11.3.1.1. Клещевой энцефалит. Неврология и нейрохирургия

11.3.1.1. Клещевой энцефалит

Заболевание вызывается фильтрующимся нейротропным вирусом клещевого энцефалита. Клинические проявления впервые описаны А. Г. Пановым. Вирус хорошо сохраняется при низких температурах и легко разрушается при нагревании свыше 70 °С. Отечественными вирусологами Л.А. Зильбером, М.П. Чумаковым, А.К. Шубладзе и др. выделено большое количество штаммов вируса клещевого энцефалита, изучены его свойства, установлены способы передачи. Передатчиками вируса и резервуаром его в природе являются иксодовые клещи (Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus). Весенне-летняя сезонность заболевания обусловлена биологией клещей, появляющихся в это время в больших количествах. Заболевание распространено в Сибири, на Дальнем Востоке, на Урале.

Вирус попадает в организм человека двумя путями: при укусе клеща, иногда алиментарно. Алиментарное заражение происходит при употреблении сырого молока, а также молочных продуктов, приготовленных из молока зараженных коров и коз. При укусе клеща вирус сразу попадает в кровь. При обоих способах заражения вирус проникает в ЦНС вследствие гематогенной диссеминацйи и виремии. Вирус обнаруживается в ткани мозга через 2—3 дня после укуса, а максимальная концентрация его в мозге отмечается уже к 4-му дню. В первые дни болезни вирус может быть выделен из крови и цереброспинальной жидкости. Инкубационный период при укусе клеща длится 8—20 дней, при алиментарном способе заражения – 4—7 дней. Длительность инкубационного периода и тяжесть течения заболевания зависят от количества и вирулентности вируса, а также от иммунной реактивности организма человека. Многочисленные укусы клещей опаснее единичных. Течение и форма заболевания зависят, кроме того, от географических особенностей. Так, клещевой энцефалит на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале протекает значительно тяжелее, чем в западных областях России, странах Прибалтики и Восточной Европы.

Патоморфология. При микроскопическом исследовании обнаруживаются гиперемия и отек вещества головного мозга и оболочек, инфильтраты из моно– и полинуклеарных клеток, мезодермальная и глиозная реакции. Воспалительно-дегенеративные изменения локализуются в передних рогах шейной части спинного мозга, ядрах продолговатого мозга, моста мозга, коре большого мозга. Характерны деструктивные васкулиты, некротические очажки и точечные геморрагии. Для хронической стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Самые тяжелые, необратимые поражения возникают в клетках передних рогов шейных сегментов спинного мозга.

Клинические проявления. При всех клинических формах заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39—40 °С и выше, озноба, сильной головной боли, повторной рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые боли. В более редких случаях имеется продромальный период, во время которого больные жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.

В первые дни заболевания обычно отмечаются гиперемия кожных покровов, инъекция склер, возможны желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе), реже катаральные явления (боль в горле).

Самая высокая температура отмечается на 2-е сутки заболевания и может оставаться высокой еще в течение 5—8 дней. Однако в большинстве случаев температурная кривая носит двугорбый характер, с интервалом между первым и вторым подъемом в 2—5 сут, с последующим литическим снижением и длительным субфебрилитетом. Второй подъем температуры соответствует проникновению вирусов ЦНС и развитию неврологических симптомов.

С первых дней болезни обычно бывают выражены общемозговые симптомы (головная боль, рвота, эпилептические припадки), расстройства сознания различной глубины вплоть до комы, менингеальные симптомы (общая гиперестезия, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). У многих больных отмечаются выраженные психические расстройства (бред, зрительные и слуховые галлюцинации, возбуждение или депрессия).

Неврологическая симптоматика клещевого энцефалита многообразна. В зависимости от преобладания и выраженности тех или иных симптомов выделяют следующие клинические формы: полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую, менингеальную, менингоэнцефалитическую, энцефалитическую, стертую, полирадикулоневритическую.

Наиболее типичной является полиоэнцефаломиелитическая (полиомиелитическая) форма клещевого энцефалита. При этой форме на 3—4-й день болезни возникают вялые парезы или параличи в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных сегментах верхних конечностей (вследствие поражения клеток передних рогов шейных сегментов спинного мозга). Развивается типичная картина «свисающей головы». Часто вялым параличам сопутствуют бульбарные нарушения вследствие поражения ядер черепных нервов в стволе мозга. Иногда развивается восходящий паралич Ландри с распространением патологического процесса с нижних на верхние конечности, мышцы туловища, дыхательную мускулатуру, мышцы гортани и дыхательный центр.

Менингеальная форма клещевого энцефалита проявляется в виде острого серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами. В цереброспинальной жидкости отмечаются характерное повышение давления (до 500 мм вод. ст.), смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл).

Энцефалитическая форма характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса возникают бульбарные, понтинные, мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы. Возможны нарушения сознания, часты эпилептические припадки.

Стертая форма характеризуется развитием общеинфекционных симптомов без органических изменений в нервной системе. У части больных возможно появление менингеальных симптомов, но цереброспинальная жидкость обычно не изменена. Стертая форма клещевого энцефалита симулирует легкое интеркуррентное заболевание с катаральными явлениями и общим недомоганием.

Полирадикулоневритическая форма протекает с признаками поражения корешков и нервов.

Для клещевого энцефалита характерно наличие хронических прогредиентно-текущих форм заболевания. Эта форма энцефалита проявляется кожевниковской эпилепсией. Клиническая картина характеризуется постоянными миоклоническими подергиваниями в определенных группах мышц; на этом фоне периодически возникают большие эпилептические припадки с клонико-тоническими судорогами и потерей сознания. Кожевниковская эпилепсия может сочетаться с другими очаговыми симптомами клещевого энцефалита (вялые парезы мышц верхних конечностей и шеи). Течение кожевниковской эпилепсии может быть прогрессирующим (с распространением миоклоний на другие мышцы и учащением больших эпилептических припадков), ремиттирующим (с ремиссиями различной длительности) и стабильным (без выраженной прогредиентности). При кожевниковской эпилепсии основные патоморфологические изменения деструктивного характера обнаруживаются в III—IV слоях двигательной зоны коры большого мозга.

Наряду с кожевниковской эпилепсией прогредиентное течение может иметь и полиомиелитическая форма клещевого энцефалита с нарастанием вялого пареза и атрофии мышц или появлением новых парезов в разные сроки после перенесенной острой фазы заболевания.

Течение и прогноз. Симптомы болезни нарастают в течение 7—10 дней. Затем очаговые симптомы начинают ослабевать, постепенно исчезает общемозговая и менингеальная симптоматика. При менингеальной форме выздоровление наступает через 2—3 нед без последствий. Может оставаться в течение нескольких месяцев церебрастенический синдром.

При полиомиелитической форме полного выздоровления (без неврологических расстройств) не бывает. При энцефалитической форме нарушенные функции восстанавливаются медленно. Период восстановления может протекать 2—3 года. Наиболее тяжелое течение наблюдается при менингоэнцефалитической форме с бурным началом, быстро наступающим коматозным состоянием и летальным исходом. Высокая летальность (до 25 %) отмечается при энцефалитической и полиомиелитической формах с бульбарными нарушениями.

В последние десятилетия течение клещевого энцефалита изменилось. Тяжелые формы стали наблюдаться значительно реже. Преобладают менингеальные и стертые формы с благоприятным исходом.

Диагностика и дифференциальный диагноз. В диагностике клещевого энцефалита большое значение приобретают анамнестические данные: пребывание в эндемическом очаге, профессия больного, заболевание в весенне-летний период, укус клеща. Однако не всякое заболевание, возникшее после такого укуса, является энцефалитом. Известно, что только 0,5—5 % всех клещей являются носителями вирусов. Точная диагностика заболевания возможна с помощью РСК, РН и РТГА. Определенное диагностическое значение имеет выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости (возможное уже с первых дней заболевания) с идентификацией его на животных. РСК дает положительный результат со 2-й недели болезни, РН – с 8—9-й недели. Важно также обнаружение нарастания титра противовирусных антител на 3—4-й неделе заболевания. Иммунитет после перенесенного клещевого энцефалита стойкий, вируснейтрализующие антитела выявляются в крови в течение многих лет. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В цереброспинальной жидкости – увеличение содержания белка до 1 г/л, лимфоцитарный плеоцитоз.

Дифференцировать клещевой энцефалит следует от различных форм серозного менингита, сыпного тифа, японского комариного энцефалита (на Дальнем Востоке), острого полиомиелита. Дифференциальный диагноз с последним у детей может представить значительные трудности, особенно при полиомиелитической форме энцефалита. Следует обратить внимание на локализацию процесса, которая при энцефалите соответствует шейным сегментам спинного мозга, а при полиомиелите – поясничным сегментам с соответствующей локализацией парезов. При клещевом энцефалите отсутствует типичная для полиомиелита «мозаичность» клинической симптоматики.

Профилактика. Проводятся мероприятия по борьбе с клещами и иммунизация населения, уничтожение клещей и грызунов в эндемических очагах, применяется специальная одежда для предупреждения укусов клещей. Для вакцинации местного населения и лиц, направляемых на заботу в эндемические очаги, применяют тканевую культуральную вакцину. Иммунизация проводится троекратно с последующей ревакцинацией через 4, 12 мес.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

2. Энцефалит. Нервные болезни: конспект лекций

Энцефалит – воспаление головного мозга. Классификация.

I. Первичный энцефалит.

1. Вирусные:

1) арбовирусные, сезонные, трансмиссивные:

а) клещевой весенне-летний;

б) комариный Японский;

в) австралийский;

г) американский;

2) вирусные без четкой сезонности (полисезонные):

а) энтеровирусные Коксаки и ЕСНО;

б) герпетический;

в) гриппозный;

г) при бешенстве;

3) вызванный неизвестным вирусом:

а) эпидемический (Экономо).

2. Микробные и риккетсиозные:

1) при нейросифилисе, при сыпном тифе.

II. Энцефалиты вторичные.

1. Вирусные:

1) при кори;

2) при ветряной оспе;

3) при краснухе.

2. Поствакцинальные (АКДС, оспенная вакцина, антирабическая).

3. Микробные и риккетсиозные:

1) стафилококковые;

2) стрептококковый;

3) малярийный;

4) токсоплазмный.

III. Энцефалиты, вызванные медленными инфекциями (демиелинизирующие), подострые склерозирующие панэнцефалиты.

По локализации делятся на стволовой, мозжечковый, мезенцифальный, диэнцефальный.

По характеру экссудата: гнойные, негнойные. По распространенности: очаговый, диффузный.

Заболевание может передаваться различными путями, чаще всего – гематогенным. Происходит разрушение нейронов самим вирусом и его токсинами. Поражается стенка кровеносных сосудов, что приводит к отеку и сосудистым нарушениям головного мозга.

Для всех энцефалитов характерно наличие продромального периода, общих мозговых симптомов, очаговых симптомов поражения центральной нервной системы. Продромальный период длится до нескольких дней и характеризуется симптомами инфекционного заболевания. К общим мозговым симптомам относятся головная боль, рвота, светобоязнь, расстройства сознания и психики. Очаговые симптомы зависят от локализации процесса.

Главным методом является исследование ликвора. Отмечается лимфоцитарный плеоцитоз (20—100 в 1 мкл), количество белка увеличено, ликворное давление повышено. В крови – повышение СОЭ, лейкоцитоз. Этиология устанавливается при бактериологическом и серологическом исследовании ликвора.

Клещевой энцефалит вызывается нейротропным вирусом, который проникает алиментарно или через укус клеща. Инкубационный период при алиментарном заражении, при укусе клеща составляет 8—20 дней.

Заболевание начинается остро: температура повышается до 40 °C, появляются головная боль, рвота, ломящие боли в пояснице и мышцах. Могут отмечаться диспепсические расстройства, гиперемия кожи. Интервал между первым и вторым подъемом температуры составляет 2–5 дней. Общемозговые симптомы появляются с первых дней заболевания, отмечаются психические расстройства.

Клещевой энцефалит делится на клинические формы: полиомиелитическую, менингиальную, энцефалитическую, стертую и полирадикулоневритическую. При полиомиелитической форме на третий-четвертый день заболевания появляются параличи или парезы проксимальных отделов рук, плечевого пояса и мышц шеи вялого характера.

Менингиальная форма проявляется симптомами острого серозного менингита. При энцефалитической форме наблюдаются общемозговые и очаговые симптомы. При стертой форме преобладают общие инфекционные симптомы. При последней форме отмечаются симптомы поражения корешков и нервов. Диагностика заболевания основывается на данных анамнеза. Характерным является выделение из ликвора и крови вируса клещевого энцефалита. На третьей-четвертой неделе болезни в крови появляются антитела.

Вакцинальный энцефалит развивается в результате аллергической реакции мозга на введение вакцины. Симптомы появляются через 1–2 недели. Характеризуется острым началом, температура повышается до 40 °C, появляются головная боль, рвота, нарушения сознания. Характерно появление центральных параличей. В ликворе повышено количество белка и сахара, лимфоцитарный цитоз.

Коревой энцефалит развивается через 3–5 дней после появления сыпи, характеризуется острым началом. Температура может не повышаться, нарушается сознание, могут появляться судороги. Характерны менингиальные симптомы. Энцефалит при ветряной оспе развивается спустя неделю после появления сыпи. Повышается температура тела, нарушается сознание, появляются судороги и менингиальные симптомы. В ликворе – плеоцитоз, количество белка повышено, ликворное давление увеличено.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Энцефалиты

^{Энцефалит — воспаление головного мозга. Под таким названием объединяют группу заболеваний, вызываемых различными возбудителями. В развитии этих заболеваний важную роль играет изменение иммунологической реактивности организма.}

^{Энцефалиты подразделяют на первичные и вторичные.}

^{Первичные энцефалиты вызываются нейротропными вирусами, которые проникают непосредственно в клетки нервной системы и разрушают их. К таким энцефалитам относят эпидемический, клещевой, комариный и кроме того энцефалиты, вызванные полиомиелитоподобными вирусами, вирусом простого герпеса. Однако не всегда можно выявить вызвавший энцефалит вирус. Эти формы патологии наиболее часто встречаются у детей раннего возраста.}

^{Вторичные энцефалиты, как правило, являются осложнением таких инфекционных заболеваний, как корь, ветряная оспа, токсоплазмоз. Реже вторичные энцефалиты развиваются после профилактических прививок.}

^{При всех формах энцефалитов в острый период наступают воспалительные изменения мозга. Эти изменения выражаются в отеке, повышенном кровенаполнении сосудов, мелкоточечных крокоизлияниях, разрушении нервных клеток и их отростков. В дальнейшем в измененной ткани мозга могут формироваться стойкие нарушения в виде разрастания элементов соединительной ткани, образования полостей, рубцов, кист (киста — воспалительная полость, ограниченная оболочкой и заполненная жидкостью), спаек. В зависимости от преимущественного поражения клеток или проводников головного мозга энцефалиты подразделяют на полиоэнцефалиты (“полно” — серый, т. е. поражение клеток головного мозга), лейкоэнцефалиты (“лейко” — белый, т.е. поражение белого вещества). Примерами полиоэнцефалита являются острый эпидемический (летаргический) энцефалит и энцефалитическая форма полиомиелита. Большинство форм энцефалитов протекают с одновременным поражением как клеток, так и проводящих путей головного мозга, поэтому их называют панэнцефалитами. К первичным вирусным панэнцефалитам относят клещевой, комариный и другие формы.}

^{Энцефалиты — тяжелые заболевания и наряду с менингитами составляют основную группу инфекционных болезней нервной системы. Болеют энцефалитом люди разного возраста.}

^{Особенно тяжело болезнь протекает у детей. Обычно она начинается остро. Среди полного здоровья или на фоне основного заболевания (грипп, корь, ветряная оспа и др.) резко ухудшается состояние больного, повышается температура тела, развиваются общемозговые и очаговые симптомы поражения головного мозга.}

^{К общемозговым симптомам относят головную боль, головокружение, рвоту, судороги, нарушения сознания — от его легкого затемнения до глубокой комы (кома — глубокое угнетение сознания). Коматозное состояние характеризуется тяжелым расстройством функций мозга: больной без сознания, не реагирует на окружающее, регуляция жизненно важных функций (дыхание, кровообращение) нарушена, реакция зрачков на свет вялая или отсутствует, сухожильные рефлексы угнетены. В некоторых случаях наблюдаются психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации. Очаговые симптомы поражения мозга можно выявить в острой стадии энцефалита. Они во многом зависят от формы заболевания и распространенности воспалительных и дегенеративных изменений.}

^{Эпидемический энцефалит поражает главным образом образования, расположенные около желудочков мозга (ретикулярная формация, ядра глазодвигательных нервов, вегетативные центры). Клинически это выражается в повышенной сонливости или бессоннице, сходящемся или расходящемся косоглазии, двоении в глазах, разницей между зрачками (размеры и форма). Вегетативные нарушения характеризуются расстройствами частоты и ритма дыхания, сердцебиений, колебаниями артериального давления, стойким повышением температуры тела, повышенной сальностью лица, несахарным мочеизнурением, жаждой и другими симптомами.}

^{Очаговые симптомы при клещевом энцефалите возникают вследствие избирательного поражения нервных клеток варолиева моста, продолговатого и среднего мозга, а также двигательных клеток передних рогов спинного мозга. Клинически это проявляется свисанием головы, вялыми параличами рук и верхнего плечевого пояса. При поражении продолговатого мозга наблюдается симптомокомплекс бульбарного паралича: нарушение глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или его полное отсутствие паралич мышц языка, расстройства дыхания и сердечной деятель ности. Эти изменения служат основными причинами смерти при стволовой форме клещевого энцeфалитa.}

^{При энцeфалитe, развивающемся как осложнение после ветряной оспы (постветряночный), имеют место характерные мозжечковые и вестибулярные расстройства, которые сравнительно редко наблюдаются при других энцeфалитax. Из-за нарушения координации дети не могут самостоятельно есть, одеваться, ходить и сидеть.}

^{Однако при большинстве энцефалитов выраженной избирательности поражения отдельных структур мозга нет. Наблюдаются парезы и пармичи, расстройства координации, нарушения чувствительности, гиперкинезы, вегетативные расстройства, нарушения речи и других высших корковых функций и т.д.}

^{В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных очаговых симптомов поражения головного мозга различают следующие формы энцeфалитoв: корковую, подкорковую, мезодиэнцeфальнyю, стволовую, cтвoлoвo-cпинальнyю и др. Поражение вещества головного мозга может сопровождаться воспалительными изменениями в оболочках. В этих случаях заболевание рассматривается как мeнингoэнцeфалит.}

^{Диагноз энцeфалитa ставят в случае острого развития заболевания, а также на основании данных неврологического обследования, при котором выявляют общемозговые и очаговые симптомы. Важны для постановки диагноза сведения об эпидемической обстановке (наличиe случаев энцeфалитoв в данном районе, заболевания корью, ветряной оспой). Учитывают наличиe энтеровирусных инфекций в детском коллективе и факт пребывания больного в эндeмичнoм районе, т.е., например, в районе, где есть иксодовые клещи и грызуны. Диагноз подтверждают в том случае, если в крови и цepeбpocпинальнoй жидкости обнаруживают воспалитeльныe изменения. С помощью специмьных вирусологических и иммунологических исследований может быть выделен и определен вызвавший энцефадит вирус.}

^{В течении энцeфалитoв различают несколько стадий: острую восстановления и peзидyальнyю, т. е. период стойких последствий длительность острой и восстановительной стадий, тяжесть энцефалитов во многом зависят от патогенных свойств возбудителя, защитныx сил организма и возраста больного. Продолжительность острого периода весьма вapиaбильнa: от 10—15 дней до нескольких месяцев. При некоторых энцефадитах наблюдается хронический период заболевания. Его развитие обусловлено изменением иммунореактивных процессов в тканях головного мозга, в результате которых погибшие клетки становятся чужеродными — развивается аутоиммyнный (“ауто” — сам, свой) процесс. Клинические симптомы хронической стадии энцефалита появляются либо в конце острого периода, либо спустя месяцы или годы. При клещевом энцефалите симптомы хронического периода носят название кожевниковской эпилепсии. Она характеризуется постоянными непpoизвoльными подергиваниями мышц лица, шеи, плечевого пояса. Периодически эти подергивания распространяются на другие мышцы, приводя к развитию большого судорожного припадка с потерей сознания. При эпидемическом энцeфалитe хронический период характеризуется постепенным развитием синдрома паркинсонизма. Движения становятся замедаенными. Больные ходят мелкими шагами, очень скованны. Мимика становится бедной, лицо приобретает вид маски. Речь замедленна, голос монотонный, малoмoдyлиpoвaнный. Слова словно с трудом проходят сквозь стиснутые зубы. Нередко отмечается дрожание рук и головы. Нарушаются память и мышление. Письмо затруднено, замедленно и изменено. Последствия перенесенного энцефадита в значительной мере обусловлены возрастом больного. Если заболевание перенесено в раннем детском возрасте, то процесс развития цeнтpальнoй нервной системы может нарушаться. Расстройства роста и дифференциации клеток коры головного мозга приводят к формированию вторичной микpoцeфалии. Гибель нервных клеток может быть причиной грубых задержек психического и моторного развития. У детей снижается, а нередко и oтcутствует интерес к окружающему. Они малoэмoциoнальны, пассивны. Их игры примитивны. Формирование речи задержано. Нарушается также развитие других высших корковых функций — памяти, внимания, мышления. Если к моменту заболевания нервная система уже cфopмиpoвалacь, то последствия перенесенного энцефалитa в значительной степени зависят от того, какие структуры мозга и насколько глубoкo были поражены в остром периоде болезни. К наиболее частым последствиям относятся парезы и параличи конечностей, а также очаговые симптомы поражения ствола мозга в виде нарушения функции черепных нервов (сходящееся или расходящееся косоглазие, нистагм, головокружение, парезы мышц лица, мягкого нёба, гортани, голосовых связок и языка).}

^{Эндокринно-обменные нарушения могут выражаться отставанием в росте, ожирением, истощением, сахарным диабетом, рушением трофики ногтей, волос и др.}

^{Одним из частых последствий энцeфалитoв является судорожный синдром. Повторяющиеся судороги, как правило, привод нарушениям интеллекта. У больных снижаются память, внимма ние, способность к обучению. Они становятся раздражительными, мелочными, агрессивными, вязкими. Это нередко затрудняет контакт больного с окружающими.}

^{После перенесенного энцeфалитa сравнительно редко наблюдается изолированное выпадение зрения, слуха. Нарушения высших корковых функций связаны не только с очаговыми поражениями мозга, но и с расстройством целостной aналитикo-синтетической деятельности коры, приводящим к расстройствам речи, письма, чтения, счета, тяжелым эмoциoнальнo-вoлeвым нарушениям. Последние проявляются склонностью к аффективным вспышкам, неустойчивому настроению. Больные расторможены, неадекватны, агрессивны, что нередко служит причиной конфликтных ситуаций в семье и школе. Снижение интеллекта может варьировать от легких до тяжелых степеней. Описано неравномерное дисгармоничное снижение интеллекта, когда одм способности остаются сохранными, а другие избирательно страдают.}

^{В острый период следует проводить неотложные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга, стабилизацию дыхания, сердечной деятельности, нopмализaцию обмена веществ. В peзидyальнoй стадии лечебные мероприятия проводят с цeлью компенсации нарушенных функций и coциальнoй адаптации больных. В этой стадии наряду с лечебными медицинскими мерами важная роль принадлежит медико-педагогическим воздействиям. В контакте с невропатологом педагог-дефектолог разрабатывает индивидyальнyю программу учебно-воспитательных мероприятий. При этом учитывают характер поражения, возможность компенсации за счет использования сохранных функций и подключения относительно здоровых фyнкциoнальныx систем.}

 

Энцефалит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Энцефалит у детей — это воспаление ткани головного мозга, вызванное инфекционными, аутоиммунными или паранеопластическими факторами. Заболевание проявляется очаговыми нарушениями, судорожным синдромом, менингеальными знаками. Неспецифические симптомы включают лихорадку, недомогание, респираторные и диспепсические расстройства. Диагностика представлена современными методами нейровизуализации (МРТ, КТ), вирусологическим и серологическим исследованием спинномозговой жидкости (СМЖ), биопсией мозговой ткани. Этиотропное лечение ацикловиром назначается при герпетическом энцефалите, в остальных случаях применяют поддерживающую терапию.

Общие сведения

Среди всех инфекционных болезней у детей нейроинфекции, которые обычно проявляются энцефалитом, составляют 3-5%. Заболевание возникает у пациентов любого возраста, в современной неонатологии нередки случаи внутриутробного церебрального воспаления. Половых различий среди заболевших нет. Ситуация осложняется тем, что типичные детские инфекции, такие как ветрянка и корь, при неблагоприятных условиях дают осложнения в виде энцефалита.

Энцефалит у детей

Причины

Основной этиологический фактор болезни — заражение детей нейротропными вирусами (арбовирусами, энтеровирусами, герпесвирусами). У школьников среди причин энцефалита повышается удельный вес экзантематозных инфекций (краснухи, кори, ветряной оспы), что обусловлено тесным взаимодействием в коллективе и высокой контагиозностью этих возбудителей. Симптомы энцефалита могут возникать под влиянием таких факторов, как:

• Бактериальная инфекция. Мозговые поражения встречаются при сифилисе (чаще врожденном), генерализованной стрептококковой или стафилококковой инфекции, что характернее для детей с отягощенной наследственностью или сниженным иммунитетом. Энцефалиты бывают при протозойных инфекциях: малярии, токсоплазмозе.
• Вакцинация. Существует риск воспаления нервной ткани после проведения АКДС, введения антирабической вакцины. Состояние типично для детей в возрасте 3-7 лет. Оно появляется спустя 1-2 недели после прививки. В 70% случаев наблюдаются легкие формы с быстрым самостоятельным восстановлением неврологических функций.
• Опухоли. Энцефалит иногда возникает при нарушениях работы иммунной системы и образовании аутоантител на фоне злокачественных новообразований. Состояние носит название паранеопластического процесса. Помимо повреждения мозга, у больных детей отмечаются полиорганные нарушения.

Патогенез

В пораженном отделе головного мозга у детей развивается острое или подострое воспаление, которое сопровождается отечностью тканей. Под токсическим влиянием продуктов распада вирусов и биологически активных веществ повышается проницаемость капилляров, в результате чего происходят петехиальные кровоизлияния. Такие патологические изменения вызывают общемозговые симптомы энцефалита.

Вирусы обладают прямым патогенным влиянием на нейроны, они провоцируют гибель клеток или появление в цитоплазме включений, которые нарушают образование нейромедиаторов и передачу импульсов. При этом определяются очаговые симптомы повреждения, которые зависят от локализации дефекта. В редких случаях болезнь заканчивается церебральным геморрагическим некрозом.

Классификация

С учетом распространенности поражения бывают полиоэнцефалиты (воспаление серого мозгового вещество), лейкоэнцефалиты (воспаление белого вещества) и панэнцефалиты (диффузный процесс). По локализации очага выделяют полушарные, стволовые, мозжечковые и другие виды. В клинической практике чаще всего используют классификацию по этиологическому фактору, согласно которой различают 2 формы:

• Первичный. Вызван попаданием в организм ребенка нейротропных вирусов, бактерий и простейших. В таком случае болезнь начинается с воспалительного процесса в головном или спинном мозге. Сюда относят клещевой энцефалит, японский комариный энцефалит, эпидемический летаргический энцефалит.
• Вторичный. Возникает как осложнение инфекций другой локализации либо развивается в асептических условиях под действием аутоиммунных процессов. Самые распространенные варианты: коревой, гриппозный, поствакцинальный.

Симптомы энцефалита у детей

Для энцефалита типична полиморфность клинических признаков, а его начальные этапы могут протекать в стертой форме, что затрудняет диагностику церебрального воспаления в практике современной педиатрии и детской неврологии. Патология в основном манифестирует общеинфекционными проявлениями: у детей повышается температура тела, беспокоят интенсивная головная боль, ломота в мышцах и суставах.

В зависимости от происхождения болезни, в продромальном периоде энцефалитов зачастую бывают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, дыхательных органов. Возможна заложенность носа и слизистые выделения, гнусавость голоса, покашливание. Среди пищеварительных признаков выделяют рвоту и диарею, что более характерно для поражения энтеровирусами.

На вовлечение в процесс мозговой ткани указывает очаговая неврологическая симптоматика: расстройства чувствительности отдельных частей тела, парезы и параличи, нарушения зрения и обоняния. При тяжелом течении патологии у детей возможен судорожный синдром. Менингеальные знаки выражены незначительно, они присоединяются в случаях вовлечения в процесс мозговых оболочек с развитием менингоэнцефалита.

Осложнения

При обширных церебральных поражениях у ребенка есть риск возникновения эпилептического статуса, который сопровождается непрекращающимися судорожными припадками и потерей сознания. Тяжелые энцефалиты иногда вызывают угнетение сознания вплоть до глубокой комы. Среди отдаленных последствий заболевания называют стойкий неврологический дефицит (до 32% от всех случаев патологии), обусловленный необратимым повреждением участка нервной ткани.

Диагностика

При первичном обследовании детский невролог обращает внимание на общее состояние ребенка, наличие общемозговых и очаговых проявлений. При физикальном осмотре оценивают деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной системы, проверяют рефлексы, мышечный тонус и когнитивные функций. Симптомы не позволяют поставить окончательный диагноз, поэтому проводятся инструментальные и лабораторные методики:

• МРТ головного мозга. Самый чувствительный метод для выявления воспаления на ранней стадии. О наличии патологии свидетельствует отечность отдельных областей мозговой коры, небольшие участки демиелинизации, изменения в зоне базальных ядер и таламуса.
• КТ головного мозга. Менее информативный способ нейровизуализации, который рекомендуется при отсутствии оборудования для МРТ. Компьютерную томографию полезно делать детям перед люмбальной пункцией, чтобы исключить противопоказания к ней (мозговой отек, гидроцефалию, опухоли).
• Биопсия головного мозга. Инвазивный метод диагностики применяется у детей в осложненных случаях, когда врачи не могут установить этиологию энцефалита либо при неэффективности стандартной интенсивной терапии. Биопсия производится целенаправленно после определения очага поражения на МРТ или КТ.
• Исследование СМЖ. Микроскопический, бактериологический и вирусологический анализы выполняются, чтобы найти причину развития энцефалита. Для точной диагностики герпесвирусов и энтеровирусов показано ПЦР-исследование ликвора. Серологические реакции СМЖ используются для оценки динамики болезни.

Лечение энцефалита у детей

Консервативная терапия

При любой форме энцефалита назначается патогенетическое лечение, которое направлено на стабилизацию витальных функций и активизацию собственных защитных сил организма ребенка. На первом месте стоит коррекция обезвоживания и электролитных нарушений, борьба с отеком мозга, десенсибилизирующая терапия. В случае высокой лихорадки используются антипиретики и физические методы охлаждения.

Важно место в лечении занимает устранение гипоксии, для чего ребенку проводят оксигенотерапию с повышенным содержанием кислорода в смеси, по показаниям выполняют интубацию и ИВЛ. Внутривенно вводят антиоксиданты, которые нейтрализуют свободные радикалы и продукты анаэробного распада молекул. В целях коррекции иммунитета рекомендованы рекомбинантные интерфероны, другие иммуностимуляторы.

Этиотропная терапия энцефалита возможна только при инфицировании герпесвирусами. Поскольку симптомы этого вида заболевания неспецифичны, введение препаратов группы ацикловира практикуют всем детям до установления этиологического фактора. Если подтверждено заражение вирусами герпеса лечение продолжают минимум 14 дней в возрастных дозировках.

Реабилитация

После ликвидации острых инфекционных проявлений ребенку необходимо длительное поддерживающее лечение, чтобы устранить остаточные симптомы. Из медикаментов назначают нейрометаболические препараты, миорелаксанты, лекарства на основе леводопы. Восстановить двигательную активность помогает лечебная физкультура, массаж, механотерапия. Для коррекции когнитивных нарушений требуется помощь логопеда, психолога.

Прогноз и профилактика

Восстановление после перенесенного энцефалита занимает длительное время, но при правильном подборе лечения и реабилитации у большинства детей симптомы полностью исчезают. Стойкие нарушения двигательной функции или органов чувств бывают после тяжелых форм заболевания. С целью профилактики энцефалитов необходимо своевременно выявлять и лечить детские инфекционные заболевания, проводить иммунизацию против клещевого энцефалита в эпидемически неблагоприятных регионах.

11.3.1.5. Первичные полисезонные энцефалиты. Неврология и нейрохирургия

11.3.1.5. Первичные полисезонные энцефалиты

В эту группу входят энцефалиты различной этиологии, в том числе вызываемые энтеровирусами Коксаки (А9, ВЗ, В6) и ЕСНО (ЕСНО 2, 11, 24) и многими неизвестными вирусами.

Патоморфология. При микроскопическом исследовании обнаруживаются выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек в коре больших полушарий, мозжечке, базальных ядрах, очаговая деструкция белого вещества, изменения стенок сосудов мозга, слабые глиальная и инфильтративная реакции.

Клинические проявления. Энцефалиты обычно имеют полиморфную симптоматику. В клинической картине энтеровирусных энцефалитов выделяют несколько синдромов: стволовый, мозжечковый, полушарный. Очаговая неврологическая симптоматика развивается на фоне умеренно выраженных общеинфекционных и общемозговых симптомов на 2—5-й день заболевания. Этиологический фактор идентифицируется при вирусологических и серологических исследованиях. В цереброспинальной жидкости обычно выявляется увеличение числа лимфоцитов до нескольких десятков.

Течение благоприятное, с полным регрессом неврологических симптомов. Редко сохраняются легкие поражения III, VI, VII черепных нервов, геми– и монопарезы, афатические нарушения. Наиболее благоприятной является мозжечковая форма, выздоровление при которой всегда полное.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

ЛЕКЦИЯ № 10. Менингиты и энцефалиты. Нейросифилис. Нервные болезни: конспект лекций

Менингит – воспаление мозговых оболочек. Различают серозные и гнойные менингиты. По патогенезу менингит делится на первичный и вторичный. По локализации менингиты делятся на генерализованные и ограниченные, а также базальные и конвекситальные) (на выпуклой поверхности). По течению различают молниеносный, острый, подострый и хронический менингит. По степени выраженности менингит делится на легкую, средней тяжести, тяжелую и крайне тяжелую форму. По этиологии выделяют бактериальный, вирусный, грибковый и протозойный менингит.

Различают три механизма развития менингита: в результате открытой черепно-мозговой или позвоночно-спинальной травмы, лимфогенное или периневральное распространение возбудителя, гематогенное распространение возбудителя.

Патогенез включает в себя воспаление и отек оболочек мозга, нарушение циркуляции в мозговых сосудах, задержку резорбции цереброспинальной жидкости, развитие водянки мозга, повышение внутричерепного давления, перерастяжение мозговых оболочек, корешков нервов и воздействие интоксикации.

Для менингита характерны три синдрома: общий инфекционный, оболочечный, синдром воспалительных изменений цереброспинальной жидкости.

Для уточнения диагноза производится исследование цереброспинальной жидкости при помощи бактериологических или других методов. Общий инфекционный синдром включает в себя повышение температуры тела, озноб, лейкоцитоз, повышение СОЭ, учащение пульса и частоты дыхания.

Менингиальный синдром включает головную боль, рвоту, менингиальную позу, симптомы Кернига и Брудзинского, ригидность шейных мышц. Заболевание начинается с появления головной боли в результате раздражения рецепторов мозговых оболочек воспалительным процессом и токсинами. Рвота возникает при головной боли, с приемом пищи не связана. Ригидность шейных мышц определяется при попытке пассивного сгибания головы в положении лежа и заключается в ощущении сопротивления, которое вызывает боль у больного.

Симптом Кернига заключается в появлении боли в пояснице и ноге при попытке пассивного ее разгибания в коленном суставе. Нога при этом согнута в тазобедренном суставе под прямым углом. Также отмечается повышение чувствительности к громким звукам, различным запахам. При движении глазных яблок появляется болезненность. Характерен скуловой симптом Бехтерева – локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге. Обязательным методом исследования является люмбальная пункция.

Менингит характеризуется повышением ликворного давления, изменением цвета ликвора, плеоцитозом, в зависимости от того, серозный менингит или гнойный, увеличивается количество лейкоцитов или лимфоцитов. Также увеличивается количество белка. Наиболее клинически выраженным является менингит бактериального происхождения.

Эпидемический цереброспинальный менингит вызывается менингококком Вейксельбаума, передается капельным и контактным путем. Инкубационный период 1–5 суток. Характеризуется острым началом: температура повышается до 40 °C, появляются сильная головные боли, рвота, сознание нарушается. Оболочечный синдром проявляется к третьему дню болезни. Ликвор мутный, ликворное давление повышено, отмечается нейтрофильный плеоцитоз, количество белка 1—16 г/л. В крови количество лейкоцитов до 30 X 10/л, СОЭ повышена. Осложнениями заболевания могут быть отек мозга и острая надпочечниковая недостаточность.

Вторичный гнойный менингит может возникать при контактном, периневральном, гематогенном или лимфогенном пути инфицирования. Характерными симптомами являются слабость, повышение температуры до 40 °C, головная боль, рвота не постоянно. Через сутки появляются оболочечные симптомы и нарушения психики. Часто поражаются черепные нервы.

Лечение гнойных менингитов включает анальгетики, противо-судорожные препараты, антибиотики, сульфаниламиды. Выбор антибиотика зависит от этиологии. При развитии гиповолемии проводят внутривенное вливание физраствора. При развитии ацидоза вводится 4–5 %-ный раствор бикарбонат натрия (до 800 мл). Для дезинтоксикации применяют гемодез.

Туберкулезный и вирусный менингит относится к серозным менингитам.

Туберкулезный менингит – вторичное заболевание. Путь распространения – гематогенный. Заболеванию предшествует продромальный период, проявляющийся слабостью, головными болями, нарушениями психики, анорексией, субфебрильной температурой.

Через 2–3 недели появляется оболочечный синдром. При обследовании отмечается повышение ликворного давления. В ликворе наблюдается плеоцитоз (600–800 X 10 /л), количество белка – 2–3 г/л. Характерным является выпадение осадка в виде фибриновой сетки.

В ликворе обнаруживаются возбудители туберкулеза. В крови – лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Лечение включает противотуберкулезные препараты, кортикостероиды.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Читать книгу целиком

Поделитесь на страничке

Летаргический энцефалит — причины, симптомы, диагностика и лечение

Летаргический энцефалит — вирусный энцефалит, особенностью которого является двухфазное течение, наличие патологической сонливости в сочетании с глазодвигательными нарушениями и другой неврологической симптоматикой. В хронической фазе обычно преобладают экстрапирамидные расстройства. Диагностика проводится при помощи клинических анализов, ЭЭГ, УЗДГ, РЭГ, исследования цереброспинальной жидкости, МРТ головного мозга. Летаргический энцефалит плохо поддается лечению. Проводят дезинтоксикацию и дегидратацию, противовирусную и симптоматическую терапию, применяют кортикостероиды, психотропные и противопаркинсонические средства.

Общие сведения

Впервые летаргический энцефалит был подробно описан в 1917 г. австрийским неврологом Экономо, за что получил в практической неврологии свое второе название — энцефалит Экономо. Начиная с времен Первой Мировой войны и до 1926 г., летаргический энцефалит в виде эпидемических вспышек часто встречался в Западной Европе. Заболевание зачастую приводило к летальному исходу. В наше время энцефалит Экономо встречается редко и только в качестве отдельных клинических случаев.

В своем течении летаргический энцефалит проходит 2 этапа: острый и хронический. Первый протекает с признаками острого воспаления вещества мозга, второй — как прогрессирующее дегенеративное заболевание мозга с преимущественно экстрапирамидными нарушениями и изменениями психики. Промежуток времени, разделяющий острую и хроническую стадию энцефалита, варьирует в пределах от нескольких месяцев до 10 лет.

Летаргический энцефалит

Причины

Летаргический энцефалит относят к вирусным энцефалитам. Однако его возбудитель до сих пор не выделен, что связывают с его слабой устойчивостью во внешней среде. Предположительно, передача вируса осуществляется по воздушно-капельному механизму. Попав в носоглотку, вирус с током крови и лимфы проникает в головной мозг, где вызывает выраженную воспалительную реакцию. Зоной поражения, как правило, являются ствол мозга и базальные ядра. В острой стадии микроскопия обнаруживает муфтообразную периваскулярную инфильтрацию, пролиферацию глиозных элементов, иногда в образованием узелков. В хронической стадии летаргический энцефалит характеризуется дегенерацией и гибелью ганглиозных клеток с формированием на их месте глиозных рубцов. Эти процессы наиболее выражены в бледном шаре и черной субстанции.

Симптомы летаргического энцефалита

Энцефалит Экономо дебютирует общеинфекционными симптомами: разбитостью, лихорадкой, миалгиями, головной болью. Период повышенной температуры тела занимает порядка 2-х недель. В это время манифестируют неврологические симптомы. Отмечается патологическая сонливость — гиперсомния. Пациенты склонны много спать, засыпают в любых ситуациях и в самых неудобных позах. При принудительном пробуждении больной засыпает снова. В отдельных случаях наблюдается инсомния (бессонница), чаще она чередуется с гиперсомнией. Нарушения сна могут быть представлены расстройством нормального ритма сон-бодрствование, при котором пациент спит днем и не может уснуть ночью.

Наряду с гиперсомнией, патогномоничным признаком, отличающим летаргический энцефалит, является поражение глазодвигательных нервов. Характерно частичное поражение, проявляющееся недостаточностью функции отдельных мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом. Пациенты часто жалуются на ухудшение или затуманивание зрения, что связано с диплопией или расстройством аккомодации. Может наблюдаться анизокория, опущение верхнего века, вертикальный паралич взора. В ряде случаев поражается отводящий нерв, что приводит к появлению косоглазия.

Расстройства сна и глазодвигательные симптомы характеризуют летаргический энцефалит в его классическом варианте. Однако могут иметь место и другие неврологические нарушения: головокружение, вестибулярная атаксия, нистагм, тошнота и рвота, проявления вегетативной дисфункции (гипергидроз, вазомоторная лабильность, гиперсаливация и др.). Иногда в острой стадии наблюдаются экстрапирамидные нарушения, которые более свойственны хронической фазе энцефалита. Это могут быть как гиперкинезы (атетоз, судорога взора, миоклония, блефароспазм), так и симптомы вторичного паркинсонизма (амимия, гипокинез, ригидность). Возможно развитие гипоталамического синдрома, мозжечковой атаксии, гидроцефалии, психосенсорных расстройств (галлюцинаторный синдром, изменение восприятия формы). В тяжелых случаях летаргический энцефалит сопровождается нарушениями сердечной деятельности, дыхательного ритма, глубоким расстройством сознания (комой).

Острый этап может продолжаться до месяца. Последнее время клинические случаи острого энцефалита Экономо имеют в основном абортивную форму. Их клиника сходна с течением ОРВИ и включает лишь эпизоды гиперсомнии или других расстройств сна, преходящую диплопию, иногда — тики в лицевой и шейной мускулатуре или длящуюся несколько дней икоту, обусловленную миоклоническими судорогами диафрагмы.

Летаргический энцефалит хронической стадии развивается у 35-50% пациентов спустя различный промежуток времени после стихания симптомов острой фазы. Нередко он возникает без предшествующих симптомов острого энцефалита. Характеризуется прогрессивно нарастающими признаками поражения экстрапирамидной системы, преимущественно по типу акинетико-ригидного синдрома с клинической картиной вторичного паркинсонизма. Отмечается снижение и замедление двигательной активности, гипомимия, маловыразительная речь, заторможенность психики, потеря интереса к происходящим событиям. В неврологическом статусе преобладает генерализованное пластическое повышение мышечного тонуса. Возможен тремор рук и типичные для болезни Паркинсона секреторные расстройства. В редких случаях наблюдаются пароксизмы нарколепсии. Могут возникать эндокринные нарушения: гипертиреоз, адипозогенитальная дистрофия, несахарный диабет, ожирение, нарушения менструального цикла.

Диагностика

Диагностировать летаргический энцефалит не так просто, за исключением классических случаев с гиперсомнией и глазодвигательными расстройствами. В острой фазе необходимо проводить дифференциальную диагностику с серозным менингитом и клещевым энцефалитом, в хронической — с болезнью Паркинсона, внутримозговой опухолью, энцефалопатией, атеросклерозом сосудов головного мозга, лейкодистрофией.

С целью дифдиагностики и установления диагноза проводятся общеклинические анализы, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы или РЭГ, МРТ головного мозга, люмбальная пункция. В острую фазу в анализе крови определяются признаки воспалительного процесса, гипохромная анемия. Исследование цереброспинальной жидкости выявляет лимфоцитарный плеоцитоз, небольшое повышение концентрации сахара и белка. На ЭЭГ отмечаются диффузные изменения, преобладает медленная активность. МРТ позволяет визуализировать очаги дегенерации и глиозного рубцевания в базальных структурах и стволе.

Лечение летаргического энцефалита

Летаргический энцефалит с трудом поддается терапии в любой фазе. В остром периоде осуществляется дезинтоксикационная, противовирусная, дегидратационная, симптоматическая терапия; возможно назначение АКТГ и глюкокортикостероидов, сыворотки реконвалесцентов. Хронический энцефалит с паркинсоническим синдромом расценивается неврологом как показание к назначению противопаркинсонического лечения: леводопы, тригексифенидила. При психических расстройствах прибегают к психотропным средствам. Однако их назначение требует особой аккуратности, поскольку они могут усугубить экстрапирамидные нарушения.

Прогноз

В тяжелых случаях (около 30%) острая фаза летаргического энцефалита может привести к летальному исходу вследствие сердечной недостаточности или дыхательной дисфункции. Зачастую после перенесенного острого энцефалита отмечаются остаточные симптомы: головная боль, астения, инсомния, нарушения ритма сон-бодрствование, депрессия. У детей возможны изменения психики, гипоталамический синдром, олигофрения. Хронический летаргический энцефалит обычно имеет прогрессирующее течение, хотя в некоторых случаях происходит его стабилизация. В плане выздоровления прогноз неблагоприятный. Гибель больных происходит вследствие кахексии или инфекционных заболеваний.

Дифференциальная диагностика менингита и энцефалита

В этой статье обсуждаются:

• Клинические проявления менингита и энцефалита (и подтипов)
• Диагностическое обследование: анализ спинномозговой жидкости, визуализация, электроэнцефалограмма
0007 Варианты лечения

26-летний мужчина с историей употребления внутривенных наркотиков и гепатитом С обратился с жалобами на головную боль и боль в шее. Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и шейного отдела позвоночника показана на Рисунок 1 .Постконтрастное изображение Т1 (справа) показывает диффузное лептоменингеальное усиление в шейно-мозговом соединении и по всему спинному мозгу. На момент презентации пациенту было начато эмпирическое лечение бактериального менингита широкого спектра действия ампициллином, ванкомицином и цефтриаксоном без значительного улучшения. Лептоменингеальная биопсия выявила грибковый менингит с визуализированными видами Candida albicans. Состояние пациента улучшилось после лечения флуконазолом.

Дифференциальный диагноз менингита и энцефалита включает бактериальную, вирусную, грибковую и аутоиммунную этиологии.Первоначальное диагностическое тестирование должно быть направлено на исключение опасной для жизни, распространенной и излечимой этиологии; Дальнейшая работа должна быть сосредоточена на временной структуре болезни, клинических признаках и эпидемиологических факторах риска. Часто первым шагом является различение клинических проявлений менингита, энцефалита и энцефалопатии.

Клиническая картина

Менингит

Менингит относится к воспалению лептоменингов.Классическая клиническая картина менингита включает триаду головной боли, лихорадки и ригидности шеи, хотя это происходит менее чем в половине случаев, однако почти у всех пациентов есть по крайней мере 2 из 4 симптомов головной боли, лихорадки, скованности шеи и измененных симптомов. психическое состояние.

Наиболее распространен вирусный менингит; средний годовой показатель в США превышает 36 000 случаев в год. Наиболее частой причиной вирусного менингита являются неполиомиелитные энтеровирусы, на которые приходится более половины зарегистрированных случаев. ¹ Другие причины вирусного менингита включают герпесвирусы с вирусом простого герпеса (ВПГ) -2 как наиболее частую причину асептического менингита у иммунокомпетентных.

Хронический или рецидивирующий менингит остается проблемой, и для постановки правильного диагноза часто требуется от нескольких недель до месяцев. ВПГ-2 остается наиболее частым возбудителем хронического менингита. У пациентов с эозинофилами, присутствующими в спинномозговой жидкости (CSF), следует исключить паразитарные инфекции, сифилис и туберкулез как потенциальные причины.Грибковые инфекции, такие как Cryptococcus neoforman s и гистоплазмоз, также могут приводить к хроническому менингиту, и их следует оценивать в правильном географическом контексте.

Энцефалит

Энцефалит определяется по основным и второстепенным критериям (, таблица 1, ). Хотя у пациента может быть одновременное поражение спинного мозга (энцефаломиелит) или мозговых оболочек (менингоэнцефалит), ключевым отличительным признаком является воспаление головного мозга.Энцефалопатия, напротив, является симптомом, который может быть результатом основного энцефалита или множества токсических, метаболических или сосудистых причин (, таблица 2, ).

Основной дифференциал энцефалита включает инфекционную (наиболее распространены вирусы) и аутоиммунную этиологии. Известно более 100 патогенов, вызывающих инфекционный энцефалит. Аутоиммунная этиология, связанная с нервными аутоантителами, становится все более узнаваемой, что затрудняет диагностику.

Инфекционный энцефалит .Инфекция ВПГ — наиболее частая и излечимая причина вирусного энцефалита. ВПГ-энцефалит (HSVE) обычно имеет поражение височной доли, визуализируемое на МРТ, определяемое аномальными отклонениями сигнала T2 и усилением контрастности, обычно с асимметричным поражением. Это контрастирует с аутоиммунным лимбическим энцефалитом, который имеет тенденцию быть симметричным поражением и без усиления контраста.

Оценка включает начальную полимеразную цепную реакцию HSV в спинномозговой жидкости, а также немедленное лечение эмпирическим внутривенным ацикловиром.Если клиническое подозрение остается высоким на фоне отрицательной исходной полимеразной цепной реакции, терапию следует продолжать до тех пор, пока не будет получена повторная полимеразная цепная реакция. У более молодых пациентов, особенно в возрасте до 30 лет, энцефалит против рецепторов N -метил-d-аспартата (NMDA) может иметь аналогичную клиническую картину и должен быть обследован на предмет отрицательной полимеразной цепной реакции HSV. Результаты МРТ у этих пациентов нормальны примерно в 50% случаев и могут служить полезным инструментом для дифференциации этих синдромов.

Если пациенты с недавним HSVE обращаются с рецидивами симптомов через несколько недель после курса ацикловира в течение 14–21 дней, повторная диагностическая работа должна включать оценку антител к рецепторам NMDA. Исследования показывают, что HSVE может вызывать энцефалит против рецепторов NMDA. ^2-5

Арбовирусный энцефалит (, таблица 3, ) также следует рассматривать в соответствующем сезонном и географическом контексте. В США вирус Западного Нила является наиболее распространенным и повсеместным арбовирусом.Большинство инфекций протекает с продромальным гриппоподобным заболеванием и, хотя и редко, может прогрессировать в поражение ЦНС позже.

Аутоиммунный энцефалит . Аутоиммунная этиология все чаще рассматривается как частая причина энцефалита и связана с нейрональными аутоантителами (, таблица 4, ). Часто проявляясь инфекционным продромом, их обычно можно отличить от инфекционной этиологии с помощью МРТ, анализа спинномозговой жидкости и тестирования нейронных аутоантител.

Диагностическое обследование

Важно, чтобы обследование пациента с менингитом или энцефалитом начиналось с тщательного сбора анамнеза и физического осмотра. Важное начальное рассмотрение — это иммунный статус пациента, включая статус вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и функционально ослабленные иммунные системы (посттрансплантация, ревматологические нарушения, использование иммуносупрессивной терапии, невакцинация или иммунодефицит). Также следует выяснить возможные контакты с животными и историю путешествий.Все пациенты должны пройти посев крови, базовый химический анализ, количество клеток крови, серологическое тестирование на ВИЧ и сифилис. При аутоиммунном энцефалите могут быть полезны системные маркеры аутоиммунитета, включая антинуклеарные антитела.

Анализ CSF

Компьютерная томография (КТ) головы должна выполняться пациентам с пониженным сознанием, судорогами, иммунодефицитом или очаговыми неврологическими нарушениями перед люмбальной пункцией. Первоначальные исследования включают давление открытия, глюкозу, белок, количество клеток с дифференциалом, окраску по Граму и культуру, а также олигоклональные полосы.Полимеразная цепная реакция HSV часто проверяется при первоначальных исследованиях, потому что это частая и излечимая причина энцефалита.

Уровень глюкозы снижается как при бактериальном, так и при грибковом менингите, но обычно остается нормальным при вирусных инфекциях. Как в бактериальных, так и в грибковых случаях в спинномозговой жидкости наблюдается сильный нейтрофильный плеоцитоз, при вирусных инфекциях проявляются мононуклеарные лимфоциты. Однако при использовании вируса Западного Нила может наблюдаться сдвиг от начального нейтрофильного к лимфоцитарному преобладанию.У тех, кто тестировался до введения антибиотиков, от 60% до 90% бактериального менингита были положительными на окраску ЦСЖ по граммам и культуру. ⁶ Некоторые бактериальные инфекции, такие как Listeria , трудно диагностировать как по культуре спинномозговой жидкости, так и по окраске по Граму.

Дополнительные исследования ЦСЖ должны быть сосредоточены на временной структуре заболевания, клинических признаках и сезонности. Для большинства арбовирусов серологическое тестирование предпочтительнее молекулярного тестирования или полимеразной цепной реакции, поскольку пик виремии обычно наступает до появления симптомов.Особое внимание следует уделять пациентам с ослабленным иммунитетом (, таблица 5, ).

Тестирование патоген-специфической полимеразной цепной реакции — это текущий метод диагностики инфекций, однако секвенирование следующего поколения обещает быстрое беспристрастное обнаружение неизвестных патогенов. Было несколько сообщений о случаях у пациентов с ослабленным иммунитетом, у которых секвенирование следующего поколения позволило быстро поставить диагноз с терапевтическими последствиями. ^7-9 Например, есть случай 14-летнего мальчика с тяжелым комбинированным иммунодефицитом в коме, в котором беспристрастное секвенирование следующего поколения позволило поставить диагноз leptospira santarosai , несмотря на отрицательный результат биопсии мозга. ⁷ Учитывая информацию, полученную в результате секвенирования следующего поколения, этот пациент впоследствии лечился соответствующими противомикробными препаратами с положительным клиническим результатом. Однако эта технология все еще находится в разработке и требует клинической проверки перед использованием в широкой практике. При подозрении на аутоиммунный энцефалит (, таблица 4, ) сыворотку и спинномозговую жидкость следует тестировать на нейрональные аутоантитела, однако не все из них имеются в продаже.

Визуализация

МРТ — важный диагностический инструмент, и его следует проводить с гадолинием, если позволяет функция почек.Определенные инфекционные этиологии энцефалита имеют анатомический тропизм со специфическими данными МРТ (, таблица 6, ).

Электроэнцефалограмма

Электроэнцефалограмма может быть полезна, если пациент находится в замешательстве, в тупике или коматозном состоянии, чтобы исключить неконвульсивный эпилептический статус. Периодические латеральные эпилептиформные разряды часто наблюдаются в сочетании с аномалиями височных долей при инфекции HSV-1. Другие аномалии, такие как наличие трехфазных волн, могут указывать на лежащую в основе метаболическую энцефалопатию.

Лечение

Для лечения вирусного менингита используется поддерживающая жидкость, жаропонижающие и анальгетики. Рекомендации по противомикробному лечению бактериального менингита перечислены в Таблице 7 .

При подозрении на энцефалит эмпирическое введение ацикловира (10 мг / кг внутривенно каждые 8 ​​часов) должно продолжаться до подтверждения отрицательной полимеразной цепной реакции спинномозговой жидкости или второй отрицательной полимеразной цепной реакции в условиях сильного клинического подозрения.Если полимеразная цепная реакция положительна, лечение продолжают от 14 до 21 дня. В случае арбовирусного энцефалита лечение является поддерживающим

В случаях подозрения на аутоиммунный энцефалит рекомендации по иммуносупрессивной терапии в значительной степени основаны на мнении экспертов и данных ретроспективного анализа рецепторного энцефалита против NMDA ( Рисунок 2 ). ^10-13

Раскрытие информации:

Д-р Хан — научный сотрудник по нейроиммунологии по нейроинфекционным заболеваниям, а д-р Пике — доцент кафедры неврологии Медицинской школы Университета Колорадо, Аврора, Колорадо.

Ссылки:

1. Купила Л., Вуоринен Т., Вайнионпо Р. и др. Этиология асептического менингита и энцефалита у взрослого населения. Неврология . 2006; 66: 75-80.

2. Линнойла Дж. Дж., Бинникер М. Дж., Маджед М. и др. Профили вируса герпеса CSF и аутоантител в оценке энцефалита. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm . 2016; 3: e245.

3. Моррис Н.А., Каплан ТБ, Линнойла Дж., Чо Т. Энцефалит анти-NMDAR, вызванный ВПГ, у 67-летней женщины: отчет о случае и обзор литературы. Дж. Нейровирол . 2016; 22: 33-37.

4. Арманге Т., Титулаер М.Дж., Малага И. и др. Педиатрический анти- N -метил-d-аспартатный рецепторный энцефалит — клинический анализ и новые результаты у 20 пациентов. Дж. Педиатр . 2013; 162: 850-856.

5. Leypoldt F, Titulaer MJ, Aguilar E, et al. Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса-1, может вызывать энцефалит против рецепторов NMDA: отчет о болезни. Неврология . 2013; 81: 1637-1639.

6. Тункель А.Р., Хартман Б.Дж., Каплан С.Л. и др.Практические рекомендации по ведению бактериального менингита. Клин Инфекция Дис . 2004; 39: 1267-1284.

7. Wilson MR, Naccache SN, Samayoa E, et al. Эффективная диагностика нейролептоспироза с помощью секвенирования следующего поколения. N Engl J Med . 2014; 370: 2408-2417.

8. Уилсон М.Р., Суан Д., Даггинс А. и др. Новая причина хронического вирусного менингоэнцефалита: вирус Cache Valley. Энн Нейрол . 2017; 82: 105-114.

9. Наккаш С.Н., Пеггс К.С., Мэттес Ф.М. и др.Диагностика нейроинвазивной астровирусной инфекции у взрослого с ослабленным иммунитетом и энцефалитом с помощью беспристрастного секвенирования следующего поколения. Клин Инфекция Дис . 2015; 60: 919-923.

10. Титулаер М.Дж., Маккракен Л., Габилондо И. и др. Лечебные и прогностические факторы долгосрочного исхода у пациентов с энцефалитом против рецепторов NMDA: наблюдательное когортное исследование. Ланцет Нейрол . 2013; 12: 157-165.

11. Rosenfeld MR, Dalmau JO. Паранеопластические нарушения ЦНС и аутоиммунный синаптический энцефалит. Continuum (Миннеап Минн ). 2012; 18: 366-383.

12. Розенфельд М.Р., Далмау Дж. Диагностика и лечение паранеопластических неврологических расстройств. Варианты лечения Curr Oncol . 2013; 14: 528-538.

13. Linnoila J, Pittock SJ. Неврологические расстройства центральной нервной системы, связанные с аутоантителами. Семин Нейрол . 2016; 36: 382-396.

14. Венкатесан А., Тункель А.Р., Блох К.С. и др. Определения случаев, диагностические алгоритмы и приоритеты при энцефалите: консенсусное заявление международного консорциума по энцефалиту. Клин Инфекция Дис . 2013; 57: 1114-1128.

15. Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. Управление энцефалитом: руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней. Клин Инфекция Дис . 2008; 47: 303-327.

16. Чо Т.А., Маккендалл Р.Р. Клинический подход к синдромам вирусного энцефалита, миелита и менингита. Руководство Clin Neurol . 2014; 123: 89-121.

17. Лай М., Хьюз Э.Г., Пэн Х и др. Антитела к рецептору AMPA при лимбическом энцефалите изменяют расположение синаптического рецептора. Энн Нейрол . 2009; 65: 424-434.

18. ван Сондерен А., Арио Х., Петит-Педрол М. и др. Клинический спектр заболевания, связанного с антителами Caspr2. Неврология . 2016; 87: 521-528.

19. Tobin WO, Lennon VA, Komorowski L, et al. Антитела к калиевому каналу DPPX: частота, клиническое сопровождение и исходы у 20 пациентов. Неврология . 2014; 83: 1797-1803.

20. Петит-Педрол М., Арманге Т., Пенг Х и др. Энцефалит с рефрактерными припадками, эпилептическим статусом и антителами к рецептору GABAA: серия случаев, характеристика антигена и анализ эффектов антител. Ланцет Нейрол . 2014; 13: 276-286.

21. Höftberger R, Titulaer MJ, Sabater L, et al. Энцефалит и антитела к рецепторам GABAB: новые данные в новой серии случаев с участием 20 пациентов. Неврология . 2013; 81: 1500-1506.

22. Ланкастер Э., Лай М., Пэн X и др. Антитела к рецептору ГАМК (В) при лимбическом энцефалите с судорогами: серия случаев и характеристика антигена. Ланцет Нейрол . 2010; 9: 67-76.

23. Фланаган Е.П., Коценас А.Л., Бриттон Дж. В. и др.Гиперинтенсивность T1 базальных ганглиев при фациобрахиальных дистонических приступах аутоантител LGI1. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm . 2015; 2: с161.

24. Иранский С.Р., Мичелл А.В., Ланг Б. и др. Дистонические припадки лица и плеча предшествуют лимбическому энцефалиту с использованием антител к Lgi1. Энн Нейрол . 2011; 69: 892-900.

25. Лай М., Хейберс М.Г., Ланкастер Э. и др. Исследование LGI1 как антигена при лимбическом энцефалите, ранее связанном с калиевыми каналами: серия случаев. Ланцет Нейрол .2010; 9: 776-785.

26. Далмау Дж., Ланкастер Э., Мартинес-Эрнандес Э., Розенфельд М.Р., Балис-Гордон Р. Клинический опыт и лабораторные исследования у пациентов с энцефалитом против NMDAR. Ланцет Нейрол . 2011; 10: 63-74.

27. Leypoldt F, Buchert R, Kleiter I, et al. Позитронно-эмиссионная томография фтордезоксиглюкозы при энцефалите против рецепторов N-метил-D-аспартата: отчетливая картина заболевания J Neurol Neurosurg Psychiatry . 2012; 83: 681-686.

28.Schmitt SE, Pargeon K, Frechette ES и др. Крайняя дельта-кисть: уникальный образец ЭЭГ у взрослых с энцефалитом против рецепторов NMDA. Неврология . 2012; 79: 1094-1100.

29. Макгилл Ф., Хейдерман Р.С., Панайоту С., Тункель А.Р., Соломон Т. Острый бактериальный менингит у взрослых. Ланцет . 2016; 388: 3036-3047.

30. Роос КЛ. Бактериальные инфекции центральной нервной системы. Континуум (Миннеап Минн) . 2015; 21: 1679-1691.

.

Энцефалит — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач начнет с тщательного медицинского осмотра и истории болезни.

Ваш врач может порекомендовать:

• Визуализация мозга. МРТ или КТ-изображения могут выявить любой отек мозга или другое состояние, которое может вызывать ваши симптомы, например опухоль.
• Спинальная пункция (люмбальная пункция). Игла, вставленная в нижнюю часть спины, удаляет небольшое количество спинномозговой жидкости (CSF), защитной жидкости, окружающей головной мозг и позвоночник. Изменения в этой жидкости могут указывать на инфекцию и воспаление в головном мозге. Иногда образцы CSF могут быть протестированы для идентификации вируса или другого инфекционного агента.
• Прочие лабораторные тесты. Образцы крови, мочи или выделений из задней стенки глотки можно тестировать на вирусы или другие инфекционные агенты.
• Электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Электроды, прикрепленные к коже головы, регистрируют электрическую активность мозга. Определенные отклонения от нормы могут указывать на диагноз энцефалита.
• Биопсия головного мозга. В редких случаях небольшой образец ткани мозга может быть взят для исследования. Биопсия головного мозга обычно проводится только в том случае, если симптомы ухудшаются, а лечение не дает эффекта.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Лечение энцефалита легкой степени обычно состоит из:

• Подлокотник
• Жидкости много
• Противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен (Тайленол и др.), Ибупрофен (Адвил, Мотрин IB и др.) И напроксен натрия (Алив), для облегчения головных болей и лихорадки

Противовирусные препараты

Энцефалит, вызванный определенными вирусами, обычно требует противовирусного лечения.

Противовирусные препараты, обычно используемые для лечения энцефалита, включают:

• Ацикловир (Зовиракс)
• Ганцикловир (Цитовен)
• Фоскарнет (Foscavir)

Некоторые вирусы, например вирусы, переносимые насекомыми, не поддаются лечению. Но поскольку конкретный вирус не может быть идентифицирован сразу или вообще, врачи часто рекомендуют немедленное лечение ацикловиром. Ацикловир может быть эффективным против HSV , что может привести к серьезным осложнениям при отсутствии своевременного лечения.

Противовирусные препараты обычно хорошо переносятся. В редких случаях побочные эффекты могут включать поражение почек.

Поддерживающая терапия

Людям, госпитализированным с тяжелым энцефалитом, могут понадобиться:

• Помощь при дыхании, а также тщательный мониторинг дыхания и работы сердца
• Жидкости для внутривенного введения для обеспечения необходимой гидратации и уровня основных минералов
• Противовоспалительные препараты, такие как кортикостероиды, для уменьшения отека и давления внутри черепа
• Противосудорожные препараты, такие как фенитоин (дилантин), для остановки или предотвращения судорог

Последующая терапия

Если у вас возникли осложнения энцефалита, вам может потребоваться дополнительная терапия, например:

• Физическая терапия для улучшения силы, гибкости, баланса, координации движений и подвижности
• Трудотерапия для развития повседневных навыков и использования адаптивных продуктов, которые помогают в повседневной деятельности
• Речевая терапия для повторного обучения мышечному контролю и координации для выработки речи
• Психотерапия для изучения стратегий выживания и новых поведенческих навыков для улучшения настроения или изменения личности

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или управления этим заболеванием.

Подготовка к приему

Тяжелое заболевание, связанное с энцефалитом, обычно бывает тяжелым и относительно внезапным, поэтому обратитесь за неотложной помощью. В бригаду неотложной помощи, скорее всего, войдут специалисты по инфекционным заболеваниям, головному мозгу и нервной системе (невролог).

Вопросы вашего врача

Возможно, вам потребуется ответить на эти вопросы или ответить на них от имени вашего ребенка или другого человека с тяжелым заболеванием:

• Когда появились симптомы?
• Вы начали принимать в последнее время какие-либо новые лекарства? Если да, то какое лекарство?
• Укусил ли вас комар или клещ в течение последних нескольких недель?
• Вы недавно путешествовали? Где?
• Были ли вы недавно простудились, грипп или другое заболевание?
• Вы в курсе последних прививок? Когда был твой последний?
• Были ли вы в последнее время подвергнуты воздействию диких животных или известных токсинов?
• Были ли у вас незащищенные половые контакты с новым или постоянным сексуальным партнером?
• У вас есть заболевание или вы принимаете какие-либо лекарства, которые приводят к ослаблению иммунной системы?

Лечение энцефалита в клинике Мэйо

17 апреля 2020 г.

Показать ссылки
1. Bennett JE, et al.Энцефалит. В: Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2015. http://www.clinicalkey.com. Проверено 24 января 2017 г.
2. Hardarson HS. Острый вирусный энцефалит у детей: клинические проявления и диагностика. http://www.uptodate.com/home. Доступ 31 января 2017 г.
3. Ferri FF. Энцефалит острый вирусный. В: Клинический советник Ферри, 2017. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017. http: // www.Clinicalkey.com. Проверено 24 января 2017 г.
4. AskMayoExpert. Вирусный энцефалит. Рочестер, Миннесота: Фонд Мейо медицинского образования и исследований; 2016.
5. Gluckman SJ. Вирусный энцефалит у взрослых. http://www.uptodate.com/home. Проверено 24 января 2017 г.
6. Информационный бюллетень по менингитам и энцефалитам. Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Fact-Sheets/Meningitis-and-Encephalitis-Fact-Sheet.Проверено 1 февраля 2017 г.
7. Dorsett M, et al. Диагностика и лечение инфекций центральной нервной системы в отделении неотложной помощи. Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки. 2016; 34: 917.
8. Patel H, et al. Долгосрочные последствия болезни, связанной с вирусом Западного Нила: систематический обзор. Ланцетные инфекции. 2015; 15: 951.
9. Hardarson HS. Острый вирусный энцефалит у детей: лечение и профилактика. http://www.uptodate.com/home. Проверено янв.31, 2017.
10. Daroff RB, et al. Вирусный энцефалит и менингит. В: Неврология Брэдли в клинической практике. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс Эльзевьер; 2016 г. https://www.clinicalkey.com. Проверено 1 февраля 2017 г.
11. Zachary KC. Ацикловир: обзор. http://www.uptodate.com/home. Проверено 1 февраля 2017 г.
12. Брайш Н. Профилактика укусов членистоногих и насекомых: Репелленты и другие меры. http://www.uptodate.com/home. Доступ 31 января 2017 г.
13. Часто задаваемые вопросы о вирусе Западного Нила: Использование репеллентов от насекомых и безопасность.Центры по контролю и профилактике заболеваний. http://www.cdc.gov/westnile/faq/repellent.html. Проверено 1 февраля 2017 г.
14. Вирус Западного Нила: Профилактика и борьба. Центры по контролю и профилактике заболеваний. http://www.cdc.gov/westnile/prevention/index.html. Проверено 1 февраля 2017 г.
15. Riggin EA. Allscripts EPSi. Клиника Майо, Рочестер, Миннесота, 24 января 2017 г.
16. Howe CL, et al. Нейропротекция, опосредованная ингибированием кальпаина во время острого вирусного энцефалита.Научные отчеты. 2016; 6: 28699.
17. Singh TD, et al. Предикторы исхода при ВПГ-энцефалите. Журнал неврологии. 2016; 263: 277.
18. Wormser GP, et al. Обновленная информация и комментарии по четырем возникающим клещевым инфекциям. Клиники инфекционных болезней Северной Америки. 2015; 29: 371.
19. Riggin EA. AllScripts EPSi. Клиника Майо. 30 января 2020 г.

Связанные

Связанные процедуры

Показать другие связанные процедуры

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic .

Энцефалит — Консультант по неврологии

Любое воспаление головного мозга представляет собой энцефалит, независимо от того, вызвано ли оно прямым вторжением в мозг инфекционного агента (первичный энцефалит), иммунным ответом на инфекционный процесс (параинфекционный или постинфекционный энцефалит) или процесс, не имеющий известной связи с инфекционной этиологией (например, аутоиммунный энцефалит или паранеопластический энцефалит).

Энцефалит может развиваться изолированно или сопровождаться воспалением мозговых оболочек (менингоэнцефалит) или спинного мозга (энцефаломиелит).В этой главе основное внимание будет уделено острому инфекционному энцефалиту, клинические признаки которого столь же многочисленны и разнообразны, как и организмы, с которыми они связаны.

Определение этиологии энцефалита часто бывает трудным и требует тонких навыков эпидемиологического расследования. Окончательное лечение энцефалита может быть очень специфичным для организма, однако для многих инфекционных этиологий отсутствие эффективной противомикробной терапии требует общего подхода и терпения перед лицом неопределенного прогноза.

Клинические проявления острого инфекционного энцефалита могут сильно варьировать даже среди пациентов, пораженных одним и тем же организмом, и зависеть от тяжести инфекции, пораженных анатомических участков и факторов хозяина, таких как иммунный ответ.

Неврологические симптомы универсальны, но могут быть разными. Пациенты с диффузным заболеванием могут испытывать изменения психического статуса, такие как снижение сознания, изменения поведения или личности или генерализованные судороги.Когда энцефалит более локализован, неврологические проявления могут включать очаговые припадки, гемипарез, афазию, галлюцинации, провалы памяти, дисфункцию черепных нервов, двигательные расстройства, недержание мочи или атаксию. В любой ситуации возможно (а в некоторых случаях неизбежно) прогрессирование до обморока, комы и смерти в зависимости от организма и наличия специфической терапии.

Клиническое прогрессирование острого инфекционного энцефалита обычно длится от нескольких дней до недель. В некоторых случаях пациенты могут предъявлять неврологические жалобы в качестве начального проявления (например,г., при нейроцистицеркозе). Чаще неврологические проявления следуют за первоначальным проявлением, соответствующим неспецифическому системному заболеванию, которое может включать лихорадку, головную боль, тошноту и рвоту, недомогание и раздражительность (или приступы крика у младенцев и маленьких детей). В частности, лихорадка является чрезвычайно частым (хотя и не универсальным) компонентом острого инфекционного энцефалита.

Неврологические и системные симптомы могут также сопровождаться локализованными проявлениями, связанными с конкретным вовлеченным агентом, например.g., респираторные, желудочно-кишечные, экзантемы и энантемы. В случае постинфекционного энцефалита инфекционное (обычно вирусное) заболевание или вакцинация сопровождаются появлением неврологических симптомов спустя несколько дней или недель, которые могут развиваться внезапно (как при острой мозжечковой атаксии и энцефалите ствола мозга) или подостро (как при острой демиелинизации). энцефаломиелит).

Определенные инфекционные агенты вызывают энцефалит с характерными признаками, представленными в таблице I.

Таблица I.

Неврологическое исследование	Организмы
Лимбический энцефалит (антероградная амнезия)	Вирус герпеса человека 6 типа (у пациентов с трансплантацией гемопоэтических клеток)
Мозжечковая атаксия	Varicella zoster, Epstein-Barr, эпидемический паротит, энцефалит Сент-Луиса, Trypanosoma brucei gambiense
Паралич черепных нервов	Herpes simplex, Эпштейна-Барра, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, Cryyptococcus neoformans, Coccioides imitis, Histoplasma capsulatum
Деменция	ВИЧ, корь, Treponema pallidum
Паркинсонизм	Японский энцефалит, Западный Нил, ул.Луи-энцефалит, нипах, Toxoplasma gondii, Trypanosoma brucei gambiense
Вялый паралич	Японский энцефалит, Западный Нил, клещевой энцефалит, энтеровирусы
Ромбэнцефалит (энцефалит и церебрит ствола головного мозга)	Простой герпес, Западный Нил, энтеровирус 71, Listeria monocytogenes

Клинические проявления — хронический инфекционный энцефалит

Определенные инфекционные агенты связаны с энцефалитическими процессами, которые характеризуются медленным прогрессирующим неврологическим ухудшением, происходящим от месяцев до лет.Примеры включают вирус кори (подострый склерозирующий панэнцефалит) и Trypanosoma brucei gambiense (западноафриканская сонная болезнь). Эти процессы следует отличать от хронических инфекционных энцефалопатий, которые характеризуются медленным прогрессирующим неврологическим ухудшением без признаков воспаления.

Организмы, вызывающие хронические инфекционные энцефалопатии, включают вирусы JC, SV40 и BK (прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия), ВИЧ и ВИЧ (СПИД-энцефалопатия) и прионы (Куру, болезнь Крейтцфельда-Якоба и другие губчатые энцефалопатии).

Какое другое заболевание / состояние имеет некоторые из этих симптомов?

Любое энцефалопатическое состояние может имитировать симптомы энцефалита, включая лихорадку, когда воспаление присутствует вне центральной нервной системы. Причины энцефалопатии включают:

• Системные инфекционные болезни (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные)

• Постинфекционные процессы (синдром Гийена-Барре, неэнцефалитная острая мозжечковая атаксия)

• Демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз, инфекционные и неинфекционные лейкоэнцефалопатии)

• Отравление алкоголем и наркотиками, а также неврологическая токсичность, связанная с приемом лекарств, отпускаемых по рецепту или без рецепта

• Синдром Рейе

• Эмболические поражения в результате эндокардита или внутрисосудистого тромбоза

• Нарушения обмена веществ (гипогликемия, диабетический кетоацидоз, уремическая энцефалопатия, печеночная энцефалопатия, врожденные нарушения метаболизма глюкозы или аммиака

• Первичные судорожные расстройства (особенно бессудорожный эпилептический статус)

• Внутричерепные новообразования (опухоль, абсцесс)

• Субарахноидальное кровоизлияние и другие цереброваскулярные нарушения

• Острая спутанная мигрень

Что послужило причиной развития этой болезни в это время?

Острый инфекционный энцефалит обычно развивается в контексте системной инфекции, когда происходит прямое проникновение организма в центральную нервную систему.Поскольку первым шагом в этом процессе является приобретение возбудителя, должно быть соответствующее предрасполагающее воздействие окружающей среды. Однако получение истории такого разоблачения может оказаться трудным. Медицинский анамнез пациента с энцефалитом должен включать подробный отчет о деятельности в течение 2-3 недель до появления симптомов, в том числе подробную историю поездок, контакта с животными и насекомыми, развлекательные мероприятия (например, плавание, катание на лодке, кемпинг, спелеология) , и больные контакты.

Эпидемиологические ассоциации описаны ниже в разделе эпидемиологии для каждого из организмов, связанных с инфекционным энцефалитом.

В некоторых случаях (особенно при паразитарных причинах энцефалита) поражение центральной нервной системы типично для естественного течения инфекции и представляет собой единственное клинически значимое проявление. Однако чаще всего неясно, почему у некоторых людей энцефалит развивается в результате заражения конкретным организмом, а у других — нет.

Иммунодефицит в целом может предрасполагать людей как к инфицированию определенными организмами, так и к энцефалиту как конкретному проявлению инфекции. Дефекты клеточного иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции или трансплантации костного мозга) связаны с повышенным риском развития энцефалита, вызванного условно-патогенными микроорганизмами (Toxoplasma gondii и Cryptococcus neoformans), а также некоторыми вирусами (вирусы простого герпеса 1 и 2 типов). , вирус ветряной оспы, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус герпеса человека 6 типа, вирус JC и вирус BK).

Энтеровирусный энцефалит чаще встречается у людей с дефектами гуморального иммунитета (агаммаглобулинемия), чем у здоровых людей.

Дефекты эффекторов врожденной иммунной системы также могут быть связаны с повышенным риском энцефалита, вызванного определенными патогенами. Например, нарушение функции толл-подобного рецептора 3 (TLR-3), по-видимому, предрасполагает детей к энцефалиту, вызванному вирусом простого герпеса 1 типа.

Мало что известно также о факторах, которые предрасполагают некоторых людей к развитию постинфекционного энцефалита.Случаи были приписаны множеству различных организмов, хотя часто предшествующая инфекция неспецифична (обычно верхних дыхательных путей), и специфический агент не идентифицируется. Примерно в четверти случаев нет воспоминаний о каком-либо недавнем инфекционном заболевании. Постиммунизационный энцефалит был описан в связи с вакцинами против оспы, бешенства, тифо-паратифа, гриппа, вируса японского энцефалита B, кори, эпидемического паротита, вакцины и вируса желтой лихорадки.

Какие лабораторные исследования следует запросить для подтверждения диагноза? Как следует интерпретировать результаты?

Для окончательного диагноза энцефалита требуется микроскопическое исследование ткани мозга, чтобы продемонстрировать воспаление, а для окончательного диагноза этиологии необходимо прямое обнаружение или извлечение возбудителя из ткани мозга.Поскольку эти методы нечасто доступны в клинической практике, предполагаемый диагноз часто основан на сочетании устойчивых неврологических симптомов и признаков, анализа спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и визуализации для демонстрации воспаления центральной нервной системы, а также дополнительных лабораторных и эпидемиологических данных, позволяющих предположить этиология.

Обычная оценка подозреваемого энцефалита должна также включать в себя оценку периферической крови для общего анализа крови (который может дать подсказки, позволяющие предположить определенные инфекционные и неинфекционные процессы) и химического состава (в частности, натрия, глюкозы и аммиака), для которых могут указываться серьезные отклонения от нормы. неинфекционная этиология для объяснения клинической картины.

Люмбальная пункция для анализа спинномозговой жидкости должна выполняться, если она безопасна и практична, любому пациенту с подозрением на энцефалит. Следует проявлять осторожность, чтобы идентифицировать пациентов с риском грыжи из-за повышенного внутричерепного давления, например, с опухолями задней черепной ямки, и у таких пациентов следует избегать люмбальной пункции.

Отек зрительного нерва при осмотре глазного дна является индикатором повышенного внутричерепного давления и должен вызывать нейровизуализацию для выявления массовых поражений.Многие практикующие врачи выступают за рутинную нейровизуализацию (в частности, компьютерную томографию, если таковая имеется) перед люмбальной пункцией.

Анализ

CSF должен включать минимальное количество лейкоцитов (WBC) и дифференциал, количество эритроцитов (RBC), концентрацию белка и глюкозы, окраску по Граму и бактериальный посев, а также ПЦР на энтеровирусы (особенно в сезон энтеровирусов с конца весны до ранняя осень) и вирусы простого герпеса 1 и 2.

Анализ CSF:

• Количество лейкоцитов может варьироваться от нуля до нескольких тысяч в зависимости от этиологии, и нет надежного способа отличить тип инфекционного агента на основе количества лейкоцитов в спинномозговой жидкости.

• Преобладание полиморфноядерных клеток типично для ранних стадий вирусного энцефалита; Эозинофилия ЦСЖ должна вызывать опасения по поводу паразитарного процесса.

• Повышенное количество эритроцитов может быть связано с травматической люмбальной пункцией, но также может указывать на ВПГ в качестве этиологии. Другие причины повышенного количества эритроцитов в спинномозговой жидкости включают субарахноидальное кровоизлияние и острый геморрагический лейкоэнцефалит, редкую, часто со смертельным исходом, форму острого диссеминированного энцефаломиелита.

• Концентрация белка обычно нормальная или минимально повышенная при вирусном энцефалите, но может быть значительно повышена при использовании других организмов, в частности, при бактериальном или туберкулезном менингоэнцефалите.

• Концентрация глюкозы также обычно изначально нормальная (по сравнению с системной концентрацией глюкозы) при вирусном энцефалите, но может значительно снижаться при бактериальном или туберкулезном менингоэнцефалите.

Дополнительный микроскопический, посевной, ПЦР или серологический анализ спинномозговой жидкости может быть полезным, если анамнез и результаты физикального обследования вызывают подозрения на наличие определенных микроорганизмов, и ПЦР или серологические исследования периферической крови следует рассматривать аналогично (см. Таблицу II).В целом, 4-кратное повышение специфического титра IgG между образцами сыворотки в остром периоде и в период выздоровления считается свидетельством инфекции определенным агентом.

Посев на вирус следует проводить на мазках из крови, стула и зева у любого пациента с подозрением на вирусный энцефалит неустановленной этиологии. ПЦР или анализы обнаружения антигенов в образцах из верхних дыхательных путей также могут предоставить подтверждающие доказательства активной или недавней инфекции респираторными вирусами (например, гриппом, парагриппом, аденовирусом, респираторно-синцитиальным вирусом, метапневмовирусом человека, энтеровирусом), а также Mycoplasma pneumoniae (см. Таблицу II). .

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) должна быть получена у большинства пациентов с подозрением на энцефалит, как для оценки субклинической судорожной активности, так и для потенциального выявления результатов, указывающих на конкретную этиологию. Результаты ЭЭГ у большинства пациентов с энцефалитом нормальны или показывают диффузное замедление, что неспецифично.

Наличие периодических латерализованных эпилептиформных выделений (PLED) связано с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, но также может соответствовать судорожной активности, EBV-энцефалиту, подостром склерозирующему панэнцефалиту, вызванному вирусом кори, или прионной болезни.Пациенты с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, также могут иметь раннее генерализованное замедление, за которым следует очаговое замедление в пораженной височной доле (долях), а затем прогрессирование до PLED.

При подостром склерозирующем панэнцефалите, вызванном корью, ЭЭГ обычно показывает четко определенные периодические комплексы синхронно с миоклоническими толчками.

Могут ли быть полезны визуализирующие исследования? Если да, то какие?

В то время как компьютерная томография (КТ) головы выполняется быстро и полезна для исключения массовых поражений (опухоли, абсцесса) до люмбальной пункции, она относительно нечувствительна для обнаружения тонких воспалительных изменений, наиболее часто связанных с энцефалитом.Нормальные результаты или неспецифические области повышенной радиоплотности — наиболее частые результаты компьютерной томографии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга занимает больше времени, чем компьютерная томография, и у детей часто требуется седация; однако МРТ более чувствительна, чем компьютерная томография, и ее следует включать в оценку подозрения на энцефалит, когда это возможно и возможно.

Вероятность результатов увеличивается с использованием T2-взвешенного изображения, восстановления с инверсией с ослаблением жидкости (FLAIR) и диффузионно-взвешенного изображения.Во многих случаях МРТ демонстрирует нормальные результаты или диффузные тонкие воспалительные изменения, которые подтверждают диагноз энцефалита, но не указывают на конкретную этиологию. Было описано несколько различных паттернов воспаления головного мозга, связанных с конкретными организмами, но они не обязательно универсальны или патогномоничны:

• При энцефалите, вызванном вирусом простого герпеса (ВПГ), МРТ обычно показывает поражение медиальных височных долей, нижней лобной коры и островка.Связь аномалий височной доли с ВПГ является самой сильной среди всех описанных результатов МРТ и часто используется для установления предположительного диагноза даже при отрицательных результатах ПЦР в спинномозговой жидкости. У новорожденных, однако, чаще наблюдается широкое поражение перивентрикулярного белого вещества с сохранением височных долей и лобной коры. У младенцев старшего возраста с энцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, МРТ может продемонстрировать еще одну картину, затрагивающую кору и прилегающее белое вещество полушарий головного мозга.

• Поражение базальных ганглиев, ствола мозга и таламуса было связано с энцефалитом, вызванным вирусом Западного Нила, вирусом восточного энцефалита лошадей, вирусом японского энцефалита и энтеровирусом 71.

• Ветряная оспа энцефалит может быть связана с артериитом крупных сосудов головного мозга, ишемическим или геморрагическим инфарктом, а также перивентрикулярным усилением.

• Характерные кисты нейроцистицеркоза можно определить с помощью компьютерной томографии или МРТ, но только МРТ покажет перикистозные воспалительные изменения, которые совпадают с клиническими симптомами.

• Токсоплазмоз ЦНС у больных СПИДом связан с множественными кольцевидными очагами на МРТ.

• Постинфекционный энцефалит чаще всего связан с повышенным сигналом Т2 в белом веществе, что согласуется с вовлечением олигодендроцитов.

• При остром диссеминированном энцефаломиелите (ADEM) МРТ обычно выявляет мультифокальные поражения белого вещества в головном и спинном мозге. В отличие от ADEM, результаты МРТ с рассеянным склерозом (которые могут проявляться аналогичным образом) с большей вероятностью будут меньше (<4 см), имеют резко очерченные границы и вовлекают мозолистое тело.У детей с подозрением на ВПГ-энцефалит результаты КТ поражений височной доли в течение первых 1-2 дней появления симптомов также должны вызывать беспокойство по поводу острого геморрагического лейкоэнцефалита, редкой, часто смертельной формы ADEM.

Ультразвуковое исследование головы новорожденных и младенцев может быть полезно для выявления внутричерепных кальцификатов, которые могут возникать при поражении центральной нервной системы врожденно приобретенным цитомегаловирусом (перивентрикулярное распространение), ВПГ (диффузное распространение) или токсоплазмозом (диффузное распространение с гидроцефалией или без нее).

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) может быть полезна для обнаружения аномалий в ситуациях, когда имеется серьезное подозрение на энцефалит, вызванное вирусом простого герпеса, но результаты МРТ в норме, а электроэнцефалография не является диагностической. Для получения изображений SPECT требуется внутривенная инфузия радионуклида (оксим гексаметилпропиленамина Tc 99m, по-видимому, является наиболее чувствительным) и, как правило, менее доступен по сравнению с другими методами визуализации.

Если вы можете подтвердить, что у пациента энцефалит, какое лечение следует начать?

Детям с энцефалитом часто требуется комплексный уход на высоком уровне, и обычно уместно госпитализировать их в отделение интенсивной терапии.

Первоочередной задачей для любого ребенка с измененным психическим статусом является защита дыхательных путей. Пациентам, которые не могут поддерживать проходимость дыхательных путей или которые находятся в непосредственной опасности потери защитной способности дыхательных путей (в целом оценка комы по Глазго <8), должны иметь искусственные дыхательные пути после быстрой последовательной индукции (RSI) и обычно требуют искусственной вентиляции легких. Выбор агентов RSI и искусственных дыхательных путей (обычно интубация с помощью оральной эндотрахеальной трубки) будет зависеть от конкретных обстоятельств клинической картины, дифференциального диагноза, а также опыта и уровня комфорта практикующего врача.

Пациенты, у которых наблюдаются судороги или у которых развиваются судороги, должны подвергаться агрессивному лечению стандартной противоэпилептической терапией, обычно лоразепамом 0,1-0,2 мг / кг (максимум 4 мг) или фосфенитоином 18-20 мг / кг (максимум 1000 мг), если приступы не контролируется двумя циклами лоразепама. Альтернативы фосфенитоину включают фенитоин 18-20 мг / кг (максимум 1000 мг) в течение 20 минут (может вызвать склероз вен или сердечную аритмию), мидазолам 0,1-0,2 мг / кг, нагрузка в течение 5 минут с последующей поддерживающей инфузией при 0.05-0,4 мг / кг / час) или пропофола (обычно требуется введение анестезиологом).

Тщательный мониторинг жидкости и электролитного статуса необходим из-за тесной связи энцефалита с синдромом несоответствующего антидиуретического гормона (SIADH), а также частой потребности в парентеральной гидратации и питания и вероятности ятрогенных нарушений жидкости и электролитов.

В случаях, когда повышенное внутричерепное давление (ВЧД) вызывает беспокойство, может потребоваться инвазивный мониторинг ВЧД.Контролировать повышение ВЧД можно с помощью гипервентиляции, осмотических диуретиков, удаления спинномозговой жидкости или, при необходимости, барбитуратной комы. Воспалительный отек головного мозга может приводить как к повышению ВЧД, так и к церебральной аноксии. Меры по уменьшению отека головного мозга включают гипертонический раствор (2-3%), внутривенное введение маннита (0,25-1 г / кг 20% раствора в течение 30-60 минут, каждые 8-12 часов), энтеральный глицерин (0,5-1 мл / кг через назогастральный зонд, разведенный 1: 3 в апельсиновом соке, каждые 6 часов) и дексаметазон внутривенно (0.1-0,2 мг / кг, затем 0,05-0,1 мг / кг каждые 6 часов).

Дексаметазон 1 мг / кг / день (или метилпреднизолон 10-30 мг / кг / день) в течение 3-5 дней, вероятно, будет полезен при лечении постинфекционных энцефалитов, в частности ADEM, на основании результатов наблюдательных исследований. . После лечения следует снизить дозу глюкокортикоидов внутрь. Дексаметазон также полезен для лечения туберкулезного менингоэнцефалита и для контроля воспаления и энцефалопатии во время начального лечения паразитарных инфекций с поражением ЦНС (нейроцистицеркоз, африканский трипаносомоз, байлисаскаридоз).

И наоборот, дексаметазон, вероятно, не следует использовать при подозрении на активную вирусную инфекцию, поскольку его противовоспалительная активность может усугубить инфекцию.

Другие неспецифические дополнительные методы лечения использовались для лечения острых вирусных энцефалидитов с разной степенью успеха. К ним относятся внутривенный иммунный глобулин (ВВИГ), интерферон альфа и плазмаферез. Поскольку ни один из этих дополнительных методов лечения не исследовался в контролируемых исследованиях, доказательства, подтверждающие их регулярное использование, отсутствуют.

Плазмаферез или ВВИГ (1-2 г / кг в виде разовой дозы или разделенные на 3-5 дней) могут быть полезными в случаях ADEM, когда нет ответа на терапию глюкокортикоидами. Никакие исследования не сравнивали эти методы лечения напрямую с глюкокортикоидами или друг с другом.

Эмпирическая внутривенная антибактериальная терапия должна быть направлена ​​на наиболее распространенные излечимые инфекционные этиологии и должна быть начата как можно скорее, желательно после сбора спинномозговой жидкости и других подходящих образцов для микробиологических исследований.Не следует откладывать эмпирическую терапию пациентам, которые слишком клинически нестабильны для первоначальной прохождения люмбальной пункции. Дозы антибиотиков будут зависеть от возраста пациента.

Эмпирические схемы антибактериальной терапии при подозрении на бактериальный менингоэнцефалит в основном такие же, как и при менингите (см. Таблицу III). Эмпирическую терапию следует продолжать до тех пор, пока микробиологические исследования не предоставят убедительных доказательств против бактериального менингоэнцефалита (обычно 48 часов отсутствия роста бактерий для спинномозговой жидкости, собираемой до начала приема антибиотиков).

Эмпирическая противовирусная терапия (ацикловир) должна охватывать вирусы простого герпеса. Прием ацикловира может быть прекращен после того, как будет задокументирована ПЦР ВПГ в спинномозговой жидкости, при условии, что нет других данных, касающихся инфекции ВПГ. Если ПЦР на ВПГ положительный или если подозрение на ВПГ все еще сохраняется, несмотря на отрицательный результат ПЦР, продолжительность терапии ацикольвиром должна быть не менее 21 дня (дольше, если ПЦР на ВПГ в спинномозговой жидкости устойчиво положительна).

Эмпирическую терапию осельтамивиром следует рассматривать для всех пациентов, недавно переживших контакт с районом активности вируса гриппа.Обычная продолжительность лечения составляет 5 дней, но для пациентов с ослабленным иммунитетом можно рассмотреть более длительные курсы (до 10 дней). Также следует учитывать региональные показатели устойчивости к осельтамивиру, с альтернативными вариантами — перамивир (внутривенный, не одобренный FDA для использования у детей) и занамивир (ингаляционный, одобренный FDA для лечения детей от 7 лет и старше).

Эмпирический доксициклин следует настоятельно рекомендовать любому пациенту с историей контакта, результатами физикального обследования или лабораторными данными, указывающими на инфекцию Rickettsia spp., Ehrlichia spp. Или Coxiella burnetii.

Для многих инфекционных причин энцефалита существуют специальные противомикробные препараты, которые кратко представлены в Таблице III. Как правило, эти методы лечения следует начинать только тогда, когда соответствующий организм был вовлечен в качестве подтвержденного или вероятного возбудителя.

Какие побочные эффекты связаны с каждым вариантом лечения?

Каждый из общих и специфичных для патогенов методов лечения энцефалита связан с одной или несколькими потенциальными токсичностями.Общий список побочных эффектов слишком велик, чтобы его подробно обсуждать здесь. Анализ риска и пользы в отношении любой терапии, рассматриваемой для лечения энцефалита, должен учитывать не только вероятность и потенциальную серьезность каждой связанной с лечением токсичности, но также тяжесть заболевания, ожидаемый прогноз без лечения и вероятность того, что терапия будет Мы рассмотрим истинную этиологию заболевания.

Каковы возможные исходы энцефалита?

Прогноз любого конкретного случая энцефалита неопределен, за некоторыми исключениями, когда правилом является летальный исход (например,г., вирус бешенства). Для большинства других этиологий потенциальные результаты могут варьироваться от полного выздоровления до почти полного выздоровления с легкой инвалидностью до частичного выздоровления с тяжелой инвалидностью до смерти. Даже среди схожих организмов (таких как арбовирусы) показатели смертности и доли выживших с тяжелыми неврологическими последствиями весьма различны и зависят от конкретного вируса, возраста пациента и клинических проявлений острой фазы (например, наличия припадков). ).

В одном ретроспективном исследовании 462 детей с диагнозом энцефалит старше 20 лет вероятность смерти или тяжелого неврологического нарушения у младенцев младше 1 года в 5 раз выше, чем у детей старшего возраста.У детей, которые до госпитализации находились без сознания, вероятность смерти или тяжелых неврологических повреждений в 25 раз выше, чем у детей с нормальным уровнем сознания. Определенные организмы были связаны с более высокой вероятностью смерти или серьезного неврологического повреждения по сравнению со всеми другими идентифицированными организмами, включая HSV (почти в 12 раз выше) и Mycoplasma pneumoniae (в 7 раз выше).

Что вызывает это заболевание и как часто оно встречается?

Среди педиатрических энцефалитов вирусы исторически составляли наибольший процент выявленных патогенов, а энтеровирусы представляют собой наиболее часто обнаруживаемые вирусные агенты.Согласно 10-летнему исследованию диагнозов при выписке из больницы среди пациентов всех возрастов в Соединенных Штатах, вирусный энцефалит стал причиной примерно 19 000 госпитализаций и 1400 случаев смерти.

Истинная эпидемиология энцефалита начала выявляться только недавно. 7-летнее исследование энцефалита у более чем 1500 пациентов всех возрастов (Калифорнийский проект энцефалита) показало, что подтвержденный или вероятный возбудитель инфекции был идентифицирован только в 16% случаев. Среди этих случаев 69% были вирусными, 20% бактериальными, 7% прионными, 3% паразитарными и 1% грибковыми.Возможная инфекционная этиология была выявлена ​​еще в 13% случаев (6% Mycoplasma pneumoniae, 1,5% гриппа, 1% аденовируса, 0,6% Chlamydia spp.), Неинфекционная этиология составляла 8% всех случаев, и этиология не была установлена. 63% случаев.

Совсем недавно Центры по контролю и профилактике новых инфекций сообщили о комбинированном анализе данных эпиднадзора, проведенного в период с 1997 по 2010 год в рамках Калифорнийского проекта энцефалита и двух других центров в Нью-Йорке и Теннесси.В этом анализе более 5000 пациентов всех возрастов подтвержденная или вероятная этиология была выявлена ​​только в одной трети случаев. Возможно, наиболее важным открытием было то, что среди пациентов моложе 30 лет аутоиммунный энцефалит против рецепторов NMDA составлял больше случаев, чем наиболее часто определяемые инфекционные агенты (HSV, вирус Западного Нила и вирус ветряной оспы) вместе взятые.

При рассмотрении потенциальной этиологии пациента с подозрением на инфекционный или постинфекционный энцефалит важные ключи часто возникают из тщательного эпидемиологического анамнеза, включая недавние поездки, действия, контакты с животными или насекомыми, контакты с больными и вакцинации.В Таблице IV перечислены эпидемиологические особенности инфекционных агентов, связанных с энцефалитом.

Как эти патогены / гены / воздействия вызывают болезнь?

Для острого инфекционного энцефалита объединяющим механизмом патогенеза является инвазия возбудителя в центральную нервную систему. Для большинства описанных этиологий доказанный или предполагаемый путь инвазии — через гематоэнцефалический барьер после гематогенного распространения из удаленного места инокуляции или латентного периода.Известно, что некоторые патогены проникают в центральную нервную систему через ретроградный транспорт по нервам или внутри них. Эти патогены включают нейротропные вирусы (вирусы простого герпеса, вирус ветряной оспы и вирус бешенства), а также протозойный паразит Nagleria fowleri.

Симптомы энцефалита могут быть вызваны либо прямым инфицированием клеток мозга патогеном (как в случае простого герпеса, энтеровирусов, арбовирусов и вирусом бешенства), либо косвенным воспалительным действием токсинов на клетки мозга, сосудистыми заболеваниями и другими процессами (как в случае бактериальные менингоэнцефалиды, риккетсиозные инфекции и, возможно, церебральная малярия).

Считается, что для постинфекционных (или пост-иммунизационных) энцефалитов аутоиммунные демиелинизирующие процессы представляют собой преобладающий механизм патогенеза. Детали этих процессов не совсем понятны, хотя, например, антитела против GQ1b были обнаружены в сыворотке некоторых пациентов с диагнозом энцефалит ствола головного мозга.

В случаях нескольких описанных этиологий (таких как вирус кори, Mycoplasma pneumoniae и др.) Ведутся серьезные споры о том, является ли патогенез результатом инвазии ЦНС, постинфекционными или параинфекционными иммунологическими механизмами или комбинацией всех из них. эти процессы.

Какие осложнения вы можете ожидать от болезни или лечения болезни?

Возможные неврологические последствия (для выживших) включают временное или постоянное нарушение интеллектуальной, сенсомоторной, психиатрической, зрительной или слуховой функции, а также возможность стойких судорожных расстройств.

Повреждение органов-мишеней в результате первичного процесса или осложнения лечения может повлиять на любую систему, потенциально навсегда.

Как можно предотвратить энцефалит?

Педиатрические вакцины лицензированы в США для профилактики ветряной оспы, гриппа, кори, эпидемического паротита, краснухи, гепатита A, гепатита B, ротавируса, полиомиелита, бешенства, японского энцефалита, желтой лихорадки, Haemophilus influenzae типа b, Streptococcus pneumoniae ( 13 серотипов) и Neisseria meningitidis (4 серогруппы A, B, C, Y и W-135).

Предэкспозиционная антимикробная профилактика рекомендуется для поездок в районы, эндемичные по малярии.

Постконтактная профилактика (вакцина и / или специфический для организма гипериммунный глобулин) рекомендуется для восприимчивых людей, подвергшихся воздействию бешенства, и должна рассматриваться для восприимчивых людей, которые подвергались воздействию ветряной оспы, гепатита B и цитомегаловируса.

Любую рану от укуса животного следует тщательно обеззаразить водой с мылом.Для предотвращения обезьяньего герпеса (герпесвируса В) после укуса макаки следует рассмотреть вопрос о противомикробной профилактике с применением валацикловира или ацикловира перорально в течение 14 дней.

Поведенческие стратегии по предотвращению передачи заболеваний включают надкроватные сетки, защитную одежду и средство от насекомых от инфекций, передаваемых членистоногими, и последовательную практику надлежащей гигиены рук при инфекциях, передаваемых человеком.

Риск послеродовой вертикальной передачи ВПГ снижается путем супрессивной терапии валацикловиром или путем кесарева сечения для женщин с активными поражениями половых органов.Риск вертикальной передачи ВИЧ снижается за счет хорошего вирусологического контроля у беременных женщин, получающих ВААРТ, АЗТ во время родов, а также в ситуациях высокого риска антиретровирусной терапии для инфицированных младенцев.

Какие доказательства?

Большинство рекомендаций по диагностике и общему ведению энцефалита основаны на мнениях авторитетных авторитетов, клиническом опыте, описательных исследованиях или отчетах комитетов экспертов. Некоторые конкретные рекомендации по лечению антимикробными препаратами, а также рекомендации по МРТ основаны на результатах одного или нескольких клинических испытаний.

Для получения полной информации о доказательствах, лежащих в основе рекомендаций по ведению энцефалита, пожалуйста, обратитесь к руководству по клинической практике Общества инфекционных заболеваний Америки:

Tunkel, AR, Glaser, CA, Bloch, KC. «Ведение энцефалита: руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней». Clin infect Dis. т. 47. 2008. С. 303–27.

Черри, Д.Д., Шилдс, В.Д., Бронштейн, Д.Э., Фейгин. «Учебник детских инфекционных болезней Черри, 6-е издание».2009. (Превосходный всесторонний обзор эпидемиологии, патогенеза, диагностики и лечения детского энцефалита.)
Последние данные по эпидемиологии детского энцефалита в США можно найти в трех следующих статьях:

Bloch, KC, Glaser, CA. «Эпиднадзор за энцефалитом в рамках программы новых инфекций, 1997-2010 гг.». Emerg Infect Dis. т. 21. 2015. С. 1562-7. (Перспективное исследование программы Emerging Infections.)

Glaser, CA, Honarmand, S, Андерсон, LJ.«Помимо вирусов: клинические профили и этиология, связанные с энцефалитом». Clin Infect Dis. т. 43. 2006. С. 1565–77. (Проспективное исследование Калифорнийского проекта энцефалита.)

Khetsuriani, N, Holman, RC, Anderson, LJ. «Бремя госпитализаций, связанных с энцефалитом, в США, 1988–1997 годы». Clin Infect Dis. т. 35. 2002. С. 175–82. (Ретроспективный обзор данных о выписке из национальных больниц за 1988-1997 гг.)
Конкретные рекомендации по профилактике и лечению отдельных патогенов, связанных с энцефалитом, включая предконтактную и постконтактную иммунопрофилактику и химиопрофилактику, доступны в текущем издании AAP Red Книга.

Дин, Н. П., Карпентер, Д. Л., Кампос, Д. М., ДеБиаси, Р. Л. «Системный подход к дифференциальной диагностике энцефалита у детей». J Ped Infect Dis. т. 3. 2014. С. 175–179. (В этой журнальной статье описываются общие и необычные инфекционные и неинфекционные этиологии энцефалита у детей и представлен диагностический алгоритм для использования в клинической практике.)

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

.

Frontiers | Психиатрическая картина энцефалита против рецепторов NMDA

Фон

Энцефалит против рецепторов N-метил-D-аспартата (NMDA) был впервые идентифицирован как паранеопластическое заболевание, связанное с тератомой яичника (1). С тех пор большая серия случаев с сотнями случаев позволила исследователям описать его типичное клиническое течение (2). После продромальной фазы с гриппоподобными симптомами обычно наблюдаются поведенческие аномалии и острые полиморфные симптомы, часто сопровождающиеся кататоническими симптомами.Кроме того, двигательные расстройства, такие как дискинезия или ригидность, автономная нестабильность или центральная гиповентиляция, обычно возникают по мере прогрессирования заболевания, как и нарушения сознания. Эпилептические припадки также могут возникнуть в любое время (3, 4). Таким образом, типичный клинический синдром носит нейропсихиатрический характер и, таким образом, указывает на органическую причину, но бывают редкие случаи, которые проявляются как первичные идиопатические психические расстройства, как правило, с кататонией (5, 6). Чаще всего страдают молодые женщины (2).

Пациенты с энцефалитом против рецепторов NMDA обычно имеют антитела IgG против субъединицы GluN1 рецепторов NMDA в спинномозговой жидкости (CSF) (7-10). Результаты электроэнцефалографии (ЭЭГ) обычно не соответствуют норме (3), а у некоторых пациентов наблюдается специфический феномен ЭЭГ, так называемая «крайняя дельта-кисть» (11). Хорошо известно, что тератомы яичников и вирусные инфекции могут вызывать аутоиммунные реакции. В паранеопластических случаях, связанных с тератомами яичников, сама опухоль содержит рецепторы NMDA, которые обычно обнаруживаются в ткани мозга, и это, по-видимому, запускает энцефалитный аутоиммунный ответ (3).Кроме того, большинство авторов предполагают, что вызванное вирусом нейровоспаление может запускать образование антител. В то время как в этом контексте чаще всего обвиняют простой герпес, другие вирусы или бактерии (например, ветряная оспа, микоплазма) также потенциально могут вызывать энцефалитный аутоиммунный ответ (3). Однако часто невозможно определить конкретные причины продукции антител.

Прививки также могут играть роль неспецифических триггеров (12, 13). Поиск в PubMed по запросу «вакцинация и NMDA» (24 апреля 2019 г.) выявил 27 опубликованных статей, посвященных этой проблеме, включая два отчета о случаях заболевания.Сообщалось, что у первого случая энцефалит против рецепторов NMDA развился через 5 недель после ревакцинации против столбняка, дифтерии, коклюша и полиомиелита (Tdap-IPV) (14). Во втором случае у пациента после вакцинации от вируса папилломы человека сообщалось о развитии синдрома постуральной тахикардии с применением антител к рецепторам NMDA (15). Еще один случай, связанный с вакциной, был также упомянут в публикации Ванга (12), который сообщил, что у человека развился энцефалит против рецепторов NMDA после вакцинации против японского энцефалита.Дальнейший поиск по запросу «вакцинация и аутоиммунный энцефалит» привел только к 12 результатам и ни одного сообщения о случаях заболевания.

Презентация кейса

Здесь мы представляем случай 22-летней пациентки из Германии, которая пережила острый полиморфный психотический эпизод после бустерной вакцинации Tdap-IPV (Repevax ^® ). Пациентка получила прививку в начале января 2019 г. и сразу же сообщила о «странном» чувстве. У нее быстро развились гриппоподобные симптомы (головная боль, дрожь), и через 3 дня она была госпитализирована в отделение неотложной помощи с симптомами психоза: она слышала свои мысли и у нее развилась паранойя (например.g., она чувствовала, что персонал клиники использовал ее в качестве подопытной). Ее неврологический и общий медицинский осмотр были нормальными, а образцы спинномозговой жидкости, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и ЭЭГ не выявили значимых отклонений. Антитела IgG к рецептору NMDA против субъединицы GluN1 (титр 1:80 через 3 дня после появления симптомов; титр 1: 320 через 6 дней, оба раза с использованием биочип-анализов) были обнаружены в ее сыворотке, но тест на антитела к ЦСЖ был отрицательным. (Через 3 дня после появления симптомов, не проводилось через 6 дней; с использованием клеточного анализа).Через 6 дней пациентка была выписана из больницы и начала амбулаторную психотерапию с предположением, что ее проблемы были вызваны разлучением с родительским домом. Тем временем пациентка прекратила свое профессиональное обучение и переехала обратно к родителям. Мать сообщила, что ее дочь вела себя как малышка и что она была беспомощной, неуравновешенной и зависимой. Она была повторно госпитализирована через 47 дней после вакцинации из-за стойкой симптоматики с сильным беспокойством и амбивалентностью.Лечение лоразепамом (2 мг) привело к уменьшению ее беспокойства.

Через 53 дня после вакцинации пациентка обратилась в нашу больницу. В это время она сообщила, что у нее была выраженная тревога, неспособность принимать решения, сильное беспокойство и сенсорная перегрузка, а также что она была эмоционально нестабильна (то есть могла внезапно расплакаться) и имела когнитивные нарушения (т.е. способен сосредоточенно вести беседу в течение более длительного периода времени).Она также сообщала о трудностях с засыпанием и ночным сном, снижении аппетита и потере веса на 4–5 кг за 2 месяца. Кроме того, она сообщила о чувстве жжения в груди и голове и перемежающейся тахикардии.

Результаты диагностики

Структурная МРТ головного мозга с высоким разрешением 3 тесла была нормальной, за исключением нескольких небольших неспецифических бифронтальных поражений белого вещества (рис. 1). ЭЭГ выявила β-ритм (вероятно, связанный с приемом лоразепама) с редкой прерывистой медленноволновой активностью 6–7 / с.Независимый компонентный анализ (ICA) показал, что лобно-центральная топография совместима с усталостью (рис. 2). Результаты ее основного анализа CSF были незаметными (нормальное количество лейкоцитов / коэффициент альбумина / концентрация белка, отсутствие специфических олигоклональных полос в CSF). В ее сыворотке антитела против рецептора NMDA GluN1-IgG были все еще положительными (титр 1: 160, с использованием клеточных анализов), в то время как антитела IgA и IgM были отрицательными. Тестирование на антитела к спинномозговой жидкости снова было отрицательным, включая анализы на биочипах, клеточные анализы и испытания тканей.Исследование позитронно-эмиссионной томографии [18F] фтордезоксиглюкозы (FDG-PET) показало выраженный относительный гиперметаболизм частей ассоциативной коры и относительный гипометаболизм первичной коры, хорошо совместимый с энцефалитом (рис. 3). ФДГ-ПЭТ / КТ всего тела не обнаружила поражений, подозрительных на злокачественность, в том числе тератомы яичника. Гинекологическое УЗИ и МРТ брюшной полости без особенностей. Долгосрочная электрокардиограмма (ЭКГ) показала рецидивирующую синусовую тахикардию, которая прекращалась ночью (Рисунок 4).Нейропсихологическое тестирование показало значительный дефицит рабочей памяти (рис. 5). Все диагностические данные представлены в таблице 1.



Рисунок 1 . Магнитно-резонансная томография показала небольшие, неспецифические бифронтальные поражения костного мозга, но в остальном они были незаметны.



Рисунок 2 . Электроэнцефалография выявила ß-ритм с периодической медленной волновой активностью 6–7 / с. Независимый анализ компонентов показал, что лобно-центральная топография (компонент 4 в рамке) совместима с усталостью.



Рисунок 3 . Исследование позитронно-эмиссионной томографии [18F] фтордезоксиглюкозы (FDG-PET) на исходном уровне показало выраженный относительный гиперметаболизм частей ассоциированной коры и умеренный относительный гипометаболизм первичной коры, соответствующий энцефалиту. Эти метаболические данные заметно улучшились при последующем наблюдении. (Верхняя панель) Трансаксиальные изображения FDG-PET на исходном и последующем этапе. (Средняя и нижняя панель) Метаболические отклонения от здоровых людей в контрольной группе, представленные в виде трехмерных стереотаксических проекций поверхности (3D-SSP), обозначенные цветом как Z-балл (средний уровень относительного метаболического увеличения; более низкий относительный метаболический спад).Все анализы были выполнены с помощью Neurostat / 3D-SSP [LIT] (16).



Рисунок 4 . Двадцать четыре часа электрокардиограммы, показывающие признаки вегетативного дисбаланса с перемежающейся синусовой тахикардией в дневное время и синусовым ритмом со стабильной частотой в течение ночи (представлены средние частоты сердечных сокращений в минуту). ВЧ — частота сердечных сокращений; HFmax, максимальная частота пульса; HFmin, минимальная частота пульса.



Рисунок 5 . Результаты нейропсихологического тестирования.Тест t0 проводился перед лечением, а тест t1 проводился через 14 дней после стероидной импульсной терапии.



Таблица 1 . Результаты диагностики (~ 8 недель после появления симптомов).

Истории болезней, соматические и семейные истории

Анамнез пациента был отрицательным на in utero или родовые осложнения, фебрильные судороги, черепно-мозговые травмы или воспалительные заболевания головного мозга. В течение первых двух десятилетий жизни у нее не было свидетельств нарушений развития, таких как синдром аутистического спектра, синдром дефицита внимания и гиперактивности или тиковый синдром.Пациентка описала себя как довольно тревожный и неуверенный в себе человек; тем не менее, она явно не соответствовала критериям личностного, аффективного или тревожного расстройства. В анамнезе не было рака, аутоиммунных, неврологических или других соматических заболеваний. За исключением ее деда по отцовской линии, страдавшего болезнью Альцгеймера, у нее не было семейной истории психических расстройств (включая ее братьев и сестер, родителей, бабушек и дедушек). Ее бабушка по материнской линии умерла от рака поджелудочной железы, ее дедушка по материнской линии умер от неустановленной опухоли в возрасте 38 лет.

Лечение и результат

Лоразепам привел к небольшому улучшению симптомов тревоги у пациента. После приостановки приема лекарства по просьбе пациента симптомы тревоги стали более серьезными. Затем мы лечили ее диазепамом 7,5 мг. Для иммунологического лечения проводился стероидный пульс (5 × 500 мг метилпреднизолона с пероральным снижением с 40 мг и уменьшением вдвое каждую неделю в течение 4 недель; дальнейшее снижение происходило с шагом 2 мг). Сразу после введения стероидов мы смогли отменить диазепам без ухудшения симптомов тревоги пациента.На 5-й день стероидного пульса пациентка сообщила, что снова почувствовала себя хорошо. В течение следующих 2 недель ее страхи и амбивалентность значительно уменьшились, ее эмоции стабилизировались, и не было ни внутреннего беспокойства, ни перегрузки по стимулам. Сохранялась легкая форма нарушения сна; однако ее аппетит улучшился. Жжения в груди и голове больше не было. Последующие результаты когнитивного тестирования были в пределах нормы (рис. 5), а повторная ПЭТ-ФДГ (через 20 дней после начала стероидного импульса) показала значительное улучшение показателей метаболизма (рис. 3).Титры ее антител против NMDA IgG снизились (1:40 ~ 1 неделя после стероидного импульса и 1:80 ~ 2 недели после импульсного стероидного лечения, с использованием клеточных анализов в обоих анализах). Примерно через полгода после стероидного импульсного лечения у пациента полностью исчезли симптомы.

Обсуждение

В нашем отчете о клиническом случае описывается пациентка с энцефалитом против рецепторов NMDA с изолированным психиатрическим проявлением с острыми полиморфными психотическими симптомами, которые развились непосредственно после того, как пациентка получила бустер-вакцинацию Tdap-IPV, наиболее вероятно в контексте уже существовавшего ранее рецептора против рецепторов NMDA Антитела IgG.

Диагностические и патофизиологические исследования

Базовые диагностические процедуры с использованием обследований ЭЭГ, МРТ и СМЖ показали только неспецифические результаты. В то время как у пациентки первоначально наблюдались острые полиморфные психотические симптомы, у нее не было типичных неврологических симптомов энцефалита или энцефалопатии, таких как двигательные расстройства или эпилептические припадки, а ее психиатрические симптомы были изначально ошибочно диагностированы как первичное психическое расстройство. Однако ее вегетативный симптом (синусовая тахикардия) был типичным для энцефалита против рецепторов NMDA, возможно, вызванного катехоламинергической гиперстимуляцией, аналогично хорошо известным эффектам кетамина (18).Однако, поскольку синусовая тахикардия возникала только в течение дня, это было более вероятно из-за беспокойства пациента, чем из-за прежде всего индуцированного антителами генеза. Признаков рака, особенно тератомы яичника, не было ни при ФДГ-ПЭТ / КТ, ни при гинекологическом обследовании. Кроме того, не было обнаружено ни вирусной ассоциации, ни какой-либо ранее существовавшей иммунологической предрасположенности.

Комбинация антител GluN1-IgG в сыворотке крови пациента и обнаружение FDG-PET относительного гиперметаболизма в ассоциативной коре головного мозга пациента и относительного гипометаболизма первичной коры привело нас к вероятному диагнозу энцефалита против рецепторов NMDA (19).Первичный энцефалит, вызванный вакцинацией, казался менее вероятным из-за клинического течения и результатов FDG-PET, последние из которых соответствовали энцефалиту против рецепторов NMDA (20–22), включая повышенное соотношение лобного и затылочного метаболизма, которое заметно улучшалось при лечение (23). Действительно, у настоящего пациента на исходном уровне был выявлен сильный лобный гиперметаболизм и затылочный гипометаболизм, которые почти полностью исчезли после лечения.

Однако из-за времени появления симптомов возможна связь с бустерной вакцинацией Tdap-IPV.Наличие изолированных антител IgG к рецептору NMDA в острой фазе (антитела IgG, как правило, не обнаруживаются в первую неделю после контакта с антигеном) и быстрое появление симптомов после вакцинации четко указывают на присутствие уже существующих антител или латентных, неклинических манифестный энцефалит. Следовательно, вакцинация не может быть первоначальной причиной выработки антител против рецептора NMDA. Однако вакцинация физиологически приводит к иммунологическому ответу с активацией Т- и В-клеток.Существовавшие ранее клоны специфических Т- и В-лимфоцитов могли быть повторно стимулированы, вызывая их пролиферацию и приводя к чрезмерному синтезу антител. Действительно, недавняя работа предположила, что секретирующие антитела клетки, выделяющие функциональные антитела против NMDA-R, являются частью репертуара наивных В-клеток человека и, таким образом, могут быть гораздо более распространенными, чем предполагалось ранее (24). Возможно, что эффект вакцины по увеличению выработки антител привел к кратковременному повышению уровня антител к рецептору NMDA у пациентки, что, в свою очередь, могло вызвать ее клинические симптомы.Можно также предположить, что временная дисфункция гематоэнцефалического барьера могла привести к повышению уровня антител в центральной нервной системе (ЦНС). Таким образом, можно предположить, что слишком много антител против NMDA-R присутствовало в ЦНС в течение короткого времени и что это привело к обратимой интернализации рецепторов против NMDA, тем самым изменяя передачу глутаматергических сигналов и, следовательно, изменяя метаболизм глюкозы в нейронах с описанными изменениями FDG-PET и психиатрическими симптомами [c.f. (6, 8, 25)]. Результаты ФДГ-ПЭТ, вероятно, не отражают классического нейровоспаления, поэтому в таких случаях лучше говорить об энцефалопатии, чем об энцефалите [см. (8, 26)].

Обычно обнаружение антител в спинномозговой жидкости характеризует энцефалит против рецепторов NMDA (7–9). Отрицательный результат CSF у пациента, представленный здесь, тем не менее действителен, потому что ни биочип, ни клеточные анализы, ни тесты тканей не были заметны. Незаметное обнаружение спинномозговой жидкости может быть связано с относительно низкими уровнями антител по сравнению с типичным энцефалитом против рецепторов NMDA с более широкими неврологическими симптомами (т.э., эпилептические припадки). В нынешнем созвездии вполне вероятно, что все антитела, достигающие компартмента ЦНС, были связаны с тканью мозга. Лабораторные эксперименты показали, что мозг может действовать как иммунопреципитатор для антител против рецептора NMDA (27). Такие случаи с отрицательными результатами CSF могут быть связаны с более легкими психиатрическими проявлениями. Аналогичная ситуация была обнаружена при расстройствах спектра оптического нейромиелита: антитела к аквапорину-4 (AQP4) и гликопротеину миелин-олигодендроцитов (MOG) развиваются на периферии, но если антитела к AQP4 или MOG достигают ЦНС, они могут иметь патологические эффекты.Они также обычно не могут быть обнаружены в спинномозговой жидкости, и даже олигоклональные полосы обычно отрицательны у пораженных (28).

На сегодняшний день опубликован только один сопоставимый отчет об ассоциации между антителами к рецепторам NMDA и бустерной вакцинацией Tdap-IPV, в котором у 15-летнего мальчика развился энцефалит против рецепторов NMDA через 5 недель после вакцинации. У этого предыдущего пациента был тяжелый психоневрологический синдром с дискинезией и хореатическими движениями, в его спинномозговой жидкости также были обнаружены антитела; однако подробной информации о типе антител не сообщалось (14).

Клиническое значение

Исследование вакцинации Tdap без дополнительного включения ИПВ показало, что неврологические осложнения были у 41 из 2090 вакцинированных лиц, в том числе у трех человек, страдающих энцефалитом / энцефалопатией. В том же исследовании также сообщалось о демиелинизирующих расстройствах ( N = 4), судорогах ( N = 7), параличе Белла ( N = 7) и синдроме Гийена-Барре ( N = 10) (29). В будущих исследованиях следует выяснить, являются ли пациенты, сообщающие о побочных неврологических эффектах после бустерной вакцинации Tdap-IPV, положительными на антитела к рецепторам NMDA.Затем статус антител можно использовать для предупреждения пациентов о побочных эффектах вакцинации.

Кроме того, наш случай показывает, что незаметный статус антител против рецептора NMDA в спинномозговой жидкости не исключает вовлечения мозга. Несмотря на неспецифические результаты МРТ, ЭЭГ и ЦСЖ, глубокие метаболические изменения, указывающие на энцефалит, могут быть обнаружены с помощью FDG-PET. Таким образом, этот случай демонстрирует важность использования нескольких режимов обследования для уточнения и подтверждения или отклонения диагноза у пациентов, которые являются серопозитивными по антителам к рецепторам NMDA и имеют острые полиморфные психотические эпизоды.Широкий спектр дополнительных обследований (ЭЭГ, МРТ, ЦСЖ, ФДГ-ПЭТ) был очень важен для нашего пациента, поскольку импульсное лечение стероидами привело к быстрому клиническому улучшению. Мы обсудили с пациенткой возможность дополнительной временной поддерживающей терапии азатиоприном или ритуксимабом, но пациентка предпочла не получать это лечение из-за ее клинического улучшения. Дальнейшие исследования должны изучить, как лучше всего лечить пациентов с аналогичными диагностическими критериями и симптомами в течение более длительных периодов времени.

Ограничения

Хотя патофизиологические соображения, обсуждаемые здесь, правдоподобны, они не могут быть окончательно подтверждены этим описанием случая, так как возможные вызывающие болезнь эффекты антител против рецептора NMDA могут быть показаны только косвенно через изменения FDG-PET.

Выводы

Этот отчет показывает возможную связь между вакцинацией и немедленным развитием энцефалита против рецепторов NMDA у молодой пациентки с вероятными ранее существовавшими антителами против рецепторов NMDA.Поскольку антитела IgG уже были изначально обнаружены, вакцинация не могла привести к начальному образованию антител, но могла оказывать иммуномодулирующее действие. Дальнейшими особенностями нашего случая являются легкие психиатрические проявления у пациента, имитирующие идиопатический психиатрический синдром, ее неспецифическая базовая диагностика (МРТ, ЭЭГ и ЦСЖ) и окончательное диагностическое уточнение с помощью FDG-PET. Выявление иммунологической причины имело важное значение, так как предполагалось иммуносупрессивное лечение, которое привело к быстрому клиническому улучшению.

Заявление о доступности данных

Все необходимые данные можно найти в статье.

Заявление об этике

Письменное информированное согласие было получено на публикацию любых изображений или данных, включенных в эту статью.

Согласие на публикацию

Пациентка дала подписанное письменное информированное согласие на публикацию этого отчета, включая представленные изображения.

Авторские взносы

DE провела исследование данных и написала статью.DE и LT лечили пациента. SR выполнила неврологическую интерпретацию. HP поддержала неврологическую интерпретацию и провела тесты на антитела к тканям. BF и LT выполнили анализ ЭЭГ. WK выполнила инфекционную интерпретацию. TH интерпретировал кардиологические данные. PM отвечал за исследования и интерпретацию ядерной медицины. KE и SM выполнили и интерпретировали МРТ. Н.В. провела ревматологические измерения и интерпретировала результаты. KR, PS, KN, KD и LT поддержали клиническую интерпретацию.Все авторы критически участвовали в теоретическом обсуждении и написании рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательную версию рукописи.

Финансирование

Плата за обработку статьи была профинансирована Немецким исследовательским фондом (DFG) и Университетом Фрайбурга в рамках программы финансирования Open Access Publishing.

Конфликт интересов

SR: получение гонорара за консультации и лекции, грантов и исследовательской поддержки от Bayer Vital, Biogen, Merck Serono, Novartis, Sanofi-Aventis, Genzyme, Roche и Teva.Кроме того, SR указывает, что он является членом исполнительного совета-учредителя Ravo Diagnostika GmbH Freiburg. LT: консультативные советы, лекции или гранты на поездки за последние 3 года: Eli Lilly, Janssen-Cilag, Novartis, Shire, UCB, GSK, Servier, Janssen и Cyberonics.

Остальные авторы заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

DE был поддержан программой Берта-Оттенштейна для передовых ученых-клиницистов медицинского факультета Фрайбургского университета.PS был профинансирован Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG, Немецкий исследовательский фонд) -270949263 / GRK2162.

Список литературы

1. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, et al. Паранеопластический энцефалит против рецепторов N-метил-D-аспартата, связанный с тератомой яичника. Энн Нейрол . (2007) 61: 25–36. DOI: 10.1002 / ana.21050

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Титулаер М.Дж., Маккракен Л., Габилондо И., Арманге Т., Глейзер С., Иидзука Т. и др.Лечебные и прогностические факторы долгосрочного исхода у пациентов с энцефалитом против рецепторов NMDA: наблюдательное когортное исследование. Ланцет Нейрол . (2013) 12: 157–65. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (12) 70310-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Dalmau J, Geis C, Graus F. Аутоантитела к синаптическим рецепторам и поверхностным белкам нейрональных клеток при аутоиммунных заболеваниях центральной нервной системы. Physiol Ред. . (2017) 97: 839–87.DOI: 10.1152 / Physrev.00010.2016

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

4. Gurrera RJ. Распознавание психиатрических проявлений энцефалита против рецепторов NMDA у детей и подростков: синтез опубликованных отчетов. Psychiatry Clin Neurosci. (2019) 73: 262–8. DOI: 10.1111 / pcn.12821

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Кайзер М.С., Титулаер М.Дж., Греза-Аррибас Н., Далмау Дж. Частота и характеристики отдельных психических эпизодов при энцефалите против рецепторов N-метил-d-аспартата. JAMA Neurol . (2013) 70: 1133–9. DOI: 10.1001 / jamaneurol.2013.3216

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Эндрес Д., Перлов Э., Стич О., Рауэр С., Майер С., Вальдкирхер З. и др. Гипоглутаматергическое состояние связано со сниженным метаболизмом церебральной глюкозы при энцефалите против рецепторов NMDA: отчет о клиническом случае. BMC Психиатрия . (2015) 15: 186. DOI: 10.1186 / s12888-015-0552-4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8.Эндрес Д., Бехтер К., Прюсс Х, Хасан А., Штайнер Дж., Лейпольдт Ф. и др. Шизофрениформные психозы, ассоциированные с аутоантителами: клиническая симптоматика. Нервенарцт . (2019) 90: 547–63. DOI: 10.1007 / s00115-019-0700-z

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Тебарц ван Эльст Л., Бехтер К., Прюсс Х., Хасан А., Штайнер Дж., Лейпольдт Ф. и др. Шизофрениформные психозы, ассоциированные с аутоантителами: патофизиология, диагностика и лечение. Нервенарцт .(2019). 90: 745–61. DOI: 10.1007 / s00115-019-0735-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Тебарц ван Эльст Л., Зюсс П., Эндрес Д. Аутоиммуненцефалитиден в психиатрии. CME-fortbildung. InFo Neurol Psychiatrie . (2019). DOI: 10.1007 / s15005-019-0022-5

CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Schmitt SE, Pargeon K, Frechette ES, Hirsch LJ, Dalmau J, Friedman D. Extreme delta brush: уникальный паттерн ЭЭГ у взрослых с энцефалитом против рецепторов NMDA. Неврология . (2012) 79: 1094–100. DOI: 10.1212 / WNL.0b013e3182698cd8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Хофманн С., Баур М.О., Шротен Х. Энцефалит против рецепторов NMDA после бустерной вакцинации TdaP-IPV: причина или совпадение? Дж. Нейрол . (2011) 258: 500–1. DOI: 10.1007 / s00415-010-5757-3

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Блитштейн С., Брук Дж. Синдром постуральной тахикардии (POTS) с антителами против рецептора NMDA после вакцинации против вируса папилломы человека. Иммунол Рес . (2017) 65: 282–4. DOI: 10.1007 / s12026-016-8855-1

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Minoshima S, Frey KA, Koeppe RA, Foster NL, Kuhl DE. Диагностический подход к болезни Альцгеймера с использованием трехмерных стереотаксических проекций поверхности ПЭТ с фтор-18-ФДГ. Дж. Nucl Med . (1995) 36: 1238–48.

PubMed Аннотация | Google Scholar

17. Ньевес-Морено М., Мартинес-де-ла-Каса Дж. М., Сифуэнтес-Канореа П., Састре-Ибаньес М., Сантос-Буэсо Е., Саенс-Франсес Ф. и др.Нормативная база данных для толщины отдельных внутренних слоев сетчатки с использованием оптической когерентной томографии в спектральной области у европеоидов. PLoS ONE . (2017) 12: e0180450. DOI: 10.1371 / journal.pone.0180450

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Далмау Дж., Глейхман А.Дж., Хьюз Э.Г., Росси Дж. Э., Пэн Х, Лай М. и др. Энцефалит против рецепторов NMDA: серия случаев и анализ эффектов антител. Ланцет Нейрол . (2008) 7: 1091–8.DOI: 10.1016 / S1474-4422 (08) 70224-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Граус Ф., Титулаер М.Дж., Балу Р., Бенселер С., Бьен К.Г., Целлуччи Т. и др. Клинический подход к диагностике аутоиммунного энцефалита. Ланцет Нейрол . (2016) 15: 391–404. DOI: 10.1016 / S1474-4422 (15) 00401-9

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

20. Баумгартнер А., Рауэр С., Мадер И., Мейер П.Т. Церебральные результаты ФДГ-ПЭТ и МРТ при аутоиммунном лимбическом энцефалите: корреляция с типами аутоантител. Дж. Нейрол . (2013) 260: 2744–53. DOI: 10.1007 / s00415-013-7048-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

21. Heine J, Prüss H, Bartsch T., Ploner CJ, Paul F, Finke C. Визуализация аутоиммунного энцефалита — актуальность для клинической практики и функции гиппокампа. Неврология . (2015) 309: 68–83. DOI: 10.1016 / j.neuroscience.2015.05.037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Бакки С., Франке К., Вевегама Д., Нидхэм Э., Патель С., Менон Д.Магнитно-резонансная томография и позитронно-эмиссионная томография при энцефалите против рецепторов NMDA: систематический обзор. Дж. Clin Neurosci . (2018) 52: 54–9. DOI: 10.1016 / j.jocn.2018.03.026

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Лейпольдт Ф., Бухерт Р., Клейтер И., Мариенхаген Дж., Гелдерблом М., Магнус Т. и др. Позитронно-эмиссионная томография фтордезоксиглюкозы при энцефалите против рецепторов N-метил-D-аспартата: отчетливая картина заболевания J Neurol Neurosurg Psychiatry .(2012) 83: 681–6. DOI: 10.1136 / jnnp-2011-301969

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Венке Н.К., Крей Дж., Анджеяк Э., ван Кастерен А., Лойбнер Дж., Мургейтио М.С. и др. Нарушение функции рецептора N-метил-D-аспартата немутантными человеческими антителами против субъединицы NR1. Энн Нейрол . (2019) 85: 771–6. DOI: 10.1002 / ana.25460

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Эренрайх Х. Аутоантитела против субъединицы NR1 рецептора N-метил-d-аспартата: устранение очевидных несоответствий для клинической практики. Фронт Иммунол . (2017) 8: 181. DOI: 10.3389 / fimmu.2017.00181

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26. Бехтер К. Энцефалит, энцефалит легкой степени, нейропрогрессия или энцефалопатия — это не просто вопрос терминологии. Фронтальная психиатрия . (2019) 9: 782. DOI: 10.3389 / fpsyt.2018.00782

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Кастильо-Гомес Е., Кестнер А., Штайнер Дж., Шнайдер А., Хеттлинг Б., Погги Г. и др.Мозг как иммунопреципитатор сывороточных аутоантител против субъединицы NR1 рецептора N-метил-D-аспартата. Энн Нейрол . (2016) 79: 144–51. DOI: 10.1002 / ana.24545

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Яриус С., Пол Ф., Актас О., Асгари Н., Дейл Р.С., де Сезе Дж. И др. MOG-энцефаломиелит: международные рекомендации по диагностике и тестированию на антитела. Дж Нейровоспаление . (2018) 15: 134. DOI: 10.1186 / s12974-018-1144-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

29.Чанг С., О’Коннор П.М., Слэйд Б.А., Ву Э.Дж. Постлицензионный надзор за безопасностью вакцины против столбняка, дифтерии и бесклеточной коклюшной вакцины для подростков и взрослых в США: 2005-2007 гг. Вакцина. (2013) 31: 1447–52. DOI: 10.1016 / j.vaccine.2012.10.097

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.