Спасти ногу можно в самой запущенной стадии, или Кто в группе риска по заболеванию артерий

Большинство пациентов Центра спасения конечностей – нового подразделения Первого клинического медицинского центра в Коврове – мужчины.

По словам руководителя Центра, врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению Дмитрия Тютьнева, фактору риска развития атеросклероза артерий нижних конечностей подвержен, в основном, сильный пол. Женщин он поражает, как правило, в случае диабета.

Дмитрий Анатольевич рассказал о своих пациентках.

Пациентка Мария Барсукова с доктором Тютьневым в Центре спасения конечностей в Коврове (подробности в конце*)

Пациентка готовится станцевать на свадьбе внучки

76-летняя Вера Григорьевна Чернова из Ивановской области более 15 лет страдает от инсулинозависимой формы сахарного диабета. В этом году произошло резкое ухудшение. Даже в состоянии покоя боль в левой ноге не проходила, напротив, нарастала.

Вера Григорьевна потеряла сон. Между тем, на ноге стали появляться трофические язвы. Данные УЗИ (ультразвукового исследования) показали печальную картину: отсутствие кровоснабжения по берцовой артерии, закупорка поверхностно-бедренной артерии с переходом в подколенную. Там наблюдалась одна сплошная бляшка со стопроцентным перекрытием.

Без срочной операции существовал большой риск потери поражённой ноги.

— У меня скоро внучка замуж выходит! Я ей обещала станцевать на свадьбе! — взмолилась пенсионерка.

Во время хирургического вмешательства специалисты Центра спасения конечностей полностью восстановили проходимость поверхностно-бедренной артерии, в неё был имплантирован стент. Также были приведены в норму все другие пораженные артерии. В областях, где имелись трофические нарушения, отсутствовало кровоснабжение, но присутствовал скрытый гнойный карман, рана была санирована.

Пенсионерка была выписана на 15й день с полной сохранной функцией, с нормальной температурой, улучшением состояния по сахарному диабету. Эндокринологу Первого клинического медицинского центра Наталье Яковлевой удалось полностью скомпенсировать пациентке это грозное заболевание.

Вера Григорьевна уверена, что теперь обязательно станцует на свадьбе внучки.

Дмитрий Тютьнев наблюдает в мониторе за работой коллег-хирургов

“Стараемся максимально сохранить опору”

Мы задали Дмитрию Тютьневу несколько вопросов:

— Какой процент пациентов нуждается в операции по спасению конечностей?

— 80 процентов пациентов, обратившихся к нам с заболеваниями артерий нижних конечностей разной степени запущенности, нуждались в экстренном проведении операции, то есть речь шла именно о спасении, а не о плановом лечении. Большинство имели средний или высокий риск ампутации конечностей.

— На какой стадии можно спасти ногу?

— Вплоть до гангрены, на сверхзапущенных стадиях, когда уже наблюдается отмирание конечности. В подобной ситуации мы боремся за уровень ампутации, чтоб он был максимально низким, пытаемся сохранить опору. Если пациенту после операции потребуется протез, то это будет что-то простое, имеющее мало общего с подбором классических бедренных протезов.

Нередко бывает, что у человека половина ноги без кожного покрова, сплошной некроз. Даже в таком, казалось бы, безнадежном случае мы восстанавливаем кровоснабжение нижней конечности, убираем омертвевшие ткани. Затем передаём пациента нашим коллегам — пластическим хирургам, которые восстанавливают кожные покровы, и человек может снова ходить на своей ноге.

Бывает, нам не удается сохранить всю стопу, боремся за каждый сантиметр, но иногда доходит до ампутации одного-двух пальцев. Однако лучше потерять два пальца, но сохранить всю ногу. Протез двух пальцев — самое простое, что можно придумать, с ним опорная функция действует на 100 процентов.

— То,что вы делаете, похоже на чудо! На чём основан метод спасения конечностей?

— Речь идёт о гибридной технологии, таких очень мало в мире. Мы объединили опыт многих поколений различных направлений открытой эндоваскулярной и открытой сосудистой хирургии, чтобы спасать нижние конечности. Когда мы работаем порознь, мы не можем выполнять весь спектр манипуляций, в которых нуждается пациент. У нас эти операции идут на потоке. Мы рады, что работаем в команде, в которой для нас практически нет нерешаемых задач. Мы не стоим на месте, постоянно совершенствуем наш метод.

Записала Катерина Мигулина.

На фото*: Дмитрий Тютьнев с 78-летней пациенткой Марией Ивановной Барсуковой (фамилия изменена). Была направлена в Центр спасения конечностей в Ковров, так как в последнее время практически не могла наступать на правую ногу и, соответственно, — ходить. Проблемы с ногой возникли вследствие сахарного диабета, нейроишемической формы диабетической стопы, сухой гангрены первого пальца, язвы на стопе.

В Тольятти проверяют детсад, где девочка лишилась части пальца

https://ria.ru/20210328/proverka-1603196196. html

В Тольятти проверяют детсад, где девочка лишилась части пальца

В Тольятти проверяют детсад, где девочка лишилась части пальца — РИА Новости, 28.03.2021

В Тольятти проверяют детсад, где девочка лишилась части пальца

Прокуратура проводит проверку в детском саду в Тольятти Самарской области, где трехлетний ребенок получил травму, из-за которой ему ампутировали часть фаланги… РИА Новости, 28.03.2021

2021-03-28T14:41

2021-03-28T14:41

2021-03-28T14:41

происшествия

тольятти

самарская область

/html/head/meta[@name=’og:title’]/@content

/html/head/meta[@name=’og:description’]/@content

https://cdnn21.img.ria.ru/images/33559/72/335597292_0:267:1500:1111_1920x0_80_0_0_87e73b4ac0d52b233db11f37f3c83265.jpg

САМАРА, 28 мар — РИА Новости. Прокуратура проводит проверку в детском саду в Тольятти Самарской области, где трехлетний ребенок получил травму, из-за которой ему ампутировали часть фаланги пальца, сообщает в воскресенье пресс-служба надзорного ведомства. Ранее мать пострадавшей девочки опубликовала пост в паблике «Тольятти» в социальной сети «ВКонтакте», в котором сообщила что 22 марта в детском саду № 187 «Солнышко» ее ребенку прищемили дверью палец, из-за чего была ампутирована часть фаланги. Женщина также заявила, что проверка по факту инцидента до сих пор не началась.В надзорном ведомстве подчеркнули, что распространяемая в интернете информация о бездействии ответственных органов является ложной. «Опрошен законный представитель — отец ребенка, воспитатели. Проверяется соблюдение администрацией детского учреждения требований законодательства о безопасности детей», — сказано в релизе.Кроме того, по данным прокуратуры, в рамках доследственной проверки назначена судебно-медицинская экспертиза.

https://ria.ru/20210218/delo-1598096592.html

тольятти

самарская область

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

2021

РИА Новости

internet-group@rian. ru

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

Новости

ru-RU

https://ria.ru/docs/about/copyright.html

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

https://cdnn21.img.ria.ru/images/33559/72/335597292_0:126:1500:1251_1920x0_80_0_0_8b745ea5b879378e1b9598527514975e.jpg

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

РИА Новости

[email protected]

7 495 645-6601

ФГУП МИА «Россия сегодня»

https://xn--c1acbl2abdlkab1og.xn--p1ai/awards/

происшествия, тольятти, самарская область

САМАРА, 28 мар — РИА Новости. Прокуратура проводит проверку в детском саду в Тольятти Самарской области, где трехлетний ребенок получил травму, из-за которой ему ампутировали часть фаланги пальца, сообщает в воскресенье пресс-служба надзорного ведомства.

Ранее мать пострадавшей девочки опубликовала пост в паблике «Тольятти» в социальной сети «ВКонтакте», в котором сообщила что 22 марта в детском саду № 187 «Солнышко» ее ребенку прищемили дверью палец, из-за чего была ампутирована часть фаланги. Женщина также заявила, что проверка по факту инцидента до сих пор не началась.

«Двадцать второго марта в детском саду «Солнышко», расположенном в Автозаводском районе города Тольятти трехлетний ребенок получил травму, повлекшую ампутацию части фаланги пальца. Прокуратурой незамедлительно была организована проверка», — говорится в сообщении прокуратуры.

В надзорном ведомстве подчеркнули, что распространяемая в интернете информация о бездействии ответственных органов является ложной. «Опрошен законный представитель — отец ребенка, воспитатели. Проверяется соблюдение администрацией детского учреждения требований законодательства о безопасности детей», — сказано в релизе.

Кроме того, по данным прокуратуры, в рамках доследственной проверки назначена судебно-медицинская экспертиза.

18 февраля, 21:32

В Ивановской области возбудили дело из-за ожогов девочки в детсаду

только спасите мне ногу», – вспоминает жительница Ханты-Мансийска Людмила Васильевна. Ей повезло – она попала в руки настоящего специалиста. —

В Окружной клинической больнице применяются современные методики лечения, которые помогают избежать ампутации нижних конечностей при атеросклерозе

Избежать потерь

 «Когда я ложилась на операционный стол, слезно просила врачей: только спасите мне ногу», – вспоминает жительница Ханты-Мансийска Людмила Васильевна. Ей повезло – она попала в руки настоящего специалиста.

Людмила Васильевна обратилась в Окружную клиническую больницу Ханты-Мансийска с гангреной на большом пальце ноги. Неосторожно остригла ноготь, на ранку не обратила внимания – обработала палец зеленкой. К ампутации ноги женщину чуть не привел сахарный диабет, которым она страдает больше 15 лет.

Избежать таких серьезных последствий помог рентгенэндоваскулярный хирург ОКБ Алексей Мизин. Он работает в больнице с 2002 года, с тех пор много времени посвящает проблеме критической ишемии нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом. Врач участвовал во внедрении и развитии в Ханты-Мансийске новейших методов лечения, которые помогают избежать ампутации нижних конечностей при таких заболеваниях, как атеросклероз.
– Сегодня многое делается для того, чтобы помочь пациентам с инсультами и инфарктами, но о критической ишемии нижних конечностей говорится мало. На самом деле, проблема очень актуальна, – рассказывает Алексей Геннадьевич. – Ежегодно хирургические отделения любого медицинского учреждения страны регулярно выполняют ампутации конечностей из-за хронической критической ишемии. Тогда как в более чем 90 процентах случаев при критической ишемии нижние конечности можно сохранить.

Людмиле Васильевне сохранили ногу. Правда, из-за того, что женщина обратилась поздно, большой палец все же пришлось отнять.
– Когда меня привезли в больницу с гангреной, я уже мысленно попрощалась с ногой. У меня есть знакомые, страдающие сахарным диабетом, которым делали ампутацию. Очень благодарна врачам за то, что мне этого удалось избежать, – говорит жительница Ханты-Мансийска.

Не упускайте время

Критическая ишемия нижних конечностей – серьезное заболевание, требующее немедленного лечения, чтобы как можно раньше восстановить приток крови к пораженной области конечности. Лечение может быть весьма сложным и различаться в каждом случае, но общая цель всегда одна – уменьшить боль и улучшить приток крови, чтобы спасти конечность от ампутации. Эндоваскулярный (внутрисосудистый) метод лечения позволяет без больших разрезов устранить сужения в артериях. Если поражение артерий не подходит для этого вида лечения, то делаются открытые операции (сосудистая хирургия). В некоторых случаях хирург может вскрыть артерию и выскоблить из нее бляшки.

Но иногда требуется ампутация пальцев, части стопы или части конечности. Это всегда вынужденный вариант лечения. Ампутация на уровне голени и бедра должна выполняться только после консультации сосудистого хирурга или другого специалиста по заболеваниям периферических артерий и после того, как будут рассмотрены все варианты восстановления кровотока и сохранения конечности!

По мнению Алексея Мизина, сегодня необходимо рассказывать людям, что в большинстве случаев пациентам данной группы можно помочь. Современное эндоваскулярное лечение позволяет с низким риском осложнений при малотравматичном хирургическом вмешательстве восстановить кровоток в конечности.
– Обсудите необходимость консультации специалиста по заболеваниям периферических артерий с вашим лечащим врачом. Очень важно, чтобы пациент с язвой или болью в покое в ногах или стопах был осмотрен сосудистым специалистом как можно скорее. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем раньше можно начать правильное лечение, что позволит избежать тяжелых последствий и получить наилучшие результаты, – говорит Алексей Геннадьевич.

Югорчане – в руках профессионалов

Врач поясняет, что в случае отсутствия профессионально оказанной медицинской помощи, через пять лет около 50 процентов больных с критической ишемией конечностей погибают (больше, чем при некоторых распространенных онкозаболеваниях).Это крайне важная социальная проблема в нашей стране. Так как чаще всего человеку ампутируют ногу на уровне бедра, что, естественно, приводит к инвалидизации, значительному снижению качества жизни пациента и к сокращению продолжительности жизни. 15–20 процентов пациентов просто не переживут операцию, так как имеют ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, а также пожилой возраст.
– Сегодня в Югре данные операции выполняются не только в Окружной клинической больнице. В Нягани открыт специализированный сосудистый центр, в котором также оказывается квалифицированная помощь. Для югорчан медицинская помощь предоставляется по полису ОМС бесплатно, при этом операции выполняются по самым современным методикам, используются лучшие расходные материалы, – говорит Алексей Геннадьевич.

Отметим, что в 2010 году в Окружной клинической больнице был открыт кабинет диабетической стопы. Он оснащен по самым современным стандартам, специалисты оказывают пациентам квалифицированную медицинскую помощь. Любой югорчанин, если он болен сахарным диабетом и у него имеются какие-либо проблемы со стопами, должен обратиться в кабинет диабетической стопы. Ведь даже маленькая ранка у таких пациентов может за очень короткое время привести к потере всей конечности.

Используйте свой шанс

  В 2013 году группой врачей-энтузиастов из разных регионов России, занимающихся эндоваскулярным лечением конечностей, был создан специальный сайт для пациентов с критической ишемией конечностей и синдромом диабетической стопы – kink.valsalva.ru. Одним из инициаторов проекта стал врач Окружной клинической больницы Ханты-Мансийска Алексей Мизин.
– Мы должны информировать россиян о том, что в большинстве случаев у них есть возможность сохранить здоровье. На сайте мы подробно указали контакты всех инициативных врачей России, к которым человек может обратиться, если у него имеется тяжелая ишемия конечностей. Как правило, данная помощь оказывается за счет федерального и регионального бюджетов. Конечно, есть клиники, где операции выполняют за счет средств пациента, но, по крайней мере, пациент сможет узнать о такой возможности. Этот проект – не государственный и не коммерческий, это просто объединение врачей на основе общей идеологии и философии. Мы искренне хотим помочь людям без какой-либо выгоды. Большинство специалистов на сайте указали свои личные мобильные телефоны. Если вам поставлен диагноз «тяжелая ишемия нижних конечностей» и врачи предлагают ампутацию на уровне бедра, посмотрите этот сайт сами или попросите ваших родственников. На сайте простым языком описано это заболевание и пояснен порядок действий. Обсудите с вашим лечащим врачом возможность направления в специализированную клинику.

  Ирина Ахмедова
Газета Новости Югры

Реплантация / реваскуляризация конечностей кисти, пальцев, стоп – Клиника ЦКБ РАН в Москве

Реплантация конечности – это хирургическая операция по приживлению частично или полностью отчлененного сегмента конечности путем сшивания сосудов, соединения повреждённых нервов и костей, и дальнейшим восстановлением кровообращения в присоединенной части тела. Реваскуляризация конечностей подразумевает восстановление ее сосудистой системы. Различают микро- и макрореплантацию. Основным критерием для проведения реплантации конечностей является функциональная целесообразность данной операции, т.е. после ее проведения должна быть достигнута главная задача реплантации – наиболее полноценное восстановление функции конечности (возможность возобновления чувствительности). В экстренных ситуациях пострадавшие задаются вопросом: «Можно ли пришить отрубленные / отрезанные пальцы и сохранить функции кисти?». Да, благодаря возможностям современной хирургии и микрохирургии при обеспечении правильной сохранности сегмента это стало возможным.

Показания к проведению реплантации

• Ампутация большого пальца кисти
• Многочисленные ампутации пальцев
• Ампутации у детей
• Ампутация в районе запястья
• Ампутация предплечья
• Ампутация на обеих голенях или стопах.

По ряду других факторов вопрос о реплантации решается индивидуально с каждым пациентом.

Противопоказания

Для проведения реплантации существует ряд противопоказаний:

• Крайне тяжелое общее состояние пострадавшего
• Старческий возраст
• Множественные сопутствующие травмы и повреждения
• Превышение срока (позволяющего провести операцию) с момента ампутации конечности
• Многочисленное размозжение тканей отделенного сегмента

Сохранение ампутантов

Чаще всего проводятся операции по приживлению конечностей (реплантация руки, ампутированной проксимальнее запястных суставов или реплантация нижних конечностей, ампутированных проксимальнее голеностопных суставов) и их сегментов — стоп, кистей, пальцев. Реплантация кисти, реплантация пальцев кисти наиболее часто встречаются в медицинской практике. Но также возможны реплантации носа, полового члена, скальпа, ушной раковины и др. При доставке травмированного человека в больницу требуется обеспечить сохранность и жизнеспособность отчлененного сегмента. Для этого ампутант необходимо правильно законсервировать (основной метод сохранения ампутанта – его охлаждение до температуры +4°С; ампутант помещают в полиэтиленовый пакет, который вкладывается в пакет со льдом (снегом), смешанным с водой). Для каждого отчлененного сегмента определен свой срок продолжительности жизнеспособности, в течение которого возможно провести реплантацию (например, сохранность в часах при t до +4°С составляет для: пальцев – 16, кистей – 12, плеча, предплечья, голени и стопы – 6).

Этапы проведения реплантации

1. Первичная хирургическая обработка ран (цель – иссечение всех поврежденных тканей и соответствующим укорочением конечности, удаление инородных тел из раны)
2. Восстановление костного скелета (сопоставление костных отломков для лучшего сращивания с помощью различных фиксирующих конструкций)
3. Восстановление сосудов приживляемой конечности (анастомозируют сосуды под микроскопом, возможно пластическое замещение вен и артерий)
4. Реконструкция сухожильно-мышечного аппарата (наиболее ответственный и важный этап операции, от которого в большей степени зависит функциональный результат)
5. Восстановление нервов (задача – стремление к первичному восстановлению нервов)
6. Восстановление кожного покрова (недопустимо натяжение кожи)

По окончании операции применяют наложение повязок с обязательным соблюдением необходимых условий фиксации конечности.

При множественной реплантации пальцев кисти сохраняется последовательность всех этапов.

Реабилитационный период

Правильное и квалифицированное курирование больного в послеоперационном периоде позволяет достичь благоприятного исхода реплантации конечностей. После хирургической операции пациента переводят в отделение реанимации или палату интенсивной терапии. Основной задачей после окончания операции является предотвращение возможных многочисленных осложнений, характерных для этой категории больных. Пациент постоянно находится под наблюдением врачей, которое включает в себя контроль основных жизненных показателей (артериальное давление, ЭКГ, пульс, биохимический анализ крови и др.) и состояния кровообращения реплантированной конечности. Восстановительное лечение заключается в комплексном подходе и включает: медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, трудотерапию, электростимуляцию мышц, лазеротерапию, физиотерапию, гидрокинезотерапию и многое другое.

Результативность метода

Профессионально выполненная реплантация позволяет вернуть подвижность, чувствительность и возможность возвращения к прежней деятельности с использованием поврежденной конечности.

По статистике приживление после реплантации полностью ампутированных пальцев кисти наступает у 70-75% больных, а при частичной ампутации – в 90% случаев.

В Ростовской области из-за неудачного лечения перелома ребёнку ампутировали руку

В Ростовской области 11-летнему Егору Сазонову ампутировали руку после лечения перелома в одной из районных больниц. Как рассказал RT отец мальчика, из-за халатности врача, накладывавшего гипс, началось заражение крови. Ребёнок неоднократно жаловался на сильные боли, однако в медучреждении, по словам родителей, их уверяли, что это «нормальный процесс». Через два дня гипс всё же сняли — выяснилось, что развилась газовая гангрена, и руку пришлось ампутировать, чтобы спасти жизнь Егора. В Минздраве Ростовской области утверждают, что взяли ситуацию под контроль и начали проверку врачей. Родители мальчика уже готовят заявление в прокуратуру.

• Gettyimages.ru
• © Natdanai Pankong / EyeEm

11-летний Егор Сазонов из станицы Мечётинская Ростовской области после неудачного лечения перелома едва не умер от заражения крови и лишился правой руки.

Как рассказал RT отец ребёнка Алексей Сазонов, 10 августа Егор во время игры споткнулся, упал и сломал руку. Родители обратились в местную скорую помощь, которая доставила мальчика в районную больницу в город Зерноград. Там, по словам отца, мальчику сделали рентген, спустя несколько часов пришёл врач, посмотрел снимок, сделал анестезию и наложил гипс на открытый перелом.

«Как только сын отошёл после анестезии, нас отпустили, в больницу класть не стали, антибиотики не выписывали. Я спрашиваю: «А как же дальше быть? Всё-таки ребёнок… Может, в Ростов в больницу поехать?» «Нет, — говорят. — Сейчас выходной и там вас всё равно никто не примет. Ждите понедельника, потом придёте на приём, мы вам выпишем направление, тогда и поедете», — вспоминает Алексей Сазонов.

Состояние Егора сразу стало ухудшаться. «На следующий день, в воскресенье, он всю ночь не спал, не ел, я его опять отвёз на «скорой» в Зерноград. Но там сказали, что это нормальный процесс, беспокоиться не о чем», — рассказывает отец мальчика.

В понедельник в 04:00, по словам отца, у Егора Сазонова начали чернеть пальцы, его срочно отвезли в районную больницу, но там просто ослабили гипс и посоветовали прийти на приём после обеда.

«Я спрашиваю: «Может, всё-таки сейчас осмотрите?» «Нет, — отвечают. — Приходите после обеда». Мы ждали с этим талончиком, пришли после обеда, там наконец сняли гипс — рука уже чёрная была. Быстро собрали консилиум и на «скорой» отвезли мальчика в Ростов, в областную больницу», — рассказывает Алексей Сазонов.

Как выяснилось, у ребёнка началось заражение крови, возникла газовая гангрена. В Ростове его срочно поместили в реанимацию. Областным врачам пришлось ампутировать руку, чтобы сохранить Егору жизнь.

Как сообщили в Минздраве Ростовской области, 20 августа мальчика перевели из отделения реанимации и интенсивной терапии в палату хирургического отделения, где он находится вместе с мамой.

«Ребёнок в сознании, состояние оценивается как среднетяжёлое, угрозы жизни нет. Всё необходимое лечение получает своевременно и в полном объёме. С мальчиком работает медицинский психолог», — отметили в ведомстве. При этом представитель Минздрава уточнил, что Егор перенёс сильную психологическую травму.

Сейчас областное Министерство здравоохранения начало ведомственную проверку.

Ложная солидарность

По мнению Алексея Сазонова, причиной трагедии стало халатное отношение к своим обязанностям зерногорского врача, который наложил гипс на открытый перелом, хотя была видна рана.

Как объяснил адвокат, член совета при президенте РФ по правам человека Шота Горгадзе, в такой ситуации родителям надо обращаться в прокуратуру с заявлением против врача, который допустил халатность, а также подавать в суд на районную больницу. «Медицинское учреждение, которое дало работу такому врачу, несёт полную ответственность», — отметил он.

• Родители Егора Сазонова считают, что врачи халатно отнеслись к своим обязанностям
• © Фото из личного архива

При этом Горгадзе признал, что доказать вину врача в таких ситуациях бывает непросто.

«К сожалению, в медицинском сообществе существует ложное понимание профессиональной солидарности. Ведь солидарность уместна, когда защищаешь своих коллег, а не тех, кто нарушил закон. Я часто сталкивался с тем, что крайне трудно получить медицинское заключение о том, что была допущена врачебная ошибка», — рассказывает юрист.

Однако, по его словам, если проявить упорство, то можно будет добиться справедливости.

«Сначала будет казаться, что система непробиваема и остаётся просто махнуть на всё рукой. Но если родственники не отступятся, то добьются справедливости, а врач, который допустил халатность, может понести и уголовную ответственность», — уверен Горгадзе.

Пока, по словам Алексея Сазонова, представители зерноградской больницы никак не отреагировали. «Никто с нами не пытался связаться, даже извиниться не пробовали. Я сам ходил в больницу, брал выписки, со мной никто даже поговорить не попытался, как-то неофициально объяснить ситуацию. Я просто тупо взял ксерокопии, заверил и ушёл, как будто меня просто не заметили», — рассказывает он.

В районной больнице Зернограда от комментариев отказались, заметив только, что главврач больницы сейчас находится на больничном. Также ничего не стали говорить в администрации Зерноградского района. Там заявили, что об инциденте знают мало, и посоветовали обратиться к руководству Ростовской области.

Родители Егора Сазонова теперь думают, как сын будет жить дальше. «Сейчас всё хорошо, угроза жизни уже миновала, хотя ещё не всю гадость из крови вывели. Но в дальнейшем, конечно, нужна будет реабилитация. Нужен будет протез — всё-таки потеряна правая рука, это тяжело, особенно для ребёнка. А человеку надо как-то жить дальше», — говорит отец.

Сазоновы уже собирают документы и готовятся подавать заявление в прокуратуру, чтобы виновные понесли наказание. RT будет следить за развитием ситуации.

«Год, когда я потерял руки и ноги, был самым счастливым»

• Кэтлин Хокинс
• BBC News, Ouch

27 января 2015

За несколько недель владелец паба Алекс Льюис потерял работу, здоровье и все четыре конечности. Несмотря на тяжелую потерю, он называет этот год лучшим годом своей жизни.

«Иногда я просыпаюсь с мыслью о том, что у меня болит плечо или культя, но я не сдаюсь», — рассказывает он.

Кроме всех четырех конечностей Льюис потерял губы и нос. С тех пор врачи уже пересадили ему кожу с плеча на губы.

Шутит, что теперь у него лицо, как у персонажа «Симпсонов», и хронически сопливый нос.

Оптимизм, с которым 34-летний Алекс из города Стокбридж, что в Гемпшире, прожил этот год, — настоящее чудо для его близких. По его собственным словам, в настоящее время он чувствует себя счастливее, чем до болезни.

Многим сложно в это поверить, но, как он говорит, болезнь принесла и хорошее.

«Я стал иначе мыслить о своей роли как отца, мужа, человека», — объясняет он. В его поддержку основали благотворительную организацию, и это подтолкнуло его помогать другим.

Впрочем, несмотря на свой оптимизм, Алекс уже не может делать многое из того, что ему очень нравилось, например, готовить или играть в гольф. Он и его гражданская жена Люси потеряли паб, которым ранее занимались.

Шанс выжить — 5%

В ноябре 2013 Алекс подумал, что болен «мужским гриппом» (то есть, какой-то мелочью, которую только мужчина может раздуть до гигантских масштабов). Когда через несколько дней он увидел в своей моче кровь, а кожа начала покрываться странными пятнами, Алекс понял: с ним творится что-то серьезное.

Это оказалась стрептококковая инфекция группы А.

Підпис до фото,

Инфекция полностью уничтожила губы Алекса Льюиса

17 ноября Алекса срочно отвезли в больницу в Винчестере. Инфекция просочилась глубоко внутрь его тканей и органов, вызвав сепсис (заражение крови) — состояние, угрожающее жизни, потому как оно приводит к отказу многих важных органов.

Кожа на его руках и ногах, а частично и на лице, быстро почернела, как при гангрене. Родным и друзьям, которые постоянно дежурили возле него, пока он был подключен к искусственному дыханию, было больно на него смотреть.

Но его сын Сэм, которому тогда было три года, воспринимал все позитивно: он подумал, что папа испачкался шоколадом.

Підпис до фото,

Алекс Льюис с семьей до болезни

Алекс говорит, что не почувствовал трагедии, когда узнал о необходимости первой ампутации, ведь врачи говорили об этом как о чем-то нормальном и должном. «Я подумал: поскольку эта рука меня убивает, она должна уйти», — говорит он. Это была вторая неделя декабря, и хотя Алекс потерял руку, болезнь на этом не остановилась. Зараженные ноги начали распространять яд дальше по телу, поэтому ему быстро сделали две операции: ампутировали одну ногу, а потом вторую, оставив Алекса с последней конечностью — правой рукой.

«Я старался воспринимать каждую ампутацию отдельно, — говорит он. — Отчасти я думал: разберемся уже с этим быстрее, чтобы можно было выписаться из больницы и поехать домой». И наконец, у него не было много времени на размышления.

Его правая рука тоже пострадала, но врачи надеялись ее сохранить. Накануне Рождества, 24 декабря 2013, хирурги провели на руке реконструктивную операцию продолжительностью в 17,5 часов. Они сняли кожу, чтобы вычистить все мертвые ткани, а затем пересадили на правую руку 42 сантиметра отсеченной левой лопатки, вместе с кожей, мышцами и нервами.

Поскольку Алекс уже потерял три конечности, врачи понимали, как важно спасти четвертую, да он и сам был готов на все ради этого.

«Я познакомился с людьми, которые остались без рук и ног, и все они говорили, что отдали бы все за одну руку, — рассказывает он. — Ведь это означает, что вы еще можете справляться с повседневными задачами, попить воды, что-то написать».

Но рука Алекса была слишком сильно поражена; одной ночью он пережал ее во сне и буквально разломал на две части.

«Моя кисть болталась где-то ниже локтя», — рассказывает он. Люси была убита горем, ведь теперь, без конечностей, его ожидала еще более трудная жизнь. Но сам Алекс говорит, что ему было уже все равно.

Підпис до фото,

По словам Льюиса, пересаженные губы делают его похожим на персонаж «Симпсонов»

«Не вижу смысла ждать пять лет, пока твоя рука, возможно, снова заработает, — говорит он. — Думаю, психологически было бы гораздо хуже ждать все это время, а затем ее потерять».

Оставшись без конечностей, Алекс должен был научиться как-то жить дальше. Он уже не мог самостоятельно подняться с кровати, помыться и одеться, поэтому ему пришлось привыкнуть, что утром ему на помощь приходит сиделка.

Но первой задачей, которую он себе поставил, было научиться ходить.

Он записался на 10-недельный реабилитационный курс по восстановлению ходьбы в больнице Куин Мэри, что в Рогемптоне. Но уже через две недели он очень всех удивил, начав ходить на так называемых «столбиках-качелях» — протезах, состоящих из коротких металлических палок с выпуклой платформой-ступней.

Он ходит на них уже три месяца и говорит, что делает успехи, хотя иногда еще чувствует дискомфорт.

«Трудно подниматься по лестнице, потому что столбики короткие, и по неровному ходить тоже тяжело».

Он также решил пользоваться протезами рук и сейчас выбрал модель с крючками. «Я могу попробовать различные модели и выбрать, что мне удобнее», — рассуждает он.

Протезы позволяют ему, например, открыть холодильник, взять напиток или распаковать пакетик сладостей — все это культями не сделаешь.

Підпис до фото,

Физиотерапия остается важной частью жизни Льюиса

По его словам, он все еще будто живет во сне или «на другой планете». Бывает неприятно внезапно увидеть себя в зеркале, потому что тело, к которому он привык за 33 года жизни, изменилось до неузнаваемости.

«Да, это иногда огорчает, но я постоянно думаю: невероятно, какие испытания может преодолеть человеческое тело», — заключает он.

Как диабетику сохранить свои ноги или история одной ампутации

Как-то раз я договорилась встретиться около продуктового магазина со своей знакомой, она сильно опаздывала. Смотрю — по ступенькам магазина медленно на костылях спускается мужчина лет шестидесяти на одной ноге, брюки на второй ноге подвернуты, закрывают культю; в руках пакет с продуктами. Вижу, что человеку неловко, пытаюсь помочь, разговорились. «Эх, — машет рукой собеседник, — знал бы я, что с моим диабетом так все кончится, — не курил бы! Никогда!»

Чувствовалось, что Василию Федоровичу, так представился мой собеседник, хочется поговорить. Время позволяло, поэтому я подставила «свободные уши». Диагноз «сахарный диабет» ему  поставили случайно около десяти лет назад: перед поездкой с женой на курорт в Горячинск сдал анализы, они показали повышенный сахар. Сначала мужчина испугался, но потом успокоился, ведь ничего не беспокоило, врачи какие-то таблетки назначили, то принимал их, то забывал. Особо к врачам не ходил — зачем, если ничего не болит! Так прошло несколько лет, жил как жил. С молодости курил, примерно по пол пачки в день казалось немного. Знал, конечно, что сигарета не способствует сохранению здоровья, но ничего не беспокоило. Беда случилась внезапно. В прошлом году на даче ходил босиком и наступил на гвоздь…

 «Ранка-то была небольшая,  — сокрушается рассказчик, — да так быстро превратилась из пустяковой царапины в опухшую конечность, болело – жуть! Терпел, пока совсем худо не стало, вызвал «скорую», увезли в больницу. Сказали, что от высокого сахара крови и курения сосуды закрылись. Когда предложили ногу резать – был в ужасе. Но врачи объяснили, что тогда инфекция пойдет по всему организму и можно умереть. Ну вот, я и согласился… Так и живу».

Сахарный диабет  при  длительно высоком уровне сахара крови приводит ко многим осложнениям, из которых наиболее драматичным можно считать ампутацию вследствие синдрома диабетической стопы. В мире 70% всех ампутаций связаны с диабетом, причем при своевременном и постоянном лечении более половины их можно было предотвратить. В Бурятии ежегодно из-за сахарного диабета ампутируется конечность  более чему  60 человек.

 Спросим у специалиста

В Бурятии с 2010 года в Эндокринологическом центре РКБ им.Семашко работает специализированный кабинет «Диабетическая стопа». Сколько разных судеб прошло за эти годы через руки врача-эндокринолога высшей категории Чимитмы Ширипцынгеевой! И, зачастую, по словам доктора, грозные гангрены и ампутации можно было бы предупредить. 

«Причиной позднего начала лечения и ампутации конечностей является то, что пациент долгое время не замечает происходящих изменений, поскольку чаще всего не обращает внимание на свои стопы. Из-за снижения чувствительности, боль от порезов и потертостей не ощущается, и даже язва может долго оставаться незамеченной. Сегодня у человека с диабетом есть все возможности сохранить себя: подобрать с врачом дозировку лекарств от высокого сахара крови, постоянно поддерживать нормальный сахар, холестерин, гликированный гемоглобин, а также нормальный уровень артериального давления. И еще: диабетику обязательно нужно бросить курить!» — рассказала врач. 

 Кто входит в группу риска по язвенным поражениям нижних конечностей? 

— пациенты с длительностью  сахарного диабета более 10 лет;

— курильщики;

— те пациенты, кто длительно имеет высокий сахар крови;

— страдающие алкоголизмом;

— пациенты, перенесшие  инсульт,  инфаркт;

— пациенты, имеющие деформации стоп;

— ослепшие и слабовидящие, особенно одиноко проживающие. 

Людям, относящимся к этим категориям нужно не реже одного раза в год обязательно проходить консультацию в единственном на всю республику кабинете «Диабетическая стопа» в эндокринологическом центре, даже если, казалось бы, ничего не беспокоит. 

Сегодня Василий Федорович знает, где находится кабинет «Диабетическая стопа», регулярно проходит обследование, чтобы сберечь оставшуюся конечность. «Доктор назначила исследование сосудов ноги, потому что один палец потемнел. 

«Вот, собираюсь ложиться в республиканскую, сказали, что возможно, баллонопластику будут делать», — делится мужчина.  

Ангиобаллонопластика – что это? 

Сегодня все больше диабетиков с ранами на ногах проходят через операцию восстановления кровотока – ангиобаллонопластику. Такое лечение можно провести в Республиканской клинической больнице.  Суть операции заключается в следующем: в сосуд вводится специальный баллон, в который нагнетается давление, под действием давления просвет суженного сосуда увеличивается, кровоток восстанавливается, и рана заживляется. 

Конечно, лечение раны или язвы у диабетика должно быть комплексным. Сюда входят: разгрузка конечности (разгрузочный полубашмак,  иммобилизирующая повязка, кресло-коляска), антибиотики для подавления инфекции, нормализация сахара крови, холестерина, лечение сопутствующих болезней, которые препятствуют заживлению язвы. 

«За год через наш кабинет проходит около 100 пациентов с язвами,  в 32% случаев удается достичь заживления в кратчайшие сроки, если пациент обратился своевременно и четко соблюдает рекомендации врача, — говорит Чимитма Данзановна. — Очень хотелось бы, чтобы советы были руководством к действию для каждого человека с диабетом, чтобы пациенты жили без тяжелых осложнений». 

Позаботьтесь о себе — пройдите консультацию у специалиста!

Телефон регистратуры Эндокринологического центра: 8(3012)-43-72-08,  call-центр Республиканской больницы: 8(3012)37-11-26.

 

Что ВАМ нужно знать — Brown Emergency Medicine

Как правило, при большинстве травм кончиков пальцев следует обращаться за консультацией к специалисту по кистям рук. За большинством этих травм можно обратиться к ручному хирургу через 5-7 дней. Однако некоторым пациентам может потребоваться обследование в отделении неотложной помощи, особенно пациентам с сопутствующей инфекцией, травмой сухожилий или значительным обнажением костей. [Iii]

Как всегда, при любой ране оцените статус столбняка и при необходимости назначьте ревакцинацию от столбняка. Антибиотики не нужны при чистых ранах, но их можно рассмотреть при зараженных или открытых / сложных ранах. [Iv] Пациентам также следует посоветовать избегать употребления табака, поскольку это может ухудшить заживление.

Любые ампутации кончиков пальцев следует обследовать на предмет выявления подногтевой гематомы и разрывов ногтевого ложа. Пациентам с подногтевой гематомой следует рассмотреть возможность трепанации, если гематома острая (<48 часов) и болезненная. Его следует выполнять электрокоагуляцией или растачиванием иглой малого диаметра.Не рекомендуется использовать нагретую скрепку из соображений безопасности. [V] Если ногтевое ложе не повреждено, нет необходимости удалять ноготь после трепанации.

Людям с разрывами ногтевого ложа следует удалить ноготь и тщательно заделать рану. Если ноготь остается неповрежденным, его можно снова положить на ногтевое ложе после ремонта, чтобы он действовал как шина. Если ампутации не произошло, пациент должен знать, что новый ноготь, вероятно, снова вырастет, но это может занять от трех до двенадцати месяцев. [vi]

Заключение по делу:

Кончик пальца нашего пациента был ампутирован проксимальнее ногтевого ложа, поэтому кость была удалена, а рана закрыта швами. Примерно через две недели ей была проведена радикальная операция (по восстановлению множественных переломов смещенной фаланги). Через три месяца после травмы ей была проведена абляция ногтя (удаление ногтевой пластины и матрицы) ампутированного кончика пальца после того, как ее ноготь начал отрастать и вызывать боль в этом месте.

Травмы пальцев рук являются травматическим событием для пациентов, но при правильном лечении в отделении неотложной помощи пациенты могут наслаждаться восстановлением почти полной функции руки.

Final Pearls:

• Блокады пальцевого нерва обычно являются лучшим методом анестезии; Рассмотрим блок крыла.
• Кровотечение часто бывает трудно остановить; Считайте дренаж пенроуза быстрым жгутом.
• Всегда оценивайте подногтевые гематомы, если травма острая, болезненная и без дренажа.

Рецензент факультета: Д-р Джефф Феден

Ссылки:

[i] Батлер Д.П., Муругесан Л., Растон Дж., Вуллард А.С., Джемек Б.Результаты замены цифровой ампутации наконечника композитным трансплантатом в педиатрической популяции. J Hand Surg Eur Vol. 2016 Февраль; 41 (2): 164-70.

[ii] Аслан Г., Сарифакиоглу Н., Бингюл Ф. Простое и эффективное приспособление для наложения жгута пальцев: свернутый дренаж пенроуза. Plast Reconstr Surg. 2003 15 апреля; 111 (5): 1758-9.

[iii] Ван Бик А.Л., Кассан М.А., Адсон М.Х., Дейл В. Лечение острых травм ногтей. Hand Clin. 1990; 6 (1): 23-35.

[iv] Альтерготт С., Гарсия Ф.Дж., Нагер А.Л.Травмы кончиков пальцев у детей: влияют ли профилактические антибиотики на частоту инфицирования? Педиатр Emerg Care 2008; 24: 148.

[v] Антевый П.М., Саладино РА. Лечение травм пальцев. В: Учебник педиатрических неотложных процедур, 2-е, King C, Henretig FM. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008. p.939

[vi] Геллман Х. Травмы ногтевого ложа у детей: современные концепции и противоречия в лечении. J Craniofac Surg 2009; 20: 1033.

Ампутация: протез кисти и пальцев

ВОССТАНОВЛЕНИЕ

В первые пару недель после операции ампутации следует ожидать некоторой боли.Боль можно контролировать с помощью обезболивающих, других лекарств, терапии рук, ортопедических изделий (скоб или других опор) и других методов, таких как лед или тепло. Пока вы выздоравливаете, ваш врач расскажет вам, как наложить повязку и ухаживать за местом операции, а также когда вернуться в офис для последующего наблюдения.

Ампутация — это повреждение нервов. Когда нервы перерезаются в результате травмы или хирургического вмешательства, могут наблюдаться некоторые долгосрочные симптомы. Эти симптомы включают боль, чувствительность к холоду, ненормальные ощущения или фантомные ощущения.Фантомное ощущение возникает, когда вы чувствуете, что отсутствующая часть все еще присутствует. Держите своего хирурга в курсе последних событий. Раннее лечение симптомов может помочь лучше. Если ваши симптомы приводят к потере трудоспособности и сохраняются, их часто можно вылечить с помощью другой операции. Например, вы можете почувствовать сильную боль на небольшом участке. Это вызвано невромой, увеличенным концом нерва. Это может вызвать сильную боль при легком надавливании. Доступны новые методы, которые могут помочь некоторым облегчить боль при невроме.

ТЕРАПИЯ

После ампутации вас могут направить к терапевту.Терапия поможет восстановить функцию. Терапия также может уменьшить боль и ненормальные ощущения. Скорее всего, вам будут делать упражнения, чтобы укрепить свою силу. Упражнения могут помочь улучшить ваш диапазон движений. Иногда сухожилие ампутированного пальца не может нормально скользить. Обычно это происходит из-за рубцов. Из-за этого у вас могут возникнуть проблемы с сгибанием здоровых пальцев. Это также может повлиять на силу захвата. Вас могут попросить прикоснуться к коже и пошевелить ею, чтобы уменьшить боль и рубцы. После операции по ампутации вам могут быть наложены другие шины.Поддерживающие устройства, такие как силиконовые гелевые манжеты, могут покрыть неврому и уменьшить боль. Управляемые двигательные образы, зеркальная терапия, мобилизация суставов, скольжение сухожилий и нервов, а также блокирующие упражнения — это другие виды терапии, которые могут быть использованы. Терапию необходимо посещать с терапевтом, и важно работать над упражнениями несколько раз в день дома.

ПРОТЕЗ

Протез — это искусственная часть тела, которая заменяет некоторые функции и внешний вид отсутствующей части.Тип вашего протеза кисти, пальца или руки будет зависеть от расположения и длины вашего оставшегося пальца или кисти, а также от ваших функциональных потребностей и образа жизни. Важно рассказать своему хирургу и протезисту о наиболее важных для вас занятиях, чтобы после ампутации вам был предоставлен подходящий протез.

Протез руки или пальца может быть полезен во многих отношениях и может:

• Восстановить длину частично ампутированного пальца
• Разрешить противопоставление большого пальца и пальца
• Разрешить инвалиду руки стабилизировать и удерживать предметы с помощью сгибаемых пальцев

Если ваша рука ампутирована через запястье или над ним, вам могут дать протез полной руки с электрической или механической рукой. Некоторые пациенты с ампутацией могут решить не использовать протез.

Протез изготавливается из слепков, снятых с оставшегося пальца или конечности и той же области на неповрежденной руке. Этот процесс может создать точное совпадение деталей всей руки. Протез кисти или пальца изготовлен из гибкого прозрачного силиконового каучука. Цвета силикона тщательно подобраны к оттенку вашей кожи, чтобы придать протезу естественный вид и текстуру настоящей кожи. Обычно он удерживается всасыванием, а гибкость силикона обеспечивает хороший диапазон движений остальных частей тела.Ногти можно индивидуально окрасить, чтобы они почти идеально сочетались. Ногти можно полировать любым лаком для ногтей, а лак можно удалить с помощью жидкости для снятия лака мягкого действия. Силиконы устойчивы к появлению пятен, поэтому краски легко смываются теплой водой или спиртом или мылом.

При правильном уходе силиконовый протез может прослужить 3-5 лет. Обычно изготовление протеза может начинаться через три месяца после того, как вы полностью вылечитесь после операции по ампутации и исчезнут все опухоли. Возможно, вам понадобится терапия, чтобы научиться пользоваться своим новым протезом.

ЭМОЦИОНАЛЬНОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Потеря части тела, особенно видимой, как палец или рука, может вызывать эмоциональное расстройство. Может потребоваться время, чтобы адаптироваться к изменениям вашего внешнего вида и вашей способности функционировать после ампутации. Разговор об этих чувствах с врачом или другими пациентами, перенесшими ампутацию, часто помогает вам смириться с потерей. Вы можете попросить своего врача порекомендовать консультанта для помощи в этом процессе.Важно помнить, что со временем вы приспособитесь к своей ситуации, найдя новые способы выполнения повседневных дел. Американская коалиция инвалидов — еще один полезный ресурс. Эти ресурсы могут помочь вам справиться с изменениями во время восстановления. Важно помнить, что качество жизни напрямую связано с отношением и ожиданиями, а не только с приобретением и использованием протеза.

Дополнительная литература для продвинутых пользователей

Примечание. Этот раздел об ампутации предназначен для более продвинутой аудитории и содержит информацию как о феномене Квадриги, так и об измерениях нарушений.

Нормальная анатомия предплечья / кисти / пальцев человека характеризуется взаимосвязями между сухожилиями глубокого сгибателя пальцев (FDP), которые сгибают конечный сустав (DIP-сустав) указательного, среднего, безымянного и мизинца.

Мышца FDP действует в основном как единая двигательная единица, обеспечивающая скоординированное движение четырех сухожилий FDP к каждому пальцу. Может быть относительная, но не полная независимость мышечной части, которая обслуживает FDP к указательному пальцу.Однако исследования показали, что ограниченное движение любого из четырех пальцев может ограничить активное сгибание трех других пальцев. Это ограничивает не только активное движение, но и, следовательно, силу хвата.

Исследование Baaqeel et al. (2017) обнаружили, что «шинирование любого отдельного пальца привело к значительному снижению TAM ( Total Active Motion) всех соседних пальцев, независимо от того, какой палец был наложен ( P, <0,001). Пальцы, непосредственно примыкающие к шинированному пальцу, пострадали сильнее, чем несмежные.Таким образом, в случае производственной травмы по окончании лечения может быть запрошена оценка нарушения. Этот рейтинг предназначен для количественной оценки любых остаточных нарушений после травмы. Поскольку травма одного пальца может повлиять на движение других пальцев, оценки нарушений, которые связаны с ограниченным движением пальца, должны также включать гониометрический диапазон движения (ROM) всех других пальцев на той же руке, чтобы определить, есть ли нарушение из-за ограниченного активного сгибания неповрежденных пальцев той же руки.Когда гониометр недоступен, это можно грубо оценить в функциональном смысле, измерив линейное расстояние между кончиком пальца и дистальной складкой ладони (DPC) каждого пальца во время энергичного активного сложного кулака. Шинирование безымянного пальца привело к наибольшему ущербу: уменьшение ТАМ на 26–47% и расстояние от пальца до ладонной складки более 40 мм у трети участников. Указательный палец меньше всего мешал движению пальцев. Это явление получило название синдрома / явления / эффекта «Квадриги».Таким образом, для врача, пациента и терапевта важно не только сосредоточиться на травмированном пальце во время реабилитации, но и оптимизировать все пальцы, руку и всю конечность.

Из-за анатомической структуры мышечно-сухожильного блока FDP любое состояние, ограничивающее проксимальную экскурсию сухожилия FDP одного пальца, может ограничить активное сгибание трех других пальцев руки. Это ограниченное движение может повлиять на любой из трех суставов (MP, PIP, DIP) пальца, но особенно на сустав DIP, поскольку только FDP может согнуть этот сустав.Попытки полностью согнуть неповрежденные пальцы, когда сухожилие FDP одного из них имеет ограниченный ход, часто сопровождаются напряжением / болью в предплечье, что, в свою очередь, может сдерживать полноценное действие сгибателей другого пальца (flexor digitorum superficialis, FDS).

Некоторые условия, которые, как было установлено, ограничивают проксимальную экскурсию сухожилия FDP пальца, включают:

• Ограниченное движение суставов DIP и / или PIP из-за жесткости сустава, шинирования, избегания страха или сращения сустава
• Перерезка сухожилия FDP с последующим рубцеванием, как в некоторых случаях ампутации на суставе DIP или проксимальнее него
• Укорочение сухожилия FDP пальца в результате восстановления или реконструкции сухожилия сгибателя

---

© 2020 American Society по хирургии кисти

Это содержимое написано, отредактировано и обновлено хирургами-ручными хирургами, членами Американского общества хирургии кисти. Найдите ближайшего к вам хирурга.

Ссылки

Баакил, Р., К. Ву, С. Дж. Чинчалкар и Д. К. Росс (2017). «Влияние изолированной жесткости пальцев на функцию соседних пальцев». Hand (N Y) : 1558944717697430.
Биро, В. (2014). «[Синдром квадриги: редко распознаваемое изменение в хирургии кисти]». Орв Хетиль 155 (20): 778-782.
Чинчалкар, С. Дж., Б. С. Ган, Р. М. Макфарлейн, Дж. Дж. Кинг и Дж. Х. Рот (2004). «Extensor quadriga: патомеханика и лечение.» Can J Plast Surg 12 (4): 174-178.
Freshwater, MF (2010).» Классическая перепечатка: Почему я ненавижу указательный палец Уильяма Л. Уайта, первоначально опубликованного в Orthopaedic Review 9:23 -29, 1980. « Hand (NY) 5 (4): 369.
Gray, H. (1985).» Anatomy of the Human Body «, 30 ^th edition. Williams & Wilkins. Baltimore.
Horton, TC, S. Sauerland и TR Davis (2007). «Влияние глубокого четырехугольного сгибателя пальцев на силу захвата. « J Hand Surg Eur Vol 32 (2): 130-134.
Lataste, J., Leroux and R. Vilain (1958).» [Синдром квадриги Вердана]. « Presse Med 66 ( 47): 1071.
Lilly, SI и TM Messer (2006). «Осложнения после лечения повреждений сухожилий сгибателей». J Am Acad Orthop Surg 14 (7): 387-396.
Lutter, C., A. Schweizer, V. Schoffl, F. Romer и T. Bayer (2018). «Разрыв червеобразной мышцы: клинические проявления, результаты визуализации и исходы.» J Hand Surg Eur Vol 43 (7): 767-775.
Morgan, WJ, LA Schulz и JL Chang (2000).» Влияние моделирования дистального межфалангового сустава на силу захвата «. Orthopaedics 23 (3): 239-241.
Muhldorfer-Fodor, M., A. Reger, T. Pillukat, T. Mittlmeier, J. van Schoonhoven и KJ Prommersberger (2018). «[Эффект сращения дистальных межфаланговых суставов указательного или среднего пальца на захват или усилие пальца и распределение нагрузки в руке]. « Handchir Mikrochir Plast Chir 50 (3): 174-183.
Neu, BR, JF Murray и JK MacKenzie (1985).» Закупорка глубокого сухожилия: квадрига при ампутации пальца «. J Hand Surg Am 10 (6 Pt 1): 878-883.
Шаннен, А., С. Коэн-Тануги, М. Кенигсберг, П. Нобак и Р. Дж. Штраух (2017). «Новая трупная модель эффекта квадриги». J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev 1 (8): e062.
Schreuders, TA (2012).«Феномен квадриги: обзор и клиническое значение». J Hand Surg Eur Vol 37 (6): 513-522.
Смит, П. (2002). Рука Листера: Диагностика и показания. Филадельфия, Черчилль Ливингстон.
Verdan, C. (1960). «Синдром квадриги». Surg Clin North Am 40 : 425-426.
Wolfe, S.H., RN; Педерсон, WC; Козин, Ш; Коэн MS. (2017). Оперативная хирургия кисти Грина , Эльзевир.
Wu, F., S. S.Мехта, Д. Диксон, Д. Кэтчпол и К. Я. Нг (2018). «Влияние иммобилизации дистального межфалангового сустава пальцев на силу захвата». J Hand Surg Eur Vol : 1753193418765068.

Ампутация кончика пальца: предпосылки, показания, противопоказания

Автор

Паланиаппан Лакшманан, MBBS, MS, AFRCS, FRCS (Tr & Orth) Консультант, спинальный хирург, отделение травм и ортопедии, Королевская больница Сандерленда, Великобритания

Паланиаппан Лакшманан, MBBS, MS, AFRCS, FRCS (член Tr & Orth) является членом следующие медицинские общества: Британская ортопедическая ассоциация, AOSpine

. Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Соавтор (ы)

Сукванс Сандху, MBChB Старший специалист по позвоночнику, Центр исследований и хирургии позвоночника, Медицинский центр Квинс, Великобритания

Сукванс Сандху, MBChB является членом следующих медицинских обществ: Британской медицинской ассоциации, Королевского медицинского общества

Раскрытие: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Лори Скаддер, DNP, NP Планировщик медсестер, Medscape; Старший клинический профессор сестринского дела, Университет Джорджа Вашингтона

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Эрик Д. Шрага, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Дополнительные участники

Джозеф У Беккер, доктор медицины Научный сотрудник, Глобальное здравоохранение и международная неотложная медицина, Медицинская школа Стэнфордского университета

Джозеф У Беккер, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи, Фи Бета Каппа, Общество Академическая неотложная медицина, Ассоциация резидентов неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Благодарности

Автор благодарит г-жу Уннамалай Лакшманан за помощь в верстке статьи.

Ампутация пальца — обзор

ВВЕДЕНИЕ

Цифровая ампутация — это распространенная травма, которую, по оценкам, ежегодно получают 61 000 пациентов в отделениях неотложной помощи в США (Dubernard et al., 1999). Эти травмы часто приводят к обширным функциональным нарушениям и значительным социальным и экономическим потерям для общества.Что еще более важно, исход цифровой дисфункции наносит ущерб повседневной деятельности пациента, такой как застегивание рубашки или отпирание двери. Таким образом, общая цель этих пациентов — восстановить палец с восстановлением нормальной функции, стабильности, длины и чувствительности. При острой ампутации, когда удаленный палец находится в чистом и свежем состоянии, немедленная реимплантация считается лечением выбора, которое включает микрохирургический анастомоз нервов, кровеносных сосудов, кости и сухожилия. Функциональное восстановление возможно, если кровоснабжение дистальной части восстановится в течение нескольких часов и сенсорные / двигательные нервы соединены с культи. Сообщается, что в специализированных центрах успешность немедленной цифровой реимплантации достигает 90% (Patradul et al., 1998).

К сожалению, пациенты, которым необходима немедленная реимплантация пальца, составляют лишь небольшую часть от общего числа случаев. Более сложный подход к реконструкции пальцев необходим для пациентов с врожденными пороками развития, такими как адактилия (отсутствие пальца), брахидактилия (короткий палец), эктродактилия (уменьшение количества одного или нескольких пальцевых лучей) и расщелина рук (расширенное разделение пальцев). ) (Сандзен, 1985).Более того, хирургические процедуры повторной имплантации невозможны, если дистальная фаланга недоступна или сильно повреждена после травмы с раздавливанием.

У пациентов с отсутствующими тканями сложные многоэтапные операции обычно выполняются с ожиданием ограниченного функционального результата. Общая цель функционального восстановления — получить руку с противоположными пальцами, которая обеспечивает функцию захвата и схватывания. Для достижения этой цели обычной практикой является ампутация всего пальца другой руки и повторная имплантация в указательное положение (аутологичный перенос пальца) травмированной руки.В последнее время передача пальцев из рук в руки стала популярным методом восстановления недостающего пальца. Однако это лечение связано с возможным нарушением устойчивости стопы, частичным восстановлением функций руки и плохими косметическими результатами. Из-за сложности этих процедур и плохого результата многие пациенты сталкиваются с ампутацией поврежденного пальца в качестве окончательного лечения. Это особенно верно для солдат в современной войне, где все большее распространение получают высокоэнергетическое оружие и самодельные взрывные устройства.Травмированные пальцы обычно рваны и не подлежат повторной имплантации. В недавнем отчете указывается, что примерно 29% всех травм пальцев в припоях заканчиваются ампутацией (Jovanovic et al. , 1999).

В случаях, когда была ампутирована рука целиком, у нескольких пациентов была успешно проведена трансплантация всей руки (Dubernard et al., 1999). Прием иммунодепрессантов продлевает жизнеспособность тканей до 7 лет. Однако у большинства этих пациентов наблюдались серьезные побочные эффекты, включая нейро- и нефротоксичность.Кроме того, донорские конечности доступны крайне редко, и этот подход вызывает споры. Замена одиночного больного сустава аутотрансплантатом сустава без васкуляризации изучалась ранее (Campbell, 1963, 1972). Хотя изначально трансплантированный суставной хрящ оставался на месте, отсроченная васкуляризация привела к субхондральному коллапсу и разрушению хрящевой ткани.

Протезы более распространены (Pereira et al., 1996). В отличие от протезирования больших конечностей, которое становится все более совершенным и функциональным, протезы пальцев в первую очередь направлены на улучшение косметического внешнего вида.Эти протезы часто связаны с такими осложнениями, как эрозия, инфекция и воспаление. Более того, протезы не подходят для детей и подростков, так как их ткани с возрастом растут. Поэтому большинство пациентов решают не носить протез из-за недостаточной функциональности и связанных с этим осложнений. Несмотря на быстрый технический прогресс в медицине, возможности лечения реконструкции пальцев сильно ограничены. Доступные в настоящее время методы включают длительный период лечения, многоэтапные операции, длительный процесс реабилитации для сомнительного восстановления нормальной функции, а также протезирование и осложнения, связанные с операцией.

Ограничение существующих методов лечения реконструкции пальцев и функционального восстановления побудило исследователей искать альтернативные терапевтические подходы. Концепция трансплантации клеток с использованием методов тканевой инженерии была предложена как метод улучшения, восстановления или замены функции ткани или органа (Oberpenning et al., 1999; Yoo et al., 1999; Amiel et al., 2001; Kim et al. ., 2002, 2004; Квон и др. , 2002; Ланза и др., 2002; Де Филиппо и др., 2003; Эль-Кассаби и др., 2003; Falke et al., 2003; Yiou et al., 2003; Атала и др., 2006). Появление стратегий тканевой инженерии и регенеративной медицины представило альтернативные возможности восстановления тканей пальцев. Способность создавать физиологические единицы, состоящие из костей, мышц и соединительной ткани, с поддерживающей сосудистой сетью и иннервацией, в функциональные придатки, такие как пальцы рук и ног, станет эволюционным шагом к регенерации отсутствующих конечностей.

Лечение ампутации кончика пальца у взрослых путем надрезания ладонной ямки ампутированной части

Arch Plast Surg.2012 июл; 39 (4): 404–410.

, , , и

Mi Sun Jung

Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Госпиталь Тэгу Фатима, Тэгу, Корея.

Янг Кук Лим

Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Госпиталь Тэгу Фатима, Тэгу, Корея.

Йонг Тэк Хонг

Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Госпиталь Тэгу Фатима, Тэгу, Корея.

Хун Нам Ким

Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Госпиталь Тэгу Фатима, Тэгу, Корея.

Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Госпиталь Тэгу Фатима, Тэгу, Корея.

Автор, ответственный за переписку. Переписка: Ён Тэк Хонг. Отделение пластической и реконструктивной хирургии, Госпиталь Тэгу Фатима, 99 Аянг-ро, Донг-гу, Тэгу 701-724, Корея. Тел .: + 82-53-940-7340, Факс: + 82-53-954-7344, moc.revan@akitsalp

Получено 9 февраля 2012 г .; Пересмотрено 6 мая 2012 г .; Принято 7 мая 2012 г.

© Корейское общество пластических и реконструктивных хирургов, 2012 г.org / licenses / by-nc / 3.0 /), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. Эта статья цитируется в других статьях PMC.

Abstract

Предпосылки

Карманный принцип, впервые предложенный Брентом в 1979 году, является альтернативным методом для пациентов, которым микрохирургическая реплантация невозможна. Мы сообщаем об успешных результатах модифицированного метода ладонного кармана у взрослых.

Методы

В период с 2004 по 2008 год мы пролечили 10 пациентов немедленной реплантацией с использованием ладонных карманов.Все пациенты были взрослыми, перенесшими полную ампутацию кончика пальца от кончика пальца до лунки. У всех этих пациентов ампутация произошла из-за травмы типа раздавливания или отрыва, и микрохирургическая реплантация была невозможна. У этих пациентов мы использовали метод ладонного кармана после композитного трансплантата и подготовили карман в подкожном слое ипсилатеральной ладони.

Результаты

Из 10 случаев у девяти была полная выживаемость после реплантации, а у одного был частичный некроз 20%.Во всех случаях удалось сохранить ногти, что привело к приемлемым косметическим результатам.

Выводы

Композитный трансплантат и образование карманов ладони во взрослых случаях травмы кончика пальца представляют собой простую и надежную операцию цифровой ампутации от кончика пальца до лунки. Эти методы дали удовлетворительные результаты.

Ключевые слова: Ампутация, палец, реплантация

ВВЕДЕНИЕ

Дистальная часть пальца подвергается высокому риску ампутации.Как и ожидалось, пациенты с ампутацией пальца стремятся восстановить длину и функции своих поврежденных пальцев до исходного состояния. Однако из-за того, что артерия на кончике пальца имеет небольшой диаметр и несколько ветвей, вероятность успешной реплантации дистальной части невысока. Кроме того, реплантация может быть затруднена без достаточного кровоснабжения для выживания ткани ампутированной дистальной части пальца, или если место ампутации было сильно раздавлено или ампутация была вызвана отрывным повреждением [1,2 ].Общие методы реконструкции пальца с ампутированной дистальной частью включают вторичное натяжение, микрореплантацию, ревизионную ампутацию, местный лоскут, кожный трансплантат и композитную трансплантацию [1-11]. Микрореплантация полезна, если есть повреждение зоны I Tamai или имеется раздавливание или отрыв кончика пальца в зоне Tamai II, поскольку ее использование при реплантации ограничено () [2]. Кроме того, ревизионная ампутация значительно сокращает длину ампутированного пальца, что также может вызвать деформацию крючко-ногтя [2].Однако местный лоскут полезен для сохранения длины пальца, сохраняя при этом жизненно важные ткани, которые необходимо защищать (кость, связку и нерв), и реконструировать ампутированную часть пальца до донорской ткани, характеристики которой аналогичны характеристикам нормальная ткань кончика пальца. Однако этот метод имеет недостаток, заключающийся в том, что некроз может возникнуть на хирургических участках, когда на шовную нить оказывается большее натяжение; более высокое напряжение ухудшает кровообращение пальца, что может привести к ишемии и потере тканей.Из-за деформации кончика пальца этот метод также может вызвать неправильное положение ногтевого ложа и деформацию крючка-ногтя. Следовательно, места хирургического вмешательства не должны быть напряжены [4]. Кроме того, композитная трансплантация имеет высокий процент успеха и дает хорошие результаты в лечении ампутации кончиков пальцев, не подлежащих реплантации, у педиатрических пациентов, но также сообщалось, что ее эффективность составляет примерно 20% у взрослых [11 , 12]. Однако в случае травм, которые происходят слишком далеко от пальца для микрохирургии, есть способы избежать укорочения пальца.Эти варианты включают пересадку композитного материала и замену повязки на культю, что необходимо для заживления пальца второстепенным натяжением. Вторичное намерение включает в себя заживление пальца, который не будет выполнять нормальную функцию и может быть не эстетичным. Таким образом, несмотря на меньшую вероятность успеха и узкую область применения, композитная трансплантация остается полезным хирургическим методом для реконструкции ампутированного пальца, если диаметр кровеносных сосудов, распределенных в кончике пальца, меньше 0.5 мм. Нельзя легко получить анастомоз, если дистальная часть пальца была ампутирована из-за раздавливания или отрыва. Кроме того, композитная трансплантация особенно полезна для пациентов, которые хотят восстановить свои ампутированные пальцы до исходного функционального и эстетического состояния.

Территории пальцев и руки

Граница между кистью и пальцами проходит на поверхностной ладонной артериальной дуге, и каждый палец делится на 5 зон (от I до V), которые определяются в соответствии с анатомией крови сосуды и сухожилия сгибателей, с особым упором на технику реплантации.Зона I, дистальный конец лунулы; зона II, от дистального межфалангового сустава до лунки (от Tamai, с разрешения Американского общества хирургии кисти [2]).

Во многих исследованиях сообщалось об улучшении эффективности процедуры трансплантации композитного материала. Брент [13] был первым, кто ввел метод подкожного наложения карманов. С деэпителизацией ампутированного кончика пальца, его повторным прикреплением к культи и помещением в подкожный карман этот автор повысил статус источника питательных веществ.Таким образом, этот автор сообщил о хороших результатах как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. В последние годы Arata et al. [14], ученый из Японии, сообщил, что успешные результаты лечения были получены с использованием ладонного кармана в месте подкожного кармана. На сегодняшний день многие авторы использовали контралатеральную подмышечную область и брюшную полость в качестве кармана. Однако корейские авторы не сообщали о попытках использовать метод ладонного кармана. Arata et al. [14] применили метод ладонного кармана у широкого круга пациентов, от детей до взрослых.Однако у взрослых композитный трансплантат обычно не используется для восстановления ампутированного кончика пальца, не подлежащего реплантации. Есть несколько опубликованных исследований выживаемости композитного трансплантата из неподдающихся реплантации ампутированных кончиков пальцев у взрослых и альтернативных методов увеличения выживаемости трансплантата [8-10]. Мы использовали метод ладонного кармана после композитного трансплантата с ампутацией кончика пальца в период с февраля 2004 г. по декабрь 2008 г. у 10 взрослых пациентов. Мы провели ретроспективный анализ этих пациентов.Здесь мы сообщаем о наших хирургических методах и результатах их лечения.

МЕТОДЫ

Мы провели текущее ретроспективное исследование с участием 10 взрослых пациентов с ампутацией кончика пальца из-за тяжелой травмы размозжения в зоне Тамай I или зоне Тамай II в период с февраля 2004 года по декабрь 2008 года, у которых была обнаружена микро- реплантация не может быть выполнена (). Было восемь случаев ампутации в зоне Тамай I и два случая в зоне Тамай II. Функциональные результаты были субъективно измерены с двухточечной дискриминацией, а эстетические результаты были оценены с помощью опросника самоотчетов пациентов, оба из которых были выполнены в послеоперационном месяце 6.

Таблица 1

Распределение по полу и возрасту

Наша клиническая серия пациентов состояла из восьми мужчин и двух женщин, средний возраст которых составил 36,2 года (диапазон от 28 до 47 лет).

Причины, виды травм, род занятий и распространение

Причины травм включают восемь случаев (80%) травм из-за пресса и два случая (20%) раздавливания из-за двери. Типы травм включают семь случаев (70%) переломов и три случая (30%) отрывных травм.Из десяти пациентов девять были работниками сталелитейной компании, а оставшийся один работал в ресторане. Все эти пациенты жили в городе Пхохан, известном своей сталелитейной промышленностью.

Методы анестезии

Всем 10 пациентам была проведена блокада плечевого сплетения.

Хирургические методы

Под блокадой плечевого сплетения в асептических условиях выполнялись обычная подготовка и драпировка. После этого наложили пневматический жгут на верхнюю часть руки на ипсилатеральной стороне места ампутации.После подъема пневматического жгута до 250 мм рт.ст. ампутированный кончик пальца обильно промывали физиологическим раствором. Если разрушение ткани было серьезным из-за раздавливания, выполнялась краевая обработка для удаления некоторой части некротизированной ткани. В этих случаях ноготь удаляли, а кончик ампутированного пальца подвергали дипителизации до среднего слоя дермы с помощью лезвия скальпеля № 10. При одновременном наличии перелома дистальной фаланги фиксация проводилась спицами Киршнера.С минимизацией внешнего воздействия проволоки Киршнера ампутированный участок был повторно засажен нейлоном 5-0. Кроме того, выполнен композитный трансплантат с реставрацией ногтей Викрилом 6-0. Карман был подготовлен на ипсилатеральной ладони, где пульпа пальца контактировала с максимально возможной поверхностью ложа кармана, и палец имел контакт после сгибания после композитного трансплантата. На ипсилатеральной ладони делали поперечный разрез около 2 см и вырезали средний или глубокий подкожный слой, чтобы образовался карман.

Таким образом, после создания кармана палец был прикреплен к подкожной клетчатке после композитного трансплантата до тех пор, пока не был достигнут дистальный межфаланговый сустав (DIP) на ладони с использованием нейлона 4-0. После этого наложили повязку на короткую шину Yogips. Затем была проведена легкая перевязка запястья и проксимального межфалангового сустава (PIP), сустав был согнут, а массивная компрессионная повязка была исключена. Кончик пальца был тщательно изолирован между 16 и 18 днями после операции, после чего был наложен шов с использованием нейлона 4-0.Изолированный палец немедленно подвергался активному и пассивному движению в суставах, после чего была наложена повязка.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из десяти пациентов, перенесших композитный трансплантат и надрезание ладонных карманов, девять имели успешные результаты лечения. Из них у одного пациента был 20% частичный некроз. Всем пациентам с ампутацией кончика пальца перевязка производилась между 16 и 18 сутками после операции. Эпидермис и ноготь на оперированных участках были частично реконструированы.Функциональные результаты оценивались на основе диапазона ощущений и движений в суставах. При 6-месячном наблюдении восстановление чувствительности было субъективно оценено с использованием двухточечной дискриминации у всех пациентов. Это показало, что девять из десяти пациентов имели среднее значение двухточечной дискриминации <6,5 мм (). Моторная функция также оценивалась на основе активного диапазона движений в пястно-фаланговых суставах, суставах PIP и DIP. Средний диапазон движения этих суставов составлял 88 °, 105 ° и 72 ° соответственно.Эстетические результаты были оценены с помощью анкеты самооценки пациентов, которая показала, что девять пациентов были очень довольны, а оставшийся один был в некоторой степени удовлетворен пигментацией, плоской пульпой, атрофией и гипертрофическим рубцом ().

Таблица 2

Субъективные результаты и сенсорное восстановление в случаях с периодом наблюдения через 6 месяцев

Таблица 3

Опросник самооценки и его результаты

В подкожной клетчатке ладони результаты лечения оценивались на основе активные и пассивные движения в суставах в течение 1 месяца сразу после изоляции ампутированного пальца.Это показало, что результаты лечения были удовлетворительными как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Не было таких случаев, как тяжелая сгибательная контрактура, деформация крючко-ногтевого сустава, воспаление или вырубка пальца. Кроме того, все пациенты остались довольны остаточными рубцами, хотя небольшая гиперпигментация осталась. Нежный кончик пальца был отмечен у 30-летней женщины, которая все еще могла нормально использовать травмированный палец в повседневной жизни. В целом, все пациенты из нашей клинической серии остались довольны косметическим видом и функцией реплантированных пальцев.

Описание случая

В случае, характерном для нашего опыта в этой серии, к нам обратилась 32-летняя женщина с основной жалобой на травму длинного пальца правой руки, которую пациентка получила в прессе на стальном листе. прессовый завод. Пациент перенес полную ампутацию зоны I Tamai, ампутированная часть и культя ампутации имели относительно чистый статус (). Хотя этот пациент был травмирован в зоне Tamai I, мы не смогли выполнить микроанастомоз и композитный трансплантат, потому что уровень успешности лечения был относительно низким.Поскольку в данном случае речь шла о молодой некурящей женщине, для решения косметических проблем был применен метод наложения ладонного кармана композитным трансплантатом. Через три недели после операции пациенту был ампутирован палец. Затем последовало консервативное лечение в течение еще примерно трех недель. На пальце была небольшая пигментация, но это было почти незаметно. В целом результаты лечения в нашей серии были удовлетворительными.

Случай

(A) Предоперационный вид со спины, полная ампутация кончика длинного пальца правой руки с помощью аппарата для надавливания (зона Tamai I) у 36-летней пациентки.(B) Предоперационный ладонный вид. (C) Интраоперационный вид сзади, дипителизация композитным трансплантатом. (D) Интраоперационный вид ладони. (E) Вид сразу после операции, правая рука в кармане. (F) Вид сзади после снятия пальца. (G) Вид сзади после разделения на 2-м послеоперационном месяце (H) Вид сзади на 6-м послеоперационном месяце (I) Вид на ладони на 6-м послеоперационном месяце (J) Схватка на 6-м послеоперационном месяце

ОБСУЖДЕНИЕ

У пациентов При ампутации кончика пальца целью лечения является достижение хороших функциональных и эстетических результатов.У этих пациентов микроанастомоз под микроскопом является важным, фундаментальным хирургическим вмешательством, но микрохирургическая реплантация не всегда возможна для реконструкции травматической ампутации кончика пальца по нескольким причинам. Распространенные ситуации, которые препятствуют микрохирургической реплантации ампутации кончика пальца [1,9], включают следующее: 1) отсутствие подходящих сосудов для анастомоза из-за дистального уровня ампутации, в том числе в зоне Tamai I, в частности, 2) тяжелая мягкая раздавливание тканей, 3) высокий риск длительного хирургического вмешательства у пожилых людей, 4) отсутствие микроскопического оборудования.

В связи с этим некоторые авторы пояснили, что реплантация не может быть выполнена при повреждениях I и II зоны Tamai не только потому, что кровеносные сосуды имеют меньший диаметр и несколько ветвей, но и потому, что нет вен достаточного размера для анастомоза. [1,2].

Выживаемость композитного трансплантата в ампутированном кончике пальца зависит от абсорбции биологической жидкости в ампутированной культи, а также от роста сосудов и реваскуляризации трансплантата.McFarlane и Wermuth [15] сообщили, что ишемию и некроз композитного трансплантата можно уменьшить с помощью гипербарической кислородной терапии с лоскутом на ножке, а также с сильно поврежденной конечностью. Кроме того, Hirase [11] сообщил, что был разработан метод охлаждения всего реципиентного участка до неоваскуляризации трансплантата. Успешные результаты композитной пластики при реконструкции кончиков пальцев хорошо задокументированы. Однако на сегодняшний день хорошие результаты композитной трансплантации ампутации кончика пальца в основном зарегистрированы у детей.Кроме того, остается неясным, подходит ли этот метод и для взрослых [12]. Общеизвестно, что нельзя ожидать выживания композитного трансплантата при ампутации кончика пальца в зоне Tamai I и II, особенно у взрослых [3,11,12]. Поэтому было предложено поместить ампутированный кончик пальца в подкожную ткань на 2–3 недели, чтобы улучшить выживаемость при реплантации ампутированного кончика пальца с использованием композитного трансплантата. Таким образом, были предприняты попытки способствовать реваскуляризации ампутированного кончика пальца.Чтобы улучшить выживаемость композитного трансплантата, сосудистое русло и доступная контактная поверхность должны быть увеличены. Это будет одним из основных критериев сохранения композитного трансплантата для ампутированного пальца. Rose et al. [8] и Uysal et al. [9] описали метод «колпачка» для увеличения выживаемости композитного трансплантата за счет увеличения площади контакта между дистальным ампутированным кончиком пальца и ампутированной культи. В нескольких отчетах описан карманный метод [3,13,14,16-20]. Реплантация ампутированного пальца с использованием подкожных карманов была впервые предложена Жилем в 1940 году.Жиль удалил кожу на ампутированном кончике пальца и затем имплантировал ее в реципиентную область с помощью кармана с трубкой. Этот хирургический метод был развит Гордоном в 1944 году, Вилфлингседером в 1952 году и Гиллисом и Ридом [21] в 1955 году. Однако их методы применялись ко всем видам ампутированных пальцев без учета уровня ампутированного пальца. После этого Mladick et al. [16] сообщили, что хорошие результаты лечения были получены при наложении подкожных карманов на ампутированное ухо.С модификацией техники Гиллиса Брент [13] попытался реплантировать ампутированный палец, выполнив дипителизацию ампутированного пальца между лункой и суставом DIP и поместив его в подкожный карман. Из четырех пациентов у двоих была полная ампутация кончика пальца, и эти пациенты поступили с удалением карманов через 11 и 21 день, соответственно, после наложения карманов после реплантации. У этих пациентов сухость наступила без повторной эпителизации.Еще у двух пациентов, перенесших неполную ампутацию кончика пальца, удаление кармана произошло через 20 дней. Эти два других пациента достигли полной выживаемости после трансплантата кожи разделенной толщины; Таким образом, Brent сообщил об успешности 50%.

Таким образом, чтобы повысить выживаемость композитного трансплантата и подкожного кармана, Kim et al. [17] предприняли попытку прямого контакта деэпителизованной пульпы пальца с глубокой брюшной фасцией, а не с подкожным жировым слоем.Таким образом, Kim et al. [17] достигли полной выживаемости в 58% случаев. Брент [13] использовал контралатеральную грудную стенку в качестве кармана. Ли и др. [3] использовали брюшную полость и паховую область в качестве карманов. Использование вышеуказанных участков тела в качестве карманов также может вызвать скованность суставов и дискомфорт из-за длительного иммобилизации запястья, локтевого и плечевого суставов. Это также может вызвать опасения, что палец в кармане может быть случайно выдернут, и это может привести к депортации многих пациентов.Чтобы решить эти проблемы, Arata et al. [14] использовали ипсилатеральную ладонь в качестве кармана в 2001 году. Таким образом, этот автор добился полного выживания в 13 из 16 случаев ампутации кончика пальца между кончиком и лункой. Кроме того, этот автор также сообщил, что было всего три случая некроза небольшого участка кончика. При использовании ипсилатеральной ладони в качестве кармана задействуется меньшая площадь сустава. Кроме того, карманный узел удобен, безопасен и менее жесткий, и он помогает педиатрическим пациентам сохранять осанку в период наложения карманов.Кроме того, ладонный карман улучшает сосудистое русло и увеличивает площадь соприкосновения сосудов. Таким образом, в конечном итоге повышается выживаемость пальца после композитного трансплантата.

В 2004 году Muneuchi et al. [18] исследовали уровень ампутации кончика пальца и область применения техники Брента. По словам этого автора, микропереплантация семи пальцев не могла быть проведена, потому что проксимальная или поперечная ампутация произошла в лунке, где произошло раздавливание или отрыв.Из этих пальцев только один палец полностью выздоровел. Таким образом, вышеупомянутый автор сообщил, что уровень и тип ампутации кончика пальца тесно связаны с прогнозом.

В Корее Baek et al. [19] и Ли и др. [20] опубликовали отчеты о методе подкожного кармана. По словам Бэка, который использовал подмышечную впадину, паховую область и контралатеральную грудную стенку в качестве карманов, показатель успеха составил 60%. Бэк сообщил, что степень эффективной иммобилизации и предотвращения воспаления и гематомы будут важными факторами для успешного выживания.После этого Ли использовал гипербарическую кислородную терапию в сочетании с методом подкожного наложения карманов в восьми случаях ампутации пальца между DIP-суставом и лунулой, чтобы повысить выживаемость композитного трансплантата. По словам этого автора, полное выживание было достигнуто в пяти из восьми случаев полной ампутации, только частичный некроз присутствовал в пульпе в двух случаях и полный некроз присутствовал в оставшемся одном случае. Как описано здесь, были получены хорошие результаты лечения.

В нашей клинической серии пациентов с ампутацией кончика пальца в период с 2004 по 2008 год мы успешно достигли выживаемости без заметного некроза в девяти из десяти случаев полной ампутации с одним случаем небольшого частичного некроза. Мы обеспечили правильный прямой контакт между композитным трансплантатом и ладонным карманом. Кроме того, мы также предотвратили возникновение гематомы в подкожном кармане, используя строгий гемостаз и легкую компрессионную повязку. Кроме того, мы минимизировали повреждение контактной поверхности с помощью жесткой фиксации на 3 недели.Таким образом, были предприняты попытки предотвратить повреждение места кармана. Функциональное восстановление оценивалось с помощью статического двухточечного теста различения. Ни у одного пациента не было послеоперационного онемения, а у одного пациента кончик носа был болезненным. Однако ни у одного пациента не было проблем с нормальной повседневной деятельностью. Эстетические результаты оценивались с помощью анкеты самооценки пациентов, которая показала, что девять из десяти были очень довольны, а один — в некоторой степени удовлетворен. В целом, все наши клинические серии пациентов были удовлетворены послеоперационными результатами.У пациентов с ампутацией кончика пальца использование композитного трансплантата в сочетании с наложением ладонного кармана является относительно простым методом. Этот хирургический метод также может быть применен к пациентам, которым микрохирургическая реплантация или местное лоскутное удаление не могут быть выполнены из-за раздавливания или отрыва. Кроме того, этот метод также полезен не только для повышения выживаемости, но и для сохранения длины ногтя и пальца после композитного трансплантата у взрослых в возрасте от шести лет и старше. Таким образом, это можно рассматривать как полезный метод, при котором удовлетворительные результаты лечения могут быть получены как с функциональной, так и с эстетической точки зрения.Использование метода ладонного кармана увеличивает площадь соприкосновения сосудов. Поскольку строгий гемостаз и послеоперационный уход предотвращают возникновение гематомы, выживаемость композитного трансплантата будет выше по сравнению с выживаемостью контралатеральной грудной стенки и нижней части живота как места кармана. Кроме того, это снижает опасения, что это вызывает скованность суставов и вытягивает палец в кармане, что может затем привести к потере кармана. Таким образом, это увеличивает степень удовлетворенности пациентов результатами лечения.

Ограничения настоящего исследования заключаются в том, что наши результаты не могут быть обобщены из-за небольшого размера выборки и относительно короткого (шесть месяцев) периода наблюдения. Необходимы дальнейшие долгосрочные исследования для оценки восстановления чувствительности и подвижности суставов, а также возможности потери объема кончика пальца.

Сноски

О потенциальном конфликте интересов, относящемся к этой статье, не сообщалось.

Список литературы

1. Ямано Ю. Реплантация ампутированной дистальной части пальцев.J Hand Surg Am. 1985; 10: 211–218. [PubMed] [Google Scholar] 2. Тамай С. Двадцатилетний опыт реплантации конечностей: обзор 293 реплантаций верхних конечностей. J Hand Surg Am. 1982; 7: 549–556. [PubMed] [Google Scholar] 3. Ли П.К., Ан С.Т., Лим П. Реплантация ампутации кончика пальца с использованием принципа кармана у взрослых. Plast Reconstr Surg. 1999; 103: 1428–1435. [PubMed] [Google Scholar] 4. Град Дж. Б., Бизли Р. В.. Реконструкция кончика пальца. Hand Clin. 1985; 1: 667–676. [PubMed] [Google Scholar] 5. Эльсахи Н.И. Когда пересаживать кончик пальца после его полной ампутации.Plast Reconstr Surg. 1977; 60: 14–21. [PubMed] [Google Scholar] 6. Эльсахи Н.И. Реплантация полностью ампутированного дистального сегмента большого пальца: история болезни. Plast Reconstr Surg. 1977; 59: 579–581. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гейстейн Дж. Б., Кук П. А.. Факторы, влияющие на выживаемость композитного трансплантата при ампутации кончика пальца. Ann Plast Surg. 2003. 50: 299–303. [PubMed] [Google Scholar] 8. Роуз Э.Х., Норрис М.С., Ковальски Т.А. и др. Техника «колпачка»: немикрохирургическое восстановление ампутации кончика пальца. J Hand Surg Am.1989; 14: 513–518. [PubMed] [Google Scholar] 9. Уйсал А., Канкая Ю., Улусой М.Г. и др. Альтернативный метод микрохирургической ампутации кончика пальца, не подлежащей трансплантации. Ann Plast Surg. 2006; 57: 545–551. [PubMed] [Google Scholar] 10. Chen SY, Wang CH, Fu JP, et al. Композитная пластика при травматической ампутации кончика пальца у взрослых: усиление техники и опыт 31 пальца. J Trauma. 2011; 70: 148–153. [PubMed] [Google Scholar] 11. Hirase Y. Послеоперационное охлаждение увеличивает выживаемость композитного трансплантата при реконструкции носа-крыла и кончика пальца.Br J Plast Surg. 1993; 46: 707–711. [PubMed] [Google Scholar] 12. Моймен Н.С., Эллиот Д. Замена цифровых наконечников композитным трансплантатом. 2. Исследование на детях. J Hand Surg Br. 1997. 22: 346–352. [PubMed] [Google Scholar] 13. Брент Б. Реплантация ампутированных дистальных фаланговых частей пальцев без сосудистых анастомозов с использованием подкожных карманов. Plast Reconstr Surg. 1979; 63: 1–8. [PubMed] [Google Scholar] 14. Арата Дж., Исикава К., Соеда Х. и др. Метод ладонного кармана: дополнение к ампутации кончиков пальцев в зонах I и II.J Hand Surg Am. 2001; 26: 945–950. [PubMed] [Google Scholar] 15. McFarlane RM, Wermuth RE. Использование гипербарического кислорода для предотвращения некроза экспериментальных лоскутов на ножке и композитных кожных трансплантатов. Plast Reconstr Surg. 1966; 37: 422–430. [PubMed] [Google Scholar] 16. Младик Р.А., Хортон С.Е., Адамсон Дж. Э. и др. Карманный принцип: новая техника прикрепления оторванной части уха. Plast Reconstr Surg. 1971; 48: 219–223. [PubMed] [Google Scholar] 17. Ким К.С., Эо С.Р., Ким Д.Й. и др. Новая стратегия повторного прикрепления кончиков пальцев: последовательное использование микрохирургической техники и карманов композитного трансплантата.Plast Reconstr Surg. 2001; 107: 73–79. [PubMed] [Google Scholar] 18. Мунеучи Г., Курокава М., Игава К. и др. Немикрохирургическая реплантация с использованием подкожного кармана для сохранения ампутированного кончика пальца. J Hand Surg Am. 2005. 30: 562–565. [PubMed] [Google Scholar] 19. Пэк СК, Ли СиДжей, Хан Ш. Реплантация ампутированных дистальных фаланговых частей пальцев с использованием композитного трансплантата и подкожного кармана. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 1991; 18: 969–975. [Google Scholar] 20. Ли Х. Б., Чанг И. Х., Тарк К. С. и др.Реплантация ампутированного дистального отдела фаланги пальца через подкожные карманы. J Korean Soc Plast Reconstr Surg. 1995; 22: 376–382. [Google Scholar] 21. Гиллис Х., Рид Д.А. Аутотрансплантат ампутированного пальца. Br J Plast Surg. 1955; 7: 338–342. [PubMed] [Google Scholar]

Дело о потерянном пальце

36-летняя женщина обратилась в отделение по уходу за ранами в Японии через некоторое время после несчастного случая, когда она потеряла кончик безымянного пальца правой руки — палец был раздавлен толстой железной дверью во время ее смены в ресторане. и ампутированная часть не могла быть восстановлена.

Она отмечает, что когда произошла травма, она сначала обратилась в отделение неотложной помощи другой больницы общего профиля, но там пластический хирург рекомендовал хирургическую реконструкцию, и пациентка решила вместо этого выбрать консервативное лечение.

Пациент был курильщиком с непримечательной историей болезни.

При первичном осмотре травмы выявлено выпадение ногтевой пластины, повреждение ногтевого ложа и обнажение дистальной фаланги; Таким образом, врачи идентифицировали травму как ампутацию Аллена III типа.Согласно протоколу консервативного лечения, медицинская бригада накладывает влажные повязки на рану — в данном случае из полиэтилена, полипропилена и целлюлозы.

Пациенту рекомендуется один раз в день слегка промывать рану теплой водой под душем и накладывать новую повязку; лечение не включает дезинфицирующих средств или профилактических антибиотиков. Пациенту рекомендуется приходить на контрольный визит каждые 1-2 недели.

Через неделю она может заниматься повседневными делами только с некоторыми ограничениями из-за легкой боли в кончике пальца при прикосновении.Ей рекомендуется продолжать выполнять обычные движения пальцами, пока они не вызывают невыносимой боли.

Ей также говорят, что во время лечения она может вернуться к работе, когда она будет готова. Однако ее возвращение к работе значительно откладывается из-за продолжительных обсуждений между рабочим местом и пациентом относительно компенсации работникам, характера ее будущей работы и смены работы.

Через две недели начинает расти новая ногтевая пластина, а кончик пальца покрывается грануляционной тканью.Через 4 недели становится очевидным рост грануляционной ткани, и кончик пальца восстанавливается до первоначальной формы.

Через 8 недель кожа почти полностью отрастает, на кончике пальца остается лишь небольшая грануляция. Через 12 недель эпителизация завершается, и врачи сокращают период наблюдения. В течение всего периода лечения у пациента отсутствуют местные или системные инфекции.

В 16 недель она сообщает о онемении кончиков пальцев. На 27 неделе она отмечает легкую непереносимость холода, а также стойкое онемение, которые со временем проходят.Ей прописали прегабалин 150 мг / день, мекобаламин 1500 мкг / день и локсопрофен натрия гидрат 180 мг / день, которые нужно принимать отдельно или одновременно, если необходимо, чтобы контролировать боль и онемение.

В течение примерно 6 месяцев после травмы она сообщает, что время от времени у нее возникает боль или онемение, из-за которых трудно держать ручку или пользоваться палочками для еды, но постепенно она восстанавливает нормальную функциональную способность правой руки.

Через 39 недель она возвращается к работе и отмечает, что в целом довольна результатом.

Обсуждение

Клиницисты, сообщающие об этом случае ампутации кончика пальца типа III по Аллену, лечили консервативно с помощью влажных повязок на рану после того, как пациентка отказалась от реконструктивной операции, которая первоначально была рекомендована пластическим хирургом, отмечают, что у нее были отличные эстетические и функциональные результаты к 12 неделям.

Травмы от ампутации пальца обычно встречаются в отделениях неотложной помощи, при этом на травмы запястья, кисти и пальцев приходится около 15% таких посещений в США.С. в 2017.

Классификация ампутации кончика пальца, предложенная M.J. Allen, варьируется от типа I до типа IV в зависимости от степени травмы. В то время как хирургическое лечение используется для большинства ампутаций кончика пальца типа III / IV по Аллену, консервативное лечение также может быть жизнеспособным вариантом лечения, как показывает этот случай.

Стратегии лечения зависят от места и степени потери ткани в ране, но предпочтительные подходы также различаются в зависимости от страны и региона. Например, в U.S. консервативное лечение или ревизионная ампутация являются наиболее распространенным подходом, при этом реплантация выполняется только примерно в 14% случаев ампутации кончиков пальцев.

Напротив, отмечают авторы дела, азиатские страны, как правило, чаще используют реплантацию или реконструкцию, причем на последнюю приходится около 29% травм от ампутации кончика пальца в Японии. Данных относительно соответствующих показаний для реплантации недостаточно, но этот подход часто используется для ампутации дистального кончика пальца без дефектов кости, что создает проблему из-за нерешенных вопросов относительно стоимости и функциональных результатов.

Авторы предлагают несколько объяснений различных предпочтений, включая культурные различия, такие как моральные ценности и важность целостности тела, а также систему здравоохранения и различия в страховом возмещении.

Эти факторы могут помочь объяснить потенциально чрезмерное использование стратегий оперативного лечения ампутации кончиков пальцев в Японии, хотя в последние годы наблюдается рост общественного признания консервативного лечения с использованием влажных повязок на раны, отмечают авторы дела.

Влажные повязки на раны обычно используются при консервативном лечении; варианты включают самоклеющиеся эластичные бинты с увлажняющим средством и пленочные повязки. В этом случае врачи использовали многослойную неклейкую повязку на рану, способную саморегулировать абсорбцию экссудата и доступную в аптеках или интернет-магазинах; рана закрывается, и повязка меняется раз в день.

Поскольку нет установленных рекомендаций по наиболее подходящей повязке на рану для ампутации кончика пальца, отдельные больницы должны подумать о том, что является подходящим и доступным для их учреждения, советуют авторы случая.

Время заживления зависит от степени травмы: ревизионная ампутация может зажить быстрее, чем другие методы лечения, хотя при консервативном лечении среднее время заживления составляет 2–12 недель. Дольше всего заживают пациенты с обнаженной костью; в этом случае размер дефекта и обнаженной кости, а также история курения пациента могут объяснить относительно долгое время заживления, составляющее 12 недель.

Учитывая это, ампутация может быть предпочтительнее для подобных пациентов, которые не переносят открытую рану в течение длительного времени и желают более быстрого заживления; в таких случаях среднее время возвращения к работе составляет 1.Через 5 месяцев после ревизионной ампутации и 3,2-4,0 месяца после реплантации, отмечают авторы случая.

Напротив, пациенты, получавшие консервативное лечение, часто могут вернуться к работе в течение первой недели, а большинство пациентов возвращаются в среднем через месяц, хотя возвращение к работе в сфере общественного питания может занять больше времени.

Когда ампутация кончика пальца касается обнаженной кости, перед консервативным лечением рекомендуется хирургическое укорачивание кости, чтобы облегчить заживление, хотя в этом случае, отмечают авторы, другие исследования показывают, что укорачивание кости не допускается, если выступающая кость не имеет острых костных спикул, чтобы избежать вызывая деформацию крючкового ногтя из-за потери костной опоры в кончике пальца.

Консервативное лечение связано с регенерацией толщины мягких тканей кончика пальца до 85% в ладонном направлении и 93% в дистальном направлении, что отражает результат в данном случае: «Интересно, что грануляционная ткань постепенно увеличивалась. , кончик пальца регенерировал в естественную форму пальца через 4 недели после травмы … и ногтевое ложе регенерировалось почти нормально, демонстрируя отличные эстетические результаты », что свидетельствует о том, что хирургическое восстановление ногтевого ложа не всегда необходимо, пишут авторы случая.

Непереносимость холода обычно связана с консервативным лечением, хотя данные свидетельствуют о том, что она постепенно улучшается и разрешается к 1 году и обычно возникает после оперативного лечения, особенно при ревизионной ампутации. Предполагается, что это осложнение связано с сосудистой недостаточностью и повреждением периферических нервов, связанным с травмой, независимо от метода лечения, объясняют авторы случая.

Изменения чувствительности довольно редки, но чаще встречаются при проксимальных повреждениях и могут оставить пациентов, получивших консервативное лечение, недовольными результатом.Непереносимость холода и онемение этой пациентки мешали ее нормальной повседневной деятельности, но и то, и другое со временем разрешилось, что показывает важность подготовки пациентов к возможным начальным сенсорным аномалиям, которые часто улучшаются со временем.

У каждого возможного лечения есть свои преимущества и недостатки, продолжают авторы. Например, ревизионная ампутация обеспечивает более быстрое заживление, но не восстанавливает исходную длину пальца и часто ассоциируется с непереносимостью холода, в то время как реплантация может помочь восстановить исходный палец, учитывая острый механизм ампутации, правильное извлечение ампутированного пальца и доступность немедленного вмешательства. реплантация.Реплантация также предполагает длительную реабилитацию и возможность постоянной жесткости пальцев.

Реконструкция с использованием местных лоскутов имеет то преимущество, что позволяет справиться с различными типами ампутаций кончиков пальцев и сохранить длину пальца, хотя этот подход также требует длительной иммобилизации и создает риск отказа лоскута.

Заключение

Авторы клинического случая пришли к выводу, что консервативное лечение с использованием влажных повязок при ампутации кончика пальца является простым, а общие результаты лечения являются удовлетворительными для пациентов.Поэтому консервативное лечение может быть предпочтительной стратегией при ампутации кончика пальца в зависимости от характера и степени травмы. Однако следует отметить, что авторы заявляют, что, поскольку консервативное лечение требует более длительного периода заживления, при рассмотрении стратегии лечения следует принимать во внимание характер работы пациента и ожидаемое время восстановления.

Последнее обновление 1 марта 2021 г.

• Кейт Кнайзель — независимый медицинский журналист из Бельвилля, Онтарио.

Раскрытие информации

Авторы дела не отметили конфликта интересов.

Пожалуйста, включите JavaScript, чтобы просматривать комментарии от Disqus.

Ампутированный кончик пальца | Немедленное реагирование на чрезвычайные ситуации

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Для целей настоящего Соглашения: —
a) Alsco означает Alsco Pty. Ltd., включая любую холдинговую или дочернюю компанию или ее соответствующих правопреемников.
b) Клиент означает первоначального Клиента, будь то физическое лицо, товарищество, компания или другая организация, включая любых правопреемников.
c) Предметы аренды включают аптечки первой помощи, которые включают металлический внешний шкаф, внутреннюю обивку двери и расходные материалы для оказания первой помощи.
d) Расходные материалы означают расходные материалы для оказания первой помощи, содержащиеся в металлическом внешнем шкафу.

2. НАЧАЛО СОГЛАШЕНИЯ
a) Alsco соглашается предоставить аренду и управление аптечками первой помощи в соответствии с настоящим соглашением, а заказчик настоящим соглашается назначить Alsco своим единственным поставщиком услуг управляемой первой помощи на условиях, изложенных ниже.

3. СРОК ДОГОВОРА
a) Срок действия договора — 3 года с даты установки.
b) Если Заказчик не направит письменное уведомление о расторжении настоящего Соглашения, которое будет получено в офисе Alsco не менее чем за 90 дней до даты истечения срока, настоящее соглашение будет автоматически продлено на период, равный первоначальному сроку, указанному в 3 ( а) выше.

4. ВЛАДЕНИЕ И ДОСТУП
a) Все арендованные предметы всегда остаются собственностью Alsco, и все расходные материалы для оказания первой помощи, находящиеся в распоряжении Клиента, находятся в зоне риска Клиента. Внутри аптечки должны храниться только продукты, поставляемые Alsco.
b) Заказчик предоставит Alsco, ее служащим или агентам в любое разумное время в рабочее время доступ ко всем практически возможным частям помещений, в которых расположены упомянутые предметы аренды, с целью проверки и пополнения.
c) Заказчик предоставит свой Реестр травм при оказании первой помощи, чтобы Alsco могла перекрестно ссылаться на использование расходных материалов для оказания первой помощи.
d) Риски, связанные с расходными материалами для оказания первой помощи, поставляемыми в соответствии с настоящими условиями, переходят к Заказчику сразу после доставки Заказчику.

5. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАСХОДНЫХ МАТЕРИАЛОВ
a) Alsco будет поставлять Заказчику только аптечки. Заказчик несет полную ответственность за использование расходных материалов, и Alsco не несет ответственности за демонстрацию Заказчику того, как использовать расходные материалы.

6. ПЕРЕДАЧА
Заказчик не имеет права уступать настоящее Соглашение без предварительного письменного согласия Alsco.

7. ВАРИАНТЫ ПОСТАВКИ И ПЛАТЕЖЕЙ
a) Всегда с учетом обязательства клиента назначить Alsco своим единственным поставщиком Управляемых услуг по оказанию первой помощи, Клиент может в любое время изменить объемы аренды в соответствии с настоящим Соглашением до 10% при условии уведомления. на письме.
b) Все товары и услуги будут предоставляться по согласованной единице или ежемесячной цене (см. График на обратной странице) или по таким различным ценам, о которых Alsco может уведомить Заказчика не менее чем за 1 месяц до вступления в силу измененных цен.
c) Заказчик должен предоставить 48 часов для поставки расходных материалов после получения Alsco изменения согласно этому пункту. Уведомление считается полученным в момент получения Alsco, а не в момент передачи или отправки Заказчиком.
d) Если Alsco не может предоставить расходные материалы, о которых Клиент уведомил, в течение 48 часов с момента получения уведомления от Alsco, Alsco немедленно проинформирует Заказчика и сообщит об ожидаемой задержке в предоставлении этих расходных материалов.

8. ПОВРЕЖДЕНИЕ ИЛИ ПОТЕРЯ
a) В случае повреждения или потери Заказчиком какого-либо изделия, поставленного Alsco, он несет ответственность за возмещение стоимости замены и соглашается оплатить такую ​​замену по текущей прейскурантной цене. Заказчик должен незамедлительно уведомить Alsco в письменной форме о возникновении убытков или обнаружении повреждений.
b) Alsco за свой счет заменит расходные материалы для оказания первой помощи, используемые при нормальном использовании. Заказчик несет ответственность за использование аптечки только в случае реальных травм на рабочем месте, которые зарегистрированы в его журнале регистрации несчастных случаев.Любое использование аптечки, не зарегистрированное в журнале регистрации несчастных случаев, дает Alsco право взимать плату за расходные материалы для оказания первой помощи.

9. УСЛОВИЯ ОПЛАТЫ
a) Контрактная ежемесячная арендная плата выплачивается за все 12 месяцев календарного года,
b) Количество предметов аренды, указанное в Графике, представляет собой договорную минимальную ежемесячную плату. Любые изменения в использовании, как определено в Пункте 7 выше, или любое другое избыточное использование, как определено в Пункте 8, будут оплачиваться ежемесячно по согласованной цене.
c) Оплата должна быть произведена в течение 30 дней с даты выставления счета.
d) В случае неуплаты Alsco может по своему усмотрению приостановить обслуживание или расторгнуть настоящее соглашение, и Заказчик несет ответственность за любые просроченные платежи и расходы по взысканию. В случае приостановки предоставления услуг согласованная арендная плата будет применяться на время периода приостановки.
e) Alsco оставляет за собой право входить в помещения Заказчика без ответственности за несанкционированное проникновение или любой возникший в результате ущерб, а также повторно завладеть указанными предметами аренды, если условия оплаты не были соблюдены в течение 45 дней с даты выставления счета.

10. ПРЕКРАЩЕНИЕ
Если Клиент желает расторгнуть настоящее Соглашение с момента истечения срока его действия по любой причине, кроме положений пункта 11 (b) — Невыполнение обязательств, это может быть сделано путем предоставления не менее Письменное уведомление за 90 дней до истечения срока действия настоящего соглашения в офис Alsco. По истечении срока действия такого уведомления и срока действия настоящего соглашения Заказчик должен:
a) Немедленно вернуть все предметы аренды в Alsco.
b) Оплатить расходы по восстановлению всех недостающих запасов в течение 14 дней.
c) Выплатить все остальные невыплаченные денежные средства в течение 14 дней.
При отсутствии такого уведомления о прекращении действия настоящее соглашение будет автоматически продлено на период, равный первоначальному сроку, указанному в пункте 3 (а) выше.

11. ПО УМОЛЧАНИЮ
a) Если Клиент нарушает какое-либо из Положений и условий настоящего Соглашения, Alsco может направить Клиенту уведомление о расторжении Соглашения. После вручения такого уведомления сумма, указанная в пункте 9 (b) «Условия платежа», на остаток срока действия настоящего соглашения, будет немедленно причитаться и подлежать выплате в пользу Alsco.Все предметы аренды, находящиеся в распоряжении Заказчика, должны быть возвращены Alsco в течение 1 недели с даты вручения указанного уведомления. Любые предметы аренды, не возвращенные в течение этого периода, будут считаться утерянными, и Клиент обязан выплатить Alsco соответствующую сумму в соответствии с Пунктом 8. Без ущерба для каких-либо прав в пользу Alsco или Клиента в соответствии с положениями настоящего Соглашения Согласно общему праву, после вручения уведомления об отмене в соответствии с пунктом 10 ни одна из сторон не несет каких-либо дальнейших обязательств по заказу.
b) В случае существенного нарушения Соглашения со стороны Alsco Клиент должен немедленно уведомить Alsco в письменной форме о любом таком предполагаемом существенном нарушении, и у Alsco будет четыре недели с момента получения уведомления Клиентом для устранения существенного нарушения. Если Alsco не устранит существенное нарушение в течение указанного периода, Заказчик имеет право направить второе уведомление о немедленном расторжении Соглашения без каких-либо дополнительных обязательств.

12. ВОЗМЕЩЕНИЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ
a) Alsco и Заказчик настоящим освобождают друг друга и освобождают друг друга от любых или всех претензий в отношении ущерба, возникшего в результате или иным образом возникшего в результате:
(i) использования или недоступности продуктов Alsco, или
( ii) в результате прерывания или отсрочки оказания услуг, вызванных стихийными бедствиями, забастовками, промышленными беспорядками, войной, беспорядками, взрывами, пожарными авариями или любой другой причиной, не находящейся под исключительным контролем Заказчика или Alsco (форс-мажор), или
(iii) неправильное использование расходных материалов для оказания первой помощи Заказчиком,
(iv) любой ущерб, травмы или убытки любого рода, причиненные любому имуществу или людям в результате или в связи с установкой или использованием продукта (ов) ) предоставлен
(v) Любые повреждения или дефекты предметов первой помощи в результате неправильного использования, неправильного обращения, отсутствия технического обслуживания или любых несанкционированных модификаций указанных предметов аренды Заказчиком
(vi) любая задержка в предоставлении расходных материалов в в соответствии с п.7.
b) В случае каких-либо разногласий, претензий или споров, исполнения или нарушения настоящего Соглашения, каждый такой иск должен быть передан в арбитраж в судах Сиднея, Новый Южный Уэльс.
c) Общая сумма претензии по Alsco ограничена суммой, эквивалентной сумме предыдущих счетов за 3 месяца, выставленных клиенту за предметы аренды.

13. УВЕДОМЛЕНИЕ
Уведомление и любые судебные разбирательства или другие процессы, которые должны быть вручены или предоставлены в соответствии с настоящим Соглашением, должны быть в письменной форме и должны быть в достаточной степени вручены или предоставлены, если они были доставлены или отправлены заказным письмом или зарегистрированной доставкой в ​​Alsco по адресу, указанному на лицевую сторону настоящего Соглашения о предоставлении услуг или адрес Клиента, указанный на лицевой стороне настоящего Соглашения о предоставлении услуг.

14. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Предполагается, что настоящее Соглашение станет основой для обязательств между Alsco и Заказчиком, четко определив все аспекты услуги.