лечение в Москве, диагностика и симптомы

Общее описание

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это состояние, при котором желудочное содержимое попадает в пищевод при патологическом раскрытии кардиального отверстия.

На сегодняшний день около ¼ населения Земли имеют гастроэзофагеальный рефлюкс. По Европейской статистике ВОЗ около 30-35% из общего числа обращаются за медицинской помощью к специалистам. Полноценное лечение получают 3-4 %.

Соотношение мужчин и женщин среди популяции страдающие ГЭРБ 2:1.

Причины возникновения

Анатомические особенности:

•  Нарушения мышечного тонуса нижнего пищеводного сфинктера
•  Врожденные и приобретенные деструктивные патологии пищевода
•  Грыжи диафрагмы
•  Несостоятельность соединительных тканей

Состояния при котором нарушается противорефлюксный барьер:

•  Чрезмерная активность симпатической нервной системы
•  При употреблении продуктов с большим содержанием жира, специй
•  При злоупотреблении напитками — алкоголя и содержащих кофеин
•  Применение в больших дозировках медикаментозных препаратов, таких как барбитураты,  морфина, НПВС, гормональных препаратов
•  Повышенное внутрибрюшное давление

Симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

Симптомы ГЭРБ делятся на пищеводные (типичные) и внепищеводные.

Пищеводные:

•  Изжога, особенно в ночное и утреннее время
•  Обильное слюнотечение
•  Отрыжка воздухом, кислым или горьким привкусом
•  Тошнота и рвота
•  Боли в горле при глотании
•  Ноющие боли в эпигастральной области

Внепищеводные:

•  Боли в области горла, шеи
•  Нарушения сердечного ритма (перебои в работе сердца)
•  Воспалительные заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты)
•  Повреждение эмали зубов (кариес)
•  Сухой, малопродуктивный кашель
•  Охриплость голоса

Диагностика

•  Общий клинический анализ крови, мочи
•  Анализ кала на копрограмму
•  Биохимический анализ крови (печеночные пробы, холестерин, щелочная фосфатаза)
•  ЭКГ
•  Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях
•  Рентгенография пищевода, желудка с бариевой смесью
•  УЗИ гепатобилиарной системы
•  Суточное мониторирование рН в нижней части пищеводе и желудка
•  ЭГДС
•  Неинвазивные тесты для определения Helicobacter pylori (дыхательный)

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Основное лечение при неосложненном течения ГЭРБ состоит из здорового образа жизни и правильного рационального питания.

При воспалительных процессов в пищеводе в виде рефлюкс-эзофагите, пищеводе Баррета необходимо применение медикаментозного, а в иных случаях хирургического лечения.

Составляющие правильного образа жизни и здорового питания:

•  Отказ от употребления алкогольных, сильногазированных напитков
•  Снижение массы тела при ожирении
•  Отказ от курения
•  Исключить прием пищи в больших количествах и в поздние часы
•  Адекватной питьевой режим
•  Исключение чрезмерных физических нагрузок, особенно при частых наклонах тела
•  Исключение горизонтального положения после непосредственного приема пищи

Если такие методы не медикаментозного лечение не приносят облегчение, применяются лекарственные препараты.

Терапия направлена не только на устранение симптомов, но и на осложнения ГЭРБ.

Рекомендуется начинать лечение уже при первых признаков воспаления пищевода и желудка.

Применяются следующие препараты:

• Прокенетики (способствуют ускорению продвижения пищевого комка от пищевода в желудок, в дальнейшем в двенадцатиперстную кишку, повышению тонуса нижнего пищеводного сфинктера) — Домперидон (Мотилак, Мотилиум), Итоприд ( Ганатон)
• Антисекреторные препараты (способствуют подавлению секреции соляной кислоты) — ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол, Рабепразол)
• Антациды (Фосфолюгель, Альмагель, Гевискон)

Схема лечения подбирается индивидуально в соответствии с состоянием пациента и учетом сопутствующих заболеваний.

Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

 

Лечение и профилактика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) 

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто, но редко обнаруживается и, следовательно, не лечится или лечится самостоятельно и неправильно, что нежелательно, так как ГЭРБ обычно хорошо поддается лечению.

 

ГЭРБ лечится постепенно. Врач поможет подобрать необходимый курс лечения. Если заболевание находится в легкой форме, пациенту достаточно будет соблюдать определенную диету, отказаться от некоторых видов деятельности и иногда принимать медикаменты, отпускаемые без рецепта.

 

В случаях, когда симптомы более устойчивы (ежедневная изжога, симптомы, которые проявляются по ночам) может потребоваться приём лекарств, отпускаемых по рецепту. Операция является разумной альтернативой постоянному приёму лекарств, особенно если заболевание приобретается в раннем возрасте.

 

Операция также рекомендована, если лекарства не помогают. Однако сегодня появилось новое поколение препаратов, которые могут эффективно контролировать гастроэзофагеальный рефлюкс.

 

Если после приёма сильнодействующих препаратов, симптомы все еще причиняют дискомфорт, скорее всего их причиной является не ГЭРБ. Большинство гастроэнтерологов и хирургов не рекомендуют проводить операцию в подобных случаях, так как и после неё симптомы все равно продолжают беспокоить.

 

Изменения в образе жизни

Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала нужно понять, что влияет на возникновение симптомов.

 

Если у Вас есть симптомы ГЭРБ, воспользуйтесь следующими советами:

 

• Избегайте приёма продуктов и напитков, которые стимулируют расслабление нижнего пищеводного сфинктера, например, продуктов, приправленных мятой, шоколада и алкоголя.

 

• Похудейте, если у Вас есть избыточный вес. Лишний вес и ожирение способствует возникновению ГЭРБ, поскольку избыточный вес увеличивает давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер, что приводит к забросу кислого желудочного сока в пищевод и раздражению слизистой оболочки пищевода.

 

• Не ложитесь, по крайней мере, в течение двух или трех часов после еды. После еды полезно прогуляться. Это не только препятствует возникновению симптомов ГЭРБ, но и сжигает лишние калории.

 

• Избегайте в питании продукты, провоцирующие симптомы ГЭРБ. Не употребляйте жирные или жареные продукты, сливочные соусы, майонез или мороженое. К другим продуктам, употребление которых может усилить симптомы, относятся кофе, чай, газированные напитки, помидоры и цитрусовые.

 

• Бросьте курить. Из-за курения нарушается работа пищеварительной системы и, по результатам некоторых исследований, происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие курения также снижается содержание гидрокарбоната в слюне, и снижается её способность защищать пищевод от желудочной кислоты. Некоторые типы никотинозаместительной терапии (никотиновый пластырь, никотиновая жевательная резинка) могут вызвать несварение желудка, боль в животе и рвоту. Перед использованием обсудите с врачом возможные побочные эффекты данных продуктов.

 

• Не носите одежду, которая давит на живот, например, тугие ремни, узкие джинсы и эластичные пояса, из-за которых увеличивается давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер.

 

• Приподнимите изголовье кровати на 15-20 см или используйте клиновидную подушку, чтобы под действием силы тяжести кислота поступала в желудок.

 

• Не наклоняйтесь после приёма пищи. Если Вам нужно что-то поднять с пола лучше присядьте на полусогнутых коленях и попытайтесь не сгибаться в поясе. Не занимайтесь спортом и физическим трудом после еды.

 

• Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. К таким препаратам относится теофиллин, блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы, антихолинергические средства, которые могут присутствовать в препаратах, используемых для лечения болезни Паркинсона, астмы, а также некоторые средства от насморка и кашля, отпускаемые без рецепта. Если Вы думаете, что принимаемый препарат, влияет на Ваши симптомы, обсудите со своим лечащим врачом, чем его можно заменить. Не прерывайте назначенное лечение не проконсультировавшись у врача.

 

Медикаментозное лечение гастроэзофагеального рефлюкса

Лечащий врач может назначить медикаментозное лечение ГЭРБ. Поскольку ГЭРБ часто является хроническим заболеванием, Вам придется принимать лекарства в течение всей жизни. В некоторых случаях длительное лечение не требуется.

 

Будьте терпеливы, для того, чтобы подобрать нужный препарат и дозировку, требуется время. Если симптомы не проходят даже после приёма препаратов или, если они возобновляются сразу после завершения курса, проконсультируйтесь у своего лечащего врача. Если симптомы ГЭРБ проявляются во время беременности, обратитесь к акушеру, перед тем как начать приём препаратов.

 

Ниже представлена информация о препаратах, которые обычно назначаются для лечения ГЭРБ:

 

Антациды, отпускаемые без рецепта

 

Такие средства помогают при легких и редко проявляющихся симптомах. Их действие заключается в нейтрализации кислого желудочного сока. Обычно антациды быстро действуют и могут приниматься по мере необходимости. Так как их действие не обладает долгим эффектом, они не предотвращают возникновение изжоги и менее эффективны при симптомах, которые часто проявляются.

 

В большинстве антацидов содержится карбонат кальция («Маалокс» Maalox) или гидроксид магния. Бикарбонат натрия или пищевая сода, помогает при изжоге и несварении желудка. Её надо смешать, по крайней мере, со 120 мл воды м принимать через один-два часа после еды, чтобы не перегружать полный желудок. Поговорите со своим лечащим врачом о необходимости такого лечения. Не используйте данный метод более двух недель и применяйте его только в крайних случаях, поскольку сода может привести к нарушению обмена веществ (pH) и образованию эрозий в пищеводе и желудке. Перед тем как применить его в отношении детей до 12 лет, проконсультируйтесь у врача.

 

Другой вид антацидов содержит альгинат или альгиновую кислоту (например, «Гевискон» Gaviscon). Преимуществом такого антацида является то, что он не позволяет жидкости просачиваться обратно в пищевод.

 

Антациды могут влиять на способность организма усваивать другие препараты, поэтому если Вы принимаете другие лекарства, проконсультируйтесь у своего лечащего врача перед тем, как начать приём антацидов.

 

В идеале, Вы должны принимать антациды, по крайней мере, через 2-4 часа после приёма других препаратов, чтобы максимально снизить вероятность их неусвоения. Людям с повышенным артериальным давлением лучше воздержаться от приёма антацидов с высоким содержанием натрия («Гевискон» Gaviscon).

 

И наконец, антациды не являются надежным средством для лечения эрозивного эзофагита, заболевания, которое нужно лечить другими препаратами.

 

Препараты подавляющие продукцию соляной кислоты

 

Эти препараты снижают количество кислоты, вырабатываемой желудком, и отпускаются как по рецепту, так и без него. Обычно по рецепту отпускаются те же самые препараты, но в большей дозировке. Они могут помочь тем, кому не помогают антациды. Большинству пациентов становится легче, если они принимают препараты подавляющие продукцию соляной кислоты и меняют образ жизни.

 

По механизму действия различают две группы таких препаратов:

 

— Блока́торы H₂-гистами́новых реце́пторов

 

— Ингибиторы протонового насоса

 

Скорее всего, сначала врач рекомендует в течение нескольких недель принимать препарат в стандартной дозе, а затем если не удастся добиться желаемого эффекта, назначит препарат с большей дозировкой.

 

К традиционным h3-блокаторам относятся:

 

— низатидин («Аксид AR» Axid AR)

— фамотидин («Пепсид АС» Pepcid AC)

— циметидин («Тагамет HB» Tagamet HB)

— ранитидин («Зантак 75» Zantac 75)

 

«Пепцид комплит» (Pepcid Complete) — это сочетание фамотидина, карбоната кальция и гидроксида магния, содержащихся в антацидах.

 

К традиционным ингибиторам протонового насоса относятся:

 

— лансопразол («Превацид», Prevacid)

— омепразол («Прилосек», Prilosec)

— рабепразол («АципХекс», AcipHex, «Париет» Pariet)

— пантопразол («Протоникс» Protonix, «Нольпаза» Nolpaza)

— эзомепразол («Нексиум», Nexium)

— омепразол + бикарбонат натрия («Зегерид» Zegerid)

— декслансопразол («Дексилант» Dexilant)

 

Ингибиторы протонового насоса (ИПП) также понижают кислотность, но являются более мощным средством по сравнению с h3-блокаторами. Ингибиторы протонового насоса чаще всего назначаются для лечения изжоги и кислотного рефлюкса.

 

Эти средства блокируют выделение кислоты клетками слизистой оболочки желудка, и значительно снижают количство желудочной кислоты. Они действуют не так быстро как антациды, но могут облегчить симптомы рефлюкса на долгие часы.

 

ИПП также используются для лечения воспаления пищевода (эзофагита) и эрозий пищевода. Исследования показали, что большинство пациентов, страдающих эзофагитом, которые принимали такие препараты, выздоровели через 6-8 недель. Скорее всего, лечащий врач повторно оценит состояние Вашего здоровья через 8 недель приёма ингибиторов протонового насоса и в соответствии с полученными результатами уменьшит дозировку или прекратит лечение. Если симптомы не возобновляются в течение трех месяцев, Вам, придется принимать лекарства только время от времени. Перед приёмом данных препаратов люди, страдающие заболеваниями печени, должны проконсультироваться у своего лечащего врача.

 

Прокинетики

 

Прокинетики, например, метоклопрамид (Церукал, Реглан, Метозолв), повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему кислота не попадает в пищевод. Они также в некоторой степени усиливают сокращения пищевода и желудка, для того, чтобы желудок быстрее освобождался. Данные препараты могут использоваться в качестве дополнительного лечения людей с ГЭРБ.

 

Хирургическое лечение ГЭРБ 

Операция является альтернативой консервативному лечению ГЭРБ. Операцию чаще всего назначают пациентам молодого возраста (поскольку в обратном случае им потребуется длительное лечение) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога и отрыжка), которым помогает медикаментозное лечение, но они ищут альтернативу ежедневному приёму лекарств.

 

Пациентам с нетипичными симптомами или пациентам, которым не помогает медикаментозное лечение, операция назначается только в том случае, когда не возникает никаких сомнений по поводу поставленного диагноза ГЭРБ и взаимосвязь между проявляющимися симптомами и рефлюксом подтверждается результатами исследований.

 

В большинстве случаев применяется фундопликация. Во время данной операции верхняя часть желудка обворачивается вокруг нижнего пищеводного сфинктера, благодаря чему повышается его тонус. В наши дни, вместо традиционной «открытый» операции обычно применяются минимально инвазивные (лапароскопические) технологии. Одним из преимуществ фундопликации является то, что во время операции можно также избавиться от грыжы пищеводного отверстия.

 

Операция не всегда эффективна, и после её проведения некоторым пациентам все равно приходится принимать лекарства. Результаты этой операции обычно оказываются положительными, но, тем не менее, могут возникнуть осложнения, например, затрудненное глотание, вздутие и газообразование, тяжелое восстановление после операции и диарея, которая возникает из-за повреждения нервных окончаний, которые прилегают к желудку и кишечнику.

 

Профилактика ГЭРБ

Прежде всего, необходимо уделять внимание образу жизни и избегать ситуаций, которые могут спровоцировать появление болезни.

 

Помните, что ГЭРБ случается, когда происходит заброс желудочной кислоты в пищевод, который соединяет глотку с желудком.

 

Чтобы нижний пищеводный сфинктер нормально функционировал, следуйте следующим рекомендациям:

 

Не делайте наклоны и другие физические упражнения, во время которых увеличивается давление на брюшную полость. Не занимайтесь спортом на полный желудок.

 

Не носите одежду, которая тесно сидит вокруг пояса, например, эластичные пояса и ремни, которые могут увеличить давление на желудок.

 

Не ложитесь поле еды. Если Вы легли на спину после обильной еды, содержимому желудка будет легче попасть в пищевод. По схожей причине, не ешьте перед сном. Изголовье кровати должно возвышаться на 15-20см, чтобы под действием силы тяжести кислота оставалась в желудке, где она и должна находиться, пока Вы спите.

 

Не переедайте. Из-за того, что в желудке находится большое количество пищи, увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер, вследствие чего он размыкается.

 

Чтобы нижний пищеводный сфинктер и пищевод нормально функционировали, придерживайтесь следующих советов:

 

Бросьте курить и не употребляйте продукты, содержащие табак. Из-за курения происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а в ротовой полости и глотке снижается количество слюны, нейтрализующей кислоту, и происходит повреждение пищевода.

 

Не употребляйте продукты, которые обостряют симптомы, например, томатные соусы, мятные конфеты, цитрусовые, лук, кофе, жареное и газированные напитки.

 

Не употребляйте алкогольные напитки. Из-за алкоголя происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера, а пищевод может начать сокращаться неравномерно, вследствие чего произойдет заброс кислоты в пищевод и начнется изжога.

 

Проверьте препараты, которые Вы принимаете. Из-за приёма некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. Не прерывайте назначенное лечение, не проконсультировавшись у врача. К препаратам, которые обладают таким эффектом, относятся препараты для лечения астмы и эмфиземы (например, теофиллин), антихолинергические средства для лечения болезни Паркинсона и астмы, содержащиеся, иногда, в препаратах, отпускаемых без рецепта, некоторые блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы и бета-блокаторы для лечения заболеваний сердца или повышенного артериального давления, некоторые препараты, которые влияют на работу нервной системы, препараты железа.

 

Несмотря на то, что одни препараты обостряют симптомы ГЭРБ, из-за приёма других может возникнуть лекарственный эзофагит, заболевание при котором возникают те же симптомы, что и при ГЭРБ, но не из-за рефлюкса. Лекарственный эзофагит случается, когда таблетка проглатывается, но не достигает желудка, так как прилипает к стенке пищевода. Из-за этого разъедается слизистая оболочка пищевода, возникает боль в груди, язвы пищевода и болезненные ощущения во время глотания.

 

К препаратам, провоцирующим лекарственный эзофагит, относится аспирин, негормональные противовоспалительные средства (НПВС), например, ибупрофен («Мортин» Motrin, «Алив» Aleve), алендронат («Фозамакс» Fosamax), калий и некоторые антибиотики (особенно тетрациклин и доксициклин).

 

Более подробную информацию о симптомах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Вы можете получить у гастроэнтерологов клиники «Здоровье 365» г. Екатеринбурга.

 

Связанные статьи:

 

Боль в животе

УЗИ брюшной полости

Гастроскопия (ФГС)

Колоноскопия

Ректороманоскопия

Основные заблуждения по поводу капсульной эндоскопии, ФГС и колоноскопии

Подготовка к эндоскопическому исследованию

Язва желудка

Гастрит

Панкреатит

Поджелудочная железа

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Неспецифический язвенный колит

Холецистит

Болезнь Крона

Гастроэнтерит

Опыт лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | #06/02

Обеспечение эффективного контроля над желудочной секрецией — одно из главных условий успешной терапии так называемых «кислотозависимых» заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. В клинической и поликлинической практике в настоящее время для ингибирования соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка чаще всего используются блокаторы Н2-рецепторов гистамина второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколений, несколько реже — ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол), а для нейтрализации уже выделенной в полость желудка соляной кислоты — антацидные препараты. Антацидные препараты иногда применяются в лечении больных, страдающих так называемыми «кислотозависимыми» заболеваниями, в сочетании с Н2-блокаторами рецепторов гистамина; иногда в качестве терапии по «требованию» в сочетании с ингибиторами протонного насоса. Одна или две «разжеванные» антацидные таблетки не оказывают значительного эффекта [10] на фармакокинетику и фармакодинамику фамотидина, применяемого в дозе 20 мг.

Между этими медикаментозными препаратами существуют определенные различия, перечислим основные из них: различные механизмы действия; скорость наступления терапевтического эффекта; продолжительность действия; разная степень эффективности их терапевтического действия в зависимости от времени приема препарата и приема пищи; стоимость медикаментозных препаратов [1]. Вышеперечисленные факторы не всегда учитываются врачами при лечении больных.

В последние годы в литературе все чаще обсуждаются вопросы фармакоэкономической эффективности использования в терапии «кислотозависимых» заболеваний различных медикаментозных препаратов, применяющихся по той или иной схеме [2, 7]. Стоимость обследования и лечения больных особенно важно учитывать в тех случаях, когда больные в силу особенностей заболевания нуждаются в продолжительном лечении [4, 6], например при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это весьма распространенное заболевание, обследование и лечение таких пациентов требуют значительных расходов.

Как известно, у большей части больных ГЭРБ отсутствуют эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита. Однако по мере прогрессирования ГЭРБ появляются патологические изменения слизистой оболочки пищевода. Симптомы этого заболевания оказывают на качество жизни такое же воздействие, что и симптомы других заболеваний, включая и ишемическую болезнь сердца [5]. Замечено [8] отрицательное воздействие ГЭРБ на качество жизни, особенно на показатели боли, психическое здоровье и социальную функцию. У больных, страдающих ГЭРБ, высок риск появления пищевода Барретта, а затем и аденокарциномы пищевода. Поэтому при первых же клинических симптомах ГЭРБ, особенно при возникновении эндоскопических признаков эзофагита, необходимо уделять достаточное внимание своевременному обследованию и лечению таких больных.

В настоящее время лечение больных ГЭРБ проводится, в частности, препаратом фамотидин (гастросидин) в обычных терапевтических дозировках (по 20 мг или по 40 мг в сутки). Этот препарат обладает рядом достоинств: удобство применения (1-2 раза в сутки), высокая эффективность в терапии «кислотозависимых» заболеваний, в том числе и по сравнению с антацидными препаратами [9], а также большая безопасность по сравнению с циметидином. Однако наблюдения показали [1], что в ряде случаев для повышения эффективности терапии целесообразно увеличение суточной дозы гастросидина, что, по некоторым наблюдениям [1], снижает вероятность появления побочных эффектов по сравнению с использованием в повышенных дозах блокаторов Н2-рецепторов гистамина первого (циметидин) и второго (ранитидин) поколений. Преимущество фамотидина [11] перед циметидином и ранитидином заключается в более продолжительном ингибирующем эффекте на секрецию соляной кислоты обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.

Существуют и другие преимущества блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина или фамотидина) перед ингибиторами протонного насоса; в частности, назначение этих препаратов на ночь позволяет эффективно использовать их в лечении больных из-за отсутствия необходимости соблюдать определенную «временную» связь между приемом этих препаратов и пищи. Назначение некоторых ингибиторов протонного насоса на ночь не позволяет использовать их на полную мощность: эффективность ингибиторов протонного насоса снижается, даже если эти препараты приняты больными вечером и за час до приема пищи. Однако суточное мониторирование рН, проведенное у больных, лечившихся омезом (20 мг) или фамотидином (40 мг), свидетельствует [3] о том, что продолжительность действия этих препаратов (соответственно 10,5 ч и 9,4 ч) не перекрывает период ночной секреции, и в утренние часы у значительной части больных вновь наблюдается «закисление» желудка. В связи с этим необходим и утренний прием этих препаратов.

Определенный научно-практический интерес вызывает изучение эффективности и безопасности использования фамотидина и омеза (омепразола) в более высоких дозировках при лечении больных, страдающих «кислотозависимыми» заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Нами изучены результаты клинико-лабораторного и эндоскопического обследования и лечения 30 больных (10 мужчин и 20 женщин), страдающих ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита. Возраст больных — от 18 до 65 лет. При поступлении в ЦНИИГ у 30 пациентов выявлены основные клинические симптомы ГЭРБ (изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка), у 25 больных наблюдались клинические симптомы, в основном ассоциируемые с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта (чувство быстрого насыщения, переполнения и растяжения желудка, тяжесть в подложечной области), обычно возникающие во время или после приема пищи. Сочетание тех или иных клинических симптомов, частота и время их возникновения, а также интенсивность и продолжительность у разных больных были различными. Каких-либо существенных отклонений в показателях крови (общий и биохимический анализы), в анализах мочи и кала до начала терапии не отмечено.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) у 21 больного выявлен рефлюкс-эзофагит (при отсутствии эрозий), в том числе у 4 больных обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки и у одного больного — щелевидная язва луковицы двенадцатиперстной кишки (5 больных страдали язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с рефлюкс-эзофагитом). Кроме того, у одной больной обнаружена пептическая язва пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита и у 8 больных — эрозивный рефлюкс-эзофагит. У всех больных, по данным ЭГДС, обнаружена недостаточность кардии (в сочетании с аксиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы или без нее).

В лечении таких пациентов использовался гастросидин (фамотидин) в дозировке 40-80 мг в сутки в течение 4 недель (первые 2-2,5 недели лечение проводилось в стационаре ЦНИИГ, в последующие 2 недели пациенты принимали гастросидин в амбулаторно-поликлинических условиях). Терапию гастросидином всегда начинали и продолжали при отсутствии выраженных побочных эффектов, пациентам назначали по 40 мг 2 раза в сутки в течение 4 недель; лишь при появлении диареи и крапивницы дозировку гастросидина уменьшали до 40 мг в сутки.

Исследование было выполнено с учетом критериев включения и исключения больных из исследования согласно правилам клинической практики.

При проведении ЭГДС определяли НР, используя быстрый уреазный тест (один фрагмент антрального отдела желудка в пределах 2-3 см проксимальнее привратника) и гистологическое исследование биопсийного материала (два фрагмента антрального отдела в пределах 2-3 см проксимальнее привратника и один фрагмент тела желудка в пределах 4-5 см проксимальнее угла желудка). При обследовании больных при необходимости проводили УЗИ органов брюшной полости и рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. Полученные данные, включая и выявленные побочные эффекты, регистрировали в истории болезни.

В период проведения исследования больные дополнительно не принимали ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или другие так называемые «противоульцерогенные» препараты, включая антацидные препараты и средства, содержащие висмут. 25 из 30 пациентов (84%) из-за наличия клинических симптомов, ассоциируемых чаще всего с нарушением моторики верхних отделов пищеварительного тракта, дополнительно получали прокинетики: домперидон (мотилиум) в течение 4 недель или метоклопрамид (церукал) в течение 3-4 недель.

Лечение больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита всегда начинали с назначения им гастросидина по 40 мг 2 раза в сутки (предполагалось, что в случае появления существенных побочных эффектов доза гастросидина будет уменьшена до 40 мг в сутки). Через 4 недели от начала лечения (с учетом состояния больных) при наличии клинических признаков ГЭРБ и (или) эндоскопических признаков эзофагита терапию продолжали еще в течение 4 недель. Через 4-8 недель по результатам клинико-лабораторного и эндоскопического обследования предполагалось подвести итоги лечения больных ГЭРБ.

При лечении больных гастросидином (фамотидином) учитывались следующие факторы: эффективность гастросидина в подавлении как базальной и ночной, так и стимулированной пищей и пентагастрином секреции соляной кислоты, отсутствие изменений концентрации пролактина в сыворотке крови и антиандрогенных эффектов, отсутствие влияния препарата на метаболизм в печени других лекарственных средств.

По результатам анализа обследования и лечения больных ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита в большинстве случаев терапия была признана эффективной. На фоне проводимого лечения у больных ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом (при отсутствии эрозий и пептической язвы пищевода) основные клинические симптомы исчезали в течение 4-12 дней; у пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом боль за грудиной постепенно уменьшалась и исчезала на 4-5-й день от начала приема гастросидина; у больной с пептической язвой пищевода на фоне рефлюкс-эзофагита — на 8-й день.

Двое из 30 больных (6,6%) через 2-3 дня от начала лечения отказались от приема гастросидина, с их слов, из-за усиления болей в эпигастральной области и появления тупых болей в левом подреберье, хотя объективно состояние их было вполне удовлетворительным. Эти больные были исключены из исследования.

По данным ЭГДС, через 4 недели лечения у 17 пациентов из 28 (60,7%) исчезли эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита, у 11 — отмечена положительная динамика — уменьшение выраженности эзофагита. Поэтому в дальнейшем этих больных лечили гастросидином в амбулаторно-поликлинических условиях в течение еще 4 недель по 40 мг 2 раза в сутки (7 больных) и по 40 мг 1 раз в сутки (4 больных, у которых ранее была снижена дозировка гастросидина).

Весьма спорным остается вопрос — рассматривать ли рефлюкс-эзофагит, нередко наблюдаемый при язвенной болезни (чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки), как осложнение этого заболевания или же считать его самостоятельным, сопутствующим язвенной болезни заболеванием? Наш многолетний опыт наблюдений показывает, что, несмотря на некоторую связь ГЭРБ и язвенной болезни (их относительно частое сочетание и даже появление или обострение рефлюкс-эзофагита в результате проведения антихеликобактерной терапии), все же язвенную болезнь и ГЭРБ (в том числе и в стадии рефлюкс-эзофагита) следует считать самостоятельными заболеваниями. Мы неоднократно наблюдали больных с частыми обострениями ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита (при наличии у них рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки). Последнее обострение язвенной болезни (с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки) у этих больных отмечалось 6-7 и более лет назад (значительно реже, чем рецидивы ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита), однако при очередном обострении язвенной болезни с образованием язвы в луковице двенадцатиперстной кишки всегда при эндоскопическом исследовании выявляли и рефлюкс-эзофагит. Мы уверены, что при наличии современных медикаментозных препаратов лечить неосложненную язвенную болезнь значительно легче, чем ГЭРБ: период терапии при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки занимает значительно меньше времени по сравнению с терапией ГЭРБ; да и в период ремиссии этих заболеваний пациенты с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки чувствуют себя более комфортно, в то время как больные ГЭРБ вынуждены для улучшения качества жизни отказываться от приема значительно большего количества продуктов и напитков.

При обследовании (через 8 недель лечения) трое из 11 больных по-прежнему предъявляли жалобы, ассоциированные с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Трое больных при хорошем самочувствии отказались от проведения контрольной ЭГДС через 8 недель. По данным ЭГДС, у 7 из 8 больных отмечено исчезновение эндоскопических признаков эзофагита (в том числе у одной больной — заживление пептической язвы пищевода).

Определение НР проводилось у всех 30 больных: в 11 случаях выявлена обсемененность НР слизистой оболочки желудка (по данным быстрого уреазного теста и гистологического исследования материалов прицельных гастробиопсий). Антихеликобактерная терапия в период лечения больным ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита не проводилась.

При оценке безопасности проведенного лечения каких-либо значимых отклонений в лабораторных показателях крови, мочи и кала отмечено не было. У 4 больных (13,3%), у которых ранее наблюдался «нормальный» (регулярный) стул, на 3-й день лечения гастросидином (в дозе 40 мг 2 раза в сутки) был отмечен, с их слов, «жидкий» стул (кашицеобразный, без патологических примесей), в связи с чем доза гастросидина была уменьшена до 40 мг в сутки. Через 10-12 дней после снижения дозы стул нормализовался без какой-либо дополнительной терапии. Интересно отметить, что еще у 4 больных, которые ранее страдали запорами, на фоне проводимого лечения стул нормализовался на 7-й день. У 3 из 30 больных (10%) на 3-4-й день приема гастросидина появились высыпания на коже туловища и конечностей (крапивница). После уменьшения дозировки гастросидина до 40 мг в сутки и проведения дополнительного лечения диазолином (по 0,1 г 3 раза в день) высыпания на коже исчезли.

Проведенные исследования показали целесообразность и эффективность терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс-эзофагита гастросидином по 40 мг 2 раза в сутки, особенно при лечении больных с выраженными болевым синдромом и изжогой. Такое лечение может успешно проводиться в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. Изучение отдаленных результатов проведенного лечения позволит определить продолжительность периода ремиссии этого заболевания и целесообразность лечения гастросидином в качестве «поддерживающей» терапии или же терапии «по требованию».

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Лекарственный препарат Альфазокс — для лечения гастроэзофагеального рефлюкса

Изжога и прочие неприятности ГЭРБ: лечить, а не уменьшать симптомы

Источником изжоги и дискомфорта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является слизистая оболочка нижних отделов пищевода, атакуемая соляной кислотой.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заболевание, которое развивается при забросе агрессивного содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, в нормальном состоянии характеризующийся слабощелочной средой.

Частота встречаемости и симптомы ГЭРБ

Данные эпидемиологических исследований демонстрируют постоянный рост заболеваемости ГЭРБ. Ее симптомы встречаются у 20–50% населения, а рефлюкс — эзофагит выявляется у 7–10%¹. ГЭРБ сопровождается такими крайне неприятными проявлениями, как изжога, боль за грудиной, усиливающаяся при наклоне вперёд, дискомфорт в межлопаточной области, кислый привкус во рту и т.п. Употребление острой, жареной, кислой пищи, фаст-фуда, газированных и алкогольных напитков, курение, некоторые лекарственные средства вызывают нарушение тонуса сфинктеров пищевода и моторной функции желудка. Это, в свою очередь, создает условия для развития ГЭРБ или отягощения течения уже существующей болезни. Нужно ли говорить, что ГЭРБ существенно снижает качество жизни?

Осложнения ГЭРБ

Повреждающее действие соляной кислоты, пепсина и желчи на нижние отделы пищевода становится причиной развития осложнений ГЭРБ. Слизистая оболочка пищевода нежная и чувствительная – пожалуй, каждый убеждался в этом, пытаясь проглотить твёрдую пищу или случайно глотнув горячего чая. Воздействие агрессивного содержимого может достаточно быстро вызвать её повреждение. Если  химические атаки становятся регулярными, возможно развитие воспалительного процесса. Это состояние называется рефлюкс-эзофагитом и может сопровождаться появлением язв на слизистой пищевода. При длительном течении ГЭРБ может приводить к перерождению эпителия слизистой оболочки пищевода, вплоть до развития злокачественного процесса.

Разнообразие возможностей

Нельзя игнорировать изжогу – она может быть одним из первых проявлений ГЭРБ. Своевременное принятие правильных мер просто необходимо! Основными  направлениями в терапии ГЭРБ является блокада кислотной продукции с помощью ингибиторов протонной помпы. Для быстрого повышения кислотности применяются антациды.    Рассмотрим каждую группу препаратов отдельно.

Антациды – это препараты, которые непосредственно путём химического связывания нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и уменьшают изжогу.  Ингибиторы протонной помпы уменьшают продукцию соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка. Эти препараты хорошо известны и изучены. Продолжительность действия антацидов не превышает 30-40 минут. А постоянный дефицит соляной кислоты на фоне длительного применения антацидов и ингибиторов протонной помпы может нарушать естественные процессы пищеварения и даже замедлять всасывание питательных веществ и, кстати сказать, многих лекарств⁴. Из школьных уроков химии мы помним, что в результате химической реакции щёлочи и кислоты синтезируются вода и углекислый газ. Тоже самое происходит в желудке человека после приема антацидов. Образующийся углекислый газ зачастую провоцирует отрыжку, вздутие живота и метеоризм.⁵

Защита цели

Заметим, что ни одна из перечисленных групп препаратов не влияет на состояние слизистой оболочки пищевода. А ведь именно повреждение слизистой нижних отделов пищевода является причиной появления изжоги, боли и дискомфорта при ГЭРБ. Устраняя проявления и не влияя на первопричину симптоматики, легко пропустить прогрессирование заболевания и формирование серьёзных осложнений. Поэтому актуальность применения эзофагопротекторов очевидна. Важность защиты пищевода от воздействия соляной кислоты и пепсина при ГЭРБ отмечена ведущими гастроэнтерологами. Согласно клиническим рекомендациям Российской ассоциации гастроэнтерологов, одним из ведущих направлений лечения ГЭРБ должна являться защита слизистой оболочки пищевода³. Но до появления Альфазокса средства, которого можно было бы отнести к эзофагопротекторам не существовало. Альфазокс — это сочетание гиалуроновой кислоты, хондроитина сульфата и компонента Полоксамер 407. Гиалуроновая кислота является важным компонентом внеклеточного матрикса, заживляет и восстанавливает разрушенные плотные контакты между клетками.

Хондроитина сульфат способствует регенерации, снятию воспаления и нейтрализации пепсина. А Полоксамер 407 характеризуется способностью к адгезии к слизистой оболочке. Именно благодаря ему гиалуроновая кислота и хондроитина сульфат надёжно фиксируются на слизистой оболочке пищевода. Таким образом, Альфазокс создаёт физический и биологический барьер, препятствующий воздействию как кислого, так и щелочного рефлюкса, а также способствует восстановлению и заживлению поврежденного эпителиального барьера.

Полезное может быть удобным

Защитные свойства Альфазокса направлены на снижение активности воспалительного процесса в пищеводе и ускорение заживления эрозий на слизистой оболочке. При этом не меняется рН среды желудка и не нарушается физиологический процесс пищеварения. Благодаря Альфазокс созданиает механический барьер между слизистой оболочкой пищевода и рефлюктатом, его действие направлено на предупреждение дискомфортных явлений, свойственных ГЭРБ (изжога и боль), Альфазокс обладает благоприятным профилем безопасности.  

Альфазокс удобен в применении. Он выпускается в виде жидкости с приятным фруктовым вкусом. Необходимая разовая доза (10 мл) уже находится в пакетике для однократного применения. Согласно инструкции Альфазокс принимают после приёма пищи или перед сном, если иное не рекомендовал лечащий врач. Самостоятельно нарушать схемы приёма и тем более превышать разовую и суточную дозировки не следует.

 

1. Трухманов А.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: клиника заболевания, лечение. Болезни органов пищеварения – Том 3. – №1 –2010. – С. 19-24.

2. Mold J.W., Reed L.E., Davis A.B. еt al. Prevalence of gastroesophageal reflux in elderly patients in a primary care setting // Amer. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 86. – №8. – P. 965-970.

3. В.Т Ивашкин, И.В Маев, А.С. Трухманов. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. – 2017. — №27(4).- С. 75-95.

4. Н. В. Захарова. Подводные камни длительной кислотосупрессии ингибиторами протонной помпы Лечащий врач № 08/14

5. http://www.gastroscan.ru/handbook/121/736

Лечение рефлюксной болезни

Что такое рефлюкс (ГЭРБ − гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь)?

Рефлюксом называют обратный поток различных жидкостей — в данном случае из желудка в пищевод. Существует также газообразный рефлюкс (срыгивание) и регургитация — заброс частично твердого или чаще жидкого содержимого желудка в пищевод.

Рефлюкс — это совершенно нормальное явление, которое проявляется у каждого здорового человека во время или вскоре после еды. Патологический рефрюкс отличается от нормального. Он более агрессивный и продвигается по пищеводу ближе к шее. Это вызывает отчасти мучительную боль, повреждение пищевода, а возможно, и соседних органов. Степень рефлюксной болезни не всегда коррелирует с симптомами. Иногда у пациентов проявляются массивные симптомы без объективно обнаружимой рефлюксной болезни и наоборот. Жалобы также бывают разнообразными, но проявляются не всегда.

Каковы наиболее частые причины рефлюкса?

Наиболее распространенными причинами рефлюкса являются врожденная или, гораздо чаще, приобретенная диафрагмальные грыжи, и связанное с ними нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера. Как и любая грыжа мягких тканей, диафрагмальная грыжа может возникнуть от перенапряжения или перегрузки. На практике существуют на то много причин. В общем, это хроническое или острое повышение давления в брюшной полости (например, при беременности, при родах, хроническом кашле, аллергии с частым чиханием, или при чрезмерных занятиях спортом).

Какие симптомы должны насторожить?

Насторожить должен регулярно повторяющийся рефлюкс, например 1-2 раза в неделю. В таком случае необходимо обратиться к специалисту и, для разъяснения, провести по крайней мере гастроскопию. При наследственной предрасположенности к проблемам с желудочно-кишечным трактом, в особенности к опухолевым заболеваниям, рекомендуется серьезно отнестись к симптомам и пройти обширную диагностику. Бывают также ситуации, когда затронуты соседние органы без проявления типичных симптомов рефлюкса. Наиболее распространенным примером являются бронхиальная астма, ХОБЛ, боль в горле и т.д. В таких случаях необходимо провести диагностику рефлюкса после исключения других причин.

Как Вы проводите диагностику рефлюкса?

Самым важным является точный сбор информации о течении заболевания и реакции на медикаменты (=анамнез). Гастроскопия является первым из наиболее важных исследований. Она проходит под медикаментозным сном и совершенно безболезненна для пациента. При гастроскопии осматриваются двенадцатиперстная кишка, желудок и пищевод, изымаются образцы тканей, и все исследование сохраняется в виде фото- или видеодокументов.

Большинство пациентов, страдающих рефлюксом, имеют диафрагмальную грыжу (=грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) и воспаление пищевода, особенно в месте впадения пищевода в желудок. Зачастую размер диафрагмальной грыжи и степень повреждения пищевода рефлюксом не связаны напрямую.

Для качественного сбора информации производится 24-часавое измерение импеданса. Благодаря этому измерению можно определить не только какие именно вещества забрасываются обратно в пищевод (кислота, желчь), но и насколько они агрессивны. Кроме того, пациент может во время измерения импеданса регистрировать в памяти прибора свои типичные симптомы.

Таким образом, мы определяем, вызваны ли симптомы рефлюксом или нет. Это особенно важно при атипичных симптомах и повреждении соседних органов, таких как легкие и ЛОР-органы.

Видеокинематография, как функциональное исследование, отвечает на остальные вопросы. Ее главное преимущество в оценке движения пищевода, а также своевременном расслаблении нижнего пищеводного сфинктера.

Манометрия выполняется зачастую только при подозрении на сложные расстройства перистальтики пищевода, или нарушении работы сфинктера, при отсутствии диафрагмальной грыжи. Для прояснения специфических вопросов, особенно касательно стенки пищевода, проводится планиметрия. Комплексная диагностика рефлюкса занимет в большинстве случаев 1-2 дня.

Как проводится лечение рефлюкса?

Существует консервативная симптоматическая терапия, как изменение образа жизни с соблюдением специальной диеты, и меры, которые поддерживают низкое давление в брюшной полости, а именно препараты, сдерживающие производство кислоты в желудке и, таким образом, частично устраняющие рефлюкс. Сам рефлюкс остается, но его кислотность становится менее агрессивной, и тем самым он менее ощутим для пациента.

Единственным методом устраняющим причинный фактор рефлюксной болезни, с хорошим долгосрочным результатом, является хирургическое лечение диафрагмальной грыжи, методом фундопликации. Эта операция в настоящее время проводится почти исключительно лапароскопическим методом.

Фундопликация позволяет устранить все формы рефлюкса и восстановить естественный механизм закрытия сфинктера пищевода. Благодаря оперативному лечению удается избежать побочных эффектов, которые могут возникнуть при лекарственной терапии. Другие формы терапии не зарекомендовали себя по причине неудовлетворительных средних и долгосрочных результатов.

Новым методом лечения рефлюкса является Linx System. Это титановое кольцо с магнитным ядром, которое имплантируется вокруг нижней части пищевода в ходе лапораскопической операции, чтобы поддержать работу сфинктера и улучшить существующий рефлюкс. Эта форма терапии применяется чаще всего при небольшой диафрагмальной грыже, т.е. при легкой форме рефлюкса. Однако действительно убедительные данные по настоящему методу отсутствуют.

Возможно ли окончательно вылечиться от рефлюкса?

Симптоматическая терапия ингибиторами протонной помпы вместе с изменением образа жизни является весьма эффективной на ранних стадиях. Успех зависит не только от степени заболевания, но также и от состава рефлюкса.

Кислотный рефлюкс намного лучше реагирует на лекарственную терапию, чем смешанный или щелочной желчный рефлюкс. С помощью этой терапии, конечно, невозможно приостановить заброс жидкости обратно в пищевод, но можно нейтрализовать агрессивный кислотный рефлюкс, тем самым сделав его менее ощутимым для пациента. Со временем, как правило, необходимо увеличение дозы препаратов.

Полное излечение лекарственной терапией невозможно, поскольку причина рефлюкса, диафрагмальная грыжа, не может быть устранена медикаментами. Полное излечение возможно только при реконструкции пищеводного сфинктера, т.е. закрытием диафрагмальной грыжи.

В данном случае фундопликация – метод, дающий лучшие долгосрочные результаты и высокий уровень удовлетворенности (более чем 90%), среди всех видов терапии.

Обоими методами фундопликации (360 градусная манжета, 270 градусная манжета) можно достичь примерно эквивалентного контроля над рефлюксом при очень низком уровне осложнений. Наиболее частым осложнением является дисфагия (затрудненное глотание). Она проявляется в 4% случаев и хорошо контролируема с помощью лекарств. Необходимость повторной операции возникает, по данным литературы, всего в 0,9% случаев.

Наиболее важным для определения эффективности фундопликации является послеоперационный контроль с измерением импеданса. Особенно при пищеводе Барретта данное измерение обладает прогностическим фактором в отношении любой прогрессии в рак пищевода.

Каковы последствия этой болезни?

Наряду с мучительными симптомы, которые лишь частично устраняются лекарствами, рефлюкс может способствовать развитию синдрома Барретта. А Барретт, в свою очередь, является самым сильным фактором риска рака пищевода. Число новых случаев заболевания раком пищевода растет во всем мире.

В редких случаях рефлюкс может вызвать сужение пищевода. Значительно чаще наблюдается заболевание соседних органов. Например, ХОБЛ и астма тесно связаны с ГЭРБ. До 40% кашля вызвано ГЭРБ, а у пациентов с астмой в 80% случаев обнаруживается рефлюкс. Хрипота и боль в горле часто также вызваны рефлюксной болезнью.

Какие профилактические меры Вы бы посоветовали читателям?

Для пациентов без диафрагмальной грыжи и патологических симптомов, в медицинской литературе не существует никаких рекомендаций. Для пациентов с проявляющейся рефлюксной болезнью существует ряд советов по адаптации образа жизни, с целью удержания развития рефлюкса естественным образом. В данном случае диета также играет важную роль.

При регулярных или сильных жалобах я рекомендую своевременно пройти диагностику, чтобы после проведенной терапии и контрольного обследования была возможность сравнить результаты и оценить успех терапии. Регулярно необходимо переосмысление метода лечения с оценкой эффективности и побочных эффектов. Цель состоит в том, чтобы подобрать индивидуальное лечение для достижения хороших результатов, в идеальном случае без или с незначительными побочными эффектами, и тем самым значительно улучшить качество жизни.

Вы можете пройти диагностику ГЭРБ в частной клинике «Дёблинг»: предложения по диагностике.

Отправить запрос

У Вас есть вопросы? − Напишите нам!
Вы можете задать вопрос на русском языке. Ответ Вам будет направлен также на русском языке.

Антацидные препараты в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни | Самсонов А.А., Одинцова А.Н.

В настоящее время гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) занимает лидирующее положение среди всех заболеваний верхних отделов желудочно–кишечного тракта. Это дало основание выдвинуть на 6–й Европейской гастроэнтерологической неделе тезис: «ХХ век – век язвенной болезни, XXI век – век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни», что представляется весьма символичным. В экономически развитых странах ГЭРБ страдает от 20 до 40% населения. В России, по последним данным, этот показатель составляет около 11–14% [1].

ГЭРБ представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно–эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным и регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, с развитием характерных симптомов, вне зависимости от того, возникают или нет при этом морфологические изменения слизистой оболочки пищевода [2].
Предложено несколько классификаций ГЭРБ, однако наибольший интерес для практического применения имеют лишь некоторые из них.
Наиболее популярная клиническая классификация ГЭРБ предполагает выделение трех форм заболевания [3]:
• неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) – эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и отсутствии отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода;
• эрозивная рефлюксная болезнь, или рефлюкс–эзофагит (РЭ): эрозивно–язвенное поражение слизистой оболочки пищевода;
• пищевод Барретта (ПБ).
Для подробного описания повреждений слизистой оболочки пищевода при РЭ наиболее часто используют Лос–Анжелесскую классификацию [4].
Согласно Монреальскому консенсусу, проявления ГЭРБ делятся на пищеводные синдромы (с повреждением или без повреждения пищевода) и внепищеводные синдромы с установленной или предположительной связью с гастроэзофагеальным рефлюксом [5].
Особенностью данной классификации является то, что она представлена как комплекс синдромов, определенных совокупностью симптомов и клинических признаков, ассоциирующихся с тем или иным патологическим процессом.
Эзофагеальные синдромы.
• Типичные синдромы:
– типичный синдром рефлюкса;
– синдром рефлюксной боли в грудной клетке.
• Синдромы повреждения пищевода:
– рефлюкс–эзофагит;
– рефлюксная стриктура;
– ПБ;
– аденокарцинома пищевода.
Экстраэзофагеальные синдромы.
• Достоверно связанные с ГЭРБ:
– рефлюкс–кашель;
– рефлюкс–ларингит;
– рефлюкс–астма;
– рефлюкс–кариес.
• Вероятно связанные с ГЭРБ:
– фарингит;
– синусит;
– идиопатический легочный синдром;
– рецидивирующий средний отит.
Термины «неэрозивная рефлюксная болезнь» и «эндоскопически негативная рефлюксная болезнь» не вошли в классификацию, хотя используются в тексте консенсуса.
НЭРБ, согласно этой классификации, относится к типичным рефлюксным синдромам без повреждения пищевода. Исключение этих терминов из классификации объясняется тем, что не во всех случаях ГЭРБ (особенно в сфере первичного звена здравоохранения) возможно проведение эндоскопического обследования пациентов, а у тех, кто его проходит, не всегда обнаруживается какая–либо патология слизистой оболочки пищевода.
Несмотря на огромное количество работ, посвященных разработке стратегии и тактики лечения ГЭРБ, данные вопросы еще далеки от своего окончательного решения, а результаты терапии нередко остаются неудовлетворительными. Не вызывает сомнения необходимость дифференцированного подхода к терапии больных с различными формами ГЭРБ как при проведении курсового лечения, так и при выборе тактики противорецидивной терапии.
В настоящее время в арсенале врача имеется целый ряд современных средств патогенетической терапии ГЭРБ, позволяющих в большинстве случаев устранить клинические проявления болезни и добиться эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки пищевода. Медикаментозная терапия также лежит в основе профилактики рецидивов и осложнений заболевания.
Базисными лекарственными средствами для лечения ГЭРБ, безусловно, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Их применение дает возможность купировать основные симптомы ГЭРБ и добиться заживления дефектов слизистой оболочки при РЭ. Вместе с тем становится ясно, что монотерапия ИПП не способна решить всех проблем, связанных с лечением ГЭРБ. Это обусловлено формированием у ряда пациентов клинической резистентности к препаратам данной группы, а также постепенным накоплением информации о наличии возможных нежелательных реакций на фоне их приема [6–8].
У 10–40% пациентов с ГЭРБ, несмотря на применение ИПП в стандартной дозе 1 р./сут., симптомы заболевания частично или полностью сохраняются. При этом около половины из них принимают дополнительные лекарственные препараты, прежде всего антациды [6,7]. На сегодняшний день точное определение клинической резистентности к ИПП остается предметом дискуссии. Считается, что резистентность может быть констатирована у пациентов с отсутствием полного заживления слизистой оболочки пищевода и/или удовлетворительного контроля симптомов ГЭРБ после проведения полного курса лечения стандартной дозой ИПП 1 р./сут. [9].
В качестве причин клинической резистентности к ИПП рассматривается целый ряд факторов: недостаточная приверженность пациентов к лечению, наличие слабокислого или дуоденогастроэзофагеального (ДГЭР) желчного рефлюкса, гиперчувствительность пищевода, функциональная изжога, неспособность ИПП поддерживать рН в пищеводе на уровне меньше 4 в течение не менее 16 ч/сут., а также быстрый метаболизм и элиминация ИПП у лиц с мутациями в гене изофермента 2С19 цитохрома Р450 [10].
Применение ИПП может быть отчасти ограничено побочными действиями данной группы препаратов. В целом опыт их применения свидетельствует о том, что польза назначения ИПП превышает возможный риск. В то же время вопросы безопасности этих лекарственных средств все чаще становятся предметом активной полемики. Обсуждается возможность развития на фоне длительной кислотосупрессивной терапии мальабсорбции витамина В12 и кальция. В свою очередь эти механизмы могут лежать в основе развития остеопороза. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано небольшое увеличение риска переломов, в том числе переломов шейки бедра, у пациентов, принимавших ИПП [8].
Окончательно не поставлена точка в дискуссии о наличии клинически значимого взаимодействия между омепразолом, эзомепразолом и клопидогрелом, снижающего антиагрегантную активность последнего [11], начато изучение взаимосвязи приема ИПП и эозинофильного эзофагита и микроскопического колита [12,13]. В недавно проведенном метаанализе было показано, что у пациентов, получающих ИПП, частота диареи, ассоциированной с инфекцией Clostridium difficile, увеличивается на 65% [14].
Монотерапия антисекреторными препаратами у пациентов с хроническим хеликобактерным гастритом без предварительного проведения эрадикации может вести к развитию гастрита с преимущественным поражением тела желудка, ускорению потери специализированных желез и атрофии слизистой оболочки [15].
Малопригодны ИПП в силу характерного для них латентного периода действия и для коррекции остро возникших симптомов изжоги и других симптомов, ассоциированных с гастроэзофагеальным рефлюксом, там, где необходима «скорая антикислотная помощь». Так, только 30% пациентов не испытывают изжоги в первый день приема этих препаратов [16]. ИПП не способны устранить и воздействие на эпителий пищевода чрезвычайно агрессивных компонентов желчного рефлюкса, реализующих свое действие при любом значении рН [17].
В последние годы были опубликованы результаты достаточно большого количества работ, показавших немаловажную роль ДГЭР при ГЭРБ. Повреждающий эффект желчного рефлюкса связан как с прямым разрушением надэпителиального слоя слизи, клеточных мембран и мембран митохондрий эпителиоцитов, так и с индукцией синтеза провоспалительных цитокинов и активных форм кислорода [18,19]. Рядом исследований было показано, что с ростом частоты и продолжительности желчных и смешанных кислотно–желчных рефлюксов нарастает тяжесть эрозивно–язвенных поражений слизистой оболочки пищевода [20,21]. Отмечается тесная ассоциация между ДГЭР и ПБ [22,23].
Общеизвестен факт, что больной всегда отдает предпочтение препарату, способному максимально быстро купировать тягостные для него симптомы. Поэтому вне конкуренции продолжают оставаться лекарственные средства из группы антацидов, которые позволяют успешно решать основные задачи симптоматической терапии любой кислотозависимой патологии. На сегодняшний день для большинства пациентов с ГЭРБ оптимальным является рациональное сочетание базисной терапии ИПП с назначением невсасывающихся антацидов в качестве адъювантных лекарственных средств.
Антацидные препараты непосредственно не влияют на функционирование париетальной клетки, уменьшая агрессивность желудочного содержимого за счет химической нейтрализации соляной кислоты и связывания других агрессивных факторов в полости желудка и пищевода. Интегральный механизм действия современных антацидных средств многогранен и складывается из целого ряда компонентов, таких как:
• нейтрализация свободной соляной кислоты в желудке;
• адсорбция желчных кислот, пепсина, трипсина, лизолецитина, что важно для пациентов с желчным рефлюксом;
• предотвращение обратной диффузии ионов водорода в слизистую оболочку желудка и пищевода;
• снижение внутриполостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишке;
• нормализация гастродуоденальной эвакуации.
В последние годы было описано наличие в кардиальной части и области дна желудка так называемого постпрандиального кислотного кармана, который может играть достаточно важную роль в патогенезе ГЭРБ. Суть данного явления заключается в том, что в течение 2 ч после еды в полости желудка могут существовать 2 слоя с разным значением рН. Неоднородность желудочного содержимого с более низкими значениями рН в верхнем слое (кислотный карман) по сравнению с уровнем кислотности в теле желудка может быть причиной персистенции кислых гастроэзофагеальных рефлюксов в постпрандиальный период. Было также показано, что у пациентов с ГЭРБ кислотный карман регистрируется чаще, а длина его больше при сравнении со здоровыми добровольцами. Увеличение частоты кислотных гастроэзофагеальных рефлюксов у пациентов с диафрагмальной грыжей ассоциировано с локализацией кислотного кармана выше диафрагмы в грыжевой полости (рис. 1) [24–26].
В этом случае назначение пациентам с ГЭРБ после приема пищи антацидных препаратов может вести к нейтрализации кислоты и устранению кислотного кармана [26].
Все антацидные средства подразделяются на две основные группы: всасывающиеся и невсасывающиеся антациды.
К всасывающимся антацидам, легко растворимым в желудочном соке, относятся: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат, кальция карбонат (мел осажденный). Их отличительным свойством является очень быстрое начало эффекта. Вместе с тем указанные ощелачивающие средства имеют короткое действие (от 5 до 30 мин.), а при их применении возможно развитие феномена «кислотного рикошета», проявляющегося компенсаторным повышением продукции соляной кислоты в желудке. Данный эффект особенно характерен для антацидов, содержащих ионы кальция и натрия. Помимо этого их длительное систематическое применение может вызвать алкалоз или молочнокислый синдром.
В настоящее время сфера применения всасывающихся антацидов ограничивается рамками симптоматических средств. Это, главным образом, разовые приемы препаратов с целью купирования эпизодически возникающих изжоги и дискомфорта в эпигастрии.
Эффективность невсасывающихся антацидов в первую очередь основывается на их способности нейтрализовывать соляную кислоту. К параметрам, характеризующим кислотонейтрализующую активность препаратов, относят объем нейтрализации, скорость реакции и продолжительность действия. Оптимальным является нейтрализация соляной кислоты в желудке до уровня рН 3,0–3,5. Данный уровень кислотности не нарушает процессов пищеварения и обеззараживания пищи, сохраняет стимулирующее влияние желудочного сока на отделение бикарбонатов поджелудочной железой. У невсасывающихся антацидов отсутствует «кислотный рикошет», характерный для всасывающихся препаратов данной группы.
Быстрая эвакуация принятых антацидов из желудка значительно сокращает время их нейтрализующего действия. Удлинение действия антацидного эффекта отмечается при приеме препаратов после еды, их комбинации с холинолитиками, а также у пациентов с замедленной желудочной эвакуацией. Кроме того, более длительное действие антацидов может обеспечиваться их адгезией к слизистой оболочке и лекарственной формой в виде геля.
Невсасывающиеся антациды, особенно содержащие в своем составе алюминий, обладают способностью не только нейтрализовать соляную кислоту, образуя с ней буферные соединения, но и адсорбировать желчные кислоты. Известно, что в повреждающем действии на слизистую оболочку пищевода соляная кислота и компоненты желчи конкурируют за право считаться более агрессивным агентом. У пациентов с ГЭРБ, ассоциированной с ДГЭР, адсорбирующие свойства данных препаратов в отношении компонентов желчи представляются очень значимыми.
Немаловажной характеристикой невсасывающихся антацидов является их высокий профиль безопасности. В то же время при длительном приеме лекарственных средств на основе гидроокиси алюминия, нарушающей всасывание пищевых фосфатов в кишечнике, могут развиться гипофосфатемия, остеопороз и остеомаляция [27]. С данным обстоятельством связано ограничение применения алюминийсодержащих антацидов у детей и беременных женщин. Исключение составляет фосфат алюминия (Фосфалюгель), не оказывающий влияние на фосфорно–кальциевый обмен. Поэтому он может быть назначен как беременным женщинам, так и кормящим матерям, и детям c рождения. Применение Фосфалюгеля может быть предпочтительным у пожилых пациентов, нередко имеющих сниженную плотность костной ткани [28].
Особенностью данного препарата является комбинация коллоидного фосфата алюминия с пектином и гелем агар–агара. Благодаря сочетанию этих компонентов Фосфалюгель обладает антацидным, обволакивающим и адсорбционным действием. Фосфат алюминия достаточно быстро повышает рН желудочного содержимого до 3 и в течение 2 ч сохраняет ее на этом уровне за счет своих выраженных адгезивных свойств. На это время на поверхности слизистой оболочки создается защитный слой, предохраняющий ее от кислотно–пептической агрессии. Длительное действие препарата позволяет назначать его 2–3 р./сут. Благодаря адсорбционным свойствам Фосфалюгель удаляет желчные кислоты, токсины, микроорганизмы и газы [29].
Взрослым и детям старше 6 лет Фосфалюгель назначают по 1–2 пакетика 2–3 р./сут., детям от 6 мес. до 6 лет – по 1/2 пакетика или по 2 чайные ложки после каждого кормления, детям до 6 мес. – по 1/4 пакетика (или по 1 чайной ложке) после каждого из 6 кормлений. Препарат можно применять в чистом виде или развести перед приемом в 1/2 стакана воды.
Фосфалюгель, как и другие невсасывающиеся антациды, нельзя принимать одновременно с большинством лекарственных средств, так как это может уменьшать их всасывание. Поэтому его целесообразно назначать через 1–2 ч после приема других препаратов.
Необходимость широкого включения антацидных препаратов в схемы терапии любых клинических форм ГЭРБ особо подчеркивается в Гштадском руководстве по лечению данного заболевания, на основе которого был создан новый многоуровневый европейский алгоритм (рис. 2) [26]. В данном алгоритме, в отличие от предыдущих рекомендаций, выделено 3 этапа оказания помощи пациентам с ГЭРБ: самолечение, первичная медицинская помощь (терапевт) и специализированная медицинская помощь (гастроэнтеролог).
В случае если изжога или регургитация возникают эпизодически (1 раз/нед. и реже), предполагается возможность самостоятельного их купирования лекарственными препаратами, обычно рекомендуемыми фармацевтом в аптеке. На этом этапе наиболее приемлемыми средствами являются антациды, но при необходимости могут использоваться ИПП и блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов.
В то же время следует учитывать, что самолечение может в ряде случаев вести к неполному контролю симптомов заболевания, развитию осложнений или временной маскировке других заболеваний пищевода, в том числе и злокачественных новообразований.
Наличие причиняющих беспокойство симптомов (появление изжоги и регургитации 2 и более раз в неделю) требует обращения к терапевту. Терапевт проводит общеклиническое обследование с оценкой жалоб, анамнеза, провоцирующих факторов и, по возможности, исключает другую патологию. На данном этапе алгоритм предусматривает постановку диагноза ГЭРБ без дополнительных исследований (ЭГДС, суточная рН–метрия), только на основе типичных клинических проявлений заболевания.
Наличие симптомов «тревоги», или атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ, является показанием для консультации гастроэнтеролога. Следует, однако, оговориться, что в условиях российского здравоохранения при достаточно небольшой стоимости и доступности эндоскопического исследования во многих случаях им не следует пренебрегать при обследовании в поликлинических условиях.
Стандартные схемы лечения пациентов с ГЭРБ должны включать ИПП, при этом их комбинация с антацидами является более предпочтительной в сравнении с монотерапией антисекреторными средствами. ИПП должны применяться в стандартной дозе 1 р./сут. 4–8 нед. При этом не следует забывать о мерах немедикаментозного лечения.
В случае недостаточной эффективности терапии можно назначить ИПП в стандартной дозе 2 р./сут. на 4 нед. в сочетании с антацидами. Если и эта мера не приносит желаемого результата, то необходимо направить больного к гастроэнтерологу. Если больной отвечает на терапию, то рекомендуется постепенно снижать дозу используемых препаратов вплоть до их полной отмены. При возникновении рецидива заболевания можно продолжить поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.
На третьем этапе при оказании специализированной помощи гастроэнтерологом алгоритм предусматривает проведение ЭГДС и других необходимых инструментальных исследований. При отсутствии видимых повреждений слизистой оболочки пищевода (НЭРБ) или в случае выявления РЭ степеней А, В по Лос–Анджелесской классификации ИПП назначаются на срок 4–8 нед., а при наличии эзофагита степеней С, D длительность терапии должна составлять не менее 8 нед. И во многих случаях целесообразно назначение адъювантной терапии антацидами и прокинетиками.
В случае положительного клинического ответа на проводимое лечение у больных с НЭРБ или при эпителизации эрозий пищевода у пациентов с РЭ степеней А, В рекомендуется продолжить терапию ИПП в поддерживающем режиме или в режиме «по требованию» в стандартной дозе на протяжении 3–6 мес. При наличии тяжелого РЭ (степени С, D) необходима еще более длительная поддерживающая терапия, сроки которой пока строго не установлены.
При негативном ответе на 8–недельный курс антисекреторной терапии вне зависимости от формы ГЭРБ необходимо увеличить суточную дозу ИПП в 2 раза и добавить антацидные средства, если они ранее не применялись, на срок от 8 до 12 нед. Если и эта мера оказалась недостаточной, то следует провести дополнительное обследование (суточная рН–метрия, рН/импедансометрия, рН/билиметрия, манометрия) и исключить другие заболевания с похожей симптоматикой.
В случае подтверждения ГЭРБ, рефрактерной к высоким дозам антисекреторных препаратов, необходимо рассмотреть возможность проведения антирефлюксного хирургического вмешательства и дополнительного назначения прокинетиков, которые, однако, могут применяться и на более ранних ступенях лечения.
В целом в приведенном алгоритме представлена достаточно четкая последовательность медикаментозного лечения пациентов с ГЭРБ. Отдельно следует подчеркнуть признание авторами этих рекомендаций важности антацидов как неотъемлемого компонента терапии на всех уровнях лечения: самолечения, общетерапевтической и специализированной гастроэнтерологической помощи.
Таким образом, представленный выше современный алгоритм закрепляет место антацидных препаратов в стандартных схемах терапии ГЭРБ, еще раз подчеркивая тем самым их важную роль в лечении этого распространенного заболевания.

Литература
1. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. с соавт. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЭГРЕ): первые итоги // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2009. № 14 (6). С. 4–12.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Руководство для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина и др. / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. М.: Литтера, 2003. 1046 с.
3. Dent J., Brun J., Fendrick A.M. et al. An evidence–based appraisal of reflux disease management – the Genval Workshop Report // Gut. 1999. Vol. 44 (Suppl. 2). Р. 1–16.
4. Lundell L.R., Dent J., Bennett J.R., et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification // Gut. 1999. Vol. 45 (2). Р. 172–180.
5. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence–based consensus // Am J Gastroenterol. 2006. Vol. 101 (8). Р. 1900–1920.
6. Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Русс. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2011. № 21 (4). С. 4–13.
7. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В., Гогуев Р.К. Рефрактерность к проводимой терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение, распространенность, причины, алгоритм диагностики и ведение больных // Клин. перспект. гастроэнтерол., гепатол. 2011. № 2. С. 1–10.
8. Yang Y.X., Metz D.C. Safety of proton pump inhibitor exposure // Gastroenterol. 2010. Vol. 139 (4). Р. 1115–1127.
9. Fass R., Shapiro M., Dekel R., Sewall J. Systematic review: proton pump inhibitor failure in gastroesophageal reflux disease —where next? // Aliment Pharmacol Ther. 2005. Vol. 22 (2). Р. 79–94.
10. Hershcovici T., Fass R. Management of gastroesophageal reflux disease that does not respond well to proton pump inhibitors // Curr Opin Gastroenterol. 2010. Vol. 26 (4). Р. 367–378.
11. Chen J., Yuan Y.C., Leontiadis G.I., Howden C.W. Recent safety concerns with proton pump inhibitors // J Clin Gastroenterol. 2012. Vol. 46 (2). Р. 93–114.
12. Merwat S.N., Spechler S.J. Might the use of acid–suppressive medications predispose to the development of eosinophilic esophagitis? // Am J Gastroenterol. 2009. Vol. 104 (8). Р. 1897–1902.
13. Norman A., Hawkey C.J. What You Need to Know When You Prescribe a Proton Pump Inhibitor // Frontline Gastroenterol. 2011. Vol. 2 (4). Р. 199–205.
14. Janarthanan S., Ditah I., Phil M. et al. Clostridium difficile–Associated Diarrhea and Proton Pump Inhibitor Therapy: A Meta–Analysis // Am J Gastroenterol 2012; Vol. 107(7):1001–1010.
15. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A., et al. Management of Helicobacter pylori infectiondthe Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut 2012; Vol. 61(5):646–664.
16. McQuaid K.R., Laine L. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Clin Gastroenterol Hepatol. Русское издание. 2008. № 1 (3). С. 184–192.
17. Vaezi M.F., Singh S., Richter J.E. Role of acid and duodenogastric reflux in oesophageal mucosal injury: a review of animal and human studies // Gastroenterology. 1995. Vol. 108 (6). Р. 1897–1907.
18. Bateson M.C., Hopwood D., Milne G., Bouchier I.A. Oesophageal epithelial ultrastructure after incubation with gastrointestinal fluids and their components // J Pathol. 1981. Vol. 133. Р. 33–51.
19. McQuaid K.R., Laine L., Fennerty M.B. et al. Systematic review: the role of bile acids in the pathogenesis of gastrooesophageal reflux disease and related neoplasia // Aliment Pharmacol Ther. 2011. Vol. 34. Р.146–165.
20. Xu X., Li Z., Zou D., et al. Role of duodenogastroesophageal reflux in the pathogenesis of esophageal mucosal injury and gastroesophageal reflux symptoms // Can J Gastroenterol. 2006. Vol. 20 (2). Р. 91–94.
21. Tack J., Bisschops R., Koek G., et al. Dietary restrictions during ambulatory monitoring of duodeno–gastro–oesophageal reflux // Dig Dis Sci. 2003. Vol. 48. Р. 1213–1230.
22. Wolfgarten E., Putz B., Holscher A.H., Bollschweiler E. Duodeno–gastric–esophageal reflux – what is pathologic? Comparison of patients with Barrett’s esophagus and age–matched volunteers // J Gastrointest Surg. 2007. Vol. 11. Р. 479–486.
23. Koek G.H., Sifrim D., Lerut T. et al. Multivariate analysis of the association of acid and duodeno–gastro–oesophageal reflux exposure with the presence of oesophagitis, the severity of oesophagitis and Barrett’s oesophagus // Gut. 2008. Vol. 57. Р. 1056–1064.
24. Beaumont H., Bennink R.J., de Jong J., Boeckxstaens G.E. The position of the acid pocket as a major risk factor for acidic reflux in healthy subjects and patients with GORD // Gut. 2010. Vol. 59 (4). Р. 441–451.
25. Clarke A.T., Wirz A.A., Manning J.J., et al. Severe reflux disease is associated with an enlarged unbuffered proximal gastric acid pocket // Gut. 2008. Vol. 57 (3). Р. 292–297.
26. Tytgat G.N., Mccoll K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro–esophageal reux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2008. Vol. 27 (3). Р. 249–256.
27. Boutsen Y., Devogelaer J.P., Malghem J. et al. Antacid–induced osteomalacia // Clin Rheumatol. 1996. Vol. 15 (1). Р. 75–80.
28. Maton P.N., Burton M.E. Antacids revisited. A review of their clinical pharmacology and recommended therapeutic use // Drugs. 1999. Vol. 57 (6). Р. 855–870.
29. Щербаков П.Л. Антацидные препараты в практике детского гастроэнтеролога // Эффективная фармакотерапия. 2011. № 1. С. 56–60.

.

Лекарства для детей с гастро-эзофагеальным рефлюксом

Вопрос обзора

Симптомы рефлюкса у большинства младенцев постепенно прекращаются к тому времени, как они начинают есть твердую пищу и проводить больше времени в вертикальном положении, а также по мере роста длины пищевода, но помогают ли лекарства сделать этот период [наличия симптомов] более комфортным?У детей старшего возраста может быть изжога, так же как и у взрослых.Какой вид лечения [симптомов] работает лучше всего в таких ситуациях?

Актуальность

Гастро-эзофагеальный (желудочно-пищеводный) рефлюкс происходит, когда содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод.Это может быть вариантом нормы («функциональный рефлюкс»), но у некоторых детей и у многих младенцев он [рефлюкс] может происходить очень часто, или может вызывать такие симптомы, как боль, потеря веса или другие проблемы (например,инфекции уха, кашель, и даже остановки (паузы) в дыхании).Если это происходит, такое состояние может быть расценено как гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).Иногда пищевод становится воспаленным — состояние, известное как «эзофагит».

Существующие лекарства (например,Гевискон Инфант; Gaviscon Infant ^® ) направлены на сгущение содержимого желудка, нейтрализацию кислоты желудка (ранитидин, омепразол, лансопразол) или способствуют более быстрому опорожнению желудка (домперидон).Мы рассмотрели все доступные исследования, чтобы попытаться выяснить, может ли помочь какое-либо из существующих лекарств младенцам и детям с рефлюксом.Мы хотели узнать, улучшают ли эти лекарства самочувствие у младенцев и детей, или улучшаются ли результаты обследования (например, заживление слизистой оболочки пищевода, оцениваемое с помощью эндоскопии (маленькой камеры, проходящей вниз по пищеводу) или снижение кислотности в пищеводе, оцениваемое с помощью рН зонда в течение 24 часов), когда дети принимают эти лекарства.

Характеристика исследований

Мы включили все исследования (рандомизированные контролируемые испытания), сравнивающие один тип лекарства против другого или против неактивного лекарства (плацебо).Мы тщательно рассмотрели результаты исследований и попытались оценить те, которые были бы важны для врачей, медсестер и родителей.Мы обнаружили: множество различий между исследованиями, и небольшое число детей, включенных в эти исследования, короткий период наблюдения и отличающиеся исходы, — всё это затруднило объединение данных (мета-анализ).

Основные результаты

В целом, из-за небольшого числа детей, включенных в эти исследования, мы не можем быть уверены, что эти лекарства улучшают [подавляют] симптомы.Мы нашли мало свидетельств того, что лекарства работают [действуют] у детей в возрасте до одного года, особенно при функциональном рефлюксе; смешанные свидетельства были найдены в отношении того, помогает ли Гевискон Инфант ^® , и что у детей с рефлюксной болезнью (изменения при исследовании рН или на эндоскопии) лекарства, такие как омепразол и лансопразол, вероятно, помогают.У детей старшего возраста ингибиторы протонной помпы и антагонисты гистамина работают лучше в отношении улучшения симптомов, эндоскопических проявлений и результатов измерения рН, но мы не смогли выполнить мета-анализ, или оценить, превосходит ли одно лекарство другое.

Качество доказательств

В целом имеющиеся доказательства были от умеренного до низкого качества, в зависимости от изучаемого лекарства.Мы внесли предложения, как будущие исследования могли бы быть разработаны, чтобы получить лучшие ответы на вопрос, какое лечение является лучшим для младенцев и детей с рефлюксом или рефлюксной болезнью.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — Уход в клинике Мэйо

Уход при ГЭРБ в клинике Мэйо

Команда по уходу в клинике Мейо

В группу по уходу в клинике Мэйо ГЭРБ входят врачи, прошедшие подготовку в области болезней органов пищеварения (гастроэнтерологи), и грудные (грудные) хирурги, которые работают вместе, чтобы предоставить именно то, что вам нужно.

Наличие всей этой узкоспециализированной экспертизы в одном месте, ориентированной на вас, означает, что вы не просто получаете одно мнение — забота обсуждается в команде, встречи назначаются согласованно, и высокоспециализированные эксперты GERD работают вместе чтобы определить, что лучше для вас.

Расширенная диагностика и лечение

Практически все тесты и лечение для GERD доступны в одном удобном месте. Специалисты Mayo Clinic имеют опыт использования внутрипросветного мониторинга импеданса пищевода для обнаружения и измерения рефлюкса независимо от содержания кислоты. Этот тест может помочь определить причину ваших симптомов, если ингибиторы протонной помпы не приносят облегчения.

Если необходима процедура для лечения GERD , торакальные хирурги клиники Мэйо имеют опыт малоинвазивных антирефлюксных операций.Клиника Мэйо также предлагает трансоральную фундопликацию без разреза (TIF), недавно разработанную процедуру, которая может помочь при GERD без хирургического вмешательства. Эти процедуры требуют значительного опыта и навыков лапароскопической и эндоскопической техники.

Национально признанный опыт

Клиника

Mayo в Рочестере, штат Миннесота, занимает первое место по расстройствам пищеварения в рейтинге лучших больниц U.S. News & World Report.Клиника Mayo в Фениксе / Скоттсдейле, штат Аризона, и клиника Mayo в Джексонвилле, штат Флорида, вошли в число лучших больниц для лечения расстройств пищеварения по версии U.S. News & World Report. Детский центр клиники Мэйо в Рочестере признан больницей №1 в Миннесоте и пяти штатах штата Айова, Миннесота, Северная Дакота, Южная Дакота и Висконсин, согласно рейтингу US News & World Report за 2021-2022 годы «Лучшие детские больницы». рейтинги.

Экспертиза и рейтинг

• Опыт. Каждый год врачи клиники Майо диагностируют и лечат более 41 000 взрослых и детей с ГЭРБ . Специалисты клиники Мэйо умеют отличать GERD от других заболеваний, которые могут вызывать аналогичные симптомы. В случае необходимости хирургического вмешательства врачи клиники Мэйо имеют большой опыт проведения антирефлюксных процедур.
• Эффективность. В клинике Mayo ваша команда обычно может диагностировать вашу проблему и порекомендовать план лечения всего за несколько дней.Практически все тесты и лечение для GERD доступны в одном удобном месте.
• Присмотр за детьми. Педиатры Mayo Clinic отлично умеют отличать GERD от других болезней и от нормального рефлюкса, который возникает на первом году жизни.

Клиника Мэйо в Рочестере, штат Миннесота, занимает первое место по расстройствам пищеварения в рейтинге лучших больниц U.S. News & World Report. Клиника Мэйо в Фениксе / Скоттсдейле, Аризона., и клиника Мэйо в Джексонвилле, штат Флорида, вошли в число лучших больниц для лечения расстройств пищеварения по версии U.S. News & World Report. Детский центр клиники Мэйо в Рочестере признан больницей №1 в Миннесоте и пяти штатах штата Айова, Миннесота, Северная Дакота, Южная Дакота и Висконсин, согласно рейтингу US News & World Report за 2021-2022 годы «Лучшие детские больницы». рейтинги.

Расположение, поездки и проживание

Mayo Clinic имеет крупные кампусы в Фениксе и Скоттсдейле, штат Аризона; Джексонвилл, Флорида; и Рочестер, штат Миннесота.Система здравоохранения клиники Мэйо имеет десятки отделений в нескольких штатах.

Для получения дополнительной информации о посещении клиники Mayo выберите свое местоположение ниже:

Расходы и страхование

Mayo Clinic работает с сотнями страховых компаний и является поставщиком услуг внутри сети для миллионов людей.

В большинстве случаев клиника Мэйо не требует направления к врачу. Некоторые страховщики требуют направления или могут иметь дополнительные требования для определенного медицинского обслуживания.Приоритет всех посещений определяется медицинской потребностью.

Узнайте больше о приемах в клинике Мэйо.

Пожалуйста, свяжитесь со своей страховой компанией, чтобы подтвердить медицинское страхование и получить необходимое разрешение до вашего визита. Часто номер службы поддержки вашего страховщика напечатан на обратной стороне вашей страховой карты.

Дополнительная информация о выставлении счетов и страховании:

Клиника Майо в Аризоне, Флориде и Миннесоте

Система здравоохранения клиники Мэйо

рецептурных лекарств от изжоги и ГЭРБ: типы и бренды

Частая изжога или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), которая возникает более двух раз в неделю, обычно лучше всего реагирует на лекарства от изжоги, которые вы принимаете ежедневно, а не только тогда, когда вы чувствуете изжогу.Большинство препаратов, отпускаемых без рецепта, не предназначены для ежедневного приема в течение длительного времени. Посоветуйтесь со своим врачом, чтобы узнать, нужны ли вам рецептурные лекарства от изжоги.

Блокаторы гистамина-2 (h3) от изжоги и рефлюкса

В рецептурной форме (обычно в более высоких дозах, чем безрецептурные версии) блокаторы h3 обычно могут облегчить изжогу и лечить рефлюкс, особенно если у вас никогда не было лечения перед. Эти препараты особенно полезны для облегчения изжоги, но могут быть не так хороши для лечения эзофагита (воспаления, возникающего в пищеводе), который является результатом ГЭРБ.

Гистамин стимулирует выработку кислоты, особенно после еды, поэтому блокаторы h3 лучше всего принимать за 30 минут до еды. Их также можно принимать перед сном, чтобы подавить выработку кислоты в ночное время. Примеры рецептурных блокаторов h3:

Побочные эффекты могут включать головную боль, боль в животе, диарею, тошноту, газы, боль в горле, насморк и головокружение.

Обратите внимание, что блокатор h3 ранитидин (Zantac) был удален с рынка в 2020 году, поскольку было обнаружено, что он содержит вещества, вызывающие рак.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) при изжоге и рефлюксе

В зависимости от источника изжоги или рефлюкса ваш врач может назначить препараты, которые блокируют выработку кислоты более эффективно и на более длительный период времени, чем блокаторы h3, а именно семейные Из лекарств врачи называют ингибиторами протонной помпы. ИПП лучше всего принимать за час до еды. К ним относятся:

Большинство врачей не считают, что один препарат значительно эффективнее других при лечении ГЭРБ.Эти лекарства также хороши для защиты пищевода от кислоты, чтобы воспаление пищевода могло излечиться.

Побочные эффекты могут включать головную боль, диарею, боль в животе, вздутие живота, запор, тошноту и газы.

Промотирующие агенты при изжоге и рефлюксе

Промотирующие агенты действуют, стимулируя мышцы желудочно-кишечного тракта, что может помочь предотвратить слишком долгое пребывание кислот в желудке и укреплять нижний сфинктер пищевода, уменьшая рефлюкс в пищевод.Метоклопрамид (Реглан) является активным агентом, который иногда используется для лечения изжоги, связанной с ГЭРБ. Побочные эффекты Реглана могут быть серьезными и могут включать сонливость, усталость, диарею, беспокойство и проблемы с движением.

декслансопразол перорально: применение, побочные эффекты, взаимодействия, изображения, предупреждения и дозировка

Может возникнуть диарея. Если этот эффект сохраняется или ухудшается, немедленно сообщите об этом своему врачу или фармацевту.

Помните, что ваш врач прописал это лекарство, потому что он или она посчитали, что польза для вас больше, чем риск побочных эффектов.Многие люди, принимающие это лекарство, не имеют серьезных побочных эффектов.

Немедленно сообщите своему врачу, если у вас есть какие-либо серьезные побочные эффекты, в том числе: симптомы низкого уровня магния в крови (например, необычно быстрое / медленное / нерегулярное сердцебиение, постоянные мышечные спазмы, судороги), признаки волчанки (например, сыпь на теле). нос и щеки, новая или усиливающаяся боль в суставах).

Этот препарат в редких случаях может вызывать тяжелые кишечные заболевания, вызванные бактериями C. difficile. Это состояние может возникнуть во время лечения или через несколько недель или месяцев после его прекращения.Немедленно сообщите своему врачу, если у вас появятся: непрекращающаяся диарея, боль / спазмы в животе или животе, лихорадка, кровь / слизь в стуле.

Если у вас есть эти симптомы, не используйте средства от диареи или опиоиды, потому что они могут ухудшить симптомы.

В редких случаях ингибиторы протонной помпы (такие как декслансопразол) вызывают дефицит витамина B-12. Риск увеличивается, если их принимать каждый день в течение длительного времени (3 года и более). Немедленно сообщите своему врачу, если у вас появятся симптомы дефицита витамина B-12 (такие как необычная слабость, болезненный язык или онемение / покалывание в руках / ногах).

Очень серьезная аллергическая реакция на этот препарат возникает редко. Однако немедленно обратитесь за медицинской помощью, если вы заметили какие-либо симптомы серьезной аллергической реакции, в том числе: сыпь, зуд / отек (особенно лица / языка / горла), сильное головокружение, затрудненное дыхание, признаки проблем с почками (например, изменение в количестве мочи).

Это не полный список возможных побочных эффектов. Если вы заметили другие эффекты, не перечисленные выше, обратитесь к врачу или фармацевту.

В США —

Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов.Вы можете сообщить о побочных эффектах в FDA по телефону 1-800-FDA-1088 или на сайте www.fda.gov/medwatch.

В Канаде — Обратитесь к врачу за медицинской консультацией по поводу побочных эффектов. Вы можете сообщить о побочных эффектах в Министерство здравоохранения Канады по телефону 1-866-234-2345.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

пациентов Johns Hopkins получают помощь в нашем уникальном многопрофильном центре, специализирующемся на ГЭРБ и других рефлюксных расстройствах. Специалисты из разных областей, включая хирургию, гастроэнтерологию, уши, нос и горло, встречаются, чтобы обсудить сложные случаи рефлюкса.Мы обсуждаем случаи и составляем индивидуальные планы лечения.

Наши большие объемы и передовые технологии в сочетании с опытными специалистами означают, что вы получаете превосходное обслуживание, которого заслуживаете.

Подходы к лечению ГЭРБ в Johns Hopkins

Существует четыре подхода к лечению ГЭРБ, включая медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство. Часто пациенты хорошо реагируют на сочетание изменения образа жизни и режима приема лекарств.

Некоторым пациентам эти методы не приносят удовлетворительного облегчения, и им требуется хирургическое вмешательство.Другие пациенты могут выбрать операцию в качестве альтернативы пожизненному приему лекарств.

Лечение ГЭРБ включает:

• Образ жизни и диетические изменения
• Лекарства
• Эндоскопическая терапия
• Хирургия

Лечение ГЭРБ: изменения образа жизни и питания

Изменение диеты и образа жизни — первый шаг в лечении ГЭРБ. Некоторые продукты ухудшают рефлюкс. Предложения по облегчению симптомов включают:

• Похудейте, если у вас избыточный вес — из всех изменений в образе жизни, которые вы можете сделать, это самое эффективное.
• Избегайте продуктов, повышающих уровень кислоты в желудке, включая напитки с кофеином.
• Избегайте продуктов, снижающих давление в нижних отделах пищевода, например жирной пищи, алкоголя и перечной мяты.
• Избегайте продуктов, влияющих на перистальтику (движения мышц в пищеварительном тракте), таких как кофе, алкоголь и кислые жидкости.
• Избегайте продуктов, которые замедляют опорожнение желудка, включая жирную пищу.
• Избегайте больших приемов пищи.
• Бросить курить.
• Не ложитесь сразу после еды.
• Ложитесь, приподнимите голову.

Лечение ГЭРБ: лекарства

Если изменения в образе жизни и диете не помогают, ваш врач может назначить определенные лекарства. Есть две категории лекарств от рефлюкса. Один снижает уровень кислоты в желудке, а другой увеличивает уровень моторики (движения) в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Антациды

Антациды, отпускаемые без рецепта, лучше всего подходят при прерывистых и относительно нечастых симптомах рефлюкса. При частом приеме антациды могут усугубить проблему. Они быстро покидают желудок, и в результате в желудке увеличивается выработка кислоты.

Блокаторы гистамина

Блокаторы гистамина 2 (h3) — это препараты, которые помогают снизить секрецию кислоты. Блокаторы h3 излечивают эрозии пищевода примерно у 50 процентов пациентов.

Ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — это препараты, которые блокируют три основных пути производства кислоты.ИПП подавляют выработку кислоты намного эффективнее, чем блокаторы h3. ИПП излечивают эрозивный эзофагит у многих пациентов, даже с тяжелым поражением пищевода.

Прокинетики

Прокинетические агенты — это препараты, усиливающие активность гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта. Эти препараты несколько менее эффективны, чем ИПП. Ваш врач может назначить их в сочетании с препаратами, подавляющими кислотность.

TIF и другая эндоскопическая терапия

Трансоральная фундопликация без разреза (TIF) — это вариант лечения ГЭРБ.TIF может означать более короткое время лечения, меньшую боль и более быстрое восстановление по сравнению с лапароскопической операцией. Процедура включает использование специального устройства TIF для создания прохода для гибкого трубчатого инструмента визуализации, называемого эндоскопом. Процедура позволяет врачу использовать предварительно нагруженный пинцет и застежки для ремонта или воссоздания клапана, который служит естественным барьером для рефлюкса.

В настоящее время проводятся клинические испытания эффективности эндоскопической терапии ГЭРБ. В одной из форм терапии используется эндоскопическая швейная машина для наложения швов на желудок и увеличения антирефлюксного барьера.

Операция по поводу ГЭРБ

Если ваши симптомы не улучшились после изменения образа жизни или медикаментозной терапии, вы можете быть кандидатом на операцию. Некоторые пациенты предпочитают хирургический подход в качестве альтернативы пожизненному приему лекарств. Цель операции при рефлюксной болезни — укрепить антирефлюксный барьер.

Во время процедуры, известной как фундопликация Ниссена, ваш хирург оборачивает верхнюю часть вашего желудка вокруг нижней части пищевода. Это усиливает антирефлюксный барьер и может обеспечить постоянное облегчение от рефлюкса.Ваш хирург может выполнить эту операцию лапароскопически, что означает менее инвазивную процедуру с более коротким временем восстановления.

Экстраэзофагеальные проявления

Рефлюкс может поражать не только пищевод. Рефлюкс может привести к воспалению глотки (часть глотки сразу за ртом) и гортани (голосовой ящик). Это также может вызвать бронхит, астму или пневмонию. Если очевидных причин воспаления нет, врач может заподозрить рефлюкс. Цель лечения — улучшить симптомы с помощью лекарств.

Долгосрочное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с помощью пантопразола

Ther Clin Risk Manag. 2007 июн; 3 (2): 231–243.

Allgemeines Krankenhaus Hagen, Университет Виттена / Хердеке, Германия

Для корреспонденции: Theo Scholten Allgemeines Krankenhaus Hagen, Gruenstr. 35, 58095 Хаген, Германия Тел. +49 2331 201 2246 Факс +49 2331 201 2309 Электронная почта ed.negah-hka@netlohcs Авторские права © 2007 Dove Medical Press Limited. Все права защищеныЭта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, которое может прогрессировать до серьезных осложнений. Пациенты, страдающие этим заболеванием, имеют более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом. Поскольку ГЭРБ требует продолжения терапии для предотвращения рецидивов и осложнений, большинству пациентов с эрозивным эзофагитом требуется длительное кислотосупрессивное лечение. Таким образом, ГЭРБ приводит к значительному бремени затрат и снижению качества жизни, связанного со здоровьем. Эффективное лечение ГЭРБ обеспечивает разрешение симптомов и высокие показатели ремиссии эрозивного эзофагита, снижает частоту осложнений ГЭРБ, улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и снижает стоимость этого заболевания.Ингибиторы протонной помпы считаются наиболее эффективным средством начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Пантопразол для перорального применения является безопасным, хорошо переносимым и эффективным средством начального и поддерживающего лечения для пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом. Пероральный пантопразол обладает большей эффективностью, чем антагонисты рецепторов гистамина H ₂ , и в целом аналогичен эффективности других ингибиторов протонной помпы для начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Кроме того, было показано, что пероральный пантопразол улучшает качество жизни пациентов с ГЭРБ и связан с высоким уровнем удовлетворенности пациентов терапией.ГЭРБ, по-видимому, более распространена и более тяжела у пожилых людей, и пантопразол оказался эффективным средством лечения этой группы риска.

Ключевые слова: пантопразол, ингибитор протонной помпы, эрозивный эзофагит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, переносимость, эффективность

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание (2006 г.), которое часто прогрессирует, но часто прогрессирует. связаны с рядом потенциально серьезных осложнений пищевода (язва пищевода, стриктура или непроходимость пищевода, пищевод Барретта или рак пищевода) и внепищеводными заболеваниями, такими как респираторные проблемы, боль в груди, стенокардия и повышенная смертность (Ruigomez et al 2004).Он характеризуется рефлюксом содержимого желудка в пищевод, ротоглотку, гортань или дыхательные пути и связан с изжогой, кислотной регургитацией и диспепсией (Dent et al 1999; Farup et al 2001a; Shaker et al 2003; Orlando 2006). К другим менее распространенным симптомам ГЭРБ относятся кашель, прерывистое свистящее дыхание, воспаление голосовых связок, атипичная боль в груди, дисфагия и охриплость голоса. Проще говоря, ГЭРБ определяется как «состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и / или осложнения» (Vakil et al 2006).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — одно из наиболее распространенных хронических желудочно-кишечных расстройств (Haag and Holtmann 2003). Сообщается, что ГЭРБ поражает примерно 19 миллионов человек в США (Sandler et al, 2002) и может поражать до одной трети взрослых (Haag and Holtmann 2003). Эти цифры, вероятно, недооценивают истинную распространенность ГЭРБ, поскольку многие пациенты занимаются самолечением и не обращаются за медицинской помощью или диагностикой (Fendrick 2001). Точно так же многие пациенты не знают, что у них ГЭРБ (Hollenz et al, 2002).Отказ от обращения за профессиональной медицинской помощью может привести к тому, что врачи будут недооценивать и лечить ГЭРБ, что приводит к плохому контролю симптомов, потере продуктивности, снижению качества жизни и увеличению числа осложнений у пораженных пациентов. В конечном итоге это неполный диагноз и недостаточное лечение приводят к увеличению использования и затрат на долгосрочную медицинскую помощь.

В этой статье представлен обзор ГЭРБ и вопросов, которые необходимо учитывать при долгосрочном ведении этого заболевания; Затем проводится обзор литературы, касающейся длительного лечения ГЭРБ ингибитором протонной помпы (ИПП) пантопразолом.

Проблемы долгосрочного ведения при ГЭРБ

У здоровых людей рефлюкс желудочного содержимого происходит естественным путем, не вызывая повреждения пищевода. Однако у восприимчивых людей контакт пищевода с содержимым желудка вызывает микроскопические или макроскопические дефекты слизистой оболочки и симптом изжоги (Orlando 2006). Точный патологический процесс, при котором это происходит, сложен и еще предстоит полностью охарактеризовать, но есть два требования к изжоге, независимо от диагноза эрозивного или неэрозивного заболевания: это высокие концентрации кислоты в просвете пищевода (рефлюкс) и поврежденный эпителий пищевода.Когда эти ситуации сосуществуют, люминальная кислота попадает в ткань, где стимуляция ноцицепторов приводит к симптому изжоги (Orlando 2006). Основными детерминантами серьезности поражения пищевода являются степень и продолжительность воздействия кислоты пищевода у пациентов с нарушенной защитой пищевода (включая повышенную частоту и продолжительность кратковременной релаксации нижнего сфинктера пищевода, нарушение моторики, снижение сопротивления слизистой оболочки, задержку опорожнения желудка и т. и наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы) (Rai and Orlando 1998; Van Herwaarden et al 2000).У пациентов с неэрозивным ГЭРБ разрывы слизистой оболочки видны только микроскопически и характеризуются наличием расширенных межклеточных пространств, тогда как у пациентов с эрозивным эзофагитом разрывы эпителия пищевода видны при эндоскопии. Неэрозивная ГЭРБ может прогрессировать до эрозивной болезни у восприимчивых пациентов (Orlando, 2006), хотя исходная тяжесть ГЭРБ сохраняется у большинства пациентов (Vakil et al 2006). Эрозивный эзофагит — хроническое повторяющееся заболевание, которое может привести к дальнейшим осложнениям, таким как изъязвление, если длительное лечение неэффективно; вторичный фиброз и рубцевание нечасто могут приводить к стриктуре пищевода (Orlando 1999; Sontag et al 2006; Vakil et al 2006).20-летнее наблюдение за 2306 пациентами, которые получали антирефлюксную терапию на основе симптомов, показало, что только у одного пациента с нормальной исходной слизистой оболочкой развилась стриктура пищевода, требующая дилатации (0,08%), но что было поражено 18 пациентов с исходной эрозивной слизистой оболочкой (1,9). %). Общая частота стриктуры у пациентов с ГЭРБ была <1/1000 в год (Sontag et al 2006).

Со временем у пациентов с ГЭРБ могут развиться гистопатологические изменения, такие как пищевод Барретта (Spechler and Goyal 1986).ГЭРБ и пищевод Барретта являются значительными факторами риска аденокарциномы пищевода (Lassen et al 2006; Vakil et al 2006), заболеваемость которой увеличилась в промышленно развитых странах Запада за последние два десятилетия (Bollschweiler et al 2001). В 2002 г. заболеваемость аденокарциномой пищевода составляла 26 на 100 000 человеко-лет среди пациентов с ранее диагностированным эрозивным эзофагитом (по сравнению с 2,79 на 100 000 человеко-лет среди населения в целом) в датском сообществе (Lassen et al 2006).Риск этого опасного для жизни рака наиболее высок у пациентов с более тяжелыми, частыми и продолжительными симптомами ГЭРБ (Lagergren et al, 1999). Тяжелая ГЭРБ (ГЭРБ, характеризующаяся эрозиями, язвами и стриктурами) чаще встречается у мужчин, пожилых людей и лиц белой национальности, чем в других популяциях (El-Serag and Sonnenberg 1997). Инфекция Helicobacter pylori , по-видимому, не способствует развитию ГЭРБ (Csendes et al 1997; Labenz and Malfertheiner 1997; Raghunath et al 2003; Sharma and Vakil 2003).

Диагностика

Дифференциальный диагноз ГЭРБ часто бывает затруднен. Интенсивность и частота изжоги и других симптомов ГЭРБ являются плохими предикторами наличия или тяжести проявлений пищевода (Johansson et al 1986; Green 1993; Fennerty et al 2002), что означает, что оценка симптомов сама по себе не является надежным методом оценки наличия. или тяжесть эрозивного заболевания (Dent et al 1999; Johnson and Fennerty 2004). Однако, поскольку объективное тестирование не является обычным явлением в первичной практике, было высказано предположение, что ГЭРБ вероятна, когда изжога возникает два или более дней в неделю, хотя менее частые симптомы не исключают заболевания (Dent et al 1999).

Начало эмпирической терапии кислотосупрессивной терапией, обычно ИПП, у пациентов с симптомами, соответствующими ГЭРБ, является эффективным и приемлемым методом подтверждения ГЭРБ; этот метод недостаточно специфичен (Numans et al 2004). Если симптомы купируются терапией, можно предположить диагноз ГЭРБ (DeVault and Castell 1999; Fass et al 1999, 2000; Habermann et al 2002). ГЭРБ также можно диагностировать с помощью 24-часового мониторинга pH, но этот тест имеет ограничения, поскольку нет прямой информации о степени повреждения пищевода (Arango et al 2000).Дополнительные подтверждающие диагностические тесты включают эндоскопию, биопсию, рентгенографию с барием, обследование горла и гортани, исследование моторики пищевода, исследования опорожнения желудка и перфузию кислоты пищевода. Из этих тестов эндоскопия — единственный надежный метод диагностики эрозивного эзофагита и определения его степени тяжести (Tefera et al 1997).

Цели лечения

Основной целью лечения ГЭРБ должно быть быстрое и устойчивое достижение полного разрешения симптомов, потому что это связано с заметным улучшением — часто нормализацией — связанного со здоровьем качества жизни (Revicki et al 1999).Другая основная цель — излечить повреждение слизистой оболочки пищевода, если оно присутствует, и предотвратить рецидив эрозивного эзофагита в надежде, что это снизит развитие других серьезных осложнений.

Адекватное лечение ГЭРБ должно предотвратить повторный рефлюкс желудочного содержимого в пищевод или уменьшить повреждающее действие желудочной кислоты. Поскольку ни один фармацевтический агент не может полностью исправить двигательную дисфункцию, вызывающую кислотный рефлюкс в пищевод, подавление кислоты остается наиболее эффективным способом облегчения симптомов и ускорения заживления эзофагита у пациентов с ГЭРБ (Orlando 1997).

Варианты лечения

Пациентам с ГЭРБ доступен ряд вариантов фармакологического и хирургического лечения. Большинству пациентов рекомендуется начальная кислотосупрессивная терапия с применением ИПП. После достижения заживления большинству пациентов с эрозивным эзофагитом потребуется продолжение длительного (поддерживающего) кислотосупрессивного лечения, обычно с более низкой дозировкой их первоначальной кислотосупрессивной терапии. Это связано с тем, что ГЭРБ является хроническим заболеванием, которое обычно продолжается всю жизнь, и после прекращения лечения часто возникает рецидив.Фактически, частота рецидивов от 81% до 90% была зарегистрирована у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом через 6-12 месяцев после отмены лекарственной терапии (Hetzel et al 1988; Chiba 1997; Carlsson et al 1998), и общепринято считать, что симптомы будет сохраняться у большинства пациентов (Vakil et al 2006).

Варианты фармакологии

Основными средствами, подавляющими кислоту, доступными для пациентов с ГЭРБ, являются антациды, антагонисты рецепторов H ₂ и ИПП. Антациды обычно не обеспечивают достаточного подавления кислоты у пациентов с ГЭРБ.Антагонисты рецепторов H ₂ уменьшают секрецию кислоты желудочного сока путем конкурентной и обратимой блокады гистаминовых рецепторов H ₂ на париетальных клетках слизистой оболочки желудка. Антагонисты рецептора H ₂ значительно более эффективны, чем антациды для подавления секреции кислоты, но имеют более медленное начало действия (Netzer et al 1998; Wyeth et al 1998). Использование антагониста рецептора H ₂ ограничено переносимостью лекарственного средства, что может привести к снижению эффективности примерно на 50%, которое не может быть отменено увеличением дозы (Nwokolo et al 1990; Kahrilas et al 1999).Также доступны безрецептурные препараты антагонистов рецепторов H ₂ в низких дозах (циметидин, фамотидин, низатидин и ранитидин). Они относительно безопасны, но неэффективны для подавляющего большинства пациентов (Shaw et al 2001).

Ингибиторы протонной помпы широко признаны наиболее эффективными средствами для лечения ГЭРБ. Они составляют основу начального лечения ГЭРБ (DeVault and Castell 1999) и являются предпочтительными агентами для поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (DeVault and Castell 1999; Crawley and Maclin Schmitt 2000).ИПП обеспечивают более быстрый контроль симптомов и лучшее заживление эрозивного эзофагита, чем антагонисты и антациды рецепторов H ₂ (Chiba et al 1997; Dent et al 1999; DeVault and Castell 1999; Caro et al 2001; Donnellan et al 2004).

Ингибиторы протонной помпы блокируют заключительный этап секреции соляной кислоты путем связывания и инактивации АТФазы H ⁺ / K ⁺ в париетальных клетках слизистой оболочки желудка (Bell and Hunt 1992; Sachs 1997). Таким образом, ИПП вызывают значительное, но дозозависимое повышение pH желудочного сока (Dajani 2000).Длительная гипохлоргидрия, наблюдаемая при терапии ИПП, вызывает опасения по поводу безопасности пациентов, получающих длительную терапию этими агентами (возможная гиперплазия энтерохромаффиноподобных клеток и карциноиды желудка, колоректальная аденокарцинома и полипы, а также избыточный бактериальный рост в результате ахлоргидрии). Однако степень гипергастринемии, связанной с применением ИПП, аналогична величине, наблюдаемой после ваготомии, и в 3-6 раз ниже, чем при пернициозной анемии. Имеющиеся на сегодняшний день данные указывают на то, что любые морфологические изменения в эндокринных клетках желудка минимальны, самоограничиваются, не являются диспластическими и неопухолевыми, что позволяет предположить, что гипергастринемия, наблюдаемая во время терапии ИПП, имеет небольшое клиническое значение (Freston 1997).Таким образом, мониторинг уровней гастрина в сыворотке и фундальных энтерохромаффиноподобных клеток не имеет клинического значения даже при длительной терапии ИПП (Arnold 1994). ИПП связаны с низкой скоростью реакции лекарственного средства, помимо тех, которые ожидаются из-за снижения внутрижелудочного pH (Labenz et al 2003; Robinson and Horn 2003). Из всех ИПП омепразол имеет самый высокий риск взаимодействия с печенью, а рабепразол и пантопразол, по-видимому, имеют самый низкий риск (Robinson and Horn 2003). Из этих агентов с более низким риском пантопразол является единственным ИПП с хорошо изученным профилем взаимодействия (Blume et al, 2006).

Хирургия

Хотя хирургическое вмешательство (открытое, эндоскопическое или лапароскопическое) является вариантом для некоторых пациентов с ГЭРБ, результаты корректирующих процедур широко варьируются в зависимости от опыта и навыков хирурга (Watson et al 1996; Johnson 2003). Хирургическое вмешательство не является идеальным вариантом для большинства пациентов, и многие пациенты будут продолжать принимать препараты, снижающие кислотность, на регулярной основе после перенесенной операции (Spechler et al 2001; Johnson 2003). По сравнению с фармакотерапией в США, хирургическая антирефлюксная терапия (открытая фундопликация Ниссена) не дает существенных различий в степени эзофагита, частоте лечения стриктуры пищевода и последующих антирефлюксных операциях, частоте рака пищевода, показателях качества жизни и общей удовлетворенности. с антирефлюксной терапией при оценке более чем через 9 лет после начала терапии (Spechler et al 2001).Аналогичным образом, в Европе терапия ИПП демонстрирует аналогичную эффективность открытой антирефлюксной хирургии с точки зрения распространенности пищевода Барретта или стриктур, требующих дилатации, частоты симптомов, связанных с ГЭРБ, или качества жизни через 3 года наблюдения (Lundell et al, 2000), но через 5 лет ассоциируется с более низкими общими медицинскими расходами (операция, эндоскопия, посещение поликлиники и медикаменты) при хронической ГЭРБ (Myrvold et al 2001). Лапароскопическая фундопликация не обходится без осложнений: могут возникнуть хирургические осложнения, такие как перфорация желудка или грыжа; примерно у одной трети пациентов после этой процедуры требуется медикаментозная терапия; после операции часто возникают новые желудочные симптомы (Vakil et al, 2003).

Эффективность, безопасность и переносимость пантопразола

Эффективность

Начальная терапия

Пероральный пантопразол является эффективным вариантом лечения неэрозивного ГЭРБ или эрозивного эзофагита. Он наиболее эффективен для лечения эрозивного эзофагита при приеме в дозе 40 мг один раз в день (van Rensburg et al 1996; Richter and Bochenek 2000).

У пациентов с эндоскопически подтвержденным эрозивным эрозивным эзофагитом от легкой до тяжелой степени пероральный прием пантопразола 20 мг / день или 40 мг / день более эффективен для заживления эрозий и облегчения симптомов ГЭРБ, чем антагонисты рецепторов H ₂ , с которыми он применялся. по сравнению (Cheer et al 2003; Bochenek et al 2004) и в целом имеет аналогичную эффективность с другими ИПП в расчете на мг на мг (Cheer et al 2003; Scholten et al 2003; Gillessen et al 2004; Achim et al 2005; Glatzel et al. 2006 г.).Оральный пантопразол в дозе 20 мг в день также обеспечил клиническое улучшение симптомов эрозивного эзофагита у детей в возрасте от 6 до 13 лет, включенных в небольшое неконтролируемое исследование (Madrazo-de la Garza et al, 2003). Эти последние выводы подтверждаются результатами двух недавно завершенных исследований. В этих исследованиях пероральный прием пантопразола в дозах 20 мг и 40 мг один раз в день в течение 8 недель быстро уменьшал количество симптомов у 53 детей в возрасте от 5 до 11 лет с эрозивным или гистологическим эзофагитом (p <0,001) (Tolia et al 2006) и у 136 детей. подростки в возрасте от 12 до 16 лет с клинически диагностированной ГЭРБ (p <0.001) (Tsou et al 2006). Пантопразол в дозе 10 мг в день также приводил к значительному улучшению симптомов, но был не так эффективен, как более высокие дозы у детей (Tolia et al 2006).

Поддерживающая терапия

Пантопразол 20 мг или 40 мг в день в качестве поддерживающей терапии предотвращает рецидив эрозивного эзофагита на срок от 6 до 24 месяцев у большинства пациентов с излеченным заболеванием (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al, 2000), независимо от исходной тяжести заболевания пациента (Metz and Bochenek, 2003; Richter et al, 2004).Пантопразол в дозе 20 мг один раз в сутки в целом показал аналогичную эффективность для предотвращения эндоскопических или симптоматических рецидивов по сравнению с пантопразолом в дозе 40 мг один раз в сутки (Escourrou et al 1999; Plein et al 2000). В более крупном из двух исследований, разработанных для статистического сравнения этих режимов пантопразола, суточные дозы 20 мг и 40 мг поддерживали 75% и 78% пациентов, соответственно, в эндоскопической ремиссии через 12 месяцев, причем болезнь Савари-Миллера I стадии составляла около 50% эндоскопических рецидивов (Plein et al 2000).Показатели симптоматической ремиссии через 12 месяцев также были одинаковыми для каждой схемы приема пантопразола: 77% при дозе 20 мг и 76% при дозе 40 мг. Не было обнаружено корреляции между эндоскопическим рецидивом и восприятием симптомов или между исходной тяжестью ГЭРБ и поддерживающей дозой пантопразола (Plein et al, 2000). Однако в двух сравнениях диапазона доз с ранитидином у пациентов, получавших пантопразол в дозе 40 мг в день, вероятность сохранения ремиссии была значительно выше, чем у пациентов, получавших пантопразол в дозе 20 мг в день (p <0.03 и p <0,001) () (Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004).

Таблица 1

Рандомизированные клинические испытания, сравнивающие эффективность поддерживающей терапии пантопразолом по сравнению с другими агентами, подавляющими кислоту, у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом ^a

903 Пан ежедневно (211) 9 0335 65% 903 2035 мг Пантопра (88) 9032 5

Ссылка	Лечение (количество пациентов)	в конце исследования (% пациентов)		Симптоматический контроль в конце исследования (% пациентов)
Сравнение с другими ингибиторами протонной помпы
Goh et al 2007 (двойной слепой, 6 месяцев испытание)	Пантопразол 20 мг один раз в сутки (636)		84 b
	Эзомепразол 20 мг один раз в сутки (667)		2 853 b Labenz et al 2005 (двойное слепое, 6-месячное испытание)	Пантопразол 20 мг один раз в сутки (1389)	77 **		88.5 *
	Эзомепразол 20 мг один раз в сутки (1377)	88		92
Lauritsen et al 2000 (двойное слепое, 12-месячное испытание) один раз	77		83
	Пантопразол 40 мг один раз в сутки (218)	83		87
	203 35 Omep 81		86
Сравнения с ранитидином
Adamek et al 2001 (двойное слепое, 12-месячное испытание один раз в день) 90toprazole 1 раз в сутки )	66 **		73% *
	Ранитидин 150 мг один раз в сутки (104)	34
Metz et al 2003 (двойное слепое, 12-месячное испытание)	Пантопразол 10 мг один раз в день (89)	40
	Пантопразол 20 мг один раз в день ( 93)	68
	Пантопразол 40 мг один раз в сутки (94)	82
	Ранитидин (9035) 9028 два раза в сутки
Richter et al 2004 (двойное слепое, 12-месячное испытание)	Пантопразол 10 мг один раз в день (88)	46
один раз	55 *
	Пантопразол 40 мг один раз в сутки (85)	78 *
	Ранитидин 150 мг два раза в день (88)	21

По сравнению с другими активными методами лечения пантопразол продемонстрировал высокие показатели ремиссии.Пантопразол 20 мг или 40 мг более эффективен, чем ранитидин 150 мг один или два раза в день для поддержания заживления ГЭРБ после 12 месяцев терапии () (Adamek et al 2001; Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004). Пациенты, получающие пантопразол, имеют значительно более высокие показатели эндоскопической ремиссии через 12 месяцев (), а симптоматический контроль также значительно лучше, если судить по доле бессимптомных пациентов через 12 месяцев () (Adamek et al 2001), количеству бессимптомных дней в течение 12-месячного периода (83% дней против 58% дней, p <0.001 [Richter et al 2004] и 78% против 48%, p <0,001 [Metz and Bochenek 2003]) и количество ночей без изжоги (93% ночей против 77% ночей, p = 0,001 [Richter et al 2004] ] и p = 0,002 [Metz and Bochenek 2003]). Кроме того, пантопразол поддерживает ремиссию пациентов в течение более длительного периода времени, чем ранитидин (Metz and Bochenek, 2003). Пантопразол более эффективен, чем ранитидин, в поддержании заживления, подтвержденного эндоскопически, независимо от начальной тяжести заболевания или H.pylori (Metz and Bochenek 2003, Richter et al 2004).

Лишь в нескольких исследованиях оценивалась эффективность поддерживающей терапии пантопразолом по сравнению с другими ИПП. Имеющиеся данные показывают, что пантопразол 20 мг имеет аналогичную эффективность с омепразолом 20 мг для поддержания эндоскопической и симптоматической ремиссии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (Lauritsen et al, 2000). По сравнению с эзомепразолом 20 мг в день, два исследования показали противоречивые результаты.В то время как исследование Labenz et al. (2005) показало, что эзомепразол 20 мг в день превосходит пантопразол 20 мг в день, исследование Goh и коллег (2007) показало, что эзомепразол в дозе 20 мг в день так же эффективен, как пантопразол 20 мг в день, в удержании пациентов в сочетании эндоскопической и симптоматической ремиссии ().

В вышеупомянутых испытаниях оцениваемыми симптомами были изжога, дисфагия или боль при глотании и кислотная регургитация. В некоторых случаях были также включены дополнительные желудочные симптомы (Plein et al, 2000; Labenz et al, 2005), но долгосрочные данные об эффективности пантопразола для контроля респираторных или гортанных симптомов ГЭРБ отсутствуют.Однако длительная терапия высокими дозами ИПП является подходом первой линии к контролю этих внепищеводных симптомов ГЭРБ (Halstead 2005).

Пантопразол также продемонстрировал эффективность у трудно поддающихся лечению пациентов. У 66 пациентов с агрессивным, осложненным ГЭРБ, резистентным к антагонистам рецепторов H ₂ , но вылеченных пероральным пантопразолом, продолжение терапии пероральным пантопразолом 40 мг в день поддерживало ремиссию у большинства пациентов через 24 месяца (процентные показатели не сообщались) (Bardhan et al. 2001).

Многие пациенты с легкой формой заболевания и нечастыми рецидивами симптомов обычно используют ИПП только тогда, когда этого требуют симптомы. Таким образом, пациенты с симптоматической или легкой эрозивной ГЭРБ являются идеальными кандидатами на лечение по требованию или периодическое лечение (Bardhan 2003). Лечение по требованию пероральным пантопразолом 20 мг или 40 мг в день обеспечило эффективный контроль симптомов у 634 пациентов с эндоскопически подтвержденным ГЭРБ 0 / I степени по Савари-Миллера и изжогой со средней воспринимаемой среднесуточной нагрузкой симптомов изжоги в течение 6-месячного периода. снижено с 3.93 с плацебо до 2,71 при дозе 40 мг и 2,91 при дозе 20 мг (p <0,0001 для обеих доз пантопразола по сравнению с плацебо) (Scholten, Dekkers, et al, 2005). Частота прекращения приема из-за недостаточного контроля изжоги или неудовлетворительного лечения (недостаточный контроль изжоги или других желудочно-кишечных симптомов) была значительно ниже в обеих группах пантопразола, чем в группе плацебо, несмотря на то, что реципиенты плацебо использовали значительно больше антацидной терапии (p <0,05 для всех пантопразола). сравнения с плацебо).Существенных различий между пантопразолом 20 мг и 40 мг не сообщалось.

Эти преимущества пантопразола по требованию по сравнению с плацебо для контроля изжоги были подтверждены для более широкого спектра симптомов, связанных с ГЭРБ, в другом исследовании. Лечение по требованию 20 мг пантопразола в течение 6 месяцев было эффективным по сравнению с плацебо в поддержании контроля над симптомами изжоги, кислотной регургитации и боли при глотании у 439 пациентов с излеченной ГЭРБ 0 / I степени по Савари-Миллера.Предполагаемая средняя суточная нагрузка симптомов у пациентов составляла 1,5 и 2,2 для группы пантопразола и плацебо, соответственно (p <0,05), и у пациентов, получавших пантопразол, было меньше эпизодов, требующих лечения (p <0,01), и была более низкая частота прерывания из-за недостаточного контроль симптомов или неудовлетворительное лечение. Опять же, использование антацидов было значительно выше у реципиентов плацебо, чем у пациентов, получавших пантопразол (p <0,05) (Kaspari et al 2005).

В единственном идентифицированном сравнении приема активных препаратов по требованию пантопразол в дозе 20 мг значительно уменьшал симптоматическую нагрузку изжоги по сравнению с эзомепразолом в дозе 20 мг (1.12 по сравнению с 1,32, p = 0,0115) у 199 пациентов с ГЭРБ класса A или B по классификации Лос-Анджелеса или неэрозивным ГЭРБ и умеренной или тяжелой изжогой. Средняя интенсивность изжоги была значительно ниже в группе пантопразола по сравнению с группой лечения эзомепразолом в течение 6 месяцев лечения по требованию (1,10 против 1,33, p = 0,0096) () (Scholten, Bohuschke, et al, 2005).

Терапия пантопразолом по требованию снижает интенсивность изжоги, чем эзомепразол, у пациентов с ГЭРБ легкой степени.

Примечание: * Статистически значимая разница; интенсивность симптомов оценивалась по 4-балльной шкале (0: нет, 1: легкая, 2: умеренная, 3: тяжелая).

Сокращения : ITT, намерение лечить население; PP, на популяцию протокола.

Безопасность и переносимость

Результаты многочисленных клинических испытаний показывают, что пероральный пантопразол безопасен и хорошо переносится для краткосрочного лечения ГЭРБ и для более длительной поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол в дозах до 40 мг в день был безопасен и хорошо переносился в исследованиях продолжительностью от 1 до 2 лет (Mossner et al 1997; Escourrou et al 1999; Van Rensburg et al 1999; Plein et al 2000; Adamek et al 2001). ; Metz and Bochenek 2003; Richter et al 2004; Labenz et al 2005). Хотя уровни гастрина в сыворотке первоначально имели тенденцию к увеличению в некоторых, но не во всех исследованиях, в целом они стабилизировались и не были связаны с неблагоприятными гистологическими данными. Побочные эффекты, с которыми чаще всего сталкиваются пациенты, получающие пантопразол в этих долгосрочных исследованиях, — это те, которые ожидаются у пациентов, получающих терапию ИПП.Чаще всего наблюдаются диарея, тошнота, рвота, головная боль, головокружение, боль в животе, инфекции и повышение уровня ферментов печени. Они обычно бывают от легкой до умеренной интенсивности и редко требуют прекращения лечения.

Было проведено два более длительных испытания. Один сообщил данные о лечении пантопразолом перорально в течение до 3 лет. В этом исследовании только у 4 из 111 пациентов наблюдались побочные эффекты, однозначно связанные с приемом пантопразола. Повышение содержания гастрина было умеренным, а в эндокринных клетках желудка значительных изменений не наблюдалось (Bardhan et al 2001).Другое — продолжающееся 10 лет исследование, в котором поддерживающая терапия пантопразолом от 40 мг до 160 мг в день хорошо переносилась пациентами с излеченными пептическими язвами или эрозивным эзофагитом. Не наблюдалось увеличения симптомов, связанных с повышенным риском рака желудка, хотя уровни гастрина в сыворотке крови натощак несколько повысились после второго года лечения, но остались на этом уровне в дальнейшем. Из 134 пациентов, первоначально включенных в это долгосрочное исследование, 99 пациентов получали пантопразол не менее 5 лет, а 25 завершили 10-летний курс лечения (Heinze et al 2003).

Профиль безопасности пантопразола у пожилых пациентов обсуждается далее в этом обзоре. Кратковременное (до 8 недель) применение пантопразола безопасно и хорошо переносится детьми и подростками (в возрасте от 5 до 16 лет) (Madrazo-de la Garza et al 2003; Tolia et al 2006; Tsou et al 2006).

Влияние ГЭРБ на качество жизни

Пациенты с ГЭРБ имеют значительно (p <0,05) более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом (McDougall et al 1996; Revicki et al 1998; Enck et al 1999; Kaplan- Machlis et al 1999; Farup et al 2001a; Pare et al 2003), пациентов с диабетом или гипертонией (Revicki et al 1998; Enck et al 1999) и пациентов с тяжелой стенокардией или легкой сердечной недостаточностью (Dimenas et al 1993).Хотя нет значимых различий в качестве жизни, связанном со здоровьем, между пациентами с пищеводом Барретта, эрозивным эзофагитом и неэрозивным ГЭРБ (Kulig et al, 2003), ухудшение пропорционально частоте и тяжести симптомов, независимо от наличия или отсутствия эзофагита (Dimenas et al 1996; Dent et al 1999; Kaplan-Machlis et al 1999) более тяжелая у женщин и молодых пациентов (Holtmann et al 2006b) и усугубляется наличием ночных симптомов (Farup et al 2001a, 2001b).Хотя частота и интенсивность жалоб на кислоту значительно влияют на качество жизни пациентов с ГЭРБ, связанное со здоровьем (Holtmann et al, 2006a), существует ряд других желудочно-кишечных симптомов, таких как жалобы со стороны верхних отделов брюшной полости / желудка, жалобы нижних отделов брюшной полости / пищеварения и тошнота также играет важную роль (Malagelada et al 2006). Влияние ГЭРБ наиболее заметно на показатели боли, психического здоровья и социальных функций (Revicki et al 1998; Enck et al 1999; Farup et al 2001a). Наличие ГЭРБ также связано со снижением производительности труда пострадавших лиц в составе рабочей силы (Henke et al, 2000; Sandler et al, 2002).

Лечение ГЭРБ улучшает симптомы и качество жизни, связанное со здоровьем (Wiklund et al 1998; Revicki et al 1999; Prasad et al 2003). Контроль изжоги с большой долей вероятности предсказывает улучшение связанного со здоровьем качества жизни во время острого лечения ГЭРБ (Pare et al, 2003). Хотя в исследованиях поддерживающей терапии не сообщалось об оценке качества жизни пантопразола, в нескольких исследованиях оценивалось влияние кратковременного приема пантопразола на качество жизни, связанное со здоровьем, и результаты этих исследований в целом показали, что ИПП улучшает качество жизни, связанное со здоровьем. life (de-Souza-Cury et al 2006) и превосходит антагонисты рецепторов H ₂ (Kaspari et al 2001; Pare et al 2003).Связанное со здоровьем качество жизни улучшалось быстрее и в большей степени после лечения пантопразолом 40 мг один раз в день по сравнению с низатидином 150 мг два раза в день в общей сложности у 208 пациентов с ГЭРБ, характеризующихся изжогой (с эрозивным эзофагитом или без него). Через 7 дней результаты по всем оценочным шкалам улучшились больше при приеме пантопразола, чем низатидина. Пациенты, получавшие пантопразол, показали значительно большее улучшение в двух областях SF-36, телесной боли (p <0,01) и жизнеспособности (p <0.05), а также по шкале оценки рефлюкса по шкале оценки желудочно-кишечной системы (GSRS) (p <0,01). После 28 дней лечения изменения показателей по сравнению с исходным уровнем были все еще выше при приеме пантопразола, чем при приеме низатидина (Pare et al, 2003). Аналогичным образом, по сравнению с ранитидином, параметры качества жизни имели тенденцию к большему улучшению при приеме пантопразола 20 мг один раз в сутки, чем при применении ранитидина 150 мг два раза в сутки, в соответствии с желудочно-кишечным индексом качества жизни (GIQLI) и SF-36, со значительным преимуществом, наблюдаемым для пантопразола. по шкале жизнеспособности SF-36 (p <0.05) в смешанной популяции пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом, подтвержденным эндоскопически. В этом краткосрочном исследовании пациенты также оказались более благоприятными в отношении лечения пантопразолом (Kaspari et al 2001). Удовлетворенность пациентов лечением аналогична пантопразолу, омепразолу и лансопразолу (через 4 и 8 недель, соответственно, удовлетворенность пациентов составила 79% и 91% [пантопразол], 79% и 89% [система таблеток с несколькими единицами омепразола (MUPS)] и 76% и 86% [лансопразол] в одном исследовании [Mulder et al 2002]).

Недавно был разработан новый, специфичный для ГЭРБ, надежный, чувствительный и проверенный вопросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем. GERDyzer ™ охватывает 10 аспектов качества жизни (общее благополучие, боль / дискомфорт, физическое здоровье, энергия, повседневная деятельность, досуг, социальная жизнь, диета / привычки в еде / питье, настроение и сон) и продемонстрировал очень высокие показатели. внутренняя согласованность, хорошая надежность повторного тестирования, отзывчивость и валидность конструкции у пациентов, получавших пантопразол (Holtmann et al 2005).Используя этот вопросник в сочетании с ReQuest ™ — GI (Stanghellini V et al 2005), было показано, что все параметры удовлетворенности лечением увеличиваются в течение 4 недель лечения пантопразолом, при этом хорошее удовлетворение лечением сообщалось после первой недели терапии (DeVault et al. др. 2006).

Лечение пациентов с ГЭРБ примерно в 2 раза дороже, чем лечение пациентов без ГЭРБ (Bloom et al 2001). Однако ИПП имеют самую низкую общую стоимость на одного пациента из доступных фармакологических методов лечения, когда рассчитываются общие затраты (определяемые как затраты на диагностику и начальное лечение, а также затраты, связанные с успехом лечения, неудачей лечения и ремиссией), несмотря на более высокое приобретение. затрат, чем другие агенты, подавляющие кислоту (Holzer et al 1998).Имеются скудные фармакоэкономические данные, специфичные для пантопразола. Единственное выявленное исследование, модельное исследование в Нидерландах, показало, что пантопразол может иметь более благоприятный фармакоэкономический профиль, чем омепразол. Предположения были основаны на доступной документации, касающейся эффективности и стоимости омепразола и пантопразола, и результаты действительны только в том случае, если замена омепразола на пантопразол может быть достигнута без потери эффективности или переносимости (van Hout et al 2003).

Особые соображения у пожилых людей

ГЭРБ встречается чаще и тяжелее у пожилых людей, чем у более молодых людей; Фактически возраст является важным фактором риска развития тяжелых форм ГЭРБ (El-Serag and Sonnenberg 1997; Johnson and Fennerty 2004). В учреждениях первичной медико-санитарной помощи в США до 20% пожилых пациентов сообщают о кислотном рефлюксе (Mold et al, 1991), а в японском исследовании распространенность эрозивного эзофагита у пациентов в возрасте> 70 лет была более чем в три раза выше. у пациентов моложе 39 лет (Maekawa et al., 1998).Как и в случае с населением в целом, интенсивность и частота изжоги и других симптомов ГЭРБ являются плохими предикторами наличия или тяжести проявлений пищевода. Кроме того, пациенты старшего возраста реже испытывают тяжелую изжогу, чем пациенты более молодого возраста (Johnson and Fennerty 2004), и у большинства (более 75%) не возникает кислотной регургитации как начального симптома (Räihä et al 1991; Pilotto and Franceschi 2003). Чаще пожилые пациенты с ГЭРБ сообщают о таких симптомах, как дисфагия, рвота и затрудненное дыхание, анорексия, потеря веса и мелена-анемия (Pilotto and Franceschi 2003).Из-за такого разного профиля симптомов ГЭРБ у пожилых людей заболевание, особенно в более легкой форме, может оставаться недиагностированным в течение значительного периода времени (Maekawa et al, 1998), что приводит к госпитализации по поводу более тяжелого заболевания (Zimmerman et al 1997).

Пациентам пожилого возраста в качестве начального диагностического теста на ГЭРБ требуется эндоскопия, независимо от тяжести или продолжительности их симптомов — эндоскопия показана даже пожилым пациентам без текущих типичных симптомов, но с историей ГЭРБ в анамнезе (Richter 2000).Однако эндоскопия может быть связана с риском осложнений, особенно у пожилых пациентов с сердечными или легочными заболеваниями, и поэтому использование хорошо проверенных инструментов оценки симптомов может все больше играть роль в диагностике и долгосрочном лечении ГЭРБ у пожилых пациентов. Основываясь на их профилях безопасности и эффективности в общей популяции пациентов, ИПП как класс считаются препаратами первой линии для лечения ГЭРБ и эрозивного эзофагита у пожилых (Bacak et al 2006).

Результаты ретроспективного анализа, основанного на комбинированных данных двух проспективных двойных слепых рандомизированных исследований с участием пациентов с эрозивным эрозивным эзофагитом степени ≥2 по Hetzel-Dent, показывают, что показатели заживления пантопразола в дозе 40 мг у пожилых и молодых пациентов одинаковы. пациенты.Через 8 недель показатели выздоровления составили 86% у 44 пациентов в возрасте ≥65 лет и 83% у 210 пациентов в возрасте <65 лет. Пантопразол был более эффективным, чем группа комбинированного лечения плацебо / низатидин (p <0,001) (DeVault et al, 2003).

Результаты проспективного исследования подтвердили эффективность перорального пантопразола у 164 пациентов в возрасте ≥65 лет с ГЭРБ I-III степени по Савари-Миллера. Пациенты первоначально получали пантопразол в дозе 40 мг в день в течение 8 недель, и у 81% пациентов было зарегистрировано излечение эрозивного эзофагита.Все вылеченные пациенты впоследствии получали поддерживающую терапию пантопразолом 20 мг в день; 82% остались в стадии ремиссии через 6 месяцев. Продолжение терапии пантопразолом в дозе 20 мг в день в течение следующих 6 месяцев поддерживало уровень ремиссии на уровне 80% через 1 год, тогда как переход на плацебо в течение последних 6 месяцев исследования привел к частоте ремиссии 30% (Pilotto et al 2003). Эти результаты показывают, что пантопразол очень эффективен для лечения и уменьшения рецидивов эрозивного эзофагита, и что прекращение активного лечения через 6 месяцев связано со значительным увеличением риска рецидива.В этом исследовании наиболее частыми нежелательными явлениями были глоссит, головная боль и диарея. Эти результаты согласуются с данными для лиц пожилого возраста.

При лечении пожилых пациентов с ГЭРБ следует учитывать сопутствующие препараты по двум основным причинам. Во-первых, известно, что ряд лекарств, обычно назначаемых пожилым пациентам, может способствовать развитию гастроэзофагеального рефлюкса, и, во-вторых, лекарственные взаимодействия могут иметь особое значение для этих пациентов, поскольку они часто получают несколько лекарственных препаратов (Pilotto et al 2005; Gorard 2006; Steinman et al 2006).При рассмотрении лечения с помощью ИПП важно отметить, что взаимодействия, вызванные изменением рН желудочного сока, являются групповым эффектом, но каждый ИПП отличается своей склонностью к взаимодействию с другими лекарственными средствами и степенью, в которой был определен его профиль взаимодействия. Профили взаимодействия омепразола и пантопразола изучены наиболее широко: омепразол обладает значительным потенциалом взаимодействия с другими лекарствами, тогда как пантопразол, по-видимому, имеет более низкий потенциал взаимодействия с другими лекарствами.Профили взаимодействия эзомепразола, лансопразола и рабепразола изучены менее широко, но данные свидетельствуют о том, что лансопразол и рабепразол обладают более слабым потенциалом взаимодействия, чем омепразол, а эзомепразол имеет склонность к лекарственным взаимодействиям, аналогичным омепразолу. (Блюм и др., 2006). Этот фармакокинетический профиль позволяет предположить, что пантопразол хорошо подходит для применения у пожилых пациентов, у которых как группа часто наблюдаются сопутствующие заболевания и которые получают несколько видов терапии.

Заключение

Оптимальное лечение ГЭРБ жизненно важно по ряду причин. ГЭРБ — хроническое рецидивирующее заболевание, которое может прогрессировать до серьезных осложнений; пострадавшие пациенты имеют значительно более низкое качество жизни, связанное со здоровьем, чем население в целом, при этом ухудшение состояния пропорционально частоте и тяжести симптомов; и поскольку ГЭРБ требует продолжения терапии для предотвращения рецидивов и осложнений, большинству пациентов с эрозивным эзофагитом требуется длительное кислотосупрессивное лечение.Таким образом, ГЭРБ приводит к значительному бремени затрат.

Эффективное лечение ГЭРБ обеспечивает разрешение симптомов и высокие показатели ремиссии при эрозивном эзофагите, снижает частоту осложнений ГЭРБ, улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, и снижает стоимость этого заболевания. ИПП считаются наиболее эффективным средством лечения ГЭРБ и являются основой начального лечения ГЭРБ, обеспечивая более быстрый контроль симптомов и лучшее заживление эрозивного эзофагита, чем антагонисты и антациды рецепторов H ₂ .ИПП также являются предпочтительными агентами для поддерживающей терапии у пациентов с излеченным эрозивным эзофагитом (Lauritsen et al, 2003). Поскольку между доступными ИПП было зарегистрировано мало различий в безопасности или эффективности, решение о выборе одного ИПП вместо другого, скорее всего, будет основано на стоимости приобретения препаратов, составах, показаниях, указанных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, и общих профилях безопасности. (Велаж и Берарди, 2000).

Приведенные здесь данные показывают, что пероральный пантопразол является безопасным, хорошо переносимым и эффективным начальным и поддерживающим лечением для пациентов с неэрозивным ГЭРБ или эрозивным эзофагитом.Пероральный пантопразол обладает большей эффективностью, чем антагонисты рецепторов H ₂ , и в целом имеет аналогичную эффективность с другими ИПП для начального и поддерживающего лечения ГЭРБ. Кроме того, было показано, что пероральный пантопразол улучшает качество жизни пациентов с ГЭРБ и связан с высоким уровнем удовлетворенности пациентов терапией. ГЭРБ встречается чаще и тяжелее у пожилых людей. Кроме того, поскольку пожилые люди принимают несколько лекарств одновременно или лекарства с узким терапевтическим окном, взаимодействие с ними может иметь особое значение для этих пациентов.Пантопразол также оказался эффективным и безопасным средством лечения этой группы риска.

Ссылки

• Ахим А., Риддерманн Т., Пфаффенбергер Б. и др. Пантопразол 40 мг по крайней мере сопоставим с эзомепразолом 40 мг в достижении эндоскопически подтвержденного заживления и облегчения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 4, 8 и 12 недель лечения. Можно J Гастроэнтерол. 2005; 19 (Дополнение C) DR.0038. [Google Scholar]
• Адамек Р.Дж., Берендт Дж., Венцель К.Профилактика рецидивов рефлюкс-эзофагита с учетом статуса Helicobacter pylori: двойное слепое рандомизированное многоцентровое исследование для сравнения эффективности пантопразола и ранитидина. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 811–17. [PubMed] [Google Scholar]
• Аранго Л., Анхель А., Молина Р. И. и др. Сравнение эндоскопии пищеварения и 24-часового мониторинга pH пищевода для диагностики гастроэзофагеального рефлюкс-эзофагита: «Представление 100 случаев. Гепатогастроэнтерология. 2000; 47: 174–80.[PubMed] [Google Scholar]
• Арнольд Р. Безопасность ингибиторов протонной помпы — обзор. Алимент Pharmacol Ther. 1994; 8: 65–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Бакак Б.С., Патель М., Твид Э. и др. Как лучше всего управлять симптомами ГЭРБ у пожилых людей? J Fam Pract. 2006; 55: 251–4,8. [PubMed] [Google Scholar]
• Бардхан К.Д. Прерывистое и по требованию использование ингибиторов протонной помпы при лечении симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Am J Gastroenterol. 2003. 98: S40–8.[PubMed] [Google Scholar]
• Бардхан К.Д., Чериан П., Бишоп А.Е. и др. Терапия пантопразолом в долгосрочном лечении тяжелой кислотной пептической болезни: клиническая эффективность, безопасность, сывороточный уровень гастрина, гистология желудка и исследования эндокринных клеток. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 1767–76. [PubMed] [Google Scholar]
• Bell NJ, Hunt RH. Прогресс с ингибированием протонной помпы. Yale J Biol Med. 1992. 65: 649–57. обсуждение 89–92. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Bloom BS, Jayadevappa R, Wahl P, et al.Временные тенденции в стоимости ухода за людьми с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Am J Gastroenterol. 2001; 96: S64–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Блюм Х, Донат Ф, Варнке А. и др. Профили фармакокинетического взаимодействия ингибиторов протонной помпы. Безопасность лекарств. 2006. 29: 769–84. [PubMed] [Google Scholar]
• Боченек В.Дж., Мак М.Э., Фрага П.Д. и др. Пантопразол обеспечивает быстрое и стойкое облегчение симптомов у пациентов, леченных от эрозивного эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 1105–14.[PubMed] [Google Scholar]
• Bollschweiler E, Wolfgarten E, Gutschow C, et al. Демографические различия в росте заболеваемости аденокарциномой пищевода у белых мужчин. Рак. 2001. 92: 549–55. [PubMed] [Google Scholar]
• Карлссон Р., Дент Дж., Уоттс Р. и др. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в первичной медико-санитарной помощи: международное исследование различных стратегий лечения омепразолом. Международная исследовательская группа ГОРД. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998. 10: 119–24. [PubMed] [Google Scholar]
• Каро Дж. Дж., Салас М., Уорд А.Частота заживления и рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, получавших лечение новыми ингибиторами протонной помпы лансопразолом, рабепразолом и пантопразолом, по сравнению с омепразолом, ранитидином и плацебо: данные рандомизированных клинических испытаний. Clin Ther. 2001; 23: 998–1017. [PubMed] [Google Scholar]
• Cheer SM, Prakash A, Faulds D, et al. Пантопразол: обновленная информация о его фармакологических свойствах и терапевтическом применении при лечении связанных с кислотой расстройств. Наркотики. 2003. 63: 101–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Чиба Н.Ингибиторы протонной помпы при быстром заживлении и поддержании эрозивного или более тяжелого эзофагита: систематический обзор. Можно J Гастроэнтерол. 1997; 11 (Приложение B): 66B – 73B. [PubMed] [Google Scholar]
• Чиба Н., Де Гара С.Дж., Уилкинсон Дж. М. и др. Скорость заживления и облегчение симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни II-IV степени: метаанализ. Гастроэнтерология. 1997; 112: 1798–810. [PubMed] [Google Scholar]
• Кроули Дж. А., Маклин Шмитт К. Насколько удовлетворены пациенты, страдающие хронической изжогой, принимаемыми по рецепту лекарствами? Результаты обследования неудовлетворенных потребностей пациента.J Clin Outcomes Manag. 2000; 7: 29–34. [Google Scholar]
• Csendes A, Smok G, Cerda G, et al. Распространенность инфекции Helicobacter pylori у 190 контрольных субъектов и у 236 пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом, эрозивным эзофагитом или пищеводом Барретта. Dis Esophagus. 1997; 10: 38–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Даджани Э.З. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: обзор патофизиологии и фармакологии. J Assoc Acad Minor Phys. 2000; 11: 7–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Дент Дж., Брун Дж., Фендрик А. и др.Доказательная оценка лечения рефлюксной болезни — отчет семинара Genval. Кишечник. 1999; 44: S1 – S16. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• de-Souza-Cury M, Ferrari AP, Ciconelli R, et al. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью до и после лечения пантопразолом. Заболевания пищевода. 2006; 19: 289–93. [PubMed] [Google Scholar]
• ДеВолт К., Линн Р., Боченек В. и др. Успешное лечение пожилых пациентов с эрозивным эзофагитом (ЭЭ) пантопразолом 40 мг.Am J Gastroenterol. 2003; (Сентябрьское снабжение): S3. [Google Scholar]
• DeVault KR, Castell DO. Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Комитет параметров практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 1434–42. [PubMed] [Google Scholar]
• DeVault K, Malagelada J, Holtmann G, et al. Модуль удовлетворенности лечением GERDyzer ™: корреляция с оценкой симптомов с помощью ReQuest ™ —GI (аннотация) Am J Gastroenterol.2006; 101 (Приложение 2): С – 400. [Google Scholar]
• Dimenas E, Carlsson G, Glise H, et al. Актуальность значений нормы как части документации инструментов качества жизни для использования при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Scand J Gastroenterol Suppl. 1996; 221: 8–13. [PubMed] [Google Scholar]
• Dimenas E, Glise H, Hallerback B и др. Качество жизни пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Улучшенная оценка схем лечения? Сканд Дж Гастроэнтерол. 1993; 28: 681–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Доннеллан К., Шарма Н., Престон С. и др.Лечебные процедуры для поддерживающей терапии рефлюкс-эзофагита и эндоскопической отрицательной рефлюксной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev.2004; 4: CD003245. [PubMed] [Google Scholar]
• Эль-Сераг HB, Зонненберг А. Связь между различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Кишечник. 1997; 41: 594–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Энк П., Дюбуа Д., Маркиз П. Качество жизни пациентов с симптомами со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта: результаты исследования внутреннего / международного гастроэнтерологического надзора (DIGEST) Scand J Gastroenterol Suppl.1999; 231: 48–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Escourrou J, Deprez P, Saggioro A, et al. Поддерживающая терапия пантопразолом 20 мг предотвращает рецидив рефлюкс-эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 1481–91. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаруп С., Клейнман Л., Слоан С. и др. Влияние ночных симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на качество жизни, связанное со здоровьем. Arch Intern Med. 2001a; 161: 45–52. [PubMed] [Google Scholar]
• Фаруп С., Клейнман Л., Слоан С. и др.Влияние ночных симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, на качество жизни, связанное со здоровьем. Arch Intern Med. 2001b; 161: 45–52. [PubMed] [Google Scholar]
• Фасс Р., Офман Дж. Дж., Гралнек И. М. и др. Клиническая и экономическая оценка теста на омепразол у пациентов с симптомами, указывающими на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Arch Intern Med. 1999; 159: 2161–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Фасс Р., Офман Дж. Дж., Самплинер Р. Э. и др. Тест на омепразол так же чувствителен, как и 24-часовой мониторинг pH пищевода, в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у симптомных пациентов с эрозивным эзофагитом.Алимент Pharmacol Ther. 2000. 14: 389–96. [PubMed] [Google Scholar]
• Фендрик А.М. Ведение пациентов с симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: перспектива первичной медико-санитарной помощи. Am J Gastroenterol. 2001; 96: S29–33. [PubMed] [Google Scholar]
• Феннерти МБ, Цукерман С., Сприн К.А. Тяжесть изжоги не позволяет предсказать тяжесть заболевания у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом и эрозивным эзофагитом. Лас-Вегас, Невада: Американская остеопатическая ассоциация; 2002. [Google Scholar]
• Freston JW.Долгосрочный контроль кислоты и ингибиторы протонной помпы: взаимодействие и проблемы безопасности в перспективе. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 51С – 5С. обсуждение 5S – 7S. [PubMed] [Google Scholar]
• Гиллессен А., Бейл В., Модлин И.М. и др. 40 мг пантопразола и 40 мг эзомепразола эквивалентны в лечении поражений пищевода и облегчении симптомов, связанных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. J Clin Gastroenterol. 2004; 38: 332–40. [PubMed] [Google Scholar]
• Glatzel D, Abdel-Qader M, Gatz G, et al.Пантопразол 40 мг так же эффективен, как эзомепразол 40 мг, для облегчения симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) после 4 недель лечения и превосходит его в отношении предотвращения симптоматического рецидива. Пищеварение. 2006; 74: 145–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Goh K, Wu C., Benamouzig R, Sander P, et al. Эффективность пантопразола 20 мг в день по сравнению с эзомепразолом 20 мг в день в поддержании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование: исследование EMANCIPATE.Euro J Gastro Hepatol. 2007; 19: 205–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Горард Д.А. Усиление полипрагмазии. QJM. 2006; 99: 797–800. [PubMed] [Google Scholar]
• Грин Дж. Существует ли такое заболевание, как эзофагит легкой степени? Eur J Clin Res. 1993; 4: 29–34. [Google Scholar]
• Хааг С., Хольтманн Г. Рефлюксная болезнь и пищевод Барретта. Эндоскопия. 2003. 35: 112–17. [PubMed] [Google Scholar]
• Хаберманн В., Кислер К., Эхерер А. и др. Краткосрочное терапевтическое испытание ингибиторов протонной помпы при подозрении на экстраэзофагеальный рефлюкс.J Голос. 2002; 16: 425–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Halstead LA. Экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ: диагностика и терапия. Наркотики сегодня (Barc) 2005; 41 (Приложение B): 19–26. [PubMed] [Google Scholar]
• Хайнце Х., Прейнфальк Дж., Атманн С. и др. Клиническая эффективность и безопасность пантопразола при тяжелой кислотно-пептической болезни в течение поддерживающего лечения до 10 лет. Кишечник. 2003; 52 (Дополнение VI): A63. [Google Scholar]
• Хенке С.Дж., Левин Т.Р., Хеннинг Дж.М. и др. Затраты на потерю работы из-за язвенной болезни и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в организации здравоохранения.Am J Gastroenterol. 2000; 95: 788–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Hetzel DJ, Dent J, Reed WD, et al. Исцеление и рецидив тяжелого пептического эзофагита после лечения омепразолом. Гастроэнтерология. 1988; 95: 903–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Холленц М., Штольте М., Лабенс Дж. Распространенность гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в общей практике. Deutsche Medizinische Wochenschrift. 2002; 127: 1007–12. [PubMed] [Google Scholar]
• Холтманн Г., Чассани О., ДеВо К. и др.GERDyzer ™: валидация новой шкалы для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [аннотация] Gut. 2005; 54 (Дополнение VII): A – 52. [Google Scholar]
• Holtmann G, DeVault K, Chassany O, et al. Быстрое начало действия: начальная доза пантопразола превосходит эзомепразол в снижении частоты и интенсивности кислотных эпизодов, определяемых ReQuest ™ [аннотация] Gut. 2006a; 55 (Приложение V): A271. [Google Scholar]
• Holtmann G, Malagelada J, Chassany O, et al.Пол и возраст влияют на качество жизни, связанное со здоровьем (HRQoL) при ГЭРБ: пациенты оцениваются с помощью GERDyzer ™ [аннотация] Gut. 2006b; 55 (Приложение V): A269. [Google Scholar]
• Holzer SS, Juday TR, Joelsson B, et al. Определение стоимости гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: аналитическая модель принятия решений. Am J Manag Care. 1998; 4: 1450–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Йоханссон К.Э., Аск П., Берид Б. и др. Эзофагит, признаки рефлюкса и секреция желудочного сока у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Сканд Дж Гастроэнтерол. 1986; 21: 837–47. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонсон Д.А. Эндоскопическая терапия ГЭРБ — выпечка, шитье или начинка: научно обоснованная перспектива. Rev Gastroenterol Disord. 2003; 3: 142–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Джонсон Д.А., Феннерти МБ. Выраженность изжоги недооценивает тяжесть эрозивного эзофагита у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Гастроэнтерология. 2004; 126: 660–4. [PubMed] [Google Scholar]
• Kahrilas PJ, Fennerty MB, Joelsson B.Высокие дозы ранитидина по сравнению со стандартной дозой для контроля изжоги при слабореактивной кислотной рефлюксной болезни: проспективное контролируемое исследование. Am J Gastroenterol. 1999; 94: 92–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Каплан-Махлис Б., Шпиглер Г.Е., Ревицки Д.А. Качество жизни, связанное со здоровьем у пациентов первичной медико-санитарной помощи с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Энн Фармакотер. 1999; 33: 1032–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Каспари С., Бидерманн А., Мей Дж. Сравнение пантопразола 20 мг и ранитидина 150 мг два раза в день при лечении легкой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.Пищеварение. 2001; 63: 163–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Каспари С., Купчинскас Л., Хайнце Х. и др. Пантопразол 20 мг по потребности эффективен при длительном лечении пациентов с легкой степенью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005; 17: 935–41. [PubMed] [Google Scholar]
• Кулиг М., Леодольтер А., Вьет М. и др. Качество жизни в зависимости от симптомов у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью — анализ, основанный на инициативе ProGERD. Алимент Pharmacol Ther.2003. 18: 767–76. [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Армстронг Д., Лауритсен К. и др. Эзомепразол 20 мг против 20 мг пантопразола для поддерживающей терапии излеченного эрозивного эзофагита: результаты исследования EXPO. Алимент Pharmacol Ther. 2005; 22: 803–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Labenz J, Malfertheiner P. Helicobacter pylori при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: причинный агент, независимый или защитный фактор? Кишечник. 1997; 41: 277–80. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лабенц Дж., Петерсен К.Ю., Рош В. и др.Краткое изложение побочных эффектов и лекарственных взаимодействий, о которых было сообщено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, во время терапии омепразолом, лансопразолом и пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2003; 17: 1015–19. [PubMed] [Google Scholar]
• Лагергрен Дж., Бергстрём Р., Линдгрен А. и др. Симптоматический гастроэзофагеальный рефлюкс как фактор риска аденокарциномы пищевода. N Engl J Med. 1999; 340: 825–31. [PubMed] [Google Scholar]
• Лассен А., Халлас Дж., Де Макаделл OB. Эзофагит: частота и риск аденокарциномы пищевода — популяционное когортное исследование.Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1193–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Лауритсен К., Девьер Дж., Бигард М.А. и др. Эзомепразол 20 мг и лансопразол 15 мг в поддержании излеченного рефлюкс-эзофагита: результаты исследования Metropole. Am J Gastroenterol. 2003; 17: 1–9. [Google Scholar]
• Лауритсен К., Яуп Б., Карлинг Л. и др. Сравнимая эффективность пантопразола и омепразола для предотвращения рецидива у пациентов с ГЭРБ [аннотация] Кишечник. 2000; 47 (Дополнение III): A60. [Google Scholar]
• Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al.Долгосрочное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с помощью омепразола или открытой антирефлюксной хирургии: результаты проспективного рандомизированного клинического исследования. Исследовательская группа Nordic GORD. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000. 12: 879–87. [PubMed] [Google Scholar]
• Мадрасо-де-ла-Гарза А., Дибилдокс М., Варгас А. и др. Эффективность и безопасность перорального приема пантопразола в дозе 20 мг один раз в сутки при рефлюкс-эзофагите у детей. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003; 36: 261–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Maekawa T, Kinoshita Y, Okada A, et al.Взаимосвязь между тяжестью и симптомами рефлюкс-эзофагита у пожилых пациентов в Японии. J Gastroenterol Hepatol. 1998; 13: 927–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Малагелада Дж., Чассани О., ДеВо К. и др. На качество жизни, связанное со здоровьем (КЖ), у пациентов с ГЭРБ в значительной степени влияют желудочно-кишечные симптомы [аннотация] Кишечник. 2006; 55 (Приложение V): A253. [Google Scholar]
• Макдугалл Н.И., Джонстон Б.Т., Ки Ф. и др. Естественная история рефлюкс-эзофагита: 10-летнее наблюдение за его влиянием на симптоматику пациента и качество жизни.Кишечник. 1996. 38: 481–48. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Metz DC, Bochenek WJ. Поддерживающая терапия пантопразолом предотвращает рецидив эрозивного эзофагита. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 155–64. [PubMed] [Google Scholar]
• Mold JW, Reed LE, Davis AB, et al. Распространенность гастроэзофагеального рефлюкса у пожилых пациентов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Am J Gastroenterol. 1991; 86: 965–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Мосснер Дж., Куп Х., Порст Х. и др. Годовая профилактическая эффективность и безопасность пантопразола при лечении симптомов гастроэзофагеального рефлюкса у пациентов с излеченным рефлюкс-эзофагитом.Алимент Pharmacol Ther. 1997; 11: 1087–92. [PubMed] [Google Scholar]
• Mulder CJ, Westerveld BD, Smit JM, et al. Двойное слепое рандомизированное сравнение омепразола Multiple Unit Pellet System (MUPS) 20 мг, лансопразола 30 мг и пантопразола 40 мг при симптоматическом рефлюкс-эзофагите с последующим 3-месячным поддерживающим лечением омепразолом MUPS: голландское многоцентровое исследование. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002. 14: 649–56. [PubMed] [Google Scholar]
• Myrvold HE, Lundell L, Miettinen P, et al.Стоимость долгосрочной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: рандомизированное исследование по сравнению омепразола и открытой антирефлюксной хирургии. Кишечник. 2001; 49: 488–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Нетцер П., Брабец-Хофлигер А., Брандлер Р. и др. Сравнение действия антацида Ренни и низких доз антагонистов рецептора H ₂ (ранитидин, фамотидин) на внутрижелудочную кислотность. Алимент Pharmacol Ther. 1998; 12: 337–42. [PubMed] [Google Scholar]
• Numans ME, Lau J, de Wit NJ, et al.Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы в качестве теста на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь: метаанализ диагностических характеристик теста. Ann Intern Med. 2004. 140: 518–27. [PubMed] [Google Scholar]
• Nwokolo CU, Smith JT, Gavey C, et al. Переносимость в течение 29 дней обычных дозировок циметидина, низатидина, фамотидина или ранитидина. Алимент Pharmacol Ther. 1990; 4 (Дополнение 1): 29–45. [PubMed] [Google Scholar]
• Орландо Р. Рефлюкс-эзофагит. В: Ямада Т., Альперс Д. и др., редакторы. Учебник гастроэнтерологии. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 1999. С. 1235–63. [Google Scholar]
• Orlando RC. Патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: взаимосвязь между защитой эпителия, нарушением моторики и воздействием кислоты. Am J Gastroenterol. 1997; 92: 3С – 5С. обсуждение S – 7S. [PubMed] [Google Scholar]
• Orlando RC. Современное понимание механизмов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наркотики. 2006; 66 (Дополнение 1): 1–5. обсуждение 29–33.[PubMed] [Google Scholar]
• Паре П., Армстронг Д., Перичак Д. и др. Пантопразол быстро улучшает качество жизни, связанное со здоровьем, у пациентов с изжогой: проспективное рандомизированное двойное слепое сравнительное исследование с низатидином. J Clin Gastroenterol. 2003. 37: 132–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Pilotto A, Franceschi M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилых людей. В: Pilotto A, Malfertheiner P, Holt P, редакторы. Старение и желудочно-кишечный тракт. Междисциплинарные темы в геронтологии.Базель: Karger Press; 2003. С. 100–17. [Google Scholar]
• Pilotto A, Franceschi M, Paris F. Последние достижения в лечении ГЭРБ у пожилых: внимание к ингибиторам протонной помпы. Int J Clin Pract. 2005; 59: 1204–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Pilotto A, Leandro G, Franceschi M. Краткосрочная и долгосрочная терапия рефлюкс-эзофагита у пожилых людей: многоцентровое плацебо-контролируемое исследование с пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2003. 17: 1399–406. [PubMed] [Google Scholar]
• Plein K, Hotz J, Wurzer H, et al.Пантопразол 20 мг является эффективной поддерживающей терапией для пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2000; 12: 425–32. [PubMed] [Google Scholar]
• Прасад М., Рентц А.М., Ревицки Д.А. Влияние лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни, связанное со здоровьем: обзор литературы. Фармакоэкономика. 2003. 21: 769–90. [PubMed] [Google Scholar]
• Raghunath A, Hungin AP, Wooff D, et al. Распространенность Helicobacter pylori у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: систематический обзор.BMJ. 2003; 326: 737. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Рай А., Орландо Р. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Cur Opin Gastroenterol. 1998. 14: 326–33. [Google Scholar]
• Räihä I, Hietanen E, Sourander L. Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых людей. Возраст Старение. 1991; 20: 365–70. [PubMed] [Google Scholar]
• Ревицки Д.А., Кроули Дж. А., Зодет М. В. и др. Полное устранение симптомов изжоги и связанного со здоровьем качества жизни у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.Алимент Pharmacol Ther. 1999; 13: 1621–30. [PubMed] [Google Scholar]
• Ревицки Д.А., Вуд М., Матон П.Н. и др. Влияние гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на качество жизни, связанное со здоровьем. Am J Med. 1998. 104: 252–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Richter JE. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у пожилого пациента: проявления, лечение и осложнения. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 368–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Richter JE, Bochenek W. Оральный пантопразол при эрозивном эзофагите: плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование.Пантопразол Исследовательская группа ГЭРБ США. Am J Gastroenterol. 2000; 95: 3071–80. [PubMed] [Google Scholar]
• Рихтер Дж. Э., Фрага П., Мак М. и др. Профилактика рецидива эрозивного эзофагита пантопразолом. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 567–75. [PubMed] [Google Scholar]
• Робинсон М., Хорн Дж. Клиническая фармакология ингибиторов протонной помпы: что необходимо знать практикующему врачу. Наркотики. 2003. 63: 2739–54. [PubMed] [Google Scholar]
• Руигомес А., Гарсия Родригес Л.А., Валландер М.А. и др.Естественный анамнез: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диагностированная в общей практике. Алимент Pharmacol Ther. 2004. 20: 751–60. [PubMed] [Google Scholar]
• Сакс Г. Ингибиторы протонной помпы и заболевания, связанные с кислотой. Фармакотерапия. 1997; 17: 22–37. [PubMed] [Google Scholar]
• Сандлер Р.С., Эверхарт Дж. Э., Доновиц М. и др. Бремя отдельных болезней органов пищеварения в США. Гастроэнтерология. 2002; 122: 1500–11. [PubMed] [Google Scholar]
• Scholten T, Bohuschke M, Gatz G.Терапия пантопразолом 20 мг по требованию приводит к меньшей интенсивности изжоги, чем эзомепразол 20 мг, у пациентов с ГЭРБ легкой степени. Кишечник. 2005; 54 (Дополнение VII): A – 109. [Google Scholar]
• Scholten T, Dekkers CP, Schutze K, et al. Терапия по требованию с пантопразолом 20 мг в качестве эффективного долгосрочного лечения рефлюксной болезни у пациентов с легкой ГЭРБ: исследование ORION. Пищеварение. 2005. 72: 76–85. [PubMed] [Google Scholar]
• Scholten T, Gatz G, Hole U. Пантопразол 40 мг и эзомепразол 40 мг один раз в день имеют эквивалентную общую эффективность в облегчении симптомов, связанных с ГЭРБ.Алимент Pharmacol Ther. 2003. 18: 587–94. [PubMed] [Google Scholar]
• Shaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, et al. Ночная изжога — недооцененная клиническая проблема, которая влияет на сон и дневную функцию: результаты исследования Gallup, проведенного от имени Американской гастроэнтерологической ассоциации. Am J Gastroenterol. 2003; 98: 1487–93. [PubMed] [Google Scholar]
• Шарма П., Вакил Н. Обзорная статья: Helicobacter pylori и рефлюксная болезнь. Алимент Pharmacol Ther.2003. 17: 297–305. [PubMed] [Google Scholar]
• Шоу MJ, Fendrick AM, Kane RL, et al. Самостоятельная оценка эффективности и частота консультаций с врачом у пользователей безрецептурных антагонистов рецепторов гистамина-2. Am J Gastroenterol. 2001; 96: 673–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Зонтаг С.Дж., Зонненберг А., Шнелл Т.Г. и др. Длительное естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. J Clin Gastroenterol. 2006; 40: 398–404. [PubMed] [Google Scholar]
• Spechler SJ, Goyal RK.Пищевод Барретта. N Engl J Med. 1986; 315: 362–71. [PubMed] [Google Scholar]
• Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, et al. Долгосрочные результаты медикаментозного и хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании. ДЖАМА. 2001; 285: 2331–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Стангеллини В., Армстронг Д., Монникес Х. и др. Определение пороговых значений симптомов на основе ReQuest для определения облегчения симптомов в клинических исследованиях ГЭРБ. Пищеварение. 2005. 71: 145–51. [PubMed] [Google Scholar]
• Steinman MA, Landefeld CS, Rosenthal GE, et al.Полифармация и качество прописывания у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2006; 54: 1516–23. [PubMed] [Google Scholar]
• Tefera L, Fein M, Ritter MP, et al. Может ли сочетание симптомов и эндоскопии подтвердить наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни? Am Surg. 1997; 63: 933–6. [PubMed] [Google Scholar]
• Толик В., Бишоп П., Цоу В. и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали пантопразол в дозе 10, 20 и 40 мг у детей (5–11 лет) с симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006; 42: 384–91. [PubMed] [Google Scholar]
• Цоу В., Бейкер Р., Книга L и др. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование, в котором сравнивали 20 и 40 мг пантопразола для облегчения симптомов у подростков (от 12 до 16 лет) с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) Clin Pediatr. 2006; 45: 741–9. [PubMed] [Google Scholar]
• Вакил Н., Шоу М., Кирби Р. Клиническая эффективность лапароскопической фундопликации в сообществе США. Am J Med. 2003; 114: 1–5. [PubMed] [Google Scholar]
• Вакил Н., ван Зантен С.В., Карилас П. и др.Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: глобальный консенсус, основанный на фактических данных. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 1900–20. [PubMed] [Google Scholar]
• Van Herwaarden MA, Samsom M, Smout AJ. Избыточный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы вызван механизмами, отличными от временной релаксации НПС. Гастроэнтерология. 2000; 119: 1439–46. [PubMed] [Google Scholar]
• ван Хаут Б.А., Клок Р.М., Брауэрс-младший и др. Фармакоэкономическое сравнение эффективности и стоимости пантопразола и омепразола для лечения язвенной болезни или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в Нидерландах.Clin Ther. 2003. 25: 635–46. [PubMed] [Google Scholar]
• ван Ренсбург CJ, Honiball PJ, Grundling HD и др. Эффективность и переносимость пантопразола 40 мг по сравнению с 80 мг у пациентов с рефлюкс-эзофагитом. Алимент Pharmacol Ther. 1996; 10: 397–401. [PubMed] [Google Scholar]
• Ван Ренсбург CJ, Honiball PJ, Van Zyl JH, et al. Безопасность и эффективность пантопразола в дозе 40 мг в день для профилактики рецидивов у пациентов с излеченным рефлюкс-эзофагитом — наблюдение в течение 2 лет. Алимент Pharmacol Ther.1999; 13: 1023–8. [PubMed] [Google Scholar]
• Уотсон Д.И., Джеймисон Г.Г., Бейгри Р.Дж. и др. Лапароскопическая хирургия гастроэзофагеального рефлюкса: за рамками обучения. Br J Surg. 1996; 83: 1284–7. [PubMed] [Google Scholar]
• Welage LS, Berardi RR. Оценка омепразола, лансопразола, пантопразола и рабепразола при лечении связанных с кислотой заболеваний. J Am Pharm Assoc (Вашингтон), 2000; 40: 52–62. викторина 121–3. [PubMed] [Google Scholar]
• Виклунд I, Бардхан К.Д., Мюллер-Лисснер С. и др.Качество жизни при остром и прерывистом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни омепразолом по сравнению с ранитидином. Результаты многоцентрового клинического исследования. Европейская исследовательская группа. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998. 30: 19–27. [PubMed] [Google Scholar]
• Wyeth JW, Pounder RE, Sercombe JC и др. Влияние низких доз ранитидина на внутрижелудочную кислотность у здоровых мужчин. Алимент Pharmacol Ther. 1998. 12: 255–61. [PubMed] [Google Scholar]
• Циммерман Дж., Шохат В., Цванг Э. и др.Эзофагит — основная причина кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пожилых людей. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1997. 32: 906–9. [PubMed] [Google Scholar]

Медикаментозный эзофагит — StatPearls

Непрерывное обучение

Наркотики могут повредить стенку пищевода, оказывая прямое токсическое воздействие на слизистую оболочку пищевода. Они могут вызывать едкий эффект, создавая кислотную или щелочную среду. Медикаментозный эзофагит может быть временным или самоограничивающимся, или это может быть стойкое лекарственное поражение, которое может даже привести к образованию стриктур.В этом упражнении рассматривается оценка и лечение эзофагита, вызванного лекарственными препаратами, и подчеркивается роль медицинской бригады в сотрудничестве для обеспечения хорошо скоординированной помощи и улучшения результатов для пациентов.

Цели:

• Определить этиологию / механизмы лекарственного эзофагита.

• Пересмотрите оценку лекарственного эзофагита.

• Обобщите доступные варианты лечения и ведения лекарственного эзофагита.

• Обрисовать в общих чертах стратегии межпрофессиональной группы для улучшения координации помощи и коммуникации для решения проблемы лекарственного эзофагита и улучшения результатов.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Эзофагит, вызванный лекарствами или таблетками, представляет собой повреждение слизистой оболочки пищевода, вызванное лекарствами, и обычно относится к прямому токсическому действию лекарственного средства на слизистую оболочку пищевода. Общие симптомы включают загрудинную боль, дисфагию или одинофагию.Впервые об этом сообщил Пембертон в 1970 году, когда у пациента была обнаружена язва пищевода после приема таблеток хлорида калия. [1] [2] Лекарства могут повредить стенку пищевода, оказывая прямое токсическое действие на слизистую оболочку пищевода, которое оказывает едкое действие за счет создания кислой или щелочной среды. Медикаментозный эзофагит может быть самоограничивающимся эзофагитом, но, если он персистирует, он может привести к таким осложнениям, как сильное изъязвление, стриктуры и, в редких случаях, даже перфорация.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может усугубить лекарственный эзофагит. [3] В этом упражнении будут рассмотрены клинические проявления, этиология, патофизиология, диагностика и лечение лекарственно-индуцированного эзофагита.

Этиология

Имеются сообщения о более чем 30 лекарствах как причина лекарственного эзофагита. [4] Ниже перечислены лекарственные препараты, о которых чаще всего сообщают в качестве причины лекарственного эзофагита. Тем не менее, также может быть правдой то, что любое лекарство может вызвать лекарственный эзофагит, поскольку механизм травмы также зависит от некоторых других факторов, связанных с пациентом, таких как недостаточное потребление воды и лежачее положение при приеме таблеток.[1] [2] Другие факторы, связанные с пациентом, включают снижение выработки слюны, что может быть связано с приемом антихолинергических средств или другими заболеваниями, такими как синдром Шегрена и т. Д. В редких случаях лекарственный эзофагит может возникать из-за анатомического фактора или основного пищевода. заболевание, например недиагностированное сосудистое кольцо, склеродермия и т. д.

• Антибиотики: одна из наиболее частых причин лекарственного эзофагита. К ним относятся тетрациклины, особенно доксициклин. Другие антибиотики, которые могут вызвать эзофагит, включают клиндамицин, амоксициллин, метронидазол, ципрофлоксацин, рифаксимин и т. Д.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): аспирин и ацеклофенак могут привести к повреждению слизистой оболочки пищевода [3].
• Бисфосфонаты: алендронат, ибандронат. Ризедронат кажется немного более безопасным, чем алендронат, с точки зрения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта [5].

• Аскорбиновая кислота

• Хлорид калия и сульфат железа

• Ацетаминофен

• Варфарин

• Химиотерапевтические режимы: дактиномицин, даунорубицин, эзо-флюомицин и флюомицин, флюомицин, флюомицин и флюомицин из-за мукозита ротоглотки.

• Облучение грудной клетки • Другие лекарства: гипотензивные средства, хинидин, глимепирид, тиропрамид, пинаверия бромид, эзомепразол и т. Д.

Эпидемиология

По данным шведского опроса 700000 пациентов в медицинских учреждениях, проведенного в течение четырех лет Предполагаемая заболеваемость лекарственным эзофагитом составляет 3,9 на 100 000 населения в год. Лекарственный эзофагит чаще встречается у женщин и пожилых пациентов. Это также часто встречается у пациентов, принимающих капсульную форму препарата.[1] [2] По другой оценке, в США ежегодно регистрируется 10 000 случаев. По другим данным, в педиатрической популяции насчитывается более 20 случаев. Среди них самый младший ребенок с лекарственным эзофагитом был трехлетнего возраста. [6] [7]

Патофизиология

Патогенез медикаментозного эзофагита включает прямое раздражающее действие и нарушение цитопротекторных барьеров. [8] Исследователи предполагают, что продолжительный контакт раздражителей со слизистой оболочкой пищевода может привести к повреждению слизистой оболочки.Были предложены некоторые механизмы, с помощью которых лекарство вызывает повреждение слизистой оболочки пищевода, что включает факторы, связанные как с лекарствами, так и с самим пациентом.

Факторы, связанные с лекарствами

Местный кислотный ожог и гиперосмолярные свойства лекарства могут вызвать повреждение слизистой оболочки пищевода. Клиническое и экспериментальное исследование, в котором участвовало 40 пациентов, принимавших тетрациклины и у которых развилась язва пищевода, показало аналогичный вид при эндоскопии. Исследование продемонстрировало разъедающее действие тетрациклина на пищевод кошки в экспериментальной части исследования.[9] Лекарства с низким PH, такие как доксициклин, сульфат железа и аскорбиновая кислота, вызывают лекарственный эзофагит по аналогичному механизму. Также существуют сообщения о локальном разрушении тканей, связанном с гиперосмолярными свойствами, и повреждении сосудов пищевода как о причине эзофагита, вызванного хлоридом калия [10]. Лекарства с замедленным высвобождением имеют более высокий шанс вызвать эзофагит по сравнению с другими препаратами. Точно так же желатиновые капсулы с большей вероятностью вызывают эзофагит из-за их гигроскопичности.Они становятся липкими и прилипают к стенке пищевода, вероятно, из-за механического давления на стенку пищевода или химического повреждения слизистой оболочки после того, как лекарство высвобождается из капсулы. [11] [4] [12] [2] [2] [ 6]

Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать лекарственный эзофагит, хотя и с другим механизмом, путем нарушения цитопротекторного простагландинового барьера пищевода.

Факторы, связанные с пациентом

Причины, связанные с пациентом, в основном включают факторы, которые вызывают длительное время прохождения лекарств по пищеводу.Связанное с гериатрией низкое производство слюны, измененная анатомия пищевода, прием лекарств непосредственно перед сном и нарушение моторики — все это может привести к увеличению времени прохождения лекарств через пищевод, как показано в нескольких исследованиях. [13] [14] [15] Другим и, вероятно, наиболее важным фактором является прием лекарств при недостаточном количестве воды и в лежачем положении. В одном исследовании здоровые добровольцы показали задержку пищеводного перехода (определяемую, если время перехода превышает 90 секунд) у субъектов, принимающих лекарства в лежачем положении и с менее чем 100 мл воды.Многие препараты прилипали к слизистой оболочке пищевода и распадались в нижней части пищевода. Шестьдесят процентов добровольцев сообщили о затруднении глотания при приеме одного или нескольких лекарств. В исследовании сделан вывод о том, что пациенты должны принимать лекарства, запивая как минимум 100 мл воды в положении стоя, чтобы избежать риска лекарственного эзофагита, и следует рассмотреть возможность приема жидких препаратов прикованным к постели пациентам и пациентам с затрудненным глотанием. [13]

При лекарственном эзофагите эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта обычно выявляет патологию в средней трети пищевода.[2] Часто поражаются области анатомического сужения пищевода. Средняя часть пищевода может быть сдавлена ​​дугой аорты или увеличенным левым предсердием (как при заболевании митрального клапана), что делает его более подверженным травмам, вызванным лекарственными препаратами. Это также может произойти в области пищеводно-желудочного перехода. Точно так же пациенты с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы более предрасположены к лекарственному эзофагиту. Патология включает эрозии, язвы, рыхлость слизистой оболочки, отек или воспаление. Иногда также можно увидеть остатки таблеток, воздействующие на них лекарства или покрытие лекарства.Эндоскопия может показать такие осложнения, как стриктуры или утолщение стенки пищевода. Другие эндоскопические данные включают кровоточащие язвы или язвы поцелуев. [11] [4] [12] [2]

Гистопатология

Гистологически лекарственный эзофагит может показать интраэпителиальную эозинофильную инфильтрацию. Рефлюкс-эзофагит и эозинофильный эзофагит также могут иметь похожие результаты, и диагностическая основа основана на клинико-патологической картине [7].

История и физика

Пациенты с лекарственным эзофагитом обычно жалуются на загрудинную боль или изжогу, дисфагию или одинофагию.Ретроспективное исследование, в котором участвовали 78 пациентов с эзофагитом, вызванным таблетками, выявило частоту боли в груди (71,8%), одинофагии (38,5%) и дисфагии (29,5%) [2]. Симптомы обычно возникают внезапно, периодически и проходят самостоятельно. Симптомы могут развиться через несколько часов до 10 дней после приема препарата и могут быть достаточно серьезными, чтобы вызвать затруднения даже при глотании слюны. У пациентов редко может быть мелена из-за кровотечения, связанного с язвой пищевода. Внезапное появление симптомов, вероятно, связано с тем, что лекарство выделяет химический состав, который затем повреждает слизистую оболочку.В анамнезе не принимали лекарство, запивая достаточным количеством воды, или принимали лекарство в лежачем положении. Пациенты могут принимать таблетки непосредственно перед сном, запивая небольшим количеством воды или совсем без нее. [1] [12] [2]

Медикаментозный эзофагит у детей : Дети с симптомами дисфагии, загрудинной боли, одинофагии и рвоты должны вызывать подозрение на лекарственный эзофагит, если в анамнезе недавно принимались лекарства. Лекарственный эзофагит может возникать у детей, которые принимают лекарственные формы в капсулах или таблетках.Неадекватное потребление воды и прием лекарств перед сном обычно являются факторами риска, связанными с детьми. Тяжелые осложнения у детей с лекарственным эзофагитом встречаются редко, но заболеваемость и смертность коррелируют с препаратами железа и калия. У детей, как правило, клиническое течение лекарственного эзофагита протекает без осложнений [16].

Оценка

Крайне важно поставить правильный диагноз, чтобы избежать повторных травм пищевода и, таким образом, предотвратить связанные с этим осложнения.Определение лекарственного эзофагита основывается как на клинических проявлениях, так и на данных эндоскопии. Пациентам с загрудинной болью в груди, дисфагией или одинофагией, а также недавним приемом лекарств, которые, как известно, вызывают лекарственный эзофагит, можно диагностировать только анамнез.

Анализы крови, в том числе общий анализ крови, обычно не требуются, если в анамнезе не имеется гематемезиса или мелены. Если у пациента наблюдаются серьезные симптомы, включая рвоту и невозможность глотания, следует также провести метаболическую панель, чтобы проверить наличие электролитного дисбаланса и обеспечить адекватную замену.

Эндоскопия обычно подтверждает диагноз и остается золотым стандартом для оценки и лечения лекарственного эзофагита. Обычно это необходимо пациентам, у которых наблюдаются либо стойкие симптомы после прекращения приема лекарственного средства в течение одной недели, либо серьезные, но довольно редкие симптомы гематемезиса, затрудненного глотания, мелены и боли в животе. Наиболее часто наблюдаемые эндоскопические данные у пациентов с диагнозом лекарственно-индуцированный эзофагит следующие с уменьшающейся частотой [2] [17]:

• Эритема и эрозия слизистой оболочки пищевода

• Язва и язва с кровотечением

• Покрытие лекарственным материалом

• Поврежденные фрагменты таблетки

• Стриктура

• Целующиеся язвы

Гистопатология может не потребоваться для диагностики лекарственно-индуцированного эзофагита, но исключает возможность злокачественного новообразования.[1] [2] [12]

Исследование проглатывания бария не очень полезно для оценки вызванного лекарствами эзофагита, но обычно проводится в процессе оценки дисфагии, которая может быть одним из симптомов на момент обращения. .

Лечение / ведение

Лечение медикаментозного эзофагита включает прекращение приема лекарств и других поддерживающих методов лечения, а также изменение образа жизни для защиты пищевода от дальнейшего повреждения.

• Прекращение приема лекарственного средства, вызывающего заболевание. По возможности прекратите прием потенциально едких пероральных препаратов.Если возможно, лекарственный препарат следует заменить на жидкий

• Кратковременное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП) и антацидами. Было обнаружено, что ИПП очень полезны благодаря своим кислотно-ингибирующим свойствам, поскольку кислотный рефлюкс желудочного сока может способствовать дальнейшему ухудшению повреждения пищевода.

• Сукральфат для перорального применения — он образует местный защитный барьер и обладает цитопротекторным действием. [1] [2]

• У некоторых пациентов клинические признаки могут сохраняться от нескольких недель до месяцев.Они могут получить лидокаин для облегчения симптомов.

• У пациентов с затрудненным глотанием можно рассмотреть возможность краткосрочного парентерального питания, но обычно в этом нет необходимости.

• Избегайте раздражающей пищи, такой как очень горячие, холодные или кислые.

Профилактические меры

• Принимайте лекарства, запивая достаточным количеством (не менее 200–250 мл) воды.

• Избегайте положения лежа во время приема препарата.

• Принимайте таблетки не менее чем за 30 минут до сна.

• Примите пищу после приема лекарств.

Медикаментозный эзофагит обычно носит временный характер и проходит через 1-2 недели после прекращения приема лекарств. В одном исследовании, когда пациенты наблюдались через два дня до 2 месяцев с помощью эндоскопии, они показали нормальные пищеводные результаты или хорошо зажившие рубцы в пищеводе. [18] [11] [4] [12]

Дифференциальный диагноз

Поскольку загрудинная боль в грудной клетке и дисфагия или одинофагия являются общими симптомами, присущими многим другим заболеваниям, дифференциальный диагноз обычно является широким.Обычно история приема лекарств является жизненно важной информацией в большинстве случаев, которая помогает дифференцировать лекарственный эзофагит от других причин.

• Эозинофильный эзофагит: Эозинофильная инфильтрация присутствует при лекарственном эзофагите, а также при эозинофильном эзофагите. Они разделены на основании клинической картины и патологических диагностических критериев.

• Герпетический эзофагит: чаще всего проявляется у пациентов с ослабленным иммунитетом, например при симптомах приобретенного иммунодефицита (СПИД).Эзофагогастродуоденоскопия может выявить такие поражения, как небольшие эрозии или язвы в дистальном или среднем отделе пищевода. В 26% случаев поражается весь пищевод. Диагностика требует биопсии и вирусной культуры поражения. [19]

• Инфекционный эзофагит, такой как кандидоз пищевода

• Злокачественные новообразования

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и язвенная болезнь

• Ахалазия и пищеводно-пищеводная болезнь

Острое нарушение моторики пищевода эзофагит (черный пищевод) у пожилых людей [1] [18] [2]

Прогноз

Медикаментозный эзофагит — это самоизлечивающееся заболевание с хорошим прогнозом после консервативного лечения.У пациентов обычно отсутствуют симптомы в течение недели после прекращения приема лекарственного средства, вызывающего заболевание, и начала симптоматической терапии. Слизистая оболочка пищевода также восстанавливается за это время. В большинстве случаев повторная эндоскопия или какие-либо дополнительные меры не требуются. [1] [4] [12] [16]

Осложнения

• Желудочно-кишечное кровотечение

• Стеноз и стриктуры пищевода

• Перфорация пищевода

• Требуется консультация интрамурального пищевода

• Внутримышечная гематома пищевода

  9000 9000 9000 9000 9000 9000 9000

  3 диагноз с помощью эндоскопии.Точно так же фармацевт может быть хорошим источником информации как для врача, так и для пациента относительно абсорбции лекарственного средства или терапевтических свойств лекарств, если какой-либо жидкий препарат доступен для конкретного лекарства у пациента, который испытывает трудности с глотанием. Диетолог и фармацевт также могут помочь с составом для парентерального питания, чтобы удовлетворить потребности в питании пациента с тяжелыми симптомами, не требующими приема внутрь.

  Сдерживание и обучение пациентов

  Диагностика лекарственного эзофагита может быть сложной задачей, поскольку пациенты, как правило, занижают симптомы, если они легкие.Клиницисты также могут не рассматривать это как причину пропуска приема лекарств в анамнезе. Неудача в ранней диагностике может привести к ненужному обследованию и исследованию этих симптомов. Отсутствие осведомленности о лекарственном эзофагите может вызвать стойкое повреждение лекарственного средства, вызывающего его действие, и в конечном итоге привести к осложнениям. [12] [2] Важно запивать лекарство достаточным количеством воды (не менее 200–250 мл) и оставаться в вертикальном положении не менее 30 минут.

  Улучшение результатов команды здравоохранения

  Медицинские работники должны учитывать лекарственное повреждение пищевода при оценке пациентов с загрудинной болью и дисфагией.Межпрофессиональная медицинская бригада также должна осознавать важность профилактических стратегий, например, рекомендовать пациенту принимать лекарство, запивая достаточным количеством воды и в вертикальном положении. Они должны информировать и предлагать пациентам не принимать лежачего положения после приема лекарств. Как правило, медицинские работники, такие как клиницисты и медсестры, не всегда дают необходимые советы о лекарствах, которые могут вызвать эзофагит. [1] [12]

  Фармацевт всегда должен знать список лекарств пациента и подозревать лекарственный эзофагит у тех, кто жалуется на боль в груди.Однако, поскольку дифференциальный диагноз боли в груди обширен, первым шагом является направление пациента к клиницисту, чтобы исключить ИМ и другие заболевания, связанные с легкими. Если результаты обследования отрицательны, пациента следует направить к гастроэнтерологу для подтверждения эзофагита. Фармацевт должен объяснять пациентам, как принимать лекарства, сколько воды нужно пить, а также о важности сохранения вертикального положения в течение как минимум 30 минут при приеме таблеток. Поскольку всегда существует риск перфорации пищевода или кровотечения, все врачи, наблюдающие за пациентом, должны незамедлительно обратиться к хирургу при подозрении на патологию.Медперсонал всегда должен спрашивать о соблюдении пациентом режима приема лекарств и спрашивать, есть ли какие-либо проблемы; это может открыть дверь к выяснению проблемы. Все члены межпрофессиональной группы должны проявлять бдительность, чтобы работать вместе, чтобы как можно быстрее выявить связанный с лекарственным средством эзофагит, прежде чем он станет более серьезной проблемой, и не допустить, чтобы он подорвал фармакотерапию пациента из-за несоблюдения. [Уровень 5]

  Дополнительное образование / Вопросы для повторения

  Ссылки

  1.

  Dağ MS, Öztürk ZA, Akın I, Tutar E, ıkman Ö, Gülşen MT. Язвы пищевода, вызванные лекарственными средствами: серия случаев и обзор литературы. Turk J Gastroenterol. 2014 Апрель; 25 (2): 180-4. [PubMed: 25003679]

  2.

  Ким С.Х., Чон Дж. Б., Ким Дж. У., Кох С. Дж., Ким Б. Г., Ли К. Л., Чанг М. С., Им Дж. П., Кан Х. У., Шин СМ. Клинико-эндоскопическая характеристика лекарственного эзофагита. Мир Дж. Гастроэнтерол. 2014 21 августа; 20 (31): 10994-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4138480] [PubMed: 25152603]

  3.

  Bigard MA, Pelletier AL. [Осложнения пищевода нестероидными противовоспалительными препаратами]. Гастроэнтерол Clin Biol. 2004 апр; 28 Спец. № 3: C58-61. [PubMed: 15366675]

  4.

  Зографос Г.Н., Георгиаду Д., Томас Д., Кальтсас Г., Дигалакис М. Медикаментозный эзофагит. Dis Esophagus. 2009; 22 (8): 633-7. [PubMed: 19392845]

  5.

  de Groen PC, Lubbe DF, Hirsch LJ, Daifotis A, Stephenson W., Freedholm D, Pryor-Tillotson S, Seleznick MJ, Pinkas H, Wang KK.Эзофагит, связанный с употреблением алендроната. N Engl J Med. 1996 Октябрь 03; 335 (14): 1016-21. [PubMed: 8793925]

  6.

  Гутман О.Р., Захос М. Повреждение пищевода, вызванное лекарственными средствами, скрытым сосудистым кольцом. Педиатр детского здоровья. 2011 ноя; 16 (9): 554-6. [Бесплатная статья PMC: PMC3223890] [PubMed: 23115494]

  7.

  Kim JW, Kim BG, Kim SH, Kim W, Lee KL, Byeon SJ, Choi E, Chang MS. Гистоморфологические и иммунофенотипические особенности эзофагита, вызванного приемом таблеток. PLoS One.2015; 10 (6): e0128110. [Бесплатная статья PMC: PMC4457729] [PubMed: 26047496]

  8.

  Antunes C, Sharma A. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 августа 2020 г. Эзофагит. [PubMed: 28723041]

  9.

  Carlborg B, Densert O, Lindqvist C. Язвы пищевода, вызванные тетрациклином. клиническое и экспериментальное исследование. Ларингоскоп. 1983 Февраль; 93 (2): 184-7. [PubMed: 6823189]

  10.

  БОЛИ С.Дж., АЛЛЕН А.С., ШУЛЬТЦ Л., ШВАРЦ С.КАЛИЙ-ИНДУЦИРОВАННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МАЛЕНЬКОЙ ЧАСТИ. I. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ. ДЖАМА. 1965 20 сентября; 193: 997-1000. [PubMed: 14338812]

  11.

  Grossi L, Ciccaglione AF, Marzio L. Эзофагит и его причины: кто «виновен», когда кислота признана «невиновной»? Мир Дж. Гастроэнтерол. 2017 г. 07 мая; 23 (17): 3011-3016. [Бесплатная статья PMC: PMC5423037] [PubMed: 28533657]

  12.

  Зезос П., Харел З., Сайбил Ф. Клоксациллин: новая причина эзофагита, вызванного приемом таблеток. Может J Гастроэнтерол Гепатол.2016; 2016: 26. [Бесплатная статья PMC: PMC46] [PubMed: 27446834]

  13.

  Hey H, Jørgensen F, Sørensen K, Hasselbalch H, Wamberg T. Транзит шести обычно используемых таблеток и капсул через пищевод. Br Med J (Clin Res Ed). 11 декабря 1982 г .; 285 (6356): 1717-9. [Бесплатная статья PMC: PMC1500648] [PubMed: 6816343]

  14.

  Hollis JB, Castell DO. Функция пищевода у пожилого мужчины. Новый взгляд на «пресбиесофагус». Ann Intern Med. 1974 Март; 80 (3): 371-4. [PubMed: 4816179]

  15.

  Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, Sekiguchi T., Hogan WJ, Arndorfer RC, Petrie DJ. Механизм гастроэзофагеального рефлюкса у лежачих бессимптомных людей. J Clin Invest. 1980 Февраль; 65 (2): 256-67. [Бесплатная статья PMC: PMC371362] [PubMed: 7356677]

  16.

  Bordea MA, Pirvan A, Sarban C, Margescu C., Leucuta D, Samasca G, Miu N. Pill — индуцированный эрозивный эрозивный эзофагит у детей. Clujul Med. 2014; 87 (1): 15-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4462408] [PubMed: 26527990]

  17.

  Абид С., Мумтаз К., Джафри В., Хамид С., Аббас З., Шах Х.А., Хан А.Х. Пищеводное повреждение, вызванное таблетками: эндоскопические особенности и клинические исходы. Эндоскопия. 2005 август; 37 (8): 740-4. [PubMed: 16032493]

  18.

  Сантос В.М., Карнейро М.В., Крус Л.Р., Пайшао Г.Т. Острые поражения пищевода, вызванные лекарственными средствами, и использование ципрофлоксацина. An Sist Sanit Navar. 2012 январь-апрель; 35 (1): 127-31. [PubMed: 22552134]

  19.

  Geraci G, Pisello F, Modica G, Li Volsi F, Cajozzo M, Sciumè C.Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса, у иммунокомпетентного хозяина: клинический случай. Diagn Ther Endosc. 2009; 2009: 717183. [Бесплатная статья PMC: PMC2740326] [PubMed: 19750238]

  Рассмотрение подходов, изменение образа жизни, фармакологическая терапия

• Джаннини Э.Г., Зентилин П., Дульбекко П., Виньери С., Скарлата П., Саварино В. Стратегия ведения пациентов с гастроэзофой. рефлюксная болезнь: сравнение эмпирического лечения эзомепразолом и лечения, ориентированного на эндоскопию. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2008 Февраль 103 (2): 267-75. [Медлайн].

• Кац ПО. Медикаментозная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в 2007 году. Rev Gastroenterol Disord . Осень 2007 года. 7 (4): 193-203. [Медлайн].

• Fass R, Sifrim D. Управление изжогой, не отвечающей на ингибиторы протонной помпы. Кишечник . 2009 Февраль 58 (2): 295-309. [Медлайн].

• Fass R. Отказ ингибитора протонной помпы — каковы терапевтические варианты ?. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S33-8. [Медлайн].

• Heidelbaugh JJ, Goldberg KL, Inadomi JM. Чрезмерное использование ингибиторов протонной помпы: обзор экономической эффективности и риска [исправлено]. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S27-32. [Медлайн].

• Наберите MS. Использование ингибиторов протонной помпы и кишечные инфекции. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2009 Mar.104 Suppl 2: S10-6. [Медлайн].

• DeVault KR, Castell DO.Обновленные рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 Январь 100 (1): 190-200. [Медлайн].

• Организация Гэллапа. Изжога в Америке: Национальное исследование Gallup Organization . Принстон, Нью-Джерси: Организация Гэллапа; 1988.

• Richter JE. Хирургия рефлюксной болезни: размышления гастроэнтеролога. N Engl J Med . 1992 19 марта. 326 (12): 825-7.[Медлайн].

• Chen CL, Robert JJ, Orr WC. Симптомы сна и гастроэзофагеальный рефлюкс. Дж Клин Гастроэнтерол . 2008, январь, 42 (1): 13-7. [Медлайн].

• Свин С. Проверка симптомов: ГЭРБ ?. J Contin Educ Nurs . 2009 Март 40 (3): 103-4. [Медлайн].

• Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Сфинктериальное действие диафрагмы при расслаблении нижнего пищеводного сфинктера у людей. Ам Дж. Физиол .1989, январь 256 (1, часть 1): G139-44. [Медлайн].

• Mittal RK, McCallum RW. Характеристики преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода у человека. Ам Дж. Физиол . 1987 май. 252 (5, часть 1): G636-41. [Медлайн].

• Mittal RK, Rochester DF, McCallum RW. Влияние сокращения диафрагмы на давление нижнего сфинктера пищевода у человека. Кишечник . 1987 декабря 28 (12): 1564-8. [Медлайн]. [Полный текст].

• Stein HJ, DeMeester TR.Амбулаторные физиологические исследования и хирургическое лечение нарушений моторики передней кишки. Curr Probl Surg . 1992 29 июля (7): 413-555. [Медлайн].

• Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, Kern M, Arndorfer RC, Reece A. Перистальтическая дисфункция пищевода при пептическом эзофагите. Гастроэнтерология . 1986 Октябрь 91 (4): 897-904. [Медлайн].

• Баттар Н.С., Фальк Г.В. Патогенез гастроэзофагеального рефлюкса и пищевода Барретта. Mayo Clin Proc .2001 Февраль 76 (2): 226-34. [Медлайн].

• Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Метаанализ: ожирение и риск гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее осложнений. Энн Интерн Мед. . 2005, 2 августа. 143 (3): 199-211. [Медлайн]. [Полный текст].

• Herbella FA, Sweet MP, Tedesco P, Nipomnick I, Patti MG. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и ожирение. Патофизиология и значение для лечения. J Гастроинтест Сург .2007 марта, 11 (3): 286-90. [Медлайн].

• Merrouche M, Sabate JM, Jouet P, et al. Гастроэзофагеальный рефлюкс и нарушения моторики пищевода у пациентов с болезненным ожирением до и после бариатрической хирургии. Obes Surg . 2007 июл.17 (7): 894-900. [Медлайн].

• Мюррей Л., Джонстон Б., Лейн А и др. Связь между массой тела и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса: Бристольский проект Helicobacter. Int J Epidemiol .2003 августа 32 (4): 645-50. [Медлайн]. [Полный текст].

• Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, Shah N, Ghosh SK, Kahrilas PJ. Ожирение: нарушение целостности пищеводно-желудочного перехода. Гастроэнтерология . 2006 Март 130 (3): 639-49. [Медлайн].

• Эль-Сераг HB, Graham DY, Satia JA, Rabeneck L. Ожирение является независимым фактором риска симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 июн. 100 (6): 1243-50.[Медлайн].

• Тутуян Р. ,. Побочное действие препаратов на пищевод. Бест Практик Рес Клин Гастроэнтерол . 2010 апреля, 24 (2): 91-7. [Медлайн].

• Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S и др. Лапароскопическая антирефлюксная хирургия в сравнении с лечением эзомепразолом при хронической ГЭРБ: рандомизированное клиническое исследование LOTUS. ДЖАМА . 2011 18 мая. 305 (19): 1969-77. [Медлайн].

• Бхатиа Дж., Приход А. ГЭРБ или нет ГЭРБ: суетливый младенец. Дж Перинатол . 2009 Май. 29 Дополнение 2: S7-11. [Медлайн].

• Левин М.С., Рубесин С.Е. Заболевания пищевода: диагностика с помощью эзофагографии. Радиология . 2005 Ноябрь 237 (2): 414-27. [Медлайн].

• Понсе Дж., Гарригес В., Агреус Л. и др. Стратегия структурированного ведения, основанная на опроснике по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (GerdQ), в сравнении с обычной первичной медико-санитарной помощью при ГЭРБ: объединенный анализ пяти кластерных рандомизированных европейских исследований. Инт Дж. Клин Практик . 2012 Сентябрь 66 (9): 897-905. [Медлайн].

• Вудкок Дж. Заявление, предупреждающее пациентов и медицинских работников об обнаружении NDMA в образцах ранитидина [пресс-релиз]. 13 сентября 2019 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/statement-alerting-patients-and-health-care-professionals-ndma-found-samples-ranitidine. 2019 июн; Дата обращения: 15 октября 2020 г.

• Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.FDA требует удаления с рынка всех продуктов ранитидина (Zantac) [пресс-релиз]. 1 апреля 2020 г. Доступно на https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-requests-removal-all-ranitidine-products-zantac-market. Дата обращения: 15 октября 2020 г.

• Ян YX, Льюис Дж. Д., Эпштейн С., Мец, округ Колумбия. Длительная терапия ингибиторами протонной помпы и риск перелома шейки бедра. ДЖАМА . 2006, 27 декабря. 296 (24): 2947-53. [Медлайн]. [Полный текст].

• Келлерман Р., Кинтанар Т.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Prim Care . 2017 декабрь 44 (4): 561-73. [Медлайн].

• Сообщения для прессы Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило первые генерические версии таблеток Aciphex с отсроченным высвобождением для лечения ГЭРБ. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно по адресу http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm374329.htm. Доступ: 12 ноября 2013 г.

• Агентство медицинских исследований и качества. Сравнительная эффективность стратегий ведения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни — резюме.Паб AHRQ. нет. 06-EHC003-1. Декабрь 2005 г. Доступно по адресу http://effectivehealthcare.ahrq.gov/healthInfo.cfm?infotype=rr&ProcessID=1&DocID=42. Доступ: 27 сентября 2010 г.

• Rassameehiran S, Klomjit S, Hosiriluck N, Nugent K. Мета-анализ влияния ингибиторов протонной помпы на симптомы и показатели обструктивного апноэ во сне у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2016 29 января (1): 3-6. [Медлайн].

• Борема И.Грыжа диафрагмы: лечение правой, подпеченочной, передней гастропексией. Хирургия . 1969 июн. 65 (6): 884-93. [Медлайн].

• Эллисон ПР. Грыжа диафрагмы: (ретроспективное исследование за 20 лет). Энн Сург . 1973 Сентябрь 178 (3): 273-6. [Медлайн]. [Полный текст].

• Варшней С., Келли Дж. Дж., Бранаган Дж., Сомерс СС, Келли Дж. М.. Повторный визит к протезу Ангельчика. Мир J Surg . 2002 26 января (1): 129-33. [Медлайн].

• Ниссен Р., Россетти М., Сиверт Р.[20 лет в лечении рефлюксной болезни с помощью фундопликации]. Chirurg . 1977 Октябрь 48 (10): 634-9. [Медлайн].

• Kazerooni NL, VanCamp J, Hirschl RB, Drongowski RA, Coran AG. Фундопликация у 160 детей в возрасте до 2 лет. J Педиатр Хирургия . 1994 Май. 29 (5): 677-81. [Медлайн].

• Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Лапароскопическая фундопликация по Ниссену: предварительный отчет. Хирургическая лапароскопическая эндоскопия .1991 Сентябрь 1 (3): 138-43. [Медлайн].

• Nilsson G, Larsson S, Johnsson F. Рандомизированное клиническое испытание лапароскопической и открытой фундопликации: слепая оценка периода восстановления и выписки. Br J Surg . 2000 Июль 87 (7): 873-8. [Медлайн].

• Веннер Дж., Нильссон Г., Оберг С., Мелин Т., Ларссон С., Джонссон Ф. Краткосрочный результат после лапароскопической и открытой фундопликации на 360 градусов. Проспективное рандомизированное исследование. Эндоскопическая хирургия .2001 15 октября (10): 1124-8. [Медлайн].

• Somme S, Rodriguez JA, Kirsch DG, Liu DC. Лапароскопическая фундопликация в сравнении с открытой фундопликацией у младенцев. Эндоскопическая хирургия . 2002 16 января (1): 54-6. [Медлайн].

• Рангель С.Дж., Генри М.С., Бриндл М., Мосс Р.Л. Небольшие доказательства для небольших разрезов: детская лапароскопия и необходимость более тщательной оценки новых хирургических методов лечения. J Педиатр Хирургия . 2003 Октябрь 38 (10): 1429-33. [Медлайн].

• Ротенберг СС.Опыт первого десятилетия лапароскопической фундопликации Ниссена у младенцев и детей. J Педиатр Хирургия . 2005 г., 40 (1): 142-6; Обсуждение 147. [Медлайн].

• Pascoe E, Falvey T, Jiwane A, Henry G, Krishnan U. Результаты фундопликации при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей. Педиатр Хирург Инт . 2016 Апрель 32 (4): 353-61. [Медлайн].

• Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, et al. Продолжение (5 лет) наблюдения за рандомизированным клиническим исследованием по сравнению антирефлюксной хирургии и омепразола при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Дж. Ам Колл Сург . 2001 февраль 192 (2): 172-9; обсуждение 179-81. [Медлайн].

• Spechler SJ. Эпидемиология и естественное течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пищеварение . 1992. 51 Suppl 1: 24-9. [Медлайн].

• Анвари М., Аллен С., Маршалл Дж. И др. Рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической фундопликации Ниссена в сравнении с ингибиторами протонной помпы для лечения пациентов с хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: наблюдение в течение одного года. Surg Innov . 2006 декабрь 13 (4): 238-49. [Медлайн].

• Grant AM, Wileman SM, Ramsay CR, et al. Хирургия минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: совместное рандомизированное исследование в Великобритании. BMJ . 2008 15 декабря. 337: a2664. [Медлайн]. [Полный текст].

• Эль-Сераг HB. Временные тенденции гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор. Клин Гастроэнтерол Гепатол .2007 5 (1): 17–26. [Медлайн].

• Grant AM, Cotton SC, Boachie C и др. Операция минимального доступа по сравнению с медикаментозным лечением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пятилетнее наблюдение в рандомизированном контролируемом исследовании (REFLUX). BMJ . 2013, 18 апреля. 346: f1908. [Медлайн]. [Полный текст].

• Rebecchi F, Allaix ME, Giaccone C, Ugliono E, Scozzari G, Morino M. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и лапароскопическая рукавная гастрэктомия: физиопатологическая оценка. Энн Сург . 2014 ноябрь 260 (5): 909-14; обсуждение 914-5. [Медлайн].

• Oor JE, Roks DJ, Unlu C, Hazebroek EJ. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: систематический обзор и метаанализ. Am J Surg . 2016 Январь 211 (1): 250-67. [Медлайн].

• Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. FDA одобрило систему управления рефлюксом LINX для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Доступно по адресу http: // www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm296923.htm.

• Zhang H, Dong D, Liu Z, He S, Hu L, Lv Y. Переоценка эффективности увеличения магнитного сфинктера для лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Эндоскопическая хирургия . 2016 сентября 30 (9): 3684-90. [Медлайн].

• Schizas D, Mastoraki A, Papoutsi E, et al. Система управления рефлюксом LINX ^® для преодоления «лечебного пробела» при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: систематический обзор 35 исследований. Клинические случаи в мире J. . 2020 26 января. 8 (2): 294-305. [Медлайн]. [Полный текст].

• Kramer JR, Shakhatreh MH, Naik AD, Duan Z, El-Serag HB. Использование и эффективность эндоскопии у пациентов с неосложненным гастроэзофагеальным рефлюксным расстройством. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 462-5. [Медлайн].

• Mattioli S, Lugaresi ML, Di Simone MP и др. Хирургическое лечение внутригрудной миграции гастроэзофагеального перехода и короткого пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Eur J Cardiothorac Surg . 2004 июн.25 (6): 1079-88. [Медлайн].

• Остервелл Н. ГЭРБ: пациенты из группы высокого риска получают эндоскопическое лечение короткого замыкания. 27 января 2014 г. Medscape Medical News от WebMD. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/819754. Доступ: 3 февраля 2014 г.

• Scheffer RC, Samsom M, Haverkamp A, Oors J, Hebbard GS, Gooszen HG. Нарушение транзита болюса через пищеводно-желудочное соединение при постфундопликационной дисфагии. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2005 августа 100 (8): 1677-84. [Медлайн].

• Talley NJ, Napthali KE. Эндоскопия при симптоматической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: определение целевой аудитории. JAMA Intern Med . 2014 Март 174 (3): 465-6. [Медлайн].

• Telem DA, Altieri M, Gracia G, Pryor AD. Периоперационный результат фундопликации пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с ожирением и патологическим ожирением. Am J Surg .2014 Август 208 (2): 163-8. [Медлайн].

• Лю Л., Ли С., Чжу К. и др. Связь между моторикой пищевода и тяжестью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по классификации Лос-Анджелеса. Медицина (Балтимор) . 2019 май. 98 (19): e15543. [Медлайн].

• Ratcliffe EG, Jankowski JA. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: обзор руководств, основанных на фактических данных. Pol Arch Intern Med . 2019 29 августа.129 (7-8): 516-25. [Медлайн]. [Полный текст].

• Popescu AL, Ionita-Radu F, Jinga M, Gavrila AI, Savulescu FA, Fierbinteanu-Braticevici C. Лапароскопическая рукавная гастрэктомия и гастроэзофагеальный рефлюкс. Rom J Intern Med . 2018 декабрь 1. 56 (4): 227-32. [Медлайн]. [Полный текст].

.