Новые возможности диагностики осложнений при ожирении у детей

В настоящее время для установления причин ожирения назначаются стандартные комплексы.
В нашем отделении, кроме стандартных обследований мы предлагаем более информативные методы, помогающие предотвратить очень грозные осложнения ожирения, такие как, инфаркт, инсульт и т.д. Биоимпедансный анализ (биоимпендансная диагностика на анализаторе «АВС-01 Медасс») – это уникальный метод функциональной диагностики, позволяющий получить объективные данные о составе тела человека. Принцип работы анализатора основан на измерении электрического сопротивления тканей организма – биоимпеданса, по которому количественно оцениваются различные компоненты тела. Важным критерием здоровья считается соотношение жировой и мышечной массы тела человека.

Основные составляющие структуры организма – жировая и безжировая массы. Безжировая масса состоит из воды и «нежировых твердых веществ». В безжировой составляющей тела взрослого человека на долю воды приходится 73,2 % от ее массы.

Эта постоянная величина установлена различными физико-химическими методами и не зависит от пола человека. Таким образом, если определить количество воды, то можно вычислить относительное количество жира в организме.

Метод импедансометрии позволяет рассчитать различные показатели:

• жировую массу;
• безжировую массу;
• мышечную массу;
• мышечный тонус;
• индекс массы тела;
• активную клеточную массу;
• калорийность питания;
• процентное содержание жира в организме.

Знание мышечно-жирового состава позволяет врачу определить степень ожирения пациента, контролировать результаты проводимого лечения. Важно знать, за счет чего происходит потеря массы. Эффективность терапии следует оценивать по результатам потери жира. Иногда увеличение веса на фоне проводимого лечения может происходить за счет роста скелетной мускулатуры и за счет задержки воды в организме (при снижении жировой массы).

Содержание жира в организме должно находиться в определенном диапазоне: быть значительно ниже уровня, соответствующего ожирению, и достаточно высоким, чтобы избежать риска истощения.

С помощью импедансометрии можно рассчитать основной обмен веществ каждого человека. Основной обмен — количество энергии, измеренное в калориях, необходимое для обеспечения жизнедеятельности в условиях абсолютного покоя. При этом учитывается расход энергии на пищеварение, дыхание, работу сердца. Зная этот расход, можно рассчитать рекомендуемое потребление калорий в день.

Методика его подсчета в некоторой степени решила проблему ширококостных людей. Формула «идеального веса» (рост в сантиметрах минус 100) в настоящее время считается некорректной.
Идеальными показателями для женщин считаются ИМТ = 19 — 24, для мужчин ИМТ = 20 — 25.

Методика биомпедансного анализа состава телапроста, не инвазивна и безопасна, с ее помощью определяется индекс массы тела — отношение массы тела к площади поверхности тела. Определяет соответствие веса росту, дает возможность не только определить избыток, но и недостаток питания.

Биомпедансный анализ состава тела – проводится следующим образом, пациент за 1 час до диагностики исключает прием пищи и воды.

При проведении исследования ребенок укладывается на кушетку, возраст, пол, рост, вес, объем талии, бедер и запястья заносятся в компьютер со специальной программой. К руке и ноге подсоединяются электроды, подключенные к анализатору. После окончательных замеров программа обрабатывает данные.

Результаты обследования фиксируются в протоколах с комментариями и рекомендациями, содержат сравнительные (с результатами предыдущих измерений, сохраненных в базе данных) графики динамики основных параметров состава тела.

Фибросканирование обеспечивает надежное неинвазивное безболезненное измерение степени фиброза печени, вызываемого хроническими заболеваниями печени любой этиологии.
Принципы использования технологии основаны на измерении эластичности печени с помощью вибрации. Вибрация создает упругие волны в печени, скорость их распространения зависит от эластичности исследуемой печеночной ткани. Распространение упругих волн улавливается ультразвуком и, на основании скорости их распространения, оценивается степень эластичности печеночной ткани.
Снижение эластичности напрямую связано со степенью фиброза печени, или жировым гепатозом, что крайне важно для пациентов с ожирением.

Фибросканирование дает возможность регулярного мониторинга даже во время лечения для оценки эффективности антифиброзной терапии.

Метод не имеет побочных эффектов и осложнений, поэтому повторные исследования можно проводить как угодно часто. Фибросканирование дает немедленный результат, который можно получить сразу после окончания исследования.

Процедура занимает 15-20 минут и напоминает обычный сеанс УЗИ. Пациент лежит на кушетке, а врач водит датчиком по его правому подреберью, сверху вниз, справа налево. Результаты исследования фиксируются в компьютерной программе, и выдаются сразу по окончанию исследования.

Артериография — метод регистрации пульсовой волны в плечевой артерии с помощью окклюзионной манжеты. Дальнейший анализ признаков распространения и отражения пульсовой волны позволяет рассчитать по клинически верифицированным алгоритмам показатели жесткости (ригидности) аорты и индекс усиления систолической волны. Полученные данные сохраняются в цифровой базе данных и распечатываются на принтере.
Артериограф позволяет неинвазивно оценивать состояние сердечно-сосудистой системы и степень поражения сосудов максимально просто, точно и эффективно, не требуя специальной подготовки персонала. Ребенок укладывается на кушетку, надевается манжета, присоединенная к аппарату, через несколько минут исследование заканчивается. Данные сохраняется в компьютерной программе. Специальной подготовки ребенка не требуется.

Все три исследования можно проводить в один день, без специальной подготовки.

В основе предлагаемой методики лежит возможность наиболее раннего установления жирового гепатоза печени (ранее, чем по данным УЗИ), выявление поражения сосудистой стенки, с помощью артериографии и выявление преобладания мышечной или жировой ткани у детей с избыточным весом.

Сотрудники нашего отделения могут помочь Вашему ребенку справиться с проблемой. Не оставляйте Вашего самого любимого без помощи.

С осложнениями ожирения можно и нужно бороться.

Ожирение у детей и подростков (недостаточность рецептора меланокортина)

Генетическое исследование, предназначенное для диагностики ожирения, ассоциированного с рецептором меланокортина 4-го типа. Мутации в гене MC4R являются наиболее распространенной генетической причиной тяжелого ожирения, проявляющегося в раннем возрасте.

Состав исследования

Синонимы английские

MC4R.

Метод исследования

Автоматическое секвенирование ДНК.

Генетические маркеры

Рецептор меланокортина 4 (MC4R) (все мутации).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Буккальный (щечный) эпителий, венозную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Подготовки не требуется.

Общая информация об исследовании

До 6 % людей с тяжелым ожирением, развивающимся с детства, несут мутации в гене рецептора меланокортина 4-го типа (MC4R).

Поэтому недостаточность MC4R – самая распространенная причина моногенного ожирения у человека.

Клиническая картина ожирения, связанного с недостаточностью рецептора меланокортина, может проявляться уже на первом году жизни:

• повышенный аппетит, переедание, отсутствие чувства сытости,
• быстрый набор веса (за счёт регулярного переедания),
• увеличение жировой, мышечной ткани сочетается с высоким ростом,
• как правило, не наблюдается нарушений функций щитовидной железы,
• половое развитие соответствует возрасту,
• задержек психомоторного развития, нарушения интеллекта нет,
• раннее развитие гиперинсулинемии, которая в 30 % случаев впоследствии приводит к сахарному диабету 2-го типа.

В зрелом возрасте это грозит метаболическим синдромом, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа, ретинопатией (невоспалительным поражением сетчатки глаза). Кроме того, люди с ожирением более склонны к развитию стеатоза печени, обструктивного апноэ во время сна (остановки дыхания), ортопедических осложнений.

Ген MC4R кодирует нейрональный меланокортиновый рецептор, который является фактором регуляции пищевого поведения (подавляющим аппетит) и энергетического баланса.

Экспрессия гена MC4R широко распространена в центральной нервной системе: таламусе, гипоталамусе, стволе мозга и коре. Распространение в этих регионах мозга рецепторов свидетельствует об их возможном участии в регуляции вегетативных и нейроэндокринных функций. Существуют данные, что MC4R экспрессируется также в спинном мозге.

Различные по степени тяжести формы ожирения, связанного с геном MC4R, являются следствием изменений последовательности гена, в результате чего белок – меланокортиновый рецептор – становится неактивен или менее активен. Тяжесть ожирения зависит от типа мутации и от того, находится ли она в гомозиготном или гетерозиготном состоянии.

Белок, кодируемый геном MC4R, формирует меланокортин, отвечающий за чувство насыщения. Соответственно, при мутации гена MC4R ребенок может переедать просто потому, что не способен контролировать аппетит по физиологическим причинам.

Ранняя диагностика причин ожирения позволяет существенно сократить его физические и психологические последствия. Родителям информация, что MC4R-ассоциированное ожирение у ребенка связано с тем, что у него проблемы с достижением сытости, указывает на необходимость с ранних лет регулировать пищевое поведение ребенка, следить за его массой тела.

В настоящее время несколько препаратов для целенаправленной терапии данного варианта ожирения проходят клинические испытания.

Генетическое исследование особенно важно для дифференциальной диагностики ожирения, вызванного мутацией гена MC4R, с другими формами ожирения; это необходимо для подбора адекватного метода терапии и определения прогноза заболевания.

Спектр мутаций в гене MC4R очень широк. Тест заключается в исследовании полной кодирующей области гена рецептора меланокортина 4 (MC4R) и позволяет выявить любые возможные мутации, приводящие к ожирению.

С помощью предлагаемого генетического исследования можно либо подтвердить недостаточность MC4R, либо исключить ее и перейти к поиску других причин, в том числе более редких форм наследственно обусловленного ожирения.

Конечно, даже наличие гена не означает, что у человека будет ожирение. Проявится ген или нет, зависит от образа жизни, пищевых привычек. Однако при любой наследственности ожирение легче предотвратить, чем потом избавляться от него.

Когда назначается исследование?

• При переедании у детей раннего возраста.
• При тяжелом ожирении с раннего возраста без нарушения полового и умственного развития.
• При дифференциальной диагностике с другими формами ожирения.
• Когда известно, что у родственников пациента было ожирение в раннем возрасте.

Что означают результаты?

Результатом генетического исследования является заключение о наличии или отсутствии мутаций гена MC4R;. выдается инф-ция о генотипе и наличии/отсутствии риска мутаций.

Ожирение у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение

Ожирение у детей – хроническое нарушение обмена веществ, сопровождающееся избыточным отложением жировой ткани в организме. Ожирение у детей проявляется повышенной массой тела и предрасполагает к развитию запоров, холецистита, артериальной гипертензии, дислипидемии, инсулинорезистентности, дисфункции половых желез, артроза, плоскостопия, апноэ сна, булимии, анорексии и др. Диагноз детского и подросткового ожирения ставится на основании измерения роста, массы тела, ИМТ и превышения фактических показателей над долженствующими (по центильным таблицам). Лечение ожирения у детей включает диетотерапию, рациональную физическую нагрузку, психотерапию.

Общие сведения

Ожирение у детей – состояние, при котором фактическая масса тела ребенка превышает возрастной норматив на 15% и более, а индекс массы тела ≥30. Данные исследований свидетельствуют, что избыточную массу тела имеют около 12% российских детей, а ожирение — 8,5% детей, проживающих в городах, и 5,5% — в сельской местности. Во всем мире отмечается эпидемический рост распространения ожирения среди детей, что требует серьезного отношения к данной проблеме со стороны педиатрии и детской эндокринологии. Почти у 60% взрослых, страдающих ожирением, проблемы с лишним весом начались в детском и подростковом возрасте. Прогрессирование ожирения у детей ведет к развитию в будущем сердечно-сосудистых, эндокринных, метаболических, репродуктивных нарушений, заболеваний пищеварительного тракта и опорно-двигательного аппарата.

Ожирение у детей

Причины ожирения у детей

Ожирение у детей имеет полиэтиологическую природу; в его реализации играет роль сложное взаимодействие генетических и средовых факторов. Во всех случаях в основе ожирения у детей лежит энергетический дисбаланс, обусловленный повышенным потреблением и сниженным расходованием энергии.

Известно, что при наличии ожирения у обоих родителей, вероятность возникновения подобного нарушения у ребенка составляет 80%; при наличии ожирения только у матери – 50%; только у отца – 38%.

Группу риска по развитию ожирения составляю дети, имеющие повышенную массу тела при рождении (более 4 кг) и избыточную ежемесячную прибавку массы тела, находящиеся на искусственном вскармливании. У грудных детей ожирение может развиваться на фоне перекармливания ребенка высококалорийными смесями, нарушения правил введения прикорма.

Как показывают анамнестические данные, развитие ожирения у большинства детей связано с нарушением режима питания и снижением уровня физической нагрузки. Обычно в питании детей с избыточной массой тела и ожирением преобладают легкоусвояемые углеводы (хлебобулочные изделия, сладкие десерты) и твердые жиры (фаст-фуд), сладкие напитки (соки, газировка, чаи) при недостаточном употреблении клетчатки, белка, воды. При этом большинство детей ведут малоподвижный образ жизни (не играют в подвижные игры, не занимаются спортом, не посещают уроки физкультуры), много времени проводят у телевизора или компьютера, испытывают интенсивную умственную нагрузку, способствующую гиподинамии.

Ожирение у детей может являться не только следствием конституциональной предрасположенности и алиментарных причин, но и серьезных патологических состояний. Так, ожирение нередко встречается у детей с генетическими синдромами (Дауна, Прадера-Вилии, Лоуренса-Муна-Бидля, Коэна), эндокринопатиями (врожденным гипотиреозом, синдромом Иценко-Кушинга, адипозо-генитальной дистрофией), поражением ЦНС (вследствие ЧМТ, менингита, энцефалита, нейрохирургических операций, опухолей головного мозга и пр.).

Иногда в анамнезе детей прослеживается связь ожирения с внешними эмоциональными факторами: поступлением в школу, несчастным случаем, смертью родственников и т. п.

Классификация

Таким образом, с учетом причин возникновения различают две формы ожирения у детей: первичное и вторичное. В свою очередь, первичное ожирение у детей подразделяется на экзогенно-конституциональное (связанное с наследственной предрасположенностью) и алиментарное (связанное с погрешностями в питании). При конституциональном ожирении детьми наследуется не сам избыточный вес, а особенности протекания обменных процессов в организме. Алиментарное ожирение наиболее часто возникает у детей в критические периоды развития: раннем детском возрасте (до 3-х лет), дошкольном возрасте (5-7 лет) и периоде полового созревания (от 12 до 16 лет).

Вторичное ожирение у детей является следствием различных врожденных и приобретенных заболеваний. Наиболее частым видом вторичного ожирения служит эндокринное ожирение, сопровождающее заболевания яичников у девочек, щитовидной железы, надпочечников у детей.

Критерии определения ожирения у детей до настоящего времени остаются предметом обсуждения. Гайворонская А.А. на основании превышения массы тела ребенка нормальных для данного возраста и роста значений выделяет 4 степени ожирения у детей:

• Ожирение I степени – масса тела ребенка превышает норму на 15-24%
• Ожирение II степени – масса тела ребенка превышает норму на 25–49%
• Ожирение III степени — масса тела ребенка превышает норму на 50–99%
• Ожирение IV степени – масса тела превышает допустимую возрастную норму более чем на 100%.

У 80% детей выявляют первичное ожирение I–II степени.

Симптомы ожирения у детей

Основным признаком ожирения у детей служит увеличение слоя подкожно-жировой клетчатки. У детей раннего возраста признаками первичного ожирения могут служить малоподвижность, задержка формирования двигательных навыков, склонность к запорам, аллергическим реакциям, инфекционной заболеваемости.

При алиментарном ожирении у детей имеются избыточные жировые отложения в области живота, таза, бедер, груди, спины, лица, верхних конечностей. В школьном возрасте у таких детей отмечается одышка, снижение толерантности к физической нагрузке, повышенное артериальное давление. К пубертатному возрасту у четверти детей диагностируется метаболический синдром, характеризующийся ожирением, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью и нарушением липидного обмена (дислипидемией). На фоне ожирения у детей нередко развивается нарушение обмена мочевой кислоты и дисметаболическая нефропатия.

Вторичное ожирение у детей протекает на фоне ведущего заболевания и сочетается с типичными симптомами последнего. Так, при врожденном гипотиреозе дети начинают поздно держать головку, сидеть и ходить; у них сдвигаются сроки прорезывания зубов. Приобретенный гипотиреоз чаще развивается в период полового созревания вследствие йодного дефицита. В этом случае, кроме ожирения, у детей отмечается утомляемость, слабость, сонливость, снижение успеваемости в школе, сухость кожи, нарушения менструального цикла у девушек.

Характерными признаками кушингоидного ожирения (при синдроме Иценко-Кушинга у детей) служат жировые отложения в области живота, лица и шеи; при этом конечности остаются худыми. У девочек в пубертатном периоде наблюдается аменорея и гирсутизм.

Сочетание ожирения у детей с увеличением молочных желез (гинекомастией), галактореей, головными болями, дисменореей у девушек может указывать на наличие пролактиномы.

Если кроме избыточного веса девушку беспокоит жирная кожа, угревая сыпь, избыточный рост волос, нерегулярные менструации, то с высокой степенью вероятности можно предположить у нее синдром поликистозных яичников. У мальчиков с адипозогенитальной дистрофией имеет место ожирение, крипторхизм, гинекомастия, недоразвитие пениса и вторичных половых признаков; у девочек — отсутствие менструаций.

Осложнения

Наличие ожирения у детей является риск-фактором раннего развития ряда заболеваний – атеросклероза, гипертонической болезни, стенокардии, сахарного диабета 2 типа. Со стороны пищеварительной системы может отмечаться формирование хронического холецистита и ЖКБ, панкреатита, запоров, геморроя, жирового гепатоза, а в дальнейшем – цирроза печени. У детей с избыточным весом и ожирением чаще возникают расстройства питания (анорексия, булимия) и нарушения сна (храп и синдром сонных апноэ).

Повышенная нагрузка на костно-мышечную систему обуславливает развитие у детей с ожирением нарушений осанки, сколиоза, артралгий, артроза, вальгусной деформации стоп, плоскостопия. Ожирение у подростков нередко служит причиной депрессии, насмешек со стороны сверстников, социальной изоляции, девиантного поведения. У женщин и мужчин, страдающих ожирением с детства, имеется повышенный риск развития бесплодия.

Диагностика ожирения у детей

Клиническая оценка ожирения и степени его выраженности у детей включает сбор анамнеза, выяснение способа вскармливания в грудном возрасте и особенностей питания ребенка в настоящее время, уточнение уровня физической активности. При объективном обследовании педиатр производит антропометрию: регистрирует показатели роста, массы тела, окружности талии, объема бедер, индекс массы тела. Полученные данные сопоставляются со специальными центильными таблицами, на основании которых диагностируется избыточная масса тела или ожирение у детей. В некоторых случаях, например, при массовых осмотрах, используется методика измерения толщины кожной складки, определение относительной массы жировой ткани методом биоэлектрического сопротивления.

Для выяснения причин ожирения дети с избыточной массой тела должны быть проконсультированы детским эндокринологом, детским неврологом, детским гастроэнтерологом, генетиком. Целесообразно дополнительное исследование биохимического анализа крови (глюкозы, глюкозо-толерантного теста, холестерина, липопротеинов, триглицеридов, мочевой кислоты, белка, печеночных проб), гормонального профиля (инсулина, пролактина, ТТГ, Т4 св., кортизола крови и мочи, эстрадиола). По показаниям выполняется УЗИ щитовидной железы, РЭГ, ЭЭГ, МРТ гипофиза ребенку.

Лечение ожирения у детей

Объем медицинской помощи детям, страдающим ожирением, включает снижение массы тела, лечение сопутствующих заболеваний, поддержание достигнутого результата и профилактику набора лишнего веса.

В первую очередь, ребенку с ожирением подбирается индивидуальная диета, предполагающая уменьшение суточного калоража за счет животных жиров и рафинированных углеводов. Рекомендуется 5-разовый (иногда 6-7-разовый) режим питания, проводится обучение родителей расчету нормы суточных килокалорий. Одновременно с коррекцией питания производится организация рационального двигательного режима: для детей младшего возраста рекомендуются прогулки и подвижные игры, а начиная с дошкольного возраста – спортивные занятия (плавание, езда на велосипеде и пр.). Диетотерапия осуществляется под руководством педиатра или диетолога; контроль за питанием и двигательной активностью детей, страдающих ожирением, возлагается на родителей.

При ожирении детям может проводиться иглорефлексотерапия, ЛФК, гидротерапия, психотерапия. При наличии сопутствующих заболеваний ребенку требуется помощь детского эндокринолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского кардиолога, детского ортопеда, нейрохирурга, детского психолога.

Профилактика

Предупреждение эпидемии ожирения среди детей – это задача, требующая интеграции усилий родителей, представителей медицинского сообщества и сферы образования. Первым шагом на этом пути должно стать понимание родителями важности рационального питания в детском возрасте, воспитание правильных пищевых пристрастий у детей, организация режима дня ребенка с обязательным включением прогулок на свежем воздухе.

Другим важным моментом профилактики ожирения у детей служит привитие интереса к физической культуре, доступность занятий спортом в школе и по месту жительства. Важно, чтобы родители являли собой пример здорового образа жизни, а не авторитарно требовали его соблюдения от ребенка. Необходима разработка скрининговых программ по выявлению ожирения и его осложнений среди детей и подростков.

Ожирение у детей и подростков

 

1. Ожирение у детей и подростков является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Практически во всем мире количество больных детей неуклонно растет и удваивается каждые три десятилетия. В Российской Федерации имеют ожирение 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% в городской. Увеличение распространенности заболевания среди детей и подростков особенно настораживает, поскольку является предвестником ожирения у взрослых и связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом 2-го типа, метаболическим синдромом и артериальной гипертензией.

 

Эпидемический уровень ожирения — большая проблема. Однако важно признавать, что во многих случаях может быть предотвратимым состоянием здоровья. Многие из факторов риска, включая генетическую предрасположенность, способствуют возникновению патологии, однако диетическое поведение и низкий уровень физической активности — это два основных фактора, которые могут быть изменены. Взаимодействие и тесное сотрудничество школы, семьи и общества могут существенно повлиять на ситуацию в целом, чтобы изменить существующую тенденцию к ожирению у детского населения.

Критическими периодами для дебюта ожирения являются первый год жизни, возраст 5-6 лет и период полового созревания. Распространенность избыточной массы тела и ожирения среди мальчиков начинает увеличиваться быстрыми темпами уже в конце пубертатного периода после 15 лет. Степень риска развития избыточной массы тела во взрослой жизни зависит от возраста подростка и величины индекса массы тела (ИМТ). Чем больше его зна¬чение в подростковом возрасте, тем выше устойчивость в последующих периодах жизни.

2. Диагностика ожирения

Диагностика ожирения в детском возрасте имеет свои особенности. Так же, как у взрослых, для выявления ожирения у детей используется индекс массы тела (ИМТ), который необходимо сопоставлять с возрастом и полом конкретного пациента. ИМТ — это отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах).

Для диагностики избыточной массы тела (МТ) и ожирения можно использовать таблицы со значе¬ниями ИМТ у детей и подростков в возрасте от 2 до 18 лет, соответствующие критериям избы¬точной МТ (25 кг/м2) и ожирения (30 кг/м2).

Помимо измерения роста и МТ антропометрические измерения должны включать определение объема талии (ОТ). Высокие значения показателя свидетельствуют о наличии абдоминального ожирении и служат дополнительными маркерами инсулинорезистентности. Кроме того, они позволяют определить тип распределения жировой ткани и оценить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, ассоциированный с висцеральным жироотложением. У детей и подростков абдоминальное ожирение может быть диагностировано при значениях ОТ >90 го перцентиля кривой распределения. Однако у подростков старше 16 лет в последнее время применяются критерии, аналогич¬ные взрослым: у девушек-подростков 16 лет и старше абдоминальное ожирение диагностируется при ОТ >80 см, а у юношей-подростков при ОТ >94 см.

3. Факторы, способствующие развитию ожирения

Существует много факторов, обычно в сочетании, увеличивающих риск развития избыточной массы тела у ребенка: от активного просмотра средств массовой информации и различных технологий, которые привели к значительному увеличению экранного времени на протяжении многих лет, до академических программ в школах, которые оставляют минимальное количество времени на физическое воспитание из-за очень плотного графика. В результате блюда быстрого приготовления и обработанные пищевые продукты стали очень популярными среди населения. Конечным итогом является то, что дети, как и взрослые, стали потреблять гораздо больше энергии, чем они ее тратят.

• Диета. Регулярное потребление высококалорийных продуктов, таких как фастфуды, мучные изделия, сладкие газированные и фруктовые напитки, леденцы и десерты, может легко привести к прибавке веса.

• Недостаток физических упражнений. Дети, которые не тренируются, с большей вероятностью прибавят в весе, поскольку не используют калории посредством физической активности. Пассивные виды деятельности в свободное от учебы время, такие как просмотр телепередач или видеоигры, также способствуют возникновению проблемы.

• Семейный анамнез. Если ребенок происходит из семьи тучных родителей, у него также возникает проблема лишнего веса, особенно в среде, где высококалорийная еда всегда доступна, а физическая активность не поощряется.

• Психологические факторы. Существует категория детей, которые заедают стресс, чтобы справиться с проблемами или эмоциями, а иногда в борьбе против скуки. При анализе подобные тенденции выявляются и у родителей таких пациентов.

• Семейные традиции, несомненно, имеют большое значение. Если предпочтение отдается полуфабрикатам, мучным изделиям, высококалорийным продуктам, это также может способствовать увеличению веса ребенка.

• Социально-экономические факторы. Используемые в широкой продаже продукты с длительным сроком хранения содержат много соли и жиров. Эти продукты зачастую более экономически доступны по сравнению со свежими, более здоровыми.

4. Лечение ожирения

Руководящими принципами лечения ожирения у детей, как и многих состояний и заболеваний, является акцент на раннее вмешательство и профилактику, основным направлением которого являются рекомендации по модификации образа жизни. Неоднократно доказано, что стандартные программы по снижению массы тела могут значительно улучшать здоровье и уменьшают вероятность развития сахарного диабета у взрослых. Аналогичные программы, разработанные для детей, также могут привести к нормализации физических и метаболических параметров пациента.

Программа по модификации образа жизни должна быть нацелена прежде всего на семью. Пациент должен приходить на контрольные визиты к врачу не реже одного раза в месяц в течение первых трех месяцев терапии. Программа должна включать:

• обучение диете и правильному питанию;

• назначение конкретных физических нагрузок;

• поведенческую терапию.

5. Диетические рекомендации

Пропаганда здорового питания является одним из приоритетных направлений профилактики ожирения в детском возрасте.

Рекомендуется избегать потребления высококалорийных и бедных полезными веществами продуктов. К ним относятся сладкие напитки, спортивные напитки, фруктовые напитки, большинство продуктов фастфуда.

Особое внимание должно уделяться питанию по расписанию, введению регулярных приемов пищи, особенно завтрака, и исключение постоянного перекуса в течение дня.

Еще один доступный способ контроля калорийности — уменьшение объема порций, так как известно, что размер порций и ожирение прогрессируют параллельно. Также уделяется внимание уменьшению потребления жиров и увеличению потребления диетических волокон, овощей и фруктов.

6. Рекомендации по физической активности

Физическая нагрузка должна быть умеренной или высокой интенсивности и составлять не менее 60 минут в день. Кроме этого, есть данные, что изменение сидячего образа жизни путем ограничения времени, проводимого перед экраном телевизора или монитором компьютера до одного-двух часов в день, позволяет уменьшить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Нельзя позволять ребенку есть, рассматривая электронный экран; это препятствует контролю объема съеденной порции. У детей можно использовать не только структурированные программы физической подготовки, но и свободные игры.

7. Рекомендации по модификации образа жизни

Важность вовлечения всей семьи в программу по снижению веса не вызывает сомнения. Необходимо обучение родителей пациентов с ожирением основам здорового воспитания, особенно вопросам диеты и физической активности. Важно прививать детям здоровые привычки, при этом избегать слишком строгих диет, устанавливая границы социально-приемлемого пищевого поведения. Такие привычки, установленные в детстве, помогут подросткам в дальнейшем поддержать здоровый вес, несмотря на гормональные изменения, быстрый рост и социальные влияния, которые часто приводят к перееданию. Также важно не использовать пищу в качестве поощрения или наказания. Основным направлением в воспитании ребенка должно быть поощрение его сознательного отношения к проблеме избыточной массы тела и ожирения. 

Скачать статью «Ожирение у детей и подростков» можно нажав на эту ссылку: 
Статья «Ожирение у детей и подростков»

Детское ожирение — ПЕАН

Избыточная масса тела и ожирение у детей являются одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Не случайно, Всемирной Организацией Здравоохранения ожирение признано хроническим заболеванием, угрожающим здоровью жителей нашей планеты. Практически во всех странах мира отмечается неуклонный рост количества больных детей. В настоящее время в развитых странах мира до 25% подростков имеет избыточную массу тела, а 15% страдает ожирением. В России, по последним данным, ожирение имеют 5,5% детей, проживающих в сельской местности, и 8,5% детей – в городской.

Проблему лишнего веса у детей и подростков нельзя рассматривать только как эстетическую проблему, доказано, что ожирение является пусковым механизмом метаболических нарушений, приводящих к тяжелым заболеваниям сердечно-сосудистой, нервной, репродуктивной и других систем организма. Параллельно с ростом распространенности ожирения у детей и подростков растет распространенность заболеваний, которые традиционно считались возрастными: сахарный диабет типа 2, артериальная гипертензия, дислипидемия. Так, если до 1990 года сахарный диабет типа 2 у детей был редкостью, составлял всего 1-2% от числа всех случаев сахарного диабета у детей, то к 1999 году этот показатель в разных регионах мира составлял уже от 8% до 45%.

Большой интерес представляет проблема связи ожирения у детей с ожирением больных, ставших взрослыми. Согласно проведенным исследованиям показано, что 30-50% таких детей сохранит это заболевание и во взрослом периоде жизни. Таким образом, надежды педиатров и родителей на то, что ребенок в период интенсивного роста избавится от лишней массы тела, как правило, не оправдываются.
Ожирение у детей может развиться в любом возрасте. Наиболее часто оно возникает на первом году жизни, в 5-6 лет и в подростковом периоде.
Причин, предрасполагающих к развитию ожирения, существует несколько. Имеет значение и наследственная предрасположенность, практически у каждого второго тучного ребенка один из родителей имеет нарушение жирового обмена, еще у трети оба родителя страдают избыточной массой тела.

Важное влияние оказывают и внешнесредовые факторы. К таким факторам относятся низкий уровень физической активности, особенности пищевого поведения со смещением интереса к еде с высоким содержанием жиров и легкоусвояемых углеводов, обильное питание в вечернее и ночное время. Снижение физической активности в последние годы происходит особенно быстро. Дети все больше времени тратят на просмотр телевизионных программ, видеоигры, на компьютер, и все реже они проводят досуг за пределами дома. Предполагают, что связь времяпрепровождения у телевизора и ожирения обусловлена тремя причинами: снижением физической активности, увеличением потребления калорий во время просмотра или под влиянием телерекламы, снижением основного обмена веществ в сидячем положении. Следует подчеркнуть, что более 90% рекламируемых с телевизионных экранов продуктов питания являются высококалорийными, содержащими большое количество легкоусвояемых углеводов и жиров, с избыточным содержанием соли.

Многие взрослые пациенты с ожирением, как и родители полных детей, уверены, что масса тела в большей степени связана с генетическими факторами и особенностями обмена веществ, чем с перееданием или низкой физической активностью, и поэтому не стремятся к лечению ожирения.

Основной стратегической целью лечения избыточной массы тела и ожирения является не только снижение массы тела, но и полноценный контроль метаболических нарушений, предупреждение развития тяжелых заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, и пр.), и длительное удержание достигнутых результатов. Показано, что для этого бывает достаточно снижение массы тела на 5 – 10% от исходной. Как показали проведенные исследования, при таком похудании снижается риск развития сахарного диабета более чем на 50%, сердечно-сосудистых заболеваний в среднем на 9%. Доказано, что чем раньше начато лечения ожирения в детском возрасте, тем лучше прогноз состояния здоровья уже во взрослом возрасте. Лучшая профилактика заболеваний, связанных с избыточной массой тела и ожирением у взрослых – поддержание нормального обмена веществ с детского возраста.

определение группы риска и профилактика

23 Апрель 2021 12:43

Согласно методике, указанной ВОЗ, диагноз «избыточный вес» или «ожирение» у взрослых ставится в следующих случаях:

ИМТ больше или равен 25 — избыточный вес;
ИМТ больше или равен 30 — ожирение.

Индекс массы тела (ИМТ) – простое отношение массы тела к росту, часто использующееся для диагностики ожирения и избыточного веса у взрослых. Индекс рассчитывается как отношение массы тела в килограммах к квадрату роста в метрах (кг/м2).

Рассчитать свой ИМТ вы можете по этой ссылке: по этой ссылке.

В последние годы особенно актуальной становится проблема ожирения у детей. Это связано с двумя основными факторами – несбалансированное питание и недостаточная физическая активность. Однако, лишний вес сам по себе не является проблемой, его опасность в том, что практически всегда он провоцирует возникновение и развитие заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной системы, и другие. Зачастую эти заболевания, возникнув в юном возрасте, остаются с человеком на всю жизнь. А это означает, как правило, пожизненный прием препаратов, либо необходимость проходить регулярно курс лечения, ежегодное обследование. Еще одно грозное осложнение повышенного ИМТ  — это сахарный диабет. Не всегда именно ожирение может стать пусковым механизмом для той или иной болезни, но поспособствует этому в любом случае.

Между тем, чтобы снизить риск заболеваний, каждый человек вполне может:
ограничить калорийность своего рациона за счет снижения количества потребляемых жиров и сахаров;
увеличить потребление фруктов и овощей, а также зернобобовых, цельных злаков и орехов;
вести регулярную физическую активность (60 минут в день для детей и 150 минут в неделю для взрослых)

Сладкое любят практически все дети, но, начиная давать ребенку не конфеты, а, например, сухофрукты, изюм, яблоки, морковь родители могут сохранить его здоровье и приучить к здоровым пищевым привычкам. 
Некоторые родители игнорируют соблюдение рекомендованной врачом диеты, полагая это несущественным фактором в лечении ребенка. Но без этого ожидать должную эффективность от лечения бессмысленно, ведь не придумано еще ни одно лекарство от ожирения и сопутствующих ему болезней, которое работало бы только само по себе.  

Лишний вес, кроме всего перечисленного, создает серьезную нагрузку на суставы. Поэтому люди, им страдающие, имеют заболевания опорно-двигательного аппарата. А излечиться от этих заболеваний полностью, к сожалению, невозможно. Вовремя приняв меры, можно замедлить их дальнейшее развитие, и здесь уповать только лишь на лекарства тоже бесполезно. Поэтому, если врач говорит – нужно похудеть, то делает это уж точно не из личных эстетических предпочтений. 

«Я же соблюдаю диету, почему я не худею?» – такой вопрос задают чаще всего. Далее выясняется, что человек либо резко ограничил себя в питании, либо и вовсе голодает, чтобы поскорее появился результат. И он появляется, вот только держится недолго. Организм человека – уникальное творение природы, обладает компенсаторными механизмами, которые включаются в экстренных ситуациях. Голод – это ситуация для организма критическая, и он изо всех сил будет стараться запасать питательные вещества. Потом, когда человек вернется к обычному режиму питания, организм будет продолжать запасаться «на черный день», откладывая жир с удвоенной силой. Такой процесс как голодание должен проходить только под контролем специалиста по лечебному питанию!

А диеты прописывает врач – недаром в больнице при определенных заболеваниях назначают диету с определенным номером. Они содержат сбалансированные по составу блюда, с определенной калорийностью, и с таких диет проще всего переходить на здоровое питание. Диету необходимо сочетать с физической активностью, потому что, даже если очень строго ограничивать себя в калориях, похудение будет происходить медленно, а то и не происходить вовсе – организму просто некуда расходовать энергетический запас. 

Жесткие ограничения в питании не рекомендуются людям со слабым здоровьем: достаточно исключить из рациона изделия из белой муки, но оставить ржаной хлеб, не заправлять макароны сливочным маслом и соусами, жареный картофель заменить на печеный, сладости – на сухофрукты (в разумных количествах), сладкие напитки – на морсы, компот из сухофруктов, воду. Существенной разницы в питании не будет, но пользы от такой замены будет больше.
Есть мнение, что сладкоежкам нужно заменить сахар на мед, но это не совсем верно. Мед рекомендуется употреблять в небольших количествах, он не может служить заменой сахару, если врач рекомендовал исключить его из рациона. Что касается сахарозаменителей, то это продукт не регулярного употребления, рекомендуется не превышать норму, указанную на упаковке. 

Не существует понятия «широкая кость» — кости скелета не варьируются по ширине и толщине в зависимости от типа телосложения, у мужчин они крупнее и массивнее, у женщин поменьше, но «широких» не бывает ни у тех, ни у других. 

Стоит также отметить, что если окружность талии превышает 88 см у женщин, и 102 см у мужчин, это является признаком наличия висцерального жира – он обволакивает внутренние органы и мешает их нормальному функционированию. 

Расстройства пищевого поведения, то есть, состояния, которые человек не может контролировать, лечатся у специалистов. Ругать человека за отсутствие силы воли или нежелание худеть никогда не надо. Сначала нужно выяснить, почему ему трудно контролировать свои пищевые привычки, не связаны ли они с теми или иными заболеваниями, не нуждается ли он в помощи, чтобы справиться с проблемой. Ожирение – это не порок,  а заболевание, которое, как и любое другое, требует лечения. Поддержка близких людей, друзей, окружения играет не последнюю ,  а порой и решающую роль в том, чтобы человек смог найти в себе желание и силы бороться с болезнью. 

Профилактика ожирения
Угрозы избыточного веса

Уважаемые родители, просим вас принять участие в опросе. Опросник рассчитан на детей 6 — 17 лет включительно. При Вашем согласии, Вы можете принять участие в данном опросе вне зависимости от массы тела Вашего ребенка. Это очень важно! Если у Вас несколько детей, просим заполнить опросник на каждого из них. 

Избыточная масса тела у детей является серьезной медицинской проблемой во всем мире. Наблюдается увеличение доли детей с избыточной массой тела, в том числе и в Российской Федерации. Это состояние ассоциировано со множеством медицинских и социальных проблем, включая дислипидемию, гиперинсулинемию, гипертензию, ранний атеросклероз, психологические нарушения, плохую успеваемость и низкую самооценку. 

Педиатрическое сообщество крайне обеспокоено ростом количества детей с избыточной массой тела и проводит это исследование с целью установить влияние избытка массы тела на риск развития заболеваний органов дыхания и мочеполовой системы. 

Полученные в ходе анкетирования данные будут полностью обезличены (деперсонализированы), поэтому риск публичной огласки исключен. Результаты Ваших ответов будут суммированы с данными других родителей, проанализированы и, возможно, опубликованы в научно-медицинской литературе в обобщенном деперсонализированном виде. 

Заранее спасибо за понимание и готовность к совместной работе!
Благодарим Вас за содействие!
Ваше участие необходимо для формирования в нашей стране здорового и успешного подрастающего поколения!

можно ли вылечить и к кому обратиться

4 марта отмечается Всемирный день борьбы ожирением. Об этой проблеме, которая становится все более актуальной с каждым годом, мы поговорили с сотрудниками лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии СПбГПМУ.

 

Насколько актуальна тема ожирения в отечественной педиатрии?

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных
проблем в педиатрии НИЦ СПбГПМУ,
д.м.н., профессор Вера Людвиговна Грицинская

В последние десятилетия во всём мире отмечается значительное увеличение распространённости неинфекционных заболеваний, связанных с питанием, что побудило ВОЗ объявить одной из глобальных задач на 2013–2020 годы противодействие росту детского ожирения. По данным последнего межнационального исследования ВОЗ (HBSC, 2017 г.), проведенного в 42 странах Европы, распространенность ожирения у подростков 11–15 лет составляет 5–10%. Особо отмечено, что Россия находится в числе стран с высоким уровнем прироста числа подростков с ожирением. Результаты многоцентрового исследования нарушений питания у подростков в Российской Федерации (2018г.) показали, что распространённость ожирения по различным регионам страны составляет от 10 до 25%. По данным института питания РАМН, в России избыточная масса тела выявляется у 22% детей 1–2 лет. По данным А.В. Карелишева, А.Г. Румянцева, ежегодный прирост детей с ожирением в России составляет 1–3% Чаще от ожирения страдают городские жители (8,5% против 5,5% в сельской местности).

 

Проведенное сотрудниками нашей лаборатории (Грицинская В.Л., Новикова В.П.) обследование школьников в г. Санкт-Петербурге также выявило высокую частоту встречаемости избыточной массы тела (12%) и ожирения (13,8%). Среди мальчиков во всех возрастных группах частота ожирения была выше, чем у девочек. Самый высокий уровень ожирения у мальчиков начальной школы (17,4%), ниже — у старшеклассников (8,7%). У девочек выше уровень ожирения в возрасте 12–15 лет (15,1%), самый низкий — у старшеклассниц (3,6%).

 

Особую актуальность проблема детского ожирения приобретает в связи с тем, что, во-первых, дети с излишним весом, достигнув зрелого возраста, вероятно, будут продолжать страдать от ожирения. Кроме того, у них с большей вероятностью, чем у детей, не имеющих излишнего веса, и в более молодом возрасте могут развиться диабет и сердечно-сосудистые заболевания, что, в свою очередь, связано с повышенной вероятностью преждевременной смерти и инвалидности (Глобальная стратегия по питанию, физической активности и здоровью. ВОЗ). 

 

 

Кто должен заниматься диагностикой и лечением ожирения у детей?

Отвечает заведующая лабораторией
медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ  СПбГПМУ,
д.м.н.,  профессор Валерия Павловна Новикова

Ожирение традиционно лечится эндокринологами, однако эндокринные причины увеличения веса выявляются менее чем у 1% детей и подростков с ожирением. В основе таких нарушений лежит либо эндогенный, либо экзогенный избыток глюкокортикоидов, связанный с использованием кортикостероидных препаратов или синдромом Кушинга, гипотиреозом, дефицитом гормона роста и наследственной остеодистрофией Олбрайта.

По современным представлениям, ожирение ассоциировано с поражением целого ряда органов и систем. Федеральные клинические рекомендации (протоколы) по ведению детей с эндокринными заболеваниями 2014 г. вводят в классификацию ожирения (Петеркова В.А., Васюкова О.В., 2013) целый раздел, включающий наличие коморбидных состояний и осложнений ожирения у детей:

• нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе, нарушение гликемии натощак, инсулинорезистентность), 

• неалкогольная жировая болезнь печени (жировой гепатоз и стеатогепатит как наиболее часто встречающиеся у детей состояния), 

• дислипидемия, 

• артериальная гипертензия, 

• сахарный диабет 2 типа

• задержка полового развития (и относительный андрогеновый дефицит), 

• ускоренное половое развитие, 

• гинекомастия,

• синдром гиперандрогении, 

• синдром апноэ,

• нарушения опорно-двигательной системы (болезнь Блаунта, остеоартрит, спондилолистез и др.), 

• желчно-каменная болезнь. 

 

К связанным с ожирением заболеваниям и состояниям у взрослых отнесены: метаболический синдром, предиабет, СД 2-го типа, дислипидемия, артериальная гипертензия, неалкогольная жировая дистрофия печени, синдром поликистоза яичников, ночное апноэ, остеоартрит, гастроинтестинальный рефлюкс, затруднение/неспособность активно двигаться.

 

Все это позволяет рассматривать ожирение у детей и взрослых, как мультидисциплинарную проблему, решать которую необходимо в условиях специализированного многопрофильного центра.

 

Услуги реабилитации в данном случае не рассматриваются в виде отдельных мероприятий, а лишь в структуре комплексной работы группы специалистов, с возможностью долгосрочной поддержки пациентов, организации кружков взаимопомощи (детский клуб, подростковые группы «анонимных обжор») с возможностью интеграции в социальные сети (вконтакте, фейсбук, инстаграмм). Психологическая поддержка подростков с ожирением должна учитывать гендерные различия психологического статуса. Когнитивно-поведенческая терапия для снятия тревожности и депрессии в большей степени показана девочкам; у мальчиков в большей степени необходимо развитие стрессоустойчивости и навыков самоконтроля. Рекомендации должны строится с учетом выявленных комбинаций нарушений пищевого поведения. 

 

Старший научный сотрудник лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ Комиссарова М.Ю. разработала бизнес-проект такого центра, ведущими специалистами которого будут педиатры, психологи, специалисты по реабилитации, диетологи, коучеры. При наличии осложнений ожирения больному может понадобиться консультация кардиолога, нефролога, эндокринолога, ортопеда, дерматолога гастроэнтеролога и др. специалистов. Почти треть подростков с ожирением нуждаются в консультации психиатра для исключения булимии.

 

Такой подход описан в новой монографии Мультидисциплинарные проблемы ожирения у детей под редакцией Новиковой В.П. и Гуровой М.М. и в других изданиях сотрудников лаборатории.

 

Хотя проблема ожирения касается всех слоев населения, активно ищут решения этой проблемы в основном женщины от 20 до 45 лет. Мужчины чаще не проявляют большой активности для коррекции веса. Если же ожирением страдают родители ребенка, то они, как правило, не обеспокоены избыточным весом своего сына или дочери, списывая проблему ожирения на наследственность, с которой «ничего нельзя сделать».

Именно поэтому возрастает роль педиатров в ранней диагностике детского ожирения, направлении пациентов на обследование, а также в коррекции образа жизни, питания, пищевого поведения и двигательной активности семьи ребенка с ожирением и избыточным весом. 

 

 

Какие достижения в лечении ожирения наиболее существенны для эндокринолога?

Отвечает с.н.с. лаборатории медико-социальных проблем
в педиатрии НИЦ СПбГПМУ,

д.м.н. Струков Евгений Леонидович

Установилась точка зрения о высокой метаболической активности жировой ткани, тенденции к ее «самосохранению». Изучение неразлучной пары ожирения и диабета привело к использованию новых лекарств, помогающих в борьбе с ожирением, и одно из них, широко известный метформин, испытывается сейчас и как геропротектор — лекарство от старости. Большое значение приобретают молекулярно-биологические и молекулярно-генетические методы диагностики и прогнозирования течения и планирования лечения ожирения у детей и подростков по стандартам «точной» медицины.

 

Эффективно ли лечение ожирения у детей?

 

 

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных проблем в педиатрии НИЦ СПбГПМУ, 

д.м.н., профессор 

Маргарита Михайловна Гурова

На сегодняшний день международные и российские рекомендации по работе с детьми с ожирением предполагают когнитивно-поведенческую терапию, помощь в изменении образа жизни, включая дозированные физические нагрузки и коррекцию режима питания, постоянное наблюдение у специалиста и контроль потенциальных осложнений. Однако зачастую подобные вмешательства не приносят результатов и оказываются неэффективными. В этом случае, при наличии показаний, некоторые специалисты рекомендуют прибегать к бариатрическим операциям. 

 

Такой подход уже показал себя эффективным при работе со взрослыми пациентами с ожирением — бариатрические операции привели к существенному и продолжительному снижению индекса массы тела (ИМТ), а также к снижению заболеваемости и смертности у пациентов. Хотя количество проводимых бариатрических операций для подростков значительно увеличилось с 2000 года, их доля не превышает 1%, а в России они практически не проводятся. Поиск новых и эффективных средств борьбы с избыточной массой тела среди детей и подростков является актуальным для РФ. Не менее важна и разработка профилактических мероприятий, направленных на нормализацию массы тела и поддержание здорового образа жизни (ЗОЖ).

 

Возможна ли профилактика ожирения в семьях с наследственной отягощенностью по данному заболеванию?

 

Отвечает заведующая лабораторией медико-социальных
проблем в педиатрии НИЦ  СПбГПМУ,
д.м.н.,  профессор Валерия Павловна Новикова

Наследственные факторы оказывают сильное влияние на распространенность ожирения у детей. Ожирение у одного из родителей увеличивает риск ожирения у ребенка в 2–3 раза и до 15 раз, если у обоих родителей ожирение.

 

На сегодня проведено масштабное исследование, посвященное изучению генетического влияния на ИМТ. Было выявлено 97 хромосомных участков, ассоциированных с развитием ожирения. Тем не менее, аллели данных генов объясняют только 2,5-20% общей вариабельности ИМТ. В настоящее время нет молекулярно-генетической теории, которая бы в полной мере объясняла специфику развития ожирения. Также не объясняется тенденция к росту заболеваемости ожирением, которая усилилась в последние 30 лет. Кроме того, не было выявлено различий в аллелях данных генов у подростков европейского и восточно-азиатского происхождения. Соответственно, с позиций молекулярно-генетического подхода не объясняется стремительный рост ожирения среди подростков именно европейских регионов. Все это позволяет сформулировать вывод о том, что в основе развития ожирения лежат не столько генетические факторы, сколько образ жизни населения. В качестве основных факторов риска и причин развития ожирения можно выделить несбалансированное питание, гиподинамию, низкий уровень физических нагрузок, а также влияние образования, культурных и семейных традиций, роль обесогенного окружения.

Отвечает в.н.с. лаборатории медико-социальных проблем
в педиатрии НИЦ СПбГПМУ, д.м.н., профессор 

Маргарита Михайловна Гурова

В настоящее время широкое распространение получает объяснение механизмов развития ожирения с позиций метаболических нарушений. В детской популяции отчетливо выявляются фенотипы ожирения с разной степенью выраженности метаболических расстройств. При метаболически активном ожирении уже в детском и подростковом возрасте возможно формирование комбинированного комплекса атерогенных клинико-метаболических дисфункций (дислипидемии, нарушенной гликемии натощак, высокого артериального давления), которые могут быть сопряжены с хроническим воспалением, а значит, выступать первым этапом развития атеросклероза, метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний. Показана высокая частота регистрации метаболического синдрома среди детей 10-17 лет — 33,80%. Установлено прогрессирование метаболического синдрома с возрастом ребенка.

 

Именно поэтому основной темой научной работы лаборатории является проблема ожирения, метаболического синдрома и их формирования от рождения до взрослого возраста; влияние материнского ожирения на здоровье детей и изучение механизмов этого влияния.

Чем занимается лаборатория?

 

Отвечает заведующая лабораторией медико-

социальных проблем в педиатрии 

НИЦ  СПбГПМУ, д.м.н.,  профессор 

Валерия Павловна Новикова

За последний год сотрудниками лаборатории (Гурина О.П., Блинов А.Е., Варламова О.Н., Прокопьева Н.Э.) совместно с неонатологами (Д.О. Иванов, Ю.В. Петренко) выявлено повышение уровней TGFα и IFNγ в плазме пуповинной крови детей, рожденных от матерей с ожирением, что подтверждает гипотезу о влиянии материнского ожирения на программирование иммунной системы новорожденных, обеспечивая потенциальную связь с увеличением частоты хронических воспалительных заболеваний и ожирения у потомства. Показано, что беременность у женщин с ожирением связана с хронической активацией эндотелия, вторичной к увеличению продукции молекулы 1 адгезии сосудистых клеток (sVCAM-1). У детей, рожденных от матерей с ожирением, выявлены изменения в оси СТГ — ИФР-1, которые могут лежать в основе формирования метаболического синдрома в будущем. Продемонстрировано, что к возрасту 1 года, дети от матерей с ожирением имеют значимо более высокие показатели массы тела на фоне более высокого уровня СТГ, ИФР-1 и более низкого уровня адипонектина, адипоцитарного и преадипоцитарного факторов роста, чем дети, рожденные от матерей с нормальным ИМТ. Необходимы дальнейшие лонгитюдинальные исследования для оценки роли генетических и эпигенетических факторов в развитии ожирения у детей, матери которых страдают этим заболеванием.

Проводятся исследования у подростков с ожирением, в том числе, с морбидным (ИМТ более 40) ожирением. Продемонстрировано, что уровень эритропоэтина у детей с ожирением ниже, чем у здоровых детей, несмотря на то, что у детей с ожирением отсутствовали признаки анемии. Снижение уровня эритропоэтина у детей с ожирением, по сравнению со здоровыми детьми, может рассматриваться как ранний маркер развития «нефропатии ожирения», что требует дополнительного изучения.

 

Обнаружено, что ожирение у подростков характеризуется увеличением уровня маркеров эндотелиальной дисфункции sVCAM-1 более, чем в 2 раза, VEGF-A — более чем в 12 раз в сравнении с подростками с нормальным ИМТ, что является предиктором сердечно-сосудистых осложнений в будущем.

Изменения состава кишечной микробиоты выявлены нами у всех детей с нарушением энергетического обмена (избыточная масса тела и ожирение). Эти изменения усугубляются с увеличением степени ожирения и характеризуются снижением уровня представителей нормальной теменной микрофлоры и повышением уровня условно-патогенной микрофлоры и грибов. Выявлены бактерии, наиболее тесно связанные с нарушенным углеводным и липидным обменом (проатерогенные бактерии) — Str. mutans, Actinobacteria, Clostrudium ramosum.

Разработан новый неинвазивный способ диагностики НАЖБП у детей с ожирением, использующий учет следующих доступных параметров: значение ИМТ, длительность ожирения, ультразвуковые данные (повышение эхогенности печени и обеднение сосудистого рисунка), данные полигепатографии (наличие органических изменений на ПГГ и нарушение гемодинамики за счет венозного притока) с последующим расчетом дискриминантной функции. 

 

В наших планах продолжить эти исследования, изучить проблемы лечения морбидного ожирения у детей, внедрить в практику разработанные алгоритмы наблюдения и обследования детей с ожирением в условиях нашего КДЦ. 

 

 

Детское ожирение | Диагностика и лечение

Как диагностируется ожирение у детей?

Чтобы определить, страдает ли ребенок ожирением, врач будет использовать индекс массы тела ребенка (ИМТ) для получения процентильного ранжирования. ИМТ — это показатель веса по отношению к росту, и он указывает количество жира в организме вашего ребенка.

ИМТ — это показатель веса по отношению к росту и показывает количество жира в организме вашего ребенка. Если ИМТ вашего ребенка падает до 95-го процентиля или выше, он считается страдающим ожирением.В этом случае врач вашего ребенка может провести полный медицинский осмотр и проверить следующее:

• сахарный диабет
• высокое кровяное давление
• аномальные липиды крови (высокий уровень холестерина, высокий уровень триглицеридов и низкий уровень хорошего холестерина ЛПВП)
• жирная печень
• Менструальные проблемы у девочек
• психологические проблемы

Считается, что ваш ребенок имеет избыточный вес и подвержен риску ожирения, если его ИМТ находится между 85-м и 95-м процентилями.В этом случае ваш врач может проверить следующее:

• В семейном анамнезе сердечно-сосудистые заболевания, повышенный уровень общего холестерина, диабет, ожирение у родителей
• — значительный рост оценок ИМТ из года в год
• человек обеспокоен своим весом (эмоциональным или психологическим)
• проблемы, связанные с весом и восприятием себя как лишнего
• артериальное давление

Как мы лечим детское ожирение

Независимо от того, есть ли у вашего ребенка гены, вызывающие увеличение веса, или он страдает ожирением просто из-за чрезмерного употребления нездоровой пищи, изменение образа жизни является ключевым фактором в долгосрочной потере веса.Это включает в себя улучшение диеты и повышение физической активности.

Но потеря веса не всегда является целью при лечении лишнего веса в детстве. В некоторых случаях, особенно с маленькими детьми, ребенок может «вырасти» до своего веса, поддерживая его по мере роста. У подростков старшего возраста с более высоким индексом массы тела (ИМТ) потеря веса может стать целью лечения, поскольку скорость роста замедляется.

В любом случае важно, чтобы цели вашего ребенка были реалистичными.Это может включать умеренное уменьшение размеров порций, небольшие, но постоянные улучшения в типах продуктов, которые он ест, и переход к более активному образу жизни.

В зависимости от потребностей вашего ребенка многопрофильная бригада, состоящая из врача, дипломированного диетолога, специалиста по психическому здоровью и специалиста по физическим упражнениям, может помочь разработать конкретный план лечения, который может включать:

• Консультации по питанию и изменение качества диеты и калорийности
• повышенная физическая активность
• Изменение поведения для повышения самооценки и отношения к еде
• индивидуальная или групповая терапия, направленная на изменение поведения и борьбу с чувствами, связанными с весом и проблемами нормального развития
• Семейное консультирование, чтобы помочь изменениям в доме

Диета

Низкогликемическая диета

Традиционно людям с избыточным весом трудно соблюдать диеты с низким содержанием жиров и калорий, а тем, кто действительно худеет, обычно трудно удерживать его в течение длительного времени.Обычно это происходит потому, что они чувствуют себя обделенными ограниченным количеством и типами продуктов, которые они могут съесть.

Программа «Оптимальное благополучие для жизни» (OWL) использует подход, известный как диета с низким гликемическим индексом. Эта диета:

• сочетает медленно усваиваемых углеводов, таких как овощи, фрукты, бобы и минимально обработанные зерна, с белком и полезными жирами, такими как орехи, авокадо и оливковое масло, которые помогают нам дольше оставаться сытыми после еды
• основан на цельных продуктах, которые медленно перевариваются , помогая сахару в крови и гормонам оставаться на постоянном уровне в течение многих часов после еды

Как мне соблюдать диету с низким гликемическим индексом?

Соблюдать диету с низким гликемическим индексом проще, чем может показаться.Вам не нужно запоминать гликемический индекс или считать граммы углеводов в пище. Вместо этого вы можете:

• есть богатые клетчаткой натуральные углеводы, такие как некрахмалистые овощи, фрукты и бобы, а также белок и полезные жиры (например, орехи, авокадо или оливковое масло)
• употреблять зерновые продукты в наименее обработанном состоянии (например, цельнозерновой хлеб, молотый из каменного зерна, а не белый хлеб)
• есть сладкое лакомство, но только в умеренных количествах и после сбалансированного приема пищи
• ограничьте фруктовый сок до 1 чашки в день, избегайте сладких газированных напитков и пейте в основном воду

Исследования показали, что диета с низким гликемическим индексом имеет много преимуществ, в том числе:

• снижение риска диабета, сердечных заболеваний и ожирения печени
• снижение уровня сахара и холестерина в крови у людей с диабетом 1 и 2 типа
• контроль аппетита, поддерживающий здоровый вес как у детей, так и у взрослых

Однако, чтобы быть максимально здоровыми, дети должны придерживаться здоровой диеты. и должны ежедневно заниматься физической активностью.

Физическая активность

Правильное питание — это половина уравнения для достижения оптимального веса и физической формы. Другая половина — это регулярная физическая активность.

Какая физическая активность является наилучшей для ребенка с ожирением?

Если ваш ребенок в прошлом не был активен, начните медленно. Интенсивная физическая активность и соревновательные виды спорта поначалу могут быть пугающими и даже опасными для ребенка с ожирением, который не в хорошей физической форме. Но всего 20 минут ежедневной прогулки могут заставить ребенка двигаться в правильном направлении для ребенка, который ранее вел малоподвижный образ жизни.

Это также важный шаг к долгосрочному контролю веса. Чтобы ваш ребенок оставался активным, сосредоточьтесь на том, чтобы физическая активность приносила удовольствие, но также соответствовала его уровню развития и способностям. Это может повысить ее уверенность в себе и мотивировать продолжать.

Эксперты рекомендуют для большинства детей не менее 60 минут умеренной физической активности в день. Бег, езда на велосипеде, прыжки со скакалкой, танцы, баскетбол или футбол — хорошие способы для них быть активными.

Профилактика детского ожирения

Исследователи продолжают поиск способов лечения ожирения.На этом этапе профилактика — лучший способ! Это означает соблюдение здоровой диеты, основанной на овощах, фруктах, бобовых, цельнозерновых (а не очищенных) зернах, белках и полезных жирах. Кроме того, ведите активный образ жизни, стремясь получать час физической активности в день.

Вы также можете помочь своему ребенку поддерживать здоровый вес:

• защита домашней среды: запасать дом только здоровой пищей, чтобы у вашего ребенка не было соблазна перекусить нездоровой
• Пример для подражания: родители, которые придерживаются здоровой диеты и ведут активный образ жизни, подадут положительный пример своему ребенку
• подача воды вместо сахаросодержащих напитков
• предлагает подходящие для возраста порции и убирает со стола сервировочные тарелки и миски, чтобы избежать переедания.
• ограничение экранного времени до двух часов в день (телевизор, компьютер и видеоигры)
• отказ от еды в качестве награды за хорошее поведение, академические достижения или употребление здоровой пищи

Если моему ребенку поставили диагноз, связанный с ожирением, например, диабет 2 типа, не слишком ли поздно вносить изменения, которые помогут ему?

Поправить здоровье никогда не поздно.Многие проблемы, такие как высокий уровень холестерина и высокое кровяное давление, повышенный уровень инсулина, ожирение печени и даже диабет 2 типа, можно обратить вспять. При тщательном отслеживании изменений роста и веса многие проблемы, связанные с весом, могут быть выявлены достаточно рано, чтобы предотвратить прогрессирование до более серьезных и хронических проблем со здоровьем.

Копирование и опора

Boston Children’s предлагает три программы, которые обеспечивают медицинскую, диетическую и поведенческую поддержку:

• Программа оптимального веса для жизни (OWL) предназначена для детей от 2 до 20 лет с избыточным весом и ожирением.
• Программа «Один шаг вперед» предназначена для детей от 3 до 13 лет, уделяя особое внимание профилактике.
• STEP лечит пациентов в возрасте от 13 до 25 лет и уделяет больше внимания подросткам и молодым людям, хотя также поощряет участие семьи.

Все эти программы в той или иной степени являются семейными; то есть они поощряют подход, который включает всех членов семьи, а не только ребенка с избыточным весом.

Общественные партнерства

Boston Children’s инициировала несколько общественных программ и партнерств, чтобы помочь в дальнейшей борьбе с избыточным весом и ожирением в местных сообществах Бостона:

• Программа «Фитнес в городе» (FIC): Boston Children’s сотрудничает с 11 общинными медицинскими центрами Бостона, предлагая программы профилактики и лечения ожирения с учетом культурных особенностей.Boston Children’s работает с центрами, чтобы отслеживать долгосрочные результаты изменения диеты и образа жизни.
• «Здоровые дети — здоровые сообщества»: партнерство между Boston Children’s, Boston Red Sox и Северо-Восточным университетом. Это программа профилактики ожирения для детей дошкольного возраста. Программа сотрудничает с Action for Boston Community Development, Head Start и Бостонскими центрами для молодежи и семей, чтобы проводить семинары по питанию и программы упражнений для семей в сообществе.
• OWL on the Road — это программа лечения ожирения, обслуживающая детей из бедных семей в Бостоне. Программа предоставляется через клинику OWL и финансируется за счет гранта New Balance Foundation. Каждую неделю группа, состоящая из врача, практикующей медсестры, диетолога и психолога, посещает районные поликлиники для оказания бесплатных услуг.

Определение детского весового статуса | Избыточный вес и ожирение

ИМТ для детей и подростков

Индекс массы тела (ИМТ) обычно используется для определения веса в детском возрасте.ИМТ рассчитывается путем деления веса человека в килограммах на квадрат роста в метрах. Для детей и подростков ИМТ зависит от возраста и пола и часто называется ИМТ к возрасту.

Весовой статус ребенка отличается от категорий ИМТ взрослых. Состав тела детей меняется с возрастом и варьируется у мальчиков и девочек. Следовательно, уровни ИМТ среди детей и подростков необходимо выражать относительно других детей того же возраста и пола.

Например, 10-летний мальчик среднего роста (56 дюймов), который весит 102 фунта, будет иметь ИМТ 22.9 кг / м ² . Это поместит мальчика в процентиль 95 ^-го по ИМТ, и он будет считаться страдающим ожирением. Это означает, что ИМТ ребенка больше, чем ИМТ 95% 10-летних мальчиков в контрольной популяции.

Диаграммы роста

CDC обычно используются для измерения размеров и моделей роста детей и подростков в Соединенных Штатах. Категории весового статуса ИМТ к возрасту и соответствующие процентили, основанные на рекомендациях экспертного комитета, представлены в следующей таблице:

У детей пороговые значения процентиля ИМТ для ожирения предназначены для надежного определения уровня, выше которого ребенок с большей вероятностью будет иметь или будет подвержен риску развития неблагоприятных исходов или заболеваний, связанных с ожирением.Дополнительные сведения см. В справочнике по оценке внешнего значка детского ожирения.

ИМТ не измеряет напрямую жировые отложения, но ИМТ коррелирует с более прямыми измерениями жировых отложений, такими как измерение толщины кожной складки, биоэлектрический импеданс, денситометрия (подводное взвешивание), двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA) и другие методы ^{1 , 2,3} . ИМТ можно рассматривать как практическую альтернативу прямым измерениям жира в организме. Квалифицированный поставщик медицинских услуг должен выполнить соответствующую оценку здоровья, чтобы оценить состояние здоровья человека и риски.

границ | Алгоритм детского ожирения: практический подход к диагностике и лечению ожирения

Фон

Детское ожирение — растущая глобальная проблема здравоохранения. Несмотря на постоянный рост уровня детского ожирения в Соединенных Штатах и ​​других развитых странах за последние 30 лет, до сих пор нет четкой стратегии лечения. Большая часть исследовательских усилий по решению проблемы детского ожирения направлена ​​на профилактику. Исследования, основанные на фактических данных, конкретно посвященные лечению детского ожирения, немногочисленны, поэтому ведение и лечение ребенка с ожирением остается на усмотрение практикующего врача, который использует клиническую оценку и убеждение для изменения привычек питания и образа жизни семьи (1–3).

Часто социальные барьеры препятствуют ранней диагностике и направлению на лечение. Родители часто не осознают проблему до тех пор, пока она не станет серьезной, а практикующие врачи не будут иметь надлежащей подготовки и клинической поддержки, необходимой им для оказания постоянной помощи при хронических заболеваниях, необходимой для лечения ребенка с ожирением. Детские клиники по контролю веса разбросаны по всей стране, оставляя большие участки, где направление в эти клиники нецелесообразно. Бариатрическая хирургия, хотя и проводится чаще у подростков, по-прежнему предназначена для подростков с тяжелым ожирением, и ее лучше всего проводить в специализированном центре.

Новые лекарства появились на рынке для лечения взрослых с ожирением, но ни одно из этих новых лекарств в настоящее время не одобрено FDA для использования у детей с ожирением. Эндоскопические процедуры также проходят клинические испытания, но целевой группой являются взрослые. Между тем, показатели тяжелого ожирения продолжают расти, особенно среди детей из числа меньшинств и детей с низким доходом (3).

Практикующие врачи часто не знают, куда обратиться за советом по ведению почти одной трети населения, обращающегося за медицинской помощью, либо с ожирением, которое сосуществует с другими медицинскими проблемами, либо из-за ожирения.Алгоритм детского ожирения (4) — это основанная на фактических данных дорожная карта для диагностики и лечения детей с ожирением. Эти возрастные рекомендации предназначены для использования практикующими врачами, ведущими лечение детей с ожирением. Обсуждаемые темы варьируются от оценки до диагностики и лечения сопутствующих заболеваний ожирения. Алгоритм детского ожирения был создан в сотрудничестве с клиницистами из Ассоциации медицины ожирения, которые проанализировали и обобщили литературу, и предназначен для использования поставщиками медицинских услуг в клинической практике, исследованиях и образовании.Эта рукопись основана на начальной версии алгоритма детского ожирения, спонсируемого Медицинской ассоциацией ожирения и запущенного в сентябре 2016 г. (4).

Первоначальная оценка

Эпигенетика — это термин, используемый для описания процессов, которые приводят к наследуемой регуляции экспрессии генов без изменения базовой последовательности последовательности ДНК. Считается, что эпигенетика играет большую роль в стремительном росте ожирения за последние 30 лет. Дети подвергаются повышенному риску ожирения, если их родители страдают ожирением: вероятность ожирения составляет 30%, если у одного из родителей есть ожирение, и вероятность 90%, если ожирение есть у обоих родителей.Ожирение в детстве ассоциируется с ИМТ (индекс массы тела) матери, предрасположенным к зачатию, ≥30 кг / м ² , чрезмерной прибавкой в ​​весе во время беременности и гестационным сахарным диабетом (5–7). Младенцы, которые слишком малы для гестационного возраста из-за злоупотребления табаком или недостаточного набора веса матери, также подвержены риску ожирения и нарушения обмена веществ в детстве. Другие воздействия, которые могут привести к эпигенетическим изменениям, вызывающим ожирение, включают, но не ограничиваются: токсинами, питанием, лекарствами, антибиотиками, инфекциями и экзогенными гормонами (8–10).

Оценка веса ребенка с ожирением проводится с учетом возраста ребенка и степени тяжести ожирения. Для младенцев до 2 лет ИМТ не оценивается. Вместо этого процентиль веса младенцев сравнивается с процентилем длины. Есть два варианта использования диаграмм роста у младенцев в возрасте до 2 лет: диаграммы Центра по контролю за заболеваниями (CDC), которые основаны на когорте преимущественно белых американских младенцев, которые в основном кормились из бутылочки, или диаграммы ВОЗ, которые основаны на на младенцев из разных регионов планеты с различным расовым и этническим происхождением, которые в основном находились на грудном вскармливании.Младенец, чей процентиль соотношения веса к длине увеличивается или «прыгает» по линиям процентиля, нуждается в более тщательном наблюдении, чем ребенок, который поддерживает рост в том же процентиле.

Графики индекса массы тела

используются для детей в возрасте от 2 до 20 лет. Эти диаграммы CDC были разработаны в 2000 году и имеют цветовую кодировку по процентилю ИМТ: <5-й процентиль (красный), 5-85-й процентиль (зеленый), 85-95-й процентиль (желтый) и> 95-й процентиль (красный). График расширен до ИМТ 35 кг / м ² .Эти диаграммы были составлены на основе пяти репрезентативных национальных обследований состояния здоровья, проведенных в период с 1963 по 1994 год (11). Для детей в возрасте 2–20 лет с тяжелым ожирением была разработана дополнительная таблица ИМТ (12). На этой диаграмме линии процентилей включены для измерений ИМТ от 110 до 190% от 95-го процентиля CDC. Обе эти диаграммы ИМТ отображают кривую в форме буквы «J», где ИМТ маленьких детей обычно снижается в возрасте от 2 до 6 лет, а затем неуклонно увеличивается в возрасте от 6 до 20 лет.Это снижение или падение и последующий рост кривой ИМТ называется отскоком ожирения. Если ИМТ ребенка не снижается или преждевременно повышается в возрасте от 2 до 6 лет, ребенок находится в группе риска или страдает ожирением. Это явление называется ранним отскоком от ожирения.

В июне 2012 года Американская медицинская ассоциация объявила ожирение болезнью. Дети, как и взрослые, страдают от проявлений ожирения по большинству аспектов своего физического и психологического здоровья. Адипозопатия — это термин, используемый для описания эндокринных и иммунных ответов на увеличение жировой ткани, в то время как болезнь жировой массы описывает физический ответ на увеличение жировой ткани (13, 14).Следует получить тщательный сбор анамнеза, включающий семейный анамнез, дородовой, родовой и послеродовой уход с указанием любых медицинских осложнений в детстве и лекарств, используемых как для лечения сопутствующих состояний, так и для лечения ожирения.

Кроме того, психологические проблемы возникают в результате ожирения и влияют на качество жизни (рис. 1). Качество жизни детей с ожирением может быть низким. Они подвергаются повышенному риску изоляции от сверстников, они подвергаются издевательствам, они подвержены повышенному риску тревожности и депрессии, а также повышенному риску расстройств пищевого поведения, особенно компульсивного переедания, расстройства пищевого поведения в ночное время и булимии (15– 17).

Рисунок 1 . Ожирение как болезнь.

Социальный анамнез включает не только воспоминания о питании, но также историю грудного вскармливания или кормления из бутылочки, время введения прикорма и стиль воспитания. Кроме того, важна оценка уровня активности ребенка, включая доступ к безопасным зонам для упражнений и поддержку высокого уровня активности. Наконец, клиницисту необходимо оценить сидячий образ жизни и время, проведенное за экраном вне академической среды.

Дифференциальная диагностика детей с ожирением начинается с оценки линейного роста.У детей линейный рост продолжается до срастания пластинок роста. Дети с ожирением из-за неправильного питания, также называемого эндогенным ожирением, имеют постоянный или ускоренный рост. Эти дети подвержены риску раннего развития вторичных половых признаков и могут иметь развитие костного возраста, превышающее их хронологический возраст более чем на 2 стандартных отклонения. Напротив, у ребенка с ожирением, у которого есть основная эндокринопатия, обычно наблюдается замедленный линейный рост. Именно детям с замедлением роста показано тестирование на гормоны щитовидной железы.Если есть клиническое подозрение на синдром Кушинга, показан тест на супрессию дексаметазоном или 24-часовой уровень свободного кортизола в моче (1, 2, 14).

Следует учитывать генетические причины ожирения у детей с тяжелым ожирением в возрасте до 5 лет. У этих маленьких детей может быть задержка в развитии, низкий рост, дисморфическое лицо или гиперфагия. Скрининг включает исследования метилирования ДНК, секвенирование экзома и кариотипирование с целью выявления известных синдромов: Прадера Вилли, Бардета-Бидля, ломкого X, наследственной остеодистрофии Алграйта, Альстрома, врожденной недостаточности лептина, дефицита POMC, дефицита MC4R и синдрома Коэна.Однако, несомненно, вносят свой вклад и многие другие генетические причины ожирения, не связанные с известными синдромами (18–20).

Дети с особыми потребностями подвержены повышенному риску развития ожирения (21). Некоторые из этих детей подвержены повышенному риску из-за связанных с ними трудностей с движением или координацией. Дети с задержкой развития или дети с особыми потребностями могут иметь замедленный или нормальный рост. Виды болезни сильно различаются, и практикующий должен тщательно изучить семейный анамнез и рассмотреть возможность направления к генетику.

Клиническая оценка ребенка с ожирением включает целенаправленный анализ систем. На рисунке 2 перечислены наиболее часто встречающиеся признаки или симптомы и сопутствующие им сопутствующие заболевания (22).

Рисунок 2 . Целенаправленный обзор систем.

Диагностическое обследование ребенка с ожирением основывается на тщательном анамнезе пренатальных факторов, семейном анамнезе, анамнезе кормления, продолжительности сна и проблемах, физических упражнениях, семейных и культурных ожиданиях, экранном времени, месте и времени приема пищи, издевательствах или социальных отношениях. изоляция, мотивация и способность вносить изменения в семью и, наконец, финансовые ограничения.Соответствующие лаборатории и исследования рассматриваются в соответствии с возрастом, процентилем ИМТ и наличием факторов риска, как показано на Рисунке 3 (1–3, 23, 24).

Рисунок 3 . Диагностическое обследование: лаборатории и исследования.

Детям с ожирением, имеющим замедление роста, симптомы гипо- или гипертиреоза или других эндокринопатий, симптомы диабета, устойчивую гипертензию, гирсутизм, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, храпа и / или дневной сонливости, потребуется дополнительное обследование.Кроме того, существует множество других осложнений ожирения, требующих дальнейшего изучения, некоторые из которых обсуждаются в разделе, посвященном сопутствующим заболеваниям.

Подход к физическому экзамену

Медицинский осмотр важен и сложен для детей с ожирением. Хотя повышенное ожирение обычно очевидно, дети могут прилагать значительные усилия, чтобы скрыть проблемы, например, удалять лишние волосы. Дети с ожирением обычно носят больше одежды, чем того требуют климатические условия, и могут носить спандекс или другую ограничивающую одежду под свободной верхней одеждой.Практикующий должен проявлять особую осторожность, чтобы сохранить у ребенка или подростка с ожирением потребность прикрываться, продолжая обследовать пациента. Вместо того, чтобы просить ребенка или подростка полностью раздеться, практикующий может осмотреть пациента последовательно, позаботившись о переодевании обнаженных частей тела, прежде чем переходить к следующей части тела. Подробного обсуждения всех физических данных, которые могут быть связаны с ожирением, не следует, однако мы выделяем несколько областей, которые следует оценивать у каждого ребенка.

Черный акантоз — кожный маркер, связанный с гиперинсулинемией, который часто воспринимается родителями или ребенком как следствие грязи или экземы, а не меланина. Объяснение причины может успокоить ребенка и родителя и дать возможность изучить физиологию метаболизма глюкозы и лежащий в основе процесса инсулинорезистентности.

Период полового созревания или кожевенный помогает врачу определить потенциал роста, а также решить проблему преждевременного телархе у женщин или гинекомастии у мужчин.Эти результаты усугубляются избыточным ожирением. Пубертатный статус также определяет лабораторные результаты, поскольку некоторые нормальные значения меняются по мере прогрессирования полового созревания.

Врач должен знать о проблемах со скелетом, которые возникают у детей с ожирением. Маленькие дети с искривлением большеберцовой кости при болезни Блаунта обычно ходят амбулаторно, могут «рано ходить» и не подозревать о каких-либо проблемах. Необходим рентгенологический диагноз. Смещение эпифиза верхней части бедра может проявляться болью в коленях или бедрах или без боли, что приводит к тому, что диагноз не может быть поставлен.Оперативная оценка и направление к хирургу-ортопеду, если диагноз поставлен. Сколиоз труднее обнаружить из-за ожирения, несмотря на то, что он встречается у детей с ожирением с такой же или большей частотой, чем у детей с нормальным весом (25–27). Практикующий должен иметь высокий индекс подозрений на физические отклонения и должен тщательно обследовать ребенка. Медицинское сообщество часто плохо оценивает детей с ожирением, пока симптомы не станут серьезными.

Следует провести тщательный осмотр всего тела на предмет опрелостей, особенно если эта жалоба снижает уровень активности ребенка.Следует провести тщательное исследование состояния избыточных волос у женщин. Другие результаты анализа систем могут повлиять на обследование: например, наличие храпа в анамнезе должно побудить к тщательному обследованию миндалин, а также окружности шеи.

Лечение ожирения

При рассмотрении вопроса о том, как изменить режим питания ребенка с ожирением, не существует общепринятого подхода. В качестве отправной точки необходимо понимание того, как правильно поступать с пищей для ребенка с нормальным весом.Для удобства использования алгоритм разбивает рекомендации по потреблению для возрастных групп от младенчества до взрослого возраста (Рисунок 4).

Рисунок 4 . Общие рекомендации по потреблению (нормальный вес): 5–18 лет.

Ведение ребенка с ожирением зависит от возраста. В первые 6 месяцев жизни предпочтительным питанием является исключительно грудное вскармливание. В идеале прикорм следует отложить до 6-месячного возраста. Повышенный ИМТ в детстве и подростковом возрасте связан с ранним введением прикорма.Младенцам с ожирением нельзя давать сахаросодержащие напитки, фаст-фуд или десерты. Младенцы, уже пытающиеся сохранить свой вес, должны получать соответствующее их возрасту количество смеси, и им нельзя давать сок из бутылочек. Младенцы не должны смотреть телевизор или какой-либо экран в течение первых двух лет жизни. Нормальным младенцам может потребоваться спать до 18 часов в день, а спать не менее 12 часов в день. Младенцам следует позволять быть максимально активными на полу или в манеже, а родителей следует поощрять к как можно более непосредственному взаимодействию с ними (рис. 5).

Рисунок 5 . Ведение ребенка с ожирением.

Малыш (возраст 2–4 года) с ожирением должен иметь три приема пищи плюс 1-2 перекуса каждый день. Им нельзя предлагать сахаросодержащие напитки или фастфуд. Размеры порций должны соответствовать возрасту, и их следует хвалить за то, что они пробуют новые продукты. Родители должны моделировать пищевое поведение, которое они хотят, чтобы их ребенок имел. У малышей должен быть обычный режим сна. Храп в этой возрастной группе часто связан с гипертрофией миндалин.Если миндалины вызывают значительную непроходимость, может быть показано их удаление.

Дети младше 2 лет не проводят экранное время. В возрасте от 2 до 4 лет экранное время должно быть сведено к минимуму. Ожирение напрямую связано с экранным временем в этой возрастной группе. Семья должна придерживаться хорошей гигиены питания, включающей приемы пищи за столом, никаких средств массовой информации во время еды, никаких пищевых наград, никакого чрезмерного контроля над потреблением пищи и семейного питания.

Лекарства от ожирения могут быть фактором для маленьких детей с ожирением (в возрасте 5–9 лет).Следует свести к минимуму использование антипсихотических средств второго поколения и лечить астму с помощью контролирующих препаратов вместо системных стероидов, если это клинически возможно. У детей в этом возрасте может развиться гипертензия как осложнение их ожирения, однако необходимо учитывать этиологию, отличную от ожирения.

Родители — сильные образцы для подражания для детей этого возраста, и настоятельно рекомендуется вовлекать семью в заботу о ребенке с ожирением. Общее неакадемическое экранное время должно быть сведено к минимуму.Замена экранного времени умеренно интенсивными физическими нагрузками связана с уменьшением ожирения. Сон по-прежнему очень важен для детей этой возрастной группы, которым требуется от 11 до 14 часов сна, желательно все сразу, а не спать днем ​​из-за недостатка сна в ночное время.

Дети с ожирением в возрастной группе 5–9 лет должны есть 3 приема пищи в день плюс 1–2 питательных перекуса. Группы продуктов должны включать 3 порции белка в день, 1-2 порции молочных продуктов в день и 4-5 порций некрахмалистых овощей в день.Им не следует употреблять сахаросодержащие напитки и фаст-фуд. Размер порций должен соответствовать возрасту, и детей следует хвалить за то, что они пробуют новые продукты (рис. 6).

Рисунок 6 . Ведение маленького ребенка с ожирением.

Дети в возрасте 5–9 лет начинают заниматься организованными видами спорта, а также продолжают нуждаться в активных играх. Деятельность должна быть ежедневной, максимально активной, но увлекательной. Рекомендуется шестьдесят минут или более в день умеренной или высокой физической активности.Детей в возрасте 5–9 лет с ожирением следует поощрять к занятиям физическими упражнениями так же часто и энергично, как и детям с нормальным весом. Ограничения из-за ожирения в этой возрастной группе редки.

По мере того, как дети с ожирением проходят период полового созревания и подросткового возраста, методы лечения развиваются. Многие из тех же рекомендаций, что и для детей младшего возраста, остаются в силе, хотя их следует адаптировать к детям старшего возраста. В частности, прием пищи должен продолжаться 3 раза в день и может включать 1-2 перекуса. Дети старшего возраста и подростки с ожирением часто пропускают приемы пищи, что приводит к излишнему удовольствию во время следующего приема пищи или поеданию большей части потребляемой пищи, начиная с полудня и по вечерам.Методы борьбы с почти постоянным воздействием непитательной пищи следует обсудить со старшими детьми и подростками, поскольку они все чаще потребляют пищу вне семейного дома и школы.

Дети старшего возраста и подростки с ожирением могут отслеживать свои упражнения и прием пищи с помощью новейших технологий, которые позволяют им делиться своими успехами и сравнивать себя со своими сверстниками. В эпоху смартфонов дети этой возрастной группы редко остаются без своих устройств.Эти устройства работают как удобные трекеры активности (28). После полового созревания подростки в целом становятся менее активными. Тем не менее, для подростка с ожирением важно разработать регулярный распорядок физических упражнений продолжительностью 60–90 минут от умеренной до высокой активности в день (рис. 7). Эта повышенная активность сохранит или увеличит кардиореспираторную подготовку, которая опосредует развитие сахарного диабета II типа и / или метаболического синдрома (29–31). Предлагается постепенное повышение активности у тех, кто начинает относительное бездействие.

Рисунок 7 . Рекомендации по активности (нормальный вес): от 5 до 12 лет.

Следует обратить внимание на продолжительность и качество сна. В частности, подростки могут обратить вспять свои циклы сна и бодрствования, ложась спать поздно ночью, обычно в социальных сетях или в видеоиграх, а затем спят до полудня или позже. Коррекция цикла сна и бодрствования необходима для обеспечения нормального режима питания, особенно в компании других членов семьи. Электронные устройства следует убрать из спален, чтобы обеспечить непрерывный сон.Недостаток сна способствует возникновению голода. Подросткам часто необходимо спать до 10 часов и более в сутки (32, 33).

Сопутствующие заболевания ожирения

Лечение коморбидности осложняет лечение детей с ожирением. Хотя у детей с ожирением могут наблюдаться все те же патологические процессы, которые наблюдаются у детей с нормальным весом, некоторые патологические процессы возникают вторично по отношению к ожирению. Значение этих болезненных процессов нельзя недооценивать, поскольку они развиваются в зрелом возрасте и связаны с преждевременной заболеваемостью.

Гипертония чаще встречается у детей с ожирением по сравнению с детьми с нормальным весом. Диагноз гипертонии должен быть основан на трех отдельных измерениях с интервалом не менее 1 недели. В настоящее время рекомендации по диагностике гипертонии у детей различаются для детей младше или старше 13 лет. После 13 лет систолическое артериальное давление 120–129 мм рт. Ст. И диастолическое давление <80 мм рт. Ст. Считается повышенным, в то время как давление 130–139 мм рт. ст. на уровне более 80–89 мм рт. ст. - гипертензия I стадии, а> 140/90 мм рт.Для детей младше 13 лет диагноз следует ставить на основании нормативной даты в зависимости от возраста, пола и роста. Диагноз гипертонии II стадии у ребенка или подростка с ожирением должен включать в себя оценку повреждения органа-мишени. Диагностические исследования могут включать почечный допплер-ультразвук, ECHO, сывороточную мочевую кислоту, белок в моче и уровни BUN / креатинина. Лечение должно включать пробную диету и изменение образа жизни до приема лекарств. Обычно рекомендуется диета с низким содержанием натрия (<1500 мг / день) или DASH (диетические подходы к остановке гипертонии).Фармакотерапия используется, если артериальное давление постоянно повышается на протяжении трех отдельных измерений и не реагирует на изменение образа жизни. Первичным лечением гипертензии, связанной с ожирением, является снижение веса (34–37).

Дислипидемия обычно встречается у детей с ожирением. Обычно дислипидемия ожирения представляет собой высокий уровень триглицеридов и низкий уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Этот паттерн обычно быстро реагирует на изменение диеты. Врач должен знать, что дети с ожирением могут иметь любую дислипидемию, которая возникает у детей с нормальным весом.Если картина дислипидемии отличается от повышенного уровня триглицеридов и / или низкого уровня ЛПВП, обследование и лечение подробно описаны в рекомендациях Национального института сердца, легких и крови. При первичном обращении у ребенка с ожирением, который употребляет большое количество сахаросодержащих напитков, уровень триглицеридов может составлять от 150 до 400 мг / дл. Исключение рафинированных углеводов из рациона ребенка обычно оказывает сильное влияние на уровень триглицеридов. Если ответа нет, необходима дальнейшая оценка (38, 39).

Расстройства сна у детей с ожирением могут иметь различные проявления, включая апноэ, связанное с храпом или нарушением сна, дневную сонливость, гиперактивность, депрессию, слышимые паузы в дыхании, впервые возникший ночной энурез, раздражительность и трудности в обучении. Индекс подозрительности врача должен быть высоким, поскольку нарушения сна могут возникать и при отсутствии симптомов. Направление на исследование сна или возможное удаление миндалин и / или аденоидов основывается на клинической оценке (40–42).

Нарушение метаболизма глюкозы важно проверять у детей с ожирением. Нарушение глюкозы натощак определяется как уровень глюкозы в плазме натощак ≥100 мг / дл, но <126 мг / дл при повторных измерениях. Нарушение толерантности к глюкозе определяется как 2-часовое содержание глюкозы в плазме при пероральном тесте на толерантность к глюкозе (OGTT) ≥140 мг / дл, но <200 мг / дл. Сахарный диабет 2 типа является конечной точкой декомпенсации метаболизма, которая может развиваться от месяцев до лет. При инсулинорезистентности организм вырабатывает инсулин, но мышцы, жир и печень не реагируют должным образом на инсулин и, следовательно, не могут легко абсорбировать глюкозу из кровотока, с прогрессированием от инсулинорезистентности до преддиабета с нарушением толерантности к глюкозе и нарушением глюкозы натощак с течением времени (39 ).Клинические данные об инсулинорезистентности при физикальном обследовании включают черный акантоз, кожные пятна и гиперпигментацию в подмышечных впадинах, пупке, паху и подколенных ямках. Инсулинорезистентность также связана с синдромом поликистозных яичников. Лечение - это снижение веса с помощью агрессивной диеты и изменения образа жизни, включая модифицированные углеводные диеты и выбор продуктов с низким гликемическим индексом (43–47). Метформин - сенсибилизатор инсулина, одобренный FDA для лечения сахарного диабета 2 типа у детей в возрасте ≥10 лет.Метформин снижает выработку глюкозы в печени, снижает всасывание глюкозы в кишечнике и улучшает чувствительность к инсулину за счет увеличения использования и поглощения периферической глюкозы (48, 49).

Чрезмерная прибавка в весе может быть связана с нарушением менструального цикла. Нерегулярные менструации определяются в подростковом возрасте как <21 день или> 45-дневные интервалы, или <9 циклов в 12 месяцев в гинекологическом возрасте> 18 месяцев, и циклы <3 дней или> 7 дней продолжительностью. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний, поражающих молодых женщин, с олигоменореей или аменореей, а также клиническим или биологическим гиперандрогенизмом с частым наличием ожирения, непереносимости глюкозы, дислипидемии и обструктивного апноэ во сне.СПКЯ может проявляться у худых подростков, а также у подростков с ожирением. При оценке нерегулярных менструальных циклов показана гормональная оценка, включая свободный тестостерон, общий тестостерон, ранний утренний прогестерон 17 OH, чтобы исключить позднюю врожденную гиперплазию надпочечников, DHEA-S, глобулин, связывающий половые гормоны, тесты функции щитовидной железы и пролактин. в качестве рассмотрения для УЗИ органов малого таза и 2-часового OGTT. Лечение симптоматическое и индивидуализированное. Пероральные противозачаточные таблетки (ОКП) являются препаратами первой линии для большинства пациентов подросткового возраста, которые помогают регулировать менструальный цикл и снижать уровень тестостерона для улучшения состояния акне и гирсутизма.Если ОКП противопоказаны, альтернативой является монотерапия прогестином. Лечение включает изменение образа жизни и контроль диеты с исследованиями, показывающими, что терапия метформином, когда показано, является эффективной в сочетании с потерей веса (50, 51). Могут быть рассмотрены дополнительные методы лечения, такие как антиандрогенная терапия, но они выходят за рамки алгоритма. Пример подхода к диагностике, оценке и лечению сопутствующих заболеваний ожирения в алгоритме детского ожирения показан на рисунке 8, относящемся к СПКЯ.

Рисунок 8 . СПКЯ и нарушение менструального цикла.

Витамин D — жирорастворимый витамин, необходимый для здоровья скелета у растущих детей. Он играет важную роль для здоровья костей за счет абсорбции кальция из тонкого кишечника и доступен с пищей и путем синтеза из солнечного света. В соответствии с рекомендациями по клинической практике Института медицины и эндокринного общества дефицит витамина D определяется как 25-гидроксивитамин D [25 (OH) D] <20 нг / мл в сыворотке крови.Текущие рекомендации для детей в возрасте от 1 до 18 лет включают лечение 2000 МЕ витамина D2 или витамина D3 в день в течение не менее 6 недель или 50 000 МЕ витамина D2 или D3 один раз в неделю в течение не менее 6 недель для достижения уровня в крови 25 ( OH) D выше дефицитного диапазона с последующей поддерживающей терапией 600–1000 МЕ в день. Особое внимание следует уделять группам пациентов из группы риска, включая детей с ожирением, синдромами мальабсорбции или принимающих лекарства, влияющие на метаболизм витамина D, такие как противосудорожные препараты, глюкокортикоиды, противогрибковые и антиретровирусные препараты.Более низкий уровень витамина D при ожирении был связан с уменьшением пребывания на солнце и снижением потребления с пищей, в дополнение к снижению биодоступности витамина D вследствие накопления жирорастворимого витамина D в жировой ткани. Этим детям может потребоваться 2–3-кратная доза витамина D для достижения того же уровня 25 (OH) D в сыворотке, что и у детей без этих состояний (52–56).

Лекарства и хирургический подход

Бариатрическая хирургия предназначена для лечения тяжелого ожирения у подростков.Количество проведенных операций увеличивается с каждым годом. Хирургические варианты включают резекцию желудка с помощью рукава, обходной желудочный анастомоз по Ру и лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка под контролем опытного хирургического центра. Текущие бариатрические рекомендации для подростков включают ИМТ> 35 кг / м2 с сопутствующими заболеваниями средней и тяжелой степени или ИМТ> 40 кг / м2, а также скелетную и половую зрелость (обычно возраст 14 для девочек и 15 лет для мальчиков). Рекомендуется участие в программе по снижению веса с мультидисциплинарной командой, включающей педиатров, диетологов, психологов и педиатров.Женщин консультируют по поводу повышения фертильности, и все подростки дают информированное согласие. Критерием исключения считается серьезное психическое заболевание. Есть ограниченные результаты данных; однако одно трехлетнее исследование результатов показало, что средняя процентная потеря веса составила 27%, нормализованное артериальное давление — у 74%, нормализованный уровень липидов — у 66% и более 50% пациентов с СД2 в стадии ремиссии (57–61).

Использование лекарств для похудания у детей с ожирением ограничено. Хотя на рынке есть несколько новых лекарств для взрослых, ни одно из них не было одобрено FDA для детей.Из одобренных лекарств орлистат может вызвать небольшую потерю веса, но вызывает жирный стул — побочный эффект, который многие дети не переносят. Топирамат используется у детей в качестве противоэпилептического препарата, но не одобрен FDA для детей для похудания. Хотя механизм неясен, он может помочь контролировать тягу. Однако топирамат следует применять с осторожностью из-за побочных эффектов в виде парестезий конечностей и когнитивных нарушений, особенно в более высоких дозах. Кроме того, он может вызвать расщелину неба у плода, что усложняет его использование у девочек-подростков.Фентермин одобрен для лечения детей старше 16 лет. Связанная с этим потеря веса от небольшой до умеренной (62–68). Фентермин может вызывать беспокойство, тремор и незначительное повышение артериального давления (рис. 9).

Рисунок 9 . Фармакология.

Увеличение веса, связанное с приемом лекарств, является серьезной проблемой управления. Использование нейролептиков второго поколения, большинство из которых связано с увеличением веса, за последнее десятилетие заметно увеличилось.Многие другие часто используемые лекарства у детей включают, помимо прочего, антидепрессанты, анксиолитики, стабилизаторы настроения, противосудорожные препараты, лекарства от мигрени, гипотензивные, диабетические препараты, глюкокортикоиды и прогестины. При оценке ребенка с ожирением при приеме лекарств клиницист должен сначала работать с патологией основной проблемы. Если возможно, замена лекарств, менее вызывающих ожирение, может помочь контролировать прибавку в весе. Метформин часто используется для компенсации прибавки в весе после приема психиатрических препаратов.Существуют разногласия относительно эффективности использования метформина для этой цели (69, 70). На рисунках 10, 11 приведены наиболее часто используемые лекарственные препараты для детей и их влияние на вес.

Рисунок 10 . Влияние лекарств на весовой статус.

Рисунок 11 . Обзор лекарств: психиатрические препараты.

Заключение

Ожирение — это хроническое заболевание, возникшее в детстве, которое может привести к медицинским и психологическим осложнениям, а также к преждевременной сопутствующей патологии и смертности.Все большее количество детей с ожирением, обращающихся за лечением, имеют ИМТ значительно выше 95-го перцентиля, и увеличение количества детей с тяжелым ожирением беспокоит большинство клиницистов. Как можно раньше выявить и классифицировать этих детей, как и выявить сопутствующие заболевания. Часто лечение ребенка с ожирением заключается не только в снижении их ИМТ, но и в минимизации болезненного состояния и изменении развития дальнейших осложнений. Замедление набора веса или отсутствие постоянного ускорения набора веса может отсрочить начало СД2 и ранние сердечно-сосудистые заболевания.Фактически, устранение коморбидных состояний, таких как обструктивное апноэ во сне, поведенческие расстройства, синдром поликистозных яичников, может быть необходимым условием для успешного контроля веса. Совершенно очевидно, что необходимо сделать больше, чтобы остановить и в конечном итоге обратить вспять эту эпидемию. Медицинское ведение детей с ожирением является консервативным, основанным не только на отсутствии исследований, основанных на фактических данных, но и на социальных нравах и культурных особенностях. Однако эпидемия детского ожирения пронизывает большинство других медицинских проблем, и становится все более очевидным, что наш нынешний подход к лечению ожирения у детей недостаточно агрессивен.Более раннее и более комплексное лечение с помощью таких ресурсов, как «Алгоритм детского ожирения», помогает практикующим врачам составлять основанную на фактических данных дорожную карту для диагностики и лечения детей с ожирением, а также предоставляет семьям инструменты, необходимые для здорового будущего.

Авторские взносы

SC и MC внесли свой вклад в исследование, написание и редактирование рукописи, одобрили окончательную версию и согласились нести ответственность за содержание этой работы.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Благодарности

Мы хотели бы выразить нашу благодарность соавторам алгоритма детского ожирения: Роджеру Грину, доктору медицины, FAAP, Мэдлин Джозеф, доктору медицины, FACEP, FAAP, Венди Сцинта, доктору медицины, а также руководству и вспомогательному персоналу отдела медицины ожирения. Ассоциация, без чьей помощи алгоритм не мог бы быть произведен.

Список литературы

1. Barlow SE. Рекомендации Комитета экспертов по профилактике, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у детей и подростков: итоговый отчет. Педиатрия (2007) 120 (Приложение 4): S164–92. DOI: 10.1542 / педс.2007-2329C

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2. Кребс Н.Ф., Хаймс Дж. Х., Якобсон Д., Никлас Т.А., Гилдей П., Стайн Д. Оценка избыточного веса и ожирения у детей и подростков. Педиатрия (2007) 120 (Доп.4): S193–228. DOI: 10.1542 / педс.2007-2329D

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

3. Стайн Д.М., Арсланян С.А., Коннор Э.Л., Фаруки И.С., Мурад М.Х., Сильверстайн Дж. Детское ожирение — оценка, лечение и профилактика: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. (2017) 102: 709–57. DOI: 10.1210 / jc.2017-00561

CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Скелтон Дж. А., Кук С. Р., Ауингер П., Кляйн Дж. Д., Барлоу С. Е..Распространенность и тенденции тяжелого ожирения среди детей и подростков США. Acad Pediatr. (2009) 9: 322–9. DOI: 10.1016 / j.acap.2009.04.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

6. Shearer GE, Whaley SE, Miller SH, House BT, Held T, Davis JN. Связь гестационного диабета и грудного вскармливания с распространенностью ожирения среди преимущественно латиноамериканской молодежи с низкими доходами. Pediatr Obes. (2015) 10: 165–71. DOI: 10.1111 / ijpo.247

CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Дугас С., Перрон Дж., Кирни М., Мерсье Р., Черноф А., Марк I и др. Постнатальная профилактика детского ожирения у детей, внутриутробно инфицированных гестационным сахарным диабетом: где мы сейчас? Obes Facts (2017) 10: 396–406. DOI: 10.1159 / 000477407

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Петтерсен-Даль А., Марзаканова Г., Сандвик Л., Лайне К. Индекс массы тела матери как прогностический фактор для метода родоразрешения. Acta Obstet Gynecol Scand. (2018) 97: 212–8.DOI: 10.1111 / aogs.13265

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Принципи Н., Эспозита С. Введение антибиотиков и развитие ожирения у детей. Int J Antimicrobial Agents (2016) 46: 171–7. DOI: 10.1016 / j.ijantimicag.2015.12.017

CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Плагеманн А., Хардер Т., Франке К., Кольхофф Р. Долгосрочное влияние грудного вскармливания новорожденных на массу тела и толерантность к глюкозе у детей матерей с диабетом. Уход за диабетом (2002) 25: 16–22. DOI: 10.2337 / diacare.25.1.16

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Kuczmarski RJ, Ogen CL, Guo SS, Grummer-Strawn LM, Flegal KM, MeiZ et al. Графики роста CDC для США: методы и разработка. Национальный центр статистики здравоохранения. Vital Health Stat. (2000) 11: 1–190. Доступно в Интернете по адресу: http://www.cdc.gov/growthcharts

Google Scholar

13. Bays HE, Gonzalez-Campov JM, Henry RR, Bergaman DA, Ketabchi AE, Schorr AB, et al.Является ли адипозопатия (sic fat) эндокринным заболеванием? Int J Clin Pract . (2008) 62 1474–83. DOI: 10.1111 / j.1742-1241.2008.01848.x

CrossRef Полный текст | Google Scholar

14. Бухты HE. «Sic fat», нарушение обмена веществ и атеросклероз. Am J Med. (2009) 122: S26–37. DOI: 10.1016 / j.amjmed.2008.10.015

CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Маккуен-Вурст К., Руджери М., Эллисон К.С.. Нарушение питания и ожирение: связь между перееданием, синдромом ночного переедания и сопутствующими заболеваниями, связанными с весом. Ann N Y Acad Sci. (2018) 1411: 96–105. DOI: 10.1111 / nyas.13467

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Иризарри К.А., Миллер М., Фримарк М., Хакк А.М. Синдром Прадера Вилли: генетика, метаболомика, гормональная функция и новые подходы к терапии. Adv Pediatr. (2016) 63: 47–77. DOI: 10.1016 / j.yapd.2016.04.005

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19. Джонс К.Л., Джонс М.К., Кампо М. Распознаваемые модели человеческих пороков развития Смита , 7 ^th ed.Сондерс: Филадельфия (2014).

Google Scholar

21. Абейсекара П., Турчи Р., О’Нил М. Ожирение и дети с особыми потребностями в уходе: особые соображения для особой группы населения. Curr Opin Pediatr (2014) 26: 508–15. DOI: 10.1097 / MOP.0000000000000124

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Stovitz SD, Pardee PE, Vazquez G, Duval S, Schimmer JB. Скелетно-мышечная боль у детей и подростков с ожирением. Acta Paediatr .(2008) 97: 489–93. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.2008.00724.x

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Агирбаслы М., Танрикулу А., Акар Севим Б. Азизы, М., Бекироглы Н. Отношение общего холестерина к холестерину липопротеинов высокой плотности позволяет прогнозировать уровни С-реактивного белка высокой чувствительности у турецких детей. J Clin Lipidol. (2015) 9: 195–200. DOI: 10.1016 / j.jacl.2014.12.010

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24.Сакуно Т., Томита Л.М., Томита С.М., Джулиано И.К., Ибаги А., Перин Н.М. и др. Сонографическая оценка висцерального и подкожного жира у детей с ожирением. Бюстгальтеры Radiol . (2014) 47: 149–53. DOI: 10.1590 / 0100-3984.2013.1828

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

25. Novais EN, Millis MB. Эпифиз головной бедренной кости со смещением: распространенность, патогенез и естественное течение. Clin Orthop Relat Res . (2012) 470: 3432–8. DOI: 10.1007 / s11999-012-2452-y

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

26.Falciglia F, Aulisa AG, Giordano M, Boldrini R, Guzzanti V. Эпифиз головной бедренной кости со смещением: ультраструктурное исследование до и после остеосинтеза. Acta Orthop . (2010) 81: 331–6. DOI: 10.3109 / 17453674.2010.483987

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Гилберт С. Р., Сэвидж А. Дж., Уайтселл Р., Конклин М. Дж., Файнберг Н. С.. ИМТ и степень сколиоза при обращении в специализированную клинику. Педиатрия (2015): 135: e1417-24. DOI: 10.1542 / пед.2014-2000

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

28. Уилсон М., Рамзи С., Янг К.Дж. Вовлечение подростков с избыточным весом в программу оздоровления и фитнеса с помощью носимых трекеров активности. J Pediatr Health Care (2017) 31: e25-e34. DOI: 10.1016 / j.pedhc.2017.03.001

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Американская академия педиатрии. Активный здоровый образ жизни: профилактика детского ожирения за счет увеличения физической активности. Педиатрия (2006) 117: 1834–42. DOI: 10.1542 / peds.2006-0472

CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Мейер А.А., Кундт Г., Леншов Ю., Шуфф-Вернер П., Кенаст В. Улучшение ранних сосудистых изменений и факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей с ожирением после шестимесячной программы упражнений. Карточка J Am Coll . (2006) 48: 1865–70. DOI: 10.1016 / j.jacc.2006.07.035

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Первичная ссылка.Клиническое руководство по детскому сну Роберта Хилта, доктора медицины, Джоди Минделл и Джудит Оуэнс

35. Фолкнер Б. Последние клинические и трансляционные достижения в области детской гипертензии. Гипертония (2015) 65: 926–31. DOI: 10.1161 / HYPERTENSIONAHA.114.03586

CrossRef Полный текст

36. Фолкнер Б. Мониторинг и лечение гипертонии с ожирением у подростков. Встроенный контроль артериального давления . (2017) 10: 33–9. DOI: 10.2147 / IBPC.S125094

CrossRef Полный текст | Google Scholar

37.Флинн Дж. Т., Кельбер Д. К., Бейкер-Смит К. М., Блоуи Д., Кэрролл А. Э., Дэниэлс С. Р. и др. Руководство по клинической практике для скрининга и лечения повышенного артериального давления у детей и подростков. Педиатрия (2017) 140: e20171904. DOI: 10.1542 / педс.2017-1904

CrossRef Полный текст | Google Scholar

39. Национальный институт сердца, легких и крови Министерство здравоохранения и социальных служб США Национальные институты здравоохранения. Группа экспертов по комплексным рекомендациям по сердечно-сосудистым заболеваниям и снижению риска у детей и подростков, Сводный отчет (2012 г.).

40. Котагал С., Пианози П. Расстройства сна у детей и подростков: клинический обзор. Br Med J. (2006) 332: 828–32. DOI: 10.1136 / bmj.332.7545.828

CrossRef Полный текст | Google Scholar

41. Sateia MJ. Международная классификация нарушений сна-3 ^{издание} : основные моменты и модификации. Современные обзоры медицины сна. Сундук (2014) 146: 1387–94. DOI: 10.1378 / сундук.14-0970

CrossRef Полный текст | Google Scholar

42.Gileles-Hillel A, Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Биологическая правдоподобность, связывающая апноэ во сне и метаболическую дисфункцию. Нат Рев Эндокринол . (2016) 12: 290–8. DOI: 10.1038 / nrendo.2016.22

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

43. Brook CGD, Brown RS. Справочник по детской клинической эндокринологии, 2008 г., 1-е изд. . Malden MA: Blackwell Pub (2008).

44. Weiss R, Taksali SE, Tamborlane WV, Burgert TS, Savoye M, Caprio S. Предикторы изменений статуса толерантности к глюкозе у тучной молодежи. Уход за диабетом (2005) 28: 902–9. DOI: 10.2337 / diacare.28.4.902

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

45. Хемер М.А., Grow HM, Фернандес С., Лукасевица Г.Дж., Родос Е.Т., Шаффер Л.А. и др. Решение проблемы предиабета в программах лечения детского ожирения: поддержка исследований и текущей практики. Ожирение у детей . (2014) 10: 292–303. DOI: 10.1089 / chi.2013.0158

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

46.> Старейшина Д.А., Хорнунг Л.Н., Херберс П.М., Приджен Р., Д’Алессио Д.А. Быстрое ухудшение секреции инсулина у подростков с ожирением, предшествующее развитию диабета 2 типа. J Pediatr. (2015) 166: 672–8. DOI: 10.1016 / j.jpeds.2014.11.029

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

47. Стандарты медицинской помощи при диабете Американской диабетической ассоциации-2014. Уход за диабетом (2014) 37 (Приложение 1): S14–80. DOI: 10.2337 / dc14-S014

CrossRef Полный текст | Google Scholar

49.ДеФронцо Р.А., Гудман А.М. Эффективность метформина у пациентов с инсулинозависимым сахарным диабетом. Многоцентровая группа по изучению метформина. N Engl J Med . (1995) 333: 541–9. DOI: 10.1056 / NEJM199508313330902

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

50. Ибаньес Л., Оберфилд С.Е., Витчел С., Аучус Р.Дж., Чанг Р.Дж., Коднер Э. и др. Новости международного консорциума: патофизиология, диагностика и лечение синдрома поликистозных яичников в подростковом возрасте. Horm Res Педиатр . ( 2017) 13: 307–31. DOI: 10.1159 / 000479371

CrossRef Полный текст

52. Общество здоровья и медицины подростков Рекомендуемое потребление витамина D и управление низким уровнем витамина D у подростков: заявление общества о здоровье и медицине подростков. J Здоровье подростков (2013) 52: 801–3. DOI: 10.1016 / j.jadohealth.2013.03.022

CrossRef Полный текст | Google Scholar

53. Холик М.Ф., Бинкли Н.К., Бишофф-Феррари Х.А., Гордон С.М., Хэнли Д.А., Хини Р.П. и др.Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab. (2011) 96: 1911–30. DOI: 10.1210 / jc.2011-0385

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

54. Голден NH, Abrams SA. Комитет по питанию. Оптимизация здоровья костей у детей и подростков. Педиатрия (2014) 143: e1229–43. DOI: 10.1542 / peds.2014-2173

CrossRef Полный текст | Google Scholar

55.Мисра М., Пакауд Д., Петрик А., Коллетт-Сольберг П.Ф., Каппи М. Дефицит витамина D у детей и его лечение: обзор текущих знаний и рекомендаций. Педиатрия (2008) 122: 398–417. DOI: 10.1542 / педс.2007-1894

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

56. Smotkin-Tangorra M, Purushothaman A, Gupta A, Nejati G, Anhalt H, Ten S. Распространенность недостаточности витамина D у детей и подростков с ожирением. Дж. Педиатр Эндокринол Метаб .(2007) 7: 817–23. DOI: 10.1515 / JPEM.2007.20.7.817

CrossRef Полный текст | Google Scholar

57. Черный JA, Белый B, Винер Р.М., Симмонс РК. Бариатрическая хирургия у детей и подростков с ожирением: систематический обзор и метаанализ. Obes Rev. (2013) 14: 634–44. DOI: 10.1111 / obr.12037

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

58. Paulus GF, de Vaan LE, Verdam FJ, Bouvy ND, Ambergen TA, van Heurn LW. Бариатрическая хирургия у подростков с ожирением: систематический обзор и метаанализ. Obes Surg. (2015) 25: 860–78. DOI: 10.1007 / s11695-015-1581-2

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

59. Вилаллонга Р., Химпенс Дж., Ван де Вранде С. Долгосрочное (7 лет) наблюдение за желудочным обходным анастомозом по Ру у пациентов подросткового возраста с ожирением (<18 лет). Факты об ожирении (2016) 9: 91–100. DOI: 10.1159 / 000442758

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

60. Инге Т.Х., Дженкин Т.М., Михальский М.П., ​​Гельмрат М.А., Брандт М.Л.Снижение веса и состояние здоровья подростков через 3 года после бариатрической операции. NEJM (2016) 374: 113–23. DOI: 10.1056 / NEJMoa1506699

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

61. Теодор А.Н., Шварцберг Д.М., Сатьяпрасад CB. Голодные игры: систематический обзор детской бариатрической хирургии. Дж. Фарм Орехи Sci . (2015) 5: 1–15. DOI: 10.6000 / 1927-5951.2015.05.02.7

CrossRef Полный текст | Google Scholar

65.Domecq JP, Prutsky G, Wang Z, Elraiyah T., Brito JP, Mauck K и др. Лекарства, обычно связанные с изменением веса: систематический обзор и метаанализ. Дж. Клин Эндокринол Метаб . (2015) 100: 363–70. DOI: 10.1210 / jc.2014-3421

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

66. Антел Дж., Хебебранд Дж. Снижающие вес побочные эффекты противоэпилептических агентов топирамат и зонисамид. Handb Exp Pharmacol . (2012) 209: 433–66. DOI: 10.1007 / 978-3-642-24716-3_20

CrossRef Полный текст | Google Scholar

68.Галло М., Лопес Л. Комбинированные противозачаточные средства: влияние на вес. Кокрановская база данных Syst Rev . (2014) 1: CD003987.

Google Scholar

70. McDonagh MS, Selph S, Ozpinar A, Foley C. Систематический обзор преимуществ и рисков метформина при лечении ожирения у детей в возрасте 18 лет и младше. JAMA Pediatr. (2014) 168: 178–84. DOI: 10.1001 / jamapediatrics.2013.4200

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

Оценка и лечение детского ожирения

1.Харлан WR. Эпидемиология детского ожирения. Национальная перспектива. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 1993; 699: 1–5 ….

2. Гортмейкер С.Л., Должен А, Перрин Дж. М., Соболь А.М., Dietz WH. Социально-экономические последствия избыточной массы тела в подростковом и молодом возрасте. N Engl J Med . 1993; 329: 1008–12.

3. Мощность C, Озеро JK, Коул Т.Дж. Измерение и долгосрочные риски для здоровья детской и подростковой полноты. Int J Obes Relat Metab Disord . 1997; 21: 507–26.

4. Мэнсон Дж. Э., Willett WC, Штампфер MJ, Колдиц Г.А., Охотник DJ, Hankinson SE, и другие. Масса тела и смертность женщин. N Engl J Med . 1995; 333: 677–85.

5. Whitaker RC, Райт Дж. А., Пепе М.С., Зайдель К.Д., Dietz WH. Прогнозирование ожирения в молодом возрасте с детства и ожирения родителей. N Engl J Med . 1997; 337: 869–73.

6. Williams CL, Кампанаро, Лос-Анджелес, Сквиллаче М, Боллелла М. Управление детским ожирением в педиатрической практике. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 1997; 817: 225–40.

7. Гортмейкер С.Л., Дитц У.Х. младший, Соболь А.М., Wehler CA. Растущее детское ожирение в США. Ам Дж. Дис Детский . 1987. 141: 535–40.

8. Куманьика С. Этническая принадлежность и развитие ожирения у детей. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 1993; 699: 81–92.

9. Эпштейн LH, Крыло RR, Валоски А. Детское ожирение. Педиатр Клиника North Am . 1985; 32: 363–79.

10. Малина РМ. Этнические различия в распространенности ожирения среди детей и молодежи Северной Америки. Crit Rev Food Sci Nutr . 1993; 33: 389–96.

11. Schlicker SA, Borra ST, Риган К. Вес и физическая форма детей в США. Nutr Ред. . 1994; 52: 11–7.

12. Уэббер Л.С., Уоттини, Вашингтон, Шринивасан SR, Беренсон Г.С. Исследования ожирения в Богалусе. Am J Med Sci . 1995; 310 (приложение 1): S53–61.

13. Никлас Т.А., Уэббер Л.С., Шринивасан SR, Беренсон Г.С. Постоянные тенденции в диетическом потреблении и факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний у 10-летних детей: исследование сердца Богалуса (1973–1988). Ам Дж. Клин Нутр . 1993; 57: 930–7.

14. Dietz WH. Детское ожирение. Профилактика и лечение детского ожирения. Материалы конференций. Бетесда, Мэриленд, 9–11 марта 1993 г. Ann N Y Acad Sci . 1993; 699: 47–54.

15. Дитц WH, Бандини LG, Гортмейкер С. Эпидемиологические и метаболические факторы риска детского ожирения. Подготовлено для Четвертого Конгресса по исследованиям ожирения, Вена, Австрия, декабрь 1988 г. Klin Padiatr . 1990; 202: 69–72.

16.Золотой депутат. Подход к лечению ожирения в детстве. Педиатр Клиника North Am . 1979; 26: 187–97.

17. Уильямс Д.П., Собираюсь SB, Ломан Т.Г., Харша Д.В., Шринивасан SR, Уэббер Л.С., и другие. Жирность тела и риск повышенного артериального давления, общего холестерина и соотношения липопротеинов в сыворотке крови у детей и подростков. Am J Public Health . 1992; 82: 358–63 [Опечатка опубликована в Am J Public Health 1992; 82: 527]

18.Уоттини, Вашингтон, Харша Д.В., Шринивасан SR, Уэббер Л.С., Беренсон Г.С. Возрастающее влияние ожирения на липиды и липопротеины сыворотки у молодых людей. Исследование сердца Богалузы. Arch Intern Med . 1991; 151: 2017–22.

19. МакМюррей Р.Г., Харрел JS, Левин А.А., Ганский С.А. Детское ожирение повышает кровяное давление и общий холестерин независимо от физической активности. Int J Obes Relat Metab Disord .1995; 19: 881–6.

20. Департамент здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Национальные институты здравоохранения, Национальный институт сердца, легких и крови, Национальная образовательная программа по холестерину. Отчет Экспертной группы по уровню холестерина в крови у детей и подростков. Bethesda, Md .: 1991. Публикация NIH, № 91-2732.

21. Беренсон Г.С., Шринивасан SR, Уоттини, Вашингтон, Харша DW. Ожирение и сердечно-сосудистый риск у детей. Энн Н. Ю. Акад. Наук .1993; 699: 93–103.

22. Klesges RC, Шелтон М.Л., Klesges LM. Влияние телевидения на скорость метаболизма: потенциальные последствия детского ожирения. Педиатрия . 1993. 91: 281–286.

23. Такер Л.А., Фридман GM. Просмотр телевидения и ожирение у взрослых мужчин. Am J Public Health . 1989; 79: 516–8.

24. Dietz WH Jr, Gortmaker SL. Мы своих детей откармливаем от телевизора? Ожирение и просмотр телевидения у детей и подростков. Педиатрия . 1985; 75: 807–12.

25. Лернер Р.М., Геллерт Э. Определение телосложения, предпочтения и отвращение у детей. Дев Психол . 1969; 1: 456–62.

26. Ричардсон С.А., Будман Н, Hastorf AH, Дорнбуш С.М. Культурное единообразие в реакции на физические недостатки. Социол Ред. . 1961; 26: 241–7.

27. French SA, История М, Перри CL. Самооценка и ожирение у детей и подростков: обзор литературы. Obes Res . 1995; 3: 479–90.

28. Braet C, Мервильда I, Вандерейкен В. Психологические аспекты детского ожирения: контролируемое исследование на клинической и доклинической выборке. Дж. Педиатр Психол . 1997; 22: 59–71.

29. Барнесс Л, изд. Справочник по детскому питанию. 3-е изд. Элк-Гроув-Виллидж, штат Иллинойс: Американская академия педиатрии, 1993.

30. Ray JW, Klesges RC. Влияет на пищевое поведение детей. Энн Н. Ю. Акад. Наук . 1993; 699: 57–69.

31. Американская диетическая ассоциация и Американская диабетическая ассоциация. Списки обмена для контроля веса. Ред. Чикаго и Александрия, Вирджиния: Ассоциации, 1995.

32. Паттерсон Т.Л., Рупп JW, Саллис Дж. Ф., Аткинс CJ, Надер PR. Совокупность диетических калорий, жиров и натрия в мексикано-американских и англоязычных семьях. Am J Prev Med . 1988. 4: 75–82.

33.Саллис Дж. Ф., Паттерсон Т.Л., Буоно MJ, Аткинс CJ, Надер PR. Совокупность привычек к физической активности в мексикано-американских и англоязычных семьях. J Behav Med . 1988; 11: 31–41.

34. Эпштейн LH, Валоски А, Крыло RR, МакКерли Дж. Десятилетнее наблюдение за поведенческим семейным лечением детей с ожирением. JAMA . 1990; 264: 2519–23.

35. Эпштейн LH. Поведенческое вмешательство на основе семьи для детей с ожирением. Int J Obes Relat Metab Disord . 1996; 20 (приложение 1): S14–21.

Тенденции диагностики избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков: 1999–2007 гг.

Реферат

ЦЕЛЬ. Избыточный вес и ожирение у детей становятся все более распространенными проблемами и привлекают к себе много внимания в последние годы, но неясно, повлияла ли эта огласка на диагноз, устанавливаемый врачами. Мы предприняли текущее исследование для оценки тенденций в диагностике избыточного веса и ожирения у детей.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ. Мы проанализировали данные электронных медицинских карт 60711 пациентов в возрасте от 2 до 18 лет, которые посетили как минимум 1 здоровый ребенок в период с июня 1999 г. по октябрь 2007 г. в крупной академической медицинской системе на северо-востоке Огайо. Диагностика проблем с весом у детей, классифицируемых как избыточный вес и ожирение, оценивалась с использованием кодов Международной классификации болезней девятой редакции . Логистическая регрессия использовалась для изучения влияния характеристик пациента на диагноз и для изучения тенденций за период исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ. При ретроспективном обзоре измерений ИМТ, записанных для пациентов в течение периода исследования, 19% детей имели избыточный вес, 23% страдали ожирением и 8% (33% пациентов с ожирением) страдали тяжелым ожирением; среди них 10% пациентов с избыточным весом, 54% пациентов с ожирением и 76% пациентов с тяжелым ожирением имели диагноз. ИМТ, возраст и количество посещений с избыточным весом были положительно связаны с диагнозом. Пациентам женского пола ставили диагноз с большей вероятностью, чем пациентам мужского пола.Пациенты темнокожего и латиноамериканского происхождения имели более высокий диагноз, чем белые пациенты. Наблюдалась статистически значимая тенденция к увеличению количества диагнозов в течение периода исследования, хотя процент пациентов, диагностированных за год, казалось, стабилизировался или уменьшился после 2005 года.

ВЫВОДЫ. Несмотря на то, что существуют четкие определения педиатрических проблем с весом по ИМТ, большой процент пациентов с избыточным весом и ожирением остается невыявленным. Диагноз увеличился в течение периода исследования, но оставался низким среди детей с избыточной массой тела, для которых раннее вмешательство может быть более эффективным.Выявление пациентов с избыточным весом и ожирением — первый шаг в борьбе с этой растущей эпидемией.

Отсутствие распознавания, диагностики и лечения избыточного веса / ожирения у детей, госпитализированных по поводу астмы

Реферат

ЦЕЛИ: Отсутствует информация о распознавании и лечении избыточного веса и ожирения у детей, госпитализированных по поводу астмы. Цели исследования состояли в том, чтобы определить текущую практику распознавания, диагностики и лечения избыточного веса и ожирения у детей, госпитализированных по поводу астмы, а также описать демографические, астматические и весовые характеристики этих пациентов.

МЕТОДЫ: Был проведен ретроспективный обзор истории болезни детей, госпитализированных в больницу с астмой в 2012 году. Диаграммы были проанализированы на предмет выявления, диагностики и лечения избыточного веса и ожирения. Субъекты были классифицированы по весовым категориям Центров по контролю и профилактике заболеваний с поправкой на возраст на основе перцентиля ИМТ и категорий тяжести хронической астмы в соответствии с руководящими принципами Национальной программы обучения и профилактики астмы.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Всего было обследовано 510 человек в возрасте от 3 до 17 лет.Ожирение присутствовало у 19,6%, избыточная масса тела — у 13,3% испытуемых. Процентиль ИМТ был зарегистрирован только в 3,3% всех таблиц, только у 11% субъектов с ожирением и у 0% субъектов с избыточным весом. Процентиль ИМТ чаще регистрировался у субъектов с тяжелым ожирением ( P = 0,013) и с устойчивой астмой от умеренной до тяжелой ( P = 0,035). Только 9 из 168 субъектов с избыточным весом или ожирением (5,6%) получили диагноз выписки, указывающий на избыточный вес или ожирение, а 14 (8.3%) получали лечение. Тяжесть хронической астмы различалась в зависимости от весовой категории ИМТ ( P <0,001), со значительной взаимосвязью между статусом ожирения и тяжестью хронической астмы у пожилых людей ( P = 0,033). Не было различий в тяжести острых эпизодов в зависимости от весовой группы.

ВЫВОДЫ: Избыточный вес и ожирение недооценивались, недооценивались и не получали лечения у детей, госпитализированных по поводу астмы.

Астма и избыточный вес — две наиболее распространенные хронические проблемы со здоровьем у детей.По данным Национального центра статистики здравоохранения, распространенность астмы у детей в США составляла 9,3% в 2012 году. ¹ В 2012 году в США было 123 100 госпитализаций детей из-за астмы, что делает астму третьей по значимости. частая причина приема у детей. ² Также примечателен отчет Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), основанный на данных Национального исследования здоровья и питания, о том, что 17,2% детей в США страдали ожирением, а 14 детей.5% имели избыточный вес в тот же период времени. ³

Существует связь между астмой и избыточным весом или ожирением; однако механизмы взаимоотношений плохо изучены. В качестве механизмов были предложены выработка предвоспалительных клеток и гормонов из-за ожирения и разрушение из-за бездействия; однако исследования неубедительны. ^4–6 Несмотря на отсутствие ясности в причине взаимосвязи, исследования показали, что у детей с избыточным весом или ожирением чаще диагностируется астма, ^7,8 имеют более серьезные симптомы астмы, ^9,10 и имеют более высокую вероятность госпитализации. ^10,11 Было показано, что дети, госпитализированные по поводу астмы с избыточной массой тела, нуждаются в более длительной терапии и более длительном пребывании в больнице. ^{7–9,12–14} Однако в литературе есть противоречия, и некоторые исследования не обнаружили, что более высокий процентиль ИМТ предсказывает госпитализацию или влияет на результаты лечения детей с астмой. ^15–17 По-прежнему отсутствуют данные о распространенности избыточной массы тела и ожирения среди детей с астмой в стационарных условиях и, что более важно, отсутствует информация о клинической практике, относящейся к этой группе населения.

Руководящие принципы лечения астмы, разработанные Национальной программой обучения и профилактики астмы (NAEPP), Руководящие принципы ¹⁸ и Стратегией Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) по лечению и профилактике астмы ¹⁹ , рекомендуют снижение веса для улучшения лечения астмы для пациенты с избыточной массой тела или ожирением, но в этих рекомендациях нет конкретных указаний по мониторингу и лечению избыточного веса и ожирения у детей в стационарных условиях. Показатели Совместной комиссии по оказанию помощи детям с астмой также не касаются лечения избыточного веса и ожирения у детей, госпитализированных с астмой. ²⁰

Существуют также рекомендации по ведению и лечению избыточного веса и ожирения у детей. Американская медицинская ассоциация в сотрудничестве с Управлением ресурсов и услуг здравоохранения и CDC созвала Комитет экспертов, который разработал алгоритм для оценки риска ожирения и наметил шаги по профилактике и лечению. ²¹ Определение, построение и мониторинг процентиля ИМТ являются важными шагами в алгоритме ²² и рекомендованы для всех госпитализированных детей Национальной ассоциацией детских больниц и родственных учреждений, ²³ , но исследования показали, что поставщики медицинских услуг как в первичной в медицинских учреждениях и стационарах не удается измерить и контролировать процентиль ИМТ. ^24–26 Недавнее исследование King et al. ²⁷ описало отсутствие выявления и лечения избыточного веса и ожирения у госпитализированных детей; однако было включено лишь небольшое количество пациентов с астмой, и результаты, специфичные для пациентов с астмой, не были описаны.

Рекомендации Комитета экспертов ²¹ и недавнее Согласованное заявление Ассоциации детских больниц по сопутствующим заболеваниям детского ожирения ²⁸ направлены на лечение избыточного веса и ожирения в учреждениях первичной медико-санитарной помощи и не относятся к детям, госпитализированным с астмой.Поставщикам услуг рекомендуется применять стратегии профилактики избыточного веса и ожирения для всех детей. Тщательный сбор анамнеза, просвещение пациентов и членов семьи по вопросам здорового питания и повышенной активности, а также направление к программе контроля веса — вот рекомендуемые стратегии контроля веса, которые подходят для медицинских работников в любых медицинских учреждениях, включая стационарные. Важность оценки статуса веса и начала лечения избыточного веса и ожирения во время госпитализации подтверждается недавними исследованиями, которые демонстрируют улучшение симптомов астмы и меньшее использование ресурсов здравоохранения при снижении веса за счет диеты для детей с астмой, страдающих избыточным весом или ожирением. . ^29–31

Основная цель этого исследования заключалась в том, чтобы определить, были ли выявлены, диагностированы и лечились ли избыточный вес или ожирение у детей, госпитализированных с астмой. Вторичной целью исследования было описание демографических, ИМТ и астматических характеристик детей в этом исследовании, которые были госпитализированы с астмой.

Методы

Утверждение институционального наблюдательного совета было получено до начала исследования. В этом исследовании использовался ретроспективный поперечный дизайн.Это была городская детская больница третьего уровня на 250 коек на Среднем Западе. Детская больница входит в состав академического медицинского центра. В исследование были включены все дети мужского и женского пола в возрасте от 3 до 17 лет, поступившие с первичным диагнозом астмы с 1 января 2012 г. по 31 декабря 2012 г. Дети младше 3 лет были исключены, чтобы избежать путаницы в диагнозе астмы и гарантировать надежность использования процентиля ИМТ в качестве индикатора статуса веса. Во избежание предвзятости в выборку были включены только первые поступления по каждому предмету в течение периода исследования.Электронные медицинские записи были запрошены на предмет кодов астмы в Международной классификации болезней, девятой редакции: 493.01, 492.02, 493.81, 493.82, 493.90, 493.91 и 493.92. Пациенты с диагнозом, который мог изменить курс лечения астмы или сделать диагноз астмы неопределенным, были исключены, включая диагнозы дисфункции голосовых связок, бактериальной пневмонии, муковисцидоза, бронхолегочной дисплазии, серповидно-клеточной анемии, сердечных заболеваний и ревматологических заболеваний. Также были исключены пациенты с диагнозами других хронических заболеваний, влияющих на рост, и субъекты без измерений роста или веса или недостоверных данных о росте.Обзор диаграмм использовался для сбора количественных данных для базовой оценки. Электронная медицинская карта была запрошена для сбора даты рождения, возраста, пола, расы, источника страхования, степени тяжести хронической астмы, общей продолжительности пребывания (LOS), LOS в отделении интенсивной терапии, диагнозов при первичной выписке, заказа консультации диетолога или консультации диетолога. примечание, рост и вес. Субъекты были сгруппированы по возрасту в соответствии с возрастными группами, определенными в Руководстве NAEPP по астме18: от 3 до 4 лет, от 5 до 11 лет и ≥12 лет.

Основной исследователь рассчитал ИМТ и процентиль ИМТ на основе роста, веса, возраста и пола пациента с помощью онлайн-калькулятора ИМТ CDC. ³² Субъекты были сгруппированы в соответствии с рекомендациями CDC для весовых категорий ²¹ следующим образом: ИМТ <5-й процентиль считался недостаточным, ИМТ от 5-го до 84-го процентиля считался здоровым весом, ИМТ от 85-го до <95-го процентиля считался избыточным, а ИМТ ≥95-го процентиль считался ожирением. Субанализ был проведен на предметах с ИМТ ≥95 перцентиля, за исключением тех, у кого отсутствовали значения правильного распознавания ИМТ или тяжести астмы.В субанализе пациентов с ожирением тяжелое ожирение было определено как ИМТ ≥99 перцентиля.

Общая LOS и поступление в отделение интенсивной терапии служили показателями тяжести острого эпизода. Средняя LOS для астмы в исследуемой больнице составляла 1,79 дня в 2012 году. LOS была перекодирована с медианным значением 1,00 для формирования бинарной переменной: от 0 до 1 дня и ≥2 дней. Индикаторами тяжести хронической астмы были категории, определенные в Рекомендациях NAEPP по астме ¹⁸ : прерывистая, легкая постоянная, умеренная стойкая и тяжелая стойкая.Все врачи и практикующие медсестры проходят обучение по определению степени тяжести хронической астмы в соответствии с Рекомендациями NAEPP по астме. Тяжесть хронической астмы определялась врачом на основании анамнеза, полученного во время госпитализации и документированного в электронном виде в инструкциях по выписке. Тяжесть острого эпизода и хроническая тяжесть сравнивали в весовых категориях: недостаточный вес, здоровый вес, избыточный вес и ожирение.

Отсканированные записи в электронных медицинских картах (EHR) всех субъектов были просмотрены вручную, чтобы определить, распознал ли поставщик перцентиль ИМТ для субъекта при поступлении или при выписке.Индикатором распознавания процентиля ИМТ служила запись процентиля ИМТ поставщиком медицинских услуг в записке о поступлении, любой ежедневной справке о прогрессе, инструкциях по выписке или письме о выписке. EHR пациентов с избыточной массой тела и ожирением были вручную проверены, чтобы определить, диагностировал ли врач избыточный вес или ожирение или предоставлял или рекомендовал лечение избыточного веса или ожирения. Диагностика избыточной массы тела или ожирения определялась как документация поставщика услуг диагноза избыточной массы тела или ожирения при выписке, как это было определено при просмотре карты вручную.Для диагностики принималась любая терминология увеличения веса. Диагностическое кодирование избыточного веса или ожирения не было принято в качестве диагноза, потому что оно указывало на статус кодирования, а не на диагноз ожирения или избыточного веса, поставленный поставщиком услуг. Предыдущие исследования показали неточность и ошибки в Международной классификации болезней, девятой редакции кодирования ожирения. ^33,34 Лечение ожирения определялось как направление к диетологу или консультация диетолога во время госпитализации или при выписке, подтверждение инструкций по здоровому питанию или физическим упражнениям во время госпитализации или при выписке, или направление на программу контроля веса в больнице. увольнять.Направление к диетологу, рекомендация по здоровому питанию или направление в амбулаторную программу контроля веса определялось порядком консультации, записью диетолога, справкой врача или рекомендацией о выписке в EHR.

Ассистент медсестры, главный исследователь и непредвзятый исследователь проанализировали сбор данных в 20 случайных диаграммах, чтобы убедиться в отсутствии систематической ошибки и надежности данных проекта, собранных вручную. Диагностика избыточного веса или ожирения, консультация диетолога и определение перцентиля ИМТ имели 100% согласие между тремя авторами обзора.Проведенный Флейсом анализ κ показал, что между тремя рецензентами было существенное согласие относительно рекомендаций по диете или физическим упражнениям со стороны провайдера (κ = 0,747, P = 0,036).

Одномерные сводные статистические данные были составлены для демографических и клинических характеристик пациентов. Двумерные и многомерные категориальные сравнения категории ИМТ, тяжести астмы, категории LOS и поступления в ОИТ сравнивались с помощью теста ассоциации χ ² Пирсона или точного критерия Фишера, оценивающего апостериорную значимость между пропорциями столбцов с помощью теста z .Многовариантное сравнение категории ИМТ и непрерывной LOS по тяжести астмы оценивалось с помощью двухфакторного дисперсионного анализа и апостериорного теста LSD Фишера.

Результаты

Демографические факторы

Пятьсот десять субъектов соответствовали критериям включения в выборку; 59 госпитализированных с диагнозом астма были исключены из анализа (рис. 1). Демографические характеристики субъектов перечислены в таблице 1. Средний возраст субъектов составлял 8,4 года (SD = 3,8). Средний возраст — 7 лет.77 лет. В целом, 23,3% пациентов были в возрасте от 3 до 4 лет, 58,2% пациентов были в возрасте от 5 до 11 лет и 18,4% пациентов были в возрасте от 12 до 17 лет. Большинство испытуемых были мужчинами (62,9%), афроамериканцами (75,9%) и имели государственную медицинскую страховку (66,5%).

РИСУНОК 1

Поток участников.

ТАБЛИЦА 1

Демографические и астматические характеристики детей, госпитализированных с астмой, по весовым группам ( N = 510)

Распределение выборки по весовым категориям в соответствии с процентилем ИМТ

Распределение выборки по весовым категориям показано в таблице 1.Демографические характеристики испытуемых по распределению весовых категорий также показаны в таблице 1. Не было значительных различий по полу, расе или этнической принадлежности, или страховому статусу по весовым категориям; однако возраст пациентов статистически отличался по весовой категории ( P <0,001). Субъекты со здоровым весом были в среднем на 1,7 года моложе субъектов с избыточным весом ( P = 0,008) и на 2,3 года моложе субъектов с ожирением ( P <0,001). Субъектов с недостаточным весом было 3.На 0 лет моложе субъектов с избыточным весом ( P <0,001) и на 3,6 года моложе субъектов с ожирением ( P <0,001).

Распознавание процентиля ИМТ и диагностика избыточного веса и ожирения

Изучение записей показало, что документация о процентиле ИМТ поставщиком услуг отсутствовала в 493 (96,7%) записях общей выборки. По сравнению с субъектами без документации процентиля ИМТ, у тех, у кого есть документация, средний процентиль ИМТ был выше (79.9 против 60,3, P = 0,001), чаще имели LOS ≥2 дней ( P = 0,046), были в возрасте от 12 до 17 лет ( P = 0,010) и страдали тяжелой персистирующей астмой ( P = 0,007).

Для 168 субъектов с избыточной массой тела или ожирением процентиль ИМТ был задокументирован только в 11 (6,5%) диаграммах. Процентиль ИМТ не был задокументирован ни для одного из 68 субъектов с избыточной массой тела (0%). Для 100 субъектов с ожирением процентиль ИМТ был задокументирован в 11 (11%) диаграмм.Среди субъектов с ожирением лица с распознаванием процентиля ИМТ имели более высокий средний процентиль ИМТ (99,1 против 97,7, P = 0,016) и чаще имели тяжелое ожирение (процентиль ИМТ ≥99), чем пациенты с ИМТ от 95 до 98 процентиля (22,3 % против 4,7%, P = 0,013).

Лишь 9 из 168 (5,4%) субъектов с избыточной массой тела или ожирением врач поставил диагноз выписки, отражающий избыточный вес или ожирение в дополнение к первичному диагнозу астмы. Только испытуемым с ожирением был поставлен диагноз избыточный вес / ожирение.Ни у одного из субъектов с избыточной массой тела не было диагностировано избыточная масса тела / ожирение.

Лечение ожирения и избыточной массы тела

Из 168 субъектов с избыточной массой тела или ожирением только 14 (8,3%) получали лечение от ожирения и избыточной массы тела. Все 14 субъектов, получавших лечение с лишним весом, относились к группе с ожирением (14%). Субъекты получали лечение, состоящее из ≥1 из следующего: инструкция или консультирование по диете ( n = 13), инструкция для повышения активности ( n = 3), стационарная консультация диетолога ( n = 8) и направление на амбулаторная программа контроля веса ( n = 3).

Характеристики астмы

Тяжесть хронической астмы

Данные о тяжести хронической астмы приведены в таблице 1. Было обнаружено, что тяжесть хронической астмы связана с весовой категорией ИМТ ( P ≤ 0,001) (Таблица 1). В результате значительной общей связи между хронической тяжестью и весовой категорией ИМТ, попарное апостериорное тестирование было проведено между каждой весовой категорией ИМТ. Прерывистая степень тяжести отличалась от умеренной стойкой ( P <.001) и тяжелой персистирующей астмы ( P <.001). Легкая стойкая степень тяжести отличалась как от средней стойкой ( P <0,001), так и от тяжелой персистирующей астмы ( P <0,001).

Из-за значительной разницы в возрасте между весовыми категориями анализ проводился с разбивкой по возрасту. Как показано на рис. 2, когда соотношение тяжести хронической астмы и весовой категории скорректировано для возрастной категории, существует значимая связь между тяжелой персистирующей хронической астмой и ожирением у детей в самой старшей возрастной группе ( P =.033). Дети с ожирением в возрастной группе от 12 до 17 лет демонстрировали в 2 раза более тяжелую персистирующую астму, чем дети с ожирением в возрастной группе от 5 до 11 лет, и в 5 раз чаще, чем дети с ожирением в возрасте от 3 до 4 лет. возрастная группа.

РИСУНОК 2

Степень тяжести астмы по процентилям ИМТ, стратифицированная по возрастным категориям.

Тяжесть острого эпизода

A χ ² анализ бинарной группы LOS и перцентиля ИМТ предполагает меньшую долю пациентов с недостаточной массой тела и здоровой массой тела с LOS ≥2 дней по сравнению с пациентами с избыточной массой тела и ожирением, но разница не имел статистической значимости ( P =.055). С поправкой на тяжесть хронической астмы, LOS не различается по категории ИМТ, а категория ИМТ не влияет на степень тяжести астмы. Однако LOS различается по степени тяжести хронической астмы при учете категории ИМТ ( P = 0,007). Когда возраст был скорректирован, категории LOS и BMI не показали статистически значимой связи.

Из 510 участников выборки 110 были госпитализированы в отделение интенсивной терапии интенсивной терапии (21,6%). В таблице 1 показано сравнение госпитализаций в ОИТ по весовым группам.Из-за значительной разницы в возрасте между весовыми категориями ( P <0,001) сравнение статуса ОИТН по весовой категории также было стратифицировано по возрастным группам. Когда возраст был скорректирован, сравнение поступления в ОИТ и весовой категории также не выявило какой-либо статистически значимой связи. Когда мы скорректировали тяжесть хронической астмы, госпитализация в ОИТ не различалась по категории ИМТ.

Обсуждение

Эта ретроспективная проверка диаграммы детей, госпитализированных в больницу для лечения астмы, обнаруживает поразительное отсутствие распознавания, диагностики и лечения ожирения и избыточного веса, важных сопутствующих заболеваний астмы.В общей выборке только 3,3% всех детей имели свидетельства поставщика услуг о процентиле ИМТ. Среди детей с избыточной массой тела или ожирением только 6,5% имели перцентиль ИМТ, зарегистрированный в истории болезни, только 5,4% были диагностированы избыточный вес или ожирение при выписке и только 8% имели рекомендации по лечению, связанные с контролем веса.

Важность мониторинга процентиля ИМТ подтверждается в литературе ^21,23 ; однако исследователи сообщили об отсутствии мониторинга процентиля ИМТ у всех детей во всех условиях, в том числе в условиях стационара. ^24,26,28 Янг и др. ²³ рекомендуют последовательное выявление и лечение избыточного веса и ожирения в качестве стандарта ухода за всеми детьми, госпитализированными в детские больницы. Это первое исследование, специально посвященное выявлению, диагностике и лечению избыточного веса и ожирения у детей, госпитализированных по поводу астмы. Процентиль ИМТ был признан у некоторых субъектов с ожирением (11%). Среди субъектов с ожирением у лиц с тяжелым ожирением была значительно более высокая вероятность распознавания процентиля ИМТ ( P =.016). Возможно, что врачи смогут распознать тяжелое ожирение при физикальном обследовании или что крайнее ожирение было определено врачом как серьезная проблема со здоровьем. Более примечательно то, что в этом исследовании не учитывается избыточный вес. Ни один из пациентов с избыточной массой тела не был распознан (0%). Отсутствие идентификации людей с избыточным весом может быть упущенной возможностью предотвратить развитие ожирения и уменьшить тяжесть симптомов астмы и сопутствующих заболеваний, связанных с весом.

В общей выборке процентиль ИМТ значительно чаще распознавался у пожилых людей ( P = 0,010). Хотя важно, чтобы процентиль ИМТ был признан у пожилых людей, есть доказательства того, что признание избыточного веса и ожирения у детей младшего возраста может повлиять на результаты в отношении здоровья. Продольное исследование здоровых детей, проведенное Каннингемом и др. ³⁵ , показало, что дети младшего возраста с избыточной массой тела чаще страдали ожирением в подростковом возрасте.Недавнее исследование, проведенное Арагоной и др. ³⁶ , показало, что дети дошкольного возраста с избыточным весом и ожирением, поступившие с астмой, в> 2 раза чаще подвергаются повторным посещениям неотложной помощи, чем худые дети дошкольного возраста. Strunk et al., ^{, 37,} , показали, что у испытуемых, участвовавших в Программе лечения детской астмы, которые стали ожирением в молодом взрослом возрасте, функция легких была ниже, чем у тех, у которых оставался нормальный вес. Хотя дизайн нашего исследования не является продолжительным, результаты показывают, что связь тяжести астмы и веса становится более выраженной среди детей старшего возраста, и они подтверждают важность выявления и лечения избыточного веса у детей младшего возраста.Для анализа влияния астмы на развитие ожирения с возрастом необходимы дополнительные лонгитюдные исследования детей с астмой и избыточной массой тела.

В общей выборке ожирение также чаще выявлялось у пациентов с тяжелой хронической астмой ( P = 0,007). Руководящие принципы NAEPP рекомендуют учитывать вес у пациентов с избыточным весом или ожирением и неконтролируемой астмой. ¹⁸ Исследования демонстрируют улучшение симптомов астмы при снижении веса и, таким образом, подтверждают важность выявления и лечения людей с тяжелой хронической астмой и избыточным весом или ожирением. ^29–31 Результаты также демонстрируют взаимосвязь между тяжестью хронической астмы и весовой группой, которая была значимой в старшей возрастной категории. Хотя большое проспективное исследование Peters ³⁸ не продемонстрировало существенной разницы в степени тяжести хронической болезни между весовыми группами, другие исследования показали, что у детей с астмой с избыточным весом или ожирением наблюдается более высокая заболеваемость астмой. ^39–42 Будущие исследования могут поддержать более строгие рекомендации NAEPP и Глобальной инициативы по астме, касающиеся распознавания веса и управления им во всех медицинских учреждениях и во всех возрастных группах для детей с астмой.Городские условия и преобладание лиц, застрахованных государством в этом исследовании (66,7%), поддерживают использование возможности распознавать и лечить избыточный вес и ожирение в стационарных условиях. Было показано, что дети, живущие в бедности, чаще обращаются за неотложной и неотложной помощью, реже обращаются за первичной и специализированной помощью и чаще страдают как астмой, так и ожирением. ^42–44

Даже когда ожирение было признано в этом исследовании, поставщик не всегда идентифицировал его как диагноз при выписке.На момент выписки только 5,4% субъектов с избыточным весом или ожирением получили диагноз, указывающий на избыточный вес или ожирение. Другие исследования отметили недостаточную диагностику избыточного веса и ожирения у госпитализированных детей. ^27,33,45 Некоторые исследования указывают на ошибку или неточность кодирования избыточного веса и ожирения ¹⁴ ; однако другие, как в нашем исследовании, демонстрируют отсутствие диагноза поставщика. ^27,45 Отсутствие диагноза может быть вызвано множеством причин. Было показано, что чувствительность и предвзятость медицинского работника и пациента влияют на диагностику и лечение поставщиками избыточного веса и ожирения. ^21,46,47 В нашем исследовании, чтобы избежать возможной чувствительности поставщика или пациента к слову ожирение, любой термин, указывающий на избыточный вес или ожирение, был принят для диагностики, а точность термина в соответствии с процентилем ИМТ не изучалась. Интересно, что исследование госпитализированных детей, проведенное Брэдфордом и др. ⁴⁸ , показало, что родители недооценивают весовой статус своего ребенка, но почти все родители в исследовании ожидали, что медработники будут контролировать ИМТ во время госпитализации и сообщать им о результатах.Нельзя упускать из виду использование процентиля ИМТ для дополнительной оценки и диагностики при оказании медицинской помощи всем детям в любых условиях.

В нашем исследовании только 8% людей с избыточной массой тела и ожирением имели доказательства лечения, а пациенты, получавшие лечение, относились к группе с ожирением. Отсутствуют рекомендации по лечению избыточного веса и ожирения у детей, госпитализированных с астмой; тем не менее, компоненты рекомендаций Комитета экспертов ²¹ подходят для стационарных условий.Почти всем пациентам в исследовании, независимо от веса, были даны инструкции «вернуться к обычной диете». Рекомендации по здоровому питанию и повышенной активности, рекомендованные Комитетом экспертов для детей с процентилем ИМТ ≥85, могут стать стандартной практикой для детей, госпитализированных с астмой. Кроме того, составление письменного плана управления весом может быть частью инструкций по выписке для людей с процентилем ИМТ ≥95. А тех, кто страдает тяжелым ожирением или не может похудеть, можно направить в программы амбулаторного лечения.К сожалению, нехватка ресурсов в общине или ограничения страхового покрытия могут повлиять на способность поставщика направлять пациентов для получения необходимой помощи.

Некоторые элементы рекомендаций Комитета экспертов не могут быть выполнены в стационарных условиях из-за воздействия лекарств, необходимых для лечения острого обострения. Системные кортикостероиды искажают результаты стационарного скрининга липидов и глюкозы, а измерение артериального давления ненадежно из-за воздействия альбутерола и кортикостероидов.Лабораторный скрининг, измерение артериального давления и долгосрочный мониторинг веса и исходов астмы лучше всего проводить в учреждениях первичной медико-санитарной помощи; поэтому связь с бригадой первичной медико-санитарной помощи имеет решающее значение. Хотя инструкции по выписке отправляются по факсу всем поставщикам первичной медико-санитарной помощи, мы не проводили оценку конкретного взаимодействия с врачом первичной медико-санитарной помощи относительно статуса веса или плана ведения.

Недавнее исследование Cygan et al. ⁴⁹ предполагает, что результаты лечения избыточного веса и ожирения у детей в учреждениях первичной медико-санитарной помощи улучшаются за счет систематического подхода, включая использование электронной записи медицинских записей, которая предупреждает поставщиков о практических протоколах, обучении пациентов и обучении медицинских работников. .Во время исследования возможности EHR в исследуемой больнице были ограничены. ИМТ был доступен в приложении диаграммы роста, но процентиль ИМТ нужно было рассчитать с помощью калькулятора CDC. Распознавание статуса веса могло бы улучшиться, если бы процентиль ИМТ автоматически отображался в EHR. Кроме того, электронные инструкции по выписке давали поставщику услуг вариант по умолчанию для возобновления обычной диеты или вариант для «другого», который требовал ручного ввода конкретных указаний по диете. Почти всем участникам исследования независимо от весовой категории было дано указание вернуться к обычной диете.Это открытие можно объяснить простотой ввода параметра по умолчанию. Как и в исследовании Cygan et al, ⁴⁹ оптимизация EHR может улучшить стационарное лечение. Необходимы дополнительные исследования для определения эффективного использования EHR для улучшения ухода за детьми с астмой и избыточным весом или ожирением.

Это исследование расширяет наши знания о процессе болезни у детей с избыточным весом и ожирением, госпитализированных с астмой. Распространенность избыточного веса и ожирения в этой выборке (32.9%) соответствует распространенности избыточного веса и ожирения среди населения в целом на момент исследования (31,8%). ⁵⁰ Это исследование, как и в недавнем исследовании Aragona et al, ³⁶ , не обнаружило значимой взаимосвязи между избыточным весом или ожирением и клиническими исходами астмы в стационаре. Следует учитывать, что LOS и поступление в отделение интенсивной терапии могут быть нечувствительными к оценке тяжести эпизода. Carroll et al., ^{, 12,} обнаружили, что дети с ожирением получали более длительные курсы дополнительного кислорода, непрерывного приема альбутерола и внутривенных стероидов в отделении интенсивной терапии.Данные объективной оценки, такие как сатурация кислорода, измерение пикового кровотока, оценка астмы и исследования легочной функции, не были собраны и не представлены в этом исследовании и, возможно, способствовали пониманию тяжести эпизодов. Включение других объективных параметров в будущие исследования может помочь лучше определить влияние веса на тяжесть острого приступа.

Это исследование имеет несколько потенциальных ограничений. Демографические характеристики выборки следует учитывать при обобщении результатов данного исследования.Данные были собраны из удобной выборки субъектов, госпитализированных в одну третичную педиатрическую больницу в академической среде в 2012 году. Кроме того, хотя данные в этом исследовании репрезентативны для расы и этнической принадлежности населения, о котором идет речь в этом городском детском учреждении Среднего Запада. в больнице, он отличался от такового среди населения США на момент исследования. В частности, в него не вошли многие латиноамериканские испытуемые, а расовая или этническая принадлежность не различалась между весовыми группами.Хотя связь широко варьировалась в исследованиях, раса или этническая принадлежность, как было показано, влияют как на распространенность астмы, так и на контроль астмы. ^40,43,51,52

Ретроспективный характер этого исследования повлиял на сбор и анализ данных. Отсутствие измерения роста или веса или неправдоподобные измерения сделали невозможным вычисление процентиля ИМТ для 23 человек. Точность измерения не может быть определена. Хотя авторы сделали все возможное, чтобы продемонстрировать последовательность в извлечении данных, вероятность ошибок при записи данных в EHR все еще существует.Отсутствие процентиля ИМТ в EHR было препятствием для медработников и затрудняло их способность распознавать статус веса субъектов. Кроме того, возможно, что медицинские работники распознали статус веса, но не задокументировали признание или лечение. Ретроспективный метод повлиял на возможность сбора подробной информации о характеристиках хронической астмы и риске ее тяжести для субъектов. Тяжесть хронической астмы была извлечена из записей, как указано в дискретном электронном поле поставщиком, который выполнил инструкции по выписке.Хотя все врачи и практикующие медсестры обучены оценивать хроническую тяжесть на основе руководящих принципов NAEPP, возможны вариации из-за уровня компетентности медработника или полноты оценки хронической тяжести. Тяжесть хронической астмы была определена медицинскими работниками у 501 из 510 пациентов в выборке; однако другие подробности о характеристиках астмы, таких как оценка контрольного теста астмы, функция легких, предыдущие госпитализации, предыдущие посещения неотложной помощи, показатели качества жизни при астме, воздействие окружающей среды и семейный анамнез, не всегда были доступны в EHR.Маркеры тяжести острого эпизода также были выбраны на основе данных, имеющихся в записях. Двоичный LOS, от 0 до 1 и ≥2 дней, также использовался Aragona et al, ³⁶ , но неизвестно, является ли он показательным в качестве меры тяжести госпитализации. Спирометрия использовалась в других исследованиях как индикатор тяжести эпизода, но она обычно не проводится во время госпитализации и поэтому не была доступна в протоколе. Обструктивное апноэ во сне, гастроэзофагеальный рефлюкс, воздействие табачного дыма и другие сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на LOS или хроническую тяжесть, не изучались в этом исследовании из-за недостаточной надежности диаграмм и кодирования в этом ретроспективном исследовании.

Данные не были собраны в этом исследовании для изучения стоимости лечения или частоты повторной госпитализации, но могут быть областью для дополнительных исследований. Хотя стоимость лечения и частота повторных госпитализаций или возвращения в больницу являются важными проблемами в здравоохранении, недавнее исследование Bettenhausen et al. ¹⁷ не показало взаимосвязи между ИМТ и использованием ресурсов или стоимостью лечения; однако, Арагона и др. ³⁶ действительно показали, что пациенты с ожирением с большей вероятностью будут повторять посещения.

Размер выборки оказался ограничением при анализе.Возможности ограничивались неравномерным распределением пациентов в выборке по категориям, представляющим интерес. Будущие анализы могут извлечь выгоду из наблюдаемого соотношения категоризации пациентов и априорного анализа мощности.

Выводы

В этом исследовании у детей, госпитализированных в больницу с астмой, нечасто выявлялись или диагностировались избыточный вес и ожирение, и медицинские работники редко предлагали рекомендации по лечению. Процентиль ИМТ чаще распознавался у пожилых людей, у пациентов с тяжелым ожирением и у пациентов с тяжелой персистирующей астмой.Результаты этого исследования станут основой для процессов планирования и разработки практических рекомендаций для улучшения распознавания, диагностики и лечения избыточного веса и ожирения у детей, госпитализированных с астматическим статусом. Потребуются дополнительные исследования для выяснения препятствий на пути к распознаванию, диагностике и лечению избыточного веса и ожирения у детей, госпитализированных с астмой; эффект оптимизации EHR для улучшения распознавания и управления избыточным весом и ожирением; и влияние включения контроля веса в стационарных условиях на результаты лечения детей, страдающих астмой, избыточным весом или ожирением.

Благодарности

Соавтор Роберт С. Странк, доктор медицины, неожиданно скончался 28 апреля 2016 года. Он был уважаемым детским аллергологом, исследователем, коллегой и наставником. Его работа в качестве директора Программы управления детской астмой была важна для ухода за детьми, страдающими астмой. Доктор Странк сыграл важную роль в этом исследовании и написании этой рукописи. Авторы благодарят доктора Леонарда Бахарьера, который помог в окончательном рецензировании рукописи.

Сноски

• ↵ † Умер.

• РАСКРЫТИЕ ФИНАНСОВОЙ ИНФОРМАЦИИ: Энн Боргмайер получила внутренний грант от Фонда детской больницы Сент-Луиса на оплату работы младшего научного сотрудника медсестры и статистика для этого проекта. Фонд детской больницы Сент-Луиса не участвовал в разработке исследования; сбор, анализ и интерпретация данных; написание отчета; или решение о подаче статьи для публикации. Патрику Эрколу было выплачено вознаграждение за статистический анализ данных.Роберт Странк и Анджела Нисен указали, что у них нет финансовых отношений, имеющих отношение к этой статье, которые следует раскрывать.

• ФИНАНСИРОВАНИЕ: Нет внешнего финансирования.

• ПОТЕНЦИАЛЬНЫЙ КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ: Авторы указали, что у них нет потенциальных конфликтов интересов, которые необходимо раскрывать.

• Авторские права © 2016 Американской академии педиатрии

Недостаточная диагностика ожирения в педиатрических клинических условиях среди недоношенных детей: ретроспективное когортное исследование

1.

Martin JA, Hamilton BE, Michelle JK, Osterman MHS Роды в США, 2017. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения, Министерство здравоохранения и социальных служб США; 2017. 1–8 с.

2.

Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Белл Э.Ф., Шанкаран С., Лапток А.Р., Уолш М.К. и др. Неонатальные исходы у крайне недоношенных новорожденных Из сети неонатальных исследований NICHD. Педиатрия. 2010; 126: 443–56.

Артикул Google ученый

3.

Sipola-Leppänen M, Vääräsmäki M, Tikanmäki M, Matinolli H-M, Miettola S, Hovi P и др. Факторы кардиометаболического риска у молодых людей, родившихся недоношенными. Am J Epidemiol. 2015; 181: 861–73.

Артикул Google ученый

4.

Ван Г., Джонсон С., Гонг И., Полк С., Дивал С., Радовик С. и др. Увеличение веса в младенчестве и избыточный вес или ожирение в детстве по всему спектру гестации: проспективное когортное исследование при рождении. Научный представитель2016; 6: 1–10.

5.

О’кампо П., Берк Дж. Г., Калхейн Дж., Эло И. Т., Эйстер Дж., Хольцман С. и др. Лишение соседства и преждевременные роды среди чернокожих и белых женщин неиспаноязычного происхождения в восьми географических регионах США. Am J Epidemiol. 2007. 167: 155–63.

Артикул Google ученый

6.

Кауфман Дж.С., Доул Н., Савиц Д.А., Херринг А.Х. Моделирование воздействия на преждевременные роды на уровне сообщества. Ann Epidemiol. 2003. 13: 377–84.

Артикул Google ученый

7.

Марточчио Т., Брофи-Херб Х., Миллер А., Петерсон К., Контрерас Д., Городинский М. и др. Семейный риск и индекс массы тела у недоношенных детей или детей с низкой массой тела при рождении. Общество исследований в области детского развития; 21 марта; Балтимор, Мэриленд, 2019 г.

8.

Патель А.И., Мэдсен К.А., Маселли Дж. Х., Кабана Мэриленд, Стаффорд Р.С., Херш А.Л. Недостаточная диагностика детского ожирения во время амбулаторных профилактических осмотров.Академическая педиатрия. 2010; 10: 405–9.

Артикул Google ученый

9.

Хиггинс А., Маккарвилл М., Куровски Дж., МакИвен С., Танц Р.Р. Диагностика и обследование детей с избыточным весом и ожирением в стационаре. Глобальное педиатрическое здоровье. 2014; 1: 2333794X14559396.

10.

Lydecker JA, Grilo CM. Пропущенный диагноз и неправильный диагноз детского ожирения. Psychother Psychosom. 2017; 86: 173–4.

Артикул Google ученый

11.

Barlow SE. Рекомендации комитета экспертов по профилактике, оценке и лечению избыточного веса и ожирения у детей и подростков: итоговый отчет. Педиатрия. 2007; 120 (Приложение 4): S164–92.

Артикул Google ученый

12.

Бенсон Л., Баер Х. Дж., Кельбер, округ Колумбия. Тенденции диагностики избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков: 1999–2007 гг. Педиатрия. 2009; 123: e153 – e8.

Артикул Google ученый

13.

Куо Д.З., Лайл Р.Э., Кейси П.Х., Стилл СиДжей. Модернизация системы ухода за недоношенными детьми после выписки из отделения интенсивной терапии. Педиатрия. 2017; 139: e20162969.

Артикул Google ученый

14.

Йи-Фрейзер Дж. П., Ларисон К., Нефф Дж. М., Grow HM, Лю LL. Ожирение в педиатрических клиниках: недооценка коморбидности. Clin Pediatr. 2012; 51: 1056–62.

Артикул Google ученый

15.

Центры по контролю и профилактике заболеваний. Программа SAS для диаграмм роста CDC 2000 (возраст от 0 до <20 лет). 2000.

16.

Всемирная организация здравоохранения. Многоцентровая референс-группа ВОЗ по вопросам роста. Стандарты роста детей ВОЗ: скорость роста в зависимости от веса, длины и окружности головы: методы и развитие. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2009.

17.

Бустаманте Р., Эрлз А., Мерфи Дж. Д., Брайант А. К., Паттерсон О. В., Гаврон А. Дж. И др. Установление воздействия аспирина с использованием крупномасштабных структурированных и неструктурированных данных электронных медицинских карт.Медицинская помощь. 2019; 57: e60.

Артикул Google ученый

18.

Гренландия С. Основные проблемы оценки взаимодействия. Перспектива здоровья окружающей среды. 1993; 101: 59–66. Suppl 4

PubMed PubMed Central Google ученый

19.

Marshall SW. Мощность для тестов взаимодействия: эффект повышения уровня ошибок I типа. Epidemiol Perspect Innov. 2007; 4: 4.

Артикул Google ученый

20.

Rossen LM, Schoendorf KC. Измерение неравенства в отношении здоровья: тенденции расово-этнического и социально-экономического неравенства в отношении ожирения среди молодежи от 2 до 18 лет в Соединенных Штатах, 2001–2010 гг. Ann Epidemiol. 2012; 22: 698–704.

Артикул Google ученый

21.

Isong IA, Rao SR, Bind M-A, Avendaño M, Kawachi I, Richmond TK. Расовые и этнические различия в ожирении в раннем детстве. Педиатрия. 2018; 141: e20170865.

Артикул Google ученый

22.

Райли MR, Басс Н.М., Розенталь П., Мерриман РБ. Недостаточная диагностика детского ожирения и недостаточный скрининг на жировую болезнь печени и метаболический синдром педиатрами и педиатрическими узкими специалистами. J Pediatr. 2005; 147: 839–42.

Артикул Google ученый

23.

Брэди С.К., Такер В.В., Лингрен Т., Ву Дж.Г., Кеннебек С.С., Намджу-Халес Б. и др. Неоптимальная клиническая документация у маленьких детей с тяжелым ожирением в центрах третичной медицинской помощи.Int J Pediatics. 2016; 2016.

24.

Чен А.Ю., Эскарс Дж. Дж. Рецензирование: структура семьи и детское ожирение, лонгитюдное исследование в раннем детстве — когорта детского сада. Предотвратить хронический дис. 2010; 7 (3): А50.

25.

Grow HMG, Cook AJ, Arterburn DE, Saelens BE, Drewnowski A, Lozano P. Детское ожирение связано с социальным неблагополучием детских кварталов. Soc Sci Med. 2010; 71: 584–91.

Артикул Google ученый

26.

Хейлз К.М., Кэрролл, доктор медицины, Фрайар, компакт-диск, Огден, CL. Распространенность ожирения среди взрослых и молодежи: США, 2015–2016 гг. Краткий обзор данных NCHS, № 288. Хяттсвилл, Мэриленд: Национальный центр статистики здравоохранения; 2017.

27.

Ogden CL, Fakhouri TH, Carroll MD, Hales CM, Fryar CD, Li X, et al. Распространенность ожирения среди взрослых в зависимости от доходов и образования домохозяйств — США, 2011–2014 гг. Еженедельный отчет о смертности от MMWR. 2017; 66: 1369.

Артикул Google ученый

28.

Руис М., Голдблатт П., Моррисон Дж., Порта Д., Форастьер Ф., Григорчук Д. и др. Влияние низкого уровня материнского образования на избыточный вес и ожирение в раннем детстве в Европе. Педиатр Перинат Эпидемиол. 2016; 30: 274–84.

Артикул Google ученый

29.

Дорси КБ, Уэллс С., Крумхольц Х.М., Конкато Дж. С.. Диагностика, оценка и лечение детского ожирения в педиатрической практике. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159: 632–8.

Артикул Google ученый

30.

О’Брайен Ш., Голубков Р., Рейс Э. Выявление, оценка и лечение ожирения в академическом центре первичной медико-санитарной помощи. Педиатрия. 2004; 114: e154 – e9.

Артикул Google ученый

31.

Wood CT, Linthavong O, Perrin EM, Leviton A, Allred EN, Kuban KCK, et al. Антецеденты ожирения среди детей, рожденных крайне недоношенными. Педиатрия. 2018; 142: e20180519.

Артикул Google ученый

32.

Baidal JAW, Locks LM, Cheng ER, Blake-Lamb TL, Perkins ME, Taveras EM. Факторы риска детского ожирения в первые 1000 дней: систематический обзор. Am J Prevent Med. 2016; 50: 761–79.

Артикул Google ученый

33.

Zolotarjova J, Ten Velde G, Vreugdenhil A. Влияние мультидисциплинарных вмешательств на потерю веса и состояние здоровья у детей и подростков с патологическим ожирением. Ожирение Rev.2018; 19: 931–46.

CAS Статья Google ученый

34.

Coker TR, Chung PJ, Cowgill BO, Chen L, Rodriguez MA. Взгляды родителей с низкими доходами на изменение системы ухода за детьми. Педиатрия. 2009; 124: 194–204.

Артикул Google ученый

35.

Бун К.М., Нелин М.А., Чисолм DJ, Кейм С.А. Пробелы и факторы, связанные с получением помощи в медицинском доме для недоношенных детей ясельного возраста.J Pediatr. 2019; 207: 161–8.e1

Статья Google ученый

36.

Кляйн Д.Д., Сессельберг Т.С., Джонсон М.С., О’Коннор К.Г., Кук С., Кун М. и др. Принятие рекомендаций по индексу массы тела для скрининга и консультирования в педиатрической практике. Педиатрия. 2010; 125: 265–72.

Артикул Google ученый

37.

Вильяр Дж., Джулиани Ф., Баррос Ф., Роггеро П., Зарко ИАЦ, Рего МАС и др.Мониторинг послеродового роста недоношенных детей: смена парадигмы. Педиатрия. 2018; 141: e20172467.

Артикул Google ученый

38.

Мойзес Х.Э., Джонсон М.Дж., Лиф А.А., Корнелиус В.Р. Раннее парентеральное питание и исходы роста у недоношенных детей: систематический обзор и метаанализ. Am J Clin Nutr. 2013; 97: 816–26.

CAS Статья Google ученый

39.

Кук Р.Дж., Эйнсворт С.Б., Фентон А.С. Задержка послеродового развития: универсальная проблема недоношенных детей. Arch Dis Childhood Fetal Neonatal Ed. 2004; 89: 428–30.

Артикул Google ученый

40.

Walsh CO, Milliren CE, Feldman HA, Taveras EM. Факторы, влияющие на направление к специалистам педиатрических учреждений первичной медико-санитарной помощи детям с сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением. Clin Pediatr. 2013; 52: 777–85.

Артикул Google ученый

41.

Vohr BR, Heyne R, Bann CM, Das A, Higgins RD, Hintz SR. Чрезвычайные показатели избыточной массы тела и ожирения у недоношенных детей в школьном возрасте в когорте ПОДДЕРЖКА нейровизуализации и исходов нервного развития. J Pediatr. 2018; 200: 132–9.

42.

Салеска Дж. Л., Шеппард К., Тернер А. Н., Бун К. М., Кейм С. А.. Восприятие и поведение родителей в отношении веса ребенка у недоношенных детей ясельного возраста. Am J Perinatol. 2020; 37: 525–33.

43.

Мерфи Л.Т., Скиннер А.С., Чек Дж., Уорнер Д.Д., Перрин Е.М.Восприятие родителями статуса веса у недоношенных по сравнению с доношенными детьми.