Тромбоэмболия легочной артерии: причины, симптомы, лечение

Тромбоэмболия легочной артерии является закупоркой проходящего сосуда флотирующим тромбом. ТЭЛА, так еще называется данная патология, может проявляться в редком состоянии. Когда в артерию поступает воздух (воздушная эмболия), околоплодная жидкость вследствие патологических родов. Клетки опухолевого или жирового типа, инородные тела.

Перекрытие в большинстве случаев происходит из-за оторвавшихся и блуждающих по кровотоку тромбов. Тяжесть симптомов и исход болезни напрямую зависит от количества сгустков и их размеров.

Одни пациенты даже не замечают слабовыраженных предвестников ТЭЛА. Другие же оказываются в тяжелом состоянии в реанимации, возможен летальный исход.

Причины

Разобравшись, что это такое ТЭЛА, стоит рассмотреть факторы, провоцирующие болезнь. Ее пусковой механизм основан на таких состояниях как:

• тромбозы или тромбофлебиты сосудов на нижних конечностях;
• онкология;
• порок сердца в любом проявлении.

Патология обычно представляет собой осложнение уже имеющихся нарушений со стороны сосудистой системы. Развивается на фоне онкологии. Но в некоторых случаях она обнаруживается и у здоровых людей. Например из-за частых авиаперелетов.

Так, при наличии здоровых сосудов длительное нахождение на высоте со значительными перепадами давления негативно сказывается на кровообращении в ногах и малом тазу. А именно происходит сгущение, застой кровяных масс.

Высокий риск развития тромбоэмболии наблюдается у людей. Которые перенесли инфаркты, инсульты, серьезные травмы в виде перелома шейки бедра. И которым показан строгий постельный режим.

Обстановка усугубляется при недостаточном уходе, т.к. при обездвиживании происходит сбой кровотока и образуются сосудистые тромбы. Появление ТЭЛА повышается в случае кесарева сечения, проводимого по экстренным показателям.

В случае дегидратации, которая развивается из-за сильной рвоты, приема медикаментов, отравления. Происходит сгущение крови, как следствие – формирование опасных тромбов.

Классификация

Приступая к лечению тромбоэмболии необходимо знать особенности закупорки легочной артерии.

Ее, а также ответвляющиеся вены, перекрывают сгустки в единичном или множественном количестве, отличающиеся диаметром.

Самыми опасными являются образования, которые закрепляются внутри сосуда только с одной стороны.

Отделение тромба происходит при сильном кашле, резком движении, чрезмерных натуживаниях.

Освободившись, он поступает в полую вену, далее переходит в предсердие справа, правый сердечный желудочек. Останавливается в легочной артерии. В этом месте сгусток останавливается, может разделяться на мелкие вкрапления. Провоцируя тромбоэмболию мелких веток, отходящих от легочной артерии.

Сгустки в большом количестве закупоривают артерию, из-за чего в сосудах повышается давление.

Прогрессирует в таком случае сердечная недостаточность. Которая квалифицируется в медицине как легочное острое — сердце явный признак ТЭЛА.

Патологию принято делить на следующие степени:

• малая – поражение не более 1/3 сосудов легкого;
• субмассивная – страдает около половины вен, причем как мелких, так и крупных;
• массивная – патология поразила большую часть сосудистой сетки легких.

Основные проявления патологии

Неотложная помощь понадобится в следующих случаях:

• загрудинная боль;
• одышка;
• кашель с кровью;
• тахикардия;
• поднятие температуры;
• синие губы;
• кашель с влажным хрипом;
• снижение АД.

Предвестники болезни совмещаются и создают устойчивые синдромы. Которые проявляются при той или иной стадии тромбоэмболии. Если говорить про субмиссивный или малый подвид заболевания легочных сосудов. Он проявляется плеврально-легочным синдромом с одышкой, отхождением мокроты.

Что касается массивной эмболии, для нее свойственный кардиальный синдром с болями. Напоминающими стенокардию, снижением кровяного давления с частым наступлением коллапса. На шее при этом вздуваются вены.

Медики бригады скорой помощи обычно констатируют у таких больных повышенное давление. Именно в правом предсердии, сердечные усиленные толчки, венный пульс положительного характера. У пожилых людей ТЭЛА прогрессирует параллельно с церебральным синдромом (судороги, паралич, потеря сознания).

Диагностические меры

Если имеет место малейшее подозрение на тромбоэмболию вен в легких, проводится максимально быстрая и срочная диагностика, которая поможет принять экстренные правильные меры, снижающие тяжесть приступа.

Популярные аппаратные методы:

• сцинтиграфия перфузионного типа;
• КТ;
• селективная ангиография.

Что касается рентгенографии и ЭКГ при описываемой патологии. Они проявляют незначительный потенциал, следовательно, и данные, полученные при их проведении, учитываются ограничено.

Во время проведения КТ дополнительно может обнаруживаться инфаркт легкого, что является самым сложным осложнением. Беременным обычно назначается МРТ, процедура точно определяет наличие болезни. При этом отсутствует опасное для ребенка излучение.

Самым доступным по стоимости методом обнаружения эмболии легких является перфузионная сцинтиграфия. Ангиография селективная быстро определяет характерные признаки, обнаруживает место нахождения тромба. Обеспечивает мониторинг перемещения кровяных масс по малому кругу кровотока.

Ангиография позволяет бужировать блуждающий сгусток катетером, после чего уже проводится терапия.

Лечение

Терапия патологии основана на оказании экстренных мер. Которые направлены на спасение человека и обеспечение нормальной проходимости пораженных сосудов. В ход идут оперативные и консервативные мероприятия.

Оперативное вмешательство

ТЭЛА – коварная болезнь, успех лечения которой во многом зависит от степени закупорки и общего состояния пациента.

Что касается операции Тренделенбурга по устранению эмболов. Они на практике задействуется редко из-за высоких показателей смертности.

Большое распространение нашла катетерная эмболэктомия внутрисосудистого типа. При которой через сосуды и сердечные камеры выводится проблемный тромб.

Консервативное лечение

Подобная терапия направлена на обеспечение лизиса тромбов с последующим восстановлением тока крови в пораженных венах. Специалистом назначаются:

• фибринолитики, разжижающие опасные сгустки;
• антикоагулянты – не допускающие сгущение кровяных масс, повторный тромбоз в сосудах легких.

Лечение комбинированного типа при ТЭЛА предполагает активное устранение спазмов, стабилизацию сердечной функции, корректирование обменных процессов.

Лечащим врачом назначается прием отхаркивающих, противошоковых медикаментов, средств, оказывающих мощное противовоспалительное действие, анальгетиков.

При консервативной терапии медикаменты обычно водятся посредством катетера через носовые проходы, задействуется капельная внутривенная методика. Для некоторых лекарств предусмотрено введение через катетер, соединенный с артерией.

Полезное видео: Особенности тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — Кардиолог

Истинная заболеваемость ТЭЛА неизвестна. Из-за стертой клинической картины диагноз ТЭЛА — один из самых трудных в современной медицине. Очень много больных умирают из-за неверной диагностики. Без лечения смертность при ТЭЛА составляет около 30%, при правильном лечении — 2—8%. 

 Патогенез и клиническая картина

Клинические проявления определяются степенью обструкции легочного сосудистого русла. При массивной ТЭЛА возрастает легочное сосудистое сопротивление и давление в правом желудочке. Высокое давление в правом желудочке смешает влево межжелудочковую перегородку. Снижение наполнения левого желудочка наряду с уменьшением его объема (из-за смешения межжелудочковой перегородки) ведет к падению сердечного выброса и снижению коронарного кровотока. Снижение коронарного кровотока и возрастание работы правого желудочка, повышение напряжения в его стенке и потребности его миокарда в кислороде ведут к ишемии миокарда правого желудочка.
 

ТЭЛА может проявляться одним из следующих синдромов: 

1) острое легочное сердце,
2) инфаркт легкого,
3) одышка.
 

Острое легочное сердце развивается при массивной ТЭЛА и часто сопровождается шоком. Характерно резкое появление одышки, цианоз и шок. Для инфаркта легкого характерны плевральные боли, одышка, кровохарканье и шум трения плевры. Большинство больных жалуются только на общее недомогание и одышку. Обмороки характерны лишь для массивной ТЭЛА.
 

Диагностика

D-димеры

Это чувствительный тест с высокой предсказательной ценностью отрицательного результата. Нормальный уровень D-димеров при низкой клинической вероятности ТЭЛА позволяет исключить этот диагноз с вероятностью 99%. Высокий уровень D-димеров, однако, не позволяет подтвердить диагноз ТЭЛА.

Тропонины

Сердечные тропонины I и Т могут повышаться при ТЭЛА даже в отсутствие ИБС. Точные причины неизвестны, но считается, что это обусловлено растяжением миокарда правого желудочка. В одной работе максимальный уровень сердечного тропонина в сыворотке отмечался в первые 4 ч после первых клинических проявлений ТЭЛА. У больных с высоким уровнем тропонинов чаше отмечается дисфункция правого желудочка. Повышение уровня тропонина сопровождается значительным увеличением больничной летальности: 44% против 3% у больных без повышения тропонина.

Предсказательная ценность отрицательного результата в отношении больничных осложнений составляет 92%, то есть нормальный уровень тропонина указывает на благоприятный прогноз. Возможно, повышение уровня сердечного тропонина в сочетании с дисфункцией правого желудочка должно служить показанием к тромболизису, но здесь необходимы дальнейшие исследования.

Мозговой натрийуретический пептид

Мозговой натрийуретический пептид используется в диагностике сердечной недостаточности. Недавно было показано, что определение его уровня при ТЭЛА позволяет оценить прогноз на последующие 3 мес. Как и в случае с тропонином, предсказательная ценность отрицательного результата намного выше, чем положительного.

Газы артериальной крови

В исследовании PIOPED у четверти больных с ТЭЛА без фоновой сердечно-сосудистой и легочной патологии РаО₂, превышало 80 мм рт. ст. Поэтому нормальное РаО₂ не позволяет исключить ТЭЛА. Тем не менее нормальное РаО₂, при шоке говорит, что причина шока — скорее всего, не ТЭЛА.
 

Рентгенография грудной клетки

Изменения на рентгенограмме имеются у большинства больных с ТЭЛА, но обычно они неспецифичны. Это плевральный выпот, ателектазы и затемнения. Такие классические признаки, как локальное обеднение сосудистого рисунка (симптом Вестермарка), клиновидное затемнение (симптом Хемптона) и обрыв сосуда, встречаются редко.
 

ЭКГ

Наиболее специфичный признак — синдром S_I—Q_III— Т_III — встречается нечасто. Чаше отмечаются неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Кроме того, часто наблюдается синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и блокада правой ножки пучка Гиса. На ЭКГ больных с ТЭЛА, дилатацией правого желудочка и трикуспидальной недостаточностью более чем в 75% случаев обнаруживалось три и более из следующих признаков:

 

• полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса
• зубцы S в отведениях I и aVL
• смещение переходной зоны вV₅
• зубцы Q в отведениях III, aVF, но не во II отведении
• отклонение электрической оси вправо более +90″ или неопределенное положение электрической оси
• низкая амплитуда зубцов в отведениях от конечностей
• отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF или V_1-4

ЭхоКГ

Можно обнаружить дилатацию и снижение сократимости правого желудочка, трикуспидальную регургитацию, уплощение межжелудочковой перегородки и ее парадоксальное движение, диастолическую дисфункцию левого желудочка (из-за смещения межжелудочковой перегородки), легочную гипертензию и гипертрофию правогожелудочка. Иногда можно увидеть тромбы.

При массивной ТЭЛА возможна выраженная гипокинезия свободной стенки правого желудочка, однако при этом сохраняется сократимость его верхушки. Это называют симптомом Мак-Коннела; его специфичность — 94%, а предсказательная ценность отрицательного результата при дисфункции правого желудочка — 96%. В экстренных случаях иногда проводят чреспищеводную ЭхоКГ. Она позволяет увидеть тромбы в проксимальных отделах легочных артерий. ЭхоКГ дает ценную информацию при шоке, поскольку, если он вызван ТЭЛА, обычно имеется выраженная дисфункция правого желудочка. В одном исследовании было показано, что при обструкции 30% и более легочного сосудистого русла (по данным сцинтиграфии) дисфункция правого желудочка отмечается у 92% больных. Поскольку лечебная тактика может зависеть от выраженности дисфункции правого желудочка, ЭхоКГ обязательно проводят при клинических признаках правожелудочковой недостаточности и при снижении перфузии легких более чем на треть.

Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия

Нормальные результаты сцинтиграфии почти исключают ТЭЛА, тогда как высокая вероятность ТЭЛА по данным сцинтиграфии и по клиническим данным позволяют уверенно поставить этот диагноз. По данным исследования PIOPED, примерно у 70% больных результаты сцинтиграфии указывают на среднюю или низкую вероятность ТЭЛА. Следует заметить, что в исследовании PIOPED у больных с низкой вероятностью ТЭЛА по данным сцинтиграфии и высокой и средней клинической вероятностью диагноз ТЭЛА подтверждался при ангиопульмонографии в 40 и 15% случаев соответственно. Поэтому таким больным для исключения ТЭЛА показаны дополнительные исследования.

КТ с контрастированием

КТ с контрастированием наиболее информативна при ТЭЛА крупных ветвей. Тромб обнаруживается в виде внутрисосудистого дефекта накопления. При ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии (дистальнее сегментарных) информативность КТ невысока. Важное преимущество КТ — возможность диагностировать другие состояния, которые могут
вызывать сходную с ТЭЛА симптоматику, недостаток — введение нефротоксичных рентгеноконтрастных веществ.

Благодаря совершенствованию компьютерных томографов этот метод скоро, вероятно, станет лучшим методом диагностики ТЭЛА.

Ангиопульмонография

Ангиопульмонография остается эталонным методом диагностики ТЭЛА. Оба легких исследуют в двух проекциях (задняя прямая и правая или левая косая). Если при сцинтиграфии имеются неспецифические нарушения перфузии, проводят селективную ангиографию интересующих участков, что позволяет уменьшить количество вводимого рентгеноконтрастного вещества. При достаточном опыте ангиопульмонография безопасна.

Магнитно-резонансная ангиография

Магнитно-резонансная ангиография при ТЭЛА пока еще недостаточно изучена. По сравнению с КТ она обладает тем важным преимуществом, что не требует введения рентгеноконтрастных средств.

В диагностике ТЭЛА используют сочетание разных методов исследования. Например, исключить ТЭЛА можно при отрицательных результатах КТ и нормальном уровне D-димеров.

Лечение

Гепарин и непрямые антикоагулянты составляют основу лечения ТЭЛА. Кроме того, необходимо поддержание жизненно важных функций. Варфарин дают только после того, как АЧТВ достигло терапевтического диапазона. У госпитализированных больных низкомолекулярный гепарин так же эффективен и безопасен, как и нефракционированный. Применение низкомолекулярного гепарина для амбулаторного лечения ТЭЛА пока не одобрено ФДА. Продолжительность лечения зависит от состояния гемодинамики, наличия факторов риска, сопутствующей патологии, тромбоза глубоких вен и других факторов. При противопоказаниях к антикоагулянтной терапии показана имплантация кава-фильтра.

Тромболизис

Тромболизис улучшает выживаемость при ТЭЛА, осложнившейся шоком. Эти данные получены в рандомизированном исследовании, которое было прервано на восьмом
больном. Четверо попали в группу без тромболизиса и все умерли, а все четверо получивших тромболизис выжили.

ФДА одобрены три тромболитика для лечения ТЭЛА: стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза.

При бессимптомной ТЭЛА и в отсутствие эхокардиографических признаков дисфункции правого желудочка риск кровотечений перевешивает возможную пользу тромболизиса. Между этими двумя крайностями лежат больные со стабильной гемодинамикой, но с эхокардиографическими признаками дисфункции правого желудочка; показан ли им тромболизис, не ясно.

В больших рандомизированных исследованиях убедительных данных в пользу тромболизиса получено не было, но, по данным некоторых нерандомизированных исследований, тромболизис может быть полезен при дисфункции правого желудочка. При тромболизисе по сравнению с антикоагулянтной терапией уменьшается давление в легочной артерии и правом желудочке. Однако до получения новых данных решать вопрос о тромболизисе следует индивидуально в зависимости от риска кровотечений, тяжести нарушений гемодинамики и дыхательной недостаточности.

Эмболэктомия

Эмболэктомия — единственный метод радикального лечения ТЭЛА. В рандомизированных исследованиях эмболэктомия не изучалась. Она проводится при шоке, если

тромболизис противопоказан. Кроме того, в настоящее время изучается катетерная эмболэктомия с фрагментацией, размыванием и аспирацией эмбола.  

Лечение ТЭЛА в Беларуси — европейское качество за разумную цену

---

Литература:

Б.Гриффин, Э.Тополь «Кардиология» Москва, 2008
 

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) — Кардиолог

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — третья по частоте после патологии сердца и злокачественных опухолей причина смерти. Приблизительно 75% патологоанатомически доказанных случаев не проявляются клинически.

Dalen выявил, что в Соединенных Штатах легочная эмболия развивается у 630 000 больных ежегодно. Из госпитализированных с ТЭЛА 12-21% пациентов погибают в стационаре и 24-39% умирают в течение 12 месяцев. Таким образом, 36-60% пациентов, которые переживают начальный эпизод, имеют различные клинические проявления постэмболического синдрома. Более 90% клинически диагностированных ТЭЛА связаны с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, который у 2/3 больных протекает бессимптомно.

Прогноз для пациентов с легочной гипертензией неблагоприятен, особенно у тех из них, кто не имеет внутрисердечного шунта. Фактически, как только среднее легочное давление у пациентов ТЭЛА достигает 50 мм рт.ст. или выше, 3-летняя смертность приближается к 90%. Варианты хирургического лечения зависят и от первичного процесса болезни и от обратимости легочной гипертонии. Трансплантация легкого — единственный эффективный метод лечения пациентов с легочной гипертонией в терминальной стадии. Вместе с тем, связанные с ней побочные эффекты: более высокая смертность, длительное время ожидания и неудовлетворительный прогноз по сравнению с тромбэндартерэктомией делает трансплантацию проблематичной.

Тромбоз глубоких вен – основная причина ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен прежде всего, затрагивает вены нижних конечностей и редко венозную систему в другом месте. Легочная эмболия также может быть следствием тромбоза правого предсердия, желудочка или печеночных вен. При микроскопическом исследовании тромбы выявляются в области клапанов вен. Тромбы состоят из фибрина, тромбоцитов большого эритроцитов.

Патогенез

В 1856 г. Rudolf Virchow предположил, что причины образования тромбов связаны с венозным застоем, повреждением стенки вены и гиперкоагуляцией. Эта триада этиологических факторов остается уместной сегодня и подтверждается растущим количеством современных исследований. Цитокины, интерлeйкин-I и фактор некроза опухоли, производимые макрофагами и другими клетками в различных патологических условиях стимулируют деятельность прокоагулянта эндлотелиальных клеток. Эти процессы могут объединиться с венозным застоем, микроскопическими повреждениями эндотелия, деятельностью прокоагулянтов крови, чтобы стимулировать формирование начального тромба в венозных карманах клапанов глубоких вен нижних конечностей. Некоторые пациенты с тромбозом глубоких вен имеют дефицит естественных антикоагулянтов: антитромбина — естественной плазменной протеазы, которая предотвращает образование тромбина; C-белка — мощного ингибитора V и VII факторов свертывания и S-белка, как кофактора для деятельности антикоагулянтов. У 6-7% населения гомо- и гетерозиготные мутации указанных факторов связаны с венозным тромбозом и легочной эмболией, в отличие от артериальных тромбозов при инфаркте миокарда.

В дополнение к трем классическим факторам риска, описанным выше, уменьшенная фибринолитическая активность крови может также внести свой вклад в развитие тромбоза. Снижение фибринолитической активности может быть следствием уменьшенного производства тканевого активатора профибринолизина (t-Пенсильвания) или увеличения концентрации ингибитора активатора профибринолизина-I. Кроме того, отмечено, что активность фибринолитиков меньше в венах нижних, чем в верхних конечностей, особенно у пожилых пациентов.

Наличие главных факторов риска увеличивает вероятность венозной томбоэмболии. У пациентов с клинически подозреваемым тромбозом глубоких вен — 50% с тремя факторами риска имеют доказанный диагноз тромбоза. С другой стороны, при отсутствии любых факторов риска тромбозы отмечены только в 11% больных.

Предыдущие томбоэмболии, пожилой возраст, хирургические операции на бедре или колене, множественная травма, и злокачественные опухоли – также серьезные факторы риска. У пациентов с венозной томбоэмболией в анамнезе риск развития нового эпизода в течение госпитализации — почти в восемь раз больше чем других больных. У 10% пациентов с первым эпизодом тромбоза глубоких вен или ТЭЛА и до 20% с текущим заболеванием развивается новый эпизод венозной тромбоэмболии в течение 6 месяцев. Больные в 70-80-летнем возрасте в 200 раз чаще страдают ТЭЛА, чем пациенты в возрасте < 40 лет, мужчины чаще, чем женщины. Неподвижность вследствие любой причины – главный фактор риска тромбоза глубоких вен (у 15-80% пациентов он развивается при постельном режиме в течение 1 недели).

Без профилактики риск тромбоза глубоких вен и ТЭЛА при брюшной хирургии составляет 25% и 2% соответственно, а после множественной травмы — более чем у 50% пациентов с тазовыми или бедренными повреждениями. Простые профилактические меры типа эластичных чулков и использование низкомолекулярных гепаринов уменьшают частоту тромбоза глубоких вен после хирургических вмешательств на 40%.

Особенно интересны недавние наблюдения, доказывающие, что клинически бессимптомный тромбоз глубоких вен развивается в течение госпитализации почти у 50% пациентов после реваскуляризации миокарда, а ТЭЛА — у 3,2 %. Факторы риска развития этого осложнения включают продленное пребывание в отделении интенсивной терапии, предшествующие тромбоэмболии, ожирение и гиперлипедемия. Госпитальная летальность у больных с ТЭЛА составляет 18,7%. Интересно, что протезирование клапанов сердца не сопровождалась развитием тромбоэмболии.

Диагностика тромбоза глубоких вен

Самый популярный неинвазивный тест, который может быть проведен у постели больного — допплерография сосудов нижних конечностей. В руках квалифицированных исследователей тромбоз глубоких вен нижних конечностей диагностируется у 89-100% пациентов. ЯМР второй метод, который способен отобразить всю венозную систему, включая вены верхних конечностей и средостения.

Естественное течение ТЭЛА

Летальность при ТЭЛА без лечения составляет 18-33%, но может быть уменьшена до 8% если проведена своевременная диагностика и лечение. 75-90% пациентов умирают в течение первых нескольких часов после эмболии. У больных с нормальной функцией правого желудочка, переживших начальные несколько часов, за следующие несколько дней и недель происходит автолиз эмбола. В среднем, 20% массы тромба лизируется за 7 дней, а полный лизис происходит за 2-4 недели.

История хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

История хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) насчитывает уже не одно десятилетие. Несколько поколений хирургов брались за ее решение, постоянно сталкиваясь с трагическими случаями смерти больных от массивной легочной эмболии. Накопленный опыт поистине бесценен.

Первый этап (1908-1939 гг.)

Впервые о возможности хирургического лечения тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии заявил в 1908 году известный немецкий хирург Ф. Тренделенбург. Однако если хирурги сталкивались с необходимостью эмболэктомии, то чаще всего такие попытки оказывались неудачными. Тем не менее, в 30-е годы прошлого столетия появился ряд сообщений об успешных оперативных вмешательствах. При этом методика эмболэктомии претерпела ряд изменений.

Второй этап (1940-1958 гг.)

Сопровождался значительной летальностью, несовершенством анестезиологического и реанимационного обеспечения. Критическое осмысление опыта предшествующих операций заставило хирургов задуматься о показаниях к этому вмешательству и методике его проведения. Уже в эти годы появилось мнение, что больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии следует оперировать раньше, то есть, необходим пересмотр традиционных показаний к эмболэктомии, нашедших отражение в словах A. Meyer (1930): «Дождаться смерти, чтобы оперировать».

Третий этап (1959-1967 гг.)

Весь ход развития хирургии, прогресс в оперативном лечении заболеваний сердца и сосудов не могли не сказаться на судьбе легочной эмболэктомии. В 1959 г. году K. Vossschulte, H. Stiller сформулировали основные требования к методике эмболэктомии. Она должна, по их мнению, обеспечивать возможность:

1) широкого свободного доступа,
2) быстрого подхода к сердцу,
3) устранения опасной дилатации правого желудочка.

Применение эмболэктомии в условиях окклюзии путей притока к правым отделам сердца позволило значительно улучшить результаты хирургического лечения тромбоэмболии легочной артерии. Поиск более безопасных способов эмболэктомии вскоре привел к использованию общей гипотермии, а затем и искусственного кровообращения. Успешная эмболэктомия в условиях экстракорпорального кровообращения была осуществлена в 1961 г. году сначала E.Sharp, а вскоре после него D. Cooley и соавт. (1961).

Общая гипотермия не получила распространения, поскольку на охлаждение организма больного уходило довольно много времени. Вместе с тем, использование искусственного кровообращения открыло новые горизонты в лечении этого заболевания, так как позволило: осуществить наиболее полную декомпрессию правых отделов сердца без тяжелых последствий гипоксии внутренних органов, оперировать в спокойной обстановке и добиться более полноценного восстановления проходимости легочного сосудистого русла, уже в процессе операции устранить гипоксемию и корригировать тяжелые метаболические расстройства.

Четвертый этап (1968-1975 гг.)

В конце 60-х годов, казалось, ничто уже не может поколебать уверенности хирургов в необходимости легочной эмболэктомии. Однако вскоре появились работы, свидетельствующие о высокой эффективности лечения тромбоэмболии легочной артерии с помощью стрептазы и урокиназы. Быстрое восстановление проходимости сосудистого русла легких при применении этих средств даже послужило основанием назвать тромболитическую терапию «медикаментозной эмболэктомией».

Пятый этап (1976 г. — по настоящее время)

К середине 70-х годов стало ясно, что тромболитики не являются панацеей и их применение не может исключить необходимости оперативного лечения целого ряда больных с тромбоэмболией ствола и главных легочных артерий. Еще в предыдущие годы, по мере накопления опыта тромболитической терапии, стали появляться сообщения о ее неэффективности в некоторых случаях. Возникло новое показание для эмболэктомии: неэффективность применения тромболитиков. «Хирурги должны оперировать больных в терминальном состоянии или тех, у которых консервативное лечение оказалось безуспешным», — писал M.Kim в 1976 г. На практике это нередко означает, что вопрос об операции ставился, как и во времена Тренделенбурга, лишь тогда, когда состояние больных становилось агональным. Следует также отметить, что предварительное использование фибринолитических средств в значительной мере затрудняет оперативное вмешательство и даже может рассматриваться в качестве противопоказания к нему.
 
Таким образом, проблема лечения массивной легочной тромбоэмболии содержит в себе весьма сложную тактическую дилемму: что более предпочтительно – опасное и тяжелое оперативное вмешательство, гарантирующее быструю реканализацию пораженных сосудов, или менее травматичное консервативное лечение с непредсказуемым результатом? Эта альтернатива должна решаться на основании прогностических критериев течения и исхода заболевания.

У целого ряда больных после острейшего эмболического эпизода с асфиксией, шоком и даже кратковременной асистолией реанимационные мероприятия оказываются успешными. Это вселяет надежду на эффективность дальнейшего консервативного лечения, а мысль об эмболэктомии (травматичном и опасном оперативном вмешательстве) отодвигается на задний план. Часто вслед за этим периодом кажущегося благополучия вновь наступает резкое ухудшение гемодинамики, обусловленное не повторной эмболией, а декомпенсацией правого желудочка. Прогнозировать подобный исход тромбоэмболии легочных артерий, а значит, и решиться на эмболэктомию, следует до развития необратимой декомпенсации кровообращения, лучше при нормальном уровне системного артериального давления.

Некоторые авторы считали неблагоприятным прогностическим признаком и одновременно показанием для эмболэктомии значительное повышение давления в правом желудочке. Вместе с тем, описаны случаи выживания больных и полного восстановления проходимости сосудов малого круга кровообращения у больных с выраженной легочной гипертензией. С другой стороны, эмболэктомия может быть иногда необходима даже при нормальном давлении в правых полостях сердца. По мнению A.Beall и соавт. (1965), P. Ebert (1974), давление остается повышенным до тех пор, пока сохранена сократительная способность миокарда правого желудочка и сердечный выброс снижен не столь значительно. «Нормализация» давления может произойти при развитии декомпенсации правого сердца. По этой же причине не имеет решающего значения величина давления в легочной артерии.

Выраженная гипертензия малого круга может быть при небольшой тромбоэмболии, если она развилась на фоне тяжелой сердечно-легочной патологии. Вот почему многие исследователи полагали, что решающее значение в выборе метода лечения имеет объем эмболического поражения. В качестве критического уровня в большинстве случаев указывали на выключение из кровообращения 50% и более легочного артериального русла. Однако, по мнению R.Kieny и соавт. (1976), величина окклюзии, равная 50%, как правило, неплохо переносится больными и поддается лечению троболитиками, а выключение 70% легочного кровотока ведет к высокой летальности при проведении консервативного лечения. По данным H. Just и соавт. (1979), при обструкции свыше 60% легочного русла выживает не более 20-40% больных. Аналогичного мнения придерживаются P. Puech (1972), F. Achard и соавт. (1981).

Приведенные литературные сведения указывают на то, что критический уровень объема эмболического осложнения нельзя считать окончательно определенным. К тому же известны случаи выздоровления больных с распространенной окклюзией сосудистого русла легких.

Неопределенность прогноза массивной легочной эмболии, основанного на каком-либо показателе, заставила искать комплекс признаков, характеризующих чаще всего тяжесть нарушения легочной перфузии и гемодинамических расстройств. По данным D. Tibbutt и соавт. (1974), при сочетании системной артериальной гипотензии и величины ангиографического индекса Миллера, превышающей 24 балла, летальность составляет 70%, и возникает необходимость срочной эмболэктомии. По данным R. Jones, D. Sabiston (1976), повышение систолического давления в малом круге > 55 мм рт.ст., окклюзия более 50% артериального русла легких и уровень артериального насыщения О2 < 55 мм рт.ст. приводят к смерти 43% больных. Летальность при массивной тромбоэмболии легочных артерий, обусловившей артериальную гипотензию большого круга, равна, по мнению J. Alpert и соавт. (1976), 32%. Вместе с тем, прогностические критерии, правильно предсказывающие исход заболевания только у половины больных, трудно применять в клинической практике.

Другим фактором, который должен определять хирургическую тактику, является вероятность развития в отдаленном постэмболическом периоде тяжелой хронической легочной гипертензии. О подобном исходе заболевания неоднократно сообщалось. К сожалению, прогнозировать возникновение такого позднего осложнения очень трудно. R. Sautter и соавт. (1975) считают развитие хронической постэмболической легочной гипертензии редким исходом массивной тромбэмболии. M. Paneth (1967) полагает, что полноценного восстановления проходимости главных легочных артерий при тромбэмболической их окклюзии никогда не происходит, даже если больные переживают острую стадию заболевания.

Подводя исход вышеизложенному можно отметить, что показания должны определяться характером поражения легочного артериального русла, а также состоянием гемодинамики в большом и малом кругах кровообращения. Ниже приводится классификация В.С.Савельева (1990) на основе которой автор предлагает определять показания к выполнению экстренной эмболэктомии.

Классификационно-оценочные критерии тромбоэмболии легочных артерий

I.    Локализация

А. Проксимальный уровень эмболической окклюзии:

1) сегментарные артерии
2) долевые и промежуточные артерии;
3) главные легочные артерии и легочный ствол.

Б. Сторона поражения:

1)    левая;
2)    правая;
3)    двустороннее.

II.    Степень нарушения перфузии легких

Степень	Ангиографический индекс (баллы)	Перфузионный дефицит (%)
I (легкая)	< 16	< 29
II (средняя)	17-21	30-44
III (тяжелая)	22-26	45-59
IV (крайне тяжелая)	≥ 27	≥ 60

III. Характер гемодинамических расстройств

Гемодинамические расстройства	Давление в правом желудочке (мм рт.ст.)					СИ л/мин/м2
	в аорте	систолическое	конечно-диастолическое	среднее	в легочном стволе
Умеренные или без них	> 100	< 40	< 10	< 19	< 25	≥ 2,5
Выраженные	> 100	40-59	10-14	19-24	25-34	≥ 2,5
Резко выраженные	> 100	≥ 60	≥ 15	≥ 25	≥ 35	< 2,5

IV. Осложнения

А. Инфаркт легкого (инфарктная пневмония).
Б. Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения.
В. Хроническая легочная гипертензия.
 
Составляя программу лечения больного с тромбоэмболией главных легочных артерий, врач должен предусмотреть необходимость:

1) устранения смерти от сердечно-легочной недостаточности в остром периоде заболевания;
2) нормализацию перфузии и предотвращение тяжелой гипертензии малого круга кровообращения – в отдаленном;
3) надежную профилактику повторных эмболий.

 

Экстренная эмболэктомия

Время становится главным фактором выживаемости пациентов. Большинство летальных исходов от острой легочной эмболии происходит прежде, чем начато эффективное лечение. 11% пациентов с фатальной ТЭЛА умирают в течение первого часа, 43-80% — в течение двух часов, и 85% — в течение 6 часов.

В значительной степени, обстоятельства и своевременная готовность необходимого оборудования и персонала определяют варианты лечения. Такие факторы, как преклонный возраст, повреждение головного мозга и т.д. с одной стороны делают хирургическое лечение бесперспективным, с другой стороны, стабилизация гемодинамики может отсрочить операцию. Иногда экстренное хирургическое лечение недоступно. Адекватный прогноз лечения с использованием терапевтического или хирургического подхода при массивной легочной эмболии оставляет проблему выбора тактики лечения нерешенной.

Острая легочная эмболия обычно проявляется внезапно. Клинические симптомы зависят от степени блокирования ЛА, величины гуморального ответа и состояния контрактильности ПЖ. Признаки широко варьируют и в этой связи прижизненный диагноз ставиться только у 16-38% пациентов.

Наиболее часто легочная эмболия незначительна (мелкие ветви ЛА). У этих пациентов наблюдается внезапное необъяснимое беспокойство, тахипноэ или одышка, боль груди, кашель. Аускультативно тоны сердца не изменены, иногда выслушивается шум трения плевры. Насыщение артериальной крови кислородом (PaO₂) – 65-80 мм рт.ст., а углекислым газом — PaCO₂ составляет 35 мм рт.ст. Легочные ангиограммы при этом показывают меньше чем 30% окклюзию легочного сосудистого русла.

Эмболия главных ветвей легочной артерии связана с одышкой, тахипноэ, болью в груди, и гемодинамической нестабильностью, проявляющейся тахикардией и повышением ЦВД. У некоторых пациентов наблюдается обморок. В отличие от массивной легочной эмболии, пациенты с эмболией главных ветвей (по крайней мере двух долевых) легочной артерии имеют адекватный сердечный выброс. Насыщение артериальной крови кислородом показывает умеренную гипоксию (PaO₂) – <65>50 мм рт.ст.) и гипокарбию (PaCO₂) < 30 мм рт.ст). На ЭхоКГ может быть выявлена дилатация ПЖ. Легочные ангиограммы указывают, что 30-50% легочного кровеносного русла блокировано.

Массивная легочная эмболия действительно опасна для жизни и вызывает гемодинамическую нестабильность, так как больше чем 50% легочного сосудистого русла окклюзировано. Для этого состояния характерны гипотония и низкий сердечный выброс (<1,8 л/мин/м²). У пациентов появляется острая одышка, тахипноэ, тахикардия, иногда потеря сознания и остановка сердца. Развивается недостаточность правого желудочка, ЦВД увеличено. Анализ газов крови показывает серьезную гипоксию (PaO₂) < 50 мм рт.ст.), гипокарбию (PaCO₂) < 30 мм рт. ст.) и иногда ацидоз. Наблюдается падение диуреза.

Диагностика

Клинический диагноз массивной легочной эмболии не подтверждается после ангиографии у 70-80% пациентов.

Дифференциальный диагноз от острого инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмы аорты и других катастроф часто затруднен. Простая рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ и введение катетера Swan-Ganz могут добавить подтверждающую информацию. На рентгенограмме обычно выявляется ателектаз или характерная треугольная инфильтрация легочной ткани и экссудат в плевральной полости. Перегрузка ПЖ или блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ отмечается только у 26% пациентов с массивной эмболией. ЭхоКГ выявляет дилатацию ПЖ. Давление в ЛА обычно не превышает 40 мм рт.ст вследствие острой недостаточности ПЖ. Легочные ангиограммы обеспечивают самый точный диагноз, но из-за неустойчивой гемодинамики часто не могут быть выполнены до стабилизации пациента.

ЯМР томография — лучший неинвазивный метод для постановки диагноза легочной эмболии. К сожалению, метод является дорогим, трудоемким, трудно доступным и не подходящим для гемодинамически нестабильных пациентов.

Трансторакальная и транспищеводная ЭхоКГ с цветным допплером могут обеспечить надежную информацию о присутствии или отсутствии эмбола в ЛА. Более 80% пациентов с клинически существенной ТЭЛА имеют дилатацию ПЖ и недостаточность трехстворчатого клапана .

ЭхоКГ до и после операции по поводу ТЭЛА. Межжелудочковая перегородка до операции смещена в сторону левых отделов сердца

Показаниями к легочной эмболэктомии являются тромбоэмболия легочного ствола или главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких (ангиографический индекс ≥ 27 баллов, перфузионный дефицит 60%), сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами: стойкой системной гипотензией, либо значительной гипертензией малого круга кровообращения (систолическое давление в правом желудочке ≥ 60 мм рт.ст., конечное диастолическое ≥ 15 мм рт.ст.). Дополнительным основанием к оперативному вмешательству является снижение РаО₂ до 55 мм рт.ст. и ниже, РvО₂ — до 28 мм рт.ст.

В этих условиях вероятность выздоровления больных при проведении консервативной терапии, включая активаторы фибринолиза, не превышает 12%. В 77% случаев пациенты с такими показателями объема эмболического поражения легочного артериального русла и гемодинамики умирают в острой стадии заболевания. В подобной ситуации компенсаторные возможности организма обычно уже исчерпаны и больные, как правило, не доживают до появления литического эффекта (спонтанного или под влиянием активаторов фибринолиза).

Экстренная легочная тромбэмболэктомия показана больным с опасным для жизни нарушениями гемодинамики, но не должна проводится без точного диагноза. Если пациент был взят в операционную без точного диагноза, транспищеводная ЭхоКГ и допплерография должны быть проведены на операционном столе. Эхокардиография позволяет оценить объем ПЖ, его сократимость, регургитацию на трехстворчатом клапане, которые являются следствием массивной легочной эмболии. ЭхоКГ находки в виде большого тромба в правом предсердии — дополнительное показание к экстренной операции.

Противопоказаниями к легочной эмболэктомии следует считать тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом – злокачественные новообразования при наличии отдаленных метастазов, выраженная недостаточность кровообращения, вызванная сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых успех операции сомнителен, а риск ее не оправдан. Тяжесть состояния больных, обусловленная предшествующим тяжелым оперативным вмешательством либо самой эмболией, еще не обрекает оперирующего хирурга на неудачу. Описаны случаи успешной легочной эмболэктомии после травматичной гинекологической операции, длительной транспортировки в хирургическую клинику и пятикратной остановки сердца, часового массажа сердца, ранее произведенной эмболэктомии из легочных артерий.

Пожилой возраст больных не является абсолютным противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. Известна успешная эмболэктомия у больного 80 лет. В каждом конкретном случае, решая вопрос об эмболэктомии у больных пожилого возраста, необходимо в первую очередь учитывать их общий соматический статус.

В связи с указанными обстоятельствами систолического давление в правом желудочке выше 75 мм рт.ст. должно рассматриваться в качестве относительного противопоказания к экстренной операции. Хирург, который решается в этих условиях на эмболэктомию, должен максимально полно провести освобождение легочного сосудистого русла. Ему следует также быть готовым к тяжелому течению ближайшего послеоперационного периода.

Техника операции

Операция проводится из срединной стернотомии после введения 3 мг/кг гепарина. Аппарат искусственного кровообращения подключается по схеме: полые вены – восходящая аорта. Остановка сердца достигается введением кровяной кардиоплегии с температурой 20-22° С. Глубокая гипотермия не обязательна в связи с коротким сроком оперативного вмешательства. Легочная артерия открывается продольно на 1-2 см выше клапана легочной артерии. Разрез продляется на правую и левую ветви легочной артерии. Тромб тщательно удаляется. Легочная артерия обильно промывается физиологическим раствором с активной аспирацией для удаления мелких фрагментов тромба.
 
Основной этап операции
 

Экстракорпоральная перфузия

Современные технологии позволяют использовать новый алгоритм для поддержки больных с массивной легочной эмболией и опасной для жизни гемодинамической неустойчивостью. В тех случаях, когда экстренное хирургическое вмешательство недоступно, а также у больных старческого возраста с необратимым повреждением паренхиматозных органов более приемлемым в настоящее время является использование экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Экстракорпоральная перфузия компенсирует гипоксию, и способна поддерживать гемодинамику до лизиса тромба и восстановления адекватной перфузии легких.

ЭКМО в критических ситуациях используется для поддержания жизненно важных функций (адекватной гемодинамики и газообмена) посредством использования аппарата искусственного кровообращения с насыщением крови кислородом через оксигенатор. Подключение достигается посредством канюляции бедренных сосудов (артерии и вены), что может быть выполнено непосредственно в реанимационном отделении под местной анестезией. ЭКМО позволяет восстановить адекватную гемодинамику и газообмен и в последующем выполнить операцию эмболэктомии из легочной артерии. В дальнейшем при нарушении функции газообмена, обусловленным отеком легких, экстракорпоральная перфузия с оксигенацией может быть продлена на 2-3 суток. Во время проведения ЭКМО необходимо поддержание активированного времени свертывания крови — 140-160 сек.
В случае использования экстракорпоральной мембранной оксигенации возможно проведение тромболитической терапии у критических пациентов, однако с повышенным риском кровотечения из мест канюляции бедренных сосудов. Отключение ЭКМО проводится после восстановления нормальной функции газообмена и хорошей гемодинамики.

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде может наблюдаться реперфузионный отек легких, а также почечная недостаточность и ишемические расстройства, обусловленные постгипоксическим отеком головного мозга. Терапия должна быть направлена на восстановление функции дыхания, почек и ликвидации отека головного мозга. Введение антибиотиков в послеоперационном периоде обязательно для исключения инфекционных осложнений. Большинству пациентов требуется гипервентиляция с небольшим давлением на выдохе (PEEP) – 6 мм рт.ст. Поддержание системного артериального давления больше 80 мм рт.ст. с постепенным снижением дозы адреналина, если сердечный индекс увеличивается больше 3 л/мин/м². Сохранение небольшого алкалоза (pH = 7,5), снижение давления в легочной артерии и сердечного выброса – это вторичные меры профилактики для развития реперфузионного отека легких и высокого среднего системного артериального давления. Для этого применяются большие дозы диуретиков. У всех пациентов также используется свежезамороженная плазма для поддержания высокого уровня белка в крови.

Результаты

Выживаемость после экстренной легочной тромбоэмболэктомии варьирует в пределах от 40% до 92%. В тех случаях, когда выполнение операции сопровождается проведением закрытого, а в последующем открытого массажа сердца без поддержки экстракорпоральной перфузии, летальность достигает 45-75%. В случаях выполнения операции без остановки сердца летальность колеблется от 8% до 36%. Основными причинами смерти являются ишемическое повреждение мозга, сердечная недостаточность и сепсис. Повторные тромбоэмболии достаточно редки. Около 80% выживших больных в отдаленном послеоперационном периоде имеют нормальное давление в легочной артерии и приемлемую толерантность к физической нагрузке. У 10% в отдаленном послеоперационном периоде сохраняется обструкция около 40-50% легочных сосудов, что значительно снижает функцию легких и толерантность к физической нагрузке.

Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия

Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипертензия развивается у 0,1-0,5% выживших после тромбоэмболии легочной артерии пациентов.

Патоморфологические изменения

Патоморфологические изменения сводятся к тромбоэмболической окклюзии микрососудистого легочного русла. Легочная биопсия показывает наличие различной степени медиальной гипертрофии и тяжелой эксцентрической энтимальной фиброплазии. Такое эксцентричное развитие фиброзной ткани ассоциируется с плексогемической артериопатией. Появление таких тромботических повреждений приводит к распространению этого процесса от микрососудистого русла к сегментарным и лобулярным артериям чаще, чем развитие эмболии.

Патофизиология

Патофизиология развития легочной гипертензии включает увеличение постнагрузки для правого желудочка вследствие окклюзии легочных артерий и ее ветвей. В основе развития легочной гипертензии лежит снижение комплайнса (податливости) центральных легочных артерий. Комплайнс легочного русла в норме достаточно большой и может увеличиваться в 3-4 раза от состояния покоя. Комплайнс легочного русла кровообращения позволяет в 2-3 раза увеличить объем крови, прежде чем давление в легочной артерии увеличиться вдвое. Тромбоэмболические материалы препятствуют такой нормальной реакции легочного сосудистого русла.

Своевременное хирургическое лечение, освобождающее легочное русло кровообращения от обструктивных материалов позволяет открыть легочные сосуды и вызвать обратное развитие повреждения микроциркуляции.

Диагностика

Диагностика и лечение хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии требует специфического подхода, как в плане оценки возможности хирургического вмешательства, так и возможности анестезии и послеоперационного ведения пациентов в отделении интенсивной терапии. При правильном подходе легочная тромбэндартерэктомия может быть осуществлена с приемлемым риском.

Нет никаких абсолютных клинических признаков, характерных для хронической ТЭЛА. Самый общий признак, связанный с легочной гипертензией – одышка. Обмороки или предобморочные состояний — другой общий признак легочной гипертензии. Неопределенные боли груди наблюдаются у 50% пациентов. Периферические отеки появляются при развитии недостаточности ПЖ. Физикальное обследование позволяет выявить яремный венозный пульс. У некоторых пациентов развивается цианоз. Аускультативно над легочной артерией II тон усилен, слышен систолический щелчок изгнания и диастолический шум недостаточности клапана ЛА, а также систолический шум недостаточности трехстворчатого клапана.

Тесты легочной функции показывают минимальные изменения в объеме легких и вентиляции. Пациенты имеют нормальную или немного ограниченную легочную механику. Жизненная емкость легких часто уменьшается и может быть единственным признаком нарушения функции легких. Давление в ЛА увеличено, сердечный выброс снижен. Анализ газов крови выявляют гипоксию (PaO₂ 53-80 мм рт.ст.), PaCO₂ < 35 мм рт.ст.

Чтобы гарантировать точный диагноз у пациентов с хронической ТЭЛА рекомендуется стандартизированная оценка для всех больных с необъяснимой легочной гипертензией. На рентенограмме грудной клетки выявляется увеличение тени ЛА, и снижение интенсивности периферического легочного рисунка, гипертрофия ПЖ .

 
Рентгенограмма грудной клетки больного с легочной гипертензией. Увеличено правое предсердие и обеднен периферический легочный рисунок

На ЭКГ отмечается гипертрофия ПЖ и возможна блокада правой ножки пучка Гиса. Легочная ангиограмма при хронической ТЭЛА отличается от таковой при острой окклюзии, так как не показывает характерных дефектов заполнения легочного сосудистого русла, проявляется необычными дефектами заполнения, сосудистой сети или полосами полностью тромбированных сосудов, напоминающих врожденную патологию. Вследствие утолщения сосудистой стенки, заполненный контрастом просвет может казаться относительно нормальным в диаметре.

Правая и левая легочная ангиограмма. Увеличение и постстенотическое расширение артерии в диаметре, обеднение легочного кровотока

У 20% пациентов трудно провести дифференциальный диагноз между первичной и посттромбоэмболической легочной гипертензией. В этих случаях показана легочная ангиоскопия с помощью специального катетера с баллоном на конце, обеспечивающего визуальный осмотр. Классическая хроническая ТЭЛА проявляется утолщением интимы и присутствием эмболического материала.

Возможности консервативного лечения постэмболических поражений легочных артерий крайне ограничены. В отличие от сердечной недостаточности иной этиологии, назначение гликозидов при декомпенсированном хроническом сердце эмболического генеза обычно не дает эффекта. Интенсивная медикаментозная терапия, включая кардиотонические средства, салуретики и длительный прием антикоагулянтов также не ведет к выздоровлению, хотя в некоторых случаях помогает добиться некоторой стабилизации процесса.

Легочная тромбэндартерэктомия

Показаниями к легочной тромбэндартерэктомии являются соответствующая симптоматика (функциональный класс NYHA III или IV), а также нарушение гемодинамики (системное легочное сопротивление > 300 ед./сек./см^-5) и функции газообмена во время отдыха или при физической нагрузке. У больных со II функциональным классом NYHA и меньшим легочным сопротивлением наиболее приемлемо медикаментозное лечение, особенно в случаях, если поражены сегментарные или субсегментарные артерии. Тромбэндартерэктомия из легочной артерии показана также пациентам, которые имеют нормальную или близкую к нормальной легочную гемодинамику в покое, однако при выполнении физической нагрузки давление в легочной артерии значительно возрастает.
Кроме указанных критериев необходимо оценивать:

•    Уровень легочной гипертензии. Данные литературы показывают, что успех операции наиболее вероятен при уровне систолического давления в легочном стволе, не превышающем 90-95 мм рт.ст. С другой стороны, вряд ли оправдан риск тяжелого вмешательства у больных при давлении ниже 50 мм рт.ст., поскольку оно не может обусловить быстрого развития правожелудочковой недостаточности.

•    Состояние дистального сосудистого русла легких. Основным критерием возможности выполнения тромбэндартерэктомии является локализация окклюзии легочного русла кровообращения. Успех возможен только при локализации тромбов в главной долевой или проксимальных отделах сегментарных артерий. В тех случаях, когда локализация окклюзирующих поражений легочного русла относится ко вторичным или более мелким артериях, то легочная тромбэндартерэктомия из основных главных сосудов не приводит к снижению давления в легочном русле в послеоперационном периоде. Однако в дооперационном периоде не просто решить вопрос о состоянии сегментарных легочных артерий, расположенных дистальнее зоны окклюзии. Частота форм гипертензии, подлежащих хирургическому лечению, оценивается L. Antebi (1962) в 25-30%. По мнению E. Hurwitt и соавт. (1958), она достигает 50%. Последняя цифра перекликается с результатами патологоанатомических исследований S. Orell (1962), показавшими, что в половине случаев постэмболическая окклюзия локализуется в главных легочных артериях.

•    Длительность заболевания. Возможности хирургического вмешательства во многом зависят от длительности нахождения тромбов в легочных артериях. V.Dor и соавт. (1981) полагают, что лучшие результаты могут быть получены при выполнении операции в течение 6-8 недель от момента эмболической окклюзии. Существует и противоположная точка зрения, которая заключается в полном игнорировании этого фактора. Вместе с тем, восстановление проходимости главных легочных магистралей не может привести к выздоровлению, так как продолжительное существование высокой гипертензии малого круга кровообращения приводит к необратимым изменениям всей легочной сосудистой системы, паренхимы легких и миокарда. Такие больные являются кандидатами для трансплантации сердечно-легочного комплекса.

Чем меньше времени прошло с момента эмболии, тем операция технически легче выполнима. Из литературы ясно, что в первые недели и даже месяцы с момента тромбоэмболии процесс спонтанного восстановления проходимости легочного сосудистого русла может продолжаться. В более поздние сроки он идет уже за счет механической фрагментации, ретракции тромба и гуморального лизиса, а также благодаря процессу «органической фрагментации», вызванному прорастанием эндотелиоцитов, лизиса вросшими полимофноядерными лейкоцитами и фиброваскулярной организации.

По мнению V. Door и соавт. (1981), больные, у которых по данным ангиографиического и гемодинамического контроля отсутствует адекватное восстановление легочного кровотока в течение 3-4 недель с момента тромбоэмболии, должны быть оперированы. D. Sabiston и соавт. (1977), R.Symbas (1977), считают 3 месяца предельным сроком, после которого спонтанное или под влиянием медикаментозного лечения восстановление проходимости легочного сосудистого русла невозможно. Следует отметить, что быстрое прогрессирование симптомов сердечно-легочной недостаточности может сделать необходимым оперативное вмешательство еще до наступления этого контрольного срока.

Противопоказания к легочной тромбэндартерэктомии

Противопоказанием к выполнению легочной тромбэндартерэктомии является сопутствующее самостоятельное заболевание легких в виде обструктивного бронхита, старческий возраст, тяжелая правожелудочковая недостаточность.

Коронарная ангиография должна быть проведена пациентам с подозрением на ИБС. При необходимости АКШ выполняется одновременно с тромбэндартерэктомией. Имплантация кавафильтров в нижнюю полую вену, как правило, рекомендуется перед выполнением основной операции.

Легочная тромбэндартерэктомия. Техника операции

Оперативное вмешательство при хронических постэмболических поражениях представляет собой технически гораздо более сложную задачу, чем в острой стадии легочной эмболии. Плотное спаяние тромба с артериальной стенкой значительно удлиняет внутрисосудистый этап операции и в большинстве случаев требует обнажения не только легочного ствола, но также главных легочных артерий и их долевых ветвей. Вторым немаловажным фактором является наличие высокой гипертензии малого круга, какой не бывает в острой стадии заболевания. От этих обстоятельств зависят доступ, используемый во время операции, и условия, в которых она проводится.

Первую успешную легочную тромбэндартерэктомию осуществил Allison через стернотомию с использованием умеренной гипотермии. В 1978 г. Cabrol описал 16 больных после тромбэндартерэктомии. 14 больных из этой серии были оперированы через боковую торакотомию и двое через срединную стернотомию без искусственного кровообращения. Из 14 больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, 12 выжили. Эти операции производились с использованием глубокой гипотермии и временной остановки кровообращения, которая в последующем стала стандартной процедурой.

Под седацией мидазоламом проводится канюляция a.radialis, вен шеи и введение катетера Swan-Ganz в легочную артерию для постоянного контроля давления и сердечного выброса в режиме реального времени. Транспищеводная эхокардиография необходима для выявления открытого овального окна, которое может стать причиной парадоксальной эмболии из правых в левые отделы сердца. Операция выполняется под обезболиванием фентанилом, использованием миорелаксантов, для поддержания адекватной гемодинамики используются различные комбинации вазопрессорных катехоламинов.

Выполняется срединная стернотомия. Для защиты головного мозга может использоваться глубокая гипотермия, а также ретроградная цереброплегия во время полной остановки искусственного кровообращения, которая увеличивает время безопасной ишемии мозга с 15 до 30 минут.

Искусственное кровообращение проводиться в стандартном режиме – 2,4 л/мин/м² осуществляется посредством подключения по схеме: полые вены – аорта. Пациент охлаждается в течение 30 минут до достижения назофарингеальной температуры 15° С. Остановка сердца достигается анте- ретроградной кровяной кардиоплегией при 28° С. В случаях использования глубокой гипотермии по достижении температуры 15° С, останавливается искусственное кровообращение, начинается ретроградная перфузия головного мозга. Вскрывается продольно ствол легочной артерии с продлением разреза на левую и правую ветви легочной артерии.

Вскрытие ветвей легочной артерии
Проводится тщательное отделение эмболов, сросшихся с интимой. Процедура выполняется крайне деликатно для предотвращения повреждения адвентиции, которое, в последующем, может привести к массивному кровотечению. Удаление эмболов проводится, по возможности, до лобарных или сегментарных артерий последовательно из обоих ветвей легочной артерии. Выполняется тщательный дебридмент остатков старых тромбов с помощью отсоса, а также сдавлением легких для освобождения легочных сосудов от остатков детрита.
 
Извлеченный тромбоэмбол

В последующем проводится ушивание артериотомных отверстий одно- или двухрядным швом, согревание занимает от одного до полутора часов. Восстанавливается легочная вентиляция в это время идеальной является постоянная инфузия простагландина-I с дозировкой 0,5-1 ед./мин. После окончания согревания искусственное кровообращение отключается. Правожелудочковая недостаточность не является важной проблемой, если проведена адекватная защита миокарда. Использование добутамина или других катехоламинов проводится в зависимости от необходимости гемодинамической поддержки.

Послеоперационное ведение

Послеоперационное ведение не отличается от обычного ведения раннего послеоперационного периода у пациентов после использования искусственного кровообращения с постоянным контролем параметров гемодинамики, артериального и венозного давления, сатурации кислорода и т.д. Для поддержания гемодинамики возможна комбинация добутамина с фенилэпинефрином в комбинации с простагландинами и допамином. При необходимости используются небольшие дозы амринона или милринона.

При проведении искусственной вентиляции легких на начальном этапе раннего послеоперационного периода используется положительное давление на выдохе (5 мм рт. ст.) и инсуфляция 80-100% кислорода. Большинство больных экстубируется через 16-18 часов. Часть из пациентов в случаях гипоксемии и гидрокарбии требует вентиляционной поддержки в течение 1-2 недель с использованием положительного давления на выдохе.

Для профилактики инфекционных осложнений используется комбинация антибиотиков: цефалоспорина или ванкомицина в течение 3-х дней или во время всего периода искусственной вентиляции. Возобновление введения гепарина начинается после окончания поступления крови по дренажам, достижения частичного тромбопластинового времени 50-60 сек. В послеоперационном периоде рекомендовано применение комбинации непрямых антикоагулянтов (варфарин) с небольшими дозами аспирина (80 мг ежедневно) для поддержания МНО – 2,8-3,5.

Осложнения

Осложнения в послеоперационном периоде не отличаются от осложнений у пациентов, которым параллельно проводилась различная коррекция патологии сердца с использованием искусственного кровообращения. К ним относятся аритмии, ателектазы, раневые инфекции, пневмония или кровотечение.

Реперфузионные повреждения легких у большинства пациентов развиваются вследствие повышенной проницаемости легочного сосудистого русла для активированных нитрофилов. Они проявляется в первые 24 часа после выполнения операции и характеризуется артериальной гипоксемией, что рентгенологически проявляется инфильтратами в области сегментов легких, подвергшихся тромбэндартерэктомии. Тяжесть реперфузионных повреждений варьирует от средних форм, проявляющихся в послеоперационном периоде гипоксимией до реперфузионного отека легких, кото

Тромбоэмболия легочной артерии: диагностика и лечение | EUROLAB

• Новости и блоги
  • Главная страница
  • Новости медицины
  • Здравоохранения
  • Спецтема
  • Новости клиник
  • Блоги
  • Инфографика
• Гиды по здоровью
  • Аллергии
  • Анемии
  • Артериальная гипертензия
  • Бессонница и расстройства сна
  • Болезни артерий, вен и лимфатических сосудов
  • Болезни глаз
  • Болезни желудочно-кишечного тракта
  • Болезни зубов
  • Болезни легких, бронхов и плевры
  • Болезни ног и стоп
  • Болезни сердца
  • Болезни уха, горла и носа
  • Болезни щитовидной железы
  • Боль в спине
  • Бронхиальная астма
  • Витамины и микроэлементы
  • ВИЧ / СПИД
  • Восстановительная медицина
  • Генитальный герпес
  • Гепатит А
  • Гепатит В
  • Гепатит С
  • Головная боль и мигрень
  • Грипп
  • Заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП)
  • Изжога и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Лейкемии
  • Остеоартрит
  • Пищевые расстройства
  • Простуда
  • Приготовление здоровой пищи
  • Псориаз
  • Рак
  • Рак кожи и меланома
  • Рак лёгких
  • Рассеянный склероз
  • Ревматоидный артрит
  • Рецепты здорового питания

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей. Лечение

Лечение ТЭЛА является сложной задачей. Болезнь возникает неожиданно, быстро прогрессирует, вследствие чего врач имеет в своем распоряжении минимум времени, чтобы определить тактику и метод лечения больного. Во-первых, не может быть стандартных схем лечения ТЭЛА. Выбор метода определяется локализацией эмбола, степенью нарушения легочной перфузии, характером и выраженностью гемодинамических нарушений в большом и малом круге кровообращения. Во-вторых, лечение ТЭЛА не может быть ограничено только ликвидацией эмбола в легочной артерии. Не следует упускать из виду и источник эмболизации.

Неотложная помощь

Мероприятия неотложной помощи при ТЭЛА можно условно разделить на три группы:

1) поддержание жизни больного в первые минуты ТЭЛА;

2) устранение смертельных рефлекторных реакций;

3) ликвидация эмбола.

Поддержание жизни в случаях клинической смерти больных осуществляется прежде всего проведением реанимации. К первоочередным мероприятиям относятся борьба с коллапсом при помощи прессорных аминов, коррекция кислотно-щелочного состояния, эффективная оксигенобаротерапия. Одновременно необходимо начать тромболитическую терапию нативными препаратами стрептокиназы (стрептодеказа, стрептаза, авелизин, целеаза и др.).

Находящийся в артерии эмбол вызывает рефлекторные реакции, в силу чего тяжелые расстройства гемодинамики наступают нередко и при немассивной ТЭЛА. Для устранения болевого синдрома внутривенно вводятся 4-5 мл 50%-ного раствора анальгина и 2 мл дроперидола или седуксена. При необходимости применяются наркотики. При выраженном болевом синдроме аналгезия начинается с введения наркотиков в комбинации с дроперидолом или седуксеном. Помимо обезболивающего эффекта при этом подавляется чувство страха смерти, уменьшаются катехоламинемия, потребность миокарда в кислороде и электрическая нестабильность сердца, улучшаются реологические свойства крови и микроциркуляция. С целью уменьшения артериолоспазма и бронхоспазма применяются эуфиллин, папаверин, но-шпа, преднизолон в обычных дозах. Ликвидация эмбола (основа патогенетического лечения) достигается тромболитической терапией, начатой сразу же после установления диагноза ТЭЛА. Относительные противопоказания к тромболитической терапии, имеющиеся у многих больных, не являются препятствием для ее применения. Высокая вероятность летального исхода оправдывает риск лечения.

При отсутствии тромболитических препаратов показано постоянное внутривенное введение гепарина в дозе 1000 ЕД в час. Суточная доза составит 24 000 ЕД. При таком способе введения значительно реже наступают рецидивы ТЭЛА, надежнее предупреждается ре-тромбоз.

При уточнении диагноза тромбоэмболии легочной артерии, степени окклюзии легочного кровотока, локализации эмбола выбирается консервативный или хирургический метод лечения.

Консервативное лечение

Консервативный метод лечения тромбоэмболии легочной артерии в настоящее время является основным и включает в себя следующие мероприятия:

1. Обеспечение тромболизиса и остановка дальнейшего тромбообразования.

2. Снижение легочной артериальной гипертензии.

3. Компенсация легочной и правосердечной недостаточности.

4. Устранение артериальной гипотонии и выведение больного из коллапса.

5. Лечение инфаркта легкого и его осложнений.

6. Адекватное обезболивание и десенсибилизирующая терапия.

Схема консервативного лечения тромбоэмболии легочной артерии в наиболее типичном виде может быть представлена следующим образом:

1. Полный покой больного, лежачее положение больного с приподнятым головным концом при отсутствии коллапса.

2. При болях в груди и сильном кашле введение анальгетиков и спазмолитиков.

3. Кислородные ингаляции.

4. При коллапсе проводится весь комплекс лечебных мероприятий острой сосудистой недостаточности.

5. При сердечной слабости назначаются гликозиды (строфантин, коргликон).

6. Антигистаминные средства: димедрол, пипольфен, супрастин и др.

7. Тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Действующим началом тромболитических препаратов (стрептазы, авелизина, стрептодеказы) является продукт обмена веществ гемолитического стрептококка — стрептокиназа, которая, активизируя плазминоген, образует с ним комплекс, способствующий появлению плазмина, растворяющего фибрин непосредственно в тромбе. Введение тромболитических препаратов, как правило, производится в одну из периферических вен верхних конечностей или в подключичную вену. Но при массивных и субмассивных тромбоэмболиях наиболее оптимальным является введение их непосредственно в зону тромба, окклюзирущего легочную артерию, что достигается зондированием легочной артерии и подведением катетера под контролем рентгеновского аппарата к тромбу. Введение тромболитических препаратов непосредственно в легочную артерию быстрее создает их оптимальную концентрацию в области тромбоэмбола. Кроме того, при зондировании одновременно производится попытка фрагментации или туннелирования тромбоэмболов с целью быстрейшего восстановления легочного кровотока. Перед введением стрептазы в качестве исходных данных определяются следующие показатели крови: фибриноген, плазминоген, протромбин, тромбиновое время, время свертывания крови, длительность кровотечения. Последовательность введения лекарственных средств:

1. Внутривенно струйно вводится 5000 ЕД гепарина и 120 мг преднизолона.

2. Внутривенно капельно в течение 30 мин вводится 250 000 ЕД стрептазы (пробная доза), разведенной в 150 мл физиологического раствора, после чего вновь исследуются перечисленные выше показатели крови.

3. При отсутствии аллергической реакции, что свидетельствует о хорошей переносимости препарата, и умеренном изменении контрольных показателей начинается введение лечебной дозы стрептазы из расчета 75 000-100 000 ЕД/ч, гепарина 1000 ЕД/ч, нитроглицерина 30 мкг/мин. Примерный состав раствора для инфузии:

I %-ный раствор нитроглицерина	4,0 мл
гепарин	20 000 ЕД
стрептаза	1 500 000 ЕД
0,9%-ный раствор хлористого натрия	400,0 мл

Раствор вводится внутривенно капельно со скоростью 20 мл/ч.

4. Во время введения стрептазы внутривенно струйно каждые 6 ч вводится 120 мг преднизолона. Продолжительность введения стрептазы (24-96 ч), определяется индивидуально.

Контроль перечисленных показателей крови проводится каждые четыре часа. В процессе лечения не допускаются снижение фибриногена ниже 0,5 г/л, протромбинового индекса ниже 35-4-0%, изменения тромбинового времени выше шестикратного увеличения по сравнению с исходным, изменения времени свертывания и длительности кровотечения выше трехкратного увеличения по сравнению с исходными данными. Общий анализ крови производится ежедневно или по показаниям, тромбоциты определяются через каждые 48 ч и в течение пяти суток после начала тромболитической терапии, общий анализ мочи — ежедневно, ЭКГ — ежедневно, перфузионная сцинтиграфия легких — по показаниям. Лечебная доза стрептазы колеблется в пределах 125 000-3 000 000 ЕД и более.

Лечение стрептодеказой предусматривает одномоментное введение лечебной дозы препарата, которая составляет 300000 ЕД препарата. Контролируются те же показатели свертывающей системы, что и при лечении стрептазой.

По окончании лечения тромболитиками больной переводится на лечение поддерживающими дозами гепарина по 25 000-45 000 ЕД в сутки внутривенно или подкожно в течение 3-5 суток под контролем показателей времени свертывания и длительности кровотечения.

В последний день введения гепарина назначаются непрямые антикоагулянты (пелентан, варфарин), суточная доза которых подбирается таким образом, чтобы протромбиновый индекс удерживался в пределах (40-60%), международное нормализованное отношение (MHO) — 2,5. Лечение непрямыми антикоагулянтами может при необходимости продолжаться в течение длительного времени (до трех-шести месяцев и более ).

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии:

1. Нарушенное сознание.

2. Внутричерепные и спинномозговые образования, артериовенозные аневризмы.

3. Тяжелые формы артериальной гипертонии с явлениями нарушения мозгового кровообращения.

4. Кровотечения любой локализации, исключая кровохарканье, обусловленное инфарктом легкого.

5. Беременность.

6. Наличие потенциальных источников кровотечения (язва желудка или кишечника, оперативные вмешательства в сроки от 5 до 7 дней, состояние после аортографии).

7. Недавно перенесенные стрептококковые инфекции (острый ревматизм, острый гломерулонефрит, сепсис, затяжной эндокардит).

8. Недавняя черепно-мозговая травма.

9. Предшествующий геморрагический инсульт.

10. Известные нарушения свертывающей системы крови.

11. Необъяснимая головная боль или нарушение зрения на протяжении последних 6 недель.

12. Черепно-мозговые или спинномозговые операции на протяжении последних двух месяцев.

13. Острый панкреатит.

14. Активный туберкулез.

15. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

16. Острые инфекционные заболевания на момент поступления.

Относительные противопоказания к тромболитической терапии:

1. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

2. Ишемические или эмболические инсульты в анамнезе.

3. Прием непрямых антикоагулянтов на момент поступления.

4. Серьезные травмы или хирургические вмешательства более двух недель назад, но не более двух месяцев;

5. Хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия (диастолическое АД более 100 мм рт. ст.).

6. Тяжелая почечная или печеночная недостаточность.

7. Катетеризация подключичной или внутренней яремной вены.

8. Внутрисердечные тромбы или клапанные вегетации.

При витальных показаниях следует выбирать между риском заболевания и риском терапии.

Наиболее частыми осложнениями при применении тромболитических и антикоагулянтных препаратов являются кровотечения и аллергические реакции. Их профилактика сводится к тщательному выполнению правил применения этих препаратов. При наличии признаков кровотечения, связанных с применением тромболитиков, внутривенно капельно вводятся:

• эпсилон-аминокапроновая кислота — 150-200 мл 50%-ного раствора;
• фибриноген — 1-2 г на 200 мл физиологического раствора;
• хлористый кальций — 10 мл 10%-ного раствора;
• свежезамороженная плазма. Внутримышечно вводятся:
• гемофобин — 5-10 мл;
• викасол — 2-4 мл 1%-ного раствора.

При необходимости показано переливание свежецитратной крови. При аллергической реакции вводится преднизолон, промедол, димедрол. Антидотом гепарина является протамин-сульфат, который вводится в количестве 5-10 мл 10%-ного раствора.

Среди препаратов последнего поколения необходимо отметить группу тканевых активаторов плазминогена (альтеплаза, актилизе, retavase), которые активируются, связываясь с фибрином, и способствуют переходу плазминогена в плазмин. При использовании этих препаратов фибринолиз повышается только в тромбе. Альтеплазу вводят в дозе 100 мг по схеме: болюсное введение 10 мг в течение 1-2 мин, затем в течение первого часа — 50 мг, в последующие два часа — оставшиеся 40 мг. Еще более выраженным литическим действием обладает retavase, которую применяют в клинической практике с конца 1990-х годов. Максимальный литический эффект при ее применении достигается в течение первых 30 мин после введения (10 ЕД + 10 ЕД внутривенно). Частота кровотечений при использовании тканевых активаторов плазминогена значительно меньше, чем при применении тромболитиков.

Проведение консервативного лечения возможно лишь тогда, когда у больного сохраняется возможность обеспечения относительно устойчивого кровообращения в течение нескольких часов или суток (субмассивная эмболия или эмболия мелких ветвей). При эмболии ствола и крупных ветвей легочной артерии эффективность консервативного лечения составляет лишь 20-25%. В этих случаях методом выбора является хирургическое лечение — эмболотромбэктомия из легочной артерии.

Хирургическое лечение

Первую успешную операцию при тромбоэмболии легочной артерии провел ученик Ф. Тренделенбурга М. Киршнер в 1924 г. Многие хирурги делали попытки эмболотромбэктомии из легочной артерии, но число больных, умерших во время операции, было значительно больше, чем ее перенесших. В 1959 г. К. Vossschulte и Н. Stiller предложили выполнить эту операцию в условиях временной окклюзии полых вен трансстернальным доступом. Методика обеспечивала широкий свободный доступ, быстрый подход к сердцу и устранение опасной дилатации правого желудочка. Поиск более безопасных способов эмболэктомии привел к использованию общей гипотермии (P. Allison et al., 1960 г.), а затем и искусственного кровообращения (Е. Sharp, 1961 г.; D. Cooley et al., 1961 г.). Общая гипотермия не получила распространения из-за дефицита времени, зато использование искусственного кровообращения открыло новые горизонты в лечении этого заболевания.

В нашей стране методику эмболэктомии в условиях окклюзии полых вен разработали и успешно применяют B.C. Савельев и соавт. (1979 г.). Авторы считают, что легочная эмболэктомия показана тем, кому угрожает смерть от острой сердечно-легочной недостаточности или развития тяжелой постэмболической гипертензии малого круга кровообращения.

В настоящее время оптимальными методами эмболэктомии при массивной тромбоэмболии легочной артерии являются:

1 Операция в условиях временной окклюзии полых вен.

2. Эмболэктомия через главную ветвь легочной артерии.

3. Оперативное вмешательство в условиях искусственного кровообращения.

Применение первой методики показано при массивной эмболии ствола или обеих ветвей легочной артерии. В случае преимущественного одностороннего поражения более оправдана эмболэктомия через соответствующую ветвь легочной артерии. Основным показанием к проведению операции в условиях искусственного кровообращения при массивной эмболии легочной артерии является распространенная дистальная окклюзия сосудистого русла легких.

B.C. Савельев и соавт. (1979 и 1990 гг.) выделяют абсолютные и относительные показания к эмболотромбэктомии. К абсолютным показаниям они относят:

• тромбоэмболию ствола и главных ветвей легочной артерии;
• тромбоэмболию главных ветвей легочной артерии при стойкой гипотензии (при давлении в легочной артерии ниже 50 мм рт. ст.)

Относительными показаниями служат тромбоэмболия главных ветвей легочной артерии при стабильной гемодинамике и выраженной гипертензии в легочной артерии и правых отделах сердца.

Противопоказаниями к эмболэктомии они считают:

• тяжелые сопутствующие заболевания с неблагоприятным прогнозом, например рак;
• заболевания сердечно-сосудистой системы, при которых успех операции сомнителен, а риск ее не оправдан.

Ретроспективный анализ возможностей эмболэктомии у больных, умерших от массивной эмболии, показал, что на успех можно рассчитывать лишь в 10-11% случаев и даже при удачно выполненной эмболэктомии не исключена возможность повторной эмболии. Следовательно, основным направлением в решении проблемы должна быть профилактика. ТЭЛА — не фатальное состояние. Современные методы диагностики венозных тромбозов позволяют прогнозировать опасность возникновения тромбоэмболии и осуществить ее профилактику.

Перспективным следует считать метод эндоваскулярной роторной дезобструкции легочной артерии (ЭРДЛА), предложенный Т. Schmitz-Rode, U. Janssens, Н.Н. Schild и соавт. (1998 г.) и примененный у достаточно большого числа больных Б.Ю. Бобровым (2004 г.). Эндоваскулярная роторная дезобструкция главных и долевых ветвей легочной артерии показана больным с массивной тромбоэмболией, особенно при ее окклюзивной форме. Выполняется ЭРДЛА во время ангиопульмонографии с помошью специального устройства, разработанного Т. Schmitz-Rode (1998 г.). Принцип метода заключается в механическом разрушении массивных тромбоэмболов в легочных артериях. Он может быть самостоятельным способом лечения при противопоказаниях или неэффективности тромболитической терапии или предшествовать тромболизису, что значительно увеличивает его эффективность, сокращает время его проведения, позволяет снизить дозировку тромболитических препаратов и способствует снижению количества осложнений. Выполнение ЭРДЛА противопоказано при наличии эмбола-наездника в легочном стволе из-за риска окклюзии главных ветвей легочной артерии за счет миграции фрагментов, а также у больных с неокклюзивной и периферической формой эмболии ветвей легочной артерии.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии должна проводиться в двух направлениях:

1) предупреждение возникновения периферических венозных тромбозов в послеоперационном периоде;

2) при уже сформировавшемся венозном тромбозе необходимо проводить лечение для предотвращения отрыва тромботических масс и их забрасывания в легочную артерию.

Для предупреждения послеоперационных тромбозов вен нижних конечностей и таза применяют два вида профилактических мероприятий: неспецифическую и специфическую профилактику. Неспецифическая профилактика включает в себя борьбу с гиподинамией в кровати и улучшение венозного кровообращения в системе нижней полой вены. Специфическая профилактика периферических венозных тромбозов подразумевает применение антиагрегантов и антикоагулянтов. Специфическая профилактика показана тромбоопасным больным, неспецифическая — всем без исключения. Подробно профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболических осложнений изложена в следующей лекции.

При уже сформировавшемся венозном тромбозе применяются хирургические методы противоэмболической профилактики: тромбэктомия из илиокавального сегмента, пликация нижней полой вены, перевязка магистральных вен и имплантация кава-фильтра. Наиболее эффективной профилактичекой мерой, получившей в последние три десятка лет широкое применение в клинической практике, является имплантация кава-фильтра. Наибольшее распространение получил зонтичный фильтр, предложенный К. Mobin-Uddin в 1967 г. На протяжении всех лет применения фильтра предложены различные модификации последних: «песочные часы», нитиноловый фильтр Саймона, «птичье гнездо», стальной фильтр Гринфилда. Каждый из фильтров имеет свои достоинства и недостатки, однако ни один из них не отвечает полностью всем предъявляемым к ним требованиям, что и определяет необходимость дальнейших поисков. Преимуществом фильтра «песочные часы», применяемого в клинической практике с 1994 г., являются высокая эмболоулавливающая активность и низкая способность к перфорации нижней полой вены. Основные показания к имплантации кава-фильтра:

• эмболоопасные (флотирующие) тромбы в нижней полой вене, подвздошных и бедренных венах, осложненные или неосложненные ТЭЛА;
• массивная тромбоэмболия легочной артерии;
• повторные ТЭЛА, источник которых не установлен.

Во многих случаях имплантация кава-фильтраов более предпочтительна, чем оперативные вмешательства на венах:

• у больных пожилого и старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях и высокой степени риска операции;
• у больных, недавно перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства;
• при рецидиве тромбоза после тромбэктомии из илиокавального и подвздошно-бедренного сегментов;
• у больных с гнойными процессами в брюшной полости и в за-брюшинном пространстве;
• при резко выраженном ожирении;
• при беременности сроком более 3 мес;
• при старых неокклюзивных тромбозах илиокавального и подвздошно-бедренного сегментов, осложненных ТЭЛА;
• при наличии осложнений со стороны ранее установленного кава-фильтра (слабая фиксация, угроза миграции, неправильный выбор размера).

Наиболее серьезным осложнением установки кава-фильтров является тромбоз нижней полой вены с развитием хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которая наблюдается, по данным разных авторов, в 10-15% случаев. Однако, это невысокая цена за риск возможной ТЭЛА. Кава-фильтр сам по себе может быть причиной тромбоза нижней полой вены (НПВ) при нарушении свертывающих свойств крови. Возникновение тромбоза в поздние после имплантации фильтра сроки (спустя 3 мес) может быть обусловлено и захватом эмболов, и тромбогенным воздействием фильтра на сосудистую стенку и протекающую кровь. Поэтому в настоящее время в ряде случаев предусматривается установка временного кава-фильтра. Имплантация постоянного кава-фильтра целесообразна при выявлении нарушений свертывающей системы крови, создающих опасность рецидива ТЭЛА в течение жизни пациента. В других случаях возможна установка временного кава-фильтра сроком до 3 мес.

Имплантация кава-фильтра не решает полностью процесс тромбообразования и тромбоэмболических осложнений, поэтому постоянная медикаментозная профилактика должна проводиться на протяжении всей жизни пациента.

Серьезным последствием перенесенной тромбоэмболии легочной артерии, несмотря на проводимое лечение, является хроническая окклюзия или стеноз главного ствола или главных ветвей легочной артерии с развитием тяжелой гипертензии малого круга кровообращения. Это состояние называется «хроническая постэмболическая легочная гипертензия» (ХПЭЛГ). Частота развития данного состояния после тромбоэмболии артерий крупного калибра составляет 17%. Ведущим симптомом ХПЭЛГ является одышка, которая может наблюдаться даже в покое. Больных часто беспокоит сухой кашель, кровохарканье, боли в сердце. Как результат гемодинамической недостаточности правых отделов сердца наблюдаются увеличение печени, расширение и пульсация яремных вен, асцит, желтуха. По мнению большинства клиницистов, прогноз при ХПЭЛГ крайне неблагоприятный. Продолжительность жизни таких больных, как правило, не превышает трех-четырех лет. При выраженной клинической картине постэмболических поражений легочных артерий показано оперативное вмешательство — интимотромбэктомия. Исход вмешательства определяется длительностью заболевания (срок окклюзии не более 3 лет), уровнем гипертензии в малом круге (систолическое давление до 100 мм рт. ст.) и состоянием дистального легочно-артериального русла. Адекватным оперативным вмешательством можно достигнуть регрессии тяжелой ХПЭЛГ.

* * *

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из наиболее важных проблем медицинской науки и практического здравоохранения. В настоящее время имеются все возможности для того, чтобы снизить летальность от этого заболевания. Нельзя мириться с мнением, что ТЭЛА есть нечто фатальное и непредотвратимое. Накопленный опыт говорит об обратном. Современные методы диагностики позволяют прогнозировать исход, а своевременное и адекватное лечение дает успешные результаты.

Необходимо совершенствовать методы диагностики и лечения флеботромбозов как основного источника эмболии, повышать уровень активной профилактики и лечения пациентов хронической венозной недостаточностью, выявлять больных с факторами риска и своевременно их санировать.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов

причины, диагностика, симптомы и лечение

Легочная эмболия – тяжелая форма поражения легочного круга кровообращения. Она развивается вследствие эмболизации ветвей легочной артерии пузырьком газа или костным мозгом, амниотической жидкостью, тромбом. И тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – самый частый вид обтурации (более 60 %) артерий малого круга кровообращения, хотя на фоне других сердечно-сосудистых заболеваний она отличается малой частотой (около 1 случая на 1000 человек). Но высокая смертность до первичного медицинского контакта и сложность в диагностике и лечении делают эту болезнь чрезвычайно опасной для пациента.

Что такое ТЭЛА

Тромбоэболия – это закупорка просвета кровеносного сосуда кровяным сгустком, тромбом. А в случае тромбоэмболии легочной артерии, клиника, диагностика и лечение которой будут рассмотрены в публикации, эта закупорка происходит в артериях малого круга кровообращения. Тромб попадает в легочную артерию по венам из большого круга кровообращения. В 95-98 % массивной ТЭЛА большой по размеру тромб образуется в венах ног или малого таза и только в 2-3 % — в венах верхней половины туловища и в бассейне яремных вен. В случае рецидивирующей ТЭЛА множество небольших тромбов образуются в полостях сердца. Наиболее часто это случается при фибрилляции предсердий или при тромбоэндокардите правых отделов сердца.

Тромбоэмболия легочной артерии – это клинический синдром, комплекс симптомов, возникающих вследствие попадания тромба в артерии малого круга кровообращения. Это чрезвычайно опасное для жизни заболевание, которое развивается и протекает внезапно. Различают массивную, субмассивную и рецидивирующую ТЭЛА, а также инфаркт-пневмонию – последствие активной ТЭЛА. В первом случае тромб настолько велик, что перекрывает легочную артерию либо в месте ее бифуркации, либо проксимально.

Субмассивная тромбоэмболия легочной артерии развивается вследствие обтурации долевой легочной артерии, а рецидивирующая – в результате частой эмболии мелких тромбов, перекрывающих просвет артерий небольшого диаметра. В случае массивной и субмассивной ТЭЛА клиническая картина (далее клиника) яркая и развивается сразу, а заболевание может привести к внезапной смерти. Рецидивирующая ТЭЛА характеризуется постепенным нарастанием одышки в течение нескольких дней и развитием кашля, иногда с откашливанием небольшого количества крови.

Закономерности развития ТЭЛА

Для развития ТЭЛА достаточно наличия источника тромбоза в любом участке венозного русла большого круга кровообращения или в правых отделах сердца. Изредка тромбы при парадоксальном движении через открытое овальное окно межпредсердной перегородки могут попадать и из левого предсердия. Тогда даже при левостороннем эндокардите возможно развитие ТЭЛА, хотя такие ситуации исключительно редки и считаются казуистическими. И с целью предоставления однозначной информации, которая не вызовет разночтений и не введет пациента в заблуждение, в данной публикации не будет затронута тема парадоксального движения тромбов из левых отделов сердца.

Как только в венах большого круга кровообращения или в правых отделах сердца образуется подвижный тромб, существует высокая вероятность его заноса в легочную артерию. Наиболее частым источником тромбов являются варикозные расширенные вены нижних конечностей и малого таза. В области венозных клапанов из-за застоя крови постепенно формируется пристеночный тромб, который изначально прикрепляется к субэндотелиальной выстилке вены. По мере его роста часть тромба отрывается и направляется к правым отделам сердца и легким, где вызывает тромбоэмболию легочной артерии или ее ветвей.

Механизм развития ТЭЛА

Через правое предсердие и правый желудочек тромб попадает в ствол легочной артерии. Здесь он раздражает рецепторы, вызывая легочно-сердечные рефлексы: учащение сердцебиения, увеличение минутного объема кровообращения. То есть на сигнал о раздражении рецепторов легочной артерии организм отвечает усилением сердечной деятельности, что нужно для проталкивания тромба в более узкие участки артериального русла и максимального уменьшения последствий катастрофы. Данный комплекс нарушений уже называется тромбоэмболией легочной артерии, симптомы и тяжесть которой линейно зависят от размера тромба.

На определенном участке легочного бассейна, несмотря на попытки сердечно-сосудистой системы протолкнуть тромб дальше, последний непременно застревает. В результате мгновенно развивается системный артериолоспазм, блокируется кровоток в пораженном участке легкого. При массивной ТЭЛА протолкнуть большой тромб в артерии малого калибра невозможно, а потому развивается тотальная обтурация.

В результате блокируется поступление крови в основные отделы легочного круга кровообращения, а потому к левым отделам сердца не притекает оксигенированная кровь – развивается коллапс большого круга кровообращения. Пациент мгновенно теряет сознание из-за гипоксии мозга и шока, провоцируется аритмическая активность сердца, развивается желудочковая экстрасистолия, или запускается фибрилляция желудочков.

Признаки массивной и субмассивной эмболии

Указанный выше пример демонстрирует острейшую тромбоэмболию легочной артерии, помощь при которой редко удается оказать. Как правило, подобные клинические ситуации случаются у послеоперационных или длительно иммобилизированных пациентов после первого вставания. Внешне это выглядит так: пациент встает на ноги, из-за чего ускоряется венозный отток от вен нижних конечностей и провоцируется отрыв тромба. По нижней полой вене он поднимается вверх и вызывает тромбоэмболию легочной артерии.

Пациент от боли и шока вскрикивает, теряет сознание и падает, развивается фибрилляция желудочков, прекращается дыхание, наступает клиническая смерть. Как правило, при ТЭЛА очень тяжело купировать фибрилляцию желудочков, так как она связана с гипоксией миокарда. Ее устранение при массивной эмболии практически невозможно, из-за чего помочь пациенту при тотальной обтурации и развитии аритмии невозможно даже при моментально выставленном диагнозе и начале терапии. Вдобавок скорость развития аритмии настолько высока, что клиническая смерть развивается еще до того момента, как находящиеся в одном помещении с пациентом люди успевают позвать на помощь.

Субтотальная ТЭЛА

В случае субтотальной ТЭЛА скорость развития симптомов значительно меньше, однако от этого опасность для жизни не снижается. Здесь обтурируется ветвь долевой легочной артерии, а потому изначально объем поражения значительно меньше. Пациент не теряет сознание резко, и аритмия не развивается внезапно. Однако из-за развития рефлекторных реакций артериолоспазма и появления симптомов шока состояние пациента резко ухудшается, развивается сильная одышка, нарастает тяжесть острой сердечной и дыхательной недостаточности.

При отсутствии лечения тромбоэмболии легочной артерии и невозможности тромболизиса вероятность летального исхода составляет около 95-100 %. Родственники пациента должны понимать, что такому пациенту требуется экстренная тромболитическая терапия, а потому медлить с обращением в СМП нельзя. Для сравнения, при тромбоэмболии ветвей легочной артерии, где обтурированы сосуды мелкого калибра, пациент может выжить и без медицинской помощи.

Именно выжить, ведь речь не идет о быстром восстановлении, а о выживании с текущими нарушениями в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Тяжесть его состояния будет постепенно нарастать по мере усугубления одышки, кровохарканья и развития инфаркт-пневмонии. При появлении указанных симптомов необходимо немедленно обращаться в приемный покой больничного учреждения или в скорую медицинскую помощь.

Причины ТЭЛА

Любое явление, которое провоцирует развитие тромбоза вен нижних конечностей или малого таза, а также образование мелких тромбов в правом предсердии или на правом атриовентрикулярном клапане, способно вызвать тромбоэмболию легочной артерии. Причины ТЭЛА выглядят следующим образом:

• варикозная болезнь ног с флеботромбозом, острый тромбофлебит без приема антикоагулянтов;
• пароксизмальная или перманентная фибрилляция предсердий без антикоагулянтной терапии;
• инфекционный эндокардит правых отделов сердца;
• длительная иммобилизация пациента;
• травматичное хирургическое вмешательство;
• длительный курсовой прием пероральных контрацептивов;
• онкологическое заболевание почек, метастазы по нижней полой и почечной вене, онкогематологические болезни;
• гиперкоагуляция, тромбофилия, ДВС-синдром;
• недавние переломы таза или трубчатых костей тела;
• беременность и роды;
• ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет;
• курение, высокое кровяное давление, малоподвижная жизнь.

Указанные причины способны привести к тромбоэмболии легочной артерии. Диагностика и лечение данных заболеваний, а также прием антикоагулянтов, позволяют исключить или значительно уменьшить риск ТЭЛА. К примеру, в стандарты лечения переломов в ходе реабилитации после их срастания, а также после проведенных хирургических операций и родоразрешения входят антикоагулянты.

Эти препараты также показаны при фибрилляции предсердий и инфекционном эндокардите с вегетациями на клапанах сердца. Такие состояния чаще вызывают тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии, а не массивную и субмассивную ТЭЛА. Однако это все же тяжелые заболевания, требующие медицинской помощи. Наиболее эффективными препаратами для профилактики являются новые оральные антикоагулянты (НОАК). Для их приема не требуется контроль МНО. Также они отличаются постоянным антикоагулянтным действием, которое не зависит от питания, как в случае с препаратом «Варфарин».

Диагностика на догоспитальном этапе

Независимо от квалификации медицинского персонала при массивной тромбоэмболии легочной артерии, клиника, диагностика и лечение могут вместиться в первые 30 минут, особенно в случае быстрого развития аритмии и клинической смерти. Тогда пациент быстро погибает, хотя сам диагноз сомнения не вызывает. Зачастую ТЭЛА выявляется на этапе СМП, а главными диагностическими симптомами являются:

• жалобы на резко возникшие сильнейшие давящие и колющие «кинжальные» боли в грудной клетке, после которых пациент вскрикивает и иногда падает без сознания;
• резко появившаяся одышка, тяжелейшее чувство нехватки воздуха и сдавливания в груди;
• учащение сердцебиения с развитием болей в сердце, неритмичное сокращение сердца;
• внезапное появление сначала сухого кашля на фоне полного здоровья, а затем с кровавой мокротой;
• резко развившийся цианоз (голубовато-синюшный цвет) губ, серый (землистый) цвет лица, набухание вен шеи;
• снижение артериального давления при массивной или резкое повышение АД при субмассивной и рецидивирующей ТЭЛА, обморок или потеря сознания.

Главная цель диагностики при подобных симптомах – исключить инфаркт миокарда. Если ЭКГ не имеет признаков трансмурального инфаркта, то с большой долей вероятности нынешнее состояние следует трактовать как ТЭЛА и оказывать соответствующую неотложную помощь. При ТЭЛА на ЭКГ может отмечаться: инверсия зубца Т и появление зубца Q в III отведении, появление зубца S в I отведении. Одним из диагностических критериев является расширение зубца Р и рост его вольтажа в начальном сегменте. Также изменения на ЭКГ являются «летучими», то есть могут изменяться в течение короткого промежутка времени, что косвенно подтверждает ТЭЛА и снижает количество убедительных критериев в пользу инфаркта миокарда.

При рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии симптомы, лечение и диагностика несколько другие, что связано с гораздо меньшим объемом поражения. Например, если при массивной ТЭЛА размер тромба составляет примерно 8-10 мм в ширину и от 5-6 до 20 см в длину, то при рецидивирующей в легкое попадает множество мелких сгустков размером 1-3 мм. Из-за этого симптоматика гораздо беднее и включает одышку легкой или средней тяжести, кашель, иногда с небольшим количеством крови, гипертензию. Эти симптомы некоторое время нарастают, имитируют пневмонию или прогрессирующую стенокардию, особенно если не сопровождаются кровохарканьем.

Лечение на догоспитальном этапе

Лечение включает оксигенотерапию 100 % кислородом, желательно ИВЛ, наркотическое обезболивание (морфин или фентанил, допускается нейролептанальгезия), антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином 5000-10000 ЕД, проведение тромболизиса «Стрептокиназой 250 000ЕД» с предварительным введением «Преднизолона 90 мг».

Помимо данного лечения тромбоэмболии легочной артерии, требуется инфузионная терапия и компенсация имеющихся нарушений: дефибрилляция при соответствующей аритмии и кардиотонические препараты при гипотензии. Указанное лечение отличается высокой эффективностью, но оно не поможет полностью растворить тромб – требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Важно понимать, что цена ошибки на догоспитальном этапе может не иметь решающего значения в плане прогноза для пациента. Например, в случае появления на ЭКГ изменений, характерных для инфаркта на фоне развивающейся ТЭЛА, также показано наркотическое обезболивание и антикоагулянтная терапия аналогичными препаратами. Вред может нанести лишь назначение нитратов, что ускорит падение АД.

Пациенту и сотрудникам СМП также нужно помнить, что при инфаркте миокарда с низким артериальным давлением (менее 100\50 mmHg) или подозрении на ТЭЛА нитраты принимать нельзя. Таким образом, оказание помощи пациенту при ТЭЛА практически аналогичное, как и при инфаркте миокарда с левожелудочковой недостаточностью на фоне гипотензии. Это значит, что у сотрудника СМП появляется дополнительное время для диагностики на фоне начатого эффективного лечения ТЭЛА.

Диагностика ТЭЛА на госпитальном этапе

Диагностика и лечение тромбоэмболии легочной артерии на госпитальном этапе отличается большей эффективностью, чем на догоспитальном. Отчасти это чисто статистический вывод, ведь по причине массивной тромбоэмболии зачастую даже не попадают в стационар из-за высокой догоспитальной смертности. А в случае субмассивной ТЭЛА, инфаркт-пневмонии и рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии болезнь «дает время» на качественную диагностику и лечение. Выявленные симптомы аналогичны таковым, которые имели место в ходе диагностики на догоспитальном этапе.

Исключение инфаркта по ЭКГ и появление признаков перегрузки правых отделов сердца сразу ориентирует врача в сторону ТЭЛА. Для подтверждения диагноза проводится рентгенография, экстренное лабораторное исследование: количественный анализ на Д-димеры, тропонин Т, КФК-МБ, миоглобин. При ТЭЛА значительно повышаются Д-димеры при нормальном показателе тропонинов (маркер инфаркта миокарда).

Золотым стандартом диагностики ТЭЛА является редко доступный метод ангиопульмонографии или перфузионного сканирования. Он способен достоверно подтвердить или опровергнуть диагноз тромбоэмболии, однако такое исследование невозможно в большинстве больничных учреждений, либо из-за тяжести состояния пациент погибает до его проведения. Помощь в диагностике также оказывает эхокардиография, УЗИ вен нижних конечностей, доплерография. Интраоперационно может проводиться катетеризация правого предсердия и определение давления, что подтвердит легочную гипертензию.

Госпитальная терапия

Госпитальное лечение ТЭЛА требует тщательного контроля состояния пациента в отделении интенсивной терапии. После подтверждения диагноза необходимо начать тромболитическую терапию тканевыми проактиваторами плазминогена – «Тенектеплазой» или «Альтеплазой». Это новые тромболитические препараты, основным достоинством которых является отсутствие дробления тромба. Они лизируют его как бы послойно, в отличие от «Стрептокиназы».

Тромболитическая терапия (ТЛТ) призвана растворить тромб, если это возможно. Однако при невозможности проведения ТЛТ может проводиться хирургическая тромбоэкстракция – тяжелейшая для пациента операция в условиях автономного кровообращения, к которой следует прибегать лишь в случаях, когда без вмешательства пациент непременно погибнет.

Важно отметить, что никакого столь популярного у населения СНГ понятия «вспомогательного укрепляющего лечения» в этой ситуации быть просто не может. Здесь важно не мешать персоналу и выполнять врачебные рекомендации. Тромбоэмболия легочной артерии – это заболевание, которое до недавнего времени в случае субмассивной или массивной эмболии всегда было летальным и инкурабельным.

Все мероприятия в ходе лечения сейчас направлены на эффективный тромболизис и интенсивную терапию: адекватную оксигенотерапию, кардиотоническую поддержку, инфузионную терапию, парентеральное питание. Кстати, ТЭЛА – это заболевание, где каждое назначение в буквальном смысле «написано кровью» из-за имевшей место ранее тотальной смертности. Потому любые эксперименты пациента и его родственников, а также немотивированные переводы из отделений и учреждений здравоохранения по настоянию следует исключить.

Что такое медицина? Определение, области и отрасли

Медицина — это область здоровья и исцеления. В него входят медсестры, врачи и различные специалисты. Он охватывает диагностику, лечение и профилактику заболеваний, медицинские исследования и многие другие аспекты здоровья.

Медицина направлена ​​на укрепление и поддержание здоровья и благополучия.

Традиционную современную медицину иногда называют аллопатической медициной. Он включает в себя использование лекарств или хирургическое вмешательство, часто подкрепленное консультированием и мерами по изменению образа жизни.

Альтернативные и дополнительные виды медицины включают акупунктуру, гомеопатию, фитотерапию, арт-терапию, традиционную китайскую медицину и многие другие.

Современная медицина имеет множество областей и аспектов. Вот некоторые из них.

Клиническая практика

Клиницист — это медицинский работник, который работает непосредственно с пациентами в больнице или другом учреждении здравоохранения. Медсестры, врачи, психотерапевты и другие специалисты — все врачи.

Не все медицинские специалисты являются клиницистами.Исследователи и лаборанты не являются клиницистами, потому что они не работают с пациентами.

Врач оценивает человека с целью диагностики, лечения и профилактики заболеваний, используя знания, полученные в результате обучения, исследований и опыта, а также клиническую оценку.

Биомедицинские исследования

Эта область науки занимается поиском способов предотвращения и лечения заболеваний, которые приводят к болезни или смерти.

Ученые-биомедики используют методы биотехнологии для изучения биологических процессов и болезней.Они стремятся разработать успешные методы лечения и лечения.

Биомедицинские исследования требуют тщательного экспериментирования, разработки и оценки. В нем участвуют биологи, химики, врачи, фармакологи и другие.

Лекарства

В этом поле рассматриваются лекарства или лекарственные средства и способы их использования.

Врачи и другие медицинские работники используют лекарства для медицинской диагностики, лечения, лечения и профилактики заболеваний.

Хирургия

Хирургические процедуры необходимы для диагностики и лечения некоторых видов заболеваний, пороков развития и травм.Они используют не лекарства, а инструментальные и мануальные средства.

Хирург может провести хирургическую процедуру по удалению или замене пораженной ткани или органов, или он может использовать операцию по удалению ткани для биопсии. Иногда они удаляют ненужные ткани и отправляют их на диагностику.

Медицинские приборы

Медицинские работники используют широкий спектр инструментов для диагностики и лечения заболевания или другого состояния, предотвращения ухудшения симптомов, замены поврежденной части, например бедра или колена, и т. Д.

Медицинское оборудование варьируется от пробирок до сложных сканирующих машин.

Альтернативная и дополнительная медицина

Сюда входят любые лечебные практики, которые не являются частью традиционной медицины. Методы разнятся. Они включают в себя использование трав, манипулирование «каналами» в теле, расслабление и так далее.

Альтернативное и дополнительное не имеют одинакового значения:

Альтернативная медицина : Люди используют другой вариант, отличный от традиционного, например, используют меры релаксации для облегчения головной боли, а не обезболивающие.

Дополнительная медицина : Люди добавляют еще один вариант лечения к основному лечению. Например, они могут использовать расслабление, а также обезболивающие от головной боли.

Альтернативные и дополнительные методы лечения часто основаны на традиционных знаниях, а не на научных данных или клинических испытаниях.

Примеры включают гомеопатию, акупунктуру, аюрведу, натуропатическую медицину и традиционную китайскую медицину.

Клинические исследования

Исследователи проводят исследования, чтобы выяснить, какие заболевания присутствуют, почему они возникают, что может лечить или предотвращать их, что делает их более вероятными, а также многие другие аспекты здоровья.

Клинические испытания — один из аспектов клинических исследований. Их цель — выяснить, является ли терапия — часто лекарственная — безопасной и эффективной для лечения конкретного состояния.

Самый эффективный способ продемонстрировать эффективность лекарственного средства или методики — это провести двойное слепое, случайное, долгосрочное крупное клиническое исследование на людях.

В этом типе исследования исследователи сравнивают эффект терапии или лекарственного препарата с плацебо, отсутствием лечения или другой терапией или лекарством.

Психотерапия

Консультации, когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и другие формы «лечения разговором» могут быть полезны людям с состояниями, которые влияют на их психическое здоровье, от депрессии до стресса и хронической боли.

Физическая и трудотерапия

Эти виды лечения не требуют приема лекарств, хотя человек может принимать лекарства одновременно.

Физическая терапия может помочь улучшить прочность и гибкость в людях, которые имеют состояние, которое влияет на их костно-мышечную систему.

Трудотерапия может научить людей новым и лучшим способам делать что-то физически. Например, человеку, перенесшему инсульт, может быть полезно снова научиться ходить, используя методы, которые, возможно, они не использовали раньше.

Другие области медицины включают фармакологию и фармацию, сестринское дело, логопед, управление медицинской практикой и многие другие.

В медицине много отраслей. Вот некоторые из них.

Поделиться на Pinterest Анатомия — это область медицины, изучающая различные части, из которых состоит тело.

Анатомия : Изучение физического строения тела.

Биохимия : биохимик изучает химические компоненты и их влияние на организм.

Биомеханика : Основное внимание уделяется структуре биологических систем в организме и принципам их работы с использованием механического подхода.

Биостатистика : Исследователи применяют статистику к биологическим областям. Это очень важно для успешных медицинских исследований и многих областей медицинской практики.

Биофизика : использует физику, математику, химию и биологию для моделирования и понимания работы биологических систем.

Цитология : это раздел патологии, который включает медицинское и научное микроскопическое исследование клеток.

Эмбриология : этот раздел биологии изучает формирование, ранний рост и развитие организмов.

Эндокринология : Ученые исследуют гормоны и их влияние на организм.

Эпидемиология : исследователи отслеживают причины, распространение и контроль заболеваний среди населения.

Генетика : это исследование генов и их влияние на здоровье и организм.

Гистология : Это включает изучение формы структур под микроскопом. Это также известно как микроскопическая анатомия.

Микробиология : это исследование организмов, которые слишком малы, чтобы их можно было увидеть невооруженным глазом, известных как микроорганизмы.Аспекты микробиологии включают бактериологию, вирусологию, микологию (изучение грибов) и паразитологию.

Неврология : нейробиологи изучают нервную систему и мозг, а также исследуют заболевания нервной системы. Аспекты нейробиологии включают компьютерное моделирование и психофизику. Некоторые виды нейробиологии — это когнитивная нейробиология, клеточная нейробиология и молекулярная нейробиология.

Питание : диетологи изучают, как еда и напитки влияют на здоровье и как они могут помочь в лечении, лечении и профилактике различных заболеваний и состояний.

Поделиться на PinterestСуществуют разные типы медицинских лабораторных работников. Одни выявляют причины болезней, другие изучают токсины и их воздействие. Иногда они имеют дело с опасными материалами.

Патология : Это исследование болезни. Патолог часто работает в лаборатории, где проводит анализы — обычно на образце крови, мочи или тканей тела — чтобы помочь диагностировать заболевания и состояния.

Фармакология : Это включает изучение фармацевтических лекарств или лекарств, откуда они берутся, как они действуют, как организм на них реагирует и из чего они состоят.

Радиология : Радиологи используют рентгеновские лучи и сканирующее оборудование во время диагностической процедуры, а иногда и как часть лечения.

Токсикология : токсиколог изучает яды, что они такое, какое воздействие они оказывают на организм и как их обнаруживать.

Это еще не все аспекты и области медицины. Многие люди работают в сфере транспортировки пациентов, в стоматологии, не говоря уже о различных специальностях, которыми могут заниматься врачи, например, в неотложной медицине.

Для каждого, кто рассматривает медицину как карьеру, есть множество вариантов.

Квалификация, способности и предпочтения сделают конкретную область более привлекательной или подходящей для человека.

Что такое медицинская этика? (с иллюстрациями)

Медицинская этика — это отрасль этики, относящаяся к медицинской практике. Иногда ее рассматривают как часть более широкой области биоэтики, которая касается этики в науке, и тесно связана с этикой медсестер и другими областями этики, которые пересекаются с медицинской практикой.Помимо физической практики медицины, этика медицины также включает деловую и финансовую этику, а также общие этические вопросы, например, как обращаться с людьми, когда они в этом нуждаются.

Конфиденциальность информации о пациенте является частью кодекса медицинской этики психиатра.

Медицинская практика направлена ​​на улучшение здоровья. Одним из краеугольных камней медицинской этики является отражение этого в форме этических стандартов, согласно которым врачи должны работать, чтобы лечить или приносить пользу своим пациентам, избегая ненужного вреда и боли. Однако некоторые ситуации бывают сложными. Например, очень больной пациент может получить или не получить пользу от рискованного, опасного и болезненного лечения. Это лечение может считаться неэтичным для пациента с менее запущенным заболеванием, но приемлемым, если оно может спасти чью-то жизнь, что свидетельствует о том, что медицинская этика во многом усложняется особенностями конкретных ситуаций.

Информированное согласие играет важную роль в медицинской этике.

Медицинская этика также включает такие вопросы, как конфиденциальность врачей и пациентов, необходимость информированного согласия пациентов и основные стандарты поведения в отношении пациентов.Например, сексуальные отношения между пациентами и врачами часто считаются неэтичными. Деловые практики, такие как выставление счетов, волонтерская работа и управление медицинскими офисами, клиниками и больницами, также входят в этику медицины.

Медицинская этика включает стандарты в предоставлении услуг, направленных на улучшение здоровья и оздоровления.

У многих профессиональных медицинских ассоциаций есть кодексы этики, которым они ожидают от своих членов. Сюда входят общие вопросы медицинской этики, а также темы, относящиеся к их специальности. Например, Американская психиатрическая ассоциация имеет четкие этические кодексы, которые относятся к работе с психиатрическими пациентами, в дополнение к более общему кодексу медицинской этики, которого, как ожидается, будут придерживаться ее члены.Несоблюдение этических стандартов может привести к исключению из профессиональной организации. Точно так же клиники, больницы и другие учреждения требуют от своего персонала соблюдения этических кодексов.

Для врача неэтично обсуждать медицинские карты пациента с другими лицами, не имеющими отношения к лечению этого пациента.

Часто медицинская этика может превратиться в очень сложную и запутанную паутину, особенно когда дело касается относительно новых технологий, таких как технология вспомогательной репродукции. Для подобных ситуаций существуют комитеты по этике, которые могут взвесить специфику конкретных случаев, предлагаемые исследования и новые разработки в этой области. Эти комитеты привлекают членов из самых разных областей, чтобы их дебаты были хорошо сбалансированы и включали многочисленные точки зрения по проблеме.Например, комитет по этике может включать в себя нескольких практикующих врачей, юриста, специалиста по биоэтике и члена духовенства.

У медицинских ассоциаций есть этические кодексы, которым они ожидают от своих членов. Медицинская этика включает в себя вопрос конфиденциальности врача и пациента.Ожидается, что врачи будут соблюдать этический кодекс и выполнять свои обязанности этично.

Что такое общая медицина? (с иллюстрациями)

Общая медицина — это отрасль медицины, ориентированная на уход за взрослыми. Относится к диагностике и лечению заболеваний внутренних органов. Терапевт может работать с сердцем, легкими и мозгом пациента, а также с другими органами.Эти врачи лечат болезни внутренних органов не только хирургическим путем, но и другими методами.

Врач общей медицины может провести комплексное обследование и помочь со многими проблемами со здоровьем.

Специалист в этой области называется терапевтом.Эти врачи работают с пациентами в возрасте 18 лет и старше, так как врачи, работающие с детьми, называются педиатрами. Врачи общей практики становятся экспертами в диагностике благодаря своей обширной подготовке и медицинской школе. Часто они должны установить несколько диагнозов, поскольку заболевания, затрагивающие несколько внутренних органов, не редкость.

Врач общей практики обычно изучает образ жизни пациента, включая курение и чрезмерное употребление алкоголя.

Медицина как практика — это процесс поддержания или восстановления здоровья пациента посредством диагностики и лечения. Поскольку эта категория намеренно широка, при классификации любого типа ухода за взрослыми пациентами перед ней применяется слово «общий». Общая внутренняя медицина — это немного более узкая область, поскольку в ней больше внимания уделяется органам тела.

Врачи общей медицины часто являются частью более крупной медицинской бригады, в которую входят несколько специалистов.

Лечебная практика обычно состоит из консультанта, регистратора и врача.Консультант — это специалист или терапевт. Регистратор — это врач, получивший квалификацию специалиста, а домохозяин — квалифицированный врач, прошедший обучение. Студенты-медики могут также работать в команде в качестве стажеров, чтобы получить практический опыт в общей медицине.

Студенты-медики могут работать интернами, чтобы получить практический опыт в общей медицине.

Обычно сначала пациент видит пациента, а затем сообщает о его состоянии и симптомах консультанту и регистратору. Пациент обычно встречается с консультантом только на второй день, когда вся команда вместе оценивает пациента. Тесты и лечение обычно не проводятся без присутствия консультанта. Бригада хирургов оценивает пациентов, у которых есть проблемы со здоровьем, а не пациентов с хирургическими проблемами. Если пациент обращается к терапевту с заболеванием, которое требует хирургического лечения, врач должен отправить пациента в больницу для дальнейшего анализа и лечения.

Врач общей медицины отправит пациента на дополнительное обследование, если он считает, что может потребоваться операция.

Врачи общей медицины несут ответственность за регистрацию симптомов пациента, выяснение предшествующих заболеваний, аллергии и лекарств, а также вопросы о выборе образа жизни пациента, включая злоупотребление сигаретами и алкоголем.Прежде чем поставить какой-либо диагноз, необходимо пройти комплексное медицинское обследование. Во время обследования врач отвечает на любые вопросы пациента. Наконец, проводится лечение проблем и консультирование по вопросам здорового образа жизни и предотвращения подобных проблем в будущем.

Общая медицина обычно относится к уходу за взрослыми.Общая медицина относится к диагностике и лечению внутренних органов с использованием иных методов, кроме хирургии. Прежде чем терапевт сможет поставить диагноз пациенту, необходимо пройти комплексное медицинское обследование. Врач общей медицины может работать с сердцем пациента.

Что такое внутренняя медицина? (с иллюстрациями)

Внутренняя медицина — это медицинская специальность, которая специализируется на диагностике, лечении и профилактике нехирургических состояний у взрослых.Эта специальность имеет ряд узких специальностей, начиная от нефрологии, исследования почек и заканчивая иммунологией, изучением аллергии и нарушений иммунной системы. Врач, сертифицированный по этой специальности, известен как терапевт; многие взрослые люди во всем мире используют терапевтов в качестве терапевтов. Не следует путать терапевтов с интернами, врачами-первокурсниками, проходящими контролируемую аспирантуру.

Терапевты используют различные диагностические методы.

Эта медицинская специальность невероятно разнообразна, потому что она ориентирована на все тело пациента. Хотя название предполагает наличие внутренних органов, терапевты также занимаются лечением внешних заболеваний. Интернисты часто используются для решения медицинских головоломок, поскольку они знакомы с широким спектром заболеваний и их причин. Специалисты по внутренним болезням лечат людей с самыми разными заболеваниями, от гепатита до рака, а карьера в области внутренних болезней невероятно разнообразна.Во многих больницах есть штат специалистов по внутренним болезням, которые заботятся о своих пациентах, а терапевты также работают в собственных клиниках и офисах.

Врачи, специализирующиеся на внутренних болезнях, обращают внимание на нехирургические состояния у взрослых.

Диагностика и лечение заболеваний — важная роль в работе терапевта. Для получения информации о своих пациентах терапевты могут использовать ряд диагностических методов, включая анализ жидкости и диагностическую визуализацию. Они также проводят собеседования и обследуют своих пациентов, чтобы узнать больше о состоянии пациента, и многие терапевты развивают отличную манеру лечения у постели больного, чтобы пациенты чувствовали себя комфортно, обсуждая свои медицинские проблемы.Большинство терапевтов также пропагандируют профилактику обычных и предотвратимых состояний.

Некоторые области внутренней медицины включают кардиологию, эндокринологию и онкологию.

Некоторые хорошо известные специальности в области внутренней медицины включают кардиологию, эндокринологию, ревматологию, инфекционные болезни, гематологию, гастроэнтерологию, онкологию и пульмонологию.Говоря простым языком, эти специалисты имеют дело с сердцем, эндокринной системой, иммунными расстройствами, инфекционными биологическими заболеваниями, такими как вирусы, кровь, пищеварительный тракт, рак и легкие соответственно. Общий терапевт может направить пациента к специалисту, если он или она считает, что лечение требует особого ухода. Специалисты, как правило, получают более высокую зарплату, учитывая их уникальные навыки.

Врачи, практикующие внутренние болезни, могут специализироваться как на здоровье органов, так и на внешних условиях.

Чтобы стать терапевтом, необходимо закончить медицинский институт и ординатуру. Сроки проживания варьируются в зависимости от страны, при этом для узких специальностей требуются дополнительные места проживания. После получения квалификации терапевт может пройти сертификацию совета в такой организации, как Американский совет по внутренней медицине. Сертификация совета повышает удобство специалиста по внутренней медицине, а также способствует повышению уверенности пациентов.

Хотя внутренняя медицина фокусируется на диагностике и лечении заболеваний, травм или других состояний, связанных с внутренними органами, практика делает то же самое и для внешних частей тела.Рентген и другое диагностическое сканирование имеют решающее значение для выявления и лечения проблем с легкими и другими системами организма. Специалист по иммунологии — это врач-терапевт, который диагностирует и лечит аллергию.

человеческого тела | Органы, системы, структура, диаграммы и факты

Человеческое тело , физическая субстанция человеческого организма, состоящая из живых клеток и внеклеточных материалов и организованная в ткани, органы и системы.

человеческое тело; анатомия человека

Старинные анатомические диаграммы человеческого тела, показывающие скелетную и мышечную системы.

© Andreadonetti / Dreamstime.com

Британская викторина

Человеческое тело: факт или вымысел?

Могут ли люди выбирать левши или правши? От нервов и генов до мышц и органов — посмотрите, насколько вы владеете обеими руками, выбирая между правильным — и неправильным — в этой викторине.

Анатомии и физиологии человека посвящено множество статей. Для подробного обсуждения конкретных тканей, органов и систем, см. кровь человека; сердечно-сосудистая система; пищеварительная система человека; эндокринная система человека; почечная система; кожа; мышечная система человека; нервная система; репродуктивная система, человек; дыхание человека; сенсорная рецепция, человек; скелетная система человека. Для описания того, как тело развивается от зачатия до старости, см. старение; рост; внутриутробное развитие; человеческое развитие.

Подробное описание биохимических компонентов организма: см. белок; углевод; липид; нуклеиновая кислота; витамин; и гормон. Для получения информации о структуре и функциях клеток, составляющих тело, см. cell.

Многие записи описывают основные структуры тела. Например, см. брюшная полость; надпочечник; аорта; кость; мозг; ухо; глаз; сердце; почка; толстая кишка; легкое; нос; яичник; поджелудочная железа; гипофиз; тонкий кишечник; спинной мозг; селезенка; желудок; семенник; вилочковая железа; щитовидная железа; зуб; матка; позвоночник.

Получите эксклюзивный доступ к контенту нашего 1768 First Edition с подпиской. Подпишитесь сегодня

Люди, конечно же, животные, в частности, члены отряда приматов в подтипе позвоночных типа Chordata. Как и все хордовые, человеческое животное имеет билатерально симметричное тело, которое в какой-то момент во время своего развития характеризуется спинным поддерживающим стержнем (хордой), жаберными прорезями в области глотки и полым спинным нервным канатиком. Из этих особенностей первые две присутствуют только на эмбриональной стадии у человека; хорда заменяется позвоночником, а щели глотки полностью утрачиваются.Спинной нервный мозг — это спинной мозг человека; остается на всю жизнь.

мышечная система человека: вид сбоку

Вид сбоку мышечной системы человека.

Encyclopædia Britannica, Inc.

Человеческое тело, характерное для позвоночных, имеет внутренний скелет, который включает в себя позвоночник. Человеческое тело, типичное для млекопитающих, имеет такие характеристики, как волосы, молочные железы и высокоразвитые органы чувств.

Однако за этим сходством скрываются некоторые глубокие различия.Среди млекопитающих только люди имеют преимущественно двуногую (двуногую) позу, что значительно изменило общий план тела млекопитающих. (Даже кенгуру, который при быстром движении прыгает на двух ногах, ходит на четырех ногах и использует свой хвост в качестве «третьей ноги», когда стоит.) Более того, человеческий мозг, особенно неокортекс, несомненно, является наиболее развитым. в животном мире. Так же умны, как многие другие млекопитающие, такие как шимпанзе и дельфины, ни одно из них не достигло интеллектуального статуса человеческого вида.

Химический состав тела

С химической точки зрения человеческое тело состоит в основном из воды и органических соединений, то есть липидов, белков, углеводов и нуклеиновых кислот. Вода содержится во внеклеточных жидкостях организма (плазме крови, лимфе и межклеточной жидкости) и внутри самих клеток. Он служит растворителем, без которого химия жизни не могла бы происходить. Человеческое тело на 60 процентов состоит из воды.

Липиды — в основном жиры, фосфолипиды и стероиды — являются основными структурными компонентами человеческого тела.Жиры обеспечивают запас энергии для тела, а жировые подушечки также служат изоляцией и амортизаторами. Фосфолипиды и стероидное соединение холестерин являются основными компонентами мембраны, окружающей каждую клетку.

Белки также служат основным структурным компонентом организма. Подобно липидам, белки являются важной составляющей клеточной мембраны. Кроме того, такие внеклеточные материалы, как волосы и ногти, состоят из белка. Так же и коллаген, волокнистый эластичный материал, из которого состоит большая часть кожи, костей, сухожилий и связок.Белки также выполняют многочисленные функциональные роли в организме. Особенно важны клеточные белки, называемые ферментами, которые катализируют химические реакции, необходимые для жизни.

Углеводы присутствуют в организме человека в основном в качестве топлива, либо в виде простых сахаров, циркулирующих с кровотоком, либо в виде гликогена, запасного соединения, обнаруживаемого в печени и мышцах. Небольшие количества углеводов также содержатся в клеточных мембранах, но, в отличие от растений и многих беспозвоночных животных, у людей в организме мало структурных углеводов.

Нуклеиновые кислоты составляют генетический материал организма. Дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК) несет наследственный главный код организма, инструкции, в соответствии с которыми работает каждая клетка. Именно ДНК, передаваемая от родителей к потомству, определяет унаследованные характеристики каждого отдельного человека. Рибонуклеиновая кислота (РНК), которая бывает нескольких типов, помогает выполнять инструкции, закодированные в ДНК.

Составные части тела, помимо воды и органических соединений, включают различные неорганические минералы.Главными из них являются кальций, фосфор, натрий, магний и железо. Кальций и фосфор, объединенные в кристаллы фосфата кальция, образуют большую часть костей тела. Кальций также присутствует в виде ионов в крови и интерстициальной жидкости, как и натрий. С другой стороны, в межклеточной жидкости много ионов фосфора, калия и магния. Все эти ионы играют жизненно важную роль в метаболических процессах организма. Железо присутствует в основном в составе гемоглобина, кислородного пигмента красных кровяных телец.Другие минеральные компоненты организма, обнаруживаемые в незначительных, но необходимых концентрациях, включают кобальт, медь, йод, марганец и цинк.

Организация тела

Клетка — основная живая единица человеческого тела, да и вообще всех организмов. Человеческое тело состоит из триллионов клеток, каждая из которых способна к росту, метаболизму, реакции на раздражители и, за некоторыми исключениями, к размножению. Хотя в организме существует около 200 различных типов клеток, их можно сгруппировать в четыре основных класса.Эти четыре основных типа клеток вместе с их внеклеточным материалом образуют основные ткани человеческого тела: (1) эпителиальные ткани, которые покрывают поверхность тела и выстилают внутренние органы, полости тела и проходы; (2) мышечные ткани, которые способны сокращаться и образуют мускулатуру тела; (3) нервные ткани, которые проводят электрические импульсы и составляют нервную систему; и (4) соединительные ткани, которые состоят из широко расположенных клеток и большого количества межклеточного матрикса и которые связывают вместе различные структуры тела.(Кость и кровь считаются специализированными соединительными тканями, в которых межклеточный матрикс, соответственно, твердый и жидкий.)

Многоклеточный организм: организация

На диаграмме показаны пять уровней организации в многоклеточном организме. Самая основная единица — ячейка; группы подобных клеток образуют ткани; группы разных тканей составляют органы; группы органов образуют системы органов; клетки, ткани, органы и системы органов объединяются, чтобы сформировать многоклеточный организм.

Encyclopædia Britannica, Inc.

Следующий уровень организации тела — это орган. Орган — это группа тканей, которая составляет отдельную структурную и функциональную единицу. Таким образом, сердце — это орган, состоящий из всех четырех тканей, функция которого заключается в перекачивании крови по всему телу. Конечно, сердце не работает изолированно; он также является частью системы, состоящей из крови и кровеносных сосудов. Таким образом, высший уровень организации тела — это система органов.

Узнайте, как сбой в эндокринной системе может повлиять на пищеварительную, кровеносную и выделительную системы.

Обсуждение систем органов человеческого тела и их влияния друг на друга.

Encyclopædia Britannica, Inc. Посмотреть все видео к этой статье

Тело включает девять основных систем органов, каждая из которых состоит из различных органов и тканей, которые работают вместе как функциональная единица. Ниже кратко излагаются основные составляющие и основные функции каждой системы.(1) Покровная система, состоящая из кожи и связанных структур, защищает организм от вторжения вредных микроорганизмов и химикатов; он также предотвращает потерю воды из организма. (2) Скелетно-мышечная система (также называемая отдельно мышечной системой и скелетной системой), состоящая из скелетных мышц и костей (из которых около 206 последних у взрослых), перемещает тело и защищает его внутренние органы. (3) Дыхательная система, состоящая из дыхательных путей, легких и дыхательных мышц, получает из воздуха кислород, необходимый для клеточного метаболизма; он также возвращает в воздух углекислый газ, который образуется как отходы такого метаболизма.(4) Система кровообращения, состоящая из сердца, крови и кровеносных сосудов, обеспечивает циркуляцию транспортной жидкости по всему телу, обеспечивая клетки постоянным снабжением кислородом и питательными веществами и унося продукты жизнедеятельности, такие как углекислый газ и токсичные соединения азота. . (5) Пищеварительная система, состоящая из рта, пищевода, желудка и кишечника, расщепляет пищу на полезные вещества (питательные вещества), которые затем всасываются из крови или лимфы; эта система также устраняет неиспользуемую или избыточную часть пищи в виде фекалий.(6) Выделительная система, состоящая из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры, удаляет токсичные соединения азота и другие отходы из крови. (7) Нервная система, состоящая из органов чувств, головного мозга, спинного мозга и нервов, передает, интегрирует и анализирует сенсорную информацию и передает импульсы для воздействия на соответствующие мышечные или железистые реакции. (8) Эндокринная система, состоящая из секретирующих гормоны желез и тканей, обеспечивает сеть химической связи для координации различных процессов в организме.(9) Репродуктивная система, состоящая из мужских или женских половых органов, обеспечивает воспроизводство и тем самым обеспечивает продолжение вида.

Новости здравоохранения и медицины — ScienceDaily

Как загрязнение воздуха влияет на бездомное население

13 ноября 2020 г. — Когда качество воздуха ухудшается из-за дыма и озона летом или из-за инверсии зимы, большинство из нас остается в помещении. Но для бездомных людей это не всегда …

---

Проверка кишечника: зерна теффа укрепляют здоровье микробиома желудка

Ноябрь13, 2020 — Ученые-диетологи подтверждают, что теф зерна помогает желудку и повышает пищевую ценность железа и цинка, согласно новому моделированию …

---

Неопределенное будущее, но норадреналин может помочь нам адаптироваться

13 ноября 2020 г. — Химическое вещество мозга, называемое норадреналином, отвечает за нашу реакцию на неопределенные ситуации — помогая нам быстро учиться и адаптировать наше поведение, новое исследование …

---

Приложение для компьютерного зрения упрощает наблюдение за диабетом

Ноябрь13, 2020 — Технология компьютерного зрения, разработанная инженерами, теперь преобразована в бесплатное приложение для мобильного телефона для регулярного мониторинга уровня глюкозы у людей с …

---

Почти каждый пятый родитель детей с пищевой аллергией подвергается издевательствам

13 ноября 2020 г. — Новое исследование показывает, что почти каждый пятый родитель детей с пищевой аллергией является целью издевательств со стороны множества …

---

Исследование

выявило физические требования к двухчасовому марафону

Ноябрь13, 2020 — Элитным бегунам требуется определенная комбинация физиологических способностей, чтобы иметь хоть какой-то шанс пробежать марафон продолжительностью менее двух часов, новое исследование …

---

Эпидемическая вспышка мезоамериканской нефропатии в Никарагуа, связанная с токсичностью никеля

13 ноября 2020 г. — Более 20 лет исследователи пытались разгадать медицинскую тайну, лежащую в основе мезоамериканской нефропатии, формы хронической болезни почек, которая унесла жизни более 50 000 человек в прибрежных районах Юга…

---

Показатели качества учителей меняются в зависимости от учащихся, школа

12 ноября 2020 г. — Школьные округа по всей территории США все чаще используют результаты тестов учащихся для оценки эффективности учителей, но новое исследование показало, что эти оценки в меньшей степени связаны с отдельными учителями и …

---

Одноразовый механизм связывания может быть ключом к атаке на вирусы

12 ноября 2020 г. — Исследователи подробно описывают тонкие стабилизирующие эффекты в способности клеток распознавать коронавирусы, которые ставят под угрозу иммунную систему.Открытие может привести к новым целям, чтобы предотвратить …

---

Новые идеи о клеточном суициде могут открыть новые возможности для лечения рака

12 ноября 2020 г. — Когда дело доходит до сложной жизни — жизни многоклеточных — смерть клеток может быть столь же важной, как и выживание. Это позволяет организмам убирать дом и предотвращать распространение поврежденных …

---

Химики открыли структуру ключевого белка коронавируса

Ноябрь12, 2020 — Химики определили молекулярную структуру белка, обнаруженного в вирусе SARS-CoV-2. Этот белок образует катион-селективный канал и играет ключевую роль в способности вируса …

---

Занятия физическими упражнениями могут уменьшить чувство одиночества и социальной изоляции у пожилых людей

12 ноября 2020 г. — Согласно новому исследованию, проведенному перед пандемией COVID-19, пожилые люди, которые присоединились к групповым занятиям физическими упражнениями, стали испытывать меньшее одиночество и социальную изоляцию. Практически занятия продолжились…

---

Загрязнение и пандемии: опасная смесь

12 ноября 2020 г. — Загрязнение может быть частью вины за быстрое распространение в Соединенных Штатах SARS-CoV-2, вируса, ответственного за распространение COVID-19, согласно новому …

---

Прогнозирование риска серьезных побочных эффектов лечения рака

12 ноября 2020 г. — Риск серьезных неблагоприятных воздействий на состояние крови и костный мозг пациентов во время химиотерапии можно предсказать с помощью новой модели.Это исследование может позволить использовать генетический анализ для …

---

Риск травмы головы футболистов можно снизить с помощью простых регулировок мяча

12 ноября 2020 г. — Чтобы снизить риск травмы головы футболиста, новое исследование рекомендует предотвращать сильное попадание мяча в голову путем надувания мячей для снижения давления и вытеснения их, когда они получают …

---

Распространенная мутация SARS-CoV-2 может сделать COVID-19 более восприимчивым к вакцине

Ноябрь12, 2020 — Обычный штамм коронавируса мутировал, чтобы помочь ему быстро распространяться, но спайковая мутация может сделать SARS-CoV-2 более восприимчивым к вакцинам, которые находятся в стадии разработки, согласно новому …

---

Разрушение: как клетки разлагают нежелательные микроРНК

12 ноября 2020 г. — Исследователи обнаружили механизм, который клетки используют для разрушения микроРНК (miRNA), генетических молекул, которые регулируют количество белков в …

---

Новый алгоритм прогнозирования идентифицирует ранее необнаруженные гены-драйверы рака

Ноябрь12, 2020 — Новое исследование углубило понимание эпигенетических механизмов онкогенеза и выявило ранее не обнаруженный репертуар факторов, вызывающих рак …

---

Имитация носовой инфекции SARS-CoV-2 у обезьян

12 ноября 2020 г. — Новая модель на животных макак-резус повторяет клинические и патологические проявления коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19), наблюдаемые у людей, имитируя естественную инфекцию через нос …

---

У мышей воздействие кадмия во время беременности связано с ожирением у потомства женского пола

Ноябрь12, 2020 — В исследовании на мышах, направленном на моделирование воздействия на человека токсичного металлического кадмия, исследователи обнаружили, что потомство мышей, подвергшихся воздействию кадмия во время беременности, становилось тучным во взрослом возрасте, развилось .