признаки и симптомы, как лечить и последствия

Энцефалопатией называют патологии мозга с дистрофическими изменениями тканей, вызванные невоспалительными причинами. Перинатальную энцефалопатию (ПЭП) диагностируют у новорожденных. Заболевание возникает в утробе, вследствие родовых травм или в первые дни жизни, то есть в перинатальный период. ПЭП – следствие воздействия на ЦНС плода или новорожденного негативных внешних факторов или недополучения питательных веществ от матери.

Что называют энцефалопатией у грудничка

С медицинской точки зрения ПЭП – не диагноз. Понятие энцефалопатия обозначает дисфункции работы мозга, которые выражаются в различных синдромах, состояниях, задержках физического, психомоторного развития. Основная причина – гибель клеток головного мозга, нейронов. Эти синдромы отличает схожесть симптомов, причин, по которым они возникают.

Энцефалопатию вызывают токсические, травматические, метаболические факторы. Ведущую роль играет гипоксия – недостаток кислородного питания при внутриутробном развитии или нарушения дыхательных функций у новорожденного. Факторы часто накладываются, усиливают действие друг друга. Нередко ПЭП остается неуточненной – выяснить причины не удается.

Основные причины

На формирование ЦНС у новорожденного оказывает влияние целый ряд факторов. Рассмотрим основные причины развития энцефалопатии у новорожденных.

Антенатальные и интранатальные инфекции

Опасность для плода представляет инфицирование матери. Патогенная флора при ветрянке, кори, а также ОРВИ, простудах и других инфекциях отравляет организм женщины и передается плоду. Интранатальные инфекции новорожденный получает при родах. Опасность инфицирования увеличивается при вагинальных кровотечениях, стимуляции родов и регионарной аналгезии.

Травматические поражения плода

При родовспоможении нередко страдают головной и спинной мозг, периферические нервы у новорожденного. Все виды травм, особенно внутричерепные, вызывают ПЭП.

Хронические заболевания матери

Патологии сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания, включая сахарный диабет, негативно влияют на плод при внутриутробном развитии.

Затруднения в раскрытии родовых каналов

Затяжные роды способствуют инфицированию, при использовании акушерских инструментов младенец нередко получает родовые травмы. Опасны также преждевременные и стремительные роды.

Чрезмерный вес плода

Риск развития энцефалопатии возрастает, если новорожденный слишком велик. Увеличивается опасность длительных родов, необходимости использования инструментов, разрывов и инфицирования.

Важно: подготовка женщины к беременности, забота о здоровье, соблюдение рекомендаций врача защитит плод от гипоксии и развития энцефалопатии.

Осложнения

Патологическое течение беременности с угрозой выкидыша, гестозом, ранним или поздним токсикозом увеличивает риск развития внутриутробной энцефалопатии. Риск возрастает у слишком молодых или старых женщин.

Экология

Токсическое влияние условий внешней среды – загрязненная территория, длительное нахождение беременной во вредных условиях, в том числе рядом с курильщиками, опасно для плода. Токсины с кровью попадают к плоду, нарушая формирование ЦНС.

Классификация

По способу приобретения энцефалопатии делят на две группы – врожденные и приобретенные.

Врожденная

Врожденная или перинатальная энцефалопатия – это болезнь, которая развивается в перинатальном периоде (с 22 недели беременности до недели после рождения младенца). Определяется и выявляется в первые месяцы жизни.

Приобретенная

Приобретенной энцефалопатией страдают, в основном, лица среднего и старшего возраста. Причины данной патологии различны, но в основе лежат постгипоксические состояния, то есть кислородная недостаточность и обменные нарушения мозговых клеток.

Разновидности

Энцефалопатии классифицируют по виду негативного воздействия на мозг, причинам, которые вызвали заболевания, и характеру повреждений нервных клеток.

Гипоксически-ишемическая

Заболевание этого вида возникает из-за продолжительной гипоксии плода и развивающегося нарушения кровоснабжения мозга. Диагностируется сразу после рождения. Относится к перинатальному виду энцефалопатий. Основные симптомы у новорожденных – гипервозбудимость, нарушения сна, замедленное развитие, беспокойство.

Билирубиновая

Развитие энцефалопатии связано с увеличением содержания в крови непрямого билирубина. Сопровождается ядерной желтухой. Младенец вялый, апатичный, развивается синдром угнетения. Рефлексы слабые, со склонностью к угасанию. Часто спровоцирована гемолитической болезнью.

Эпилептическая

Вызывается патологическими изменениями структур мозга. Энцефалопатия сопровождается эпилептическими припадками с судорогами, выгибаниями тела. Нервные клетки в поврежденных очагах мозга гибнут, вызывая поведенческие и интеллектуальные отклонения у ребенка.

Резидуальная

Энцефалопатию резидуального вида вызывают разные виды инфекции, травмы, полученные в родах. У ребенка развиваются множественные неврологические отклонения, часто фиксируется головная боль, наблюдается отставание в психомоторном развитии.

Сосудистая

Развитию сосудистой энцефалопатии способствуют врожденные или развившиеся изменения сосудов мозга, недостаточность кровообращения. За счет этого структура мозга изменяется. У ребенка наблюдаются признаки внутричерепной гипертензии, частые смены настроения, поведения, нестабильность психики, мигрени.

Токсическая

Возникает при длительном воздействии на мозг токсинов разного вида. Энцефалопатия часто развивается после ядерной желтухи. Сопровождается множественными признаками отклонения в работе разных органов и систем у ребенка, развитием судорог, эписиндрома.

Посттравматическая

Провокатором этого вида энцефалопатии служат родовые травмы при акушерских действиях. Тяжесть зависит от степени негативного воздействия на мозг и периферические нервы. Признаки – вестибулярные нарушения, выраженные задержки развития, головная боль, расстройства сна и поведения.

Степени тяжести

Степень тяжести энцефалопатии отражает особенности нарастания симптомов и последствия для мозга и всего организма.

Легкая

При незначительных повреждениях мозга фиксируют слабую степень ПЭП. Симптоматика невыраженная, заболевание определяют по анализам и исследованиям мозга. При своевременном лечении улучшение наступает быстро, последствий и осложнений не вызывает.

Средняя

Симптомы энцефалопатии средней тяжести проявляются как временные явления, не постоянно. У ребенка наблюдаются расстройства поведения, ослабление рефлексов (сосательный, глотательный, другие). При аппаратных исследованиях мозга фиксируются очаги повреждений, кровоизлияния.

Тяжелая

При тяжелой стадии ПЭП новорожденный ослаблен, наблюдается угасание рефлексов, множественные отклонения в поведении. Грудничок отказывается от груди, не реагирует на раздражение или гипервозбудим. При любом качестве лечения остаются осложнения в виде задержек развития, расстройств поведения. Дети часто остаются инвалидами.

Сопутствующие синдромы

Нарушения работы мозга проявляются у новорожденных при ПЭП в виде синдромов и расстройств поведения.

Гипертензионно-гидроцефальный

Этот синдром фиксируется при внутричерепной гипертензии, избытке жидкости в структурах мозга. У грудничка быстро растет голова из-за нарастания гидроцефалии, часто раскрывается и уплотняется родничок, рефлексы ослабевают, фиксируется симптом Грефе.

Спинномозговая жидкость не может покинуть мозг из-за нарушений кровотока.

Синдром двигательных нарушений

Синдром характеризует повышенный или пониженный тонус мышц, непроизвольные сокращения мышц (дистония). Малыш принимает неестественные позы, остается в них продолжительное время. Нарушены реакции на свет, звук, прикосновения. Грудничок часто кричит, но эмоциональной окраски у плача нет.

Гипервозбудимость

К наиболее частым синдромам ПЭП относится гипервозбудимость. Грудничок чрезмерно активен, мышцы постоянно в повышенном тонусе, все реакции преувеличены. Ручки и ножки сжаты, часто фиксируются судороги, тремор подбородка, нистагм, бессонница. Малыш ненадолго засыпает, быстро и с плачем пробуждается.

Судорожный

Судороги могут носить местный характер (дрожание глаз, подбородка) или генерализованный, когда выгибается все тельце. Грудничку трудно удержать пищу, он постоянно и обильно срыгивает, иногда до рвоты. Наблюдаются дыхательные нарушения, апноэ.

Коматозный

Фиксируется после родовых травм и токсического воздействия при значительном поражении мозга. Грудничок полностью теряет способность сосать и глотать, все основные функции организма нарушены.

Синдром вегето-висцеральных нарушений

При этом синдроме фиксируется стойкое нарушение работы внутренних органов и систем у новорожденного, вызванное дисфункциями ЦНС. Наряду с внешними проявлениями – нарушением окраски кожных покровов, наблюдаются расстройства дыхания, пищеварения, мочеполовой системы, двигательные дисфункции.

Дефицита внимания и гиперактивности

Синдром характеризует неадекватность поведения – неспособность сосредоточиться, патологическая активность, невнимательность, отсутствие способности к усвоению нового.

Симптомы и внешние признаки у детей до года

Заметить развитие ПЭП у детей можно по ряду признаков, характеризующих заболевание.

Головная боль

Энцефалопатия сопровождается приступообразными или постоянными головными болями, при которых грудничок кричит, не может успокоиться и расслабиться.

Бессонница

Нарушения сна проявляются повышенной сонливостью, нахождением постоянно в полубессознательном состоянии. Часто ребенок не может уснуть, засыпает на несколько минут и просыпается с криком.

Нарушение памяти

Снижается способность к обучению, запоминанию. Грудничок при энцефалопатии медленнее осваивает новые знания и навыки, позже начинает интересоваться игрушками, узнавать близких.

Снижение двигательной активности ребенка

Грудничок позже приобретает способность держать головку, сидеть, ползать. Нарушена двигательная активность, ему трудно координировать движения из-за недостаточности работы мозга.

Фобии

Дети часто страдают навязчивыми страхами – боятся темноты, отсутствия в комнате родителей, шума, яркого света.

Гидроцефалия

У детей до года нередко развивается гидроцефалия из-за скопления в желудочках мозга жидкости. Это выражается в непропорциональном росте головы.

Методы диагностики

Для диагностики ПЭП используются анализы и аппаратные исследования структур мозга и сосудов головы и шеи.

Нейросонография

Исследование проводят грудничкам с рождения через большой родничок. Выявляют скопления спинномозговой жидкости, кровоизлияния, изменения структур мозга.

Ультразвуковая допплерография

УЗ-исследование направлено на изучение состояния сосудов мозга и шеи – проводимости, сужений, изменения структуры, наличие кист и повреждений.

Электроэнцефалография

Аппаратная процедура выявляет активность мозга, скорость прохождения импульсов, наличие патологий строения, состояние сосудов.

Реоэнцефалография

С помощью процедуры выявляют интенсивность кровотока, разделяют органические и функциональные нарушения проводимости вен и артерий мозга, величину пульсового наполнения.

Анализ крови

По анализу крови определяют наличие лейкоцитоза, формы ПЭП, связанные с изменением билирубина.

Как лечить

Раннее лечение ПЭП позволяет значительно снизить вероятность развития осложнений у грудничков и добиться полного восстановления.

При энцефалопатии используют комплексное лечение – лекарственные препараты разных классов и физиотерапию.

Медикаменты

Медикаменты выбирают нескольких основных групп, другие добавляют по симптомам.

Ноотропы

Стимуляторы нейрометаболической деятельности улучшают проводимость нервных импульсов, повышают устойчивость мозга к гипоксии. Для грудничков используют:

• Винпоцетин;
• Пантогам;
• Пирацетам;
• Актовегин.

Препараты назначают курсом, при необходимости заменяют и повторяют лечение.

Вазодилататоры

Для расширения сосудов, улучшения проводимости, расслабления гладкой мускулатуры сосудистых стенок применяют вазодилататоры – Винпоцетин, Циннаризин, Папаверин.

Психолептики

Группа препаратов для подавления психомоторного возбуждения, нормализации гипервозбудимости – Элениум, Валерианахель.

Антиконвульсанты

Для купирования мышечных судорог, дистонии используют антиконвульсанты – Фенобарбитал, Диазепам.

Дополнительные назначения

Остальные медикаменты назначают в зависимости от ведущих синдромов и тяжести состояния. Это анальгетики для купирования болей, спазмолитики, миорелаксанты для снижения напряженности в мышцах. В тяжелых случаях назначают кортикостероиды для улучшения работы надпочечников. Инфузионная терапия восполняет недостаток глюкозы, натрия, магния.

Физиотерапия

Физиотерапевтическое лечение стимулирует метаболизм в тканях мозга, улучшает состояние сосудов.

Электрофорез

Электрофорез с лекарственными препаратами делают для улучшения трофики сосудов и тканей, стимулирования местного иммунитета и метаболизма.

Амплипульстерапия

Аппарат Амплипульс воздействует переменными токами, способствует улучшению проводимости сосудов, питанию мозга.

Фототерапия

Фототерапия показана при значительном повышении билирубина, при желтушности новорожденного. Выполняется непрерывно с перерывом на кормление.

Лечебный массаж

Массаж и гимнастика нормализуют тонус мышц, оказывают общеукрепляющее действие, улучшают кровоснабжение тканей.

Важно: грудничкам, при любой степени тяжести состояния, при ПЭП рекомендовано кормление грудным молоком.

Возможные последствия

Легкая форма ПЭП при правильном лечении заканчивается выздоровлением. При средней и тяжелой форме энцефалопатии у ребенка могут развиться многочисленные осложнения вплоть до инвалидности.

Неврозы

Перенесшие ПЭП груднички чаще других страдают во взрослой жизни неврозами – функциональными расстройствами высшей нервной деятельности.

Эпилепсия

Осложнением ПЭП может стать эпилепсия – хроническое заболевание с припадками и судорогами.

ДЦП

Одно из наиболее опасных последствий ПЭП – детский церебральный паралич – комплекс двигательных расстройств, связанных с поражением головного мозга.

Слабоумие

Органические поражения мозга, вызванные ПЭП, могут привести к развитию слабоумия – нарушению интеллекта, памяти, способности мыслить.

Депрессии

Склонность к депрессивным состояниям – возможное последствие энцефалопатии.

Косоглазие

Возникающее на фоне ПЭП косоглазие может остаться у детей навсегда из-за нарушений работы мозга.

Мигрени

Мигренью с болезненными ощущениями в одной части головы страдают многие дети, переболевшие ПЭП.

Гидроцефалия

Нарушение циркуляции цереброспинальной жидкости в мозговых структурах может сохраняться как осложнение энцефалопатии.

Шизофрения

Расстройство психики может привести к развитию шизофрении.

Обмороки

Из-за нарушений мозгового кровообращения и метаболизма у перенесших энцефалопатию детей могут случаться обмороки.

Головокружение

Потери ориентации в пространстве происходят из-за нарушений в работе мозга и всей ЦНС.

Нарушение моторики

Из-за отсутствия скоординированной деятельности всех частей ЦНС возможно нарушение моторики – всех частей организма или только отдельных органов.

Немного статистики

Несколько статистических данных о ПЭП у новорожденных:

• энцефалопатию регистрируют у 5 % грудничков;
• среди всех заболеваний НС у детей раннего возраста ПЭП составляет 60 %;
• до 30 % детей с легкой формой ПЭП выздоравливают без последствий и осложнений.

Во многих случаях диагноз ПЭП не подтверждается после уточняющих исследований аппаратным способом. Симптомы в виде тонусных нарушений, дрожания подбородка – просто особенности развития малыша.

Профилактика

Основным способом не допустить развития энцефалопатии у малыша врачи называют вдумчивое и ответственное отношение женщины к беременности. При наличии хронических заболеваний нужно компенсировать все состояния, не допускать развития обострений. Во время беременности женщинам следует соблюдать режим, отдыхать, гулять, дышать свежим воздухом. При визитах к акушеру-гинекологу следует сообщать о проблемах, чтобы исключить гипоксию у плода, подготовиться к родам и избежать интранатального травматизма.

Перинатальная энцефалопатия – заболевание новорожденного, которого можно избежать при соблюдении женщиной осторожности, поддержании здорового образа жизни. Если же диагноз поставлен, следует следовать рекомендациям врача, провести полноценное лечение, делать грудничку массаж, гимнастику, чтобы предупредить осложнения.

причины, внешние признаки, симптомы, лечение и прогноз

Каждый родитель переживает за здоровье своего ребенка независимо от того, сколько чаду лет. Однако новорожденные малыши больше всего подвержены различным неприятностям, поэтому тревожная симптоматика может вызвать серьезное беспокойство.

После появления на свет у ребенка могут быть диагностированы различные врожденные или приобретенные патологии, которые невозможно было выявить в процессе беременности женщины. Например, к такому заболеванию относится энцефалопатия неуточненная у грудничка. Симптомы недуга отчасти схожи с опухолью головного мозга, так как в этом случае также страдает эта часть организма. Данная патология может быть спровоцирована сразу несколькими факторами. Но чаще всего главной причиной появления энцефалопатии является то, что мать во время беременности решила не отказываться от вредных привычек либо была родовая травма.

Если говорить о прогнозе на выздоровление, то при подобном диагнозе все напрямую зависит от того, насколько быстро и качественно была произведена диагностика и начаты терапевтические мероприятия. В любом случае не стоит игнорировать симптомы, которые приведены в данной статье, так как они могут сигнализировать о довольно серьезном поражении.

Общая информация

По МКБ-10 энцефалопатия неуточненная указана под номером G93. Примечательно, что чаще всего проявления данной патологии находят у совсем крошечных детей, только что появившихся на свет. Однако нередко подобные диагнозы не подтверждаются. Поэтому стоит выслушать мнение нескольких специалистов.

Если говорить об энцефалопатии (МКБ-10 G93), то она может встречаться и у взрослых людей. Симптоматика в этом случае будет схожей. Но, если сравнивать детскую и взрослую энцефалопатию, то нужно понимать, что неокрепший организм является более нежным и неустойчивым. Он может пострадать от любой травмы, особенно если она приходится в область головы.

Риск развития серьезного заболевания остается даже в том случае, если маленькому пациенту было оказано своевременное лечение. Поэтому стоит очень внимательно относиться к проявлениям, которые могут свидетельствовать о данной болезни. Также стоит подробнее рассмотреть разновидности и формы патологии.

Виды энцефалопатии

Существует определенная классификация этого недуга. Например, болезнь бывает врожденной и наследственной или развивающейся еще в чреве матери. Последнюю принято называть перинатальной энцефалопатией у грудничка. Ребенок так же, как и взрослый, может пострадать и от приобретенной патологии. Подобное происходит в том случае, если на его организм оказывали влияние пагубные факторы, которые затронули деятельность головного мозга.

Симптоматика данной патологии не отличается у взрослых и детей. Также стоит отметить, что развитие болезни может спровоцировать не только то, что во время беременности мать не придерживалась серьезных правил, но и родовые травмы. В этом случае такую разновидность патологии принято называть резидуальной. От родовой травмы страдает порядка 10 % всех рожениц. Чтобы лучше понять, как развивается энцефалопатия, что это за болезнь и особенности ее лечения, стоит рассмотреть классификацию в зависимости от проявления недуга. Эта информация будет полезна молодым родителям.

Токсическая энцефалопатия

Также данная разновидность патологии называется дисциркулярной. При развитии этой формы заболевания в головном мозге новорожденного могут происходить изменения органического типа. Они затрагивают деятельность нейронов на фоне сосудистых заболеваний или того, что в кровь малыша попали токсины.

В этом же случае есть так называемые неуточненные причины. Кроме этого токсическая энцефалопатия у грудничков может быть следствием сосудистой недостаточности (артериальной и венозной), заболеваний крови, вирусных или инфекционных патологий, а также недугов, негативно сказывающихся на деятельности других органов. Перечень всех неприятных заболеваний значительно шире. Это лишь основные из них.

Особенности проявления токсической формы

Если говорить о симптоматике данной разновидности энцефалопатии у грудничков, то в первую очередь стоит обратить внимание на качество сна ребенка. Если он долго засыпает и капризничает на протяжении всей ночи, то это может привести к ухудшению восприятия и тому, что у малыша пострадает психика. В данном случае речь идет о так называемых псевдоневрастенических синдромах.

Дополнительно стоит обратить внимание на появление головокружений и неуверенности при ходьбе (малыш может начать пошатываться). Также врачи диагностируют проблемы с показателями артериального давления. Дополнительно может произойти ухудшение работы органов зрения и слуха. В редких случаях ситуация доходит до отказа работы головного мозга ребенка.

Так как развитие энцефалопатии у грудничков негативно сказывается на нервной системе неокрепшего организма, то у малыша может начать проявляться серьезная плаксивость и повышенная нервозность. В более худших ситуациях у маленьких пациентов развиваются даже эпилептические приступы. Если не назначить лечение своевременно, то это приведет к серьезным отклонениям в работе мозга, которые могут быть необратимыми. Может развиться так называемая стагнации сознания. Это означает, что ребенок на протяжении всего времени будет находиться в прострации, периодически падать в обмороки и т. д.

Перинатальная

Данная разновидность энцефалопатии у грудничков, как правило, впервые диагностируется в последние 12 недель беременности женщины либо непосредственно в момент рождения ребенка. В этом случае причина может быть также неуточненной.

Например, данная форма энцефалопатии может развиться на фоне стрессов, плохого питания или серьезных патологий, от которых страдала будущая мама, но не провела своевременного лечения. С подобным чаще всего сталкиваются женщины, у которых диагностируют пневмонию или анемию.

Билирубиновая

В этом случае причины энцефалопатии у грудничка связаны с развитием гемолитических заболеваний. Они же, в свою очередь, вызываются тем, что группа крови ребенка и матери несовместимы. В этом случае показатель билирубина, которой еще не успел пройти обработку печенью, будет чуть повышен. Это в свою очередь приводит к довольно сильному токсическому отравлению. В головной мозг малыша могут попасть опасные вещества, которые нарушат его нормальную деятельность.

Так называемая билирубиновая болезнь может быть спровоцирована и причинами, которые также вызывают развитие желтухи. Патология иногда проявляется на фоне сепсиса, родовых травм, токсоплазмоза, склонности к сахарному диабету у матери малыша. В результате развития заболевания происходят нарушения в процессе метаболизма тканей. Иммунитет падает, а функции организма постепенно начинают отказывать.

Билирубиновая энцефалопатия у грудничка: симптомы, внешние проявления

Если говорить о клинической картине этой формы патологии, то условно ее можно разделить на три последовательные фазы. На первом этапе проявляются признаки, характерные для обычного пищевого отравления. Ребенок мучается от тошноты, слабости и понижения тонуса мышц. Однако родителей должно смутить то, что привычная схема лечения в этой ситуации не дает никакого результата. Малыш продолжает слишком часто срыгивать и отказывается от приема пищи.

Следующий этап характеризуется появлением особых симптомов энцефалопатии у грудничка, которые соответствуют ядерной желтухе. Маленькие пациенты начинают постоянно сжимать руки в кулаки, а их суставы очень плохо разгибаются. Во время движения шеи у ребенка появляются болезненные ощущения. Также данная форма энцефалопатии может спровоцировать повышение температуры и сбой в процессе дыхания.

На третьем этапе ситуация может улучшиться. Однако подобные проявления носят только кратковременный эффект. Через некоторое время у ребенка может начать проявляться усиленная симптоматика. В конечном счете есть риск даже церебрального паралича. Также среди симптомов третьей стадии можно выделить закатывание радужки за века.

Диагностика

Если у родителей возникло подозрение, что их малыш страдает от энцефалопатии, что это за болезнь стоит уточнить у специалиста. В первую очередь нужно показаться неврологу. Он проведет стандартный осмотр и опрос. После этого необходимо пройти обследование, которое включает МРТ мозга малыша, ЭЭГ и ЭХО-ЭГ, а также УЗДГ сосудов головы. Дополнительно проводится реоэнцефалография.

Благодаря этим диагностическом мероприятиям становится возможным получить полную картину состояния сосудистой системы малыша, а также отметить возможное появление морфологических изменений в работе головного мозга. Любые отклонения должны быть учтены.

Также врач проводит дополнительные анализы и определяет, насколько активность головного мозга маленького пациента связана с внутричерепным давлением. Кроме этого, перечень этих мероприятий позволяет уточнить диагноз и исключить любые другие серьезные патологии, например, опухоль головного мозга, которая может проявляться схожей симптоматикой.

В обязательном порядке необходимо сдать общий анализ крови и мочи. Также врачи проводят УЗИ внутренних органов.

Так как речь идет об энцефалопатии головного мозга у грудничка, врач должен быть предельно осторожен при высказывании любых теорий. Он должен быть уверен в правильности поставленного диагноза, чтобы не нанести вред неокрепшему малышу. Поэтому чаще всего при подозрении на данную патологию собирается консилиум, состоящий из квалифицированных специалистов в разных областях. В исследованиях может принимать участие кардиолог, невролог, гастроэнтеролог, пульмонолог и другие.

Родители не могут понять жалобы малыша, так как он просто элементарно не может объяснить свое состояние. Соответственно, общая картина проявлений довольно размытая. Поэтому врач должен опираться не только на описание симптомов, полученные от матери и отца маленького пациента, но и воспользоваться опытом коллег, которые возможно чаще сталкивались в своей практике с такими недугами.

Нужно понимать, что лечение энцефалопатии – это очень сложный процесс, на который уходит много времени. Нередко происходит так, что изменения, произошедшие в головном мозге, остаются у ребенка навсегда. Поэтому важно не допустить ухудшения состояния пациента.

Энцефалопатия у грудничка: последствия патологии

Нетрудно догадаться, что эта болезнь является крайне опасной. Если говорить об осложнениях, то в этом случае все зависит от тяжести и стадии развития недуга. Последствия могут быть самыми разными. Если малыш перенес легкую форму энцефалопатии и лечение было начато своевременно, то в этом случае можно избежать осложнений.

Треть детей, которым была диагностирована данная болезнь, полностью излечиваются и начинают вести абсолютно нормальный образ жизни. Однако своевременно выявить патологию удается далеко не всегда. Если такое произошло, то, скорее всего, часть нервных клеток уже безвозвратно повреждена. В этом случае можно ожидать самых опасных последствий. Например, ребенок может начать серьезно отставать в развитии. Это самое распространенное осложнение данной патологии.

По мере взросления у ребенка могут появляться проблемы с запоминанием, концентрацией внимания. Ему сложнее учиться, поэтому может потребоваться отдать чадо в специализированную школу. Дополнительно могут произойти серьезные нарушения в работе некоторых внутренних органов, а также систем. Это, в свою очередь, нередко приводит к развитию тяжелых и даже опасных для жизни патологий.

Лечение

Стоит отметить, что данную патологию ни в коем случае не стоит даже пытаться лечить самостоятельно. В таком возрасте очень опасно давать детям любые препараты без соответствующего рецепта от врача.

Методы лечения энцефалопатии у грудничка могут отличаться в зависимости от формы и стадии заболевания. Если малыш страдает от острой формы патологии, то в этом случае необходимо незамедлительно снизить внутреннее черепное давление. Это поможет избавиться от судорог и прочих опасных симптомов. По большому счету подобное хирургическое вмешательство является единственным способом, который может спасти жизнь маленького пациента.

Также снятие отечности и облегчение состояния пациента обеспечивается за счет искусственной вентиляции легких и нормализации метаболических процессов. Для этого врач прописывает специализированные препараты, а также лекарства из категории ангиопротекторов. Они необходимы для того, чтобы укрепить стенки сосудистой системы и правильно настроить отток венозной крови.

В некоторых ситуациях лечение включает использование транквилизаторов, которые необходимы для того, чтобы успокоить малыша во время приступов. Одновременно с этим требуется поддерживать иммунную систему ребенка. Для этого, как правило, используются витаминные комплексы.

Прогнозы

Если говорить о перспективах, которые ожидают ребенка, перенесшего данную патологию, то все зависит не только от того, как быстро врачи приняли меры, но также и от реабилитационного периода. В это время врач рекомендует проводить массаж, ЛФК и другие курсы физиотерапевтических упражнений.

В обязательном порядке нужно следить за режимом отдыха малыша, гулять с ним, как можно больше времени проводить на свежем воздухе и отдавать предпочтение только правильному питанию.

Прогнозы энцефалопатии у грудничка бывают разные. Но в большинстве ситуаций при правильном лечении и реабилитации выздоровление наступает в течение нескольких лет. Когда малыш достигнет этого возраста, можно будет определить, не отстает ли он от сверстников в развитии. Чаще всего подобное происходит только при осложнениях.

Как не допустить развития опасной патологии

Согласно статистике и наблюдениям врачей, проблемы начинаются в тот момент, когда мать будущего малыша не соблюдает все необходимые рекомендации. Если женщина ведет здоровый образ жизни, принимает необходимые витамины, часто находится на свежем воздухе, не нервничает и не занимается тяжелыми физическими нагрузками, то, как правило, возможность развития недуга у малыша сводится к минимуму.

Однако нужно понимать, что патология может сформироваться и на фоне различных травм. Поэтому женщине нужно быть как можно более осторожной. При возникновении любых неприятных симптомов лучше перестраховаться и обратиться к специалисту за рекомендациями.

Кроме этого врачи рекомендуют отказаться от употребления кофе и шоколада, а также полностью исключить алкоголь, сигареты и прочие вредные привычки. Даже пассивное курение может стать причиной начального этапа развития массы недугов.

Однако даже если женщина выполняет все предписания, она не защищена от родовой травмы. Но не стоит отчаиваться. Сегодня медицина не стоит на месте. В 80 % случаев полностью избавиться от тяжелой патологии удается в течение первого года жизни малыша.

Диагноз ПЭП — перинатальная энцефалопатия. Что такое ПЭП и поражение головного мозга новорожденного

Содержание:

Перинатальная энцефалопатия (ПЭП) (пери- + лат. natus — «рождение» + греч. encephalon — «головной мозг» + греч. patia — «нарушение») — термин, объединяющий большую группу различных по причине и не уточненных по происхождению поражений головного мозга, возникающих во время беременности и родов. ПЭП может проявляться по-разному, например синдромом гипервозбудимости, когда повышена раздражительность ребенка, снижен аппетит, малыш часто срыгивает во время кормления и отказывается от груди, меньше спит, труднее засыпает и т.д. Более редким, но и более тяжелым проявлением перинатальной энцефалопатии является синдром угнетения центральной нервной системы. У таких детей значительно снижена двигательная активность. Малыш выглядит вялым, крик тихий и слабый. Он быстро устает во время кормления, в наиболее тяжелых случаях сосательный рефлекс отсутствует. Часто проявления перинатальной энцефалопатии выражены незначительно, но детишки, перенесшие данное состояние, все же требуют к себе повышенного внимания, а иногда — и специального лечения.

Причины возникновения перинатальной патологии

К факторам риска возникновения перинатальной патологии головного мозга относятся:

• Различные хронические заболевания матери.
• Острые инфекционные заболевания или обострения хронических очагов инфекции в организме матери в период беременности.
• Нарушения питания.
• Слишком молодой возраст беременной.
• Наследственные заболевания и нарушения обмена веществ.
• Патологическое течение беременности (ранние и поздние токсикозы, угроза прерывания беременности и пр.).
• Патологическое течение родов (стремительные роды, слабость родовой деятельности и пр.) и травмы при оказании помощи во время родов.
• Вредные воздействия окружающей среды, неблагоприятная экологическая обстановка (ионизирующее излучение, токсические воздействия, в том числе при применении различных лекарственных веществ, загрязнение окружающей среды солями тяжелых металлов и промышленными отходами и пр.).
• Недоношенность и незрелость плода с различными нарушениями его жизнедеятельности в первые дни жизни.

Следует отметить, что наиболее часто встречаются гипоксически-ишемические (их причина — недостаточность кислорода, возникающая во время внутриутробной жизни малыша) и смешанные поражения центральной нервной системы, что объясняется тем, что практически любое неблагополучие в период беременности и родов приводит к нарушению снабжения кислородом тканей плода и в первую очередь головного мозга. Во многих случаях причины возникновения ПЭП установить не удается.

Составить объективное представление о состоянии ребенка в момент рождения помогает 10-балльная шкала Апгар. При этом учитывается активность ребенка, цвет кожных покровов, выраженность физиологических рефлексов новорожденного, состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Каждый из показателей оценивается от 0 до 2 баллов. Шкала Апгар позволяет уже в родзале оценить адаптацию ребенка к внеутробным условиям существования в течение первых минут после рождения. Сумма баллов от 1 до 3 указывает на тяжелое состояние, от 4 до 6 — на состояние средней тяжести, от 7 до 10 — на удовлетворительное. Низкие баллы относят к факторам риска для жизни ребенка и развития неврологических нарушений и диктуют необходимость применения экстренной интенсивной терапии.

К сожалению, высокие баллы по шкале Апгар полностью не исключают риск возникновения неврологических нарушений, ряд симптомов возникает уже после 7-го дня жизни, и очень важно как можно раньше выявить возможные проявления ПЭП. Пластичность мозга ребенка необычайно велика, своевременно проводимые лечебные мероприятия помогают в большинстве случаев избежать развития неврологического дефицита, предупредить нарушения в эмоционально-волевой сфере и познавательной деятельности.

Течение ПЭП и возможные прогнозы

В течение ПЭП выделяют три периода: острый (1-й месяц жизни), восстановительный (с 1 мес. до 1 года у доношенных, до 2 лет — у недоношенных) и исход заболевания. В каждом периоде ПЭП выделяют различные синдромы. Чаще наблюдается сочетание нескольких синдромов. Такая классификация целесообразна, так как она позволяет выделить синдромы в зависимости от возраста ребенка. Для каждого синдрома разработана соответствующая тактика лечения. Выраженность каждого синдрома и их сочетание позволяют определить тяжесть состояния, правильно назначить терапию, строить прогнозы. Хочется отметить, что даже минимальные проявления перинатальной энцефалопатии требуют соответствующего лечения для предотвращения неблагоприятных исходов.

Перечислим основные синдромы ПЭП.

Острый период:

• Синдром угнетения ЦНС.
• Коматозный синдром.
• Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
• Судорожный синдром.
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Восстановительный период:

• Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.
• Эпилептический синдром.
• Гипертензионно-гидроцефальный синдром.
• Синдром вегето-висцеральных дисфункций.
• Синдром двигательных нарушений.
• Синдром задержки психомоторного развития.

Исходы:

• Полное выздоровление.
• Задержка психического, моторного или речевого развития.
• Синдром гиперактивности с дефицитом внимания (минимальная мозговая дисфункция).
• Невротические реакции.
• Вегетативно-висцеральные дисфункции.
• Эпилепсия.
• Гидроцефалия.
• Детский церебральный паралич.

Все больные с тяжелыми и среднетяжелыми поражениями мозга нуждаются в стационарном лечении. Дети с легкими нарушениями выписываются из роддома под амбулаторное наблюдение невролога.

Остановимся более подробно на клинических проявлениях отдельных синдромов ПЭП, которые наиболее часто встречаются в амбулаторных условиях.

Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости проявляется усилением спонтанной двигательной активности, беспокойным поверхностным сном, удлинением периода активного бодрствования, трудностью засыпания, частым немотивированным плачем, оживлением безусловных врожденных рефлексов, переменным мышечным тонусом, тремором (подергиванием) конечностей, подбородка. У недоношенных данный синдром в большинстве случаев отражает понижение порога судорожной готовности, то есть говорит о том, что у малыша легко могут развиться судороги, например, при повышении температуры или действии других раздражителей. При благоприятном течении выраженность симптомов постепенно уменьшается и исчезает в сроки от 4-6 месяцев до 1 года. При неблагоприятном течении заболевания и отсутствии своевременной терапии может развиться эпилептический синдром.

Судорожный (эпилептический) синдром может проявляться в любом возрасте. В младенчестве он характеризуется многообразием форм. Часто наблюдается имитация безусловных двигательных рефлексов в виде приступообразно возникающих сгибаний и наклонов головы с напряжением рук и ног, поворотом головы в сторону и разгибанием одноименных руки и ноги; эпизодов вздрагиваний, приступообразных подергиваний конечностей, имитаций сосательных движений и пр. Порой даже специалисту бывает сложно без дополнительных методов исследований определить природу возникающих судорожных состояний.

Гипертензионно-гидроцефальный синдром характеризуется избыточным количеством жидкости в пространствах головного мозга, содержащих ликвор (спинномозговую жидкость), что приводит к повышению внутричерепного давления. Врачи часто называют это нарушение родителям именно так — говорят, что у малыша повышенное внутричерепное давление. Механизм возникновения этого синдрома может быть различным: чрезмерная выработка ликвора, нарушение всасывания избытков ликвора в кровеносное русло, либо их сочетание. Основными симптомами при гипертензионно-гидроцефальном синдроме, на которые ориентируются врачи и которые могут контролировать и родители, являются темпы прироста окружности головы ребенка и размеры и состояние большого родничка. У большинства доношенных новорожденных в норме окружность головы при рождении составляет 34 — 35 см. В среднем в первое полугодие ежемесячный прирост окружности головы составляет 1,5 см (в первый месяц — до 2,5 см), достигая к 6 месяцам около 44 см. Во втором полугодии темпы прироста уменьшаются; к году окружность головы — 47-48 см. Беспокойный сон, частые обильные срыгивания, монотонный плач в сочетании с выбуханием, усиленной пульсацией большого родничка и запрокидыванием головы сзади — наиболее типичные проявления данного синдрома.

Однако большие размеры головы часто бывают и у абсолютно здоровых малышей и определяются конституциональными и семейными особенностями. Большой размер родничка и «задержка» его закрытия часто наблюдаются при рахите. Маленький размер родничка при рождении повышает риск возникновения внутричерепной гипертензии при различных неблагоприятных ситуациях (перегревание, повышение температуры тела и др.). Проведение нейросонографического исследования головного мозга позволяет правильно поставить диагноз таким пациентам и определиться с тактикой терапии. В подавляющем большинстве случаев к концу первого полугодия жизни ребенка отмечается нормализация роста окружности головы. У части больных детей к 8-12 месяцам сохраняется гидроцефальный синдром без признаков повышения внутричерепного давления. В тяжелых случаях отмечается развитие гидроцефалии.

Коматозный синдром является проявлением тяжелого состояния новорожденного, которое оценивается 1-4 баллами по шкале Апгар. У больных детей проявляются выраженная вялость, снижение двигательной активности вплоть до полного ее отсутствия, угнетены все жизненно важные функции: дыхание, сердечная деятельность. Могут отмечаться приступы судорог. Тяжелое состояние сохраняется 10-15 дней, при этом отсутствуют рефлексы сосания и глотания.

Синдром вегето-висцеральных дисфункций, как правило, проявляется после первого месяца жизни на фоне повышенной нервной возбудимости и гипертензионно-гидроцефального синдрома. Отмечаются частые срыгивания, задержка прибавки массы тела, нарушения сердечного и дыхательного ритма, терморегуляции, изменение окраски и температуры кожных покровов, «мраморность» кожи, нарушение функций желудочно-кишечного тракта. Часто этот синдром может сочетаться с энтеритами, энтероколитами (воспаление тонкого, толстого кишечника, проявляющееся расстройством стула, нарушением прибавки массы тела), обусловленными патогенными микроорганизмами, с рахитом, утяжеляя их течение.

Синдром двигательных нарушений выявляется с первых недель жизни. С рождения может наблюдаться нарушение мышечного тонуса, как в сторону его снижения, так и повышения, может выявляться его асимметрия, отмечается снижение или чрезмерное усиление спонтанной двигательной активности. Часто синдром двигательных нарушений сочетается с задержкой психомоторного и речевого развития, т.к. нарушения мышечного тонуса и наличие патологической двигательной активности (гиперкинезы) препятствуют проведению целенаправленных движений, формированию нормальных двигательных функций, овладению речью.

При задержке психомоторного развития ребенок позднее начинает держать голову, сидеть, ползать, ходить. Преимущественное нарушение психического развития можно заподозрить при слабом монотонным крике, нарушении артикуляции, бедности мимики, позднем появлении улыбки, задержке зрительно-слуховых реакций.

Детский церебральный паралич (ДЦП) — неврологическое заболевание, возникающее вследствие раннего поражения центральной нервной системы. При ДЦП нарушения развития носят, как правило, сложную структуру, сочетаются нарушения двигательные, нарушения речи, задержка психического развития. Двигательные нарушения при ДЦП выражаются в поражении верхних и нижних конечностей; страдает мелкая моторика, мышцы артикуляционного аппарата, мышцы-глазодвигатели. Нарушения речи выявляются у большинства больных: от легких (стертых) форм до совершенно неразборчивой речи. У 20 — 25% детей имеются характерные нарушения зрения: сходящееся и расходящееся косоглазие, нистагм, ограничение полей зрения. У большинства детей отмечается задержка психического развития. У части детей имеют место нарушения интеллекта (умственная отсталость).

Синдромом гиперактивности с дефицитом внимания — нарушение поведения, связанное с тем, что ребенок плохо владеет своим вниманием. Таким детям трудно сосредоточиться на каком-либо деле, особенно если оно не очень интересное: они вертятся и не могут спокойно усидеть на месте, постоянно отвлекаются даже по пустякам. Их активность зачастую слишком бурная и хаотичная.

Диагностика перинатального поражения головного мозга

Диагноз перинатального поражения головного мозга может быть поставлен на основании клинических данных и знаний особенностей течения беременности и родов.

Данные дополнительных методов исследований носят вспомогательный характер и помогают уточнить характер и степень поражения головного мозга, служат для наблюдения за течением заболевания, оценки эффективности проводимой терапии.

Нейросонография (НСГ) — безопасный метод осмотра головного мозга, позволяющий оценить состояние ткани мозга, ликворных пространств. Он выявляет внутричерепные поражения, характер поражений мозга.

Допплерография позволяет оценивать величину кровотока в сосудах головного мозга.

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — метод исследования функциональной активности головного мозга, основанный на регистрации электрических потенциалов мозга. По данным ЭЭГ можно судить о степени задержки возрастного развития мозга, наличии межполушарных асимметрий, наличии эпилептической активности, ее очагов в различных отделах мозга.

Видеомониторинг — способ, позволяющий оценить спонтанную двигательную активность у ребенка с помощью видеозаписей. Сочетание видео- и ЭЭГ-мониторингов позволяет точно выявить характер приступов (пароксизмов) у детей раннего возраста.

Электронейромиография (ЭНМГ) — незаменимый метод в диагностике врожденных и приобретенных нервно-мышечных заболеваний.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — современные методы, позволяющие детально оценить структурные изменения головного мозга. Широкое использование этих методов в раннем детском возрасте затруднено из-за необходимости применения наркоза.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет определить интенсивность обмена веществ в тканях и интенсивность мозгового кровотока на различных уровнях и в различных структурах центральной нервной системы.

Наиболее широко при ПЭП используются нейросонография и электроэнцефалография.

При патологии ЦНС обязателен осмотр окулиста. Изменения, выявляемые на глазном дне, помогают диагностировать генетические заболевания, оценивать степень выраженности внутричерепной гипертензии, состояние зрительных нервов.

Лечение ПЭП

Как уже говорилось выше, дети с тяжелыми и среднетяжелыми поражениями центральной нервной системы во время острого периода заболевания нуждаются в стационарном лечении. У большинства детей с легкими проявлениями синдромов повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и двигательных нарушений удается ограничиться подбором индивидуального режима, педагогической коррекцией, массажем, лечебной физкультурой, применением физиотерапевтических методов. Из медикаментозных методов для таких больных чаще используют фитотерапию (настои и отвары седативных и мочегонных трав) и гомеопатические препараты.

При гипертензионно-гидроцефальном синдроме учитывается степень выраженности гипертензии и выраженность гидроцефального синдрома. При повышенном внутричерепном давлении рекомендуется приподнять головной конец кроватки на 20-30°. Для этого можно подложить что-либо под ножки кроватки или под матрас. Медикаментозная терапия назначается только врачом, эффективность оценивается по клиническим проявлениям и данным НСГ. В легких случаях ограничиваются фитопрепаратами (отвары хвоща полевого, листа толокнянки и др.). При более тяжелых случаях используют диакарб, уменьшающий выработку ликвора и увеличивающий его отток. При неэффективности медикаментозного лечения в особо тяжелых случаях приходится прибегать к нейрохирургическим методам терапии.

При выраженных двигательных нарушениях основной акцент уделяется методам массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии. Медикаментозная терапия зависит от ведущего синдрома: при мышечной гипотонии, периферических парезах назначают препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (дибазол, иногда галантамин), при повышенном тонусе применяют средства, способствующие его снижению — мидокалм или баклофен. Используются различные варианты введения препаратов внутрь и с помощью электрофореза.

Подбор препаратов детям с эпилептическим синдромом зависит от формы заболевания. Прием противосудорожных препаратов (антиконвульсантов), дозы, время приема определяются врачом. Смена препаратов осуществляется постепенно под контролем ЭЭГ. Резкая самопроизвольная отмена препаратов может спровоцировать учащение приступов. В настоящее время используют широкий арсенал противосудорожных средств. Прием антиконвульсантов не безразличен для организма и назначается только при установленном диагнозе эпилепсии или эпилептическом синдроме под контролем лабораторных показателей. Однако отсутствие своевременного лечения эпилептических пароксизмов приводит к нарушению психического развития. Массаж и физиотерапевтическое лечение детям с эпилептическим синдромом противопоказаны.

При синдроме задержки психомоторного развития наряду с немедикаментозными методами лечения и социально-педагогической коррекцией применяются препараты, активирующие мозговую деятельность, улучшающие мозговой кровоток, способствующие образованию новых связей между нервными клетками. Выбор препаратов большой (ноотропил, луцетам, пантогам, винпоцетин, актовегин, кортексин и пр.). В каждом случае схема медикаментозного лечения подбирается индивидуально в зависимости от выраженности симптоматики и индивидуальной переносимости.

Практически при всех синдромах ПЭП больным назначают препараты витаминов группы «В», которые могут применяться внутрь, внутримышечно и в электрофорезе.

К годовалому возрасту у большинства зрелых детей явления ПЭП исчезают либо выявляются незначительные проявления перинатальной энцефалопатии, не оказывающие существенного воздействия на дальнейшее развитие ребенка. Частыми последствиями перенесенной энцефалопатии являются минимальная мозговая дисфункция (легкие нарушения поведения и обучения), гидроцефальный синдром. Наиболее тяжелыми исходами являются детский церебральный паралич и эпилепсия.

Здравствуйте, с моим конкретным вопросом меня все куда-то к кому-то отсылают. Одни (детские неврологи) не занимаются травами, или не верят в них, другие (педиатры, фитотерапевты, травники) не занимаются ДЦП, третьи предлагают не купать в травах, а делать что-то другое или что-нибудь купить у них и т.д. Вот посоветовали через интернет попробовать. Может, вы подскажете: в каких травах можно дома для общего оздоровления купать ребенка с детским церебральным параличом . Если дцп, то ведь это не значит, что, кроме мероприятий по основному заболеванию, нельзя дополнительно в целом оздоравливать, улучшать функции организма, состояние желез и внутренних органов, закаливать, купать в травах и т.д., пусть это и не влияет на основное заболевание. Ищу конкретные прописи. Может, в каких-то травах при ДЦП купать нельзя (хотелось бы знать, почему), а в каких-то, наоборот, полезнее. Может, кто поделится информацией, ведь у кого-то ведь из врачей, травников или родителей наверняка есть такой опыт, просто я не могу пока найти такого человека. С уважением, Игорь

2007-11-04, Игорь

Моему сынишке сейчас год и месяц. В месяц поставили ПЭП в легкой форме, несмотря на это лечились кучей таблеток. Правда, у нас, в Молдове травки для деток не практикуется. В год были у невпрпатолога сказали, что соответсвуем возврасту по физ. и психич. развитию. Правда, после высокой температуры делали НСГ(УЗИ), сказали, что из-за температуры картина не очень хорошая, хотя и нестрашная. Слава Богу, это у нас не проявляется. Врач наш в ауте, говорит, что если не видеть заключение узиста предраться вообще не к чему. А я все равно переживаю. Сейчас мы убираем последствия температуры пьем танакан.

2007-02-28, Maria

Здравствуйте наталья. Моя жена полторы недели назад родила дочку, через 2 часа у нее (дочки) произошла остоновка дыхания и асфиксия. Врачи о диагнозе ничего не говорят, но прочитав статью на 7ya.ru я понял что у моей дочки перинатальная энцефалопатия причем в тяжелой форме (она малоподвижна, есть отеки и увеличение головы)
Я ОООчень ООООЧЕНЬ надеюсь что это не приведет к эпилепсии или к церебральному параличу
Пожалуйста скажите у вас какая степень была? Есть ли надежда????
;(

2006-02-17, AnteC

Нам ставили перинатальную энцефалопатию токсико-гипоксического генеза (недоношенность 1 степени), общемозговые нарушения, невропотолог долго пичкал уколами, порошками и пр. Вырос нормальный ребенок (10 лет уже), и я только сейчас прочитала все подробности этих диагнозов. Конечно, при тяжелых ранних родах врачи перестраховываются, ставят всякие страшные диагнозы, но и не объясняют их никак ! С одной стороны — лучше не знать ничего. С другой…

2007-01-19, Аня

Моему ребенку 4 мес. В роддоме сказали.что ребенок здоровый и наблюдаться у невролога не нужно. Но через неделю начились частые срыгивания. Поставили диагноз внутречерепное давление.До сих пор принимаем различные препараты, в т.ч. перечисленные в статье. Улучшений нет. если признаки вн.черепного давления проходят к году, может и не стоит давать таблетки?Зачем ребенка травить

2006-04-03, Светлана

Здравствуйте моему сыну 9 месяцев ещё не ползает плохо сидит но мыслительный мы пошли к неврологу нам сказали что у малыша слабые мышцы прописали энцефабол диагноз неданошенность 1 степени Перинатальное гипоксически-геморогическое порожение ЦНС синдром угнетения. Подскажите пожалуйста пить ли нам это лекарство или нет за ранее большое спасибо

2014-08-12, vika.dima

Нас лечили 5 месяцев целой кучей лекарств, потом началась аллергия на все и мы сами отменили все таблетки. Через неделю ребенок стал спокойным, прекратились срыгивания,дрожание. выходит таблетки только отравляют а не лечат.

2006-11-01, Наташа

Всего 13 отзывов Прочитать все отзывы.

причины, симптомы и методы лечения

Характеристика

Под перинатальной энцефалопатией принято понимать совокупность симптомов, характеризующих анатомические и физиологические нарушения головного мозга. Возникновение этого расстройства связывают с околородовым периодом, начало которого обычно относят к 28-й неделе (иногда к 22-й) внутриутробной жизни, окончание – к 7-му дню после рождения.

Разделяют перинатальный период на 3 фазы:

1. Антенатальная продолжается до родов.
2. Интранатальную относят непосредственно к процессу родовой деятельности.
3. Постнатальную – после родов до 168 часов после рождения (7 дней).

Перинатальная энцефалопатия не является заболеванием. Такого диагноза в МКБ не существует. Об этом же говорит и Е. Комаровский. С его точки зрения, диагноз надуманный и ничего не говорит о действительных болезнях. Однако в связи с тем, что у новорожденных детей трудно определить точную патологию, а многочисленные нарушения центральной нервной системы однозначно присутствуют, принято объединять их в один термин.

Наличие возможной патологии можно заподозрить уже в момент появления малыша на свет. На основе специально разработанной шкалы Апгар учитываются физиологические рефлексы, активность новорожденного, дыхание, особенности сердечно-сосудистой деятельности, цвет кожи. Показатели 7-10 баллов говорят об удовлетворительном состоянии, 4-6 – о среднетяжелом, 1-3 – об очень тяжелом состоянии, высоком риске развития нарушений неврологического характера.

Причины

Возникновение патологии связывают с образом жизни и состоянием здоровья будущей матери, особенностями малыша и воздействием внешних факторов.

Хронические и инфекционные заболевания будущей мамы, курение, употребление алкоголя, наркотических средств, нарушения питания влияют на развитие плода. Негативное воздействие усиливается бесконтрольным приемом лекарственных средств, игнорированием тяжелых симптомов, частыми стрессами, возрастом. Постоянное влияние этих факторов приводит к замедлению развития ребенка, возникновению расстройств.

Появление патологий провоцируется особенностями течения беременности: токсикозами, малым количеством околоплодных вод, угрозами выкидыша или самопроизвольных родов в позднем периоде.

Вызвать нарушения ЦНС может высокая радиация, выбросы токсических веществ, присутствие в воздухе солей тяжелых металлов, отходов.

Приводит к ППЦНС преждевременное рождение малыша, стремительные или затяжные роды, инфицирование его по время рождения, если у мамы есть заболевания, передающиеся половым путем.

Отдельно выделяются нарушения, возникающие после рождения, – возможные травмы, передозировка лекарственными препаратами, приобретенные инфекционные болезни.

Классификация

На перинатальное развитие ребенка влияют многие факторы. В зависимости от того, в каком периоде происходит воздействие и какая причина является ключевой, выделяют несколько групп поражения:

1. Гипоксически-ишемические. Патологии этой группы встречаются чаще всего. Возникнуть они могут как во время беременности, так и при родах. Во внутриутробном периоде появляются из-за раннего старения плаценты, многоводия, маловодия, многоплодной беременности. Большой группой причин, вызывающих гипоксическое поражение, являются заболевания будущей мамы, прежде всего, гипертония, сахарный диабет, анемия. Все эти факторы ведут к нарушениям снабжения кислородом головного мозга плода. Временные ограничения, вероятно, оказывают меньшее влияние, чем постоянные. В последнем случае замедляется рост капилляров мозга, увеличивается их проницаемость, нарушается обмен вещества, обнаруживаются застойные явления в венах. Выраженные явления могут привести к некрозу головного мозга, кровоизлияниям. При родах возникает асфиксия – удушье, приводящее к кислородному голоданию.
2. Травматические. Нарушения возникают преимущественно в процессе родов и связаны с повреждением спинного и головного мозга. К ним ведут большая масса тела новорожденного, неправильное расположение головки, ее сильные повороты, вытягивание, тазовое предлежание, узкий таз матери, неправильное использование способов защиты промежности. Родовая травма возникает и вследствие неправильных акушерских мероприятий, неверно выбранной тактики защиты промежности, при слишком маленьком разрезе при выполнении кесарева сечения. Нередко травмирование новорожденного происходит в первые дни его жизни.
3. Дисметаболические. Развиваются, прежде всего, из-за алкогольного, наркотического, никотинового, лекарственного отравления плода.
4. Инфекционные. Вирусные и бактериальные болезни будущей матери ведут к негативному воздействию вируса на формирование нервной системы плода. Одним из наиболее опасных заболеваний, влияющих на формирование головного мозга, является краснуха, она приводит к гидроцефалии, микроцефалии, воспалению мозга. Среди других заболеваний, оказывающих наиболее сильное влияние, выделяют сифилис, цитомегаловирусную, герпесную инфекцию, токсоплазмоз.
5. Смешанные. К гипоксии смешанного генеза относят патологии, вызванные несколькими причинами.

Фазы развития

В динамике перинатальной энцефалопатии у детей выделяют 4 фазы. Первую, или острую, ограничивают первым месяцем после рождения. Ребенок, родившийся с нарушениями, проходит адаптацию к окружающему миру и новым условиям. Нарушения в этой стадии проявляются наиболее ярко и затрагивают все сферы жизни грудничка. О возможных повреждениях мозга говорят нарушения сна, вялость, повышенный тонус мышц, плохая терморегуляция, непрекращающийся сильный плач с остановкой дыхания.

При распространении патологии на 2-3-й месяц жизни говорят о ее переходе на вторую фазу. Именно в этот период невропатолог говорит о перинатальной энцефалопатии. Неврологические расстройства становятся менее выраженными. Заметно улучшается состояние, нормализуется тонус, рефлексы, движения становятся более активными. У некоторых малышей улучшения носят временный характер, и к концу 3-го месяца состояние опять может ухудшиться.

Третью фазу, длящуюся на протяжении 3-6-го месяца, называют периодом спастических явлений. Отмечается повышение тонуса. Малыш часто запрокидывает голову, держит у груди согнутые ручки, перекрещивает ножки. При попытке поставить его встает на носочки. Наблюдаются судорожные явления, тремор. Эти симптомы не появляются вовсе или появляются в малой степени у выздоравливающих детей.

На последней, четвертой фазе, характерной обычно для 7-12-го месяца, малышей можно разделить на тех, у которых происходит нормализация нервной системы, и тех, у кого нарушения носят необратимый характер. К последней группе обычно относят не более 20% ребятишек. Расстройства у них приводят к тяжелым заболеваниям.

По достижении 1 года диагноз «перинатальное поражение ЦНС» обычно снимается, ребенка считают либо здоровым, либо определяют болезнь в соответствии с характерными признаками и результатами диагностики.

Симптомы

Обнаружение некоторых специфических признаков позволяет сделать вывод о диагнозе ППЦНС у младенца. Прежде всего, это длительный непрекращающийся плач, пассивность, вялость, слишком сильное возбуждение, чуткий сон, длительные периоды без сна. После кормления малыш часто срыгивает. Наблюдаются слабые сосательные рефлексы или их отсутствие. Лежа в кроватке, ребенок беспричинно вскидывает ножки и ручки, беспокоится, проявляет сильную реакцию на свет или звук.

При наличии сходных симптомов, имеющих единый патогенез, говорят о специфических синдромах:

1. Повышенная нервно-рефлекторная возбудимость. Наблюдаются спонтанные движения, беспокойный сон, долгий период бодрствования, длительное засыпание, частый плач, сочетание повышенного и сниженного тонуса, тремор. В большинстве случаев все эти проявления исчезают к 12 месяцам. При неблагоприятной динамике возможно развитие эпилепсии.
2. Судорожный. Проявляется в первые месяцы, сопровождается приступообразными подергиваниями, периодическими сгибаниями конечностей, наклонами, поворотами головы, вздрагиваниями, имитацией сосания.
3. Гипертензионно-гидроцефальный. Основной особенностью этого синдрома является повышение внутричерепного давления из-за избытка спинномозговой жидкости. Увеличение объема ликвора связывают с его излишней выработкой, нарушением всасывания в кровь или сочетанием данных процессов. Признаками расстройства является быстрое увеличение размеров головы и сильно заметная пульсация большого родничка. Ребенок спит беспокойно, запрокидывает голову, часто срыгивает.
4. Вегето-висцеральный. Развивается на втором месяце жизни малыша, объединяет в себе признаки чрезмерной возбудимости и повышенного внутричерепного давления. Характерны нарушения пищеварения, сердечной деятельности, дыхания, частые срыгивания, малая прибавка веса. Кожа имеет мраморный оттенок.
5. Двигательные нарушения. Отмечается повышенный и пониженный тонус, причем для одной группы может быть характерно сильное напряжение, для другой – вялость. Часто малыш слишком активен, но эта активность носит непроизвольный характер. Нарушения ведут к задержке речевого, двигательного и психического развития, т. к. не формируются целенаправленные движения. Ребенок позже проявляет зрительные и слуховые реакции, позже начинает улыбаться, держать головку, ползать, сидеть.
6. Детский церебральный паралич. Патология носит комплексный характер, включает нарушения речи, моторики, зрения, интеллекта, эмоциональной сферы.
7. Гиперактивность с недостатком внимания. Отмечается в более позднем возрасте. Характеризуется нарушениями внимания, неумением сосредоточиться и усидеть на одном месте.
8. Коматозный. Ребенок очень вялый, движения ограничены или отсутствуют, нарушено дыхание, возможны судороги. У него могут отсутствовать сосательные и глотательные рефлексы.

Степени тяжести

Острота проявления признаков ПЭП позволяет говорить о трех степенях патологии. Легкая характеризуется дрожанием подбородка, ослабленными рефлексами, нарушением тонуса мышц. Обычно признаки такого поражения наблюдаются только в первые дни после рождения.

Среднюю степень энцефалопатии характеризует повышенное внутричерепное давление, беспокойность, тревожность, плохой сон, судороги.

Малыш в тяжелом состоянии нуждается в реанимации. У него обнаруживаются проблемы с дыханием, сердечно-сосудистой деятельностью. Проявляются тяжелые судорожные явления, признаки высокого внутричерепного давления, нарушаются функции некоторых отделов ЦНС.

Степень поражения зависит от продолжительности кислородного голодания. Более тяжелые симптомы проявляются при хронической гипоксии.

Диагностика

Для определения диагноза врач расспрашивает маму об особенностях поведения ребенка, его сне, кормлении, моментах, которые ее настораживают, ходе беременности и родов. При необходимости назначает дополнительные исследования.

Нейросонография позволяет выявить повреждения мозга, структуру пространств, заполненных спинномозговой жидкостью, состояние сосудов, обнаружить отеки. Исследование проводится до выписки из родильного дома, в 1 месяц жизни, при необходимости повторяется позднее. Повторное исследование позволяет прояснить динамику и влияние лекарств.

Если данные нейросонографии недостаточны, назначают МРТ и КТ. Оба метода информативны, однако для проведения обследования малышу вводят специальные препараты для того, чтобы он мог оставаться в капсуле без движения.

Для объективной регистрации особенностей поведения ребенка используется видеомониторинг. Записи определенных периодов его жизни позволяют оценить особенности двигательной активности, эмоциональные проявления.

Электроэнцефалография назначается при симптомах судорожной активности мозга для оценки его биоэлектрической активности.

Лечение

Терапия всех видов нарушений ЦНС наиболее эффективна в первое время после рождения ребенка, когда большинство изменений носят обратимый характер. Основные цели лечения:

• стимулирование кровообращения;
• нормализация тонуса;
• улучшение обмена веществ;
• стабилизация внутричерепного давления;
• купирование отечности;
• уменьшение судорожной активности.

При обнаружении признаков внутричерепного давления назначаются мочегонные препараты, а также средства, улучшающие отток спинномозговой жидкости, например, Диакарб. Лечение медикаментозными средствами сопровождается гимнастикой, массажем, рефлексотерапией.

ППЦНС с признаками эпилепсии является показанием для приема лекарств, снимающих судорожную активность. Применяют Дифенин, Седуксен, Фенобарбитал, Финлепсин. Физиотерапевтические методы противопоказаны.

Лечение двигательных нарушений осуществляется с применением Дибазола, Прозерина, Галантамина. По меньшей мере, 4 раза в год делают массаж. Показана остеопатия, рефлексотерапия, парафиновые компрессы. Каждый день обязательно делают физические упражнения.

Лекарства, направленные на улучшение кровообращения – Актовегин, Пантогам, Ноотропил, назначаются младенцам для стимулирования психомоторного развития. Обнаружение минимальной мозговой активности является показанием для приема амфетаминов.

Плавание, воздушные ванны помогут улучшить состояния при патологии любого генеза. В тяжелых случаях возможно нейрохирургическое вмешательство.

Прогноз

В 80% случаев постгипоксической энцефалопатии прогноз благоприятный. У некоторых детей проявляется склонность к истерии, легкой задержке развития, вялости, высокому уровню тревожности, нарушениям сна, метеозависимости.

Тяжелая степень ППЦНС у новорожденных вызывает следующие последствия:

• отклонения в развитии;
• задержка психического развития;
• эмоциональная нестабильность;
• нарушения поведения;
• эпилепсия;
• гидроцефалия;
• ДЦП.

Во взрослой жизни многие из негативных последствий патологии могут вылиться в развитие гипертонии, остеохондроза, мигрени, привести к нарушениям слуха и зрения, проблемам с мелкой моторикой.

Профилактика

Часто перинатальное поражение центральной нервной системы вызвано причинами, появление которых будущая мама может предотвратить. При планировании беременности следует отказаться от алкоголя и курения, вспомнить, болела ли она ветряной оспой или краснухой, при необходимости сделать анализ и прививки.

Важно во время ожидания малыша контролировать прием лекарственных средств. Принимать их строго по назначению, при возникновении побочных явлений консультироваться с врачом об их отмене или коррекции лечения.

Посещение предродовых курсов поможет узнать больше о родовой деятельности, научиться правильно дышать, подготовиться к родам физически и эмоционально. При наличии показаний необходимо сделать кесарево сечение и не рисковать своим здоровьем и здоровьем малыша.

Перинатальная энцефалопатия является комплексом симптомов, появление которых связано с воздействием негативных факторов в перинатальный период. Большинство нарушений, обнаруженных в ранний период жизни малыша, носят обратимый характер. Для их коррекции используют лекарственные средства, массаж, плавание, гимнастику.

Перинатальная энцефалопатия — Статьи — Доктор Комаровский

Сложное словосочетание перинатальная энцефалопатия встречается в лексиконе детских врачей, а следовательно, и родителей удивительно часто. По крайней мере, у половины читателей, заглянувших в амбулаторную карточку своего ребенка, есть реальные шансы обнаружить там знаменитую аббревиатуру ПЭП — что, собственно, и расшифровывается как перинатальная энцефалопатия.
Перевод на русский язык этого медицинского термина не очень прост. Но мы попробуем.
«Пери-» — (греч. peri-) приставка, означающая «расположение вокруг, снаружи, при чем-либо». «Натальный» — от лат. natus — рождение. Несложно сделать вывод, что суть понятия «перинатальный» — связанный с родами, имеющий место до, во время, после родов, есть даже такое словосочетание — «перинатальный период» и наука «перинатология». Имеет, по-видимому, смысл сразу же уточнить, что перинатология называет перинатальным периодом интервал, начиная с 28-й недели внутриутробной жизни плода и заканчивая седьмым днем после рождения¹.
Слово «патия-», происходящее от греческого pathos-, переводится как «болезнь», «страдание». Также греческое enkefalos — головной мозг. Ну а вместе получается «энцефалопатия» — болезнь мозга.
Болезнь мозга — понятие неконкретное, неудивительно, что и энцефалопатия — не конкретная болезнь, а термин, объединяющий целый ряд самых разнообразных болезней головного мозга. Становится очевидным, что диагностировать, лечить и вылечить энцефалопатию нельзя в принципе, ибо как можно лечить неконкретное понятие.
Отсюда следует, что если уж термин «энцефалопатия» произнесен, то надобно добавлять и другие пояснительные слова. Так обычно и поступают — для уточнения имени болезни к слову «энцефалопатия» добавляется соответствующее прилагательное, указывающее на причинный фактор, вызвавший болезнь (повреждение) мозга.
Например, билирубиновая энцефалопатия (поражение мозга, связанное с высоким уровнем билирубина), гипоксическая энцефалопатия (поражение мозга, связанное с дефицитом кислорода), ишемическая энцефалопатия (поражение мозга, связанное с нарушением мозгового кровообращения). Вполне понятны и не нуждаются в подробных объяснениях такие словосочетания, как диабетическая энцефалопатия, травматическая энцефалопатия, алкогольная энцефалопатия.
Несомненно, что без уточняющего прилагательного слово «энцефалопатия» не имеет никакого смысла и означает примерно следующее: «с мозгами что-то не так». И в этом аспекте слово «перинатальный» выглядит, по меньшей мере, странно, ибо никоим образом не уточняет природу повреждения головного мозга. Этот термин всего лишь указывает на временной интервал, когда эти изменения произошли.
Вот и получается, что словосочетание «перинатальная энцефалопатия» вразумительно перевести на русский язык просто невозможно — ну, ориентировочно, «с мозгами что-то не так из-за повреждения перед родами, во время или непосредственно после родов». Что не так? Да кто его знает…
С учетом приведенной информации, читатели, пожалуй, и не удивятся тому факту, что диагноз «перинатальная энцефалопатия» отсутствует в международной классификации болезней и не используется нигде в мире, за исключением, разумеется, стран СНГ.
Назвать болезнь конкретным именем или пусть и завуалировано, но сказать «с мозгами что-то не так» — принципиально разные вещи.
Нервная система ребенка вообще и головной мозг в частности развиваются очень быстро. В процессе развития эпизодически возникают всякие непонятности, появляются, исчезают и угасают рефлексы, стремительно меняются реакции на окружающую среду, совершенствуются органы чувств, значительные изменения претерпевает объем движений и т. д. и т. п. Медицинская наука изрядно потрудилась и постаралась все эти изменения систематизировать. Отсюда многочисленные труды с информацией о нормах, о том, что положено, а что нет, о том, что может быть, что допустимо, чего не может быть никогда. А поскольку анализируемых и подвергнутых учету факторов сотни, что-нибудь обязательно выйдет за рамки отведенных сроков и норм.
И тогда на повестку дня встанет вопрос о диагнозе…
А поставить диагноз, руководствуясь международной классификацией болезней, не удастся. Но ведь есть конкретные жалобы и проблемы: у нас подбородочек дрожит, мы плакали 30 минут без остановки, а вчера срыгнули целых четыре раза, а на прошлой неделе очень сильно дрыгали ногами и т. д.
Алгоритм взаимоотношений детского врача и родителей в рамках отечественной ментальности совершенно не предусматривает фразы типа «все нормально, оставьте дитя в покое» или «успокойтесь, перерастет». Стандартная процедура любого врачебно-родительского контакта начинается с вопроса «на что жалуетесь?» и заканчивается конкретным диагнозом. Ситуация, при которой родители всем довольны, — удивительная редкость. Врачебный осмотр, в ходе которого не будут обнаружены никакие отклонения от норм, сроков и стандартов, — явление уникальное. Сочетание редкого и уникального — это уже вне комментариев.
В то же время и жалобы, и выявленные в ходе осмотра ненормальности сплошь и рядом на диагноз, собственно говоря, не тянут. Ну не все замечательно, ну не так кое-что, ну не совсем так кое-где, но это ж не повод лечиться-спасаться-обследоваться… Но произнести, а тем более написать фразу «что-то не так» или «с мозгами что-то не так» — это ж окончательно и бесповоротно подорвать доверие к медицинской науке вообще и к конкретному врачу в частности.
И тут приходит на помощь замечательный диагноз — «перинатальная энцефалопатия». Диагноз чрезвычайно удобный в силу своей внешней учености и неопределенности.
Здесь есть еще один очень интересный нюанс. Конкретный неврологический диагноз — реальный повод для серьезного лечения, очень часто в условиях стационара. Отсюда отчетливая тенденция к тому, что чем ближе к больнице — тем больше ясности и определенности. Неудивительно в этой связи, что в роддомах, отделениях патологии новорожденных и детских неврологических стационарах диагноз «перинатальная энцефалопатия» не встречается практически никогда. Там, где есть повод серьезно лечить, нельзя без серьезного и осмысленного диагноза.
Проиллюстрируем это следующими примерами.
Наиболее распространенный вариант энцефалопатии у детей раннего возраста — т. н. гипоксически-ишемическая энцефалопатия — повреждение мозга из-за нехватки кислорода и нарушений мозгового кровообращения в перинатальном периоде. А теперь цифры: по данным авторитетных зарубежных медиков и отечественного учебника «Основы перинатологии», гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) встречается у доношенных новорожденных с частотой 1,8—8 случаев на 1000 детей, т. е. 0,18—0,8%.
По тем же данным, на долю ГИЭ приходится примерно половина всех перинатальных повреждений нервной системы.
Здесь имеется в виду следующее. Среди выявляемых в перинатальном периоде болезней нервной системы выделяют: уже упомянутую нами гипоксически-ишемическую энцефалопатию; родовые травмы, инфекции, врожденные аномалии и нарушения обмена веществ. Так вот, примерно половина — это ГИЭ, вторая половина — все остальное.
Несложно посчитать, что если на долю ГИЭ приходится 0,8%, то все вместе — 1,6%, максимум 2%. Приведенные цифры относятся к доношенным детям. У недоношенных, а их около 10%, поражения нервной системы встречаются намного чаще, так что итоговую цифру можем смело увеличить еще в 2 раза.
Подведем итог всей этой арифметики. Конкретный диагноз перинатального поражения нервной системы может быть установлен у 4% детей, в то же время перинатальная энцефалопатия выявляется в детских поликлиниках нашей страны у 50% детей, а в некоторых лечебных учреждениях эта цифра достигает 70%!!!
Еще раз прошу вдуматься в эти фантастические цифры: конкретные, требующие лечения болезни нервной системы имеют место максимум у 4% детей, но каждая вторая мама отправляется в аптеку за лекарствами «для мозгов».
Именно эти походы в аптеку представляют собой важнейшее звено в рассматриваемой теме. Ведь что получается: половина детей имеют диагноз «у вас с мозгами что-то не так», что в переводе с русского языка на медицинский звучит как «перинатальная энцефалопатия». Казалось бы, ну и что тут такого страшного? Ну поговорили, написали, разошлись по домам в конце концов! Но ведь так не получается, ибо как из жалобы вытекает диагноз, так из диагноза вытекает лечение. Ибо, коль уж сказано «А» (перинатальная энцефалопатия), так приходится говорить «Б» (— попейте эти таблеточки). А если вышеупомянутое «Б» не сказать, так это значит быть равнодушным и невнимательным. Как же можно ничего не делать, если такой страшный диагноз!!!
Лечение перинатальных поражений нервной системы лекарствами — это вообще отдельная тема. Дело в том, что после воздействия на мозг ребенка повреждающего фактора (травма, кислородное голодание и т. д.) начинается острый период энцефалопатии, который длится 3—4 недели. Именно в остром периоде необходима активная лекарственная терапия, которая способна серьезным образом повлиять на исход болезни. Далее следует т. н. восстановительный период, когда эффективность фармакологических средств очень невелика и акцент делается на принципиально другие методы помощи — массаж, физиопроцедуры и т. п.
Несложно заключить, что визиты в детскую поликлинику никогда не происходят в остром периоде болезни, так что даже при серьезных неврологических проблемах лечение лекарствами в большинстве случаев не нужно и бесперспективно. Что уж говорить про болезни несерьезные или про неболезни в принципе…
И в этом аспекте неопределенное, умно-ученое, но ничего не требующее и ни к чему не обязывающее понятие «перинатальная энцефалопатия» представляет собой конкретное зло. Именно зло, поскольку сплошь и рядом инициирует действия и явления совершенно ненужные, иногда опасные — эксперименты с лекарствами, ограничения нормального образа жизни, хождения по медицинским учреждениям, материальные потери, эмоциональные стрессы.
Искоренить это зло практически невозможно. Можно лишь изменить к нему отношение. Изменить отношение и понять самое-самое главное: перинатальная энцефалопатия — это не повод спасаться и грустить. Ведь если у вашего малыша обнаружили перинатальную энцефалопатию, так это значит, что нет у него серьезных, конкретных и опасных болезней. Это временно, это мелочи, это само пройдет, образуется, перерастется.
И это повод улыбнуться и потерпеть.

Вы можете обсудить статью на форуме.

---

1 Именно таким интервалом характеризует перинатальный период Энциклопедический словарь медицинских терминов (1983 г). В то же время учебник «Основы перинатологии» (2002 г) отсчитывает перинатальный период с 22-х недель.

автор Комаровский Е.О.
опубликовано 24/09/2007 17:40
обновлено 27/09/2016
— Болезни и лечение

симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Патология головного мозга возникает у новорождённых нечасто. Причины, отчего может быть энцефалопатия следующие:

• Отклонения и патологические процессы во время беременности;        
• Осложнённые роды или получение черепно-мозговой травмы во время этого процесса;        
• Нарушение обмена веществ в организме малыша;        
• Заражение инфекционными заболеваниями будущей мамы во время вынашивания плода;        
• Гипоксия плода может вызвать возникновение энцефалопатии у новорождённого. Происходит недостаточное кровоснабжение головного мозга малыша;·        
• Врождённые заболевания ребёнка.

При возникновении патологического нарушения головного мозга у младенца могут проявляться определённые признаки.

• Нарушение двигательной активности новорождённого: гипертонус и гипотонус мышечной ткани. Необходимо различать физический тонус от синдрома энцефалопатии. При гипертонусе и гипотонусе наблюдаются асимметричные линии лица и непропорциональное тело.
• Повышенная возбудимость грудничка: качество сна, время засыпания, возможные дрожания конечностей и подбородка.        
• Повышенная вялость и заторможенность новорождённого.        
• Вялое сосание и нарушения во время глотания.        
• Проявление внутричерепной гипертензии. Возможно осложнение головного мозга в виде водянки. По этой причине необходимо хирургическое вмешательство. Определить гипертензию можно по взбухающему и увеличенному родничку, а также по большим размерам головы.        
• Возникновение судорог, частое срыгивание, повышенное слюноотделение.

Диагностика энцефалопатии у новорождённого 

Диагностировать патологическое нарушение головного мозга невролог сможет при визуальном осмотре и после получения результатов лабораторных и инструментальных обследований.

• Ребёнок направляется на сдачу общего анализа крови и мочи;        
• Необходим биохимический анализ крови;        
• Анализ крови на наличие токсинов в детском организме;        
• Назначается оксигемометрия: изучается уровень кислорода в крови;        
• Требуется анализ спинномозговой жидкости;        
• Может быть назначена компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, УЗИ и другие инструментальные методы.        В некоторых случаях для определения диагноза требуется консультация офтальмолога, логопеда и психолога.

Чем опасна энцефалопатия для новорождённого? В зависимости от тяжести патологии последствия и осложнения могут быть различными. При лёгкой форме энцефалопатии, если будет своевременно проведена диагностика и лечение, многие болезни центральной нервной системы излечимы. По статистике 1/3 детей, которым был поставлен этот диагноз, полностью излечились от патологии. Если лечение было назначено не вовремя или произошло значительно повреждение нервных клеток, могут проявиться опасные последствия.

• Отставание ребёнка в развитии – наиболее распространённое последствие врождённого недуга. В будущем ребёнок плохо запоминает, не может концентрировать внимание и не способен к учёбе.        
• Нарушение функций внутренних органов и систем.        
• Возникновение тяжёлых и опасных заболеваний.

Что можете сделать вы

Лечить энцефалопатию самостоятельно нельзя. Необходима консультация врача и соблюдение всех рекомендаций по лечению. Родители должны давать малышу назначенные препараты в дозировке в соответствии с инструкцией. При проявлении осложнений, необходимо сообщать об этом лечащему врачу. Также мамы и папы должны обеспечить ребёнка полноценным питанием. По необходимости можно давать витаминные комплексы для повышения эффективности иммунной системы. Но приём витаминов и других пищевых добавок должен происходить после консультации с врачом.

Что делает врач

• При слабовыраженных признаках патологии новорождённый проходит лечение в домашних условиях.        
• Если наблюдается серьёзные нарушения центрально-нервной системы, младенец должен находиться в стационаре.        
• Лечение новорождённого будет происходить с учётом тяжести энцефалопатии и индивидуальных особенностей его корганизма.        
• При недоразвитости лёгких, назначается их искусственная вентиляция.        
• Питание может осуществляться через зонд.        
• Младенцу может быть назначена оксигенотерапия и гемодиализ.        
• При резидуальной энцефалопатии требуется длительное лечение с применением многих лекарственных препаратов в зависимости от проявления и признаков заболевания. Назначаются ноотропные средства, медикаменты при гипертонусе, нарушениях двигательной активности, судорожном синдроме.        
• Лекарственные средства могут вводиться внутримышечно, внутривенно или с помощью электрофореза.        
• Может быть проведено хирургическое вмешательство для улучшения кровообращения мозга. Часто проводится операция без нарушения целостности мозговых тканей.        
• В качестве дополнительных методов лечения назначается массаж, физиотерапевтические процедуры и занятия лечебной физкультуры.

Предотвратить врождённую патологию можно в эмбриональном периоде. Во время беременности будущая мама должна:

• следить за своим здоровьем,        
• избегать стрессовых ситуаций,        
• не принимать лекарственные препараты без назначения врача,        
• не подвергаться воздействию токсических средств,        
• полноценно питаться,        
• вовремя устранять инфекционные заболевания,        
• соблюдать меры по повышению эффективности иммунитета,        
• проходить регулярные осмотры и обследования в женской консультации.

Во время родов врачи должны быть предельно внимательными, чтобы не допустить повреждений головного мозга и других осложнений.

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании энцефалопатия у новорожденных детей. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг энцефалопатия у новорожденных детей, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как энцефалопатия у новорожденных детей. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга энцефалопатия у новорожденных детей, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить энцефалопатия у новорожденных детей и не допустить осложнений. Будьте здоровы!

Энцефалопатия у детей: причины, симптомы и лечение

Диагноз энцефалопатия у детей стал ставиться все чаще, что очень пугает тысячи родителей. Это заболевание действительно является весьма серьезным и требует неотложного начала комплексного лечения во избежание различных осложнений. Своевременное начало адекватной терапии может привести к полному выздоровлению ребенка, если же добиться этого не удается, под наблюдением врачей состояние можно стабилизировать, уменьшить вероятность серьезных последствий для малыша.

Содержание статьи

Что это?

Поставленный врачом диагноз энцефалопатия может ставить в тупик родителей, которые не знают, что это такое. Этот термин подразумевает целую группу заболеваний мозга ребенка, не связанных с воспалительными процессами. Это диффузное расстройство развивается под воздействием различных причин и заключается в повреждении мозговых клеток.

Энцефалопатия у детей может развиваться как внутриутробно, так и в процессе жизни. В зависимости от этого различают врожденную (перинатальную) или приобретенную формы заболевания.

Перинатальная энцефалопатия может развиваться с 28 недель беременности и до 7 суток с момента рождения ребенка (а у недоношенных детей до 28 дней). Если при обнаружении первых же признаков болезни начато грамотное комплексное лечение, в 90% случаев удается купировать абсолютно все симптомы и избежать последствий, проявляющихся во взрослом возрасте.

Вне зависимости от формы заболевания и времени, когда оно проявилось, детскую энцефалопатию лечат под контролем врача-невролога.

Причины развития заболевания

Энцефалопатия у новорожденных возникает часто в процессе внутриутробного развития или же в момент родов. Однако и у подросших детей болезнь может развиваться под воздействием самых разных причин. Самыми частыми причинами появления заболевания у новорожденных считаются:

1. Ранняя беременность.
2. Наследственные заболевания.
3. Инфекции во время беременности.
4. Патологии беременности, в том числе токсикоз, угрозы преждевременных родов или выкидыша.
5. Прием некоторых медикаментов.
6. Недоношенность.
7. Патологии родового процесса и травмы во время родов.

Нередко достоверно выяснить причину развития перинатальной энцефалопатии не удается.

У детей более старшего возраста энцефалопатия возникает вследствие некоторых инфекционных заболеваний (например, краснухи), травм головы или токсических воздействий на центральную нервную систему.

Виды заболевания

Детскую энцефалопатию делят в первую очередь на перинатальную (проявившуюся сразу после рождения) и резидуальную (ее симптомы появляются у детей более старшего возраста, нередко в возрасте после трех лет). В зависимости от повреждающего фактора выделяют такие виды энцефалопатии новорожденных:

• сосудистая. Аномалии или заболевания сосудов, нарушающие нормальное кровоснабжение мозга;
• дисциркуляторная. Заключается в застоях крови в головном мозге из-за нарушения ее оттока;
• посттравматическая. Развивается в результате травм, в том числе родовых;
• мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия. Поражения клеток мозга возникают из-за перенесенного менингита или энцефалита;
• токсическая. Заключается в воздействии на мозговые клетки различных токсических веществ, в том числе при гемолитической болезни и прочих видах желтухи новорожденных;
• гипертензивная. Происходит повреждение нейроцитов из-за частого повышения артериального давления, а также при нарушениях функций почек и надпочечников;
• энцефалопатия Вернике. Развивается вследствие значительного недостатка витаминов группы В, что приводит к гибели мозговых клеток из-за недостатка их питания.

Нередко это заболевание может иметь сразу несколько причин развития. Лечение энцефалопатии зависит от того, что повлияло на ее возникновение, поэтому врачи первым делом стараются максимально точно определить, что же послужило причиной развития болезни.

Симптомы энцефалопатии

Разнообразие симптомов заболевание обусловлено широким спектром возможных патологий нервной системы. Наиболее специфичными признаками энцефалопатии у младенцев считаются:

1. Поздний или слишком слабый первый крик при родах.
2. Отсутствующий сосательный рефлекс.
3. Плохой сон (чрезмерная сонливость или, напротив, бессонница в ночное время суток), частые беспокойства и непрерывный плач.
4. Нарушения сердцебиения.
5. Гипо- или гипертонус мышц.
6. Запрокидывание головы.
7. Внутричерепное давление.
8. Косоглазие.
9. Срыгивания во время или сразу после еды.
10. Снижение памяти и познавательной функции.
11. Гиперактивность и неуправляемость или противоположное состояние — заторможенность.

Признаки энцефалопатии могут быть как ярко выраженными, так и едва заметными, поэтому крайне важно наблюдение ребенка у невролога. Выраженность симптомов напрямую зависит от локализации органического поражения головного мозга у детей, а также от его объема, а также от других заболеваний, которые есть у ребенка, его возраста и степени зрелости нервной системы.

При усугублении энцефалопатии признаки заболевания становятся более серьезными – у ребенка могут начаться обмороки, головокружения, нарушения интеллекта, мышления и памяти, а также общая задержка развития.

Возможные осложнения заболевания

Благодаря возможностям современной медицины, большинство случаев детской энцефалопатии поддается лечению с последующим полным выздоровлением. Но в случае наличия слишком большого количество пораженных мозговых клеток, отсутствии терапии или невозможности устранить фактор, негативно влияющий на мозг, высока вероятность развития различных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются:

• мигрени;
• астенический синдром;
• неврозы;
• гидроцефалия;
• эпилепсия;
• патологии глаз;
• трудностям социальной адаптации;
• ДЦП;
• депрессии и другие патологии эмоциональной сферы;
• развитие шизофрении в период взрослости;
• слабоумие.

Последствия могут быть как незначительными, так и очень серьезными, которые повлекут за собой немалые проблемы во взрослой жизни. Поэтому крайне важно наблюдать за состоянием ребенка и при малейших подозрениях на энцефалопатию пройти полное обследование и при подтверждении диагноза начать лечение.

Диагностика

Грамотный подход при диагностике позволяет в максимально короткие сроки определить наличие или отсутствие этой серьезной болезни. Энцефалопатия головного мозга диагностируется у детей с помощью лабораторных и инструментальных методов, а также при консультациях со специалистами. При подозрении на заболевание проводятся:

1. Анализы крови: общий, биохимия, на токсины, оксигемометрия.
2. Общий анализ мочи.
3. Исследование спинномозговой жидкости.
4. Нейросонография.
5. ЭЭГ.
6. Допплерография.
7. Магнитнорезонансная ангиография.
8. Консультации невролога, офтальмолога, психолога.

Диагноз ставят только на основе полного обследования ребенка.

Как лечится детская энцефалопатия?

При своевременной диагностике энцефалопатия новорожденных успешно лечится при соблюдении всех назначений и рекомендаций врача. Важной задачей лечения является устранение факторов, воздействующих на мозг, а также восстановление нормального функционирования поврежденных мозговых клеток.

В зависимости от тяжести заболевания лечение энцефалопатии у детей может проходить как амбулаторно, так и в условиях стационара. При серьезных повреждениях мозговых структур терапия обязательно проводится под постоянным наблюдением врачей – требуется госпитализация. Лечение может быть весьма длительным.

Способы лечения выбираются исходя из степени тяжести болезни и комплекса симптомов у ребенка. Помимо основного курса лечения ребенку может понадобиться искусственная вентиляция легких, питание с помощью зонда, а также гемодиализ.

Медикаментозная терапия может заключаться в приеме:

• нейропротекторов (ноотропы, а также аминокислоты), которые призваны восстановить структуру мозга и предотвратить негативное воздействие на нейроны;
• препараты для улучшения кровоснабжения мозга;
• витамины группы В, которые помогают улучшить обменные процессы в мозговых клетках;
• транквилизаторы и седативные лекарственные препараты;
• медикаментозные средства устраняющие симптомы (снимающие гипертонус мышц, судороги, исправляющие двигательные дисфункции).

В зависимости от назначенных препаратов и возраста ребенка могут использоваться различные методы введения лекарств – внутримышечно и внутривенно, энтерально, а также с помощью электрофореза.

В дополнение к медикаментозному лечению может быть показано использование физиотерапевтических процедур, также при энцефалопатии часто назначается лечебная физкультура, массаж, фитотерапия. По окончании лечения ребенку показаны занятия плаванием с опытным инструктором.

 

В особенно тяжелых случаях может применяться и хирургическое вмешательство, заключающееся в проведении операции с целью улучшения кровообращения мозга.

Параллельно с любым назначенным лечением важно организовать ребенку правильное и сбалансированное питание, регулярные прогулки на свежем воздухе. Также важно нормализовать режим дня с регулированием сна и бодрствования.

Детям с энцефалопатией очень полезно периодически принимать витаминные комплексы, особенно препараты витаминов группы В. Выбор принимаемых препаратов лучше доверить лечащему врачу.

Эффективность лечения повреждений мозга у новорожденного зависит от своевременности постановки диагноза, назначения полноценного и комплексного лечения в соответствии с существующими проблемами, а также строгого выполнения всех рекомендаций специалистов. В таком случае большинство детей имеет благоприятные прогнозы на выздоровление без развития последствий во взрослом возрасте.

Профилактика энцефалопатии

Существует ряд профилактических мер, которые направлены на предупреждение развития энцефалопатии и ребенка. К ним относятся:

1. Своевременное и адекватное лечение любых инфекционных заболеваний во время беременности и у родившегося ребенка.
2. Предупреждение развития гипоксии плода.
3. Действия по защите новорожденного от токсических веществ.

Такие меры позволяют существенно снизить вероятность развития заболевания у новорождённого.

Диагностирование у новорожденного энцефалопатии может стать настоящей трагедией для родителей. Но повреждения нервной системы при таком заболевании часто не становятся приговором для ребенка, так как абсолютное большинство проявлений болезни можно вылечить, строго следуя инструкциям врачей. А при раннем обнаружении таких проблем у новорожденного, есть высокие шансы на полное выздоровление.

 

Витаминно-зависимые эпилептические энцефалопатии у детей

Нелеченные эпилептические энцефалопатии у детей потенциально могут иметь катастрофические последствия. Лечение противоэпилептическими препаратами (ПЭП) часто может не контролировать приступы, и даже если это так, эта мера носит только симптоматический, а не специфический характер. Особенно важно определить потенциальные основные состояния, которые требуют специального лечения. Лишь для некоторых состояний существуют окончательные методы лечения, которые потенциально могут изменить естественное течение болезни.В этой статье мы обсуждаем несколько таких состояний, которые реагируют на витамины или производные витаминов.

1. Введение

Эпилептические энцефалопатии (ЭЭ) — это состояния, при которых происходит прогрессирующая когнитивная и нейропсихологическая регрессия, связанная с чрезмерной иктальной и интериктальной эпилептогенной активностью во время созревания мозга [1]. Прогрессирование таких заболеваний в большинстве случаев неумолимо и приводит к необратимым повреждениям развивающегося мозга. Первоначальная классификация Международной противоэпилептической лиги (ILAE) включала только несколько состояний в соответствии со строгими критериями EE; однако в 2010 году они расширили определение до любой формы эпилепсии, которая может вызывать энцефалопатический эффект [2].Большинство этих состояний лечится симптоматически с помощью ПЭП; очень редко у этих состояний есть излечимые основные причины, включая генетические, метаболические, аутоиммунные и пищевые причины. Лечение определенным витамином или производным витамина в этих конкретных случаях может остановить такое неумолимое прогрессирование.

2. Пиридоксин-зависимая эпилепсия (PDE)

Hunt и его коллеги сообщили о первом случае трудноизлечимой эпилепсии у младенца, контролируемого пиридоксином, в 1954 году [3]. Впоследствии появилось много анекдотических случаев [4, 5].Некоторое время предполагалось, что мутация, затрагивающая глутаматдекарбоксилазу (GAD), была причиной PDE. Однако Battaglioli и его коллеги показали, что мутация GAD не связана с PDE [6]. В 2006 году Mills et al. впервые сообщили, что дефицит альфа-аминоадипической полуальдегиддегидрогеназы (антиквитина) из-за мутации ALDh2A7 является причиной ФДЭ [7]. Обычно проявляется в неонатальном периоде. Пораженные новорожденные обычно проявляются припадками в течение первых нескольких часов после рождения.Приступ перерастает в эпилептический статус, несмотря на адекватное лечение ПЭП. В антенатальном анамнезе могут присутствовать необычные движения плода, указывающие на внутриутробные судороги, хотя это не очень часто. Симптомы приступов весьма разнообразны: фокальные, генерализованные, миоклонические, эпилептические спазмы и / или смешанные формы приступов. ФДЭ можно легко спутать с гипоксической ишемической энцефалопатией или сепсисом из-за возраста начала и частого проявления приступов [8–10]. В редких случаях клинические проявления могут быть отложены до более позднего периода младенчества до 2 месяцев и старше.Опять же, у этих детей проявляется рефрактерная с медицинской точки зрения эпилепсия, которая может перейти в эпилептический статус [11–13]. У многих пациентов наблюдается повышение непрямого биомаркера пипеколиновой кислоты (PA) в плазме и в спинномозговой жидкости [14, 15]. У пациентов с PDE наблюдается повышение уровня альфа-аминоадипинового полуальдегида (AASA) в плазме, спинномозговой жидкости и моче, который служит специфическим биохимическим маркером [15]. Однако анализ AASA пока недоступен в продаже. Обычно эти биохимические данные сохраняются даже после многих лет эффективного лечения [15].Нет никаких специфических радиологических находок, уникальных для PDE. Однако у младенцев с ПДЭ часто наблюдаются атрофия мозга различной степени, истончение мозолистого тела, большая цистерна большой цистерны, прогрессирующая гидроцефалия и очаговая корковая дисплазия. Результаты нейровизуализации не коррелируют с биохимическими или генетическими отклонениями [9, 16–18]. Если начать лечение в начале курса, МРТ головного мозга может стать нормальным [19]. МР-спектроскопия может показать снижение отношения N-ацетил-аспартата к креатину в коре головного мозга, что указывает на потерю нейронов [20].Результаты ЭЭГ неспецифичны, и отклонения варьируются от умеренно медленной фоновой активности до паттерна подавления вспышек. Между этими двумя крайностями можно обнаружить генерализованную и мультифокальную эпилептиформную активность, всплески высоковольтных медленных волн и гипсаритмию. Пароксизмальные явления и приступы часто не связаны с изменениями ЭЭГ, что указывает на то, что не все события являются эпилептическими [21, 22]. Доказано, что мутации в гене ALDH7A1 являются молекулярной причиной PDE.Этот ген кодирует протеин антиквитин, альдегиддегидрогеназу (AASA), которая действует в рамках пути катаболизма лизина головного мозга. Гомозиготные или сложные гетерозиготные ALDH7A1 мутации были зарегистрированы у пациентов с неонатальной, а также с поздним началом PDE [7, 15, 23–27]. Начальная доза составляет от 50 до 100 мг пиридоксина внутривенно, что может привести к резкому купированию приступов и улучшению ЭЭГ [28]. Иногда некоторым пациентам может потребоваться до 500 мг при последовательном приеме.Эти вмешательства следует предпринимать только в условиях контролируемого отделения интенсивной терапии, поскольку внутривенное введение пиридоксина, как сообщается, вызывает редкие случаи остановки дыхания. После этого следует ввести поддерживающую дозу 15–18 мг / кг / сут, разделенную на два приема в день, с максимальной суточной дозой 500 мг [9, 29]. Хотя простой тест одновременной ЭЭГ и провокации пиридоксином для выявления улучшения может быть очень полезным, он не определяет и не исключает PDE. Пациенты с подозрением на ПДЭ должны получать пиридоксин до тех пор, пока диагноз не будет полностью исключен анализом метаболизма и / или ДНК [30].Периферическая нейропатия и ганглионопатия задних корешков описаны как побочный эффект терапии высокими дозами пиридоксина [31, 32]. Помимо пиридоксина, диета с ограничением лизина может иметь положительный эффект в улучшении долгосрочных результатов развития детей с ПДЭ [33].

Хотя ранняя диагностика и лечение очень важны, у пациентов с ПДЭ отмечается широкий спектр нарушений развития нервной системы независимо от времени начала лечения, что указывает на лежащую в основе многофакторную этиологию исходов развития.Они варьируются от дефицита выразительной речи до когнитивной дисфункции, обсессивно-компульсивного расстройства и общего расстройства развития. Возможна задержка моторного развития с сопутствующим стойким умеренным снижением тонуса [9, 23, 34, 35]. Общий результат ПДЭ по-прежнему остается неудовлетворительным, а индивидуальный исход нельзя предсказать по многим оцененным характеристикам, включая время начала лечения [36]. Другими очень редкими причинами пиридоксин-зависимых эпилептических энцефалопатий являются гипофосфатазия из-за дефицита тканевой неспецифической щелочной фосфатазы (TNSALP), мутации в фосфатидилинозитол-гликановом якоре класса V биосинтеза (PIGV), вызывающие гиперфосфатазию (5-пирролинемия типа II) и гиперпролинемия типа II. дефицит [37].Все эти состояния являются аутосомно-рецессивными, и связанные с ними судороги реагируют на пиридоксин.

3. Пиридоксаль-5-фосфатзависимая эпилепсия

Этот синдром был впервые описан в 2002 году Kuo и Wang [38]. Недавно было показано, что мутации в гене PNPO , который кодирует пиридоксин-5′-фосфатоксидазу, являются причиной этого аутосомно-рецессивного состояния [39]. Пиридоксаль-5-фосфатная (PLP) эпилепсия отличается от PDE с различными клиническими особенностями и нейрофизиологическими проявлениями.Новорожденные, рожденные с PLP-зависимой эпилепсией, неизменно недоношены и имеют особенности, имитирующие органическую ацидемию сразу после рождения. Часто наблюдаются гипогликемия и лактоацидоз с трудноизлечимыми приступами. В антенатальном анамнезе судороги плода очень распространены. Симптоматика припадков включает клонические или миоклонические подергивания и сложные движения глаз, лица или оролингвии. Эти дети невосприимчивы к лечению противоэпилептическими препаратами или пиридоксином. Если не лечить, эти младенцы умрут или будут иметь серьезные нарушения развития нервной системы.Пострадавшие пациенты постепенно реагируют на лечение пиридоксаль-5-фосфатом [40–42]. Аминоацидограмма плазмы покажет повышенный уровень глицина и треонина. Исследования нейротрансмиттеров спинномозговой жидкости показывают повышенный уровень L-ДОФА и 3-метокситирозина; пониженная гомованиловая кислота и 5-гидроксииндолуксусная кислота [43, 44]. Несмотря на классическую интерктальность, ЭЭГ демонстрирует паттерн подавления вспышек, указывающий на синдром Охтахара. В редких случаях ЭЭГ может быть нормальной [40]. Недавно Шмитт и его коллеги сообщили, что ЭЭГ во время приступов и / или пароксизмальных событий на удивление неубедительна.Они наблюдали непрерывные или прерывистые очаговые или генерализованные выбросы резких волн или ритмичных острых тета-волн во время приступов, но чаще не было заметных иктальных изменений. Они пришли к выводу, что отсутствие иктальных разрядов ЭЭГ во время отдельных пароксизмальных событий, возможно, больше указывает на PDE или PLP-зависимую эпилепсию, чем непостоянно очевидные иктальные разряды [22]. Генетически PLP-зависимая эпилепсия связана с мутацией гена PNPO , расположенной на хромосоме 17, и наследуется по аутосомно-рецессивному типу.Большинство мутаций изменяют одну аминокислоту в ферменте пиридоксин-5′-фосфатоксидазы, нарушая его нормальную функцию. Образующийся фермент не может эффективно метаболизировать пиридоксин и пиридоксамин с образованием PLP. Нехватка PLP может нарушить функцию многих других белков и ферментов [39]. Лечение пиридоксином не влияет на клинические характеристики или характеристики ЭЭГ. Однако парентеральное введение PLP приводит к значительному улучшению. Типичная доза PLP составляет 30–50 мг / кг / сут в 3-4 приема в качестве энтерального препарата [40].Ранняя диагностика и лечение являются наиболее важными предикторами исхода. Нелеченые случаи имеют высокую смертность, а выжившие остаются с плохим нейрокогнитивным исходом [40, 42].

4. Эпилепсия, чувствительная к фолиевой кислоте

Эпилепсия, чувствительная к фолиновой кислоте, также широко известна как синдромы церебральной фолиевой недостаточности. Хотя дефицит церебрального фолата связан с различными неврологическими состояниями, только некоторые из них поддаются лечению фолиевой кислотой. Они обычно опосредуются генетическими или аутоиммунными механизмами и вызывают низкую концентрацию 5-метилтетрагидрофолата (MTHF) в спинномозговой жидкости.Wevers и коллеги первоначально сообщили о случае тяжелого изолированного дефицита фолиевой кислоты в ЦНС у пациента с медленно прогрессирующим неврологическим заболеванием и предположили нарушение переноса фолиевой кислоты через сосудистое сплетение [45]. Впоследствии Ramaekers и его коллеги опубликовали подробную историю болезни, лечение и исходы у пораженных пациентов [46, 47].

4.1. Аутоиммунные антитела к фолиевой кислоте

Клинические признаки и симптомы обычно начинаются примерно в 4-месячном возрасте с началом раздражительности и нарушения сна.Обычно это сопровождается развитием психомоторной задержки, судорог, дискинезии, мозжечковой атаксии и спастической диплегии. Другие признаки включают замедление роста головы на ранних стадиях заболевания. В нелеченых случаях нарушения зрения проявляются после 3 лет, а нейросенсорная тугоухость — примерно после 6 лет. Примерно у трети пациентов могут развиться эпилептические спазмы, рецидивирующие миоклонико-астатические припадки, абсансы и генерализованные тонико-клонические припадки.Тридцать пять процентов пациентов также страдают расстройствами аутистического спектра [46, 47]. Уровень MTHF в спинномозговой жидкости обычно низкий. В сыворотке часто присутствуют аутоантитела к фолиевой кислоты. Интересно, что фолат эритроцитов обычно в норме. Результаты ЭЭГ неспецифичны и варьируются от легкого диффузного замедления, мультифокальных спайк-волновых разрядов и гипсаритмического фонового рисунка до электрического эпилептического статуса во сне [48].

Результаты нейровизуализации неспецифичны, и МРТ головного мозга может выявить супра- и инфратенториальную атрофию.

4.2. Мутация гена FOLR1

Это состояние вызвано мутацией в гене FOLR1, расположенном на длинном плече хромосомы 11. Это приводит к нарушению транспорта фолиевой кислоты в центральную нервную систему, что в свою очередь вызывает нарушение метаболизма миелина и нейродегенерацию. В отличие от ранних проявлений аутоиммунных фолатных антител EE, эти дети обычно рождаются в возрасте от позднего младенчества до восьми лет [48, 49]. У пораженных детей имеется трудноизлечимая миоклонически-астатическая, миоклоническая и генерализованная тонико-клоническая эпилепсия.Другие неврологические проявления включают атаксию, задержку развития, гипотонию и регресс основных этапов развития. Дети, поступившие в конце второго десятилетия, могут демонстрировать признаки тяжелой полинейропатии. Эти пациенты имеют почти неопределяемые уровни CSF 5 MTHF со снижением концентрации MTHF в CSF более чем на 80% ниже нижней границы референсного диапазона [50]. Наиболее частыми находками на ЭЭГ являются диффузное замедление фоновой активности и мультифокальные спайки [49]. МРТ головного мозга чаще всего показывает отсроченную миелинизацию или гипомиелинизацию белого вещества головного мозга с легкой церебральной атрофией и очень выраженной атрофией мозжечка [49].Ген FOLR1 расположен на хромосоме 11q13.3-q14.1. Гомозиготные мутации или сложные гетерозиготные мутации приводят к аутосомно-рецессивному заболеванию [49].

Оба эти состояния реагируют на фолиновую кислоту 0,5–1 мг / кг / день. Фолиновая кислота доступна в L- и D-изомерных формах. Было показано, что форма L-изомера более клинически эффективна. Следует подчеркнуть, что лечение фолиевой кислотой противопоказано, так как оно может усугубить дефицит MTHF в спинномозговой жидкости, вызывая дальнейшее клиническое ухудшение [51].Пациенты, которым поставлен диагноз и проходят лечение в возрасте до 6 лет, вероятно, покажут благоприятный, а иногда и драматический ответ с выраженным неврологическим выздоровлением и прекращением судорог. Старшая группа детей старше 6 лет, как правило, демонстрирует более отсроченный ответ с неполным неврологическим восстановлением. Однако лечение фолиевой кислотой по-прежнему помогает предотвратить дальнейшее ухудшение состояния этих пациентов [51].

5. Дефицит биотинидазы

Дефицит биотинидазы — это биотин-зависимое аутосомно-рецессивное нейрокожное метаболическое нарушение, вызывающее множественный дефицит карбоксилазы и проявляющееся судорогами, гипотонией, визуальными / слуховыми симптомами, экземой и алопецией.Фермент биотинидаза расщепляет биоцитин до биотина, который служит кофактором для пяти ферментов биотин-зависимой карбоксилазы: пируваткарбоксилазы, пропионил-CoA-карбоксилазы, бета-метилкротонил-CoA-карбоксилазы и двух изоферментов ацетил-CoA-карбоксилазы. Эти карбоксилазы играют важную роль в синтезе жирных кислот, катаболизме аминокислот и глюконеогенезе. Когда активность биотинидазы составляет 10–30% от нормы, это считается частичным дефицитом, а когда она составляет менее 10%, это называется глубоким дефицитом [52].Глобальный уровень дефицита биотинидазы составляет 1 случай на 60 000 живорождений [52]. Кровное родство связано с более высокими показателями до 20% и наблюдается в таких регионах, как Турция и Саудовская Аравия [53]. Дети, не получающие лечения, обычно имеют нейрокожные особенности в период от 2 до 5 месяцев жизни [54], хотя проявление может быть в позднем подростковом или взрослом возрасте [55]. Считается, что неврологические особенности дефицита биотинидазы являются результатом аберрантной миелинизации. Наиболее частым неврологическим признаком у нелеченных пациентов являются судороги, которые возникают у 70% детей с симптомами тяжелой недостаточности биотинидазы [56].Они могут принимать форму тонико-клонических, миоклонических или парциальных припадков или проявляться в виде детских спазмов [56]. Гипотония — еще одно частое наблюдение у младенцев с дефицитом биотинидазы. В более старшем возрасте проявляется атаксия и задержка развития, часто возникают проблемы со зрением и потеря слуха. Когда дети остаются бессимптомными до более позднего детства или подросткового возраста, клинические проявления могут иметь такие особенности, как быстрая потеря зрения со скотомами, оптическая нейропатия и спастический парапарез, вызывая диагностическую путаницу с ювенильным рассеянным склерозом [57].Кожные проявления включают атопический / себорейный дерматит, алопецию, включая потерю бровей и ресниц, гипопигментацию кожи или волос и грибковые кожные инфекции [58–61]. Также описаны респираторные симптомы, включая гипервентиляцию, гортанный стридор и апноэ [62]. Гипервентиляция может быть вызвана метаболическим ацидозом (см. Ниже) и может привести к коме и смерти. Стридор в гортани, вероятно, связан с неврологическим поражением. Лактоацидоз часто, но не всегда, наблюдается у детей с симптомами.Легкая или умеренная гипераммониемия является обычным явлением, хотя она может отсутствовать даже у серьезно больных детей. Наиболее полезным метаболическим отклонением для диагностики является наличие аномальных метаболитов органических кислот в сыворотке и моче, которые повышены из-за дефицита митохондриальной карбоксилазы, чаще всего 3-гидроксиизовалерата [57]. Другие повышенные органические кислоты включают 3-метилкротонилглицин и метилцитрат, что указывает на возможность множественной недостаточности карбоксилазы [59]. Уровень лактата и пирувата в спинномозговой жидкости может быть повышен.Уровень биотинидазы в сыворотке будет низким, что подтверждает диагноз. Активность биотинидазы измеряют либо полуколичественным флуорометрическим методом с использованием биотинил-6-амидохинолина в качестве субстрата, либо полуколичественным колориметрическим методом с использованием N-биотинил-п-аминобензойной кислоты в качестве субстрата [53]. Дефицит биотинидазы также может быть продемонстрирован в лейкоцитах периферической крови, культивированных фибробластах кожи или амниотической жидкости для пренатальной диагностики [63]. Результаты нейровизуализации включают церебральную атрофию с вентрикуломегалией, увеличение объема спинномозговой жидкости и диффузные изменения белого вещества, которые могут быть связаны с дисмиелинизацией [59, 60].Сообщалось о рецидивирующей энцефалопатии с вазогенным отеком в двусторонней скорлупе и хвостатых ядрах, инфра- и супратенториальной коре, стволе мозга и атрофии при хронических заболеваниях [64]. МР-спектроскопия может показать уменьшение пика NAA, повышение лактата и изменение соотношения холин / креатин. Эти спектроскопические данные похожи на митохондриальные нарушения, такие как болезнь Ли или болезнь Альперса [60]. Результаты ЭЭГ при дефиците биотинидазы включают умеренное замедление фона, ослабленный фон, мультифокальные всплески, соответствующие ранней детской энцефалопатии, паттерн подавления вспышек, асинхронность и гипсаритмию [56, 57, 59, 60].У пораженных детей ЭЭГ может быть нормальной. Исследования ERG и VEP являются нормальными, тогда как BAEP может показать результаты, соответствующие нейросенсорной тугоухости [60]. Ген биотинидазы локализован на хромосоме 3p25. Сообщалось, что по крайней мере 150 различных мутаций связаны с дефицитом биотинидазы [62]. Лечение биотином может предотвратить симптомы, если дефицит биотинидазы обнаружен при неонатальном скрининге. Если симптоматический, улучшение часто наблюдается в течение дня лечения. Приступы часто не реагируют на AED, но быстро реагируют на добавку биотина [56].Было высказано предположение, что, подобно испытаниям пиридоксина, испытание биотина следует рассматривать у любого ребенка с плохо контролируемыми судорогами [57]. Разрешение симптомов с помощью лечения может быть полезным, часто перед лицом нескольких неудачных предыдущих попыток без правильного диагноза [59]. Независимо от возраста или веса, доза 5–20 мг в день оказалась эффективной [59, 65] и должна применяться в течение всей жизни. Несоблюдение режима лечения может привести к повторному появлению симптомов в течение нескольких недель или месяцев [53].Дефицит холокарбоксилазы может проявляться симптомами, аналогичными дефициту биотинидазы, а также реагировать на добавление биотина [60].

При рутинном неонатальном скрининге на это заболевание [66] полномасштабные случаи недостаточности биотинидазы в развитых странах являются редкостью. В тех частях мира, где универсальный скрининг недоступен, врачи должны проверять всех родственников первой степени родства на дефицит и лечение, поскольку среди близких родственников высока заболеваемость [53, 59]. Следует избегать использования сырых яичных белков, поскольку они содержат авидин, который связывает биотин и снижает его биодоступность [62].Большинство клинических изменений, изменений на ЭЭГ и визуализации могут быть обратимыми, за исключением нейросенсорной тугоухости [67], атрофии зрительного нерва и задержки развития [53, 59, 60, 62, 68].

6. Дефицит витамина B12

Leichtenstern [69] и Lichtheim [70] дали самые ранние отчеты о неврологических ассоциациях мегалобластной анемии как поражений [71, 72] в задних и боковых столбах спинного мозга. Термин «подострая комбинированная дегенерация спинного мозга» (SCD) был введен Russell et al.[73]. Фолиевая кислота была синтезирована в 1945 году, и ее безудержное использование при лечении мегалобластной анемии привело к нескольким случаям обострения неврологических осложнений. Клиническая картина дефицита витамина B12 может быть связана с анемией или неврологическими симптомами, последние из которых обсуждаются ниже. У пациентов с мегалобластной анемией частота неврологических проявлений была следующей: ВСС (15%), дизавтономия, периферическая нейропатия (40%) и атрофия зрительного нерва (2%).Психиатрические проявления включают изменения настроения и поведения (20%), потерю памяти и снижение когнитивных функций (25%) [74]. Периферическая невропатия проявляется дистальной симметричной потерей чувствительности с атаксией. Преобладают симптомы со стороны крупных волокон, такие как потеря вибрации и проприоцепции. Рефлексы могут быть повышенными, нормальными или уменьшенными в зависимости от степени поражения спинного мозга. Пациенты без анемии или макроцитоза, как правило, имеют наиболее тяжелые проявления со стороны нервной системы [75].

У младенцев дефицит витамина B12 у матери является наиболее частой причиной и проявляется у младенцев на грудном вскармливании в возрасте от 4 до 8 месяцев [76].Мамы часто являются веганами, поскольку в растениях витамин отсутствует. Начало у младенцев быстрее (в течение нескольких месяцев), чем у взрослых (в течение многих лет), и проявляется в основном в центральной нервной системе [77]. У младенцев могут наблюдаться задержка нервного развития, регресс двигательных вех, задержка развития, раздражительность, апатия, гипотония, гиперрефлексия, тремор, хореоатетоидные движения и микроцефалия [71, 76–81]. Судороги с дефицитом витамина B12 редки, но сообщалось, особенно о младенцах [78, 80, 82], включая случай синдрома Веста [83].Предполагается, что потенциальным механизмом судорог является токсичность гомоцистеина, как это было показано на крысах, и младенцы могут быть предрасположены из-за не полностью сформированного гематоэнцефалического барьера [84]. Судороги также могут возникать у взрослых [84, 85].

Нейротоксические механизмы дефицита витамина B12 до конца не изучены. Витамин B12 является ключевым кофактором в двух биохимических реакциях: (1) синтез метионина из гомоцистеина метионинсинтазой и (2) превращение метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА.Следовательно, при дефиците витамина B12 происходит накопление гомоцистеина и метилмалоновой кислоты, которые можно измерить для диагностики дефицита витамина B12 [76]. Метилкобаламин необходим в центральной нервной системе для синтеза миелина, и считается, что его дефицит вызывает дисмиелинизацию, проявляющуюся в виде диффузного поражения белого вещества / оболочки аксонов, приводящего к энцефалопатии, миелопатии, периферической нейропатии и невропатии зрительного нерва. Если уровни витамина B12 в сыворотке находятся в нижнем диапазоне нормы, измерения метионина и метилмалоновой кислоты могут быть более полезными для диагностики.Кроме того, сниженный распад метилмалонил-КоА вызывает избыток пропионил-КоА, что приводит к включению жирных кислот с нечетной цепью в нервные оболочки [86]. Повышенный уровень метилмалоновой кислоты в моче является наиболее важным лабораторным тестом для диагностики дефицита витамина B12 на тканевом уровне [87, 88]. У младенцев с энцефалопатией атрофия головного мозга отмечается при первоначальном сканировании и может улучшиться после приема витамина B12 [72, 78, 79, 89]. МРТ спинного мозга может показать гиперинтенсивность Т2 в задних столбах, согласующуюся с ВСС [90].

На ЭЭГ наблюдается замедление энцефалопатии. У пациентов с припадками на ЭЭГ могут быть эпилептические разряды, которые могут быть диффузными [78] или очаговыми [85]. Измененная картина гипсаритмии наблюдалась у младенца с синдромом Веста, который не реагировал на АКТГ, но отвечал на добавку B12 [83]. Вовлечение периферических нервов приводит к модели аксональной невропатии на ЭМГ [74]. Как и при гематологическом лечении дефицита витамина B12, неврологические осложнения, связанные с дефицитом витамина B12, также лечат еженедельными инъекциями 1000 мкг гидроксокобаламина или цианокобаламина в течение 3 месяцев с последующими поддерживающими инъекциями каждые 3 месяца [75].Отсутствие ответа в течение 3 месяцев ставит под сомнение диагноз дефицита B12. Раннее лечение может предотвратить долгосрочные последствия и даже улучшить острые симптомы [72, 78, 85]. Примерно у 90% пациентов наблюдается улучшение симптомов на 50% и более, и до 10% могут иметь остаточную инвалидность от умеренной до тяжелой [91]. Младенцы с дефицитом витамина B12 имеют риск плохого интеллектуального исхода при долгосрочном наблюдении [72, 77, 80].

7. Заключение

Хотя большинство эпилептических энцефалопатий имеют худший прогноз, только некоторые из них чувствительны к витамину и его производным и тем самым изменяют общий прогноз.Это, безусловно, может дать луч надежды для этих безжалостных прогрессирующих условий. Лечащий врач должен иметь возможность своевременно выявлять и лечить их, чтобы еще больше минимизировать заболеваемость и смертность. Вот сводная таблица всех витаминно-зависимых эпилептических энцефалопатий с клиническими, биохимическими, генетическими, нейрофизиологическими данными и лечением с прогнозом (Таблица 1).

зависимая эпилепсия замедление с помощью мультифокальных шипов Обычный возраст начала Этиология Биохимические отклонения Тип эпилепсии Результаты ЭЭГ Лечение Прогноз 0–2 месяца Мутация ALDH7A1 Повышенный уровень альфа-аминоадипинового полуальдегида в спинномозговой жидкости / моче; повышенный уровень пипеколиновой кислоты в спинномозговой жидкости / плазме Очаговые или генерализованные, миоклонические, эпилептические спазмы Нормальный; Мягкое замедление фона; генерализованная и мультифокальная эпилептиформная активность; гипсарритмия Пиридоксин (в / в с последующим пероральным приемом) Варьируется, зависит от раннего лечения пиридоксином Пиридоксаль-5-фосфатзависимая эпилепсия Ранняя неонатальная PNPO мутация Ацидоз и гипогликемия повышенный уровень глицина и треонина в плазме; повышенный уровень L-допа и 3-метокситирозина в спинномозговой жидкости; пониженное содержание гомованиловой кислоты и 5-гидроксииндолуксусной кислоты в спинномозговой жидкости Мультифокальный миоклонический тоник Мультифокальные острые волны; Подавление всплеска Пиридоксаль-5′-фосфат (перорально) Высокий уровень смертности и плохой нейрокогнитивный исход Эпилепсия, связанная с аутоиммунными фолатными антителами ~ 4 месяца Опосредованная фолатными антителами Снижение CSF 5-метилтетрагидрофолат; антитела к фолиевой кислоты в сыворотке Эпилептические спазмы, миоклонически-астатические припадки, абсанс, генерализованный тонический клонический Легкое диффузное замедление; мультифокальные спайки, гипсарритмия, электрический эпилептический статус сна Фолиновая кислота (перорально) Благоприятный исход при лечении до 6 лет; неполное неврологическое восстановление при более позднем лечении Эпилепсия, связанная с мутацией FOLR1 4–8 лет Мутация FOLR1 Снижение ЦСЖ 5-метилтетрагидрофолат Миоклонически-астатический, миоклонический, генерализованный тоник Фолиновая кислота (перорально) Благоприятный исход при лечении до 6 лет; неполное неврологическое восстановление при более позднем лечении Дефицит биотинидазы 2–5 месяцев (от позднего подросткового возраста до зрелого возраста) Мутация гена биотинидазы Снижение уровня биотинидазы в сыворотке; лактоацидоз; гипераммониемия; повышенный 3-гидроксиизовалерат, 3-метилкротонилглицин и метилцитрат; повышенный уровень лактата и пирувата в спинномозговой жидкости Генерализованные тонические клонические, миоклонические, парциальные припадки, детские спазмы Нормально; легкое замедление; асинхронность, приглушенный фон; мультифокальные шипы; подавление всплесков; гипсарритмия Биотин (перорально) Улучшение после лечения Дефицит B12 Инфантильная Диетическая Повышенная концентрация метилмалоновой кислоты в моче Очаговые или генерализованные, замедленные эпилептические спазмы Генерализованные спазмы очаговые или генерализованные эпилептические разряды; гипсарритмия Гидроксикобаламин или цианокобаламин (IM) Предотвращаемые долгосрочные последствия при лечении

.

границ | Оценка терапевтического значения мелатонина при гипоксико-ишемической энцефалопатии новорожденных

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежедневно в 2015 году умирали 16 000 детей в возрасте до 5 лет (Всемирная организация здравоохранения [ВОЗ], 2015). Сорок пять процентов этих смертей приходились на новорожденных, в основном из-за осложнений, связанных с родами, и недоношенности. В частности, гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) остается серьезной проблемой, особенно в странах с низким уровнем ресурсов, где уровень асфиксии примерно в 10 раз выше (10–20 на 1000 живорождений), чем в развитых странах (Lawn et al. ., 2005).

Внутриродовые гипоксически-ишемические (HI) явления, включая отслойку плаценты, пролапс пуповины, затрудненные роды, разрыв матки и инфекцию плода, приводят к нарушению оксигенации и перфузии жизненно важных органов у плода и новорожденного (Yildiz et al., 2017). Повреждение периферических органов HI часто обратимо (Yildiz et al., 2017). Напротив, травма ГИЭ может привести к необратимым неврологическим нарушениям. Выжившие с длительной инвалидностью обычно страдают церебральным параличом, включая спастический квадриплегический и дискинетический типы (Schreglmann et al., 2019).

Знание о патофизиологии ГИЭ, полученное при описании потенциальных терапевтических целей для уменьшения повреждения головного мозга после асфиксии, с последующим постулатом терапевтических стратегий. В этой обзорной статье кратко излагаются доступные терапевтические стратегии при HIE и оценивается роль мелатонина, потенциально подходящего терапевтического инструмента для покрытия фазы гипоксии-ишемии, а также вторичной и третичной фаз после инсульта HI. Медицинская литература была идентифицирована путем поиска в базах данных, включая (MEDLINE, EMBASE), библиографиях из опубликованной литературы и реестрах / базах данных клинических испытаний.Последний раз запросы обновлялись 1 сентября 2019 г.

Патофизиология и терапевтические стратегии в HIE

Из-за недостатка кислорода на клеточном и тканевом уровне происходит сложный процесс (Yildiz et al., 2017).

Вредные механизмы при развитии гипоксии головного мозга новорожденных могут быть сгруппированы по времени, прошедшему с момента их появления (Yildiz et al., 2017). Они состоят из четырех фаз (рис. 1): (а) фаза гипоксии-ишемии; (б) латентная фаза; (c) вторичная фаза; (г) третичная фаза.Сначала травма вызвана дефицитом кислорода в клетках, что приводит к недостаточности первичной энергии. Впоследствии уровни высокоэнергетических фосфатов могут временно восстановиться (латентная фаза), эта фаза длится 3–15 часов. В последующей вторичной фазе запускаются многие патофизиологические механизмы неонатального повреждения головного мозга. Эксайтотоксичность, массовый приток Ca ²⁺ , окислительный стресс, воспалительная реакция и, в конечном итоге, гибель клеток в результате апоптоза или некроза являются характеристиками вторичной фазы, которая длится от нескольких часов до дней.Наконец, следует третичная фаза, характеризующаяся стойким церебральным повреждением в течение месяцев и лет после травмы HI (Yildiz et al., 2017).

Рисунок 1. Активность мелатонина в ГИЭ. Инсульт приводит к первичной (острая фаза) и вторичной энергетической недостаточности (вторичная фаза) в головном мозге, в то время как повреждение головного мозга (третичная фаза) продолжает происходить от месяцев до лет после травмы с пониженной пластичностью и уменьшенным количеством нейронов. Мелатонин обладает уникальным свойством охватывать все фазы, включая ослабление третичного повреждения мозга, тем самым расширяя терапевтическое окно до долгосрочного результата.ЦФК, церебральный кровоток.

Недостаточная доставка кислорода в ЦНС — начальное событие при ГИЭ. Это вызвано либо гипоксией, либо нарушением мозгового кровотока из-за гиповолемии или нарушения кровообращения. Обычно имеет место комбинация обоих событий (Yildiz et al., 2017). Снижение продукции АТФ и лактоацидоз происходит при отказе первичной энергии после травмы (Torres-Cuevas et al., 2019). Нарушение мембраны нейрональной клетки приводит к массивному проникновению кальция в клетку, событие, опосредованное активацией рецептора N -метил- D -аспартат (NMDA) эксайтотоксическими нейротрансмиттерами (глутамат, аспартат) (прегнолато и др., 2019). Лишь очень немногие терапевтические стратегии способны контролировать отказ первичной энергии. Как обсуждается ниже, мелатонин может быть одним из них.

Латентный период, который длится несколько часов после сбоя первичной энергии, дает возможность вмешательствам ограничить предполагаемое повреждение мозга. Если они не предоставляются, вторичный сбой энергии приводит к HIE (Yildiz et al., 2017). Эксайтотоксичность, оксидативный стресс, воспаление и гибель клеток характеризуют вторичный энергетический сбой, который наступает через 6–48 часов после гипоксии / ишемии (HI).У некоторых младенцев третичная фаза поражения головного мозга возникает из-за наличия активных механизмов, препятствующих регенерации нейронов. Эти механизмы включают воспаление низкой степени, нарушение созревания олигодендроцитов, нарушение нейрогенеза и роста аксонов, а также нарушение синаптогенеза. Дефицит миелина и снижение пластичности могут сохраняться от месяцев до лет после первоначальной травмы (Fleiss and Gressens, 2012).

Феномен ишемии-реперфузии, возникающий после перинатальной асфиксии, вызывает увеличение количества активных форм кислорода (АФК), последующее перекисное окисление липидов и белков и стимуляцию апоптотических или некротических путей в клетках мозга (Castillo-Melendez et al., 2004; Miller et al., 2012; Aridas et al., 2016; Martinez-Biarge et al., 2019). Увеличение ROS обнаруживается очень рано после асфиксии (т.е. до 30 минут) и может продолжаться в течение нескольких дней (Yan et al., 2005). Плохо развитые врожденные системы антиоксидантной защиты делают ЦНС новорожденных очень склонными к окислительному стрессу (du Plessis and Volpe, 2002; Castillo-Melendez et al., 2013).

Нейровоспаление и окислительное повреждение взаимодействуют друг с другом. АФК вызывают высвобождение провоспалительных цитокинов и активацию микроглии, и, наоборот, микроглия выделяет свободные радикалы и провоспалительные цитокины (Miller et al., 2012). Контроль над этими ранними механизмами повреждения головного мозга обычно считается одним из направлений любой многообещающей нейрозащитной стратегии (Hassell et al., 2015).

Использование гипотермии в качестве нейропротекторной терапии при ГИЭ новорожденных связано с открытием эндогенных механизмов охлаждения, которые запускаются повреждением мозга при рождении (Burnard and Cross, 1958). Нейрозащитный эффект гипотермии связан, главным образом, со снижением метаболизма мозга (снижение на 5% для каждого градуса температуры), что позволяет смягчить несколько метаболических путей, запускаемых после удушья (Laptook et al., 1995).

Лишь незначительное улучшение показателей смертности и долгосрочной неврологической заболеваемости обеспечивается терапией гипотермией при ГИЭ (Roka and Azzopardi, 2010; Jacobs et al., 2013; Alonso-Alconada et al., 2015). Кроме того, есть данные, указывающие на то, что переохлаждение в странах с низким уровнем доходов не снижает смертность, а скорее может ухудшить прогноз при сепсисе (Pauliah et al., 2013). Следовательно, существует острая необходимость в выявлении терапевтических агентов, эффективных для лечения ГИЭ.

Недавние исследования сосредоточены на разработке методов лечения, которые можно использовать в сочетании с гипотермией, тем самым способствуя синергии между терапевтическими стратегиями (Hassell et al., 2015). Они включают эритропоэтин (ЭПО), аллопуринол, стволовые клетки, благородные газы и мелатонин.

Эритропоэтин — это цитокин, который синтезируется в течение эмбрионального периода печенью и постнатально почками и мозгом, и который действует как фактор роста и нейропротекторное средство (Juul and Pet, 2015).Благоприятный эффект ЭПО при ГИЭ основан на его действии на специфические рецепторы, присутствующие в нейронах и глии, способные развивать мощную антиапоптотическую активность (способствуя транскрипции генов антиапоптотических, противовоспалительных и антиоксидантных компонентов) (Juul and Pet, 2015). Более того, ЭПО способствует долгосрочным репаративным явлениям, таким как нейрогенез, олигодендрогенез и ангиогенез (Jantzie et al., 2015). На сегодняшний день проводятся три клинических испытания фазы III на 840 младенцах для оценки безопасности и эффективности высоких доз ЭПО (1000 Ед / кг) в сочетании с гипотермией (Эритропоэтин в лечении неонатальной гипоксической ишемической энцефалопатии, NCT03163589; Высокие дозы эритропоэтина для лечения асфиксии и энцефалопатии, NCT02811263; эритропоэтин для гипоксической ишемической энцефалопатии у новорожденных, NCT03079167).

Ингибирующее действие на ксантиноксидазу, фермент, участвующий в окислительном повреждении, является основой для использования аллопуринола в качестве терапии против ГИЭ. Кроме того, аллопуринол обладает способностью хелатировать свободное железо и действует как поглотитель гидроксильных радикалов (Ко и Годин, 1990). В группе младенцев с тяжелым ГИЭ внутривенное введение. введение 40 мг / кг аллопуринола уменьшало образование свободных радикалов (Van et al., 1998). В соответствии с этими результатами, введение аллопуринола i.v. для матери во время рождения плода с гипоксией или начинающейся гипоксией было показано снижение уровня в крови белка S-100 в пупочной артерии (биомаркер церебрального повреждения) (Torrance et al., 2009). В настоящее время проводятся клинические испытания («Влияние аллопуринола при гипоксически-ишемической травме мозга на нейрокогнитивный исход», NCT03162653) для оценки терапевтического потенциала аллопуринола, вводимого в первые минуты жизни.

Интерес к использованию стволовых клеток для лечения всех видов заболеваний, в том числе ГИЭ, возрастает (Nitkin et al., 2019). Эта терапия может способствовать восстановлению и регенерации поврежденной ткани мозга после агрессии HI за счет ее взаимодействия с клетками иммунной системы, расположенными в отдаленных органах мозга (например, селезенке), тем самым изменяя иммунный / воспалительный ответ, а также за счет взаимодействия между трансплантированными клетки и ткань мозга для увеличения пролиферации клеток и нейрогенеза (Bennet et al., 2012). Терапия стволовыми клетками ГИЭ, исключительная или связанная с гипотермией, все еще требует клинических испытаний, чтобы определить, среди прочего, наиболее эффективный тип клеток, оптимальную дозу и наиболее подходящий период введения для получения наилучших терапевтических результатов.Одна из этих работ, находящихся на этапе набора (Исследование hCT-MSC у новорожденных с умеренным или тяжелым ГИЭ, NCT03635450), будет включать выборку из 6 младенцев 36 недель и более с ГИЭ средней и тяжелой степени, получавших лечение с гипотермией. и инфузия двух доз мезенхимальных клеток стромы, полученных из пуповины.

Благородные газы, такие как ксенон и аргон, проявляли нейропротекторную активность в экспериментальных моделях ГИЭ (Lobo et al., 2013). Их эффект опосредован их способностью снижать эксайтотоксичность путем модуляции глутаматергических рецепторов NMDA (Ma et al., 2007). Многоцентровое клиническое испытание Total Body «гипотермия плюс ксенон» (TOBY-Xe) использовало этот газ в сочетании с гипотермией у 92 детей в возрасте от 36 до 43 недель (Azzopardi et al., 2016). Для дальнейшего изучения некоторых переменных, которые могли повлиять на лечение этим газом (например, доза или продолжительность лечения), в настоящее время проводится клиническое испытание фазы II под названием CoolXenon3 Study (NCT02071394).

Мелатонин был предложен в качестве многообещающей стратегии лечения ГИЭ (Paprocka et al., 2019). Ключевым моментом для эффективности мелатонина, используемого в качестве терапии при ГИЭ, является его замечательное антиоксидантное и противовоспалительное действие и его способность легко преодолевать гематоэнцефалический барьер (Hardeland et al., 2015; Reiter et al., 2017). В исследовании с участием поросят мелатонин повышал уровень защиты, вызванной гипотермией, за счет улучшения энергетического метаболизма мозга (Robertson et al., 2013). Клинически лечение новорожденных с асфиксией с помощью гипотермии и перорального приема мелатонина снижает уровни оксидантов в сыворотке более эффективно, чем только гипотермия (Aly et al., 2015), и улучшает выживаемость (Ahmad et al., 2018).

Базовая биология мелатонина, относящаяся к HIE

Циркулирующий мелатонин вырабатывается в основном шишковидной железой в ночное время (Claustrat and Leston, 2015).Он обеспечивает суточные и сезонные временные сигналы о продолжительности ночи, действуя как хронобиотик (Pandi-Perumal et al., 2008). Кроме того, почти каждая клетка в организме, имеющая митохондрии, вырабатывает мелатонин, а внутриклеточные концентрации мелатонина намного выше, чем в крови (Venegas et al., 2012; Reiter et al., 2017; Suofu et al., 2017). Внутриклеточный мелатонин не попадает во внеклеточное пространство, и для изменения его внутриклеточных уровней необходимы дозы мелатонина, намного превышающие те, которые используются в качестве хронобиотика (Cardinali, 2019a).

MT ₁ и MT ₂ рецепторы мелатонина относятся к суперсемейству мембранных рецепторов, ассоциированных с G-белками (G-белковые рецепторы, GPCR) (Dubocovich et al., 2010). Другой член GPCR, GPR50, недавно был добавлен к подсемейству рецепторов мелатонина, демонстрируя высокую гомологию последовательностей с MT ₁ и MT ₂ , но демонстрируя нулевую связывающую способность с мелатонином. Образуются гомо- и гетеромеры между собой, а также с другими GPCR (Cecon et al., 2017).

Нейрозащита мелатонином опосредуется рецепторными и нерецепторными механизмами, такими как антиоксидантная защита, улучшение энергетического метаболизма и иммунной функции, а также противовоспалительное, антиапоптотическое и антиэксайтотоксическое действие (см. Cardinali, 2019b).

Мелатонин непосредственно поглощает АФК (Hardeland et al., 1993; Reiter et al., 2000) и далее метаболизируется в сильные антиоксидантные молекулы (Galano et al., 2013; Tan et al., 2015). Он также вызывает активацию антиоксидантных ферментов, таких как глутатионпероксидаза, глутатионредуктаза и супероксиддисмутаза (Fischer et al., 2013; Reiter et al., 2017). Мелатонин снижает высвобождение проапоптотических белков в ответ на повреждение и предотвращает апоптоз за счет стабилизации митохондриальной функции (Tan and Reiter, 2019).

В незрелом мозге грызунов HI вызывает гибель клеток посредством апоптоза через членов семейства Bcl-2 (Morciano et al., 2016). Как следствие, митохондрии проникают, и проапоптотические факторы, такие как цитохром С и фактор, индуцирующий апоптоз, высвобождаются в цитоплазму. Увеличивая экспрессию белка Bcl-2 и блокируя проапоптотическую активность Bax через ось сиртуин (SIRT) -1 / ядерный фактор κB (NF-κB), мелатонин значительно подавляет высвобождение цитохрома C и активацию каспазы 3 (Sun et al., 2002; Тан и Рейтер, 2019).

Митохондрии проницаемы за счет открытия митохондриальной переходной поры проницаемости (mPTP). Это патофизиологическое событие, которое приводит к деполяризации митохондрий, набуханию и активации апоптотических и некротических путей (Morciano et al., 2017). Мелатонин защищает от набухания митохондрий и деполяризации мембран (Waseem et al., 2016) и предотвращает высвобождение цитохрома C и перекисное окисление кардиолипина (Petrosillo et al., 2009) в изолированных митохондриях мозга грызунов, подвергнутых индуцированному Ca ²⁺ mPTP.

Мелатонин также является иммунологическим модулятором, который проявляет замечательные противовоспалительные свойства (Carrillo-Vico et al., 2013; Hardeland, 2018). Поскольку эти свойства наблюдаются при воспалении высокой степени, таком как сепсис, ишемия / реперфузия и повреждение головного мозга, а также при воспалении низкой степени, наблюдаемом при нейродегенеративных расстройствах и старении, противовоспалительное действие представляет большой медицинский интерес. Мелатонин ингибирует связывание NF-κB с ДНК, тем самым уменьшая синтез провоспалительных сигналов (Carrillo-Vico et al., 2013). Он также ингибирует циклооксигеназу (Cox) (Cardinali et al., 1980), особенно Cox2 (Deng et al., 2006), и снижает мРНК индуцибельной синтазы оксида азота (Costantino et al., 1998). Среди нескольких сигнальных путей, участвующих в противовоспалительном действии мелатонина (Hardeland, 2018), повышенная регуляция SIRT-1, которая разделяет различные эффекты, известные от мелатонина, и дополнительно мешает провоспалительной передаче сигналов, считается наиболее важной (Tan и Рейтер, 2019). В конечном итоге эти эффекты мелатонина приводят к подавлению провоспалительных процессов и усилению противовоспалительных цитокинов (Hardeland, 2018).

Антиэксайтотоксическое действие проявляется также после приема мелатонина. В связи с этим мелатонин замедляет гибель нейронов, вызванную каинатом, агонистом ионотропных рецепторов глутамата (Giusti et al., 1996). Кроме того, введение мелатонина снижает повреждение нейронов CA1 гиппокампа, вызванное ишемией (Cho et al., 1997) или высокими дозами глюкокортикоидов (Furio et al., 2008). Антиэксайтотоксическая активность мелатонина не затрагивает рецепторы мелатонина (Escames et al., 2004).

Другой нейропротекторный механизм действия связан с γ-аминомасляной кислотой (ГАМК) -ергической системой. Мелатонин оказывает противовозбуждающее, а при достаточной дозировке седативное действие за счет ГАМКергических механизмов (Golombek et al., 1996; Caumo et al., 2009), осуществляемых посредством аллостерической модуляции мелатонина рецепторов GABA _A (Cheng et al., 2012 ).

Что касается потенциальной терапии ГИЭ у новорожденных, мелатонин имеет много преимуществ. Он легко проникает через гематоэнцефалический барьер, его антиоксидантное и противовоспалительное действие легко проявляется, и он имеет отличный профиль безопасности (Gitto et al., 2001, 2009; Велин и др., 2007; Фоли и Стил, 2019).

Мелатонин в экспериментальных моделях ГИЭ

В таблице 1 обобщена информация об активности мелатонина на животных моделях ГИЭ. За некоторыми исключениями (Berger et al., 2016), убедительное количество доказательств подтверждает эффективность мелатонина в отношении долгосрочных последствий HI-повреждения головного мозга новорожденных у крыс и мышей (поведенческая асимметрия, дефицит обучения и т. Д.) (Jantzie и др., 2018).

Таблица 1. Активность мелатонина на животных моделях ГИЭ.

Лечение мелатонином после неонатального HI у крыс привело к нейропротективному эффекту, уменьшающему гибель клеток, демиелинизацию белого вещества и реактивный астроглиоз (Alonso-Alconada et al., 2012; Hu et al., 2017). Мелатонин предотвращает гибель клеток и митохондриальную дисфункцию с помощью SIRT1-зависимого механизма во время ишемического инсульта (Yang et al., 2015; Carloni et al., 2017b). Мелатонин снижает некротическую гибель клеток и снижает активацию ранних фаз внутреннего апоптоза с сопутствующим повышением экспрессии и активности SIRT1, снижением экспрессии и ацетилирования р53 и усилением активации аутофагии (Xu et al., 2017).

Эффект мелатонина был также очевиден в других моделях ГИЭ. В модели перинатальной асфиксии у поросят гипотермия, усиленная мелатонином, уменьшала индуцированное HI увеличение соотношений лактат / N -ацетил-аспартат и лактат / общий креатин в глубоком сером веществе. Апоптоз был снижен в группе гипотермии и мелатонина в таламусе, внутренней капсуле, скорлупе и хвостатом мозге, и было уменьшено расщепление каспазы 3 в таламусе (Robertson et al., 2013). В мозге плода овцы на поздних сроках беременности в ответ на окклюзию пуповины мелатонин обеспечивал нейрозащиту за счет снижения перекисного окисления липидов (Miller et al., 2005). В другом исследовании с острым инсультом HI у недоношенных плодов овцы введение мелатонина уменьшало апоптоз, воспаление и окислительный стресс в белом веществе (Yawno et al., 2017).

Мелатонин в HIE: клинические исследования

В таблице 2 приведены клинические наблюдения, связанные с мелатонином при ГИЭ.

Таблица 2. Исследования, включающие лечение мелатонином пациентов с ГИЭ.

Первоначальное наблюдение показало, что у асфиксированных новорожденных с ГИЭ пероральное введение мелатонина (80 мг в восьми дозах) снижает концентрацию малонового диальдегида и нитритов / нитратов в сыворотке и улучшает выживаемость (Fulia et al., 2001). Последующие отчеты той же группы исследователей показали, что у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом лечение 100 мг / кг за 10 инфузий улучшило клинический результат и снизило концентрации IL-6, IL-8 и TNFα в трахеобронхиальном аспирате и нитрите сыворотки. концентрация нитратов (Fulia et al., 2001; Gitto et al., 2004a, b, 2005; Hu et al., 2017; Revuelta et al., 2017; Yawno et al., 2017; Aridas et al., 2018; Carloni et al., 2018; Sinha et al., 2018; Robertson et al., 2019).

В рандомизированном проспективном исследовании, включающем лечение 30 новорожденных ГИЭ 50 мг / кг мелатонина в виде пяти ежедневных энтеральных доз, в группе мелатонина / гипотермии наблюдалось большее увеличение мелатонина и снижение циркулирующих оксидантов, меньшее количество приступов на ЭЭГ и меньшее количество аномалий белого вещества в магнитном поле. резонансная томография. Через 6 месяцев в группе мелатонина / гипотермии улучшилась выживаемость без неврологических нарушений или отклонений в развитии (Aly et al., 2015). Об аналогичном улучшении выживаемости сообщалось в другом рандомизированном проспективном исследовании, в котором участвовали 40 новорожденных с ГИЭ, получавших мелатонин 10 мг перорально через назогастральный зонд (Ahmad et al., 2018).

Что касается используемых доз мелатонина, необходимо отметить, что фармакокинетический профиль мелатонина у недоношенных детей отличается от такового у взрослых, что делает невозможным применение аллометрических расчетов для определения оптимальных доз, полученных в результате исследований у взрослых (Merchant et al., 2013). Высокие пиковые концентрации в плазме и длительный период полувыведения мелатонина у новорожденных указывают на то, что в неонатальных клинических условиях можно получить и поддерживать высокие концентрации мелатонина в сыворотке крови с помощью однократного введения, повторяемого каждые 12/24 ч (Carloni et al., 2017а). Более того, переохлаждение не влияет на фармакокинетику мелатонина (Balduini et al., 2019).

Заключительные замечания

Значительное количество эффектов мелатонина убедительно свидетельствует о том, что он может играть важную терапевтическую роль при ГИЭ. Мелатонин оказывает антиэксайтотоксическое, антиапоптотическое, противовоспалительное и антиоксидантное действие на ряде животных моделей ГИЭ и модулирует нормальное развитие глии (таблица 1). Клинически рандомизированные контролируемые пилотные испытания, оценивающие мелатонин в качестве адъюванта гипотермии при ГИЭ, показали, что группа мелатонина / гипотермии демонстрирует меньшее количество приступов, меньше доказательств повреждения белого вещества и более низкий уровень смертности без аномалий развития или неврологических нарушений (Aly et al. ., 2015; Ахмад и др., 2018).

Мелатонин необычайно нетоксичен и его безопасность очень высока. Смертельная доза 50 для i.p. инъекция мелатонина была определена для крыс и мышей (1168 и 1131 мг / кг), но не была измерена после перорального введения до 3200 мг / кг крысам или подкожно. инъекции крысам и мышам в дозе до 1600 мг / кг (Sugden, 1983).

Мелатонин демонстрирует высокий профиль безопасности для людей (Cardinali, 2019b; Foley and Steel, 2019) и в целом очень хорошо переносится.Таким образом, мелатонин перспективен при лечении младенцев с ГИЭ (Hendaus et al., 2016). В настоящее время исследование MELPRO (NCT03806816) находится в процессе набора пациентов с целью охвата 100 новорожденных. Это и дополнительные клинические испытания фазы III необходимы для последующего применения мелатонина у новорожденных с ГИЭ. К сожалению, фармацевтическая промышленность не поддерживает исследования мелатонина из-за отсутствия патентов на природное соединение. Следовательно, такая цель может быть достигнута только при участии государственных и некоммерческих организаций.

Авторские взносы

Автор подтверждает, что является единственным соавтором данной работы, и одобрил ее к публикации.

Конфликт интересов

Автор заявляет, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Список литературы

Ахмад, К. М., Чишти, А. Л., и Васим, Н. (2018). Роль мелатонина в лечении гипоксической ишемической энцефалопатии у новорожденных: рандомизированное контрольное исследование. J. Pak. Med. Доц. 68, 1233–1237.

PubMed Аннотация | Google Scholar

Алонсо-Алконада, Д., Альварес, А., Лакаль, Дж., Иларио, Э. (2012). Гистологическое исследование защитного действия мелатонина на нервные клетки после неонатальной гипоксии-ишемии. Histol. Histopathol. 27, 771–783. DOI: 10.14670 / HH-27.771

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Алонсо-Алконада, Д., Броуд, К. Д., Бейнбридж, А., Чандрасекаран, М., Фолкнер, С.Д., Кереньи, А., и др. (2015). Гибель клеток головного мозга снижается при охлаждении на 3,5 ° C до 5 ° C, но увеличивается при охлаждении на 8,5 ° C в модели асфиксии поросят. Инсульт 46, 275–278. DOI: 10.1161 / STROKEAHA.114.007330

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Али, Х., Эльмахди, Х., Эль-Диб, М., Ровиша, М., Ауни, М., Эль-Гохари, Т. и др. (2015). Использование мелатонина для нейропротекции при перинатальной асфиксии: рандомизированное контролируемое пилотное исследование. J. Perinatol. 35, 186–191. DOI: 10.1038 / jp.2014.186

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Aridas, J. D., McDonald, C. A., Paton, M. C., Yawno, T., Sutherland, A. E., Nitsos, I., et al. (2016). Мононуклеарные клетки пуповинной крови предотвращают апоптоз нейронов в ответ на перинатальную асфиксию у новорожденного ягненка. J. Physiol. 594, 1421–1435. DOI: 10.1113 / JP271104

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Аридас, Дж.D. S., Yawno, T., Sutherland, A. E., Nitsos, I., Ditchfield, M., Wong, F. Y., et al. (2018). Системное и трансдермальное введение мелатонина предотвращает невропатологию в ответ на перинатальную асфиксию у новорожденных ягнят. J. Pineal Res. 64: e12479. DOI: 10.1111 / jpi.12479

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Аззопарди, Д., Робертсон, Н. Дж., Бейнбридж, А., Кэди, Э., Чарльз-Эдвардс, Г., Дайерл, А. и др. (2016). Умеренная гипотермия в течение 6 часов после рождения плюс вдыхание ксенона по сравнению с умеренной гипотермией только после асфиксии при рождении (TOBY-Xe): открытое рандомизированное контролируемое исследование, доказывающее правильность концепции. Lancet Neurol. 15, 145–153. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (15) 00347-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Balduini, W., Carloni, S., Perrone, S., Bertrando, S., Tataranno, M. L., Negro, S., et al. (2012). Использование мелатонина при гипоксически-ишемическом поражении головного мозга: экспериментальное исследование. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 25 (Приложение 1), 119–124. DOI: 10.3109 / 14767058.2012.663232

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Балдуини, В., Weiss, M. D., Carloni, S., Rocchi, M., Sura, L., Rossignol, C., et al. (2019). Фармакокинетика мелатонина и экстраполяция дозы после энтеральной инфузии у новорожденных, подвергшихся гипотермии. J. Pineal Res. 66: e12565. DOI: 10.1111 / jpi.12565

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Беннет, Л., Тан, С., Ван ден Хеуй, Л., Деррик, М., Гренендал, Ф., Ван, Б. Ф. и др. (2012). Клеточная терапия неонатальной гипоксии-ишемии и церебрального паралича. Ann.Neurol. 71, 589–600. DOI: 10.1002 / ana.22670

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бергер, Х. Р., Моркен, Т. С., Веттукаттил, Р., Брубак, А. М., Зонневальд, У., и Видеро, М. (2016). Отсутствие улучшения метаболизма нейронов в фазе реперфузии при лечении мелатонином после гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных крыс. J. Neurochem. 136, 339–350. DOI: 10.1111 / jnc.13420

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Бернард, Э.Д. и Кросс К. В. (1958). Ректальная температура у новорожденного после асфиксии родов. руб. Med. J. 2, 1197–1199. DOI: 10.1136 / bmj.2.5106.1197

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст |

.

Патогенез печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия может быть серьезным осложнением острой печеночной недостаточности и хронических заболеваний печени, в основном цирроза печени. Гипераммониемия играет важнейшую роль в патогенезе печеночной энцефалопатии. Нарушения гематоэнцефалического барьера, изменения нейротрансмиссии, нейровоспаление, окислительный стресс, нарушения ГАМК-ергических или бензодиазепиновых путей, нейротоксичность марганца, энергетические нарушения мозга и нарушения мозгового кровотока считаются вовлеченными в развитие печеночной энцефалопатии.В последнее время подчеркивается влияние избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР) на индукцию минимальной печеночной энцефалопатии. Цель данной статьи — представить современные взгляды на патогенез печеночной энцефалопатии.

1. Введение

Печеночная энцефалопатия (HE) — это спектр нейропсихиатрических нарушений, наблюдаемых у пациентов с дисфункцией печени после исключения других известных заболеваний головного мозга [1]. Это может быть результатом: острой печеночной недостаточности, портосистемного шунтирования без гепатоцеллюлярной болезни или цирроза печени, а также портальной гипертензии или портосистемного шунтирования [1].ПЭ проявляется широким спектром нейропсихиатрических нарушений, таких как: дефекты когнитивных, эмоциональных, поведенческих, психомоторных и двигательных функций [2]. Диагноз явной ПЭ ставится на основании клинического обследования. Диагностика минимальной печеночной энцефалопатии (МГЭ) сложна и основана на психометрических тестах [3, 4]. MHE определяется как состояние, при котором у пациента с циррозом печени (независимо от этиологии) количество измеримых нервно-психических расстройств обнаруживается при нормальном психическом и неврологическом статусе к клиническому обследованию [5].MHE ранее назывался ранней, низкой степени, латентной или субклинической печеночной энцефалопатией [6].

2. Эпидемиология печеночной энцефалопатии

Симптомы явной ПЭ наблюдаются примерно у 30–45% пациентов с циррозом печени и у 10–50% пациентов с трансъюгулярными внутрипеченочными портосистемными шунтами (TIPS) [7]. Заболеваемость МГЭ различными авторами оценивается примерно в 30–84% пациентов с циррозом печени, в зависимости от применяемых методов диагностики и обследуемой популяции [6, 8, 9].Ромеро-Гомес и др. исследования показали наличие МГЭ у 53% обследованных пациентов с циррозом печени, у 30% развилась явная энцефалопатия в процессе наблюдения, тогда как у 84% пациентов с явной энцефалопатией в анамнезе заболевания имелись МГЭ [10]. Заболеваемость MHE в польской популяции пациентов с циррозом печени оценивается в 17,6–31,3% [11].

Предрасполагающими факторами к развитию HE являются потребление алкоголя, высокий уровень аммиака, цинка и аминокислот с разветвленной цепью, наличие варикозного расширения вен пищевода и MHE [10].Электролитные нарушения, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, инфекции, диета с высоким содержанием белка, диуретики и седативные средства могут стимулировать развитие ПЭ [12].

Пациенты с ПЭ могут иметь ряд клинических симптомов, интенсивность которых увеличивается по мере развития ПЭ, таких как: изменения личности, нарушение цикла сна-бодрствования, внимания, концентрации, когнитивных и двигательных функций, таких как замедление психомоторных реакций, asterixis [1, 13, 14]. Эти симптомы могут присутствовать хронически, а воздействие факторов, стимулирующих развитие ПЭ, может привести к коме и смерти [15].

3. Патогенез печеночной энцефалопатии

Согласно предыдущим исследованиям, гипераммониемия является основным фактором, ответственным за аномалии головного мозга при ПЭ [16, 17]. Было предложено несколько механизмов, объясняющих влияние аммиака на центральную нервную систему (ЦНС), таких как: специфические взаимодействия между эндотелием головного мозга и астроцитами, изменение транспорта через гематоэнцефалический барьер, изменения в энергетическом обмене, прямое нейротоксическое действие на астроциты и нейрональные мембраны, снижающие синтез свободного глутамата при глутаматергическом нарушении нейротрансмиссии [18–20].

Аммиак является основным субстратом для ряда ферментативных реакций в головном мозге, а также является продуктом некоторых других реакций [17]. Дети с врожденным дефектом фермента цикла мочевины имеют высокую концентрацию аммиака в сыворотке крови, что, если ее не лечить, приводит к развитию тяжелых неврологических симптомов, судорог и комы, а у выживших — умственная отсталость и паралич мозга [17]. . Полный цикл мочевины имеет место в печени, хотя некоторые из этапов могут выполняться в других тканях, включая мозг [17].Было показано, что при циррозе печени активность ферментов цикла мочевины и глутаминсинтетазы в головном мозге снижается [17, 21]. Поскольку мозг не оснащен эффективным циклом мочевины, аммиак удаляется в основном в процессе синтеза глутамина (Gln) из глутамата (Glu) и аммиака с участием глутаминсинтетазы, локализованной почти исключительно в астроцитах [22]. Набухание астроцитов, вторичное по отношению к осмотическим эффектам Gln, соответственно приводит к отеку мозга [23]. Поэтому обсуждается концепция терапии ингибитором глутаминсинтетазы мозга [24].

Аммиак влияет также на другие механизмы, приводящие к развитию печеночной энцефалопатии, такие как: нарушение гематоэнцефалического барьера, изменения нейротрансмиссии, провоспалительные цитокины, окислительный стресс, аномалии ГАМК-ергических или бензодиазепиновых путей, нарушение энергетического метаболизма головного мозга и нарушение церебральный кровоток [6, 19, 25–27].

3.1. Аммиак и гематоэнцефалический барьер

Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) образован эндотелиальными клетками, выстилающими микрососуды головного мозга [18, 28].ГЭБ играет важную роль в регуляции гомеостаза микросреды мозга, необходимой для стабильной и скоординированной активности нейронов [29]. Он защищает мозг от вредных факторов, таких как колебания компонентов плазмы крови и нейромедиаторов, проникновение ксенобиотиков и токсинов [29, 30]. BBB обеспечивает селективный транспорт веществ из крови в мозг путем диффузии и активного транспорта через эндотелиальные клетки [29, 30]. ГЭБ играет ключевую роль в доставке питательных веществ в мозг и удалении ненужных продуктов, регулирует ионный гомеостаз и позволяет поддерживать отдельный пул нейротрансмиттеров и нейроактивных веществ в CSN, в периферических тканях и в крови [18, 31, 32] .Ряд веществ, таких как аммиак, серотонин, брадикинин, аденозин, пуриновые нуклеотиды, интерлейкины, свободные радикалы, оксид азота и стероиды, могут влиять на функцию эндотелия мозга и плотность ГЭБ [18, 25].

Аммиак — нейротоксин, ответственный за развитие HE за счет прямого воздействия на метаболизм и функции ЦНС и влияющий на прохождение различных молекул через гематоэнцефалический барьер, транспорт аминокислот с разветвленной цепью и ароматических аминокислот (AA) , приток которого увеличивается за счет образования Gln в процессе детоксикации аммиака [25].

Нарушения транспорта АК влияют на синтез катехоламинов головного мозга (серотонин и дофамин) и продукцию «ложных нейротрансмиттеров» (октопамина и фенилэтиламина), что приводит к нарушению ГАМК-ергической, серотонинергической и глутаматергической нейротрансмиссии [15, 25].

3.2. Гипераммонемия и острая печеночная недостаточность

При острой печеночной недостаточности (ОПН), которая может быть результатом гепатотропной вирусной инфекции или токсического поражения, функция детоксикации печени резко снижается из-за массивного некроза гепатоцитов.Это приводит к гипераммониемии и развитию ПЭ, характеризующимся быстрым прогрессированием симптомов от дискретных изменений психического статуса до ступора и комы.

Невропатологические исследования показали, что основной причиной смерти при ОПН была церебральная грыжа с отеком мозга в результате набухания астроцитов [33–36].

Патогенез набухания астроцитов в ОПН до конца не изучен. Гипераммонемия, застой в головном мозге, воспаление в мозговой ткани и системная воспалительная реакция играют важную роль в набухании астроцитов [36].На начальной стадии у пациента нормальное или повышенное внутричерепное давление, которое можно «контролировать» с помощью маннита, но дальнейшее прогрессирование печеночной недостаточности приводит к «неконтролируемой» стадии, требующей трансплантации печени [37].

Был проведен ряд исследований на животных, оценивающих целостность гематоэнцефалического барьера при ОПН. Результаты указывают на многофакторный механизм энцефалопатии и отека мозга, в патогенезе которых существенное значение имеет нарушение гематоэнцефалического барьера [38–43].

Исследований на эту тему на людях гораздо меньше.

Тофтенг и Ларсен с помощью техники церебрального микродиализа изучали биохимические изменения в головном мозге пациента с ОПН при трансплантации печени [44]. Они показали увеличение концентрации лактата во внеклеточном пространстве с надлежащим насыщением и повышенными концентрациями глутамата и глицерина, которые снизились после трансплантации. Это указывает на нарушения нейротрансмиссии глутамата и потока лактата через кровь-мозг при ОПН [44].

Като и др. исследовали биопсии головного мозга 9 пациентов, умерших от ОПН, с помощью сканирующей электронной микроскопии и показали наличие изменений, указывающих на то, что цитотоксический механизм с клеточным отеком, по-видимому, является основной причиной отека мозга [45]. Вазогенный механизм с нарушением проницаемости ГЭБ, по-видимому, менее важен в развитии отека мозга при ОПН [45].

Kumar et al. проанализировали влияние артериальной гипераммониемии на осложнения и исходы в группе из 295 пациентов с ОПН [46].Они обнаружили, что стойкая артериальная гипераммониемия увеличивает риск осложнений и смертности у пациентов с ОПЧ [46]. Острая нейротоксичность аммиака, которая может спровоцировать судороги у пациентов с ОПН, является результатом повышенного высвобождения глутамата в нейрональных синапсах с чрезмерной активацией рецепторов глутамата, особенно NMDA (N-метил-D-аспарагиновый рецептор) [47].

3.3. Нейротрансмиссия при печеночной энцефалопатии

Согласно Albrecht et al. при HE, ассоциированном с хроническим заболеванием печени, наблюдается дисбаланс между возбуждающей и тормозной нейротрансмиссией [47].Преобладание торможения связано со снижением экспрессии рецепторов Glu, что приводит к снижению глутаматергического тонуса [47]. Кроме того, инактивация транспортера глутамата GLT-1 у пациентов с гипераммониемией вызывает нарушение обратного захвата Glu в астроциты с последующим чрезмерным внесинаптическим накоплением Glu [47].

γ -аминомасляная кислота (ГАМК) является еще одним фактором, увеличивающим тормозную нейротрансмиссию посредством различных механизмов: повышенные уровни эндогенных бензодиазепинов, повышенная доступность ГАМК в рецепторах ГАМК-А из-за повышенного синаптического высвобождения аминокислоты, прямое взаимодействие повышенного уровень аммиака с рецепторным комплексом ГАМК-А-бензодиазепин и индуцированная аммиаком активация астроцитарных периферических бензодиазепиновых рецепторов (PBZR) [47].

Другая гипотеза предполагает, что HE может быть следствием ингибирования комплексного ГАМК-бензодиазепинового рецептора бензодиазепиноподобными лигандами, которые имеют высокое сродство к этим рецепторам [48]. Эта теория подтверждается тем фактом, что применение флумазенила-конкурентного антагониста бензодиазепиновых рецепторов значительно улучшает клинический статус пациентов [49].

3.4. Гипераммонемия и нейростероиды

Гипераммонемия также может быть ответственной за повышение концентрации нейростероидов [15, 50].В экспериментальных исследованиях добавление аммиака к культуре астроцитов увеличивает уровень прегненолона [51, 52].

Ahboucha et al. продемонстрировали повышенную концентрацию аллопрегнанолона, сильно ингибирующего нейростероид, который стимулирует митохондриальные бензодиазепиновые рецепторы периферического типа (PTBR) в головном мозге пациентов с HE [53]. Повышенный уровень нейростероидов, стимулирующих рецепторы ГАМК-А, может быть ответственным за повышенный ГАМК-ергический тонус, наблюдаемый при ПЭ [15, 54]. Этот механизм может объяснять снижение двигательных навыков, проблемы с координацией, замедленную психомоторную гипокинезию и тремор, наблюдаемые при HE [55].Эти нарушения двигательной функции могут нарушать повседневное функционирование пациентов [56].

3.5. Гипераммонемия и окислительный стресс

Гипераммонемия может также оказывать прямое токсическое действие на мембраны нейронов [19]. Исследования у пациентов с портосистемным анастомозом показали непропорционально высокий уровень аммиака в некоторых областях мозга, таких как кора головного мозга, что может нарушать целостность астроцитов [20].

Исследование Sinke et al. на культурах астроцитов доказано участие ядерного фактора κ B (NF κ B), активируемого окислительным стрессом, в индуцированном аммиаком набухании астроцитов.Активация NF κ B была связана с повышенной экспрессией белка индуцибельной синтазы оксида азота (iNOS) и последующим образованием оксида азота (NO) [57].

Согласно Nörenberg et al., Окислительный стресс, вызванный аммиаком, является основным патогенным фактором в патогенезе ALF HE и вызывает целый каскад событий, ведущих к набуханию клеток и отеку мозга [58]. Однако энцефалопатия при хроническом заболевании печени не сопровождается отеком мозга [58, 59]. Возможно, это связано с тем, что вместе с накоплением воды в астроцитах в результате осмотического действия GLN из астроцитов высвобождается миоинозитол (Ins) -органический осмолит, поэтому его концентрация в астроцитах уменьшается, предотвращая изменение объема клеток [ 60].

3.6. Гипераммонемия и нейровоспаление

Нейровоспаление — это новый элемент патогенеза HE, описанный на животных моделях, который, по-видимому, играет важную роль в развитии когнитивных нарушений, которые могут сохраняться после трансплантации печени [61].

Shawcross et al. исследования у пациентов с циррозом печени показали, что воспаление и медиаторы воспаления могут значительно модулировать влияние аммиака на ЦНС (значительное ухудшение психометрического теста и улучшение после исчезновения воспаления) [62].Воспаление является важным фактором, определяющим наличие и тяжесть нейропсихологической дисфункции при МГЭ, вызванной аммиаком, то есть более значимой при более тяжелом воспалении [63].

Отмечено значительное увеличение провоспалительных цитокинов TNF- α и IL-6 в сыворотке крови пациентов с MHE [26].

Альварес и др. исследование культур астроцитов показало, что провоспалительные цитокины, такие как TNF- α , IL-1 β , IL-6 и IF- γ , и аммиак вызывают повышение проницаемости митохондрий и могут быть важным фактором в патогенез ПЭ [64].

Повышенный переход митохондриальной проницаемости приводит к уменьшению ионных градиентов и усилению митохондриальной дисфункции, что приводит к энергетическим расстройствам мозга, которые могут быть потенциальной мишенью для терапии [64–67].

Аммиак оказывает нейротоксическое действие на астроциты головного мозга, кроме того, нарушения энергетического уровня клеток и окислительный стресс усиливают HE. Изменение проницаемости митохондриальной мембраны астроцитов под влиянием аммиака и Gln может быть важным механизмом формирования церебральных нарушений, связанных с HE [66, 67].Невропатологические нарушения как при остром, так и при хроническом поражении печени затрагивают в основном астроциты [68].

Астроциты, составляющие примерно 1/3 объема коры головного мозга и играющие решающую роль в гематоэнцефалическом барьере, участвуют в поддержании гомеостаза электролитов, удаляют свободные радикалы и отвечают за доставку питательных веществ и предшественников нейротрансмиттеров в организм человека. нейроны [69]. Астроциты играют роль в поддержании как концентрации ионов, так и объема воды и, следовательно, осмолярности внеклеточного пространства мозга, а также благодаря большой емкости и способности регулировать и поддерживать постоянный объем мозга [68].Гипераммонемия вызывает набухание астроцитов, активацию микроглии и развитие астроцитоза типа II по болезни Альцгеймера [70, 71]. Особенно характерно изменение морфологии астроглии для HE: отек и наличие клеток, имеющих фенотип астроцитов типа II Альцгеймера, с одновременным изменением экспрессии генов, кодирующих регуляторные белки, контролирующие энергетическое состояние, объем клеток и нейротрансмиссию [71] .

Астроциты болезни Альцгеймера II типа обнаруживаются в сером и белом веществе мозга и подкорковых ядер и могут иметь различные формы, свидетельствующие о гиперплазии [70].Количество астроцитов типа II при болезни Альцгеймера коррелирует с интенсивностью энцефалопатии [19, 70].

Исследования с использованием электронного микроскопа на модели портосистемной печеночной энцефалопатии на животных показали, что астроциты до комы характеризуют повышенное количество цитоплазмы, пролиферацию митохондрий и эндоплазматического ретикулума, а также накопление гликогена в цитоплазме клетки, в то время как астроциты типа комы II наблюдалась при наличии дегенеративных изменений митохондрий и наличии крупных бледных ядер с видимыми ядрышками [72].Эти наблюдения могут предполагать, что аммиак первоначально вызывает метаболическую активность астроцитов, а затем и развитие глиопатии. Присутствие астроцитов Альцгеймера II типа может быть причиной необратимости изменений [50]. В результате воздействия аммиака в астроцитах происходят некоторые глубокие изменения, касающиеся захвата нейротрансмиттеров и ионов, которые изменяют свойства астроглия и вызывают его дисфункцию — первичную глиопатию, приводящую к энцефалопатии [33, 50, 70].

3.7. Аммиак и энергетический метаболизм мозга

Другой причиной ПЭ может быть дисфункция нейронов в результате аномальных взаимодействий между нейронами и астроцитами и нарушения энергетического метаболизма мозга [65, 67]. Аммиак изменяет транспорт предшественников оксида азота, аргинина и орнитина (аминокислот, связывающих аммиак) через гематоэнцефалический барьер и влияет на транспорт энергетического субстрата для мозга, креатина и глюкозы [25].

Церебральный энергетический метаболизм и синтез Gln зависят от поступления глюкозы в мозг, а функциональная активность мозга зависит от степени использования глюкозы [73].Изменения утилизации глюкозы в головном мозге были замечены у пациентов с циррозом печени: уменьшение коры головного мозга и увеличение базальных ганглиев и мозжечка, что могло быть причиной когнитивной дисфункции [74, 75].

Язган и др. сообщили о значительном уменьшении кровотока через таламус и увеличении кровотока через лобные доли пациентов с циррозом печени по сравнению со здоровыми добровольцами [76]. Другое исследование описало перераспределение кровотока из коры головного мозга в подкорковые области у пациентов с циррозом печени [75].Исследования с использованием магнитно-резонансной томографии показали увеличение церебрального кровотока и уменьшение среднего времени кровотока в базальных ганглиях и таламусе у пациентов с MHE, что согласуется с концепцией перераспределения крови от коры к базальным ганглиям [27] .

Результаты исследования роли местного кровотока в развитии МГЭ неубедительны.

3.8. Нейротоксические эффекты марганца

Также было замечено накопление токсинов в головном мозге, в том числе марганца, отложение которого в базальных ганглиях могло быть причиной гиперинтенсивных сигналов на Т1-изображениях при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [77–79].У пациентов с циррозом печени, у которых есть портокавальный анастомоз или TIPS, гиперинтенсивные сигналы в бледном шаре (88% пациентов), а также повышенная концентрация марганца в сыворотке (67% пациентов) и экстрапирамидные симптомы, такие как тремор, ригидность и акинезия ( 89% пациентов) [80]. Нарушения гомеостаза марганца и других минералов могут быть причиной когнитивных нарушений, связанных с циррозом печени [81–83].

Кулисевский и др. На МРТ головного мозга пациентов с циррозом печени помимо усиления сигналов в бледном шаре обнаружена также атрофия головного мозга, которая не коррелировала ни с возрастом пациентов, ни с длительностью заболевания, ни с количеством баллов в шкале Чайлд-Пью [84].Отмечена положительная корреляция между степенью атрофии мозга и уровнем аммиака [84]. Описан случай пациента с 23-летним анастомозом портокавального анастомоза (СПА), сделанного после второго кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. В течение 12 лет у него были выраженные психоневрологические расстройства и прогрессирующая дегенерация головного мозга в течение 12 лет HE со значительной абстинентностью после трансплантации печени; следовательно, эти состояния не должны быть противопоказанием для трансплантации печени [85].

3.9. Избыточный бактериальный рост тонкого кишечника (SIBO) в развитии печеночной энцефалопатии

Недавно была подчеркнута роль SIBO в развитии MHE [86, 87].

Gupta et al. исследование продемонстрировало высокую распространенность СИБР у пациентов с МГЭ (38,6%), что свидетельствует о терапевтическом использовании прокинетиков, невсасывающихся антибиотиков и пробиотиков [86].

Jun et al. обнаружили очень высокую распространенность СИБР (81,3%) у пациентов с циррозом печени и асцитом, что может свидетельствовать о том, что СИБР может быть высоким фактором риска бактериальной транслокации у пациентов с асцитом [87].

4. Заключение

Патогенез HE сложен, и пока ни одна из предложенных гипотез не подчеркивает роль гипераммониемии и воспаления, а также роль провоспалительных цитокинов, нарушения нейротрансмиссии, ложных нейротрансмиттеров, окислительного стресса, изменений мозгового кровотока. , или энергетический метаболизм мозга не полностью объясняет все связанные с ним явления.

Результаты исследований последних нескольких лет показывают ключевую роль гематоэнцефалического барьера в развитии заболеваний, связанных с HE, но большинство из них проводились на животных.Поэтому необходимо разработать современные методы диагностики, позволяющие оценить метаболизм мозга человека.

Лучшее понимание патогенеза энцефалопатии у пациентов с острой и хронической печеночной недостаточностью, ранняя диагностика MHE и новые методы лечения, основанные на этих знаниях, предотвратят развитие явной энцефалопатии и нейропсихиатрических расстройств.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

.

Что такое CTE | Хроническая травматическая энцефалопатия

По данным Центра CTE Бостонского университета, хроническая травматическая энцефалопатия (CTE) — дегенеративное заболевание головного мозга, обнаруживаемое у спортсменов, ветеранов вооруженных сил и других лиц с историей повторяющихся травм головного мозга. Большая часть того, что мы узнали о CTE, было получено из исследования доктора Энн Макки, директора VA-BU-CLF Brain Bank, которая произвела революцию в нашем понимании CTE. В CTE белок, называемый тау, образует сгустки, которые медленно распространяются по мозгу, убивая клетки мозга.CTE наблюдается у людей в возрасте 17 лет, но симптомы обычно не проявляются в течение нескольких лет после начала удара головой.

Ранние симптомы CTE обычно появляются у пациента в возрасте от 20 до 30 лет и влияют на настроение и поведение пациента. Некоторые общие наблюдаемые изменения включают проблемы с импульсивным контролем, агрессию, депрессию и паранойю.

По мере прогрессирования болезни у некоторых пациентов могут возникать проблемы с мышлением и памятью, включая потерю памяти, спутанность сознания, нарушение суждения и, в конечном итоге, прогрессирующую деменцию.Когнитивные симптомы, как правило, появляются позже, чем симптомы настроения и поведения, и обычно впервые появляются у пациента в возрасте 40–50 лет. Пациенты могут демонстрировать один или оба набора симптомов. В некоторых случаях симптомы со временем ухудшаются (даже если пациент не получает дополнительных ударов головой). В других случаях симптомы могут оставаться стабильными в течение многих лет, прежде чем ухудшиться.

Узнайте больше о CTE от доктора Энн Макки, директора банка мозга VA-BU-CLF, посмотрев видео ниже. Вы можете поддержать ее исследование, нажав здесь.

Краткая история CTE

CTE был впервые описан в 1928 году, когда доктор Харрисон Мартланд описал группу боксеров как «страдающих синдромом пьяного удара». В течение следующих 75 лет несколько исследователей сообщили об аналогичных результатах у боксеров и жертв черепно-мозговой травмы, но было подтверждено менее 50 случаев. В 2005 году патологоанатом по имени Беннет Омалу опубликовал первое доказательство CTE у игрока в американский футбол: бывшего Питтсбургского Стилера Майка Вебстера.Вскоре после этого Фонд Concussion Legacy Foundation в партнерстве с Бостонским университетом и Департаментом по делам ветеранов США сформировал банк мозга VA-BU-CLF, возглавляемый доктором Энн Макки. Банк мозга произвел революцию в нашем понимании этой болезни: было пожертвовано более 600 мозгов, у более 360 из которых обнаружено CTE.

Узнайте больше о симптомах CTE от доктора Роберта Стерна, директора клинических исследований Центра CTE Бостонского университета:

Что вызывает CTE?

Наилучшие доступные свидетельства говорят нам, что CTE вызывается повторяющимися ударами по голове в течение многих лет.Это не означает несколько сотрясений мозга: большинство людей с диагнозом CTE перенесли сотни или тысячи ударов головой в течение многих лет, занимаясь контактными видами спорта или служившими в армии. И это не просто сотрясения мозга: наиболее достоверные свидетельства указывают на субконтузионные удары или удары по голове, которые не вызывают полномасштабного сотрясения мозга, как на самый большой фактор.

Подробнее: что такое субконкуссионный удар?

Кто больше всего подвержен риску CTE?

У каждого человека с диагнозом CTE есть одна общая черта: история повторяющихся ударов по голове. ¹ CTE чаще всего встречается у спортсменов контактных видов спорта и ветеранов вооруженных сил, вероятно, потому, что это одни из единственных ролей в современной жизни, которые включают целенаправленные повторяющиеся удары по голове. CTE был обнаружен у людей, которые в первую очередь подвергались ударам в голову в результате футбола (более 200 случаев подтверждено в VA-BU-CLF Brain Bank), вооруженных сил (25+ случаев), хоккея (20+ случаев), бокса (15 + случаи, 50+ по всему миру), регби (5+ случаев), футбол (5+ случаев, 10+ по всему миру), профессиональная борьба (5+ случаев) и, менее чем в трех случаях каждый, бейсбол, баскетбол, насилие со стороны интимного партнера , а также люди с нарушениями развития, которые бьют головой.

КТР обнаружен в …	Источник удара головой
Боксеры	Удары по голове
Отбор футболистов	Попадания в шлем
Футболисты	Заголовки и коллизии
Хоккеисты	Бой, проверка
Ветераны военной службы	Взрывные ранения боевые
Жертвы домашнего насилия	Повторное насилие

По теме: Думаю, у меня CTE.Что я делаю?

Важно отметить, что не у всех, кто пострадал от повторяющихся ударов по голове, разовьется CTE. Есть несколько факторов риска, которые делают некоторых людей более склонными к развитию CTE, чем другие, в том числе:

Продолжительность воздействия удара головой

Спортсмены с более длинной карьерой, занимающиеся контактными видами спорта, подвергаются большему риску CTE, чем спортсмены с более короткой карьерой. Исследование умерших футболистов 2019 года, проведенное учеными Бостонского университета и опубликованное в медицинском журнале Annals of Neurology , показало, что риск и тяжесть развития CTE среди футболистов не коррелируют с количеством сотрясений мозга, а вместо этого коррелируют с числом лет игры в отборный футбол.

В ходе исследования было проанализировано 266 умерших футболистов, 223 из которых имели CTE, а 43 — нет. Исследователи обнаружили, что риск CTE увеличивается на 30 процентов каждый год при занятиях спортом и удваивается каждые 2,6 дополнительных года. (Мы не знаем о риске развития CTE после года игры в отборочный футбол, но он, вероятно, очень низок.) Эта шокирующе сильная связь между годами тренировок и риском CTE может быть даже сильнее, чем связь между годами курения и риск рака легких.

Связь настолько глубока, что школьный футболист, который начинает заниматься футболом в возрасте 5 лет, а не 14 лет, имеет в 10 раз больший риск развития болезни мозга CTE.

Открытие того, что риск CTE коррелирует с продолжительностью карьеры — или годами воздействия повторяющихся ударов головой — осталось верным для других контактных видов спорта и групп воздействия ударов головы. Исследователи также обнаружили, что среди людей с диагнозом CTE у спортсменов с более длительной карьерой выше вероятность иметь более серьезную патологию, чем у спортсменов с более короткой карьерой.

Очень вероятно, что существуют другие факторы риска, которые еще предстоит обнаружить, включая возможные генетические различия, которые делают некоторых людей более склонными к развитию CTE, чем другие. Дополнительные исследования помогут ученым определить, что это за факторы, и могут помочь нам понять, как предотвратить и лечить болезнь.

Возраст первого контакта с головой
Спортсмены, которые начинают заниматься контактными видами спорта в более молодом возрасте, подвергаются большему риску CTE. Несколько опубликованных исследований показывают, что воздействие ударов головой до 12 лет связано с худшими результатами, чем после 12 лет.

Как диагностируется ХТР?

В настоящее время CTE может быть диагностирован только после смерти с помощью анализа ткани мозга. Врачи, специализирующиеся на заболеваниях головного мозга, разрезают ткань мозга и используют специальные химические вещества, чтобы сделать скопления тау видимыми. Затем они систематически ищут в областях мозга сгустки тау-белка с уникальным паттерном, характерным для CTE. Процесс может занять несколько месяцев, и анализ обычно не выполняется как часть обычного вскрытия. Фактически, до недавнего времени было относительно немного врачей, которые умели диагностировать CTE.

В 2015 году исследователи из банка мозга VA-BU-CLF во главе с доктором Энн Макки в сотрудничестве с Национальными институтами здравоохранения разработали диагностические критерии CTE, чтобы любой невропатолог, знакомый с заболеваниями головного мозга, мог точно диагностировать CTE. Эта важная работа дала возможность все большему количеству ученых искать CTE, помогая ускорить прогресс.

Я получил сотрясение мозга. Это даст мне CTE?

Одно сотрясение мозга при отсутствии другой травмы головного мозга никогда не приводило к CTE.

Наилучшие данные, доступные сегодня, предполагают, что CTE не вызван какой-либо отдельной травмой, а скорее вызван годами регулярных повторяющихся травм мозга. Есть также много людей, которые годами страдают от ударов головы, но у них не развивается CTE. Дополнительные исследования помогут нам понять эти факторы в будущем.

Какие существуют методы лечения CTE?

Трудно лечить болезнь, которую нельзя официально диагностировать до смерти. К счастью, есть много вещей, которые пациенты беспокоятся о том, что у них есть CTE, могут сделать, чтобы устранить свои симптомы и найти облегчение.Большинство методов лечения CTE включают выявление симптомов, которые вызывают у пациентов наибольшие трудности, и лечение этих симптомов с помощью целевых методов лечения.

Изменения настроения
Изменения настроения, включая депрессию, раздражительность и тревогу, можно лечить с помощью когнитивно-поведенческой терапии. Работа с когнитивно-поведенческим терапевтом может помочь пациентам разработать стратегии, которые помогут им справиться с определенными симптомами настроения, которые вызывают наибольшие проблемы.

Головные боли
Существует множество вариантов лечения головной боли, включая краниосакральную терапию, массаж, иглоукалывание или лекарства.Работа с врачом для определения типа головной боли помогает определить наилучшие варианты лечения.

Проблемы с памятью
Упражнения для тренировки памяти, в том числе последовательные стратегии ведения заметок, могут быть полезны для продолжения повседневной деятельности пациента, несмотря на возрастающие трудности с памятью.

Если вы считаете, что у вас или у вашего близкого есть CTE, ознакомьтесь с нашими рекомендациями по жизни с CTE и посетите горячую линию CLF, где мы поддерживаем пациентов и их семьи, которые борются с последствиями травмы головного мозга.

Если вы заинтересованы в участии в исследованиях, подумайте о том, чтобы отдать свой мозг исследованиям CTE или рассмотреть другие возможности участия в исследованиях.

_{1. В одном отчете о клиническом случае утверждается случай CTE стадии 2 у 45-летнего мужчины. Однако, как утверждают авторы, «отсутствие истории травм происходит только из воспоминаний жены пациента», поэтому до тех пор, пока не будут сообщены другие случаи с лучшими историями воздействия, мы не считаем этот изолированный отчет значимым, хотя мы продолжим мониторинг внимательно изучите литературу по другим возможным причинам CTE.}

.