Алгоритм диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Ивашкин В.Т., Шептулин А.А.
ММА имени И.М. Сеченова
Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) понимают определенный комплекс клинических симптомов (изжога, боли), возникающий в результате патологического заброса содержимого желудка в пищевод, который может сопровождаться или не сопровождаться морфологическими изменениями слизистой оболочки пищевода. В первом случае говорят об «эндоскопически негативной ГЭРБ», во втором — об «эндоскопически позитивной ГЭРБ», или рефлюкс-эзофагите.
Актуальность проблемы ГЭРБ определяется целым рядом обстоятельств. Во-первых, эпидемиологические исследования последних лет показали, что по своей частоте и распространенности ГЭРБ выходит на лидирующие позиции в ряду других гастроэнтерологических заболеваний. Изжога — ведущий симптом ГЭРБ — выявляется у 20-40% населения развитых стран и в США, например, отмечается у 25 млн человек [1, 2].
Во-вторых, следует подчеркнуть большую клиническую значимость
Серьезные осложнения могут развиваться у больных ГЭРБ и со стороны самого пищевода. Так, у 2% пациентов с эрозивной формой ГЭРБ возникают пищеводные кровотечения, у 8-20% больных формируются пептические стриктуры пищевода и у 10% пациентов происходит замещение (метаплазия) многослойного плоского эпителия пищевода цилиндрическим желудочным или кишечным эпителием (пищевод Баррета), повышающее риск развития аденокарциномы пищевода в 30-125 раз [5].
Наконец, определенные трудности возникают и при лечении больных ГЭРБ. Если средние сроки рубцевания язв двенадцатиперстной кишки составляют 3-4 недели, язв желудка — 4-6 недель, то сроки заживления эрозий пищевода у многих больных могут достигать 8-12 недель. При этом прекращение приема лекарственных препаратов сопровождается у 60-70% пациентов быстрым (в течение первых 3 месяцев) развитием рецидива заболевания [6].
Таким образом, три рассмотренных выше аспекта (эпидемиологический, клинический и терапевтический) делают в настоящее время ГЭРБ одной из главных проблем в гастроэнтерологии.
Сейчас значительно упростилась и приобрела большую практическую направленность классификация ГЭРБ. Вместо известной классификации Savary-Miller, имевшей массу модификаций и потому приводившей к путанице в оценке и сопоставлении стадий заболевания, сейчас применяется простая и очень понятная классификация ГЭРБ, выделяющая неэрозивную (НЭРБ), эрозивную (ЭРБ) формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевод Баррета [7]. НЭРБ является наиболее частой формой ГЭРБ (встречается у 60% пациентов), характеризуется непрогрессирующим течением и отсутствием осложнений. Эрозивный эзофагит наблюдается у 37% больных ГЭРБ; эта форма заболевания может прогрессировать и осложняться развитием кровотечений, пептической язвы и пептических стриктур пищевода. Наконец, пищевод Баррета возникает у 3% больных ГЭРБ и рассматривается, как потенциально предраковое заболевание.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Широкое распространение в диагностике ГЭРБ (особенно ее эндоскопически негативных форм) получило в настоящее время суточное мониторирование внутрипищеводного рН.
С помощью этого метода, проводимого обычно в амбулаторных условиях, хорошо распознаются эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса, проявляющиеся падением уровня рН в пищеводе < 4, подсчитываются их общая частота и продолжительность. О наличии патологического желудочно-пищеводного рефлюкса по результатам этого исследования говорят в тех случаях, когда у пациента в течение суток регистрируется более 50 эпизодов рефлюкса и/или их общая продолжительность превышает 1 ч [8]. Указанный метод может применяться, кроме того, с целью дифференциальной диагностики при болях в левой половине грудной клетки неясного происхождения. Так, сопоставляя данные рН-граммы с записями в дневнике больного, в котором он фиксирует по часам время приема пищи, время появления и исчезновения болей и т.д., можно судить о том, связаны ли имеющиеся у больного болевые ощущения в грудной клетке с наличием в этот момент гастроэзофагеального рефлюкса [9].
Дополнительную помощь в диагностике ГЭРБ оказывает рентгенологическое исследование пищевода и желудка, особенно если оно проводится при горизонтальном положении больного. Рентгенологическое исследование хорошо выявляет сопутствующие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, может помочь в своевременном обнаружении опухоли, пептической стриктуры пищевода.
Основное место в диагностике ГЭРБ и оценке степени тяжести рефлюкс-эзофагита занимает эндоскопическое исследование. При подозрении на развитие синдрома Баррета или злокачественной опухоли пищевода эзофагогастроскопия должна дополняться прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Для уточнения характера нарушений моторики пищевода может применяться эзофаготономанометрия. Ценность этого метода возрастает при необходимости выбора тактики хирургического лечения больных.
К другим методам, применяющимся при диагностике ГЭРБ, относятся билиметрия, позволяющая выявить щелочные (желчные) рефлюксы, сцинтиграфия. С целью распознавания эндоскопически негативной ГЭРБ может использоваться т.
н. тест Бернштейна: вливание в пищевод раствора соляной кислоты приводит при наличии ГЭРБ к появлению типичных клинических симптомов.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь включается в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии неясных болей в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения, бронхообструктивного синдрома. При проведении дифференциальной диагностики между ГЭРБ и ишемической болезнью сердца необходимо иметь в виду, что в отличие от стенокардических боли при ГЭРБ зависят от положения тела (возникают при горизонтальном положении и наклонах туловища), связаны с приемом пищи, купируются не нитроглицерином, а приемом антацидных и антисекреторных препаратов. ГЭРБ может провоцировать также возникновение различных нарушений сердечного ритма (экстрасистолии, преходящей блокады ножек пучка Гиса и др.). Своевременное выявление у таких пациентов ГЭРБ и ее адекватное лечение часто способствуют исчезновению указанных расстройств.
Наличие пищевода Баррета необходимо исключать у любого пациента, имеющего длительный (более 5 лет) анамнез ГЭРБ. При эндоскопическом исследовании в таких случаях обращает на себя внимание изменение обычной окраски слизистой оболочки пищевода, которая становится ярко-розовой (иногда при этом выявляются характерные «языки» измененной слизистой оболочки, протягивающиеся вверх по грудному отделу пищевода). Диагноз подтверждается гистологически при обнаружении тонкокишечного цилиндрического эпителия в биоптатах слизистой оболочки пищевода.
Лечение
Лечение больных ГЭРБ начинается с проведения общих мероприятий, обозначаемых как «изменение образа жизни» (lifestyle modification). Эти мероприятия включают в себя определенные диетические установки (частое и дробное питание, прием пищи не позднее чем за 3-4 часа до сна, рекомендацию не ложиться после еды, отказ от употребления кофе, шоколада и других продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера), прекращение курения, приема алкогольных напитков и применения лекарственных препаратов, провоцирующих гастроэзофагеальный рефлюкс, подъем головного конца кровати на 15-20 см, воздержание от физических упражнений, связанных с наклонами туловища, нормализацию массы тела.
Общие мероприятия обычно сочетаются с назначением невсасывающихся антацидных препаратов, содержащих гидроокись алюминия и гидроокись магния, способных оказать быстрый, хотя и непродолжительный симптоматический эффект.
С учетом важной роли нарушений моторики пищевода и желудка в патогенезе ГЭРБ существенное место в лечении таких больных отводится прокинетикам — препаратам, нормализующим двигательную функцию желудочно-кишечного тракта. До недавнего времени с этой целью применялся блокатор допаминовых рецепторов метоклопрамид. Сейчас этот препарат стараются не назначать из-за центральных побочных эффектов метоклопрамида (экстрапирамидные расстройства) и его гиперпролактинемического действия. Домперидон, являющийся блокатором периферических допаминовых рецепторов, и цизаприд, активирующий серотониновые 5-НТ4-рецепторы, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшают пищеводный клиренс, нормализуют опорожнение желудка и при назначении их в дозе 10 мг 4 раза в сутки оказывают хороший эффект, не вызывая центрального побочного действия и гиперпролактинемии. Правда, при назначении цизаприда следует иметь в виду возможность его аритмогенного эффекта.
Раньше прокинетики назначались в виде монотерапии (особенно при неэрозивных формах ГЭРБ), оказываясь эффективными у 70-80% больных. Сейчас эти препараты играют вспомогательную роль и применяются в комбинации с блокаторами протонного насоса. В настоящее время усиленно изучается эффективность применения при лечении ГЭРБ нового прокинетика — селективного агониста 5-НТ4-рецепторов тегасерода, хорошо зарекомендовавшего себя при лечении синдрома раздраженного кишечника.
В начало 90-х годов на основании мета-анализа большого количества исследований было сформулировано т.н. «правило Белла», согласно которому заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать рН в пищеводе > 4 не менее 16-22 часов на протяжении суток [10].
Применявшиеся прежде с этой целью Н2-блокаторы (ранитидин, фамотидин и др.) даже в очень высоких дозах оказались не способны выполнить это правило, в связи с чем в настоящее время они окончательно уступили свое место
Блокаторы протонного насоса являются на сегодняшний день наиболее эффективными препаратами, применяющимися в лечении ГЭРБ. Назначаемые в удвоенных (омепразол 80 мг) или стандартных (рабепразол 20 мг) дозах, эти препараты позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 89-90% больных.
До недавнего времени при лечении ГЭРБ применялись чаще всего две схемы назначения лекарственных препаратов. Схема «поэтапно возрастающей» терапии (step-up treatment) назначалась при нетяжелом течении заболевания и предусматривала последовательный переход от менее сильных препаратов к более сильным. Так, на 1-м этапе лечения основное внимание уделялось изменению образа жизни и применению антацидных препаратов. Если указанных мероприятий оказывалось недостаточно, то на 2-м этапе назначались прокинетики или Н2-блокаторы. При отсутствии эффекта и сохранении клинических симптомов на 3-м этапе лечения применялись блокаторы протонного насоса или (в особенно резистентных случаях) комбинация блокаторов протонного насоса с прокинетиками или Н2-блокаторами.
При применении схемы «поэтапно снижающейся» терапии (step down treatment) с самого начала назначались блокаторы протонного насоса, а после получения клинического эффекта больные постепенно переводились на прием Н2-блокаторов или прокинетиков.
В настоящее время блокаторы протонного насоса заняли основную нишу в лечении ГЭРБ, а схема их назначения стала определяться формой заболевания (эрозивная, неэрозивная, пищевод Баррета) (рис.
1) [12].
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения ГЭРБ (пояснения в тексте)
При неэрозивной форме ГЭРБ назначаются блокаторы протонного насоса в стандартных (омепразол) или половинных (рабепразол) дозах. Основной курс лечения составляет 8 недель, после чего больные переводятся на поддерживающий прием данных препаратов (в течение 26-52 недель). В настоящее время отрабатывается схема поддерживающей терапии в режиме «по требованию» (on demand), когда больные сами определяют необходимость поддерживающего приема блокаторов протонного насоса в зависимости от своего самочувствия.При эрозивной форме ГЭРБ блокаторы протонного насоса применяются в удвоенных (омепразол 40 мг) или стандартных (рабепразол 20 мг) дозах. Основной курс лечения продолжается 8-12 недель. При недостаточно хорошей динамике эпителизации эрозий доза рабепразола может быть увеличена до 40 мг в сутки, омепразола — до 60-80 мг в сутки. Кроме того, к лечению могут быть добавлены прокинетики. Комбинация блокаторов протонного насоса и Н2-блокаторов, как показали по следние исследования, себя не оправдала и не привела к улучшению результатов лечения по сравнению с монотерапией блокаторами протонного насоса. После достижения заживления эрозий больные также переводятся на поддерживающий (лучше всего — ежедневный) прием стандартных (омепразол 20 мг) или половинных (рабепразол 10 мг) доз.
При осложненном течении заболевания (повторные пищеводно-желудочные кровотечения, развитие пептических стриктур пищевода и др.), а также неэффективности консервативной терапии показано проведение хирургического лечения. Предпочтение в настоящее время отдается лапароскопической фундопликации по Ниссену, дающей более 90% хороших и отличных результатов.
При обнаружении пищевода Баррета проводится тщательный поиск дисплазии эпителия пищевода. При отсутствии дисплазии эпителия проводится лечение блокаторами протонного насоса под контролем динамики клинических симптомов и заживления эрозий пищевода и рекомендуется последующее динамическое наблюдение с проведением эндоскопического исследования через год.
При обнаружении дисплазии низкой степени назначаются блокаторы протонного насоса (омепразол в дозе 40 мг в сутки, рабепразол в дозе 20 мг в сутки) на 8-12 недель с повторным гистологическим исследованием через 3 месяца. При сохранении дисплазии эпителия низкой степени рекомендуется продолжить постоянный прием блокаторов протонного насоса с контрольным гистологическим исследованием через 3 и 6 месяцев. В дальнейшем эндоскопические и гистологические исследования проводятся ежегодно.
При выявлении дисплазии высокой степени решается вопрос о проведении эндоскопического (лазерная или фотодинамическая коагуляция участков метаплазированного эпителия) или хирургического лечения (резекция). Лазерная и фотодинамическая деструкция слизистой оболочки пищевода при синдроме Баррета может приводить к восстановлению в пищеводе нормального многослойного плоского эпителия. Этот метод лечения также должен сопровождаться приемом блокаторов протонного насоса.
Таким образом, соблюдение строгого алгоритма диагностики и лечения ГЭРБ, правильный выбор лекарственного препарата и метода лечения позволяют достичь значительных успехов в терапии этого распространенного заболевания и профилактике его осложнений.
Литература:
1. Lundell L. Advances in treatment strategies for gastroesophageal reflux disease // EAGE Postgraduate Course . — Geneva, 2002. — P. 13-22.
2. Spechler S.J. Epidemiology of gastro-oesophageal history of gastro-oesophageal reflux disease // Digestion.- 1992.-Vol.51.- Suppl.1.- P.24-29.
3. Dimenas E., Glise H., Hallerback B. et al. Quality of life in patients with UGI symptoms // Scand. J.Gastroenterol. — 1993. — Vol.28. — P.681-687.
4. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой. Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 2002. — 21 с.
5. Peters F.T.M., Kleibeuker J.H. Barrett’s oesophagus and carcinoma // Recent insights into its development and possible prevention // Scand.
J.Gastroenterol. — 1993. — Vol.28. — Suppl.200. — P.59-64.
6. Sontag S.J. Rolling review: gastroesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1993. — Vol.7. — P.293-312.
7. Quigley E.M.M. GORD: progress in clinical understanding? // «The Art of GORD Treatment: Evolution Towards Perfection» — An Interactive Symposium. — 9 UEGW. — Amsterdam, 2001. — Abstract Book. — P.4-5.
8. Smout A.J.P.M., Akkermans L.M.A. Normal and disturbed motility of the gastrointestinal tract. — Petersfield, 1992.
9. Заин Ул Абидин, Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Охлобыстин А.В. Значение суточного мониторирования рН в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и оценке эффективности лекарственных препаратов // Клин.мед. — 1999. — №7. — С.39-42.
10. Bell N.J.V., Burget D., Howden C.W. et al. Appropriate acid supression for the management of gastro-esophageal reflux disease // Digestion. — 1992. — Vol.51. — Suppl. 1. — P.59-67.
11. Chiba N., De Gara C.J., Wilkinson J.M. Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal reflux disease: a meta-analisis // Gastroenterology — 1997. — Vol.112. — 1798-1810.
12. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., Трухманов А.С., Склянская О.А., Гурвич Р.Н., Коньков М.Ю. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. — М., 2002. — 20 с.
.
ГЭРБ под контролем » Медвестник
Новые алгоритмы
Одним из основных на конференции стал доклад главного гастроэнтеролога Департамента здравоохранения г. Москвы Дмитрия Бордина «Эзофагопротекция при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: сегодня и завтра». Согласно приведенным им данным, распространенность ГЭРБ в Москве составляет 23,6%. В других городах России этот показатель несколько ниже – 13,3%. При этом около трети пациентов, приходящих в поликлиники с разными заболеваниями, имеют признаки рефлюксной болезни.
Высокая распространенность, тенденция к увеличению заболеваемости на всех континентах, хроническое рецидивирующее течение, негативное влияние на качество жизни и психологический статус, сложности лечения выделяют ГЭРБ среди других заболеваний органов пищеварения и обусловливают необходимость разработки новых алгоритмов ведения группы больных с этим заболеванием.
Дмитрий Бордин отметил: по некоторым данным, ГЭРБ может трансформироваться из одной формы в другую. Так, среди больных неэрозивной рефлюксной болезнью, не получавших поддерживающую терапию, при динамическом наблюдении в 25% случаев выявляются эрозии пищевода, а нелеченая эрозивная рефлюксная болезнь (ЭРБ) может приводить к пищеводу Барретта и далее – к аденокарциноме.
Более чем у 80% пациентов рефлюкс-эзофагит (РЭ) рецидивирует в течение года, возобновление симптомов рефлюкса встречается у 75% пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) на фоне прекращения медикаментозной терапии [1].
По данным российского регистра [11], на приеме у врача выявляется наиболее частая форма ГЭРБ – эрозивный эзофагит. Чем больше тяжесть заболевания, тем в большей степени наблюдается снижение синтеза муцинов в стимулированную фазу, и это снижает защитные свойства слизистой оболочки, пояснил профессор Бордин. Согласно клиническим рекомендациям, лечение должно быть направлено не только на снижение агрессивных свойств рефлюктата и улучшение пищеводного клиренса, но и на защиту слизистой оболочки пищевода. Задача врача – взять заболевание под контроль, убрать воспалительный процесс, чтобы не возникло прогрессирования и формирования пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода. Адекватная терапия эрозивных форм ГЭРБ важна не только с точки зрения устранения симптомов, но и с точки зрения канцеропревенции.
Основным повреждающим потенциалом для пищевода обладают соляная кислота, пепсин и желчные кислоты. Следует отметить, что сама по себе соляная кислота не повреждает пищевод, пояснил Дмитрий Бордин.
Более того, у пациентов с рефлюксной болезнью, как правило, нет гиперсекреции кислоты. Принципиально важен факт поступления содержимого желудка в пищевод и продолжительность его воздействия. Наиболее эффективные препараты для лечения ГЭРБ, ингибиторы протонной помпы (ИПП), уменьшают кислотопродукцию и объем рефлюктата, но не действуют на активность пепсина и желчь. Было показано, что пепсин сохраняет свою активность даже при повышении рН до 5,5. При неэффективности терапии ИПП в клинической практике используется комбинированная терапия – добавление препарата с другим механизмом действия к стандартной базисной антисекреторной терапии.
Место для комбинации
Систематические обзоры продемонстрировали достижение контроля или облегчение симптомов в 56–76% случаев на фоне применения стандартных доз ИПП [4–5]. Вместе с тем, по данным P.O. Katz и соавт., у пациентов с НЭРБ, в отличие от пациентов с эрозивным эзофагитом, облегчение симптомов при приеме ИПП менее выражено, а терапевтическая эффективность снижена приблизительно на 20%.
Дмитрий Бордин обращает внимание на то, что одна из причин неэффективности лечения ГЭРБ – сохранение микроскопических повреждений слизистой оболочки, вызванных слабокислым рефлюксом, пепсином или другими компонентами рефлюктата при повреждении ее целостности.
На сегодня в медицине активно применяются лекарства, обладающие протективным действием на уровне слизистой оболочки желудка и тонкой кишки: обволакивающие лекарственные средства, содержащие висмут, и группа лекарственных средств с цитопротективным потенциалом – синтетический аналог простагландина Е2 – мизопростол и индуктор синтеза эндогенных простагландинов – ребамипид [2]. Их основным недостатком врачи называют недостаточную доказательную базу эффективности при ГЭРБ.
Оптимальное лечение больных ГЭРБ должно быть направлено не только на подавление секреции кислоты, но и на повышение эффективности защитных патофизиологических механизмов, которые обеспечивают барьерные свойства и/или связывают остаточные агрессивные компоненты рефлюктата (пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и др.
) и стимулируют восстановление слизистой оболочки. В этой связи рассматривается возможность комбинированной терапии с добавлением к ИПП препаратов с другим механизмом действия. Новые подходы в лечении ГЭРБ предполагают применение инновационных продуктов. Один из них – зарегистрированное в 2018 году в РФ медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом – «Альфазокс», который представляет собой смесь гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата, нанесенную на биоадгезивный носитель полоксамер 407.
Он направлен на защиту от всех компонентов рефлюктата: соляной кислоты, пепсина и желчи. Хондроитина сульфат является естественным компонентом защитного слоя слизи, обладает способностью ингибировать агрессивные повреждающие факторы – пепсин, трипсин, гистамин.
Действие медицинского изделия направлено на усиление защиты слизистой оболочки пищевода. «Альфазокс» может быть эффективен у пациентов с эрозивной болезнью, поскольку его защитные и восстановительные свойства способствуют заживлению очагов поражения слизистой оболочки пищевода [6].
Оценка потенциала
Дмитрий Бордин рассказал о европейский исследованиях «Альфазокса» (в Европе он зарегистрирован под торговым названием Esoxx, под этим же названием были проведены доклинические и клинические исследования). Их результаты показали, что нанесение медицинского изделия на слизистую оболочку пищевода придает ей дополнительный защитный потенциал, предотвращая повреждение при нанесении соляной кислоты и пепсина, препятствует повышению проницаемости слизистой оболочки [7].
Крупное исследование по оценке эффективности и безопасности применения комбинации гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата в виде лекарственной формы для приема внутрь в течение 15 дней в качестве дополнения к ИПП при лечении пациентов с НЭРБ (154 пациента) было проведено в Италии в 2017 году в 16 больницах [8]. В данной работе была продемонстрирована высокая клиническая эффективность подобной терапии. По сравнению с монотерапией ИПП их комбинация с «Альфазокс» обеспечивала преимущества, отраженные в выраженном достоверном повышении показателей качества жизни по шкалам общего состояния здоровья и социального функционирования опросника SF-36.
В данной работе было продемонстрировано, что на фоне добавления «Альфазокса» к ИПП эффективность терапии увеличивается в 2 раза. Частота развития побочных эффектов на фоне применения «Альфазокса» была сопоставима с частотой побочных эффектов при применении плацебо. Специалисты приходят к выводу, что «Альфазокс» – единственный инновационный продукт, решающий задачу защиты слизистой оболочки пищевода не только от кислых, но и от смешанных ГЭР, обладающих более выраженным повреждающим потенциалом» [9].
Предварительные данные исследования эффективности «Альфазокса» в комбинации с пантопразолом при эрозивном эзофагите, идущего в МКНЦ имени А.С. Логинова, свидетельствуют, что в отличие от монотерапии пантопразолом наблюдаются преимущества в купировании или облегчении регургитации и дисфагии.
Профессор Бордин подчеркнул, что данное медицинское изделие вряд ли стоит рассматривать как альтернативу ИПП, однако в комбинации с ИПП оно может повышать эффективность терапии как для надежного симптоматического ответа, так и для предотвращения эскалации дозы ИПП, снижая частоту случаев неэффективного лечения [10].
1. Talley NJ, Armstrong D, Junghard O et al. Predictors of treatment response in patients with non-erosive reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24 (2): 371–6.
2. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Клинические рекомендации российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017; 27 (4): 75–95.
3. Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Альфазокс – инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом// Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 2: 17–23.
4. Tack J., Fass R. Review article: approaches to endoscopicnegative reflux disease – part of the GERD spectrum or a unique acid-related disorder? // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 19. Suppl.
1. P. 28–34.5. Katz P.O., Scheiman J.M., Barkun A.N. Review article: acid-related disease – what are the unmet clinical needs? // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 23.Suppl. 2. P. 9–22.
6. Эмбутниекс Ю.В., Валитова Э.Р., Бордин Д.С. Новый подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: защита слизистой оболочки пищевода // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15.С.82.
7. Savarino V, Pace F, Scarpignato C et al. Randomised clinical trial: mucosal protection combined with acid suppression in the treatment of non-erosive reflux disease – efficacy of Esoxx, a hyaluronic acid–chondroitin sulphate based bioadhesive formulation. Aliment Pharmacol Ther 2017; 45 (5): 631–42.
8. Бакулина Н.В., Тихонов С.В., Лищук Н.Б. Альфазокс – инновационное медицинское изделие с доказанным эзофагопротективным потенциалом// Гастроэнтерология. Хирургия. Интенсивная терапия. Consilium Medicum. 2019; 2: 17–23.
9. Эмбутниекс Ю.В., Валитова Э.Р., Бордин Д.С. Новый подход к лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: защита слизистой оболочки пищевода // Эффективная фармакотерапия. 2019. Т. 15.С.82.
10. Бакулин И.Г., Бордин Д.С., Драпкина О.М. и др. Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика и лечение через призму реальной клинической практики// CONSILIUM MEDICUM 2019 . Том 21. № 8. С. 15–22.
Источник: ООО «Альфасигма Рус»
Рефлюкс-эзофагит (ГЭРБ) — цены лечение, симптомы и диагностика рефлюкс-эзофагита (ГЭРБ) в «СМ-Клиника»
Нужна дополнительная информация?
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время
Нужна дополнительная информация?
Не нашли ответ на свой вопрос?
Оставьте заявку и наши специалистыпроконсультируют Вас.
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята.
Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время
Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Характерные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — изжога, боли в области грудины, кислая отрыжка, срыгивание, тошнота, болезненное и затрудненное прохождение пищи, дискомфорт после приема пищи, метеоризм. Погрешности в диете (употребление жирного, газированных напитков, алкоголя), курение, физические нагрузки, ношение одежды с тугим поясом могут провоцировать усиление симптомов.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит) – одно из самых распространенных заболеваний пищевода, эпизодически его симптомы, в первую очередь изжога, возникают у половины взрослого населения страны, мужчины и женщины болеют одинаково часто, как правило в возрасте от 20 до 45 лет.
ГЭРБ — болезнь коварная, без должного лечения она может привести к серьезным осложнениям, в том числе к раку пищевода. Опасность усугубляется тем, что несмотря на массу малоприятных симптомов, портящих им жизнь, многие люди не спешат обращаются к врачу, предпочитая приглушать симптомы таблетками от изжоги.
Причины возникновения и течение ГЭРБ
Факторами способствующими развитию ГЭРБ считаются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (грыжа пищевода) стресс, ожирение, беременность, курение, прием некоторых лекарств (антагонисты кальция, антихолинергические препараты, бетаблокаторы и др.).
Непосредственной причиной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является длительный контакт желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Нарушение моторики приводит к тому что кислая желудочная среда не только попадает в пищевод, но и находится там длительное время.
Неправильная работа (слабость) нижнего пищеводного сфинктера, который должен препятствовать обратному движению масс, обуславливает попадание желудочного содержимого в пищевод, а недостаточная перистальтика пищевода и снижение пищеводного клиренса являются причиной медленного опорожнения желудка и вывода этой агрессивной среды. Подобный дисбаланс защитных функций и приводит к развитию рефлюкс-эзофагита.
Длительное воздействие кислоты и желчи на слизистую пищевода приводит к ее хроническому воспалению и эрозивно-язвенным изменениям, очаги измененной слизистой нижних отделов пищевода часто служат источником роста раковой опухоли.
На начальных стадиях заболевания отмечают отдельные области эрозии дистального отдела пищевода, на второй стадии отдельные очаги воспаления сливаются в общую область, далее на третьей стадии воспалительный процесс охватывает всю поверхность слизистой, появляются язвы. Четвертая стадия — это хроническая язва пищевода, стеноз, цилиндрическая метаплазия слизистой пищевода (пищевод Барретта).
Больные рефлюксной болезнью подвержены повышенному риску приобретения различных заболеваний придаточных пазух носа, заболеваний трахеи, гортани и легких (ишемическая болезнь сердца со стенокардией и/или c нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, эрозии зубов и др).
Вот к каким результатам может привести «обычная изжога»!
Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья. Телефон для записи +7 (495) 292-39-72
Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Для диагностики ГЭРБ используется различные методы. Основным методом является эндоскопический — он позволяет получить подтверждение наличия рефлюкс-эзофагита, оценить степень его тяжести. Гистологический анализ биоптатов слизистой оболочки пищевода дает дополнительную информацию с степени дистрофических изменений эпителиального слоя.
Контрастная рентгенография пищевода позволяет выявить рефлюкс как таковой, т. е. зафиксировать попадание контраста из желудка в пищевод. Рентгенологическое исследование пищевода также может указать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузного эзофагоспазма диафрагмы.
Манометрия пищевода (эзофагоманометрия) — позволяет оценить сократительную активность пищевода, изучить показатели движения его стенки и деятельности пищеводных сфинктеров.
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
После проведения комплексной диагностики, врач-гастроэнтеролог всесторонне оценивает состояние здоровья пациента, анализирует степень тяжести и характер протекания заболевания и подбирает индивидуальную схему лечения.Цель лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни заключается в купировании ее симптомов, лечении эзофагита, предотвращении или устранении осложнений заболевания, улучшении качества жизни больного. Лечение ГЭРБ может быть консервативным и хирургическим.
Консервативное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Консервативное лечение показано при легкой и средней степени рефлюксной болезни.Правильно подобранная антирефлюксная терапия позволяет уменьшить рефлюкс, снизить повреждающие свойства рефлюктата (желудочного содержимого), улучшить пищеводный клиренс и защиту слизистой оболочки пищевода.
В основе эффективного антирефлюксного лечения лежит изменение образа жизни, в частности необходимо нормализовать массу тела, серьезно скорректировать диету, объем и время приема пищи (избегать употребления жирного, кислого, продуктов, усиливающих газообразование, а также шоколада, кофе, газированных напитков). Очень важно исключить курение и употребление алкоголя, следует воздержаться от приема препаратов угнетающих функцию нижнего пищеводного сфинктера. Пациенты должны избегать переедания, а так же нагрузки на мышцы брюшного пресса.
Антирефлюксная медикаментозная терапия включает в себя регулярный прием антацидов и производных альгиновой кислоты, прокинетиков и антисекреторных препаратов, которые снижают кислотность желудочного сока, защищают слизистую оболочку пищевода, активизируют перистальтику, усиливают активность пищеводных сфинктеров и улучшают моторику пищевода и желудка в целом.
При комплексной медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита средней тяжести у большинства пациентов наблюдается значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни.
Базовый курс лечения должен составлять не менее одного месяца, а затем в течение 6-12 месяцев больной должен получать поддерживающее лечение. Без поддерживающего лечения велика вероятность рецидива эрозивного эзофагита — она доходит до 90% в течение года.
Следует иметь в виду, что многие антацидные препараты содержат в своем составе большое количество алюминия, и соответственно длительный, бессистемный их прием приводит к накоплению его в организме, что в старости увеличивает риск развития болезни Альцгеймера.
Хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Вопрос об оперативном лечении ГЭРБ возникает, когда консервативная терапия не дает ожидаемого эффекта, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной терапии и соблюдение всех рекомендаций по нормализации образа жизни. Консервативное лечение позволяет снизить остроту симптомов и не дать развиться осложнениям, но не устраняет причину заболевания.Если, несмотря на активное медикаментозное лечение ГЭРБ, вас больше года продолжают мучить изжога, боли и другие симптомы рефлюксной болезни, то самое время задуматься о консультации с опытным хирургом.
Показанием к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита также является осложненное течение заболевания: кровотечения, язвенные поражения, пептические стриктуры пищевода, развитие пищевода Барретта с дисплазией эпителия высокой степени. Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
В «СМ-Клиника» работают опытные хирурги которые успешно проводят хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Узнать подробности и записаться на прием к специалисту вы можете по телефону +7 (495) 292-39-72
Наши преимущества:
Более 120 ведущих гастроэнтерологов и хирургов
Все специалисты
в одной клинике
Передовое медицинское оборудование
Гарантия качества обслуживания
Хотите, мы Вам перезвоним?
Спасибо за обращение.
Ваша заявка принята. Наш специалист свяжется с Вами в ближайшее время
Опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | #06/02
Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.
Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.
В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.
Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.
В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.
Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи.
Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.
Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.
При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом).
Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).
В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.
Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.
При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.
В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.
Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.
При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.
По результатам анализа обследования и лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев терапия была признана эффективной. На фоне проводимого лечения у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (при отсутствии эрозий и пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней; у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала на 4-5-й день от начала приема гастросидина; у больной с пептической язвой пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита — на 8-й день.
Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.
По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита.
Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).
Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.
При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).
Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.
При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.
Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях.
Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
защита слизистой оболочки пищевода uMEDp
Расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) независимо от наличия эрозий пищевода. В связи с этим расширение межклеточных пространств принято считать гистологическим маркером ранних повреждений слизистой оболочки вследствие рефлюкса. В лечении больных ГЭРБ используется комплексный подход с применением препаратов, снижающих повреждающие свойства рефлюктата, улучшающих пищеводный клиренс и защищающих слизистую оболочку пищевода. Недостаточное уменьшение выраженности симптомов на фоне адекватной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) может быть связано с сохранением микроскопических изменений слизистой оболочки, вызванных слабокислым рефлюксом, пепсином или другими компонентами рефлюктата. Новым современным подходом признана терапия ИПП с добавлением препаратов, способных усиливать защиту слизистой оболочки пищевода.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – одна из самых распространенных патологий в структуре кислотозависимых заболеваний. Распространенность ГЭРБ в странах Западной Европы колеблется от 10% в Испании и Великобритании до 17% в Швеции, в США – от 13 до 29% [1]. Данный показатель в Москве составляет 23,6%, в городах России, согласно результатам исследования МЭГРЕ, – 11,3–14,3% [2].
Высокая распространенность, тенденция к увеличению заболеваемости на всех континентах, хроническое рецидивирующее течение, негативное влияние на качество жизни и психологический статус, сложности лечения выделяют ГЭРБ среди других заболеваний органов пищеварения и обусловливают необходимость разработки новых алгоритмов ведения этой группы больных.
В основе патогенеза заболевания лежат моторные нарушения, приводящие к дисфункции антирефлюксных механизмов и возникновению патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), источником которого является «кислотный карман» [3]. Результат воздействия ГЭР на слизистую оболочку пищевода зависит от состава, длительности воздействия (определяется адекватностью пищеводного клиренса) и собственной резистентности слизистой оболочки пищевода [4]. Прослеживается четкая связь между риском развития рефлюкс-эзофагита и длительностью закисления пищевода. Сама по себе соляная кислота характеризуется незначительным повреждающим потенциалом на многослойный плоский эпителий пищевода. На ситуацию влияет наличие в содержимом желудка пепсина, особенно желчных кислот, с экспозицией которых в пищеводе связывают его воспалительно-деструктивные изменения.
В экспериментальных моделях с использованием биоптатов из пищевода пациентов с ГЭРБ изучали влияние различных химических раздражителей (соляной кислоты при рН 1, желудочного содержимого при рН 1–3 и рН 7, желчных кислот при рН 1–3 и рН 7) на состояние эпителия. Наиболее тяжелое повреждение пищеводного эпителия наблюдалось при воздействии желудочного сока и неконъюгированных желчных кислот при рН 1–3. Минимальное негативное влияние оказывал желудочный сок при рН 7 [5]. Показано, что содержание в рефлюктате желчи повышает риск развития пищевода Барретта и рака пищевода [6].
К настоящему времени накоплена серьезная доказательная база, свидетельствующая о том, что не только кислый, но и некислый рефлюкс способен вызывать гистопатологические изменения, выявляемые при электронной и световой микроскопии [7–9]. Отличительной особенностью микроскопического эзофагита является расширение пространства между прилегающими клетками многослойного плоского эпителия пищевода. Вследствие этого повышается проницаемость, и ионы водорода и другие вещества (включая пепсин и желчь), проникая в подслизистый слой пищевода, стимулируют нервные волокна, вызывая типичный симптом изжоги.
В ряде исследований [10] продемонстрирован синергический эффект кислоты и компонентов дуоденального содержимого в развитии очагов поражения. Подтверждена роль пепсина в патогенезе внепищеводных проявлений ГЭРБ [11].
Впервые межклеточные пространства слизистой оболочки пищевода были изучены в 1970-е гг. D. Hopwood и соавт. с помощью электронного микроскопа как у здоровых лиц [12], так и больных ГЭРБ [13]. В межклеточных пространствах поверхностных слоев содержатся в основном мукополисахариды, обеспечивающие защиту пищевода от физических и химических повреждений. При воспалении расстояние между клетками увеличивается, накапливаются разрушенные частицы нейтральных мукосубстанций, обнаруживаются лимфоциты и нейтрофилы. Впоследствии было установлено, что расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех пациентов с ГЭРБ независимо от наличия эрозий в пищеводе. В связи с этим расширение межклеточных пространств принято считать гистологическим маркером ранних повреждений слизистой оболочки пищевода вследствие рефлюкса. В отличие от больных ГЭРБ у пациентов с функциональной изжогой межклеточные пространства не расширены [14].
С. Calabrese и соавт. [15] предложили считать верхней границей нормы расстояние между клетками 0,74 микрон. Значения выше этого уровня могут свидетельствовать о рефлюксном повреждении. Среднее расстояние у пациентов с ГЭРБ увеличивается как минимум в три раза независимо от характера рефлюксов, как кислых, так и некислых. При высоких рефлюксах в пищеводе также может иметь место расширение межклеточных промежутков [16].
По мнению других исследователей, верхний порог нормы межклеточного пространства, позволяющий отличить больных от здоровых, составляет 2,4 микрометра с чувствительностью 73% и специфичностью 100% [17].
До 2000 г. оценка межклеточных промежутков проводилась только с использованием электронной микроскопии. В настоящее время аналогичные изменения можно определить с помощью светового микроскопа при окраске гематоксилин-эозином.
Большинство изменений локализуется в базальном слое, но может обнаруживаться как в поверхностных слоях, так и промежуточном слое [18]. Так же, как и при электронной микроскопии, световая микроскопия не выявляет значимой разницы в расширении межклеточных промежутков между больными эрозивной и неэрозивной ГЭРБ и пациентами с пищеводом Барретта [19]. Световой микроскоп позволяет выделять нулевую стадию – отсутствие расширений межклеточных промежутков, первую степень – наличие единичных незначительно расширенных межклеточных пространств, вторую – среднее количество расширенных промежутков и третью – наличие множества очень больших межклеточных пространств [20].
В лечении больных ГЭРБ используется комплексный подход, традиционно включающий диету и модификацию образа жизни, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. Медикаментозная терапия предполагает использование лекарственных препаратов, обладающих кислотонейтрализующей способностью (антацидов), физически препятствующих рефлюксу желудочного содержимого в пищевод (альгинатов) и уменьшающих кислотопродукцию в желудке в целях повышения pH и уменьшения объема рефлюктата (ингибиторов протонной помпы (ИПП)) [21]. ИПП признаны препаратами первого выбора в лечении ГЭРБ.
Метаанализ клинических исследований медикаментозного лечения изжоги показал, что вероятность ее устранения возрастает по мере угнетения секреции кислоты: относительный риск изжоги при назначении прокинетиков 0,86, при использовании блокаторов Н2-рецепторов – 0,77, ИПП – 0,37 [22]. ИПП обеспечивают восстановление слизистой оболочки пищевода, включая эпителизацию язв, в 80–85% – поддержание симптоматической и эндоскопической ремиссии, снижают частоту осложнений [23].
Систематические обзоры продемонстрировали достижение контроля или облегчение симптомов в 56–76% случаев на фоне применения стандартных доз ИПП [24, 25]. Вместе с тем, по данным P.
O. Katz и соавт., у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) в отличие от пациентов с эрозивным эзофагитом облегчение симптомов при приеме ИПП менее выражено, а терапевтическая эффективность снижена приблизительно на 20%.
В обширном исследовании AGA [26], несмотря на использование ИПП более чем у 55% пациентов с симптомами ГЭРБ (при неэрозивной и эрозивной форме), отмечалось снижение качества жизни.
В целом ИПП считаются безопасным классом препаратов. В то же время обсуждаются риски их длительного использования [27]. ИПП рекомендуется назначать по показаниям, длительность их применения зависит от ситуации, но после достижения клинического эффекта необходимо подбирать минимальные эффективные дозы [28, 29].
Оптимальное лечение больных ГЭРБ должно быть направлено не только на подавление секреции кислоты, но и на повышение эффективности защитных патофизиологических механизмов, которые обеспечивают барьерные свойства и/или связывают остаточные агрессивные компоненты рефлюктата (пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и др.) и стимулируют восстановление слизистой оболочки. Для достижения этих целей разработано новое медицинское изделие Альфазокс – смесь (в соотношении 1:2,5) низкомолекулярной (80–100 кДа) гиалуроновой кислоты и низкомолекулярного (10–20 кДа) хондроитина сульфата, растворенных в биоадгезивном носителе (полоксамер 407). Этот макромолекулярный комплекс покрывает слизистую оболочку пищевода и создает механический барьер в отношении повреждающих компонентов рефлюкса. Как известно, время транзита жидкости по пищеводу крайне ограниченно (менее 16 с) даже в положении лежа [30]. Вязкий состав, обволакивающий слизистую оболочку, ограничивает контакт компонентов рефлюктата с поверхностью эпителия [31], оказывая защитное действие.
Действующие компоненты Альфазокса – два хорошо известных вещества. Гиалуроновая кислота – биологически активное вещество, регулирующее клеточную функцию за счет взаимодействия с определенными рецепторами [32].
Это многофункциональный высокомолекулярный гликозаминогликан, компонент большинства внеклеточных матриксов, участвующий в различных ключевых физиологических процессах, включая заживление ран и регенерацию, морфогенез и организацию матрикса [33]. Биологическая роль гиалуроновой кислоты отчасти обусловлена ее гидрофильными и гидродинамическими свойствами, которые позволяют ей удерживать воду и играть структурирующую роль. Гидрогели (поперечно связанные гидрофильные полимеры) используют для восстановления или регенерации тканей в местах повреждения, после чего они распадаются под воздействием ферментов ткани [32]. Низкомолекулярная гиалуроновая кислота является проангиогенной, она стимулирует формирование новых кровеносных сосудов и активирует путь передачи сигнала, что приводит к пролиферации и миграции эндотелиальных клеток. Препараты гиалуроновой кислоты для местного применения используются для лечения рецидивирующих афтозных язв слизистой оболочки рта [34, 35] и обеспечивают быстрое облегчение симптомов, чему также может способствовать дозозависимое противовоспалительное действие данного соединения [36].
Хондроитина сульфат – естественный гликозаминогликан, присутствующий в окружающем клетки внеклеточном матриксе, в частности хрящах, коже, кровеносных сосудах, связках и сухожилиях, где он формирует важный компонент протеогликанов [37].
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что хондроитина сульфат выполняет важную биологическую функцию при воспалительных процессах, в пролиферации, дифференциации, миграции клеток, морфогенезе тканей, органогенезе, при инфекционных процессах и заживлении ран [38]. Такое действие связано со способностью хондроитина сульфата взаимодействовать с различными молекулами, включая молекулы матрикса, факторы роста, ингибиторы протеазы, цитокины, хемокины и адгезивные молекулы, за счет неспецифичных/специфичных сахаридных доменов внутри цепей. Это соединение обладает иммуномодулирующими [39], противовоспалительными и антиоксидантными [40] свойствами.
Помимо неспецифичных взаимодействий хондроитина сульфат способен специфически связываться с биоактивными молекулами, например с пепсином. При этом его пептическая активность снижается in vitro [41] и in vivo [42, 43]. Не случайно ранее предпринимались попытки лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки хондроитина сульфатом [44].
Полоксамер 407 (блоки этиленоксида и пропиленоксида) – гидрофильное неионное поверхностно активное вещество с адгезивными свойствами, которое может выступать в качестве носителя для доставки лекарственных препаратов местного действия в пищеводе [45].
Формулы, содержащие полоксамер 407, помогают увеличить растворимость плохо растворимых в воде лекарственных препаратов и обеспечивают пролонгированное высвобождение различных лекарственных форм [46]. Адгезивные свойства полоксамера 407 используют для увеличения времени удерживания препаратов в желудочно-кишечном тракте. Хорошая адгезия в пищеводе и выраженная диффузия лекарственного препарата в слизистой оболочке определялись у мышей с помощью оптоволоконного спектрофлуорометрического метода [46].
Результаты экспериментального исследования ex vivo на модели свиней показали, что перфузия данного медицинского изделия в просвете пищевода способна предотвращать повышение проницаемости слизистой оболочки. Повреждение слизистой оболочки пищевода вызывали путем орошения соляной кислотой с добавлением или без добавления пепсина. Затем было выполнено гистологическое исследование 30 образцов слизистой оболочки пищевода. Для оценки проницаемости слизистой оболочки пищевода после его химического повреждения использовали краситель Эванса синий. На фоне применения Альфазокса снижалась проницаемость поврежденной слизистой оболочки пищевода. На основании полученных данных авторы пришли к предварительному выводу о перспективности применения Альфазокса у больных ГЭРБ [47].
В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, результаты которого были опубликованы в 2009 г.
, участвовало 40 пациентов с изжогой, болью в эпигастральной области, симптомами диспепсии, метеоризмом и отрыжкой. Десяти из них был установлен диагноз рефлюксной болезни. Пациенты получали Альфазокс (сироп) или плацебо по одной столовой ложке (10 мл) каждые восемь часов (между приемами пищи) и по две столовые ложки перед сном в течение двух недель. После недельного «периода отмывки» больным назначали иной вид терапии (плацебо или действующее вещество), затем оценивали динамику симптомов. Альфазокс и плацебо продемонстрировали статистически значимые различия в степени уменьшения выраженности симптомов. При эндоскопическом исследовании до и после лечения также отмечались уменьшение явлений воспаления и улучшение процесса заживления слизистой оболочки у пациентов с патологией пищевода или гастродуоденальной зоны. Исследователи сделали заключение, что применение Альфазокса считается целесообразным для контроля симптомов рефлюкса и воспаления пищевода и желудка. В ходе исследования нежелательных явлений не зарегистрировано [48].
В 2013 г. те же авторы провели двойное слепое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование эффективности Альфазокса у больных НЭРБ, у которых сохранялись симптомы, несмотря на терапию ИПП. В исследовании участвовало 20 пациентов (17 мужчин, три женщины; средний возраст – 55 ± 18 лет; среднее значение индекса массы тела – 28,3 ± 5 кг/м2) с жалобами на изжогу и (или) отрыжку кислым в течение минимум трех дней на протяжении семидневного вводного периода в отсутствие эндоскопических признаков повреждения слизистой оболочки. Пациенты получали четыре суточные дозы Альфазокса или плацебо 14 дней. По завершении семидневного «периода вымывания» схема лечения менялась – пациентам назначали Альфазокс или плацебо в течение дополнительных 14 дней. На протяжении всего периода исследования больные получали поддерживающую терапию ИПП в стандартной дозе. Пациенты вели дневники, в которых ежедневно отмечали интенсивность изжоги и/или отрыжки кислым.
Для оценки выраженности симптомов использовалась четырехбалльная рейтинговая шкала (0 – симптомы отсутствуют; 1 – симптомы выражены незначительно и практически не вызывают дискомфорта; 2 – симптомы доставляют некоторый дискомфорт, однако не влияют на сон или повседневную деятельность, возможно применение антацидов; 3 – выраженные симптомы, влияющие на повседневную деятельность и (или) сон, постоянное применение антацидов). В качестве основных показателей эффективности использовали суммарную оценку интенсивности симптомов (SSSI) за 14-дневный терапевтический период, которая выражалась в виде разницы в степени интенсивности симптомов (SSID). Значение SSID оценивали как разницу между исходным значением и SSSI в каждой временной точке. На момент окончания терапии Альфазоксом получен значимо более низкий абсолютный показатель SSSI по сравнению с группой плацебо (от 4,5 ± 1,4 до 1,8 ± 2,2 и от 4,0 ± 2,1 до 3,4 ± 1,9 соответственно; p
В многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании оценивали эффективность и безопасность применения Альфазокса внутрь в течение 15 дней в качестве дополнения к ИПП у больных НЭРБ. К участию в исследовании допускались пациенты по меньшей мере с двумя типичными симптомами ГЭРБ (изжога, отрыжка, боль за грудиной, кислый вкус во рту) в течение минимум трех месяцев. Кроме того, симптомы должны были наблюдаться как минимум три дня в неделю в течение месяца, предшествовавшего скрининговому визиту. По результатам скринингового визита было отобрано 154 пациента с НЭРБ, получавших ИПП, после чего следовал 15-дневный «период вымывания», в течение которого пациенты не получали ИПП. В день рандомизации 76 пациентов были распределены в группу Альфазокса, 78 пациентов – в группу плацебо, назначенные в дополнение к стандартной терапии ИПП. Частоту возникновения и выраженность (по четырехбалльной шкале Лайкерта) симптомов (изжога, боль за грудиной, отрыжка кислым, кислый вкус во рту) определяли с помощью опросника RDQ (шкала оценки рефлюксной болезни).
Исследователи также проводили общую оценку выраженности симптомов ГЭРБ. В качестве первичной конечной точки оценивали долю пациентов, у которых на момент последнего посещения отмечалось уменьшение общей оценки симптомов ГЭРБ минимум на три балла (по опроснику RDQ). Уменьшение общей выраженности симптомов на три балла наблюдалось у значимо большего процента пациентов, получавших Альфазокс, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо (52,6 против 32,1%; р = 0,01). Уменьшение выраженности симптомов на 50% зарегистрировано у 38,2% пациентов, принимавших Альфазокс. В группе плацебо этот показатель составил 23,1% (р
■ ■ ■
Одна из причин неэффективности ИПП у больных ГЭРБ – сохранение микроскопических изменений слизистой оболочки, вызванных слабокислым рефлюксом [51], пепсином или другими компонентами рефлюктата [52] при повреждении ее целостности [53]. Опубликованные данные демонстрируют преимущества комбинированной терапии с добавлением к ИПП препаратов с другим механизмом действия. В этом качестве может применяться Альфазокс, усиливающий защиту слизистой оболочки пищевода. Альфазокс может быть эффективен у пациентов с эрозивной болезнью, поскольку его защитные и восстановительные свойства способствуют заживлению очагов поражения слизистой оболочки пищевода. Данный препарат вряд ли является альтернативой ИПП, однако в комбинации с ИПП может повышать эффективность терапии как для надежного симптоматического ответа, так и для предотвращения эскалации дозы ИПП, снижая частоту случаев неэффективности лечения.
В Европе Альфазокс зарегистрирован под торговым названием Esoxx.
Клинические исследования, упомянутые в данной статье, проводились с использованием Esoxx.
решенные, нерешенные, спорные вопросы uMEDp
Существует множество публикаций, посвященных различным аспектам лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
При этом некоторые вопросы терапии ГЭРБ до сих пор остаются спорными. В статье описываются различные схемы лечения заболевания и группы препаратов, используемых в терапии ГЭРБ, обсуждается длительность поддерживающей терапии.
Таблица 1. Результаты эндоскопического наблюдения больных эрозивным эзофагитом после получения ремиссии
В настоящее время принято положение о проведении длительной (постоянной) поддерживающей терапии ГЭРБ. Это связано с тем, что у подавляющего большинства больных как эрозивной, так и неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) в течение года после курсового лечения возникает рецидив заболевания. K.C. Trimble и соавт. наблюдали 70 пациентов с гиперчувствительным пищеводом и 58 больных с избыточным рефлюксом в течение 4,4 и 6,5 лет соответственно. К концу периода наблюдения у 87% и 79% больных в каждой из групп сохранялась симптоматика (по данным рН-метрии) и пациенты продолжали использовать медикаменты. Только 6 человек в каждой из групп избавились от изжоги и не принимали лекарств [20]. Наблюдение за 105 пациентами с эрозивным эзофагитом (1-я и 2-я степень) в течение 5,5 лет, не получавшими терапии, в 10,5% показало прогрессирование заболевания в более тяжелые формы, в 60% – отсутствие динамики клинической и эндоскопической картины, самоизлечение – в 29,5% случаев. К факторам прогрессирования заболевания были отнесены: возраст, женский пол, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие атрофического гастрита и НР-инфекции. По мнению авторов, наличие факторов риска у больных с рефлюкс-эзофагитом 1-й и 2-й степени является основанием для проведения активной терапии [15]. Динамическое наблюдение за 28 больными с рефлюкс-эзофагитом 2–3-й степени, 17 пациентами с НЭРБ с патологическим рефлюксом (по данным рН-метрии) и 32 больными с нормальными результатами обследования, но частой изжогой в течение 3–4,5 лет показало, что 61% пациентов к концу периода наблюдения нуждались в проведении кислотосупрессивной терапии.
К факторам, обуславливающим необходимость проведения такой терапии, были отнесены: наличие эзофагита при исходной эндоскопии, патологический рефлюкс (по данным рН-метрии), возраст, увеличенный индекс массы тела [16]. Изучение течения ГЭРБ у 2306 пациентов, получавших различную антисекреторную терапию в течение 20 лет, показало отсутствие динамики в 67%, улучшение в 21% и ухудшение в 11% случаев. Использование в лечении антагонистов Н2-рецепторов гистамина и ингибиторов протонной помпы привело к улучшению состояния слизистой пищевода и было признано эффективным и безопасным [19]. В ходе исследования большой когорты населения, проводившегося в течение 5 лет в Дании, исходно частота симптомов ГЭРБ отмечалась у 22%, разрешение симптомов наблюдали в 43% случаев (10% этих больных получали ингибиторы протонной помпы). Эти данные показали, что у большинства пациентов симптоматика ГЭРБ сохраняется в течение 5 лет [12].
Собственные наблюдения за 60 больными эрозивным эзофагитом в течение 12 месяцев после эффективного курсового лечения показали, что 82% больных продемонстрировали возврат к исходной степени эзофагита по данным эндоскопии, а клинический рецидив наблюдали в 100% случаев уже в первые 6 месяцев (табл. 1).
Приведенные данные говорят о том, что большинство больных нуждается в поддерживающей терапии. Выбор конкретного варианта зависит от формы ГЭРБ (эрозивная или неэрозивная), степени рефлюкс-эзофагита, течения заболевания и ряда других факторов.
Считается, что течение НЭРБ благоприятное и непрогрессирующее [24]. При наблюдении за 33 симптоматическими больными НЭРБ с патологическим рефлюксом, получавшими лечение антацидами и/или прокинетиками в течение 3–6 месяцев, по данным рН-метрии оказалось, что у 19 пациентов сохранились симптомы, из них у 5 человек появились эрозии в пищеводе. Остальные 14 пациентов прекратили лечение и не испытывали никаких симптомов в течение 6 месяцев наблюдения. Различий в исходных данных рН-метрии у больных этих групп не было.
Авторы заключили, что у части больных НЭРБ переходит в эрозивную форму ГЭРБ [17]. В другом исследовании, при наблюдении за больными ГЭРБ в течение 35 месяцев, 143 из 304 больных (47%) не имели симптомов, у 53% симптомы сохранялись. Среди пациентов, получавших ИПП в период наблюдения (n = 52), эрозии не обнаруживались в 58% случаев, прогрессирование НЭРБ в эрозивную форму составило 9%, пищевод Барретта (ПБ) выявлен у 2 больных с НЭРБ, а у 2 из 6 пациентов с исходно диагностированным ПБ повторного морфологического подтверждения диагноза получено не было. Авторы сделали заключение о том, что ГЭРБ является нестабильным заболеванием, но в большинстве случаев она регрессирует [8].
Собственные наблюдения за больными НЭРБ в течение 9 лет показали, что развитие неэрозивной формы заболевания в эрозивную у 8,9% пациентов произошло в среднем через 5 лет. Попытка проследить динамику эрозивного эзофагита была неуспешной в связи с тем, что степень эрозивных изменений не фиксировалась в заключениях эндоскопического исследования. При первичной ЭГДС у больных эрозивным эзофагитом в 19,5% случаев наблюдалась неэрозивная форма ГЭРБ. При подобном подходе к оценке течения ГЭРБ количество больных с трансформацией из неэрозивной в эрозивную форму увеличивается до 19,5% [2]. Проведение регрессионного анализа показало, что достоверными факторами риска трансформации НЭРБ в эрозивный эзофагит являлись: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) (ОШ 3,65; 95-процентный ДИ 1,46–9,12; р = 0,002), эрозивный антральный гастрит (ОШ 4,0; 95-процентный ДИ 2,04–7,88; р = 0,000), эрозивный бульбит (ОШ 3,04; 95-процентный ДИ 1,52–6,07; р = 0,009), прием НПВП (ОШ 0,36; 95-процентный ДИ 0,16–0,82; р = 0,000).
С учетом представленных данных можно считать, что только у некоторой части больных НЭРБ течение заболевания является доброкачественным и не прогрессирующим. Этой группе пациентов может быть назначен такой вариант поддерживающего лечения, как «терапия по требованию».
При наличии факторов риска такие пациенты требуют более активного наблюдения и лечения.
Рекомендации по выбору группы препаратов
Препараты группы антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, прокинетиков, ингибиторов протонной помпы (ИПП) достаточно разнородны. Так, рекомендации Генвальской конференции опираются на степень выраженности эзофагита: при НЭРБ терапия может быть начата с прокинетиков или Н2-блокаторов, при 1-й и 2-й степени должны использоваться терапевтические дозы ИПП в течение 1–2 недель, при эзофагите 3-й и 4-й степени необходимо назначение стандартных или удвоенных доз в течение 8 недель. Поддерживающая терапия проводится в зависимости от эффективности курсовой терапии – так, при НЭРБ и 1-й и 2-й степени эзофагита рекомендовано поэтапно снижающееся лечение (stepdown therapy): стандартные дозы ИПП – половинные дозы ИПП – стандартные дозы прокинетиков или Н2-блокаторов секреции. В дальнейшем рекомендуется продолжать тот вид лечения или использовать ту дозу препаратов, которые позволяют контролировать симптомы. При эзофагитах 3-й и 4-й степени поддерживающее лечение продолжают в тех же дозах, что и курсовое [11].
В.Т. Ивашкин и соавт. в лечении НЭРБ рекомендуют при редко возникающей и непродолжительной изжоге, отсутствии в анамнезе эрозивного эзофагита прием ИПП по требованию, т.е. при возникновении жалоб. Например, Париет 10 мг 1–2 раза в неделю, но не реже 1 раза в течение 4 недель. Однако если у пациентов имеется ожирение, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или изжога более 3 раз в неделю, следует назначать постоянный прием ИПП в течение 4 недель. В дальнейшем поддерживающая терапия не проводится. В том случае, если в анамнезе пациента имеется указание на наличие эрозивного эзофагита не выше 1-й степени, следует назначать ИПП в полной дозе в течение 4 недель; поддерживающая терапия не проводится. При ГЭРБ 1-й степени после курса ИПП в полной дозе в течение 4 недель переходят к поддерживающей терапии ИПП в половинной дозе в режиме «по требованию» (1–2 раза в неделю) в течение 6–24 недель.
При обнаружении при ЭГДС множественных эрозий в пищеводе проводится терапия ИПП в полной дозе в течение 8–12 недель, а затем переходят к поддерживающей терапии ИПП в полной дозе ежедневно в течение 24 недель с эндоскопическим контролем [1].
Таким образом, существуют определенные разногласия в том, как лечить больных НЭРБ, какие группы препаратов использовать, как долго проводить поддерживающую терапию. Результаты многоцентрового исследования эффективности Маалокса (алгелдрат + магния гидроксид) в терапии НЭРБ, проведенного в РФ, показали, что курсовое лечение больных с продолжительностью заболевания до 12 месяцев является высокоэффективным. Последующий курс 8-недельной поддерживающей терапии половинными дозами Маалокса также показал высокую эффективность – исчезновение симптомов или значительное улучшение наблюдали в 96,7% случаев. Эти результаты позволяют рекомендовать проведение поддерживающей терапии Маалоксом тем пациентам, которые ответили на курсовое лечение [3]. В настоящее время в зарубежных рекомендациях использование антацидов рекомендуется в качестве терапии первой линии в лечении изжоги [21, 23].
Американская гастроэнтерологическая ассоциация в 2002 г. на основании обзора данных контролируемых рандомизированных клинических испытаний и консенсуса ведущих специалистов в области ГЭРБ предложила свои рекомендации по обследованию и лечению. Так, при впервые выявленной неэрозивной (симптоматической) форме ГЭРБ безрецептурные препараты (антациды, альгинаты, Н2-блокаторы и их комбинации) могут быть использованы в качестве курсовой (первичной) и поддерживающей терапии (при их эффективности). При эрозивных формах рекомендуется использовать ИПП в стандартной или удвоенной дозе в зависимости от эффективности лечения, с последующим переходом на терапию стандартными дозами [18]. Аналогичные рекомендации приняты и Российской гастроэнтерологической ассоциацией.
Какой должна быть продолжительность курсовой терапии ГЭРБ?
Продолжительность начальной или курсовой терапии ингибиторами протонной помпы больных ГЭРБ согласно современным рекомендациям составляет 4–8 недель, после чего, при полном разрешении симптомов, рекомендуется одномоментное или постепенное (step-down) прекращение лечения при неэрозивной форме и продолжение терапии ИПП в минимально эффективной дозе при эрозивном эзофагите [14, 23].
С другой стороны, было показано, что полная регрессия ультраструктурных изменений слизистой пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни наступает лишь через 3–6 месяцев лечения омепразолом в дозе 40 мг в сутки независимо от формы заболевания (эрозивная или неэрозивная) [9]. Терапия омепразолом в дозе 40 мг/сут приводила к исчезновению нарушений межклеточных контактов между эпителиоцитами пищевода через 3 месяца в 86,7%, через 6 месяцев – в 93% случаев [10]. Нами было выполнено исследование для оценки влияния продолжительности курсовой терапии омепразолом (Омез) в дозе 40 мг на эффективность поддерживающего лечения. В первой группе (20 больных) курсовое лечение Омезом в дозе 20 мг 2 раза в сутки проводилось в течение 1 месяца – этот срок был достаточным для достижения клинико-эндоскопической ремиссии у всех пациентов. Вторая группа (32 больных) аналогичное лечение получала в течение 3 месяцев. Впоследствии пациентам проводилась поддерживающая терапия Омезом в дозе 20 мг через день в течение 9 месяцев. Сравнивали количество больных с рецидивом заболевания в каждой из групп. Контрольные эндоскопические исследования проводили каждые 3 месяца. Для исключения больных функциональной изжогой при неэрозивной рефлюксной болезни проводилось суточное рН-мониторирование. Результаты ЭГДС показали, что рецидивов эрозивного эзофагита не было, при этом частота клинических рецидивов на фоне поддерживающей терапии Омезом в дозе 20 мг через день после месячного курса была в 3 раза выше, чем после 3-месячного курса, и составила 30% и 9,4% соответственно. Это свидетельствует о том, что увеличение продолжительности курсовой терапии приводит к уменьшению частоты рецидивов во время поддерживающего лечения больных ГЭРБ 0-й и 1-й степени. Продолжительность курсового лечения должна составлять 3 и более месяцев, что приводит к более полному восстановлению структуры слизистой и более стабильной ремиссии на фоне меньших доз ИПП [4].
Какую схему проведения поддерживающей терапии избрать?
Предлагаются различные схемы поддерживающей терапии: постоянный прием препарата в двойной, полной или половинной дозе ежедневно или через день, прием в режиме «по требованию», интермиттирующая терапия (проведение полных курсов при рецидиве симптомов), «терапия выходного дня», поэтапно снижающаяся терапия (переход от использования ИПП к регулярному приему блокаторов гистаминовых рецепторов или прокинетиков с антацидами).
Рекомендации по выбору той или иной схемы носят достаточно общий характер, определяющими выбор критериями являются: исходная степень рефлюкс-эзофагита, объем начальной терапии, необходимой для заживления эрозий и/или купирования симптомов, и их рецидив.
Результаты собственных исследований по сравнению эффективности различных вариантов поддерживающей терапии показали, что использование Омеза в дозе 20 мг ежедневно позволяет сохранить клиническую ремиссию в 80% случаев, при приеме через день – в 70%, а эндоскопическую ремиссию – в 100% случаев у больных с ГЭРБ 0-й и 1-й степени. Режим приема Омеза «по требованию» может применяться у пациентов с неэрозивной рефлюксной болезнью (ГЭРБ 0-й степени) до появления изжоги с частотой более 2 раз в неделю, после чего лечение должно быть усилено. Применение Омеза в режиме «выходного дня» у больных ГЭРБ 0-й и 1-й степени было малоэффективным. Фармакоэкономическая оценка показала, что для проведения поддерживающей терапии эрозивных эзофагитов можно рекомендовать прием Омеза 20 мг через день, который, при одинаковой эффективности с ежедневным приемом Омеза 20 мг, является менее затратным (на 17,2% дешевле) [5].
Какой ингибитор протонной помпы выбрать?
В последних рекомендациях Американской гастроэнтерологической ассоциации (2010) утверждается, что существенных отличий в эффективности имеющихся ИПП (эзомепразол, лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепразол) нет. При неэффективности того или иного препарата оправданной тактикой лечения является увеличение дозы препарата [14]. По этой причине выбор препарата должен основываться на данных анамнеза о развитии побочных эффектов, наличии сопутствующей патологии и пр. В то же время, по данным отечественной литературы, некоторые гастроэнтерологи рекомендуют при лечении ГЭРБ использовать рабепразол [7]. Собственные наблюдения применения Нексиума, Париета и Омеза в терапии больных ГЭРБ не продемонстрировали отличий в их эффективности.
Поскольку препарат Омез характеризуется оптимальным соотношением «цена/качество», мы считаем, что его можно рекомендовать в качестве препарата выбора. При неэффективности Омеза (что бывает крайне редко) можно перейти к ИПП следующих поколений. Использование дешевых генериков омепразола может быть причиной неэффективности лечения. В недавнем исследовании (В.Д. Пасечников и соавт., 2010) было показано, что применение Омеза в дозе 20 мг 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 7 дней привело к достоверному снижению кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, стало причиной уменьшения показателей кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ. Использование других (отечественных) генериков омепразола не приводило к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и, соответственно, к снижению кислотной экспозиции в пищеводе [8].
В заключение хотелось бы отметить еще одно обстоятельство. Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации предлагают использовать эндоскопию только при наличии симптомов тревоги, для диагностики осложнений и при неэффективности терапии ГЭРБ, в то время как для диагностики собственно ГЭРБ рекомендуется использовать клинические проявления заболевания. Как было показано выше, тактика проведения поддерживающей терапии больных ГЭРБ, особенно в начальном периоде, назначается в зависимости от формы заболевания (эрозивная или неэрозивная). По этой причине проведение эндоскопического исследования до начала терапии нам представляется необходимым, так как именно ЭГДС позволяет определить форму ГЭРБ у больного. В первоначальном лечении НЭРБ могут быть использованы антациды (Маалокс, Гавискон), прокинетики (Ганатон). При их эффективности возможно проведение успешного поддерживающего лечения данными препаратами. При отсутствии эффекта лечения или недостаточной его эффективности могут быть использованы ИПП. При проведении поддерживающей терапии ИПП у подобных больных может быть использован режим «по требованию».
Терапия эрозивных форм исходно требует назначения ИПП, сроки курсового лечения должны составлять не менее 3 месяцев, после чего пациент должен быть переведен на поддерживающее лечение. Прием препарата должен осуществляться в минимально эффективной дозе. Наиболее эффективными режимами являются прием препарата через день или ежедневно. Режим «по требованию» у больных эрозивным эзофагитом неэффективен.
Таким образом, в поддерживающей терапии ГЭРБ к настоящему времени вопрос о необходимости перманентного лечения решен окончательно. Продолжается разработка вариантов лечения. Специалисты начинают отказываться от монотерапии ИПП, признавая эффективность лечения также другими препаратами группы блокаторов секреции и антацидами (для определенных групп больных). Это закономерно, потому что ГЭРБ – заболевание неоднородное, встречается как прогрессирующий, так и регрессирующий вариант течения. Установленная неоднородность болезни требует различных подходов к лечению. Для более точного понимания механизмов заболевания необходимо продолжать исследования.
Лекарства для детей с гастро-эзофагеальным рефлюксом
Вопрос обзора
Симптомы рефлюкса у большинства младенцев постепенно прекращаются к тому времени, как они начинают есть твердую пищу и проводить больше времени в вертикальном положении, а также по мере роста длины пищевода, но помогают ли лекарства сделать этот период [наличия симптомов] более комфортным?У детей старшего возраста может быть изжога, так же как и у взрослых.Какой вид лечения [симптомов] работает лучше всего в таких ситуациях?
Актуальность
Гастро-эзофагеальный (желудочно-пищеводный) рефлюкс происходит, когда содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод.Это может быть вариантом нормы («функциональный рефлюкс»), но у некоторых детей и у многих младенцев он [рефлюкс] может происходить очень часто, или может вызывать такие симптомы, как боль, потеря веса или другие проблемы (например,инфекции уха, кашель, и даже остановки (паузы) в дыхании).
Если это происходит, такое состояние может быть расценено как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).Иногда пищевод становится воспаленным — состояние, известное как «эзофагит».
Существующие лекарства (например,Гевискон Инфант; Gaviscon Infant ® ) направлены на сгущение содержимого желудка, нейтрализацию кислоты желудка (ранитидин, омепразол, лансопразол) или способствуют более быстрому опорожнению желудка (домперидон).Мы рассмотрели все доступные исследования, чтобы попытаться выяснить, может ли помочь какое-либо из существующих лекарств младенцам и детям с рефлюксом.Мы хотели узнать, улучшают ли эти лекарства самочувствие у младенцев и детей, или улучшаются ли результаты обследования (например, заживление слизистой оболочки пищевода, оцениваемое с помощью эндоскопии (маленькой камеры, проходящей вниз по пищеводу) или снижение кислотности в пищеводе, оцениваемое с помощью рН зонда в течение 24 часов), когда дети принимают эти лекарства.
Характеристика исследований
Мы включили все исследования (рандомизированные контролируемые испытания), сравнивающие один тип лекарства против другого или против неактивного лекарства (плацебо).Мы тщательно рассмотрели результаты исследований и попытались оценить те, которые были бы важны для врачей, медсестер и родителей.Мы обнаружили: множество различий между исследованиями, и небольшое число детей, включенных в эти исследования, короткий период наблюдения и отличающиеся исходы, — всё это затруднило объединение данных (мета-анализ).
Основные результаты
В целом, из-за небольшого числа детей, включенных в эти исследования, мы не можем быть уверены, что эти лекарства улучшают [подавляют] симптомы.Мы нашли мало свидетельств того, что лекарства работают [действуют] у детей в возрасте до одного года, особенно при функциональном рефлюксе; смешанные свидетельства были найдены в отношении того, помогает ли Гевискон Инфант ® , и что у детей с рефлюксной болезнью (изменения при исследовании рН или на эндоскопии) лекарства, такие как омепразол и лансопразол, вероятно, помогают.
У детей старшего возраста ингибиторы протонной помпы и антагонисты гистамина работают лучше в отношении улучшения симптомов, эндоскопических проявлений и результатов измерения рН, но мы не смогли выполнить мета-анализ, или оценить, превосходит ли одно лекарство другое.
Качество доказательств
В целом имеющиеся доказательства были от умеренного до низкого качества, в зависимости от изучаемого лекарства.Мы внесли предложения, как будущие исследования могли бы быть разработаны, чтобы получить лучшие ответы на вопрос, какое лечение является лучшим для младенцев и детей с рефлюксом или рефлюксной болезнью.
Органическое здоровье молочного стада: альтернативные и дополнительные методы лечения и лекарства
Адаптировано с разрешения: Mendenhall, K. (ed.) 2009. Справочник по органическим молочным продуктам: исчерпывающее руководство для перехода и за его пределами. Северо-восточная ассоциация органического земледелия Нью-Йорка, Inc., Коблскилл, штат Нью-Йорк. (Доступно в Интернете по адресу: http://www.nofany.org/organic-farming/technical-assistance/organic-dairy, проверено 18 июля 2012 г.).
Введение
Дополнительные и альтернативные ветеринарные препараты (CAVM) — это методы лечения, которые в настоящее время не считаются частью традиционной медицины.Термин «дополнительные» определяет лечение, которое используется в сочетании с традиционными методами лечения, а термин «альтернативный» указывает на те, которые используются вместо традиционной медицины. CAVM включает в себя наиболее распространенные ботанические (травяные) лекарства, гомеопатию, иглоукалывание и хиропрактику.
Цель этой статьи — дать читателю общий обзор методов лечения, обычно используемых на органических молочных заводах, но не вдаваться в конкретные детали. Есть несколько отличных текстов докторов.Карремана, Шеффера и Деттлоффа, среди прочих, которые должны быть в библиотеке каждого переходящего молочного фермера (см.
Список цитат в конце этой статьи). Кроме того, многие органические группы организуют семинары и встречи с экспертами в этих областях. Эти встречи должны быть приоритетом, если вы хотите стать специалистом в области альтернативной медицины.
Ботаника
Ботаническая медицина использует растения и растительные вещества в качестве лекарственных средств. Это одни из самых древних методов лечения, которые до сих пор используются в качестве основных лечебных средств во многих частях мира.Многие современные традиционные лекарства берут свое начало в ботанической терапии.
Botanicals можно вводить разными способами. Наиболее распространенными формами являются настойки (спиртовые экстракты), тизаны (экстракты горячей водой), эфирные масла, применяемые местно, или употребление целых или частей сушеных трав. Сушеные травы также можно вводить в виде желатиновых болюсов или капсул. В Таблице 1. перечислены наиболее часто используемые растения.
К потенциальным опасностям ботанической медицины относятся следующие.
- Небезопасно по своей природе, важна доза. Может быть тонкая грань между полезными эффектами и токсичностью.
- Трудно стандартизировать дозу. Условия выращивания различаются в зависимости от места и года и влияют на концентрацию медицинских активных веществ в растениях.
- В производственных процессах могут быть примеси.
- Отводы молока и мяса не налажены.
- Немногие растения были подвергнуты критической оценке у жвачных животных.Поскольку мы производим продукты питания (молоко и мясо), мы должны быть осторожны с потенциальными остатками растительных лекарств, так же как обычные фермеры осторожны с остатками от обычных лекарств.
| Общепринятое и научное название | Используемые детали | Использует | Токсичность |
| Алоэ вера Алоэ spp.  | Листья | Местно: сыпь, порезы, ожоги Внутрь: Пищеварительная помощь, спазмолитик, иммуностимулятор | Расстройство пищеварения, колики, диарея |
| Черный кохош Cimicifuga | Репродукция корневища | Заболевание печени | |
| Орех черный Juglans nigra | Шелуха | Кишечные паразиты, диарея | Ламинит, судороги, дыхательная недостаточность |
| Boneset Eupatorium perfoliatum | Eupatorium perfoliatum | Leaves , боль в костях, лихорадка | Диарея, раздражение кожи |
| Лопух Arctium spp. | Корень, листья | Очиститель крови, мочегонное средство, кожное заболевание | Неизвестно |
| Календула Календула лекарственная | Цветы | Входит в состав мазей или мазей от ссадин, промывания глаз, язв во рту, раздражения кожи | Неизвестно |
| Cayenne Capiscum spp. | Земляные фрукты | Стимулируют местное кровообращение, болеутоляющее, противомикробное | Раздражение |
| Кедр Туя | Листья, веточки | Местно при бородавках, хронических кожных проблемах, проблемах верхних дыхательных путей | Аборт, расстройство пищеварения |
| Ромашка Matricaria recutita | Цветочные головки | Расстройства пищеварения, легкое седативное средство | Неизвестно |
| Окопник Symphytum officinale | Листья, корень | Заживление костей, обычно используется в качестве припарки для раны, острый мастит, травмы сосков | Внутреннее применение может быть чрезвычайно токсичным: токсичность и недостаточность печени; рак печени |
| Damiana Turnera diffusa | Листья | Используется для стимуляции течки | Неизвестно |
| Одуванчик Taraxacum officinale | Листья, корень | Тоник для очищения печени, отека вымени | Неизвестно |
| Пажитник Trigonella foenum-graecum | Семена, листья | Стимулируют выработку молока | Заболевания мышц, анемия |
| Foxglove Digitalis lanata | Листья, корни, семена | Болезнь сердца | Чрезвычайно токсично: 6–7 унций. свежих листьев может убить корову; тошнота, рвота, диарея, замедленное / ненормальное сердцебиение, галлюцинации |
| Чеснок Allium sativum | Луковица, гвоздика | Антибиотик, противогрибковый, dewormer | Кровотечение, анемия |
| Ginger | |||
| Ginger | Корень | Расстройство пищеварения | Кровотечение |
| Женьшень Panax ginseng | Корень | Иммунный стимулятор, повышение фертильности, мастит | Неизвестно |
| Goldenseal | Whois canadensisПротивовоспалительное, противомикробное, слабительное, расстройства пищеварения, увеличение оттока желчи | Диарея, судороги при высоких дозах | |
| Зефир Althaea officinalis | Корень | Нарушения пищеварения и мочевыделения, диарея, хронический кашель | Неизвестно |
| Расторопша Silybum eburneumardia | Семена, листья | Liver профилактика кетоза | Неизвестно |
| Pau d’arco Tabebuia impetiginosa | Внутренняя кора | Антибактериальное, противогрибковое, иммуностимулятор | Раздражение кожи |
| Pokeweed Phytolacca spp. | Ягоды, корень | Чаще всего используется гомеопатически: опухоли, мастит | Чрезвычайно токсичен: колики, диарея, дыхательная недостаточность, слабость, смерть |
| Шишка пурпурная Эхинацея пурпурная | Корень | Иммуностимулятор, противовирусный препарат | Неизвестно |
| Шалфей Шалфей | Листья | Расстройство желудка, снижение лактации | Большие дозы: головокружение, учащенное сердцебиение |
| St.Зверобой Hypericum perforatum | Цветы, растения, стебли | Антидепрессант, нервная боль | Беспокойство, спутанность сознания, депрессия, кружение; Раздражение кожи; аборты, снижение продуктивности молока |
| Масло чайного дерева Melaleuca alternifolia | Масло из листьев | Противомикробное средство, кожные инфекции: бактерии, грибки, дрожжи | НЕ ДЛЯ ОРАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ |
| Валериана Valeriana officianalis | Корень | Седативное средство | Очень безопасно |
| Ива белая Salix spp.  | Кора | Противовоспалительное: лихорадка, травмы, боль | Расстройства пищеварения |
| Волчий яд или леопард губитель Arnica montana | Листья | Синяки, воспаления | НЕ ДЛЯ ОСТРАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ, большинство обычно используется гомеопатически |
| Полынь Artemisia absinthium; Artemisia annua | Листья | Dewormer, средство от насекомых | Расстройства пищеварения, галлюцинации / делирий, паралич, смерть |
Гомеопатия
Гомеопатия, разработанная в Западной Европе, основывает лечение на Законе подобного или «как относиться к подобному.«Эта концепция аналогична вакцинации традиционной медицины, когда небольшое количество мертвых или живых бактерий или вирусов вводится в организм для стимулирования иммунного ответа организма, помогая организму вести настоящую борьбу с болезнями.
В гомеопатии вещества, которые могут создавать неблагоприятные Симптомы у человека или животного чрезвычайно разбавлены и встряхиваются или встряхиваются (термин гомеопатии) на каждом этапе разбавления. Эти разбавленные лекарства (10X = разбавленные 1:10 в десять раз; 30C = разбавленные 1: 100 в тридцать раз; 10M = разбавленный 1: 1000 в десять раз) используются для лечения симптомов, которые мог бы вызвать оригинальный продукт.Чем более разбавлено лекарство, тем выше его сила. Эти разведения вводятся в виде жидкости или в виде шариков из лактозы, на которые гомеопатические компании распыляли лекарство. Жидкие или таблетированные гомеопатические средства контактируют со слизистыми оболочками (ротовая полость, носовые ходы или вульва). Как правило, лекарства назначаются чаще (до шести раз в день) на ранней стадии заболевания, а затем их количество постепенно уменьшается по мере исчезновения симптомов.
Основная философия гомеопатии заключается в том, что каждое животное уникально, и поэтому не существует универсальных рекомендаций.
Успешное гомеопатическое лечение зависит от полной оценки или реперторизации (термин гомеопатии) животного с учетом не только имеющихся симптомов (лихорадка, диарея, кистозный яичник и т. Д.), Но и локализации (например, кистозный правый яичник) и состояния животного. поведение. Как только все эти состояния отмечены, вы можете найти соответствующие методы лечения в Homeopathic Materia Medica (Macleod, 2004).
Иммуностимуляторы
Производство органических молочных продуктов и интеграция здоровья почвы и сельскохозяйственных культур со здоровьем животных укрепляют иммунную систему животных.Как правило, старайтесь повышать иммунитет коров комплексными методами: снижением стресса, правильным питанием, заботой о комфорте и благополучии, вакцинацией и хорошим содержанием. Иногда органические фермеры используют другие продукты для стимуляции иммунной системы, в том числе некоторые из следующих.
Молозиво-сывороточные инъекции
Эти продукты производятся из молозива гипервакцинированных коров. Эти пастеризованные продукты содержат антитела (иммуноглобулины) и другие иммунологически активные белки (лимфокины, цитокины, лактоферрин и ферменты), которые пытаются в целом стимулировать иммунную систему.Эти продукты доступны от множества компаний, и некоторые из них более специфичны, чем другие (например, специфично для Strep , специфично для Staph aureus ). Вы должны убедиться, что молозиво-сывороточный продукт, который вы используете, поступает от коров с органическим выращиванием.
Immunoboost
TMЭтот продукт является биологическим стимулятором, вырабатываемым клеточной стенкой мертвых микобактерий. Министерство сельского хозяйства США дает ему лицензию на лечение телят, вызванных кишечной палочкой E. coli . Некоторые ветеринары используют этот продукт не по назначению в качестве общего иммуностимулятора.
Нозоды
Нозоды — это «вакцинация» гомеопатии, созданная из больного органа или выделений (например, культуры мастита) в том же процессе разведения и встряхивания, описанном ранее..gif)
Обычно их вводят до предполагаемого контакта с заболеванием или как часть схемы лечения. В настоящее время в традиционной ветеринарной литературе нет научных доказательств того, что нозоды обеспечивают такую же иммунную защиту, как и обычные вакцины.
Гипериммунизированная сыворотка
Эти продукты содержат пассивные антитела и чаще всего используются для борьбы с заболеваниями (пневмония и чистки), вызываемыми грамотрицательными бактериями (E. coli, Salmonella и Pasteurella), или клостридиальными заболеваниями. Компании производят эти продукты путем гипервакцинации взрослого крупного рогатого скота от целевых заболеваний, сбора крови и удаления красных и белых кровяных телец для создания сыворотки. Их вводят для лечения заболевания, когда симптомы очевидны.
Оценка дополнительных и альтернативных схем лечения
Большинство альтернативных методов лечения, представленных производителям органических молочных продуктов, не подвергались обширным испытаниям в контролируемых условиях и могут сопровождаться только отзывами. То, что работает на одной ферме, может не работать на каждой ферме из-за различий в климате, управлении, генетике и питании. Необходимо, чтобы вы критически оценили, перевешивают ли потенциальные преимущества нового продукта для вашей фермы его стоимость.В таблице 2 приведены вопросы, которые следует задать себе и представителям компании о новом продукте. Если большинство ваших ответов — «нет», подумайте дважды, прежде чем выписывать этот чек!
| Вопрос | |
| __ | Соответствует ли этот продукт вашей потребности или заболеванию? |
| __ | Если у вас на ферме есть болезнь, оценили ли вы недостатки управления, чтобы вы могли внести изменения для предотвращения болезни? |
| __ | Может ли компания предоставить вам опубликованные результаты независимого исследования продукта (не проводимого и не финансируемого компанией)? |
| __ | Располагает ли компания данными о безопасности продукта и информацией об отказе от молока и мяса? |
| __ | Будет ли компания делиться информацией или тратить время на консультации с вашим ветеринаром? |
| __ | Располагает ли компания достаточной контактной информацией, чтобы вы могли связаться с ней для получения поддержки в случае плохой реакции на продукт? |
| __ | Обращались ли вы к другим фермерам, знакомым с продуктом? |
Национальный список
Национальная органическая программа Министерства сельского хозяйства США (NOP) запрещает использование большинства синтетических веществ в органическом животноводстве, поэтому всегда уточняйте у своего органа по сертификации при оценке продукта для использования с вашими животными.
Основное практическое правило состоит в том, что NOP запрещает использование синтетических материалов, если это специально не разрешено, и разрешает использование всех натуральных веществ, если это специально не запрещено. Однако некоторые «натуральные» продукты содержат запрещенные вещества в качестве носителей или добавок. Чтобы быть уверенным, отправьте этикетку продукта своему органу по сертификации! Необходимо обсудить продукты с вашим органом по сертификации, прежде чем они вам понадобятся, и обязательно перед их использованием. Все продукты, которые вы используете на своей ферме, должны быть указаны в вашем плане органических систем.
Правило NOP §205.603 содержит список всех веществ, разрешенных для использования в органическом животноводстве, приведенный в Таблице 3. для вашего удобства. Со временем в Национальный список могут вноситься дополнения или исключения, поэтому проверьте самую последнюю версию на веб-сайте Национальной органической программы (http://www.ams.usda.gov/nop/NOP/). Ваш орган по сертификации также может предоставить список разрешенных продуктов.
| Вещество | Разрешенное использование |
| Этанол | В качестве дезинфицирующего или дезинфицирующего средства; НЕ в качестве кормовой добавки. |
| Изопропанол | Только в качестве дезинфицирующего средства. |
| Аспирин | Позволяет уменьшить воспаление. |
| Буторфанол | Только для ветеринарного использования. 8-дневный отказ от молока, 42-дневный отказ от мяса. |
| Вакцины | Все разрешены. |
| Хлоргексидин | Как средство для окунания сосков, когда другие бактерицидные агенты или барьеры утратили эффективность. Разрешены хирургические вмешательства, проводимые ветеринаром. |
| Хлорные материалы: гипохлорит кальция, диоксид хлора, гипохлорит натрия | Допускается для дезинфекции и дезинфекции помещений и оборудования. Остаточные уровни в воде должны соответствовать пределу в соответствии с Законом о безопасной питьевой воде. |
| Электролиты | Разрешены, если они не содержат антибиотиков. |
| Flunixin | Разрешено с двукратным периодом вывода. |
| Фуросемид | Разрешено с удвоенным периодом отмены. |
| Глюкоза / декстроза | Разрешено. |
| Глицерин | Разрешен в качестве ингредиента для окунания сосков, но должен производиться путем гидролиза жиров и масел. |
| Перекись водорода | Допускается. Используется в качестве дезинфицирующего, дезинфицирующего или лечебного средства, а также в списке культур NOP для борьбы с болезнями растений, а также в качестве альгицида, дезинфицирующего средства и дезинфицирующего средства, в том числе для очистки оросительных линий; однако это может быть запрещено санитарными требованиями молочного дома. |
| Йод | Допускается в качестве дезинфицирующего средства и местного лечения. |
| Гидроксид магния | Только для ветеринарии. |
| Сульфат магния | Разрешены; используется для лечения травяной тетании. |
| Окситоцин | Разрешено в чрезвычайных ситуациях после отела; НЕ допускается разбавление молока. Некоторые процессоры не позволяют этого, потому что это гормон. |
| Фенбендазол | Только для использования или по законному письменному приказу лицензированного ветеринара. Запрещены на убой, разрешены при неотложной обработке молочного и племенного поголовья, когда профилактическое управление, утвержденное планом органической системы, не предотвращает заражение. Молоко или молочные продукты от обработанного животного нельзя маркировать, как предусмотрено в подразделе D этой части, в течение 90 дней после лечения. В племенном поголовье обработка не может происходить в течение последней трети беременности, если потомство будет продаваться как органическое, и его нельзя использовать в период лактации для племенного поголовья. |
| Ивермектин | Запрещен на убой, разрешен при неотложной обработке молочного и племенного стада, когда профилактическое управление, утвержденное планом органической системы, не предотвращает заражение. Молоко или молочные продукты от обработанного животного нельзя маркировать, как предусмотрено в подразделе D этой части, в течение 90 дней после лечения. В племенном поголовье обработка не может происходить в течение последней трети беременности, если потомство будет продаваться как органическое, и его нельзя использовать в период лактации для племенного поголовья. |
| Моксидектин | Только для борьбы с внутренними паразитами. Запрещены на убой, разрешены при неотложной обработке молочного и племенного поголовья, когда профилактическое управление, утвержденное планом органической системы, не предотвращает заражение. Молоко или молочные продукты от обработанного животного нельзя маркировать, как предусмотрено в подразделе D этой части, в течение 90 дней после лечения. В племенном поголовье обработка не может происходить в течение последней трети беременности, если потомство будет продаваться как органическое, и его нельзя использовать в период лактации для племенного поголовья. |
| Фосфорная кислота | Разрешена в качестве чистящего средства для оборудования при условии, что она не контактирует с домашним скотом или землей. |
| Полоксален | Разрешено для неотложной помощи Лечение вздутия живота. |
| Медный купорос | Допускается в качестве местного лечения, лечения копыт. |
| Лидокаин / прокаин | Допускается в качестве местного анестетика.Отвод молока — 7 дней, отхода мяса — 90 дней. |
| Гашеная известь | Разрешена в качестве внешнего средства борьбы с вредителями; НЕ допускается в качестве подстилки. |
| Минеральное масло | Разрешено для местного применения и в качестве смазки; НЕ ДЛЯ ВНУТРЕННЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ. |
| Толазолин | Используется для отмены эффектов ксилазина; только для ветеринарного использования; 8-дневный отказ от мяса, 4-дневный отказ от молока. |
| Минеральные следы | Разрешены в качестве кормовой добавки при условии, что они одобрены FDA. |
| Витамины | Разрешены в качестве кормовой добавки, если они одобрены FDA. |
| Ксилазин | Транквилизатор; только для ветеринарного использования; 8-дневный отказ от мяса, 4-дневный отказ от молока. |
Также в этой серии
Эта статья является частью серии, посвященной здоровью органического молочного стада.Дополнительные сведения см. В следующих статьях.
Ссылки и цитаты
- Бюллетень Информационного центра защиты животных [онлайн]. Национальная сельскохозяйственная библиотека Министерства сельского хозяйства США. Доступно по адресу: http://awic.nal.usda.gov/publications/animal-welfare-information-center-bulletin (проверено 15 июня 2012 г.).
- де Байракли Леви, Дж. 1991. Полный справочник по травам для фермы и конюшни. Фабер и Фабер, Лондон.
- Деттлофф, П. 2004. Альтернативные методы лечения жвачных животных.Acres U.S.A., Остин, Техас, ,
- Фрейзер, А. Ф. 1997. Поведение и благополучие сельскохозяйственных животных. CABI Publishing, Нью-Йорк, штат Нью-Йорк.
- Грандин, Т. 2011. Схема критических контрольных точек благополучия коров для молочных заводов [Online]. Grandin Livestock Handling Systems, Форт-Коллинз, Колорадо. Доступно по адресу: http://www.grandin.com/cow.welfare.ccp.html (проверено 15 июня 2012 г.).
- Карреман, Х. 2006. Естественное лечение дойных коров: мысли и стратегии. Acres USA, Остин, Техас.
- Macleod, G.2004. Ветеринарный материал и клинический репертуар: Материя медика нозодов. Random House: Великобритания.
- Программа обеспечения здоровья крупного рогатого скота штата Нью-Йорк Модуль благосостояния / ухода за скотом [онлайн]. Программа обеспечения здоровья крупного рогатого скота штата Нью-Йорк. Доступно по адресу: http://www.nyschap.vet.cornell.edu/module/welfare/welfare.asp (проверено 15 июня 2012 г.).
- Шиффер, C.Er. 2003. Гомеопатия для стада: Руководство для фермеров по недорогой, нетоксичной ветеринарной помощи для крупного рогатого скота. Acres U.С.А., Остин, Техас.
- Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 2009. Постановление о пастеризованном молоке марки «А». Министерство здравоохранения и социальных служб США, Служба общественного здравоохранения, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. (Доступно в Интернете по адресу: http://www.fda.gov/downloads/Food/FoodSafety/Product-SpecificInformation/MilkSafety/NationalConferenceonInterstateMilkShipmentsNCIMSModelDocuments/UCM209789.pdf) (проверено 15 июня 2012 г.).
- Министерство сельского хозяйства США. 2000. Национальная органическая программа: Окончательное правило.Кодифицировано в 7 CFR, часть 205. (Доступно на сайте: http://www.ecfr.gov/cgi-bin/retrieveECFR?gp=1&SID=f8b2967603d1a188e3b2b1ce9afbee3c&ty=HTML&h=L&n=7y3.1.1.9.32&r=PART) 7 февраля 2013 г.).
- Веркаде, Т. 2001. Гомеопатический справочник для молочного животноводства. Homepathic Farm Support Ltd., Гамильтон 3240, Новая Зеландия.
- Whole Foods Market Защита животных [Интернет]. Весь продовольственный рынок. Доступно по адресу: http://www.wholefoodsmarket.com/meat/welfare.php (проверено 15 июня 2012 г.).
- Wynn, S. and B. Fougere. 2007. Ветеринарная фитотерапия. Мосби-Эльвезье, Сент-Луис, Миссури.
Антибиотики крупного рогатого скота — Beef2Live
См. Также
Что такое антибиотики?
Антибиотики — это лекарства, которые назначают людям и животным для лечения или профилактики определенных заболеваний, вызванных бактериями. Антибиотики либо убивают, либо препятствуют росту вредных бактерий у животных и людей.
Почему скоту назначают антибиотики?
Антибиотики назначают больным животным, чтобы облегчить боль и страдания, вызванные болезнью, помочь животному почувствовать себя лучше и выздороветь.Антибиотики также могут быть назначены животным, которым угрожает заболевание, чтобы предотвратить заболевание или инфекцию. Однако, как и у людей, антибиотики не действуют на болезни животных, которые вызваны вирусами, паразитами или другими микробами, кроме бактерий. Некоторые антибиотики по причинам, которые до конца не изучены, помогают скоту расти быстрее и получать больше от корма, который они едят. Эти лекарства используются в более низких концентрациях, чем при лечении болезней, и обычно включаются в пищу, которую едят крупный рогатый скот.Решение о том, использовать ли такие продукты для этого (или по любой другой причине), остается за отдельным животноводом. Не все из них предпочитают использовать антибиотики подобным образом.
Как антибиотики вводят скоту?
Антибиотики можно вводить животным с помощью инъекций (уколов) под кожу или в мышцу, с помощью таблеток, смешивая с питьевой водой или смешивая с кормом. Инъекционные антибиотики обычно используются для крупного рогатого скота только тогда, когда они больны или подвержены высокому риску заболевания.Использование инъекционных антибиотиков означает, что животное необходимо удерживать или удерживать достаточно неподвижно, чтобы инъекция могла быть сделана безопасным для животного и человека, вводящего инъекцию, способом. Это может быть дополнительным стрессом для животного и гораздо большей работой для животновода, поэтому его использование предназначено только для тех животных, которые действительно в нем нуждаются. Многие продукты требуют рецепта ветеринара, знакомого с животными. Люди, которые разводят крупный рогатый скот, устанавливают отношения с ветеринарами и консультируются с ними, чтобы определить наилучшие варианты профилактики и лечения заболеваний.Основываясь на этих рекомендациях, животноводы могут давать антибиотики самим телятам на своих фермах и ранчо. Утверждение и инструкции по использованию этих продуктов продиктованы Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, чтобы гарантировать правильное использование этих продуктов для здоровья животных и поддерживать безопасные поставки говядины. Это включает в себя минимальные периоды отмены, которые гарантируют, что в говядине, которую мы едим, не останется остатков антибиотиков. Точно так же, если дать животному пилюлю, потребуется удерживать животное.Длинная трубка с поршнем используется для помещения таблетки глубоко в рот животного.
Какие конкретные примеры использования инъекционных антибиотиков у крупного рогатого скота?
Введение антибиотиков путем инъекций по сравнению с их добавлением в корм животным приводит к их более высокой концентрации в организме в течение относительно короткого периода времени. Детёнышам может потребоваться лечение антибиотиками, если они заболеют пневмонией или бактериальной диареей. Телятам, которых недавно отлучили от груди, возможно, потребуется лечение антибиотиками, если они заболеют пневмонией.На любом этапе жизни телята, коровы и быки могут столкнуться с бактериальными инфекциями, такими как конъюнктивит или инфицированные раны, которые требуют лечения антибиотиками. Примеры обычно используемых антибиотиков для этих состояний включают пенициллин, тетрациклин, цефтиофур, флорфеникол, тилмикозин, энрофлоксацин и тулатромицин. Эти методы лечения необходимы в некоторых случаях для выживания животного, но также для облегчения боли и страданий, которые приносят с собой эти болезни.
Какие конкретные примеры использования антибиотиков в кормах для крупного рогатого скота?
Не весь крупный рогатый скот, выращиваемый на говядину, получает с пищей антибиотики.Кормушки могут добавлять эти лекарства в корм своим животным по нескольким причинам.
Период отъема или когда телят разлучают с матерями, это время, когда антибиотики используются чаще, чем в другое время. Стресс разлуки, иногда вместе с очень изменчивыми погодными условиями, может сделать телят более уязвимыми для пневмонии. По этой причине примерно в это время в корм могут быть включены антибиотики, чтобы предотвратить пневмонию или помочь выздоровлению слегка больному скоту.Поскольку это заболевание, если оно возникает, возникает в первые 2-3 недели после стресса, такое использование антибиотиков носит краткосрочный характер, ориентировано на этот период времени и применяется в более высоких концентрациях. Обычные антибиотики для этого использования включают тетрациклин и некоторые сульфаты: родственные лекарства также используются для лечения людей.
Другое применение кормовых антибиотиков может иметь место, когда телята быстро растут и приближаются к своему окончательному весу. У телят могут развиться абсцессы (очаги инфекции) в печени, если большая часть их рациона состоит из зерна.В некоторых случаях эти абсцессы могут вызвать заболевание теленка. В результате печень становится непригодной для употребления в пищу. Чтобы предотвратить это состояние, коровам скармливают антибиотики, такие как тилозин, в конце периода кормления. Тилозин не используется для лечения людей, хотя он принадлежит к семейству антибиотиков, используемых для лечения людей.
Какие лекарства можно использовать в кормах для животных, строго регулируется Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Никто, даже имеющий лицензию ветеринар, не может разрешить использование неутвержденного лекарства или более высокую дозу лекарства, чем указано на этикетке лекарства.
Что лучше животному получать антибиотики с кормом или другим способом? Если телята очень больны, они не будут есть столько и не получат достаточного количества антибиотиков с пищей, поэтому таких животных нужно лечить индивидуально с помощью инъекций или другого метода.
Если телята по-прежнему хорошо питаются, использование лекарств в корм или питьевую воду — это способ, которым кормушка для крупного рогатого скота может дать лекарство большому количеству животных одновременно, не причиняя вреда животному.
Антибиотики для крупного рогатого скота те же антибиотики, что и людям?
Что касается форм антибиотиков, доступных для использования в корме для крупного рогатого скота, то список человеческих антибиотиков в таблице «Обычно назначаемые антибиотики» в Руководстве для медицинских работников Merck показывает, что два из 74, неомицин и тетрациклин, доступны для использования в корм для крупного рогатого скота.Тетрациклин — или, скорее, его родственники окситетрациклин и хлортетрациклин — используются для профилактики и лечения пневмонии у телят. Они также одобрены в более низких концентрациях, чтобы помочь телятам расти быстрее и повысить эффективность их кормления. Неомицин является компонентом некоторых препаратов антибиотиков для крупного рогатого скота для стимуляции роста, но он редко используется в рационах крупного рогатого скота.
Некоторые другие распространенные человеческие антибиотики из списка, прокаин, пенициллин, бензатин пенициллин, ампициллин, амоксициллин и спектиномицин, одобрены для использования у крупного рогатого скота и доступны для инъекций.Их нельзя смешивать с кормами. Других антибиотиков, используемых для крупного рогатого скота, нет в списке людей, но некоторые из них являются членами «семейств» лекарств, в которые входят некоторые важные антибиотики для человека. Например, энрофлоксацин, инъекционный антибиотик для крупного рогатого скота, не используется у людей, но тесно связан с такими лекарствами, как ципрофлоксацин, который важен для людей.
Нужны ли антибиотики всему скоту, чтобы выжить в наших нынешних системах разведения крупного рогатого скота?
№ Например, некоторые потребители предпочитают покупать говядину у животных, которым никогда не вводили антибиотики. Некоторые владельцы ранчо и откормочные площадки выращивают крупный рогатый скот, ориентируясь на этот рынок, который часто называют рынком «натуральной» говядины.
В большинстве стад по крайней мере некоторые животные нуждались в лечении антибиотиками в какой-то момент своей жизни или нуждались в антибиотиках кормового качества для предотвращения заболевания. Ответственные владельцы ранчо и кормушки, даже те, которые производят говядину для «натурального» рынка, дают больным животным антибиотики, когда это необходимо для их благополучия (эти обработанные животные затем удаляются из группы животных, которые продаются как «натуральные»). программы, которые предотвращают заболевания, и меры управления, такие как содержание закрытого стада (отказ от покупки новых животных вне стада), являются одними из многих инструментов, используемых многими животноводами для сохранения здоровья животных и исключения необходимости в антибиотиках.
Как антибиотики влияют на мясо животного, которое ими лечится?
Большинство антибиотиков, вводимых животным, в конечном итоге всасываются в их кровоток, но некоторые, вводимые перорально (через рот), действуют только в кишечнике и никогда не попадают в кровоток. Антибиотик, который вводят животному, «метаболизируется» или изменяется химическим составом организма до форм, которые могут быть более эффективными против бактерий, легче распределяться по телу или легче выводиться из организма.Этот метаболизм отличается для разных антибиотиков и для разных способов введения, но его конечным результатом является окончательное выведение из организма.
Люди, вводящие антибиотики животным-пищевым, должны соблюдать «время прекращения приема пищи» после лечения. Время отмены — это период ожидания после лечения, который дает животному время для снижения концентрации лекарственного средства в его организме и, следовательно, в мясе (или молоке, или яйцах), которое производит животное. Время отмены для каждого антибиотика разное и устанавливается Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он отражает момент времени, когда уровень антибиотика в организме животного достаточно низкий, чтобы не создавать проблем с безопасностью для людей, употребляющих его продукты.
Служба инспекции безопасности пищевых продуктов (FSIS) Министерства сельского хозяйства США проверяет наличие антибиотиков в тушах животных, используемых для мяса. Однако не все животные проходят испытания. Туши проверяются наугад, наряду с «целевым» отбором образцов туш с хозяйств, которые в прошлом испытывали проблемы. Для людей, продающих животных с повышенным уровнем антибиотиков, возможны штрафы и тюремное заключение.Количество нарушений крайне низкое и регулярно публикуется на сайте FSIS.
Источники / ссылки
новых противопаразитарных препаратов, необходимых для овец и коз
Овцы и козы, вместе относящиеся к мелким жвачным животным, являются важным источником мяса, молока и шерсти для людей во всем мире.Желудочно-кишечные нематоды-паразиты, обычно называемые круглыми червями, могут вызывать у этих животных серьезные заболевания. К сожалению, круглые черви мелких жвачных во всем мире становятся все более устойчивыми к противопаразитарным препаратам. США не исключение.
С одобрения в 1984 г. ивермектина, , 1, и других макроциклических лактонов в последующие годы ветеринары США и мелкие производители жвачных животных смогли легко, дешево и безопасно лечить целые группы овец и коз от паразитов с высокой начальной эффективностью.Сочетание высокоэффективных противопаразитарных препаратов с практикой одновременного лечения всех животных в стаде или стаде — практика, распространенная до сих пор, — может поначалу привести к почти 100-процентной гибели паразитов. Но недавние научные данные показывают, что устранение всех паразитов из стада или стада нецелесообразно из-за неизбежного развития противопаразитарной устойчивости. 2
Противопаразитарная устойчивость — это генетическая способность паразитов выживать при лечении противопаразитарным препаратом, который в прошлом был обычно эффективным против этих паразитов.После того, как животное лечится противопаразитарным препаратом, восприимчивые паразиты умирают, а резистентные паразиты выживают, чтобы передать гены устойчивости своему потомству. Широко распространенная резистентность к паразитам угрожает здоровью мелких жвачных животных и может привести к производственным потерям для производителей.
Маленький рынок, но большая потребность
Фармацевтическая компания обычно тратит много лет и миллионы долларов на разработку нового лекарства для животных, получение его одобрения FDA и его выпуск на рынок. Ограниченное количество одобренных FDA противопаразитарных препаратов для мелких жвачных может быть связано с большими затратами времени и денег в сочетании с относительно небольшим количеством U.S. рыночная доля мелких жвачных животных по сравнению с долей других сельскохозяйственных животных, таких как крупный рогатый скот. Согласно сельскохозяйственной переписи 2017 года (самые последние доступные результаты переписи), совокупные продажи овец, коз и продуктов из них (молока, шерсти и мохера) в США составили немногим более 1 миллиарда долларов, что составляет лишь 0,3 процента от всех продаж. Продажи сельскохозяйственной продукции в США. В отличие от этого, продажи крупного рогатого скота и телят составили более 77 миллиардов долларов, а продажи коровьего молока принесли более 36 миллиардов долларов, что составляет более 19 процентов и 9 процентов всей продукции U.С. Продажи сельского хозяйства соответственно. 3
поголовья овец в США достигли пика в 1942 году и составили более 56 миллионов голов. 4 По состоянию на начало 2019 года это число сократилось до немногим более 5 миллионов человек. В январе 2019 года в США насчитывалось чуть более 2,5 миллиона коз по сравнению с 103 миллионами голов крупного рогатого скота. 5, 6
Несмотря на относительно низкую численность мелких жвачных в США, они очень нуждаются в эффективных противопаразитарных препаратах.Паразитарные инфекции могут нанести вред здоровью животных и привести к экономическим потерям. Например, аскарида Haemonchus contortus (широко известная как червь парикмахерского полюса) вызывает тяжелые заболевания у овец и коз, что приводит к таким признакам, как снижение уровня активности, снижение аппетита до отсутствия, замедленный рост, очень низкое количество эритроцитов. (тяжелая анемия) и смерть. Когда H. contortus становится устойчивым к ранее эффективным противопаразитарным препаратам, стадо или стадо испытывают более серьезные проблемы со здоровьем, а производитель несет большие экономические потери.
В таблице 1 перечислены противопаразитарные препараты, одобренные FDA для применения у овец и коз в США. Однако не все эти препараты в настоящее время продаются, а некоторые непостоянно доступны. Устойчивость развилась ко всем активным ингредиентам, перечисленным в таблице, включая моксидектин, который был одобрен в 2005 году и является новейшим противопаразитарным препаратом для овец на рынке США. 7, 8, 9
Таблица 1: Одобренные FDA противопаразитарные препараты для овец и коз *, **
| Тиабендазол | Тибензол® | Овцы и козы |
|---|---|---|
| Омнизол® | Овцы и козы | |
| E-Z-EX Wormer Pellets® | Овцы и козы | |
| Equizole® | Овцы и козы | |
| TBZ 200 Премикс для лечебных кормов | Овцы и козы | |
| Morantel tartate | Руматель® 88 | Козы |
| Альбендазол | Valbazen® | Овцы и козы |
| фенбендазол | Panacur® | Козы |
| Safe-Guard® | Козы и дикие бараны (снежный баран скалистых гор) Не одобрен для использования в домашних овцах. | |
| Левамизол | Ripercol L® | Овца |
| Tramisol® | Овца | |
| Levasol® | Овца | |
| Ивермектин | Ivomec® | Овца |
| Моксидектин | Cydectin® пероральный раствор | Овца |
* Этот список актуален по состоянию на 19 августа 2019 г. и не включает непатентованные препараты для животных.
** См. «Лекарства для животных» @ FDA для получения дополнительной информации о каждом лекарстве.
Употребление наркотиков вне этикетки
Поскольку относительно небольшое количество противопаразитарных препаратов одобрено Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для мелких жвачных животных, ветеринары часто используют противопаразитарные препараты, одобренные для других видов животных, у овец и коз без указания маркировки. Закон о разъяснении использования лекарственных препаратов для животных от 1994 года внес поправки в Федеральный закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах (FD&C), позволяя ветеринарам на законных основаниях выписывать при определенных условиях одобренные лекарства для людей или животных для использования, которое не указано в списке лекарств. маркировка (это называется использованием вне этикеток или не по назначению).Чтобы прописать лекарство вне маркировки, ветеринар должен следовать требованиям FDA в отношении использования лекарств у животных без маркировки, как указано в Законе FD&C и правилах FDA.
Некоторые противопаразитарные препараты одобрены только для овец, поэтому ветеринары часто прописывают эти препараты козам без указания этикеток. Из-за различий в абсорбции и метаболизме лекарств у овец и коз ветеринары обычно применяют для коз дозу, которая в 1,5–2 раза превышает утвержденную дозу для овец.Поскольку эффективная доза для коз в настоящее время неизвестна, ветеринары могут давать животным недостаточную или избыточную дозу, что может способствовать развитию противопаразитарной устойчивости.
При использовании лекарственного средства вне маркировки у сельскохозяйственных животных, таких как мелкие жвачные, ветеринар, выписывающий лекарство, несет ответственность за установление существенно продленного периода отмены, подкрепленного соответствующей научной информацией. Эту информацию можно получить из таких источников, как научная литература, академические круги или Банк данных по предотвращению пищевых остатков животных (FARAD).
Справка по надлежащей практике управления
На международном уровне ветеринары и ветеринарные паразитологи изучают различные методы управления, которые могут помочь задержать развитие антипаразитарной устойчивости у пастбищного скота. Основные страны-производители овец, включая Австралию и Новую Зеландию, уже следуют этим рекомендациям: 10, 11
- Выявить и затем свести к минимуму методы управления, способствующие возникновению антипаразитарной устойчивости, такие как лечение каждого животного в стаде или стаде и частая рутинная дегельминтизация без проведения диагностических тестов или определения необходимости лечения;
- Заповедник рефугиумов.Refugia — это доля от общей популяции паразитов, которая не выбрана для лечения антипаразитарными препаратами — по сути, это те паразиты, которые находятся в «убежище» от препарата. Следовательно, у этих паразитов нет никакого давления отбора, чтобы развить резистентность. Сохранение рефугиумов поддерживает на ферме долю чувствительных к лекарствам (восприимчивых) паразитов. Присутствие некоторых паразитов, чувствительных к лекарствам, снижает (разбавляет) долю устойчивых паразитов в популяции паразитов на ферме.
- С умом выбирайте противопаразитарные препараты. Используйте только те, которые эффективны на основании последних результатов диагностических тестов и одобрены для конкретных паразитов, присутствующих на ферме. Всегда следуйте инструкциям на этикетке препарата; и
- Карантин нового поголовья. Прежде чем вводить новых животных в стадо или стадо, осмотрите их на предмет заражения аскаридами и проведите соответствующее лечение.
ОРУЖИЕ FDA
В США Центр ветеринарной медицины FDA разработал Стратегию управления противопаразитарной резистентностью (ARMS) для содействия устойчивому использованию одобренных противопаразитарных препаратов для крупного рогатого скота, мелких жвачных животных и лошадей.Группа ARMS сотрудничает с ветеринарными, паразитологическими и сельскохозяйственными организациями в рамках информационно-просветительской работы по вопросам устойчивости к паразитам у пастбищного скота, включая овец и коз. Одна из целей этих усилий — помочь производителям и ветеринарам принять стратегии, поддерживающие эффективность противопаразитарных препаратов.
Животные, в том числе мелкие жвачные, всегда будут нуждаться в новых противопаразитарных препаратах. Ни один вид паразитов животных не близок к исчезновению, и паразиты будут продолжать развивать устойчивость к лекарствам.Однако количество открытий противопаразитарных препаратов сокращается по разным причинам, а именно, из-за экономических изменений в фармацевтической промышленности для животных. Из-за недавних слияний и поглощений традиционных ветеринарных компаний, меньше групп работают над открытием антипаразитарных лекарств. Более того, у компаний, которые существуют в настоящее время, мало стимулов вкладывать средства в исследования и разработку новых противопаразитарных препаратов, потому что резистентность еще не признана широко распространенной проблемой, а доступные в настоящее время лекарства все еще кажутся эффективными. 12
К сожалению, с учетом этой тенденции к меньшим инвестициям в исследования и разработки лекарств для животных, 13 вероятность того, что новые противопаразитарные препараты будут доступны в США в ближайшем будущем, мала. Несмотря на эту проблему, группа ARMS считает, что сегодня — лучшее время для фармацевтических компаний, чтобы добиваться утверждения новых противопаразитарных препаратов для овец и коз. Компании должны начать процесс разработки лекарств сейчас, , чтобы гарантировать, что новые противопаразитарные препараты будут доступны в следующем десятилетии.FDA заинтересовано в сотрудничестве с компаниями в поиске инновационных способов удовлетворения требований к лекарствам. Например, компании могут использовать опубликованную литературу и зарубежные данные для удовлетворения некоторых из этих требований.
Лучшим сценарием для фармацевтической компании является разработка нового противопаразитарного препарата и утверждение его FDA, в то время как производители и ветеринары одновременно изменяют свои текущие методы управления и стратегии использования наркотиков. Основываясь на данных из Новой Зеландии, эти модифицированные методы и стратегии не только помогают отсрочить устойчивость к недавно одобренному противопаразитарному препарату, но и замедляют устойчивость к антипаразитарным препаратам, имеющимся в настоящее время на рынке. 14 Индустрия мелких жвачных животных в США нуждается в новых противопаразитарных препаратах, и устойчивое использование этих препаратов — в соответствии с рекомендациями FDA ARMS — поможет сохранить их эффективность как можно дольше.
Давай помедленнее
Противопаразитарная устойчивость мелких жвачных — это глобальная и растущая проблема, которую можно только замедлить, но не остановить. У паразитов естественным образом развивается устойчивость к противопаразитарным препаратам в результате случайных генетических мутаций. Устойчивые паразиты выживают после лечения и продолжают размножаться, передавая свои гены устойчивости следующему поколению, что приводит к появлению еще более устойчивых паразитов.Плохая практика управления ускоряет этот процесс. Но, работая вместе и уделяя особое внимание устойчивому использованию противопаразитарных препаратов, FDA, фармацевтические компании, ветеринары и производители могут помочь значительно замедлить развитие устойчивости к противопаразитарным препаратам у мелких жвачных.
Благодарности
Центр ветеринарной медицины FDA благодарит Еву Уотерс за ее вклад в исследование и подготовку этой статьи. Доктор Уотерс — выпускник Регионального колледжа ветеринарной медицины штата Вирджиния-Мэриленд в 2015 году.
1 Свобода информации Резюме для Ivomec (ивермектин). Заявка на новые лекарства для животных 128-409. Нью-Йорк: Merck & Co Inc., 1984.
.2 Корнеле М.Л., Маклин М.Дж., О’Брайен А.Е. и др. Противопаразитарная устойчивость и выпас скота в США. J Am Vet Med Assoc 2014; 244: 1020–1022.
3 Национальная служба сельскохозяйственной статистики Министерства сельского хозяйства США. Сельскохозяйственная перепись 2017 года. Таблица 2. Рыночная стоимость проданной сельскохозяйственной продукции, включая долю арендодателя, методы маркетинга пищевых продуктов и товары с добавленной стоимостью: 2017 и 2012 годы.Доступно по адресу: https://www.nass.usda.gov/Publications/AgCensus/2017/Full_Report/Volume_1,_Chapter_1_US/st99_1_0002_0002.pdf. По состоянию на 12 августа 2019 г.
4 Национальная служба сельскохозяйственной статистики Министерства сельского хозяйства США. Обзор овцеводческой и козьей промышленности США. Доступно по адресу: https://downloads.usda.library.cornell.edu/usda-esmis/files/sx61dm30x/st74ct34d/xs55mg16m/ShpGtInd-08-09-2011.pdf. По состоянию на 20 августа 2019 г.
5 Национальная служба сельскохозяйственной статистики Министерства сельского хозяйства США.Овцы и козы. Доступно по адресу: https://downloads.usda.library.cornell.edu/usda-esmis/files/000000018/np193h05c/4t64gt965/shep0219.pdf. По состоянию на 12 августа 2019 г.
6 Национальная служба сельскохозяйственной статистики Министерства сельского хозяйства США. Крупный рогатый скот: доступно по адресу: https://downloads.usda.library.cornell.edu/usda-esmis/files/h702q636h/p2677603p/08612z925/catl0719.pdf. По состоянию на 12 августа 2019 г.
7 Howell, SB, Burke, JM, Miller, JE, et al. Распространенность устойчивости к глистогонам на овцеводческих и козьих фермах на юго-востоке США. J Am Vet Med Assoc 2008; 233: 1913–1919.
8 Terrill, TH, Kaplan, RM, Larsen, M, et al. Устойчивость к глистогонам на козьих фермах в Грузии: эффективность глистогонных средств против нематод желудочно-кишечного тракта в двух отобранных стадах коз. Vet Parasitol 2001; 97: 261–268.
9 Каплан РМ, Видяшанкар АН. Неудобная правда: глобальная устойчивость к глистам и глистогонам. Vet Parasitol 2012; 186: 70-78.
10 Литвик, DM, Безье, РБ.Управление устойчивостью к глистогонам у пастбищных жвачных в Австралазии — стратегии и опыт. Vet Parasitol 2014; 204: 44-54.
11 Центр ветеринарной медицины FDA. Полезная информация для ветеринаров — Противопаразитарная устойчивость крупного рогатого скота и мелких жвачных в Соединенных Штатах: как ее обнаружить и что с этим делать. Доступно по адресу: https://www.fda.gov/media/85805/download. По состоянию на 6 мая 2015 г.
12 Гири, ТГ, Кондер, Джорджия, Бишоп, Б.Изменяющийся ландшафт открытия противопаразитарных препаратов для ветеринарии. Trends Parasitol 2004; 20: 449–455.
13 Там же.
14 Leathwick, DM, Hosking, BC. Управление устойчивостью к глистогонам: моделирование стратегического использования нового класса глистогонных средств для замедления развития устойчивости к существующим классам. N Z Vet J 2009; 57: 203–207.
Ресурсы для вас
лечебных практик и количественная оценка использования противомикробных препаратов на традиционных и органических молочных фермах в Висконсине
Открытый архив в партнерстве с Американской ассоциацией молочных наук (ADSA)
открытый архив
Резюме
Целью данного исследования была разработка метода для количественной оценки использования противомикробных препаратов и методов лечения на традиционных и органических молочных фермах, которые были привлечены для представления широкого спектра потенциального воздействия противомикробных препаратов.Данные о распространенности заболеваний и методах лечения в органических (n = 20) и традиционных (n = 20) хозяйствах были получены во время посещения фермы с использованием инструмента исследования. Стандартизированная оценка использования противомикробных препаратов была разработана с использованием определенной суточной дозы (DDD) выбранных соединений. Плотность использования противомикробных препаратов выражалась как количество DDD на взрослую корову в год. Были выявлены различия в распространенности и лечении отдельных болезней между традиционными и органическими фермами. Общая оценочная распространенность отдельных болезней была выше для традиционных хозяйств по сравнению с органическими фермами.Фермеры, выращивающие экологически чистые продукты, сообщили об использовании различных неантимикробных соединений для лечения и профилактики заболеваний. Обычные фермеры сообщили, что пенициллин был соединением, наиболее часто используемым для лечения сухостойных коров, а цефапирин чаще всего использовался для лечения клинического мастита. На традиционных фермах расчетное общее воздействие противомикробных препаратов составляло 5,43 DDD на корову в год, что составляло 3,58 и 1,85 DDD интрамаммарных и парентеральных противомикробных препаратов, соответственно. Из общего количества интрамаммарных антимикробных препаратов на лечение клинического мастита пришлось 2.02 DDD по сравнению с 1,56 DDD, относящимся к лечению сухостойных коров. Из общего количества парентеральных обработок распределение экспозиции составило 0,52 (лечение сухостойных коров), 1,43 (лечение клинического мастита), 0,39 (лечение болезни стоп), 0,14 (лечение респираторного заболевания) и 0,32 (лечение метрита) DDD. Для лечения инфекций стопы (0,33 DDD), респираторных инфекций (0,07 DDD) и метрита (0,19 DDD) средняя плотность использования цефтиофура была значительно выше по сравнению с другими соединениями.
Ключевые слова
молочные продукты
противомикробные препараты
мастит
лечение
Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)
Просмотр аннотацииCopyright © 2007 American Dairy Science Association. Опубликовано Elsevier Inc. Все права защищены.
Рекомендуемые статьи
Цитирующие статьи
Безопасность пищевых продуктов, модуль предотвращения остатков лекарств
Программа обеспечения здоровья крупного рогатого скота штата Нью-Йорк, NYSCHAP, направлена на ознакомление фермеров с передовыми методами управления для улучшения здоровья и продуктивности их животных.Это включает в себя предоставление им инструментов, необходимых для производства здорового, безопасного и доступного молока и говядины.
Широко распространено мнение, что антибиотики используются неизбирательно при животноводстве и что такое использование следует резко сократить. Несколько групп, включая Американскую медицинскую ассоциацию и CDC, считают, что широко распространено необоснованное использование антибиотиков в животноводстве и что такое использование способствует развитию бактерий, устойчивых к важным с медицинской точки зрения антибиотикам.За последние несколько лет количество антибиотиков, доступных для крупного рогатого скота, уменьшилось. Мы обязаны пересмотреть наши правила использования антибиотиков и убедиться, что они соответствуют принципам разумного использования.
Несмотря на все профилактические меры по сохранению здоровья производственных животных, некоторых коров необходимо лечить. Мы должны быть готовы относиться к животным, которые могут среагировать и вернуться в стадо как продуктивные члены стада. Помимо разумных методов лечения, мы должны думать о безопасности молока и мяса, которые мы продаем от обработанных животных.Никто не хочет продавать фальсифицированные продукты питания, которые могут представлять опасность для здоровья населения и нанести ущерб товарности и репутации качества продукта. В конце концов, разумное использование антибиотиков и других лекарств для лечения домашнего скота — беспроигрышный подход; Мы экономим не только на стоимости лекарств, которые используются без надобности, но также на затратах на оплату труда, ведение документации и списанных продуктов.
Всегда читайте и следуйте инструкциям на этикетке и тесно сотрудничайте со своим ветеринаром, чтобы избежать остатков молока и мяса.Основные цели разумного использования антибиотиков — сохранить нашу способность использовать антибиотики для лечения больных, сохранить рынок для молока и мяса и защитить продукты питания от остатков.
Наркотики для животных
Существует три класса лекарств для животных: безрецептурные (OTC), рецептурные (Rx) и ветеринарные корма (VFD). Определения для них перечислены в разделе «Определения». Использование любого препарата способом, который специально не указан на этикетке, называется «употреблением наркотиков вне маркировки» (ELDU).ELDU регулируется FDA в соответствии с Законом о разъяснении использования лекарственных препаратов для животных (AMDUCA) от 1994 года. Использование любого препарата вне маркировки является незаконным, если это специально не рекомендуется под руководством ветеринара, работающего в рамках ветеринарной службы. Отношения между клиентом и пациентом (VCPR). Нет никаких законных видов использования препаратов для VFD вне маркировки.
Анализ остатков молочных антибиотиков
Постановление о пастеризованном молоке (PMO) степени «А» содержит правила, которые государственные регулирующие органы используют для реализации своих программ производства молока степени «А».PMO требует, чтобы из всех цистерн для перевозки молока были взяты пробы и проанализированы остатки бета-лактамных лекарственных средств перед переработкой молока. Заказчикам (например, переработчикам) может потребоваться дополнительное тестирование в целях обеспечения качества. Любые цистерны с положительным результатом на остаток бета-лактама не принимаются для употребления в пищу.
Хорошей новостью является то, что количество остатков антибиотиков в молоке очень низкое. В последнее время только 0,017% молоковозов, в каждой 6000 грузовых цистернах, обнаруживали какие-либо признаки остатков антибиотиков.Снижение с и без того низкого уровня в 0,061 процента в 2002 году, прирост за последнее десятилетие на 75 процентов (по данным Национальной федерации производителей молока).
Анализ остатков мясных лекарств
Служба инспекции безопасности пищевых продуктов (FSIS) Министерства сельского хозяйства США (USDA) проводит тесты на химические вещества, в том числе антибиотики и различные другие лекарства, пестициды и химические вещества для окружающей среды, в мясе, птице и яичных продуктах, предназначенных для потребления человеком.
Планы планового отбора проб состоят из случайного отбора проб тканей здоровых на вид пищевых животных.Разработка планов планового отбора проб — это процесс, который осуществляется следующим образом: 1) определение того, какие соединения представляют опасность для пищевых продуктов; 2) использовать алгоритмы для ранжирования выбранных соединений; 3) соедините эти соединения с соответствующими производственными классами; и 4) установить количество отбираемых проб.
Программа FSIS HACCP, внедренная на убойных предприятиях, выявляет животных, у которых с наибольшей вероятностью могут быть остатки наркотиков. Для тестирования используются животные, у которых наблюдается хромота, поражения в местах инъекций или признаки болезни.Если есть какие-либо сомнения относительно возможного наличия остатков лекарственного средства в организме животного, их следует изъять из продажи. В 2010 году инспекторы собрали 90 921 образец от товарных молочных коров для проверки на остатки наркотиков. Подтвержденные нарушения у подозреваемых животных включали фенилбутазон, флуниксин и антибиотики. В июле 2012 года FSIS ввела новую методологию тестирования на несколько лекарственных препаратов и программу отбора проб для тестирования мяса, молока и яиц.
Новый протокол тестирования будет охватывать не только антибиотики, но также пестициды и загрязнители окружающей среды у тех животных, которые были исключены из программы тестирования, разработанной инспекторами.Каждый год около 3 миллионов взрослых дойных коров забивают на мясо. Из этого количества очень небольшой процент дает положительный результат теста на остаток. За последние несколько лет Министерство сельского хозяйства США внесло несколько изменений в свою программу скрининга остатков, включая внедрение теста KIS, который более чувствителен, чем предыдущие тесты, и увеличения количества тестов, проводимых на молочных коровах. Несмотря на эти изменения, количество остатков тканей у товарных молочных коров снизилось на 55% с 2007 года. Если животное выглядит больным, оно будет проверено на остатки наркотиков.Однако следует минимизировать риск нарушения тканевых остатков, если тщательно соблюдаются протоколы лечения и используются одобренные лекарственные препараты для кормящих животных для класса животных, подвергаемых лечению. Если записи о лечении ведутся и соблюдаются надлежащие дозы, пути и частота введения; риск повреждения остатков тканей будет сведен к минимуму.
Кроме того, в 2008 году 0,0001% туш мясного скота дали положительный результат на остатки наркотиков. Однако 0,03 процента тушек молочной говядины были обнаружены с остатками.Молочная промышленность должна осознавать, что 90 процентов нарушений правил приема лекарств в говядине происходят либо от коров, выбракованных дойной дойкой, либо от телят из телятины. Целью производителей молочной продукции во всем мире должно быть стремление к отсутствию остатков как в молоке, так и в мясе.
Чтобы избежать образования остатков молока и мяса в молочной промышленности, требуется коллективная работа на ферме, которая начинается с VCPR — взаимоотношений между ветеринаром, клиентом и пациентом. Владелец / менеджер / пастух молочной фермы должен работать с ветеринаром фермы для разработки протоколов лечения, направленных на правильное использование антибиотиков.После принятия решения об использовании антибиотиков необходимо разработать протоколы, которые помогут сотрудникам выбрать безопасный способ обращения с этим животным, чтобы предотвратить случайное образование остатков молока или мяса. Идентификация обработанных животных и регистрация использования антибиотиков важны для предотвращения остаточных количеств антибиотиков.
Нормативная толерантность к остаткам антибиотиков в молоке и мясе варьируется в зависимости от типа применяемого препарата и способа введения. Время отмены и допустимые отклонения безопасности действительны только в том случае, если лекарство используется в соответствии с указаниями на этикетке И в классе животных, указанном на этикетке.Если препарат используется в классе животных, НЕ указанном на этикетке, то для этого препарата НЕ установлена ТЕРПИВАЦИЯ, и любое следовое количество, даже если оно ниже безопасного уровня переносимости, установленного для указанного класса, является нарушением. Все эти продукты имеют предел толерантности, если они используются в маркированном классе животных.
Использование лекарств без маркировки у неутвержденных классов животных не рекомендуется. Полный список допусков можно найти в Зеленой книге FDA, в которой перечислены все одобренные препараты для животных.Зеленая книга доступна в онлайн-формате с возможностью поиска. Если есть сомнения относительно статуса остатков лекарственного средства животного происхождения, рекомендуется проконсультироваться с экспертами, которые могут помочь определить статус лекарственного средства в животном, прежде чем оно будет отправлено на убой. Ваш ветеринар по охране здоровья стада — хороший первый помощник. Ветеринар может помочь определить, следует ли проконсультироваться с фармацевтическими компаниями или использовать скрининговые тесты на живых животных для определения статуса остатков лекарств у животных. Если у вас есть вопросы или опасения по поводу возможных остатков или времени отмены, обратитесь к местному ветеринару.Для получения дополнительной помощи или информации следующие номера телефонов и веб-сайты производителей фармацевтических препаратов и скрининговых тестов также могут помочь советом и определить статус остатков.
Ведение документации
FDA требует, чтобы ветеринары вели учет в течение двух лет для всех животных, получавших препараты экстра-маркировки (21 CFR 530.5). Хотя это и не является нормативным требованием, хорошая практика управления для производителей состоит в том, чтобы вести учет всех животных, получавших лекарства. Система записи должна быть легко доступна для всех, кто работает с животными.
Записи должны быть постоянными, чтобы у ветеринарного врача был анамнез, на который он / она может сослаться, чтобы назначить эффективную терапию и служить защитой в случае контроля со стороны регулирующих органов. Производитель должен иметь возможность показать, как все купленные лекарства использовались или утилизировались.
Запись о лечении должна содержать как минимум следующую информацию:
- Дата обращения
- Идентификация животных
- Дозировка
- Способ применения и ожидаемая продолжительность
- Время выхода для молока и мяса
- Лицо, принимавшее лекарство
- Используемый наркотик
- Продолжительность терапии.
Избегание остатков
Остатков наркотиков можно избежать с помощью хорошо спланированной программы употребления наркотиков. Причины появления остатков молока и мяса связаны со многими ситуациями на ферме. К ним относятся, помимо прочего, следующее:
- Отсутствие консультации лицензированного ветеринара
- Несоблюдение рекомендаций ветеринара при использовании любого препарата
- Несоблюдение указаний на этикетке, предписанных производителем или ветеринаром, для правильного лечения
- Несоблюдение указаний на этикетке, предписанных производителем или ветеринаром, в течение соответствующего периода отмены
- Плохая идентификация всего крупного рогатого скота, включая бычков
- Случайное доение обработанной коровы в основной резервуар или непереключение из резервуара
- Долгосрочный остаток после обработки как кал
- Использование лечебных заменителей молока для телят, которые могут быть проданы для потребления человеком.
Когда несколько обработок комбинируются или накладываются друг на друга, время на выведение этих лекарств из организма животного может увеличиться. Производители должны проконсультироваться со своим ветеринаром относительно подходящего времени отмены. Функция печени животных, особенно при плохом метаболизме животных, может быть не в состоянии справиться с несколькими циркулирующими лекарствами, и поэтому время приостановки приема может быть увеличено.
Вывод
В сегодняшних условиях производители молочных продуктов должны проявлять инициативу в том, как они управляют своими животными, фермами и сотрудниками.Работа с их ветеринаром над созданием руководств по лечению животных, протоколов использования лекарств и обучения сотрудников может снизить риск образования остатков в молоке и мясе. Группа производителей NYSCHAP, ветеринар стада, ветеринар NYSCHAP и любые другие консультанты или менеджеры фермы могут использовать этот модуль для оценки рисков текущих методов управления, которые могут привести к остаткам лекарств, и создания конкретного плана стада для устранения этих слабых мест. и внедрить процедуры и обучение для снижения этих рисков.Этот модуль предлагает формы, которые можно использовать для этой цели, а также ресурсы, чтобы быть в курсе этой быстро развивающейся темы.
Как поступить в NYSCHAP
Чтобы зарегистрироваться в NYSCHAP, свяжитесь со своим ветеринаром стада и попросите его или ее договориться с региональным полевым ветеринаром из Департамента сельского хозяйства и рынков штата Нью-Йорк. Для получения дополнительной информации свяжитесь с одним из следующих источников:
- Запись или обращение к полевому ветеринару штата: Отдел животноводства штата Нью-Йорк, 585-313-7541
- Для получения информации или услуг по диагностическому тестированию: Центр диагностики здоровья животных, 607-253-3900.
Политика анализа: сделать препараты антител доступными до прибытия вакцины; Идея коллективного иммунитета теряет блеск
Редакционные страницы посвящены этим и другим вопросам общественного здравоохранения.
Журнал «Уолл Стрит:
Антитела как страхование от Covid
США могут приобрести полис страхования Covid на следующий год. Федеральное правительство должно увеличить производство препаратов на основе антител, чтобы изготавливать как можно больше доз. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрило два таких препарата, Regeneron и Eli Lilly, для использования в экстренных случаях.Для вновь диагностированных пациентов они снижают риск тяжелого заболевания. Сделать их относительно несложно, но предложение ограничено, потому что весной правительство не нашло достаточно производственных площадей. Regeneron и Lilly предприняли необычные шаги для увеличения собственного производства. (Скотт Готтлиб, 12/13)
Bloomberg:
Вакцины Covid приносят домой отказ от иммунитета
Пришло время хороших новостей. За несколько часов до того, как я написал это, мой отец (которому 83 года, несколько лет назад у него был тяжелый случай пневмонии) позвонил мне и сообщил, что на этой неделе ему будет сделана первая прививка от Covid-19, а затем последует вторая. в первую неделю января.Моя 81-летняя мама получит уколы одновременно. Внедрение этой вакцины в Великобритании продолжается быстрыми темпами, так же как и введение той же вакцины в США (Джон Аутерс, 14 декабря)
Нью-Йорк Таймс:
Вакцина против коронавируса не решит всего
Это должен быть сезон надежд: в ближайшее время мы получим высокоэффективную вакцину от коронавируса, и в ближайшие месяцы пандемия должна прекратиться. И все же это самые ужасные каникулы в моей жизни.Подумайте: за девять месяцев от Covid-19 умерло больше американцев, чем в боях за четыре года во Второй мировой войне. Число погибших от вируса превышает 292 000 человек по сравнению с 291 557 смертельными случаями в боях во время Второй мировой войны в США. (Николас Кристоф, 12/11)
CNN:
Конгресс натыкается на пакет помощи в связи с Covid-19 как надежду на вакцину
Ключевая комиссия, отвечающая за оценку первого кандидата на вакцину от коронавируса в США, в четверг мчалась на время в стремлении спасти американские жизни — разительный контраст с неуверенностью, оправданиями и ужасающим бездействием на Капитолийском холме, где присутствуют законодатели изо всех сил пытается заключить сделку по оказанию чрезвычайной помощи при пандемии миллионам американцев и может снова потерпеть неудачу, чтобы предотвратить закрытие правительства в полночь.(Мейв Рестон, 12/11)
Стат:
Пусть пациенты говорят сами за себя о целевой группе Байдена
С тех пор, как избранный президент Байден назвал свою рабочую группу по Covid-19, советы по улучшению ее состава хлынули со всех сторон. В недавней статье двух медсестер Байден упрекнул за добавление медсестры в рабочую группу отчасти потому, что медсестры «дают голос пациентам». Как выживший после рака и пациент, у меня есть собственный голос. То же самое и с миллионами пациентов по всей стране, чьи голоса часто поддерживаются в национальных дебатах и политических форумах медсестрами, врачами и другими людьми, выступающими от нашего имени.(Шари Берман, 12/14)
Холм:
Как пандемия принесла нам возможность обрести здоровье, богатство и счастье
Часто говорят, что здоровье — это богатство, и ни разу в нашей жизни этот трюизм не оказался более верным, чем во время пандемии COVID-19 и политических потрясений в США. Этот год был непохожим на любой другой в моей жизни. Люди многое узнали о том, насколько драгоценна жизнь. На данный момент, спустя почти год после начала пандемии, каждый из нас, вероятно, знает кого-то, кто заразился COVID-19.В то время как большинству удалось победить этот коварный вирус, пережить дни неприятностей, но в конечном итоге выжить, другим не так повезло. (Армстронг Уильямс, 12/10)
Лос-Анджелес Таймс:
Универсальные почтовые бюллетени — мера, которую стоит соблюдать в связи с COVID
Хотя это может быть трудно представить сейчас, когда-нибудь в недалеком будущем, чрезвычайные меры, принятые в этом году для контроля над распространением COVID-19, больше не потребуются.Но Калифорния выиграет, если останется хотя бы один из них навсегда: рассылка бюллетеней каждому активному зарегистрированному избирателю в штате. Когда этой весной стало ясно, что пандемия вряд ли закончится до выборов 3 ноября, законодатели приняли меры, чтобы все активные зарегистрированные избиратели в Калифорнии могли принять участие без риска заражения. Округам было предписано рассылать бюллетени по почте всем избирателям, независимо от того, запрашивали они его или нет, и, учитывая ожидаемый натиск бюллетеней по почте, им было разрешено начать обработку бюллетеней слишком рано.Штат также продлил льготный период для отправки бюллетеней по почте до 17 дней. (12/14)
Холм:
Награждение Харриса «Человеком года» Байдена является оскорблением для медицинских работников
Время, когда избранному президенту Джо Байдену и избранному вице-президенту Камале Харрис награда «Человек года 2020» явно смехотворно. Почему Time это сделал? Потому что это был политкорректный поступок, и именно этого хотели читатели Time с точки зрения привычной еды, при этом в значительной степени игнорируя настоящих героев 2020 года: медицинских работников, оказавшихся на передовой с COVID-19.(Джо Конча, 12/13)
Стат:
Программы выздоровления со стороны сверстников должны быть ключевой частью лечения от зависимости
Я до сих пор помню, как старшая медсестра смотрела на меня, когда четыре года назад я вошел в больницу на свое первое назначение в качестве специалиста по восстановлению сверстников. «Привет, — сказала она. «Вы — парень передозировки?» Я кивнул. Она указала мне на дальний угол отделения неотложной помощи, где на больничной койке лежал мужчина. «Он настоящий победитель», — криво сказала она. Я взглянул на него, остановился и ответил: «Когда-то давно я был тем победителем.Единственная разница между ним и мной заключалась в том, что меня также приковали наручниками к кровати ». (Эрик Макинтайр, 12/14)
Излечит ли коллективный иммунитет COVID19?
Поскольку количество случаев COVID-19 продолжает расти в мире, некоторые страны обратились к другому подходу для сдерживания распространения болезни.Коллективный иммунитет, довольно необычный метод решения проблемы распространения болезни, разделил мир — и особенно Индию — по своей эффективности. В то время как частная лаборатория в Индии предположила, что у 18 крор индейцев уже выработался иммунитет к этой болезни, другие говорят, что использование этого подхода просто означает суровую реальность «выживания сильнейших». В то время как мир неустанно продолжает поиск вакцины, страны отчаянно пытаются использовать любые доступные средства. Это вызвало мировую дискуссию о противоречивом подходе к коллективному иммунитету.
Нет признаков леченияХотя меры изоляции продолжаются по всему миру, теперь очевидно, что они не являются экономически устойчивыми. Страны должны найти способ защитить здоровье и средства к существованию своих граждан вместе — не имея одного за счет другого. Как они могут это сделать без одобренного с медицинской точки зрения лечения, остается большим вопросом.
К июлю 2020 года ученые со всего мира провели исследования более 150 лекарств, которые, как считалось, излечивают эту болезнь.Большинство из них были существующими лекарствами, которые используются для лечения других заболеваний, такими как гидроксихлорохин, ремдесивир и дексаметазон.
После нескольких исследований было показано, что противомалярийный препарат хлорохин и его производное (гидроксихлорохин) неэффективны против COVID-19. Принимая во внимание, что Ремдесивир еще не показал положительных указаний на то, может ли он предотвратить смерть от COVID-19. Наконец, дексаметазон оказался относительно менее двусмысленным и наименее спорным вариантом по сравнению с другими потенциальными лекарственными средствами.Однако сообщается, что его нельзя использовать в качестве профилактической меры, и его эффективность у пациентов, которым не требуется респираторная поддержка, не подтверждена.
При этом поиск вакцины против COVID-19 по-прежнему остается слабым. Поскольку Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявляет, что не существует конкретных вакцин против этой болезни, а те, которые изучаются, показывают недостаточные результаты, мир сейчас пытается принять тот факт, что появление вакцины займет много времени. пока.
Швеция: исследование коллективного иммунитетаПо мере того как новый коронавирус распространился по миру, Швеция сделала смелый шаг. Когда страны вокруг него были заблокированы, он решил бороться с болезнью другим способом — премьер-министр Стефан Лофвен никогда не вводил карантин. Скорее он оставил школы открытыми, разрешил большие собрания и разрешил работать ресторанам в обычном режиме в надежде, что у граждан страны разовьется «коллективный иммунитет» к этой болезни.
Коллективный иммунитет — это подход, при котором определенный процент населения становится невосприимчивым к быстро распространяющейся болезни, так что они больше не могут заражать других — чтобы эффективно замедлить распространение болезни со временем.Коллективный иммунитет может возникнуть, когда большая группа людей, инфицированных этим заболеванием, со временем вырабатывает естественный иммунный ответ. В качестве альтернативы, большая часть населения может быть вакцинирована, чтобы получить иммунитет для борьбы с ней. Поскольку поиск вакцины от COVID-19 продолжается, использование второго метода становится недействительным.
Хотя некоторые могут поддержать смелое решение Швеции, нельзя игнорировать очень высокую стоимость такого подхода с точки зрения человеческих жизней. Между этапами, позволяющими значительной части населения страны заразиться этой болезнью, чтобы они приобрели иммунитет к ней, многие из тех, кто находится в уязвимом положении, погибли бы.Была ли Швеция готова пожертвовать этими жизнями, чтобы коллективный иммунитет работал? Андерс Бьоркман, профессор инфекционных болезней Каролинского института в Стокгольме, сказал: « Они не хотели прямо говорить об этом, но стремление к коллективному иммунитету всегда было неотъемлемой частью шведской стратегии ». В поддержку своего довольно смелого решения несколько представителей шведского агентства общественного здравоохранения в апреле заявили, что к началу мая треть жителей Стокгольма будут невосприимчивы к этой болезни.
Со временем решение правительства Швеции о коллективном иммунитете имело противоположный эффект. В июне данные показали, что в Швеции было наибольшее количество случаев заболевания и смертей по сравнению со всеми другими скандинавскими странами. В Швеции даже зарегистрировано наибольшее количество смертей от COVID-19 на душу населения во всей Европе, как показывают данные, представленные в среднем за семь дней с 25 мая по 2 июня. Продолжающееся исследование влияния коллективного иммунитета, проводимое общественностью Агентство здравоохранения Швеции — выяснило, что к концу апреля всего 7.У 3 процентов жителей Стокгольма выработались антитела к COVID-19.
Иммунитет стада в Индии?Согласно испанскому исследованию, проведенному в апреле-мае 2020 года, только 5 процентов из 60 000 населения выработали антитела к COVID-19. Исследование, которое также было позже опубликовано в Lancet, показало, что около 70-90 процентов населения должны стать невосприимчивыми, чтобы защитить тех, кто не инфицирован. Исследование пришло к выводу, что использование коллективного иммунитета для борьбы с распространением COVID-19 кажется трудным на данном этапе.Поскольку Швеция приняла стратегию не совсем так, как они ожидали, эффективность коллективного иммунитета в борьбе с пандемией снизилась.
Более того, для стран с большим населением коллективный иммунитет не представляется жизнеспособным вариантом. Учитывая, что Индия занимает 28 -е место в мире с самой густонаселенной страной в мире, большинству населения потребуется очень много времени (1119 дней или примерно 3 года), чтобы выработать иммунитет против этой болезни. Этот процесс может фактически ускорить распространение передачи инфекции в сообществе и, таким образом, привести к увеличению смертности.Более того, учитывая, что коллективный иммунитет сработает, по оценкам, три года, многие считают, что вакцина — лучший вариант, поскольку она может появиться намного раньше.