Лечение острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе: Основы лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе

Содержание

Городcкая Станция Скорой Медицинской Помощи С.Петербурга

Л. Э. Ельчинская, А. Ю. Щуров, Н. И. Сесина, М. И. Юршевич

В данной статье представлен обзор клинических случаев оказания медицинской помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда передней стенки ЛЖ у мужчин одной возрастной группы (50-60 лет) без предшествовавшего анамнеза ИБС, с различным течением осложнений в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады Городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.

Цель — подчеркнуть важность и необходимость дифференциального подхода к терапии и тактике медицинской помощи при остром инфаркте миокарда, лечение пациентов в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады (РКБ) при осложненных формах инфаркта миокарда на догоспитальном этапе.

Рассмотрим несколько клинических случаев оказания медицинской помощи больным с осложнённым течением острого инфаркта миокарда, в условиях специализированной реанимационно-кардиологической бригады городской станции скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга.

1-ый случай

Вызов к мужчине К. 57 лет в помощь врачебной бригаде скорой медицинской помощи. Повод вызова: «Острый инфаркт миокарда, кандидат на тромболизис» . Из анамнеза известно, что на фоне физической нагрузки внезапно возникли загрудинные боли давящего характера. Пациент вызвал бригаду скорой помощи через 10 минут после начала болей. Прибывшая врачебная бригада диагностировала острый инфаркт миокарда. Учитывая время возникновения болевого синдрома и предполагаемое время доставки в дежурный стационар, имеющий сосудистый центр, вызвала на себя РКБ, для возможного проведения СТЛТ. РКБ прибыла на 45 минуте от начала болевого синдрома.

На момент прибытия реанимационной кардиологической бригады:

При активном расспросе жалоб не предъявляет.

Больной в сознании, находился в гемодинамически стабильном состоянии, без признаков нарушения микроциркуляции, оксигенация крови удовлетворительная, признаков сердечной недостаточности нет.

До прибытия СКБ врачом СМП зарегистрирована ЭКГ, на которой имеются следующие изменения — субэпикардиальное повреждение передней стенки ЛЖ

(элевация ST в V1-V4 до 5 мм. )

Болевой синдром, сопровождающийся общей слабостью, головокружением, потливостью, купирован введением фентанила (100 мкг в/в). Также до СКБ назначены: аспирин 250 мг, гепарин 5000 Ед , была проведена ингаляция кислорода.

На ЭКГ зарегистрированной РКБ наблюдается положительная динамика по сравнению с предыдущей ЭКГ: снижение ST к изолинии, сохраняется подъем в V2-V3 до 1 мм). При мониторировании ЭКГ – одиночные наджелудочковые экстрасистолы. Данные изменения были расценены как спонтанный тромболизис, учитывая длительность болевого синдрома (1 час). Представление о наличии у больного ОИМ передней стенки ЛЖ не изменилось.

Терапия проводилась согласно рекомендациям ВОЗ. Больному назначены клопидогрель 300 мг, анаприлин 20 мг ( АД=120/80 мм.рт.ст., ЧСС = 85 в мин.),инфузия гепарина 1000 ЕД/ч с помощью инфузомата. Больной был подготовлен к транспортировке в стационар.

Через несколько минут без предшествующего ухудшения состояния, жизнеугрожающих нарушений ритма, произошла фибрилляция желудочков, что было расценено как реперфузионный синдром.

Начаты реанимационные мероприятия по протоколу «фибрилляция желудочков» рекомендованному ERS (2010г). Выполнена интубация трахеи, пациент переведён на аппаратную ИВЛ, проводилась локальная гипотермия головы в рамках церебропротекции. Сохранялась рефрактерная ФЖ. Реанимационные мероприятия продолжались в течение 15 минут, ФЖ купирована после 7-ой дефибрилляции, суммарной дозы кордарона 450 мг, ЗМС проводился системой для непрямого массажа сердца LUCAS 2,имеющийся на оснащении реанимационно- кардиологических бригад СПБ ГБУЗ ГССМП. При использовании аппарата LUCAS 2, повышается эффективность непрямого массажа сердца, за счет стабильных и одинаковых компрессий грудной клетки, сердечный выброс составляет до от 50% от исходного значения по разным данным. На 16 минуте восстановлено эффективное кровообращение, имеется тенденция к артериальной гипотензии, обусловленая постреанимационным синдромом. Гемодинамика быстро стабилизирована инотропной поддержкой дофамина в дозе 7 мкг/кг/мин.

Установлен центральный венозный катетер, отмечается умеренное повышение ЦВД. С нейропротективной целью проводилась анестезия фентанил 100мкг, реланиум 10мг, инфузией пропофола в дозе 4 мг/кг/ч, на фоне стабилизированной гемодинамики, назначен цитофлавин, проводилась продлённая ИВЛ аппаратом Drager (на фоне FiO – 1 — 0,5). Выполнена катетеризация мочевого пузыря, получено 200 мл «дошоковой» мочи. Темп диуреза снижен. Назначен фуросемид 20 мг в/в с целью профилактики преренальной ОПН в рамках лечения постреанимационного синдрома. По данным газоанализатора i-STAT, имеющего на оснащении реанимационных бригад ГССМП , (Na 137 mmo/L, K 2,9 mmo/L, CL 110 mmo/L,pH 7,109,PCO 44,0 mmHg, HCO3 9,2 mmo/L, BEecf -20 mmo/L) подтвержден метаболический ацидоз, неизбежно развивающегося в условиях критических состояний, с целью коррекции назначен натрия гидрокарбонат 5% — 100 мл, подобраны параметры ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

Проводилась инфузия электролитов (K, Mg), так как гипокалиемия часто развивающаяся при ОИМ, может служить одной из причин, провоцирующей жизнеугрожающие нарушения ритма, что в данной ситуации было доказано лабораторно (данные системы i-STAT).

После стабилизации состояния больной был доставлен в ближайший стационар, имеющий сосудистый центр. Больной передан на продленной ИВЛ, в глубокой медикаментозной седации, минимальной инотропной поддержке. ЭКГ без отрицательной динамики.

В дальнейшем известно, что больному в кратчайший срок, в пределах часа, по экстренным показаниям выполнена коронарная ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии (ПМЖА). По данным КАГ в зоне ПМЖА пристеночный тромб, ангиографические критерии состоявшегося тромболизиса. Больной находился в течение суток на ИВЛ, инотропной поддержке в минимальных дозах. На вторые сутки экстубирован, в ясном сознании, стабильной гемодинамикой, минимальным неврологическим дефицитом (постогипоксическая энцефалопатия). Находился на стационарном лечении в течении 18 дней , после чего направлен на санаторное лечение.

Благодаря тому, что медицинская помощь оказывалась в условиях специализированой реанимационной бригады, удалось справиться с осложнениями острого инфаркта миокарда.

Эффективно провести СЛР. Начать целенаправленную, а не симптоматическую коррекцию метаболического ацидоза, осуществить нейропротекцию, правильно подобрать режим вентиляции, стабилизировать состояние пациента и доставить его в специализированный сосудистый центр.

2-ой случай

Вызов к мужчине С. 60 лет в помощь врачебной бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

На момент прибытия СКБ – 3,5 часа от начала типичного ангинозного болевого синдрома. Больной в угнетенном сознании (Е-3, М-6, V-4, 13б. по шкале ГЛАЗГО — оглушение). АД=60/40 мм.рт.ст., ЧСС=120 в мин., синусовая тахикардия. Аускультативно влажные крупнопузырчатые хрипы над всеми легочными полями, ЧД=24 в мин., SpO2=88%. Кожные покровы холодные на ощупь, влажные, бледно-серого цвета. На ЭКГ – субэпикардиальное повреждение, некроз переднее-боковой стенки ЛЖ (QS в V1-V4, элевация ST до 8 мм в V1-V6).

До СКБ введено: фентанил 100 мкг, гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг, начата инфузия дофамина. Сохраняется умеренный болевой синдром.

Бригадой СКБ начата инсуфляция кислорода, коррекция дозы дофамина по уровню АД, введен фентанил 100 мкг, назначен клопидогрель 300 мг. Сохраняется шок, рефрактерный к инотропной поддержке, Ограничены возможности лечения отека легких из-за артериальной гипотензии. Несмотря на время от начала ОИМ более 3-х часов, наличие зоны некроза миокарда, с учетом сохранения большой зоны повреждения миокарда, неподдающегося коррекции истинного кардиогенного шока, отсутствии противопоказаний, принято решение о проведении СТЛ, (Метализе). Катетеризирована 2-ая периферическая вена, введено 10000 Ед. Метализе (расчет по массе тела), начата инфузия гепарина 1000 Ед./ч. Проводилось мониторирование ЭКГ. Проведена подготовка к ЭИТ. В течение 35 минут после введения тромболитика сохранялось нестабильное тяжелое состояние больного. ЭКГ без динамики. На 35-ой минуте – появление реперфузионных аритмий в виде ускоренного идеовентрикуллярного ритма 80 в мин

На фоне чего наблюдалась положительная тенденция гемодинамики, стабилизация АД на уровне 100/70 мм. рт.ст., прояснение сознания. Кожные покровы сухие, умеренно бледные. ЭКГ – уменьшение элевации ST, сохраняется в V2-V4 до 4 мм.

В дальнейшем проводилась коррекция дозы дофамина, наблюдалась положительная реакция на инотропную поддержку (реперфузия в зоне жизнеспособного миокарда, находившегося в состоянии станирования и гибернации, за счет которого возможно улучшение сократительной способности миокарда, стимулируемой В-адреномиметикаим, увеличение ФВ). АД стабилизировано на уровне 130/80 мм.рт.ст., дофамин – 7 мкг/кг/мин. Начата терапия отека легких: дробное введение морфина, фуросемид, медленная инфузия нитратов, на фоне инфузии дофамина под контролем АД. Аускультативно в легких – уменьшение калибра и распространенности хрипов, ЧД-18-20 в мин., SpO2 – 94%. Сознание ясное.

Больной транспротирован в ближайший сосудистый центр, где в кратчайшие сроки выполнена КАГ, коронаропластика со стентирование инфаркт-зависимой ПМЖА (по данным КАГ — ангиографические критерии эффективного тромболизиса). Больному установлен ВАБК (внутриаортальная баллонная контрпульсация). В течение нескольких суток находился на поддержке ВАБК, инотропной поддержке, в ясном сознании, на самостоятельном дыхании. Явления ОССН купированы. Пациент выписан на амбулаторное лечение через 21 день.

Благодаря правильно выбранной реаниматологом тактике, проведению СТЛТ на догоспитальном этапе, интенсивной терапии удалось стабилизировать крайне тяжелое состояние пациента и благополучно доставить его в стационар.

3-ий случай.

Вызов к мужчине М. 54 лет в помощь фельдшерской бригаде скорой помощи с поводом ОИМ, кардиогенный шок.

Со слов родственников пациента болей в грудной клетке не отмечал. Почувствовал себя плохо около 19 часов назад, появилась общая слабость, потливость, со слов родственников отметили шаткость походки, странности в поведении в течение дня неоднократно были предобморочные состояния. Находился за границей, в данном состоянии управлял транспортным средством, затем пересел на пассажирское сидение, т. к. был не в состоянии далее управлять а/м. По возращении в город родственники вызвали СМП. Из анамнеза известно, что больной длительное время страдает СД, 2 типа на инсулинотерапии.

На момент прибытия СКБ больной в ясном сознании, наблюдается интеллектуально-мнестические расстройства, больной эйфоричен, недооценивает тяжесть своего состояния.

Очаговой неврологической, менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы умеренно бледные, влажные, холодные на ощупь. АД=80/60 мм.рт.ст., ЧСС=130 в мин., синусовая тахикардия, SpO2=83%, ЧД=26 в мин. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов не. На ЭКГ – субэпикардиальное повреждение, некроз передней стенки ЛЖ (QS, элевация ST в V1-V5 5-8мм).

Вышеописанная симптоматика расценена как проявление длительной гипоксии смешанного генеза (гипоксической, циркуляторной) на фоне развития осложненного ОССН ОИМ.Предположительная давность ОИМ 19 ч.

Выполнен качественный тест на маркеры некроза миокарда, имеющийся на оснащении кардиореанимационных бригад СПБ ГБУЗГССМП (тропонин, миоглобин, КФК-МВ) – положительный, что подтверждает давность ИМ. Снижение сатурации при отсутствии влажных хрипов в легких указывает на интерстициальный отек легких.

До СКБ введен гепарин 5000 Ед., аспирин 500 мг. Наркотические анальгетики не вводились. Начата инсуфляция кислорода, инфузия дофамина 7 мкг/кг/мин, дробное введение морфина, фуросемида, зилт 300 мг. АД=115/70 мм.рт.ст., ЧСС=125 в мин., ЧД=26 в мин., SpO2=92%. Учитывая тенденцию к артериальной гипотензии введение нитратов невозможно. Сознание без динамики. На фоне длительно существующего шока по показателям газоанализатора был определён компенсированный ацидоз, однако в данном случае с учетом спонтанного дыхания введение натрия гидрокарбоната опасно. С учетом коррекции дыхательной недостаточности медикаментозно, показаний для перевода на ИВЛ нет. При развитии ОДН вследствие отека легких на фоне кардиогенного шока показания к ИВЛ должны определяться очень пристрастно, т.к. респираторная терапия отека легких подразумевает агрессивные параметры с целью вытеснения внесосудистой воды легких, что в значительной степени уменьшает сердечный выброс и усугубляет гемодинамические расстройства). : по данным ЭхоКГ(выполненным на догоспитальном этапе,имеющихся на оснащении кардио-реанимационных бригад СПБ ГБУЗ ГССМП – акинезия проксимальных и дистальных сегментов передней и боковой стенки, верхушки ЛЖ, резкое снижение ФВ.

Несмотря на давность, ИМ у больного есть экстренные показания к КАГ

Больной транспортирован в сосудистый центр. На момент передачи, состояние прежнее.

В первый час после поступления выполнена КАГ, реваскуляризация в бассейне инфаркт-зависимой артерии, установлен ВАБК. Следущие сутки больной находился на поддержке ВАБК, комбинированной инотропной поддержке, самостоятельном дыхании. В данном случае катамнез неизвестен.

Рассмотрев вышеуказанные случаи, мы видим необходимость наличия специализированных кардио-реанимационных бригад в структуре станции скорой помощи. Для эффективного оказания помощи пациентам с осложнёнными формами инфаркта миокарда, помимо лекарственных средст, необходима специальная подготовка врача (анестезиология-реанимация, кардиология), дополнительная диагностическая и лечебная аппаратура. По статистическим данным СПБГБУЗ ГССМП количество случаев со стабилизацией витальных функций пациентов в крайне тяжелом и терминальном состоянии в условиях специализированных бригад на 15%-20% выше чем у линейных бригад скорой помощи.

Проведя анализ оказания помощи пациентам с осложненными формами инфаркта миокарда специализированными кардио-реанимационными бригадами, мы пришли к следующим выводам:

При оказании медицинской помощи больным с ОКС на догоспитальном этапе, несмотря на обоснованную необходимость доставить больного в кратчайшие сроки в ближайший сосудистый центр для выполнения раннего ЧКВ. В отдельных случаях риск летального исхода во время транспортировки чрезвычайно высок в отсутствии специализированной кардио-реанимационной помощи, для стабилизации больного и подготовки к транспортировке требуется наличие у врача специализации по анестезиологии и реанимации, наличие на оснащении у бригады дополнительной диагностической и лечебной аппаратуры.
При оказании специализированной реанимационной помощи тяжелым больным в полном объеме на догоспитальном этапе сокращается время «дверь-баллон» в стационаре и улучшается прогноз больного.
По данным исследований широкое применение СТЛ на догоспитальном этапе увеличивает выживаемость и улучшает отдаленный прогноз больных с ОКС с пST. Однако в некоторых случаях необходим взвешенный и индивидуальный подход к определению показаний к проведению СТЛ.
Наличие газоанализатора в оснащении СКБ облегчает работу с больными в тяжелом и критическом состоянии, предоставляя объективные данные для коррекции ВЭБ, КОС, определения показаний к переводу на ИВЛ, подбору параметров вентиляции, а также оценку вклада гемического компонента при смешанном варианте гипоксии. Эти возможности облегчают стабилизацию состояния данных больных.
Наличие качественного и количественного анализатора определения повреждения миокарда позволяет своевременно и более точно подходить к лечению пациентов с ОКС.

Заключение:

Учитывая тенденцию к сокращению врачебных бригад в структуре станций скорой помощи, для снижения уровня летальности от острого инфаркта миокарда необходимо увеличение количества специализированных реанимационных бригад. Наличие на оснащении реанимационных бригад дорогостоящей аппаратуры: аппаратов ивл/ввл, газоанализаторов, ЭХО, систем для закрытого массажа сердца, кардиостимуляторов и т.д , оправдывается высоким количеством стабилизированных пациентов и благоприятным прогнозом дальнейшего течения заболевания.

Литература:

1. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации. – М; 2007 г.

2. Диагностика и лечение инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Рекомендации американской Ассоциации сердца и Американского кардиологического колледжа. – М; 2004 г.

3. Руководство по скорой медицинской помощи / под ред. С.Ф.Багненко, А.Л. Верткина, А.Г.Мирошниченко, М.Ш. Хубутии. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2007. – 816 с.

4. Руксин В.В. Неотложная кардиология / В.В. Руксин. – СПб.: Невский диалект; М.: Изд-во «Лаборатория базовых знаний», 2003. – 512 с.

5. Интернет-ресурс: http://circ.ahajournals. org/

6. Рекомендации АСС/АНА , 2009г.

7. The ASSENT 3 Investigators. Efficacy and safety of tenecteplase in combination with enoxaparin, abciximab, or unfractionated heparin: the ASSENT 3 randomised trial. Lancet 2001;358:605-13.

Проблемы дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе у пациентов без подъема сегмента ST (обзор литературы) | Плавунов

1. Березников А. В., Лебедева А. М. Системные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Управление качеством в здравоохранении. 2014; № 1: 14–19.

2. Брезгина М. Ф., Зайцев В. Г., Островский О. В. Влияние ложных диагностических заключений на эффективность оказания медицинской помощи пациентам с подозрением на острый инфаркт миокарда. Волгоградский научно-медицинский журнал, 2009; 3 (23): 2–14.

3. Кириченко А. А. Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке. Справочник поликлинического врача. 2017; 3: 26–30.

4. Мартынов А. И., Воевода М. И., Арутюнов Г. П., Кокорин В. А., Спасский А. А., Михайлов А. А. Возможности ранней диагностики острого инфаркта миокарда с помощью белка, связывающего жирные кислоты. Российское многоцентровое исследование ИСПОЛИН. Архивъ внутренней медицины. 2012; (2): 40–45. doi.org/10.20514/2226–6704–2012–0–2–40–45.

5. Плавунов Н. Ф., Кадышев В. А., Соколов А. Ю. и др. Апробация теста «КардиоБСЖК» в практике скорой медицинской помощи при дифференциальной диагностике острого коронарного синдрома. Скорая медицинская помощь. 2014; 4: 31–6. DOI: 10.24884/2072–6716–2014–15–4–31–36.

6. Харитонов А. А., Штегман О. А. Ближайшие исходы у пациентов, доставленных скорой медицинской помощью в сосудистый центр с подозрением на острый коронарный синдром без стойкого подъема ST. Сибирский медицинский журнал (Томск). 2018; 33 (4): 143–7.

7. Чазова И. Е., Ощепкова Е. В. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями: проблемы и пути их решения на современном этапе. Вестник Росздравнадзора. 2015; 5: 7–10.

8. Штегман О. А., Харитонов А. А., Скрипкин С. А. и др. Проблемы взаимодействия догоспитального и стационарного этапов при подозрении на острый коронарный синдром в реальной практике // Скорая медицинская помощь. 2018; 2: 21–27

9. Эрлих А. Д. от имени всех участников регистра РЕКОРД-3. 12-месячные исходы у пациентов с острым коронарным синдромом, включенных в российский регистр РЕКОРД-3 Российский кардиологический журнал. 2018; 3 (155): 23–30. DOI: 10.15829/1560–4071–2018–3–23–30.

10. Эрлих А. Д., Мацкеплишвили С. Т., Грацианский Н. А. и др. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: характеристика больных, лечение и исходы за время пребывания в стационаре // Кардиология. 2013. № 12. С. 4–13.

11. Ярохно Н. Н., Большакова И. А., Балабушевич А. В. и др. Оценка эффективности ранней стратификации риска с применением сердечного белка, связывающего жирные кислоты, у больных с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST в условиях скорой медицинской помощи. Врач скорой помощи 2013, 6: 21–5.

12. Body R, Carley S, McDowell G, et al. The Manchester Acute Coronary Syndromes (MACS) decision rule for suspected cardiac chest pain: derivation and external validation. Heart. 2014; 100 (18): 1462–1468. doi: 10.1136/heart-jnl-2014–305564.

13. Body R, Carley S, Wibberley C, et al. The value of symptoms and signs in the emergent diagnosis of acute coronary syndromes. Resuscitation. 2010; 81 (3): 281–6. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2009.11.014.

14. Cervellin G, Rastelli G. The clinics of acute coronary syndrome. Ann Transl Med. 2016; 4 (10): 191. DOI: 10.21037/atm.2016.05.10.

15. Christenson E, Christenson RH. The role of cardiac biomarkers in the diagnosis and management of patients presenting with suspected acute coronary syndrome. Ann Lab Med. 2013; 33 (5): 309–318. DOI: 10.3343/alm.2013.33.5.309.

16. Gerber Y, Weston SA, Jiang R, et al. The changing epidemiology of myocardial infarction in Olmsted County, Minnesota, 1995–2012. Am J Med. 2015; 128 (2): 144–51. DOI: 10.1016/j.amjmed.2014.09.012.

17. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol. 2009; 53 (18): 1642–50. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.01.052.

18. Ishak M., Ali D., Fokkert M. J., et al. Fast assessment and management of chest pain patients without ST-elevation in the pre-hospital gateway (FamouS Triage): ruling out a myocardial infarction at home with the modified HEART score. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. 2018: 7 (2): 102–10. DOI: 10.1177/2048872616687116.

19. Kyaw K, Latt H, Aung SSM, et al. Atypical presentation of acute coronary syndrome and importance of Wellens’ syndrome. Am J Case Rep. 2018; 19: 199–202. DOI: 10.12659/ajcr.907992.

20. Mark DG, Huang J, Chettipally U, et al. Performance of coronary risk scores among patients with chest pain in the emergency department. J Am Coll Cardiol. 2018 Feb 13; 71 (6): 606–616. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.064.

21. McCann CJ, Glover BM, Menown IB, et al. Novel biomarkers in early diagnosis of acute myocardial infarction compared with cardiac troponin T. Eur Heart J. 2008; 29 (23): 2843–50. DOI: 10.1093/eurheartj/ehn363

22. Meresh E, Piletz J, Halaris A. Noncardiac chest pain: systematic review of the literature on prognosis. Research Reports in Clinical Cardiology. 2018; 9: 1–9. DOI: 10.2147/RRCC.S155441.

23. Nikus K, Birnbaum Y, Eskola M, et al. Updated electrocardiographic classification of acute coronary syndromes. Curr Cardiol Rev. 2014; 10 (3): 229–236. DOI: 10.2174/1573403X10666140514102754.

24. Odqvist M, Andersson PO, Tygesen H, et al. High-sensitivity troponins and outcomes after myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (23): 2616–2624. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.03.515

25. Pines JM, Pollack CV Jr, Diercks DB, et al. The association between emergency department crowding and adverse cardiovascular outcomes in patients with chest pain. Acad Emerg Med. 2009; 16 (7): 617–25. DOI: 10.1111/j.1553–2712.2009.00456.x.

26. Pope JH, Aufderheide TP, Ruthazer R, et al. Missed diagnoses of acute cardiac ischemia in the emergency department. N Engl J Med. 2000; 342 (16): 1163–70.

27. Reinhardt SW, Lin CJ, Novak E, et al. Noninvasive cardiac testing vs clinical evaluation alone in acute chest pain: a secondary analysis of the ROMICAT-II randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2018; 178 (2): 212–219. DOI: 10.1001/jamainternmed.2017.7360.

28. Roffi M, Patrono C, Collet JP, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016. 14; 37 (3): 267–315. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv320.

29. Shah ASV, Anand A, Strachan FE, et al. High-sensitivity troponin in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndrome: a stepped-wedge, cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2018; 392 (10151): 919–928. DOI: 10.1016/S0140–6736(18)31923–8.

30. Svansdottir E, Hreggvidsdottir S, Sigurdardottir B, et al. Non-cardiac chest pain and its association with persistent chest pain and poor mental well-being. Laeknabladid. 2018; 104 (2): 71–77. DOI: 10.17992/lbl.2018.02.172.

31. Thokala P, Goodacre SW, Collinson PO, et al. Cost-effectiveness of presentation versus delayed troponin testing for acute myocardial infarction. Heart 2012; 98: 1498–1503. DOI: 10.1136/heartjnl-2012–302188.

32. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.. Fourth universal definition of myocardial infarction Eur Heart J. 2019 Jan 14; 40 (3): 237–269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462.

33. Thygesen K, Mair J, Giannitsis E, et al. How to use high-sensitivity cardiac troponins in acute cardiac care. Eur Heart J. 2012 Sep; 33 (18): 2252–7. DOI: 10.1093/eurheartj/ehs154.

34. van Dongen DN, Fokkert MJ, Tolsma RT, et al. Value of Prehospital Troponin Assessment in Suspected Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. Am J Cardiol. 2018; 122 (10): 1610–16. DOI: 10.1016/j.amjcard.2018.07.037.

Современные методы лечения острого коронарного синдрома

17.09.2015

Современные методы лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном и госпитальном этапах обсуждались на научно-практической конференции, которая состоялась в областной клинической больнице. Участниками ее стали врачи-кардиологи, специалисты скорой медицинской помощи из разных лечебных учреждений области. С докладами перед аудиторией выступили ведущие специалисты сосудистых центров нескольких регионов Северо-Западного округа.

Об организации оказания медицинской помощи больным с ОКС с подъемом сегмента ST в Калининградской области рассказал в своем докладе руководитель Сосудистого центра ОКБ, главный внештатный специалист МЗ КО по организации и оказанию экстренной сосудистой помощи А.В.Медведев. Напомним, наша область вошла в федеральную сосудистую программу в 2012 году, — тогда, в декабре, в областной клинической больнице и был открыт сосудистый центр. В дальнейшем, в 2014 году, второй центр был организован в ФЦССХ в Родниках. Сегодня эти два центра работают на всю область, по территориальному принципу, с возможностью проведения ЧКВ в круглосуточном режиме. Кроме того, неотложные кардиологические отделения работают в Гусевской ЦРБ, БСМП, ЦГКБ. Успешная работа центров приносит свои плоды: результатом стало снижение показателя летальности от инфаркта миокарда в Калининградской области — с 18,9% в 2012 году до 9,8% по итогам 2014-го, т. е. почти в два раза.

О том, какова ситуация в других регионах Северо-Запада, как там реализуется сосудистая программа, рассказали в своих докладах специалисты из Санкт-Петербурга, Мурманска, Пскова.
Проблемам современного лечения острого коронарного посвятила свое выступление главный кардиолог Ленинградской области, д.м.н., проф. Т.В.Тюрина. Пятнадцатилетним опытом организации помощи больным с ОКС с подъемом сегмента ST поделился зав. отделением Мурманской областной клинической больницы Г.В.Клейн. О реперфузионной терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST рассказал заместитель главного врача по сосудистому центру Псковской областной больницы С.М. Калашников.

Подводя итоги дискуссии, участники конференции отмечали, что подобный обмен опытом всегда полезен, полученная информация дает новые импульсы в практической работе, помогает сделать ее более эффективной.

Показания для госпитализации / КонсультантПлюс

Всех пациентов с подозрением на ОКСбпST рекомендуется срочно госпитализировать, предпочтительно в стационар, специализирующийся на лечении пациентов с ОКС, предпочтительно в лечебное учреждение, где возможно инвазивное лечение ОКС. Поскольку многим пациентам с подозрением на ОКСбпST может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологий. Пациент с признаками высокого риска неблагоприятного исхода должен быть госпитализирован в стационар с возможностью инвазивного лечения ОКС.

У пациентов с подозрением на ОКСбпST на догоспитальном этапе не рекомендуется проведение лабораторно-инструментальных исследований, кроме ЭКГ, направленных на подтверждение или исключение диагноза. Диагноз ОКС клинический и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (ОКСпST или ОКСбпST) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.

При показаниях к инвазивной стратегии лечения ОКСбпST пациент, госпитализированный в стационар, не располагающий такими возможностями, должен быть своевременно переведен в лечебное учреждение, где реализуется программа реваскуляризации при ОКС. В зависимости от риска неблагоприятного исхода сроки КГ с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда составляют от 2 до 72 часов после госпитализации.

В каждом регионе рекомендуется разработать региональный протокол маршрутизации пациентов с ОКС с учетом рекомендаций по лечению ОКСбпST и особенностей региона.

В каждом регионе рекомендуется выделить специализированное кардиохирургическое отделение для проведения экстренных операций коронарного шунтирования у пациентов с ОКС, а также разработать региональные правила экстренного перевода таких пациентов.

Открыть полный текст документа

Научная деятельность кафедры

Плавунов Николай Филиппович, заведующий кафедрой, д.м.н., профессор	Организация службы скорой и неотложной медицинской помощи в мегаполисе.
Абдрахманов Васил Рауфович, д. м.н., профессор	Принципы коррекции нарушений ритма сердца.
Акимов Арсений Евгеньевич, к.м.н., доцент	Принципы коррекции нарушений ритма сердца.
Анин Алексей Николаевич, к.м.н., ассистент	Принципы диагностики и лечения неотложных состояний в педиатрии.
Барклая Вадим Ильич, к.м.н., доцент	Интенсивная терапия острых экзотоксикозов на догоспитальном этапе.
Галактионов Павел Сергеевич, ассистент	Принципы лечения тромбоэмболии легочной артерии.
Гапонова Надежда Ильинична, д. м.н., профессор	Принципы лечения артериальной гипертонии и гипертонических кризов на догоспитальном этапе. Принципы лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.
Голубев Алексей Владимирович, к.м.н., ассистент	Принципы лечения острого коронарного синдрома. Комплексная терапия сердечной недостаточности.
Гурина Ольга Вячеславовна, ассистент	Комплексная терапия сердечной недостаточности.
Джаиани Нино Амирановна, д.м.н., профессор	Комплексная терапия сердечной недостаточности.
Доделия Владимир Шалвович, к. м.н., доцент	Коррекция эндотоксикозов во внебольничных условиях.
Железов Евгений Георгиевич, ассистент	Разработка лечебно-диагностического оборудования для догоспитального этапа оказания скорой медицинской помощи.
Кадышев Валерий Александрович, к.м.н., доцент	Диагностика и интенсивная терапия при инфекционной патологии на догоспитальном этапе.
Косицина Ирина Васильевна, к.м.н., доцент	Принципы лечения острого коронарного синдрома. Принципы лечения тромбоэмболии легочной артерии.
Медведева Наталья Алексеевна, ассистент	Комплексная терапия сердечной недостаточности.
Пиковский Вадим Юльевич, к.м.н., доцент	Интенсивная терапия травматического шока на догоспитальном этапе. Коррекция острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе. Комплекс реанимационных мероприятий при остановке кровообращения на догоспитальном этапе.
Сигаев Вячеслав Васильевич, к.м.н., доцент	Коррекция эндотоксикозов во внебольничных условиях.
Сидоров Андрей Михайлович, к.м.н., доцент	Принципы догоспитального ведения пациентов с острой неврологической патологией.
Тачкулиева Жанета Керимовна, к.м.н., доцент	Коррекция острой дыхательной недостаточности.
Цулеискири Бакур Темурович, к.м.н., ассистент	Хирургическая тактика при нарушении мезентериального кровообращения и острой кишечной непроходимости.
Филимонов Владимир Сергеевич, ассистент	Принципы лечения артериальной гипертонии и гипертонических кризов на догоспитальном этапе.

Антикоагулянт как обязательный компонент лечения острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST: выбираем и применяем правильно

Авторы: А.Н. Пархоменко

По материалам заседания кардиологического клуба (25 января, г. Киев)

Долгое время отношение врачей и пациентов к острому коронарному синдрому (ОКС) без элевации сегмента ST было недостаточно серьезным. Высокой частоте отказов от госпитализации либо поступления больных в терапевтические отделения способствовали транзиторный характер боли, отсутствие специфичных диагностических маркеров, которые можно было бы применить на догоспитальном этапе, частое отсутствие патологических отклонений на повторных электрокардиограммах вне приступа. Сегодня во всем мире происходит переоценка проблемы ОКС без элевации сегмента SТ, и связано это прежде всего с появлением результатов крупных регистров ОКС, свидетельствующих о том, что риск смерти от сердечно-сосудистых причин у пациентов с элевацией и без элевации сегмента ST почти одинаков после выписки из стационара и составляет 12-13%.

При ОКС без элевации сегмента ST важен каждый аспект терапии, и каждому из них в настоящее время уделяется большое внимание. Одним из таких аспектов является антикоагулянтная терапия (АКТ), которую необходимо проводить начиная с момента установления диагноза. Вопросы, связанные с выбором и применением антикоагулянтов при ОКС без элевации сегмента ST, прокомментировал член-корреспондент НАМН Украины, руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии ГУ «ННЦ «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

Для чего нужна АКТ?

Каждый пациент идет к инфаркту своим путем, но патологический субстрат коронарных катастроф один – это тромбоз сосуда. АКТ применяется для подавления образования и/или активности тромбина, в результате чего ожидается уменьшение риска повторных тромботических событий в период госпитализации и после выписки. Различные антикоагулянты, действующие на разных уровнях каскада образования тромба, применяются в лечении пациентов с ОКС.

Какие антикоагулянты рекомендованы при ОКС без подъема ST?

Нефракционированный гепарин (НФГ)
Несмотря на воспроизводимые данные о высоком риске кровотечений, НФГ остается широко применяемым антикоагулянтом при ОКС без элевации ST по причине ценовой доступности. В то же время его применение не выдерживает никакой критики – в плане как пути введения, используемых доз, так и методов контроля его эффективности.

В Европейских рекомендациях по ведению пациентов с ОКС без элевации сегмента ST (2015) упоминается только внутривенное введение НФГ при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ). Порочной практикой, от которой пора уже отказаться, является подкожное и внутримышечное введение гепарина, что вследствие недостаточной управляемости антикоагуляции чревато как развитием тромбозов, так и геморрагическими осложнениями. Фармакологический профиль НФГ характеризуется широкой межиндивидуальной вариативностью и узким терапевтическим диапазоном доз. Индикатором антикоагуляции служит активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ): терапевтический диапазон – 50-75 с, что в 1,5-2,5 раза выше физиологического показателя.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ)
У НМГ более предсказуемая связь доза – эффект, чем у НФГ, в результате чего НМГ реже вызывают развитие кровотечений. Из этой группы препаратов эксперты Европейского общества кардиологов (ESC) рекомендуют применять при ОКС без элевации сегмента ST только эноксапарин. Метаанализ сравнительных исследований НМГ и НФГ показал погранично достоверное уменьшение частоты комбинированной конечной точки «смерть или инфаркт миокарда (ИМ)» в течение 30 дней в пользу эноксапарина (10 vs 11%; относительный риск 0,9; р=0,043), но достоверных различий по частоте кровотечений не было (S.A. Murphy et al. Eur. Heart J. 2007; 28: 2077-2086).

Бивалирудин
Производное гирудина – антикоагулянтного фермента пиявки медицинской. Селективный прямой ингибитор тромбина, подавляет тромбин-индуцированную конверсию фибриногена в фибрин. Поскольку препарат не связывается с белками плазмы, его антикоагулянтный эффект более предсказуем, чем у НФГ. Выводится почками, период полувыведения – 25 мин после прекращения инфузии. Антикоагулянтный эффект бивалирудина хорошо коррелирует с АЧТВ. Однако этого препарата нет в Украине.

Фондапаринукс
Синтетический пентасахарид с отличным от гепаринов механизмом действия – избирательный ингибитор Xа фактора свертывания крови.

Научный факт. Одна молекула Xа фактора активирует 1 тыс. молекул тромбина, запуская взрывную реакцию тромбообразования.

100% биодоступность при подкожном введении и период полувыведения 17 ч позволяют применять фондапаринукс 1 раз в сутки (табл. 1). Не требуется контролировать анти-Xa-активность и подбирать дозу с учетом массы тела, возраста, функции почек (вплоть до снижения клиренса креатинина до 20 мл/мин) или других показателей пациента.

Рекомендации. ESC рекомендует фондапаринукс как «парентеральный антикоагулянт с наиболее благоприятным соотношением эффективности и безопасности независимо от стратегии ведения пациента с ОКС без элевации ST, кроме случаев, когда показана ургентная коронарная ангиография» (имеется в виду его самостоятельное использование) (табл. 2).

Почему в лечении ОКС без подъема ST фондапаринукс стал антикоагулянтом № 1?
В исследовании OASIS 5 (Organization to Assess Strategies in Acute Ischaemic Syndromes) фондапаринукс не уступал эноксапарину в профилактике ишемических событий (смерть, ИМ или рефрактерная ишемия в первые 9 дней), но вдвое уменьшал частоту серьезных кровотечений и приводил к достоверному снижению смертности на 17% на 30-й день и на 11% – через 6 мес наблюдения.

Дополнительные субанализы исследования OASIS 5 показали, что фондапаринукс, по сравнению с эноксапарином, снижает риск кровотечений независимо от функции почек и удерживает пациента в зоне минимального риска кровотечений даже при исходно высоких оценках (>140) по шкале тромботических рисков GRACE.

S. Yusuf et al. N. Engl. J. Med. 2006; 354: 1464-1476.

Фондапаринукс и ЧКВ
В исследовании OASIS 5 участвовали 20 тыс. пациентов с ОКС без элевации сегмента ST. В подгруппе больных, которым проводилось ЧКВ (n=6239), плановое применение фондапаринукса по сравнению с эноксапарином достоверно уменьшило частоту больших кровотечений (в том числе связанных с пункцией артерии во время процедуры) на 55%.

S.S. Jolly. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 468-476.

На частоту больших кровотечений в исследовании OASIS 5 не влияло время начала ангиографии после инъекции последней дозы фондапаринукса. Во время проведения ЧКВ в группе фондапаринукса тромбоз катетера наблюдали чаще, чем в группе эноксапарина (0,9 vs 0,4% соответственно), но это осложнение удавалось устранять инъекцией эмпирически подобранной дозы НФГ. Последующие исследования подтвердили рекомендацию вводить стандартный болюс НФГ при проведении ЧКВ у пациентов, которые до процедуры получали фондапаринукс.

P.G. Steg et al. JAMA, 2010; 304: 1339-1349.

Что эти результаты означают для практики?

Нельзя начинать коронарное вмешательство на фоне только фондапаринукса, без дополнительной гепаринизации, так как при этом повышается риск тромбоза стента. С другой стороны, применение фондапаринукса при ОКС показано с момента установления диагноза и не считается препятствием, если планируется в ближайшие 24 ч провести коронарографию и ЧКВ. Применение НФГ в редуцированной дозе на фоне фондапаринукса является безопасным.

Выводы из исследования OASIS 5:
1. Фондапаринукс снижает риск возникновения кровотечений по сравнению с эноксапарином.
2. Фондапаринукс достоверно снижает риск смерти /острого ИМ /инсульта в течение 30 дней и 6 мес наблюдения:
– у пациентов пожилого возраста;
– у пациентов, которым выполняется ЧКВ;
– у пациентов с почечной недостаточностью.
3. ЧКВ не следует проводить только на фоне действия фондапаринукса, без введения гепарина, поскольку это увеличивает риск развития тромбоза стента.

Изменение парадигмы. Фондапаринукс изменил парадигму «Чем сильнее антитромботический препарат – тем выше риск кровотечений». Фондапаринукс превосходит эноксапарин в профилактике тромботических событий у больных ОКС без подъема сегмента ST и при этом уменьшает, а не увеличивает частоту кровотечений.

Геморрагический риск, как правило, повышается параллельно ишемическому. Другими словами, если у пациента есть несколько факторов риска тромбоза, то у него можно найти и факторы риска кровотечений. Фондапаринукс помогает снизить как ишемический риск (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, инсульт), так и риск кровотечений. Это единственный из антикоагулянтов, обеспечивающий улучшение прогноза у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST. На основании убедительных доказательств фондапаринукс занял приоритетную позицию в экспертных рекомендациях по ведению этой категории пациентов.

Можно ли отменять антикоагулянт и оставлять пациента на антитромбоцитарной терапии, если стентирован один сосуд, а другие по данным ангиографии не поражены?
Однозначной доказательной базы по этому вопросу нет. В соответствии с рекомендациями ESC, АКТ можно прекратить после ЧКВ, если нет других показаний (класс рекомендации IIa, уровень доказательств С). Теоретически отменить антикоагулянт можно, если врач уверен, что инфаркт-зависимая артерия хорошо стентирована. Однако тромбоз часто возникает в артериях с большой протяженностью поражения в том месте, где заканчивается стент и остается непокрытым некротизированное ядро атеросклеротической бляшки.

Есть два повода продолжить АКТ до выписки пациента:
– защита от тромбоза стента;
– защита от венозных тромбозов.

2,5 мг фондапаринукса в сутки до 8 дней – это еще и профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии – частых и сегодня зачастую недооцениваемых причин госпитальной и постгоспитальной летальности пациентов терапевтического профиля.

Выводы

Фондапаринукс – приоритетный антикоагулянт для лечения пациентов с ОКС без элевации сегмента ST, обеспечивающий улучшение прогноза за счет снижения риска повторных тромбозов.
Рекомендованная доза – 2,5 мг в сутки, вводится путем подкожной инъекции.
Лечение следует начинать как можно раньше после установления диагноза и продолжать максимум 8 дней или до выписки из стационара, если она произойдет раньше.
Фондапаринукс можно применять до и после ЧКВ.
У пациентов, которым проводится ЧКВ на фоне действия фондапаринукса, во время процедуры следует применять НФГ в стандартных дозах.
Время возобновления инъекций фондапаринукса после удаления катетера должно основываться на рекомендуемой практике – каждые 24 ч.
Фондапаринукс не рекомендован у пациентов с клиренсом креатинина <20 мл/мин.
У пациентов с ОКС без элевации сегмента ST с запланированным аортокоронарным шунтированием фондапаринукс по возможности не следует применять в течение 24 ч до операции. Его применение можно возобновлять через 48 ч после оперативного вмешательства.

Подготовил Дмитрий Молчанов

Статья в формате PDF

UA-FON-0318-0042

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (56) лютий 2018 р.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНОМУ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА / 4, 2014 — 1, 2015 / 2014 год

В реальной клинической практике тромболитическая терапия остаётся наиболее доступным методом своевременной реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST. Ранняя тромболитическая терапия оказывает положительное влияние на электрическую стабильность миокарда, предупреждает развитие гемодинамических осложнений и ремоделирования, уменьшая тем самым вероятность инвалидизации и уровень летальности пациентов.

Сердечно-сосудистая патология — важнейшая проблема современного здравоохранения. Смертность от болезней сердца находится на первом месте во всех странах мира [4]. Ведущую роль в структуре смертности играет инфаркт миокарда (ИМ). В России летальность больных первичным тяжелым ИМ (с зубцом Q) составляет 12-15%, повторным — 40-50% [2].

Большим достижением в лечении острого инфаркта миокарда (ОИМ) на догоспитальном этапе является тромболитическая терапия (ТЛТ) [3]. Целью ТЛТ является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета коронарной артерии [1]. ТЛТ показана, если длительность ангинозного приступа не превышает 6 часов, а на электрокардиографии (ЭКГ) определяется стойкий подъем сегмента ST в двух и более смежных отведениях.

В 10.11 вызвал «03» домой. Жалобы на сильные, давящие боли в покое с локализацией за грудиной и иррадиацией в левую руку в течение 20 минут, не купирующиеся нитроглицерином. В анамнезе — ишемическая болезнь сердца (ИБС): стенокардия напряжения, постинфарктный кардиосклероз 3 функционального класса (2001, 2004).

На основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного осмотра и электрокардиографического исследования поставлен диагноз: ишемическая болезнь сердца. Острый повторный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка с подъемом сегмента ST.

Помощь оказана по стандарту скорой медицинской помощи при ОИМ после получения информированного добровольного согласия пациента: нитроспрей под язык 2 дозы, морфина гидрохлорид 1% — 1 мл в/в дробно на физиологическом растворе, аспирин 325 мг разжевать, гепарин 5000 Ед в/в, плавикс 300 мг внутрь, метопролол 25 мг внутрь.

Эффект: осложнений нет, боль полностью купирована, гемодинамика стабильная. Пациент доставлен в Региональный сосудистый центр при Республиканской клинической больнице при непрерывном мониторировании и ингаляции кислорода в течение одного часа после вызова «03». На повторном ЭКГ сегмент ST вернулся на изолинию.

Вывод. Наш личный опыт применения ТЛТ на догоспитальном этапе показывает, что ТЛТ, проведенная в ранние сроки, является определяющим моментом успешной терапии и снижения риска других осложнений ОИМ и имеется реальная перспектива снижения летальности, улучшения исхода и качества жизни после перенесенного ОИМ.

Огава Т., Акахане М., Койке С. и др. Результаты компрессии грудной клетки только СЛР по сравнению с обычной СЛР, проводимой непрофессионалами у пациентов с остановкой сердечно-сосудистой системы вне больницы при свидетелях прохожих: общенациональное обсервационное исследование населения. BMJ . 2011 27 января. 342: c7106. [Медлайн].

[Рекомендации] Берг Р.А., Хемфилл Р., Абелла Б.С. и др. Часть 5: Базовая поддержка жизни взрослых: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г. Тираж . 2010. 122: S685-S705. [Полный текст].

Вик Л., Хансен Т. Б., Филлинг Ф. и др. Отсрочка дефибрилляции для проведения базовой сердечно-легочной реанимации пациентам с внебольничной фибрилляцией желудочков: рандомизированное исследование. JAMA . 19 марта 2003 г. 289 (11): 1389-95. [Медлайн].

Ясунага Х., Хоригучи Х., Танабе С. и др. Совместные эффекты инициированной свидетелем сердечно-легочной реанимации и догоспитальной расширенной кардиологической поддержки со стороны врачей на выживаемость после остановки сердца вне больницы: общенациональное популяционное обсервационное исследование. Crit Care . 2010. 14 (6): R199. [Медлайн].

[Рекомендации] Американская кардиологическая ассоциация. Часть 8: Продвинутая поддержка сердечно-сосудистой системы у взрослых: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г. Тираж .2 ноября 2010 г. 122 (18 Прил. 3): S729-67. [Медлайн]. [Полный текст].

Американский колледж хирургов, комитет по травмам, Американский колледж врачей неотложной медицинской помощи, Комитет педиатрической неотложной медицины, Национальная ассоциация врачей скорой медицинской помощи, Комитет Американской академии педиатрии по педиатрической неотложной медицине.Заявление о политике: приостановление или прекращение реанимации в педиатрической внебольничной травматической сердечно-легочной остановке. Педиатрия . 2014. 133 (4): e1104-e1116.

Hallstrom A, Rea TD, Sayre MR, et al. Ручное сжатие грудной клетки по сравнению с использованием автоматического устройства для сжатия грудной клетки во время реанимации после остановки сердца вне больницы: рандомизированное исследование. JAMA . 2006, 14 июня. 295 (22): 2620-8. [Медлайн].

Aufderheide TP, Frascone RJ, Wayne MA, et al. Стандартная сердечно-легочная реанимация против активной компрессионно-декомпрессионной сердечно-легочной реанимации с увеличением отрицательного внутригрудного давления для остановки сердца вне больницы: рандомизированное исследование. Ланцет . 2011 22 января. 377 (9762): 301-11. [Медлайн]. [Полный текст].

Kramer-Johansen J, Myklebust H, Wik L, et al. Качество внебольничной сердечно-легочной реанимации с автоматической обратной связью в реальном времени: проспективное интервенционное исследование. Реанимация . 2006 декабрь 71 (3): 283-92. [Медлайн].

Абелла Б.С., Сандбо Н., Вассилатос П. и др.Частота компрессии грудной клетки во время сердечно-легочной реанимации неоптимальна: проспективное исследование во время остановки сердца в больнице. Тираж . 2005 г., 1. 111 (4): 428-34. [Медлайн].

Studnek JR, Thestrup L, Vandeventer S, et al. Связь между попытками интубации интубации трахеи на догоспитальном этапе и выживаемостью до выписки из стационара среди внебольничных пациентов с остановкой сердца. Acad Emerg Med . 2010 Сентябрь 17 (9): 918-25. [Медлайн].

Nolan JP, Hazinski MF, Aickin R, et al. Часть 1: Краткое содержание: Международный консенсус 2015 года по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Реанимация . 2015 12 сентября [Medline].

[Рекомендации] Американская кардиологическая ассоциация. Американская Ассоциация Сердца. Интегрированные Интернет-рекомендации по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях. Доступно по адресу https://eccguidelines.heart.org/index.php/circulation/cpr-ecc-guidelines-2/. 15 октября 2015 г .; Дата обращения: 21 ноября 2015 г.

[Рекомендации] Филд Дж. М., Хазински М. Ф., Сейр М. Р. и др.Часть 1: Краткое содержание: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2010 г. Тираж . 2 ноября 2010 г. 122 (18 Прил. 3): S640-56. [Медлайн].

[Рекомендации] Neumar RW, Shuster M, Callaway CW, et al. Часть 1: Краткое содержание: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи, 2015 г. Тираж . 2015 г. 3 ноября. 132 (18 Прил. 2): S315-67.[Медлайн].

[Рекомендации] Перкинс Г.Д., Хэндли А.Дж., Костер Р.В., Кастрен М., Смит М.А., Оласвенген Т. и др. Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации 2015: Раздел 2. Базовая жизнеобеспечение взрослых и автоматическая внешняя дефибрилляция. Реанимация . 2015 Октябрь 95: 81-99. [Медлайн].

[Руководство] Соар Дж., Нолан Дж. П., Бёттигер Б.В., Перкинс Г.Д., Лотт С., Карли П. и др. Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации 2015 г .: Раздел 3.Развитая система жизнеобеспечения взрослых. Реанимация . 2015 Октябрь 95: 100-47. [Медлайн].

[Рекомендации] Нолан Дж. П., Соар Дж., Кариу А., Кронберг Т., Мулаерт В. Р., Дикин С. Д. и др. Рекомендации Европейского совета по реанимации и Европейского общества интенсивной медицины по постреанимационной помощи 2015 г .: Раздел 5 Рекомендаций Европейского совета по реанимации 2015 г. Реанимация . 2015 Октябрь 95: 202–22. [Медлайн].

[Рекомендации] Маконочи И.К., Бингхэм Р., Эйх К., Лопес-Херсе Дж., Родригес-Нуньес А., Райка Т. и др. Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации 2015: Раздел 6. Педиатрическая поддержка жизни. Реанимация . 2015 Октябрь 95: 223-48. [Медлайн].

[Рекомендации] Вилли Дж., Бруиненберг Дж., Роер С.К., Рюдигер М., Тревизануто Д., Урлесбергер Б. Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации 2015 г .: Раздел 7.Реанимация и поддержка перехода новорожденных при рождении. Реанимация . 2015 Октябрь 95: 249–63. [Медлайн].

[Рекомендации] Николау Н.И., Арнц Х.Р., Беллоу А., Бейгуи Ф., Босарт Л.Л., Кариу А. и др. Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации, 2015 г. Раздел 8. Первоначальное ведение острых коронарных синдромов. Реанимация . 2015 Октябрь 95: 264–77. [Медлайн].

[Рекомендации] Зидеман Д.А., Де Бак Э.Д., Синглетари Э.М., Кассан П., Халкиас А.Ф., Эванс Т.Р. и др.Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации, 2015 г. Раздел 9. Первая помощь. Реанимация . 2015 Октябрь 95: 278–87. [Медлайн].

[Рекомендации] Грейф Р., Локки А.С., Конаган П., Липперт А., Де Врис В., Месье К.Г. и др. Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации 2015: Раздел 10. Обучение и внедрение реанимации. Реанимация . 2015 Октябрь 95: 288–301. [Медлайн].

[Рекомендации] Босарт Л.Л., Перкинс Г.Д., Аскитопулу Х., Раффай В.И., Грейф Р., Хейвуд К.Л. и др.Рекомендации Европейского совета по реанимации по реанимации 2015: Раздел 11. Этика реанимации и решения в конце жизни. Реанимация . 2015 Октябрь 95: 302–11. [Медлайн].

[Рекомендации] Hazinski MF, Nolan JP, Aickin R, et al. Часть 1: Краткое содержание: Международный консенсус 2015 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж . 2015 20 октября. 132 (16 Дополнение 1): S2-39.[Медлайн].

[Рекомендации] Трэверс А.Х., Перкинс Г.Д., Берг Р.А., Кастрен М., Консидайн Дж., Эскаланте Р. и др. Часть 3: Базовая жизнеобеспечение взрослых и автоматическая внешняя дефибрилляция: Международный консенсус 2015 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж . 2015 20 окт. 132 (16 приложение 1): S51-83. [Медлайн].

[Рекомендации] Каллавей К.В., Соар Дж., Айбики М. и др.Часть 4: Расширенное жизнеобеспечение: Международный консенсус 2015 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Тираж . 2015, 20 октября. 132 (16 приложение 1): S84-145. [Медлайн].

[Рекомендации] Николау Н.И., Велсфорд М., Бейгуи Ф., Босарт Л., Геммагами С., Ноноги Н. и др. Часть 5: Острые коронарные синдромы: Международный консенсус 2015 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Реанимация . 2015 Октябрь 95: e121-46. [Медлайн].

[Рекомендации] Маконочи И.К., де Кан А.Р., Айкин Р. и др. Часть 6: Педиатрическая базовая жизнеобеспечение и педиатрическая продвинутая жизнеобеспечение: Международный консенсус 2015 года по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Реанимация . 2015 Октябрь 95: e147-68. [Медлайн].

[Рекомендации] Вилли Дж., Перлман Дж. М., Каттвинкель Дж., Вайкофф М. Х., Азиз К., Гинзбург Р. и др.Часть 7: Реанимация новорожденных: Международный консенсус 2015 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Реанимация . 2015 Октябрь 95: e169-201. [Медлайн].

[Рекомендации] Финн Дж. К., Бханджи Ф., Локки А., Мсье К., Френгли Р., Ивами Т. и др. Часть 8: Образование, внедрение и команды: Международный консенсус 2015 г. по науке о сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи с рекомендациями по лечению. Реанимация . 2015 Октябрь 95: e203-24. [Медлайн].

[Рекомендации] Зидеман Д.А., Синглетари Э.М., Де Бак Э.Д., Чанг В.Т., Дженсен Дж. Л., Суэйн Дж. М. и др. Часть 9: Первая помощь: Международный консенсус 2015 года по вопросам оказания первой помощи и рекомендаций по лечению. Реанимация . 2015 Октябрь 95: e225-61. [Медлайн].

Результаты для пациентов, страдающих острым инфарктом миокарда, зависят от времени, необходимого для оказания окончательного лечения.Фактические данные показали, что степень спасения миокарда наиболее высока, если пациенты проходят реперфузию в первые 3 часа от появления симптомов [1]. На каждые 30 минут задержки коронарной реперфузии относительный годовой уровень смертности увеличивается на 7,5% [2]. Это побудило врачей и лиц, определяющих политику, популяризировать такие фразы, как «время — это миокард», и такие концепции, как «время от двери до баллона» — последнее представляет время до реперфузии с помощью интракоронарного устройства с момента прибытия пациента в больницу. (Рис.2.1). Однако самые большие задержки и проблемы с сокращением времени до реперфузии на самом деле в основном наблюдаются на догоспитальном этапе. Он состоит из времени от появления симптомов до первого медицинского контакта (FMC) и последующего времени от FMC до постановки диагноза и последующего лечения реперфузии — так называемая «системная задержка». Задержка пациента может быть многофакторной и зависит от множества факторов, включая социально-экономические факторы и доступ к медицинскому обслуживанию. Быстрая оценка пациента и полевая диагностика инфаркта миокарда стали решающим фактором во время реперфузии, поскольку она диктует решение о наиболее подходящей форме реперфузионного лечения с учетом географических факторов и имеющихся возможностей.Важно отметить, что догоспитальная роль в лечении острого инфаркта миокарда также включает начало терапии до начала лечения в больнице. Обычно это связано с назначением антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии в крупных городах, в то время как в отдаленных районах, где пациенты не могут быть переведены в больничные учреждения в разумные сроки, существуют правила применения полевых тромболитических агентов. Другие аспекты лечения могут включать внутривенный доступ или, действительно, в случаях остановки сердца, сердечно-легочную реанимацию.В этой главе мы обсудим ведение пациентов с острым инфарктом миокарда в решающий период перед их прибытием в центр сердечного приступа.

Исходы пациентов, страдающих острым инфарктом миокарда, зависят от времени, необходимого для проведения окончательного лечения. Фактические данные показали, что степень спасения миокарда наиболее высока, если пациенты проходят реперфузию в первые 3 часа от появления симптомов [1]. На каждые 30-минутную задержку коронарной реперфузии относительный годовой уровень смертности увеличивается на 7.5% [2]. Это побудило врачей и лиц, определяющих политику, популяризировать такие фразы, как «время — это миокард», и такие концепции, как «время от двери до баллона» — последнее представляет время до реперфузии с помощью интракоронарного устройства с момента прибытия пациента в больницу. (Рис. ). Однако самые большие задержки и проблемы с сокращением времени до реперфузии на самом деле в основном наблюдаются на догоспитальном этапе. Он состоит из времени от появления симптомов до первого медицинского контакта (FMC) и последующего времени от FMC до постановки диагноза и последующего лечения реперфузии — так называемая «системная задержка».Задержка пациента может быть многофакторной и зависит от множества факторов, включая социально-экономические факторы и доступ к медицинскому обслуживанию. Быстрая оценка пациента и полевая диагностика инфаркта миокарда стали решающим фактором во время реперфузии, поскольку она диктует решение о наиболее подходящей форме реперфузионного лечения с учетом географических факторов и имеющихся возможностей. Важно отметить, что догоспитальная роль в лечении острого инфаркта миокарда также включает начало терапии до начала лечения в больнице.Обычно это связано с назначением антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии в крупных городах, в то время как в отдаленных районах, где пациенты не могут быть переведены в больничные учреждения в разумные сроки, существуют правила применения полевых тромболитических агентов. Другие аспекты лечения могут включать внутривенный доступ или, действительно, в случаях остановки сердца, сердечно-легочную реанимацию. В этой главе мы обсудим ведение пациентов с острым инфарктом миокарда в решающий период перед их прибытием в центр сердечного приступа.

Ключевые компоненты от симптома до времени реваскуляризации с указанием рекомендованного времени для достижения оптимальных результатов. Обратите внимание, что оптимизация каждого компонента дает возможность минимизировать общее время ишемии

Диагностика и лечение острого инфаркта миокарда (ИМ) в сообществе зависят от распознавания клинических симптомов. Осведомленность о потенциальных предупреждающих знаках в значительной степени зависит от пациента, однако пациенты нередко ждут 2 часа или более после появления симптомов, прежде чем обращаться в службы неотложной медицинской помощи (EMS) [3].Причины отсроченного обращения включают восприятие «голливудского сердечного приступа» (несмотря на то, что до одной трети пациентов поступают без стенокардии), различные симптомы по сравнению с предыдущим опытом у пациентов с известной ишемической болезнью сердца, страх смущения или беспокойства других и постоянные попытки при самолечении. Таким образом, осведомленность населения и просвещение пациентов остаются краеугольным камнем ранней диагностики. Инициативы в области общественного здравоохранения включают выявление основных предупреждающих признаков, таких как дискомфорт в груди, излучающий в соответствующие области, головокружение или одышку, а также пропаганду обращения в службу скорой помощи в течение 5 минут после появления симптомов.Более того, целевые кампании по охране здоровья людей с повышенным риском, таких как люди с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также члены их семей, являются фундаментальным аспектом первичной и вторичной профилактики. Однако системные факторы, такие как доступ к неотложной медицинской помощи, предоставление медицинского страхования и социально-экономическое положение, также влияют на время представления, и лица, определяющие политику, играют существенную роль в определении результатов для пациентов.

После распознавания симптомов необходимо незамедлительно связаться с EMS.Если это было предписано ранее, пациентам может быть назначен пробный прием нитроглицерина; однако ухудшение или сохранение симптомов (обычно более 5 минут после введения) указывает на отсутствие реакции и требует обращения в службу скорой помощи. Также существует риск системной гипотензии после повторного введения нитроглицерина, что может спровоцировать кардиогенный шок в контексте острого инфаркта миокарда. Частный транспорт, в отличие от трансфера скорой помощи, небезопасен из-за риска остановки сердца при отсутствии квалифицированной медицинской помощи.Другие преимущества быстрого обращения в службу неотложной помощи включают возможность выполнить ЭКГ, ведущую к более раннему диагнозу, последующую оценку своевременного перевода в центр первичного ЧКВ и раннюю фибринолитическую терапию, проводимую надлежащим образом обученными медицинскими работниками.

Первый медицинский контакт (FMC) — это время, когда к пациенту прибывают обученные медицинские работники, которые могут получить и интерпретировать ЭКГ. Не следует недооценивать задачу, стоящую перед поставщиками скорой помощи при первом контакте с пациентом.Оценка потребности пациента в немедленной поддержке жизни, получение ключевого анамнеза от пациента и очевидцев, а также целенаправленное клиническое обследование должны выполняться эффективно и точно для соответствующей сортировки. Эта оценка может быть осложнена атипичными, но не редкими проявлениями, например, у пожилых людей, женщин, диабетиков или пациентов с когнитивными нарушениями. Наличие дефибриллятора является обязательной частью неотложной медицинской помощи, поскольку первоначальным показателем может быть остановка сердца.Впоследствии ЭКГ на догоспитальном этапе в 12 или 18 отведениях имеет решающее значение в контексте соответствующих симптомов и может быть передана в электронном виде врачу больницы или интерпретирована персоналом скорой помощи, прошедшим соответствующую подготовку. Догоспитальная диагностика ИМпST в сочетании с прямым направлением в центр первичного ЧКВ сокращает время до вмешательства устройства и снижает общую смертность [4]. Короче говоря, значительные изменения сегмента ST или блокада левой ножки пучка Гиса с достаточным клиническим подозрением требуют исключения острого инфаркта миокарда.В этот момент, в идеале менее чем в 10 минутах от ЦСМ, поставщики неотложной помощи должны активировать «путь ИМпST», по которому пациенты могут быть переведены в центр, способный к первичному ЧКВ, не-ЧКВ центр для фибринолиза или пройти догоспитальный фибринолиз во время перевода. Хотя немедленный перевод в первичный центр ЧКВ идеален, это во многом зависит от наличия установленного пути активации ИМпST, скоординированной сети больниц и региональной географии. Более того, могут существовать местные протоколы, которые облегчают догоспитальную регистрацию, для перевода пациентов непосредственно в лабораторию катетеризации, эффективно минуя отделение неотложной помощи и дополнительно сокращая ненужные задержки.Текущие рекомендации рекомендуют время вмешательства FMC на устройство 120 мин или меньше при рассмотрении первичного ЧКВ [5]; однако любая система должна в конечном итоге сосредоточиться на сокращении общего времени ишемии независимо от режима реперфузионной терапии (рис.). Следует проявлять осторожность в отношении чрезмерной зависимости от первичного PCI, когда объекты могут быть недоступны в разумных пределах.

Диагноз острого инфаркта миокарда ставится, когда у пациента повышенные уровни сердечных ферментов (предпочтительно сердечного тропонина) в сыворотке крови и один или несколько из следующих признаков: (а) симптомы, указывающие на ишемию миокарда, (b) ЭКГ, демонстрирующая новые значительные изменения ST-T или новую блокаду левой ножки пучка Гиса (LBBB), (c) новые патологические зубцы Q на ЭКГ, (d) визуальные доказательства новой потери жизнеспособного миокарда или новой регионарной аномалии движения стенки или, наконец, (д) выявление внутрикоронарного тромба при ангиографии или вскрытии [6].Подозрение на инфаркт миокарда обычно начинается с момента звонка в службу неотложной медицинской помощи (EMS). В пункте FMC рабочий диагноз ИМпST должен быть поставлен как можно скорее, и поэтому сфокусированный анамнез и электрокардиограмма в 12 отведениях должны быть выполнены с максимальной целевой задержкой в 10 минут. Клинический анамнез является важным компонентом диагностики ИМпST, при этом особое внимание уделяется природе боли в груди. В то время как другие имитаторы ИМпST, такие как миоперикардит или расслоение аорты, было бы важно рассмотреть на ранней стадии, поскольку они могут повлиять на последующее лечение, острый инфаркт миокарда должен оставаться на переднем крае дифференциальной диагностики, поскольку он остается распространенным и критичным по времени. управление.

В FMC необходимо незамедлительно провести тщательный сбор анамнеза и обследование. Симптомы, указывающие на ишемию миокарда, могут включать боль в груди, которая может отдавать в левую руку, шею и / или челюсть. Боль в груди может быть связана с одышкой, потоотделением, тошнотой, рвотой, сердцебиением или даже обмороком. Раннее выявление пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью может позволить раннее назначение диуретиков. Следует контролировать частоту пульса, мониторинг артериального давления и кислородную пульсоксиметрию.При появлении подозрения на острый инфаркт миокарда рекомендуется проводить мониторинг ЭКГ (с возможностью дефибриллятора), так как эти пациенты подвержены высокому риску злокачественных аритмий.

ЭКГ в 12 отведениях следует откалибровать при 10 мм / мВ со стандартной скоростью бумаги (или экрана) 25 мм / с. Интерпретация ЭКГ должна выполняться квалифицированным медицинским работником; в противном случае для немедленной диагностики необходимо провести полевую передачу ЭКГ.ЭКГ-диагноз ИМпST ставится с новым подъемом сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях при (a) ≥0,2 мВ за ≥40 лет, ≥0,25 мВ у мужчин <40 лет или ≥ 0,15 мВ у женщин в отведениях V ₂ — В ₃ и / или (b) ≥0,1 мВ во всех остальных отведениях (рис.). Наличие реципрокной депрессии ST помогает подтвердить диагноз и дифференцировать ишемию миокарда от других причин аномалий сегмента ST, таких как аневризма левого желудочка, или даже некардиальных причин, таких как субарахноидальное кровоизлияние.Новую БЛНПГ в контексте многообещающего анамнеза следует рассматривать как острый инфаркт миокарда. Хотя БЛНПГ неспецифична для инфаркта миокарда, вероятность того, что она связана с инфарктом, будет иметь больший размер инфаркта с худшим прогнозом. Сопутствующие симптомы, такие как декомпенсированная сердечная недостаточность и кардиогенный шок, должны вызывать клиническое подозрение [7]. Хотя были предложены различные алгоритмы для помощи в диагностике в контексте БЛНПГ, они не обеспечивают достаточной диагностической достоверности.Результаты в контексте БЛНПГ, которые должны вызвать клиническое подозрение, включают (а) конкордантное повышение сегмента ST ≥1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS, (b) конкордантное снижение сегмента ST ≥1 мм в V ₁ — В ₃ и (c) дискордантная элевация сегмента ST ≥5 мм в отведениях с отрицательным комплексом QRS. Учитывая, что блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) в контексте ИМпST часто имеет неоднозначные сегменты ST, а также связана с плохим прогнозом, недавние руководства рекомендовали изменить подход к ведению таких пациентов.В контексте стойких ишемических симптомов их следует лечить аналогично БЛНПГ с экстренной коронарной ангиографией и ЧКВ, если показано. Аналогичным образом, пациенты с постоянными кардиостимуляторами, настроенными для стимуляции правого желудочка, будут демонстрировать изменения ЭКГ, аналогичные изменениям на ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следует отметить, что пациент с ЭКГ демонстрирует подъем сегмента ST в aVR и / или V ₁ с широко распространенной депрессией сегмента ST должно вызвать подозрение на обструкцию левой коронарной артерии, особенно если она сочетается с гемодинамическими нарушениями.Локализацию инфаркта миокарда также можно определить по ЭКГ, как показано в таблице (Таблица).

В то время как пациенты с ИМпST имеют наибольший риск заболеваемости и смертности, пациенты с острыми коронарными синдромами без подъема сегмента ST (NSTEACS) также пользу от ангиографии и реваскуляризации для улучшения прогноза.Однако стало очевидным, что пациенты с NSTEACS и особенностями высокого риска получают пользу от раннего вмешательства, и поэтому в настоящее время рекомендации рекомендуют ангиографию для этой группы в течение 24 часов с момента обращения [8, 9]. Чтобы обеспечить этот высокий стандарт помощи, некоторые службы скорой помощи недавно внедрили систему прямого доступа, которая упрощает доставку пациентов с определенными клиническими проявлениями высокого риска и ЭКГ непосредственно в центр сердечного приступа. Эти протоколы часто включают пациентов с (а) стойкой депрессией ST> 1 мм или преходящей элевацией ST, (б) патологической инверсией зубца Т в V ₁ — В ₄, (c) динамическая инверсия зубца T> 2 мм в двух или более смежных отведениях или (d) гемодинамический (например.г. устойчивая гипотензия> 15 минут, отек легких, сердечная недостаточность) или электрическая (например, стойкая желудочковая тахикардия или фибрилляция) нестабильность, которая считается вторичной по отношению к ишемии сердца.

Кардиологические биомаркеры в местах оказания медицинской помощи хорошо известны и демонстрируют превосходную диагностическую эффективность по сравнению с лабораторными анализами. Их использование на догоспитальном этапе все еще оценивается, но использование этих тестов может дать некоторые рекомендации при соответствующей сортировке пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда, особенно в случаях, когда имеется диагностическая неопределенность, такая как неоднозначная боль в груди или бессознательное состояние. пациент.Некоторые кардиологи выразили обеспокоенность тем, что уровни сердечных биомаркеров в сыворотке крови могут быть неопределяемыми или ниже контрольного диапазона, если они измерены на очень ранней стадии развивающегося инфаркта миокарда, что, в свою очередь, может дать ложное заверение практикующему врачу, оценивающему состояние пациента. Поэтому их использование было ограничено несколькими службами скорой помощи, и их польза для ухода за пациентами будет продолжать оцениваться.

Догоспитальная терапия острого инфаркта миокарда направлена на снижение тромбообразования и гиперактивность коагуляционного каскада до лечения реперфузии коронарных артерий.Возможные методы лечения включают антитромбоциты, антикоагулянты и ингибиторы гликопротеина (GP) IIb / IIIa; комбинация, в которой они используются, часто зависит от учреждения или даже оператора (таблица). Доказательства в пользу каждого типа терапии и конкретных лекарств в пределах каждого класса различаются, хотя текущие рекомендации руководящих принципов класса 1 включают немедленную двойную антитромбоцитарную терапию в форме аспирина и мощного ингибитора P2Y ₁₂ и соответствующего антикоагулянта после оценки риска кровотечения [ 5].Общее время ишемии остается приоритетом, и введение этих дополнительных агентов не должно задерживать перенос EMS. Хотя оптимальной коронарной реперфузией является первичное ЧКВ, такие возможности могут быть недоступны для всех пациентов. В таких случаях для начальной реперфузии можно использовать догоспитальную фибринолитическую терапию.

Преимущества двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ) у пациентов, перенесших первичное ЧКВ, хорошо известны.Первоначально подтвержденная в контексте снижения продолжающегося и стойкого риска тромбоза стента, ДАТТ также снижает риск последующего спонтанного ИМ в нестентилированных коронарных сегментах и смертности от всех причин [10]. На догоспитальном этапе следует как можно скорее ввести аспирин. Растворенная или разжеванная пероральная форма предпочтительнее проглатывания целой таблетки из-за более быстрого всасывания, рекомендуемая доза составляет 150–300 мг. Существует мало данных по оценке внутривенной терапии аспирином при ИМпST, хотя с учетом его 50% пероральной биодоступности соответствующая доза от 75 до 150 мг является подходящей для пациентов, которые не переносят пероральный путь введения.Напротив, время начала дополнительной ингибирующей терапии P2Y ₁₂, включая тикагрелор, прасугрел или клопидогрель, не определено. Исследование ATLANTIC было направлено на оценку безопасности, изменений ЭКГ и фармакодинамики на основе времени ингибирующей терапии P2Y ₁₂ в форме тикагрелора у пациентов с ранним диагнозом ИМпST [11]. У 1862 пациентов, рандомизированных на догоспитальный или госпитальный тикагрелор со средней разницей во времени между стратегиями 31 мин, не было межгрупповых различий в первичной конечной точке разрешения подъема сегмента ST до ЧКВ или отсутствии TIMI. степень кровотока 3 в инфаркт-связанной артерии при ангиографии.Однако наблюдалась тенденция в пользу догоспитального приема тикагрелора для устранения подъема сегмента ST после ЧКВ, что согласуется с фармакокинетическими данными о времени начала приема препарата. Таким образом, в настоящее время практикуется своевременная догоспитальная ДАТТ у пациентов с ИМпST, перенесших первичное ЧКВ. Прасугрел и тикагрелор превосходят клопидогрел у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) по ряду сердечно-сосудистых исходов, включая рецидивный ИМ и тромбоз стента, а также имеют более быстрое начало действия [12–14].Начальная ударная доза необходима для быстрого достижения терапевтической концентрации; тем не менее, пациенты должны быть оценены на предмет риска кровотечения, исключения других возможных диагнозов и противопоказаний для конкретных препаратов перед введением. Кангрелор — еще один ингибитор P2Y ₁₂, вводимый внутривенно, с преимуществами, включая быстрое начало действия и превосходство над клопидогрелом в отношении комбинированной конечной точки смерти, ИМ, реваскуляризации, вызванной ишемией, или тромбоза стента у пациентов, перенесших ЧКВ [15].Его еще предстоит сравнивать с прасугрелом или тикагрелором, и его применение ограничено пациентами, которые еще не получали пероральную ингибирующую терапию P2Y ₁₂.

Использование догоспитальной антикоагулянтной терапии для первичного ЧКВ в основном основывается на обширном опыте и знаниях, а не на установленных клинических данных. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований антикоагулянтов при первичном ЧКВ, они по-прежнему часто используются в клинической практике. Нефракционированный гепарин (НФГ) является стандартным антикоагулянтом для первичного ЧКВ.Эноксапарин является альтернативой и был связан со снижением совокупного риска смерти, рецидива ОКС или срочной реваскуляризации через 30 дней (7% против 11%, соответственно; p = 0,02) по сравнению с НФГ в исследовании ATOLL [16 ]. Однако способность измерять антикоагуляцию НФГ по активированному времени свертывания (ACT) привела к тому, что НФГ оставался стандартом лечения ЧКВ. Бивалирудин можно рассматривать в исследовании MATRIX, в котором сообщалось о более низкой смертности и кровотечениях за счет увеличения количества случаев абсолютного тромбоза стента по сравнению с НФГ у 7213 пациентов с ОКС [17].Его сравнительно более высокая стоимость и отсутствие догоспитальных данных ограничивают его использование, хотя он может быть предпочтительным у пациентов с повышенным риском кровотечения, особенно при более длительном (> 4 ч) вливании после ЧКВ. И наоборот, фондапаринукс не показал преимуществ при первичном ЧКВ и не рекомендуется в этой ситуации. Однако это может быть привлекательной альтернативой для пациентов с ИМпST, не подходящих для первичного ЧКВ с уменьшением смертности и повторного инфаркта по сравнению с НФГ через 3–6 месяцев (отношение рисков 0,77, 95% ДИ 0.64–0,93, p = 0,008), показанных в исследовании OASIS-6 [18].

Предполагается, что ингибиторы догоспитального гликопротеина (GP) IIb / IIIa уменьшают тромбообразование и улучшают реперфузию при первичном ЧКВ, учитывая его быстрое начало при внутривенном введении. Примеры включают абциксимаб, эптифибатид и тирофибан. Хотя они, как правило, связаны с более значительным снижением отклонения сегмента ST после ЧКВ, данные противоречивы относительно того, приводит ли это к лучшим клиническим исходам.Исследование FINESSE является крупнейшим исследованием по оценке использования предшествующего ингибирования GP IIb / IIIa с использованием абциксимаба или комбинации абциксимаб-тенектеплазы по сравнению с одним только ЧКВ у пациентов с ИМпST, предназначенных для первичного ЧКВ [19]. У 2452 пациентов не было различий в смертности между любой из групп пациентов через 90 дней наблюдения (от 4,5 до 5,5% для всех трех групп; p = 0,49). Напротив, в исследовании On-TIME 2 тирофибан перед ЧКВ был связан с меньшим количеством серьезных сердечно-сосудистых событий через 30 дней по сравнению с плацебо (5.8% и 8,6% соответственно; p = 0,04) и тенденцию к снижению смертности через 1 год (3,7% и 5,8% соответственно; 0,08) [20]. Учитывая, что смертность значительно снижается у пациентов, которые получали ранние ингибиторы GP IIb / IIIa, по сравнению с поздними ингибиторами GP IIb / IIIa [21], следует отметить, что время от появления симптомов до лекарственной терапии составляло 165 минут в исследовании FINESSE, что было намного дольше по сравнению с ~ 75 минутами. in-TIME 2. Помимо противоречивых доказательств клинической пользы, эти агенты обладают высокой эффективностью и могут без необходимости увеличивать риск кровотечения, особенно если диагноз ИМпST не является окончательным.Ввиду этих ограничений текущие рекомендации не рекомендуют использование ингибиторов GP IIb / IIIa на догоспитальном этапе [5].

Фибринолитическая терапия ранее была основным методом лечения пациентов с ИМпST с ранним проявлением от появления симптомов. Его быстро ослабевающие положительные эффекты при продолжающемся повреждении миокарда подчеркивают важность раннего применения; смертность снижается более чем вдвое при введении менее чем через 2 часа после появления симптомов по сравнению с более поздним сроком [22].Однако более двух десятилетий назад было показано, что первичная коронарная ангиопластика значительно снижает смертность, повторный инфаркт и повторную госпитализацию по сравнению с тромболизисом [23]. Хотя последующие результаты исследования CAPTIM предполагают, что фибринолиз может быть эквивалентным, если его проводить на ранней стадии у пациентов с ИМпST среднего риска и где легкодоступна спасательная ангиопластика [24], дальнейшее развитие стент-технологии с тех пор установило первичное ЧКВ как оптимальную реперфузионную стратегию для ИМпST. пациенты, поступившие в течение 12 часов с момента появления симптомов.Однако успех любой стратегии реперфузии по-прежнему зависит от общего времени ишемии. Пациентам не следует откладывать лечение там, где первичное ЧКВ не находится в разумной близости, ни транспортным средством скорой помощи, ни воздушным транспортом. Если заранее установленный временной порог в соответствии с местными протоколами не может быть соблюден, роль фибринолитической терапии остается критическим аспектом догоспитального лечения ИМпST.

Фибринолитическую терапию следует назначать на догоспитальном этапе (желательно <10 мин до диагностики ИМпST) и в течение 12 часов с момента появления симптомов при отсутствии противопоказаний, если первичное ЧКВ недоступно с материальной точки зрения.Фибринспецифические агенты (например, тенектеплаза) предпочтительнее системных литических агентов (например, стрептокиназы), и их следует вводить одновременно с дозами двойной антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии, скорректированными по возрасту. В исследовании PCI-CLARITY дополнительный прием клопидогреля значительно снижал частоту серьезных сердечно-сосудистых событий по сравнению с одним аспирином у пациентов с ИМпST, получающих фибринолитическую терапию (относительное снижение риска, 40%) [25]. В настоящее время нет исследований, посвященных дополнительному применению тикагрелора или прасугрела с фибринолитической терапией, и поэтому клопидогрель является предпочтительным выбором в этой ситуации.Для дополнительной антикоагуляции эноксапарин является предпочтительным лечением и связан с меньшим количеством смертей, повторных инфарктов или срочной реваскуляризации по сравнению с НФГ у пациентов с ИМпST, которым назначен фибринолиз [26]. При рассмотрении фибринолитиков в контексте оптимальной дополнительной терапии необходимо сопоставить риск кровотечения, особенно внутричерепного, с ожидаемой пользой. Абсолютные противопоказания включают предшествующее внутричерепное кровотечение, ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев, любые пороки развития центральной нервной системы, желудочно-кишечное кровотечение в течение последнего месяца, известные нарушения свертываемости крови или возможное расслоение аорты.Определенные характеристики пациентов, такие как пожилой, женский пол или хроническое заболевание почек, также увеличивают риск кровотечения, и доступны оценки для прогнозирования риска, хотя не следует без необходимости откладывать реперфузионную терапию [27]. У пациентов с ИМпST с кардиогенным шоком фибринолиз не улучшает клинические исходы, возможно, из-за снижения коронарной перфузии, и в этом случае рекомендуется первичное ЧКВ.

Необходимость и сроки ЧКВ после назначенной фибринолитической терапии были предметом споров с момента появления ангиопластики.В нескольких исследованиях была предпринята попытка оценить роль немедленной коронарной ангиографии (т.е. облегченного ЧКВ) по сравнению с консервативной ангиографией, управляемой ишемией, после фибринолиза. В исследовании GRACIA-1 было рандомизировано 500 пациентов с тромболизированным ИМпST для проведения ЧКВ или консервативного лечения, обусловленного ишемией, при этом первичной конечной точкой была смерть, повторный инфаркт или реваскуляризация через 12 месяцев [28]. Пациенты в группе облегченного ЧКВ имели более низкую частоту первичной конечной точки (9% vs.21%; p <0,001): однако время от появления симптомов до фибринолиза составляло 3 часа. При такой задержке оптимальная польза от фибринолиза могла исчезнуть, что благоприятствовало ЧКВ. В исследовании ASSENT-4 PCI также оценивалось облегченное ЧКВ и сообщалось о более высокой частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (19% против 13%, соответственно; p = 0,005) и инсульта (1,8% против 0%, соответственно; p < 0,0001) по сравнению с одним только ЧКВ у пациентов с ожидаемой задержкой ЧКВ [29]. Обычная фибринолитическая терапия с немедленным ЧКВ у пациентов с ожидаемой задержкой ЧКВ может повысить риск внутричерепного кровотечения в контексте дополнительной ДАТТ и перипроцедурных антикоагулянтов, что, в свою очередь, может перевесить преимущества тщательной реперфузии.

С тех пор акцент сместился на фармакоинвазивную стратегию, при которой пациенты с ранним диагнозом ИМпST получают догоспитальную фибринолитическую терапию и переводятся в учреждение с возможностью ЧКВ для своевременной, но не обязательно немедленной ангиографической оценки. Преимущество этого подхода заключается в снижении риска раннего вмешательства при ЧКВ, при одновременном обеспечении возможности быстрой экстренной ангиографии (т. Е. Экстренной ЧКВ) у пациентов с неудачной реперфузией после фибринолиза (разрешение подъема сегмента ST <50% в течение 90 мин) [30].Исследование STREAM подтвердило безопасность этой стратегии, в котором 1892 пациента с ИМпST в течение 3 часов с момента появления симптомов и> 1 часа ожидаемой задержки ЧКВ были рандомизированы либо для догоспитального фибринолиза и ангиографической оценки в течение 24 часов, либо для проведения только первичного ЧКВ [31]. Не было обнаружено различий в первичной конечной точке смерти, шока, сердечной недостаточности или повторного инфаркта через 30 дней, хотя фибринолиз все еще был связан с повышенным риском внутричерепного кровотечения (1,6% против 0,5%; p = 0.03). Следует отметить, что протокол испытания предписывал прямую передачу неотложной помощи в учреждение первичного ЧКВ, что было критически важно для демонстрации эквивалентности, учитывая, что более одной трети пациентов нуждались в экстренном ЧКВ. В целом, ранняя фибринолитическая терапия по-прежнему играет важную роль у пациентов с ИМпST с ожидаемой задержкой ЧКВ и предполагаемым риском кровотечения, хотя за ней должен следовать перевод в центр, поддерживающий ЧКВ, для рутинной ранней ангиографической оценки.

Обеспечение безопасности пациентов при минимизации общего времени ишемии лежит в основе оптимального перевода пациентов, находящихся под контролем по поводу ИМпST.После получения ЭКГ в 12 отведениях и передачи, где это возможно, необходимо регулярно прикреплять электроды дефибриллятора с постоянным мониторингом сердца на протяжении всей передачи. Дополнительная кислородная терапия у пациентов с гипоксемией (сатурация гемоглобина и кислорода <90–94%) является частью рутинного начального лечения; однако его влияние выше этого уровня насыщения в настоящее время неизвестно (см. следующий раздел). Во время немедленной оценки и перевода нитроглицерин можно вводить сублингвально при продолжающейся боли в груди, хотя необходим регулярный неинвазивный мониторинг артериального давления на предмет гипотонии.Если боль не проходит, можно также вводить внутривенный морфин. Контрольный список службы неотложной помощи и отчет о передаче, касающийся представления пациента, результатов клинической оценки и полученного лечения, включая дозу, время и способ введения, являются обычным явлением и обеспечивают четкую документацию и передачу бригаде принимающей больницы. Способность последовательно выполнять эти задачи при мониторинге клинического статуса пациента зависит от установленных региональных протоколов ИМпST. Протокол также должен включать определенные ключевые параметры для временных порогов, чтобы персонал службы неотложной помощи мог быстро определить, является ли первичное ЧКВ логистически достижимым, и дать возможность количественной и регулярной оценки местных результатов по сравнению с эталонными показателями производительности.

Кислородная терапия исторически была частью рутинного начального лечения пациентов с ИМпST независимо от сатурации гемоглобина и кислорода. Это было основано на убеждении, что увеличение доставки кислорода к ишемическому миокарду уменьшит повреждение миокарда. Тем не менее, исследование AVOID, в котором рандомизировано 441 пациента с ИМпST с исходным уровнем насыщения кислородом ≥94% для получения дополнительного кислорода со скоростью 8 л / мин или без кислорода, показало, что дополнительный кислород был связан со значительным повышением пиковой креатинкиназы [32].Кроме того, рецидивный ИМ (5,5% против 0,9%, p = 0,006) и сердечные аритмии (40,4% против 31,4%, p = 0,05) через 6 месяцев наблюдения были выше у пациентов, получавших дополнительный кислород, по сравнению с нет, хотя в исследовании не учитывались клинические исходы. Впоследствии гораздо более крупное исследование DETO2X-AMI не обнаружило различий с или без дополнительного кислорода у пациентов с подозрением на инфаркт миокарда в отношении общей смертности (5,0% и 5,1% соответственно) и повторной госпитализации с инфарктом миокарда (3.8% и 3,3% соответственно) [33]. Следует отметить, что менее чем у половины пациентов в каждой группе был окончательный диагноз ИМпST, а нижний порог сатурации кислорода для включения составлял 90%. Хотя остается неясным, вреден ли дополнительный кислород для пациентов с насыщением кислородом в нормальном диапазоне, эквивалентное отсутствие пользы предполагает, что его следует зарезервировать для пациентов с более низким насыщением (<90-94%), и мы ожидаем дальнейших рандомизированных данных для выяснения это противоречие.

Результаты лечения пациентов, страдающих острым инфарктом миокарда, зависят от времени, необходимого для оказания окончательного лечения.Фактические данные показали, что степень спасения миокарда наиболее высока, если пациенты проходят реперфузию в первые 3 часа от появления симптомов [1]. На каждые 30 минут задержки коронарной реперфузии относительный годовой уровень смертности увеличивается на 7,5% [2]. Это побудило врачей и лиц, определяющих политику, популяризировать такие фразы, как «время — это миокард», и такие концепции, как «время от двери до баллона» — последнее представляет время до реперфузии с помощью интракоронарного устройства с момента прибытия пациента в больницу. (Рис.2.1). Однако самые большие задержки и проблемы с сокращением времени до реперфузии на самом деле в основном наблюдаются на догоспитальном этапе. Он состоит из времени от появления симптомов до первого медицинского контакта (FMC) и последующего времени от FMC до постановки диагноза и последующего лечения реперфузии — так называемая «системная задержка». Задержка пациента может быть многофакторной и зависит от множества факторов, включая социально-экономические факторы и доступ к медицинскому обслуживанию. Быстрая оценка пациента и полевая диагностика инфаркта миокарда стали решающим фактором во время реперфузии, поскольку она диктует решение о наиболее подходящей форме реперфузионного лечения с учетом географических факторов и имеющихся возможностей.Важно отметить, что догоспитальная роль в лечении острого инфаркта миокарда также включает начало терапии до начала лечения в больнице. Обычно это связано с назначением антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии в крупных городах, в то время как в отдаленных районах, где пациенты не могут быть переведены в больничные учреждения в разумные сроки, существуют правила применения полевых тромболитических агентов. Другие аспекты лечения могут включать внутривенный доступ или, действительно, в случаях остановки сердца, сердечно-легочную реанимацию.В этой главе мы обсудим ведение пациентов с острым инфарктом миокарда в решающий период перед их прибытием в центр сердечного приступа.

Методы: В реестр были включены данные о последовательных пациентах с ОКС, поступивших в отделения коронарной терапии или их эквиваленты в больницах, участвовавших в исследовании, в течение 24 часов после появления симптомов в течение одной недели в ноябре 2013 года.Данные были получены из 32 городских больниц (17 больниц с возможностью ЧКВ или «инвазивных»), в которых официально проходят лечение пациенты с ОКС. Данные о догоспитальном этапе собирали врачи больницы.

Результаты: Из 584 пациентов, внесенных в регистр, 88,8% были доставлены на машинах скорой помощи. Время (медиана) от появления симптомов до обращения за медицинской помощью составило 2,4 ч, до госпитализации — 4,3 ч, от обращения за медицинской помощью до госпитализации — 1.6 ч. Расчетное приблизительное время контакта персонала скорой помощи с пациентом на месте нападения (последнее время минус официальное время до прибытия и время транспортировки) составило более 50 минут. Направленный диагноз: инфаркт миокарда (ИМ) — у 29,3%, нестабильная стенокардия — у 48,4%, другие острые состояния — у 22,3% пациентов. Среди пациентов с нестабильной стенокардией около 49% диагностировали ИМ во время госпитализации. Диагностика врача скорой помощи не появлялась среди независимых предикторов стационарной смерти или нового инфаркта миокарда (депрессия ST, класс Killip> или = 11, высокий балл по шкале GRACE).Частота догоспитального тромболизиса составила 8,0% среди всех пациентов с диагнозом ОКС с подъемом сегмента ST (STE) (10,8% среди пациентов с STEACS, поступивших в течение 12 часов после появления симптомов). Пациентов старше 65 лет среди подвергшихся значительно меньше пациентов, чем тех, кто не подвергался догоспитальному тромболизису (23,1% против 59,6% соответственно; p = 0,024). Клопидогрель (чаще всего 300 мг) и рекомендованная ударная доза аспирина были назначены 70,9 и 51% пациентов соответственно. Нефракционированные гепарин и эноксапарин были назначены 49 пациентам.4 и 7,5% всех пациентов соответственно. Частота внутрибольничных кровотечений была значительно выше у пациентов, получавших антикоагулянты.

Вывод: Следующие характеристики догоспитального ведения пациентов с диагнозом ОКС при поступлении в стационар могут быть предметом улучшения: длительное время контакта персонала скорой помощи с пациентами; попытки диагностировать (исключить) ИМ, связанный с необоснованным обращением в неинвазивные больницы; преимущественное использование тромболизиса у более молодых пациентов; относительно редкое применение рекомендованных доз аспирина и клопидогреля.Следует отметить связь внутрибольничных кровотечений с догоспитальным введением антикоагулянтов.

В текущем исследовании мы обнаружили 18% случаев ИМпST у пациентов с острым коронарным синдромом, диагностированным на догоспитальной ЭКГ в немецком районе. В других исследованиях процент выявления ИМпST по догоспитальной ЭКГ составлял 7% в Сингапуре, 38% в Великобритании и 74% в Японии [9, 11, 14].Сообщаемая нами частота аналогична проспективному когортному исследованию из Швеции, где на догоспитальной ЭКГ выявлялся ИМпST у 20% пациентов с подозрением на острый коронарный синдром [19]. Кроме того, голландское исследование показало сопоставимую частоту постановки диагноза ИМпST на догоспитальном этапе у 24% пациентов с острой болью в груди [2].

Наш главный вывод состоит в том, что диагностика ИМпST приводит к более короткому времени на догоспитальную помощь по сравнению с пациентами с ОКС с ИМбпST. Это может быть объяснено — по крайней мере частично — международными рекомендациями в том, что касается отсчета времени ИМпST на основании ЭКГ-диагностики, в то время как для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST график времени устанавливается, начиная с первого анализа крови для определения или исключить ИМпST [8, 10].Однако у пациентов с подозрением на ИМбпST следует как можно скорее проанализировать высокочувствительный тропонин [1]. Таким образом, у таких пациентов не должно быть догоспитальной задержки.

В шведском проспективном когортном исследовании догоспитальная ЭКГ была связана со снижением однолетней смертности [15]. Поскольку 30% пациентов с ИМпST были переданы непосредственно в лабораторию катетеризации, следует даже признать влияние на активацию бригады катетерной лаборатории. Тем не менее, согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации, бригада лаборатории катетеризации должна быть готова круглосуточно в течение 20 минут без выходных [10].Это исследование отражает большой опыт реального мира, не связанный с эффектом Хоторна [5]. К сожалению, лаборатория катетеризации не является основным местом передачи. Это могло быть вызвано, по крайней мере частично, отсутствием готовности лабораторной бригады. Кроме того, следует предпринять дальнейшие усилия, чтобы выяснить, может ли передача догоспитальной ЭКГ через Интернет в случае ОКС ИМпST увеличить частоту использования катетерной лаборатории в качестве места передачи.

В этой популяции исследования 69% пациентов получали аспирин (ацетилсалициловую кислоту), гепарин или аспирин и гепарин.Напротив, в исследовании американской базы данных только 45% пациентов с ОКС получали аспирин в службе неотложной медицинской помощи [18]. Существуют различные рекомендации относительно назначения аспирина или антикоагулянтов на догоспитальном этапе при подозрении на ОКСбпST: в то время как рекомендации Европейского совета по реанимации рекомендуют аспирин как можно скорее, Европейское общество кардиологов указывает на отсутствие данных, демонстрирующих пользу этой практики. [3, 4, 10]. Из наших данных нельзя было установить, были ли у пациентов, не получавших аспирин из службы экстренной медицинской помощи, противопоказания (например,g., анафилактический ответ) или принимал аспирин до прибытия бригады неотложной помощи в качестве первичной или вторичной профилактической меры.

От оригинальных систем неотложной помощи в Майами, Колумбусе и Питтсбурге, которые обеспечили кардиологическую помощь на уровне больниц, до сегодняшнего сбора данных ЭКГ с несколькими отведениями, догоспитальной фибринолитической терапии, измерения сердечных биомаркеров и принятия решений о месте назначения, роль поставщика медицинской помощи на местах для оценка и лечение острого коронарного синдрома претерпели значительные изменения.

В Рекомендациях Американской кардиологической ассоциации по неотложной кардиологической помощи от 2015 г. есть несколько ссылок на внебольничное лечение ОКС, которые уточняют, а в некоторых случаях определяют текущее состояние — и науку — догоспитальной помощи при ОКС.

Что такое ACS?
Острый коронарный синдром — это общий термин, используемый для описания различных состояний миокарда, которые возникают в результате внезапного уменьшения кровотока через коронарные артерии, доставляющего кислород и питательные вещества к сердечной мышце.Это включает нестабильную стенокардию, а также острый инфаркт миокарда.

Существенной целью терапии ОКС является быстрая реперфузия — открытие коронарной артерии, которая внезапно блокируется, обычно тромбом, который представляет собой сгусток. Закупоренная артерия не может транспортировать питательные вещества и кислород к клеткам миокарда за пределы блока, что приводит к ишемии этих клеток.Если не исправить ишемические клетки миокарда, они будут повреждены и в конечном итоге погибнут — инфаркт. В зависимости от того, какой тип травмы — тромб или инфаркт, и как долго артерия заблокирована, будет определяться локализация и степень инфаркта миокарда.

Реперфузионная терапия бывает двумя способами. Тромб может быть либо лизирован, то есть растворяться с помощью фибринолитического препарата, такого как активаза (альтеплаза) и ретаваза (ретеплаза), либо удален механически посредством чрескожного коронарного вмешательства или коронарной ангиопластики.Хотя фибринолитическая терапия стала обычным явлением по всей стране, ЧКВ необходимо проводить в центрах, где имеется оборудование и опыт для выполнения процедуры.

Использование ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе
Понятно, что чем раньше будет выявлен потенциальный ОИМ, тем раньше можно будет назначить реперфузионную терапию. Парамедики играют решающую роль в сокращении числа случаев «от двери к баллону» путем выявления ИМпST — инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST — с помощью ЭКГ в 12 отведениях [1, 2].

AHA определила догоспитальное использование 12 отведений как эффективный инструмент для сокращения времени, необходимого для достижения реперфузии. Выявление ИМпST в полевых условиях позволяет фельдшеру заранее уведомить принимающую больницу, а также доставить пациента в учреждение, способное выполнять ЧКВ, если таковое имеется. Было показано, что ЧКВ дает лучшие результаты для пациентов с ИМпST по сравнению с фибринолитической терапией.

Компьютеризированная интерпретация ЭКГ в 12 отведениях
Исследования показали, что компьютерная интерпретация ЭКГ в 12 отведениях имеет недопустимо высокий уровень ложноотрицательных результатов, то есть при диагностике ИМпST.Из-за этого не рекомендуется использовать компьютерную интерпретацию только ЭКГ в 12 отведениях при попытке определить наличие ИМпST. Его целесообразно использовать вместе с профессиональным толкованием и суждением. Было показано, что парамедики с такой же степенью точности, как и врачи, идентифицируют ИМпST на ЭКГ в 12 отведениях [3, 4].

Будьте осторожны с дополнительным кислородом
Было показано, что рутинное использование дополнительного кислорода для пациентов с ОИМ с нормальным уровнем насыщения кислородом вредно [5, 6].Избегайте введения кислорода пациентам с показаниями SpO2 более 94 процентов.

Аспирин все еще рекомендован
Введение аспирина как можно скорее после выявления ОИМ по-прежнему является сильной рекомендацией AHA, если только у пациента нет известной аллергии на аспирин или активного желудочно-кишечного кровотечения. Рекомендуемая доза аспирина составляет от 160 до 325 мг, и его следует разжевывать, а не глотать целиком, чтобы быстрее попасть в кровоток.

Использование антикоагулянтов на догоспитальном этапе
В настоящее время нет рекомендаций за или против использования догоспитальных антикоагулянтов, таких как гепарин. Системы EMS, которые имеют протоколы антикоагулянтов, должны продолжать контролировать их использование, в то время как системы, в которых нет таких вмешательств, не должны рассматривать их развертывание [7].

Нитроглицерин — нет доказательств, но все еще используют
До сих пор нет убедительных доказательств рутинного использования нитроглицерина у пациентов с ОИМ.AHA по-прежнему рекомендует использовать нитроглицерин под язык пациентам с признаками ОИМ, с нормальным артериальным давлением и отсутствием доказательств использования ингибитора фосфодиэстеразы в течение 24-48 часов, в зависимости от того, какой ингибитор использовался.

Использование фибринолитиков на догоспитальном этапе
Хотя было показано, что парамедики могут безопасно назначать фибринолитическую терапию в полевых условиях, возник вопрос о том, есть ли польза от ее использования там, где время транспортировки короткое и доступ к центрам ЧКВ легко доступен [8].AHA рекомендует назначать догоспитальные фибринолитики, если время транспортировки превышает 30 минут [9].

Транспорт в PCI-центр после ROSC
Исследования показывают, что пациенты с ИМпST, у которых наблюдается ROSC после остановки сердца, имеют лучшую выживаемость, если они подвергаются ЧКВ в течение 24 часов после остановки сердца [10]. Поставщикам скорой медицинской помощи следует доставить пациентов с остановкой сердца вне больницы в ближайший ЧКВ-центр, если таковой имеется.

2. Нам Дж., Канерс К., Боуэн Дж. М., Уэлсфорд М., О’Рейли Д. Систематический обзор и метаанализ преимуществ внебольничной ЭКГ в 12 отведениях и заблаговременное уведомление у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. . Ann Emerg Med. 2014; 64: 176–86, 186.e1.

3. Фельдман Ю.А., Бринсельд К., Бернар С., Уайт Д., Мацейко Т.Фельдшер в реальном времени по сравнению с слепой идентификацией врача инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: результаты обсервационного исследования. Am J Emerg Med. 2005; 23: 443–448.

5.Килганнон Дж. Х., Джонс А. Э., Шапиро Н. И., Ангелос М. Г., Милкарек Б., Хантер К., Паррилло Дж. Э., Тржечак С. Исследователи Сети исследования шоковой медицинской помощи (EMShockNet). Связь между артериальной гипероксией после реанимации после остановки сердца и внутрибольничной летальностью. ДЖАМА. 2010; 303: 2165–2171.

6. Янц Д. Р., Холленбек Р. Д., Поллок Д. С., Макферсон Д. А., Райс Т. В.. Гипероксия связана с повышенной смертностью у пациентов, получавших умеренную терапевтическую гипотермию после внезапной остановки сердца.Crit Care Med. 2012; 40: 3135–3139.

7. O’Connor RE et al. Часть 9: Острые коронарные синдромы: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации 2015 г. по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. Тираж. 2015, 3 ноября; 132 (18 Приложение 2): S483-500.

10. Муни М.Р., Унгер Б.Т., Боланд Л.Л., Берк М.Н., Кебед К.Ю., Грэм К.Дж., Генри Т.Д., Катсианнис В.Т., Саттерли П.А., Зендельбах С., Ходжес Д.С., Пархэм В.М. Терапевтическая гипотермия после остановки сердца вне больницы: оценка региональной системы улучшения доступа к охлаждению. Тираж. 2011; 124: 206–214.

Этот случай показывает ценность серийных ЭКГ у пациента с признаками и симптомами острого коронарного синдрома. Распознавание ОКС требует глубокого знания не только очевидных признаков, таких как подъем сегмента ST, но и легко не замеченных паттернов ЭКГ, которые сильно указывают на ишемическую болезнь сердца.

Есть несколько отмеченных фундаментальных ограничений стандартной ЭКГ. Осведомленность об этих ограничениях может улучшить ваши возможности по уходу за кардиологическими пациентами надлежащим образом. Эти ограничения включают:

Единый краткий образец. Стандартная ЭКГ — это единый снимок или образец постоянно меняющейся картины спроса и предложения ишемических синдромов.В некоторых случаях необходимо сравнение новой ЭКГ и старой ЭКГ, чтобы определить, есть ли изменения.
Отсутствие обнаружения. Стандартная ЭКГ неточно регистрирует все области миокарда. Области, которые стандартная ЭКГ менее чувствительна для обнаружения, включают правый желудочек, заднюю базальную стенку и боковую стенку.
Базовые модели. Некоторые паттерны на исходной ЭКГ могут затруднить интерпретацию ишемических изменений.Они могут включать предшествующие зубцы Q, гипертрофию левого желудочка, блокаду ножек пучка Гиса и аритмии. Кроме того, по мере изменения частоты сердечных сокращений пациента изменяется и каждый атрибут всего комплекса QRS, от зубца p до зубца u. Вектор каждого сигнала, высота и ширина, меняется от удара к удару, хотя иногда это трудно визуализировать.
Устный перевод. Волны ЭКГ могут быть трудными для интерпретации и вызывать разногласия среди тех, кто их читает. Было проведено множество исследований точности интерпретации ЭКГ, и были обнаружены несоответствия на всех уровнях квалификации.Эти вариации уменьшаются с опытом.
Клинический контекст. ЭКГ не следует читать на пустом месте, их всегда следует интерпретировать с учетом клинической картины. Пациентов следует лечить на основании их симптомов, даже несмотря на «отрицательные результаты ЭКГ». ЭКГ может использоваться для определения пациентов с болью в груди в состоянии IN (т. Е. С ИМпST), но не может использоваться для исключения их (т. Е. NSTEMI). ЭКГ следует включать вместе с анамнезом и физическим обследованием для выявления тех пациентов, которые имеют высокий риск острой ишемии.

Представление пациента: мужчина с историей MI
Пациент, мужчина 57 лет. Скорая помощь вызывается в его частный дом рано утром с жалобой на боль в груди. Он сообщает, что его разбудил дискомфорт в средней части грудины. Этот дискомфорт напомнил ему о перенесенном им инфаркте миокарда пять лет назад. Он сообщает, что ему сделали ангиопластику и установили стент, и с тех пор он чувствует себя хорошо.Он сообщает, что, проснувшись, почувствовал легкую одышку, тошноту и потливость.
Результаты оценки пациентов
Пациент бодрствует, бодрствует, узнает членов семьи и ориентируется на имя, день, месяц, год и местонахождение. Похоже, он находится в умеренном недомогании, потирая грудь рукой. Пациент может общаться с вами устно и говорить полными предложениями без значительного респираторного дистресса.Его кожа слегка потогонная, но розовая и теплая.
Пациент заявляет, что, когда он пошел спать сегодня вечером, он чувствовал себя нормально. Он отрицает недавнюю боль в груди или дискомфорт в груди при физической нагрузке. Он заявляет, что с момента перенесенного ранее инфаркта миокарда ему не приходилось принимать сублингвально нитроглицерин от боли в груди.
Дыхательные пути — Патент, проблем не отмечено
Дыхание — Тихое дыхание, без явного беспокойства
Циркуляция — Радиальные импульсы присутствуют с двух сторон, регулярные и сильные
Инвалидность (нейро) — бодрствование и бдительность, очаговых нарушений не отмечено
Облучение — Никаких признаков травмы, никаких шрамов от стернотомии по средней линии
Вы быстро установите базовые показатели жизнедеятельности и получите полосу ритма.
Вот результаты вашей вторичной оценки.
Показатели жизненно важных функций пациента:
Частота пульса: 88 ударов в минуту
Частота дыхания: 18 об / мин
Артериальное давление: 142/90 мм рт. Ст.
SpO2: 96 процентов комнатного воздуха
Боль: 8/10
История болезни пациента:
Перенесенный инфаркт миокарда с чрескожным коронарным вмешательством и стентами.Криминальный сосуд (сосуды) не известен пациенту. Известная гипертония. Известный диабет II типа.
Аллергия:
Нет данных о лекарственной аллергии
Meds:
Метопролол
Эналаприл
Глюкофаг
Аспирин
Симвастатин
Вы приобрели ЭКГ в 12 отведениях.
Начальная ЭКГ ( щелкните для увеличения изображения ):
Компьютерная интерпретация недоступна, поэтому важно следовать стандартизированному процессу интерпретации ЭКГ в 12 отведениях.
Ответьте на эти вопросы о ЭКГ в 12 отведениях и пациенте.
Что вас беспокоит в этой ЭКГ?
Беспокоят ли вас его симптомы по поводу возможного острого коронарного синдрома?
Куда вы хотите перевезти этого пациента?
Начальное лечение острого коронарного синдрома:
Учитывая прошлую историю пациента с инфарктом миокарда, гипертонией, диабетом и высоким уровнем холестерина (последний синдром был выведен из его списка лекарств, хотя он специально не упоминал об этом), вы, соответственно, обеспокоены новым острым коронарным событием.Ваше беспокойство особенно возрастает, поскольку пациент описывает свой текущий дискомфорт как аналогичный дискомфорту от перенесенного ранее инфаркта миокарда.
Вы устанавливаете солевой замок с первой попытки и берете кровь для больницы. Показания глюкометра показывают, что уровень сахара в крови составляет 110 мг / дл (6,1 ммоль / л). Вы даете пациенту четыре детских аспирина в общей дозе 325 мг и инструктируете пациента разжевать и проглотить их, запивая небольшим глотком воды.
Вы также начинаете давать пациенту сублингвально нитроглицерин в дозах 0,4 мг. После второй дозы нитроглицерина он сообщает, что у него нет боли. В это время вы уложили пациента на свою кроватку, перевезли его в машину скорой помощи и направились в ближайшую больницу, которая находится в 30 минутах езды. В учреждении действительно есть лаборатория катетеризации сердца, «дежурная» по ночам. Персонал катетерических лабораторий обычно не дежурит ночью, в праздничные или выходные дни.После активации может потребоваться до одного часа для прибытия бригады.
Поскольку после ваших первоначальных вмешательств у него не было боли, вы накладываете трансдермальный пластырь с нитроглицерином с дозировкой один дюйм (2,54 см). Вы продолжаете непрерывный мониторинг полосы ритма. У пациента сохраняется синусовый ритм.
Реакция пациента на лечение:
После приема аспирина и нитроглицерина сублингвально пациент сообщает, что у него нет боли.Он больше не страдает потливостью и сообщает, что чувствует себя намного лучше. Вы все еще находитесь в 15 минутах от больницы, поэтому вы повторяете ЭКГ в 12 отведениях.

Вторая ЭКГ ( щелкните для увеличения изображения ):
И снова компьютерная интерпретация недоступна, поэтому следуйте стандартизированному процессу интерпретации ЭКГ в 12 отведениях.
Что вас беспокоит в этой ЭКГ?
Чем отличается эта ЭКГ, сделанная, когда пациент не болел, по сравнению с первой ЭКГ, когда у пациента была боль в груди?
Изменит ли это пункт назначения?
Изменит ли это то, что вы рассказываете принимающему врачу скорой помощи о пациенте?
Последующее наблюдение за пациентом: как использовать морфологию зубца Т для распознавания ИМбпST
.

Городcкая Станция Скорой Медицинской Помощи С.Петербурга

1-ый случай

2-ой случай

3-ий случай.

Проблемы дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе у пациентов без подъема сегмента ST (обзор литературы) | Плавунов

Современные методы лечения острого коронарного синдрома

Современные методы лечения острого коронарного синдрома

Показания для госпитализации / КонсультантПлюс

Научная деятельность кафедры

Антикоагулянт как обязательный компонент лечения острого коронарного синдрома без элевации сегмента ST: выбираем и применяем правильно

По материалам заседания кардиологического клуба (25 января, г. Киев)

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНОМУ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА / 4, 2014 — 1, 2015 / 2014 год

Каковы рекомендации AHA по догоспитальной помощи при остром коронарном синдроме (ОКС)?

Догоспитальная диагностика и ведение острого инфаркта миокарда — первичная ангиопластика

2.1. Введение

Рис. 2.1

2.2. Активация экстренных служб

2.2.1. Призыв о помощи

2.2.2. Первый медицинский контакт

Рис. 2.2

2.3. Диагностика инфаркта миокарда

2.3.1. Анамнез и обследование

2.3.2. Диагностика ЭКГ

Рис. 2.3

Таблица 2.1

2.3.3. Кардиологические биомаркеры

2.4. Догоспитальное лечение инфаркта миокарда

2.4.1. Принципы догоспитальной терапии

Таблица 2.2

2.4.2. Антитромбоцитарная терапия

2.4.3. Антикоагулянты

2.4.4. Ингибиторы GP IIb / IIIa

2.4.5. Фибринолитическая терапия

2.4.6. Роль ЧКВ после фибринолитической терапии

2.4.7. Безопасный перевод в центр сердечного приступа

2.4.8. Кислородная терапия при остром инфаркте миокарда

Догоспитальная диагностика и лечение острого инфаркта миокарда — первичная ангиопластика

2.1. Введение

Рис. 2.1

2.2. Активация экстренных служб

2.2.1. Призыв о помощи

2.2.2. Первый медицинский контакт

Рис. 2.2

2.3. Диагностика инфаркта миокарда

2.3.1. Анамнез и обследование

2.3.2. Диагностика ЭКГ

Рис. 2.3

Таблица 2.1

2.3.3. Кардиологические биомаркеры

2.4. Догоспитальное лечение инфаркта миокарда

2.4.1. Принципы догоспитальной терапии

Таблица 2.2

2.4.2. Антитромбоцитарная терапия

2.4.3. Антикоагулянты

2.4.4. Ингибиторы GP IIb / IIIa

2.4.5. Фибринолитическая терапия

2.4.6. Роль ЧКВ после фибринолитической терапии

2.4.7. Безопасный перевод в центр сердечного приступа

2.4.8. Кислородная терапия при остром инфаркте миокарда

[Догоспитальное ведение больных с острым коронарным синдромом в Москве.Данные первого московского «снимка» реестра]

Ведение пациентов с подозрением на острый коронарный синдром на догоспитальном этапе

Что необходимо знать поставщикам услуг EMS

Статьи по теме

Связанный объект

Как оценить острый коронарный синдром | 12

Leave a Comment Отменить ответ