Узловой зоб — причины, симптомы и диагностика, показания для обращения к врачу

Акция! Скидка 20% на первичный прием врача для новых пациентов клиники по промокоду «ПЕРВЫЙ20».

Среди заболеваний, частота случаев которых увеличилась за последние несколько десятилетий – патологии щитовидной железы. Они вызваны дефицитом или избытком йода, повышением уровня радиационного загрязнения, неблагоприятной экологией, гормональными сбоями и другим причинами. Мы не всегда можем защититься от этих факторов, поэтому все чаще сталкиваемся с проблемами в щитовидке. Статистика, которую приводит ВОЗ – свыше двух миллиардов живут в условиях нехватки йода, что неблагоприятно сказывается на их здоровье.

Один из распространенных диагнозов – зоб щитовидной железы – увеличение органа, с образованием в нем узлов и уплотнений. Есть два основных типа болезни: «диффузный» зоб (равномерный рост всей железы) и узловой зоб (увеличение только ее отдельных частей, где появляются уплотнения и изменения).

Эти патологии, несмотря на схожесть, вызваны разными причинами и требуют разного подхода в лечении. Рассмотрим вопросы, связанные с узловым зобом, – почему он возникает, кто в группе риска, как защититься, а если болезнь возникла – как обнаружить и лечить.

Что такое узловой зоб

Название болезнь получила от внешнего сходства с мешком на шее птиц для корма – зобом. Узловой зоб – это появление в тканях щитовидной железы узловых новообразований разного размера. Они могут находиться в капсуле, иметь ограниченные контуры, прощупываться и становиться визуально заметными при размерах больше 1 сантиметра в диаметре.

Чаще встречается узловой зоб у взрослых в возрасте от 20 до 60 лет, частота случаев заболеваний выше у женщин в 6-8 раз. Это связано с тем, что их гормональный фон часто меняется с менструальным циклом, во время беременности, климакса и других ситуаций.

Виды узлового зоба

Узловой зоб – это сборное название для всех видов образований в железе.

Это может быть доброкачественная или злокачественная опухоль. В 95% опухоли доброкачественного характера, однако лечение требуется, даже если рака нет. Помимо нарушения в работе железы, опухоли могут привести к деформации шеи, сдавливанию голосовых связок и дыхательных путей.

Узловой зоб может быть:

• Эндемическим – вызван естественными причинами нехватки йода.
• Солитарным – одиночный узел.
• Многоузловым.
• Конгломератным – много узлов, связанных между собой.

Узлы на щитовидке есть у 40-50% людей. Доброкачественные образования чаще появляются у женщин, а раком мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Заболевание имеет несколько стадий развития. Согласно классификации ВОЗ выделяют:

• Узловой зоб нулевой степени – протекает без клинических симптомов – заметных внешне перемен или ухудшения самочувствия.
• Узловой зоб 1-й степени – узлы можно прощупать.
• Узловой зоб 2-й степени – опухоль видна на шее.

Причины

Единственной причины нет. Среди провоцирующих факторов, которые сказываются на работе железы и могут привести к развитию новообразований:

• Недостаток или избыток йода в организме.
• Генная предрасположенность – мутации в определенном гене, которые активируются из-за радиоактивного облучения.
• Загрязненная экология.
• Частые воспаления и инфекции, особенно в ЛОР-органах.
• Возрастные перемены в организме.
• Иммунные заболевания, когда иммунная система вырабатывает антитела против своей же щитовидной железы.
• Сбои в работе других желез внутренней секреции (например, установлена взаимосвязь болезней щитовидной железы и гормонозависимых опухолей матки).
• Длительный прием некоторых лекарств, курс химиотерапии или облучения при лечении рака.
• Курение, избыток углекислого газа в атмосфере.
• Дефицит витаминов и минералов.
• Избыточная физическая нагрузка.
• Частые стрессы.
• Частые перемены места жительства, когда организм адаптируется у новому климату.

Симптомы

Узловой зоб щитовидной железы разной степени тяжести имеют до 40% всех людей. Обнаружить его вначале болезни по внешним признакам можно только в 4-7% случаев. В большинстве случаев патологию замечают при общей диагностике организма – на профилактических комплексных обследованиях или когда пациент проходит обследование по поводу другой болезни.

Клинически заметные симптомы появляются при узловом зобе первой степени щитовидной железы. Врач может обнаружить их случайно при пальпации шеи. Значительного и заметного влияния на самочувствие пациента еще может не быть или симптомы слишком неявные, похожие на усталость и другие нормальные состояния.

По мере прогрессирования узловой зоб щитовидной железы первой степени становится все более заметным. Среди распространенных симптомов:

• Заметные внешние признаки – шишки на шее, заметное уплотнение на шее.
• По мере сдавливания соседних тканей: чувство инородного тела при глотании, затруднения с дыханием, изменение голоса, кашель, который не лечится привычными средствами.

Если нарушена работа железы, увеличивается выработка тиреотропного гормона (гипертиреоз), характерны симптомы:

• Обостренное чувство голода на фоне снижения массы тела.
• Дрожание рук.
• Пучеглазие.
• Учащенное сердцебиение.

При недостатке ТТГ (гипотиреозе) появляются:

• Увеличение частоты ОРВИ, бронхитов.
• Слабость в мышцах.
• Депрессия, тревожность.
• Сухость кожи.
• Сердечные сбои.
• Отсутствие аппетита и частая тошнота.
• Сбои менструального цикла, вплоть до аменореи, невозможность забеременеть и выносить ребенка – характерные симптомы узлового зоба у женщин.
• Ухудшение полового влечения у мужчин.
• Отклонения умственного развития у детей.

Диагностика

Если есть подозрение на увеличение части щитовидной железы или оно уже подтверждено на осмотре, то диагноз нужно уточнить. Чтобы предпринимать правильные меры для лечения, врач должен понимать: вид заболевания, степень, характер, локализацию опухоли и ее влияние на соседние органы.

Врач попросит ответить на вопросы о:

• Месте проживания, чтобы определить не является ли регион эндемичным (с нехваткой йода).
• Семейном анамнезе.
• Фактах радиационного облучения.
• Характере и давности жалоб, динамике изменений и других факторах.

В диагностике узлового зоба применяются:

• Осмотр шеи, лимфоузлов, состояния кожи, пальпация области щитовидки.
• Лабораторные анализы – крови, гормональные исследования для оценки функций железы.
• Инструментальные обследования – УЗИ щитовидной железы (информативная методика даже на ранних стадиях), рентгенография (для диагностики степени компрессии), сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование для обнаружения опухолей и метастаз.

Для изучения образцов тканей в узлах больше 1 см в диаметре, оценки их характера необходима тонкоигольная биопсия. Если зоб многоузловой, нужна пункция каждого образования.

Лечение

Назначается в зависимости от результатов обследований.

Если обнаружен рак, опухоль удаляется оперативным путем. В подавляющем большинстве других случаев лечение будет консервативным. Исключение – большие размеры узлов.

При узловом зобе тактика следующая:

• При биопсии обнаружен рак или большие размеры узлов – оперативное лечение.
• При биопсии обнаружены коллоидные узлы – наблюдение у эндокринолога ежегодно.

Приглашаем на экспресс-диагностику щитовидной железы и консультацию эндокринолога в ЛДЦ «Кутузовский». У нас есть все необходимое, для точной диагностики и большой опыт лечения заболеваний щитовидной железы.

Публикацию проверил:

Узловой зоб: лечение, симптомы, причины

Структура щитовидной железы склонна к появлению новообразований, в числе которых – так называемый узловой зоб. Данный термин подразумевает очаговые образования, обнаруживаемые при пальпации и показывающие различные морфологические признаки при инструментальном исследовании. Согласно актуальной статистике, узловой зоб встречается более чем у 5% населения планеты, преимущественно у женщин среднего и зрелого возраста.

Причины

Запустить процесс развития новообразований в структуре щитовидной железы могут:

• генетический сбой, усиленный неблагоприятной экологической обстановкой в месте проживания пациента;
• наследственный фактор;
• врожденные нарушения структуры тканей железы;
• дефицит йода, вызывающий неравномерное разрастание органа и образование узлов;
• черепно-мозговые травмы;
• состояние хронического стресса;
• атеросклероз;
• аутоиммунные заболевания;
• длительное течение инфекционных заболеваний;
• гормональные изменения в организме по мере его взросления, при беременности и при угасании репродуктивной функции;
• неконтролируемый или длительный прием лекарственных средств;
• вредные привычки пациента.

Возможно воздействие на течение патологического процесса как одного, так и одновременно нескольких факторов.

Стадии

Обнаружение патологии во многом зависит от стадии ее развития:

• на нулевой стадии очаги заболевания не обнаруживаются при пальпации и не визуализируются;
• на первой стадии узлы можно прощупать, при внешнем осмотре они не видны;
• на второй стадии узлового зоба проблему можно заметить визуально при глотании;
• на третьей стадии разросшиеся узлы делают шею асимметричной;
• патология четвертой стадии дает видимое изменение формы шеи;
• на пятой стадии узлы сдавливают ткани и кровеносные сосуды.

Альтернативная форма классификации различает только две стадии патологии. Если щитовидная железа с узлами меньше конечной фаланги первого пальца руки взрослого человека, говорят о 1-й стадии зоба. Все прочие случаи относятся ко 2-й стадии.

Симптомы

При первой стадии узлового зоба видимые симптомы отсутствуют. При разрастании узлов пациенты могут жаловаться на:

• кашель без видимых признаков инфекционного или вирусного заболевания;
• осиплость;
• затрудненное глотание;
• набухание кровеносных сосудов шеи;
• затруднение дыхания, одышка;
• ощущение инородного тела в дыхательных путях;
• болезненность узлов при развитии воспаления.

Дальнейшее разрастание узлов влияет на гормональную функцию железы. В этот период у пациента проявляются следующие признаки узлового зоба 2-й степени:

• тремор рук;
• повышение температуры тела;
• депрессивные состояния, нарушения сна;
• заметное выпячивание глазных яблок;
• одышка на фоне учащенного сердцебиения;
• диарея;
• повышенная потливость, ухудшение самочувствия в жару;
• снижение веса при повышенном аппетите;
• выпадение волос.

Если уровень гормонов щитовидной железы снижается, у пациента наблюдаются:

• брадикардия, снижение давления;
• выпадение волос;
• спутанность мыслей, сложности при общении, ухудшение памяти;
• запоры;
• чувствительность к холоду;
• повышение холестерина в крови;
• болевые ощущения в суставах;
• слабость, упадок сил.

Для пациентов мужского пола заболевание может сопровождаться импотенцией, для женщин нарушением менструального цикла, для беременных – увеличенным риском выкидыша.

Виды

Данное понятие объединяет сразу несколько патологических форм. В их числе:

• одноузловая, или солитарное образование имеет доброкачественный характер с риском озлокачествления;
• многоузловой зоб появляется при соединении нескольких единичных разрастаний;
• диффузная форма указывает на патологии в структуре тканей щитовидной железы;
• коллоидный зоб развивается у пациентов пожилого возраста на фоне йододефицита.

В зависимости от формы выделяют:

• нетоксический узловой зоб. Наблюдается при нормальном функционировании железы, отмечается ее небольшим увеличением;
• токсический узловой зоб. Указывает на увеличение размеров щитовидной железы с одновременным увеличением объема продуцируемых гормонов.

Диагностика

Поставить пациенту верный диагноз и разработать эффективный курс лечения позволяют:

• сбор жалоб пациента и изучение истории его болезни;
• физикальное обследование, подразумевающее визуальный осмотр, прослушивание и пальпацию шеи на предмет обнаружения деформации, дисфагии, появления осиплости, изменения в структуре лимфоузлов и т.д.;
• лабораторная диагностика – анализ крови на предмет содержания тиреотропного гормона и кальцитонита;
• инструментальная диагностика — УЗИ, биопсия с цитологическим исследованием материала, компьютерная томография и радиоизотопное сканирование.

Методы лечения

Заболевание, обнаруженное на начальных стадиях и не подлежащее визуализации, не предусматривает лечения. Пациент находится под наблюдением эндокринолога для уточнения интенсивности роста образований, а также сдает лабораторный анализ крови и проходит УЗИ не реже раза в год. Пациенты из группы риска по онкологическим заболеваниям с разросшимися узлами направляются на тиреоидэктомию, подразумевающую иссечение части щитовидной железы. При доброкачественном характере образований показано лечение радиоактивным йодом.

Вопросы и ответы

Что такое многоузловой зоб первой степени?

Так называют начальную стадию развития заболевания, при которой на поверхности щитовидной железы прощупываются множественные образования небольшого размера, которые незаметны при внешнем осмотре. Лечение в данном случае не назначается, пациент ставится на учет и проходит регулярные обследования в рамках мониторинга развития патологического процесса.

Как лечить узловой зоб щитовидной железы?

Тактика лечения определяется на основании результатов диагностики. На первых стадиях заболевание не требует медикаментозного курса. Пациентам, у которых подтвержден доброкачественный характер образований, назначается лечение йодом. При угрозе перерождения узлов в злокачественные образования или риске пережимания кровеносных сосудов проводится частичное иссечение тканей с узелковыми фрагментами с целью недопущения их дальнейшего разрастания.

Существуют ли способы профилактики узлового зоба?

Пациентам, страдающим заболеваниями щитовидной железы, следует следить за своим здоровьем: включать в рацион продукты с содержанием йода, отказаться от вредных привычек, исключить блюда с холестерином, принять меры по лечению неврологических и инфекционных заболеваний, скорректировать негативное психоэмоциональное состояние. Кроме того, важно принимать гормональные препараты под контролем лечащего врача. Дополнительные рекомендации даст эндокринолог на основании данных обследования.

Узловой зоб — цены на лечение узлового зоба в клинике в Москве

Диагностика узлового зоба

Основными направлениями диагностики данного заболевания являются: определение риска развития декомпенсации функциональной автономии щитовидной железы (токсический зоб) и компрессионного синдрома, определение риска косметического дефекта, исключение злокачественной опухоли щитовидной железы. Существует несколько типов диагностики узлового зоба.

Пальпация – первичный метод исследования образований щитовидной железы. В случае обнаружении пальпируемого узлового образования, необходимо дальнейшее обследование для диагностики его морфологии.

Лабораторное исследование предполагает определение в крови уровня гормонов щитовидной железы. Применяется оценка уровня тиреотропного гормона (ТТГ) высокочувствительным методом.

Наиболее распространенным методом визуализации узлового зоба является УЗИ щитовидной железы. Показанием для УЗИ является подозрение на любую её патологию, высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и  гормонального исследования.

Для дифференциальной диагностики функциональной автономии щитовидной железы применяют метод радиоизотопного сканирования.

Для того, чтобы исключить злокачественную патологию в случае образования узлового зоба, необходима тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы. Биопсия показана, если размер узлового образования превышает в диаметре 1 см.

Лечение и наблюдение

Лечение объемного образования в щитовидной железе зависит от того, какого именно происхождения  узловой зоб.

Если узловое образование не является злокачественной опухолью, назначается регулярное наблюдение эндокринолога. Диагностика текущего состояния щитовидной железы должна проводиться каждые 6-12 месяцев.

Хирургическое вмешательство (тиреоидэктомия) показано, если узелковые образования являются злокачественной патологией. В случаях, когда образование в щитовидной железе затрудняет глотание или дыхание, либо жидкость в узелке скапливается после дренажа, лечение узлового зоба также предполагает оперативное вмешательство.

Если в щитовидной железе наблюдаются множественные крупные образования, не содержащие злокачественных клеток, для лечения применяется супрессивная терапия ТТГ. Цель такого рода лечения – подавление секреции ТТГ, иногда на ее фоне происходит уменьшение узловых образований.

В случаях, когда образование не злокачественное, но способствует развитию гипотериоза, для лечения используется радиоактивный йод. Даже однократное назначение необходимой дозы  сопровождается уменьшением зоба на 30 — 80% от его исходного объема.

Наш медицинский центр оказывает самый широкий спектр услуг. Вы всегда можете обратится к нам по вопросам эндокринологии. Мы готовы оказать вам услуги диагностики диабета и диагностики заболеваний щитовидной железы.

Узловой зоб | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им.

Н.А. Семашко»

Щитовидная железа – это железа внутренней секреции, вырабатывающая три гормона (тироксин, трийодтиронин и кальцитонин). Два первых гормона контролируют обмен веществ в организме, а также процессы роста и развития тканей и органов. Гормон кальцитонин управляет обменом кальция в организме и регулирует прочность наших костей. Как избыточная, так и недостаточная гормональная активность щитовидной железы является причиной разнообразных заболеваний.

Узловой зоб — это заболевание, характеризующееся образованием узлов в щитовидной железе.

Факторов, провоцирующих образование узлового зоба, достаточно много. К ним относятся дефицит йода в организме, загрязнение окружающей среды химикатами, негативно сказывающихся на здоровье человека, генетическая предрасположенность и др.

Уровень секреции гормонов непосредственно связан с состоянием ткани щитовидной железы. Избыточная гормональная активность называется «гипертиреоз» или «тиреотоксикоз».

Основные симптомы тиреотоксикоза:

• Сердцебиение;
• Потливость;
• Дрожь в конечностях, теле;
• Иногда — двоение, чувство «песка» в глазах, давление за глазами, в запущенных случаях — экзофтальм (выпячивание глазных яблок)
• Раздражительность, плохой сон, агрессивность, повышенная утомляемость, общая слабость;
• Снижение либидо, потенции;
• Нарушение менструального цикла;
• Снижение массы тела

Состояние, связанное со снижением продукции гормонов щитовидной железы, называется гипотиреозом.

Симптомы гипотиреоза:

• Слабость, сонливость и повышенная утомляемость;
• Снижение памяти;
• Снижение либидо, потенции;
• Нарушение менструального цикла, бесплодие;
• Сухость кожи;
• Ломкость, тусклость волос и ногтей;
• Отеки лица, конечностей;
• Повышение холестерина в крови;
• Депрессия
• Запоры;
• Повышение массы тела

Лечение узлового зоба. В зависимости от природы узла назначается консервативное лечение (медикаменты) либо оперативное лечение (на более поздних стадиях).

Поводом для операции может служить озлокачествление узла, быстрый рост, сдавление соседних органов и др.

Диагностика зоба. Выполняется УЗИ щитовидной железы (ЩЖ), при необходимости исследуется уровень гормонов ЩЖ, выполняется пункционная биопсия узла, сцинтиграфия ЩЖ.

Профилактика узлового зоба. Здоровый образ жизни, употребление в пищу йодированной соли, диспансерное наблюдение врача с профилактической целью.

Узловой зоб. Степени узлового зоба. Диагностика и лечение в клиниках НИАРМЕДИК

Несколько причин обратиться в наши клиники

Высококвалифицированный персонал

В клиниках НИАРМЕДИК работают опытные врачи-эндокринологи высшей категории, доктора и кандидаты медицинских наук. Наши специалисты в совершенстве владеют всеми методами диагностики и лечения узлового зоба щитовидной железы, так как постоянно совершенствуют свои умения и знания, проходя обучение в лучших медицинских учреждениях Европы.

Собственная лаборатория

Лаборатория сети клиник НИАРМЕДИК оснащена высокотехнологическим оборудованием ведущих мировых производителей. Мы выполняем более 1000 анализов и исследований, гарантируя абсолютную достоверность результатов, благодаря постоянному многоуровневому контролю качества по программам: ViralQualityControl, Labquality, ФСВОК.

Современное диагностическое оборудование

Для того чтобы диагностировать узловой зоб щитовидной железы, протекающий без симптомов, мы используем современное оборудование: многофункциональные УЗ-сканеры последнего поколения с отличной визуализацией и возможностью проведения допплерографии, высокоточные рентген аппараты для проведения рентгенографии, компьютерные томографы, позволяющие получать четкое изображение исследуемых внутренних органов пациента.

Методы лечения узлового зоба

Тактику эффективного лечения определяет эндокринолог, исходя из вида узлового зоба и степени заболевания.

Виды заболевания:

• Нетоксический или эутиреоидный зоб – образование узлов, которые могут со временем увеличиваться, при этом уровень гормонов щитовидной железы находится в пределах нормы. Тактика ведения узлового эутиреоидного зоба заключается в динамическом наблюдении врача. Учитывается размер объемного образования, наличие быстрого роста, результаты проводимой пункции узлов. При наличии подозрительных клеток и быстрого роста узлов, ставится вопрос об оперативном лечении.
• Токсический зоб – образование чаще более двух узлов, во время заболевания выработка гормонов значительно превышает положенную норму. Узловой токсический зоб предусматривает лечение медикаментозной терапией, по показаниям хирургическим методом или радиойодтерапией.

Доверьте нам заботу о своем здоровье!

При появлении симптомов узлового зоба щитовидной железы, лечение нужно начать незамедлительно, так как существует риск развития злокачественных образований. Позвоните сейчас, чтобы записаться на консультацию или профилактический осмотр – это поможет избежать осложнений в будущем.

Склеротерапия как альтернатива операции при лечении больных с рецидивным узловым зобом

Введение

До начала XXI века считалось, что выполнение субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы (ЩЖ) позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением возвратных гортанных нервов и предотвращает послеоперационный гипотиреоз в результате сохранения части ткани органа. Это привело к большому количеству выполненных по поводу узлового зоба нерадикальных оперативных вмешательств на ЩЖ и обусловило актуальность проблемы лечения рецидивного узлового зоба [1—4]. В тиреоидном остатке есть микроочаги аденоматозного роста, подвергаемые после операции усиленной тиреотропной стимуляции, что со временем, обычно в сроки от 5 до 10 лет, приводит к клинически значимому росту узловых образований [3, 5]. По мнению исследователей, любое органосохраняющее вмешательство при многоузловом эутиреоидном зобе является симптоматическим и неизбежно ведет к рецидиву [1, 6].

По данным Американской ассоциации клинической эндокринологии 2015 г., доля пациентов с рецидивом среди всех больных, оперированных по поводу узлового зоба в период с 1980 по 2000 г., составила 7,4%. При этом после повторных вмешательств осложнения развивались в 2,3 раза чаще, чем при впервые выполненных операциях. У больных с рецидивным узловым зобом в послеоперационной зоне всегда присутствуют нарушения анатомии и рубцово-спаечные изменения тиреоидного остатка и мягких тканей шеи с вовлечением крупных сосудов, возвратного гортанного нерва, околощитовидных желез, что и вызывает основные технические интраоперационные трудности. Возможны проблемы при поиске остатка ткани ЩЖ, повреждение вовлеченных в рубцовый процесс крупных сосудов, возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез с развитием дисфонии, дисфагии, нарушений дыхания, стойкого гипопаратиреоза. Высокий риск осложнений обусловливает снижение качества жизни пациентов и увеличение стоимости их лечения. Все эти состояния крайне тяжело компенсируются консервативно, требуют длительного реабилитационного периода и тяжело переносятся больными [3, 7, 8].

Повторные операции на ЩЖ не только сопровождаются риском специфических осложнений, но и часто представляют высокий анестезиологический риск для пациентов пожилого возраста, отягощенных серьезной сопутствующей патологией, такой как ишемическая болезнь сердца, аритмии, хроническая ишемия головного мозга и т.д. [1, 9—11]. Однако при росте рецидивного узла на фоне консервативной терапии возникает угроза развития и декомпенсации функциональной автономии (ФА) ЩЖ, а также угроза компрессии органов шеи — и приходится решать вопрос об оперативном лечении пациента.

Альтернативой операции на ЩЖ являются такие малоинвазивные методы хирургического лечения, как склеротерапия, в числе достоинств которой невысокая стоимость и амбулаторный характер лечения. При рецидивном зобе в нескольких исследованиях в качестве склерозанта применяли 96% этанол, но он продемонстрировал недостаточную эффективность при склерозировании солидных узлов — всего 12—17%. Кроме того, для этанола характерна болезненность процедуры склерозирования. Использование в качестве склерозанта полидоканола характеризуется более высокой эффективностью по отношению к редукции узлов и ликвидации автономии и лучшей переносимостью. Однако возможность использования полидоканола при рецидивных узловых образованиях пока изучена недостаточно [12].

В связи с этим актуально исследование возможности малоинвазивного склерозирующего лечения рецидивного узлового/многоузлового зоба с применением полидоканола (этоксисклерола).

Материал и методы

В исследование включили пациентов с рецидивным узловым зобом и ростом узлового образования, выявленными по данным УЗИ, и/или с появлением признаков ФА, и/или с появлением начальных признаков компрессии органов шеи. Подозрение на рак ЩЖ по результатам тонкоигольной пункционной биопсии (ТПБ), и/или повышение уровня кальцитонина более 2 пмоль/л, и/или повышение уровня тиреоглобулина более 50 нг/мл являлись критериями исключения.

Всего в исследование вошли 47 пациентов, из них у 30 (группа исследования) применяли склеротерапию, у 17 больных — традиционное оперативное лечение рецидивного зоба (группа сравнения). Характеристика больных приведена в таблице. Достоверные различия групп по возрасту, полу, исходному гормональному статусу больных и результатам биопсии отсутствовали.

Таблица. Характеристика оперированных больных

У 18 пациентов группы исследования выявлены узлы в тиреоидных остатках с двух сторон, у 12 пациентов — единичный узел. Всего склеротерапии подвергнуто 48 узлов, их максимальный линейный размер варьировал от 10 до 64 мм, в среднем 23,6±1,4 мм (медиана 22 мм). Размер всех узловых образований превышал 1 см, в том числе у 19% был более 3 см. По результатам ТПБ узловых образований в 1 случае выявлен аутоиммунный тиреоидит, в 4 — коллоидный зоб с кистообразованием, в остальных — коллоидный зоб. Показанием к лечению у больных группы исследования в 10% случаев явилась ФА (у 2 больных сочетавшаяся с признаками компрессии органов шеи), в 23% случаев — признаки компрессии органов шеи (жалобы на затруднения глотания), сопровождавшие рост узлов, в остальных случаях — бессимптомный рост узловых образований.

В группе сравнения у 16 пациентов выявлены узлы в тиреоидных остатках с двух сторон, у 1 пациента — единичный узел. Показанием к лечению в 35% случаев явились признаки компрессии органов шеи (жалобы на затруднения глотания и дыхания), сопровождавшие рост узлов, в остальных случаях — бессимптомный рост узловых образований, случаев развития ФА не установлено.

Сопутствующие заболевания выявлены у всех больных обеих групп и включали такие нозологии, как ишемическая болезнь сердца, мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких. Терапию тироксином на момент включения в исследование получали только 40% пациентов.

Всем больным перед включением в исследование помимо опроса, осмотра и УЗИ ЩЖ (с определением размеров, локализации, эхоструктуры узлового образования, состояния регионарных лимфатических узлов) определяли уровень кальцитонина и тиреоглобулина, выполняли ТПБ с последующим цитологическим исследованием. Больных, получавших склеротерапию, перед каждым курсом лечения обследовали по схеме, включающей сбор жалоб, осмотр, УЗИ ЩЖ, определение уровня тиреотропного (ТТГ) и тиреоидных гормонов. Сцинтиграфию ЩЖ выполняли больным с ФА до лечения и через 1 год после лечения. Пациентам, в лечении которых использовали хирургический метод, в послеоперационном периоде определяли уровень ТТГ и тиреоидных гормонов с частотой, зависящей от потребностей подбора заместительной терапии. Для оценки болевых ощущений применяли визуально-аналоговую шкалу.

Всем пациентам группы исследования проведено 3 курса склеротерапии, каждый из которых включал 5 сеансов с частотой 1 сеанс в неделю, после чего следовал период наблюдения 3 мес. По истечении 3 мес после курса лечения и оценки данных обследования пациента начинали очередной курс. Окончательную оценку результатов лечения проводили через 3 мес после завершающего курса склеротерапии. Общий срок наблюдения каждого пациента составил 12 мес.

Всего больным группы исследования проведено 450 сеансов склерозирующего лечения (15 сеансов каждому). Склеротерапию у пациентов с рецидивными узловыми образованиями выполняли в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой (для этого им подкладывали валик под лопатки). Склерозант вводили под контролем УЗИ в узел мультицентрически из расчета 1 мл на 1 см³ ткани узла шприцом на 1—5 мл с иглой 21G, в один участок узла не более 1 мл. Продолжительность каждой процедуры составляла от 1 до 3 мин, в среднем 2,2±0,1 мин.

При хирургическом лечении пациентов во всех случаях выполнена экстирпация тиреоидных остатков. Длительность оперативного вмешательства составила 100—155 мин, в среднем 127±5 мин, срок госпитализации — 4—14 сут, в среднем 7,6±1 сут.

При обработке полученных данных использовали стандартные методы математической статистики. Для характеристики выборок использовали среднюю арифметическую величину и показатель ошибки средней величины. При исследовании количественных признаков для сравнения показателей между группами использовали критерий Стьюдента, внутри одной группы в разные моменты времени — парный критерий Стьюдента. При исследовании качественных признаков для сравнения групп использовали критерий χ² и поправку Йейтса.

Результаты и обсуждение

Выполнена сравнительная оценка безопасности и эффективности лечения в группах. Оценка безопасности показала, что пациенты с рецидивным узловым зобом хорошо переносят склеротерапию. Выраженность боли по визуально-аналоговой шкале у всех больных не превышала 3 баллов и составила в среднем 1,56±0,11 балла, в то время как после хирургического вмешательства она варьировала от 2 до 7 баллов, в среднем 4,29±0,37 балла (95% ДИ разницы 2,1—3,4 балла; р<0,001).

Осложнения зарегистрированы в 4 из 450 процедур склеротерапии, частота развития осложнений составила 0,9±0,4%. Дважды регистрировали гематому в области вмешательства (0,4±0,3%) и дважды развился отек шеи (0,4±0,3%). Гематома в обоих случаях выявлена на 2-е сутки после сеанса склеротерапии, она локализовалась непосредственно в месте выполненной инъекции в толще ткани железы и мягких тканей шеи, объем не превышал 5 мл. Проводили динамическое наблюдение, специальных лечебных мероприятий не потребовалось. Отмены выполнения очередного сеанса также не потребовалось, так как через 7 дней, на момент визита на очередной сеанс лечения, наблюдали только остаточные явления, и оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале не превышала 1—2 баллов.

Отек в области шеи в 2 случаях, по всей видимости, развивался по типу местной аллергической реакции, имел одностороннюю локализацию (непосредственно на стороне введения препарата) и был купирован приемом антигистаминных препаратов. Этим пациентам рекомендовано за сутки до манипуляции принимать антигистаминный препарат и продолжать его прием еще сутки после манипуляции. В дальнейшем подобных осложнений у них не отмечали. Ни в одном случае осложнения склеротерапии не носили жизнеугрожающий характер.

После операции по поводу рецидивного зоба часто развивались серьезные осложнения: в 53% случаев — гипопаратиреоз и в 24% случаев — парез гортани. В 1 случае парез гортани был односторонний, в 3 случаях — двусторонний. При развитии гипопаратиреоза пациентам вводили внутривенно растворы препаратов кальция под контролем лабораторных показателей кальция ионизированного и перорально витамин Д. Использовали 5—15 мл 10% раствора кальция хлорида на 100—200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно (медленно — 6 капель/мин) или до 20—40 мл 10% раствора глюконата кальция на 200 мл 5% раствора глюкозы. Ампулы с раствором перед введением подогревали до температуры тела. Перорально использовали препараты рокальтрол (действующее вещество — кальцитриол), альфа Д₃-тева, этальфа (действующее вещество — альфакальцидол, предшественник кальцитриола), кальций-Д₃ никомед, кальций-Д₃ никомед форте (кальция карбонат и колекальциферол). При развитии пареза гортани в раннем послеоперационном периоде проводили интенсивную противоотечную терапию и стимуляцию ангио- и нейрогенеза. Во всех случаях пареза гортани трахеостомия не потребовалась, лечение продолжено амбулаторно у фониатра с положительным эффектом. Тем не менее все осложнения хирургических вмешательств при рецидивном зобе были серьезными и требовали дополнительных лечебных мероприятий.

Осложнения в послеоперационном периоде отсутствовали только у 35% оперированных пациентов, а у 65% после экстирпации тиреоидных остатков развился гипотиреоз и/или парез гортани (рис. 1). Риск осложнений при оперативном лечении оказался выше, чем при склеротерапии этанолом, на 64±13% (95% ДИ разницы 39—89%; р<0,001), при этом осложнения были более серьезными и часто требовали длительного лечения.

Рис. 1. Частота развития гипопаратиреоза и пареза гортани при хирургическом лечении рецидивного узлового зоба.

Оценка эффективности применения склеротерапии при рецидивном зобе показала следующее. По данным УЗИ, в ходе склеротерапии достоверно уменьшался размер визуализируемых узловых образований, их максимальный линейный размер через 3 мес после первого курса лечения уменьшился в среднем на 5,2±0,8 мм (95% ДИ разницы 3,6—6,7 мм; р<0,001), через 3 мес после второго курса — еще на 4,9±0,6 мм (95% ДИ разницы 3,8—6,1 мм; р<0,001), после третьего — еще на 4,0±0,7 мм (95% ДИ разницы 2,7—5,4 мм; р<0,001) (рис. 2а). За 1 год размеры узлов по сравнению с исходными уменьшились в среднем на 14,2±1,1 мм (95% ДИ 12—16,3 мм; р<0,001) и составили 9,5±0,8 мм (медиана 10 мм). После 3 курсов уменьшились все 48 узловых образований, подвергнутых склеротерапии, при этом уже после первого курса узлы размером более 3 см сохранялись только в 4% случаев, после второго — в 2%, после третьего не регистрировались. После второго курса полная редукция узла произошла в 6% случаев, после третьего — в 19%, а узлы размером более 1 см составили только 42% (рис. 2б).

Рис. 2. Уменьшение размера узловых образований в результате склеротерапии.
а — уменьшение доли узлов среднего размера, б — уменьшение доли крупных узлов.

На рис. 2 видно, что размеры узлов уменьшались примерно с одинаковой скоростью после всех курсов склеротерапии, что позволяет рассчитывать на полную редукцию

большей части узловых образований при дальнейшем продолжении склерозирующего лечения.

На рис. 3, 4 приведена динамика гормонального уровня на фоне лечения. В целом уровень тиреоидного гормона снижался, а уровень ТТГ рос. Этот процесс обусловлен нормализацией гормонального статуса у 3 пациентов с ФА ЩЖ до лечения. У одного из них произошла полная редукция 2 узлов в результате лечения, у 2 больных размеры узлов уменьшились с 29 до 12 мм и с 28 до 10 мм (рис. 5).

Рис. 3. Динамика среднего уровня свободного тироксина в результате склеротерапии. Рис. 4. Динамика среднего уровня тиреотропного гормона в результате склеротерапии. Рис. 5. Динамика уровня свободного тироксина (а) и тиреотропного гормона (б) у пациентов с исходной функциональной автономией щитовидной железы.

Таким образом, излечение ФА, подтвержденное при сцинтиграфии, произошло во всех случаях (в одном случае с полным исчезновением узлов), при этом уровень ТТГ нормализовался уже после первого курса склеротерапии.

Следует отметить, что у одного из пациентов с исходным эутиреозом из группы исследования после второго курса склеротерапии значительно повысилось содержание гормонов ЩЖ. Уровень свободного тироксина увеличился с 0,92 до 24,2 нг/дл (при этом уровень ТТГ практически не изменился — 1,42 и 1,6 мЕд/л). Повышение было транзиторным, и во время следующего визита показатели были в норме. Транзиторное повышение уровня гормонов ЩЖ после склеротерапии ранее отмечали различные авторы у пациентов с нерецидивным зобом при использовании в качестве склерозанта этанола [6, 8, 13, 14], и никогда этого не происходило при использовании полидоканола. По всей видимости, в настоящем исследовании это свидетельствует о возможной повышенной химической агрессии препарата при введении в фиброзно измененные ткани, но вероятность этого события невысока. Такое значительное повышение уровня гормонов с учетом всех проведенных курсов склеротерапии у больных группы исследования зарегистрировано в 1% случаев. Поскольку в дальнейшем показатели стабилизировались в пределах нормы, данные отклонения расценили как клинически незначимые.

Таким образом, пациенты с рецидивным узловым зобом хорошо переносят склеротерапию полидоканолом и она не сопровождается значимым риском осложнений. При выполнении склеротерапии у 100% пациентов уменьшились узловые образования, зафиксировано полное исчезновение 19% узлов и во всех случаях ФА отмечено ее излечение. Уже после первого курса склеротерапии все 9 больных, у которых исходно были жалобы, связанные с компрессией органов шеи, жалоб не предъявляли. Ни один из пролеченных пациентов после окончания курсов склеротерапии не имел показаний к оперативному лечению рецидивного узлового зоба.

Заключение

Хирургическое лечение рецидивного узлового зоба сопровождается крайне высокой частотой серьезных осложнений, что обусловлено наличием рубцово-спаечных изменений в зоне вмешательства с вовлечением возвратного гортанного нерва и околощитовидных желез. Склеротерапия полидоканолом — перспективная альтернатива традиционному оперативному вмешательству при этом заболевании. Она позволяет у всех пациентов добиться уменьшения узлов и устранить гормональные нарушения и признаки компрессии органов шеи при их наличии. При этом по сравнению с операцией значительно снижаются как анестезиологические, так и специфические риски повреждения гортанного нерва и развития гипопаратиреоза. Пациенты хорошо переносят выполняемую амбулаторно манипуляцию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Узловой зоб. Диагностика. Основные принципы лечения

Узловой эутиреоидный зоб

Зобом называют любое увеличение щитовидной железы. Существуют клиническое и морфологическое определения понятия «зоб». С позиции морфолога зоб это любое диффузное или узловое увеличение щитовидной железы, обусловленное избыточным накоплением коллоида в фолликулах (коллоидный зоб), или гиперплазией (увеличением количества клеток) фолликулярного эпителия. С точки зрения клинициста зоб это собирательное понятие, так как этим термином называют различные по происхождению заболевания щитовидной железы гиперпластического, неопластического и воспалительного характера, сопровождающиеся увеличением этого органа. Одной из основных причин увеличения щитовидной железы является дефицит йода в воде и продуктах питания. Клиническое и социальное значений йододефицитных состояний заключается не только в увеличении щитовидной железы и формировании зоба, но и нарушением ее функциональной активности, оказывающем негативное влияние на физическое и умственное развитие людей.

Узловой эутиреоидный зоб – клиническое понятие, объединяющее все очаговые образования в щитовидной железе, имеющие различную морфологическую картину. Узлом щитовидной железы обычно называют образование, выявленное в ней при осмотре и/или пальпации. Подавляющее большинство узловых образований щитовидной железы доброкачественные. Злокачественные образования щитовидной железы составляют 5-8%.

Этиология и патогенез

Общепринята теория, согласно которой дефицит йода или изменения его метаболизма (нарушение всасывания в ЖКТ, либо окисления при генетических дефектах в энзимной системе и др. ) приводят к снижению концентрации тиреоидных гормонов в крови, что по механизму обратной связи приводит к увеличению образования тиреотропного гормона гипофиза, и щитовидная железа подвергается мощной стимуляции. В результате развивается компенсаторная гипертрофия щитовидной железы, способствующая восполнению недостатка тиреоидных гормонов, и в гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системе наступает временное равновесие. При продолжающем воздействии первичных этиологических факторов такое равновесие быстро нарушается, наступает новая волна тиреотропной стимуляции. В итоге компенсаторный процесс переходит в патологический, и образуется зоб.

Большую роль в патологии щитовидной железы играют и аутоиммунные процессы. Развитие зоба связывают с влиянием ТТГ-подобных факторов, иммуноглобулинов, стимулирующих рост железы, но не влияющих на ее функциональное состояние, а также с образованием тиреоидстимулирующих и тиреоидингибирующих антител.

Узловой эутиреоидный зоб включает в себя следующие морфологические формы:

• узловой коллоидный, в разной степени пролиферирующий зоб;

• фолликулярная аденома;

• гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита;

• солитарная киста;

• рак щитовидной железы.

Узловой коллоидный зоб.

Наиболее частый вариант узлового зоба патогенетически обусловлен дефицитом йода в организме. Коллоидный зоб формируется за счет избыточного накопления коллоида в полости фолликулов и бывает диффузным, а чаще узловым.

Фолликулярная аденома.

В отличие от коллоидного зоба фолликулярная аденома (до 25% случаев узлового зоба) является доброкачественной опухолью из фолликулярного эпителия (А-клеток). Среди фолликулярных аденом выделяют несколько мофологических вариантов: трабекулярная, микрофолликулярная и макрофолликулярная. Аденома развивающаяся приемущественно из В-клеток щитовидной железы, называется В-клеточной аденомой или опухоль из клеток Гюртле-Ашкенази.

Киста щитовидной железы.

Киста представляет собой полостное, заполненное жидкостью образование в ткани щитовидной железы. На долю кист приходится около 5% всех узловых образований щитовидной железы. Истинную кисту от ложной отличает наличие клеток фолликулярного эпителия, выстилающих полость кисты. Выявление кисты при УЗИ не представляет трудностей, тем не менее не позволяет дифференцировать от цистаденомы или цистаденокардиномы.

Гипертрофическая форма аутоиммунного тиреоидита (АИТ).

Аутоиммунный тиреоидит с узлообразованием может протекать как самостоятельно, так и сочетаться с фолликулярной аденомой или раком.

Рак щитовидной железы.

Раки щитовидной железы по морфологическим признакам принято делить на две группы. Это дифференцированный и недифференцированный рак. Они резко отличаются как по своей структуре, так и по клиническому течению. Дифференцированный рак (фолликулярный и папиллярный) встречаются значительно чаще, характеризуются сохранением гистотипических свойств тиреоидной ткани и отличается сравнительно длительным развитием и относительно благоприятным течением. Недифференцированный рак (анапластический) характеризуется выраженными морфологическими признаками тиреоидной атипии и быстропрогрессирующим течением. Промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными раками щитовидной железы по клиническому течению занимает медуллярный рак, происходящий из С-клеток. Все карциномы щитовидной железы идентифицируют согласно классификации TNM Международного противоракового союза (UICC). Т1- размер опухоли не более 1 см; Т2- размер карциномы 1-4 см; Т3- опухоль более 4 см; Т4- каринома с инвазией капсулы железы независимо от размеров. Для дифференцированных форм рака щитовидной железы введен возрастной критерий. При этом, у больных моложе 45 лет независимо от размера опухоли и поражения регионарных лимфоузлов, при отсутствии отдаленных метастазов устанавливают I стадию. При наличии у данной категории больных отдаленных метастазов – относят ко II стадии.

Диагностика узлового зоба

Разделение узловых образований на доброкачественные и злокачественные является кардинальным вопросом диагностики. При сборе анамнеза и осмотре необходимо выявить факторы высокого онкологического риска. К числу неблагоприятных факторов, увеличивающих вероятность наличия карциномы, относятся:

• быстрый рост узла;
• очень плотная консистенция, неровность и несмещаемость узла;
• парез голосовой связки на стороне узла;
• шейная лимфоаденопатия;
• пациенты моложе 20 лет;
• облучение головы или шеи в прошлом;
• рак щитовидной железы у родственников.
• сдавление окружающих органов;

• загрудинный зоб.

При наличии двух или более факторов риска показано оперативное лечение независимо от результатов дополнительных лабораторных и инструментальных обследований.

Выявить рак щитовидной железы на основании только данных анамнеза и осмотра довольно сложно. Это связано с тем, что большинство злокачественных опухолей щитовидной железы относятся к высокодифференцируемым и ничем не отличаются от доброкачественных узлов щитовидной железы. Такие общепрнятые критерии злокачественности, как быстрый рост узла и плотная консистенция, мало помогают в дифференциальной диагностике доброкачественных заболеваний и рака щитовидной железы. Так, с одной стороны, быстрый рост узла наблюдают при кровоизлиянии в аденому, а у лиц с тиреоидитом Хашимото в щитовидной железе обнаруживают плотные узлы, с другой — злокачественный узел может быть мягким при пальпации и длительно существовать в щитовидной железе без признаков роста. Такие критерии злокачественности узла, как отсутствие смещаемости при глотании, осиплость голоса, увеличение регионарных лимфоузлов, являются более специфическими, однако встречаются крайне редко и обычно наблюдаются при далеко зашедшем онкологическом процессе.

УЗИ щитовидной железы

Коллоидные узлы в большинстве случаев определяются как изо- или гипоэхогенные образования обычно овальной формы или реже округлой формы, имеющие четкие, ровные контуры и окруженные гипоэхогенным ободком. При этом в них часто определяются дегенеративные изменения в виде участков сниженной, повышенной эхогенности и кист. В режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК) коллоидные узлы, как правило, аваскулярны. На основании нескольких ультразвуковых признаков можно сделать лишь предположение о характере узлового образования.

Аденома в большинстве случаев имеет вид четко очерченного гиперэхогенного образования с гомогенной структурой, окруженной ободком с резко повышенной интенсивностью отраженных эхосигналов. Возможно наличие микрокальцинатов по периферии узла. При ЦДК определяется периферический, перинодулярный кровоток.

Рак щитовидной железы выявляется в виде гипоэхогенного образования, с нечеткими и неровными контурами, с наличием гиперэхогенных включений и микрокальцинатов внутри узла. В ЦДК режиме картируется интранодулярный кровоток.

Радиоизотопное сканирование

Возможности сцинтиграфии в плане дифференциальной диагностики узлового зоба ограничены. Тем не менее, следует отметить, что: до 10% автономно функционирующих («горячих») узлов являются злокачественными. Для «холодных» узлов этот показатель гораздо выше. Поэтому выявление «холодных узлов» при сцинтиграфии определяет лишь «мишень» для последующего ТАБ под контролем УЗИ.

ТАБ под контролем УЗИ

На сегодняшний день имеет решающее значение в плане морфологической верификации любых узловых тиреоидных образований и является обязательным компонентом в протоколе обследования больных с узловым зобом. ТАБ определяет дальнейшую программу ведения пациента и показания для оперативного лечения. Основные ограничения метода связаны с тем, что с его помощью идентифицируются морфологические изменения, происходящие только на уровне клетки. В связи с этим нет возможности оценить наличие инвазии опухолевых клеток в капсулу узла или в сосуды. В таком случае больные направляются на оперативное лечение. Тактика ведения больных с узловыми образованиями щитовидной железы представлена на рис. 18. 1.

Функциональная автономия щитовидной железы (ФА)

Автономия определяется как функционирование фолликулярных клеток щитовидной железы независимое от влияния ТТГ гипофиза. Самым частым клиническим вариантом функциональной автономии щитовидной железы является многоузловой токсический зоб. Для функциональной автономии щитовидной железы характерны два основных критерия:

• локальные изменения, проявляющиеся наличием высокоактивных очагов, определяемых при сканировании щитовидной железы;
• «молчание» неавтономной ткани железы, связанное с ослаблением тиреоидной стимуляции.

Патогенез функциональной автономии щитовидной железы

В условиях йодного дефицита щитовидная железа подвержена воздействию комплекса стимулирующих факторов. В результате, у наиболее предрасположенных лиц происходит увеличение щитовидной железы, формируется диффузный эутиреоидный зоб. Отдельные клетки щитовидной железы оказываются более чувствительными к указанным стимулирующим влияниям, благодаря чему получают преимущественный рост. Так формируется узловой и многоузловой эутиреоидный зоб. Отдельные активно делящиеся тиреоциты приобретают способность автономно, то есть вне регулирующих эффектов тиреотропного гормона (ТТГ), продуцировать тиреоидные гормоны. Конечным этапом является развитие узлового и/или многоузлового токсического зоба.

Основным следствием автономии является неконтролируемая секреция тиреоидных гормонов. Уровень этой секреции определяется количеством автономных тиреоидных клеток, их активностью и обеспеченностью йодидом. При достаточно крупных узлах повышенное поступление йодида приводит к увеличению секреции и в конце концов к тиреотоксикозу. Это свидетельствует об отсутствии эффективного ауторегуляторного механизма в таких клетках и объясняет возникновение случаев тиреотоксикоза после увеличения содержания йода в диете.

Узловой токсический зоб является йододефицитным заболеванием, при котором стойкая патологическая гиперпродукция тиреоидных гормонов обусловлена формированием в щитовидной железе автономно функционирующих тиреоцитов. Клиническая картина такого зоба в первую очередь определяется проявлениями тиреотоксикоза со стороны отдельных органов и систем.

Клинические проявления

Синдром поражения сердечно-сосудистой системы

Тахикардия, мерцательная аритмия, развитие дисгормональной миокардиодистрофии («тиреотоксическое сердце»), высокое пульсовое давление. Кардиальные нарушения связаны как с токсическим действием переизбытка гормонов на миокард, так и усиленной работой сердца в связи с возросшими потребностями периферических тканей в кислороде в условиях интенсивного обмена. В результате увеличения УО, МОС и ускорения кровотока повышается систолическое АД, на верхушке сердца и над сонными артериями выслушивается систолический шум. Механизм снижения диастолического АД связан с развитием недостаточности коры надпочечников и недостаточного синтеза глюкокортикоидов – основных регуляторов тонуса сосудистой стенки.

Синдром поражения желез внутренней секреции

Кроме надпочечников часто поражается поджелудочная железа с развитием тиреогенного сахарного диабета. Усиленный распад гликогена с поступлением большого количества глюкозы в кровь заставляет работать железу в напряжении, что в итоге приводит к истощению компенсаторных механизмов и развитию инсулиновой недостаточности. У женщин отмечается дисфункция яичников с нарушением менструального цикла, фиброзно-кистозная мастопатия (тиреотоксическая мастопатия, болезнь Вельяминова). У мужчин может развиться гинекомастия.

Синдром поражения центральной и

периферической нервной системы

Проявления поражения центральной и периферической нервной системы — повышенная возбудимость, психоэмоциональная лабильность, снижение концентрации внимания, плаксивость, быстрая утомляемость, нарушение сна, тремор пальцев (симптом Мари) и всего тела (симптом «телеграфного столба»), повышенная потливость, стойкий красный дермографизм, повышение сухожильных рефлексов.

Синдром метаболических нарушений

Повышение основного обмена приводит к похуданию при повышенном аппетите, сопровождается субфебрильной температурой тела и мышечной слабостью.

Синдром поражения органов пищеварительной системы

Проявляется неустойчивым стулом со склонностью к диарее, приступами болей в животе, иногда желтухой, связанной с дисфункцией печени.

Глазные симптомы

Симптом Дальримпля – расширение глазной щели с появлением белой полоски склеры между радужкой и верхним веком.

Симптом Греффе – отставние верхнего века от радужки при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вниз предмете, при этом между верхним веком и радужкой остается белая полоска склеры. Симптом Кохера – при фиксации взгляда на медленно перемещающемся вверх предмете, между нижним веком и радужкой остается белая полоска склеры. Симптом Штельвага – редкое мигание век. Симптом Мебиуса – потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии, вследствие слабости приводящих мышц. Фиксированные на предмете глазные яблоки расходятся и занимают исходное положение. Симптом Репнева-Мелехова – «гневный взгляд».

В основе их развития лежит гипертонус мышц глазного яблока и верхнего века вследствие нарушения вегетативной иннервации под влиянием избытка тиреоидных гормонов в крови.

Тиреогенный экзофтальм следует отличать от эндокринной офтальмопатии – аутоиммунного заболевания. При этом поражаются периорбитальные ткани: инфильтрация лимфоцитами, отложение кислых гликозаминов, выделяемых фибробластами, развивается отек и увеличение ретробульбарной клетчатки, миозит и разрастание соединительной ткани в периокулярных мышцах. При этом больные жалуются на боли, двоение, ощущение «песка» в глазах, слезотечение. Различают три стадии эндокринной офтальмопатии:

• припухлость век, слезотечение, «песок» в глазах;

• диплопия, ограничение отведения глаз, парез взора кверху;

• неполное закрытие глазной щели, изьязвление роговицы, стойкая диплопия, атрофия зрительного нерва.

При тиреотоксикозе также развивается и претибиальная микседема, которая проявляется поражением кожи передней поверхности голени, ее отеком и утолщением, что сопровождается зудом и эритемой.

Отметим, что клиническая картина тиреотоксикоза имеет закономерную возрастную особенность: у молодых людей, у которых, как правило, речь идет о болезни Грейвса, в большинстве случаев имеет место развернутая классическая клиническая картина тиреотоксикоза, тогда как у пожилых пациентов, единственным его проявлением может служить необъяснимый субфебрилитет или суправентрикулярная аритмия, которую обычно связывают с ИБС.

На следующем этапе диагностического поиска у пациентов с клиническими симптомами тиреотоксикоза должен быть подтвержден или отвергнут при гормональном исследовании. Функциональная автономия примерно в 20% случаев развивается при отсутствии отчетливых узловых образований в щитовидной железе (диссеминированная автономия). В то же время болезнь Грейвса может развиваться на фоне предшествующего ей банального эутиреоидного коллоидного зоба. Более специфичным диагностическим методом является сцинтиграфия щитовидной железы: для болезни Грейвса характерно диффузное повышение захвата радиофармпрепарата, при функциональной автономии выявляются «горячие» узлы, либо чередование зон повышенного и пониженного накопления. Нередко оказывается, что в многоузловом зобе наиболее крупные узлы, выявленные при УЗИ, по данным сцинтиграфии оказываются «холодными» или «теплыми», а тиреотоксикоз развивается в результате гиперфункционирования ткани, окружающей узлы.

Ценным исследованием, которое позволяет дифференцировать болезнь Грейвса и функциональную автономию, является определение уровня антител к щитовидной железе. Высокие титры антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ) встречаются примерно в 80% случаев болезни Грейвса. При функциональной автономии щитовидной железы они в большинстве случаев отсутствуют.

Консервативное лечение

При лечении эутиреоидного узлового зоба обычно назначают препараты йода и L-тироксин. Однако эффективность подобной терапии низка — лишь у 15% пациентов удается достигнуть уменьшения размеров узлов. Подобное лечение можно рассматривать лишь как профилактическое, направленное на стабилизацию состояния.

Лечение токсического зоба является весьма трудоемкой и кропотливой задачей для врача. Как уже указывалось, методы лечения болезни Грейвса и различных клинических вариантов функциональной автономии щитовидной железы отличаются. Главное отличие заключается в том, что в случае функциональной автономии щитовидной железы на фоне тиреостатической терапии невозможно достижение стойкой ремиссии тиреотоксикоза; после отмены тиреостатиков он закономерно развивается вновь. Таким образом, лечение функциональной автономии подразумевает хирургическое удаление щитовидной железы или ее деструкцию при помощи радиоактивного йода131. В случае болезни Грейвса у отдельных групп пациентов возможно проведение длительной консервативной терапии, которая при правильном отборе больных в 30-40% случаев приведет к стойкой ремиссии заболевания. Для тиреостатической терапии могут использоваться различные препараты. В нашей стране и в странах Европы наиболее популярны препараты тиамазола (Метизол). Кроме того, могут использоваться препараты пропилтиоурацила, которые наиболее популярны в США. Пропилтиоурацил назначают внутрь по 100-150 мг каждые 6 часов, или тиамазол, по 10-30 мг каждые 8 часов. Через 12 месяцев примерно у 30% больных функция щитовидной железы нормализуется и после отмены препарата сохраняется эутиреоз. По мере восстановления функции щитовидной железы, дозы антитиреоидных средств постепенно уменьшают. Антитиреоидные препараты могут вызывать агранулоцитоз. При уменьшении числа лейкоцитов ниже 4500, а гранулоцитов ниже 45%, следует отменить данные препараты.

При неэффективности тиреостатической терапии в течение года, а так же в случае декомпенсации тиреотоксикоза показано оперативное лечение, после предоперационной подготовки в условиях стационара. Субтотальная резекция щитовидной железы считается операцией выбора более 50 лет и является эффективным способом лечения тиреотоксикоза. Операцию проводят только на фоне удовлетворительного самочувствия пациента. Поэтому в предоперационном периоде необходимо нормализовать уровень тиреоидных гормонов с помощью антитиреоидных препаратов. За 7-10 дней до операции назначают йодиды, чтобы уменьшить кровоснабжение щитовидной железы и увеличить ее плотность. При подготовке больных с тяжелым тиреотоксикозом применяют Бета-адреноблокаторы, механизм действия которых связан не только с уменьшением потребностей миокарда в кислороде, но и с замедлением периферической конверсии Т4 в активный Т3. Назначают пропранолол по 5-40 мг в сутки. Прием препарата продолжают и в течение нескольких суток после операции, так как время полужизни Т4 составляет 7 дней. Применение Бета-адреноблокаторов особенно оправдано в тех случаях, когда больные не переносят антитиреоидные средства.

Источник: Основы клинической хирурги. Практическое руководство, Издание 2-е, переработанное и дополненное Под редакцией профессора Н.А.Кузнецова, Москва, Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,2009

Статья добавлена 24 мая 2016 г.

Многоузловой зоб | Вы и ваши гормоны от Общества эндокринологов

Альтернативные названия многоузлового зоба

Зоб многоузловой; MNG; узловой зоб

Что такое многоузловой зоб?

Щитовидная железа ‘data-content =’ 1456 ‘> щитовидная железа — это железа в форме бабочки, расположенная в передней части шеи. Он отвечает за производство и высвобождение гормонов щитовидной железы (тироксина и трийодтиронина). Любое увеличение размера всей или части щитовидной железы называется зобом.Подробнее см. Статью о зобе. Многоузловой зоб — это зоб, при котором внутри железы появляется множество шишек (узелков). Это, вероятно, самое распространенное заболевание щитовидной железы. Узелки могут быть четко видны или обнаружены только при осмотре или сканировании.

Что вызывает многоузловой зоб?

Причины многоузлового зоба в большинстве случаев неизвестны.

Со временем узелки образуются из-за разной скорости роста в разных частях железы, возможно, в сочетании с другими внешними воздействиями, такими как диета, лекарства или гены.Узелки приводят к появлению неровных узлов в структуре щитовидной железы. Этот процесс занимает много лет, поэтому часто наблюдается увеличение числа людей с многоузловым зобом по мере того, как люди становятся старше.

Каковы признаки и симптомы многоузлового зоба?

Во многих случаях появляется многоузловой зоб, который может быть виден даже при нормальной работе щитовидной железы (известный как эутиреоид). Обычно многоузловой зоб не виден и обнаруживается только при обследовании или сканировании пациента по другим причинам.При наличии симптомов сверхактивной (гипертиреоид) или недостаточной (гипотиреоид) щитовидной железы часто обнаруживаются узелки. (См. Статьи о гормонах щитовидной железы и тиреотоксикозе.)

Реже многоузловой зоб может вызывать боль или дискомфорт из-за быстрого увеличения размера. Это может быть связано с внезапным скоплением жидкости или крови в узелке или, очень редко, с опухолью. Очень большой зоб может быть связан с затруднением глотания или дыхания и в некоторых случаях может потребовать хирургического удаления.

Насколько распространен многоузловой зоб?

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, зоб поражает 12% населения во всем мире, при этом в Европе этот показатель несколько ниже. Многоузловой зоб и заболевания щитовидной железы в целом гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Также имеются явные доказательства увеличения с возрастом, отчасти из-за того, что многоузловой зоб формируется в течение длительного периода времени. Ультразвуковое исследование щитовидной железы выявляет узелки примерно у 50% женщин в возрасте 50 лет и старше.У большинства пациентов нет причин беспокоиться о таком нормальном обнаружении, и, пока щитовидная железа работает нормально, многим людям не потребуется медицинское лечение.

Многоузловой зоб передается по наследству?

Некоторые формы зоба передаются по наследству. Есть данные, свидетельствующие о том, что наличие зоба у одного члена семьи увеличивает вероятность того, что другие члены семьи заболеют зобом. Однако наши знания о генах и генетических проблемах постоянно растут, и в будущем, вероятно, будет доступна более точная информация, в том числе о влиянии конкретных генов и окружающей среды на зоб.

Как диагностируют многоузловой зоб?

Помимо сбора первоначального подробного семейного и медицинского анамнеза, терапевт пациента также исследует физические симптомы и проверяет уровень гормонов в крови. В некоторых случаях пациенты могут быть направлены к хирургу или гормональному специалисту (эндокринологу). Подробнее о дальнейших исследованиях читайте в статье о зобе.

Как лечится многоузловой зоб?

Важно установить, нормально ли функционирует щитовидная железа.У большинства пациентов будет нормально функционирующая, но бугристая щитовидная железа, которая никогда не причинит им вреда.

Если функция нормальная (эутиреоид), зоб не вызывает каких-либо местных структурных проблем, и если нет никаких опасений по поводу каких-либо аномальных участков внутри железы, единственной формой лечения, которая может потребоваться, будет регулярный мониторинг функции щитовидной железы. Если были какие-либо структурные проблемы, они обычно были бы очевидны при ультразвуковом сканировании, выполняемом во время постановки диагноза.Если бы ситуация изменилась, были бы рекомендованы другие тесты или лечение.

В случае недостаточной активности щитовидной железы (гипотиреоза) без других вызывающих беспокойство симптомов будет назначена терапия тироксином, которая может в течение определенного периода времени помочь немного уменьшить размер зоба, особенно в случаях, когда в анамнезе есть йод. дефицит.

В случае сверхактивной щитовидной железы (гипертиреоза) могут использоваться термины «токсический многоузловой зоб» или «многоузловой зоб с тиреотоксикозом».Эта гиперактивность может быть незаметной и обнаруживаться только в анализах крови (это называется «субклинический тиреотоксикоз») или явно сверхактивной (см. Статью о тиреотоксикозе). Таблетки, такие как карбимазол, можно использовать в краткосрочной перспективе для контроля секреции гормонов щитовидной железы, пока устанавливается диагноз и рассматриваются дальнейшие методы лечения.

Лечение такими препаратами, как карбимазол, может помочь контролировать гиперактивность щитовидной железы, но это не приводит к излечению, и гиперактивность щитовидной железы, вероятно, вернется, если лечение будет прекращено.В таких случаях хирургическое лечение или лечение радиоактивным йодом (также известным как радиоактивный йод) может быть рассмотрено для более постоянного лечения сверхактивной щитовидной железы. Некоторые пациенты предпочитают продолжать прием карбимазола в течение длительного времени, чтобы контролировать гиперактивность.

Большинство пациентов не нуждаются в лечении. Иногда может быть проведена операция по удалению всей или большей части щитовидной железы, особенно если многоузловой зоб большой и пациент считает его некрасивым. Однако удаление нормально функционирующей железы может оставить пациента, нуждающегося в тироксине на всю жизнь.Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано, если при сканировании щитовидной железы или тонкоигольной аспирационной биопсии есть проблемные области.

Дополнительные возможности лечения см. В статье о зобе.

Есть ли у лечения побочные эффекты?

Побочные эффекты такие же, как при лечении зоба.

Каковы отдаленные последствия многоузлового зоба?

Многоузловой зоб, не вызывающий никаких симптомов, вряд ли вызовет проблемы в долгосрочной перспективе.Однако важно, чтобы врач периодически проводил тесты функции щитовидной железы, чтобы определить, требуется ли какое-либо лечение в будущем.

Существуют ли группы поддержки пациентов с многоузловым зобом?

British Thyroid Foundation может предоставить консультации и поддержку пациентам и их семьям, страдающим многоузловым зобом.

---

Последний раз отзыв: фев 2018

---

Что такое зоб? Что вызывает зоб?

Что такое зоб?

Зоб — это увеличение щитовидной железы.Это железа в передней части шеи, чуть ниже кадыка.

Это может быть временная проблема, которая исчезнет без лечения. Или это может быть симптом другого, возможно, серьезного заболевания щитовидной железы, требующего медицинской помощи.

Типы зоба

Поскольку отек щитовидной железы может вызывать множество факторов, существует множество типов зоба. Вот несколько из них:

Простой зоб , который возникает, когда ваша щитовидная железа не вырабатывает достаточно гормонов.Чтобы компенсировать это, щитовидная железа увеличивается в размерах.

Зоб эндемический. Иногда их называют коллоидным зобом. Они вызваны недостатком йода в вашем рационе. Ваша щитовидная железа использует йод для выработки гормонов. Мало кто заболевает этим видом зоба в странах, где йод добавляют в поваренную соль, например, в США.

Спорадический или нетоксический зоб , причина которого обычно не известна. Некоторые лекарства и заболевания могут вызывать их.

Многоузловой зоб , который возникает, когда в щитовидной железе разрастаются шишки, называемые узелками.

Зоб называют «токсичным», если он связан с гипертиреозом. Это означает, что ваша щитовидная железа вырабатывает слишком много гормонов щитовидной железы. «Нетоксичный» зоб не вызывает эфирного гипертиреоза или гипотиреоза (недостаток гормона щитовидной железы).

Симптомы зоба

Симптомы зоба включают припухлость в передней части шеи, варьирующуюся от небольшой шишки или множественных узелков до общего увеличения на одной или обеих сторонах шеи.

У вас также могут быть:

• Хриплый голос
• Стеснение в горле
• Головокружение при поднятии рук
• Вздутие шейных вен
• Кашель
• Проблемы с дыханием или глотанием

Если у вас токсический зоб при гипертиреозе у вас может быть:

Если у вас гипотиреоз, вы можете заметить:

Причины и факторы риска зоба

Зоб не представляет собой какое-то одно заболевание.Они могут образовываться быстро или очень медленно в течение многих лет.

До того, как в 1920 году была введена йодированная соль, дефицит йода был основной причиной зоба в США. Он все еще присутствует во всем мире.

В США основными причинами зоба являются аутоиммунные заболевания (включая болезнь Грейвса или болезнь Хашимото) и многоузловой зоб.

Воспаление щитовидной железы, называемое тиреоидитом, также может вызывать зоб. Вы можете получить это после заражения вирусом или после родов.

Факторы риска для зоба включают:

Диагностика зоба

Часто ваш врач диагностирует ваш зоб, просто осмотрев вашу шею. Затем вы можете пройти тесты, чтобы выяснить, что его вызвало и как оно влияет на вас. К ним относятся:

• Ультразвук , чтобы узнать, насколько велика ваша щитовидная железа и есть ли у вас узелки.
• Анализы крови , чтобы измерить уровень гормонов щитовидной железы и посмотреть, есть ли у вас антитела, вызываемые некоторыми зобами.Антитела — это белки, которые организм вырабатывает для борьбы с инфекциями.
• Биопсия, , при которой врач с помощью тонкой иглы берет образец ткани или жидкости для анализа. Это используется для исключения рака.
• Сканирование щитовидной железы , при котором ваш врач вводит немного радиоактивного материала для создания изображения вашей щитовидной железы на экране компьютера. Это показывает вашему врачу размер вашей щитовидной железы и насколько хорошо она работает.
• КТ или МРТ , если у вас большой зоб или распространился на грудь

Лечение зоба

Зоб может не нуждаться в лечении, особенно если он небольшой и уровень гормонов щитовидной железы в норме.Но если у вас слишком высокий или слишком низкий уровень гормонов щитовидной железы, вам потребуется лечение.

Лечение включает в себя восстановление нормального уровня гормонов щитовидной железы. В зависимости от того, что вызвало зоб и насколько он серьезен, ваш врач может лечить его с помощью:

• Лекарства. Если у вас гипотиреоз, ваш врач может прописать вам препараты, замещающие гормоны щитовидной железы. Когда лекарство подействует, щитовидная железа может начать возвращаться к своему нормальному размеру. Но большой узловой зоб с большим количеством внутренней рубцовой ткани не уменьшится при лечении.При зобе, вызванном воспалением, можно принимать аспирин или кортикостероиды.
• Хирургия. Если зоб доставляет дискомфорт, вызывает гиперпродукцию гормона щитовидной железы, не поддается лечению, достаточно большой, чтобы вызывать симптомы из-за своего размера, или становится злокачественным, может потребоваться хирургическое удаление всей щитовидной железы. Или они могут вынуть только часть. После этого вам может потребоваться принимать гормоны щитовидной железы всю оставшуюся жизнь.
• Йод радиоактивный. Вы принимаете это в виде таблеток от сверхактивной щитовидной железы. Он убивает клетки, сокращая щитовидную железу. После этого лечения вам, вероятно, потребуется принимать гормональные препараты.

Если у вас зоб, врач может периодически проверять его с помощью УЗИ, чтобы быть уверенным, что он не увеличивается в размерах и не развиваются подозрительные узелки, которые могут потребовать проведения тонкоигольной биопсии.

Позвоните своему врачу по поводу зоба, если:

Вам следует позвонить врачу, если вы испытываете какие-либо из вышеперечисленных симптомов зоба, потому что у вас может быть гипертиреоз или гипотиреоз, требующий лечения.Зоб медленно растет, но если у вас большой зоб и вы заметили одышку или изменения голоса, вам следует обратиться к врачу. Зоб может давить на вашу яремную вену, дыхательное горло, пищевод или нерв, идущий к гортани. Нарост требует лечения и может потребоваться хирургическое удаление.

Токсический узловой зоб | UCLA Health

Что такое токсический узловой зоб?

Определение:
Токсический узловой зоб включает увеличенную щитовидную железу, которая содержит небольшую округлую массу или массы, называемые узелками, которые производят слишком много гормона щитовидной железы.

Альтернативные названия: Токсическая аденома; Токсический многоузловой зоб; Болезнь Пламмера

Причины, частота возникновения и факторы риска:
Токсический узловой зоб возникает в результате длительного простого зоба и чаще всего встречается у пожилых людей. Симптомы — это симптомы гипертиреоза, но выпирающие глазные яблоки, наблюдаемые при болезни Грейвса, не возникают. К факторам риска относятся возраст старше 60 лет. Это расстройство никогда не встречается у детей.

Симптомы:

• потеря веса
• повышенный аппетит
• нервозность
• беспокойство
• непереносимость тепла
• Повышенное потоотделение
• усталость
• мышечные судороги
• частое опорожнение кишечника
• нарушения менструального цикла (у женщин)

Знаки и испытания:

• При физикальном обследовании обнаруживаются единичные или множественные узелки в щитовидной железе.Может быть учащенное сердцебиение.
• Сканирование щитовидной железы показывает повышенное поглощение радиоактивного йода в узелках.
• Уровень ТТГ (тиреотропный гормон) снижен.
• Уровни гормонов щитовидной железы (Т3, Т4) в сыворотке повышены.

Лечение:
Радиоактивный йод, хирургическое вмешательство или антитиреоидные препараты (пропилтиоурацил, метимазол) — это методы лечения токсического узлового зоба.

Бета-блокаторы, такие как пропранолол, могут контролировать некоторые симптомы гипертиреоза до тех пор, пока уровень гормонов щитовидной железы в организме не будет взят под контроль.

Группы поддержки:

Ожидания (прогноз):
Поскольку токсический узловой зоб — это в первую очередь заболевание пожилых людей, на исход этого состояния могут влиять другие хронические проблемы со здоровьем. Пожилой человек может хуже переносить воздействие гипертиреоза на сердце.

Осложнения:
Сердечные (связанные с сердцем) осложнения включают учащенное сердцебиение, застойную сердечную недостаточность и фибрилляцию предсердий (учащенный и нерегулярный сердечный ритм).Еще одно осложнение гипертиреоза — потеря костной массы, приводящая к остеопорозу.

Кризис или ураган щитовидной железы — это острое ухудшение симптомов гипертиреоза, которое может возникнуть в результате инфекции или стресса. Может возникнуть лихорадка, снижение умственной активности и боли в животе, поэтому необходима немедленная госпитализация.

Осложнения очень большого зоба могут включать затрудненное дыхание из-за давления на дыхательные пути, расположенные за щитовидной железой.

Звонок своему врачу:
Позвоните своему врачу, если возникнут симптомы этого расстройства.Следуйте рекомендациям врача для последующих посещений.

Профилактика:
Чтобы предотвратить токсический узловой зоб, лечите гипертиреоз и простой зоб в соответствии с рекомендациями врача.

Многоузловой зоб — рекомендации по диагностике и лечению

Обследование пациента с пальпируемым одиночным узлом, как правило, несложно и обычно включает тонкоигольную аспирационную биопсию с контролем США или без него.

Обследование пациента с пальпируемым одиночным узлом, как правило, несложно и обычно включает биопсию тонкоигольной аспирации (FNA) под контролем УЗИ или без него. Важно понимать, что до 50% пациентов с клинически пальпируемым одиночным узлом ультразвуковое исследование часто демонстрирует наличие одного или нескольких дополнительных узелков. ² Обследование и ведение пациентов с многоузловым зобом (МНГ) представляет собой гораздо более сложную проблему в клинических условиях.Непальпируемые узелки имеют такой же риск злокачественного образования, как и пальпируемые узелки аналогичного размера. ³ Хотя в целом постулируется, что риск рака щитовидной железы ниже у пациентов с МНГ по сравнению с пациентами с одиночными узелками, некоторые исследования показали схожую заболеваемость раком в обеих группах. ^4,5

Клинические проявления у пациентов с МНГ разнообразны и в значительной степени зависят от размера и расположения зоба, а также от гиперфункции узелков.Многие пациенты с МНГ могут протекать полностью бессимптомно, особенно при небольшом зобе и нормальном функциональном состоянии щитовидной железы. У других пациентов может быть видимый зоб, который мог сохраняться годами при отсутствии других клинических симптомов. Однако у некоторых пациентов рост щитовидной железы может происходить в грудной полости (субтернальный зоб) и приводить к закупорке или давлению каких-либо структур внутри полости. Сдавление трахеи может привести к одышке, которая чаще всего возникает при физической нагрузке, но может быть позиционной; ^6,7 дисфагия или охриплость от сдавления возвратного гортанного нерва — другие симптомы, которые могут наблюдаться у пациентов с большим зобом.Гипертиреоз, явный или субклинический, может присутствовать до 25% пациентов с МНГ. ⁸ Диагностическая оценка

Сыворотка тиреотропного гормона
Первоначальная оценка пациентов с узловым зобом должна включать полный анамнез, медицинский осмотр и измерение уровней тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке. Если уровни ТТГ в сыворотке крови низкие, что указывает на явный или субклинический гипертиреоз, вероятно наличие гиперфункционирующих («горячих») узелков, и для определения функционального состояния узелков необходимо провести сцинтиграфию щитовидной железы.Поскольку горячие узелки редко бывают злокачественными, такие узлы щитовидной железы не требуют цитологического исследования. ⁹ Более высокий уровень ТТГ часто ассоциируется с хроническим аутоиммунным тиреоидитом (Хашимото) и проявляется явной узловатой структурой, которая иногда может представлять очаговую лимфоцитарную инфильтрацию (псевдоузелки). УЗИ может помочь отличить эти данные от настоящих узлов щитовидной железы. Недавние исследования показали, что уровень ТТГ в сыворотке крови является независимым фактором риска для прогнозирования злокачественных новообразований у пациентов с узлами щитовидной железы. ^10,11 В исследовании с участием 1500 пациентов, поступивших для оценки узлов щитовидной железы, распространенность злокачественных новообразований увеличилась с 2,8%, когда ТТГ составлял 5,5 мЕд / л.10 Кроме того, другое исследование показало, что у пациентов с диагнозом рака щитовидной железы: более высокий уровень ТТГ был связан с более поздней стадией заболевания. ¹¹

Сцинтиграфия щитовидной железы
Сцинтиграфия — это стандартный метод функциональной визуализации щитовидной железы. У пациентов с узловым зобом и пониженным уровнем ТТГ в сыворотке крови сканирование щитовидной железы позволяет измерить функцию захвата йода в узелке по сравнению с окружающей тканью щитовидной железы.Чувствительность сканирования 123I составляет ~ 83%, ¹² , тогда как у сканирования технеция ~ 91%. ¹³ Специфичность сканирования щитовидной железы низкая — 25% для сканирования с радиоактивным йодом и 5–15% для сканирования с технецием — и эта низкая специфичность в основном объясняется тем, что другие поражения щитовидной железы препятствуют поглощению радиоизотопов. Из-за низкой диагностической точности использование сцинтиграфии щитовидной железы при оценке узлов щитовидной железы ограничено, и в настоящее время ее основная роль заключается в подтверждении функционального статуса предполагаемых автономно функционирующих узлов щитовидной железы.

Ультрасонография
Современные американские технологии, использующие датчики с высоким разрешением, являются отличным методом обнаружения узелков щитовидной железы размером от 1 до 2 мм. Его чувствительность приближается к 95% — лучше, чем у других доступных методов, включая радиоизотопное сканирование, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Ультрасонография щитовидной железы все чаще используется в качестве дополнения к физическому обследованию, что приводит к эпидемии инциденталом щитовидной железы. Все пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы, либо пальпируемыми одиночными узлами, либо МНГ, должны быть обследованы с помощью УЗИ. ^9,15 Ультразвуковое исследование полезно для подтверждения наличия новообразования, определения того, имеет ли оно тиреоидальное или экстратироидное происхождение, для оценки того, является ли поражение единичным или множественным, и для определения FNA. Поскольку не было обнаружено ни одного клинического или ультразвукового признака, который бы надежно подтвердил или исключил наличие злокачественного новообразования, выбор узла (ов), требующего биопсии, требует тщательного рассмотрения. Определенные ультразвуковые характеристики узлов щитовидной железы, такие как гипоэхогенность, наличие микрокальцификатов, усиление сосудистого кровотока или неровные границы, связаны с повышенным риском злокачественности, ⁴ и, если они присутствуют, должны помочь клиницисту в выборе цели для Биопсия FNA (см. , рисунок 1, ).В связи с тем, что при отсутствии этих признаков злокачественное новообразование не может быть исключено окончательно, пациенты с МНГ должны сопровождаться периодическими обследованиями шеи и ультрасонографией, а также следует рассмотреть возможность повторной биопсии, если отмечен значительный рост узелка или есть другие вызывающие беспокойство клинические (стойкая охриплость голоса, дисфагия, аденопатия и т. д.) или сонографические признаки развиваются при последующем наблюдении.

Рисунок 1: УЗИ, показывающее папиллярную карциному щитовидной железы

Рисунок 2: Рентгеновский снимок грудной клетки пациента с большим компрессионным субстернальным зобом, показывающий отклонение трахеи влево

Рисунок 3: Компьютерная томография пациента на Рисунке 2

Ультрасонография также полезна при последующем наблюдении за пациентами с МНГ для оценки роста узелков, поскольку у пациентов с предшествующей доброкачественной цитологией сообщалось о частоте ложноотрицательных результатов до 5%. ^16,17 Хотя нет единого мнения по поводу определения «клинически значимого роста» узла щитовидной железы, рекомендации целевой группы Американской тироидной ассоциации (ATA) определяют рост как увеличение диаметра узелка на 20% при минимальном увеличении на 20%. минимум 2 мм в двух или более измерениях. ⁹

Другие методы визуализации
КТ и МРТ не рекомендуются для рутинного использования у пациентов с узлами щитовидной железы из-за их высокой стоимости, но эти методы визуализации могут быть полезны для оценки размера, субтернального расширения и позиционного отношения к окружающим структурам, особенно в пациенты с большим зобом, пациенты с подозрением на расширение грудины и пациенты с симптомами обструкции или давления (см. , рисунки 2 и 3, ). Тонкоигольная аспирационная биопсия
Этот метод является наиболее точным методом отбора пациентов, которым требуется операция на щитовидной железе. Большинство центров, использующих биопсию FNA, добились снижения на 35–75% числа пациентов, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, при этом удвоение или утроение выхода злокачественных новообразований при тиреоидэктомии. ^18–20 Выбор узлов, требующих биопсии, у пациентов с МНГ может быть сложной задачей. Имея опыт, адекватные образцы могут быть получены в 90–97% случаев аспирации твердых конкреций.Поскольку пациенты с МНГ имеют такой же риск развития злокачественных новообразований, как и пациенты с одиночными узлами щитовидной железы, ^4,5 биопсия только «доминантного» узелка часто может пропустить рак щитовидной железы. ⁵ Руководство США оказалось чрезвычайно полезным при выборе лучших целей для FNA и особенно ценно для небольших конкреций (рис. 4). ²¹ Лечение доброкачественных или злокачественных узелков, подтвержденных биопсией, часто бывает простым путем наблюдения или хирургического удаления, соответственно. Однако узелки с неопределенной или «подозрительной» цитологией продолжают представлять клиническую проблему из-за отсутствия надежных маркеров, позволяющих точно предсказать природу таких поражений.Этим пациентам рекомендовано сканирование щитовидной железы для оценки автономной функции. При отсутствии автономной функции рекомендуется хирургическое иссечение, ⁹ , даже если в конечном итоге только 15–20% этих поражений окажутся злокачественными при окончательной патологии. ^22,23 Узелки с неадекватной или недостаточной цитологией (недиагностические) следует повторно аспирировать, желательно под контролем США. Если повторные аспирации не позволяют получить адекватный образец, следует рассмотреть возможность тщательного последующего наблюдения или хирургического вмешательства (особенно, если узелок твердый). ⁹

Варианты лечения пациентов с многоузловым зобом
Для пациентов с МНГ доступны несколько методов лечения. Выбор наилучшего терапевтического варианта будет зависеть от нескольких факторов, включая размер зоба, локализацию, наличие и тяжесть компрессионных симптомов, а также наличие или отсутствие тиреотоксикоза.

Терапия, подавляющая тиреоидные гормоны
Поскольку ТТГ считается фактором роста эпителиальных клеток щитовидной железы, ^24,25 лечение левотироксином в дозах, достаточных для подавления ТТГ, использовалось в течение многих лет для предотвращения или уменьшения роста узлов щитовидной железы. .Однако эффективность этой практики остается спорной. ^26,27

Клиническое испытание 78 пациентов с нетоксическим зобом, получавших левотироксин или плацебо в течение девяти месяцев с последующим наблюдением в течение дополнительных девяти месяцев, показало уменьшение объема зоба на 58%, оцененное с помощью ультразвукового исследования, по сравнению с уменьшением на 4% в группе плацебо. но этот эффект был утрачен после прекращения терапии левотироксином. ²⁸ Обзор семи нерандомизированных исследований супрессивной терапии нетоксического зоба показал, что у 60% пациентов наблюдалось некоторое уменьшение размера зоба во время терапии гормонами щитовидной железы. ²⁹ Уменьшение, как правило, происходило в первые три месяца лечения, и лучший ответ наблюдался у пациентов с диффузным, а не узловым зобом. Эффективность супрессивной терапии левотироксином в предотвращении повторного роста зоба после частичной тиреоидэктомии менее очевидна. Несколько нерандомизированных исследований предполагают, что терапия левотироксином эффективна для этой цели, но рандомизированные исследования не показали значительного снижения частоты рецидивов зоба у этих пациентов. ³⁰ Однако некоторые из этих исследований были небольшими или непродолжительными, а некоторые не достигли адекватного подавления ТТГ или показали статистически незначимую тенденцию к меньшему количеству рецидивов при терапии левотироксином. Также было высказано предположение, что у пациентов с МНГ терапия левотироксином может предотвратить образование новых узелков, вмешиваясь в процесс зобогенеза, даже если это не вызывает регрессии клинически очевидного узелка. ³⁰ Из-за известных рисков, связанных с субклиническим гипертиреозом в результате супрессивной терапии левотироксином, следует соблюдать осторожность при рассмотрении этого варианта лечения у женщин в постменопаузе, особенно у женщин с признаками низкой костной массы, пожилых людей и лиц с сердечными заболеваниями. у кого могут быть повышены риски этой терапии, особенно с учетом неуверенности в ее эффективности. ^31,32

Радиойодтерапия
Радиойод (РАИ) широко и эффективно используется для лечения токсичных МНГ. ³³ При пероральном введении, обычно в виде разовой дозы, он быстро концентрируется в ткани щитовидной железы и приводит к разрушению токсичных узелков в течение двух-четырех месяцев. Некоторым пациентам, особенно с тяжелым гипертиреозом или большим зобом, может потребоваться более одной дозы для достижения эутиреоза. Радиоактивный йод преимущественно накапливается в гиперфункционирующих узелках, и, следовательно, последующие показатели гипотиреоза намного ниже, чем у пациентов, получавших RAI по поводу болезни Грейвса.Пациенты с тяжелым тиреотоксикозом, особенно пожилые люди и пациенты с сердечным анамнезом, часто предварительно получают антитиреоидные препараты (метимазол [MMI] или пропилтиоурацил [PTU]). Есть данные, что PTU, но не MMI, может снизить эффективность последующей терапии RAI у этих пациентов. ³² Молодые и в остальном здоровые пациенты не нуждаются в предварительном лечении антитиреоидными препаратами. Хотя RAI традиционно не считался вариантом лечения пациентов с нетоксичными МНГ, несколько исследований, в основном из Европы, продемонстрировали, что на самом деле он безопасен и эффективен. ^35–37 Преимущество этого лечения заключается в значительном уменьшении размера зоба (30–60%), большая часть которого происходит в течение первого года после лечения, ^38–40 с улучшением обструктивных симптомов (одышка, дисфагия) у большинства пациентов ^38,39 и в одном исследовании было показано, что RAI более эффективен, чем терапия левотироксином ⁴⁰ в уменьшении размера зоба. Преходящий гипертиреоз может развиться в первые две недели после лечения RAI, а постоянный гипотиреоз зарегистрирован у 45% пациентов. ⁴⁰ Предварительная обработка рекомбинантным человеческим ТТГ (rhTSH) в последние годы оценивалась как адъювант к RAI в нескольких исследованиях как средство повышения эффективности поглощения RAI нетоксичной тканью щитовидной железы (в одном исследовании поглощение RAI удвоилось) , ⁴¹ , что позволяет использовать более низкие дозы RAI ⁴² и способствует уменьшению размера зоба. ^41,43–46 Кроме того, было показано, что предварительная обработка rhTSH изменяет региональное распределение RAI, стимулируя поглощение RAI в относительно гипофункциональных областях внутри зоба. ⁴⁷ Описаны болезненный преходящий тиреоидит и преходящий тиреотоксикоз легкой степени, ⁴³ обычно в течение первого месяца после лечения, а также повышенная частота последующего гипотиреоза. Кроме того, увеличение размера зоба с помощью rhTSH является потенциальной проблемой, особенно у пациентов с очень большим зобом, у которых симптомы обструкции могут временно ухудшиться вскоре после лечения. ⁴⁸ Развитие гипертиреоза Грейвса (с высоким уровнем антител к рецепторам ТТГ) было описано после лечения с помощью RAI у пациентов с МНГ и, по-видимому, чаще встречается у пациентов с высокими концентрациями антител к тироидной пероксидазе (ТПО) до лечения. ⁴⁹

Рис. 4: Аспирация сложной иглой тонкой иглой под ультразвуковым контролем

Хирургия
Пациентам с большими, обструктивными и субтернальными нетоксичными МНГ или пациентам с продолжающимся ростом лучше всего проводить хирургическое вмешательство, если они имеют приемлемый хирургический риск. Осложнения операции по поводу большого и субтернального зоба встречаются чаще, чем у пациентов, перенесших тиреоидэктомию по поводу шейного зоба ^{, 50,} и
, включая повреждение возвратных нервов гортани, трахеи и паращитовидных желез. ⁶ Исследование почти 34 000 пациентов, перенесших тиреоидэктомию, из которых 1153 (3,4%) подверглись субстернальной тиреоидэктомии, показало, что эта последняя группа пациентов была старше, с большей вероятностью имели сопутствующие заболевания, были мужчинами, не имеющими частной страховки. , и пройти тотальную тиреоидэктомию, и с меньшей вероятностью подвергнуться тиреоидэктомии по поводу злокачественных новообразований и провести эту процедуру в центре большого объема. Пациентов, которым требуется операция по поводу субтернального зоба, следует направлять к опытным хирургам в центры с большим объемом операций, чтобы свести к минимуму количество осложнений. ⁵¹

Заключение
Оценка и ведение пациентов с узловым зобом часто сложнее, чем у пациентов с одиночными узлами щитовидной железы. Существует консенсус в отношении важности измерения ТТГ в сыворотке как начального шага для исключения гиперфункционирующих узелков (которые имеют очень низкий риск злокачественных новообразований) и центральной роли ультразвукового исследования и биопсии FNA (предпочтительно под руководством США) при обнаружении подозрительных узелков для исключения злокачественность.Продолжение последующего наблюдения с периодическим УЗИ полезно для оценки клинически значимого роста узелков, которые могут потребовать повторной аспирации, а выбор узлов, требующих проведения биопсии FNA, следует руководствоваться сонографическими особенностями, историей болезни и скоростью роста. Хотя для ведения пациентов с МНГ доступны несколько методов лечения, эффективность некоторых из этих методов лечения, таких как супрессивная терапия левотироксином, менее ясна, и соотношение риска и пользы каждого варианта следует тщательно обсудить с пациентами.Появление в последние годы rhTSH и его потенциальные применения52 кажутся многообещающими, включая его использование для предварительного лечения пациентов с нетоксичными MNG, получающих RAI, что позволяет использовать уменьшенные дозы RAI с усиленным уменьшением размера зоба. Однако в настоящее время он все еще не одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для этой цели, и следует соблюдать осторожность, особенно у пожилых пациентов и пациентов с большим зобом и симптомами сжатия. Кроме того, необходимы проспективные контролируемые исследования, чтобы лучше определить его ценность и клиническое применение, прежде чем можно будет рекомендовать широкое использование.

RACGP — Зоб — причины, расследование и лечение

Общие сведения

Зоб — это увеличенная щитовидная железа. Общие причины зоба включают аутоиммунные заболевания, узелки щитовидной железы и йод дефицит.

Цель

В этой статье описаны причины, расследование и лечение зоба в общей врачебной практике Австралии параметр.

Обсуждение

Пациенты с зобом могут протекать бессимптомно или могут иметь с симптомами сдавления, такими как кашель или дисфагия.Зоб может также проявляться симптомами, связанными с гипотиреоз или гипертиреоз. Стимуляция щитовидной железы гормон является подходящим первым тестом для всех пациентов с зобом; если этот гормон низкий, полезно радионуклидное сканирование. Щитовидная железа УЗИ стало продолжением физического обследования и должен выполняться всем пациентам с зобом. УЗИ может определить, какие узелки следует биопсировать. Уход варианты зоба зависят от причины и клинических изображение и может включать наблюдение, добавление йода, подавление тироксина, тионамидные препараты (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода и хирургия.

Таблица 1. Распространенные причины зоба

Тиреоидит Хашимото Болезнь Грейвса Семейный или спорадический многоузловой зоб Дефицит йода Фолликулярная аденома Коллоидный узелок или киста Рак щитовидной железы

Рис. 1. Макроскопический вид щитовидной железы, удаленной у пациента с диффузным зобом, вторичным по отношению к болезни Грейвса

Когда диффузное увеличение щитовидной железы происходит при отсутствии узелков и гипертиреоза, это называется диффузным нетоксическим зобом.Иногда это называют «простым зобом» из-за отсутствия узелков или «коллоидным зобом» из-за наличия однородных фолликулов, заполненных коллоидом. Во всем мире диффузный зоб чаще всего вызывается дефицитом йода и называется «эндемическим зобом», когда он поражает> 5% населения в данном географическом районе (рис. 2) .

Распространенность диффузного и узлового зоба зависит от уровня потребления йода населением. В целом в странах с достаточным содержанием йода распространенность клинически пальпируемого зоба составляет менее 4%.В странах, где в прошлом дефицит был устранен универсальным йодированием соли, у пожилых людей распространенность может составлять примерно 10%. Это может быть связано с нехваткой пищевого йода в раннем взрослом возрасте, поскольку давний эндемический зоб обычно не регрессирует при добавлении йода. ¹

Курение также является зобогенным, поскольку в сигаретном дыме содержатся гойтрогены, в том числе тиоцианаты. Курение также может усугубить аутоиммунное заболевание щитовидной железы (и, возможно, аутоиммунитет в целом).Зобогенный эффект курения наиболее выражен у людей с интеркуррентным дефицитом йода или селена. ² Определенные сырые продукты, такие как соевые бобы, маниока и крестоцветные овощи, слегка зобогенны, но их типичное воздействие весьма незначительно. ³

Рисунок 2. Женщина из Северного Таиланда с эндемическим зобом, вторичным по отношению к йодной недостаточности

Дефицит йода

Дефицит йода вновь возник в Австралии за последние десятилетия. ⁴ Концентрация йода в моче (UIC) — отличный прокси-маркер для текущего потребления йода и полезный инструмент скрининга йодной недостаточности на популяционном уровне. ^5,6 Однако ежедневные вариации UIC не позволяют использовать UIC в качестве диагностического инструмента для оценки состояния йодного питания человека, если только несколько проб не будут собраны в течение нескольких недель для определения среднего уровня. ⁷ Поскольку такое использование ресурсов непрактично и неразумно, ответные меры общественного здравоохранения были сосредоточены на добавках. С октября 2009 года весь хлеб, производимый в Австралии и Новой Зеландии (за исключением органического хлеба), должен содержать добавленный йод из йодированной соли. ⁸ Следовательно, взрослые и дети, которые регулярно едят хлеб, должны получать достаточное количество йода. Однако сама по себе йодированная соль в хлебе не удовлетворяет повышенные суточные потребности большинства беременных и кормящих женщин. Национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям рекомендует всем женщинам, которые беременны, кормят грудью или планируют беременность, принимать добавку йода в дозе 150 микрограммов каждый день. ⁹ Женщинам с уже существующими заболеваниями щитовидной железы следует посоветоваться со своим практикующим врачом, прежде чем начинать прием добавок.

Клиническая картина

Узловой зоб чаще всего определяется просто как образование на шее, но увеличение железы может также вызывать симптомы давления на трахею и пищевод. Помимо дискомфорта может возникнуть затруднение дыхания, дисфагия, кашель и охриплость голоса. Паралич возвратного гортанного нерва может возникнуть, когда нерв натянут на поверхность расширяющегося зоба, но это случается редко. Могут возникнуть симптомы, указывающие на обструкцию трахеи.К ним относятся кашель, стридор и одышка. Иногда болезненность и внезапное увеличение размера зоба возникают из-за кровотечения в узелок. Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза могут быть очевидны при обращении.

Исследование щитовидной железы

Щитовидная железа расположена поверхностно и, хотя обычно не видна, легко пальпируется. При тщательном осмотре следует зафиксировать размер, форму и консистенцию железы. Также следует регистрировать количество, размеры и консистенцию любых узелков.Важно отметить, что у пациентов с длинной и тонкой шеей выдающаяся, но нормальная щитовидная железа может быть воспринята исследователем как аномалия, а у пациентов с короткой и толстой шеей обнаружить узелки может быть чрезвычайно трудно. Точность пальпации щитовидной железы во многом зависит от опыта врача.

Субстернальный зоб может препятствовать входу в грудной отдел. Признак Пембертона относится к обмороку с признаками заложенности лица и цианоза из-за обструкции внешней яремной вены, когда руки подняты над головой, маневр, который втягивает щитовидную железу в грудной вход.

Лабораторные исследования

Пациентам с зобом или узлами щитовидной железы следует вводить сывороточный тиреотропный гормон (ТТГ) для определения текущего функционального состояния щитовидной железы. Если ТТГ ненормальный, следует также проверить свободный Т4 и свободный Т3. Рекомендуется проверка на антитела против тиреопероксидазы (анти-ТПО) и тиреоглобулина (анти-ТГ), поскольку аутоиммунитет щитовидной железы может сосуществовать с зобом. Если у пациента гипертиреоз, антитела к рецепторам щитовидной железы (TRAb) могут помочь подтвердить болезнь Грейвса.

Изображения

Из-за ограничений физического обследования, ультразвук стал бесценным инструментом и продолжением клинического обследования в специализированной эндокринологической практике. Ультразвук, проводимый во время первичной клинической оценки, полезен не только для диагностики, но и в качестве исходного уровня для мониторинга изменения объема щитовидной железы или размера узелков. УЗИ щитовидной железы следует проводить всем пациентам с известными или предполагаемыми узлами щитовидной железы. ¹⁰

Радионуклидное сканирование щитовидной железы показано пациентам с субнормальным уровнем ТТГ для определения функционального статуса любых узлов в щитовидной железе и основной причины клинического или субклинического гипертиреоза. Поскольку гиперфункционирующие («горячие») узелки редко содержат злокачественные новообразования, при обнаружении одного, соответствующего рассматриваемому узлу, цитологическая оценка не требуется. ¹⁰

Компьютерная томография (КТ) шеи не является рутинной частью исследования узла щитовидной железы, но может выполняться у пациентов со значительными симптомами сжатия или для оценки степени загрудинного разгибания или сжатия трахеи.При наличии узелка или зоба КТ следует заказывать как «неконтрастные» из-за риска гипертиреоза или гипотиреоза, индуцированного контрастом, у пациентов с узловым заболеванием щитовидной железы. Следует также регулярно избегать контраста при визуализации других областей при наличии зоба, если это не требуется для оказания медицинской помощи.

Узлы щитовидной железы

Нормальная щитовидная железа представляет собой довольно однородную структуру, но внутри ее вещества часто образуются узелки. Эти узелки могут быть результатом роста и слияния локализованных фолликулов, заполненных коллоидом, или отдельных аденом или кист.Карцинома щитовидной железы также обычно представляет собой узелок. От 4% до 7% населения в целом имеют пальпируемый узелок щитовидной железы. ¹¹ Около 30–50% взрослых имеют узелки щитовидной железы, видимые на УЗИ. ¹² Основная проблема для клинициста и пациента — определить, какие из этих узлов являются клинически важными; требуется структурированный диагностический подход (Рисунок 3) .

Ультразвук позволяет охарактеризовать узелки и обнаружить другие клинически значимые узелки, которые не пальпируются (Рисунок 4) .Важно отметить, что риск злокачественных новообразований такой же, как для случайных не пальпируемых поражений, так и для пальпируемых узелков того же размера. ¹³

Ультразвук необходим для определения тех узелков, если таковые имеются, которые следует подвергнуть цитологическому исследованию тонкой иглой (FNA) (Таблица 2) .

Все чаще эндокринологи и эндокринные хирурги проводят УЗИ щитовидной железы во время их первичной оценки. Для пациентов, которым требуется биопсия, ультразвук полезен для проведения биопсии и важен, когда узелок трудно пальпируется, поскольку ультразвук увеличивает вероятность получения диагностического образца. ¹⁴

Наблюдается тенденция к большему единообразию отчетов по цитологии щитовидной железы с целью получения более клинически полезных результатов. ¹⁵ Любой пациент, у которого нет доброкачественной цитологии, должен быть направлен на консультацию к специалисту — это включает направление пациентов с результатами неустановленной гистологии. Рекомендуется следить за всеми доброкачественными узлами щитовидной железы с помощью серийного ультразвукового исследования через 6–18 месяцев после первоначальной FNA для оценки изменения интервалов.Если узелок значительно вырос (> 20% в двух измерениях с минимальным увеличением 2 мм), FNA следует повторить.

Рисунок 3. Диагностический подход к пациенту с узлом щитовидной железы
* Критерии относятся к клиническим и ультразвуковым характеристикам, связанным с повышенным риском злокачественных новообразований и, следовательно, требуют FNA (см. , таблица 2 )

Рис. 4. УЗИ щитовидной железы пациента с неощутимым узлом, случайно обнаруженным на УЗИ. При цитологическом исследовании поражения тонкой иглой выявлена ​​папиллярная карцинома

Таблица 2.Какие узелки щитовидной железы проводить биопсию

	> 5 мм
Аномальный шейный лимфатический узел	Все узелки †
	> 1 см
	> 1 см
	> 1,5–2 см
	> 2 см
	FNA не указано
* Анамнез с высоким риском включает облучение головы и шеи, рак щитовидной железы у родственника первой степени, лучевую терапию или облучение в детстве, прием на позитронно-эмиссионной томографии фтордезоксиглюкозы F – 18, множественную эндокринную неоплазию 2 типа, повышенный уровень кальцитонина † В В случае шейной лимфаденопатии обычно проводится биопсия самого шейного узла, а при наличии рака щитовидной железы выполняется полная тиреоидэктомия с использованием всего образца, подвергнутого гистологическому исследованию

Лечение зоба

Возможные варианты лечения зоба будут зависеть от причины и клинической картины.Варианты включают наблюдение, добавление йода, подавление тироксина, тионамиды (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода (I ¹³¹ ) и хирургическое вмешательство. Пациенты с бессимптомным эутиреоидным зобом обычно наблюдаются без специального лечения. Вмешательство по предотвращению роста обычно не требуется, поскольку доброкачественные узелки обычно растут довольно медленно. ¹⁶

Добавки йода обычно уменьшают объем щитовидной железы у детей и подростков, живущих в среде с дефицитом йода. ¹⁷ Однако для населения в целом и небеременных, не кормящих женщин в Австралии добавление йода по сравнению с тем, что получают из обогащенного йодом хлеба, не требуется. Прием добавок йода вряд ли принесет пользу при других формах зоба. ¹⁷ Следует избегать высоких доз йодных добавок, таких как водоросли, поскольку они могут вызвать гипотиреоз или гипертиреоз.

Контролируемые испытания показали положительный эффект лечения тироксином как при диффузном зобе, так и при узловых образованиях щитовидной железы.Снижение зоба на 20–40% может быть достигнуто, но результаты различаются, и потенциальный долгосрочный вред подавления ТТГ требует рассмотрения. ¹⁸ Самая трудная задача для клинициста — добиться подавления уровня ТТГ в сыворотке до 0,5–0,1 мМЕ / л, не выходя за этот предел. Недавнее испытание продемонстрировало, что комбинация тироксина и йода более эффективна, чем любой агент по отдельности. Уменьшение узелков щитовидной железы было достигнуто за счет поддержания уровня ТТГ в нижней части нормального диапазона, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. ¹⁹

Тионамиды (карбимазол и пропилтиоурацил) используются у пациентов с тиреотоксикозом и зобом, вызванным болезнью Грейвса. Пациенты с многоузловым зобом также поддаются лечению тионамидом, но обычно предпочтительнее окончательное хирургическое лечение. Радиоактивный йод — еще один вариант, который уменьшает размер зоба примерно на 50% у большинства пациентов в возрасте от 6 до 12 месяцев. ²⁰ Однако необходимая доза обычно высока и может потребоваться фракционирование для обеспечения радиационной безопасности.У пациентов с токсической аденомой зоб редко является серьезной проблемой сам по себе, но радиоактивный йод может быть полезен для лечения гипертиреоза, а также может уменьшить аденому. Радиоактивный йод несет в себе значительный риск развития гипотиреоза с течением времени, поэтому пациентам требуется ежегодное наблюдение за ТТГ. Иногда гипертиреоз также может возникать при лечении радиоактивным йодом.

Операция подходит пациентам, у которых есть тревожные компрессионные симптомы и / или которые не реагируют на медикаментозное лечение.Хирургия щитовидной железы требует тщательного ухода, чтобы избежать повреждения окружающих структур, но в настоящее время это процедура с низким уровнем риска в опытных руках. ²¹

Ключевые моменты

• Зоб является распространенным заболеванием и обычно возникает из-за аутоиммунного заболевания, узелков щитовидной железы или дефицита йода.
• Тиреотропный гормон является подходящим первым тестом для оценки функционального состояния щитовидной железы.
• Пациентам с пониженным уровнем ТТГ следует пройти радионуклидное сканирование щитовидной железы и получить консультацию специалиста по выбору наиболее подходящего лечения.
• УЗИ щитовидной железы является важной частью обследования пациентов с зобом и помогает определить необходимость биопсии FNA у пациентов с узлами щитовидной железы.
• Пациентов с эутиреоидным зобом или доброкачественными узелками обычно можно наблюдать клинически при повторном ультразвуковом исследовании через 6–18 месяцев. В некоторых случаях пациентам может быть предложено терапевтическое испытание супрессивной терапии тироксином. Другие варианты лечения включают тионамиды (карбимазол или пропилтиоурацил), удаление радиоактивного йода и хирургическое вмешательство.
• Пациентов с подозрительными узелками или атипичной цитологией следует направлять на осмотр у специалиста.

Конфликт интересов: не заявлен.

Зоб — NHS

Зоб (иногда пишется «зоб») — это опухоль щитовидной железы, которая вызывает образование шишки в передней части шеи. При глотании комок будет двигаться вверх и вниз.

Кредит:

Щитовидная железа — это небольшая железа в форме бабочки на шее, прямо перед дыхательным горлом (трахеей).

Он производит гормоны щитовидной железы, которые помогают регулировать обмен веществ в организме, химические процессы, происходящие в организме.

Симптомы зоба

Размер зоба может варьироваться от человека к человеку. В большинстве случаев опухоль небольшая и не вызывает никаких симптомов.

В более тяжелых случаях симптомы могут включать:

• кашель
• чувство сдавления в горле
• изменения голоса, например охриплость
• затруднение глотания (дисфагия)
• затруднение дыхания — может быть высокий звук при дыхании

Диагностика зоба

Обратитесь к терапевту, если вы считаете, что у вас зоб.Они осмотрят вашу шею, чтобы определить, опухла ли ваша щитовидная железа.

Лечащий врач может также запросить тест на функцию щитовидной железы, чтобы узнать, насколько хорошо работает ваша щитовидная железа.

Тест функции щитовидной железы измеряет уровень определенных гормонов в крови.

Он может показать, есть ли у вас гиперактивная или гиперактивная щитовидная железа, оба из которых связаны с зобом.

При необходимости вас могут направить к специалисту в больницу для проведения дополнительных анализов или лечения.

Лечение зоба

Лечение зоба зависит от основной причины.

Если зоб небольшой и не вызывает никаких проблем, обычно рекомендуется выжидательный подход.

Другие возможные методы лечения включают лечение радиоактивным йодом и хирургию щитовидной железы.

Хотя в большинстве случаев зоб не является злокачественным, считается, что в 1 из 20 случаев он может быть признаком рака щитовидной железы.

Причины зоба

Зоб может иметь несколько возможных причин, в том числе:

Зоб может развиться у любого человека, но с возрастом вероятность этого увеличивается.У женщин также больше шансов заболеть зобом.

Типы зоба

Существует 2 основных типа зоба:

• диффузный зоб — при котором вся щитовидная железа набухает и становится гладкой на ощупь
• узловой зоб — при котором внутри щитовидной железы образуются твердые или заполненные жидкостью шишки, называемые узелками и щитовидная железа становится бугристой при прикосновении; узелки могут быть одиночными или множественными и могут содержать жидкость

Последняя проверка страницы: 15 апреля 2019 г.
Срок следующего рассмотрения: 15 апреля 2022 г.

Узловой зоб — обзор

Визуализация при узловом зобе Оценка

Сегодня, когда узловой зоб клинически присутствует, УЗИ представляет собой, безусловно, самый полезный метод визуализации щитовидной железы для получения полезной информации для ведения и лечения заболевания.Ультрасонография должна использоваться для оценки морфологии и размера зоба и может помочь в скрининге и последующем наблюдении за узлами щитовидной железы. ^1,2,10,35 Ультразвуковое исследование способно обнаружить даже мельчайшие узелки щитовидной железы. Из 1000 нормальных контрольных субъектов 65% имели заметную узловатость при сканировании с высоким разрешением. ³⁴

Были предприняты попытки разработать критерии для различения доброкачественных и злокачественных узлов (см. Таблицу 14-3). Считается, что безэховые (кистозные), губчатые и однородно гиперэхогенные образования несут низкий риск злокачественных новообразований. ^10,35 Положительные прогностические критерии злокачественности включают преимущественно твердые узелки и отсутствие кистозных элементов, гипоэхогенные узелки, наличие микрокальцификатов, неровные края и отсутствие ореола, а также более высокую, чем широкую форму, измеренную в поперечном измерении. ⁵⁹ Узелки, которые могут быть четко определены как доброкачественные при ультразвуковом исследовании, встречаются редко. Цветное допплеровское обнаружение преимущественно внутреннего или центрального кровотока, по-видимому, увеличивает риск злокачественного образования узелка.Однако, как и другие сонографические признаки, цветной допплер не может использоваться для диагностики или исключения злокачественных новообразований с высокой степенью уверенности. ^10,35 Эластография — многообещающий метод, требующий дальнейшей оценки, чтобы определить его применимость в клинической практике. ¹⁵

Недавно было разработано уравнение для прогнозирования вероятности злокачественного образования узлов щитовидной железы на основе 12 ультразвуковых параметров. Было высказано предположение, что такая система отчетов и данных визуализации щитовидной железы могла бы определять оптимальные стратегии управления узлами щитовидной железы. ⁶⁰

Ультразвуковое исследование полезно для выявления гипоэхогенных твердых узелков, которые следует отправить в FNAB, особенно при наличии микрокальцификаций, а также для исследования остальных участков щитовидной железы и лимфатических узлов (рис. 14-3). ^2,10 Его также можно использовать для направления иглы во время FNAB — в узел в рутинной практике или в твердые части в случае частично кистозных узелков — и при установке непальпируемых узелков, особенно когда диаметр узла узелок 1 см и более. ¹⁰ Кистозные поражения можно лечить путем аспирации жидкости и инъекции этанола, чтобы избежать рецидива; это оптимально выполняется под контролем УЗИ. ⁶¹

Пациентам с большим зобом показана КТ или МРТ для определения взаимосвязи с окружающими структурами.

Традиционной процедурой визуализации щитовидной железы в последние годы была сцинтиграфия с использованием ¹³¹ I, ¹²³ I или ^99m Tc. Большинство карцином щитовидной железы неэффективны в улавливании и организации йода и появляются на снимках как области пониженного поглощения изотопов, так называемые холодные или холодные узелки.Эта особенность отражает раннее снижение экспрессии NIS во время туморогенеза. ⁶² Однако большинство доброкачественных узелков также не содержат йода и, следовательно, представляют собой холодные узелки. Кроме того, не все узелки с нормальным или слегка повышенным поглощением ^99m Tc являются доброкачественными, а некоторые могут казаться холодными при сканировании щитовидной железы с использованием радиоактивного йода. ^4,5

Единственная ситуация, в которой сканирование йода может исключить злокачественное новообразование с достаточной уверенностью, — это токсическая аденома, которая характеризуется значительно повышенным поглощением внутри узелка (горячим узлом) и заметно подавленным или отсутствующим поглощением в остальной части железы.Эти поражения подозреваются при клиническом обследовании и обычно связаны с низким или подавленным уровнем ТТГ в сыворотке.