7. Туберкулез почки | 2. Полезная информация | ВАЖНОЕ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

7. Туберкулез почки

Туберкулез почки

Туберкулез мочеполовой системы, а именно туберкулез почки, — наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза (15-20% случаев туберкулеза, не считая туберкулеза легких). У 4-8% людей с туберкулезом легких поражается мочеполовая система.
Палочка Коха – возбудитель туберкулеза почки
Микобактерия туберкулеза – палочка. Попадает в организм человека при дыхании. При сниженном иммунитете развивается туберкулез, при хорошем иммунитете возбудитель переходит в латентное состояние.
Как развивается туберкулез почки?

Туберкулез почки развивается в результате гематогенного (с кровью) распространения микобактерий. В корковом слое обеих почек около клубочков формируются небольшие кортикальные гранулемы. У людей с хорошим иммунитетом размножение бактерий подавляется, и патологический процесс не распространяется далее кортикального слоя почек, а сформированные гранулемы долгое время могут оставаться дремлющими, т.

е. латентными. При снижении иммунитета, происходит реактивация дремлющей инфекции, сопровождающаяся увеличением размеров гранулем и их слиянием между собой. При этом происходит повреждение капилляров с распространением инфекции в мозговой слой почек и развитием папиллита и папиллярного некроза.
При прогрессировании процесса поочередно происходит формирование гранулем больших размеров, казеозного некроза, а после – полостей (каверн). В результате может происходить разрушение всей почки. Кроме того, нисходящим путем инфекция может распространяться на чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы. В исходе процесса формируются фиброз и кальцификация паренхимы почки, стриктуры в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, которые ведут к развитию почечной недостаточности. Несмотря на то, что обсеменение почек микобактерией туберкулеза двустороннее, клинически болезнь развивается с одной стороны.
Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: туберкулез простаты, туберкулез яичек, туберкулез придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %.
Симптомы туберкулеза почки
•Нарушения мочеиспускания являются типичными симптомами туберкулеза почки. У 80% пациентов наблюдается учащение мочеиспускания с 3-5 до 10-20 раз в сутки. Это происходит из-за того, что бактерии туберкулеза раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря, вызывают воспаление и даже формирование изъязвлений слизистой мочевого пузыря.
•Гематурия (кровь в моче) является важным симптомом туберкулеза почки, наблюдающимся у 70% пациентов. Она, как правило, сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Тяжесть гематурии может варьировать в разных пределах, наиболее характерна скрытая (микрогематурия) или слабовыраженная гематурия. У 3% пациентов очевидная гематурия — первый и единственный симптом туберкулеза почки.Как правило, гематурия является терминальной, т. е. кровь появляется в конце мочеиспускания. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Но если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.
•Пиурия при туберкулезе почки и туберкулезе мочевого пузыря встречается в 20% случаев. В анализе мочи обнаруживается большое количество клеток гноя (лейкоцитов), что делает мочу мутной.
•У 10% людей с туберкулезом почки наблюдаются боли в поясничной области или спине. В начале заболевания боли не характерны, они появляются, когда развивается пиелонефрит. Боли могут появляться и при формировании у пациента гидронефроза. У небольшой части людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник.
•Общие симптомы туберкулеза почки включают:
•Потерю аппетита, вплоть до анорексии;
•Потерю веса, вплоть до истощения;
•Слабость и быструю утомляемость;
•Ночную потливость;
•Анемию;
•Артериальная гипертензия является результатом стеноза почечной артерии. При этом запускается сложная цепочка реакций, связанная с ренин-ангиотензиновой системой, что клинически проявляется подъемом артериального давления.
Диагностика туберкулеза почки
Туберкулиновая проба проводится всем пациентам с подозрением на туберкулез почки. Положительный результат наблюдается у 90% пациентов, однако это может говорить лишь об инфицированности организма микобактерией туберкулеза, а не об активном процессе.
Культуральный метод для определения кислотоустойчивых бактерий (в случае туберкулеза почки проводится трехкратный посев утренней мочи) до сих пор является стандартом для постановки диагноза туберкулеза почки. Чувствительность данного метода – 65%, специфичность – 100%. Анализ рекомендуется проводить до начала антибактериальной терапии. Микобактерия туберкулеза высевается у 85-95% больных туберкулезом почки.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью (более 90%), специфичностью (более 95%) и быстра в выполнении. Результат может быть получен уже через 6 часов после взятия пробы.
Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков.
Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) могут обнаруживаться туберкулезные очаги (активный процесс или перенесенный туберкулез). У 50% пациентов рентгенологическое исследование ОГК не выявляет никакой патологии. При обзорной рентгенографии органов забрюшинного пространства у 50% пациентов обнаруживаются различной величины кальцификаты в паренхиме почки. Кроме того на обзорной рентгенограмме могут визуализироваться увеличенные мезентериальные лимфоузлы и кальцификаты в надпочечниках, что может помогать в постановке диагноза туберкулеза почки.
Внутривенная урография — обязательно назначаемая при туберкулезе почки. Чувствительность метода — 88-95%. Данные методики позволяют установить тяжесть и распространенность патологического процесса. Наиболее ранние изменения, выявляемые при проведении данных исследований: наличие полостных структур (каверн), которые распространяются вплоть до сосочков и чашечно-лоханочной системы почки, вызывая их разрушение; стенозы и стриктуры мочеточников.

Поздние изменения включают кортикальные некрозы, кальцификацию, полости с фиброзной стенкой, стриктуры, иногда формируются абсцессы. У некоторых пациентов обнаруживается гидронефроз.
Компьютерная томография помогает определить распространенность патологического процесса и косвенно оценить функциональное состояние поврежденной почки по сравнению со здоровой.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть полезна для определения распространенности патологического процесса.
При УЗИ органов забрюшинного пространства могут выявляться полостные образования почки, кальцификаты, кортикальный фиброз, гидронефроз, увеличенные
Лечение туберкулеза почки
Цели лечения туберкулеза почки:
•Максимально сохранить функцию поврежденной почки;
•Нивелировать инфекцию из организма;
•Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.
Медикаментозное лечение туберкулеза почки
Лечение больных туберкулезом почек производится в лечебном стационаре, и может быть консервативным или оперативным (на запущенных стадиях заболевания).
Хирургическое лечение туберкулеза почки
Последние двадцать лет хирургические операции по поводу туберкулеза мочеполовой системы составляют 0,5% от всех урологических оперативных вмешательств.
Показания для хирургического лечения туберкулеза почки:
•Дренирование гидронефроза;
•Дренирование абсцесса;
•Частичная нефрэктомия или кавернотомия при ограниченных полостях в почке;
•Нефрэктомия нефункционирующей почки;
•Различные виды пластики ЧЛС и мочеточников (уретеро-каликостомия, постановка стентов, реимплантация мочеточников и др.) при стриктурах мочеточника с нарушением функции почки.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от распространенности и тяжести патологического процесса. Вероятность положительного эффекта от терапии выше у пациентов с хорошей приверженностью к лечению.

При подозрении на туберкулез почек Ваш доктор может направить Вас на консультацию к фтизиоурологу в КОКПТД, где Вам будет проведено углубленное обследование на нефротуберкулез.

Кировский областной клинический противотуберкулезный диспансер

Распологается по адресу:
город Киров, проспект Строителей, дом 25.
Телефон регистратуры:
8(8332)62-26-28

При направлении на консультацию к фтизиоурологу необходимо иметь:

Направление врача
Результаты ФГ легких сроком не более 3 месяцев
Результаты общего анализа крови, мочи

Результаты УЗИ почек, мочевого пузыря
При подозрении на туберкулез мужских половых органов: УЗИ (ТРУЗИ) простаты, органов мошонки
Амбулаторную карту

Кировское областное государственное казённое учреждение здравоохранения

Кировский областной клинический противотуберкулёзный диспансер

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ

Слайд 1Реализация национальных проектов Здравоохранение и Демография на территории Кировской области. Презентация Министерства здравоохранения Кировской области. Июль 2019

Слайд 2Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Цель — снижение смертности от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения с 698,4 до 550,0

Слайд 3Борьба с онкологическими заболеваниями. Цель — снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, на 100 тыс. населения с 236,5 до 220,0

Слайд 4Программа развития детского здравоохранения. Цель — снижение младенческой смертности, на 1 тыс. родившихся детей с 4,2 до 3,8

Слайд 5Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения Кировской области квалифицированными кадрами. Цель — укомплектованность кадрами подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачами — до 95%, средним медперсоналом — до 95%

Слайд 6Экспорт медицинских услуг

Слайд 7Развитие первичной медико-санитарной помощи. Цель — обеспечение оптимальной доступности для населения, оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, охват проектом создания Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь — на 100%

Слайд 8Создание единого цифрового контура на основе единой государственной информационной системы здравоохранения

Слайд 9Национальный проект Демография. Старшее поколение. Цель — увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни граждан старше трудоспособного возраста в 2024 году до 67 лет

Слайд 10Национальный проект Демография. Укрепление общественного здоровья

презентация на тему СРС : туберкулез почек

СРС ТЕМА:ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК Алматы 2019г. Ши = ификация омы туберкулеза почек остика е туберкулеза почек Прогноз и профилактика Причины  Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, патология возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3- 10 лет течения первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита, камней почек и др. Патогенез  Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков — туберкулезный папиллит. По мере дальнейшего развития туберкулеза в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно- лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза. Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза. Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции. Классификация  В клинической урологии принята классификация, учитывающая клинико- рентгенологические особенности туберкулеза почек. Согласно данной классификации выделяют: Туберкулез почечной паренхимы, сопровождающийся образованием множественных очагов в корковом и медуллярном слое почки. Туберкулезный папиллит, протекающий с поражением почечных сосочков. Кавернозный туберкулез почек, характеризующийся слиянием деструктивных очагов с инкапсуляцией (полостная форма). Фиброзно-кавернозный туберкулез почек, сопровождающийся облитерацией чашечек с формированием в них замкнутых деструктивно-гнойных полостей. Омелотворение (обызвествление) почки, выражающееся в формировании ограниченных патологических очагов с большим количеством солей кальция (казеом, туберкулем). Диагностика  Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно- инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра. При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого. Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу, гамма- интерферон (квантифероновый тест) или сенсибилизированные Т-клетки (Т-спот.ТБ). В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией. Бактериологический посев мочи (питательные среды Аникина, Финн-2, Левенштейна-Йенсена) позволяет выявление микобактериурии. Диагностика  УЗИ почек при их туберкулезном поражении позволяет выявлять каверны, обызвествленные очаги, оценить степень вовлечения почечной паренхимы и динамику регресса заболевания под действием проводимой терапии. Рентгеновское исследование почек (обзорная урография, экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография и антеградная пиелография) помогают комплексно оценить состояние паренхимы и чашечно-лоханочного аппарата почек, мочеточников, мочевого пузыря. Выполнение почечной ангиографии позволяет определить внутриорганную ангиоархитектонику в случае необходимости резекции почки. Широкими диагностическими возможностями обладают КТ почек и МРТ. Данные о функциональном состоянии почек при туберкулезе получают с помощью радиоизотопной нефросцинтиграфии. Биопсия почки опасна диссеминацией инфекционного процесса, однако по показаниям может выполняться цистоскопия с биопсией слизистой мочевого пузыря. Морфологическое исследование биопатата мочевого пузыря в ряде случаев позволяет обнаружить гигантские клетки Пирогова-Лангганса даже при отсутствии визуальных изменений слизистой. Дифференциальная диагностика необходима с гидронефрозом, неспецифическим пиелонефритом, губчатой почкой, мегакаликозом, поликистозом почки. Ретроградная пиелограмма. Женщина 21 года. Туберкулез левой почки. Множественные каверны в верхней половине почки с рубцеванием верхней чашечки. В средней части паренхимы, множественные очаги кальцификатов как следствие бывшего специфического процесса.   Лечение туберкулеза почек  Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.). Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника, аллергическим реакциям. При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии. В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия.

Туберкулез почек, мочевыводящей системы и мужских половых органов

1. Кафедра урологии и оперативной нефрологии медицинского факультета РУДН Зав.каф. д.м.н проф. Авдошин В.П.

Туберкулез почек, мочевыводящей
системы и мужских половых
органов

2. Туберкулезное поражение мочеполовой системы, как правило, вторично: гематогенно из первичного очага в легком, лимфатических узлах, кишечн

Туберкулезное поражение мочеполовой системы, как правило, вторично:
гематогенно из первичного очага в легком, лимфатических узлах, кишечнике.
Однако, в момент активного течения туберкулеза МПС первичные очаги не
активны.
По отношению к органам мочевой
системы в первую очередь
Частота поражения
поражается почка. Мочеточник и
туберкулезом органов
мочевой пузырь поражаются
через лимфатические пути.
мочеполовой системы
Изолированного туберкулеза
Почка
Яичко
мочеточника, мочевого пузыря
без
Мочеточ
поражения почки не бывает!!!
ник
В половой системе мужчин очаг
локализуется одинаково часто в
предстательной железе и
придатке яичка. Яичко
поражается контактнолимфогенным путем.
Туберкулеза яичка без
туберкулеза его придатка не
бывает!
Придато
к
Предста
тельная
железа
Мочевой
пузырь

3. Факторы развития туберкулеза почек:

Общие факторы:
Инфицированность
туберкулезными
микобактериями
Ослабление
иммунобиологических
сил организма.
Местные факторы:
1. Нарушения гемодинамики
Скудное кровообращение
верхнего сегмента
Хронический пиелонефрит
2. Нарушения уродинамики
Внутрипочечная лоханка
Камнеобразование.
У женщин – беременность,
роды, гинекологические
операции
3. Смешанные
Аномалии развития
(нефроптоз, добавочный
сосуд)
Действие общих факторов проявляется появлением милиарных
бугорковых высыпаний в коре почки – субклинические формы.
Под действием же местных факторов процесс становится
деструктивным – клинически выраженный туберкулез!

4. Симптомы туберкулеза органов мочевыводящей системы

1.
Общие симптомы
Общее состояние нарушается лишь при туберкулезе обеих почек или
единственной почки, при сочетании с хроническим пиелонефритом (35 %).
Повышение температуры тела — обычно субфебрильные величины, однако
при сочетании с хроническим пиелонефритом, при распространенном
кавернозном процессе или пионефрозе – до 38-39º С (20-30%)
Артериальная гипертензия – поздний симптом. Обычно держится в цифрах
не превышающих 160/100 мм. рт. ст.
2.
Местные симптомы
Боль в области поясницы (50-60 %) – обычно тупая, реже по типу почечной
колики (закупорка сгустками крови, казеозом, гнойной пробкой, отек
слизистой устья мочеточника.
Учащенное и болезненное мочеиспускание (43 %) – симптом поражения
мочевого пузыря
Симптом Пастернацкого (34%), пальпируемая почка (8%)
Клинические симптомы не специфичны, ориентировочны!!!
Могут встречаться при хроническом пиелонефрите, мочекаменной
болезни, поликистозе почек, опухолях, циститах.

5. Лабораторные симптомы туберкулеза мочевой системы

Лейкоцитурия с лимфоцитозом (96-99%) – ранний симптом. Частота
нарастает с разрушением почечной ткани.
Классическим для туберкулеза считается асептическая пиурия.
Однако в последнее время в моче больных туберкулезом мочевой
системы часто высевается неспецифическая флора.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Эритроцитурия (70-75%) – нарастает при деструктивных формах,
преобладает над лейкоцитурией.
Протеинурия (85-95%) – обычно не превышает 1-2 г/л
Микобактериурия(73%) — наиболее доказательный симптом
туберкулеза мочевой системы. Чаще выявляется на более ранних
этапах развития туберкулеза мочевой системы.
Необходимо и бактериоскопическое, и бактериологическое
подтверждение!
Стойко кислая реакция мочи(75%) – характерный, но не
обязательный симптом.
Туберкулинодиагностика с оценкой уколочной, общей, очаговой
реакции (нарастание лейкоцитурии)

6. Симптомы туберкулеза мужских половых органов

Туберкулез предстательной железы и семенных пузырьков
Характерно субклиническое течение по типу хронического
простатита:
тупая боль в промежности, в области крестца, гемоспермия,
дизурия, болезненная эякуляция, боль в заднем проходе при
дефекации, бесплодие
1.
2.
Туберкулез органов мошонки
Свойственно острое течение по типу острого эпидидимоорхита:
острая боль в мошонке, гиперемия кожи, увеличение половины
мошонки, увеличение и болезненность придатка и яичка,
повышение температуры тела, озноб. Возможно абсцедирование.
Особенностью течения является упорный характер течения –
несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

7. Классификация туберкулеза почек

1. Туберкулез почечной
паренхимы
3. Туберкулезный
папиллит
5. Туберкулезный пионефроз
2. Деструктивный
туберкулез
4. Кавернозный
туберкулез

8. Алгоритм инструментального исследования при подозрении на туберкулез МПС

1.
2.
3.
4.
5.
6.
УЗИ почек, мочевого
пузыря, предстательной
железы
Обзорная урография и
томография
Экскреторная урография
(обычная, инфузионная,
компрессионная),
нисходящая цистография,
цистоуретрография.
Многоосевая ретроградная
пиелография
Чрескожная АП
Компьютерная томография
(обычная, с
контрастатированием
Ультразвуковое сканирование
Обзорная урография и томография
Экскреторная урография
Ретроградная пиелография
Чрескожная антеградная пиелография
Компьютерная томография

9.

Ультразвуковая диагностика туберкулеза мочевой и мужской половой системы Деформация ЧЛС
Очаги обызвествлений
Каверны и кистозные
образования
Уточнение плотности
содержимого туберкулезных
каверн и толщины их стенок
Кавернозный туберкулез предст. железы
УЗИ является
скрининговым,
ориентировочным методом
исследования!!!
Поликавернозная почка

10. Рентгенодиагностика туберкулеза органов мочевой системы и мужской половой системы

1.
Обзорная рентгенография
участки обызвествления в
почке, забрюшинном
пространстве,
предстательной железе,
семенном пузырьке.
Асимметрия контуров почки
Обызвествление правой почки, лимф. узлов
Обызвествленные очаги в предстательной железе
Обызвествленный семенной пузырек

11. Рентгенодиагностика туберкулеза органов мочевой системы и мужской половой системы

Пиелография, чрескожная антеградная пиелоуретрография и
экскреторная урография – позволяют выявить деформации,
изъязвления, дефекты контуров чашечно-лоханочной системы
• Гигантская каверна
среднего сегмента почки
• Множественные очаги
Деструкции, туберкулез
мочеточника
• Выключение верхнего
сегмента левой почки,
туберкулез мочеточника

12.

Фармакотерапия туберкулеза органов МПС
Применение противотуберкулезных препаратов должно быть
Комбинированным
Длительным
Регулярным
Специфическая химиотерапия (эффективней на ранних стадиях):
1.
Римфампицин – действует на быстро размножающиеся и
персистирующие формы микобактерий туберкулеза.
2.
Изониазид – действует на быстро размножающиеся формы
3.
Пиразинамид – действует в кислой среде, внутриклеточно.
4.
Стрептомицин
Вместе эти препараты представляют эффективную комбинация с
низкой к ним устойчивостью
Принцип двухэтапной химиотерапии:
1.
Интенсивное антибактериальное лечение с ежедневным введением
препаратов до прекращения выделения БК (острая фаза)
2.
Прерывистый прием препаратов до стабилизации туберкулеза.
Химиотерапия малых форм туберкулеза почки
1 тип. Минимальное разрушение почечной ткани, нормальный
отток мочи, удовлетворительное состояние
Изониазид + стрептомицин + этамбутол, пероральный прием
2 тип. Туберкулез паренхимы, одиночный или рассеянный
деструктивный папиллит, упорная интоксикация
Изониазид + стрептомицин + рифампицин, парентеральльно 1.5 мес,
далее можно перейти на пероральный прием.
3 тип. Деструктивный папиллит с поражением чашечек,
мочеточника, нарушенный отток мочи.
Стрептомицин + рифампицин + этамбутол парентерально 1.5 мес, +
рассасывающие препараты
(преднизолон, стекловидное тело, лидаза, вобэнзим)
Химиотерапия кавернозного туберкулеза почки
Изониазид + рифампицин + пиразинамид + фторхинолоны
парентерально 1.5-3 мес, далее per os, +
рассасывающие препараты – до 1 года.
Лечение фиброзно-кавернозного туберкулеза сочетанное –
оперативное как основное и химиотерапия как вспомогательное!

14. Медикаментозное лечение туберкулеза мужских половых органов

Острый эпидидимит
Препараты широко спектра до уточнения этиологии
(ампициллин, гентамицин, амикацин)
Отсутствие эффекта в теч 2 нед
Специфическое лечение в обычных дозировках
стрептомицин + рифампицин + изониазид per os
Отсутствие эффекта в теч 30-40 дней
Оперативное лечение с гистоисследованием
•Туберкулезный простатит лечится как и малые
формы туберкулеза почки

15.

Оперативное лечение туберкулеза Наиболее эффективно при очаговых изменениях
Наиболее частые показания – рубцовые сужения мочевых путей и
казеифицированные очаги.
Лечение туберкулеза почек
1.
Нефрэктомия (3%)
Туберкулезный пионефроз,
Поликавернозный туберкулез почки с выделением БК несмотря
на 12 месячное лечение
Посттуберкулезный нефроцирроз с ренальной гипертензией
Кавернозный туберкулез почки с сочетании с язвенным
уретритом, циститом
Тотальная кальцификация почки.
После операции обязательна специфическая химиотерапия!
2.
Резекция почки
Старые каверны
Каверны слабо сообщающиеся с лоханкой
Единственная почка

16. Оперативное лечение туберкулеза

3.
Кавернотомия
Каверна среднего сегмента почки
Гигантские, напряженные каверны
4.
Кавернэктомия
Фиброзно-кавернозный туберкулез
5.
Пластика шейки чашечки
Лечение туберкулеза мочеточника (стенозы мочеточника)
1.
Эндовезикальная меатотомия (поражение интрамуральлного
отдела)
2.
Иссечение пораженных участков, наложение анастомоза с
нижней чашечкой, мочевым пузырем, с другим мочеточником.
3.
Замещение мочеточника участком кишки
Лечение туберкулеза мочевого пузыря
1.
Резекция мочевого пузыря при язвенных очагах
2.
Интестиноцистопластика при тотальном сморщивании
Лечение туберкулеза органов мошонки
1.
Орхэктомия, эпидидимэктомия

Особенности клинического течения, диагностики и лечения мочеполового туберкулеза

На правах рукописи

НЕГСЕСЯН Аветис Агванович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

14.00.26 — фтизиатрия 14.00.40 — урологии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

О03ОБ0540

Москва — 2007

003060540

Рабога выполнена в Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза Российской Академии медицинских наук (директор -заслуженный деятель науки РФ, член корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владислав Всеволодович Ерохин) и в Туберкулезной клинической больнице № 7 ДЗ г Москвы (главный врач — доктор медицинских наук Фарит Ахатович Батыров)

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Зульфира Хусаиновна Корнилова

заслуженный деятель науки РФ, член корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор Олег Борисович Лоран

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор Владимир Юрьевич Мишин доктор медицинских наук, профессор Анатолий Георгиевич Пугачев доктор медицинских наук, профессор Владимир Анатольевич Стаханов

Ведущее учреждение Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмоно -логии Минздрава России

/4 оР

Защита состоится 25 сентября 2007 года в/Д часов на заседании Диссертационного Совета Д 001 052 01 при ГУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН» (107564, г. «мая 2007 г

Ученый секретарь диссертационного Совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Вера Аркадьевна Фирсова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Мочеполовой туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочных форм туберкулеза, его доля в различных странах составляет 3040% [Сон И М , Севрюков В И , 2005; ЛИнПсре Ь , 1опЬи1 II Z , й а1 , 2005] В индустриально развитых странах у лиц, перенесших туберкучез легких, туберкулез почек развивается в’8-10% случаях [8о1с1о к, « а1, 1997] В последние годы в России отмечается ухудшение эпидемической ситуации по туберкулезу органов дыхания Так, в период 1986 — 1990 гг заболеваемость снижалась и составляла соответственно 45,1 — 37,6 случаев на 100000 населения, а в 1996 — 2001 гг увеличивалась и составляла 57,5 — 88,2 случаев на 100000 населения [Шилова МВ , 2004] Показатели пс внелегочному туберкулезу имеют противоположную динамику, так его частота среди впервые выявленных процессов в 1993 году составляла 8,0%, а в 2003 году -3,9% [Сон И М , Севрюков В И , 2005] Несоответствие между динамикой показателя заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочными локализациями обусловлено недостатками выявления и диагностики внелегочного туберкулеза [Шилова М В , 2004] С учетом эпидемической ситуации по туберкулезу в России в ближайшее десятилетие следует ожидать дальнейшего роста заболеваемости мочеполовым туберкулезом [Гарбуз А Е , 1998]

Более чем в половине с ну чаев мочеполовой туберкулез диагностируют при поздней и запущенной стадии развития туберкулезного процесса [Краснов В А , Кульчавеня Е В , Брижатюк Б В , 1997, Ягафарова Р К , 2000]

Основными методами лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы по-прежнему остаются экскреторная урография и ультразвуковые методы исследования Ретро- и антеградная уретеропиелографии являются инвазивными методами и имеют

противопоказания, сужающие круг их применения Для определения тактики оперативного лечения необходимо получить информацию не только о состоянии верхних мочевых путей, но и о функции контралатеральной почки и объема сохранившейся паренхимы бального органа Для этого необходима визуализация сосудистой сети почек Ангиография почек в настоящее время практически не применяется в виду высокой травматичности метода и вероятности развития осложнений Нефросцинтиграфия отражает состояние почечной функции на момент исследования, но не дает полного представления о возможностях восстановления паренхимы пораженного туберкулезным процессом органа Шаговая компьютерная томография не позволяет достоверно оценить анатомическое состояние мочеточников [ГТытель ЛЯ, Пытечь ЮА, 1966, Фазылов АЛ, Убайдуллаев AM, Хакимов МА и др, 1999, Mukesh G Harisinghani, et al, 1998, All Nawaz Khan, et al, 2002]

На сегодняшний день достаточно полную информацию о состоянии паренхимы почки можно получить при помощи шаговой и спиральной компьютерной томографии С 2003 года в России появилась мультиспиральная компьютерная томофафия, которая позволяет визуализировать почечную паренхиму и сс сосуды, мочевые пути, выполнить более совершенную компьютерную реконструкцию и получить реальное трехмерное изображение органов мочевой системы [Терновой С К, 2004, Khanna Р С , Kukreja К U, 2006] В настоящее время диагностические возможности мультиспиральной компьютерной томографии при нефротуберкулезе мало изучены

Еще в 1969 году Грунд ВД указывал, что процесс заживления нефротуберкулеза не сопровождается восстановлением почечной паренхимы в зоне репарации и поэтому излечение от туберкулеза часто не соответствует понятию «выздоровление» Им была предложено активное внедрение в практику операций, направленных на санацию очага инфекции, что не нашло должного применения Не смотря на появление новых препаратов,

актуальность этого тезиса не вызывает сомнений Во фтизиоурологическои практике почти не используются малоинвазивные и органосохраняющие оперативные вмешательства, призванные санировать очаг инфекции и одновременно максимально сохранить функцию пораженного туберкулезным процессом органа

Длительное время во фтизиоурологической практике пропагандировались широкие доступы к пораженной туберкулезом почке [Мочалова ТП, Довлатян А А, 1980, Пытель Ю А, Аляев ЮГ, Шапиро АЛ и др, 1983, Пытель ЮА, Аляев ЮГ Рапопорт ЛМ, 1983] Для успешного ведения больных мочеполовым туберкулезом, и особенно в сочетании с поражением легких в силу имеющейся у них дыхательной и легочно-сердечной недостаточности особенно актуальна минимальная травматизация мышц для более быстрого восстановления и активизации больных Предложенные Погорелко ИП в 1960 году малотравматичные межмышечные доступы и нашедшие широкое применение при оперативном лечении мочекаменной болезни, практически не используются во фтизиоурологии

Таким образом, в настоящее время не изучена распространенность мочеполового туберкулеза, отсутствуют четкие диагностические критерии заболевания при компьютерной томографии, не описаны этапы реализации адекватной хирургической помощи

Цель исследования

Оценить эпидемическую ситуацию и особенности клинического течения, диагностики и лечения туберкулеза мочеполовой системы

Задачи исследования

1 Изучить эпидемическую ситуацию по мочеполовому туберкулезу в Москве и определить группы риска по развитию мочеполового туберкулеза,

2 Изучить особенности клинического течения туберкулеза органов мочевой системы на современном эгапе,

3 Оценить эффективность новых методов лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы по сравнению с традиционными методами,

4 Определить показания к хирургической санации очага инфекции при нефротуберкулезе,

5 Оценить эффективность дренирования верхних мочевых путей при туберкулезе органов мочевой системы,

6 Оценить эффективность межмышечных оперативных доступов к почке при туберкулезе органов мочевой системы

Научная новизна работы

Впервые в условиях крупного мегаполиса показан рост вновь выявленных форм мочеполового туберкулеза за 10-летний период Выявлено, что в развитии мочеполового туберкулеза ведущую роль играет состояние хронического стресса

Выявлено преобладание бессимптомного (25,08% случаев), либо под маской хронических воспалительных заболеваний мочевых путей (48,04% случаев) течение мочеполового туберкулеза Это в 30,54% случаев приводит к поздней диагностике заболевания

Определены группы риска развития мочеполового туберкулеза у больных, пребывающих в состоянии хронического стресса (24,26% случаев), страдающих хроническими воспалительными заболеваниями, аномалиями развития органов мочеполовой системы и нефролитиазом (14,89% случаев) и заболеваниями эндокринной системы (7,02% случаев)

Впервые с помощью мультиспиральной компьютерной томографии по сравнению с традиционными методами лучевой диагностики получена возможность выявления паренхиматозных изменений и оценки состояния

сосудистого русла почки у пациентов с малыми формами нефротубсркулеза и «немой почкой»

Установлено при гистологическом и бактериологическом исследовании операционного материала, что при наличии выключенного очага деструкции проведение адекватного курса противотуберкулезной химиотерапии терапии в 50% случаев не является гарантией излечения туберкулезного процесса

Впервые во фтизиоурологической практике использованы методики длительного дренирования верхних мочевых пугей, что позволило в 91,18% случаев сохранить пораженную туберкулезным процессом почку

Впервые во фтизиоурологической практике широко применены малотравматичные межмышечные оперативные доступы к почке, что позволило существенно снизить операционную травму и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных в 2 и более раз

Практическая значимость

Выявленные группы риска по заболеванию мочеполовым туберкулезом позволяют урологам общей практики и врачам-фтизиатрам своевременно заподозрить возникновение мочеполового туберкулеза и предупредить развитие его распространенных деструктивных форм

В 80,3% случаев туберкулеза органов мочевой системы выявлена диагностическая и прогностическая ценность стандартного лучевого обследования, включающего экскреторную урографию и ультразвуковое исследование Выявленное совпадение изменений, полученных при мультиспиральной компьютерной томографии и данных патоморфологических исследований удаленных почек, позволяет рекомендовать мультиспиральную компьютерную томографию как наиболее информативный метод лучевой диагностики туберкулеза органов мочевой системы, позволяющий также определить тактику ведения больного

Предложена методика консервативной противотуберкулезной терапии нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита, в

сочетании с хирургической коррекцией нарушения уродинамики при условии сохранности сосудистой сети паренхимы пораженной туберкулезом почки

С целью улучшения результатов лечения выключенного очага десгрукции, предложено применение оперативных вмешательств, направленных на санацию очага инфекции

Предложено использование во фтизиоурологической практике малотравматичных межмышечных доступов к пораженной туберкулезом почке, обеспечивающих снижение интенсивности болевого синдрома и раннюю активизацию больных

Положения, выносимые на защиту:

1 Рост выявляемое™ мочеполового туберкулеза как среди диагностических больных с 6,93% до 15,71%, так и среди больных с экстраурогенитальными формами туберкулеза с 1,93% до 6,93% в период 1996 — 2005 г г свидетельствует об истинном увеличении заболеваемости В 30,54% заболевание диагностируется на поздних стадиях своего развития

2 Мочеполовой туберкулез развивается преимущественно у лиц, пребывающих в состоянии хронического стресса, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития органов мочеполовой системы, нефролитиазом, и заболеваниями эндокринной системы

3 Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между туберкулезом органов мочевой системы и другими заболеваниями, определить форму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой сети почек и функциональные резервы паренхимы пораженной и контрлатеральной почки. Структурные изменения, зафиксированные при мультиспиральной компьютерной томографии, в 100% случаев совпадают с данными патоморфологического исследования

4 Проведение адекватного и длительного курса туберкулостатическоР терапии при наличии изолированного очага деструкции почечной ткани или «отключенной» почки не является гарантией излечения туберкулеза Выключенный очаг туберкулезной деструкции подлежит хирургической санации

5 Длительное дренирование верхних мочевых путей является обязательным компонентом лечения нефротуберк>леза, осложненного развитием туберкулезного уретерита

6 Межмышечные доступы к пораженной туберкулезом почке предпочтительнее традиционных операгивных доступов с рассечением мышц брюшной стенки

Внедренне в практику

Разработанная методика диагностики и лечения, больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом внедрена в практику работы урологического отделения Туберкулезной клинической больницы № 7 и рекомендована к применению в противотуберкулезном санатории «Глуховская»

Разработанная методика диагностики и лечения мочеполового туберкулеза издана главой в руководстве для практикующих врачей «Рациональная фармакотерапия в урологии» под редакцией Н А Лопаткина и Т С Перепановой в 2006 году, рекомендованном Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского профессионального образования врачей

Методика диагностики и лечения мочеполового туберкулеза включена в курс профессиональной переподготовки и сертификации по специальности «фтизиагрия» на кафедре пульмонологии ФППОВ ММА им И М Сеченова

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Московского общества урологов № 1002 24 декабря 2002 года, № 1024 22

февраля 2005 года и № 1034 28 февраля 2006 года, на заседании ученого совета ЦНИИ Туберкулеза 14 марта 2005 года Публикации

По теме диссертации опубликовано 24 научная работа Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста Состоит из 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 123 отечественных и 119 зарубежных источников Текст иллюстрирован 45 диаграммами, 39 рисунками и 32 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

В настоящем исследовании проведен анализ 6822 историй болезней пациентов, выписанных их фтизиоурологического отделения ТКБ № 7 за период 1996 — 2005 гг (таблица 1)

Таблица 1. Из них выявлен рецидив I-Б ГДУ 23 (1,59%)

ВСЕГО 6822

Из общей совокупности больных при поступлении распределявшихся по разным группам диспансерного учета выявлено 470 больных с впервые выявленным и рецидивом мочеполового туберкулеза При эгом из 1978 больных, направленных на диагностику впервые выявлено 256 случаев мочеполового туберкулеза (12,94%), из 2405 больных, состоявших на учете в ПТД по экстраурогенитальным локализациям туберкулеза — 146 (6,07%) Из 1445 больных с клинически излеченным мочеполовым туберкулезом выявлено 23 случая активного процесса, таким образом процент Рецидивирования составил 1,59%

Впервые выявленный или рецидив мочеполового туберкулеза установлен у 291 мужчин (61,91%) и 179 женщин (38,09%) Средний возраст больных мочеполовым туберкулезом составил 55,35±13,56 лет

У 232 больных (49,36%) впервые выявленным и рецидивным мочеполовым туберкулезом имело место сочетание с активным или неактивным экстраурогенитальным туберкулезом Среди них преобладали больные с легочными формами туберкулеза — 204 (87,93%) случая У 11 (4,74%) больных имел место внелегочный туберкулез экстраурогенитальных локализаций У 17 (7,33%) больных — полиорганный туберкулез, в том числе с поражением легких Среди 232 больных впервые выявленным и рецидивным мочеполовым туберкулезом в сочетании с туберкулезом органов дыхания у 140 (68,63%) наблюдался активно текущий туберкулезный процесс в 42 (30%) случаях это были диссеминированный, а в 12 (8,57%) случаев фиброзно — кавернозный туберкулез легких

Диагноз мочеполового туберкулеза был установлен впервые на основании выделения микобактерий туберкулеза в моче, секрете простаты или отделяемом свищей у 188 (40,00%) больных, на основании гистологического исследования биоптата или операционного материала у 2П (46,17%) больных, на основании клинико-рентгенологической картины и

терапии ех . уапйЬш 7 (25,00%) больным Бактериовыделителями явились 21 (75,00%) больной Рецидивов изолированного туберкулеза мужских половых органов зафиксировано не было

Изучение больных осуществлялось по характеру поражения органов мочевой системы и мужских половых органов (таблица 2)

Таблица 2. Общая характеристика больных впервые выявленным и рецидивами мочеполового туберкулеза

Форма Поражение органов мочевой системы Поражение органов мужской половой системы

Мужчины, N = 255 Женщины, N=179

Изолированное В сочетании с половой системой Изолированное В сочетании с мочевой системой

Впервые выявленный туберкулез 116 128* +1** 161 36 128*

Рецидивы 8 2 18 0 2+ 1**

Всего 434 | 167

* у 128 мужчин была впервые выявлена двойная локализация туберкулезного процесса с поражением органов мочевой и половой систем

** у пациента имело место сочетание впервые выявленного нефротуберкулеза и рецидива полового туберкулеза

Противотуберкулезная терапия проводилась по стандартным режимам в соответствии с приказом № 109 от 21 марта 2003 года

В целях оценки эффективности дренирования верхних мочевых путей проведен анализ 141 больных туберкулезом органов мочевой системы в сочетании с уретеритом Из них 79 обследованы повторно и почучсны отдаленные результаты Эти больцые были разделены на две фуппы

1 группа — основная — больные, которым противотуберкулезная терапия осуществлялась на фоне дренирования верхних мочевых путей (N = 34),

2 группа — контрольная — больные, которым противотуберкулезная терапия осуществлялась без дренирования верхних мочевых путей (Г\т — 45)

Во фтизиоурологическом отделении ТКБ № 7 у 82 из 434 больных впервые выявленным и с рецидивом туберкулеза органов мочевой системы были произведены следующие оперативные вмешательства направленные на санацию очага инфекции 47 нефруретерэктомий, 29 нефрэктомий, 4 кавернотомии и 2 резекции почки с каверной Также нефрэктомии подверглись 13 больных с неактивными формами нефротуберкулеза

Доступ к почке был осуществлен щадящим межмышечным доступом по И П Погорелко 68 пациентам с впервые выявленным и рецидивом туберкулеза органов мочевой системы, подвергшихся нефрэктомии, нефруретерэктомии или резекции почки Доступ к почке с рассечением мышц передней брюшной стенки по методикам Федорова или Бергмана-Израэля осуществлен 53 больным, из них 45 больным операции выполнены в других лечебных учреждениях

У всех больных осуществлялся сбор анамнеза, анализ представленных выписных эпикризов, рентгенограмм и гистологических препаратов (в случае предшествовавших оперативных вмешательств и биопсий) Всем больным выполнялось стандартное общеклиническое обследование, 3-х кратные люминесцентная микроскопия и посевы мочи на микобактерии туберкулеза,

посев мочи на неспецифическую флору, ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря, при отсутствие противопоказаний экскреторная урография Наряду с традиционными методиками обследования ряду больных с впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы была выполнена мультиспиральная компьютерная томография Все удаленные органы и ткани подвергались патоморфологическому исследованию

Обработка материалов диссертации проводилась на компьютере IBM PC с использованием программ Microsoft Office Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (ш), критерия (z) При расчетах использован статистический раздел программного пакета электронных таблиц Microsoft Exell 2000 для Windows 2000 и программа BIOSTAT Primer for Windows McGraw — Hill

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ Эпидемиология. Абсолютное число случаев впервые выявленного мочеполового туберкулеза в Москве упало с 47 в 1996 году до 31 в 2005 году Доля впервые выявленного мочеполового туберкулеза по Москве в структуре внелегочных форм составляет в среднем 23,37±4,20% с тенденцией к незначительному росту (р > 0,05)

За период 1996 — 2005 гг в Москве было зарегистрировано 396 случаев впервые выявленного мочеполового туберкулеза В ТКБ № 7 у жителей Москвы было диагностировано 333 случая впервые выявленного мочеполового туберкулеза, что составляет основную часть данной категории больных по Москве — 84,09%

Начиная с 1997 года во фтизиоурологических учреждениях Москвы, ТКБ № 7 является основным противотуберкулезным учреждением по выявлению и лечению мочеполового туберкулеза Прогностическое

увеличение числа случаев заболевания мочеполовым туберкулезом составленное на основании статистических данных нашего отделения за период 1997 2005 гг., можно интерполировать на общегородскую ситуацию (диаграмма 1). ¡а внелегочный м мочеполовой А….. доля моче пол о него

туберкулез, Москва туберкулез, ТКБ № 7 туберкулеза, ТКЬ № 7 {%)

(абс.) (абс.)

За период 1996 — 2005 гг. отмечен рост доли больных, страдающих мочеполовым туберкулезом, « структуре всех выписанных больных (р < 0,05) и более чем двукратное увеличение доли впервые выявленных больных в структуре всех форм мочеполового туберкулеза (р < 0,01}. Рост доли впервые выявленного мочеполового туберкулеза обусловлен не только ростом абсолютного числа впервые выявленных больных, но и улучшением качества диагностики.

Выявляемость мочеполовою туберкулеза среди «-диагностических» больных за период 1996 — 2005 гг выросла в 2,27 раз (р < 0,05), а среди больных с экстраурогенитальными формами туберкулеза — в 3,49 раз (р < 0,01) (диаграмма 2)

Диаграмма 2. Выявляемость мочеполового туберкулеза среди диагностических и больных, ранее состоявших на учете в ПТД

300 I у 25

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

* диагностические больные больные, состоявшие на учете в ПТД

° % выяв1ения мочеполового туберкулеза среди диагностических бочьных

—в— % выявления мочеполового туберкулеза среди больных, состоявших ранее на учете в ПТД

Процент рецидивов туберкулеза органов мочевой системы колеблется в пределах 0,00 — 3,68% Динамики не отмечено Средний уровень составил 1,58%

По всей видимости, рост доли мочеполового туберкулеза в структуре внелегочных локализаций и впервые выявленных больных в структуре мочеполового туберкулеза при снижении заболеваемости внелегочными формами туберкулеза свидетельствует об истинном росте заболеваемости мочеполовым туберкулезом Анализ собственных исследований показывает, что на выявляемость заболевания оказывают влияние следующие факторы.

1 степень настороженности врачей общей лечебной сети и их квалификации,

2 административные перестройки в системе противотуберкулезные учреждений,

3 уровень диагностического потенциала и использование новых технологий,

4 уровень медицинской просвещенности населения информированность больных о характере заболевания, приверженность больных к лечению,

5 экономическая и социальная ситуация, подчас обуславливающая невозможность длительного стационарного обследования и лечения нежелание впервые выявленного больного, чтобы о его заболевании знали окружающие, тем более рабоюдатель

Группы риска. Среди всех больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом 83,62% составили социально адаптированные лица и 16,38% социально дезадаптированные (таблица 3) Среди социально дезадаптированных пациентов существенно преобладали мужчины — 90,90% В группе социально адаптированных также отмечено незначительное преобладание лиц мужского пола — 57,76%

Число социально дезадаптированных лиц среди больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом относительно невелико Э го можно объяснить тем, чго недисциплинированные больные, не желающие получать полноценное лечение, реже доживают до внелегочных форм туберкулеза и попадают в поле зрения фтизиоуролога

У 279 больных (59,36%) с помощью анкетирования не выявлено социальных или эмоциональных факторов, способствующих развитию мочеполового туберкулеза

Число больных, живущих в состоянии хроническою стресса, составите 114 Их допя среди социально адаптированных пациентов равна 29,01%, а от общего числа впервые выявленных больных — 24,26% Различий по полу не выявлено

Таблица 3. Социальная характеристика больных впервые выявленным и __рецидивом мочеполового туберкулеза ___

N-470 Мужчины абс , (%) Женщины абс , (%) Всего абс , (%)

Социально дезадаптированные 70 (14,89%) 7(1,49%) 77(16,38%)

Социально адаптированные 227 (48,30%) 166 (35,32%) 393 (83,62%)

Из них, лица живущие в состоянии хронического стресса 67 (14,26%) 47 (10,00%) 114 (24,26%)

Наиболее часто у больных с впервые выявленным и рецидивным мочеполовым туберкулезом отмечались заболевания эндокринной системы, нефролитиаз и аномалии развития органов мочевой системы У ряда больных имело место сочетание факторов, способствующих возникновению мочеполового туберкулеза (таблица 4)

Таблица 4. Фоновые заболевания

Заболевание Число больных Доля в общей совокупности %

Заболевания общего характера

Сахарный диабет 24 5,11

Онкологические заболевания 17 3,62

Гипо / гипертиреоз 9 1,91

Системные заболевания соединительной ткани 9 1,91

Состояния приобретенного иммунодефицита* 7 1,49

Бронхиальная астма 6 1,28

Психические заболевания 4 0,85

Заболевания местного характера

Мочекаменная болезнь** 34 | 7,23

Аномалия развития 18 3,83

Хронический пиелонефрит** 12 2,55

Кисты почек** 6 1,28

Местно примененная БЦЖ-терапия при раке мочевого пузыря 2 0,43

* из них 5 ВИЧ-инфицированных пациентов и 1 пациент после аллотрансплантации почки ** для нефротуберкулеза

При анализе сопутствующих заболеваний выявлено, что у 31,49% больных имелись болезни, явившиеся благоприятным фоном для реализация туберкулезного процесса. У 16,17% пациентов развитию мочеполового туберкулеза способствовали преимущественно общие факторы, а у 15,32% -местные.

Среди больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы преобладали мужчины — 60%. За последнее десятилетие отмечена тенденция к росту доли мужчин в структуре впервые выявленного туберкулеза аргаков мочевой системы (р > 0,05).

Большинство больных (71,43%) впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы находились в возрасте от 41 до 70 лет (диаграмма 3).

40 20

до 20 21-30

лет

М0 41-50 г, й0 лет пет 5Ь60 61-70

Ле лет лет

Всего мужчины женщины

старше 71 года

Диаграмма Возрастная характеристика больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы

У женщин рост заболеваемости начинается с 40 пет и. достигает максимума к 60 годам. У мужчин отмечен постепенный рост заболеваемости с 20 лет, достигает своего максимума после 50 лет и сохраняется на одном уровне до 70 лет. Таким образом, заболеваемость туберкулезом органов мочевой системы у мужчин и женщин типична для возраста 40 лет и выше.

По видимому, поражение мочевой системы связано с гормональной перестройкой, которая у мужчин наступает позже, чем у женщин В тоже время существенное снижение заболеваемости в возрасте после 70 лет очевидно обусловлено не столько особенностями течения инфекционного процесса, сколько естественной убылью населения в этот возрастной период Диагностика мочеполового туберкулеза затруднена в связи с тем, что он часто протекает под маской других заболеваний Этим обусловлено позднее обращение больного за специализированной помощью Значительное число больных — 23,91%, — госпитализируются во фтизиоурологическое отделение спустя 6-12 месяцев после возникновения первых симптомов заболевания, а максимальное их количество — 28,26% — в интервал от 12 месяцев до 5 лет Трудности диагностики связаны с бессимптомным течением заболевания или под маской почечной колики, пионефроза, острого или хронического пиелонефрита, опухоли почки, хронического цистига, хронического цистопиелита, хронического простатоцистита и нефролитиаза С учетом вышесказанного все больные, страдающие этими заболеваниями, периодически должны подвергаться плановому фтизиурологическому обследованию

У мужчин в 39,68% наблюдается бессимптомное течение туберкулеза органов мочевой системы

У женщин наиболее часто наблюдается клиническая картина хронических воспалительных заболеваний органов мочевой системы хронический цистопиелит — 28,88%, хронический пиелонефрит — 24,65% и хронический цистит — 22,54%

Лучевые методы дна1 мостики

Анализ клинико-рентгенологических форм туберкулеза органов мочевой системы показал, что ведущим признаком являются деструктивные изменения почечной паренхимы и верхних мочевых путей и степень нарушения почечной функции

В соответствии со степенью деструкции почечной ткани и нарушения функции почки были выделены следующие группы больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы (диаграмма 4)

1 не деструктивный туберкулез почечной паренхимы — больные, страдающие паренхиматозным нефротуберкулезом — 14 больных

2 ограниченный деструктивный туберкулез с сохраненной почечной функцией — больные, страдающие туберкулезным папиллитом, монокавернозным туберкулезом — 268 больных (66,01%),

3 деструктивные со значительным снижением или утерей почечной функции (поликавернозныи нефротуберкулез, туберкулезный пионефроз, Коховский нефроцирроз, омел отворенная почка, милиарный нефротуберкулез) — 124 больных (30,54%)

Диаграмма 4. недеструктивный

□

ограниченный деструктивный с сохраненной почечной функцией ® распространенный деструктивный с нарушением почечной функции

За последнее десятилетие отмечена тенденция к снижению доли больных с ограниченной деструкцией почечной ткани и сохранением почечной функции (р > 0,05) и, соответственно, увеличению доли больных

распространенными деструктивными формами с нарушением почечной функции (р > 0,05), что свидетельствует о несвоевременной диагностике и явно заниженных данных о заболеваемости туберкулезом органов моченой

системы (диаграмма 5).

Диаграмма 5. Динамика не деструктивных и деструктивных форм впервые выявленного туберкулеза органов мочевой системы

80%

1996 1997 1998 1999 2000 200! 2002 200.3 2004 2005

|

годы,

О ДОЛЯ не деструктивного нефротуберкулеза

Н доля яефротуберкулеза с ограниченной деструкцией и сохранением почечной функции Ш доли нефротуберкулеза с распространенной деструкцией и нарушением ¡точечной функции :

Чувствительность стандартной лучевой диагностики включающей Экскреторную урографию и ультразвуковое исследование для установления формы туберкулеза органов мочевой системы составила 80,3%. Однако, данные экскреторной урографии и ультразвукового исследования не были абсолютно достоверны, Клинико — рентгенологическая форма впервые выявленного туберкулеза органов моченой системы в 19,7 % случаев уточнялась и пересматривалась после проведения дополнительных методов обследования или в процессе динамическою наблюдения. В ряде случаев окончательный диагноз устанавливали интраоперационно или при гистологическом исследовании биоптата (23,40%).

При ретроспективном анализе представленных урограмм и данных патоморфодогического исследования, выявлено, что у 12 (26,7%) больных

впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы из 45, оперированных в общей лечебной сети, почка была удалена по недостаточным показаниям по следующим причинам

— в связи с отсутствием технических возможностей более детального обследования,

— ‘В связи с подозрением на опухолевый процесс,

— в связи с отсутствием фтизиатрической настороженности в общей лечебной сети

В условиях ТКБ № 7 диагноз туберкулеза органов мочевой системы был установлен с помощью традиционных методов и оперативною вмешательства у большинства больных Однако из 82 больных с установленным до операции диагнозом туберкулеза органов мочевой системы у 10 больных (12,20%) не совпали предоперационная и послеоперационная формы туберкулезного поражения почки При анализе причин несовпадения предоперационного и послеоперационного диагнозов выявлена ведущая роль недостаточной визуализации верхних мочевых путей при традиционном рентгенологическом и ультразвуковом обследовании

Руководствуясь данными мультиспиральной компьютерной томографии о степени сохранности сосудистой сети пораженной туберкулезом почки при аналогичной исходной картине уретерогидронефроза, развившегося вследствие туберкулезного уретерита, и при отсутствии или существенном снижении функции пораженной почки, в 9 случаях из 15 была избрана органосохраняющая тактика Почечная функция восстановилась у 8 пациентов У одного больного, несмотря на кавернонефростомию, почка погибла за счет выраженного поражения паренхимы У 6 больных по результатам мультиспиральной компьютерной томографии была выявлена полная редукция сосудистой сети пораженной почки В этих случаях была выполнена органоуносящая операция (нефруретерэктомия) с целью удаления o4aia туберкулезной инфекции Данные патоморфологического исследования подтвердили гибель удаленной

почки Структурные изменения, зафиксированные при м у л ьт и с п ир ш ы ш й компьютерной томографии, полностью совпали с данными пагоморфологического исследования Применение мультиспиральной компьютерной томографии позволяет с максимальной достоверностью провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом и туберкулезом органов мочевой системы, определить ферму поражения мочевых путей, степень сохранности сосудистой о-ти почек и функциональные резервы паренхимы пораженной туберкулезом и контралатеральной почки

Хирургическая санация очага инфекции. Среди болыщх впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы после проведения консервативной туберкулостатической терапии и наступившей клинико-рентгенологической стабилизации процесса у 50% при морфологическом исследовании операционного материала выявлены признаки прогрессирования нефротуберкулеза Среди больных со сроком предоперационной туберкулостатической терапии один месяц прогрессирование нефротуберкулеза было выявлено в 92,31% случаев, по завершении фазы интенсивной терапии — в 85,72% случаев, а по завершении основного курса и в ряде случаев после проведения 1 — 4 противорецидивных курсов — в 50,0% случаев Возросла также доля заживления и стабилизации туберкулезного процесса — соответственно до 16,67% случаев и 33,33% случаев (диаграмма 6)

У 13 пациентов, наблюдавшихся по неактивной группе диспансерного учета более 5 лет, при оперативном вмешательстве в 61,54% случаев имело место заживление туберкулезного процесса, в 15,38% — стабилизация, а б 23,08%) — прогрессирование

Диаграмма 6. Фаза туберкулезного процесса по данным п атом орфологи чес кого исследования операционного материала в зависимости ог сроков консервативной противотуберкулезной терапии

92,31%

гб9§

85,72%

61,54%

месяц

заживление

7,14% 7

завершенная

фаза продолжения основной

интенсивной терапии курс, сезонные терапии курсы

п

23,08% ЗрП

завершенный контрольная группа

стабилизация

Врогрессиронанне

Таким образом, чем длительнее консервативная противотуберкулезная терапия, тем меньше частота выявления нрофессирования туберкулезного процесса (р < 0,05). Однако при наличии изолированно го очага деструкции почечной ткани или «отключенной» почки, проведение адекватного и длительного курса туберкулостатической терапии по стандартным режимам не является гарантией излечения туберкулеза. Лишь оперативное вмешательство, направленное на санацию очага инфекции в сочетании с длительной туберкулостатической терапией позволяет добиться положительных результатов лечения.

Морфологические признаки профессирования туберкулезного процесса были выявлены в 93,75% случаев у больных с острым течением нефротуберкулеза, с подострым — в 85,72% случаев, с активным хроническим — в 72,22% случае«, с длительным хроническим — в 62,50% случаев, а с бессимптомным течением — в 60,00% случаев. Выявление еду чаев морфологического заживления и стабилизации туберкулезного процесса у больных с острым и подострым клиническим проявлением нефротуберкулеза обусловлено воспалением, вызванным сопутствующей

Диаграмма 6. Фаза туберкулезного процесса по данным патоморфологического исследования операционного материала в зависимости ог сроков консервативной противотуберкулезной терапии

92,31%

85,72%

61,54%

7,69 й

) месяц

7.14% 7,,

„ Ш0.

завершенная фата

23.08% 6,3

завершенный» контрольная

продолжения основной группа

интенсивной терапии курс, сезонные герании курсы

заживление

стабилизация

□

прогрессировали?

Таким образом, чем длительнее консервативная противотуберкулезная терапия, тем меньше частота выявления прогрессирования туберкулезного процесса (р < 0,05). Однако при наличии изолированного очага деструкции почечной ткани или «отключенной» почки, проведение адекватного и длительного курса туберкулоетатической терапии но стандартным режимам не является гарантией излечения туберкулеза: Лишь оперативное вмешательство, направленное на санацию очага инфекции в сочетании с длительной туберкулостатической терапией позволяет добиться положительных результатов лечения.

Морфологические признаки прогрессирования туберкулезного процесса были выявлены в 93,75% случаев у больных с острым течением нефротуберкулеза, с подострым — в 85,72% случаев, с активным ироническим — в 72,22% случаев, с длительным хроническим — в 62,50% случаев, а с бессимптомным течением — в 60,00% случаев. Выявление случаев морфологического заживления и стабилизации туберкулезного процесса у больных с острым и подострым клиническим проявлением нефротуберкулеза обусловлено воспалением, вызванным сопутствующей

больных без поражения мочеточника преобладал туберкулезный папиллиг (61,51%) (р < 0,01)

При бактериологическом исследовании мочи из мочевого пузыря в группе больных впервые выявленным туберкутезом органов мочевой системы без уретерита микобактериурия была отмечена у 140 из 265 больных (52,83%) Наиболее часто микобактериурия имела место у больных паренхиматозным нефротуберкулезом (92,31%), монокавернозным нефротуберкулезом (57,78%), туберкулезным иапиллитом (52,76%) и поликавернозным нефротуберкулезом (44,0%) (таблица 5) У больных с впервые выявленным туберкулезом ортнов мочевой системы в сочетании с уретеритом на момент выявления последнего, микобактериурия имела место в 46 случаях из 141 (32,62%) Среди этих больных бактериовыделение чаще всего имело место у больных поликавернозным (49,12%) и монокавернозным нефротуберкулезом (35,29%)

Таблица 5. Зависимость частоты микобактериурии от формы впервые выявленного нефротуберкулеза

Клинико- Без уретерита £ уретеритом

рентгенологическая форма Всего, МБГ + Всего, МБ7 +

абс абс % абс абс %

Паренхиматозный нефротуберкулез 13 12 92,31 1 0

Туберкулезный папиллит 163 86 52,76 27 5 18,52

Монокавернозный нефротуберкулез 45 26 57,78 34 12 35,29

Поликавернозный нефротуберкулез 25 11 44,0 57 28 49.12

Туберкулезный пионефроз И 2 18,18 16 0 ЩИ

Коховский нефроцирроз 4 1 25,0 5 1 20,0

Омелотворенная почка 1 0 ЯШ 0 0 ¡¡¡И

Милиарный нефротуберкулез 3 2 66,67 1 0 Ши

Всего 265 140 52,83 141 46 32,62

А из 21 больного с двусторонним поражением мочеточника на момент выявления уретерита микобактериурия была зарегистрирована у 4 (19,05%). Таким образом, наблюдается достоверное (р<0,05) уменьшение частоты микобактериурии, регистрируемой у больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы в сочетании с уретернтом {диаграмма 8).

Диаграмма 8. Час;ота микобактериурии у больных впервые выявленным туберкулезом органов мочевой системы в зависимости от поражения мочеточника

без уретерита в сочетании с уретеритом двусторонний уретерит

□ МБТ «+■» ■ МВТ аЬэ

Осуществление противотуберкулезной терапии на фоне обеспечения адекватного дренирования верхних мочевых путей позволило сохранить почечную функцию в 95,18% случаев.

В группу больных, которым противотуберкулезная терапия осуществлялась без дренирования верхних мочевых путей, были включены пациенты, отказавшиеся от длительного дренирования. Почечную функцию удалось сохранись 18 пациентам (40%), У 27 больгшх (60%), несмотря на проводимую терапию, наступила функциональная шбепь органа (диаграмма 9).

Диаграмма 9. Исходы лечения туберкулеза органов мочевой системы в сочетании с поражением мочеточника к зависимости от тактики лечения

сохранение почетной функции потеря почечной функции

противотуберкулезная ^ противотуберкулезная терапия +

тспапия дренирование верхние моченых путей

В группе больных нефротуберкулезом в сочетании с туберкулезным уретеритом исходно к 8 случаях (23,53%) предполагалось пожизненное дренирование. Пожизненному дренированию подлежали пациенты со сформировавшимся к началу лечения микроцистисом И сочетающимся с ним п узы р н о-мочеточ пиковым рефлюксом. У всех этих больных удалось сохранить функцию пораженной туберкулезом ночи;.

Межмышечные оперативные доступы к почке, пораженной туберкулезом. Сравнение групп больных, оперированных посредством межмышечного и традиционного доступа с рассечением мышц передней брюшной стенки, осуществлялось по потребности в наркотических анальгетиках, срокам активизации, развитию пнюстатической пневмонии, формированию послеоперационных грыж (таблица б).

В результате щадящего отношений к мышцам, сосудам и нервам удавалось более, чем в 2 раза снизить болевой синдром в области послеоперационной раны, что в свою очередь минимизировало расход наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде (р < 0,01),

Таблица 6. Сравнительный анализ переднего межмышечного и традиционного доступов к почке при оперативном вмешательстве по

поводу туберкулеза

Особенности послеоперационного периода Передний межмышечный абс (%) По Федорову/ Бергману-Израэлю абс (%)

N = 68 (56,20) N= 53 43,80)

Потребность в наркотических анальгетиках 1 сутки 30(44,12) 53 (100,00)

2 сутки 0 34 (64,15)

3 сутки 0 14(26,42)

Сроки активизации 2 сутки 60 (88,24) 0

3 сутки 68(100,00) 7(13,21)

4 сутки 68 (100,00) 48 (90,57)

Более 5 суток 68 (100,00) 53 (100,00)

Послеоперационная пневмония 0 4 (7,55)

Послеоперационная грыжа 3 (4,41) 9 (16,98)

Тромбоэмболические осложнения 0 2 (3,77%)*

* данные не достоверны, т к по другим ЛПУ отсутствует статистика о погибших от тромбоэмболических осложнений пациентах, оперированных по поводу туберкулеза почек

Несомненным преимуществом межмышечных доступов явилась ранняя активация больных (р < 0,01) Так 88,24% пациентов были активизированы уже на 2-е сутки, а на 3-й сутки были активизированы все больные, оперированные посредством межмышечного доступа

Применение межмышсчньтх доступов при операциях на верхних мочевых путях сводит к минимуму возникновение послеоперационных грыж Из прооперированных нами больных с использованием межмышечного доступа, частота формирования послеоперационных грыж составила 4,41% против 16,98%) у больных, оперированных через традиционный доступ (р < 0,05)

Таким образом, выявлено несомненное преимущество мсжмышечкого оперативного доступа к пораженной туберкулезом почке перед традиционным досгупом с рассечением мышц передней брюшной стенки

ВЫВОДЫ

1 Доля впервые выявленных ботьных в структуре форм мочеполовою туберкулеза увеличилась с 7,19% в 1996 г до 16,29% в 2005 г , вычвляемость мочеполового туберкулеза среди диагностических больных повысилась в 2,27 раз, среди больных с туберкулезным анамнезом в 3,49 раз

2 Среди больных впервые выявленным мочеполовым туберкулезом преобладают социально-адаптированные лица (83,62%), преимущественно среднего и пожилого ‘возраста К группам риска по заболеванию мочеполовым туберкулезом относятся лица, пребывающие в состоянии хронического стресса 24,26%, страдающие хроническими воспалительными заболеваниями и аномалиями развития органов мочевой системы (14,89%) Среди сопутствующих заболевании преобладают болезни эндокринной системы (7,02%)

3 Для туберкулеза органов мочевой системы характерно торпидпое течение в 25% случаев процесс протекает бессимптомно, в 48% случаев под маской хронических воспалительных заболеваний мочеполовых органов В структуре заболевания преобладают ограниченные деструктивные процессы с сохранением почечной функции (66,01%) За последние годы отмечена тенденция к уменьшению их доли за счет роста распространенных деструктивных форм на 23,64%

4 Информативность экскреторной урофафии и ультразвукового исследования при нефротуберкулезе составляет 80,3% Мул ьт и спи р ал ьн ая компьютерная томография позволяет с достоверностью 93,3% оценить анатомо-функциональное состояние верхних мочевых путей при туберкулезе органов мочевой системы и визуализировать сосудистое русло почки Это в свою очередь позволяет установить правильный топический диагноз,

оценить функциональные резервы пораженного органа и выработать оптимальную тактику ведения больного

5 После проведения основного курса туберкулостатическои терапии и наступления клинического излеченш нефротуберкулеза, в 50% случаев при морфологическом исследовании операционного материала обнаруживаются признаки прогрессирования туберкулеза в изолированном очаге деструкции Это обосновывает необходимость обязательной хирургической санации этих очагов инфекции

6 При сохраненной сосудистой сети пораженной почки и нарушении пассажа мочи вследствие распространения процесса на мочеточник, туберкулостатическую терапию следует осуществлять на фоне обеспечения адекватной деривации мочи, что в 91,18% случаев позволяет сохранить функцию почки Проведение противотуберкулезной терапии без обеспечения адекватного оттока мочи в 60% случаев приводит к функциональной гибели почки

7 В сравнении с традиционными оперативными доступами применение межмышечных доступов к почке позволяет более чем в 2 раза уменьшить интенсивность болевого синдрома и обеспечить активизацию больных на 2-е сутки после операции в 88,24% случаев Межмышечные доступы являются профилактикой тромбоэмболических осложнений и гипостатических пневмоний в послеоперационном периоде, снижают процент формирования послеоперационных грыж в 3 85 раз

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для объективной оценки эпидемическои ситуации статистический учет рекомендуется осуществлять с выделением впервые выявленных пациентов отдельно по туберкулезу органов мочевой системы и мужских половых органов, а также учитывать наличие туберкулеза органов мочевой системы и мужских половых органов у больных с полиорганными формами туберкулеза

2 Общей лечебной сети рекомендуется уделять большее внимание группам риска, подлежащим фтизиоурологическому обследованию

2 1 Лицам, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями и

аномалиями развития мочеполовой сферы и нефроли гиазом 2 2 Лицам страдающим, или когда-либо страдавшие, туберкулезом

экстраурог енитальной локализации 2 3 Лицам, живущим в состоянии хронического стресса и иммунной дезадаптации

2 4 Лицам, страдающим эндокринной патологией и онкологическими заболеваниями, либо длительно получающим иммуносупрессивную терапию

2 5 ВИЧ — инфицированные пациенты

3 При туберкулезе органов мочевой системы для диагностики форм туберкулезного поражения и определения тактики лечения рекоменд\ется применять мультиспиральную компьютерную томографию

4 Лечение туберкулеза органов мочевой системы, осложненного туберкулезным уретеригом, должно включать в себя длительное дренирование верхних мочевых путей

5 Выключенный очаг туберкулезной деструкции в почке подлежит обязательной хирургической санации вне зависимости от степени клинической активности процесса

6 Следует шире использовать малотравматичные межмышечные доступы при операциях по поводу туберкулеза органов мочевой системы

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Анализ деятельности фтизиоурологического отделения за 1996 год / Нсрсссян A.A., Батыров Ф А , Мишугин С В // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Внелегочный туберкулез актуальная проблема здравоохранения» — СПС, 1997 -С 70-71

2 Сравнительный анализ работы фтизиоурологического и скоропомощного урологического отделений / Батыров Ф А , Иерсесян A.A., Петрунин Ю А , Ларюшин С И , Щенников А В , Рахматуллин Р Р // Тезисы докладов IV (XIV) съезда научно-методической ассоциации фтизиатров, 5-7 октября 1999 — Йошкар-Ола, 1999 — С 105

3 Туберкулез мочевых и мужских половых органов / Батыров Ф А, Нерсесян A.A. // В кн Туберкулез на рубеже веков, Черняховская Н Е , Свистунова А С . Свистунов Б Д — М , 2000 — С 241 — 254

4 Некоторые аспекты выявления и лечения туберкулеза по данным анализа деятельности фтизиоурологического отделения / Батыров Ф А, Нерсесян A.A., Хоменко В А, Шмакова Л Н, Меркурьева Я А И Туберкулез — старая проблема в новом тысячелетии Сб докладов международной конференции 1 — 5 июля 2002 г, Новосибирск — М, 2002 — С 34-38

5 Нефролитиаз и нефрокальциноз при туберкулезе почек / Петрунин ЮА, Матковская ТА, Нерсесян A.A., Казилов БМ // Институт фармацевтических реактивов РЕФАРМ — Москва, 2002 — 39 с Библиография 139назв-Рус Деп в ВИНИТИ « 16 04 2002 г № 693 -В 2002

6 Проблемы современной диагностики и адекватного лечения впервые выявленного урогенитального туберкулеза / Нерсесян A.A., Батыров Ф А, Меркурьева Я А II Туберкулез сегодня Материалы VII Российского съезда фтизиатров — М, 2003 — С 200

7 Проблемы своевременной диагностики и лечения орогенитальною туберкулеза / Батыров Ф А, Нерсесян A.A., Меркурьева Я А /7 Урология 2004 — № 5 -С 16-24

8 Мочекаменная болезнь при туберкулезе / Петрунин Ю А , Нерсесян A.A., Юрьева Э А , Константинова О В — Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ — Москва, 2—4 — 11 с Библиография 11 назв-Рус Деп в ВИНИТИ « 26 02 2004 г \р 324 — В 2004

9 Исходы течения нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Батыров Ф А , Нерсесян A.A., Меркурьева Я А //Научные труды к 100-летию туберкулезной больницы № 6 — М , 2005 -С 112-116

10 Факторы риска мочекаменной болезни при туберкулезе органов мочевой системы / Петрунин ЮА, Нерсесян A.A., Юрьева ЭА, Алексеева Н В // Уроло1 ия 2005 — № 4 — С 39-42

11 Инвалидизация больных урогенитальным туберкулезом / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Ларюшин С И , Батыров Ф А , Рыманова И В // Пробл туб и болезней легких — 2005 — № 8 — С 32-35

12 Эпидемиология и структура заболеваемости урогенитальным туберкулезом в г Москве / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А Корнилова 3 X // Научные труды Всероссийской научно -практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» — СПб , 2006 — С 36-38

13 Течение нефротуберкулеза, осложненного развитием туберкулезного уретерита / Нерсесян A.A. Меркурьева Я А , Батыров Ф А , Зюзя Ю Р // Научные труды Всероссийской научно — практической конференции «Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочного туберкулеза» -СПб,2006 — С 101-104

14 Влияние стрептомицина на характер морфологических изменений при нефротуберкулезе / Нерсесян A.A., Зюзя Ю Р , Меркурьева Я А // XIII

Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сб материалов конгресса (тезисы докладов) 3-7 апреля 2006 г , Москва -М , 2006 -С 428

15 Туберкулез мочеполовых органов / Нсрсесян Л.А., Меркурьева Я А h В кн Рациональная фармакотерапия в урологии Лопаткин Н А, Перепанова 1 С -М,2006 — С 347-373

16 Эффективное лечение туберкулезного уретсри га с помощью длительного стентирования мочеточника и подбора рациональной комплексной терапии / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А /7 Пробл туб и болезней легких — 2006,№5 -С 41-45

17 Урогенитальный туберкулез эпидемиология и структура заболеваемости / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Корнилова 3 X // Актуальные проблемы туберкулеза и болезней легких материалы научной сессии, посвященной 85-летию ЦНИИТ РАМН, 27 — 29 июня 2006 г, Москва -М,2006 — С 27-28

18 Сочетание туберкулеза органов мочевой системы и нефролитиаза / Нерсесян A.A., Петрунин Ю А, Меркурьева Я А // Материалы четвертой научно — практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинскои академии — Махачкала, 2006 -С 117118

19 Эпидемиология и структура заболеваемости туберкулезом мочеполовых органов в г Москве / Нсрсесян A.A., Батыров ФА// Материалы четвертой научно — практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии — Махачкала, 2006 -С 118-120

20 Потеря трудоспособности в связи с мочеполовым туберкулезом / Нерсесян A.A., Башров Ф А , Рыманова И В // Материалы четвертой научно — практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-легию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии — Махачкала, 2006 — С 120 -121

21 Течение нефротуберкулеза, осложненною развитием туберкулезного уретерита / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А // Материалы четвертой научно — практической конференции фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии — Махачкала, 2006 — С 121 -123

22 Клиника, диагностика и лечение мочеполового туберкулеза /’ Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Корнилова 3 X // Пробл туб и болезней легких -2006, №9 — С 5-15

23 Туберкулез мочеполовой системы у больных ВИЧ — инфекцией / Батыров Ф А , Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Фролова О П // Пробл туберкулеза у больных ВИЧ — инфекциеи Материалы научно -практической конференции с международным участием Москва 18-19 апреля 2007 -С 67

24 Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике нефротуберкулеза / Нерсесян A.A., Меркурьева Я А , Батыров ФА// Пробл туб и болезней легких -2007, №8 -С 27-30

Нерсесян Аветис Агванович

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23 05 2007 г Формат 60×90, 1/16 Объем 2,25 п л Тираж 100 экз Заказ № 235

Отпечатано в ООО «Фирма Блок» 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokO 1 centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций

Анализ мочи на туберкулез в Москве

Туберкулез — инфекционная патология, вызванная палочкой Коха. Анализ мочи — один из методов диагностики внелегочного туберкулеза. Поражение почек занимает следующее место после туберкулеза легких по частоте возникновения. Заболевание может быть вторичным, в этом случае инфекция попадает в почки по кровотоку из другого органа. В то же время, если почечные клубочки здоровы, то проникнуть через них палочка Коха не может.

Показания к анализу

Анализ мочи на туберкулез назначается пациентам со следующими диагнозами:

• Цистит.
• Пиелонефрит.
• Воспалительные патологии органов половой системы, в частности, аднексит у женщин, простатит и орхит у мужчин.
• Мочекаменная болезнь
• Гломерулонефрит.

Заподозрить присутствие палочки Коха в организме можно по наличию плохо поддающихся лечению воспалительных процессов. Очень часто туберкулез почек протекает атипично и выявить его опираясь на клиническую картину очень сложно. Поэтому данные анализов, рентгеноскопии очень важны.

Подготовка к анализу

Чтобы получить точный результат анализа мочи на туберкулез, рекомендуется соблюдать правила подготовки:

• Для исследования берется средняя утренняя порция мочи.
• Емкость для сбора материала должна быть сухой, чистой и стерильной.
• Для анализа достаточно 100 мл. жидкости
• Перед сбором материала обязательно проводят гигиенические процедуры
• Образец должен попасть в лабораторию не позже, чем через два часа.
• За сутки до обследования из рациона исключаются продукты, изменяющие цвет мочи. К ним относят морковь, свеклу.
• Перед обследованием прекращают прием противотуберкулезных препаратов, таких как рифампицин. А также мочегонных, противовирусных лекарственных средств, ацетилсалициловой кислоты, витаминно–минеральных комплексов.
• Женщинам не рекомендуется сдавать анализ при менструации из–за риска попадания крови в образец.
• В период подготовки рекомендуется соблюдать питьевой режим, объем потребляемой жидкости не должен превышать два литра.

К моче для посева предъявляются более строгие требования.

В контейнер не должна попасть слизь из половых органов. Емкость не должна соприкасаться с внешними предметами, чтобы не нарушилась стерильность.

До попадания в лабораторию моча должна храниться в холодильнике, но не при минусовых температурах.

Причины ложных результатов

Ложный результат может быть получен в следующих случаях:

• При нарушении стерильности полученного материала.
• При угнетении микроорганизмов после приема лекарственных препаратов.
• На начальных стадиях заражения, когда возбудитель только попал в организм.

При получении сомнительного результата, врач назначает повторную сдачу анализа.

Как проводится анализ

При подозрении на туберкулез проводится исследование урины тремя способами:

• Бактериоскопический метод
• Бактериологический метод
• Биологический метод

Все три метода дают наилучший результат, если используются в комплексе. Вероятность постановки точного диагноза возрастает в несколько раз.

Нормы и расшифровка результата

Метод бактериоскопический. В этом случае палочку Коха ищут непосредственно в моче при помощи микроскопа. Предварительно материал окрашивается, благодаря чему возбудитель становится хорошо виден и его можно легко отличить от других микроорганизмов.

Это наиболее простой и быстрый способ исследования. В то же время из–за большого числа примесей, вероятность ошибки достаточно велика. В некоторых случаях для получения более точного результата используют метод флотации. По этой методике моча должна отстаиваться в течение суток. После этого проводят исследование осадка. Его обрабатывают определенным образом. Итогом такой обработки становится увеличение количества бактерий на единицу объема. Бактериоскопический способ считают предварительным. В дальнейшем, для подтверждения диагноза, назначаются другие методы исследования. По статистике точность данного метода приближается к 80%.

Бактериологический метод. В этом случае производят высевание предполагаемого возбудителя на питательную кровяную или картофельную среду. Далее материал помещается в термостат. После того, как происходит рост колонии, полученный образец сравнивают с эталонным. Для подтверждения диагноза представитель выращенной колонии должен совпадать:

• С палочкой Коха внешним видом.
• Образцы должны иметь характерную для возбудителя форму и цвет.
• Микроорганизмы должны реагировать на питательные вещества как палочка Коха.
• Выращенный возбудитель из урины должен определенным образом вступать во взаимосвязь со специфичными для палочки антителами.

Иногда длительное выращивание заменяют ПЦР. При обнаружении ДНК и РНК палочки туберкулеза.

Биологический метод. Используется в тех ситуациях, когда диагностировать патологию достаточно трудно. В этом случае возбудитель поселяется в живой организм. Данный метод используется, если нельзя определить болезнь с помощью других методов и при длительном течение патологии.

В этом случае точность полученного результата равна 100%. При отсутствии изменений в почках, микробактерия туберкулеза выявляется всегда, после заражения крыс или морских свинок. Для выяснения заражено ли животное, ему проводят анализ крови.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Рекомендации врачей — Инфекционная больница Павловского

 

Вторник,  25  Март  2014

Мифы и факты  о туберкулезе

 

Миф №1	Туберкулез – это болезнь прошлого
Факт:	Каждую секунду один человек в мире инфицируется микобактериями туберкулеза. В настоящее время  инфицирована одна треть населения мира (около 2-х миллиардов человек). Ежегодно 9 миллионов людей заболевают туберкулезом, почти 2 миллиона умирает от этого заболевания.

Миф №2

Туберкулезом можно инфицироваться в транспорте, взявшись за поручень после больного человека

Факт:

Возбудитель туберкулеза передается от больного активной формой туберкулеза легких человека другому человеку воздушно-капельным путем, когда больной человек кашляет, чихает, кричит или поет, выделяя в воздух капельки с микобактериями туберкулеза, а другой человек их вдыхает. Это происходит с большей вероятностью при продолжительном контакте с больным, и в странах с высокой распространенностью туберкулеза, к которым относится и Россия.

Миф №3	Достаточно инфицироваться туберкулезными микобактериями, чтобы заболеть
Факт:	Заболевает активным туберкулезом только один из десяти человек, инфицированных микобактериями туберкулеза. Здоровая иммунная система человека успешно контролирует эту инфекцию. Однако при ослаблении иммунитета контроль снижается и развивается заболевание – активная форма туберкулеза.

Миф №4	Флюорографическое обследование опасно  для здоровья
Факт:	Флюорография не оказывает отрицательного влияния на здоровье и позволяет обнаружить такие заболевания, как туберкулез и онкологические заболевания легких на ранних стадиях, когда их лечение более эффективно. Для подтверждения диагноза может быть назначено микробиологическое исследование мокроты и рентгенологическое обследование.

Миф №5

Болеют только бедные и социально неблагополучные

Факт:

Туберкулез поражает людей независимо от их социального статуса. Для развития активной формы туберкулеза решающее значение имеет состояние иммунитета человека, который может снижаться при воздействии различных факторов, к которым относится: курение, чрезмерное употребление алкоголя, употребление наркотиков, постоянные стрессы или чрезмерный стресс, несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни, проживание или работа  в сырых, непроветриваемых помещениях, скученность проживания или на работе. Повышают риск также хронические заболевания, такие как диабет, язвенная болезнь желудка, ВИЧ-инфекция и другие.

Миф №6

Туберкулез неизлечим

Факт:

Практически все пациенты с впервые выявленным туберкулезом, своевременно начавшие и полностью закончившие назначенный курс лечения, могут быть излечены. Главное – при первых признаках заболевания, к которым относится длительный кашель (более 2-3-х недель), общее недомогание и слабость, периодическое повышение температуры тела, повышенная потливость (особенно ночью),  потеря аппетита, снижение массы тела при обычном питании, появление крови в мокроте, боли в грудной  клетке, обращаться к врачам – участковому терапевту и фтизиатру.

Миф №7

Человек с туберкулезом долго остается опасным для окружающих

Факт:

Больной туберкулезом легких человек является источником инфекции, пока не начнет интенсивное лечение. Через 2-3 недели после начала лечения опасность инфицирования окружающих снижается при условии, что человек принимает назначенные лекарства и выполняет предписания врача. Он может вернуться в привычный  круг общения после контрольного обследования. При этом важно продолжать курс лечения непрерывно и довести его до конца.

Миф №8	Микобактерии туберкулеза поражают только легкие
Факт:	Наиболее часто микобактерия туберкулеза, действительно, поражает легкие и бронхи (более 90% случаев активного туберкулеза). Однако существует туберкулез почек, кожи, костей, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и даже половых органов. Эти формы туберкулеза встречаются относительно редко и в плане инфицирования окружающих не опасны.

 

Возврат к списку

Туберкулез почек — обзор

Туберкулез почек и гениталий

Туберкулез почек обычно поражает взрослых молодого и среднего возраста. Большинство случаев почечного туберкулеза возникает в результате вторичного гематогенного распространения бацилл в кору почек из легочных поражений либо во время первичного инфицирования туберкулезом, либо из-за позднего разрушения старого казеозного очага. Из-за высокого почечного кровотока некоторые почечные посевы, вероятно, возникают почти у всех людей во время первичной инфекции. Эти небольшие почечные поражения прекращаются после развития эффективного клеточного иммунитета, но могут реактивироваться, вызывая заболевание спустя годы или десятилетия.

Почечный туберкулез характеризуется казеозными поражениями, которые могут некроз и разрушить функционирующую паренхиму почек. Поражения заживают за счет рубцевания, сокращения и фиброза. Фиброз мочеточника может привести к стриктурам или гидронефрозу и обструктивной уропатии. Почечный туберкулез также может проявляться как интерстициальный нефрит.

Любая часть нижних отделов мочеполовых путей может быть вторично поражена антеградной инфекцией из инфицированной мочи. ¹⁵ Часто встречается двустороннее заболевание. Острая или хроническая почечная недостаточность — нечастое проявление, но может возникать при серьезном разрушении обеих почек или двусторонней обструкции мочеточника.Наиболее частыми симптомами являются дизурия (34%), гематурия (27%) и боль в животе или в боку (10%). ¹⁶ Лихорадка, потеря веса, ночная потливость и другие системные симптомы возникают редко. Поражение мочевого пузыря проявляется дизурией, никтурией или стерильным циститом. Почечный туберкулез также может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно во время оценки патологического обычного анализа мочи, показывающего стерильную пиурию или микроскопическую гематурию.

Анализ мочи был ненормальным у 93% пациентов в одной большой серии, с гематурией у 12% и гематурией и пиурией у 34%. ¹⁷ Мазки на КУБ в моче положительны в 50–70% случаев, а посев на M. tuberculosis — у 25–95% пациентов. ¹⁸ Почти все пациенты проходят реактивную туберкулиновую кожную пробу (ТКП). Примерно у трех четвертей пациентов с туберкулезом почек наблюдаются аномальные снимки грудной клетки, соответствующие активному или отдаленному туберкулезу. Внутривенная пиелография (IVP) является стандартным режимом визуализации и позволяет хорошо визуализировать верхние и нижние мочеполовые пути. IVP имеет отклонения от нормы у более чем 90% пациентов, при этом классические данные, указывающие на туберкулез почек, присутствуют примерно у половины.Характерные аномалии включают кортикальные рубцы, папиллярный некроз, кальцификаты, расширение чашечек и стриктуры собирательной системы. Мочеточники могут быть укорочены и расширены («стержень трубы») или иметь одиночные или множественные («бусинки») стриктуры. Во время лечения противотуберкулезными препаратами могут развиться стриктуры. В недавнем южноафриканском исследовании, сравнивающем рентгенологические данные между пациентами с подтвержденным (положительным посевом или гистопатологическим) урогенитальным туберкулезом (UGTB) и другой группой с подозреваемым (но не подтвержденным) UGTB, наличие боли в боку, почечной кавитации, мочекаменной болезни и стриктуры мочеточника. образования были значительно реже в группе с подтвержденным UGTB, чем в группе с подозрением на UGTB. ¹⁹

Основой лечения туберкулеза почек является краткосрочная химиотерапия. Некоторые рекомендуют сопутствующее лечение кортикостероидами для предотвращения стриктур мочеточника, но контролируемых клинических испытаний не проводилось. Когда-то хирургическое лечение широко использовалось для удаления инфицированной некротической ткани, но теперь оно используется для лечения осложнений. По возможности следует отложить хирургическое лечение до завершения 4–6 недель противотуберкулезной химиотерапии перед операцией.Для удаления разрушенных почек или лечения рецидивирующего цистита может потребоваться частичная или полная нефрэктомия. Для лечения стриктур мочеточника могут потребоваться дилатация мочеточника и реконструктивные процедуры.

Наиболее частыми участками поражения женских половых путей являются маточные трубы, эндометрий и яичники. ²⁰ ТБ женских половых путей обычно возникает из-за гематогенного распространения на пораженные органы и в этом отношении отличается от туберкулеза мочеполовых органов у мужчин.Мочевыводящие пути часто не поражаются. У женщин с туберкулезом мочеполовой системы обычно наблюдаются меноррагия, боль в области таза, выделения из влагалища или бесплодие. Средний возраст начала заболевания — пятое десятилетие жизни. Большинство пациентов нерожавшие. Общий физический осмотр часто ничем не примечателен. ТБ женских мочеполовых путей можно диагностировать с помощью биопсии эндометрия, выскабливания или посева менструальной крови в течение первых 2 дней кровотечения.

Почти у всех мужчин с генитальным туберкулезом имеется массовое поражение (обычно безболезненное) придатка яичка, предстательной железы и, реже, яичка; ²¹ 90% имеют сопутствующий активный туберкулез почек.Диагноз можно установить с помощью биопсии очага поражения.

Основы практики, патофизиология и этиология, эпидемиология

Автор

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Бывший клинический адъюнкт-профессор медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории легочной физиологии, директор по исследованиям в области легочной медицины, Департамент медицины, Отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Джейсон Р. Байланд, доктор медицины Доцент кафедры хирургии, отделение урологии, Медицинский колледж Университета Кентукки

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Леви А. Детерс, MD Лечащий врач, Spokane Urology

Раскрытие: Ничего не говорится.

Vernon M. Pais, младший, доктор медицины Доцент, отделение хирургии, отделение урологии, медицинская школа Geisel в Дартмуте

Vernon M. Pais, младший, доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, American Ассоциация урологов, Эндоурологическое общество, Сигма Си, Общество чести научных исследований

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Mohamed S Soliman, MD Консультант, Integral Healthcare of Cheraw

Mohamed S Soliman, MD является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского торакального общества

Раскрытие информации: не раскрывать.

Эндрю А. Вагнер, доктор медицины Доцент кафедры хирургии и урологии Гарвардской медицинской школы

Эндрю А. Вагнер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Маркус Фридрих, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACP Медицинский директор Отдел качества и безопасности пациентов Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк; Доцент медицинского факультета Hofstra North Shore-LIJ при университете Hofstra

Маркус Фридрих, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии семейных врачей, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Ричард А. Сантуччи, доктор медицины, главный специалист FACS , отделение урологии, Детройтский медицинский центр; Заведующий урологией Детройтской приемной больницы; Директор Центра урологической реконструкции; Клинический профессор урологии Медицинского колледжа Мичиганского государственного университета

Ричард Сантуччи, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Международного общества урологов, Американской урологической ассоциации

Раскрытие информации: не раскрывать.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор урологии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Общества мужской репродукции и урологии, Общество изучения мужской репродукции, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo, Antares.

Дополнительные участники

Аллен Дональд Сефтел, доктор медицины Профессор урологии Университета медицины и стоматологии Нью-Джерси — Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона; Заведующий отделением урологии, директор Урологической ординатуры, Университетская больница Купера

Аллен Дональд Сефтел, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получил гонорар от lilly за консультацию; Получен гонорар от компании abbott за консультацию; Получено консультационное вознаграждение от вспомогательного учреждения за консультацию; Получено консультационное вознаграждение от агента за консультацию; Получал гонорары от урологического журнала за членство в совете директоров; Получил гонорар от эндо за консультацию.

J Стюарт Вольф, младший, доктор медицинских наук, FACS Дэвид А Блум, профессор урологии, доцент кафедры урологической хирургии, директор отделения эндоурологии и каменной болезни, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

J Стюарт Вольф, Младший, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Эндоурологическое общество, Инженерное и урологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

.

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему автору Шломо Разу, доктору медицины, за вклад в разработку и написание исходной статьи.

Хроническая болезнь почек с туберкулезом мочеполовой системы: старое заболевание, но продолжающееся осложнение | BMC Nephrology

В этом исследовании мы сообщаем о высокой частоте ХБП после лечения у пациентов с нормальной функцией почек до постановки диагноза GUTB.Кроме того, независимыми факторами риска ХБП у пациентов с желудочно-кишечным трактом были ОПН и пожилой возраст. Это открытие предполагает, что необходимо регулярное наблюдение за функцией почек во время и после завершения лечения у пожилых пациентов с GUTB с повышенным уровнем креатинина на момент постановки диагноза.

ХБП является серьезной проблемой глобального здравоохранения и занимает 17-е место по количеству лет жизни с поправкой на инвалидность в США [13]. Общая распространенность ХБП среди населения в целом составляет 13,1% в США и 10,8% в Китае [14, 15].В Корее распространенность ХБП среди взрослых в возрасте> 20 лет составляла 8,2%, а среди городских жителей в возрасте> 35 лет — 13,7% [16, 17]. В нашем исследовании распространенность ХБП у пациентов с желудочно-кишечным трактом составила 19,6%, что выше, чем в общей популяции. Аналогичным образом, ранее сообщалось о распространенности ухудшения функции почек у пациентов с кишечным трактом на уровне 19,0% [10]. В нашем исследовании ТПН встречалась у 7,1% пациентов с желудочно-кишечным трактом. Согласно обзору 8961 случая, GUTB привел к ESRD у 5,7% пациентов [5]; в этом предыдущем исследовании участвовали пациенты в возрасте 40–45 лет, тогда как наши пациенты были старше (в среднем 52.8 ± 16,6 года), что может объяснить более высокую частоту ТПН [5, 18].

В этом исследовании пожилой возраст был важным фактором риска ХБП у пациентов с желудочно-кишечным трактом. РСКФ снижается параллельно с возрастом [19]. Старение почек — это многофакторный процесс, связанный с анатомическими и функциональными изменениями, которые накапливаются в течение всей жизни [20]. Воздействие хронического воспаления, например, вызванного туберкулезом, вероятно, усиливает окислительный стресс и эндотелиальную дисфункцию, которые связаны со старением почек. Кроме того, вызванное старением почек снижение способности почек к восстановлению и тубулярные и клубочковые изменения усугубляют снижение рСКФ [20].Пожилым пациентам с GUTB требуется тщательное наблюдение для раннего выявления ХБП.

Высокий уровень креатинина на момент постановки диагноза отражает прогрессирование GUTB и разрушение структуры почек. После лечения восстановление разрушенной почки затруднено. M. tuberculosis распространяется из почек в мочевой пузырь, вызывая гранулематозные поражения, связанные с фиброзом. В почке M. tuberculosis образует гранулемы в костномозговой области и впоследствии может распространяться и разрушать почечную паренхиму.Папиллярный некроз в конечном итоге поражает собирательную систему, приводя к фиброзу и обструктивной уропатии [21, 22]. На протяжении всего течения болезни папиллярный некроз, травма канальцев и обструктивная уропатия могут привести к ХБП. В нашем исследовании ОПН была значимым прогностическим фактором ХБП и может быть связана с тяжестью заболевания на момент постановки диагноза. 10 пациентам с ОПН была проведена абляционная операция или реконструкция из-за прямого инфицирования паренхимы почек и / или обструкции мочеточника. Более того, 10 из 11 пациентов, у которых развилась ХБП, перенесли абляционную операцию или реконструкцию из-за прямой инфекции паренхимы почек и / или обструкции мочеточника.Следовательно, ХБП может быть вызвана прямым инфицированием паренхимы почек или обструкцией мочеточника с последующим гидронефрозом.

В Южной Корее GUTB составляет 3% случаев EPTB. Однако, как сообщается, на GUTB приходится 27% (диапазон 14–41%) случаев EPTB в США, Канаде и Великобритании [4]. Эта разница может быть связана с низкой распространенностью (<1%) ВИЧ-инфекции в Южной Корее. Кроме того, в Южной Корее заболеваемость туберкулезом выше, чем в других странах, и высокий уровень доходов, но средняя заболеваемость туберкулезом.Таким образом, необходимы дальнейшие исследования.

Не было значительных различий в частоте побочных эффектов, связанных с лекарствами, продолжительности лечения или схемах приема лекарств между двумя группами; таким образом, такие препараты, вероятно, не влияли в значительной степени на функцию почек. В однофакторном анализе положительная реакция на туберкулез мочи, обнаруженная с помощью ПЦР, была связана с ХБП. Мы предположили, что результаты этого теста отражают тяжесть заболевания и количество экскреторной бациллурии. Поздняя диагностика может усугубить деструкцию системы мочеиспускания, что приведет к ХБП [10, 23].Следовательно, необходим более чувствительный метод диагностики. Диагноз чаще всего подтверждался гистопатологическим исследованием, но окрашивание мочи на КУБ на M. tuberculosis было диагностическим методом первого выбора почти у всех пациентов. Как и в предыдущих отчетах, чувствительность теста на AFB в моче была очень низкой [21, 23].

75,0% пациентов подверглись хирургическому вмешательству, как и в предыдущих сообщениях [5, 18]. Кроме того, в группе с ХБП значительно выше частота дополнительных хирургических вмешательств и ТПН во время наблюдения.Следовательно, предотвращение развития ХБП снизит потребность в ненужных хирургических вмешательствах и диализе. Это потребует значительных усилий для обеспечения ранней диагностики GUTB, включая разработку высокочувствительного диагностического инструмента и активное тестирование пациентов.

Это исследование имело несколько ограничений. Первым был его ретроспективный дизайн. Во-вторых, некоторые пациенты были потеряны для последующего наблюдения, а некоторым был поставлен диагноз, и они начали лечение в другой больнице, а затем были переведены в нашу больницу.В-третьих, 14 пациентов (20%) были исключены из-за недостатка информации. В-четвертых, протеинурия была обнаружена с помощью тест-полоски, который не является количественным. В-пятых, одноцентровый дизайн и небольшой размер выборки могут ограничить применимость наших результатов к населению в целом. Тем не менее, предыдущие обзоры литературы включают в себя в основном отчеты о клинических случаях или предполагают, что ХБП связана с GUTB. Таким образом, это исследование является первым, в котором анализируются факторы риска ХБП у пациентов с кишечным трактом.

Туберкулез мочеполовых органов — эпидемиология, патогенез и клиника

1.

ВОЗ. 10 основных причин смерти. WHO https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death (2019).

2.

ВОЗ. Глобальный доклад ВОЗ по туберкулезу, 2018 г. ВОЗ http://who.int/tb/publications/global_report/en/ (2018).

3.

Флойд, К., Глазиу, П., Зумла, А. и Равильоне, М. Глобальная эпидемия туберкулеза и прогресс в области оказания помощи, профилактики и исследований: обзор за третий год эпохи «Покончить с туберкулезом». Ланцет Респир.Med. 6 , 299–314 (2018).

PubMed Статья Google ученый

4.

ВОЗ. Руководство по лечению лекарственно-чувствительного туберкулеза и уходу за пациентами. Обновление 2017 г. WHO http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255052/1/978

50000-eng.pdf?ua=1 (2017).

5.

Лаун, С. Д. и Зумла, А. И. Туберкулез (семинар). Ланцет 378 , 57–72 (2011).

PubMed Статья Google ученый

6.

Фурин, Дж., Кокс, Х. и Пай, М. Tuberculosis. Ланцет 393 , 1642–1656 (2019).

PubMed Статья Google ученый

7.

Кульчавеня Э. Внелегочный туберкулез: точны ли статистические отчеты? Ther. Adv. Заразить. Дис. 2 , 61–70 (2014).

PubMed PubMed Central Google ученый

8.

Портер, М. Ф. III Урогенитальный туберкулез у мужчин. Ann. Surg. 20 , 396–405 (1894).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

9.

Wildbolz, H. Ueber урогенная туберкулоза. Schweiz. Med. Wochenschr. 67 , 1125 (1937).

Google ученый

10.

Кульчавеня Э., Набер К.И Бьерклунд Йохансен, Т. Е. Урогенитальный туберкулез: классификация, диагностика и лечение. Eur. Урол. 15 , 112–121 (2016).

Артикул Google ученый

11.

Адхикари С. и Баснят Б. Внелегочный туберкулез: изнурительная и часто игнорируемая проблема общественного здравоохранения. BMJ Case Rep. 11 , e226098 (2018).

PubMed Статья Google ученый

12.

Аббара А. и Дэвидсон Р. Н. Этиология и лечение мочеполового туберкулеза. Nat. Преподобный Урол. 8 , 678–688 (2011).

CAS PubMed Статья Google ученый

13.

Фигейредо, А. и Лукон, А. Урогенитальный туберкулез: обновление и обзор 8961 случая из мировой литературы. Ред. Урол. 10 , 207–217 (2008).

PubMed PubMed Central Google ученый

14.

Гоу, Дж. И Барбоза, С. Мочеполовой туберкулез: исследование 1117 случаев за 34 года. Br. J. Urol. 56 , 449–455 (1984).

CAS PubMed Статья Google ученый

15.

Ishibashi, Y., Takeda, T., Nishimura, R. & Ohshima, H. Клиническое наблюдение туберкулеза мочеполовых путей в течение последнего десятилетия. HinyokikaKiy 31 , 107–112 (1985).

CAS Google ученый

16.

Chtourou, M. et al. Лечение туберкулеза мочеполовых органов. Отчет о 225 случаях. J. Urol. 161 , 9 (1999).

Артикул Google ученый

17.

Gokce, G. et al. Туберкулез мочеполовой системы: рассмотрено 174 случая. Сканд. J. Infect. Дис. 34 , 338–340 (2002).

PubMed Статья Google ученый

18.

Ферри, Б. Г. и Рандл, Дж. С. Х. Туберкулез мочеполовой системы в Глазго с 1970 по 1979 год: обзор 230 пациентов. Скотт. Med. J. 30 , 30–34 (1985).

CAS PubMed Статья Google ученый

19.

Krishnamoorthy, S. et al. Аспекты развития туберкулеза мочеполовых органов — профиль туберкулеза мочеполовых органов (GUTB) у 110 пациентов. J. Clin. Диаг. Res. 11 , PC01 – PC05 (2017).

PubMed PubMed Central Google ученый

20.

Christensen, W. I. Мочеполовой туберкулез. Рассмотрение 102 дел. Медицина 53 , 377–390 (1974).

CAS PubMed Статья Google ученый

21.

Soriano-Rosas, J. et al. СПИД-ассоциированная нефропатия: ретроспективный морфологический анализ за 5 лет 87 случаев. Pathol.Res. Практик. 194 , 567–570 (1998).

CAS PubMed Статья Google ученый

22.

Hsieh, H.C. et al. Уро-генитальный туберкулез в медицинском центре на юге Тайваня: одиннадцатилетний опыт. J. Microbiol. Иммунол. Заразить. 39 , 408–413 (2006).

CAS PubMed Google ученый

23.

Лесснау К.D. et al. Туберкулез мочеполовой системы: обзор GUTB. Medscape http://emedicine.medscape.com/article/450651-overview#aw2aab6b4.(2015).

24.

Ye, Y. et al. Клинические особенности и профиль лекарственной устойчивости туберкулеза мочи в юго-западном Китае: кросс-секционное исследование. Медицина 95 , e3537 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

25.

Гарсия-Родригес, Х. Б., Гарсиа Санчес, Х. Э. и Муньос Беллидо, Х. Л. Туберкулез мочеполовой системы в Испании: обзор 81 случая. Clin. Заразить. Дис. 18 , 557–561 (1994).

PubMed Статья Google ученый

26.

Ногалес-Ортис, Ф., Таранкон, И. и Ногалес, Ф. Ф. Младший. Патология туберкулеза женских половых органов. 31-летнее исследование 1436 случаев. Акушерство. Гинеколь. 53 , 422 (1979).

CAS PubMed Google ученый

27.

Grange, J. M. in Tuberculosis — A Complete Clinical Reference . 44–59 (ред. Шафф, С. и Алимуддин Зумла, А.) (Saunders Elsevier, 2009).

28.

Riojas, MA, McGough, KJ, Rider-Riojas, CJ, Rastogi, N. & Hazbón, MH. Филогеномный анализ видов комплекса Mycobacterium tuberculosis демонстрирует, что Mycobacterium africanum b. , Mycobacterium caprae , Mycobacterium microti и Mycobacterium pinnipedii являются более поздними гетеротипическими синонимами Mycobacterium tuberculosis . Внутр. J. Syst. Evol. Microbiol. 68 , 324–332 (2018).

CAS PubMed Статья Google ученый

29.

Watt, C.J., Hosseini, S.M., Lonnroth, K., Williams, B.G. & Dye, C. in Tuberculosis — всеобъемлющий клинический справочник . 37 (ред. Шафф, С. и Алимуддин Зумла, А.) (Saunders Elsevier, 2009).

30.

Silva, M. R. et al. Факторы риска инфицирования человека Mycobacterium bovis в городских районах Бразилии. Mem. Inst. Освальдо Круз 113 , e170445 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

31.

Zachoval, R. et al. Заболеваемость субклиническими формами урогенитального туберкулеза у больных туберкулезом легких. J. Infect. Publ. Здравоохранение 11 , 243–245 (2018).

Артикул Google ученый

32.

Фигейредо, А. А., Лукон, А. М. и Джуниор, Р. Ф. Эпидемиология урогенитального туберкулеза во всем мире. Внутр. J. Urol. 15 , 827–832 (2008).

PubMed Статья Google ученый

33.

Ядав С., Сингх П., Хемал А. и Кумар Р. Генитальный туберкулез: современное состояние диагностики и лечения. Пер. Андрол. Урол. 6 , 222–233 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

34.

Schubert, G.E., Haltaufderheide, T. & Golz, R. Частота урогенитального туберкулеза в серии неизбираемых аутопсий с 1928 по 1949 и с 1976 по 1989 годы. Eur. Урол. 21 , 216–223 (1992).

CAS PubMed Статья Google ученый

35.

Medlar, E., Spain, D. & Holliday, R. Посмертное сравнение с клиническим диагнозом туберкулеза мочеполовой системы у взрослых мужчин. J. Urol. 61 , 1078–1088 (1949).

CAS PubMed Статья Google ученый

36.

Виталани, Н. и Удани, П. М. Исследование 292 вскрытий подтвержденных случаев туберкулеза. Индиан Дж. Тубер. 29 , 93–97 (1982).

Google ученый

37.

Ланджевар, Д. Н., Ансари, М. А., Шетти, К. Р., Махешвари, М. Б. и Джайн, П.Поражение почек, связанное со СПИДом — вскрытие. Indian J. Pathol. Microbiol. 42 , 63–68 (1999).

CAS PubMed Google ученый

38.

Perez, S., Andrade, M., Bergel, P., Bracho, Y. & de Waard, J.H. Простой алгоритм диагностики туберкулеза мочеполовой системы, ассоциированного со СПИДом. Clin. Заразить. Дис. 42 , 1807–1808 (2006).

PubMed Статья Google ученый

39.

Грейс, Г. А., Девалиналь, Д. Б. и Натраджан, М. Генитальный туберкулез у женщин. Indian J. Med. Res. 145 , 425–436 (2017).

PubMed PubMed Central Google ученый

40.

Parvez, R. et al. Распространенность туберкулеза женских половых органов, его факторы риска и связанные клинические особенности среди женщин Андаманских островов, Индия: исследование на уровне сообщества. Publ. Здравоохранение 148 , 56–62 (2017).

CAS Статья Google ученый

41.

Найнг, К., Мак, Дж. У., Маунг, М., Вонг, С. Ф. и Кассим, А. И. Мета-анализ: связь между ВИЧ-инфекцией и внелегочным туберкулезом. Легкое 191 , 27–34 (2013).

PubMed Статья Google ученый

42.

Fanosie, A. et al. Комплекс Mycobacterium tuberculosis и коинфекция ВИЧ среди пациентов с подозрением на внелегочный туберкулез в больнице Университета Гондар, Северо-Западная Эфиопия. PLOS ONE 11 , e0150646 (2016).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

43.

Tubach, F. et al. Риск туберкулеза выше при терапии моноклональными антителами против фактора некроза опухоли, чем при терапии рецептора растворимого фактора некроза опухоли в трехлетнем проспективном реестре французских исследований толерантности к биотерапевтическим препаратам. Arthritis Rheum. 60 , 1884–1894 (2009).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

44.

Ferrara, G. et al. Факторы риска, связанные с туберкулезом легких: курение, диабет и препараты против TNFα. Curr. Opin. Pulm. Med. 18 , 233–240 (2012).

CAS PubMed Статья Google ученый

45.

Chattopadhyay, A. et al. Туберкулез мочеполовой системы в детской хирургической практике. J. Pediatr. Surg. 32 , 1283–1286 (1997).

CAS PubMed Статья Google ученый

46.

Нараяна А.С. Обзор туберкулеза почек. Урология 19 , 231–237 (1982).

CAS PubMed Статья Google ученый

47.

Rutkowski, B., Gillow, A. S., Kustosz, J., Liberek, T. & Zdrojewski, Z.Рост заболеваемости туберкулезом у пациентов, находящихся на гемодиализе. Наберите. Пересадка. 26 , 21–25 (1997).

Google ученый

48.

Ulubay, G. et al. 10-летний опыт лечения туберкулеза у реципиентов солидных трансплантатов. Exp. Clin. Пересадка. 13 , 214–218 (2015).

PubMed Статья Google ученый

49.

Gras, J. et al. Быстрая диагностика туберкулеза путем обнаружения микобактериальной ДНК в моче методами амплификации нуклеиновых кислот. Lancet Infect. Дис. 9 , 505–511 (2009).

Артикул Google ученый

50.

Higuita, L. M. et al. Туберкулез у пациентов с трансплантацией почки: опыт единого центра в Медельине, Колумбия, 2005–2013 гг. J. Bras. Нефрол. 36 , 512–518 (2014).

PubMed Статья Google ученый

51.

Reis-Santos, B., Gomes, T., Horta, B.L. и Maciel, E.L. Распространенность туберкулеза у реципиентов почечного трансплантата: систематический обзор и метаанализ. J. Bras. Нефрол. 35 , 206–213 (2013).

PubMed Статья Google ученый

52.

Ананд, М., Найяр, Э., Консепсьон, Б., Салани, М. и Шефер, Х. Туберкулез у реципиентов почечного трансплантата: серия случаев. Мир J. Трансплантация. 7 , 213–221 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

53.

Дхармадхикари А.С. и Нарделл Э.А. в статье Туберкулез — Комплексный клинический справочник 8–16 (ред. Шафф, С. и Алимуддин Зумла, А.) (Saunders Elsevier, 2009).

54.

Chang, C. W. et al. Врожденный туберкулез: история болезни и обзор литературы. Paediatr. Int. Детское здоровье. 19 , 1–4 (2017).

Артикул Google ученый

55.

Деван П., Гомбер С. и Дас С. Врожденный туберкулез: редкое проявление общих заболеваний. Paediatr. Int. Здоровье ребенка 34 , 60–62 (2014).

PubMed Статья Google ученый

56.

Ньюберри Д. М. и Робертсон-Белл Т. Врожденный туберкулез: новая проблема в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Adv. Уход за новорожденными 18 , 341–349 (2018).

PubMed Google ученый

57.

Lhadon, T. & Jullien, S. Врожденный туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью у новорожденного: отчет о болезни. J. Trop. Педиатр. 65 , 188–191 (2018).

Артикул Google ученый

58.

Алдана-Агирре, Дж. К., Эль-Хаким, Х., Филипос, Э. и Ландри, М. А. Врожденный туберкулез, проявляющийся как оторея у недоношенного ребенка. BMJ Case Rep. 2018 , bcr-2017-221797 (2018).

PubMed Статья Google ученый

59.

Фанг, X., Май, Р., Го, Дж. И Линь, Н. Недоношенный ребенок гестации 32 недели с врожденным туберкулезом, успешно пролеченный противотуберкулезной химиотерапией. Paediatr. Int. Здоровье детей 14 , 1–3 (2017).

CAS Статья Google ученый

60.

Радж П. и Сарин Ю. К. Врожденный туберкулез у новорожденного: диагностическая дилемма. J. Neonatal Surg. 3 , 49 (2014).

Google ученый

61.

Ангус Б. Дж., Йейтс М., Конлон К. и Байрен И. Кожный туберкулез полового члена и передача туберкулеза половым путем, подтвержденные молекулярным типированием. Clin. Заразить. Дис. 33 , E132 – E134 (2001).

CAS PubMed Статья Google ученый

62.

Виенема Р. Дж. И Латтимер Дж. К. Генитальный туберкулез у мужчин: клиническая патология и влияние на фертильность. J. Urol. 78 , 65–77 (1957).

CAS PubMed Статья Google ученый

63.

Латтимер, Дж.Туберкулез почек. N. Engl. J. Med. 273 , 208–211 (1965).

CAS PubMed Статья Google ученый

64.

Venyo, A. K. Туберкулез полового члена: обзор литературы. Scientifica 2015 , 601–624 (2015).

Артикул Google ученый

65.

Hesseling, A.C. et al. Заявление о консенсусе по пересмотренным рекомендациям Всемирной организации здравоохранения по вакцинации БЦЖ у ВИЧ-инфицированных младенцев. Внутр. J. Tuberc. Lung Dis. 12 , 1376–1379 (2008).

CAS PubMed Google ученый

66.

Von Reyn, C.F. et al. Диссеминированный туберкулез при инфекции вируса иммунодефицита человека: неэффективный иммунитет, поликлональное заболевание и высокая смертность. Внутр. J. Tuberc. Lung Dis. 8 , 1087–1089 (2011).

Артикул Google ученый

67.

Sihra, N., Diasuke, N., Thurairaja, R., Khan, M. S. & Malde, S. Почечный туберкулез, вызванный внутрипузырной бактерией Кальметта-Герена, при немышечноинвазивном раке мочевого пузыря высокой степени злокачественности. Урология 107 , e3 – e4 (2017).

PubMed Статья Google ученый

68.

Ламм, Д. Эффективность и безопасность иммунотерапии бациллами Кальметта Герена при поверхностном раке мочевого пузыря. Clin. Заразить. Дис. 31 , 86–90 (2000).

Артикул Google ученый

69.

Falkensammer, C. et al. Позднее возникновение двустороннего туберкулезного эпидидимоорхита после внутрипузырной бациллы Кальметта-Герена при поверхностном раке мочевого пузыря. Урология 65 , 175 (2005).

CAS PubMed Статья Google ученый

70.

Colomba, C. et al. Случай эпидидимоорхита после внутрипузырной бациллы Кальметта-Герена по поводу поверхностного рака мочевого пузыря у пациента с латентной туберкулезной инфекцией. Заражение. Агент. Рак 11 , 25 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

71.

Ли, С. Ю. и Чой, С. Х. Опыт лечения случайно диагностированного бессимптомного туберкулеза простаты у пациента с внутрипузырной терапией БЦЖ в анамнезе. Урол. Case Rep. 17 , 39–41 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

72.

Клебанов Н. и Рагхаван А. Туберкулезный орхит после внутрипузырной терапии бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ). Cureus 10 , e2703 (2018).

PubMed PubMed Central Google ученый

73.

Хантер Р. Л. Туберкулез как трехактная пьеса: новая парадигма патогенеза туберкулеза легких. Туберкулез 97 , 8–17 (2016).

PubMed Статья Google ученый

74.

Rao, M. et al. Скрытая туберкулезная инфекция (ЛТИ) — Mycobacterium tuberculosis Патогенез и динамика поля битвы гранулемы. Внутр. J. Infect. Дис. 80S , S58 – S61 (2019).

PubMed Статья Google ученый

75.

Bezuidenbhout, J. & Schneider, J. W. in Tuberculosis — A Complete Clinical Reference 117–128 (eds Schaff, S. & Alimuddin Zumla, A.) (Saunders Elsevier, 2009).

76.

Menzies, N.A. et al. Прогрессирование от латентной инфекции к активной болезни в динамических моделях передачи туберкулеза: систематический обзор достоверности предположений моделирования. Lancet Infect. Дис. 18 , e228 – e238 (2018).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

77.

Сальваторе П. П., Проаньо А., Кендалл Э. А., Гилман Р.Х. и Дауди, Д. У. Связь индивидуального естествознания с популяционными исходами по туберкулезу. J. Infect. Дис. 217 , 112–121 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

78.

Винницкий Э. и Файн П. Э. Естественное течение туберкулеза: последствия возрастных рисков заболевания и роль повторного заражения. Epidemiol. Заразить. 119 , 183–201 (1997).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

79.

Simmons, J. D. et al. Иммунологические механизмы устойчивости человека к персистирующей инфекции Mycobacterium tuberculosis . Nat. Rev. Immunol. 18 , 575–589 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

80.

Ламба, Х., Бирн, М., Голдин, Р. и Дженкинс, К. Туберкулез шейки матки: описание случая и обзор литературы. Секс. Трансм. Заразить. 78 , 62–63 (2002).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

81.

Афонин А.Б., Перезманас Е.О., Топоркова Е.Е., Ходаковский Е.П. Туберкулезная инфекция как инфекция, передающаяся половым путем. Вестн. Последипломного образования 3 , 69–71 (2006).

Google ученый

82.

Регми, С. К., Сингх, У. Б., Шарма, Дж. Б. и Кумар, Р. Актуальность положительной полимеразной цепной реакции семенной жидкости на туберкулез у бессимптомных мужчин, проходящих оценку бесплодия. J. Hum. Репродукция. Sci. 8 , 165–169 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

83.

Бармон, Д., Катаки, А. С., Шарма, Дж. Д. и Гарфолия, Д. Случай туберкулеза шейки матки, имитирующего рак шейки матки. J. Obstet. Gynaecol. Индия. 63 , 285–287 (2013).

PubMed Статья Google ученый

84.

Холт, Л. Е. Туберкулез, полученный в результате ритуального обрезания. J. Am. Med. Associ. 61 , 99–102 (1913).

Артикул Google ученый

85.

Зумла, А. и Джеймс, Д. Г. Гранулематозные инфекции: этиология и классификация. Clin. Заразить. Дис. 23 , 146–158 (1996).

CAS PubMed Статья Google ученый

86.

Хубен, Р. М. и Додд, П. Дж. Глобальное бремя латентной инфекции туберкулеза: переоценка с использованием математического моделирования. PLOS Med. 13 , e1002152 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

87.

Батлер, М. Р. и О’Флинн, Д. Реактивация мочеполового туберкулеза. Eur. Урол. 1 , 14–17 (1975).

CAS PubMed Google ученый

88.

Арора, Н., Саха, А. и Каур, М. Туберкулезный пиелонефрит у детей: три клинических случая. Paediatr. Int. Детское здоровье. 37 , 292–297 (2017).

PubMed Статья Google ученый

89.

Кречмер, Х. Л. Туберкулез почек, критический обзор, основанный на серии из 221 случая. N. Engl. J. Med. 202 , 660–671 (1930).

Артикул Google ученый

90.

Росс, Дж. С. Туберкулез почек. Br. J. Urol. 25 , 277–292 (1953).

CAS PubMed Статья Google ученый

91.

Eastwood, J.Б., Корбишли, С. М. и Грейндж, Дж. М. Туберкулез и почки. J. Am. Soc. Нефрол. 12 , 1307–1314 (2001).

CAS PubMed Google ученый

92.

Qiu, S.P. et al. Клиническое исследование 281 случая туберкулеза почек. Подбородок. J. Urol. 23 , 398–400 (2002).

Google ученый

93.

Daher, E.Ф., Безерра да Силва, Дж. И Гуардао Баррос, Э. Дж. Туберкулез почек в современную эпоху. Am. Троп. Med. Hyg. 88 , 54–64 (2013).

CAS Статья Google ученый

94.

Medlar, E. M. Случаи почечной инфекции при туберкулезе легких: свидетельство заживления туберкулезных поражений. Am. J. Pathol. 2 , 401–411 (1926).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

95.

Medlar, E. M. & Sasano, K. T. Экспериментальный туберкулез почек, с особым упором на экскреторную бациллурию. Am. Преподобный Tuberc. 10 , 370–377 (1924).

Google ученый

96.

Маркес, Л. П., Риоха, Л. С., Оливейра, К. А. и Сантос, О. Д. СПИД-ассоциированный туберкулез почек. Нефрон 74 , 701–704 (1996).

CAS PubMed Статья Google ученый

97.

Шах С., Картер-Монро Н. и Атта М. Г. Гранулематозный интерстициальный нефрит. Clin. Почки J. 5 , 516–523 (2015).

Артикул CAS Google ученый

98.

Prakash, J., Goel, A. & Sankhwar, Singh, B. Обширная кальцификация почек и мочеточников, вызванная туберкулезом: редкие изображения для необычного состояния. BMJ Case Rep. 2013 , bcr2012008508 (2013).

PubMed PubMed Central Google ученый

99.

Патил, С. Б., Десаи, А. С., Бирадар, А. Н. и Кундарги, В. С. Обширный нефроуретерический кальциноз, сопровождающийся почечной недостаточностью: сообщение о редком случае. Урол. Анна. 7 , 375–377 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

100.

Кульчавеня Е.В., Шевченко С.Ю., Чередниченко А.Г. Диагностика и лечение цистита: вопросов больше, чем ответов? Урология 5 , 37–42 (2016).

Google ученый

101.

Lima, N.A. et al. Обзор урогенитального туберкулеза с акцентом на терминальную стадию почечной недостаточности. Rev. Inst. Med. Троп. Сан-Паулу 54 , 57–60 (2012).

PubMed Статья Google ученый

102.

Маллинсон, В. Дж., Фуллер, Р. В., Левосон, Д. А., Бейкер, Л. Р. и Кэттель, В. Р. Диффузный интерстициальный туберкулез почек — необычная причина почечной недостаточности. Q. J. Med. 50 , 137–148 (1981).

CAS PubMed Google ученый

103.

Иствуд, Дж. Б., Заиди, М., Максвелл, Дж. Д., Винг, А. Дж. И Пазианас, М. Туберкулез как первичный почечный диагноз при терминальной стадии уремии. J. Nephrol. 7 , 290–293 (1994).

Google ученый

104.

Оливерира, Дж. Л., Сильва Джуниор, Г.Б. и Дахер, Э. Ф. Хроническое заболевание почек, связанное с туберкулезом. Am. J. Trop. Med. Hyg. 84 , 843–844 (2011).

Артикул Google ученый

105.

Lee, K. S. et al. Лапароскопическая нефрэктомия при туберкулезной нефункционирующей почке: сравнение с лапароскопической простой нефрэктомией при других заболеваниях. Урология 60 , 411–414 (2002).

PubMed Статья Google ученый

106.

Хемал, А. К., Гупта, Н. П. и Раджив, К. Сравнение ретроперитонеоскопической нефрэктомии с открытой операцией по поводу туберкулезной нефункционирующей почки. J. Urol. 164 , 32–35 (2000).

CAS PubMed Статья Google ученый

107.

Мерчант С., Бхарати А. и Мерчант Н. Туберкулез мочеполовой системы — туберкулез мочевыводящих путей: туберкулез почек. I. Indian J. Radiol.Imaging 23 , 46–63 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

108.

Мерчант, С., Бхарати, А. и Мерчант, Н. Туберкулез мочеполовой системы — туберкулез мочевыводящих путей: туберкулез почек. II. Indian J. Radiol. Imaging 23 , 64–77 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

109.

Wei, H. L. et al. Туберкулез почек и подвздошно-поясничный абсцесс: два клинических случая. Exp. Ther. Med. 7 , 1718–1720 (2014).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

110.

Пуигверт А. Мочеточник при туберкулезе почек. Br. J. Urol. 27 , 258–262 (1955).

CAS PubMed Статья Google ученый

111.

Friedenberg, R.M, Ney, C. & Stachenfeld, R.A. Рентгенографические проявления туберкулеза мочеточника. J. Urol. 99 , 25–29 (1968).

CAS PubMed Статья Google ученый

112.

Гибсон, М. С., Пакетт, М. Л. и Шелли, М. Е. Туберкулез почек. Радиография 24 , 1 (2004).

Артикул Google ученый

113.

Ройланс, Дж., Пенри, Б., Рис Дэвис, Э. и Робертс, М. Радиология в лечении туберкулеза мочевыводящих путей. Br. J. Urol. 42 , 679–687 (1970).

CAS PubMed Статья Google ученый

114.

Johnstone, A. S. Туберкулезный цистит; отмечает по трем делам. Br. J. Radiol. 20 , 61–62 (1947).

CAS PubMed Статья Google ученый

115.

Кульчавеня Е., Чередниченко А. Урогенитальный туберкулез как причина неэффективной антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей. Ther. Adv. Урол. 10 , 95–101 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

116.

Шах, Х. У., Саннананджа, Б., Бахети, А. Д., Ударе, А. С. и Бадх, П. В. Результаты гистеросальпингографии и ультразвукового исследования туберкулеза женских половых органов. Диагн. Интерв. Радиол. 21 , 10–15 (2015).

PubMed Статья Google ученый

117.

Сингал А., Панди Д., Катария В. и Арора В. К. Туберкулез головки полового члена: важный дифференциальный диагноз язвенной болезни половых органов. Внутр. J. ЗППП, СПИД 28 , 1453–1455 (2017).

PubMed Статья Google ученый

118.

Кульчавеня Э., Брижатюк Э., Хомяков В. Диагностика и лечение туберкулеза простаты. Ther. Adv. Урол. 6 , 129–134 (2014).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

119.

Миллер Э. и Лусток М. Генитальный туберкулез. JAMA 113 , 1388–1394 (1939).

Артикул Google ученый

120.

Лопес Барон, Э., Гомес-Арбелаес, Д. и Диас-Перес, Дж. Первичный туберкулез предстательной железы. Отчет о болезни и библиографический обзор. Arch. Esp. Урол. 62 , 309–313 (2009).

PubMed Статья Google ученый

121.

Спорер А. и Оппенгеймер Г. Туберкулез простаты и семенных пузырьков. J. Urol. 78 , 278–286 (1957).

CAS PubMed Статья Google ученый

122.

Стиллвелл, Т., Энген, Д. и Фэрроу, Г. Клинический спектр гранулематозного простатита: отчет о 200 случаях. J. Urol. 138 , 320–323 (1987).

CAS PubMed Статья Google ученый

123.

Гупта Н., Мандал А. К. и Сингх С. К. Туберкулез простаты и уретры: обзор. Indian J. Urol. 24 , 388–391 (2008).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

124.

Бушихи А.А., Халлук А., Эль-Фасси, М. Дж. И Фарих, М. Х. Атипичный изолированный туберкулез уретры, связанный с воспалительным стенозом и свищами. Урол. Анна. 6 , 270–271 (2014).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

125.

Хосамирудсари, Х. и Мохаммадизия, Ф. Односторонний туберкулезный эпидидимоорхит с мошоночной фистулой: клинический случай. Иран. Дж.Патол. 10 , 165–168 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

126.

Joneja, U., Short, W. R. & Roberts, A. L. Диссеминированный туберкулез с абсцессами предстательной железы у пациента с ослабленным иммунитетом — отчет о болезни и обзор литературы. IDCases 5 , 15–20 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

127.

Kostakopoulos, A. et al. Туберкулез простаты. Внутр. Урол. Нефрол. 30 , 153–157 (1998).

CAS PubMed Статья Google ученый

128.

Bour, L. et al. Особенности многопараметрической МРТ гранулематозного простатита и туберкулезного абсцесса простаты. Диагн. Интерв. Imaging 94 , 84–90 (2013).

CAS PubMed Статья Google ученый

129.

Ли, И. К., Ян, В. К. и Лю, Дж. В. Туберкулез мошонки у взрослых пациентов: 10-летний клинический опыт. Am. J. Trop. Med. Hyg. 77 , 714–718 (2007).

PubMed Статья Google ученый

130.

Borthwick, W. Патогенез туберкулезного эпидидимита. Един. Med. J. 53 , 55–70 (1946).

CAS Google ученый

131.

Риле, Р. А. и Джайраман, К. Туберкулез яичек. Урология 1 , 43–46 (1982).

Артикул Google ученый

132.

Росс, Дж. К., Гоу, Дж. Г. и Сент-Хилл, К. А. Туберкулезный эпидидимит. Обзор 170 пациентов. Br. J. Surg. 48 , 663–666 (1961).

CAS PubMed Статья Google ученый

133.

Дас А., Батабьял С., Бхаттачарджи С. и Сенгупта А. Редкий случай изолированного туберкулеза яичек и обзор литературы. J. Family Med. Prim. Забота. 5 , 468–470 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

134.

Джейкоб, Дж. Т., Нгуен, Т. М. и Рэй, С. М. Туберкулез мужских половых органов. Lancet Infect. Дис. 8 , 335–342 (2008).

PubMed Статья Google ученый

135.

Madeb, R., Marshal, J., Nativ, O. & Erturk, E. Туберкулез придатка яичка: отчет о болезни и обзор литературы. Урология 65 , 798 (2005).

PubMed Статья Google ученый

136.

Висваруп Б. С., Кекре Н. и Гопалакришнан Г. Изолированный туберкулезный эпидидимит: обзор сорока случаев. J. Postgrad. Med. 51 , 109–111 (2005).

CAS PubMed Google ученый

137.

Хадади, А., Пурманд, Г. и Мехдипур-Агабагер, Б. Односторонний туберкулез яичек: описание случая. Андрология 44 , 70–72 (2012).

CAS Статья Google ученый

138.

Кречмер, Х. Туберкулез придатка яичка: обзор 170 пациентов. Surg. Гинеколь. Акушерство. 47 , 652–659 (1928).

Google ученый

139.

Хитон, Н. Д., Хоган, Б., Мичелл, М., Томпсон, П. и Йейтс-Белл, А. Дж. Туберкулезный эпидидимоорхит: клинические и ультразвуковые наблюдения. Br. J. Urol. 64 , 305–309 (1989).

CAS PubMed Статья Google ученый

140.

Benjelloun, A., Elktaibi, A., Elharrech, Y., Touiti, D. & Ghoundale, O. Туберкулез семенного канатика: клинический случай. Урол. Case Rep. 2 , 176–177 (2014).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

141.

Премкумар А. и Ньюхаус Дж. Туберкулез семенных пузырьков: компьютерная томография. J. Comput. Ассистент. Томогр 12 , 676–677 (1988).

CAS PubMed Статья Google ученый

142.

Кар Дж. И Кар М. Первичный туберкулез головки полового члена. J. Assoc.Врачи Индия 60 , 52–53 (2012).

PubMed Google ученый

143.

Хан Д., Чоудхари А., Датта А. и Хан И. Туберкулез головки полового члена, имитирующий карциному. Внутр. J. Mycobacteriol. 5 , 341–342 (2016).

PubMed Статья Google ученый

144.

Саймс, Дж. М. и Бланди, Дж. П. Туберкулез мужской уретры. Br. J. Urol. 45 , 432–436 (1973).

CAS PubMed Статья Google ученый

145.

Индудхара Р., Вайдьянатан С. и Радотра Б. Д. Туберкулез уретры. Урол. Int. 48 , 436–438 (1992).

CAS PubMed Статья Google ученый

146.

Пол, Дж., Кришнамурти, С., Тереза, М.И Кумар, С. Изолированный туберкулезный орхит: имитатор злокачественных новообразований яичек. Indian J. Urol. 26 , 284–286 (2010).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

147.

Gangalakshmi, C. & Sankaramahalingam, A. Туберкулез головки полового члена. J. Clin. Диаг. Res. 12 , PD05 – PD06 (2016).

Google ученый

148.

Чоудхури А. и Дей Р. Туберкулез полового члена после внутрипузырной иммунотерапии бациллами Кальметта-Герена. Indian J. Urol. 29 , 64–66 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

149.

Маилваганан, К. Р., Нарен Сатья Сринивас, М., Редди, В. Н. и Сингх, Р. К. Туберкулез полового члена с появлением «лейки полового члена»: отчет о редком случае ретроградной уретрографии и результатов цистоуретрографии с мочеиспусканием. Pol. J. Radiol. 81 , 454–457 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

150.

Buppasiri, P., Temtanakitpaisan, T. & Somboonporn, W. Туберкулез вульвы и влагалища. J. Med. Доц. Тайский. 93 , 613–615 (2010).

PubMed Google ученый

151.

Nemati, E., Taheri, S., Nourbala, M. H. & Einollahi, B. Туберкулез влагалища у пожилого реципиента почечного трансплантата. Saudi J. Kidney Dis. Транспл. 20 , 465–467 (2009).

PubMed Google ученый

152.

Шарма К., Шекхар С., Шарма В., Шарма М. и Аггарвал Т. Паучибациллярная туберкулезная язва вульвы у сексуально неактивной девочки полового созревания: роль терапевтического испытания. J. Pediatr. Adolesc. Гинеколь. 25 , e123 – e124 (2012).

PubMed Статья Google ученый

153.

Тивари П., Пал, Д. К., Мулик, Д. и Чоудхури, М. К. Гипертрофический туберкулез вульвы — редкое проявление туберкулеза. Индиан Дж. Туберк 57 , 95–97 (2010).

PubMed Google ученый

154.

Мондал, С. К. Гистопатологический анализ туберкулеза женских половых органов: пятнадцатилетнее ретроспективное исследование 110 случаев в восточной Индии. Turk Patoloji Derg. 29 , 41–45 (2013).

PubMed Google ученый

155.

Кульчавеня Е., Дубровина С. Типичные и необычные случаи туберкулеза женских половых органов. IDCases 1 , 92–94 (2014).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

156.

Махаджан, Н., Найду, П. и Дип Каур, С.Понимание диагностики и лечения субклинического туберкулеза половых органов у женщин с бесплодием. J. Hum. Репродукция. Sci. 9 , 135–144 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

157.

Дас П., Ахуджа А. и Гупта С. Д. Заболеваемость, этиопатогенез и патологические аспекты туберкулеза мочеполовой системы в Индии: новое путешествие. Indian J. Urol. 24 , 356–361 (2008).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

158.

Türkmen, I.C. et al. Туберкулез женской половой системы: ретроспективное клинико-патологическое исследование 1548 случаев у турецких женщин. Arch. Гинеколь. Акушерство. 286 , 379–384 (2012).

PubMed Статья Google ученый

159.

Шарма, Дж. Б. Текущая диагностика и лечение туберкулеза женских половых органов. J. Obstet. Gynaecol. Индия 65 , 362–371 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

160.

Akbulut, S., Arikanoglu, Z. & Basbug, M. Туберкулезная кистозная масса тубо-яичников, имитирующая острый аппендицит: клинический случай. J. Med. Case Rep. 5 , 363 (2011).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

161.

Адсуар Н., Бланшетт Х. и Кильчевски Э. Туберкулезный перитонит, имитирующий рак яичников у 20-летней женщины. Отчет о болезни. J. Reprod. Med. 49 , 52–54 (2004).

PubMed Google ученый

162.

Neonakis, I. et al. Генитальный туберкулез у женщины в постменопаузе, принимающей тамоксифен, с раком груди и кровянистыми выделениями из влагалища. Ann. Clin. Microbiol. Противомикробный. 5 , 20 (2006).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

163.

Shirazi, M. et al. Туберкулезный эндометрит, проявляющийся в виде лейомиомы. Внутр. J. Fertil. Стерил. 8 , 481–484 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

164.

Самал С., Гупта У. и Агарвал П. Нарушения менструального цикла при туберкулезе половых органов. J. Indian Med. Доц. 98 , 126–127,129 (2000).

CAS PubMed Google ученый

165.

Perdhana, R. et al. Пациентам со вторичной аменореей, вызванной туберкулезным эндометритом, назначают препараты 1 категории индуцированных противотуберкулезных препаратов. Pan Afr. Med. Дж. 24 , 121 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

166.

Nezar, M. et al. Туберкулез половых путей у женщин с бесплодием: новый взгляд на старую проблему. Arch. Гинеколь. Акушерство. 280 , 787–791 (2009).

PubMed Статья Google ученый

167.

Сингх Н., Сумана Г. и Миттал С. Генитальный туберкулез: основная причина бесплодия у женщин, ищущих вспомогательное зачатие в Северной Индии. Arch. Гинеколь. Акушерство. 278 , 325–327 (2008).

PubMed Статья Google ученый

168.

Sharma, J. B. et al. Лапароскопические данные при туберкулезе женских половых органов. Arch. Гинеколь. Акушерство. 278 , 359–364 (2008).

PubMed Статья Google ученый

169.

Sharma, J. B. et al. Высокая распространенность синдрома Фитц-Хью-Кертиса при туберкулезе половых органов. Внутр. J. Gynaecol.Акушерство. 99 , 62–63 (2007).

CAS PubMed Статья Google ученый

170.

Coremans, L. & de Clerck, F. Синдром Фитц-Хью-Кертиса, связанный с туберкулезным сальпингитом и перитонитом: описание случая и обзор литературы. БМК Гастроэнтерол. 18 , 42 (2018).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

171.

Singh, S. et al. Туберкулез шейки матки: сообщение о двух случаях с различной клинической картиной. Троп. Докт. 40 , 125–126 (2010).

PubMed Статья Google ученый

172.

Mukerji, S. et al. Трудности диагностики туберкулеза шейки матки у женщины в постменопаузе: история болезни и обзор литературы. Australas. Med. J. 6 , 367–370 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

173.

Шарма Н., Сингх А. С., Хонглах Ю. и Мишра Дж. Первичный туберкулез шейки матки: случайное открытие. J. Reprod. Infertil. 17 , 247–249 (2016).

PubMed PubMed Central Google ученый

174.

Rodpenpear, N. Туберкулез шейки матки, напоминающий шейный. Cancer J. Med. Доц. Тайский. 99 , S249 – S252 (2016).

PubMed Google ученый

175.

Джайпракаш П., Пай К. и Рао Л. Диагностика туберкулезного цервицита по мазку, окрашенному по Папаниколау. Ann. Saudi Med. 33 , 76–78 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

176.

Сабита С., Шармила В., Арун Бабу Т., Синхасан С. и Дарендра С. Редкий случай туберкулеза шейки матки, имитирующий рак шейки матки. J. Clin. Диаг. Res. 7 , 1189–1190 (2013).

PubMed PubMed Central Google ученый

177.

Nanjappa, V. et al. Туберкулез вульвы — необычное проявление диссеминированного туберкулеза. J. Assoc. Врачи Индия 60 , 49–52 (2012).

PubMed Google ученый

178.

Малля В., Ядав Ю. К. и Гупта К. Туберкулез вульвы, маскирующийся под карциному вульвы. J. Postgrad. Med. 58 , 307–308 (2012).

CAS PubMed Статья Google ученый

179.

Wang, J., Fan, S., Xiao, J. & Liang, C.-Z. Туберкулез почек обычно протекает бессимптомно: как улучшить диагностику и лечение туберкулеза почек. Азиат Дж. Андрол. 18 , 145–146 (2016).

CAS PubMed Статья Google ученый

180.

Уайз, Дж. Дж. И Марелла, В. К. Урогенитальные проявления туберкулеза. Урол. Clin. N. Am. 30 , 111–121 (2003).

Артикул Google ученый

181.

Капур Р., Ансари М. С., Мандхани А. и Гулиа А. Клинические проявления и диагностический подход в случаях туберкулеза мочеполовых органов. Indian J. Urol. 24 , 401–405 (2008).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

182.

Zarrabi, A. D. & Heyns, C. F. Клинические особенности подтвержденного и предполагаемого урогенитального туберкулеза в регионе с чрезвычайно высокой распространенностью туберкулеза легких. Урология 74 , 41–45 (2009).

CAS PubMed Статья Google ученый

183.

Кульчавеня Э., Холтобин Д. Заболевания, маскирующие и задерживающие диагностику урогенитального туберкулеза. Ther. Adv. Урол. 7 , 331–338 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

184.

Баччи, М. Р., Намура, Дж. Дж. И Лера, А. Т. Осложненная инфекция мочевыводящих путей и внелегочный туберкулез. BMJ Case Rep. 2012 , bcr2012007553 (2012).

PubMed PubMed Central Google ученый

185.

Кульчавеня Э., Холтобин Д., Шевченко С. Проблемы урогенитального туберкулеза. Мир Дж. Урол . https://doi.org/10.1007/s00345-019-02767-x (2019).

186.

Вайхом Р., Саркар Д., Бенникал М. и Пандей Р. Быстро прогрессирующий гломерулонефрит при туберкулезе. Saudi J. Kidney Dis. Транспл. 25 , 872–875 (2014).

PubMed Статья Google ученый

187.

Канодиа, К. В., Ваникар, А. В., Патель, Р. Д., Сутар, К. С., Триведи, Х.L. Серповидный гломерулонефрит, связанный с туберкулезом легких. J. Clin. Диаг. Res. 10 , ED01 – ED02 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

188.

Shang, M. H. et al. Мембранозная нефропатия, связанная с туберкулезом. Подбородок. Med. J. (англ.). 129 , 622–623 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

189.

akar, B. & iledağ, A. Оценка сосуществования рака и активного туберкулеза; 16 корпусов серии. Респир. Med. Case Rep. 23 , 33–37 (2017).

PubMed PubMed Central Google ученый

190.

Малик Р., Патак Н. и Шарма С. Вторичный амилоидоз почек при туберкулезе легких — пересмотренная классика. J. Case Rep. Stud. 5 , 404 (2017).

Google ученый

191.

Bouziane, Z. et al. Туберкулез почечной артерии: редкая причина реноваскулярной артериальной гипертензии. Ann. Васк. Surg. 23 , 786.e7–786.e9 (2009).

Артикул Google ученый

192.

Кульчавеня Э. Передовой опыт диагностики и лечения урогенитального туберкулеза. Ther. Adv. Урол. 5 , 143–151 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

193.

Trauzzi, S.J. et al. Лечение абсцесса предстательной железы у пациентов с синдромом иммунодефицита человека. Урология 43 , 629–633 (1994).

CAS PubMed Статья Google ученый

194.

Азиз, Э. М., Абдельхак, К. и Хассан, Ф. М. Туберкулезный простатит: имитация рака. Pan Afr. Med. J. 25 , 130 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

195.

Suankwan, U. et al. Клинико-патологическое исследование туберкулезного эпидидимоорхита в Таиланде. Юго-Восточная Азия J. Trop. Med. Publ. Здравоохранение 43 , 951–958 (2012).

Google ученый

196.

Кульчавеня Э., Ким С. С., Буланова О., Жукова И. Туберкулез мужских половых органов: эпидемиология и диагностика. Мир J. Urol. 30 , 15–21 (2012).

PubMed Статья Google ученый

197.

Yang, D. M. et al. Сравнение туберкулезных и гнойных эпидидимальных абсцессов: клинические, полутоновые сонографические и цветные допплеровские признаки. AJR Am. J. Roentgenol. 177 , 1131–1135 (2001).

CAS PubMed Статья Google ученый

198.

Прайор, Дж. П. и Хендри, У. Ф. Обструкция семявыбрасывающего протока у субфертильных мужчин: анализ 87 пациентов. Fertil. Стерил. 65 , 725–730 (1991).

Артикул Google ученый

199.

Agarwal, A., Kumar, N. & Kishore, K. Оценка ручной индикаторной трубки роста Mycobacterium для выделения и тестирования чувствительности Mycobacterium tuberculosis для использования в лабораториях с низким и средним объемом. Med. J. Вооруженные силы Индии 74 , 220–226 (2018).

CAS PubMed Статья Google ученый

200.

Prakash, G. et al. Первичный туберкулез уретры в виде стриктуры уретры и лейки промежности: редкость. Урол. Анна. 8 , 493–495 (2016).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

201.

Ильмер М., Бергауер Ф., Фризе К. и Милонас И. Генитальный туберкулез как причина тубовариального абсцесса у пациента с ослабленным иммунитетом. Заражение. Дис. Акушерство. Гинеколь. 2009 , 745060 (2009).

CAS PubMed Статья Google ученый

202.

Романюк А. и др. Редкий случай туберкулезного сальпингита. Интерв. Med. Прил. Sci. 8 , 131–134 (2016).

PubMed PubMed Central Google ученый

203.

Нхили, Х., Абдельхак, М. и Бенхмамуш, М. Н. Туберкулез тазовых органов, моделирующий рак яичников у детей, о случае. Pediatrie Pratique http://www.pediatrie-pratiquecom/journal/article/chez-lenfant-propos-dun (2012).

204.

Lantheaume, S. et al. Туберкулез брюшины, имитирующий распространенную карциному яичников: отчет о клиническом случае. Gynecol. Акушерство. Fertil. 31 , 624–626 (2003).

CAS PubMed Статья Google ученый

205.

Djuwantono, T. et al. Туберкулез женских половых органов и бесплодие: отчет о серийных случаях в Бандунге, Индонезия, и обзор литературы. BMC Res. Примечания 10 , 683 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

206.

Sharma, J. B. et al. Генитальный туберкулез: важная причина синдрома Ашермана в Индии. Arch. Гинеколь. Акушерство. 277 , 37–41 (2008).

PubMed Статья Google ученый

207.

Гупта, Б., Шри, С., Раджарам, С. и Гоэль, Н. Генитальный туберкулез: необычные проявления. Внутр. J. Mycobacteriol. 3 , 357–359 (2016).

Артикул Google ученый

208.

Коллер А.Б. Гранулематозные поражения шейки матки у чернокожих больных. S. Afr. Med. J. 49 , 1228–1232 (1975).

CAS PubMed Google ученый

209.

Гупта Р., Дей П., Джайн В. и Гупта Н. Обнаружение туберкулеза шейки матки в мазке, окрашенном по Папаниколау: отчет о болезни с обзором литературы. Диагн. Cytopathol. 37 , 592–595 (2009).

CAS PubMed Статья Google ученый

210.

Паудель В., Чудал Д. и Покхрел Д. Б. Сочетанная инфекция туберкулеза и ВИЧ; смертельные дуэты в вульве. Индийский J. Tuberc. 65 , 277–279 (2018).

PubMed Статья Google ученый

211.

Гилпин, К., Коробицын, А., Мильори, Г. Б., Равильоне, М. К. и Вейер, К. Стандарты Всемирной организации здравоохранения по лечению и лечению туберкулеза. Eur. Респир. J. 51 , 1800098 (2018).

PubMed Статья Google ученый

212.

Lawn, S. D. et al. Достижения в диагностике туберкулеза: анализ Xpert MTB / RIF и будущие перспективы теста в месте оказания медицинской помощи. Lancet Infect. Дис. 13 , 349–361 (2013).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

213.

Walzl, G. et al. Туберкулез: достижения и проблемы в разработке новых диагностических средств и биомаркеров. Lancet Infect. Дис. 18 , e199 – e210 (2018).

CAS PubMed Статья Google ученый

214.

Hongler, J. et al. Сравнение культур Löwenstein-Jensen и BACTEC MGIT 960 на микобактерии Mycobacterium tuberculosis у людей, живущих с ВИЧ. HIV Med. 19 , 654–661 (2018).

CAS PubMed Статья Google ученый

215.

Дэвис, Дж. Л., Каттаманчи, А., Куэвас, Л. Э., Хопуэлл, П. С. и Стейнгарт, К. Р. Диагностическая точность микроскопии в тот же день по сравнению со стандартной микроскопией при туберкулезе легких: систематический обзор и метаанализ. Lancet Infect. Дис. 13 , 147–154 (2013).

PubMed Статья Google ученый

216.

Bhalla, M. et al. Характеристики светодиодного флуоресцентного микроскопа для диагностики туберкулеза. Внутр. J. Mycobacteriol. 2 , 174–178 (2013).

PubMed Статья Google ученый

217.

Colabawalla, B.Н. Размышления о урогенном туберкулезе. Indian J. Urol. 6 , 51–59 (1990).

Google ученый

218.

Berta, M. et al. Бактериологическая диагностика туберкулеза почек: опыт региональной туберкулезной лаборатории в провинции Кордова. Аргентина. Ред. Аргентина Microbiología 43 , 191–194 (2011).

Google ученый

219.

Hemal, A. K. et al. Полимеразная цепная реакция при клиническом подозрении на туберкулез мочеполовой системы: сравнение с внутривенной урографией, биопсией мочевого пузыря и посевом на кислотоустойчивые микобактерии мочи. Урология 56 , 570–574 (2000).

CAS PubMed Статья Google ученый

220.

МакНерни Р. и Зумла А. Влияние диагностического теста Xpert MTB / RIF на туберкулез в странах с высоким бременем болезней. Curr. Opin. Pulm. Med. 21 , 304–308 (2015).

CAS PubMed Статья Google ученый

221.

Tortoli, E., Benedetti, M., Fontanelli, A. & Simonetti, MT Оценка автоматизированной системы BACTEC MGIT 960 для тестирования чувствительности Mycobacterium tuberculosis к четырем основным противотуберкулезным препаратам: сравнение с радиометрическим методом BACTEC 460TB и метод пропорции чашки с агаром. J. Clin. Microbiol. 40 , 607–610 (2002).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

222.

Всемирная организация здравоохранения. Заявление о политике: технология автоматической амплификации нуклеиновых кислот в реальном времени для быстрого и одновременного выявления туберкулеза и устойчивости к рифампицину: система Xpert MTB / RIF (ВОЗ, Женева, 2011 г.).

Google ученый

223.

Бейтс М. и Зумла А. Развитие. Оценка и эффективность молекулярной диагностики для обнаружения Mycobacterium tuberculosis . Expert Rev. Mol. Диаг. 16 , 307–322 (2016).

CAS PubMed Статья Google ученый

224.

Green, C. et al. Быстрая диагностика туберкулеза путем обнаружения микобактериальной ДНК в моче методами амплификации нуклеиновых кислот. Lancet Infect. Дис. 9 , 505–511 (2009).

CAS PubMed Статья Google ученый

225.

Atherton, R.R. et al. Обнаружение Mycobacterium tuberculosis в моче с помощью Xpert MTB / RIF Ultra: полезный дополнительный диагностический инструмент при ВИЧ-ассоциированном туберкулезе. Внутр. J. Infect. Дис. 75 , 92–94 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

226.

Babafemi, E.O. et al. Осложненная инфекция мочевыводящих путей и внелегочный туберкулез. BMJ Case Rep. 2012 , bcr2012007553 (2012).

Google ученый

227.

Pang, Y. et al. Анализ GeneXpert MTB / RIF в диагностике туберкулеза мочи по образцам мочи. Sci. Отчет 7 , 6181 (2017).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

228.

Gupta-Wright, A. et al. Экспресс-скрининг мочи на туберкулез у ВИЧ-положительных пациентов, госпитализированных в больницу в Африке (STAMP): прагматичное, многоцентровое, параллельное групповое, двойное слепое, рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 392 , 292–301 (2018).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

229.

ВОЗ. Использование технологий секвенирования нового поколения для обнаружения мутаций, связанных с лекарственной устойчивостью комплекса Mycobacterium tuberculosis: техническое руководство. WHO https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/274443/WHO-CDS-TB-2018.19-eng.pdf (2018).

230.

Лоун, С. Д. и Гупта-Райт, А. Обнаружение липоарабиноманнана (ЛАМ) в моче указывает на диссеминированный туберкулез с поражением почек у пациентов, живущих с ВИЧ, и прогрессирующим иммунодефицитом: доказательства и последствия. Пер. R. Soc. Троп. Med. Hyg. 110 , 180–185 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

231.

Colijn, C. & Cohen, T. Секвенирование всего генома Mycobacterium tuberculosis для быстрой диагностики и не только. Ланцет Респир. Med. 4 , 6–8 (2016).

PubMed Статья Google ученый

232.

Doyle, R.M. et al. Прямое полногеномное секвенирование мокроты позволяет точно идентифицировать лекарственно-устойчивые микобактерии Mycobacterium tuberculosis быстрее, чем секвенирование культуры MGIT. Дж.Clin. Microbiol. 56 , e00666-18 (2018).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

233.

Traşcă, E., Traşcă, E. T., Buzulică, R., Drăgoi, G. & Nicolescu, I. Место и роль гистологического исследования в алгоритме диагностики туберкулеза мочевыделительной системы. Rom. J. Morphol. Эмбриол. 46 , 105–108 (2005).

PubMed Google ученый

234.

Кульчавеня Е., Хомяков В. Туберкулез мужских половых органов у сибиряков. Мир J. Urol. 24 , 74–78 (2006).

PubMed Статья Google ученый

235.

Viswaroop, B. et al. Цитология тонкоигольной аспирации в сравнении с открытой биопсией для оценки хронических поражений придатка яичка: проспективное исследование. Сканд. J. Urol. Нефрол. 39 , 219–221 (2005).

PubMed Статья Google ученый

236.

Сах, С. П., Бхадани, П. П., Регми, Р., Тевари, А. и Радж, Г. А. Цитология аспирационной тонкой иглы туберкулезных эпидидимитов и эпидидимоорхита. Acta Cytol. 50 , 243–249 (2006).

PubMed Статья Google ученый

237.

Кумар П., Овджи С. и Херзи А. Туберкулезный орхит, диагностированный с помощью тонкоигольной аспирационной цитологии. Acta Cytol. 40 , 1253–1256 (1996).

CAS PubMed Статья Google ученый

238.

Comiter, C.V. et al. Непальпируемые интратестикулярные образования обнаруживаются сонографически. J. Urol. 154 , 1367–1369 (1995).

CAS PubMed Статья Google ученый

239.

Cek, M. et al. Рекомендации ЕАУ по лечению туберкулеза мочеполовой системы. Eur. Урол. 48 , 353–362 (2005).

PubMed Статья Google ученый

240.

Валентини, А. Л., Суммария, В. и Марано, П. Диагностическая визуализация урогенитального туберкулеза. Лучи 23 , 126–143 (1998).

CAS PubMed Google ученый

241.

Muttarak, M., ChiangMai, W. N. & Lojanapiwat, B. Туберкулез мочеполовых путей: особенности изображения с патологической корреляцией. Singapore Med. J. 46 , 568–574 (2005).

CAS PubMed Google ученый

242.

Юнг, Ю. Ю., Ким, Дж. К. и Чо, К. С. Уро-генитальный туберкулез: комплексное поперечное сечение. AJR Am. J. Roentgenol. 184 , 143–150 (2005).

PubMed Статья Google ученый

243.

Тирумани, С. Х.и другие. Визуализация туберкулеза внутренних органов брюшной полости: за пределами кишечника. J. Clin. Представь. Sci. 3 , 17 (2013).

Артикул Google ученый

244.

Коллинз, С. А., Хартман, Г. В., Карр, Д. Т., Сегура, Дж. У. и Хэттери, Р. Р. Рентгенографические данные при туберкулезе мочевыводящих путей. 10-летний обзор. Am. J. Roentgenol. Radium Ther. Nucl. Med. 121 , 487–499 (1974).

CAS PubMed Статья Google ученый

245.

Дайер, Р. Б., Чен, М. Ю. и Загория, Р. Дж. Аномальные кальцификаты в мочевыводящих путях. Радиография 18 , 1405–1424 (1998).

CAS PubMed Статья Google ученый

246.

Vijayaraghavan, S. B. et al. Спектр ультразвуковых характеристик туберкулеза мочи с высоким разрешением. J. Ultrasound Med. 23 , 585–594 (2004).

PubMed Статья Google ученый

247.

Rui, X., Li, X. D., Cai, S., Chen, G. & Cai, B. Ультразвуковая диагностика и типирование туберкулеза почек. Внутр. J. Urol. 15 , 135–139 (2008).

PubMed Статья Google ученый

248.

Hamrick-Turner, J., Abbitt, P. L. & Ros, P. R. Туберкулез нижних отделов мочеполовых путей: данные сонографии и МРТ. AJR Am. J. Roentgenol. 158 , 919 (1992).

CAS PubMed Статья Google ученый

249.

Энгин Г., Акунас Б., Акунас Г. и Тунаси М. Визуализация внелегочного туберкулеза. Радиография 20 , 471–488 (2000).

CAS PubMed Статья Google ученый

250.

Чанг, Дж. Дж., Ким, М.-Дж., Ли, Т., Ю, Х. С. и Ли, Дж. Т. Сонографические данные при туберкулезном эпидидимите и эпидидимоорхите. J. Clin. Ультразвук 25 , 390–394 (1997).

CAS PubMed Статья Google ученый

251.

Авасти, С., Саксена, М., Ахмад, Ф., Кумар, А. и Датта, С. Абдоминальный туберкулез: диагностическая дилемма. J. Clin. Диаг. Res. 9 , EC01 – EC03 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

252.

Navarro-Vilasaró, M. et al. Мочеполовой микобактериоз: ретроспективное исследование 45 случаев в больнице общего профиля. Энферм. Infecc. Microbiol. Clin. 9 , 540–545 (2008).

Артикул Google ученый

253.

Sallami, S. et al. Результаты визуализации туберкулеза мочи на компьютерной томографии в сравнении с экскреторной урографией: через 46 подтвержденных случаев. Тунис. Med. 12 , 743–747 (2014).

Google ученый

254.

Кенни, П. Дж. Визуализация хронических почечных инфекций. Am. J. Roentgenol. 3 , 485–494 (1990).

Артикул Google ученый

255.

Gaudiano, C. et al. Мультидетекторная КТ урография при урогенитальном туберкулезе: использование переформатированных изображений для оценки результатов рентгенологического исследования. Живописный очерк. Живот. Радиол. 9 , 2314–2324 (2017).

Артикул Google ученый

256.

Гоэль А. и Далела Д. Варианты лечения туберкулезной стриктуры мочеточника. Indian J. Urol. 24 , 376–381 (2008).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

257.

Aswathaman, K. & Devasia, A. Thimble bladder. ANZ J. Surg. 78 , 1049 (2008).

PubMed Статья Google ученый

258.

Wang, L.-J., Wong, Y.-C., Chen, C.-J. И Лим, К.-Э. КТ особенности туберкулеза мочеполовой системы. J. Comput. Ассистент. Томогр. 21 , 254–258 (1997).

CAS PubMed Статья Google ученый

259.

Лу, П., Ли, К. и Чжоу, X. Значение компьютерной томографии при туберкулезе почек. Чжунхуа Цзе Хе Хе Ху Си За Чжи 24 , 407–409 (2001).

CAS PubMed Google ученый

260.

Wang, L. J. et al.Результаты визуализации туберкулеза мочи на экскреторной урографии и компьютерной томографии. J. Urol. 169 , 524–528 (2003).

PubMed Статья Google ученый

261.

Синан Т., Шейх М., Рамадан С., Сахуни С. и Бехбехани А. Особенности компьютерной томографии при абдоминальном туберкулезе: 20-летний опыт. BMC Med. Imaging 2 , 3 (2002).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

262.

Кукрей, Н., Кук, Дж. Дж. И Паттисон, Дж. М. Позитронно-эмиссионная томография, используемая для диагностики туберкулеза у пациента с трансплантатом почки. Am. J. Transplant. 2 , 105–107 (2002).

PubMed Статья Google ученый

263.

Махаджан, М. С., Бедмута, А. и Сингх, Н. Позитронно-эмиссионная томография с 18F-флудезоксиглюкозой, диагностика туберкулеза предстательной железы и лептоменингеального туберкулеза под контролем компьютерной томографии. Indian J. Urol. 33 , 325–327 (2017).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

264.

Coleman, M. T. et al. Ранние изменения с помощью (18) позитронно-эмиссионной томографии с фтордезоксиглюкозой, зарегистрированной совместно с компьютерной томографией, позволяют прогнозировать исход после инфекции Mycobacterium tuberculosis у макак яванского макака. Заражение. Иммун. 82 , 2400–2404 (2014).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

265.

Martin, C. et al. Проспективная серийная ПЭТ / КТ с ФДГ при лечении внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов: исследовательское исследование. Clin. Nucl. Med. 43 , 635–640 (2018).

PubMed Статья Google ученый

266.

Gambhir, S. et al. Визуализация при внелегочном туберкулезе. Внутр. J. Infect. Дис. 56 , 237–247 (2017).

PubMed Статья Google ученый

267.

Subramanyam, P. & Palaniswamy, S. S. Двойная временная точка (18) Визуализация F-FDG ПЭТ / КТ выявляет двусторонний туберкулез почек у пациента с ослабленным иммунитетом и неизвестной первичной злокачественной опухолью. Заражение. Chemother. 47 , 117–119 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

268.

da Rocha, E. L. et al. Туберкулез брюшной полости: радиологический обзор с акцентом на результаты компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Radiol. Бюстгальтеры. 48 , 181–191 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

269.

Rais-Bahrami, S. et al. Клинические и многопараметрические подписи МРТ гранулематозного простатита. Живот. Радиол. 42 , 1956–1962 (2017).

Артикул Google ученый

270.

Cheng, Y., Huang, L., Zhang, X., Джи, Q. & Шен, W. Характеристики многопараметрической магнитно-резонансной томографии туберкулеза простаты. Korean J. Radiol. 16 , 846–852 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

271.

Liao, L. G. et al. Этиология 305 случаев рефрактерной гематоспермии и варианты лечения с помощью новейших эндоскопических технологий. Sci. Отчетность 9 , 5018 (2019).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

272.

Ахмади, Ф., Зафарани, Ф. и Шахрзад, Г. Гистеросальпингографические проявления туберкулеза женских половых путей. I. Фаллопиевы трубы. Внутр. J. Fertil. Стерил. 7 , 245–252 (2014).

PubMed Google ученый

273.

Ahmadi, F., Zafarani, F. & Shahrzad, G. S. Гистеросальпингографические проявления туберкулеза женских половых путей. II. Матка. Внутр. J. Fertil. Стерил. 8 , 13–20 (2014).

PubMed PubMed Central Google ученый

274.

Фаррох Д., Лайег П., Афзалагаи М., Мохаммади М. и Фаллах Растегар Ю. Гистеросальпингографические данные у женщин с туберкулезом половых органов. Иран. J. Reprod. Med. 13 , 297–304 (2015).

PubMed PubMed Central Google ученый

275.

Мейнард-Смит, Л., Фернандо, Б., Хопкинс, С., Харбер, М. и Липман, М. Лечение латентного туберкулеза в отделениях по пересадке почки в Великобритании: как практика соотносится с опубликованными руководствами? Clin. Med. 14 , 26–29 (2014).

CAS Статья Google ученый

276.

Shu, C.C. et al. Предикторы и распространенность латентной туберкулезной инфекции у пациентов, получающих длительный гемодиализ и перитонеальный диализ. PLOS ONE 7 , e42592 (2012).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

277.

Hadaya, K. et al. Вклад анализа высвобождения интерферона-γ (IGRA) в диагностику латентной туберкулезной инфекции после трансплантации почки. Трансплантация 95 , 1485–1490 (2013).

CAS PubMed Статья Google ученый

278.

ВОЗ.Скрытая инфекция ТБ: обновленные и сводные рекомендации по программному управлению. WHO https://www.who.int/tb/publications/2018/latent-tuberculosis-infection/en/ (2018).

279.

Британское торакальное общество. Рекомендации по профилактике и лечению инфекции и болезни Mycobacterium tuberculosis у взрослых пациентов с хроническим заболеванием почек Группа рекомендаций BTS от имени Комитета по стандартам лечения Британского торакального общества и Объединенного комитета по туберкулезу. Грудь 65 , 559–570 (2010).

Артикул Google ученый

280.

ВОЗ. Сводное руководство ВОЗ по лечению лекарственно-устойчивого туберкулеза. WHO https://www.who.int/tb/publications/2019/consolidated-guidelines-drug-resistant-TB-treatment/en/ (2019).

281.

Tiberi, S. et al. Туберкулез: прогресс и достижения в разработке новых лекарств, схем лечения и методов лечения, ориентированных на хозяина. Lancet Infect. Дис. 18 , e183 – e198 (2018).

PubMed Статья Google ученый

282.

Всемирная организация здравоохранения. Улучшение диагностики и лечения туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза с отрицательным мазком мокроты среди взрослых и подростков. WHO https://www.who.int/tb/publications/2006/tbhiv_recommendations.pdf (2006).

283.

Sharma, J. B. et al. Шесть месяцев против девяти месяцев противотуберкулезной терапии туберкулеза женских половых органов: рандомизированное контролируемое исследование. Eur. J. Obstet. Гинеколь. Репродукция. Биол. 203 , 264–273 (2016).

PubMed Статья Google ученый

284.

Wagaskar, V. G. et al. Туберкулез мочевыводящих путей с почечной недостаточностью: проблемы в лечении. J. Clin. Диаг. Res. 10 , PC01 – PC03 (2016).

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

285.

Chang, C.H. et al. Острое повреждение почек из-за противотуберкулезных препаратов: пятилетний опыт в стареющем населении. BMC Infect. Дис. 14 , 23 (2014).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

286.

Фишер М. и Фламм Дж. Значение хирургической терапии в лечении урогенитального туберкулеза. Urologe A 29 , 261–264 (1990).

CAS PubMed Google ученый

287.

Карл П. и Старк Л. Показания к хирургическому лечению туберкулеза мочеполовой системы. World J. Surg. 21 , 505–510 (1997).

CAS PubMed Статья Google ученый

288.

Bansal, P. & Bansal, N. Хирургическое лечение урогенитального туберкулеза, наш опыт и долгосрочное наблюдение. Урол. Анна. 7 , 49–52 (2015).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

289.

Li, X. et al. Сравнительный клинический анализ забрюшинной лапароскопической туберкулезной нефрэктомии и открытой туберкулезной нефрэктомии. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. А 29 , 909–913 (2019).

PubMed Статья Google ученый

290.

Gupta, R. et al. Лапароскопические абляционные и реконструктивные операции при туберкулезе мочеполовых органов. JSLS 18 , e2014.00203 (2014).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

291.

О’Флинн, Д. Хирургическое лечение туберкулеза мочеполовых органов: отчет о 762 случаях. Br. J. Urol. 42 , 667–671 (1970).

PubMed Статья Google ученый

292.

Мочалова Т.П., Стариков И.Ю. Реконструктивная хирургия при лечении туберкулеза мочеполовой системы: 30 лет наблюдения. World J. Surg. 21 , 511–515 (1997).

CAS PubMed Статья Google ученый

293.

Zwergel, U., Wullich, B., Rohde, V. & Zwergel, T. Хирургическое лечение туберкулеза мочевых путей: обзор 341 пациента. J. Urol. 161 , 9 (1999).

Артикул Google ученый

294.

Кришнамурти, С.И Гопалакришнан, Г. Хирургическое лечение туберкулеза почек. Indian J. Urol. 24 , 369–375 (2008).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

295.

Rizzo, M. et al. Двадцатилетний опыт лечения туберкулеза мочеполовой системы. Arch. Ital. Урол. Андрол. 76 , 83–87 (2004).

PubMed Google ученый

296.

Макалир, С. Дж., Джонсон, К. В. и Джонсон, В. Д. в Урология Кэмпбелла-Уолша, , 9-е изд. (Ред. Вейн, А. Дж.), 436–470 (Saunders Elsevier, 2007).

297.

Гоу, Дж. Г. Кальциноз почек при туберкулезе мочеполовой системы. Br. J. Surg. 52 , 283–288 (1965).

CAS PubMed Статья Google ученый

298.

Ким, Х. Х., Ли, К. С., Парк, К. и Ан, Х. Лапароскопическая нефрэктомия по поводу нефункционирующей туберкулезной почки. J. Endourol. 14 , 433–437 (2000).

CAS PubMed Статья Google ученый

299.

Rassweiler, J. et al. Лапароскопическая нефрекция: опыт рабочей группы по лапароскопии Немецкой ассоциации урологов. J. Urol. 160 , 18–21 (1998).

CAS PubMed Статья Google ученый

300.

Gupta, S. et al. Острая почечная недостаточность при двустороннем туберкулезе мочевыводящих путей. Pediatr. Surg. Int. 13 , 200–201 (1998).

CAS PubMed Статья Google ученый

301.

Vasdev, N., Moon, A. & Thorpe, A.C. Метаболические осложнения кишечного отведения мочи. Indian J. Urol. 29 , 310–315 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

302.

Гупта Р., Сингх П. и Кумар Р. Следует ли обследовать мужчин с идиопатической обструктивной азооспермией на туберкулез мочеполовой системы? J. Hum. Репродукция. Sci. 8 , 43–47 (2015).

CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

303.

Никель, Дж. К. Хронический эпидидимит: практический подход к пониманию и решению сложной урологической загадки. Ред. Урол. 5 , 209–215 (2003).

PubMed PubMed Central Google ученый

304.

Чо, Ю. С., Джу, К. Дж., Квон, К. Х. и Парк, Х. Дж. Туберкулез яичек и простаты, имитирующий рак яичек у молодого футболиста мужского пола. J. Exerc. Rehabil. 9 , 389–393 (2013).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

305.

Weiner, J.3rd et al. Изменения метаболитов в крови предсказывают начало туберкулеза. Nat. Commun. 9 , 5208 (2018).

PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

306.

Duffy, F. J. et al. Иммунометаболические сигнатуры предсказывают риск развития активного туберкулеза и исход заболевания. Фронт. Иммунол. 10 , 52 (2019).

Артикул CAS Google ученый

307.

Fitzgerald, B. L. et al. Выявление метаболита мочи человека как гликопептида сериллейцина и как биомаркера эффективной противотуберкулезной терапии. ACS Infect. Дис. 5 , 353–364 (2019).

CAS PubMed Статья Google ученый

308.

MacLean, E. et al. Систематический обзор биомаркеров для выявления активного туберкулеза. Nat. Microbiol. 4 , 748–758 (2019).

CAS PubMed Статья Google ученый

309.

Zumla, A. et al. Терапия инфекционных заболеваний, направленная на хозяина: текущее состояние, недавние успехи и перспективы на будущее. Lancet Infect. Дис. 16 , e47 – e63 (2016).

PubMed Статья Google ученый

310.

Liu, C. et al. Количественное определение циркулирующих пептидов антигена Mycobacterium tuberculosis позволяет быстро диагностировать активное заболевание и контролировать лечение. Proc. Natl. Акад. Sci. США 114 , 3969–3974 (2017).

CAS PubMed Статья Google ученый

311.

Rao, M. et al. Улучшение результатов лечения МЛУ-ТБ — новые методы лечения, ориентированные на хозяина, и персонализированная медицина будущего. Внутр. J. Infect. Дис. 80S , S62 – S67 (2019).

PubMed Статья Google ученый

312.

Skrahin, A. et al. Инфузия аутологичных мезенхимальных стромальных клеток в качестве дополнительного лечения у пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной и широкой лекарственной устойчивостью: открытое исследование безопасности фазы 1. Ланцет Респир. Med. 2 , 108–122 (2014).

Артикул Google ученый

313.

Юдинцева Н.М. и др. Применение аллогенных мезенхимальных стволовых клеток в терапии туберкулеза мочевого пузыря. Дж.Tissue Eng. Regen. Med. 12 , e1580 – e1593 (2018).

CAS PubMed Статья Google ученый

314.

Кадхираван, Т. и Шарма, С. К. Медицинское лечение туберкулеза мочеполовой системы. Indian J. Urol. 24 , 362–368 (2008).

PubMed PubMed Central Статья Google ученый

315.

ВОЗ. Руководство по ведению латентной туберкулезной инфекции. WHO https://www.who.int/tb/publications/latent-tuberculosis-infection/en/ (2019).

316.

Уайт, Р. Г., Ханэком, В. А., Векеманс, Дж. И Харрис, Р. С. Дальнейшие разработки противотуберкулезных вакцин. Ланцет Респир. Med. 7 , 204–206 (2019).

PubMed Статья Google ученый

317.

Зумла А. и Петерсен Э. Историческое и беспрецедентное заседание высокого уровня Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по туберкулезу (ГА ООН-HLM-TB) — «Единство, чтобы покончить с туберкулезом: неотложные глобальные ответные меры на глобальную эпидемию» ‘. Внутр. J. Infect. Дис. 75 , 118–120 (2018).

PubMed Статья Google ученый

Многодетекторная компьютерная томография при туберкулезе почек

Диагностика туберкулеза почек может быть отложена или пропущена, поскольку болезнь может не вызывать симптомов на ранних стадиях или может быть клинически неправильно диагностирована для других почечных заболеваний, вызывающих аналогичные симптомы. Следовательно, радиологические исследования играют важную роль в постановке диагноза.Ранее внутривенная пиелография играла важную роль в диагностике степени заболевания, однако мультидетекторный компьютерный томограф текущего поколения с коротким временем сканирования и минимальной толщиной среза обеспечивает высокую диагностическую точность с хорошим разрешением, отличной сагиттальной и коронарной реформацией и минимальным количеством артефактов.

CT помогает определить экстраренальное распространение туберкулезного заболевания, а также оценить его тяжесть с точки зрения потери функции почек [9, 10 ∙]. Это наиболее чувствительный метод выявления кальцификатов почек, которые встречаются почти в 50% случаев почечного туберкулеза [9].КТ также является лучшим методом для демонстрации степени, характера и распределения кальциноза в аномальной почке [10 ∙]. КТ, в целом, показывает больше деталей патологической анатомии из-за доступности аксиальных изображений для обзора и превосходит ретроградную пиелографию (RGP), IVU и USG в обнаружении множественных небольших уротелиальных поражений [10 ∙]. КТ урография обычно проводится для оценки патологий почек.

Мы выполняем КТ урографию с 75 мл 300 мг% неионного контрастного вещества с последующей инъекцией физиологического раствора.Обычно берутся четыре фазы, которые включают неулучшенное сканирование, за которым следует кортикомедуллярная фаза, нефрографическая и пиелографическая, то есть экскреторная фаза. КТ без усиления выполняется от верхнего полюса почек до лобкового сочленения. Он используется для оценки кальцификации, жира и исходных значений масс Хаунсфилда, так что сопоставимое усиление поражений может быть получено при сканировании с контрастным усилением. Кортикомедуллярная фаза не используется некоторыми группами, поскольку информация об артериальной фазе обычно не требуется [11 ∙].

КТ признаки почечного ТБ разнообразны и зависят от стадии заболевания. Они возникают в результате сочетания некроза сосочков и разрушения паренхимы. Как правило, сначала поражаются сосочки, а затем кортикального слоя. Связь с собирательной системой приводит к утолщению, изъязвлению и фиброзу, часто с образованием стриктуры [10 ∙, 12, 13] и, как следствие, обструкции. Наиболее ценным признаком туберкулеза почек является множество патологий [5, 12–14].Долевой характер казеоза, возникающий в результате ассимиляции чашечек в казеозную паренхиму каждой разрушенной доли, фактически является диагностическим признаком туберкулеза почек.

Характеристики визуализации можно разделить на изменения паренхимы почек и изменения лоханочно-чешуйчатой ​​системы. Туберкулез почек также можно классифицировать по проявлению как обширная кавитация (открытая или обширная форма) или фибросклероз (закрытые формы) [11 ∙]

Паренхиматозные изменения почек

Ранние изменения при почечном ТБ включают гранулемы размером ≤3 мм и папиллярные некроз.Для этого необходимо тщательно оценить как кортикомедуллярную, так и нефрографическую фазы. Гранулема ТБ представляет собой твердую массу с небольшим или минимальным усилением после введения контраста [14] (рис. 1) и обычно сопровождается изменениями собирательной системы [14]. В редких случаях могут быть одиночные или множественные паренхиматозные узелки без вовлечения собирательной системы [15]. Узелки представляют собой четко выраженные паренхиматозные поражения различного размера на изображениях поперечного сечения и могут имитировать новообразования почек, что может привести к ненужному хирургическому вмешательству; поэтому они обозначены как «псевдоопухолевые» [15–17].

Рис. 1

Множественные гиподенсные поражения обеих почек, селезенки и печени с / о гранулемы

Локальный отек ткани и сужение сосудов, вызванные активным воспалением, приводят к очаговой гипоперфузии, как видно на нефрографической фазе КТ-урографии, что аналогично обнаружению, наблюдаемому при остром пиелонефрите, вызванном другими организмами [18] (рис. 2a, b). Слитные корковые гранулемы, содержащие казеозный или кальцифицированный материал, легко идентифицируются при КТ [9].Большинство обнаруживает признаки периферического усиления [19]. Образовавшиеся таким образом почечные абсцессы могут разрастаться до больших размеров и могут показывать воздушные очаги внутри, особенно если возникает вторичная инфекция. Эти абсцессы могут разорваться и распространиться в околопочечное пространство и за его пределы. Туберкулезные абсцессы почек представляют собой гиподензивные области размером 10-40 HU с умеренным периферическим усилением (рис. 3a, b). Кавитация в паренхиме почек может рассматриваться как нерегулярные скопления контрастного вещества, если существует связь чашечек [20].Могут быть продемонстрированы очаговые, сегментарные и полярные поражения. Воспалительные гранулематозные и казеозные образования усиливаются [21].

Фиг.2

a Нефрографическая фаза выявляет пониженную плотность с потерей кортико-медуллярной дифференцировки ( стрелка ) с вовлечением левой почки имитирует лобарную нефронию, b корональная MPR выявляет множественные гиподенсные поражения s / o гранулемы в печени, показаны обе почки по тонких стрел .Также обратите внимание на области очаговой гипоперфузии правой почки , представленные толстыми стрелками

Фиг.3

a Неусиление абсцесса левой почки, b периферическое усиливающее гиподенсное поражение левой почки с / о абсцесс

В серии из 50 пациентов Lu et al. [22] наиболее частой находкой (68%) была одна или несколько полостей, прилегающих к чашечке, с истончением прилегающей коры (рис.4). Истончение коры головного мозга — частая находка при КТ, которая может быть как очаговой, так и глобальной (рис. 4, 5). Рубцы паренхимы легко видны на КТ [9]. Очаговые или диффузные корковые рубцы и нефункционирование — это другие признаки запущенного заболевания (рис. 6) [23]. Кальцификации почечной паренхимы являются обычным явлением (встречаются в 37–71% случаев; рис. 6) и имеют различный характер. Кальцификации могут быть аморфными, зернистыми, долевыми или криволинейными и часто выходят за пределы почки (например, поясничной мышцы) [11 ∙].

Фиг.4

a , b Корональные изображения MPR и аксиальная нефрографическая фаза выявляют калиэктаз с истончением коры ( толстая стрелка ) и паренхиматозным рубцеванием ( стрелка ) левой почки. Также обратите внимание на кальцификаты селезенки ( тонкая стрелка ). Кальцинированный брыжеечный узел ( стрелка ) на аксиальном срезе

Рис. 5

Неравномерный патологический очаг с истончением паренхимы правой почки

Фиг.6

Виден атрофический рубец правой почки с гидронефрозом. Также отмечены кальцификаты паренхимы

Кальцификации почек также были описаны при атипичных микобактериальных инфекциях, а именно, Mycobacterium avium-intracellulare [24], о которых сообщалось у 5,5% пациентов со СПИДом. Обычно они имеют форму мелкой точечной кальцификации и, как редкое исключение из обычного правила микобактериальной кальцификации, возникают в острой, а не в хронической стадии заболевания.Обычно необходим высокий уровень подозрительности, и образцы биопсии необходимо регулярно окрашивать на кислотоустойчивые бациллы и культивировать на M. avium-intracellulare [10 ∙].

Вовлечение тазово-чешуйчатой ​​системы (PCS)

Эти кортикальные гранулемы могут образовываться, образовывать полость, формируя почечный абсцесс, как описано ранее, или они могут разрываться / сообщаться с собирательной системой, что приводит к распространению туберкулезных бацилл в почечную лоханку, мочеточники, мочевой пузырь и т. Д. добавочные половые органы.Существует три возможных пути развития заболевания: обширная кавитация, фибросклероз с возникающими не сообщающимися полостями и рецидивирующий «пуссеез» [11 ∙] (что означает обострение). Реакция фиброзирования приводит к образованию стриктуры, обструктивному гидронефрозу, в то время как обширная кавитация вызывает казеоз почек.

Lang [25] обследовал 86 пациентов с микроскопической гематурией и отрицательными IVU при многофазной МДКТ; папиллярный и медуллярный некроз был положительно идентифицирован у 25 (29%) этих пациентов.Папиллярный некроз — это ишемический некроз, который может быть очаговым или диффузным. На ишемической стадии папиллярный некроз виден как плохо очерченная область пониженного усиления на вершине костномозговой пирамиды, видимая как на кортикомедуллярной, так и на нефрографической фазах; хотя лучше всего изображается на нефрографической фазе (рис. 7) [26]. Результаты ранней стадии ишемии отображаются на мультидетекторной компьютерной томографии и не видны на внутривенной пиелографии. Еще одна передовая находка при визуализации — костномозговая щель, которая берет начало от сводов и распространяется в костномозговые пирамиды и сосочки, вызывая их слущивание.Некроз сосочков приводит к образованию заполненных контрастом полостей, наблюдаемых в выделительной фазе (рис. 8) [26], сами отшелушенные сосочки могут рассматриваться как дефект наполнения. Папиллярный некроз наблюдается в трех формах; медуллярный (центрально расположенный), сосочковый (периферический) и некроз in situ. Таким образом, КТ экскреторной фазы позволяет диагностировать папиллярный некроз почек, хотя ее чувствительность для выявления этого состояния еще не определена [27, 28]. На последней стадии, когда сосочки заживают и эпителизируют, наблюдается притупление чашечек.Также отмечаются изменения контура почек с атрофией паренхимы и рубцеванием.

Рис. 7

Кортикомедуллярная фаза с увеличением Корональная MPR выявляет нечеткие области пониженного усиления, доходящие до медуллярной пирамиды с / о некроза

Фиг.8

a , b Экскреторная фаза MDCT выявляет затемнение полости контрастом. Также обратите внимание на кальцификацию селезенки

.

Папиллярный некроз, хотя и рассматривается как ранняя находка при почечном туберкулезе, он не специфичен, поскольку он наблюдается при многих других состояниях, таких как обструктивная уропатия, диабет, злоупотребление анальгетиками или их чрезмерное употребление, серповидноклеточная анемия, пиелонефрит.

Наиболее характерной находкой, наблюдаемой при почечном туберкулезе, является неравномерная каллиэктазия (рис. 5, 9) [15, 16, 20], вызванная различной степенью фиброза и обструкции в разных местах [18]. На КТ можно увидеть различные модели гидронефроза в зависимости от места стриктуры; к ним относятся очаговая каллиэктатическая болезнь, калиэктазия без расширения таза [12] и генерализованный гидронефроз (рис. 10). Фиброзные стриктуры воронок и почечной лоханки можно увидеть на КЭКТ [9]. Калиэктатическая болезнь, которая не обнаруживается с помощью ВВУ из-за плохой функции почек, может быть хорошо определена с помощью КТ.У расширенных и заполненных жидкостью чаши затухание составляет от 0 до 10 HU; обломки и казеаты — от 10 до 30 HU; кальциноз, похожий на замазку, от 50 до 120 HU; и исчисления более 120 HU [9]. Развитие инфундибулярных, тазовых или мочеточниковых стриктур (рис. 10) почти патогномонично для туберкулеза почек [11 ∙, 29]

Рис. 9

a — c Простая аксиальная компьютерная томография выявляет неравномерную каллиэктазию с утолщением уротелия ( стрелки ) таза, вызывающим стриктуру

Фиг.10

Кальциноз левого мочеточника ( тонкая стрелка ) с генерализованным гидронефрозом ( толстая стрелка ) правой почки

КТ не так чувствительна, как экскреторная урография, в обнаружении ранних изменений слизистой оболочки уротелия [9]. Многодетекторная компьютерная томография нового поколения полезна при обнаружении утолщения уротелия, поскольку ему присуще отличное разрешение (рис. 9b, c), показывающее утолщение уротелия. Кенни [29] заявил, что, хотя тазово-инфундибулярные стриктуры, папиллярный некроз, кортикальные образования с низкой аттенуирующей способностью, рубцы и кальциноз могут наблюдаться при других состояниях, сочетание трех или более из этих результатов весьма наводит на мысль о туберкулезе, даже в отсутствие документально подтвержденного легочного заболевания.В одном исследовании у 35% пациентов было четыре таких результата, а у 40% — три [30]. Долевой паттерн казеоза, возникающий в результате ассимиляции чашечек в казеозную паренхиму каждой разрушенной доли, фактически является диагностическим признаком туберкулеза почек (рис. 11a, b).

Фиг.11

a , b Обычная CT Корональная MPR выявляет долевую казеацию ( тонкая стрелка ) с аморфно-кальцинированным материалом ( толстая стрелка ) в лоханочно-чешуйчатой ​​системе.Видно истончение коры, рубцевание паренхимы левой почки. Обратите внимание на отсутствие расширения таза

По мере прогрессирования инфекции и крупозной казеации образуется замазка почки; вся расширенная система сбора заполнена кальцинированным и толстым материалом (Рис. 12) [11 ∙]. При аутонефрэктомии почка становится маленькой, покрытой рубцами и плотно кальцинированной [14].

Рис.12

Простая коронковая MPR показывает левую замазочную почку

Фиг.13

Постконтрастный коронарный ( a ) и аксиальный ( b ) и CT ( c ). Абсцесс предстательной железы (, толстая стрелка ), сальниковое утолщение, образование сальниковой лепешки (, тонкая стрелка ) и асцит (, звезда )

Отдельные признаки КТ могут не указывать на почечный ТБ, поскольку каждая функция КТ почек является «отличным имитатором» [11 ∙] других патологий. Однако множественные визуализационные данные, такие как казеоз, стриктуры лоханки, кальцификации, паренхиматозные рубцы, помогают в диагностике.Результаты КТ туберкулеза в других частях тела, например, признаки туберкулеза брюшной полости, такие как асцит (особенно с перегородками), инфильтрация сальника (рис.13), утолщение брюшины, поражение брыжейки, утолщение стенки кишечника, увеличение лимфатических узлов (особенно с некроз), спленомегалия и очаговые поражения селезенки или печени также указывают на возможность того, что поражение мочевыводящих путей имеет туберкулезное происхождение [31].

Рис. 14

Постконтрастный аксиальный ( a ) и сагиттальный MPR ( b ).КТ выявляет левый абсцесс почки, разорвавшийся в околопочечном пространстве (тонкая стрелка , ) и абсцесс поясничной мышцы (толстая стрелка , ). Примечание: b абсцесс поясничной мышцы смещает почку сверху

Почечный ТБ у пациентов с ослабленным иммунитетом

У значительного числа пациентов с ослабленным иммунитетом обнаруживается преимущественно паренхиматозное поражение почек (87,5 против 6,2%) [32]. У таких людей гранулемы могут быть менее хорошо сформированы, а казеозный некроз встречается реже [33].Когда иммуносупрессия является серьезной и в тех случаях, когда инфекционный организм является одним из микобактерий окружающей среды, например, M. avium — intracellulare , поражения могут быть более диффузными и плохо сформированными, а также могут возникать обычные милиарные поражения и казеоз. не быть заметной особенностью [33]. У ВИЧ-положительных пациентов отмечена более низкая частота стеноза собирательной системы (12,5 против 93,8%) и сокращенного мочевого пузыря (12,5 против 65,3%) [32]. Диссеминированное поражение туберкулеза наблюдается у пациентов с низким уровнем CD4, особенно у пациентов ниже 50 / куб. Мм или ниже, при этом почки случайно поражаются патологическим состоянием, таким как гранулематозный интерстициальный нефрит [2].

В исследовании вскрытия трупа, проведенном в Индии [2, 34], 24 из 35 почек пациентов, умерших от СПИДа, показали признаки инфекции, включая 17 случаев туберкулеза. В аналогичном исследовании, проведенном в Мехико, заболевание почек было продемонстрировано в 87 из 138 (63%) вскрытий больных СПИДом: инфекция была причиной заболевания почек в 36 случаях, из которых 19 были вызваны M. tuberculosis [2, 35].

Связь между туберкулезом и неходжкинской лимфомой наблюдалась у лиц с иммунодефицитом [36].

Туберкулез и дефицит витамина D

Было обнаружено, что снижение уровня 25-ОН-витамина D в сыворотке крови снижает клеточную иммунную защиту и приводит к активации латентного туберкулеза [2, 37]. В преимущественно вегетарианском населении азиатов гуджаратского происхождения, проживающих в Западном Лондоне, у людей с неопределяемым уровнем 25-ОН-витамина D в сыворотке крови риск активного туберкулеза был почти в десять раз выше [2, 38].

Пациенты, перенесшие трансплантацию

Туберкулез — один из серьезных осложняющих факторов при почечной и других формах трансплантации, с частотой, в зависимости от географического региона, равной 0.35–15,0% [39]. Пациенты после трансплантации имеют низкий иммунитет из-за иммуносупрессивных препаратов и, следовательно, более подвержены различным видам инфекций. Такие люди становятся более предрасположенными к туберкулезным инфекциям или реактивации скрытой инфекции; обычно поражает легкие, однако в одной трети случаев заболевание может распространяться [2]. Ложноотрицательные туберкулиновые тесты наблюдаются у лиц с ослабленным иммунитетом, поэтому пациенты после трансплантации, а также пациенты, находящиеся на диализе, которые болеют или болели туберкулезом, подвергаются повышенному риску не диагностирования [2, 40], что вызывает дальнейшую отсрочку лечения.

Осложнения почечного ТБ

Экстрапочечное распространение

Туберкулезный процесс может распространяться на околопочечные и забрюшинные области. КТ адекватно отображает распространение на перинефрические и паранефрические пространства [12, 14, 41]. Распространение на перинефральное пространство и забрюшинные области, например поражение поясничной мышцы [41], обычно наблюдается при диссеминированном туберкулезе. На рис. 14 показано формирование поясничной мышцы и околопочечных абсцессов. Вовлечение надпочечников; забрюшинные коллекции; подкожные коллекции; забрюшинный фиброз; поражение предстательной железы, семенных пузырьков и позвоночника очень хорошо оценивается с помощью КТ [41, 42].

Можно увидеть свищи , которые простираются даже за эти забрюшинные пределы, включая желудочно-кишечный тракт, кожу, лимфатические сосуды и грудную полость (плевру, бронх) [43]. Сообщалось о туберкулезе почек, вызывающем абсцесс печени [44].

Амилоидоз

Вторичный амилоидоз связан с хронической инфекцией или воспалением. Хронический туберкулез — важная и наиболее частая причина в Индии, которая редко может быть осложнена амилоидозом, вызывающим заболевание почек [45].Вторичный амилоидоз приводит к почечной недостаточности. Своевременное лечение основного очага ТБ может предотвратить прогрессирование почечной недостаточности до терминальной стадии. В последнее время наблюдается снижение заболеваемости амилоидозом почек, вызванным туберкулезом, благодаря доступности эффективных противотуберкулезных препаратов.

Плоская метаплазия

Хроническое воспаление и инфекция почечной лоханки может привести к кератинизирующей плоской метаплазии как осложнению и может сохраняться даже после лечения активного туберкулезного поражения [2, 46].Это потенциальный фактор риска развития плоскоклеточного рака в хронических случаях.

Терминальная стадия почечной недостаточности

Терминальная стадия почечного туберкулеза может возникнуть из-за обструктивной уропатии в результате множественных стриктур, особенно в области лоханки. Другой причиной является вторичный амилоидоз или облитерирующий эндартериит внутрипочечных сосудов [47]. Диссеминированный туберкулез, обычно наблюдаемый у лиц с ослабленным иммунитетом, может поражать почки, приводя к гранулематозному интерстициальному нефриту, что в конечном итоге приводит к почечной недостаточности [2].

Определенные биохимические отклонения наблюдаются при почечном туберкулезе в терминальной стадии почечной недостаточности; гиперкальциемия является одним из них. Гиперкальциемия является вторичной по отношению к аномальному / повышенному производству кальцитриола гранулематозной тканью [2, 47].

Туберкулез — редкая причина почечной недостаточности, которая поддается лечению и потенциально предотвратима. Общая частота почечной недостаточности, связанной с туберкулезом, по данным литературы, составляет 24% [47].

Острый интерстициальный нефрит , как следует из этого термина, включает почечные канальцы и / или интерстиций, сохраняющие клубочки.Гистопатологически он характеризуется воспалением и отеком почечного интерстиция [48]. Острый интерстициальный нефрит (ОИН) возникает из-за клеточного повреждения, вызванного вирусными, грибковыми или бактериальными инфекциями, или как реакция гиперчувствительности на лекарства или иммунологические условия. АИН быстро и внезапно вызывает почечную недостаточность [47, 48].

Гранулематозный интерстициальный нефрит ( GIN ) — необычная форма острого интерстициального нефрита [48]; туберкулез является редкой причиной.Патология — это образование гранулемы с гигантскими эпителиоидными клетками, обычно обнаруживаемыми при ОИН, вторичных по отношению к туберкулезу, саркоидозу или гранулематозу Вегенера [48]. AIN также может быть вызван препаратом РИФАМПИЦИН, который используется для лечения туберкулеза [47]. Биопсия почек является окончательным методом диагностики ОИН [48, 49].

Поскольку канальцы обладают регенеративной способностью, функция почек при ОИН может быть обратимой / или поддерживаться, если диагноз поставлен до полного ухудшения функции почек с использованием комбинации противотуберкулезного лечения и кортикостероидов [2].

Является ли липоарабиноманнан в моче результатом туберкулеза почек? Оценка гистологии почек в когорте аутопсии ВИЧ-инфицированных взрослых в Уганде

Аннотация

Цель

Определение липоарабиноманнана в моче (ЛАМ), компонента клеточной стенки микобактерий, используется для диагностики туберкулеза (ТБ). Как ЛАМ попадает в мочу, неизвестно. Чтобы выяснить, является ли LAM-положительный результат в моче результатом почечной ТБ-инфекции, мы коррелировали результаты тестирования на LAM-антиген в моче с гистологией почек в когорте аутопсии госпитализированных ВИЧ-инфицированных взрослых из Уганды.

Методы

Мы провели полное вскрытие, включая забор почек, у ВИЧ-инфицированных взрослых, умерших во время госпитализации после получения письменного информированного согласия от ближайших родственников. Мочу собирали посмертно с помощью посмертной катетеризации или пункции мочевого пузыря и тестировали на LAM как с помощью анализа латерального потока (LFA), так и анализа ELISA. Два патолога оценили гистологию почек. Мы сопоставили результаты LAM-анализа и результаты гистологии.

Результаты

Из 13/36 (36%) пациентов с положительным результатом ELISA на LAM и / или LFA в моче 8/13 (62%) имели почечный ТБ.У остальных 5 LAM-положительных пациентов был диссеминированный туберкулез без поражения почек. Из 23 LAM-отрицательных пациентов у 3 был диссеминированный туберкулез без поражения почек. Остальные LAM-отрицательные пациенты не болели туберкулезом и умерли в основном от грибковых и бактериальных инфекций. LAM LFA имел чувствительность 81% и специфичность 100% для диагностики туберкулеза в любом месте, а LAM ELISA — чувствительность 63% и специфичность 100%. 54% (7/13) пациентов с LAM LFA не получали противотуберкулезную терапию на момент смерти.

Заключение

Инфекция почечного туберкулеза объяснила LAM-позитивность у большинства пациентов. Пациентам с диссеминированным туберкулезом без поражения почек также может быть поставлен диагноз ЛАМ. Это говорит о том, что у меньшинства пациентов существуют другие механизмы, которые приводят к LAM-положительности в моче.

Образец цитирования: Cox JA, Lukande RL, Kalungi S, Van Marck E, Van de Vijver K, Kambugu A, et al. (2015) Является ли липоарабиноманнан в моче результатом туберкулеза почек? Оценка гистологии почек в когорте вскрытых ВИЧ-инфицированных взрослых в Уганде.PLoS ONE 10 (4): e0123323. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0123323

Академический редактор: Джефф М. Сэндс, Университет Эмори, США

Поступила: 6 декабря 2014 г .; Принята к печати: 19 февраля 2015 г .; Опубликовано: 21 апреля 2015 г.

Это статья в открытом доступе, свободная от всех авторских прав, и ее можно свободно воспроизводить, распространять, передавать, изменять, строить или иным образом использовать в любых законных целях.Работа сделана доступной по лицензии Creative Commons CC0, выделенная в общественное достояние

Доступность данных: Все соответствующие данные находятся в документе.

Финансирование: JAC получил грант на проезд от правительства Бельгии через фонд «Fonds Wetenschappelijk Onderzoek» Фландрии. YCM получает финансовую поддержку из гранта HHSN272200

0C от Отдела микробиологии и инфекционных заболеваний, гранта 1P30AI094189 Центру исследований СПИДа Университета Джона Хопкинса от Отдела СПИДа Национального института аллергии и инфекционных заболеваний и гранта 1D43TW009771 Международного центра Фогарти. Национальные институты здоровья.Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи. Остальные авторы не получали специального финансирования на эту работу.

Конкурирующие интересы: Соавтор Юкари С. Манабе является членом редакционного совета PLOS ONE. Это не влияет на соблюдение авторами редакционных правил и критериев PLOS ONE.

Введение

В 2012 году оценочное количество пациентов с коинфекцией ТБ и ВИЧ в странах Африки к югу от Сахары (SSA) составило 825 000, и 320 000 пациентов с коинфекцией умерли.Уганда имеет высокое бремя ВИЧ и ТБ, и в 2013 г., по оценкам, 48% больных ТБ были инфицированы одновременно ВИЧ [1–3].

Диагностика туберкулеза у пациентов с коинфекцией ВИЧ является сложной задачей [4]. Все методы, основанные на обнаружении микобактерий, имеют серьезные недостатки. Микроскопия мокроты остается наиболее часто используемым методом при SSA, однако ее чувствительность невысока [5, 6]. Культура является золотым стандартом, но она не является широко доступной и имеет относительно длительный срок обращения [7]. Обнаружение микобактериальной ДНК имеет более высокую диагностическую чувствительность и дает результаты в тот же день, но в условиях нехватки ресурсов ограниченная доступность, технические требования и стоимость являются серьезными недостатками [8–10].Другой диагностический подход — определение антигена: липоарабиноманнан (ЛАМ), липополисахаридный компонент клеточной стенки микобактерий, может быть обнаружен в моче больных туберкулезом [11–15]. В целом диагностическая чувствительность анализа мочи ELISA LAM низкая. Но у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким числом клеток CD4 (<50 клеток / мкл) чувствительность возрастает до 56–85% [11, 12, 16–18]. Недавно был разработан тест на ЛАМ в моче на месте оказания помощи - определение латерального кровотока ЛАМ (LFA) (Alere, Waltham, MA, США).Этот иммунохроматографический анализ прикрепляет меченные коллоидным золотом антитела к LAM, которые захватываются иммобилизованными антителами LAM дальше вдоль тест-полоски и образуют визуальную полосу. Диагностическая точность LFA сопоставима с диагностической точностью ELISA у лиц с коинфекцией ВИЧ-ТБ и увеличивается при уменьшении количества клеток CD4 [18–20].

Существует неполное понимание того, как ЛАМ попадает в мочу. Южноафриканское исследование обнаружило микобактериальную ДНК в половине LAM-положительных образцов мочи ВИЧ-инфицированных пациентов, что позволяет предположить, что LAM-антигенурия представляет собой целые микобактерии в моче [21].В серии африканских аутопсий почечный туберкулез выявлен у 39–52% взрослых с коинфекцией ТБ и ВИЧ, не получающих антиретровирусное лечение [22–24]. Поскольку внелегочный и диссеминированный туберкулез чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелой иммуносупрессией, почечный туберкулез может объяснить более высокую чувствительность анализа LAM в моче в этой популяции.

Мы попытались выяснить, является ли LAM-положительный результат в моче результатом почечной инфекции ТБ. Мы сопоставили результаты тестирования на LAM-антиген в моче с гистологическими данными почечной ткани в когорте госпитализированных ВИЧ-инфицированных из Уганды взрослых, подвергшихся аутопсии.

Методы

Заявление об этике

Исследование получило этическое одобрение Комитета по исследованиям и этике Объединенного центра клинических исследований (Уганда), Внутреннего наблюдательного совета Мулаго (Уганда) и Институционального наблюдательного совета Института тропической медицины (Бельгия). Исследование было зарегистрировано Национальным советом по науке и технологиям Уганды (HS1300).

Условия и население

Это исследование является частью более крупного исследования вскрытия трупа, которое проводилось с февраля по июнь 2013 г. в больнице Mulago, больнице третичного уровня в Кампале.Используемые методы подробно описаны в [25]. Короче говоря, ВИЧ-инфицированные взрослые (> 18 лет), умершие в одном из отделений, были включены после получения письменного информированного согласия от их ближайших родственников. Послеродовые смерти и смерти после травм были исключены.

Вскрытие и гистологическое исследование

Полное вскрытие было проведено в течение 4 часов после получения согласия. Мочу собирали в стерильный контейнер посредством посмертной катетеризации или прокола мочевого пузыря во время вскрытия и хранили при -20 ° C непосредственно после процедуры.Вскрытие включало стандартный отбор образцов обеих почек (образцы, содержащие кору, мозговое вещество и кортикомедуллярное соединение) и дополнительный отбор образцов в случае любого макроскопически аномального поражения. Ткань фиксировали в 10% формалине.

слайдов с гематотоксилином и эозином (H&E) были сделаны для каждого среза ткани и прочитаны 2 опытными патологами. В случае разногласий обсуждение между двумя патологами приведет к консенсусу. Общая гистология почек оценивалась на предметных стеклах, окрашенных H&E.Дополнительные окрашивания, включая окрашивание по Цилю-Нильсену (ZN), периодической кислотой-Шиффовой диастазой и окрашивание по Джонсу серебром, проводились по запросу патологов. Для окончательного (почечного) диагноза гистологические данные были объединены с доступными клиническими и макроскопическими данными.

TB был определен как присутствие кислотоустойчивых бацилл (AFB) в любом органе или образовании гранулемы с присутствием гигантских клеток или (казеозным) некрозом, не объясненных иным образом. Почечный ТБ определялся как наличие КУБ в почках или образование гранулемы с наличием гигантских клеток или (казеозный) некроз, не объясненный иным образом.ВИЧ-ассоциированная нефропатия (HIVAN) была определена как совокупность гломерулярных, интерстициальных и канальцевых аномалий или наличие микрокист. Если присутствовало только канальцевое или интерстициальное заболевание, требовалась дополнительная гиперплазия или гипертрофия эпителиальных клеток. Острый некроз канальцев (ОТН) определяли как массивный коагуляционный некроз эпителиальных клеток канальцев и наличие зернистых цилиндров.

Патологоанатомы, читающие слайды, были не осведомлены о результатах тестирования LAM-антигена.

Испытания LAM

После проведения всех вскрытий образцы мочи оттаивали до температуры окружающей среды. Один миллилитр мочи нагревали до 95–100 ° C в течение 30 минут, а после охлаждения вращали 15 минут (10 000 об / мин). Собирали супернатант. Тестирование LAM-антигена проводилось на неподготовленном размороженном образце, далее в тексте называемом неподготовленной мочой, и на супернатанте. Для тестирования LFA использовался LAM Determine TB, а для ELISA — ELISA Clearview TB.Оба теста были предоставлены Alere (Уолтем, Массачусетс, США).

Для каждого собранного образца мочи 60 мкл неподготовленной мочи и 60 мкл супернатанта наносили на тест-полоску LFA. Через 25 минут 2 опытных лаборанта считывают тест-полоску, сравнивая результат теста LFA со справочной картой, предоставленной производителем (оценка от +1 до +5). Точка отсечения +1 использовалась для положительности. В случае разногласий между двумя читателями, немедленное обсуждение между ними обеспечило консенсус.

Для анализа ELISA 0,1 мл супернатанта наносили в двух экземплярах на 96-луночный планшет. Процедуры тестирования проводились в соответствии с инструкциями производителя, которые включали дубликаты положительного и отрицательного контроля на каждом планшете. Сразу после обработки была измерена оптическая плотность (OD) при 450 нм. Средняя OD для каждого образца сравнивалась с пороговым значением для положительности / отрицательности. Пороговое значение определяли добавлением 0,1 единиц ОП к среднему значению ОП отрицательного контроля, как указано производителем.

Лаборанты были не осведомлены о результатах вскрытия.

Статистические методы

Данные были проанализированы с использованием STATA версии 11.0 (Stata Corp., Техас, США). Пропорции представлены с 95% доверительным интервалом (ДИ) и ненормально распределенными непрерывными переменными в виде медианы с межквартильными диапазонами (IQR). При сравнении пропорций использовался критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера, а при сравнении непараметрических числовых переменных — критерий Манна-Уитни. Значение p <0.05 считался статистически значимым.

Результаты

Характеристики пациента

Мы собрали мочу из 38 вскрытий. Один пациент был исключен из дальнейшего анализа, потому что после обработки ткани была извлечена только одна блокада почки. Другой пациент был исключен, потому что нельзя было провести различие между диссеминированной (пролеченной) инфекцией Cryptococcus neoformans и туберкулезом. Этот пациент умер через 10 дней после завершения 2-недельного курса амфотерицина-B и флуконазола по поводу криптококкового менингита с положительной культурой и имел макроскопически узловые разрастания во многих органах и микроскопически некротические гранулемы в легких, селезенке и лимфатических узлах, но с дополнительным окрашиванием серебром Грокотта. и ЗН не выявили каких-либо возбудителей болезней.

Средний возраст составлял 38 лет (IQR 32–43), среднее количество CD4 39 клеток / мкл (IQR 13–64). Сообщалось, что двадцать пациентов (56%) получали антиретровирусную терапию (АРТ) в среднем в течение 21 дня (IQR 14–183). Сообщалось, что восемь пациентов (22%) получали противотуберкулезное лечение в течение средней продолжительности 14 дней (IQR 5–42). Характеристики были аналогичными у ТБ-инфицированных LAM-положительных, ТБ-инфицированных LAM-отрицательных и ТБ-неинфицированных пациентов, хотя наблюдалась тенденция к более высокому количеству клеток CD4 у ТБ-инфицированных LAM-отрицательных пациентов по сравнению с ТБ-инфицированными LAM-положительными пациентами. пациенты (p = 0.07) (таблица 1). Лишь 46% LAM-положительных пациентов получали противотуберкулезную терапию.

ЛАМ мочи и гистология почек

Тринадцать пациентов имели положительный результат ELISA на LAM и / или LFA. Из них 8 (62%) имели гистологические аномалии, совместимые с туберкулезом почек: 6 с КУБ и 2 без КУБ при окрашивании почечной ткани на ZN (Таблица 2 и Рис. 1). У остальных 5 LAM-положительных пациентов был диссеминированный туберкулез, но без гистологических аномалий, указывающих на почечный туберкулез: у одного были макроскопические белые узелки на одной почке, но не было микроскопических поражений, указывающих на инфекцию, и у одного были лимфоцитарные инфильтраты при почечной гистологии, неспецифическая находка. и дополнительное окрашивание ZN было отрицательным для AFB.

Рис. 1. Макро- и микроскопические изображения туберкулеза в почке.

A. Узелки на наружной поверхности правой почки и B. в паренхиме почки C. Туберкулема в паренхиме почки D. Окраска по Цилю-Нильсену гранулемы в паренхиме почек, показывающая клубочки и канальцы (x5) E. Микроскопическое увеличение указанной области с клубочком и множественными кислотоустойчивыми бациллами (x40) F. Микроскопическое увеличение указанной области с множественными кислотоустойчивыми бациллами (x100).

https: // doi.org / 10.1371 / journal.pone.0123323.g001

Общая гистология почек у LAM-положительных пациентов с почечным туберкулезом показала нормальную гистологию у 3/8, белковые цилиндры без тубуло- или гломерулопатии у 3/8 и атеросклероза у 2 / 8. Гистология почек у LAM-положительных пациентов без почечного ТБ показала незначительную и тяжелую гломерулопатию как часть HIVAN у 2/5, ATN и атеросклероз у 1/5, белковые цилиндры без тубуло- или гломерулопатии у 1/5 и белковые цилиндры с расширенными канальцы в 1/5 (табл. 3).

Двадцать три пациента (64%) имели отрицательные результаты в обоих анализах LAM. Из них у 3 пациентов был диссеминированный туберкулез без гистологических аномалий, совместимых с туберкулезом почек. Ни один из этих 3 пациентов не получал противотуберкулезное лечение. Их общая гистология почек показала гломерулопатию средней и тяжелой степени как часть HIVAN, хронический пиелонефрит и атеросклероз (n = 1), ATN (n = 1) и отсутствие аномалий (n = 1) (таблицы 2 и 3).

Остальные 20 LAM-отрицательных пациентов не болели туберкулезом.Причина смерти этих пациентов включала диссеминированные грибковые инфекции ( Cryptococcus neoformans , Aspergillus и Candida ), бактериальные инфекции и злокачественные новообразования (саркома Капоши).

Анализ бокового потока LAM и результаты ELISA LAM

У 10 пациентов оба анализа LAM были положительными (таблица 2). В этих 10 интенсивностях LFA варьировались от +4 до +5, а оптические плотности ELISA варьировались от 0,777 до 3,645 (точка отсечения для положительной OD 0.291). Еще у 3 пациентов был положительный LFA и отрицательный ELISA. Из них интенсивности LFA варьировались от +1 до +4 и ELISA OD от 0,136-0,201. Не было обнаружено различий в результатах LFA между неподготовленными образцами мочи и образцами супернатанта; снижение интенсивности на 1 степень отмечено в 2 случаях и повышение на 1 степень в 2 случаях. Для случаев, отрицательных для ELISA и LFA, OD для ELISA варьировала от 0,134–0,221.

Результаты ЛАМ в моче у больных туберкулезом

Из 36 пациентов 16 (44%) умерли от диссеминированного ТБ, все, кроме 2, с КУБ при окрашивании ZN (Таблица 2).LAM LFA имел чувствительность 81% (13/16) и специфичность 100% (20/20) для диагностики ТБ в любом месте, а LAM ELISA — чувствительность 63% (10/16) и специфичность 100%. (20/20). Пятьдесят четыре процента LAM-положительных пациентов не получали противотуберкулезного лечения.

Обсуждение

У большинства пациентов с положительными результатами ЛАМ в моче были гистологические доказательства инфекции почечного ТБ. У этих пациентов положительный результат на LAM в моче, вероятно, является результатом почечной ТБ-инфекции и отражает присутствие целых микобактерий.

Однако у 5 LAM-положительных случаев (38%) был диссеминированный туберкулез без признаков поражения почечного туберкулеза. Теоретически инфекция почечного туберкулеза могла присутствовать у этих пациентов, но оставалась невыявленной из-за ошибки выборки (из-за неадекватного отбора пробы, потери ткани во время обработки и / или слишком поверхностного разрезания ткани) или атипичной гистологической картины. Однако внимание было уделено адекватному отбору проб и обработке тканей. Следовательно, у этих пациентов могли быть задействованы другие механизмы, которые привели к LAM-антигенурии (рис. 2).

Рис. 2. Механизмы, приводящие к липоарабиноманнановой антигенурии.

1. Почечный ТБ 2. Прохождение всего Mycobacterium tuberculosis через базальную мембрану клубочков в мочу 3. Прохождение LAM, захваченного иммунными комплексами, через базальную мембрану клубочков в мочу 4. Прохождение некомплексного LAM через клубочковую оболочку базальная мембрана в мочу 5. Нарушение канальцевой резорбции несложной ЛАМ 6. ТБ половых путей (рис. на основе [21]). MTB: Mycobacterium tuberculosis ; GBM: базальная мембрана клубочков; ЛАМ: липоарабиноманнан.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0123323.g002

Прямое попадание из кровотока в мочу Mycobacterium tuberculosis (MTB) кажется маловероятным из-за его размера по сравнению с размером фильтрующих щелей интактной базальной мембраны клубочка (GBM) (Fig 2, Mechanism 2) [26]. LAM является иммуногенным, и антитела против LAM были обнаружены как у LAM-положительных, так и у отрицательных пациентов с коинфекцией ВИЧ-ТБ в моче [27, 28]. LAM, захваченный иммунными комплексами, также будет слишком большим, чтобы пройти через интактный GBM (Рис. 2, Механизм 3).Гломерулопатия, приводящая к утечке ГБМ и протеинурии, допускает присутствие больших молекул в моче. Однако мы обнаружили гломерулопатию только в 2 из 5 случаев LAM-положительного туберкулеза без почечного туберкулеза и в 1 из 3 случаев инфицирования LAM-отрицательным туберкулезом. Более того, исследования, оценивающие протеинурию, обнаружили слабую (отношение шансов 1,63 (95% ДИ 1,06–2,52)) или отсутствие корреляции с LAM-положительностью [11, 19, 21, 29].

LAM, не связанный с иммунными комплексами, может легко проходить через GBM (рис. 2, механизмы 4 и 5) [30]. Несложный LAM может циркулировать в результате снижения способности вызывать иммуноглобулиновый ответ или в результате дисбаланса количества LAM по сравнению с иммуноглобулином.Неизвестно, играет ли нарушение канальцевой резорбции какую-либо дополнительную роль (рис. 2, механизм 5). Наконец, урогенитальная ТБ-инфекция за пределами паренхимы почек может привести к LAM-антигенурии, однако изолированная ТБ-инфекция мочеточника и мочевого пузыря без поражения почек, по-видимому, не существует, а изолированная ТБ-инфекция мужских половых путей описывается лишь спорадически (рис. Механизм 6) [31, 32]. Мы регулярно осматривали мочеточник, мочевой пузырь и простату и брали образцы в случае макроскопических аномалий.Поскольку никаких отклонений, свидетельствующих о туберкулезе, не наблюдалось, этот механизм кажется маловероятным.

Микобактериальная нагрузка является важным предиктором LAM-антигенурии и обеспечивает дополнительную поддержку того, что почечный туберкулез и / или проникновение несложного LAM является причиной LAM-антигенурии. Кроме того, противотуберкулезное лечение отрицательно влияет на определение ЛАМ в моче [12, 21, 33]. В антигенурию LAM может быть вовлечено более одного механизма, и разные механизмы могут сосуществовать у одного пациента. Чтобы дополнительно различать механизмы, необходимо исследовать мочу LAM-положительных пациентов, чтобы увидеть, выводятся ли из организма целые микобактерии, отдельные полисахариды LAM или и то, и другое.Также следует измерить суточную экскрецию белка с мочой.

Одной из критических замечаний по поводу анализа бокового кровотока LAM была пониженная специфичность по сравнению с золотыми стандартами посева мокроты и крови. В нашем исследовании LAM LFA была 100% специфичной. Перекрестная реактивность теста LAM описана с урогенитальным Candida sp . [11]. Также пыль, почва и фекалии увеличивали оптическую плотность в LAM ELISA, что приводило к ложноположительным результатам анализа [34]. Отсутствие ложноположительных результатов в нашем исследовании может быть результатом методов, которые мы использовали для получения мочи (посмертный катетер или пункция мочевого пузыря), что привело к получению относительно незагрязненных образцов мочи.

LAM LFA имел чувствительность 81% для диагностики туберкулеза по сравнению с гистологическим золотым стандартом и был более чувствительным, чем тест ELISA. Эта чувствительность выше, чем сообщается в клинических исследованиях, вероятно, из-за нашей популяции неизлечимо больных пациентов с тяжелой иммуносупрессией [18–20].

Не было обнаружено различий в результатах LFA при использовании неподготовленной или надосадочной мочи. Таким образом, нагревание и центрифугирование мочи с целью разделения комплексов антиген-антитело не улучшило диагностическую точность LFA в наших образцах.

Наконец, мы отметили, что менее половины пациентов с положительной реакцией на LAM LFA в нашем исследовании получали противотуберкулезное лечение. Клиническое использование LAM LFA у этих пациентов могло позволить более своевременную диагностику и быстрое лечение.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Мы использовали, как и большинство других исследований, образцы размороженной мочи, чтобы можно было провести групповое тестирование. Неизвестно, повлияло ли это отрицательно на результаты теста LAM. Более того, нам не удалось провести посев и / или ПЦР в наших образцах мочи.Это позволило бы нам подтвердить присутствие целых микобактерий в моче и провести различие между MTB и нетуберкулезными микобактериями (NTM). Положительный результат ELISA на LAM в моче описан в случаях инфекции Mycobacterium bovis . Для других инфекций NTM чувствительность была в 5–1000 раз ниже по сравнению с MTB [35]. Для оценки гистологии почек мы использовали обычную микроскопию и не использовали электронную микроскопию. Таким образом, можно было пропустить незначительные гломерулярные аномалии и нефропатию с минимальными изменениями.Наконец, мы полагались на карты стационарных отделений для получения клинической информации. Часто ограниченное диагностическое тестирование проводилось перед смертью, и функция почек, анализ мочи или суточные сборы мочи для оценки протеинурии были недоступны.

В заключение следует отметить, что у большинства пациентов с ЛАМ в моче в нашем исследовании была инфекция почечного ТБ. Другие механизмы могут способствовать LAM-антигенурии, однако гистологическая оценка почек не выявила заметной роли клубочковых или канальцевых аномалий.Более того, LAM LFA в моче оказались очень чувствительными и высокоспецифичными при диагностике диссеминированной инфекции ТБ у госпитализированных ВИЧ-инфицированных пациентов, из которых 53% не получали противотуберкулезную терапию на момент смерти.

Благодарности

Авторы выражают благодарность всем родственникам, давшим согласие на участие в исследовании. Кроме того, мы благодарим Моисея Камья, руководителя медицинского факультета Университета Макерере и персонал медицинских палат больницы Мулаго.Мы также благодарим доктора Мале-Мутумбу, доктора Асафу Мунема и доктора Еву Мбвило, персонал морга госпиталя Мулаго, особенно г-на Эдрису Катенде и персонал лаборатории патологии Университета Макерере, особенно мисс Бетти Намвасе. Мы также благодарим г-жу Олив Мбабази и персонал переводческой лаборатории Института инфекционных заболеваний, а также г-на Майкла Энякойта и г-жу Аллен Мухвану за их материально-техническую поддержку. Наконец, мы благодарим Alere, США, за предоставленные наборы LFA и ELISA.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: JAC RLL AK RC YCM.Проведены эксперименты: JAC RLL SK EVM KVV AMN. Проанализированы данные: JAC RC YCM. Предоставленные реагенты / материалы / инструменты анализа: RC. Написал статью: JAC RLL SK EVM KVV RC YCM. Все авторы внесли существенный вклад в представленное исследование.

Ссылки

1. 1. ЮНЭЙДС. СПИД в цифрах. 2013. Доступно: http://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/JC2571_AIDS_by_the_numbers_en_1.pdf
2. 2. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный доклад о туберкулезе, 2013 г.2013. Доступно: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/
/1/978

64656_eng.pdf

3. 3. Всемирная организация здравоохранения. Оценка бремени ТБ и МЛУ-ТБ. Профиль туберкулеза Уганды. 2015. Доступно: https://extranet.who.int/sree/Reports?op=Replet&name=/WHO_HQ_Reports/G2/PROD/EXT/TBCountryProfile&ISO2=UG&outtype=PDF
4. 4. Гупта Р.К., Лаун С.Д., Беккер Л.Г., Колдуэлл Дж., Каплан Р., Вуд Р. Влияние вируса иммунодефицита человека и количества CD4 на диагностику туберкулеза: анализ общегородских данных из Кейптауна, Южная Африка.Int J Tuberc Lung Dis. 2013. 17 (8): 1014–22. Epub 2013/07/06. pmid: 23827024.
5. 5. Феннер Л., Баллиф М., Грабер С., Нханду В., Дусингизе Дж. К., Кортес С. П. и др. Туберкулез в программах антиретровирусного лечения в странах с низким уровнем дохода: наличие и использование диагностики и скрининга. PLoS One. 2013; 8 (10): e77697. Epub 2013/10/23. pmid: 24147059; PubMed Central PMCID: PMC3798412.
6. 6. Kivihya-Ndugga LE, van Cleeff MR, Githui WA, Nganga LW, Kibuga DK, Odhiambo JA, et al.Комплексное сравнение микроскопии Ziehl-Neelsen и флуоресцентной микроскопии для диагностики туберкулеза в городских условиях с ограниченными ресурсами. Int J Tuberc Lung Dis. 2003. 7 (12): 1163–71. Epub 2003/12/18. pmid: 14677891.
7. 7. Чихота В.Н., Грант А.Д., Филдинг К., Ндибонго Б., ван Зил А., Мюрхед Д. и др. Жидкие и твердые культуры на туберкулез: производительность и стоимость в условиях ограниченных ресурсов. Int J Tuberc Lung Dis. 2010. 14 (8): 1024–31. Epub 2010/07/16. pmid: 20626948.
8. 8.Требук А., Энарсон Д.А., Чанг С.Й., Ван Деун А., Харрис А.Д., Бойло Ф. и др. Xpert (R) MTB / RIF для национальных программ борьбы с туберкулезом в странах с низким уровнем дохода: когда, где и как? Int J Tuberc Lung Dis. 2011; 15 (12): 1567–72. Epub 19.10.2011. pmid: 22005110.
9. 9. Всемирная организация здравоохранения. Заявление о политике: автоматизированная технология амплификации нуклеиновых кислот в реальном времени для быстрого и одновременного выявления туберкулеза и устойчивости к рифампицину: система Xpert MTB / RIF. 2011 г.Доступно: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44586/1/978

   01545_eng.pdf?ua=1

10. 10. Терон Дж., Питер Дж., Ван Зил-Смит Р., Мишра Х., Штрейхер Е., Мюррей С. и др. Оценка теста Xpert MTB / RIF для диагностики туберкулеза легких в условиях высокой распространенности ВИЧ. Am J Respir Crit Care Med. 2011. 184 (1): 132–40. Epub 2011/04/16. pmid: 214
.
11. 11. Дхеда К., Дэвидс В., Лендерс Л., Робертс Т., Мелдау Р., Линг Д. и др. Клиническая применимость коммерческого анализа LAM-ELISA для диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов с использованием образцов мочи и мокроты.PLoS One. 2010; 5 (3): e9848. Epub 2010/03/31. pmid: 20352098; PubMed Central PMCID: PMC2844421.
12. 12. Шах М., Вариава Е., Холмс С.Б., Коппин А., Голуб Дж., МакКаллум Дж. И др. Диагностическая точность теста на липоарабиноманнан мочи на туберкулез у госпитализированных пациентов в условиях высокой распространенности ВИЧ. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009. 52 (2): 145–51. Epub 2009/08/21. pmid: 196
    ; PubMed Central PMCID: PMC2815254.
13. 13. Сада Э., Агилар Д., Торрес М., Эррера Т.Обнаружение липоарабиноманнана как диагностического теста на туберкулез. J Clin Microbiol. 1992. 30 (9): 2415–8. Epub 1992/09/01. pmid: 1401008; PubMed Central PMCID: PMC265515.
14. 14. Патель В.Б., Бигджи ​​А.И., Парук Х.Ф., Сингх Р., Мелдау Р., Коннолли С. и др. Полезность нового анализа липоарабиноманнана для диагностики туберкулезного менингита в условиях ограниченных ресурсов и высокой распространенности ВИЧ. Cerebrospinal Fluid Res. 2009; 6: 13. Epub 2009/11/03. pmid: 19878608; PubMed Central PMCID: PMC2777116.
15. 15. Мишра А.К., Дриссен Н.Н., Аппельмелк Б.Дж., Бесра Г.С. Липоарабиноманнан и родственные гликоконъюгаты: структура, биогенез и роль в физиологии Mycobacterium tuberculosis и взаимодействии между хозяином и патогеном. FEMS Microbiol Rev.2011; 35 (6): 1126–57. Epub 28.04.2011. pmid: 21521247; PubMed Central PMCID: PMC3229680.
16. 16. Лаун С.Д., Эдвардс Д.Д., Кранцер К., Фогт М., Беккер Л.Г., Вуд Р. Анализ липоарабиноманнана в моче для скрининга на туберкулез перед диагностической эффективностью антиретровирусной терапии и ассоциацией с болезнью восстановления иммунитета.СПИД. 2009. 23 (14): 1875–80. Epub 2010/01/29. pmid: 20108382.
17. 17. Gounder CR, Kufa T., Wada NI, Mngomezulu V, Charalambous S, Hanifa Y, et al. Диагностическая точность иммуноферментного анализа липоарабиноманнана в моче для амбулаторного скрининга ВИЧ-инфицированных на туберкулез. J Acquir Immune Defic Syndr. 2011. 58 (2): 219–23. Epub 19.07.2011. pmid: 21765364; PubMed Central PMCID: PMC3175281.
18. 18. Лаун С.Д., Керкхофф А.Д., Фогт М., Вуд Р. Диагностическая точность недорогого скринингового теста на антиген в моче в месте оказания медицинской помощи на ВИЧ-ассоциированный туберкулез легких перед антиретровирусной терапией: описательное исследование.Lancet Infect Dis. 2012; 12 (3): 201–9. Epub 22.10.2011. pmid: 22015305; PubMed Central PMCID: PMC3315025.
19. 19. Питер Дж. Г., Терон Дж., Ван Зил-Смит Р., Хариперсад А., Моттей Л., Краус С. и др. Диагностическая точность теста на липоарабиноманнан в моче для выявления туберкулеза у госпитализированных пациентов с ВИЧ-инфекцией. Eur Respir J. 2012; 40 (5): 1211–20. Epub 2012/03/01. pmid: 22362849.
20. 20. Накииинги Л., Мудли В.М., Манабе Ю.С., Никол М.П., ​​Хольшоузер М., Армстронг Д.Т. и др.Диагностическая точность экспресс-теста на липоарабиноманнан в моче на туберкулез у ВИЧ-инфицированных взрослых. J Acquir Immune Defic Syndr. 2014; 66 (3): 270–9. pmid: 24675585; PubMed Central PMCID: PMC4146703.
21. 21. Wood R, Racow K, Bekker LG, Middelkoop K, Vogt M, Kreiswirth BN, et al. Липоарабиноманнан в моче во время лечения туберкулеза: связь с факторами хозяина и патогенов, а также микобактериурия. BMC Infect Dis. 2012; 12:47. Epub 2012/03/01. pmid: 22369353; PubMed Central PMCID: PMC3349560.
22. 22. Мартинсон Н.А., Карстедт А., Вентер В.Д., Омар Т., Кинг П., Мбенго Т. и др. Причины смерти госпитализированных взрослых с предубойным диагнозом туберкулеза: исследование вскрытия. СПИД. 2007. 21 (15): 2043–2050. Epub 2007/09/22. pmid: 17885294.
23. 23. Ansari NA, Kombe AH, Kenyon TA, Hone NM, Tappero JW, Nyirenda ST и др. Патология и причины смерти в группе из 128 преимущественно ВИЧ-инфицированных пациентов в Ботсване, 1997–1998 гг. Int J Tuberc Lung Dis. 2002. 6 (1): 55–63.Epub 2002/04/05. pmid: 11
    2.
24. 24. Rana FS, Hawken MP, Mwachari C, Bhatt SM, Abdullah F, Ng’ang’a LW и др. Вскрытие трупов взрослых пациентов с положительным и отрицательным ВИЧ-статусом в Найроби, Кения. J Acquir Immune Defic Syndr. 2000. 24 (1): 23–9. Epub 2000/07/06. pmid: 10877491.
25. 25. Cox JA, Lukande RL, Kalungi S, Van Marck E, Van de Vijver K, Kambugu A, et al. Вскрытие с помощью иглы для установления причины смерти ВИЧ-инфицированных госпитализированных взрослых в Уганде: сравнение с полным вскрытием.J Acquir Immune Defic Syndr. 2014. 67 (2): 169–76. pmid: 25072614.
26. 26. Майерс Б.Д., Гуаш А. Селективность барьера клубочковой фильтрации у здоровых и нефротических людей. Am J Nephrol. 1993. 13 (5): 311–7. Epub 1993/01/01. pmid: 8116683.
27. 27. Tessema TA, Bjune G, Hamasur B, Svenson S, Syre H, Bjorvatn B. Циркулирующие антитела к липоарабиноманнану в связи с микроскопией мокроты, клиническими особенностями и выявлением антилипоарабиноманнана в моче при туберкулезе легких.Scand J Infect Dis. 2002. 34 (2): 97–103. Epub 2002/04/04. pmid: 11
28. 1.
29. 28. Да Коста СТ, Канолкар-Янг С., Эллиотт А.М., Васунна К.М., Макадам КП. Ответ подкласса иммуноглобулинов G на липоарабиноманнан микобактерий у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных пациентов с туберкулезом. Clin Exp Immunol. 1993. 91 (1): 25–9. Epub 1993/01/01. pmid: 8419082; PubMed Central PMCID: PMC1554641.
30. 29. Reither K, Saathoff E, Jung J, Minja LT, Kroidl I, Saad E и др. Низкая чувствительность LAM-ELISA мочи в диагностике туберкулеза легких.BMC Infect Dis. 2009; 9: 141. Epub 2009/09/01. pmid: 19715562; PubMed Central PMCID: PMC2741465.
31. 30. Хантер С.В., Гейлорд Х., Бреннан П.Дж. Структура и антигенность фосфорилированных липополисахаридных антигенов лепры и туберкулезных микобактерий. J Biol Chem. 1986. 261 (26): 12345–51. Epub 1986/09/15. pmid: 30
    .
32. 31. Саймс Дж. М., Бленди Дж. П. Туберкулез мужской уретры. Br J Urol. 1973; 45 (4): 432–6. Epub 1973/08/01. pmid: 4199709.
33. 32.Schubert GE, Haltaufderheide T, Golz R. Частота урогенитального туберкулеза в серии неизбираемых аутопсий с 1928 по 1949 и с 1976 по 1989 годы. Eur Urol. 1992. 21 (3): 216–23. Epub 1992/01/01. pmid: 1499628.
34. 33. Шах М., Мартинсон Н.А., Чейссон Р. Э., Мартин Д. Д., Вариава Е., Дорман С. Е.. Количественный анализ анализа мочи для обнаружения липоарабиноманнана у больных туберкулезом. J Clin Microbiol. 2010. 48 (8): 2972–4. pmid: 20534796; PubMed Central PMCID: PMC24.
35. 34. Кроидл И., Клоуз П., Мвакьелу Дж., Мабоко Л., Кианги А., Рачоу А. и др. Причины ложноположительных результатов ELISA на липоарабиноманнан среди населения Танзании. Scand J Infect Dis. 2013. Epub 2013/11/28. https://doi.org/10.3109/00365548.2013.853133 pmid: 24274710.
36. 35. Беме С., Молокова Э., Минья Ф., Гейс С., Лошер Т., Мабоко Л. и др. Обнаружение микобактериального липоарабиноманнана с помощью ELISA с захватом антигена в необработанной моче танзанийских пациентов с подозрением на туберкулез.Труды Королевского общества тропической медицины и гигиены. 2005. 99 (12): 893–900. pmid: 16139316.

границ | Риск туберкулезной инфекции у недиализных пациентов с хронической болезнью почек

Введение

Туберкулез (ТБ) — это инфекционное заболевание, вызываемое палочкой Mycobacterium tuberculosis, обычно поражающей легкие. Несмотря на улучшения в структуре и системе общественного здравоохранения, туберкулез остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире.Риск туберкулеза высок среди лиц с ослабленным иммунитетом, особенно у пациентов с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Смертность от инфекции туберкулеза выше, если ее не лечить. В системном обзоре пациентов с легочным туберкулезом показатель 10-летней смертности составил 70% (1). Согласно глобальному докладу о туберкулезе за 2015 год, оценочная заболеваемость туберкулезом в мире составила 10,0 миллиона человек, а в 2017 году туберкулез стал причиной 1,3 миллиона смертей среди ВИЧ-отрицательных людей (2). В 2012 году в Тайване было 12 338 случаев туберкулеза и 626 случаев смерти от туберкулеза (3).

Хроническая болезнь почек (ХБП) связана с повышенным риском общей смертности, сердечно-сосудистых событий и госпитализации (4). Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) тесно связана с повышенным риском общей смертности, сердечно-сосудистых событий и госпитализации. Распространенность всех стадий ХБП на Тайване составляет 12% (95% ДИ 11,7–12,3), и только 3,5% пациентов знают о своей ХБП (5). Пациенты с ХБП 5 стадии, находящиеся на диализе, имели более высокий риск туберкулеза, чем население в целом, и у этих пациентов с большей вероятностью разовьется внелегочный туберкулез, особенно туберкулезный перитонит и лимфаденит (6).Заболеваемость туберкулезом у пациентов с ХБП составила 4,39 на 1000 человек в год (7). Беженцы с ХБП в Соединенных Штатах имели более высокий уровень заболеваемости ТБ (1,9 против 0,8% от общей численности населения) (8). Ни в одном из предыдущих исследований не изучалась связь функции почек и риска заражения туберкулезом. В этом когортном исследовании мы изучили связь рСКФ и ТБ у недиализных пациентов с ХБП. Был использован анализ конкурирующих рисков, поскольку рСКФ связана с увеличением смертности от всех причин.

Методы

Это проспективное одноцентровое исследование.Все пациенты амбулаторной программы ХБП больницы Китайского медицинского университета (CMUH) с июня 2003 г. по май 2014 г. были включены в это исследование по усмотрению клиницистов. В программу ХБП входили пациенты с ХБП 1–5 стадий без диализа. Нефрологи поставили диагноз ХБП. Программа ХБП, поддерживаемая Тайваньским государственным медицинским страхованием, включает клинических эндокринологов, нефрологов, медсестер, диетологов и социальных работников. Целью программы ХБП является наблюдение за прогрессом пациентов с ХБП.В рамках этой программы лабораторные измерения и обучение ХБП проводятся не менее четырех раз в год. При зачислении собиралась основная информация, включая возраст, пол, историю курения и индекс массы тела (ИМТ). В анализе использовалась базальная рСКФ, оцененная с помощью уравнения сотрудничества по эпидемиологии хронических заболеваний почек (CKD-EPI) (9). ХБП определялась как рСКФ <60 мл / мин / 1,73 м ² или маркеры поражения почек в течение трех месяцев, а рСКФ и альбуминурия определяли стадии ХБП (10).Гемоглобин, тромбоциты, азот мочевины крови (BUN), мочевая кислота, глюкоза крови натощак (FBG), натрий, калий, кальций, фосфат, альбумин, холестерин и триглицериды были получены в течение трех месяцев. За всеми пациентами наблюдали с даты включения в исследование до выявления первой инфекции ТБ, заместительной почечной терапии (ЗПТ), включая гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантацию почки, отказ от последующего наблюдения, смерть или декабрь 2014 г. Утверждение внутреннего наблюдательного совета (DMR) 99-IRB-301), и необходимость информированного согласия отпала.

Окончательный диагноз туберкулеза был положительным при посеве на комплекс Mycobacterium tuberculosis ( N = 81), а предполагаемый диагноз туберкулеза определялся как (1) положительный результат мазка мокроты (положительный результат на кислотоустойчивое окрашивание), N = 0; (2) рентгенологическая аномалия, соответствующая легочному ТБ, и отсутствие реакции на антибиотики текущего спектра, которые клиницист решил лечить с помощью полного курса противотуберкулезной химиотерапии, N = 14; (3) обогащенный лимфоцитами экссудативный плевральный выпот, уровень аденозиндезаминазы (ADA) более 40 Ед / л (11), N = 5; и (4) гистологический результат, подтверждающий инфекцию ТБ ( N = 14).Пациент с легочным туберкулезом был инфицирован туберкулезом с поражением паренхимы легких. Внеселегочным случаем был пациент с туберкулезной инфекцией с поражением органов, отличных от легких. Пациенты, у которых развился как легочный, так и внелегочный туберкулез, были определены как пациенты с сопутствующей туберкулезной инфекцией. Эта туберкулезная инфекция может относиться к активной туберкулезной инфекции, поскольку все пациенты после постановки диагноза получали стандартную противотуберкулезную терапию.

При включении в исследование было зарегистрировано

сопутствующих заболеваний.Среди сопутствующих заболеваний были следующие: сердечно-сосудистое заболевание, которое определялось как положительный результат теста с физической нагрузкой, ангиографические данные по крайней мере одного стеноза более 50% или положительные результаты сцинтиграфии. Диабет определялся как использование инсулина, гипогликемического средства или уровень глюкозы в плазме натощак 126 мг / дл или более (12). Гипертония определялась как прием гипотензивных средств или показание систолического АД> 140 мм рт. Ст. Или диастолическое АД> 90 мм рт. Ст. (13). Цирроз печени, определяемый как обнаружение аномального изображения с конкретной клинической лабораторной датой и проявлением (14).Кроме того, при зачислении регистрировалась любая форма рака, о которой сообщил пациент или обнаруженная в медицинских записях.

Статистический анализ

Данные были представлены как среднее ± стандартное отклонение, медиана (межквартильный размах) или частота (процент), в зависимости от ситуации. Мы проверили распределение непрерывных переменных с помощью тестов асимметрии и эксцесса. Тест Стьюдента t применялся для параметрических переменных, тест Колмогорова-Смирнова для непараметрических переменных и критерий хи-квадрат для категориальных переменных.Отношение рисков подраспределения (SHR) и 95% доверительный интервал (95% CI) SHR возможных искажающих факторов были рассчитаны с использованием одномерного регрессионного анализа конкурирующих рисков с последующей многомерной регрессией конкурирующих рисков (15). Инфекция ТБ была определена как основное событие в регрессии конкурирующих рисков, а конкурирующие события включают смерть или потерю для последующего наблюдения. Все анализы были выполнены с использованием программного обеспечения Stata, версия 12 SE (Stata Corp., College Station, TX). P -значение <0.05 считалось статистически значимым различием.

Результаты

В это исследование в анализ был включен 7 221 недиализный пациент с ХБП 1–5 стадии (таблица 1), за которыми наблюдали в среднем 1,4 года (межквартильный размах: 0,7–2,4). Из них 114 (1,6%) пациентов были инфицированы туберкулезом, а 610 (14,6%) пациентов были потеряны для последующего наблюдения. Смертность составила 4,1 на 100 пациенто-лет, а количество пациентов, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ; включая гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантацию почки), составило 12.1 на 100 пациенто-лет. При включении базальная рСКФ пациентов составляла 35 ± 26 мл / мин / 1,73 м ² , а распределение пациентов по различным стадиям ХБП было следующим: стадия 1 — 3,9%; 2 этап — 9,2%; 3 этап — 37,5%; 4 этап — 22%; и этап 5 27,5%. Наиболее частой причиной заболевания почек был диабет (38,4%), за ним следуют хронический гломерулонефрит (33%) и гипертония (16,2%). Диабет также был наиболее частым сопутствующим заболеванием у пациентов с ХБП. Значения базальных лабораторных показателей заносили в таблицу 1.

Таблица 1 . Клиническая характеристика больных туберкулезом (ТБ) и без него.

Из 114 пациентов с туберкулезной инфекцией 50% пациентов имели легочный туберкулез, 28,1% пациентов имели внелегочный туберкулез и 21,9% пациентов имели сопутствующую легочную и внелегочную инфекцию (таблица 2). Инфекции ТБ были обнаружены в одном месте у 74,6% пациентов, и 25,4% пациентов болели ТБ более чем в одном месте. Наиболее частыми очагами внелегочной инфекции ТБ у пациентов с ХБП были плевральные (21.1%) и инфекции брюшины (13,2%). Большинство случаев заражения ТБ было подтверждено посевом мокроты (58,8%) с последующим посевом из внелегочных участков (12,3%), биопсией внелегочных участков (7,9%), биопсией легких (7,0%) и концентрацией ADA в плевральном выпоте более 40 Ед / л (4,4%). Только 12,3% случаев туберкулеза при зачислении были диагностированы экспертами на основании клинических данных или изображений.

Таблица 2 . Клиническая характеристика больных туберкулезом.

Пациенты с туберкулезом имели более низкую рСКФ (25 ± 18 мл / мин / л.73 м ² ) по сравнению с пациентами без ТБ (36 ± 26 мл / мин / 1,73 м ² ) (Таблица 1), и у них было более высокое АМК (51 ± 26 мг / дл), чем у пациентов без ТБ (44 ± 31 мг / дл, p = 0,03). Пациенты, у которых развился ТБ, были старше, чем пациенты без ТБ ( p <0,01) и имели более низкий ИМТ ( p <0,001), чем пациенты, у которых не было ТБ. Процент ХБП 1 стадии был выше у пациентов без ТБ, тогда как процент ХБП 5 стадии был выше у пациентов с ТБ (рис. 1).Причины заболевания почек у пациентов с туберкулезом и без него не различались.

Рисунок 1 . Процент инфицирования ТБ на всех стадиях ХБП. Туберкулез, туберкулез; ХБП, хроническая болезнь почек.

В однофакторном анализе конкурирующих рисков (таблица 3) более высокая рСКФ была связана с более низким риском заражения ТБ с SHR 0,84 (95% ДИ: 0,79–0,90, p <0,01) на 5 мл / мин / 1,73 м ² . Среди других факторов сахарный диабет ( p = 0.05), более высокий АМК ( p <0,01), более высокий креатинин ( p <0,01) были связаны с более высоким риском заражения ТБ, в то время как более высокий ИМТ ( p = 0,04) и более высокий уровень кальция в сыворотке ( p = 0,02) были связаны с более низким риском заражения туберкулезом. Хотя возраст пациентов, пол, курение, цирроз печени и сывороточный альбумин существенно не различались для развития туберкулезной инфекции при однофакторном анализе, эти факторы были важными факторами риска заражения туберкулезом и были включены в многофакторный анализ (таблица 4).Более высокий рСКФ был независимо связан с более низким риском заражения туберкулезом с скорректированным SHR (aSHR) 0,82 (95% ДИ: 0,72–0,94, p <0,01). Более высокий ИМТ также независимо ассоциировался с более низким риском заражения туберкулезом ( p = 0,01). Кумулятивная заболеваемость ТБ-инфекцией по стадиям ХБП пациентов показана на Рисунке 2. Риск инфицирования ТБ был самым высоким у пациентов с ХБП 5 стадии, за которыми следовали пациенты с ХБП стадии 4, стадии 3, стадии 2, и риск был выше. самый низкий у пациентов с ХБП 1 стадии ( p <0.01) с поправкой на возраст, пол, ИМТ, сахарный диабет, цирроз печени, кальций и альбумин пациентов.

Таблица 3 . Коэффициенты субраспределения рисков (SHR) возможных факторов, влияющих на туберкулез, в одномерном анализе конкурирующих рисков.

Таблица 4 . Скорректированные соотношения рисков подраспределения (aSHR) возможных факторов, влияющих на туберкулез, в многомерном анализе конкурирующих рисков.

Рисунок 2 . Совокупная заболеваемость туберкулезом в анализе конкурирующих рисков у пациентов с хроническим заболеванием почек с поправками на возраст, пол, индекс массы тела, диабет, цирроз печени, уровень кальция в сыворотке и альбумин сыворотки.

Обсуждение

Более высокая функция почек была связана с более низким риском заражения ТБ с поправками на смешанные факторы для инфекции ТБ в многофакторном анализе конкурирующих рисков (Таблица 4) и кумулятивный риск ТБ в соответствии со стадией ХБП (Рисунок 2). Был использован регрессионный анализ конкурирующих рисков, поскольку рСКФ также была связана со смертностью от всех причин, а риск заражения ТБ можно переоценить с помощью регрессионного анализа Кокса (16). Повышенный риск туберкулеза также наблюдался в предыдущих исследованиях (7, 8).Мы также демонстрируем связь между рСКФ и рисками туберкулеза. Факторы, связанные с увеличением инфицирования туберкулезом, включают длительное применение кортикостероидов, диабет (17, 18), инфекцию, вызванную вирусом иммунодефицита человека, ХБП (6), силикоз, злокачественные новообразования, цирроз печени (19) и хирургическое вмешательство на желудке (20). Диабет был связан с повышенным риском заражения туберкулезом, но не был существенно связан с риском заражения туберкулезом в многофакторном анализе ( p = 0,17). Функция почек может быть более сильным предиктором туберкулезной инфекции.Связь рСКФ и туберкулезной инфекции можно объяснить нарушением клеточного иммунитета у пациентов с ХБП (21). ХБП связана со снижением уровня витамина D (22, 23), который играет роль в активации моноцитов и макрофагов (24–26). Низкий уровень активной формы витамина D у этих пациентов приводит к снижению активации моноцитов и макрофагов, что приводит к ослаблению иммунного ответа. Таким образом, эти пациенты более подвержены заражению туберкулезом (27, 28). Возможно, стоит продолжить изучение вопроса о том, может ли замена витамина D снизить риск заражения туберкулезом (29).

Курение — один из наиболее распространенных факторов, связанных с хозяином, связанных с инфекцией ТБ (30–32). Однако мы не обнаружили значимой связи между курением и инфекцией ТБ у наших пациентов. Этим может объясняться низкая распространенность курения. Недоедание — еще один важный фактор, связанный с хозяином, связанный с инфекцией ТБ (33–35). Мы обнаружили, что пациенты с ХБП с более низким ИМТ были связаны с повышенным риском инфицирования туберкулезом в многофакторном анализе, но это не означало недоедания, потому что среднее значение и стандартное отклонение были в пределах нормы.Уровень сывороточного альбумина при включении в исследование не был существенно связан с инфекцией ТБ. Связь между ИМТ и инфекцией ТБ можно объяснить хроническим воспалением. Хроническое воспаление является одним из нетрадиционных рисков сердечно-сосудистых заболеваний. Интерлюкин-6 является маркером хронического воспаления и отрицательно коррелирует с ИМТ (36). Необходимы дальнейшие исследования для изучения взаимодействия интерлейкина-6, ИМТ и туберкулезной инфекции.

50% пациентов страдали легочным туберкулезом, а остальные 50% страдали внелегочным туберкулезом или сопутствующей туберкулезной инфекцией.Процент внелегочной инфекции плюс сопутствующая инфекция был аналогичен предыдущему отчету (37) (48,4% легочного ТБ; 37,7% внелегочного ТБ и 13,9% сопутствующей инфекции у пациентов на поддерживающем диализе). Это распределение отличается от распределения среди населения в целом (82,3% случаев туберкулеза легких, 10,6% случаев внелегочного туберкулеза и 7,1% сопутствующей инфекции) (37). Одной из уникальных характеристик ТБ-инфекции у диализных пациентов является высокий уровень внелегочной инфекции, особенно лимфаденита (6, 37).В нашем отчете наиболее частыми инфекциями были инфекции плевры и брюшины.

В этом исследовании были некоторые потенциальные ограничения. Информация об использовании стероидов или биопрепаратов не регистрировалась, и, следовательно, связь стероидов или биопрепаратов с туберкулезной инфекцией не могла быть проанализирована. Это была ошибка потенциального источника. Некоторые сопутствующие факторы туберкулеза не регистрировались, например, употребление алкоголя, наркотическая зависимость, мигранты, безработные и бездомные. Ни у одного из наших пациентов не было ВИЧ-инфекции.Мы не можем проанализировать связь между инфекцией ТБ и ВИЧ. Возможность обобщения наших результатов ограничена амбулаторными условиями и когортой ХБП в одной больнице. Для подтверждения наших выводов необходимы дальнейшие исследования множества институтов в разных этнических группах.

Выводы

Риск туберкулеза отрицательно коррелирует с функцией почек, определенной с использованием расчетной скорости клубочковой фильтрации, и эта связь не зависит от индекса массы тела, возраста и сопутствующих заболеваний у недиализных пациентов с ХБП.Врачи должны уделять больше внимания риску заражения туберкулезом в клинической практике, особенно у пациентов с запущенным заболеванием почек.

Заявление о доступности данных

Оригинальные материалы, представленные в исследовании, включены в статью / дополнительные материалы, дальнейшие запросы можно направлять соответствующим авторам.

Заявление об этике

Исследования с участием людей были рассмотрены и одобрены Внутренним наблюдательным советом (DMR 99-IRB-301).Письменное информированное согласие на участие не требовалось для этого исследования в соответствии с национальным законодательством и институциональными требованиями.

Авторские взносы

C-HL, H-JC, D-TB и C-YC отвечали за разработку протокола, анализ данных, обсуждение, написание рукописей и корректуру. W-CC, C-YT, T-CH, W-HH, C-TC и C-CH отвечали за сбор данных. C-HL, D-TB и C-YT отвечали за весь надзор за работой и окончательное утверждение рукописи.Все авторы внесли свой вклад в статью и одобрили представленную версию.

Конфликт интересов

Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.

Примечание издателя

Все утверждения, выраженные в этой статье, принадлежат исключительно авторам и не обязательно отражают претензии их дочерних организаций или издателей, редакторов и рецензентов.Любой продукт, который может быть оценен в этой статье, или заявление, которое может быть сделано его производителем, не подлежат гарантии или одобрению со стороны издателя.

Список литературы

1. Тимерсма Е.В., ван дер Верф М.Дж., Боргдорф М.В., Уильямс Б.Г., Нагелькерке, штат Нью-Джерси. Естественная история туберкулеза: продолжительность и летальность нелеченого туберкулеза легких у ВИЧ-отрицательных пациентов: систематический обзор. PLoS ONE. (2011). 6: e17601. DOI: 10.1371 / journal.pone.0017601

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

2.Глобальный доклад о туберкулезе 2018 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2018 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO (2018).

Google Scholar

3. M.o.H.a.W. Центры по контролю за заболеваниями, R.O.C. (Тайвань). Тайваньский отчет о борьбе с туберкулезом, 2013 г. . Центры по контролю за заболеваниями Министерства здравоохранения и социального обеспечения, R.O.C. (2014).

Google Scholar

4. Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Хроническая болезнь почек и риски смерти, сердечно-сосудистых событий и госпитализации. N Engl J Med. (2004) 351: 1296–305. DOI: 10.1056 / NEJMoa041031

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

5. Вен С.П., Ченг Т.Ю., Цай М.К., Чанг Ю.К., Чан Х.Т., Цай С.П. и др. Смертность от всех причин, связанная с хроническим заболеванием почек: проспективное когортное исследование, основанное на 462 293 взрослых на Тайване. Ланцет. (2008) 371: 2173–82. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (08) 60952-6

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

7.Cheng KC, Liao KF, Lin CL, Liu CS, Lai SW. Хроническая болезнь почек коррелирует с повышенным риском туберкулеза легких до начала заместительной почечной терапии: когортное исследование на Тайване. Медицина . (2018) 97: e12550. DOI: 10.1097 / MD.0000000000012550

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

8. Барденхейер Б.Х., Павков М.Е., Уинстон К.А., Клосовский А., Йен С., Бенуа С. и др. Распространенность туберкулеза среди взрослых беженцев из США с хроническим заболеванием почек. J Immigr Minor Health. (2019) 21: 1275–81. DOI: 10.1007 / s10903-018-00852-8

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

9. Леви А.С., Стивенс Л.А., Шмид С.Х., Чжан Ю., Кастро III А.Ф., Фельдман Н.И. и др. Новое уравнение для оценки скорости клубочковой фильтрации. Ann Intern Med. (2009) 150: 604–12. DOI: 10.7326 / 0003-4819-150-9-200

0-00006

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

10. Инкер Л.А., Астор BC, Фокс С.Х., Исакова Т., Лэш Дж. П., Перальта, Калифорния и др.Комментарий KDOQI в США к руководству KDIGO по клинической практике 2012 г. по оценке и лечению ХБП. Am J Kidney Dis. (2014) 63: 713–35. DOI: 10.1053 / j.ajkd.2014.01.416

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

11. Форстер MJ, Allwood BW, Diacon AH, Koegelenberg CF. Туберкулезный плевральный выпот: достижения и противоречия. J Thorac Dis. (2015) 7: 981–91. DOI: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2015.02.18

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

12.Gottlieb DJ, Punjabi NM, Newman AB, Resnick HE, Redline S, Baldwin CM и др. Связь продолжительности сна с сахарным диабетом и нарушением толерантности к глюкозе. Arch Intern Med. (2005) 165: 863–7. DOI: 10.1001 / archinte.165.8.863

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

15. Fine JP, Gray RJ A. Модель пропорциональных рисков для подраспределения конкурирующего риска. J Am Stat Assoc. (1999) 94: 496–509. DOI: 10.1080 / 01621459.1999.10474144

CrossRef Полный текст | Google Scholar

16. Нордзий М., Леффондре К., ван Стрален К.Дж., Зоккали С., Деккер Ф.В., Ягер К.Дж. Когда нам нужны методы конкурирующих рисков для анализа выживаемости в нефрологии? Циферблат нефрола . (2013) 28: 2670–7. DOI: 10.1093 / ndt / gft355

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

17. Бейкер М.А., Линь Х.Х., Чанг Х.Й., Мюррей МБ. Риск заболевания туберкулезом среди лиц с сахарным диабетом: проспективное когортное исследование. Clin Infect Dis. (2012) 54: 818–25. DOI: 10.1093 / cid / cir939

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

18. Шен Т.К., Линь К.Л., Вэй С.К., Ляо В.С., Чен В.С., Чен С.Х. и др. Повышенный риск туберкулеза у пациентов с сахарным диабетом 1 типа: результаты популяционного когортного исследования, проведенного на Тайване. Медицина . (2014). 93: e96. DOI: 10.1097 / MD.0000000000000096

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

19.Lin YT, Wu PH, Lin CY, Lin MY, Chuang HY, Huang JF и др. Цирроз как фактор риска заражения туберкулезом — общенациональное продольное исследование, проведенное на Тайване. Am J Epidemiol. (2014) 180: 103–10. DOI: 10.1093 / AJE / kwu095

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

22. Левин А., Бакрис Г.Л., Молитч М., Смолдерс М., Тиан Дж., Уильямс Л.А. и др. Распространенность аномального уровня сывороточного витамина DPTH, кальция и фосфора у пациентов с хроническим заболеванием почек: результаты исследования для оценки раннего заболевания почек. Kidney Int. (2007) 71: 31–8. DOI: 10.1038 / sj.ki.5002009

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

23. Гутьеррес О.М., Исакова Т., Андресс Д.Л., Левин А., Вольф М. Распространенность и тяжесть нарушения минерального обмена у чернокожих с хронической болезнью почек. Kidney Int. (2008) 73: 956–62. DOI: 10.1038 / ki.2008.4

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

24. Penna G, Roncari A., Amuchastegui S, Daniel KC, Berti E, Colonna M, et al.Экспрессия ингибирующего рецептора ILT3 на дендритных клетках необходима для индукции CD4 + Foxp3 + регуляторных Т-клеток 1,25-дигидроксивитамином D3. Кровь. (2005) 106: 3490–7. DOI: 10.1182 / кровь-2005-05-2044

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

27. Гибни К. Б., МакГрегор Л., Ледер К., Торрези Дж., Маршалл С., Эбелинг П. Р. и др. Дефицит витамина D связан с туберкулезом и латентной туберкулезной инфекцией у иммигрантов из стран Африки к югу от Сахары. Clin Infect Dis. (2008) 46: 443–6. DOI: 10.1086 / 525268

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

30. Леунг С.К., Ю В.В., Чан С.К., Чанг К.С., Ло В.С., Ли С.Н. и др. Курение отрицательно влияет на реакцию на лечение, исход и рецидив туберкулеза. Eur Respir J. (2015) 45: 738–45. DOI: 10.1183 / 036.00114214

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

31. Lönnroth K, Williams BG, Stadlin S, Jaramillo E, Dye C.Употребление алкоголя как фактор риска туберкулеза — систематический обзор. BMC Public Health. (2008) 8: 289. DOI: 10.1186 / 1471-2458-8-289

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

32. Лин Х. Х., Эззати М., Чанг Х. Ю., Мюррей М. Связь между курением табака и активным туберкулезом в Тайване: проспективное когортное исследование. Am J Respir Crit Care Med. (2009) 180: 475–80. DOI: 10.1164 / rccm.200904-0549OC

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

33.Cegielski JP, McMurray DN. Связь между недоеданием и туберкулезом: данные исследований на людях и экспериментальных животных. Int J Tuberc Lung Dis. (2004) 8: 286–98.

PubMed Аннотация | Google Scholar

36. Махуад С., Бозза В., Пеццотто С.М., Бэй М.Л., Беседовски Х. дель Рей А. и др. Нарушение иммунного ответа у больных туберкулезом связано с потерей веса, которая сосуществует с иммуноэндокринным дисбалансом. Нейроиммуномодуляция. (2007) 14: 193–9.DOI: 10.1159 / 000110646

PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar

.