Двс синдрома диагностика: синдром — признаки, симптомы, причины, диагностика и способы лечения заболевания

Содержание

Патогенез и лабораторная диагностика ДВС-синдрома в акушерстве

В настоящее время акушерские кровотечения остаются основной причиной материнской смерт-ности в мире [1]. Состояние беременности, которое приводит к кровотечениям с высокой смертностью, называется диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС). Впервые ДВС описал в 1901 году Joseph DeLee, который, наблюдая случай смертельного кровотечения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, объяснил это состояние как «временная гемофилия» [2]. Непосредственно термин «ДВС-синдром» предложил в 1950 г. американский патолог D. McKay. При вскрытии трупа женщины, погибшей на фоне отслойки плаценты от множественных массивных кровоизлияний, он обнаружил многочисленные тромбы, обтурирующие главным образом мелкие и мельчайшие сосуды. Позже, в 1965 г., D. McKay опубликовал монографию «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания как промежуточный механизм патогенеза болезней человека» [3].

Необходимо отметить, что D. McKay принадлежит одно из удачных определений ДВС-синдрома: «Это динамический биологический процесс, который вовлекает множество химических веществ и физиологических активаторов. Возникая в момент проникновения в кровь прокоагулянтного материала, он прогрессирует до стадии агрегации тромбоцитов и формирования фибрина, которые могут приводить к образованию микротромбов в капиллярах, артериолах и венах различных органов. Внутрисосудистое свертывание часто сочетается с активацией фибринолитической системы, расщеплением фибрина и фибриногена, высвобождением продуктов их деградации. Этот процесс сопровождается сильной вазомоторной реакцией и не заканчивается до тех пор, пока коагуляционный механизм и вазомоторный аппарат не нормализуют свою функцию, а продукты деградации фибрина/фибриногена не будут удалены из крови». Современные представления о ДВС-синдроме позволяют заключить, что это патологический синдром, в основе которого лежит активация сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, в результате чего кровь сначала сворачивается в микроциркуляторном русле, блокирует его фибрином и клеточными агрегатами, а при истощении потенциала свертывающей и противосвертывающей систем теряет способность к свертыванию, что проявляется кровотечением и развитием синдрома полиорганной недостаточности.

ДВС-синдром, соответственно, является ключевым фактором, обусловливающим развитие полиорганной недостаточности и летального исхода по причине смертельного кровотечения. ДВС-синдром неспецифичен и универсален, так как возникает при самых разнообразных заболеваниях.

Патогенез ДВС-синдрома

Основа патогенеза ДВС-синдрома заключается в глубокой дисфункции всех звеньев системы гемостаза, которая характеризуется последовательной их активацией и истощением. По этой причине происходит смена фаз ДВС-синдрома — от гиперкоагуляции и высокой спонтанной агрегации тромбоцитов в начале до переходного периода и последующей глубокой гипокоагуляции, вплоть до полной несвертываемости крови и тромбоцитопении в конце. Уже на ранних этапах обнаруживается истощение не столько факторов свертывания, сколько важнейших физиологических антикоагулянтов — протеина С (ПрС), протеина S (ПрS), антитромбина III (АТ III). Депрессия физиологических антикоагулянтов тем значительнее, чем тяжелее ДВС.

У больных с различными по происхождению вариантами ДВС-синдрома в процессе их формирования и развития отмечается ряд принципиальных закономерностей:

1) наступление фазы гиперкоагуляции;

2) срыв и прогрессирующее истощение основных антикоагулянтов (ПрС, ПрS, АТ III).

Стадии ДВС-синдрома

I стадия — гиперкоагуляция. При однократном и массивном образовании тромбопластина она кратко-временна, но отчетлива по лабораторным признакам. Данный период характеризуется активацией плазменных систем свертывания крови, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и других форменных элементов крови, нарушением микроциркуляции в разных органах в результате блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток.

II стадия — гипокоагуляция. Обусловлена потреблением значительной части имеющихся в организме фибриногена, факторов V, VIII, XIII и других прокоагулянтов, а также тромбоцитов. Одновременно в крови накапливаются патологические ингибиторы свертывания крови, в частности продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), обусловливающие увеличение антикоагулянтной активности крови.

III стадия — активация фибринолиза (афибриногенемии с патологическим фибринолизом). Активация фибринолитической системы ведет к растворению кровяных сгустков и создает предпосылки для развития геморрагического синдрома.

IV стадия — восстановительная. Характеризуется возвращением к физиологическим границам коагуляционного потенциала. В этой стадии в той или иной мере происходит восстановление функции органов, которое зависит от степени их поражения. Стадия может закончиться полным выздоровлением. Возможно развитие тяжелых осложнений уже в отсутствие как такового ДВС-синдрома — почечной, печеночной недостаточности, неврологических, кардиальных и других осложнений.

Причины ДВС-синдрома в акушерстве

ДВС-синдром зависит от характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, сопутствующих соматических заболеваний, особенностей течения беременности и др. При этом наблюдается множество клинических и лабораторных вариантов ДВС-синдрома, протекающего индивидуально у каждой пациентки.

Причины ДВС-синдрома в акушерстве [4, 5]:

1. Отслойка плаценты.

2. Септический аборт и внутриутробная инфекция.

3. Эмболия околоплодными водами.

4. Внутриутробная гибель плода.

5. Внематочная беременность.

6. Преэклампсия/эклампсия.

7. Кесарево сечение (10 %).

8. Трансфузия несовместимой крови.

9. Травматические роды, в том числе энергичный массаж матки (высвобождение тканевого фактора).

10. Синдром массивной гемотрансфузии.

11. HELLP-синдром.

12. Острая жировая дистрофия печени.

Патофизиология ДВС-синдрома при акушерской патологии

В данном вопросе очень важным является понимание процесса свертывания крови в норме и наблюдаемого во время ДВС. Нормальный коагулянтный ответ начинается с воздействия тканевого фактора (TF) вместе с фактором VIIa на фактор Xа для дальнейшего превращения протромбина в тромбин (IIa) [6]. Тромбин является прокоагулянтом при превращении фибриногена в фибрин и контролирует антикоагуляционный процесс путем генерирования активированного протеина С (аПрС), снижая активность факторов Vа и VIIIа.

Растворение сгустка и генерирование продуктов деградации фибрина/фибриногена происходят через тромбининдуцированный тканевой активатор плазминогена (tPA) с регуляцией фибринолиза, включающей активацию ингибитора фибринолиза, активируемого тромбином (TAFI) [7, 8]. Таким образом, тромбин играет центральную роль в балансе между про- и антикоагулянтной функцией и про- и антифибринолитической активностью (рис. 1).

Центральное место в развитии ДВС-синдрома принадлежит тромбину, для которого характерна чрезмерная генерация in vivo. Хотя образование тромбина в основном зависит от протромбиназного комплекса на поверхности тромбоцитов, клетки без фосфолипидов также могут поддерживать такие реакции in vivo [9, 10]. Они образуются в результате апоптоза или повреждения клеточных мембран, выпячивая фосфатидилсерин, находящийся на внутренней стороне мембраны. Микрочастицы, которые переносят внутренний фосфатидилсерин, продуцируют прокоагулянт, и их уровни увеличиваются при беременности [11].

Также важное значение имеет обеспечение фосфолипидной поверхности липопротеинами, такими как окисленный липопротеин низкой плотности и липопротеин очень низкой плотности. Последний может увеличиваться при ДВС-синдроме в несколько раз [12]. Кроме того, дисрегуляция липопротеинов влияет на активность тромбина через относительное уменьшение липопротеинов высокой плотности, которые обладают антикоагулянтными свойствами [13]. Было показано, что циркулирующие липопротеины коррелируют с более высокой частотой преэклампсии [14]. У женщин с преэклампсией отмечены 3-кратное увеличение уровня липопротеинов очень низкой плотности и значительно сниженная концентрация липопротеинов высокой плотности. Этот дисбаланс между про- и антикоагулянтными липопротеинами приводит к эндотелиальной дисфункции и служит патогенезом преэклампсии.

Плацента как активатор коагуляционной системы

Плацента обладает повышенным статусом коагуляционной активности за счет увеличения продуцирования тканевого фактора. При этом наблюдаются увеличение степени превращения протромбина (фактор II) в тромбин (фактор IIa) и дальнейшее расщепление фибриногена до фибрина. Происходит увеличение TAFIa, который вместе с повышенными уровнями PAI-1 и -2 снижает фибринолитическую активность. Этот процесс обычно осуществляется через нормальную tPA-индуцированную генерацию плазмина из плазминогена, образуя в конечном итоге продукты деградации фибрина/фибриногена (рис. 2).

В сосудистой оболочке плаценты содержатся эмбриональные трофобластные клетки, обладающие эндотелиальной клеточной способностью регулировать гемостаз. Эти клетки имеют несколько различных гемостатических свойств, которые важны для поддержания гемостаза при нормальной беременности. К ним относятся экспрессия TF, изменение антикоагулянт-ной функции, супрессия фибринолиза и воздействие анионных фосфолипидов.

1. Экспрессия тканевого фактора

Синцитиотрофобласты из нормальной плаценты человека обладают сильно выраженной активностью TF [15]. Нарушение целостности трофобластов, что классически наблюдается при отслойке плаценты, приводит к высвобождению большого количества тканевого фактора в материнском кровообращении. Это способствует активации коагуляционного каскада и распространению воспалительного ответа, который может легко стать системным, что приведет к неконтролируемому высвобождению тромбина и последующему развитию ДВС [16] (рис. 3). Для поддержания гемостаза во время эмбрионального развития необходим соответствующий баланс между TF и TFPI в разных органах [17].

2. Изменение антикоагулянтных функций

Тромбомодулин (ТМ) экспрессируется на трофобластах плаценты таким же образом, как и на поверхности кровеносных сосудов [18]. В работе М. Boffa и др. ([19] показано, что растворимые уровни ТМ на 12-й неделе гестации были одинаковыми при нормальной и патологической беременности. Эндотелиальный рецептор протеина С (EPCR) также экспрессируется на синцитиотрофобластах, что делает возможным аПрС-зависимому протеаза-активированному рецептору-1 блокировать апоптоз клеток плаценты [20]. Высокие уровни антител к EPCR связаны с более высоким риском первого эпизода смерти плода. Аутоантитела (анти-EPCR) могут активировать комплемент и быть причиной провос-палительного разрушения трофобластов и гибели плода. Активность протеина С не зависит от сроков гестации, в то время как прогрессивное уменьшение уровня протеина S наблюдается с увеличением срока гестации. Резистентность активированного протеина С увеличивается в течение беременности у 45 % беременных женщин по сравнению с небеременными женщинами того же возраста [21]. Уровни антитромбина III не изменяются в течение беременности [22]. В целом системная антикоагулянтная активность снижена по сравнению с небеременными женщинами, что подтверждается общим прокоагулянтным сдвигом при нормальной беременности [23]. Отмечено закономерное снижение уровня АТ III в ходе ДВС-синдрома из-за его действия на нейтрализацию тромбина, фактора Хa и других плазменных сериновых протеаз.

3. Подавление фибринолиза

При увеличении уровня PAI-1 плацента продуцирует PAI-2. При нормальной беременности показатель PAI-1 постепенно увеличивается, достигая заметного повышения в 3-м триместре. Это значительное увеличение сравнимо с относительно неизменяемыми уровнями tPA, что приводит к уменьшению лизиса сгустка и протромботического смещения у беременных женщин [24]. Эта так называемая повышенная защита против лизиса сгустка действует опосредованно через ингибитор фибринолиза, активируемого тромбином. TAFI представляет собой карбоксипептидазу В-подобного профермента, который синтезируется в печени и активируется тромбин-тромбомодулиновым комплексом. При активации снижается регуляция фибринолиза и значительно увеличивается уровень TAFI у беременных, достигая пика в последнем триместре. При ДВС-синдроме чрезмерная генерация тромбина еще больше увеличивает уровни TAFI как ингибитора фибринолиза.

4. Воздействие анионных фосфолипидов

Было показано, что фосфолипиды играют важную роль в росте поверхности плаценты при дифференциации и внутриклеточном слиянии ворсистого цитотрофобласта в синцитиотрофобласт [25]. Экстернализация фосфатидилсерина является важным компонентом этого процесса интертрофобластного слияния. Дифференциация цитотрофобластных ворсинок — это результат перераспределения мембранных фосфолипидов с обогащенным фосфатидилсерином на поверх-ности синцитиотрофобласта. При патологических состояниях ДВС в акушерстве наблюдается насыщение фосфатидилсерином трофобластной поверхности.

Эндотелиальная дисфункция и активация тромбоцитов

Интактные, дисфункциональные или активированные клетки, а также ремнанты клеточных поверхностей, медиаторы воспаления и коагуляционные белки являются частью взаимодействия, в котором неконтролируемая активация коагуляционного каскада приводит к ДВС. Эндотелиальные клетки, тромбоциты и в некоторых случаях лейкоциты могут участвовать в возникновении процесса, который приводит к ДВС при высвобождении провоспалительных цитокинов, распространяющих активацию коагуляции на их поверх-ности или индуцируя экспрессию TF на их мембране [26, 27]. Системный воспалительный ответ, который связан с увеличением циркулирующих провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (TNF-α) и интерлейкин-1 (IL-1), приводит к сверхэкспрессии TF лейкоцитами и эндотелиальными клетками. Результатом этого будет неконтролируемый коагуляционный ответ, который в конечном итоге приведет к ДВС. Тканевой фактор может экспрессироваться не только мононуклеарными клетками, но и сосудистыми эндотелиальными и опухолевыми клетками. Необходимо отметить, что если физиологические антикоагулянты функционируют нормально, то, несмотря на мощное инициирование коагуляции тканевым фактором, активация коагуляции может не возникнуть. Однако при ДВС-синдроме происходит нарушение всех основных природных антикоагулянтов (АТ III, ПрС и ингибитор тканевого фактора — TFPI). Концентрация антитромбина III, самого важного ингибитора тромбина, заметно снижена при ДВС, так как расщепляется эластазой из активированных нейтрофилов. Действие антикоагулянтов связано с эндотелием, поэтому активация эндотелиальных клеток и их дисфункция являются важными компонентами дисбаланса между свертывающей и антисвертывающей системами.

Активация тромбоцитов может ускорить образование фибрина. Экспрессия TF в моноцитах заметно стимулируется при наличии тромбоцитов и гранулоцитов в Р-селектинзависимых реакциях. Этот эффект является результатом индуцированной активации ядерного фактора каппа В при связывании активированных тромбоцитов с нейтрофилами и мононуклеарными клетками. Во время беременности лейкоциты матери имеют высокий активационный статус по сравнению с небеременными женщинами и обладают характеристиками, похожими на сепсис [28]. В случае сепсиса, вызванного инфекционными агентами, септическим абортом или эмболией амниотической жидкостью, это равновесие нарушено, и у матери развивается ДВС-синдром.

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома

Лабораторная диагностика ДВС-синдрома должна быть срочной, основанной на четко построенной системе простых и легко выполнимых тестов. Вместе с тем эти тесты должны отражать фазы развития ДВС-синдрома, а также контролировать проводимое лечение. Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7–9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические, поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение. Для лабораторной диагностики ДВС-синдрома используют простые и легкодоступные коагуляционные тесты, которые включают анализ количества тромбоцитов, время свертывания, протромбиновое время (ПВ), активированное частичное протромбиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), фибриноген, продукты деградации фибирина/фибриногена (ПДФ) и D-димер (табл. 1). Одним из ключевых моментов в этом процессе является то, что эти тесты отражают динамические изменения на основе клинических наблюдений.

Кроме основных лабораторных тестов, для врача-клинициста важно иметь информацию о возможности применения в своей практике более широкого спектра лабораторного тестирования.

1. Дополнительные тесты

Уровни природных антикоагулянтов, такие как антитромбин III и протеин С, снижены у пациентов с ДВС, что отмечено у 90 % пациентов с ДВС. Лабораторные значения этих природных ингибиторов предоставляют ценную информацию для диагностики и мониторинга ДВС-синдрома, однако они не используются в лабораторных исследованиях, так как не добавляют никакой диагностической информации. Низкие уровни антитромбина III и протеина С не являются специфичными для ДВС-синдрома по причине того, что они могут быть связаны с заболеванием печени или с другими патологиями.

2. Новые тесты

В дополнение к анализу общего количества тромбоцитов возможно использовать другие параметры тромбоцитов для постановки ДВС-синдрома. Некоторые современные гематологические анализаторы имеют возможность идентифицировать ретикулярные тромбоциты, измеряемые как фракция незрелых тромбоцитов. Недавние исследования показали, что увеличение ретикулярных тромбоцитов коррелирует с диагнозом явного ДВС-синдрома. Наличие ретикулярных тромбоцитов коррелирует с увеличением продуктов деградации фибрина и показывает лучший прогноз ДВС, чем тромбоциты. Поскольку ДВС включает активацию воспалительного процесса, анализ воспалительных маркеров, таких как С-реактивный белок, интерлейкин-6, -8, фактор некроза опухоли альфа, прокальцитонин и липопротеинсвязывающий белок, будет осуществляться в самое ближайшее время.

3. Специализированные тесты

Для установления диагноза ДВС-синдрома могут применяться специализированные лабораторные тесты.

Специализированные тесты для ДВС-синдрома

Избыточная генерация тромбина

— Увеличение комплекса «тромбин — антитромбин».

— Увеличение фибринопептидов.

— Увеличение фрагментов протромбина 1 и 2.

Снижение протеинов С и S, антитромбина III. Повышенный фибринолиз

— Увеличение плазмина.

— Снижение уровня плазминогена.

— Снижение α2-антиплазмина.

— Увеличение комплекса «плазмин — антиплазмин».

— Высокие уровни ингибиторов активатора плазминогена.

Новые маркеры (тромбоз-воспаление)

— Повышенный растворимый тромбомодулин.

— Увеличение количества гистонов и внеклеточной ДНК.

— Повышение групп белков высокой мобильности-1.

— Активация нейтрофилов.

— Снижение ADAMTS-13 (a disintegrin and metalloprotei-nase with a thrombospondin type 1 motif, member 13).

— Маркеры комплемента (С3, комплекс мембранной атаки и маннозосвязывающий лектин).

— Пресепсин (растворимый кластер дифференцировки, субтип 14).

4. Тромбоэластография

Тромбоэластография представляет собой интегральный метод оценки системы гемостаза с использованием анализа вязкоэластических свойств сгустка. Одновременная диагностика коагуляционного каскада, активности фибринолиза и тромбоцитарного звена может обнаружить расстройства системы гемостаза в течение 10–20 мин (рис. 4). Для этих целей широкое применение в мире нашли анализаторы TEG (Haemoscope Corporation, США) и ROTEM (Tem GmbH, Германия).

Шкалы для диагностики ДВС-синдрома

Раннее и точное распознавание ДВС-синдрома является отличительной чертой успеха в лечении этого осложнения. К сожалению, в большинстве случаев диагноз «ДВС-синдром» основывается на клинической оценке пациента. Следует отметить, что не существует ни одного лабораторного или клинического теста, который был бы чувствительным и специфичным для диагностики ДВС. По этим причинам, а также в связи с необходимостью предоставить врачу-клиницисту данные по раннему выявлению ДВС были предприняты усилия для создания скрининг-систем, построенных на идентификации пациентов с высоким риском этого опасного осложнения.

У пациентов с подозрением на ДВС-синдром предлагается использовать для постановки диагноза следующие шкалы: ISTH (International Society on Thrombosis and Hemostasis), JMHW (Japanese Ministry of Health and Welfare), JAAM (Japanese Association for Acute Medicine) (табл. 2) [29–32].

Общепринятые шкалы диагностики ДВС-синдрома по ISTH, JMHW, JAAM не всегда могут учитывать особенности физиологии гемостаза при беременности (увеличение ПДФ, фибриногена) и особенности критических состояний в акушерстве. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве целесообразно использовать шкалу Japanese Society of Obstetric and Gynecology, 2014 [33] (табл. 3),

которая учитывает особенности основного заболевания, клинических симптомов, органной недостаточности и лабораторных исследований. Эта шкала объединяет клинические ситуации с пре-обладанием кровотечения и ситуации с преобладанием микротромбоза и органной недостаточности. Несмотря на некоторую ограниченность, характерную для всех шкал, именно подобный комплексный подход должен использоваться врачом акушером-гинекологом и врачом анестезиологом-реаниматологом для диагностики ДВС-синдрома и выбора лечебной тактики: применение заместительной терапии компонентами крови или физиологическими антикоагулянтами.

Заключение

ДВС-синдром связан с акушерской патологией и представляет собой опасную для жизни ситуацию. Понимание механизмов развития и быстрая информативная диагностика этого заболевания, а также своевременное лечение способствуют благоприятному исходу. Лабораторные тесты являются очень важными компонентами диагностического процесса, однако ни один из них, доступный в настоящее время, окончательно не способен диагностировать ДВС. Для диагностики ДВС-синдрома в акушерстве рекомендуется использовать пять основных тестов — на определение количества тромбоцитов, фибриногена, продуктов деградации фибрина/фибриногена, протромбинового времени, D-димера, а также современные тесты — на наличие воспалительных маркеров и метод тромбоэластографии. Для повышения диагностической значимости при установлении диагноза ДВС-синдрома, связанного с акушерской патологией, применяют международные шкалы для подсчета баллов.

Bibliography

1. Williams J., Mozurkewich E., Chilimigras J., Van De Ven C. Critical care in obstetrics: pregnancy-specific conditions // Best Pract. Res.: Clin. Obstet. Gynaecol. — 2008. — 22(5). — 825-46.

2. DeLee J.B. A case of fatal hemorrhagic diathesis, with premature detachment of the placenta // Am. J. Obstet., Dis. Women, Child. — 1901. — 44. — 785-92.

3. McKay D.G. Disseminated Intravascular Coagulation. An Intermediary Mechanism of Disease. — New York: Harper & Row, 1965.

4. Rattray D.D., O’Connell C.M., Baskett T.F. Acute disseminated intravascular coagulation in obstetrics: a tertiary centre population review (1980 to 2009) // J. Obstet. Gynaecol. Can. — 2012. — 34. — 341-347.

5. Erez O., Novack L., Beer-Weisel R. et al. DIC score in pregnant women — a population based modification of the International Society on Thrombosis and Hemostasis score // PLoS One. — 2014. — 9. — 93240.

6. Hoffman M., Monroe D.M. Coagulation 2006: a modern view of hemostasis // Hematol. Oncol. Clin. North Am. — 2007. — 21. — 1-11.

7. Medved L., Nieuwenhuizen W. Molecular mechanisms of initiation of fibrinolysis by fibrin // Thromb. Haemost. — 2003. — 89. — 409-19.

8. Bajzar L., Morser J., Nesheim M. TAFI, or plasma procarboxypeptidase B, couples the coagulation and fibrinolytic cascades through the thrombin-thrombomodulin complex // J. Biol. Chem. — 1996. — 271. — 16603-8.

9. Rosing J., van Rijn J.L., Bevers E.M. et al. The role of activated human platelets in prothrombin and factor X activation // Blood. — 1985. — 65. — 319-32.

10. Moyer M.P., Tracy R.P., Tracy P.B. et al. Plasma lipoproteins support prothrombinase and other procoagulant enzymatic complexes // Arterioscler., Thromb., Vasc. Biol. — 1998. — 18. — 458-65.

11. Bretelle F., Sabatier F., Desprez D. et al. Circulating microparticles: a marker of procoagulant state in normal pregnancy and pregnancy complicated by preeclampsia or intrauterine growth restriction // Thromb. Haemost. — 2003. — 89. — 486-92.

12. Dennis M.W., Downey C., Brufatto N. et al. Prothrombinase enhancement through quantitative and qualitative changes affecting very low density lipoprotein in complex with C-reactive protein // Thromb. Haemost. — 2004. — 9. — 522-30.

13. Griffin J.H., Kojima K., Banka C.L. et al. High-density lipoprotein enhancement of anticoagulant activities of plasma protein S and activated protein C // J. Clin. Invest. — 1999. — 103. — 219-27.

14. Sattar N., Bendomir A., Berry C. et al. Lipoprotein subfraction concentrations in preeclampsia: pathogenic parallels to atherosclerosis // Obstet. Gynecol. — 1997. — 89. — 403-8.

15. Aharon A., Brenner B., Katz T. et al. Tissue factor and tissue factor pathway inhibitor levels in trophoblast cells: implications for placental hemostasis // Thromb. Haemost. — 2004. — 92. — 776-86.

16. Oyelese Y., Ananth C.V. Placental abruption // Obstet. Gynecol. — 2006. — 108. — 1005-16.

17. Pedersen B., Holscher T., Sato Y. et al. A balance between tissue factor and tissue factor pathway inhibitor is required for embryonic development and hemostasis in adult mice // Blood. — 2005. — 105. — 2777-82.

18. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy // Thromb. Res. — 2004. — 114. — 409-14.

19. Boffa M.C., Valsecchi L., Fausto A. et al. Predictive value of plasma thrombomodulin in preeclampsia and gestational hypertension // Thromb. Haemost. — 1998. — 79. — 1092-5.

20. Isermann B., Sood R., Pawlinski R. et al. The thrombomodulin — protein C system is essential for the maintenance of pregnancy // Nat. Med. — 2003. — 9. — 331-7.

21. Clark P., Brennand J., Conkie J.A. et al. Activated protein C sensitivity, protein C, protein S and coagulation in normal pregnancy // Thromb. Haemost. — 1998. — 79. — 1166-70.

22. Bremme K., Ostlund E., Almqvist I. et al. Enhanced thrombin generation and fibrinolytic activity in normal pregnancy and the puerperium // Obstet. Gynecol. — 1992. — 80. — 132-7.

23. Cerneca F., Ricci G., Simeone R. et al. Coagulation and fibrinolysis changes in normal regnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. — 1997. — 73. — 31-6.

24. Robb A.O., Mills N.L., Din J.N. et al. Acute endothelial tissue plasminogen activator release in pregnancy // J. Thromb. Haemost. — 2009. — 7. — 138-42.

25. Das M., Xu B., Lin L. et al. Phosphatidylserine efflux and intercellular fusion in a BeWo model of human villous cytotrophoblast // Placenta. — 2004. — 25. — 96-407.

26. Levi M. Pathogenesis and management of peripartum coagulopathic calamities (disseminated intravascular coagulation and amniotic fluid embolism) // Thromb. Res. — 2013. — 131(Suppl. 1). — 32-4.

27. Levi M., van der Poll T. Inflammation and coagulation // Crit. Care Med. — 2010. — 38. — 26-34.

28. Sacks G.P., Studena K., Sargent K., Redman C.W. Normal pregnancy and preeclampsia both produce inflammatory changes in peripheral blood leukocytes akin to those of sepsis // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1998. — 179. — 80-6.

29. Bakhtiari K., Meijers J.C.M., de Jonge E., Levi M. Prospective validation of the International Society of Thrombosis and Haemostasis scoring system for disseminated intravascular coagulation // Crit. Care Med. — 2004. — 32. — 2416-21.

30. Yanada M., Matsushita T., Suzuki M., Kiyoi H., Yamamoto K., Kinoshita T. et al. Disseminated intravascular coagulation in acute leukemia: clinical and laboratory features at presentation // Eur. J. Haematol. — 2006. — 77. — 282-7.

31. Gando S., Iba T., Eguchi Y., Ohtomo Y., Okamoto K., Koseki K. et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: Comparing current criteria // Crit. Care Med. — 2006. — 34. — 625-31.

32. Sawamura A., Hayakawa M., Gando S., Kubota N., Sugano M., Wada T. et al. Application of the Japanese Association for Acute Medicine disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for patients at an early phase of trauma // Thromb. Res. — 2009. — 124. — 706-10.

33. Minakami H., Maeda Т., Fujii T. et al. Guidelines for obstertical practice in Japan: Japan Society of Obstertics and Gynecology (JSOG) and Japan Association of Obstetricians and Gynecologists (JAOG) 2014 edition // J. Obstet. Gynaecol. Res. — 2014 Jun. — 40(6). — 1469-99.

ДВС-синдром:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Данный патологический процесс является не самостоятельной болезнью, а осложнением уже протекающего заболевания, поэтому у патологии «ДВС-синдром» лечение назначается в зависимости от протекания первичного болезненного очага. Кроме этого, данный патологический процесс выражается сильнее, если основное заболевание находится на тяжелой степени протекания.

Классификация

При протекании данной патологии выделены стадии ДВС-синдрома, в характеристике которых есть определенные нарушения гемокоагуляционного процесса, а также имеется конкретная клиническая картина. Так, согласно с данными, которые определили разные авторы при обозначении фаз гипокоагуляции, у ДВС-синдрома количественные показатели стадий колеблются в разных пределах. Итак, при фазе гиперкоагуляции определяется I стадия ДВС-синдрома. Продолжается данная фаза в зависимости от конкретного организма, вследствие личных показателей активности свертывания крови, поэтому для каждого человека продолжительность I стадии ДВС-синдрома своя. Кроме этого, развитие данной фазы происходит быстрыми темпами с сопровождением диссеминированного внутрисосудистого свертывания и тяжелого шока.

В характеристике периода гиперкоагуляции имеется активация плазменной системы кровяного русла, изменение агрегатного состояния тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, а также нарушенная микроциркуляция в тканях разных органов, вследствие возникшей блокировки сосудов фибринами и агрегатами форменных элементов. Кроме этого, при протекании фазы гиперкоагуляции возможно постепенное развитие медленного поступления протромбиназы в малых дозах. При медленном протекании бывают случаи с взрывами и прогрессивно развивающимся ДВС-синдромом в дальнейшем.

На первой стадии диссеминированное внутрисосудистое свертывание может сменяться локально ограниченным протеканием этого процесса и процессом тромбообразования. В 1975 году было установлено, что у патологии «ДВС-синдром» причины становятся видимыми только после серологического анализа не только на количество тромбоцитов, но и на лейкоциты. Первая стадия определяется еще и тем, что вследствие свойств лейкоцитов высвобождать факторы свертывания и способствовать изменению агрегационного состояния, наблюдается вышеопределенный процесс взаимодействия тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов и, как следствие, появляются тромбы.

II стадия ДВС-синдрома является фазой гипокоагуляции, сменяющей гиперкоагуляцию. На данной фазе происходит потребление уже выбросившихся в кровь фибриногена, XIII, V, VIII факторов и прочих веществ-прокоагулянтов. Во время протекания II стадии ДВС-синдрома происходит накопление патологических ингибиторов свертывания крови, в числе которых явление продуктов распадения фибрина, которое увеличивает антикоагулятивную активность крови.

Хотя в нарушении процесса свертываемости крови важную роль играют комплексно соединяющиеся гепарин с фибрином, в кровяном русле не происходит изменение концентрации гепарина. Кроме этого, несмотря на то, что у патологии «ДВС-синдром» диагностика определила также активирование фибринолитической системы, которая ведет к процессу растворения сгустков крови. Возникновение сопровождающего нарушения, такого как геморрагический синдром, не исключено.

III стадия ДВС-синдрома наступает в зависимости протекания процесса в дальнейшем, но при условии, что не наступит летальный исход. Данная стадия является оборотной, поэтому при ее течении восстанавливаются органы и их функции, но этот процесс тесно связан со степенью поражения этих органов. Кроме этого, после III стадии ДВС-синдрома, как правило, наступает полное выздоровление, но с наличием различных осложнений тяжелой степени, не связанных с патологией «синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания». В ряде осложнений наблюдаются явления почечной, печеночной недостаточностях, неврологических, кардиальных и прочих изменений.

Причины

Патогенез ДВС-синдрома в главной роли имеет появляющиеся факторы в крови, которые активируют кровяную свертываемость или меняют ее агрегационное состояние на клеточном уровне. При процессе размножения тканей, хирургических вмешательствах, которые связаны с техникой разминания органов, применяющейся при «вылущивании» аденомы в тканях предстательной железы, а также в послеродовом периоде при маточном массаже в крови возникают вещества, близкие по свойствам к тканевому тромбопластину. Похожее действие имеется и у бактериальных ферментов, активирующих процесс кровяного свертывания и меняющих агрегационное состояние тромбоцитов. Схожее влияние на организм имеют все инфекции, а также васкулит и возникающие стрессовые ситуации. Кроме этого, в кровяное русло выбрасываются катехоламины и кинины, которые обладают такими же функциями.

Известны три фактора, при которых активируется внутрисосудистая кровяная свертываемость:

внешний фактор, связанный с действием выброшенных соединений в кровяное русло: тканевый тромблопластин и тромбопластинподобные вещества;
внутренний фактор, появляющийся после контакта с поврежденными стенками сосудов. Также ДВС-синдром при беременности может активироваться иммунными комплексами;
клеточная агрегация, появляющаяся вследствие контакта тромбоцитов с поврежденными стенками сосудов, чужеродным телом, а также из-за выброса катехоламинов или возникновения тромбина.

Существует еще один существенный фактор, который приводит к ДВС-синдрому – это сниженные показатели наличия антитромбина III в крови. Данное вещество является основным естественным антикоагулянтом. Здоровые люди имеют колебание уровня данного вещества от 70% до 100%, но при протекании беременности, наличии инфекционного процесса или после хирургического вмешательства уровень антитромбина III может снижаться на 25%, поэтому и возникает риск внутрисосудистого свертывания крови.

Симптомы

Несмотря на то, что гиперкоагуляционный синдром может ликвидироваться самостоятельно, отменять лечение нецелесообразно из-за того, что для больного важной является активная реабилитационная терапия. Именно от наличия реабилитационных манипуляций зависит появление окончательного исхода.

Кроме этого, в характеристике ТГС существует еще один процесс. Когда происходит активирование факторов, свертывающих кровь, в этот же период наблюдается и активация простагландинов из-за выброса в кровь калликреина, кинина, фибрина. Так, тромбогеморрагический синдром и эти факторы в совокупности нарушают систему микроциркуляции крови. Кроме этого, расстройство гемодинамики определяет степень тяжести патологии «ДВС-синдром» у детей.

В 1978 году были выделены стадии расстройства гемодинамики (ДВС-синдром), симптомы которых следующие:

на компенсированной стадии наблюдается гиперемия кожного покрова, артериальная гипертензия, тахикардия. Также присутствуют явления метаболического ацидоза и увеличения уровня гематокрита на 0,6–8%. Как правило, данная стадия протекает во время I фазы диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Кроме этого, компенсированная стадия улавливается сложно в случае, если у патологии ДВС-синдром клиника определяет его быстрое развитие;
субкомпенсированная стадия имеет в характеристике признаки централизованного кровообращения, при этом наблюдается бледность кожи, явление геморрагической сыпи и повышения диастолического давления при артериальной гипертензии. Гематокрит увеличивается на 10%. Кроме этого, ДВС-синдром, патогенез которого определяет данную стадию на переходном периоде между первой фазой и фазой гипокоагуляции, может повлечь расстройство нервной системы.

Характеристика декомпенсированной стадии имеет парезы сосудов периферии. Наблюдается серовато-цианотичный цвет кожи, снижение артериального давления, но если возникла патология «ДВС-синдром» в акушерстве, как правило, происходит его значительное повышение. У пациентов на декомпенсированной стадии имеется тахикардия, которая превышает 200/1 минуту, или же брадикардия, а также возможно возникновение анурии и повышенной температуры тела, прогресс неврологических расстройств. Вследствие лабораторных анализов определяется смешанный ацидоз и снижение гематокрита из-за анемии. Стадия декомпенсации, как правило, выявляется уже в протекании фазы гипокоагуляции в глубокой степени.

Диагностика

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это патология, которая входит в число наиболее сложно диагностируемых дисфункций. Поэтому для его вычисления, после описанных выше медицинских вмешательств или беременности, лечащий врач должен назначить направление в лабораторию на забор крови для определения наличия данной патологии. После этого следует лечение, которое должно проводиться в зависимости от основной причины возникновения ДВС-синдрома.

Лечение

ДВС-синдром лечится затруднительно, если заболевание проходит в острой форме, то около 30% случаев имеют летальный исход. Первоочередно лечение направлено на устранение патологических процессов, провоцирующих развитие синдрома. Применяется терапия, направленная на устранение гнойно-септических процессов, которые зачастую лежат в основании этого синдрома. Пациенту необходима ранняя антимикробная терапия, которая основана на клинических показаниях. Важным моментов в лечении этого синдрома является процедура купирования развивающегося состояния шока, быстрое устранение которого может оборвать ДВС-синдром, который начался или же смягчить его течение.

Характеристика коагулопатии при COVID-19 / КонсультантПлюс

Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов может стать развитие нарушений свертывания крови. В начальных стадиях заболевания характерно развитие гиперкоагуляции без признаков потребления и ДВС-синдрома.

Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания крови в виде значительного повышения концентрации D-димера в крови. Количество тромбоцитов умеренно снижено (число тромбоцитов < 150 * 109/л находят у 70 — 95% больных), незначительно удлинено протромбиновое время, значительно повышен фибриноген. Единичные исследования указывают, что концентрация в крови антитромбина редко снижается менее 80%. Концентрация протеина C также существенно не меняется. Таким образом, коагулопатия при COVID-19, наряду с признаками, характерными для развернутой фазы ДВС-синдрома в виде высокого уровня D-димера, не имеет типичных признаков потребления фибриногена и тромбоцитов. Также не отмечено потребления компонентов противосвертывающей системы антитромбина и протеина C, характерного для ДВС-синдрома, отмечаемого при сепсисе. Интерес к коагулопатии при COVID-19 связан с тем, что ее наличие ассоциируется с риском смерти. Кроме того, у больных COVID-19 часто находят артериальный и венозный тромбоз.

Анализ секционных данных пациентов, погибших от COVID-19, указывает на наличие помимо диффузного повреждения альвеол, множества тромбозов мелких сосудов легких и связанных с ним множественных геморрагий в альвеолах. В тромботический процесс в легких вовлечены мегакариоциты, тромбоциты, формирующиеся тромбы богаты не только фибрином, но и тромбоцитами. Отмечаются признаки тромботической микроангиопатии в легких.

Данные электронной микроскопии свидетельствует о наличии значительного повреждения эндотелиальных клеток, связанного с проникновением в клетки SARS-CoV-2, распространенного тромбоза мелких сосудов, микроангиопатии, окклюзии капилляров альвеол и признаков неоангиогенеза.

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Он встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% у умерших больных. Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических осложнений. Для верификации диагноза ТЭЛА необходимо выполнение КТ с внутривенным контрастированием, для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.

Открыть полный текст документа

Новые критерии сепсис-индуцированной коагулопатии – Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова

С.В. Синьков^1,2, Е.В. Ройтман³, И.Б. Заболотских^1,2

¹ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 2» МЗ КК, Краснодар, Россия

²ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Краснодар, Россия

³ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва, Россия

Для корреспонденции: Синьков Сергей Васильевич — д-р мед. наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППК Кубанского государственного медицинского университета; заведующий отделением анестезиологии-реанимации № 3 Краевой клинической больницы № 2, Краснодар; e-mail: [email protected]

Для цитирования: Синьков С.В., Ройтман Е.В., Заболотских И.Б. Новые критерии сепсис-индуцированной коагулопатии. Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2019;3:52–57. DOI: 10.21320/1818-474X-2019-3-52-57

Реферат

В 2017 г. были опубликованы критерии сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК), разработанные в соответствии с новым определением сепсиса (2016). Целью их создания явилась необходимость наиболее раннего выявления тромботического фенотипа диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), специфичного для сепсиса, при котором раннее назначение антикоагулянтов позволяет улучшить результаты лечения. Проведенный в последующем анализ предложенной шкалы СИК продемонстрировал ее большую прогностическую ценность и показал более сильную корреляцию с летальностью по сравнению с ранее опубликованными шкалами диагностики ДВС-синдрома.

В перспективе Международное общество по тромбозам и гемостазу планирует предложить упрощенную двухэтапную систему подсчета баллов для раннего обнаружения ДВС-синдрома, состоящую из скрининга по шкале СИК в качестве первого шага; вторым этапом будет выявление явного ДВС-синдрома у пациентов, которые соответствуют критериям СИК. Следствием этого должна стать возможность своевременного терапевтического воздействия на систему гемостаза с целью повышения эффективности лечения сепсиса.

Ключевые слова: сепсис-индуцированная коагулопатия, сепсис, диссеминированное внутрисосудистое свертывание

Поступила: 12.08.2019

Принята к печати: 03.09.2019

Читать статью в PDF

Считается, что первым описание клинической картины диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) как типичного синдрома после укуса змей в виде одновременного развития тромбозов и кровотечений дал в своих трудах Авиценна. Однако фактический приоритет в изучении этиологии и патогенеза ДВС, а также в разработке методов диагностики и терапии ДВС-синдрома принадлежит советским и российским ученым. Так, в 1962 г. Мачабели М.С. первой в мире подробно описала тромбогеморрагический синдром, в основе которого как раз и лежит ДВС крови. Несколько позднее большой вклад в изучение данной проблемы внесли Балуда В.П., Бышевский А.Ш., Воробьев А.И., Зубаиров Д.М., Кузник Б.И. Но, несомненно, особняком стоит фигура выдающегося специалиста в области клинической физиологии и патологии системы гемостаза, члена-корреспондента РАМН Баркагана З.С. (1925–2006), чьи фундаментальные исследования этиологии и патогенеза, а также поиск и разработки методов диагностики и терапии ДВС-синдрома получили международное признание.

ДВС-синдром был и остается грозным осложнением критических состояний, поэтому его изучение закономерно продолжается и в XXI веке как в России [1–6], так и за ее пределами. Следует специально отметить работы японских исследователей, доказавших, что если выраженная активация гемокоагуляции наблюдается при ДВС во всех случаях, то в отношении активации фибринолиза наблюдаются значительные различия (в зависимости от причинного заболевания) [7, 8].

Кратко суммируя, можно сказать, что патогенез ДВС-синдрома включает в себя гиперактивацию гемокоагуляции, чрезмерную агрегацию тромбоцитов и повреждение эндотелия. Тканевой фактор, экспрессируемый эндотелием и лейкоцитами, сам по себе и в составе микрочастиц, а также фосфатидилсерины поврежденной клеточной мембраны избыточно активируют процесс свертывания крови, что приводит к закономерному потреблению физиологических антикоагулянтов. В свою очередь, сам поврежденный эндотелий также утрачивает свой антитромботический потенциал.

Шок и ДВС — две основные причины развития дисфункции органов и сильные предикторы летальности у пациентов с тяжелым сепсисом [8, 9]. Важной особенностью патогенеза ДВС-синдрома при сепсисе является дисфункция эндотелия [10]. Усиленное образование ингибитора тканевого активатора плазминогена (PAI-1) снижает общую фибринолитическую активность, что приводит к диссеминированному микрососудистому тромбозу [11]. Уровень PAI-1 в плазме, судя по опубликованным исследованиям, является прогностическим фактором тяжести состояния и летальности у больных с сепсисом [12].

Тромбоцитопения также является важным критерием диагностики ДВС, т. к. снижение количества тромбоцитов отмечается практически у всех пациентов с ДВС-синдромом. Избыточная активация тромбоцитов тромбином и медиаторами воспаления, включая комплемент, приводит к их потреблению [13]. Тромбин индуцирует активацию тромбоцитов путем расщепления экспрессируемых на тромбоцитах рецепторов, активированных протеазой (PAR), что сопровождается высвобождением содержимого гранул тромбоцитов, таких как АДФ и серотонин [14]. Активация тромбоцитов через рецепторы PAR также связана с генерацией тромбоксана А2 и разнообразных провоспалительных цитокинов [15].

Основным ингибитором тромбина (ключевого медиатора патогенеза ДВС-синдрома) является антитромбин III [16, 17]. Помимо связывания тромбина и ряда других факторов свертывания, антитромбин III оказывает местное противовоспалительное действие на поверхности эндотелиальных клеток путем взаимодействия с гликозаминогликанами [18]. Если повреждение гликокаликса при сепсисе увеличивает капиллярную проницаемость и клеточную адгезию поврежденного эндотелия, то антитромбин III, проникая в гликокаликс и связываясь с его гликозаминогликанами, тем самым сохраняет его при сепсисе [19, 20]. Другой важной антикоагулянтной системой является тромбомодулин/ протеин С. Протеин С выполняет множество биологических функций, включая антитромботическую, цитопротективную и противовоспалительную, поддерживает целостность сосудов [21]. Активируется протеин С на поверхности эндотелия тромбомодулином. Уровень протеина С и тромбомодулина коррелирует с тяжестью эндотелиального повреждения и летальностью при сепсисе [22, 23].

Диагностические критерии ДВС были предложены довольно давно [24–26]. Международное общество по тромбозам и гемостазу (ISTH) в 2001 г. разработало шкалу явного и неявного ДВС-синдрома, включающую количество тромбоцитов, уровень фибриногена, продуктов деградации фибрина и протромбиновое время [8]. Японская ассоциация неотложной медицины (JAAM) дополнила шкалу ISTH критериями системной воспалительной реакции (SIRS) (шкала JAAM-DIC), а Министерство здравоохранения, труда и социального развития Японии (JMHLW) включило в шкалу клинические проявления — кровотечения и органную дисфункцию (шкала JMHLW-DIC) [8]. Скрининг пациентов на наличие явного ДВС в день поступления в клинику способствовал снижению летальности, эта закономерность усиливалась при повторении скрининга через двое суток [27]. Тем не менее выявление ДВС на стадии клинических проявлений — констатация декомпенсации системы гемостаза, при которой патогенетическая терапия антикоагулянтами уже невозможна [28].

Несмотря на разнообразие шкал диагностики ДВС-синдрома, до 2017 г. не было представлено ни одной шкалы диагностики ДВС при сепсисе, который характеризуется активацией коагуляции с избыточной супрессией фибринолиза и высокой частотой развития дисфункции органов [29]. Полиорганная недостаточность при сепсис-индуцированном ДВС развивается вследствие гипоперфузии тканей, диссеминированные кровотечения для этих пациентов нетипичны [7]. Гипофибриногенемия и повышение уровня продуктов деградации фибрина (критерии диагностики ДВС по шкале ISTH) не связаны с тяжестью сепсиса [30]. Разработка новых диагностических критериев была обусловлена необходимостью более раннего выявления специфичного для сепсиса тромботического фенотипа ДВС [7], при котором раннее назначение антикоагулянтов позволяет улучшить результаты лечения [31]. Проведенные ранее клинические исследования применения антикоагулянтов (антитромбин, тромбомодулин, активированный протеин С) при сепсисе не выявили их статистически значимого влияния на выживаемость [32, 33]. Главная причина этого — в том, что данные препараты чаще применялись у пациентов с сепсисом без выраженных нарушений гемокоагуляции, чем у пациентов с сепсис-индуцированной коагулопатией (СИК). В дальнейшем Vincent J.L. et al. показали, что рекомбинантный тромбомодулин проявлял эффективность у пациентов с дисфункцией органов, имевших удлинение МНО > 1,4 до начала лечения [34]. Кроме того, Yamakawa K. et al. сообщили о взаимосвязи между применением антикоагулянтной терапии и снижением смертности среди пациентов с высоким баллом по шкале SOFA [35].

В 2017 г. были опубликованы критерии СИК [36].

Авторы постарались соблюсти следующие условия:

1) легкодоступность критериев и простота использования; 2) точность диагностики; 3) высокая прогностическая ценность. Данные критерии были разработаны в соответствии с новым определением сепсиса, которое появилось в 2016 г. [37].

Многофакторный анализ, проведенный Iba T. et al. [36], показал, что с 28-дневной летальностью у пациентов с сепсисом были достоверно связаны: снижение количества тромбоцитов (р = 0,005), повышение МНО (р = 0,024) и высокий балл по шкале SOFA (р < 0,001). На основании полученных данных были предложены диагностические критерии СИК (табл. 1).

Таблица. 1. Диагностические критерии сепсис- индуцированной коагулопатии
Параметр	Баллы	Диапазон значений
Тромбоциты (×109/л)	2	< 100
Тромбоциты (×109/л)	1	≥ 100 < 150
МНО	2	> 1,4
МНО	1	> 1,2 ≤ 1,4
Шкала SOFA	2	≥ 2
Шкала SOFA	1	1
Общее количество баллов для СИК		≥ 4

МНО — международное нормализованное отношение; СИК — сепсис-индуцированная коагулопатия.

По сравнению с ранее представленными критериями ДВС [25] из шкалы СИК был исключен уровень продуктов деградации фибрина, раннее повышение которого прежде всего характерно для пациентов с ДВС-синдромом по фибринолитическому фенотипу, который не характерен для больных с сепсисом. Шкала SIRS, используемая в системе JAAM-DIC, была заменена на шкалу SOFA, которая используется в любом отделении интенсивной терапии и является основополагающим компонентом современной концепции диагностики сепсиса. Сравнив прогноз выживаемости пациентов с сепсисом по шкалам СИК и JAAM-DIC, авторы обнаружили более значимую прогностическую ценность шкалы СИК [36]. У этой шкалы была более сильная корреляция с летальностью, чем у шкалы JAAM-DIC. Авторы также сделали предположение, что применение критериев СИК позволит лучше идентифицировать пациентов, нуждающихся в ранней антикоагулянтной терапии [36].

В дальнейших публикациях шкала СИК была валидизирована [38–40]. Показано, что почти у всех пациентов с явным ДВС-синдромом по критериям Международного общества по тромбозам и гемостазу была выявлена СИК, которая предшествовала развитию явного ДВС. Летальность при наличии явного ДВС была значительно выше, чем при СИК (32,5 vs 23,1 %) [38]. Ding et al. [39] сообщили о сильной корреляции между категориями СИК и явного ДВС согласно критериям ISTH. В последнем валидационном исследовании значимости критериев СИК показано, что число пациентов с диагностированным явным ДВС согласно критериям ISTH составляет примерно половину от количества больных с подтвержденной СИК, тогда как показатели летальности на основе применения обеих шкал были сопоставимы [40]. Кроме того, положительные эффекты антикоагулянтной терапии наблюдались у пациентов с коагулопатией, определенной с использованием обеих шкал [40].

Практическое применение критериев СИК позволило определить эффективность и безопасность использования антикоагулянтов при сепсисе и коагулопатии. Метаанализ, опубликованный в 2018 г., показал, что высокие дозы антитромбина статистически значимо повышают выживаемость у пациентов с сепсисом, имеющих признаки коагулопатии [41]. Недавно были опубликованы результаты III фазы мультицентрового исследования применения рекомбинантного тромбомодулина у пациентов с СИК [42]. В целом 28-дневная летальность на фоне применения тромбомодулина снизилась всего на 2,6 %, что не достигло статистической значимости. Тем не менее у пациентов, которые соответствовали критериям СИК на момент включения в исследование, удалось уменьшить летальность на 5 % без повышения риска кровотечения. Yamakawa et al. (2019) провели метаанализ публикаций, включая исследование SCARLET, и сообщили о снижении летальности почти на 13 % при использовании тромбомодулина у пациентов с СИК; частота серьезных геморрагических осложнений при этом не увеличилась [43]. Помимо коррекции нарушений системы гемостаза, тромбомодулин также оказывал положительное влияние на функциональные характеристики респираторной, почечной и сердечно-сосудистой систем, что обусловлено его противовоспалительными свойствами [44].

Дальнейшая перспектива применения шкалы СИК заключается в том, что Международное общество по тромбозам и гемостазу планирует в ближайшее время предложить упрощенную двухэтапную систему подсчета баллов для раннего обнаружения ДВС, состоящую из скрининга по шкале СИК в качестве первого шага; вторым этапом будет выявление явного ДВС у пациентов, которые соответствуют критериям СИК [45].

В заключение необходимо сказать, что разработка новых критериев СИК — перспективное направление для ранней диагностики расстройств системы гемостаза, предшествующих развитию явного ДВС-синдрома. Как следствие этого — возможность своевременного терапевтического воздействия на систему гемостаза, позволяющая улучшить эффективность лечения сепсиса.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов. Синьков С.В., Ройтман Е.В., Заболотских И.Б. — разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи.

ORCID авторов

Синьков С.В. — 0000-0003-4483-4077

Ройтман Е.В. — 0000-0002-3015-9317

Заболотских И.Б. — 0000-0002-3623-2546

Литература

Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. 3-е изд. М.: ООО «Медико-технологическое предприятие “Ньюдиамед”», 2008. [Barkagan Z.S., Momot A.P. Diagnostika i kontroliruyemaya terapiya narusheniy gemostaza. 3-e izd. Moscow: OOO “Mediko-tekhnologicheskoye predpriyatiye ‘Nyudiamed’”, 2008. (In Russ)]
Баркаган З.С., Буторина Е.В., Гольдберг Е.Д. и др. Дизрегуляционная патология системы крови. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. [Barkagan Z.S. Butorina E.V. Goldberg E.D., et al. Dizregulyatsionnaya patologiya sistemy krovi. Moscow: Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo, 2009. (In Russ)]
Баркаган З.С., Момот А.П. Современные аспекты патогенеза, диагностики и терапии ДВС-синдрома. Медицина неотложных состояний. 2013; 5: 146. [Barkagan Z.S., Momot A.P. Sovremennyye aspekty patogeneza. diagnostiki i terapii DVS-sindroma. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy. 2013; 5: 146. (In Russ)]
Давыдкин И.Л., Момот А.П., Зозуля Н.И., Ройтман Е.В. Основы клинической гемостазиологии и гемореологии. Самара: ООО ИПК «Самарская Губерния», 2017. [Davydkin I.L., Momot A.P., Zozulya N.I., Roytman E.V. Osnovy klinicheskoy gemostaziologii i gemoreologii. Samara, OOO IPK «Samarskaya Guberniya», 2017. (In Russ)]
Кузник Б.И., Стуров В.Г., Левшин Н.Ю. и др. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей и подростков. Патогенез, клиника, диагностика, терапия и профилактика. Новосибирск: ФГУП Издательство «Наука», 2018. [Kuznik B.I., Sturov V.G., Levshin N.Yu., et al. Gemorragicheskiye i tromboticheskiye zabolevaniya i sindromy u detey i podrostkov. Patogenez. klinika. diagnostika. terapiya i profilaktika. Novosibirsk. FGUP Izdatelstvo “Nauka”, 2018. (In Russ)]
Продеус А.П., Устинова М.В., Лекманов А.У. и др. Ингибитор С1-эстеразы: подходы к рациональной фармакотерапии неонатального сепсиса. Педиатрия. 2019; 98 (3): 188–194. [Prodeus A.P., Ustinova M.V., Lekmanov A.U. et al. C1-esterase inhibitor: approaches to rational pharmacotherapy of neonatal sepsis. Pediatria. 2019; 98(3): 188–194. (In Russ)] DOI: 10.24110/0031-403X-2019-98-3-188-194
Asakura H. Classifying types of disseminated intravascular coagulation: clinical and animal models. J. Intensive Care. 2014; 2: 20. DOI: 10.1186/2052-0492-2-20
Gando S., Levi M., Toh C.H. Disseminated intravascular coagulation. Nat. Rev. Dis. Primers. 2016; 2: 16037. DOI: 10.1038/nrdp.2016.37
Dhainaut J.F., Yan S.B., Joyce D.E., et al. Treatment effects of drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis with or without overt disseminated intravascular coagulation. J. Thromb. Haemost. 2004; 2: 1924–1933.
Madoiwa S. Recent advances in disseminated intravascular coagulation: Endothelial cells and fibrinolysis in sepsis-induced DIC. J. Intensive Care. 2015; 3: 8. DOI: 10.1186/s40560-015-0075-6
Semeraro N., Ammollo C.T., Semeraro F., Colucci M. Sepsis, thrombosis and organ dysfunction. Thromb. Res. 2012; 129: 290–295. DOI: 10.1016/j.thromres.2011.10.013
Lorente L., Martín M.M., Borreguero-León J.M., et al. Sustained high plasma plasminogen activator inhibitor-1 levels are associated with severity and mortality in septic patients. Thromb. Res. 2014; 134: 182–186. DOI: 10.1016/j.thromres.2014.04.013
Kitchens C.S. Thrombocytopenia and thrombosis in disseminated intravascular coagulation (DIC). Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Program. 2009; 2009: 240–246.
Lopez E., Bermejo N., Berna-Erro A., et al. Relationship between calcium mobilization and platelet α- and δ-granule secretion. A role for TRPC6 in thrombin-evoked δ-granule exocytosis. Arch. Biochem. Biophys. 2015; 585: 75–81. DOI: 10.1016/j.abb.2015.09.012
Coppinger J.A.; Cagney G.; Toomey S., et al. Characterization of the proteins released from activated platelets leads to localization of novel platelet proteins in human atherosclerotic lesions. Blood. 2004; 103: 2096–2104.
Iba T., Gando S., Thachil J. Anticoagulant therapy for sepsis-associated disseminated intravascular coagulation: The view from Japan. J. Thromb. Haemost. 2014; 12(7): 1010–1009. DOI: 10.1111/jth.12596
Levy J.H., Sniecinski R.M., Welsby I.J., Levi M. Antithrombin: Anti-inflammatory properties and clinical applications. Thromb. Haemost. 2016; 115: 712–728.
Chappell D., Brettner F., Doerfler N., et al. Protection of glycocalyx decreases platelet adhesion after ischaemia/reperfusion: An animal study. Eur. J. Anaesthesiol. 2014; 31: 474–481.
Mehta D., Ravindran K., Kuebler W.M. Novel regulators of endothelial barrier function. Am. J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. 2014; 307: L924–L935.
Chappell D.; Jacob M.; Hofmann-Kiefer K., et al. Antithrombin reduces shedding of the endothelial glycocalyx following ischaemia/reperfusion. Antithrombin reduces shedding of the endothelial glycocalyx following ischaemia/reperfusion. Cardiovasc. Res. 2009, 83, 388–396.
Griffin J.H., Zlokovic B.V., Mosnier L.O. Activated protein C: Biased for translation. Blood. 2015; 125: 2898–2907.
Choi Q., Hong K.H., Kim J.E., Kim H.K. Changes in plasma levels of natural anticoagulants in disseminated intravascular coagulation: High prognostic value of antithrombin and protein C in patients with underlying sepsis or severe infection. Ann. Lab. Med. 2014; 34: 85–91. DOI: 10.3343/alm.2014.34.2.85
Reinhart K., Bayer O., Brunkhorst F., Meisner M. Markers of endothelial damage in organ dysfunction and sepsis. Crit. Care Med. 2002; 30: S302–S312.
Kobayashi N., Maekawa T., Takada M., et al. Criteria for diagnosis of DIC based on the analysis of clinical and laboratory findings in 345 DIC patients collected by the Research Committee on DIC in Japan. Bibl. Haematol. 1983; 49: 265–275.
Taylor F.B., Toh C.H., Hoots W.K., et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost. 2001; 86: 1327–1330.
Gando S., Iba T., Eguchi Y., et al. A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit. Care Med., 2006; 34: 625–631.
Umemura Y., Yamakawa K., Hayakawa M., et al. Screening itself for disseminated intravascular coagulation may reduce mortality in sepsis: A nationwide multicenter registry in Japan. Thromb. Res. 2018; 161: 60–66. DOI: 10.1016/j.thromres.2017.11.023
Iba T., Levy J.H., Warkentin T.E., et al. Diagnosis and management of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular coagulation. SSC recommendations. DOI: 10.1111/jth.14578
Levi M., Ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. N. Engl J. Med. 1999; 341: 586–592.
Iba T., Di Nisio M., Thachil J., et al. A Proposal of the Modification of Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis (JSTH) Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) Diagnostic Criteria for Sepsis-Associated DIC. Clin Appl Thromb Hemost. 2018; 24: 439–445. DOI: 10.1177/1076029617720069
Iba T., Umemura Y., Watanabe E., et al. Diagnosis of sepsis-induced disseminated intravascular coagulation and coagulopathy. Acute Medicine & Surgery. 2019; 6: 223–232. DOI: 10.1002/ams2.411
Warren B.L., Eid A., Singer P., et al. Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 286: 1869–1878.
Ranieri V.M., Thompson B.T., Barie P.S., et al. Drotrecogin alfa (activated) in adults with septic shock. N. Engl. J. Med. 2012; 366(22): 2055–2064. DOI: 10.1056/NEJMoa1202290
Vincent J.L., Ramesh M.K., Ernest D., et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled, Phase 2b study to evaluate the safety and efficacy of recombinant human soluble thrombomodulin, ART-123, in patients with sepsis and suspected disseminated intravascular coagulation. Crit. Care Med. 2013; 41: 2069–2079. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31828e9b03
Yamakawa K., Umemura Y., Hayakawa M., et al. Benefit profile of anticoagulant therapy in sepsis: a nationwide multicentre registry in Japan. Crit. Care. 2016; 20: 229. DOI: 10.1186/s13054-016-1415-1
Iba T., Nisio M.D., Levy J.H., et al. New criteria for sepsis-induced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017; 7: e017046. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-017046
Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016; 315(8): 801–810. DOI: 10.1001/jama.2016.0287
Iba T, Arakawa M., Di Nisio M., et al. Newly proposed sepsis-induced coagulopathy precedes international society on thrombosis and haemostasis overt-disseminated intravascular coagulation and predicts high mortality. J. Intensive Care Med. 2018; 885066618773679. DOI: 10.1177/0885066618773679
Ding R., Wang Z., Lin Y., et al. Comparison of a new criteria for sepsis-induced coagulopathy and International Society on Thrombosis and Haemostasis disseminated intravascular coagulation score in critically ill patients with sepsis 3.0: a retrospective study. Blood Coagul Fibrinolysis. 2018; 29(6): 551–558. DOI: 10.1097/MBC.0000000000000755
Yamakawa K., Yoshimura J., Ito T., et al. External validation of the two newly proposed criteria for assessing coagulopathy in sepsis. Thromb. Haemost. 2018; 119: 203–212. DOI: 10.1055/s-0038-1676610
Wiedermann C.J. Antithrombin concentrate use in disseminated intravascular coagulation of sepsis: meta-analyses revisited. J. Thromb. Haemost. 2018; 16:455–457. DOI: 10.1111/jth.13950
Vincent J.L., Francois B., Zabolotskikh I., et al. Effect of a Recombinant Human Soluble Thrombomodulin on Mortality in Patients With Sepsis-Associated Coagulopathy: The SCARLET Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019; 321(20): 1993–2002. DOI: 10.1001/jama.2019.5358
Yamakawa K., Murao S., Aihara M. Recombinant Human Soluble Thrombomodulin in Sepsis-Induced Coagulopathy: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Thromb Haemost. 2019; 119: 56–65. DOI: 10.1055/s-0038-1676345
Ito T., Thachil J., Asakura H., et al. Thrombomodulin in disseminated intravascular coagulation and other critical conditions —a multi-faceted anticoagulant protein with therapeutic potential. Crit Care. 2019; 23(1): 280. DOI: 10.1186/s13054-019-2552-0
Iba T., Levy J.H., Raj A., Warkentin T.E. Advance in the Management of Sepsis-Induced Coagulopathy and Disseminated Intravascular Coagulation. J. Clin. Med. 2019; 8, 728. DOI: 10.3390/jcm8050728

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови — Симптомы, диагностика и лечение

Приобретенный синдром характеризуется активацией путей коагуляции, обусловлен формированием внутрисосудистых тромбов и истощением тромбоцитов и факторов свертывания крови.

Клинический анамнез может включать носовое кровотечение, кровотечение из десен, гематурию, олигурию, кашель, одышку, лихорадку, бред и кому. Физикальное осмотр может выявить петехии, экхимозы, гангрену, психическую дезориентацию, гипоксию, гипотензию и желудочно-кишечные кровотечения.

Диагноз основан на наличии ≥1 из известных основных состояний, вызывающих ДВС плюс отклонения общих тестов на коагуляцию: снижение количества тромбоцитов, увеличение протромбинового времени, повышенный уровень фибрин-связанного маркера (продукты деградации D-димера / фибрина) и снижение уровня фибриногена.

Показано активное лечение основного заболевания, а также свежезамороженная плазма, концентрат тромбоцитов, антитромбин III, ингибитор тканевого фактора, гепарин и рекомбинантный фактор VII, активированный для рефрактерных геморрагических эпизодов.

Осложнения включают опасные для жизни кровотечения, острую почечную недостаточность, гангрену и потерю пальцев.

ДВС является приобретенным синдромом, характеризующимся активацией коагуляционных путей, что приводит к образованию внутрисосудистых тромбов и истощению тромбоцитов и факторов свертывания крови. Тромбы могут привести к сосудистой обструкции/ишемии и полиорганной недостаточности. Может развиться спонтанное кровотечение. Генерализованное кровотечение, как минимум из трех источников, с высокой степенью вероятности предполагает наличие ДВС.

ДВС может быть вызвано основной травмой, разрушением органа, сепсисом или тяжелой инфекцией, тяжелыми акушерскими расстройствами, некоторыми злокачественными новообразованиями, значительными сосудистыми расстройствами и тяжелыми токсическими или иммунологическими реакциями.[1]Levi M, De Jonge E, van der Poll T. New treatment strategies for disseminated intravascular coagulation based on current understanding of the pathophysiology. Ann Med. 2004;36(1):41-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15000346?tool=bestpractice.com [2]Franchini M, Lippi G, Manzato F. Recent acquisitions in the pathophysiology, diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. Thromb J. 2006 Feb 1;4:4. http://www.thrombosisjournal.com/content/4/1/4 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16504043?tool=bestpractice.com

Коагулопатия при COVID-19 | Галстян

1. Uddin M., Mustafa F., Rizvi T.A. et al. SARS-CoV-2/ COVID-19: Viral genomics, epidemiology, vaccines, and therapeutic interventions. Viruses. 2020; 12 (5): 526. DOI: 10.3390/v12050526.

2. Ashour H.M., Elkhatib W.F., Rahman M. et al. Insights into the recent 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2 in light of past human coronavirus outbreaks. Pathogens. 2020; 9 (3): 1–15. DOI: 10.3390/pathogens9030186.

3. Guglielmetti G., Quaglia M., Sainaghi P.P. et al. “War to the knife” against thromboinflammation to protect endothelial function of COVID-19 patients. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03060-9.

4. Wu C., Chen X., Cai Y. et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern. Med. 2020; 180 (7): 934. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.

5. Zhao Y., Zhao Z., Wang Y. et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the receptor of SARS-CoV-2. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 9]. DOI: 10.1101/2020.01.26.919985.

6. Udugama B., Kadhiresan P., Kozlowski H.N. et al. Diagnosing COVID-19: The disease and tools for detection. ACS Nano. 2020; 14 (4): 3822–3835. DOI: 10.1021/acsnano.0c02624.

7. Marongiu F., Grandone E., Barcellona D. Pulmonary thrombosis in 2019-nCoV pneumonia? J. Tromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1511–1513. DOI: 10.1111/jth.14818.

8. Iba T., Levy J.H., Connors J.M. et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit. Care. 2020; 24 (1): 360. DOI: 10.1186/s13054-020-03077-0.

9. Chang J.C. Sepsis and septic shock: endothelial molecular pathogenesis associated with vascular microthrombotic disease. Thromb. J. 2019; 17 (1): 10. DOI: 10.1186/s12959-0190198-4.

10. Iba T., Miki T., Hashiguchi N. et al. Is the neutrophil a “prima donna” in the procoagulant process during sepsis? Crit. Care. 2014; 18 (4): 230. DOI: 10.1186/cc13983.

11. Yang S., Qi H., Kan K. et al. Neutrophil extracellular traps promote hypercoagulability in patients with sepsis. Shock. 2017; 47 (2): 132–139. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000741.

12. Østerud B., Bjørklid E. The tissue factor pathway in disseminated intravascular coagulation. Semin. Thromb. Hemost. 2001; 27 (6): 605–617. DOI: 10.1055/s-2001-18866.

13. Галстян Г.М., Кречетова А.В., Васильев С. и др. Система фибринолиза при сепсисе у больных в состоянии миелотоксического агранулоцитоза. Анестезиология и реаниматология. 2012; 57 (2): 41–47.

14. Wada H., Thachil J., Di Nisio M. et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. J. Thromb. Haemost. 2013; 11 (4): 761–767. DOI: 10.1111/jth.12155.

15. Iba T., Di Nisio M., Levy J.H. et al. New criteria for sepsisinduced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: A retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017; 7 (9): e017046. DOI: 10.1136/bmjopen2017-017046.

16. Takeda M., Moroi R., Harada T. et al. Relationship between protein C and antithrombin III deficiencies in sepsis without disseminated intravascular coagulation status. Ctit. Care. 2008; 12 (Suppl. 5): P40. DOI: 10.1186/cc7073.

17. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F. et al. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure. Thromb. Haemost. 2020; 120 (6): 998–1000. DOI: 10.1055/s-0040-1710018.

18. Panigada M., Bottino N., Tagliabue P. et al. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit. A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1738–1742. DOI: 10.1111/jth.14850.

19. Yang M., Ng M.H.L., Li C.K. et al. Thrombopoietin levels increased in patients with severe acute respiratory syndrome. Thromb. Res. 2008; 122 (4): 473–477. DOI: 10.1016/j.thromres.2007.12.021.

20. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020; 395 (10234): 1417–1418. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.

21. Zuo Y., Yalavarthi S., Shi H. et al. Neutrophil extracellular traps in COVID-19. JCI Insight. 2020; 5 (11): e138999. DOI: 10.1172/jci.insight.138999.

22. Gould T.J., Vu T.T., Swystun L.L. et al. Neutrophil extracellular traps promote thrombin generation through platelet-dependent and platelet-independent mechanisms. Arter. Thromb. Vasc. Biol. 2014; 34 (9): 1977–1984. DOI: 10.1161/ATVBAHA.114.304114.

23. Zuo Y., Zuo M., Yalavarthi S. et al. Neutrophil extracellular traps and thrombosis in COVID-19. medRxiv. [Preprint. Posted: 2020, May 29]. DOI: 10.1101/2020.04.30.20086736.

24. Zhang Y., Xiao M., Shulan Zhang S. et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N. Engl. J. Med. 2020; 38 (1): 1–3. DOI: 10.1056/nejmc2007575.

25. Harzallah I., Debliquis A., Drénou B. Lupus anticoagulant is frequent in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 2064–2065. DOI: 10.1111/JTH.14867.

26. Helms J., Tacquard C., Severac F. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1089–1098. DOI: 10.1007/s00134-020-06062-x.

27. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (18): 1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.

28. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

29. Tang N., Li D., Wang X. et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (4): 844–847. DOI: 10.1111/jth.14768.

30. Lodigiani C., Iapichino G., Carenzo L. et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb. Res. 2020; 191: 9–14. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.024.

31. Zhang L., Yan X., Fan Q. et al. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1324–1329. DOI: 10.1111/jth.14859.

32. Yin S., Huang M., Li D., Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J. Thromb. Thrombolysis. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 3]. DOI: 10.1007/s11239-020-02105-8.

33. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

34. Ranucci M., Ballotta A., Di Dedda U. et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 17471751. DOI: 10.1111/jth.14854.

35. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin. Chim. Acta. 2020; 506: 145–148. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.022.

36. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации: Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID19_v7.pdf

37. Thachil J., Tang N., Gando S. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1023–1026. DOI: 10.1111/jth.14810.

38. Jing-Chun S., Gang W., Wei Z. et al. Chinese expert consensus for diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in COVID-19. Mil. Med. Res. 2020; 7 (1): 335–344. DOI: 10.1186/s40779-020-00247-7.

39. Fraissé M., Logre E., Pajot O. et al. Thrombotic and hemorrhagic events in critically ill COVID-19 patients: A French monocenter retrospective study. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03025-y.

40. Paranjpe I., Fuster V., Lala A. et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 76 (1): 122–124. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.001.

41. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M. et al. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Thromb. Res. 2020; 191: 148–150. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.041.

42. Leonard-Lorant I., Delabranche X., Severac F. et al. Acute pulmonary embolism in COVID-19 patients on CT angiography and relationship to D-Dimer levels. Radiology. 2020; 296 (3): e189–191. DOI: 10.1148/radiol.2020201561.

43. Tavazzi G., Civardi L., Caneva L. et al. Thrombotic events in SARS-CoV-2 patients: an urgent call for ultrasound screening. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1121–1123. DOI: 10.1007/s00134-020-06040-3.

44. Middeldorp S., Coppens M., van Haaps T.F. et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 1995–2002. DOI: 10.1111/jth.14888.

45. Oudkerk M., Büller H.R., Kuijpers D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of thromboembolic complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology. 2020; 297 (1): e216–222. DOI: 10.1148/radiol.2020201629.

46. Wichmann D., Sperhake J.P., Lütgehetmann M. et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19. Ann. Intern. Med. 2020; 173 (4): 268–277. DOI: 10.7326/m20-2003.

47. Ramachandra S., Zaid F., Aggarwal A. et al. Recent advances in diagnostic and therapeutic guidelines for primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood Cells Mol. Dis. 2017; 64: 53–57. DOI: 10.1016/j.bcmd.2016.10.023.

48. Mehta P., McAuley D.F., Brown M. et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020; 395 (10229): 1033–1034. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

49. Loscocco G.G. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis, HScore and COVID-19. Int. J. Hematol. 2020; 112 (1): 125–126. DOI: 10.1007/s12185-020-02895-w.

50. Azoulay E., Knoebl P., Garnacho-Montero J. et al. Expert statements on the standard of care in critically Ill adult patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Chest. 2017; 152 (2): 424–434. DOI: 10.1016/j.chest.2017.03.055.

51. Козловская Н.Л., Галстян Г.М., Степанюк В.Н. Сложные вопросы диагностики атипичного гемолитико-уремического синдрома в отделении реанимации и интенсивной терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (4): 65–76. DOI: 10.21292/2078-5658-201916-4-65-76.

52. Sadler J.E. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017; 130 (10): 1181–1188. DOI: 10.1182/blood-2017-04-636431.

53. Magro C., Mulvey J.J., Berlin D. et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl. Res. 2020; 220: 1–13. DOI: 10.1016/j.trsl.2020.04.007.

54. Gavriilaki E., Brodsky R.A. Severe COVID-19 infection and thrombotic microangiopathy: success does not come easily. Br. J. Haematol. 2020; 189 (6): e227–230. DOI: 10.1111/bjh.16783.

55. Selleng K., Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patients. Crit. Care Med. 2007; 35 (4): 1165–1176. DOI: 10.1097/01.CCM.0000259538.02375.A5.

56. Al-Eidan F. Is the incidence trend of heparin-induced thrombocytopenia decreased by the increased use of low-molecular-weight-heparin? Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2015; 7 (1): e2015029. DOI: 10.4084/MJHID.2015.029.

57. Patell R., Khan A., Bogue T. et al. Heparin induced thrombocytopenia antibodies in COVID-19. Am. J. Hematol. 2020; 95 (10): e295–296. DOI: 10.1002/ajh.25935.

58. Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1020–1022. DOI: 10.1111/jth.14821.

59. Vicenzi E., Canducci F., Pinna D. et al. Coronaviridae and SARS-associated coronavirus strain HSR1. Emerg. Infect. Dis. 2004; 10 (3): 413–418. DOI: 10.3201/eid1003.030683.

60. Mycroft-West C., Su D., Elli S. The 2019 coronavirus (SARS-CoV-2) surface protein (Spike) S1 receptor binding domain undergoes conformational change upon heparin binding. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Mar. 2]. DOI: 10.1101/2020.02.29.971093.

61. Casini A., Alberio L., Angelillo-Scherrer A. et al. Thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19 – a Swiss consensus statement by the Working Party Hemostasis. Swiss Med. Wkly. 2020; 150: w20247. DOI: 10.4414/smw.2020.20247.

62. Tang N., Bai H., Chen X., et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1094–1099. DOI: 10.1111/jth.14817.

63. Ayerbe L., Risco C., Ayis S. The association between treatment with heparin and survival in patients with COVID-19. J. Thromb. Thrombolysis. 2020; 50 (2): 298–301. DOI: 10.1007/s11239-020-02162-z.

64. New COVID-19 HOPE clinical trial recommendations introduced today may reduce or eliminate mechanical ventilation for coronavirus patients. BioSpace. Available at: https://www.biospace.com/article/releases/new-covid-19-hope-clinical-trial-recommendations-introduced-today-may-reduce-or-eliminate-mechanical-ventilation-for-coronavirus-patients/?keywords=new+covid+19+hope+clinical+trial+recommendations+introduced+today+may+reduce+or+eliminate+mechanical+ventilation+for+coronavirus+patients

65. Wang J., Hajizadeh N., Moore E.E. et al. Tissue plasminogen activator (tPA) treatment for COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS): A case series. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1752–1755. DOI: 10.1111/jth.14828.

66. Benamu E., Montoya J.G. Infections associated with the use of eculizumab: Recommendations for prevention and prophylaxis. Curr. Opini. Infect. Dis. 2016; 29 (4): 319–329. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000279.

ДВС-синдром

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) ㅡ клинико-патологический синдром, осложняющий течение различных заболеваний. ДВС характеризуется системной активацией патологических путей, приводящей к нарушению регуляции коагуляции; проявляется образованием фибриновых сгустков с последующей органной дисфункцией и сопутствующим потреблением тромбоцитов и факторов свертывания, клинически проявляющимся кровотечениями.

Смертность от ДВС за последние годы значительно снизилась. По данным министерства здравоохранения Японии, смертность от ДВС упала с 65 % в 1998 году до 46 % в 2010 и 2012 годах, такая же тенденция наблюдается и в США (с 76 до 51 % между 2006 и 2010 годами). Данное снижение смертности обусловлено более глубоким пониманием патогенеза заболевания, улучшением ранней диагностики и применением новых протоколов лечения ДВС.

Этиология

ДВС часто развивается на фоне сепсиса либо инфекции (30–51 %), травмы (черепно-мозговая травма, ожоги, жировая эмболия) или больших оперативных вмешательств (45 %). Другими причинами ДВС могут быть деструкция органов (тяжелый панкреатит), злокачественный процесс, тяжелые акушерские патологии (эмболия амниотической жидкостью, отслойка плаценты, тяжелая преэклампсия, послеродовое кровотечение), фульминантная печеночная недостаточность, цирроз печени, тяжелые токсические или иммунологические реакции (отравление ядами змей, переливание несовместимой крови, отторжение трансплантата), сосудистые заболевания (гемангиомы, аневризмы аорты, синдром Казабаха-Мерритта).

Патофизиология ДВС

К развитию ДВС приводит нарушение регуляции противосвертывающей и свертывающей систем крови. Формирование фибринового сгустка является продуктом целого каскада реакций, в которых задействованы как факторы свертывания, так и клеточные элементы. Выделяют внутренний и внешний пути активации коагуляции. Инициация процесса свертывания при ДВС зачастую начинается с попадания в кровоток тканевого фактора ― фактора VII (внешний путь) (рис. 1).

Рисунок 1 | Инициация процесса свертывания при ДВС зачастую начинается с попадания в кровоток тканевого фактора ― фактора VII (внешний путь)

Тканевой фактор (ТФ) представляет собой мембрано-ассоциированный гликопротеин, находящийся в субэндотелиальном слое сосудов, в физиологических условиях не контактирующий с кровью. Выброс тканевого фактора могут спровоцировать различные процессы, такие как прямое повреждение сосудов, воспалительные и иммунологические реакции. При сепсисе ТФ непосредственно продуцируется моноцитами, а также выделяется в результате взаимодействия тромбоцитов со стенкой сосудов, что приводит к значительному усилению коагуляции. Выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов провоцируется взаимодействием ТФ, тромбина и других факторов коагуляции с воспалительными клетками через специфические протеаза-активируемые рецепторы (PARs) 1–4 типа, а также дополнительно тромбином через Toll-like рецепторы 4 типа (TLR4). Развитие ДВС на фоне онкологических процессов имеет свои особенности, так как некоторые опухоли могут производить прокоагулянтные факторы (тканевой фактор и цистеиновая протеаза фактора X) (рис. 2).

Рисунок 2 | Активация прокоагулянтных факторов в патогенезе ДВС-синдрома

Важное место в процессе свертывания занимает тромбин: он не только участвует в преобразовании фибриногена в фибрин, но также активирует другие факторы и ко-факторы свертывания (факторы VII, IX и XI). Тромбин инициирует скрепление частиц фибриногена в мономеры, а затем и в полимеры. Последующая стабилизация тромба происходит с помощью тромбин-активируемых факторов XIII (фактора XIIIа).

Реакции коагуляции контролируются противосвертывающей системой крови, включающей в себя: антитромбин (блокирует фактор Xa и тромбин), протеин С (протеолитически разрушает Va и VIIIa факторы), ингибитор пути тканевого фактора (ингибирует комплекс тканевой фактор-VIIa фактор).

При сепсис-индуцированном ДВС нарушаются все три компонента противосвертывающей системы. Во-первых, снижается уровень антитромбина в результате нарушения его синтеза в печени, увеличения его клиренса из-за образования протеаза-антитромбинового комплекса, экстраваскулярных потерь из-за повышения проницаемости клеточной стенки и разрушения эстеразой нейтрофилов. В дополнение к этому, в стенке сосудов нарушается синтез протеогликанов, способствующих связи антитромбина с гепарин-сульфатом. Во-вторых, при сепсисе снижается активность протеина С и его кофактора — протеина S, который обладает как антикоагулянтным, так и в некоторой степени противовоспалительным эффектами. В-третьих, нарушается работа системы ингибитора пути активации тканевого фактора (ИПТФ). В норме ИПТФ присутствует на поверхности эндотелия сосудов или циркулирует в крови в связанном с липопротеинами виде. Его роль в развитии ДВС пока плохо изучена.

Повреждение тромбоцитов играет центральную роль в нарушении коагуляции при ДВС. Тромбоциты могут активироваться как напрямую, через провоспалительные медиаторы (фактор активации тромбоцитов), так и опосредованно через тканевой фактор и тромбин. Впоследствии на мембране активированных тромбоцитов происходит фиксация фибрина. Тромбин стимулирует экспрессию на мембране тромбоцитов Т-селектина, который регулирует адгезию тромбоцитов к лейкоцитам и эндотелию сосудистой стенки, а также ускоряет секрецию ТФ мононуклеарами. В дополнение ко всему повреждение эндотелия и взаимодействие тромбоцит-сосудистая стенка вызывает выброс в кровь ультра-больших мономеров фактора фон Виллебранда (vWF). Фактор фон Виллебранда является важным медиатором адгезии тромбоцитов и коагуляции крови, его деградация осуществляется с помощью металлопротеиназы ADAMTS-13. Доказано, что недостаток металлопротеиназы и, вследствие этого, снижение деградации vWF способствует развитию ДВС-синдрома и более тяжелому его течению.

Фенотип ДВС синдрома

Повышенное образование тромбина при ДВС-синдроме приводит к манифестации различных фенотипов, которые не обязательно характеризуются повышенным тромбообразованием. Например, ранняя гиперфибринолитическая (геморрагическая) фаза, вызывающая всплеск продукции тромбина в ранней фазе тяжелой травмы. Через 24–48 часов она сменяется прокоагулянтной (тромботической) фазой, характерной чертой которой является гиперпродукция плазмин-ингибирующего комплекса, приводящая к супрессии активности протеина С. Фенотип ДВС частично зависит от этиологического фактора, но в большей степени обусловлен преобладающим нарушением в регуляции гемостаза организма [2, 3]. Часто наблюдается активация системы свертывания (повышение тромбин-антитромбинового комплекса), однако степень фибринолитической активности (ингибитора активатора плазминогена) варьирует в зависимости от причины (рис. 3).

Рисунок 3 | Фенотипы ДВС-синдрома. TAT — комплекс тромбин-антитромбин; PIC — комплекс плазмин-альфа-2-антиплазмин; DD — Д-димер; PAI — ингибитор активатора плазминогена

В столбце «Symptoms» обозначен переход от кровотечений к органному поражению (развитие микро- и макротромбозов). На данном рисунке не обозначены продукты деградации фибрина (ПДФ), тем не менее при гиперфибринолитическом фенотипе ДВС имеется тенденция к преобладанию ПДФ над количеством Д-димеров. При терапии препаратами транс-ретиноевой кислоты при остром промиелоцитарном лейкозе ингибируется экспрессия опухолевыми клетками аннексина II, в результате чего меняется и фенотип ДВС (теряет характеристики гиперфибринолитического, приобретая характеристики прокоагулянтного фенотипа).

Диагностика

Критерии для выявления ДВС-синдрома по шкале ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis Scoring System):

Рисунок 4 | ISTH (International Society of Thrombosis and Haemostasis Scoring System)

Критерии Japanese Association for Acute Medicine (JAAM):

Рисунок 5 | Japanese Association for Acute Medicine (JAAM)

Данные шкалы отличаются различной чувствительностью в отношении прогнозирования смертности: считается, что шкала JAAM имеет бо́льшую чувствительность к неявному ДВС-синдрому, в результате чего смертность при ДВС-синдроме, выявленном по данной шкале, почти в два раза ниже (около 22%).

Критерии ДВС Japanese Ministry of Health, Labor and Welfare (JMHLW):

Рисунок 6 | Japanese Ministry of Health, Labor and Welfare (JMHLW)

Данные критерии не адаптированы для пациентов с заболеваниями печени или нефротическим синдромом.

На основании представленных выше шкал выставляется диагноз ДВС. Наиболее подходящая шкала выбирается в зависимости от возможности проведения определенных лабораторных тестов и клинической ситуации. При возможности пациенту рекомендуется проводить контроль лабораторных показателей коагуляции каждые 8 часов.

Лечение

Рисунок 7 | Алгоритм тактики ведения пациентов с ДВС-синдромом (авторская работа Medach)

Терапия этиологического фактора

Главным в терапии ДВС-синдрома является лечение состояния, вызвавшего его развитие. Выделяют два варианта течения ДВС-синдрома:

— Контролируемый ДВС-синдром: характеризуется временным нарушением регуляции коагуляционных механизмов и быстрым восстановлением после ликвидации провоцирующего состояния (трансфузионная реакция, отслойка плаценты). В ряде случаев может разрешаться самостоятельно.
— Неконтролируемый ДВС-синдром (вызван сепсисом или травмой): в этом случае помимо ликвидации основной этиологической причины требуется незамедлительное начало терапии.

Важно отметить, что раннее начало применения препаратов, влияющих на систему свертывания крови (до развития ДВС-синдрома), может в значительной степени нарушить регуляцию гемостаза и, вследствие этого, ухудшить состояние пациента.

Заместительная терапия

Рекомендации по заместительной терапии ДВС сделаны на основании объединения данных гайдлайнов различных сообществ (British Committee for Standards in Haematology (BCSH), Japanese Society of Thrombosis and Hemostasis (JSTH), Italian Society for Thrombosis and Hemostasis (SISET)), занимающихся интенсивной терапией ДВС. При сочетании активного кровотечения или риска его развития и определенных уровней лабораторных показателей рекомендуется применение тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы (СЗП), криопреципитата или концентрата фибриногена, концентрата протромбинового комплекса (КПК).9/л). Переливание СЗП может применяться при удлинении ПВ/АЧТВ (больше 1,5 от нормы) или снижении уровня фибриногена менее 1,5 г/дл. Начальная доза СЗП составляет 15 мл/кг, при необходимости более жесткой коррекции уровня факторов свертывания допустимо использование дозы 30 мл/кг, однако следует помнить, что такие высокие дозы СЗП могут вызвать перегрузку объемом. КПК или концентрат фибриногена применяются при наличии подтвержденной тяжелой гипофибриногенемии (< 1,5 г/дл), несмотря на использование СЗП либо при наличии противопоказаний к ее применению. При применении 3 грамм концентрата фибриногена уровень фибриногена плазмы крови повышается примерно на 1 г/л. Такой же эффект достигается при переливании 4 единиц СЗП или 2 доз криопреципитата (10 донорских единиц). При планировании у пациентов инвазивных процедур необходимо контролировать уровень лабораторных показателей свертывания крови, и при необходимости превентивно провести трансфузию тромбоцитов или СЗП. Эффективность и безопасность применения рекомбинантного фактора VIIа у пациентов с ДВС требует дальнейшего исследования.

Антикоагулянтная терапия

Применение антикоагулянтов противопоказано при развитии ДВС-синдрома в результате травмы, или при травматическом шоке в сочетании с активным кровотечением. Для использования при ДВС-синдроме с преобладанием тромбозов рекомендуется нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярные гепарины (НМГ). НФГ применяется в начальной дозе 10 ЕД/кг/час под контролем АЧТВ с поддержанием его увеличения в 1,5–2,5 раза от нормы. Необходимо помнить о профилактике тромбоэмболии НФГ или НМГ у тяжелых пациентов без признаков кровотечений. Уровень антитромбина III может частично использоваться для оценки дальнейшей эффективности применения гепарина, но зачастую имеются сложности (высокая стоимость, отсутствие реагентов) при измерении активности антитромбина III. На данный момент крупные исследования о применении НМГ у пациентов с ДВС-синдромом отсутствуют, и возможность профилактики НМГ строится на данных их использования у пациентов хирургического профиля.

Синтетические ингибиторы протеаз (габексата мезилат, нафамостата мезилат) разрешены к использованию в Японии, однако крупные РКИ, показывающие их эффективность при ДВС-синдроме, отсутствуют.

Концентраты антикоагулянтных факторов

Исследования в данном направлении ведутся на протяжении уже многих лет; так, с 1980 года проводятся испытания концентрата антитромбина, однако его эффективность при ДВС-синдроме до сих пор не доказана. На основании предположения, что при ДВС происходит угнетение выработки протеина С, зародилась идея применения активированного протеина С. После проведения больших исследований данный препарат показал эффективность в группах с тяжелой сопутствующей патологией (сепсис). Крупных исследований, сравнивающих эффективность рекомбинантного активированного человеческого протеина С и полученного из плазмы концентрата протеина С, не проводилось. Концентрат протеина С применяется в виде продолжительной инфузии со скоростью 24 мкг/кг/час в течении четырех дней.9/л). Для контроля терапии используется АЧТВ. Исследования по применению тифакогина (рекомбинантного ингибитора пути тканевого фактора) не увенчались успехом.

На данный момент имеется ряд исследований по безопасности и эффективности рекомбинантного растворимого человеческого тромбомодулина (rhTM), однако их результаты гетерогенны. Проведенный метаанализ данных исследований показал, что препараты rhTM оказывают положительный эффект на выживаемость в группе тяжелого сепсиса и пациентов с количеством баллов по шкале APACHE II более 24 или по шкале SOFA более 11. На данный момент исследования препаратов rhTM перешли в третью фазу.

Антифибринолитики

При ДВС-синдроме фибринолиз заблокирован повышением уровня ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). Следовательно, при кровотечениях, вызванных ДВС-синдромом, применение антифибринолитиков не рекомендуется, за исключением случаев развития гиперфибринолитического фенотипа ДВС, возникшего на фоне острой промиелоцитарной лейкемии, отслойки плаценты или карциномы простаты.

Отличительными лабораторными особенностями гиперфибринолитического фенотипа является наличие повышенного уровня тромбин-антитромбинового комплекса (≥ 20 мкг/л) и плазмин-ингибирующего комплекса (≥ 10 мкг/л), а также снижение активности альфа-2-ингибитора плазмина более чем на 50 %.

При таком фенотипе показано использование транексамовой кислоты в дозе по 1 грамму (10–15 мг/кг) через каждые 8 часов. У пациентов с лейкемией часто проводится лечение препаратами транс-ретиноевой кислоты, но, по данным исследований, ее сочетание с транексамовой кислотой повышает риск развития тромбозов. Данную комбинацию необходимо применять в крайнем случае, при наличии признаков жизнеугрожающего кровотечения.

Источники

Levi M. et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation //British journal of haematology. – 2009. – Т. 145. – №. 1. – С. 24-33.
Gando S., Levi M., Toh C. H. Disseminated intravascular coagulation //Nature Reviews Disease Primers. – 2016. – Т. 2. – С. 16037.
Gando S., Wada H., Thachil J. Differentiating disseminated intravascular coagulation (DIC) with the fibrinolytic phenotype from coagulopathy of trauma and acute coagulopathy of trauma‐shock (COT/ACOTS) //Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2013. – Т. 11. – №. 5. – С. 826-835.
ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis. Adapted with permission from from Taylor Jr. FB, Toh CH, Hoots WK, et al. Towards Definition, Clinical and Laboratory Criteria, and a Scoring System for Disseminated Intravascular Coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: 1327–30.
Gando S, Iba T, Eguchi Y, Ohtomo Y, Okamoto K, Koseki K, Mayumi T, Murata A, Ikeda T, Ishikura H, Ueyama M, Ogura H, Kushimoto S, Saitoh D, Endo S, Shimazaki S, Japanese Association for Acute Medicine Disseminated Intravascular
Coagulation (JAAM DIC) Study Group: A multicenter, prospective validation of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for critically ill patients: comparing current criteria. Crit Care Med 2006, 34: 625-631.
Kobayashi N. et al. Criteria for diagnosis of DIC based on the analysis of clinical and laboratory findings in 345 DIC patients collected by the Research Committee on DIC in Japan //Disseminated intravascular coagulation. – Karger Publishers, 1983. – Т. 49. – С. 265-275.
Wada H. et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines //Journal of thrombosis and haemostasis. – 2013. – Т. 11. – №. 4. – С. 761-767.
Afshari, A., Wetterslev, J., Brok, J. & Moller, A. M. Antithrombin III for critically ill patients. Cochrane Database Syst. Rev. 3, CD005370 (2008).
Abraham, E. et al. Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 290, 238–247 (2003).
Asakura H. Classifying types of disseminated intravascular coagulation: clinical and animal models //Journal of intensive care. – 2014. – Т. 2. – №. 1. – С. 20.

Интерстициальный цистит (синдром болезненного мочевого пузыря): причины и лечение

Обзор

Что такое интерстициальный цистит (ИК)?

Интерстициальный цистит (IC) или болезненный мочевой пузырь (PBS) определяется как боль, давление или дискомфорт в надлобковой области или в области мочевого пузыря, которые могут вызывать частое мочеиспускание или позывы к мочеиспусканию, которые присутствовали в течение как минимум шести недель.

Кто заболевает интерстициальным циститом (ИК)?

У мужчин, женщин и детей может быть диагностирован ИЦ.По оценкам, около 83 000 мужчин и 1,2 миллиона женщин в США страдают от ИЦ.

Симптомы и причины

Что вызывает интерстициальный цистит (ИК)?

Причины возникновения IC до конца не изучены. ИК может быть связан с такими заболеваниями, как:

Аутоиммунное заболевание.
Аллергия.
Дефекты внутренней оболочки мочевого пузыря.
Заболевания сосудов.
Аномалии тучных клеток (клеток, вызывающих аллергические симптомы).
Наличие аномальных веществ в моче.
Неустановленные инфекции.

Каковы симптомы интерстициального цистита (ИК)?

Симптомы IC / PBS варьируются от случая к случаю и могут быть легкими, тяжелыми, случайными или постоянными. Симптомы могут быть похожи на симптомы инфекции мочевого пузыря. Женские симптомы часто ухудшаются во время менструального цикла.

Симптомы интерстициального цистита (ИК) включают следующее:

Надлобковая или тазовая боль.
Давление или дискомфорт при наполнении мочевого пузыря.
Необходимость часто мочиться.
При мочеиспускании в небольших количествах.

Диагностика и тесты

Как диагностируется интерстициальный цистит (ИК)?

Не существует окончательных тестов для диагностики IC / PBS. Важно исключить другие инфекции и состояния, чтобы ваш врач мог провести различные тесты, в том числе:

Образец мочи и общий анализ мочи: Пациент сдает образец мочи, и врач исследует его с помощью микроскопа, чтобы узнать, есть ли какие-либо организмы, микробы, гной или лейкоциты, которые могут означать наличие инфекции.Врач может лечить инфекцию антибиотиками. Если моча остается стерильной в течение недель или месяцев, а симптомы не исчезают, врачи могут поставить диагноз ИЦ.
Биопсия стенки мочевого пузыря и уретры: Биопсия — это образец ткани, взятой из тела для более тщательного изучения. Эта процедура будет проводиться под наркозом. Ткань может быть взята из стенки мочевого пузыря и уретры (трубки, по которой моча выходит из организма), чтобы исключить другие заболевания. Биопсия может помочь исключить рак мочевого пузыря.
Цистоскопия : Врач может исследовать внутреннюю часть мочевого пузыря с помощью инструмента, называемого цистоскопом. Это длинный тонкий прицел с окуляром на одном конце. Цистоскоп осторожно вводят по уретре в мочевой пузырь. Врач может увидеть мочевой пузырь через окуляр. Во время этой процедуры пациент не находится под наркозом. Цистоскопия может исключить рак мочевого пузыря. Если также планируется биопсия мочевого пузыря, одновременно может быть проведена цистоскопия, но для этого может потребоваться анестезия.
Цистоскопия под наркозом при растяжении мочевого пузыря: Цистоскопия также может выполняться при растяжении (растяжении) мочевого пузыря. Врач выполнит цистоскопию, как описано выше, и расширит (растянет) мочевой пузырь до максимальной емкости, наполнив его водой. Эта процедура может выявить трещины в мочевом пузыре. Эта процедура требует анестезии, потому что растяжение болезненно для людей с ИЦ. После этой процедуры у многих пациентов с IC / PBS наблюдается временное облегчение симптомов.

Ведение и лечение

Как лечится интерстициальный цистит (ИК)?

Хотя IC / PBS нельзя вылечить, есть много способов лечения. Невозможно предсказать, кто лучше всего поддастся определенному лечению. Симптомы IC / PBS могут стать более серьезными или исчезнуть. Даже если симптомы исчезнут, они могут вернуться через несколько дней, недель, месяцев или лет.

Лечение IC / PBS направлено на облегчение симптомов. Врачи помогут подобрать пациенту подходящее лечение.Для некоторых пациентов методы лечения комбинируются.

Лечение интерстициального цистита / болезненного мочевого пузыря может включать:

Диета : Некоторые люди с IC / PBS обнаруживают, что определенные продукты или напитки ухудшают их симптомы. Возможно, вам будет полезно вести дневник того, что вы едите и пьете, чтобы увидеть, вызывают ли какие-либо продукты или напитки симптомы и / или обострения. У пациентов с IC / PBS кислая пища может раздражать мочевой пузырь. В этом случае врач может порекомендовать принимать антацид во время еды, чтобы уменьшить количество кислоты, попадающей в мочу.Вы также можете исключить из своего рациона определенные продукты, например:
- Алкоголь
- Кофеин
- Газированные напитки
- Шоколад
- Помидоры
- Искусственные подсластители
Физическая активность : Упражнения и физическая активность могут помочь облегчить симптомы IC / PBS. В упражнения могут входить:
- Ходьба
- Велосипед
- Мягкое растяжение
Снижение стресса : Стресс может вызвать обострения и симптомы у тех, у кого есть IC / PBS.Изучение методов снижения стресса и выделение времени для релаксации может облегчить жизнь с IC / PBS.
Физиотерапия : Мышцы таза удерживают мочевой пузырь на месте и помогают контролировать мочеиспускание. Осуществление этих мышц может помочь уменьшить симптомы IC / PBS. Ваш врач или физиотерапевт может помочь вам правильно выполнить это упражнение.
Переобучение мочевого пузыря : Человек с болью в мочевом пузыре может привыкнуть пользоваться туалетом, как только почувствует боль или позывы, даже если мочевой пузырь не наполнен.В результате его или ее тело может привыкнуть к частому посещению ванной. Переобучение мочевого пузыря — это лечение, направленное на то, чтобы попытаться преодолеть эту привычку, помогая удерживать мочу в течение более длительного периода времени. Чтобы использовать метод повторной тренировки мочевого пузыря, ведите дневник, как часто вы мочитесь и как часто у вас есть позывы к мочеиспусканию. Используйте дневник, чтобы постепенно увеличивать время между перерывами в туалет.
Пероральные препараты : Пентосан полисульфат натрия (Elmiron®) — это лекарство, одобренное для лечения боли при внутреннем кишечнике.Это лекарство, возможно, придется принимать в течение шести месяцев, прежде чем будет замечено какое-либо улучшение. Лекарства, которые лечат изжогу, могут облегчить симптомы ИЦ, уменьшая количество кислоты, вырабатываемой организмом. Миорелаксанты могут помочь облегчить симптомы, предотвращая сдавливание мочевого пузыря в неподходящее время. Антидепрессанты могут использоваться для облегчения боли у пациентов с ИЦ. Было показано, что трициклические антидепрессанты, такие как амитриптилин (Элавил), уменьшают боль и частое мочеиспускание у пациентов с ИЦ.Наркотические обезболивающие обычно не используются для лечения боли у пациентов с интерстициальным циститом.
Инстилляции мочевого пузыря : Еще одно лечение — наполнение мочевого пузыря жидким лекарством. Вы помещаете небольшой катетер или трубку в уретру и заполняете мочевой пузырь лекарством.
Растяжение / гидродистяжение мочевого пузыря : Растяжение или гидродистяжение мочевого пузыря — это процедура, которая выполняется в операционной под анестезией. Мочевой пузырь наполнен стерильной водой, чтобы он расширился и увеличил количество удерживаемой мочи.
Стимуляция нервов : Стимуляция нервов — это процедура, которая помогает регулировать мочевой пузырь. Эти методы лечения более эффективны для уменьшения позывов к мочеиспусканию и частоты мочеиспускания, но иногда могут помочь при боли в мочевом пузыре / надлобковой области.
Операция : Операция по лечению IC / PBS используется в крайнем случае. Операция может удалить части мочевого пузыря или даже весь мочевой пузырь. Если пациент пробовал все другие варианты лечения и боль невыносима, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре (IC / BPS)

Редактор: Джейн Мейлинк

Последнее обновление: март 2018 г.

Текущее определение (1)

Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре (IC / BPS). Постоянная или повторяющаяся хроническая тазовая боль, давление или дискомфорт, которые, как считается, связаны с мочевым пузырем, сопровождаются по крайней мере одним другим симптомом мочеиспускания, таким как острая потребность в мочеиспускании или частое мочеиспускание.Диагноз поставлен при отсутствии какой-либо идентифицируемой патологии, которая могла бы объяснить эти симптомы.
Интерстициальный цистит / поражение Хуннера. Интерстициальный цистит с поражением Хуннера имеет те же симптомы, что и IC / BPS. Выявлено на основании результатов цистоскопии.

Гиперчувствительный мочевой пузырь (HSB). Симптомы гиперчувствительности мочевого пузыря (повышенная чувствительность мочевого пузыря, обычно связанная с учащением мочеиспускания и ночным мочеиспусканием, с болью в мочевом пузыре или без нее) при отсутствии патологии, объясняющей симптомы.(2)
Неотложные позывы к мочеиспусканию из-за боли или неприятного ощущения, которое трудно отсрочить

История

Синдром болезненного мочевого пузыря — это жалоба на надлобковые боли, связанные с наполнением мочевого пузыря, сопровождающиеся другими симптомами, такими как учащение дневных и ночных периодов, при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии. (2)
СНОСКА 9 — ICS считает, что этот термин предпочтительнее, чем «интерстициальный цистит».Интерстициальный цистит — это специфический диагноз, который требует подтверждения типичными цистоскопическими и гистологическими признаками. При исследовании боли в мочевом пузыре может потребоваться исключить такие состояния, как карцинома in situ и эндометриоз.

Другие стандарты и руководства CPPS и IC / BPS включают:

Противоречие

Сама система ICS вызвала полемику в 2002 году, когда она изменила название с интерстициального цистита на синдром болезненного мочевого пузыря, тем самым сделав вывод, что пациенты должны были испытывать боль, и, следовательно, также сделав вывод, что те, у кого не было боли, — или не то, что пациенты себя определили как боль — следует исключить.

Кроме того, переход от болезни IC к синдрому PBS (а затем и BPS) оказал (и до сих пор оказывает) катастрофическое влияние на пациентов в отношении невозмещения затрат на лечение, в результате чего огромное количество пациентов теперь не имеют доступных по цене доступ к необходимому лечению.

Принимая во внимание, что в том же стандартизированном документе ICS LUTS 2002 г. термин срочность также был изменен с добавлением «внезапного», чтобы сделать его применимым только к гиперактивному недержанию мочевого пузыря / позывам, можно только сделать вывод, что все эти изменения были направлены на облегчение беспрепятственного маркетинга автономной адресной книги за счет того, что не существует дублирования между автономной адресной книгой и внутренней адресной книгой и что термин срочность может использоваться исключительно для автономной адресной книги, несмотря на тот факт, что срочность записывалась как ключевой симптом ИК на протяжении почти двух столетий, в то время как автономная адресная книга был изобретен совсем недавно.(7) Есть основания полагать, что теперь у ICS есть моральный долг помочь исправить положение ради пациентов.

Поскольку все пациенты объединены в один «синдром» без подтипов, данные исследования были ненадежными и даже бессмысленными. Это еще больше усугубляется тем фактом, что до сих пор нет международного консенсуса по номенклатуре, терминологии и определениям, а также по диагностическим критериям. Это вредно для исследований, обмена данными и сравнения и, в конечном итоге, для пациента и лечения, поскольку данные исследований лекарственных препаратов беспорядочные и непоследовательные.
Значения распространенности, следовательно, не имеют смысла, поскольку болезнь считается редкой в одних странах и распространенной в других.

Номенклатура и определения продолжают оставаться серьезной проблемой. Существует не только несколько разных имен и комбинаций, но и определения каждого из этих имен могут сильно отличаться в разных руководствах.

Японские и восточноазиатские исследовательские группы возродили старый термин ICS «гиперчувствительный мочевой пузырь», который также используется исследовательскими группами во Франции, чтобы использовать его как всеобъемлющий термин перед дальнейшим разделением на подтипы.Гиперчувствительный мочевой пузырь (ГП) — это боль, дискомфорт или давление (то есть с болью или без нее), обычно связанные с учащением мочеиспускания днем и ночью и / или острой потребностью в мочеиспускании при отсутствии очевидной патологии. Этот термин все чаще используется во всем мире.

Широко распространено мнение, что поражение по Ганнеру является отдельным заболеванием с характерными цистоскопическими данными и не должно сочетаться с болезнью, не связанной с поражением, и уж тем более не в исследованиях. Многие эксперты в мире IC / BPS / HSB считают, что поражение Хуннера теперь должно быть полностью вырезано и выделено в отдельное заболевание, в то время как другие предпочитают делать его фенотипом.
Срочно необходим атлас цистоскопии, поскольку многие урологи все еще не могут диагностировать поражения, поскольку не уверены в том, что ищут.

Фенотипирование занимает одно из первых мест в списке приоритетов. Это может сыграть ключевую роль в улучшении лечения и исследований. Эффективный метод все еще находится в поиске. Однако сейчас самым важным приоритетом должно быть достижение международного соглашения по терминологии, определениям и диагностическим критериям. Все остальное зависит от этого.

Список литературы

Doggweiler R, Whitmore KE, Meijlink JM, Drake MJ, Frawley H, Nordling J, Hanno P, Fraser MO, Homma Y, Garrido G, Gomes MJ, Elneil S, van de Merwe JP, Lin ATL, Tomoe H.Стандарт терминологии синдромов хронической тазовой боли: отчет рабочей группы по хронической тазовой боли международного общества по воздержанию. Neurourol Urodyn. 2017 Апрель; 36 (4): 984-1008. DOI: 10.1002 / нау.23072. Epub 2016 26 августа
Homma Y, Ueda T, Tomoe H, Lin AT, Kuo HC, Lee MH, Oh SJ, Kim JC, Lee KS. Клинические рекомендации по интерстициальному циститу и гиперчувствительности мочевого пузыря обновлены в 2015 г. Int J Urol. 2016 июл; 23 (7): 542-9. DOI: 10.1111 / iju.13118. Epub 2016 24 мая.
Абрамс П., Кардозо Л., Фолл М., Гриффитс Д., Розье П., Ульмстен Ю., ван Керребрук П., Виктор А., Вейн А.; Подкомитет по стандартизации Международного общества по недержанию мочи. Стандартизация терминологии функции нижних мочевыводящих путей: отчет Подкомитета по стандартизации Международного общества по недержанию мочи. Neurourol Urodyn. 2002; 21 (2): 167-78.
Engeler D, Baranowski AP, Borovicka J, Cottrell AM, Dinis Oliveira P, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, Williams AC de C.Рекомендации ЕАУ по хронической тазовой боли. Офис рекомендаций ЕАУ. 2018.
Доступно онлайн (для членов EAU) по адресу:
http://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Chronic-Pelvic-Pain-2018-large-text.pdf
Ван де Мерве Дж. П., Нордлинг Дж. И др. Диагностические критерии, классификация и номенклатура синдрома болезненного мочевого пузыря / интерстициального цистита: предложение ESSIC. Eur Urol 2008; 53: 60-7.
Moldwin RM. Урологическая и гинекологическая хроническая тазовая боль.глава в Недержании мочи. 6-е издание 2017 г. ICUD. Абрамс П., Кардозо Л., Вагг А., Вейн А. Спрингер 2017.
Meijlink JM. Интерстициальный цистит и болезненный мочевой пузырь: краткая история номенклатуры, определений и критериев. Int J Urol. 2014 Апрель; 21 Дополнение 1: 4-12. DOI: 10.1111 / iju.12307.
Meijlink JM. Ориентированная на пациента стандартизация интерстициального цистита / болевого синдрома мочевого пузыря — PLEA. Перевод Андрол Урол 2015; 4 (5): 499-505.

Книги для дополнительного чтения
Синдром боли в мочевом пузыре — эволюция.Hanno PM, Nordling J, Staskin DR, Wein AJ, Wyndaele JJ (редакторы). Springer; 2018.

Болевой синдром мочевого пузыря, Руководство для клиницистов. Nordling J, Wyndaele JJ, van de Merwe JP, Bouchelouche P, Cervigni M, Fall M (Editors.) Springer 2013.

Интерстициальный цистит (IC): симптомы, причины, диагностика, лечение

Интерстициальный цистит (IC), часто называется синдромом болезненного мочевого пузыря, это непростое состояние. Это сложно поставить диагноз, и хотя лечение может сделать жизнь лучше, лекарства нет.

Поскольку ИЦ имеет широкий спектр симптомов и тяжести, большинство экспертов считают, что это может быть несколько заболеваний. Если у вас боль при мочеиспускании, которая длится более 6 недель и не вызвана другими состояниями, такими как инфекция или камни в почках, у вас может быть IC.

Как бы то ни было, симптомы интерстициального цистита доставляют множество проблем. Болезнь может повлиять на вашу социальную жизнь, физические упражнения, сон и даже на вашу работоспособность.

Несмотря на это, вы все равно можете вооружиться фактами и методами лечения, чтобы контролировать симптомы.

Что это такое?

IC — хроническая проблема мочевого пузыря. Ваш мочевой пузырь удерживает мочу после того, как почки ее отфильтровали, но до того, как вы вышли из нее. Это состояние вызывает боль и давление ниже пупка. Симптомы могут приходить и уходить. Или они могут быть постоянными.

Интерстициальный цистит вызывает неотложные, часто болезненные поездки в туалет. В тяжелых случаях вам, возможно, придется мочиться до 40-60 раз в день. Это может даже не дать вам уснуть по ночам.

Каковы симптомы?

Они варьируются от человека к человеку с ИЦ.Они могут меняться каждый день или неделю или сохраняться месяцами или годами. Они могут даже уйти без лечения.

Общие симптомы:

Давление в мочевом пузыре и боль, усиливающаяся по мере наполнения мочевого пузыря.
Боль в нижней части живота, пояснице, тазу или уретре (трубка, по которой моча из мочевого пузыря выводится из вашего тела)
Для женщин, боль в вульве, влагалище или в области позади влагалища
Для мужчины, боль в мошонке, яичках, половом члене или в области за мошонкой
Потребность в мочеиспускании часто (более 7-8 раз в день)
Ощущение, что вам нужно писать прямо сейчас, даже сразу после вас go
Для женщин, боль во время секса
Для мужчин, боль во время оргазма или после секса

Боль в мочевом пузыре, которую люди испытывают с ИК, может варьироваться от тупой до пронзительной боли.Мочиться может быть просто легким укусом или сильным жжением.

Примерно от 5% до 10% людей с этим заболеванием получают язвы в мочевом пузыре.

Вещи, которые могут ухудшить симптомы:

Некоторые продукты питания или напитки
Психическое или физическое напряжение
Ваши месячные

У кого возникает интерстициальный цистит?

До 90% людей с ИЦ — женщины. Примерно от 3% до 6% взрослых женщин имеют ту или иную форму IC.Это примерно от 3 до 8 миллионов американских женщин. Он также есть у 1,3% американских мужчин.

В среднем люди впервые начинают сталкиваться с проблемами в возрасте 40 лет. Риск заболеть этим повышается с возрастом.

Что вызывает IC?

Непонятно, почему это происходит, но есть несколько идей:

Проблема с тканью мочевого пузыря позволяет вещам в моче раздражать ваш мочевой пузырь.
Воспаление заставляет ваше тело выделять химические вещества, вызывающие симптомы.
Что-то в моче повреждает мочевой пузырь.
Из-за нервной болезни мочевой пузырь ощущает боль от вещей, которые обычно не болят.
Ваша иммунная система атакует мочевой пузырь.
Другое заболевание, вызывающее воспаление, также поражает мочевой пузырь.

Как это диагностируется?

Тест на интерстициальный цистит не проводится. Если вы пойдете к врачу с жалобами на боль в мочевом пузыре, частые и позывы к мочеиспусканию, следующий шаг — исключить, что еще это могло быть.

И мужчинам, и женщинам сначала необходимо исключить инфекции мочевыводящих путей, рак мочевого пузыря, заболевания, передающиеся половым путем, и камни в почках.

У женщин эндометриоз — еще одна возможность. У мужчин ИЦ можно принять за воспаленную простату или синдром хронической тазовой боли.

Эти тесты могут исключить другие условия:

Общий анализ мочи и посев мочи. Вас попросят пописать в чашку. Его отправят в лабораторию для проверки на наличие инфекции.
Объем остаточной мочи после мочеиспускания. С помощью ультразвука этот тест измеряет количество мочи, которая остается в мочевом пузыре после того, как вы сходите в туалет.
Цистоскопия. Тонкая трубка с камерой используется для осмотра мочевого пузыря и уретры изнутри. Обычно это делается только в том случае, если в моче есть кровь или лечение не помогает.
Биопсия мочевого пузыря и уретры. Берется и исследуется небольшой кусочек ткани. Обычно это делается во время цистоскопии.
Растяжение мочевого пузыря. Ваш мочевой пузырь наполнен жидкостью или газом, чтобы его растянуть. Ты будешь спать под наркозом. Иногда это также используется в качестве лечения.Это делается с помощью цистоскопии.
Посев жидкости простаты (у мужчин). Вашему врачу нужно будет нажать на вашу простату и выдать образец молока для анализа. Обычно это не делается.

Домашние средства или средства для образа жизни

Примерно в половине случаев интерстициальный цистит проходит сам по себе. Среди тех, кто нуждается в лечении, большинство находят облегчение и возвращаются к нормальной жизни.

Лечение в основном сводится к контролю симптомов. Чтобы подобрать правильную комбинацию методов лечения, нужны методы проб и ошибок.И обычно на успокоение симптомов уходят недели или месяцы.

Первый этап лечения — попытаться избежать триггеров и попробовать изменить образ жизни, который может облегчить симптомы.

Переучите мочевой пузырь удерживать больше мочи. Например, если вы чувствуете потребность в туалет каждые 30 минут, попробуйте увеличить это время до 45 минут.
Снижение стресса. Это может быть спусковой крючок. Для начала можно выделить 5 минут в день, чтобы что-то делать для себя. Потянитесь, почитайте книгу. Могут помочь методы релаксации, разговор с другом или медитация.
Носите свободную одежду. Тесная одежда может оказывать давление на мочевой пузырь.
Выполняйте упражнения с малой нагрузкой. Например, пройтись или потянуться.
Измените то, что вы едите и пьете, чтобы избежать триггеров. См. Ниже примеры продуктов и напитков, которые могут вызвать раздражение.
Если вы курите, бросьте.

Многие люди считают, что определенные продукты или напитки раздражают их мочевой пузырь. Вам не нужно вырезать все сразу. Обратите внимание на сильные симптомы и подумайте, если вы ели или пили что-нибудь из этого.Было бы неплохо вести дневник питания и симптомов. Обратите внимание на то, что у вас есть каждый день и что вы чувствуете. Вы можете оглянуться назад, чтобы увидеть, есть ли связи. Не все это будет беспокоить каждого человека.

Общие триггеры:

Цитрусовые, например апельсины и лимоны
Помидоры
Шоколад
Напитки с кофеином, такие как кофе и газированные напитки
Газированные напитки
Алкоголь
Острые продукты
Искусственные подсластители

проконсультируйтесь с врачом по поводу элиминационной диеты, которая поможет вам выяснить, что влияет на ваш мочевой пузырь.

Лечение интерстициального цистита второй линией

Если изменения образа жизни недостаточно, попробуйте следующую линию лечения:

Физическая терапия. Для расслабления мышц таза используются различные техники.
Амитриптилин. Этот препарат снимает спазмы мочевого пузыря. Это наиболее широко используемый пероральный препарат от интерстициального цистита.
Пентосан (Эльмирон). Неясно, как действует это лекарство, но оно может помочь восстановить слизистую оболочку мочевого пузыря.Для облегчения симптомов может потребоваться несколько месяцев.
Гидроксизин. Этот препарат является антигистаминным средством и может быть полезен, если вам нужно много мочиться по ночам.
Диметилсульфоксид (ДМСО). Людям, которым не помогли другие лекарства, это лекарство вводится в мочевой пузырь с помощью катетера. Считается, что он помогает бороться с воспалением и блокировать боль. Врачи не часто рекомендуют его, потому что это может временно ухудшить симптомы и требует многократных посещений врача.

Средства третьей линии для лечения интерстициального цистита

Если препараты второй линии не работают, ваш врач, скорее всего, обратится к препаратам третьей линии. Им требуется цитоскопия, специальный микроскоп, используемый для осмотра мочевого пузыря, часто в операционной под наркозом.

Если вас не осматривал уролог, врач, специализирующийся на лечении проблем с мочевым пузырем, ваш врач может направить вас к нему прямо сейчас.

Растяжение мочевого пузыря. Медленное растяжение стенки мочевого пузыря жидкостью может облегчить симптомы. Если это полезно, эффект обычно длится менее 6 месяцев. Может помочь повторное лечение.
Стероиды . Если у вас есть язвы на мочевом пузыре, называемые поражениями Ханнера, врач может удалить их, сжечь или ввести стероиды.

Методы лечения интерстициального цистита четвертой линии

Если изменения образа жизни, лекарств и вышеупомянутых процедур недостаточно и ваши симптомы сильно влияют на качество вашей жизни, уролог может попробовать лечение четвертой линии:

Нейростимуляция. Врач имплантирует устройство, которое воздействует на ваши нервы небольшим электрическим током, чтобы изменить их работу.
Онаботулинтоксин А (ботокс) для инъекций. Это временно парализует мышцу мочевого пузыря, чтобы частично облегчить боль.

Заключительные этапы лечения интерстициального цистита

Когда ничего не помогает, вот что вы можете попробовать:

Циклоспорин. Этот препарат подавляет вашу иммунную систему.
Хирургия. В очень редких случаях, когда ничего не работает, это может быть вариант. Это сложная операция, направленная на отвод мочи от мочевого пузыря.

Даже если лечение ИК не помогает, обезболивание с помощью обезболивающих, иглоукалывания или других методов может сдерживать симптомы.

Интерстициальный цистит | Johns Hopkins Medicine

Что такое интерстициальный цистит?

Интерстициальный цистит (ИК) — воспаление или раздражение стенки мочевого пузыря. Это может привести к рубцеванию и ожесточению мочевого пузыря.Мочевой пузырь не может удерживать столько мочи, как раньше. Это хроническое заболевание. IC может также называться:

Что вызывает интерстициальный цистит?

Причина интерстициального цистита (ИК) неизвестна. Исследователи изучают множество теорий, чтобы понять причины ИЦ и найти лучшие методы лечения.

Большинство людей с ИЦ считают, что определенные продукты ухудшают их симптомы. К ним относятся:

Каковы симптомы интерстициального цистита?

Это наиболее частые симптомы интерстициального цистита (ИК):

Частое мочеиспускание
Позывы с мочеиспусканием
Ощущение давления, боли и болезненности вокруг мочевого пузыря, таза и области между анусом и влагалищем или анусом и мошонкой (промежностью)
Боль во время секса
У мужчин дискомфорт или боль в половом члене и мошонке
У женщин симптомы могут ухудшиться во время менструации

Стресс также может усугубить симптомы, но стресс не вызывает симптомов.

Симптомы ИЦ могут быть похожи на другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза.

Как диагностируется интерстициальный цистит?

Ни один тест не может диагностировать IC. И симптомы IC очень похожи на симптомы других расстройств мочеиспускания. По этим причинам могут потребоваться различные тесты, чтобы исключить другие проблемы. Ваш лечащий врач начнет с изучения вашей истории болезни и проведения медицинского осмотра. Другие тесты могут включать:

Анализ мочи. Лабораторное тестирование мочи на определенные клетки и химические вещества. Это включает красные и белые кровяные тельца, микробы или слишком много белка.
Посев мочи и цитология. Сбор и проверка мочи на лейкоциты и бактерии. Также, если они есть, какие бактерии присутствуют в моче.
Цистоскопия. Тонкая гибкая трубка и смотровое устройство вводятся через уретру для исследования мочевого пузыря и других частей мочевыводящих путей.Это проверяет наличие структурных изменений или засоров.
Биопсия стенки мочевого пузыря. Тест, при котором образцы ткани берутся из мочевого пузыря (с помощью иглы или во время операции) и проверяются под микроскопом на наличие рака или других аномальных клеток.
Лабораторное исследование секрета простаты (у мужчин). Это делается для выявления воспаления и / или инфекции простаты.

Как лечится интерстициальный цистит?

Нет лекарства от IC, и его трудно вылечить.Лечение направлено на облегчение симптомов и может включать:

Увеличение мочевого пузыря. Метод увеличения емкости мочевого пузыря. Он также препятствует передаче болевых сигналов нервными клетками мочевого пузыря.
Промывка мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполнен раствором, который выдерживают разное время от нескольких секунд до 15 минут. Затем его выводят через катетер.
Медицина. Лекарство можно принимать внутрь или вводить прямо в мочевой пузырь. Можно использовать много разных препаратов.
Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС). Слабые электрические импульсы проникают в организм от нескольких минут до часов 2 или более раз в день. Импульсы передаются по проводам, расположенным в нижней части спины, или через специальные устройства, вводимые во влагалище у женщин или в прямую кишку у мужчин. У некоторых людей TENS облегчает боль в мочевом пузыре, частоту и позывы к мочеиспусканию.
Тренировка мочевого пузыря. Вы мочитесь в определенное время и используете методы релаксации и отвлекающие факторы, чтобы придерживаться графика. Со временем вы пытаетесь увеличить время между запланированными мочеиспусканиями.
Хирургия. Операция по удалению всего или части мочевого пузыря может быть выполнена в тяжелых случаях, если другие методы лечения не работают.

Управление IC может также включать:

Изменения в рационе. Нет доказательств связи диеты с ИЦ, но некоторые считают, что алкоголь, помидоры, специи, шоколад, напитки с кофеином и цитрусовыми, а также продукты с высоким содержанием кислоты могут способствовать воспалению мочевого пузыря. Удаление их из рациона может помочь уменьшить некоторые симптомы.
Не курить. Многие люди с ИЦ считают, что курение ухудшает их симптомы.
Упражнение. Упражнения могут помочь облегчить симптомы или на время их прекратить.
Снижение стресса. Нет доказательств того, что напряжение вызывает IC. Но если у человека есть ИЦ, стресс может усугубить симптомы.

Обсудите с врачом любые вопросы, которые могут у вас возникнуть в связи с этой проблемой со здоровьем.

Основные сведения об интерстициальном цистите

Интерстициальный цистит (ИК) — воспаление или раздражение стенки мочевого пузыря.
Причина ИЦ неизвестна, лечение антибиотиками не проходит.
Симптомы IC включают изменения мочеиспускания, такие как частота и позывы; давление, боль и нежность вокруг мочевого пузыря, таза и области между анусом и влагалищем или анусом и мошонкой; и боль во время секса.
Не существует лучшего способа диагностировать ИС. Могут потребоваться различные тесты. Будут выполнены анализы мочи и могут быть использованы визуализационные тесты, чтобы посмотреть на различные части мочевыводящих путей и убедиться, что все в порядке.Образцы ткани могут быть взяты из мочевого пузыря (с помощью иглы или во время операции) и исследованы под микроскопом, чтобы увидеть, присутствуют ли раковые или другие аномальные клетки.
Лечение направлено на облегчение симптомов. Могут быть рекомендованы различные процедуры, лекарства и изменения образа жизни.

Интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря — Американский семейный врач

1. Клеменс Дж. К., Джойс Г. Ф., Мудрый М., Пейн К. К.. Интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря.В: Литвин М.С., Сайгал С.С., ред. Урологические болезни в Америке. Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек. Вашингтон, округ Колумбия: Типография правительства США; 2007. Публикация NIH № 07-5512: 125-156 ….

2. Парсонс CL. Роль мочевого эпителия в патогенезе интерстициального цистита / простатита / уретрита. Урология . 2007; 69 (4 доп.): 9–16.

3. Парсонс CL. Простатит, интерстициальный цистит, хроническая тазовая боль и уретральный синдром имеют общую патофизиологию: дисфункциональный эпителий нижних отделов мочи и рециркуляция калия. Урология . 2003. 62 (6): 976–982.

4. Hurst RE, Молдвин Р.М., Малхолланд С.Г. Молекулы защиты мочевого пузыря, дифференцировка уротелия, биомаркеры мочевого пузыря и интерстициальный цистит. Урология . 2007. 69 (4 доп.): 17–23.

5.Парсонс К.Л., Грин Р.А., Чанг М, Стэнфорд EJ, Сингх Г. Нарушение метаболизма калия в моче у пациентов с интерстициальным циститом. Дж Урол . 2005. 173 (4): 1182–1185.

6. Сант ГР, Кемпурадж Д, Маршан Дж. Э., Теохаридес TC. Тучные клетки при интерстициальном цистите: роль в патофизиологии и патогенезе. Урология . 2007; 69 (4 доп.): 34–40.

7. Теохаридес ТК, Кемпурадж Д, Sant GR.Участие тучных клеток в интерстициальном цистите: обзор человеческих и экспериментальных данных. Урология . 2001; 57 (6 доп. 1): 47–55.

8. Sant GR. Этиология, патогенез и диагностика интерстициального цистита. Ред. Урол . 2002; 4 (приложение 1): S9 – S15.

9. Парсонс CL. Диагностика хронической тазовой боли мочевого происхождения. J Reprod Med . 2004. 49 (3 доп.): 235–242.

10. Эванс Р.Дж., Sant GR.Текущий диагноз интерстициального цистита: развивающаяся парадигма. Урология . 2007. 69 (4 доп.): 64–72.

11. Ван де Мерве JP, Нордлинг Дж, Бушелуш П., и другие. Диагностические критерии, классификация и номенклатура синдрома болезненного мочевого пузыря / интерстициального цистита: предложение ESSIC. Евро Урол . 2008. 53 (1): 60–67.

12. О’Лири, член парламента, Сант ГР, Фаулер Ф.Дж. младший, Уитмор К.Э., Сполярич-Кролл Дж.Индекс симптомов интерстициального цистита и индекс проблем. Урология . 1997. 49 (5A доп.): 58–63.

13. Розенберг М.Т., Хаззард М. Распространенность симптомов интерстициального цистита у женщин: популяционное исследование в отделении первичной медико-санитарной помощи. Дж Урол . 2005. 174 (6): 2231–2234.

14. Парсонс К.Л., Dell J, Стэнфорд EJ, и другие. Повышенная распространенность интерстициального цистита: ранее нераспознанные урологические и гинекологические случаи, выявленные с помощью нового опросника по симптомам и внутрипузырной чувствительности к калию. Урология . 2002. 60 (4): 573–578.

15. Парсонс К.Л., Альбо М. Внутрипузырная чувствительность к калию у больных простатитом. Дж Урол . 2002. 168 (3): 1054–1057.

16. Келада Э, Джонс А. Интерстициальный цистит. Arch Gynecol Obstet . 2007. 275 (4): 223–229.

17. Ханно П. Является ли тест на чувствительность к калию достоверным и полезным тестом для диагностики интерстициального цистита? Против. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 2005. 16 (6): 428–429.

18. Парсонс К.Л., Розенберг М.Т., Сассани П., Эбрахими К, Козиол Я.А., Жупкас П. Количественная оценка симптомов у мужчин с интерстициальным циститом / простатитом и их корреляция с тестом на чувствительность к калию. БЖУ Инт . 2005. 95 (1): 86–90.

19. Parsons CL. Тест на чувствительность к калию. Тех Урол . 1996. 2 (3): 171–173.

20. Парсонс CL. Аргумент в пользу использования теста на чувствительность к калию при диагностике интерстициального цистита. Для. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 2005. 16 (6): 430–431.

21. Парсонс К.Л., Штейн ПК, Бидаир М, Лебоу Д. Аномальная чувствительность к внутрипузырному калию при интерстициальном цистите и лучевом цистите. Neurourol Urodyn . 1994. 13 (5): 515–520.

22. Parsons CL. Интерстициальный цистит и симптомы нижних мочевыводящих путей у мужчин и женщин — комбинированная роль калия и эпителиальной дисфункции. Ред. Урол . 2002; 4 (приложение 1): S49 – S55.

23. Gillenwater JY, Wein AJ. Резюме семинара Национального института артрита, диабета, болезней органов пищеварения и почек по интерстициальному циститу, Национальные институты здравоохранения, Бетесда, Мэриленд, 28–29 августа 1987 г. J Urol . 1988. 140 (1): 203–206.

24. Никель JC. Интерстициальный цистит: смена парадигмы: международные консультации по интерстициальному циститу. Ред. Урол .2004. 6 (4): 200–202.

25. Молдвин Р.М., Эванс Р.Дж., Стэнфорд EJ, Розенберг MT. Рациональные подходы к лечению больных интерстициальным циститом. Урология . 2007. 69 (4 доп.): 73–81.

26. ван Офховен А, Покупич С, Хайнеке А, Хертл Л. Проспективное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование амитриптилина для лечения интерстициального цистита. Дж Урол .2004. 172 (2): 533–536.

27. Thilagarajah R, Witherow РО, Уокер ММ. Пероральный циметидин обеспечивает эффективное облегчение симптомов болезненного заболевания мочевого пузыря: проспективное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. БЖУ Инт . 2001. 87 (3): 207–212.

28. Сайранен Дж., Таммела Т.Л., Леппилахти М, и другие. Циклоспорин А и пентозан полисульфат натрия для лечения интерстициального цистита: рандомизированное сравнительное исследование. Дж Урол . 2005. 174 (6): 2235–2238.

29. Dawson TE, Джеймисон Дж. Внутрипузырное лечение синдрома болезненного мочевого пузыря / интерстициального цистита. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (4): CD006113.

30. Дэвис Э.Л., Эль Худари С.Р., Тэлботт Е.О., Дэвис Дж, Regan LJ. Безопасность и эффективность использования внутрипузырного и перорального пентозана полисульфата натрия для лечения интерстициального цистита: рандомизированное двойное слепое клиническое исследование. Дж Урол . 2008. 179 (1): 177–185.

31. Ридл ЧР, Энгельгардт П.Ф., Даха КЛ, Моракис Н, Пфлюгер Х. Гиалуроновое лечение интерстициального цистита / синдрома болезненного мочевого пузыря. Int Urogynecol J Нарушение функции тазового дна . 2008. 19 (5): 717–721.

32. Петерс К.М., Фебер К.М., Беннетт Р.С. Проспективное простое слепое рандомизированное перекрестное исследование стимуляции крестцового и полового нерва при интерстициальном цистите. БЖУ Инт . 2007. 100 (4): 835–839.

33. Короче Б, Меньшая М, Молдвин Р.М., Кушнер Л. Влияние пищевых продуктов на симптомы интерстициального цистита. Дж Урол . 2007. 178 (1): 145–152.

34. Теохаридес ТК, Кемпурадж Д, Вакали С, Sant GR. Лечение рефрактерного интерстициального цистита / синдрома болезненного мочевого пузыря с помощью CystoProtek — пероральной многофункциональной натуральной добавки. Банка Дж. Урол .2008. 15 (6): 4410–4414.

35. Теохаридес ТК, Sant GR. Пилотное открытое исследование Цистопротека при интерстициальном цистите. Int J Immunopathol Pharmacol . 2005. 18 (1): 183–188.

36. Йонг С.М., Дублин N, Пикард Р, Коди DJ, Нил DE, Н’Доу Дж. Отвод мочи и реконструкция / замена мочевого пузыря с использованием сегментов кишечника при неизлечимом недержании мочи или после цистэктомии. Кокрановская база данных Syst Rev .2003; (1): CD003306.

Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре: Что такое интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре? Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре: симптомы, лечение, диагностика

Что такое интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре?

Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре (IC / BPS) — сложное хроническое заболевание, характеризующееся болью в мочевом пузыре, часто с учащенным мочеиспусканием и позывами.В некоторых случаях IC / BPS может быть вызван воспалением или раздражением стенки мочевого пузыря или язвой в мочевом пузыре, в то время как в других случаях мочевой пузырь может выглядеть нормально.

Что вызывает интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре?

Причина IC / BPS до сих пор неизвестна, и пациенты не реагируют на лечение антибиотиками. Исследователи исследуют множество теорий, чтобы понять причины ИЦ и определить подходящие методы лечения. Большинство людей с ИЦ обнаруживают, что определенные продукты ухудшают их симптомы, в том числе чаще всего: цитрусовые, помидоры, шоколад и кофе, а также продукты, богатые калием.Другие продукты, которые беспокоят многих пациентов, — это алкогольные напитки, напитки с кофеином, острая пища и некоторые газированные напитки.

Каковы симптомы интерстициального цистита / болевого синдрома мочевого пузыря?

Боль, локализованная в мочевом пузыре, является отличительным признаком IC / BPS. Эта боль обычно усиливается при наполнении мочевого пузыря и уменьшается при его опорожнении. Есть и другие симптомы, которые могут быть связаны с IC / BPS, и каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

Частое мочеиспускание
Срочное мочеиспускание
Ощущение давления, боли и болезненности вокруг мочевого пузыря, таза и промежности (область между анусом и влагалищем
Боль в области таза генерализованная
Болезненный половой акт
Кровь в моче

Стресс может также усилить симптомы, но стресс не вызывает симптомов.

Симптомы ИЦ могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем. Всегда консультируйтесь с врачом для постановки диагноза, так как важно исключить другие состояния.

Как диагностируется интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре?

Поскольку не существует окончательного теста для диагностики BPS / IC, а также поскольку симптомы BPS / IC схожи с другими расстройствами мочеиспускания, могут потребоваться различные диагностические тесты и процедуры. В дополнение к полному анамнезу и физическому обследованию, диагностические процедуры для BPS / IC могут включать следующее:

Общий анализ мочи: Лабораторное исследование мочи на наличие различных клеток и химических веществ, таких как эритроциты, лейкоциты, инфекции или избыток белка.
Посев мочи : для окончательной проверки на наличие инфекции
Цистоскопия: обследование, при котором через уретру вводится зонд, гибкая трубка и смотровое устройство для исследования мочевого пузыря и мочевыводящих путей на предмет структурных аномалий или препятствий, таких как опухоли или камни. У некоторых женщин с IC / BPS в мочевом пузыре может быть обнаружена язва или поражение Ханнера. Эти воспалительные области могут быть прямой причиной боли.
Биопсия мочевого пузыря : процедура, при которой образцы ткани берутся (с помощью иглы или во время операции) из тела для исследования под микроскопом, чтобы определить наличие аномальной патологии.Это делается во время цистоскопии, когда обнаруживается патология мочевого пузыря.

Как лечить интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре?

Специфическое лечение IC будет назначено вашим врачом на основании:

Ваш возраст, общее состояние здоровья и история болезни
Степень заболевания
Наличие язвы мочевого пузыря
Ваша переносимость определенных лекарств, процедур или методов лечения
Ожидания по течению болезни
Ваше мнение или предпочтение

Часто для оптимального лечения IC / BPS необходимо более одного лечения.Как правило, ваш врач обычно сначала порекомендует простейшие методы лечения. Лечение в первую очередь направлено на облегчение симптомов и может включать:

Изменения образа жизни и питания: Существует множество методов ухода за собой и поведенческих модификаций, которые можно использовать для улучшения симптомов. Было показано, что управление стрессом помогает некоторым пациентам с IC / BPS. У некоторых женщин симптомы могут быть вызваны определенными действиями, связанными с едой / напитками. Если их можно идентифицировать, их сокращение или устранение может быть очень полезным.Некоторые пациенты хорошо реагируют на диету IC, при которой многие кислые продукты исключаются.
Физиотерапия: Соответствующие мануальные методы физиотерапии, предназначенные для уменьшения тазовой боли, могут выполнять обученные врачи. Следует избегать упражнений на укрепление тазового дна.
Лекарства: Существует ряд пероральных лекарств, которые могут быть полезны некоторым пациентам. Их можно попробовать по отдельности или в комбинации.
Инстилляции мочевого пузыря: Мочевой пузырь наполнен одним из нескольких растворов, которые выдерживаются в течение различных периодов времени.
Цистоскопия с гидродистензией: У некоторых женщин мочевой пузырь может быть заполнен под анестезией в течение определенного периода времени под низким давлением. Было обнаружено, что это облегчает симптомы у некоторых пациентов, которые не ответили на поведенческую терапию, физиотерапию или лекарства.
Цистоскопия с фульгурацией поражения Хуннера: Если поражение или язва Хуннера идентифицированы с помощью цистоскопии, может быть рекомендована фульгурация с помощью лазера или электрокоагуляции. Это имеет высокую вероятность исчезновения боли.
Ботулинический токсин: В редких случаях врач может порекомендовать вам рассмотреть возможность введения ботокса в мочевой пузырь, когда другие традиционные методы лечения не работают.
Крестцовая нейромодуляция: Крестцовая нейромодуляция или Interstim, при которой нервы мочевого пузыря стимулируются электрическим током, подаваемым имплантированным устройством или «кардиостимулятором», можно рассмотреть в случаях, когда другие традиционные методы лечения не помогли.
Реконструктивная хирургия: Это может рассматриваться как последнее средство для некоторых женщин с тяжелым IC / BPS, которые не ответили на другие методы лечения.

Обратитесь к врачу с любыми вопросами, которые могут у вас возникнуть в связи с этим состоянием.

Загрузить: AUA Guidelines for Interstitial Cystitis

Интерстициальный цистит | Национальный фонд почек

Что такое интерстициальный цистит?

Интерстициальный цистит (ИК) — это заболевание, при котором мочевой пузырь (орган, накапливающий мочу до того, как она выходит из организма) является чрезмерно чувствительным, и обычные причины этого, такие как инфекция, не могут быть обнаружены.Основные симптомы:

боль в области малого таза
Острая необходимость частого мочеиспускания (до 60 раз в сутки).

Боль может возникать в области нижней части живота, уретры (трубки, по которой моча выходит из мочевого пузыря за пределы тела) или во влагалище. Половой акт может быть болезненным для женщин с ИЦ. Симптомы могут варьироваться от просто частого мочеиспускания до сильной боли и позывов. Работа, сексуальная активность и нормальное социальное функционирование могут стать трудными или невозможными.Симптомы ИЦ со временем могут оставаться неизменными или ухудшаться. У некоторых пациентов ремиссия может продолжаться длительное время.

Что вызывает интерстициальный цистит?

Причина IC неизвестна, но она может быть следствием таких условий, как:

аллергия
Болезнь сосудов
аутоиммунное заболевание
Дефекты выстилки стенки мочевого пузыря
Наличие аномальных веществ в моче
необычных типов инфекций, которые не обнаруживаются стандартными тестами.

Кто заболевает интерстициальным циститом?

IC чаще всего встречается у женщин, но также встречается у мужчин и детей. По оценкам, от 700 000 до 1 миллиона американцев в настоящее время страдают от этой болезни.

Как ставится диагноз?

Врач должен убедиться, что другие заболевания не вызывают симптомов. Подобные симптомы могут быть вызваны:

Инфекция мочевого пузыря или инфекция мочевыводящих путей (ИМП)
Рак мочевого пузыря
лучевая терапия области таза
проблемы с нервом
системные заболевания, такие как диабет
лекарств и химикатов, которые могут повлиять на мочевой пузырь.

Для постановки диагноза врач обычно начинает с общего осмотра, включая тазовый осмотр и анализ мочи. Моча обычно нормальная, без признаков бактериальной инфекции. Для точного диагноза IC обычно необходимо цистоскопическое исследование. В этой процедуре пациент находится под общей анестезией, мочевой пузырь растягивается (растягивается) водой, и врач использует телескопическое устройство (цистоскоп), чтобы заглянуть внутрь мочевого пузыря. Врач также может взять биопсию (небольшой образец ткани) из мочевого пузыря, чтобы исключить другие заболевания.

Как лечится интерстициальный цистит?

В настоящее время не существует лекарства от IC, равно как и не существует одного эффективного метода лечения, который работал бы для всех. Однако большинству пациентов с интерстициальным циститом помогает одно или несколько из следующих методов лечения:

Пероральные препараты:

Эльмирон (пертозан полисульфат натрия): этот препарат получил одобрение FDA в 1996 году. Это единственный пероральный препарат, одобренный специально для использования при ИЦ. Считается, что он помогает восстановить тонкую или поврежденную слизистую оболочку мочевого пузыря.
Антидепрессанты: было показано, что трициклические антидепрессанты, такие как элавил (амитриптилин), помогают как при боли, так и при частом мочеиспускании при ИК. При IC эти препараты используются из-за их обезболивающих, а не для лечения депрессии.
Другие пероральные препараты: к ним относятся противовоспалительные препараты, спазмолитики, антигистаминные препараты и миорелаксанты.

Инстилляции в мочевой пузырь:

Этот тип лечения включает растяжение мочевого пузыря путем наполнения его водой под общим наркозом, как это делается при диагностике ИЦ.Для этого также используются некоторые лекарства, такие как:

ДМСО (диметилсульфоксид): считается, что это лекарство действует как противовоспалительное средство, уменьшающее боль. ДМСО можно смешивать со стероидами, гепарином, бикарбонатом натрия и / или местными анестетиками для образования коктейля для мочевого пузыря.
BCG (Bacille Calmette-Guerin): это экспериментальное лечение, которое в настоящее время находится на стадии клинических испытаний и еще не одобрено FDA. Похоже, что это работает, укрепляя иммунную систему.
Цистистат (гиалуроновая кислота): это лекарство также проходит клинические испытания и еще не одобрено для использования при ИЦ. Считается, что он работает путем замены дефектной оболочки мочевого пузыря. Насколько хорошо это работает, пока неизвестно.
Другие инстилляции в мочевой пузырь: К ним относятся гепарин или коктейли в мочевой пузырь, состоящие из нескольких веществ, объединенных в одну смесь.

Диета:

Исключение некоторых продуктов, например кислых или острых, может уменьшить тяжесть симптомов интерстициального цистита.Также сигареты, кофе, чай и алкоголь могут вызывать раздражение IC.

Самопомощь:

Эти методы могут улучшить качество жизни и снизить частоту и тяжесть обострений. В их числе:

Изменения в диете
снижение напряжения
визуализация
биологическая обратная связь
Переобучение мочевого пузыря (обучение мочеиспусканию по расписанию)
упражнение.

Электронная стимуляция нервов:

TENS (чрескожная электрическая стимуляция нервов): стимуляция исходит от устройства, которое носится снаружи.Это помогает облегчить боль в мочевом пузыре у некоторых людей с ИЦ.
Имплант для стимуляции крестцового нерва: это хирургически имплантированное устройство было недавно одобрено FDA для лечения одного из типов недержания мочи. В настоящее время он проходит испытания для использования в IC.

Хирургия:

Для небольшого количества пациентов с тяжелыми симптомами, которые не реагируют на другие методы лечения ИЦ, может рассматриваться операция на мочевом пузыре.

Примечание. У небольшого числа пациентов с ИЦ есть тип ИЦ, вызванный болезненными язвами на стенке мочевого пузыря (язва Ханнерса).Их можно лечить с помощью лазерной хирургии, но это единственное использование лазеров, рекомендованное для пациентов с интерстициальным циститом.

Каковы перспективы интерстициального цистита?

IC — хроническое заболевание. Пациентов может утешить тот факт, что это не опасно для жизни и не приводит к раку. Однако, поскольку симптомы присутствуют всегда, пациентам необходимо развивать навыки совладания с ними. Поддержка и понимание со стороны семьи и друзей имеют решающее значение. Для получения дополнительной информации свяжитесь с Национальным фондом почек по телефону (800) 622-9010 или info @ kidney.org и Ассоциация интерстициального цистита (ICA) по адресу (800) HELP ICA или www.ichelp.org.

Если вам нужна дополнительная информация, свяжитесь с нами.

© 2015 Национальный фонд почек. Все права защищены. Этот материал не является медицинским советом. Он предназначен только для информационных целей. Проконсультируйтесь с врачом для получения конкретных рекомендаций по лечению.

Патогенез и лабораторная диагностика ДВС-синдрома в акушерстве

ДВС-синдром:Причины,Симптомы,Лечение | doc.ua

Классификация

Причины

Симптомы

Диагностика

Лечение

Характеристика коагулопатии при COVID-19 / КонсультантПлюс

Новые критерии сепсис-индуцированной коагулопатии – Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова

Литература

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови — Симптомы, диагностика и лечение

Коагулопатия при COVID-19 | Галстян

ДВС-синдром

Интерстициальный цистит (синдром болезненного мочевого пузыря): причины и лечение

Обзор

Что такое интерстициальный цистит (ИК)?

Кто заболевает интерстициальным циститом (ИК)?

Симптомы и причины

Что вызывает интерстициальный цистит (ИК)?

Каковы симптомы интерстициального цистита (ИК)?

Диагностика и тесты

Как диагностируется интерстициальный цистит (ИК)?

Ведение и лечение

Как лечится интерстициальный цистит (ИК)?

Интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре (IC / BPS)

Интерстициальный цистит (IC): симптомы, причины, диагностика, лечение

Что это такое?

Каковы симптомы?

У кого возникает интерстициальный цистит?

Что вызывает IC?

Как это диагностируется?

Домашние средства или средства для образа жизни

Лечение интерстициального цистита второй линией

Средства третьей линии для лечения интерстициального цистита

Методы лечения интерстициального цистита четвертой линии

Заключительные этапы лечения интерстициального цистита

Интерстициальный цистит | Johns Hopkins Medicine

Что такое интерстициальный цистит?

Что вызывает интерстициальный цистит?

Каковы симптомы интерстициального цистита?

Как диагностируется интерстициальный цистит?

Как лечится интерстициальный цистит?

Основные сведения об интерстициальном цистите

Интерстициальный цистит / синдром болезненного мочевого пузыря — Американский семейный врач

Что такое интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре?

Что вызывает интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре?

Каковы симптомы интерстициального цистита / болевого синдрома мочевого пузыря?

Как диагностируется интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре?

Как лечить интерстициальный цистит / синдром боли в мочевом пузыре?

Загрузить: AUA Guidelines for Interstitial Cystitis

Интерстициальный цистит | Национальный фонд почек

Что такое интерстициальный цистит?

Что вызывает интерстициальный цистит?

Кто заболевает интерстициальным циститом?

Как ставится диагноз?

Как лечится интерстициальный цистит?

Пероральные препараты:

Инстилляции в мочевой пузырь:

Диета:

Самопомощь:

Электронная стимуляция нервов:

Хирургия:

Каковы перспективы интерстициального цистита?

Leave a Comment Отменить ответ