Хронический панкреатит / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Хронический панкреатит (ХП) – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, с проявлениями в виде необратимых измененийструктуры органа, которые вызывают боль и/или стойкое снижение его функции.

Поджелудочная железа осуществляет важные функции:

• секрецию большинства пищеварительных ферментов
• выработку инсулина (гормона, при недостаточности которого развивается сахарный диабет)

В мире наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза.

Причины развития панкреатита

Наиблее часто встречающаяся причина развития хронического панкреатита — употребление алкоголя, причем качество и сырье, из которого сделан напиток, не имеют значения.

Другие причины

1. Токсины и факторы метаболизма:
   • злоупотребление алкоголем
   • курение
   • повышенное содержание кальция в крови (развивается у больных с опухолью паращитовидных желез)
   • избыточное питание и употребление жирной пищи
   • дефицит белков в пище
   • действие медикаментов и токсинов
   • хроническая почечная недостаточность
2. Закупорка протока поджелудочной железы:
   • камнями, находящимися в этом протоке
   • вследствие нарушения работы сфинктера Одди
   • перекрытие протока опухолью, кистами
   • посттравматические рубцы панкреатических протоков (осложнение эндоскопических процедур: папиллосфинктеротомии, удаления камней и т.д.)
3. Патология желчного пузыря и желчевыводящих путей.
4. Патология двенадцатиперстной кишки.
5. Последствие острого панкреатита.
6. Аутоиммунные механизмы.
7. Наследственность (мутации генов, дефицит 1-антитрипсина и т.д.).
8. Гельминты.
9. Недостаточное поступление в поджелудочную железу кислорода из-за атеросклероза сосудов, питающих кровью этот орган.
10. Врожденные аномалии развития поджелудочной железы.
11. Идиопатический хронический панкреатит (причину установить не удается).

Симптомы панкреатита

• боль в животе: обычно боль локализуется в эпигастрии и отдает в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед
• тошнота, рвота
• диарея, стеаторея (жирный кал), увеличение объема каловых масс
• вздутие, урчание в животе
• потеря массы тела
• слабость, раздражительность, особенно «на голодный желудок», нарушение сна, снижение работоспособности
• симптом «красных капелек» — появление ярко-красных пятнышек на коже груди, спины и живота.

При появлении подобных симптомов рекомендуется пройти обследование для исключения хронического панкреатита.

Осложнения хронического панкреатита

При отстутствии лечения к возможным осложнениям хронического панкреатита относятся:

• сахарный диабет
• недостаточность витаминов (преимущественно А, Е, D)
• повышенная хрупкость костей
• холестаз (с желтухой и без желтухи)
• воспалительные осложнения (воспаление желчных протоков, абсцесс, киста и т.д.)
• подпеченочная портальная гипертензия (накопление жидкости в брюшной полости, увеличение селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, пищевода, нарушение работы печени)
• выпотной плеврит (скопление жидкости в оболочках легких)
• сдавление двенадцатиперстной кишки с развитием кишечной непроходимости
• рак поджелудочной железы.

Степени тяжести хронического панкреатита

Различают три степени тяжести хронического панкреатита:

Легкая степень

• обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные
• боль умеренная
• уменьшения массы тела нет
• нет диареи, жирного стула
• копрологические исследования кала в норме (нет нейтрального жира, жирных кислот, мылов)

При легкой степени тяжести хронического панкреатита обычно не требуется длительных курсов приема лекарственных препаратов, так как изменение образа жизни и отказ от вредных привычек зачастую предотвращают возникновение рецидивов.

Средняя степень

• обострения 3-4 раза в год, протекают с длительным болевым синдромом
• может появляться повышение амилазы, липазы в крови
• периодические послабления стула, жирный кал
• есть изменения в копрограмме

При средней степени тяжести хронического панкреатита, необходима строгая диета, более длительные курсы терапии, постоянное наблюдение лечащего врача.

Тяжелое состояние

• частые и длительные обострения с выраженным, длительным болевым синдромом
• частый жидкий стул, кал жирный
• падение массы тела, вплоть до истощения
• осложнения (сахарный диабет, псевдокисты и т.д.)

При тяжелом течении хронического панкреатита необходима постоянная поддерживающая терапия, более сильные лекарственные препараты и строжайшая диета. Зачастую пациенты нуждаются в тщательном наблюдении не только врача гастроэнтеролога, но и врачей других специальностей (эндокринолога, хирурга, диетолога). Возникающие обострения, а также осложнения заболевания несут угрозу жизни пациента и, как правило, являются показанием для госпитализации в стационар.

Наличие хронического панкреатита, вне зависимости от степени тяжести, требует немедленного обращения к врачу, так как без лечения и изменения образа жизни,
процесс будет неуклонно прогрессировать.

Диагностика панкреатита

В Клинике ЭКСПЕРТ существует алгоритм диагностики хронического панкреатита, который включает:

Лабораторные методы:

• выполняются клинический, биохимический анализ крови (особое значение имеет уровень ферментов поджелудочной железы в крови – амилазы, липазы)
• копрограмма — оценивается наличие в кале определенных веществ (жиры, мыла, жирные кислоты и т.д.). В норме они должны отсутствовать, а при хроническом панкреатите, из-за недостаточной выработки железой ферментов для расщепления этих веществ, остаются непереваренными и определяются в кале
• эластаза кала – фермент поджелудочной железы, уровень которого при недостаточной ее работе, снижается
• в определенных случаях важно определение маркеров рака
• При подозрении на наследственный генез заболевания, проводится генетическое обследование больного.

Инструментальные исследования

• УЗИ брюшной полости. Оцениваются признаки воспаления ткани поджелудочной железы, наличия камней в протоках, кальцинатов, кист, опухолей железы. Дополнительно определяются изменения со стороны других органов желудочно-кишечного тракта для исключения осложнений заболевания, а так же сопутствующей патологии.

• Дополнительно могут быть назначены КТ и МРТ брюшной полости с холангиографией, РХГП. Необходимы для подтверждения диагноза, а также назначаются при подозрении на наличие патологических образований в поджелудочной железе, закупорке протоков железы камнем, опухолью или кистой.

Лечение панкреатита

Основным лечением хронического панкреатита является диета и отказ от вредных привычек, изменение образа жизни, а также лекарственные препараты:

• средства, снижающие выработку желудком соляной кислоты (ингибиторы протонной помпы)
• ферментные препараты
• спазмолитики
• при наличии боли – анальгетики, НПВС; если боль чрезвычайно сильная и не устраняется этими препаратами, назначаются наркотические анальгетики.

Необходимо выявление в ходе первичного обследования патологии других органов ЖКТ (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, гепатит, синдром избыточного бактериального роста, дисбиоз кишечника, болезни почек и др.), так как эти заболевания могут являться причиной и/или усугубляющими факторами хронического воспаления поджелудочной железы. В этом случае необходимо лечение других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Решение о срочности и порядке лечение того или иного сопутствующего заболевания принимает лечащий врач.

Если лекарства, принимаемые больным по поводу других заболеваний, могут способствовать развитию болезни, решается вопрос о замене препаратов.

Все виды лекарственной терапии должен назначать и обязательно контролировать врач гастроэнтеролог.

При выявлении какого-либо механического препятствия оттоку желчи больному показано хирургическое лечение.

Прогноз

Хронический панкреатит представляет собой серьезное заболевание. Однако, при следовании рекомендациям врача-куратора по профилактике обострений (соблюдение диетических рекомендация, профилактические курс лечения и пр.) хронический панкреатит протекает «спокойно», без частых обострений и имеет благоприятный прогноз выживаемости.

При нарушении диеты, приеме алкоголя, табакокурении и неадекватном лечении прогрессируют дистрофические процессы в ткани железы и развиваются тяжелые осложнения, многие из которых требуют хирургического вмешательства и могут привести к летальному исходу.

Профилактика и рекомендации

Профилактика основана на устранении факторов риска, провоцирующих болезнь:

• своевременное лечение заболеваний, провоцирующих возникновения панкреатита
• устранение возможности хронических интоксикаций, способствующих развитию этого заболевания (производственных, а также алкоголизма)
• обеспечение рационального питания и режима дня.

Питание при хроническом панкреатите

При панкреатите все блюда делаются из нежирного мяса и рыбы – и то только в отварном варианте. Жареные продукты запрещены. Можно употреблять молочные продукты с минимальным процентом жирности. Из жидкости желательно пить только натуральные соки и компоты и чай.

Полностью исключить следует:

• все виды алкоголя, сладкие (виноградный сок) и газированные напитки, какао, кофе
• жареные блюда
• мясные, рыбные, грибные бульоны
• свинина, баранина, гусь, утка
• копчености, консервы, колбасные изделия
• соленья, маринады, пряности, грибы
• белокочанная капуста, щавель, шпинат, салат, редис, репа, лук, брюква, бобовые, сырые непротертые овощи и фрукты, клюква
• сдобные мучные, черный хлеб
• кондитерские изделия, шоколад, мороженое, варенье, кремы
• сало, кулинарные жиры
• холодные блюда и напитки

Продумать основы питания при хроническом панкреатите, составить диету и учесть пожелания и привычки пациента поможет квалифицированный врач диетолог.

Часто задаваемые вопросы

При хроническом панкреатите поджелудочная железа отмирает?

Хронический панкреатит представляет собой заболевание, характеризующееся воспалением и дистрофией с последующим развитием соединительной ткани в органе и нарушением пищеварительной и эндокринной функции. «Отмирание» железы называется панкреонекрозом и встречается при остром панкреатите, являясь смертельно опасным состоянием

Отчего развивается панкреатит, если я не пью?

Действительно, в большинстве случаев развитие панкреатита обусловлено действием алкоголя, но существуют и другие факторы: желчнокаменная болезнь, заболевания печени, характеризующиеся нарушением образования и оттока желчи, заболевания желудка и 12-перстной кишки, наследственность, сбой в иммунной системе, нарушение кровоснабжения органа, фоновые заболевания: вирусные гепатиты, гемохроматоз, муковисцидоз и пр.

Можно ли вылечить панкреатит?

Хронический панкреатит потому и называется хроническим, что полностью не вылечивается, но правильная врачебная тактика позволяет достичь многолетней ремиссии.

Может ли панкреатит привести к развитию сахарного диабета?

Да, длительное течение панкреатита может привести к развитию не только нарушению пищеварительной функции поджелудочной железы, но и изменению эндокринной с развитием сахарного диабета, особенно при наличии наследственной предрасположенности к сахарному диабету.

Важно ли соблюдать диету при панкреатите?

Соблюдение диеты является основополагающим фактором для достижения ремиссии.

Истории лечения

История №1

Пациентка Х., 52 года, обратилась в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на опоясывающие боли после употребления жирной пищи и небольшого количества алкоголя, тошноту, послабление стула. 

Из анамнеза известно, что дискомфорт в области над пупком с послаблением стула наблюдался в течение нескольких лет при пищевых погрешностях, но после соблюдения строгой диеты проходили бесследно. По этому поводу женщина не обследовалась. Настоящие жалобы возникли впервые. Кроме того, 20 лет назад в период беременности пациентке говорили о наличии густой желчи при УЗИ. В дальнейшем пациентка не обследовалась, так как ее ничего не беспокоило. 

При проведении лабораторно-инструментального обследования были выявлены изменения в анализах крови: повышение СОЭ, активности панкреатической амилазы, а при УЗИ – множественные камни в желчном пузыре.

После купирования болевого синдрома пациентка была направлена на плановое оперативное лечение – удаление желчного пузыря. После успешно проведенной операции, пациентка продолжает наблюдение у гастроэнтеролога, соблюдает диетические рекомендации, жалоб не предъявляет, показатели нормализовались.

История №2

Пациент Б., 56 лет, обратился в Клинику ЭКСПЕРТ с жалобами на периодический интенсивный болевой синдром опоясывающего характера без видимых причин, сопровождающийся тошнотой и поносом. На предыдущем этапе обследования были выявлены диффузные изменения структуры поджелудочной железы, что было расценено как хронический панкреатит. Пациент при этом вел здоровый образ жизни, не употреблял алкоголь и жирную пищу. Назначенное лечение ферментными препаратами существенного эффекта не оказывало.

При попытке выяснить причину развития панкреатита врач гастроэнтеролог Клиники ЭКСПЕРТ исключил ряд заболеваний, способных привести к развитию хронического панкреатита (ЖКБ, язвенную болезнь, нарушение обмена железа и пр.) и обратил внимание на иммунологический сдвиг в лабораторных анализах. Это послужило основанием проведения углубленного иммунологического обследования, позволившего установить, что причиной поражения поджелудочной железы был сбой в работе иммунной системы – аутоиммунный панкреатит.

Было назначено патогенетическое лечение, влияющее на механизм развития заболевания – глюкокортикостероиды по схеме, на фоне которого при контрольном обследовании признаки иммунного воспаления были устранены. В настоящее время пациент получает длительную поддерживающую терапию под наблюдением врача-куратора, жалоб не предъявляет. При контрольном УЗИ органов брюшной полости признаки отека поджелудочной железы не определялись.

Хронический панкреатит — причины, симптомы, осложнения, диагностика, диета, лечение

04 Апреля 2011 г.

Хронический панкреатит: особенности заболевания поджелудочной железы

Хронический панкреатит – это прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, которое во время обострения сопровождается признаками острого воспалительного процесса, развитием боли и диспепсией.

В результате заболевания часть клеток поджелудочной железы погибает и замещается соединительной тканью. Нарушения выработки пищеварительных ферментов поджелудочной железой ведут к плохому усвоению пищи, нарушается обмен веществ, вплоть до развития сахарного диабета.

Изменения, которые развиваются в поджелудочной железе, сохраняются и после обострения заболевания. За последние 30 лет в мире отмечен двукратный рост числа больных острым и хроническим панкреатитом.

Причины возникновения хронического панкреатита

• Поражения органов желудочно-кишечного тракта – билиарный тракт (желчные ходы и желчный пузырь), ЖКБ (желчнокаменная болезнь).
• Травмы поджелудочной железы, в том числе оперативные вмешательства.
• Поражение желудка и 12-перстной кишки.
• Сахарный диабет.
• Заболевания чревного ствола и его ветвей, питающих поджелудочную железу.
• Алкоголизм.
• Курение.
• Диета с повышенным содержанием жиров.
• Недоедание.
• Стойкое повышение содержания ионов кальция в крови.
• Муковисцидоз.
• Гипертриглицеридемия (повышенное содержание триглицеридов в плазме крови).
• Вирусные инфекции (паротит, гепатит В).
• Эндокринные заболевания (гиперпаратиреоз).
• Воздействие лекарственных средств (кортикостероиды, эстрогены, тиазидные диуретики, азатиоприн, цитостатики, тетрациклины, сульфаниламиды и др.).

Симптомы хронического панкреатита

• Боль в области живота (чаще в левом подреберье, реже – в правом, иногда с отдачей в спину, за грудину, лопатку), обычно возникает или усиливается через 40-60 минут после еды (особенно после обильной, острой, жирной, жареной), может усиливаться в положении лежа и ослабевать в положении сидя, при небольшом наклоне вперед.
• Ухудшение аппетита.
• Потеря веса.
• Отрыжка.
• Тошнота.
• Рвота.
• Вздутие и урчание живота.
• Диарея.
• Метеоризм.

Этапы заболевания хроническим панкреатитом

Хронический панкреатит отличается медленным течением. Начальный этап заболевания может составлять до 10 лет (в среднем 1-5 лет). В это время наиболее специфичным признаком хронического панкреатита является боль различной степени интенсивности в верхней части правой стороны живота, в эпигастральной области, в левом подреберье, гораздо реже – боли опоясывающего характера.

На среднем этапе развития хронического панкреатита (в среднем 5-10 лет) наблюдается не только боль, но и признаки внешнесекреторной недостаточности: 

• Плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой.
• Панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира).
• Вздутие живота, коликообразная боль.
• Боли в костях, повышенная ломкость костей.
• Судорожные сокращения мышц (гиповитаминоз D).
• Нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К).
• Повышение сухости кожи (гиповитаминоз А).
• Склонность к инфекциям.
• Снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).
• Бледность кожных покровов.
• Одышка.
• Учащенное сердцебиение.
• Быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
• Снижение массы тела.

Осложнения хронического панкреатита

В отсутствие лечения через 7-15 лет после начала заболевания активный патологический процесс стихает, наблюдается адаптация больного (в 2/3 случаев), у 1/3 больных могут развиться следующие осложнения:

• Панкреатическая протоковая гипертензия (повышение давления в просвете главного панкреатического протока).
• Кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
• Холестаз (застой желчи).
• Инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, септические состояния).
• Обструкция 12-перстной кишки.
• Тромбоз портальной и селезеночной вен.
• Подпеченочная портальная гипертензия.
• Кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, гастродуоденальные язвы).
• Выпотной плеврит.
• Панкреатический асцит.
• Гипогликемические кризы.
• Абдоминальный ишемический синдром.

Диагностика хронического панкреатита

• Общий анализ крови.
• Общий анализ мочи.
• Биохимический анализ крови с определением амилазы, липазы, эластазы в сыворотке крови.
• Копрограмма.
• Анализ крови на сахар или определение глюкозы в биохимическом анализе крови.
• УЗИ органов брюшной полости.
• МРТ или КТ поджелудочной железы.
• Ангиография.
• ФГДС.

Диета при хроническом панкреатите

В первые дни обострения назначают голод и минеральную воду, без газа. Далее больного переводят на щадящую диету. Прием пищи должен быть дробным – 4-5 раз в день. Ограничивается прием продуктов, способных стимулировать секрецию – жирных, кислых, молочных продуктов.

Запрещается употребление алкоголя, консервов, острой пищи, газированных напитков, кислых фруктов и ягод, соков. Из медикаментозной терапии используются препараты, снижающие панкреатическую секрецию и нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта. Заместительная терапия (ферментативная) может назначаться пожизненно, в зависимости от степени тяжести воспаления поджелудочной железы.

Прогноз хронического панкреатита благоприятен при строгом соблюдении диеты, отказе от употребления алкоголя, адекватности терапии. Все это снижает частоту и выраженность обострений.

Лечение хронического панкреатита в ГУТА КЛИНИК

Осложнения хронического панкреатита очень серьезны, в связи с чем лечение хронического панкреатита рекомендовано проводить только в специализированных стационарах под наблюдением врача.

Лечение хронического панкреатита в ГУТА КЛИНИК основано на нескольких принципах: индивидуальная лечебная диета, купирование болевых синдромов, стабилизация функции поджелудочной железы. При необходимости применяются медикаментозные средства. 

При тяжелых формах хронического панкреатита, рубцово-воспалительном стенозировании общего желчного и панкреатического протоков, абсцессе или кисте поджелудочной железы рекомендовано хирургическое лечение.

Гастроэнтерологи ГУТА КЛИНИК имеют большой опыт лечения хронических панкреатитов различных стадий и степеней сложности, являются членами профессиональных врачебных сообществ, используют самые передовые лечебные методики лечения хронического панкреатита, позволяющие нормализовать функцию поджелудочной железы и избавить пациента от приступов за сравнительно небольшой промежуток времени.

При условии строгого соблюдения рекомендаций лечащего врача мы гарантируем успешный прогноз лечения заболевания. 

Гастроэнтерологи утверждают: лечение хронического панкреатита – в руках самого больного хроническим панкреатитом. Отказ от употребления алкоголя, желание скорректировать свой образ жизни и действительно избавиться от заболевания – залог выздоровления

Автор
Руханова Лариса Викторовна , Гастроэнтеролог, гепатолог

что это за болезнь, как проявляется и чем опасно воспаление поджелудочной железы человека?

О такой болезни, как панкреатит, скорее всего, слышали многие, особенно люди среднего и старшего возраста. Но как именно и почему она появляется? Какие имеет формы, симптомы и последствия? Как диагностируется и, самое главное, что делать при ее появлении? Ответы на эти вопросы мы дадим в нашей статье.

Что такое панкреатит и какой он бывает?

Название заболевания «панкреатит» произошло от греческого слова pancreatitis, которое, в свою очередь, состоит из двух частей: pancreas — поджелудочная железа и itis — воспаление. Воспаление поджелудочной железы может вызывать целая группа заболеваний, при этом в клинической практике выделяют две формы панкреатита — острый и хронический. У мужчин панкреатит диагностируется реже, чем у женщин. Кроме того, заболеванию чаще подвержены пожилые люди и лица, страдающие избыточным весом.

Острый панкреатит — это воспалительное поражение поджелудочной железы, вызванное ферментативным аутолизом, или самоперевариванием. Ферменты, вырабатываемые железой, из-за воспаления не могут попасть в двенадцатиперстную кишку и начинают активно действовать в самой поджелудочной, разрушая ее. Чаще острый панкреатит проявляется только в виде воспалительного процесса и отеков того или иного отдела поджелудочной железы, но иногда на смену воспалению приходит фиброз или атрофия, некроз, нагноение, множественные кровоизлияния и абсцессы.

На заметку

Острый панкреатит был выделен как отдельное заболевание в 1870 году Э. Клебсом, а в 1889 году американский врач Р. Фитц впервые диагностировал острый панкреатит при жизни больного[1].

Хронический панкреатит встречается чаще, чем острый: в Европе количество случаев заболевания составляет 25 человек на 1000 ежегодно. В нашей стране регистрируется около 60 тысяч заболевших в год[2]. Обычно хронический панкреатит выявляется у пациентов среднего или пожилого возраста. Врачи различают два типа хронического панкреатита — первичный и вторичный. При первичном типе воспалительный процесс изначально локализуется именно в поджелудочной железе. Вторичный, или сопутствующий, панкреатит всегда возникает на фоне другого заболевания — гастрита, язвенной болезни, желчнокаменной болезни, холецистита, гастрита и других.

При остром панкреатите функционирование поджелудочной железы может практически полностью восстановиться. При хроническом типе заболевания периоды обострения чередуются с ремиссией, но в целом функция поджелудочной железы постоянно снижается.

Что такое ферментная недостаточность поджелудочной железы?

Это разновидность пищевой непереносимости некоторых видов продуктов питания. Она возникает из-за дефицита ферментов, отвечающих за расщепление белков, жиров и углеводов. В результате нарушается пищеварительная функция организма: проявляется ряд определенных симптомов. У людей это заболевание диагностируется чаще, чем хронический панкреатит, но на протяжении долгого времени оно может протекать практически бессимптомно.

Ферментная недостаточность может быть врожденной и приобретенной. Врожденная недостаточность возникает на фоне какого-либо генетического дефекта, нарушающего нормальную работу поджелудочной железы. Приобретенная ферментная недостаточность чаще является результатом развития какого-то заболевания, при этом в подавляющем большинстве случаев причиной нарушения служит панкреатит, из-за которого в тканях поджелудочной железы развиваются патологические процессы, приводящие к ее атрофии и фиброзу. Поджелудочная железа в результате либо перестает вырабатывать ферменты в необходимом количестве (первичная, или экзокринная, недостаточность), либо по каким-то причинам они не активируются, попав в тонкий кишечник (вторичная недостаточность).

Симптомами экзокринной ферментной недостаточности являются жидкий, обильный стул, наличие в каловых массах непереваренных комочков пищи, появляющихся в результате недостаточного количества ферментов поджелудочной железы. Кроме того, из-за развития белково-энергетической недостаточности возникает авитаминоз, анемия и обезвоживание. Возможно резкое снижение массы тела, появление изжоги, тошноты, вздутия живота и рвоты.

Ферментная недостаточность без адекватного лечения может привести к истощению организма, а в редких случаях — даже к летальному исходу.

Какими симптомами проявляется панкреатит?

Для разных форм панкреатита характерны и разные симптомы.

При острой форме заболевания ведущим и постоянным симптомом считается сильная боль в верхней части живота. Если поражена вся железа, то боль может иметь опоясывающий характер. Иногда отмечается иррадиация боли в область сердца или за грудину. Интенсивность болевых ощущений напрямую зависит от степени повышения давления в протоках поджелудочной железы и в общем желчном протоке, от степени раздражения рецепторов. Из-за сильной боли пациент испытывает беспокойство и пытается менять положение тела, не получая при этом облегчения.

Важно!

Хотя боль и является основным симптомом, по ее интенсивности нельзя судить о стадии поражения поджелудочной железы, поскольку при наступлении некроза нервных окончаний боль может ослабевать.

Второй симптом острого панкреатита — тошнота и рвота, не приносящая больному облечения. В первых ее порциях наблюдается остатки пищи, а в последующих только слизистое содержимое желудка и желчь.

Кожа больного часто становится бледной, холодной, покрывается липким потом. Нередко острый панкреатит сопровождается появлением механической желтухи из-за повреждения общего желчного протока желчными камнями. Температура тела повышается вместе с развитием заболевания. Возможно учащение пульса, повышение давления.

При хроническом панкреатите наблюдается боль в надчревной области или левом подреберье, иногда она иррадиирует в спину или принимает опоясывающий характер. Интенсивность боли усиливается в положении лежа на спине, а в некоторых случаях ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед. Нередко боль иррадиирует в область сердца, левую лопатку или плечо, а также в подвздошную область. Характер боли и ее интенсивность могут быть различными: постоянная боль, боль после приема пищи или приступообразная боль.

Нередко в дополнение к боли возникают диспепсические расстройства, особенно они характерны при обострении или тяжелом течении заболевания. Наблюдается отрыжка, повышенное слюноотделение, тошнота, рвота, вздутие живота. Из-за развития ферментной недостаточности возникает снижение массы тела больного, а при тяжелых формах возможно появление депрессии, ипохондрии и прочих симптомов.

Возможные причины панкреатита

Острый панкреатит возникает из-за повреждения ацинозных (отвечающих за синтез и секрецию пищеварительных ферментов) клеток поджелудочной железы, повышенного выделения панкреатического сока и затруднения его оттока. В результате ферменты активируются в самой железе и возникает острый панкреатит. Повреждение ацинозных клеток может быть вызвано открытой или закрытой травмой живота, оперативными вмешательствами на органах брюшной полости, отравлениями, тяжелыми аллергическими реакциями, острыми расстройствами кровообращения поджелудочной железы из-за тромба, эмболии или сдавления сосудов.

Кроме того, острый панкреатит может быть спровоцирован заболеваниями желчных протоков, в частности забросом желчи в проток поджелудочной железы. Избыточное употребление пищи с высоким содержанием жиров и углеводов также может стать причиной возникновения заболевания. При этом к разрушению ацинозных клеток приводит и недостаток белковой пищи, даже при ненарушенном оттоке панкреатического сока.

В возникновении острого панкреатита могут сыграть роль и эндокринные нарушения (беременность, длительное лечение кортикостероидами), нарушение жирового обмена и некоторые инфекционные и аллергические заболевания.

Несомненным лидером в списке причин, вызывающих хронический панкреатит, является чрезмерное употребление алкоголя[3]. В России панкреатиты, вызванные алкоголизмом, выявляются примерно у 30 % больных. Также привести к развитию хронической формы панкреатита могут:

• новообразования поджелудочной железы;
• дуоденит;
• псевдокисты поджелудочной железы;
• стеноз большого дуоденального сосочка;
• травмы и оперативные вмешательства на поджелудочной железе.

Как диагностируется воспаление поджелудочной железы?

Диагностика панкреатита обычно трудностей не представляет, поскольку его симптомы всегда довольно ярко выражены. Тем не менее для точной постановки диагноза врач в обязательном порядке проводит целый ряд исследований.

Диагностика панкреатита включает:

1. Физикальное исследование: осмотр языка пациента, пальпация передней стенки брюшной полости.
2. Лабораторная диагностика:
   • Общий клинический анализ крови для выявления признаков воспаления по увеличению СОЭ, количеству лейкоцитов и прочее;
   • Общий клинический анализ мочи для определения присутствия в ней амилазы;
   • копрограмма — анализа кала на наличие остатков непереваренной пищи;
   • биохимический общетерапевтический анализ крови для определения уровня ферментов поджелудочной железы;
   • бактериологическое исследование экссудата брюшной полости (проводится во время операции).
3. Инструментальные исследования: Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография, целиакография, эзофагогастродуоденоскопия, дуоденоскопия, диагностическая лапароскопия — по показаниям.

Как правило, хронический панкреатит сложнее диагностировать, чем острый, поэтому врачи большое значение придают опросу пациента, из которого можно сделать выводы о характере и типе боли, о режиме питания и наличии вредных привычек.

Что делать при ферментной недостаточности поджелудочной железы?

При остром панкреатите и обострении хронической формы заболевания лечение должно проводиться в стационаре под контролем врача. На начальной стадии лечения пациенту полностью запрещено принимать пищу, для купирования боли назначают обезболивающие средства и спазмолитики. Кроме того, рекомендуется полный покой, холод на живот для замедления производства поджелудочной железой пищеварительных ферментов. В некоторых случаях рекомендовано откачивание желудочного содержимого для снижения нагрузки на железу. В сложных ситуациях проводится хирургическая операция вплоть до удаления пораженного органа. При затруднении оттока секрета поджелудочной железы возможно эндоскопическое вмешательство — удаление камней из протоков поджелудочной железы, расширение протока различными способами.

Внимание!

Прием ферментных препаратов в острый период панкреатита противопоказан!

При хроническом панкреатите без обострения и вызванной им ферментной недостаточности лечение в первую очередь должно быть направлено на поддержку способности организма полноценно переваривать пищу. Для этого пациенту назначают ферментные препараты на основе панкреатина, содержащего протеазу, липазу, альфа-амилазу, трипсин, химотрипсин. Заместительная терапия не может восстановить саму поджелудочную железу, но вполне способна взять на себя работу, с которой железа не справляется. С помощью заместительной ферментной терапии организм больного способен усваивать питательные вещества из пищи в течение многих лет.

Кроме того, действие этих препаратов способно постепенно купировать болевой синдром за счет механизма обратного торможения выработки ферментов: панкреатин в лекарственной форме поступает в просвет двенадцатиперстной кишки, и протеаза инактивирует холецистокинин-релизинг-фактор, что приводит к снижению холецистокинина в крови и панкреатической секреции (по принципу «обратной связи»). Если же заместительная терапия на основе панкреатина недостаточна, то стимуляция выработки ферментов железой продолжается, ускоряется аутолиз, повышается внутрипротоковое давление и усиливается боль.

Ферментная терапия не только замещает дефицит необходимых ферментов, но и минимизирует секреторную функцию поджелудочной, обеспечивая органу функциональный покой.

Очень важно избавиться от привычек, провоцирующих заболевание, — от злоупотребления алкоголем, курения и нездорового питания.

До сих пор лечение панкреатической ферментной недостаточности остается достаточно сложной задачей, нуждающейся в комплексном подходе. Выбор схемы лечения специалисты рекомендуют делать индивидуально — с учетом степени недостаточности и выраженности эндокринных расстройств и болевого синдрома у пациента. Только знание лечащим врачом принципов ферментной заместительной терапии позволяет выработать адекватную тактику лечения и определить прогноз для пациента.

Панкреатит: симптомы, лечение

    Одним из наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы является панкреатит. Эта болезнь в большинстве случаев возникает в качестве расплаты за неправильное питание и частое употребления алкоголя. Вероятно поэтому им так часто страдают мужчины. Раньше это заболевание поражало в основном людей старшей возрастной группы. Однако врачей во всем мире настораживает то, что симптомы панкреатита нередко можно встретить у молодежи и даже у детей. Вероятно, причиной можно назвать широкую распространенность газированных и энергетических напитков, посещение заведений «быстрого питания», раннюю алкоголизацию. Лечением панкреатита занимаются различные специалисты: терапевты, гастроэнтерологи, врачи общей практики. В самых тяжелых случаях, а именно при развитии признаков острого панкреатита, может потребоваться помощь врача-хирурга.

Панкреатит — это заболевание, при котором в ткани поджелудочной железы возникает воспалительный процесс. В зависимости от его выраженности и характера течения выделяют две основные формы этого заболевания: острый и хронический панкреатит.

Симптомы панкреатита

Острый и хронический панкреатит — это совершенно разные заболевания. Поэтому симптомы панкреатита в обоих случаях будут отличаться.

Для острого панкреатита характерна аутоинтоксикация ферментами, которые вырабатывает железа: вместо того, чтобы участвовать в процессе пищеварения в кишечнике, они остаются в поджелудочной железе и попадают в кровь. При этом в ней развиваются деструктивные процессы, приводящие к некрозу какого-то участка органа. Клинические проявления будут очень яркими, состояние пациентов обычно очень тяжелое, и они нуждаются в стационарном лечении.

Симптомы острого панкреатита

                 Симптомы острого панкреатита чаще всего следующие:

Чаще всего она бывает очень интенсивной. Больные описывают ее как опоясывающую, то есть локализующуюся в верхней части живота с обеих сторон и в спине. При сильном воспалительном процессе может наступить болевой шок.

• Признаки интоксикации.

Лихорадка, сердцебиение, слабость, падение артериального давления, бледность кожных покровов, заострение черт лица, плохое общее состояние. Это результат отравления ферментами железы.

• Нарушение пищеварения.

Проявляется оно интенсивной рвотой, которая практически не приносит облегчение. Помимо этого, у больных может быть диарея или наоборот запор. Также часто возникают такие симптомы, как вздутие живота, отрыжка, сухость во рту.

Кроме того, у каждого больного могут развиться свои, индивидуальные признаки болезни: одышка, появление обильного липкого пота, желтушная окраска кожи, слизистых и склер, появление темных пятен на коже живота и т. д.

Без своевременного лечения острого панкреатита, больной может погибнуть. Поэтому прогноз будет зависеть того, как быстро он будет доставлен в стационар.

Симптомы хронического панкреатита

Хронический панкреатит — это заболевание, которое длится годами и имеет периоды обострений и ремиссий (затишья болезни). Во время ремиссии у больного могут практически отсутствовать какие-либо неприятные симптомы. Обострение заболевания весьма серьезно сказывается на его состоянии и заставляет обращаться за помощью к врачу, а иногда даже вызывать неотложку.

Симптомы хронического панкреатита:

• Тяжесть живота и вздутие, которые возникает через несколько минут после начала приема пищи. Это происходит из-за того, что ферментов для переваривания пищи вырабатывается недостаточно.
• Боль в верхней половине живота, больше в левой его половине и в эпигастрии (области под мечевидным отростком грудины). Такая боль также имеет четкую связь с приемом пищи.
• Признаки нарушения пищеварения. К ним можно отнести тошноту, рвоту, чередование запоров и поносов, отрыжку, неприятный вкус во рту. Все эти симптомы провоцируются приемом жирной, жареной, острой пищи, особенно — обильной и разнообразной. Больные чаще всего сами могут четко указать, какие продукты питания вызывают у них ухудшение состояния.
• Развитие желтухи и сахарного диабета. Это поздние осложнения панкреатита, развиваются они при длительном стаже заболевания, отсутствии лечения и игнорирования принципов правильного питания.

Лечение панкреатита

                       Лечение панкреатита также будет разным для острой и хронической его формы.

Лечение острого панкреатита.

Лечебная тактика будет зависеть от выраженности воспалительного процесса в поджелудочной железе. В тяжелых случаях больной нуждается в лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации. Основные направления в лечении острого панкреатита:

• Борьба с интоксикацией. Выведение ферментов, которые циркулируют в крови, наружу. Для этого назначается обильная  инфузия различных растворов.
• Обезболивание. При выраженной боли иногда требуются даже наркотические анальгетики.
• Снижение выработки ферментов. Для этого назначают препараты, применяемые для блокирования ферментов поджелудочной железы.
• Диета. Первые дни — это голодание, далее — щадящая диета.
• При появлении очагов поражения в в поджелудочной железе прибегают к хирургическим методам лечения (удаление участка железы, постановка дренажа).

Лечение хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита требует соблюдения специальной диеты. Помимо этого, назначают специальные ферменты, которых вырабатывается меньше, чем положено. Какие именно — врач определяет по результатам анализа крови и кала. Также рекомендуют прием различных групп препаратов, которые нормализуют процесс пищеварения.

Прогноз и тактика лечения острого панкреатита в зависимости от тяжести патологического процесса

На правах рукописи

Авакимян Сергей Владимирович

ПРОГНОЗ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

14.01.17-Хирургия

2 3 СЕН 2015

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Краснодар-2015 005562430

005562430

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)

Официальные оппоненты:

Черноусое Александр Федорович, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета, заведующий кафедрой.

Рогаль Михаил Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение здравоохранения г. Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», заместитель директора по лечебной работе.

Белик Борис Михайлович доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской федерации, кафедра общей хирургии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени A.B. Вишневского», г. Москва

Защита состоится 13 октября 2015 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте (http//www.ksma.ru) ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Карипиди Геннадий Константинович.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д208.038.01 доктор медицинских наук профессор

Гуменюк Сергей Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Актуальность выбранной темы определяется частотой встречаемости острого панкреатита, трудностями диагностики, тяжестью течения болезни, опасностью развития грозных осложнений и высокой летальностью. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит занимает третье место (В. С. Савельев и соавт., 2008; Н. Н. Сафонова и соавт, 2014; G. Borzellino 2010). Летальность при остром деструктивном панкреатите на протяжении десятков лет остаётся стабильно высокой, колеблясь в пределах 10-50% (А. Д. Толстой, 1997; Б. С. Брискин, и соавт., 2000; И. И. Затевахин, 2007; В. С. Савельев и соавт., 2008; Ю. П. Савченко и соавт., 2010; И. В. Куевда 2013; А. В. Тарасенко и соавт., 2014; P. Q. Lankisch, et al., 1996; J. P. Neoptolemos et al., 1998; K. Takeda et al., 1998; С. E. Formark, 2005; J. M. Blazeby, M. J. Cooper 2008).

У каждого пятого заболевшего, по данным В. С. Савельева и соавт. (2000), А. Н. Лищенко, Л. Л. Беспалова (2005), В. Н. Чернова и соавт. (2014), P. Gotzinger et al. (2005), развиваются токсемические (ранние) или гнойно-септические (поздние) осложнения, дающие от 15 до 40% летальности при ранних осложнениях, и около 20% летальности — при поздних осложнениях.

На сегодняшний день существует немало схем медикаментозной терапии, а также способов и методов хирургического лечения острого деструктивного панкреатита. Это и малоинвазивные технологии, и широкие лапаро-томии, эндоскопические и лапароскопические методы диагностики и лечения (Н. А. Нестеренко, 2005; С. Ф. Багненко и соавт., 2006; В. С. Савельев, 2008; В. А. Кубышкин, 2009; С. Г. Шаповальянц, С. В. Михайлусов, 2010; В. К. Гостищев и соавт., 2012; В. Г. Ившин, М. В. Ившин, 2013; В. Н. Чернов и соавт., 2014; С. В. Новиков и соавт., 2015; К. Y. Norbec et al., 1986; A. D. McClusky et al., 2002; J. Bober et al., 2003; P. Gotzinger et al., 2003; F. Fiocca et al., 2004).

Однако, несмотря на весьма широкий спектр способов лечения острого панкреатита, заметных результатов в уменьшении осложнений острого панкреатита, числа оперативных вмешательств, особенно повторных, снижение

летальности не наблюдается (М. М. Абакумов и соавт., 2003; Ф. Г. Назыров, и соавт., 2004; Н. И. Короткое, и соавт., 2005; С. Ф. Багненко А. Н. Афанасьев и соавт., 2008; В. С. Савельев и соавт., 2009; Johnson, Р. М., М. J. Walsh, 2012).

Тактика подавляющего числа хирургов при лечении острого деструктивного панкреатита сводится в основном к двум направлениям:

— ранние оперативные вмешательства с последующими программированными лапаротомиями;

— стремление к закрытым методам лечения, и при их неудаче — переход к открытым методам оперативного вмешательства.

Совершенно очевидно, что ни первое, ни второе направления не решают главной задачи, а именно — выбора индивидуального способа лечения, основанного на объективном прогнозе течения патологического процесса и его динамичной оценке. Поэтому и по сей день не прекращаются поиски улучшения, как прогноза заболевания, так и методов лечения.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения острого панкреатита на основе оценки критериев тяжести течения патологического процесса, достоверности прогноза заболевания, изучения и коррекции иммунного статуса.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования:

¡.Изучить иммунный статус больных с различными формами острого панкреатита.

2. Определить показания к применению иммуномодулятора ронколейкина.

3.Исследовать микрофлору двенадцатиперстной кишки у больных панкреатитом при остром дуоденостазе.

4.Разработать методику прямого определения внутрибрюшного давления и доказать ее диагностическую и прогностическую значимость.

5.Выявить наиболее информативные и достоверные прогностические критерии тяжести течения патологического процесса при остром панкреатите и

на их основе составить прогностическую таблицу для определения тактики лечения острого панкреатита.

6.Изучить состояние системы гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом.

7.Обосновать необходимость и дозу круглосуточного введения контрикала при остром панкреатите.

8.Разработать оптимальный комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите на основе прогноза тяжести течения заболевания.

9.Определить показания к консервативному лечению, малоинвазивным методам и широкой лапаротомии при остром панкреатите и его осложнениях с учетом выделенных прогностических критериев.

10. Выявить пути распространения патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве при деструктивном панкреатите.

11. Разработать способ дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при осложнениях острого панкреатита в зависимости от варианта распространения патологического процесса и оценить его эффективность.

Новизна результатов исследования

Результаты исследования обладают, на наш взгляд, достаточной новизной. В обсуждаемой работе впервые:

1. Разработана прогностическая таблица, оценивающая в баллах течение патологического процесса при остром панкреатите.

2. В зависимости от условного числа баллов предлагается либо продолжать консервативное лечение, либо перейти к оперативному пособию — к малоинвазивным вмешательствам или к широкой лапаротомии.

3. Наиболее полно изучен иммунный статус больных острым панкреатитом и доказано наличие выраженной вторичной иммунной недостаточности при остром деструктивном панкреатите. Установлена прямая зависимость между тяжестью панкреатита и глубиной нарушений иммунного статуса больных. Предложены пути и способы коррекции выявленных нарушений с помощью иммуномодулятора ронколейкин.

4. Изучена интраоперационная топография путей распространения гнойно-некротического процесса, что позволило рекомендовать наиболее оптимальный путь дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Изучена система гемостаза у больных острым деструктивным панкреатитом. Доказано ингибиторное действие препарата контрикал на фибриноли-тическую активность плазмы и дано обоснование к круглосуточному введению препарата.

6. Разработана методика прямого определения внутрибрюшного давления и доказана диагностическая и прогностическая ее значимость.

7. При остром панкреатите, с явлениями гастродуоденостаза у 53,2% в содержимом 12-пк обнаруживается рост микрофлоры, свойственный дисталь-ным отделам кишечника, что увеличивает риск развития инфицированного панкреатита.

8. Проведено сопоставление микрофлоры двенадцатиперстной кишки с микрофлорой, полученной при посевах из абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства. Совпадение микрофлоры составило 57,4% всех наблюдений, что дает основание считать развитие инфицированного панкреатита как следствия выраженного дуоденостаза.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование иммунного статуса больных острым деструктивным панкреатитом и его коррекция с помощью иммуномодулятора ронколейкина.

2. О целесообразности непрерывного круглосуточного введения контрикала как ингибитора протеаз и фибринолиза при остром, в том числе, и деструктивном панкреатите.

3. Интраоперационное исследование путей распространения патологического процесса позволили рекомендовать выбор способа дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Предложена динамичная и объективная прогностическая таблица течения острого панкреатита, которая позволяет быстро и достаточно точно определить тяжесть течения патологического процесса и менять тактику лечения

больного, своевременно переходя от консервативного лечения к малоинва-зивным вмешательствам и широкой лапаротомии.

5. Предложен достоверный способ прямого измерения внутрибрюшного давления позволяет оценить тяжесть состояния больного и выбрать соответствующую тактику лечения.

Теоретическая значимость исследования Нами изучен иммунный статус больных острым панкреатитом. Тщательный анализ показал, что только у больных деструктивной формой панкреатита имеется вторичная иммунная недостаточность. Установлено, что существует прямая связь между выраженностью иммунной недостаточности и тяжестью состояния больного. Полученные нами данные углубляют представления об этиопатогенезе острого панкреатита.

Изучение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов у больных острым деструктивным панкреатитом и сопоставление этих показаний с клиническими проявлениями, позволили сделать следующий важный вывод -рост активности фермента опережает появление клинических симптомов осложненного течения панкреатита на 24 часа, что связано с изменениями активности фермента на клеточном уровне.

Практическая значимость исследования Полученные результаты исследования очень актуальны для практической хирургии.

Так предложенная нами прогностическая таблица на основе оценки критериев тяжести течения патологического процесса, дает возможность практическим врачам, и, прежде всего, хирургам, динамичным и достоверным способом оценивать тяжесть состояния больного, что позволит им правильно ориентироваться в выборе метода лечения, своевременно перейти от консервативного лечения к хирургическому — малоинвазивным вмешательствам или широкой лапаротомии.

В настоящем исследовании предложен оптимальный комплекс лечебных мероприятий при остром панкреатите на основе прогноза тяжести течения заболевания и коррекции выявленных нарушений.

Исследование иммунного статуса больных острым панкреатитом выявили, что только у больных деструктивной формой панкреатита имеется вторичная иммунная недостаточность. Предложены пути коррекции выявленных иммунных нарушений.

Обоснована необходимость и доза круглосуточного введения контри-кала при остром панкреатите как ингибитора не только протеаз, но и как ингибитора фибринолитической активности плазмы.

Разработана методика прямого измерения внутрибрюшного давления у больных с панкреатогенным перитонитом и доказана ее диагностическая и прогностическая ценность.

Выявлены закономерности распространения патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве при деструктивном пан. креатите и предложены адекватные методы дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 284 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав с описанием методики и результатов исследования, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, списка литературы (296 источника на русском и 138 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 28 рисунков, 3 схемы, 2 графика и 53 таблицы.

Методы исследования

Для решения поставленных задач были использованы достоверные, информативные, аргументированные, малоинвазивные методы исследования, которые включали в себя: клиническое обследование пациентов; лабораторные методы диагностики, в том числе цитохимические и иммунологические; аппаратные (рентгенологические РХПГ, компьютерная томография, ультразвуковые, эндоскопические, фиброгастродуоденоскопия, прямое измерение внутрибрюшного давления по предложенному нами способу (Патент № 2488346 от 27 июля 2013 г).

Нами было обследовано 2053 больных острым панкреатитом в возрасте от 18 до 96 лет. Мужчин — 970, женщин — 1083. Средний возраст пациентов

обоих полов составил 46,2+2,1 года. Все пациенты были распределены на 2 группы: контрольную или 1-ю, состоящую из 1119 человек и 2-ю (основную, в которую было включено 934 пациента.

Результаты исследования Диагностика острого панкреатита представляет значительные трудности, особенно на догоспитальном этапе.

При сопоставлении направительного диагноза с окончательным диагнозом при выписке больного из стационара, совпадение диагнозов было отмечено в 55,3% случаев (таблица 1).

Таблица 1

Частота расхождения диагноза направившего учреждения и стационара

Диагноз установленный в стационаре Число больных %%

Острый панкреатит 2053 55,3

Острый гастрит 556 14,9

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки 349 9,5

Кишечная колика 228 5,2

Острый холецистит 157 4,3

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 76 2,1

Перфорация гастродуоденальной язвы 47 1,3

Гепатиты 47 1,3

Острая кишечная непроходимость 41 1,2

Острый аппендицит 37 1,1

Рак головки поджелудочной железы 34 1,0

Опухоли ободочной кишки 25 0,7

Синдром Меллори-Вейса 21 0,6

Инфаркт миокарда 17 0,5

Тромбоз мезентериальных сосудов 12 0,3

Плевропневмония 7 0,2

Другие заболевания 17 0,5

ИТОГО 3724 100

Наиболее частыми причинами ошибок были такие заболевания как острый гастрит, острый холецистит, язвенная болезнь желудка или двенадца-

типерстной кишки в стадии обострения. Расхождение диагнозов составило 46,7%.

Наибольшее число больных (таблица 2) с острым панкреатитом поступает спустя 7-24 часа от начала заболевания. В этот промежуток времени поступило 1013 больных или 49,3%.

Таблица 2

Распределение больных острым панкреатитом в зависимости от време-

ни поступления в стационар от начала заболевания

Число больных Время поступления больных в стационар от начала заболевания в часах

До 6 I 7-12 13-24 | 25—48 49-72 свыше 72

2053 257 | 509 504 | 324 248 211

По степени тяжести больные распределились следующим образом (таблица 3). Больше половины больных были с легкими проявлениями острого панкреатита (1039 из 2053).

Интересно, что эти больные поступали чаще всего в первые шесть часов от начала заболевания. Больные со среднетяжелыми проявлениями заболевания (590 человек) поступали равномерно во все временные промежутки.

Таблица 3

Тяжесть состояния больных в зависимости от времени поступления в стационар

Тяжесть Число Время поступления больных в стационар (в часах)

больных больных до 6 7-12 13-24 25-48 49-72 >72

Легкая 1039 289 180 165 102 110 193

Средняя 590 93 95 102 109 112 79

Тяжелая 424 25 46 70 81 115 87

ИТОГО 2053 407 321 337 292 337 359

У больных же с тяжелыми проявлениями острого панкреатита прослеживается четкая зависимость между тяжестью состояния больного и временем, прошедшим от начала заболевания до госпитализации.

Из наиболее частых этиопатогенетических причин развития острого панкреатита мы выделяли холестаз, как осложнение желчнокаменной болез-

ни, прием жирной пищи, часто в сочетании с алкоголем, травмы поджелудочной железы, особенно во время обширных оперативных вмешательств.

Среди причин развития инфицированного панкреатита, мы наибольшее значение придавали выраженному дуоденостазу, развивающемуся при тяжелом остром панкреатите, поскольку при повышении давления в двенадцатиперстной кишке создаются условия для рефлюкса дуоденального содержимого в желчевыводящий проток и в выводные протоки поджелудочной железы (схема 1).

Схема 1. Упрощенная схема этиопатогенеза острого панкреатита

Нами изучена микрофлора 12-ПК при явлениях дуоденостаза у 378 больных острым панкреатитом (таблица 4).

Таблица 4

Показатели микробной флоры двенадцатиперстной кишки при явлениях дуоденостаза у больных острым деструктивным панкреатитом

Возбудитель Число больных %%

Pseudomonas aeruginosa 45 22,3

Esherichia coli 39 19,6

Streptococcus aureus 31 15,4

Enterococcus faecalis 30 15,3

Enterobacter aerogenes 28 13,8

Streptococcus viridians 18 9,0

Proteus vulgaris 10 4,6

Роста микрофлоры не отмечено 177 46,8

У 177 из 378 обследованных больных, посев роста флоры не дал (46,8%). Ассоциация двух и более микробных тел была высеяна у 44 больных (22,1%). Сопоставление роста микробной флоры, полученной из брюшной полости, с результатами посевов из двенадцатиперстной кишки при дуодено-стазе оказались идентичными в 57,4% случаев. Это еще раз убеждает нас в том, что инфицирование поджелудочной железы происходит из просвета двенадцатиперстной кишки в результате рефлюкса содержимого 12-ПК в протоковую систему поджелудочной железы.

Наиболее полно этим требованиям отвечает классификация, предложенная В.С Савельевым и соавт. (2003), которой мы пользовались с некоторыми внесенными нами изменениями (схема 2).

Мы посчитали целесообразньм выделить легкую, среднетяжелую и тяжелую формы панкреатита, так как тактика лечения и объем терапии значительно отличаются при различных формах острого панкреатита.

В то же время решили не выделять мелкоочаговый, крупноочаговый и смешанные формы панкреонекроза, поскольку при операции, как правило, обнаруживались его смешанные формы

Схема 2. Классификация острого панкреатита

По клиническому течению

Лег как ; I С’рсднетяжелая ) | Тяжелая

По своей сути панкреонекроз всегда, особенно в начале заболевания, является мелкоочаговым, далее, в ходе развития болезни, мелкие очаги, сливаясь вместе, образуют более крупные некротические очаги, что доказывают и интраоперационные находки.

Мы считали весьма важным и практически удобным выделять инфиль-тративно-некротическую стадию флегмоны забрюшинного пространства и флегмону в стадии гнойного расплавления, так как и клиническая картина, и методы лечения, отличаются определенными особенностями.

Даже при обширном инфильтративно-некротическом процессе забрюшинного пространства, возможно проведение, и не без успеха, медикамен-

тозной терапии, при стадии гнойного расплавления показано оперативное лечение. Обсуждению подлежит вид оперативного пособия и его объём.

Лечение острого панкреатита мы всегда начинали с консервативных мероприятий. Больные со среднетяжелым и тяжелым течением панкреатита госпитализировались в отделения реанимации и палаты интенсивной терапии.

Терапия острого панкреатита начиналась как можно раньше и была патогенетически обоснованной. Медикаментозная терапия различных форм острого панкреатита должна быть комплексной и адекватной тяжести состояния пациента. Основные принципы медикаментозной терапии острого панкреатита сводились к следующим мероприятиям (таблица 5).

Таблица 5

Патогенетическая терапия острого панкреатита

Мероприятия Объём терапии

1. Создание «полного» покоя поджелудочной железы Голод, назогастральная интубация, спазмолитики, ваголитики, Н2-блокаторы гистимина, антациды, антигистаминные препараты

2. Борьба с болевым синдромом, спазмом и нарушением оттока желчи и панкреатического сока Папаверин, платифиллин, эуфиллин, нитроглицерин, новокаиновые блокады, перидуральные блокады, анальгетики, холецисто- или холангиостомия

3. Борьба с энзимной интоксикацией и продуктами тканевого распада. Форсированный диурез, своевременное применение антиферментов (контрикал, статины и лр.). Их нужно вводить как можно раньше, в больших дозах и на протяжении 24 часов. Плазма в/венно

4. Коррекция водно-электролитных, белковых и гемодинамических нарушений Коррекция всех видов обмена веществ. Соотношение коллоидов и кристаллоидов как 1:3. Объем вводимой жидкости около 60 мл на 1 кг массы тела больного, антикоагулянты прямого действия

5. Борьба с иммунной недостаточностью В качестве иммунномодулятора использовали Рон-колейкин — рекомбинантная форма ИЛ-2 (местно -во время операции) в/в медленно 16 капель в 1 мин., разводя 1 млн. ронколейкина в 400 мл физраствора

6. Профилактика и лечение инфекционно-гнойных осложнений Монотерапия — Меропенем, Имипенем, Сульбак-там. Комбинированная терапия — цефапин + метро-нидазол или Пефлоксацин + метронидазол. При кишечной палочке — меропинем + амикацин

В настоящее время большинство хирургов считает, что все формы острого панкреатита необходимо начинать с консервативных лечебных мероприятий. И большинство больных острым панкреатитом легкой и сред-нетяжелой формой заболевания выздоравливают.

Приблизительно у 20% больных развиваются гнойно-септические осложнения в виде ограниченных жидкостных скоплений (оментобурсит, единичные или множественные абсцессы различной локализации). Таким больным, как правило, выполняются малоинвазивные вмешательства (видеолапароскопические и пункции под УЗ-навигацией), а при распространенных флегмонах забрюшинного пространства с большими секвестрами, целесообразно прибегать к открытой широкой лапаротомии.

К лапаротомии мы рекомендуем прибегать и в случаях прогрессирующего перитонита, особенно при появлении признаков полиорганной недостаточности. К лапаротомии следует прибегать и в тех случаях, когда другими способами диагностики невозможно исключить другую острую хирургическую патологию органов брюшной полости, требующей неотложного оперативного вмешательства.

В оценке тяжести течения и результатов лечения острого панкреатита мы большое значение придавали состоянию активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, которую определяли по методу М.Г. Шубича (1980).

Фосфатазная активность нейтрофилов (ФАН) является маркером деструктивных процессов в тканях организма и заболеваний бактериальной природы.

У всех обследованных больных с острым панкреатитом было отмечено повышение ФАН, и при этом обнаружилась тесная коррелятивная связь между активностью фермента и тяжестью патологического процесса. Чем тяжелее протекал панкреатит, тем выше была активность щелочной фосфатазы нейтрофилов. Большого внимания заслуживает исследование ФАН в послеоперационном периоде (график 1).

—™=Осложнения

График 1. Изменение ФАН после операции Как видно из приведенного графика при гладком течении послеоперационного периода, ФАН, постепенно снижаясь, достигает верхней границы нормы к 10-му дню. При возникновении осложнений бионекротической или бактериальной природы (появление новых очагов некроза, возникновении абсцессов, развитии сепсиса и т.д.) отмечается повторный рост активности фермента. Иногда рост активности фермента на 24-48 часов опережает появление клинических признаков, характерных для развивающегося осложнения, и объясняется это изменениями в организме на клеточном уровне.

Если удаётся купировать развившееся осложнение, то ФАН постепенно снижается, располагаясь у верхней границы нормы. Нужно отметить, что каждое новое осложнение сопровождается повторным ростом активности щелочной фосфатазы.

Результаты лечения больных в первой группе Среди 1119 больных первой группы консервативное лечение оказалось успешным у 874 пациентов, 245 больных было оперировано. Малоинвазив-ные вмешательства выполнены 76 пациентам и 169 больным была выполнена широкая лапаротомия. Характер оперативных вмешательств и их исходы представлены в таблице 6.

Таблица б

Характер оперативных вмешательств у больных первой группы

Характер операций Число больных Число умерших

ВЛС санация и дренирование брюшной полости 28 6

ВЛС дренирование сальниковой сумки и ЗБП 23 4

Пункция под УЗ-контролем ОЖС и их дренирование 25 5

Холецистэктомия, дренаж сальниковой сумки и ЗБП 35 16

Мобилизация поджелудочной железы, холедохостомия, дренирование брюшной полости и ЗБП 23 8

Секвестрэктомия поджелудочной железы, вскрытие и дренирование абсцесса сальниковой сумки 21 8

Вскрытие абсцессов и флегмон ЗБП, дренирование сальниковой сумки и желчных путей 48 12

Вскрытие параколон и паранефрия слева 3 1

Вскрытие параколон и паранефрия справа 5 3

Вскрытие параколон слева 8 3

Вскрытие параколон справа 15 3

Мобилизация двенадцатиперстной кишки с дренированием корня брыжейки тонкой кишки 7 3

Резекция хвоста поджелудочной железы со спленэктомией 4 2

Всего 245 74

Среди 76-ти больных, оперированных малоинвазивными методами, умерло 15 человек (19,7%). После широкой лапаротомии, которая была выполнена 169 больным, умерло 59 человек, что составило 34,9%. Всего же после различных операций из 245 больных умерло 74 человека или 30,2%. К цифрам послеоперационной летальности нужно относиться с осторожностью, так как малоинвазивные вмешательства, чаще всего проводились менее тяжелым больным, нежели широкая лапаротомия. Лапаротомию выполняли и тем пациентам, которым малоинвазивное пособие не улучшило их состояния. Нередко широкой лапаротомии подвергались больные с уже имеющимися явлениями полиорганной недостаточности. Этим, собственно, и объясняются значительные колебания в летальности при малоинвазивных вмешательствах и после широкой лапаротомии. Поэтому считаем некорректным сравнивать летальность больных, оперированных малоинвазивными методами, с летальностью после широкой лапаротомии.

Малоинвазивные вмешательства выполнялись приблизительно в три раза реже, чем широкая лапаротомия, но мы никогда не стремились противопоставить эти методы оперативного вмешательства. Мы руководствовались целесообразностью применения того или иного метода в каждой конкретной ситуации. Нередко начинали хирургическое лечение с малоинвазивного вмешательства, затем сразу или через несколько дней прибегали к широкой лапаротомии, а в последующем, при обнаружении солитарных ограниченных жидкостных скоплений, вновь прибегали к малоинвазивным вмешательствам. Анализируя результаты лечения больных первой группы, мы отметили частое несовпадение клинического диагноза и показаний к операции с интра-операционными находками.

Результаты сопоставления показаний к оперативному вмешательству и интраоперационные находки, среди наших 245-ти.больных первой группы, были следующие. Так ферментативный панкреатит служил показанием к операции 106 больным (43,3%). На операции диагноз был подтвержден у 62 пациентов (58,5%). Панкреонекроз служил показанием к операции 89 больным (36,3%), а был выявлен чуть более чем у половины больных (45 человек или 50,6%). Гнойно-некротический панкреатит служил показанием к операции у 30 пациентов и у всех 30 больных диагноз был подтвержден, и наряду с пан-креонекрозом была обнаружена обширная забрюшинная флегмона. Неэффективность консервативной терапии послужила основанием к операции у 20 больных. Операция выполнялась спустя 3-5 дней от начала медикаментозной терапии. У всех 20 больных на операции был выявлен геморрагический панкреонекроз, и у 9 из них он сочетался с распространенной флегмоной забрю-шинного пространства. Расхождение клинического и интраоперационного диагноза достигает практически 50%. Такая неутешительная статистика заставила искать способы более точного прогноза течения острого панкреатита.

Прогноз течения острого панкреатита Были изучены 175 различных признаков у 1119 больных острым панкреатитом. Из них мы выделили 17 наиболее объективных, информативных и достоверных признаков острого панкреатита, и уже на их основе была со-

ставлена прогностическая таблица, в которой каждый критерий обозначен условным числом баллов (таблица 7).

Таблица 7

Прогностическая таблица течения острого панкреатита

№№ П.П Прогностические признаки течения болезни Степень тяжести в баллах

1-я СТ. 2-я ст. 3-я ст.

Частота пульса в 1 мин до 90 до 110 свыше 110 1 2 3

2. АД систолическое в мы рт. ст свыше 120 до 110 менее 110 1 2 3

3. ЦВД в мм водного столба до 40 до 80 более 80 1 2 3

4. Диурез в мл/час до 40-60 до 20-40 меньше 20 1 г 3

5. Кожный покров нормальный мраморностъ акроцианоз 1 1 3

6. Алкоголь не употребляет употребляет редко и умеренно употребляет часто и много 1 2 3

7. Лейкоциты в тыс. в 1 мкл. до 15 до 20 более 20 1 2 3

8. Сдвиг влево в лейкоцитарной формуле крови в % до 10 (нейтрофильный рад) до 20 более 20 1 2 3

9. Число лимфоцитов в %% до 20 до 10 менее 10 1 2 3

10. ЛИИ по Кальф-Калифу в усл. Ед. до 5 до 7 свыше 7 1 2 3

11. Индекс ФАН в ус. Ед. от+1до0 от 0 до минус 0,7 от минус 0,7 до минус 1 1 2 3

12. Амилаза в крови в ус. Ед. до 500 от 500 до 1000 свыше 1000 1 2 3

13 Билирубин крови в мкмоль/л 20—40 40-100 Более 100 1 2 3

14 Прокальцигонин в нг/мл от 0,5 до 1,0 от 1,0 до 2,0 более 2,0 1 2 3

15 КТ увеличение размеров поджелудочной железы свободная жидкость в брюшной полости парапанкреатический инфильтрат и ОЖС 1 2 3

16 УЗИ неравномерность и размытость ко турок оментобурсиг оментобурсиг + свободная жидкость в брюшной полости 1 2 3

17 Эффективность лечения купирование острого панкреатита улучшение отсутствие успеха или ухудшение 1 2 3

ИТОГО Условное число баллов (УЧБ) 17 34 51

Выявив тесную коррелятивную связь между условным числом баллов, клиническими проявлениями острого панкреатита, и морфологическими изменениями, обнаруженными во время операции, мы стали ставить показания к оперативному вмешательству, у больных второй группы, в зависимости от клинических проявлений острого панкреатита, наличия признаков перитонита, подтвержденных лабораторными данными и специальными методами исследования с учетом условного числа баллов.

Если условное число баллов не превышает 17, то деструктивный процесс в ПЖ маловероятен и больному показана консервативная терапия даже при наличии экссудата в брюшной полости. При УЧБ от 18 до 34, наличие панкреонекроза не вызывает сомнения, но процесс не выходит, как правило, за пределы ПЖ, то есть, нет поражения забрюшинной клетчатки. Таким больным показаны малоинвазивные оперативные вмешательства — видеолапароскопия, санация и дренирование, как брюшной полости, сальниковой сумки, а при соответствующих показаниях и желчевыводящих путей. Если УЧБ превышает 34, особенно если оно стремится к 51, то речь идет о гнойно-некротическом поражении не только поджелудочной железы, но и забрю-шинного пространства, и таким больным показана лапаротомия.

Нами также изучена интраоперационная топография распространения патологического процесса у 213 больных, оперированных по поводу острого деструктивного панкреатита и его осложнений.

Среди путей распространения гнойно-некротического процесс при остром деструктивном панкреатите мы выделили 4 варианта в зависимости от локализации первоначального очага поражения поджелудочной железы.

Первый вариант (рис.1) наиболее часто выявлялся при поражении головки поджелудочной железы (84 из 213 наблюдений или 39,4% пациентов). В патологический процесс при этом варианте вовлекалась сальниковая сумка (80 больных), правое подпеченочное и (20), правое поддиафрагмальное пространство (6).

Рис. 1. Распространение патологического процесса

Вариант 1. Распространение патологического процесса в подпеченочном пространстве; забрюшинном пространстве вдоль параколон и паранефрия справа; в правом реберно-диафрагмальном синусе; в правом поддиафрагмальном пространстве.

Второй вариант (рис. 2) встречается, как правило, при поражении тела поджелудочной железы. Патологический процесс в таких случаях распространяется на корень толстой и тонкой кишки, распространяясь далее вдоль аорты до её бифуркации и подвздошных сосудов (11 наблюдений). Иногда справа, в подвздошной области пальпируется различной величины инфильтрат или определяется гнойник, что требует дифференцировать диагноз с аппендикулярным инфильтратом или абсцессом. Мы располагаем двумя такими наблюдениями.

Рис. 2. Распространение патологического процесса

Вариант 2. Гнойно-некротический процесс распространяется в основном на корень брыжейки ободочной и тонкой кшшш, а также вдоль магистральных сосудов, достигая подвздошных областей и клетчатки малого таза.

Третий вариант (рис. 3) встречается, как правило, при поражении остальных отделов поджелудочной железы, и, прежде всего, хвоста. При этом варианте отмечается оментобурсит, с вовлечением в патологический процесс ворот селезенки (15 наблюдений), что в 2-х случаях потребовало спленэктомии, левого плеврального синуса, а также забрюшинного пространства с инфильтрацией или гнойно-некротическим расплавлением пара-колон (8 наблюдений) и паранефрия (3 наблюдения).

Рис 3. Распространение патологического процесса

Вариант 3. Когда поражен хвост ПЖ, патологический процесс распространяется на ворота селезенки, параколон слева, подциафрагмальное пространство слева, левый плевральный синус и значительно реже на левую паранефральную клетчатку.

При четвертом варианте (рис. 4), который встретился у 51 больного, мы, практически, всегда сталкивались с весьма распространенным панкрео-некрозом с вовлечением в патологический процесс сальниковой сумки, под-печеночного и поддиафрагмального пространства, обоих плевральных синусов и почти всего забрюшинного пространства: корня брыжейки, параколон и паранефральной клетчатки с обеих сторон.

У 2-х больных параколитическая флегмона слева распространилась до малого таза, прямокишечную клетчатку и мошонку. Это были наиболее тяжелые больные.

Рис 4. Распространение патологического процесса

Вариант 4. Когда имеется поражение всех отделов ГШ, в патологический процесс вовлечены сальниковая сумка, парапанкреатическая клетчатка, все отделы забрюшинной клетчатки и оба плевральных синуса.

В зависимости от варианта распространения патологического процесса, мы, естественно, прибегали к различным методам дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства.

В изученной группе, состоящей из 245 больных, ферментативный перитонит был выявлен у 45 человек с некротизирующим панкреатитом. Гнойно-некротический панкреатит обнаружен у 99 больных. У 155 патологический процесс в забрюшинном пространстве носил распространенный характер, локализующийся в парапанкреатической клетчатке по верхнему и нижнему контурам хвоста (10 больных), в околотолстокишечной клетчатке (107 человек), с захватом подвздошной ямки у 4-х пациентов. Одновременное поражение всех отделов поджелудочной железы с вовлечением в патологический процесс всей парапанкреатической клетчатки, было обнаружено у 29 больных. В 10 случаях наблюдений в патологический процесс была вовлечена клетчатка переднего паранефрия. Расплавление жировой ткани в области ворот селезенки и за-брюшиной клетчатки левого поддиафрагмального пространства привело к образованию левосторонних подциафрагмальных абсцессов у 6-ти больных гнойно-некротическим панкреатитом. У 3-х пациентов эта патология сочеталась с расплавлением и перфорацией диафрагмы. Содружественный гидрото-

раке был диагностирован у 71 пациента. Гнойно-некротическому парапанкре-атиту в 17,1% наблюдений сопутствовал фибринозно-гнойный плеврит.

Варианты дренирования Отток лимфы от поджелудочной железы и, следовательно, дренаж продуктов распада тканей при деструктивном панкреатите, происходит почти исключительно через лимфатические коллекторы забрюшинного пространства верхнего отдела брюшной полости (субплевральные, парааортальные и соседние с ними). Из лимфоколлекторов через грудной лимфатический проток и верхнюю полую вену высокотоксичные продукты ферментативного протеолиза и липолиза попадают непосредственно в правые отделы сердца и далее в легкие, вызывая развитие, соответственно, кардио- и пульмонотокси-ческого синдромов.

Такая особенность лимфооттока объясняет недостаточную эффективность методов дренирования очага панкреонекроза со стороны брюшной полости. Поэтому логичным патогенетическим и топографо-анатомическим подходом в данной ситуации является разобщение источника интоксикации, распадающейся ткани поджелудочной железы и соответствующего лимфатического коллектора. То есть, при массивной деструкции поджелудочной железы необходима максимальная анатомически возможная мобилизация железы и одновременно формирование путей выведения токсичных продуктов за пределы организма, минуя лимфатическое и кровеносное русло.

Существующие методики дренирования только полости малого сальника через желудочно-ободочную связку, Винслово отверстие и прочие, в том числе и лапароскопические, к сожалению, этой задачи не решают, поэтому в принципе заведомо недостаточно эффективны. Дренирование через Винслово отверстие опасно возникновением пролежня его стенок от дренажа с развитием аррозивного кровотечения из проходящих в непосредственной близости многочисленных сосудистых образований:

Кроме того, после вскрытия передней стенки малого сальника (Н§. §аБ-1госоНса), значительная часть токсичных продуктов под влиянием присасывающего действия дыхательных движений диафрагмы начинает перемещать-

ся в поддиафрагмальное пространство, где всасывается через имеющиеся в брюшине так называемые «люки» в лимфатическое русло, поступая затем через грудной лимфатический проток непосредственно в общий кровоток.

Недостатки, присущие применяемым в настоящее время оперативным, в том числе лапароскопическим методикам, обусловили необходимость поиска другого, более анатомически, и главное, патогенетически обоснованного решения задачи хирургического лечения деструктивного панкреатита.

После вскрытия и санации брюшной полости широко раскрывалась полость малого сальника путем рассечения lig. gastrocolica. При поражении хвоста поджелудочной железы мобилизовался селезеночный угол ободочной кишки путем рассечения соответствующих связок, после чего селезеночный угол кишки смещался медиально и книзу. Забрюшинная клетчатки вокруг поджелудочной железы инфильтрировалась большим количеством 0,25% раствора новокаина. По нижнему краю поджелудочной железы рассекалась брюшина, далее тело железы сначала по нижней, а затем по задней поверхности тупо, пальцами, по возможности без повреждения ее паренхимы, мобилизовалась вплоть до селезеночных сосудов. При этом крайне желательно четко было идентифицировать левую толстокишечную вену (v. cólica sinistra), которая в большинстве случаев впадает не прямо в воротную вену, а в ее приток — селезеночную (v. lienalis), на любом участке от ворот селезенки до места впадения селезеночной вены в воротную. Затем, при поражении головки поджелудочной железы, а так же после обильной инфильтрации забрюшинной клетчатки раствором новокаина вдоль наружного края подковы 12-перстной кишки, производилась вначале ее мобилизация по Кохеру, а затем по возможности (до брыжеечных сосудов) и головки поджелудочной железы.

При необходимости создания хорошего пути для оттока из очага некроза, дополнительно мобилизовался и низводился печеночный угол ободочной кишки. Оперативный прием в данном случае заключался в разобщении части брюшного органокомплекса (кроме почек и мочеточников, находящихся в отдельном фасциальном пространстве, которое раскрывается при наличии паранефрита) от задней, то есть реберно-поясничной стенки брюшной полости.

Этим достигалось практически полное прерывание путей поступления токсичных продуктов из очага некроза в лимфатическую систему и общий кровоток.

Вскрытые забрюшинные пространства дренировались через дополнительные разрезы по задне-подмышечной линии справа и/или слева достаточно толстыми силиконовыми двухпросветными дренажными трубками (особенно если секвестрация железы, судя по ее внешнему виду, представлялась неизбежной). При ферментативном панкреатите без флегмоны забрюшинно-го пространства показано лапароскопическое дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. Дренировать сальниковую сумку нужно двумя двухпросветными дренажами через foramen Vinslovi и lig. gastrocolicum вдоль верхнего и нижнего края поджелудочной железы. При распространенном перитоните необходимо установить еще 4 дренажа — в правое подциафраг-мальное пространство, и справа в полость малого таза, в левое поддиафраг-мальное пространство и слева в малый таз. При обнаружении примеси желчи в экссудате практически всегда имеет место острый холецистит, что служит абсолютным показанием к дренированию желчного пузыря, а при наличии в нем конкрементов и воспалительных изменений его стенки — к его удалению с наружным дренированием общего желчного протока.

При развитии гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита создаются абсолютные показания к широкой лапаротомии для санации и дренирования гнойно-некротических полостей (флегмон забрю-шинного пространства). В зависимости от путей распространения гнойного экссудата в забрюшинной клетчатке, мы предлагаем различные методы дренирования забрюшинного пространства. При первом варианте (рис. 5) распространения патологического процесса при остром деструктивном панкреатите, мы прибегали к дренированию сальниковой сумки подпеченочного и поддиафрагмального пространства справа, а при наличии показаний и правого плеврального синуса, а так же к дренированию параколитической клетчатки справа. В этих случаях мы мобилизовали печеночный угол толстой кишки, далее продолжали мобилизацию медиально, вплоть до нижней полой вены. Обязательной мобилизации подлежала и подкова 12 ПК, и головка ПЖ.

Дренажные трубки подводились позади подковы 12ПК и головки ПЖ, а так же в параколон, и при необходимости в паранефральную клетчатку (рис. 5).

Рис. 5. Методы дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при первом варианте распространения патологического процесса 1 — Дренирование плевральной полости справа. 2 — Дренирование правого поддиафраг-мального пространства. 3 — Дренирование гнойного очага в области головки поджелудочной железы. 4, 5 — Дренирование параколон справа. 6 — Дренирование сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку

При втором варианте (рис. 6) мы выполняли мобилизацию 12-ПК по Кохеру, а также головки и тела ПЖ. Обнаруживался инфильтрат корня толстой кишки. Широко обнажали нижнюю поверхность ПЖ путем широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Рассекали Т-образно задний листок брюшины с большой осторожностью, чтобы не повредить крупные сосуды.

Таким образом, удавалось объединить все пространства позади 12-ПК, позади головки и тела ПЖ, корня брыжейки. Кроме того, дренажи устанавливали позади 12-ПК, головки и тела ПЖ, в области корня тонкого и толстого кишечника.

При распространении патологического процесса вдоль подвздошных сосудов в малый таз устанавливали дополнительные дренажи.

Рис 6. Методы дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при втором варианте распространения патологического процесса 1 — Дренирование сальниковой сумки через Винслово отверстие. 2 — Дренирование корня брыжейки толстой кишки. 3 — Дренирование правой подвздошной области. 4 — Дренирование сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. 5 — Дренирование корня брыжейки тонкой кишки. 6 — Дренирование левой подвздошной области

При третьем варианте распространения патологического процесса (рис. 7) выполнялось дренирование сальниковой сумки, левого поддиафрагмаль-ного пространства и левого плеврального синуса.

При инфильтрации или гнойном расплавлении параколитического пространства, прибегали к мобилизации селезеночного изгиба толстой кишки, нисходящей и сигмовидной. Мобилизацию проводили в медиальном направлении вплоть до брюшного отдела аорты. Дренажи устанавливали позади мобилизованных отделов кишки.

При расположении гнойника у ворот селезенки, и когда вокруг селезенки обнаруживали скопления гноя, для эффективного дренирования прибегали к спленэктомии.

Такая ситуация встретилась у 4-х больных, а паранефральная клетчатка поражается и того реже.

Рис. 7. Методы дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при третьем варианте распространения патологического процесса 1 — Дренирование левого плеврального синуса. 2 — Дренирование левого подциафрагмаль-ного пространства. 3 — дренирование гнойного очага в области хвоста ГШ и ворот селезенки. 4,5 — Дренирование параколон слева. 6 — Дренирование сальниковой сумки

Четвертый вариант распространения патологического процесса при остром панкреатите (рис. 8), встречается у самых тяжелых больных, в этом случае хирург сталкивается не только с тотальным панкреонекрозом, но практически с тотальным разрушением всего забрюшинного пространства, с вовлечением в патологический процесс над- и поддиафрагмального пространства.

В таких ситуациях приходится прибегать к максимальной мобилизации ПЖ, мобилизации правой и левой половины толстой кишки, к широкому раскрытию корня брыжейки и практически всех отделов забрюшинного пространства.

Кроме того, приходится широко дренировать подциафрагмальное и подпеченочное пространство, а иногда и оба плевральных синуса.

Рис 8. Методы дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства при четвертом варианте распространения патологического процесса 1 — Дренирование правого плеврального синуса. 2 — Дренирование правого подциафраг-мального пространства. 3 — Дренирование абсцесса поджелудочной железы. 4,9 — Дренирование абсцесса корня брыжейки. 5 — Дренирование параколон справа. 6,7 — Дренирование правой и левой подвздошных областей. 8 — Дренирование параколон слева. 10 — Дренирование сальниковой сумки. 11- Дренирование поддиафрагмального пространства слева. 12 — Дренирование левого плеврального синуса.

Таким образом, при распространенном процессе в забрюшинной клетчатке принципиально важно широкое раскрытие всех патологических образований.

Мы считаем чрезвычайно важным рассечение заднего листка париетальной брюшины поджелудочной железы особенно при панкреонекрозе и парапанкреатите. Такое рассечение предупреждает дальнейшее развитие патологического процесса.

При сохранении целостности брюшины, покрывающей поджелудочную железу, гнойный процесс не может еще разрушить париетальную брюшину, ему гораздо проще распространяться по рыхлым клетчаточным пространствам далеко за пределы поджелудочной железы. А после рассечения париетальной брюшины с дренированием, гнойному содержимому легче оттекать по дренажным трубкам наружу, тем самым уменьшаются явления эндогенной интоксикации.

Результаты лечения больных второй группы

Вторая группа больных в количестве 934 человека была сформирована с учетом прогностической таблицы, которая позволяла менять тактику лечения больных острым панкреатитом и своевременно переходить от консервативного лечения к малоинвазивным вмешательствам и широкой лапарото-мии. Кроме того, у больных второй группы в комплексную терапию острого панкреатита был включен иммунномодулятор ронколейкин (в дозе 500 тыс. МЕ — 1 млн. МЕ) и контрикал (из расчета 5-8 тыс. ЕД в час круглосуточно с помощью инфузомата), как ингибитор не только протеаз, но и ингибитор фибринолиза. Исследование иммунного статуса было произведено у 10 здоровых людей с целью определения нормы (главным образом для определения средней ошибки средней арифметической), и у 62 больных с острым деструктивным панкреатитом. При изучении иммунного статуса у больных острым деструктивным панкреатитом была выявлена выраженная иммунная недостаточность и установлено, что чем тяжелее патологический процесс, тем более выражена была иммунная недостаточность. Изучение иммунного статуса проводили до операции и на 1-3-5 день послеоперационного периода. Первое введение ронколейкина осуществлялось во время операции или в первые сутки послеоперационного периода, второе и третье введение выполнялись на 3 и 5 сутки после операции. Результаты представлены в таблице 9.

Как видно из приводимой таблицы 9, после каждого введения ронколейкина, показатели иммунограммы улучшаются. После третьей инъекции ронколейкина большинство исследуемых тестов приходят к норме или отмечается четкая тенденция к их нормализации. Значительный теоретический и практический интерес представляет использование ингибиторов протеаз при остром панкреатите. Мы сопоставили результаты лечения общепринятой медикаментозной терапии с результатами включения в комплексную терапию острого панкреатита контрикала. Обоснованием к применению контрикала послужила его антипротеазная и антифибринолитическая активность. Контрикал назначали в дозе менее 120-200 тыс. ЕД в сутки (5-8 тыс. ЕД в час) круглосуточно внутривенно. Еще одним обоснованием применения контри-

кала, послужили полученные нами данные об изменениях в системе гемостаза при остром панкреатите. Состояние системы гемостаза при остром панкреатите было изучено у 240 больных, которые были разделены на 2 группы, сопоставимых по полу, возрасту, тяжести патологического процесса, объёму медикаментозной терапии и характеру оперативного вмешательства.

Таблица 8

Динамика показателей иммунограммы при лечении острого

деструктивного панкреатита

Изучаемый Здоровые Больные панкреатитом

показатель В тысячах При 1-ое 2-е 3-е

М±ш поступлении исследова исследова исследова

ние Ние ние

В тысячах М±т

Лейкоциты 5,8 ±0,34 15,4+2,1* 11,6+0,* 10,2 +0,9 8,8+1,4

Лимфоциты 2,1±0,2 1,39+0,6* 2,9+0,6* 1,27+0,14 1,8+0,3

Т-лимф. (СДЗ+) 1,25±0,8 0,6+0,05 1,2+0,7 0,7+0,05 0,8+0,1

Т-хелп/инд.(СД4+) 1,00±0,7 0,3+0,04 0,7+0,1 , 0,9+0,1 0,7+0,1

Т-эффектор 0,52+0,4 0,27±0,15 0,21+0,2 0,41+0,15 0,5+0,015

(СД8+)

Индекс 1,92±0,1 1,1±0,3 1,2+0,2 1,5+0,2 1,4+0,2

СД4+/СД8+

В-лимф. (СД19+) 0,409±0,05 0,17±0,07 0,27+0,1 0,206+0,07 0,302+0,06

ЫК клетки 0,33±0,02 0,25±0,01 0,3+0,01 0,12+0,02 0,35+0,04

(СД16+)

Нейтрофилы 3,7±0,41 13,9±1,3 8,2+1,1 6,8+1,4 5,1+1,6

Эозинофилы 0,25±0,05 0,1±0,02 0,19+0,03 0,21+0,03 0,35+0,04

Базофилы 0,053±0,01 0,01±0,001 0,003+0,001 0,045+0,007 0,025+0,001

Моноциты 0,420±0,06 0,22±0,04 0,34+0,06 0,37+0,09 0.36+0.06

Иммуноглобулины в г/л

IRG 10,09±0,49 8,9+0,3 8,9+0,4 9,9+0,4 9,22+0,5

IRA 2,79±0,04 1,96+0,02 2,03+0,03 2,2+0,05 2,61+0,04

IRM 0,92±0,03 1,5+0,05 1,4+0,04 1,1+0,03 0.8+0.03

Фагоцитарная активность нейтрофилов с латексом

Фагоцитоз в %% 1 53±1,2 1 30,9+1,1 | 35,3+1,2 | 35,4+1,1 | 46,1+1,1

Вторая группа больных отличалась принципиально от первой только тем, что в комплексную терапию этих больных был включен контрикал, который вводили круглосуточно с помощью инфузомата со скоростью 5-8 тыс. ЕД в час (120-200 тыс. ЕД/сутки) в зависимости от тяжести патологического процесса. В каждую группу было включено по 120 больных, оперированных

по поводу острого деструктивного панкреатита. В таблице 9 приведены данные о первой группе больных, не получавших контрикал.

Таблица 9

Состояние системы гемостаза у больных острым деструктивным

панкреатитом в первой группе

Показатели коагулограм мы Норма Время исследования системы гемостаза при остром деструктивном панкреатите

Дни исследования

При поступ лении 1-й 3-й 5-7 8-12 13-16

М+т М+т

Время свертывания крови 7,1±0,5 4,6+0,6* 5,5+0,5* 5,7+0,4* 5,5+0,5* 6,4+0,6 6,8+0,9

Толерантное ть плазмы 8,76±0,9 10,2+1,3 8,9+0,9 13,5+1,1* 10±0,9 9,8+1,1 9,1+0,8

Время ре-кальцифи-кации плазмы в сек. 104,2+3,2 163+11,5* 118+9,3 122+7,9* 112+5,9 115+8,3 110+8,0

Протромбин овый индекс в %% 91+2,26 80,6+5,5* 91,6+2,7 84,4+3,6 83,0+2,8 87,2+9,1 79,3+3,4

Фибриноген плазмы в г/л 3,25+0,9 6,6±0,4* 7,8+0,7* 6,4±0,7* 5,1±0,6* 3,6±0,6* 3,8+0,5*

Фибринолит ическая активность в часах 3,4+0,3 8,7+1,1* 6,8+0,5* 10,4+1,6* 6,2+0,9* 3,4+1,2 2,1+0,6*

Число тромбоцитов в тыс. 232+6,8 200+5,9* 164+6,4* 137+4,7* 105+5,9* 102+4,0* 127+5,1*

Примечание: *- обозначены статистически достоверные различия (р<0,05)

Как видно из таблицы 9, в первые трое суток после операции, как впрочем, и до операции обнаруживаются четкие явления гиперкоагуляции, которые носили достоверный характер.

В последующие дни после операции прослеживается выраженная тенденция к гипокоагуляции крови за счёт достоверного снижения концентрации тромбоцитов (р<0,001) и фибриногена, а так же фибринолитической активности крови (р<0,001). Полученные результаты исследования гемостаза у больных второй группы, получавших контрикал представлены в следующей таблице 10.

Таблица 10

Состояние системы гемостаза у больных острым деструктивным панкреати-

том во второй группе

Показатели Коагулогра ммы Норма Время исследования системы гемостаза при остром деструктивном панкреатите

Дни исследования

При поступ лении 1-й 3-й 5-7 8-12 13-16

М+т М+т

Время свертывания крови 7,1+0,3 4,8+0,7* 5,0+0,4* 5,2+0,5* 5,8+0,6* 6,3±0,7 6,9+0,4

Толерангно сть плазмы 8,76+0,9 11,0+1,6 9,3+0,7 12,3+1,2 10,4+0,9 9,6+0,7 8,9+0,8

Время ре-кальцифи-кации плазмы в сек. 104,2+3,18 157+10,4 120+10,1 117+8,9 110+8,3 113+8,1 107+7,5

Протромби новый индекс в %% 91+2,26 86+3,0 90+2,9 94+4,0 87+2,7 89+30 94+3,2

Фибриноген плазмы в г/л 3,25+0,9 8,4+1,0* 8,0+0,9* 6,4+0,5* 4,3+0,4* 3,2+0,3 3,4+0,2

Фибриноли тическая активность в часах 3,4+0,3 10,5+10,4 * 6,9+0,5* 4,1+0,6* 2,1+0,8* 2,5+0,5* 3,5+1*

Количество тромбоцит ов в тыс. 232+6,8 210+6,8* 185+5,8* 157+4,7* 180+6,5* 170+5,8* 188+5,9*

Примечание: *- обозначены достоверные различия (р<0,05)

Как видно из таблицы 10, у больных второй группы сохраняется выраженная тромбоцитопения (р<0,001), другие же показатели коагулограммы, несмотря на то, что они в послеоперационном периоде не достигают нормальных величин, эти различия не носят статистически достоверного характера. Однако надо отметить, что у больных, получавших контрикал, имеется достоверное снижение фибринолитической активности плазмы крови.

Таким образом, при остром панкреатите имеет место выраженная коа-гулопатия, главным образом, за счет снижения общего количества тромбоци-

тов и концентрации фибриногена в плазме крови, особенно за счет активации фибринолиза. Контрикал в дозе 5-8 тыс. ЕД в час при круглосуточном внутривенном введении является ингибитором не только трипсина, но и фибри-нолитической активности плазмы крови.

Не случайно, среди больных второй группы мы не имели ни одного случая профузного кровотечения после операции

Мы сопоставили результаты лечения больных острым панкреатитом, которым проводилась традиционная терапия, с больными, получавшими контрикал, ронколейкин и сочетание этих препаратов. Результаты приведены в таблице 11.

Таблица 11

Сравнительная оценка различных способов лечения острого

. панкреатита у больных второй группы

Способ лечения Число больных Оперировано Повторно оперировано Умерло

Традиционный 594 80 36 18 (22,5%)

Контрикал 40-80 тыс. ЕД/сутки 162 9 3 2 (22,2%)

Контрикал 120-200 тыс. ЕД/сутки 116 6 1 1 (16,7%)*

+Ронколейкин 10 10 1 1 (10%)*

Контрикал 120-200 тыс. ЕД/сутки +Ронколейкин 52 52 7 2 (3,8%)*

Итого 934 157 30,5 24

Примечание: Ронколейкин получали только оперированные больные. * — обозначены достоверные различия.

Как видно из таблицы 11, наилучшие результаты были получены в тех случаях, когда комплексная терапия острого панкреатита включала в себя круглосуточное введение контрикала в дозе 120-200 тыс. ЕД в сочетании с ронколейкином.

Среди 934 больных острым панкреатитом, медикаментозная терапия оказалась успешной у 777 пациентов (83,2%). Прооперировано было 157 больных (16,8%), умерло среди оперированных 24 человека (15,3%).

Большое диагностическое и прогностическое значение при панкреато-генном перитоните в выборе метода лечения, мы придавали изменению вну-трибрюшного давления, так как распространенный панкреатогенный перитонит практически всегда сопровождается повышением внутрибрюшного давления за счет развития динамической кишечной непроходимости и скопления экссудата в брюшной полости. Нарастание внутрибрюшного давления выше 25 мм рт. ст. сопровождается развитием полиорганной недостаточности. В 90% случаев используется методика (J.L. Kran et al.,1984) непрямого измерения внутрибрюшного давления через стенку мочевого пузыря.

Нами разработан оригинальный способ прямого измерения внутрибрюшного давления, суть которого заключается в следующем. Во время операции в различные отделы брюшной полости для оттока экссудата и одновременного постоянного измерения-контроля внутрибрюшного давления. вводят 2-4 биоинертные дренажные трубки, каждая из которых на расстоянии 1,5-2 см от конца, находящегося в брюшной полости, имеет встроенную эластичную емкость (с жидкостью объемом 10-12 мл), от которой по наружной поверхности трубки отведена ниппельная трубочка диаметром 1,-1,2 мм с клапаном на конце, предназначенным для соединения ее с прибором для измерения внутрибрюшного давления в мм рт. ст. Нахождение трубок в различных областях брюшной полости позволяет не только определить местное внутрибрюшное давление, но и путем сравнения полученных величин, уточнить локализацию гнойно-некротического процесса (в области его развития отмечается самое высокое интраабдоминальное давление). Этот метод можно отнести не только к наиболее достоверному диагностическому, но и прогностическому тесту. Мониторинг измерения внутрибрюшного давления позволяет своевременно определять тактику врача: продолжить консервативное лечение или прибегнуть к оперативному вмешательству, с целью санации брюшной полости и декомпрессии кишечника.

Измерение внутрибрюшного давления предложенной методикой было проведено у 18 пациентов с распространенным панкреатогенным перитонитом. Полученные данные оказались эффективными для раннего выявления у

этих больных синдрома интраабдоминальной гипертензии, что позволило своевременно произвести хирургическое вмешательство. Интраоперационно, во время релапаротомии было установлено, что у 13 пациентов причиной сохраняющейся внутрибрюшной гипертензии являлся некупированный перитонит, а у 5 пациентов причиной релапаротомии была эндогенная интоксикация, связанная с образованием новых секвестров и формирующихся абсцессов брюшной полости. При релапаротомии, после секвестрэктомии и устранения источника перитонита и проведения вторичной санации брюшной полости производили ее дренирование. Среди тех 13 больных, которым была выполнена назоинтестинальная интубация, после очередной релапаротомии умерло 2 пациента (15,4%). У 5 больных, которым не выполнялось декомпрессия кишечника, умерло тоже 2 больных, что составило 40%. Результаты хирургического лечения у больных второй группы приведены в таблице 12.

Таблица 12

Характер оперативных вмешательств и их исходы

у больных второй группы

Характер операций Число больных Число умерших

ВЛС санация и дренирование брюшной полости 17 2

ВЛС дренирование сальниковой сумки и ЗБП 19 2

Пункция под УЗИ контролем ОЖС и наружное их дренирование 17 1

Холецистэктомия, дренирование сальниковой сумки и ЗБП 21 3

Мобилизация поджелудочной железы, холедохостомия, дренирование брюшной полости и ЗБП 15 2

Секвесгрэктомия поджелудочной железы, вскрытие и дренирование абсцесса сальниковой сумки 16 2

Вскрытие абсцессов и флегмон ЗБП, дренирование сальниковой сумки и желчных путей 22 3

Вскрытие параколон и паранефрия слева 2 1

Вскрытие параколон и паранефрия справа 3 2

Вскрытие параколон слева 7 2

Вскрытие параколон справа 12 2

Мобилизация двенадцатиперстной кишки с дренированием корня брыжейки 4 1

Резекция хвоста и тела поджелудочной железы сг> сплетктомией 2 1

Всего 1 1 24

Из приводимой таблицы 12 видно, что малоинвазивные вмешательства были выполнены у 1/3 пациентов или у 53 больным острым панкреатитом с 5-ю летальными исходами (9,4%).

После широкой лапаротомии, которая была выполнена 2/3 пациентам или 104 больным, умерло 19 человек, что составило 18,2%. Всего же после различных операций из 157 больных умерло 24 человека или 15,3%. Таким образом, число летальных исходов во второй группе больных удалось снизить практически в 2 раза (30,2% и 15,3% соответственно).

Выводы

1. Острый панкреатит по направленному диагнозу лечебных учреждений занимает первое место среди острых заболеваний органов брюшной полости. Расхождение диагнозов при направлении больного в стационар и при выписке его из стационара достигает 46%.

2. При «стандартной» медикаментозной терапии острого панкреатита, из-за безуспешности консервативного лечения, оперировать приходится каждого пятого больного (21,7%). Послеоперационная летальность у этих больных составила 30,2%.

3. Достоверные изменения в иммунной системе появляются только при деструктивном панкреатите. При этом, чем тяжелее и распространеннее патологический процесс, тем более выражены изменения в иммунном статусе организма. Для коррекции иммунных нарушений целесообразно использовать отечественный иммунномодулятор ронколейкин, в дозе 1 млн. МЕ в сутки. Курс лечения составляет 3 введения с интервалом в 48 часов.

4. При остром дуоденостазе в содержимом двенадцатиперстной кишки в 53,2% случаев, обнаруживается микрофлора свойственная дистальным отделам кишечника, что диктует необходимость применения антибиотиков для профилактики инфицированного панкреатита уже с первых суток заболевания.

5. С помощью предложенной методики прямого измерения внутри-брюшного давления удалось показать, что имеется прямая зависимость меж-

ду величиной внутрибрюшного давления и тяжестью течения панкреатоген-ного перитонита.

6. Предложенная нами прогностическая таблица патогномонична для острого панкреатита. Она позволяет хирургу не только прогнозировать течение патологического процесса, но и выбрать тактику лечения больных, своевременно переходя от консервативного лечения к малоинвазивному хирургическому пособию или к широкой лапаротомии.

7. У больных острым деструктивным панкреатитом выявлена выраженная коагулопатия, главным образом, за счет активации фибринолиза. Для коррекции использовали контрикал, который является не только ингибитором протеаз, но и ингибитором фибринолиза, что служит надежным средством профилактики геморрагических осложнений при остром деструктивном панкреатите. Контрикал применяли в дозе 5-8 тыс. ЕД в час.круглосуточно.

8. Выделены четыре основных варианта распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве при остром деструктивном панкреатите и предложены способы дренирования брюшной полости и за-брюшинного пространства в зависимости от варианта распространения патологического процесса.

9. Выбор метода лечения острого панкреатита на основе прогностической таблицы и включение в комплексную терапию острого панкреатита, круглосуточного введения контрикала и иммуномодулятора ронколейкина, позволили снизить послеоперационную летальность на 14,9% (р<0,05).

Практические рекомендации

Предложенная прогностическая таблица, при динамическом наблюдении, позволяет следить за развитием патологического процесса и своевременно менять тактику лечения больных острым панкреатитом. При условном числе баллов до 17 деструктивный процесс маловероятен и больным с острым панкреатитом показано консервативное лечение. Если число баллов находится в пределах от 18 до 34, обычно имеется деструктивный панкреатит с парапанкреатитом и оментобурситом, таким больным показаны малоинва-

зивные пособия. При условном числе баллов более 34 имеется деструктивный панкреатит с распространенной забрюшинной флегмоной. Этим пациентам показана лапаротомия с адекватным дренированием брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

1. Для предупреждения попадания инфицированного дуоденального содержимого при гастродуоденостазе в протоки поджелудочной железы, необходимо добиваться полной декомпрессии желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. В качестве ингибитора протеаз целесообразно использовать контри-кал, который также является и ингибитором плазмина, что предупреждает возможные кровотечения при остром деструктивном панкреатите. Контрикал следует вводить как можно раньше в дозе 5-8 тыс. ЕД в час или 2 тыс. ЕД на 1 кг массы тела пациента. Введение препарата должно быть непрерывным, круглосуточным.

3. При тяжелом остром деструктивном панкреатите с большим постоянством выявляется вторичная иммунная недостаточность, при этом обнаруживается прямая коррелятивная связь: чем тяжелее протекает деструктивный панкреатит, тем более выражена иммунная недостаточность. Для коррекции иммунного статуса лучше использовать препарат ронколейкин. Ронколейкин нужно вводить внутривенно, медленно, капельно в дозе 1 млн. ЕД одни раз в сутки с интервалом между введениями 48 часов. Курс лечения — 3 внутривенных инфузии. Предпочтение ронколейкину следует отдавать из-за того, что в первые сутки он выполняет заместительную роль, а в более поздние сроки способствует выработке ИЛ-2 в организме больного.

4. Оперативное вмешательство при остром деструктивном панкреатите должно выполняться «по требованию», независимо от давности заболевания и наличия полиорганной недостаточности.

5. Объем и характер оперативного вмешательства окончательно определяется интраоперационно и зависит от путей распространения патологического процесса в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

6. Для выбора тактики лечения больных острым деструктивным панкреатитом целесообразно пользоваться предложенной нами прогностической таблицей. Она позволяет своевременно определиться в пользу консервативной терапии или малоинвазивного вмешательства, или же широкой открытой лапаротомии.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Проскуряков, И.Г. Динамика изменений ферментов нейтрофил-ных лейкоцитов при остром панкреатите / И.Г Проскуряков, C.B. Ава-кимян // Успехи современного естествознания. — 2005. — №10, приложение

№ 1,- С. 219-222.

*2. Авакимян, C.B. Хирургическая тактика при остром панкреатите / C.B. Авакимян, Д.А. Жане, В.А. Авакимян // Кубанский научный медицинский весгаик. — 2007. — №4-5. — С 24-27.

*3. Миниинвазивное лечение осложнений некротизирующего панкреатита / В.А. Кулиш, A.B. Андреев, И.В. Бочкарева, C.B. Авакимян, А.Я. Коровин // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2007. — №3. — С. 78.

4. Роль миниинвазивных технологий в лечении острого панкреатита /

B.А. Кулиш, A.B. Андреев, C.B. Авакимян, А.Я. Коровин // Материалы 1-го съезда хирургов Южного Федерального округа. Ростов-на-Дону, 2007. — С. 18.

*5. Патогенетические позиции интенсивной терапии панкреатогенного перитонита. / А.Я Коровин, В.А. Кулиш, И.В Бочкарева, C.B. Авакимян // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2007. — №3. — С. 54.

6. Марченко, Н.В. Метод повторных ревизий брюшной полости при лечении разлитого гнойного перитонита / Н.В. Марченко, C.B. Авакимян, А.Ю. Калякина // Сборник научных трудов Дагестанской государственной медицинской академии (75-летний Юбилей академии). — Махачкала: Лотос, 2007. -

C. 442-444.

*7. Лечение острого панкреатита / В.А. Авакимян, Д.А. Жане, C.B. Авакимян, В.А. Зарубин // Кубанский научный медицинский вестник. — 2008. — № 1-2. — С. 14-16.

8. Коровин, А.Я. Панкреатогенный перитонит: клинические аспекты патогенетической терапии и иммунокоррекции / А.Я. Коровин, С.А. Залесный, C.B. Авакимян // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. «Панкреатит». — Анапа, 2009. — С. 118125.

9. Жане, Д.А. Иммунные нарушения и их коррекция при остром деструктивном панкреатите / Д.А. Жане, C.B. Авакимян, В.А. Авакимян // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием. «Панкреатит». — Анапа, 2009. — С.182-183.

10. Коровин, А .Я. Возможности патогенетической терапии и иммуно-корекции при панкреатогенном перитоните / АЛ. Коровин, C.B. Авакимян, В.А. Кулиш // Труды второго съезда хирургов Южного Федерального Округа. — Пятигорск, 2009. — С. 162.

*11. Авакимян, C.B. Ронколейкин в коррекции иммунной недостаточности у больных с острым деструктивным панкреатитом / C.B. Авакимян, Д.А. Жане, М.Т. Дидигов // Кубанский научный медицинский вестник. -2010.-№9(123).-С. 11-13.

♦12. Способ лечения острого панкреатита контрикалом / С.В Авакимян, Д.А. Жане, М.Т. Дидигов, С.А. Залесный, Т.Г. Яновская // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — №9 (123). — С. 13-15.

*13. Диагностическое и прогностическое значение НСТ-теста при различных формах острого панкреатита / М.А. Шевляева, Г.К. Карипиди, C.B. Авакимян, В.А. Зарубин, И.Г. Проскуряков // Кубанский научный медицинский вестник. — 2010. — №9 (123). — С. 171-175.

*14. Иммунотерапия в комплексном лечении некротизирующего панкреатита, осложненного перитонитом / C.B. Авакимян, А.Я. Коровин, С.А. Залесный, В.А. Кулиш, А.Н. Лищенко, E.H. Балаклеец, В.В. Нарсия // Кубанский научный медицинский вестник. — 2011. — №4 (127). — С. 124-127.

*15. Прогноз и тактика хирурга при остром панкреатите / С.В Авакимян, Д.А. Жане, М.Т. Дидигов, Я.С. Логвиненко // Вестник Северо-

Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова.-2012.-Т. 4, №1. — С. 15-19.

♦16. Диагностическое и прогностическое значение щелочной фосфата-зы нейтрофилов при остром панкреатите / М.А. Шевляева, Г.К. Карипиди, C.B. Авакимян, Е.Г. Ермоленко, В.А. Авакимян, И.Г. Проскуряков // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. — 2012. — №4 (86), Ч. 1. — С. 152155.

♦17. Кислородозависимые механизмы микробицидной системы нейтрофилов в прогнозировании течения острого панкреатита / М.А. Шевляева, Г.К. Карипиди, C.B. Авакимян, В.А. Зарубин, Е.Г. Ермоленко // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра. — 2012. — №4 (86), Ч. 1. — С. 148-151.

♦18. Пат. 2488346 Российская Федерация. МПК А 16 В 17/00. Способ измерения внутрибрюшного давления / В.И. Шапошников, Г.К. Карипиди, C.B. Авакимян, С.Н. Ралко; заявитель и патентообладатель государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. — 20121004921; заявл. 13.02.2012; опубл. 27.07.2013.

19. Авакимян, C.B. Лечение острого деструктивного панкреатита рон-колейином / C.B. Авакимян // Материалы научно-практической конференции с международным участием. «Осложненная желчнокаменная болезнь». -Анапа, 2012.-С. 171-172.

20. Ингибиторы протеаз в лечении острого панкреатита / C.B. Авакимян, Г.К. Карипиди, В .А. Авакимян, Д.А. Жане // Материалы научно-практической конференции с международным участием. «Осложненная желчнокаменная болезнь». — Анапа, 2012. — С. 172-173.

♦21. Авакимян, C.B. Лечение и прогноз острого панкреатита / C.B. Авакимян, Д.А. Жане // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2012,-№ 4. — С. 41-47.

22. Место индекса фосфатазной активности нейтрофилов в выборе тактики лечения острого панкреатита / В.А. Авакимян, Г.К. Карипиди, С.В Ава-

кимян, M.А. Шевляева // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Приложение (материалы II съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов). — Геленджик, 2012. — С. 44-45.

*23. Интраоперационная топография патологического процесса при остром деструктивном панкреатите / C.B. Авакимян, Г.К. Карипиди, В.А. Авакимян, Р.В. Гедзюн // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. -№3(138).-С. 17-21.

♦24. Наш опыт лечения острого деструктивного панкреатита ронколей-кином / C.B. Авакимян, Г.К. Карипиди, В.А. Авакимян, М.Т. Дидигов // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №3 (138). — С. 21-24.

*25. Авакимян, C.B. Прогноз и хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите / C.B. Авакимян // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №3 (138). — С. 11-16..

*26. Сулимов, М.Г. К вопросу лечения свищей желудочно-кишечного тракта при панкреонекрозе / М.Г. Сулимов, C.B. Авакимян, С.С. Шнейвайс // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №3 (138). — С. — 116-118.

27. Авакимян, В.А. Иммунокоррегирующая терапия острого деструктивного панкреатита / В.А. Авакимян, C.B. Авакимян, Д.А. Жане // Актуальные вопросы современной хирургии. Сб. работ, посвящ. 65-летию проф. Ю.С. Винника. — Красноярск, 2013. — С 13-15.

*28. Нарушение в системе гемостаза у больных острым панкреатитом и ее коррекция / C.B. Авакимян, Г.К Карипиди, В.А. Авакимян, П.Г. Сторожук, И.В. Вагин // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — №7 (142). -С. 38-40.

*29. Авакимян, C.B. Прогностическое значение изменения внутри-брюшного давления у больных с острым деструктивным панкреатитом, осложненным перитонитом / C.B. Авакимян, Г.К. Карипиди, В.И. Шапошников // Кубанский научный медицинский вестник. — 2013. — № 7 (142). — С. 4143.

*30. Лечебно-тактические и оперативно-хирургические-решения при инфицированном панкреонекрозе / В.М. Бенсман, Ю.П. Савченко, Г.К. Кари-

пиди, В.А. Авакимян, C.B. Авакимян, A.M. Мануйлов // Кубанский научный медицинский вестник — 2014. — № 6 (148). — С. 7-11.

♦31. Авакимян, C.B. Нарушение иммунного статуса при остром панкреатите и его коррекция / C.B. Авакимян, Д.А. Жане, Р.В. Гедзюн // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 2015. — Т.174, № 1. — С. 16-19.

* — работа, опубликована в журнале, включенном в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ ОП — острый панкреатит ОДП — острый деструктивный панкреатит ОНП — острый некротизирующий панкреатит ПЖ — поджелудочная железа 12-ПК — двенадцатиперстная кишка ВБД — внутрибрюшное давление

Авакимян Сергей Владимирович

Прогноз и тактика лечения острого панкреатита в зависимости от тяжести патологического процесса

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.17-Хирургия

Подписано в печать 7.07.2015. Печать цифровая. Отпечатано в ООО «Пресс-Имидж» 8.07.2015 г.Краснодар, ул.Красноармейская 66

Тираж 100 экз. Заказ: 082

симптомы, острый и хронический панкреатит поджелудочной железы

Поджелудочная железа в человеческом организме играет очень важную роль. Она вырабатывает ферменты, которые в тонком кишечнике принимают участие в переваривании белков, жиров и углеводов. Синтезирует инсулин, гормон, который регулирует уровень сахара в крови. Термин «панкреатит» объединяет собой группу хронических и острых воспалительных патологий поджелудочной железы. За несколько последний десятилетий распространенность данной патологии увеличилась больше чем в 2 раза, кроме того в настоящее время отмечается ее стойкое омоложение и все более частое ее диагностирование у детей.

Что такое панкреатит?

Острый панкреатит — это ярко протекающее воспаление поджелудочной железы, при котором гибнут клетки органа. Это связано с тем, что ферменты не попадают в тонкий кишечник, а начинают переваривать непосредственно поджелудочную, то есть происходит самопереваривание органа. Вследствие этого возможно присоединение гнойной инфекции. Острый панкреатит — серьезное и опасное заболевание, которое, даже несмотря на своевременное лечение, может закончиться летальным исходом.

Хронический панкреатит — это волнообразное течение патологии с периодическим воспалением поджелудочной железы. Он приводит к функциональной недостаточности органа. Хронический панкреатит может протекать без симптомов или же его признаки скрываются под маской других патологий, например, язвенной болезни, дискинезии желчевыводящих путей, холецистита и других.

Причины появления

Основные причины панкреатита:

• переедание;
• частое употребление жирных, жареный и острых блюд;
• злоупотребление фастфудом, а также составление рациона из однообразных продуктов;
• сильное нервное перевозбуждение;
• алкогольное отравление — хроническое или острое;
• травмы;
• хирургические вмешательства, в том числе и эндоскопические;
• желчнокаменная болезнь;
• вирусные патологии.

В группе риска по развитию панкреатита находятся беременные, женщины в первое время после родов, а также лица, злоупотребляющие алкогольной продукцией.

Важно! Хроническая форма заболевания может развиваться как осложнение холецистита, печеночных патологий, заболеваний кишечника, язвенной болезни, или быть последствием острой формы панкреатита.

Панкреатит у мужчин

По статистике, у взрослых людей панкреатит встречается чаще. У мужчин и женщин признаки, причины и механизм развития патологии в принципе схожи, но есть и некоторые отличия.

Спусковой механизм для развития патологии у мужчин чаще всего связан с употреблением алкогольной продукции, есть даже термин «алкогольный панкреатит». Также провоцирующим фактором является употребление продуктов фабричной обработки и блюд повышенной жирности.

Особенностями панкреатита у мужчин является склонность к хронической форме, так как мужская половина населения часто игнорирует признаки заболевания и не обращается к врачу. Из-за длительного отсутствия диагностики и лечения у мужчин часто диагностируют запущенные формы болезни.

Панкреатит у женщин

У женщин чаще выделяются иные причины заболевания, хотя и алкоголь тоже в их числе.

Наиболее распространенными причинами панкреатита у женщин являются:

1. Наличие в полости желчного пузыря конкрементов, которые провоцируют холецистит и панкреатит.
2. Изменение гормонального фона во время вынашивания ребенка, во время менопаузы, а также вследствие длительного приема гормональных препаратов.
3. Затяжные голодовки, диета, несбалансированный рацион питания.

Что касается клинических признаков болезни, у женщин они такие же как и у мужчин. Их рассмотрим дальше.

Панкреатит у детей

В последнее время панкреатит широко распространяется среди детей. Сейчас на 100 000 детей панкреатит диагностируется у 10–12 детей, хотя не так давно считалось, что это заболевание не характерно для детей.

У детей панкреатит может развиваться как результат травмы живота, операций, которые повреждают протоки или ткани поджелудочной. Но среди наиболее частых провокаторов выделяют наследственную предрасположенность к усиленной выработке панкреатического секрета, муковисцидоз, а также вирусные гепатиты. Также панкреатит может развиваться из-за аллергии на пищевые продукты, быть осложнением паротита, воспалительных процессов в организме и других болезней.

Классификация

В основе типологии лежит Международная Марсельская классификация, согласно которой выделяется следующие основные группы заболевания:

• острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной;
• острый рецидивирующий — с биологическим и клиническим восстановлением органа;
• хронический рецидивирующий — с острыми атаками как при остром панкреатите и с неполным восстановлением железы;
• хронический обструктивный — с наличием конкрементов, окклюзии и расширением протоковой системы;
• хронический необструктивный — с функциональными и анатомическими поражениями органа;
• кальцифицирующий — с отложением кальцинатов;
• хронический воспалительный панкреатит — с атрофией паренхимы и участками фиброза;
• фиброз — с потерей существенной части паренхимы.

Симптомы панкреатита

Панкреатит может протекать в острой и хронической форме, признаки заболевания в этих случаях будут разумеется отличаться.

Симптомы острого панкреатита

Симптомы острого панкреатита заключаются в ноющей постоянной боли в верхнем отделе живота. Боль достаточно сильная, в 50% случаев может иррадировать в спину, но сначала она появляется в нижнем отделе живота. Как правило, боль в левом подреберье появляется внезапно, но при алкогольном панкреатите может нарастать в течение нескольких дней. В положении сидя и легком наклоне туловища боль может становиться не такой интенсивной, но активные движения, кашель и глубокое дыхание могут ее усиливать. У пациента также наблюдается тошнота и рвота.

В целом состояние пациента тяжелое, кожа покрыта холодным потом, пульс — до 140 ударов в минуту, дыхание поверхностное и частое, артериальное давление может быть низким или высоким. Температура может повышаться до 38 градусов, но может оставаться и нормальной.

У 20 % пациентов наблюдается вздутие верхнего отдела живота, которое связно со смещением желудка воспалительным процессом. При пальпации наблюдается болезненность, в верхнем отделе живота определяется напряженность мышц. Перистальтика снижена.

Острый панкреатит развивается по стадиям:

1. Ранняя — первые 5–7 дней. В этот период происходит отек железы и гибель ее клеток. На этом этапе возможет летальный исход из-за крайне тяжелого состояния пациента.
2. Реактивная — в это время наблюдается лихорадка, образование плотного панкреатического инфильтрата, острые язвы желудка, желтуха.
3. Гнойная (конец второй недели) — образование абсцессов и флегмон, внутренние кровотечения, сепсис.
4. Восстановительной — при легком течении болезни инфильтрат рассасывается за 2-4 недели, при среднем — за пару месяцев, при этом в 50 % случаев развивается хронический панкреатит. Тяжелая форма на этом этапе проходит две фазы — истощения (ухудшение заживления тканей, снижение иммунитета, инфекционные патологии, депрессия, астения), восстановление (появление кисты поджелудочной, переход заболевания в хроническую форму, развитие сахарного диабета).

Симптомы хронического панкреатита

Характерным симптомом хронической формы патологии являются повторные приступы боли. Боль возникает в центре живота или в его левой части, в некоторых случаях может отдавать в спину. Боль тупая, но сильная, может продолжаться несколько часов или дней. Возникает боль чаще всего без причины, но может быть связана и с приемом пищи. Во время приступа может наблюдаться тошнота и рвота.

При хроническом панкреатите поджелудочная железа со временем утрачивает способность вырабатывать панкреатический сок, в результате чего жиры и некоторые белки начинают перевариваться хуже. Это приводит к появлению зловонного кала с жирным блеском. Также имеются и другие симптомы:

• снижение аппетита;
• потеря веса;
• пожелтение склер и кожи;
• частое мочеиспускание, жажда — признаки развития сахарного диабета.

Осложнения

Панкреатит может приводить к возникновению отеков (ОПЖС — острых панкреатических жидкостных скоплений), которые имеют воспалительный экссудат. Такие образования возникают после разрыва протока железы, они или со временем растворяются или же приводят к формированию кисты.

Другие возможные осложнения:

• перитонит;
• воспаление желчевыводящих путей;
• механическая желтуха;
• полиорганная недостаточность;
• кисты;
• асцит;
• сепсис;
• острые поражения почек;
• сахарный диабет.

На поздних стадиях заболевания могут появляться сосудистые патологии:

• тромбозы;
• кровотечения;
• псевдоаневризмы.

Наиболее опасным осложнением считается гнойный панкреонекроз, который вызывает в железе необратимые изменения и приводит к летальному исходу. Без правильного лечения хроническая форма панкреатита существенно увеличивает риск развития онкологии поджелудочной железы.

Диагностика панкреатита

Поставить диагноз «панкреатит» не во всех случаях легко, так как признаки патологии очень часто схожи с другими заболеваниями органов ЖКТ. Наиболее информативными лабораторными инструментальными исследованиями являются:

1. Анализ панкреатических ферментов в крови. Если в первые сутки уровень альфа-амилазы повышается в 3-4 раза, это указывается острый процесс или обострение хронической патологии. На четвертый день проводят анализ уровня липазы — при панкреатите он увеличивается в два раза.
2. ИФА кала. Анализ на панкреатическую эластазу-1 нужен для того, чтобы оценить недостаточность секреции поджелудочной. Если значение выше 50мкг/г, это свидетельствует о средней степени нарушения, если показатель ниже 50 мкг/г, говоря о тяжелой степени.
3. Сонография. Поскольку для панкреатита характерна отечность поджелудочной, целесообразно проводить это исследование. Кроме того, в ходе исследования можно наблюдать неоднородность структуры и нечеткость контуров органа. Если заболевание хроническое, на УЗИ можно увидеть уменьшение размера органа, деформацию контуров, а также кальцификаты и кистозные образования.
4. Томография. Золотым стандартом диагностики заболеваний поджелудочной железы считается МРТ. Это исследование позволяет оценить структуру кист и участков некроза, визуализировать паренхиму, а для изучения зон некроза и секвестров, используется КТ с контрастом.
5. ЭРХПГ. Ретроградная холангиопанкреатография назначается при подозрении на билиарный панкреатит.

Если эти методики исследования дают низкую информативность, может быть проведено лапораскопическое исследование.

Назначается также общий анализ крови, в нем определяют нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Степени изменений этих показателей коррелируют со степенью тяжести состояния больного. Необходим и биохимический анализ крови, в нем выявляют гипоальбуминемию, диспротеинемию, если имеется панкреонекроз АЛТ и АСТ будут повышены. Определяют концентрацию С-реактивного белка, если его значение выше 120 мг/л, значит природа заболевания инфекционная.

Лечение панкреатита

Главное условия лечения — своевременность. На раннем этапе нужно:

• обеспечить больному полный покой;
• локализовать воспаление и уменьшить отеки — холод на живот;
• устранить факторы, которые бы симулировали выработку ферментов — полный голод.

Что касается медикаментозной терапии, необходимо снять боль, спазмы, интоксикацию, остановить перистальтику и рвоту. Для этого используют:

• анальгетики;
• спазмолитики;
• энетросорбенты;
• антиферментные и антигистаминные средства;
• диуретики;
• препараты для восстановления водо-электролитного баланса.

Если лекарственная детоксикация оказывается недостойной, необходимы дополнительные процедуры, которые ускорят выведение токсинов — гемосорбция, плазмоферез, гастроэнтеросорбция. В тяжелых случаях может потребоваться операционное лечение.

Лечение хронической форме заболевания проводится по той же схеме. В периоды ремиссии необходимо правильное питание больного, а также заместительная ферментативная терапия. Очень важно не только обеспечить организм всеми необходимыми для жизни веществами, но и добиться условий их максимального усвоения.

Острое воспаление поджелудочной железы требует экстренных мер, при хроническом панкреатите возможна дополнительная терапия средствами нетрадиционной медицины.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от формы и степени поражения поджелудочной железы. В некоторых случаях заболевание может закончиться смертью пациента.

Что касается профилактики, во-первых, нужно отказаться от табакокурения и алкоголя. Употребление даже небольших доз алкогольной продукции влечет за собой гибель клеток поджелудочной железы. Табак и сам по себе может спровоцировать панкреатит, а также он усугубляет последствия токсического воздействия алкоголя и избытка жирной пищи.

Во-вторых, для здоровья поджелудочной железы необходимо правильное и сбалансированное питание. В рационе не должно быть много жирной, острой и жареной пищи, также нужно снизить употребление колбас, консервов, острых специй и приправ, ограничить бобовые и капусту. Не рекомендуется принимать в пищу слишком холодные или слишком горячие блюда.

Пищу рекомендуется готовить в большей степени на пару, тушить и запекать. Принимать пищу желательно небольшими порциями, 5 раз в день.

Не менее важным в профилактики заболеваний поджелудочной железы является достаточный уровень физической активности, а также своевременное лечение заболеваний органов пищеварительной системы и других патологий.

Панкреатит — сложное полиэтиологическое воспалительно-дегенеративное заболевание, которое не только может вызвать тяжелые осложнения, но и представляет прямую угрозу для жизни. При малейших признаках воспалительного процесса в поджелудочной железе нужно незамедлительно обращаться к врачу.

Хронический панкреатит, причины возникновения, лечение и прогноз

Панкреатит хронический

Если у пациента диагностирован хронический панкреатит, прогноз на излечение будет зависеть от множества факторов и причин. Панкреатит хронического типа — заболевание поджелудочной железы воспалительного характера, которое приводит к нарушениям функции органа, поражению его тканей и другим патологическим процессам.

Панкреатит: суть патологии

Располагается поджелудочная железа возле двенадцатиперстной кишки, позади желудка. Орган имеет 2 основные функции в пищеварительной системе:

• выделение особых ферментов, с помощью которых происходит переваривание углеводов и жиров;
• биосинтез инсулина — гормона, влияющего на обменные процессы почти во всех тканях и предотвращающего развитие сахарного диабета.

Патологические процессы в железе начинаются в тот момент, когда пищеварительные ферменты локализуются в органе, не происходит оттока их в двенадцатиперстную кишку. Попадая в железу, ферменты начинают процесс разрушения ее тканей, происходит некий процесс самопереваривания. Как следствие, развивается отечность, повреждение слизистой железы, приводящее к кровотечению.

Расположение поджелудочной железы

Заболевание может развиваться на фоне образования камней в желчном, злоупотребления алкоголем, воспалительных процессов, а также в ходе лечения некоторыми группами препаратов. Причиной панкреатита может стать генетическая предрасположенность и наличие в органе новообразований.

Обратите внимание! Отметим, что в детском возрасте заболевание практически не встречается, а если и диагностируется, то исключительно на фоне травмирования железы или как наследственная патология.

Панкреатит: формы заболевания

В гастроэнтерологии выделяют 2 вида панкреатита: хронический и острый.

Острая форма болезни характеризуется воспалительным процессом, развивающимся за очень короткий промежуток времени. Терапия такого состояния, как правило, короткая, симптоматика проходит при приеме ферментных препаратов.

Хроническая форма панкреатита — это воспалительный процесс в железе, который сопровождает пациента на протяжении длительного времени (от нескольких месяцев до долгих лет). В ходе длительного воспаления поджелудочная получает серьезные повреждения. Данная форма заболевания развивается на фоне частых приступов острого панкреатита.

Внимание! Патология хронического типа относится к редким заболеваниям, ее диагностируют всего у 20-30 пациентов из 100 000 с диагнозом панкреатит.

Панкреатит хронического типа: прогноз

Когда пациент впервые сталкивается с серьезной патологией, то ему необходимо четко понимать, как лечить болезнь и как с ней жить.

Часто врачи слышат вопросы о качестве жизни, ведь любое серьезное заболевание предполагает изменения привычного образа жизни, и нередко кардинальные. При панкреатите, как и при другом сложном заболевании, нельзя определить точную продолжительность жизни, ведь существует множество факторов, которые могут повлиять на ее качество и длительность. Давайте более подробно разберемся, каким может быть прогноз при хроническом панкреатите.

Для того чтобы попытаться спрогнозировать длительность жизни пациента при хроническом панкреатите, необходимо учитывать некоторые факторы:

• возраст больного на момент диагностирования болезни;
• течение заболевания, частота проявлений симптоматики, их длительность;
• общее состояние органа, наличие других патологий ЖКТ;
• как часто и в каком количестве пациент употребляет алкогольные напитки;
• насколько сильно повреждена поджелудочная, ее слизистая, имеются ли признаки сахарного диабета.

Например, 25-летний мужчина с хронической формой болезни, не принимающий алкоголь, может прожить достаточно долго, даже до глубокой старости. В данном случае длительность жизни, заложенная природой, не будет изменяться.

Так, пациент в возрасте 50-55 лет, принимающий много лет алкоголь, сокращает длительность жизни на 10-15 лет. На фоне практически не работающей железы создается дополнительная нагрузка на другие органы, что естественным образом негативно влияет на качество и продолжительность жизненного периода.

При приступе панкреатита необходимо своевременное лечение

Однако наибольшую опасность представляет острое течение патологии. Как показывает медицинская практика, острое течение панкреатита чаще завершается летальным исходом. Так, при серьезной форме случаи смерти — до 35%, при атрофии железы риск повышается до 60%.

Как показали исследования, почти 55% пациентов умирают из-за неспособности других органов справиться с воспалительным процессом, развившимся на фоне острого панкреатита.

Если говорить о первых неделях течения заболевания, то виной летального исхода пациентов становятся осложнения различной тяжести. Отдельно стоит сказать о пациентах преклонного возраста, среди которых смертность превышает 20% барьер.

Важно! Острая форма панкреатита, протекающая в легкой степени, очень редко становится причиной смерти пациента.

Поэтому крайне важно подобрать правильную схему лечения для каждого больного.

В связи с необходимостью выявить как можно раньше тяжелобольных, когда прогноз при хроническом панкреатите неблагоприятный, были изобретены специальные индексы. Они разработаны на основе множества исследований.

Было установлено, что корректное лечение хронического панкреатита в легкой форме, следование всем рекомендациям врача не укорачивает жизнь пациенту. Терапия значительно снижает воспалительные процессы в органе, при верном подходе к лечению может наблюдаться стойкая ремиссия. Значительно хуже прогноз, когда хронический панкреатит сопровождается образованием кист, фиброзных опухолей и развитием диабета. В такой ситуации даже правильно разработанная схема лечения не даст больших шансов на длительную ремиссию или приостановление воспалительного процесса.

Если говорить коротко, то согласно результатам исследований, в странах Европы средняя выживаемость пациентов при хроническом панкреатите составляет 70-75%. Приближаясь к 20-летнему рубежу она снижалась до 48%. Риск развития онкопатологии железы — не более 5%.

Отказавшись от алкоголя человек улучшает качество своей жизни

Пациентам с диагнозом панкреатит важно понимать, что отказ от употребления даже слабоалкогольных напитков является немаловажным фактором для продления и улучшения качества жизни. Было установлено, что полный отказ от алкоголя повышал уровень жизни в первые десять лет до 85%. При несоблюдении этого правила уровень снижался до 40%. Важно понимать и то, что для увеличения срока жизни следует исключить табакокурение, употребление чрезмерно вредной пищи, а любой прием лекарственных препаратов согласовывать с лечащим врачом (терапевтом или гастроэнтерологом).

Естественно, исключение вредных привычек, правильное лечение и соблюдение рекомендаций врача значительно улучшают качество жизни, а также увеличивают шансы на приостановление воспалительного процесса в железе. Однако, существует и другая сторона, которая не позволяет дать более точный прогноз на жизнь при хроническом панкреатите. Сколько именно сможет прожить больной — будет определяться осложнениями, которые могут возникнуть в ходе заболевания, их остротой и прогрессированием. Было выявлено, что выживаемость с диагнозом хронический панкреатит алкогольного типа в первые 10 лет достигала отметки почти в 80% (при условии полного отказа от выпивки).

Помимо этого потребуется постоянный контроль лечащего врача, своевременные курсы терапии и соблюдение принципов здорового образа жизни.

Панкреатит — Диагностика и лечение

Диагностика

Тесты и процедуры, используемые для диагностики панкреатита, включают:

• Анализы крови на повышенный уровень ферментов поджелудочной железы
• Тесты стула при хроническом панкреатите для измерения уровня жира, которые могут указывать на то, что ваша пищеварительная система недостаточно усваивает питательные вещества
• Компьютерная томография (КТ) для поиска камней в желчном пузыре и оценки степени воспаления поджелудочной железы
• УЗИ брюшной полости для поиска камней в желчном пузыре и воспаления поджелудочной железы
• Эндоскопическое ультразвуковое исследование для выявления воспаления и закупорки протока поджелудочной железы или желчного протока
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) для поиска аномалий желчного пузыря, поджелудочной железы и протоков

Ваш врач может порекомендовать другие тесты, в зависимости от вашей конкретной ситуации.

Дополнительная информация

Показать дополнительную информацию

Лечение

Первичное лечение в больнице может включать:

• Пост. В больнице вы перестанете есть на пару дней, чтобы поджелудочная железа могла выздороветь.

  После того, как воспаление поджелудочной железы куплено, вы можете начать пить прозрачные жидкости и есть мягкую пищу. Со временем вы сможете вернуться к своей обычной диете.

  Если панкреатит не проходит и вы все еще испытываете боль во время еды, ваш врач может порекомендовать вам зонд для кормления, чтобы облегчить вам питание.

• Обезболивающие. Панкреатит может вызывать сильную боль. Ваша медицинская бригада даст вам лекарства, которые помогут справиться с болью.
• Внутривенные (IV) жидкости. Поскольку ваше тело тратит энергию и жидкости на восстановление поджелудочной железы, вы можете обезвоживаться. По этой причине во время пребывания в больнице вы будете получать дополнительную жидкость через вену на руке.

Как только панкреатит будет взят под контроль, ваша медицинская бригада сможет вылечить основную причину панкреатита. В зависимости от причины панкреатита лечение может включать:

• Процедуры по удалению закупорки желчных протоков. Панкреатит, вызванный сужением или закупоркой желчного протока, может потребовать процедур по открытию или расширению желчного протока.

Процедура, называемая эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), использует длинную трубку с камерой на конце для исследования поджелудочной железы и желчных протоков.Трубка проходит по горлу, и камера отправляет изображения вашей пищеварительной системы на монитор.

ERCP может помочь в диагностике проблем в желчном протоке и протоке поджелудочной железы, а также в ремонте. У некоторых людей, особенно пожилых, ЭРХПГ также может привести к острому панкреатиту.

• Хирургия желчного пузыря. Если панкреатит вызван камнями в желчном пузыре, врач может порекомендовать операцию по удалению желчного пузыря (холецистэктомия).
• Хирургия поджелудочной железы. Может потребоваться операция для удаления жидкости из поджелудочной железы или удаления пораженной ткани.
• Лечение алкогольной зависимости. Употребление нескольких напитков в день в течение многих лет может вызвать панкреатит. Если это причина вашего панкреатита, ваш врач может порекомендовать вам пройти программу лечения алкогольной зависимости. Продолжение питья может обострить панкреатит и привести к серьезным осложнениям.

Дополнительные методы лечения хронического панкреатита

В зависимости от вашей ситуации при хроническом панкреатите могут потребоваться дополнительные методы лечения, в том числе:

• Обезболивание. Хронический панкреатит может вызывать постоянные боли в животе. Ваш врач может порекомендовать лекарства для снятия боли и направить вас к специалисту по боли.

  Сильную боль можно облегчить с помощью таких методов, как эндоскопическое ультразвуковое исследование или хирургическое вмешательство, чтобы заблокировать нервы, которые посылают болевые сигналы от поджелудочной железы в мозг.

• Ферменты для улучшения пищеварения. Добавки ферментов поджелудочной железы могут помочь вашему организму расщеплять и перерабатывать питательные вещества из продуктов, которые вы едите.Ферменты поджелудочной железы принимаются с каждым приемом пищи.
• Изменения в диете. Ваш врач может направить вас к диетологу, который поможет вам составить рацион с низким содержанием жиров и высоким содержанием питательных веществ.

Получайте самую свежую медицинскую информацию из клиники Мэйо на свой почтовый ящик.

Подпишитесь бесплатно и получите подробное руководство по здоровье пищеварительной системы, а также последние новости и новости о здоровье.Вы можете отказаться от подписки в любой время.

Подписывайся

Узнайте больше об использовании данных Mayo Clinic.

Чтобы предоставить вам наиболее актуальную и полезную информацию и понять, какие информация полезна, мы можем объединить вашу электронную почту и информацию об использовании веб-сайта с другая имеющаяся у нас информация о вас.Если вы пациент клиники Мэйо, это может включать защищенную медицинскую информацию. Если мы объединим эту информацию с вашими защищенными информация о здоровье, мы будем рассматривать всю эту информацию как защищенную информацию и будет использовать или раскрывать эту информацию только в соответствии с нашим уведомлением о политика конфиденциальности. Вы можете в любой момент отказаться от рассылки по электронной почте, нажав на ссылку для отказа от подписки в электронном письме.

Спасибо за подписку

Ваш подробный справочник по здоровью пищеварительной системы скоро будет в вашем почтовом ящике. Вы также получите электронные письма от Mayo Clinic о последних новостях в области здравоохранения, исследованиях и уходе.

Если вы не получите наше письмо в течение 5 минут, проверьте папку со спамом и свяжитесь с нами. в информационных бюллетенях @ mayoclinic.com.

Извините, что-то пошло не так с вашей подпиской

Повторите попытку через пару минут

Повторить

Клинические испытания

Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.

Образ жизни и домашние средства

После выписки из больницы вы можете предпринять шаги для продолжения выздоровления от панкреатита, например:

• Прекратите употреблять алкоголь. Если вы не можете самостоятельно отказаться от употребления алкоголя, обратитесь за помощью к врачу. Ваш врач может направить вас в местные программы, чтобы помочь вам бросить пить.
• Бросьте курить. Если вы курите, бросьте. Если вы не курите, не начинайте.Если вы не можете бросить курить самостоятельно, обратитесь за помощью к врачу. Лекарства и консультации могут помочь вам бросить курить.
• Выберите диету с низким содержанием жиров. Выберите диету, которая ограничивает потребление жиров и делает упор на свежие фрукты и овощи, цельнозерновые продукты и нежирный белок.
• Пейте больше жидкости. Панкреатит может вызвать обезвоживание, поэтому пейте больше жидкости в течение дня. Может оказаться полезным иметь при себе бутылку с водой или стакан воды.

Альтернативная медицина

Альтернативные методы лечения не могут лечить панкреатит, но некоторые альтернативные методы лечения могут помочь вам справиться с болью, связанной с панкреатитом.

Люди с хроническим панкреатитом могут испытывать постоянную боль, которую нелегко контролировать с помощью лекарств. Использование дополнительных и альтернативных методов лечения вместе с лекарствами, прописанными вашим врачом, может помочь вам лучше контролировать свою боль.

Примеры альтернативных методов лечения, которые могут помочь вам справиться с болью, включают:

• Медитация
• Расслабляющие упражнения
• Йога
• Иглоукалывание

Подготовка к приему

Начните с посещения семейного врача или терапевта, если у вас есть какие-либо признаки или симптомы, которые вас беспокоят.Если ваш врач подозревает, что у вас панкреатит, вас могут направить к врачу, специализирующемуся на пищеварительной системе (гастроэнтерологу).

Поскольку встречи могут быть короткими и часто есть что обсудить, хорошо подготовиться. Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться и узнать, чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Имейте в виду любые ограничения, накладываемые предварительной записью. Во время записи на прием обязательно спросите, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, ограничить свой рацион.
• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Запишите ключевую личную информацию, включая любые серьезные стрессы или недавние изменения в жизни.
• Составьте список всех лекарств, , а также любых витаминов и добавок, которые вы принимаете.
• Возьмите с собой члена семьи или друга. Иногда бывает трудно усвоить всю информацию, предоставленную во время встречи. Кто-то из ваших сопровождающих может вспомнить что-то, что вы пропустили или забыли.
• Запишите вопросы, которые задайте своему врачу.

При панкреатите некоторые основные вопросы, которые следует задать своему врачу, включают:

• Что, вероятно, вызывает мои симптомы или состояние?
• Каковы другие возможные причины моих симптомов или состояния?
• Какие тесты мне нужны?
• Является ли мое состояние временным или хроническим?
• Как лучше всего действовать?
• Какие альтернативы основному подходу вы предлагаете?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне лучше всего управлять панкреатитом наряду с этими состояниями?
• Есть ли какие-то ограничения, которым я должен следовать?
• Стоит ли обратиться к специалисту? Сколько это будет стоить и покроет ли моя страховка?
• Есть ли альтернатива лекарству, которое вы прописываете?
• Есть ли какие-нибудь брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой? Какие сайты вы рекомендуете?
• От чего будет зависеть, стоит ли мне планировать повторный визит?

В дополнение к вопросам, которые вы подготовили задать своему врачу, не стесняйтесь задавать и другие вопросы.

Чего ожидать от врача

Ваш врач, вероятно, задаст вам ряд вопросов. Если вы будете готовы ответить на них, у вас будет больше времени, чтобы осветить вопросы, которые вы хотите затронуть. Ваш врач может спросить:

• Когда у вас впервые появились симптомы?
• Ваши симптомы были постоянными или случайными?
• Насколько серьезны ваши симптомы?
• Что может улучшить ваши симптомы?
• Что может ухудшить ваши симптомы?
• Были ли у вас эти симптомы раньше?
• Был ли у вас ранее диагностирован панкреатит?
• Вы употребляете алкоголь? Если да, то сколько и как часто вы пьете?
• Вы начали принимать какие-либо новые лекарства до появления симптомов?
• Есть ли в семейном анамнезе какое-либо заболевание поджелудочной железы?

Риски и лечение — Национальный фонд поджелудочной железы

Стратификация риска острого панкреатита

В большинстве случаев острый панкреатит разрешается с помощью терапии, но примерно у 15% пациентов развивается тяжелое заболевание. ³ Тяжелый острый панкреатит может привести к опасной для жизни недостаточности многих органов и инфекции. Поэтому крайне важно обратиться к врачу при появлении признаков или симптомов острого панкреатита. Доступно несколько систем клинической оценки риска, которые помогают врачам предсказать, у кого с наибольшей вероятностью разовьется тяжелый острый панкреатит. Эти оценки основаны на нескольких клинических данных, собранных при поступлении и в течение первых 48 часов госпитализации. Обычно используемые системы оценки включают:

• Прикроватный индекс тяжести острого панкреатита (BISAP)
• Критерии Рэнсона
• Оценка APACHE II

Лечение острого панкреатита

Жидкости

Одним из основных методов лечения острого панкреатита является адекватная ранняя жидкостная реанимация, особенно в течение первых 24 часов от начала заболевания.Панкреатит связан с большим количеством отеков и воспалений. Внутривенное введение жидкости предотвращает обезвоживание и гарантирует, что остальные органы тела получают адекватный кровоток для поддержки процесса заживления.

Нутритивная поддержка

Изначально питание поджелудочной железы и кишечника не дается в течение первых 24–48 часов. По прошествии 48 часов следует выполнить план обеспечения питания, потому что острый панкреатит — это высокоактивное состояние воспаления и травмы, которое требует большого количества калорий для поддержки процесса заживления.В большинстве случаев пациенты могут начать принимать пищу самостоятельно к 48 часам. Если это невозможно, то для обеспечения питания можно использовать зонд для кормления, который вводят через нос в кишечник. Этот метод безопаснее, чем внутривенное питание. Нет пользы от использования пробиотиков при остром панкреатите.

Обезболивание

Внутривенные препараты, обычно сильнодействующие наркотические обезболивающие, эффективны для купирования боли, связанной с острым панкреатитом.Тошнота — распространенный симптом, который может быть вызван воспалением поджелудочной железы, а также замедлением работы кишечника. Существуют эффективные внутривенные лекарства от тошноты. По мере разрешения воспаления боль и тошнота уменьшатся.

Обработка основных проблем

Помимо поддерживающей терапии, необходимо незамедлительно оценить первопричины. Если предполагается, что острый панкреатит вызван желчными камнями, приемом лекарств, высоким уровнем триглицеридов или высоким уровнем кальция в организме пациента (или другими внешними причинами), может быть применена направленная терапия.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

ERCP — это процедура, при которой врач со специальной подготовкой проводит гибкую тонкую трубку с камерой, прикрепленной к концу, через рот пациента в первую часть тонкой кишки, где выходят желчный проток и проток поджелудочной железы. С помощью этого устройства в желчный проток можно ввести небольшой катетер, чтобы удалить камни в желчном пузыре, которые могли застрять и стать причиной панкреатита. В некоторых случаях в проток поджелудочной железы также можно ввести специальный катетер, чтобы помочь поджелудочной железе заживать.Для получения дополнительной информации об ERCP щелкните здесь.

С помощью ERCP можно выполнять следующие процедуры:

• Сфинктеротомия

  Используя небольшую проволоку на эндоскопе, врач находит мышцу, которая окружает проток поджелудочной железы или желчный проток, и делает крошечный надрез, чтобы увеличить отверстие протока. При наличии псевдокисты проток дренируют.

• Удаление камней в желчном пузыре

  Эндоскоп используется для удаления камней поджелудочной железы или желчных протоков с помощью крошечной корзины.Удаление камней в желчном пузыре иногда выполняется одновременно со сфинктеротомией.

• Установка стента

  С помощью эндоскопа врач помещает крошечный кусок пластика или металла, который выглядит как соломинка, в суженный проток поджелудочной железы или желчного протока, чтобы он оставался открытым.

• Баллонное расширение

  В некоторых эндоскопах есть небольшой баллон, который врач использует для расширения или растяжения суженного протока поджелудочной железы или желчного протока. Временный стент можно установить на несколько месяцев, чтобы канал оставался открытым.

Хорошо задокументировано, что одним из основных побочных эффектов ERCP является панкреатит; однако есть несколько четко определенных ситуаций, когда неотложная ЭРХПГ показана при остром панкреатите.

Антиоксидантная терапия

Основные и клинические данные свидетельствуют о том, что развитие острого панкреатита (ОП) и хронического панкреатита (ХП) может быть связано с окислительным стрессом. Полученные данные показывают, что показатели активности свободных радикалов и окислительного стресса выше в крови и дуоденальном соке больных панкреатитом.

Основываясь на этих выводах, идея использования антиоксидантных режимов для лечения как AP, так и CP в качестве дополнения и дополнения в сочетании с его традиционной терапией, является разумной. Однако на практике общая эффективность антиоксидантов не известна, и неясно, какое сочетание агентов и наилучших дозировок. В настоящее время целесообразно испытание смеси антиоксидантов, содержащих витамин C, витамин E, селен и метионин, в качестве одного из компонентов общего лечения.

Таким образом, нет определенного консенсуса относительно дозировки, продолжительности терапии и, в конечном итоге, преимуществ антиоксидантной терапии при лечении АП или ХП. Необходимы дальнейшие хорошо спланированные клинические исследования для определения подходящей комбинации агентов, времени начала и продолжительности терапии.

Рекомендации по лечению тяжелого острого панкреатита

Некротический панкреатит

:

Определение тяжелого острого панкреатита включает случаи, когда часть ткани поджелудочной железы теряет жизнеспособность из-за повреждения — это называется некрозом.Со временем тело рассосет эту мертвую ткань. В некоторых случаях эта отмершая ткань может стать источником инфекции. При подозрении на инфекцию диагноз может быть поставлен с помощью игольной биопсии, и в случае подтверждения требуется лечение антибиотиками, а также возможность дренирования.

Острый панкреатит — Лечение — NHS

Острый панкреатит лечат в больнице, где вы будете находиться под тщательным наблюдением на предмет наличия признаков серьезных проблем и получить поддерживающее лечение, например жидкости и кислород.

Люди с острым панкреатитом легкой степени обычно начинают выздоравливать в течение недели и либо больше не испытывают проблем, либо проблемы, которые проходят в течение 48 часов.

Многие люди достаточно хорошо себя чувствуют, чтобы покинуть больницу через несколько дней.

У пациентов с тяжелым острым панкреатитом могут развиться осложнения, требующие дальнейшего лечения, и может потребоваться госпитализация в отделение интенсивной терапии или отделение интенсивной терапии (ОИТ). Выздоровление от тяжелого острого панкреатита может занять гораздо больше времени и может привести к летальному исходу.

Прочтите об осложнениях острого панкреатита, чтобы получить дополнительную информацию о тяжелых случаях.

Жидкости

Острый панкреатит может вызвать обезвоживание, поэтому жидкость вводится через трубку в вену (внутривенно или внутривенно), чтобы предотвратить обезвоживание.

Кислород

Чтобы ваше тело получало достаточно кислорода, вам могут вводить кислород через трубки в носу. Трубки можно будет удалить через несколько дней, когда ваше состояние улучшится.

Если у вас острый панкреатит в тяжелой форме, для облегчения дыхания можно использовать вентиляционное оборудование.

Обезболивающие

Острый панкреатит часто вызывает сильную боль в животе, поэтому вам, вероятно, понадобятся обезболивающие. Некоторые из них могут вызвать сильную сонливость.

Если вы навещаете человека, который находится в больнице с острым панкреатитом, не пугайтесь и не беспокойтесь, если он покажется сонливым или невосприимчивым.

Возможно, вам потребуется принимать антибиотики, если у вас есть инфекция, а также панкреатит, например, если у вас инфекция грудной клетки или мочевыводящих путей.

Нутриционная поддержка

Если у вас острый панкреатит легкой степени, но вы не чувствуете себя, не болеете и не испытываете боли в животе, вы можете нормально есть.

Но если ваше состояние более тяжелое, вам могут посоветовать не есть твердую пищу в течение нескольких дней или дольше. Это связано с тем, что попытка переваривать твердую пищу может вызвать слишком большую нагрузку на поджелудочную железу.

Если вам нужно избегать твердой пищи, вам могут дать специальную жидкую пищевую смесь с необходимыми питательными веществами через зонд в животе (энтеральное питание).

Лечение основной причины

Когда состояние под контролем, может потребоваться лечение основной причины.

Камни в желчном пузыре

Если желчный камень вызывает панкреатит, вам может потребоваться процедура, называемая эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ), или вам может потребоваться удаление желчного пузыря.

Если вам нужен ERCP, у вас будет длинная тонкая трубка с камерой (эндоскопом), проходящая через ваш рот в живот.Это используется для удаления камней в желчном пузыре.

Операция по удалению желчного пузыря может быть сделана во время вашего пребывания в больнице или запланирована на несколько недель.

Удаление желчного пузыря не должно сильно повлиять на ваше здоровье, но может затруднить переваривание определенных продуктов, например жирной или острой пищи.

В идеале желчный пузырь следует удалить в течение 2 недель после приступа панкреатита, если вы не слишком плохо себя чувствуете для операции.

Употребление алкоголя

После выздоровления от острого панкреатита вам следует полностью отказаться от алкоголя, если он был причиной вашего состояния.

Некоторые люди с острым панкреатитом зависимы от алкоголя и нуждаются в помощи и поддержке, чтобы бросить пить. Если это относится к вам, обратитесь за помощью к терапевту.

В курс лечения алкогольной зависимости входят:

Подробнее о лечении злоупотребления алкоголем.

Последняя проверка страницы: 29 октября 2018 г.
Срок следующей проверки: 29 октября 2021 г.

Лечение панкреатита | NIDDK

Как медицинские работники лечат панкреатит?

Лечение острого или хронического панкреатита может включать

• Пребывание в больнице для лечения обезвоживания с помощью внутривенных (IV) жидкостей и, если вы можете их глотать, жидкостей через рот
• обезболивающее и антибиотики внутрь или через капельницу, если у вас инфекция поджелудочной железы
• диета с низким содержанием жиров или питание через зонд или внутривенное питание, если вы не можете есть

В зависимости от типа панкреатита ваш врач может направить вас к гастроэнтерологу или хирургу для проведения одного из следующих курсов лечения.

Острый панкреатит

Легкий острый панкреатит обычно проходит через несколько дней после отдыха и лечения. Если ваш панкреатит более тяжелый, ваше лечение также может включать:

Хирургия. Ваш врач может порекомендовать операцию по удалению желчного пузыря, называемую холецистэктомией, если желчные камни вызывают панкреатит. Операция в течение нескольких дней после поступления в больницу снижает вероятность осложнений. Если у вас тяжелый панкреатит, ваш врач может посоветовать отложить операцию, чтобы сначала вылечить осложнения.

Процедуры. Ваш врач или специалист будет откачивать жидкость из брюшной полости, если у вас абсцесс, инфицированная псевдокиста или большая псевдокиста, вызывающая боль или кровотечение. Ваш врач может удалить поврежденную ткань поджелудочной железы.

Эндоскопическая холангиопанкреатография (ЭРХПГ) . Врачи используют ERCP для лечения как острого, так и хронического панкреатита. ERCP сочетает в себе эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и рентген для лечения сужения или закупорки желчного протока или протока поджелудочной железы.Ваш гастроэнтеролог может использовать ERCP для удаления камней в желчном пузыре, блокирующих желчные протоки или протоки поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Лечение хронического панкреатита может помочь облегчить боль, улучшить работу поджелудочной железы и справиться с осложнениями.

Ваш врач может назначить или предоставить следующее:

Лекарства и витамины. Ваш врач может прописать вам ферментные таблетки для улучшения пищеварения или витамины A, D, E и K, если у вас мальабсорбция.Он также может сделать вам прививки с витамином B-12, если они вам понадобятся.

Лечение сахарного диабета. Хронический панкреатит может вызвать диабет. Если вы заболели диабетом, ваш врач и медицинская бригада будут работать с вами, чтобы составить план питания и распорядок приема лекарств, мониторинг уровня глюкозы в крови и регулярные осмотры.

Хирургия. Ваш врач может порекомендовать операцию для снятия давления или закупорки протока поджелудочной железы или для удаления поврежденной или инфицированной части поджелудочной железы.Операция проводится в больнице, где вам, возможно, придется пробыть несколько дней.

Пациентам, которым другие методы лечения не помогают, хирурги могут провести операцию по удалению всей поджелудочной железы с последующей аутотрансплантацией островков. Островки — это группы клеток поджелудочной железы, вырабатывающие гормоны, в том числе инсулин. После удаления поджелудочной железы врачи возьмут островки из поджелудочной железы и пересадят их в печень. Островки начнут вырабатывать гормоны и выпускать их в кровоток.

Процедуры. Ваш врач может предложить блокаду нерва, которая представляет собой инъекцию обезболивающего лекарства через вашу кожу и непосредственно в нервы, которые передают сигнал боли от вашей поджелудочной железы. Если у вас есть камни, блокирующие проток поджелудочной железы, ваш врач может использовать процедуру, чтобы разбить и удалить камни.

Лечение острого или хронического панкреатита может включать пребывание в больнице для лечения обезвоживания и назначения обезболивающих, антибиотиков и питания.

Как я могу помочь справиться с панкреатитом?

Прекратить употребление алкоголя

Медицинские работники настоятельно рекомендуют людям с панкреатитом прекратить употребление алкоголя, даже если панкреатит у вас легкий или находится на ранних стадиях.Продолжение употребления алкоголя при остром панкреатите может привести к

• Еще эпизоды острого панкреатита
• хронический панкреатит

Когда люди с хроническим панкреатитом, вызванным употреблением алкоголя, продолжают употреблять алкоголь, состояние с большей вероятностью приведет к тяжелым осложнениям и даже смерти.

Поговорите со своим лечащим врачом, если вам нужна помощь в прекращении употребления алкоголя.

Бросить курить

Медицинские работники настоятельно рекомендуют людям, страдающим панкреатитом, бросить курить, даже если панкреатит у вас легкий или находится на ранних стадиях.Курение при остром панкреатите, особенно если оно вызвано употреблением алкоголя, значительно повышает вероятность того, что панкреатит перейдет в хроническую форму. Курение при панкреатите также может повысить риск рака поджелудочной железы.

Поговорите со своим лечащим врачом, если вам нужна помощь в отказе от курения.

Как я могу предотвратить панкреатит?

Вы не можете предотвратить панкреатит, но можете предпринять шаги, чтобы сохранить здоровье.

Поддерживайте здоровый вес или безопасно худейте

Поддержание здорового образа жизни и здорового веса — или снижение веса, если необходимо, — может помочь

• улучшить работу поджелудочной железы
• снизить вероятность образования камней в желчном пузыре, основной причины панкреатита
• предотвратить ожирение — фактор риска панкреатита
• предотвратить диабет — фактор риска панкреатита

Поддержание здорового веса — или снижение веса, если необходимо, — может помочь снизить ваши шансы получить камни в желчном пузыре, ведущую причину панкреатита.

Избегайте употребления алкоголя

Употребление алкоголя может вызвать острый и хронический панкреатит. Поговорите со своим лечащим врачом, если вам нужна помощь в прекращении употребления алкоголя.

Не курить

Курение — распространенный фактор риска панкреатита, а шансы заболеть панкреатитом еще выше у людей, которые курят и употребляют алкоголь. Если вам нужна помощь, чтобы бросить курить, поговорите со своим лечащим врачом.

Острый панкреатит: диагностика, прогноз и лечение

1.Руссо MW, Вэй JT, Тонкий МТ, Гангароза Л.М., Коричневый А, Рингель Y, и другие. Статистика болезней органов пищеварения и печени, 2004. Гастроэнтерология . 2004; 126: 1448–53 ….

2. Triester SL, Kowdley KV. Факторы прогноза при остром панкреатите. Дж Клин Гастроэнтерол . 2002; 34: 167–76.

3. Дервенис С, Джонсон CD, Басси C, Брэдли Э, Имри CW, МакМахон MJ, и другие.Диагностика, объективная оценка степени тяжести и лечение острого панкреатита. Консенсусная конференция Санторини. Инт Дж. Панкреатол . 1999; 25: 195–210.

4. Сваруп В.С., Чари СТ, Clain JE. Тяжелый острый панкреатит. JAMA . 2004; 291: 2865–8.

5. Митчелл Р.М., Бирн М.Ф., Бэйли Дж. Панкреатит. Ланцет . 2003; 361: 1447–55.

6. Рабочая группа Британского общества гастроэнтерологов; Ассоциация хирургов Великобритании и Ирландии; Общество поджелудочной железы Великобритании и Ирландии; Ассоциация хирургов верхних отделов желудочно-кишечного тракта Великобритании и Ирландии.Руководство Великобритании по лечению острого панкреатита. Кишечник . 2005; 54 (Дополнение 3): iii1–9.

7. Силен В. Острый панкреатит. В: Silen W, Cope Z, ред. Ранняя диагностика острого живота Коупом. 18 изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Oxford University Press, 1999: 123–31.

8. Брисинда Дж., Мария Г, Ферранте А, Чивелло ИМ. Оценка прогностических факторов у пациентов с острым панкреатитом. Гепатогастроэнтерология . 1999; 46: 1990-7.

9. Общество хирургии пищеварительного тракта (SSAT). Лечение острого панкреатита. Манчестер, Массачусетс: Общество хирургии пищеварительного тракта (SSAT), 2004. По состоянию на 8 декабря 2006 г., по адресу: http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?view_id=1″&»doc_id = 5512 # s25.

10. Clavien PA, Бурган С, Moossa AR. Ферменты сыворотки и другие лабораторные исследования при остром панкреатите. Br J Surg . 1989; 76: 1234–43.

11. Смоткин Я., Теннер С.Лабораторные диагностические исследования при остром панкреатите. Дж Клин Гастроэнтерол . 2002; 34: 459–62.

12. Frossard JL, Hadengue A, Пастор CM. Новые сывороточные маркеры для выявления тяжелого острого панкреатита у людей. Am J Respir Crit Care Med . 2001; 164: 162–70.

13. Американский колледж радиологии (ACR). Критерии соответствия ACR. Острый панкреатит. По состоянию на 8 декабря 2006 г., по адресу: http://www.acr.org/s_acr/bin.asp? TrackID = «& amp;» SID = 1 «& amp;» DID = 11769 «& amp;» CID = 1207 & VID = 2 «& amp;» DOC = File.pdf.

14. Neoptolemos JP, Кемппайнен Э.А., Майер Дж. М., Фитцпатрик Дж. М., Рараты М.Г., Славин Ж, и другие. Раннее прогнозирование тяжести острого панкреатита с помощью пептида активации трипсиногена в моче: многоцентровое исследование. Ланцет . 2000; 355: 1955–60.

15. Теннер С. Первичное ведение острого панкреатита: критические проблемы в течение первых 72 часов. Ам Дж. Гастроэнтерол . 2004. 99: 2489–94.

16. Рэнсон Дж. Х. Этиологические и прогностические факторы острого панкреатита человека: обзор. Ам Дж. Гастроэнтерол . 1982; 77: 633–8.

17. Блейми С.Л., Имри CW, О’Нил Дж., Гилмор WH, Картер, округ Колумбия. Факторы прогноза при остром панкреатите. Кишечник . 1984; 25: 1340–6.

18. Кнаус WA, Циммерман Дж. Э., Вагнер Д.П., Дрейпер EA, Лоуренс DE.APACHE-оценка острой физиологии и хронического здоровья: система классификации, основанная на физиологии. Crit Care Med . 1981; 9: 591–7.

19. Бальтазар Э.Дж., Робинсон Д.Л., Мегибоу AJ, Рэнсон Дж. Х. Острый панкреатит: значение КТ для установления прогноза. Радиология . 1990; 174: 331–6.

20. Леунг Т.К., Ли СМ, Лин С.Ю., Чен ХК, Ван Х.Дж., Шен Л.К., и другие.Индекс тяжести компьютерной томографии Balthazar превосходит критерии Рэнсона и балльную систему APACHE II в прогнозировании исхода острого панкреатита. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2005; 11: 6049–52.

21. Chatzicostas C, Roussomoustakaki M, Вардас Э, Романос Дж, Курумалис Э.А. Индекс тяжести компьютерной томографии Balthazar превосходит критерии Рэнсона и балльные системы APACHE II и III в прогнозировании исхода острого панкреатита. Дж Клин Гастроэнтерол . 2003. 36: 253–60.

22. Vriens PW, ван де Линде П., Slotema ET, Вармердам ЧП, Breslau PJ. Индекс тяжести компьютерной томографии — ранний прогностический инструмент острого панкреатита. Дж. Ам Колл Сург . 2005; 201: 497–502.

23. Брэдли Э.Л. III. Клинически обоснованная система классификации острого панкреатита. Резюме Международного симпозиума по острому панкреатиту, Атланта, Джорджия., 11–13 сентября 1992 г. Arch Surg . 1993; 128: 586–90.

24. Chatzicostas C, Roussomoustakaki M, Влахониколис И.Г., Notas G, Музас I, Самонакис Д, и другие. Сравнение систем оценки Ranson, APACHE II и APACHE III при остром панкреатите. Поджелудочная железа . 2002; 25: 331–5.

25. Флинт Р, Виндзор JA. Ранний физиологический ответ на интенсивную терапию как клинически значимый подход к прогнозированию исхода тяжелого острого панкреатита. Arch Surg . 2004. 139: 438–43.

26. Norton SA, Олдерсон Д. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в оценке острого идиопатического панкреатита. Br J Surg . 2000; 87: 1650–5.

27. Матос С, Cappeliez O, Winant C, Коппенс Э, Девьер Дж, Метенс Т. МРТ поджелудочной железы: обзорный тур. Рентгенография . 2002; 22: e2.

28. Fleszler F, Friedenberg F, Кревский Б, Friedel D, Брайтман Л.Е.Компьютерная томография брюшной полости увеличивает продолжительность пребывания в стационаре и часто не требуется при оценке острого панкреатита. Am J Med Sci . 2003. 325: 251–255.

29. Заявление Национального института здравоохранения по эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) для диагностики и лечения. Утверждения государственной науки NIH . 2002; 19: 1–26.

30. Аюб К, Имада Р, Славин Ю. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография при остром желчнокаменном панкреатите. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004; (3): CD003630.

31. Лю К.Л., Lo CM, Чан Дж. К., Пун RT, Лам СМ, Вентилятор СТ, и другие. Выявление холедохолитиаза с помощью EUS при остром панкреатите: проспективная оценка у 100 последовательных пациентов. Гастроинтест Эндоск . 2001; 54: 325–30.

32. Макарий М.А., Дункан, доктор медицины, Хармон Дж. В., Freeswick PD, Бендер Я.С., Больман М, и другие.Роль магнитно-резонансной холангиографии в лечении пациентов с желчнокаменным панкреатитом. Энн Сург . 2005; 241: 119–24.

33. Gosset J, Девьер Дж, Матос К. Магнитно-резонансная томография острого панкреатита: панкреатограмма. СОП . 2004; 5: 48–50.

34. Бариш М.А., Ючел Э.К., Ферруччи Дж. Т. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. N Engl J Med . 1999; 341: 258–64.

35. Муньос А, Katerndahl DA. Диагностика и лечение острого панкреатита. Врач Фам . 2000; 62: 164–74.

36. Марик ЧП, Залога ГП. Метаанализ парентерального питания в сравнении с энтеральным питанием у пациентов с острым панкреатитом. BMJ . 2004; 328: 1407.

37. Изенманн Р., Рунзи М, Крон М, Каль С, Краус Д, Юнг Н, и другие., для Немецкой исследовательской группы по антибиотикам при тяжелом остром панкреатите.Профилактическое лечение антибиотиками у пациентов с прогнозируемым тяжелым острым панкреатитом: плацебо-контролируемое двойное слепое исследование. Гастроэнтерология . 2004; 126: 997–1004.

38. Шарма В.К., Хауден CW. Профилактическое введение антибиотиков снижает сепсис и смертность при остром некротическом панкреатите: метаанализ. Поджелудочная железа . 2001; 22: 28–31.

39. Малангони MA, Мартин А.С. Исход тяжелого острого панкреатита. Am J Surg . 2005. 189: 273–7.

Симптомы, причины, диагностика, лечение, тесты

Что такое панкреатит?

Панкреатит — это заболевание, при котором воспаляется поджелудочная железа.

Поджелудочная железа — это большая железа позади желудка и рядом с тонкой кишкой. Поджелудочная железа выполняет две основные функции:

• Она выделяет в тонкий кишечник мощные пищеварительные ферменты, которые помогают переваривать пищу.
• Он высвобождает инсулин и глюкагон в кровоток.Эти гормоны помогают вашему телу контролировать, как оно использует пищу для получения энергии.

Ваша поджелудочная железа может быть повреждена, если пищеварительные ферменты начинают работать до того, как поджелудочная железа их высвобождает.

Типы панкреатита

Две формы панкреатита — острая и хроническая.

• Острый панкреатит — внезапное воспаление, которое длится непродолжительное время. Он может варьироваться от легкого дискомфорта до тяжелого, опасного для жизни заболевания. Большинство людей с острым панкреатитом полностью выздоравливают после правильного лечения.В тяжелых случаях острый панкреатит может вызвать кровотечение, серьезное повреждение тканей, инфекцию и кисты. Тяжелый панкреатит также может нанести вред другим жизненно важным органам, таким как сердце, легкие и почки.
• Хронический панкреатит — длительное воспаление. Чаще всего это происходит после приступа острого панкреатита. Другая основная причина — употребление большого количества алкоголя в течение длительного периода времени. Повреждение поджелудочной железы в результате чрезмерного употребления алкоголя может не вызывать симптомов в течение многих лет, но затем у вас могут внезапно появиться серьезные симптомы панкреатита.

Симптомы панкреатита

Симптомы острого панкреатита

Симптомы хронического панкреатита

Симптомы хронического панкреатита аналогичны симптомам острого панкреатита. Но у вас также может быть:

• Постоянная боль в верхней части живота, отдающая в спину. Эта боль может выводить из строя.
• Диарея и потеря веса из-за того, что ваша поджелудочная железа не выделяет достаточно ферментов для расщепления пищи
• Расстройство желудка и рвота

Причины и факторы риска панкреатита

Причины острого панкреатита включают:

В 15% случаев у людей с острым панкреатитом причина неизвестна.

Причины хронического панкреатита включают:

Примерно в 20–30% случаев причина хронического панкреатита неизвестна. Люди с хроническим панкреатитом, как правило, мужчины в возрасте от 30 до 40 лет.

Осложнения панкреатита

Панкреатит может иметь серьезные осложнения, в том числе:

• Диабет, если есть повреждение клеток, вырабатывающих инсулин
• Инфекция поджелудочной железы
• Почечная недостаточность
• Недоедание, если ваше тело не может получать достаточное количество питательных веществ из пищи, которую вы едите из-за недостатка пищеварительных ферментов
• Рак поджелудочной железы
• Некроз поджелудочной железы, когда ткани умирают из-за того, что ваша поджелудочная железа не получает достаточно крови
• Проблемы с вашим дыхание, когда химические изменения в организме влияют на легкие
• Псевдокисты, когда жидкость скапливается в карманах поджелудочной железы.Они могут лопнуть и заразиться.

Диагностика панкреатита

Чтобы диагностировать острый панкреатит, ваш врач исследует вашу кровь для измерения двух пищеварительных ферментов: амилазы и липазы. Высокий уровень этих двух ферментов означает, что у вас, вероятно, острый панкреатит.

Другие тесты могут включать:

• Функциональный тест поджелудочной железы, чтобы определить, вырабатывает ли ваша поджелудочная железа нужное количество пищеварительных ферментов
• Ультразвук, компьютерная томография и МРТ, которые делают изображения вашей поджелудочной железы
• ERCP, в котором ваша Врач использует длинную трубку с камерой на конце для осмотра поджелудочной железы и желчных протоков
• Биопсия, при которой врач с помощью иглы удаляет небольшой кусочек ткани из поджелудочной железы, которую необходимо изучить

В некоторых случаях Ваш врач может проверить вашу кровь и фекалии, чтобы подтвердить диагноз.Они также могут провести тест на толерантность к глюкозе, чтобы измерить повреждение клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин.

Лечение панкреатита

Лечение острого панкреатита

Вам, вероятно, потребуется остаться в больнице, где ваше лечение может включать:

• Антибиотики, если ваша поджелудочная железа инфицирована
• Внутривенные (IV) жидкости, вводимые через игла
• Нежирная диета или голодание. Возможно, вам придется прекратить есть, чтобы поджелудочная железа могла восстановиться.В этом случае вы будете получать питание через зонд.
• Лекарство от боли

Если ваш случай более серьезен, ваше лечение может включать:

• ERCP для удаления камней в желчном пузыре, если они блокируют вашу желчь или протоки поджелудочной железы
• Операция на желчном пузыре, если камни в желчном пузыре вызвали панкреатит
• Операция на поджелудочной железе для очистки от жидкости, мертвых или пораженных тканей

Лечение хронического панкреатита

Если у вас хронический панкреатит, вам могут потребоваться дополнительные методы лечения, в том числе:

• Инсулин для лечения диабета
• Обезболивающие
• Панкреатические ферменты для помочь вашему организму получить достаточно питательных веществ из пищи
• Хирургия или процедуры для облегчения боли, помощи с дренажом или лечения закупорки

Профилактика панкреатита

Поскольку многие случаи панкреатита вызваны злоупотреблением алкоголем, профилактика часто направлена ​​на ограничение количества пьешь ты или не пьешь совсем.Если ваше употребление алкоголя вызывает беспокойство, поговорите со своим врачом или медицинским работником о центре лечения алкоголизма. Группа поддержки, такая как Анонимные Алкоголики, также может помочь.

Бросьте курить, следуйте советам врача и диетолога по поводу диеты и принимайте лекарства, чтобы у вас было меньше и меньше приступов панкреатита.

Лечение острого, хронического и тяжелого панкреатита

При панкреатите воспаляется поджелудочная железа — железа, расположенная позади желудка и около первой части тонкой кишки.Существуют различные степени тяжести состояния, но боль в животе, тошнота и рвота являются одними из наиболее распространенных симптомов как острого, так и хронического панкреатита.

Как лечить острый панкреатит?

Больные средней и тяжелой формой острого панкреатита проходят лечение в стационаре. Посещение должно длиться всего несколько дней. Врачи назначат вам анализ крови и визуализацию для постановки диагноза, а затем приступят к лечению.

Из-за потери жидкости из-за рвоты и уменьшения приема пищи начальным лечением панкреатита является гидратация с использованием внутривенной (IV) терапии одним из нескольких различных видов растворов.

Чаще всего пациенты получают так называемую «агрессивную гидратацию», которая может включать от 250 до 500 миллилитров жидкости, вводимой каждый час. (1)

Исследования показывают, что введение жидкости через внутривенное введение в первые несколько часов после начала заболевания может помочь предотвратить превращение острого панкреатита в тяжелый панкреатит. (2)

По данным Американского колледжа гастроэнтерологии, агрессивная внутривенная терапия, по-видимому, наиболее эффективна в течение первых 12–24 часов лечения, но после этого может мало помочь.(3)

Через несколько дней вам может быть разрешено начать есть твердую мягкую пищу. Но если еда вызывает слишком сильную боль, вам могут вводить питательные вещества через зонд для кормления, который вводится через нос и достигает желудка.

Не существует лекарств, останавливающих цепную химическую реакцию в поджелудочной железе, вызывающую боль. Но иногда назначают лекарства, чтобы облегчить эту боль. Врачи могут использовать опиоиды, такие как морфин и фентанил.

Как только боль утихнет и ваши жидкости и другие жизненно важные функции стабилизируются, вас отпустят домой.

Как лечить хронический панкреатит?

Хронический панкреатит неизлечим, но связанные с ним боль и симптомы можно контролировать или даже предотвращать. Поскольку хронический панкреатит чаще всего вызывается алкоголем, воздержание от алкоголя часто является одним из способов облегчить боль.

Для обезболивания прописываются следующие препараты:

Хронический панкреатит обычно приводит к мальабсорбции, неспособности организма перерабатывать важные питательные вещества. Таким образом, ваш врач может назначить витамины и лекарства, которые могут помочь пищеварению.

Хирургическое вмешательство может помочь облегчить хроническую боль при этом заболевании, но не всегда.

Доктора не знают, почему боль при хроническом панкреатите так сильна. Более поздние теории утверждают, что воспаленные нервы поджелудочной железы стимулируют систему передачи сигналов о боли в позвоночнике, что увеличивает чувствительность и частоту боли. (4)

Долгое время считалось, что воспаленная головка поджелудочной железы или закупорка протока поджелудочной железы вызывают боль. В тех случаях, когда врачи считают, что это проблема, будет проведена операция по удалению головки поджелудочной железы.Если есть подозрение, что причиной является закупорка протока поджелудочной железы, будет выполнено эндоскопическое лечение для удаления закупорки.

Также проводится операция тем, чьи боли не поддаются лечению. Во время этой процедуры, известной как трансплантация аутологичных островковых клеток, удаляется вся поджелудочная железа, и производящие инсулин клетки поджелудочной железы повторно вводятся в печень с помощью катетера.

После успешной трансплантации пациенты могут вырабатывать инсулин без поджелудочной железы.

СВЯЗАННЫЕ С: Что такое инсулин? Все, что нужно знать, если у вас диабет

Как лечить тяжелый панкреатит?

Около 20 процентов случаев панкреатита являются тяжелыми, что означает, что они приводят к полиорганной недостаточности, которая не проходит естественным образом в течение 48 часов. (3)

Людей с тяжелым панкреатитом, возможно, потребуется перевести в отделение интенсивной терапии для длительного лечения, которое может длиться более недели.

Из-за рвоты, потоотделения и пониженного потребления пищи и жидкости тяжелый панкреатит часто вызывает гиповолемию — уменьшение объема крови, циркулирующей в организме.

Одним из наиболее частых осложнений тяжелого панкреатита является инфекция некротической ткани поджелудочной железы или ткани, которая погибла из-за отсутствия кровоснабжения. Эти инфекции лечат антибиотиками. Отмершие или поврежденные ткани могут нуждаться в хирургическом удалении.

Хотя некоторые исследования предполагают, что могут быть преимущества, эксперты сходятся во мнении, что пробиотики, по-видимому, не снижают риск инфекционных осложнений при тяжелом панкреатите. (5)

Людям с тяжелым панкреатитом может потребоваться несколько недель назогастрального кормления, при котором через зонд для кормления пища доставляется в желудок через нос.

Как лечат осложнения панкреатита?

Антибиотики также могут потребоваться, если развилась внепанкреатическая (за пределами поджелудочной железы) инфекция.

Согласно отчету, опубликованному в 2014 году в журнале Pancreatology , до одной трети людей с панкреатитом заболевают внепанкреатической инфекцией. (6) Внезапные инфекции поджелудочной железы могут варьироваться от инфекций мочевыводящих путей до пневмонии.

Желчные камни — причина номер один панкреатита.В большинстве этих случаев желчные камни имеют небольшой размер и не остаются в желчном протоке или протоке поджелудочной железы надолго.

Но иногда непроходимость не проходит без лечения, и врачам необходимо удалить ее с помощью процедуры, называемой эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ).

Если в желчном пузыре обнаружены камни в желчном пузыре, может потребоваться хирургическое удаление желчного пузыря, чтобы предотвратить рецидив панкреатита после лечения.

Как лечить панкреатит в домашних условиях?

В дополнение к стационарному лечению, для ускорения выздоровления и, возможно, предотвращения панкреатита, рекомендуются следующие изменения образа жизни:

• Пейте много воды
• Прекратите или сократите потребление алкоголя
• Бросьте курить, потому что эта привычка увеличивает риск панкреатита
• Воздержитесь от продуктов с высоким содержанием жира

Что такое панкреатическая диета?

Не существует какой-либо конкретной диеты поджелудочной железы, которая могла бы лечить хронический панкреатит.

Но есть некоторые общие правила питания при заболевании. Крайне важно избегать, например, алкоголя, а также продуктов с высоким содержанием жиров, потому что они увеличивают нагрузку на и без того перегруженную поджелудочную железу.