Антибиотики в детской практике: названия детских антибиотиков нового поколения, список

Содержание

Рациональная антибактериальная терапия инфекций респираторного тракта у детей в амбулаторной практике (клинические рекомендации) | Яковлев С.В., Рафальский В.В., Сидоренко С.В., Спичак Т.В., Таточенко В.К., Довгань Е.В., Заплатников

Фильтр по сайту

Все статьи Актуальная проблема Актуальная тема Акушерство Аллергология Анальгетики Ангиология Анестезиология Антибиотики Болевой синдром Болезни дыхательных путей Болезни органов пищеварения Вакцинация Вакцинопрофилактика Венерология Витамины Гастроэнтерология Гематология Гемостаз Генетика Гериатрия Гинекология Дерматология Детская гастроэнтерология Детская кардиология Детская онкология Детская урология-андрология Детская хирургия Детская эндокринология Диагностика Диетология Дифференциальная диагностика Женская консультация Заболевания костно-мышечной системы Иммунология Иммунопрофилактика Интервью Интересные факты Инфекционные болезни История болезни История медицины Кардиология Клиническая лабораторная диагностика Клиническая фармакология Клинические исследования Клинические рекомендации Клинические тесты Клинический опыт Клинический разбор Колопроктология Косметология Лечебная физкультура и спортивная медицина Мануальная терапия Мнение эксперта Наркология Неврология Нейрохирургия Неонатология Неотложная терапия Нефрология Общая врачебная практика (семейная медицина) Общая гигиена Общие статьи Онкология Организация здравоохранения и общественное здоровье Ортопедия Остеопатия Оториноларингология Офтальмология Патологическая анатомия Педиатрия Пластическая хирургия Пострелиз конференции Проктология Промышленная фармация Профпатология Психиатрия Психиатрия-наркология Психология Психосоматика Психотерапия Пульмонология Радиология Радиотерапия Реаниматология Ревматология Рентгенология Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение Сексология Сердечно-сосудистая хирургия Скорая медицинская помощь Слово редактора Смежные проблемы кардиологии Смежные проблемы неврологии Смежные проблемы оториноларингология Смежные проблемы урологии Спортивная медицина Стоматология Стоматология детская Судебно-медицинская экспертиза Терапия Терапия боли Токсикология Торакальная хирургия Травматология Трансфузиология Ультразвуковая диагностика Урология Урология. Библиотека пациента Физиотерапия Физическая и реабилитационная медицина Фтизиатрия Фундаментальная медицина Функциональная диагностика Хирургия Челюстно-лицевая хирургия Эндоболизм Эндокринология Эндоскопия Эпидемиология Юбилейные поздравления

Применение макролидов у детей в современных условиях | Ключников С.О., Болдырев В.Б.

Для цитирования: Ключников С.О., Болдырев В.Б. Применение макролидов у детей в современных условиях. РМЖ. 2007;21:1552.

В современной химиотерапии бактериальных инфекций у детей ведущее место занимают антибиотики, их полусинтетические и синтетические аналоги. Сегодня описано более 6000 антибиотиков, из них применение в медицине нашли около 50. Наиболее широко используют b–лактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды (эритромицин, азитромицин и др.), аминогликозиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, и др.), тетрациклины, полипептиды (бацитрацин, полимиксины и др.), полиены (нистатин, амфотерицин В и др.), стероиды (фузидин) и др. [1].

Путем химической и микробиологической трансформации созданы так называемые полусинтетические антибиотики, обладающие новыми, ценными для медицины свойствами: кислото– и ферментоустойчивостью, расширенным спектром антимикробного действия, лучшим распределением в тканях и жидкостях организма, меньшим числом побочных эффектов.
По типу антимикробного действия антибиотики разделяют на бактериостатические и бактерицидные, что имеет практическое значение при выборе наиболее эффективного средства терапии.
Сравнительный анализ антибиотиков основывается на показателях их эффективности и безвредности, определяемым выраженностью антимикробного действия в организме, скоростью развития устойчивости микроорганизмов в процессе лечения, отсутствием перекрестной устойчивости по отношению к другим химиопрепаратам, степенью проникновения в очаги поражения, созданием терапевтических концентраций в тканях и жидкостях больного и продолжительностью их поддержания, сохранением действия в различных условиях среды. Важными свойствами являются также стабильность при хранении, удобство применения при разных методах введения, высокий химиотерапевтический индекс, отсутствие или слабая выраженность токсических побочных явлений, а также аллергизации больного.

Обсуждение места антибиотиков в лечении бактериальных инфекций в детском возрасте не может быть полным, если не затрагивать проблему антимикробной резистентности. Из–за многократного и нередко необоснованного назначения антибиотиков во всем мире растет частота инфекций, вызванных микроорганизмами, которые стали нечувствительными к используемым антибиотикам.

404 Страница не найдена | Амурская государственная медицинская академия Мини

Русский English

Новости
Объявления
Миссия и Политика Амурской ГМА
История Амурской ГМА
Сведения об образовательной организации
- Основные сведения
- Структура и органы управления Амурской ГМА
- Документы
- Образование
- Образовательные стандарты
- Руководство. Научно-педагогический состав
- Материально-техническое обеспечение и оснащенность образовательного процесса
- Стипендии и иные виды материальной поддержки
- Платные образовательные услуги
- Финансово-хозяйственная деятельность
- Вакантные места для приема (перевода)
- Доступная среда
- Международное сотрудничество
Абитуриенту.Приёмная комиссия
- Слово ректору
- Официальная информация
- Специалитет
- Ординатура
- Аспирантура
- Центр довузовской подготовки
- Правила приёма
- День открытых дверей
- Обратная связь
Обучение
- Кафедры
  - Теоретические
    - Анатомии и оперативной хирургии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Гистологии и биологии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Медицинской физики
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Микробиологии, вирусологии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Общей гигиены
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Общественного здоровья и здравоохранения
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Патологической анатомии с курсом судебной медицины
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Физиологии и патофизиологии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Физической культуры с курсом лечебной физкультуры
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Философии, истории Отечества и иностранных языков
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Химии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
  - Клинические
    - Акушерства и гинекологии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Госпитальной терапии с курсом фармакологии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Госпитальной хирургии с курсом детской хирургии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Детских болезней
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Инфекционных болезней с эпидемиологией и дерматовенерологией
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Нервных болезней, психиатрии и наркологии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Оториноларингологии и офтальмологии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Педиатрии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Пропедевтики внутренних болезней
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Травматологии с курсом медицины катастроф
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Факультетской и поликлинической терапии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
    - Хирургии с курсом урологии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Студентам
      - Фотоэкскурсия
  - Кафедры ФПДО
    - Акушерства и гинекологии ФПДО
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Обучающимся
      - Фотоэкскурсия
    - Анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии и скорой медицинской помощи
      - О кафедре
      - История Кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Обучающимся
      - Фотоэкскурсия
    - Детских болезней ФПДО
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Обучающимся
      - Фотоэкскурсия
    - Внутренних болезней ФПДО
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Обучающимся
      - Фотоэкскурсия
    - Лучевой диагностики, лучевой терапии с курсом онкологии
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Обучающимся
      - Фотоэкскурсия
    - Хирургических болезней ФПДО
      - О кафедре
      - История кафедры
      - Научная работа кафедры
      - Методическая работа кафедры
      - Обучающимся
      - Фотоэкскурсия
- Ординатура
- Аспирантура
- Дополнительное профессиональное образование
- Расписание занятий для студентов
- Расписание занятий для ординаторов и аспирантов
- Библиотеки
  - Библиотека Амурской ГМА
  - Электронные образовательные ресурсы
  - Электронный каталог
- Объекты спорта
- Аккредитационно-симуляционный центр
Наука и инновации
- Анонсы научных мероприятий
- Научный отдел
- Патентно-лицензионная работа
- Научная электронная библиотека Амурской ГМА
  - Монографии
  - Сборники трудов и материалов конференций
- Конкурсы, научные гранты
- Научное общество молодых ученых и студентов (НОМУС)
- Международная деятельность
- XXI региональная научно-практическая конференция «Молодежь XXI века: шаг в будущее»
- Амурский медицинский журнал
  - О журнале
  - Политика журнала
  - Редакционная коллегия
  - Выпуски
  - Авторам
  - Порядок рецензирования
  - Контакты
- Локальный этический комитет
Аттестационная комиссия
Центр содействия трудоустройству студентов и выпускников
- Трудоустройство
- Информация о медицинских организациях Амурской области
- Практическая работа в медицинских организациях для студентов
- Вакансии
- Вакансии для выпускников-инвалидов
- Ассоциация выпускников Амурской ГМА
- Профессиональное сопровождение выпускников
- Отзывы работодателей
Центр психологической адаптации студентов
Аккредитация специалиста
- Первичная аккредитация
- Первичная специализированная аккредитация ординаторов
- Первичная специализированная аккредитация специалистов
- Периодическая аккредитация
Медицина
- Лечебная деятельность
- Клиника кардиохирургии
  - Сведения о медицинской организации
  - Информация для пациентов
  - Информация для специалистов
  - Медицинские работники
  - Вакансии
  - Лекарственное обеспечение
  - Вышестоящие и контролирующие органы
  - Документы
  - Отзывы пациентов
  - Контактная информация
  - Медицинский туризм
  - Medical tourism
- НПЛЦ «Семейный врач»
  - Сведения о медицинской организации
  - Информация для пациентов
  - Информация для специалистов
  - Медицинские работники
  - Вакансии
  - Лекарственное обеспечение
  - Вышестоящие и контролирующие органы
  - Документы
  - Отзывы пациентов
  - Контактная информация
  - Медицинский туризм
Студенческое самоуправление
- О студенческом самоуправлении
- ВУЗ здорового образа жизни
Связь с общественностью
- Газета «Амурская медицина»
- Научно-практическое издание «Амурский медицинский журнал»
  - О журнале
  - Политика журнала
  - Редакционная коллегия
  - Выпуски
  - Авторам
  - Порядок рецензирования
  - Контакты
Противодействие коррупции
- Нормативные правовые и иные акты в сфере противодействия коррупции
- Антикоррупционная экспертиза
- Методические материалы
- Формы документов, связанных с противодействием коррупции, для заполнения
- Сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
- Комиссия по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов (аттестационная комиссия)
- Обратная связь для сообщения о фактах коррупции
Антитеррористическая деятельность
Фотоальбомы
Видеоальбом
Архив новостей
Единый образовательный портал
Закрытая часть сайта
Обращения граждан
Дистанционное обучение

Рациональная антибиотикотерапия в педиатрии. Лекция для врачей

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Лекция для врачей «Рациональная антибиотикотерапия в педиатрии». Лекция для врачей проводит д.м.н. Куличенко Т.В., Научный центр здоровья детей РАМН.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

Потребление антибиотиков в РФ и Европе

Российский парадокс: высокая резистентность при низком уровне потребления антибиотиков

Виды АБ-резистентности
- Природная
  - постоянный видовой признак
  - характерен для большинства штаммов вида/группы микроорганизмов
- Приобретенная
  - изменение собственной или приобретение новой генетической информации
  - отдельные штаммы сохраняют жизнеспособность при концентрациях АБ, которые подавляют основную часть популяции
Формирование АБ-резистентности

Горизонтальный перенос генов резистентности

Острые инфекции в практике педиатра
- Самая частая причина обращения за медицинской помощью
- Каждый ребенок в возрасте до 5 лет переносит 3-6 эпизодов фебрильных инфекций в течение года
- В 20-40% случаев родители обращаются к врачу = от 5,4 до 10,8 млн и > обращений в год
- В 30-60% случаев — необоснованное назначение антибиотиков по поводу ОРИ
Этиология острых респираторных инфекций у детей
- Вирусы (до 80-90%), нередко выявляют 2-3 одновременно
  - бронхит, бронхиолит, ОРВИ, круп, стоматит, внезапная экзантема, гастроэнтерит и др.
- Бактерии
  - отит, синусит, пневмония: S. pneumoniae >60%, Н. influenzae, S. pyogenes, S. aureus, M. catarrhalis
  - атипичная пневмония: М. pneumoniae, С. pneumoniae
  - тонзиллит: S. pyogenes
Российская реальность:
- Отсутствие единого диагностического протокола (НЕ следование стандартам)
- Нет вакцинации от ХИБ и пневмококка
- Низкий уровень микробиологической диагностики
- Нерациональное использование антибиотиков
Реальная клиническая практика: выбор антибиотиков детям с лихорадкой ДО постановки диагноза
- Цефтриаксон — 30%
- Цефазолин — 24%
- Амоксициллин-Клавуланат- 17%
- Цефтазидим — 11%
- Супракс- 8%
- Азитромицин — 4%
- Амикацин -1%
- Амоксициллин — 0,6%
- Другие — 4,4%
Влияние приема АБ в течение 3 мес до взятия материала на чувствительность S. pneumoniae при ОСО

АБ-резистентность S. pneumoniae

Динамика резистентности S. pneumoniae в РФ

Бронхообструктивные состояния у детей: основы диагностики
- Дети < 2 лет: чаще вирусный бронхиолит или вирусный обструктивный бронхит (обычно РС-вирус)
- Дети > 2 лет: чаще бронхиальная астма (атопия)
- Лихорадка + бронхообструкция: возможна пневмония
- Если нет гипоксемии, лихорадки: низкая вероятность пневмонии
- Резистентность бронхообструктивного синдрома к стандартной терапии: альтернативные диагнозы (инородное тело, муковисцидоз, пороки развития, ГЭР и др.)
- Асимметричная аускультативная картина в легких: чаще атипичная пневмония, инородное тело
Общие опасные признаки (ВОЗ: «респираторный дистресс»)
- Центральный цианоз
- Неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей принятой пищи
- Судороги, нарушение сознания
- Втяжение уступчивых мест грудной клетки
- Раздувание крыльев носа
- Кряхтящее дыхание
- Удлиненный выдох с дистанционными хрипами
- Отсутствие плавной речи
Инфекции
- PC-вирусы
- Риновирусы
- Метапневмовирусы
- Бокавирусы
- Коронавирусы
- Вирусы парагриппа
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae

Вирусы выявляются при тяжелых эпизодах бронхиальной обструкции
- У детей < 2-х лет: 82% (РС-вирус 62%)
- У детей > 2-х лет: 83% (риновирус 71%)
РСВ-инфекция — рядовая «простуда»
- «Big Bad Baby Virus»
- До I года инфицируется 50% детей, к 2-м годам хотя бы I раз болеет каждый ребенок
- Иммунитет нестойкий — болеют и дети, и взрослые много раз в жизни
- До 50% детей < 2 лет переносят РСВ-инфекцию в форме бронхиолита, бронхита или пневмонии

Этиология бронхиолитов у госпитализированных детей до 2-х лет

Госпитализации в связи с тяжелой РСВ-инфекцией

Бронхиолит- диагноз устанавливается на основании клинической картины!
- 1-3 день — умеренные катаральные явления
- 4-10 день — кашель, одышка, дыхательная недостаточность
- Обычно субфебрилитет
- Реже других ОРВИ осложняется бактериальной инфекцией
- Если нарастает лихорадка — исключить тяжелую бактериальную инфекцию (OAK, ОАМ, Rg грудной клетки)
- Кашель сохраняется длительно (гиперреактивность бронхов)
- Экспресс-диагностика (иммунохроматографический тест)
Показания для госпитализации при бронхиолите
- SpO₂ < 94%
- Симптомы респираторного дистресса (ЧДД > 60 / мин, втяжение уступчивых мест грудной клетки в покое)
- Апноэ
- Высокий риск апноэ (доношенные новорожденные и недоношенные < 48 недель постконцептуального возраста)
- Сопутствующая патология органов дыхания или сердца, иммунодефицит
Лечение вирусного бронхиолита
- Увлажненный О2 (А)
- Регидратация (А)
- Удаление назальной слизи
- Мониторирование ЧД, ЧСС, SpO₂
- Нормализация t тела
Лечение острого бронхиолита
- Антибиотики: обычно не показаны; при подозрении на пневмонию — амоксициллин 80 мг/кг/сутки
- β₂-агонисты: Сальбутамол, Беродуал — улучшают состояние
- Адреналин: не имеет преимуществ перед β₂-агонистами
- Системные ГКС: только в очень тяжелых случаях, не следует применять рутинно
- Ингаляционные ГКС: не эффективны
- Муколитики: не эффективны
- Гипертонический раствор: 3% и 5% NaCI вместо физ.раствора с β₂-агонистами
- Антагонисты лейкотриеновых рецепторов: для профилактики последующих эпизодов
Этиология пневмонии у детей в зависимости от возраста

Пневмония + бронхообструкция
- Обычно «организованные» дети
- Симптомы: лихорадка 1-7 дней, катаральный конъюнктивит, катар в носоглотке, бронхит/пневмония, бронхообструктивный синдром
- Интоксикация умеренная
- В ОАК — лейкоциты в норме или незначительно ↑, СОЭ ↑
- СРВ < 40 мг/л, ПКТ < 0,2 нг/мл
- Рентгенологически — негомогенные тени
М., 12 лет. 7-е сутки болезни: лихорадка до 39,5°С, кашель. Анамнез не отягощен. Объективно: ослабление дыхания справа, асимметричные сухие и влажные хрипы , больше справа. Лечение: Супракс — 5 дней; Аугментин — 2 дня
- Неэффективность лактамных антибиотиков — наиболее значимый признак атипичной инфекции

Н., 2 года, обратилась на 21-й день острой фебрильной болезни. Жалобы родителей на кашель и лихорадку у ребенка и обилие назначений у врачей
- Заболела остро, t до 40°С, сухой кашель
- Назначен Супракс
- Через 4 дня сделана Rg грудной клетки
- Диагноз: острая пневмония
- Супракс заменен на Цефтриаксон в/м 2 раза в день
- Через 7 дней из-за сохраняющейся лихорадки (метапневмонический плеврит) Цефтриаксон заменен на Цефотаксим 4 раза + Амикацин 2 раза в день в/м
- На 18-й день болезни добавлен Сумамед
Н., 2 года. Диагноз: острая левосторонняя плевропневмония. Какой антибиотик следовало выбрать? «Большинство детей можно вылечить не более, чем двумя препаратами» В.К.Таточенко

Эмпирическая АБ терапия внебольничной пневмонии у детей

Посмотреть и купить книги по УЗИ Медведева:
Пренатальная эхография: дифференциальный диагноз и прогноз» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 18-21 неделю» М.В. Медведев
«Скрининговое ультразвуковое исследование в 11-14 недель беременности» М.В. Медведев
«Основы допплерографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы объемной эхографии в акушерстве» Автор: М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы ультразвуковой фетометрии» М.В. Медведев
«Основы эхокардиографии плода» автор М.В. Медведев
«Ультразвуковая диагностика в гинекологии: международные консенсусы и объемная эхография» автор М.В. Медведев

Посмотрите все лекции для врачей удобным списком (Изранов, Большаков, УЗИ диагностика…)

Интернет-магазин медицинских книг с доставкой почтой

Сотрудничество авторам и издательствам

Продвижение и реклама услуг медицинского учебного центра

увеличение обеспеченности цинком, магнием, марганцем, витаминами А, С, D, E, РР, нутрицевтиками ресвератролом, куркумином, рутином способствует повышению резистентности организма человека к коронавирусной инфекции.

2 160 Р

Представляем вам книгу, содержащую ответы на основные вопросы, возникающие у клинициста при работе с детьми, рождёнными раньше срока.

2 130 Р

В издание включены положения по организации лечебно-профилактической помощи, нормативы психического развития, схемы психологического и психоневрологического обследования детей младенческого, раннего и дошкольного возраста.

2 190 Р

На современном уровне освещен ряд ортопедических заболеваний младенческого и подросткового возраста мышечная кривошея, аномалии развития кисти, стопы, врожденная косолапость, плоскостопие

1 932 Р

В книге представлен обзор существующих шкал оценки психомоторного развития ребенка, изложены отечественные и зарубежные методики их применения. На клинических примерах показана значимость оценки психомоторных навыков у младенцев для своевременного выявления патологии и целенаправленного обследования, для оценки необходимости назначения какой-либо терапии и контроля ее эффективности.

1 730 Р

Приведены сведения об этиологии кори, эпидемиологии кори, патогенезе кори, классификации, особенностях клинического течения, диагностики, дифференциальной диагностики, терапии, профилактики кори у детей и взрослых на этапе ее элиминации

Когда можно давать антибиотики детям

Принципы назначения антибиотиков

Антибактериальные препараты следует применять только при инфекциях, вызываемых бактериями. В стационаре при тяжелых и угрожающих жизни инфекционных заболеваниях (например, менингите — воспалении оболочек мозга, пневмонии — воспалении легких и др.) ответственность за правильность выбора лекарства целиком лежит на враче, который основывается на данных наблюдения за пациентом (клинической картине) и на результатах специальных исследований.

При легких инфекциях, протекающих в «домашних» (амбулаторных) условиях, ситуация принципиально иная. Врач осматривает ребенка и назначает лекарства, причем иногда это сопровождается объяснениями и ответами на вопросы, иногда — нет. Нередко родители сами просят врача назначить антибиотик. В таких ситуациях педиатру иногда психологически легче выписать рецепт, чем подвергать риску свою репутацию и тратить время на объяснение нецелесообразности такого назначения.

В любом случае врач должен следовать двум основным принципам антибактериальной терапии:

Быстрое назначение наиболее эффективных препаратов в тех случаях, когда их эффект доказан.
Максимальное сокращение применения антибактериальных препаратов во всех других случаях.

Надежных внешних признаков или простых и дешевых лабораторных методов, позволяющих различать вирусную и бактериальную природу инфекций дыхательных путей, к сожалению, нет. В то же время известно, что острый ринит (насморк) и острый бронхит (воспаление слизистой оболочки бронхов) практически всегда вызываются вирусами, а ангина (воспаление небных миндалин и глотки), острый отит (воспаление уха) и синусит (воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух) в значительной части случаев — бактериями.

Естественно предположить, что подходы к антибактериальной терапии отдельных острых инфекций верхних дыхательных путей должны несколько различаться.

Насморк и бронхит

При остром рините (насморке) и бронхите антибактериальные препараты не показаны. На практике все происходит по-другому: один-два дня повышенной температуры и кашля у ребенка родители, как правило, не дают малышу антибактериальные препараты. Но затем они начинают опасаться, что бронхит осложнится пневмонией, и решают использовать антибиотики. Здесь стоит отметить, что такое осложнение возможно, однако оно практически не зависит от предшествовавшего приема антибактериальных препаратов. Основными признаками развития пневмонии служит ухудшение состояния (дальнейшее повышение температуры тела, усиление кашля, появление одышки). В такой ситуации надо немедленно вызвать врача, который решит, надо ли корректировать лечение.

Если же состояние не ухудшается, но и существенно не улучшается, то очевидной причины для назначения антибактериальных препаратов нет. Тем не менее, именно в этот период некоторые родители не выдерживают и начинают давать препараты детям «на всякий случай».

Особо следует отметить, что очень популярный критерий назначения антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях — сохранение повышенной температуры в течение 3-х дней — ровным счетом ничем не обоснован. Естественная длительность лихорадочного периода при вирусных инфекциях дыхательных путей у детей значительно варьирует, возможны колебания от 3 до 7 дней, а иногда и больше. Более длительное сохранение так называемой субфебрильной температуры (37,0-37,5⁰С) вовсе не обязательно связано с развитием бактериальных осложнений, а может быть следствием совершенно других причин. В таких ситуациях применение антибиотиков обречено на провал.

Типичным признаком вирусной инфекции является сохраняющийся кашель на фоне улучшения общего состояния и нормализации температуры тела. Необходимо помнить, что антибактериальные препараты не являются противокашлевыми средствами. У родителей в этой ситуации есть широкие возможности по применению народных противокашлевых средств. Кашель является естественным защитным механизмом, и исчезает последним из всех симптомов заболевания. Однако если у ребенка интенсивный кашель сохраняется 3-4 и более недель, надо искать его причину.

Отит

При остром отите тактика антибактериальной терапии иная, поскольку вероятность бактериальной природы этого заболевания достигает 40-60%. Учитывая это, до недавнего времени антибактериальные препараты назначались всем заболевшим.

Как показывает практика, для острого отита характерны интенсивные боли в первые 24-48 ч, затем у большинства детей состояние значительно улучшается и заболевание проходит самостоятельно. Спустя 48 часов симптомы сохраняются лишь у трети маленьких пациентов. Существуют интересные расчеты, показывающие, что если антибактериальные препараты назначать всем детям с острым отитом, то некоторую помощь (сокращение лихорадочного периода и длительности болей) они могут оказать только тем пациентам, у которых не должно было произойти самостоятельного быстрого выздоровления. Таким может быть лишь 1 ребенок из 20.

Что же будет с остальными 19-ю детьми? При приеме современных препаратов группы пенициллинов, таких, как амоксициллин или аугментин, ничего особо страшного не произойдет. У 2-3 детей может развиться понос или появятся кожные высыпания, которые быстро исчезнут после отмены препаратов, но выздоровление не ускорится. Как и в случае с бронхитом, назначение антибактериальных препаратов при отите не предотвращает развития гнойных осложнений. Осложненные формы отита с одинаковой частотой развиваются как у детей, получавших, так и у не получавших антибактериальные препараты.

[

](http://db.medportal.ru/)

К настоящему времени выработана новая тактика назначения антибактериальных препаратов при остром отите. Антибактериальные препараты целесообразно назначать всем детям в возрасте до 6 месяцев даже при сомнительном диагнозе острого отита (выяснить, что у маленького ребенка болит именно ухо, не так просто).

В возрасте от 6 месяцев до 2-х лет при сомнительном диагнозе (или легком течении) острого среднего отита назначение антибиотиков можно отложить, ограничившись наблюдением за ребенком — так называемая выжидательная тактика. Естественно, во время наблюдения детям необходимо давать обезболивающие препараты и, по необходимости, жаропонижающие. Если в течение 24-48 ч его состояние не улучшится, то необходимо начать антибактериальную терапию.

Конечно, в этом случае к родителям предъявляются повышенные требования. Прежде всего, необходимо обсудить с врачом, когда давать антибиотики, и уточнить, на какие признаки заболевания следует обращать внимание. Главное, уметь объективно оценить динамику боли, ее усиление или уменьшение, и вовремя заметить появление новых признаков болезни — кашля, сыпи и др. У родителей должна быть возможность связаться с врачом по телефону, а также иметься в наличии выписанный рецепт на антибиотик.

У детей старше 2 лет выжидание и наблюдение в течение 48 часов является самой предпочтительной тактикой, за исключением случаев тяжелого течения (температура выше 39⁰С, интенсивные боли) болезни.

Воспаление легких

При диагнозе пневмония или серьезных подозрениях на эту патологию тактика антибактериальной терапии отличается от двух предыдущих случаев.

Для отдельных возрастных групп детей характерны некоторые особенности преобладающих возбудителей болезни. Так, в возрасте до 5-6 лет, по данным некоторых исследователей, до 50% случаев пневмонии могут вызываться вирусами. В более старшем возрасте вероятность вирусной природы пневмонии существенно снижается и возрастает роль бактерий (пневмококков) в развитии воспаления легких. Тем не менее, во всех возрастных группах частым возбудителем данного заболевания является пневмококк, который обуславливает тяжелое течение заболевания. Именно поэтому пневмония является безусловным показанием для назначения антибактериальной терапии.

Антибиотики в раннем детском возрасте и развитие ребенка

Многократное использование антибиотиков в раннем детском возрасте может привести к избытку веса, увеличению роста костей и изменению спектра кишечных бактерий — к таким выводам пришли авторы нового исследования, опубликованного в журнале Nature Communications.

По данным исследовательской группы, возглавляемой Dr.Martin Blaser из Нью-Йоркского университета в Лангоне, в 2011 году в США амбулаторно было назначено 262 000 000 курсов антибиотиков, что эквивалентно 842 курсам на каждую 1000 человек в год.

Авторы пишут, что наиболее часто антибиотики применяются в группе детей в возрасте до 10 лет, в среднем ребенок от 2 до 10 лет получает от трех до 10 курсов антибиотиков в год.

Предыдущие исследования уже показывали негативное влияние ранних курсов антибиотиков на здоровье детей. Так, например, в сентябре 2014 года, было опубликовано исследование, которое обнаружило связь между многократным использованием антибиотика в возрасте до 2 лет с увеличением риска ожирения в раннем детстве, а чуть позже — другое исследование выявило связь антибиотикотерапии в детстве и повышенным риском ювенильного идиопатического артрита.

Тем не менее, Dr.Blaser и его коллеги отмечают, что проводимые ранее исследования были основаны на анализе последствий многократного использования низких доз антибиотиков у животных, а люди получают в 10-100 раз большие дозы антибиотиков. Поэтому актуальность таких исследований для человека может быть поставлена под сомнение.

Учитывая это, ученые решили имитировать применение антибиотиков на детенышах мышей.

Они вводили детенышам мышей три коротких курса антибиотиков: амоксициллина, тилозинфосфата (у людей антибиотик не применяется, но по действию похож на макролиды), или комбинацию обоих этих антибиотиков.

Мыши получали одинаковую кратность введения антибиотиков и в тех же дозах, что и средний ребенок получает в первые 2 года своей жизни, а затем результаты сравнивались с контрольной группой мышей, которая не получала антибиотики.

По сравнению с контрольной группой, те мыши, которые подвергались воздействию амоксициллином и/или тилозином, испытывали большее увеличение веса и у них отмечался рост более крупных костей.

Более того, ученые обнаружили, что оба антибиотика грубо вмешивались в кишечный микробиомом (состав кишечных бактерий) мышей. Антибиотики изменяли виды бактерий, присутствующих в кишечнике, а также количество генов, ассоциированных с определенными метаболическими функциями.

«Антибиотики изменили экологию микробиомома с точки зрения разнообразия микроорганизмов, изменили структуру микробиотома, и характер его состава», — поясняет Dr.Blaser.

Результаты исследования показали, что тилозин имеет более выраженное влияние на зрелость кишечных бактерий, чем амоксициллин, и что этот эффект усиливается с увеличением количества курсов антибиотиков.

Более того, ученые обнаружили, что кишечные бактерии мышей, которые получали антибиотики, имели сниженную способность адаптироваться к изменениям в окружающей среде. Например, когда мыши получали диету с высоким содержанием жиров, кишечные бактерии мышей из контрольных групп адаптировались к ней в течение 1 дня, а бактериям из группы амоксициллина, потребовалось несколько недель, чтобы приспособиться к новым условиям.

Исследователи отмечают, однако, что неясно, какие последствия для здоровья мышей имеют эти изменения кишечной флоры, и связаны ли они с повышенным весом мышей и ростом их костей. Кроме того, эти результаты по-прежнему получены лишь на мышах, и могут быть отнесены к детям лишь условно.

Несмотря на эти ограничения, авторы исследования считают, что их данные подчеркивают потенциальное негативное влияние экспозиции антибиотиков в раннем детском возрасте на развитие ребенка:

«Поскольку эти классы антибиотиков чаще всего используются у детей, и поскольку наши данные согласуются с исследованиями, проведенными ранее, мы считаем вполне возможной гипотезу о том, что экспозиция антибиотиков в начале жизни может иметь долгосрочные метаболические эффекты».

Ацикловир, если:

Инфекция ВПГ у ребенка или матери
Плеоцитоз спинномозговой жидкости
Касательно поражений кожи
Изъятия
Ненормальные LFT

MRSA редко встречается у новорожденных

Ацикловир 20 мг / кг внутривенно каждые 8 часов (продолжительность зависит от классификации)
При поражении глаз:
- 1% трифлуридина, 0,1% йоддезоксиуридина или 3% видарабина
- Optho consult
Как и при любом исследовании SBI у новорожденных с лихорадкой:

Новорожденный

Госпитализирован
Амбулаторно
- Первичное амбулаторное ведение не рекомендуется

1-3 месяца

Госпитализирован
- Афебрильный пневмонит
- Фебрильная пневмония
Амбулаторно

> 3 мес. — 18 лет

Госпитализирован (ОИТ / тяжелобольной)
Госпитализирован (больной средней степени тяжести)
Амбулаторно

Эмпирическое лечение: нафциллин 200 мг / кг / день внутривенно div Q6 И цефотаксим 150 мг / кг / день внутривенно div Q8 в течение> 21 дня.

Профилактика

Химическая промышленность

Гонококковый (дебют 2-4 дня)

Цефотаксим 100 мг / кг внутривенно или внутримышечно ИЛИ цефтриаксон 25-50 мг / кг внутривенно или внутримышечно x1 (не более 125 мг)
- Цефотаксим является предпочтительным, поскольку он не замещает билирубин
- Следует подозревать распространенную болезнь до отрицательного результата по ЦСЖ
- Лечить маму и партнеров
- Промыть глаза физиологическим раствором (местные антибиотики недостаточны и не нужны)

Хламидиоз (начало 5-10 дней)

Эритромициновая офтальмологическая мазь плюс один из следующих
Болезнь проявляется от 5 дней до 2 недель (позднее начало)

Герпетическая болезнь (начало 6-14 дней)

Ацикловир 20 мг / кг внутривенно каждые 8 часов x 14-21 дней
Противовирусные препараты местного действия
Не давайте стероиды
Полная оценка неонатального сепсиса
Немедленная консультация врача

Синдромы септического шока	Бактериемия: S.pneumo, N. meningitidis, H. influenzae (если не иммунизировать)	Восполнение внутрисосудистого объема, увеличение доставки кислорода к тканям. Посев крови. Цефтриаксон 50 мг / кг / день внутривенно / внутримышечно Q24 или цефотаксим 150 мг / кг / день внутривенно div Q8 до афебрила x24 часа.
Синдромы септического шока	Синдром токсического шока: Стафилококковый (реже связанный с поражением глубоких тканей), Стрептококковый	Эмпирическая терапия должна включать клиндамицин и бета-лактам до установления этиологии. Стафилококковый: Чаще всего ассоциируется с токсин-продуцирующим организмом на участке слизистой оболочки, может поражать более глубокие участки. Связано с использованием тампонов, инфекцией раны или ожогами. Летальность 5-15%. Прием: нафциллин И клиндамицин вначале. При подозрении на MRSA замените нафциллин цефазолином или ванкомицином. ВВИГ 1 г / кг может связывать токсины, но его следует применять при опасных для жизни инфекциях. Streptococcal: Инвазивное заболевание на глубоком участке является правилом; следует активно искать и лечить глубокую инфекцию.Определяется как изоляция GAS , гипотония, почечная недостаточность, коагулопатия, ОРДС и некроз мягких тканей. Связано с рожей, некротическим фасцитом, вторичной инфекцией ветряной оспы. Прием: После выявления стрептококка измените терапию на пенициллин или другой ß-лактамный антибиотик ПЛЮС Клиндамицин.
Инфекция центральной линии	Коагулазонегативный Staph (CONS), S. aureus, GN-bacilli, Candida spp.	Коагулазонегативный стафилококк (МИНУС) : можно попытаться спасти катетер с 10-14-дневной терапией (ванкомицин), 80% излечивают инфекции места выхода, 25%, если глубже. Если S. aureus , грамотрицательные палочки или Candida : по возможности всегда удаляйте катетер. S. aureus имеет 10% излечение от места выхода и 0% более глубокое излечение от инфекции, если катетер остается внутри. При септическом тромбофлебите, эндокардите, остеомиелите или повторных положительных посевах ВСЕГДА удаляйте катетер.
Инфекция центральной линии	TPN / интралипиды: как указано выше и Malassezia furfur	Удалите катетер и, если возможно, прекратите прием противомикробных препаратов.Если Candida albicans , лечите флуконазолом 6-12 мг / кг / день внутривенно Q24 (если возраст> 14 дней) x 28 дней ИЛИ обычным амфотерицином B 1 мг / кг / день внутривенно div Q24. Если Staph epidermidis , проведите лечение ванкомицином и прекратите прием интралипидов. Если M. furfur , обработайте обычным амфотерицином B.
Лихорадка и нейтропения	Аэробный GNR, Strep viridans, MRSA	Пиперациллин-тазобактам 400 мг / кг / день в / в див Q6 ИЛИ цефцидим 150 мг / кг / день в / в дел. Q8 ИЛИ Меропенем 60 мг / кг / день в / в дел. Q8.Рассмотрите возможность добавления гентамицина, если симптомы не проходят. Рассмотрите возможность добавления ванкомицина при подозрении на MRSA или коагулазонегативный стафилококк. Рассмотрите возможность добавления амфотерицина B 1 мг / кг / день в / в Q24, если стойкая лихорадка сохраняется> 5 дней на антибиотиках. При подозрении на тифлит рассмотрите возможность применения только меропенема или добавления метронидазола.
Болезнь Лайма	Borrelia burgdorferi	Ранняя сыпь (мигрирующая эритема), кардит, паралич лицевого нерва, менингит / энцефалит, артрит. Раннее локализованное / диссеминированное заболевание: доксициклин 4 мг / кг / день перорально div BID (если> 7 лет) ИЛИ амоксициллин 50 мг / кг / день перорально (макс. 1,5 г / день) div TID x14-21 день. Альтернативный эритромицин 30 мг / кг / день в / в div Q8. Артрит (без поражения ЦНС): как указано выше, x28 дней. Паралич Белла: как указано выше x 21-28 дней. Нейроборрелиоз (ЦНС): цефтриаксон 75-100 мг / кг / день внутривенно Q24 ИЛИ пенициллин G 300000 ЕД / кг / день внутривенно div Q4 x14-21 день.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор	Риккетсия ricketsii	Заподозрить, если лихорадка, сыпь (95%), петехии, распространяющиеся от дистальных к центральным.Подтвердите титрами антител. Клещи чаще всего встречаются в Среднеатлантических штатах. Лечить эмпирически и агрессивно, может привести к летальному исходу. Доксициклин 4 мг / кг / день PO div BID x7-10 дней (рекомендуется для всех возрастных групп).
Эрлихиоз	Ehrlichia chaffensis или phagocytophilum	Подозрение на лихорадку, гриппоподобное заболевание с сыпью в апреле-сентябре. Часто встречаются лейкопения и тромбоцитопения. 80% имеют положительный мазок крови (только HGE).Dx HME с ПЦР. Подтвердите с помощью DFA. Обычно коинфекция B. burgdorferi . Доксициклин 4 мг / кг / день PO div BID x7 дней.

Рекомендации по лечению на основе van de Beek et al. ^[2]

Новорожденные (до 1 месяца)

MRSA редко встречается у новорожденных

> 1 месяца

Эмпирическая терапия: ванкомицин И цефотаксим 200 мг / кг / день в / в дел. Q6 ИЛИ цефтриаксон 100 мг / кг / день в / в раз. Q12-24
Всегда занимался нейрохирургией в управлении
Адаптация противомикробной терапии к результатам посева

С.pneumo (22%), S. pyogenes (16%), S. aureus (7%), H. грипп, P. aeruginosa R / O менингит. Как показано, хирургическая обработка раны. После клинического улучшения переход на пероральную терапию. Ампициллин-сульбактам 300 мг / кг / день внутривенно div Q6 ИЛИ цефотаксим 150 мг / кг / день div Q8 ИЛИ цефтриаксон 50 мг / кг / день Q24 +/- нафциллин 200 мг / кг / день внутривенно div Q6 ИЛИ клиндамицин 40 мг / кг / день внутривенно div Q6 или ванкомицин x21 день.

Амоксициллин 90 мг / кг / сут 14-21 день.
Аугментин, цефуроксим или цефдинир, если недавно применялись антибиотики или хронический синусит.

Аденовирус (типы 3, 7)
- AKA розовый глаз. Лечение не требуется. Очень заразна. Могут помочь холодные искусственные слезы. НИКОГДА не лечите стероидами, кроме как у офтальмолога!
ВПГ 1-2 типа
- Может представлять опасность для зрения. Немедленно обратитесь к офтальмологу! 30-50% рецидивов через 2 года.
- Трифлуридин ИЛИ офтальмологический раствор идоксуридина 1 капля Q2-3 во время бодрствования x7-14 дней.
- Видарбиновая офтальмологическая мазь Q3 до 1 недели после выздоровления.
S. pneumo, H. flu
- Офтальмологический раствор полимиксина / триметоприма 1 капля Q3 ИЛИ офтальмологический раствор полимиксина. Бацитрацина / неоспорина 1 капля Q3 x7-10 дней.

Теплые компрессы и массаж слезных протоков. Антимикробная терапия обычно не требуется. Пероральная антимикробная терапия при более симптоматических инфекциях

Frontiers | Первая детская амбулаторная клиника парентеральной антибиотикотерапии в Индонезии

¹ Департамент детского здоровья, Академический медицинский центр, Медицинский факультет, Больница Cipto Mangunkusumo, Universitas Indonesia, Джакарта, Индонезия
² Отделение педиатрического ухода, больница Cipto Mangunkusumo, Джакарта, Индонезия
³ Отделение инфекционных заболеваний, Больница Тан Ток Сенг, Сингапур, Сингапур

Справочная информация: Инфекция остается серьезной проблемой педиатрического здравоохранения в Индонезии и обычно приводит к более длительной госпитализации из-за необходимости длительного внутривенного введения антибиотиков.В развитых странах педиатрическая амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия (P-OPAT) хорошо зарекомендовала себя и доказала свою безопасность и эффективность для сокращения продолжительности пребывания в больнице; однако данные по странам с низким и средним уровнем дохода, таким как Индонезия, остаются ограниченными. Эта услуга P-OPAT — новая и первая услуга в Индонезии.

Методы: Были ретроспективно исследованы истории болезни пациентов, посетивших первую клинику P-OPAT в Индонезии в период с апреля 2015 года по март 2017 года.

Результаты: За 24 месяца 32 пациента прошли курс лечения в клинике P-OPAT, что позволило сэкономить 258 койко-дней. У большинства пациентов ( n = 16; 50%) была диагностирована инфекция мочевыводящих путей, за которой следовали целлюлит ( n = 4; 12,5%) и остеомиелит ( n = 4; 12,5%). Цефтриаксон был наиболее часто используемым антибиотиком ( n = 16; 50%). Все пациенты использовали периферический внутривенный катетер и были отправлены домой с этим устройством.Двенадцати пациентам (37,5%) потребовалось изменить в / в доступ более одного раза. Ни один из пациентов не использовал эластомерное инфузорное устройство. Средняя продолжительность OPAT составляла 5 дней (от 1 до 27 дней). Все пациенты были успешно вылечены без рецидива через 30 дней. У одного пациента (3,1%) возникли осложнения, связанные с приемом лекарств, а еще один (3,1%) был повторно госпитализирован из-за основного заболевания. Все пациенты соблюдали схемы P-OPAT.

Выводы: Служба P-OPAT предлагает безопасный и эффективный вариант амбулаторной внутривенной доставки антибиотиков отдельным пациентам даже в условиях ограниченных ресурсов.

Введение

В странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД), таких как Индонезия, инфекционные заболевания остаются основной причиной заболеваемости педиатрических пациентов, что обычно приводит к госпитализации (1). Тяжелые инфекции могут потребовать длительного пребывания в больнице из-за необходимости длительного внутривенного введения антибиотиков (2). Продолжительное пребывание в больнице может нанести вред пациентам, увеличивая риск внутрибольничных инфекций, увеличивая финансовое бремя семьи и снижая психологическое благополучие, особенно у детей (3, 4).

Одной из мер, направленных на сокращение продолжительности пребывания в больнице или даже на полное исключение госпитализации, является содействие ранней выписке с помощью службы амбулаторной парентеральной антибактериальной терапии (OPAT) (5). OPAT включает внутривенное введение антибиотиков в амбулаторных условиях, на дому или в общественных медицинских учреждениях пациентам, которые нуждаются в внутривенных антибиотиках и не имеют подходящей альтернативы пероральным антибиотикам (6). OPAT — это хорошо зарекомендовавший себя вариант лечения для многих медицинских учреждений для взрослых в богатых ресурсами странах (7).Хотя первая OPAT была начата у педиатрических пациентов (8). Прогресс лечения в педиатрической популяции не был таким быстрым, как у взрослых (9). OPAT оказался эффективным, действенным (10) и безопасным с низким уровнем осложнений как у взрослого, так и у педиатрического населения (11, 12). С другой стороны, в СНСУД OPAT еще не получил широкого распространения.

С 2014 года в Индонезии действует политика национального медицинского страхования (NHI), которая постепенно превращается в универсальную медицинскую услугу, охватывающую всех граждан Индонезии.Поскольку это первая услуга OPAT в Индонезии, до сих пор не существовало административного регулирования в отношении этой услуги. При создании службы OPAT в Индонезии возникает несколько проблем. В качестве альтернативы сокращению продолжительности пребывания в больнице услуга OPAT еще не покрывается услугой NHI. Также пока нет эластомерных инфузоров, поэтому антибиотики необходимо вводить в больнице каждый день. В нашу больницу Cipto Mangunkusumo Hospital (CMH) также принимали пациентов из-за пределов Джакарты.Многим пациентам негде было жить рядом с больницей. Это привело к увеличению времени в пути или дополнительных ресурсов для поиска временного места во время предлагаемого курса OPAT.

Это исследование было направлено на описание опыта и проблем, с которыми пришлось столкнуться при разработке первой детской клиники OPAT (P-OPAT) в Индонезии, путем изучения результатов и безопасности.

Методы

Настройка

Это ретроспективное исследование, проведенное в CMH, специализированной больнице в Джакарте, а также в национальной специализированной больнице в Индонезии.Это больница общего профиля на 1000 коек. Существует потребность в днях экономии койки, поскольку в КМЗ существует постоянный лист ожидания для педиатрических пациентов. Клиника P-OPAT при КМЗ была открыта в начале 2015 года. Клиника P-OPAT находится в педиатрическом отделении КМЗ. В нашей клинике есть одна кровать и два кресла (рис. 1). Услуги P-OPAT доступны каждый день с 8:00 до 16:00. В будние дни услуга P-OPAT работает в клинике P-OPAT. В то время как в выходные дни услуги P-OPAT предоставлялись в Центре неотложной помощи.

Рисунок 1 . Клиника P-OPAT в КМЗ.

Процедура

Все пациенты, направленные в клинику P-OPAT, были из стационара и отделения неотложной помощи. Их оценивали как минимум один врач и одна медсестра. Пациенты имели четкий диагноз инфекции, были клинически стабильными и не имели подходящего альтернативного перорального антибиотика. Пациент и семья были должным образом осведомлены о повседневном уходе на дому, расписании P-OPAT, осложнениях и доступе к неотложной помощи.Они были готовы сотрудничать и были уверены, что их выпишут с дальнейшим наблюдением в клинике P-OPAT. Пациенты и / или их опекуны дали информированное согласие на лечение в клинике P-OPAT. Пациенты, не соответствующие этим критериям, были исключены.

Для обеспечения безопасности пациентов все первые дозы антибиотиков были введены в больнице. Для оказания помощи пациентам во время службы P-OPAT был предоставлен номер круглосуточной службы экстренной помощи. Периферический внутривенный доступ использовался у всех пациентов с коннектором нейтрального клапана и покрыт повязкой, чтобы гарантировать безопасность возвращения домой (рис. 2).Каждому пациенту также были предоставлены комплекты, состоящие из небольших повязок, спиртовых тампонов и стерильного хлопка. Рекомендации P-OPAT были приняты и скорректированы в Сингапуре и Соединенном Королевстве для лучшей реализации в наших условиях (9).

Рисунок 2 . Безопасность внутривенного доступа с использованием специальной повязки.

Сбор данных

Это исследование проводилось путем изучения медицинских карт пациентов, которые лечились в клинике P-OPAT при КМЗ с апреля 2015 года по март 2017 года.Демографические данные, клинические характеристики, микробиологические результаты, полученная терапия и исходы для пациентов были получены при завершении лечения и через 30 дней после него. Клинические результаты включают частоту лечения, сэкономленные койко-дни, частоту замены внутривенного доступа и рецидив инфекции в течение 30 дней после завершения лечения. Осложнения включают обострение инфекции, осложнения, связанные с лекарственным и внутривенным доступом, а также незапланированные посещения врача. Сэкономленные койко-дни определялись как общее количество дней лечения в клинике P-OPAT.Это исследование было одобрено Медицинским факультетом, Исследовательским комитетом Индонезийского университета и Комитетом по этике.

Результаты

В общей сложности 32 пациента получили услугу P-OPAT в CMH (Таблица 1). Большинство ( n = 31; 93,8%) пациентов использовали государственную медицинскую страховку. Половина пациентов проживала за пределами города Джакарта, на расстоянии более 20 км от КМЗ. За 2 года эта услуга сэкономила 258 койко-дней. Наиболее частым диагнозом была осложненная ИМП ( n = 16; 60%), затем следовала целлюлит ( n = 4; 12.5%) и остеомиелит (4; 1

Открытые переломы, профилактическое использование антибиотиков в — Обновление

Авторы

Hoff, William S. MD, FACS; Bonadies, Джон А. MD, FACS; Cachecho, Riad MD, FACS, FCCP; Дорлак, Уоррен К., доктор медицины, FACS

Информация об авторе

Из отделения травм (W.S.H.), больница Святого Луки, Вифлеем, Пенсильвания; Отделение хирургии (J.A.B.), больница Святого Рафаэля, Нью-Хейвен, Коннектикут; Отделение травм (R.C.), Медицинский центр Крозера Честера, Апланд, Пенсильвания; Отделение хирургии (W.C.D.), Университет Цинциннати, Цинциннати, Огайо.

Допущено к публикации 28 июля 2009 г.

Принята к публикации 29 ноября 2010 г.

Представлено на 21-й ежегодной ассамблее Восточной ассоциации хирургии травм, 19 января 2008 г., Джексонвилл, Флорида.

Постановка проблемы

Открытый перелом определяется как перелом, при котором фрагменты перелома сообщаются с окружающей средой через разрыв кожи. Наличие открытого перелома, изолированного или являющегося частью комплекса множественных травм, увеличивает риск инфекции и осложнений со стороны мягких тканей.В 1976 году Gustilo и Anderson ^[1] описали систему для классификации открытых переломов на основе размера связанного разрыва, степени мягкого повреждения, контаминации и наличия сосудистых нарушений. В следующей статье Gustilo et al. ^[2] уточнил классификацию тяжелых открытых переломов. В целом риск инфицирования и частота потери конечностей коррелируют с типом Gustilo (Таблица 1).

Процесс

Используя методологию поиска, аналогичную Luchette et al., ^[3] поиск в MEDLINE был выполнен с использованием ключевых слов «открытые переломы» и «антибиотики». Этот поиск был ограничен статьями, опубликованными после рекомендаций, опубликованных Luchette et al. В результате поиска было найдено 49 статей. Шестнадцать статей были исключены по следующим причинам: техническая статья (6), публикация не на английском языке (5), недостаточный вклад в проект (2), связанные с переломами конечностей (2) и исследование на животных (1). Тринадцать вторичных цитирований были получены из библиографий в исходных статьях, в результате чего получено 46 статей, которые были рассмотрены подкомитетом.

Каждая статья была рассмотрена и классифицирована на основе методологии, описанной Специальным комитетом EAST по разработке руководств и Агентством политики и исследований в области здравоохранения Министерства здравоохранения и социальных служб США следующим образом: ^{[4] [5]}:

Класс I: проспективное рандомизированное контролируемое исследование.

Класс II: проспективные рандомизированные неслепые исследования. То есть исследования, в которых данные собирались проспективно и ретроспективно анализировались.

Класс III: исследования, основанные на ретроспективно собранных данных, обзорах баз данных и реестров и метаанализе.

Для целей данного руководства по управлению практикой обзорные статьи были отнесены к классу III. Рецензенты также определили, соответствовала ли соответствующая статья цели руководства по управлению практикой. Девятнадцать исследований были признаны нерелевантными и исключены из дальнейшего анализа; Нерелевантность была основана на следующем: плохая методология (11), недостаточный размер исследования (6) и нерелевантная цель (2).

Остальные 27 статей были использованы для построения доказательной таблицы, которая была проанализирована для выработки окончательных рекомендаций.Рекомендации были классифицированы на основе качества имеющихся научных данных:

Уровень I: рекомендация обоснована только на основании имеющихся научных данных; Рекомендация основана на доказательствах класса I или на преобладании доказательств класса II.

Уровень II: рекомендация обоснована на основании имеющихся научных данных и подтверждена мнением экспертов; Рекомендация подтверждается доказательствами класса II или преобладанием доказательств класса III.

Уровень III: рекомендация подтверждается имеющимися данными, но имеются неадекватные научные данные; Рекомендация подтверждается доказательствами класса III.

Научный фонд

В 1998 году Luchette et al.^[3] представил результаты Рабочей группы EAST по практическим рекомендациям на 11-й ежегодной научной ассамблее. Это руководство было опубликовано в 2000 году на сайте EAST. На основе обзора 54 статей, опубликованных с 1975 по 1997 год, рабочая группа предложила три рекомендации уровня I и две рекомендации уровня II, специфичные для выбора охвата антибиотиками и продолжительности терапии. Первоначальные руководящие принципы рекомендуют предоперационное дозирование антибиотиков как можно скорее после того, как травма была перенесена.Антибиотики следует направлять против грамположительных организмов с дополнительным покрытием грамотрицательных клеток при переломах типа III. При наличии потенциального клостридиального заражения пенициллин также следует начинать независимо от типа перелома.

Что касается продолжительности покрытия антибиотиками, то в первоначальных рекомендациях рекомендуется прекратить прием антибиотиков через 24 часа после успешного закрытия раны при переломах типа I и типа II. При переломах типа III прием антибиотиков следует продолжать в течение 72 часов после травмы или не позднее> 24 часов после успешного закрытия раны мягкими тканями.

В 1999 г. ДеЛонг и др. ^[6] опубликовал серию случаев, предназначенную для сравнения показателей инфицирования, а также отсроченного сращения и несращения у пациентов с открытыми переломами на основе типа выполненного закрытия раны. Обследовано 90 пациентов с 119 открытыми переломами. Все пациенты получали цефазолин плюс гентамицин, если было выявлено серьезное заражение. Антибиотики были отменены через 2–3 дня после последней хирургической процедуры. При использовании этой схемы лечения антибиотиками частота инфицирования глубоких ран или остеомиелита составляла 7% независимо от метода лечения ран.В проспективном исследовании 227 пациентов с открытыми переломами Vasenius et al. сравнивали клиндамицин с клоксациллином. Клиндамицин продемонстрировал свою эффективность при переломах типа I и типа II с частотой инфицирования 3,3% и 1,8% соответственно. Сообщалось о недопустимо высоких показателях инфицирования при переломах III степени как для клиндамицина (29,0%), так и для клоксациллина (51,8%). Это исследование демонстрирует эффективность грамположительного покрытия для переломов типов I и II и подтверждает необходимость дополнительного грамотрицательного покрытия при более высоких переломах типа Gustilo.^[7]

В исследовании педиатрических пациентов с открытыми переломами предплечья Greenbaum et al. ^[8] сообщил о 3% -ной частоте раневых инфекций при использовании режима антибиотиков, аналогичного рекомендованному в исходных рекомендациях EAST. В ретроспективном исследовании Янга и Эйслера ^[9] 91 пациент с открытыми переломами I степени получали цефазолин. Первоначальная хирургическая обработка раны не проводилась в экстренном порядке, и в исследуемой когорте не было зарегистрировано никаких инфекционных осложнений.

Ссылаясь на несколько преимуществ фторхинолонов (например, пероральный прием, меньшая нефротоксичность), Patzakis et al. провели проспективное исследование внутривенного введения ципрофлоксацина у 163 пациентов с 171 открытым переломом: типа I (65), типа II (54) и типа III (52). Пациенты были рандомизированы в группу антибиотиков ципрофлоксацина или цефтазадима / гентамицина. При переломах типов I и II частота инфицирования в группе ципрофлоксацина и группе цефтазадима / гентамицина составляла 5,8% и 6,0% соответственно.Для переломов III типа неприемлемо высокий уровень инфицирования был продемонстрирован в группе ципрофлоксацина (31%) по сравнению с группой цефтазадим / гентамицин (7,7%). ^[10] В ответ на клиническое наблюдение, что отсроченное сращение и несращение были связаны с ципрофлоксацином, Huddleston et al. опубликовали лабораторное исследование влияния этого фторхинолона на заживление переломов. Крысы Wistar с экспериментально индуцированными переломами бедренной кости были рандомизированы для получения цефазолина и ципрофлоксацина.Третью группу, не получавшую антибиотиков, использовали в качестве контрольной. Рентгенологические, гистологические и механические параметры продемонстрировали ингибирование заживления переломов в группе ципрофлоксацина. ^[11] Аналогичным образом, используя модель на мышах, Holtom et al. ^[12] продемонстрировал дозозависимый цитотоксический эффект фторхинолонов.

В 1999 г. Sorger et al. опубликовали исследование, в котором сравнивается эффективность ежедневного приема аминогликозидов с традиционным режимом приема разделенных доз.Двести девятнадцать пациентов с открытыми переломами типа II или III получили стандартное хирургическое лечение переломов. Все пациенты получали цефазолин, но были рандомизированы для приема гентамицина в режиме разделенных доз (5 мг / кг, разделенные два раза в день) или один раз в день (6 мг / кг). Хотя статистическая разница не может быть продемонстрирована, частота инфицирования у пациентов, получавших один раз в день, была ниже, чем у пациентов, получавших разделенную дозу (6,7% против 13,6%). ^[13] В предварительном исследовании Russel et al.^[14] продемонстрировал безопасность и эффективность ежедневного приема аминогликозидов в сочетании с цефазолином при лечении 16 пациентов с открытыми переломами большеберцовой кости.

Сводка

На основании обзора литературы, опубликованной после их первоначальной презентации, рекомендации, опубликованные в исходных руководствах EAST, остаются в силе. Антибиотики являются важным дополнением к лечению открытых переломов, и их следует начинать как можно раньше. Грамположительное покрытие рекомендуется при переломах типа I и типа II.При переломах типа III рекомендуется более широкий охват антимикробными препаратами.

Несмотря на потенциальные клинические и ресурсные преимущества фторхинолонов, текущие исследования не поддерживают их использование в качестве монотерапии, и исследования показывают, что эти агенты могут ухудшать заживление переломов. При необходимости аминогликозиды могут быть назначены один раз в день.

Исследования будущего

Имеющаяся литература класса I по фторхинолонам имеет несколько ограничений. Не во всех исследованиях использовалась модель открытой трещины.Кроме того, поскольку это были исследования на животных, дозировки и продолжительность терапии могут не соответствовать тем, которые могут использоваться в клинических условиях. Поэтому, учитывая значительные преимущества этого класса антибиотиков перед аминогликозидами, следует продолжить исследования, чтобы продемонстрировать эффективность на клинической модели. Системные побочные эффекты антибиотиков также можно уменьшить за счет местной антибактериальной терапии. В будущих исследованиях следует также рассмотреть возможность использования этого метода в острой фазе лечения открытых переломов.

Список литературы

Gustilo RB, Anderson JT. Профилактика инфекций при лечении 1025 открытых переломов длинных костей: ретроспективный и проспективный анализ. J Bone Joint Surg Am . 1976; 58: 453–458.
Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Проблемы лечения открытых переломов III типа (тяжелые): новая классификация открытых переломов III типа. J Травма . 1984; 24: 742–746.
Luchette FA, Bone LB, Born CT и др.Рабочая группа EAST по практическим рекомендациям по управлению: практические рекомендации по профилактическому применению антибиотиков при открытых переломах. Восточная ассоциация хирургии травм. 2000 г. Доступно по адресу: http://www.east.org/tgp/openfrac.pdf. По состоянию на 15 ноября 2009 г.
Паскуале М, Фабиан ТЦ. Практическое руководство по лечению травм от Восточной ассоциации хирургии травм. J Травма . 1998; 44: 941–956.
Агентство политики и исследований в области здравоохранения. Временное руководство по разработке клинических рекомендаций . Роквилл, Мэриленд: Агентство политики и исследований в области здравоохранения; 1991.
Делонг WG мл., Род. CT, Wei SY, Petrik ME, Ponzio R, Schwab CW. Агрессивное лечение 119 открытых переломов ран. J Травма . 1999; 46: 1049–1054.
Vasenius J, Tulikoura I, Vainionpää S, Rokkanen P. Сравнение клиндамицина и клоксациллина при лечении 240 открытых переломов. Рандомизированное проспективное исследование. Энн Чир Гинекол .1998. 87: 224–228.
Гринбаум Б., Зионц Л.Е., Эбрамзаде Э. Открытые переломы предплечья у детей. J Orthop Trauma . 2001; 15: 111–118.
Yang EC, Eisler J. Лечение изолированных открытых переломов I типа: необходима ли экстренная хирургическая обработка раны? Clin Orthop Relat Res . 2003; 410: 269–294.
Патзакис М.Дж., Бейнс Р.С., Ли Дж. И др. Проспективное рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее монотерапию антибиотиком, ципрофлоксацином, с комбинированной антибактериальной терапией при открытых переломах ран. J Orthop Trauma . 2000. 14: 529–533.
Huddleston PM, Steckelberg JM, Hanssen AD, Rouse MS, Bolander ME, Patel R. Подавление ципрофлоксацином экспериментального заживления переломов. J Bone Joint Surg Am . 2000. 82: 161–173.
Холтом П.Д., Павкович С.А., Бравос П.Д., Патзакис М.Дж., Шеперд Л.Е., Френкель Б. Ингибирующее действие хинолоновых антибиотиков тровафлоксацина, ципрофлоксацина и левофлоксацина на остеобластические клетки in vitro. Дж. Ортоп Рес . 2000. 18: 721–727.
Соргер Дж. И., Кирк П. Г., Рунке С. Дж. И др. Один раз в день высокая доза по сравнению с разделенной низкой дозой гентамицина при открытых переломах. Clin Orthop Relat Res . 1999; 366: 197–204.
Рассел Г. В. Младший, Кинг С., Мэй С. Г., Пирсол А. В. IV. Применение высоких доз гентамицина один раз в день для предотвращения инфицирования открытых переломов диафиза большеберцовой кости: предварительное обследование. South Med J . 2001; 94: 1185–1191.

Предыдущая версия данного руководства

Профилактические антибиотики при открытых переломах (1998)

Стол

Открытые переломы — классификация Густило ^[1-2]

Тип I

Открытый перелом с кожной раной длиной <1 см, чистый.