последствия для новорожденного, если лежит в реанимации. Особенности при кесаревом сечении и естественных родах

Радость от рождения малыша порой омрачается сообщением врачей о том, что новорождённый наглотался околоплодных вод и лежит в реанимации. Почему и как это случилось и какими могут быть последствия, расскажет эта статья.

Определяемся с терминами

Когда говорят, что ребёнок «наглотался вод», это не совсем верно с точки зрения медицины. Дело в том, что глотают воды с попаданием их в желудок, кишечник и мочевой пузырь абсолютно все дети в период внутриутробного развития. Это нормальный процесс. А то, что приводит младенца из родзала в реанимацию, представляет собой аспирацию околоплодными водами или вдыхание вод.

Лёгкие крохи в период его внутриутробного пребывания сжаты, и дыхание осуществляется лишь через кровоток — ребёнок получает кислород из материнской крови. Расправляются лёгкие уже после рождения. И первый крик малыша — реакция на первый вдох. Иногда продуманный до мелочей самой природой биомеханизм даёт сбой, и первый вдох запускается раньше, до того как малыш появится на свет.

Процесс раскрытия после аспирации нарушается, газообмен страдает, что чревато самыми различными осложнениями. Наиболее опасным видом аспирации в данном случае считается аспирация водами с частицами первородного кала мекония, ведь частицы кала могут блокировать бронхи.

В чём опасность и какими бывают последствия?

Если ребёнок в утробе, при родах или до их начала вдохнул чистые и прозрачные воды, которые, по сути, являются стерильными, ничего страшного случиться не должно.

После рождения ему санируют дыхательные пути, и при наличии самостоятельного дыхания после появления на свет, особой опасности нет. Лишь иногда вдыхание чистых вод может стать причиной немикробного воспаления бронхов и лёгких, но такой вариант развития событий в большей мере вероятен только у недоношенных и ослабленных детей. Доношенные дети, как правило, с такой проблемой не сталкиваются.

Если аспирация случилась зелёными мекониальными водами, это означает, что ребёнок, скорее всего, испытывал внутриутробные страдания, кислородное голодание, что и привело к досрочному опорожнению кишечника, поскольку в норме это происходит уже после появления на свет. Если ребёнок таких вод наглотался, то не исключены пищевые расстройства, проблемы с аппетитом, обильные срыгивания. С этой проблемой нетрудно справиться под руководством опытных докторов.

Куда более неблагоприятны прогнозы при мекониальной аспирации, если такие воды попали в лёгкие. Это может стать причиной асфиксии, гибели малыша, дистресс-синдрома после рождения, воспаления лёгочной и бронхиальной ткани. Такие дети нуждаются в оказании реанимационной помощи и дальнейшем лечении.

Причины аспирации

Истинные первопричины нарушения механизма и времени первого вдоха науке на сегодняшний день, к сожалению, неизвестны. Но специалисты определяют несколько факторов риска.

• Переношенная беременность — роды случились после 42 недели беременности, при этом часто младенцы появляются на свет с признаками гипоксии и аспирации мекониальными водами.
• Врождённые патологии плода —
  генетические и хромосомные аномалии, пороки развития.
• Стрессовое внешнее воздействие на плод — это могут быть как гипоксия, так и обвитие пуповиной, а также сильный стресс, в каждом из этих случаев есть вероятность, что перистальтика кишечника усилится, а наружный анальный сфинктер ослабеет.
• Тяжёлые и осложнённые роды — при быстрых и стремительных родах, а также при затяжных вероятность аспирации малыша амниотической жидкостью увеличивается. Иногда аспирация встречается и при кесаревом сечении.

Опытные акушеры, помогающие женщине при родах, хорошо знают, как предотвратить аспирацию плода, но на практике каждая ситуация сугубо индивидуальна, а потому случиться может всякое.

Всех детей, которые «наглотались вод», помещают в палату интенсивной терапии — если через двое суток признаков воспаления нет, ребёнок дышит сам, не страдает от пищевого расстройства, не проявляет признаков нарушений работы центральной нервной системы, его признают здоровым и передают матери в палату.

Как проводится лечение?

Если у новорождённого установлена аспирация водами, ему санируют дыхательные пути, освобождают нос и рот от вод ещё во время родов, сразу после рождения головки плода, до того как малыш родится целиком. После рождения остатки вод выводят при помощи зонда через трахею, проводят промывание желудка. Если самостоятельное дыхание затруднено или отсутствует, проводят подключение малыша к аппарату искусственной вентиляции лёгких.

Если аспирация случилась водами с примесями мекония, для профилактики вторичных воспалений назначают антибиотики. Сразу после того, как врачи сочтут, что малыш может пить материнское молоко, его важно чаще прикладывать к груди. Это поможет быстрее восстановить его иммунитет, снять стресс.

В дальнейшем лечении у педиатра, невролога и других специалистов нуждаются дети, у которых имеются гипоксические и прочие изменения работы нервной системы, головного мозга, внутренних органов.

Могут ли врачи не заметить патологию?

Да, это вполне возможно, причём сам этот факт вовсе не указывает на низкую или недостаточную квалификацию медицинских специалистов. Если кроха вдохнул небольшое количество вод, а его дыхание не нарушено, воды при родах были чистыми, и после появления на свет карапуз оповестил о своём приходе мир громким и сильным криком, аспирация может остаться незамеченной.

Очень важно наблюдать за состоянием новорождённого в первый месяц жизни. Именно в этот период, если аспирация имела место, могут проявиться её признаки. Ребёнок, перенёсший аспирационный синдром, часто срыгивает, страдает плохим аппетитом, он более беспокойный. Тревожным признаком можно считать появление сухого кашля, любых аномальных звуков при вдохах и выдохах.

Если такое происходит, следует сообщить об этом педиатру, который наблюдает малыша. Развитие осложнений можно предупредить своевременно начатым лечением.

Профилактика

Поскольку механизм нарушения первого вдоха до конца не понятен учёным и медикам, специфических мер профилактики аспирации и аспирационного синдрома не существует. Но соблюдение простых рекомендаций поможет снизить вероятность такого исхода родов.

• Следует вовремя встать на учёт в женской консультации, чтобы своевременно сдавать анализы и проходить все нужные обследования. Это поможет вовремя выявить факторы риска гипоксии плода, неблагополучия плода в утробе.
• Женщине следует ограничить общение с заражёнными и больными людьми в периоды инфекций, а также держаться подальше от больных ветрянкой, герпесом, краснухой и другими инфекционными недугами.
• Очень важно отказаться от вредных привычек, поскольку, например, курение повышает риск гипоксии плода с отхождением мекония на 35%, а алкоголь — на 39%.
• Если при беременности у женщины обнаруживаются признаки загрязнения околоплодных вод при прохождении ультразвуковой диагностики, то целесообразно проведение кесарева сечения, при нём риск аспирации ниже, чем при естественных родах.

Женщине нужно сохранять спокойствие. Её стрессы не проходят незамеченными для состояния плода. Если же после рождения малыш находится в реанимации, и ему диагностировали аспирацию водами, не стоит отчаиваться. Современный уровень медицины позволяет предотвратить многие негативные последствия. После рождения эмоциональная связь между мамой и малышом не пропадает, хотя пуповина пересечена. И выздоровление крохи пойдёт куда быстрее, если мама будет верить в его силы и делиться с ним оптимизмом и позитивом.

что это такое, причины при кесаревом сечении и клинические рекомендации

Среди всех осложнений родов особое место принадлежит эмболии околоплодными водами. Это состояние, которое связано с проникновением амниотической жидкости в кровоток женщины. Грозное и опасное состояние требует высокого мастерства и быстрой реакции от врачей.

Что это такое?

Все началось в XIX веке. Именно тогда, в 1893 году, немецкий патологоанатом с типичной немецкой фамилией Шморль расследовал причины внезапной кончины роженицы в процессе родов. В ее легких врач обнаружил вещество, которому место внутри плодного пузыря, где и развивается в течение десяти месяцев новая жизнь. Шморль понял, что в легкие роженицы попали околоплодные воды, но описать это явление смогли лишь позднее. Коллеги немецкого анатома, американские гинекологи Штейн и Люмбаух, предложили термин — эмболия околоплодными водами, а наши современники сократили его до трех букв — ЭОВ.

Эмболия амниотической жидкостью — это попадание вод в кровоток, а оттуда — в жизненно важные органы и системы. При таком состоянии у женщины развивается шок, острое нарушение состава крови, сильнейшее кровотечение. Нередко акушерская патология становится причиной смерти роженицы. По статистике, вероятность летального исхода для пациентки при эмболии водами составляет от 50% до 90%. В среднем смертность женщин составляет 84-87%. Среди всех случаев материнской гибели в родах на долю эмболии водами приходится более 17%.

Воды вырабатывает внутренняя оболочка плодного пузыря — амнион. Это первая среда обитания малыша, которая защищает его от внешних шумов и воздействий, питает его, помогает поддерживать нужную температуру и давление внутри матки. Малыш заглатывает воды и писает, а состав вод обновляется каждые 3 часа, потому они остаются чистыми, стерильными.

Состав вод очень сложен, в нем есть растворы солей, гормоны, витамины, белки и глюкоза, а также частицы отшелушившегося эпителия малыша и продукты его жизнедеятельности.

Когда мы говорим об эмболии, то подразумеваем закупорку, но в случае данной патологии это не совсем так. Ответная реакция организма женщины больше похожа на аллергическую, на анафилактический шок. И возникает она не на сами воды, а на определенные компоненты их химического состава.

Если воды проникли в кровоток и ответную реакцию уже видят врачи, что их задача заключается в том, чтобы как можно скорее устранить анафилактический шок и восстановить работу сердца, сосудов, органов дыхания, а также нормализовать процессы кровообращения и гемостаза. От того, насколько быстро это сделано, зависит жизнь роженицы.

Как воды попадают в кровь?

Воды в течение беременности находятся внутри плодного пузыря и покидают его обычно уже в первом этапе родовой деятельности, когда схватки достигают пика. Может быть и преждевременное отхождение вод, но в любом случае, на любом сроке есть риск, что часть амниотической жидкости при разрыве плодного пузыря может попасть в кровеносное русло.

Врачам удалось установить, что риск акушерской эмболии существенно повышается, если плодные оболочки рвутся выше внутреннего зева матки. У большинства женщин разрыв происходит в области внутреннего зева, и воды получают возможность сразу вытекать, не скапливаясь и не проникая в межклеточное пространство.

Если головка плода уже вставилась в область зева, и малыш готов покинуть матку, роды идут полным ходом, разрыв оболочек может быть патологическим — в этом случае края оболочки уходят выше, воды попадают в межворсинчатое пространство, и эмболия развивается после того, как отойдут так называемые передние воды.

Попасть в кровоток женщины воды могут через поврежденные сосуды плаценты, например, при ее преждевременной отслойке, а также через сосуды, питающие шейку матки, если она претерпевает разрывы в родах. Еще один путь, по которому воды могут попасть в кровь, — это любое повреждение матки, например, разрыв тела матки или проведение операции кесарева сечения.

Учитывая, что основной риск представляют высокое давление внутри матки при активной родовой деятельности и открытость кровеносных сосудов при повреждении, в группу риска по акушерской эмболии попадают:

• роженицы с многоплодной беременностью;
• женщины, рожающие крупного малыша, вес которого, по предварительным врачебным оценкам, составляет более 4, 5 килограммов;
• женщины с диагностированным многоводием;
• роженицы при естественных родах с тазовым предлежанием плода;
• женщины при чрезмерной стимуляции родов;
• роженицы, родовая деятельность которых проходит слишком быстро, стремительно;
• женщины, которые рожают малыша с диагностированной до родов гипоксией и наличием мекония в амниотической жидкости.

Повышены риски внезапной эмболии в родах у женщин с сахарным диабетом, преэклампсией, пороками сердца, отсутствием эластичности сосудов, например, на фоне тромбоза и риска тромбоэмболии. Нередко патология развивается у женщин, которые до этого рожали много и часто, — кровеносные сосуды матки и их эластичность у них снижены. Риск попадания в кровеносное русло вод есть и при искусственном прерывании беременности, особенно если аборт проводится плодоразрушающим методом.

Что происходит?

Как воды могут попасть в кровь, вы теперь знаете. Но может возникнуть вопрос, а что происходит дальше, почему это попадание так опасно. В водах есть чешуйки эпителия, волосы-лануго, от которых дети избавляются еще внутриутробно, первородная смазка. Такой состав легко приводит к закупорке мелких сосудов. Кровоток в них нарушается, поскольку появляется механическое препятствие току крови.

В ответ на нарушение работы мелких сосудов, более крупные претерпевают рефлекторный спазм. Нарушается малый круг кровообращения, страдают легочные капилляры, женщина начинает испытывать сильнейшее кислородное голодание, поскольку вентиляция легких нарушается.

Растет давление в легочной артерии и правом желудочке сердца. Это приводит к перегрузке, и стартует острая недостаточность правого желудочка. Уменьшается сердечный выброс, падает артериальное давление. Возникает коллапс.

Одновременно с этим иммунные тела, которые есть в водах и которые эффективно защищают малыша от инфекций, начинают вызывать сильнейшую аллергическую реакцию у женщины. Развивается сильнейший анафилактический шок.

В довершение открываются кровотечения, в крови наблюдается очень низкое содержание фибрина, тромбоцитов, остальные факторы свертываемости истощены. Сначала, пока протекали первые изменения кровотока, факторы были слишком активны, и образовалось большое количество тромбов, особенно много их обычно в легких. На финальной стадии кровь уже не может сворачиваться, не исключена сопутствующая эмболия легочной и других артерий ранее образованными кровяными сгустками.

Если воды поступают в кровоток постепенно, малыми количествами, все протекает не так резко, и легкие в целом справляются, как и сердце, а потому стадии шока часто удается избежать, однако обильных коагулопатических кровотечений избежать невозможно даже в этом случае.

Эмболия оказывает сильное действие не только на материнский организм, но и на малыша. Более половины детей, по данным медиков, погибают в утробе, так и не успев родиться. Гибель наступает от сильной гипоксии.

Симптомы

Признаки эмболии околоплодными водами обычно проявляются уже в ходе родов. В первом — схваточном или втором — потужном периодах. Куда реже признаки эмболии становятся очевидны уже после родов — в течение обычно первых суток.

Картина довольно характерна, и ее хорошо знает каждый акушер. Роды протекают нормально, схватки сильные, активные, и вдруг женщина бледнеет, синеет, налицо все признаки острой сосудистой катастрофы. Резко падает артериальное давление, иногда оно не определяется совсем. Пульс слабый. Многие роженицы потом признавались, что испытали сильнейший приступ страха смерти.

Может проявиться сильный озноб, одышка, лихорадка. Дыхание становится или редким или частым, оно поверхностное. Женщина чувствует удушье, покрывается холодным потом, на фоне кислородного голодания мозга появляются судороги, галлюцинации. Может быть потеря сознания, кома. Гибель женщины может наступить как в течение считанных минут, так и через 2-3 часа.

В зависимости от главенствующих проявлений выделяют несколько форм патологии.

• Коллаптоидная — сердечный шок, падение артериального давления, цианоз, потеря сознания.
• Судорожная — генерализованные судороги.
• Геморрагическая — с массированным кровотечением не только маточным, но и кровотечениями из носа, рта.
• Отечная — отек легких и острая дыхательная недостаточность.
• Стремительная — самая опасная форма, при которой происходит все вышеописанное. Гибель роженицы, а зачастую и малыша, в этом случае почти неизбежна.

Тонкости диагностики

Внешние признаки тяжелого осложнения обычно довольно характерны. При подозрении на ЭОВ, врачи измеряют уровень давления, делают кардиограмму, проводят срочный анализ крови на тромбоциты, эритроциты и гематокрит, при необходимости в срочном и неотложном порядке проводится коагулограмма для установления факторов свертываемости крови.

При подозрении на отечную форму, в срочном порядке проводится рентген органов грудной клетки.

Лечение

Лечение эмболии околоплодными водами, какие бы причины ни стали ее основой, подразумевает оказание неотложной помощи. Врачи, согласно протоколам Минздрава и клиническим рекомендациям, должны сделать все, чтобы купировать шок, восстановить работу сердца и легких. На любой стадии важно избежать гипоксии мозга и необратимых изменений в составе крови, а потому в первую очередь пациентке начинают подавать посредством маски увлажненный кислород. В некоторых случаях роженицу сразу переводят на подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Пока лаборанты делают срочные анализы, женщине вводят гормональную поддержку — преднизолон или гидрокортизон. Препараты вводят в высоких дозах. Может быть применено заменное переливание крови, введение кровозамещающих растворов. Эти действия обычно предшествуют основному лечению. По результатам анализов, женщине могут быть рекомендованы индивидуальные схемы лечения — введение препаратов для повышения свертываемости крови и подобные.

Как будут протекать роды дальше, зависит от того, удалось ли добиться стабильного состояния роженицы. Если это удалось сделать, роды могут продолжить естественным путем. Если эффект мал или его нет, проводят экстренное кесарево сечение. Если возникает массирование маточное кровотечение, остановить которое не удается, может быть для спасения жизни женщины проведено полное удаление матки.

Очень хотелось бы в финале статьи рассказать о достижениях современной медицины, о положительных прогнозах, но суровые факты не дают на это никакого права. В большинстве случаев при эмболии водами прогнозы неблагоприятные как для мамы, так и для малыша.

Конкретные последствия зависят от того, в какой форме появилось осложнение, как быстро нарастали симптомы, насколько быстро и правильно была оказана помощь.

Профилактика

Сложно предугадать то, что развивается внезапно. Но снизить риски эмболии водами можно, считают специалисты. Для этого в течение беременности нужно уделять внимание таким состояниям, как риск преэклампсии, эклампсии, фетоплацентарной недостаточности. Женщинам необходимо вести здоровый образ жизни, следить за весом и артериальным давлением, питанием. При появлении гипертонуса маточной мускулатуры нужно принимать меры по устранению тонуса.

Женщина должна избегать стрессов, бесконтрольного применения лекарств, раньше встать на учет и не отказываться от положенных ей диагностических обследований и анализов.

Чем раньше будут распознаны риски, тем выше вероятность, что врачи точно выберут способ родов, при котором ни мать, ни плод не пострадают.

О значении околоплодных вод смотрите в следующем видео.

Аспирация мекония в родах | Компетентно о здоровье на iLive

Причины аспирации мекония в родах

Физиологический стресс во время родовой деятельности и родов (из-за гипоксии, вызванной сдавлением пуповины или плацентарной недостаточностью или инфекцией) может вызвать отхождение мекония в амниотическую жидкость до рождения ребенка; отхождение мекония отмечают примерно в 10-15 % родов. Во время родов около 5 % детей, у которых отошел меконий, аспирируют меконий, провоцируя повреждение легких и развитие дыхательной недостаточности, что называется синдромом аспирации мекония.

Переношенные дети, рождающиеся в условиях маловодия, подвержены риску более тяжелых форм заболевания, потому что менее разведенный меконий более часто вызывает обструкцию дыхательных путей.

Предрасполагающие факторы:

• преэклампсия, эклампсия;
• артериальная гипертензия;
• перенашивание беременности;
• сахарный диабет у матери;
• снижение двигательной активности плода;
• задержка внутриутробного развития;
• курение матери;
• хронические заболевания лёгких, сердечно-сосудистой системы.

Механизмы, благодаря которым аспирация индуцирует развитие клинического синдрома, вероятно, включают выброс цитокинов, обструкцию дыхательных путей, инактивацию сурфактанта и/или химический пневмонит; лежащие в основе физиологические стрессоры также могут иметь значение. Если возникает полная бронхиальная обструкция, в результате развивается ателектаз; частичная блокада ведет к возникновению воздушной ловушки, когды при вдохе воздух поступает в 
альвеолы, а при выдохе не может выйти, что приводит к перерастяжению легких и возможному появлению пневмоторакса с развитием пневмомедиастенума. Продолжающаяся гипоксия может привести к персистирующей легочной гипертензии новорожденных.

Также во время родов младенцы могут аспирировать первородную смазку, амниотическую жидкость или кровь матери или плода, после чего может развиться дыхательная недостаточность и признаки аспирационной пневмонии на рентгенографии грудной клетки.

Лечение поддерживающее; если подозревают бактериальную инфекцию, следует произвести посевы и начать антибактериальную терапию.

Патогенез

Гипоксия и другие формы внутриутробного стресса плода провоцируют усиление перистальтики кишечника, расслабление наружного анального сфинктера и отхождение мекония. С увеличением гестационного возраста этот эффект усиливается. Именно поэтому при окрашивании ОПВ меконием в случае рождения недоношенного ребёнка следует считать, что он перенёс более тяжёлую гипоксию, чем переношенный новорождённый.

Появление при гипоксии у плода судорожных вдохов в анте- или интранатальном периодах может привести к аспирации мекониальных вод. Проникновение мекония в дистальные отделы дыха-тельных путей вызывает их полную или частичную обструкцию. В участках лёгких с полной обструкцией образуются ателектазы, при частичной обструкции происходит образование «воздушных ловушек» и перерастяжение лёгких (клапанный механизм), что увеличивает риск утечки воздуха до 10-20%.

В развитии аспирационной пневмонии играют роль два фактора: бактериальный — за счет низкого бактерицидного эффекта механических ОПВ — и химический — вследствие механического воздействия на слизистую оболочку бронхиального дерева (пневмонит). Возникает отёк бронхиол, сужается просвет мелких бронхов. Неравномерная вентиляция лёгких вследствие образования участков с частичной обструкцией дыхательных путей и присоединившаяся пневмония вызывают выраженную гиперкапнию и гипоксемию. Гипоксия, ацидоз и вздутие лёгких вызывают увеличение сосудистого сопротивления в лёгких. Это приводит к право-левому шунтированию крови на уровне предсердий и артериального протока и дальнейшему ухудшению насыщения крови кислородом.

Аспирация околоплодными водами

АСПИРАЦИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Н.Ю. Карпов

Дискуссия по поводу аспирации околоплодными водами не первый раз возникает в различных профессиональных сообществах. То, что данный диагноз имеет право на существование, закреплено в МКБ-10: Р24.1 – неонатальная аспирация амниотической жидкости и слизи (аспирация околоплодных вод).

Однако публикаций по данной проблеме весьма немного в сравнении с аспирацией меконием либо с аспирацией окрашенных меконием околоплодных вод. При поиске в нескольких электронных базах медицинской литературы удалось обнаружить только лишь единичные публикации относительно аспирации околоплодными водами, причем в подавляющем большинстве публикации представляют собой описание наблюдений в сочетании с мини-обзором литературы. Не улучшилась ситуация при исследовании пристатейных списков литературы в отобранных публикациях, а также после просмотра тезисов конференций/конгрессов.

Ниже представлены небольшие выдержки из отобранных публикаций за последние 35 – 45 лет в мировой литературе.

В 1971 году в журнале J Clin Path вышла статья, представляющая собой описание методологии патоморфологического исследования плода в перинатальном периоде [1].

В данной, опубликованной более 45 лет назад статье указывается, что при микроскопическом исследовании легких можно обнаружить большое количество компонентов амниотической жидкости в просвете альвеол, что свидетельствует о перенесенной внутриматочной асфиксии.

Немногим более 30 лет назад в отечественном журнале «Архив патологии» также была опубликован обзор, посвященный асфиксии плода и новорожденного [2]. В случае асфиксии новорожденного рекомендуется обратить внимание на определенный анатомический субстрат, ответственный за нарушение дыхания у новорожденного. В большинстве случаев данный анатомический субстрат представлен пневмопатией – невоспалительными изменениями легких новорожденного. В свою очередь пневмопатия новорожденных представляет собой сочетание глубокой аспирации околоплодных вод, ателектазов, отека, кровоизлияний и гиалиновых мембран.

Без малого, почти 30 лет назад, американские специалисты из Филадельфии [3] представили описание наблюдения внезапной и непрогнозируемой смерти ребенка в возрасте 26 часов жизни. У доношенного новорожденного отсутствовали какие-либо факторы риска, как пренатальные, так и характерные для раннего неонатального периода. Специалисты обратили внимание, что наиболее выраженные посмертные изменения, обнаруженные при аутопсии, были ограничены поражением легких: в легких при микроскопии были обнаружены обширные альвеолярные поля, заполненные аспирированными околоплодными водами, а также обширные очаги бронхопневмонии. При посмертном бактериологическом исследовании был выделен Citrobacter freundii. Из особенностей течения родов следует отметить: продолжительность безводного промежутка около 1 часа, общая продолжительность родов — около 20 часов; роды завершены операцией кесарева сечения по поводу клинически узкого таза; оценка по Апгар – 8/9 баллов. В возрасте 24 часов жизни ребенок был накормлен, а через 2 часа после кормления ребенок был обнаружен с остановкой кровообращения. Реанимационные мероприятия оказались неэффективными. Авторы отмечают, что в подобных ситуациях у 25,9% при бактериологическом исследовании выявляется один либо два потенциальных возбудителя инфекционного процесса, а у 95% из них при гистологическом исследовании обнаруживаются проявления инфекционного процесса. Авторы отмечают, что к публикации данного клинического наблюдения их побудило выраженное несоответствие между практически полным отсутствием клинических симптомов и выраженностью поражения легочной ткани новорожденного. Тем не менее, основное внимание в публикации уделяется не аспирации околоплодных вод, а инфекционному процессу.

Более 20 лет назад японские специалисты опубликовали описание результатов аутопсии новорожденного с экстремально низкой массой тела, родившегося в плодных оболочках [4]. Плод женского пола, длиной 32 см, массой 662 грамма. Гибель плода произошла во время родов. Пуповина и плацента – без видимых повреждений. Не обнаружено также каких-либо очевидных признаков, свидетельствующих о наличии у плода заболеваний или врожденных аномалий развития. При проведении гидростатического теста ткани легкого тонули в воде. При гистологическом исследовании некоторая часть легочных альвеол была незначительно раскрыта, причем они были заполнены околоплодными водами. В результате иммуногистохимического исследования не обнаружено признаков продукции сурфактанта. Также не обнаружено признаков, свидетельствующих о живорождении.

Описание наблюдения аспирации околоплодных вод более 15 лет назад было опубликовано специалистами из Австралии [5]. Авторы подчеркивают, что аспирация светлыми околоплодными водами с последующим развитием тяжелых дыхательных нарушений практически не описана должным образом. Далее в публикации приводится описание наблюдение развития тяжелых дыхательных нарушений непосредственно после рождения у доношенного новорожденного. Однако, диагноз аспирации околоплодными водами был подтвержден, к сожалению, на аутопсии.

В 2015 году специалисты из Чехии представили очередное наблюдение массивной аспирации околоплодными водами [6]. Под наблюдением специалистов находилась девочка в возрасте 15 дней жизни, страдающая врожденным буллезным эпидермолизом  с вовлечением в патологический процесс 1/3 поверхности тела, умершая по причине неподдающегося терапии сепсиса, осложнившегося полиорганной недостаточностью. Специалисты решили опубликовать данное клиническое наблюдение по причине чрезвычайно необычных и выраженных изменений, обнаруженных в легких при аутопсии. При микроскопии было обнаружено огромное количество макрофагов с большим количеством внутрицитоплазматических вакуолей, присутствие которых объясняется массивной аспирацией околоплодных вод, с большим количеством слущенных клеток кожного эпителия. По мнению авторов, данное наблюдение заслуживает внимания по причине выраженного несоответствия между практически отсутствием специфичных клинических проявлений и массивным поражением легких, обнаруженных при гистологическом исследовании легких.

Таким образом, аспирация околоплодными водами, по-видимому, диагностируется существенно реже, чем встречается в действительности, что видно из представленных данных, где описаны единичные клинические наблюдения. В данной связи представляет интерес обобщенные данные китайских специалистов [7]. В течение 2004 – 2005 гг. проспективно собирались сведения о новорожденных с острыми дыхательными нарушениями в рамках Китайской неонатальной информационной сети. Наличие острых дыхательных нарушений устанавливалось на основании наличия клинических проявлений респираторного дистресса либо на основании наличия кислородной зависимости в течение первых трех дней жизни.

Всего было зарегистрировано 2677 случаев острых дыхательных нарушений (20,5% от числа всех госпитализаций в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В свою очередь из них респираторный дистресс-синдром зарегистрирован у 711 (5,44%) новорожденных, инфекции нижних дыхательных путей – 589 (4,51%), синдром мекониальной аспирации – 409 (3,13%), аспирация околоплодных вод — 658 (5,03%), транзиторное тахипноэ – 239 (1,83%). При этом частота применения искусственной вентиляции легких при данных нозологических формах составила, соответственно, 84,7%, 52,3%, 39,8%, 24,5% и 53,6%. Несмотря на то, что ИВЛ использовалась реже всего при аспирации околоплодными водами, она была применена у каждого четвертого ребенка с данной патологией. Смертность в зависимости от нозологических форм составила, соответственно, 31,4%, 13,6%, 17,8%, 4,1% и 5,0%. Таким образом, из числа новорожденных с аспирацией околоплодными водами погиб каждый 25-й ребенок или, в абсолютном количестве, 27 детей (!!!) в течение одного года, что достаточно значимо с клинической точки зрения. Тем не менее, в публикации не приводятся клинические, лабораторные и рентгенологические особенности аспирации околоплодными водами.

Указанные выше наблюдения свидетельствуют о наличии несоответствия между тяжестью поражения, установленного при аутопсии, и клиническими проявлениями заболевания. В данной связи особого внимания заслуживает описание наблюдения, опубликованное итальянскими специалистами [8]. Под наблюдением специалистов находилась новорожденная девочка, с массой тела при рождении 3260 г, родившаяся через естественные родовые пути при сроке беременности 41 неделя. Беременность протекала без осложнений, роды также неосложненные. Признаков дистресса плода в родах не зарегистрировано. Плодные оболочки вскрылись за несколько минут до рождения плода. Околоплодные воды светлые, чистые. За 4 недели до родов выполнен бактериологический скрининг на предмет колонизации родовых путей стрептококками группы В. Результат скринингового обследования – отрицательный. Оценка по Апгар при рождении 9/10 баллов. В течение первого часа жизни ребенка отмечено развития выраженных дыхательных нарушений, проявляющихся цианозом, одышкой, появились хрипы и втяжение/западение грудины или межреберных промежутков, причем указанные симптомы быстро нарастали в течение последующих часов. Проводилась периодическая санация верхних дыхательных путей вследствие повышенной секреции. Дыхательная поддержка начата с назального СРАР’а и кислородотерапии. Поставлена венозная пупочная линия и начата инфузионная и антибактериальная терапия. При рентгенологическом исследовании выявлены неоднородные тени в проекции обоих легких, на основании чего был установлен диагноз аспирации околоплодными водами. При исследовании газов крови выявлен ацидоз в сочетании с гиперкапнией. Несмотря на высокую потребность в кислороде изначально – до 50%, на фоне быстрого улучшения состояния в возрасте 30 часов жизни кислород был полностью заменен на атмосферный воздух. При повторном рентгенологическом исследовании через 48 часов изменений не обнаружено.

Авторы пришли к заключению, что аспирация светлых околоплодных вод, либо вод контаминированных чем-либо, кроме мекония, является причиной развития дыхательных нарушений. В описанном наблюдении на основании клинических и рентгенологических данных было исключено наличие врожденной пневмонии. Быстрое клиническое улучшение состояния, быстрая нормализация рентгенологической картины не характерны для врожденной/внутриутробной пневмонии. Кроме того, картина белой крови изначально была нормальной, а результат исследования крови на стерильность – отрицательный. Авторы подчеркивают, что аспирацию околоплодными водами чрезвычайно трудно изначально дифференцировать с пневмонией. Кроме того, околоплодные воды могут содержать микроорганизмы, что оправдывает назначение антибиотиков у детей с подозрением на аспирацию околоплодными водами.

Диагноз транзиторного тахипноэ обычно устанавливается ретроспективно. Как правило, такие дети рождены путем кесарева сечения. Из клинических симптомов не характерно наличие западения/втяжения грудины или межреберных промежутков. Концентрация кислорода при наличии потребности в нем не превышает 40%. Рентгенологическая картина характеризуется гипервентиляцией легких, за счет чего периферические сосуды выглядят более контрастированными, отмечается отек по ходу междолевых перегородок и скопление жидкости между листками междолевой плевры.

При синдроме мекониальной аспирации, как указывают авторы, рентгенологическая картина и ее динамика могут быть аналогичными таковым при аспирации околоплодными водами, однако, динамика клинических симптомов существенно различается. Причина аспирации – наличие выраженной асфиксии, в результате которой плод начинает совершать дыхательные движения.

Подводя некоторые итоги, аспирация околоплодными водами регистрируется сравнительно редко, что, возможно, связано с отсутствием каких-либо специфичных клинических проявлений данного состояния. Исключение составляют обобщенные сведения, опубликованные китайскими специалистами из различных медицинских центров [7]. Причиной возникновения аспирации околоплодными водами является гипоксия плода и/или новорожденного. Как правило, имеет место диссоциация между тяжестью поражения и выраженностью клинических и рентгенологических симптомов, однако, как следует из последней публикации [8], проявления аспирации околоплодными водами могут быть достаточно выраженными.

Так как диагноз аспирации околоплодными водами устанавливался, как правило, только на основании результатов аутопсии, резонно ожидать, что определенная информация по данной проблеме может содержаться в специальной в судебно-медицинской медицинской литературе. С учетом того, что при проведении судебно-медицинского исследования оцениваются обстоятельства смерти, то существует вероятность присутствия в таких публикациях описаний особенностей клинической картины.

 

1. Langley F.A. The perinatal postmortem examination.  J Clin Path, 1971, 24:159-169.

2. Ивановская Т.Е.  Асфиксия плода и новорожденного. Архив патологии. 1976, 38(6):3-10.

3. Imaizumi S.O., Balsara G.R.  Sudden unexpected death in a neonate.  Am J Perinatol, 1989, 6(3):281-283.

4. Zhu B.L., Nagai K., Imura M., Maeda H. An autopsy case of extremely immature newborn covered with fetal membrane. Nihon Hoigaku Zasshi, 1996, 50(4):272-275.

5. Bolisetty S., Patole S.K., McBride G.A., Whitehall J.S.  Neonatal amniotic fluid aspiration syndrome underdiagnosed?  Int J Clin Pract, 2001, 55(10): 727-728.

6. Farkaš D., Švajdler Ml.M., Frӧhlichová L., Šprláková J., Iannaccone S.F., Szép Z., Nyitrayová O.  Neobvyklý pľúcny nález masívneho vyplnenia alveolov penovitými makrofágmi pri kongenitálnej epidermolysis bullosa po aspirácii súčastí plodovej vody u novorodenca prežívajúceho 15 dní bez akýchkoľvek príznakov poškodenia dýchacích funkcií.  Čes-slov Patol, 2015, 51(2):89-93.

7. Qian L.L., Liu C.Q., Guo Y.X., Jiang Y.J., Ni L.M. et al. Current status of neonatal acute respiratory disorders: a one-year prospective survey from Chinese neonatal network.  Clin Med J, 2010, 123(20):2769-2775.

8. De Cunto A., Paviotti G., Demarini S.  Neonatal aspiration: Not just meconium.  J Neonatal Perinatal Med, 2013, 6:355-357.

Вернуться к списку статей

Аспирация мекония при родах: личный опыт

Автор Дневников размноженца Павел Рябиков делится с читателями «Летидора» тем, какие сложности возникли при родах, а также просит читателей поделиться личным опытом профилактики бронхолегочных заболеваний у детей — к сожалению, его сын теперь будет иметь к ним склонность.

Честно говоря, долго откладывал написание этой колонки. 29 июля моя жена родила сына Никиту, но долгое время нам было совершенно не до колонок, как, впрочем, и до всего остального мира. В основном, мы общались с этим миром через меня, потому что моя жена не хотела брать трубку даже тогда, когда звонили ее родители. Причина проста — когда у тебя по-настоящему серьезное горе, рассказывать об этом горе опять и опять — означает переживать происшедшие события снова и снова.

А начиналось все очень хорошо, даже весело — просто в какой-то момент приложение на айфоне показало, что схватки уже не ложные, и пора в роддом. И мы двинули, собственно говоря, в роддом. Там нас определили в отделение патологии, которым заведует Евгения Анатольевна Зигуля. Евгения Романовна, моя красавица жена, лежала там уже на обследовании незадолго до родов, и ей там не просто понравилось — она это отделение определила как «несуществующий детский сад мечты моего детства». Действительно, там все, начиная с заведующей, хорошо относятся к пациентам. Как и во всем 32 роддоме, там чисто, много необходимой медицинской техники и квалифицированные врачи с медсестерами. Причем чрезвычайно любезно ведут себя все, включая санитарок. Как такое можно организовать в отечественном медицинском учреждении — для меня загадка.

При том, что за всю беременность мы болели один раз ОРВИ, все обследования показывали норму, а беременность длилась 40 недель и 5 дней, воды были очень зелеными. И вот тут мы совершили ошибку — а точнее, эту ошибку совершил я. Заведующая отделением сказала, что надо делать кесарево, «хотя, если не хотите, давайте мы вас доведем до родов на КТГ. Если гипоксия у ребенка компенсированная, то ничего страшного». Надо было настоять на кесаревом сечении. Обязательно, если воды зеленые, и врачи раздумывают относительно кесарева сечения, настаивайте на кесаревом! Да, у кесарят высокие риски аллергии, матери сложнее начать кормить грудью и пр., но поверьте, когда ваш ребенок лежит вторую неделю на искусственной вентиляции легких, все сомнения кажутся абсолютно несущественным!

Роды длились часов двенадцать, но за счет вовремя сделанной эпидуральной анестезии жена моя почти не мучилась от схваток, исключая последние часа полтора непосредственно перед родами. Кстати, тысячепервая причина не набирать вес во время беременности — роженице в соседней палате эпидуралку так и не сделали — просто не смогли добраться до позвоночника через слой жира на спине.

Я, естественно, на родах был, и жена моя говорит, что мое присутствие ей помогло. Совет мужьям, которые рожают вместе с женами — найдите себе какую-то роль — там, держать ногу, массировать поясницу, короче, помогите акушерке, займитесь делом. Тогда все это воспринимается вполне нормально. Роды и роды. Вплоть до последнего момента все шло обычным для родов порядком, но когда Никита Палыч родился, стало ясно, что реанимация дежурила в палате не зря. Сразу же после родов ему воткнули в трахею трубку и стали откачивать.

Оказалось, что есть на свете такая вещь, как синдром аспирации мекониевыми водами. Дети, вообще, обычно нахлебываются околополодных вод при родах — вот только если воды эти с меконием, зеленые, то потом детит очень долго лежат на ИВЛ и болеют двусторонней пневмонией. Иногда от этого умирают. И не такая уж редкая штука этот синдром — насколько я потом погуглил, встречается в 1 проценте случаев от всех родов, при летальности в 10 процентов (не знаю, насколько точны сейчас эти цифры, специалисты меня поправят). При том, что зеленые воды — это 15-20 процентов всех случаев, наши шансы нарваться были довольно низкими, но в итоге нам не повезло. Говорят, что месяц назад в 32 роддоме уже был один такой случай, но все обошлось благополучно.

Три недели после родов был очень тяжелыми. Впрочем, нам удалось сохранить лактацию — в этом очень помог вовремя купленный электрический молокоотсос компании «здесь могла бы быть ваша реклама». Первые девять дней Евгения вместе с Никитой лежали в роддоме — это было психологически почти невыносимо, потому что там же все радостные, выписываются постоянно с салютом и танцами — а у нас радости особенной, как вы понимаете, не было.

Через девять дней Никиту перевели в реанимацию Филатовской больницы (хочется сказать «повезло», но на самом деле это не так — просто врачи из 32 роддома сделали все от них зависящее, чтобы Никита попал именно в эту больницу). Неизменно, каждый день мы выслушивали фразу о том, что «состояние ребенка очень тяжелое», и шли сцеживаться.

В Филатовской, несмотря на то, что нам стало полегче — по крайней мере, мы оказались в такой же толпе хмуро сосредоточенных родителей в одноразовых халатах и масках и с футлярами для бутылочек с молоком — Никите стало потяжелее. У него в день переезда было легочное кровотечение, и выглядел в последующие дни он невесело — синеватый, с пятнами от кандидоза (пять антибиотиков одновременно), дышащий принудительно. Заведующая отделением реанимации «да, у нас отделение страшное» каждый день говорила про «состояние стабильно тяжелое». Жути нагнетало то, что в Филатовской врачи обращаются к родителям пациентов «папа» и «мама», что на психологическом состоянии этих родителей тоже сказывается не лучшим образом.

Переломный момент наступил неожиданно — я зашел в палату и увидел, что сигнал тревоги у аппарата ИВЛ отключен, но мигает вовсю (такой характерный колокольчик на дисплее перечеркнутый), и на датчике — ровная линия. Стал выяснять, что происходит, «вы что ли не видите, что сигнал отключен? И что он не дышит? спасите, помогите! — и услышал от медсестры: «Да не волнуйтесь вы так. Мы его с аппарата искусственного дыхания только что сняли. Идет на поправку». 

клинические рекомендации, причины и лечение

Эмболия околоплодными водами – это редкая патология, осложняющая течение беременности, родов, а также первые 12 часов послеродового периода. Это стремительно развивающееся состояние, которое вызвано попаданием околоплодной жидкости или эмбриональных тканей в сосудистую систему матери. При несвоевременной постановке диагноза без экстренной медицинской помощи в большинстве случаев наступает смерть.

Причины и факторы риска

Попадание амниотической жидкости в кровоток происходит при увеличении внутриматочного давления, которое в норме ниже, чем давление в венозной системе. Если при этом расширены и зияют вены матки, в сосудах оказываются околоплодные воды, которые быстро доставляются в систему легочной артерии. Клинические проявления связаны с анафилактической реакцией на амниотическую жидкость и эмбриональные ткани. Шоковое состояние развивается стремительно.

Эмболия околоплодными водами — опасное осложнение операции

Факторами риска развития эмболии являются:

• возраст беременной после 35 лет;
• многоплодная беременность;
• многоводие;
• травмы живота;
• кесарево сечение;
• предлежание плаценты;
• индуцированные роды;
• преждевременная отслойка плаценты;
• сахарный диабет;
• разрывы матки и шейки матки.

Плод также может повышать риск развития эмболии. Опасность представляет макросомия, внутриутробная гибель плода или его дистресс.

Патологический процесс может быть запущен не только во время родов. Иногда эмболию провоцируют инвазивные процедуры: амниоцентез, манипуляции во время родов. Реже причиной является амниоскопия. Бурные и стремительные роды, которые были стимулированы раствором окситоцина, также способны повысить давление в матке.

Амниотическая жидкость попадает в венозный кровоток несколькими путями:

• трансцервикальным – при массивных травмах шейки матки в родах;
• трансплацентарным – при повреждении сосудов плаценты;
• во время отслойки плаценты через межворсинчатое пространство;
• через вены матки при кесаревом сечении.

В норме давление в маточных сосудах превышает силу амниотической жидкости. Поэтому для запуска патологических механизмов необходимо сочетание нескольких факторов, которые ведут к повышению давления и раскрытию просвета сосудов.

Механизм развития патологии

В состав амниотической жидкости входит не только вода. В ней растворено большое количество биологически активных веществ. Присутствуют гормоны, различные пептиды, углеводы, липиды, моча плода. Определяются чешуйки кожи, меконий и сыровидная смазка. В норме они не контактируют с кровью матери. Но при эмболии околоплодными водами запускается сложный патологический процесс. Амниотическая жидкость доставляется в легочную артерию, мелкие вены и альвеолы легких. Гистамин, содержащийся в жидкости, усиливает ответную реакцию.

Наблюдаются две фазы патологии:

1. Начальная фаза. При этом запускается анафилактическая реакция, высвобождаются биологически активные вещества, которые вызывают спазм бронхов, сосудов легких, их отек, шоковое состояние и желудочковую сердечную недостаточность.
2. Прогрессирующая фаза. Под действием медиаторов высвобождается большое количество тромбопластина, нарушается свертывание крови, возникает коагулопатия с массивным кровотечением.

Для каждой фазы характерны свои клинические признаки. Они более выражены при попадании большого объема амниотической жидкости в сосудистое русло.

Причины эмболии в повышении внутриматочного давления

Как проявляется эмболия

Симптомы эмболии амниотической жидкостью могут возникнуть во время беременности, родов, операции кесарева сечения или в течение 12 часов после нормальных родов. Признаки патологии развиваются стремительно, но при небольшом количестве амниотической жидкости они могут быть стертыми. В этом случае женщина ощущает:

• озноб;
• общую слабость;
• боль за грудиной;
• одышку.

Появляется головокружение, снижается давление. Кожа и слизистые оболочки выглядят бледными, усиливается или появляется маточное кровотечение.

При тяжелом течении патологии симптомы более выражены. Артериальное давление падает стремительно, оно становится менее 90/40 мм рт. ст., в некоторых случаях нижняя граница не определяется. Возникает циркуляторный шок, клетки организма страдают от гипоксии, что ведет к накоплению лактата и развитию состояния ацидоза.

Нарушения психического состояния могут иметь разную выраженность, от легкой дисфории до глубокого угнетения сознания. Это связано с кислородным голоданием мозга.

На фоне помутнения сознания и внезапной тяжелой одышки могут появляться судороги. Уже на этом этапе должна быть оказана неотложная помощь. У женщины синеет носогубный треугольник, кисти рук, позже цианоз распространяется на все тело. Одышка может сопровождаться кашлем, что говорит о прогрессировании отека легких.

Гипоксия матери сказывается на состоянии плода, если эмболия развилась до рождения ребенка. Он также не получает необходимый кислород, развивается брадикардия. Опасно состояние, когда количество ударов сердца в минуту менее 100. О терминальном состоянии плода говорит брадикардия с ЧСС менее 60, которая сохраняется в течение 3-5 минут.

При кесаревом сечении воды могут попасть в вены матки

В этом состоянии матка престает сокращаться, возникает ее атония. При развитии эмболии в родах или послеродовом периоде возникает массивное кровотечение, ведущее к расходу факторов свертывания крови. Развиваются такие осложнения как ДВС-синдром и геморрагический шок. Смерть наступает после остановки сердечной деятельности, которая развивается в результате острой легочной гипертензии и правожелудочковой недостаточности.

Диагностические критерии и методы терапии

Эмболия амниотической жидкостью является клиническим диагнозом, который ставится методом исключения. Лабораторная диагностика или инструментальные исследования не используются, так как состояние требует экстренной помощи, и счет времени идет на минуты. Клиническими критериями эмболии являются:

• острая гипотония с давлением менее 90/40 мм рт.ст.;
• шоковое состояние или остановка сердца;
• острая гипоксия беременной, которая может сочетаться с гипоксией плода;
• коагулопатия, ДВС-синдром или массивное кровотечение, если нет других причин патологии.

Если точный диагноз установить не удается, проводят чреспищеводную эхокардиографию, ЭКГ, исследование состояния гемостаза.

В остром периоде необходима коррекция шокового состояния. Лечение проводится следующими препаратами:

• кристаллоиды – стартовый раствор для коррекции объема циркулирующей крови и электролитного баланса;
• синтетические препараты — гидроксиэтилированный крахмал или молифицированный желатин;
• альбумин;
• плазмозаменители.

При неэффективности внутривенных вливаний на максимальной скорости для лечения используются препараты-вазопрессоры, которые повышают тонус сосудистой стенки и поднимают артериальное давление. Чаще всего применяются Норадреналин, Допамин, Адреналин. При остановке сердца проводится легочно-сердечная реанимация, включающая непрямой массаж сердца, оксигенацию, а при необходимости – дефибрилляция. Может потребоваться перевод беременной или роженицы на искусственную вентиляцию легких.

Эмболия околоплодными водами – это тяжелое состояние, требующее экстренных мер. Предотвратить развитие патологии можно при помощи правильного ведения родов, профилактики преждевременной отслойки плаценты и других осложнений.

Смотрите далее: эндоцервицит хронический

Аспирация околоплодными водами при кесаревом сечении причины

Когда проводится экстренное кесарево сечение, какие могут быть последствия данного метода родоразрешения. Как проводится КС и как после него восстановить организм.

Когда проводится экстренное кесарево сечение и может ли оно навредить ребенку

Кесарево сечение – это один из способов появления на свет ребенка. Оно представляет собой полостную операцию, проводить которую могут по медицинским показаниям и в экстренных случаях.

Делается это, когда естественные роды представляют угрозу жизни и здоровья роженицы или могут привести к родовой травме, асфиксии и иным последствиям для плода.

Показания

Чаще всего, кесарево сечение проводят, если шейка матки долго не раскрывается.

Такое решение принимается акушером-гинекологом, которое он озвучивает роженице.

Женщина, в свою очередь, должна согласиться или отказаться, а также подписать соответствующий документ, в котором будет отражен ее ответ. Существуют и другие случаи, когда проведение таких мер просто необходимо:

1. Возможный разрыв матки. Это может произойти по ряду причин, среди которых и большой плод, и затянувшиеся роды, а также предшествующие кесарева. В последнем случае разрыв будет на месте шва.
2. Преждевременная отслойка плаценты. Диагноз опасен и для роженицы, и для плода, к тому же, случиться такое может на любом сроке. Поэтому здесь важно экстренно принять решения о родоразрешении.
3. Гипоксия плода – нехватка кислорода возникает во время родов. Причиной тому обвитие пуповиной вокруг малыша.
4. Выпадение пуповины – самостоятельные роды в таком случае могут нанести серьезный вред матери и ребенку. Чаще всего такая ситуация случается при тазовом предлежании плода.
5. Поперечное предлежание плода. В таком случае ребенок сам выйти не сможет, так как лежит поперек матки. Такое положение можно заметить еще на УЗИ, тогда назначается плановое КС, но бывает, что плод переворачивается во время родоразрешение. Причиной тому может стать сильно растянутая матка (такое может произойти при повторных родах).
6. Узкий таз. Экстренное КС проводится, если ребенок не может пройти через таз роженицы.
7. Имеющиеся генитальные инфекции, которые могут передаться ребенку.
8. Гестоз – случается во второй половине беременности и характеризуется проблемами в работе почек, высоким давлением, судорогами.
9. Ухудшение состояния роженицы.

На какой неделе проводят

Экстренное кесарево сечение может проводиться на разном сроке, вплоть до начала родовой деятельности.

Чаще всего это делается до 37 недели, так как она является самой критической.

Причиной тому становятся осложнения: гипоксия плода, маловодие, многоплодная беременность, при которой возможны преждевременные роды.

Последствия экстренного кесарева сечения

Экстренное кесарево сечение может привести к ряду опасных последствий, предсказать которые не сможет ни один опытный доктор.

Последствия для малыша:

• из-за введенного наркоза у малыша могут возникнуть проблемы в работе сердца, дыхания;
• энцефалопатия – нарушение функций работы мозга, при котором изменяется его ткань;
• проблемы с сосательным рефлексом;
• нарушение количества гормонов и белка, из-за чего ребенок может плохо адаптироваться в окружающей среде;
• повышается риск внезапной смерти;
• так как пуповину перерезают без промедления, малыш может недополучить иммунитета от матери;

Последствия для будущей мамы:

• травма спинного мозга, а также боли после введения анестезии;
• токсическое воздействие на организм из-за обезболивающего;
• проблемы с лактацией и возможное ее отсутствие;
• длительный период восстановления;
• большая кровопотеря, которая может привести к анемии;
• боль в месте шва, которая может препятствовать лактации и уходу за ребенком;
• повышается риск образования спаек;
• попадание инфекции в матку и придатки;
• реакция на наркоз: падение давления, нарушение дыхания и работы сердца;
• следующая беременность возможна только через два года. В основном, родоразрешение будет такое же.

Как проводят экстренное кесарево сечение

Если у врачей есть хоть немного времени, проводятся подготовительные процедуры:

1. Проводится обследование на возможные аллергические реакции.
2. Очищается кишечник. Так как полностью очистить времени нет, беременной дают раствор цитрата натрия, он препятствует попаданию пищи в дыхательные пути.
3. Проводятся гигиенические процедуры.
4. Принимается решение об анестезии.
5. Премедиация, то есть прием анальгетиков, антигистаминов и седативных препаратов, которые снимают тревогу и усиливают действие наркоза.

Иногда подготовка занимает пару минут, а иногда и час. Все зависит от состояния плода и роженицы, а также врачебным показаниям.

Данное оперативное вмешательство проводится под общим наркозом, так как эпидуральная или спинальная анестезия действует медленнее. После общего наркоза роженица пребывает в бессознательном состоянии, а работу внутренних органов контролируют аппаратами.

Продолжительность всей процедуры составляет 30-40 минут.

Очень важно извлечь ребенка в течение первых 10 минут операции.

За это время акушер-гинеколог делает продольный разрез на животе беременной и быстрее извлекает оттуда малыша. Этот способ дает врачам больший доступ к малому тазу роженицы.

После этого ребенка забирают детские врачи, а акушер накладывает швы послойно. Если у пациентки большая кровопотеря, то ей вливают донорскую кровь.

Как организм восстанавливается после экстренной операции

Данный вариант родоразрешения сильно влияет на психику женщины.

При плановой или естественной родовой деятельности есть время на подготовку, а в данном случае все делается быстро. Затягивается и восстановительный период.

1. Принимать антибактериальные препараты, которые препятствуют попаданию инфекции в организм.
2. Обработка швов антисептиками.
3. Смена повязок на шве.

Домашний период восстановления включает:

1. Три дня после выписки из роддома отказаться от твердой пищи, так как работа кишечника нарушена и требуется период восстановления.
2. Три дня не садиться, находиться можно в полулежачем положении.
3. В течение недели не мочить шов.
4. В течение месяца не принимать ванну.
5. Два месяца не вести половую жизни и не поднимать тяжести.
6. На полгода отказаться от тяжелых физических нагрузок.
7. В течение 2-3 лет нельзя беременеть. Именно столько восстанавливается организм.

Кроме этого, нужно больше отдыхать, высыпаться и гулять на свежем воздухе. Очень важно поддержка и помощь близких, так как в течение длительного времени нельзя поднимать тяжести.

Любой вариант кесарева, плановое или экстренное, не самый лучший вариант родоразрешения. Природой задумано естественное рождение ребенка, но есть обстоятельства, когда для спасения жизни обоих необходимо хирургическое вмешательство. Во время беременности нужно быть готовой ко всему, и если врач советует провести операцию, то отказываться нельзя, ведь от этого зависит жизнь и здоровье малыша.

Полезное видео

Кесарево сечение — Показания — Классификация

A C Кесарево сечение — это доставка ребенка через хирургический разрез в брюшной полости и матке.

В западных странах частота кесарева сечения быстро увеличилась за последнее десятилетие. Причина этого многофакторна, но частично связана с увеличением числа судебно-медицинских дел на (), а также с более широким доступом к здравоохранению, необходимому оборудованию и экспертным знаниям.

В этой статье мы рассмотрим классификацию кесарева сечения, его показания и схему оперативного вмешательства.

Классификация

Кесарево сечение можно классифицировать как « факультативный » (плановый) или « экстренный ».

Неотложная помощь Кесарево сечение можно разделить на три категории в зависимости от их срочности. Это необходимо для обеспечения своевременных родов в соответствии с потребностями их самих или их матери.

Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) рекомендует, чтобы при вызове отделения категории 1 ребенок родился в течение 30 минут (хотя некоторые отделения ожидают 20 минут). Для разделов Категории 2 не существует общепринятого времени, но обычные стандарты аудита составляют от 60 до 75 минут.

Экстренное кесарево сечение чаще всего применяется в случае неспособности к развитию родов или подозреваемого / подтвержденного компромисса плода.

Категория	Описание
1	Непосредственная угроза жизни женщины или плода
2	Компромисс со стороны матери или плода, не представляющий непосредственной угрозы для жизни
3	Нет компромисса со стороны матери или плода, но необходимы ранние роды
4	Факультативный — доставка в соответствии с требованиями женщины или персонала

Показания

Плановое кесарево сечение или « плановое» кесарево сечение выполняется по разным показаниям.Ниже перечислены наиболее распространенные, но это не исчерпывающий список:

• Тазовое предлежание (в срок) — запланированное кесарево сечение при тазовом предлежании в срок значительно увеличилось со времени «срочного исследования тазового предлежания» [Lancet, 2000].
• Другие искажения — например, неустойчивая ложь (предлежание, которое колеблется от косого, головного, поперечного и т. д.), поперечная ложь или косая ложь.
• Twin p regnancy — когда первый близнец не является головным предлежанием.
• Состояние здоровья матери (например, кардиомиопатия) — роды могут быть опасны для матери.
• Компромисс плода (например, ограничение роста на ранних стадиях и / или аномальные допплеры плода) — считается, что плод не справляется с родами.
• Трансмиссивное заболевание (например, плохо контролируемый ВИЧ).
• Первичный генитальный герпес (вирус простого герпеса) в третьем триместре — так как не было времени для выработки и передачи материнских антител к ВПГ, чтобы проникнуть через плаценту и защитить ребенка.
• Placenta praevia — «Низкорасположенная плацента», в которой плацента покрывает или достигает внутреннего зева шейки матки.
• Сахарный диабет матери , у ребенка вес плода превышает 4,5 кг.
• Предыдущая большая дистоция плеча .
• Предыдущее 3 ^rd /4 ^th разрыв промежности при наличии у пациента симптомов — после обсуждения с пациентом и соответствующей оценки.
• Запрос матери — охватывает множество причин от предыдущих травматических родов до «материнского выбора». Это решение принимается после мультидисциплинарного подхода, включая консультирование акушерки-специалиста.

Плановое кесарево сечение обычно планируют после 39 недель беременности, чтобы уменьшить респираторный дистресс у новорожденных, известный как временное тахипноэ у новорожденных.

Для тех, у кого роды должны быть ускорены до 39 недель беременности, следует рассмотреть возможность введения кортикостероидов матери.Это стимулирует выработку сурфактанта в легких плода.

Рис. 1. Различные типы предлежания. Язвенное предлежание при родах является показанием для кесарева сечения. [/ Caption]

Театральная процедура

Предоперационная

Перед кесаревым сечением необходимо выполнить несколько основных шагов:

• Необходимо провести полный анализ крови (FBC) и «Группировать и сохранить» (G&S).
  • Средняя кровопотеря при кесаревом сечении составляет примерно 500–1000 мл, в зависимости от многих факторов, особенно от срочности операции.
• Антагонист h3-рецептора следует назначить — например, Ранитидин +/- метоклопрамид (противорвотное средство, ускоряющее опорожнение желудка).
  • Беременные женщины, которым проводят кесарево сечение, подвергаются риску развития синдрома Мендельсона (аспирация желудочного содержимого в легкие), приводящего к химическому пневмониту. Это происходит из-за давления беременной матки на содержимое желудка.
• Для каждой женщины необходимо рассчитать балл риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) .
  • Антитромбоэмболические чулки +/- низкомолекулярный гепарин следует назначать при необходимости.

Анестезия

Большинство операций кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией. — обычно это эпидуральная или спинномозговая анестезия.

Иногда требуется общий наркоз . Это может быть из-за противопоказаний матери к регионарной анестезии, неспособности региональной анестезии достичь требуемого блока или, что более часто, из-за опасений по поводу благополучия плода и необходимости как можно скорее ускорить роды (часто в случае разделов Категории 1). .

Рис. 2. Эпидуральная анестезия часто используется при плановом кесаревом сечении. [/ caption]

Порядок действий

Женщина располагается с левым боковым наклоном 15 ° — для снижения риска гипотонии лежа на спине из-за аортокавальной компрессии.

Постоянный катетер Фолея вставляется, когда анестетик готов, чтобы опорожнить мочевой пузырь и снизить риск повреждения мочевого пузыря во время процедуры.

Затем кожа обрабатывается с использованием раствора антисептика и вводится антибиотиков. вводится непосредственно перед разрезом «нож по коже».

Есть несколько способов выполнить кесарево сечение, но ниже приводится стандартная техника:

• Кожный разрез обычно делается либо с помощью Pfannenstiel, либо Joel-Cohen — это оба поперечных разреза кожи нижней части живота.
• Острое или тупое рассечение брюшной полости производится в несколько слоев:
  • Кожа,
  • Фасция Кампера (поверхностный жировой слой подкожной клетчатки)
  • Фасция Скарпа (глубокий перепончатый слой подкожной клетчатки)
  • Влагалище прямой мышцы живота (передние и задние листья латерально, сливаются медиально)
  • Прямая мышца,
  • Брюшина брюшная (париетальная)
  • это показывает беременную матку.
• Висцеральная брюшина , покрывающая нижний сегмент матки, затем надрезается и толкается вниз, чтобы отразить мочевой пузырь, который втягивается ретрактором Дуайена.
• Разрез матки производится на нижнем сегменте матки ниже линии отражения брюшины. Это поперечный криволинейный разрез, расширенный цифровым способом. Затем ребенок рождается в головном / тазовом предлежании под давлением ассистента.
  • Разрез Де Ли (нижний вертикальный) может потребоваться, если нижний разрез матки сформирован плохо (редко).
• Окситоцин 5iu вводится анестезиологом внутривенно, чтобы помочь доставке плаценты путем контролируемого тракции хирурга за пуповину.
• Полость матки остается пустой, затем закрывается двумя слоями. Затем закрывается оболочка прямой мышцы живота, а затем кожа (либо непрерывными / узловыми швами, либо скобами).

Послеоперационный

После кесарева сечения наблюдения заносятся в таблицу раннего предупреждения и отслеживаются лохии (на каждую вагинальную кровопотерю после родов).

Ранняя мобилизация , прием пищи, питье и удаление катетера рекомендуется для ускорения выздоровления.

[старт-клинический]

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)

У женщин, перенесших одно кесарево сечение, при любых последующих беременностях следует проконсультироваться относительно рисков вагинальных родов:

• Запланированный VBAC связан с одним из 200 (0,5%) риском разрыва рубца на матке.
• Риск перинатальной смерти низок и сравним с риском роженицы первого ребенка.
• Существует небольшой повышенный риск возникновения предлежания плаценты +/- приращение при будущих беременностях и спаек таза.
• Успешность плановой VBAC составляет 72–75%, однако она достигает 85–90% у женщин, которые ранее перенесли роды через естественные родовые пути.
• Все женщины, которым проводится VBAC, должны иметь постоянный электронный мониторинг плода во время родов, так как изменение частоты сердечных сокращений плода может быть первым признаком надвигающегося разрыва рубца.
• Риск разрыва рубца выше при родах, усиленных или вызванных простагландинами или окситоцином.

[окончание клинической]

Осложнения

Первичное кесарево сечение на снижает риск травм и боли промежности, недержания мочи и анального канала, выпадения матки и влагалища, поздних мертворождений и ранних неонатальных инфекций (по сравнению с вагинальными родами).

Однако это связано с немедленными, промежуточными и поздними осложнениями, которые перечислены ниже:

Этап	Осложнения
Немедленно	Послеродовое кровотечение (> 1000 мл) Гематома раны (увеличивается у пациентов с большим ИМТ / диабетом / иммуносупрессией) Кровоизлияние в брюшную полость Травма мочевого пузыря / кишечника (чаще встречается у пациентов, ранее перенесших абдоминальные операции) Неонатальный: Преходящее тахипноэ новорожденного Разрывы плода (риск 1-2%, выше при предыдущем разрыве мембраны)
Промежуточный	Заражение: Инфекция мочевыводящих путей эндометрит респираторный (повышенный риск при использовании общей анестезии) Венозная тромбоэмболия
Поздно	Травма мочевыводящих путей (свищ) Субфертильность (существует задержка зачатия по сравнению с женщинами, родившимися естественным путем) Сожаление и другие негативные психологические последствия Разрыв / растяжение шрама при следующих родах (VBAC) Предлежание плаценты / срастание Кесарево сечение при внематочной беременности

.

Кесарево сечение — до финала

Кесарево сечение — это хирургическая операция по доставке ребенка через разрез в брюшной полости и матке. Это может быть плановая процедура ( плановое кесарево сечение ) или проводимая при острых проблемах в дородовой период или роды ( экстренное кесарево сечение ).

Кесарево сечение плановое

Плановое кесарево сечение — это запланированная дата, когда женщина должна прийти на роды.Обычно она выполняется под спинальной анестезией и считается, как правило, очень безопасной и рутинной процедурой. Обычно они выполняются после 39 недель беременности.

Показания для планового кесарева сечения включают:

• Предыдущее кесарево сечение
• Симптоматическое после значительного разрыва промежности в анамнезе
• Предлежание плаценты
• Vasa praevia
• Казенное предлежание
• Многоплодная беременность
• Неконтролируемая ВИЧ-инфекция
• Рак шейки матки

Экстренное кесарево сечение

Существует четыре категории экстренного кесарева сечения:

• Категория 1 : Существует непосредственная угроза жизни матери или ребенка.Решение о доставке — 30 минут.
• Категория 2 : Непосредственной угрозы для жизни нет, но кесарево сечение требуется срочно из-за компрометации матери или ребенка. Решение о доставке — 75 минут.
• Категория 3 : Роды необходимы, но мать и ребенок стабильны.
• Категория 4 : Это плановое кесарево сечение, как описано выше.

Процедура

Наиболее часто используемый кожный разрез — это поперечный разрез нижнего сегмента матки.Возможны два разреза:

• Разрез Pfannenstiel изогнутый разрез на два пальца выше лонного симфиза
• Разрез Джоэля-Коэна — прямой разрез, который немного выше (это рекомендуемый разрез)

A Вертикальный разрез по середине живота также возможен, но используется редко. Его можно использовать в определенных обстоятельствах, например, при очень преждевременных родах и предлежании плаценты.

Тупая диссекция используется после начального разреза скальпелем для отделения оставшихся слоев брюшной стенки и матки. Тупая диссекция предполагает использование пальцев, тупых инструментов и вытяжения для разрыва тканей, а не разрезание их острыми инструментами, такими как скальпель. Это приводит к меньшему кровотечению, сокращению времени работы и меньшему риску травмы ребенка.

Слои живота, которые необходимо рассечь во время кесарева сечения:

• Кожа
• Подкожная клетчатка
• Фасция / влагалище прямой мышцы живота (апоневроз поперечной мышцы живота, наружных и внутренних косых мышц)
• Прямые мышцы живота (разделены вертикально)
• Брюшина
• Маточно-пузырная брюшина (и мочевой пузырь) — мочевой пузырь отделяется от матки лоскутом мочевого пузыря
• Матка (периметрий, миометрий и эндометрий)
• Амниотический мешок

Рождение ребенка происходит вручную с помощью давления на глазное дно.При необходимости можно использовать щипцы.

Матка ушивается внутри брюшной полости двумя слоями швов. Экстериоризация (выведение матки из брюшной полости) по возможности следует избегать. Затем закрывают живот и кожу.

Анестетик

A Спинальный анестетик включает инъекцию местного анестетика (например, лидокаина) в спинномозговую жидкость в нижней части спины.Это блокирует нервы от брюшной полости вниз.

Спинальная анестезия более безопасна и приводит к меньшему количеству осложнений и более быстрому выздоровлению, чем общая анестезия. Потенциальные проблемы заключаются в том, что пациент остается в сознании (большинство пациентов переносят это хорошо, но некоторые предпочитают спать), и для начала требуется больше времени, чем для общей анестезии.

Риски, связанные с наркозом:

• Аллергические реакции или анафилаксия
• Гипотония
• Головная боль
• Задержка мочи
• Повреждение нерва (спинальная анестезия)
• Гематома (спинальная анестезия)
• Ангина (общий наркоз)
• Повреждение зубов или рта (общий наркоз)

Осложнения

Плановое кесарево сечение обычно считается очень безопасной и рутинной процедурой.Экстренное кесарево сечение имеет более высокий риск осложнений, поскольку оно обычно выполняется в менее контролируемых условиях и по более острым показаниям (например, дистресс плода). Как и в случае любой операции, существует длинный список возможных осложнений.

Меры по снижению риска при кесаревом сечении:

• антагонисты рецептора h3 (например, ранитидин) или ингибиторы протонной помпы (например, омепразол) до процедуры
• Профилактические антибиотики во время процедуры для снижения риска инфицирования
• Окситоцин во время процедуры для снижения риска послеродового кровотечения
• Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) профилактика низкомолекулярным гепарином

Существует риск аспирационного пневмонита во время кесарева сечения, вызванного кислотным рефлюксом и аспирацией в течение длительного периода лежа. антагонистов рецептора h3 (например, ранитидин ) или ингибиторов протонной помпы (например, омепразола ) вводят перед процедурой, чтобы снизить риск этого.

Общие хирургические риски:

• Кровотечение
• Инфекция
• Боль
• Венозная тромбоэмболия

Осложнения в послеродовом периоде:

• Послеродовое кровотечение
• Инфекция раны
• Расхождение раны
• Эндометрит

Ущерб местным строениям:

• Мочеточник
• Мочевой пузырь
• Кишечник
• Кровеносные сосуды

Воздействие на органы брюшной полости:

Влияние на будущую беременность:

• Повышенный риск повторного кесарева сечения
• Повышенный риск разрыва матки
• Повышенный риск предлежания плаценты
• Повышенный риск мертворождения

Воздействие на ребенка:

• Риск порезов (около 2%)
• Повышенная частота преходящего тахипноэ у новорожденных

Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC)

После предыдущего кесарева сечения можно родить естественным путем, при условии, что причина кесарева сечения не повторится.В каждом случае следует оценивать вероятность успеха. Уровень успеха VBAC составляет около 75%. Риск разрыва матки при VBAC составляет около 0,5%.

Противопоказания:

• Разрыв матки в прошлом
• Рубец классический после кесарева сечения (вертикальный разрез)
• Другие обычные противопоказания к родам через естественные родовые пути (например, предлежание плаценты)

Венозная тромбоэмболия

Выполнение кесарева сечения может привести к периоду ограниченной подвижности.Женщинам следует провести оценку риска ВТЭ для определения типа и продолжительности профилактики ВТЭ (следуйте местным руководящим принципам). Профилактика ВТЭ включает:

• Ранняя мобилизация
• Чулки против эмболии или прерывистое пневматическое сжатие ног
• Низкомолекулярный гепарин (например, эноксапарин)

 Последнее обновление сентябрь 2020 г. 

.

Кесарево сечение: причины и меры по предотвращению ненужного кесарева сечения

По мере развития анестезии и асептики акушеры смогли сконцентрироваться на совершенствовании оперативных методов кесарева сечения.

3.1. Классическое кесарево сечение

До 1800-х годов кесарево сечение выполнялось с лапаротомией по средней линии и вертикальной телесной утеротомией без закрытия матки, что приводило к смертности 85–100% женщин, родивших с помощью кесарева сечения. Основными причинами кесарева сечения были затрудненные роды, часто в течение нескольких дней с мертвым плодом.Основными причинами материнской смертности были кровотечение, «истощение», сепсис и эклампсия [21].

3.2. Техника Порро

В 1876 году итальянский акушер Эдуардо Порро предложил метод кесарева сечения, выполняя субтотальную гистерэктомию с экстирпацией яичников после родов, чтобы уменьшить кровотечение и инфекцию. Утверждалось, что этот метод обеспечивает выживаемость матери более чем на 50% [22].

3.3. Вагинальное кесарево сечение

Между 1880-ми и 1925 годами хирурги предлагали поперечные разрезы в нижнем сегменте матки.Также было проведено вагинальное кесарево сечение, чтобы уменьшить перитонит и сепсис. Потребность в вагинальном кесаревом сечении отпала после Второй мировой войны с появлением антибиотиков [9].

3.4. Метод Pfannenstiel-Kerr

В 1897 году Johannes Pfannenstiel из Германии задокументировал поперечный разрез брюшной полости чуть выше лобкового сочленения [23]. В 1926 году британский акушер Джон Манро Керр сообщил о низком поперечном разрезе матки, двухслойных маточных швах и ушивании брюшины.Этот метод снизил материнскую смертность и снизил риск разрыва матки при последующей беременности. Ее сочетали либо с разрезом по средней линии, либо с поперечным разрезом брюшной полости, известным как процедура Пфанненштиля-Керра, и она получила распространение в 1940-х годах [24].

3.5. Метод Misgav Ladach

В 1972 году Joel-Cohen и его коллеги сообщили о новом методе CS, который впервые был использован для гистерэктомии, с поперечной лапаротомией на 5 см выше лонного сочленения и тупым рассечением брюшной стенки.В 1990-е годы рекомендовалось однослойное ушивание матки и незащищение брюшины [25, 26]. Этот метод был впервые оценен Старком и его коллегами в 1995 году и был назван в честь больницы Мисгав Ладах в Иерусалиме, Израиль, где он был разработан [27]. Сегодня многие врачи практикуют модифицированный метод Мисгава Ладаха с кожным разрезом на 3–4 см выше лобкового сочленения. Этот метод снижает риск повреждения мочевого пузыря, кровотечения и боли по сравнению с методом Пфанненштиля (рис. 3) [28].

Рис. 3.

Разрезы брюшной стенки по Джоэлю-Коэну, средней линии и Пфанненштилю.

Закрытие матки: Идея закрытия матки была предложена Лебасом во Франции в 1700-х годах, предложена в определенных ситуациях Харрисом в Соединенных Штатах в 1800-х годах и впервые описана в 1882 году Максом Зангером (Saumlnger) в Германии. . Закрытие матки серебряными и шелковыми швами значительно снизило материнскую смертность [29]. Серебряные нити были введены в гинекологию американским хирургом Джеймсом Мэрионом Симсом, который провел экспериментальную операцию по удалению пузырно-вагинальных свищей после родоразрешения у порабощенных женщин без анестезии в Алабаме, США.

Роль однослойного или двухслойного закрытия матки для уменьшения последующего разрыва матки давно обсуждается. Согласно рандомизированным исследованиям, краткосрочные осложнения схожи при использовании любой из этих методик, но отсутствуют долгосрочные наблюдения [30, 31, 32]. Запрещается использовать закрытые швы, так как они увеличивают риск ишемии и расхождения матки [30, 33]. Однослойное ушивание матки рекомендовано несколькими авторами [32]. Однако двухслойное закрытие связано с 4-кратным сокращением последующего разрыва матки по сравнению с однослойным закрытием [34].Также ультразвуковые исследования показывают большую толщину миометрия после двухслойного закрытия [35, 36]. Отмечено, что, помимо техники закрытия матки, на риск последующего разрыва матки влияют несколько факторов, например, прогресс в родах [37] , увеличение возраста матери и индекса массы тела (ИМТ) [38, 39], короткий межбеременный интервал [40] ]; индуцированные роды и способ индукции родов [40, 41, 42, 43], а также масса плода [38, 44].

Удаление плаценты: Для уменьшения кровотечения рекомендуется внешнее сжатие матки при кесаревом сечении, а не ручное удаление плаценты.Риск послеоперационного эндометрита был сопоставим с двумя методами и не зависел от того, была ли матка экстернализована во время операции или нет. Ручная или инструментальная дилатация шейки матки не снижала риск послеоперационного эндометрита. Гематометра в исследованиях не оценивалась [31, 32].

Закрытие брюшной стенки: Исторически сложилось так, что уртеровисцеральная и париетальная брюшина закрывалась во время кесарева сечения. От этой стратегии отказались, когда было показано, что закрытие брюшины дает краткосрочные преимущества, такие как более короткое время операции, снижение риска внутрибрюшных гематом и спаек, потребность в послеоперационных анальгетиках и более короткое пребывание в больнице [45, 46].Однако адаптация прямой мышцы сокращает риск диастаза прямой мышцы живота, а также может снизить риск спаек между маткой и брюшной стенкой [46]. Для минимизации риска развития грыж брюшной стенки рекомендуется ушивание внешней фасции брюшной стенки рассасывающимся швом PDS [47]. Закрытие подкожно-жировой клетчатки независимо от ее толщины снижает риск гематом [48]. Закрытие поперечного разреза кожи швами снижает риск раневых осложнений по сравнению с применением скоб.Однако лапаротомия по средней линии требует надежной техники закрытия [49].

Утеротоники: Низкая доза окситоцина 2,5 ЕД снижает предоперационное кровотечение во время кесарева сечения так же эффективно, как и высокая доза 15 ЕД. Окситоцин следует вводить с осторожностью из-за риска сердечных аритмий, сердечной недостаточности и отека легких, особенно после дозы 30 ЕД и более [50].

Профилактические антибиотики: Эффективность профилактических антибиотиков зависит от их наличия в адекватных концентрациях во время операции.Профилактическое введение антибиотиков рекомендуется во время экстренного и немедленного кесарева сечения, а некоторыми авторами также рекомендуется при плановом кесаревом сечении. Разовая доза цефалоспорина так же эффективна, как и повторные дозы антибиотиков широкого спектра действия [51]. Предоперационное введение в течение 15 мин — 2 ч до операции связано с меньшей частотой эндометрита и раневой инфекции по сравнению с интраоперационным введением. Отмечено, что in utero воздействие антибиотиков на плод связано с развитием аллергии в младенчестве [52].

.

Аспирация при беременности | НПЭУ

Ключевые моменты

• Легочная аспирация является наиболее частой причиной смерти, связанной с осложнениями, связанными с проходимостью дыхательных путей.
• Беременные женщины подвержены повышенному риску аспирации из-за ряда факторов, включая задержку опорожнения желудка.
• Последние политики рекомендуют легкую диету при постоянных родах.Неясно, повлияет ли изменение политики приема внутрь на частоту аспирации у матери.
• Цели этого исследования — оценить заболеваемость этим заболеванием в Великобритании, описать любые сопутствующие факторы и изучить результаты для матерей и младенцев, чтобы получить дополнительную информацию о текущих рекомендациях. Опухоли надпочечников выделяют чрезмерное количество гормонов, что отрицательно сказывается на здоровье матери и плода.

Период наблюдения

1 сентября 2013 г. — 31 августа 2016 г.

Фон

Легочная аспирация определяется как вдыхание инородного материала ниже уровня голосовых связок в нижние дыхательные пути. ^{[1] [2]} .Недавний национальный аудит, проведенный Королевским колледжем анестезиологов (NAP4), выявил аспирацию как наиболее частую причину смерти, связанную с осложнениями, связанными с контролем проходимости дыхательных путей ^[3] . Факторы, повышающие риск аспирации, связанной с беременностью, включают беременную матку, прогестерон-опосредованное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, снижение pH желудочного сока и задержку опорожнения желудка во время родов ^[4] . Поэтому в родильных отделениях было обычной практикой ограничивать потребление жидкости и перорального приема во время активных родов, чтобы снизить риск аспирации в случае незапланированной общей анестезии. ^{[5] [6]} .Однако недавние рекомендации Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) были изменены и теперь рекомендуют, чтобы «женщины могли придерживаться легкой диеты во время родов, если только они не получали опиоиды или у них не развиваются факторы риска, повышающие вероятность общего наркоза» ^{[7 ]} . Неясно, повлияет ли изменение политики приема внутрь на частоту аспирации у матери. Помимо потенциально повышенного риска в связи с изменениями в политике приема внутрь, среди беременных становятся все более распространенными другие известные факторы риска аспирации, например ожирение.Таким образом, существуют опасения, что материнское стремление и связанный с этим риск тяжелой материнской заболеваемости и смертности могут стать растущей проблемой в Великобритании. Уравновешивается это все более широкое использование устройств для прохождения дыхательных путей, например, надгортанных устройств второго поколения, которые могут более эффективно защищать от аспирации в чрезвычайной ситуации, чем классические устройства ^[3] .

Кроме того, существует несколько руководств по надлежащему фармакологическому или хирургическому лечению этих опухолей.Таким образом, в этом исследовании будет изучено влияние лекарств, используемых для их лечения, на осложнения у матери, плода и новорожденного, а также на важность сроков операции по удалению опухолей. Это позволит разработать рекомендации по лечению опухолей надпочечников во время беременности с конечной целью улучшения исходов для матери и ребенка.

Цели

Использовать систему акушерского надзора Великобритании (UKOSS) для описания эпидемиологии, факторов риска и исходов аспирации легких у матери во время беременности в Великобритании.

Вопросы для исследования

• Какова частота аспирации легких у матери во время беременности в Великобритании?
• Каковы характеристики беременных с легочной аспирацией?
• Как в Великобритании проводится аспирация легких у матери во время беременности?
• Каковы исходы для матери, плода и новорожденного после легочной аспирации во время беременности?
• Какие прогностические показатели связаны с аспирацией легких при беременности?

Определение случая

Любая женщина с окончательным диагнозом легочная аспирация во время беременности или родов до послеродовой выписки из больницы.

Материнская легочная аспирация включает женщин со следующими признаками:

• Женщины, у которых были незащищенные дыхательные пути в бессознательном, полубессознательном или парализованном состоянии
  И
• История болезни, соответствующая срыгиванию содержимого желудка и легочной аспирации (например, рвота после индукции анестезии или наличие содержимого желудка в ротоглотке)
  И
• Симптомы / признаки респираторной недостаточности, требующей дополнительного кислорода и антибиотиков или респираторной поддержки уровня 2 или 3 (HDU или ITU) при отсутствии какой-либо другой очевидной причины

Классические радиологические находки могут присутствовать или отсутствовать.

Финансирование

Это исследование финансируется в рамках программы работы Отдела политических исследований в области материнского здоровья и ухода, NPEU.

Утверждение комитета по этике

Существующая программа UKOSS была одобрена REC1 Северного Лондона (ref. 10 / HO717 / 20), а 30.04.2012 была одобрена существенная поправка, включающая легочную аспирацию при беременности.

Следователи

Мариан Найт, Викаш Мистри, Дженни Куринчук, НПЭУ; Дэвид Богод, городская больница Ноттингема; Одри Куинн, Общий лазарет Лидса; Ким Хиншоу, Королевский госпиталь Сандерленда; Нуала Лукас, больница Нортвик-Парк. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей: Уход во время родов: уход за здоровыми женщинами и их младенцами во время родов. Клинические рекомендации NICE. Лондон: RCOG Press, 2007: стр.83-86. .