ЧТО ЗНАЧИТ СФИНКТЕР ТОНИЧЕН — Медицинская консультация

Оглавление Ключевые слова Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!

Узнать детали

Колоноскопия точно определяет НЯК

Функцию сфинктера выполняет круговая мышца , суживающая или замыкающая при сокращении наружное или переходное например, мочевого пузыря в мочеиспускательном канале отверстие.

Сфинктер в совокупности со вспомогательными элементами в виде складок слизистой оболочки и сосудистых образований называют сфинктерным аппаратом. Разделяют понятия функционального сфинктера и анатомического. Некоторые важные сфинктеры например, нижний пищеводный сфинктер , будучи сфинктерами в функциональном отношении, не имеют чётко выраженной анатомической структуры, и наличие анатомического сфинктера в данном месте для некоторых авторов не очевидно [1].

Большинство сфинктеров состоит из гладких мышц и являются непроизвольными , то есть они не могут управляться сознанием. Такие сфинктеры могут представлять собой один из следующих вариантов:. Меньшинство сфинктеров живых организмов построено из поперечно-полосатой ткани.

Они произвольны , то есть могут управляться сознанием. Такие сфинктеры называются рабдосфинктерами. В анатомии человека наиболее известны следующие сфинктеры в связи с тем, что сфинктеры часто разделяют два органа, в представленном ниже списке они могут включаться в оба из этих органов и, таким образом, дублироваться :.

В составе пищеварительной системы насчитывается около 35 разных сфинктеров [2]. Например, неэффективное функционирование нижнего пищеводного сфинктера может явиться причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни , других заболеваний пищевода , в том числе рака пищевода. В связи со значительным разнообразием сфинктеров не существует каких-либо единых методов их исследования. В зависимости от вида сфинктера, возможности проникновения к нему исследовательского инструмента, применяются разные методы исследования.

В общем случае, их можно разделить на рентгенологические , эндоскопические , манометрические и методы, основанные на измерениях физических параметров среды перед и или после сфинктера. Примером метода последнего типа является суточная рН-метрия пищевода , при которой измеряется кислотность в нескольких точках пищевода, которая показывает, в какой мере и в каких случаях кислое содержимое желудка пропускается нижним пищеводным сфинктером в пищевод.

Так как основной функцией сфинктера является перекрытие полости органа общей границы двух органов с целью регулирования перемещения содержимого этого органа этих органов , то наиболее естественным типом исследования является измерение давления, создаваемого сфинктером в разных фазах его функционирования. Наиболее распространённым среди манометрических методов является манометрия пищевода , в которой основное внимание уделяется исследованию давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера [3].

Для исследования верхнего пищеводного сфинктера ВПС и акта глотания применяется манометрия ВПС или фарингеальная манометрия. Расстройства внешнего и внутреннего сфинктеров ануса исследуются посредством аноректальной манометрии.

Аналогично, основным методом исследования состояния сфинктера Одди является манометрия сфинктера Одди [4]. Исследования сфинктеров мочевыделительной системы человека выполняют с помощью уродинамических приборов , в основе которых лежит измерение давления в уретре и мочевом пузыре [5]. Применение манометрии ограничено, в том числе, возможностью доступа измерительного органа прибора в зону сфинктера.

Материал из Википедии — свободной энциклопедии. Руководство по гастроэнтерологии. Том 1, М. Practical Guide to Gastrointestinal Function Testing. Blackwell Science Ltd. ISBN Уродинамические исследования Архивная копия от 12 февраля на Wayback Machine.

Категории : Мышечная система Физиология. Пространства имён Статья Обсуждение. Просмотры Читать Править Править код История. Эта страница в последний раз была отредактирована 8 марта в Текст доступен по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike ; в отдельных случаях могут действовать дополнительные условия. Подробнее см. Условия использования.

Ваш IP-адрес заблокирован.

С ростом передовых технологий, новых методов диагностики, казалось бы, в диагностике рака предстательной железы не осталось вопросов. Но, к сожалению, простатоспецифический антиген не всегда имеет тенденцию к повышению при раке предстательной железы, и распознать наличие злокачественного заболевания предстательной железы можно только при выполнении комплексного исследования структуры ткани простаты, включающего в себя применения трансректального ультразвукового исследования и пальцевого ректального исследования. Ключевые слова: простатоспецифический антиген, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование, рак предстательной железы. Bobrinev, A. Aksenov, A. Safronov, A.

Сфинктер тоничен что значит

Функцию сфинктера выполняет круговая мышца , суживающая или замыкающая при сокращении наружное или переходное например, мочевого пузыря в мочеиспускательном канале отверстие. Сфинктер в совокупности со вспомогательными элементами в виде складок слизистой оболочки и сосудистых образований называют сфинктерным аппаратом. Разделяют понятия функционального сфинктера и анатомического. Некоторые важные сфинктеры например, нижний пищеводный сфинктер , будучи сфинктерами в функциональном отношении, не имеют чётко выраженной анатомической структуры, и наличие анатомического сфинктера в данном месте для некоторых авторов не очевидно [1]. Большинство сфинктеров состоит из гладких мышц и являются непроизвольными , то есть они не могут управляться сознанием. Такие сфинктеры могут представлять собой один из следующих вариантов:. Меньшинство сфинктеров живых организмов построено из поперечно-полосатой ткани.

Спазм сфинктера прямой кишки

Приступообразные болезненные непроизвольные сокращения мышц анального сфинктера — распространенная патология. Спазм сфинктера сопровождается острой болью, между приступами могут наблюдаться длительные бессимптомные периоды. Чаще всего это не самостоятельная патология, а результат какого-либо заболевания анального отверстия анальная трещина, геморрой или реакция организма на стресс. Задача врача — определить причину появления спазма и провести комплексное лечение по устранению симптома и его источника. Сфинктер анального отверстия состоит из двух частей: внешнего и внутреннего сфинктеров. Внутренний, состоит из гладких мышц, имеет форму кольца и обычно находится в сокращенном состоянии, удерживая внутри содержимое кишечника. Расслабление происходит только при раздражении прямой кишки в процессе дефекации, выпускания газов и т. Спазм сфинктера прямой кишки поражает и мужчин, и женщин, чаще всего — средней возрастной группы и старше. Причинами возникновения патологии могут быть:.

.

Недостаточность анального сфинктера у взрослых. Клинические рекомендации.

.

.

.

СФИНКТЕР ТОНИЧЕН ЧТО ЗНАЧИТ — Медицинская консультация

Колопроктолог, онколог-хирург, лапароскопический хирург. Руководитель Клиники колопроктологии Европейского медицинского центра. Лауреат стипендии Президента РФ, действительный член Американского общества колоректальных хирургов.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!

Узнать детали

Спазм сфинктера прямой кишки

Оглавление Ключевые слова Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика и диспансерное наблюдение 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1.

Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Ключевые слова Колопроктология Недостаточность анального сфинктера Электростимуляция анального сфинктера Тибиальная нейромодуляция Сфинктеропластика Сфинктеролеваторопластика Грацилопластика. Недостаточность анального сфинктера — по данным литературы недержание кала — это повторяющееся неконтролируемое отхождение фекалий, по крайней мере, в течение одного месяца, включая детей с 4 лет [76,].

Недержание газов, также может привести к существенному ухудшению качества жизни и должно также рассматриваться в определении. Сфинктероглютеопластика — замещение дефекта коротким лоскутом большой ягодичной мышцы. Глютеопластика — формирование сфинктера заднего прохода длинными лоскутами большой ягодичной мышцы. Недостаточность анального сфинктера это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого [1,13,76]. Синонимы: анальная инконтиненция АИ , анальное недержание, недержание кала.

Функция держания обусловлена рядом факторов: функциональным состоянием запирательного аппарата прямой кишки ЗАПК , консистенцией стула, состоянием центральной и периферической нервной системы, ответственной за иннервацию органов малого таза и мышц тазового дна. Патологические процессы, структурно-функциональные нарушения любого из перечисленных факторов могут способствовать развитию недержания кишечного содержимого.

Во многих случаях этиология недержания кала является многофакторной, поэтому необходимо рассматривать это заболевание в комплексном аспекте. У молодых женщин, наиболее распространенной причиной анальной инконтиненции являются роды: АИ может развиться после травматического разрыва анального сфинктера, повреждения нерва или мышцы во время родов.

Треть послеродовых травм сфинктера и промежности обнаруживаются только с помощью ультразвукового исследования УЗИ или электромиографии ЭМГ анального сфинктера, и могут не быть связаны с явным видимым разрывом промежности. Однако видимые рваные раны промежности также могут привести к появлению симптомов АИ.

Кесарево сечение полностью не может исключить появление анальной инконтиненции. Было отмечено, что симптомы недержания могут возникать после планового кесарева сечения, то есть в отсутствии натуживания при родах. Наиболее частой причиной послеоперационной недостаточности являются неадекватные хирургические вмешательства, выполненные по поводу острого и хронического парапроктита.

Второй по частоте является функциональная НАС, которая развивается в результате функциональных расстройств в деятельности ЗАПК, связанных с заболеваниями периферической или центральной нервной системы. На третьем месте стоят различные аноректальные пороки развития, которые в большинстве наблюдений осложнены НАС.

Среди этой категории больных наиболее часто встречаются пациенты с полным анальным недержанием. Этим пациентам чаще других требуется сложное многоэтапное хирургическое лечение. Распространенность заболевания составляют 0.

Женщины с недержанием мочи UI и пролапсом тазового дна подвержены большему риску развития инконтиненции: каждая третья жалуется на симптомы анальной инконтиненции. Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции.

Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники Wexner [98], по которой пациентом самостоятельно оценивается степень и частота эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни Таблица 1. В настоящее время в клинической практике большее значение классификация, подразделяющая недостаточность анального сфинктера по форме, этиологии и степени недержания кишечного содержимого, по клинико-функциональным и морфологическим изменениям анального сфинктера.

Классификация применяется для определения тяжести инконтиненции и выбора метода лечения [12,13]. Однако эта классификация является достаточно громоздкой и в клинической практике чаще всего используется в виде, описанном в пунктах 1.

Диагностика недостаточности анального сфинктера основана в первую очередь на жалобах больного и степени их выраженности, длительности болезни. Однако при выборе метода лечения превалирующее значение имеет анализ результатов клинического и объективного обследования пациента [1, 3, 13,27, 33, 76].

Уровень убедительности рекомендации С уровень достоверности доказательности — 3b. Выявляются этиологические факторы возникновения заболевания:. Уровень убедительности рекомендации C уровень достоверности доказательности — 3b. Уровень убедительности рекомендации D уровень достоверности доказательности — 5.

Комментарии: Данный прием используется для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс — при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна.

Комментарии: С помощью этого исследования определяется наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала. Оценивается эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца.

Во время исследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца. Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки [1, 2, 3, 27]. Комментарии: Профилометрия — метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера.

Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии.

Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала. Исследование проводится в положении больного на боку. После предварительной калибровки катетер вводится в прямую кишку больного на глубину 6 см.

Анализ данных проводится с помощью компьютерной программы с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале [7, 33, 62]. Уровень убедительности рекомендации A уровень достоверности доказательности — 1С. Комментарии: ЭМГ — метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей, иннервирующих мышцы ЗАПК.

Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций. Для оценки произвольной и рефлекторной деятельности наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход, используются анальный биполярный электрод, позволяющий оценить общую биоэлектрическую активность сфинктера и мышц тазового дна таблица 3 , сегментарный анальный электрод, позволяющий оценить биоэлектрическую активность сфинктера по сегментам, и игольчатый электрод, с помощью которого возможно оценить, как состояние мышц тазового дна, так и жизнеспособность перемещенных мышечных лоскутов.

В прямую кишку вводится катетер с баллончиком на глубину 6 — 8 см. В анальный канал в проекции наружного сфинктера устанавливается электрод на глубину 1,0 см. В течение сек регистрируется суммарная электрическая активность наружного сфинктера, затем осуществляется запись волевого сокращения сфинктера, и проводятся пробы с изменением внутрибрюшного давления покашливание, напряжение брюшной стенки и натуживание [1, 7, 13].

Ультразвуковое исследование позволяет выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна [3, 6, 18, 33, 53, 55, 88, 89, 90]. Уровень убедительности рекомендации В уровень достоверности доказательности- 1b. Исследование выполняется на ультразвуковых диагностических приборах с использованием радиального и линейного ректальных датчиков частотой 10 МГц. Больному, находящемуся в коленно-локтевом положении или на боку, в анальный канал вводят ректальный датчик на расстояние 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом.

Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой мл, что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком проводят вращательные движения по часовой стрелке и проводят линейное УЗ-сканирование путем проведения продольных сечений анального канала, вращая датчик [6]. Дифференциальная диагностика анального недержания обычно не вызывает трудностей в силу специфичности симптомов. Анамнестические данные позволяют четко дифференцировать НАС от заболеваний сопровождающихся трудно контролируемой диареей воспалительные заболевания кишечника, бактериальные поражения.

При необходимости с целью дифференциальной диагностики возможно проведение колоноскопии и комплекса микробиологических исследований. Лечебные мероприятия при недостаточности анального сфинктера подразделяются на два основных способа — консервативный и хирургический. Включают в себя назначение лекарственных препаратов, биологической обратной связи БОС терапию, электростимуляцию анального сфинктера, лечебно-физкультурный комплекс ЛФК , хирургическое лечение, психосоциальную поддержку [1, 2, 3, 13, 61].

Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервнорефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК. Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечения по принципу БОС-терапии, анальной электростимуляции, тибиальной нейромодуляции, комплекса ЛФК. Консервативное лечение применяется у больных с 1-ой степенью НАС, реже при 2 степени, наличии линейного дефекта сфинктера, не превышающего?

Уровень убедительности рекомендации С уровень достоверности доказательности — 3a. Уровень убедительности рекомендации С уровень достоверности доказательности- 3b. Уровень убедительности рекомендации A уровень достоверности доказательности — 1a. Уровень убедительности рекомендации B уровень достоверности доказательности — 1b. Уровень убедительности рекомендации B уровень достоверности доказательности — 2b. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора в задний проход, вводится электромиографический датчик.

Под контролем врача-методиста пациент выполняет волевые сокращения сфинктера, наблюдая на экране за эффективностью своих упражнений. Упражнения производятся раз. Курс сеансов. Уровень убедительности рекомендации C уровень достоверности доказательности — 3a. Больному, лежащему на боку перед экраном монитора в задний проход в ампулу прямой кишки, вводится латексный баллончик, который заполняется воздухом объемом мл.

Со сфинктера снимаются биопотенциалы с помощью электромиографического датчика. При наполнении баллона больной производит сокращения сфинктера и по экрану контролирует правильность выполнения упражнений. Упражнения проводятся раз. Информация о функциональной активности мышечных структур промежности, силе мышечных сокращений, предоставляется пациенту в виде доступной, наглядной формы электромиограммы в виде столбиков, графиков на дисплее или мультимедийного варианта.

БОС-терапия дает возможность пациентам учиться самостоятельно, осознанно управлять мышцами заднего прохода ориентируясь на ощущения, получаемые вследствие проводимого курса лечения.

Уровень убедительности рекомендации C уровень достоверности доказательности — 3b. Комментарии: Методика: электростимуляция мышц анального сфинктера и промежности выполняется на различных аппаратах стационарных и портативных специальными внутрианальными электродами с частотой импульсов от 10 до Гц в прерывистом и непрерывном режиме.

Курс внутрианальной электростимуляции составляет 14 дней. Длительность сеанса 10 — 20 минут непрерывный режим — частота пачек импульсов Гц, длительность сеанса 10 минут; прерывистый режим частота пачек импульсов 10 — Гц, длительность сеанса 20 минут. При необходимости проведения повторного курса стимуляции, интервал между курсами составляет 3 месяца [20, 78].

Ваш IP-адрес заблокирован.

Доброго времени суток мои небанальные читатели. Я знаю, что появляюсь достаточно редко, но сами понимаете, шахты требуют сил и времени. В прошлый раз, целая куча дружелюбных подписчиков попросила провести ликбез по анальному сексу, что бы они могли просвятить своих друзей в этом вроде и нехитром деле. Ну таки нам не жалко. Давайте попробуем разобраться что это, зачем он нужен и как правильно им заниматься. И да пребудет с нами черный властелин.

Сфинктер ануса

Оглавление Ключевые слова Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5.

Сфинктер тоничен что значит

Функцию сфинктера выполняет круговая мышца , суживающая или замыкающая при сокращении наружное или переходное например, мочевого пузыря в мочеиспускательном канале отверстие. Сфинктер в совокупности со вспомогательными элементами в виде складок слизистой оболочки и сосудистых образований называют сфинктерным аппаратом. Разделяют понятия функционального сфинктера и анатомического. Некоторые важные сфинктеры например, нижний пищеводный сфинктер , будучи сфинктерами в функциональном отношении, не имеют чётко выраженной анатомической структуры, и наличие анатомического сфинктера в данном месте для некоторых авторов не очевидно [1]. Большинство сфинктеров состоит из гладких мышц и являются непроизвольными , то есть они не могут управляться сознанием. Такие сфинктеры могут представлять собой один из следующих вариантов:. Меньшинство сфинктеров живых организмов построено из поперечно-полосатой ткани. Они произвольны , то есть могут управляться сознанием. Такие сфинктеры называются рабдосфинктерами. В анатомии человека наиболее известны следующие сфинктеры в связи с тем, что сфинктеры часто разделяют два органа, в представленном ниже списке они могут включаться в оба из этих органов и, таким образом, дублироваться :.

С ростом передовых технологий, новых методов диагностики, казалось бы, в диагностике рака предстательной железы не осталось вопросов. Но, к сожалению, простатоспецифический антиген не всегда имеет тенденцию к повышению при раке предстательной железы, и распознать наличие злокачественного заболевания предстательной железы можно только при выполнении комплексного исследования структуры ткани простаты, включающего в себя применения трансректального ультразвукового исследования и пальцевого ректального исследования.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Колоноскопия — все о процедуре. Подготовка к колоноскопии, показания, как проводится процедура

Колоноскопия точно определяет НЯК

.

.

.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Как часто делать колоноскопию? Что такое хромоэндоскопия? Колоректальный рак, как предотвратить?

Причины и профилактика недостаточности сфинктера заднего прохода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРИЧИНЫ И ПРОФИЛАКТИКА НЕДОСТАТОЧНОСТИ СФИНКТЕРА ЗАДНЕГО ПРОХОДА

Алиев Э.А. УДК: 616.352-008.22-07-08

1 Азербайджанский Медицинский Университет. г. Баку, Азербайджан

Резюме

В данной работе анализировали причины возникновения анального недержания и на основе этого разрабатывали меры профилактики анальной инконтиненции. С 1990 по 2009 гг. в Клиническом Медицинском центре г. Баку находились на лечении 240 больных с различными формами недостаточности анального сфинктера. Из них были 98 (40,8%) мужчин и 142 (59,3%) женщины в возрасте от 14 до 64 лет. Различали 5 причин возникновения недостаточности сфинктера заднего прохода: врожденную, послеоперационную, послеродовую, посттравматическую и функциональную. Наиболее частой причиной нарушения функции анального жома являются оперативные вмешательства при заболеваниях дистального отдела прямой кишки и промежности (39,2%). Среди них на первом месте стоят операции, выполненные по поводу свищей прямой кишки (61,7%). В 25,8% случаев недостаточность сфинктера заднего прохода возникает в результате родовой травме. При выборе хирургической тактики в лечении недостаточности анального жома наряду со степенью сфинктерной недостаточности необходимо учитывать анатомические изменения анального канала и промежности и объем мышечного дефекта сфинктера.

Ключевые слова: недостаточность анального сфинктера, запирательный аппарат прямой кишки.

CAUSES AND PROPHYLAXIS OF ANAL SPHINCTER INCONTINENCE

Aliyev E.A.

This study is based on analysis of causes of anal incontinence and work up of methods of its prophylaxis. 240 patients with various types of anal sphincter incontinence have been treated in the Clinical Medical Centre of Baku city 1990 through 2009. There were 98 (40,8%) males and 142 (59,2%) females aged 14-64 years. There were 5 types of anal sphincter incontinence: congenital, postoperative, postpartum, posttraumatic, and functional. The most frequent cause for anal sphincter’s function disorder was surgery on the distal rectum and perineum (39,2%). Among them the first position was taken by surgery for fistula-in-ano (61,7%). In 25,8% cases anal sphincter incontinence occurred after delivery trauma. The choice of surgical tactics for treatment of anal sphincter incontinence should consider the degree of sphincter incontinence as well as anatomical changes of anal canal and perineum and size of muscle defect of the sphincter.

Keywords: anal insufficiency, obturative apparatus rectum.

Анальное недержание является одной из сложных, можно сказать ключевых проблем колопроктологии. Эффективность многих оперативных вмешательств, выполняемых на прямой кишке и промежности, определяется, прежде всего, возможностью нормального удержания кишечного содержимого [1, 2, 3, 5, 10, 13, 16]. Анальное недержание ведет к инвалидизации и обрекает больных на мучительное существование, исключает их из активной социально-трудовой жизни, нередко препятствует созданию или сохранению семьи, наносит серьезную психическую травму.

До настоящего времени в нашей стране недостаточно опубликованы значительные исследования по этой проблеме. За рубежом имеются отдельные работы, но в них не обобщены все аспекты проблемы диагностики, профилактики и лечения анального недержания [6,

7, 9, 14, 15, 17, 18]. В большинстве случаев авторами используются только хирургические вмешательства. Число больных, даже в наиболее фундаментальных работах, редко превышает 100 человек. Это, казалось бы, достаточное количество наблюдений, распределяется на небольшие группы в зависимости от форм недостаточности, что снижает достоверность выводов. В исследованиях приводятся клинические данные и результаты сфинктерометрии, на которых и основывается классификация и выбор лечения. Неудовлетворительные результаты при этом достигают 30-40% [4,

8, 11, 12, 19, 20].

Цель данной работы — анализировать причины возникновения анального недержания и на основе этого разрабатывать меры профилактики анальной инконти-ненции.

Материал и методы

С 1990 по 2009 гг. в Клиническом Медицинском центре г. Баку находились на лечении 240 больных с различными формами недостаточности анального сфинктера. Из них были 98 (40,8%) мужчин и 142 (59,2%) женщины в возрасте от 14 до 64 лет. В клинике все больные комплексно обследованы. Физиологические методы, применяемые нами, позволяют определить нарушения на различных уровнях сложной системы удержания фекалий. Комплекс исследований включает сфинктерометрию, электромиографию, баллонографию с изучением анального жома и ректоанального рефлексов, эндоанальное ультразвуковое исследование.

Сфинктерометрия — метод измерения силы анального жома. Нами используется модифицированный сфинктерометр собственной конструкции. С его помощью мы получаем суммарную характеристику силы сфинктера в граммах в покое (тонус) и при произвольном сокращении (максимальное усилие). По величине тонуса нельзя достоверно судить о доле участия в удержании, фекалий наружного и внутреннего сфинктеров. С помощью сфинктерометрии можно составить достаточно точное представление о произвольном сокращении поперечно-полосатых мышц запирательного аппарата, т.е. о величине волевых сокращений наружного сфинктера.

Электромиография — метод, характеризующий возбудимость мышечной ткани запирательного аппарата прямой кишки в покое, при произвольных и рефлекторных реакциях. Он указывает на состояние не только мышц, но и периферической и центральной нервной системы. Использование сегментарных электродов позволяет выявить даже небольшие дефекты мышечной ткани.

Анальный рефлекс позволяет судить о нервнорефлекторных связях наружного сфинктера, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике аноректальных пороков. Ректоанальный рефлекс — реакции сфинктеров на растяжение прямой кишки баллоном или кишечным содержимым. Этим исследованием определяется порог ректальной чувствительности, т.е. объем баллона, введенного в прямую кишку, при котором происходит объективное ощущение наполнения прямой кишки и максимально переносимый объем.

Эти исследования, дополненные результатами УЗИ, манометрии и исследованиями моторной активности кишки, дают развернутую картину состояния нервномышечного аппарата прямой кишки, участвующего в акте удержания фекалий.

Результаты и обсуждение

Как и большинство исследователей, мы условно различаем пять причин возникновения недостаточности сфинктера заднего прохода: врожденную, послеоперационную, послеродовую, посттравматическую и функциональную. Такое разделение, несмотря на условность, позволяет в определенной степени выявить этиологию заболевания и, следовательно, наметить тактику лечения. Анализ причин возникновения анального недержания имеет чрезвычайно важное значение еще и потому что, зная их, можно наметить меры профилактики. Мы уверены, что с развитием проктологических служб удается значительно снизить частоту, например, послеоперационную и послеродовую недостаточность сфинктера заднего прохода. Под нашим наблюдением находилось 240 больных с недостаточностью анального жома. Рассмотрим коротко этиологические факторы.

Пороки развития прямокишечно-заднепроходной области встречаются у одного из 1000-5000 новорожденных. Большинство таких больных подвергаются лечению сразу после рождения по жизненным показаниям. Больные с компенсированными формами пороков развития обращаются за медицинской помощью в более позднем возрасте.

В настоящее время часто разделяют аноректальные пороки развития по отношению к уровню мышцы, поднимающей задний проход на высокие супралеваторные, промежуточные и низкие сублеваторные или промежностные. Это положение легло в основу международной классификации, принятой на Международном конгрессе детских хирургов в Мельбурне в 1970 г. Недостаточность сфинктера заднего прохода при аноректальных пороках развития может быть обусловлена врожденным отсутствием, или недоразвитием мышц запирательного аппарата прямой кишки, повреждением их во время проктопластики.

Несмотря на то, что большинству больных с аноректальными пороками развития медицинскую помощь оказывают сразу после рождения, такие пациенты могут встречаться и в общехирургическом стационаре для

взрослых. По нашим данным среди больных с различными видами недостаточности сфинктера 7,5% составляют взрослые, у которых причиной инконтиненции послужили аноректальные пороки развития. Наиболее тяжелая форма недержания кишечного содержимого обусловлена врожденным отсутствием мышечных образований запирательного аппарата прямой кишки.

Во многих случаях причиной образования недостаточности сфинктера заднего прохода являются предшествующие оперативные вмешательства, выполненные по поводу аноректальных пороков развития без учета анатомо-физиологических особенностей запирательного аппарата. Из 240 наших больных у 18-ти была врожденная недостаточность анального сфинктера.

Не касаясь специально веских аноректальных пороков, остановимся на некоторых низких аномалиях развития и последствиях оперативных вмешательств, которые нам приходилось наблюдать (10 больных).

Основными низкими аномалиями являются эктопированный и неперфорированный задний проход. Некоторые исследователи считают эктопированным нормально функционирующий и сформированный задний проход, расположенный на необычном месте, другие же расценивают этот порок как свищевую форму атрезии.

Из 18 больных у 8 была низкая аномалия (особенно женского пола) у этих больных был вестибулярный и вульварный задний проход. В первом случае прямая кишка направляется непосредственно к преддверию влагалища, не образуя кармана, прилежащего к коже в проекции заднего прохода. Во втором случае прямая кишка расширяясь, образует карман, расположенный близко к коже промежности, имитируя как бы неперфо-рированный задний проход с вагинальным свищем ниже девственной плевы. В этом и другом случае, как правило, нормально развиты мышцы, поднимающие задний проход, на обычном месте расположен наружный сфинктер, а мышечное утолщение в области свища влагалища, куда открывается прямая кишка, представляет собой как внутренний сфинктер. Если эти состояния не дифференцируют, то оперативные вмешательства напоминают тактику при неперфорированном заднепроходном отверстии, выполняют проктотомию.

У больных с неперфорированным заднепроходным отверстием мышечный аппарат тазового дна и сфинктеров сформирован правильно, но отверстие заднего прохода перекрыто кожной мембраной, через которую просвечивает меконий (у нас один случай из 8-ми), правильное выполнение оперативного вмешательства предусматривает рассечение кожной мембраны в центре окружности, образуемой сфинктером. При недостаточности запирательного аппарата прямой кишки не всегда удается определить сфинктер и повреждение жома заднего прохода.

При этом сфинктер рассекают не только переднезадним, но и в боковом направлении, поэтому он и не может полноценно функционировать. В некоторых слу-

чаях перфорацию производят вообще вне сфинктера и формируют промежностный свищ, а в стороне от него располагается неповрежденный сфинктер.

Подобные повреждения сфинктера мы встретили и у больных с другой аномалией развития — сужением заднего прохода, протяженность суженного участка может быть ограничена уровнем кожи, но иногда он распространяется на всю длину заднепроходного канала. Как правило, у таких больных производили рассечение сфинктера, после чего, как правило, повреждали сфинктер.

Таким образом, у взрослых больных главными причинами инконтиненции служит врожденное отсутствие или недоразвитие мышечных волокон сфинктера заднего прохода и повреждение запирательного аппарата прямой кишки при выполнении оперативных вмешательств по поводу этих аномалий развития. Основными мерами профилактики этого вида недостаточности сфинктера является своевременная диагностика аномалий и адекватное лечение детей.

Другой частой причиной формирования недостаточности сфинктера является операционная травма при выполнении хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний промежности и прямой кишки. У 39,2% больных, находившихся под нашим наблюдением причиной недостаточности сфинктера, послужили именно оперативные вмешательства на прямой кишке и промежности, после операций по поводу острого (10 больных — 10,6%) и хронического (58 больных — 61,7%) парапроктита, прямокишечно-влагалищного свища (6 больных — 6,4%), трещине заднего прохода (5 больных — 5,3%), после геморроидэктомии (10 больных — 10,6%).

Из причин возникновения недостаточности сфинктера после операции по поводу хронического парапроктита мы считаем основными: 1) неправильный выбор метода операции; 2) осложнение в послеоперационном периоде.

Выбор способа операций без учета клинико-морфологических особенностей свища часто приводит не только к его рецидиву, но и к развитию недостаточности сфинктера.

Существенное влияние в этом плане оказывает выбор метода операции в зависимости от степени сложности свища, т.е. от выраженности рубцового и воспалительного процесса в стенке прямой кишки и параректальных клетчаточных пространствах таза. Так, операция по Рыжиху — иссечение свища с ушиванием его культи с дозированной трансанальной сфинктерото-мией, возможно только при I степени сложности, когда рубцовые и воспалительные изменения отсутствуют. При рубцовом процессе в заднепроходном канале дозированная сфинктеротомия сопряжена с опасностью развития недостаточности сфинктера, в таких случаях рана в заднепроходном канале заживает повторным грубым рубцом.

Операция иссечения экстрасфинктерного свища в просвет прямой кишки приводит к недостаточности

сфинктера, так как рана сфинктера заживает грубым рубцом, замещающим пересеченные мышечные структуры. У больных без воспалительных изменений целесообразно выполнять иссечение свища с ушиванием сфинктера. Однако, у больных с гнойным процессом в промежности такая операция часто вызывает недостаточность сфинктера вследствие несостоятельности швов, наложенных на сфинктер.

Лигатурный метод операции применяется в сложных случаях. Если при экстрасфинктерном расположении свищевого хода в клетчаточных пространствах таза имеются гнойные полости и обширный рубцовый процесс, то недостаточность сфинктера возникает довольно часто. Многое зависит от сроков затягивания лигатуры и ритма заживления операционной раны и др.

Наиболее шадящим методом оперативного лечения экстрасфинктерных свищей является пластическая операция с перемещением слизистой оболочки прямой кишки. При выраженных воспалительных процессах показания к этим операциям ограничены в связи с опасностью рецидива свища. Даже в специализированных проктологических отделениях количество осложнений и рецидивов колеблется от 10 до 17,6%.

Второй по частоте причиной послеоперационной недостаточности анального сфинктера является операционное осложнение, связанное с грубыми манипуляциями на сфинктере, нагноением раны, несостоятельность швов, длительной тампонадой раны.

Таким образом, адекватный метод операции при хроническом парапроктите, следует выбирать с учетом отношения свищевого хода к сфинктеру, степени развития рубцового процесса и другие предупреждающие нагноения её — все эти меры профилактики предупреждают недостаточность сфинктера.

Функция держания содержимого после операции острого парапроктита нарушается в тех случаях, когда при вскрытии гнойника пересекают сфинктер, поэтому большое значение имеют направление разрезов.

При подкожном и подслизистом парапроктитах производят радиальный разрез. Этим разрезом одномоментно вскрывают гнойную полость и ликвидируют внутреннее отверстие абсцесса. При ишиоректальной локализации гнойника целесообразен полученный разрез при экстрасфинктерном расположении свищевого хода, а также во всех случаях пельвиоректальной локализации гнойников радиальные разрезы для вскрытия гнойника недопустимы, они неизбежно ведут к пересечению сфинктера, плохому заживлению, после этого образуют грубый рубец и это приводит к инконтиненции. В таких случаях следует делать полулунный разрез в 3-4 см от края заднего прохода. Ликвидация внутреннего отверстия гнойника в таких случаях должна проводиться выборочно, иногда отсрочено.

Одной из главных причин развития послеоперационная недостаточность анального сфинктера после операции по поводу острого парапроктита в отдаленном

периоде является формирование рубцово-склеротических процессов в анальном канале и промежности в результате операционной травмы и раневых гнойных осложнений. Профилактические меры недостаточности анального сфинктера должны быть нацелены, как на выбор адекватного способа операции, так и на обеспечение ускоренного и качественного заживления послеоперационной раны промежности.

По литературным данным в 6,3% случаев недостаточность сфинктера возникает после операции прямокишечно-влагалищных свищей. Недостаточность сфинктера заднего прохода мы наблюдали у 6,4% больных. У наших больных, получивших лечение (операция), это возникло после длительного тампонирования раны прямой кишки. Для того, чтобы не образовался грубый рубец, надо максимум 2 дня после операции тампонировать рану. Ежедневные перевязки и предупреждение нагноения раны является одновременно и профилактикой недостаточности анального жома.

По данным А.М. Аминева (1973) и Ю.В. Дульцева (1993) после операции иссечения трещины заднего прохода недостаточность сфинктера отмечена у 28% больных. При иссечении трещины с передней или задней сфинкте-ротомией недостаточность сфинктера отмечалась больше. При операции по поводу трещины заднего прохода за рубежом рекомендуют делать боковые сфинктеротомии (недостаточность сфинктера заднего прохода бывают меньше). Мы являемся сторонниками дифференциального метода оперативного лечения анальных трещин.

Нарушение функции сфинктера заднего прохода исключительно редкое осложнение при современных методах хирургического лечения геморроя. В группе больных с недостаточностью ранее перенесших операции на дистальном отделе прямой кишки и промежности, у 10,6% геморроидоэктомия привела к развитию недостаточности сфинктера заднего прохода у наших больных.

По данным ряда авторов, функция сфинктера нарушается у 1,4-7,2% больных, перенесших геморро-эктомию. Причинами этого осложнения в основном нагноение раны после операции.

Некоторые авторы (Федоров В.Д., Каплатадзе З.И. и др., 1984) отмечают, что после операции по поводу дермоидной кисты копчика (когда киста локализуется ближе стенки прямой кишки) может быть недостаточность анального жома.

Родовая травма вызывает недостаточность сфинктера заднего прохода у 25,8% обследованных больных. Разрыв промежности в родах III степени характеризуется повреждением сфинктера и стенки прямой кишки. Ушиванием разрывов через все слои нередко сопровождается нагноением раны и это ведет к недостаточности сфинктера заднего прохода.

Различают два механизма разрыва промежности. Первый (изнутри кнаруже) наблюдается при родах с оперативными пособиями. Второй (снаружи внутрь) встречается чаще при сочетании быстрых самопроизвольных

родов и недоразвития влагалища. При самостоятельном заживлении раны после разрыва происходит деформация промежности и стенок заднепроходного канала за счет рубцового процесса и нарушения, анатомических взаимоотношений тканей.

В таких случаях разрыв всегда производят по средней линии через щель, которая образуется между порциями лобково-прямокишечной мышцы. Под воздействием травмы они расходятся в стороны, причем их еще подтягивают за собой края поврежденного сфинктера, в волокна которого они вплетаются. Мышца, поднимающая задний проход, смещается латерально от средней линии без выраженного повреждения мышечной ткани, что позволяет в дальнейшем использовать ее для реконструкции запирательного аппарата прямой кишки и промежности. В тех случаях, когда свежий разрыв промежности не был ушит или рана нагноилась и заживает вторичным натяжением, промежность деформируется рубцовым процессом, захватывающим прямую кишку и влагалище. В этих случаях нередко образуется клоаками ректовагинальный свищ.

В литературе мало работ о частоте недостаточности сфинктера заднего прохода у женщин, оперированных по поводу разрыва промежности в родах.

В связи с этим мы предприняли специальное исследование, было проанализировано 62 истории родов в родильном доме Клинического Медицинского Центра. У них возникли разрывы промежности, в том числе у 32 больных I степени, у 25 — II степени, у 5 — III степени. Отдаленные результаты лечения разрывов промежности изучены нами у 51 рожениц, в сроки от 1 года до 6 лет. После ушивания разрыва промежности I степени функция сфинктера заднего прохода не нарушалось. Эти женщины не предъявляли каких-либо жалоб на неудовлетворительную функцию жома, хотя при специальном обследовании выявлено, что у 20 больных следует относить к группе риска, поскольку у них имелось расхождение передних порций мышцы поднимающий задний проход и поэтому даже минимальные оперативные вмешательства в области заднего прохода могут привести к анальному недержанию.

У 15 женщин, перенесших разрыв промежности II степени, несмотря на то, он был ушит, выявлена недостаточность сфинктера заднего прохода, а при разрыве промежности III степени у всех диагностировано слабость жома различной выраженности.

Детальный анализ историй родов, изучение отдаленных результатов лечения разрыва промежности во время родов с проведением специальных функциональных исследований позволил нам выявить комплекс причин возникновения недостаточности жома заднего прохода у рожениц, перенесших разрывы промежности II и III степени.

Одна из этих причин является недостаточная настороженность врачей в отношении рожениц с веским риском травмы промежности в родах, что ведет к непол-

ноценной предоперационной подготовке их. Еще более важной причиной возникновения анального недержания у таких рожениц служит неадекватное ушивание разрыва промежности, когда операцию выполняет хирург без ассистента, используя в качестве шовного материала шелк и прошивая слизистую оболочку прямой кишки. Кроме того, неправильная техника операции, когда производится лишь ушивание разрыва без сочетания с леваторопластикой, ведет к возникновению слабости мышечно-фациального аппарата тазового дна.

Причиной анального недержания, естественно, является и неушитый сразу же после родов разрыв промежности. Немаловажное значение имеют и организационные моменты. Так, отсутствие должного контакта акушеров и проктологов ведет к тому, что многие больные не получив своевременно рекомендации о дальнейшем лечении практически остаются без медицинской помощи.

Детальный анализ судьбы женщин, перенесших разрывы промежности в родах, позволил нам дать практические рекомендации по профилактике у них анального недержания. Проктологи и акушеры-гинекологи должны иметь тесный контакт при определении мер профилактики этой травмы у женщин с повышенной степени риска разрыва промежности. Восстановление целости прямой кишки, влагалища и промежности при разрыве Ш степени в родах должен производить врач, специально подготовленный к выполнению подобных операций. Перед выпиской родильницы должны получать четкие рекомендации, направленные на восстановление функции сфинктера прямой кишки. Женщины, перенесшие разрыв промежности III степени, после выписки из больницы должны находиться на длительном учете, как в женской консультации, так и в проктологическом кабинете. Необходима специальная подготовка медицинского персонала по диагностике и профилактике после родовой недостаточности сфинктера заднего прохода.

Недостаточность сфинктера заднего прохода вследствие других (бытовые и т.д.) травм прямой кишки и промежности по нашим данным составляет 12,5%. В доступной литературе мы не встретили указаний на частоту повреждения запирательного аппарата прямой кишки при таких травмах. Как правило, повреждение сфинктера возникает в основном под внешним воздействием. Следует отметить, что нередко при травме повреждение сфинктера сопровождается разрывом стенки прямой кишки и повреждением соседних органов и костей тазового кольца. Изолированное повреждение сфинктера прямой кишки при травмах, возникших в результате катастрофы, наблюдается редко.

У 15% больных причиной недостаточности сфинктера служили функциональные расстройства сфинктера прямой кишки, обусловленные нервно-рефлекторными нарушениями без выраженных локальных изменений мышечных структур. Известно, что атония сфинктера заднего прохода возникает при ряде заболеваний как толстой кишки, так и нервной системы. Например, по-

стоянная избыточная влажность кожи перианальной области может привести к нарушению сенсорного аппарата прямой кишки. При проктитах, проктосигмоидитах, колитах усиливается образование слизи. В результате воспалительного процесса нарушается состояние рецепторного аппарата, угнетается моторная функция толстой кишки, что ухудшает держание кишечного содержимого. Атония сфинктера, возникающая при длительном пере-растяжении его как это имеет место при хроническом, особенно невправимом выпадении геморроидальных узлов, ведет к потере нормального контроля за продвижением кишечного содержимого и снижению сократительной способности запирательного аппарата прямой кишки. При выпадении прямой кишки, кроме растяжения анального канала, имеют значение нарушение иннервации и слабость мышцы тазового дна. Это ведет к тому, что у 20-92,8% больных с выпадением прямой кишки нарушается функции держания.

Выводы

1) Наиболее частой причиной нарушения функции анального жома являются оперативные вмешательства при заболеваниях дистального отдела прямой кишки и промежности (39,2%). Среди них на первом месте стоят операции, выполненные по пов оду свищей прямой кишки (61,7%).

2) При выборе хирургической тактики в лечении недостаточности анального жома наряду со степенью сфинктерной недостаточности необходимо учитывать анатомические изменения анального канала и промежности и объем мышечного дефекта сфинктера.

3) В 25,8% случаев недостаточность сфинктера заднего прохода возникает в результате родовой травмы.

Литература

1. Алиев Э.А. Причины возникновения недостаточности анального сфинктера после операций на дистальном отделе прямой кишки. Проблемы Колопроктоло-гии. Москва, 2000, выпуск 17, С. 25-26

2. Аминев А.М. и соавт. Руководство по проктологии. Куйбышев. Кн.изд. 19651975. Т. 1-4

3. Гачечиладзе Т.В. Недержание кала у детей. Автореф. Дисс. Доктора мед.наук. М. 1987

4. Дульцев Ю.В., Саламов К.Н. Анальное недержание. Москва. Медицина.

1993. 202 с.

5. Жуков Б.Н. и соват. Посттравматическая недостаточность анального сфинктера. Актуальные проблемы колопроктологии. Москва, 2005, С. 70-72

6. Загиров У.З., Абдуллаев Ш.А. Роль структурных изменений перианальной области в генезе функциональных нарушений замыкательного аппарата прямой кишки у больных перенесших радикальные операции по поводу острого парапроктита. Актуальные проблемы колопроктологии. Москва, 2005, С. 73-75

7. Кузьминов А.М. и соавт. Функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки при лечении экстрасфинктерных свищей прямой кишки путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки в анальный канал //Проблемы колопроктологии, 2006, № 16, С. 151-155.

8. Нурбеков А.А. и соавторы. Опыт оперативного лечения посттравматической анальной инконтиненции. I Съезд колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009, С. 270-272

9. Подмаренкова Л.Ф. и соавт. Роль функциональных методов исследования запирательного аппарата прямой кишки в выявлении патогенетических механизмов анальной инконтиненции. Колопроктология, 2006, № 2 (16), С. 24-30.

10. Усков А.Г. Хирургическое лечение травматической недостаточности анального жома. Автореф.дис.канд. мед.наук. М. 1973.

11. Федоров В.Д., Каплатадзе А.М. Каудальные тератомы у взрослых больных. Тбилиси: Саброта Сакартвело, 1984.

12. Фролов С.А. и соавт. Комплексная реабилитация больных с полной недостаточностью анального жома. I Съезд колопроктологов СНГ. Ташкент, 2009, с.232

13. Johanson J.F., Lafferty J. Epidemiology of fecal incontinence: the silent affliction. Am J Gastroenterol 1996 Jan; 91(1): 33-6 [Medline].

14. Lurin I.A., Shudrak A.A., Dibrova V.A., Tsema E.V. Functional condition of anal sphincter at patients with nonspecific fistulas of rectum. XII Central Eurorean Congress of Coloproctology. Moscow 6-8 may, 2008. P. 89

15. Rasmussen O.O, Puggaard L, Christiansen J: Anal Sphincter repair in patients with obstetric trauma: age affects outcome. Dis Colon Rectum 1999 Feb; 42(2):

193-5 [Medline].

16. Reilly W.T, Talley N.J, Pemberton J.H, Zinsmeister A.R: Validation of assess fecal incontinence and associated risk factors: Fecal Incontinence Questionnaire. Dis Colon Rectum 2000 Feb; 43(2): 146-53; discussion 153-4[Medline].

17. Rockwood T.H, Church J.M, Fleshman J.W. et al: Fecal Incontinence Quality of Life Scale: quality of life instrument for patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum 2000 Jan; 43(1): 9-16; discussion 16-7[Medline].

18. Sultan A.H, Kamm M.A, Hudson C.N, Bartram C.I: Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994 Apr 2; 308 (6933): 887-91 [Medline].

19. Wexner S.D. Oliveira L. Anal incontinence In: Beck DE, Wener s.d., eds. Fundamentals of Anorectal Surgery. 2nd ed. Philadelhia, Pa: WB Saunders; 1998: 115-52 [Medline].

20. Willams N. Surgery of anorectal incontinence. Lancet, 1999, 353: 31-33.

Контактная информация

Алиев Э.А.

Кафедра хирургических болезней 1 Азербайджанского Медицинского Университета АЕ1022, г. Баку, ул. Бакиханова д. 23

Случай успешного лечения хронического геморроя III стадии с использованием лазера

ПроктологCтаж — 13 лет

Клиника «Интермед»

Клиника «Будь Здоров» на Сретенке

Дата публикации 12 мая 2018 г.Обновлено 13 августа 2019

Вступление

В марте 2018 года в клинику обратился пациент 38 лет с жалобами на появление крови при дефекации.

Жалобы

Пациент отмечает наличие крови при каждом эпизоде дефекации в небольшом количестве в течение последних двух лет, а также выпадение геморроидальных узлов после дефекации. Узлы вправляет с помощью ручного пособия.

Самостоятельно использовал свечи релиф и прокто-гливенол с положительным эффектом, сохраняющимся во время постоянного применения препарата.

Анамнез

Со слов пациента, подобные симптомы беспокоят его в течение 2_х лет. Не смотря на самостоятельное применение свечей релиф и прокто-гливенол, которые оказывали временный положительный эффект, больной в течение последних двух месяцев стал отмечать увеличение количества крови при дефекации, а также неэффективность использования местных препаратов.

Отец пациента в возрасте 50 лет оперирован по поводу хронического геморроя.

Обследование

При осмотре на 3 и 11 часах определяются увеличенные наружные геморроидальные узлы. Сфинктер тоничен. При пальцевом ректальном исследовании внутренние геморроидальные узлы на 3, 7 и 11 часах увеличены. При натуживании пролабируют в анальный канал и требуют ручного вправления.

По результатам аноскопии у пациента выявлено наличие хронического комбинированного геморроя 3 стадии. По результатам колоноскопии патологии со стороны толстой кишки не выявлено. Эндоскопические признаки внутреннего геморроя. В общем анализе крови и общем анализе мочи результаты в пределах референсных значений. Рентгенография грудной клетки без патологи. Электрокардиография в пределах возрастной нормы.

Диагноз

Хронический комбинированный геморрой 3 стадии на 3, 7 и 11 часах.

Лечение

Пациент был оперирован. Под внутривенной анестезией с местным потенцированием с использованием лазера выполнена вапоризация внутренних геморроидальных узлов на 3, 7 и 11 часах с применением трансмукозного доступа и последующей мукопексией на 3, 7 и 11 часах. В послеоперационном периоде пациент получал комплексное лечение, включающее в себя местное использование мазей, ректальных суппозиториев, венотоничечких препаратов из группы флавоноидов, стулосмягчающих препаратов, а также приём нестероидных противовоспалительных препаратов.

Срок нетрудоспособности пациента в послеоперационном периоде составил пять дней. На фоне проводимого комплексного лечения пациент отметил положительную динамику в виде снижения интенсивности болевого синдрома в покое, а также при дефекации. Отсутствие появления крови при дефекации и выпадения внутренних геморроидальных узлов, требующего ручного вправлены после дефекации. Также он отметил повышение общего качества жизни, появление возможности расширения рациона питания и повышение толерантности к физическим нагрузкам.

При контрольном осмотре пациента через 14 дней после оперативного вмешательства пациент отмечает отсутствие жалоб. При ректальном исследовании перианальная область не изменена. Сфинктер тоничен. При пальцевом исследовании патологии не обнаружено. На месте внутренних геморроидальных узлов — рубцовая ткань. При контрольном осмотре через два месяца после оперативного вмешательства также пациент отмечает отсутствие объективных жалоб. При ректальном осмотре перианальная область не изменена. Тонус сфинктера сохранён. При пальцевом исследовании патологии не выявлено.

Заключение

Данный клинический случай показывает высокую эффективность применения лазера в хирургическом лечении хронического геморроя. Использование лазера обеспечивает меньшую, по сравнению с обычной геморроидэктомией, травматизацию тканей в процессе оперативного лечения. Это позволяет сократить сроки временной нетрудоспособности пациента, а также снизить интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде и уменьшить сроки, необходимые для заживления послеоперационных ран.

Что значит сфинктер тоничен — Медицинская консультация

Сфинктер — это мышечная структура, отвечающая за переход имеющегося содержимого из отделов одного органа в другой. Сокращение мышцы сопровождается ее сужением или замыканием определенных отверстий.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!

Узнать детали

Анальный сфинктер

В таких случаях обойтись без применения клизм бывает затруднительно, так как пациент страдает гиподинамией, то есть практически не двигается. Для прекращения воспалительного процесса, вызванного хроническим запором, зачастую необходимы ректальные процедуры. Минеральная вода является отличным очистительным средством. Такие клизмы разжижают каловые массы, вымывают гной, слизь и нормализуют микрофлору кишечника.

Для этого мл жидкости подогревают до комнатной температуры и вводят через анальное отверстие. Спустя несколько минут происходит опорожнение и наступает облегчение. Задний проход можно расслабить особой мазью, приготовленной из масла укропа, ромашки и воска или оливкового масла. Теплый состав кладут в область анального отверстия. Он хорошо смазывает сфинктер и помогает при трещинах, как антисептик и заживляющий препарат.

При образовании каловых камней помогает клизма с отваром трав. Это метод быстрого действия, который необходим в тяжелых случаях, так как избавляет от запора, но не улучшает перистальтику кишечника.

Для выведения завала готовят настой из цветов ромашки, травы пустырника, листьев липы. Нужно взять по 15 г всех растений и проварить их в течение 15 минут. Раствор остудить и сделать больному микроклизму. Пожилым людям в качестве профилактики от запора может быть рекомендована умеренная ежедневная гимнастика, легкий массаж живота для улучшения перистальтики.

Также необходима коррекция рациона и некоторые советы:. Желательно ходить в туалет по расписанию. Нужно установить время и посещать санузел в определенный час. Организм привыкнет к регулярным срабатываниям, кишечник будет опорожняться легко. Эвакуация каловых масс у лежачих людей должна быть под строгим наблюдением. Устранение запора с помощью клизм — наиболее простой метод, но он проводится только по назначению врача, иначе организм привыкнет к манипуляциям и человек перестанет опорожняться самостоятельно.

В рацион, усиливающий перистальтику, следует включить такие продукты: овощи в любом виде, мед, растительное масло, каши, перетертые супы на постном бульоне, нежирную кисломолочную пищу, сухари из ржаного хлеба, ягоды, сухофрукты в обязательном порядке. Нельзя есть при запорах: крахмалосодержащую еду, в том числе и картофель, бобовые, какао, сдобу, свежую выпечку, вяжущие фрукты.

Необходимо употреблять теплую пищу, порции должны быть маленькими. Если у пожилого человека наблюдается затруднение с пережевыванием, продукты дают в перетертом виде, в полужидком состоянии.

Чтобы избежать привыкания, лекарства следует менять. Это значит, что не рекомендуется давать одни и те же составы на протяжении долгого времени. Слабый сфинктер прямой кишки провоцирует появление симптомов недержания кала и газов. Детальными исследованиями анального прохода занимается специальный врач — проктолог.

После уточнения жалоб, врач прибегнет к методу пальпации: обследования анального отверстия вручную. При этом можно оценить ориентировочное состояние тонуса мышц ануса. Более точные показания силы мышц даст сфинктерометрия. Она поможет определить место, где ослаблено сокращение мышц заднего прохода внешний или внутренний сфинктер.

Данное исследование оценивает разницу между волевым и тоническим состоянием мускулатуры. После вынимания пальца можно увидеть, есть ли зияние прохода.

Пальпаторный метод дает возможность оценить состояние рефлексов и сокращений внутренних мышц, понять, как их укрепить. Проводят оценку сохранности рефлекторных сокращений мышц промежности. При этом проводят раздражение кожи вокруг анального отверстия. Делают это специальным зондом при корне мошонки, в поверхности больших половых губ.

Электромиография дополнит картину. С ее помощью прояснится состояние иннервации заднего прохода. Уже после этих исследований врач может оценить возможность компенсации и назначить процедуры и упражнения, позволяющие укрепить анус. Обследование пальцами выявляет и другие отклонения в прямой кишке. Это помогает уточнить причины НАС.

Проводят дополнительно аноскопию. Этот метод визуально оценивает выраженность рубцовых изменений на стенках анального прохода. Врач уточняет наличие изменений на слизистой оболочке прямой кишки. Дополнительными уточняющими методами являются ректороманоскопия и проктография оценка рельефа слизистой. Пальцевое исследование позволяет выявить правильность расположения костей и мышц таза, аноректальный угол, эластичность и длину сфинктеров. Рентгенография определит аномалии в строении костей таза.

Ирриография даст представление о сужении и расширении прямой кишки на ее протяженности, определит присутствие в ней камней. Профилометрия оценивает состояние сфинктеров заднего прохода. Она поможет определить ослабление сфинктерного аппарата, присутствие рубцов.

Самая ценная информация данного метода — это фиксация давления внутри полости прямой и толстой кишок и других отделов кишечника. Первое, на что обращает внимание пациент — это болезненные и неприятные ощущения в области ануса. Затем появляются другие симптомы сфинктерита прямой кишки:. Возможен и другой вариант расстройства пищеварения — жидкий и едкий стул, который углубляет повреждения слизистой и способствует переходу патологии в эрозивно-язвенную форму.

Выраженность симптомов при спазме гладких мышц анального канала позволяет быстро установить верный диагноз. Но для качественного лечения необходимо выявить причину, которая послужила толчком к развитию патологического состояния.

Для установления возможных причин возникновения спазмов прямой кишки врач проводит следующие диагностические мероприятия:. Тактика лечения спазма сфинктера прямой кишки в каждом случае индивидуальна.

Она зависит от причин развития патологического состояния, тяжести и длительности болезни, а также от психологического состояния пациента. В качестве терапии могут быть назначены:. В редких случаях все вышеперечисленные консервативные методы остаются неэффективными, тогда прибегают к хирургической операции — сфинктеротомии рассечение внутреннего сфинктера хирургическим путем.

Главная цель операции устранить замкнутый круг, возникающий при спазме мышц анального сфинктера, который с течением времени только ухудшает состояние пациента, поскольку тонус мышц сфинктера постоянно усиливается.

Как снять спазм сфинктера прямой кишки самостоятельно? Для облегчения боли в домашних условиях можно использовать следующие способы:. Как производится лечение сфинктерита? Как правило, медики прибегают к консервативной терапии. Она предусматривает использование определенных лекарственных средств. Чтобы улучшить дефекацию, перед опорожнением кишечника надо ректально вводить глицериновые суппозитории.

Если консервативная терапия не помогла, то производятся хирургические манипуляции. Обычно для лечения сфинктерита используют супродуоденальную холедохотомию, ретродуоденальную холедохотомию или сфинктеротомию. Как избежать появления болезни?

Лучшая профилактика — своевременное лечение геморроя, так как именно это заболевание чаще всего вызывает воспаление сфинктера. Если геморрой стал хроническим, то лучше всего использовать китайский пластырь от геморроя Anti-Hemorrhoids. Также профилактика сфинктерита предусматривает своевременное лечение заболеваний органов ЖКТ. Кроме того, для снижения риска развития патологии надо сбалансировано питаться и регулярно заниматься спортом. Последнее назначается при угрожающих для жизни состояниях, обширных гнойных абсцессах, некрозе сфинктера и сепсисе.

Традиционное лечение сфинктерита, направлено на удаление воспаления и улучшения оттока желчи. Для этого, проводятся такие операции:. Чтобы удалить воспаление и улучшить отхождение желчи, врачи назначают различные желчегонные и антибактериальные препараты. При сильных болях, применяются спазмолитики и обезболивающие средства.

Самые распространенные препараты:. Когда острая фаза заболевания утихает, врачи назначают физиотерапию, лечение минеральными водами, спринцевание и лечебную гимнастику. Первый способ консервативного лечения — это электростимуляция. Данная процедура делается с целью улучшение тонуса и трофики мышц.

Также можно использовать лечебную физкультуру, которая улучшает работоспособность мышц и повышает скорость их сокращения. При выполнении упражнений происходит утомление мышц, что в свою очередь способствует повышению количества рекрутированных двигательных единиц. Лечение сфинктерита с помощью народной медицины нужно начинать уже на ранних стадиях заболевания. Существует несколько эффективных способов:.

Сфинктер ануса — важный элемент прямой кишки, обеспечивающий человеку возможность контролировать акт дефекации. Нарушения в работе этого сфинктера приводят к недержанию кала, что в свою очередь ведет к дискомфорту не только физическому, но и моральному. Тонус заднего прохода может нарушиться у любого человека в любом возрасте.

Мышечные патологии анального сфинктера прямой кишки, например, недостаточность, лечатся при помощи хирургического вмешательства. Патологии этой природы могут быть врожденными, а могут появляться вследствие травм. При этом мышцы могут страдать как по всей окружности ануса, так и только частично, не затрагивая всей поверхности. Во всех случаях итог один: человек не может удержать в себе каловые массы, развивается недостаточность анального отверстия.

Под смешанной патологией понимают нарушения не только со стороны мышечной системы, но и со стороны нервных волокон, в результате чего формируется недостаточность анального жома.

Заболевание, затрагивающее мышечную и слизистую оболочку запирающих клапанов, называется эрозивный сфинктерит. Недуг может поразить любой из 35 сфинктеров пищеварительной системы организма, но чаще всего воспалительный процесс происходит в мышечной ткани анального дома.

Нелатона сфинктер

Содержание статьи Патофизиологическая основа Причины Разновидности Симптоматика Диагностика Лечение Консервативная терапия Хирургические методы Рекомендации Патофизиологическая основа Сфинктерит относится к наиболее распространенным заболеваниям проктологического профиля.

Для того, чтобы разобраться, что это такое, необходимо понимать анатомо-физиологические особенности конечных отделов желудочно-кишечного тракта.

Несмотря на особенности иннервации, оба сфинктера работают согласованно. Это необходимо не только для обеспечения опорожнения кишечника, но и поддержания мышечного тонуса, который не допускает самопроизвольный выход каловых масс.

Сфинктерит — это развитие воспалительных изменений в области сфинктера прямой кишки. Само заболевание не является опасным для жизни, однако при отсутствии его лечения повышается риск распространения процесса, проявлением которого будут более серьезные осложнения. Задний проход является конечным отделом пищеварительного тракта, предназначение которого заключается прежде всего в эвакуации кала. Поражение заднепроходного отверстия может происходить практически при любом заболевании желудочно-кишечного тракта.

Большую роль при этом играет генетическая предрасположенность, обусловленная врожденной слабостью или несостоятельностью сфинктеров. Воспаление заднего прохода может быть различной степени тяжести глубина поражения , от чего зависит дальнейшая терапия заболевания. В связи с этим была создана следующая классификация:.

Больные обращаются чаще всего при наличии эрозийного дефекта, когда остро возникают клинические симптомы, нарушающие качество жизни. Оттягивать этот момент нельзя, так как более тяжелые формы быстро могут привести к осложнениям. Клиническая картина воспаления в анусе неспецифична, в чем заключается главная опасность этого состояния.

Этими же симптомами проявляются другие заболевания прямой кишки, которые могут требовать экстренного хирургического вмешательства. Хроническая потеря даже небольшого количества крови чревата развитием анемии слабость, головокружение, коллапс.

Острое появление лихорадки, тошноты на фоне болей в прямой кишке являются показанием к немедленному обращению в лечебное учреждение. Следует понимать, что при сфинктерите может быть всего несколько из перечисленных симптомов.

При этом у женщин они могут имитировать патологию внутренних половых органов, например, вульвовагинит или кольпит. У мужчин заболевание нужно дифференцировать с воспалительным процессом в простате.

Неспецифическая клиника сфинктерита требует тщательного диагностического поиска. Чтобы подтвердить заболевание, необходимо проведение следующих мероприятий:. Во время эндоскопического исследования толстой кишки есть возможность проведения биопсии — забора материала, который потом отправляют для последующего изучения морфологами.

В большинстве случаев при сфинктерите госпитализация не показана. Заболевание успешно лечится в домашних условиях, если воспалительный дефект имеет небольшие размеры. В более серьёзных случаях дальнейшая тактика зависит от решения врача. Лечение сфинктерита основано на комплексном подходе. Прежде всего необходимо воздействовать на причину заболевания, если она была установлена. Параллельно проводится симптоматическая терапия. Выбор подобных препаратов будет зависеть от особенностей заболевания и характеристики возбудителя.

Для симптоматического лечения, учитывая локализацию воспалительного процесса, чаще всего применяют свечи. Они оказывают местное действие, не влияя существенно на состояние других органов и систем. Могут назначить следующие фармацевтические средства:. Для обработки поврежденной поверхности применяют растворы антисептиков и стерильные ватно-марлевые салфетки. На тяжелых стадиях заболевание лечится хирургическим путем.

Объем оперативного вмешательства будет зависеть от состояния пациента и тяжести воспалительного процесса. Во время сфинктеротомии врач старается минимизировать урон и сохранить функционирование ануса.

Использование народных средств лечения в домашних условиях не рекомендовано. Это связано с тем, что их эффективность крайне мала или вовсе отсутствует, а воспалительный процесс распространяется достаточно быстро, приводя к осложнениям. В течение всего курса лечения и периода реабилитации больному следует выполнять такие рекомендации:. Что такое сфинктерит и как его правильно лечить.

Сфинктеры ЖКТ представляют собой особые мышечные образование в виде клапанов, которые предназначены для регуляции транзита содержимого кишечника. Чаще всего при этом поражаются дистальные отделы, что обусловлено с одной стороны воздействием каловых масс, с другой — непосредственной близостью ко внешней среде.

Клиническая картина сфинктерита достаточно яркая, поэтому обращение к врачу не заставляет себя ждать. Далее в статье мы поговорим подробнее о том, что такое сфинктерит и как с ним бороться. Заболевания Воздействие внешних факторов Острое или хроническое течение кишечных инфекций иерсиниоз, дизентерия, ПТИ, брюшной тиф и др. С этим читают. Отзывы и комментарии. Острое или хроническое течение кишечных инфекций иерсиниоз, дизентерия, ПТИ, брюшной тиф и др.

Медицина мира

О проекте. Медицинские консультации. Обратная связь. Реклама на сайте. Размещение брэндинга. Стать консультантом нашего сайта. Светлана Жен. После родов появился геморрой , соблюдаю диету, душ после посещения туалета, обострений особо не наблюдалось.

Но вот уже 3 дня нет никакой жизни. Боль в области анального отверстия очень сильная, в туалет сходить просто жутко больно. При натуживании выпадает узел. Жжение, зуд. Крови нет. Сразу же начала принимать Детралекс по 6 капсул в сутки, мазь Ультрапрокт. Сегодня была на приеме у проктолога. Смотрел он меня только пальцем. При ректальном осмотре сфинктер тоничен, на высоте пальца патологии нет. На 7 часах внутренний тромбированный геморрой. Он назначил и дальше принимать Детралекс , свечи с олестезином, мазь Гепатромбин Г на салфетку, диета.

Все на 10 дней. Адекватно ли назначение врача? Сколько может потребоваться времени, чтобы снять острое состояние? Может пора уже под нож бежать? Ответов: 2 ; Комментариев: 1. Евгений Алексеевич Загрядский. Загрядский Е. Если вы примали Детралекс, то как правило болевой синдро к дню начинает уменьшаться. Но если болевой синдром постоянный,значит что-то не так. Так просто болевой синдром не бывает, либо это трещина сопутствующая или криптит.

Нужно смотреть, делать аноскопию детским тубусом! Руслан Арсенович Джалагония. Мнение зала, форум 1. Евгений Алексеевич! А Готовиться к осмотру нужно? Просто я не представляю себе как это пережить при таких болях.

И можно к вам на прием попасть в ближайшие дни? Но Вы — неавторизованный пользователь. Если Вы регистрировались ранее, то «залогиньтесь» форма логина в правой верхней части сайта. Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь. Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.

Напишите Ваше мнение о вопросе, ответах и других мнениях:. Если в сообщении необходимо разместить фотографию, то прочитайте небольшую инструкцию » Как вставить изображение «.

Если Ваше сообщение — это новый отдельный вопрос, а не сообщение в теме данного вопроса, то создайте новый вопрос через форму создания вопроса. Дата Похожий вопрос Активность Геморрой, послеоперационный период. Запоры, геморрой и кровотечения. Геморрой наружный кровоточит и врач проктолог отказался принимать. Боли 2 месяца после лазерного удаления геморрой 3 стадии.

Хронический комбинированный геморрой 1ст. Как лечить геморрой при кормлении грудью? Как понять геморрой ли причина ЖДА? Когда тужусь выходит или геморрой или что это? Евгений Алексеевич Загрядский Д. Я могу Вам помочь. Время создания: 12 Января Похожие вопросы, темы Ответов: 2 Сообщений: Ответов: 4 Сообщений: Ответов: 5 Сообщений: Ответов: 3 Сообщений: Ответов: 1 Сообщений:

Функцию сфинктера выполняет круговая мышца, суживающая или замыкающая при сокращении наружное или переходное например, мочевого пузыря в мочеиспускательном канале отверстие. Разделяют понятия функционального сфинктера и анатомического.

Колоноскопия точно определяет НЯК

Заболевание, затрагивающее мышечную и слизистую оболочку запирающих клапанов, называется эрозивный сфинктерит. Недуг может поразить любой из 35 сфинктеров пищеварительной системы организма, но чаще всего воспалительный процесс происходит в мышечной ткани анального дома. Болезнь встречается часто, хорошо поддается терапии на начальной стадии.

Запущенные формы приводят недостаточности сфинктеров и нарушению пассажа пищи или биологических жидкостей. Сфинктерит — воспалительный процесс одного или нескольких запирающих клапанов, регулирующих пассаж пищевого комка и биологических секретов, а также выведение отходов жизнедеятельности из организма.

Для недуга характерно сильное воспаление тканей жомов. Сфинктер состоит из внутренней и наружной частей. Клапаны контролирует направление секрета по протокам печени или поджелудочной железы, движения биологических продуктов.

Катаральное воспаление при отсутствии лечения провоцирует развитие эрозий и язв на поверхности клапана. Болезнь не имеет выраженной клинической картины, поэтому ее часто путают с другими патологиями. Есть большое количество факторов, провоцирующих болезнь. Воспалительные процессы развиваются на фоне сопутствующих заболеваний кишечника, печени, поджелудочной железы. Фактором развития недуга служат нарушения дефекации и травмы, приобретенные во время проведения оперативного вмешательства.

Выделяют и другие причины:. По мере прогрессирования болезни из катаральной формы в эрозивно-язвенный сфинктерит, симптомы усиливаются, появляются поверхностные и глубокие разрушения шаров клапанов, что может спровоцировать кровотечения.

Общая симптоматика при сфинктерите:. Это начальная стадия заболевания. Определение сфинкетрита на этой стадии гарантирует полное устранение воспалительного процесса без последствий для организма. Эта фаза протекает несколько дней, проявляется как отечность замыкающего клапана. При визуальном обследовании наблюдаются небольшие выделения серозного либо гнойного характера.

Осложненные формы заболевания. Для такого течения недуга характерно образование эрозий и язв. Такой вид воспаления клапанов протекает в хронической форме. Разрушение распространяется вглубь мышечной и слизистой оболочки сфинктеров. Симптомы проявляются в виде кровотечений во время дефекаций из-за повреждения ткани запирающего клапана, а также выделением гноя. Избавится от недуга гораздо проще, чем при хроническом течении. Для постановки правильного диагноза потребуется сдать лабораторные анализы и инструментальные обследования.

Назначают такие методы:. К последствиям затяжного заболевания можно отнести недостаточность тканей сфинктера, полную или частичную потерю функции.

В редких случаях возникает злокачественная трансформация на фоне длительного воспалительного процесса. Чаще всего осложнения проявляются в виде обтурационной желтухи, хронического панкреатита, холестатического гепатита.

Лечение препаратами устраняет боли, спазмы, воспаление, высокую температуру и восстанавливает нормальный отток секретов. Используют спазмолитики, обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные препараты.

Лекарства назначаются индивидуально в зависимости от локализации и формы сфинктерита. Лечебный рацион составляют продукты, которые не способны повредить кишечную оболочку. Диета состоит из творога, нежирного мяса, рыбы, яиц, слизистых супов. Употребляют фруктовые компоты и минеральную воду. Рекомендуется исключить такие продукты, как сливы, морковь, острые и жаренные блюда. Правильное питание особенно важно при запущенных стадиях сфинктерита. Лечение сфинктерита с помощью рецептов нетрадиционной медицины рекомендуется после консультации специалиста.

Рекомендуются промывания заднего прохода марганцовкой после дефекации. Назначают ванночки со слабым раствором марганца длительностью не менее 20 минут. Для снятия воспаления используют клизмы с ромашкой. Но такие методы стоит применять в качестве вспомогательных или профилактических мероприятий.

К хирургической коррекции прибегают в тех случаях, когда консервативная терапия не дает положительного эффекта, или при серьезных осложнениях. Каждая из операций назначается в индивидуальном порядке в зависимости от потребностей больного. Выделяют такие виды эффективных методик:. Чтобы предупредить развитие болезни и ее осложнения, необходимо своевременно лечить заболевания, провоцирующие развитие сфинктерита: геморрой, анальные трещины, холецистит, панкреатит и др. Рекомендуется соблюдать диетическое питание, использовать пищу, которая не повреждает кишку при дефекации, насыщать рацион витаминами.

Сфинктерит полностью излечивается при соблюдении всех предписаний лечащего врача. Эксперт статьи. Врач-колопроктолог, хирург, кандидат медицинских наук. Стаж — более 9 лет. Поделись с друзьями:. Вам так же может быть интересно. Опухоль возле заднего прохода рак или доброкачественно новообразование: понять помогут современные методы диагностики.

Ректоцеле — сугубо женская патология: особенности развития и лечения. Вся правда о таком заболевании, как проктит: с чем человек может столкнуться?

Какие особенности и опасности наружного геморроя у беременных: грозит ли патология женщине или плоду? Добавить комментарий Отменить ответ.

Та патология, что по частоте диагностики уже обошла геморрой, — сфинктерит

На нашем проекте. Более болезней. Заказ лекарств. Первая помощь. Задать вопрос. Колоноскопия точно определяет НЯК. Добрый день. Спешу поделиться проблемой и очень надеюсь на ваш совет.

Поспешила на колоноскопию биопсию не делали и мне поставили диагноз няк. Потом я попала к бесплатному врачу колопроктологу через городскую поликлинику. Ну он посмотрел на проблему «пальцами», потрогал внутри, живот из симптомов у меня только небольшое кровотечение и то не каждый день, ничего не болит, температуры нет, вес стабилен. Прочитал он результаты и сказал что не считает заключение колоноскопии верным, что нет у меня няк.

Я не склонна верить молоденькому бесплатному врачу, но все же, может ли врач ошибиться про постановке диагноза после колоноскопии, но без биопсии?

Что мне делать, идти на колоноскопию во 2 раз в другое место, делать биопсию? Вот заключение процедуры: при наружном осмотре и пальцевом исследовании изменений не выявлено.

Сфинктер тоничен. Колоноскоп проведен в купол слепой кишки, затем на 10 см в терминальный отдел подвздошной- стенка тонкой кишки эластичная, слизистая не гиперемирована, ворсинки атрофичны, баугиниева заслонка полулунной формы, функция ее сохранена.

Просвет толстой кишки прослеживается на всем протяжении, гаустрация нормально выражены, тонус-сохранен. Слизистая блестящая, не гиперемирована, сосудистый рисунок прослеживается, четкий. Сигмовидная кишка удлиннена, образует дополнительную подвижную петлю. В нижнеампулярном отделе на высоте до 5 см от ануса слизистая с субмукозными кровоизлияниями, эластичная, складчатость сохранена.

Заключение: долихосигма. Эндоскопическая картина может соответствовать няк средней степени активности. С локализацией в нижнеампулярном отделе прямой кишки. Какие анализы мне еще сдавать, что бы узнать точно? Или по колоноскопии нельзя ошибиться? Заранее огромное спасибо за совет! Отвечает Башанкаев Бадма Николаевич. По предоставленным Вами данным можно предположить дистальный НЯК малой активности.

Следует исключить инфекционные колиты и лечить НЯК стандартно. Обязательно — контрольная колоноскопия. Повторная колоноскопия не нужна сейчас. Нужно «второе мнение» другого врача. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний. Заказать нужный препарат с доставкой в ближайшую аптеку. Похожие вопросы. Наташа Женщина, 3 года.

Кровь в кале у ребенка 3 5 года. После двухкратной перенесенной дизентерии флекснера в октябре г. Кал по консистенции напоминает мусс, периодически Кишечник пищеварительная система. Около семи лет назад, возвращаясь с ночной смены на маршрутке, меня резко и без причины приспичило в туалет. Выбежал, справил нужду, сел в другую маршрутку, проехал немного и снова приспичило, В августе прошлого года заболел живот, стул расслабился, стресс-новая работа.

Появилась медвежья болезнь. Гастроэнтеролог поставил диагноз срк с диареей, сибр. Лечение: тримедат, де-нол, ципрофлоксацин, Подпишитесь на нас. Новости Здоровье Mail. Информация предоставляется в справочных целях. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу. Ru О компании Реклама. Редакция Наши эксперты Соглашение с консультантами Помощь.

Что такое сфинктерит и как его правильно лечить

Сфинктер — это мышечная структура, отвечающая за переход имеющегося содержимого из отделов одного органа в другой.

Сокращение мышцы сопровождается ее сужением или замыканием определенных отверстий. Совокупность сфинктера и таких элементов, как складок слизистых оболочек и сплетений сосудов, называется сфинктерным аппаратом. Без понимания, что такое сфинктер, невозможно разобраться в особенностях работы и функциях внутренних органов. В человеческом организме выделяют различные сфинктеры, среди которых важное место занимают мышечные структуры системы пищеварения.

Что же это такое, сфинктер? Это формирование из мышечной ткани, которое фиксирует переход содержимого по организму. Кольцо сфинктера берет на себя главную задачу: сокращение или сужение. Такое образование может видоизменяться по конфигурации, расслабляться либо напрягаться. Мускулатура принимает участие во многих процессах, к примеру, при общении или переваривании еды. Нарушения работы сфинктеров часто откладывает отпечаток на здоровье. Человек может страдать частыми позывами рвоты, попаданием желчи в пищевод, вызванным рефлюксом.

Недостаточность розетки кардии может быть вызвана изменениями структуры либо строения различных пищеводных отделов. Рубцовые образования способны приводить к сужению сфинктера, которое сохраняется, если мышцы расслаблены. Диаметр сфинктеров может увеличиваться при дивертикуле.

Помимо этого, расширение иногда провоцирует растяжение тканей нижней области органа из-за нарушения функционирования одного из сфинктеров кардиального. В таких случаях он ослаблен и не может правильно работать.

Разделяют понятия функционального сфинктера и анатомического. Некоторые важные сфинктеры например, нижний пищеводный сфинктер , будучи сфинктерами в функциональном отношении, не имеют чётко выраженной анатомической структуры и наличие анатомического сфинктера в данном месте для некоторых авторов не очевидно[1].

Большинство сфинктеров состоят из гладких мышц и являются непроизвольными, то есть они не могут управляться сознанием. Такие сфинктеры могут представлять собой один из следующих вариантов:. Меньшинство сфинктеров живых организмов построены из поперечно-полосатой ткани.

Они произвольны, то есть могут управляться сознанием человека. Такие сфинктеры называются рабдосфинктерами. Основная функция этого отдела кишечника заключается в эвакуации каловых масс. Эта функция в большей мере контролируется сознанием и волей человека. Новыми исследованиями было установлено, что между прямой кишкой и внутренними органами и системами организма существует нейрорефлекторная связь, осуществляемая посредством коры головного мозга и нижних этажей нервной системы.

Из желудка пища начинает эвакуироваться уже спустя несколько минут после еды. В среднем, от содержимого желудок освобождается через 2 часа. К этому времени первые порции химуса достигают баугиниевой заслонки. Через нее за сутки проходит до 4 литров жидкости. Толстая кишка человека за сутки обеспечивает всасывание около 3,7 литров жидкой части химуса.

В виде каловых масс из организма эвакуируется до грамм. Слизистая прямой кишки человека обеспечивает всасывание таких веществ: хлорид натрия, вода, глюкоза, декстроза, спирт, многих лекарственных средств.

Ампулярная часть кишки выполняет функцию резервуара. В ней каловые массы и газы скапливаются, растягивают ее, раздражают интероцептивный аппарат кишки. Импульс от высших отделов центральной нервной системы достигает поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, гладкой мускулатуры кишки и исчерченных волокон брюшного пресса.

Прямая кишка сокращается, происходит поднятие заднего прохода, сокращение мышц передней брюшной стенки, диафрагмы тазового дна, расслабление сфинктеров. Это физиологические механизмы, обеспечивающие акт дефекации. Верное функционирование перечисленных органов предотвращает развитие такой тяжелой патологии, как панкреатит.

Если происходит нарушение в функционировании ЖКТ, где находится сфинктер Одди, тогда диагностируется рефлюкс, что пагубно влияет на поджелудочную железу. Непроизвольный сфинктер мочеиспускания расположен в области малого таза. Как и в ЖКТ, он отвечает за регулирование передвижения в другие органы биологических материалов, способствуя перемещению еды, а также мочи и экскрементов. На долю болезней пищеварения приходится до половины патологий взрослого населения в развитых странах. При этом количество заболеваний данного типа постоянно растет, поскольку первые симптомы не замечают, решаются на лечение, когда болезнь уже перешла в критическую стадию.

Кардиальная недостаточность сигнализирует о нарушениях режима питания, неправильном образе жизни, сильных нагрузках, пока вы работаете. Она является проявлением различных заболеваний, таких как гастрит, опухоли, язва и т. Из-за нее начинают неправильно работать смежные органы, возникает опасность для серьезных осложнений:.

Еще одним отрицательным фактором запущенной недостаточности кардии выступают неприятные способы обследования. При этом продолжительные курсы лечения негативно сказываются на других органах человека. Усвояемость пищеварительных компонентов происходит в тонкой кишке.

Толстой кишкой может усваиваться только вода, а также перемещаться экскременты. В каждой части имеются отделы, которые задерживают и продукты и способствуют их перемещению. По статистике, патологии заднего прохода — довольно частое явление. Нередко именно эта часть человеческого тела подвергается серьезным последствиям. Среди них могут быть анальные трещины, спазмы, что нередко сопровождается еще и зудом заднего прохода.

Все это доставляет человеку массу проблем. Трещина в заднем проходе. Если функционирование не нарушено, мускулатура удерживает кал при кашле, физических нагрузках, движениях, чихании и т. Сфинктер у женщин: что это? Задний проход у представительниц слабого пола расположен поблизости к влагалищу. В свою очередь немаловажно знать, что это такое: сфинктер у мужчин. Данное отверстие совмещается с предстательной железой.

Эти органы у женщин между собой перекрывает тонкий слой, который не мешает размножению болезненных процессов. Нередко подобное явление приводит к формированию свищей, которые травмируют либо сильно разрывают промежность при рождении ребенка. Выделяют две группы причин, которые определяют, как органические и функциональные. Первые не связаны с анатомическими недостатками организма и происходят из-за хиатральных грыж или послеоперационных осложнений. Вследствие функциональных нарушений кардиальный сфинктер не смыкается плотно и работает в обратном направлении.

Ему мешает давление в полости желудка или внутрибрюшное давление, спазм привратника. Сами мышцы клапана теряют тонус, становятся слабыми и разжимаются. Этим недомоганиям предшествуют следующие режимные нарушения:. Причиной слабых мышц клапана бывают ранее перенесенные операции, беременность и хронические заболевания желудка. Некоторые продукты и привычки вредны для нормального тонуса мышц сфинктера:.

Например, неэффективное функционирование нижнего пищеводного сфинктера может явиться причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, других заболеваний пищевода, в том числе рака пищевода. В связи со значительным разнообразием сфинктеров не существует каких-либо единых методов их исследования. В зависимости от вида сфинктера, возможности проникновения к нему исследовательского инструмента, применяются разные методы исследования. В общем случае, их можно разделить на рентгенологические, эндоскопические, манометрические и методы, основанные на измерениях физических параметров среды перед и или после сфинктера.

Примером метода последнего типа является суточная рН-метрия пищевода, при которой измеряется кислотность в нескольких точках пищевода, которая показывает, в какой мере и в каких случаях кислое содержимое желудка пропускается нижним пищеводным сфинктером в пищевод. Так как основной функцией сфинктера является перекрытие полости органа общей границы двух органов с целью регулирования перемещения содержимого этого органа этих органов , то наиболее естественным типом исследования является измерение давления, создаваемого сфинктером в разных фазах его функционирования.

Наиболее распространённым среди манометрических методов является манометрия пищевода, в которой основное внимание уделяется исследованию давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера[3]. Для исследования верхнего пищеводного сфинктера ВПС и акта глотания применяется манометрия ВПС или фарингеальная манометрия. Расстройства внешнего и внутреннего сфинктеров ануса исследуются посредством аноректальной манометрии. Аналогично, основным методом исследования состояния сфинктера Одди является манометрия сфинктера Одди[4].

Исследования сфинктеров мочевыделительной системы человека выполняют с помощью уродинамических приборов, в основе которых лежит измерение давления в уретре и мочевом пузыре[5]. Применение манометрии ограничено, в том числе, возможностью доступа измерительного органа прибора в зону сфинктера. Самый яркий симптом кардиальной недостаточности — изжога, которая дает о себе знать вне зависимости от приема пищи. Кроме нее, нарушению сопутствуют следующие проблемы:. Эти состояния могут сопровождаться головокружениями, урчанием в животе и появлением белого налета на языке, который свидетельствует о воспалении стенок пищевода.

Главный признак — это болезненность в области заднего прохода, которая возникает при опорожнении кишечника. Симптом носит характер приступов и отдает в промежность либо низ таза. Проявления могут возникнуть при дефекации, исчезнуть либо уменьшиться после нее.

Пальцевое исследование прямой кишки. Люди с подобными проблемами нередко откладывают визит к доктору. Это может послужить возникновению запоров и прочих малоприятных последствий.

Лимфатические сосуды и узлы играют большую роль в распространении инфекций и опухолевых метастазов. В толще слизистой оболочки прямой кишки лежит сеть лимфатических капилляров, состоящей из одного слоя.

В подслизистом слое есть сплетения лимфатических сосудов трех порядков. В циркулярном и продольном слоях прямой кишки залегают сети лимфатических капилляров.

Серозная оболочка также богата лимфатическими образованиями: имеет поверхностную мелкопетлистую и глубокую широкопетлистую сети из лимфатических капилляров и сосудов.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Полипы толстой кишки. Как они проявляются?

Sphincter — обзор | ScienceDirect Topics

2.1 Важность абдоминального сегмента нижнего сфинктера пищевода

Повреждение LES начинается на его дистальном конце, который является истинным гастроэзофагеальным переходом (GEJ) [проксимальный предел оксинтетического эпителия желудка (GOE)] и прогрессирует в головной части. Таким образом, первая часть НПС, которая подвергается повреждению, — это брюшной сегмент НПС. Повреждение грудного сегмента НПС происходит на относительно поздней стадии заболевания, после значительного или полного повреждения НПС брюшной полости.

Также было показано, что длина брюшного сегмента LES является критическим элементом для поддержания компетентности LES. ⁵ Таким образом, в этой главе основное внимание будет уделено оценке брюшного сегмента LES. Еще одна причина для сосредоточения внимания на брюшной НПС заключается в том, что новая патологическая оценка полностью основана на повреждении брюшной НПС.

Брюшной сегмент НПС может быть полностью определен в любое время с помощью следующей математической формулы:

Повреждение НПС брюшной полости = Начальная длина НПС брюшной полости — Остаточная длина НПС брюшной полости (манометрическая)

Эта формула применима к НПС в состоянии покоя.Во время еды, когда желудок вздувается, происходит временное динамическое сокращение LES брюшной полости, которое дополняет постоянное (исходное) сокращение.

Функциональная длина НПС брюшной полости во время постпрандиальной фазы = Остаточная длина НПС брюшной полости (манометрическая) — Динамическое укорочение НПС брюшной полости во время еды.

При обильном приеме пищи динамическое укорочение нижних конечностей брюшной полости может достигать 10 мм. ⁶ При опорожнении желудка динамическое сокращение меняется на противоположное, и длина LES в брюшной полости возвращается к остаточной (базовой) длине.У человека с ранним ГЭРБ постпрандиальная фаза — это время максимальной предрасположенности НПС к отказу из-за динамического сокращения. При сильно поврежденном НПС рефлюкс менее предсказуемо связан с приемом пищи.

В настоящее время эти формулы не могут быть использованы на практике, потому что (1) начальная длина живота любого человека неизвестна; (2) остаточная длина нижнего предсердия брюшной полости не может быть измерена с достаточной точностью с помощью манометрии, чтобы иметь значение для диагностики ранней ГЭРБ; и (3) повреждение LES брюшной полости не может быть измерено никаким способом.

Формула разрешится, если известны два из трех элементов. Наличие нового метода, который позволяет точно измерить повреждение LES брюшной полости, дает точную оценку одного из элементов, которых в настоящее время не существует. Это открывает дверь к потенциально новому методу комплексной оценки LES, если один из двух других элементов известен с точностью.

Определение двух других элементов в настоящее время имеет проблемы, но эти ограничения существуют из-за отсутствия спроса в настоящее время.Когда возникает потребность, нетрудно поверить, что станут доступны более точные данные о начальной длине брюшной LES, а точность ее манометрических измерений улучшится с новой технологией. Кроме того, множественные измерения повреждения LES могут предоставить метод определения как начальной длины LES, так и скорости прогрессирования повреждения LES.

Если существующие ограничения одного из этих двух измерений могут быть устранены и измерение повреждений LES с помощью нового теста будет точным, будет проведена комплексная оценка LES по приведенной выше формуле.Это может стать основным методом диагностики ГЭРБ с максимальной чувствительностью и специфичностью диагностики. Он может стать самостоятельным диагностическим тестом, который можно использовать на любой стадии заболевания, в том числе на самой ранней стадии до развития клинического ГЭРБ.

Эта диагностическая оценка LES может заменить все другие диагностические тесты для GERD, особенно ошибочный эмпирический тест PPI, который сейчас используется. Это может значительно улучшить диагностику и лечение ГЭРБ.

Сфинктерные механизмы желудочно-кишечного тракта

1.

Fyke, F.E., Code, C.F. и Schlecel, J.F. Гастроэзофагкальный сфинктер у здорового человека. Gastroenterologia ( Basel ) 86 : 135, 1956.

PubMed Google ученый

2.

Бота, Г. С. М., Астлев, Р., и Карре, И. Дж. Комбинированное кинорадиографическое и манометрическое исследование гастроэзофагеальной функции. Ланцет 1 : 659, 1957.

Google ученый

3.

Аткинсон, М., Эдвардс, Д. А. У., Хонор, А. Дж., И Роулендс, Э. Н. Сравнение сердечного и пилорического сфинктеров. Ланцет 2 : 918, 1957.

Артикул Google ученый

4.

Эдвардс, Д. А. У., и Роулендс, Е. Н. Физиологические наблюдения при ахалазии и их значение в методах лечения. Gastroenterologia ( Basel ) 92 : 114, 1959.

PubMed Google ученый

5.

Schlecel, J. F., andCode, C. F. Характеристики давления пищевода и его спринктеров у собак. Amer J Physiol 193 : 9, 1958.

PubMed Google ученый

6.

Уиншип, Д. Х., Пойндекстер, Р. Э., Тайер, В. Р., Спиро, Х.М. моторика пищевода у обезьяны. Гастроэнтерология 48 : 231, 1965.

PubMed Google ученый

7.

Кларк, К. Г. и Вейн, Дж. Р. Сердечный сфинктер у кошки. Gut 2 : 252, 1961.

PubMed Google ученый

8.

Бота, Г.С.М. Давление и моторика пищевода у животных: кинолентгенографическое и манометрическое исследование. S Afr Med J 33 : 915, 1959.

PubMed Google ученый

9.

Vantrappen, G., Texter, E.C., Jr., Barborka, C.J., andVandenrroucke, J. Закрывающий механизм в гастроэзофагеальном соединении. Amer J Med 28 : 564, 1960.

Артикул PubMed Google ученый

10.

Виндзор, К. У. О. Гастроэзофагеальный рефлюкс после частичной гастрэктомии. Brit Med J 2 : 1233, 1964.

Google ученый

11.

Гриффитс, К.А., и Харкинс, Х.Н. Избранная желудочная ваготомия: физиологические основы и техника. Surg Clin N Amer 42 : 1431, 1962.

PubMed Google ученый

12.

Шлике, К. П. Осложнения ваготомии. Amer J Surg 106 : 206, 1963.

Артикул PubMed Google ученый

13.

Кларк С. Д., Пенри Дж. Б. и Уорд П. Пищевой рефлюкс после ваготомии. Ланцет 2 : 824, 1965.

Артикул PubMed Google ученый

14.

Эдвардс, Д. А. У. Механизм у кардии. II. Антирефлюксный механизм. Brit J Radiol 34 : 474, 1961.

Google ученый

15.

Кример, Б., Андерсен, Х.А., и Код, К.Ф.Подвижность пищевода у больных склеродермией и родственными заболеваниями. Gastroenterologia ( Basel ) 86 : 763, 1956.

PubMed Google ученый

16.

Vantrappen, G., Van Goidsenhoven, G.E., Verbeke, S., van den Berghe, G., andVandenbrouck, J. Манометрические исследования ахалазии кардии, до и после пневматической дилатации. Гастроэнтерология 45 : 317, 1963.

PubMed Google ученый

17.

Эллис, Ф. Х., Олсен, А. М., Холман, К. Б., и Код, С. Ф. Хирургическое лечение кардиоспазма. JAMA 166 : 29, 1958.

Google ученый

18.

Аткинсон, М. Пищеводно-желудочный сфинктер после кардиомиотомии. Грудь 14 : 125, 1959.

PubMed Google ученый

19.

Creamer, B., Harrison, G.K, andPierce, J. W. Дальнейшие наблюдения за гастроэзофагеальным переходом. Грудь 14 : 132, 1959.

PubMed Google ученый

20.

МакНелли, Э. Ф., Келли, Дж. Э. и Ингельфингер, Ф. Дж. Механизм отрыжки: эффекты растяжения желудка воздухом. Гастроэнтерология 46 : 254, 1964.

PubMed Google ученый

21.

Филлипс, С.Ф., и Эдвардс, Д.А.У. Некоторые аспекты анального сдерживания и дефекации. Кишечник 6 : 396, 1965.

PubMed Google ученый

22.

Гастон, Э.А. Физиология удержания кала. Surg Gynec Obstet 57 : 280, 1948.

Google ученый

23.

Дати, Х. Л., и Беннетт, Р. С. Связь ощущений в анальном канале с функциональным анальным сфинктером. Кишечник 4 : 179, 1963.

Google ученый

24.

Хилл, Дж. Р., Келли, М. Л., Шлегель, Дж. Ф. и Код, С. Ф. Профиль давления прямой кишки и ануса у здоровых людей. Dis Colon Rectum 3 : 203, 1960.

PubMed Google ученый

25.

Duthie, H. L., and Watts, J. M. Вклад наружного анального сфинктера в зону давления в анальном канале. Кишечник 6 : 64, 1965.

Google ученый

26.

Беннет, Р. С., Дати, Х. Л. Функциональное значение внутреннего анального сфинктера. Brit J Surg 51 : 355, 1964.

PubMed Google ученый

27.

Портер, Н. Х. Физиологическое исследование тазового дна при выпадении прямой кишки. Ann Roy Coll Surg Eng 31 : 379, 1962.

PubMed Google ученый

28.

Дати, Х. Л., и Беннетт, Р.C. Связь ощущений в анальном канале с функциональным анальным сфинктером. Кишечник 4 : 179, 1963.

Google ученый

29.

Портер, Н. Х. Мегаколон, физиологическое исследование. Proc Roy Soc Med 54 : 1043, 1961.

PubMed Google ученый

Заболевания толстой и прямой кишки

НАЗНАЧЕНИЕ:

Хотя обычно считается, что теплые промежностные ванны уменьшают боль, возникающую в результате анальной трещины, осложненного геморроя или анальной хирургии, точные механизмы остаются неясными.Поскольку гипертонус внутреннего анального сфинктера способствует усилению боли в этих условиях, было высказано предположение, что теплые промежностные ванны могут помочь расслабить анальный сфинктер и, следовательно, уменьшить боль. Наша цель — продемонстрировать ответ анального сфинктера на локальную термостимуляцию через соматоанальный рефлекс.

МЕТОДЫ:

Непрерывные аноректальные манометрические записи были получены от 15 здоровых добровольцев, 22 пациентов с геморроем и 20 пациентов с анальной трещиной.Местная термостимуляция была достигнута путем наложения грелки на правую подъягодичную область (локальную область), а затем на правую первую межфаланговую область (контрольная область).

РЕЗУЛЬТАТЫ:

Очевидный ответ на местную термостимуляцию показали 13,3 процента добровольцев, 36,4 процента пациентов с геморроем и 60 процентов пациентов с трещинами. Чувствительные к теплу пациенты, ответившие на местную термостимуляцию, были разделены на две группы: пациенты со сверхмедленными волнами и без сверхмедленных волн.У пациентов с ультрамедленными волнами амплитуда ультрамедленных волн значительно уменьшилась после местной термостимуляции, с амплитудой до местной термостимуляции (среднее значение ± стандартное отклонение) 66,2 ± 30,6 мм рт. Ст., А во время местной термостимуляции — 43,2 ± 22,3 мм рт. Р = 0,003. Напротив, у пациентов без сверхмедленных волн тоническое давление, измеренное до местной термостимуляции и во время местной термостимуляции, составляло 74,2 ± 23,5 и 60,5 ± 18,5 мм рт.ст. соответственно, P = 0.001. Реакция началась примерно через три минуты после местной термической стимуляции, когда температура кожи составляла 42,1 ± 0,3 ° C. При прикладывании грелки к контрольной зоне анального ответа не наблюдалось. Максимальное давление покоя у чувствительных к теплу пациентов было значительно выше, чем у пациентов, не ответивших на лечение (97,3 ± 0,1 против 76,9 ± 23,3 мм рт. Ст .; P = 0,012).

ВЫВОДЫ:

Локальная термостимуляция вызывает расслабление гипертонического внутреннего анального сфинктера посредством соматоанального рефлекса, что обеспечивает простой и осуществимый метод клинического применения.

Синдром Ади — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

УЧЕБНИКИ
Rosenfield M, Logan N. Eds. Тоник или Ученик Эди. В кн .: Оптометрия: наука, методы и клиническое управление. 2-е изд. Баттерворт Хайнеманн Эльзевир, Сент-Луис, Миссури; 2009: 145.
Bartlett JD, Jaanus SD. Ред. Синдром Ади. В кн .: Клиническая глазная фармакология. 5-е изд. Баттерворт Хайнеманн Эльзевир, Сент-Луис, Миссури; 2008: 357-360.

СТАТЬИ В ЖУРНАЛЕ

Сиддики А.А., Кларк Дж. С., Гжибовски А.Уильям Джон Эди: человек, стоящий за синдромом. Clin Experiment Ophthalmol. 2014; 42: 778-784. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ceo.12301/epdf

Сабо Б., Попеску Л.А., Русу А. Тоник ученик, ученик Синдром Ади Эйди Холмс: текущая переоценка терминологии — клинический случай. Офтальмология. 2012; 56: 46-51. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23713338

Wakerley BR, Tan MH, Turner MR. Обучающие видео-нейровизуализации: острый синдром Эди. Неврология. 2012; 79: e97. http: //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22965679

Вильгельм Х. Расстройства зрачка. Handb Clin Neurol. 2011; 102: 427-466. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21601076

Bremner FD, Smith SE. Двусторонний тонизирующий зрачок: синдром Холмса-Эди или генерализованная невропатия? Br J Ophthalmol. 2007; 92: 1620-1623. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2095539/

Guaraldi P, Mathias CJ. Прогрессирование вегетативной сердечнососудистой дисфункции при синдроме Холмса-Эди. J Neurol Neurosurg Pyschiartry. 2011; 82: 1046-1049.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20562402

Nolano M, Provitera V, Perretti A, et al. Синдром Росса: редкое или неизвестное нарушение терморегуляции? Исследование иннервации кожи с участием 12 человек. Мозг. 2006; 129: 2119-2131. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16837483

Triggs WJ, Brown RH Jr., Menkes DL. История болезни Массачусетской больницы общего профиля. Дело 18-2006. Женщина 57 лет с онемением и слабостью стоп и ног. N Engl J Med. 2006; 354: 2584-2592. http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16775239

Мартинелли П., Минарди К. Тонизирующая арефлексия зрачка и сухожилия: синдром Холмса-Эди. Recenti Prog Med. 2001; 92: 605-608. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11695306

Martinelli P, Minardi C, Ciucci G, et al. Нейрофизиологическая оценка арефлексии при синдроме Холмса-Эди. Neurophysiol Clin. 1999; 29 (3): 255-62. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10431290

Jacobson DM, Vierkant RA. Сравнение холинергической сверхчувствительности при параличе третьего нерва и синдроме Ади.J Neuroophthalmol. 1998; 18 (3): 171-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9736199

Jacobson DM, Hiner BC. Бессимптомная вегетативная дисфункция и нарушение потоотделения у пациентов с синдромом Ади. J Neuroophthalmol. 1998; 18 (2): 143-47. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9621272

ИНТЕРНЕТ

Lee AG. Тонизирующий зрачок. UpToDate, Inc., 19 июня 2018 г. Доступно по адресу: http://www.uptodate.com/contents/tonic-pupil Доступно с 29 апреля 2019 г.
McKusick VA., Ed. Интернет-Менделирующее наследование в человеке (OMIM).Балтимор. MD: Университет Джона Хопкинса; Запись №: 103100; Последнее обновление: 16.11.2010. Доступно по адресу: http://omim.org/entry/103100 По состоянию на 29 апреля 2019 г.

Определение сфинктера Merriam-Webster

сфинк · тер | \ ˈSfiŋ (k) -tər \

: кольцевидная мышца, окружающая и способная сокращаться или закрывать отверстие в теле

Связь между пароксизмальными тоническими спазмами и оптическим невромиелитом | Демиелинизирующие заболевания | JAMA Neurology

Цель Определить частоту связи между тоническими спазмами и оптическим невромиелитом (NMO) в нашем центре.

Дизайн Ретроспективное исследование клинических, серологических и рентгенологических характеристик пациентов с NMO, одобренное институциональным наблюдательным советом.

Настройка Центр рассеянного склероза.

Пациенты Пациенты с НМО, проходившие лечение в нашем центре в период с 1990 по 2008 год.

Показатель основного результата Были исследованы записи для документирования тонических спазмов.

Результаты Из 110 пациентов с Международной классификацией болезней код 341, 57 пациентов соответствовали диагностическим критериям для NMO.Из них у 8 пациентов (14%) были задокументированы типичные тонические спазмы (средний возраст начала — 39,5 лет; диапазон — 13,8-54,2 года). Из этих пациентов 4 были афроамериканцами, 3 — латиноамериканцами и 1 — белым. Только один был мужчиной. Антитела NMO-IgG были обнаружены у 1 из 6 обследованных пациентов. Тонические спазмы появлялись в среднем через 24,6 месяца (от 0 до 91 месяца). У 2 из 57 пациентов, соответствующих критериям NMO, тонические спазмы сопровождали их начальные эпизоды. Семь из 8 пациентов, у которых были тонические спазмы, ответили на лечение карбамазепином в течение 1 недели.

Заключение Тонические спазмы чаще связаны с NMO, чем с рассеянным склерозом, и могут быть признаком обоих заболеваний.

Мэтьюз ¹ использовал термин тонических припадков в 1958 году для описания кратких повторяющихся стереотипных тонических спазмов (дистония), затрагивающих одну или несколько конечностей у пациентов с рассеянным склерозом (РС). Эти тонические припадки происходили без потери сознания и длились от нескольких секунд до минут.Мэтьюз приписал первое распознавание таких тонических спазмов Гийену и др. В 1928 году. ² Мэтьюз наблюдал тонические припадки или спазмы у 4% пациентов с РС. Сейчас их чаще называют тоническими спазмами, они возникают у 3,8–17% пациентов с рассеянным склерозом. ³ Важно отметить, что тонические спазмы могут быть начальным проявлением рассеянного склероза. ⁴ Хотя он редко связан с другими расстройствами, кроме рассеянного склероза, имеется несколько сообщений о его связи с оптическим невромиелитом (NMO). ^{2 , 5 , 6}

Распознавание тонических спазмов у пациентов с НМО в нашей клинике побудило нас исследовать этот феномен в популяции наших пациентов.

У восьми из 57 пациентов нашей клиники, которые соответствовали диагностическим критериям NMO ⁷ , были задокументированы также характерные проявления тонических спазмов. Записи об их болезни были критически рассмотрены на предмет клинических и лабораторных доказательств, подтверждающих диагноз NMO и тонические спазмы.

У 52-летней афроамериканки развился поперечный миелит, после чего она потеряла чувствительность левой руки.В течение следующего месяца у нее появились периодические болезненные спазмы разгибателей (тонизирующих) в левой руке и обеих ногах. Впоследствии судороги распространились на ее туловище и все конечности. Лечение карбамазепином в дозе 300 мг ежедневно привело к полному исчезновению симптомов в течение 1 недели. В течение следующих 10 лет, несмотря на то, что лечение азатиоприном и преднизоном через день вызывало субоптимальную лимфопению, ее клиническое течение осложнялось множественными рецидивами неврита зрительного нерва (НА).

14-летняя девочка латиноамериканского происхождения была направлена ​​в наш центр после третьего рецидива двусторонней потери зрения, сопровождавшегося появлением квадриплегии.Через 21 месяц у нее появились периодические кратковременные тонические спазмы в левой верхней конечности. Спазмы состояли из преходящих повторяющихся эпизодов позы конечностей с тоническим сгибанием левого локтя и запястья с приведением левого плеча и разгибанием пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Спазмы уменьшились в течение 1 недели после начала лечения карбамазепином в дозе 300 мг в день. Она слепа, но амбулаторно и стабильна в течение последних 30 лет при приеме азатиоприна и преднизона, которые вызвали значительную и стойкую лимфопению.

Белой женщине был поставлен диагноз NMO в возрасте 42 лет после острого начала правостороннего гемипареза, за которым последовали множественные рецидивы парапареза, связанные с повторяющимися продольно обширными поражениями шейного и грудного отдела спинного мозга. Результаты лабораторных тестов были положительными на антитела NMO-IgG в сыворотке крови. Через десять месяцев после начала заболевания непроизвольное окоченение ее правой верхней конечности происходило 4–5 раз в день и длилось от 3 до 4 минут.Во время этих эпизодов у нее было тоническое разгибание, приведение и внутренняя ротация правой руки со сгибанием пальцев и запястья. Лечение карбамазепином в дозе 300 мг ежедневно привело к быстрому прекращению этих явлений. Несмотря на лечение азатиоприном и преднизоном, у нее были многочисленные легкие эпизоды слабости в правой руке и ОН до тех пор, пока ее лечение не было оптимизировано.

58-летняя американка гаитянского происхождения с повторяющимися эпизодами болезненных тонических спазмов разгибателей полушария была госпитализирована в наш центр.У нее было жесткое разгибание правой ноги и внутренняя ротация правой руки в плече с разгибанием локтя, запястья и пальцев. У нее развилась полная квадриплегия, а затем тяжелая двусторонняя потеря зрения после нескольких эпизодов поперечного миелита и ОН. Антитела NMO-IgG в сыворотке не обнаружены. Ей вводили внутривенно метилпреднизолон, а затем ритуксимаб, что привело к медленному восстановлению потери зрения, но остаточной спастичности нижних конечностей. Карбамазепин уменьшил ее дистонию, но полное прекращение пароксизмов наступило только через 3 месяца лечения.

45-летняя афроамериканка была госпитализирована после острого приступа квадриплегии, респираторного дистресс-синдрома и сильной неослабевающей боли в туловище и конечностях. В анамнезе у нее было несколько эпизодов парапареза и ОН обоих глаз, которые лечились с помощью пероральных стероидов, назначенных ее лечащим врачом. У нее наблюдалось медленное выздоровление (через 48 месяцев) после длительного стационарного лечения метилпреднизолоном и еженедельным внутривенным введением метотрексата с последующим длительным пероральным приемом преднизона через день и еженедельным внутривенным введением метотрексата.Благодаря этой терапии она постепенно стала амбулаторно ходить с ходунками, а затем с тростью. Рецидивирующие спазмы правой верхней конечности начались через 66 месяцев и характеризовались тоническим сгибанием правого локтя и запястья, а также разгибанием пальцев в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Антитела NMO-IgG в сыворотке не обнаружены. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника выявила заметные нарушения сигнала восстановления инверсии, ослабленные жидкостью, простирающиеся от мозгового соединения шейного отдела до Т6.Тонические спазмы отреагировали на лечение карбамазепином в течение 5 дней.

Диагноз NMO был поставлен 44-летней афроамериканке с множественными рецидивами парапареза и ОН. Через восемь месяцев после постановки диагноза у нее возникли периодические тонические спазмы в левой нижней конечности. Эти эпизоды характеризовались ригидным тоническим разгибанием конечности продолжительностью 10 минут. У нее не было сывороточных антител NMO-IgG. После начала терапии карбамазепином у нее не было рецидивов этой аномальной позы.

У 30-летнего латиноамериканского мужчины периодически возникали приступы спазмов левой нижней конечности, спровоцированные ходьбой, иногда приводившие к падению. За этим последовало начало повторяющихся эпизодов слабости нижних конечностей, не полностью отвечавших на лечение парентеральными стероидами. Возникли постоянные трудности с ходьбой. Обследование при судорогах показало тонизирующее расширение левой ноги в колене и planterflexion лодыжки и пальцы ног.Эта пароксизмальная тонизирующая поза нижней конечности длилась несколько минут. Они немедленно ответили на лечение карбамазепином. Последовательность восстановления шейного отдела позвоночника с ослабленной жидкостью инверсией, полученной с помощью магнитно-резонансной томографии, показала, что с C3 по C7 и с T3 по T4 увеличился сигнал T2. Результаты теста на антитела к NMO-IgG в сыворотке были отрицательными. Его лечили метилпреднизолоном внутривенно, а затем длительно назначили азатиоприн и преднизон. У него развился острый левый НА после отмены терапии азатиоприном.

У 48-летней женщины возникли боли и онемение обеих рук и туловища. У нее были обнаружены протяженные в продольном направлении поражения шейного и грудного отдела спинного мозга, типичные для нейромиелита. Антитела NMO-IgG в сыворотке не обнаружены. Длительное лечение азатиоприном и преднизоном, которое не привело к достижению желаемой лимфопении у этого пациента, было связано с повторяющимися рецидивами слабости конечностей и двусторонней потерей зрения. Примерно через 91 месяц после начала заболевания у нее начались периодические тонические спазмы, затрагивающие все конечности и туловище.Эти пароксизмы быстро отреагировали на лечение карбамазепином.

Ни у одного из этих пациентов не было в анамнезе травм, заболеваний соединительной ткани, приема нейролептических препаратов или семейной истории дистонии. Ни у одного из них не было аномалий головного мозга, типичных для рассеянного склероза, и у всех были продольно обширные поражения спинного мозга, характерные для NMO.

Средний возраст начала заболевания у наших пациентов, которые соответствовали диагностическим критериям NMO ⁷ , составлял 39 лет.5 лет (диапазон 13,8-54,2 года) (таблица). Соотношение мужчин и женщин 1: 7 отражает сильную склонность женщин к НМО и тоническим спазмам. Возникновение тонических спазмов у 4 афроамериканцев, 3 выходцев из Латинской Америки и 1 белого человека с NMO указывает на предрасположенность к заболеванию в популяциях африканского происхождения. У всех пациентов был острый миелит и ОН (у 4 было двустороннее поражение). У всех было продольно обширное поражение шейного и / или грудного отделов спинного мозга, выявленное на магнитно-резонансной томографии.Ни у одного из них не было поражений головного мозга, типичных или предполагающих РС.

Таблица. Характеристики 8 пациентов с НМО с пароксимальной дистонией

Таблица. Характеристики 8 пациентов с НМО с пароксимальной дистонией

У пяти пациентов были единичные конечности, пораженные тоническими спазмами (3 верхних конечности, 1 нижняя конечность, и степень поражения конечностей не была ясна в 1 записи).Двое наших пациентов имели одновременное поражение ипсилатеральной руки и ноги, а у одного пациента были тонические спазмы, затрагивающие все конечности и его туловищную мускулатуру. Возникновение тонических спазмов в нашей серии случаев NMO составило 14% (8 из 57 пациентов с NMO). Хотя это выше, чем в нашей популяции с РС, сообщения о его связи с РС в литературе варьируются от 3,8% до 17%.

На основании наших наблюдений очевидно, что тонические спазмы могут возникнуть в любое время в течение курса NMO.В нашей ограниченной группе пациентов это проявление болезни появилось после средней продолжительности болезни 24,6 месяца (диапазон 0-91 месяцев). У двух из 8 пациентов в качестве начального признака болезни были тонические спазмы, причем классические проявления NMO наблюдались через 2–3 месяца после их начала.

Тонические спазмы, обычно состоящие из повторяющихся кратковременных эпизодов устойчивого повышенного мышечного тонуса с аномальной позой в одной или нескольких конечностях, наблюдались у наших пациентов с NMO.Спазмы длились от нескольких секунд до минут с частотой от 2 до 15 раз в день, что соответствует предыдущим описаниям. ^{1 -7} Ни у одного из пациентов не было преиктальной ауры, потери сознания, потери контроля над сфинктером или постиктального секвела.

Лечение тонических спазмов редко бывает проблематичным. Обычно используемые лекарства включают карбамазепин, ⁸ бензодиазепинов, фенитоин или барбитураты. Карбамазепин действует как мембраностабилизирующий препарат, связываясь с натриевыми каналами, когда нейрональная мембрана деполяризована, и ограничивая приток натрия внутрь. ⁸ Наши пациенты хорошо отреагировали на карбамазепин, у всех, кроме 1, наступила ремиссия тонических спазмов в течение 1 недели после начала лечения препаратом.

Патогенез тонических спазмов у пациентов с НМО неясен. В прошлом предлагалось несколько механизмов. Остерманн и Вестерберг (^{, 9,} ) предположили, что при РС это явление возникает из-за раздражительности аксонов, вторичной по отношению к высвобождению растворимых медиаторов воспаления ¹⁰ , или из-за поперечно распространяющейся эпаптической активации аксонов в частично демиелинизированном поражении в трактах волокон.Аналогичный аргумент можно привести и в отношении NMO. Растворимые метаболиты арахидоновой кислоты, лейкотриены, могут играть роль ^{7 , 8} ; лейкотриен C обладает способностью тонически деполяризовать клетки Пуркинье. ⁷ Кроме того, необратимая деполяризация была произведена в моделях ишемического мозга. ⁸ Мы предполагаем, что лейкотриены потенциально являются основными факторами, опосредующими тонические спазмы при MS и NMO.

Было предложено альтернативное объяснение, основанное на анатомическом расположении.Сообщалось о тонических спазмах у пациентов с поражениями спинного мозга, контралатеральной ножки головного мозга, внутренней капсулы, таламуса и субталамуса. ^{4 , 11} Авторы выдвинули гипотезу о том, что двусторонние тонические спазмы могут возникать в результате поражения пирамидальной деккуции продолговатого мозга, спинного мозга или обоих. У двух наших пациентов были поражения верхнего шейного отдела спинного мозга.

Связь тонических спазмов с РС хорошо задокументирована в литературе, но есть только 3 сообщения, предполагающих их связь с NMO.В одном отчете Гийена ² подробно описывается случай молодой женщины с NMO-подобными аспектами ее болезни с тоническими спазмами. Wingerchuk et al., ^{, 6,} сообщили, что частота токсических спазмов составляет 35% у пациентов с ремиттирующими НМК (17 из 48 пациентов). Komolafe et al ⁵ впоследствии описали 28-летнюю женщину из Нигерии с NMO, у которой были боли в шее, пароксизмальные тонические спазмы и спастическая квадриплегия. Наблюдения Wingerchuk и др. И наши собственные данные о том, что пароксизмальные тонические спазмы более распространены при НМО, предполагают, что НМО следует включать в дифференциальный диагноз таких пациентов.Более низкая частота тонических спазмов в группе NMO, чем в серии исследований Вингерчука и др., Может быть результатом нашего длительного использования стероидов у таких пациентов.

Незнание ассоциации тонических спазмов с NMO, как и с MS, может привести к диагностическим трудностям, особенно в тех случаях, когда они возникают как клинический признак при отсутствии других проявлений NMO. Распознавание тонических спазмов важно из-за их ассоциации с заболеванием и благотворной реакции на соответствующую терапию.

Для корреспонденции: Уильям А. Шеремата, доктор медицины, Центр рассеянного склероза, отделение неврологии, Медицинская школа Миллера, Университет Майами, NPF Bldg, 1501 NW 9th Ave, Miami, FL 33136 ([email protected]) .

Принято к публикации: 19 мая 2011 г.

Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Усмани. Сбор данных : Беди и Лам. Анализ и интерпретация данных : Шеремата. Составление рукописи : Усмани и Беди. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Лам и Шеремата. Административная, техническая и материальная поддержка : Усмани, Лам и Шеремата. Кураторская работа : Шеремата.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Предыдущие презентации: Это исследование было частично представлено на 135-м ежегодном собрании Американской неврологической ассоциации; 12-15 сентября 2010 г .; Сан — Франциско, Калифорния.

2. Гийен Г. А., Бертран I. и другие. Sur un forme anatomo-Clinique speciale de нейро-миелит-оптика, особый нейромиелит, оптическая некротическая болезнь, предотвращает кризис от столбняка. Энн Мед . 1928; 24: 24-57Google Scholar 3. Berger JR, Sheremata WA, Melamed E. Пароксизмальная дистония как начальное проявление рассеянного склероза. Arch Neurol . 1984; 41 (7): 747-7506743065PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Транчант С., Бхатия К.П., Марсден, компакт-диск.Двигательные расстройства при рассеянном склерозе. Mov Disord . 1995; 10 (4): 418-4237565820PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Комолафе М.А., Комолафе Е.О., Сунмону Т.А., и другие. Новое начало оптического нейромиелита у молодой нигерийской женщины с возможным антифосфолипидным синдромом: отчет о болезни. J Медицинские отчеты . 2008; 2: 3481

38PubMedGoogle ScholarCrossref 6.Wingerchuk DM, Hogancamp WF, O’Brien PC, Weinshenker BG. Клиническое течение оптического нейромиелита (синдрома Девича). Неврология .1999; 53 (5): 1107-111410496275PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Вингерчук Д.М., Леннон В.А., Питток С.Дж., Лучинетти С.Ф., Вайншенкер Б.Г. Пересмотренные диагностические критерии оптического нейромиелита. Неврология . 2006; 66 (10): 1485-148916717206PubMedGoogle ScholarCrossref 8. Сгирланзони А., Парейсон Д. Карбамазепин при пароксизмальной дистонии, вызванной поражением спинного мозга. Итал Дж. Neurol Sci . 1993; 14 (2): 1878369053 PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Трауготт У., Лебон П. Рассеянный склероз: участие интерферонов в патогенезе поражения. Энн Нейрол . 1988; 24 (2): 243-2512460022 PubMedGoogle ScholarCrossref 11. Списсу А., Каннас А., Ферриньо П., Пелаги А. Э., Списсу М. Анатомические корреляты болезненных тонических спазмов при рассеянном склерозе. Mov Disord . 1999; 14 (2): 331-33510091629PubMedGoogle ScholarCrossref

Это не только ученик Хорнера

% PDF-1.4 % 276 0 объект > эндобдж 278 0 объект > поток 2020-11-08T07: 47: 22Zpdftk 1.41 — www.pdftk.com2021-03-07T15: 44: 09-08: 002021-03-07T15: 44: 09-08: 00itext-paulo-155 (itextpdf.sf.net-lowagie.com) application / pdf

Pearls & Oy-sters: Дело не только в ученике Хорнера

uuid: 72199eb9-1dd2-11b2-0a00-100a271d5700uuid: f72e3c11-1dd1-11b2-0a00-1e007862a1ff конечный поток эндобдж 1 0 объект > эндобдж 291 0 объект > эндобдж 292 0 объект > эндобдж 7 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 9 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 10 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 11 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 293 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 299 0 объект [306 0 R 307 0 R 308 0 R 309 0 R 310 0 R 311 0 R] эндобдж 300 0 объект > поток q 192 0 0 51 201.5719 см / Im0 Do Q BT / T1_0 1 Тс 12 0 0 12 201.00806 642.99991 Тм (DOI 10.1212 / WNL.0000000000011221) Tj 2.72201 1 тд (опубликовано онлайн 18 ноября 2020 г.) Tj / T1_1 1 Тс -4.47203 0 Тд (Неврология \ 240) Tj / T1_0 1 Тс -2,444 1,00001 тд (Эмили Уитсбергер, Саша А. Мансухани, Джон Дж. Чен и др.) Tj / T1_2 1 Тс 0,74903 1 тд (Pearls & Oy-sters: Дело не только в ученице Хорнера) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 12 0 0 12 163,67 606 616 тм (Эта информация актуальна на 18 ноября 2020 г.) Tj ET 72 426 451 182 рэ 0 0 мес. S BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 82578.99997 Тм (Услуги) Tj 0 1 ТД (Обновленная информация и) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 294,88998 568,99994 тм () Tj 0 0 1 рг -6.389 0 Тд (221.citation.full) Tj Т * (http://n.neurology.org/content/early/2020/11/18/WNL.0000000000011)Tj 0 г 0 1.00001 TD (включая рисунки с высоким разрешением, можно найти по адресу:) Tj ET BT / T1_2 1 Тс 10 0 0 10 82 551 тм (Коллекции по специальностям) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 403,22998 500,99985 тм () Tj 0 0 1 рг -17.223 0 Тд (http://n.neurology.org/cgi/collection/pupils)Tj 0 г / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Ученики) Tj / T1_0 1 Тс 27.72099 1.00001 тд () Tj 0 0 1 рг -27.72099 0 Тд (http://n.neurology.org/cgi/collection/clinical_neurology_examination)Tj 0 г / T1_2 1 Тс Т * (Клиническое неврологическое обследование) Tj / T1_0 1 Тс Т * (следующая коллекция \ (s \):) Tj 0 1.00001 TD (Эта статья, наряду с другими статьями по аналогичным темам, опубликована в) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 82 472,99997 тм (\ 240) Tj / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Разрешения и лицензирование) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 488,76999 462,99994 тм () Tj 0 0 1 рг -25.777 0 Тд (http: //www.neurology.org / about / about_the_journal # разрешений) Tj 0 г Т * (полностью ее можно найти в Интернете по адресу:) Tj 0 1.00001 TD (Информация о воспроизведении данной статьи по частям \ (рисунки, таблицы \) о \ г в) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 82 434,99997 тм (\ 240) Tj / T1_2 1 Тс 0 1 ТД (Отпечатки) Tj ET BT / T1_0 1 Тс 10 0 0 10 405,42999 434,99997 тм () Tj 0 0 1 рг -17,443 0 Тд (http://n.