Аспирин и парацетамол вовсе не так безобидны | Научные открытия и технические новинки из Германии | DW

Болит голова — прими таблетку! Знобит, простудился, ноет зуб, ломит суставы — прими таблетку! Не помогла одна — прими вторую! Казалось бы, что может быть проще.

Около четырех миллионов немцев именно так и поступают: регулярно глотают болеутоляющие и жаропонижающие лекарства, тем более что самые распространенные из них — аспирин и парацетамол — доступны всем желающим: и стоят недорого, и продаются без рецепта в любой аптеке. К тому же они вроде бы проверены временем: аспирин применяется в медицине уже более ста лет, парацетамол — более полувека.

Какие тут могут возникнуть проблемы? Тем более что и реклама вносит свою лепту в широкое распространение не только самих этих болеутоляющих средств, но и беззаботного отношения к ним. Между тем, у медиков все это вызывает нешуточную тревогу.

Парацетамолу не место в аптеках

Дело в том, что якобы безобидные таблетки могут вызывать крайне тяжелые и даже опасные для жизни побочные реакции. «Сегодня парацетамол вообще не получил бы допуска в качестве лекарственного препарата, даже по рецепту, не говоря уже о свободной продаже», — подчеркивает Кай Бруне (Kay Brune), профессор фармакологии медицинского факультета Эрлангенского университета.

«Даже разрешенная суточная доза — четыре грамма — может вызвать тяжелое отравление и поражение печени, а всего лишь двукратное превышение этой дозы чревато и вовсе острой печеночной недостаточностью, — уверяет Кай Бруне. — Иными словами, у нас на рынке в свободной продаже имеется медикамент, способный уже при незначительной передозировке вызвать кому и летальный исход. Причем острая печеночная недостаточность — это очень мучительная смерть, длящаяся несколько суток. Короче говоря, этому препарату вообще не место в аптеках».

Прием аспирина — неоправданный риск

По мнению ученого, лишь немногим лучше парацетамола и аспирин — второй классический ненаркотический анальгетик безрецептурного отпуска. Аспирин — то есть ацетилсалициловая кислота — тоже вызывает слишком много побочных реакций, поэтому прием этого препарата оправдан только для пациентов с серьезными сердечно-сосудистыми заболеваниями, но не как болеутоляющее средство.

«Обезболивающее действие ацетилсалициловой кислоты длится всего несколько часов, а эффект разжижения крови — несколько суток, — говорит профессор Бруне. — В результате у пациентов, принявших таблетку-другую аспирина, может вновь открыться и начать кровоточить только что затянувшаяся царапина или, скажем, ранка во рту после визита к зубному врачу. Таким пациентам противопоказаны хирургические операции, даже если с момента последнего приема ими аспирина прошло уже несколько дней. То есть прием аспирина означает повышенный — и, как правило, ничем не оправданный — риск кровотечения».

От аспирина вреда больше, чем пользы

Поэтому к раздающимся время от времени рекомендациям принимать аспирин превентивно, без каких-либо к тому показаний, просто в профилактических целях — для предотвращения атеротромбоза и коронарной болезни сердца или для снижения риска развития рака, — ученый-фармаколог относится крайне скептически.

И в этом своем мнении профессор Бруне отнюдь не одинок: новое научное исследование британских медиков, результаты которого были на днях опубликованы в журнале Archives of Internal Medicine, свидетельствует о том, что риск, связанный с приемом аспирина, оправдан только для пациентов, уже перенесших тяжелый инфаркт миокарда или инсульт. Руководитель этого исследования Косик Рей (Kausik Ray), профессор лондонского университета Святого Георгия, не сомневается: «Здоровым людям от аспирина больше вреда, чем пользы».

Тройчатки, пятирчатки и прочие пенталгины

Особенно опасны, по мнению профессора Бруне, комбинированные препараты — все эти тройчатки, пятирчатки и прочие пенталгины. «Это просто безобразие, — возмущается ученый. — В таких препаратах положительные эффекты редко суммируются, а вот негативные свойства каждого из ингредиентов дают в сочетании кумулятивный отрицательный эффект. Тем более что при приеме таких комбинированных препаратов пациент практически не в состоянии отследить дозировку отдельных биологически активных компонентов. Это быстро может привести к превышению предельно допустимых суточных доз».

Тот факт, что до сих пор никто не взялся за более детальный анализ медико-биологических свойств аспирина и парацетамола, вызывает недоумение, но лишь на первый взгляд. Все объясняется экономическими соображениями, говорит профессор Бруне: «Ацетилсалициловая кислота и парацетамол остаются на рынке по традиции, их принимали еще наши бабушки. Обе субстанции патентами сегодня уже не защищены, их может выпускать любая фармацевтическая фирма, и никто не хочет инвестировать средства в дополнительные научные исследования, результатами которых могут воспользоваться конкуренты».

Альтернативы — ибупрофен и диклофенак

Так что же делать, если раскалывается голова или ноет зуб? Профессор Бруне рекомендует обратиться к альтернативным препаратам — ибупрофену и диклофенаку. Эти медикаменты были досконально изучены за последние 30 лет и допущены к безрецептурной продаже в полном соответствии с современными представлениями о безопасности лекарственных средств.

«Конечно, и эти субстанции могут причинить вред, особенно если принимать их долго и в высоких дозах, — говорит ученый. — Среди возможных побочных эффектов — и повышение кровяного давления, и желудочные кровотечения. Ведь это все же лекарства, а не леденцы. Но в целом, эти субстанции переносятся значительно лучше, чем аспирин или парацетамол. Преимущества ибупрофена и диклофенака еще и в том, что они быстрее выводятся из организма, а потому риск передозировки гораздо ниже — и она не представляет опасности для жизни».

Можно ли пить аспирин с парацетамолом? Часто задаваемые вопросы по медицине и здоровью: ответы врачей

В повседневной жизни очень часто приходится использовать лекарственные препараты для купирования боли. И, как правило, здесь нам помогут анальгетические препараты из разных фармакологических групп. Например аспирин или парацетамол, но при сильных болях, если не помогает один из медикаментов, то например, можно ли пить аспирин с парацетамолом? Чтобы разобраться в этом вопросе, нужно более детально изучить эти два препарата.

Аспирин относится к группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Его механизм действия связан с угнетением группы ферментов циклооксигеназы (ЦОГ), которые в свою очередь участвуют в выработке гормоноподобных веществ — простагландинов, ответственных за появление боли и воспаление. В связи с этим аспирин уменьшает болевые ощущения, снижает воспалительные реакции и умеренно сбивает повышенную температуру тела.

Парацетамол — это анальгетик-антипиретик. Он хорошо справляется с устранением лихорадки и купирует боль, но не оказывает противовоспалительное действие. Его терапевтический эффект также связан с угнетением выработки простагландинов, а также он действует на центр терморегуляции, за счет чего эффективно сбивает высокую температуру.

Оба средства хорошо справляются с уменьшением болевых чувств. Но иногда при очень интенсивной боли один из этих препаратов может не проявить должного результата. Но, несмотря на это, нельзя по-отдельности принимать эти препараты одновременно, так как более сильного обезболивающего действия вы можете не получить, а вот усиленные побочные эффекты не заставят вас долго ждать. Этого нельзя делать по причине того, что вы можете принять неправильную дозировку данных средств, принимая их вместе.

К более сильным анальгезирующим препаратам можно отнести комбинированные лекарственные средства, в которых уже установлена точная дозировка этих действующих веществ. И по назначению врача, соблюдая указанные им предписания и соответствующую дозу, вы можете избежать негативного влияния на ваш организм, а вместо этого получить ожидаемый обезболивающий эффект.

Как правильно принимать таблетки без инструкции — Российская газета

Есть лекарства, которые продаются не только без рецепта, но и без инструкции.

Подразумевается, что все мы знаем, как пользоваться таблетками, названия которых известны еще со времен наших бабушек. Но так ли это? Мы собрали противопоказания и советы по пяти самым популярным в народе препаратам.

1 Анальгин. Хотя на упаковках об этом не говорится, но этот препарат имеет серьезные противопоказания. В некоторых странах он вообще запрещен к применению. Почему?

При длительном применении отрицательно воздействует на систему кроветворения.

Его не следует принимать при бронхоспазме, нарушении функции печени или почек, в первом триместре беременности.

Никогда не давайте его детям первых трех месяцев жизни без разрешения врача. И вообще детям до 15 лет он не показан.

Принимают анальгин после еды. Максимальные дозы для взрослых: за один раз — 0,25-1 г; за сутки — 3 г. Иногда для более сильного и быстрого эффекта таблетку можно не глотать, а поместить под язык до полного ее рассасывания.

2 Аспирин (ацетилсалициловая кислота). Входит в число самых распространенных и доступных болеутоляющих, жаропонижающих и противовоспалительных средств. Кроме того, сейчас модно принимать аспирин для профилактики инфарктов и инсультов. Но при длительном применении может возникнуть желудочное или кишечное кровотечение, возможны нарушения свертываемости крови.

Американские медики приводят тревожную цифру: в США от самостоятельного приема аспирина и других подобных препаратов ежегодно умирают более 15 тысяч человек. В нашей стране, к сожалению, подобной статистики нет.

С особой осторожностью следует принимать аспирин людям с аллергией и больным бронхиальной астмой. У людей с неконтролируемым высоким давлением, хроническими тяжелыми заболеваниями печени и почек он может усилить симптоматику этих заболеваний. Противопоказан женщинам с нарушениями менструального цикла и при беременности.

В период приема аспирина надо воздерживаться от алкоголя.

3 Парацетамол. Одно из самых популярных лекарств «от простуды». И головную боль ослабит, и от жара спасет. Выпускается как в чистом виде, так и в составе комбинированных препаратов, например колдрекса, фервекса, солпадеина, пенталгина. Любители самолечения нередко применяют одновременно несколько лекарств, а это прямой путь к опасной передозировке. Парацетамол оказывает токсическое влияние на печень. Проблемы с печенью могут возникнуть и если пить парацетамол в качестве лекарства от похмельной головной боли. В сочетании с алкоголем он особо опасен. По этой же причине лучше на время приема препарата отказаться от кофе, крепкого чая, шоколада. Не принимайте парацетамол вместе с лекарствами от аллергии. Не рекомендуется он и страдающим бронхиальной астмой, почечной недостаточностью, вирусным гепатитом, нарушениями кроветворения; с большой осторожностью его следует принимать пожилым людям и беременным женщинам.

Принимать парацетамол следует с большим количеством жидкости через 1-2 часа после еды (если сразу после еды, то задерживается лечебное действие). Максимальная суточная доза для взрослых — 4 г; максимальная продолжительность лечения — 5-7 дней.

4 Цитрамон. Препарат состоит из ацетилсалициловой кислоты, кофеина, парацетамола. Изначально содержал фенацетин, который из-за нежелательных побочных эффектов (особенно на почки и печень) сняли с производства. Цитрамон тоже хотели запретить, но потом заменили фенацетин на парацетамол, а препарат стали называть цитрамон П.

О противопоказаниях аспирина и парацетамола мы уже сказали, а кофеин в избыточных дозах приводит к истощению нервных клеток; под его влиянием учащается дыхание и сердцебиение, что способствует повышению артериального давления, бессоннице. Воздержитесь от приема цитрамона, если вы страдаете ишемией, глаукомой, гиперактивностью. Не следует давать цитрамон детям. Не применяйте лекарство одновременно со снотворными и противосудорожными средствами. И с алкоголем оно несовместимо.

Принимать надо по одной таблетке с едой или сразу после, не чаще, чем

раз в четыре часа. При передозировке появляются боли в желудке, тошнота, потливость, бледность кожи, сердцебиение, частые носовые кровотечения. Первая помощь — промывание желудка и прием активированного угля.

5 Активированный уголь. Один из самых «народных» сорбентов (веществ, способных при приеме внутрь поглощать ядовитые вещества и газы). С его помощью лечили и лечат лекарственные, пищевые и алкогольные отравления. Однако мало кто знает, что этот препарат не рассчитан на длительное, постоянное применение. Ведь он связывает в желудке не только токсические, но и многие полезные для организма вещества и ферменты, может значительно ослабить или свести на нет эффективность других лекарственных препаратов. Поэтому важно принимать активированный уголь, соблюдая 2-3-часовой интервал между приемом других лекарств.

цифра

34 страны специально снизили производство анальгина, а в США, Норвегии, Великобритании, Нидерландах, в Швеции это лекарство вообще исключено из продаж.

Прием аспирина и парацетамола нужно контролировать

(Рига, 4 февраля, «Татар-информ», Дмитрий Родионов). Прием лекарств при первых признаках простуды может навредить организму. Немецкие ученые предостерегают: парацетамол и аспирин при передозировке могут вызвать опасные для жизни побочные реакции.

Практика показывает, пишет «Немецкая волна», что около 4 млн. немцев привыкли принимать болеутоляющие и жаропонижающие лекарства, особенно всем известные аспирин и парацетамол. Однако эти лекарства далеко не безобидны.

«Сегодня парацетамол вообще не получил бы допуска в качестве лекарственного препарата, даже по рецепту, не говоря уже о свободной продаже, — говорит Кай Бруне, профессор фармакологии медицинского факультета Эрлангенского университета. — Даже разрешенная суточная доза — 4 грамма — может вызвать тяжелое отравление и поражение печени, а всего лишь двукратное превышение этой дозы чревато и вовсе острой печеночной недостаточностью. Иными словами, у нас на рынке в свободной продаже имеется медикамент, способный уже при незначительной передозировке вызвать кому и летальный исход. Причем острая печеночная недостаточность — это очень мучительная смерть, длящаяся несколько суток. Короче говоря, этому препарату вообще не место в аптеках».

Аналогичную оценку получил и аспирин (ацетилсалициловая кислота). «Обезболивающее действие ацетилсалициловой кислоты длится всего несколько часов, а эффект разжижения крови — несколько суток, — подчеркивает профессор Бруне. — В результате у пациентов, принявших таблетку-другую аспирина, может вновь открыться и начать кровоточить только что затянувшаяся царапина или, скажем, ранка во рту после визита к зубному врачу. Таким пациентам противопоказаны хирургические операции, даже если с момента последнего приема ими аспирина прошло уже несколько дней. То есть прием аспирина означает повышенный и, как правило, ничем не оправданный риск кровотечения».

Исследование британских медиков, результаты которого были на днях опубликованы в журнале «Archives of Internal Medicine», свидетельствует о том, что риск, связанный с приемом аспирина, оправдан только для пациентов, уже перенесших тяжелый инфаркт миокарда или инсульт.

Крайне опасны и все виды комбинированных препаратов — тройчатки, пятирчатки и прочие пенталгины. «В таких препаратах положительные эффекты редко суммируются, а вот негативные свойства каждого из ингредиентов дают в сочетании кумулятивный отрицательный эффект. Тем более что при приеме таких комбинированных препаратов пациент практически не в состоянии отследить дозировку отдельных биологически активных компонентов. Это быстро может привести к превышению предельно допустимых суточных доз», — предостерегает профессор Бруне.

Наиболее безобидны, по мнению медика, ибупрофен и диклофенак. Эти препараты были допущены к безрецептурной продаже в Германии. «Их преимущество в том, что они быстрее выводятся из организма, а потому риск передозировки гораздо ниже — и она не представляет опасности для жизни», — объяснил ученый.

Главный же вывод для людей при приеме лекарств – подумать, прежде, чем хвататься за таблетки, исключить беззаботное отношение к медицинским препаратам.

Ибупрофен и ацетилсалициловая кислота: безопасно ли такое сочетание?

Ибупрофен и ацетилсалициловая кислота относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Их совместное употребление приводит к усилению побочных эффектов обоих препаратов.

Показания к применению

Ибупрофен и ацетилсалициловая кислота отпускаются без рецепта и применяются для лечения:

• лихорадки;
• головной боли;
• мышечной боли;
• менструальной боли;
• зубной боли;
• люмбаго (острая боль в пояснице).

Оба препарата используются для лечения хронических заболеваний, таких как остеоартрит и ревматоидный артрит. Также ацетилсалициловая кислота применяется для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Стоит ли совмещать данные препараты?

Если человек принимает ацетилсалициловую кислоту для уменьшения выраженности боли, то дополнительное использование ибупрофена не имеет смысла. Оно лишь усилит побочные эффекты обоих препаратов.

В случае, когда ацетилсалициловая кислота используется в низких дозах для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, периодическое применение ибупрофена обосновано для уменьшения выраженности боли.

Общие побочные эффекты НПВП включают:

• нарушения в работе желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), включая кровотечение, язвы и диарею;
• нарушения работы почек;
• повышение артериального давления;
• нарушение работы сердца;
• задержка жидкости, которая приводит к отекам ног, стоп, лодыжек и рук;
• высыпания.

В случае, когда ацетилсалициловая кислота применяется при лечении сердечного приступа, постоянное употребление ибупрофена может нарушить механизм действия ацетилсалициловой кислоты.

Прием НПВП противопоказан людям:

• с аллергией на данную группу препаратов;
• с астмой;
• с высоким артериальным давлением;
• с тяжелыми болезнями почек и печени;
• с нарушениями в работе ЖКТ;
• беременным или кормящим грудью.

Ацетилсалициловая кислота также противопоказана детям до 16 лет.

Способ применения обоих препаратов

Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration — FDA) рекомендует людям, которые принимают ацетилсалициловую кислоту в профилактических целях, использовать ибупрофен за 8 ч до ацетилсалициловой кислоты, либо через 30 мин после нее. Также FDA рекомендует обсудить вопрос совместного приема этих лекарственных средств индивидуально со своим врачом.

Как бороться с побочными эффектами?

Многие побочные эффекты от сочетанного приема ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты успешно купируются в домашних условиях:

• при расстройстве ЖКТ можно использовать антациды, которые помогут снизить дискомфорт при диспепсии;
• при тошноте стоит придерживаться диеты, которая исключает жирные и острые продукты;
• в случае метеоризма следует ограничить употребление продуктов, которые провоцируют брожение в ЖКТ.

Если у человека есть какие-либо из следующих серьезных побочных эффектов, он должен немедленно обратиться к врачу:

• кровь в моче, мокроте;
• рвота;
• желтый цвет кожи и глаз — признак нарушения работы печени;
• боль в суставах может быть признаком высокого уровня мочевой кислоты в крови;
• опухшие руки или ноги.

Отдельно стоит рассмотреть проявления серьезных аллергических реакций, при которых необходима неотложная медицинская помощь:

• зудящая, красная, опухшая, пузырчатая или шелушащаяся кожа;
• хрипы и напряжение в грудной клетке или горле;
• отек лица, губ, языка или горла.

Какие есть альтернативы?

Парацетамол часто является хорошим выбором при лихорадке, легкой или умеренной боли. В случае возникновения сильной боли человеку необходимо проконсультироваться с врачом. Сочетание НПВП с парацетамолом считается безопасным.

Что стоит запомнить?

Врачи рекомендуют избегать сочетанного употребления ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты, так как это повышает вероятность возникновения побочных эффектов.

Людям, которые регулярно принимают ацетилсалициловую кислоту в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, стоит учитывать, что ибупрофен может исказить ожидаемый лечебный эффект. Сочетание парацетамола и ацетилсалициловой кислоты считается безопасным.

По материалам www.medicalnewstoday.com

Аспирин или парацетамол: действие, разница, противопоказания

Аспирин: действие и противопоказания

Свойства. Аспирин или ацетилсалициловую кислоту используют как противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее средство.

Читайте также: В Украине запретили популярные лекарства от отравления

Популярный анальгетик принимают при болевых синдромах и артрите (уменьшает воспалительные процессы в суставах), а также в качестве профилактики тромбозов и эмболии (обтурация кровеносного сосуда с нарушением кровоснабжения ткани или органа).

Побочное действие. Наиболее частые побочные эффекты: тошнота, анорексия, боль в эпигастральной области. При частом и длительном применении препарата возможно появление язвенных поражений желудочно-кишечного пищеварительного тракта с кровотечением. Из редких негативных эффектов – анемия, аллергическая реакция в виде кожной сыпи или бронхоспазма.

Аспирин принимают, чтобы ослабить головную боль

Кому нельзя принимать аспирин. Его не стоит употреблять людям с повышенной склонностью к кровотечениям, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Кроме того, стоит отказаться от препарата тем, у кого повышенная чувствительность к ацетилсалициловой кислоте или любому компоненту препарата.

Читайте также: Какие лекарства и где можно получить бесплатно: объяснение Супрун

Нельзя этого лекарства и тем, у кого хроническая астма, выраженная почечная и печеночная недостаточность и женщинам на III триместре беременности.

При длительном использовании даже в умеренных дозах аспирин может вызвать желудочное кровотечение и может вызвать дефекты слуха, поэтому аспирин не рекомендуется детям до 12 лет.

Передозировки. Передозировка может привести к смерти людей пенсионного возраста и детей. Также лекарство не стоит совмещать вместе с антикоагулянтами – это повышает риск развития кровотечения.

Интересные факты. По словам ученых, аспирин может предотвращать инфаркт и тромбоз, поэтому людям, склонным к сердечно-сосудистым заболеваниям, рекомендуется постоянно употреблять его в малых дозах (около 80 мг в сутки).

Парацетамол: свойства и противопоказания

Действие препарата. Парацетамол, как и аспирин, обладает обезболивающим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием. Он снимает такие болевые синдромы, как: головная боль, мигрень, зубная боль, невралгия, миалгия, боль при травмах и ожогах. Также устраняет лихорадку при инфекционно-воспалительных заболеваниях.

Побочное действие. Анальгетик имеет слабые противовоспалительные свойства, поэтому побочных эффектов у него меньше. Но несмотря на это он может стать причиной нарушения работы печени, поджелудочной железы, кровеносной системы и почек.

Может вызвать тошноту, аллергические реакции. Редко может возникнуть как побочный эффект анемия и тромбоцитопения (снижение количества тромбоцитов, сопровождающееся повышенной кровоточивостью и проблемами с остановкой кровотечения).

Кому нельзя принимать парацетамол. Препарат противопоказан тем, у кого выраженные нарушения функции печени и почек, имеются заболевания крови. Детям до 9 лет не назначают.

С осторожностью лекарство назначают при беременности и лактации, а также пациентам пожилого возраста.

Парацетамол имеет слабые противовоспалительные свойства, поэтому побочных эффектов у него меньше

Чтобы принимать один из этих препаратов – проконсультируйтесь с семейным врачом, ведь самолечение может навредить вашему здоровью.

Больше новостей, касающихся лечения различных заболеваний, медицины в Украине, здорового образа жизни и питания, беременности и родов, открытий в области медицины и многое другое – читайте в разделе Здоровье.

Парацетамол теперь новый имбирь. Что думают аптекари о дефиците лекарств

Корреспондент Tengrinews.kz потратил весь день на поиски парацетамола, увидел, как растут цены на градусники, а также выслушал лекцию от аптекаря о том, что не стоит поддаваться панике.

«Парацетамол и градусники — новый имбирь», — шутят люди в социальных сетях, намекая на ажиотаж вокруг корня имбиря, который охватил многих граждан еще во время режима ЧП. Как мы помним, было время, когда цены на имбирь взлетели, он стал дефицитом, а потом корень вновь стали продавать по прежней стоимости, и он снова из товара первой необходимости превратился в нишевый товар — либо для гурманов, либо для тех, кто и раньше его употреблял для профилактики.

И вот теперь в аптеки выстраиваются очереди, но уже не за народными средствами, а за лекарствами.

Предположительно, аптечный ажиотаж начался из-за заявлений врачей о том, что люди с легкой формой коронавируса могут лечиться дома.

«Если вы получили положительный результат анализа на наличие коронавирусной инфекции, не выходить из дома, самоизолироваться с соблюдением масочного режима, проводить термометрию не менее трех раз в день, соблюдать все меры личной гигиены, использовать индивидуальную посуду, проветривать помещение.

При появлении температуры выше 38 градусов принимать парацетамол по 500 миллиграмм и один раз в день аспирин, 150 миллиграмм, для разжижения крови», — сказала руководитель Управления общественного здравоохранения Нур-Султана Сауле Кисикова на брифинге в СЦК неделю назад.

Этих слов было достаточно, чтобы население поняло: надо срочно идти в аптеку и запасаться парацетамолом, аспирином и градусниками.

Попытка № 1

«Здравствуйте, дайте, пожалуйста, парацетамол», — говорю я фармацевту в первой попавшейся аптеке.

Девушка качает головой и, кажется, немного вздыхает: «Нет парацетамола».

«А почему нет?» — интересуюсь я.

«Позвоните в Министерство здравоохранения и спросите, почему нет», — отвечает аптекарь.

«Закончился?» — предположил я.

«Ну не знаю, мужчина, не было его, он исчез», — говорит фармацевт.

«Как исчез?» — пытаюсь понять я.

«Ну так исчез. Читайте информацию в новостях, почему исчез парацетамол из аптек», — порекомендовали мне.

«Интересно, никто его раньше не брал, и тут он исчез», — засомневался я, вспомнив, как в моей домашней аптечке парацетамол мог лежать долгие месяцы, постепенно желтея за ненадобностью.

«Ну как никто не брал? Это вам так кажется. Вы, наверное, давно не ходили в аптеку», — ответила фармацевт, и ведь она была права. Последний раз я действительно так настойчиво ходил по аптекам за масками во время режима ЧП. Помню, как всем строго-настрого наказали носить маски, а на маски эти был нешуточный дефицит. И когда этот дефицит спал и я пошел в аптеку, чтобы купить запас масок на всю семью, меня в аптеку не пустили, потому что я был… без маски.

Попытка № 2

«Дайте, пожалуйста, парацетамол», — уже привычно начинаю я в следующей аптеке.

«Нет», — отвечают мне.

«А когда будет?» — интересуюсь я.

«Не знаю», — честно признается фармацевт. Следующие ответы на уточняющие вопросы были такие же. Аптекарь сказала, что парацетамола нет уже давно и детского парацетамола тоже нет.

Попытка № 3

Здесь разговор с аптекарем был очень короткий. Парацетамола не оказалось, а на мой вопрос: «Может, будет позже?» мне категорично ответили: «Нет, не будет».

Попытка № 4

«Дайте, пожалуйста, парацетамол», — прошу я в следующей аптеке, хотя и знаю, что мне ответят нет. Искомого препарата действительно не оказывается. На вопрос, почему нет, фармацевт дает вот такой комментарий:

«Потому что его весь раскупили по городу. У нас, когда начался первый ажиотаж, парацетамол — это первое, что (закончилось — прим. автора). Видать, этот парацетамол от всего: и ноги от него растут, и голова новая».

Нужно отдать должное, несмотря на весь ажиотаж и огромное количество таких «фанатов» парацетамола, как я, у этого аптекаря сохранилось критическое мышление и даже чувство юмора.

«Вы тоже сейчас в эту же волну попали — все парацетамол ищете. Ацетилку возьмите, тоже температуру сбивает», — посоветовала мне фармацевт.

«Ну давайте ацетилсалициловую кислоту», — согласился я.

«Конечно. Не поддавайтесь массовому ажиотажу», — сказала аптекарь.

«То есть это массовая истерия?» — уточнил я, на что получил утвердительное «да».

«Я еще слышал, что с градусниками та же история?» — продолжил я беседу.

«Есть у нас градусники. По городу нет, а у нас есть. Электронные остались. Цена — 1630 тенге. Ртутные были по 700 тенге, но их уже нет, разобрали», — ответила аптекарь. Я решил взять предложенную ацетилку и электронный градусник, который по настоянию аптекаря сразу же проверил на себе. Измеренная температура была на уровне 36,6.

Попытка № 5

Захожу в очередную аптеку, задаю свой главный вопрос и получаю ответ: «Парацетамол есть только детский, взрослого нет».

«И градусников нет?» — заодно спрашиваю я.

«У нас есть японские, они стоят 2655», — отвечает аптекарь.

Попытка № 6

Стою в очереди. Когда оказываюсь у кассы, говорю, что мне нужно.

«Парацетамола нет, есть антигриппин только и аспирин», — предлагает аптекарь.

 Попытка № 7

Сразу скажу, что парацетамола в этой аптеке тоже не оказалось, но мне предложили целый спектр препаратов, которые можно взять вместо того, что я ищу.

«Возьмите этот, он быстро снимает и боль, и жар, противовоспалительный, обезболивающий», — сказала аптекарь, перечислив названия препаратов, стоимость которых от 650 до 1200 тенге.

«Да, лучше не болеть», — произнес кто-то из посетителей в очереди, услышав цены.

«Есть просто ибупрофен по 90 тенге», — предложила аптекарь.

«А что, давно нет парацетамола?» — спросил я.

«Нет, дня два-три», — последовал ответ.

«А градусники-то есть?» — со знанием дела уточнил я.

«Электронные только, по 1600», — ответили мне.

Попытка № 8

На мой вопрос о наличии парацетамола мне предсказуемо ответили, что в наличии его нет, но сразу же предложили взять препараты, в составе которых есть парацетамол.

«Вот интересно, в СМИ говорят, что для профилактики коронавируса нужно использовать такие-то, такие-то лекарства. Хочешь пойти это лекарство купить, а его уже по Астане нет, вообще нигде, и завоза нет», — поделилась со мной мнением одна покупательница.

Это все, что я купил в итоге: детский парацетамол, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, электронный градусник.

Ажиотаж вокруг некоторых препаратов и градусников прокомментировали в столичном Департаменте контроля качества и безопасности товаров и услуг.

«В Нур-Султане действует более 700 аптек, нельзя сказать, что во всех них закончились градусники. Однако в Нур-Султане действительно наблюдается ажиотажный спрос на противовирусные препараты и градусники. В связи с этим хотим попросить покупать градусники только тем, кому они действительно необходимы», — пояснили в ведомстве.

Чиновники просят не создавать панику, закупая лекарственные средства, и не заниматься самолечением.

А тем временем врачи в своих интервью дают новые рекомендации:

«Что должно быть у людей в аптечке: парацетамол, ибупрофен, витамин С, аспирин, градусник обязательно. Еще один прибор есть, называется пульсоксиметр, он есть в аптеке. Его надевают на палец, и он считает пульс и сатурацию, то есть насыщение крови кислородом. В норме сатурация должна быть 95 процентов и выше», — рассказывала профессор кафедры инфекционных и тропических болезней КазНМУ имени С. Асфендиярова Равиля Егембердиева.

Фото Турар Казангапов©

И нет никаких сомнений, что после этой, в общем-то, полезной информации, вновь появятся очереди в аптеки и снова уставшие от ажиотажа фармацевты будут отвечать неудовлетворенному покупателю, что не было этого лекарства и не будет. А другие, более находчивые фармацевты, найдут возможность объяснит растерянному гражданину, что то, что он ищет, можно легко заменить другим препаратом.

Ренат Ташкинбаев

Новые схемы приема ацетилцистеина для лечения передозировки парацетамола

Ther Adv Drug Saf. 2012 Dec; 3 (6): 305–315.

Отделение неотложной медицинской помощи, Йоркская клиническая больница NHS Foundation Trust, Wigginton Road, York YO31 8HE, UK

Автор, ответственный за переписку. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Передозировка парацетамола (парацетамола) остается основной причиной смерти или трансплантации из-за острой печеночной недостаточности во многих частях мира.Ацетилцистеин давно признан эффективным антидотом, при пероральном или внутривенном введении, сводя к минимуму риск и тяжесть острого поражения печени при достаточно раннем введении после передозировки парацетамолом. Несмотря на это, его механизмы действия остаются неясными, и нет уверенности относительно оптимальной дозы и продолжительности лечения. Протокол внутривенной инфузии был первоначально разработан как трехступенчатый режим нагрузки; он вызывает очень высокие ранние пиковые концентрации ацетилцистеина в плазме, тогда как более поздняя поддерживающая инфузия связана с гораздо более низкими концентрациями.Этот фармакокинетический профиль связан с двумя конкретными проблемами: высокой частотой возникновения побочных эффектов, которые возникают после начальной инфузии нагрузки, и возможностью того, что поддерживающая фаза лечения может доставить слишком низкую дозу ацетилцистеина для оптимальной защиты от повреждения печени. Недавно описанные новые схемы введения предлагают разные скорости внутривенного введения ацетилцистеина как на фазе нагрузки, так и на фазе поддержания. Эти альтернативные схемы, по-видимому, хорошо переносятся небольшими группами пациентов, но доступно слишком мало клинических данных, чтобы оценить их сравнительную эффективность в предотвращении повреждения печени, вызванного парацетамолом.

Ключевые слова: острая токсичность для печени, передозировка, парацетамол

Общие сведения

Передозировка парацетамола (парацетамола) была впервые признана причиной острой печеночной недостаточности в 1960-х годах [Davidson and Eastham, 1966]. С тех пор он стал основной причиной смерти или трансплантации из-за острой печеночной недостаточности в Великобритании, США и других странах, и частота повреждений печени парацетамолом продолжает расти [Gow et al . 1999; Brandsaeter и др. .2002; Тессье и др. . 2002; Ларсон и др. . 2005; Бернал и др. . 2009; Бонд и др. . 2012]. Ацетилцистеин очень эффективен в предотвращении тяжелого повреждения печени при введении в течение 8–10 часов после значительной передозировки парацетамола [Prescott et al . 1979]. Однако стандартный режим внутривенного введения ацетилцистеина связан с высокой частотой возникновения побочных эффектов, и лечение обычно назначается пациентам, которые перенесли значительную передозировку парацетамола и имеют значительный риск острого повреждения печени [Buckley and Eddleston, 2005 ; Слышал, 2008].Точная фармакологическая основа антидотных свойств ацетилцистеина несколько неясна, и было предложено несколько различных механизмов [Jones, 1998]. Более того, существует неопределенность относительно оптимальной дозы и продолжительности приема ацетилцистеина, а также существуют важные международные различия в отношении точных показаний для антидотной терапии. Обсуждается основа для преобладающих протоколов введения ацетилцистеина, а также фармакологическая основа для поддержки недавно предложенных новых схем введения.

Патофизиология повреждения печени, вызванного арацетамолом

Острое введение парацетамола связано со значительным истощением глутатиона (GSH), что связано с ковалентным связыванием промежуточного метаболита парацетамола, N-ацетил-пара-бензохинонимина (NAPQI) с критическими белками и ферменты в гепатоцитах. Восстановление внутрипеченочных концентраций глутатиона у животных сводило к минимуму степень ковалентного связывания NAPQI с гепатоцитами и уменьшало тяжесть биохимических и гистопатологических изменений, наблюдаемых после вызванного парацетамолом острого повреждения печени [Jollow et al .1973; Mitchell и др. . 1973; Поттер и др. . 1973,1974]. Таким образом, NAPQI считается токсичным промежуточным звеном, ответственным за вызванное парацетамолом острое повреждение печени.

Роль глутатиона

GSH представляет собой трипептид, состоящий из аминокислот цистеина, глицина и глутамата. Он обладает сульфгидрильными донорными группами и может действовать как мощный внутриклеточный восстанавливающий агент и антиоксидант, в то же время превращаясь в его окисленную форму, дисульфид глутатиона (GSSG). Вклад окислительного стресса в токсичность органов, вызванную лекарством, и его обнаружение in vitro и in vitro. vivo были недавно рассмотрены [Pereira et al .2012]. На начальном метаболическом этапе синтеза GSH участвует γ-глутамилцистеинсинтетаза. Скорость и степень синтеза GSH зависят от местной доступности цистеина, который обычно обнаруживается в сравнительно низких концентрациях в гепатоцитах по сравнению с другими тканями [Stipanuk et al . 2006]. L-цистеин обычно не сильно увеличивает внутрипеченочный глутатион из-за его быстрого и обширного катаболизма в кишечнике и кровообращении [Frimpter, 1966]. Тем не менее, его прямое внутривенное введение защищает от повреждения печени у человека после передозировки парацетамолом [Prescott, 1978].Однако внутривенное введение больших доз технически сложно из-за его плохой растворимости в водной среде.

Доноры глутатиона

Ранние исследования изучали эффективность альтернативных сульфгидрилсодержащих агентов. Одним из примеров является цистеамин, который, как было показано, предотвращает вызванное парацетамолом повреждение печени у животных [Mitchell et al . 1974]. Прескотт и его коллеги сообщили об успешном лечении цистеамином пациентов с передозировкой парацетамола, и это было более эффективным, чем пеницилламин или метионин [Prescott et al .1974, 1976]. Однако введение цистеамина часто сопровождалось очень неприятными побочными эффектами. Прескотт и Мэтью впервые предположили, что N-ацетилцистеин, который превращается в цистеин in vivo , может защищать печень от токсичности парацетамола [Prescott and Matthew, 1974]. Впоследствии было показано, что ацетилцистеин восполняет запасы GSH в печени и является более эффективным, чем цистеамин и метионин, в предотвращении гепатотоксичности парацетамола и смерти животных [Piperno and Berssenbruegge, 1976; Piperno и др. .1978].

Ацетилцистеин: фармакодинамические свойства

Ацетилцистеин предотвращает истощение GSH и сводит к минимуму повреждение гепатоцитов, вызванное рядом различных токсинов [Dawson et al . 1984]. Исследования на животных парацетамол-индуцированного повреждения печени предполагают, что основным механизмом ацетилцистеина является обеспечение цистеина для стимуляции восполнения GSH, что позволяет детоксикации NAPQI [Viña et al . 1980; Лин и Леви, 1981; Massey and Racz, 1981]. Возможно, что более важно, на более поздней стадии он также может предотвратить токсичность, обращая вспять окисление и арилирование критических белков и ферментов печени [Davies et al .1986]. Это действие может способствовать открытию того факта, что ацетилцистеин может улучшать функцию печени и уменьшать тяжесть острого повреждения у пациентов с установленной печеночной недостаточностью, вызванной парацетамолом, даже при введении поздно после приема внутрь в то время, когда ожидается, что концентрация NAPQI будет незначительной [Keays и др. . 1991]. Эти данные предполагают, что терапевтический механизм ацетилцистеина может быть более сложным, чем восстановление только глутатиона. Мощные электронодонорные свойства ацетилцистеина и, как следствие, способность уменьшать окислительный стресс могут быть еще одним независимым механизмом, который защищает от острого повреждения печени [Acharya and Lau-Cam, 2010].

Внутривенный режим приема ацетилцистеина

Ранние клинические испытания ацетилцистеина у отравленных парацетамолом пациентов продемонстрировали практически полную защиту от тяжелого поражения печени, если его вводили в течение 10 часов после передозировки [Prescott et al . 1977]. Схема внутривенного вливания была разработана с целью максимально быстрого введения максимально переносимой дозы с учетом короткого временного окна терапевтической эффективности. В то время фармакокинетических данных не было.Впоследствии Прескотт и его коллеги отметили, что «схему дозирования внутривенного N-ацетилцистеина, вероятно, следует изменить, поскольку побочные реакции неизменно возникают на ранней стадии, когда концентрация в плазме наиболее высока, а повреждение печени предотвращается столь же эффективно как при самом низком, так и при самом высоком Cmax. ‘; диапазон Cmax, максимальной концентрации ацетилцистеина в плазме, составляет 304–875 мг / л [Prescott et al . 1989]. Несмотря на эти наблюдения, первоначальная схема инфузии, разработанная в Эдинбурге, сохраняется практически без изменений более 30 лет.

Доза ацетилцистеина зависит от веса пациента, и исходный протокол состоит из последовательного режима внутривенной нагрузки: 150 мг / кг в течение 15 минут, затем 50 мг / кг в течение 4 часов, а затем 100 мг / кг в течение 16 минут. ч, так что общая доза 300 мг / кг вводится в течение 20 ч 15 мин [Prescott et al . 1979]. После его первоначального создания, накоплен богатый клинический опыт, подтверждающий эффективность этого режима, и он остается стандартным лечением отравления парацетамолом в Великобритании и других странах.

Побочные эффекты ацетилцистеина

Сообщаемая частота возникновения побочных эффектов варьируется в зависимости от того, собираются ли данные: проспективно или ретроспективно. Одно проспективное исследование показало, что около 40% пациентов, получавших ацетилцистеин внутривенно, развили серьезные побочные эффекты; они включали анафилаксию неиммуноглобулина Е, так называемые «анафилактоидные» реакции у 15% и желудочно-кишечные симптомы у 25% [Waring et al . 2008b]. Подробная оценка подгруппы этой популяции пациентов показала, что анафилаксия клинически характеризуется симптомами гиперемии, гипотонии и эритемы [Pakravan et al .2008]. Такие реакции примерно в три раза чаще встречаются у пациентов с астмой, хотя и имеют аналогичную степень тяжести, а в тяжелых случаях сообщалось о хрипах и отеке гортани [Schmidt and Dalhoff, 2001]. Этот механизм, по-видимому, связан с высвобождением гистамина, зависящим от концентрации ацетилцистеина, но, в отличие от истинной анафилаксии, он не зависит от триптазы и иммуноглобулина E [Pakravan et al . 2008; Колсон и Томпсон, 2010]. Возникновение анафилаксии может потребовать временного прекращения приема ацетилцистеина на время, достаточное для снижения концентрации в плазме [Kerr et al .2005]. Во многих случаях реакция проходит спонтанно, хотя прием антигистаминных препаратов эффективен и применяется в более тяжелых случаях. Эти реакции не имеют аллергической основы, поэтому ацетилцистеин можно безопасно повторно вводить.

Другие побочные эффекты включают тошноту, рвоту, общее недомогание и боль в животе, которые кажутся дозозависимыми и соответствуют побочным эффектам, наблюдаемым после приема других сульфгидрилсодержащих препаратов. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, по-видимому, связаны с прямым местным действием и особенно заметны после перорального приема ацетилцистеина, хотя локализованное высвобождение гистамина также может иметь значение.Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта обычно не требуют специального вмешательства, но в тяжелых случаях может потребоваться временная остановка инфузии и введение противорвотного средства. Следует помнить, что у большинства пациентов с тяжелым отравлением парацетамолом развиваются тошнота и рвота, по крайней мере, частично из-за совместного приема этанола или опиоидов [Waring et al . 2008a; Варинг и Бенхалим, 2008].

Частота возникновения побочных эффектов зависит от пути и времени приема ацетилцистеина.Например, желудочно-кишечные симптомы чаще встречались после перорального, чем внутривенного введения, 33 из 145 (22,8%) против 27 из 306 (8,8%), но анафилактические реакции чаще наблюдались после внутривенного введения, 18 из 306 (5,9%) против 3 из 145 (2,1%) [Bebarta et al . 2010]. Кроме того, частота возникновения анафилактических реакций наиболее высока у пациентов с низкими концентрациями парацетамола, например у тех, которые проявляются поздно после приема внутрь [Schmidt and Dalhoff, 2001; Уоринг и др. .2008b].

Показания к применению ацетилцистеина

Острая передозировка в единичный момент времени

После приема внутрь в единичный момент времени степень воздействия парацетамола оценивается по концентрации парацетамола в сыворотке через известное время после передозировки и сравнивается со стандартной номограммой. В Великобритании стандартная номограмма лечения, или так называемая «200-линия», строится от концентрации парацетамола от 200 мг / литр за 4 часа до 30 мг / литр через 15 часов, на основе экспоненциального затухания, эквивалентного 4. ч период полураспада.Концентрации выше линии номограммы связаны с более высокой частотой возникновения острого повреждения печени, и это используется в качестве индикатора для введения ацетилцистеина. По теоретическим причинам некоторые пациенты могут иметь повышенную предрасположенность к острому поражению печени, вызванному парацетамолом; а именно люди с недостаточностью калорийности белка, хроническим избыточным потреблением этанола или ранее принимавшие лекарства, способные вызывать активность печеночных ферментов, включая зверобой, карбамазепин, фенитоин и рифампицин.Если присутствует какой-либо из этих факторов риска, тогда лечение более агрессивное, и ацетилцистеин назначается, если концентрации парацетамола выше, чем номограмма, нарисованная на 50% от стандартной линии лечения, так называемой «100-строчной» или «высокой степени риска». лечебная линия »[Варинг, 2012].

Номограмма была первоначально подтверждена до 15 часов после приема парацетамола, но широко экстраполируется на 24 часа в рутинной клинической практике. Обычно применяется осмотрительность, чтобы учесть ошибку в сообщении пациента, поэтому ацетилцистеин часто вводят, когда концентрации парацетамола близки к соответствующей линии лечения, особенно потому, что номограмма между 15 и 24 часами представляет концентрации парацетамола, которые очень близки к зарегистрированным лабораторным показателям. пределы.По прошествии более 24 часов решение о введении ацетилцистеина обычно основывается на клинических характеристиках, наличии факторов риска, заявленной дозе, обнаруживаемых концентрациях парацетамола и биохимических доказательствах установленного повреждения печени.

Длительное или многократное употребление парацетамола («ступенчатая» передозировка)

Номограмма действительна только для пациентов, поступивших вскоре после приема парацетамола в один момент времени, и не может применяться в других ситуациях. В частности, это не относится к пациентам, которые поступают после приема нескольких доз парацетамола в разные моменты времени или приема более 1 часа, так называемая ступенчатая передозировка.В этих обстоятельствах решение о введении ацетилцистеина обычно основывается на том, что заявленная доза парацетамола за предыдущие 24 часа больше 12 г или больше 150 мг / кг, если меньше 12 г. Ацетилцистеин можно вводить с более низким порогом при наличии факторов риска, или если есть клинические или лабораторные показатели установленного острого повреждения печени, или если история болезни пациента не может быть достоверно установлена.

Международная перспектива

В Великобритании решение использовать стандартную номограмму в сравнении с номограммой высокого риска основано на субъективной оценке наличия различных факторов риска, и нет клинических данных, подтверждающих обоснованность этого утверждения. подход.В США и Австралазии для определения потребности в ацетилцистеине используется одна номограмма без какой-либо дополнительной оценки факторов риска; эта так называемая «линия из 150 линий» проводится как промежуточное звено между линиями номограммы стандарта Великобритании и высокого риска [Rumack et al . 1981]. Модификации оригинальной «200-строчной» были основаны на консервативном подходе, а не на каких-либо клинических данных. Тем не менее, общий подход к оценке риска во многих частях мира во многом схож, поскольку решение о назначении ацетилцистеина основывается на степени воздействия парацетамола.Заметным исключением является Дания, где ацетилцистеин обычно вводят всем пациентам после передозировки парацетамола независимо от степени воздействия препарата [Schmidt et al . 2002]. Датский подход не получил широкого распространения из-за очень низкой частоты повреждения печени после незначительной передозировки парацетамола, что компенсируется более высокой частотой возникновения анафилактических реакций на ацетилцистеин у пациентов со сравнительно низкими концентрациями парацетамола [Waring et al .2008b].

Проблемы с существующим режимом инфузии

Неадекватная доставка ацетилцистеина на поздних этапах лечения

В фармакокинетическом исследовании 17 пациентов с тяжелым отравлением парацетамолом, получавших стандартную схему Прескотта, средний объем распределения ацетилцистеина составил 0,5 л / кг, а средний период полувыведения составил 5,7 ч [Prescott et al . 1989]. Подтверждающие данные, полученные при использовании того же режима у пациентов с передозировкой парацетамола, показали, что пиковые концентрации ацетилцистеина в плазме возникают вскоре после начальной 15-минутной загрузочной инфузии, а затем постепенно снижаются, несмотря на поддерживающее введение ().Фармакокинетический профиль связан с прогрессивным снижением концентрации в плазме, несмотря на 16-часовую поддерживающую инфузию в рамках схемы лечения. Это вызывает опасения, что введение ацетилцистеина в дозе 6,25 мг / кг / ч может быть недостаточным для полного пополнения запасов глутатиона в печени и обеспечения полной защиты на более поздних этапах лечения. Хотя концентрации парацетамола обычно значительно снижаются к концу 20-часовой 15-минутной инфузии, это не обязательно указывает на меньшую потребность в ацетилцистеине в это время.NAPQI обладает высокой реакционной способностью и, как ожидается, исчезнет вскоре после снижения концентрации парацетамола. Тем не менее, аддукты парацетамола с белками более стойкие, чем сам парацетамол, и их клиренс увеличивается при введении ацетилцистеина [James et al . 2009]. Несколько парадоксально, но в одном исследовании было обнаружено, что очень высокие концентрации ацетилцистеина были связаны с нарушением восстановления после вызванного парацетамолом острого повреждения печени, предполагая, что может существовать терапевтический диапазон желаемых концентраций ацетилцистеина [Yang et al .2009].

Концентрации ацетилцистеина в плазме у 22 пациентов, получавших стандартную схему Прескотта после передозировки парацетамола, представлены в виде медианы и 95% доверительного интервала [Pakravan et al . 2008].

Неопределенность относительно правильной дозы ацетилцистеина

Оптимальные концентрации ацетилцистеина для защиты от острого поражения печени неизвестны. Новые данные доклинических и клинических исследований необходимы для определения целевого терапевтического диапазона и, таким образом, позволяют более рационально подходить к определению эффективного режима введения ацетилцистеина.Вскоре после того, как в Великобритании была введена схема внутривенного введения, пероральная форма ацетилцистеина изучалась в качестве противоядия в США в рамках проспективного многоцентрового открытого исследования. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) установило, что нижняя линия номограммы должна использоваться для обеспечения коэффициента безопасности, и она была перерисована на 25% ниже, чем в исходной номограмме Прескотта [Rumack et al . 1981]. Более того, FDA сочло протокол 20 часов 15 минут слишком коротким, поскольку наблюдался период полувыведения парацетамола до 12 часов, и поэтому была оговорена продолжительность исследования 72 часа.На основе этого открытого исследования пероральный ацетилцистеин был одобрен в США для лечения передозировки парацетамола в 1985 году. Продолжительность терапии была поставлена ​​под сомнение, и лечение в течение 20–48 часов у отдельных пациентов оказалось столь же эффективным [Betten и др. . 2007]. Ацетилцистеин при пероральном приеме доставляется в печень в высоких концентрациях, но в более низких концентрациях в крови из-за метаболизма первого прохождения, и неясно, является ли портальная или системная доставка лекарства наиболее важной для определения эффективности антидота.Внутривенный режим связан с более короткой продолжительностью лечения и более короткой продолжительностью госпитализации, чем режим перорального введения [Blackford et al . 2011].

Исходный протокол внутривенной инфузии 20 ч 15 мин включал общую дозу 300 мг / кг, вводимую в виде 150 мг / кг в течение 15 минут (600 мг / кг / ч), затем 50 мг / кг в течение 4 ч ( 12,5 мг / кг / ч), а затем 100 мг / кг в течение 16 ч (6,25 мг / кг / ч). Напротив, протокол перорального введения включал общую дозу 1330 мг / кг в течение 72 часов, вводили из расчета 35 мг / кг / час в течение 4 часов, а затем 17.5 мг / кг / ч в течение 68 ч. Канадское исследование передозировки ацетаминофена изучило исходы у 2086 пациентов в канадских больницах, которые получали ацетилцистеин внутривенно, и сравнило их с исторической контрольной группой из 1962 пациентов, получавших пероральный ацетилцистеин в США. Среди пациентов, которые начали лечение менее чем через 12 часов после передозировки, внутривенный режим был связан с меньшей частотой острого повреждения печени (аланинтрансаминаза ≥1000 Ед / литр), тогда как у пациентов, получавших лечение более чем через 18 часов после передозировки, пероральный режим был более частым. эффективный; частота острого повреждения печени была аналогичной у пациентов, поступивших в период между 12 и 18 часами.Биодоступность ацетилцистеина при пероральном приеме составляет около 80%, но существует слишком мало данных, чтобы можно было сравнивать концентрации в плазме или печени, достигаемые при внутривенном или пероральном введении [Holdiness, 1991]. Дизайн исследования был ограничен отсутствием эффективной контрольной группы. Тем не менее, это открывает перспективу того, что более интенсивное лечение ацетилцистеином может улучшить клинический результат у лиц с наибольшим риском острого повреждения печени [Yarema et al . 2009].

Сложность приготовления и введения ацетилцистеина

Режим дозирования ацетилцистеина внутривенно сложен и подвержен ошибкам при приготовлении и введении.Запатентованный раствор ацетилцистеина составляет 10 мг / мл и может подвергаться потенциально опасному введению неадекватных доз, а также ошибкам при расчете 10-кратного превышения дозы [Little et al . 2005; Дарт и Румак, 2012]. Случайное введение пятикратной более высокой дозы во время первой и второй лечебных пакетов было связано с гемолизом и острым повреждением почек у 21-летней женщины [Mullins and Vitkovitsky, 2011]. В других случаях массивная непреднамеренная передозировка ацетилцистеина сопровождалась отеком мозга и судорогами [Heard and Schaeffer, 2011].Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и последующая смерть из-за сердечной недостаточности последовали за 10-кратной ошибкой введения дозы у 49-летнего мужчины, не имевшего в анамнезе сердечных заболеваний [Elms et al . 2011].

Изменения исходного режима инфузии

Увеличенная продолжительность инфузии

Исходя из среднего периода полувыведения парацетамола, составляющего 4 часа, можно ожидать, что концентрации парацетамола упадут до незначительной или неопределяемой концентрации примерно к пяти периодам полураспада, или 20 часам. .Однако существует индивидуальная вариабельность, и период полувыведения парацетамола увеличивается у пациентов, у которых развивается повреждение печени. Таким образом, введение ацетилцистеина может потребоваться более длительное время, чем предлагается в исходном режиме инфузии. В Великобритании и других странах обычной практикой является проверка клинического статуса, биохимии печени и свертывания крови после завершения стандартной 20-часовой 15-минутной инфузии, и если есть какие-либо клинические или лабораторные доказательства повреждения печени, то дополнительно вводят ацетилцистеин в больнице. та же ставка, что и у «третьего мешка», а именно 6.25 мг / кг / ч, пока не появится значительная тенденция, указывающая на выздоровление, трансплантацию печени или смерть [Keays et al . 1991; Ип и др. . 1998]; ретроспективное исследование показало, что введение ацетилцистеина было полезным, даже если было отложено до того момента, когда повреждение печени уже произошло [Harrison et al . 1990]. В других странах биохимия и коагуляция печени обычно не проверяются повторно, если прием ацетилцистеина начинается в течение 8 часов после приема парацетамола в острой форме [Daly et al .2008].

Режим «медленной нагрузки»

В США в 2004 г. была одобрена внутривенная форма ацетилцистеина. FDA одобрило схему инфузии, основанную на схеме Прескотта и его коллег, но с небольшими изменениями в том, что начальная концентрация 150 мг / кг. Нагрузочную инфузию следует проводить в течение 60, а не 15 мин, в результате чего режим инфузии составляет 21 час. Этот более медленный режим нагрузки был предназначен для сведения к минимуму возникновения ранних побочных эффектов, которые, как считается, связаны с высокими пиковыми концентрациями ацетилцистеина.Существует мало сравнительных данных между «медленной нагрузкой» и стандартной схемой Прескотта. В рандомизированном контролируемом проспективном исследовании побочные эффекты были проанализированы в заранее определенные моменты времени во время обоих режимов инфузии, и никакой разницы не было обнаружено [Kerr et al . 2005]. Однако ограничением было отсутствие сбора данных в самом раннем периоде после начала инфузии.

Максимальная доза на основе веса

Вторая и более поздняя модификация в Великобритании заключается в том, что доза 300 мг / кг включает максимальную массу тела 110 кг, чтобы принять во внимание теоретическое соображение, что ацетилцистеин распределяется преимущественно в водной полости. , и это вряд ли увеличится пропорционально массе тела сверх определенной точки [Thanacoody et al .2008].

Более раннее начало, двухэтапные схемы

Моделирование различных схем внутривенного введения ацетилцистеина с использованием опубликованных фармакокинетических данных предложило различные подходы к введению одинаковой общей дозы. Были предложены две схемы, позволяющие поддерживать более низкие начальные концентрации в течение более длительных периодов времени [Prescott et al . 1989]. Шен и его коллеги недавно предположили, что вместо того, чтобы ждать концентрации парацетамола, лечение можно начинать немедленно, используя одну из двух возможных стратегий [Shen et al .2011]. Во-первых, внутривенное введение 110 мг / кг в течение первых 5 часов (22 мг / кг / час) с последующими двумя последними фазами обычного режима: 12,5 мг / кг / час в течение 4 часов, затем 6,25 мг / кг / час в течение 16 ч. Во-вторых, внутривенное введение 200 мг / кг в течение 9 часов (22,6 мг / кг / час) с последующей последней фазой обычного режима; 6,25 мг / кг / ч в течение 16 ч. Оба этих режима могут привести к образованию такой же площади под кривой зависимости концентрации от времени, что и стандартный режим, и резко снизят ранние пиковые концентрации ацетилцистеина ().Последний может также предлагать более простой режим для приготовления и введения, тем самым уменьшая ошибку введения дозы. Более раннее начало приема ацетилцистеина связано с меньшей частотой анафилактических реакций у пациентов с отравлением парацетамолом [Zyoud et al . 2010].

Увеличенная поддерживающая инфузия

Другим подходом было введение стандартной ударной дозы 150 мг / кг «первого пакета» в течение 1 часа с последующей инфузией 14 мг / кг / час в течение 20 часов.Внедрение этого режима в течение 2-летнего периода в одном учреждении привело к меньшему количеству перерывов в лечении, чем можно было бы ожидать при использовании стандартного режима, и схожей частоте поражения печени в обеих группах. Этот модифицированный режим обеспечивал более высокую общую дозу ацетилцистеина, чем стандартный режим (430 мг / кг, а не 300 мг / кг), но лечение хорошо переносилось [Johnson et al . 2011].

Двухэтапная инфузия у детей

Двухэтапная инфузия также была исследована у 40 детей с передозировкой парацетамола: после внутривенного введения ацетилцистеина 150 мг / кг в течение 1 часа следовала непрерывная инфузия 10 мг / кг / час в течение 20 часов [Oakley et al .2011]. Этот двухэтапный режим включал гораздо менее сложную схему приготовления и введения, чем стандартная инфузия. Он также доставлял более высокую общую дозу ацетилцистеина (350 мг / кг против 300 мг / кг), но опять же это хорошо переносилось, и никаких различий в токсичности для печени не наблюдалось.

Заключение

За последние несколько десятилетий доступность ацетилцистеина значительно улучшила результаты лечения пациентов с большой передозировкой парацетамола. Однако в последнее время был достигнут сравнительно небольшой прогресс в определении точных механизмов его действия или определении оптимальной дозы и продолжительности терапии.Лечение ацетилцистеином внутривенно связано с относительно частыми побочными эффектами, которые, несомненно, могут быть уменьшены путем незначительной модификации протокола инфузии, чтобы избежать очень высоких ранних пиковых концентраций. Также есть опасения, что поддерживающая скорость введения 6,25 мг / кг / ч может быть недостаточной для пациентов, которые обратились поздно после передозировки парацетамола, и были предложены альтернативные схемы, которые обеспечивают более высокие скорости поддерживающей инфузии. Особым ограничением является то, что текущий режим приема антидотов не учитывает принятую дозу парацетамола.Дальнейшие исследования должны стремиться установить оптимальную дозу ацетилцистеина и продолжительность лечения, которые минимизируют возникновение или тяжесть острого повреждения печени, избегая при этом ненужной госпитальной терапии.

Хотя первоначальный режим дозирования ацетилцистеина для внутривенного введения, возможно, выдержал испытание временем, в настоящее время есть веские основания для модификации, чтобы снизить частоту побочных эффектов и облегчить введение. Многие из новых схем заимствованы из схемы Прескотта, предполагающей введение 300 мг / кг в течение 20 часов 15 минут; Данных о дозозависимости для определения оптимальной дозы нет.Очевидная приемлемость исходной схемы и ее последующих модификаций может свидетельствовать о том, что существующая доза является чрезмерной, но имеющиеся данные включают слишком мало пациентов, чтобы можно было провести значимое сравнение безопасности между схемами. Измерения клинических исходов от новых схем введения требуют дальнейшей оценки у гораздо большего числа пациентов, чтобы гарантировать, что они по крайней мере столь же эффективны, как существующие протоколы.

Благодарности

Автор хотел бы выразить искреннюю благодарность профессору Лори Прескотт за его конструктивные комментарии и критику во время подготовки этой рукописи.

Сноски

Финансирование: Это исследование не получало специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Заявление о конфликте интересов: Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов при переработке данной рукописи.

Список литературы

• Acharya M., Lau-Cam C. (2010) Сравнение защитных действий N-ацетилцистеина, гипотаурина и таурина против гепатотоксичности, вызванной ацетаминофеном, у крыс.J Biomed Sci 17 (Приложение 1): S35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Бебарта В., Као Л., Фроберг Б., Кларк Р., Лавонас Э., Ци М. и др. (2010) Многоцентровое сравнение безопасности перорального и внутривенного ацетилцистеина для лечения передозировки ацетаминофена. Clin Toxicol 48: 424–430 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Бернал В., Кросс Т., Оцингер Г., Сайзер Э., Хенеган М., Боулз М. и др. (2009) Результат после внесения в список ожидания срочной трансплантации печени при острой печеночной недостаточности: опыт единого центра.J Hepatol 50: 306–313 [PubMed] [Google Scholar]
• Беттен Д., Кантрелл Ф., Томас С., Уильямс С., Кларк Р. (2007) Проспективная оценка сокращенного курса перорального приема N-ацетилцистеина для лечения острого отравления ацетаминофеном. Энн Эмерг Мед 50: 272–279 [PubMed] [Google Scholar]
• Блэкфорд М., Фелтер Т., Готард М., Рид М. (2011) Оценка клинического использования внутривенного и перорального N-ацетилцистеина при лечении острого отравления ацетаминофеном у детей: ретроспективный обзор.Clin Ther 33: 1322–1330 [PubMed] [Google Scholar]
• Бонд Г., Хо М., Вудворд Р. (2012) Тенденции повреждения печени, связанные с непреднамеренной передозировкой парацетамола (ацетаминофена) в продуктах с опиоидами и без них: анализ с использованием Национальной системы данных по ядам Американской ассоциации центров по борьбе с отравлениями , 2000–7. Drug Saf 35: 149–157 [PubMed] [Google Scholar]
• Brandsaeter B., Höckerstedt K., Friman S., Ericzon B., Kirkegaard P., Isoniemi H., et al. (2002) Фульминантная печеночная недостаточность: исход после внесения в список для срочной трансплантации печени: 12-летний опыт работы в странах Северной Европы.Трансплантация печени 8: 1055–1062 [PubMed] [Google Scholar]
• Бакли Н., Эддлстон М. (2005) Отравление парацетамолом (парацетамолом). Клин Эвид (14): 1738–1744 [PubMed] [Google Scholar]
• Coulson J., Thompson J. (2010) Парацетамол (ацетаминофен) ослабляет in vitro высвобождение гистамина тучными клетками и мононуклеоцитами периферической крови, вызванное N-ацетилцистеином. Clin Toxicol 48: 111–114 [PubMed] [Google Scholar]
• Дэйли Ф., Фаунтин Дж., Мюррей Л., Граудинс А., Бакли Н.(2008) Группа клинических токсикологов Австралии и Новой Зеландии. Руководство по лечению отравления парацетамолом в Австралии и Новой Зеландии — объяснение и разработка. Заявление о консенсусе клинических токсикологов, консультирующихся с австралазийскими информационными центрами по ядам. Med J Aust 188: 296–301 [PubMed] [Google Scholar]
• Дарт Р., Румак Б. (2012) Внутривенный парацетамол в США: ятрогенные ошибки дозирования. Педиатрия 129: 349–353 [PubMed] [Google Scholar]
• Дэвидсон Д., Eastham W. (1966) Острый некроз печени после передозировки парацетамола. Br Med J 2: 497–499 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Дэвис Д., Ти Л., Хэмпден К., Бубис А. (1986) Adv Exp Med Biol 197: 993–1003 [PubMed] [Google Scholar]
• Доусон Дж., Норбек К., Анунди И., Молдеус П. (1984) Эффективность N-ацетилцистеина в изолированных гепатоцитах против токсичности парацетамола, акролеина и параквата. Arch Toxicol 55: 11–15 [PubMed] [Google Scholar]
• Вязов А., Оуэн К., Альбертсон Т., Саттер М. (2011) Смертельный инфаркт миокарда, связанный с ошибкой внутривенного введения N-ацетилцистеина. Int J Emerg Med 4: 54. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Frimpter G. (1966) Цистинурия: внутривенное введение 35S цистина и 35S цистеина. Clin Sci 31: 207–214 [PubMed] [Google Scholar]
• Гоу П., Смоллвуд Р., Ангус П. (1999) Передозировка парацетамола в центре трансплантации печени: 8-летний опыт. J Гастроэнтерол Гепатол 14: 817–821 [PubMed] [Google Scholar]
• Харрисон П., Keays R., Bray G., Alexander G., Williams R. (1990) Улучшение результатов фульминантной печеночной недостаточности, вызванной парацетамолом, при позднем введении ацетилцистеина. Ланцет 335: 1572–1573 [PubMed] [Google Scholar]
• Слышал К. (2008) Ацетилцистеин при отравлении парацетамолом. N Engl J Med 359: 285–292 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Херд К., Шеффер Т. (2011) Сильная передозировка ацетилцистеина, связанная с отеком мозга и судорогами. Clin Toxicol (Фила) 49: 423–5 [PubMed] [Google Scholar]
• Удерживаемость М.(1991) Клиническая фармакокинетика N-ацетилцистеина. Клин Фармакокинет 20: 123–134 [PubMed] [Google Scholar]
• Джеймс Л., Летциг Л., Симпсон П., Каппарелли Э., Робертс Д., Хинсон Дж. И др. (2009) Фармакокинетика аддуктов ацетаминофена и белка у взрослых при передозировке ацетаминофена и острой печеночной недостаточности. Утилизация метаболизма лекарств 37: 1779–1784 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Johnson M., McCammon C., Mullins M., Halcomb S. (2011) Оценка упрощенного режима дозирования N-ацетилцистеина для лечения токсичности парацетамола.Энн Фармакотер 45: 713–720 [PubMed] [Google Scholar]
• Джоллоу Д., Митчелл Дж., Поттер В., Дэвис Д., Джиллетт Дж., Броди Б. (1973) Ацетаминофен-индуцированный некроз печени. II. Роль ковалентного связывания in vivo. J Pharmacol Exp Ther 187: 195–202 [PubMed] [Google Scholar]
• Джонс А. (1998) Механизм действия и значение N-ацетилцистеина в лечении раннего и позднего отравления ацетаминофеном: критический обзор. J Токсикол Клин Токсикол 36: 277–285 [PubMed] [Google Scholar]
• Кейс Р., Харрисон П., Вендон Дж., Форбс А., Гоув К., Александр Г. и др. (1991) Внутривенное введение ацетилцистеина в парацетамоле вызвало фульминантную печеночную недостаточность: проспективное контролируемое исследование. BMJ 303: 1026–1029 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Керр Ф., Доусон А., Уайт И., Бакли Н., Мюррей Л., Граудинс А. и др. (2005) Австралийские исследователи клинической токсикологии в сотрудничестве с рандомизированным исследованием различных скоростей нагружающей инфузии N-ацетилцистеина. Энн Эмерг Мед 45: 402–408 [PubMed] [Google Scholar]
• Ларсон А., Polson J., Fontana R., Davern T., Lalani E., Hynan L., et al. (2005) Острая печеночная недостаточность, вызванная ацетаминофеном: результаты многоцентрового проспективного исследования в США. Гепатология 42: 1364–1372 [PubMed] [Google Scholar]
• Лин Дж., Леви Г. (1981) Истощение запасов сульфата после введения ацетаминофена и восполнение путем инфузии сульфата натрия или N-ацетилцистеина у крыс. Биохим Фармакол 30: 2723–2725 [PubMed] [Google Scholar]
• Литтл М., Мюррей Л., Мак-Кубри Д., Дейли Ф.(2005) Потенциально фатальная ошибка при назначении лечения отравления парацетамолом. Med J Aust 183: 535–536 [PubMed] [Google Scholar]
• Massey T., Racz W. (1981) Эффекты N-ацетилцистеина на метаболизм, ковалентное связывание и токсичность ацетаминофена в изолированных гепатоцитах мыши. Токсикол Аппл Фармакол 60: 220–228 [PubMed] [Google Scholar]
• Митчелл Дж., Джоллоу Д., Поттер В., Джиллетт Дж., Броди Б. (1973) Некроз печени, индуцированный ацетаминофеном. IV. Защитная роль глутатиона.J Pharmacol Exp Ther 187: 211–217 [PubMed] [Google Scholar]
• Митчелл Дж., Торгейрссон С., Поттер В., Джоллоу Д., Кейзер Х. (1974) Повреждение печени, вызванное ацетаминофеном: защитная роль глутатиона у человека и обоснование терапии. Clin Pharmacol Ther 16: 676–684 [PubMed] [Google Scholar]
• Муллинс М., Витковицкий И. (2011) Гемолиз и гемолитико-уремический синдром после пятикратной передозировки N-ацетилцистеина. Clin Toxicol 49: 755–759 [PubMed] [Google Scholar]
• Окли Э., Робинсон Дж., Дизи К. (2011) Использование 0,45% физиологического раствора и модифицированный режим дозирования для инфузии N-ацетилцистеина детям с отравлением парацетамолом. Emerg Med Australas 23: 63–67 [PubMed] [Google Scholar]
• Пакраван Н., Уоринг В., Шарма С., Лудлам К., Мегсон И., Бейтман Д. (2008) Факторы риска и механизмы анафилактоидных реакций на ацетилцистеин при передозировке парацетамолом. Clin Toxicol 46: 697–702 [PubMed] [Google Scholar]
• Перейра К., Наданачива С., Оливейра П., Will Y. (2012) Вклад окислительного стресса в токсичность органов, вызванную лекарствами, и его обнаружение in vitro и in vivo. Мнение экспертов: Drug Metab Toxicol 8: 219–237 [PubMed] [Google Scholar]
• Piperno E., Berssenbruegge D. (1976) Обращение экспериментального токсикоза парацетамола с помощью N-ацетилцистеина. Ланцет 2: 738–739 [PubMed] [Google Scholar]
• Пиперно Э., Мошер А., Берсенбрюгге Д., Винклер Дж., Смит Р. (1978) Патофизиология токсичности передозировки ацетаминофена: последствия для лечения.Педиатрия 62 (Дополнение): 880–889 [PubMed] [Google Scholar]
• Поттер В., Дэвис Д., Митчелл Дж., Джоллоу Д., Джиллетт Дж., Броди Б. (1973) Ацетаминофен-индуцированный некроз печени. III. Ковалентное связывание с цитохромом Р-450 in vitro. J Pharmacol Exp Ther 187: 203–210 [PubMed] [Google Scholar]
• Поттер В., Торгейрссон С., Джоллоу Д., Митчелл Дж. (1974) Некроз печени, индуцированный ацетаминофеном. V. Корреляция некроза печени, ковалентного связывания и истощения глутатиона у хомяков.Фармакология 12: 129–143 [PubMed] [Google Scholar]
• Прескотт Л. (1978) Докладывает главный ученый. Профилактика некроза печени после передозировки парацетамолом. Бык здоровья 36: 204–212 [PubMed] [Google Scholar]
• Прескотт Л., Донован Дж., Джарви Д., Праудфут А. (1989) Распределение и кинетика внутривенного введения N-ацетилцистеина у пациентов с передозировкой парацетамола. Eur J Clin Pharmacol 37: 501–506 [PubMed] [Google Scholar]
• Прескотт Л., Иллингворт Р., Кричли Дж., Стюарт М., Адам Р., Праудфут А. (1979) Внутривенное введение N-ацетилцистина: лечение выбора при отравлении парацетамолом. Br Med J 2: 1097–1100 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Прескотт Л., Мэтью Х. (1974) Цистеамин при передозировке парацетамола. Ланцет 1: 998 [Google Scholar]
• Прескотт Л., Ньютон Р., Свейнсон С., Райт Н., Форрест А., Мэтью Х. (1974) Успешное лечение цистеамина при тяжелой передозировке парацетамола. Ланцет 1: 588–592 [PubMed] [Google Scholar]
• Прескотт Л., Park J., Ballantyne A., Adriaenssens P., Proudfoot A. (1977) Лечение отравления парацетамолом (ацетаминофеном) N-ацетилцистеином. Ланцет 2: 432–434 [PubMed] [Google Scholar]
• Прескотт Л., Сазерленд Г., Парк Дж., Смит И., Праудфут А. (1976) Цистеамин, метионин и пеницилламин в лечении отравления парацетамолом. Ланцет 2: 109–113 [PubMed] [Google Scholar]
• Румак Б., Петерсон Р., Кох Г., Амара И. (1981) Передозировка ацетаминофена. 662 случая с оценкой перорального лечения ацетилцистеином.Arch Intern Med 141: 380–385 [PubMed] [Google Scholar]
• Schmidt L., Dalhoff K. (2001) Факторы риска развития побочных реакций на N-ацетилцистеин у пациентов с отравлением парацетамолом. Br J Clin Pharmacol 51: 87–91 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Schmidt L., Knudsen T., Dalhoff K., Bendtsen F. (2002) Влияние ацетилцистеина на протромбиновый индекс при отравлении парацетамолом без гепатоцеллюлярного повреждения. Ланцет 360: 1151–1152 [PubMed] [Google Scholar]
• Шен Ф., Coulter C., Isbister G., Duffull S. (2011) Режим дозирования для немедленного лечения N-ацетилцистеином при острой передозировке парацетамолом. Clin Toxicol 49: 643–647 [PubMed] [Google Scholar]
• Стипанук М., Домини Дж., Младший, Ли Дж., Колосо Р. (2006) Метаболизм цистеина у млекопитающих: новые взгляды на регуляцию метаболизма цистеина. J Nutr 136 (6 дополнений): 1652S – 1659S [PubMed] [Google Scholar]
• Tessier G., Villeneuve E., Villeneuve J. (2002) Этиология и исход острой печеночной недостаточности: опыт центра трансплантации печени в Монреале.Может Дж Гастроэнтерол 16: 672–676 [PubMed] [Google Scholar]
• Thanacoody H., Good A., Waring W., Bateman D. (2008) Исследование случаев передозировки парацетамолом в Великобритании было направлено консультантам Национальной службы информации по ядам (NPIS). Emerg Med J 25: 140–143 [PubMed] [Google Scholar]
• Винья Дж., Ромеро Ф., Эстрела Дж., Винья Дж. (1980) Влияние ацетаминофена (парацетамола) и его антагонистов на содержание глутатиона (GSH) в печени крысы. Биохим Фармакол 29: 1968–1970 [PubMed] [Google Scholar]
• Уоринг В.(2012) Критерии лечения ацетилцистеином и клинические исходы после отравления парацетамолом. Exp Rev Clin Pharmacol 5: 311–318 [PubMed] [Google Scholar]
• Waring W., Benhalim S. (2008) Концентрации ацетаминофена в сыворотке после острой передозировки не изменяются при совместном приеме опиоидов. J Toxicol Sci 33: 549–553 [PubMed] [Google Scholar]
• Waring W., Stephen A., Malkowska A., Robinson O. (2008a) Острое совместное употребление этанола снижает риск гепатотоксичности после преднамеренной передозировки ацетаминофена.Acad Emerg Med 15: 54–58 [PubMed] [Google Scholar]
• Уоринг В., Стивен А., Робинсон О., Доу М., Петти Дж. (2008b) Более низкая частота анафилактоидных реакций на N-ацетилцистеин у пациентов с высокими концентрациями ацетаминофена после передозировки. Clin Toxicol 46: 496–500 [PubMed] [Google Scholar]
• Ян Р., Мики К., Хе Х., Киллин М., Финк М. (2009) Длительное лечение N-ацетилцистином задерживает восстановление печени после гепатотоксичности ацетаминофена. Crit Care 13: R55. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Ярема М., Джонсон Д., Берлин Р., Сивилотти М., Неттель-Агирре А., Брант Р. и др. (2009) Сравнение 20-часового внутривенного и 72-часового перорального приема ацетилцистеина для лечения острого отравления ацетаминофеном. Энн Эмерг Мед 54: 606–614 [PubMed] [Google Scholar]
• Йип Л., Дарт Р., Херлбут К. (1998) Внутривенное введение перорального N-ацетилцистеина. Crit Care Med 26: 40–43 [PubMed] [Google Scholar]
• Зиуд С., Аванг Р., Сулейман С., Аль-Джаби С. (2010) Влияние задержки инфузии N-ацетилцистеина на появление побочных реакций на лекарства после передозировки ацетаминофена: ретроспективное исследование.Фармакоэпидемиол лекарственный саф 19: 1064–1070 [PubMed] [Google Scholar]

когда пероральный N-ацетилцистеин спасает жизнь? отчет о болезни

Pan Afr Med J. 2018; 29: 83.

Said Benlamkaddem

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Хассана II, Фес, Марокко

Иман Икен

² Лаборатория токсикологии, Университетская больница Хассана II, Фес, Марокко

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Хассана II, Фес, Марокко

Абдеррахим Эльбуаззауи

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Хассана II, Фес, Марокко

Брахим Букатта

Брахим Букатта , Университетская больница Хасана II, Фес, Марокко

Hicham Sbai

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Хасана II, Фес, Марокко

Санаэ Ахур

² Лаборатория токсикологии, Университетская больница Хасана II, Фес Марокко

Набиль Канжаа

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Хасана II, Фес, Марокко

¹ Отделение интенсивной терапии, Университетская больница Хасана II, Фес, Марокко

² Лаборатория токсикологии, Университетская больница Хасана II, Фес, Марокко

^и Автор для корреспонденции: Саид Бенламкаддем, Отделение интенсивной терапии, Университет Хасана II Госпиталь, Фес, Марокко

Поступило 25 августа 2016 г .; Принята в печать 14 ноября 2017 г.

Панафриканский медицинский журнал — ISSN 1937-8688. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Abstract

Парацетамол является наиболее широко используемым лекарственным средством при случайном контакте с детьми и случаях преднамеренного самоотравления из-за его доступности.N-ацетилцистеин является основным средством лечения этого отравления. Мы сообщаем о случае 24-летней арабской женщины, которая сознательно приняла 100 таблеток парацетамола по 500 мг каждая (50 г). Ее первое обследование было нормальным. Через 6 часов после приема она приняла перорально N-ацетилцистеин (NAC). Уровень парацетамола в сыворотке, измеренный через 18 часов после приема внутрь, составил 900 мг / л. При осмотре в следующие дни у нее не появилось никаких симптомов печеночной недостаточности. Однако из-за массивного приема парацетамола, связанного с высокими уровнями парацетамола в сыворотке, пероральный прием NAC продолжался в течение 3 дней.На пятые сутки госпитализации больная выписана хорошо. Наш пациент принял одну из самых высоких передозировок парацетамола (50 г) с самыми высокими уровнями парацетамола в крови, о которых когда-либо сообщалось в медицинской литературе. Через шесть часов после приема ее лечили пероральным НАК в течение 3 дней без каких-либо побочных эффектов.

Ключевые слова: Самоотравление парацетамолом, N-ацетилцистеин, история болезни, печеночная недостаточность, концентрация парацетамола в сыворотке, номограмма Румака-Мэтью

Введение

Парацетамол является наиболее широко используемым безрецептурным анальгетиком в Мир.Его доступность (низкая береговая линия, доставка без рецепта врача…) делает его наиболее часто используемым лекарством при случайных контактах с детьми и случаях преднамеренного самоотравления. Центр токсикологии и фармаконадзора в Марокко зарегистрировал около 498 случаев отравления парацетамолом в период с 1980 по 2008 год [1]. Передозировка парацетамола, используемая при самоотравлении или после многократного приема внутрь сверх терапевтического, может иметь серьезные последствия (фульминантная печеночная недостаточность…).

Пациент и наблюдение

24-летняя арабская женщина с массой тела 60 кг была доставлена ​​в отделение неотложной помощи (ED) после того, как она намеренно проглотила 100 таблеток парацетамола по 500 мг каждая (50 г).Она проглотила таблетки примерно за 4 часа до более чем 15 минут в тот же день. Причиной ее умышленной передозировки были семейные проблемы. Ранее у нее не было никаких психиатрических или органических проблем, и это был ее первый эпизод. У нее была тошнота и рвота. На первом осмотре сознание нормальное. Признаков астериксиса или желтухи не было. Ее артериальное давление составляло 120/70 мм рт. Ст., Частота сердечных сокращений — 75 ударов в минуту, частота дыхания — 14 ударов в минуту.В остальном осмотр прошел нормально. Пациент получил пероральный НАК в ЭД примерно через 6 часов после приема внутрь, сначала с 140 мг / кг, а затем с 70 мг / кг с 4-часовыми интервалами. Функции печени и почек в норме. Уровень парацетамола в сыворотке, измеренный через 18 часов после приема внутрь, составил 900 мг / л с использованием спектрофотометрического и хроматографического анализов. При осмотре в следующие дни у нее не было желтухи, дыхания Куссмауля не было, а функциональные пробы печени остались в норме. Однако из-за массивного приема парацетамола, связанного с высокими уровнями парацетамола в сыворотке, пероральный прием NAC 70 мг / кг каждые 4 часа продолжался в течение следующих 2 дней.Уровень парацетамола в сыворотке крови постепенно снижался. На пятые сутки госпитализации больная выписана хорошо. Ее серийные исследования показаны в.

Таблица 1

Серийные лабораторные исследования у нашего пациента

г AL (UI / L)

Исследования	День 1	День 2	День 3	День 4	День 5
44	43	45	41	40
Билирубин (мкмоль / л)	—	16	—	15	UI	24	29	—	29	27
ASAT (UI / L)	20	16	18	13	12
13	14	18	14	12
ALP (UI / L)	51	52	—	57	53 9047/
0,08	0,14	0,26	0,32	0,23
Креатинин (мг / л)	6	6	6	6	6
Глюкоза сыворотки	0,72	0,7	0,85	0,81	0,93
PT (%)	83	97	—	88
INR	1,13	1,02	—	1,06	1,09
Уровень парацетамола в сыворотке (мг / л)	900-	–	–	0

Согласие: Письменное информированное согласие было получено от пациента на публикацию этого отчета.

Обсуждение

Парацетамол является наиболее широко используемым безрецептурным обезболивающим средством в мире. Он участвует в большом количестве случайных педиатрических контактов и случаев преднамеренного самоотравления. Передозировка парацетамола может произойти после острой передозировки, которая определяется как прием токсического количества парацетамола в течение 8 часов или меньше, или во время повторной супратерапевтической передозировки. Порог дозирования, при котором происходит повреждение печени, показан в [2].После приема внутрь парацетамол быстро всасывается из тонкого кишечника. Пиковые концентрации в сыворотке достигаются в течение 1-2 часов для стандартных таблеток или капсул и в течение 30 минут для жидких препаратов [3]. Пиковые концентрации в сыворотке после терапевтических доз обычно не превышают 130 мкмоль / л (20 мг / л). Двадцать процентов принятой дозы подвергается метаболизму первого прохождения через стенку кишечника. Распространение обычно в пределах 4 часов для стандартных препаратов и 2 часов для жидких препаратов.Объем распределения 1л / кг. Дальнейшее выведение происходит путем биотрансформации печени. После терапевтических доз период полувыведения составляет 1-3 часа. Около 90% метаболизируется до неактивных конъюгатов сульфата и глюкуронида, которые выводятся с мочой. Метаболизм оставшейся части происходит через цитохром P450, и в результате получается N-ацетил-п-бензохинонимин (NAPQI), высокореактивное промежуточное соединение. В нормальных условиях NAPQI немедленно связывается внутриклеточным глутатионом и выводится с мочой в виде меркаптурических аддуктов.При передозировке парацетамола большее производство NAPQI может вызвать истощение запасов глутатиона. Когда истощение глутатиона достигает критического уровня (около 30% нормальных запасов), NAPQI вызывает повреждение гепатоцита. Клиническое течение токсичности парацетамола делится на четыре фазы [3]: Фаза 1: появляется через 0,5–24 часа после приема внутрь. Пациенты либо нормальны, либо имеют анорексию, тошноту или рвоту. Фаза 2: появляется через 24-48 часов после приема внутрь. Пациенты могут дополнительно иметь боль в правом подреберье.Повышенные уровни трансаминаз и билирубина, а также протромбиновое время могут быть увеличены. Фаза 3: начинается через 72–96 часов после приема внутрь и характеризуется некрозом печени, включая желтуху, дефекты свертывания крови, почечную недостаточность и печеночную энцефалопатию. Фаза 4: продолжается от 4 до 14 дней после приема внутрь, и, если пациент выживает, происходит полное разрешение печеночной дисфункции, и печень заживает без каких-либо признаков фиброза. Уровни парацетамола в сыворотке, полученные спектрофотометрическим и хроматографическим анализами и интерпретированные с использованием номограммы Румака-Мэтью [4], служат основой для оценки риска гепатотоксичности и определения необходимости начать или продолжить лечение NAC [5].Другие лабораторные тесты (АЛТ, АСТ, билирубин, протромбиновое время или МНО, азот мочевины крови (АМК), креатинин, глюкоза крови, лактат, электролиты и газы крови) должны быть получены у пациентов с симптомами или у пациентов с повышенным уровнем парацетамола в сыворотке. N-ацетилцистеин является эффективным антидотом, и его следует назначать всем пациентам, у которых имеется риск развития гепатотоксичности после передозировки парацетамолом. С помощью терапии N-ацетилцистеином можно свести к минимуму заболеваемость передозировкой [5]. Доступны как внутривенные, так и пероральные формы () [6].Основными недостатками пероральных препаратов являются тошнота и рвота, которые могут привести к абсорбции недостаточной дозы [6]. При внутривенном введении анафилактоидные реакции, проявляющиеся сыпью, хрипом или легкой гипотонией, возникают у 10-50% пациентов во время первых двух инфузий N-ацетилцистеина. Тактика поддерживающая, с временной остановкой или замедлением инфузии и введением антигистаминных препаратов. Возникновение анафилактоидной реакции не исключает использования N-ацетилцистеина в другом случае, если показано [7].N-ацетилцистеин снижает смертность, если его начать поздно, у пациентов с установленной парацетамол-индуцированной фульминантной печеночной недостаточностью, хотя механизмы действия в этот более поздний период могут быть другими. В этом случае N-ацетилцистеин снижает потребность в инотропах, уменьшает отек мозга и увеличивает выживаемость примерно на 30% [8].

Таблица 2

Дозирование парацетамола, которое может быть связано с повреждением печени

	Взрослые и дети старше 6 лет	Дети 0-6 лет
Острый однократный Проглатывание	> 200 мг / кг или 10 г (в зависимости от того, что меньше) в течение менее 8 часов	≥200 мг / кг в течение периода менее 8 часов
Повторный прием супратерапевтических внутрь	> 200 мг / кг или 10 г (в зависимости от того, что меньше) за один 24-часовой период > 150 мг / кг или 6 г (в зависимости от того, что меньше) за 24-часовой период для до 48 часов > 100 мг / кг или 4 г / день (в зависимости от того, что на меньше) у пациентов с предрасполагающим риском факторов †	≥200 мг / кг за один период 24 часа ≥150 мг / кг на 24-часовой период для предшествующих 48 часов ≥100 мг / кг за 24-часовой период для предшествующих 72 часов

Таблица 3

Доза NAC для внутривенного и перорального введения

Маршрут введения	внутривенно введение	пероральное введение
доза	Ударная доза : 150 мг / кг в 200 мл 5% -ной декстрозы (D5W) в течение 15-60 мин. Вторая инфузия: 50 мг / кг в 500 мл D5W в течение 4 часов Третья инфузия: 100 мг / кг в 1000 мл D5W в течение 16 часов	Нагрузочная доза: 140 мг / кг Затем следует 17 доз по 70 мг / кг с 4-часовыми интервалами (общая продолжительность лечения 72 часа).
Побочные эффекты	Тошнота и рвота	Анафилактоидные реакции, проявляющиеся сыпью, хрипом или легкой гипотонией

Заключение

Только у небольшой части пациентов развивается тяжелая печеночная недостаточность и фульминантная печеночная недостаточность.Эта эволюция зависит, в частности, от выведения парацетамола, который определяется дозой проглоченного токсичного вещества, концентрацией парацетамола в сыворотке, связью с другими отравлениями (алкоголь, препараты, индуцирующие ферменты) и моментом введения NAC. Наш пациент принял одну из самых высоких передозировок парацетамола (50 г) с самыми высокими уровнями парацетамола в крови, о которых когда-либо сообщалось в медицинской литературе (). Через шесть часов после приема ее лечили пероральным НАК в течение 3 дней без каких-либо побочных эффектов.

Таблица 4

Тяжелая передозировка парацетамолом: лечение и исход

пациентов

Авторы	Койвусало и др. [9]	Суле и др. [10]	Наш пациент
Количество
5	1	1
Максимальное количество проглатываемых таблеток парацетамола в г (на кг массы тела)	45 г (473 мг / кг)	60 г (1200 мг / кг)	50 г (834 мг / кг)
Уровень парацетамола в крови (максимальный)	261.5 мг / л через 24 часа	207 мг / л через 6 часов	900 мг / л через 18 часов
Начало лечения NAC	Через 18 часов	В течение 6 часов	В течение 6 часов
Продолжительность лечения NAC	24 часа	72 часа	72 часа (пероральный NAC)
Печеночная недостаточность	Да	Нет	Нет
Выживание	Выживание	Смерть	Смерть	№дней в больнице	12 дней	5 дней	5 дней

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Благодарности

Мы благодарим доктора М. Бенмахлуф за ее помощь в составлении рукописи.

Вклад авторов

SB, NH, AB, BB, HS и NK: участие в ведении случая в отделении интенсивной терапии, подготовка и исправление рукописи. II и SA провели токсикологические исследования.Авторы прочитали и утвердили окончательную рукопись.

Ссылки

1. Бадран Н., Абади Ф., Оуамми Л., Сулеймани-Беншейх Р. Медикаментозные интоксикации в Мароке: Доннский центр борьбы с ядом в Мароке (1980–2008) Токсикология Марок. 2010; 7: 7–10. [Google Scholar] 2. Ричард Дарт С., Эндрю Эрдман Р., Кент Олсон Р., Гвенн Кристиансон, Энтони Маногуэрра С., Питер А., Чика Мартин Каравати Е., Пол Вакс М., Дэниел Киз С., Алан Вульф Д., Элизабет Шарман Д., Лиза Буз Л., Уильям Траутман Г. .Отравление ацетаминофеном: согласованное руководство по внебольничному ведению, основанное на фактических данных. Clin Toxicol (Phila). 2006; 44 (1): 1–18. [PubMed] [Google Scholar] 3. Pajoumand A, Jalali N, Abdollahi M, Shadnia S. Успешное лечение передозировки ацетаминофена, связанной с печеночной недостаточностью. Hum Exp Toxicol. 2003 августа; 22 (8): 453–8. [PubMed] [Google Scholar] 4. Румак Б.Х., Мэтью Х. Отравление и токсичность ацетаминофена. Педиатрия. 1975 июнь; 55 (6): 871–876. [PubMed] [Google Scholar] 5. Дэйли Ф. Ф., Фонтан Дж. С., Мюррей Л., Граудинс А., Бакли Н. А..Руководство по лечению отравления парацетамолом в Австралии и Новой Зеландии — объяснение и разработка: консенсусное заявление клинических токсикологов, консультирующих австралийские информационные центры по ядам. Med J. Aust. Март 2008 г .; 188 (5): 296–301. [PubMed] [Google Scholar] 6. Адам Роуден К., Джеффри Норвелл, Дэвид Элдридж Л., Марк Кирк А. Отравление ацетаминофеном. Clin Lab Med. 2006 Март; 26 (1): 49–65. [PubMed] [Google Scholar] 7. Прескотт Л.Ф., Парк Дж., Баллантайн А. и др. Лечение отравления парацетамолом (ацетаминофеном) N-ацетилцистеином.Ланцет. 1977, август; 2 (8035): 432–434. [PubMed] [Google Scholar] 8. Keays R, Harrison PM, Wendon JA, Forbes A, Gove C, Alexander GJ, Williams R. Внутривенный ацетилцистеин при фульминантной печеночной недостаточности, вызванной парацетамолом: проспективное контролируемое исследование. BMJ. 1991 Октябрь; 303 (6809): 1026–1029. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Койвусало AM, Yildirim Y, Vakkuri A, Lindgren L, Hockerstedt K, Isoniemi H. Опыт диализа альбумина у пяти пациентов с тяжелой передозировкой парацетамола. Acta Anaesthesiol Scand.2003 сентябрь; 47 (9): 1145–1150. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ашиш Суле А., Дессмон Тай Й.Х., Чунг-Чарн Цзе, Балакришнан Дипа, Мелвин Леоу. Потенциально смертельная передозировка парацетамолом и успешное лечение 3-дневным внутривенным режимом N-ацетилцистеина — отчет о болезни. Энн Медицинская академия Сингапура. 2006 Февраль; 35 (2): 108–11. [PubMed] [Google Scholar]

Лекарственное взаимодействие ацетилцистеина и парацетамола

В этом отчете показаны возможные лекарственные взаимодействия для следующих 2 препаратов:

• ацетилцистеин
• Парацетамол (ацетаминофен)

Редактировать список (добавлять / удалять препараты)

Взаимодействие между вашими лекарствами

Не было обнаружено взаимодействий между ацетилцистеином и парацетамолом.Это не обязательно означает, что никаких взаимодействий не существует. Всегда консультируйтесь со своим врачом.

ацетилцистеин

Всего 3 препарата известны взаимодействием с ацетилцистеин.

• Ацетилцистеин относится к следующим классам препаратов: антидоты, муколитики.
• Ацетилцистеин используется для лечения следующих состояний:

Парацетамол

Всего 116 препаратов известны взаимодействием с Парацетамол.

Взаимодействие с лекарствами и пищевыми продуктами

Взаимодействий не обнаружено. Это не обязательно означает, что никаких взаимодействий не существует. Всегда консультируйтесь со своим врачом.

Предупреждения о терапевтическом дублировании

Для выбранных вами препаратов предупреждений не обнаружено.

Предупреждения о терапевтическом дублировании возвращаются только тогда, когда количество препаратов в одной группе превышает рекомендованный максимум терапевтического дублирования.

Классификация лекарственного взаимодействия

Эти классификации являются лишь ориентировочными. Релевантность взаимодействия конкретных лекарств для конкретного человека определить сложно. Всегда консультируйтесь со своим врачом перед началом или прекращением приема каких-либо лекарств.

Major	Очень клинически значимо. Избегайте комбинаций; риск взаимодействия перевешивает пользу.
Умеренная	Умеренно клинически значимо.Обычно избегают комбинаций; используйте его только при особых обстоятельствах.
Незначительное	Минимально клинически значимое. Минимизировать риск; оценить риск и рассмотреть альтернативный препарат, предпринять шаги, чтобы избежать риска взаимодействия и / или разработать план мониторинга.
Неизвестно	Информация о взаимодействии отсутствует.

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Каков механизм действия N-ацетилцистеина (NAC) при лечении токсичности / отравления ацетаминофеном?

Автор

Susan E Farrell, MD Доцент медицины Гарвардской медицинской школы; Директор программы, Partners HealthCare International; Лечащий врач отделения неотложной медицины, Бригам и женская больница

Сьюзан Э. Фаррелл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа медицинской токсикологии, Общества академической неотложной медицины

Раскрытие информации: ничего расскрыть.

Соавтор (ы)

Germaine L Defendi, MD, MS, FAAP Доцент кафедры педиатрии, Olive View-UCLA Medical Center

Germaine L Defendi, MD, MS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Главный редактор

Майкл А. Миллер, доктор медицины Клинический профессор экстренной медицины, медицинский токсиколог, отделение экстренной медицины, Техасский центр медицинских наук A&M; CHRISTUS Spohn Программа резидентуры по неотложной медицине

Майкл А. Миллер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж медицинской токсикологии

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Благодарности

Майкл Дж. Бернс, MD Инструктор, Отделение неотложной медицины, Медицинская школа Гарвардского университета, Медицинский центр Бет Исраэль Дьяконис

Майкл Дж. Бернс, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицинской токсикологии и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Тимоти Э. Корден, доктор медицины Адъюнкт-профессор педиатрии, содиректор отдела политики Центра исследования травм Медицинского колледжа Висконсина; Заместитель директора, PICU, Детская больница Висконсина

Тимоти Э. Корден, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Phi Beta Kappa, Общества реаниматологии и Медицинского общества штата Висконсин

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Miguel C Fernandez, MD, FAAEM, FACEP, FACMT, FACCT Адъюнкт-профессор кафедры хирургии / неотложной медицины и токсикологии Медицинской школы Техасского университета в Сан-Антонио; Медицинский и управляющий директор, Центр отравлений Южного Техаса

Miguel C Fernandez, MD, FAAEM, FACEP, FACMT, FACCT является членом следующих медицинских обществ: Американской академии неотложной медицины, Американского колледжа клинических токсикологов, Американского колледжа врачей неотложной помощи, Американского колледжа медицинской токсикологии, Американского колледжа Медицина труда и окружающей среды, Общество академической неотложной медицины и Техасская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Халим Хеннес, доктор медицины, магистр медицины Директор отделения педиатрической неотложной медицины, Юго-западный медицинский центр Техасского университета в Далласе, Юго-западная медицинская школа; Директор скорой помощи Детского медицинского центра

Халим Хеннес, доктор медицины, магистр медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Джеффри Р. Такер, доктор медицины Доцент, кафедра педиатрии, отделение неотложной медицины, Школа медицины Университета Коннектикута, Детский медицинский центр Коннектикута

Раскрытие информации: заработная плата в Мерк

John T. VanDeVoort, PharmD Региональный директор по аптекам, больницам Sacred Heart и St Joseph’s

John T. VanDeVoort, PharmD является членом следующих медицинских обществ: Американское общество фармацевтов систем здравоохранения

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

N-ацетилцистеин • Медицинский блог LITFL • Библиотека токсикологии Антидоты

Гостевой пост — д-р Анджела Чью — австралийский клинический токсиколог и специалист по неотложной помощи

Ацетилцистеин — наиболее широко используемый антидот при отравлении парацетамолом.Его эффективность в качестве специфического антидота при отравлении парацетамолом в основном зависит от его способности стимулировать синтез глутатиона. Глутатион необходим для метаболизма NAPQI (токсичного метаболита парацетамола. Ацетилцистеин является предшественником цистеина, он внутриклеточно гидролизуется до цистеина, который восполняет запасы глутатиона. Ацетилцистеин также поставляет тиоловые группы, которые могут напрямую связываться с NAPQI и усиливать нетоксичные сульфаты гепатоцитов в гепатоцитах. спряжение.

Традиционно ацетилцистеин вводят серией из трех инфузий в течение 20 часов.Он почти полностью защищает от смертельных исходов, вызванных парацетамол-индуцированным поражением печени, при введении в течение 8 часов после приема внутрь. Традиционный протокол трех пакетов связан с высоким уровнем побочных реакций, от легких до тяжелых. К ним относятся сыпь, тошнота и рвота, ангионевротический отек, приливы, тахикардия, бронхоспазм, гипотония и смерть. Наиболее частыми реакциями на внутривенное введение ацетилцистеина являются тошнота, рвота и кожные реакции системной гиперчувствительности.Такая высокая частота побочных реакций привела к увеличению количества исследований и использованию альтернативных схем приема ацетилцистеина, включая SNAP (12-часовой модифицированный протокол) и схему с двумя пакетами (текущий протокол, рекомендуемый в Австралии и Новой Зеландии). Оба эти протокола связаны с более низкой частотой тяжелых реакций.

Резюме:

• N-ацетилцистеин (NAC) имеет четыре возможных механизма действия:
  • Повышенная доступность глутатиона
  • Прямое связывание NAPQI
  • Обеспечение неорганического сульфата
  • Восстановление NAPQI до парацетамола
Традиционный режим с тремя пакетами :

Дозировка для взрослых:

• Дайте 150 мг / кг NAC, разведенного в 200 мл 5% -ной декстрозы, внутривенно в течение 15-60 минут. Далее следует:
• 50 мг / кг NAC, разведенного в 500 мл 5% -ной декстрозы внутривенно в течение 4 часов. Далее следует:
• 100 мг / кг NAC, разведенного в 1000 мл 5% -ной декстрозы внутривенно в течение 16 часов.

Таблица дозирования в зависимости от веса, включая пациентов с ожирением:

Daly FFS et al. Руководство по лечению отравления парацетамолом в Австралии и Новой Зеландии.

Детская дозировка: Дети <20 кг массы тела:

• 150 мг / кг в 3 мл / кг 5% -ной декстрозы в течение 15 минут. Далее следует:
• 50 мг / кг в 7 мл / кг 5% -ной декстрозы в течение 4 часов. Далее следует:
• 50 мг / кг в 7 мл / кг 5% -ной декстрозы в течение 8 часов. Далее следует:
• 50 мг / кг в 7 мл / кг 5% -ной декстрозы в течение 8 часов.

Детская дозировка: Дети> 20 кг массы тела:

• 150 мг / кг в 100 мл 5% -ной декстрозы в течение 15 минут. Далее следуют:
• 50 мг / кг в 250 мл 5% -ной декстрозы в течение 4 часов.Для взрослых (возраст ≥ 14 лет) дозировка должна основываться на фактической массе тела, округленной до ближайших 10 кг, с максимальным весом 110 кг. Для детей (возраст <14 лет) используйте фактическую массу тела.
• * Если исходная концентрация парацетамола была на более чем в два раза больше номограммы после острого приема внутрь, увеличьте дозу ацетилцистеина до 200 мг / кг (максимум 22 г) в глюкозе 5% 1000 мл (ребенок от 14 мл / кг до 1000 мл) или хлорид натрия 0,9% 1000 мл (дети от 14 мл / кг до 1000 мл) внутривенно в течение 16 часов.

Примечание: Рекомендуется мониторинг с помощью пульсоксиметрии в течение первых 2 часов инфузии.

По истечении 20 часов ацетилцистеина:
• У всех пациентов должен быть измерен уровень АЛТ.
• Для приема внутрь с модифицированным высвобождением и тех, у кого исходная концентрация парацетамола превышает удвоенную линию номограммы, следует повторить концентрацию парацетамола.

Ацетилцистеин следует продолжать у пациентов с:

• постоянно высокая концентрация парацетамола> 10 мг / л (66 мкмоль / л)

OR

• ALT> 50 Ед / л и увеличивается.

[ПРИМЕЧАНИЕ: небольшие колебания АЛТ / АСТ (например, +/- 20 Ед / л или +/- 10%)] являются обычным явлением и сами по себе не указывают на необходимость постоянного приема ацетилцистеина).

Когда увеличивать дозу ацетилцистеина:

Стандартного определения «массивной» передозировки парацетамолом не существует. Однако дозы> 500 мг / кг или> 30 г считаются большими. Было показано, что пациенты с высокими исходными концентрациями парацетамола, превышающими удвоенные 150 мг / л на 4-часовой номограмме, имеют повышенный риск острого повреждения печени даже несмотря на раннее лечение ацетилцистеином.Пациентам с высокими исходными концентрациями парацетамола, превышающими ДВОЙНОЙ 150 мг / л на 4-часовой линии номограммы, рекомендуется удвоить дозу 100 мг / кг в течение 16 часов инфузии до 200 мг / кг внутривенно в течение 16 часов. Это текущая рекомендация в Австралии и Новой Зеландии, но практика может отличаться во всем мире.

В Австралии и Новой Зеландии в настоящее время рекомендуется, чтобы все пациенты, принимающие ≥ 30 г или ≥ 500 мг / кг парацетамола с модифицированным высвобождением или имеющие концентрацию парацетамола более чем в два раза выше линии номограммы, получали повышенную дозу ацетилцистеина.

Пролонгированный прием ацетилцистеина сверх стандартного 20-часового режима:

Если необходимы дополнительные дозы ацетилцистеина после 20 часов, например при поздних проявлениях или постоянно повышенной концентрации парацетамола или биохимических признаках острого повреждения печени повторите инфузию 100 мг / кг в течение 16 часов. Для взрослых это повторение третьего пакета (100 мг / кг NAC в 1000 мл 5% декстрозы внутривенно в течение 16 часов) до тех пор, пока не будут выполнены следующие критерии.

У тех пациентов, которым требуется ацетилцистеин более 20 часов.Прием ацетилцистеина может быть прекращен, если соблюдены все следующие критерии:

• АЛТ или АСТ снижаются
• МНО <2,0
• Пациент клинически здоров

И

Для приема внутрь с модифицированным высвобождением и тех, у кого исходная концентрация парацетамола превышает двойную линию номограммы: концентрация парацетамола <10 мг / л (66 мкмоль / л)

Анафилактоидные реакции

Основным механизмом побочных реакций является неиммуноглобулин (Ig) E-опосредованная системная реакция гиперчувствительности (анафилактическая).Это согласуется с пациентами, страдающими от умеренных до тяжелых побочных реакций, имеющих 2,5-кратное увеличение концентрации гистамина без повышенных концентраций триптазы. Как правило, эта реакция возникает после первого приема традиционной схемы приема ацетилцистеина из трех пакетов. При умеренных и тяжелых реакциях лечите как анафилаксию и прекращайте инфузию. Затем можно возобновить прием ацетилцистеина, как только симптомы исчезнут с половинной скоростью в течение 30 минут, а затем возобновить прием в соответствии с обычным протоколом.

Список литературы

• Бейтман Д.Н., Уважаемый JW, Танакуди Х.К., Томас С.Х., Эддлстон М., Сандилендс Э.А. и др.Снижение побочных эффектов от внутривенного введения ацетилцистеина при отравлении парацетамолом: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет (Лондон, Англия). 2014; 383 (9918): 697-704.
• Cairney DG, Beckwith HK, Al-Hourani K, Eddleston M, Bateman DN, Уважаемый JW. Концентрация парацетамола в плазме крови при обращении в больницу имеет дозозависимую связь с повреждением печени, несмотря на быстрое введение ацетилцистеина внутривенно. Clin Toxicol (Phila) 2016; 54 (5): 405-10.
• Чью А.Л., Исбистер Г.К., Даффалл С.Б., Бакли Н.А.Доказательства изменения режима приема ацетилцистеина. Британский журнал клинической фармакологии. 2016; 81 (3): 471-81.
• Чив А.Л., Исбистер Г.К., Кирби К.А., Пейдж CB, Чан БШ, Бакли Н.А. Массивная передозировка парацетамола: наблюдательное исследование действия активированного угля и повышенной дозы ацетилцистеина (АТОМ-2). Clin Toxicol (Phila). 2017; 55 (10): 1055-65.
• Чив А.Л., Исбистер Г.К., Пейдж С.Б., Кирби К.А., Чан БШ, Бакли Н.А. Передозировка парацетамола с модифицированным высвобождением: проспективное обсервационное исследование (ATOM-3).Clin Toxicol (Phila). 2018; 56 (9): 810-9.
• Чью А.Л., Райт Д., Померло А., Вонг А., Изоарди КЗ, Содерстром Дж. И др. Обновленные рекомендации по лечению отравлений парацетамолом в Австралии и Новой Зеландии. Медицинский журнал Австралии. 2020; 212 (4): 175–83.
• Чью А.Л., Фонтан Дж.С., Граудинс А., Исбистер Г.К., Райт Д. и Бакли Н.А. Краткое изложение: новые рекомендации по лечению отравления парацетамолом в Австралии и Новой Зеландии. MJA 2015; 203 (5): 215-218
• Daly FF, Fountain JS, Murray L. et al.Руководство по лечению отравлений парацетамолом в Австралии и Новой Зеландии — объяснение и разработка. Заявление о консенсусе клинических токсикологов, консультирующихся с австралазийскими информационными центрами по ядам. Медицинский журнал Австралии 2008 г .; 188: 296-301.
• Хендриксон, Р.Г., Какая доза N-ацетилцистеина является наиболее подходящей после массивной передозировки ацетаминофена? Клиническая токсикология, 2019. 57 (8): с. 686-691.
• Керр Ф., Доусон А., Уайт И.М. и др. Рандомизированное исследование Австралазийского сотрудничества клинических исследователей токсикологии различных скоростей нагружающей инфузии N-ацетилцистеина.Анналы неотложной медицины 2005; 45: 409-13.
• Marks DJB, Dargan PI, Archer JRH и др. Результаты массивной передозировки парацетамолом: ретроспективное обсервационное исследование. Br J Clin Pharmacol 2017; 83 (6): 1263-72.
• Петти, Дж. М. и др., Безопасность и эффективность 12-часового режима ацетилцистеина SNAP для лечения передозировки парацетамолом. EClinicalMedicine, 2019. 11: с. 11-17.
• Прескотт Л.Ф., Иллингворт Р.Н. и Кричли Дж. А. Внутривенное введение N-ацетилцистеина: лечение выбора при отравлении парацетамолом.Британский медицинский журнал 1979 г .; 2: 1097.
• Вонг, А. и А. Граудинс, Упрощение стандартной схемы внутривенного введения ацетилцистеина из трех пакетов при отравлении парацетамолом приводит к снижению частоты побочных реакций на лекарства. Clin Toxicol (Phila) 2016. 54 (2): p. 115-119.
• Вонг А., Исбистер Г., МакНалти Р., Исоарди К., Харрис К., Чью А. и др. Эффективность режима приема ацетилцистеина из двух пакетов для лечения передозировки парацетамола (исследование 2NAC). EClinicalMedicine. 2020; 20: 100288.

Dr Neil Long BMBS FACEM FRCEM FRCPC.Врач скорой помощи в больнице Бернаби в Ванкувере. Любит альпинистские скалолазания и работу в суровых условиях. Сторонник FOAMed, токсикологии, тропической медицины, симуляции и ультразвука

Связанные

Клинические рекомендации: отравление парацетамолом

См. Также:

Отравление — рекомендации по первичному ведению неотложной помощи
Реанимация

Ключевые моменты

1. Подозрение на отравление парацетамолом при всех преднамеренных самоотравлениях подростков
2. N-ацетилцистин (NAC) — безопасное и эффективное противоядие.Время до введения NAC имеет решающее значение для защиты печени от значительной токсичности
3. Установленное время и доза приема парацетамола часто ненадежны, и это необходимо принимать во внимание
4. Сложные передозировки с участием форм парацетамола длительного действия (например, Панадол Остео) или в шахматном порядке прием внутрь следует обсудить с токсикологом

Для круглосуточной консультации обращайтесь в Информационный центр по ядам 13 11 26

Фон

• Парацетамол является наиболее широко используемым безрецептурным анальгетиком в мире
• Он участвует в значительной части случайных педиатрических воздействий и преднамеренных самоотравлениях и является ведущим фармацевтическим агентом, вызывающим звонки в информационные центры по ядам по всей Австралии и Новая Зеландия
• Печеночная недостаточность и смерть являются редкими исходами, но парацетамол остается наиболее важной единственной причиной острой фульминантной печеночной недостаточности в западных странах

Дети, требующие обследования

• Острое проглатывание> 200 мг / кг
• Проглатывание неизвестного количества
• Повторное супратерапевтическое проглатывание> 100 мг / кг / день
• Все дети с преднамеренным самоотравлением
• Любой ребенок с симптомами
• Любой ребенок в возрасте развития несовместимо со случайным отравлением, поскольку следует рассматривать неслучайное отравление
Оценка риска
История

Преднамеренная передозировка или случайная

Доза:

Заявленная или вероятная принятая доза
Форма: сироп, таблетки с немедленным или модифицированным высвобождением.
По возможности определите точное название и размер планшета
Рассчитайте максимально возможную дозу на кг

Рассмотрите возможность одновременного проглатывания, случайного или преднамеренного

Экзамен

• У большинства пациентов, поступивших в течение 24 часов после приема внутрь, симптомы отсутствуют.
  • Иногда они жалуются на тошноту, рвоту, бледность и потоотделение.
• Болезнь правого верхнего квадранта может начать развиваться впоследствии. включают гипотензию и энцефалопатию
  • Признаки молниеносной печеночной недостаточности и коагулопатии могут появиться позже этого

Исследования

• Концентрация парацетамола в сыворотке крови через 4 часа после приема (или как можно скорее после этого) определяет необходимость введения N-ацетилцистеина (NAC) (см. Номограмма ниже)
• Нет никакой пользы в измерении концентрации парацетамола ранее, чем через 4 часа после приема внутрь

Неотложная помощь

• Можно безопасно подождать, пока концентрация парацетамола определит необходимость применения NAC во всех случаях, которые появляются в течение 8 часов после приема внутрь, И если результат концентрации парацетамола будет доступен для интерпретации в течение 8 часов после приема внутрь
• Пациенты, которые обращаются> Через 8 часов после токсического проглатывания (> 200 мг / кг) или после проглатывания, связанного с симптомами токсичности (боль или болезненность RUQ, тошнота, рвота), следует немедленно начать прием NAC.Решение о продолжении или прекращении приема NAC основывается на концентрации парацетамола
• Отсрочка введения NAC более чем на 8 часов после приема внутрь связана с прогрессирующим повышением риска повреждения печени
• Существует мало доказательств для руководства при повторных дозах, превышающих терапевтические. Следует оценить потенциальную токсичность и проконсультироваться с токсикологом, если:
  • > 200 мг / кг (или 10 г) при приеме внутрь в течение 24 часов
  • > 150 мг / кг / день (или 6 г) при приеме внутрь в течение 48 часов
  • > 100 мг / кг / день при приеме внутрь в течение 72 часов
• Проконсультируйтесь с токсикологом в случае приема внутрь очень большой дозы (> 30 г) или если исходная концентрация парацетамола очень высока (т. Е. ≥ двойное значение номограммы)
• В случае ошибок при внутривенном введении парацетамола обратитесь к токсикологу
• См. Алгоритмы лечения и Инструкции по инфузии NAC ниже

Однократный прием внутрь острого парацетамола


Номограмма при остром отравлении однократным приемом парацетамола


Многократный прием супратерапевтического парацетамола


Парацетамол замедленного высвобождения

• НАК следует начинать у любого пациента, который сообщает о приеме внутрь> 200 мг / кг или 10 г парацетамола с замедленным высвобождением
• Первоначальную концентрацию парацетамола следует измерять через 4 часа после приема или сразу же, если представление о приеме внутрь> 4 часов после приема.Если эта концентрация выше линии лечения на номограмме, тогда требуется полная 20-часовая инфузия NAC.
• Если начальная концентрация парацетамола ниже линии на номограмме, то следует продолжить NAC и получить еще одну концентрацию парацетамола через 4 часа после начальная концентрация. Прием NAC может быть прекращен, если обе концентрации парацетамола ниже линии лечения и снижаются

Проглатывание парацетамола с замедленным высвобождением

Инструкции по инфузии N-ацетилцистеина (NAC)
Стандартное введение NAC представляет собой двухэтапную инфузию (недавно была изменена с трехступенчатой ​​инфузии), что дает общую дозу 300 мг / кг:

1. 200 мг / кг в течение 4 часов
2. 100 мг / кг в течение следующих 16 часов

Доза рассчитана на основе фактической массы тела.Для пациентов с массой тела более 110 кг рассчитывайте дозу, исходя из массы тела 110 кг.

NAC может быть разбавлен 5% глюкозой или 0,9% хлоридом натрия (физиологический раствор). Его также можно разводить в комбинированных растворах глюкозы и хлорида натрия, не превышающих этих концентраций, включая 0,45% хлорида натрия в 5% глюкозе и 0,9% хлорида натрия в 5% глюкозе.

Объем и выбор жидкости для каждой стадии инфузии должны соответствовать возрасту и весу ребенка, а также клиническим обстоятельствам.Пациентам-подросткам обычно целесообразно следовать стандартным опубликованным рекомендациям по применению NAC.

Объем NAC должен быть включен в ОБЩИЙ объем инфузии, чтобы избежать недостаточной дозировки (объемы, указанные в таблицах ниже, являются ОБЩИМИ объемами, т. Е. Объем NAC плюс объем жидкости вместе).

Дети и подростки> 40 кг (рекомендуемый потолочный вес 110 кг):

Ступень инфузии	Доза НАК	Разбавить до (с использованием глюкозы 5%)	Продолжительность инфузии
Первая	200 мг / кг	ОБЩИЙ объем 500 мл	4 часа
Второй	100 мг / кг	ОБЩИЙ объем 1000 мл	16 часов


Для детей 20-40 кг Масса тела:

Ступень инфузии	Доза НАК	Разбавить до (с использованием хлорида натрия или глюкозы)	Скорость и продолжительность
Первая	200 мг / кг	ОБЩИЙ объем 250 мл	62.5 мл / час в течение 4 часов Пакет Infuse целиком
Второй	100 мг / кг	ОБЩИЙ объем 500 мл	31,25 мл / ч в течение 16 часов Настаивать весь пакет

ПРИМЕЧАНИЕ: в результате получается 750 мл жидкости, что не подходит для маленьких детей.

Для детей до 20 кг с массой тела:

Ступень инфузии	Доза НАК	Разбавить до (с использованием хлорида натрия или глюкозы)	Скорость и продолжительность
Первая	200 мг / кг	ОБЩИЙ объем 250 мл **	62.5 мл / час ** в течение 4 часов Пакет Infuse целиком
Второй	100 мг / кг	ОБЩИЙ объем 250 мл **	15 мл / час ** в течение 16 часов Пакет Infuse целиком

** Для младенцев могут потребоваться даже меньшие объемы.Дозы можно разводить в пакетах по 100 мл, если они доступны (примечание: вся доза должна быть введена в течение указанного времени). Для младенцев, у которых ограничено потребление жидкости из-за опасений по поводу перегрузки жидкостью и требуется меньший общий объем, обратитесь за советом к фармацевту в больнице.

Пример для младенцев

Стадия заваривания	NAC Доза	Разбавить до (с использованием хлорида натрия или глюкозы)	Скорость и продолжительность
Первая	200 мг / кг	ОБЩИЙ объем 100 мл	25 мл / час в течение 4 часов Пакет Infuse целиком
Второй	100 мг / кг	ОБЩИЙ объем 250 мл	15.7 мл / час в течение 16 часов Пакет Infuse целиком


Дополнительные жидкости
Во всех случаях при необходимости могут быть введены дополнительные поддерживающие жидкости, или NAC может вводиться в мешках большего объема, если это более удобно.

Мониторинг

Через 18 часов после начала инфузии NAC (за 2 часа до завершения) отправьте кровь на:

• Уровень парацетамола
• ALT
• Мочевина, электролиты, креатинин (у 5% пациентов с токсичностью парацетамола разовьется острое повреждение почек)

Вливание NAC следует прекратить только после:

• АСТ, АЛТ и МНО достигли пикового уровня и снижаются
• мочевина, электролиты и креатинин нормализовались
  и
Уровень парацетамола
• вернулся к норме (т.е. ниже 66 микромоль / л)

Ошибки дозирования Ошибки дозирования или введения
NAC следует обсудить с токсикологом.

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, когда

Следует рассмотреть возможность приема всех детей и молодых людей с умышленной передозировкой.

Проконсультируйтесь в Викторианском информационном центре по ядам 13 11 26 за советом

Рассмотреть перевод при

Дети, нуждающиеся в уходе, превышающем уровень комфорта стационара

Для получения информации о неотложной помощи и переводах в отделение интенсивной терапии детей и новорожденных см. Поисковые услуги.

Учитывать разряд при

• Дальнейшие требования NAC отсутствуют, и расследования находятся в пределах нормы (см. Мониторинг)
• В случае преднамеренного проглатывания оценка риска должна показать, что пациент подвергается низкому риску дальнейшего самоповреждения в условиях выписки

Оценка риска и подключение к общественным службам

• Перед выпиской подростки, поступившие с умышленным проглатыванием, нуждаются в оценке риска относительно вероятности дальнейшего проглатывания или других попыток членовредительства
• Следует также провести оценку употребления других наркотиков и алкоголя
• Если после оценки риска, считается безопасным выписка пациента из больницы, но при выявлении постоянных психических заболеваний или потребностей в наркотиках и алкоголе подростка следует связать с соответствующими службами (см. ссылки ниже на службы в штате Виктория).

Информация о выписке и последующие действия:

Информация для родителей: Профилактика отравлений у детей
Профилактика отравлений (Информационный центр по ядам штата Виктория)

Информационный центр по ядам: телефон 13 11 26

Виктория
Информационный центр по ядам

Служба охраны психического здоровья детей и подростков (CAMHS): государственные службы охраны психического здоровья штата Виктория находятся в регионах

Orygen Youth Health: специализированные службы психического здоровья для людей в возрасте от 15 до 25 лет, проживающих в западных и северо-западных регионах столичного Мельбурна.Сортировка / прием — 1800 888 320.

Headspace: Национальный фонд психического здоровья молодежи с местные центры свободного пространства

YSAS (Служба поддержки и защиты молодежи): группы поддержки в Мельбурне и региональной Виктории для молодых людей, испытывающих серьезные проблемы с употреблением алкоголя и / или наркотиков.

YoDAA: Консультационная служба Виктории для молодежи по вопросам наркотиков и алкоголя — предоставляет информацию и поддержку для молодежи, нуждающейся в AOD, или для всех, кто беспокоится о молодых людях.

Соискатель службы Infoxchange: Найдите службы поддержки местного сообщества, например, местного врача, дантиста, консультационные службы, службы по борьбе с наркотиками и алкоголем.

Дополнительные примечания

Возможны анафилактоидные реакции на NAC (хрипы, сыпь). В этих случаях прекратите инфузию на 30 минут, дайте прометазин, затем возобновите инфузию с половинной скоростью. Медленно увеличивайте до полной скорости в течение 30 минут.

Последнее обновление: февраль 2021 г.

Пероральный метионин по сравнению с внутривенным введением n-ацетилцистеина при передозировке парацетамолом

Отчет Валида Алсалима, Специалист регистратора Проверено Мохамедом Фаделем, Специалист регистратора

Клинический сценарий

Женщина 19 лет доставлена ​​в отделение неотложной помощи через шесть часов после передозировки парацетамолом.Она полностью в сознании и допускает прием 32 таблеток парацетамола. Она жалуется на дискомфорт в животе, но без тошноты или рвоты. Ее осмотр ничем не примечателен. Вы устроили исследование крови. Внутривенный доступ и инфузия n-ацетилцистеина начаты согласно протоколу. Вы задаетесь вопросом, был ли пероральный метионин таким же эффективным, как n-ацетилцистеин, в ее лечении.

Вопрос из трех частей

У [пациента с передозировкой парацетамолом в течение восьми часов] [метионин такой же или лучший, чем n-ацетилцистеин] в [уменьшении повреждения печени]?

Стратегия поиска

Medline 1966–04 / 03 с использованием интерфейса OVID.[exp метионин ИЛИ метионин $ .mp] И [exp ацетаминофен ИЛИ ацетаминофен $ .mp ИЛИ paracetamol.mp] И [exp ацетилцистеин ИЛИ ацетилцистеин $ .mp ИЛИ parvolex.mp] ОГРАНИЧЕНИЕ для человека И английского языка.

Результат поиска

Всего было найдено 39 статей, из которых две актуальные (таблица 5).

Комментарии

Рандомизированных контролируемых испытаний не проводилось, и только два проспективных обсервационных исследования сравнивали эти два препарата.Однако пациенты в этих двух исследованиях получали антидот в течение восьми часов.

КЛИНИЧЕСКИЙ РЕЗУЛЬТАТ

Внутривенный ацетилцистеин (парволекс) более эффективен, чем метионин, для предотвращения повреждения печени у пациентов после передозировки парацетамолом.

Отчет Валида Алсалима, Специалист регистратора Проверено Мохамедом Фаделем, Специалист регистратора

Каталожные номера

1. ↵

   Vale JA , Meredith TJ, Goulding R.Лечение отравления парацетамолом. Использование перорального метионина. Arch Intern Med, 1981; 141: 394–6.

2. ↵

   Прескотт LF .