Гипокинезия желчного пузыря лечение: Дискинезии желчевыводящих путей у детей — лечение у врача детской клиники Литфонда

Содержание

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

18192021222324

25262728293031

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Гипокинезия желчного пузыря: причины, симптомы, методы лечения

Гипокинетические расстройства, связанные с деятельностью желчного пузыря, занимают одного из ведущих мест в перечне хронических патологий. Гипокинезия ассоциируется с нарушением оттока желчи в область 12-перстной кишки по причине несогласованных сокращений желчного пузыря, а также протоков пузырного типа и сфинктерного аппарата. О том, каковы факторы развития, симптоматика и другие особенности гипокинезии, далее.

Причины развития гипокинезии

Механизмы, обеспечивающие регуляцию и возможность нормального употребления пищи, ее прохождения по желудочно-кишечному тракту, могут нарушаться под воздействием множества неблагоприятных факторов. Все они, так или иначе, влияют на работу желчного пузыря. В перечне представленных факторов первое место занимают стрессовые ситуации, частые психические и эмоциональные перегрузки. Это сказывается на работе организма в целом и, в особенности, на функционировании ЖКТ.

К не менее значимым факторам специалисты причисляют нарушение графика и рациона питания, переедание и, в особенности, чрезмерное употребление жирной и жареной пищи. Следующей важнейшей причиной гипокинезии желчного пузыря следует считать вынужденное кормление, при котором система ЖКТ не справляется с объемом работы и просто не может в полной мере усваивать и перерабатывать все компоненты.

Оказывать влияние и провоцировать проблемы с желчным пузырем вполне может гиподинамия, а также такие заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, которые относятся к инфекционному типу. Нельзя не отметить влияние генетической предрасположенности и роль других заболеваний пищеварительного тракта. Кроме того, в списке причин могут находиться определенные системные патологические состояния, однако в представленной ситуации гипокинезия желчного пузыря является всего лишь вторичным процессом.

Учитывая достаточно обширный перечень причин, хотелось бы обратить внимание на то, насколько важно обращать внимание на все проявляющиеся симптомы. Именно они укажут на то, что требуется начинать лечение. О том, какие именно проявления формируются будет рассказано, далее.

Симптомы гипокинезии в желчном пузыре

Клиническая картина представленного состояния напрямую зависит от того, по какому именно варианту развивается течение болезни.

Специалисты идентифицируют две категории нарушения, которые связаны с моторикой желчевыводящих путей. Речь идет о гиперкинетический, при которой форсированы сокращения желчного пузыря, и гипокинетический, в рамках которой покрытие пузыря и протоков расслаблено, а процесс оттока желчи замедлен.

В частности, нарушение, связанное с тонусом сфинктеров, может отмечаться по гипотоническому алгоритму. В таком случае желчь будет медленно вытекать из протоков. Если же говорить о гипертоническом, то в таком случае желчь не проникает в область 12-перстной кишки. Для гипокинезии желчного пузыря свойственна особенная симптоматика. В частности, речь идет о постоянных и неинтенсивных болезненных ощущениях в правом подреберье.

Подобная симптоматика традиционно сопровождается ощущением переполнения или существенной тяжести в области живота. Больной может испытывать такие ощущения, как тошнота, привкус горечи в области рта и усугубление аппетита, быстрая и непродуктивная насыщаемость. Достаточно часто специалисты идентифицируют нарушение стула (в частности, запор или диарею. Помимо этого может существенно изменяться оттенок кала, который оказывается светлым или вовсе обесцвеченным, что указывает на нарушение работы не только желчного пузыря, но и всей пищеварительной системы в целом.

Критичность гипокинезии желчного пузыря состоит в том, что, если отмечается застой желчи, происходит усиление всасывания жидкости и водорастворимых компонентов. Одновременно с этим увеличивается соотношение холестерина и билирубина в желчи, что провоцирует формирование специфических сгустков. В дальнейшем именно на фоне этого образуются камни в области желчного пузыря. Учитывая это, хотелось бы обратить внимание на диагностику и лечение гипокинезии.

Диагностика и лечение

Для того, чтобы подтвердить диагноз, в обязательном порядке осуществляют определенные инструментальные обследования. УЗИ дает возможность оценить форму и параметры желчного пузыря, идентифицировать присутствие там сгустков желчи, изменение формы и врожденные аномалии в плане развития. Специалисты обращают внимание на следующие важнейшие моменты:

после употребления желчегонного компонента спустя 40-60 минут происходит оценивание степени уменьшения объемов желчного пузыря;
в нормальном состоянии он должен сократиться на 40-50% от первоначальных габаритов;
в качестве дополнительных обследований требуется проведение клинического и биохимического анализа крови (чтобы исключить воспалительные алгоритмы, нарушение функционирования печени и поджелудочной железы).

Диетотерапия как основа при лечении
Еще одним диагностическим мероприятием является копрологическое обследование, с помощью которого в кале выявляют скорость переваривания волокон, присутствие жиров и другие аспекты, важные для желчного пузыря.

Основой восстановительного процесса специалисты называют именно диетотерапию. При любом варианте гипокинезии желчного пузыря настоятельно рекомендуется организовать максимально частое питание незначительным порциями, а именно 4-5 раз в течение суток. Крайне важно строго соблюдать временной промежуток поглощения пищи. Из меню понадобится исключить многие блюда, в том числе жирные, жареные и острые.

При гипокинетической дискинезии рекомендуется употреблять продукты, стимулирующие моторику желчевыводящих путей, например растительное масло или яйца, а также сметана, молоко и многое другое. Лечение за счет медикаментов специалист назначит, исходя из варианта развития дискинезии и общей симптоматики.

В частности, происходит назначение холеспазмолитиков, которые тонизирующее влияют на гладкую мускулатуру желчных протоков и сфинктеров (но-шпа, риабал, метеоспазмил), а холеретики стимулируют образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивают их концентрацию в желчи, способствуют улучшению её реологических свойств (холензим, фламин, фебихол, аллохол).

Эффективно использование фитопрепаратов, в состав которых входят кукурузные рыльца, мята перечная, шиповник, барбарис, бессмертник песчаный, полынь горькая, календула лекарственная, чистотел. Показано употребление минеральных вод низкой минерализации (Славяновская, Смирновская, Ессентуки №4 и №20, Нарзан).

При гипокинетической дискинезии назначают тонизирующие препараты (настойка женьшеня, экстракт алоэ) и желчегонные средства – холеретики и холекинетики, повышающие тонус желчного пузыря и облегчающие процесс его опорожнения.

Одновременно проводят слепые зондирования, стимулирующие отток желчи, не реже двух раз в неделю. Из минеральных жидкостей при гипокинетической дискинезии рекомендуют воды высокой минерализации, газированные, в холодном виде, 2-3 раза в день.

Важно!

КАК ЗНАЧИТЕЛЬНО СНИЗИТЬ РИСК ЗАБОЛЕТЬ РАКОМ?

Лимит времени: 0

ПРОЙДИТЕ БЕСПЛАТНЫЙ ТЕСТ! Благодаря развернутым ответам на все вопросы в конце теста, вы сможете в РАЗЫ СОКРАТИТЬ вероятность заболевания!

Вы уже проходили тест ранее. Вы не можете запустить его снова.

Тест загружается…

Вы должны войти или зарегистрироваться для того, чтобы начать тест.

Вы должны закончить следующие тесты, чтобы начать этот:

Время вышло

1.Можно ли предотвратить рак?
Возникновение такого заболевания, как рак, зависит от многих факторов. Обеспечить себе полную безопасность не может ни один человек. Но существенно снизить шансы появления злокачественной опухоли может каждый.
2.Как влияет курение на развитие рака?
Абсолютно, категорически запретите себе курить. Эта истина уже всем надоела. Но отказ от курения снижает риск развития всех видов рака. С курением связывают 30% смертей от онкологических заболеваний. В России опухоли лёгких убивают больше людей, чем опухоли всех других органов.
Исключение табака из своей жизни — лучшая профилактика. Даже если курить не пачку в день, а только половину, риск рака лёгких уже снижается на 27%, как выяснила Американская медицинская ассоциация.

3.Влияет ли лишний вес на развитие рака?
Почаще смотрите на весы! Лишние килограммы скажутся не только на талии. Американский институт исследований рака обнаружил, что ожирение провоцирует развитие опухолей пищевода, почек и желчного пузыря. Дело в том, что жировая ткань служит не только для сохранения запасов энергии, у неё есть ещё и секреторная функция: жир вырабатывает белки, которые влияют на развитие хронического воспалительного процесса в организме. А онкологические заболевания как раз появляются на фоне воспалений. В России 26% всех случаев онкологических заболеваний ВОЗ связывает с ожирением.
4.Способствуют ли занятия спортом снижению риска рака?
Уделите тренировкам хотя бы полчаса в неделю. Спорт стоит на одной ступени с правильным питанием, когда речь идёт о профилактике онкологии. В США треть всех смертельных случаев связывают с тем, что больные не соблюдали никакой диеты и не уделяли внимания физкультуре. Американское онкологическое общество рекомендует тренироваться 150 минут в неделю в умеренном темпе или в два раза меньше, но активнее. Однако исследование, опубликованное в журнале Nutrition and Cancer в 2010 году, доказывает, что даже 30 минут хватит, чтобы сократить риск рака молочной железы (которому подвержена каждая восьмая женщина в мире) на 35%.

5.Как влияет алкоголь на клетки рака?
Поменьше алкоголя! Алкоголь обвиняют в возникновении опухолей полости рта, гортани, печени, прямой кишки и молочных желёз. Этиловый спирт распадается в организме до уксусного альдегида, который затем под действием ферментов переходит в уксусную кислоту. Ацетальдегид же является сильнейшим канцерогеном. Особенно же вреден алкоголь женщинам, так как он стимулирует выработку эстрогенов — гормонов, влияющих на рост тканей молочной железы. Избыток эстрогенов ведёт к образованию опухолей груди, а значит, каждый лишний глоток спиртного увеличивает риск заболеть.

6.Какая капуста помогает бороться с раком?
Полюбите капусту брокколи. Овощи не только входят в здоровую диету, они ещё и помогают бороться с раком. В том числе поэтому рекомендации по здоровому питанию содержат правило: половину дневного рациона должны составлять овощи и фрукты. Особенно полезны овощи, относящиеся к крестоцветным, в которых содержатся глюкозинолаты — вещества, которые при переработке обретают противораковые свойства. К этим овощам относится капуста: обычная белокочанная, брюссельская и брокколи.
7. На заболевание раком какого органа влияет красное мясо?
Чем больше едите овощей, тем меньше кладите в тарелку красного мяса. Исследования подтвердили, что у людей, съедающих больше 500 г красного мяса в неделю, выше риск заболеть раком прямой кишки.

8.Какие средства из предложенных защищают от рака кожи?
Запаситесь солнцезащитными средствами! Женщины в возрасте 18–36 лет особенно подвержены меланоме, самой опасной из форм рака кожи. В России только за 10 лет заболеваемость меланомой выросла на 26%, мировая статистика показывает ещё больший прирост. В этом обвиняют и оборудование для искусственного загара, и солнечные лучи. Опасность можно свести к минимуму с помощью простого тюбика солнцезащитного средства. Исследование издания Journal of Clinical Oncology 2010 года подтвердило, что люди, регулярно наносящие специальный крем, болеют меланомой в два раза меньше, чем те, кто пренебрегает такой косметикой.
Крем нужно выбирать с фактором защиты SPF 15, наносить его даже зимой и даже в пасмурную погоду (процедура должна превратиться в такую же привычку, как чистка зубов), а также не подставляться под солнечные лучи с 10 до 16 часов.

9.Как вы думаете, влияют ли стрессы на развитие рака?
Сам по себе стресс рака не вызывает, но он ослабляет весь организм и создаёт условия для развития этой болезни. Исследования показали, что постоянное беспокойство изменяет активность иммунных клеток, отвечающих за включение механизма «бей и беги». В результате в крови постоянно циркулирует большое количество кортизола, моноцитов и нейтрофилов, которые отвечают за воспалительные процессы. А как уже упоминалось, хронические воспалительные процессы могут привести к образованию раковых клеток.
СПАСИБО ЗА УДЕЛЕННОЕ ВРЕМЯ! ЕСЛИ ИНФОРМАЦИЯ БЫЛА НУЖНОЙ, ВЫ МОЖЕТЕ ОСТАВИТЬ ОТЗЫВ В КОММЕНТАРИЯХ В КОНЦЕ СТАТЬИ! БУДЕМ ВАМ БЛАГОДАРНЫ!

С ответом
С отметкой о просмотре

Загрузка…

Поделитесь с друзьями:

симптомы, классификация, диагностика, профилактика и лечение этих болезней

Болезни желчных путей

Дискинезия

– это нарушение тонуса и двигательной функции желчного пузыря, функционального характера, без признаков воспаления. Дискинезия сопутствует болезни Боткина, воспалению солнечного сплетения, аппендициту, заболеваниям щитовидной железы и многим другим, а также сидячему образу жизни, алкоголизму, недостаточному и избыточному питанию. Различают гипотоническую и гипертоническую дискинезию.

При гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боли в правом подреберье тянущие, нудные, с иррадиацией в шею, плечо. Отрыжка досаждает горечью, во рту сухость. Аппетита нет, настроение изменяется в худшую сторону.

При гипертонической дискинезии желчевыводящих путей боли носят острый, приступообразный характер и иногда сопровождаются тошнотой, рвотой, желтизной глаз. Такие больные при остром приступе могут оказаться на операционном столе. В промежутках между болями состояние хорошее, но малейший стресс – и все повторяется. Из разности симптомов вытекают и нюансы в лечении.

Причины возникновения дискинезии желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей — заболевание, при котором нарушается моторика желчного пузыря, его проток и сфинктеров. Это провоцирует нарушение выведения желчи в двенадцатиперстную железу и нарушает работу пищеварительного тракта.
Причины дискинезии желчевыводящих путей:

воспалительные заболевания ЖКТ
гормональные нарушения
нерациональное питание
злоупотребление алкоголем
глистная инвазия
малоподвижный образ жизни
стресс

Существуют две формы дискинезии желчевыводящих путей. Гипокинетическая форма — это недостаточное сокращение желчного пузыря, соответственно в пищеварительный тракт поступает недостаточное количество желчи. Гиперкинетическая форма — это чрезмерное сокращение желчного пузыря и избыточное поступление желчи.

Классификация дискинезий желчного пузыря и проток:

по состоянию тонуса желчного пузыря: гипотония желчного пузыря,
гипертония желчного пузыря;

по состоянию моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря:

гипокинезия желчного пузыря,

гиперкинезия желчного пузыря;

по состоянию тонуса сфинктерного аппарата:

гипотония сфинктера Одди,

гипертония сфинктера Одди,

гипотония сфинктера Люткенса,

гипертония сфинктера Люткенса,

гипотония сфинктера Мирицци,

гипертония сфинктера Мирицци.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей:

постоянная, тупая боль (гипокинетическая форма)
острая боль (гиперкинетическая форма)
горечь во рту
тошнота
рвота после приема пищи
тяжесть в животе
запоры
повышенная утомляемость
слабость
потливость
раздраженность

При гиперкинетически-гипертонической дискинезии желчных путей (чаще наблюдается при ваготонии) периодически возникает острая, коликообразная боль в правом подреберье, иррадирующая в правую лопатку, плечо или, наоборот, в левую половину грудной клетки, область сердца. Боль обычно возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки. Она кратковременная, не сопровождается повышением температуры тела. Иногда приступ сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника.

Нередко у таких больных определяют вазомоторный и нейровегетативный синдромы:

потливость,
тахикардия,
артериальная гипотензия,
головная боль,
слабость.

Возникновение приступа боли в правом подреберье больные связывают не столько с нарушением диеты, сколько с негативными психоэмоциональными ситуациями. При осмотре больных их кожа обычно не изменена, масса тела чаще увеличена. Пальпаторно определяется болезненность в проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Дежардена, Кера, Мерфи.

Болевой синдром возникает вследствие внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается в условиях внезапного повышения тонуса сфинктеров Люткенса-Мартинова и/или Одди.

Гипокинетически-гипотоническая дискинезия желчных путей характеризуется постоянной тупой, ноющей болью в правом подреберье без четкой иррадиации. Чрезмерные эмоции или потребление пищи (особенно значительного количества) усиливают болевые ощущения, вызывают тяжесть в правом подреберье. У таких больных плохой аппетит, часто возникает тошнота, ощущение горького привкуса во рту, вздутие живота, запор. При пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря.

Боль является следствием перерастяжения шейки желчного пузыря, где синтезируется большое количество (избыток) антихолецистокинина, который тормозит образование в двенадцатиперстной кишке холецистокинина — важного холекинетического агента. При дефиците последнего еще больше снижается двигательная активность желчного пузыря (гипокинез), ослабевает его тонус (гипотония).

Где купить

В интернет-магазине «Русские корни» можно приобрести народные средства от дискинезии желчных путей. Также имеется большой выбор ингредиентов для самостоятельного приготовления средства.

Доставка товара возможна во любой регион страны. По Москве и ближайшему Подмосковью осуществляется курьерская доставка. В столице купить народные средства можно в сети фито-аптек «Русские корни».

Внимание! Все публикуемые на нашем сайте материалы защищены авторским правом. При повторной публикации указание авторства и ссылка на первоисточник обязательны.

Как лечить дискинезию желчевыводящих путей?

Лечение дискинезии желчевыводящих путей проводится комплексно и включает в себя: медикаментозную терапию, диетотерапию, физиотерапию. Чаще всего лечение происходит амбулаторно.

Выбор медикаментозного лечения зависит от формы дискинезии.

Гиперкинетическую форму дискинезии лечат с помощью спазмолитиков, анальгетиков. Для улучшения отхождения желчи назначают желчегонные препараты. Больным гиперкинетическо-гипертонической дискинезии желчных путей назначают М-холинолитические средства (атропина сульфат, метацин), ксантины (cуфилин, теофиллин), холеспазмолитические средства (но-шпа, папаверина гидрохлорид). Больным рекомендуют употреблять воды — трускавецкую и збручанская «Нафтусю», моршинскую №6 в разведении 3,5 г/л (сульфатно-хлоридно-натриево-магниево-калиевые) — в теплом или горячем виде по 100-150 мл 3-6 раз в день за 30 минут до еды. Такие минеральные воды уменьшают тоническое напряжение сфинктеров желчевыводящих путей, способствуют нормализации двигательной функции желчного пузыря и одновременно стимулируют холерез (выработка печенью желчи).

Эффективны при гиперкинетическо-гипертонической дискинезии желчных путей электрофорез папаверина гидрохлорида или платифиллина гидротартрата на область правого подреберья, а также аппликации озокерита.

В лечении больных гипокинетически-гипотонической дискинезией желчных путей, наоборот, противопоказаны тепловые процедуры (аппликации озокерита, пелоидов). Пациентам рекомендуют холекинетические средства — магния сульфат, оливковое масло, сорбит, ксилит. Уже через 5 минут после их употребления внутрь расслабляется сфинктер Одди и сокращается желчный пузырь. Эти средства могут быть использованы и для дуоденального зондирования (20 г ксилита на 50 мл воды). Таким больным показаны минеральные воды с высокой минерализацией — моршинская № 6 в разведении 14 г/л в теплом виде по 150-200 мл 3 раза в день за 30 минут до еды.

При выраженной гипотонии желчного пузыря для усиления пузырного рефлекса во время еды рекомендуют за 1,5 часа и через 30 минут после пить моршинскую минеральную воду источника № 6 в разведении 14 или 7 г/л. Гипотоническая форма требует назначения препаратов улучшающих моторику желчного пузыря и препаратов желчных кислот.

Из физиотерапевтических методов лечения применяются: УВЧ, СВЧ, парафин, массаж воротниковой зоны, электрофорез, индуктотермия.

Эффективен при гипокинетическо-гипотонической дискинезии желчных путей магния, калия электрофорез на область правого подреберья — поперечно с анода, силой тока до 10-15 мА, продолжительностью 20 минут, через день, на курс лечения 8-10 процедур. Таким больным показаны также токи Бернара, электростимуляция (фарадизация) правого диафрагмального нерва.

При дискинезии желчных путей следует широко использовать гидропатические процедуры (циркулярный, дождевой душ по типу веерного), показаны теплые (36-37 °С) ванны продолжительностью 20-30 минут через день, на курс лечения 8-10 процедур. Всем больным с дискинезией желчных путей показана ЛФК в тренировочном режиме. Особенно полезно плавание по 5-15 минут в умеренном темпе, с интервалами для отдыха через каждые 1-3 минуты.

Также эффективны 3-4 разовые трансдуоденальные сифонные промывания двенадцатиперстной кишки теплым физиологическим раствором натрия хлорида, маломинерализованной минеральной водой.

Для устранения застоя желчи в желчевыводящих путях при гипокинетическо-гипотонической дискинезии 1-2 раза в неделю рекомендуют беззондовое дренирование желчных путей — тубаж. Для проведения тубажа используют холецистокинетические средства: соль «Барбара» (20-30 г соли на 100 мл горячей воды) или оливковое масло (30 мл), или ксилит (10-20 г на 50 мл горячей воды) и тому подобное. После употребления одного из этих средств больного укладывают на 1-1,5 часа в постель с грелкой на область правого подреберья.

Правильно построенным, патогенетически обоснованным лечением больных дискинезией желчных путей можно предотвратить развитие воспалительного процесса и камнеобразование в желчном пузыре. С другой стороны, при хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и хроническом гепатите лечение нужно проводить с учетом характера сопутствующей дискинезии желчных путей.

Льняное масло при дискинезии желчного пузыря

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

Желчный пузырь 05. 06.2014

Дорогие читатели, сегодня мы на блоге поговорим с вами о дискинезии желчевыводящих путей. Наверно, многие слышали об этом. Диагноз этот за последнее время помолодел. И детей наших, к сожалению, не миновал. Мы жалуемся на боли в животе, идем к врачу, нам назначают Узи желчного пузыря, и вот оно-то и показывает, что проблемы есть.

Встречается и перегиб желчного пузыря – сейчас это также очень распространенное явление. Часто мы пугаемся, не знаем, что с этим делать. Я попросила рассказать обо всем подробно врача Егения Снегиря, автора сайта Лекарство для души https://sebulfin.com, врача с большим опытом работы, который помогает мне вести рубрику о желчном пузыре на блоге.

Передаю ему слово.

Дискинезия желчевыводящих путей представляет собой комплекс заболеваний желчевыводящей системы, обусловленных нарушениями двигательной функции желчного пузыря и желчных протоков при отсутствии их органических изменений. Т.е.

, другими словами, данные нарушения носят исключительно функциональный характер при полностью неизменённой анатомической структуре.

Когда невозможно обнаружить генетических, морфологических и метаболических изменений в органах, а клиника есть – именно тогда и говорят о дискинезии желчевыводящих путей.

Подобная группа болезней относится к, так называемым, психосоматическим заболеваниям, когда чётко прослеживается роль перегрузок центральной нервной системы в возникновении болезни. Иными словами, дискинезия желчевыводящих путей – это как раз тот случай, когда можно с уверенностью сказать, что «все болезни от нервов».

Наиболее часто дискинезии встречаются у прекрасной половины человечества, так остро и откровенно ощущающих эту жизнь.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей в домашних условиях

Лечение дискинезии желчевыводящих путей проводится преимущественно в домашних условиях. Помимо приема медицинских средств, назначенных врачом, огромное внимание следует уделить диетотерапии.

Следует избегать чрезмерных физических и психологических нагрузок. В то же время назначают свободный режим дня, рекомендуют двигаться, заниматься физическими упражнениями. Из рациона исключают соленые, жареные, копченые и маринованные продукты, рекомендуют есть 4-5 раз в сутки небольшими порциями. Вне периодов обострения больные могут потреблять по 200 грамм отварного мяса или рыбы, 500 грамм углеводов и 75-80 грамм жира в сутки.

Если масса тела избыточная (ожирение II-III степени), следует ограничить количество белка в рационе до 90-120 грамм, энергетическая ценность диеты должна составлять 1250-1650 ккал.

Пациентам с дефицитом массы тела нужно, усилить питание, соотношение белков, жиров и углеводов в рационе должно составлять 1: 1: 4,5.

При гипотонической форме дискинезии в диете должны преобладать продукты желчегонного действия, такие как черный хлеб, овощи, растительное масло, сметана. При гиперкинетической форме питание должно быть дробным и частым (до 6 раз в день), исключить из рациона жирную пищу, пирожные и газированные напитки.

Показано санаторно-курортное лечение (при стойкой ремиссии) — Моршин, Трускавец, Товтры, Миргород, Березовские минеральные воды, курорты Закарпатья.

Народная терапия недуга

Лечение дискинезии желчевыводящих путей при использовании народных средств проходит по двум направлениям:

использование препаратов с беладонной, пионом, пассифлорой, барбарисом, алтеем, пассифлорой, кукурузными рыльцами при гипертонической форме дискинезии;
лечение средствами, помогающими при секреторной недостаточности желудка, гипокинезии желчного и путей: вахта, мята, лапчатка гусиная, ортосифон, одуванчик, полынь, пижма, золототысячник, горечавка.

Для терапии гипотонической формы болезни желчевыводящих путей приготавливают средства по таким рецептам:

Мацерируют состав на протяжении часа. Фильтруют, выпивают по стакану теплого настоя перед трапезой (за 20 минут).
Если выработка желчи недостаточна: смешивают траву зверобоя (2 доли), корень одуванчика (1 долю), цветы ромашки (1), траву золототысячника (1), надземную часть вахты (1 долю), цветы бессмертника (2), мяты листья (2). Настаивают смесь в количестве 2 столовых ложек в 500 мл кипящей воды полчаса. Употребляют процеженный настой по стакану перед едой.
Желчегонный чай: приготавливают сбор из травы полыни, цветов бессмертника, листьев мяты, корня одуванчика, коры крушины, взяв каждого по столовой ложке. В сбор добавляют 40 граммов измельченного корня марены красильной. Варят с применением водяной бани 20 граммов смеси на пол-литра воды. Выпивают утром стакан чистого настоя, и вторую половину порции – в вечернее время. Также чай используют при желчнокаменной болезни.

Для улучшения оттока желчи: смешивают траву чистотела, мяты, лапчатки в равных долях. В термосе настаивается столовая ложка смеси в стакане кипятка на протяжении двух третей часа. Принимают чистый настой, выпивают приготовленный состав за 2 приема.
Желчегонный отвар: имеет сильные желчевыводящие свойства. Применяют и при недугах печени.

Какими препаратами лечить дискинезию желчевыводящих путей?

Но-шпа — внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в сутки;
Папаверин — внутрь по 40-60 мг 3-4 раза в сутки;
Атропина сульфат — внутрь по 300 мкг каждые 4-6 часов;
Холосас — внутрь по 1 ч.ложке 2-3 раза в день;
Холензим — внутрь по 1 таблетке 1-3 раза в сутки после еды;
Циквалон — внутрь по 0,1 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель;
Холецин — внутрь по 2 таблетки 2-3 раза в день за 15-30 минут до еды.

К каким докторам обращаться, если у Вас дискинезию желчевыводящих путей

Гастроэнтеролог

В диагностике дискинезии желчных путей помогает многомоментное дуоденальное зондирование, его проводят утром натощак.

Таким образом, многомоментное дуоденальное зондирование позволяет выделить пять фаз и диагностировать такие варианты дискинезии желчных путей.

Первая фаза, или холедохус-фаза, длится 10-15 минут, в течение которых через зонд получают 15-20 мл содержимого общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.
Вторая фаза, или фаза закрытого сфинктера Одди, составляет 3-6 минут, в это время из свободного конца зонда выделение желчи прекращается. Продолжительность второй фазы более 6 минут, указывает на гипертонию сфинктера Одди.
Третья фаза, или фаза «А»-желчи, длится 2-5 минут, когда выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи. Она начинается с открытия сфинктера Одди и заканчивается открытием сфинктера Люткенса-Мартынова. Сокращение третьей фазы свидетельствует о гипотонии, а удлинение — о гипертонии сфинктеров Одди и Люткенса-Мартынова.
Четвертая фаза, или фаза «В»-желчи, начинается с момента открытия сфинктера Люткенса-Мартынова и появления темно-оливковой «В»-желчи. Эта фаза заканчивается выделением через зонд янтарной «С»-желчи. Продолжительность пузырной фазы (ее еще называют рефлексом Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество получаемой «В»-желчи — от его тонуса. У здоровых людей фаза «В»-желчи длится 20-30 минут, в течение которых получают 30-50 мл вязкой темно-коричневой желчи. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря «В»-желчь выделяется стремительно, толчками 10-15 минут, сопровождается коликоподобной болью. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря выделение «В»-желчи вялое, со значительными перерывами, в течение 60-90 минут, после зондирования наблюдается явное улучшение общего состояния больного, уменьшается чувство тяжести в правом подреберье, исчезают болевые ощущения. При гипертонии желчного пузыря «В»-желчи выделяется мало — 15-20 мл, а при его гипотонии количество «В»-желчи увеличивается до 80-100 мл и более. Введение второго раздражителя позволяет дополнительно получить еще определенное количество желчи, что наблюдается в норме или при гипертонии желчного пузыря.
Пятая фаза, или фаза «С»-желчи, длится 10-20 минут, в течение которых выделяется 10-30 мл «С»-желчи. Запоздалое выделение «С»-желчи объясняется гипертонией сфинктера Мирицци или слабой синтетической функцией печени. Быстрое появление «С» — желчи свидетельствует о гипотонии сфинктера Мирицци. В некоторых лечебных учреждениях с целью лучшей идентификации фракции желчи применяют хроматическое многомоментное дуоденальное зондирование. Для этого используют метиленовый синий, 150 мл которого в желатиновой капсуле больной принимает внутрь за 14-15 часов до зондирования. Краситель метиленовый синий в печени обесцвечивается и выделяется с желчью. В желчном пузыре она окисляясь, превращается в цветной хромоген, который предоставляет желчи различных оттенков сине-зеленого цвета, что позволяет четко дифференцировать «В»-желчь.

Не умаляя ценности многомоментного дуоденального зондирования, для окончательного определения характера дискинезии желчных путей прибегают к ультразвуковому и (или) рентгенологическому исследованию. Благодаря первому можно объективно в реальном масштабе оценить состояние желчного пузыря и опосредованно — состояние аппарата сфинктеров. Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (холецистография) проводят через 18-20 часов после приема внутрь йодсодержащих таблеток (йопагност, холевид), получают холецистограму натощак и через 30, 60, 90, 120 минут после пробного завтрака Бойдена (2 яичных желтка).

Лечение других заболеваний на букву — д

Лечение ДВС-синдрома

Лечение дерматита

Лечение дерматомиозита

Лечение дерматофитии

Лечение диабетической нефропатии

Лечение диареи

Лечение дивертикулов мочевого пузыря

Лечение дисфагии

Лечение дисфонии

Лечение дифтерии

Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Опыт применения Карсил® Форте у больных с дискинезией желчевыводящих путей

Этиология и патогенез функциональных нарушений билиарной системы остаются не до конца выясненными. Моторика является адекватной только при наличии скоординированных, сбалансированных действий всех структурных компонентов билиарного тракта, а именно ЖП, ЖВП и системы сфинктеров [5, 13, 14]. При нарушении работы одного из компонентов развивается дискинезия ЖВП (ДЖВП).

Важную роль в обеспечении физиологической деятельности ЖВП играет состояние вегетативной нервной системы (ВНС). Поэтому дисфункцию ВНС считают одной из ведущих причин возникновения функциональной патологии билиарного тракта [8, 14, 15]. Кроме того, изменения соединительнотканного каркаса ЖВП и ЖП оказывают существенное влияние на моторно-эвакуаторную функцию билиарной системы. При изменении синтеза коллагена, нарушениях его метаболизма наблюдаются структурные и функциональные изменения со стороны гепатобилиарной системы. При сонографии желчного пузыря у 48 % больных, имеющих билиарную патологию, выявляют перетяжки, как множественные, так и единичные, перегибы ЖП [16]. Эти феномены являются признаками недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Однако во время сонографии обнаруживается утолщение стенок ЖП без клинических и лабораторных признаков воспаления. Данный феномен упомянут в литературе как холестероз ЖП. Холестероз ЖП, несмотря на свою 150-летнюю историю, принадлежит к наименее изученным. Недавно диагноз холестероза ЖП считался исключительно хирургическим и его ставили после холецистэктомии. Данные литературы о распространенности, половой предрасположенности, особенностях нарушения липидного обмена, изменениях ЖП, установленные во время сонографического исследования, противоречивы. Не разработаны диагностические критерии ранней диагностики холестероза ЖП.

Целью этого исследования было:
1) изучение зависимости моторики ЖП от состояния ВНС в сочетании с синдромом ДСТ у больных с ДЖВП;
2) изучение выраженности холестероза у данных больных;
3) исследование эффективности использования препарата Карсил® Форте для лечения пациентов с ДЖВП.

Материалы и методы исследования

Были обследованы 50 пациентов в возрасте от 21 до 24 лет. Средний возраст составил 22 ± 0,23 года. Все исследуемые были женского пола.

У всех больных тщательно собирались жалобы и анамнез. Больным проводили объективное исследование, при котором особое внимание уделялось размерам печени, болезненности гепатобилиарной зоны. Определяли симптомы Мерфи, Кера, Ортнера — Грекова. Во время объективного исследования определяли наличие внешних стигм ДСТ, для чего использовалась скрининговая карта, куда были включены наиболее часто встречаемые стигмы [8]. К ним относили астеническое телосложение, сколиозы, кифосколиозы, миопию, плоскостопие, гипермобильность суставов [12]. Для выявления внутренних стигм ДСТ проводили эхокардиографию сердца и сонографию ЖП. К внутренним стигмам ДСТ относили пролапс митрального клапана (ПМК), дополнительные хорды и трабекулы в сердце, перетяжки, перегибы в ЖП. Пациенты с системными заболеваниями соединительной ткани, сердца, с эндокринной патологией, хроническими заболеваниями ЖКТ (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, панкреатит, хронический гастрит, язва желудка) исключались из исследования. Ультразвуковое исследование абдоминальной полости включало сонографию печени, желчных путей, желчного пузыря и поджелудочной железы. Для определения сократительной функции ЖП (СФЖП) проводили динамическую сонографию желчного пузыря с пробным завтраком по методу Н.Н. Мухарлямова.
В качестве пробного завтрака использовали сорбит в количестве 20 г на 100 мл теплой воды.

Измеряли объем ЖП (V0) в базальных условиях, затем — через 5, 15, 30, 45, 60 мин после приема завтрака. Расчет объема желчного пузыря проводился по формуле:

где S — площадь изображения ЖП (см2), d — длина желчного пузыря (см), коэффициент p = 3,14.

Расчет коэффициента опорожнения (КО) ЖП после желчегонного завтрака проводили по формуле:

где Vн — начальный объем желчного пузыря, Vм — минимальный объем желчного пузыря к концу периода опорожнения. Показатели S, d вычислялись автоматически встроенным в эхосканер процессором при цифровой обработке изображения ЖП.

Диагноз «дискинезия ЖП» устанавливался клинически с учетом КО ЖП, по показателям которого можно косвенно судить о его моторике. Следует отметить, что единого мнения в оценке эхографических показателей СФЖП не существует, однако опыт большинства исследователей позволяет расценивать показатели КО в пределах 50–75 % как нормальные.
В нашем исследовании СФЖП оценивали как сниженную (гипокинезия) при КО менее 50 % и как повышенную (гиперкинезия) при КО, превышающем 75 % от первоначального объема ЖП.

Функциональное состояние ВНС оценивали с помощью анализа вариабельности сердечного ритма по методике Р.М. Баевского. Вычислялся индекс напряжения регуляторных систем (ИН) [7].

Для выявления холестероза у больных исследовался ЖП, а точнее, его стенка в 4 стандартных зонах: 1-я зона — печеночная стенка ЖП в области дна, 2-я зона — печеночная стенка ЖП в области шейки, 3-я зона — свободная стенка ЖП в области дна, 4-я зона — свободная стенка ЖП в области шейки.

Также исследовалась гомогенность стенки ЖП и желчи. Коэффициент гомогенности определялся путем раздела пикселей по шкале серого цвета от 0 до 64. При этом вычисляли 2 параметра: М — количество чаще встречающихся пикселей, Т — общее количество пикселей. Рассчитывали коэффициент гомогенности по формуле:

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы MedStat (свидетельство № 10858 от 26.08.04).

Для коррекции симптомов, характерных для дискинезии желчевыводящих путей, используется ряд препаратов (спазмолитики, холеретики, холекинетики). В то же время индивидуальный подход к лечению таких больных представляет особый интерес. В Украине широко используется препарат Карсил® производства Sopharma (Болгария), который хорошо зарекомендовал себя в лечении заболеваний гепатобилиарной системы, в том числе гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей. В последнее время мы имеем возможность назначать модифицированную форму Карсила® — Карсил® Форте, который можно применять 1 раз в сутки, что существенно повышает комплайентность больных. Карсил® Форте использовался нами в качестве холеретика с элементами холекинетической активности и поэтому назначался больным с гипотонической формой дискинезии желчевыводящих путей.

Результаты обследования

До обследования 28 (56 %) пациентов предъявляли жалобы на ноющие боли в правом подреберье без четкой локализации после еды, а 22 (44 %) — на схваткообразные боли в правом подреберье во время еды. Жалобы больных не зависели от формы ДЖВП.

У больных с ДЖВП определяли стигмы ДСТ, которые были выявлены у всех обследованных пациентов. Большинство исследователей считают наличие 1–2 стигм ДСТ анатомической нормой [11, 12], но наличие 3 и более стигм ДСТ в сочетании с пролапсами клапанов сердца или аномалиями ЖП и/или ЖВП расценивают как синдром системной ДСТ [8].

У обследованных пациентов с ДЖВП отмечены астеническое телосложение (у 28 (56 %) больных), гипермобильность суставов (у 31 (62 %)), сколиоз, кифоз (у 29 (58 %) больных), пролапс клапанов сердца (у 2 (4 %)), миопия (у 27 (54 %)), плоскостопие (у 31 (62 %)), деформация и/или перегибы ЖП (у 32 (64 %) исследуемых). Синдром системной ДСТ обнаружен у 32 (64 %) больных (табл. 1).

При динамической сонографии ЖП и ЖВП с пробным завтраком изменения отмечались у всех больных с ДЖВП. При этом гипомоторная дискинезия ЖП наблюдалась у 30 (60 %) исследуемых, нормотония ЖП — у 15 (30 %) больных и гипермоторная дискинезия ЖП — у 5 (10 %). По-видимому, у больных с нормотонией ЖП доминировали дискинетические изменения сфинктерного аппарата, что обусловливало наличие симптомов ДЖВП.

У всех больных с ДЖВП выявлены изменения вегетативной регуляции. Наиболее часто выявлялись симпатотонический тип ВНС — у 39 (78 %) больных, парасимпатикотонический тип — у 11 (22 %) больных, нормотонический тип вегетативной регуляции не был выявлен ни у одного больного.

В зависимости от тонуса ВНС больные были разделены на две группы. Первую группу составили пациенты, у которых преобладал тонус симпатического отдела ВНС, вторую — больные с преобладанием тонуса парасимпатотонического отдела ВНС.

Моторно-эвакуаторная функция ЖП у больных с различными типами вегетативной регуляции также различалась. У пациентов с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС КО = 49 %, а у больных с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС КО = 40 %, что свидетельствует о тенденции к застою содержимого ЖП у пациентов-парасимпатиков.

У всех пациентов с преобладанием парасимпатического отдела ВНС было выявлено 3 и более внешних стигм в сочетании с одной внутренней, что свидетельствует о синдроме системной ДСТ, в то же время среди симпатиков более 3 внешних стигм в сочетании с одной внутренней было выявлено лишь у 33 (66 %) больных (р < 0,05), а у 17 (34 %) больных с симптомами ДЖВП были выявлены 1–2 признака ДСТ.

Наличие стигм ДСТ у больных оказывало влияние на характер болевого синдрома. Все пациенты с тонусом парасимпатического отдела ВНС и системной ДСТ предъявляли жалобы на схваткообразные боли в правом подреберье во время приема пищи, а больные с тонусом симпатического отдела ВНС в сочетании с синдромом системной ДСТ жаловались на ноющие боли в эпигастрии без четкой локализации после приема пищи.

Для оценки степени и глубины застоя содержимого в ЖП у этих пациентов был исследован КО ЖП (рис. 1).

Как следует из рис. 1, гипокинезия ЖП чаще выявлялась у больных с повышенным тонусом симпатического и парасимпатического отдела ВНС в сочетании с синдромом системной ДСТ. У больных с доминированием тонуса симпатического отдела ВНС без синдрома ДСТ функция от нормы не отличалась. Больные с тонусом симпатического отдела ВНС в сочетании с синдромом ДСТ являлись типичными представителями гипомоторной ДЖВП. Эти пациенты получали Карсил® Форте по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 14 дней, после принятия курса терапии пациентам были проведены повторное УЗИ желчного пузыря и расчет показателей (табл. 2). Как видно из табл. 2, у пациентов с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС в сочетании с синдромом ДСТ наблюдается резкое равномерное утолщение стенки ЖП во всех зонах, косвенно свидетельствующее о наличии у таких больных холестероза ЖП, тогда как у пациентов с преобладанием тонуса симпатического отдела ВНС без синдрома ДСТ являлась нормальной, а у пациентов с преобладанием парасимпатического отдела ВНС и синдромом ДСТ выявлялось умеренное равномерное утолщение стенок ЖП по сравнению с симпатиками без ДСТ.

У пациентов с преобладанием симпатического отдела ВНС без синдрома ДСТ показатели плотности стенки, желчи, объем и КО ЖП можно принять условно нормальными для нашего исследования. У пациентов с преобладанием тонуса парасимпатического отдела ВНС и синдромом ДСТ проявлялись следующие изменения: небольшие застойные явления (КО = 40 ± 3,5), незначительное уплотнение стенки ЖП и сгущение желчи; у больных с тонусом симпатического отдела ВНС и синдромом ДСТ имели место холестероз ЖП (плотность стенки 31,42 ± 1,03 ед. серой шкалы), значительное сгущение желчи (плотность желчи 8,63 ± 1,13 ед. серой шкалы), резко дилатированный ЖП и снижение КО. Следовательно, у 70 % больных отмечалась гипокинезия ЖП и ЖВП и они нуждались в назначении Карсил® Форте.

После лечения всем больным повторно проводились динамическое ультразвуковое исследование с пробным завтраком и расчет показателей. На фоне терапии состояние больных существенно улучшилось, лишь 5 пациентов-симпатиков с синдромом ДСТ предъявляли жалобы на дискомфорт в правом подреберье после еды. При проведении контрольного УЗИ выявлено достоверное улучшение исследуемых параметров. У пациентов-симпатиков с синдромом ДСТ наблюдались следующие изменения: толщина стенки ЖП в 4 стандартных зонах уменьшилась по сравнению с аналогичными показателями до приема препарата, что говорит об уменьшении холестероза стенки ЖП (табл. 2), динамические показатели у этих пациентов выглядели следующим образом: КО ЖП 56 ± 1,23, что является нормой; объем ЖП натощак 16,22 ± 1,01; плотность желчи 2,23 ± 0,76 ед. серой шкалы; плотность стенки ЖП 23,65 ± 0,62 ед. серой шкалы (табл. 3).

Выводы

1. Синдром системной ДСТ и тонус ВНС являлись ключевыми патогенетическими факторами в формировании ДЖВП.

2. 70 % больных с патологией билиарного тракта имеют ДЖВП и нуждаются в медикаментозной коррекции.

3. У пациентов с гипомоторикой ЖП после приема Карсил® Форте прекратились боли в правом подреберье во время еды. При УЗИ продемонстрированы такие положительные изменения, как уменьшение толщины стенки ЖП в 4 стандартных зонах, что свидетельствует о снижении холестероза стенки ЖП, а также улучшение динамических показателей:
— нормализация КО ЖП;
— снижение объема ЖП натощак, плотности желчи;
— уменьшение плотности стенки ЖП.

Таким образом, Карсил® Форте является эффективным препаратом для лечения гипокинетической гипотонической формы ДЖВП и рекомендуется пациентам с дискинезией ЖП.

Bibliography

1. Вахрушев Я.М., Петрова Л.И., Петров Н.М. Функциональное состояние печени и желчевыводящих путей у больных с деформацией желчного пузыря // Гепатология. — 2003. — № 3. — С. 4-6.

2. Панорама охорони здоров’я населення України / Під ред. А.В. Підаєва, О.Ф. Возіанова, В.Ф. Москаленко, В.М. Пономаренко та ін. — К.: Здоров’я, 2003. — 396 с.

3. Иванченкова Р.А. Принципы лечения диспепсии при дискинезиях желчевыводящих путей // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2004. — № 1. — С. 26-29.

4. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение: Методическое пособие для врачей. — М.: Медпрактика, 2001. — 31 с.

5. Скороходов Д.Ю., Лыховский О.И., Сапожников А.Р. Состояние тонуса сфинктера Одии и сократимость желчного пузыря у больных хроническим холециститом // Лікувальна справа. — 1998. — № 1. — С. 83-86.

6. Немцов Л.М. Оценка вегетативного обеспечения деятельности, связанной с опорожнением желчного пузыря, у больных с билиарной патологией // Экспер. и клин. гастроэнтерол. — 2003. — № 6. — С. 24-27.

7. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 752 с.

8. Недифференцированные синдромы дисплазии соединительной ткани и внутренняя патология. Монография. — Донецк: ООО «Лебедь», 1998. — 144 с.

9. Пархоменко Л.К. Хвороби органів травлення // Ювенологія. — Харків: Факт, 2004. — С. 429-456.

10. Фадеенко Г.Д. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводящих путей: вопросы классификации и терапии // Междунар. бюл.: Гастроэнтерология. — 2001. — № 5. — С. 1-4.

11. Бобров В.А., Митченко Е.И., Фролов А.И. и др. Новые функциональные тесты в диагностике пролапса митрального клапана // Український кардіологічний журнал. — 1995. — № 1. — С. 68-71.

12. Миньков И.В. Частота нарушений ритма и проводимости при синдроме Элерса — Данлоса у детей // Тез. докл. укр. науч.-практ. конф. «Теоретические и клинические вопросы детской кардиологии». — Харьков, 1993. — С. 99-100.

13. Talley N.J., Sttanghellini V., Heading R.C. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gut. — 1999. — Vol. 45. — P. 1137-1142.

14. Stotland B.R., Kochman M.B.L. Biliary motility // Current opinion in Gastroenterology. — 1996. — Vol. 12, № 5. — P. 482-490.

15. Kennedy A.L., Saccone G.T., Mawe G.M. Direct neuronal interactions between the duodenum and the sphincter of Oddi // Curr. Gastroenterol. Rep. — 2000. — № 2. — P. 104-111.

16. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. et al. Functional disorders of the biliary tract and pancreas // Gut. — 1999. — Vol. 45 (suppl. 2). — P. 1148-1154.

Лечение и симптомы дискинезии желчевыводящих путей, причины и диета

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – заболевание, состоящее в нарушении моторики желчевыводящих путей и, как следствие, нарушении нормального поступления желчи в двенадцатиперстную кишку для пищеварения.

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) может происходить в виде усиленного поступления желчи (гиперкинезия, гипермоторика) или недостаточного поступления желчи (гипокинезия, гипомоторика).

Дискинезия желчевыводящих путей. Лечение сопутствующих заболеваний

Лечение дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) в интегральной медицине проводится с учетом того, что это заболевание, как правило, служит причиной многих других нарушений системы пищеварения. Поэтому при лечении дискинезии желчевыводящих путей зачастую приходится иметь дело с сопутствующими заболеваниями: желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, реактивным панкреатитом, гастродуоденитом, хронической диареей.

Нередко дискинезия желчевыводящих путей сопровождается таким заболеванием, как атопический дерматит. Это связано с тем, что поступающая в избыточном количестве желчь (в том числе при отсутствии пищи) раздражает стенки кишечника, что приводит к их эрозии, спазмам и нарушению функций.

Между тем слизистые поверхности кишечника – одна из ключевых составляющих системы самоочистки организма. При нарушении их нормальной работы происходит не только несварение, но и самоотравление организма токсинами и шлаками. По мере все большего зашлаковывания организма, оно может проявляться в виде различных аллергических реакций и кожных заболеваний, в первую очередь, атопическим дерматитом.

Если учесть, что до 40 % детей, страдающих атопическим дерматитом, впоследствии приобретают еще более грозное заболевание – бронхиальную астму, становится очевидным, насколько важно вовремя диагностировать и устранить первопричину проблемы, которой служит дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП).

В процессе лечения дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) методами интегральной медицины в нашей клинике значительно улучшается эмоциональное состояние, повышается стрессоустойчивость, устраняются последствия стрессов, что служит профилактикой самых различных психосоматических заболеваний, а также заболеваний связанных с нарушением нейроэндокринной регуляции (в то числе эндокринные заболевания и гинекологические заболевания у женщин).

Важно, что своевременное лечение дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) безопасными и эффективными методами интегральной медицины позволяет предотвратить осложнения этого заболевания – желчнокаменную болезнь, хронический панкреатит и сахарный диабет, атопический дерматит, аллергии.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

В результате лечения дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) у детей и взрослых восстанавливается нормальное пищеварение и усвоение пищи, организм очищается от токсинов и шлаков, устраняются воспалительные процессы, нормализуются функции органов пищеварения и всей пищеварительной системы как единого целого.

Особенность лечения дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) в интегральной медицине состоит в том, что оно основано на применении только природных, натуральных средств и безопасных методов внешнего воздействия.

Интегральные методы лечения дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) не оказывают побочных эффектов, не вызывают аллергических реакций или привыкания и устраняют не только симптомы ДЖВП, что самое главное – причину, их вызвавшую, а это производит эффект комплексного оздоровления организма.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Основные симптомы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) – боли в правом подреберье, а также в эпигастральной области. Эти боли обычно усиливаются после еды (особенно острой, соленой, жирной), физической нагрузки или эмоционального стресса и могут отдавать в правое плечо и правую лопатку.

Другие симптомы ДЖВП – горький привкус по рту, неприятный запах изо рта, тошнота.

При пальпации ощущается болезненность в области желчного пузыря.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) нередко сопровождаются симптомами сопутствующих заболеваний – хронического панкреатита, гастрита, гастродуоденита, желчнокаменной болезни, хронического холецистита, язвенной болезни, атопического дерматита и других заболеваний.

Причины и сценарии дискинезии желчевыводящих путей

С точки зрения интегральной медицины, главные причины, по которым возникает дискинезия желчевыводящих путей у детей и взрослых – неправильное питание и дисбаланс нервной системы.

Желчь, необходимая для переваривания жиров, вырабатывается печенью, по желчным протокам печени поступает в желчный пузырь, где накапливается и откуда поступает затем в двенадцатиперстную кишку для пищеварения.

Нервные стрессы, психологическое напряжение, нервные и эмоциональные перегрузки – все это вызывает спазмы желчного пузыря, в результате которых желчь усиленно выбрасывается через основной желчный проток (холедок) в двенадцатиперстную кишку, независимо от того, присутствует в ней пища или нет. При этом часть желчи попадает в проток поджелудочной железы, находящийся в непосредственной близости от холедока. Это вызывает разрушение тканей поджелудочной железы и одновременно затрудняет отток панкреатического сока, в результате чего наступает самопереваривание поджелудочной железы. Так возникает заболевание, называемое реактивным панкреатитом.

Избыточное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку вызывает раздражение ее слизистой поверхности, что способствует развитию воспалительного процесса – дуоденита.

Наконец, часть желчи может забрасывать в желудок (рефлюкс), что не только нарушает пищеварение и вызывает диспепсию и диарею, но и способствует развитию гастрита и язвы желудка.

Такой сценарий дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) у детей и взрослых называется гиперкинезией, или гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей.

С другой стороны, нервные стрессы и спазмы желчного пузыря могут стать причиной задержки желчи, ее застоя и развития хронического холецистита и желчекаменной болезни. При этом количество поступающей желчи оказывается недостаточным для переваривания жиров – наступает авитаминоз и энергетический голод организма. Как следствие, развиваются заболевания, связанные с понижением энергетики, в том числе болезни суставов, обменные нарушения, ожирение, хронические заболевания бронхо-легочной системы.

Такой сценарий ДЖВП называется гипокинезией, или гипомоторной дискинезией желчевыводящих путей.

Алиментарный фактор заболевания заключается в том, что некоторые виды продуктов (соленая, острая, горячая, жирная, жареная пища) и крепкие спиртные напитки провоцируют избыточную выработку желчи. Длительное злоупотребление этими продуктами способствует развитию дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) по сценарию гиперкинезии.

Процедуры лечения дискинезии желчевыводящих путей

Лечение дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) в интегральной медицине включает воздействие на биоактивные точки, связанные с желчным пузырем, печенью, поджелудочной железой, а также воздействие на энергетические меридианы нервной системы с помощью иглоукалывания и точечного массажа.

Наконец, обязательной составляющей лечения дискинезии желчевыводящих путей у детей и взрослых является коррекция питания, назначаемая строго индивидуально.

В комплексе эти лечебные меры приводят к нормализации выработки и поступления желчи и устранению симптомов дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). При этом проводится лечение имеющихся сопутствующих заболеваний.

Так, лечение дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) может быть основой лечения атопического дерматита, хронической диареи и других заболеваний.

Диета при дискинезии желчевыводящих путей

Диета при дискинезии желчевыводящих путей заключается, прежде всего, в ограничении или полном исключении из рациона острой, жирной, жареной, соленой, копченой пищи, наваристых мясных бульонов.

Кроме того, при дискинезии желчевыводящих путей диета предполагает дробное питание – небольшими порциями, но часто (пять-шесть раз в день). Пища должна быть не слишком горячей (теплой).

Следует отметить, что диета при дискинезии желчевыводящих путей зависит как от типа заболевания (гиперкинезия или гипокинезия), так и от индивидуальных особенностей организма.

В частности, диета при дискинезии желчевыводящих путей может предполагать замену части мясного рациона паровыми, тушеными или отварными овощами и молочными продуктами.

Запись на прием по тел. (495) 789-41-53

Ежедневно с 9-00 до 21-00

Лечение дискинезии желчевыводящих путей — Медицинский портал EUROLAB

Причины возникновения дискинезии желчевыводящих путей

Причины дискинезии желчевыводящих путей:

воспалительные заболевания ЖКТ
гормональные нарушения
нерациональное питание
злоупотребление алкоголем
глистная инвазия
малоподвижный образ жизни
стресс

Классификация дискинезий желчного пузыря и проток:

по состоянию тонуса желчного пузыря:
- гипотония желчного пузыря,
- гипертония желчного пузыря;
по состоянию моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря:
- гипокинезия желчного пузыря,
- гиперкинезия желчного пузыря;
по состоянию тонуса сфинктерного аппарата:
- гипотония сфинктера Одди,
- гипертония сфинктера Одди,
- гипотония сфинктера Люткенса,
- гипертония сфинктера Люткенса,
- гипотония сфинктера Мирицци,
- гипертония сфинктера Мирицци.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей:

постоянная, тупая боль (гипокинетическая форма)
острая боль (гиперкинетическая форма)
горечь во рту
тошнота
рвота после приема пищи
тяжесть в животе
запоры
повышенная утомляемость
слабость
потливость
раздраженность

Нередко у таких больных определяют вазомоторный и нейровегетативный синдромы:

потливость,
тахикардия,
артериальная гипотензия,
головная боль,
слабость.

Возникновение приступа боли в правом подреберье больные связывают не столько с нарушением диеты, сколько с негативными психоэмоциональными ситуациями.
При осмотре больных их кожа обычно не изменена, масса тела чаще увеличена. Пальпаторно определяется болезненность в проекции желчного пузыря. Положительные симптомы Дежардена, Кера, Мерфи.

Как лечить дискинезию желчевыводящих путей?

Выбор медикаментозного лечения зависит от формы дискинезии.

При дискинезии желчных путей следует широко использовать гидропатические процедуры (циркулярный, дождевой душ по типу веерного), показаны теплые (36-37 °С) ванны продолжительностью 20-30 минут через день, на курс лечения 8-10 процедур.
Всем больным с дискинезией желчных путей показана ЛФК в тренировочном режиме. Особенно полезно плавание по 5-15 минут в умеренном темпе, с интервалами для отдыха через каждые 1-3 минуты.

С какими заболеваниями может быть связано

Лечение дискинезии желчевыводящих путей в домашних условиях

Какими препаратами лечить дискинезию желчевыводящих путей?

Но-шпа — внутрь по 40-80 мг 2-3 раза в сутки;
Папаверин — внутрь по 40-60 мг 3-4 раза в сутки;
Атропина сульфат — внутрь по 300 мкг каждые 4-6 часов;
Холосас — внутрь по 1 ч.ложке 2-3 раза в день;
Холензим — внутрь по 1 таблетке 1-3 раза в сутки после еды;
Циквалон — внутрь по 0,1 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель;
Холецин — внутрь по 2 таблетки 2-3 раза в день за 15-30 минут до еды.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей народными методами

Из народных рецептов применяются разнообразные желчегонные травы (шалфей, зверобой, девясил и др.), которые завариваются по отдельности или в сочетании с друг другом.

Положительный желчегонный эффект наблюдается от употребления овощных соков (морковь, тыква, сельдерей, шпинат и др.) по полстакана 2-3 раза в день.

При гипотонической форме дискинезии, рекомендуются растительные масла, которые следует принимать во внутрь 2-3 раза в день.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей во время беременности

Во время беременности лечение дискинезии желчевыводящих путей заключается в основном в соблюдении диеты. Также беременным показаны желчегонные чаи из шиповника, тысячелистника и бессмертника. При выраженном болевом синдроме лечащий врач назначит спазмолитические препараты, которые разрешено принимать при беременности.

К каким докторам обращаться, если у Вас дискинезию желчевыводящих путей

Первая фаза, или холедохус-фаза, длится 10-15 минут, в течение которых через зонд получают 15-20 мл содержимого общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки.
Вторая фаза, или фаза закрытого сфинктера Одди, составляет 3-6 минут, в это время из свободного конца зонда выделение желчи прекращается. Продолжительность второй фазы более 6 минут, указывает на гипертонию сфинктера Одди.
Третья фаза, или фаза «А»-желчи, длится 2-5 минут, когда выделяется 3-5 мл светло-желтой желчи. Она начинается с открытия сфинктера Одди и заканчивается открытием сфинктера Люткенса-Мартынова. Сокращение третьей фазы свидетельствует о гипотонии, а удлинение — о гипертонии сфинктеров Одди и Люткенса-Мартынова.
Четвертая фаза, или фаза «В»-желчи, начинается с момента открытия сфинктера Люткенса-Мартынова и появления темно-оливковой «В»-желчи. Эта фаза заканчивается выделением через зонд янтарной «С»-желчи. Продолжительность пузырной фазы (ее еще называют рефлексом Мельтцера-Лайона) зависит от двигательной активности желчного пузыря, а количество получаемой «В»-желчи — от его тонуса. У здоровых людей фаза «В»-желчи длится 20-30 минут, в течение которых получают 30-50 мл вязкой темно-коричневой желчи. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря «В»-желчь выделяется стремительно, толчками 10-15 минут, сопровождается коликоподобной болью. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря выделение «В»-желчи вялое, со значительными перерывами, в течение 60-90 минут, после зондирования наблюдается явное улучшение общего состояния больного, уменьшается чувство тяжести в правом подреберье, исчезают болевые ощущения. При гипертонии желчного пузыря «В»-желчи выделяется мало — 15-20 мл, а при его гипотонии количество «В»-желчи увеличивается до 80-100 мл и более. Введение второго раздражителя позволяет дополнительно получить еще определенное количество желчи, что наблюдается в норме или при гипертонии желчного пузыря.
Пятая фаза, или фаза «С»-желчи, длится 10-20 минут, в течение которых выделяется 10-30 мл «С»-желчи. Запоздалое выделение «С»-желчи объясняется гипертонией сфинктера Мирицци или слабой синтетической функцией печени. Быстрое появление «С» — желчи свидетельствует о гипотонии сфинктера Мирицци. В некоторых лечебных учреждениях с целью лучшей идентификации фракции желчи применяют хроматическое многомоментное дуоденальное зондирование. Для этого используют метиленовый синий, 150 мл которого в желатиновой капсуле больной принимает внутрь за 14-15 часов до зондирования. Краситель метиленовый синий в печени обесцвечивается и выделяется с желчью. В желчном пузыре она окисляясь, превращается в цветной хромоген, который предоставляет желчи различных оттенков сине-зеленого цвета, что позволяет четко дифференцировать «В»-желчь.

Лечение других заболеваний на букву — д

Дискинезия желчных путей — Таблетки.инфо

Дата добавления: 22.04.2021

Этиология и патогенез

Дискинезия (дисфункция) желчных путей — это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и (или) желчных протоков или их сфинктеров в сочетании с нарушением тонуса, что может сопровождаться нарушением выделения желчи.

В основе дисфункции внепеченочных желчных путей лежит нарушение взаимодействия систем, которые координируют последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы мышц-замыкателей.

Дискинезия может возникать при отсутствии органических изменений со стороны желчного пузыря, желчных протоков, а также других органических заболеваний. В таких случаях ее следует считать самостоятельным заболеванием (первичная дискинезия желчных путей), которое может приводить к развитию воспалительного процесса и образованию камней в желчном пузыре. Если дискинезия возникает на фоне органических заболеваний желчных путей или других органов, ее рассматривают как вторичную.

Распространенность. Из-за сложности дифференциальной диагностики определить частоту первичной дискинезии желчных путей достаточно трудно. По данным разных авторов, она составляет 12,5-25% всех заболеваний желчевыделительной системы. Чаще болеют женщины молодого возраста, астенической конституции, в которых нередко наблюдают связь дискинезии с менструальным циклом. При этом признаки дискинезии появляются за 1-4 дня до начала менструации, часто вместе с другими проявлениями предменструального синдрома. В климактерический период частота дискинезии увеличивается.

Возникновение первичной дискинезии желчных путей вызывается нарушением функции центральной и вегетативной нервной системы (неврозы, гипоталамические расстройства, дистония вегетативной нервной системы), эндокринными расстройствами (недостаточное продуцирование тироидину, кортикостероидов, половых гормонов). Время этому способствуют генетически обусловленная слабость мышц желчного пузыря, нарушение равновесия между производством гормонов, регулирующих его сократительную функцию.

Длительная первичная дискинезия желчных путей может вызвать застой желчи в желчном пузыре, нарушает ее коллоидную стабильность и приводит к развитию воспалительного процесса и образования камней.

Большое значение в развитии дискинезии желчных путей имеют висцеро-висцеральные рефлексы. Рефлекторные нарушения моторной функции желчного пузыря и желчных протоков могут возникать при язвенной болезни, дуодените, гастрите, панкреатите, воспалительных процессах в органах малого таза, болезнях позвоночника. Так, воспалительный процесс в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, ее гипертрофия или атрофия приводят к нарушениям секреции панкреозимин-холецистокинина, который играет главную роль в регуляции моторики желчных путей.

Вторичная дискинезия желчных путей часто развивается у больных хроническим холециститом без камня и желчнокаменной болезни. Развитие и прогрессирование дискинезии желчных путей тесно связаны с состоянием надсегментарного вегетативного аппарата лимбико-ретикулярной системы, которая обеспечивает иннервацию вегетативных, эмоциональных и физических функций организма. Функциональная неполноценность этих образований отмечается при дистонии вегетативной нервной системы, которая определяется почти у половины больных с дискинезией желчных путей и характеризуется преобладанием тонуса симпатической нервной системы, что ведет к повышению тонуса мышцы — замыкателя печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктера Одди) и уменьшение сократимости желчного пузыря.

Определенное значение в возникновении дискинезии желчных путей имеет наследственность, наличие пренатальной патологии, в частности поздний гестоз беременности у матери.

Функциональные нарушения желчевыделительной системы на фоне наследственной предрасположенности могут вызывать различные провокационные факторы (отрицательные эмоции, нарушение диеты, режима питания, курение, злоупотребление алкоголем и т.д.).

В случае длительного течения дискинезии постепенно развивается повреждение рецепторного аппарата нервных клеток и их тел, а позже происходят морфологические изменения слизистой оболочки желчного пузыря по типу асептического воспаления. Таким образом, первичную дискинезию можно рассматривать как пе-редстадию холецистита без камня.

Длительная гипомоторная дискинезия желчного пузыря и спазм сфинктера Одци могут вызвать застой желчи в желчном пузыре, нарушает ее коллоидную стабильность и способствует развитию воспалительного процесса и камней.

Классификация

МКБ-10:

К82.8 Дискинезии желчного пузыря и пузырного протока.

К83.4 Спазм сфинктера Одци.

С учетом основных положений Международной классификации функциональных заболеваний органов пищеварения, где билиарные дискинезии представлены в разделе Е дисфункцией желчного пузыря и спазмом сфинктера Одди, А.П. Пе-Лещук и соавторами (1995) рекомендуется для практического использования рабочая классификация билиарных дискинезий.

Рабочая классификация билиарных дискинезий

1. По етиопатогенетическими признакам:

1) первичная

2) вторичная.

2. По тонусу желчного пузыря:

1) гепотония

2) гипертония.

3. По моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря:

1) гипокинезия

2) гиперкинезия.

4. По тонусу сфинктера Одди:

1) гипотония (недостаточность)

2) гипертония.

5. Сочетание разновидностей дискинезии желчных путей:

а) гипотония и гипокинезия желчного пузыря и недостаточность сфинктера Одци

б) гипертония и гиперкинезия желчного пузыря и гипертония или (редко) гипотония сфинктера Одци.

Примечание. Гипотония желчного пузыря часто сочетается с его гипокинез, а гипертония — с гиперкинезом.

Клиническая картина

Независимо от формы дискинезии среди больных преобладают молодые женщины (до 30 лет) астенической конституции и пониженного питания.

В анамнезе — стрессовые обстоятельства, эмоциональное напряжение, астено-вегетативные нарушения (раздражительность, непостоянная субфебрильная температура, потливость и т.д.), нарушения менструального цикла. Часто обнаруживают симптомы функциональной желудочной и кишечной диспепсии (тошнота, рвота, отрыжка, изжога, метеоризм, урчание и др.)..

При гипотонической и гипокинетической дискинезии желчного пузыря пациенты часто жалуются на тупую, ноющую боль в области правого подреберья, которому свойственна четкая иррадиация. После еды он иногда усиливается. Нередки также жалобы на плохой аппетит, горечь во рту, вздутие живота. При пальпации — незначительная болезненность в зоне желчного пузыря.

Чаще наблюдается у лиц с преобладанием тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. Этому способствует выделение антихолецистокинину, чрезмерное количество которого значительно снижает образование холецистокинина в двенадцатиперстной кишке, что в свою очередь еще больше замедляет функцию движения желчного пузыря.

У больных с гипертонией и гиперкинезия желчного пузыря периодически возникающую боль в правом подреберье, нередко он носит характер колик, иррадиируют в правую лопатку, плечо, а иногда и в область сердца. Боль чаще возникает внезапно, повторяется несколько раз в сутки, иногда сопровождается тошнотой, рвотой, нарушением функции кишечника. Нередко у таких больных возникают вазомоторный и нейровегетативный синдромы: приливы крови, потливость, тахикардия, гипотония, онемение конечностей, чувство страха, слабость, головная боль.

Возникновение приступа боли в правом подреберье обусловлено не только погрешностями в еде, но и психоэмоциональным напряжением. Многие больные отмечают повышенную раздражительность, нарушение сна, ощущение боли в области сердца, сердцебиение. Болевой синдром при гиперкинетической форме дискинезии является следствием внезапного повышения давления в желчном пузыре, который сокращается также при спазме сфинктера Люткенса или Одди. Гипертония сфинктера Одди редко бывает изолированной, чаще она сочетается с другими видами дискинезии желчных путей. В частности, она может сопровождаться гипотонией общего желчного протока и желчного пузыря. Спазм сфинктера Одди может быть обусловлено органическими изменениями (стенозивний папиллит, камень в общей желчном протоке, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки), в этом случае характер его устойчивое.

Если же гипертония сфинктера Одди является первичной (функциональной), она обычно носит непостоянный характер.

При осмотре больных кожа не изменена; подкожный жировой слой выражен незначительно, нередко увеличен. Пальпаторно иногда отмечается болезненность в зоне проекции желчного пузыря. Могут быть положительные симптомы Василенко, Кера, Мерфи. Зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда у большинства больных отсутствуют.

При пальпации живота вне периода обострения отмечается незначительная болезненность в области желчного пузыря и в подложечной области. Болевые точки, характерные для хронического холецистита, выражены нерезко или отсутствуют. Возможны функциональные изменения других органов пищеварения (пилороспазм, гипокинезия желудка, дуоденостаз, гипо-и гиперкинезия толстой кишки), сердечно-сосудистой и эндокринной систем. В межприступный период иногда сохраняется чувство тяжести или давления в правом подреберье. Боль усиливается после острых, холодных блюд, при сотрясении тела, в период менструации.

гипотонический-гиперкинетическую форму дискинезии желчных путей (сочетание гипотонии желчного пузыря и спазма сфинктера Одди) достаточно часто диагностируют в случае повышенного тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и высокого кислотообразования в желудке: 1) конституционная ва-готомия, 2) неязвенная диспепсия, 3) острый В — хронический первичный гастродуоденит (предъязвенное состояние) 4) пептическая язва, 5) хронический рецидивирующий панкреатит, 6) черепно-мозговая травма.

Все выше заболевания характеризуются наличием спазма сфинктера Одди, что ведет к застою желчи в желчном пузыре, а со временем — и к дилатации последнего.

Клинические проявления гипотонически-гиперкинетической дискинезии имеют определенные особенности: больные жалуются на тяжесть и тянущая боль в правом подреберье, сухость во рту, запоры (чаще «овечий» кал), изменчивость настр?? Ю, раздражительность, утомляемость. При осмотре определяют фестончатыми язык (отпечатки зубов), что свидетельствует о застое желчи в желчном пузыре. При пальпации часто отмечают чувствительность в зоне Шоффара (положительный симптом Захарьина), положительный симптом Мюсси-Георгиевского и френикус-симптом, иногда удается прощупать увеличенный желчный пузырь. При пальпации кишечника определяются спазмированные, умеренно болезненные отрезки толстой кишки и тугое заполнения калом сигмовидной кишки.

Больные с гипотонически-гиперкинетической форме дискинезии желчных путей очень трудно поддаются дуоденальном зондированию, поскольку в них часто не расслабляется сфинктер Одди. их нужно тщательно готовить: за сутки до исследования и непосредственно перед дуоденальным зондированием больным назначают спазмолитические препараты (бускопан, гастроцепин).

В случае несвоевременного лечения гипотонически-гиперкинетической дискинезии желчных путей быстро развивается хронический холецистит, а в дальнейшем — острый или хронический рецидивирующий панкреатит.

Диагностические различия основных форм дискинезии желчных путей представлены в табл. 47.

Таблица 47

Диагностические различия основных форм дискинезии желчных путей

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Багатомоментне дуоденальное зондирование. При гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря выделяется большое количество (более 70 мл) желчи В (пузырной желчи), время ее выделения удлиняется до 60 мин и более, нередко наблюдается положительный повторный пузырный рефлекс. При зонда ния и особенно после него боль в области правого подреберья уменьшается. У больных с гипертонично-гиперкинетической дисфункцией желчного пузыря количество желчи В и объем желчного пузыря уменьшен. Выделение желчи В бурное, сопровождается болью, тошнотой, а иногда даже рвотой. После зондирования не только не наблюдается облегчение, а наоборот, боль в правом подреберье усиливается. Основными признаками гипертонии сфинктера Одди является удлинение 2-й фазы («закрытого» сфинктера Одди), которая превышает 6 мин; прерывистое, медленное выделение желчи в «холедохус-фазу» (фазу общего желчного протока) и «фазу А»; возникновения в этот период сильного спазматического боли в правом подреберье. Для гипотонии сфинктера Одди, которая встречается относительно редко, характерно сокращение фазы «закрытого сфинктера Одди» (менее 3 мин). Дуоденальное зондирование иногда дополняют рентгенологическим исследованием — Холеграфия, которая позволяет определить объем желчного пузыря и его моторную активность.

Дискинезия желчного пузыря и желчных протоков может сопровождаться нарушением концентрационной функции пузыря, что затрудняет разграничение желчи А (дуоденальной желчи) от желчи В (пузырной желчи). В таких случаях целесообразно использование хроматического дуоденального зондирования с метиленовым синим (принятый накануне метиленовый синий превращается в печени в бесцветную соединение, которое выделяется с желчью, не изменяя ее окраски). В желчном пузыре происходит окисление метиленового синего и восстановления первоначальной окраски, что позволяет отграничить желчь В, окрашенную в темно-синий цвет, от желчи А и желчи С (печеночной желчи), имеющие обычное окраску.

холецистография. При гипотонически-гипокинетической дискинезии объем желчного пузыря значительно превышает норму, коэффициент опорожнения меньше 20%. При гипертонично-гиперкинетической дискинезии отмечается быстрое опорожнение желчного пузыря после пробного завтрака Бойден.

Ультразвуковой мониторинг обнаруживает увеличение латентного периода и ослабление эвакуаторной «способности» при гипотонически-гипокинетической дискинезии желчного пузыря и быстрое опорожнение его в случае гипертонично-гиперкинетической дисфункции: расширение общего желчного протока К 10-14 мм свидетельствует о гипотоническую дискинезию сфинктера Одди, тогда как ширина более 14 мм указывает на наличие органического препятствия оттоку желчи, что диктует необходимость проведения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.

Для оценки функциональной активности желчного пузыря используют также радиоизотопное исследование (рис. 118).

В общем анализе крови и при биохимическом ее исследовании в случае первичной дискинезии желчных путей признаки воспалительного процесса отсутствуют; не определяются они и во время исследования дуоденального содержимого.

При рентгенологическом исследовании признаками функциональной дискинезии желчных путей являются: хорошо контрастована тень желчного пузыря без изменений величины, формы и положения, лабильность названных признаков при изменении положения тела, ускорение или замедление темпа опорожнение желчного пузыря и желчных протоков.

Критерии диагностики дисфункции желчного пузыря:

1. Повторяющиеся эпизоды умеренной и выраженной боли, локализованного в на?? Брюшной области или правом подреберье, которые длятся 20 мин и более, в течение 3 мес и дольше. Кроме того, боль может сочетаться с одним или несколькими признаками, которые перечислены ниже:

1) тошнота, рвота

2) иррадиация боли в спину или правую лопатку

3) возникновение боли после еды

4) возникновение боли в ночное время.

2. Нарушения функции желчного пузыря.

3. Отсутствие структурных нарушений, которые могут объяснить эти симптомы.

Диагностические критерии дисфункции сфинктера Одди

Выделяют три типа билиарной и один тип панкреатической дисфункции.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди I типа. Приступ боли билиарного типа в сочетании с тремя признаками:

— повышение ACT и (или) ЛФ в два раза и более при двукратных исследованиях

— задержание оттока желчи более 45 мин

— расширение общего желчного протока более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди II типа. Приступ боли билиарного типа в сочетании с одной или двумя признаками из тех, которые приведены ниже:

— повышение ACT и (или) ЛФ в два раза и более при двукратных исследованиях

— задержание оттока желчи более 45 мин

— расширение общего желчного протока более 12 мм.

Билиарная дисфункция сфинктера Одди III типа. Только приступ боли билиарного типа. Панкреатический тип дисфункции сфинктера Одди может быть представлен картиной панкреатита с острой болью в подложечной области и левом подреберье; опоясывающего характера, с иррадиацией под левую лопатку; сопровождается повышением содержания липазы и амилазы в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика . Первичную дискинезию желчных путей следует отделять от аномалии «сифона» желчного пузыря и латентных форм хронического холецистита без камня. При аномалиях «сифона» наблюдаются острые углы между шейкой желчного пузыря, его воронкой и пузырного протока, спиральные клапаны в них, обусловливающие их извилистость в виде штопора и сужения. У больных сифонопатию могут возникать приступы боли, напоминающие печеночную колику, но при рентгенологическом и ультразвуковом исследовании камней не проявляют, наблюдают лишь чрезмерно выраженную кривизну «сифона», шаровидный желчный пузырь, как и при атонической дискинезии, недостаточно опорожняется после пробного завтрака Бойден. Воспалительный процесс, который локализуется в шейке желчного пузыря, пузырной или общей желчном протоке, ампуле большого сосочка двенадцатиперстной кишки, также очень трудно разграничить с дискинезией желчных путей.

У пациентов с холециститом без камня и холангитом выявляют увеличение количества «круглых» клеток желчных путей (в норме в желчи порции В она равна 100-160 в объеме желчи за 1 мин , а в желчи порции С — 100-200), большое количество слизи с большим содержанием лейкоцитов, кристаллов холестерина, билирубината кальция, уменьшение количества желчных кислот и величины холато-холестеринового коэффициента (в норме она равна 13), определенных по порцией желчи В. Кроме того, информативными являются определение СОЭ, С-реактивного протеина, концентрации сиаловых кислот в крови, гипер-а-2-глобул-Неми, повышение температуры тела, лейкоцитоза (эти симптомы обнаруживают лишь при обострении воспалительного процесса).

При хроническом холецистите боль в правом подреберье может длиться недели и месяцы, часто носит постоянный характер. Острая боль может беспокоить часы или минуты, иррадиировать под лопатку дело, сопровождаться ознобом, тошнотой, горечью во рту, рвотой, иногда поносом.

Для хронического дуоденита свойственно нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки и рельефа ее слизистой оболочки. Рентгенологически часто наблюдают раздраженную ампулу, ускоренное продвижение контрастной массы по двенадцатиперстной кишке, которое сочетается с задержанием ее перед спастических сокращений участками, которые чередуются с атоническими. Эндоскопическое исследование с прицельной биопсией также позволяет отличить функциональные нарушения двенадцатиперстной кишки от воспалительных изменений.

Диагностика хронического панкреатита базируется на определении характера боли, данных рентгенологических и ультразвуковых исследований, показателях внешней секреции поджелудочной железы, определении активности амилазы в крови и моче и других ферментов, результатах копрологическом исследований.

Лечение

Общие принципы лечения при дискинезиях желчных путей заключаются в улучшении нейрогуморальных регуляторных механизмов желчевыделения, устранении дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов на мышцы желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров, устранении и лечении невротических и диенцефальних расстройств, борьбе с инфекцией, заболеваниями пищеварительной системы, гормональными расстройствами.

Для уменьшения невротических и диэнцефальных расстройств следует создать благоприятные условия труда и быта, устранить конфликтные ситуации. Для нормализации функционального состояния центральной нервной системы показано назначение в зависимости от ситуации, седативных или тонизирующие средств.

Приявлениях кардиалгии целесообразно применять валокордин, корвалол или кардиован по 10-15 капель 2-3 раза в день в промежутках между едой.

В случае церебральных невротических симптомов хороший эффект дают транквилизаторы: элениум (напотон) по 5 мг 3-4 раза в день, седуксен (диазепам, реланиум) по 5 мг 1-2 раза в день, фенозепам, рудотель по 5 мг 2-3 раза в день, а также ноотропные транквилизаторы: Ноофен (фенибут) по 0,25-0,75 г 3 раза в день, Адаптол (мебикар) по 0,3-0, 6 г 1-3 раза в день.

Седативные препараты как самостоятельные средства (белоид, белатаминал, корвалол, препараты валерианы, отвар травы пустырника и др.). не эффективны при лечении больных дискинезией желчных путей, но они могут усиливать действие снотворных, нейротропных успокаивающих средств.

Для нормализации сна назначают в небольших дозах амитал-натрия (бар-Балин) или этаминал натрия (нембутол) по 0,05-0,1 г перед сном. В послеобеденное время можно применять электросон течение 30-40 мин, что способствует улучшению ночного сна.

Больным гипотонически-гипокинетической форме дискинезии желчных путей назначают диету с достаточным количеством желчегонных продуктов. Рекомендуется потреблять пищу 5-6 раз в день, стимулирует желчеотделение. Последний прием пищи должен быть за 3-4 часа до ночного сна. В пищевой рацион включают: хлеб с отрубями или черный ржаной хлеб, много овощей и фруктов, растительные и животные жиры (за исключением тугоплавких), сливки, сметану, круто сваренные яйца и другие продукты, которые способствуют опорожнению кишечника, рефлекторно стимулирует эвакуацию желчи из желчного пузыря. Стоит также употреблять пищевые продукты, обогащенные солями магния, грубой растительной клетчаткой (отруби, гречневая каша, морковь, сыр, капуста, помидоры, яблоки, мясо, настой шиповника и т.д.). Необходимо не реже одного раза в неделю проводить «слепые» тюбажи. Желательно один раз в две-три недели проводить дуоденальное зондирование.

Для усиления выделения желчи из желчного пузыря в кишки назначают холекинетични препараты: магния сульфат 20-25% раствор по 1 столовой ложке внутрь натощак 3 раза в день, карловарская соль по 1 чайной ложке на 1 стакан воды за 30 мин до еды 3 раза в день, берберин бисульфат по 0,005-0,01 г 3 раза в день перед едой, отвар пижмы (10 г на 200 мл воды) по 1 столовой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит 10% раствор по 50-100 мг 2-3 раза в день за 20 мин до еды, фланин по 0,05 г 3 раза в день за 30 мин до «еды.

Целесообразно применять холеретическое препараты, улучшающие как секреторные, так и фильтрационные процессы желчеобразование. Увеличивая содержание в желчи холато, они снижают возможность выпадения холестерина желчи в осадок и образование камней. С учетом наличия сопутствующих заболеваний и индивидуальной переносимости назначают один из перечисленных препаратов: аллохол внутрь по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды, холл энзим по 1 таблетке 3 раза в день после еды, холагол по 0,2 г 3 раза в день конце иди, никодин по 0,5-1 г внутрь 4 раза в день за 20-30 мин до иди, оксафенамид по 0,25-0,5 г 3 раза в день до иди, фламин по 0,05 г 3 раза в день за ЗО мин до иди, гепабене по 1 капсуле до еды 3 раза в день, ФЕБИХОЛ по 200 мг (1 капсула) 3 раза в день до еды, хофитол по 2 таблетки перед едой, сидимерин по 0,35-0,7 г 3 раза в день перед едой в течение 3-4 недель.

Желчегонные препараты растительного происхождения нередко назначают соединяются (желчегонный сбор или чай, в состав которых зачастую входят цветки бессмертника полевого, листья или трава тысячелистника, плоды кориандра, кукурузные хлопья, шиповник).

Желчегонный эффект дает употребление натощак 25-30 мл теплого оливкового или подсолнечного масла.

Используют также растительные и синтетические препараты регуливнои действия пантокрин внутрь по 25-40 капель или 1-2 таблетки за полчаса до еды 2-3 раза в день до еды, настойка лимонника внутрь по 20-30 капель 2 — З раза в день, настойка женьшеня по 25 капель 3 раза в день до еды, настой заманихи (золотухи) по 30-40 капель 2-3 раза в день до еды.

Желчегонное действие имеет также Лив.52 (по 2 драже 3 раза в день), розанол (по 2-3 капсулы 3 раза в день).

Больным гипотонически-гипокинетической форме дискинезии желчных путей рекомендуют пить высокоминерализованные воды (ессентуки № 17, Арзни, баталинська) комнатной температуры (19-22 ° С) по 150-200 мл 2 -3 раза в день за 30-90 мин до еды (в зависимости от характера желудочной секреции). Показаны также физиотерапевтические методы лечения (фарадизация, гальванизация, диадинамотерапия). Широко применяют тонизирующие лечебную физкультуру.

При гипертонично-гиперкинетической форме дискинезии желчных путей применяют питания 4-5 раз в день с ограничением или даже исключением продуктов, которые вызывают сокращение желчного пузыря (жирные мясные продукты, пирожные и другие изделия из жирного теста, пиво, газированные напитки, сливки, сметана, круто сваренные яйца).

При гиперкинетической дискинезии желчных путей назначают препараты прокинетическим действия церукал (сначала внутримышечно по 2 мл 0,5% раствора 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 5 -7 дней, а затем в таблетках по 10 мг 2 раза в день за 40 мин до иди течение 7-10 дней), мотилиум или координакс (по 10 мг 3-4 раза в день за 10-15 мин до еды). Эти препараты оказывают регуливний влияние на функции пищеварительного тракта, усиливают тонус и перистальтику кишок, снимают спазмы, ускоряют эвакуации?? Ю пищи из желудка.

Как спазмолитические препараты можно использовать папаверина гидро-хлорид, но-шпу (по 2 мл 2% раствора 2-3 раза в день в течение 7-10 дней, а затем в таблетках по 0,04 г 3 раза в день в течение 1-2 нед), дуспаталин (мебеверина гидрохлорид) по 0,2 г (1 капсула) 2 раза в день в течение 2-3 нед, гимекролон (препарат селективной спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря) по 0,2-0,4 г (1-2 таблетки) до еды 3 раза в день в течение 1-3 нед. При этом достижения терапевтического эффекта обусловлено не только адекватно подобранными медикаментозными средствами, но и соблюдением пациентом рекомендаций относительно диеты, режима труда и отдыха. Чтобы снять острый приступ боли, используют баралгин по 5 мл внутримышечно 2 раза в день, гиосцин бутилбромид по 20 мг внутримышечно.

для лечения гипертонической-гиперкинетической дискинезии желчных путей , которая сопровождается болевым синдромом, применяют блокатор кальциевых каналов дицетел (пинаверия бромид) по 50 мг 3-4 раза в день после еды. Имея свойства антагонистов кальция, препарат не влияет на сердечно-сосудистую систему, не антихолинергических свойств, поэтому его можно назначать при глаукоме и гипертрофии простаты.

Миолитичний эффект дают также нитропрепаратах: нитроглицерин по 0,0005 г или 3 капли 1% раствора под язык при боли в правом подреберье, нитро-сорбид по 20 мг 3-4 раза в день, сустак-форте по 1 таблетке 3-4 раза в день и др..

При выраженных невротических реакциях терапевтического эффекта можно достичь с помощью сульпирид (эглонил), который назначают по 50-100 мг 2 раза в день внутримышечно в течение 7-10 дней, а затем в капсулах по 50 мг 2 раза в день (в первую половину дня) еще 7-10 дней. При невротических нарушений или психотравмирующих ситуаций препарат способствует улучшению настроения, нормализации сна, ликвидации диспепсических явлений.

При возникновении приступа боли в предменструальный период целесообразно назначение гормонов желтого тела (прогестерон в масляном растворе внутримышечно по 1 мл 4-5 раз в день до начала менструального цикла) при отсутствии противопоказаний (нарушения функции печени, гепатит, рак грудной железы и половых органов, склонность к тромбозам).

Застой желчи в желчном пузыре способствует его инфицированию и развитию воспалительного процесса, поэтому целесообразным является проведение дуоденального зондирования независимо от формы дискинезии желчных путей. Однако при гипертензионно-гиперкинетической дискинезии его следует проводить осторожно, чтобы не усугубить спазм пузыря, сфинктеров желчных протоков, может вызвать боль в правом подреберье как во время процедуры, так и после нее. Для предотвращения этого осложнения и улучшению желчеотделения за 10-15 мин до введения зонда следует сделать инъекцию 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 2 мл 2% раствора но-шпы (внутримышечно). Повторное зондирование проводят через 3-5 дней на фоне лечения седативными средствами. Увеличение объема желчи порции В свидетельствует о положительном влиянии этой процедуры, для закрепления которого в дальнейшем переходят на систематическое проведение «слепых» тюбаж на фоне курсового приема препаратов спазмолитического действия (папаверин, но-шпа, бускопан, гастроцепин, дуспаталин и др.). . Для тюбажей как стимуляторы желчеотделения используют карловарская соль, ксилит (сорбит), отвар шиповника, минеральную воду.

Больным с гипотонически-гипокинетической форме дискинезии желчных путей рекомендуют минеральные воды средней минерализации (ессентуки № 17, Арзни, Березовский, трускавецкая, боржоми) комнатной температуры (19-22 ° С) по 150-200 мл 2-3 раза в день за 30-90 мин до еды. Время употребления минеральной воды по потреблению пищи следует устанавливать с учетом состояния кислото-продукувальнои и моторно-эвакуаторной функции желудка. В случае нормального функционального состояния желудка минеральную воду пьют за 1 час до еды, при пониженной кислотопродукувальний функции — за 20-30 мин (пить нужно медленно, маленькими глотками). Если же у больного повышенная кислотопродукцию в желудке, минеральную воду следует пить за 1,5 часа до иди (пить быстро, большими глотками). При выраженной гипотонии желчного пузыря минеральную воду следует употреблять как за 1,5 часа, так и за 20-30 мин до иди с целью усиления пузырно рефлекса.

При гипертонично-гиперкинетической дискинезии желчных путей назначают минеральные воды относительно низкой минерализации (до 2,5 г /л), с низким содержанием газа: моршинскую № 6 (сульфатно-хлоридно-магниево -калиевая), миргородскую (хлоридно-натриевая), славянскую, Смирновскую, трускавецкую, ессентуки № 4, № 20. Маломинерализованные воды уменьшают тоническое напряжение мышц — замыкателей желчных путей, способствуют нормализации двигательной функции желчного пузыря, повышая выработку печеночной желчи. Воду рекомендуется пить теплым по 100-150 мл 3-4 раза в день за 1 ч до иди.

Физиотерапевтические методы лечения применяют в зависимости от формы дискинезии: при гипотонически-гипокинетической — фарадизация, гальванизация, диа-динамотерапия, миллиметровая резонансная терапия, при гипертонично-гиперкинетической — теплые ванны (йодобромные), души, электросон, электрофорез по Щербаку, Вермеля, индуктотерапия, грязевые, озокеритовые, парафиновые аппликации на верхнюю половину живота, иглорефлексотерапия.

Особенность лечения больных с гипотонически-гиперкинетической Дыскин-зию желчныхпутей заключается в том, что сначала используют холеспаз-молитични препараты, а затем, после прекращения боли в правом подреберье, назначают холецистокинетикы. Целесообразно назначение седативных средств (элениум, Адаптол, фенибут), растительных успокоительных травяных сборов (мелисса, пустырник, корень и корневище валерианы и др.), растительных адаптогенов (элеутерококк, аралия маньчжурская). С целью усиления холерой-зу назначают препараты желчегонных трав с спазмолитическим и противовоспалительным эффектом (хофитол по 20 капель или 1 капсуле 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 1 мес, ФЕБИХОЛ по 1 капсуле 3 раза в день за 20 мин до еды в течение 3-4 нед, гепабене по 1-2 капсуле 3 раза в день в течение 3-4 нед, холаголум по 1-2 капсуле 3 раза в день в течение 3-4 нед).

В случае гипотонически-гиперкинетической формы дискинезии применяют тоне-зувальну лечебную гимнастику, а при гипертонично-гиперкинетической форме — лечебную физкультуру по щадящей методике.

Больным с дискинезией желчных путей показано лечение и оздоровление в местных (пригородных) санаториях гастроэнтерологического профиля и климато-бальнеологических курортах (Трускавец, Моршин, Свалява, Миргород, Березовские Минеральные Воды, Куяльник, Славянск и др.). зависимости от формы дискинезии и минерального состава вод.

Профилактика

Предпосылкой предотвращения функциональным расстройствам в желчевыделительной системы является хорошее состояние организма, полноценное и регулярное питание, рациональное сочетание умственного и физического труда, выработки адекватных нервно- психических реакций на раздражители факторы внешней среды. Большое значение имеет также своевременное лечение заболеваний, устранения причин, которые могут привести к дискинезий желчных путей.

Прогноз при дискинезии желчных путей благоприятный, работоспособность таких больных длительное время сохраняется. При наличии заболеваний, приводящих к развитию дискинезии желчных путей, прогноз зависит от особенностей течения и эффективности лечения основного заболевания.

Дальнейшая информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, которая отображается на этой странице, может быть применена к вашим личным обстоятельствам. Информация предназначена только для медицинских специалистов.

Что такое билиарный гиперкинез?

Справочная информация: Что такое гиперкинез желчевыводящих путей? Что делает врач, если у пациента с типичными симптомами, соответствующими желчной колике (постпрандиальная боль в правом верхнем квадранте живота, тошнота, вздутие живота), камни в желчном пузыре не обнаруживаются при рутинной визуализации? Получение изображений в ядерной медицине (сканирование CCK-HIDA) часто заказывают в качестве следующего шага. Что делать, если результаты вернутся с заметно повышенной фракцией выброса после введения CCK?

Методы: Ретроспективный просмотр карт.

Результаты: Тринадцать пациентов поступили с этим предложенным диагнозом и перенесли лапароскопическую холецистэктомию с исчезновением симптомов в целом.

Выводы: Билиарный гиперкинез — относительно редко используемый термин для описания подгруппы пациентов без камней в желчном пузыре и с аномально функционирующим желчным пузырем. Это заболевание можно успешно лечить с помощью холецистэктомии.

Что вы делаете, когда у пациента появляются симптомы билиарного типа и повышенная фракция выброса желчного пузыря (ФВ)? Не только EF в нормальном или высоком нормальном диапазоне, но и чрезвычайно высокое число вне графика.В следующей статье представлены и обсуждаются 13 пациентов с заметно повышенной ФВ, типичным желчным предлежанием, перенесших лапароскопическую холецистэктомию с полным исчезновением симптомов. Здесь предлагается диагноз гиперкинезии желчевыводящих путей для объяснения повышенных фракций выброса у пациентов с типичными симптомами желчной колики.

Это ретроспективный обзор 13 пациентов с типичными симптомами желчной колики, которые прошли обширные предоперационные обследования, включая УЗИ и сканирование CCK-HIDA в целом, а также верхнюю эндоскопию и компьютерную томографию в некоторых случаях (пациенты предпочитают тех, кто не с ФГДС / КТ).

Женщина 51 года EF 97% (путь хронического холецистита)
Женщина 72 года EF 99% (путь хронического холецистита)
Женщина 12 лет EF 97% (хронический холецистит)
Женщина 36 лет EF 85% (путь нормального желчного пузыря)
Женщина 49 лет EF 88% (путь хронического холецистита)
Женщина 16 лет EF 96% (хронический холецистит)
Мужчина 21 года EF 99% (путь хронического холецистита)
Женщина 75 лет EF 85% (путь хронического холецистита)
Мужчина, 63 года EF 83% (путь хронического холецистита)
Мужчина 44 лет EF 91% (хронический холецистит)
Женщина 48 лет EF 71% (хронический холецистит)
Женщина 40 лет EF 98% (путь нормального желчного пузыря)
Женщина 32 года EF 88% (хронический холецистит)

Резюме вышеуказанных результатов: всего 13 пациентов, средний EF 90.5% (диапазон 71% — 99%). 10 сук и 3 кобеля. Возрастной диапазон от 12 до 75 лет. Все, кроме двоих, страдали «хроническим холециститом» по патологии. У всех было полное облегчение симптомов (диапазон от 3 лет для пациента № 3 до 3 месяцев для пациента № 13). Все, кроме двух, имели воспроизведение своих предоперационных симптомов с помощью CCK-HIDA (пациент № 10, пациент № 8).

Как хирургов общего профиля, нас просят регулярно осматривать пациентов с болью в животе. Обследование пациента с типичными симптомами желчного пузыря / желчной колики (постпрандиальная боль в правом верхнем квадранте живота, тошнота, вздутие живота) и желчными камнями, требующими холецистэктомии, проста.Чаще всего эту процедуру можно выполнить минимально инвазивным методом с хорошими результатами. Пациентам с симптомами билиарного типа и низким ФВ (в идеале с воспроизведением их симптомов после инфузии ХЦК) также обычно проводят холецистэктомию. Эта последняя группа называется дискинезией желчевыводящих путей. У небольшого процента (30%) симптомы не исчезают полностью после холецистэктомии [1]. По этой причине перед лапароскопической холецистэктомией необходимо провести полное обследование, о чем будет сказано ниже.Но что делать пациенту без камней и с заметно повышенной ФВ? В литературе мало данных об этой популяции пациентов. Цель этого отчета — пролить больше света на эту тему и, надеюсь, помочь многим пациентам, борющимся с симптомами билиарного типа и отрицательным результатом. Это ни в коем случае не панацея от всех необъяснимых жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Скорее, у соответствующего пациента с типичными симптомами, заметно повышенным ФВ и, в идеале, воспроизведением этих симптомов, холецистэктомия может решить проблему, так сказать.В этой статье обобщены результаты 13 пациентов с так называемым «билиарным гиперкинезом». У всех пациентов было заметно повышенное EF, типичное проявление желчных колик и полное облегчение всех предоперационных симптомов после операции. Следует отметить, что всем пациентам были выполнены / интерпретированы сканирование HIDA одной и той же группой радиологов с использованием стандартных форматов. Это краткосрочное наблюдение, и пациенты наблюдались от 3 месяцев до немногим более 3 лет. Можно было бы подумать, что к настоящему времени уже произошло бы рецидив или сохранение симптомов.Кроме того, все эти пациенты получали лечение в небольшом сельском сообществе, поэтому постоянное наблюдение почти повсеместно. Почти все пациенты имели признаки хронического холецистита при окончательной патологии, предполагая, что этот гиперкинетический процесс повреждает желчный пузырь и, таким образом, вызывает симптомы.

Патогенез аномально функционирующего желчного пузыря не ясен. Распространенная теория заключается в том, что он представляет собой нарушение моторики, часто являющееся частью генерализованного патологического процесса ЖКТ, связанного с нарушением опорожнения желудка и аномальным транзитом через толстую кишку [2].Физиология, связанная с моторикой желчевыводящих путей, зависит как от гормональных факторов (CCK), так и от анатомии (обструкция из-за патологии протоков или, чаще, камней). ХЦК высвобождается из просвета двенадцатиперстной кишки в ответ на жир и аминокислоты. Более низкая фракция выброса (так называемая дискинезия желчевыводящих путей) теоретически проявляется меньшим, чем обычно, опорожнением желчного пузыря, что приводит к застою желчных протоков и повреждению слизистой оболочки (хронический холецистит) [3]. Точные измерения количества высвобождаемого ХЦК и фактического высвобождения желчного содержимого из желчного пузыря (фракция выброса) трудно определить количественно.Таким образом, сканирование CCK-HIDA может дать только оценку того, что это за числа на самом деле. Совершенно очевидно, что гиперчувствительность, если хотите, в ответ на высвобождение CCK или повышение уровня CCK, может привести к чрезмерно агрессивному опорожнению желчного пузыря (повышенному EF) и потенциальным симптомам [3,4]. Мы предполагаем, что это повышенное опорожнение может, в свою очередь, вызвать повышенное билиарное давление в системе с низким давлением и привести к повреждению слизистой оболочки (холециститу). Это короткий и узкий «контур», ограниченный соединением желчного пузыря и пузырного протока вверху и сфинктером или Одди внизу.Теоретически повышенное давление в этом замкнутом пространстве может привести к симптомам, типичным для желчной колики. Многие (но не все) пациенты в нашем исследовании и другие показали доказательства хронического холецистита при гистологическом анализе. Это также имеет смысл, что такое более высокое, чем обычно, давление может вызвать симптомы желчевыводящих путей. И, следовательно, имеет смысл удалить конечный орган (желчный пузырь), чтобы облегчить эти симптомы [4]. Остается без ответа вопрос, почему у некоторых пациентов с повышенными ФВ есть симптомы, а у других — нет.Важно отметить воспроизведение симптомов после введения CCK и, следовательно, вероятность успеха после холецистэктомии.

Как упоминалось выше, перед тем, как рекомендовать операцию, необходимо провести тщательное обследование [5]. При типичных проявлениях желчной колики отправной точкой должно быть УЗИ. Если камни или ил не обнаружены (многие считают, что ил / гравий являются достаточным доказательством стаза желчных путей / желчного пузыря и рекомендуют холецистэктомию), то затем часто назначают сканирование HIDA (рис. 1).Низкий EF может указывать на дискинезию желчевыводящих путей, и в этом случае рекомендуется хирургическое вмешательство. Если обнаруживается заметно повышенный EF, это может означать отклонение от нормы, которое, возможно, поддается хирургической коррекции. Даже при заметно повышенном EF на сканировании HIDA, все другие возможности и возможные объяснения боли пациента должны быть исчерпаны в первую очередь. Это включает в себя исключение сердечных заболеваний и кислотной пептической болезни / гастроэзофагеального рефлюкса. Назначить короткий курс кислотоснижающих лекарств, чтобы увидеть, уменьшатся ли симптомы.Переходя к визуализации, можно рассмотреть возможность КТ или УЗИ. Также следует рассмотреть возможность эндоскопического ультразвукового исследования в поисках кристаллов желчных путей. Если встречаются кристаллы, многие рекомендуют холецистэктомию. Можно рассмотреть возможность проведения ФГДС с аспирацией желчи, снова поиск микрокристаллов желчи. Некоторые также говорили об инъекции ботулина в сфинктер Одди, чтобы определить, есть ли у них дисфункция сфинктера как причина их симптомов (если симптомы исчезают после ботокса, рекомендуется ERCP со сфинктеротомией.) Однако некоторые авторы опровергли это как успешный вариант лечения до или после холецистэктомии [6].

Рис. 1. Блок-схема , показывающая диагноз билиарного гиперкинеза

Неясно, какое «пороговое» значение следует использовать для отнесения пациента к категории билиарных гиперкинезов. При использовании 65% или выше в качестве порогового значения для гиперкинезии желчевыводящих путей в литературе было представлено очень мало сообщений. Неясно, какое значение следует использовать для обозначения термина гиперкинезия.Cook и др. Впервые сообщили об этом в 1999 году, представив семь пациентов с ФВ более 84%, и у всех было улучшение после холецистэктомии [7]. Holes-Lewis представил 28 пациентов с ФВ более 80%, причем у всех, кроме одного, наблюдалось улучшение после холецистэктомии [8]. Steele et al. Представили двух пациентов с ФВ более 90%, у которых улучшились симптомы после удаления желчного пузыря [9]. И Decoin отметил успех после холецистэктомии у 19 пациентов со средней ФВ 75% и назвал это «нормокинетической дискинезией желчевыводящих путей» [10].

Этим пациентам перед операцией следует разъяснить, что не всем пациентам с таким диагнозом билиарного гиперкинеза операция принесет пользу. Лапароскопическая холецистэктомия не обходится без осложнений, и ее не следует начинать без особых размышлений. При этом желчный гиперкинез — это диагноз, который должен быть включен в дифференциальное обследование пациента с симптомами желчной колики и может быть излечен с помощью холецистэктомии. Я предлагаю другим сообщать о более крупных подмножествах данных, чтобы дополнительно поддержать или опровергнуть этот диагноз.

Ограничения этого исследования включают небольшой размер выборки и краткосрочное наблюдение, а также единый центр. Конечно, здесь может быть эффект «плацебо». Однако, учитывая, что некоторые из этих пациентов прошли длительное наблюдение без восстановления предоперационных симптомов, это кажется менее вероятным. Но время еще больше прояснит это. Мы надеемся, что со временем у нас будет больше пациентов, и мы продолжим предоставлять наши данные. Наши сканы HIDA стандартизированы с точки зрения того, как они выполняются.Кроме того, наше патологоанатомическое отделение не представило свои слайды для интерпретации второго мнения. Однако они «не видят» клинической информации о каждом из этих пациентов. Таким образом, теоретически они не будут «предвзятыми» в отношении чтения «холецистит», если только не обосновано иное. Диагноз дискинезии желчевыводящих путей, будь то низкая фракция выброса или заметно повышенное количество, как обсуждается в этой статье, не является распространенным диагнозом в нашей общей хирургической практике. Ежегодно в нашем учреждении выполняется более 200 холецистэктомий, и на дискинезию приходится около 10% удаленных желчных пузырей.Нет четкого объяснения того, почему эти 13 пациентов поступили таким образом, хотя может показаться, что за ними последуют и другие, что позволит продолжить наблюдение за этой сущностью.

Пример алгоритма

Пациент поступает с типичными симптомами желчной колики (постпрандиальная боль в правом верхнем квадранте, тошнота / вздутие живота) — УЗИ правого верхнего квадранта первого порядка (если обнаружены камни, приступить к холецистэктомии. Если камней нет, приступить к сканированию CCK-HIDA (при отклонениях от нормы) низкий / высокий EF и, в идеале, воспроизведение симптомов), рассмотрите возможность холецистэктомии.Однако рекомендуется сначала исключить другие причины. Это включает в себя исключение сердечной этиологии, а также язвенной болезни / гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография UGI, эндоскопическое ультразвуковое исследование) и / или эмпирическое лечение ингибиторами протонной помпы / блокаторами гистамина 2. Если желчные кристаллы, ил, гравий видны при эндоскопии / УЗИ, рассмотрите возможность холецистэктомии.

В заключение, пациент с типичными симптомами желчной колики и заметно повышенной фракцией выброса, называемой гиперкинезом желчевыводящих путей, является необычным диагнозом, но может представлять собой состояние, которое легко поддается успешному лечению с помощью холецистэктомии.Мы надеемся продолжить наблюдение за этим диагнозом и предоставить больше данных в будущем.

Никаких финансовых отношений с фармацевтическими компаниями или производителями оборудования не существует. Доктору Гринбергу нечего раскрывать.

Сингхал В., Сзето П., Норман Х., Уолш Н., Кагир Б. и др. 2012 Дискинезия желчевыводящих путей: насколько эффективна холецистэктомия? J Gastrointest Surg 16: 135-140. [Crossref]
Penning C, Gielkens HA, Delemarre JB, Lamers CB, Masclee AA (1999) Опорожнение желчного пузыря при тяжелом идиопатическом запоре. Кишечник 45: 264-268. [Crossref]
Huckaby L, Timmapuri S, Prasad R (2013) Билиарный гиперкинез: потенциально исправимое хирургическим путем расстройство у подростков. J отчетов о клинических случаях в детской хирургии 1: 314-16.
Cotton PB, Elta GH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES (2016) Рим IV.Желчный пузырь и сфинктер расстройств Одди. Гастроэнтерология. [Crossref]
Cotton PB, Durkalski V, Romagnuola J, Pauls Q, Fogel E, et al. (2014) Влияние эндоскопической сфинктеротомии при подозрении на дисфункцию сфинктера Одди на связанную с болью инвалидность после холецистэктомии: рандомизированное клиническое исследование EPISOD. JAMA 311 (20): 2101-9. [Crossref]
Cook CH, Kisner J, Melvin WS, et al. Желчные гиперкинезы: новое показание к холецистэктомии.Общество хирургии пищеварительного тракта: 1999
Holes-Lewis KA, Hakim S, Rehman F, Nabi H, Uhde T (2009) CCk-индуцированная гиперкинезия желчного пузыря: показание для холецистэктомии и исследования связи между мозгом и желудочно-кишечным трактом. Дж. Nucl Med . 50: (приложение 2): 1312.
Стил Дж., Уэйн М., Искандер М., Вольмер Т., Братчер Дж. (2014) Боли в желчных путях, отсутствие камней в желчном пузыре — все равно удалить желчный пузырь? J Fam Pract 63 (8): 421-423. [Crossref]
Ducoin C, Faber R, Ilagan M, Ruderman W, Wier D (2012) Нормокинетическая дискинезия желчевыводящих путей: новый диагноз. Эндоскопическая хирургия . 26: 3088-3093. [Crossref]

Роль холецистэктомии у пациентов с симптомами гиперкинетического желчного пузыря

Введение. Дискинезия желчевыводящих путей определяется фракцией выброса желчного пузыря (ФВ) менее 35% при сканировании HIDA, и эти пациенты показали хороший ответ на холецистэктомию. Ведение пациентов с симптомами желчной колики и гиперкинетическим желчным пузырем () четко не определено. Здесь я сообщаю о трех случаях симптоматического гиперкинетического желчного пузыря, которые были успешно вылечены с помощью холецистэктомии.Отчет о болезни . Пациентка 1, женщина 56 лет, обратилась с жалобами на боли в правой верхней части живота в течение одного месяца. Ее обследование было ничем не примечательным, за исключением ФВ желчного пузыря 86%. Пациент 2 был 33-летней женщиной с аналогичными симптомами и обследованием с EF желчного пузыря 97%. Пациент 3 — женщина 20 лет с болью в правой верхней части живота и ФВ желчного пузыря 91%. Пациенты 1 и 3 имели нормальное УЗИ, нормальную компьютерную томографию и нормальную ФГДС. Пациент 2 имел нормальные УЗИ и КТ, но не проходил ЭГДС.Всем трем пациентам была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, и симптомы полностью исчезли. Заключение. Гиперкинетический желчный пузырь — редкое явление, которое может вызвать изнуряющую боль в правом подреберье. У всех трех пациентов был отличный ответ на холецистэктомию. Таким образом, сделан вывод, что пациенты с желчной коликой и ФВ желчного пузыря 80% или выше должны быть серьезно рассмотрены для хирургического вмешательства.

1. Введение

Дискинезия желчевыводящих путей — распространенное функциональное нарушение желчного пузыря, определяемое фракцией выброса (ФВ) менее 35% при сканировании гепатоиминодиуксусной кислоты (CCK-HIDA), меченной технецием 99m.Исследования показали хороший симптоматический ответ на холецистэктомию у этих пациентов [1–5]. Ведение пациентов с симптомами желчной колики и высокой фракцией выброса желчного пузыря четко не определено. Фракция выброса желчного пузыря 80% или выше обычно используется для определения гиперкинетического желчного пузыря [6–9]. Считается, что гиперкинетический желчный пузырь является вторичным по отношению к быстрому сокращению и опорожнению желчного пузыря. Здесь я представляю трех пациентов с симптомами гиперкинетического желчного пузыря, у которых был отличный ответ на лапароскопическую холецистэктомию.

2. Отчеты о случаях

2.1. Пациент 1

Женщина 56 лет обратилась с перемежающимися эпизодами боли в правой верхней части живота и эпигастрии в течение одного месяца. Боль усиливается после приема пищи без какой-либо связи с конкретным видом. Еще она жаловалась на тошноту. Ее клиническое обследование было ничем не примечательным. Пациентка прошла обширное обследование по поводу боли, которое включало УЗИ брюшной полости (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), эзофагогастроскопию (ЭГД), колоноскопию и лабораторные исследования.Ее обследование было в основном нормальным, за исключением того, что сканирование гепатоиминодиуксусной кислоты (CCK-HIDA), меченное холецистокинином 99m технецием, показало фракцию выброса желчного пузыря 86%. Пациент жаловался на боль во время сканирования HIDA. Установлен диагноз гиперкинетического желчного пузыря, выполнена лапароскопическая холецистэктомия. У пациента имелись незначительные сращения сальника с желчным пузырем. Патология выявила признаки хронического холецистита без признаков холестероза или желчекаменной болезни.Пациент был осмотрен в офисе через восемь дней и снова через месяц. Пациентка очень хорошо отреагировала на лечение, и ее симптомы полностью исчезли. С пациентом также связались через шесть месяцев, и у нее не было симптомов.

2.2. Пациент 2

У 33-летней женщины были боли в правой верхней части живота около четырех месяцев. Боль будет распространяться в эпигастрий и усиливаться после еды, особенно богатой жирами. Медицинский осмотр не выявил никаких отклонений от нормы.У нее были лабораторные анализы, УЗИ брюшной полости и компьютерная томография — все в норме. Однако ее сканирование HIDA показало EF желчного пузыря на 97% без какого-либо усиления боли во время сканирования HIDA. Ей была сделана лапароскопическая холецистэктомия, которая показала в целом нормальный желчный пузырь без спаек. При патологии выявлены признаки хронического холецистита. У нее полностью исчезла боль, и у нее не было симптомов, когда через шесть месяцев с ней связались для долгосрочного наблюдения.

2.3. Пациент 3

20-летняя женщина обратилась с жалобой на боль в правом верхнем углу живота без лучевой терапии в течение шести месяцев.Ее боль не усиливалась никакой едой. Ей сделали лабораторные анализы, УЗИ брюшной полости и компьютерную томографию и ФГДС, все в норме. У нее был EF желчного пузыря 91% на сканировании HIDA, без начала или усиления боли во время сканирования. Ей была сделана лапароскопическая холецистэктомия, которая показала почти нормальный желчный пузырь. Патология выявила признаки хронического холецистита. Пациентка полностью избавилась от симптомов. Когда через шесть месяцев к ней обратились для последующего наблюдения, у нее не было симптомов.

3.Обсуждение

Холецистокинин (CCK) — пептидный гормон, синтезируемый энтероэндокринными клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и секретируемый в ответ на прием белков и жиров [10]. ХЦК вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, облегчая выброс желчи в кишечник [11, 12]. Это также вызывает повышенную секрецию печеночной желчи и ферментов поджелудочной железы [13, 14]. Патофизиология боли в животе, вызванной гиперкинезом желчного пузыря, не очень ясна.Одним из возможных объяснений может быть повышенная плотность рецепторов холецистокинина и / или повышенная секреция CCK у пациентов с гиперкинетическим желчным пузырем, что может вызвать интенсивное сокращение желчного пузыря в ответ на прием жира и белка, что приводит к боли в животе. Интенсивное сокращение и быстрое опорожнение желчного пузыря также может привести к увеличению внутрипросветного давления, которое может вызвать повреждение слизистой оболочки и хроническое воспаление, как показывает гистопатология [15, 16].В данной серии случаев у всех пациентов был хронический холецистит в соответствии с их патологическим анализом. Аналогичные результаты были получены Saurabh и Green, которые обнаружили наличие хронического холецистита при патологии у 90% пациентов () с гиперкинетическим желчным пузырем [15]. Lindholm et al. сообщили о хроническом холецистите у 100% пациентов () с гиперкинетическим желчным пузырем [6].

У всех трех пациентов в этой серии случаев после холецистэктомии симптомы полностью исчезли. Эти результаты согласуются с результатами, полученными Saurabh и Green, которые сообщили об улучшении симптомов у 90% пациентов, в то время как Lindholm et al.сообщили о полном исчезновении симптомов у 100% пациентов [6, 15]. Саураб и Грин сообщили о полном исчезновении симптомов у 74% пациентов, в то время как у 16% наблюдалось частичное облегчение симптомов после холецистэктомии [15]. Аналогичным образом, Holes-Lewis et al. сообщили об улучшении симптомов у 97% пациентов с полным исчезновением симптомов у 79% пациентов с гиперкинетическим желчным пузырем после холецистэктомии [8].

Уровни CCK не измерялись ни у этих пациентов, ни в других сериях случаев, связанных с гиперкинезом желчного пузыря.Будущие исследования уровней CCK могут дать больше информации о патофизиологии гиперкинезии желчного пузыря.

В исследовании, проведенном DuCoin et al., Почти у 90% пациентов с желчной коликой, желчным пузырем и симптомами, воспроизводимыми с помощью инъекций CCK, симптомы полностью исчезли с помощью холецистэктомии [17]. Другое исследование, проведенное Morris-Stiff, показало, что воспроизведение симптомов при инъекции CCK превосходит измерение фракции выброса в прогнозировании разрешения симптомов после холецистэктомии у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей [18].Воспроизведение симптомов при инъекции CCK может быть очень надежным индикатором холецистэктомии; однако в данной серии случаев только один пациент воспроизвел симптомы при введении CCK, в то время как у всех трех пациентов симптомы полностью исчезли после холецистэктомии. Следовательно, пациентам, у которых не воспроизводятся симптомы и у которых высокая фракция выброса, также следует рассмотреть возможность холецистэктомии, поскольку текущая серия случаев показала полное исчезновение симптомов у всех трех пациентов. Аналогичные результаты были получены Saurabh et al., которые отметили, что из 90% пациентов с гиперкинетическим желчным пузырем, у которых наблюдалось улучшение симптомов после холецистэктомии, только 61% имели воспроизведение симптомов при введении CCK [15].

В этой серии случаев не было обнаружено корреляции между интраоперационными данными и исчезновением симптомов после холецистэктомии. Из трех пациентов только у одного пациента имелись сращения сальника, а у двух пациентов желчный пузырь выглядел нормально. Аналогичным образом Saurabh et al. обнаружили, что 29% пациентов имели нормальный вид желчного пузыря в группе полного ответа.Напротив, в группе без ответа у всех пациентов были сальники с передней поверхностью желчного пузыря [15]. Это подчеркивает тот факт, что гиперкинетический желчный пузырь является функциональной проблемой желчного пузыря, а не анатомической.

В текущем исследовании со всеми пациентами связывались через шесть месяцев после операции, чтобы подтвердить, что у них не наблюдается симптомов даже по прошествии длительного времени. Ограничение этой серии — небольшой размер выборки; однако гиперкинетический желчный пузырь — редкое явление, доступная литература ограничена, а большая часть опубликованных данных имеет небольшой размер выборки.

4. Заключение

В этой серии случаев у всех пациентов с симптомами желчной колики и гиперкинетическим желчным пузырем при сканировании HIDA симптомы полностью исчезли после холецистэктомии. Таким образом, серия случаев пришла к выводу, что пациентам с желчной коликой и фракцией выброса желчного пузыря 80% или выше следует настоятельно рекомендовать холецистэктомию.

Конфликт интересов

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Авторские права

Авторские права © 2021 Jai P.Сингх. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Акалькулезная холецистопатия: обзор, презентация, дифференциальный диагноз

Ганпати И.С., Диддапур Р.К., Евгений Х., Карим М. Острый бескаменный холецистит: бросая вызов мифам. Е.П.Б. (Оксфорд) . 2007. 9 (2): 131-4. [Медлайн]. [Полный текст].

Hamp T, Fridrich P, Mauritz W, Hamid L, Pelinka LE. Холецистит после травм. J Травма . 2009 Февраль 66 (2): 400-6. [Медлайн].

Majeski J. Значение предоперационного ультразвукового измерения толщины стенки желчного пузыря. Am Surg . 2007 сентябрь 73 (9): 926-9. [Медлайн].

Оуэн С.С., Джейн Р. Острый бескаменный холецистит. Варианты лечения Curr Gastroenterol . 2005 апр.8 (2): 99-104. [Медлайн].

Poddighe D, Tresoldi M, Licari A, Marseglia GL. Бескаменный острый холецистит у ранее здоровых детей: общий обзор и анализ детских инфекционных случаев. Инт Дж. Гепатол . 2015 11 ноября 2015: 459608. [Медлайн]. [Полный текст].

Насим А. Лихорадка денге, проявляющаяся как острый бескаменный холецистит. J Coll Врачи Surg Pak . 2009 августа 19 (8): 531-3. [Медлайн].

Абдур-Рахман О.Л., Адениран О.Дж., Насир А.А.Исход бескаменного холецистита от брюшного тифа у детей Нигерии. J Национальная Медицинская Ассоциация . 2009 Июль 101 (7): 717-9. [Медлайн].

Liong SY, Sukumar SA. Случай месяца: африканская женщина с бескаменным холециститом и склерозирующей холангиопатией. Бр. Дж. Радиол . 2009 август 82 (980): 699-703. [Медлайн].

Unal H, Korkmaz M, Kirbas I, Selcuk H, Yilmaz U. Острый бескаменный холецистит, связанный с острой инфекцией вируса гепатита B. Int J Заразить Дис . 2009 Сентябрь 13 (5): e310-2. [Медлайн].

Souza LJ, Braga LC, Rocha Nde S, Tavares RR. Острый бескаменный холецистит у подростка с вирусной инфекцией гепатита: история болезни. Астрахань . 2009 Февраль 13 (1): 74-6. [Медлайн].

Поддиге Д., Сазонов В. Острый бескаменный холецистит у детей. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2018 21 ноября. 24 (43): 4870-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Mendonca JA, Marques-Neto JF, Prando P, Appenzeller S.Острый некалькулезный холецистит при ювенильной системной красной волчанке. Волчанка . 2009 Май. 18 (6): 561-3. [Медлайн].

Salinas A, Puerta A, Olmedo J, et al. Бескаменный холецистит у пациента с инфекцией Plasmodium falciparum после поездки в Доминиканскую Республику. Троп Док . 2009 Апрель 39 (2): 101-2. [Медлайн].

Iaria C, Leonardi MS, Fabiano C, Cascio A. Бескаменный холецистит в течение острой инфекции вируса Эпштейна-Барра и синдрома Гилберта. Int J Заразить Дис . 2009 13 ноября (6): e519-20. [Медлайн].

Биланович Д., Боричич И., Здравкович Д., Ранджелович Т., Станисавлевич Н., Токович Б. Гранулярно-клеточная опухоль общего печеночного протока, проявляющаяся в виде холангиокарциномы и острого бескаменного холецистита. Акта Чир Югосл . 2008. 55 (4): 99-101. [Медлайн].

Ивата Т., Хаяси К., Итики Ю. и др. [Случай бескаменного холецистита, развившегося после сердечно-легочной реанимации]. J UOEH . 2009 г., 1. 31 (1): 57-62. [Медлайн].

Мейер М., Холл-Ульрих К., Перрас Б. Редкое проявление криоглобулинемического васкулита: бескаменный холецистит. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2005 г., 3 (10): xxvi. [Медлайн].

Rojo P, Ruiz-Contreras J, Gonzalez-Tome M, Serrano C, Marin MA. Амбулаторное лечение бескаменного холецистита при хронической гранулематозной болезни кортикостероидами и антибиотиками. Акта Педиатр . 2005 ноябрь 94 (11): 1684-6. [Медлайн].

Gomez-Abuin G, Karam AA, Mezzadri NA, Bas CA. Бескаменный холецистит у пациента с метастатической почечно-клеточной карциномой, получавшего сунитиниб. Клиника рака генитурина . 2009 7 января (1): 62-3. [Медлайн].

Ахмед Н. Острый бескаменный холецистит, осложняющий тяжелую травму: отчет о пяти случаях. Саут Мед Дж. . 2008 ноябрь 101 (11): 1146-9. [Медлайн].

Мека М., Скорпион Р., Бромберг В. Острый бескаменный холецистит у пациента с детской травмой. Am Surg . 2008 сентябрь 74 (9): 881-2. [Медлайн].

Манн К.Д., Меткалф М.С., Нил С.П., Робертсон Г.С. Отсроченный некротический бескаменный холецистит после множественной травмы. Ам Дж. Эмерг Мед . 26 июня 2008 г. (5): 631.e1-2. [Медлайн].

Юксель I, Атасевен Х, Басар О. и др. Синдром Черджа-Стросса, связанный с бескаменным холециститом и поражением печени. Acta Gastroenterol Belg . 2008 июль-сен. 71 (3): 330-2. [Медлайн].

Francescutti V, Ellis AK, Bourgeois JM, Ward C. Острый бескаменный холецистит: необычный характерный признак васкулита Черга-Стросса. Банка J Surg . 2008 декабрь 51 (6): E129-30. [Медлайн]. [Полный текст].

Uesaka K, Seima Y, Tokura M, Shimada Y. [Случай эмфизематозного холецистита с холецистозными артериальными тромбозами и инфарктом желчного пузыря]. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi . 2009 Февраль 106 (2): 222-7. [Медлайн].

Chalupa P, Kaspar M, Holub M. Острый бескаменный холецистит с перихолециститом у пациента с инфекционным мононуклеозом вируса Эпштейна-Барра. Медицинский Научный Мониторинг . 2009 15 февраля (2): CS30-33. [Медлайн]. [Полный текст].

Attilakos A, Prassouli A, Hadjigeorgiou G, et al. Острый бескаменный холецистит у детей с инфекцией вируса Эпштейна-Барра: роль в синдроме Жильбера ?. Int J Заразить Дис . 2009 июл.13 (4): e161-4. [Медлайн].

Cholongitas E, Katsogridakis K, Dasenaki M. Бескаменный холецистит в течение острой инфекции вируса Эпштейна-Барра. Int J Заразить Дис . 2009 Май. 13 (3): e129-30. [Медлайн].

Iaria C, Arena L, Di Maio G и др. Острый бескаменный холецистит на фоне первичной инфекции вирусом Эпштейна-Барра: новый случай и обзор литературы. Int J Заразить Дис . 2008 июл.12 (4): 391-5. [Медлайн].

Ahlawat SK. Острый бескаменный холецистит, имитирующий синдром Мириззи: очень редкое заболевание. Саут Мед Дж. . 2009 Февраль 102 (2): 188-9. [Медлайн].

Hagel S, Bruns T, Kantowski M, Fix P, Seidel T., Stallmach A. Холестатический гепатит, острый бескаменный холецистит и гемолитическая анемия: первичная инфекция вируса Эпштейна-Барра под азатиоприном. Воспаление кишечника .2009 15 ноября (11): 1613-6. [Медлайн].

Ebert EC, Hagspiel KD, Nagar M, Schlesinger N. Поражение желудочно-кишечного тракта при узелковом полиартериите. Клин Гастроэнтерол Гепатол . 2008 Сентябрь 6 (9): 960-6. [Медлайн].

Беренге С., Мольто А., Керр А., Олив А. [Бесконтактный холецистит: первое проявление узелкового полиартериита у пациента с первичным синдромом Сьегрена]. Медицинская клиника (Barc) . 2008 29 ноября, 131 (19): 757. [Медлайн].

Мацусаки С., Магучи Х., Такахаши К. и др.Клинические особенности острого бескаменного холецистита внутрибольничного и внебольничного характера. Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi . 2008 декабрь 105 (12): 1749-57. [Медлайн].

Лим Т., Тан Б.Х., Пеппл Т.Р., Радхакришнан Н., Афифи С., Джордж Р. Мезентериальная ишемия в сочетании с бескаменным холециститом: описание случая. Ящики J . 2008 декабрь 1. 1 (1): 366. [Медлайн]. [Полный текст].

Ori Y, Korzets A, Neyman H, et al.Ишемический синдром целиакии у пациента, находящегося на хроническом гемодиализе. Клин Нефрол . 2007 Октябрь 68 (4): 253-7. [Медлайн].

Ruiz-Rebollo ML, Sanchez-Antolin G, Garcia-Pajares F, et al. Бескаменный холецистит, вызванный Salmonella enteritidis. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2008 7 ноября. 14 (41): 6408-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Commons R, Dimitriou J, Campbell I. Бескаменный холецистит, вызванный Salmonella virchow. ANZ J Surg . 2008 июнь 78 (6): 514. [Медлайн].

Аксельрод Д, Каракас СП. Бескаменный холецистит и абсцесс как проявление брюшного тифа. Педиатр Радиол . 2007 Февраль 37 (2): 237. [Медлайн].

Лай Ч., Хуанг СК, Чин Ц, Линь ХХ, Чи ЦИ, Чен Х.П. Острый некалькулезный холецистит: редкое проявление брюшного тифа у взрослых. Сканд Дж. Инфекция Дис . 2006. 38 (3): 196-200. [Медлайн].

Chen PL, Lee HC, Shan YS и др.Дыхательная недостаточность и бескаменный холецистит у больного СПИДом и диссеминированным туберкулезом: маскирующий эффект монотерапии фторхинолоном и синдром восстановления иммунитета. Int J Заразить Дис . 2009 июл.13 (4): e165-8. [Медлайн].

Theodorou P, Maurer CA, Spanholtz TA, et al. Бекалькулезный холецистит у пациентов с тяжелыми ожогами: заболеваемость и предрасполагающие факторы. Бернс . 2009 Май. 35 (3): 405-11. [Медлайн].

Ergas D, Abdul-Hai A, Sthoeger ZM.Бескаменный холецистит: необычное проявление острой Ку-лихорадки, маскирующейся под инфекционный эндокардит. Am J Med Sci . 2008 Октябрь 336 (4): 356-7. [Медлайн].

Гонсалес Дельгадо Л., Лопес Ларрамона Г., Сантолария Пьедрафита С., Гарсиа Пратс Д., Ферреро Рак М., Монторо Хуге М. [Бескаменный холецистит: необычная форма проявления Ку-лихорадки]. Гастроэнтерол Гепатол . 2005 28 апреля (4): 232-6. [Медлайн].

Weiser KT, Suriawinata AA, van Leeuwen DJ.56-летний мужчина с внезапным началом портосистемной энцефалопатии через несколько лет после тяжелой травмы электрическим током. Семинар Печени Дис . 2008 28 августа (3): 328-36. [Медлайн].

Милох Т., Магид М., Юровицкий А. и др. Т-клеточный PTLD, проявляющийся как бескаменный холецистит. Педиатр-трансплантолог . 2008 Сентябрь 12 (6): 717-20. [Медлайн].

Мастораки А., Мастораки С., Криарас И., Дука Е., Геруланос С. Осложнения желчного пузыря и желчных путей при сердечно-сосудистой хирургии. Гепатогастроэнтерология . 2008 июл-авг. 55 (85): 1233-7. [Медлайн].

Пассаж J, Джоши П., Маллани Д.В. Острый холецистит, осложняющий кардиохирургию: серия случаев с участием более 16 000 пациентов. Энн Торак Хирургия . 2007 марта 83 (3): 1096-101. [Медлайн].

Мелеро Феррер Дж. Л., Ортуно Кортес Дж., Неварес Эредиа А., Яго Баэнас М., Беренгер М. [Острый бескаменный холецистит, связанный с острой инфекцией вируса гепатита А]. Гастроэнтерол Гепатол . 2008 авг-сен. 31 (7): 433-5. [Медлайн].

Fuoti M, Pinotti M, Miceli V и др. [Острый бескаменный холецистит как осложнение гепатита А: отчет о 2 педиатрических случаях]. Педиатр Мед Чир . 2008 март-апрель. 30 (2): 102-5. [Медлайн].

Bouyahia O, Khelifi I, Bouafif F, et al. Гепатит А: редкая причина бескаменного холецистита у детей. Медицинский Заработок . 2008 январь 38 (1): 34-5.[Медлайн].

Karunatilake H, Vithiya K, Arasalingam A, Malavan R, Kumara DS. Бескаменный холецистит и лихорадка денге. Цейлонская медицина J . 2008 г., 53 (1): 30. [Медлайн].

Berrington WR, Hitti J, Casper C. Отчет о случае инфицирования вирусом денге и бескаменного холецистита у беременной возвращающейся путешественницы. Дорожная инфекция . 2007 июл.5 (4): 251-3. [Медлайн]. [Полный текст].

Sharma N, Mahi S, Bhalla A, Singh V, Varma S, Ratho RK.Некалькулярный холецистит, связанный с лихорадкой денге, в больнице третичного уровня в Северной Индии. Дж Гастроэнтерол Гепатол . 2006 21 апреля (4): 664-7. [Медлайн].

Katsinelos P, Pilpilidis I, Papaziogas B, et al. Смертельный острый бескаменный холецистит как раннее осложнение лучевой терапии. Хирургия (Букур) . 2008 март-апрель. 103 (2): 223-6. [Медлайн].

Gora-Gebka M, Liberek A, Bako W, Szarszewski A, Kaminska B, Korzon M.Острый некалькулезный холецистит вирусной этиологии — редкое заболевание у детей ?. Дж. Педиатр Хирургия . 2008, январь, 43 (1): e25-7. [Медлайн].

Nalawade AB, Krishnan A, Khare MS, Karnad DR. Острый бескаменный холецистит после укуса индийской гадюки. J Постградская медицина . 2006 апрель-июнь. 52 (2): 151-2. [Медлайн].

Bai LY, Chiu CF, Chiang IP, Lin CY, Liao YM. Бескаменный холецистит, имитирующий лейкоз плазматических клеток. Энн Гематол . 2006 июль 85 (7): 487-8. [Медлайн].

Де-Леон-Боджорге Б., Зальцман-Гирсевич С., Ортега-Сальгадо А., Прието-Патрон А, Кордова-Кордова Р., Ямазаки-Накашимада М. Тромботическая микроангиопатия с вовлечением желчного пузыря как необычное проявление системной красной волчанки и антифосфосматического синдрома. : Клинический случай и обзор литературы. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2006 28 ноября. 12 (44): 7206-9. [Медлайн].

Basiratnia M, Vasei M, Bahador A, Ebrahimi E, Derakhshan A.Острый бескаменный холецистит у ребенка с системной красной волчанкой. Педиатр Нефрол . 2006 г., 21 (6): 873-6. [Медлайн].

Richer O, Ulinski T, Lemelle I, et al. Абдоминальные проявления при системной красной волчанке с началом в детстве. Энн Рум Дис . 2007 Февраль 66 (2): 174-8. [Медлайн].

Куттият В.С., Кохли Ю. Острый бескаменный холецистит, ассоциированный с малярийной инфекцией у детей: сообщение о двух случаях. Дж. Троп Педиатр . 2007 Февраль 53 (1): 59-61. [Медлайн].

Pitt HA. Гепато-панкреатобилиарный жир: хорошее, плохое и уродливое. Е.П.Б. (Оксфорд) . 2007. 9 (2): 92-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Anthoine-Milhomme MC, Chappuy H, Cheron G. Острый бескаменный холецистит у ребенка, возвращающегося из Кот-д’Ивуара. Скорая помощь педиатру . 2007 апреля 23 (4): 242-3. [Медлайн].

Erdogmus B, Yazici B, Safak AA, Ozdere BA.Множественный желчный пузырь при остром бескаменном холецистите. J Clin Ультразвук . 2004 Октябрь 32 (8): 423-4. [Медлайн].

Mateos-Corral D, Garza-Luna U, Gutierrez-Martin A. Два сообщения об остром неонатальном бескаменном холецистите (некротизирующем холецистите) у недоношенного ребенка 2 недель и доношенного новорожденного. Дж. Педиатр Хирургия . 2006 Mar.41 (3): e3-5. [Медлайн].

Хегарти Дж., Чиу Д.Й., Миддлтон Р.Дж. и др. Системная красная волчанка, эозинофильный васкулит и бескаменный холецистит. Циферблат нефрола для трансплантации . 2006 21 марта (3): 792-5. [Медлайн].

Мартелли М.Г., Ли Дж. Паразитарная инфекция желчного пузыря: инфекция Cystoisospora belli как причина хронической боли в животе и бескаменного холецистита. Дж. Мисс Государственная медицинская ассоциация . 2016 июнь 57 (6): 174-6. [Медлайн].

Lai KK, Goyne HE, Hernandez-Gonzalo D, et al. Инфекция желчного пузыря Cystoisospora belli у иммунокомпетентных пациентов: клинико-патологический обзор 18 случаев. Ам Дж. Сург Патол . 2016 40 августа (8): 1070-4. [Медлайн].

Ваккала М., Лаурила Дж. Дж., Саарнио Дж. И др. Клеточный оборот и экспрессия гипоксически-индуцируемого фактора при остром бескаменном и калькулезном холецистите. Уход за телом . 2007. 11 (5): R116. [Медлайн]. [Полный текст].

Laurila JJ, Karttunen T, Koivukangas V, et al. Белки плотного соединения в эпителии желчного пузыря: различная экспрессия при остром бескаменном и калькулезном холецистите. Дж. Гистохим Цитохим . 2007 июн. 55 (6): 567-73. [Медлайн].

Young SB, Arregui M, Singh K. Фракция выброса при сканировании HIDA не предсказывает сфинктер гипертензии Одди или клинический исход у пациентов с подозрением на хронический бескаменный холецистит. Эндоскопическая хирургия . 2006 г. 20 (12): 1872-8. [Медлайн].

Santhosh S, Mittal BR, Arun S, Sood A, Bhattacharya A, Kochhar R. Количественная холесцинтиграфия с жирной едой в диагностике дисфункции сфинктера Одди и бескаменной холецистопатии. Индийский Дж. Гастроэнтерол . 2012 июля 31 (4): 186-90. [Медлайн].

Аль-Мукбель КМ. Диагностическая ценность переменных опорожнения желчного пузыря при хроническом бескаменном холецистите по данным холесцинтиграфии с жирной пищей. Нукл Мед Коммун . 2009 Сентябрь 30 (9): 669-74. [Медлайн].

Аль-Мукбель К., Бани Хани М., Дарадке М., Рашдан А. Полезность холесцинтиграфии, стимулированной жирной пищей, в диагностике и лечении хронического бескаменного холецистита. Энн Нукл Мед . 2009 23 февраля (2): 137-42. [Медлайн].

Bartel TB, Juweid ME, Ponto JA, Graham MM. Эмульсия кукурузного масла: простое холецистагогическое средство для диагностики хронического бескаменного холецистита. Дж. Nucl Med . 2005 Январь 46 (1): 67-74. [Медлайн]. [Полный текст].

Эмми В., Сганга Г. Клиническая диагностика внутрибрюшных инфекций. Дж. Химозер . 21 июля 2009 г., Приложение 1: 12-8. [Медлайн].

Laurila JJ, Ala-Kokko T.I, Laurila PA, et al.Гистопатология острого бескаменного холецистита у тяжелобольных. Гистопатология . 2005 ноябрь 47 (5): 485-92. [Медлайн].

Treinen C, Lomelin D, Krause C, Goede M, Oleynikov D. Острый бескаменный холецистит у тяжелобольных: факторы риска и хирургические стратегии. Langenbecks Arch Surg . 2015 май. 400 (4): 421-7. [Медлайн].

Ричмонд Б.К., Гродман С., Уокер Дж. И др. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование лапароскопической холецистэктомии в сравнении с активной неоперационной терапией для лечения дискинезии желчевыводящих путей. Дж. Ам Колл Сург . 2016 Июнь 222 (6): 1156-63. [Медлайн].

Mahid SS, Jafri NS, Brangers BC, Minor KS, Hornung CA, Galandiuk S. Мета-анализ холецистэктомии у пациентов с симптомами с положительными результатами сканирования гепатобилиарной иминодиуксусной кислоты без желчных камней. Арк Сург . 2009 Февраль 144 (2): 180-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Башаран О., Явузер Н., Сельчук Х., Харман А., Каракаяли Х., Билгин Н. Чрескожная холецистостомия под ультразвуковым контролем при остром холецистите у тяжелобольных пациентов: опыт одного центра. Турок Дж. Гастроэнтерол . 2005 Сентябрь 16 (3): 134-7. [Медлайн]. [Полный текст].

Баккалоглу Х., Янар Х., Гулоглу Р. и др. Чрескожная холецистостомия под ультразвуковым контролем у пациентов с высоким риском хирургического вмешательства. Мир Дж. Гастроэнтерол . 2006 28 ноября, 12 (44): 7179-82. [Медлайн]. [Полный текст].

Кубота К., Абэ Й., Инамори М. и др. Чрескожное чреспеченочное стентирование желчного пузыря при рецидивирующем остром бескаменном холецистите после неудачной попытки эндоскопии. Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы . 2005. 12 (4): 286-9. [Медлайн].

Yasuda H, Takada T, Kawarada Y, et al. Необычные случаи острого холецистита и холангита: Токийские рекомендации. J Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы . 2007. 14 (1): 98-113. [Медлайн]. [Полный текст].

Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Определения, патофизиология и эпидемиология острого холангита и холецистита: Токийские рекомендации. Хирургия гепатобилиарной поджелудочной железы .2007. 14 (1): 15-26. [Медлайн]. [Полный текст].

Nilsson E, Fored CM, Granath F, Blomqvist P. Холецистэктомия в Швеции, 1987-99: общенациональное исследование смертности и предоперационной госпитализации. Сканд Дж Гастроэнтерол . 2005 декабрь 40 (12): 1478-85. [Медлайн].

Yi DY, Chang EJ, Kim JY, Lee EH, Yang HR. Возраст, предрасполагающие заболевания и данные ультразвукового исследования в определении клинического исхода острых некалькулезных воспалительных заболеваний желчного пузыря у детей. J Корейская медицина . 2016 31 октября (10): 1617-23. [Медлайн].

Гудсоркар В.С., Оглат А., Джайн А., Раза А., Куигли EMM. Систематический обзор с метаанализом: холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей — о чем может нам сказать фракция выброса желчного пузыря? Алимент Фармакол Тер . 2019 марта 49 (6): 654-63. [Медлайн].

Дженкинсон А. Острый бескаменный холецистит у ранее здорового младенца. Ir Med J . 2018 10 мая.111 (5): 763. [Медлайн].

Прикладная гепатобилиарная сцинтиграфия при хронических заболеваниях желчного пузыря

Эта статья аккредитована для получения одного кредита SA-CME. Посетите applicationradiology.org/SAM2 для получения полной информации по SA-CME.

Хронические состояния, связанные с желчным пузырем, часто проявляются болями в животе билиарного типа, также называемыми желчной коликой. Как и любой другой симптом, желчная колика субъективна, и ее сложно отличить от боли в животе, исходящей от других органов.Следовательно, в том, что часто заканчивается длительной диагностикой, используются множественные визуализационные тесты. В этой статье рассматривается роль гепатобилиарной сцинтиграфии (HBS) в диагностике и лечении этой часто сложной клинической головоломки.

Терминология и номенклатура болезней, применимые в этом контексте, могут сбивать с толку. Отправной точкой является дифференциация хронических заболеваний желчного пузыря (ЖП) на основе их основного патофизиологического статуса sine qua non , который может быть структурным (анатомическим) или функциональным.В первой группе можно непосредственно визуализировать причину аномалии или ее последствия на анатомической визуализации, такой как УЗИ (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Классическим примером структурного состояния может быть хронический калькулезный холецистит (CCC), при котором УЗИ играет центральную роль, демонстрируя камни в желчном пузыре и другие связанные результаты. Тем не менее, желчные камни, обнаруженные при УЗИ, также могут быть полностью бессимптомными, и демонстрация плохой сократительной способности ГБ может отличить случайные желчные камни от камней, связанных с симптоматическим CCC.^1,2 В функциональной группе обычно нет анатомических отклонений на изображениях или даже на патологическом образце, например, в случае функционального расстройства желчного пузыря (FGBD). Здесь диагноз основывается на характерных симптомах и аномальной функции ГБ, обычно выявляемых холецистокинином HBS (CCK-HBS). ³ Другие хронические состояния могут быть причиной боли в животе, которая часто клинически неотличима от желчной колики. Некоторые из них могут быть обнаружены при внимательном изучении CCK-HBS на наличие ключей, отличных от GB.

Радиофармпрепараты, фармацевтика и физиология

Разработка производных иминодиуксусной кислоты (IDA), меченных Tc-99m, ⁴ предоставила нам элегантный способ изучения основных элементов физиологии гепатобилиарной системы, патофизиологии и реакции на различные раздражители. Мы можем изобразить кровоток в печени, гепатоцеллюлярную функцию, образование и выведение желчи в кишечник, а также динамику ее прохождения через кишечник по желчным путям.

Радиофармпрепараты для гепатобилиарной системы претерпели значительную эволюцию, которая подробно описана в другом месте.^5,6 Совершенствование производных ЖДА привело к разработке современных аналогов, которые, вероятно, наиболее близки к концепции идеального радиофармпрепарата в ядерной медицине. ⁷ Они активно поглощаются и транспортируются внутриклеточно с помощью полипептида, транспортирующего органический анион гепатоцитов (аналогично неконъюгированному билирубину). Позже они в неизмененном виде выводятся в канальцы через апикальный АТФ-зависимый экспортный насос. Tc-99m Дизофенин или 2,6-диизопропилацетанилидоиминодиуксусная кислота (DISIDA) и Tc-99m Меброфенин или бром-2,4,6-триметилацетанилидоиминодиуксусная кислота (BromIDA) являются двумя наиболее часто используемыми сегодня.Принимая во внимание общий уровень билирубина пациента, клинический вопрос, на который отвечает тест, доступность и стоимость, можно сделать конкретный выбор. Если последние два не вызывают беспокойства, Tc-99m Меброфенин является идеальным выбором, поскольку он лучше всего поглощается печенью и вымывается, а также проявляет наименьшую активность за пределами гепатобилиарной системы (заместительная экскреция). ⁵

Типичная доза для взрослых составляет 200 МБк (5 мКи) любого соединения, вводимого болюсно внутривенно. БромИДА следует назначать пациентам с желтухой, увеличивая дозу до 7.5 мКи и 10 мКи, если общий уровень билирубина достигает 4 мг / дл и 8 мг / дл соответственно. Педиатрические пациенты должны получать 7 МБк / кг (0,2 мКи / кг), но не менее 37 МБк (1 мКи). Стенка желчного пузыря является целевым органом радиационного воздействия, получающим дозу 0,11 мГр / МБк. ⁸

Существование холецистокинина (ХЦК), желудочно-кишечного гормона, было впервые предположено физиологом Джой Симча Коэн в 1905 году. С тех пор стало ясно, что ХЦК представляет собой семейство пептидов, которые различаются по количеству аминокислот.Именно С-конец с сульфатной группой, присоединенной к тирозину в положении 7, является общим для всех членов семейства и отвечает за их гепатобилиарные действия при связывании с рецептором CCK-A. ХЦК синтезируется и высвобождается клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки. Стимулом к его высвобождению является попадание частично переваренных жиров и белков в двенадцатиперстную кишку. Затем CCK гематогенно достигает рецепторов печени (увеличивая кровоток и производство желчи), поджелудочной железы (увеличивая выработку панкреатического сока), желчного пузыря (сокращая его гладкие мышцы) и сфинктера Odd (расслабляя его, чтобы позволить желчи и поджелудочной железе). сок течь в двенадцатиперстную кишку).Когда желчь и сок поджелудочной железы переваривают жиры и белки в тонком кишечнике, стимуляция высвобождения CCK заканчивается. Синкалид представляет собой синтетический C-концевой октапептидный аналог CCK, который коммерчески доступен для парентерального применения и используется почти исключительно для диагностического использования при CCK-HBS.

Методика гепатобилиарной сцинтиграфии

Подготовка пациента

Обеспечение оптимального сцинтиграфического результата начинается с подготовки пациента. Отток желчевыводящих путей и перистальтика ЖБ — сложный процесс, который можно резко изменить при приеме пищи и лекарств.Пациент должен голодать не менее четырех часов до теста. Как объяснялось выше, большая часть еды будет сокращать ГБ, что может длиться долгое время, и радиоактивная желчь не сможет проникнуть против исходящего потока и высокого давления, создаваемого сжатым ГБ, что может привести к невизуализации (не визуализации) ГБ. Последний прием пищи перед плановым утренним тестом должен происходить с 9 до 10 вечера и должен содержать значительный жировой и / или белковый компонент, который пациент должен переносить.Это должно опустошить ГБ за ночь, переведя его в состояние повторного заполнения в начале сцинтиграфии утром. Это обеспечивает быстрое и оптимальное наполнение ГБ радиоактивной желчью во время теста. С другой стороны, при голодании в течение 12 часов или дольше у пациента будет частично заполнена ГБ, и появление индикатора может быть отложенным и / или неоптимальным. К 24 часам голодания ГБ будет заполнена до отказа и может больше не принимать секретируемую желчь, в результате чего ГБ не будет визуализироваться во время теста. Этого можно избежать, предварительно назначив таким пациентам холинолит, введя общую дозу 0.02 мкг на килограмм в течение 15-60 минут внутривенно. Чем больше продолжительность инфузии, тем больше опорожнение. ⁹ Ожидается, что большее опорожнение вызовет большее наполнение радиоактивной желчью во время теста. Поскольку синкалид имеет короткую продолжительность действия, HBS можно начинать через 15-20 минут после завершения инфузии синкалида. Этот прием препарата не меняет последующего ГБЭФ, стимулированного синкалидом. ¹⁰

Лекарства пациентов должны проверяться на взаимодействие и / или вмешательство с CCK-HBS.Наиболее действенными являются опиаты и опиоидные препараты, прием которых необходимо прекратить, по крайней мере, в течение 4 периодов полувыведения данного лекарства. Они мешают сократимости ГБ, сужая сфинктер Одди (SO), что, в свою очередь, увеличивает сопротивление опорожнению ГБ, предотвращая его эффективное сокращение. Они также могут напрямую влиять на сократимость гладких мышц ГБ. Другие лекарства, которые мешают сокращению ГБ и от которых следует отказаться, если возможно, включают холинолитики, блокаторы кальциевых каналов, пероральные контрацептивы, антагонисты гистаминовых 2 рецепторов и бензодиазепины.¹¹

Характеристики изображения

HBS включает необязательную фазу быстрого кровотока (сцинтиангиография) и более медленную динамическую (гепатобилиарную) фазу исходного уровня. Оптимальное разрешение и статистику подсчета можно получить, получая изображения в матричной матрице 128 x 128. Частота кадрирования для сцинтиангиографии составляет один кадр в секунду в течение 60 секунд, в то время как последующие изображения для паренхиматозной фазы получают с частотой один кадр в 15 секунд в течение одного часа. Лучше всего наблюдать поток, если преобразовать быструю фазу в 3-5 секунд на отображаемый кадр, в то время как более медленные динамические паренхиматозные и желчные фазы преобразовать в 2-4 минуты на отображаемый кадр.Если после вмешательства требуется дальнейшая динамическая визуализация, например, для визуализации во время стимуляции ГБ синкалидом (фаза стимуляции), ее обычно получают и отображают аналогично исходной фазе гепатобилиарной зоны. Чтобы свести к минимуму влияние активности двенадцатиперстной кишки на измерения активности ГБ для расчета фракции выброса (GBEF), изображения обычно получают в левой передней косой проекции под углом 35-40 °, что обеспечивает лучшее отделение ГБ от активности двенадцатиперстной кишки (см. Рисунок 1). Индивидуализация на основе первичной визуализации может потребоваться тем, у кого может быть необычное положение ГБ (внутрипеченочное, вертикально-заднее и т. Д.).). ОФЭКТ, и особенно ОФЭКТ / КТ, иногда могут быть полезны в разрешении неоднозначных выводов по отсроченным фазам ОБД; особенно в редких случаях установления того, что визуализированное скопление активности находится в атипично расположенном ГБ. ¹²

Качественная оценка гепатобилиарной сцинтиграфии

Фаза сцинтиангиографии может выявить серьезные аномалии сердца и аорты, такие как кардиомегалия или аневризмы. ¹³ Кровоток в печени через печеночную артерию обычно слабый, поскольку составляет только 25% от общего кровотока через орган.Активность в печени начинает накапливаться быстрее при рециркуляции, поскольку кровь возвращается через воротную вену через 3-5 секунд. Непосредственно перед портальной фазой очаговый румянец сигнализирует о поражении с артериальной гиперваскуляризацией, таком как гепатоцеллюлярная карцинома, аденома или очаговая узловая гиперплазия. И наоборот, снижение кровотока можно увидеть при гиповаскулярных поражениях, например кисте. ¹⁴

Далее следует фаза гепатоцеллюлярной или паренхиматозной визуализации. Первые 8-10 минут визуализации позволяют увидеть функциональную целостность гепатоцеллюлярной системы.Обычно активность пула крови в сердце полностью очищается к 8-й минуте (это может быть слабо видно на первом 4-минутном изображении), при этом индикатор плотно концентрируется в печени и полностью исчезает сердечная деятельность. В случаях тяжелого гепатоцеллюлярного заболевания (гепатит, цирроз и т. Д.) Активность пула сердечной крови может сохраняться в течение нескольких часов после инъекции. Активное поглощение индикатора позволяет исследовать печень на предмет замещающих гепатоциты, объемных очагов (таких как метастатическое заболевание, гемангиома, абсцесс печени, киста печени и т. Д.).). Появление индикатора в системе протоков сигнализирует о начале билиарной динамической фазы. В то время как левый и правый печеночные протоки обычно видны, визуализация сегментарных печеночных протоков у нормального человека встречается редко и может указывать на патологию. Расширение желчного дерева может варьироваться от небольшого остаточного выступа в ранее закупоренной системе до более выраженного проявления частичной непроходимости, такой как стриктура или дисфункция сфинктера Одди.

Когда желчь попадает в двенадцатиперстную кишку, это сигнализирует о начале кишечной фазы.Время от введения радиоактивного индикатора до этой фазы обычно называют «временем прохождения от желчных путей к кишечнику». В зависимости от скорости производства желчи и управляющих градиентов давления в гепатобилиарной системе это время может составлять от 10-15 минут до 1-2 часов. Недавний прием пищи, стимулирующий длительное сокращение ГБ с увеличением оттока желчи, представляет собой пример первого. ¹⁵ В противоположность этому, введение CCK за 20 минут до исследования или стимулирующий прием пищи за 4-10 часов до исследования обычно вызывает преимущественный поток желчи в расслабляющую ГБ с некоторой активностью CBD до точки физиологически все еще ограниченного SO, что вызывает не допускать попадания желчи в двенадцатиперстную кишку.¹⁶ В некоторых таких случаях активность двенадцатиперстной кишки может отсутствовать до 2 часов. Обычной реакцией на это наблюдение на практике является ожидание активности в кишечнике перед введением синкалида для CCK-HBS, предположительно, чтобы избежать стимуляции ГБ в случаях патологической обструкции CBD. Характеристики визуализации физиологической и патологической задержки дуоденальной активности отчетливо различаются, как показано на рисунке 2. Нет причин откладывать введение CCK, ожидая появления активности в двенадцатиперстной или тонкой кишке, если визуализация демонстрирует паттерн физиологической задержки.Переходить к стимуляции CCK безопасно, особенно если у пациента нет острых симптомов. Наконец, важную роль играет скорость продукции желчи, объясняющая серьезные задержки транзита в случаях необструктивного внутрипеченочного холестаза или тяжелого гепатоцеллюлярного заболевания.

По мере того, как индикатор заполняет билиарную систему и кишечник, происходит сопутствующий вымывание паренхимы, которое может быть выражено численно как T1 / 2. Вымывание обычно однородно по всей печени. Однако аномально медленное вымывание можно увидеть диффузно или очагово.Первое лучше всего иллюстрируется гепатоцеллюлярной дисфункцией с внутрипеченочным холестазом. Последний типично наблюдается при узловой гиперплазии (FNH), но также и при аденоме печени и, реже, при гепатоцеллюлярной карциноме. Эти три объекта не могут быть окончательно дифференцированы с помощью сцинтиграфии, но некоторые общие правила все же применяются. Типичная триада для FNH состоит из повышенного потока на фазе сцинтиангиографии (76% всех случаев FNH), повышенного или нормального поглощения коллоида серы Tc-99m и соединения IDA с частым (92%) отсроченным фокальным вымыванием при HBS.^17,18 Аденома обычно имеет незначительное течение и пониженное поглощение коллоида серы Tc-99m. Гепатоцеллюлярная карцинома обычно имеет повышенный артериальный кровоток, пониженное поглощение коллоида серы Tc-99m и IDA, с редкими случаями очень медленного вымывания, которое проявляется как «горячая точка» на отсроченном HBS, когда нормализуется паренхиматозная активность. Однако клиническая ценность этих наблюдений ограничена, поскольку отсутствуют надежные данные о чувствительности и специфичности этих паттернов.

Появление активности в двенадцатиперстной кишке знаменует начало кишечной фазы HBS.Важно оценить характер деятельности кишечника на всех изображениях. Наиболее клинически значимым патологическим паттерном активности тонкой кишки является визуализация активности во второй части двенадцатиперстной кишки с правой стороны пациента с невозможностью пересечения средней линии, что убедительно свидетельствует о диагнозе мальротации, как показано на Рисунке 3. Такие пациенты могут иметь с болью в животе, клинически неотличимой от желчной колики. Симптоматическая мальротация кишечника является причиной боли в животе, излечимой хирургическим путем, и ее можно определить с помощью HBS, если читатель сделает проверку активности двенадцатиперстной кишки по средней линии своей привычкой.

Энтерогастральный рефлюкс — частая случайная находка на HBS, отражающая активность желчи в желудке. Одно исследование показало, что это связано с хроническим гастритом, о чем было бы важно упомянуть, поскольку оно может объяснять абдоминальные симптомы у некоторых пациентов. ¹⁹ Гораздо реже обнаруживаются фотопенические дефекты ГБ, которые, скорее всего, связаны с более крупными желчными камнями ²⁰ и редко могут быть имитированы петлей кишечника, сдавливающей ГБ. ²¹ Еще одна редкая находка — большая масса в брюшной полости, которая проявляется как постоянный очаг фотопении посреди заполненных активностью петель кишечника.²² Необычно расширенная петля тонкой кишки, которая заполняется только до точки, может сигнализировать об кишечной непроходимости, ²³ и заметно расширенный желудок, заполненный рефлюксом радиоактивной желчи, может быть вторичным признаком непроходимости тонкой кишки. ²⁴

Количественный анализ в гепатобилиарной сцинтиграфии

Безусловно, наиболее распространенным аналитическим приложением к ОБДХ является количественное определение ГБЭФ. Это разница в количестве ГБ, скорректированная фоновой активностью, между ее максимальной и минимальной интенсивностью в процентах от первой.Хотя это простой расчет, необходимо убедиться, что интересующая область ГБ (ROI) содержит ГБ на всем протяжении этого сегмента изображения. Во-первых, изображения должны быть получены в проекции, которая имеет наименьшую вероятность перекрытия ГБ с другими структурами, активность которых является наиболее важной. Если возможно, исследование аксиальных томографических изображений, таких как КТ или МРТ, должно дать достаточные рекомендации при выборе проекции. При типичном анатомическом расположении органов брюшной полости лучшая проекция для такой визуализации — это наклонный вид спереди слева от 35 до 40 градусов (рис. 1).

Обычно ГБ меняет ориентацию при инфузии CCK без каких-либо движений со стороны пациента, обычно глазное дно ГБ перемещается вверх в краниальном направлении, а ГБ принимает более горизонтальное положение. Такое движение может привести к частичному выходу GB за пределы области интереса, которая обычно рисуется на раннем изображении и применяется ко всему набору изображений, что приводит к ошибочно более высокому GBEF. Движение пациента может иметь аналогичный эффект, если перемещать ГБ за пределы стационарной области интереса, как показано на рисунке 4.Для обеспечения качества важно применять отдельные ГБ и фоновые ROI к каждому репрезентативному кадру фазы HBS после CCK, чтобы избежать такой ошибки. Неправильно расположенная фоновая область интереса, включающая деятельность кишечника, также может иногда приводить к ошибочному результату. Еще одна распространенная проблема со стационарной рентабельностью инвестиций в ГБ — это непреднамеренное включение активности ближайшего кишечника, которая переходит в рентабельность инвестиций к концу исследования. Всех этих проблемных и вводящих в заблуждение результатов можно избежать, визуально проверяя изображения после CCK с отображаемыми областями интереса.Это должно быть доступно во всех современных системах гамма-камер вместе с приложением для количественного определения GBEF. Интересно, что некоторые коллеги рекомендуют только визуальную (качественную) оценку изображений для характеристики опорожнения желчного пузыря. ²⁵ Визуальный осмотр — важный компонент оценки, но в современной практике ядерной медицины трудно найти оправдание для отказа от компьютерной обработки для GBEF в пользу только визуального осмотра.

Крайне важно стандартизировать введение синкалида для точной оценки ГБЭФ.SNMMI и специализированные группы одобрили введение 0,02 мкг синкалида в течение 60 минут. ^11,26 Нормальный ГБЭВ при рекомендованной выше скорости инфузии составляет 38% или выше. Это обеспечивает наименьшую вариабельность и наивысшую специфичность по сравнению с более коротким временем инфузии. ⁹ Принимая историческое значение отсечения ГБЭФ на 35% как нормальное, существует 27% и 10% ложноположительных результатов, когда общая доза синкалида вводится в течение 15 и 30 минут нормальным добровольцам, соответственно.⁹ Другой вывод исследования методологии инфузии, проведенного с участием 60 здоровых субъектов, заключается в том, что все эти субъекты показали активность ГБ через 60 минут после введения радиоактивного индикатора, и все они сделали это в трех разных случаях. ⁹ Таким образом, это должно сказать нам, что если ГБ не визуализируется в течение 60 минут у хорошо подготовленного пациента, это свидетельствует о ненормальном функционировании ГБ. Поэтому рекомендуется не заниматься случаями с отсроченной визуализацией или, особенно, введением сульфата морфина, чтобы визуализировать активность в ГБ.Это бесполезно, за исключением, может быть, редкого случая случайно возникшего острого холецистита у пациента, направленного на исследование GBEF по поводу хронических симптомов. Такого пациента должно быть легко идентифицировать при базовом осмотре у постели больного.

Обычно изображение получают динамически в течение первого часа после введения радиоактивного индикатора. Однако визуализация в первый час содержит ограниченную дополнительную информацию, когда целью является определение функции ГБ, и некоторые заменили одно или несколько статических изображений для подтверждения активности в ГБ перед введением CCK.²⁷ Недавно мы представили ретроспективные слепые обзоры нашего клинического опыта, демонстрирующие, что замена динамического изображения переднего вида в течение первого часа двумя статическими изображениями (передний и правый боковой, рис. 4), полученными через час после инъекции радиоактивного индикатора, что не привело к значительным диагностическим результатам. потеря или промахи. ²⁸

Клинические применения

В принципе, GBEF используется для выявления аномально функционирующего GBEF (сниженного GBEF; т. Е. Гипокинезии ГБ) независимо от патологии, вызывающей хронические симптомы.Эта группа состояний довольно разнородна, и ключевым симптомом является хроническая периодическая боль в животе, часто напоминающая желчный характер («колики»). Впервые описанный с помощью холецистографии холецистокинина, ^29-32, он остается очень обсуждаемым и развивающимся объектом. ³³

Заманчиво рассматривать ГБЭ в качестве объективного отличия между теми, кто может ответить на холецистэктомию, от тех, кому эта операция вряд ли поможет. Большинство исследований, проводимых для изучения этого клинического применения, не отбирают субъектов на основе патологии или ее отсутствия, а вместо этого принимают всех желающих с абдоминальными симптомами, которые могли иметь желчное происхождение.Другое ограничение состоит в том, что все исследования по этой теме, за исключением одного исследования пациентов с бескаменной желчевыводящей болью, ³⁴, являются ретроспективными. Существует множество факторов, описанных ниже, которые могут влиять на сократительную функцию ГБ и должны рассматриваться как возможные причины ложноположительных или ложноотрицательных результатов, которые было бы трудно идентифицировать в ретроспективных исследованиях.

Применение GBEF у госпитализированных пациентов, которые обычно находятся в острой форме, проходят активное лечение и часто страдают тошнотой, болями в животе и другими желудочно-кишечными симптомами, требует слова осторожности.Вполне вероятно, что в таких случаях ГБЭВ может быть аномальным в результате фармакологических, гормональных или нервных воздействий, вызывая значительное снижение специфичности теста. ^35,36 Таким образом, специалисты рекомендуют использовать этот тест только у клинически стабильных амбулаторных пациентов ³⁷ Например, повышенная сократимость ГБ наблюдается при применении холинергических агонистов, ^38,39 гиперкальциемия ⁴⁰ эритромицин ⁴¹ нестероидные противовоспалительные препараты ⁴² и пациенты с ваготомией.⁴³ Эти обстоятельства могут способствовать получению ложноотрицательных результатов. Но ложноположительные исследования, вероятно, еще более распространены и могут быть результатом снижения сократимости ГБ на фоне опиоидов ⁴⁴ эндотоксинов, связанных с тяжелым интеркуррентным заболеванием ⁴⁵ гипергликемия, ⁶ соматостатин ^47-51 диабетическая нейропатия, ⁵² спинномозговая повреждение пуповины, ⁵³ ахалазия ⁵⁴ синдром воспалительного кишечника, ⁵⁵ цирроз печени ⁵⁶ и терапия прогестероном ⁵⁷

Именно из-за этой часто незаметной сложности можно найти такое разнообразие результатов в подавляющей части ретроспективной литературы.Однако в большинстве исследований сообщается о высокой значимости аномального ГБЭ для прогнозирования успеха холецистэктомии для облегчения боли, ^34,58-66, в то время как меньшинство предлагает противоположные взгляды. ^1,67,68

Функциональное расстройство желчного пузыря (FGBD)

Текущие основные критерии диагностики FGBD включают боль в желчных путях и отсутствие камней GB или другой структурной патологии. ³ Низкий ГБЭФ был включен в качестве поддерживающего критерия для диагностики FGBD в 2016 г.³ Другие поддерживающие критерии включают нормальные ферменты печени, нормальный конъюгированный билирубин и нормальную амилазу / липазу. ³ Этиология заболевания пока неизвестна. Важно понимать, что обозначение FGBD расстройства подчеркивает аномалию или нарушение функции. Существует много путаницы в литературе, содержащей множество названий для него, которые были разработаны на протяжении многих лет и по разным специальностям. К ним относятся «дискинезия желчевыводящих путей», «дискинезия ГБ», «хронический бескаменный холецистит», «бескаменная холецистопатия», «хроническая бескаменная болезнь желчевыводящих путей», «бескаменная болезнь желчных путей» и, возможно, некоторые другие.Поэтому нет ничего необычного в том, чтобы найти одно из вышеуказанных имен в отчетах CCK-HBS. В многопрофильном консенсусном заявлении 2011 г. предложена следующая рекомендация для заключения оттиска CCK-HBS в случаях с аномальным ГБЭВ и нормальными результатами анатомической визуализации: «Аномальное ГБЭФ в размере X% согласуется с функциональным расстройством желчного пузыря в надлежащих клинических условиях». ¹¹ Важно придерживаться этой рекомендации, чтобы улучшить последовательность нашей отчетности.

Хронический калькулезный холецистит

Наличие камней в желчном пузыре (желчекаменная болезнь) среди населения в целом достигает 1 на каждые 5 человек.⁶⁹ Они подразделяются на бессимптомные и симптоматические. Бессимптомное течение желчнокаменной болезни очевидно при отсутствии жалоб со стороны брюшной полости. Но, казалось бы, простое разделение затруднено для многих пациентов с болью в животе из-за проблем, связанных с выявлением и интерпретацией субъективных симптомов. Сочетание типичных хронических симптомов желчевыводящих путей и анатомических проявлений желчнокаменной болезни является надежным доказательством хронического холецистита, не требующим дополнительной диагностической оценки перед холецистэктомией.Однако дополнительные диагностические тесты могут быть полезны у пациентов с атипичными абдоминальными симптомами и желчнокаменной болезнью, чтобы подтвердить причинно-следственную связь путем демонстрации аномального ГБЭ. Некоторые специалисты могут рассматривать введение холелитиаза пациентам с холелитиазом как небезопасное из-за того, что они могут удалить камень и вызвать обструкцию желчных путей и / или боль. Факт остается фактом: есть исследования, в которых синкалид применялся у пациентов с известными желчными камнями, и ни в одном из них не сообщалось об обструктивных осложнениях.Боль в животе наблюдалась у 1/67 пациентов с камнями в желчном пузыре во время инфузии холина. ¹ Консенсус специалистов также не нашел доказательств этой озабоченности и посчитал тестирование холина безопасным. ¹¹ Литературный опыт показывает, что большинство пациентов (> 75%) с камнями в желчном пузыре и абдоминальными симптомами имеют нормальный ГБЭ. ² Это означает, что их боль в животе не связана с ГБ. С другой стороны, аномальный ГБЭВ был сильным предиктором рецидивов боли в желчных путях.

Находки, не связанные с желчным пузырем, приводящие к боли в животе

Важно внимательно изучить изображения на предмет других возможных причинно-следственных связей. Обнаружение мальротации, как показано на Рисунке 3, является одним из таких причинных открытий, которое, хотя и очень редко, определенно является наиболее значимым. Еще одно открытие, на которое следует обратить внимание, — это усиление перистальтики, которое может указывать на синдром раздраженного кишечника, когда активность быстро переходит в толстую кишку после введения синкалида. ⁷⁰ Этот результат должен быть клинически коррелирован службой направления.Во многих случаях можно наблюдать дуоденогастральный рефлюкс желчи, который, если он выражен, следует предполагать как потенциальную причину желчного гастрита. ⁷¹

Алгоритм практической интерпретации

У пациентов с хронической абдоминальной болью и аномальным ГБЭВ при приеме CCK-HBS необходимо запрашивать соответствующую информацию на предмет отсутствия или наличия желчных камней и / или осадка. Если анатомическое исследование в норме, наиболее подходящей интерпретацией будет предложение диагноза FGBD.С другой стороны, если есть камни и / или ил, интерпретация должна указывать на хронический калькулезный холецистит. Хотя это простой алгоритм, он, вероятно, слишком прост, чтобы полностью уловить клиническую реальность. Хорошо известно, что со временем плохая подвижность ГБ, наблюдаемая при FGBD, может привести к образованию осадка, а позже, вероятно, к камням ГБ. Тем не менее, описанный выше алгоритм интерпретации предлагает разумный и логичный подход. У пациентов с нормальным CCK-HIDA важно тщательно изучить исследование на предмет выявления причин, не связанных с ГБ.

Заключение

HBS по-прежнему часто применяется в клинической гастроэнтерологии, особенно при лечении хронической боли в желчных путях. Наиболее подходящим показанием остается подозрение на FGBD у пациентов с билиарными или атипичными хроническими болями в животе и отрицательными результатами анатомической визуализации. Преобладающие данные свидетельствуют в пользу использования аномального ГБЭ в качестве патофизиологического обоснования для выявления аномальной функции ГБ у этих пациентов и использования этого открытия для отбора пациентов для холецистэктомии.Соблюдение стандартной методики стимуляции ГБ имеет решающее значение для предотвращения ложноположительных результатов и требует введения 0,02 мкг синкалида на килограмм веса тела, который следует вводить в течение 60 минут. Однако необходимы дополнительные доказательства, чтобы установить применимость этого теста у пациентов с желчнокаменной болезнью в эпоху оптимизированной стандартизации инфузий холина.

ссылки

Gani JS. Может ли холесцинтиграфия с цинкалидом выполнять роль стресс-теста желчного пузыря у пациентов с камнями желчного пузыря? Aust N Z J Surg. 1998; 68 (7): 514-519.
Хонг С.Н., Ли Дж. К., Ли К. Т. и др. Полезность оценки фракции выброса желчного пузыря для прогнозирования рецидива боли в желчных путях у пациентов с симптоматическими камнями в желчном пузыре, которым не выполнялась холецистэктомия. Dig Dis Sci. 2004; 49 (5): 820-827.
Хлопок PB, Elta GH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES. Рим IV. Желчный пузырь и сфинктер расстройств Одди. Гастроэнтерология. 2016.
Лоберг, доктор медицины, Купер М., Харви Э., Каллери П, Фейт В.Разработка новых радиофармпрепаратов на основе N-замещения иминодиуксусной кислоты. J Nucl Med. 1976; 17 (7): 633-638.
Кришнамурти GT, Тернер FE. Фармакокинетика и клиническое применение гепатобилиарных агентов, меченных технецием 99m. Semin Nucl Med. 1990; 20 (2): 130-149.
Хладич III WB, Норенберг JP. Радиофармацевтические препараты для визуализации гепатобилиарной системы. В: Роберт Э. Хенкин, доктор медицины, F.A.C.N.P., ред. Ядерная медицина. Том II. Первое издание: Мосби; 1996: 986-996.
Кареш СМ. Принципы радиофармации. В: Роберт Э. Хенкин, доктор медицины, F.A.C.N.P., ред. Ядерная медицина. Том I. Первое издание: Мосби; 1996: 334-349.
Гилберт С.А., Браун PH, Кришнамурти GT. Количественная ядерная гепатология. J Nucl Med Technol. 1987; 15 (1): 38-43.
Циссман Х.А., Тульчинский М., Лавели В.С. и др. Холесцинтиграфия, стимулированная синкалидом: многоцентровое исследование для определения оптимальной методологии инфузии и нормальных значений фракции выброса желчного пузыря. J Nucl Med. 2010; 51 (2): 277-281.
Sostre S, Canto MI, Kalloo AN. Реакция желчного пузыря на вторую дозу холецистокинина во время того же визуального исследования. Eur J Nucl Med. 1992; 19 (11): 964-965.
Dibaise JK, Richmond BK, Ziessman HH, et al. Холецистокинин-холесцинтиграфия у взрослых: согласованные рекомендации междисциплинарной группы. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9 (5): 376-384.
Sood R, Murguia J, Graham MM, et al.Диагностическая дилемма атипичного внешнего вида желчного пузыря на холесцинтиграфии Tc-99m HIDA решена с помощью SPECT / CT. Clin Nucl Med. 2011; 36 (2): 160-163.
Stryker J, Siegel A. Аневризма брюшной аорты, визуализированная с помощью гепатобилиарной сцинтиграфии. Clin Nucl Med. 1997; 22 (9): 645-646.
Yeh SH, Shih WJ, Liang JC. Внутривенная радионуклидная гепатография в дифференциальной диагностике внутрипеченочных образований. J Nucl Med. 1973; 14 (8): 565-567.
Qvist N, Oster-Jorgensen E, Rasmussen L, Hovendal C, Pedersen SA. Постпрандиальное наполнение желчного пузыря: связь с моторикой желудочно-кишечного тракта. Сканд Дж Гастроэнтерол. 1989; 24 (8): 969-974.
Ким С.К., Палестро С.Дж., Соломон Р.В., Молинари Д.С., Ли С.О., Голдсмит С.Дж. Задержка транзита от желчных путей к кишечнику при холесцинтиграфии после лечения холецистокинином. Радиология. 1990; 176 (2): 553-556.
Танасеску Д., Брахман М., Ригби Дж., Ядегар Дж., Раманна Л., Ваксман А.Сцинтиграфическая триада при очаговой узловой гиперплазии. Am J Gastroenterol. 1984; 79 (1): 61-64.
Boulahdour H, Cherqui D, Charlotte F и др. Гепатобилиарное сканирование горячих точек при очаговой узловой гиперплазии. J Nucl Med. 1993; 34 (12): 2105-2110.
Ван GX, Ши WJ, Тан PL, Dian XH, Zhang WJ. Дуоденогастральный рефлюкс продемонстрирован холесцинтиграфией при язвенной болезни и хроническом гастрите. Clin Nucl Med. 1994; 19 (2): 100-103.
Shih WJ, Domstad PA, DeLand FH, Beihn R, Stipp V.Холесцинтиграфия в выявлении желчнокаменной болезни: обзор 23 случаев и отчет о клиническом случае, демонстрирующий последовательную эволюцию появления дефекта желчного пузыря. Eur J Nucl Med. 1986; 12 (5-6): 299-301.
Хоффман Э.Дж., Тульчинский М, Эггли Д.Ф. Сдавление кишечника желчным пузырем, имитирующее желчный камень на холесцинтиграфии. Clin Nucl Med. 1997; 22: 709-710.
Lee MJ, Zuckier LS, Zalta B, Fine E. Постоянно отсутствующая петля кишечника: признак массового воздействия на кишечник, обнаруженный с помощью холесцинтиграфии. Clin Nucl Med. 2001; 26 (11): 939-940.
Tobin M, Velchik MG, Powe J, Hibbard C, Alavi A. Холесцинтиграфическая картина непроходимости тонкой кишки. Clin Nucl Med. 1987; 12 (3): 223-225.
Ланц М.М., Шиклас Дж. Дж., Спенсер Р.П. Массивное расширение желудка вследствие непроходимости тонкого кишечника. Демонстрация гепатобилиарных изображений. Clin Nucl Med. 1994; 19 (5): 464.
О’Нил Г.Т., Маккрит Г. Аудит сцинтиграфии желчевыводящих путей в районной больнице общего профиля (1993–1998 гг.) С особым упором на исследование бескаменной болезни желчного пузыря. Nucl Med Commun. 2000; 21 (9): 829-834.
Тульчинский М., Чак Б.В., Дельбеке Д. и др. Практическое руководство SNM по гепатобилиарной сцинтиграфии 4.0. J Nucl Med Technol. 2010; 38 (4): 210-218.
Gall CA, Chambers KJ. Холецистэктомия при дискинезии желчного пузыря: разрешение симптомов и удовлетворение в сельской хирургической практике. АНЗ Журнал хирургии. 2002; 72 (10): 731-734.
Тульчинский М., Аллен Т.В., Виннер Л.С., Лохандвала П., Леман Э.У пациентов с хронической болью в животе, направленных на определение фракции выброса желчного пузыря, достаточно статических изображений с задержкой в один час до стимуляции синкалидом. J Nucl Med. 2013; 54 (Дополнение 2): 1944.
Cozzolino HJ, Goldstein F, Greening RR, Wirts CW. Синдром кистозного протока. Jama. 1963; 185: 920-924.
Натан MH, Ньюман A, Макфарланд J, Мюррей DJ. Холецистокинин холецистография. Радиология. 1969; 93 (1): 1-8.
Вальберг Л.С., Джаббари М., Керр Дж. В., Кертис А.С., Рамчанд С., Прентис Р.С.Боли в желчных путях у молодых женщин при отсутствии камней в желчном пузыре. Гастроэнтерология. 1971; 60 (6): 1020-1026.
Данн Ф.Х., Кристенсен Э.Д., Рейнольдс Дж., Джонс В., Фордтран Дж. С.. Холецистокинин холецистография. Контролируемая оценка в диагностике и ведении пациентов с возможным бескаменным заболеванием желчного пузыря. Jama. 1974; 228 (8): 997-1003.
Corazziari E, Shaffer EA, Hogan WJ, Sherman S, Toouli J. Функциональные расстройства желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Gut. 1999; 45 Дополнение 2: II48-54.
Яп Л., Уичерли А.Г., Морфетт А.Д., Тули Дж. Боль в бескаменных желчных путях: холецистэктомия облегчает симптомы у пациентов с аномальной холесцинтиграфией. Гастроэнтерология. 1991; 101 (3): 786-793.
Raduns K, McGahan JP, Beal S. Сонография холецистокинина: отсутствие полезности в диагностике острого бескаменного холецистита. Радиология. 1990; 175: 463-466.
Moody FG, Calabuig R, Li YF, Harari Y, Rodriguez LF, Weisbrodt NW.Функции желчевыводящих путей и кишечника после шока. J Trauma. 1990; 30 (12 доп.): S179-184.
Ziessman HA. Холецистокининовая холесцинтиграфия: клинические показания и правильная методика. Radiol Clin North Am. 2001; 39 (5): 997-1006, ix.
Гарригес В., Понсе Дж., Кано С. и др. Влияние селективной и неселективной мускариновой блокады на индуцированное холецистокинином опорожнение желчного пузыря у человека. Dig Dis Sci. 1992; 37 (1): 101-104.
Llamas-Elvira JM, Sopena R, Martinez-Paredes M, et al.Мускариновый контроль динамики желчного пузыря. Исследование с использованием 99Tcm-HIDA и холинергических агонистов и антагонистов. Nucl Med Commun. 1990; 11 (11): 813-817.
Малагелада JR, Холтермюллер KH, Сайзмор GW, Go VL. Влияние гиперкальциемии на базальные и холецистокинин-стимулированные функции поджелудочной железы, желчного пузыря и желудка у человека. Гастроэнтерология. 1976; 71 (3): 405-408.
Catnach SM, Fairclough PD, Trembath RC, et al. Влияние перорального эритромицина на моторику желчного пузыря у здоровых субъектов и субъектов с камнями в желчном пузыре. Гастроэнтерология. 1992; 102 (6): 2071-2076.
О’Доннелл Л.Дж., Уилсон П., Гость П. и др. Индометацин и опорожнение желчного пузыря после еды. Ланцет. 1992; 339 (8788): 269-271.
Masclee AA, Jansen JB, Driessen WM, Geuskens LM, Lamers CB. Влияние стволовой ваготомии на высвобождение холецистокинина, сокращение желчного пузыря и чувствительность желчного пузыря к холецистокинину у людей. Гастроэнтерология. 1990; 98 (5 Pt 1): 1338-1344.
Кришнамурти S, Кришнамурти GT.Влияние последовательного введения опиоида и холецистокинина на фракцию выброса желчного пузыря: краткое сообщение. J Nucl Med. 2006; 47 (9): 1463-1466.
Каллен JJ, Maes EB, Aggrawal S, Conklin JL, Ephgrave KS, Mitros FA. Влияние эндотоксина на моторику желчного пузыря опоссума: модель бескаменного холецистита. Ann Surg. 2000; 232 (2): 202-207.
de Boer SY, Masclee AA, Lam WF и др. Влияние гипергликемии на моторику желчного пузыря при сахарном диабете 1 типа (инсулинозависимый). Diabetologia. 1994; 37 (1): 75-81.
Ewins DL, Javaid A, Coskeran PB и др. Оценка динамики желчного пузыря, высвобождения холецистокинина и образования желчных камней во время терапии октреотидом при акромегалии. Q J Med. 1992; 83 (300): 295-306.
Фишер Р.С., Рок Э., Левин Г., Мальмуд Л. Влияние соматостатина на опорожнение желчного пузыря. Гастроэнтерология. 1987; 92 (4): 885-890.
Гримальди К., Даркур Дж., Харрис А.Г., Лебот Э., Лапалус Ф., Дельмонт Дж.Холесцинтиграфическое исследование действия аналога соматостатина, октреотида, на секрецию желчи и опорожнение желчного пузыря у здоровых субъектов. Dig Dis Sci. 1993; 38 (9): 1718-1721.
Hopman WP, Van Liessum PA, Pieters GF, et al. Постпрандиальная моторика желчного пузыря и холецистокинин плазмы через регулярные промежутки времени после инъекции октреотида в акромегаликах при длительном лечении. Dig Dis Sci. 1992; 37 (11): 1685-1690.
Stolk MF, van Erpecum KJ, Koppeschaar HP, et al.Постпрандиальная подвижность желчного пузыря и высвобождение гормонов во время периодической и непрерывной подкожной терапии октреотидом при акромегалии. Gut. 1993; 34 (6): 808-813.
Мицукава Т., Такемура Дж., Охго С. и др. Функция желчного пузыря и уровни холецистокинина в плазме при сахарном диабете. Am J Gastroenterol. 1990; 85: 981-985.
Фонг YC, Hsu HC, Sun SS, Kao A, Lin CC, Lee CC. Нарушение функции желчного пузыря при повреждении спинного мозга на количественной холесцинтиграфии Tc-99m DISIDA. Визуализация брюшной полости. 2003; 28 (1): 87-91.
Аннезе В., Карузо Н., Аккадия Л. и др. Функция желчного пузыря и опорожнение желудочной жидкости при ахалазии. Dig Dis Sci. 1991; 36 (8): 1116-1120.
Sood GK, Baijal SS, Lahoti D, Broor SL. Нарушение функции желчного пузыря у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Am J Gastroenterol. 1993; 88 (9): 1387-1390.
Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Chen SD. Доказательства нарушения функции желчного пузыря у пациентов с циррозом печени с помощью количественной радионуклидной холесцинтиграфии. Am J Gastroen терол. 2000; 95 (5): 1301-1304.
Тирни С., Накиб А., Вонг О. и др. Прогестерон изменяет динамику желчевыводящих путей. Ann Surg. 1999; 229 (2): 205-209.
Dumont RC, Caniano DA. Гипокинетическая болезнь желчного пузыря: причина хронических болей в животе у детей и подростков. J Pediatr Surg. 1999; 34: 858-862.
Goncalves RM, Harris JA, Rivera DE. Дискинезия желчевыводящих путей: естественное течение и хирургические результаты. Am Surg. 1998; 64 (6): 493-497; обсуждение 497-498.
Canfield AJ, Hetz SP, Schriver JP и др. Дискинезия желчевыводящих путей: исследование более 200 пациентов и обзор литературы. J Gastrointest Surg. 1998; 2 (5): 443-448.
Khosla R, Singh A, Miedema BW, Marshall JB. Холецистэктомия облегчает боль в бескаменных желчных путях у пациентов со сниженной фракцией выброса желчного пузыря. South Med J. 1997; 90 (11): 1087-1090.
Клигер PS, O’Mara RE.Клиническая полезность количественной холесцинтиграфии: значение дисфункции желчного пузыря. Clin Nucl Med. 1998; 23 (5): 278-282.
Миддлтон GW, Уильямс JH. Является ли фракция выброса желчного пузыря надежным предиктором бескаменной болезни желчного пузыря? Nucl Med Commun. 1992; 13: 894-896.
Пиклман Дж., Пейсс Р.Л., Хенкин Р., Сало Б., Нагель П. Роль холесцинтиграфии синкалидом в оценке пациентов с заболеванием желчного пузыря acalculus. Arch Surg. 1985; 120 (6): 693-697.
Соренсон М.К., Фанчер С., Ланг Н.П., Эйдт Дж. Ф., Бродуотер-младший. Аномальная фракция выброса ядра желчного пузыря позволяет прогнозировать успех холецистэктомии у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей. Am J Surg. 1993; 166 (6): 672-674; обсуждение 674-675.
Zech ER, Simmons LB, Kendrick RR и др. Холецистокинин-усиленное гепатобилиарное сканирование с расчетом фракции выброса как индикатор заболевания желчного пузыря. Surg Gyne col Obstet. 1991; 172 (1): 21-24.
Адамс Д.Б., Тарнаски П.Р., Хавс Р.Х. и др. Исход после лапароскопической холецистэктомии по поводу хронического бескаменного холецистита. Am Surg. 1998; 64 (1): 1-6.
Мишкинд М.Т., Прюитт РФ, Бамбини Д.А. и др. Эффективность холецистокинин-стимулированной холесцинтиграфии в диагностике и лечении бескаменной болезни желчного пузыря. Am Surg. 1997; 63 (9): 769-774.
Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF. Желчекаменная болезнь и холецистит. J Имплантаты Long Term Eff Med. 2005; 15 (3): 329-338.
Кришнамурти Г.Т., Кришнамурти С. Расширенное применение холесцинтиграфии 99mTc-меброфенина с холецистокинином при оценке абдоминальной боли гепатобилиарного и желудочно-кишечного происхождения. Nucl Med Commun. 2010; 31 (5): 346-354.
Саршевский А., Корзон М., Каминска Б., Ласс П. Дуоденогастральный рефлюкс: клинические и терапевтические аспекты. Arch Dis Child. 1999; 81 (1): 16-20.

Вернуться к началу
Концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у собак с мукоцеле желчного пузыря
Abstract
Мукоцеле желчного пузыря (ГБМ) — распространенное заболевание желчевыводящих путей у собак.Было высказано предположение, что гипокинезия желчного пузыря способствует его формированию и прогрессированию. Конкретная причина застоя желчного пузыря у собак с ГБМ, а также возможные варианты лечения для устранения нарушения моторики остаются неизвестными. Дефицит витамина D является одной из многих потенциальных причин гипокинезии желчного пузыря у людей, а его восполнение приводит к полному разрешению стаза. Улучшение нашего понимания взаимосвязи между сывороточным витамином D и GBM может помочь идентифицировать собак как модель для людей с гипокинезией желчного пузыря.Кроме того, эта взаимосвязь может дать представление о патогенезе ГБМ и поддержать необходимость будущих исследований по изучению витамина D как новой цели лечения. Таким образом, цели этого исследования заключались в следующем: i) определить, снизились ли концентрации 25-гидроксивитамина (OH) D в сыворотке крови у собак с GBM; ii) были ли концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови разными у клинических и субклинических собак для GBM, и iii ), чтобы определить, могут ли концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови предсказать ультразвуковой тип ГБМ.Шестьдесят две собаки (клинические, n = 26; субклинические, n = 36) с ГБМ и 20 здоровых контрольных собак были включены в это проспективное обсервационное исследование. Концентрации 25 (OH) D в сыворотке измеряли с помощью конкурентного хемилюминесцентного иммуноанализа. В целом у собак с ГБМ были более низкие концентрации 25 (OH) D в сыворотке, чем у контрольных собак (P = 0,004). Последующий анализ подгрупп показал, что это различие было значимым только в субклинической группе по сравнению с контрольными собаками (P = 0,008), и концентрации 25 (OH) D в сыворотке не имели значительных различий между собаками, клиническими для GBM, по сравнению с субклиническими или контрольными собаками, что указывает на то, что воспалительное состояние у клинических собак не было основной составляющей наблюдаемых результатов.Снижение концентрации 25 (OH) D в сыворотке, но не клинический статус, было связано с более поздней стадией развития типа GBM, определяемой с помощью ультразвукового исследования. Наши результаты показывают, что витамин D играет важную роль у собак с ГБМ. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, является ли пониженный уровень витамина D у собак с ГБМ причиной или следствием их желчевыводящих путей, и изучить, может ли добавление витамина D быть полезным для собак с ГБМ.
Образец цитирования: Jaffey JA, Matheson J, Shumway K, Pacholec C., Ullal T., Van den Bossche L, et al.(2020) Концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у собак с мукоцеле желчного пузыря. PLoS ONE 15 (12): e0244102. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244102
Редактор: Саймон Клегг, Университет Линкольна, СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО
Поступило: 27 августа 2020 г .; Дата принятия: 2 декабря 2020 г .; Опубликовано: 16 декабря 2020 г.
Авторские права: © 2020 Jaffey et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.
Доступность данных: Данные доступны в репозитории kaggle: www.kaggle.com/dataset/da71b7e0a5863f23ed06e92ab2ddf9b5a2e44f435fa49a2c5671d0358fd0e462.
Финансирование: Лаборатория VDI, LLC предоставила финансирование для этого исследования в виде заработной платы автору RR. Это исследование не было поддержано грантом или каким-либо другим источником внешнего финансирования. Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.Конкретные роли этих авторов сформулированы в разделе «Авторский вклад».
Конкурирующие интересы: Авторы ознакомились с политикой журнала, и у авторов данной рукописи есть следующие конкурирующие интересы: Р.Р. является оплачиваемым сотрудником ООО «Лаборатория ВДИ». Нет никаких патентов, продуктов в разработке или продаваемых продуктов, которые можно декларировать. Это не влияет на нашу приверженность политике PLOS ONE в отношении обмена данными и материалами.
Введение
Мукоцеле желчного пузыря (ГБМ) — одно из наиболее частых заболеваний желчных путей у собак.Это заболевание характеризуется аберрантной секрецией густой слизи эпителием желчного пузыря, что может привести к опасной для жизни обструкции внепеченочных желчных протоков, холециститу и разрыву желчных протоков [1]. Было высказано предположение, что гипокинезия желчного пузыря играет важную роль в формировании и прогрессировании ГБМ [2]. Гипокинезия желчного пузыря определяется как гипокинезия желчного пузыря в ответ на нормальные физиологические стимулы и приводит к патогенным изменениям желчи, включая перенасыщение холестерина и гидрофобных желчных кислот [3, 4].Воздействие на клетки эпителия и гладких мышц желчного пузыря концентрированных компонентов желчных путей вызывает гиперсекрецию слизи и воспаление за счет окислительного повреждения (H ₂ O ₂) и перекисного окисления липидов; последствия которых приводят к развитию ила желчного пузыря, слизистых пробок, желчных камней, холецистита и желчной колики [5–10]. Застой желчных путей связан со многими распространенными состояниями у людей, включая ожирение, гипергликемию, гипотиреоз, гипертриглицеридемию, бескаменный холецистит, беременность и дефицит витамина D [11–16].
Хотя предполагается, что нарушение моторики желчного пузыря играет роль в формировании ГБМ, этиология конкретного заболевания остается неизвестной. У больных собак высока частота сопутствующих эндокринопатий (т. Е. Гиперадренокортицизма, гипотиреоза и сахарного диабета), а также гипертриглицеридемии и гиперхолестеринемии [17–19]. Кроме того, преобладают чистокровные собаки, включая шетландских овчарок, шнауцеров, бордер-терьеров, кокер-спаниелей, гончих, чихуахуа и померанцев [19–21].Эти ассоциации с породой, а также первичная гиперлипидемия или вторичная гиперлипидемия, связанная с эндокринной системой, указывают на то, что как генетические, так и метаболические факторы влияют на патогенез заболевания.
Прижизненная диагностика образования ГБМ легко достигается с помощью УЗИ брюшной полости [22]. Ультрасонографическая классификация ГБМ у собак развивалась с тех пор, как она была впервые описана 20 лет назад [23]. Недавно Choi et al. (2014) описали 6 различных типов ГБМ на основе уникальных ультразвуковых паттернов.Эта классификационная схема в сочетании с широким использованием ультразвукового исследования позволяет раньше распознавать и лечить собак с ГБМ. The Choi et al. (2014) исследование обнаружило связь между ГБМ типа II и разрывом желчного пузыря, которая, как показали последующие исследования, показала, что разрыв ГБМ был связан со значительно большим риском смерти [20]. Кроме того, недавнее ретроспективное исследование показало, что тип ГБМ был связан с выживаемостью в многомерной модели [24].
Собакам с ГБМ, которые демонстрируют клинические признаки, относящиеся к заболеванию желчных путей, требуется экстренное хирургическое удаление желчного пузыря.Уровень периоперационной смертности у этих собак колеблется в пределах 7–45% [19, 20, 24–29]. У субклинических собак имеется мало опубликованной информации об эффективных медицинских вариантах решения или даже смягчения прогрессирования ГБМ. Урсодезоксихолевая кислота обычно используется у собак с субклиническим диагнозом ГБМ из-за ее способности вызывать холерез и снижать концентрацию гидрофобных желчных кислот. Однако опубликованных данных, демонстрирующих явную клиническую пользу у этих собак, очень мало.В отличие от этого, различные прокинетические препараты у людей, такие как цизаприд, эритромицин, холестирамин, простигмин и бетанахол, улучшают фракцию выброса желчного пузыря и уменьшают накопление осадка желчного пузыря [13]. Кроме того, в недавнем исследовании людей с камнями в желчном пузыре было обнаружено, что парентеральное введение витамина D устраняет застой желчного пузыря [30]. Связывание витамина D с его цитозольным рецептором приводит к усилению синтеза белка, а также к фосфорилированию внутриклеточных белков, усиливая кинетику сокращения гладких мышц [31–33].Кроме того, активированные рецепторы витамина D у мышей и людей увеличивают экспрессию в печени CYP3A4, фермента цитохрома P450, который снижает гидрофобность желчных кислот и, следовательно, токсичность желчных кислот [34–37].
Собаки могут быть идеальной животной моделью для исследований, изучающих влияние добавок витамина D на моторику желчного пузыря. Литература, посвященная людям, ограничена одним исследованием, в котором изучали парентеральное введение витамина D беременным женщинам [30]. У собак есть похожие сопутствующие заболевания (например,д., эндокринопатии, гиперлипидемии, холецистита), а также хирургические вмешательства при заболеваниях желчевыводящих путей. Аналогичным образом, витамин D у собак, как и у людей, обладает мощными иммунологическими эффектами и может предсказывать исход при различных заболеваниях, подчеркивая частичное совпадение физиологии витамина D [38–42]. Есть несколько различий в метаболизме витамина D, которые позволят использовать собак в качестве модели. Собаки не способны синтезировать витамин D в своей коже в ответ на ультрафиолетовый свет солнца, и поэтому полностью зависят от диеты для удовлетворения своих потребностей в витамине D [43].
Улучшение нашего понимания взаимосвязи между витамином D в сыворотке и GBM может помочь идентифицировать собак как жизнеспособную модель для людей с гипокинезией желчного пузыря. Концентрация витамина D у собак не зависит от возраста, пола, состояния тела или времени года; поэтому исследования, посвященные добавкам витамина D, не будут искажены переменными, присущими человеку [44–49]. Кроме того, эта взаимосвязь может дать представление о патогенезе ГБМ и поддержать необходимость будущих исследований по изучению витамина D как новой цели лечения.Таким образом, это исследование преследовало три основные цели: i) определить, снизились ли у собак с GBM уровень 25-гидроксивитамина (OH) D в сыворотке крови, основного циркулирующего аналога витамина D, ii) оценить, были ли концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови разными в крови. клиническая картина по сравнению с собаками с субклиническим диагнозом ГБМ, и iii) определение того, может ли концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови предсказать ультразвуковой тип ГБМ у собак. Эта информация важна, потому что она может подтвердить, что более низкие концентрации витамина D усугубляют пониженную моторику желчного пузыря и, таким образом, приводят к более продвинутой стадии развития ГБМ.Мы предположили, что концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови будет ниже у собак с ГБМ по сравнению со здоровыми контрольными собаками, и что различия будут обнаружены при сравнении нескольких групп (т. Е. Клинических для ГБМ, субклинических для ГБМ и контрольных). Мы также предположили, что концентрация 25 (OH) D в сыворотке может быть предиктором ультразвукового типа GBM.
Материалы и методы
Критерии отбора случаев и дизайна исследования
собак, которым был поставлен диагноз ГБМ с помощью УЗИ, общего вида / гистопатологии или и того, и другого в Колледже ветеринарной медицины Среднезападного университета (MWU-CVM), Ветеринарном центре здоровья Университета Миссури (MU-VHC), Колледже государственного университета Колорадо. Ветеринарная медицина (CSU-CVM) и факультет ветеринарной медицины Утрехтского университета (UU-FVM) в период с июля 2018 г. по ноябрь 2019 г. имели право на включение в это проспективное обсервационное исследование.Собаки были включены в исследование после получения информированного согласия владельца. Это исследование было проведено в соответствии с руководящими принципами клинических исследований и одобрено комитетом по уходу и использованию животных каждого учреждения (MWU-CVM, # 2925; MU-VHC, # 7334; CSU-CVM, VCS # 2019–203). Одобрение Комитета по уходу за животными и их использованию от UU-FVM не требовалось, потому что были включены только собаки с сывороткой, оставшейся от других диагностических тестов. Критериями исключения были беременность, период лактации, хроническое заболевание почек в анамнезе, добавление витамина D или кальция или диагноз злокачественной гиперкальциемии, гиперпаратиреоза или гипопаратиреоза.Преаналитические факторы, которые требовали исключения, включали умеренный или заметный гемолиз сыворотки. Собаки также исключались, если было диагностировано сопутствующее клинически значимое коморбидное заболевание. К исключительным заболеваниям относились заболевания с известным (например, хроническая энтеропатия, диабетический кетоацидоз, неоплазия, застойная сердечная недостаточность, иммуноопосредованные заболевания) или предполагаемым (например, панкреатит, цирроз) влиянием на концентрацию 25 (OH) D в сыворотке крови, и были определены в каждом конкретном случае. в индивидуальном порядке сертифицированным терапевтом по мелким животным (JAJ).Вторая популяция здоровых контрольных собак была включена после изучения истории болезни, физического осмотра, общего анализа крови, биохимического профиля сыворотки и анализа мочи сертифицированным терапевтом по мелким животным (JAJ). Контрольные собаки не могли иметь никаких болезней, вакцинации или получать какие-либо лекарства, за исключением ежемесячных паразитарных препаратов в течение 60 дней после включения в исследование. Для каждой контрольной собаки использовали ультразвуковое исследование для подтверждения отсутствия образования GBM на основании безэхового содержимого или небольшого объема гравитационно-зависимого ила.
Мукоцеле желчного пузыря были идентифицированы одним из двух способов; ультразвуковое исследование или макро- и гистологическое исследование желчного пузыря. Для постановки диагноза с помощью УЗИ изображения должны были быть сделаны сертифицированным ветеринарным радиологом, резидентом ветеринарной радиологии под непосредственным наблюдением сертифицированного ветеринарного радиолога, зарегистрированного диагностического медицинского / ветеринарного сонографиста или сертифицированного советом небольшого животного. терапевт по специальности УЗИ. Мукоцеле желчного пузыря диагностировали с помощью УЗИ на основании желчного пузыря, содержащего неподвижный материал, не зависящий от силы тяжести [20].Затем статические изображения и видеозаписи (при их наличии) были просмотрены двумя сертифицированными ветеринарными радиологами (JM, KS) и назначили согласованный тип GBM, который варьировался от типа I до типа VI на основании ранее установленных критериев [22]. Концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови не была известна исследователям на момент проведения УЗИ брюшной полости. Диагноз ГБМ также может быть поставлен, если макро- и гистологическая оценка после холецистэктомии или патологоанатомического исследования соответствовала растяжению желчного пузыря с аномальным накоплением уплотненной аморфной слизи в сочетании с гистологическими признаками кистозной гиперплазии / гипертрофии слизистой оболочки (S1 Рис. ) [20].Диагноз разрыва желчного пузыря был поставлен на основании ранее опубликованных ультразвуковых и интраоперационных критериев [20]. Собаки считались клиническими или субклиническими по ГБМ на основании наличия или отсутствия, соответственно, ≥ 1 из следующих клинических признаков, о которых владелец собаки сообщил в течение 7 дней до обращения: рвота, летаргия, анорексия, гипорексия, брюшная полость. боль или вздутие живота, желтуха, диарея, гиподипсия. Сертифицированные советом терапевты по мелким животным из каждого соответствующего учреждения определяли, были ли клинические признаки напрямую связаны с ГБМ.
Сбор образцов и измерение 25 (OH) D сыворотки
Медицинские карты были просмотрены для каждой зарегистрированной собаки. Для каждого записывали возраст, пол и породу. Присутствие клинических признаков определяли для каждой собаки при поступлении в больницу, если таковая имеется. Другие данные, полученные из медицинских записей, включали общее количество лейкоцитов, общую концентрацию билирубина в крови, описание клинических признаков, выполнение холецистэктомии, наличие разрыва желчного пузыря, выживаемость до выписки из больницы и причину смерти или эвтаназии.Образцы крови для измерения сыворотки 25 (OH) D собирали в пробирки с сепаратором сыворотки, центрифугировали и сыворотку удаляли в течение 1 часа после сбора. Эти образцы были получены до операции у тех собак, которым впоследствии была сделана холецистэктомия. Сыворотку помещали в устойчивые к замораживанию пластиковые пробирки и хранили при -80 ° C в течение <24 месяцев для анализа партии. Витамин D в сыворотке, хранящийся в замороженном виде при -80 ° C, остается стабильным в организме человека в течение многих лет и, как полагают, одинаков для всех видов [50]. Образцы были упакованы сухим льдом и отправлены на ночь в лабораторию VDI для количественного определения сывороточного 25 (OH) D.Пробирки были закодированы таким образом, что идентичность образца была известна только исследователям, а не лаборатории, измеряющей 25 (OH) D. Концентрации 25 (OH) D в сыворотке определяли с помощью иммуноанализа конкурентной хемилюминесценции, как описано ранее [51]. Этот анализ имеет точность внутри и между анализами (пять повторов) 4,0 и 3,4% соответственно. Тестирование замораживания-оттаивания на стабильность 25 (OH) D показало, что статистически значимых различий не было для четырех циклов замораживания-оттаивания.
Статистический анализ
Статистический анализ выполнялся с помощью коммерческого программного обеспечения (SigmaPlot, Systat Software).Для оценки нормальности использовался тест Шапиро-Уилка. Категориальные данные были представлены в виде числа, пропорций или процентов, в зависимости от ситуации. Данные с нестандартным распределением были описаны как медиана и (межквартильный размах [IQR]: от 25 ^{-го квартиля} до 75 ^{-го квартиля}). Анализ общего количества лейкоцитов и общей концентрации билирубина в крови проводился на основе кратного изменения относительно верхнего предела соответствующего референсного интервала. Данные графически проиллюстрированы с использованием диаграмм ящиков и усов с выбросами, определенными с помощью метода Тьюки, в котором выбросы являются значениями 1.5 × IQR ниже или выше 25 ^-го и 75 ^-го квартилей, соответственно. Выбросы не исключались из статистического анализа. Концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови сравнивали между собаками с GBM и контрольной группой с использованием критерия суммы рангов Манна-Уитни. Односторонний анализ дисперсии рангов Крускала-Уоллиса использовали для сравнения концентраций 25 (OH) D в сыворотке крови у собак, клинических для GBM, собак, субклинических для GBM, и контрольных. Тест Данна множественных сравнений с использованием ранговых сумм использовался для оценки множественных парных сравнений для значимых тестов Краскела-Уоллиса.Однофакторный логистический регрессионный анализ был проведен для изучения связи между типом УЗИ GBM и концентрацией 25 (OH) D в сыворотке (непрерывная переменная). Бинарными зависимыми переменными в этих анализах были GBM типа I (да / нет), GBM типа II (да / нет), GBM типа III (да / нет), GBM типа IV (да / нет), GBM типа V (да / нет), а также ГБМ IV и V (да / нет). Чтобы изучить связь между типом ГБМ и клиническим статусом (клинический / субклинический), был проведен одномерный анализ с помощью критериев хи-квадрат или точного критерия Фишера.Уровень значимости был установлен на уровне P <0,05.
Результаты
Поголовье животных
В это исследование было включено 95 собак из четырех академических ветеринарных больниц. Двенадцать собак были исключены из-за сопутствующих заболеваний, включая стадию неоплазии (n = 4), перемежающиеся желудочно-кишечные симптомы (n = 4), по одной — тяжелый панкреатит, диабетический кетоацидоз, цирроз и литическое поражение костей. Одна собака была исключена, поскольку выраженный гемолиз сыворотки препятствовал количественному определению 25 (OH) D, в результате чего в исследование были включены 82 собаки, включая контрольных собак (n = 20).
Всего было включено 62 чистокровных собаки и 20 собак смешанных пород. Чистокровные собаки включали чихуахуа (n = 8), лабрадор-ретривер (4), мальтийскую собаку (4), бигль (4), шетландскую овчарку (3), немецкую овчарку (3), кокер-спаниель (2), спрингер-спаниель (2). , Той-пудель (2), йоркширский терьер (2), миниатюрный пудель (2), миниатюрный шнауцер (2), кавалер кинг чарльз спаниель (2), чау-чау (2), питбультерьер (2), крысиный терьер (2) ) и по одному бишон-фризе, австралийской пастушьей собаке, леопардовой собаке катахула, таксе, английскому кокер-спаниелю, немецкому догу, джек-рассел-терьеру, парсон-рассел-терьеру, померанцу, миниатюрному пинчеру, миниатюрной таксе, мопсу, квинслендскому хилеру, вест-хайленд-уайту. Терьер, шотландский дирхаунд и ши-тцу.Средний возраст составлял 11 лет (IQR, 8,2–13,2). В исследование были включены 42 стерилизованных самки, 34 кастрированных самца и по 3 интактных самки и самца.
Было 62 собаки с ГБМ, из которых 26 (42%) были клиническими, а остальные 36 (58%) собак были субклиническими. Описательные демографические данные по собакам с ГБМ, включая подгруппы (т.е. клинические и субклинические), а также контрольных собак, можно найти в таблице 1, а распределение пород — в таблице S1. Причина, по которой ультразвуковое исследование брюшной полости было проведено у субклинических собак, включала повышение концентрации печеночных ферментов (n = 19), повторную проверку ранее выявленного GBM (8), дифференциацию гиперадренокортицизма [гипофизарно-зависимая опухоль в сравнении с функциональной опухолью коры надпочечников] (5), полиурию / полидипсию (3) и стриктура прямой кишки у одной собаки.Всем 62 собакам был поставлен ультразвуковой диагноз ГБМ. Определенный тип GBM не может быть подтвержден у одной собаки из-за ограниченного количества доступных статических изображений. Наиболее часто выявляемым при УЗИ типом ГБМ был тип II (n = 25; 40%), за ним следовал тип IV (16; 26%) и тип I (12; 19%) (рис. 1; таблица 2). Все 19 собак с общими / гистопатологическими данными подтвердили первоначальный ультразвуковой диагноз GBM. Всем этим собакам, кроме одной, был назначен тип GBM при ультразвуковом исследовании. Подробное распределение типов GBM при УЗИ можно найти в таблице 2.
Рис. 1. Репрезентативные ультразвуковые статические изображения типов мукоцеле желчного пузыря, полученные в этой исследуемой популяции (адаптировано из Choi et al., 2014) [22].
(A) тип I: организованный, независимый от силы тяжести, эхогенный мусор, заполняющий> 30% просвета желчного пузыря; (B) тип II: сочетание организованных эхогенных обломков с частичными звездчатыми тяжами, прикрепленными к стенке желчного пузыря; (C) тип III: звездчатый рисунок; (D) тип IV: сочетание звездчатого рисунка и рисунка киви; (E) тип V: узор киви с эхогенным мусором.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244102.g001
Таблица 1. Демографические данные для собак с мукоцеле желчного пузыря (клинические и субклинические вместе взятые), собак с клиническим диагнозом мукоцеле желчного пузыря, собак с субклиническим диагнозом и здоровых контрольных собак. без мукоцеле желчного пузыря.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244102.t001
Таблица 2. Распределение ультразвукового типа мукоцеле желчного пузыря у всех собак с мукоцеле желчного пузыря в зависимости от клинического статуса (т.е.д., клинический и субклинический), а также собак с макропатологией / гистопатологией.
Данные отображаются в виде числа (%).
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244102.t002
Клинические особенности мукоцеле желчного пузыря у собак
В общей сложности 85% (22/26) собак продемонстрировали ≥ 2 клинических симптома. Среднее количество клинических признаков, проявленных на собаку, составляло 3 признака (IQR, 2,0–5,0). Наиболее частые признаки, о которых сообщали владельцы, включали летаргию (n = 19; 73%), рвоту (17; 65%), гипорексию (11; 42%), анорексию (8; 31%), желтуху (7; 27%), брюшную полость. дискомфорт / боль (6; 23%) и диарея (6; 23%).У большинства собак (25; 96%) клинических случаев ГБМ был измерен общий лейкоцитарный анализ. Лейкоцитоз был выявлен у 48% (12/25) собак, а медиана кратного изменения в 1,09 раза превышала верхнюю границу референсного интервала (IQR, 0,70-1,49). У семидесяти трех процентов (19/26) собак с клиническим диагнозом ГБМ была измерена концентрация общего билирубина в крови. Средняя концентрация общего билирубина в крови была в 0,9 раза выше верхней границы референтного интервала (IQR, 0,50–26,00). Семьдесят три процента (19/26) собак перенесли холецистэктомию.У девятнадцати процентов (5/26) собак разрыв желчного пузыря подтвержден с помощью УЗИ, во время операции или и того, и другого. 31% (8/26) собак не дожили до выписки из больницы. Две собаки погибли и 6 были усыплены. Причиной эвтаназии был плохой прогноз (2) и по одной из следующих: сепсис с синдромом полиорганной недостаточности, сепсис с острым повреждением почек, септический желчный перитонит и желчный перитонит.
Витамин D, клинический статус и тип мукоцеле желчного пузыря при УЗИ
Собаки с ГБМ имели значительно более низкие концентрации 25 (OH) D в сыворотке, чем здоровые контрольные собаки (P = 0.004; Рис 2). Затем было выполнено сравнение подгруппы концентрации 25 (OH) D в сыворотке, чтобы определить, влияет ли клинический статус (т.е. клинический или субклинический) на причину, по которой концентрации 25 (OH) D в сыворотке были ниже у собак с ГБМ по сравнению с контрольными собаками. Была общая разница в концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови между тремя группами (клиническими, субклиническими и контрольными собаками; P = 0,010). Последующие попарные множественные сравнения показали, что собаки с субклиническим диагнозом GBM имели более низкие концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови, чем контрольные собаки (P = 0.008), но различий между собаками с клиническим диагнозом ГБМ и собаками с субклиническим диагнозом ГБМ или контрольными собаками выявлено не было (рис. 3).
Рис. 2. График в виде прямоугольников и усов для сравнения концентраций 25-гидроксивитамина (ОН) D в сыворотке у собак с мукоцеле желчного пузыря и здоровых контрольных собак без мукоцеле желчного пузыря.
Верхняя и нижняя части прямоугольников представляют 25 ^-й и 75 ^-й квартили, соответственно, с черной горизонтальной линией, представляющей медианное значение. Усы доходят до 1.5 × IQR ниже и выше 25 ^-го и 75 ^-го квартилей соответственно. Закрашенные кружки над усами представляют собой выбросы. У собак с мукоцеле желчного пузыря (n = 62) концентрация 25 (OH) D в сыворотке была ниже, чем у здоровых контрольных собак (n = 20; P = 0,004).
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244102.g002
Рис. 3. График в виде прямоугольников и усов, сравнивающий концентрации 25-гидроксивитамина (OH) D в сыворотке крови у собак, клинические для мукоцеле желчного пузыря (GBM), субклинические для GBM, и здоровые контрольные собаки.
Верхняя и нижняя части прямоугольников представляют 25-й и 75-й квартили, соответственно, с черной горизонтальной линией, представляющей медианное значение. Усы простираются до 1,5 × IQR ниже и выше 25-го и 75-го квартилей соответственно. Закрашенные кружки над усами представляют собой выбросы. Апостериорные попарные множественные сравнения показали, что собаки с субклиническим диагнозом GBM имели более низкие концентрации 25 (OH) D в сыворотке, чем контрольные собаки (P = 0,008). Не было различий в концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови у собак, клинических для GBM и тех, которые были субклиническими (P = 1.00) или здоровых контрольных собак (P = 0,14).
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244102.g003
Затем сывороточный 25 (OH) D (непрерывная переменная) оценивался с помощью одномерного логистического регрессионного анализа, чтобы определить, является ли он предиктором ультразвукового типа GBM. Анализ логистической регрессии показал, что концентрация 25 (OH) D в сыворотке крови была связана с ультразвуковой диагностикой GBM типа I, а также типа IV. На каждые 10 нг / мл единичного снижения концентрации 25 (OH) D в сыворотке вероятность того, что собаке с ГБМ был поставлен диагноз типа I, уменьшалась на 27%, а вероятность для типа IV увеличивалась на 28% (Таблица 3).Также была выявлена связь между концентрацией 25 (OH) D в сыворотке и типом УЗИ GBM, когда зависимая переменная была дихотомизирована. Эти результаты показывают, что на каждые 10 нг / мл единичного снижения концентрации 25 (OH) D в сыворотке вероятность того, что у собаки с ГБМ был диагностирован ГБМ типа IV или V, увеличивалась на 25% (таблица 3). Клинический статус не был связан с типом УЗИ GBM ни в одном из тестов хи-квадрат или точного определения Фишера (Таблица 3).
Обсуждение
В нашем исследовании мы обнаружили, что собаки с ГБМ имели значительно более низкие концентрации 25 (OH) D в сыворотке, чем здоровые контрольные собаки, и последующий анализ подгрупп показал, что это различие было значительным только у субклинических собак по сравнению с контрольными собаками.Кроме того, мы обнаружили, что концентрация 25 (OH) D в сыворотке, но не клинический статус, была связана со стадией развития ГБМ, определенной с помощью ультразвукового исследования.
Большая часть циркулирующего витамина D связана с белком, связывающим витамин D (70–80%) или альбумином (10–20%), оба из которых являются отрицательными белками острой фазы, которые уменьшаются при системных воспалительных стимулах и приводят к потере фильтруемого вещества почек. несвязанный витамин D [52, 53]. Эти физиологические изменения приводят к снижению концентрации циркулирующего витамина D у собак и людей с тяжелыми заболеваниями [38, 54].Имея это в виду, мы ожидали более серьезного снижения концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови у собак в клинической картине ГБМ. В то время как собаки с ГБМ имели значительно более низкие концентрации 25 (OH) D в сыворотке, чем здоровые контрольные собаки, анализ нашей подгруппы показал, что у собак с клиническими проявлениями ГБМ не было более низких концентраций витамина D по сравнению с субклиническими или контрольными собаками. Концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови у контрольных собак, включенных в это исследование (медиана, IQR; 63,4 нг / мл, 53,6–86,0), были аналогичны тем, которые ранее сообщала лаборатория VDI в исследовании с участием 282 здоровых контрольных собак (68.9 нг / мл, 54,8–87,9) [51].
Неожиданно отсутствие значительного снижения уровня витамина D в клинической группе GBM предполагает возможность того, что снижение концентрации витамина D у собак с GBM не является исключительно следствием системного заболевания. Напротив, снижение концентрации витамина D может иметь причинную роль в патофизиологии гипокинезии желчного пузыря и формировании, прогрессировании или и том и другом у собак. Снижение циркулирующего витамина D также может быть результатом GBM из-за мальабсорбции жира, вызванного холестазом, и плохого усвоения витамина D из кишечника.Вероятность того, что мальабсорбция жира является ключевым фактором снижения уровня циркулирующего витамина D у собак с ГБМ, сомнительна по двум причинам. Во-первых, у собак с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, жировым мальдигестивным заболеванием с тяжелой мальабсорбцией, только 5% (1/20) собак имели низкие концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови, что позволяет предположить, что мальабсорбция жиров должна быть серьезной до того, как у собак разовьется дефицит витамина D. [55]. Во-вторых, собаки, у которых была субклиническая диагностика ГБМ, имели значительно более низкие концентрации 25 (OH) D в сыворотке, чем здоровые контрольные собаки, но при этом у них не было явных признаков мальабсорбции жира.Можно было бы ожидать клинических признаков мальабсорбции жира (например, диареи, стеатореи, потери веса или плохого состояния тела) при наличии заболевания от умеренного до тяжелого. Примечательно, что субклинические собаки по определению не демонстрировали ни одного из вышеупомянутых клинических признаков. Необходимо дополнительное исследование, касающееся того, способствует ли снижение циркулирующего витамина D формированию / прогрессированию ГБМ или является следствием этого заболевания желчевыводящих путей.
Предполагается, что гипокинезия желчного пузыря играет важную роль в патогенезе ГБМ у собак [2].Нарушение опорожнения желчного пузыря приводит к длительному воздействию на эпителий желчного пузыря концентрированных токсичных гидрофобных желчных кислот, вызывающих воспаление и гиперсекрецию слизи [56]. Дефицит витамина D у людей является фактором риска гипокинезии желчного пузыря, а его восполнение помогает примирить его подвижность. Это также подтверждает, что дефицит витамина D, скорее всего, является причиной, а не следствием гипокинезии желчного пузыря у людей [13, 30]. Результаты текущего исследования предполагают, что то же самое может быть верно и для собак, поскольку мы обнаружили, что снижение концентрации витамина D в сыворотке было связано с большей вероятностью того, что у собаки будет более продвинутая стадия развития ГБМ.Одно из объяснений этой взаимосвязи заключается в том, что более низкие концентрации витамина D в сыворотке усиливают застой желчного пузыря, что приводит к более продвинутому (то есть более высокому) типу GBM. Однако мы не можем полностью исключить возможность того, что более высокие типы ГБМ привели к более тяжелому холестазу и, как следствие, усилению мальабсорбции жирорастворимых витаминов (A, D, E и K). Дальнейшие исследования влияния витамина D на фракцию выброса желчного пузыря у собак с ГБМ и без него необходимы для дальнейшего изучения нашей гипотезы о том, что витамин D влияет на моторику желчного пузыря.
Основным ограничением этого исследования было то, что это было проспективное обсервационное исследование; поэтому окончательные выводы о причинно-следственных связях не могли быть сделаны. Собаки в этом исследовании были подвергнуты скринингу с помощью медицинского осмотра, рутинных клинико-патологических диагностических тестов и ультразвуковых исследований на предмет клинически значимых заболеваний, которые могли повлиять на концентрацию циркулирующего витамина D, и были исключены в случае выявления. Однако возможно, что у некоторых собак с ГБМ были процессы скрытого заболевания; такие как неоплазия, воспалительные или инфекционные заболевания, которые могли привести к снижению концентрации 25 (OH) D в сыворотке крови.Кроме того, клинические признаки, связанные с ГБМ, совпадают со многими заболеваниями; следовательно, возможно, что в некоторых случаях клинические признаки не были окончательно вызваны ГБМ. Клинические и клинико-патологические данные были включены для обеспечения контекста тяжести заболевания и системного воспаления у собак, клинических по поводу ГБМ. Однако объективные маркеры воспаления (например, с-реактивный белок, фибриноген, гаптоглобин) и / или показатели тяжести заболевания (например, физиологическая и лабораторная оценка острого пациента) могли бы более точно уловить это.В будущих исследованиях, посвященных изучению роли витамина D у собак с ГБМ, следует включить эти вышеупомянутые маркеры воспаления и систему оценки тяжести заболевания. Видеозаписи ультразвукового исследования позволяют более точно классифицировать тип ГБМ, чем статические изображения, поскольку они обеспечивают общую оценку желчного пузыря, в то время как статические изображения захватывают только его части. Следовательно, использование одних только статических изображений могло привести к неправильной идентификации типа GBM у некоторых собак. Отсутствие связи между типом ГБМ и клиническим статусом могло не иметь достаточной силы для определения связи, если бы она присутствовала (ошибка типа II).Однако наши результаты подтверждаются предыдущим исследованием, в котором определено, что тип ГБМ не связан с клиническим статусом [22]. Сыворотку хранили замороженной при -80 ° C в течение максимум 24 месяцев перед количественным определением концентраций 25 (OH) D. Долгосрочная стабильность сывороточного 25 (OH) D у собак не была опубликована, но считается, что она аналогична человеческой, у которых концентрации 25 (OH) D, как было показано, остаются стабильными в замороженном виде в сыворотке и плазме в течение многих лет [50] . Информация о диете, которую предлагали каждой собаке, обычно не регистрировалась.Витамин D измерялся только в один момент времени, и связь между потреблением витамина D с пищей, концентрацией витамина D в крови и GBM не оценивалась. В будущих исследованиях следует рассмотреть возможность оценки этих ассоциаций.
Выводы
Наши результаты показывают, что собаки с ГБМ имеют значительно более низкие концентрации 25 (OH) D в сыворотке, чем здоровые контрольные собаки, и отсутствие различий между собаками, клиническими для ГБМ, с субклиническими или контрольными собаками, указывает на то, что воспалительное состояние у клинических собак было не главная составляющая наблюдаемого открытия.Кроме того, снижение концентрации 25 (OH) D в сыворотке, но не клинический статус, было связано с более поздней стадией развития типа GBM, определяемой с помощью ультразвукового исследования. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, является ли снижение уровня витамина D у собак с ГБМ причиной или следствием заболевания желчевыводящих путей, и выяснить, может ли добавление витамина D быть полезным для собак с ГБМ.
Вспомогательная информация
S1 Рис.
Общее (A) и гистопатологическое (B) изображение мукоцеле желчного пузыря у собаки. (A) Желчный пузырь заметно расширен с большим количеством вязкой, желатиновой, слизистой, желтой или темно-пурпурной желчи; (B) Эпителиальные клетки слизистой оболочки являются пролиферативными, образуя железистые и ветвистые структуры, выстланные кубовидными или высокими столбчатыми эпителиальными клетками. Слизистая оболочка и поверхность просвета заполнены эозинофильным гомогенным материалом. В собственной пластинке мало лимфоцитов и плазматических клеток. Пятно H&E, 10X.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244102.s002
(TIF)
Благодарности
Авторы хотели бы поблагодарить Пейдж Ханзингер, Хизер Хотчкисс, Мэтта Хейта и Саванну Смит за их технический опыт. Мы также хотели бы поблагодарить Барбару Молл за ее вклад в ультразвуковое исследование.
Ссылки
1. Кесимер М., Каллен Дж., Цао Р., Радичони Дж., Мэтьюз К.Г., Зайлер Дж. И др. Дефектная распаковка муцина лежит в основе образования мукоцеле желчного пузыря у собак. PLoS ONE.2015; 10 (9): e0138988. pmid: 26414376
2. Цукагоши Т., Оно К., Цукамото А., Фукусима К., Такахаши М., Накашима К. и др. Уменьшение опорожнения желчного пузыря у собак с желчным илом или мукоцеле желчного пузыря. Vet Radiol Ultrasound. 2012; 53 (1): 84–91. pmid: 22093059
3. Эдвардс М.А., Малленбах Б., Чемберлен С.М. Провокация боли и низкая фракция выброса желчного пузыря при холесцинтиграфии CCK не являются прогностическими факторами облегчения симптомов хронической бескаменной болезни желчного пузыря после холецистэктомии.Dig Dis Sci. 2014. 59 (11): 2773–2778. pmid: 24852884
4. Center SA. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. Vet Clin Small Anim. 2009. 39 (3): 543–598. pmid: 19524793
5. Бехар Дж., Маве Дж., Кэри М. Роль холестерина и солей желчных кислот в патогенезе пониженной подвижности и воспаления желчного пузыря: холецистит не вызван обструкцией пузырного протока. Нейрогастроэнтерол Мотил. 2013. 25 (4): 283–290. pmid: 23414509
6. Сванвик Дж., Пеллегрини К.А., Аллен Б., Бернхофт Р., Уэй Л.В.Транспорт жидкости и липидов желчных путей в желчном пузыре собак при экспериментальном холецистите. J Surg Res. 1986. 41 (4): 425–431. pmid: 3773502
7. Xiao ZL, Biancani P, Carey MC, Behar J. Гидрофильные, но не гидрофобные желчные кислоты предотвращают дисфункцию мышц желчного пузыря при остром холецистите. Гепатология. 2003. 37 (6): 1442–1450. pmid: 12774024
8. van Erpecum KJ, Wang DQ, Moschetta A, Ferri D, Svelto M, Portincasa P и др. Гистопатология желчного пузыря во время образования желчных камней у мышей: связь с подвижностью и концентрационной функцией.J Lipid Res. 2006. 47 (1): 32–41. pmid: 16224116
9. LaMorte WW, Booker ML, Scott TE, Williams LF Jr. Увеличение синтеза простагландинов желчного пузыря до образования холестериновых желчных камней. Операция. 1985. 98 (3): 445–451. pmid: 4035566
10. Сяо З.Л., Чен К., Бьянкани П., Бехар Дж. Аномалии мышц желчного пузыря, связанные с острым воспалением у морских свинок. Am J Physiol Gastrointest Liver Physio. 2001; 281 (2): G490–497. pmid: 11447029
11.Jonkers IJAM Smelt AHM, Ledeboer M Hollum ME, Biemond I., Kuipers F, et al. Нарушение моторики желчного пузыря: фактор риска образования камней в желчном пузыре при гипертриглицеридемии и отмены терапии по снижению триглицеридов безафибратом и рыбьим жиром. Кишечник 2003; 52 (1): 109–115. pmid: 12477770
12. Merg AR, Kalinowski SE, Hinkhouse MM, Mitros FA, Ephgrave KS, Cullen JJ. Механизмы нарушения сократительной реакции желчного пузыря при хроническом бескаменном холецистите. J Gastrointest Surg.2002. 6 (3): 432–437. pmid: 12022997
13. Singla R, Dutta U, Aggarwal N, Sanjay KB, Kochhar R, Dhaliwai LK. Дефицит витамина D связан со стазом желчного пузыря у беременных женщин. Dig Dis Sci. 2015; 60 (9): 2793–2799. pmid: 25963323
14. Болукбас Ф.Ф., Болукбас С., Хороз М., Инче А.Т., Узункой А., Озтюрк А. и др. Факторы риска, связанные с образованием желчных камней и желчного осадка во время беременности. Гастроэнтерол Гепатол. 2006. 21 (7): 1150–1153. pmid: 16824067
15.Лауккаринен Дж., Санд Дж., Сааристо Р., Салми Дж., Турджанмаа В., Вехкалахти П. и др. Уменьшается ли отток желчи у пациентов с гипотиреозом? Операция. 2003. 133 (3): 288–293. pmid: 12660641
16. de Boer SY, Masclee AA, Lam WF, Lemkes HH, Schipper J, Frohlich M, et al. Влияние гипергликемии на моторику желчного пузыря при типе 1 (инсулинозависимый сахарный диабет. Диабетология. 1994; 37 (1) 75–81. Pmid: 8150234
17. Mesich MLL, Mayhew PD, Paek M, Holt DE, Brown DC.Мукоцеле желчного пузыря и их связь с эндокринопатиями у собак: ретроспективное исследование случай-контроль. J Small Anim Pract. 2009. 50 (12): 630–635. pmid: 19954439
18. Куцунай М., Канемото Х., Фукусима Ф., Фуджино Ю., Оно К., Цудзимото Х. Связь между мукоцеле желчного пузыря и гиперлипидемией у собак: ретроспективное исследование случай-контроль. Вет Дж. 2014; 199 (1): 76–79. pmid: 24268484
19. Jaffey JA, Pavlick M, Webster CR, Moore GE, McDaniel KA, Blois S и др.Влияние клинических признаков, эндокринопатий, времени операции, гиперлипидемии и гипербилирубинемии на исход у собак с мукоцеле желчного пузыря. Вет Дж. 2019; 251: 105350. pmid: 31492387
20. Jaffey JA, Graham A, VanEerde E, Hostnik E, Alvarez W., Arango J, et al. Мукоцеле желчного пузыря: переменные, связанные с исходом, и полезность ультразвукового исследования для выявления разрыва желчного пузыря у 219 собак (2007–2016 гг.). J Vet Intern Med. 2018; 32 (1): 195–200. pmid: 29205503
21.Аллертон Ф., Суинборн Ф., Баркер Л., Блэк В., Катрани А., Тиверс М. и др. Мукоцеле желчного пузыря у бордер-терьеров. J Vet Intern Med. 2018; 32 (5): 1618–1628. pmid: 30079451
22. Чой Дж, Кех С., О Дж, Ким Х, Юн Дж. Сравнение ультразвуковых и клинических данных у 43 собак со слизистыми оболочками желчного пузыря. Vet Radiol Ultrasound. 2014; 55 (2): 202–207. pmid: 24219310
23. Бессо Дж. Г., Ригли Р. Х., Глиатто Дж. М., Вебстер CRL. Внешний вид и клинические данные ультразвукового исследования у 14 собак с мукоцеле желчного пузыря.Vet Radiol Ultrasound. 2000. 41 (C): 261–271. pmid: 10850878
24. Parkanzky M, Grimes J, Schmiedt C, Secrest S, Bugbee A. Долгосрочная выживаемость собак, леченных от мукоцеле желчного пузыря с помощью холецистэктомии, медицинского лечения или того и другого. J Vet Intern Med. 2019; 33 (5): 2057–2066. pmid: 314
25. Уорли Д.Р., Хоттингер HA, Лоуренс HJ. Хирургическое лечение мукоцеле желчного пузыря у собак: 22 случая (1999–2003). J Am Vet Med Assoc. 2004. 225 (9): 1418–1422. pmid: 15552319
26.Crews LJ, Feeney DA, Jessen CR, Rose ND, Matise I. Клинические, ультразвуковые и лабораторные данные, связанные с заболеванием и разрывом желчного пузыря у собак: 45 случаев (1997–2007). J Am Vet Med Assoc. 2009. 234 (3): 359–366. pmid: 19210257
27. Агирре А.Л., Центр С.А., Рэндольф Дж. Ф., Йегер А. Э., Киган А. М. и др. Болезнь желчного пузыря у шетландских овчарок: 38 случаев (1995–2005 гг.). J Am Vet Med Assoc. 2007. 231 (1): 79–88. pmid: 17605668
28. Пайк Ф.С., Берг Дж., Кинг К.В., Пеннинк Д.Г., Вебстер ЧР.Мукоцеле желчного пузыря у собак: 30 случаев (2000–2002 гг.). J Am Vet Med Assoc. 2004. 224 (10): 1615–1622. pmid: 15154731
29. Малек С., Синклер Е., Хосгуд Дж., Моэнс Н.М., Бейли Т., Бостон ЮВ. Клинические данные и прогностические факторы для собак, перенесших холецистэктомию по поводу мукоцеле желчного пузыря. Vet Surg. 2013. 42 (4): 418–426. pmid: 23330871
30. Петлури Г., Датта У., Бхаттачарья А., Бхадада С.К., Сингх К. Дефицит витамина D у пациентов с камнями в желчном пузыре: распространенность и влияние добавления парентерального витамина D на фракцию выброса желчного пузыря.Индийский J Gastroenterol. 2013; 32: A1 – A132.
31. Ceglia L. Витамин D, ткань и функция скелетных мышц. Mol Asp Med. 2008. 29 (6): 407–414. pmid: 18727936
32. Боян Б.Д., Дин Д.Д., Сильвия В.Л., Шварц З. Действие стероидных гормонов в костно-мышечных клетках включает механизмы мембранных рецепторов и ядерных рецепторов. Connect Tissue Res. 2003; 44 (Приложение 1): 130–135. pmid: 12952186
33. Ceglia L. Витамин D и его роль в скелетных мышцах.Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2009. 12 (6): 628–633. pmid: 19770647
34. Макишима М., Лу Т.Т., Се В., Уитфилд Г.К., Домото Х., Эванс Р.М. и др. Рецептор витамина D как сенсор желчной кислоты кишечника. Наука. 2002. 296 (5571): 1313–1316. pmid: 12016314
35. Томпсон П.Д., Юрутка П.В., Уитфилд Г.К., Мысковски С.М., Эйххорст К.Р., Домингес К.Э. и др. Liganded VDR индуцирует CYP3A4 в раковых клетках тонкой и толстой кишки через элементы ответа витамина D DR3 и ER6.Biochem Biophys Res Comm. 2002. 299 (5): 730–738. pmid: 12470639
36. Nishida S, Ozeki J, Makishima M. Модуляция метаболизма желчных кислот с помощью введения 1lpha-гидроксивитамина D3 у мышей. Утилизация наркотиков. 2009. 37 (10): 2037–2044. pmid: 19581390
37. Jacobs ET, Haussler MR, Alberts DS, Kohler LN, Lance P, Martinez ME, et al. Связь между циркулирующими метаболитами витамина D и концентрацией желчных кислот в кале. Рак Пред. Рез. 2016; 9 (7): 589–597. pmid: 27138789
38.Джеффи Дж. А., Бэкус Р. К., МакДэниел К. М., ДеКлю А. Е.. Концентрация витамина D в сыворотке крови у госпитализированных тяжелобольных собак. PLoS ONE. 2018; 13 (3): e0194062. pmid: 295
39. Джаффи Дж., Аморим Дж., ДеКлю А. Е.. Влияние кальцитриола на продукцию цитокинов цельной крови in vitro у тяжелобольных собак. Вет Дж. 2018; 236: 31–36. pmid: 29871746
40. Джаффи Дж., Аморим Дж., ДеКлю А. Е.. Влияние кальцитриола на фагоцитарную функцию, экспрессию толл-подобного рецептора 4 и выработку цитокинов лейкоцитами собак.Am J Vet Res. 2018; 79 (10): 1064–1070. pmid: 30256140
41. Джаффи Дж., Аморим Дж., ДеКлю А. Е.. Влияние кальцитриола на апоптоз, экспрессию толл-подобного рецептора 4 и выработку цитокинов лейкоцитами, примированными эндотоксином. Am J Vet Res. 2018; 79 (10): 1071–1078. pmid: 30256138
42. Grobman M, Outi H, Rindt H, Reinero C. Концентрация тимидинкиназы 1 в сыворотке крови, c-реактивного белка, гаптоглобина и витамина D у собак с иммуноопосредованной гемолитической анемией, тромбоцитопенией и полиартропатией.J Vet Intern Med. 2017; 31 (5): 1430–1440. pmid: 28804921
43. Как KL, Hazewinkel HA, Mol JA. Диетическая зависимость кошек и собак от витамина D из-за недостаточного кожного синтеза витамина D. Gen Comp Endocrinol. 1994. 96 (1): 12–18. pmid: 7843559
44. Хуки Т. Влияние жировой массы тела и терапевтической потери веса на статус витамина D у взрослых собак, находящихся в частной собственности. J Nutr Sci. 2018; 7: e17. pmid: 29721315
45. Weidner N, Woods JP, Conlon P, Meckling KA, Atkinson JL, Bayle J, et al.Влияние различных факторов на концентрацию циркулирующего витамина d 25 (OH) D у онкологических и здоровых собак. J Vet Intern Med. 2017; 31 (6): 1796–1803. pmid: 28941306
46. Херст Э.А., Гомер Н.З., Гоу АГ. Статус витамина D у североевропейских собак сезонно стабилен. Vet Clin Pathol. 2020; 49 (2): 279–291.
47. Лири П.Ф., Замфирова И., Ау Дж., Маккракен WH. Влияние широты на уровень витамина D. J Am Osteopath Assoc. 2017; 117 (7): 433–439. pmid: 28662556
48.Кленк Дж., Рапп К., Денкингер М.Д., Нагель Дж., Николаус Т., Питер Р. и др. Сезонность статуса витамина D у пожилых людей в южной Германии: значение для оценки. Возраст Старение. 2013. 42 (3): 404–408. pmid: 23542723
49. Уолш Дж. С., Боулз С., Эванс А. Л.. Витамин d при ожирении. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2017; 24 (6): 389–394. pmid: 28915134
50. Агборсангая Ц, Ториола АТ. Влияние времени хранения и сезона отбора проб на стабильность сывороточного 25-гидрокси витамина D и андростендиона.Nutr Cancer. 2010. 62 (1): 51–57. pmid: 20043259
51. Selting KA, Sharp CR, Ringold R, Thamm DH, Backus R. Концентрация 25-гидроксивитамина D в сыворотке крови у собак — корреляция со здоровьем и риском рака. Vet Comp Oncol. 2016; 14 (3): 295–305. pmid: 25041357
52. Nykjaer A, Dragun D, Walther D, Vorum H, Jacobsen C, Herz J, et al. Эндоцитарный путь, необходимый для поглощения почками и активации стероида 25- (ОН) витамина D3. Клетка. 1999; 96 (4), 507–515. pmid: 10052453
53.Рид Д., Тул Б.Дж., Нокс С., Талвар Д., Хартен Дж., О’Рейли Д. и др. Связь между острыми изменениями системного воспалительного ответа и концентрацией 25-гидроксивитамина D в плазме после планового эндопротезирования коленного сустава. Am J Clin Nutr. 2011; 93 (5), 1006–1011. pmid: 21411617
54. Анвар Э, Хамди Г, Тахер Э, Фавзи Э, Абдулаттиф С., Аттиа Х. Бремя и исход дефицита витамина D среди пациентов в критическом состоянии: проспективное исследование. Nutr Clin Pract. 2016; 32 (3): 378–384.pmid: 28537519
55. Барко ПК, Уильямс Д.А. Концентрация жирорастворимых витаминов в сыворотке крови у собак с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, получавших ферменты поджелудочной железы. J Vet Intern Med. 2018; 32 (5): 1600–1608. pmid: 30133868
56. Йошида Т., Клинкспур Дж. Х., Кувер Р., Пут М., Рабинович П. С., Ренн С. П. и др. Влияние солей желчных кислот на холестан-3бета, 5альфа, 6бета-триол-индуцированный апоптоз в эпителиальных клетках желчного пузыря собак. Biochem Biophys Acta. 2001. 1530 (2–3): 199–208.pmid: 11239822
% PDF-1.5 % 27 0 объект > эндобдж xref 27 37 0000000017 00000 н. 0000001776 00000 н. 0000002295 00000 н. 0000002536 00000 н. 0000002939 00000 н. 0000003162 00000 п. 0000018775 00000 п. 0000018928 00000 п. 0000019114 00000 п. 0000020264 00000 п. 0000020441 00000 п. 0000021583 00000 п. 0000021764 00000 п. 0000022249 00000 п. 0000023501 00000 п. 0000023707 00000 п. 0000023803 00000 п. 0000023909 00000 п. 0000024086 00000 п. 0000024329 00000 п. 0000024391 00000 п. 0000024573 00000 п. 0000024821 00000 п. 0000024848 00000 п. 0000025517 00000 п. 0000025679 00000 п. 0000025827 00000 н. 0000026050 00000 п. 0000041663 00000 п. 0000041816 00000 п. 0000041927 00000 н. 0000193927 00000 н. 0000205226 00000 н. 0000210256 00000 н. 0000219828 00000 н. 0000222565 00000 н. 0000242582 00000 н. трейлер ] / Инфо 24 0 R / Назад 659664 / Корень 28 0 R / Размер 64 / Источник (WeJXFxNO4fJduyUMetTcP9 + oaONfINN4 + d7jwsjQPB84727YJHXGKPEcfHdh / 1BpB9khgm8VtCFmyd8gIrwOjQRAIjPsWhM4vgMCV \ 8KvVF / K8lfK4 + ZBVrHoRGOlQUQrVKBWDp5t5Ck3GEg =) >> startxref 0 %% EOF 28 0 объект > / OpenAction [30 0 R / XYZ нулевой нулевой 0.75] / Контуры 16 0 R / PageMode / UseNone / Страницы 17 0 R / Тип / Каталог >> эндобдж 29 0 объект > транслировать xc«c`Π,. $ @ Sl3 + u. H (A14l #] X4 g՜ O ٛ! 7 Xg] LM @ + а` \ 4O
% PDF-1.7 % 85 0 объект > эндобдж xref 85 198 0000000015 00000 н. 0000004273 00000 н. 0000004567 00000 н. 0000384220 00000 н. 0000383481 00000 н. 0000383566 00000 н. 0000383649 00000 н. 0000383731 00000 н. 0000383813 00000 н. 0000383894 00000 н. 0000383976 00000 н. 0000384057 00000 н. 0000384138 00000 п. 0000382555 00000 н. 0000382636 00000 н. 0000382718 00000 н. 0000382802 00000 н. 0000382886 00000 н. 0000382971 00000 н. 0000383056 00000 н. 0000383140 00000 н. 0000383225 00000 н. 0000383309 00000 п. 0000383396 00000 н. 0000380422 00000 н. 0000738925 00000 н. 0000739049 00000 н. 0000739173 00000 н. 0000739297 00000 н. 0000739421 00000 н. 0000739546 00000 н. 0000739671 00000 н. 0000614694 00000 п. 0000739796 00000 н. 0000740312 00000 н. 0000749185 00000 н. 0000589356 00000 н. 00005
00000 н. 00005 00000 н. 0000740669 00000 н. 0000740841 00000 н. 0000741072 00000 н. 0000741388 00000 н. 0000727899 00000 н. 0000728337 00000 н. 0000728611 00000 н. 0000607607 00000 н. 0000608303 00000 п. 0000608740 00000 н. 0000600346 00000 п. 0000600539 00000 п. 0000601268 00000 н. 0000601756 00000 н. 0000606830 00000 н. 0000607231 00000 п. 0000614777 00000 н. 0000615562 00000 н. 0000616107 00000 н. 0000593543 00000 н. 0000593717 00000 н. 0000593952 00000 н. 0000594426 00000 н. 0000741453 00000 н. 0000741939 00000 н. 0000757110 00000 н. 0000718442 00000 н. 0000719005 00000 н. 0000719316 00000 н. 0000721476 00000 н. 0000721634 00000 н. 0000594498 00000 н. 0000595188 00000 п. 0000595710 00000 н. 0000612729 00000 н. 0000613328 00000 н. 0000613453 00000 п. 0000613578 00000 н. 0000613702 00000 н. 0000613827 00000 н. 0000613952 00000 п. 0000614077 00000 н. 0000614202 00000 н. 0000614326 00000 н. 0000614449 00000 н. 0000614572 00000 н. 0000627893 00000 н. 0000628379 00000 н. 0000628717 00000 н. 0000634999 00000 н. 0000641292 00000 н. 0000641417 00000 н. 0000641542 00000 н. 0000641667 00000 н. 0000641792 00000 н. 0000641917 00000 н. 0000642041 00000 н. 0000642164 00000 н. 0000642289 00000 н. 0000642414 00000 н. 0000642539 00000 н. 0000642664 00000 н. 0000642789 00000 н. 0000642912 00000 н. 0000643520 00000 н. 0000644020 00000 н. 0000649419 00000 н. 0000649612 00000 н. 0000649865 00000 н. 0000650338 00000 н. 0000650435 00000 н. 0000650866 00000 н. 0000651134 00000 н. 0000651960 00000 н. 0000658526 00000 н. 0000658650 00000 н. 0000658774 00000 н. 0000658899 00000 н. 0000659024 00000 н. 0000659149 00000 н. 0000659270 00000 н. 0000659360 00000 н. 0000698942 00000 н. 0000726032 00000 н. 0000726156 00000 н. 0000726279 00000 н. 0000726402 00000 н. 0000726527 00000 н. 0000726651 00000 н. 0000726776 00000 н. 0000726901 00000 н. 0000727026 00000 н. 0000727151 00000 н. 0000727276 00000 н. 0000727401 00000 н. 0000727526 00000 н. 0000727651 00000 н. 0000727776 00000 н. 0000730397 00000 н. 0000384718 00000 н. 0000384803 00000 п. 0000384891 00000 н. 0000724957 00000 н. 0000704288 00000 н. 0000704413 00000 н. 0000704538 00000 п. 0000704663 00000 н. 0000704786 00000 н. 0000704911 00000 н. 0000705036 00000 н. 0000705159 00000 н. 0000705284 00000 н. 0000705408 00000 п. 0000705592 00000 н. 0000705849 00000 н. 0000706349 00000 н. 0000712226 00000 н. 0000717833 00000 н. 0000718056 00000 н. 0000718279 00000 н. 0000721980 00000 н. 0000742250 00000 н. 0000743111 00000 п. 0000743835 00000 н. 0000744695 00000 н. 0000745592 00000 н. 0000746517 00000 н. 0000747379 00000 н. 0000748318 00000 н. 0000381033 00000 п. 0000381231 00000 н. 0000381429 00000 н. 0000381631 00000 н. 0000381784 00000 н. 0000381907 00000 н. 0000736079 00000 п. 0000736193 00000 п. 0000736314 00000 н. 0000736443 00000 н. 0000736559 00000 н. 0000736691 00000 н. 0000736829 00000 н. 0000736962 00000 н. 0000737109 00000 п. 0000737304 00000 н. 0000737434 00000 н. 0000737570 00000 п. 0000737705 00000 н. 0000737898 00000 н. 0000738003 00000 н. 0000738121 00000 п. 0000738239 00000 п. 0000738344 00000 п. 0000738398 00000 н. 0000738585 00000 н. 0000738696 00000 п. 0000738808 00000 н. 0000738864 00000 н. 0000379459 00000 н. трейлер > startxref 0 %% EOF 86 0 объект > / Страницы 158 0 R / Нитки 87 0 R / StructTreeRoot 75 0 R / Тип / Каталог / Контуры 281 0 R / Имена 83 0 R / PageMode / UseOutlines >> эндобдж 87 0 объект [88 0 р ] эндобдж 88 0 объект > / Ж 89 0 Р >> эндобдж 89 0 объект > эндобдж 90 0 объект > эндобдж 91 0 объект > эндобдж 92 0 объект > эндобдж 93 0 объект > эндобдж 94 0 объект > эндобдж 95 0 объект > эндобдж 96 0 объект > эндобдж 97 0 объект > эндобдж 98 0 объект > эндобдж 99 0 объект > эндобдж 100 0 объект > эндобдж 101 0 объект > эндобдж 102 0 объект > эндобдж 103 0 объект > эндобдж 104 0 объект > эндобдж 105 0 объект > эндобдж 106 0 объект > эндобдж 107 0 объект > эндобдж 108 0 объект > эндобдж 109 0 объект > / Шрифт> >> / Родитель 158 0 R / CropBox [9 9 603 801 ] / Повернуть 0 / Содержание [245 0 руб. 246 0 руб. 247 0 руб. 248 0 руб.