Cовременные подходы к диагностике и лечению ХОБЛ

Рассмотрим общие принципы лечения обострения хронического бронхита:
— Постельный режим
— Дезинтоксикационная терапия
— Антибактериальная терапия (оптимально в ранние сроки – не позднее 8 часов после начала клинических проявлений)
— Симптоматическая терапия (отхаркивающие лекарственные препараты, бронхолитики)
— Коррекция нарушенных функций органов дыхания и других систем организма (расширение базовой терапии)
— Коррекция лечения заболеваний, способствующих развитию пневмонии (иммуномодуляторы и т.д.).

Что касается антибактериальной терапии, в этой ситуации используются 4 основные группы антибиотиков: защищенные бета-лактамные антибиотики, макролиды или тетрациклины, респираторные фторхинолоны и цефалоспорины III и IV поколений.

Основным недостатком всех бета-лактамных антибиотиков является отсутствие активности в отношении «атипичных» микроорганизмов (Legionella spp. ).

Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, S.pneumoniae, Legionella spp.). Достоинством макролидов является также хорошая проникающая способность в бронхиальный секрет и легочную ткань, благоприятный профиль безопасности и отсутствие перекрестной аллергии к бета-лактамным антибиотикам).

Фторхинолоны обладают широким спектром антибактериальной активности, имеется возможность ступенчатой терапии, имеют длительный период полувыведения.

I поколение фтохинолонов: налидиксовая, пипемидовая кислота. Активны в отношении грамотрицательных бактерий.

II поколение фторхинолонов: Ципрофлоксацин, Офлоксацин, Ломефлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин. Активны против грамотрицательных бактерий, стафилококка, но ни стрептококка (типичная ошибка лечения пневмонии)!

Респираторные фторхинолоны:

III поколение: Левофлоксацин (Таваник), Спарфлоксацин. Характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков).

IV поколение: Моксифлоксацин. Активен в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов.

Выбор антибиотиков при наличии факторов риска, негативно влияющих на исход лечения обострения хронического бронхита, представлен на схеме ниже.

Бронхит

Бронхит – это воспаление нижних дыхательных путей (бронхов), по которым воздух попадает в легкие. Воспаление вызывает отек, сужение просвета бронхов, усиленное образование мокроты.

Выделяют острый бронхит и хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). У них разный механизм развития, разное течение, что требует, соответственно, разного подхода к лечению.

Острый бронхит очень распространен и чаще всего вызван вирусами, реже бактериями, еще реже грибковой инфекцией или токсинами. Прогноз при остром бронхите благоприятный – практически все случаи заканчиваются полным выздоровлением. Заболевание обычно длится около 10 дней, хотя кашель может беспокоить человека еще в течение нескольких недель.

При ХОБЛ повреждаются не только бронхи, но и ткань легких. Патологические изменения развиваются в течение длительного времени, носят необратимый характер, значительно нарушают дыхание и, как следствие, работу всего организма. Основная причина ХОБЛ – курение. Прогноз при ХОБЛ в целом неблагоприятный, однако современные методы лечения позволяют облегчить состояние пациентов с ХОБЛ.

Синонимы русские

Острый бронхит, хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, ХОБЛ, бронхиолит, хронические заболевания легких, хронические обструктивные заболевания легких, ХНЗЛ, хронические неспецифические заболевания легких

Синонимы английские

Chronic bronchitis, bronchiolitis, chronic airway inflammation, COPD, chronic obstructive pulmonary disease, chronic bronchitis, chronic obstructive airway disease, COAD, chronic obstructive lung disease, COLD, acute bronchitis, chest cold.

Симптомы

Основными симптомами острого бронхита и ХОБЛ являются:

• кашель,
• одышка,
• стеснение в груди.

Острый бронхит часто возникает после ОРВИ или гриппа, поэтому может сопровождаться лихорадкой, слабостью, недомоганием и другими неспецифическими признаками инфекции. Кашель при остром бронхите продолжается от 10 дней до нескольких недель, при ХОБЛ – в течение 3 месяцев в году на протяжении как минимум 2 лет.

Общая информация о заболевании

Бронхи представляют собой дыхательные трубки, по которым воздух попадает в легкие, при этом увлажняясь, очищаясь и согреваясь. Их стенка состоит из нескольких слоев и содержит хрящевые кольца, мышечные волокна. Изнутри бронхи выстилает оболочка, покрытая слоем слизи, которая вырабатывается бокаловидными клетками. Очищение бронхов происходит за счет движения отростков реснитчатых клеток слизистой оболочки. Пройдя через бронхи, воздух попадает в альвеолы – структурные элементы ткани легкого, где и происходит газообмен.

При остром бронхите происходит повреждение бронхов микробами и токсинами, разрушаются клетки слизистой оболочки, в результате нарушается движение ресничек, бокаловидные клетки и бронхиальные железы выделяют очень большое количество слизи, которая застаивается, просвет бронхов уменьшается, мелкие бронхи могут закупориваться. Слизистая оболочка отекает, воспаляется. Все это приводит к кашлю, затруднению дыхания. При остром бронхите эти процессы, как правило, претерпевают обратное изменение в течение трех недель.

Основная причина ХОБЛ – курение, реже – длительное воздействие пыли, содержащей кадмий, свинец, кремний, органической пыли, паров аммиака, хлора, сероводорода, фосгена и других токсических веществ. При ХОБЛ симптомы заболевания возникают уже при значительных структурных изменений легких. В отличие от острого бронхита, повреждаются не только бронхи, но и альвеолы – их стенки истончаются, разрушаются, становятся менее эластичными. Стенки бронхиол сжимаются, стенки бронхов утолщаются, деформируются, возникает непроходимость дыхательных путей.

ХОБЛ может привести к тяжелым легочным и сердечно-сосудистым осложнениям, это одна из основных причин смертности во всем мире.

Кто в группе риска?

• Курильщики.
• Пожилые люди.
• Дети.
• Люди со сниженным иммунитетом вследствие другого острого или хронического заболевания.
• Те, кто на работе часто контактирует с химикатами и токсинами (химики, металлурги, железнодорожники, шахтеры).

Диагностика

Диагноз бронхита основывается на наличии соответствующих симптомов, врачебном осмотре, результатах диагностических процедур.

Лабораторная диагностика

Другие методы исследования

• Рентгенография органов грудной клетки. Используется для исключения других заболеваний легких, которые могут вызвать кашель, или осложнений бронхита, например пневмонии. При неосложненном бронхите изменения на рентгенограмме, как правило, отсутствуют. При ХОБЛ бронхи могут деформироваться.
• Бронхоскопия. Проводится для исследования слизистой оболочки на наличие деформаций. Для этого используют специальный аппарат – бронхоскоп. Он состоит из гибкого стержня, оснащенного видеокамерой, подсветкой и манипулятором для взятия образца тканей бронхов, и позволяет провести непосредственный осмотр бронхов.
• Спирометрия. При исследовании пациент делает глубокий вдох, а затем быстро выдыхает в специальный прибор – спирометр. Это исследование проводится для выявления признаков астмы или эмфиземы, при которых появляются признаки задержки воздуха в легких.

Лечение

Лечениебронхита зависит от причины, вызвавшей его, вида бронхита, тяжести состояния пациента.

При остром бронхите необходим постельный режим, обильное теплое питье, увлажнение воздуха в квартире. Как правило, он успешно лечится в домашних условиях. Госпитализация требуется лишь в тяжелых случаях или для детей младшего возраста. Для лечения острого бронхита используют антибиотики (в случае бактериальной природы бронхита), муколитики (препараты, разжижающие мокроту), в некоторых случаях – противокашлевые препараты и бронходилататоры (препараты, расширяющие просвет бронхов).

Лечение при ХОБЛ не приводит к полному восстановлению проходимости и структуры легких – это заболевание неуклонно прогрессирует, несмотря на терапию. Однако оно помогает ослабить основные проявления болезни, замедлить ее развитие и позволяет пациенту вести более активный образ жизни.

При ХОБЛ могут применяться глюкокортикостероиды, оксигенотерапия, возможно хирургическое лечение. Глюкокортикостероиды используются в период обострения. При использовании стероидов ремиссия (облегчение) достигается быстрее и длится дольше. Оксигенотерапия – это дополнительное насыщение крови пациента кислородом, обычно с помощью маски. Терапия при ХОБЛ должна быть непрерывной, включать комплекс реабилитационных и общеоздоровительных процедур.

Профилактика

Чтобы снизить риск возникновения бронхита, необходимо:

• отказаться от курения,
• соблюдать правила гигиены,
• использовать средства защиты при работе с токсичными веществами,
• своевременно вакцинироваться.

Рекомендуемые анализы

• Общий анализ крови
• Лейкоцитарная формула
• СОЭ
• Общий анализ мокроты
• С-реактивный белок, количественно

лечение, симптомы, виды, народные средства в домашних условиях

Бронхит
       Острый бронхит
       Хронический бронхит
              Обострение хронического бронхита
       Обструктивный бронхит
       Астматический бронхит
       Аллергический бронхит
       Бронхит курильщика
       Трахеобронхит
       Бронхит без кашля
       Заразен ли бронхит?
       Симптомы бронхита
              Кашель при бронхите
              Как отличить бронхит от трахеита
              Как отличить бронхит от пневмонии
              Признаки бронхита у взрослого без температуры
       Лечение бронхита
              Лечение острого бронхита
              Лечение хронического бронхита
              Лечение астматического бронхита
              Лечение обструктивного бронхита
       Лекарства от бронхита
              Антибиотики при бронхите
       Как лечить бронхит в домашних условиях
       Лечение бронхита народными средствами
              Лечение хронического бронхита у взрослых народными средствами
       Дыхательная гимнастика при бронхите

Бронхит — заболевание распространенное. Оно связано с воспалением слизистой оболочки бронхов, хрящевых труб, соединяющих трахею с лёгочными альвеолами. Бронхит проявляется как острый и хронический, и сегодня является одним из самых частых поводов для обращения за врачебной помощью.

Острый бронхит

Острый бронхит — диффузное (несегментарное) воспаление бронхов. Он сопровождается повышенной бронхиальной секрецией и нарушением проходимости бронхов. Острый бронхит начинается с резко проявленных респираторных симптомов (кашель, боль и першение в горле, насморк, повышенная температура), дает выраженные проявления интоксикации (ломота в теле, лихорадка, слабость и потливость). 

Особенности экссудата позволяют диагностировать слизистые, гнойные и катаральные острые бронхиты. При этом последние — наиболее распространенные и легче всего поддаются лечению без осложнений.

Чаще всего причиной острого бронхита является вирусная инфекция, но встречаются бронхиты бактериальной этиологии. Инфекционные агенты чаще всего попадают в бронхи воздушным путем, и воспалительный процесс начинается с носоглотки.

Иногда возбудители острых бронхитов — химические примеси в атмосферном воздухе, пыль, слишком сухой воздух, дым.

Неосложненный острый бронхит лечится в домашних условиях с соблюдением постельного режима и отказом от вредных привычек.

Хронический бронхит  

Хронический бронхит — это прогрессирующий воспалительный процесс в бронхах. Постепенно он приводит к изменениям бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани. По данным статистики, этим заболеванием страдают до 10% взрослого населения в России. О хроническом бронхите можно вести речь, если в течение двух лет отмечаются обострения этого заболевания с длительностью до трех месяцев, которые сопровождаются кашлем с выделением гнойной мокроты.

Частными причинами развития хронического бронхита является вдыхание воздуха с вредными примесями, пассивное курение. Также в хронический бронхит может переходить не долеченный острый бронхит. 

При хроническом бронхите существенно повышается риск ХОБЛ, эмфиземы легких, бронхиальной астмы, легочного сердца, рака легких.

Обострение хронического бронхита

Как правило, обострения хронического бронхита возникают несколько раз в год во время распространения сезонных заболеваний и сопровождаются сильным кашлем, выделением мокроты, одышкой, повышением температуры до 37,5. Обострения хронического бронхита не стоит путать с острым бронхитом.

Главное отличие — это продолжительность продуктивного кашля, наличие и качество мокроты (при обострении хронического бронхита она, как правило, содержит примеси гноя) и продолжительность сопутствующих симптомов в виде слабости, сонливости, одышки, которая при длительном течение острой фазы хронического бронхита может привести к госпитализации и восстановлению дыхательной функции на аппарате ИВЛ.

Обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит — диффузное воспаление бронхов, проходящее с усиленным бронхиальным спазмом и выраженным поражением легочной вентиляции.

Острый обструктивный бронхит вызывается инфекционными возбудителями. Он часто встречается у детей, часто страдающих ОРВИ, склонных к аллергиям и ослаблению иммунитета.

Активное и пассивное курение, профессиональная деятельность, связанная с контактом с химическими примесями в воздухе формируют группу риска обструктивного бронхита. Хроническим обструктивным бронхитом чаще заболевают мужчины.

Помимо тяжелого кашля, у пациента с этой формой бронхита держится субфебрильная температура тела, головные боли и слабость. Видимыми в клинической картине обструктивного бронхита являются респираторные нарушения. Для обструктивного бронхита типичен удлиненный свистящий выдох и сухие хрипы, слышимые без использования стетоскопа. 

Течение острого обструктивного бронхита проходит от одной до трех недель, при сохранении симптомов до двух лет говорят о хроническом обструктивном бронхите.

Астматический бронхит

Астматический бронхит — проблема, при которой возможно объединение нескольких факторов возникновения. Одним из них может быть инфекция, а агентом при этом — патогенный стафилококк. Также астматический бронхит возникает от воздействия пыльцы, пыли, шерсти животных, пищевых аллергенов, лекарств. Не исключается и наследственный фактор.

При астматическом бронхите острые фазы сменяют периоды ремиссии. В острой фазе у пациента происходят приступы кашля, заложенность носа, ринит, першение в горле, температура тела в пределах 37,5.  Приступы кашля бывают тяжелыми, с затруднением дыхания, одышкой, свистом при выдохе. После отхождения мокроты состояние улучшается. При этом кашель при обострении может не проходить несколько недель.

При частых обострениях астматического бронхита существенно возрастает риск развития бронхиальной астмы.

Если астматический бронхит связан с неинфекционным происхождением, то при смене образа жизни и полном удалении аллергена состояние пациента восстанавливается.

Аллергический бронхит

Причина развития аллергического бронхита — аллергены, которые оседают на слизистой бронхов, попадая в организм с вдыхаемым воздухом.  Самые распространенные аллергены: 

• пыльца растений, 
• шерсть животных, 
• моющие средства, 
• бытовая пыль.  

Также аллергический бронхит может вызываться отдельными аллергенами, на которые у пациента индивидуальная реакция непереносимости.

Аллергический бронхит — с одной стороны, вид аллергии. С другой, для него характерны симптомы бронхита — воспаление слизистой бронхов.

Главный внешний симптом аллергического бронхита — приступы сильного кашля, в том числе ночного. Температура может быть нормальной, но общее самочувствие характеризуется болезненной слабостью.

Кашель может быть сухим и влажным, дыхание затруднено, выражена одышка. В бронхах можно услышать хрипы на вдохе (при астме хрипы появляются на выдохе). В крупных и средних бронхах выражен воспалительный процесс, отечность слизистой бронхов и сужение их устьев. На фоне заболевания могут появляться признаки ринита, ларингита, трахеита.

При контакте с аллергеном состояние пациента будет ухудшаться, поэтому при лечении аллергического бронхита, в первую очередь, необходимо позаботиться о прекращении взаимодействия с аллергеном.

Бронхит курильщика

Бронхит курильщика — это хроническое воспаление слизистой оболочки бронхов из-за постоянного воздействия табачного дыма. Главный симптом — продуктивный кашель на протяжении более 3 месяцев в течение одного года на протяжении двух лет подряд. Стоит отметить, что в некоторых выводах зарубежных пульмонологов хронический бронхит определяется как одно из проявлений ХОБЛ.

Заболевание диагностируется на основании рентгенографии, КТ, лабораторных исследований.

При лечении бронхита курильщика требуется отказ от курения и прием муколитиков и отхаркивающих средств. В период обострения заболевания назначают антибиотики.

Основная причина бронхита курильщика — вдыхаемый табачный дым, содержащий более 4 000 компонентов, оказывающих токсическое влияние на респираторную систему. Интенсивность вредоносного действия табачного дыма  зависит от глубины затяжки, количества выкуриваемых в сутки сигарет и стажа курения.

Хронический бронхит может быть диагностирован у пациентов, длительно находящихся в прокуренных помещениях. Симптомы болезни развиваются через 10-15 лет регулярного вдыхания табачного дыма (активного или пассивного).

При этом не все курящие одинаково подвержены развитию данной патологии. Дополнительными факторами риска могут быть: 

• условия труда, 
• холодный климат, 
• наследственность, 
• хронические заболевания носа.

Трахеобронхит

Трахеобронхит — это диффузный воспалительный процесс в трахее и бронхах. Симптомами заболевания являются: 

• кашель (сухой или влажный), 
• боль в груди, 
• температура до 38 градусов, 
• слабость, 
• одышка.

В зависимости от причин заболевания различают инфекционные, аллергические и смешанные трахеобронхиты. Также трахеобронхит может быть острым и хроническим.

Острый трахеобронхит чаще всего имеет вирусное происхождение, он чаще всего возникает на фоне сезонных волн ОРВИ и гриппа, может стать их осложнениями или развиться самостоятельно при попадании в организм инфекционного агента.

Хронический трахеобронхит связан с постоянным присутствием в организме причинного фактора. Им могут болеть курильщики, люди, много времени проводящие на территории загрязненного воздуха. Также в хронический трахеобронхит может перейти недолеченное в острой фазе заболевание.

Риск хронического трахеобронхита есть у тех, кто страдает заболеваниями носоглотки.

На развитие трахеобронхита также влияют: 

• переутомление, 
• ослабленный иммунитет, 
• неблагоприятные климатические условия, 
• курение. 

Изменение образа жизни позволяет избавиться от трахеобронхита и обеспечить успех лечению заболевания.

Бронхит без кашля

Бронхит без кашля — атипичное течение болезни, потому что именно кашель является основным симптомом бронхита, и его отсутствие говорит о том, что болезнь протекает не совсем «по правилам». Это снижает вероятность своевременного обращения к врачу и существенно осложняет прогноз течения болезни.

Кашель — это своего рода защитная реакция организма. Именно он устраняет из дыхательных путей раздражители. Во время кашля из нижних дыхательных путей удаляется слизь и мокрота, а вместе с ними — возбудители воспалительных процессов.

Бронхит без кашля часто протекает при начальной стадии заболевания. При этом присутствуют основные симптомы ОРВИ: слабость, повышение температуры, ломота в мышцах, насморк, першение в горле. Влажный, продуктивный кашель может появиться через неделю после начала этих симптомов.

Также отсутствие кашля может отмечаться при бронхиолите, воспалении мелких ответвлений бронхов — бронхиол, в которых нет кашлевых рецепторов.  При этом накопление мокроты происходит, и потому это заболевание может грозить осложнениями.

При остром и хроническом бронхите тоже может не быть сильного кашля. Хроническое течение болезни в стадии ремиссии может сопровождаться одышкой, утомляемостью, небольшим кашлем, особенно по утрам. Но сильного кашля и мокроты в это время нет.

Бронхит без кашля может стать причиной серьезных осложнений, кислородного голодания из-за затрудненного дыхания, проблем с сердечно-сосудистой системой.

При этом бронхит без кашля сложно диагностировать, поэтому при появлении слабости, потливости, утомляемости, повышении температуры до субфебрильных значений нужно идти к врачу.

Заразен ли бронхит?

Бронхит может быть заразен, если он вызван инфекционными агентами. При их попадании в организм может развиваться заболевание, и риск этого повышается при: 

• наличии очагов инфекции в верхних дыхательных путях, 
• хронических заболеваниях (ХОБЛ, сахарный диабет, СПИД), 
• курении и алкоголизме, 
• холодном климате, 
• высокой загрязненности воздуха. 

Также угроза развития инфекции выше у детей до 2 лет и у тех, кто старше 65 лет.

Возможности развития бронхита при попадании инфекционного агента зависят от состояния иммунитета и контагиозности возбудителя. Чем слабее иммунитет и выше контагиозность вируса, тем выше шансы заболеть.

Заражение происходит воздушно-капельным путем и через руки при несоблюдении правил гигиены. При инфицировании поражаются слизистые носовых ходов, после инфекция «спускается» в нижние отделы дыхательной системы и поражает бронхи.

При крепком иммунитете и отсутствии факторов риска заражение может не развиться в заболевание, а инфекционный агент не проникнет в бронхи, вызвав более легкие и кратковременные респираторные симптомы в верхних дыхательных путях.

Симптомы бронхита

Бронхит имеет вполне конкретные симптомы с понятными признаками поражения дыхательных путей. Острому бронхиту часто предшествуют симптомы ОРВИ — насморк, боль в горле, заложенность носа. Об интоксикация при остром бронхите свидетельствует потливость, головная боль, озноб, повышение температуры тела, боль в мышцах спины, рук и ног.

При этом главный симптом, своего рода «визитная карточка» бронхита  — приступы «лающего» кашля, сопровождающиеся дискомфортом в груди. Со временем приступы кашля могут сопровождаться болью в районе диафрагмы. При кашле отделяется густая мокрота, со временем она меняет структуру и в процессе выздоровления отходит легче.

При переходе воспалительного процесса с бронхов на бронхиолы существенно нарушается дыхание, развивается обструктивный синдром. Воспаление бронхиол (бронхиолит) сопровождается мучительным кашлем со скудной мокротой, сильной одышкой, бледностью и симптомами гиперкапнии — вялостью и сонливостью, пониженным давлением и тахикардией. 

Кашель при бронхите

Кашель при бронхите — частый, находящийся в диапазоне от средней интенсивности до изматывающего и постоянного. Самый неприятный и активный — удушающий кашель. Он может длиться до нескольких часов с небольшими перерывами, приступ завершается небольшим выделением мокроты, иногда с примесями крови из-за микротрещин на слизистой, рвотой и крайней усталостью. Влажный или продуктивный кашель выводит значительное количество мокроты, при высокой интенсивности также может сопровождаться рвотными позывами. Боль в груди — часто сопровождает кашель при бронхите, она проходит после отделения мокроты.  Затяжной кашель может длиться несколько недель, он малопродуктивен, при этом не сопровождается болями и успешно проходит через системное лечение, в том числе народными средствами.

Важно помнить, что при приступах интенсивного кашля необходимо как можно реже принимать положение лежа, спать полусидя, регулярно измерять частоту пульса, давления и показатели сатурации. В помещении, где находится человек на лечении, необходима регулярная влажная уборка и проветривание для удаления пыли и обеспечения достаточности кислорода.

Как отличить бронхит от трахеита

Кашель — симптом, который свойственен очень многим заболеваниям, от банальной простуды до онкологических проблем. Поэтому при диагностике важно понять, с чем связан кашель, каковы его причины и перспективы лечения. При этом терапия при ряде заболеваний имеет уверенные общие черты, но также обладает очень важными отличиями. Другими словами, думать, что большинство заболеваний дыхательной системы «почти одно и тоже» точно не стоит.

Чаще всего происхождение и бронхита, и трахеита связано с вирусами и бактериями. Вирусы вместе с воздухом попадают в верхние дыхательные пути. Если вирусы попали в носоглотку, начинается насморк и першение в горле, а если в трахею — кашель. Трахея воспаляется. Бронхит — часто следствие трахеита, бактериальных осложнений и распространения инфекции в дыхательных путях.

В начале заболевания симптомы бронхита и трахеита общие. Это повышение температуры, головная боль, боль в горле. И, конечно, кашель, который на первый взгляд при этих заболеваниях не отличается. Но именно специфика кашля дает возможность отличить воспаление бронхов от воспаления трахеи. Трахея имеет мало железистых клеток, вырабатывающих слизь. При трахеите кашель обычно сухой с очень небольшим количеством мокроты. При бронхите — продуктивный кашель развивается через 2-3 дня, и мокрота бывает очень интенсивной. Кашель при обоих диагнозах может быть очень сильным.

При трахеите, бронхите и трахеобронхите лечение может назначить только врач, при этом важно помнить, что самостоятельное назначение себе препаратов от кашля может стать причиной серьезных осложнений. При единой направленности (избавления от кашля), лекарства от влажного и сухого кашля работают по-разному, и неразборчивость может спровоцировать либо сильнейшие приступы кашля вплоть до многочасовой рвоты, либо подавление кашлевого центра, застой мокроты и осложнения в виде пневмоний или перехода заболевания в хроническую форму.

Как отличить бронхит от пневмонии

Основное отличие бронхита от пневмонии — очаг воспаления. При этом упущенное время для лечения бронхита может стать причиной развития пневмонии. Определить неблагоприятное течение бронхита можно по состоянию мокроты, она приобретает ярко выраженную слизисто-гнойную консистенцию.

Пытаться диагностировать бронхит и отличить его от пневмонии самостоятельно категорически нельзя, это может привести к очень серьезным последствиям. Но знать отличия все-таки стоит. Так, при бронхите больной ощущает боли в грудной клетке во время приступов кашля. Характер боли надсадный, есть ощущения раздражения бронхов от выведения мокроты. При пневмонии грудная клетка болит при глубоком вдохе. Боль в горле, осиплость голоса также больше присущи бронхиту. Больные пневмонией часто имеют повышенную бледность кожи, связанную с серьезным кислородным голоданием. Сильная слабость, выраженное отсутствие аппетита, внезапное повышение температуры — признаки интоксикации, связанные с развитием пневмонии.

Диагностика в первую очередь происходит через аускультацию легких, врач определяет шумы в дыхательной системе. Бронхит сопровождается сухими хрипами со свистом при вдохе-выдохе. При пневмонии хрипы больше похожи на скрип. После аускультации врач для точного диагноза может назначить лабораторный анализ мокроты для определения возбудителя и рентген грудной клетки.

Признаки бронхита у взрослого без температуры

Бронхит без температуры может быть связан с ослабленным иммунитетом пациента, атипичным течением заболевания или его начальной стадией. В этом случае заболевание дает о себе знать кашлем и общей слабостью.

Вероятность повышения температуры при бронхите зависит от вида заболевания. Так, при обструктивном бронхите при ослабленной иммунной системе температуры может не быть. Хронический бронхит в острой фазе, астматический бронхит на фоне аллергической реакции также может протекать при субфебрильной или нормальной температуре.

Острый бронхит чаще всего — результат вирусной инфекции, и при его течении температура — это устойчивый симптом.

Бронхит без температуры оказывается опасен в силу несвоевременного обращения за врачебной помощью. Поэтому стоит обращать внимание даже на утренний кашель, слабость и головные боли, признаки дефицита кислорода и состояние мокроты даже при ее незначительном характере. При подозрении на заболевание, даже при нормальной температуре, стоит обратиться к врачу.

Лечение бронхита

Лечение бронхита зависит от того, в какой стадии протекает болезнь и с каким видом бронхита столкнулся пациент. В любом случае, лечить бронхит следует полноценно и комплексно, при необходимости менять образ жизни. При своей распространенности бронхит — совсем не безобидное заболевание, опасное серьезными осложнениями, поэтому самолечение и нездоровый образ жизни при поражении бронхов могут причинить сильный вред здоровью.

Лечение острого бронхита

Лечение острого бронхита без осложнений проходит амбулаторно. Пациенту предписаны отказ от курения и алкоголя, теплое обильное питье, проветривание помещения, диета с ограничением быстрых углеводов. 

При сухом кашле назначают противокашлевые средства. Для облегчения отхождения мокроты назначают муколитики внутрь или в ингаляциях.

При вирусной природе острого бронхита лечение антибиотиками не назначают. Антибиотики включают в протокол лечения при присоединении бактериального компонента, в этом случае назначают антибактериальную терапию. Антибиотики при лечении острого бронхита могут назначаться внутрь или в виде инъекций. При температуре выше 38 назначают препараты на основе парацетамола или ибупрофена.

Лечение хронического бронхита

В лечении хронического бронхита не всегда результат бывает быстрым и окончательно успешным. Но остановить развитие болезни и снизить вероятность ее обострений можно и нужно. Для достижения результата применяют отхаркивающие препараты, бронхолитики, физиотерапию, ингаляции, противовоспалительные и антигистаминные препараты. И крайне важно при хроническом бронхите изменить образ жизни, войти в состояние здоровья, забыв о вредных привычках, нормально высыпаться, содержать в чистоте места для работы и проживания, умеренно нагружать тело физически и правильно питаться.

Лечение астматического бронхита 

При острой форме астматического бронхита назначают симптоматическое лечение, в «лидерах» списка лекарств — отхаркивающие препараты для выведения мокроты и бронхолитики, игналяции для очищения бронхов. Почти всегда этот вид бронхита лечат с использованием антигистаминных препаратов. При хроническом бронхите с астматическим компонентом в острой стадии могут требоваться антибиотики.

Полезны дыхательная гимнастика, физиотерапия, массаж. Очень важен свежий воздух, особенно морской и хвойный.

Лечение обструктивного бронхита

При остром обструктивном бронхите проводится противовирусная терапия интерфероном или рибавирином. Также применяют спазмолитики (например, папаверин), муколитические средства и бронхолитики. Рекомендованы массаж и дыхательная гимнастика для облегчения отхождения мокроты.

Лекарства от бронхита

Важно помнить, что для лучшего результата протокол лечения при бронхите должен быть расписан врачом. В группе назначаемых к приему препаратов при этом заболевании могут присутствовать антибиотики (для проведения антибактериальной терапии), бронхолитики (они снимают спазм с мускулатуры бронхов), муколитики (облегчают откашливание мокроты). Иногда в лечение включают антигистаминные препараты, жаропонижающие средства при температуре выше 38 и спазмолитики.

Антибиотики при бронхите

Антибиотики назначают, когда есть вероятность развития бактериальной инфекции. В этих случаях болезнь протекает тяжело, с частыми приступами одышки, с сильным кашлем, высокой температурой, сильной интоксикацией. Тяжелое течение болезни выражается повышением показателей СОЭ и лейкоцитов в общем анализе крови. 

Антибиотики назначают индивидуально, ориентируясь на одну из следующих групп препаратов.

Аминопенициллины уничтожают бактерии путем разрушения структуры их клеток, они довольно легко переносятся организмом. К ним относятся Амоксиклав, Экоклав, Флемоксин Солютаб. Макролиды проникают внутрь бактерии, разрушают ее белковый синтез, она теряет способность к размножению и росту. Из известных препаратов этой группы можно назвать Азитромицин, Сумамед, Эритромицин. Фторхинолоны действуют через разрушение ДНК бактерии, и к ним относят Левофлоксацин, Цифран, Офлоксацин. Тетрациклины нарушают жизнедеятельность бактерий, это антибиотики широкого спектра, но они имеют много побочных эффектов. К ним относят Тетрациклин, Доксициклин, Тигацил.

Как лечить бронхит в домашних условиях

В большинстве случаев лечение бронхита проводится в домашних условиях. Существуют правила, обеспечивающие максимально положительный результат при лечении бронхитов дома.

При остром бронхите с температурой необходимо соблюдать постельный режим, соблюдение диеты и обильное теплое питье. Вводится полный запрет на активное и пассивное курение, алкоголь. При нормализации температуры рекомендованы компрессы на область грудной клетки, горчичники, массаж, дыхательная гимнастика.

Очень важно поддерживать помещение, где находится больной, в порядке, ежедневно проводить влажную уборку, регулярно проветривать и, по возможности, поддерживать нормальную влажность воздуха. И, конечно, необходимо принимать лекарства по протоколу врачебного лечения.

В домашних условиях неосложненный острый бронхит проходит в течение двух недель. Окончательная нормализация функций внешнего дыхания и бронхиальной проходимости происходит в течение полутора — двух месяцев.

Лечение бронхита народными средствами  

Лечение бронхита народными средствами можно проводить только в совокупности с медикаментозным врачебным лечением при обязательном согласовании с врачом. При применении народных средств важно помнить, что они бывают очень эффективными, и при неразумном отношении к ним могут причинить вред вплоть до ожогов, сильных аллергий, пищевых расстройств.

Народные средства для лечения бронхита традиционно готовят дома. Среди них есть те, которые принимаются внутрь (смеси или напитки) и компрессы. И с теми, и с другими нужно быть осторожными, так как ингредиенты средств от бронхита мягкими по воздействию на кожу, вкусу и запаху не назовешь. Все это — активные вещества, уверенные аллергены и продукты, с которыми лучше не перебарщивать.

В топе лидеров народных средств по лечению бронхитов — мед, лимон, черная редька, хрен, лук, горчица, прополис, имбирь.

Лечение хронического бронхита у взрослых народными средствами  

Лучшие народные средства при хроническом бронхите — здоровый образ жизни, правильное питание и бережное отношение к себе в сезон простуд. При этом, если обострение все же наступило, важно знать, какие средства помогают и использовать проверенные временем.

Очень популярным для лечения бронхита является препарат, в который входит мед, лимон и глицерин. Особенно он рекомендован при сухом кашле, поэтому те, кто не страдает аллергиями, может попробовать его эффективность. Готовить лекарство не сложно. Нужно взять лимон, сделать в нем сквозные отверстия и варить 5 минут. Из остывшего лимона выжимается сок (чем тщательней, тем лучше), к нем добавляют две столовые ложки глицерина и три столовые ложки меда. Три часа в холодильнике, и можно принимать. Взрослые — перед едой по 1 столовой ложке, дети — по 1 чайной ложке.

Отлично при бронхите помогают средства на основе прополиса. Нужно взять 10 г прополиса, 100 г сливочного масла и столько же меда. Прополис измельчаем, масло разогреваем. Все смешиваем с медом. 15 минут и лекарство готово. Его нужно добавлять в теплое питье по одной чайной ложке и пить три раза в день.

Классика народных средств при бронхите — сок черной редьки. Он имеет мощный муколитический эффект, хорошо снимает лающий сухой кашель. Готовить просто. Срезаем с редьки верхушку, делаем «чашку», мякоть при этом не используем. В «чашку» из редьки кладем ложку меда, оставляем на ночь. Получившийся сок и есть мощное лекарство. Взрослым достаточно принимать 4 столовые ложки в день, детям — 4 чайные ложки.

Проверенный временем компресс — сливочное масло, животный жир (свиное, козье, барсучье топленое сало), горчичный порошок и водка. Все берется по три столовые ложки, разогревается и остужается. Относительно мягкую массу заворачивают в марлю, прикладывают на спину слева и справа от позвоночника и оставляют на ночь. Разогревая вновь, компресс можно использовать несколько раз.

Самый простой и не хлопотный способ приготовить народное средство от бронхита — отжать сок. Например, капустный сок и сок брусники дают отхаркивающий эффект, разжижают мокроту в бронхах. Симптомы сильного кашля может снять морковный сок.

Дыхательная гимнастика при бронхите

Дыхательные упражнения при бронхите необходимы. Вне острой стадии заболевания с повышенной температурой они помогут укрепить дыхательный аппарат и гладкую мускулатуру, увеличить поступление кислорода в легкие, снять напряжение с диафрагмы. 

 Дыхательная гимнастика всегда активирует работу дыхательной системы, улучшает кровообращение и обменные процессы, предотвращает развитие хронических заболеваний органов дыхания, выводит мокроту и препятствует спайкам. Исправляет патологические состояния в области грудной клетки и позвоночника. В альвеолах легких нормализуются процессы газообмена. 

Кроме этого, происходит восстановление нервной системы, и для многих пациентов с хроническим бронхитом — это избавление от «нервного» кашля, связанного с кашлевым рефлексом.

Астматический бронхит, уверенно связанный с нервной системой, также со временем может ослабить свои симптомы в силу регулирования обмена веществ за счет нормализации поступления кислорода в кровь и ткани.

Дыхательная гимнастика — один из лучших способов профилактики бронхита и восстановления после перенесенного заболевания. Заниматься ей можно сразу после завершения острой стадии болезни.

Существуют много методик дыхательной гимнастики, но большинство из них требуют медленного входа в упражнения, серьезного знания техник и инструктора. Дыхательный тренажер «Самоздрав» позволяет заниматься в любое время максимально простым способом. Для этого не требуется ничего, кроме тренажера. Постепенное увеличение нагрузок не отменяет эффекта уже после первых дней занятий, а подробная инструкция позволяет практиковать гимнастику совершенно самостоятельно людям любого возраста и состояния здоровья.

Итогом развития мастерства в освоении метода «Самоздрав» станет крепкая, уверенно работающая дыхательная система, и бронхиты навсегда уйдут в прошлое, изматывающий кашель перестанет быть частью жизни. Вы сможете вернуть себе здоровье за счет дыхательной гимнастики, и это — доказанный факт.

Острый бронхиолит на фоне обострения хронического бронхита. Клинический случай

Все рекомендации выполнялись в полном объеме, но на фоне смога в Москве самочувствие пациентки ухудшалось. 12 августа усилились одышка и слабость, произошла кратковременная остановка дыхания с потерей сознания и падением АД до 60/30. Реанимирована дочерью. Вызвана бригада СМП, на ЭКГ признаков острого коронарного синдрома не было. Пациентке была предложена госпитализация в стационар, от которой она отказалась. Продолжала лечение назначенными препаратами, но улучшения самочувствия не отмечала. 19 августа обратилась к пульмонологу.

При осмотре 19 августа состояние пациентки — тяжелое, тахипноэ – ЧДД — 32 в минуту, температура тела – 36,8 С., кожные покровы бледные. При перкуссии над легкими коробочный перкуторный звук, укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого. При аускультации легких – дыхание жесткое, выслушивались влажные средне – и мелкопузырчатые хрипы в средне-нижних отделах грудной клетки, больше справа. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС-76 в минуту, АД 140/90.

Пациентке по cito была сделана рентгенография легких. На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях правое легочное поле несколько уменьшено в объеме и прозрачность его снижена. Имеется усиление и деформация легочного рисунка в средней и нижней долях правого легкого и наличие очаговоподобных теней с нечетки- ми очертаниями. Оба корня умерено расширены, правый смещен книзу. Слева над диафрагмой также видны единичные очаговоподобные тени. Рекомендована КТ легких (дифференциальный ряд: пневмония; гиповентиляция правого легкого; тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

В связи с прогрессирующей одышкой, изменениями на рентгенограммах легких, отсутствием положительной динамики от проводимой терапии пациентка срочно госпитализирована в НУЗ ЦКБ No1 ОАО «РЖД» с диагнозом: правосторонняя пневмония на фоне обострения хронического бронхита. ДН-3. Артериальная гипертензия. ТЭЛА?

При осмотре в приемном отделении стационара в связи с выраженной дыхательной недостаточностью (сатурация крови при поступлении 90%) и подозрением на ТЭЛА была госпитализирована в отделение интенсивной терапии (Ой).

При поступлении в Ой в крови: Hb – 123, лейкоциты – 11000, СОЭ – 47 мм/час, СРБ – 23.3 (норма до 5.0), рСО2-35.4, рО2-86.7.

На ЭХО-КГ: размеры полостей сердца не увеличены, умеренная легочная гипертензия, умеренная концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ), небольшое количество жидкости в перикарде, насосная функция ЛЖ не снижена.

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС- 84, умеренные нарушения миокарда ЛЖ.

КТ легких от 18 августа 2010 года: инфильтративные изменения в легочной ткани не обнаружены, дополнительные объемные образования не выявлены, стенки бронхов уплотнены, признаки острого бронхиолита в нижней доле правого легкого.

В результате обследования диагноз ТЭЛА не подтвердился.

В Ой проводилось лечение: реанимационное пособие, оксигенотерапия на месте 3-5 л/мин, фортум -1.0 х 3 раза в/в, эуфиллин в/в капельно, преднизолон с 60 мг/сут. После купирования симптомов острой дыхательной недостаточности и стабилизации состояния, пациентка была переведена в пульмонологическое отделение, где ей была продолжена антибактериальная терапия, оксигенотерапия, лечение преднизолоном — со снижением дозы до полной отмены, назначены конкор, эутирокс, флуимуцил, эреспал, ингаляции беродуалом и пульмикортом через небулайзер, проводилось ФТЛ.

В результате проведенного лечения самочувствие пациентки значительно улучшилось, дыхание восстановилось, но сохранялась слабость и покашливание. Выписана под наблюдение врача пульмонолога с открытым ЛН с диагнозом: обострение хронического бронхита, острый бронхиолит, ДН-3 при поступлении, ДН-1 при выписке. Рекомендовано принимать эреспал 160 мг в сутки в течение 4-х месяцев.

При выписке из стационара в ОА крови: Hb – 143, лейкоциты – 7600, СОЭ – 22 мм/час, сатурация крови – 98%, СРБ – 5.0.

С 7 сентября по 17 сентября находилась на амбулаторном долечивании. В октябре пациентка вакцинирована противогриппозной вакциной, перенесла хорошо, без осложнений. Весь период наблюдения чувствовала себя удовлетворительно, рецидивов заболевания не было, респираторно-вирусные инфекции не переносила. При контрольной КТ легких от 17 марта 2011 года: очаг в S5 правого легкого, вероятнее всего поствоспалительного характера, признаки хронического бронхита. При контрольном исследовании ФВД от 22 марта 2011 года: вентиляционная функция легких в норме, ОФВ1- 84% от должных величин.

Выводы:

Имеет место случай длительного листа нетрудоспособности с обострением хронического бронхита, осложненного бронхиолитом с выраженным бронхообструктивным синдромом на фоне перенесенной респираторно-вирусной инфекции. В условиях поликлиники подобные заболевания имеют определенные трудности в диагностике, т.к. острая дыхательная и сосудистая недостаточность с развитием коллапса и потерей сознания может быть про- явлением ТЭЛА. Кроме того, клинические проявления и рентгенологическая картина при бронхиолите неспецифичны. Во всех случаях, когда обострение хронического бронхита с явлениями бронхиальной обструкции не поддается коррекции антибактериальными и бронхолитическими препаратами и нарастают проявления дыхательной недостаточности, необходимо срочно госпитализировать пациента в стационар.

В последние годы чаще выявляются случаи затяжного течения обострений хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) с различными осложнениями. Это вероятнее всего связано с увеличением количества микст – инфекций, наличием большого количества стрессовых ситуаций, экологическим состоянием окружающей среды, а в 2010 году подобная ситуация усугубилась смогом.

Установлено, что иммунная система органов дыхания – одна из наиболее активных, поэтому воздействие экологически неблагоприятных факторов способствует развитию вторичной иммунодепрессии и значительному повышению степени сенсибилизации к промышленным аллергенам.

В связи с этим необходимо проводить мероприятия по раннему выявлению пациентов с ХНЗЛ, брать их на диспансерное наблюдения, проводить иммуномодулирующую терапию бактериальными лизатами, стимулирующую естественные механизмы защиты организма от инфекций дыхательных путей. Большое значение имеет профилактическая вакцинация противогриппозной вакциной и вакцинация полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной Пневмо 23, которые уменьшают частоту и тяжесть течения инфекционных заболеваний органов дыхания, уменьшают количество их осложнений.

Список литературы:

1. Интерстициальные болезни легких: практическое руководство под редакцией Н.А. Мухина 2007 г.

2. Справочник по Пульмонологии под редакцией академика РАМН А.Г. Чучалина, проф. М.М. Ильковича 2009 г.

3. Журнал «Здравоохранение» 11-2008, статья «Медико-социальные и психологические аспекты заболеваемости населения хроническим бронхитом в современных условиях»

ХОБЛ: ведение острых обострений и хронических стабильных заболеваний

1. Статистический сборник США, 1994: национальный сборник данных. 114-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: США. Департамент торговли, экономики и статистики, Бюро переписи населения, 1994: 95 ….

2. Вулкок AJ. Эпидемиология хронических заболеваний дыхательных путей. Сундук . 1989; 96 (3 доп.): S302–6.

3. Гарибальди Р.А. Эпидемиология внебольничных инфекций дыхательных путей у взрослых.Заболеваемость, этиология и влияние. Am J Med . 1985; 78: 32–7.

4. Верхей Т.Дж., Каптейн А.А., Малдер Дж. Д. Острый бронхит: этиология, симптомы и лечение. Фам Прак . 1989; 6: 66–9.

5. Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Американское торакальное общество. Am J Respir Crit Care Med . 1995; 152 (5 пт 2): S77–121.

6. Определение и классификация хронического бронхита в клинико-эпидемиологических целях.Отчет Комитета по этиологии хронического бронхита Совету медицинских исследований. Ланцет . 1965; 1 (7389): 775–9.

7. Anthonisen NR, Манфреда Дж., Уоррен CP, Хершфилд Э.С., Хардинг Г.К., Нельсон Н.А. Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 1987; 106: 196–204.

8. Гамп DW, Филипс Калифорния, Форсайт BR, МакИнтош К, Ламборн КР, Stouch WH.Роль инфекции при хроническом бронхите. Am Rev Respir Dis . 1976; 113: 465–74.

9. Goroll AH. Ведение хронической обструктивной болезни легких. В: Goroll AH, May LA, Mulley AG Jr., et al., Eds. Первичная медицина: офисная оценка и ведение взрослого пациента. 3-е изд. Филадельфия: Липпинкотт, 1995: 252–61.

10. Линн Дж., Эли EW, Чжун З, Макнифф К.Л., Доусон Н.В., Коннорс А, и другие.Живу и умираю с хронической обструктивной болезнью легких. Дж. Ам Гериатр Соц . 2000. 48 (5 доп.): S91–100.

11. Фелькель Н.Ф., Тудер Р. ХОБЛ: обострение. Сундук . 2000; 117 (5 доп. 2): S376–9.

12. Фейн А, Fein AM. Ведение обострений хронической обструктивной болезни легких. Curr Opin Pulm Med . 2000. 6: 122–6.

13. Солер Н, Торрес А, Юинг С, Гонсалес Дж., Селис Р, Эль-Эбиари М, и другие.Микробный состав бронхов при тяжелых обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), требующих искусственной вентиляции легких. Am J Respir Crit Care Med . 1998. 157 (5 pt 1): 1498–505.

14. Сетхи С. Инфекционная этиология обострений хронического бронхита. Сундук . 2000; 117 (5 доп. 2): S380–5.

15. Берроуз B, Блум JW, Травер GA, Cline MG. Течение и прогноз различных форм хронической обструкции дыхательных путей в выборке из общей популяции. N Engl J Med . 1987; 317: 1309–14.

16. Ходжкин JE. Прогноз при хронической обструктивной болезни легких. Clin Chest Med . 1990; 11: 555–69.

17. Anthonisen NR, Райт Э.С., Hodgkin JE. Прогноз при хронической обструктивной болезни легких. Am Rev Respir Dis . 1986; 133: 14–20.

18. Хьюз Дж. Р., Гольдштейн М.Г., Больно РД, Шиффман С. Последние достижения в фармакотерапии курения. JAMA . 1999. 281: 72–6.

19. Fletcher C, et al. Естественная история хронического бронхита и эмфиземы: восьмилетнее исследование ранних хронических обструктивных заболеваний легких у работающих мужчин в Лондоне. Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета, 1976: 1-268.

20. Krzyzanowski M, Едрыховский В. Профессиональное воздействие и частота хронических респираторных симптомов среди жителей Кракова отслеживались в течение 13 лет. Int Arch Occup Environ Health . 1990; 62: 311–7.

21. Каннер RE. Раннее вмешательство при хронической обструктивной болезни легких. Обзор результатов исследования здоровья легких. Med Clin North Am . 1996. 80: 523–47.

22. Бейтс Д.В., Knott JM, Christie RV. Дыхательная функция при эмфиземе в зависимости от прогноза. Q J Med . 1956; 25: 137–57.

23. Боуши С.Ф., Коутс EO Jr. Прогностическое значение тестов функции легких при эмфиземе: особое внимание уделяется исследованиям артериальной крови. Am Rev Respir Dis . 1964; 90: 553–63.

24. Traver GA, Клайн МГ, Берроуз Б. Предикторы смертности при хронической обструктивной болезни легких. Последующее 15-летнее исследование. Am Rev Respir Dis . 1979; 119: 895–902.

25. Берроуз B, Эрл Р. Прогнозирование выживаемости у пациентов с хронической обструкцией дыхательных путей. Am Rev Respir Dis . 1969; 99: 865–71.

26. France AJ, Прескотт Р.Дж., Бирнацкий В, Мьюир А.Л., Макни В.Предсказывает ли функция правого желудочка выживаемость пациентов с хронической обструктивной болезнью легких? Грудь . 1988. 43: 621–6.

27. Celli BR. Важность спирометрии при ХОБЛ и астме: влияние на подход к лечению. Сундук . 2000; 117 (2 доп.): S15–9.

28. Мэдисон Дж. М., Ирвин RS. Хроническое обструктивное заболевание легких. Ланцет . 1998. 352: 467–73.

29. Kerstjens HA. Стабильная хроническая обструктивная болезнь легких. BMJ . 1999; 319: 495–500.

30. Saint S, Бент S, Виттингхофф Э, Грейди Д. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Метаанализ. JAMA . 1995; 273: 957–60.

31. King DE, Мэлоун Р, Лилли Ш. Новая классификация и обновление хинолоновых антибиотиков. Ам Фам Врач . 2000; 61: 2741–8.

32. Niewoehner DE, Эрбланд М.Л., Deupree RH, Коллинз Д., Гросс, штат Нью-Джерси, Легкая RW, и другие.Влияние системных глюкокортикоидов на обострения хронической обструктивной болезни легких. Кооперативная исследовательская группа Департамента по делам ветеранов. N Engl J Med . 1999; 340: 1941-7.

33. Китингс В.М., Джатаканон А, Уорсделл Ю.М., Барнс П.Дж. Влияние ингаляционных и пероральных глюкокортикоидов на воспалительные показатели при астме и ХОБЛ. Am J Respir Crit Care Med . 1997; 155: 542–8.

34. Хит Дж. М., Монгиа Р.Хронический бронхит: ведение первичной медико-санитарной помощи. Ам Фам Врач . 1998. 57: 2365–72, 2376–8.

35. Факты о лекарствах и сравнения. 55-е изд. Сент-Луис: Факты и сравнения, 2001: 654–659.

36. Доутон Д., Susman J, Ситориус М, Беленький С, Миллатмал Т, Новак Р, и другие. Трансдермальная никотиновая терапия и первичная медико-санитарная помощь. Важность консультирования, демографических факторов и факторов отбора участников для показателей отказа от курения через год.Группа по изучению отказа от курения в штате Небраска. Арк Фам Мед . 1998. 7: 425–30.

37. Braun SR, Маккензи WN, Коупленд С, Рыцарь L, Эллерсик М. Сравнение эффекта ипратропия и альбутерола при лечении хронической обструктивной болезни дыхательных путей. Arch Intern Med . 1989; 149: 544–7.

38. Бойд Г., Морис AH, Поунсфорд Дж. К., Зиберт М, Песлис Н, Кроуфорд К.Оценка сальметерола в лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Евро Респир J . 1997; 10: 815–21.

39. При хронической обструктивной болезни легких комбинация ипратропия и альбутерола более эффективна, чем любое другое средство по отдельности. 85-дневное многоцентровое исследование. Группа изучения комбинированных ингаляционных аэрозолей. Сундук . 1994; 105: 1411–9.

40. Каллахан К.М., Диттус Р.С., Кац Б.П. Пероральная кортикостероидная терапия для пациентов со стабильной хронической обструктивной болезнью легких.Метаанализ. Энн Интерн Мед. . 1991; 114: 216–23.

41. Влияние ингаляционного триамцинолона на снижение легочной функции при хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med . 2000; 343: 1902–9.

42. Продолжительная или ночная кислородная терапия при гипоксемической хронической обструктивной болезни легких: клиническое испытание. Группа исследования ночной кислородной терапии. Энн Интерн Мед. . 1990; 93: 391–8.

43. Clini E, Vitacca M, Фоглио К, Симони П., Амброзино Н.Программы долгосрочного ухода на дому могут снизить количество госпитализаций при ХОБЛ с хронической гиперкапнией. Евро Респир J . 1996; 9: 1605–10.

44. Couser JI Jr, Мартинес Ф.Дж., Celli BR. Легочная реабилитация, включающая упражнения на руки, снижает потребность в метаболической вентиляции для простого подъема руки. Сундук . 1993; 103: 37–41.

45. Купер Дж. Д.. История хирургических вмешательств при эмфиземе. Am Thorac Surg .1997; 63: 312–9.

46. Trulock EP. Трансплантация легких. Am J Respir Crit Care Med . 1997; 155: 789–818.

47. Купер Дж. Д., Trulock EP, Триантафиллоу А.Н., Паттерсон Г.А., Поль М.С., Делони PA, и другие. Двусторонняя пневмонэктомия (уменьшение объема) при хронической обструктивной болезни легких. J Thorac Cardiovasc Surg . 1995; 109: 106–16.

Острое обострение хронического бронхита: рекомендации консенсуса первичной медико-санитарной помощи

Задача: Достичь консенсуса в отношении надлежащего лечения острого обострения хронического бронхита (AECB).ХАРАКТЕРИСТИКИ И ЭТИОЛОГИЯ: У пациентов с хроническим бронхитом наблюдается необратимое снижение максимальной скорости воздушного потока и продуктивный кашель в большинстве дней месяца в течение 3 месяцев в течение 2 лет подряд. AECB характеризуется периодом нестабильной функции легких с ухудшением воздушного потока и другими симптомами. Большинство (80%) случаев AECB связано с инфекцией, а половина — с аэробными бактериями. Остальные 20% связаны с неинфекционными причинами, такими как факторы окружающей среды или несоблюдение режима приема лекарств.

Управление: Всем пациентам следует оказывать поддерживающую терапию, которая может включать удаление раздражителей, использование бронходилататоров, кислорода, гидратации, использование системных кортикостероидов и физиотерапию грудной клетки. Антибактериальное лечение следует назначать пациентам с хотя бы одним ключевым симптомом (например, повышенная одышка, выделение мокроты, гнойность мокроты) и 1 фактором риска (например, возраст> или = 65 лет, объем форсированного выдоха за 1 секунду <50% от прогнозируемое значение,> или = 4 AECB за 12 месяцев, 1 или более сопутствующих заболеваний).Новые макролиды, цефалоспорин расширенного спектра действия или доксициклин подходят для обострения средней степени тяжести, а высокие дозы амоксициллина / клавуланата или респираторного фторхинолона следует использовать при тяжелом обострении. Повышается антибактериальная устойчивость к трем наиболее распространенным патогенам (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis).

Заключение: Хотя все пациенты с ОЭКБ должны получать поддерживающую терапию, только пациенты с хотя бы одним ключевым симптомом и 1 фактором риска должны получать антибактериальную терапию.

Острые обострения хронического бронхита — причины, симптомы, лечение, диагностика

Факты

Хронический бронхит и эмфизема вместе называются хронической обструктивной болезнью легких или ХОБЛ. Это хроническое заболевание, обычно связанное с курением табака, вызывающее одышку и кашель, что приводит к ограничению повседневной активности, например, ходьбы.

Если у человека с ХОБЛ затрудняется дыхание, у него может быть острое обострение ХОБЛ (AECOPD) .Во время обострения затрудняется дыхание из-за дальнейшего сужения дыхательных путей и выделения большого количества слизи, которая часто бывает толще, чем обычно.

Причины

Острые обострения ХОБЛ чаще возникают по мере обострения ХОБЛ. Дальнейшее сужение дыхательных путей у людей с ХОБЛ, которое приводит к обострению или обострению болезни, может быть вызвано аллергенами (например, пыльцой, древесным или сигаретным дымом, загрязнением), токсинами (различными химическими веществами) или острой вирусной инфекцией или инфекцией. Бактериальные инфекции .

Бактериальные инфекции обычно связаны со слизью, которая становится желтой или зеленоватой и обычно намного гуще, чем обычно. Однако окрашенная слизь не обязательно означает, что у человека бактериальная инфекция.

Когда человек страдает тяжелым хроническим заболеванием легких из-за курения, может потребоваться что-то незначительное, например, простуда в груди, чтобы его дыхание стало настолько тяжелым, что его нужно госпитализировать.

Симптомы и осложнения

AECOPD ассоциируется с учащением частоты и тяжести кашля, сопровождающимся усилением заложенности грудной клетки и дискомфортом. Также типично усиливающаяся одышка и хрипы.

Люди, страдающие обострением, вызванным инфекцией, могут чувствовать слабость, повышенную температуру и озноб. Врачи могут порекомендовать рентген грудной клетки, чтобы убедиться, что пневмония не является причиной этих симптомов. Кровь в мокроте также может указывать на другие заболевания, о чем следует незамедлительно сообщить врачу.

Как сделать диагноз

Считается, что острое обострение хронической обструктивной болезни легких (AECOPD) произошло, если имело место учащение частоты и тяжести кашля, увеличение количества мокроты или учащение одышки сверх обычных повседневных симптомов.

Задача состоит в том, чтобы диагностировать причину AECOPD, чтобы можно было назначить наилучшее лечение. Поэтому важно, чтобы человек с AECOPD дал своему врачу подробное описание обстоятельств, которые могли привести к конкретному эпизоду. Например, подвергались ли в недавнем прошлом вдыхаемые раздражители, такие как пассивное курение? Также важно описать врачу любые симптомы (например, лихорадку, озноб).

Ваш врач может исследовать ваш AECOPD с помощью рентгена грудной клетки, теста на уровень кислорода в крови или других анализов крови.Лечение часто начинают до того, как результаты анализов подтвердят состояние.

Лечение и профилактика

Профилактика обострений у человека с ХОБЛ включает:

• отказ от курения и отказ от пыли, вторичного табачного дыма и других вдыхаемых раздражителей
• Иммунизация против гриппа (ежегодно) и пневмонии (однократная или несколько инъекций по рекомендации врача)
• регулярные физические упражнения, соответствующий отдых и здоровое питание по согласованию с медицинскими работниками
• избегать людей, которые в настоящее время болеют инфекционными респираторными заболеваниями, такими как простуда или грипп
• поддержание хорошего потребления жидкости и увлажнение дома, чтобы помочь уменьшить проблему густой мокроты и скопления грудной клетки

Лечение AECOPD может включать:

• ингаляционные бронходилататоры: Лечение бронходилататорами, такими как сальбутамол и ипратропий *, открывает дыхательные пути в легких.
• Антибиотики: Это лечение используется, если подозреваемой причиной является бактериальная инфекция. Антибиотики не помогут при инфекциях, вызванных вирусами. Вирусные инфекции обычно проходят сами по себе при условии надлежащего отдыха и ухода. Однако для контроля симптомов могут потребоваться другие лекарства.
• кортикостероиды: Преднизон для приема внутрь снижает воспаление в дыхательных путях. Обычно его применяют в течение непродолжительного периода времени при обострении болезни..
• кислородная терапия: Врач порекомендует это, если уровень кислорода в крови слишком низкий. Некоторые люди с тяжелой формой ХОБЛ постоянно нуждаются в кислороде. Портативная «домашняя кислородная терапия» позволяет человеку оставаться мобильным во время этой терапии.

Любой человек с хроническим бронхитом должен иметь план лечения или «план ухода» на тот случай, когда внезапно наступит обострение. Врач и пациент должны договориться о том, какие симптомы следует отслеживать (например,g., одышка, изменение характера или количества слизи) до того, как человек начнет самолечение. Такие планы позволяют человеку сразу же начать лечение, поэтому симптомы находятся под максимальным контролем, пока не появится врач.

Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc. 1996–2021 гг. Условия использования. Содержимое данного документа предназначено только для информационных целей. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья.Источник: www.medbroadcast.com/condition/getcondition/Acute-Exacerbations-of-Chronic-Bronchitis

Лечение острого обострения ХОБЛ — заболевания легких

Антибиотики рекомендуются при обострениях у пациентов с гнойной мокротой. Некоторые врачи эмпирически назначают антибиотики при изменении цвета мокроты или при неспецифических рентгенологических аномалиях грудной клетки. Стандартные посевы и окрашивание по Граму не требуются перед лечением, если не подозревается необычный или устойчивый организм (например, у госпитализированных, помещенных в лечебные учреждения или пациентов с ослабленным иммунитетом).Показаны препараты, направленные против флоры полости рта. Примеры эффективных антибиотиков:

• Триметоприм / сульфаметоксазол 160 мг / 800 мг перорально два раза в день

• Амоксициллин 250-500 мг перорально 3 раза в день

• Доксициклин 50-100 мг перорально два раза в день

• Азитромицин 500 мг перорально один раз в день

Выбор препарата диктуется местными особенностями чувствительности бактерий и историей пациента.Триметоприм / сульфаметоксазол, амоксициллин и доксициклин назначают в течение 7–14 дней. Альтернативным антибиотиком первой линии является азитромицин 500 мг перорально один раз в день в течение 3 дней или 500 мг перорально в виде однократной дозы в первый день, а затем 250 мг один раз в день в дни со 2 по 5.

Когда пациенты серьезно больны или Клинические данные свидетельствуют о том, что инфекционные организмы устойчивы, можно использовать препараты более широкого спектра действия 2-й линии. Эти препараты включают амоксициллин / клавуланат от 250 до 500 мг перорально 3 раза в день, фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин) и цефалоспорины 2-го поколения (например, цефуроксим, цефаклор).Эти препараты эффективны против продуцирующих бета-лактамаз штаммов Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis , продуцирующих бета-лактамазу, но не было доказано, что они более эффективны, чем препараты первого ряда для большинства пациентов.

Пациентов можно научить распознавать изменение мокроты с нормального на гнойное как признак надвигающегося обострения и начинать 10–14-дневный курс антибактериальной терапии. Длительная антибиотикопрофилактика рекомендуется только пациентам с основными структурными изменениями в легких, такими как бронхоэктазы или инфицированные пузыри.У пациентов с частыми обострениями длительный прием макролидов снижает частоту обострений, но может иметь побочные эффекты.

Острое обострение хронической обструктивной болезни легких и антибиотики: какие исследования еще необходимы?

Аннотация

Использование антибиотиков при обострениях хронического бронхита (AECB) остается предметом споров, несмотря на значительные медицинские и социально-экономические последствия.

Во-первых, вклад бактериальной инфекции в обструктивную болезнь легких трудно оценить у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), которые хронически колонизированы респираторными патогенами.Кроме того, несколько исследований указывают на важную роль вирусных инфекций в развитии обострений.

Во-вторых, маловероятно, что все пациенты с ХОБЛ получат пользу от антибиотиков во время AECB. В частности, остается неопределенным преимущество при легкой форме ХОБЛ. К сожалению, количество исследований, соответствующих требованиям доказательной медицины, слишком мало для того, чтобы можно было составить определенные рекомендации в AECB.

Учитывая влияние острых обострений хронического бронхита на пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, а также на общество, а также влияние антибактериальной терапии на развитие бактериальной резистентности, существует острая необходимость в разработке соответствующих многоцентровых исследований для определения полезность этого вида лечения при обострениях хронического бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой одну из ведущих причин заболеваемости и смертности (четвертая по частоте причина смерти в США). Что еще более важно, эпидемиологические исследования, подтверждающие стойкость табакокурения, предсказывают рост заболеваемости ХОБЛ в ближайшие десятилетия. С 1964 г. более 3 400 статей были посвящены антибиотикам и ХОБЛ, а том 17 журнала European Respiratory Journal (2001) содержал три оригинальных статьи и один обзор по этой теме 1–4.Несмотря на обилие литературы, только очень ограниченное количество исследований пригодно для использования при разработке рекомендаций по месту назначения антибиотиков при обострениях хронического бронхита (AECB). Это резко контрастирует со значительными затратами, встречающимися во всем мире при лечении ХОБЛ, и особенно при лечении антибиотиками во время ОЭКБ. Так, согласно исследованию, проведенному в США в 1996 г., предполагаемые прямые ежегодные затраты на лечение ХОБЛ составили 14,5 млрд долларов США, из которых 35% приходятся на лекарства 5.В частности, ежегодные затраты на ОЭХБ составляют 1,6 миллиарда долларов США. 6. Учитывая медицинские и социально-экономические последствия ХОБЛ, и, в частности, то, что связано с острыми обострениями заболевания, крайне важно, чтобы соответствующие и хорошо разработанные терапевтические стратегии были развитый.

В течение последних десятилетий были разработаны рекомендации по клиническому ведению ряда заболеваний, включая ХОБЛ. В идеале эти рекомендации должны соответствовать требованиям доказательной медицины, i.е. № , основанный на надлежащей медицинской практике, объединяющей индивидуальный клинический опыт с наилучшими доступными внешними клиническими данными из систематических исследований 7. В конкретном случае ХОБЛ эти рекомендации кажутся спорными, поскольку основные вопросы, касающиеся роли инфекции и полезности антибиотиков при ОНЭ, остаются без ответа. . Для составления руководящих принципов необходимо решить несколько ключевых вопросов, связанных с антибиотиками при ОНХБ. 1) Поскольку остается неясным, в какой степени бактериальная инфекция способствует возникновению ОВЭП, существуют ли тесты или клинические или биологические маркеры, которые могли бы отличить бактериальную инфекцию от других причин ОКБ? 2) Является ли тяжесть ХОБЛ или ОНХБ критичной для исхода обострения? 3) Полезны ли антибиотики при ОБЭ, и если да, то какой антибиотик следует выбирать для каждого пациента? 4) Наконец, на основании каких критериев может быть принято решение лечить дома или госпитализировать пациента с ОЭКБ?

В данной статье обобщены знания, накопленные за последние десятилетия, которые четко подтверждены и доступны для использования при разработке руководящих принципов.Затем рассматриваются вопросы, которые остаются неопределенными и требуют дальнейших исследований для подтверждения. Статья завершается предварительным планированием исследований (вероятно, крупномасштабных мультицентрических), которые срочно необходимы для предоставления клиницисту практических рекомендаций по использованию антибиотиков во время ОЭКБ.

Диагностика обострения хронического бронхита

Обострение хронического бронхита можно определить как резкое ухудшение клинических симптомов болезни, i.е. одышка, хрипы и кашель, связанные с выделением мокроты и / или гнойностью мокроты. Это определение не так тривиально, потому что эти симптомы, связанные с гиперсекрецией слизи и ограничением воздушного потока, представляют собой клинические признаки заболевания, которые усугубляются в ходе естественного течения. Таким образом, первым шагом является различение симптомов, связанных с естественным течением ХОБЛ, и симптомов, вызванных AECB. В литературе сообщается, что различные лабораторные данные связаны с клиническими «обострениями» хронического бронхита (таблица 1).В исследовании Anthonisen et al. 19 предложил определять наличие и тяжесть ОЭКБ на основе «кардинальных» симптомов: усиление одышки, выделение мокроты и / или гнойность мокроты, наличие одного-трех из них позволяет классифицировать ОКБ от типа III до типа I, соответственно.

Таблица 1—

Воспалительные факторы, связанные с обострениями хронического бронхита

В нескольких исследованиях описано, во время AECBs, повышение уровней воспалительных параметров, таких как нейтрофилы дыхательных путей (и их гранулярные продукты, миелопероксидаза (MPO) и эластаза) или эозинофилы; хемоаттрактанты нейтрофилов интерлейкин (IL) -8 и лейкотриен (LT) B ₄ в мокроте; маркеры окислительного стресса (активные формы кислорода и азота) в выдыхаемом воздухе и конденсате дыхания; и C-реактивный белок (CRP) в сыворотке, и утечка из плазмы крупных белков в секреты дыхательных путей (таблица 1⇑) 10, 12, 15–18.Эти воспалительные клетки и медиаторы, которые уже присутствуют в стабильном состоянии ХОБЛ, продолжают увеличиваться во время обострений, в том числе у пациентов с серьезным ограничением воздушного потока 8. Однако нет четких значений, позволяющих различать обострение и стабильное состояние, поскольку большинство предыдущие исследования были перекрестными 8, 9, 11, 13, 14, 20, что ограничивает выводы, которые можно сделать. Кроме того, неизвестно, могут ли некоторые AECB возникать в отсутствие усиленного воспаления дыхательных путей и / или могут ли изменения воспалительных явлений возникать у пациентов с хроническим бронхитом без клинических последствий.Следовательно, необходимы проспективные продольные исследования для отслеживания как клинических, так и биологических параметров до, во время и после AECB. Предварительное продольное исследование Aaron et al. 21 оценивали изменения концентраций фактора некроза опухоли-α, ИЛ-8 и МПО в мокроте от 14 пациентов с тяжелой ХОБЛ (исходный объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ ₁ ) 37% от прогнозируемого значения), которые испытали AECB. Повышение уровней фактора некроза опухоли мокроты и ИЛ-8, но не МПО, было подтверждено у этих пациентов во время обострения по сравнению с их стабильным состоянием и вернулось к исходным уровням через 1 месяц.

Хотя тяжесть воспаления была связана с серьезностью ограничения воздушного потока при стабильной ХОБЛ 13, только одно исследование 22 показало, что тяжесть ОЭКБ связана с тяжестью усиленного воспаления дыхательных путей. Параметры, отличные от воспаления дыхательных путей, такие как гиперкапния и / или легочная гипертензия, низкий индекс массы тела и ограниченное 6-минутное расстояние ходьбы, были описаны как предикторы тяжести AECB или госпитализации из-за AECB 23. Таким образом, тяжесть AECB кажется тесно связан с тяжестью заболевания в его стабильном состоянии, предполагая, что тяжелая ХОБЛ сама по себе часто подразумевает тяжелые (и / или частые) обострения.Это предположение было включено в канадские рекомендации 24, в которых количество обострений бронхита в год (<4 или> 4) является фактором классификации тяжести заболевания и подтверждается тремя линиями доказательств. Во-первых, нынешнее курение табака представляет собой фактор риска как для острого, так и для хронического бронхита 25, 26. Точно так же считается, что вирусные и бактериальные инфекции, которые могут быть ответственными за AECB, также играют важную роль в патофизиологии ХОБЛ.Во-вторых, было показано, что уровни ИЛ-6 в мокроте, которые повышаются во время ПЭК, остаются повышенными у пациентов с ХОБЛ, страдающих частыми обострениями, даже при измерении в стабильном состоянии 14. В-третьих, помимо снижения качества жизни, АКБ связаны с более быстрым снижением функции легких и более низкой выживаемостью, чем в стабильном состоянии 27–29. Таким образом, для улучшения ведения ХОБЛ может потребоваться более точное определение ОВХБ за счет лучшего понимания его детерминант.

Роль бактерий в обострениях хронического бронхита

Были определены различные потенциальные причины AECB.После исключения интеркуррентного сердечно-легочного события (например, сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии, плеврального выпота или пневмоторакса) часто возникает подозрение на инфекционную этиологию. Загрязнение воздуха и температура также являются потенциальными причинами AECB 30, но их трудно оценить на уровне отдельного пациента. Среди инфекционных причин вирусные инфекции могут быть ответственны за почти половину ОБО, как сообщалось в недавнем серологическом исследовании 31. Однако в том же исследовании доказательства сочетания вирусных и бактериальных инфекций наблюдались в 30% случаев ОСВ.Это может быть связано с возможностью того, что вирусная инфекция может способствовать вторичной бактериальной инфекции 32 посредством механизмов, наиболее вероятно связанных с повреждением эпителия 33.

Бактерии считаются одним из основных этиологических факторов AECB, по крайней мере, с эмпирической точки зрения. Три линии доказательств подтверждают идею о том, что бактерии могут вызывать AECB. Во-первых, положительный посев мокроты на потенциально патогенные микроорганизмы наблюдается в ≥50% AECB 28, 34, 35, особенно тех, которые сопровождаются гнойным выделением мокроты.Во-вторых, присутствие бактерий в секрете дыхательных путей связано с усилением воспаления дыхательных путей 22, а лечение AECB антибиотиками приводит к снижению уровней некоторых воспалительных параметров во время AECB 8. В-третьих, антимикробная терапия может улучшить клинический результат при AECB 19, 36 Однако каждый из этих аргументов имеет ограничения. Таким образом, положительный посев на потенциально патогенные микроорганизмы также наблюдается почти в половине стабильных хронических бронхитов 37 и, как полагают, представляет собой колонизацию дыхательных путей ХОБЛ.Количественная оценка бактериальной нагрузки (количества колониеобразующих единиц) может быть полезной для различения колонизации и инфекции 38. При ХОБЛ нарушены различные защитные механизмы, и это может способствовать сохранению бактерий в дыхательных путях. К ним относятся дефекты эпителиальной и мукоцилиарной функции 39 и секреции нейтрализующих иммуноглобулинов 40, 41, а также дефектная активность фагоцитов и естественных клеток-киллеров 42. Однако высокая бактериальная нагрузка в дыхательных путях, особенно Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae , может вызывать воспалительную реакцию даже в клинически стабильном состоянии и независимо от тяжести заболевания 43.Наконец,> 50% ОКБ (даже типа I) разрешаются спонтанно 19, и наблюдаемая польза от лечения антибиотиками в некоторых случаях может быть связана с его дополнительным противовоспалительным действием, особенно с макролидами 44.

Тем не менее, хотя доказать причинно-следственную связь по-прежнему сложно, вполне вероятно, что пролиферация и / или тканевая инвазия бактерий в дыхательные пути (связанная, в частности, с приобретением факторов вирулентности) может вызвать AECB. Некоторые находки, которые, как считается, преимущественно связаны с бактериальными ОКБ, а не с ОКБ по другим причинам, перечислены в таблице 2⇓45–51.К сожалению, что касается диагноза самого AECB, последующие исследования недоступны, и поэтому выводы из существующей литературы в значительной степени необъективны. В продольном исследовании Aaron et al. 21, ограниченное число пациентов с задокументированной инфекцией (один с бактериальным и два с вирусным AECB) не позволило получить репрезентативные результаты. Что касается этого различия, а также различия между бактериальной колонизацией и инфекцией, будущие исследования должны быть разработаны для определения новых инструментов (маркеры крови и мокроты) для улучшения лечения обострений.Таким образом, научно-обоснованная стратегия для определения того, какие пациенты с обострением ХОБЛ инфицированы и получат очевидную пользу от антибиотиков, отсутствует.

Таблица 2—

Клинические, воспалительные и микробиологические данные, относящиеся к бактериальным обострениям хронического бронхита (AECB)

Антибиотики при обострениях хронического бронхита

Данные рандомизированных исследований

Выводы рандомизированных исследований были рассмотрены в метаанализе Saint et al. 36 в 1995 г. В этом метаанализе было отслежено 239 отчетов об антимикробной терапии и AECB, опубликованных в 1955–1994 гг. Только девять исследований, включающих 1101 эпизод AECB, соответствовали критериям рандомизированного против плацебо. Анализ подтверждает небольшой, но значительный положительный эффект лечения антибиотиками в исходе ОБО. Однако остается неясным, является ли это преимущество клинически и / или финансово значимым. Единственным объективным измерением в шести из девяти исследований была максимальная скорость выдоха (PEFR), которая значительно улучшилась у пациентов, получавших антибиотики; средняя выгода составила 10.75 л · мин ⁻¹ . Интересно, что, как утверждают авторы, «это улучшение на основе антибиотиков невелико, но может быть клинически значимым, особенно у пациентов с ХОБЛ с низким исходным PEFR и у госпитализированных пациентов». Тем не менее, авторы также отмечают, что эти данные следует интерпретировать с осторожностью, учитывая неоднородность анализируемой популяции, в которую входили стационарные и амбулаторные пациенты, различные антибиотики, применяемые в течение разного периода времени, и, в частности, различные критерии включения и исхода, определенные в каждое исследование.Более поздний метаанализ поддерживает использование антибиотиков при обострениях, особенно для пациентов с более тяжелым обострением 52. Однако, как заявили сами авторы, большинство исследований, показывающих пользу антибиотиков при обострениях, были выполнены до появления резистентности бактерий. , в частности, к β-лактамам и макролидам. Таким образом, хотя ранние исследования не показали разницы в результатах, независимо от выбора антибиотика, вполне вероятно, что разные методы лечения могут привести к разным результатам в настоящее время, учитывая высокую частоту резистентных к антибиотикам патогенов у пациентов с ОЭКБ.

Среди рандомизированных плацебо-контролируемых исследований исследование Anthonisen et al. № 19, опубликованный в 1987 году, до сих пор считается ключевым справочным материалом в этой области. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от симптомов (усиление одышки, усиление выделения мокроты и усиление гнойности мокроты). В группу I вошли пациенты с тремя симптомами, в группу II — с двумя симптомами, а в группу III — только с одним. В этом исследовании приняли участие 173 пациента с ХОБЛ средней и тяжелой степени (средний ОФВ ₁ 33.9 ± 13,7% до (среднее ± стандартное отклонение)) наблюдались в 1982–1984 гг., И за этот период было зарегистрировано в общей сложности 362 эпизода ОСЭ. Результаты, основанные как на разрешении симптомов, так и на возвращении к исходному значению PEFR, продемонстрировали положительный эффект антибиотиков. Авторы отметили два дополнительных наблюдения, а именно: во-первых, 55% ОКБ разрешились спонтанно (исчезновение симптомов в течение 21 дня) в группе плацебо, и, во-вторых, системные кортикостероиды (использовались одинаково в 43% пациентов, получавших плацебо и антибиотики). пациенты) не учитывали пользу, полученную в группе, получавшей антибиотики.Не было значительной разницы в зависимости от того, какой антибиотик использовался; однако на момент исследования устойчивость к антибиотикам была редкостью. Кроме того, польза от антибиотиков была наиболее заметной у пациентов группы I, а польза от антибиотиков была незначительной в группе II и отсутствовала в группе III. Это подтверждает теорию о том, что антибиотики более полезны для пациентов с сочетанием повышенной одышки и гнойной мокроты без побочных эффектов, которые были схожими в двух группах (плацебо и леченные антибиотиками).

В большинстве публикаций, посвященных рандомизированным плацебо-контролируемым исследованиям, рассматриваются только некоторые ключевые вопросы, связанные с AECB. Например, несмотря на предположение, что антибиотики могут быть полезны для более тяжелых пациентов (пожилые люди, тяжелая ХОБЛ и / или тяжелое обострение, а также наличие сопутствующих факторов), ни одно исследование не проводило систематической рандомизации всех этих параметров. Более того, сопутствующая терапия (например, кортикостероиды) часто упускалась из виду, и, если предлагались критерии для определения AECB, рентгенография грудной клетки не проводилась систематически, и, следовательно, пневмонию нельзя формально исключить.Еще одна важная проблема заключается в том, что в большинстве исследований госпитализированные и негоспитализированные пациенты не разделялись. Кроме того, типы антибиотиков, использованные в исследованиях, не охватывали спектр большинства бактерий, которые в настоящее время выделяются из мокроты во время AECB. Более того, одни и те же бактерии часто присутствуют в мокроте пациентов с ХОБЛ как во время, так и между эпизодами AECB. Наконец, нет единого мнения относительно того, какие критерии следует использовать для оценки успеха терапии в краткосрочной или долгосрочной перспективе.Наряду с очень немногими рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями, обнаруженными в литературе, существуют многочисленные рандомизированные двойные слепые исследования, в которых сравнивают два антибиотика при лечении обострений. Большинство исследований, сравнивающих два антибиотика, как правило, демонстрируют, что используемые антибиотики имеют одинаковую клиническую эффективность и безопасность (таблица 3⇓) 53–61. Однако у этих исследований есть и другие недостатки, которые не позволяют использовать их при разработке руководств (таблица 4⇓). Во-первых, критерии включения значительно различаются от исследования к исследованию.Некоторые исследования определяли обострение только на основании клинических данных (например, критерии Anthonisen et al. 19), тогда как другие использовали микробиологические критерии, как правило, качественные оценки (одно исследование включало только пациентов с задокументированными пневмококками в мокроте) 60. Более того. пациенты с обострением, получавшие антибиотики в течение недели перед эпизодом, как правило, исключались из исследований; и наоборот, те, кто прекратил прием антибиотиков более чем за 1 неделю до обострения, могли быть включены в исследование.Все это служит иллюстрацией трудности определения четкой взаимосвязи между бактериальной инфекцией и ОЭКБ и сравнения различных исследований.

Таблица 3—

Параметры исхода острых обострений хронического бронхита в рандомизированных двойных слепых исследованиях, сравнивающих различные схемы приема антибиотиков

Таблица 4—

Характеристики некоторых рандомизированных двойных слепых исследований, сравнивающих различные схемы приема антибиотиков

В большинстве исследований, включая плацебо-контролируемые рандомизированные исследования, пациенты не были рандомизированы для лечения, отличного от антибиотиков ( e.грамм. бронхолитики, физиотерапия, муколитики и иногда даже системные кортикостероиды). Остается доказать, что эти методы лечения не влияют на исход AECB. Несмотря на предположение о том, что лечение антибиотиками может иметь клиническую и экономическую пользу у пациентов с ХОБЛ от умеренной до тяжелой, а также у тех, у кого было более 4 эпизодов AECB в предшествующий год 62, во многих исследованиях не сообщалось о начальном тестировании функции легких до лечения антибиотиками. . Поэтому трудно оценить серьезность фиксированного ограничения воздушного потока у этих пациентов.Более того, в нескольких исследованиях оценивалась корреляция между клиническим улучшением и бактериологическим излечением во время последующего наблюдения ОЭКБ. Как показано в таблице 3⇑, за исключением одного исследования, предполагающего различный клинический и бактериологический результат в зависимости от используемого антибиотика 60, и другого, подтверждающего только другой бактериологический результат 53, все исследования показали эквивалентный ответ независимо от используемого антибиотика. К сожалению, последующее наблюдение в этих исследованиях, как правило, было коротким, и ни одно из них не принимало во внимание стоимость или соотношение цена / эффективность.

Другой важный вопрос, рассматриваемый в рандомизированных исследованиях, касается решения о лечении в амбулаторных условиях или о госпитализации пациентов во время ОЭКБ. В недавнем исследовании Skwarska et al. 63, было сделано заключение, что не было значительной разницы между пациентами, лечившимися дома и в больнице, в отношении повторной госпитализации и качества жизни. Удовлетворенность предлагаемыми услугами также была хорошей, а стоимость, как и ожидалось, была намного ниже в амбулаторных условиях по сравнению с группой стационарных пациентов.Адекватное наблюдение дома, включая регулярные посещения медсестрой и / или врачом, было частью амбулаторного лечения. Без такого тщательного наблюдения неясно, будет ли результат дома удовлетворительным. Также важно подчеркнуть, что более половины из первоначальных 1006 пациентов были исключены из исследования, поскольку тяжесть обострения потребовала госпитализации.

Данные нерандомизированных исследований

В нескольких исследованиях, последующее наблюдение за различными параметрами (клиническими, легочными и микробиологическими) в AECBs использовалось для определения подгрупп пациентов с ХОБЛ, которым антибиотики наиболее эффективны.К сожалению, эти исследования, как правило, были нерандомизированными или ретроспективными, и поэтому их выводы имеют ограниченную ценность. Однако можно выделить некоторые полезные тенденции. Важным фактором, который следует учитывать при лечении AECB антибиотиками, является наличие или отсутствие характеристик пациента, которые увеличивают заболеваемость, связанную с ХОБЛ. В частности, возраст> 65 лет, сопутствующие заболевания, такие как сердечная или почечная недостаточность, алкоголизм и диабет, однозначно влияют на исход AECB. В проспективном исследовании Ball et al. 45 определили наличие в анамнезе сердечно-легочного заболевания и наличие более трех ОЭКБ в течение предшествующего года как основных факторов риска рецидива ОЭКБ, а также госпитализации. Самым прогностическим фактором для использования антибиотиков при обострении легочной болезни сердца было сочетание сердечно-легочного заболевания в анамнезе и> 4 обострений в течение последнего года. Такие же выводы были сделаны Dewan et al. 64 в ретроспективном исследовании. По их оценкам, выбор антибиотика мало повлиял на результат лечения.Напротив, такие факторы, как ОФВ ₁ <35% до, кислородная терапия в домашних условиях, количество обострений в течение последних 24 месяцев и предыдущая история пневмонии, синусита или хронического приема оральных кортикостероидов (преднизон> 5 мг в день ^{— 1} в течение> 3 месяцев) явно повлияли на исход AECB.

Однако Adams et al. 65 получили разные результаты. В ретроспективном исследовании 173 пациентов с ХОБЛ (ветеранов) были изучены такие факторы, как возраст, тяжесть основного легочного заболевания, сопутствующие факторы, такие как сахарный диабет, гипертония, ишемическая болезнь сердца, застойная сердечная недостаточность, почечная недостаточность, заболевания печени, рак и цереброваскулярные заболевания. несчастный случай и тяжесть симптомов (на основании критериев Anthonisen et al. 19) не предсказал частоту или тяжесть AECB. Напротив, эти авторы отметили, что пациенты, получавшие определенные антибиотики, имели меньшую тенденцию к рецидивам в течение следующих 14 дней по сравнению с пациентами, не получавшими антибиотикотерапии. Не было бактериологической оценки для выбора антибиотиков или информации о соблюдении режима лечения. Все эти результаты должны быть дополнительно изучены в более крупном масштабе в рандомизированных многоцентровых исследованиях и использованы при разработке руководящих принципов для определения подгрупп пациентов с ХОБЛ, получающих пользу от лечения антибиотиками во время ОЭКБ.

Еще одним важным фактором, влияющим на потребность в специфических методах лечения, является тяжесть основного заболевания дыхательных путей. Таким образом, жесткое фиксированное ограничение воздушного потока, которое может быть связано с большим количеством обострений в год, также влияет на исход обострений. Это может быть связано с различной микробиологической флорой, обнаруженной в секретах дыхательных путей таких пациентов. Несколько исследований 46, 47, 66, 67 показали, что P. aeruginosa , Enterobacter spp.и H. influenzae представляют собой бактерии, преимущественно выделяемые в мокроте пациентов с ХОБЛ с ОФВ ₁ <35 46 или <50% до 47. Эти ретроспективные исследования у пациентов с ХОБЛ документально подтверждают корреляцию между результатами теста функции легких и штамм бактерий, выделенных из мокроты во время АКБ. Пациенты с менее серьезными дефектами функции легких выявили в основном Streptoccocus pneumoniae и непатогенные бактерии. Эти результаты согласуются с результатами Soler et al. 66, который наблюдал грамотрицательные бактерии и H. influenzae в 44 и 33%, соответственно, AECBs, требующих механической вентиляции (в отличие от только 11% с S. pneumoniae ), вероятно, потому что тяжесть AECB была в значительной степени из-за серьезности ранее существовавшего ограничения воздушного потока. Miravitlles et al. 47 заметил, кроме того, что H. influenzae чаще культивировали из мокроты активно курящих пациентов. Другие авторы 49, 50 также определили, что нынешнее курение табака связано с высоким риском колонизации дыхательных путей H.грипп . Эти данные, по-видимому, предлагают определенное направление для лечения AECB антибиотиками на основе результатов тестов функции легких и привычек к курению.

Характеристики крови и мокроты также могут дать полезное терапевтическое направление. В проспективном исследовании Stockley et al. 15 оценивал цвет мокроты для стратификации пациентов с ХОБЛ во время AECB и определения того, какие пациенты получат пользу от лечения антибиотиками. Они разделили свою популяцию на две группы в зависимости от цвета мокроты: мукоидные AECB (цвет мокроты 1 и 2 степени) и гнойные AECB (цветность 3–8, i.е. от желтого к зеленому). Они пришли к выводу, что зеленая гнойная мокрота имеет 94% чувствительность и 77% специфичность для высоких концентраций бактерий и может быть полезным критерием при начале лечения антибиотиками. Это исследование также показало, что все пациенты со слизистой и прозрачной мокротой разрешили эпизод AECB без антибиотиков. Те же авторы также оценили потенциальную взаимосвязь между цветом мокроты и уровнями CRP в сыворотке у пациентов с ХОБЛ во время AECB. Уровень СРБ в сыворотке повышался при гнойной мокроте, тогда как этот параметр имел тенденцию к нормализации при очищении мокроты.Если пациентам с гнойной мокротой требуются антибиотики, остается вопрос, какой антибиотик использовать и на какой патоген воздействовать. Другое исследование показало, что уровень CRP был маркером AECB, но не обязательно бактериальной инфекции 68. Тем не менее, это исследование включало небольшое количество пациентов с ХОБЛ, бактериальная инфекция была определена на основе качественных бактериологических тестов только на мокроте, а лечение антибиотиками не проводилось. стандартизированный.

Способ лечения пациентов с АКБ и, в частности, решение лечить пациента дома или в больнице имеет важные клинические и экономические последствия.В недавнем проспективном исследовании изучалась осуществимость и эффективность поддерживаемой выписки под наблюдением медсестры на дому 3. Это исследование показало, что поддерживаемая выписка позволяет значительно сократить продолжительность пребывания в больнице без увеличения частоты повторных госпитализаций и способствует оптимизации использования ресурсов больницы. Тем не менее, это исследование страдает рядом ограничений, таких как небольшое количество изученных пациентов, исключение пациентов с тяжелой формой БЭК и отсутствие оценки влияния на качество жизни, соблюдение режима лечения и стоимость.Более того, не было точного определения AECB или информации о рентгенографии грудной клетки, чтобы исключить пневмонию. Другое исследование показало, что, помимо решения о госпитализации пациента с ОКБ, необходимо назначить адекватное лечение антибиотиками 69. Таким образом, в ретроспективном исследовании, в котором рассматривались более 100 случаев госпитализации по поводу ОКБ, лечение антибиотиками было оптимальным в <50% случаев с чрезмерным использованием двойной терапии. Хотя это исследование ограничено одной больницей, оно, вероятно, отражает злоупотребление антибиотиками во многих других учреждениях.

Обсуждение

Несколько факторов, таких как воздействие окружающей среды и вирусные или бактериальные инфекции, были связаны с острым ухудшением состояния пациентов с ХОБЛ. Какая доля обострений бактериальной инфекции вызвана бактериальной инфекцией, остается в значительной степени неясным, и поэтому вопрос о месте применения антибиотиков все еще обсуждается. Это представляет собой серьезную медицинскую и экономическую проблему, поскольку распространенность ХОБЛ во всем мире довольно высока (≥800 000 случаев во Франции и> 4% населения в США) и продолжает расти 70,71.Следовательно, срочно необходимы критерии для определения того, каким пациентам с ХОБЛ будут явно полезны антибиотики во время ОЭКБ. Только несколько исследований, посвященных этой теме, определили четкую стратегию в соответствии с критериями доказательной медицины. Таким образом, на основе одного метаанализа, посвященного плацебо-контролируемым рандомизированным исследованиям антибиотиков при лечении ОЭКБ, в рекомендациях следует учитывать, что лечение антибиотиками может иметь положительный эффект на исход, особенно у пациентов с тяжелым ОКБ.В отличие от других заболеваний, таких как внебольничная пневмония, основная проблема с рекомендациями по AECB заключается в том, что ранее существовавший статус ХОБЛ значительно варьируется от одного пациента к другому. Степень нарушения воздушного потока и газообмена, а также наличие факторов сопутствующей патологии, вероятно, повлияют на исход AECB.

У пациентов с ХОБЛ с тяжелой обструкцией дыхательных путей современные знания свидетельствуют в пользу использования антибиотиков, особенно при наличии сопутствующих факторов (таблица 5⇓).Однако в этой группе пациентов следует провести исследования, чтобы определить, требуется ли госпитализация и какой тип антибиотика (широкого или узкого спектра действия) следует назначить. В этом контексте важно учитывать увеличивающуюся частоту устойчивости к антибиотикам основных патогенов, вызывающих обострения, а также тот факт, что эти организмы вряд ли будут реагировать на традиционный выбор антибиотиков. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы задокументировать, есть ли польза от использования новых методов лечения в группах пациентов, которые являются сложными или могут содержать резистентные организмы.Однако предварительные данные подтверждают концепцию, согласно которой определенные методы лечения могут быть полезными для некоторых пациентов, особенно в плане продления периода без болезни и предотвращения госпитализации 72.

Таблица 5—

Возможные показания для лечения антибиотиками при обострениях хронического бронхита (ХББ)

Остается неясным, нуждаются ли пациенты с ХОБЛ легкой и средней степени тяжести в антибиотиках во время БЭК. Таким образом, у этих пациентов должно быть начато крупномасштабное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование по тестированию антибиотиков первого ряда.Это исследование должно оценивать не только клинические и функциональные результаты (как краткосрочные, так и долгосрочные), но также преимущества с точки зрения затрат, качества жизни и социально-экономических аспектов. Кроме того, воспалительные маркеры крови и мокроты, а также микробиологические (включая количественные оценки) параметры должны быть включены в оценку и последующее наблюдение. Особое внимание следует уделять соблюдению режима лечения, побочным эффектам и возникновению устойчивости к антибиотикам.

В заключение, очевидно, что необходимы дальнейшие исследования для выяснения места антибиотиков при обострениях хронического бронхита.Учитывая медицинские и социально-экономические последствия этой проблемы, авторы надеются, что некоммерческая организация, такая как Европейское респираторное общество, возьмет на себя задачу разработки исследований для решения проблем, перечисленных в таблице 6⇓, а также предоставит врачу соответствующие руководящие указания.

Таблица 6—

Параметры, которые следует учитывать при разработке будущих исследований по лечению антибиотиками при острых обострениях хронического бронхита (AECB)

• Поступило 05.11.2001.
• Принято 6 ноября 2001 г.

Список литературы

1. ↵

   Gompertz S, O’Brien C, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Изменения воспаления бронхов при обострении хронического бронхита. Eur Respir J 2001; 17: 1112–1119.

2. Roberts CM, Ryland I, Lowe D, Kelly Y, Bucknall CE, Pearson MG, от имени Подкомитета по аудиту Комитета по стандартам лечения Британского торакального общества и отдела клинической эффективности и оценки Королевского колледжа врачей.Аудит неотложных госпитализаций с ХОБЛ: стандарты оказания помощи и ведения в условиях стационара. Eur Respir J 2001; 17: 343–349.

3. ↵

   Sala E, Alegre L, Carrera M, et al. Поддерживаемая выписка сокращает время пребывания в больнице пациентов, госпитализированных из-за обострения ХОБЛ. Eur Respir J 2001; 17: 1138–1142.

4. ↵

   Уилсон Р. Бактерии, антибиотики и ХОБЛ. Eur Respir J 2001; 17: 995–1007.

5. ↵

   Уилсон Л., Дивайн Э.Б., Со К. Прямые медицинские расходы на хроническую обструктивную болезнь легких: хронический бронхит и эмфизему. Респир Мед 2000; 94: 204–213.

6. ↵

   Niederman MS, McCombs JS, Unger AN. Стоимость лечения обострения хронического бронхита. Clin Ther 1999; 21: 576–591.

7. ↵

   Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS.Доказательная медицина: что это такое, а что нет. BMJ 1996; 312: 71–72.

8. ↵

   Crooks SW, Bayley DL, Hill SL, Stockley RA. Бронхиальное воспаление при острых бактериальных обострениях хронического бронхита: роль лейкотриена B4. Eur Respir J 2000; 15: 274–280.

9. ↵

   Stockley RA, O’Brien C, Pye A, Hill SL. Взаимосвязь цвета мокроты с характером и амбулаторным ведением обострений ХОБЛ.Chest 2000; 117: 1638–1645.

10. ↵

    Ходош С. Острые бактериальные обострения при бронхите и астме. Am J Med 1987; 82: Suppl. 4а, 154–163.

11. ↵

    Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Активированные Т-лимфоциты и макрофаги в слизистой оболочке бронхов пациентов с хроническим бронхитом. Am J Respir Crit Care Med 1993; 147: 301–306.

12. ↵

    Американское торакальное общество.Стандарты диагностики и лечения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77 – S120.

13. ↵

    Ди Стефано А., Капелли А., Лусуарди М., и др. Степень ограничения воздушного потока связана с тяжестью воспаления дыхательных путей у курильщиков. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1277–1285.

14. ↵

    Bhowmik A, Seemungal TA, Sapsford RJ, Wedzicha JA.Связь маркеров воспаления мокроты с симптомами и изменениями функции легких при обострениях ХОБЛ. Thorax 2000; 55: 114–120.

15. ↵

    Стокли Р.А., Бернетт Д. Альфа1-антитрипсин и лейкоцитарная эластаза в инфицированной и неинфицированной мокроте. Am Rev Respir Dis 1979; 120: 1081–1086.

16. ↵

    Агусти АГН, Вильяверде Дж. М., Тогорес Б. Серийные измерения выдыхаемого оксида азота во время обострений хронической обструктивной болезни легких.Eur Respir J 1999; 14: 523–528.

17. ↵

    Wielders PL, Dekhuijzen PN. Мониторинг заболеваний при хронической обструктивной болезни легких: роль биомаркеров? Eur Respir J 1997; 10: 2443–2445.

18. ↵

    Рашман И., Моррисон Д., Дональдсон К., Макни В. Системный окислительный стресс при астме, ХОБЛ и курильщиках. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 1055–1060.

19. ↵

    Энтонисен Н.Р., Манфреда Дж., Уоррен КПВ, Хершфилд Е.С., Хардинг Г.К.М., Нельсон Н.А.Антибактериальная терапия при обострении хронической обструктивной болезни легких. Энн Инт Мед, 1987; 106: 196–204.

20. ↵

    Saetta M, Di Stefano A, Maestrelli P, et al. Эозинофилия дыхательных путей при хроническом бронхите во время обострений. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1646–1652.

21. ↵

    Аарон С.Д., Анхель Дж.Б., Лунау М., и др. Гранулоциты, маркеры воспаления и инфекции дыхательных путей во время обострения хронической обструктивной болезни легких.Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 349–355.

22. ↵

    Сетхи С., Мускарелла К., Эванс Н., Клингман К.Л., Грант Б.Дж., Мерфи Т.Ф. Воспаление дыхательных путей и этиология обострений хронического бронхита. Chest 2000; 118: 1557–1565.

23. ↵

    Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B, Weitzenblum E. Прогностические факторы госпитализации по поводу обострения у 64 пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 158–164.

24. ↵

    Balter MS. Рекомендации по ведению хронического бронхита. Практическое руководство для канадских врачей. Can Med Assoc J 1994; 151: Suppl. 10, 5–23.

25. ↵

    Флетчер С., Пето Р. Естественное течение хронической обструкции дыхательных путей. BMJ 1977; 1: 1645–1648.

26. ↵

    Haynes WFJ, Krstulovic VJ, Bell AJ.Привычка к курению и заболеваемость инфекциями дыхательных путей в группе подростков мужского пола. Am Rev Respir Dis 1966; 93: 780–785.

27. ↵

    Seemungal TA, Donaldson GC, Paul EA, Bestall JC, Jeffries DJ, Wedzicha JA. Влияние обострения на качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1418–1422.

28. ↵

    Мерфи Т.Ф., Сетхи С. Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни легких.Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1067–1083.

29. ↵

    Коннорс А.Ф. младший, Доусон Н.В., Томас С., и др. Исходы после обострения тяжелой хронической обструктивной болезни легких. Исследователи ПОДДЕРЖКА (исследование для понимания прогнозов и предпочтений в отношении результатов и рисков лечения). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959–967.

30. ↵

    Андерсон HR, Spix C, Medina S, et al. Загрязнение воздуха и ежедневные госпитализации по поводу хронической обструктивной болезни легких в 6 европейских городах: результаты проекта APHEA. Eur Respir J 1997; 10: 1064–1071.

31. ↵

    Либерман Д., Либерман Д., Бен-Яаков М, и др. Инфекционная этиология при обострении ХОБЛ. Диагностика Microbiol Infect Dis 2001; 40: 95–102.

32. ↵

    Lowenberg A, Orie NGM. Вирусные, микоплазменные и бактериальные инфекции у медсестер с симптомами респираторных заболеваний.Scand J Respir Dis 1975; 57: 290–300.

33. ↵

    Файнстейн В., Мушер Д.М., Кейт Т.Р. Прилипание бактерий к клеткам глотки при вирусных инфекциях. Журнал Infect Dis 1980; 141: 172–176.

34. ↵

    Monso E, Ruiz J, Rosell A, et al. Бактериальная инфекция при хронической обструктивной болезни легких: исследование стабильных и обостренных амбулаторных пациентов с использованием защищенной щетки для образцов. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1316–1320.

35. ↵

    Хилл А., Бейли Д., Крукс С., Хилл С., Кэмпбелл Е., Стокли Р. Связь бактерий с воспалением бронхов. Eur Respir J 1998; 12: Suppl. 28, 230с.

36. ↵

    Saint S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Метаанализ. JAMA 1995; 273: 957–960.

37. ↵

    Hill AT, Bayley DL, Campbell EJ, Hill SL, Stockley RA.Воспаление дыхательных путей при хроническом бронхите: последствия курения и дефицита α ₁ -антитрипсина. Eur Respir J 2000; 15: 886–890.

38. ↵

    Мартинес Дж. А., Родригес Э., Башда Т., Багес Дж., Торрес М. Количественное исследование бактериальной флоры при обострениях хронического бронхита. Сундук 1994; 105: 976.

39. ↵

    Уилсон Р. Бактериальная инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких.Eur Respir J 1999; 13: 233–235.

40. ↵

    Пилетт С., Годдинг В., Поцелуй Р., и др. Пониженная эпителиальная экспрессия секреторного компонента в мелких дыхательных путях коррелирует с обструкцией воздушного потока при хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 185–194.

41. ↵

    Pilette C, Ouadrhiri Y, Godding V, Vaerman J-P, Sibille Y. Иммунитет слизистой оболочки легких: повторный визит иммуноглобулина-A.Eur Respir J 2001; 18: 571–588.

42. ↵

    Fietta A, Bersani C, De Rose V, et al. Оценка системных защитных механизмов хозяина при хроническом бронхите. Дыхание 1988; 53: 37–43.

43. ↵

    Hill AT, Кэмпбелл EJ, Hill SL, Bayley DL, Stockley RA. Связь между бактериальной нагрузкой на дыхательные пути и маркерами воспаления дыхательных путей у пациентов со стабильным хроническим бронхитом. Am J Med 2000; 109: 288–295.

44. ↵

    Фельдман К., Андерсон Р., Терон А., Мокгобу И., Коул П.Дж. Мембраностабилизирующие противовоспалительные взаимодействия макролидов с нейтрофилами человека. Воспаление 1996; 20: 693–705.

45. ↵

    Болл П., Харрис Дж. М., Лоусон Д., Тиллотон Г., Уилсон Р. Острое инфекционное обострение хронического бронхита. QJ Med 1995; 88: 61–68.

46. ↵

    Эллер Дж., Эде А, Шаберг Т., Нидерман М.С., Маух Х., Лоде Х.Инфекционные обострения хронического бронхита. Сундук 1998; 113: 1542–1548.

47. ↵

    Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M, Исследовательская группа бактериальной инфекции при ХОБЛ. Взаимосвязь бактериальной флоры в мокроте и функциональных нарушений у пациентов с обострениями ХОБЛ. Chest 1999; 116: 40–46.

48. Уилсон Р. Бактерии, антибиотики и ХОБЛ.Eur Respir J 2001; 17: 995–1007.

49. ↵

    Monso E, Rosell A, Bonet G, et al. Факторы риска бактериальной колонизации нижних дыхательных путей при хроническом бронхите. Eur Respir J 1999; 13: 338–342.

50. ↵

    Zalacain R, Sobradillo V, Amibia J, et al. Факторы, предрасполагающие к бактериальной колонизации при хронической обструктивной болезни легких. Eur Respir J 1999; 13: 343–348.

51. ↵

    Могулкок Н, Каракурт С, Исалка Б, и др. Острое гнойное обострение хронической обструктивной болезни легких и инфекция Chlamydia pneumoniae . Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 349–353.

52. ↵

    Бах ПБ, Браун С, Гельфанд С.Е., МакКрори, округ Колумбия. Ведение острых обострений хронической обструктивной болезни легких: резюме и оценка опубликованных данных. Энн Интерн Мед 2001; 134: 600–620.

53. ↵

    Chodosh S, McCarty J, Farkas S, et al. Рандомизированное двойное слепое исследование ципрофлоксацина и цефуроксимаксетила для лечения острых бактериальных обострений хронического бронхита. Clin Infect Dis 1998; 27: 722–729.

54. ↵

    Gotfried MH, DeAbate CA, Fogarty C, Mathew CP, Sokol WN. Сравнение 5-дневной терапии гатифлоксацином коротким курсом с 7-дневной терапией гатифлоксацином и 10-дневной терапией кларитромицином при обострении хронического бронхита. Clin Ther 2001; 23: 97–107.

55. ↵

    Георгопулос А., Борек М., Ридл В.Рандомизированное двойное слепое двойное фиктивное исследование, сравнивающее эффективность и безопасность амоксициллина 1 г bd и амоксициллина 500 мг td при лечении обострения хронического бронхита. J Antimicrob chemother 2001; 47: 67–76.

56. ↵

    Adler JL, Jannetti W, Schneider D, Zhang J, Palmer R, Notario G. Фаза III, рандомизированное двойное слепое исследование составов кларитромицина с пролонгированным и немедленным высвобождением в лечении пациентов с обострением хронического бронхита .Clin Ther 2000; 22: 1410–1420.

57. ↵

    File T, Schlemmer B, Garau J, Lode H, Lynch S, Young C. Гемифлоксацин против амоксициллина / клавуланата в лечении обострений хронического бронхита. Дж. Чемотер, 2000; 12: 314–325.

58. ↵

    McAdoo MA, Rice K, Gordon GR, Sahn SA. Сравнение цефтибутена один раз в день и амоксициллина / клавуланата три раза в день при лечении обострений хронического бронхита.Clin Ther 1998; 20: 88–100.

59. ↵

    Langan CE, Cranfield R, Breisch S, Pettit R. Рандомизированное двойное слепое исследование грепафлоксацина и амоксициллина у пациентов с острым бактериальным обострением хронического бронхита. J Antimicrob Chemother 1997; 40: Дополнение. A63–72.

60. ↵

    Zuck P, Petitpretz P, Geslin P, Rio Y, Leblanc F. Бактериологическая эрадикация Streptococcus pneumoniae у пациентов с обострениями хронического бронхита: цефуроксим аксетил против цефиксима.Int J Clin Pract 1999; 53: 437–443.

61. ↵

    Shah PM, Maesen FPV, Dolmann A, Vetter N, Fiss E, Wesch R. Левофлоксацин против цефуроксима аксетила в лечении обострений хронического бронхита: результаты рандомизированного двойного слепого исследования. J Antimicrob Chemother 1999; 43: 529–539.

62. ↵

    Гроссман Р., Мукерджи Дж., Воган Д., и др. Годовое экономическое исследование здоровья на уровне сообщества ципрофлоксацина по сравнению с обычным лечением антибиотиками при острых обострениях хронического бронхита.Сундук 1998; 113: 131–141.

63. ↵

    Skwarska E, Cohen G, Skwarski K, et al. Рандомизированное контролируемое исследование поддерживаемой выписки у пациентов с обострением хронической обструктивной болезни легких. Thorax 2000; 55: 907–912.

64. ↵

    Деван Н.А., Рафик С., Канвар Б., и др. Обострение ХОБЛ. Факторы, связанные с плохим исходом лечения. Chest 2000; 117: 662–671.

65. ↵

    Адамс С.Г., Мело Дж., Лютер М., Анзуето А. Антибиотики связаны с более низкой частотой рецидивов у амбулаторных пациентов с обострением ХОБЛ. Chest 2000; 117: 1345–1352.

66. ↵

    Soler N, Torres A, Ewig S, et al. Микробный состав бронхов при тяжелых обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), требующих искусственной вентиляции легких. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1498–1505.

67. ↵

    Fagon JY, Chastre J, Rosell A, et al. Характеристика микрофлоры дистальных отделов бронхов при обострении хронического бронхита. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004–1008.

68. ↵

    Дев Д., Уоллес Э., Санкаран Р., и др. Значение измерения С-реактивного белка при обострениях хронической болезни легких. Респир Мед 1998; 92: 664–667.

69. ↵

    Смит Дж., Редман П., Вудхед Массачусетс.Применение антибиотиков у пациентов, поступивших с обострениями хронической обструктивной болезни легких. Eur Respir J 1999; 13: 835–838.

70. ↵

    Маннино Д.М., Ганьон Р.К., Петти Т.Л., Лидик Э. Обструктивное заболевание легких и низкая функция легких у взрослых в Соединенных Штатах: данные Национального исследования здоровья и питания, 1988–1994 гг. Arch Intern Med 2000; 160: 1683–1689.

71. ↵

    Рош Н.Бронхопневмопатия хроническая. Ред. Mal Respir 2001; 18: Дополн. 3, 9–24.

72. ↵

    Десташ С.Дж., Деван Н., О’Донохью В.Дж., Кэмпбелл Дж.С., Анджелилло В.А. Клинико-экономические соображения в лечении обострений хронического бронхита. J. Antimicrob Chemother 1999; 43: Suppl. А, 107–113.

Неэффективность антибиотикотерапии и лечения пациентов, госпитализированных по поводу обострения хронической обструктивной болезни легких | Хроническая обструктивная болезнь легких | JAMA

Контекст Руководящие принципы рекомендуют антибактериальную терапию при острых обострениях хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), но доказательства основаны на небольших, разнородных исследованиях, некоторые из которых включают госпитализированных пациентов.

Цель Сравнить результаты лечения пациентов, получавших антибиотики в первые 2 дня пребывания в стационаре, с пациентами, получавшими лечение позже или не получавшими совсем.

Дизайн, условия и пациенты Ретроспективная когорта пациентов в возрасте 40 лет и старше, госпитализированных с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2007 г. по поводу обострений ХОБЛ в 413 отделениях неотложной помощи на всей территории США.

Основные показатели результата Комплексный показатель неэффективности лечения, определяемый как начало искусственной вентиляции легких после второго дня госпитализации, смертность в стационаре или повторная госпитализация по поводу острых обострений ХОБЛ в течение 30 дней после выписки; продолжительность пребывания и больничные расходы.

Результаты Из 84 621 пациента 79% получали лечение антибиотиками не менее 2 дней подряд. Пациенты, прошедшие лечение, реже получали искусственную вентиляцию легких после второго дня госпитализации (1,07%; 95% доверительный интервал [ДИ], 1,06% -1,08% против 1,80%; 95% ДИ, 1,78% -1,82%), имели более низкие показатели стационарной смертности (1,04%; 95% ДИ, 1,03% -1,05% против 1,59%; 95% ДИ, 1,57% -1,61%) и более низкие показатели повторной госпитализации при обострениях ХОБЛ (7,91%; 95% КИ, 7.89% -7,94% против 8,79%; 95% ДИ, 8,74-8,83%). Пациенты, получавшие антибиотики, имели более высокий уровень повторной госпитализации для Clostridium difficile (0,19%; 95% ДИ, 0,187% -0,193%), чем те, кто не лечился (0,09%; 95% ДИ, 0,086% -0,094%) . После многопараметрической корректировки, включая склонность к лечению антибиотиками, риск неэффективности лечения был ниже у пациентов, получавших антибиотики (отношение шансов 0,87; 95% ДИ 0,82–0,92). Групповой подход к лечению и иерархическое моделирование для учета возможных смешанных эффектов больницы дали аналогичные результаты.Анализ, стратифицированный по риску неэффективности лечения, показал одинаковые преимущества во всех подгруппах.

Заключение Раннее введение антибиотиков было связано с улучшением исходов у пациентов, госпитализированных по поводу острых обострений ХОБЛ, независимо от риска неэффективности лечения.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) поражает не менее 12 миллионов жителей США и является четвертой по значимости причиной смерти в Соединенных Штатах. ¹ Острые обострения ХОБЛ являются причиной более 600 000 госпитализаций ежегодно, что приводит к прямым затратам в размере более 20 миллиардов долларов. ² Респираторные инфекции, по-видимому, являются наиболее частой причиной обострений ХОБЛ, составляя от 50% до 80% всех обострений. ^{3 -5} Хотя две трети из них могут быть вирусными инфекциями, рекомендации по лечению ХОБЛ, тем не менее, рекомендуют лечение антибиотиками пациентам с гнойной мокротой и увеличением выработки мокроты или учащением одышки. ^{2 , 6 -9} Доказательства, подтверждающие эти рекомендации, получены в результате 11 небольших рандомизированных исследований, демонстрирующих, что антибиотики могут снизить краткосрочную смертность и неэффективность лечения. ¹⁰ Пациенты с более тяжелым заболеванием, особенно получающие искусственную вентиляцию легких, по всей видимости, получают наибольшую пользу. ¹¹

Для такого распространенного состояния, как обострения ХОБЛ, данные рандомизированных исследований на удивление ограничены.Только 917 пациентов были включены в рандомизированные исследования, и все, кроме одного, из этих исследований были проведены до 1992 года. ¹⁰ Имеется мало информации для информирования о назначении лекарств в больницах или для выбора тех пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от терапии. Чтобы изучить связь между использованием антибиотиков и исходами среди пациентов, госпитализированных по поводу ХОБЛ, мы провели ретроспективное когортное исследование в национальной выборке больниц и сравнили риск неудачи лечения, продолжительность пребывания и затраты среди пациентов, которые получали или не получали начальное лечение антибиотиками.

Мы провели ретроспективное когортное исследование всех пациентов, госпитализированных с 1 января 2006 г. по 31 декабря 2007 г. по поводу острых обострений ХОБЛ в 413 учреждениях неотложной помощи в США, которые участвовали в Premier’s Perspective, базе данных, разработанной для измерения качества и использование здравоохранения. Больницы-участники представляют все регионы США и в основном представляют собой малые и средние больницы без обучения, расположенные в основном в городских районах.В дополнение к информации, содержащейся в стандартном файле выписки из больницы, такой как Международная классификация болезней , Девятая редакция, коды клинической модификации ( ICD-9-CM ), информация о больнице и врача, Perspective включает дату с отметкой журнал всех выставленных счетов, включая диагностические тесты, лекарства и другие виды лечения для отдельных пациентов. Примерно 75% участвующих больниц предоставляют данные о затратах; остальные представляют рассчитанные затраты на основе конкретного отношения затрат к оплате для каждой больницы.

Пациенты включались в исследование, если у них был основной диагноз, указывающий на острое обострение ХОБЛ ( МКБ-9-CM коды 491.21, 491.22, 493.22) или эмфизему ( МКБ-9-CM код 492.8) или основной диагноз респираторного неудача ( МКБ-9-CM коды 518.81, 518.84) в сочетании с вторичным диагнозом ХОБЛ с обострениями или эмфиземой. Другие коды ХОБЛ, не указывающие на обострение, не включались. Чтобы ограничить ошибочную классификацию пациентов с ХОБЛ и астмой, мы ограничили наше исследование пациентами в возрасте 40 лет и старше. ¹² Поскольку ИВЛ, инициированная после 2-го дня больницы, представляла интерес, мы исключили пациентов, поступивших непосредственно в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Мы также исключили пациентов с другими бактериальными инфекциями, такими как пневмония или целлюлит, которым могут быть другие показания для приема антибиотиков; пациенты с продолжительностью пребывания менее 2 дней, потому что мы не могли установить, получили ли они полный курс антибиотиков; пациенты с вторичным диагнозом тромбоэмболия легочной артерии или пневмоторакс; пациенты, выписанные в течение последних 30 дней, и те, чьи лечащие врачи не были терапевтами, семейными врачами, госпиталистами, пульмонологами или реаниматологами.

Исследование получило исключение из институционального наблюдательного совета, поскольку данные, полученные от Premier, не содержат никакой идентифицируемой информации о пациентах и ​​не считаются исследованиями на людях в соответствии с федеральными руководящими принципами.

Для каждого пациента мы извлекали возраст, пол, расу, семейное положение и страхование, основной диагноз, сопутствующие заболевания и специальность лечащего врача. Пациенты самостоятельно сообщают о расе при поступлении в больницу.Сопутствующие заболевания были идентифицированы по вторичным диагностическим кодам ICD-9-CM и группам, относящимся к диагнозу, с использованием программного обеспечения Comorbidity Project Cost and Utilization Project, версия 3.1, на основе работы Elixhauser et al. ¹³ Кроме того, чтобы лучше оценить тяжесть заболевания, мы зарегистрировали наличие хронической легочно-сердечной недостаточности и количество госпитализаций по поводу ХОБЛ в течение 12 месяцев до индексной госпитализации.

Для каждого пациента мы определили аптечную или диагностическую плату за вмешательства, рекомендованные в руководстве (β-адренергические и антихолинергические бронходилататоры, стероиды и неинвазивная вентиляция с положительным давлением), те, которые не рекомендуются или имеют неопределенную пользу (метилксантиновые бронходилататоры, спирометрия / исследование функции легких, муколитические препараты, физиотерапия грудной клетки, анализ мокроты), а также препараты или тесты, связанные с тяжелыми обострениями или терминальной стадией ХОБЛ (петлевые диуретики, морфин и анализ газов артериальной крови).Больницы были разделены на категории по регионам (Северо-восток, Юг, Средний Запад или Запад), размеру коек, условиям (городские или сельские) и статусу преподавания.

Лечение антибиотиками и переменные исхода

Лечение антибиотиками, наша основная прогностическая переменная, было определено как минимум 2 дня подряд антибиотиками для острых обострений ХОБЛ, начатых в 1 или 2 день больницы, включая время, проведенное в отделении неотложной помощи.Антибиотики включали цефалоспорины первого, второго и третьего поколения, хинолоны, макролиды, тетрациклины, триметоприм-сульфаметоксазол и амоксициллин с клавулановой кислотой или без нее. Пациенты, получавшие антибиотики других классов или получавшие только один день лечения на 1 или 2 день госпитализации, были исключены из анализа. Для целей анализа все антибиотики считались эквивалентными, независимо от класса, дозы, продолжительности или пути введения. Пациенты, у которых лечение антибиотиками было начато позже, чем на 2-й день больницы, были сгруппированы с теми, кто не лечился.

Адаптировав структуру, использованную в более ранних клинических испытаниях, ¹⁴ нашим первичным результатом был составной показатель неэффективности лечения, определяемый как начало искусственной вентиляции легких после 2-го дня больницы, внутрибольничная летальность или повторная госпитализация по поводу ХОБЛ в течение 30 дней после выписки. . Вторичные исходы включали стоимость госпитализации и продолжительность пребывания в больнице, а также аллергические реакции, определенные кодами ICD-9 , диарею и диарею, связанную с антибиотиками, определяемую как лечение метронидазолом или пероральным ванкомицином, начатое после 3-го дня больницы, или повторная госпитализация в течение 30 дней. дней при диарее и Clostridium difficile .Чтобы выяснить, зависела ли связь между лечением антибиотиками и результатами от образования мокроты, одышки или тяжести заболевания, мы проанализировали наши результаты, стратифицированные по тому, проводил ли пациент посев мокроты или измерял газы артериальной крови в первые 2 дня, а также от прогнозируемый риск неудачи лечения в тертилях.

Суммарная статистика была рассчитана с использованием частот и процентов для категориальных переменных и средних значений, стандартных отклонений, медиан и межквартильного размаха для непрерывных переменных.Связь между ранним лечением антибиотиками и характеристиками пациента и больницы оценивалась с использованием тестов χ ² для категориальных переменных и тестов z или тестов Краскела-Уоллиса для непрерывных переменных.

Мы разработали серию многомерных моделей для оценки связи между ранней антибактериальной терапией и неудачей лечения, продолжительностью пребывания в стационаре и общей стоимостью. Продолжительность пребывания и стоимость были сокращены на 3 стандартных отклонения выше среднего, а значения, преобразованные в натуральный логарифм, были смоделированы из-за экстремального положительного перекоса.Чтобы уменьшить угрозу систематической ошибки выбора, была разработана оценка склонности или прогнозируемая вероятность раннего лечения антибиотиками с учетом всех характеристик пациента, других ранних методов лечения и тестов, сопутствующих заболеваний, характеристик больницы и врача, а также выбранных условий взаимодействия.

Кроме того, была разработана модель для прогнозирования риска неудачи лечения с использованием той же стратегии, исключая при этом информацию о лечении антибиотиками. Модели обобщенных оценочных уравнений логит-связи использовались для неэффективности лечения и модели нормальных связей для продолжительности пребывания и стоимости с поправкой на внутрибольничную корреляцию.Сравнивались результаты нескорректированных моделей, моделей с поправкой на ковариаты, оценки склонности и моделей с поправкой на ковариаты. Кроме того, нелеченные пациенты были сопоставлены с леченными пациентами с аналогичной предрасположенностью с использованием жадного алгоритма сопоставления от 5 до 1 цифры. ¹⁵ Условные логистические модели были разработаны с использованием этой подобранной по склонности подвыборки пациентов с поправкой на стойкий дисбаланс ковариант. Был проведен дополнительный анализ неэффективности лечения, за исключением случаев астмы плюс ХОБЛ с обострением ( МКБ-9 код 493.22).

Чтобы уменьшить угрозу остаточной ошибки отбора из-за неизмеренных искажающих факторов, которые напрямую не устраняются посредством корректировки склонности, ¹⁶ мы использовали вариант подхода с использованием инструментальных переменных, в котором фактическое лечение для каждого пациента заменяется частотой лечения в больнице. ¹⁷ Группирование лечения на уровне больницы позволяет обойти проблему смешения по показаниям, но, в отличие от традиционного экологического анализа, учитывает ковариаты и исходы на уровне пациента.Наконец, при анализе чувствительности мы использовали иерархические модели в качестве альтернативного метода для учета потенциальных эффектов кластеризации больниц.

Для каждой модели были рассчитаны скорректированные отношения шансов (OR) для неэффективности лечения или соотношение продолжительности пребывания и стоимости с соответствующими 95% доверительными интервалами (CI) для лечения антибиотиками. Все тесты значимости были двусторонними с уровнем значимости 0,05. Исследование было направлено на выявление разницы в редких исходах. Например, с более чем 84000 случаев и примерно 80% в 1 группе у нас было более 85% мощности, чтобы обнаружить разницу в смертности от 1.От 0% до 1,3%. Все анализы были выполнены с использованием SAS версии 9.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина).

Из 213 917 госпитализаций по поводу острых обострений ХОБЛ в течение периода исследования 84 621 были включены в нашу выборку (рисунок). Средний возраст составлял 69 лет; 61% составляли женщины и 71% были белыми (Таблица 1). У девяноста процентов пациентов был основной диагноз: обструктивный хронический бронхит с обострением, а у 10% — дыхательная недостаточность.Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями были артериальная гипертензия, сахарный диабет и застойная сердечная недостаточность. Двадцать восемь процентов были госпитализированы по крайней мере один раз за предшествующие 12 месяцев. Смертность в стационаре составила 1,2%, в то время как 10% пациентов испытали совокупный показатель неэффективности лечения. Средняя продолжительность пребывания составила 4,8 дня.

Семьдесят девять процентов пациентов получали не менее 2 дней подряд лечения антибиотиками, начиная с первого или второго дня госпитализации, чаще всего с хинолоном (60%), цефалоспорином (37%) или макролидом (38%).Еще 6% пациентов получали антибактериальную терапию в какой-то момент во время госпитализации и были включены в число нелеченных пациентов. По сравнению с пациентами, которые не получали первоначального лечения антибиотиками, леченные пациенты были моложе, с большей вероятностью имели частную страховку и были белыми. С большей вероятностью они были из больниц меньшего размера, южных, сельских и необученных (таблица 2). У пролеченных пациентов также было меньше сопутствующих заболеваний и меньше госпитализаций за предшествующие 12 месяцев.Они были более склонны к назначению согласованных вмешательств, включая стероиды и бронходилататоры, для повышения газообразования в артериальной крови и для получения несогласованных с рекомендациями вмешательств, включая метиксантин и муколитики, а также физиотерапию грудной клетки. Они реже получали петлевые диуретики, морфин и неинвазивную вентиляцию с положительным давлением.

По сравнению с пациентами, не получавшими антибиотики в первые 2 дня, пациенты, получавшие антибиотики, реже получали ИВЛ после второго дня госпитализации (1.07% против 1,80%), имели более низкую стационарную смертность (1,04% против 1,59%), меньшую частоту неудач лечения (9,77% против 11,75%) и более низкие показатели повторной госпитализации при обострениях ХОБЛ (7,91% против 8,79%; Таблица 3). У пациентов, получавших антибиотики, было несколько меньше аллергических реакций (0,13% против 0,20%), но более высокая частота повторных госпитализаций по поводу диареи C. difficile (0,19% против 0,09%). Пациенты, получавшие антибиотики и не принимавшие их, имели одинаковую продолжительность пребывания в стационаре, но пациенты, получавшие антибиотики, имели более низкие затраты (таблица 3).

Подбор по предрасположенности уравновешивал многие различия в сопутствующих заболеваниях между двумя группами пациентов (таблица 1), но по сравнению с теми, кто не получал антибиотики в первые 2 дня госпитализации, те, кто лечился антибиотиками, все еще были белыми; из сельских больниц; с большей вероятностью будут застрахованы Medicare; чаще страдали застойной сердечной недостаточностью, диабетом и почечной недостаточностью; и получил больше метиксантинов, бронходилататоров короткого и длительного действия, стероидов, морфина и петлевых диуретиков.У них также было больше шансов пройти анализ газов артериальной крови, тесты на натрийуретический белок мозга и спирометрию. Большинство этих различий были клинически несущественными по величине, но большой размер выборки исследования сделал различия статистически значимыми.

Использование антибиотиков и неэффективность лечения — результаты многопараметрических анализов

В базовом анализе, учитывающем только внутрибольничную кластеризацию, пациенты, получавшие антибиотики, имели OR для неэффективности лечения, равное 0.82 (95% ДИ 0,78–0,87) по сравнению с нелеченными пациентами (рис. 1). Поправка на склонность к лечению антибиотиками и другие коварианты ослабляли очевидный эффект антибиотиков на небольшую величину (OR 0,87; 95% ДИ 0,82–0,92). Аналогичные результаты были получены при использовании иерархической модели (eTable). В выборке, подобранной по склонности, OR был аналогичным: 0,88 (95% ДИ, 0,82–0,95). Показатели назначения лекарств в больницах варьировались от 0% до 100%, хотя в большинстве больниц они составляли от 65% до 95% (Рисунок 2). Когда отдельным пациентам назначали вероятность начального лечения антибиотиками, равную частоте госпитализации, в которой они получали помощь, каждое 10% -ное увеличение госпитальной частоты лечения (например, с 70% до 80%) было связано с 5% -ным снижением частоты лечения. шансы неудачи лечения (OR, 0.95; 95% ДИ, 0,92-0,97). Удаление пациентов с диагностическим кодом астма плюс ХОБЛ с обострением ( МКБ-9, код 493,22) усилило корригированную ковариантную связь между применением антибиотиков и неудачей лечения (OR 0,85; 95% ДИ 0,80–0,91).

Мы также исследовали, варьируется ли связь между введением антибиотиков и исходом в зависимости от тяжести заболевания (на что указывает риск неэффективности лечения), увеличения или гнойной мокроты (на что указывает посев мокроты на 1 или 2 день госпиталя) или тяжелой одышки (на что указывает значок измерение газов артериальной крови в больничный день 1 или 2).OR для неэффективности лечения при сравнении пациентов, которые получали и не получали первоначальные антибиотики, стратифицированных по тертилю неэффективности лечения от самого низкого до самого высокого риска, составляло 0,96 для пациентов с низким риском, 0,89 для пациентов с промежуточным риском и 0,83 для пациентов с высоким риском. ( P = 0,08 для тренда). Не было статистических различий в эффекте лечения антибиотиками у пациентов, которые получили ранний посев мокроты, по сравнению с теми, кто этого не сделал (OR, 0,77 против OR, 0,88; P =.41) или тех, у кого было раннее измерение газов артериальной крови, по сравнению с теми, у кого этого не было (OR, 0,92 против OR, 0,84; P = 0,09).

В многофакторном анализе связь между использованием антибиотиков и затратами и продолжительностью пребывания в стационаре была менее последовательной, чем в случае неэффективности лечения. В нескорректированном анализе среднее использование антибиотиков составило 4925 долларов (межквартильный диапазон, 3496-7261 долларов) для тех, кто лечился антибиотиками, по сравнению с 5084 долларами (межквартильный диапазон, 3547-7652 доллара) для тех, кто не лечился антибиотиками (таблица 3).Однако в моделях, учитывающих внутрибольничную корреляцию, а также в моделях с поправкой на ковариацию и склонность, группа антибиотиков имела более высокие затраты, чем группа неантибиотиков (рис. 3). Эта разница также была замечена в модели с поправкой на склонность, но не была значимой в модели с поправкой на склонность. Аналогичная картина наблюдалась в отношении продолжительности пребывания.

В этом наблюдательном исследовании 84 621 пациента, госпитализированного в 413 больниц по поводу обострения ХОБЛ, прием антибиотиков был связан с 13% снижением риска неэффективности лечения.Также наблюдалось снижение стационарной смертности и поздней ИВЛ. Использование антибиотиков не было связано с увеличением аллергических реакций или лечением диареи, связанной с антибиотиками, но было связано с повторной госпитализацией по поводу диареи и C. difficile . Более того, наши результаты не подтверждают ограничение приема антибиотиков госпитализированными пациентами с гнойной мокротой и повышенным выделением мокроты или одышкой.

Знания об эффективности антибиотиков в лечении обострений ХОБЛ остаются ограниченными из-за отсутствия убедительных доказательств.Рекомендации, содержащиеся в текущих руководствах, изначально были получены на основе метаанализа 1995 года, в котором участвовало всего 265 стационарных пациентов. ¹⁸ Более поздний метаанализ выявил 9 исследований с участием стационарных пациентов, в том числе 4 исследования краткосрочной смертности и 4 исследования неэффективности лечения. ¹⁰ На анализ смертности сильно повлияло единственное в Тунисе исследование 93 пациентов ОИТ, показавшее снижение смертности на 78% среди пациентов, получавших антибиотики. ¹⁹ Остальные 3 исследования продемонстрировали аналогичный эффект, но он не был статистически значимым.В исследованиях, в которых измерялась неэффективность лечения, антибиотики снижали неэффективность лечения наполовину, но неэффективность лечения, определяемая как отсутствие улучшения или смерть после лечения, достигла почти 60% в группе плацебо по сравнению с только 12% в нашем исследовании. Напротив, недавнее небольшое рандомизированное исследование пациентов, госпитализированных по поводу острых обострений ХОБЛ, показало, что по сравнению с плацебо доксициклин не улучшал клинические исходы через 30 дней. ²⁰

У нашего исследования есть несколько ограничений.Во-первых, его наблюдательный дизайн делает его уязвимым для систематической ошибки отбора. Мы попытались преодолеть это с помощью строгой многопараметрической корректировки, включая склонность к лечению, и с помощью адаптации подхода с использованием инструментальных переменных, но мы не можем исключить возможность остаточного смешения. Однако кажется вероятным, что пациенты с более тяжелым заболеванием с большей вероятностью будут получать антибиотики, и, таким образом, результаты будут отклоняться от любой наблюдаемой пользы от лечения антибиотиками.Фактически, пациенты, получавшие антибиотики, чаще получали кортикостероиды или сдавали анализ газов артериальной крови, что является признаком более тяжелого заболевания.

Во-вторых, в нашем исследовании использовались административные данные, и поэтому мы не могли напрямую учитывать физиологические различия между леченными и нелеченными пациентами. Тем не менее, мы сделали поправку на предыдущую госпитализацию по поводу ХОБЛ, а также на дополнительное лечение, полученное пациентами, предполагая, что многие из этих методов лечения, включая необходимость анализа газов артериальной крови и стероидов, отражали оценку клиницистами тяжести заболевания.

Наконец, не существует валидированного метода выявления пациентов с обострениями ХОБЛ с помощью административной проверки данных. Возможно, что у некоторых пациентов в нашем исследовании не было обострений ХОБЛ. Чтобы максимизировать специфичность, мы решили включить только коды ICD-9 , которые представляют острые обострения ХОБЛ, а высокая частота внутривенного использования стероидов предполагает, что пациенты действительно переживали острые обострения ХОБЛ.Исключение пациентов с комбинированным диагнозом астма и ХОБЛ еще больше усилило наблюдаемые ассоциации.

Наше исследование также имеет ряд сильных сторон. Исследование проводилось в репрезентативной на национальном уровне выборке больниц и включало большое количество пациентов, которым оказывалась помощь в реальных условиях, а наш подробный набор данных позволил нам скорректировать многочисленные характеристики пациентов и методы лечения, которые могли нарушить взаимосвязь между лечением антибиотиками и исходом. .Наконец, почти 90% наших пациентов получали лечение кортикостероидами. Это важно, потому что единственные рандомизированные испытания антибиотиков, в которых все пациенты получали кортикостероиды, не обнаружили никакой пользы от антибиотиков. ^{20 , 21}

Хроническая обструктивная болезнь легких является важной причиной повторных госпитализаций, заболеваемости и смертности, и ожидается, что в ближайшие годы число пациентов с ХОБЛ возрастет. Хотя опубликованные руководства рекомендуют антибиотики при обострениях ХОБЛ, практика показывает, что врачи не спешат применять эти рекомендации. ²² В нашей выборке менее 80% пациентов получали антибиотики в первые 2 дня госпитализации, что оставляет значительные возможности для улучшения.

Одной из причин, по которой не все пациенты получают антибиотики, может быть то, что руководящие принципы рекомендуют антибиотики только пациентам с гнойным или повышенным выделением мокроты, основываясь на работе Anthonisen et al. ¹¹ За последние два десятилетия не было достигнуто большого прогресса в определении того, каким пациентам помогают антибиотики.Мы не смогли идентифицировать группу, в которой антибиотики не применялись, хотя наши возможности по выявлению клинических результатов были ограничены. Наша модель неудачного лечения предполагала, что пациенты с менее тяжелым заболеванием могут получить меньше пользы, но у нас не хватало сил, чтобы доказать это. В нашей выборке у пациентов, получавших антибиотики, наблюдались более тяжелые обострения, судя по другим видам лечения, которые они получали. Тем не менее, у пациентов, получавших антибиотики, смертность была ниже, чем у тех, кто не принимал антибиотики. Если решение врачей об использовании антибиотиков было основано на их клинических впечатлениях от болезни пациента, то эти впечатления, по-видимому, не были достаточно разборчивыми.

В то же время мы обнаружили мало доказательств вреда, связанного с назначением антибиотиков — мы не отметили увеличения аллергических реакций и лишь небольшое увеличение числа повторных госпитализаций с диареей Cdifficile . Пациенты, получающие антибиотики, могут находиться в госпитале несколько дольше или у них могут возникнуть другие неизмеримые осложнения. Например, у нас не было возможности измерить приобретение устойчивых к антибиотикам бактерий.

Эти 2 вывода о том, что терапия, по-видимому, принесла пользу всем группам пациентов и что вред был минимальным, подтверждают мнение о том, что всем пациентам, госпитализированным с обострениями ХОБЛ, следует назначать антибиотики.Эта рекомендация, однако, не согласуется с тем фактом, что примерно 50% пациентов с ХОБЛ не имеют бактериальной этиологии обострения. Идентификация этих пациентов остается сложной задачей, поскольку посев мокроты не позволяет различить активную инфекцию и колонизацию. Новые бактериальные инфекции могут вызывать обострения ²³ и связаны с увеличением воспалительных маркеров, таких как прокальцитонин, тогда как колонизация — нет. ²⁴ Недавно Stolz et al. ²⁵ продемонстрировали, что отказ от приема антибиотиков у пациентов с ХОБЛ с нормальным прокальцитонином приводит к сопоставимым результатам для здоровья с уменьшением использования антибиотиков на 32%.Такие исследования многообещающие, но до тех пор, пока не будет получено больше данных, может оказаться целесообразным рутинное использование антибиотиков при обострениях ХОБЛ.

Автор для переписки: Майкл Б. Ротберг, доктор медицины, магистр здравоохранения, отделение общей медицины и гериатрии, Медицинский центр Бэйстейт, 759 Честнат-стрит, Спрингфилд, Массачусетс 01199 ([email protected]).

Вклад авторов: Доктора Ротберг и Пекоу имели полный доступ ко всем данным в исследовании и несли ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования : Ротберг, Пекоу, Броди, Скист, Линденауэр.

Сбор данных : Lindenauer.

Анализ и интерпретация данных : Ротберг, Пекоу, Лахти, Скист, Линденауэр.

Составление рукописи : Ротберг, Пеков, Лахти, Броды.

Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Pekow, Skiest, Lindenauer.

Статистический анализ : Пеков, Лахти.

Административная, техническая или материальная поддержка : Skiest, Lindenauer.

Кураторская работа : Пеков, Линденауэр.

Раскрытие финансовой информации: Не сообщалось.

Дополнительные вклады: Мы благодарим Криса Крейвера, Массачусетса, сотрудника Premier Healthcare Informatics за его помощь в исследовании.

Эта статья была исправлена ​​онлайн из-за ошибки в данных от 25.05.2010, до публикации исправления в печати.
Эта статья была исправлена ​​онлайн за типографские ошибки 8.06.2010.

2. Сноу В., Лашер С., Моттур-Пилсон С. Объединенная группа экспертов по хроническим обструктивным заболеваниям легких Американского колледжа грудных врачей и Американского колледжа врачей-Американского общества внутренней медицины. Доказательная база для ведения обострений хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 2001; 134 (7): 595-591744PubMedGoogle ScholarCrossref 3.Либерман Д., Бен-Яков М., Лазарович З., и другие. Инфекционная этиология при обострении ХОБЛ. Диагностика Microbiol Infect Dis . 2001; 40 (3): 95-10211502375PubMedGoogle ScholarCrossref 4. Groenewegen KH, Wouters EF. Бактериальные инфекции у пациентов, нуждающихся в госпитализации по поводу обострения ХОБЛ. Респир Мед . 2003; 97 (7): 770-77712854626PubMedGoogle ScholarCrossref 5. Розелл А., Монсо Э., Солер Н., и другие. Микробиологические детерминанты обострения хронической обструктивной болезни легких. Arch Intern Med . 2005; 165 (8): 891-89715851640PubMedGoogle ScholarCrossref 6. Рабе К.Ф., Херд С., Анзуэто А., и другие; Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2007; 176 (6): 532-55517507545PubMedGoogle ScholarCrossref 7. О’Доннелл Д.Е., Эрнандес П., Каплан А., и другие. Рекомендации Канадского торакального общества по лечению хронической обструктивной болезни легких. Банка Респир J . 2008; 15: (дополнение A) 1A-8A18292855PubMedGoogle Scholar8. Хроническое обструктивное заболевание легких. Национальные клинические рекомендации по ведению хронической обструктивной болезни легких у взрослых в системе первичной и вторичной медицинской помощи. Грудь . 2004; 59: (добавление 1) 1-23215041752PubMedGoogle Scholar9.Celli BR, MacNee W., Agusti A, и другие; Целевая группа ATS / ERS. Стандарты диагностики и лечения больных ХОБЛ. Eur Respir J . 2004; 23 (6): 932-94615219010PubMedGoogle ScholarCrossref 10.Рам ФС, Родригес-Ройзин Р., Гранадос-Наваррет А, и другие. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (2): CD00440316625602PubMedGoogle Scholar11.Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, и другие. Антибактериальная терапия при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 1987; 106 (2): 196-2043492164PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Патил С.П., Кришнан Дж. А., Лехцин Н., Дитта Г.Б. Внутрибольничная летальность после обострения хронической обструктивной болезни легких. Arch Intern Med . 2003; 163 (10): 1180-118612767954PubMedGoogle ScholarCrossref 13. Эликсхаузер А., Штайнер С., Харрис Д.Р., Коффи Р.М. Меры коморбидности для использования с административными данными. Мед Уход . 1998; 36 (1): 8-279431328 PubMedGoogle ScholarCrossref 14. Невёнер Д.Э., Эрбланд М.Л., Деупре Р.Х., и другие; Кооперативная исследовательская группа Департамента по делам ветеранов. Влияние системных глюкокортикоидов на обострения хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med .1999; 340 (25): 1941-194710379017PubMedGoogle ScholarCrossref 15.

Парсонс Л. Уменьшение смещения в выборке согласованной пары для оценки склонности с помощью методов жадного сопоставления. Кэри, Северная Каролина: Институт SAS; 2001

16. Stukel TA, Fisher ES, Wennberg DE, и другие. Анализ наблюдательных исследований при наличии систематической ошибки при выборе лечения. JAMA . 2007; 297 (3): 278-28517227979PubMedGoogle ScholarCrossref 17. Johnston SC, Henneman T, McCulloch CE, van der Laan M. Моделирование эффектов лечения на бинарные исходы с помощью сгруппированных переменных лечения и индивидуальных ковариат. Am J Epidemiol . 2002; 156 (8): 753-76012370164PubMedGoogle ScholarCrossref 18. Сент С., Бент С., Виттингхофф Э., Грейди Д. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких: метаанализ. JAMA . 1995; 273 (12): 957-9607884956PubMedGoogle ScholarCrossref 19. Нуира С., Маргли С., Белгит М., и другие. Офлоксацин перорально один раз в день при обострении хронической обструктивной болезни легких, требующей искусственной вентиляции легких. Ланцет . 2001; 358 (9298): 2020-202511755608PubMedGoogle ScholarCrossref 20.Дэниелс Дж. М., Снайдерс Д., де Грааф К. С., и другие. Антибиотики в дополнение к системным кортикостероидам при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2010; 181 (2): 150-15719875685PubMedGoogle ScholarCrossref 21.Sachs AP, Koeter GH, Groenier KH, и другие. Изменения симптомов, максимальной скорости выдоха и микрофлоры мокроты при лечении антибиотиками обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в общей практике. Грудь . 1995; 50 (7): 758-7637570411 PubMedGoogle ScholarCrossref 22. Линденауэр П.К., Пеков П., Гао С., и другие. Качество медицинской помощи пациентам, госпитализированным по поводу обострений хронической обструктивной болезни легких. Энн Интерн Мед. . 2006; 144 (12): 894-

785478PubMedGoogle ScholarCrossref 23. Сети С., Эванс Н., Грант Б.Дж., Мерфи Т.Ф. Новые штаммы бактерий и обострения хронической обструктивной болезни легких.

N Engl J Med . 2002; 347 (7): 465-47112181400PubMedGoogle ScholarCrossref 24.Сетхи С., Врона С., Эшбергер К., и другие. Воспалительный профиль новых бактериальных штаммов обострений хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med . 2008; 177 (5): 491-49718079493PubMedGoogle ScholarCrossref 25. Штольц Д., Крист-Крейн М., Бингиссер Р., и другие. Антибиотикотерапия обострений ХОБЛ. Сундук . 2007; 131 (1): 9-1917218551PubMedGoogle ScholarCrossref

Антибиотиков для лечения обострения хронической обструктивной болезни легких: сетевой метаанализ | BMC Pulmonary Medicine

1.

Mannino DM, Buist AS. Глобальное бремя ХОБЛ: факторы риска, распространенность и будущие тенденции. Ланцет. 2007. 370 (9589): 765–73.

Артикул PubMed Google ученый

2.

Стейропулос П., Цувелекис А., Бурос Д. Формотерол в лечении хронической обструктивной болезни легких. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008. 3 (2): 205–15.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

3.

Spagnolo P, Fabbri LM, Bush A. Долгосрочное лечение хроническими респираторными заболеваниями макролидами. Eur Respir J. 2013; 42 (1): 239–51.

CAS Статья PubMed Google ученый

4.

Suissa S, Dell’Aniello S, Ernst P. Длительное естественное течение хронической обструктивной болезни легких: тяжелые обострения и смертность. Грудная клетка. 2012. 67 (11): 957–63.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

5.

Hurst JR. Фенотипирование обострения хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med. 2011. 184 (6): 625–6.

Артикул PubMed Google ученый

6.

Сетхи С., Мерфи Т.Ф. Инфекция в патогенезе и течении хронической обструктивной болезни легких. N Engl J Med. 2008. 359 (22): 2355–65.

CAS Статья PubMed Google ученый

7.

Солпитер СР, Бакли Н.С., Солпитер Э. Мета-анализ: холинолитики, но не бета-агонисты, уменьшают тяжелые обострения и респираторную смертность при ХОБЛ. J Gen Intern Med. 2006. 21 (10): 1011–9.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

8.

Kiser TH, Vandivier RW. Тяжелые обострения хронической обструктивной болезни легких: зависит ли дозировка кортикостероидов и тип антибиотика? Curr Opin Pulm Med.2015; 21 (2): 142–8.

CAS Статья PubMed Google ученый

9.

Уанес И., Уанес-Бесбес Л., Бен Абдаллах С., Дахрауи Ф., Аброуг Ф. Тенденции использования и влияние на исход эмпирической антибактериальной терапии и неинвазивной вентиляции у пациентов с ХОБЛ с обострением. Энн интенсивной терапии. 2015; 5 (1): 30.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

10.

Vollenweider DJ, Jarrett H, Steurer-Stey CA, Garcia-Aymerich J, Puhan MA. Антибиотики при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev.2012; 12: CD010257.

PubMed Google ученый

11.

Сото Ф.Дж., Варки Б. Доказательный подход к острым обострениям ХОБЛ. Curr Opin Pulm Med. 2003. 9 (2): 117–24.

Артикул PubMed Google ученый

12.

Лю К.Х., Сюй Б., Ван Дж., Чжан Дж., Дин Х.В., Ариани Ф. и др. Эффективность и безопасность моксифлоксацина при обострениях хронического бронхита и ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ. J Thorac Dis. 2014; 6 (3): 221–9.

PubMed PubMed Central Google ученый

13.

Ni W, Shao X, Cai X, Wei C, Cui J, Wang R, et al. Профилактическое применение антибиотиков группы макролидов для профилактики обострения хронической обструктивной болезни легких: метаанализ.PLoS One. 2015; 10 (3): e0121257.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

14.

Мохер Д., Либерати А., Тецлафф Дж., Альтман Д.Г. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. PLoS Med. 2009; 6 (7): e1000097.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

15.

Хиггинс Дж. П., Альтман Д. Г., Готше П. К., Джуни П., Мохер Д., Оксман А. Д. и др.Инструмент Кокрановского сотрудничества для оценки риска систематической ошибки в рандомизированных исследованиях. BMJ. 2011; 343: d5928.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

16.

White IR, Barrett JK, Jackson D, Higgins JP. Последовательность и непоследовательность в сетевом метаанализе: оценка модели с использованием многомерной мета-регрессии. Res Synth Methods. 2012. 3 (2): 111–25.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

17.

Ли Д., Ван Т., Шен С., Ченг С., Ю Дж, Чжан И и др. Эффекты флурохинолонов при лечении впервые выявленного туберкулеза с положительным результатом мокроты: систематический обзор и сетевой метаанализ. PLoS One. 2015; 10 (12): e0145066.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

18.

Trinquart L, Chatellier G, Ravaud P. Поправка для сообщения о предвзятости в сетевом метаанализе испытаний антидепрессантов. BMC Med Res Methodol.2012; 12: 150.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

19.

Джусти М., Блази Ф., Иори И., Маццоне А., Сгамбато Ф., Полити С. и др. Прулифлоксацин против левофлоксацина при обострении ХОБЛ после неэффективности других антибиотиков. ХОБЛ. 2016; 13 (5): 555–60.

Артикул PubMed Google ученый

20.

Ри К.К., Чанг Дж. Х., Чой Э. Г., Ким Х. К., Квон И. С., Кюнг С. Ю. и др.Сравнение забофлоксацина с моксифлоксацином у пациентов с обострением ХОБЛ: многоцентровое, двойное слепое, двойное манекен, рандомизированное, контролируемое, фаза III, исследование не меньшей эффективности. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2265–75.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

21.

Brusse-Keizer M, VanderValk P, Hendrix R, Kerstjens H, van der Palen J. Необходимость амоксициллина клавулановой кислоты в дополнение к преднизолону при легких и умеренных обострениях ХОБЛ.BMJ Open Respir Res. 2014; 1 (1): e000052.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

22.

Узун С., Джамин Р.С., Клайтманс Дж.А., Малдер П.Г., Вант Вир Н.Е., Эрменс А.А. и др. Поддерживающая терапия азитромицином у пациентов с частыми обострениями хронической обструктивной болезни легких (COLUMBUS): рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Ланцет Респир Мед. 2014; 2 (5): 361–8.

CAS Статья PubMed Google ученый

23.

Юн ХИ, Ли Ч., Ким Д.К., Пак Дж. М., Ли С. М., Йим Дж. Дж. И др. Эффективность левофлоксацина по сравнению с цефуроксимом при лечении обострений хронической обструктивной болезни легких. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2013; 8: 329–34.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

24.

Blasi F, Schaberg T, Centanni S, Del Vecchio A, Rosignoli MT, Dionisio P. Сравнение прулифлоксацина и левофлоксацина в лечении тяжелых пациентов с ХОБЛ с острыми обострениями хронического бронхита.Pulm Pharmacol Ther. 2013. 26 (5): 609–16.

CAS Статья PubMed Google ученый

25.

Llor C, Moragas A, Hernandez S, Bayona C, Miravitlles M. Эффективность антибактериальной терапии при острых обострениях легкой и умеренной хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med. 2012. 186 (8): 716–23.

CAS Статья PubMed Google ученый

26.

Уилсон Р., Анзуэто А., Миравитлес М., Арвис П., Олдер Дж., Хейверсток Д. и др. Сравнение моксифлоксацина и амоксициллина / клавулановой кислоты при амбулаторных обострениях ХОБЛ: результаты MAESTRAL. Eur Respir J. 2012; 40 (1): 17–27.

CAS Статья PubMed Google ученый

27.

Нуира С., Маргли С., Бесбес Л., Букеф Р., Даами М., Нцири Н. и др. Стандартные антибактериальные препараты в сравнении с новыми антибактериальными средствами в лечении тяжелого обострения хронической обструктивной болезни легких: рандомизированное испытание триметоприм-сульфаметоксазола в сравнении с ципрофлоксацином.Clin Infect Dis. 2010. 51 (2): 143–14.

CAS Статья PubMed Google ученый

28.

Дэниэлс Дж. М., Снейдерс Д., де Графф К. С., Власполдер Ф., Янсен Х. М., Boersma WG. Антибиотики в дополнение к системным кортикостероидам при обострениях хронической обструктивной болезни легких. Am J Respir Crit Care Med. 2010. 181 (2): 150–7.

CAS Статья PubMed Google ученый

29.

Ллор С., Эрнандес С., Рибас А., Альварес С., Котс Дж. М., Байона С. и др. Эффективность амоксициллина по сравнению с амоксициллином / клавуланатом при обострении хронической обструктивной болезни легких в системе первичной медико-санитарной помощи. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2009; 4: 45–53.

CAS PubMed PubMed Central Google ученый

30.

Андре-Алвес М. Р., Жардим Дж. Р., Фраре Е., Сильва Р., Фисс Е., Фрейре Д. Н., Тейшейра П. Дж. Сравнение азитромицина и амоксициллина при лечении инфекционного обострения хронической обструктивной болезни легких.J Bras Pneumol. 2007. 33 (1): 43–50.

Артикул PubMed Google ученый

31.

Petitpretz P, Chone C, Tremolieres F. Левофлоксацин 500 мг один раз в день по сравнению с цефуроксимом 250 мг два раза в день у пациентов с обострениями хронического обструктивного бронхита: клиническая эффективность и интервал без обострений. Int J Antimicrob Agents. 2007. 30 (1): 52–9.

CAS Статья PubMed Google ученый

32.

Лоде Х, Эллер Дж., Линнхофф А., Иоанас М. Левофлоксацин против кларитромицина при обострении ХОБЛ: акцент на интервале без обострения. Eur Respir J. 2004; 24 (6): 947–53.

CAS Статья PubMed Google ученый

33.

Басыигит И., Йылдыз Ф., Озкара С.К., Йилдирим Э., Бояци Х., Ильгазли А. Влияние кларитромицина на маркеры воспаления при хронической обструктивной болезни легких: предварительные данные. Энн Фармакотер. 2004. 38 (9): 1400–5.

CAS Статья PubMed Google ученый

34.

Castaldo RS, Celli BR, Gomez F, LaVallee N, Souhrada J, Hanrahan JP. Сравнение 5-дневных курсов диритромицина и азитромицина при лечении обострений хронической обструктивной болезни легких. Clin Ther. 2003. 25 (2): 542–57.

CAS Статья PubMed Google ученый

35.

Nouira S, Marghli S, Belghith M, Besbes L, Elatrous S, Abroug F. Один раз в день перорально офлоксацин при обострении хронической обструктивной болезни легких, требующей искусственной вентиляции легких: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ланцет. 2001; 358 (9298): 2020–5.

CAS Статья PubMed Google ученый

36.

Умут С., Тутлуоглу Б., Айдын Тосун Г., Муселлим Б., Эрк М., Йилдирим Н. и др. Определение этиологического организма при обострениях ХОБЛ и эффективности азитромицина, ампициллин-сульбактама, ципрофлоксацина и цефаклора.Рабочая группа Турецкого торакального общества по ХОБЛ. J Chemother. 1999; 11 (3): 211–4.

CAS Статья PubMed Google ученый

37.

Allegra L, Konietzko N, Leophonte P, Hosie J, Pauwels R, Guyen JN, et al. Сравнительная безопасность и эффективность спарфлоксацина при лечении обострений хронической обструктивной болезни легких: двойное слепое рандомизированное параллельное многоцентровое исследование. J Antimicrob Chemother. 1996; 37 (Приложение A): 93–104.

CAS Статья PubMed Google ученый

38.

Hurst JR, Wedzicha JA. Что является (и что не является) обострением ХОБЛ: мысли из новых рекомендаций GOLD. Грудная клетка. 2007. 62 (3): 198–9.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

39.

Sethi S, Sethi R, Eschberger K, Lobbins P, Cai X, Grant BJ, et al. Концентрация бактерий в дыхательных путях и обострения хронической обструктивной болезни легких.Am J Respir Crit Care Med. 2007. 176 (4): 356–61.

Артикул PubMed Google ученый

40.

MacNee W. Острые обострения ХОБЛ. Swiss Med Wkly. 2003. 133 (17–18): 247–57.

CAS PubMed Google ученый

41.

Мохан А., Чандра С., Агарвал Д., Гулерия Р., Брур С., Гаур Б. и др. Распространенность вирусной инфекции, выявленной с помощью ПЦР и ОТ-ПЦР, у пациентов с обострением ХОБЛ: систематический обзор.Респирология. 2010. 15 (3): 536–42.

Артикул PubMed Google ученый

42.

Fromer L, Cooper CB. Обзор рекомендаций GOLD по диагностике и лечению пациентов с ХОБЛ. Int J Clin Pract. 2008. 62 (8): 1219–36.

CAS Статья PubMed Google ученый

43.

Шарма С., Антонисен Н. Роль противомикробных препаратов в лечении обострений ХОБЛ.Лечить Респир Мед. 2005. 4 (3): 153–67.

Артикул PubMed Google ученый

44.

Матера М.Г., Туфано М.А., Полверино М., Росси Ф., Каццола М. Легочные концентрации диритромицина и эритромицина во время обострения легкой хронической обструктивной болезни легких. Eur Respir J. 1997; 10 (1): 98–103.

CAS Статья PubMed Google ученый

45.

Бахманн К., Хорегуи Л., Стороны G, Салливан Т.Дж. Стабильная фармакокинетика теофиллина у пациентов с ХОБЛ, получавших диритромицин. J Clin Pharmacol. 1993. 33 (9): 861–5.

CAS Статья PubMed Google ученый

46.

Менса Дж., Трилла А. Следует ли лечить пациентов с обострением хронического бронхита антибиотиками? Преимущества использования фторхинолонов. Clin Microbiol Infect. 2006; 12 (Дополнение 3): 42–54.

CAS Статья PubMed Google ученый

47.

Деван Н.А., Рафик С., Канвар Б., Сатпати Х., Ришон К., Тиллотсон Г.С. и др. Острое обострение ХОБЛ: факторы, связанные с плохим исходом лечения. Грудь. 2000. 117 (3): 662–71.

CAS Статья PubMed Google ученый

48.

Альберт Р.К., Коннетт Дж., Бейли В.С., Касабури Р., Купер Дж. А. младший, Крайнер Дж. Дж. И др.Азитромицин для профилактики обострений ХОБЛ. N Engl J Med. 2011; 365 (8): 689–98.

CAS Статья PubMed PubMed Central Google ученый

49.

Бхарти В.К., Шривастава Р.С., Кумар Х., Бэг С., Маджумдар А.С., Сингх Г. и др. Влияние мелатонина и эпифизарных белков на фторид-индуцированные неблагоприятные изменения антиоксидантного статуса сердца, печени и почек крыс. Adv Pharmacol Sci. 2014; 2014: 532969.

PubMed PubMed Central Google ученый

50.

Ducatelle R, Eeckhaut V, Haesebrouck F, Van Immerseel F. Обзор пребиотиков и пробиотиков для контроля дисбактериоза: текущее состояние и перспективы на будущее. Животное. 2015; 9 (1): 43–8.

CAS Статья PubMed Google ученый

51.

Тан Х, Хуанг Т., Цзин Дж, Шен Х, Цуй В. Эффект лечения под контролем прокальцитонина у пациентов с инфекциями: систематический обзор и метаанализ. Инфекционное заболевание. 2009. 37 (6): 497–507.

CAS Статья PubMed Google ученый

52.

Вердури А., Луппи Ф., Д’Амико Р., Балдуцци С., Вичини Р., Ливерани А. и др. Лечение антибиотиками тяжелых обострений хронической обструктивной болезни легких с помощью прокальцитонина: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. PLoS One. 2015; 10 (3): e0118241.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

53.

Cheng T, Gong Y, Guo Y, Cheng Q, Zhou M, Shi G и др. Системные кортикостероиды при обострениях ХОБЛ, лучше ли более высокая доза? Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Clin Respir J. 2013; 7 (4): 305–18.

CAS Статья PubMed Google ученый

54.

Ван Дж, Ни Б, Сюн В., Сюй Ю. Влияние бета-агонистов длительного действия на частоту обострений ХОБЛ: метаанализ. J Clin Pharm Ther. 2012; 37 (2): 204–11.

CAS Статья PubMed Google ученый

55.

Du Q, Sun Y, Ding N, Lu L, Chen Y. Бета-адреноблокаторы снижали риск смертности и обострения у пациентов с ХОБЛ: метаанализ наблюдательных исследований. PLoS One. 2014; 9 (11): e113048.

Артикул PubMed PubMed Central Google ученый

56.

Cazzola M, Calzetta L, Page C, Jardim J, Chuchalin AG, Rogliani P, et al.Влияние N-ацетилцистеина на обострения хронического бронхита или ХОБЛ: метаанализ. Eur Respir Rev.2015; 24 (137): 451–61.

Артикул PubMed Google ученый

57.