Вторичный гиперпаратиреоз — лечение, операция в СПб

Вторичный гиперпаратиреоз – состояние, при котором возникает увеличение функции и размера околощитовидных желез — как ответ на длительно существующую гипокальциемию и гиперфосфатемию.

Причин возникновения гипокальциемии и гиперфосфатемии немало. Но отдельного внимания заслуживает вторичный гиперпаратиреоз, развивающийся у пациентов, получающих заместительную почечную терапию. Прогрессирующее снижение количества функционирующих нефронов при хронической почечной недостаточности вызывает нарушение всех звеньев регуляции фосфорно-кальциевого обмена.

При возникновении гиперфосфатемии происходит ответное снижение ионизированного кальция. Гиперфосфатемия и гипокальциемия непосредственно стимулируют синтез паратиреоидного гормона (ПТГ) околощитовидными железами. Кальций воздействует на процессы синтеза ПТГ через кальциевые рецепторы, представленные в околощитовидных железах, количество и чувствительность которых уменьшаются.

C прогрессированием снижения  почечной функции также возникает дефицит кальцитриола — активного метаболита витамина D3, синтезируемого в почках, и уменьшается число рецепторов к кальцитриолу в околощитовидных железах. В результате данных процессов ослабевает подавляющий эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ, возникает резистентность скелета к кальциемическому действию, что также сопровождается гиперсекрецией ПТГ.

Причины и симптомы вторичного гиперпаратиреоза

Вторичный гиперпаратиреоз отличается от первичного тем, что не является прямым следствием изменений, происходящих непосредственно в околощитовидных железах. Главными причинами развития являются патологические процессы в других органах и системах организма.

Появление вторичного гиперпаратиреоза может быть спровоцировано:

• почечными патологиями: хронической почечной недостаточностью (здесь и далее ХПН), тубулопатией, почечным рахитом;
• кишечными патологиями: синдромом мальабсорбции, болезнью Крона;
• костными патологиями: остеомаляцией, болезнью Педжета;
• нехваткой витамина D, различными заболеваниями печени, наследственной ферментопатией;
• злокачественными заболеваниями в том числе миеломной болезнью.

Как правило, вторичный гиперпаратиреоз развивается как результат различных почечных патологий, в частности, ХПН, и в клинической картине преобладают симптомы именно этого заболевания. Характерная симптоматика:

• артралгии, боли в костях,
• слабость в проксимальных отделах мышц,
• возможны спонтанно возникающие переломы,
• размягчение костей и их искривление,
• различные деформации скелета.

Зачастую, у пациентов могут образовываться внекостные кальцинаты — данный процесс может приобретать разнообразные клинические признаки. Результатом кальцификации артерий может стать появление ишемических изменений. На руках и ногах образуются периартикулярные кальцинаты. Процесс кальцификации роговицы с конъюктивой, а также рецидивирующий конъюнктивит вызывают синдром «красного глаза».

Под воздействием большого количества ПТГ развивается комплекс осложнений, который характерен для вторичного гиперпаратиероза:

• Почечные остеопатии, проявлениями которых является деформация скелета, боли в костях, патологические переломы.
• Внескелетная кальцификация, прежде всего, поражение клапанов и сосудов сердца.
• Зуд.
• Спонтанный разрыв сухожилий.
• Кальцифилаксия.

Методы диагностики вторичного гиперпаратиреоза

Для диагностики вторичного гиперпаратиреоза и его осложнений необходим ряд лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагностику могут осуществлять специалисты различных областей медицины. Это объясняется большим разнообразием клинических форм проявления болезни. Болезнь диагностируется при помощи:

• анамнестических сведений (опроса, подробного изучения медицинской карты, осмотра),
• анализа характерных симптомов, 
• рентгенологических исследований костей рук, ног, черепа и позвоночника, 
• изучения результатов общего, биохимического и специфических анализов крови на концентрацию паратиреоидного гормона, кальция, фосфора, 
• анализа мочи, 
• УЗИ щитовидной железы, 
• исследования состава желудочного сока, 
• фиброгастродуоденоскопия (желудочных стенок и двенадцатиперстной кишки).  

Из лабораторных данных наиболее важными являются следующие исследования:

• концентрации ПТГ, 
• уровней ионизированного кальция, неорганического фосфора, 
• маркеров резорбции костной ткани в сыворотке крови пациента. 

Оценка костных изменений и внескелетной кальцификации производится при помощи денситометрии, сцинтиграфии околощитовидных желез, эхокардиографии, КТ и МРТ. В случае вторичного гиперпаратиреоза очень важно провести всестороннюю диагностику первичного заболевания.

Главными направлениями профилактики и лечения вторичного гиперпаратиреоза является воздействие на все звенья патогенеза заболевания.

Основные этапы лечения вторичного гиперпаратиреоза

Лечение гиперпаратиреоза происходит в комплексе, сочетающем операционную хирургию с консервативной терапией, проводимой с помощью медикаментозных препаратов, среди которых стоит упомянуть:

• Кальцимиметики, блокирующие рецепторы кальция на паратиреоидных клетках, в результате чего снижается выработка паратиреоидного гормона.
• Гормонозаместительная терапия. Применяется у женщин во время менопаузы, когда риск развития остеопороза повышается, а гормонозаместительная терапия содействует ретенции кальция.
• Бисфосфонаты. Препараты этой группы также предотвращают вымывание кальция из костных тканей и снижают риск развития такого осложнения, как остеопороз.
• Препараты витамина D и его аналоги.
• Диета гипофосфатная. Уменьшение в рационе питания продуктов с высоким содержанием фосфатов.

При неэффективности консервативной терапии, прогрессировании костной патологии, сосудистой кальцификации, усилении болей в костях больному показано хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза в связи с тем, что всё вышеперечисленное говорит о наличии автономно функционирующих аденом околощитовидных желез.

Основным способом лечения гиперпаратиреоза остается хирургическая операция, заключающаяся в удалении паратиреоаденомы или гиперплазированных околощитовидных желез.

Сегодня в современной хирургической эндокринологии разработаны и успешно применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства, в частности с использованием эндоскопического оборудования.

Оперативное лечение

1. Субтотальная паратиреоидэктомия

Методика заключается в оставлении части околощитовидной железы в пределах шеи. Как правило, оставляется часть наименее измененной околощитовидной железы по массе и размеру, равная не измененной. Единственным недостатком является персистенция вторичного гиперпаратиреоза, которая возникает, примерно, у 10% пациентов, и необходимость повторных оперативных вмешательств на шее.

2.Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией участка околощитовидной железы в плече-лучевую мышцу

Данная методика позволяет полностью исключить рецидив заболевания в пределах шеи и позволяет осуществлять грамотный контроль над уровнем ПТГ при дальнейшем наблюдении пациента. Недостатком этого вида оперативного вмешательства является то, что участок околощитовидной железы, помещенный в мышечную ткань, может потерять способность дальнейшего функционирования. Для предотвращения возникновения данной ситуации наиболее правильным является криоконсервация жидким азотом нескольких участков околощитовидных желез. Это обязательно должны быть участки от разных желез одного больного. Через 4-6 месяцев после оперативного вмешательства, определив у пациента уровень ПТГ в сыворотке крови, можно понять о необходимости повторной аутотрансплантации участка околощитовидной железы.

Следует подчеркнуть, что подобные оперативные вмешательства должны осуществляться в специализированных центрах, которые должны обладать не только достаточным опытом в хирургическом лечении вторичного гиперпаратиреоза, но и необходимыми методами точного поиска околощитовидных желез.

Клиника Ито

Вторичный гиперпаратиреоз

Что такое вторичный (производный) гиперпаратиреоз?

Что такое вторичный (производный) гиперпаратиреоз?
Вторичным гиперпаратиреозом называют заболевание, характеризующееся избыточной секрецией паратиреоидного гормона и аномально высоким уровнем кальция в крови, которое вызвано не отклонениями в самих паращитовидных железах, а такими заболеваниями как рахит, дефицит витамина D, хроническая почечная недостаточность и т. д., не имеющими отношения к паращитовидным железам.

Типичная причина: о почечном гиперпаратиреозе

Распространенной причиной вторичного (производного) гиперпаратиреоза является почечный гиперпаратиреоз.

При хронической почечной недостаточности в почках не выделяется фосфор и нарушается образование активной формы витамина D3. Пониженный уровень активированного витамина D3 снижает всасывание кальция в кишечнике.
Поэтому у людей с хронической почечной недостаточностью уровень фосфора в крови повышается, а уровень кальция в крови понижается. Это ведет к стимулированию паращитовидных желез, вызывая выделение паратиреоидного гормона. Паращитовидные железы, стимулируемые в течение длительного периода времени, гипертрофируются и начинают избыточно выделять паратиреоидный гормон независимо от уровня кальция в крови.
Такое состояние называется почечным гиперпаратиреозом.

Симптомы

Избыточная секреция паратиреоидного гормона приводит к выделению кальция из костей в кровь, вызывая состояние, называемое «фиброзная остеодистрофия», при котором кости становятся очень хрупкими.

Это может вызывать боли в костях, деформации костей и патологические переломы.
Высокий уровень кальция в крови, вызванный избыточной секрецией паратиреоидного гормона, может также привести к аномальному отложению кальция в разных местах в организме (эктопическая кальцификация), что приводит к таким расстройствам, как атеросклероз, клапанный порок сердца и артрит и т.д.

Обследование и лечение

Необходимо регулярно делать анализы для определения уровня паратиреоидного гормона, фосфора и кальция в крови.
Для предупреждения почечного гиперпаратиреоза важны такие профилактические меры как диетотерапия, прием адсорбентов фосфора или активированного витамина D3 (либо его введения внутривенно) и т. д. Однако на поздних стадиях развития болезни необходимо исследовать состояние гипертрофированных паращитовидных желез с помощью таких методов, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или изотопное исследование (МИБИ-сцинтиграфия), и провести лечение с применением чрескожных инъекций этанола (ЧИЭ), инъекций витамина D3 или посредством хирургической операции.
Распространенный метод хирургического лечения состоит в тотальной резекции паращитовидных желез с последующей трансплантацией части удаленных желез в другую часть тела, например в предплечье.

Xирургическое лечение больных с вторичным гиперпаратиреозом при хронической почечной недостаточности | Сморщок

Частота развития вторичного гиперпаратиреоза при терминальной стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) составляет, по данным разных авторов, от 67 до 90% в зависимости от длительности применения различных способов экстракорпоральной детоксикации [2, 3, 5, 6|. Прогресс в лечении вторичного гиперпаратиреоза может быть достигнут в результате раскрытия сложных патогенетических механизмов нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХПН. Длительное повышение содержания фосфата в крови приводит к подавлению образования кальцитриола, гипокальциемии, к постоянному повышению уровня паратгормона, что может вызвать гиперплазию главных клеток околощитовидных желез (ОЩЖ), а в дальнейшем и развитие аденомы. Высокие концентрации паратгормона крови в конечном итоге приводят к развитию почечных остеопатий [1,2, 4]. На этапе, когда терапевтическая коррекция проявлений вторичного гиперпаратиреоза становится неэффективной, приоритетным методом становится хирургическое лечение. Цель исследования — на основании изучения клинико-лабораторно-морфологических корреляций между показателями костного метаболизма, клиническими проявлениями заболевания, анамнестическими данными установить показания к оперативному лечению у больных с вторичным гиперпаратиреозом и определить оптимальный объем хирургического вмешательства. Материалы и методы В Эндокринологическом научном центре РАМН нами было обследовано 80 больных с вторичным гиперпаратиреозом, у которых при различных заболеваниях почек (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, поликистоз и др.) развилась терминальная стадия ХПН. У всех больных в анамнезе — длительное проведение процедур гемо- или перитонеального диализа. • Всем больным проводили общепринятое лабораторное и инструментальное обследование, включающее в себя исследование крови с определением уровня щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, ионизированного и общего кальция, фосфора и паратиреоидного гормона. О состоянии фосфорно-кальциевого обмена судили по концентрации в сыворотке крови ионизированного кальция (норма 1,03-1,29 ммоль/л), общего кальция (норма 2,2-2,8 ммоль/л) и неорганического фосфора (норма 0,77-1,6 ммоль/л). Концентрацию ионизированного кальция в сыворотке крови определяли с помощью ионселектив- ного электрода на анализаторе электролитов «Микролит-3+2» фирмы «Копе» (Финляндия). О состоянии костного метаболизма судили по активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, которая при нормальной функции печени отражает функцию остеобластов и является информативным и доступным маркером резорбции кости. Уровень активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови (норма 36-92 мЕд/л) определяли с помощью набора фирмы «Abbot» (США) на биохимическом анализаторе «Спектрум II». Биохимические исследования проводили в лаборатории клинической биохимии Эндокринологического научного центра РАМН. Базальный уровень паратиреоидного гормона (норма 10-70 пг/мл) определяли иммунора- диометрическим методом наборами «CIS bio international» (Франция) с использованием антител к С- терминальной части молекул. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ОЩЖ, щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов проводили на аппарате «Hewlett Packard Image Point” линейным датчиком с частотой 7,5 мГц с возможностью цветного допплеровского картирования паренхиматозного и линейного кровотока в стандартном положении пациента лежа. Всем больным проводили рентгенографию грудного и поясничного отдела позвоночника, кистей; другие отделы скелета исследовали при наличии клинической симптоматики. При рентгенологическом исследовании определяли степень выраженности остеопороза, субпериостальной резорбции концевых фаланг кистей, фиброзно-кистозный остеит, деформации скелета. С целью ранней диагностики изменений минеральной плотности костной ткани проводили ее количественную оценку двумя денситометриче- скими методами. Минеральную плотность костной ткани в поясничном отделе позвоночника (L|,-LIV) и проксимальном отделе бедренной кости (шейка бедра, большой вертел, треугольник Варда) определяли с помощью метода двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии «Expert» («Lunar», США). Во всех наблюдениях проведено срочное и плановое гистологическое исследование. Использовали стандартную методику окрашивания препаратов гематоксилином и эозином. Микроскопирование осуществляли на аппарате LEITZ DMRB при увеличениях в 200 и 400 раз. Использовали морфологическую классификацию согласно критериям ВОЗ (гистологическая классификация опухолей эндокринной системы, ВОЗ, 1987): аденомы ОЩЖ — светлоклеточная, темноклеточная, оксифильноклеточная, смешанноклеточная; гиперплазии — диффузная, узелковая, смешанная. Выраженная узелковая гиперплазия относится к аденоматозу. Все больные в течение разного времени получали терапию альфакальцидолом в дозе от 0,25 до 0,75 мкг во внедиализные дни при проведении гемодиализа и ежедневно при проведении перитонеального диализа. Оперативное лечение по поводу вторичного гиперпаратиреоза выполнено 20 больным, 3 (15%) больным произведена субтотальная паратиреоидэктомия, 16 (80%) — тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией в мышцу, 1 (5%) — удаление 3 ОЩЖ. Операцию проводили по следующей методике. Стандартным доступом в нижней трети шеи по Кохеру без пересечения грудино-подъязычных мышц выделяли щитовидную железу. Выполняли мобилизацию долей щитовидной железы с целью ревизии их задней поверхности и пищеводно-трахеальных борозд, доступных отделов переднего верхнего средостения. При нахождении стандартного количества ОЩЖ выполняли тотальную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией фрагмента наименьшей из ОЩЖ в m. brachioradialis. У 16 больных выполнено интраоперационное УЗИ. Лишь в 1 случае, когда у больного при доопе- рационном УЗИ были выявлены 2 ОЩЖ, при интраоперационном УЗИ определялись 3 ОЩЖ, во все остальных наблюдениях были выявлены 4 ОЩЖ. У больного, которому было выполнено удаление 3 ОЩЖ через 2 мес после операции, был выявлен рецидив гиперпаратиреоза. У 3 пациентов произведена субтотальная паратиреоидэктомия, однако эту операцию выполняли до начала нашего исследования. Все оперированные больные находятся под динамическим наблюдением, эффект лечения оценивали через 6-18 мес по клиническим, рентгенологическим и лабораторным признакам. Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с расчетом средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (т). Для статистического анализа использовали г-тест Стьюдента. Результаты и их обсуждение По полу больные распределились следующим образом: женщин было 49 (61,3%), мужчин — 31 (38,7%). Средний возраст больных составил 47 ± 3,2 года. Самыми частыми симптомами у больных с вторичным гиперпаратиреозом были общая слабость и утомляемость (90%), боли в костях и суставах (76,2%), кожный зуд (35%). Кроме вышеперечисленных симптомов, у 14% больных выявлена деформация скелета (уменьшение длины тела, наличие кифосколиоза, патологического лордоза), у 26% — изменения в костях, образующих тазобедренные суставы, с формированием «утиной» походки, у 6% — пальпируемые кальцификаты мягких тканей. С целью установления показаний к оперативному лечению у больных с вторичным гиперпаратиреозом проведены клинико-лабораторно-морфологические сопоставления между показателями костного метаболизма, клиническими проявлениями заболевания, анамнестическими данными. При анализе зависимости уровня ионизированного кальция крови от выраженности костных изменений, выявляемых при рентгенографии, установлено, что в группе больных (табл. 1), у которых не выявлено изменений костей скелета, преобладали пациенты с низким или нормальным уровнем кальция крови, в то время как в группе с максимально выраженными рентгенологическими признаками (субпериостальная резорбция, гиперпаратиреоидные кисты) у 90% больных отмечена гиперкальциемия. Аналогичная зависимость от уровня ионизированного кальция крови отмечена при денситометрии: так, при уровне ионизированного кальция выше 1,29 ммоль/л у 40% больных отмечались признаки остеопении, а у 75% — признаки остеопороза (табл. 2). При исследовании зависимости уровня ионизированного кальция крови от паратгормона (табл. 3) в группе пациентов с уровнем паратгормона до 300 Таблица 1 Распределение больных с различной степенью выраженности костных изменений, определяемых при рентгенографии, в зависимости от уровня ионизированного кальция Распределение больных с различной степенью вы раженности костных изменений, определяемых Уровень ионизированного кальция крови, ммоль/л (Л = 72) при рентгенографии (л = 72) норма (л = 22) остеопороз (л = 40) резорбция, кисты (л = 10) абс. % абс. % абс. % Ниже 1,03 (л = 14) 10 45,5 4 10 0 0 1,03-1,29 (л = 36) 12 54,5 23 57,5 1 10 Выше 1,29 (л = 22) 0 0 13 32,5 9 90 Таблица 2 Распределение больных в группе с различной степенью выраженности костных изменений, определяемых при денситометрии, в зависимости от уровня ионизированного кальция Уровень ионизированного кальция крови, ммоль/л (л = 61) Распределение больных с различной степенью выраженности костных изменений, определяемых при денситометрии (п = 61) норма (л = 31) остеопения (л = 10) остеопороз (л = 20) абс. % абс. % абс. % Ниже 1,03 (л = 13) 9 29 2 20 2 10 1,03-1,29 (л = 28) 21 67,7 4 40 3 15 Выше 1,29 (л = 20) 1 3,3 4 40 15 75 Таблица 4 Распределение больных с различным суммарным объемом ОЩЖ, определяемым при УЗИ, в зависимости от уровня ионизированного кальция Распределение больных с различным суммарным Уровень ионизированного кальция крови, ммоль/л (л = 72) объемом ОЩЖ (л = 72) не определяются (л = 32) менее 1 мл (л = 17) более 1 мл (Л = 23) абс. % абс. % абс. % Ниже 1,03 (л = 14) 11 34,4 2 11,8 1 4,4 1,03-1,29 (л = 36) 20 62,5 10 58,8 6 26 Выше 1,29 (и = 22) 1 3,1 5 29,4 16 69,6 пг/мл ни в одном наблюдении не отмечен высокий уровень кальция, в то время как у 67% больных с уровнем паратгормона более 900 пг/мл отмечалась гиперкальциемия (р < 0,001). Анализируя зависимость уровня ионизированного кальция от суммарного объема ОЩЖ при УЗИ (табл. 4), можно сделать вывод о том, что уровень ионизированного кальция крови находится в прямой зависимости от объема ОЩЖ: так, при уровне ионизированного кальция выше 1,29 ммоль/л у 69,6% больных объем ОЩЖ составил более 1 мл (р < 0,01). Гиперкальциемия выявлена только у 4% пациентов с длительностью течения ХПН до 5 лет, в то время как при длительности течения ХПН более 10 лет — уже у 85% больных (табл. 5). На основании вышеизложенного можно сделать вывод о том, что повышение уровня ионизированного кальция является интегративным показателем тяжести клинических проявлений вторичного гиперпаратиреоза, а в некоторых случаях и перехода его в третичный, о чем свидетельствуют данные рентгенологического и денситометрического исследований, интенсивность болевого синдрома, биохимические и гормональные показатели, показатель произведения общего кальция и фосфора, данные УЗИ ОЩЖ. При повышении уровня ионизированного кальция у больных с почечными остеопатиями прогрессивно нарастают явления поражения костной ткани. При изучении распределения больных в группах, разделенных по различным критериям в зависимости от костных изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании, установлено, что в группе с максимально выраженными рентге- Таблица 3 Распределение больных с различным уровнем паратгормона в зависимости от уровня ионизированного кальция Уровень ионизиро ванного кальция Распределение больных с различным уровнем па ратгормона, пг/мл (л = 72) нологическими признаками поражения костей скелета у 80% больных было отмечено повышение уровня паратгормона в 10 раз и более. крови, ммоль/л (и = 72) менее 300 (л = 14) 300-900 (л = 37) более 900 (л = 21) абс. % абс. % Ниже 1,03 (л = 14) 7 50 5 13,5 2 9,5 1,03-1,29 (л = 36) 7 50 24 64,9 5 23,8 Выше 1,29 (л = 22) 0 0 8 21,6 14 66,7 В группе больных без изменений костей превалировали пациенты, у которых при УЗИ ОЩЖ не определялись. У 70% больных с субпериостальной резорбцией и гиперпаратиреоидными кистами суммарный объем ОЩЖ составил более 1 мл. Таким образом, с возрастанием объема ОЩЖ отмечается нарастание костных изменений. При изучении отношения уровня щелочной фосфатазы к степени выраженности костных изменений установлена прямая зависимость. Так, у 89% больных при уровне щелочной фосфатазы более 900 мЕд/л отмечались остеопороз или субпериостальная резорбция (р < 0,01). Необходимо отметить, что рентгенологическое исследование костей скелета является одним из наиболее ценных методов исследования, характеризующих тяжесть проявлений вторичного гиперпаратиреоза. При изучении зависимости уровня паратгормона, суммарного объема ОЩЖ при УЗИ и уровня ионизированного кальция от изменений костной системы, выявляемых при рентгенологическом исследовании, установлено, что при уровне паратгормона более 900 пг/мл, суммарном объеме ОЩЖ более 1 мл и уровне ионизированного кальция более 1,29 ммоль/л у 70-90% больных выявлялись субпериостальная резорбция, гиперпаратиреоидные кисты. Кроме того, было выявлено, что в группе больных с уровнем паратгормона менее 300 пг/мл при УЗИ ОЩЖ практически не выявлялись, а в группе пациентов с уровнем паратгормона более 900 пг/мл Таблица 5 Распределение больных с различной длительностью течения ХПН в терминальной стадии в зависимости от уровня ионизированного кальция Распределение больных с различной длительностью течения ХПН в терминальной стадии Уровень ионизированного кальция крови, ммоль/л (» = 72) (л = 72) до 1 года (л= 12) II СЛ до 10 лет (л = 20) свыше 10 (л= 13) абс. % абс. % абс. % абс. % Ниже 1,03 (л = 14) 10 83,3 3 11,1 1 5 0 0 1,03-1,29 (л = 36) 2 16,7 23 85,1 9 45 2 15,4 Выше 1,29 (л = 22] 0 0 1 3,8 10 50 11 84,6 Таблица 6 Распределение больных в зависимости от морфологических изменений в удаленных ОЩЖ Морфологические изменения Число больных (л = 20) абс. % Микро- и (или) макроаденомы 3 15 Диффузная гиперплазия 5 25 Диффузно-узелковая гиперплазия 5 25 Сочетание диффузно-узелковой гиперплазии и микроаденом 7 35 в 65% наблюдений определялся суммарный объем ОЩЖ более 1 мл. С увеличением объема ОЩЖ нарастали изменения костной ткани. Так, в группе больных с объемом ОЩЖ более 1 мл у 62% пациентов отмечен остеопороз. Всем больным с целью определения размера ОЩЖ проводили дооперационное УЗИ. У 45% больных при УЗИ ОЩЖ не определялись. У 16 больных выполнено интраоперационное УЗИ. Чувствительность дооперационного УЗИ составила 72,5%, а интраоперационного УЗИ достигла 98,4%. Во время интраоперационного УЗИ становятся доступными так называемые «мертвые» зоны для чрескожного УЗИ — переднее верхнее средостение, трахеально-пищеводная борозда. Чувствительность интраоперационной ревизии по сравнению с комплексным УЗИ составила 75%. Таким образом, наиболее информативным методом выявления ОЩЖ является интраоперационное УЗИ. У 3 больных при УЗИ на основании косвенного признака — значительного преобладания размера 2 выявленных ОЩЖ над другими, как показано на данных эхограммах, заподозрено наличие аденом ОЩЖ, которое подтвердилось в дальнейшем при морфологическом исследовании. На основании клинико-лабораторно-морфологических сопоставлений нами были определены абсолютные и относительные показания к оперативному лечению. У 5 больных с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями вторичного гиперпаратиреоза оперативное лечение выполнено по абсолютным показаниям. У 2 больных отмечались выраженная скелетная деформация и патологические переломы, у 2 — заподозрено наличие аденом ОЩЖ, у 1 — развились явления кальцифилаксии, что привело к развитию гангрены нижней конечности. Во всех вышеуказанных наблюдениях у пациентов отмечено стойкое значительное повышение уровня кальция и паратгормона. У 15 больных показаниями к операции явились сочетание нормального или высокого уровня ионизированного кальция с повышенным в 10 раз и более уровнем паратгормона в комбинации с другими признаками вторичного гиперпаратиреоза, такими как субпериостальная резорбция концевых фаланг, фиброзно-кистозный остеит, постоянный мучительный, не поддающийся обычным методам лечения кожный зуд, прогрессирующая кальцификация мягких тканей, несмотря на жесткое ограничение потребления фосфатов. У 16 из 20 оперированных пациентов произведена тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией фрагмента одной из наименьших желез в мышцу, 3 больным выполнена субтотальная паратиреоидэктомия (удаление 3 и наибольшей части 4 ОЩЖ), 1 — удаление 3 ОЩЖ. Всем больным обязательно выполняли срочное и плановое гистологическое исследование (данные представлены в табл. 6). При исследовании зависимости уровня ионизированного кальция, паратгормона, суммарного объема ОЩЖ при УЗИ от морфологических изменений в удаленных ОЩЖ (табл. 7) установлено, что наибольшие изменения этих показателей отмечены в группе больных с микро- и (или) макроаденомами. Таким образом, повышение уровня паратгормона более 900 пг/мл, уровня ионизированного кальция более 1,30 ммоль/л, несмотря на проводимую терапевтическую коррекцию, свидетельствует о наличии микро- и (или) макроаденом ОЩЖ. Остальные показатели четких коррелятивных связей с результатами гистологического исследования не имеют. Срок наблюдения за оперированными больными составил в среднем 14 мес. У всех 20 оперированных больных на следующие сутки после операции нормализовались показатели уровня кальция и фосфора крови, исчезли боли в костях, через 7-10 дней уровень паратгормона снизился до нормальных чисел. У всех больных, за исключением тех, у которых отмечена клиническая картина рецидива гиперпаратиреоза, через 6-8 мес при рентгенологическом и денсито- метрическом исследованиях признаки гиперпаратиреоидной остеодистрофии регрессировали. У 3 больных, которым выполнена тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией фрагмента наименьшей ОЩЖ в мышцу, в сроки 6, 12 и 13 мес развились явления гиперпаратиреоза, в связи с чем этим больным выполнена резекция трансплантата. В сроки наблюдения от 3 до 6 мес у 2 из этих больных после повторной операции уровень паратиреоидного гормона нормализовался, у 1 больного развился гипопаратиреоз. Рецидив клинических проявлений вторичного гиперпаратиреоза выявлен у 2 из 3 больных, которым была выполнена субтотальная паратиреоидэктомия (в сроки 4 и 7 мес после явлений транзитор- Таблица 7 Лабораторно-инструментальные показатели в зависимости от морфологических изменений ОЩЖ Морфологические изменения Число больных (п = 20) Средний уровень ионизированного кальция, ммоль/л Средний уровень паратгормона, пг/мл Суммарный объем ОЩЖ при УЗИ. мл Микро- и (или) макроаденомы 3 1,42 ± 0,38 857 ± 64 2.09 ± 0,49 Диффузная гиперплазия 5 1,19 ± 0,31 719 ± 52 1,91 ± 0,41 Диффузно-узелковая гиперплазия 5 1,36 ± 0,29 742 ± 49 1,87 ± 0,39 Сочетание диффузно-узелковой гиперплазии и микроаденом 7 1,35 ± 0,19 694 ± 42 1,69 + 0,31 ного гипопаратиреоза), и у 1 больного, которому удалены 3 ОЩЖ, через 2 мес после операции. У 4 из 20 оперированных больных отмечен послеоперационный гипопаратиреоз, который компенсирован в настоящий момент препаратами кальция и активными формами витамина D3. Таким образом, у 70% больных после хирургического лечения по поводу вторичного гиперпаратиреоза при ХПН отмечен хороший результат. Выводы 1. Оптимальным методом наиболее полной топической диагностики увеличенных ОЩЖ является сочетание интраоперационной ревизии и интраоперационного УЗИ. 2. Абсолютными показаниями к оперативному лечению вторичного гиперпаратиреоза являются выраженная скелетная деформация и патологические переломы, аденома(ы) ОЩЖ, кальцифилак- сия в сочетании со стойким значительным повышением уровня кальция и паратгормона. 3. Относительными показаниями к операции являются сочетание нормального или высокого уровня ионизированного кальция с повышенным в 10 раз и более уровнем паратгормона в комбинации с другими признаками вторичного гиперпаратиреоза, такими как субпериостальная резорбция концевых фаланг, фиброзно-кистозный остеит, постоянный мучительный, не поддающийся обычным методам лечения кожный зуд, прогрессирующая кальцификация мягких тканей, несмотря на жесткое ограничение потребления фосфатов. 4. Оптимальным объемом оперативного вмешательства при вторичном гиперпаратиреозе является тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией фрагмента наименее измененной макроскопически ОЩЖ в мышцу вне зоны основной операции. Преимуществом этого метода являются наименьшая частота рецидива послеоперационного гиперпаратиреоза, управляемость рецидива гиперпаратиреоидной симптоматики.

Трудности дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпаратиреоза | Мокрышева

Актуальность

Гиперпаратиреоз – клинический синдром, возникающий вследствие гиперпродукции паратиреоидного гормона (ПТГ) в результате первичного поражения околощитовидных желез (ОЩЖ) либо на фоне нарушения фосфорно-кальциевого обмена и костного метаболизма различного генеза. Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) возникает в результате автономной продукции ПТГ опухолью ОЩЖ и сопровождается повышением уровня кальция сыворотки крови. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) является результатом компенсаторного повышения продукции ПТГ в ответ на снижение уровня кальция в сыворотке крови. Третичный гиперпаратиреоз (ТГПТ) возникает в результате автономного избыточного выделения ПТГ при прогрессировании ВГПТ.

Наиболее частыми причинами вторичного гиперпаратиреоза являются: хроническая болезнь почек (ХБП), дефицит витамина D или нарушение его метаболизма, синдром мальабсорбции при патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Дефицит витамина D, по данным Российских клинических рекомендаций, определяется как концентрация 25(ОН)витамина D менее 20 нг/мл (5 нмоль/л), недостаточность – от 20 до 30 нг/мл (от 50–75 нмоль/л), адекватные уровни – 30–100 нг/мл (75–150 нмоль/л).

Патогенез вторичного гиперпаратиреоза – сложный и многофакторный процесс. Ведущими факторами, приводящими к развитию ВГПТ, являются дефицит витамина D и кальцитриола, снижение активности кальцийчувствительных (СaSR) и витамин-D-чувствительных (VDR) рецепторов в ОЩЖ, резистентность костной ткани к кальциемическому эффекту ПТГ, фактору роста фибробластов 23 (FGF-23) и др.

При ВГПТ, в случае длительного некомпенсированного течения, развивается гиперплазия клеток ОЩЖ [1]. Первоначально наблюдается диффузный, поликлональный рост клеток (диффузная гиперплазия). При длительной гиперстимуляции происходит активация моноклонального роста быстро пролиферирующих клеток (узловая, нодулярная гиперплазия) [2]. Отдельные группы клеток ОЩЖ пролиферируют более активно, формируя небольшие узелковые образования, которые продолжают увеличиваться в объеме и в последующем инкапсулируются. Данные узелковые образования формируются из более плотно, чем при диффузной гиперплазии, сгруппированных клеток с крупными ядрами и большим количеством секреторных гранул [2]. Диффузная гиперплазия прогрессирует в узловую через стадию диффузной гиперплазии с ранними узловыми изменениями, характеризующуюся формированием мелких узелков без фиброзной ткани. Считается, что узловая гиперплазия является результатом прогрессирования диффузной гиперплазии и характеризуется более агрессивной пролиферацией клеток, сходной с аденоматозными изменениями при ПГПТ [3].

Развитие гиперплазии не только приводит к увеличению объема ОЩЖ, но также меняет свойства железы, ведущие к нарушению нормальной продукции и секреции ПТГ. Уже при диффузной гиперплазии при ВГПТ отмечено статистически значимое уменьшение плотности CaSR и рецепторов витамина D (VDR) по сравнению со здоровой тканью [4].

Стоит отметить, что CaSR, открытый в 1993 г. в лаборатории Brown and Hebert, представляет собой поверхностный рецептор белковой природы, состоящий из 1078 аминокислот и относящийся к суперсемейству G-белков сопряженных рецепторов [5]. Поверхностный домен CaSR ответственен за взаимодействие с ионами кальция сыворотки крови, что приводит к активации рецептора. VDR является членом семейства стероидных (ядерных) рецепторов. В ОЩЖ активация кальцитриолом VDR приводит к снижению синтеза ПТГ и опосредованно – к снижению его секреции [6]. С другой стороны, активация VDR на главных клетках ОЩЖ повышает экспрессию кальцийчувствительных рецепторов через повышение транскрипции гена CaSR [7].

Узловая пролиферация ассоциируется с более значимым снижением экспрессии этих рецепторов и снижением чувствительности к ингибирующему действию кальция и кальцитриола на секрецию ПТГ [8, 9]. Вследствие низкой экспрессии CaSR в ОЩЖ снижается способность внеклеточного кальция к подавлению секреции ПТГ и увеличивается синтез гормона [10]. Снижение количества и чувствительности VDR приводит к подавлению супрессивного эффекта кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ, что сопровождается развитием гиперсекреции ПТГ и уменьшением количества CaSR [11]. Патогенез формирования диффузной и узелковой гиперплазии ОЩЖ при ВГПТ представлен на рис. 1.

Рис. 1. Развитие диффузной и узелковой гиперплазии ОЩЖ (по материалам [12])

Важное место в развитии гиперпластических процессов в клетках ОЩЖ в настоящее время отводится увеличению экспрессии в паратиреоидной ткани трансформирующего фактора роста α и его рецепторов [13], а также рецепторов эпидермального фактора роста [14].

В связи с развитием гиперплазии ОЩЖ при ВГПТ мы часто сталкиваемся с ошибочной диагностикой ПГПТ, так как четких топических различий аденома и гиперплазия ОЩЖ не имеют, а большие размеры выявляемых образований часто расцениваются врачами как признак аденомы. В исследовании А.М. Артемовой и соавт. было показано, что у 3 пациентов из 80 обследуемых с ВГПТ на фоне ХБП по данным эхографии выявлено значительное преобладание в размерах одной или двух ОЩЖ над остальными, при этом наибольший размер был более 2 см [15]. Таким образом, постановка диагноза ПГПТ не должна основываться только на выявлении повышенного содержания ПТГ в сочетании с признаками объемного образования ОЩЖ. Диагностическими критериями ПГПТ в первую очередь должны быть лабораторные показатели – гиперкальциемия в сочетании с повышением паратиреоидного гормона. При этом гиперкальциемия должна быть подтверждена более чем один раз, прежде чем больному будет назначено расширенное обследование. Следует помнить, что повышенный уровень общего кальция может быть следствием гемоконцентрации, например, при гиперальбуминемии, и сопровождаться при этом нормальным уровнем ионизированного кальция [16].

Для дифференциальной диагностики между первичной и вторичной формами гиперпаратиреоза проводится пробное лечение препаратами нативной или активной формы витамина D. При вторичном гиперпаратиреозе это лечение приводит к нормализации уровня ПТГ на фоне восполнения недостатка кальция в крови и в моче. ПГПТ не будет характеризоваться значительными изменениями ПТГ, но существует риск развития или прогрессирования гиперкальциемии [17].

С целью лечения ВГПТ применяется терапия нативным витамином D и/или его активными метаболитами. Дозы зависят от тяжести заболевания, риска возникновения побочных эффектов и их подбирают индивидуально. Возможно использование различных режимов введения: постоянный (ежедневный) и интермиттирующий (большие дозы препарата дискретно). Интермиттирующий режим в свою очередь может осуществляться как пероральными формами, так и препаратами для внутривенного введения. Целью терапии являются достижение нормокальциемии и нормофосфатемии, нормализация или оптимизация – при ХБП уровня ПТГ, а также снижение пролиферации клеток ОЩЖ [18].

В работе M. Fukagawa и соавт. было показано, что назначение активных метаболитов витамина D в интермиттирующем режиме – по 4 мкг кальцитриола 2 раза в неделю – приводит к уменьшению объема околощитовидных желез на 40% от исходного уровня до начала лечения. Исследование проводилось у пациентов с ВГПТ вследствие ХБП5, находящихся на гемодиализе, в течение 12 нед. Через 12 нед терапии зафиксировано значимое снижение уровня ПТГ (с 108,0±13,8 пмоль/л до 44,1±8,3) и объема ОЩЖ (с 0,87±0,32 см3 до 0,51+/-0,23). [19] Эти данные подтверждают, что применение активных метаболитов витамина D у пациентов с ВГПТ может приводить не только к снижению уровня ПТГ, но и к регрессу гиперплазии ОЩЖ. При этом необходимо учитывать, что увеличение объема железы более 0,5 см3 (более 1 см в диаметре) в ряде случаев может быть сопряжено с резистентностью к лечению, так как в большинстве случаев уже имеется узелковая (нодулярная) гиперплазия ОЩЖ с меньшим количеством экспрессируемых VDR. [20]

В клинической практике встречаются случаи, когда проведение дифференциальной диагностики между первичным и вторичным гиперпаратиреозом вызывает немалые трудности. Представляем клинический случай пациентки с диагнозом вторичного гиперпаратиреоза на фоне дефицита витамина D, объемным образованием правой нижней ОЩЖ более 1 см в диаметре, с положительной динамикой уровня ПТГ, а также полной редукцией образования ОЩЖ на фоне длительной пероральной терапии активными метаболитами витамина D.

Описание случая

Больная С., 67 лет, в 2004 г. обратилась к врачу с жалобами на жажду, учащенное мочеиспускание, боли в спине, выраженную слабость. В анамнезе: наличие мочекаменной болезни (МКБ), длительно существующей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При обследовании зафиксировано однократное повышение ПТГ до 277 пг/мл (норма 15–65 пг/мл), общего кальция – до 3,17 ммоль/л (норма 2,15–2,55 ммоль/л). По результатам дополнительного инструментального обследования выявлены: ультразвуковые признаки образования правой нижней ОЩЖ размерами 1,9×1,5×1,5 см, пониженной эхогенности; остеопороз в шейке бедра со снижением минеральной плотности кости (МПК) до -2,5 SD по Т-критерию по данным рентгеновской денситометрии, микронефролитиаз (гиперэхогенные включения диаметром 2–4 мм с акустическими тенями) по данным УЗИ почек. Эндокринологом по месту жительства заподозрен диагноз ПГПТ, костно-висцеральной формы, остеопороза смешанного генеза (гиперпаратиреоидный, постменопаузальный). С целью лечения была назначена терапия этидроновой кислотой (Ксидифон) 20% 50 мл, 2 курса. Для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения рекомендована консультация хирурга-эндокринолога.

В январе 2007 г. на фоне сохраняющихся жалоб на выраженную жажду, полиурию, никтурию, боли в спине, сильную слабость, повышенное потоотделение, боли в костях и суставах для оценки динамики на фоне консервативного лечения бисфосфонатами пациентка госпитализирована в ФГБУ ЭНЦ. По результатам обследования подтверждено наличие гиперпаратиреоза (ПТГ 184,6 пг/мл) с нормокальциемией (кальций общ. 2,39 ммоль/л, кальций ион. 1,03 ммоль/л (норма 1,03–1,29 ммоль/л)) и нормофосфатемией (фосфор 0,95 ммоль/л (норма 0,87–1,45 ммоль/л)) в сочетании со сниженной экскрецией кальция в суточной моче (1,12 ммоль/сут (норма 2,5–8,0 ммоль/сут)). Маркеры костного метаболизма находились в пределах референсных значений (остеокальцин 16,6 нг/мл (норма 15,0–46,0 нг/мл), β-кросс Лапс 0,2 нг/мл (норма 0,01–0,6 нг/мл), щелочная фосфатаза (ЩФ) 237 ед/л (норма 0–270 ед/л)). С целью топической диагностики выполнено УЗИ ОЩЖ – эхографические признаки объемного образования правой нижней ОЩЖ размером 1,9×1,5×1,5 см. При сцинтиграфии с 99Tc выявлен очаг патологической гиперфиксации радиофармпрепарата правой нижней ОЩЖ. Для оценки динамики костных нарушений на фоне консервативного лечения бисфосфонатами (этидроновая кислота) выполнена остеоденситометрия 3 отделов скелета: в проксимальном отделе бедренной кости отмечалось наличие положительной динамики по сравнению с исследованием в 2004 г. (neck -0,9 SD; total 0,0 SD по Т-критерию), в поясничном отделе позвоночника снижения костной массы выявлено не было (L1-L4 -0,5 SD), однако обнаружен остеопороз в лучевой кости, ранее не обследованной (radius 33% -2,8 SD; total -1,6 SD). При анализе степени выраженности висцеральных нарушений подтверждено наличие у пациентки язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита, при этом нарушений со стороны почек выявлено не было – креатинин 71 мкмоль/л (СКФ по EPI 75,19 мл/мин/1,73 м2), указания на нефрокальциноз и нефролитиаз по данным УЗИ и КТ почек отсутствуют.

Таким образом, диагноз ПГПТ в процессе госпитализации был отвергнут, и диагностирован ВГПТ. С целью его подтверждения начато лечение препаратами активных метаболитов витамина D – альфакальцидол 1 мкг в сутки под контролем показателей биохимического анализа крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, ЩФ, креатинин с расчетом СКФ 1 раз в месяц). Лечение бисфосфонатами (этидроновая кислота) было прекращено.

При динамическом контроле, через 6 мес от начала приема альфакальцидола, отмечено улучшение общего состояния пациентки, проявляющееся в уменьшении интенсивности болей в костях и суставах, проявлений инсипидарного синдрома. В это же время при лабораторном контроле определялась нормализация уровней ПТГ (16,5 пг/мл), уровень общего кальция был несколько повышен до 2,59 ммоль/л (кальций ион. 1,18 ммоль/л), сохранялась нормофосфатемия (фосфор 1,2 ммоль/л), восстановился нормальный уровень экскреции кальция (кальций в суточной моче 7,77 ммоль/сут), креатинин 75 мкмоль/л (СКФ 69,88 мл/мин/1,73 м2). Показатели костного обмена в референсном диапазоне (остеокальцин 13,7 нг/мл, β-кросс Лапс 0,02 нг/мл, ЩФ 212 ед/л). По данным УЗИ ОЩЖ отмечалась небольшая положительная динамика размеров образования – 1,7×1,4×1,3 мм. По денситометрии в целом динамики не было: в проксимальном отделе бедренной кости (neck -0,7 SD; total 0,4 SD), в поясничном отделе позвоночника (L1-L4 -0,4 SD) и в лучевой кости (radius 33% -2,7 SD; total -2,0 SD).

Учитывая эффективность применения активных метаболитов витамина D (клиническую и лабораторную) – достижение нормального содержания ПТГ, подтвержден диагноз ВГПТ на фоне дефицита витамина D и рекомендовано продолжить терапию – альфакальцидол 1 мкг в сутки.

До 2008 г. сохранялась компенсация основного заболевания (ПТГ 42,3 пг/мл). В июле 2009 г. пациентка дважды перенесла тяжелую пневмонию и в связи с тяжестью состояния самостоятельно прекратила прием препаратов активных метаболитов витамина D (не принимала в течение 6 мес). При отмене препарата вновь развился гиперпаратиреоз на фоне гипокальциурии – повышение ПТГ до 165,1 пг/мл при сохранении нормокальциемии (кальций общ. 2,29 ммоль/л, кальций ион. 1,01 ммоль/л), нормофосфатемии (фосфор 0,8 ммоль/л). При обращении к эндокринологу эпизод был расценен как компенсаторная реакция организма на сниженное поступление кальция на фоне дефицита витамина D и рекомендовано возобновление терапии альфакальцидолом в прежней дозировке 1 мкг в сутки, к терапии были добавлены препараты кальция (кальция карбонат в дозе 1500 мг/сут).

В период с 2011 по 2015 гг. пациентка амбулаторно продолжала наблюдаться в ФГБУ ЭНЦ. Уровень ПТГ (24–47,8–33,4 пг/мл), а также показатели фосфорно-кальциевого обмена находились в пределах референсных значений, нормализовался уровень кальция в суточной моче (3,46-4,33 ммоль/сут) (табл. 1). При оценке динамики размеров образования околощитовидной железы при помощи УЗИ была выявлена существенная положительная динамика с ежегодным уменьшением размера образования до полного отсутствия его визуализации на УЗИ ОЩЖ в 2015 г. (табл. 2). По данным ежегодного контроля МПК при помощи рентгеновской двухэнергетической абсорбциометрии (DEXA) также зафиксирована положительная динамика с приростом МПК в дистальном отделе лучевой кости (DEXA 2015: radius total -1,4 SD; radius 33% -2,0 SD), в поясничном отделе позвоночника до +0,6 SD по Т-критерию и в проксимальном отделе бедренной кости до +0,2 во всем бедре и -1,2 SD по Т-критерию в шейке бедра – данных за остеопороз не обнаружено.

Таблица 1. Динамика лабораторных показателей на фоне лечения

Показатели	N	2004 г.	2007 г.	2008 г.(на фоне приема Альфакальцидола 1 мкг)	2009 г.(при отмене препарата на 6 мес)	2015 г.(на фоне терапии альфакальцидолом 1 мкг + кальция карбонат 1500 мг)
ПТГ, пг/мл	15–65	277	184,6	42,3	165,1	33,4
Кальций общ., ммоль/л	2,15–2,55	3,17	2,39	2,3	2,29	2,49
Кальций ион., ммоль/л	1,03–1,29		1,03	1,14	1,01	1,14
Фосфор, ммоль/л	0,87–1,45		0,95	0,89	0,8	1,01
ЩФ, ед/л	0–270		237		349,8
Кальций в суточной моче, ммоль/сут	2,5–8,0		1,12	7,77	1,11	4,33
L1–L4, %			+2		–5	+16
Femur total, %			+6	+3	–3	+12
Femur neck, %			+3	+3	–2	+8
Radius total,%			–3	+8	–5	+6

Таблица 2. Динамика размеров образования ОЩЖ по данным УЗИ.

Годы	2006	2007	2008	2009	2011	2012	2015
Размеры образования, мм	19*15*15	17*14*13	16*14*13	13*12*8	13*10*7	11*7*5	Не визуализируется

В настоящий момент пациентка продолжает наблюдаться в ФГБУ ЭНЦ, активной клинической симптоматики не наблюдается, терапия продолжается в прежнем объеме.

Обсуждение

За годы наблюдений у данной пациентки на фоне терапии активными метаболитами витамина D изменялся размер образования – уменьшение на 2–3 мм в год (по данным УЗИ ОЩЖ от 2012 г.). Нормализация уровня паратиреоидного гормона, а также регрессия образования ОЩЖ связаны с восполнением дефицита витамина D, что, вероятнее всего, привело к восстановлению количества и чувствительности VDR и CaSR, активации ингибирующего влияния кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ, восстановлению нормального уровня кальция крови и подавлению им выработки ПТГ. Несмотря на большие размеры образования (около 2 см на момент выявления), сочетание с мочекаменной и язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, в данном клиническом случае речь шла не об истинной аденоме околощитовидной железы, а о гиперплазии на фоне хронической гиперстимуляции продукции ПТГ.

Заключение

Таким образом, данный клинический случай демонстрирует прежде всего необходимость неоднократного подтверждения гиперкальциемии, с исключением всех возможных вторичных причин ее развития, до постановки диагноза ПГПТ.

Неверная постановка диагноза может привести к применению необоснованного хирургического вмешательства и возникновению послеоперационного рецидива гиперпаратиреоза при отсутствии патогенетического лечения.

В данном случае своевременное (пусть и отсроченное) грамотное дообследование и лечение позволило не только предотвратить применение неверной тактики, но и добиться регресса имевшейся гиперплазии ОЩЖ.

Дополнительная информация

Согласие пациента

Пациентка добровольно подписала информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Ожирение и метаболизм».

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

1. Slatopolsky E, Finch J, Denda M, et al. Phosphorus restriction prevents parathyroid gland growth. High phosphorus directly stimulates PTH secretion in vitro. J Clin Invest. 1996;97(11):2534-2540. doi: 10.1172/jci118701.

2. Drüeke TB. Cell biology of parathyroid gland hyperplasia in chronic renal failure. J Am Soc Nephrol. 2000;11(6):1141-1152.

3. Demiralay E. Comparison of Proliferative Activity in Parathyroid Glands in Primary and Secondary Hyperparahyroidism. Acta Endocrinologica (Bucharest). 2011;7(4):513-522. doi: 10.4183/aeb.2011.513.

4. Latus J, Lehmann R, Roesel M, et al. Analysis of a-Klotho, Fibroblast Growth Factor-, Vitamin-D and Calcium-Sensing Receptor in 70 Patients with Secondary Hyperparathyroidism. Kidney Blood Press Res. 2013;37(1):84-94. doi: 10.1159/000343403.

5. Kifor O, Diaz R, Butters R, et al. The Calcium-sensing Receptor Is Localized in Caveolin-rich Plasma Membrane Domains of Bovine Parathyroid Cells. J Biol Chem. 1998;273(34):21708-21713. doi: 10.1074/jbc.273.34.21708.

6. Silver J, Naveh-Many T, Mayer H, et al. Regulation by vitamin D metabolites of parathyroid hormone gene transcription in vivo in the rat. J Clin Invest. 1986;78(5):1296-1301. doi: 10.1172/jci112714.

7. Canaff L, Hendy GN. Human Calcium-sensing Receptor Gene. J Biol Chem. 2002;277(33):30337-30350. doi: 10.1074/jbc.M201804200.

8. Gogusev J, Duchambon P, Hory B, et al. Depressed expression of calcium receptor in parathyroid gland tissue of patients with hyperparathyroidism. Kidney Int. 1997;51(1):328-336. doi: 10.1038/ki.1997.41.

9. Yano S, Sugimoto T, Tsukamoto T, et al. Association of decreased calcium-sensing receptor expression with proliferation of parathyroid cells in secondary hyperparathyroidism. Kidney Int. 2000;58(5):1980-1986. doi: 10.1111/j.1523-1755.2000.00370.x.

10. Canadillas S. Calcium-Sensing Receptor Expression and Parathyroid Hormone Secretion in Hyperplastic Parathyroid Glands from Humans. J Am Soc Nephrol. 2005;16(7):2190-2197. doi: 10.1681/asn.2004080657.

11. McCann LM, Beto J. Roles of Calcium-Sensing Receptor and Vitamin D Receptor in the Pathophysiology of Secondary Hyperparathyroidism. J Ren Nutr. 2010;20(3):141-150. doi: 10.1053/j.jrn.2010.01.004.

12. Tominaga Y, Takagi H. Molecular genetics of hyperparathyroid disease. Curr Opin Nephrol Hypertens. 1996;5(4):336-341. doi: 10.1097/00041552-199607000-00008.

13. Dusso AS, Sato T, Arcidiacono MV, et al. Pathogenic mechanisms for parathyroid hyperplasia. Kidney Int. 2006;70:S8-S11. doi: 10.1038/sj.ki.5001595.

14. Артемова А.М., Сморщок В.Н., Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г. Возможности УЗ-томографии в диагностике вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности.// Нефрология и диализ. – 2001. – Т.3. – № 2. – C. 147-161. [Artemova AM, Smorshchok VN, Kuznetsov NS, Bel’tsevich DG. Vozmozhnosti UZ-tomografii v diagnostike vtorichnogo giperparatireoza pri khronicheskoy pochechnoy nedostatochnosti. Nefrologiya i dializ 2001;3(2):147-161. (In Russ.)]

15. Мокрышева Н.Г., Рожинская Л.Я., Кузнецов Н.С., и др. Клинические рекомендации Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения. //Проблемы Эндокринологии. – 2016. – Т. 62. – №6. – C. 40-77. [Dedov II, Melnichenko GA, Mokrysheva NG, et al. Primary hyperparathyroidism: the clinical picture, diagnostics, differential diagnostics, and methods of treatment. Problems of Endocrinology. 2017;62(6):40-77. (In Russ)] doi: 10.14341/probl201662640-77

16. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз (эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения): Дис. … док. мед. наук. –Москва; 2011. [Mokrysheva NG. Pervichnyi giperparatireoz (epidemiologiya, klinika, sovremennye printsipy diagnostiki i lecheniya) [dissertation]. Moscow; 2011. (In Russ).]

17. Kremer R, Bolivar I, Goltzman D, Hendy GN. Influence of Calcium and 1,25-Dihydroxycholecalciferol on Proliferation and Proto-Oncogene Expression in Primary Cultures of Bovine Parathyroid Cells*. Endocrinology. 1989;125(2):935-941. doi: 10.1210/endo-125-2-935.

18. Regression of Parathyroid Hyperplasia by Calcitriol-Pulse Therapy in Patients on Long-Term Dialysis. N Engl J Med. 1990;323(6):421-422. doi: 10.1056/nejm199008093230617.

19. Fukagawa M, Kitaoka M, Yi H, et al. Serial Evaluation of Parathyroid Size by Ultrasonography Is Another Useful Marker for the Long-Term Prognosis of Calcitriol Pulse Therapy in Chronic Dialysis Patients. Nephron. 2008;68(2):221-228. doi: 10.1159/000188261.

Гиперпаратиреоз (первичный и вторичный) — диагностика и лечение в медицинском центре «Андреевские больницы

Гиперпаратиреоз — это состояние, возникающее в результате повышенной деятельности паращитовидной железы. В результате этого возникает избыточное выделение кальция в кровь.

Патология часто протекает в скрытой форме, что затрудняет диагностику. При этом у каждого тысячного человека имеется повышенная выработка кальция, связанная с патологией паращитовидной железы.

Классификация и причины гиперпаратиреоза

Специалисты выделяют первичный и вторичный гиперпаратиреоз. Первый возникает при повышенной выработке паратгормона. Это состояние обусловлено ростом аденомы железы или ее гиперплазией. Также к данной форме можно отнести патологию, связанную с наследственной предрасположенностью к заболеваниям эндокринной системы.

Вторичный гиперпаратиреоз может возникнуть при недостатке кальция в организме. Также нередко развивается при нехватке витамина D. В результате этого паращитовидная железа пытается как бы компенсировать недостаток повышенной выработкой гормона. Помимо этого, к нехватке кальция в организме может привести нарушение всасываемости кальция и витамина D в желудочно-кишечном тракте.

Симптомы гиперпаратиреоза

Все симптомы заболевания связаны с тем, что гормон паратирин способствует выводу кальция из костей. В результате этого костные ткани становятся мягкими и легко разрушаются. В то же время кальций выделяется в кровь и накапливается в мышечной ткани. При этом появляются слабость, утомляемость и болевые ощущения при нагрузке. Кроме того, образуются камни в почках, увеличение выработки мочи, постоянная жажда и повышение кислотности желудочного сока, что может привести к образованию язвенных поражений слизистой.

При посещении врача больные предъявляют также такие жалобы, как тошнота, боли в животе, слабость, головные боли. Только после оценки анализа крови становится понятна причина всех этих явлений. Поставить диагноз помогает рентгенография, на которой будут отчетливо видны изменения в костной ткани.

Диагностика гиперпаратиреоза

Постановка диагноза осуществляется после проведения исследования крови. При повышенном содержании кальция следует определить причину данного состояния. С этой целью назначается УЗИ органов эндокринной системы, а также обследование пищеварительной системы для исключения нарушения всасываемости.

Лечение гиперпаратиреоза

Способ лечения зависит от причины состояния. При наличии аденомы паращитовидной железы проводится ее хирургическое удаление. Гиперплазия тканей железы является показанием к назначению удаления нескольких долей. В крайнем случае может проводиться полное удаление железы. При этом следует отметить, что тяжелое состояние пациента, вызванное повышением кальция в крови, а также гиперкальциемический криз, являются противопоказаниями к операции. В этом случае в первую очередь следует нормализовать состояние больного. Для этого назначается форсированный диурез. Внутривенные вливания иногда продолжают в течение двух суток.

У пациентов с ненарушенной работой почек осуществляют ускоренное выведение кальция. Для этого вводят препараты натрия. При этом следует отметить, что данная терапия повышает риск образования кальцификатов в жизненно важных органах, что может стать причиной возникновения почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Помимо этого, проводят симптоматическое лечение с обязательным использованием препаратов, позволяющих закрепить уровень кальция в костях и поднять его.

Исход заболевания напрямую зависит от того, когда именно начато лечение, и что явилось его причиной. При невыраженных поражениях костной системы высока вероятность полного восстановления. При поражении почек достаточно сложно добиться стойкой ремиссии без оперативного вмешательства. Прогноз гиперкальциемического криза зависит от скорости и эффективности начатых мероприятий.

Профилактика гиперпаратиреоза

Учитывая, что патология часто встречается при нарушении работы эндокринной системы, при наличии таковой следует периодически проводить анализ крови. Кроме того, для обеспечения организма необходимым уровнем кальция и витамина D, следует принимать содержащие их препараты под контролем врача.

Гиперпаратиреоз у собак и кошек — симптомы и лечение заболевания

Гиперпаратиреоз у собак и кошек — это патология эндокринного характера, которая возникает вследствие избыточной выработки паратгормона. При данной патологии отмечается повышение уровня кальция и снижение содержания фосфора в крови, поражение костной ткани в виде повышенной ломкости. Гиперпаратиреоз бывает первичным и вторичным. Вторичную форму патологии у кошек называют ювенильной остеопатией.

 

Причины заболевания

Чаще всего первичный гиперпаратиреоз у собаки и кошек появляется в результате аденомы, рака, гиперплазии паращитовидных желез.

Причиной вторичного гиперпаратиреоза у животных считается недостаточное количество кальция в рационе при избытке фосфора. Данная патология может развиваться в результате деструктивных поражений почек и хронических дистрофических изменений тонкого кишечника.

 

Патогенез

Патологическое увеличение выработки паратгормона приводит к нарушению обмена фосфора и кальция. При гиперпаратиреозе происходит развитие костной дистрофии. В результате усиленного рассасывания костной ткани, кальций из костей перемещается в кровеносное русло. Это сопровождается усиленным выделением данного элемента с мочой. Отмечается перестройка кости и ускорение процессов рассасывания ее частей. Костный аппарат животных приобретает мягкость и гибкость.

Проявлением поражения почек считается повышенное мочеотделение в результате увеличенного выделения кальция. Большое количество кальция в моче и кровеносном русле является причиной образования мочевых камней.

 

Клиническая картина и симптомы гиперапаратиреоза

Развитие начальных стадий гиперпаратиреоза носит медленный и бессимптомный характер. Ранние стадии гиперпаратиреоза характеризуются мышечной слабостью, угнетением, ухудшением служебных качеств у собак.

По мере прогрессирования болезни отмечается жажда, повышенное мочеиспускание, снижение аппетита. Животное все больше старается избегать контакта с людьми, иногда такое поведение доходит до агрессии к человеку.

В запущенных случаях гиперпаратиреоз у собак и кошек приводит к хромоте и даже параличу конечностей. Фиброзная дистрофия костей проявляется искривлением конечностей, отеком и болезненностью суставов. Также отмечается частое расшатывание и выпадение зубов, костные переломы.

 

Диагностика гиперапаратиреоза

Основным методом выявления гиперапаратиреоза у собак и кошек является исследование содержания кальция и фосфора в крови. Для обнаружения патологии костного аппарата необходимо провести рентгенографическое исследование. Рентгенологическим признаком патологии считается тонкий кортикальный слой кости и обнаружение костных кист.

Гиперпаратиреоз необходимо отличать от таких заболеваний, как алиментарная остеодистрофия, злокачественная гиперкальциемия и пр.

 

Гиперпаратиреоз у собак и кошек — лечение и профилактика

На ранних стадиях развития болезнь успешно поддается лечению. Причем для этого бывает достаточно перейти на корм суперпремиум класса или составить сбалансированный рацион кормления. Как правило, уже через пару месяцев правильного кормления баланс кальций/фосфор в организме полностью восстанавливается.

В запущенных случаях необходима операция. Аденома паращитовидных желез считается показанием к ее хирургическому удалению. После операции показано проведение лечения, улучшающего метаболические процессы в костной ткани. С этой целью назначают глюконат, кальция фосфат, витаминные добавки. Также важное значение отдается диете. Консервативная терапия заключается в снижении в крови кальция и повышении содержания фосфора. Прежде всего, речь идет о диете, богатой кальцием. В качестве лекарственного лечения можно воспользоваться фосфосаном и пр. При поражении почек применяют внутривенное введение натрия хлорида. Крупным животным вливается около литра такой жидкости. Чтобы уменьшить уровень кальция в крови, используют натрий цитрат. Для сохранения кальция в костном аппарате применяют кальцитрин. При выраженном воспалительном процессе в суставах пользуются кортикостероидами (преднизолон).

Вторичный гиперпаратиреоз, по причине неправильного питания, предусматривает расчет сбалансированного рациона кормления. Если заболевание не запущено, то правильно подобранный корм суперпремиум класса или сбалансированная домашняя диета, практически гарантированно восстанавливают баланс кальций/фосфор в организме питомца, в течение нескольких месяцев.

 

Частые последствия гиперапаратиреоза

Эта болезнь редко проходит бесследно. Обычно это всегда оборачивается задержкой роста. Также возможна необратимая деформация тазовых костей, из-за чего возникают трудности при дефекации и мочеиспускании. При запущенных случаях болезни, рожать переболевшим животным не рекомендуется.

Деформация грудной клетки нередко вызывает хронические заболевания дыхательной системы. Неврологические проблемы у животных также сохраняются на всю жизнь.

Хирургическое лечение больных с гиперпаратиреозом на фоне терминальной стадии хронической почечной недостаточности

Хирургическое лечение больных с гиперпаратиреозом на фоне терминальной стадии хронической почечной недостаточности

В московской городской клинической больнице №52 оказывается мультидисциплинарная помощь пациентам с хронической почечной недостаточностью, поскольку именно здесь сосредоточена крупнейшая в России нефрологическая служба, работающая в составе многопрофильного стационара и широко использующая возможности этого взаимодействия.

Проблема гиперпаратиреоза на фоне терминальной хронической почечной недостаточности достаточно актуальна и требует мультидисциплинарного подхода к больному. На фоне улучшения качества лечения продолжительность жизни больных на гемодиализе неуклонно увеличивается, однако параллельно растет частота гиперпаратиреоза и тяжесть его скелетных проявлений.

В настоящее время вторичный гиперпаратиреоз является одним из самых грозных осложнений, так как существенно снижает качество и продолжительность жизни больных, получающих заместительную почечную терапию. Вторичный гиперпаратиреоз развивается по разным данным у 15-75% больных на гемодиализе.

Диагностический этап является крайне важным в лечении гиперпаратиреоза. После того, как диагноз гиперпаратиреоза установлен лабораторно и не имеет сомнений, а локализация пораженных паращитовидных желез четко определена с использованием современных методов (УЗИ паращитовидных желез, мультиспиральная КТ с болюсным контрастным усилением, сканирование паращитовидных желез с технетрилом), хирург-эндокринолог может приступать к планированию оперативного лечения.

В хирургическом отделении ГКБ №52 проводятся операции по удалению аденом паращитовидных желез при всех видах гиперпаратиреоза. У нас накоплен значительный опыт операций на эндокринных органах шеи. В нашей больнице применяются все современные технологии в области эндокринной хирургии:

• визуализация возвратных нервов;
• ультразвуковой гармонический скальпель Ethicon Harmonic;
• интраоперационное экспресс-определение уровня паратгормона крови;
• фотодинамическая визуализация околощитовидных желез.

Хирургическая реанимация располагает возможностями для проведения гемодиализа пациентам с вторичным гиперпаратиреозом.

Хотим представить вашему вниманию интересное наблюдение с благоприятным результатом лечения больной с третичным гиперпаратиреозом на фоне терминальной стадии хронической почечной болезни.

Пациентка П, 52-х лет,, поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в костях тянущего, ноющего характера, особенно в позвоночнике, усиливающиеся при физической нагрузке, выраженную слабость мышц рук и ног, боли в стопах. Лабораторно: уровень паратгормона в крови 1309,5 пг/мл. При УЗИ паращитовидных желез визуализировались две верхние паращитовидные железы (сзади верхних полюсов щитовидной железы), левая нижняя паращитовидная железа. При КТ паращитовидных желез: в верхнем средостении справа, на уровне правого грудино-ключичного сочленения и яремной вырезки грудины, претрахеально на «11 ч» определяется гиперваскулярное объемное образование вытянутой формы, размерами 26*12*8 мм, активно накапливающее контрастное вещество. Образование располагается между трахеей и задне-левым контуром верхней полой вены, верхний полюс образования располагается на уровне конфлюэнса яремных вен. Правая нижняя аденома расположена за вырезкой грудины (загрудинное расположение), в области грудино-ключичного сустава. КТ-признаки гиперплазии всех четырех околощитовидных желез (правая верхняя — аденома? Правая нижняя — эктопирована в верхнее средостение).
Выполнено хирургическое вмешательство — тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией фрагмента минимально измененной околощитовидной железы в плече-лучевую мышцу на предплечье. Операция произведена из стандартного шейного доступа длиной до 3,5 см, без пересечения претрахеальных мышц. Благодаря предоперационной «КТ-навигации» удалены 4 околощитовидные железы (в т.ч. аденома из верхнего средостения).
Использовались все методические подходы для профилактики специфических осложнений. Интраоперационное экспресс-определение уровня паратгормона крови: 1309,5 пг/мл→62,1 пг/мл. Больная выписана на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии (под наблюдение эндокринолога, нефролога).

Представленный случай показывает значимость содействия представителей смежных специальностей (хирурга, эндокринолога, нефролога, рентгенолога) с полноценным обследованием больного и выполнением качественного оперативного вмешательства в необходимом и оптимальном объеме.

По всем вопросам хирургического и комплексного лечения пациентов с эндокринной патологией вы можете обратиться к врачам 1 хирургического отделения — через форму «Задать вопрос специалисту» на сайте ГКБ №52, а также написав на e-mail Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.
Телефон хирургического отделения +7 (499) 196-23-90.

Вторичный гиперпаратиреоз: патофизиология и лечение

Abstract

Вторичный гиперпаратиреоз — часто встречающаяся проблема при ведении пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Его патофизиология в основном связана с гиперфосфатемией, дефицитом витамина D и резистентностью. Это состояние сильно влияет на смертность и заболеваемость диализных пациентов. Ранняя диагностика вторичного гиперпаратиреоза имеет решающее значение при ведении пациентов с ХБП.Лечение остается проблемой для пациентов и их врачей. Он должен включать комбинацию диетического ограничения фосфора, фосфатсвязывающих средств, аналогов витамина D и кальцимиметиков.

Общие сведения

Распространенность хронической болезни почек (ХБП) в Соединенных Штатах увеличилась с 10% в 1988–1994 годах до примерно 13% в 1999–2004 годах. Это сочетается с увеличением распространенности сахарного диабета и гипертонии. Современная классификация ХБП основана на наличии повреждения паренхимы на стадиях I и II и снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) независимо от повреждения паренхимы на стадиях III и выше ¹ (Таблица 1).III стадия ХБП является наиболее частой стадией ХБП, ее частота достигает 30% у пациентов старше 70 лет. ² Такое большое количество пациентов с ХБП представляет собой проблему как для нефрологов, так и для врачей первичной медико-санитарной помощи, особенно когда они имеют дело с артериальным давлением, анемией, состоянием объема и, что наиболее важно, сочетанием вторичного гиперпаратиреоза и болезни минеральных костей. В этой статье рассматриваются механизмы и причины вторичного гиперпаратиреоза и предлагается поэтапный подход к его лечению.

Таблица 1.

Стадии хронического заболевания почек

Гомеостаз кальция и фосфора

Гомеостаз кальция и фосфора является результатом сложных отношений между кальциемией, фосфатемией и различными гормонами и факторами, которые работают синергетически для поддержания нормального баланса эти минералы (рис. 1).

Рисунок 1.

Нормальный гомеостаз кальция и фосфора. ПТГ, паратироидный гормон; FGF-23, фактор роста фибробластов 23.

Гормон паращитовидной железы

Гормон паращитовидной железы (ПТГ) является наиболее важным регулятором метаболизма кальция.Это полипептид, состоящий из 84 аминокислот, который секретируется главными клетками паращитовидных желез в ответ на гипокальциемию и гиперфосфатемию. У него короткий период полураспада (от 2 до 4 минут), прежде чем он распадется на различные неактивные фрагменты. Хотя «интактный» анализ ПТГ широко используется для оценки уровня активного ПТГ, он может реагировать с некоторыми из его фрагментов. Недавно были разработаны новые анализы, называемые «цельным» ПТГ, для лучшего измерения полноразмерного ПТГ. ³ ПТГ действует в основном на 2 органа: кость и почки.

1. Стимулирует остеокласты и вызывает резорбцию костей, что приводит к увеличению концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови.

2. ПТГ стимулирует активность 1-α-гидроксилазы в почках, что приводит к увеличению выработки 1,25-дигидроксивитамина D. Он также увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных почечных канальцах, уменьшая клиренс кальция. Влияние на клиренс фосфора противоположное. ПТГ может снизить реабсорбцию фосфора в проксимальных почечных канальцах с 85% у здоровых людей до менее 15% у диализных пациентов. ⁴

3. Следует отметить, что ПТГ не имеет прямого установленного действия в кишечнике. Однако он косвенно увеличивает всасывание кальция и фосфора в кишечнике за счет стимуляции выработки 1,25 дигидроксивитамина D. Результатами высокого уровня ПТГ являются гиперкальциемия, гипофосфатемия и высокий уровень кальция и фосфора в моче.

4. Кальций оказывает негативное влияние на паращитовидные железы через рецептор, чувствительный к кальцию. ⁵ Недавно было показано, что фосфор оказывает прямое стимулирующее действие на паращитовидные железы. ⁶

Витамин D

Витамин D является важным фактором в регулировании баланса кальция и фосфора. Он синтезируется в коже, но также присутствует в рационе. Активная форма — 1,25 дигидроксивитамин D. Его основное действие заключается в повышении доступности кальция и фосфора для формирования новой кости. Недавние исследования также показали важное действие витамина D во многих других тканях. Витамин D усиливает всасывание кальция и фосфора в кишечнике, повышая их уровень в сыворотке.

1. Наряду с ПТГ витамин D является необходимым фактором в процессе резорбции костей.

2. Он также увеличивает реабсорбцию кальция и фосфора с мочой в почечных канальцах.

3. Через рецепторы витамина D он оказывает прямое воздействие на паращитовидные железы, подавляя секрецию ПТГ. ⁷

Фактор роста фибробластов-23

До недавнего времени считалось, что гомеостаз фосфора достигается главным образом за счет ПТГ и витамина D.Недавние исследования идентифицировали фактор роста фибробластов (FGF) -23 как новый белок с фосфатурической активностью. Он в основном секретируется остеоцитами и в настоящее время считается наиболее важным фактором регуляции гомеостаза фосфора.

1. Через рецептор Клото он действует в основном на почки, увеличивая клиренс фосфора. ⁸

2. FGF-23 также ингибирует активность 1-α-гидроксилазы, вызывая низкий уровень 1,25-дигидроксивитамина D.

3. Гиперфосфатемия является основным стимулятором FGF-23.

4. Пока не доказано, существует ли прямая связь между PTH и FGF-23.

Метаболизм кальция и фосфора при почечной недостаточности

Когда СКФ падает, клиренс фосфора значительно снижается, что приводит к задержке фосфора. Эта гиперфосфатемия, субклиническая при оценке СКФ> 30 мл / мин, считается основной причиной вторичного гиперпаратиреоза (рис. 2). Фосфор вызывает секрецию ПТГ с помощью трех механизмов:

1. Прямой стимулирующий эффект на паращитовидные железы, как упоминалось ранее.

2. Индукция легкой гипокальциемии путем преципитации кальцием в виде CaHPO ₄ . Гипокальциемия также является следствием снижения высвобождения кальция из костных бассейнов.

3. Стимуляция FGF-23, которая приводит к серьезному ингибированию 1-α гидроксилазы и снижению уровня 1,25 дигидроксивитамина D. ⁹ Подавление рецепторов витамина D на паращитовидных железах приводит к устойчивости к витамину D. Потеря отрицательной обратной связи с паращитовидными железами вызывает высокий уровень ПТГ.

Рис. 2.

Метаболизм кальция и фосфора при почечной недостаточности. ПТГ, паратироидный гормон; FGF-23, фактор роста фибробластов 23.

Секреция ПТГ является подходящей в этом случае и вместе с FGF-23 может снизить канальцевую реабсорбцию фосфора до <15%. Это относительно стабильное состояние: уровни фосфора и кальция вернулись к норме, но за счет высокого уровня ПТГ и FGF-23. Когда СКФ падает ниже 30 мл / мин (стадия ХБП IV), канальцевая реабсорбция фосфора не может быть дополнительно снижена, вызывая большую секрецию ПТГ и FGF-23.Несмотря на то, что канальцевая реабсорбция фосфора максимально подавлена, осталось слишком мало нефронов, чтобы уравновесить продолжающееся потребление фосфора. Хотя ПТГ больше не действует на почки, его действие на кости сохраняется и продолжает способствовать высвобождению кальция и фосфора. Конечным результатом является порочный круг, в котором высокий уровень фосфора вызывает секрецию ПТГ, а ПТГ вызывает усиление гиперфосфатемии.

Результаты

Вторичный гиперпаратиреоз — очень раннее заболевание, и его диагностика и лечение имеют решающее значение при ведении пациентов с ХБП.Levin et al. ¹⁰ продемонстрировали, что ПТГ начинает увеличиваться уже в начале III стадии ХБП (расчетная СКФ <60 мл / мин) наряду с нормальными уровнями сывороточного кальция и фосфора.

Считалось, что влияние вторичного гиперпаратиреоза на смертность в основном вызвано гиперфосфатемией. Последняя фаза исследования результатов диализа и моделей практики определила гиперфосфатемию (PO ₄ > 6,1 мг / дл), гиперкальциемию (Ca> 10 мг / дл) и высокий уровень ПТГ (> 600 пг / мл) как 3 независимых фактора риска. для смертности от всех причин и от сердечно-сосудистых заболеваний с коэффициентом риска 1.18, 1.16 и 1.21 соответственно. ¹¹ Более того, известно, что кальций-фосфорный продукт> 72 мг ² / дл ² связан с повышением риска смерти и метастатической кальцификации на 34%. Этот риск дополнительно увеличивается на 11% на каждые 10 пунктов повышения уровня кальций-фосфорного продукта. ¹²

Кроме того, вторичный гиперпаратиреоз является ведущей причиной почечной остеодистрофии и заболеваний костей. Почечную остеодистрофию иногда называют «тихим калеками»; пораженные пациенты могут протекать полностью бессимптомно.Симптомы, включая боль в костях и суставах, деформацию и переломы костей, чаще встречаются на поздних стадиях заболевания. Кистозный фиброзный остеит, классическая и ранее наиболее распространенная остеодистрофия, в основном вызывается высоким метаболизмом костной ткани, вторичным по отношению к высоким уровням циркулирующего ПТГ. Чрезмерное подавление ПТГ может привести к адинамической болезни костей (в настоящее время наиболее распространенной остеодистрофии), в основном из-за низкого метаболизма костной ткани. ¹³ Фактически, на поздних стадиях ХЗП количество рецепторов ПТГ в скелете снижается, что приводит к так называемому сопротивлению скелета, естественному механизму защиты костей от высоких уровней ПТГ.Вот почему текущая рекомендация Инициативы по качеству исходов заболеваний почек (K / DOQI) заключается в том, чтобы поддерживать уровень ПТГ в диапазоне от 150 до 300 пг / мл, чтобы избежать полного подавления остеокластов и предотвратить адинамическую болезнь костей. Другое менее распространенное заболевание костей, вызванное низким метаболизмом костной ткани и дефицитом витамина D, — это остеомаляция, которая в первую очередь характеризуется увеличением объема неминерализованной кости. Смешанная остеодистрофия также описывается как имеющая элементы как высокого, так и низкого метаболизма костной ткани. Несмотря на то, что у многих пациентов преобладает форма заболевания костей, большинство пациентов имеет несколько типов и, следовательно, попадают в смешанную категорию.

Ведение

Ведение вторичного гиперпаратиреоза следует начинать в начале III стадии ХБП (расчетная СКФ <60 мл / мин). Это сложный процесс, требующий хорошего общения между нефрологом, диетологом и пациентом. Важно понимать цели лечения, которые варьируются в зависимости от стадии ХБП. Уровни кальция, фосфора и интактного ПТГ в сыворотке крови следует измерять у всех пациентов с ХБП и рассчитывать СКФ <60 мл / мин.Рекомендации Национального почечного фонда K / DOQI определяют частоту измерений и цели для сывороточного фосфора и ПТГ в соответствии со стадией ХБП, перечисленные ниже ¹⁴ (Таблица 2). Лечение вторичного гиперпаратиреоза в основном состоит из диеты с низким содержанием фосфора, фосфатсвязывающих средств, производных витамина D, кальцимиметиков и даже паратиреоидэктомии.

Таблица 2.

Частота измерения и целевые диапазоны паратироидного гормона (ПТГ) и фосфора в зависимости от стадии хронического заболевания почек

Пошаговый подход

Ведение вторичного гиперпаратиреоза можно разделить на 3 основных этапа (Таблица 3):

1. Целью первого шага является оптимизация уровней сывороточного фосфора и кальция (в пределах рекомендуемых диапазонов, в зависимости от стадии ХБП).Это может быть достигнуто путем ограничения диеты и введения фосфатсвязывающих веществ (ацетата кальция, севеламера или лантана). При ХБП III и IV стадии следует рассмотреть возможность применения эргокальциферола, если уровень 25-гидроксивитамина D составляет <30 нг / мл.

2. Шаг 2 должен быть сосредоточен на контроле уровней ПТГ и витамина D с помощью кальцимиметиков и / или аналогов витамина D. Если уровни кальция и фосфора близки к верхней границе нормы, следует рассмотреть возможность применения цинакальцета. С другой стороны, при уровнях кальция, близких к нижнему пределу нормы, аналоги витамина D будут лучшим выбором.

3. На этапе 3 дозы фосфатсвязывающих средств, кальцимиметиков и аналогов витамина D должны быть скорректированы для достижения значений K / DOQI.

Таблица 3.

Поэтапный подход к лечению вторичного гиперпаратиреоза

Низкофосфорная диета

Пациентам с ХБП III и IV стадий (уровень B) диета с низким содержанием фосфора должна быть начата, когда уровень фосфора в сыворотке выше. 4,6 мг / дл и когда уровень фосфора в сыворотке выше 5,5 мг / дл у пациентов с V стадии ХБП (уровень A) или когда измеренный уровень интактного ПТГ выше целевого диапазона стадии ХБП, даже при нормальных уровнях фосфора и кальция ( уровень А).К сожалению, этого очень трудно достичь, потому что фосфор присутствует в нашем рационе повсеместно. Фактически, диетический фосфор в основном получают из 2 источников: диетических белков и фосфорных добавок. Эти добавки являются важным компонентом обработанных пищевых продуктов, таких как мясо, сыры, заправки, напитки и хлебобулочные изделия. Они могут увеличить потребление фосфора с пищей на 1 г в день. ¹⁵ Таблицы питательного состава обычно не включают фосфорные добавки, что приводит к заниженной оценке потребления фосфора.Более того, фосфор, полученный из растений, находится в форме фитата и менее усваивается кишечником человека из-за отсутствия фермента фитазы. В таблице 4 показано содержание фосфора в некоторых распространенных продуктах, содержащих белок.

Таблица 4.

Содержание фосфора в обычных пищевых продуктах, содержащих белок

В исследовании 29 076 пациентов, находящихся на гемодиализе, Shinaberger et al. ¹⁶ продемонстрировали, что диета с высоким содержанием белка / низким содержанием фосфора связана с лучшей выживаемостью, и самый высокий уровень смертности был обнаружен у пациентов, соблюдающих диету с низким содержанием белка / фосфора.Это исследование отражает влияние пищевых белков на выживаемость пациентов, находящихся на гемодиализе. Текущие рекомендации K / DOQI для пациентов с ХБП ограничивают количество фосфора в рационе до 800–1000 мг / день с поправкой на потребности в белке. ¹⁴

Фосфатсвязывающие вещества

Фосфатсвязывающие вещества являются основой терапии вторичного гиперпаратиреоза. Несоблюдение диетических ограничений, а также необходимость обеспечить адекватное потребление белка часто приводят к добавлению фосфатсвязывающих веществ, чтобы ограничить чистое всасывание пищевого фосфора.В недавнем исследовании, опубликованном в декабре 2008 года, пациенты, получавшие фосфатсвязывающие препараты в течение первых 90 дней после начала диализа, имели на 30% более низкий риск смерти по сравнению с теми, кто не лечился. ¹⁷ Было опробовано несколько способов, включая гидроксид алюминия, соли кальция, гидрохлорид севеламера (Renagel, Genzyme Corp., Кембридж, Массачусетс) и карбонат лантана (Fosrenol, Shire US, Inc., Wayne, PA).

Гидроксид алюминия

Это бывшее предпочтительное фосфатное связующее и самое старое средство для лечения гиперфосфатемии.Он образует неабсорбируемые алюминиево-фосфорные осадки в кишечнике и очень эффективен для снижения уровня фосфатемии. Это по-прежнему самое сильнодействующее фосфатное связующее. Гидроксид алюминия должен назначаться нефрологами, и его использование должно быть ограничено коротким периодом времени из-за риска отравления алюминием. Фактически, накопление алюминия в организме приводит к тяжелой рефрактерной микроцитарной анемии, деменции, остеомаляции и другим проблемам. Безопасная доза, позволяющая избежать отравления алюминием, неизвестна.У пациентов с уровнем фосфора в сыворотке> 7,0 мг / дл текущие рекомендации K / DOQI рекомендуют использовать гидроксид алюминия в течение <4 недель и только в течение одного курса. ¹⁴

Соли кальция

Две наиболее часто используемые соли кальция в США — это карбонат кальция (например, Tums, GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC) и ацетат кальция (например, PhosLo, Nabi Biopharmaceuticals, Rockville, MD ). Они связываются с пищевым фосфором и образуют в кишечнике неабсорбируемый осадок.Ацетат кальция в два раза эффективнее карбоната кальция и вызывает меньшую гиперкальциемию. ¹⁸ Ацетат кальция содержит всего 169 мг элементарного кальция по сравнению с 200–600 мг в карбонате кальция. Это важно знать при гиперкальциемии, вызванной солями кальция, серьезным осложнением, ограничивающим использование солей кальция. Руководства K / DOQI в настоящее время рекомендуют общую дозу элементарного кальция <1,5 г / день ¹⁴ (эквивалент 9 таблеток PhosLo [Nabi Biopharmaceuticals]).Соли кальция противопоказаны пациентам с уровнем кальция в сыворотке> 10,5 мг / дл и пациентам с постоянно повышенным уровнем фосфора и адинамической болезнью костей.

Севеламер гидрохлорид

Севеламер гидрохлорид (Renagel, Genzyme Corp.) был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2000 году для лечения гиперфосфатемии у пациентов с ХБП. Он не содержит кальция, алюминия и магния. Он образует катионный полимер, который связывается с пищевым фосфором посредством ионного обмена.Исследования доказали эффективность севеламера, и в настоящее время он широко используется в США. Севеламер в 10 раз дороже фосфатных связующих на основе кальция. В нескольких исследованиях оценивалась его относительная эффективность по сравнению с продуктами на основе кальция.

В целевом исследовании пациенты, принимавшие севеламер, имели меньшую частоту гиперкальциемии, более низкие уровни липопротеинов низкой плотности и меньшую степень кальцификации коронарных артерий. ¹⁹ Повторное исследование клинических результатов диализа — одно из наиболее важных исследований, в котором сравнивали ацетат кальция и севеламер.В него вошли 2107 пациентов, наблюдаемых в течение 45 месяцев, и не было выявлено различий в смертности между двумя группами. ²⁰ Дальнейший предварительно определенный анализ показал снижение смертности от всех причин, но не от сердечно-сосудистых заболеваний, среди пациентов старше 65 лет, которым был назначен севеламер. После этого исследования был проведен метаанализ, который показал отсутствие различий в смертности от всех причин между двумя группами. ²¹

Севеламер карбонат

Побочным эффектом севеламера является индукция метаболического ацидоза.Это привело к замене иона хлорида карбонатом. Новым продуктом является севеламер карбонат, или Renvela (Genzyme Corp.). Он был одобрен в декабре 2007 года. Карбонат севеламера имеет ту же эффективность, что и гидрохлорид севеламера, но с меньшим метаболическим ацидозом и, следовательно, с меньшими побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта. ²²

Карбонат лантана (Fosrenol, Shire US, Inc.)

Лантан является редкоземельным элементом и обладает свойством связывания фосфора. Он был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в 2004 году.Он эффективен для снижения уровня фосфора в сыворотке крови, но также стоит очень дорого. Более того, необходимо определить его долгосрочную безопасность, особенно в отношении его возможного накопления в печени, почках или других органах. В исследовании 1359 пациентов, находящихся на гемодиализе, которым назначен лантан или предварительная стандартная терапия и которые наблюдались в течение 2 лет, Finn ²³ обнаружил аналогичную эффективность в борьбе с гиперфосфатемией, но с меньшим количеством случаев гиперкальциемии и лучшим контролем ПТГ у пациентов, получавших лантан.Аналогичное исследование было проведено среди пациентов с ХБП III и IV стадии, сравнивая лантан с плацебо. Это исследование также показало лучшие результаты в группе, получавшей лантан. ²⁴

Выводы

Чтобы помочь прояснить использование этого широкого спектра фосфатсвязывающих, руководящие принципы K / DOQI следующие: ¹⁴ :

1. Все фосфатсвязывающие агенты эффективны в снижении уровня фосфора в сыворотке ( уровень A) и может использоваться в качестве первичной терапии (кроме тех, которые основаны на алюминии или магнии [уровень B]).

2. При необходимости можно использовать комбинацию 2 (уровень B).

3. Связующих на основе кальция следует избегать, если содержание Ca> 10,5 мг / дл (уровень A).

4. Элементарный кальций, обеспечиваемый фосфатсвязывающими веществами на основе кальция, не должен превышать 1500 мг / день (уровень B).

Витамин D и его производные

Витамин D — одно из самых старых средств лечения вторичного гиперпаратиреоза. Известно, что дефицит и резистентность кальцитриола являются основными факторами патофизиологии заболевания и что добавление кальцитриола эффективно подавляет высокие уровни ПТГ.С другой стороны, кальцитриол усиливает всасывание кальция и фосфора в кишечнике, повышая их уровень в крови и, возможно, увеличивая их продукцию. Несколько обсервационных исследований показали улучшение выживаемости у пациентов, получавших витамин D внутривенно, но рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие преимущества выживаемости, по-прежнему отсутствуют. Фактически, метаанализ, проведенный в 2007 году, не показал различий в смертности, боли в костях, кальцификации сосудов или частоте паратиреоидэктомий между пациентами, получавшими соединения витамина D, и теми, кто получал плацебо. ²⁵ Кальцитриол (1,25 дигидроксивитамин D3) — это естественная форма витамина D, вырабатываемая человеческим организмом. Исследования показали, что периодическое внутривенное введение кальцитриола более эффективно, чем ежедневное пероральное введение кальцитриола в снижении уровней ПТГ в сыворотке крови. ²⁶ На рынке доступны несколько форм витамина D и его производных:

Эргокальциферол

Эргокальциферол (например, δlin) (Eli Lilly and Company, Индианаполис, Индиана) представляет собой витамин D ₂ или питательный витамин D.Чтобы быть активным, он должен метаболизироваться в печени и почках, что потребует по крайней мере некоторой активности 1-α-гидроксилазы. Недавно было признано, что низкие уровни 25-гидроксивитамина D — а не только активной формы витамина D (1,25 дигидроксивитамина D) — могут способствовать развитию вторичного гиперпаратиреоза. ²⁷ Эргокальциферол показан только пациентам с ХБП III и IV стадии, если уровень 25-гидроксивитамина D <30 нг / мл. В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих преимущества использования эргокальциферола у диализных пациентов (V стадия ХБП).

Селективные аналоги витамина D

Проблема с повышенным всасыванием кальция и фосфора в кишечнике после введения кацитриола привела к разработке селективных агентов, которые имеют большее сродство к почкам, чем к кишечным рецепторам. Эти агенты второго поколения вызывают меньшую гиперкальциемию и гиперфосфатемию, чем традиционный кальцитриол. Два препарата доступны и широко используются в США: парикальцитол (например, Zemplar, Abbott Laboratories, Abbott Park, IL) и доксеркальциферол (Hectorol, Genzyme Corp.). В большом исследовании, включающем 69 492 пациента, проходящих диализ в учреждениях Fresenius, у пациентов, получавших парикальцитол, уровень смертности был на 16% ниже, чем у тех, кто получал кальцитриол, в дополнение к более низким уровням кальциемии и фосфатемии и лучшему контролю ПТГ. ²⁸

Выводы

Рекомендации K / DOQI относительно использования витамина D у пациентов с ХБП следующие: ¹⁴ :

• Эргокальциферол следует использовать при III и IV стадиях ХБП, когда уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови составляет <30 нг / мл (уровень B).

• Активные пероральные стеролы витамина D (кальцитриол, парикальцитол или доксеркальциферол) показаны, когда уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке> 30 нг / мл при высоком уровне ПТГ при ХБП III и IV стадий (уровень A).

• Активные стеролы витамина D показаны, когда Ca <9,5 мг / дл, PO ₄ <5,5 мг / дл и ПТГ> 300 пг / мл при V стадии ХЗП (уровень A).

• Периодическое внутривенное введение более эффективно, чем пероральное, у диализных пациентов (уровень A).

Кальцимиметики

Кальцимиметики — это новые агенты, которые аллостерически повышают чувствительность к кальцию кальций-чувствительных рецепторов паращитовидных желез, подавляя секрецию ПТГ. Цинакальцет (Sensipar, Amgen Inc., Thousand Oaks, CA) — единственный кальцимиметик, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для использования у диализных пациентов. Он был представлен на рынке в 2004 году. В исследовании, в котором участвовали 1136 гемодиализных пациентов с ПТГ> 300 пг / мл, пациенты, получавшие традиционную терапию плюс цинакальцет, лучше соответствовали рекомендациям K / DOQI (ПТГ <300 и кальций x фосфат <55 ), чем те, кому была назначена традиционная терапия плюс плацебо (41% против 6%). ²⁹ Цинакальцет может использоваться в сочетании с витамином D и противопоказан пациентам с уровнем кальция <8,4 мг / дл. Его побочные эффекты включают желудочно-кишечные симптомы и удлинение интервала QT, в основном связанные с гипокальциемией. Цинакальцет показан только диализным пациентам с уровнем Са> 8,4 мг / дл и уровнем ПТГ> 300 пг / мл. К сожалению, исследований, посвященных применению цинакальцета у пациентов с ХБП III и IV стадий, недостаточно.

Паратиреоидэктомия

Используется только в том случае, если вся медикаментозная терапия не дает результатов.Его эффективность хорошо документирована. ³⁰ Кроме того, наличие внескелетной кальцификации, кальцифилаксии, изнурительного заболевания костей, рефрактерного зуда, тяжелой гиперкальциемии и уровней ПТГ> 800 пг / мл являются серьезными показаниями для хирургического лечения. Это может быть выполнено с помощью субтотальной или тотальной паратиреоидэктомии с аутотрансплантацией. Небольшое количество резецированной ткани паращитовидной железы может быть аутотрансплантатом в мышцы предплечья или шеи, а также в подкожную клетчатку груди или живота.Отсутствие остеокластической активности, вызванное снижением ПТГ в послеоперационном периоде, может привести к резкому падению уровня кальция, состоянию, называемому «синдромом голодных костей». Вот почему наблюдение за пациентом после операции чрезвычайно важно и должно включать мониторинг уровня общего и ионизированного кальция.

• Получено для публикации 7 февраля 2007 г.
• Исправление получено 14 апреля 2009 г.
• Принято к публикации 21 апреля 2009 г.

Ссылки

1. ↵

   Poggio ED, Правило AD.Критическая оценка хронического заболевания почек — следует ли рассматривать изолированное снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации как «заболевание»? Пересадка нефрола Dial 2009; 24: 698–700.

2. ↵

   Coresh J, Selvin E, Stevens L, et al. Распространенность хронической болезни почек в США. JAMA 2007; 298: 2038–47.

3. ↵

   Комаба Х., Гото С., Фукагава М. Критические вопросы анализа ПТГ при ХЗП. Кость. 2009; 44: 666–70.

4. ↵

   Biber J, Custer M, Magagnin S и др.Почечные Na / Pi-котранспортеры. Kidney Int 1996; 49: 981.

5. ↵

   Brown EM, Hebert SC. Регулируемая кальциевыми рецепторами паращитовидная железа и функция почек. Bone 1997; 20: 303–9.

6. ↵

   Слатопольский Э., Финч Дж., Денда М. и др. Ограничение фосфора предотвращает рост паращитовидных желез. Высокое содержание фосфора напрямую стимулирует секрецию ПТГ in vitro. J Clin Invest 1996; 97: 2534-40.

7. ↵

   Holick MF. Витамин D и почки.Kidney Int 1987; 32: 912–29.

8. ↵

   Набешима Ю. Клиническое открытие альфа-Клото и FGF-23 открыло новое понимание гомеостаза кальция и фосфата. Кальций 2008; 18: 923–34.

9. ↵

   Ковесды С.П., Калантар-Заде К. Костные и минеральные нарушения при преддиализной ХБП. Инт Урол Нефрол 2008; 40: 427–40.

10. ↵

    Левин А., Бакрис Г.Л., Молич М. и др. Распространенность аномального уровня витамина D. ПТГ, кальция и фосфора в сыворотке крови у пациентов с хроническим заболеванием почек: результаты исследования для оценки раннего заболевания почек.Kidney Int 2007; 71: 31–8.

11. ↵

    Тентори Ф., Блейни М.Дж., Альберт Дж.М. и др. Риск смертности диализных пациентов с разными уровнями сывороточного кальция, фосфора и ПТГ: исследование результатов и практики диализа (DOPPS). Am J Kidney Dis 2008; 52: 519–30.

12. ↵

    Block GA, Hulbert-Shearon TE, Levin NW, Port FK. Связь сывороточного фосфора и кальций × фосфатного продукта с риском смертности у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе: национальное исследование.Am J Kidney Dis 1998; 31: 607–17.

13. ↵

    Andress DL. Адинамическая кость у пациентов с хронической болезнью почек. Kidney Int 2008; 73: 1345–54.

14. ↵

    Национальный фонд почек. K / DOQI Руководство по клинической практике костного метаболизма и заболеваний при хронической болезни почек. Am J Kidney Dis, 2003; 42 (4 Suppl 3): S1–201.

15. ↵

    Uribarri J, Calvo MS. Скрытые источники фосфора в типичной американской диете: какое значение имеет нефрология? Semin Dial 2003; 16: 186–8.

16. ↵

    Shinaberger CS, Kilpatrick RD, Regidor DL, et al. Продольные ассоциации между потреблением белка с пищей и выживаемостью у пациентов, находящихся на гемодиализе. Am J Kidney Dis 2006; 48: 37–49.

17. ↵

    Исакова Т., Гутьеррес О.М., Чанг И и др. Фосфорсвязывающие вещества и выживаемость на гемодиализе. J Am Soc Nephrol 2009; 20: 388–96.

18. ↵

    Delmez JA, Tindira CA, Windus DW, et al. Ацетат кальция как связыватель фосфора у пациентов, находящихся на гемодиализе.J Am Soc Nephrol 1992; 3: 96–102.

19. ↵

    Чертов Г.М., Берк С.К., Рагги П., Рабочая группа «За достижение цели». Севеламер замедляет прогрессирование кальцификации коронарных артерий и аорты у пациентов, находящихся на гемодиализе. Kidney Int. 2002; 62: 245–52.

20. ↵

    Suki WN, Zabaneh R, Cangiano JL, et al. Влияние севеламера и фосфатсвязывающих средств на основе кальция на смертность пациентов, находящихся на гемодиализе. Kidney Int 2007; 72: 1130–7.

21. ↵

    Тонелли М., Вибе Н., Каллетон Б. и др.Систематический обзор клинической эффективности и безопасности севеламера у диализных пациентов. Циферблатная трансплантация нефрола 2007 г .; 22: 2856–66.

22. ↵

    Delmez J, Block G, Robertson J, et al. Рандомизированное двойное слепое перекрестное исследование эффективности севеламера гидрохлорида и севеламера карбоната у пациентов, находящихся на гемодиализе. Clin Nephrol 2007; 68: 386–91.

23. ↵

    Finn WF, SPD 405–307 Группа изучения лантана. Карбонат лантана по сравнению со стандартной терапией для лечения гиперфосфатемии: безопасность и эффективность у пациентов, находящихся на хроническом поддерживающем гемодиализе.Clin Nephrol 2006; 65: 191–202.

24. ↵

    Sprague SM, Abboud H, Qiu P, Dauphin M, Zhang P, Finn W. Карбонат лантана снижает фосфорную нагрузку у пациентов с ХБП 3 и 4 стадии: рандомизированное исследование. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 178–85.

25. ↵

    Палмер С.К., МакГрегор Д.О., Макаскилл П., Крейг Дж. К., Элдер Дж. Дж., Стрипполи Г. Ф. Мета-анализ: соединения витамина D при хронической болезни почек. Энн Интерн Мед 2007; 147: 840–53.

26. ↵

    Bacchini G, Fabrizi F, Pontoriero G, Marcelli D, Di Filippo S, Locatelli F.«Импульсный оральный» по сравнению с внутривенной терапией кальцитриолом у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Проспективное и рандомизированное исследование. Нефрон 1997; 77: 267–72.

27. ↵

    Cuppari L, Гарсия-Лопес MG. Гиповитаминоз d у пациентов с хронической болезнью почек: распространенность и лечение. J Ren Nutr 2009; 19: 38–43.

28. ↵

    Teng M, Wolf M, Lowrie E, Ofsthun N, Lazarus JM, Thadhani R. Выживаемость пациентов, находящихся на гемодиализе с терапией парикальцитолом или кальцитриолом.N Engl J Med 2003; 349: 446–56.

29. ↵

    Moe SM, Chertow GM, Coburn JW, et al. Достижение целей метаболизма костей NKF-K / DOQI и лечения заболеваний с помощью цинакальцета HCL. Kidney Int 2005; 67: 760–71.

30. ↵

    Костакис А., Вайопулос Г., Костантопулос К., Завос Г., Бокос И., Сгоуромалис С. Паратиреоидэктомия в лечении вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности. Int Surg 1997; 82: 85–6.

Вторичный гиперпаратиреоз: симптомы, причины и лечение

Загрузите наше руководство по вторичному гиперпаратиреозу (SHPT), чтобы узнать, как он влияет на каждую стадию хронической болезни почек (CKD) и как ее предотвратить.

СКАЧАТЬ РУКОВОДСТВО

Вторичный гиперпаратиреоз часто встречается у людей с почечной недостаточностью (заболевание почек 5 стадии). Это происходит, когда уровни кальция, витамина D и фосфора в вашем организме не сбалансированы. Важно лечить вторичный гиперпаратиреоз, чтобы он не приводил к другим проблемам со здоровьем, таким как заболевание костей.

Загрузите наше руководство по вторичному гиперпаратиреозу (SHPT), чтобы узнать, как он влияет на каждую стадию хронической болезни почек (CKD) и как ее предотвратить.

СКАЧАТЬ РУКОВОДСТВО

Что такое гиперпаратиреоз?

Гиперпаратиреоз — это заболевание, при котором паращитовидные железы вырабатывают слишком много паратиреоидного гормона (ПТГ). Паращитовидные железы — это 4 маленькие железы на шее, вырабатывающие ПТГ. Их называют паращитовидными железами, потому что они расположены рядом с щитовидной железой.

На изображении ниже показано, где расположены паращитовидные железы:

Вернуться к началу

Что такое паратироидный гормон (ПТГ)?

ПТГ контролирует количество кальция в крови и костях.Уровни кальция, витамина D и фосфора в вашем организме должны быть сбалансированы. Если они не сбалансированы (что означает, что один из них выше или ниже), ваши паращитовидные железы вырабатывают больше ПТГ, чтобы попытаться «исправить» баланс. Например:

• Если уровень фосфора в крови слишком высок, уровень кальция ниже — он не сбалансирован.
• Чтобы восстановить баланс, паращитовидные железы производят больше ПТГ.
• Больше ПТГ выводит кальций из костей, повышая уровень кальция в крови.

Существует 3 типа гиперпаратиреоза:

• Первичный: одна или несколько ваших паращитовидных желез больше обычного, что приводит к тому, что они вырабатывают слишком много ПТГ. Это наиболее распространенный тип гиперпаратиреоза.
• Вторичный: чаще всего встречается у людей с почечной недостаточностью.
• Третичный уровень: это может произойти у людей после трансплантации почки.

Вернуться к началу

Что такое вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ)?

Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — это тип гиперпаратиреоза.SHPT возникает, когда заболевание вызывает низкий уровень кальция в крови, в результате чего паращитовидные железы становятся больше и вырабатываются слишком много паратиреоидного гормона (ПТГ).

Вернуться к началу

Что вызывает ШПТ?

SHPT возникает, когда другое заболевание вызывает низкий уровень кальция в крови. Наиболее частой причиной SHPT является терминальная стадия почечной недостаточности (ESRD), также известная как почечная недостаточность.

Как почечная недостаточность и низкий уровень витамина D вызывают SHPT

Здоровые почки заменяют неактивный витамин D на активный витамин D.Ваш организм использует активный витамин D для поглощения кальция из продуктов, которые вы едите, чтобы поддерживать баланс между кальцием и фосфором.

По мере того, как ваши почки перестают работать, они больше не могут заменять неактивный витамин D на активный витамин D. Это создает низкий уровень витамина D в вашем организме. Когда у вас низкий уровень витамина D, ваше тело усваивает меньше кальция, и уровень кальция в крови становится низким. Это сигнализирует вашим паращитовидным железам о необходимости вырабатывать больше ПТГ и увеличиваться в размерах, что вызывает SHPT. Ваш врач может также назвать это «вторичным гиперпаратиреозом почек».

Уровень ПТГ обычно начинает повышаться через 6–12 месяцев после того, как рСКФ (расчетная скорость клубочковой фильтрации) ниже 15 (болезнь почек 5 стадии). Иногда вы можете находиться на диализе в течение многих лет, прежде чем получите SHPT.

Вернуться к началу

Каковы симптомы SHPT?

Симптомы SHPT включают:

• Слабые или сломанные кости (остеопороз)
• Боль в костях и суставах
• Камни в почках
• Мочеиспускание (моча) чаще обычного
• Боль в животе
• Чувство слабости или быстрой утомляемости
• Чувство тошноты или рвота
• Чувство меньшего голода, чем обычно (потеря аппетита)

Вернуться к началу

Как я узнаю, есть ли у меня SHPT?

Если у вас почечная недостаточность или любой из вышеперечисленных симптомов, обратитесь к врачу.Если они думают, что у вас может быть SHPT, они могут выяснить это с помощью следующих тестов:

• Анализы крови для измерения уровня кальция, витамина D, паратиреоидного гормона и проверки работы почек
• Анализы мочи , чтобы узнать, сколько кальция в вашей моче и насколько хорошо работают ваши почки
• Рентген , чтобы узнать, есть ли у вас камни в почках или сломанные кости
• Ультразвук для получения изображений почек или паращитовидных желез, например, чтобы увидеть, увеличились ли ваши паращитовидные железы
• Сканирование плотности костей , чтобы узнать, насколько крепки ваши кости

Вернуться к началу

Как лечится ШПТ?

Основные процедуры управления SHPT:

• Лечить другое заболевание, которое его вызвало — например, если SHPT вызвана почечной недостаточностью, врачи лечат почечную недостаточность с помощью диализа или трансплантации почки
• Принимать лекарства, в том числе:
  • Добавки витамина D или кальция, помогающие организму усваивать кальций
  • Кальцимиметики, которые сообщают вашим паращитовидным железам вырабатывать меньше ПТГ
• Перенести операцию по удалению одной или нескольких паращитовидных желез — однако операция не лечит заболевание, вызвавшее SHPT, поэтому высока вероятность того, что SHPT вернется.

Если у вас SHPT, поговорите со своим врачом о способах лечения, чтобы снизить ваши шансы на другие серьезные проблемы со здоровьем.Если ваш врач рекомендует вам ограничить или увеличить потребление определенных питательных веществ, диетолог может помочь вам составить подходящий для вас план питания, благоприятный для почек.

Вернуться к началу

Что произойдет, если оставить SHPT без лечения?

Если не лечить, SHPT может вызвать другие проблемы со здоровьем, например:

• Накопление кальция под кожей, которое может вызвать болезненные открытые язвы на коже и инфекции
• Накопление кальция в других частях вашего тела, например в кровеносных сосудах и сердце, что может привести к сердечному приступу или инсульту
• Болезнь костей

Вернуться к началу

Вторичный гиперпаратиреоз | Национальный фонд почек

Что такое паращитовидные железы?

Паращитовидные железы — это четыре маленькие железы, расположенные рядом с щитовидной железой на шее.Каждый размером с горошину. Паращитовидные железы производят и выделяют гормон паращитовидной железы (гормоны — это выделения, производимые вашим телом, чтобы помочь вашему телу работать и сохранить ваше здоровье).

Что такое паратиреоидный гормон (ПТГ)?

Гормон паращитовидной железы (также называемый ПТГ) контролирует количество кальция в крови и костях. Высвобождение ПТГ включается и выключается в зависимости от уровня кальция в крови. Например, если уровень кальция в крови становится низким, паращитовидные железы выделяют больше ПТГ.Больше ПТГ заставит кости высвобождать кальций, и уровень кальция в крови повысится.

Что такое вторичный гиперпаратиреоз?

Вторичный гиперпаратиреоз возникает, когда паращитовидные железы увеличиваются и выделяют слишком много ПТГ, вызывая высокий уровень ПТГ в крови. Это происходит у пациентов с заболеванием почек по нескольким причинам:

• Повышенный уровень фосфора в крови
• Почки не могут вырабатывать витамин D (необходимый для усвоения кальция)
• Понижает уровень кальция в крови

Вторичный гиперпаратиреоз может вызывать заболевание костей.Он также может вызывать накопление кальция в тканях и органах, таких как сердце и кровеносные сосуды.

Как вторичный гиперпаратиреоз вызывает заболевание костей?

Ваши кости постоянно меняются. Есть клетки, которые создают новую кость, и клетки, которые удаляют старую кость. Этот процесс известен как «обновление костной ткани». Если у вас вторичный гиперпаратиреоз, метаболизм костной ткани высокий. Это означает, что клетки, удаляющие кость, работают быстрее, чем клетки, строящие новую кость, в результате чего кости становятся слабыми и ломкими.Это может увеличить ваши шансы на боль в костях и переломы.

Как лечить вторичный гиперпаратиреоз?

Существует несколько методов лечения вторичного гиперпаратиреоза, включая лекарства, хирургическое вмешательство (операцию) и контроль уровня фосфора в крови.

1. Лекарственные препараты

Существует три (3) типа лекарств от вторичного гиперпаратиреоза — добавки витамина D, активный витамин D (или аналоги витамина D) и цинакальцет.Если у вас вторичный гиперпаратиреоз, поговорите со своим врачом о лечении, которое подходит вам.

Добавки витамина D и аналоги витамина D

Активный витамин D необходим для поглощения кальция из кишечника в кровь. Без достаточного количества активного витамина D ваш уровень кальция падает, и паращитовидные железы выделяют слишком много ПТГ. Следовательно, вам нужно будет принимать добавки с витамином D, если уровень витамина D (также называемого 25-гидрокси витамином D) в крови слишком низкий.Вам также может понадобиться аналог витамина D, если ваши почки больше не могут вырабатывать активный витамин D (также называемый 1,25-дигидроксивитамином D). Ваш лечащий врач скажет вам, какой тип и количество витамина D лучше всего подходит для вас.

Цинакальцет

Цинакальцет — это лекарство, которое действует непосредственно на паращитовидные железы, снижая уровень паратгормона в крови. Цинакальцет действует как кальций, поэтому организм думает, что в крови больше кальция. Это таблетка, которую вы принимаете один раз в день, и она предназначена только для пациентов, находящихся на диализе.Цинакальцет может увеличить ваши шансы на низкий уровень кальция в крови.

2. Хирургический

Паратиреоидэктомия — это операция по удалению паращитовидных желез. Эта операция предназначена только для очень тяжелых случаев гиперпаратиреоза, которые не поддаются лечению с помощью лекарств.

3. Контроль уровня фосфора в крови

Поскольку высокий уровень фосфора в крови увеличивает высвобождение ПТГ, важно поддерживать нормальный уровень фосфора в крови с помощью диеты и фосфатсвязывающих средств.

Вторичный гиперпаратиреоз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Гиперпаратиреоз вторичный по отношению к хронической почечной недостаточности — это состояние, характеризующееся несоответствующей секрецией паратиреоидного гормона (ПТГ), вторичным по отношению к нарушению фосфокальцического метаболизма. Хирургическое лечение представляет собой единственное радикальное лечение заболевания, показания которого хорошо известны. В этом упражнении рассматривается роль межпрофессиональной группы в диагностике и лечении этого состояния.

Целей:

• Укажите показания к операции при вторичном гиперпаратиреозе.

• Обрисуйте соответствующую оценку вторичного гиперпаратиреоза.

• Просмотрите доступные варианты лечения вторичного гиперпаратиреоза.

• Опишите стратегии межпрофессиональной группы по улучшению координации помощи при вторичном гиперпаратиреозе.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Паратироидный гормон (ПТГ) секретируется паращитовидными железами и играет роль в метаболизме кальция и скелета. [1] Важными триггерами секреции ПТГ являются гипокальциемия и гиперфосфатемия. [2] С другой стороны, секреция ПТГ снижается за счет 1,25 (ОН) (2) витамина D (3). [2] Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — это повышенная секреция ПТГ из-за гиперплазии паращитовидных желез, вызванная такими триггерами, как гипокальциемия, гиперфосфатемия или снижение уровня активного витамина D.[2] Повышенная секреция ПТГ, в свою очередь, вызывает повышение содержания кальция в крови, воздействуя на кости, кишечник и почки. [2]

Длительный SHPT часто связан с нарушениями обмена костной ткани, а также с висцеральными и сосудистыми кальцификациями, которые ответственны за сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. [3]

Несмотря на улучшения в лечении, хирургическое лечение SHPT часто необходимо, особенно в рефрактерных случаях [4]. Трансплантация почки является терапевтической альтернативой, но часто после нее сохраняется гиперпаратиреоз.[5]

Этиология

Вторичный гиперпаратиреоз обычно связан с дефицитом витамина D и хронической болезнью почек (ХБП). [6] Почки не могут преобразовывать витамин D в физиологически активный 1,25-холекальциферол. [7] Снижение кишечной абсорбции кальция, приводящее к низкому содержанию кальция в сыворотке и повышенному уровню фосфата из-за почечной недостаточности выведения фосфата, увеличивает секрецию паратиреоидного гормона. Продолжительная стимуляция приводит к гиперплазии паращитовидных желез [7]. SHPT также встречается при рахите с дефицитом витамина D, мальабсорбции и псевдогипопаратиреозе.[7]

Эпидемиология

Наиболее частыми причинами вторичного гиперпаратиреоза являются дефицит витамина D и хроническая болезнь почек. [6] Около 50% населения мира страдает недостаточностью витамина D. [8] ХБП поражает около 15% населения США [9]. При хронической болезни почек (ХБП) наблюдается повышенный уровень ПТГ, и существует сильная корреляция между распространенностью и стадией ХБП, с увеличением распространенности, наблюдаемым при запущенной ХБП [7].

Патофизиология

Гипокальциемия — самый важный стимул для увеличения секреции ПТГ паращитовидными железами при SHPT.Повышенная стимуляция также приводит к гиперплазии паращитовидных желез. Повышенный уровень ПТГ приводит к увеличению всасывания кальция и фосфатов из кишечника. ПТГ действует как стимул для повышенной активности остеокластов, что приводит к резорбции кальция и фосфора из кости. [6] ПТГ активирует витамин D в почках до его активной формы. Витамин D увеличивает абсорбцию кальция и фосфора из кишечника, а также реабсорбцию кальция и фосфора в почечных канальцах [6]. Кроме того, витамин D подавляет секрецию ПТГ паращитовидными железами и регулирует уровни кальция и фосфора.[6]

Фактор роста фибробластов 23 (FGF-23) секретируется остеоцитами и играет важную роль в гомеостазе фосфора, увеличивая клиренс фосфора в почечных канальцах. [6] FGF-23 также ингибирует активность альфа-гидроксилазы 1, и, следовательно, активную форму витамина D. [6] Не известно, что FGF-23 напрямую модулирует секрецию ПТГ, но может делать это косвенно, регулируя метаболизм фосфатов и витамина D. [10]

При хронической болезни почек снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) приводит к увеличению секреции ПТГ.Снижение СКФ приводит к снижению клиренса фосфатов и гиперфосфатемии, которая затем стимулирует паращитовидные железы к секреции ПТГ. [11] Кроме того, гиперфосфатемия вызывает гипокальциемию (фосфор образует комплексы с кальцием) и стимулирует FGF-23 и повышенную секрецию ПТГ. [11]

Гистопатология

При хронической почечной недостаточности повышается способность клеток паращитовидной железы синтезировать и секретировать гормон, что в первую очередь отвечает за повышение концентрации ПТГ в сыворотке крови.Это приводит к гиперплазии железы, связанной как с гипертрофией клеток, так и с повышенной пролиферацией клеток, которая все еще потенциально подавляется терапевтическими мерами. По мере ухудшения функции почек экспрессия рецепторов кальция, витамина D и FGF23 в паращитовидных железах постепенно снижается, что приводит к гиперплазии паращитовидных желез [12]. Клоны выглядят как узловая гиперплазия, которая приводит к истинным вегетативным аденомам, вызывая третичный гиперпаратиреоз [13].

Гиперплазия паращитовидных желез подразделяется на четыре категории: диффузная гиперплазия, диффузная и многоузловая гиперплазия, многоузловая гиперплазия и простая узловая гиперплазия.[14] [15]

Почечная остеодистрофия включает группу минеральных нарушений костной ткани. На основании гистологической классификации существует пять типов [16].

Легкое заболевание — это состояние слегка увеличенного ремоделирования кости, которое обычно наблюдается при раннем или пролеченном SHPT. [16]

Кистозный фиброзный остеит — это состояние высокого метаболизма костной ткани из-за повышенной активности остеокластов, деструкции и резорбции костей, вызванных высокими уровнями ПТГ. [11] Он характеризуется перитрабекулярным фиброзом. [16]

Остеомаляция — это размягчение кости из-за неадекватного остеоида или недостаточной минерализации остеоида, в зависимости от скорости ремоделирования кости.Проблемы с минерализацией возникают из-за нарушения метаболизма кальция и фосфора. [17]

Смешанное заболевание имеет признаки как остеомаляции, так и фиброзного остита и связано с отложением алюминия [16].

Введение и чрезмерное употребление аналогов витамина D, кальцимиметиков и фосфатсвязывающих средств снижает уровень ПТГ, что, в свою очередь, приводит к состоянию низкого метаболизма костной ткани с нормальной минерализацией, известному как адинамическая болезнь костей. [11]

История и физика

При SHPT нарушение фосфокальциевого метаболизма влияет на различные системы организма и проявляется определенными клиническими признаками.В первую очередь поражаются кости, а затем мягкие ткани. Кожа также может быть поражена.

При SHPT нарушается ремоделирование и минерализация костей. [17] Костные деформации скелета вторичны по отношению к костному ремоделированию [17]. Это приводит к деформации костей, болям в костях и в крайних случаях к переломам костей. Деформация грудной стенки и кифосколиоз могут быть отмечены из-за аномальной минерализации и ремоделирования костей. [18] Кости таза, тазобедренные суставы и кости нижних конечностей могут быть деформированы, а повышенная нагрузка от нагрузки может привести к переломам.[18] У детей деформации костей при SHPT могут привести к рахиту. [19]

Видны также внекостные проявления. Кальцификации поражают стенки артерий, внутренние органы, околосуставную ткань, кожную ткань и глаз (роговицу и конъюнктиву). Таким образом, они ответственны за мышечную слабость, синдром красных глаз и сильный зуд. [17] Зуд особенно проявляется на поздних стадиях почечной недостаточности и возникает из-за отложений кальция и фосфора на коже. Кальцификации могут возникать в сердце, миокарде, аортальном и митральном клапанах и могут привести к усилению сердечно-сосудистых событий, таких как ишемия, дисфункция левого желудочка, застойная сердечная недостаточность, аритмии и смерть.[20] [21]

Кальцифилаксию можно рассматривать как изъязвление кожи в результате артериальной непроходимости с кожным некрозом конечностей. [17] Кальцифилаксия вызывается высокими уровнями ПТГ, кальция и фосфора, вызванными высокими уровнями кальция в диализате и фосфатсвязывающих веществах. [18] При кальцифилаксии наблюдается кальцификация мелких артериол и венул с тяжелой гиперплазией интимы, которая может осложняться тромбозом, приводящим к болезненному некрозу кожи. [18] Повышенный риск инфекций, сепсиса и ишемии способствует увеличению риска смертности при кальцифилаксии.[18]

Другие проявления SHPT включают психологические и неврологические проблемы, а также недоедание. [22]

Оценка

Оценка в SHPT состоит из мониторинга лабораторных значений ПТГ, кальция, фосфора, витамина D и функции почек.

Так как заболевание может проявляться как нарушение минерализации костной ткани и влиять на опорно-двигательный аппарат, болезнь почек для улучшения общих результатов (KDIGO) 2017 рекомендует систематически выполнять определение минеральной плотности костной ткани у диализных пациентов с нарушениями минерализации костей для оценки риска патологического перелома.[23]

При почечной остеодистрофии наблюдаются некоторые поразительные рентгенологические особенности. Остеосклероз — это повышенная плотность кости, особенно в осевом скелете, но кость структурно слабая и склонна к стрессовым переломам. [24] Признак позвоночника «Rugger jersey» является отличительным признаком остеосклероза при SHPT. [25] Остеомаляция — это размягчение кости из-за плохой минерализации новообразованного остеоида и характеризуется наличием более рыхлых зон на изображениях [24].

Коричневая опухоль в SHPT представляет собой литическое поражение кости, вызванное повышенной остеокластической активностью и пролиферацией фибробластов.[26] На стандартной рентгенограмме он представляет собой четко выраженное гиподенсное поражение. Эти опухоли чаще встречаются в руках, ногах, лицевых костях и черепе. [26] Коричневая опухоль представляет собой терминальную стадию нарушения минерального состава костей при вторичном гиперпаратиреозе [27]. Коричневые опухоли могут быть ошибочно диагностированы как новообразования при визуализации. [27]

Кистозный фиброзный остит выявляется на стандартных рентгенограммах поднадкостничной резорбцией, особенно на дистальных фалангах, ключицах, дистальных отделах локтевой кости и черепа.[25] Также наблюдается истончение кортикального слоя в длинных костях, кисты костей и уплотнение губчатой ​​кости. [25]

Также могут быть обнаружены околосуставные, сосудистые и, реже, висцеральные метастатические кальцификаты. [17] Нет четких рекомендаций относительно лабораторных или диагностических тестов на кальцификаты сосудов при SHPT. [28]

Лечение / менеджмент

Лечение

Управление SHPT нацелено на аномальный метаболизм фосфокальциевых. Поддержание уровней кальция и фосфора в сыворотке крови в пределах нормы наряду с контролем уровней ПТГ и витамина D является ключом к лечению вторичного гиперпаратиреоза.Национальный фонд почек США (NKF) предложил рекомендации Инициативы по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI) и установил целевые показатели для биомаркеров (уровни кальция, фосфора и ПТГ) для снижения смертности, связанной с SHPT. [29] Кроме того, в документе «Глобальные результаты по улучшению состояния почек» (KDOGI) были предложены руководящие принципы клинической практики по лечению ХБП-МБД у диализных пациентов. [29] Однако большинство из этих целей трудно достичь в долгосрочной перспективе.

Сообщалось о применении фосфатсвязывающих средств, витамина D и кальцимиметиков для контроля уровня кальция и фосфата у пациентов с ХБП.Кроме того, пациентам рекомендуется ограничивать потребление фосфора с пищей, ограничивая продукты, богатые фосфатами, такие как газированные напитки, мясо, сыр и диетические продукты [6].

Фосфатные связующие включают гидроксид алюминия, гидрохлорид севеламера, карбонат севеламера и карбонат лантана. [6] Фосфатсвязывающие вещества могут быть кальцийсодержащими или не содержащими кальций. Известно, что содержащие кальций фосфатсвязывающие средства увеличивают кальцификацию сосудов и мягких тканей и связаны с более низкой выживаемостью по сравнению с не содержащими кальций фосфатсвязывающими средствами.[30]

Метаболиты витамина D включают холекальциферол (витамин D3) и эргокальциферол, который является витамином D2. Аналоги витамина D, такие как кальцитриол, парикальцитол, альфакальцидол и доксеркальциферол, объединены в группу активаторов рецепторов витамина D (VDRA) в зависимости от места их действия. Витамин D может иметь возможное преимущество в выживаемости у пациентов с ХЗП. [31] Было показано, что использование аналогов витамина D при ХБП снижает уровень ПТГ, и они, вероятно, связаны с уменьшением воспаления, уменьшением тубулоинтерстициального фиброза, улучшением функции эндотелия, ингибированием ренин-ангиотензиновой системы, предотвращением кальцификации сосудов и снижением сердечно-сосудистых исходов, уменьшением госпитализаций, и повышение смертности.[31] Однако большинство этих результатов получены в результате обсервационных исследований, и для подтверждения результатов необходимы рандомизированные контрольные исследования. [31]

Кальцимиметики — это агенты, которые повышают чувствительность кальций-чувствительных рецепторов (CaSR) в паращитовидной железе и приводят к снижению выработки ПТГ. Цинакальцет — это кальцимиметический препарат, который коммерчески доступен и широко используется у диализных пациентов. Этелькальцитид — еще один кальцимиметик. Важные побочные эффекты кальцимиметиков включают тошноту, гипокальциемию, удлинение интервала QT, аритмии, обострение сердечной недостаточности и судороги.[6] [32] Кальцимиметики подавляют уровень ПТГ, но не повышают уровень кальция или фосфора. [31] Цинакальцет, наряду с низкими дозами витамина D, сводит к минимуму риск кальцификации, предлагая при этом преимущества терапии, снижающей уровень паратгормона [33]. В исследовании «Оценка терапии цинакальцетом для снижения сердечно-сосудистых исходов» (EVOLVE) цинакальцет не улучшал выживаемость или сердечно-сосудистые исходы у диализных пациентов, но предлагал значительные преимущества с точки зрения снижения уровней ПТГ, кальция, фосфата и FGF-23.[32] Для изучения всего спектра преимуществ кальцимиметиков необходимы дополнительные РКИ.

Хирургическое лечение

Паратиреоидэктомия — это хирургический метод, доступный, если медикаментозное лечение неэффективно или не поддается лечению. Другие показания включают кальцифилаксию, рефрактерный зуд, тяжелую гиперкальциемию (сывороточный кальций более 10,2 мг / дл) или гиперфосфатемию (сывороточный фосфор более 5,5 мг / дл), анемию, гипореактивную к эритропоэтину, уровни ПТГ более 800 пг / мл (для более чем 6 месяцев, несмотря на медикаментозное лечение) и внескелетный кальциноз.3) на УЗИ представляют собой гиперплазию желез и обычно не поддаются лечению. [34] По оценкам, хирургическое вмешательство потребуется примерно у 15% пациентов через 10 лет и у 38% пациентов через 20 лет после начала диализа. [35] После введения кальцимиметиков частота паратиреоидэктомий, по-видимому, снизилась [34].

Хирургические методы включают субтотальную паратиреоидэктомию и полную паратиреоидэктомию с аутотрансплантацией или без нее.[36] Субтотальная паратиреоидэктомия предполагает удаление остаточной части железы, в то время как полная паратиреоидэктомия удаляет всю железистую ткань. Иногда при тотальной паратиреоидэктомии небольшие участки паращитовидной железы могут быть трансплантированы после операции. Нет серьезных различий между субтотальной паратиреоидэктомией и тотальной паратиреоидэктомией по таким исходам, как осложнения, повторная госпитализация, 30-дневная смертность. [37] Однако субтотальная паратиреоидэктомия была связана с меньшим длительным пребыванием в больнице после операции и более низкой частотой послеоперационной гипокальциемии.[38] Субтотальная паратиреоидэктомия предпочтительна у пациентов с трансплантатом почки с третичным гиперпаратиреозом из-за более низкого риска рецидива [39]. Тотальная паратиреоидэктомия без аутотрансплантации связана с более низкой частотой рецидивов рефрактерной SHPT и предпочтительна у пациентов с большей продолжительностью жизни или меньшей вероятностью трансплантации почки. [40] Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией предпочтительна для пациентов, которые не могут пройти повторные операции на шее из-за таких состояний, как сопутствующие заболевания щитовидной железы, требующие хирургического вмешательства, в анамнезе повторные операции на шее, рецидивирующее повреждение гортанного нерва или пациенты со значительными периоперационными сопутствующими заболеваниями.[34]

Интересным послеоперационным осложнением операции является синдром голодной кости, при котором отсутствие остеокластической активности вызывает снижение ПТГ, что приводит к гипокальциемии. [6] Это можно предотвратить, назначив высокие дозы кальция и используя диализат с высоким содержанием кальция после операции. [34]

Дифференциальный диагноз

Первичный и третичный гиперпаратиреоз всегда являются дифференциалом вторичного гиперпаратиреоза. При первичном гиперпаратиреозе повышается секреция ПТГ, что приводит к повышению уровня кальция и фосфата.[41] При вторичном гиперпаратиреозе наблюдается гипокальциемия и гиперфосфатемия, что приводит к повышению уровня ПТГ. [11] При третичном гиперпаратиреозе уровни ПТГ чрезмерно высоки, как и уровни кальция и фосфора. [11]

Соответствующие исследования и текущие испытания

У пациентов, находящихся на гемодиализе, исследование результатов и моделей практики диализа (DOPPS) показало увеличение сердечно-сосудистой и общей смертности при уровне кальция более 10 мг / дл и уровне фосфора более 7 мг / дл и уровень ПТГ более 600 пг / мл.[42]

Исследование «Оценка терапии цинакальцетом для снижения сердечно-сосудистых исходов» (EVOLVE) — крупнейшее двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование, проведенное у диализных пациентов с SHPT. Это исследование показало, что терапия цинакальцетом не улучшала выживаемость и сердечно-сосудистые исходы у пациентов, находящихся на гемодиализе. [43]

В исследовании ADVANCE цинакальцет с низкими дозами аналогов витамина D по сравнению с гибким дозированием витамина D показал положительную тенденцию к снижению кальцификации сосудов, хотя исследование не принесло результатов.[32]

Исследование OPTIMA — это многоцентровое открытое исследование, в котором изучались алгоритмы лечения на основе цинакальцета, сравниваемые с традиционной терапией у диализных пациентов, и было показано увеличение в достижении целей KDOQI. [44]

Наблюдательные исследования показали, что паратиреоидэктомия полезна для диализных пациентов, поскольку она может привести к нормализации содержания кальция и фосфора, снижению частоты переломов, улучшению качества жизни, связанного со здоровьем, и снижению общей смертности.[34] Однако отсутствуют рандомизированные контролируемые испытания, подтверждающие эти преимущества. Необходимы дополнительные проспективные исследования, чтобы изучить результаты кальцимиметиков и паратиреоидэктомии.

Прогноз

Вторичный гиперпаратиреоз может иметь значительное влияние на жизнь из-за таких осложнений, как нарушения со стороны костей и минералов, сердечно-сосудистые осложнения и кальцифилаксия. На качество жизни могут влиять такие симптомы, как мышечная боль, боль в костях и в крайних случаях переломы. Хотя медикаментозная терапия была нацелена на достижение целевых уровней в соответствии с рекомендациями Инициативы по качеству исходов заболеваний почек (KDOQI), проспективных исследований не так много клинических данных, свидетельствующих об улучшении выживаемости за счет аналогов витамина D или кальцимиметиков.[45] Было показано, что кальцимиметики улучшают определенные исходы, такие как улучшение показателей паратиреоидэктомии, переломов, госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний и некоторых параметров качества жизни, связанных со здоровьем. [45] Паратиреоидэктомия показана при резистентном с медицинской точки зрения заболевании. У пациентов с ТПН, находящихся на гемодиализе, частота паратиреоидэктомии со временем увеличивается, при этом около 15% этих пациентов подвергаются хирургическому вмешательству через 5–10 лет после начала диализа. [34] Исследование показало, что паратиреоидэктомия, независимо от используемой техники, значительно уменьшила большинство начальных функциональных симптомов в течение семи дней после процедуры, но пациенты продолжали испытывать легкие или умеренные симптомы в течение шести месяцев наблюдения.[46] Хирургия и кальцимиметики могут улучшить выживаемость на начальных стадиях резистентности ХБП к стандартной терапии. [47] Не было показано, что хирургическое вмешательство способствует улучшению сердечно-сосудистой заболеваемости или смертности у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом, находящихся на гемодиализе. [47]

Улучшение результатов команды здравоохранения

Вторичный гиперпаратиреоз часто встречается у пациентов с дефицитом витамина D и хроническим заболеванием почек. Поскольку около половины населения мира испытывает дефицит витамина D, а около 1/7 страдает ХБП, важно глубоко понять это состояние.При вторичном гиперпаратиреозе нарушается метаболизм кальция, фосфора и витамина D. Это приводит к нескольким нарушениям минерализации костей, почечной остеодистрофии и кальцификации внекостных участков, в том числе коронарным кальцификациям, которые могут привести к разрушительным сердечно-сосудистым последствиям и повышению смертности. Таким образом, важно выявить это расстройство на ранней стадии и начать терапию. Медицинское лечение включает аналоги витамина D, кальцимиметики и фосфатсвязывающие средства для восстановления уровней кальция, фосфора и ПТГ в пределах нормы.Ранняя консультация нефролога важна для управления исходом. Хирургия — последний вариант, если пациенты не реагируют на соответствующее лечение.

Ссылки

1.

Potts JT. Химия и физиология паратиреоидного гормона. Клин Эндокринол (Oxf). 1976; 5 Дополнение: 307С-315С. [PubMed: 802686]

2.

Сильвер Дж., Леви Р. Регулирование синтеза и секреции ПТГ, имеющее отношение к лечению вторичного гиперпаратиреоза при хроническом заболевании почек.Kidney Int Suppl. 2005 июн; (95): S8-12. [PubMed: 15882315]

3.

Исакова Т., Николас Т.Л., Денбург М., Ярлагадда С., Вайнер Д.Е., Гутьеррес О.М., Бансал В., Росас С.Е., Нигвекар С., Йи Дж., Крамер Х. KDOQI Комментарий США на 2017 год Обновление клинических рекомендаций KDIGO по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронической болезни почек — минерального и костного расстройства (CKD-MBD). Am J Kidney Dis. 2017 декабрь; 70 (6): 737-751. [PubMed: 28941764]

4.

Stehman-Breen C., Muirhead N, Thorning D., Sherrard D.Вторичный гиперпаратиреоз, осложненный паратироматозом. Am J Kidney Dis. 1996 Октябрь; 28 (4): 502-7. [PubMed: 8840938]

5.

Lorenz K, Bartsch DK, Sancho JJ, Guigard S, Triponez F. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза при хронической болезни почек — согласованный отчет Европейского общества эндокринных хирургов. Langenbecks Arch Surg. 2015 декабрь; 400 (8): 907-27. [PubMed: 26429790]

6.

Салиба В., Эль-Хаддад Б. Вторичный гиперпаратиреоз: патофизиология и лечение.J Am Board Fam Med. 2009 сентябрь-октябрь; 22 (5): 574-81. [PubMed: 19734404]

7.

van der Plas WY, Noltes ME, van Ginhoven TM, Kruijff S. Вторичный и третичный гиперпаратиреоз: обзор повествования. Scand J Surg. 2020 декабрь; 109 (4): 271-278. [PubMed: 31364494]

8.

Bouillon R, Norman AW, Lips P. Дефицит витамина D. N Engl J Med. 2007 ноябрь 08; 357 (19): 1980-1; ответ автора 1981-2. [PubMed: 17989396]

9.

Горовиц Б., Мискулин Д., Загер П. Эпидемиология гипертонии при ХБП.Adv Chronic Kidney Dis. 2015 Март; 22 (2): 88-95. [PubMed: 25704344]

10.

Krajisnik T., Björklund P, Marsell R, Ljunggren O, Akerström G, Jonsson KB, Westin G, Larsson TE. Фактор роста фибробластов-23 регулирует экспрессию паратироидного гормона и альфа-гидроксилазы в культивируемых клетках паращитовидной железы крупного рогатого скота. J Endocrinol. 2007 Октябрь; 195 (1): 125-31. [PubMed: 17

4]

11.

Юэн Н.К., Анантакришнан С., Кэмпбелл М.Дж. Гиперпаратиреоз почечной недостаточности. Пермский Журнал Лето 2016; 20 (3): 15-127.[Бесплатная статья PMC: PMC4991918] [PubMed: 27479950]

12.

Мо С., Дрюке Т., Каннингем Дж., Гудман В., Мартин К., Ольгаард К., Отт С., Спраг С., Ламейр Н., Экноян Г., Почки Болезнь: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Определение, оценка и классификация почечной остеодистрофии: изложение позиции по болезни почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO). Kidney Int. 2006 июн; 69 (11): 1945-53. [PubMed: 16641930]

13.

Jamal SA, Miller PD. Вторичный и третичный гиперпаратиреоз.J Clin Densitom. 2013 январь-март; 16 (1): 64-8. [PubMed: 23267748]

14.

Гиллем П., Влейминк-Гиллем В., Дракон М., Ноэль С., Кассак Дж. Ф., Хугло Д., Прой С. [Полезны ли предоперационные обследования при ведении пациентов с почечным гиперпаратиреозом?]. Энн Чир. 2006 Янв; 131 (1): 27-33. [PubMed: 16375845]

15.

Xu D, Yin Y, Hou L, Dai W. Хирургическое лечение вторичного гиперпаратиреоза: как эффективно уменьшить рецидивы во время первичной операции.J Endocrinol Invest. 2016 Май; 39 (5): 509-14. [PubMed: 26620950]

16.

Хруска К.А., Тейтельбаум С.Л. Почечная остеодистрофия. N Engl J Med. 1995 20 июля; 333 (3): 166-74. [PubMed: 7791820]

17.

Oprisiu R, Hottelart C, Ghitsu S, Said S, Westeel PF, Morinière P, el Esper N, Pruna A, Fournier A. [Остеодистрофия почек (1): инвазивная и не- инвазивная диагностика его патологических разновидностей. Nephrologie. 2000; 21 (5): 229-37. [PubMed: 11068772]

18.

Эль-Кишави AM, Эль-Нахас AM.Почечная остеодистрофия: обзор болезни и методов лечения. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2006 сентябрь; 17 (3): 373-82. [PubMed: 16970258]

19.

ЯНКАР Дж. РАХЕТ С ВТОРИЧНЫМ ГИПЕРПАРАТИРОИДИЗМОМ У ЧРЕЗВЫЧАЙНО СУБНОРМАЛЬНОГО РЕБЕНКА. Arch Dis Child. 1963 августа; 38: 412-4. [Бесплатная статья PMC: PMC2018945] [PubMed: 14058816]

20.

Wilkieson TJ, Rahman MO, Gangji AS, Voss M, Ingram AJ, Ranganath N, Goldsmith CH, Kotsamanes CZ, Crowther MA, Rabbat CG, Clase CM . Кальцификация коронарной артерии, сердечно-сосудистые события и смерть: проспективное когортное исследование пациентов, находящихся на гемодиализе.Может ли J почек здоровья Dis. 2015; 2: 29. [Бесплатная статья PMC: PMC4534029] [PubMed: 26269747]

21.

Llach F, Fernández E. Обзор почечной болезни костей: причины неэффективности лечения, клинические наблюдения, изменение структуры костных поражений и будущий терапевтический подход. Kidney Int Suppl. 2003 ноя; (87): S113-9. [PubMed: 14531783]

22.

Fraser WD. Гиперпаратиреоз. Ланцет. 11 июля 2009 г .; 374 (9684): 145-58. [PubMed: 19595349]

23.

Заболевание почек: улучшение глобальных результатов (KDIGO) Рабочая группа по обновлению CKD-MBD.KDIGO 2017 Обновление клинических рекомендаций по диагностике, оценке, профилактике и лечению хронической болезни почек — минерального и костного расстройства (CKD-MBD). Почки Int Suppl (2011). 2017 июл; 7 (1): 1-59. [Бесплатная статья PMC: PMC6340919] [PubMed: 30675420]

24.

Чанг С.Й., Розенталь Д.И., Митчелл Д.М., Ханда А., Каттапурам С.В., Хуанг А.Дж. Результаты визуализации метаболических заболеваний костей. Рентгенография. 2016 Октябрь; 36 (6): 1871-1887. [PubMed: 27726750]

25.

Lacativa PG, Franco FM, Pimentel JR, Patrício Filho PJ, Gonçalves MD, Farias ML.Распространенность рентгенологических данных среди случаев тяжелого вторичного гиперпаратиреоза. Sao Paulo Med J. 2009 May; 127 (2): 71-7. [PubMed: 19597681]

26.

Queiroz IV, Queiroz SP, Medeiros R, Ribeiro RB, Crusoé-Rebello IM, Leão JC. Коричневая опухоль вторичного гиперпаратиреоза: хирургический подход и клинический исход. Oral Maxillofac Surg. 2016 декабрь; 20 (4): 435-439. [PubMed: 27640197]

27.

Chew FS, Huang-Hellinger F. Brown, опухоль. AJR Am J Roentgenol. 1993 Апрель; 160 (4): 752.[PubMed: 8456657]

28.

Smith ER, Hewitson TD, Holt SG. Диагностические тесты на кальцификацию сосудов. Adv Chronic Kidney Dis. 2019 ноя; 26 (6): 445-463. [PubMed: 31831123]

29.

Cozzolino M. CKD-MBD Рекомендации KDIGO: насколько сложно достичь «цели»? Clin Kidney J. 2018 февраль; 11 (1): 70-72. [Бесплатная статья PMC: PMC5798086] [PubMed: 29423205]

30.

Палмер С.К., Гарднер С., Тонелли М., Мавридис Д., Джонсон Д.В., Крейг Д.С., Френч Р., Руоспо М., Стрипполи Г.Ф.Фосфат-связывающие агенты у взрослых с ХБП: сетевой метаанализ рандомизированных исследований. Am J Kidney Dis. 2016 ноя; 68 (5): 691-702. [PubMed: 27461851]

31.

Gravellone L, Rizzo MA, Martina V, Mezzina N, Regalia A, Gallieni M. Активаторы рецепторов витамина d и клинические исходы при хронической болезни почек. Int J Nephrol. 2011; 2011: 419524. [Бесплатная статья PMC: PMC3106992] [PubMed: 21647319]

32.

Cozzolino M, Galassi A, Conte F, Mangano M, Di Lullo L, Bellasi A.Лечение вторичного гиперпаратиреоза: клиническое применение эткальцетида. Ther Clin Risk Manag. 2017; 13: 679-689. [Бесплатная статья PMC: PMC5461056] [PubMed: 28615947]

33.

де Франсиско А.Л., Каррера Ф. Новая парадигма лечения вторичного гиперпаратиреоза. NDT Plus. 2008 Янв; 1 (Дополнение 1): i24-i28. [Бесплатная статья PMC: PMC4421151] [PubMed: 25983953]

34.

Лау В.Л., Оби Й., Калантар-Заде К. Паратиреоидэктомия в лечении вторичного гиперпаратиреоза.Clin J Am Soc Nephrol. 2018 июн 07; 13 (6): 952-961. [Бесплатная статья PMC: PMC5989682] [PubMed: 29523679]

35.

Schneider R, Slater EP, Karakas E, Bartsch DK, Schlosser K. Первичная операция на паращитовидной железе у 606 пациентов с почечным гиперпаратиреозом. Мир J Surg. 2012 Февраль; 36 (2): 318-26. [PubMed: 22202993]

36.

Veyrat M, Fessi H, Haymann JP, Ronco P, Lacau St Guily J, Périé S. Консервативная паратиреоидэктомия на три четверти по сравнению с субтотальной паратиреоидэктомией в семь восьмых при вторичном гиперпаратиреозе.Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2019 Апрель; 136 (2): 63-68. [PubMed: 30327179]

37.

Chen J, Jia X, Kong X, Wang Z, Cui M, Xu D. Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией по сравнению с субтотальной паратиреоидэктомией при почечном гиперпаратиреозе: систематический обзор и метаанализ. Нефрология (Карлтон). 2017 Май; 22 (5): 388-396. [PubMed: 27085089]

38.

Андерсон К., Руэль Е., Адам М.А., Томас С., Янгвирт Л., Станг М.Т., Шери Р.П., Роман С.А., Соса Д.А. Итого vs.Тотальная паратиреоидэктомия с аутотрансплантацией у пациентов с почечным гиперпаратиреозом дает аналогичные результаты. Am J Surg. 2017 ноябрь; 214 (5): 914-919. [PubMed: 28736060]

39.

Никол П.Ф., Старлинг Дж. Р., Мак Э., Кловнинг Дж. Дж., Беккер Б. Н., Чен Х. Долгосрочное наблюдение пациентов с третичным гиперпаратиреозом, леченных резекцией одиночной или двойной аденомы. Ann Surg. 2002 Май; 235 (5): 673-8; обсуждение 678-80. [Бесплатная статья PMC: PMC1422493] [PubMed: 11981213]

40.

Лю ME, Qiu NC, Zha SL, Du ZP, Wang YF, Wang Q, Chen Q, Cen XX, Jiang Y, Luo Q, Shan CX, Qiu M. Для оценки эффектов паратиреоидэктомии (TPTX по сравнению с TPTX + AT ) для вторичного гиперпаратиреоза при хронической почечной недостаточности: систематический обзор и метаанализ. Int J Surg. 2017 август; 44: 353-362. [PubMed: 28634117]

41.

Билезикян Дж. П., Кузано Н. Э., Хан А. А., Лю Дж. М., Маркоччи С., Бандейра Ф. Первичный гиперпаратиреоз. Nat Rev Dis Primers. 2016 19 мая; 2: 16033. [Бесплатная статья PMC: PMC5385896] [PubMed: 27194212]

42.

Тентори Ф., Блейни М.Дж., Альберт Дж. М., Гиллеспи Б.В., Керр П.Г., Боммер Дж., Янг Е.В., Акизава Т., Акиба Т., Писони Р.Л., Робинсон Б.М., Порт Ф.К. Риск смертности диализных пациентов с разными уровнями сывороточного кальция, фосфора и ПТГ: исследование результатов и практики диализа (DOPPS). Am J Kidney Dis. 2008 сентябрь; 52 (3): 519-30. [PubMed: 18514987]

43.

Chertow GM, Pupim LB, Block GA, Correa-Rotter R, Drueke TB, Floege J, Goodman WG, London GM, Mahaffey KW, Moe SM, Wheeler DC, Albizem M, Olson К., Классен П., Парфри П.Оценка терапии цинакальцетом для снижения сердечно-сосудистых событий (EVOLVE): обоснование и обзор дизайна. Clin J Am Soc Nephrol. 2007 сентябрь; 2 (5): 898-905. [PubMed: 17702710]

44.

Messa P, Macário F, Yaqoob M, Bouman K, Braun J, von Albertini B, Brink H, Maduell F, Graf H, Frazão JM, Bos WJ, Torregrosa V, Saha H , Райхель Х., Уилки М., Зани В.Дж., Молеманс Б., Картер Д., Локателли Ф. Исследование OPTIMA: оценка нового алгоритма лечения вторичного гиперпаратиреоза цинакальцетом (Sensipar / Mimpara).Clin J Am Soc Nephrol. 2008 Янв; 3 (1): 36-45. [Бесплатная статья PMC: PMC23

] [PubMed: 18178780]

45.

Cunningham J, Floege J, London G, Rodriguez M, Shanahan CM. Клинические исходы при вторичном гиперпаратиреозе и потенциальная роль кальцимиметиков. NDT Plus. 2008 Янв; 1 (Дополнение 1): i29-i35. [Бесплатная статья PMC: PMC4421154] [PubMed: 25983954]

46.

Братуку М.Н., Гарофил Н.Д., Раду П.А., Паич В., Голяну В., Зурзу М., Попа Ф, Страмбу В., Стража Д.Н. Измерение качества жизни после тотальной паратиреоидэктомии у пациентов с вторичным гиперпаратиреозом и терминальной стадией почечной недостаточности.Хирургия (Bucur). 2015 ноябрь-декабрь; 110 (6): 511-7. [PubMed: 26713824]

47.

Conzo G, Perna AF, Savica V, Palazzo A, Della Pietra C, Ingrosso D, Satta E, Capasso G, Santini L, Docimo G. Влияние паратиреоидэктомии на сердечно-сосудистые исходы и выживаемость у больных на хроническом гемодиализе с вторичным гиперпаратиреозом. Ретроспективное исследование 50 случаев до эры кальцимиметиков. BMC Surg. 2013; 13 Приложение 2: S4. [Бесплатная статья PMC: PMC3851167] [PubMed: 24268127]

Гиперпаратиреоз — Диагностика и лечение

Диагноз

Анализы крови

Если результаты анализа крови показывают, что у вас высокий уровень кальция в крови, ваш врач, скорее всего, повторит анализ, чтобы подтвердить результаты, после того, как вы какое-то время не ели.

Многие условия могут повышать уровень кальция. Но ваш врач может диагностировать гиперпаратиреоз, если анализы крови показывают, что у вас также высокий уровень паратиреоидного гормона.

Дополнительные диагностические тесты

После диагностики гиперпаратиреоза ваш врач, скорее всего, назначит дополнительные тесты, чтобы исключить возможные вторичные причины, выявить возможные осложнения и оценить тяжесть состояния. Эти тесты включают:

• Тест на минеральную плотность костной ткани. Этот тест проводится, чтобы узнать, не развился ли у вас остеопороз. Наиболее распространенным тестом для измерения минеральной плотности костей является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA).

  В этом тесте используются специальные рентгеновские аппараты, чтобы измерить, сколько граммов кальция и других минералов кости содержится в сегменте кости.

• Анализ мочи. 24-часовой сбор мочи может предоставить информацию о том, насколько хорошо работают ваши почки и сколько кальция выводится с мочой.

  Этот тест может помочь в оценке степени тяжести гиперпаратиреоза или в диагностике заболевания почек, вызывающего гиперпаратиреоз. Если в моче обнаружен очень низкий уровень кальция, это может означать, что это состояние не требует лечения.

• Визуальные исследования почек. Ваш врач может назначить рентген или другие визуализационные исследования вашего живота, чтобы определить, есть ли у вас камни в почках или другие аномалии почек.

• Сканирование паращитовидных желез Sestamibi. Sestamibi — радиоактивное соединение, которое абсорбируется сверхактивными паращитовидными железами и может быть обнаружено сканером, определяющим радиоактивность.

  Нормальная щитовидная железа также поглощает сестамиби. Чтобы исключить поглощение в щитовидной железе, скрывающее поглощение в аденоме паращитовидной железы, также вводится радиоактивный йод, который поглощается только щитовидной железой, а изображение щитовидной железы вычитается в цифровом виде.

  Компьютерная томография (КТ) может быть объединена с сканированием сестамиби, чтобы улучшить обнаружение аномалии.

• УЗИ. Ultrasound использует звуковые волны для создания изображений ваших паращитовидных желез и окружающих тканей.

  Небольшое устройство, прижатое к вашей коже (преобразователь), излучает высокочастотные звуковые волны и записывает эхо звуковых волн, когда они отражаются от внутренних структур. Компьютер преобразует эхо-сигналы в изображения на мониторе.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Бдительное ожидание

Ваш врач может порекомендовать отказ от лечения и регулярное наблюдение, если:

• Уровень кальция у вас незначительно повышен
• Ваши почки работают нормально, и у вас нет камней в почках
• Плотность вашей кости нормальная или немного ниже нормы
• У вас нет других симптомов, которые можно улучшить после лечения

Если вы выберете этот подход «слежения и ожидания», вам, вероятно, потребуются периодически запланированные тесты для контроля уровня кальция в крови и плотности костей.

Хирургия

Хирургия является наиболее распространенным методом лечения первичного гиперпаратиреоза и в большинстве случаев обеспечивает излечение. Хирург удалит только те железы, которые увеличены или имеют опухоль.

Если поражены все четыре железы, хирург, скорее всего, удалит только три железы и, возможно, часть четвертой, оставив часть функционирующей ткани паращитовидной железы.

Операция может быть проведена амбулаторно, что позволит вам вернуться домой в тот же день.В таких случаях операция может быть сделана через очень маленькие порезы (разрезы) на шее, и вы получите только местную анестезию.

Осложнения после операции — редкость. Риски включают:

• Повреждение нервов, управляющих голосовыми связками
• Долгосрочный низкий уровень кальция, требующий приема добавок кальция и витамина D

Лекарственные препараты

К лекарствам для лечения гиперпаратиреоза относятся следующие:

• Кальцимиметики. Кальцимиметик — это лекарство, имитирующее циркуляцию кальция в крови. Препарат может заставить паращитовидные железы вырабатывать меньше паращитовидного гормона. Этот препарат продается как цинакальцет (Сенсипар).

  Некоторые врачи могут прописать цинакальцет для лечения первичного гиперпаратиреоза, особенно если хирургическое вмешательство не помогло вылечить заболевание или человек не подходит для хирургического вмешательства.

  Наиболее частыми побочными эффектами цинакальцета являются боли в суставах и мышцах, диарея, тошнота и респираторные инфекции.

• Заместительная гормональная терапия. Для женщин, переживших менопаузу и имеющих признаки остеопороза, заместительная гормональная терапия может помочь костям удерживать кальций. Это лечение не решает основных проблем с паращитовидными железами.

  Продолжительное использование заместительной гормональной терапии может увеличить риск образования тромбов и рака груди. Поработайте со своим врачом, чтобы оценить риски и преимущества, чтобы решить, что лучше для вас.

  Некоторые общие побочные эффекты заместительной гормональной терапии включают боль и болезненность груди, головокружение и головные боли.

• Бисфосфонаты. Бисфосфонаты также предотвращают потерю кальция из костей и могут уменьшить остеопороз, вызванный гиперпаратиреозом. Некоторые побочные эффекты, связанные с бисфосфонатами, включают низкое кровяное давление, жар и рвоту. Это лечение не решает основных проблем с паращитовидными железами.

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Мэйо, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

Если вы и ваш врач выбрали наблюдение, а не лечение гиперпаратиреоза, следующие рекомендации могут помочь предотвратить осложнения:

• Следите за тем, сколько кальция и витамина D вы получаете с пищей. Людям с гиперпаратиреозом не рекомендуется ограничивать потребление кальция с пищей.

  Рекомендуемое дневное количество кальция для взрослых в возрасте от 19 до 50 и мужчин в возрасте от 51 до 70 лет составляет 1000 миллиграммов (мг) кальция в день.Эта рекомендация по кальцию увеличивается до 1200 мг в день для женщин в возрасте 51 года и старше и мужчин в возрасте 71 года и старше.

  Рекомендуемое дневное количество витамина D составляет 600 международных единиц (МЕ) витамина D в день для людей в возрасте от 1 до 70 лет и 800 МЕ единиц в день для взрослых в возрасте от 71 года и старше. Поговорите со своим врачом о диетических рекомендациях, которые вам подходят.

• Пейте много жидкости. Пейте достаточно жидкости, в основном воды, чтобы вырабатывать почти прозрачную мочу и снизить риск образования камней в почках.
• Регулярно занимайтесь спортом. Регулярные упражнения, в том числе силовые, помогают поддерживать прочность костей. Поговорите со своим врачом о том, какая программа упражнений лучше всего подходит для вас.
• Не курите. Курение может увеличить потерю костной массы, а также повысить риск ряда серьезных проблем со здоровьем. Поговорите со своим врачом о том, как лучше всего бросить курить.
• Избегайте препаратов, повышающих содержание кальция. Некоторые лекарства, в том числе диуретики и литий, могут повышать уровень кальция.Если вы принимаете такие лекарства, спросите своего врача, может ли вам подойти другое лекарство.

Подготовка к визиту

В большинстве случаев повышенный уровень кальция выявляется с помощью анализов крови, которые врач назначил в рамках обычного скрининга, диагностического обследования для несвязанного состояния или диагностического обследования для определения причины очень общие симптомы.

Поговорите со своим врачом о результатах анализов, если они показывают, что у вас высокий уровень кальция. Вопросы, которые вы можете задать своему врачу, включают:

• У меня гиперпаратиреоз?
• Какой тест мне нужен для подтверждения диагноза или определения причины?
• Следует ли мне обратиться к специалисту по гормональным нарушениям (эндокринологу)?
• Если у меня гиперпаратиреоз, вы рекомендуете операцию?
• Какие альтернативы хирургическому вмешательству?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять ими вместе?
• У вас есть печатные материалы о гиперпаратиреозе, которые я могу забрать домой?

Чтобы понять влияние гиперпаратиреоза на ваше общее состояние здоровья, ваш врач может задать вам вопросы о возможных легких признаках или симптомах, в том числе:

• Были ли вы в депрессии?
• Вы часто чувствуете усталость, утомляемость или общее недомогание?
• Вы чувствуете необъяснимые боли и боли?
• Вы часто забываете, рассеянны или не можете сконцентрироваться?
• Испытывали ли вы повышенную жажду и обильное мочеиспускание?

Ваш врач может задать вам дополнительные вопросы о том, какие лекарства вы принимаете и какова ваша диета, чтобы определить, получаете ли вы достаточное количество кальция и витамина D.

Вторичный гиперпаратиреоз: что такое вторичный гиперпаратиреоз? Вторичный гиперпаратиреоз Симптомы, лечение, диагностика

Вторичный гиперпаратиреоз: симптомы, лечение, диагностика

Связанный: Заболевания паращитовидных желез | Преимущества хирургии паращитовидной железы | Повторная хирургия паращитовидных желез | Остеопороз Гиперпаратиреоз: часто задаваемые вопросы

Определение:

Что такое вторичный гиперпаратиреоз?

Паращитовидные железы — это четыре железы на шее, которые вырабатывают паращитовидный гормон, помогающий контролировать метаболизм кальция.Чрезмерное производство этого гормона, вызванное повышенной активностью этих желез, известно как гиперпаратиреоз. Когда это происходит в ответ на низкий уровень кальция в крови, вызванный другим заболеванием, это состояние называется вторичным гиперпаратиреозом.

Причины, частота возникновения и факторы риска:
Паратироидный гормон помогает поддерживать содержание кальция в крови, регулируя обмен веществ в костях, абсорбцию кальция из кишечника и выведение кальция с мочой. Многие расстройства могут привести к вторичному гиперпаратиреозу, вызывая гипокальциемию (низкий уровень кальция в крови), нарушение баланса фосфатов или и то, и другое.К ним относятся следующие:

• Нарушения витамина D
  • Рахит (остеомаляция)
  • Недостаточность витамина D
  • Мальабсорбция витамина D
  • Нарушение метаболизма витамина D, вызванное лекарствами

К группам риска относятся дети с недоеданием и пожилые люди, мало подверженные воздействию солнца.

• Нарушения обмена фосфатов
  • Недоедание
  • Мальабсорбция
  • Токсичность алюминия
  • Болезнь почек
  • Некоторые виды рака
  • Истощение фосфатов (также может вызывать остеомаляцию)
• Дефицит кальция
  • Недостаточно кальция в рационе
  • Слишком большая потеря кальция с мочой
• Хроническая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность — важная причина вторичного гиперпаратиреоза.Расстройство сложное:

• Нарушен клиренс фосфатов.
• Фосфат выделяется из костей.
• Витамин D не вырабатывается.
• Абсорбция кальция в кишечнике низкая.
• Уровень кальция в крови понижен.

Петля положительной обратной связи приводит к усилению резорбции кости (кость разрушается в попытке отрегулировать аномальный уровень этих химических веществ) и гиперфосфатемии (высокий уровень фосфатов в крови), что вызывает дальнейший вторичный гиперпаратиреоз.

Симптомы:
Симптомы обычно связаны с первопричиной вторичного гиперпаратиреоза.

У детей рахит может вызывать следующее:

• Слабость
• Плохой рост
• Искривленные конечности
• Припухшие суставы
• Боль и переломы костей
• Задержка развития зубов

Пациенты с почечной недостаточностью могут иметь остеомаляцию, остеопороз или и то, и другое. Могут возникнуть боли в костях или переломы.

У пациентов с этими расстройствами могут возникать симптомы мальабсорбции (например, диарея) или основного рака.

Признаки и тесты:
Признаки могут включать деформации костей, опухшие суставы или переломы.

Испытания могут показать:

• ПТН приподнятый неповрежденный
• Низкий уровень кальция в сыворотке
• Аномальный уровень фосфора в сыворотке
  • Низкий — из-за проблем с абсорбцией
  • Высокий — если почечная недостаточность
• Повышенная щелочная фосфатаза сыворотки
• Различные уровни витамина D
• Рентген может показать признаки остеомаляции, переломов или резорбции кости
• Низкая минеральная плотность костной ткани
• Аномальный уровень кальция в моче
  • Низкий — если проблема в абсорбции в кишечнике
  • Высокий — если проблема с почками

Лечение:
Лечение включает устранение основной причины вторичного гиперпаратиреоза.

Пациенты с дефицитом витамина D получают лечение витамином D или другими мерами по коррекции мальабсорбции. Больных раком обычно лечат хирургическим путем. Пациентов с хронической почечной недостаточностью обычно лечат добавками кальция, ограничением фосфатов и аналогами витамина D. Может потребоваться диализ, трансплантация почки или операция на паращитовидных железах.

Группы поддержки:

Ожидания (прогноз):
Исход вторичного гиперпаратиреоза зависит от первопричины.

При лечении рахит обычно имеет хороший прогноз. Другие причины вторичного гиперпаратиреоза имеют разные результаты.

Осложнения:
Третичный гиперпаратиреоз может возникать у некоторых пациентов с почечной недостаточностью. В этих случаях при приеме добавок кальция может развиться гиперкальциемия (повышенный уровень кальция), и может потребоваться операция на паращитовидных железах.

Остеодистрофия почек — еще одно возможное осложнение. Это вариабельный синдром, включающий остеомаляцию, остеопороз, вторичный гиперпаратиреоз или остеосклероз.Боль в костях, слабость и переломы являются частью синдрома.

Звонок своему врачу:
Позвоните своему врачу, если у вас есть симптомы этого заболевания, особенно если вы лечитесь от болезни почек.

Профилактика:
Раннее выявление рахита или дефицита витамина D может предотвратить вторичный гиперпаратиреоз.

Лечение пациентов с почечной недостаточностью помогает свести к минимуму вторичный гиперпаратиреоз.

Свяжитесь с нами

Вторичный гиперпаратиреоз | Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Что такое вторичный гиперпаратиреоз?

Паращитовидные железы расположены на шее, сразу за щитовидной железой в форме бабочки.

В передней части шеи расположены четыре паращитовидные железы, обычно размером с рисовое зерно.Основное действие гормона паращитовидной железы — поддерживать уровень кальция в крови в заданном диапазоне.

Некоторые заболевания могут вызывать длительный (хронический) низкий уровень кальция в кровотоке (гипокальциемию). Когда уровень кальция низкий, вырабатывается паратироидный гормон, чтобы попытаться поднять уровень кальция в крови до нормального. Длительная высокая секреция паратироидного гормона из-за хронической гипокальциемии называется вторичным гиперпаратиреозом.

Что вызывает вторичный гиперпаратиреоз?

Существует множество причин вторичного гиперпаратиреоза, и он может возникать при любом состоянии, вызывающем хроническую гипокальциемию.Наиболее частыми причинами являются дефицит витамина D из-за недостатка солнечного света или нарушение всасывания витамина D (заболевание тонкой кишки, поджелудочной железы и т. Д.) И хроническое заболевание почек.

Витамин D необходим для усвоения кальция из кишечника. При дефиците витамина D в кишечнике всасывается меньше кальция из пищи, поэтому уровень кальция в крови низкий, и это вызывает выработку большего количества паратиреоидного гормона.

При хроническом заболевании почек несколько факторов способствуют увеличению выработки паратироидного гормона.Снижена способность почек контролировать уровень кальция в крови. Кроме того, витамин D активируется в почках, поэтому заболевание почек снижает эффективность витамина D.

Каковы признаки и симптомы вторичного гиперпаратиреоза?

Большинство симптомов вторичного гиперпаратиреоза обусловлено первопричиной. Люди с дефицитом витамина D могут заметить мышечные боли и слабость или боли в костях. В тяжелых случаях у них может развиться остеомаляция (мягкие кости), которая может вызвать переломы и деформацию костей (у детей это рахит).

Насколько распространен вторичный гиперпаратиреоз?

Вторичный гиперпаратиреоз может поразить любого человека с заболеванием почек, нарушением всасывания, недостатком кальция или витамина D в рационе или недостаточным воздействием солнечного света. Неизвестно, насколько распространено это эндокринное заболевание, но недостаточность витамина D распространена в Великобритании, учитывая географическую широту Великобритании и относительное отсутствие солнечного света, и поэтому считается, что многие менее тяжелые случаи вторичного гиперпаратиреоза остаются невыявленными, особенно в пациенты с дефицитом витамина D.Последствия или риск этого для здоровых людей остаются недоказанными.

Передается ли вторичный гиперпаратиреоз по наследству?

Вторичный гиперпаратиреоз не передается по наследству.

Как диагностируется вторичный гиперпаратиреоз?

Вторичный гиперпаратиреоз можно диагностировать с помощью простых анализов крови, которые покажут низкий или нормальный уровень кальция в крови, повышенный уровень паратиреоидного гормона. Для выявления остеомаляции можно использовать сканирование плотности костной ткани (DXA) и рентген.Все эти тесты можно проводить в амбулаторных условиях.

Как лечится вторичный гиперпаратиреоз?

Вторичный гиперпаратиреоз часто лечится медикаментозно, а не хирургическим путем. Как правило, необходимо лечить основную причину состояния, а не сам гиперпаратиреоз, например, путем коррекции дефицита витамина D или лечения хронического заболевания почек.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Вторичный гиперпаратиреоз обычно лечат с помощью добавок кальция и / или витамина D, которые не имеют отмеченных побочных эффектов, если принимать их по назначению врача или фармацевта.

Каковы более долгосрочные последствия вторичного гиперпаратиреоза?

При отсутствии лечения вторичный гиперпаратиреоз может увеличить риск переломов костей. У пациентов с заболеванием почек может развиться заболевание костей (почечная остеодистрофия), которое может вызвать боль в костях, слабость и переломы в результате неспособности почек поддерживать нормальный уровень фосфата и кальция.

Рекомендуется хорошая диета с большим количеством витамина D и кальция и безопасное пребывание на солнце вместе с ежедневными упражнениями, которые помогут предотвратить потерю костной массы.

Существуют ли группы поддержки пациентов со вторичным гиперпаратиреозом?

Parathyroid UK может предоставить консультации и поддержку пациентам и их семьям, страдающим вторичным гиперпаратиреозом.

---

Последний раз отзыв: фев 2018

---

.