В страхе перед Богом и перитонитом — Краевой фонд науки

Корреспондент 1-LINE пообщался с заслуженным врачом России, доктором медицинских наук, профессором, заведующим кафедрой хирургических болезней имени проф. А.М. Дыхно, руководителем Красноярского краевого гнойно-септического центра Дмитрием Черданцевым, который рассказал об опасностях перитонита и о своей уникальной установке для вакуумно-барботажной терапии брюшной полости, созданной при поддержке Краевого фонда науки.

– Дмитрий Владимирович, насколько распространено заболевание перитонитом?

Гнойный перитонит – это довольно частое осложнение многих болезней и травм брюшной полости. Если говорить о статистике по Красноярскому краю, то в год мы проводим операции на брюшной полости 25 тысячам пациентам. В среднем, у 3-4% из них течение заболевания осложняется развитием перитонита. Среди этих больных есть группа с очень тяжелым вариантом течения болезни.

В течение года от острой хирургической патологии в нашем крае погибает порядка 350 больных – половину этих жизней забирает перитонит.

Есть легкие случаи перитонита, которые мы можем излечить за одно хирургическое вмешательство. И есть тяжелые случаи, когда мы вынуждены оперировать пациента многократно, и в этом случае исход лечения болезни не всегда прогнозируем.

Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии полиорганной недостаточности — 80-90%.

«При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день — 50%, позже третьего дня — всего 10%», – создатель советской клинической школы академик Сергей Спасокукоцкий, 1926 год.

– Может ли человек быть болен перитонитом и не подозревать об этом?

У нас очень терпеливые люди, и большая проблема – это позднее обращение за помощью. Представьте себе такой сценарий: есть человек средних лет, 45-50 лет, со всеми его житейскими заботами, детьми, может внуками. И что-то у него заболело где-то в середине живота, потом эти боли ушли в правую подвздошную область… Но надо ребенка в школу вести, надо на работу идти, надо приготовить еды – проблем куча, а болеть некогда.

Как наш человек действует? Очень просто – пьет «Кетонал», «Но-шпу», пять стандартов активированного угля, запивает какими-то народными средствами, и боль притупляется, вроде как уходит. День закончился хорошо, свои задачи человек выполнил.

На следующее утро человек понял, что боли у него усилились, распространились на весь живот, появилась сухость во рту, повысилась температура, стала ощущаться слабость. Это уже симптомы не аппендицита или холецистита, а их тяжелого осложнения – перитонита, который развивался у больного ночью, и в больницу бежать нужно срочно и безотлагательно.

Большинство случаев перитонита – это как раз позднее обращение пациентов за помощью.

I стадия — начальная. 6 часов после начала болезни.

В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться.

Больной жалуется на интенсивные боли, имеет вид тяжело страдающего человека, покрытого холодным потом, лежащего в вынужденном положении, лишенного возможности глубоко дышать, но находящегося в полном сознании. Температура тела повышена, пульс частый и малого наполнения, не соответствует температуре. Артериальное давление слегка понижено.

– Дмитрий Владимирович, что подтолкнуло вас на создание установки вакуумно-барботажной терапии?

Отсутствие методов лечения, которые с высокой степенью надежности могли нам помочь в лечении тяжелого перитонита – это основной побудительный момент для ученых и хирургов в поиске более эффективных методов лечения. Больные тяжелым перитонитом силами санитарной авиации со всего края эвакуируются в Красноярский краевой гнойно-септический центр, руководителем которого я являюсь. У нас максимальная концентрация этих больных, и поэтому большой опыт лечения этой категории пациентов. Зачастую, наши пациенты переносят по 8-10 операций, в моей практике был случай, когда одну пациентку оперировали 19 раз и успешно справились с болезнью.

Такое большое количество операций связано с тем, что в периоперационном периоде (между операциями) пациент получает интенсивную терапию, но брюшная полость не очищается от гноя и омертвевших тканей. Первоначально была разработана зарубежными коллегами система вакуумной лапаростомии, при которой между операциями в брюшной полости пациента создается отрицательное давление, которое помогает удалять из брюшной полости инфицированный экссудат.

Мы подумали, что повысить эффективность удаления гноя можно введением в брюшную полость жидкости, чтобы гной разжижался и более активно удалялся вакуумом. Даже из нашего бытового опыта мы знаем, что загрязнения лучше удаляются жидкостью, содержащей пузырьки газа. Процесс насыщения жидкости пузырьками называется барботажем. Отсюда и название метода – вакуумно-барботажная терапия брюшной полости при гнойном перитоните.

II стадия — токсическая. 24 часа от начала заболевания.

Характеризуется выраженным процессом воспаления.

Состояние больного становится тяжелым. Его беспокоят слабость и жажда. Продолжается мучительная рвота, к концу она принимает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом. Кожа влажная, лицо бледнеет, заостряется, глаза западают. Конечности становятся холодными, ногти — синими.

Дыхание учащенное, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Пульс учащен, 120 — 140 уд/мин, не соответствует температуре, мягкий, то едва ощутим, то более полный, Сердечные тоны глухие.

Больные в этот период обычно сохраняют сознание, хотя временами могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены, угнетены, тоскливы.

– Есть ли аналоги вашей установки и как скоро ее ждать в больницах?

Если говорить о вакуумной терапии, то это общемировая практика, стандартизированная методика. Аппараты для этой терапии выпускают ведущие мировые производители. Но технологии, предполагающей вакуумно-барботажную терапию – ее не существует, это действительно наше ноу-хау.

Наши исследования проводятся при финансировании Краевого фонда науки, и по плану в 2017 году мы должны были провести стендовые испытания на модели брюшной полости – для того, чтобы отработать безопасные режимы технологии. Этот этап мы успешно реализовали.

У нас уже есть разрешение Этического комитета Краевой клинической больницы на проведение локальных клинических испытаний, и в 2018 году у нас будет группа больных, у которых мы оценим эффективность этой методики.

Что касается больниц, то сейчас прототип установки достаточно громоздкий. Для планового переоборудования больниц на вакуумно-барботажную систему аппаратная база нуждается в усовершенствовании, и мы надеемся, что с нашими партнерами нам удастся создать более компактный вариант оборудования, который будет пригоден в том числе и для серийного производства.

III стадия — необратимая. 3 суток от начала болезни.

Состояние больного крайне тяжелое.

Сознание спутанное, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушна, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностное, аритмичное, частый еле ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то мечется и вздрагивает. Глаза тускнеют. Летальность — 90%.

– Дмитрий Владимирович, посоветуйте нашим читателям, как не довести дело до перитонита?

Если возникли боли в животе – ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Забудьте «рекламные» препараты – «Но-шпу», обезболивающие или снижающие изжогу. При болях в животе применение лекарственной терапии может смазать симптомы, увеличить продолжительность обращение за медицинской помощью и дать перитониту время для прогрессирования. Если живот болит, то его должен посмотреть врач.

Вторичные осложнения разлитого гнойного перитонита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.381-002.3-06

М.М. Гладинец, А.Б. Кульмагамбетова, Э.В. Эфендиева, А.С. Жаныбекова, З.Р. Зарипова, А.А. Селиверстова, Г.Н. Абишева, Ж.Т. Бультрикова

Государственный медицинский университет города Семей Кафедра хирургии и травматологии

ВТОРИЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

Аннотация

Перитонит является тяжелым и частым осложнением острых заболеваний органов брюшной полости, встречается до 90% больных. Летальность при разлитом гнойном перитоните колеблется 10 -65% [1,4,8]. Причинами неудовлетворительных результатов лечения вторичных перитонитов является прогрессирование гнойно-воспалительных осложнений. Перитонит — это одна из вечных проблем в хирургии. Воспаление брюшины, сопровождается местными и общими симптомокомплексами. Основная причина развития перитонита — инфекция, ученые называют микробный перитонит. Брюшина выполняет защитную, выделительную, пластическую функцию. Общая площадь брюшины колеблется от 1700-2040 см2. Брюшина за сутки может всасывать до 70 л. жидкости, это её ведущая защитная функция. Летальность остается высокой. Прогноз всегда серьезный, особенно при вторичных перитонитах. В патогенезе перитонитов основная роль принадлежит быстро развивающейся интоксикации. Спасает таких больных с запущенным разлитым гнойным перитонитом в токсической стадии детоксикационные способы: гемосорбция, гипербарическая оксигенация, лимфосорбция и плазмофорез, эндолимфатическое введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия [1,5,7].

Ключевые слова: эвентрация, эндотоксикоз, детоксикация, декомпрессия, релапаротомия.

Актуальность

В хирургии есть не стареющие проблемы — к ним относится перитонит. Перитонит по своей природе -вторичное заболевание. Острый гнойный перитонит развивается вследствие осложнений при острой патологии органов брюшной полости: острый деструктивный аппендицит — 53,3%, заболевания желчного пузыря, поджелудочной железы — 22,2%, послеоперационный вторичный перитонит — 13,2%, перитониты вследствие перфорации язв желудка, при некрозе кишечника -11,3%. Первичные перитониты встречаются 1%. Прогноз серьёзный, летальность при тяжёлых формах гнойного перитонита составляет — 25-30%, полиорганной недостаточности — 90%. При перитонитах операция в первые часы дает до 90% выздоровления, в первый день — 50%, позже третьего дня смертность — 99%.

Цель: Выявление наиболее важных осложнений разлитого гнойного перитонита и роли ранней радикальной операции в профилактике вторичных осложнений.

Задачей наших клинических исследований являются: выявление частоты вторичных осложнений разлитого гнойного перитонита, причины, систематизация часто встречающихся в послеоперационном периоде; это описание «вторично-прогрессирующего» разлитого перитонита, тактика введения; роли ранней экстренной релапаротомии у больных с «вторично-прогрессирующим» разлитым гнойным перитонитом. Об осложнениях разлитого гнойного перитонита имеются сообщения, что они входят в разряд вторичных осложнений. Однако, по сегодняшнее время, отсутствует четкая общепринятая классификация послеоперационных осложнений разлитого гнойного перитонита, которые встречаются в послеоперационном периоде. В больнице скорой медицинской помощи наблюдавшихся в хирургическом отделении 137 пациентов за 10 лет выявлены вторичные осложнения, которые были разделены на четыре группы: это осложнения, развивающиеся со стороны брюшной полости: «вторично-прогрессирующий» разлитой перитонит, острая спаечная непроходимость кишечника, эвентрация кишечника, тазовые гнойники, инфильтраты, межкишечные абсцессы и инфильтраты, кишечные свищи, нагноение раны. К

сердечно-сосудистым отнесены: острая сосудисто- сердечная недостаточность, тромбоэмболия крупных сосудов, флебиты, тромбофлебит, флеботромбиты. Легочные заболевания: это пневмонии, бронхиты, отек легкого, обострение хронического бронхита, трахео- бронхиты, сочувственный плеврит. К прочим осложнениям относятся: острая печеночная недостаточность и почечная недостаточность, поражения нервной системы, септические состояния, полиорганная недостаточность.

Вторичные осложнения разлитого гнойного перитонита: вторично — прогрессирующий разлитой гнойный перитонит — 22 (6,1%) больных, острая спаечная кишечная непроходимость — 18 (5%) пациентов, нагноение раны брюшной стенки — 17,2% (4,8%), эвентрация кишечника — 17 (4,7%), межкишечные и тазовые абсцессы — 9 (2,5%) больных, кишечные свищи — у 7 (1,9%) больных, острый холецистит — 2 (0,6%) больных.

У некоторых больных, после проведенных первичных оперативных вмешательств при гнойном перитоните, часто наступает прогрессирование заболевания в результате проведенного вмешательства, иногда у больных наблюдается короткий период «затишья», за которым следует дальнейшее развитие гнойного процесса. Такое быстрое прогрессирование воспалительного процесса после операции в первые дни, назвали условно «вторично-прогрессирующим» разлитым перитонитом [4]. В такой ситуации, следует подумать, что плохая сопротивляемость организма у больного, но не исключается высокая вирулентность инфекции. Возможно недостаточная радикальность проведенной операции. Своевременно источник перитонита не был устранен. Незамеченное повреждение органа, несостоятельность швов, неадекватное дренирование, санация брюшной полости. Для установления диагноза вторично-прогрессирующего разлитого гнойного перитонита значение имеют — клинические, лабораторные исследования: резкое учащение пульса, легочная недостаточность, гипотония, гектическая температура, напряжение мышц брюшной стенки, ослабление перистальтики кишечника, высокий лейкоцитоз, СОЭ- повышенное, токсическая зернистость лейкоцитов, повышенное содержание палочек в развернутом анализе формулы крови. При вторично-прогрессирующем раз-

литом гнойном перитоните большинство больных на следующее утро после проведенной операции и в последующие дни становятся беспокойны, часто эйфо-ричные, брюшная стенка в акте дыхания слабо участвует, дыхание учащается, напряжение брюшной стенки, появляются симптомы раздражения брюшины, гематологические и гемодинамические показатели ухудшаются, появляется сухость в ротовой полости, отмечаются лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг, концентрация С-реактивного белка не снижается, а даже, нарастает. Показано оперативное лечение — релапаротомия. В последующем перечисленные признаки вторично-прогрессирующего разлитого перитонита стираются, состояние больного и самочувствие улучшается, интоксикация на 4-5-е сутки у больных, напряжение брюшной стенки становится маловыраженным, симптомы раздражения брюшины могут проявляться слабее, болевые ощущения в животе уменьшаются, частота пульса 80 в минуту, температура 37,3°С, лейкоциты — 8350, СОЭ — 26, отмечается тенденция к нормализации артериального давления. Применение комплексного стимулирования перистальтики кишечника магнитотерапии, назогастрального зондирования желудка, лекарственных стимуляторов, внутривенного введения раствора N80!, введение прозерина в целях улучшения перистальтики кишечника, при «вторично-прогрессирующем» разлитом перитоните не всегда приводит к одинаковому результату. У многих больных после такой стимуляции эффект бывает устойчивым, хорошим, у других больных длительно удерживается метеоризм, приходится осуществлять перидуральную анестезию, которые приводит к хорошему эффекту. Больные с вторично-прогрессирующим разлитым перитонитом относятся к наиболее тяжелой группе, поэтому им необходимо оказывать интенсивную помощь вплоть до реанимационных мероприятий, а в ряде наблюдений требуется повторные оперативное вмешательство, экстренную релапаротомию. В данном случае разбирается вопрос об экстренных ререлапаротомиях при вторичных осложнениях вялотекущего разлитого гнойного перитонита. Опыт показывает, что при этих осложнениях часто имеются значительные трудности не только в диагностическом, но и в тактическом отношении. Комплекс лечебных и реанимационных мероприятий у этой категории больных состоял в следующем: проведение интенсивной инфузионно — трансфузионной предоперационной подготовки, которая необходимо в целях улучшения функционального состояния органов и систем, снятии интоксикационного синдрома. Ранняя диагностика и своевременно выполненная операция, является основным и важным этапом в лечении разлитого гнойного перитонита с применением современных методов детоксикации: гемосорбция, плазмофореза, лимфос-орбции, эндолимфатического введения антибиотиков широкого спектра действия [5,6,7]. Это способствует улучшению показателей летальных исходов у пациентов с разлитым распространенным гнойным перитонитом.

Из анамнеза историй болезни — у 137 больных с перитонитом экстренная релапаротомия по поводу вторично-прогрессирующего разлитого перитонита была произведена — у 22 пациентов, причинами перитонита были деструктивный аппендицит — у 8, прободная язва желудка — у 2, гангрена тонкой кишки с перфорацией — у 4, гинекологические заболевания и травма живота — у 4, ущемленная грыжа, кишечная непроходимость кишечника — у 4.

Показаниями к экстренной релапаротомии при перитоните были прогрессирующее ухудшение общего со-

стояния после первой операции лапаротомии, нарастание объективных изменений со стороны живота, характерных при разлитом гнойном перитоните, парез кишечника [3,4]. При экстренной релапаротомии, кроме разлитого перитонита, у 14 из 22 больных имелись признаки ранней спаечной кишечной непроходимости. У ряда больных отмечались истощение, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, гипостатическая пневмония. При вторично-прогрессирующем разлитом перитоните релапаротомии проводились под интубаци-онным наркозом, использовались мышечные релаксанты из срединного разреза живота с ревизией брюшной полости, аспирацией экссудата электроотсосом, устранения гнойных скоплений, разделением рыхлых спаек, тщательная санация, адекватное дренирование брюшной полости. Решающее значение в лечении больных с вторично-прогрессирующим разлитым перитонитом имеет ранняя экстренная релапаротомия. При необходимости ее завершают наложением контрапертур в подвздошных областях с введением трубок и наложением илеостомы в целях декомпрессии паретичного кишечника в послеоперационном периоде [3]. Вторичные осложнения перитонита, тяжелые вторичные межкишечные выявлены — у 2,5% больных, клинически появлялись через 6-8 дней после операции по поводу разлитого перитонита. Эвентрации кишечника частичные были — у 4,7% больных с разлитым гнойным перитонитом, они связаны с истощением, прогрессировани-ем перитонита, нагноением раны брюшной стенки, особенно у больных с вялотекущим течением перитонита [2]. Кишечные свищи появлялись — у 1,9% больных, острая спаечная странгуляционная кишечная непроходимость была — у 3,8 % больных разлитым гнойным перитонитом. Всем больным были повторно выполнены оперативные пособия, наиболее важные вторичные осложнения разлитого гнойного перитонита наступали у больных в течение первых 2-3 недель. Осложнения со стороны органов дыхания выявлялись — у 35,5% больных, из них пневмонии — у 12,4%, сердечно-сосудистые осложнения — у 20,8% больных.

Выводы:

• Наиболее важными вторичными осложнениями разлитого гнойного перитонита являются «вторично-прогрессирующий» гнойный разлитой перитонит, острая спаечная непроходимость кишечника, образования межкишечных и тазовых гнойников, кишечные свищи, эвентрация кишечника.

• Важное значение в профилактике вторичных осложнений гнойного перитонита, является ранняя диагностика заболевания и своевременная операция по устранении первичного источника развившегося перитонита.

• Одной из основных причин тяжести состояния больных с разлитым гнойным перитонитом является выраженный синдром эндогенной интоксикация, борьба с которым должна проводиться на всех основных этапах его формирования.

• Гемосорбция-эффективный метод элиминации из крови и тканевых депо токсинов, что дает возможность рассматривать, её как патогенетическии обоснованный метод дезинтоксикации при гнойном разлитом перитоните.

Литература:

1. Савельев В.С., Кириенко А.И., Национальное руководство: Хирургические болезни. Том 2. — Москва, 2009 — С. 298-316.

2. Куташевский В. Д.,Вкн.: Актуальные вопросы патологии органов брюшной полости. — Киев. — 1975. — С. 26-29.

3. Савчук Б.Д., Острый перитонит. — Москва. — 1979. — 78 с.

4. Сельцовский П.Л., Разлитые гнойные перитониты. — Москва. — 1963. — 75с.

5. Федоров В. Д., Лечение перитонита. Москва, -1974. — 124с.

6. Астапенко В.Г.- В КН.: Острый перитонит. Диагностика, патогенетические основы лечения. Гродно, -1981, — С. 3-12.

7. Кирковский В.В. Применение гемосорбции в комплексном лечении синдрома эндогенной интоксикации у больных перитонитом и ожоговой болезнью. Автореферат дис…. Канд.мед.наук., Минск, — 1983, — 20с.

8. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. Киев, — 1981. — 285с.

Тужырым

ЖАЙЫЛFАН1Р1ЦД1ПЕРИТОНИТТЫЦ ЕК1НШ1ЛК АСЦЫНУЛАРЫ М.М. Гладинец, А. Б. Кульмагамбетова, Э.В. Эфендиева, А.С. Жаныбекова, З.Р. Зарипова, А.А. Селиверстова, Г.Н. Абишева, Ж.Т. Бультрикова Семей цаласыньщ Мемлекеттк медицина университетi, Хирургия жэне травматология кафедрасы

1р1нд1 перитониттщ ек1нш1л1к аскынуы нег1зг1 себеб1 болып 2-к прогрессирлеуш1 1р1нд1 перитонит, жедел спастикалыц шек вт1мс1зд1, шек аралыц жэне жамбастыц ¡р1ндеу1,шекткжыланквздер, шек эвентерациясы.

1р1нд1 перитониттщ 2-к асцынуы кезнде ерте диагностика жург1зу профилактиканы алдын алу мацсатында уацытылы операция жург1зу, перитониттщ 1-к квз’т жою.

1р1нд1 перитониттщ ещ нег1зг1 себеб1 болып айцын эндогенд! интоксикация синдром болып табылады, барлыц нег1зг1 этаптарда курес жургау.

Гемосорбция — т1нд1к цордан токсиндердщ жэне цаннан элиминациялауды эффективт1 эд1с1,1р1нд1 перитонит кезнде дезинтоксикацияныщ нег1зг1 патогенетикалыц эд1с1.

Нег’гзг’г свздер: эвентрация, эндотоксикоз, детоксикация, декомпрессия, релапаротомия.

Summary

SECONDARY COMPLICATIONS OF DIFFUSE PURULENT PERITONITIS M.M. Gladinetc, A.B. Kulmagambetova, E.V. Efendiyeva, A.S. Zhanybekova, Z.R. Zaripova, A.A. Seliverstova, G.N. Abisheva, Zh.T. Bultrikova Semey State Medical University, Department of surgery and travmatology

The most important secondary complications of diffuse purulent peritonitis are «secondary-progressive» purulent diffuse peritonitis, acute adhessive intestinal obstruction, formations of interintestinal and pelvic abscesses, intestinal fistulas, eventration of intestine.

The early diagnostics of the disease and timely operation directed to elimination of primary source of developed peritonitis are significant for prevention of secondary complications of purulent peritonitis.

The one of the main reasons of severity of condition of patients with diffuse purulent peritonitis is the expressed syndrome of endogenic intoxication, which should be treated on all main stages of its development.

Hemabsorption — is an effective method of toxin elimination from the blood and tissue depot, it gives opportunity to consider it as a pathogenically proved method of detoxication at purulent diffuse peritonitis.

Key words: eventration, endotoxicosis, detoxication, decompression, relaparatomy.

УДК 616.381-007.87

О.Г. Таштемирова, М.А. Апсеев, Г.А. Жакупова

Государственный Медицинский университет города Семей, Областная больница им. Г. Султанова, г. Павлодар

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЛАПАР ОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Аннотация

Проведен подробный анализ выполненных 561 операций лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) и их осложнений. Сделан вывод, что за этот период ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря, а залогом успешного выполнения ЛХЭ являются хорошее техническое оснащение операционной, высокопрофессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование пациентов, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, а также внимательное послеоперационное наблюдение за больными.

Ключевые слова: лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационные осложнения, постоперационные осложнения.

Чем опасен аппендицит и как с ним бороться

Удаление аппендикса до сих пор занимает первое место среди неотложных хирургических операций. Как распознать аппендицит и почему важно в кратчайшие сроки обратиться к врачу, рассказывает «Газета.Ru».

В правой подвздошной области человека находится аппендикс — червеобразный придаток слепой кишки толщиной до 1 см и длиной до 23 см (обычно 7-9 см). Он выполняет защитную функцию организма благодаря скоплениям в нем лимфоидной ткани, Кроме того, он играет важную роль в сохранении микрофлоры кишечника.

Воспаление этого отростка называется аппендицитом. До сих пор самым распространенным способом лечения аппендицита является удаление аппендикса, однако в последние десятилетия постепенно растет распространенность антибиотикотерапии.

Одну из первых известных операций по удалению аппендикса провел в 1735 году в Лондоне королевский хирург Клодис Амианд. Он прооперировал 11-летнего ребенка, который вскоре поправился. К 1839 году клиническая картина острого аппендицита была подробно описана, также было установлено, что он является самостоятельным заболеванием, а не осложнением воспаления слепой кишки, как считалось ранее.

Термин «аппендицит» появился в 1886 году, его ввел американский физиолог Реджинальд Гербер Фитц. Тогда же было установлено, что оптимальный способ лечения — это удаление червеобразного отростка. В России первая операция по удалению аппендикса была проведена в 1890 году. Однако регулярно они стали проводиться лишь после IX Съезда российских хирургов в 1909 году — до этого врачи придерживались выжидательной тактики, прибегая к хирургическому вмешательству только в крайних случаях.

Первым врачом, прооперировавшим самого себя, в 1921 году стал американский хирург Эван Кейн. Он успешно удалил себе аппендикс в рамках изучения переносимости пациентами местной анестезии.

А в 1961 году самостоятельно прооперировал себя советский хирург Леонид Рогозов, участник 6-й Советской антарктической экспедиции.

Во время экспедиции он обнаружил у себя клиническую картину острого аппендицита, консервативное лечение — покой, голод, местный холод и антибиотики — не помогло. Добраться до больницы не было возможности.

При помощи других участников экспедиции, подававших инструменты и следивших за состоянием Рогозова, хирург в течение почти двух часов оперировал сам себя. Из-за появившейся во время операции слабости ему то и дело приходилось делать паузы. Но он успешно завершил операцию, а уже через неделю снял швы.

«На самой тяжелой стадии удаления аппендикса я пал духом: мое сердце замерло и заметно сбавило ход, а руки стали как резина, — вспоминал Рогозов. — Что ж, подумал я, это кончится плохо. А ведь все, что оставалось, — это собственно удалить аппендикс! Но затем я осознал, что вообще-то я уже спасен!»

Аппендицит проявляется в любом возрасте, но преимущественно — в 15-35 лет. Женщины сталкиваются с ним в 2-3 раза чаще мужчин, однако у мужчин чаще происходят осложнения. На удаление аппендикса приходится до 80% всех неотложных операций. Заболеваемость острым аппендицитом составляет 4-5 случаев на 1000 человек в год.

Основные симптомы аппендицита — боль в правом боку, повышение температуры, тошнота и рвота. При пальпации правой подвздошной области для аппендицита характерно усиление боли при резком ослаблении давления.

В клинической практике выделяют две формы аппендицита — острую и хроническую. При возникновении острого аппендицита необходимо неотложное лечение, основной причиной летального исхода является задержка более двух суток между появлением симптомов и началом лечения.

Задержка грозит развитием осложнений, например, образованием аппендиикулярного инфильтрата — скопления плотно спаянных между собой измененных тканей. В этом случае удалить аппендикс уже невозможно — он оказывается неотделяем от окружающих его тканей. Инфильтрат может рассосаться самостоятельно, что чаще всего и происходит, либо привести к нагноению с образованием абсцесса.

Еще одно распространенное осложнение — разлитой гнойный перитонит, воспаление брюшины, осложненное появлением гнойных очагов.

Перитонит напрямую угрожает жизни пациента и в этом случае скорейшая операция просто необходима.

Хронический аппендицит возникает редко. Он возникает после перенесенного острого аппендицита и характеризуется атрофическими изменениями тканей аппендикса.

Существует множество теорий развития острого аппендицита. Согласно механической теории, он возникает из-за закупорки просвета червеобразного отростка, преимущественно каловыми камнями. При заполнении просвета слизистым секретом диаметр отростка увеличивается в несколько раз. Это сдавливает сосуды внутри самого аппендикса, что приводит к острому воспалению и некрозу.

Другой причиной воспаления аппендикса может стать инфекция — возбудители инфекционных заболеваний, проникая в слизистую органа, приводят к развитию аппендицита. Также предполагается, что аппендицит может возникать из-за сосудистых спазмов и нарушения кровообращения в тканях кишечника.

В зоне риска находятся люди, регулярно страдающие от запоров. Также предполагается, что заболеваемость острым аппендицитом связана с низким содержанием растительной клетчатки в рационе.

На фоне появившихся за последние 20 лет исследований, показывающих, что аппендицит можно успешно лечить антибиотиками, количество проводимых операций в США снизилось в два раза.

Однако анализ почти полумиллиона зарегистрированных случаев аппендицита показал: те пациенты, которые были прооперированы на первый-второй день после обращения в больницу, погибали от возможных осложнений в 2,4 раза реже, чем те, которых лечили нехирургическими методами.

Как выяснилось, консервативному лечению чаще подвергались более пожилые люди, что дополнительно обеспокоило исследователей.

«Хирурги США выбирают для неоперативного лечения более пожилых пациентов, потому что, возможно, считают, что они не лучшие кандидаты на операцию, поясняет ведущий автор исследования доктор Исайя Тернбулл. —

Однако эти пациенты подвергаются повышенному риску плохого исхода, так как, если лечение не помогает, у их организма нет ресурсов на борьбу с болезнью».

Тем не менее, лечение аппендицита антибиотиками неплохо подходит для детей. Анализ 404 историй острого аппендицита в детском возрасте показал, что при неосложненном течении заболевания, лечение при помощи антибиотиков оказывается успешным в 90% случаев. Однако при возникновении аппендиколита (выхода камня из аппендикса в брюшную полость) или других осложнениях рекомендуется все же прибегнуть к оперативному лечению.

Чем опасен периодонтит? Осложнения при периодонтите

Периодонтит — воспалительный процесс в зубной ткани. Он захватывает костную ткань в области верхушек корня зуба и вызывает патологическое изменение нерва и связки, которой зуб крепится к челюсти. Заболевание является одним из самых тяжелых осложнений запущенного кариеса. Чтобы избежать его, следует помнить, что острая боль в зубе является признаком воспалительного процесса. Оставлять ее без внимания, заглушая болеутоляющими препаратами, опасно. В таком случае необходимо срочное лечение зубов у опытного стоматолога.

Об основных причинах периодонтита

Инфицирование пульпы происходит при травмах зубов, ушибах, разрушении коронки с обнажением пульпы. Современная стоматология обладает широкими возможностями для эффективного лечения этого заболевания. Хорошо изучены процессы, приводящие к воспалению пульпы. Главные причины пульпита:

• пренебрежение профилактическими мерами;
• неудачное самолечение зубной боли с развитием хронического периодонтита;
• инфекция, принесенная в очах воспаление кровью или лимфой;
• осложнение пульпита;
• травма с последующим инфицированием поврежденных тканей.

Современная стоматология диагностирует заболевание по таким симптомам:

• усиление зубной боли при прикосновении к зубу и жевании;
• ощущение увеличившегося зуба;
• повышенная температура тела.

Данные симптомы периодонтита свидетельствуют о том, что лечение нужно начинать без промедления. Ведь у заболевания есть серьезные осложнения — образование кисты и гранулемы, ревматизм суставов и сердца, гломерулонефрит.

Лечение периодонтита

Своевременное обращение к врачам с зубной болью и профессионализм стоматологов — важные факторы снижения риска осложнений. Зачастую лечение периодонтита — цена, которую пациент платит за собственную беспечность или некачественное лечение зубных каналов. Оно бывает длительным и многоэтапным, но позволяет сберечь зубы.

Окончательная стоимость лечения периодонтита станет известна после диагностики и составления алгоритма терапии.

Ищете оптимальное сочетание качества лечения и цены — обращайтесь в стоматологическую клинику № 33!

Вирусный перитонит кошек

Автор: Елена Старкова 

Вирусный или инфекционный перитонит кошек (ФИП) – это особо опасное вирусное заболевание, характеризующееся плевритом, образованием гранулем в органах, в некоторых случаях выпотом («влажный» ФИП). Считается, что ФИП — одно из главных причин гибели кошек, наряду с панлейкопенией. На данный момент в лабораторной диагностике достигнуты большие успехи для обнаружения данного заболевания. Однако точный патогенез до сих пор неизвестен. ФИП не поддается лечению, но при своевременной диагностике и лечении коронавируса кошек дает шанс излечения от опасного заболевания. 

Описание болезни, причины возникновения

ФИП, как заболевание, начинает с мутации кошачьего коронавируса (FCov). Попадая в организм кошек, вирус начинает активно размножаться, особенно в эпителиальных клетках дыхательного тракта и кишечнике. Чаще всего коронавирус не дает клинического проявления. Считается что 86% кошек являются носителями, и многие хозяева просто не знают о данном заболевании. Мутация коронавируса в ФИП чаще  происходит при снижении иммунитета кошки, а также при сильной стрессовой ситуации. 

По некоторым данным считается что первый пик заболеваемости начинается с 3 месяцев до 3 лет (6 мес. и 6 лет), второй пик может начаться у кошек старше 10 лет.

Основные пути передачи вируса: 

• алиментарный (от фекалий)
• от матери к котятам
• при вязках 

Коронавирус очень часто можно встретить в питомниках и приютах, при скученном содержании животных. Около 80% породистых кошек имеют антитела к вирусу и являются его носителями.

Клинические признаки при «влажном» перитоните: 

• наличие выпотной/асцитной жидкости 
• нарушение дыхание, тахипноэ 
• апатия, депрессия, кахексичность животного 
• потеря аппетита 
• лихорадка
• изменение функций других органов (почечная и печеночная недостаточность) 
• увеличение мезентериальных ЛУ

Клинические признаки при «сухом» перитоните:

• отсутствие аппетита, кахексия, анорексия
• нарушение со стороны ЦНС, судороги, вестибулярные расстройства
• изменение функций других органов (почечная и печеночная недостаточность), увеличение мезентериальных ЛУ
• появление пиогранулем в почках
• изменение стенки толстого отдела кишечника 

Диагностика и лечение

Диагностика коронавируса достаточно сложна и затратна. Существует ИФА и ПЦР тесты для определения наличия вируса в организме кошке. В дальнейшем необходимо учитывать данные при сборе анамнеза, возраст животного, общий и биохимические анализы крови, цитология выпота из брюшной полости, УЗИ брюшной полости, но окончательный диагноз будет ставится на основании гистологического материала. 

Профилактика и лечение 

До недавнего времени считалось, что не существует лечения от инфекционного перитонита кошек. Антивирусные препараты и иммуностимулирующие в данном случае малоэффективны. Введение антибиотиков и симптоматическое лечение может выиграть время, но ненадолго. 

Инновация в лечении инфекционного перитонита кошек пришла в последние года. В качестве эксперимента животным вводится вакцина против Эболы, что помогает справится со страшным недугом. Из показанных результатов более 80% кошек начали идти на поправку 

Аэрозольная вакцина против инфекционного перитонита кошек существует, но пока не доказала эффективность.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость – это препятствие или затруднение перемещения пищевых масс по кишечной трубке.

Это происходит в результате закрытия её просвета каловым камнем, опухолью, глистами.

В народе, не совсем правильно, называется «заворот кишок».

Нарушение проходимости тех или иных отделов кишечника может быть обусловлено пост операционными спайками или как следствие травмы живота.

Нередко она может быть вызвана сдавлением в результате спазмов, нарушениями кровоснабжения и нервной регуляции.

Это очень серьёзное заболевание, которое начинает проявляться в первую очередь сильными схваткообразными болями, которые сопровождаются тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов.

Диагностика кишечной непроходимости

Поскольку нарушение эвакуации пищи может быть вызвано целым рядом факторов, в диагностики необходимо учитывать данные, как непосредственного осмотра пациента врачом-хирургом, так и результаты инструментальных исследований:

• рентгенографиия
• ирригоскопия
• колоноскопии
• УЗИ и МРТ.

В некоторых случаях кишечной непроходимости возможна консервативная тактика, в остальных случаях проводится операционное лечение, где целью служит восстановление продвижения содержимого по кишечнику или его наружное отведение, удаление нежизнеспособного участка кишки.

Признаки кишечной непроходимости

Практически всегда кишечная непроходимость даёт о себе знать острой болью. Образно выражаясь «кишечным криком».

Вместе с болевого приступа появляются признаки шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия.

Болевой синдром может продолжаться несколько часов, после чего наступает период мнимого благополучия, боль отступает.

Уменьшение болевых ощущений может притупить бдительность больного, но это коварный признак, свидетельствующий о гангрене стенок некрозе кишечника.

Больной начинает отмечать признаки интоксикации – тошноту, рвоту. Обильная рвота, но облегчение не наступает.

Появление в рвотных массах калового компонента с неприятным запахом, свидетельствует о расположении припятствия в нижних отделах тонкого кишечника.

Типично явление ассиметричное вздутие и живота и запор.

При несвоевременном обращении в медицинский центр, может наступить печальный исход – развитие перитонита, воспаления брюшины, что является смертельно опасным осложнением.

От первых, болевых признаков, до перитонита может пройти всего 48 часов. В связи с этим, попытки снятия боли анальгетиками и местными «отвлекающими» средствами недопустимо.

При развитии непроходимости показана немедленная госпитализация пациента.

Хирургическое лечение кишечной непроходимости

До приезда специалистов «Скорой помощи», абсолютно противопоказан приём обезболивающих и спазмолитиков, клизмы и промывания желудка.

Если перитонит (воспаление брюшины) ещё не начался, то в условиях стационара производят удаление желудочно-кишечного содержимого через зонд. При необходимости ставится сифонная клизмы. Назначается противоболевая терапия. Проводятся мероприятия по восстановлению водно-солевого баланса.

Одновременно осуществляется диагностика причин непроходимости.

При механической непроходимости однозначно показано хирургическое вмешательство, проводимое под наркозом. Производится резекция (удаление) пораженного участка кишечника, устранение механического препятствия, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и прочие операционные действия, в зависимости от причин и места расположения непроходимости.

Если непроходимость вызвана опухолевым процессом, то операция направлена на удаление опухоли. При этом накладывается временная колоностома.

В послеоперационном периоде проводится возмещение кровопотери, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

При своевременном обращении к хирургам прогноз излечения благоприятный.

Постоперационный период и пребывание в стационаре в этом случае занимает в среднем десять суток.

При позднем обращении к врачам-хирургам, и как следствие развитии перитонита, хирургическое вмешательство более сложное и длительное.

Также, в этих случаях, более длителен период выздоровления на больничной койки, который может продлиться до трёх недель.

Профилактика нарушения проходимости включает своевременную диагностику опухоли и её удаление, предупреждение спаечной болезни, устранение глистной инвазии, рациональное питание, физическая активность, нормальный вес.

При первых признаках нарушения нормальной транспортной функции кишечника следует незамедлительно обратиться в медицинское учреждение.

Осложнения язвенного колита

Определенные состояния требуют незамедлительного медицинского лечения. Они включают частый жидкий стул, ректальные кровотечения со сгустками крови в кале, а также постоянные боли и высокую температуру. В некоторых случаях диарея и кровотечение могут вызвать обезвоживание. Может потребоваться госпитализация для остановки диареи и восполнения крови, жидкости и минералов в организме. Другое возможное осложнение язвенного колита – это перфорация  кишки. Хроническое  воспаление  в кишке может затронуть все слои кишечной стенки до такой степени, что образуется отверстие (перфорация). Это представляет собой потенциальную угрозу для жизни, так как содержимое кишечника попадает в брюшную полость и может вызвать серьезное состояние, которое называется «перитонит ». 

Серьезное осложнение язвенного колита – это токсический мегаколон (дилятация). Воспаление может вызвать быстрое расширение толстой кишки. Толстая кишка перестает нормально функционировать, что не позволяет организму опорожнять кишечник. В некоторых случаях может произойти перфорация стенки кишки. Симптомы токсического мегаколона включают боли, вздутие живота, высокую температуру, учащенное сердцебиение, запор и обезвоживание. Это осложнение, представляющее угрозу для жизни, требует незамедлительного лечения. Если возникает подозрение на токсический мегаколон на основании симптомов и клинического обследования, диагноз подтверждается анализами крови и рентгенограммой брюшной полости. Во многих случаях требуется хирургическое лечение, заключающееся в удалении толстой кишки (колэктомия).

В дополнение к ранее указанным осложнениям, пациенты, страдающие язвенным колитом, подвержены повышенному риску рака толстой кишки.  Для тех пациентов, у которых поражается вся толстая кишка, риск рака толстой кишки начинает увеличиваться через восемь-десять лет после начала заболевания. Для пациентов, заболевание у которых ограничивается левыми отделами толстой кишки, риск начинает увеличиваться через 15 лет после начала заболевания. Риску подвержены пациенты с активной и неактивной формой воспалительных заболеваний кишечника. Повышенный риск не связан с пациентами, заболевание которых распространяется только на прямую кишку. Такой симптом, как ректальное кровотечение, которое является ранним признаком рака толстой кишки у населения, трудно оценить у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника, для которых он, скорее, свидетельствует об обострении , а не о раке. В связи с повышенным риском развития рака толстой кишки проведение колоноскопии рекомендуется каждые один-два года через восемь-десять лет после постановки диагноза воспалительного заболевания кишечника. Частота проведения колоноскопии для каждого конкретного пациента зависит от площади поражения и длительности времени с момента начала заболевания.

В дополнение к симптомам, относящимся к желудочно-кишечному тракту, у некоторых больных осложнения язвенного колита могут проявляться в других органах следующими симптомами:

• покраснение и зуд в глазах

• язвами в ротовой полости

• припухлостями и болями в суставах

• поражениями кожи

• остеопорозом костей

• образованием камней в почках

• гепатитом и циррозом печени (редкое проявление)

Все вышеуказанные симптомы называют внекишечными проявлениями язвенного колита, так как они возникают за пределами кишечника. У некоторых людей они фактически могут быть первыми признаками язвенного колита, которые появляются перед кишечными симптомами. У других они могут развиваться перед обострением заболевания или во время него.

Дополнительная информация о внекишечных осложнениях представлена в главе  Осложнения воспалительных заболеваний кишечника.

Перитонит

А B C D E F г ЧАС я J K L M N О п Q р S Т U V W Икс Y Z

Щелкните букву, чтобы просмотреть список условий, начинающихся с этой буквы.

Щелкните «Указатель тем», чтобы вернуться к указателю текущей темы.

Щелкните «Указатель библиотеки», чтобы вернуться к списку всех тем.

Что такое перитонит?

Перитонит — это покраснение и отек (воспаление) тканей живота или живота. Эта ткань называется брюшиной. Это может быть серьезное смертельное заболевание.

Что вызывает перитонит?

Перитонит вызван инфекцией. Бактерии могут попасть в слизистую оболочку вашего живота из отверстия в желудочно-кишечном тракте. Это может произойти, если у вас есть дыра в толстой кишке или разрыв аппендикса.

Другие причины:

• Отверстие в желудке, кишечнике, желчном пузыре, матке или мочевом пузыре

• Инфекция при лечении терминальной стадии болезни почек (перитонеальный диализ)

• Инфекция жидкости в брюшной полости в результате терминальной стадии болезни печени (цирроза)

• Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин

• Операция (при попадании бактерий в живот во время операции)

• Травма (при попадании бактерий в живот во время травмы)

Каковы симптомы перитонита?

Симптомы у каждого человека могут отличаться.Они могут включать:

• Сильная боль в животе, усиливающаяся при любом движении

• Тошнота и рвота

• Лихорадка

• Болезненный или опухший живот

• Жидкость в животе

• Отсутствие дефекации или отхождения газов

• Моча меньше, чем обычно

• Жажда

• Проблемы с дыханием

• Низкое артериальное давление и шок

Эти симптомы могут быть похожи на другие проблемы со здоровьем.Всегда обращайтесь к своему врачу, чтобы убедиться.

Как диагностируется перитонит?

Важно сразу выяснить, есть ли у вас перитонит. Это может очень быстро привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Ваш лечащий врач будет следить за вашим прошлым здоровьем. Они сдадут тебе экзамен. Перитонит часто диагностируют, исследуя образец инфицированной жидкости, взятый из живота.

Другие тесты, которые могут вам понадобиться:

• Рентгеновские снимки. Эти визуализационные тесты позволяют делать снимки тканей, костей и органов вашего тела.

• Анализы крови, жидкости и мочи. Эти тесты проводятся, чтобы выяснить, что вызывает инфекцию.

• КТ. Эти визуальные тесты используют рентгеновские лучи и компьютер, чтобы сделать снимки тела. Компьютерная томография показывает подробные изображения любой части тела. Сюда входят кости, мышцы, жир и органы.Они более детализированы, чем стандартные рентгеновские снимки.

• МРТ. Это тест на визуализацию, в котором используются сильный магнит, радиоволны и компьютер.

• Хирургия. Если вы очень больны, вам могут сделать операцию, чтобы найти и удалить причину инфекции.

Как лечится перитонит?

Немедленно обратитесь за медицинской помощью.Перитонит очень быстро может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

Вы попадете в больницу. Вам будут вводить внутривенные (внутривенные) лекарства для борьбы с инфекциями (антибиотики). Это вылечит инфекцию.

Если у вас органная недостаточность, вам могут назначить другое лечение.

Скорее всего, вам потребуется экстренная операция, чтобы найти и удалить причину инфекции. Это делается, когда заражение может быть вызвано:

• Покраснение и отек (воспаление) аппендикса (аппендицит)

• Открытая рана в желудке или кишечнике (перфорированная язвенная болезнь)

• Вздутие в виде небольших мешочков в толстой кишке (дивертикулит)

Какие возможные осложнения перитонита?

Перитонит может вызвать серьезные проблемы со здоровьем.Это может быть смертельно опасным, если не лечить сразу.

Перитонит может вызвать скопление жидкости в животе. Это может вызвать серьезную потерю жидкости или обезвоживание.

Если перитонит не лечить, инфекция может быстро распространиться по вашему телу. Это может вызвать сильную реакцию вашей системы борьбы с инфекциями (иммунную систему), называемую сепсисом.

Сепсис — это быстро развивающаяся серьезная проблема со здоровьем. Это происходит, когда химические вещества, попадающие в ваш кровоток для борьбы с инфекцией, вызывают широко распространенную воспалительную реакцию в вашем теле. Это может замедлить кровоток, уменьшить попадание кислорода в ваши ткани и повредить ваши органы.

Тяжелый сепсис может вызвать шок. Это может привести к отказу органов и смерти.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Перитонит может вызвать серьезные проблемы со здоровьем. Это может быть смертельно опасным, если не лечить быстро. Немедленно позвоните своему врачу или обратитесь за медицинской помощью, если у вас есть какие-либо симптомы перитонита.

Основные сведения о перитоните

• Перитонит — это покраснение и отек (воспаление) слизистой оболочки живота или живота.Эта выстилка называется брюшиной.

• Это часто вызвано инфекцией из-за отверстия в кишечнике или лопнувшего аппендикса.

• Вы должны немедленно обратиться за медицинской помощью.

• Вы попадете в больницу. Вам будут вводить внутривенные лекарства для борьбы с инфекцией (антибиотики) для лечения инфекции.

• Перитонит может привести к серьезным проблемам со здоровьем.Это может быть смертельно опасным, если не лечить сразу.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от визита к врачу:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.

• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.

• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.

• Во время посещения запишите название нового диагноза и все новые лекарства, методы лечения или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.

• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.

• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.

• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.

• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.

• Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

• Узнайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Медицинский онлайн-обозреватель: Джен Лерер, доктор медицины
Медицинский онлайн-обозреватель: Раймонд Кент Терли BSN MSN RN
Медицинский онлайн-обозреватель: Рита Сатер RN

Дата последней редакции: 01.01.2021

© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены.Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.

Спонтанный бактериальный перитонит — StatPearls

Непрерывное обучение

Спонтанный бактериальный перитонит (САБ) — это острая инфекция, вызванная аномальным скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), без выявленного источника инфекции. Это может произойти у взрослых и детей, и большинство изолированных организмов являются грамотрицательными кишечными микроорганизмами (например,g., Escherichia coli или Klebsiella pneumonia), указывая на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) как на основной источник инфекции. В этом упражнении рассматривается диагностика и лечение спонтанного бактериального перитонита, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Описать причины спонтанного бактериального перитонита.

• Просмотрите представление о спонтанном бактериальном перитоните.

• Обобщите варианты лечения спонтанного бактериального перитонита.

• Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для регулярного мониторинга реакции пациента на лечение, чтобы обеспечить надлежащее оказание помощи пациентам с этим заболеванием.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Спонтанный бактериальный перитонит (САП) — это термин, используемый для описания острой инфекции асцита, аномального скопления жидкости в брюшной полости без явного или идентифицируемого источника инфекции.[1] [2] САД практически всегда возникает у пациентов с циррозом и асцитом и подозревается, когда пациенты обращаются с болью в животе, лихорадкой или измененным психическим статусом. Не существует общепринятых диагностических критериев САД, и у меньшинства пациентов также не наблюдается явной боли в животе.

Этиология

САД чаще всего (75%) вызывается грамотрицательными аэробными организмами, 50% из которых приходится на Klebsiella pneumoniae . Остальные случаи вызывают грамположительные аэробные микроорганизмы; наиболее распространенными из них являются Streptococcus pneumoniae или Viridans группы стрептококки .[3] [4]

Асцитная жидкость обычно имеет высокое напряжение кислорода. Поэтому анаэробные организмы обычно не встречаются. В большинстве случаев САД поражен только один инфекционный организм (92%), хотя в небольшом количестве случаев зарегистрировано как полимикробное.

Как правило, пациенты, у которых наблюдается САД, имеют хроническое заболевание печени с классификацией Чайлд-Пью, которая оценивает прогноз заболевания печени, C. Этот рейтинг включает в себя от 10 до 15 баллов (по шкале Чайлд-Пью). шкала) и измеряет 1-летнюю выживаемость пациентов на уровне 45% и 2-летнюю выживаемость на уровне 35%.Пациенты с декомпенсированным циррозом — это пациенты с самым высоким риском развития САД. Инфекционные организмы обычно происходят из просвета кишечника, откуда они переходят через транслокацию в брыжеечные лимфатические узлы.

Дополнительные факторы риска САД включают САД в анамнезе, низкие уровни комплемента и сниженный синтез белков в печени с (1) связанным с этим увеличенным временем ПВ и пониженными уровнями белка в асцитической жидкости (менее 1 г / дл) и (2) длительная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП), такая как повышение рН желудка с использованием ИПП, что способствует росту и транслокации кишечных бактерий.

Хотя у взрослых САД обычно наблюдается у пациентов с абдоминальным асцитом, у большинства детей с САД асцит отсутствует. Причина этого до сих пор не выяснена. [5]

Эпидемиология

САД может возникать у взрослых и детей. У детей это чаще всего встречается у новорожденных и детей в возрасте около пяти лет. Чаще всего встречается у пациентов с циррозом печени. Однако это может возникать как осложнение любого заболевания, которое приводит к накоплению асцитической жидкости, такого как заболевание печени, синдром Бадда-Киари, застойная сердечная недостаточность, системная красная волчанка, почечная недостаточность или рак, и имеет неблагоприятный прогноз.Приблизительно у 10-25% пациентов с асцитом разовьется САД, и это состояние связано с 20% -й госпитальной летальностью.

Пациенты с предшествующей заболеваемостью САД с большей вероятностью столкнутся с последующей инфекцией лекарственно-устойчивым организмом. Кроме того, риск развития САД увеличивается с возрастом, при использовании ингибиторов протонной помпы (ИПП) и при профилактике САД, такой как селективная деконтаминация кишечника. [6]

Патофизиология

Большинство выделенных микроорганизмов при САД (90%) являются грамотрицательными кишечными микроорганизмами (напр.g., Escherichia coli или Klebsiella pneumoniae ), что позволяет предположить, что основным источником заражения является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Энтеротоксин также часто выделяют из асцитической жидкости, что дополнительно подтверждает теорию о том, что бактерии, участвующие в SBP, мигрируют трансмурально из просвета кишечника (то есть бактериальная транслокация).

Альтернативно предлагаемый механизм заражения включает гематогенное распространение из отдаленного источника, такого как инфекция мочевыводящих путей, у людей, предрасположенных к заболеванию из-за ослабленной иммунной системы (т.е., с ослабленным иммунитетом). У пациентов с циррозом обычно наблюдается повышенный уровень бактериального роста в желудочно-кишечном тракте, в основном из-за длительного периода прохождения через кишечник. Это, в сочетании со сниженной продукцией белка цирротической печенью (например, низкий уровень комплемента как в сыворотке, так и при асците) и плохой функцией фагоцитарной и ретикулоэндотелиальной системы, приводит к снижению способности выводить микроорганизмы из системы, что еще больше способствует избыточному бактериальному росту. , миграция и расширение в асцитной жидкости.[7]

История и физика

У всех пациентов с асцитом должен быть высокий индекс подозрения на САД, и это особенно верно, если у пациента в анамнезе есть острое клиническое ухудшение. Большинство пациентов с САД будут иметь лихорадку, озноб и боль в животе, хотя у некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать, и САД является случайной находкой. Температура является наиболее частым симптомом, встречающимся у пациентов с САД, что является особенно полезным клиническим симптомом, поскольку пациенты с циррозом печени обычно переохлаждены.Дополнительные признаки и симптомы включают диарею, паралитическую непроходимость кишечника, впервые возникшую или усугубляющуюся энцефалопатию (например, изменение психического статуса) без какой-либо другой идентифицируемой причины, впервые возникшую или усугубляющуюся почечную недостаточность или наличие асцита, который не проходит при применении диуретиков. лекарства.

При физикальном обследовании у большинства пациентов наблюдается болезненность живота, хотя реакция пациента может варьироваться от легкого дискомфорта до присутствия защитной и возвратной болезненности. Отсутствие температуры не исключает САД.

Оценка

Существует короткое окно возможностей для лечения САД, прежде чем оно перейдет в септический шок или мультисистемную органную недостаточность; поэтому быстрая оценка и диагностика имеют решающее значение (т. е. лечение будет гораздо более успешным, если антибиотики будут начаты до развития шока). [2] [8] [9]

Анализ перитонеальной жидкости (например, количество клеток, дифференциал, посев, уровень лактата, pH) должен выполняться у всех пациентов с подозрением на САД. Это может быть достигнуто либо диагностическим парацентезом, либо удалением жидкости через перитонеальный катетер, который иногда используется у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе.У пациентов с небольшим количеством асцита ультразвуковое исследование должно помочь в проведении процедуры парацентеза.

Кроме того, перед началом антибактериальной терапии должны быть получены посевы крови и мочи, поскольку их результаты могут помочь указать на источник инфекции и направить терапию антибиотиками.

Наиболее точным предиктором САД является количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (PMN или гранулоцитов, таких как нейтрофилы, базофилы и эозинофилы) более 500 клеток / мкл в образце асцитической жидкости с чувствительностью и специфичностью 86% и 98%. , соответственно.При количестве PMN выше 250 клеток / микролитр чувствительность увеличивается до 93%, а специфичность снижается до 94%. Это общепринятое количество PMN, необходимое для постановки возможного диагноза САД перед началом эмпирической антибактериальной терапии.

Если есть подозрение на перфорацию в брюшной полости, требуется визуализация и настоятельно рекомендуется использовать компьютерную томографию (КТ), поскольку она более чувствительна для обнаружения меньших перфораций, чем обычная рентгенограмма.

Совсем недавно предложенные тесты на САД включают полоску с быстрым реагентом, которая оценивает наличие лейкоцитарной эстеразы в асцитической жидкости, которая, как было показано, имеет чувствительность 100% при диагностике САД по сравнению с ручным подсчетом PMN.Хотя это может оказаться гораздо более эффективным методом диагностики САД, чем те, которые использовались ранее, тест все же нуждается в широкомасштабной всесторонней оценке.

Пациенты с высоким риском САД включают:

• Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением и циррозом печени.

• Пациенты, у которых в прошлом уже было САД один или несколько раз.

• Пациенты с циррозом и асцитом, у которых белок асцитической жидкости <1.5 г / дл вместе с почечной недостаточностью (креатинин> 1,2 мг / дл).

• У пациентов с циррозом, госпитализированных по причине, отличной от САД, концентрация асцитического белка <1 г / дл (10 г / л).

Лечение / ведение

Эмпирическую антибактериальную терапию, такую ​​как внутривенное введение цефалоспорина третьего поколения, следует начинать у всех пациентов с подозрением на САД и количеством ПМЯ более 250 клеток / микролитр в анализе асцитической жидкости. Исключениями из этого правила являются пациенты, недавно подвергшиеся воздействию бета-лактамных антибиотиков или имевшие диагноз САД в нозокомиальных условиях.В этих случаях антибиотики следует выбирать на основе результатов тестирования чувствительности. [10] [11] [12]

Пациенты с количеством PMN в асцитической жидкости более 500 клеток / мкл должны быть госпитализированы и как можно скорее лечиться эмпирической антибиотикотерапией, а антибиотики откорректировать позже на основании результатов теста на чувствительность. Последующий анализ асцитической жидкости для оценки количества PMN должен быть выполнен, чтобы гарантировать, что пациент получает адекватную и соответствующую антибактериальную терапию.Это важно, поскольку отсутствие улучшения после 48 часов терапии может указывать на лежащую в основе перфорацию или образование абсцесса, например, вторичный бактериальный перитонит, который может потребовать хирургического вмешательства. Как правило, количество ПЯН в асцитической жидкости должно снижаться как минимум на 25% после 48 часов лечения антибиотиками.

Некоторым пациентам с циррозом печени с САД и креатинином сыворотки выше 1 мг / дл, азотом мочевины крови (АМК) выше 30 мг / дл или общим билирубином выше 4 мг / дл следует назначать дополнительную терапию (т.е., помимо антибиотиков) альбумин внутривенно. Было показано, что это снижает как внутрибольничную смертность, так и повреждение почек по сравнению с использованием только антибактериальной терапии.

Некоторым пациентам из группы высокого риска может быть полезна амбулаторная антибиотикопрофилактическая терапия, включая норфлоксацин, ципрофлоксацин или триметоприм-сульфаметоксазол. У этих людей в прошлом был эпизод САД или асцитической жидкости с низким содержанием белка (<1 г / дл) или связанный с кровотечением из желудочно-кишечного тракта.

Общей проблемой, связанной с профилактикой антибиотиков, является устойчивость к антибиотикам, особенно в тех центрах, которые особенно используют фторхинолон в качестве профилактики САД.У этих пациентов препаратом выбора является цефотаксим. Пиперациллин-тазобактам или карбапенем также могут быть использованы в качестве альтернативы эмпирически, если цефотаксим не может быть использован. [13]

Почечная недостаточность является основной причиной смерти пациентов с САД и развивается у 30-40 процентов пациентов. Риск можно свести к минимуму, если назначить альбумин внутривенно. Альбумин следует вводить внутривенно, если креатинин> 1 мг / дл, азот мочевины крови> 30 мг / дл или общий билирубин> 4 мг / дл.Лечение октреотидом или мидодрином полезно при развитии почечной недостаточности [14].

Дифференциальный диагноз

• Перфорированный внутренний орган

• Перинефральный абсцесс

• Пиелонефрит

• Дивертикулит

• Аппендицит

• Аппендицит

• Инфекция, связанная с аппендицитом

• САД очень низкое при соответствующем лечении.Однако уровень смертности у пациентов, у которых развивается сепсис, довольно высок. Но при соответствующей антибактериальной терапии можно добиться лучших результатов. В условиях стационара смертность, не связанная с инфекцией, у пациентов с САД может достигать 20-40 процентов, а уровень смертности за один-два года составляет 70 и 80 процентов, соответственно. [15] Независимо от краткосрочного исхода САД, пациенты с заболеванием печени, достаточно серьезным для развития САД, обычно имеют ужасный долгосрочный прогноз. Более того, трансплантация печени должна быть рассмотрена для выживших после SBP, которые в остальном являются хорошими кандидатами на трансплантацию.

  Осложнения

  • Почечная недостаточность

  • Сепсис

  • Печеночная недостаточность / недостаточность

  • Напряженный асцит

  • Кровотечение после парацентеза

  • Спазматическое кровотечение после парацентеза

  • Парацентез кишечника

  Сдерживание и обучение пациентов

  • Активно лечите острое желудочно-кишечное кровотечение.

  • Пациенты с уровнем асцитической жидкости с концентрацией белка менее 1 г / дл должны лечиться в стационаре.

  • Пациентам, у которых в прошлом году было САД в анамнезе, должна проводиться соответствующая антибиотикопрофилактика в течение более длительного времени.

  • Пациентам с САД в анамнезе следует использовать длительное амбулаторное лечение триметоприм-сульфаметоксазолом или ципрофлоксацином / норфлоксацином.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Когда у пациентов развивается асцит по какой-либо причине, в лечении обычно участвует группа медицинских специалистов, включая медсестер, фармацевтов, врачей и других смежных медицинских работников.Эти пациенты нуждаются в лечении не только от острой инфекции, но и от основного заболевания, вызывающего скопление жидкости. Пациенты часто истощены и нуждаются в диетической консультации. Консультации по физиотерапии необходимы для увеличения подвижности и мышечной функции. Фармацевт должен убедиться, что пациент не принимает лекарства, которые могут ухудшить функцию печени или почек, и воздержаться от употребления алкоголя. Медсестра должна регулярно контролировать окружность живота пациента, массу тела и показатели жизненно важных функций, чтобы убедиться, что лечение работает.Семья должна быть проинформирована о признаках и симптомах бактериального перитонита и о том, когда возвращать пациента в больницу. Возможны небольшие ошибки, и любое промедление с обращением за помощью может привести к летальному исходу. [16] [17] [Уровень 5]

  Исходы

  Спонтанный бактериальный перитонит вызывает смертность от 30 до 70% пациентов с терминальной стадией заболевания печени и почек. Смертность у детей с нефрозом ниже. В последнее время показатели смертности несколько снизились из-за более ранней диагностики и успехов в лечении.У пациента, у которого развивается септический шок на фоне бактериального перитонита, смертность увеличивается каждый час до начала антибактериальной терапии. [18] [7] [Уровень 5]

  Дополнительное образование / Контрольные вопросы

  Ссылки

  1.

  Song DS. [Спонтанный бактериальный перитонит]. Корейский J Gastroenterol. 2018 25 августа; 72 (2): 56-63. [PubMed: 30145857]

  2.

  Соин С., Шер Н., Салим Н. Спонтанная бактериальная эмпиема: неуловимый диагноз у пациента с циррозом печени.BMJ Case Rep. 2018 29 августа; 2018 [Бесплатная статья PMC: PMC6119359] [PubMed: 30158261]

  3.

  Maraolo AE, Gentile I, Pinchera B, Nappa S, Borgia G. Текущая и развивающаяся фармакотерапия для лечения бактериальный перитонит. Эксперт Opin Pharmacother. 2018 августа; 19 (12): 1317-1325. [PubMed: 30071176]

  4.

  Oey RC, van Buuren HR, de Jong DM, Erler NS, de Man RA. Bacterascites: исследование клинических особенностей, микробиологических данных и клинического значения. Liver Int.2018 декабрь; 38 (12): 2199-2209. [Бесплатная статья PMC: PMC6282964] [PubMed: 29992711]

  5.

  Bolia R, Srivastava A, Marak R, Yachha SK, Poddar U. Распространенность и влияние бактериальных инфекций у детей с заболеваниями печени — проспективное исследование. J Clin Exp Hepatol. 2018 Март; 8 (1): 35-41. [Бесплатная статья PMC: PMC5938332] [PubMed: 29743795]

  6.

  Oey RC, de Man RA, Erler NS, Verbon A, van Buuren HR. Микробиология и паттерны чувствительности к антибиотикам при спонтанном бактериальном перитоните: исследование двух голландских когорт с 10-летним интервалом.United European Gastroenterol J. 2018 May; 6 (4): 614-621. [Бесплатная статья PMC: PMC5987276] [PubMed: 29881617]

  7.

  Макинтош Т. Экстренное лечение спонтанного бактериального перитонита — клинический обзор. Cureus. 01 марта 2018; 10 (3): e2253. [Бесплатная статья PMC: PMC5929973] [PubMed: 29721399]

  8.

  Wang H, Li Y, Zhang F, Yang N, Xie N, Mao Y, Li B. Комбинация PCT, sNFI и dCHC для диагностики асцитная инфекция у пациентов с циррозом печени. BMC Infect Dis.2018 10 августа; 18 (1): 389. [Бесплатная статья PMC: PMC6086035] [PubMed: 30097024]

  9.

  Ян Л., Ву Т., Ли Дж., Ли Дж. Бактериальные инфекции при острой хронической печеночной недостаточности. Semin Liver Dis. 2018 Май; 38 (2): 121-133. [PubMed: 29871019]

  10.

  Моро Р., Элкриф Л., Бюро С, Перарнау Дж. М., Тевено Т., Салиба Ф., Луве А, Наон П., Ланн А., Анти Р., Хиллер С., Паске Б., Озен В., Rudler M, Ollivier-Hourmand I, Robic MA, d’Alteroche L, Di Martino V, Ripault MP, Pauwels A, Grangé JD, Carbonell N, Bronowicki JP, Payancé A, Rautou PE, Valla D, Gault N, Lebrec D., Исследователи NORFLOCIR. Эффекты длительной терапии норфлоксацином у пациентов с запущенным циррозом печени. Гастроэнтерология. 2018 декабрь; 155 (6): 1816-1827.e9. [PubMed: 30144431]

  11.

  Сингх А., Креши, Джорджия, Кирби Д.Ф. Ингибиторы протонной помпы: риски, выгоды и новые последствия для кишечного микробиома. Nutr Clin Pract. Октябрь 2018; 33 (5): 614-624. [PubMed: 30071147]

  12.

  Luo WW, Zhang DZ. [Диагностика и лечение бактериальной инфекции у пациентов с терминальной стадией поражения печени].Чжунхуа Ган Цзанг Бинг За Чжи. 2018 20 января; 26 (1): 10-12. [PubMed: 29804355]

  13.

  Комолафе О., Робертс Д., Фриман С.К., Уилсон П., Саттон А.Дж., Купер Н.Дж., Павлов К.С., Милн Е.Дж., Хокинс Н., Коулин М., Торберн Д., Дэвидсон Б.Р., Цочацис Э., Гурусамы К.С. Профилактика антибиотиками для предотвращения спонтанного бактериального перитонита у людей с циррозом печени: сетевой метаанализ. Кокрановская база данных Syst Rev.2020, 16 января; 1: CD013125. [Бесплатная статья PMC: PMC6984637] [PubMed: 31978256]

  14.

  Fernández J, Angeli P, Trebicka J, Merli M, Gustot T, Alessandria C, Aagaard NK, de Gottardi A, Welzel TM, Gerbes A, Soriano G, Vargas V, Albillos A, Salerno F, Durand F, Bañares R , Stauber R, Prado V, Arteaga M, Hernández-Tejero M, Aziz F, Morando F, Jansen C, Lattanzi B, Moreno C, Campion D, Gronbaek H, Garcia R, Sánchez C, García E, Amorós A, Pavesi M , Клария Дж, Моро Р., Арройо В. Эффективность лечения альбумином у пациентов с циррозом и инфекциями, не связанными со спонтанным бактериальным перитонитом.Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 апр; 18 (4): 963-973.e14. [PubMed: 31394283]

  15.

  Ли Х., Визер А., Чжан Дж., Лисс И., Маркуардт Д., Хорнунг Р., Нойман-Цип А.С., Майерле Дж., Гербес А., Штайб С.Дж.. Пациенты с циррозом печени и САД: рост микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью и осложнений. Eur J Clin Invest. 2020 февраль; 50 (2): e13198. [PubMed: 31886517]

  16.

  Caly WR, Abreu RM, Bitelman B, Carrilho FJ, Ono SK. Клинические особенности рефрактерного асцита у амбулаторных больных.Клиники (Сан-Паулу). 2017 июль; 72 (7): 405-410. [Бесплатная статья PMC: PMC5525166] [PubMed: 28792999]

  17.

  Harrison PM. Ведение пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Clin Med (Лондон). 2015 Апрель; 15 (2): 201-3. [Бесплатная статья PMC: PMC4953743] [PubMed: 25824076]

  18.

  Хадж М., Харт М., Рокки, округ Колумбия. Разработка новой модели клинической стадии цирроза с использованием общенациональной стационарной выборки. J Investig Med. 2018 Август; 66 (6): 992-997. [Бесплатная статья PMC: PMC7437179] [PubMed: 29760160]

  Может ли эндометриоз быть настолько опасным ?: Улас Боздоган, доктор медицины: специалист по эндометриозу

  Я доктор.Улас Боздоган, и я увлечен своей специальностью, особенно эндометриозом и несправедливыми потерями, которые он наносит женщинам. В предыдущей статье ( 7 причин, по которым эндометриоз — это настоящая неотложная помощь, ) я объяснил, почему я считаю, что эндометриоз — это неотложная ситуация. То есть, это чрезвычайная ситуация, потому что на карту поставлено: ваша фертильность и качество жизни. Для многих — и я согласен — угроза качеству жизни женщины такая же угроза, как и инфицированный аппендикс; а угроза ее фертильности — это такая же угроза для работы ее сердца, когда приходится проводить инвентаризацию того, что важно в жизни.По общему признанию, это несколько философское отличие от реальной опасной для жизни чрезвычайной ситуации, такой как сердечный приступ, инсульт, разрыв аппендикса или тяжелая автомобильная авария. Однако существуют сценарии, в которых это состояние может привести к полноценной «официальной» чрезвычайной ситуации, даже по стандартам отделения неотложной помощи.

  Неужели это так опасно?

  Эндометриоз — это наличие железоподобной ткани внутренней оболочки матки (матки) в любом другом месте матки , кроме .Эту ткань, циклически стимулируемую, а затем атрофируемую каждый месяц, следует помещать в тампон или подушечку. Однако, когда этот тип ткани застревает в брюшной полости, она остается; он стимулируется к росту, а затем ухудшается, вызывая воспаление, которое запускает противовоспалительные процессы вашего тела. Воспалительное состояние заставляет другие органы в брюшной полости перемещаться к воспаленному участку и прилипать к нему, чтобы отгородиться от него. Это вызывает как механические препятствия, наблюдаемые при бесплодии (сперма не может встретиться с яйцеклеткой для оплодотворения), так и биохимические раздражения, которые мешают овуляции яичников, нормальному транспорту яйцеклеток по фаллопиевой трубе и, возможно, даже имплантации оплодотворенной яйцеклетки на ранних сроках беременности.Кроме того, кровянистая консистенция этой гормонально пораженной ткани так же раздражает ваш живот, как и любая кровь.

  Перитонит

  Кровавые элементы, которые остаются скапливаться в брюшной полости, могут вызвать воспалительный шум во всей брюшной полости. Когда накоплено достаточно ткани и / или она глубоко инфильтрируется, эта «масса» называется эндометриомой . Как и любая безграничная беглая структура, в какой-то момент она может перерасти собственное кровоснабжение или даже свою кистообразную капсулу, разрывая свое содержимое в ваш таз и брюшную полость.Реакция слизистой оболочки вашего живота, называемая брюшиной, ничем не отличается от реакции на пролитие любого другого чрезвычайно раздражающего вещества, будь то кровь из кисты яичника, гной из абсцесса или даже фекальный материал из аппендикса. Фактически, у женщины множество состояний, которые могут вызвать перитонит, больше, чем у мужчин, потому что к обычным подозреваемым добавляются разрыв эндометриомы, разрыв шоколадной кисты яичника (эндометриальная киста в яичнике) и разрыв внематочной беременности.Эти вещи расширяют список возможных перитонитов — все это добавлено к обычной галерее мошенников, таких как аппендицит, холецистит (заболевание желчного пузыря), дивертикулит и воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и язвенный колит).

  Перитонит — это неотложная хирургическая операция, потому что он указывает на серьезную дисфункцию в мирной брюшной полости, где ваш мочевой пузырь, репродуктивные органы, кишечник и толстая кишка и их уникальные процессы занимаются своим делом и выполняют свою работу. Поскольку все ваши органы покрыты слизистой оболочкой брюшины, воспалительная катастрофа в любом месте затронет все другие органы, от легкой дисфункции до полного прекращения активности.В животе и тазу плохие новости распространяются быстро!

  Непроходимость кишечника.

  В частности, одно заболевание может быстро привлечь чье-либо внимание из-за сильных колик и резких залпов боли, которые оно вызывает. Это касается вашего кишечника и того, что происходит, если осложнения эндометриоза вызывают перитонит: непроходимость кишечника.

  Есть два типа непроходимости кишечника.

  1. Функциональная непроходимость: кишечник очень чувствителен к любым раздражениям.Любой воспалительный процесс может заставить их замедлить перистальтику (перемещение содержимого по линии) до тех пор, пока не возникнет препятствие из-за фекального материала, который остановлен или заблокирован. Этот тип накопления затем раздувает брюшину, покрывающую кишечник, что вызывает дополнительную воспалительную боль, от легкой колики до сильной изнурительной агонии. Если ситуация ухудшится, может быть даже разрыв, который затем перейдет в совершенно новый уровень перитонита и «экстренной помощи».
     
  2. Механическая непроходимость: помимо генерализованного воспаления, существует механическая миграция кишечника и кишечного жира к месту вашей эндометриомы, разрыв шоколадной кисты эндометрия или глубоко инфильтрирующий эндометриоз, чтобы заблокировать его, что затем может вызвать механическое (в отличие от функциональное, как указано выше), когда проход перекручен.Кишечник должен быть внутренне свободным от своего содержимого, и если из-за их прикрепления к очагам воспаления развиваются изгибы или повороты шпильки, этот свободный поток может быть затруднен, как и в случае с функциональной обструкцией, описанной выше; это, однако, абсолютное препятствие. Риск разрыва есть, но это гораздо более вероятное осложнение. Как вы догадываетесь, «разрыв» чего-либо — это некрасиво. Это подразумевает разрушение и последовавший хаос. Когда это происходит в кишечнике, его экстренная ситуация ничем не отличается от разрыва аппендикса или внутреннего кровотечения.

  Другая непроходимость характерна для тяжелой формы эндометриоза, называемой «замороженный таз». При этом заболевании брюшина уничтожила свободное пространство вокруг матки и прямой кишки, что может вызвать очень болезненные испражнения. Разрыв маловероятен, но из-за боли в прямой кишке вы попадете в отделение неотложной помощи — это совершенно невыносимо.

  Не опасно для жизни, но опасно для фертильности (что опасно для жизни ваших будущих детей!), Когда в результате этого процесса открытые концы ваших маточных труб блокируются.

  Обструкция мочевыводящих путей.

  Моча попадает в мочевой пузырь из почек по двусторонним трубкам, которые называются мочеточниками . Эти трубки хорошо защищены от обычного хаоса, который может возникнуть при воспалении брюшной полости при эндометриозе, поскольку они находятся ниже дна брюшной полости, под нижним покрытием брюшины. Однако глубоко инфильтрирующий эндометриоз может распространяться на дно брюшной полости, под которым проходят ваши мочеточники. И, как любой захватчик, это может повлиять на обычный свободный поток мочи через них.Как и в кишечнике, непроходимость мочеточника будет скапливать его содержимое, возможно, вплоть до почки, подвергая его риску. Любое состояние, которое угрожает вашей почке (почкам), официально является чрезвычайной ситуацией, потому что ваши почки делают гораздо больше, чем вырабатывают мочу: они являются привратниками для всех ваших электролитов, контролируют артериальное давление и даже вырабатывают гормоны. Верно, у вас их два, но если боль не делает ситуацию критической, знание того, что у вас может остаться только один, создает совершенно другое беспокойство.

  Странные штуки.

  Считается, что эндометриоз представляет собой менструальную ткань, которая идет неправильным путем — из ваших трубок и капает в брюшную полость, а не на тампон или гигиеническую салфетку. Тем не менее, это не объясняет наличие эндометриоза в неожиданных местах, таких как легкие или мозг. Тем не менее, это происходит, и поскольку эта ткань увеличивается и уменьшается в зависимости от вашего месячного цикла, известны «периодические» проявления кашля с кровью, кровотечений из носа и даже повторяющихся головных болей и инсультов.Хотя эти презентации не предлагают роскоши простого удаления их хирургическим путем, они все же требуют экстренного реагирования на основе затронутых чувствительных участков.

  От философского к актуальному.

  Считается ли эндометриоз серьезной философской проблемой из-за того, что он угрожает вашей фертильности, сексуальной жизни и качеству жизни; или если это действительно чрезвычайная ситуация из-за осложнений, которые непосредственно угрожают органам вашей брюшной полости, ясно одно: у вас будет фактическая чрезвычайная ситуация , если вы проигнорируете философскую чрезвычайную ситуацию .Вот почему я рекомендую агрессивный подход к большинству эндометриозов, включая использование робота да Винчи для роботизированного удаления — и чем раньше, тем лучше, потому что, помимо ухудшения степени и тяжести эндометриоза, ожидание также может подвергнуть вас риску фактические чрезвычайные ситуации, которые могут быть опасными для жизни.

  Инфекционный перитонит кошек — причина болезненного вздутия живота у кошек

  Обзор
  Инфекционный перитонит кошек (FIP) — это прогрессирующее и часто смертельное заболевание, вызываемое коронавирусом.В большинстве случаев коронавирус вызывает у кошек легкие излечимые симптомы (респираторный и / или гастроэнтерит). В редких случаях коронавирус может мутировать в более вирулентную форму, которая может ослабить иммунную систему кошки и распространяться по организму посредством лейкоцитов, что часто приводит к смерти. Котята и кошки в возрасте до 3 лет подвергаются наибольшему риску заражения инфекционным перитонитом. По мере взросления кошек и укрепления их иммунной системы риск для них снижается.

  Котята и молодые кошки подвергаются наибольшему риску заражения.Кошки с ослабленной иммунной системой, например, инфицированные лейкемией кошек или вирусом иммунодефицита кошек, также подвержены риску. Кошки в семьях и питомниках с несколькими кошками также подвержены более высокому риску. Не у всех кошек, инфицированных FIP, разовьется болезнь; большинство кошек, подвергшихся его воздействию, не заболеют. Считается, что FIP распространяется через фекалии; вирус может оставаться активным в течение длительного периода времени, пока поверхности не будут тщательно продезинфицированы.

  Существует две формы FIP. Острая форма, часто называемая «влажным» FIP, и хроническая форма, известная как «сухой» FIP.Острая или «влажная» форма возникает внезапно, и ее наиболее частым признаком является скопление жидкости в брюшной полости и грудной полости, вызывающее затруднение дыхания и, в некоторых случаях, вздутие живота. При хронической или «сухой» форме скопления жидкости не происходит; вместо этого на органах развиваются поражения, часто приводящие к неврологическим симптомам, таким как судороги или паралич. Также могут возникнуть проблемы с печенью и почками. Чаще всего вы заметите похудание, и ваша кошка будет казаться подавленной. Большинство инфицированных кошек заболевают острой формой FIP.

  Диагностика / лечение
  К сожалению, FIP трудно диагностировать окончательно. Существуют анализы крови, чтобы определить, подвергалась ли ваша кошка воздействию кошачьего коронавируса, но, за исключением ПЦР, они не относятся к FIP. Ваш ветеринар осмотрит вашу кошку и подробно изучит ее действия. В зависимости от ее симптомов ваш ветеринар может порекомендовать следующие тесты:

  • Рентген грудной клетки / брюшной полости, чтобы определить, есть ли скопление жидкости в брюшной полости / грудной клетке
  • Микроскопическое исследование жидкости, взятой из брюшной полости / грудной клетки
  • Химические тесты для оценки функции почек, печени и поджелудочной железы, а также уровня сахара
  • Полный анализ крови (CBC) для исключения связанных с кровью состояний
  • Тесты электролитов, чтобы убедиться, что ваша кошка не обезвожена и не страдает от электролитный дисбаланс
  • Тест на вирус лейкемии кошек (FeLV)
  • Тест на вирус иммунодефицита кошек (FIV)
  • Сердечные тесты для исключения сердечных проблем
  • Титр кошачьего коронавируса для определения наличия антител против коронавируса
  • Тест ПЦР на вирус FIP для подтверждения присутствия вируса и проверки наличия в коронавирусе мутаций, связанных с FIP
  .

  Лечение
  К сожалению, лечения FIP не существует; тяжесть инфекции будет определять лечение, которое ограничивается поддерживающей терапией на основе симптомов.Лечение может включать введение жидкостей для лечения обезвоживания, антибиотиков для лечения вторичных инфекций, процедуры по удалению лишней жидкости из груди / живота, использование противовоспалительных препаратов, называемых глюкокортикоидами, и нутритивную поддержку. В зависимости от состояния вашей кошки может быть предложено дополнительное лечение.

  Профилактика
  Лучший способ защитить вашу кошку от этой часто смертельной болезни — содержать в чистоте ее жилое пространство, миски для еды и воды и туалетный лоток. Строгое содержание кошки в помещении снижает риск контакта с незнакомыми и потенциально инфицированными кошками.

  Если у вас есть какие-либо вопросы или опасения, вы всегда должны посетить или позвонить своему ветеринару — он ваш лучший ресурс для обеспечения здоровья и благополучия ваших питомцев.

  Центр здоровья домашних животных (CCAH)

  Группа по лечению инфекционного перитонита у кошек / Группа клинических испытаний

  Нелицензированная противовирусная терапия, подобная GS-441524, может быть эффективной при лечении инфекционного перитонита у кошек в домашних условиях

  Инфекционный перитонит кошек (FIP).Что случилось, почему это произошло. Что будет с моей кошкой и какие у меня варианты?

  FIP у беременных кошек

  Инфекция FeLV и FIP

  Лечение FIP Ремдесивиром

  Ветеринарные добавки

  FIP у пожилых кошек

  Лечение пероральными препаратами GS-441524

  Неврологический и глазной FIP

  Краткое описание лечения GS-441524 для FIP

  Несоответствующее использование GS-441524 в попытке устранить FECV у здоровых кошек

  Влияние хирургической стерилизации по сравнению с гормональной стерилизацией и плановой вакцинацией на лечение GS-441524 FIP

  Личное заявление на ГС-441524

  Неврологический и глазной FIP

  Производство и продажа на черном рынке GS-441524 и GC376

  Лечение FIP

  Эффективность и безопасность аналога нуклеозидов GS-441524 для лечения кошек с естественным инфекционным перитонитом кошек

  Команда

  FIP Therapeutics / Clinical Trials Team отвечает за проведение внутренних испытаний методов лечения естественного FIP.

  Наши полевые испытания завершены, и мы больше не принимаем кошек для лечения. Мы также не можем отправлять лекарства бесплатно или за плату, поскольку это неэтично. В настоящее время исследованы два препарата, оба из которых имеют большие перспективы. В настоящее время они находятся на различных стадиях коммерциализации, что представляет собой сложный процесс, включающий выявление потенциальных компаний, заинтересованных в приеме препарата, через одобрение и лицензирование FDA. Это непростая задача, и может потребоваться от одного до двух лет, прежде чем одно или несколько лекарств будут одобрены и станут доступными для использования лицензированными ветеринарами.Мы описали наш опыт с GC376, ингибитором вирусной протеазы, в статье в Journal of Feline Medicine and Surgery. Подобные отчеты будут поступать по мере того, как другие препараты будут проходить экспериментальные и полевые испытания. Мы хотели бы, чтобы в настоящее время существовали доступные методы лечения FIP, но ни одно из них не доказало свою эффективность, и терапия остается в основном симптоматической и направлена ​​на продление разумного качества жизни, а не на излечение инфекции. На основе наших исследований мы убеждены, что противовирусные препараты того типа, который в настоящее время используется для лечения ВИЧ / СПИДа и инфекции вируса гепатита С (ВГС), предоставят наилучший шанс вылечить эту ужасную болезнь кошек.Эти препараты включают ингибиторы протеазы, ингибиторы нуклеозидной обратной транскриптазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, а также другие классы противовирусных препаратов, которые нацелены на определенные аспекты репликации РНК-вируса.

  Аппендицит у детей: симптомы, лечение и выздоровление

  Обзор

  Что такое аппендицит?

  Аппендицит — это инфекция или воспаление аппендикса. Аппендикс — это небольшой трубчатый орган, прикрепленный к толстой кишке.Он расположен в нижней правой части живота. Если аппендикс вашего ребенка инфицирован, ему нужно немедленно лечить.

  Что произойдет, если не лечить аппендицит?

  Аппендицит — очень серьезное заболевание. Если аппендицит не лечить, аппендикс вашего ребенка может разорваться. Разрыв аппендикса может распространить бактерии по всему животу вашего ребенка. Эти бактерии могут вызвать серьезную инфекцию, называемую перитонитом. Разрыв аппендикса также может позволить бактериям заразить кровоток — опасное для жизни состояние, называемое сепсисом.

  Насколько распространен аппендицит у детей?

  Аппендицитом ежегодно страдает 70 000 детей в Соединенных Штатах. Чаще всего встречается у детей в возрасте от 10 до 19 лет. Аппендицит — самая частая причина экстренной абдоминальной хирургии в детстве.

  Симптомы и причины

  Что вызывает аппендицит у детей?

  Причина аппендицита у детей не всегда известна. Чаще всего это вызвано закупоркой (закупоркой) аппендикса вашего ребенка.Это также может быть вызвано:

  Каковы симптомы аппендицита у детей?

  Боль в правом нижнем углу живота вашего ребенка является ключевым признаком аппендицита. Боль часто начинается в районе пупка вашего ребенка, а позже переходит в правую нижнюю часть. Другие симптомы могут включать:

  Диагностика и тесты

  Как диагностируют аппендицит у детей?

  Лечащий врач вашего ребенка проведет медицинский осмотр. Они спросят вас о симптомах и истории болезни вашего ребенка.Лечащий врач вашего ребенка может назначить анализы крови и мочи для проверки на наличие инфекции. Кроме того, вашему ребенку могут быть сделаны снимки живота.

  Какие типы изображений будет использовать поставщик медицинских услуг моего ребенка?

  Визуализирующие тесты для диагностики аппендицита у детей могут включать:

  • Рентген брюшной полости.
  • УЗИ брюшной полости использует высокочастотные звуковые волны, чтобы показать изображения органов вашего ребенка.
  • Компьютерная томография (КТ) показывает поперечные сечения тела вашего ребенка.Он использует комбинацию рентгеновских лучей и компьютерных технологий.

  Ведение и лечение

  Как лечится аппендицит у детей?

  Иногда аппендицит у детей можно лечить только антибиотиками. Но чаще всего аппендицит лечат путем удаления аппендикса ребенку. Операция по удалению аппендикса называется аппендэктомией. Аппендэктомию можно выполнять одним из двух способов:

  • Лапароскопический : Хирург делает несколько небольших разрезов (надрезов) в нижней правой части живота вашего ребенка.Затем ваш хирург вставит видеокамеру через один из разрезов. Затем они будут использовать небольшие инструменты, чтобы удалить аппендикс вашего ребенка через разрезы. Этот тип аппендэктомии имеет более короткое время восстановления и более низкий уровень инфицирования.
  • Лапаротомия (открытая): Хирург делает один больший разрез в нижней правой части живота вашего ребенка. Этот вид аппендэктомии часто применяется в более сложных случаях аппендицита. У него более длительное время восстановления.

  Перед операцией ваш ребенок получит антибиотики.Врач, специализирующийся на обезболивании и седативных средствах у детей (детский анестезиолог), сделает вашему ребенку анестезию. Анестезия вызывает сонливость. Операция займет около часа .

  Что происходит после операции?

  Продолжительность пребывания вашего ребенка в больнице в основном зависит от степени тяжести аппендицита. В случае раннего случая аппендицита (острого аппендицита) большинство пациентов остаются на ночь и уходят домой на следующий день после операции. Некоторые могут вернуться домой в тот же день.

  В запущенном случае аппендицита (перфорированный аппендицит), когда аппендикс разорвался или разорвался, пациенту необходимо будет находиться в больнице около пяти дней, чтобы получить больше внутривенных (IV) антибиотиков. Это поможет вылечить более серьезную инфекцию и предотвратит ее повторное появление.

  Ваш ребенок будет получать внутривенные (в вену) обезболивающие и антибиотики во время пребывания в больнице.

  Ваш ребенок может выписаться из больницы, если он может придерживаться обычной диеты, если у него нет температуры или дренажа из разреза и у него нормальная функция кишечника.

  Какие осложнения могут возникнуть после операции по поводу аппендицита?

  Осложнения иногда возникают после аппендэктомии. Эти осложнения чаще встречаются при более запущенных случаях разрыва аппендицита и могут включать:

  • Инфекции: Инфекции можно лечить антибиотиками. Иногда может потребоваться вскрытие раны, чтобы избавиться от инфекции.
  • Абсцессы (карманы гноя): Абсцессы иногда можно лечить антибиотиками.Возможно, потребуется дренировать более крупные абсцессы.
  • Непроходимость тонкой кишки : Возможна частичная или полная закупорка тонкой кишки. Может потребоваться операция.

  Перспективы / Прогноз

  Как скоро после лечения моему ребенку станет лучше?

  Большинство детей быстро восстанавливаются после операции. Никаких изменений в диете или образе жизни не требуется. Детям, перенесшим лапароскопическую операцию, следует ограничить физическую активность в течение первых трех-пяти дней восстановления.Дети, перенесшие открытую операцию (лапаротомию), должны отдыхать от 10 до 14 дней, прежде чем приступить к физической активности.

  Жить с

  Когда мне следует отвести ребенка к его или ее лечащему врачу?

  Последующий амбулаторный визит будет назначен через 2–4 недели после операции вашего ребенка. Лечащий врач вашего ребенка осмотрит рану и оценит его или ее выздоровление.

  В то же время небольшая припухлость вокруг места разреза у ребенка — это нормально.Тем не менее, позвоните лечащему врачу вашего ребенка, если у него появится что-либо из следующего:

  • Лихорадка.
  • Усиливающаяся боль.
  • Рвота.
  • Чрезмерный отек, покраснение или дренаж из разреза.

  Какие вопросы я должен задать врачу моего ребенка?

  Если у вашего ребенка аппендицит, вы можете спросить его лечащего врача:

  • Какая операция по аппендэктомии нужна моему ребенку?
  • Когда мой ребенок сможет вернуться в школу?
  • Как отличить аппендицит от других проблем с желудком?

  Записка из клиники Кливленда

  Аппендицит — очень серьезное заболевание.Если вы подозреваете, что у вашего ребенка аппендицит, немедленно обратитесь к его или ее лечащему врачу. Может быть, сложно объяснить ребенку аппендицит, но, честно говоря, это важно. Скажите ребенку, что у него есть проблема, которую необходимо решить в больнице. Объясните, что операция может решить проблему, и они не будут чувствовать боли, потому что будут спать. Врач разбудит их, когда операция закончится. Напомните ребенку, что вы будете ждать его там, и ему скоро станет лучше.

  Спонтанный бактериальный перитонит Артикул

  
  

  Непрерывное образование

  Спонтанный бактериальный перитонит (САБ) — это острая инфекция, вызванная аномальным скоплением жидкости в брюшной полости (асцит) без идентифицируемого источника инфекции. Это может произойти у взрослых и детей, и большинство изолированных микроорганизмов являются грамотрицательными кишечными микроорганизмами (например, Escherichia coli или Klebsiella pneumonia), что указывает на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) как на основной источник инфекции.В этом упражнении рассматривается диагностика и лечение спонтанного бактериального перитонита, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

  Цели:

  • Опишите причины спонтанного бактериального перитонита.
  • Рассмотрите проявление спонтанного бактериального перитонита.
  • Обобщите варианты лечения спонтанного бактериального перитонита.
  • Объясните важность улучшения координации помощи между межпрофессиональной командой для регулярного мониторинга реакции пациента на лечение, чтобы обеспечить надлежащее оказание помощи людям с этим заболеванием.

  Введение

  Спонтанный бактериальный перитонит (САП) — это термин, используемый для описания острой инфекции асцита, аномального скопления жидкости в брюшной полости без явного или идентифицируемого источника инфекции.[1] [2] САД практически всегда возникает у пациентов с циррозом и асцитом и подозревается, когда пациенты обращаются с болью в животе, лихорадкой или измененным психическим статусом. Не существует общепринятых диагностических критериев САД, и у меньшинства пациентов также не наблюдается явной боли в животе.

  Этиология

  САД чаще всего (75%) вызывается грамотрицательными аэробными организмами, из которых Klebsiella pneumoniae составляют 50%.Остальные случаи вызывают грамположительные аэробные микроорганизмы; наиболее распространенными из них являются Streptococcus pneumoniae или Viridans группа стрептококки . [3] [4]

  Асцитическая жидкость обычно имеет высокое давление кислорода. Поэтому анаэробные организмы обычно не встречаются. В большинстве случаев САД поражен только один инфекционный организм (92%), хотя в небольшом количестве случаев зарегистрировано как полимикробное.

  Обычно пациенты с САД имеют хроническое заболевание печени с классификацией Чайлд-Пью, которая оценивает прогноз заболевания печени C.Этот рейтинг включает от 10 до 15 баллов (по шкале Чайлд-Пью) и измеряет 1-летнюю выживаемость пациентов при 45% и 2-летнюю выживаемость при 35%. Пациенты с декомпенсированным циррозом — это пациенты с самым высоким риском развития САД. Инфекционные организмы обычно происходят из просвета кишечника, откуда они переходят через транслокацию в брыжеечные лимфатические узлы.

  Дополнительные факторы риска САД включают САД в анамнезе, низкие уровни комплемента и сниженный синтез белков в печени с (1) связанным с этим увеличенным временем ПВ и пониженными уровнями белка в асцитической жидкости (менее 1 г / дл) и (2) длительная терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП), такая как повышение рН желудка с использованием ИПП, что способствует росту и транслокации кишечных бактерий.

  Хотя у взрослых САД обычно наблюдается у пациентов с абдоминальным асцитом, у большинства детей с САД асцит отсутствует. Причина этого до сих пор не выяснена. [5]

  Эпидемиология

  SBP может возникнуть у взрослых и детей. У детей это чаще всего встречается у новорожденных и детей в возрасте около пяти лет. Чаще всего встречается у пациентов с циррозом печени. Однако это может возникать как осложнение любого заболевания, которое приводит к накоплению асцитической жидкости, такого как заболевание печени, синдром Бадда-Киари, застойная сердечная недостаточность, системная красная волчанка, почечная недостаточность или рак, и имеет неблагоприятный прогноз.Приблизительно у 10-25% пациентов с асцитом разовьется САД, и это состояние связано с 20% -й госпитальной летальностью.

  Пациенты с предшествующей заболеваемостью САД с большей вероятностью столкнутся с последующей инфекцией лекарственно-устойчивым организмом. Кроме того, риск развития САД увеличивается с возрастом, при использовании ингибиторов протонной помпы (ИПП) и при профилактике САД, такой как селективная деконтаминация кишечника. [6]

  Патофизиология

  Большинство выделенных микроорганизмов в SBP (90%) являются грамотрицательными кишечными микроорганизмами (например,g., Escherichia coli или Klebsiella pneumoniae ), что позволяет предположить, что основным источником заражения является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). Энтеротоксин также часто выделяют из асцитической жидкости, что дополнительно подтверждает теорию о том, что бактерии, участвующие в SBP, мигрируют трансмурально из просвета кишечника (то есть бактериальная транслокация).

  Альтернативно предлагаемый механизм заражения включает гематогенное распространение из отдаленного источника, такого как инфекция мочевыводящих путей, у людей, предрасположенных к заболеванию из-за ослабленной иммунной системы (т.е., с ослабленным иммунитетом). У пациентов с циррозом обычно наблюдается повышенный уровень бактериального роста в желудочно-кишечном тракте, в основном из-за длительного периода прохождения через кишечник. Это, в сочетании со сниженной продукцией белка цирротической печенью (например, низкий уровень комплемента как в сыворотке, так и при асците) и плохой функцией фагоцитарной и ретикулоэндотелиальной системы, приводит к снижению способности выводить микроорганизмы из системы, что еще больше способствует избыточному бактериальному росту. , миграция и расширение в асцитной жидкости.[7]

  История и физика

  У всех пациентов с асцитом должен быть высокий индекс подозрения на САД, и это особенно верно, если у пациента в анамнезе есть острое клиническое ухудшение. Большинство пациентов с САД будут иметь лихорадку, озноб и боль в животе, хотя у некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать, и САД является случайной находкой. Температура является наиболее частым симптомом, встречающимся у пациентов с САД, что является особенно полезным клиническим симптомом, поскольку пациенты с циррозом печени обычно переохлаждены.Дополнительные признаки и симптомы включают диарею, паралитическую непроходимость кишечника, впервые возникшую или усугубляющуюся энцефалопатию (например, изменение психического статуса) без какой-либо другой идентифицируемой причины, впервые возникшую или усугубляющуюся почечную недостаточность или наличие асцита, который не проходит при применении диуретиков. лекарства.

  При физикальном обследовании у большинства пациентов наблюдается болезненность живота, хотя реакция пациента может варьироваться от легкого дискомфорта до присутствия защитной и возвратной болезненности. Отсутствие температуры не исключает САД.

  Оценка

  Существует короткое окно возможностей для лечения САД, прежде чем оно перейдет в септический шок или мультисистемную органную недостаточность; поэтому быстрая оценка и диагностика имеют решающее значение (т. е. лечение будет гораздо более успешным, если антибиотики будут начаты до развития шока). [2] [8] [9]

  Анализ перитонеальной жидкости (например, количество клеток, дифференциал, посев, уровень лактата, pH) должен выполняться у всех пациентов с подозрением на САД.Это может быть достигнуто либо диагностическим парацентезом, либо удалением жидкости через перитонеальный катетер, который иногда используется у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе. У пациентов с небольшим количеством асцита ультразвуковое исследование должно помочь в проведении процедуры парацентеза.

  Кроме того, перед началом антибактериальной терапии должны быть получены посевы крови и мочи, поскольку их результаты могут помочь указать на источник инфекции и направить терапию антибиотиками.

  Наиболее точным предиктором САД является количество полиморфно-ядерных лейкоцитов (PMN или гранулоцитов, таких как нейтрофилы, базофилы и эозинофилы) более 500 клеток / мкл в образце асцитической жидкости с чувствительностью и специфичностью 86% и 98%. , соответственно. При количестве PMN выше 250 клеток / микролитр чувствительность увеличивается до 93%, а специфичность снижается до 94%. Это общепринятое количество PMN, необходимое для постановки возможного диагноза САД перед началом эмпирической антибактериальной терапии.

  Если есть подозрение на перфорацию в брюшной полости, требуется визуализация и настоятельно рекомендуется использовать компьютерную томографию (КТ), поскольку она более чувствительна для обнаружения меньших перфораций, чем обычная рентгенограмма.

  Совсем недавно предложенные тесты на САД включают полоску с быстрым реагентом, которая оценивает наличие лейкоцитарной эстеразы в асцитической жидкости, которая, как было показано, имеет чувствительность 100% при диагностике САД по сравнению с ручным подсчетом PMN. Хотя это может оказаться гораздо более эффективным методом диагностики САД, чем те, которые использовались ранее, тест все же нуждается в широкомасштабной всесторонней оценке.

  Пациенты с высоким риском САД включают:

  • Пациенты с желудочно-кишечным кровотечением и циррозом печени.
  • Пациенты, у которых в прошлом уже было САД один или несколько раз.
  • Пациенты с циррозом и асцитом, у которых белок асцитической жидкости составляет <1,5 г / дл, а также почечная недостаточность (креатинин> 1,2 мг / дл).
  • Пациенты с циррозом, госпитализированные по другой причине, кроме САД, имеют концентрацию асцитического белка <1 г / дл (10 г / л).

  Лечение / менеджмент

  Эмпирическую антибактериальную терапию, такую ​​как внутривенное введение цефалоспоринов третьего поколения, следует начинать у всех пациентов с подозрением на САД и количеством ПМЯ более 250 клеток / микролитр в анализе асцитической жидкости. Исключениями из этого правила являются пациенты, недавно подвергшиеся воздействию бета-лактамных антибиотиков или имевшие диагноз САД в нозокомиальных условиях. В этих случаях антибиотики следует выбирать на основании результатов теста на чувствительность.[10] [11] [12]

  Пациенты с количеством PMN в асцитической жидкости более 500 клеток / мкл должны быть госпитализированы и как можно скорее лечиться эмпирической антибактериальной терапией, а антибиотики откорректировать позже на основании результатов теста на чувствительность. . Последующий анализ асцитической жидкости для оценки количества PMN должен быть выполнен, чтобы гарантировать, что пациент получает адекватную и соответствующую антибактериальную терапию. Это важно, поскольку отсутствие улучшения после 48 часов терапии может указывать на лежащую в основе перфорацию или образование абсцесса, например, вторичный бактериальный перитонит, который может потребовать хирургического вмешательства.Как правило, количество ПЯН в асцитической жидкости должно снижаться как минимум на 25% после 48 часов лечения антибиотиками.

  Некоторым пациентам с циррозом печени с САД и креатинином сыворотки выше 1 мг / дл, азотом мочевины крови (АМК) выше 30 мг / дл или общим билирубином выше 4 мг / дл следует назначать дополнительную терапию (т.е. к антибиотикам) альбумин внутривенно. Было показано, что это снижает как внутрибольничную смертность, так и повреждение почек по сравнению с использованием только антибактериальной терапии.

  Некоторым пациентам из группы высокого риска может быть полезна амбулаторная антибиотикопрофилактическая терапия, включая норфлоксацин, ципрофлоксацин или триметоприм-сульфаметоксазол. У этих людей в прошлом был эпизод САД или асцитической жидкости с низким содержанием белка (<1 г / дл) или связанный с кровотечением из желудочно-кишечного тракта.

  Общей проблемой, связанной с профилактикой антибиотиков, является устойчивость к антибиотикам, особенно в тех центрах, которые особенно используют фторхинолон в качестве профилактики САД. У этих пациентов препаратом выбора является цефотаксим.Пиперациллин-тазобактам или карбапенем также могут быть использованы в качестве альтернативы эмпирически, если цефотаксим не может быть использован. [13]

  Почечная недостаточность является основной причиной смерти пациентов с САД и развивается у 30-40 процентов пациентов. Риск можно свести к минимуму, если назначить альбумин внутривенно. Альбумин следует вводить внутривенно, если креатинин> 1 мг / дл, азот мочевины крови> 30 мг / дл или общий билирубин> 4 мг / дл. Лечение октреотидом или мидодрином полезно при развитии почечной недостаточности.[14]

  Дифференциальная диагностика

  • Вискус перфорированный
  • Перинефральный абсцесс
  • Пиелонефрит
  • Дивертикулит
  • Аппендицит
  • Ишемия брыжейки

  Прогноз

  Смертность при САД, связанная с инфекцией, очень низкая при соответствующем лечении. Однако уровень смертности у пациентов, у которых развивается сепсис, довольно высок.Но при соответствующей антибактериальной терапии можно добиться лучших результатов. В условиях стационара смертность, не связанная с инфекцией, у пациентов с САД может достигать 20-40 процентов, а уровень смертности за один-два года составляет 70 и 80 процентов, соответственно. [15] Независимо от краткосрочного исхода САД, пациенты с заболеванием печени, достаточно серьезным для развития САД, обычно имеют ужасный долгосрочный прогноз. Более того, трансплантация печени должна быть рассмотрена для выживших после SBP, которые в остальном являются хорошими кандидатами на трансплантацию.

  Осложнения

  • Почечная недостаточность
  • Сепсис
  • Печеночная недостаточность / недостаточность
  • Напряженный асцит
  • Кровотечение после парацентеза
  • Перфорация кишечника после парацентеза
  • Спонтанный грибковый перитонит

  Сдерживание и обучение пациентов

  • Активно лечить острое желудочно-кишечное кровотечение.
  • Пациенты с уровнем асцитической жидкости с концентрацией белка менее 1 г / дл должны лечиться в стационаре.
  • Пациентам, у которых в прошлом году было САД в анамнезе, должна проводиться соответствующая антибиотикопрофилактика в течение более длительного времени.
  • Пациентам с САД в анамнезе следует использовать длительное амбулаторное лечение триметоприм-сульфаметоксазолом или ципрофлоксацином / норфлоксацином.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Когда у пациентов развивается асцит по какой-либо причине, в лечении обычно участвует группа медицинских работников, включая медсестер, фармацевтов, врачей и других смежных медицинских работников.Эти пациенты нуждаются в лечении не только от острой инфекции, но и от основного заболевания, вызывающего скопление жидкости. Пациенты часто истощены и нуждаются в диетической консультации. Консультации по физиотерапии необходимы для увеличения подвижности и мышечной функции. Фармацевт должен убедиться, что пациент не принимает лекарства, которые могут ухудшить функцию печени или почек, и воздержаться от употребления алкоголя. Медсестра должна регулярно контролировать окружность живота пациента, массу тела и показатели жизненно важных функций, чтобы убедиться, что лечение работает.Семья должна быть проинформирована о признаках и симптомах бактериального перитонита и о том, когда возвращать пациента в больницу. Возможны небольшие ошибки, и любое промедление с обращением за помощью может привести к летальному исходу. [16] [17] [Уровень 5]

  Исходы

  Спонтанный бактериальный перитонит вызывает смертность от 30 до 70% пациентов с терминальной стадией заболевания печени и почек. Смертность у детей с нефрозом ниже. В последнее время показатели смертности несколько снизились из-за более ранней диагностики и успехов в лечении.У пациента, у которого развивается септический шок на фоне бактериального перитонита, смертность увеличивается каждый час до начала антибактериальной терапии.