детрит и бактерии в тканях.

Лечение гангрены Фурнье

Пациент с диагностированной БФ должен наблюдаться в палате интенсивной терапии хирургического отделения. Антибактериальная терапия проводится препаратами широкого спектра, включающего основных вероятных возбудителей: S. aureus, S. pyogenes, анаэробы и энтеробактерии. Чаще всего монотерапия проводится защищенными пенициллинами или карбапенемами. Комбинированная терапия обычно включает клиндамицин и ципрофлоксацин, также возможна комбинация цефалоспоринов III–IV поколения с метронидазолом. Параллельно с проведением антибактериальной терапии начинается подготовка к оперативному лечению — иссечению некротизированных тканей. При БФ высока вероятность того, что потребуются повторные вмешательства. Изредка возникает необходимость в наложении колостомы, чаще эпицистостомы. После формирования грануляционной ткани производится реконструктивное оперативное лечение: кожная пластика местными тканями, расщепленная аутодермопластика, мышечная пластика, стебельчатая пластика и комбинированные методы.

После окончания реконструктивного этапа пациенты жалуются на боль в области гениталий из‑за формирования рубцовой ткани. Обширное иссечение может привести к нарушению оттока лимфы и таким образом к рецидивирующему отеку в области гениталий. Тщательное обследование пациента и своевременно начатое лечение увеличивает шансы на благоприятный прогноз. Однако это заболевание по‑прежнему остается крайне опасным и недостаточно изученным.

Список литературы

Сахипов Р. Г. и др. «Лечебная тактика при болезни Фурнье».
Датуашвили Т. Д., Пилипенко А. Я. Терапия больных молниеносной гангреной мошонки и ее осложнениями. Урология и нефрология, 1988; 5: 21–26.
Эфендиев Н. Л., Агакишиев Д. Г. Идиопатическая молниеносная гангрена мошонки (болезнь Фурнье). Хирургия 1988; 4: 65–67.
Tuncel A. et al. Fournier»s Gangrene: Three Yars of Experiense with 20 Patients and Validit Fournier«s Gangrene Severity Index Score. European Urology 2006; 50: 4: 838–843.
Grzybowski A. A Short History of Fournier Gangrene, «Arch Dermatol». 2009;145 (2):182. doi:10.1001/archdermatol. 2008.595.
Светлов К. В. и др. Другой взгляд на болезнь Фурнье в практике хирурга. Хирургия, 2009. — № 10. — С. 47–50.
Магомедгаджиев М. И. Оптимизация хирургического вмешательства в комплексном лечении болезни Фурнье, диссертация, http://www. dissercat.com
Heiner J. D. et al. Fournier’s Gangrene due to Masturbation in an Otherwise Healthy Male. Case Reports in Emergency Medicine, Volume 2012, Article ID 154 025, http://www.hindawi.com/journals/criem/2012/154 025/

Некротизирующие инфекции мягких тканей. В чем опасность

Флегмона Фурнье – достаточно редкое заболевание, требующее от хирургов большого опыта и знаний. Залогом благоприятного исхода лечения являются два важных фактора: своевременное обращение за помощью к специалисту и уровень оказания специализированной медицинской помощи в лечебном учреждении.

Долгое время флегмона Фурнье (известная также как первичная гангрена мошонки, субфасциальная флегмона половых органов, гангренозная рожа мошонки, флегмона мошонки, гангрена Фурнье т.д.) считалась мужским заболеванием. Между тем, случаи заболевания женщин хоть и редко, но все же встречаются. Впервые заболевание было описано в 1883 году французским врачом Ж.

-А.Фурнье, именем которого и названо. Флегмона Фурнье вызывает некроз тканей кожи, подкожной клетчатки и мышечной стенки. Важно знать, что данное заболевание характеризуется очень бурным развитием, но ввиду того, что клиническая картина размыта и признаки воспаления проявляются не сразу, его не всегда удается распознать на ранней стадии. Чем позднее человек обратится к специалисту, тем сложнее и длительнее будет лечение. Более того, заболевание часто приводит к сепсису и смерти. Летальность зависит от площади поражения и, по данным разных авторов, достигает от 30 до 80%.

Лечение флегмоны Фурнье только хирургическое. Только за последние 6 месяцев на базе отделения раневой инфекции и колопроктологии (гнойной хирургии) городской больницы №4 получили лечение 7 пациентов, у которых была диагностирована флегмона Фурнье.

— Флегмона Фурнье может развиться с небольшого пореза, расчеса, — поясняет к.м.н., заведующий отделением раневой инфекции и колопроктологии Александр Солдатов.

– Она может возникнуть у лежачих пациентов, у людей, не соблюдающих гигиену. Минимальный дефект кожных покровов на фоне сниженного общего и местного иммунитета приводит к заболеванию. Существенно осложняет лечение так называемая коморбидность – наличие сопутствующих заболеваний.

Именно так произошло с пациентом ГБ №4: в связи с гангреной мужчина уже потерял левую ногу на уровне бедра, осложнением стало развитие флегмоны Фурнье, которая из зоны промежности впоследствии распространилась на параректальную клетчатку, мошонку и окружающие ткани. Благодаря внедрению командного подхода в алгоритм спасения данной категории пациентов (хирург, анестезиолог-реаниматолог, эндокринолог, и другие профильные специалисты) с четким исполнением протокола лечения, разработанного сотрудниками кафедры Хирургии №1 ФПК и ППС КГМУ А.А. Завражновым и С.Н. Пятаковым, удалось спасти жизнь пациенту. После длительного лечения мужчина выписан и проходит дома курс реабилитации.

— В стационаре такие пациенты находятся длительно, их лечение трудоемко и дорогостояще, — продолжает Александр Солдатов. — Травматические повреждения после операции очень выраженные. А в последствии, в связи с обширными дефектами мягких тканей, требуется проведение пластических реконструктивных операций. В таких случаях мы прибегаем к современным, зарекомендовавшим себя методикам, например, методу дозированного растяжения мягких тканей, что позволяет восстановить кожные покровы собственными полноценными мягкотканными лоскутами. Реабилитационный период после столь сложного лечения длительный, так как это связано с большими потерями как физическими, так и моральными.

ВАЖНО:

Флегмона Фурнье развивается стремительно. Заболевание часто начинается внезапно. Ухудшается общее состояние, температура тела — до 38-39 °С и выше, отмечаются озноб, головная боль, боли над лоном. Могут появиться тошнота и рвота. Инфекция начинается с воспаления в зоне промежности подкожной клетчатки, отека и гиперемии. Затем появляются боль, гипертермия, общая интоксикация. Отек и крепитация мошонки быстро увеличиваются, гиперемия переходит в сливающиеся очаги ишемии темно-фиолетового цвета, где развивается обширная гангрена. Возможно вовлечение передней брюшной стенки (при сахарном диабете и ожирении).
Предрасполагающими факторами возникновения флегмоны Фурнье являются некоторые сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ожирение, цирроз печени, патология сосудов области таза, злокачественные опухоли, алкоголизм, наркомания, прием глюкокортикоидов, состояние после химиотерапии, алиментарная недостаточность.
Бурное развитие заболевания объясняется анатомическими особенностями кожи мошонки: строение кожи в этой зоне имеет ряд особенностей, способствующих быстрому распространению инфекции. Кожа мошонки отличается выраженной рыхлостью эпителиального покрова, слой эпидермиса тоньше, чем в коже других областей тела. Все это значительно снижает барьерную функцию кожи. При развитии очага острого воспаления в коже мошонки развивается тромбофлебит и тромбоз вен мошонки, отек тканей, нарушение проходимости артериальных стволов. В очагах некроза мошонки обнаруживается аэробная и анаэробная микрофлора, а нарушение кровообращения вызывает развитие инфарктов в коже мошонки и некроз тканей.
В основе лечения гангрены Фурнье лежит экстренное хирургическое иссечение некротизированных тканей, дренирование абсцессов и флегмон, мощная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия.

Гангрена мошонки — это… Что такое Гангрена мошонки?

(греч. gangraiпа), омертвение (некроз) кожи мошонки. Редкое острое воспалительное заболевание кожи мошонки, возникающее при проникновении анаэробной инфекции. Первоначальными факторами, способствующими инфицированию, могут быть мелкие травмы, экзема, рожистое воспаление, заболевания вен. Заболевание начинается с отёка мошонки, высокой температуры (39-40 °С), болей. Симптомы интоксикации быстро нарастают, состояние ухудшается. Кожа мошонки становится черно-багровой, образуются пузырьки с кровянистым содержимым. Через двое суток некроз кожи увеличивается, может переходить на половой член, низ живота, бёдра. Характерно образование газа в подкожной клетчатке. В последующем наступает отторжение омертвевших тканей со зловонным запахом. Диагностика не представляет трудностей. Бактериологические исследования выявляют возбудителя, подтверждая диагноз. Необходимы срочная изоляция больного, эпидемиологические мероприятия. Хирургическое лечение сочетается с интенсивной антибактериальной терапией. В последующем могут понадобиться пластические операции по закрытию гранулирующих поверхностей.

Профилактика предусматривает предупреждение, раннюю диагностику и своевременное лечение заболеваний (травмы, ожоги, отморожения, инфекционные заболевания и лучевые поражения кожи), в результате осложнения которых может возникнуть гангрена.

(Источник: Сексологический словарь)

Гаметы
Гангрена полового члена

Смотреть что такое «Гангрена мошонки» в других словарях:

ГАНГРЕНА — (от греч. graino грызу; старое название антонов огонь), такое омертвение, при котором отмершая часть тела, соприкасаясь с внешним миром, принимает темно бурый или черный цвет, в зависимости от изменения кровяного пигмента. Различают два вида… … Большая медицинская энциклопедия
гангрена Фурнье — острый анаэробный некроз тканей полового члена и мошонки. Источник: Медицинская Популярная Энциклопедия … Медицинские термины
Гангрена полового члена — омертвение (некроз) кожи полового члена. Напоминает гангрену мошонки, однако бактериальная микрофлора неоднородна. Различают первичную (спонтанную) и вторичную (осложнённую) формы гангрены полового члена. Причины первичной формы… … Сексологическая энциклопедия
Фурнье гангрена — I Фурнье гангрена (J.A. Fournier, франц. дерматовенеролог, 1832 1915) острый некроз тканей полового члена и мошонки, обусловленный внедрением в кожу анаэробной инфекции, см. Мошонка. II Фурнье гангрена (J.A. Fournier, 1832 1915, французский… … Медицинская энциклопедия
Фурнье гангрена — (J. A. Fournier, 1832 1915, франц. дерматовенеролог) острый некроз тканей полового члена и мошонки, обусловленный внедрением в кожу анаэробных микроорганизмов … Большой медицинский словарь
ФУРНЬЕ СИНДРОМ — (гангрена Фурнье, описана J. A. Fournier; синонимы – молниеносная гангрена мошонки, некротизирующий фасциит) – острый некроз тканей полового члена и мошонки, обусловленный распространением анаэробной инфекции из мочевыводящих путей или… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
Мошонка — кожно мышечный орган, в полости которого расположены яички, придатки и начальный отдел канатика семенного, разделённые между собой соединительно тканной перегородкой, которой снаружи соответствует эмбриональный шов. Кожа мошонки… … Сексологическая энциклопедия
Воспалительные заболевания половых органов — Занимают первое место в структуре гинекологических и урологических заболеваний и являются одной из причин возникновения бесплодия, внематочной беременности, расстройств менструальной и половой функций, эндометриоза, опухолей, нарушений… … Сексологическая энциклопедия
МОШОНКА — (от слова мошна, латинск. scrotum), кожно мышечное образование, представляющее собой мешок, в к ром расположены мужские половые железы. М. является привеском к низу живота, начинаясь своим корнем между половым членом и промежностью. М. состоит из … Большая медицинская энциклопедия
Половой член — I Половой член (penis) наружный мужской половой орган. Образован двумя пещеристыми телами и одним губчатым. Различают головку, тело и корень П. ч. Пещеристые тела имеют цилиндрическую форму. Их задние концы заострены, расходятся в стороны в виде… … Медицинская энциклопедия

Гангрена мошонки

Гангрена мошонки – омертвение кожи, развивающееся на фоне инфекционно-воспалительного процесса. Данное заболевание встречается относительно редко. В основе, чаще всего лежит запущенный инфекционный процесс кожного покрова мошонки или ее органов, реже – различные внешние повреждающие факторы: травмы, термические и химические ожоги. В инфекционном процессе зачастую участвует одновременно несколько условно-патогенных микроорганизмов, включая анаэробные (стрептококк, стафилококк, протей…).

Существует также так называемая гангрена Фурнье, которая имеет молниеносный характер, и может развиться даже на фоне незначительного инфекционного процесса в области половых органов, промежности или органов малого таза.

Симптомы

Гангрена мошонки сопровождается выраженным отеком, болью, покраснением, повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации (головная боль, слабость, мышечные и суставные боли…). Заболевание прогрессирует относительно быстро: нарастают симптомы интоксикации, состояние больного, быстро ухудшается. Кожа мошонки приобретает багрово-черный цвет, формируются пузырьки, наполненные геморрагическим содержимым. В тканях может скапливаться газ. По мере распространения некроза, он может распространиться на соседние участки кожи: половой член, промежность, бедра, лобковая область. Через несколько суток происходит отторжение некротизированных тканей.

Учитывая яркую клиническую картину, диагностика не представляет для врача большой сложности и основывается на данных осмотра, инструментальных методов обследования (УЗИ, МРТ), и лабораторной диагностики (посев).

Лечение

Лечение гангрены мошонки должно носить комплексный характер:

иссечение некротизированных тканей;
массированная антибактериальная терапия;
дезионтоксикационные мероприятия;
противовоспалительная терапия;
вспомогательные методы лечения (иммунокоррекция, десенсибилизирующее дествие).

Учитывая тот факт, что в некоторых случаях удалению подвергается вся кожа мошонки, яички временно перемещают под кожу бедер, с последующей пластической операцией по созданию мошонки.

Интересные статьи:

Гангрена Фурнье симптомы и лечение — Евромедклиник

Гангрена Фурнье – это омертвение (или некроз) кожи на мошонке. Встречается заболевание достаточно редко, но протекает очень тяжело, в некоторых случаях возможен даже летальный исход. Главная причина гангрены мошонки – это анаэробная инфекция. Как правило, заболевание развивается на фоне травм мошонки, мокнущей экземы или рожистого воспаления кожи.

Симптомы гангрены Фурнье

Симптомы гангрены Фурнье начинают проявляться отеком мошонки, который очень быстро увеличивается в размерах. Кожа в месте отека краснеет, становится влажной, а при пальпации возникают болезненные ощущения. Уже с первого дня заболевания на коже начинают появляться пузыри, наполненные серозно-геморрагическим содержимым. Помимо местных проявлений, нарушается общее состояние организма – пациенты жалуются на головную боль, повышение температуры, одышку, озноб, учащенное сердцебиение. На вторые-третьи сутки заболевания размер мошонки становится максимальным, но ни семенной канатик, ни яички не воспаляются. Пузыри вскрываются, обнажая эрозированную кожу, появляются пятна темно-серого цвета, которые свидетельствуют о начавшемся некрозе мошонки. На 6-7 день возникает демаркационная линия, омертвевшая кожа мошонки отторгается, при этом обильно выделяется гной. Процесс отторжения продолжается несколько суток и заканчивается, как правило, на 12 день. Общее состояние приходит в норму, а яички остаются подвешенными на семенном канатике, без кожи.

Лечение гангрены Фурнье

Лечение гангрены Фурнье в нашей клинике проводится квалифицированными специалистами, которые рассекут кожу и дренируют рану. Важно выполнить тщательную обработку раны для того, чтобы предотвратить распространение некроза. Опытный врач назначит соответствующее медикаментозное лечение, при необходимости введет противогангренозную сыворотку. Пациенту обеспечат эффективное лечение и комфортные условия.

Консультация и прием врача

Более подробную информацию Вы можете узнать по телефонам указанным на сайте или обратиться в наш Медицинский Центр. Мы работаем Без Выходных с 8.00 до 22.00 по адресу: г.Москва ВАО (Восточный Администривный Округ) Сиреневый Бульвар 32А

Гангрена мошонки

(Болезнь Фурнье). Впервые описана Фурнье (Fournier) в 1883 г. под названием спонтанной молниеносной гангрены.

Этиология и патогенез. Возбудителем данного заболевания служит анаэробная инфекция (В. perfringens и др.). Очень редко гангрена мошонки является осложнением закрытых ее повреждений вследствие размозжения тканей либо при распространенном тромбозе сосудов. При этом наиболее тяжело протекает гангрена в тех случаях, когда травма осложняется бурно развивающейся флегмоной мошонки.

Симптоматика. Болезнь развивается бурно. Состояние больного тяжелое: высокая температура тела, слабость, головная боль, тахикардия. Беспокоят сильные боли в области мошонки и медиальной поверхности бедер. Мошонка увеличена, резко отечна, на коже ее пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. На 2-3-й день мошонка достигает наибольших размеров, коже ее становится темно-багрового цвета. На месте вскрывшихся пузырей, образуются эрозированные участки, начинается отторжение тканей мошонки. К 6-7-му дню появляется демаркационная линия. К 10-12-му дню ткань мошонки расплавляется. Яички полностью обнажаются и висят на семенных канатиках, которые, как правило, не изменены. Из раны мошонки выделяется отделяемое грязно-серого цвета с пузырьками газа и зловонным запахом. После отторжения некротических масс из остатков мошонки довольно быстро развиваются пышные грануляции и может произойти полное ее восстановление. В начальный период выздоровления ткань мошонки ярко-розового цвета, гладкая, блестящая. С течением времени мошонка приобретает обычный вид. Диагностика основывается на характерных клинических признаках и затруднений обычно не вызывает.

Лечение. Применение антибиотиков широкого спектра действия и оперативное вмешательство — иссечение отторгнувшихся масс, а при значительном отеке и напряжении мошонки — рассечение ее кожи. Показано внутривенное капельное введение противогангренозной сыворотки в количестве 50 000 ME, в тяжелых случаях — до 100 000 — 150 000 ME. Для создания депо сыворотки ее можно вводить внутримышечно. При необходимости введение поливалентной противогангренозной сыворотки можно повторять. В последнее время применяют бактериофаги, обладающие строгой специфичностью к одному виду возбудителя. Раневую поверхность мошонки обрабатывают перекисью водорода, 0,5% раствором перманганата калия, накладывают повязки с мазью Вишневского. В остром периоде и после операции показаны переливания крови, внутривенные вливания глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия. После стихания острых явлений — УВЧ, парафиновые аппликации, теплые ванночки с 0,1% раствором перманганата калия. Учитывая хорошую регенераторную способность тканей мошонки, спешить с пластической операцией не следует. При травматической гангрене мошонки необходимо как можно раньше произвести множественные широкие разрезы мошонки с рассечением мясистой оболочки. По выявлении демаркационной линии омертвевшие ткани иссекают, края раны сразу же или после очищения сближают швами. При тотальном омертвении мошонки, когда покрыть яички остатками кожи не удается, следует переместить яички под кожу бедер. Параллельно пахово-бедренной складке делают разрез длиной 4-5 см. Из этого разреза через подкожный тоннель проводят яичко и помещают его в ложе, образованное тупым путем в паховой ямке бедра. В ложе вводят резиновый выпускник. Срок лечения при этом значительно сокращается.

Прогноз при своевременном начале лечения благоприятный.

Современный взгляд на гангрену Фурнье | Прохоров

1. Алиев С.А., Алиев Е.С, Зейналов В.М. Болезнь Фурнье в свете современных представлений // Хирургия. 2014. № 4. С. 34-39.

2. Гринев М.В., Сорока И.В., Гринев К.М. Гангрена Фурнье -клиническая разновидность некротизирующего фасциита // Урология. 2007. № 6. С. 69-73.

3. Ефименко Н.А., Привольнев В.В. Гангрена Фурнье // Клиническая микробиология и антимикробная. химиотерапия. 2008. Т. 10, № 1. С. 34-42.

4. Каштальян М.А., Герасименко О.С., Околец В.П., Масунов К.Л. Хирургическое лечение некротических инфекций мягких тканей // Шпитальна х1рурия. 2013. № 3. С. 96-98.

5. Привольнев В.В. Гангрена Фурнье // Медицинский вестник МВД. 2013. Том 67, № 6. С. 26-32.

6. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Тимербулатов М.В. Гангрена Фурнье // Хирургия. 2009. № 3. С. 26-28.

7. Черепанин А.И., Светлов К.В., Чернов А.Ф., Бармин Е.В. Другой взгляд на «болезнь Фурнье в практике хирурга» // Хирургия. 2009. № 10. С. 47-50.

8. Agostini Т., Mori F, Perello R. [et al.]. Successful combined approach to a severe Fournier>s gangrene // Indian. J. Plast Surg. 2014. Vol. 47, No. 1. P. 132-136.

9. Altarac S., Katusin D., Crnica S. [et al.]. Fournier’s gangrene: etiology and outcome analysis of 41 patients // Urol. Int. 2012. Vol. 88, No. 3. P. 289-293.

10. Barreda J.T., Scheiding M.M., Fernandez C.S. [et al.]. Fournier’s gangrene. A retrospective study of 41 cases // Cir. Esp. 2010. Vol. 87, No. 4. P. 218-223.

11. Benjelloun El.B., Souiki Т., Yakla N. [et al.]. Fournier’s gangrene: our experience with 50 patients and analysis of factors affecting mortality // WJES. 2013. Vol. 8, No. 13. P. 1-5.

12. Eke N. Fournier’s gangrene: a review of 1726 cases // British J. Surg. 2000. Vol. 87, No. 6. P. 85-87.

13. Erol B., Tuncel A., Hanci V. [et al.]. Fournier’s gangrene: overview of prognostic factors and definition of new prognostic parameter // Urology. 2010. Vol. 75, No. 5. P. 1193-1198.

14. Ersoz F., Sari S., Arikan S. [et al.]. Factors affecting mortality in Fournier’s gangrene: experience with fifty-two patients // Singapore Med. J. 2012. Vol. 53, No. 8. P. 537-540.

15. Eskitascioglu Т., Ozyazgan I., Coruh A. [et al.]. Experience of 80 cases with Fournier’s gangrene and “trauma” as a trigger factor in the etiopathogenesis // Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2014. Vol. 20, No. 4. P. 265-274.

16. Fall B., Fall P.A., Diao B. [et al.]. Fournier’s gangrene; a review of 102 cases // Andrologie. 2009. Vol. 19, No. 1. P. 45-49.

17. Hakkarainen T.W., Kopare N.M., Fellow B., Evans H.L. Necrotizing soft tissue infections; review and current concepts in treatment, systems of care, and outcomes // Curr. Probl. Surg. 2014. Vol. 51, No. 8. P. 344-362.

18. Herlin C. Negative pressuretherapy in the loss of perineal substance // Soins. 2014. No. 782. P. 37-38.

19. Khandelwal R., Chintamani., Tandon M. [et al.]. Fournier’s gangrene severity index as a predictor of outcome in patients with Fournier’s gangrene: a prospective clinical study at a tertiary care center // J. Young Med. Researchers. 2013. Vol. 1, No. 1. P. 1-5.

20. Laor E., Palmer L.S., Tolia B.M. [et al.]. Outcome prediction in patients with Fournier’s gangrene // J. Urol. 1995. Vol. 154, No. 1. P. 89-92.

21. Levenson R.B., Singh A.K., Novelline R.A. Fournier gangrene: role of imaging // Radiographics. 2008. Vol. 28, No. 2. P. 519-528.

22. Martinschek A., Evers B., Lampl L. [et al.]. Prognostic aspects, survival rate, and predisposing risk factors in patients with Fournier’s gangrene and necrotizing soft tissue infections: evaluation of clinical outcome of 55 patients // Urol. Int. 2012. Vol. 89. P. 173-179.

23. Morykwas M.J., Simpson J., Punger K. [et al.]. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation // Plast. Reconstr. Surg. 2006. Vol. 117, No. 7 (Suppl). P. 121S-126S.

24. Shaw J.J., Psoinos C., Emhoff T.A. [et al.]. Not just full of hot air: hyperbaric oxygen therapy increases survival in cases of necrotizing soft tissue infections // Surg. Infect. 2014. Vol. 15, No. 3. P. 328-335.

25. Shyam D.C., Rapsang A.G. Fournier’s gangrene // Surgeon. 2013. Vol. 11, No. 4. P. 222-232.

26. Sorensen M.D., Krieger J.N., Rivara F.P. [et al.]. Fournier’s gangrene: management and mortality predictors in a population based study. // J. Urol. 2009. Vol. 182. No. 6. P. 2742-2747.

27. Willy C., Rieger H., Vogt D. Hyperbaric oxygen therapy for necrotizing soft tissue infections: contra // Chirurg. 2012. Vol. 83, No. 11. P. 960-972.

28. Wong C.H., Khin L.W., Heng K.S. [et al.]. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections // Crit. Care. Med. 2004. Vol. 32, No. 7. P. 1535-1541.

29. Wroblewska M., Kuzaka B., Borkowski T. [et al.]. Fournier’s gangrene — current concepts // Polish J. of Microbiol. 2014. Vol. 63, Ш. 3. P. 267-273.

30. Ye J., Xie T., Wu M. [et al.]. Negative pressure wound therapy applied before and after split-thickness skin graft helps healing of Fournier gangrene: a case report // Medicine (Baltimore). 2015. Vol. 94, No. 5. P. e426.

Гангрена Фурнье — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ
Корман М.Л. [ред.]. Хирургия толстой и прямой кишки Кормана. 6-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

СТАТЬИ ДЛЯ ОБЗОРА
Shyam DC (1), Rapsang AG. Гангрена Фурнье. Хирург. 2013 август; 11 (4): 222-32.

Парк Х (1), Коупленд С., Генри С., Барбул А. Сложные раны и их лечение. Surg Clin North Am. 2010 декабрь; 90 (6): 1181-94.

Мопурго Э, Галандюк С.Гангрена Фурнье. Surg Clin North Am. 2002; 1213-24.

Корхонен К. Гипербарическая оксигенотерапия при острых некротических инфекциях с особым акцентом на влияние на газовое давление в тканях. Ann Chir Gynaecol Suppl. 2000; 214: 7-36.

Ягам Р.Дж., Аль-Джабери TM, Бани-Хани И. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни. Dis Colon Rectum. 2000; 43: 1300-08.

Гангрена Эке Н. Фурнье: обзор 1726 случаев. Br J Surg. 2000; 87: 718-28.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ
Коркут М., Икоз Г., Даянгак М. и др.Анализ исходов у пациентов с гангреной Фурнье: отчет о 45 случаях. Dis Colon Rectum. 2003; 46: 649-52.

Нортон К.С., Джонсон Л.В., Перри Т. и др. Лечение гангрены Фурнье: одиннадцатилетний ретроспективный анализ раннего выявления, диагностики и лечения. Am Surg. 2002; 68: 709-13.

Xeropotamos NS, Nousias VE, Kappas AM. Гангрена Фурнье: диагностический подход и терапевтическая проблема. Eur J Surg. 2002; 168: 91-95.

Фаучер Л.Д., Моррис С.Е., Эдельман Л.С., Фил М., Саффл-младший.Ведение ожоговых центров при некротических хирургических инфекциях мягких тканей у необожженных пациентов. Am J Surg. 2001; 182: 563-569.

Филло Дж., Червенаков И., Лабас П. и др. Гангрена Фурнье: может ли агрессивное лечение спасти жизнь. Int Urol Nephrol. 2001; 33: 533-36.

Нисбет А.А., Томпсон И.М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология. 2000; 60 (5): 775-779

Корман Дж. М., Муди Дж. А., Аронсон В. Дж.. Гангрена Фурнье в условиях современной хирургии: улучшение выживаемости при агрессивном лечении.BJU Int. 1999; 84: 85-88.

Burciaga-Alvarado A, Bracho-Riquelme RL, Betancourt-Valdivia JC. Ла-Гангрена-де-Фурнье: Серия казусов общей больницы «C» де Дуранго, SSA. Сиругия (Дуранго, Мексика). 1995; 4 (1): 11-17.

ИНТЕРНЕТ
Pais VM, Santora T, Rukstalis DB. Фурнье Грангрен. Medscape. Последнее обновление 7 мая 2019 г. Доступно по адресу https://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview Доступно 23 апреля 2020 г.

Гангрена Фурнье: причины, симптомы, лечение, профилактика

Когда многие люди слышат термин «гангрена», они могут подумать пальцев ног или пальцев ног из-за потери кровотока, инфекции или переохлаждения, что означает, что температура тела человека упала и осталась ниже 95 градусов.Но при гангрене Фурнье страдают ваши гениталии и область вокруг них. И переохлаждение или проблемы с кровообращением этого не вызывают.

Гангрена возникает, когда ткань тела мертва или умирает (известная как некроз) из-за отсутствия кровотока или бактериальной инфекции.

Гангрена Фурнье включает инфекцию мошонки (включая яички), полового члена или промежности. Промежность — это область между мошонкой и анусом для мужчины; или область между анусом и вульвой для женщины.Мертвая или умирающая ткань у людей с этим типом гангрены часто находится в гениталиях и может растягиваться до бедер, живота и груди.

Насколько это распространено?

Гангрена Фурнье встречается редко. Хотя это чаще встречается у мужчин, женщины и дети также могут заболеть.

Заболевание чаще всего встречается у мужчин в возрасте от 50 до 60 лет. Мужчины в 10 раз чаще, чем женщины, болеют гангреной Фурнье.

Гангрена Фурнье у детей встречается еще реже.

Причины

Гангрена Фурнье обычно возникает из-за инфекции в половых органах или рядом с ними.Источниками инфекции могут быть:

Инфекции мочевыводящих путей
Инфекции мочевого пузыря
Гистерэктомия
Абсцессы (опухшая ткань тела, содержащая гной)
Пирсинг

У детей причины могут включать:

Хотя на самом деле это не так. считаются причинами гангрены Фурнье, существуют и другие состояния и лекарства, которые, по мнению экспертов, могут повысить вероятность заболевания этим заболеванием, в том числе:

Врачи могут найти причину гангрены Фурнье примерно в 90% случаев.

Симптомы

Люди с гангреной Фурнье могут иметь различные симптомы, в том числе:

Лихорадка
Боль и припухлость в гениталиях или анальной области
Неприятный запах, исходящий от пораженной кожной ткани
Треск при прикосновении к пораженной области
Обезвоживание
Анемия

Лечение

Немедленно обратитесь к врачу. Лечение включает:

Антибиотики, вводимые внутривенно (через ваши вены).
Операция по удалению мертвых и умирающих тканей и подтверждению диагноза.

Вам также может потребоваться реконструктивная операция после того, как ваша инфекция будет под контролем. А некоторым людям нужны колостомы (для избавления от экскрементов) и катетеры (для избавления от мочи), в зависимости от пораженной области. Некоторым людям также нужна гипербарическая оксигенотерапия — это означает, что вам дают чистый кислород в герметичном помещении.

Вам также могут сделать прививку от столбняка, если вы получили травму.

Можно ли это предотвратить?

Есть несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы снизить ваши шансы заболеть гангреной Фурнье:

Если у вас диабет, проверьте свои гениталии и прилегающие области на предмет ран или признаков инфекции, а также отека или дренажа.
Если вы страдаете ожирением или даже просто лишним весом, постарайтесь немного похудеть.
Если вы курите или жуете табак, бросьте. Употребление табака может повредить кровеносные сосуды.
Чтобы снизить риск заражения, промойте открытые раны водой с мылом и держите их сухими и чистыми, пока они не заживут.

Гангрена Фурнье и ее неотложная помощь

Postgrad Med J. 2006 Aug; 82 (970): 516–519.

A Thwaini , Barts and the London Hospitals NHS Trust, UK

J Cherian , I Shergill , J Barua , Harold Wood Hospital, Лондон, Великобритания

A Khan , A Khan , A Malik , United Bristol Healthcare Trust, UK

K Mammen , Christian Medical College, Ludhiana, India

Для корреспонденции: MrA Thwaini
Департамент урологии, Barts and the Royal London NHS Trusts, Госпиталь Святого Варфоломея, Вест Смитфилд, Лондон EC1A 7BE, Великобритания; iniziaj @ hotmail.com

Поступило 01.10.2005; Принято 22 декабря 2005 г.

Abstract

Гангрена Фурнье (ФГ) — редкое, но опасное для жизни заболевание. Хотя первоначально считалось, что это идиопатический процесс, было показано, что FG имеет склонность к пациентам с диабетом, а также к длительному злоупотреблению алкоголем; однако это также может повлиять на пациентов с неочевидным иммунным нарушением.Очаг обычно располагается в мочеполовых путях, нижних отделах желудочно-кишечного тракта или на коже. ФГ — это смешанная инфекция, вызываемая как аэробной, так и анаэробной бактериальной флорой. Развитие и прогрессирование гангрены часто бывает стремительным и может быстро вызвать полиорганную недостаточность и смерть. Из-за возможных осложнений важно диагностировать заболевание как можно раньше. Хотя антибиотики и агрессивная хирургическая обработка раны широко признаны в качестве стандартного лечения, уровень смертности остается высоким.

Ключевые слова: Гангрена Фурнье

Гангрена Фурнье (ФГ) — это молниеносная форма инфекционного некротизирующего фасциита промежностной, генитальной или перианальной области, который обычно поражает мужчин, но также может возникать у женщин и детей. ¹ Хотя это клиническое заболевание одноименно приписано парижскому венерологу Жан-Альфреду Фурнье, который описал его как молниеносную гангрену полового члена и мошонки у молодых мужчин, ² Бауриенн в 1764 году и Авиценна в 1877 году описали то же самое. заболевание раньше.³ На протяжении многих лет для описания этого клинического состояния использовалось множество терминов, включая идиопатическую гангрену мошонки, периуретральный фельгмон, стрептококковую гангрену мошонки, фагедену и синергетический некротизирующий целлюлит. ⁴ ^{, 5}

Ранняя хирургическая обработка некротических тканей и применение антибиотиков имеют основополагающее значение в лечении ФГ. Несмотря на передовые методы лечения, смертность по-прежнему высока и составляет в среднем 20–30%. ⁶

Этиология

Первоначально ФГ определялась как идиопатическое заболевание, но тщательный поиск покажет источник инфекции в подавляющем большинстве случаев, как инфекции кожи промежности и половых органов.Аноректальная или урогенитальная или промежностная травма, в том числе травма таза и промежности или вмешательства на тазу, являются другими причинами ФГ. ⁷ Наиболее частые очаги включают желудочно-кишечный тракт (30–50%), затем мочеполовой тракт (20–40%) и кожные повреждения (20%). Во вставке 1 перечислены наиболее частые причины.

Коморбидные системные расстройства все чаще выявляются у пациентов с ФГ, наиболее частыми из которых являются сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Сообщается, что сахарный диабет присутствует у 20–70% пациентов с FG ⁸, а хронический алкоголизм — у 25–50% пациентов ⁹ (вставка 2).Появление ВИЧ в масштабе эпидемии открыло огромную популяцию, подверженную риску развития ФГ. ¹⁰

Патогенез

При ФГ гнойная бактериальная инфекция приводит к микротромбозу мелких подкожных сосудов, что приводит к развитию гангрены вышележащей кожи. ¹¹ Культуры из ран обычно показывают полимикробные инфекции, вызванные аэробами и анаэробами, включая колиформные бактерии, клебсиеллы, стрептококки, стафилококки, клостридии, бактероиды и коринбактерии.В среднем от каждого диагностированного пациента культивируют не менее трех микроорганизмов. ¹² Большинство из них представляют собой нормальные комменсалы в промежности и гениталиях, которые из-за нарушения клеточного иммунитета хозяина становятся вирулентными и действуют синергетически, вторгаясь в ткани и вызывая обширные повреждения. ¹³ Хотя сообщалось, что E coli является наиболее распространенным организмом, выделяемым из раны, это может быть связано с комменсальной природой этих организмов в области промежности.Анаэробы изолируются реже, чем ожидалось, что может быть связано с техническими неисправностями. ¹² Редкие сообщения о культурах других организмов включают Candida albicans ¹¹ ^{, 14} и Lactobacillus gasseri . ¹⁵ Нарушенные защитные механизмы хозяина помогают инфекции беспрепятственно и с угрожающей скоростью распространяться по лицевым плоскостям. Синергетическая активность аэробов и анаэробов приводит к выработке различных экзотоксинов и ферментов, таких как коллагеназа, гепариназа, гиалуронидаза, стрептокиназа и стрептодорназа, которые способствуют разрушению тканей и распространению инфекции.Агрегация тромбоцитов и фиксация комплемента, вызванные аэробами, а также гепариназой и коллагеназой, продуцируемыми анаэробами, приводят к микрососудистому тромбозу и дермальному некрозу. Кроме того, в некротической ткани нарушается фагоцитарная активность, что способствует дальнейшему распространению инфекции. ¹

Клиническая картина

FG демонстрирует огромную неоднородность клинической картины, от незаметного начала и медленного прогрессирования до быстрого начала и молниеносного течения, причем последнее является более частым проявлением.В отличие от первоначального описания Фурнье, болезнь чаще встречается у пожилых мужчин, ¹⁶, а также у женщин и детей. ¹⁸ Инфекция обычно начинается с целлюлита, прилегающего к входному отверстию, в зависимости от источника инфекции, обычно в промежности или перианальной области. Местные признаки и симптомы обычно выражаются со значительной болью и отеком. Также у пациента имеются ярко выраженные системные признаки; обычно непропорционально локальному размеру заболевания.Крепитация воспаленных тканей — обычное явление из-за присутствия газообразующих организмов. ¹⁸ По мере усиления подкожного воспаления на вышележащей коже начинают появляться некротические пятна, которые прогрессируют до обширного некроза. ¹⁹ Если не лечить агрессивно, у пациента может быстро развиться сепсис с полиорганной недостаточностью — частой причиной смерти таких пациентов. ²⁰ Инфекция распространяется вдоль лицевых поверхностей и обычно ограничивается прикреплением фасции Коллеса к промежности.Инфекция может распространяться на мошонку, половой член и может распространяться вверх по передней брюшной стенке до ключицы. ²¹ Яички обычно сохраняются, поскольку их кровоснабжение происходит внутри брюшной полости. Поражение яичка предполагает забрюшинное происхождение или распространение инфекции. ²³ Урогенитальные инфекции распространяются кзади вдоль фасций Бакс и Дартос, вовлекая фасцию Коллеса, но ограничиваются от анального края прикреплением фасции Коллеса к телу промежности.Напротив, аноректальные источники инфекции обычно начинаются перианалией, и эти вариации в начальной клинической картине могут служить ориентиром для локализации очагов инфекции. ¹

Вставка 1 Этиология гангрены Фурнье

Урогенитальная

Стриктура уретры
Постоянный катетер
Травматическая катетеризация

0
Травматическая катетеризация

0 9repsstral

Уретральная катетеризация

Установка протеза полового члена
Процедура TVT
Аспирация гидроцеле
Отсроченный разрыв подвздошной кишки неопузырька
Интракавернозная инъекция кокаина
Внутрикавернозная инъекция кокаина
, упомянутое выше)

Аноректальный

Перианальный абсцесс
Ректальная биопсия
Анальная дилатация
Геморроидэктомия
Рек. злокачественная опухоль тосигмоида
Аппендицит
Дивертикулит

Исследования

Лаор и др. разработали систему баллов (индекс тяжести гангрены Фурнье) для количественной оценки тяжести инфекции с использованием общих показателей жизнедеятельности ¹⁶ (вставка 3).Эта оценка помогает прогнозировать болезнь и прогнозировать смертность. При оценке более 9 они обнаружили, что вероятность смерти составляет 75%, в то время как оценка менее 9 была связана с вероятностью выживания 78%. Chawla и др. использовали эту систему оценки в своей серии из 19 пациентов и обнаружили, что индекс тяжести гангрены Фурнье полезен для прогнозирования выживаемости, но не продолжительности пребывания в больнице. ²³

Вставка 2 Коморбидные факторы риска развития гангрены Фурнье

Несмотря на то, что диагноз ФГ в основном клинический, методы визуализации могут быть полезны в тех случаях, когда проявления нетипичны или когда есть сомнения относительно истинной степени болезни.Обычная рентгенография может показать воздух в тканях. Ультрасонография полезна для дифференциации внутримошонковых аномалий, а также может показать утолщенную и опухшую стенку мошонки с газом внутри. ²⁴ Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография полезны в некоторых случаях для диагностики или исключения забрюшинного или внутрибрюшного патологического процесса. ²⁵ Во вставке 4 приводится сводная информация о дифференциальной диагностике FG.

Лечение

FG требует агрессивного мультимодального подхода, который включает стабилизацию гемодинамики, применение антибиотиков широкого спектра действия и хирургическую обработку раны.Однако следует подчеркнуть, что ранняя хирургическая обработка раны является основным компонентом лечения, и если ее отсрочить, это отрицательно повлияет на прогноз. ²⁶ Все нежизнеспособные и некротические ткани должны быть иссечены, пока не будет достигнута хорошо перфузируемая жизнеспособная ткань (рис. 1 и 2). Полная степень заболевания может быть не очевидна по участкам кожного поражения, которые обычно меньше, чем подкожное заболевание. Следует проявлять осторожность, чтобы случайно не раскрыть более глубокие плоскости лица, которые изначально не были задействованы.Может потребоваться отведение мочи или фекалий в зависимости от очагов происхождения заболевания. ¹⁸ Множественная хирургическая обработка раны является скорее правилом, чем исключением, в среднем на одного пациента требуется 3,5 процедуры. ²³ Несмотря на то, что в процессе ФГ яички обычно не используются, орхидэктомия по поводу нежизнеспособного яичка в конечном итоге требуется почти у 21% пациентов. ²⁷

Рис. 1 Случай гангрены Фурнье у 45-летнего мужчины после трансплантации живой неродственной почки (трансплантированная почка видна через некротизированную ткань).

Рисунок 2 Тот же случай, что и на рисунке 1, после первой обработки: обширная обработка ткани является правилом.

Вставка 3 Переменные в индексе тяжести гангрены Фурнье

Температура
Частота сердечных сокращений
Частота дыхания
Натрий сыворотки
9 2 Калий сыворотки

Сыворотка

Креатин объем клеток (%)

Количество клеток цельной крови
Бикарбонат сыворотки

Различные работники использовали разные методы для обеспечения кожного покрова, включая трансплантацию яичек, трансплантатов свободной кожи, осевых паховых лоскутов и кожно-мышечных лоскутов.Кожный трансплантат с разделенной толщиной, по-видимому, является методом выбора при лечении дефектов кожи промежности и мошонки. Parkash и др. сообщили о серии лечения 43 случаев за последние 11 лет. В трех случаях гангрена распространилась за пределы мошонки и полового члена, и прикрытие пришлось дополнить трансплантатами из расщепленной кожи. Во всех остальных случаях прикрытие покрывали остатками кожи мошонки по краю поражения, а на половом члене внутренним слоем крайней плоти, который оставался неповрежденным.²⁸ С другой стороны, Black PC и др. сообщили о своей серии сетчатых нерасширенных трансплантатов разделенной толщины (STSG) для дефектов кожи. В период с марта 2001 г. по январь 2003 г. они пролечили девять пациентов с потерей кожи полового члена, установив на половой член сетчатые STSG. Основным заболеванием была ФГ в четырех случаях, хроническая лимфодема в двух, кожный дефицит от предыдущих операций в двух и болезнь Крона в одном. Толщина трансплантата составляла 0,012 или 0,016 дюйма, при этом соотношение сеток составляло 1: 1.Сетчатые прорези были ориентированы поперечно без расширения, а место соединения трансплантата располагалось на вентральной поверхности зигзагообразно. После операции оценивали забор трансплантата, внешний вид, половую функцию и функцию мочеиспускания. У всех девяти пациентов трансплантат был взят на 100%. При среднем периоде наблюдения в шесть месяцев удовлетворительный косметический результат был зарегистрирован во всех случаях, за исключением одного случая, связанного с хроническими манипуляциями на половом члене. Эректильная функция и эякуляция были сохранены у сильнодействующих пациентов. ²⁹

С недавним появлением перевязочной системы с вакуумным закрытием (VAC), кажется, произошло резкое улучшение с минимизацией дефектов кожи и ускорением заживления тканей.Он просто работает, подвергая рану воздействию давления ниже атмосферного в течение длительного периода, что способствует удалению раны и заживлению. В ранних исследованиях не предпринималось попыток изучить физиологическую основу наблюдаемых клинических эффектов или определить оптимальные уровни необходимого давления. В основополагающей статье Мориквас и др. рассмотрели обе эти проблемы с помощью серии исследований на животных. Глубокие круглые дефекты диаметром 2,5 см, образовавшиеся на спине свиней, были заделаны пенополиуретаном с открытыми ячейками с размером пор от 400 до 600 мкм.В первой серии экспериментов использовалась лазерная допплеровская техника для измерения кровотока в подкожной клетчатке и мышцах, окружающих раны, поскольку они подвергались возрастающим уровням отрицательного давления, применяемого как непрерывно, так и периодически. Их результаты показали, что хотя увеличение кровотока, эквивалентное четырехкратному превышению исходного значения, происходило при отрицательных значениях давления 125 мм рт. Ст., Кровоток подавлялся применением отрицательного давления 400 мм рт. Ст. И выше.Поэтому значение отрицательного давления 125 мм рт. Ст. Было выбрано для использования в последующих исследованиях.

Вставка 4 Дифференциальный диагноз гангрены Фурнье

Целлюлит
Странгулированная грыжа
Абсцесс мошонки
Стрептококковый некротизирующий фасцит
02 Сосудисто-некротический фасцит
02 Сосудисто-некротический фасцит
02 Сосудистый синдром
02 Сосудистая окклюзия Гонококковый баланит и отек
Гангренозная пиодермия
Аллергический васкулит
Узелковый полиартериит
Некролитическая мигрирующая эритема

9 Гранулометрическая некролитическая гранулометрия

³⁰

Weinfeld et al лечили четыре последовательных случая с использованием повязок с отрицательным давлением (VAC) для укрепления кожных трансплантатов при реконструкции мужских гениталий. В этой серии реконструкции следовали один случай удаления опухоли и три случая хирургической обработки абсцессов или ФГ. VAC применялся по периферии полового члена для закрепления кожных трансплантатов либо непосредственно на стержне полового члена, либо для облегчения трансплантации кожи к мошонке. Площадь трансплантата составляла от 75 см до 250 см. Во всех случаях удалось закрыть рану на половых органах; описаны незначительные осложнения.³¹

Антибактериальная терапия должна быть широкого спектра, чтобы эмпирически охватить все возможные организмы. Обычная комбинация включает пенициллин для стрептококков, цефалоспорин третьего поколения, с аминогликацидом или без него, для грамотрицательных микроорганизмов, плюс метронидазол для анаэробов. ²⁷ Некоторые местные агенты, такие как раствор Дакинса (гипохлорит натрия), перекись водорода или необработанный мед, пытались помочь в отделении шелушения и ускорении грануляции ткани.³² Если первоначальное окрашивание ткани с использованием гидроксида калия показывает присутствие грибка или если оно выращено в культуре, то необходимо добавление амфотерцина B.

Гипербарический кислород широко считается эффективной дополнительной терапией при лечении ФГ, хотя убедительных доказательств ее эффективности нет. Предполагаемые преимущества гипербарической кислородной терапии включают нейтрализацию анаэробных организмов, улучшение функции нейтрофилов, усиление пролиферации фибробластов и ангиогенез.³³

Последние достижения в области заживления ран, такие как применение гормонов роста, трофических агентов и использование вакуумной повязки (рис. 2) для ускорения закрытия ран, были успешно использованы.

Результат

Ранние исследования показали высокий уровень смертности около 80%, ³⁴, но более поздние исследования показывают улучшение с более низкими показателями, как правило, менее 40%. ⁸ Несмотря на лучшее понимание этиопатогенеза заболевания, доступность противомикробных препаратов более широкого спектра и тенденцию к раннему и своевременному хирургическому вмешательству, сохраняющийся высокий уровень смертности отражает потенциально разрушительный характер этого заболевания.Факторы, которые, как было установлено, отрицательно влияют на выживаемость, включают возраст, первичный аноректальный источник инфекции, задержку в лечении и состояние с ослабленным иммунитетом. ³⁵ Пока нет убедительных доказательств того, что диабет ³⁶ или количество хирургических операций отрицательно влияет на прогноз.

Долгосрочные осложнения для тех, кто выживает в этом опасном для жизни состоянии, не редкость. Длительная боль не редкость после FG. Ожидается, что только у 50% пациентов не будет боли.Сексуальная функция может быть нарушена из-за отклонения полового члена или перекрута полового члена, а также из-за потери чувствительности кожи полового члена или боли во время эрекции. Некоторые пациенты могут страдать временным недержанием стула. Однако, несмотря на серьезные жалобы на обширные рубцы, большинство пациентов считали свой косметический результат, а также качество своей жизни удовлетворительными. ³⁷

Заключение

FG по-прежнему представляет собой опасное для жизни состояние с неприемлемо высоким уровнем смертности, несмотря на полученные данные о процессе болезни.Диагностика должна быть своевременной при раннем хирургическом вмешательстве, наряду с антибиотиками и хорошей поддерживающей терапией. Рентгенография может быть полезна, когда клиническая картина не ясна. Необходим постоянный медицинский уход в форме междисциплинарного подхода, поскольку этим пациентам могут потребоваться реконструктивные процедуры в будущем. Упреждающее ведение пациентов с диабетом и иммуносупрессией с инфекциями промежности чрезвычайно важно для предотвращения развития этого состояния в первую очередь, поскольку это состояние при наличии таких сопутствующих заболеваний связано с высокой смертностью.

Сноски

Финансирование: отсутствует.

Конфликты интересов: отсутствуют.

Ссылки

и др.

^{49–55. [PubMed] [Google Scholar] 10. Элем Б., Ранджан П. Влияние вируса иммунодефицита (ВИЧ) на гангрену Фурнье: наблюдения в Замбии. Ann R Coll Surg Engl 199577283–286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Джонин К., Накато М., Кадоваки Т. и др. Гангрена Фурнье, вызванная видами Candida в качестве основного организма. Урология 200056153 [PubMed] [Google Scholar] 12. Яган Р. Дж., Аль-Джабери Т. М., Бани-Хани И. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни.Dis Colon Rectum 2000431300–1308. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ротштейн О. Д., Пруэтт Л., Симмонс Р. Л. Механизмы микробной синергии при полимикробных хирургических инфекциях. Rev Infect Dis 19857151–170. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рутчик С., Сандерс М. Грибковая гангрена Фурнье. Заразить Урол 20031654–56. [Google Scholar] 15. Tleyjeh I.M, Routh J, Qutub M.O. и др. Lactobacillus gasseri, вызывающая гангрену Фурнье. Сканд J Infect Dis 200436501–503. [PubMed] [Google Scholar] 16. Лаор Э., Палмер Т. С., Толик Б. М. et al. Прогноз исходов у пациентов с гангреной Фурнье. J Urol 199515489–92. [PubMed] [Google Scholar] 17. Адамс Дж. Р., младший, Мата Дж. А., Боккини Дж. А. и др. Гангрена Фурнье у детей. Урология 19^{39–441. [PubMed] [Google Scholar] 18. Пэтти Р., Смит А. Д. Гангрена и гангрена Фурнье. Urol Clin North Am 1949 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лаукс С. С., Гангрена И. Фурнье. Surg Clin North Am 1994741339–1352. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сазерленд М. Э., Мейер А.Некротические инфекции мягких тканей. Surg Clin North Am 199474591–607. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сайджо С., Курамото Ю., Йошинари М. и др. Чрезвычайно распространенная гангрена Фурнье. Dermatologica 19}228–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Гербер Г.С., Гусс С.П., Пиле Р.В. Гангрена Фурнье, вторичная по отношению к внутрибрюшным процессам. Урология 199444779–782. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чавла С. Н., Галоп С., Мидло Дж. Х. Гангрена Фурнье: анализ повторной хирургической обработки раны. Eur Urol 200343572–575.[PubMed] [Google Scholar] 24. Кейн C J, Nash P, McAninch J W. Ультразвуковое изображение некротической гангрены: помощь в ранней диагностике. Урология 199648142–144. [PubMed] [Google Scholar] 25. Амендола М.А., Касильяс Дж., Джозеф Р. и др. Гангрена Фурнье: результаты компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости 199419471–474. [PubMed] [Google Scholar] 26. Эллиотт Д., Куфера Дж. А., Майерс Р. А. Микробиология некротических инфекций мягких тканей. Am J Surg 2000179361–366. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бенизри Э, Фабиани П, Мильори Дж. и др. Гангрена промежности. Урология 199647935–939. [PubMed] [Google Scholar] 28. Паркаш С., Гаджендран В. Хирургическая реконструкция последствий гангрены полового члена и мошонки: призыв к простоте. Br J Plast Surg 198437354–357. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блэк П.К., Фридрих Дж. Б., Энграв Л. Х. и др. Сетчатая нерасширенная трансплантация кожи разделенной толщины для реконструкции потери кожи полового члена. Дж. Урол 2004172976–979. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мориквас М. Дж., Аргента Л. К., Шелтон-Браун Э. И. et al. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: исследования на животных и основы. Ann Plast Surg 199738553–562. [PubMed] [Google Scholar] 31. Weinfeld AB, Kelley P, Yuksel E. et al. Круговая повязка с отрицательным давлением (VAC) для поддержки кожных трансплантатов при реконструкции стержня полового члена и мошонки. Энн Пласт Сург 200554178–183. [PubMed] [Google Scholar] 32. Hejase M J, Simonin J E, Bihrle R. и др. Генитальная гангрена Фурнье: опыт с 38 пациентами.Урология 199647734–739. [PubMed] [Google Scholar] 33. Капелли-Шеллпфеффер М., Гербер Г. С. Использование гипербарического кислорода в урологии. J Urol 19947–654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Стивенс Б. Дж., Латроп Дж. С., Райс Т. и др. Гангрена Фурнье: исторические (1764–1978) и современные (1979–1988) различия в этиологии и клинической значимости. Am Surg 199359149–154. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мартинелли Г., Алессандрино Е. П., Бернаскони П. и др. Гангрена Фурнье: клинические проявления некротического фасциита после трансплантации костного мозга.Пересадка костного мозга 1998221023–1026. [PubMed] [Google Scholar] 36. Нисбет А. А., Томпсон И. М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология 200260775–779. [PubMed] [Google Scholar] 37. Theiss M, Hofmockel G, Eckert P. et al Косметический и функциональный отдаленный исход после операции по поводу гангрены Фурнье. Уролог А 199635338–341. [PubMed] [Google Scholar] Гангрена Фурнье и ее неотложная помощь
Postgrad Med J. 2006 Aug; 82 (970): 516–519.
A Thwaini , Barts and the London Hospitals NHS Trust, UK
J Cherian , I Shergill , J Barua , Harold Wood Hospital, Лондон, Великобритания
A Khan , A Khan , A Malik , United Bristol Healthcare Trust, UK
K Mammen , Christian Medical College, Ludhiana, India
Для корреспонденции: MrA Thwaini
Департамент урологии, Barts and the Royal London NHS Trusts, Госпиталь Святого Варфоломея, Вест Смитфилд, Лондон EC1A 7BE, Великобритания; iniziaj @ hotmail.com
Поступило 01.10.2005; Принято 22 декабря 2005 г.
Copyright © 2006 The Fellowship of Postgraduate Medicine. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Abstract
Гангрена Фурнье (ФГ) — редкое, но опасное для жизни заболевание. Хотя первоначально считалось, что это идиопатический процесс, было показано, что FG имеет склонность к пациентам с диабетом, а также к длительному злоупотреблению алкоголем; однако это также может повлиять на пациентов с неочевидным иммунным нарушением.Очаг обычно располагается в мочеполовых путях, нижних отделах желудочно-кишечного тракта или на коже. ФГ — это смешанная инфекция, вызываемая как аэробной, так и анаэробной бактериальной флорой. Развитие и прогрессирование гангрены часто бывает стремительным и может быстро вызвать полиорганную недостаточность и смерть. Из-за возможных осложнений важно диагностировать заболевание как можно раньше. Хотя антибиотики и агрессивная хирургическая обработка раны широко признаны в качестве стандартного лечения, уровень смертности остается высоким.
Ключевые слова: Гангрена Фурнье
Гангрена Фурнье (ФГ) — это молниеносная форма инфекционного некротизирующего фасциита промежностной, генитальной или перианальной области, который обычно поражает мужчин, но также может возникать у женщин и детей. ¹ Хотя это клиническое заболевание одноименно приписано парижскому венерологу Жан-Альфреду Фурнье, который описал его как молниеносную гангрену полового члена и мошонки у молодых мужчин, ² Бауриенн в 1764 году и Авиценна в 1877 году описали то же самое. заболевание раньше.³ На протяжении многих лет для описания этого клинического состояния использовалось множество терминов, включая идиопатическую гангрену мошонки, периуретральный фельгмон, стрептококковую гангрену мошонки, фагедену и синергетический некротизирующий целлюлит. ⁴ ^{, 5}
Ранняя хирургическая обработка некротических тканей и применение антибиотиков имеют основополагающее значение в лечении ФГ. Несмотря на передовые методы лечения, смертность по-прежнему высока и составляет в среднем 20–30%. ⁶
Этиология
Первоначально ФГ определялась как идиопатическое заболевание, но тщательный поиск покажет источник инфекции в подавляющем большинстве случаев, как инфекции кожи промежности и половых органов.Аноректальная или урогенитальная или промежностная травма, в том числе травма таза и промежности или вмешательства на тазу, являются другими причинами ФГ. ⁷ Наиболее частые очаги включают желудочно-кишечный тракт (30–50%), затем мочеполовой тракт (20–40%) и кожные повреждения (20%). Во вставке 1 перечислены наиболее частые причины.
Коморбидные системные расстройства все чаще выявляются у пациентов с ФГ, наиболее частыми из которых являются сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Сообщается, что сахарный диабет присутствует у 20–70% пациентов с FG ⁸, а хронический алкоголизм — у 25–50% пациентов ⁹ (вставка 2).Появление ВИЧ в масштабе эпидемии открыло огромную популяцию, подверженную риску развития ФГ. ¹⁰
Патогенез
При ФГ гнойная бактериальная инфекция приводит к микротромбозу мелких подкожных сосудов, что приводит к развитию гангрены вышележащей кожи. ¹¹ Культуры из ран обычно показывают полимикробные инфекции, вызванные аэробами и анаэробами, включая колиформные бактерии, клебсиеллы, стрептококки, стафилококки, клостридии, бактероиды и коринбактерии.В среднем от каждого диагностированного пациента культивируют не менее трех микроорганизмов. ¹² Большинство из них представляют собой нормальные комменсалы в промежности и гениталиях, которые из-за нарушения клеточного иммунитета хозяина становятся вирулентными и действуют синергетически, вторгаясь в ткани и вызывая обширные повреждения. ¹³ Хотя сообщалось, что E coli является наиболее распространенным организмом, выделяемым из раны, это может быть связано с комменсальной природой этих организмов в области промежности.Анаэробы изолируются реже, чем ожидалось, что может быть связано с техническими неисправностями. ¹² Редкие сообщения о культурах других организмов включают Candida albicans ¹¹ ^{, 14} и Lactobacillus gasseri . ¹⁵ Нарушенные защитные механизмы хозяина помогают инфекции беспрепятственно и с угрожающей скоростью распространяться по лицевым плоскостям. Синергетическая активность аэробов и анаэробов приводит к выработке различных экзотоксинов и ферментов, таких как коллагеназа, гепариназа, гиалуронидаза, стрептокиназа и стрептодорназа, которые способствуют разрушению тканей и распространению инфекции.Агрегация тромбоцитов и фиксация комплемента, вызванные аэробами, а также гепариназой и коллагеназой, продуцируемыми анаэробами, приводят к микрососудистому тромбозу и дермальному некрозу. Кроме того, в некротической ткани нарушается фагоцитарная активность, что способствует дальнейшему распространению инфекции. ¹
Клиническая картина
FG демонстрирует огромную неоднородность клинической картины, от незаметного начала и медленного прогрессирования до быстрого начала и молниеносного течения, причем последнее является более частым проявлением.В отличие от первоначального описания Фурнье, болезнь чаще встречается у пожилых мужчин, ¹⁶, а также у женщин и детей. ¹⁸ Инфекция обычно начинается с целлюлита, прилегающего к входному отверстию, в зависимости от источника инфекции, обычно в промежности или перианальной области. Местные признаки и симптомы обычно выражаются со значительной болью и отеком. Также у пациента имеются ярко выраженные системные признаки; обычно непропорционально локальному размеру заболевания.Крепитация воспаленных тканей — обычное явление из-за присутствия газообразующих организмов. ¹⁸ По мере усиления подкожного воспаления на вышележащей коже начинают появляться некротические пятна, которые прогрессируют до обширного некроза. ¹⁹ Если не лечить агрессивно, у пациента может быстро развиться сепсис с полиорганной недостаточностью — частой причиной смерти таких пациентов. ²⁰ Инфекция распространяется вдоль лицевых поверхностей и обычно ограничивается прикреплением фасции Коллеса к промежности.Инфекция может распространяться на мошонку, половой член и может распространяться вверх по передней брюшной стенке до ключицы. ²¹ Яички обычно сохраняются, поскольку их кровоснабжение происходит внутри брюшной полости. Поражение яичка предполагает забрюшинное происхождение или распространение инфекции. ²³ Урогенитальные инфекции распространяются кзади вдоль фасций Бакс и Дартос, вовлекая фасцию Коллеса, но ограничиваются от анального края прикреплением фасции Коллеса к телу промежности.Напротив, аноректальные источники инфекции обычно начинаются перианалией, и эти вариации в начальной клинической картине могут служить ориентиром для локализации очагов инфекции. ¹
Вставка 1 Этиология гангрены Фурнье
Урогенитальная
Стриктура уретры
Постоянный катетер
Травматическая катетеризация

0
Травматическая катетеризация

0 9repsstral
2
2 Уретральная катетеризация
Установка протеза полового члена
Процедура TVT
Аспирация гидроцеле
Отсроченный разрыв подвздошной кишки неопузырька
Интракавернозная инъекция кокаина
Внутрикавернозная инъекция кокаина
, упомянутое выше)
Аноректальный
Перианальный абсцесс
Ректальная биопсия
Анальная дилатация
Геморроидэктомия
Рек. злокачественная опухоль тосигмоида
Аппендицит
Дивертикулит
Исследования
Лаор и др. разработали систему баллов (индекс тяжести гангрены Фурнье) для количественной оценки тяжести инфекции с использованием общих показателей жизнедеятельности ¹⁶ (вставка 3).Эта оценка помогает прогнозировать болезнь и прогнозировать смертность. При оценке более 9 они обнаружили, что вероятность смерти составляет 75%, в то время как оценка менее 9 была связана с вероятностью выживания 78%. Chawla и др. использовали эту систему оценки в своей серии из 19 пациентов и обнаружили, что индекс тяжести гангрены Фурнье полезен для прогнозирования выживаемости, но не продолжительности пребывания в больнице. ²³
Вставка 2 Коморбидные факторы риска развития гангрены Фурнье
Несмотря на то, что диагноз ФГ в основном клинический, методы визуализации могут быть полезны в тех случаях, когда проявления нетипичны или когда есть сомнения относительно истинной степени болезни.Обычная рентгенография может показать воздух в тканях. Ультрасонография полезна для дифференциации внутримошонковых аномалий, а также может показать утолщенную и опухшую стенку мошонки с газом внутри. ²⁴ Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография полезны в некоторых случаях для диагностики или исключения забрюшинного или внутрибрюшного патологического процесса. ²⁵ Во вставке 4 приводится сводная информация о дифференциальной диагностике FG.
Лечение
FG требует агрессивного мультимодального подхода, который включает стабилизацию гемодинамики, применение антибиотиков широкого спектра действия и хирургическую обработку раны.Однако следует подчеркнуть, что ранняя хирургическая обработка раны является основным компонентом лечения, и если ее отсрочить, это отрицательно повлияет на прогноз. ²⁶ Все нежизнеспособные и некротические ткани должны быть иссечены, пока не будет достигнута хорошо перфузируемая жизнеспособная ткань (рис. 1 и 2). Полная степень заболевания может быть не очевидна по участкам кожного поражения, которые обычно меньше, чем подкожное заболевание. Следует проявлять осторожность, чтобы случайно не раскрыть более глубокие плоскости лица, которые изначально не были задействованы.Может потребоваться отведение мочи или фекалий в зависимости от очагов происхождения заболевания. ¹⁸ Множественная хирургическая обработка раны является скорее правилом, чем исключением, в среднем на одного пациента требуется 3,5 процедуры. ²³ Несмотря на то, что в процессе ФГ яички обычно не используются, орхидэктомия по поводу нежизнеспособного яичка в конечном итоге требуется почти у 21% пациентов. ²⁷
Рис. 1 Случай гангрены Фурнье у 45-летнего мужчины после трансплантации живой неродственной почки (трансплантированная почка видна через некротизированную ткань).
Рисунок 2 Тот же случай, что и на рисунке 1, после первой обработки: обширная обработка ткани является правилом.
Вставка 3 Переменные в индексе тяжести гангрены Фурнье
Температура
Частота сердечных сокращений
Частота дыхания
Натрий сыворотки
9 2 Калий сыворотки
Сыворотка
Креатин объем клеток (%)
Количество клеток цельной крови
Бикарбонат сыворотки
Различные работники использовали разные методы для обеспечения кожного покрова, включая трансплантацию яичек, трансплантатов свободной кожи, осевых паховых лоскутов и кожно-мышечных лоскутов.Кожный трансплантат с разделенной толщиной, по-видимому, является методом выбора при лечении дефектов кожи промежности и мошонки. Parkash и др. сообщили о серии лечения 43 случаев за последние 11 лет. В трех случаях гангрена распространилась за пределы мошонки и полового члена, и прикрытие пришлось дополнить трансплантатами из расщепленной кожи. Во всех остальных случаях прикрытие покрывали остатками кожи мошонки по краю поражения, а на половом члене внутренним слоем крайней плоти, который оставался неповрежденным.²⁸ С другой стороны, Black PC и др. сообщили о своей серии сетчатых нерасширенных трансплантатов разделенной толщины (STSG) для дефектов кожи. В период с марта 2001 г. по январь 2003 г. они пролечили девять пациентов с потерей кожи полового члена, установив на половой член сетчатые STSG. Основным заболеванием была ФГ в четырех случаях, хроническая лимфодема в двух, кожный дефицит от предыдущих операций в двух и болезнь Крона в одном. Толщина трансплантата составляла 0,012 или 0,016 дюйма, при этом соотношение сеток составляло 1: 1.Сетчатые прорези были ориентированы поперечно без расширения, а место соединения трансплантата располагалось на вентральной поверхности зигзагообразно. После операции оценивали забор трансплантата, внешний вид, половую функцию и функцию мочеиспускания. У всех девяти пациентов трансплантат был взят на 100%. При среднем периоде наблюдения в шесть месяцев удовлетворительный косметический результат был зарегистрирован во всех случаях, за исключением одного случая, связанного с хроническими манипуляциями на половом члене. Эректильная функция и эякуляция были сохранены у сильнодействующих пациентов. ²⁹
С недавним появлением перевязочной системы с вакуумным закрытием (VAC), кажется, произошло резкое улучшение с минимизацией дефектов кожи и ускорением заживления тканей.Он просто работает, подвергая рану воздействию давления ниже атмосферного в течение длительного периода, что способствует удалению раны и заживлению. В ранних исследованиях не предпринималось попыток изучить физиологическую основу наблюдаемых клинических эффектов или определить оптимальные уровни необходимого давления. В основополагающей статье Мориквас и др. рассмотрели обе эти проблемы с помощью серии исследований на животных. Глубокие круглые дефекты диаметром 2,5 см, образовавшиеся на спине свиней, были заделаны пенополиуретаном с открытыми ячейками с размером пор от 400 до 600 мкм.В первой серии экспериментов использовалась лазерная допплеровская техника для измерения кровотока в подкожной клетчатке и мышцах, окружающих раны, поскольку они подвергались возрастающим уровням отрицательного давления, применяемого как непрерывно, так и периодически. Их результаты показали, что хотя увеличение кровотока, эквивалентное четырехкратному превышению исходного значения, происходило при отрицательных значениях давления 125 мм рт. Ст., Кровоток подавлялся применением отрицательного давления 400 мм рт. Ст. И выше.Поэтому значение отрицательного давления 125 мм рт. Ст. Было выбрано для использования в последующих исследованиях.
Вставка 4 Дифференциальный диагноз гангрены Фурнье
Целлюлит
Странгулированная грыжа
Абсцесс мошонки
Стрептококковый некротизирующий фасцит

02 Сосудисто-некротический фасцит

02 Сосудисто-некротический фасцит

02 Сосудистый синдром

02 Сосудистая окклюзия Гонококковый баланит и отек
Гангренозная пиодермия
Аллергический васкулит
Узелковый полиартериит
Некролитическая мигрирующая эритема
20002 Мигрирующая эритема
2
9 Гранулометрическая некролитическая гранулометрия
2 Ткань
9 Некролитическая миграция продуктивность при отрицательном давлении определялась с использованием той же модели путем измерения уменьшения объема раны с течением времени.По сравнению с контрольными ранами, перевязанными марлей, пропитанной физиологическим раствором, значительно увеличилась скорость образования грануляционной ткани как при непрерывном (63,3 (SD26,1%)), так и при периодическом (103% (SD35,3%)) приложении отрицательного давления. Были также предприняты микробиологические исследования, которые повлекли за собой инокуляцию ран после пункционной биопсии большим количеством микроорганизмов. Они показали, что по сравнению с контрольными значениями количество тканевых бактерий в ранах, обработанных вакуумом, значительно снизилось через четыре дня.³⁰
Weinfeld et al лечили четыре последовательных случая с использованием повязок с отрицательным давлением (VAC) для укрепления кожных трансплантатов при реконструкции мужских гениталий. В этой серии реконструкции следовали один случай удаления опухоли и три случая хирургической обработки абсцессов или ФГ. VAC применялся по периферии полового члена для закрепления кожных трансплантатов либо непосредственно на стержне полового члена, либо для облегчения трансплантации кожи к мошонке. Площадь трансплантата составляла от 75 см до 250 см. Во всех случаях удалось закрыть рану на половых органах; описаны незначительные осложнения.³¹
Антибактериальная терапия должна быть широкого спектра, чтобы эмпирически охватить все возможные организмы. Обычная комбинация включает пенициллин для стрептококков, цефалоспорин третьего поколения, с аминогликацидом или без него, для грамотрицательных микроорганизмов, плюс метронидазол для анаэробов. ²⁷ Некоторые местные агенты, такие как раствор Дакинса (гипохлорит натрия), перекись водорода или необработанный мед, пытались помочь в отделении шелушения и ускорении грануляции ткани.³² Если первоначальное окрашивание ткани с использованием гидроксида калия показывает присутствие грибка или если оно выращено в культуре, то необходимо добавление амфотерцина B.
Гипербарический кислород широко считается эффективной дополнительной терапией при лечении ФГ, хотя убедительных доказательств ее эффективности нет. Предполагаемые преимущества гипербарической кислородной терапии включают нейтрализацию анаэробных организмов, улучшение функции нейтрофилов, усиление пролиферации фибробластов и ангиогенез.³³
Последние достижения в области заживления ран, такие как применение гормонов роста, трофических агентов и использование вакуумной повязки (рис. 2) для ускорения закрытия ран, были успешно использованы.
Результат
Ранние исследования показали высокий уровень смертности около 80%, ³⁴, но более поздние исследования показывают улучшение с более низкими показателями, как правило, менее 40%. ⁸ Несмотря на лучшее понимание этиопатогенеза заболевания, доступность противомикробных препаратов более широкого спектра и тенденцию к раннему и своевременному хирургическому вмешательству, сохраняющийся высокий уровень смертности отражает потенциально разрушительный характер этого заболевания.Факторы, которые, как было установлено, отрицательно влияют на выживаемость, включают возраст, первичный аноректальный источник инфекции, задержку в лечении и состояние с ослабленным иммунитетом. ³⁵ Пока нет убедительных доказательств того, что диабет ³⁶ или количество хирургических операций отрицательно влияет на прогноз.
Долгосрочные осложнения для тех, кто выживает в этом опасном для жизни состоянии, не редкость. Длительная боль не редкость после FG. Ожидается, что только у 50% пациентов не будет боли.Сексуальная функция может быть нарушена из-за отклонения полового члена или перекрута полового члена, а также из-за потери чувствительности кожи полового члена или боли во время эрекции. Некоторые пациенты могут страдать временным недержанием стула. Однако, несмотря на серьезные жалобы на обширные рубцы, большинство пациентов считали свой косметический результат, а также качество своей жизни удовлетворительными. ³⁷
Заключение
FG по-прежнему представляет собой опасное для жизни состояние с неприемлемо высоким уровнем смертности, несмотря на полученные данные о процессе болезни.Диагностика должна быть своевременной при раннем хирургическом вмешательстве, наряду с антибиотиками и хорошей поддерживающей терапией. Рентгенография может быть полезна, когда клиническая картина не ясна. Необходим постоянный медицинский уход в форме междисциплинарного подхода, поскольку этим пациентам могут потребоваться реконструктивные процедуры в будущем. Упреждающее ведение пациентов с диабетом и иммуносупрессией с инфекциями промежности чрезвычайно важно для предотвращения развития этого состояния в первую очередь, поскольку это состояние при наличии таких сопутствующих заболеваний связано с высокой смертностью.
Сноски
Финансирование: отсутствует.
Конфликты интересов: отсутствуют.
Ссылки
1. Смит Г. Л., Бункер С. Б., Дайнин М. Д. Гангрена Фурнье. Br J Urol 199881347–355. [PubMed] [Google Scholar] 2. Fournier J — A. Gangrene foudroyante de la verge. Semaine Medicale 18833345–348. [Google Scholar] 4. Грей Дж. А. Гангрена гениталий при расширенной периуретральной экстравазации с флегмоной. J Urol 196084740–745. [PubMed] [Google Scholar] 5. Меленей Ф. Л. Гангрена гемолитического стрептококка.Arch Surg 19249317–364. [Google Scholar] 6. Павловский В., Вронский М., Краснодебский И. В. Гангрена Фурнье. Пол Меркуриуш Лек 2004l1785–87. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гангрена Эке Н. Фурнье: обзор 1726 случаев. Br J Surg 200087718–728. [PubMed] [Google Scholar] 8. Морпурго Э., Галандюк С. Гангрена Фурнье. Surg Clin N Am 2002821213–1224. [PubMed] [Google Scholar] 9. Clayton M.D, Fowler JE, Jr, Sharifi R. и др. Причины, проявления и выживаемость 57 пациентов с некротическим фасциитом мужских гениталий.Surg Gynecol Obstet 19^{49–55. [PubMed] [Google Scholar] 10. Элем Б., Ранджан П. Влияние вируса иммунодефицита (ВИЧ) на гангрену Фурнье: наблюдения в Замбии. Ann R Coll Surg Engl 199577283–286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Джонин К., Накато М., Кадоваки Т. и др. Гангрена Фурнье, вызванная видами Candida в качестве основного организма. Урология 200056153 [PubMed] [Google Scholar] 12. Яган Р. Дж., Аль-Джабери Т. М., Бани-Хани И. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни.Dis Colon Rectum 2000431300–1308. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ротштейн О. Д., Пруэтт Л., Симмонс Р. Л. Механизмы микробной синергии при полимикробных хирургических инфекциях. Rev Infect Dis 19857151–170. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рутчик С., Сандерс М. Грибковая гангрена Фурнье. Заразить Урол 20031654–56. [Google Scholar] 15. Tleyjeh I.M, Routh J, Qutub M.O. и др. Lactobacillus gasseri, вызывающая гангрену Фурнье. Сканд J Infect Dis 200436501–503. [PubMed] [Google Scholar] 16. Лаор Э., Палмер Т. С., Толик Б. М. et al. Прогноз исходов у пациентов с гангреной Фурнье. J Urol 199515489–92. [PubMed] [Google Scholar] 17. Адамс Дж. Р., младший, Мата Дж. А., Боккини Дж. А. и др. Гангрена Фурнье у детей. Урология 19^{39–441. [PubMed] [Google Scholar] 18. Пэтти Р., Смит А. Д. Гангрена и гангрена Фурнье. Urol Clin North Am 1949 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лаукс С. С., Гангрена И. Фурнье. Surg Clin North Am 1994741339–1352. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сазерленд М. Э., Мейер А.Некротические инфекции мягких тканей. Surg Clin North Am 199474591–607. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сайджо С., Курамото Ю., Йошинари М. и др. Чрезвычайно распространенная гангрена Фурнье. Dermatologica 19}228–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Гербер Г.С., Гусс С.П., Пиле Р.В. Гангрена Фурнье, вторичная по отношению к внутрибрюшным процессам. Урология 199444779–782. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чавла С. Н., Галоп С., Мидло Дж. Х. Гангрена Фурнье: анализ повторной хирургической обработки раны. Eur Urol 200343572–575.[PubMed] [Google Scholar] 24. Кейн C J, Nash P, McAninch J W. Ультразвуковое изображение некротической гангрены: помощь в ранней диагностике. Урология 199648142–144. [PubMed] [Google Scholar] 25. Амендола М.А., Касильяс Дж., Джозеф Р. и др. Гангрена Фурнье: результаты компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости 199419471–474. [PubMed] [Google Scholar] 26. Эллиотт Д., Куфера Дж. А., Майерс Р. А. Микробиология некротических инфекций мягких тканей. Am J Surg 2000179361–366. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бенизри Э, Фабиани П, Мильори Дж. и др. Гангрена промежности. Урология 199647935–939. [PubMed] [Google Scholar] 28. Паркаш С., Гаджендран В. Хирургическая реконструкция последствий гангрены полового члена и мошонки: призыв к простоте. Br J Plast Surg 198437354–357. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блэк П.К., Фридрих Дж. Б., Энграв Л. Х. и др. Сетчатая нерасширенная трансплантация кожи разделенной толщины для реконструкции потери кожи полового члена. Дж. Урол 2004172976–979. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мориквас М. Дж., Аргента Л. К., Шелтон-Браун Э. И. et al. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: исследования на животных и основы. Ann Plast Surg 199738553–562. [PubMed] [Google Scholar] 31. Weinfeld AB, Kelley P, Yuksel E. et al. Круговая повязка с отрицательным давлением (VAC) для поддержки кожных трансплантатов при реконструкции стержня полового члена и мошонки. Энн Пласт Сург 200554178–183. [PubMed] [Google Scholar] 32. Hejase M J, Simonin J E, Bihrle R. и др. Генитальная гангрена Фурнье: опыт с 38 пациентами.Урология 199647734–739. [PubMed] [Google Scholar] 33. Капелли-Шеллпфеффер М., Гербер Г. С. Использование гипербарического кислорода в урологии. J Urol 19947–654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Стивенс Б. Дж., Латроп Дж. С., Райс Т. и др. Гангрена Фурнье: исторические (1764–1978) и современные (1979–1988) различия в этиологии и клинической значимости. Am Surg 199359149–154. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мартинелли Г., Алессандрино Е. П., Бернаскони П. и др. Гангрена Фурнье: клинические проявления некротического фасциита после трансплантации костного мозга.Пересадка костного мозга 1998221023–1026. [PubMed] [Google Scholar] 36. Нисбет А. А., Томпсон И. М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология 200260775–779. [PubMed] [Google Scholar] 37. Theiss M, Hofmockel G, Eckert P. et al Косметический и функциональный отдаленный исход после операции по поводу гангрены Фурнье. Уролог А 199635338–341. [PubMed] [Google Scholar] Гангрена Фурнье и ее неотложная помощь
Postgrad Med J. 2006 Aug; 82 (970): 516–519.
A Thwaini , Barts and the London Hospitals NHS Trust, UK
J Cherian , I Shergill , J Barua , Harold Wood Hospital, Лондон, Великобритания
A Khan , A Khan , A Malik , United Bristol Healthcare Trust, UK
K Mammen , Christian Medical College, Ludhiana, India
Для корреспонденции: MrA Thwaini
Департамент урологии, Barts and the Royal London NHS Trusts, Госпиталь Святого Варфоломея, Вест Смитфилд, Лондон EC1A 7BE, Великобритания; iniziaj @ hotmail.com
Поступило 01.10.2005; Принято 22 декабря 2005 г.
Copyright © 2006 The Fellowship of Postgraduate Medicine. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Abstract
Гангрена Фурнье (ФГ) — редкое, но опасное для жизни заболевание. Хотя первоначально считалось, что это идиопатический процесс, было показано, что FG имеет склонность к пациентам с диабетом, а также к длительному злоупотреблению алкоголем; однако это также может повлиять на пациентов с неочевидным иммунным нарушением.Очаг обычно располагается в мочеполовых путях, нижних отделах желудочно-кишечного тракта или на коже. ФГ — это смешанная инфекция, вызываемая как аэробной, так и анаэробной бактериальной флорой. Развитие и прогрессирование гангрены часто бывает стремительным и может быстро вызвать полиорганную недостаточность и смерть. Из-за возможных осложнений важно диагностировать заболевание как можно раньше. Хотя антибиотики и агрессивная хирургическая обработка раны широко признаны в качестве стандартного лечения, уровень смертности остается высоким.
Ключевые слова: Гангрена Фурнье
Гангрена Фурнье (ФГ) — это молниеносная форма инфекционного некротизирующего фасциита промежностной, генитальной или перианальной области, который обычно поражает мужчин, но также может возникать у женщин и детей. ¹ Хотя это клиническое заболевание одноименно приписано парижскому венерологу Жан-Альфреду Фурнье, который описал его как молниеносную гангрену полового члена и мошонки у молодых мужчин, ² Бауриенн в 1764 году и Авиценна в 1877 году описали то же самое. заболевание раньше.³ На протяжении многих лет для описания этого клинического состояния использовалось множество терминов, включая идиопатическую гангрену мошонки, периуретральный фельгмон, стрептококковую гангрену мошонки, фагедену и синергетический некротизирующий целлюлит. ⁴ ^{, 5}
Ранняя хирургическая обработка некротических тканей и применение антибиотиков имеют основополагающее значение в лечении ФГ. Несмотря на передовые методы лечения, смертность по-прежнему высока и составляет в среднем 20–30%. ⁶
Этиология
Первоначально ФГ определялась как идиопатическое заболевание, но тщательный поиск покажет источник инфекции в подавляющем большинстве случаев, как инфекции кожи промежности и половых органов.Аноректальная или урогенитальная или промежностная травма, в том числе травма таза и промежности или вмешательства на тазу, являются другими причинами ФГ. ⁷ Наиболее частые очаги включают желудочно-кишечный тракт (30–50%), затем мочеполовой тракт (20–40%) и кожные повреждения (20%). Во вставке 1 перечислены наиболее частые причины.
Коморбидные системные расстройства все чаще выявляются у пациентов с ФГ, наиболее частыми из которых являются сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Сообщается, что сахарный диабет присутствует у 20–70% пациентов с FG ⁸, а хронический алкоголизм — у 25–50% пациентов ⁹ (вставка 2).Появление ВИЧ в масштабе эпидемии открыло огромную популяцию, подверженную риску развития ФГ. ¹⁰
Патогенез
При ФГ гнойная бактериальная инфекция приводит к микротромбозу мелких подкожных сосудов, что приводит к развитию гангрены вышележащей кожи. ¹¹ Культуры из ран обычно показывают полимикробные инфекции, вызванные аэробами и анаэробами, включая колиформные бактерии, клебсиеллы, стрептококки, стафилококки, клостридии, бактероиды и коринбактерии.В среднем от каждого диагностированного пациента культивируют не менее трех микроорганизмов. ¹² Большинство из них представляют собой нормальные комменсалы в промежности и гениталиях, которые из-за нарушения клеточного иммунитета хозяина становятся вирулентными и действуют синергетически, вторгаясь в ткани и вызывая обширные повреждения. ¹³ Хотя сообщалось, что E coli является наиболее распространенным организмом, выделяемым из раны, это может быть связано с комменсальной природой этих организмов в области промежности.Анаэробы изолируются реже, чем ожидалось, что может быть связано с техническими неисправностями. ¹² Редкие сообщения о культурах других организмов включают Candida albicans ¹¹ ^{, 14} и Lactobacillus gasseri . ¹⁵ Нарушенные защитные механизмы хозяина помогают инфекции беспрепятственно и с угрожающей скоростью распространяться по лицевым плоскостям. Синергетическая активность аэробов и анаэробов приводит к выработке различных экзотоксинов и ферментов, таких как коллагеназа, гепариназа, гиалуронидаза, стрептокиназа и стрептодорназа, которые способствуют разрушению тканей и распространению инфекции.Агрегация тромбоцитов и фиксация комплемента, вызванные аэробами, а также гепариназой и коллагеназой, продуцируемыми анаэробами, приводят к микрососудистому тромбозу и дермальному некрозу. Кроме того, в некротической ткани нарушается фагоцитарная активность, что способствует дальнейшему распространению инфекции. ¹
Клиническая картина
FG демонстрирует огромную неоднородность клинической картины, от незаметного начала и медленного прогрессирования до быстрого начала и молниеносного течения, причем последнее является более частым проявлением.В отличие от первоначального описания Фурнье, болезнь чаще встречается у пожилых мужчин, ¹⁶, а также у женщин и детей. ¹⁸ Инфекция обычно начинается с целлюлита, прилегающего к входному отверстию, в зависимости от источника инфекции, обычно в промежности или перианальной области. Местные признаки и симптомы обычно выражаются со значительной болью и отеком. Также у пациента имеются ярко выраженные системные признаки; обычно непропорционально локальному размеру заболевания.Крепитация воспаленных тканей — обычное явление из-за присутствия газообразующих организмов. ¹⁸ По мере усиления подкожного воспаления на вышележащей коже начинают появляться некротические пятна, которые прогрессируют до обширного некроза. ¹⁹ Если не лечить агрессивно, у пациента может быстро развиться сепсис с полиорганной недостаточностью — частой причиной смерти таких пациентов. ²⁰ Инфекция распространяется вдоль лицевых поверхностей и обычно ограничивается прикреплением фасции Коллеса к промежности.Инфекция может распространяться на мошонку, половой член и может распространяться вверх по передней брюшной стенке до ключицы. ²¹ Яички обычно сохраняются, поскольку их кровоснабжение происходит внутри брюшной полости. Поражение яичка предполагает забрюшинное происхождение или распространение инфекции. ²³ Урогенитальные инфекции распространяются кзади вдоль фасций Бакс и Дартос, вовлекая фасцию Коллеса, но ограничиваются от анального края прикреплением фасции Коллеса к телу промежности.Напротив, аноректальные источники инфекции обычно начинаются перианалией, и эти вариации в начальной клинической картине могут служить ориентиром для локализации очагов инфекции. ¹
Вставка 1 Этиология гангрены Фурнье
Урогенитальная
Стриктура уретры
Постоянный катетер
Травматическая катетеризация

0
Травматическая катетеризация

0 9repsstral
2
2 Уретральная катетеризация
Установка протеза полового члена
Процедура TVT
Аспирация гидроцеле
Отсроченный разрыв подвздошной кишки неопузырька
Интракавернозная инъекция кокаина
Внутрикавернозная инъекция кокаина
, упомянутое выше)
Аноректальный
Перианальный абсцесс
Ректальная биопсия
Анальная дилатация
Геморроидэктомия
Рек. злокачественная опухоль тосигмоида
Аппендицит
Дивертикулит
Исследования
Лаор и др. разработали систему баллов (индекс тяжести гангрены Фурнье) для количественной оценки тяжести инфекции с использованием общих показателей жизнедеятельности ¹⁶ (вставка 3).Эта оценка помогает прогнозировать болезнь и прогнозировать смертность. При оценке более 9 они обнаружили, что вероятность смерти составляет 75%, в то время как оценка менее 9 была связана с вероятностью выживания 78%. Chawla и др. использовали эту систему оценки в своей серии из 19 пациентов и обнаружили, что индекс тяжести гангрены Фурнье полезен для прогнозирования выживаемости, но не продолжительности пребывания в больнице. ²³
Вставка 2 Коморбидные факторы риска развития гангрены Фурнье
Несмотря на то, что диагноз ФГ в основном клинический, методы визуализации могут быть полезны в тех случаях, когда проявления нетипичны или когда есть сомнения относительно истинной степени болезни.Обычная рентгенография может показать воздух в тканях. Ультрасонография полезна для дифференциации внутримошонковых аномалий, а также может показать утолщенную и опухшую стенку мошонки с газом внутри. ²⁴ Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография полезны в некоторых случаях для диагностики или исключения забрюшинного или внутрибрюшного патологического процесса. ²⁵ Во вставке 4 приводится сводная информация о дифференциальной диагностике FG.
Лечение
FG требует агрессивного мультимодального подхода, который включает стабилизацию гемодинамики, применение антибиотиков широкого спектра действия и хирургическую обработку раны.Однако следует подчеркнуть, что ранняя хирургическая обработка раны является основным компонентом лечения, и если ее отсрочить, это отрицательно повлияет на прогноз. ²⁶ Все нежизнеспособные и некротические ткани должны быть иссечены, пока не будет достигнута хорошо перфузируемая жизнеспособная ткань (рис. 1 и 2). Полная степень заболевания может быть не очевидна по участкам кожного поражения, которые обычно меньше, чем подкожное заболевание. Следует проявлять осторожность, чтобы случайно не раскрыть более глубокие плоскости лица, которые изначально не были задействованы.Может потребоваться отведение мочи или фекалий в зависимости от очагов происхождения заболевания. ¹⁸ Множественная хирургическая обработка раны является скорее правилом, чем исключением, в среднем на одного пациента требуется 3,5 процедуры. ²³ Несмотря на то, что в процессе ФГ яички обычно не используются, орхидэктомия по поводу нежизнеспособного яичка в конечном итоге требуется почти у 21% пациентов. ²⁷
Рис. 1 Случай гангрены Фурнье у 45-летнего мужчины после трансплантации живой неродственной почки (трансплантированная почка видна через некротизированную ткань).
Рисунок 2 Тот же случай, что и на рисунке 1, после первой обработки: обширная обработка ткани является правилом.
Вставка 3 Переменные в индексе тяжести гангрены Фурнье
Температура
Частота сердечных сокращений
Частота дыхания
Натрий сыворотки
9 2 Калий сыворотки
Сыворотка
Креатин объем клеток (%)
Количество клеток цельной крови
Бикарбонат сыворотки
Различные работники использовали разные методы для обеспечения кожного покрова, включая трансплантацию яичек, трансплантатов свободной кожи, осевых паховых лоскутов и кожно-мышечных лоскутов.Кожный трансплантат с разделенной толщиной, по-видимому, является методом выбора при лечении дефектов кожи промежности и мошонки. Parkash и др. сообщили о серии лечения 43 случаев за последние 11 лет. В трех случаях гангрена распространилась за пределы мошонки и полового члена, и прикрытие пришлось дополнить трансплантатами из расщепленной кожи. Во всех остальных случаях прикрытие покрывали остатками кожи мошонки по краю поражения, а на половом члене внутренним слоем крайней плоти, который оставался неповрежденным.²⁸ С другой стороны, Black PC и др. сообщили о своей серии сетчатых нерасширенных трансплантатов разделенной толщины (STSG) для дефектов кожи. В период с марта 2001 г. по январь 2003 г. они пролечили девять пациентов с потерей кожи полового члена, установив на половой член сетчатые STSG. Основным заболеванием была ФГ в четырех случаях, хроническая лимфодема в двух, кожный дефицит от предыдущих операций в двух и болезнь Крона в одном. Толщина трансплантата составляла 0,012 или 0,016 дюйма, при этом соотношение сеток составляло 1: 1.Сетчатые прорези были ориентированы поперечно без расширения, а место соединения трансплантата располагалось на вентральной поверхности зигзагообразно. После операции оценивали забор трансплантата, внешний вид, половую функцию и функцию мочеиспускания. У всех девяти пациентов трансплантат был взят на 100%. При среднем периоде наблюдения в шесть месяцев удовлетворительный косметический результат был зарегистрирован во всех случаях, за исключением одного случая, связанного с хроническими манипуляциями на половом члене. Эректильная функция и эякуляция были сохранены у сильнодействующих пациентов. ²⁹
С недавним появлением перевязочной системы с вакуумным закрытием (VAC), кажется, произошло резкое улучшение с минимизацией дефектов кожи и ускорением заживления тканей.Он просто работает, подвергая рану воздействию давления ниже атмосферного в течение длительного периода, что способствует удалению раны и заживлению. В ранних исследованиях не предпринималось попыток изучить физиологическую основу наблюдаемых клинических эффектов или определить оптимальные уровни необходимого давления. В основополагающей статье Мориквас и др. рассмотрели обе эти проблемы с помощью серии исследований на животных. Глубокие круглые дефекты диаметром 2,5 см, образовавшиеся на спине свиней, были заделаны пенополиуретаном с открытыми ячейками с размером пор от 400 до 600 мкм.В первой серии экспериментов использовалась лазерная допплеровская техника для измерения кровотока в подкожной клетчатке и мышцах, окружающих раны, поскольку они подвергались возрастающим уровням отрицательного давления, применяемого как непрерывно, так и периодически. Их результаты показали, что хотя увеличение кровотока, эквивалентное четырехкратному превышению исходного значения, происходило при отрицательных значениях давления 125 мм рт. Ст., Кровоток подавлялся применением отрицательного давления 400 мм рт. Ст. И выше.Поэтому значение отрицательного давления 125 мм рт. Ст. Было выбрано для использования в последующих исследованиях.
Вставка 4 Дифференциальный диагноз гангрены Фурнье
Целлюлит
Странгулированная грыжа
Абсцесс мошонки
Стрептококковый некротизирующий фасцит

02 Сосудисто-некротический фасцит

02 Сосудисто-некротический фасцит

02 Сосудистый синдром

02 Сосудистая окклюзия Гонококковый баланит и отек
Гангренозная пиодермия
Аллергический васкулит
Узелковый полиартериит
Некролитическая мигрирующая эритема
20002 Мигрирующая эритема
2
9 Гранулометрическая некролитическая гранулометрия
2 Ткань
9 Некролитическая миграция продуктивность при отрицательном давлении определялась с использованием той же модели путем измерения уменьшения объема раны с течением времени.По сравнению с контрольными ранами, перевязанными марлей, пропитанной физиологическим раствором, значительно увеличилась скорость образования грануляционной ткани как при непрерывном (63,3 (SD26,1%)), так и при периодическом (103% (SD35,3%)) приложении отрицательного давления. Были также предприняты микробиологические исследования, которые повлекли за собой инокуляцию ран после пункционной биопсии большим количеством микроорганизмов. Они показали, что по сравнению с контрольными значениями количество тканевых бактерий в ранах, обработанных вакуумом, значительно снизилось через четыре дня.³⁰
Weinfeld et al лечили четыре последовательных случая с использованием повязок с отрицательным давлением (VAC) для укрепления кожных трансплантатов при реконструкции мужских гениталий. В этой серии реконструкции следовали один случай удаления опухоли и три случая хирургической обработки абсцессов или ФГ. VAC применялся по периферии полового члена для закрепления кожных трансплантатов либо непосредственно на стержне полового члена, либо для облегчения трансплантации кожи к мошонке. Площадь трансплантата составляла от 75 см до 250 см. Во всех случаях удалось закрыть рану на половых органах; описаны незначительные осложнения.³¹
Антибактериальная терапия должна быть широкого спектра, чтобы эмпирически охватить все возможные организмы. Обычная комбинация включает пенициллин для стрептококков, цефалоспорин третьего поколения, с аминогликацидом или без него, для грамотрицательных микроорганизмов, плюс метронидазол для анаэробов. ²⁷ Некоторые местные агенты, такие как раствор Дакинса (гипохлорит натрия), перекись водорода или необработанный мед, пытались помочь в отделении шелушения и ускорении грануляции ткани.³² Если первоначальное окрашивание ткани с использованием гидроксида калия показывает присутствие грибка или если оно выращено в культуре, то необходимо добавление амфотерцина B.
Гипербарический кислород широко считается эффективной дополнительной терапией при лечении ФГ, хотя убедительных доказательств ее эффективности нет. Предполагаемые преимущества гипербарической кислородной терапии включают нейтрализацию анаэробных организмов, улучшение функции нейтрофилов, усиление пролиферации фибробластов и ангиогенез.³³
Последние достижения в области заживления ран, такие как применение гормонов роста, трофических агентов и использование вакуумной повязки (рис. 2) для ускорения закрытия ран, были успешно использованы.
Результат
Ранние исследования показали высокий уровень смертности около 80%, ³⁴, но более поздние исследования показывают улучшение с более низкими показателями, как правило, менее 40%. ⁸ Несмотря на лучшее понимание этиопатогенеза заболевания, доступность противомикробных препаратов более широкого спектра и тенденцию к раннему и своевременному хирургическому вмешательству, сохраняющийся высокий уровень смертности отражает потенциально разрушительный характер этого заболевания.Факторы, которые, как было установлено, отрицательно влияют на выживаемость, включают возраст, первичный аноректальный источник инфекции, задержку в лечении и состояние с ослабленным иммунитетом. ³⁵ Пока нет убедительных доказательств того, что диабет ³⁶ или количество хирургических операций отрицательно влияет на прогноз.
Долгосрочные осложнения для тех, кто выживает в этом опасном для жизни состоянии, не редкость. Длительная боль не редкость после FG. Ожидается, что только у 50% пациентов не будет боли.Сексуальная функция может быть нарушена из-за отклонения полового члена или перекрута полового члена, а также из-за потери чувствительности кожи полового члена или боли во время эрекции. Некоторые пациенты могут страдать временным недержанием стула. Однако, несмотря на серьезные жалобы на обширные рубцы, большинство пациентов считали свой косметический результат, а также качество своей жизни удовлетворительными. ³⁷
Заключение
FG по-прежнему представляет собой опасное для жизни состояние с неприемлемо высоким уровнем смертности, несмотря на полученные данные о процессе болезни.Диагностика должна быть своевременной при раннем хирургическом вмешательстве, наряду с антибиотиками и хорошей поддерживающей терапией. Рентгенография может быть полезна, когда клиническая картина не ясна. Необходим постоянный медицинский уход в форме междисциплинарного подхода, поскольку этим пациентам могут потребоваться реконструктивные процедуры в будущем. Упреждающее ведение пациентов с диабетом и иммуносупрессией с инфекциями промежности чрезвычайно важно для предотвращения развития этого состояния в первую очередь, поскольку это состояние при наличии таких сопутствующих заболеваний связано с высокой смертностью.
Сноски
Финансирование: отсутствует.
Конфликты интересов: отсутствуют.
Ссылки
1. Смит Г. Л., Бункер С. Б., Дайнин М. Д. Гангрена Фурнье. Br J Urol 199881347–355. [PubMed] [Google Scholar] 2. Fournier J — A. Gangrene foudroyante de la verge. Semaine Medicale 18833345–348. [Google Scholar] 4. Грей Дж. А. Гангрена гениталий при расширенной периуретральной экстравазации с флегмоной. J Urol 196084740–745. [PubMed] [Google Scholar] 5. Меленей Ф. Л. Гангрена гемолитического стрептококка.Arch Surg 19249317–364. [Google Scholar] 6. Павловский В., Вронский М., Краснодебский И. В. Гангрена Фурнье. Пол Меркуриуш Лек 2004l1785–87. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гангрена Эке Н. Фурнье: обзор 1726 случаев. Br J Surg 200087718–728. [PubMed] [Google Scholar] 8. Морпурго Э., Галандюк С. Гангрена Фурнье. Surg Clin N Am 2002821213–1224. [PubMed] [Google Scholar] 9. Clayton M.D, Fowler JE, Jr, Sharifi R. и др. Причины, проявления и выживаемость 57 пациентов с некротическим фасциитом мужских гениталий.Surg Gynecol Obstet 19^{49–55. [PubMed] [Google Scholar] 10. Элем Б., Ранджан П. Влияние вируса иммунодефицита (ВИЧ) на гангрену Фурнье: наблюдения в Замбии. Ann R Coll Surg Engl 199577283–286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Джонин К., Накато М., Кадоваки Т. и др. Гангрена Фурнье, вызванная видами Candida в качестве основного организма. Урология 200056153 [PubMed] [Google Scholar] 12. Яган Р. Дж., Аль-Джабери Т. М., Бани-Хани И. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни.Dis Colon Rectum 2000431300–1308. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ротштейн О. Д., Пруэтт Л., Симмонс Р. Л. Механизмы микробной синергии при полимикробных хирургических инфекциях. Rev Infect Dis 19857151–170. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рутчик С., Сандерс М. Грибковая гангрена Фурнье. Заразить Урол 20031654–56. [Google Scholar] 15. Tleyjeh I.M, Routh J, Qutub M.O. и др. Lactobacillus gasseri, вызывающая гангрену Фурнье. Сканд J Infect Dis 200436501–503. [PubMed] [Google Scholar] 16. Лаор Э., Палмер Т. С., Толик Б. М. et al. Прогноз исходов у пациентов с гангреной Фурнье. J Urol 199515489–92. [PubMed] [Google Scholar] 17. Адамс Дж. Р., младший, Мата Дж. А., Боккини Дж. А. и др. Гангрена Фурнье у детей. Урология 19^{39–441. [PubMed] [Google Scholar] 18. Пэтти Р., Смит А. Д. Гангрена и гангрена Фурнье. Urol Clin North Am 1949 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лаукс С. С., Гангрена И. Фурнье. Surg Clin North Am 1994741339–1352. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сазерленд М. Э., Мейер А.Некротические инфекции мягких тканей. Surg Clin North Am 199474591–607. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сайджо С., Курамото Ю., Йошинари М. и др. Чрезвычайно распространенная гангрена Фурнье. Dermatologica 19}228–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Гербер Г.С., Гусс С.П., Пиле Р.В. Гангрена Фурнье, вторичная по отношению к внутрибрюшным процессам. Урология 199444779–782. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чавла С. Н., Галоп С., Мидло Дж. Х. Гангрена Фурнье: анализ повторной хирургической обработки раны. Eur Urol 200343572–575.[PubMed] [Google Scholar] 24. Кейн C J, Nash P, McAninch J W. Ультразвуковое изображение некротической гангрены: помощь в ранней диагностике. Урология 199648142–144. [PubMed] [Google Scholar] 25. Амендола М.А., Касильяс Дж., Джозеф Р. и др. Гангрена Фурнье: результаты компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости 199419471–474. [PubMed] [Google Scholar] 26. Эллиотт Д., Куфера Дж. А., Майерс Р. А. Микробиология некротических инфекций мягких тканей. Am J Surg 2000179361–366. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бенизри Э, Фабиани П, Мильори Дж. и др. Гангрена промежности. Урология 199647935–939. [PubMed] [Google Scholar] 28. Паркаш С., Гаджендран В. Хирургическая реконструкция последствий гангрены полового члена и мошонки: призыв к простоте. Br J Plast Surg 198437354–357. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блэк П.К., Фридрих Дж. Б., Энграв Л. Х. и др. Сетчатая нерасширенная трансплантация кожи разделенной толщины для реконструкции потери кожи полового члена. Дж. Урол 2004172976–979. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мориквас М. Дж., Аргента Л. К., Шелтон-Браун Э. И. et al. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: исследования на животных и основы. Ann Plast Surg 199738553–562. [PubMed] [Google Scholar] 31. Weinfeld AB, Kelley P, Yuksel E. et al. Круговая повязка с отрицательным давлением (VAC) для поддержки кожных трансплантатов при реконструкции стержня полового члена и мошонки. Энн Пласт Сург 200554178–183. [PubMed] [Google Scholar] 32. Hejase M J, Simonin J E, Bihrle R. и др. Генитальная гангрена Фурнье: опыт с 38 пациентами.Урология 199647734–739. [PubMed] [Google Scholar] 33. Капелли-Шеллпфеффер М., Гербер Г. С. Использование гипербарического кислорода в урологии. J Urol 19947–654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Стивенс Б. Дж., Латроп Дж. С., Райс Т. и др. Гангрена Фурнье: исторические (1764–1978) и современные (1979–1988) различия в этиологии и клинической значимости. Am Surg 199359149–154. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мартинелли Г., Алессандрино Е. П., Бернаскони П. и др. Гангрена Фурнье: клинические проявления некротического фасциита после трансплантации костного мозга.Пересадка костного мозга 1998221023–1026. [PubMed] [Google Scholar] 36. Нисбет А. А., Томпсон И. М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология 200260775–779. [PubMed] [Google Scholar] 37. Theiss M, Hofmockel G, Eckert P. et al Косметический и функциональный отдаленный исход после операции по поводу гангрены Фурнье. Уролог А 199635338–341. [PubMed] [Google Scholar] Гангрена Фурнье и ее неотложная помощь
Postgrad Med J. 2006 Aug; 82 (970): 516–519.
A Thwaini , Barts and the London Hospitals NHS Trust, UK
J Cherian , I Shergill , J Barua , Harold Wood Hospital, Лондон, Великобритания
A Khan , A Khan , A Malik , United Bristol Healthcare Trust, UK
K Mammen , Christian Medical College, Ludhiana, India
Для корреспонденции: MrA Thwaini
Департамент урологии, Barts and the Royal London NHS Trusts, Госпиталь Святого Варфоломея, Вест Смитфилд, Лондон EC1A 7BE, Великобритания; iniziaj @ hotmail.com
Поступило 01.10.2005; Принято 22 декабря 2005 г.
Copyright © 2006 The Fellowship of Postgraduate Medicine. Эта статья цитировалась в других статьях в PMC. Abstract
Гангрена Фурнье (ФГ) — редкое, но опасное для жизни заболевание. Хотя первоначально считалось, что это идиопатический процесс, было показано, что FG имеет склонность к пациентам с диабетом, а также к длительному злоупотреблению алкоголем; однако это также может повлиять на пациентов с неочевидным иммунным нарушением.Очаг обычно располагается в мочеполовых путях, нижних отделах желудочно-кишечного тракта или на коже. ФГ — это смешанная инфекция, вызываемая как аэробной, так и анаэробной бактериальной флорой. Развитие и прогрессирование гангрены часто бывает стремительным и может быстро вызвать полиорганную недостаточность и смерть. Из-за возможных осложнений важно диагностировать заболевание как можно раньше. Хотя антибиотики и агрессивная хирургическая обработка раны широко признаны в качестве стандартного лечения, уровень смертности остается высоким.
Ключевые слова: Гангрена Фурнье
Гангрена Фурнье (ФГ) — это молниеносная форма инфекционного некротизирующего фасциита промежностной, генитальной или перианальной области, который обычно поражает мужчин, но также может возникать у женщин и детей. ¹ Хотя это клиническое заболевание одноименно приписано парижскому венерологу Жан-Альфреду Фурнье, который описал его как молниеносную гангрену полового члена и мошонки у молодых мужчин, ² Бауриенн в 1764 году и Авиценна в 1877 году описали то же самое. заболевание раньше.³ На протяжении многих лет для описания этого клинического состояния использовалось множество терминов, включая идиопатическую гангрену мошонки, периуретральный фельгмон, стрептококковую гангрену мошонки, фагедену и синергетический некротизирующий целлюлит. ⁴ ^{, 5}
Ранняя хирургическая обработка некротических тканей и применение антибиотиков имеют основополагающее значение в лечении ФГ. Несмотря на передовые методы лечения, смертность по-прежнему высока и составляет в среднем 20–30%. ⁶
Этиология
Первоначально ФГ определялась как идиопатическое заболевание, но тщательный поиск покажет источник инфекции в подавляющем большинстве случаев, как инфекции кожи промежности и половых органов.Аноректальная или урогенитальная или промежностная травма, в том числе травма таза и промежности или вмешательства на тазу, являются другими причинами ФГ. ⁷ Наиболее частые очаги включают желудочно-кишечный тракт (30–50%), затем мочеполовой тракт (20–40%) и кожные повреждения (20%). Во вставке 1 перечислены наиболее частые причины.
Коморбидные системные расстройства все чаще выявляются у пациентов с ФГ, наиболее частыми из которых являются сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Сообщается, что сахарный диабет присутствует у 20–70% пациентов с FG ⁸, а хронический алкоголизм — у 25–50% пациентов ⁹ (вставка 2).Появление ВИЧ в масштабе эпидемии открыло огромную популяцию, подверженную риску развития ФГ. ¹⁰
Патогенез
При ФГ гнойная бактериальная инфекция приводит к микротромбозу мелких подкожных сосудов, что приводит к развитию гангрены вышележащей кожи. ¹¹ Культуры из ран обычно показывают полимикробные инфекции, вызванные аэробами и анаэробами, включая колиформные бактерии, клебсиеллы, стрептококки, стафилококки, клостридии, бактероиды и коринбактерии.В среднем от каждого диагностированного пациента культивируют не менее трех микроорганизмов. ¹² Большинство из них представляют собой нормальные комменсалы в промежности и гениталиях, которые из-за нарушения клеточного иммунитета хозяина становятся вирулентными и действуют синергетически, вторгаясь в ткани и вызывая обширные повреждения. ¹³ Хотя сообщалось, что E coli является наиболее распространенным организмом, выделяемым из раны, это может быть связано с комменсальной природой этих организмов в области промежности.Анаэробы изолируются реже, чем ожидалось, что может быть связано с техническими неисправностями. ¹² Редкие сообщения о культурах других организмов включают Candida albicans ¹¹ ^{, 14} и Lactobacillus gasseri . ¹⁵ Нарушенные защитные механизмы хозяина помогают инфекции беспрепятственно и с угрожающей скоростью распространяться по лицевым плоскостям. Синергетическая активность аэробов и анаэробов приводит к выработке различных экзотоксинов и ферментов, таких как коллагеназа, гепариназа, гиалуронидаза, стрептокиназа и стрептодорназа, которые способствуют разрушению тканей и распространению инфекции.Агрегация тромбоцитов и фиксация комплемента, вызванные аэробами, а также гепариназой и коллагеназой, продуцируемыми анаэробами, приводят к микрососудистому тромбозу и дермальному некрозу. Кроме того, в некротической ткани нарушается фагоцитарная активность, что способствует дальнейшему распространению инфекции. ¹
Клиническая картина
FG демонстрирует огромную неоднородность клинической картины, от незаметного начала и медленного прогрессирования до быстрого начала и молниеносного течения, причем последнее является более частым проявлением.В отличие от первоначального описания Фурнье, болезнь чаще встречается у пожилых мужчин, ¹⁶, а также у женщин и детей. ¹⁸ Инфекция обычно начинается с целлюлита, прилегающего к входному отверстию, в зависимости от источника инфекции, обычно в промежности или перианальной области. Местные признаки и симптомы обычно выражаются со значительной болью и отеком. Также у пациента имеются ярко выраженные системные признаки; обычно непропорционально локальному размеру заболевания.Крепитация воспаленных тканей — обычное явление из-за присутствия газообразующих организмов. ¹⁸ По мере усиления подкожного воспаления на вышележащей коже начинают появляться некротические пятна, которые прогрессируют до обширного некроза. ¹⁹ Если не лечить агрессивно, у пациента может быстро развиться сепсис с полиорганной недостаточностью — частой причиной смерти таких пациентов. ²⁰ Инфекция распространяется вдоль лицевых поверхностей и обычно ограничивается прикреплением фасции Коллеса к промежности.Инфекция может распространяться на мошонку, половой член и может распространяться вверх по передней брюшной стенке до ключицы. ²¹ Яички обычно сохраняются, поскольку их кровоснабжение происходит внутри брюшной полости. Поражение яичка предполагает забрюшинное происхождение или распространение инфекции. ²³ Урогенитальные инфекции распространяются кзади вдоль фасций Бакс и Дартос, вовлекая фасцию Коллеса, но ограничиваются от анального края прикреплением фасции Коллеса к телу промежности.Напротив, аноректальные источники инфекции обычно начинаются перианалией, и эти вариации в начальной клинической картине могут служить ориентиром для локализации очагов инфекции. ¹
Вставка 1 Этиология гангрены Фурнье
Урогенитальная
Стриктура уретры
Постоянный катетер
Травматическая катетеризация

0
Травматическая катетеризация

0 9repsstral
2
2 Уретральная катетеризация
Установка протеза полового члена
Процедура TVT
Аспирация гидроцеле
Отсроченный разрыв подвздошной кишки неопузырька
Интракавернозная инъекция кокаина
Внутрикавернозная инъекция кокаина
, упомянутое выше)
Аноректальный
Перианальный абсцесс
Ректальная биопсия
Анальная дилатация
Геморроидэктомия
Рек. злокачественная опухоль тосигмоида
Аппендицит
Дивертикулит
Исследования
Лаор и др. разработали систему баллов (индекс тяжести гангрены Фурнье) для количественной оценки тяжести инфекции с использованием общих показателей жизнедеятельности ¹⁶ (вставка 3).Эта оценка помогает прогнозировать болезнь и прогнозировать смертность. При оценке более 9 они обнаружили, что вероятность смерти составляет 75%, в то время как оценка менее 9 была связана с вероятностью выживания 78%. Chawla и др. использовали эту систему оценки в своей серии из 19 пациентов и обнаружили, что индекс тяжести гангрены Фурнье полезен для прогнозирования выживаемости, но не продолжительности пребывания в больнице. ²³
Вставка 2 Коморбидные факторы риска развития гангрены Фурнье
Несмотря на то, что диагноз ФГ в основном клинический, методы визуализации могут быть полезны в тех случаях, когда проявления нетипичны или когда есть сомнения относительно истинной степени болезни.Обычная рентгенография может показать воздух в тканях. Ультрасонография полезна для дифференциации внутримошонковых аномалий, а также может показать утолщенную и опухшую стенку мошонки с газом внутри. ²⁴ Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография полезны в некоторых случаях для диагностики или исключения забрюшинного или внутрибрюшного патологического процесса. ²⁵ Во вставке 4 приводится сводная информация о дифференциальной диагностике FG.
Лечение
FG требует агрессивного мультимодального подхода, который включает стабилизацию гемодинамики, применение антибиотиков широкого спектра действия и хирургическую обработку раны.Однако следует подчеркнуть, что ранняя хирургическая обработка раны является основным компонентом лечения, и если ее отсрочить, это отрицательно повлияет на прогноз. ²⁶ Все нежизнеспособные и некротические ткани должны быть иссечены, пока не будет достигнута хорошо перфузируемая жизнеспособная ткань (рис. 1 и 2). Полная степень заболевания может быть не очевидна по участкам кожного поражения, которые обычно меньше, чем подкожное заболевание. Следует проявлять осторожность, чтобы случайно не раскрыть более глубокие плоскости лица, которые изначально не были задействованы.Может потребоваться отведение мочи или фекалий в зависимости от очагов происхождения заболевания. ¹⁸ Множественная хирургическая обработка раны является скорее правилом, чем исключением, в среднем на одного пациента требуется 3,5 процедуры. ²³ Несмотря на то, что в процессе ФГ яички обычно не используются, орхидэктомия по поводу нежизнеспособного яичка в конечном итоге требуется почти у 21% пациентов. ²⁷
Рис. 1 Случай гангрены Фурнье у 45-летнего мужчины после трансплантации живой неродственной почки (трансплантированная почка видна через некротизированную ткань).
Рисунок 2 Тот же случай, что и на рисунке 1, после первой обработки: обширная обработка ткани является правилом.
Вставка 3 Переменные в индексе тяжести гангрены Фурнье
Температура
Частота сердечных сокращений
Частота дыхания
Натрий сыворотки
9 2 Калий сыворотки
Сыворотка
Креатин объем клеток (%)
Количество клеток цельной крови
Бикарбонат сыворотки
Различные работники использовали разные методы для обеспечения кожного покрова, включая трансплантацию яичек, трансплантатов свободной кожи, осевых паховых лоскутов и кожно-мышечных лоскутов.Кожный трансплантат с разделенной толщиной, по-видимому, является методом выбора при лечении дефектов кожи промежности и мошонки. Parkash и др. сообщили о серии лечения 43 случаев за последние 11 лет. В трех случаях гангрена распространилась за пределы мошонки и полового члена, и прикрытие пришлось дополнить трансплантатами из расщепленной кожи. Во всех остальных случаях прикрытие покрывали остатками кожи мошонки по краю поражения, а на половом члене внутренним слоем крайней плоти, который оставался неповрежденным.²⁸ С другой стороны, Black PC и др. сообщили о своей серии сетчатых нерасширенных трансплантатов разделенной толщины (STSG) для дефектов кожи. В период с марта 2001 г. по январь 2003 г. они пролечили девять пациентов с потерей кожи полового члена, установив на половой член сетчатые STSG. Основным заболеванием была ФГ в четырех случаях, хроническая лимфодема в двух, кожный дефицит от предыдущих операций в двух и болезнь Крона в одном. Толщина трансплантата составляла 0,012 или 0,016 дюйма, при этом соотношение сеток составляло 1: 1.Сетчатые прорези были ориентированы поперечно без расширения, а место соединения трансплантата располагалось на вентральной поверхности зигзагообразно. После операции оценивали забор трансплантата, внешний вид, половую функцию и функцию мочеиспускания. У всех девяти пациентов трансплантат был взят на 100%. При среднем периоде наблюдения в шесть месяцев удовлетворительный косметический результат был зарегистрирован во всех случаях, за исключением одного случая, связанного с хроническими манипуляциями на половом члене. Эректильная функция и эякуляция были сохранены у сильнодействующих пациентов. ²⁹
С недавним появлением перевязочной системы с вакуумным закрытием (VAC), кажется, произошло резкое улучшение с минимизацией дефектов кожи и ускорением заживления тканей.Он просто работает, подвергая рану воздействию давления ниже атмосферного в течение длительного периода, что способствует удалению раны и заживлению. В ранних исследованиях не предпринималось попыток изучить физиологическую основу наблюдаемых клинических эффектов или определить оптимальные уровни необходимого давления. В основополагающей статье Мориквас и др. рассмотрели обе эти проблемы с помощью серии исследований на животных. Глубокие круглые дефекты диаметром 2,5 см, образовавшиеся на спине свиней, были заделаны пенополиуретаном с открытыми ячейками с размером пор от 400 до 600 мкм.В первой серии экспериментов использовалась лазерная допплеровская техника для измерения кровотока в подкожной клетчатке и мышцах, окружающих раны, поскольку они подвергались возрастающим уровням отрицательного давления, применяемого как непрерывно, так и периодически. Их результаты показали, что хотя увеличение кровотока, эквивалентное четырехкратному превышению исходного значения, происходило при отрицательных значениях давления 125 мм рт. Ст., Кровоток подавлялся применением отрицательного давления 400 мм рт. Ст. И выше.Поэтому значение отрицательного давления 125 мм рт. Ст. Было выбрано для использования в последующих исследованиях.
Вставка 4 Дифференциальный диагноз гангрены Фурнье
Целлюлит
Странгулированная грыжа
Абсцесс мошонки
Стрептококковый некротизирующий фасцит

02 Сосудисто-некротический фасцит

02 Сосудисто-некротический фасцит

02 Сосудистый синдром

02 Сосудистая окклюзия Гонококковый баланит и отек
Гангренозная пиодермия
Аллергический васкулит
Узелковый полиартериит
Некролитическая мигрирующая эритема
20002 Мигрирующая эритема
2
9 Гранулометрическая некролитическая гранулометрия
2 Ткань
9 Некролитическая миграция продуктивность при отрицательном давлении определялась с использованием той же модели путем измерения уменьшения объема раны с течением времени.По сравнению с контрольными ранами, перевязанными марлей, пропитанной физиологическим раствором, значительно увеличилась скорость образования грануляционной ткани как при непрерывном (63,3 (SD26,1%)), так и при периодическом (103% (SD35,3%)) приложении отрицательного давления. Были также предприняты микробиологические исследования, которые повлекли за собой инокуляцию ран после пункционной биопсии большим количеством микроорганизмов. Они показали, что по сравнению с контрольными значениями количество тканевых бактерий в ранах, обработанных вакуумом, значительно снизилось через четыре дня.³⁰
Weinfeld et al лечили четыре последовательных случая с использованием повязок с отрицательным давлением (VAC) для укрепления кожных трансплантатов при реконструкции мужских гениталий. В этой серии реконструкции следовали один случай удаления опухоли и три случая хирургической обработки абсцессов или ФГ. VAC применялся по периферии полового члена для закрепления кожных трансплантатов либо непосредственно на стержне полового члена, либо для облегчения трансплантации кожи к мошонке. Площадь трансплантата составляла от 75 см до 250 см. Во всех случаях удалось закрыть рану на половых органах; описаны незначительные осложнения.³¹
Антибактериальная терапия должна быть широкого спектра, чтобы эмпирически охватить все возможные организмы. Обычная комбинация включает пенициллин для стрептококков, цефалоспорин третьего поколения, с аминогликацидом или без него, для грамотрицательных микроорганизмов, плюс метронидазол для анаэробов. ²⁷ Некоторые местные агенты, такие как раствор Дакинса (гипохлорит натрия), перекись водорода или необработанный мед, пытались помочь в отделении шелушения и ускорении грануляции ткани.³² Если первоначальное окрашивание ткани с использованием гидроксида калия показывает присутствие грибка или если оно выращено в культуре, то необходимо добавление амфотерцина B.
Гипербарический кислород широко считается эффективной дополнительной терапией при лечении ФГ, хотя убедительных доказательств ее эффективности нет. Предполагаемые преимущества гипербарической кислородной терапии включают нейтрализацию анаэробных организмов, улучшение функции нейтрофилов, усиление пролиферации фибробластов и ангиогенез.³³
Последние достижения в области заживления ран, такие как применение гормонов роста, трофических агентов и использование вакуумной повязки (рис. 2) для ускорения закрытия ран, были успешно использованы.
Результат
Ранние исследования показали высокий уровень смертности около 80%, ³⁴, но более поздние исследования показывают улучшение с более низкими показателями, как правило, менее 40%. ⁸ Несмотря на лучшее понимание этиопатогенеза заболевания, доступность противомикробных препаратов более широкого спектра и тенденцию к раннему и своевременному хирургическому вмешательству, сохраняющийся высокий уровень смертности отражает потенциально разрушительный характер этого заболевания.Факторы, которые, как было установлено, отрицательно влияют на выживаемость, включают возраст, первичный аноректальный источник инфекции, задержку в лечении и состояние с ослабленным иммунитетом. ³⁵ Пока нет убедительных доказательств того, что диабет ³⁶ или количество хирургических операций отрицательно влияет на прогноз.
Долгосрочные осложнения для тех, кто выживает в этом опасном для жизни состоянии, не редкость. Длительная боль не редкость после FG. Ожидается, что только у 50% пациентов не будет боли.Сексуальная функция может быть нарушена из-за отклонения полового члена или перекрута полового члена, а также из-за потери чувствительности кожи полового члена или боли во время эрекции. Некоторые пациенты могут страдать временным недержанием стула. Однако, несмотря на серьезные жалобы на обширные рубцы, большинство пациентов считали свой косметический результат, а также качество своей жизни удовлетворительными. ³⁷
Заключение
FG по-прежнему представляет собой опасное для жизни состояние с неприемлемо высоким уровнем смертности, несмотря на полученные данные о процессе болезни.Диагностика должна быть своевременной при раннем хирургическом вмешательстве, наряду с антибиотиками и хорошей поддерживающей терапией. Рентгенография может быть полезна, когда клиническая картина не ясна. Необходим постоянный медицинский уход в форме междисциплинарного подхода, поскольку этим пациентам могут потребоваться реконструктивные процедуры в будущем. Упреждающее ведение пациентов с диабетом и иммуносупрессией с инфекциями промежности чрезвычайно важно для предотвращения развития этого состояния в первую очередь, поскольку это состояние при наличии таких сопутствующих заболеваний связано с высокой смертностью.
Сноски
Финансирование: отсутствует.
Конфликты интересов: отсутствуют.
Ссылки
1. Смит Г. Л., Бункер С. Б., Дайнин М. Д. Гангрена Фурнье. Br J Urol 199881347–355. [PubMed] [Google Scholar] 2. Fournier J — A. Gangrene foudroyante de la verge. Semaine Medicale 18833345–348. [Google Scholar] 4. Грей Дж. А. Гангрена гениталий при расширенной периуретральной экстравазации с флегмоной. J Urol 196084740–745. [PubMed] [Google Scholar] 5. Меленей Ф. Л. Гангрена гемолитического стрептококка.Arch Surg 19249317–364. [Google Scholar] 6. Павловский В., Вронский М., Краснодебский И. В. Гангрена Фурнье. Пол Меркуриуш Лек 2004l1785–87. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гангрена Эке Н. Фурнье: обзор 1726 случаев. Br J Surg 200087718–728. [PubMed] [Google Scholar] 8. Морпурго Э., Галандюк С. Гангрена Фурнье. Surg Clin N Am 2002821213–1224. [PubMed] [Google Scholar] 9. Clayton M.D, Fowler JE, Jr, Sharifi R. и др. Причины, проявления и выживаемость 57 пациентов с некротическим фасциитом мужских гениталий.Surg Gynecol Obstet 19^{49–55. [PubMed] [Google Scholar] 10. Элем Б., Ранджан П. Влияние вируса иммунодефицита (ВИЧ) на гангрену Фурнье: наблюдения в Замбии. Ann R Coll Surg Engl 199577283–286. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Джонин К., Накато М., Кадоваки Т. и др. Гангрена Фурнье, вызванная видами Candida в качестве основного организма. Урология 200056153 [PubMed] [Google Scholar] 12. Яган Р. Дж., Аль-Джабери Т. М., Бани-Хани И. Гангрена Фурнье: изменение лица болезни.Dis Colon Rectum 2000431300–1308. [PubMed] [Google Scholar] 13. Ротштейн О. Д., Пруэтт Л., Симмонс Р. Л. Механизмы микробной синергии при полимикробных хирургических инфекциях. Rev Infect Dis 19857151–170. [PubMed] [Google Scholar] 14. Рутчик С., Сандерс М. Грибковая гангрена Фурнье. Заразить Урол 20031654–56. [Google Scholar] 15. Tleyjeh I.M, Routh J, Qutub M.O. и др. Lactobacillus gasseri, вызывающая гангрену Фурнье. Сканд J Infect Dis 200436501–503. [PubMed] [Google Scholar] 16. Лаор Э., Палмер Т. С., Толик Б. М. et al. Прогноз исходов у пациентов с гангреной Фурнье. J Urol 199515489–92. [PubMed] [Google Scholar] 17. Адамс Дж. Р., младший, Мата Дж. А., Боккини Дж. А. и др. Гангрена Фурнье у детей. Урология 19^{39–441. [PubMed] [Google Scholar] 18. Пэтти Р., Смит А. Д. Гангрена и гангрена Фурнье. Urol Clin North Am 1949 [PubMed] [Google Scholar] 19. Лаукс С. С., Гангрена И. Фурнье. Surg Clin North Am 1994741339–1352. [PubMed] [Google Scholar] 20. Сазерленд М. Э., Мейер А.Некротические инфекции мягких тканей. Surg Clin North Am 199474591–607. [PubMed] [Google Scholar] 21. Сайджо С., Курамото Ю., Йошинари М. и др. Чрезвычайно распространенная гангрена Фурнье. Dermatologica 19}228–232. [PubMed] [Google Scholar] 22. Гербер Г.С., Гусс С.П., Пиле Р.В. Гангрена Фурнье, вторичная по отношению к внутрибрюшным процессам. Урология 199444779–782. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чавла С. Н., Галоп С., Мидло Дж. Х. Гангрена Фурнье: анализ повторной хирургической обработки раны. Eur Urol 200343572–575.[PubMed] [Google Scholar] 24. Кейн C J, Nash P, McAninch J W. Ультразвуковое изображение некротической гангрены: помощь в ранней диагностике. Урология 199648142–144. [PubMed] [Google Scholar] 25. Амендола М.А., Касильяс Дж., Джозеф Р. и др. Гангрена Фурнье: результаты компьютерной томографии. Визуализация брюшной полости 199419471–474. [PubMed] [Google Scholar] 26. Эллиотт Д., Куфера Дж. А., Майерс Р. А. Микробиология некротических инфекций мягких тканей. Am J Surg 2000179361–366. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бенизри Э, Фабиани П, Мильори Дж. и др. Гангрена промежности. Урология 199647935–939. [PubMed] [Google Scholar] 28. Паркаш С., Гаджендран В. Хирургическая реконструкция последствий гангрены полового члена и мошонки: призыв к простоте. Br J Plast Surg 198437354–357. [PubMed] [Google Scholar] 29. Блэк П.К., Фридрих Дж. Б., Энграв Л. Х. и др. Сетчатая нерасширенная трансплантация кожи разделенной толщины для реконструкции потери кожи полового члена. Дж. Урол 2004172976–979. [PubMed] [Google Scholar] 30. Мориквас М. Дж., Аргента Л. К., Шелтон-Браун Э. И. et al. Закрытие с помощью вакуума: новый метод контроля и лечения ран: исследования на животных и основы. Ann Plast Surg 199738553–562. [PubMed] [Google Scholar] 31. Weinfeld AB, Kelley P, Yuksel E. et al. Круговая повязка с отрицательным давлением (VAC) для поддержки кожных трансплантатов при реконструкции стержня полового члена и мошонки. Энн Пласт Сург 200554178–183. [PubMed] [Google Scholar] 32. Hejase M J, Simonin J E, Bihrle R. и др. Генитальная гангрена Фурнье: опыт с 38 пациентами.Урология 199647734–739. [PubMed] [Google Scholar] 33. Капелли-Шеллпфеффер М., Гербер Г. С. Использование гипербарического кислорода в урологии. J Urol 19947–654. [PubMed] [Google Scholar] 34. Стивенс Б. Дж., Латроп Дж. С., Райс Т. и др. Гангрена Фурнье: исторические (1764–1978) и современные (1979–1988) различия в этиологии и клинической значимости. Am Surg 199359149–154. [PubMed] [Google Scholar] 35. Мартинелли Г., Алессандрино Е. П., Бернаскони П. и др. Гангрена Фурнье: клинические проявления некротического фасциита после трансплантации костного мозга.Пересадка костного мозга 1998221023–1026. [PubMed] [Google Scholar] 36. Нисбет А. А., Томпсон И. М. Влияние сахарного диабета на проявления и исходы гангрены Фурнье. Урология 200260775–779. [PubMed] [Google Scholar] 37. Theiss M, Hofmockel G, Eckert P. et al Косметический и функциональный отдаленный исход после операции по поводу гангрены Фурнье. Уролог А 199635338–341. [PubMed] [Google Scholar] Гангрена Фурнье: основы практики, история вопроса, анатомия
Пернетти Р., Пальмиери Ф, Сагрини Э., Негри М., Мориси С., Карбон А. и др.Гангрена Фурнье: клинический случай и обзор литературы. Арч Итал Урол Андрол . 2016 5 октября. 88 (3): 237-238. [Медлайн].
Ekelius L, Björkman H, Kalin M, Fohlman J. Fournier Гангрена после генитального пирсинга. Scand J Infect Dis . 2004. 36 (8): 610-2. [Медлайн].
Лаукс СС 2-й. Гангрена Фурнье. Surg Clin North Am . 1994 Декабрь 74 (6): 1339-52. [Медлайн].
Стивенс Б.Дж., Латроп Дж. К., Райс В. Т., Грюнберг Дж.Гангрена Фурнье: исторические (1764-1978 гг.) И современные (1979-1988 гг.) Различия в этиологии и клинической значимости. Am Surg . 1993 Mar.59 (3): 149-54. [Медлайн].
Ферр Дж., Уоттс Т., Стрит Р., Кросс Б., Слободов Г., Патель С. Современные тенденции в стационарном лечении гангрены Фурнье: предикторы продолжительности пребывания и смертности на основе выборки из населения. Урология . 2016 27 сентября. 382 (1): 15-8. [Медлайн].
Corman JM.Классические статьи в хирургии толстой кишки и прямой кишки. Диск прямой кишки . 1988. 31: 984-8.
Mergenhagen SE, Thonard JC, Scherp HW. Исследования синергических инфекций. I. Экспериментальные инфекции анаэробными стрептококками. J Заразить Dis . 1958 июль-авг. 103 (1): 33-44. [Медлайн].
Meleney FL. Гемолитическая гангрена стрептококка. Arch Surg . 1924. 9: 317-21.
Моисей А.Е. Некротический фасциит: микробы, питающиеся плотью. ISR J Med Sci . 1996 Сентябрь 32 (9): 781-4. [Медлайн].
Benizri E, Fabiani P, Migliori G, et al. Гангрена промежности. Урология . 1996 июн. 47 (6): 935-9. [Медлайн].
Benchekroun A, Lachkar A, Bjijou Y, et al. [Гангрена наружных половых органов. По поводу 55 случаев]. Дж. Урол (Париж) . 1997. 103 (1-2): 27-31. [Медлайн].
Бен-Аарон Ю., Боренштейн А., Эйзенкрафт С. и др.Обширная некротическая инфекция мягких тканей промежности. ISR J Med Sci . 1996 Сентябрь 32 (9): 745-9. [Медлайн].
Басоглу М., Гюль О, Йылдырган И., Балик А.А., Озбей И., Орен Д. Фурнье Гангрена: обзор пятнадцати случаев. Am Surg . 1997 нояб., 63 (11): 1019-21. [Медлайн].
Goyette M. Стрептококковый некротический фасциит группы А Гангрена Фурнье — Квебек. Can Commun Dis Rep . 1997 г., 1. 23 (13): 101-3.[Медлайн].
Smith GL, Bunker CB, Dinneen MD. Гангрена Фурнье. руб. Дж Урол . 1998 Март 81 (3): 347-55. [Медлайн].
Clayton MD, Fowler JE Jr, Sharifi R, Pearl RK. Причины, проявления и выживаемость 57 пациентов с некротическим фасциитом мужских гениталий. Surg Gynecol Obstet . 1990, январь 170 (1): 49-55. [Медлайн].
Ossibi PE, Souiki T., Ibn Majdoub K, Toughrai I, Laalim SA, Mazaz K, et al.Гангрена Фурнье: редкое осложнение рака прямой кишки. Пан Афр Мед J . 2015. 20: 288. [Медлайн]. [Полный текст].
Gould SW, Banwell P, Glazer G. Перфорированная карцинома толстой кишки, проявляющаяся как эпидидимоорхит и гангрена Фурнье. евро J Surg Oncol . 1997 23 августа (4): 367-8. [Медлайн].
Brings HA, Matthews R, Brinkman J, Rotolo J. Болезнь Крона, проявляющаяся гангреной Фурнье и энтеровезикальной фистулой. Am Surg . 1997 Май. 63 (5): 401-5. [Медлайн].
Каппель С., Питикару Дж., Джонс Дж., Гушер Дж., Чеон П., Фишер М. и др. Случай возможной гангрены Фурнье, связанной с перенесением COVID-19 ARDS. Кан Дж Анаэст . 2020 ноябрь 67 (11): 1697-1698. [Медлайн]. [Полный текст].
[Директива] Стивенс Д.Л., Бисно А.Л., Чемберс Х.Ф., Деллинджер Е.П., Гольдштейн Е.Дж., Горбач С.Л. и др. Практические рекомендации по диагностике и лечению инфекций кожи и мягких тканей: обновление 2014 г., подготовленное обществом инфекционистов Америки. Clin Infect Dis . 2014 15 июля. 59 (2): 147-59. [Медлайн]. [Полный текст].
Муравьев В.Б., Паутлер С.Е., Хейман В.П. Гангрена Фурнье после самостоятельной инъекции кокаина в половой член. Сканд Дж Урол Нефрол . 2002. 36 (4): 317-8. [Медлайн].
Abate G, Shirin M, Kandanati V. Гангрена Фурнье из-за инородного тела ректосигмовидной кишки размером тридцать два сантиметра. J Emerg Med . 2013 Февраль 44 (2): e247-9. [Медлайн].
Ekingen G, Isken T, Agir H, Oncel S, Günlemez A.Гангрена Фурнье в детстве: сообщение о 3-х новорожденных. J Педиатр Хирург . 2008 декабрь 43 (12): e39-42. [Медлайн].
Нумото С., Курахаси Х, Адзума Ю., Нумагути А., Накахара К., Тайнака Т. и др. Гангрена Фурнье на фоне терапии АКТГ. Brain Dev . 2017 май. 39 (5): 435-438. [Медлайн].
Хуанг CS. Гангрена Фурнье. N Engl J Med . 2017 23 марта. 376 (12): 1158. [Медлайн]. [Полный текст].
Perkins TA, Bieniek JM, Sumfest JM.Одиночная инфекция Candida albicans, вызывающая гангрену Фурнье, и обзор грибковой этиологии. Ред. Урол . 2014. 16 (2): 95-8. [Медлайн].
Jaworski R, Irga-Jaworska N, Naumiuk Ł, Chojnicki M, Haponiuk I. Гангрена Фурнье, вызванная Candida albicans у младенца после кардиохирургии. Микопатология . 2016 г. 2 ноября [Medline].
Jaworski R, Irga-Jaworska N, Naumiuk Ł, Chojnicki M, Haponiuk I. Гангрена Фурнье, вызванная Candida albicans у младенца после кардиохирургии. Микопатология . 2017 Апрель 182 (3-4): 409-412. [Медлайн]. [Полный текст].
Rajbhandari SM, Wilson RM. Необычные инфекции при диабете. Диабет Рес Клин Практик . 1998 Февраль 39 (2): 123-8. [Медлайн].
Faber HJ, Girbes AR, Гангрена Дейнен С. Фурнье как первое проявление промиелоцитарной лейкемии. Лейк Рес . 1998 Май. 22 (5): 473-6. [Медлайн].
Мартинелли Г., Алессандрино Е.П., Бернаскони П. и др.Гангрена Фурнье: клинические проявления некротического фасциита после трансплантации костного мозга. Пересадка костного мозга . 1998 22 ноября (10): 1023-6. [Медлайн].
Кохагура К., Сесоко С., Тозава М. и др. [Женский случай гангрены Фурнье у пациента с волчаночным нефритом]. Ниппон Дзинзо Гаккай Ши . 1998 Июль 40 (5): 354-8. [Медлайн].
Roca B, Cuñat E, Simón E. ВИЧ-инфекция, проявляющаяся гангреной Фурнье. Neth J Med . 1998 Октябрь 53 (4): 168-71. [Медлайн].
Гонзага-Лопес А., Муньос-Родригес Дж., Руис-Касадо А. Некротизирующий фасциит у пациента, получавшего FOLFIRI-афлиберцепт от колоректального рака: клинический случай. Ann R Coll Surg Engl . 2017 ноябрь 99 (8): e225-e226. [Медлайн].
Bersoff-Matcha SJ, Чемберлен C, Цао C, Кортепетер C, Чонг WH. Гангрена Фурнье, связанная с ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера-2: обзор спонтанных постмаркетинговых случаев. Энн Интерн Мед. . 2019 7 мая. [Medline].
Пати Р., Смит А.Д. Гангрена и гангрена Фурнье. Урол Клин Норт Ам . 1992, 19 февраля (1): 149-62. [Медлайн].
Гангрена Эке Н. Фурнье: обзор 1726 случаев. руб. J Surg . 2000 июн. 87 (6): 718-28. [Медлайн].
Соренсен MD, Кригер JN. Гангрена Фурнье: эпидемиология и результаты среди населения США в целом. Урол Инт .2016. 97 (3): 249-259. [Медлайн]. [Полный текст].
Нгуги П., Магоха Г., Ньяга П. Ганрене Фурнье в эпоху ВИЧ. Afr Health Sci . 2014 декабря 14 (4): 1063-8. [Медлайн]. [Полный текст].
Diep BA, Chambers HF, Graber CJ, et al. Появление клона USA300 Staphylococcus aureus clone USA300 с множественной лекарственной устойчивостью, ассоциированным с населением и устойчивым к метициллину Staphylococcus aureus у мужчин, практикующих секс с мужчинами. Энн Интерн Мед. . 2008, 19 февраля. 148 (4): 249-57. [Медлайн].
Корман Дж. М., Муди Дж. А., Аронсон В. Дж. Гангрена Фурнье в условиях современной хирургии: улучшение выживаемости при агрессивном лечении. БЖУ Инт . 1999 Июль 84 (1): 85-8. [Медлайн].
Chen CS, Liu KL, Chen HW, Chou CC, Chuang CK, Chu SH. Факторы прогноза и стратегия лечения гангрены Фурнье: 12-летнее ретроспективное исследование. Чангенг И Сюэ За Чжи . 1999 22 марта (1): 31-6. [Медлайн].
Лаор Э, Палмер Л.С., Толик Б.М., Рейд Р.Э., Винтер Х.И.Прогноз исхода у пациентов с гангреной Фурнье. Дж Урол . 1995 Июль 154 (1): 89-92. [Медлайн].
Corcoran AT, Smaldone MC, Gibbons EP, Walsh TJ, Davies BJ. Подтверждение индекса тяжести гангрены Фурнье в большой современной серии. Дж Урол . 2008 Сентябрь 180 (3): 944-8. [Медлайн].
Yeniyol CO, Suelozgen T, Arslan M, Ayder AR. Гангрена Фурнье: опыт с 25 пациентами и использование индекса тяжести гангрены Фурнье. Урология . 2004 августа 64 (2): 218-22. [Медлайн].
Ulug M, Gedik E, Girgin S, Celen MK, Ayaz C. Оценка микробиологии и индекса тяжести гангрены Фурнье у 27 пациентов. Int J Infect Dis . 2009 13 ноября (6): e424-30. [Медлайн].
Ферретти М., Саджи А.А., Гангрена Филлипса Дж. Фурнье: обзор и сравнение результатов с 2009 по 2016 год. Adv Wound Care (New Rochelle) . 2017 г. 1. 6 (9): 289-295.[Медлайн]. [Полный текст].
Yilmazlar T, Ozturk E, Ozguc H, Ercan I, Vuruskan H, Oktay B. Гангрена Фурнье: анализ 80 пациентов и новая система оценок. Тех Колопроктол . 2010 Сентябрь 14 (3): 217-23. [Медлайн].
Morais H, Neves J, Maciel Ribeiro H, Ferreira M, Guimarães N, Azenha N и др. Серия случаев гангрены Фурнье: пораженная поверхность тела — недооцененный прогностический фактор. Энн Мед Сург (Лондон) .2017 Апрель 16: 19–22. [Медлайн]. [Полный текст].
Нортон К.С., Джонсон Л.В., Перри Т. и др. Управление гангреной Фурнье: одиннадцатилетний ретроспективный анализ раннего распознавания, диагностики и лечения. Am Surg . 2002 августа 68 (8): 709-13. [Медлайн].
Roghmann F, von Bodman C, Löppenberg B, Hinkel A, Palisaar J, Noldus J. Нужен ли индекс тяжести гангрены Фурнье? Сравнение систем оценки для прогнозирования исходов у пациентов с гангреной Фурнье. БЖУ Инт . 2012 ноябрь 110 (9): 1359-65. [Медлайн].
Bozkurt O, Sen V, Demir O, Esen A. Оценка полезности различных систем оценки (FGSI, LRINEC и NLR) при лечении гангрены Фурнье. Инт Урол Нефрол . 2015 Февраль 47 (2): 243-8. [Медлайн].
Ghodoussipour SB, Gould D, Lifton J, Badash I, Krug A, Miranda G и др. Пережить гангрену Фурнье: многофакторный анализ и новая система баллов для прогнозирования продолжительности пребывания в больнице. Дж Пласт Реконстр Эстет Сург . 14 декабря 2017 г. [Medline].
Риос-Диаз А.Дж., Лин Э, Уильямс К., Цзян В., Патель В., Шимицу Н. и др. Парадокс ожирения у пациентов с тяжелыми инфекциями мягких тканей. Am J Surg . 2017 Сентябрь 214 (3): 385-389. [Медлайн].
Джонс Дж., Санитарная комиссия США. Исследование природы, причин и лечения госпитальной гангрены, преобладавшей в армии Конфедерации в 1861-1865 гг. Хирургические воспоминания о войне с восстанием .Нью-Йорк, Нью-Йорк: Херд и Хоутон; 1871. 142-580.
Ким SY, Дюпри Дж. М., Ле Б. В., Ким Д. Ю., Чжао Л. К., Кунду SD. Современный анализ гангрены Фурнье с использованием Национальной программы улучшения качества хирургии. Урология . 2015 май. 85 (5): 1052-6. [Медлайн].
Czymek R, Hildebrand P, Kleemann M, et al. Новые взгляды на эпидемиологию и этиологию гангрены Фурнье: обзор 33 пациентов. Инфекция . 2009 Август.37 (4): 306-12. [Медлайн].
Yilmazlar T, Gulcu B, Isik O, Ozturk E. Микробиологические аспекты гангрены Фурнье. Int J Surg . 2017 Апрель 40: 135-138. [Медлайн].
Вентилятор CM, Whitman GJ, Chew FS. Радиолого-патологические конференции Массачусетской больницы общего профиля. Некротический фасциит мошонки (гангрена Фурнье). AJR Am J Рентгенол . 1996 май. 166 (5): 1164. [Медлайн].
Раджан Д.К., Шарер К.А.Радиология гангрены Фурнье. AJR Am J Рентгенол . 1998, январь 170 (1): 163-8. [Медлайн].
Sherman J, Solliday M, Paraiso E, Becker J, Mydlo JH. Ранние результаты компьютерной томографии гангрены Фурнье у здорового мужчины. Clin Imaging . 1998 ноябрь-декабрь. 22 (6): 425-7. [Медлайн].
Высокий MG, Сантора Т.А., Шах Р.М., Фридман А.С. Некротический фасциит: характеристики КТ. Радиология . 1997 июн. 203 (3): 859-63. [Медлайн].
Кейн CJ, Нэш П., Макэнинч Дж. У. Ультрасонографические проявления некротической гангрены: помощь в ранней диагностике. Урология . 1996 июл. 48 (1): 142-4. [Медлайн].
Ауэрбах Дж., Борнштейн К., Рамзи М., Кабрера Дж., Монтриф Т., Лонг Б. Фурнье Гангрена в отделении неотложной помощи: диагностические дилеммы, методы лечения и текущие перспективы. Открытый доступ Emerg Med . 2020. 12: 353-364. [Медлайн]. [Полный текст].
Сугихара Т., Ясунага Н., Хоригути Н., Фудзимура Т., Охе К., Мацуда С. и др.Влияние сроков хирургического вмешательства на летальность гангрены Фурнье: анализ 379 случаев. БЖУ Инт . 2012 декабрь 110 (11 баллов C): E1096-100. [Медлайн].
Эль-Шазли М., Азиз М., Обалеб Х., Салем С., Эль-Шериф Е., Селим М. и др. Лечение сомнительной (ранней) гангрены Фурнье. Ther Adv Urol . 2016 8 октября (5): 297-301. [Медлайн]. [Полный текст].
Стивенс Д.Л., Гиббонс А.Э., Бергстром Р., Винн В.Еще раз об эффекте Игла: эффективность клиндамицина, эритромицина и пенициллина при лечении стрептококкового миозита. J Заразить Dis . 1988 Июль 158 (1): 23-8. [Медлайн].
Cawley MJ, Briggs M, Haith LR Jr и др. Внутривенный иммуноглобулин в качестве дополнительного лечения синдрома токсического шока стрептококка, связанного с некротическим фасциитом: отчет о клиническом случае и обзор. Фармакотерапия . 1999 сентября 19 (9): 1094-8. [Медлайн].
Кариан Л.С., Чунг С.И., Ли Е.С.Реконструкция дефектов после гангрены Фурнье: систематический обзор. Эпластика . 2015.15: e18. [Медлайн]. [Полный текст].
Konofaos P, Hickerson WL. Методика улучшения косметического состояния после первичной реконструкции мошонки кожными трансплантатами. Энн Пласт Сург . 2015 Август 75 (2): 205-7. [Медлайн].
Korhonen K, Hirn M, Niinikoski J. Гипербарический кислород в лечении гангрены Фурнье. евро J Surg .1998 Апрель 164 (4): 251-5. [Медлайн].
Пиццорно Р., Бонини Ф., Донелли А., Стубински Р., Медика М., Карминьяни Г. Гипербарическая оксигенотерапия в лечении болезни Фурнье у 11 пациентов мужского пола. Дж Урол . 1997 сентябрь 158 (3, часть 1): 837-40. [Медлайн].
Холлабо Р.С. младший, Дмоховски Р.Р., Хикерсон В.Л., Кокс CE. Гангрена Фурнье: терапевтическое воздействие гипербарического кислорода. Пласт Реконстр Сург . 1998, январь, 101 (1): 94-100.[Медлайн].
Mindrup SR, Kealey GP, Fallon B. Гипербарический кислород для лечения гангрены Фурнье. Дж Урол . 2005 июн. 173 (6): 1975-7. [Медлайн].
Номикос ИН. Некротические инфекции промежности (болезнь Фурнье): старые средства от старой болезни. Int J Colorectal Dis . 1998. 13 (1): 48-51. [Медлайн].
Asci R, Sarikaya S, Büyükalpelli R, Yilmaz AF, Yildiz S. Fournier Гангрена: оценка риска и ферментативная обработка раны с применением лиофилизированной коллагеназы. евро Урол . 1998. 34 (5): 411-8. [Медлайн].
Hersant B, SidAhmed-Mezi M, Bosc R, Meningaud JP. Аутологичный гель плазмы / тромбина с высоким содержанием тромбоцитов в сочетании с кожным трансплантатом разделенной толщины для лечения постинфекционных дефектов кожи: рандомизированное контролируемое исследование. Adv Средство для ухода за кожными ранами . 2017 30 ноября (11): 502-508. [Медлайн].
Ingraham AM, Jung HS, Liepert AE, Warner-Hillard C, Greenberg CC, Scarborough JE. Влияние статуса переноса на исходы некротических инфекций мягких тканей. J Surg Res . 2017 Декабрь 220: 372-378. [Медлайн].
.}}}}