Гиперкальциемия (гипокальциемия) — ПроМедицина Уфа
«Лишний» кальций, как и его недостача, не несет пользу для организма, вызывая патологии внутренних органов. Кальций относится к важнейшим «строительным» элементам, благодаря которому регулируются различные процессы в организме. Основная доля участвует в развитие скелета, в росте зубов, ногтей, волос.
Гиперкальциемия — повышенное содержание кальция может вызвать сбой в работе желудка, почек (снижение клубочковой фильтрации), сердечной мышце, нервной системе.
Гипокальциемия – пониженное содержание свободного кальция в крови может быть вызвана эндокринными заболеваниями, среди которых гипопаратиреоз (псевдогипопаратиреоз), тиреотоксикоз, феохромоцитома и паратирокрининовая недостаточность. Негативное влияние оказывают метастазы при новообразованиях, болезни почек, поджелудочной железы, сепсис.
Важно определить причины как избытка, так и нехватки элемента.
Причины
Основными причинами гиперкальциемии являются избыток паратгормона в организме (гиперпаратиреоз), онкология и длительное употребление препаратов кальция.
Гипокальциемия практически всегда развивается на фоне недостаточности паратгормона, за выработку которого отвечает верхняя и нижняя паращитовидная железа. Взаимодействуя с гормоном кальцитонином (щитовидка), регулируется обмен фосфора и кальция в организме.
Избыток кальция в равной степени, как и недостача, развиваются при отклонениях в работе органов и систем.
Симптомы
Первые признаки гиперкальциемии могут быть незаметными, и только случайный анализ крови укажет на проблемы. Появление явных симптомов повышения кальция в крови зависит от длительности такого состояния, скорости развития, тяжести основного заболевания.
Эти симптомы проявляются со стороны основных систем организма: нервной, мышечной, пищеварительной, мочевыделительной, сердечно-сосудистой, болезней глаз и кожи. У больного ухудшается память, появляется заторможенность, сонливость, депрессивные состояния, слабость и боль в мышцах, синдром беспокойных ног по ночам, снижение аппетита, запоры, тошнота, рвотный рефлекс и отрыжка.
Гипокальциемия часто сочетается и с недостатком калия, что приводит к избыточной возбудимости нейронов. Как следствие, возникают судороги мышц (плеч, кистей, гортани, мимических мышц). Нарушается и кожная чувствительность, возникают ощущения жжения или онемения. Развивается геморрагический синдром, который проявляется повышенной кровоточивостью. Свертываемость крови снижается. Возникают дистрофические изменения в тканях, дефекты зубов, ломкость ногтей, тусклость волос, сухость кожи, нередко нарушается сердечный ритм, развивается катаракта.
Диагностика
При обнаружении симптомов гипокальциемии необходимо обратиться к эндокринологу. Для постановки диагноза, как правило, назначаются: общий анализ крови и мочи, электрокардиография, денситометрия (анализ плотности костной ткани), МРТ внутренних органов.
При гиперкальциемии также выполняются анализы крови и мочи.
Кроме того, при рентгенографии грудной клетки, черепа и конечностей можно обнаружить костные повреждения.
Лечение
Начальную стадиюгиперкальциемии, причиной которой является неумеренное употребление продуктов и лекарственных препаратов, содержащих кальций, то проблему незначительного увеличения количества кальция в организме человека помогут решить:изменение рациона питания в сторону снижения количества продуктов, содержащих большое количества кальция. Корректировка доз, замена или отказ от лекарственных препаратов, содержащих кальций. При здоровых почках достаточное употребление воды, лучше дистиллированной (не больше 2-х месяцев).
Если же гиперкальциемия развилась на фоне тяжелых заболеваний, то лечение направлено на основное заболевание и очищение организма от излишнего кальция. При нормальной работе почек, обычно кальций вымывают с помощью мочегонных средств и внутривенно вводимогофизраствора. При тяжелых состояниях проводят гемодиализ (очищение крови от продуктов распада).
Если процесс усиленного вывода кальция из костей не удается остановить, то применяют гормональные препараты.
Основная задача при гипокальциемии – восполнить дефицит кальция в организме. Кроме того, лечения направляется и на устранение причины заболевания. Так, при гипопаратиреозе (недостатке паратиреоидного гормона) назначают гормональную терапию. Хроническая форма гипокальциемии лечится регулярным приемом кальция в таблетках и витамина D. Кроме того, принимаются меры для нормализации уровня магния, калия и белка в крови.
Гиперкальциемия — причины, диагностика и лечение
Гиперкальциемия – это увеличение в сыворотке в крови концентрации общего кальция больше 2,8 ммоль/л или ионизированного кальция выше 1,3 ммоль/л. Причиной данного состояния могут быть гиперпаратиреоз, злокачественное новообразование, длительное применение лекарственных препаратов. Симптомы включают инсипидарный синдром (полиурия, полидипсия), общую мышечную слабость, нервно-психические расстройства.
Для постановки диагноза большее значение имеет уровень ионизированного кальция (Ca2+). Для лечения применяют 0,9% NaCl, петлевые диуретики, бифосфонаты.
Кальций – это жизненно важный макроэлемент, выполняющий множество функций в организме человека (обеспечение мышечного сокращения, свертывания крови, проведение нервного импульса). Также кальций является основным компонентом костной ткани. В регуляции его метаболизма наиболее важное участие принимают кальцитриол (витамин Д), паратгормон. Гиперкальциемия – это довольно распространенное электролитное нарушение, оно возникает с частотой примерно 0,17 до 3,9 случая на 100 человек. Гендерные различия варьируют у людей разных возрастов. Этому состоянию больше подвержены мужчины молодого возраста, женщины старше 45 лет.
Причины гиперкальциемии
Гиперкальциемия практически всегда свидетельствует о каком-либо заболевании или патологическом процессе. Однако иногда она развивается вследствие физиологических причин (у новорожденных на 4 день жизни, у взрослых после приема пищи).
Патологические причины данного состояния следующие:
- Гиперпаратиреоз. Это эндокринное заболевание, характеризующееся гиперсекрецией паратиреоидного гормона (ПТГ). Оно является наиболее частой причиной гиперкальциемии. Гиперпаратиреоз обусловлен аденомой, гиперплазией паращитовидных желез, почечной недостаточностью. Иногда гиперпаратиреоз возникает в рамках аутоиммунного полингландулярного синдрома или множественных эндокринных неоплазий.
- Онкологические заболевания. Признаны второй по частоте причиной данного электролитного нарушения. При раке оно возникает по двум механизмам. Первый — деструкция кости метастазами или первичным очагом (лейкозы, лимфомы, миеломная болезнь). Второй механизм заключается в синтезе раковыми клетками ПТГ-подобного пептида (рак легких, молочной железы, мочевого пузыря).
- Гранулематозные процессы. Хронические заболевания, характеризующиеся образованием в тканях (прежде всего в легких) клеточных гранулем, тоже могут являться причиной гиперкальциемии.
К ним относятся туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз. Мононуклеарные фагоциты, входящие в состав гранулем, благодаря экспрессии 1-альфа гидроксилазы способны превращать витамин Д в активную форму (кальцитрирол, 1,25OH-D3), который усиливает всасывание кальциевых ионов тонким кишечником. - Длительная иммобилизация. В результате длительного отсутствия двигательной активности активизируются остеокласты (клетки, разрушающие костную ткань путем растворения минеральных соединений). Это приводит к выходу кальциевых ионов из костей. Такое явление происходит при вынужденной иммобилизации после травм, нахождении в условиях невесомости (при полетах в космос).
- Прием лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к витамину Д, препаратам кальция. Другие медикаменты (тиазидные диуретики, теофиллин, литий) тоже могут вызвать кальциевый дисбаланс путем усиления остеодеструкции или процессов реабсорбции в канальцах нефронов почек.
- Другие эндокринные расстройства. Помимо патологии паращитовидных желез, причиной гиперкальциемии иногда выступают другие эндокринные заболевания. Например, избыток тиреоидных гормонов при гипертиреозе усиливает деструкцию костной ткани. При надпочечниковой недостаточности снижается ингибирующее действие глюкокортикоидов на кальциевый метаболизм.
К ним относятся туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз. Мононуклеарные фагоциты, входящие в состав гранулем, благодаря экспрессии 1-альфа гидроксилазы способны превращать витамин Д в активную форму (кальцитрирол, 1,25OH-D3), который усиливает всасывание кальциевых ионов тонким кишечником.
Помимо патологии паращитовидных желез, причиной гиперкальциемии иногда выступают другие эндокринные заболевания. Например, избыток тиреоидных гормонов при гипертиреозе усиливает деструкцию костной ткани. При надпочечниковой недостаточности снижается ингибирующее действие глюкокортикоидов на кальциевый метаболизм.Патогенез
Увеличение в крови содержания кальция изменяет мембранный потенциал клеток, что приводит к угнетению нервно-мышечной проводимости в скелетных мышцах, миокарде, желудочно-кишечном тракте. Патогенез психоневрологических симптомов не до конца ясен. Предполагается роль замедления проведения нервных импульсов. Развивается кальцификация сосудов, внутренних органов, дистрофия, сморщивание тканей.
Вследствие гиперкальциурии (увеличения фильтрации кальция в канальцах нефрона) повышается риск нефролитиаза. Кальций ингибирует аденилатциклазу, что подавляет почечный эффект антидиуретического гормона. Также из-за высокой внеклеточной концентрации этого катиона усиливается секреция соляной кислоты обкладочными клетками желудка, что ведет к развитию пептических язв.
Классификация
По течению выделяют хроническую и острую гиперкальциемию (гиперкальциемический криз). По уровню катиона (в ммоль/л) различают следующие степени тяжести гиперкальциемии:
- Легкая. Содержание общего Ca меньше 3, ионизированного — меньше 1,5.
- Умеренная. Уровень общего Ca до 3,5, ионизированного- до 1,8.
- Тяжелая. Общий Ca выше 3,5, ионизированный — более 1,8.
Отдельно рассматривается псевдогиперкальциемия. Часть кальция связывается с белками плазмы, поэтому такие заболевания как парапротеинемические гемобластозы (множественная миелома), характеризующиеся высоким содержанием белка в крови, сопровождаются увеличением уровня общего кальция. Исключить ложную гиперкальциемию помогает определение ионизированного кальция.
Симптомы гиперкальциемии
При легкой степени патологии симптомы могут вообще отсутствовать.
При умеренной, тяжелой степени появляются мышечная слабость, иногда достигающая такой выраженности, что пациенту трудно подняться с постели. Характерны симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота абдоминальные боли. Значительно снижается аппетит, возникают запоры. Часто наблюдаются кардиологические симптомы (повышение артериального давления, тахикардия).
Даже при гиперкальциемии неонкологического происхождения вследствие анорексии и мышечной дистрофии больной сильно теряет вес, приобретает кахектичный вид, из-за чего может сложиться ложное впечатление о наличии у него злокачественного новообразования. Ослабление действия антидиуретического гормона на почки обусловливает появление таких симптомов как сильная жажда, увеличение мочеотделения до 5-6 литров за сутки.
Особенно ярко представлены нервно-психологические симптомы. Сначала возникает эмоциональная нестабильность, нарушение концентрации внимания, небольшая сонливость.
При тяжелом течении патологии развивается спутанность сознания, делирий, психозы. Возможны галлюцинации. При длительно сохраняющемся высоком уровне кальция, он начинает откладывается в тканях суставов (хондрокальциноз), что вызывает артралгию.
Осложнения
Гиперкальциемия имеет широкий спектр неблагоприятных последствий. Наиболее частыми осложнениями являются остеопороз (из-за усиленного выхода из костей кальциевых ионов), патологические переломы, мочекаменная болезнь. Реже возникают острый панкреатит и кишечная непроходимость. Самым опасным для жизни состоянием считается гиперкальциемический криз, при котором летальность достигает 60%. Причиной смерти становятся сердечная или почечная недостаточность.
Еще одним тяжелым, но редким осложнением, признана кальцифилаксия (кальцифицирующая уремическая артериолопатия), характеризующаяся ишемическим некрозом кожи, подкожной жировой клетчатки. Она развивается у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.
Длительное повышение кальция в крови также может привести к ленточной кератопатии, кальцификации аорты и клапанов сердца с формированием сердечного порока.
Диагностика
Профиль врача-специалиста, курирующего пациента с этой патологией, определяется причиной, вызвавшей данное состояние. Чаще всего такие больные наблюдаются у эндокринологов, нефрологов, онкологов. При опросе пациента обязательно уточняется, какие лекарственные препараты он принимает. Во время осмотра врач обращает внимание на такие симптомы, как снижение мышечного тонуса, угнетение сухожильных рефлексов. Назначается дополнительное обследование, включающее:
- Лабораторные исследования. В биохимическом анализе крови измеряется уровень альбумина, мочевины, креатинина. Из электролитов, кроме общего и ионизированного Ca, определяется концентрация фосфора, хлоридов. Исследуется содержание витамина Д (25OH-D). ПТГ, ПТГ-подобных пептидов. Проверяется суточная экскреция Ca с мочой. При подозрении на тиреотоксикоз или гипокортицизм проводится анализ крови на гормоны (ТТГ, свободный Т4, кортизол).
- Функциональные пробы. Неоценимую помощь для дифференциальной диагностики причин данного расстройства оказывают специальные провоцирующие тесты. К ним относят пробы с нативным витамином Д, тиазидными диуретиками, кальцитонином. Исключить процесс, не связанный с повышенной секрецией ПТГ, позволяет проба стероидного подавления с преднизолоном.
- Инструментальные исследования. Для поиска аденомы или гиперплазии околощитовидных желез выполняется их УЗИ, компьютерная томография, сцинтиграфия. С целью определения минеральной плотности костной ткани проводится денситометрия, для диагностики нефролитиаза — УЗИ почек. При наличии симптомов, вызывающих подозрения на воспалительный процесс в легких или злокачественное новообразование, для их идентификации следует назначить рентгенографию, КТ легких, органов брюшной полости, маммографию.
При подозрении на тиреотоксикоз или гипокортицизм проводится анализ крови на гормоны (ТТГ, свободный Т4, кортизол).
Дифференциальный диагноз необходимо проводить по преобладающим симптомам. Инсипидарный синдром нужно дифференцировать с сахарным и несахарным диабетом. Мышечную слабость, гипотонию следует отличать от таковой при мышечных дистрофиях, миастении, полимиозите. Нервно-психические симптомы требуют исключения психиатрических заболеваний.
Сцинтиграфия. Аденома паращитовидной железы
Лечение гиперкальциемии
Консервативная терапия
Пациентов с любой степенью тяжести для проведения лечения следует госпитализировать в стационар (эндокринологическое, нефрологическое отделение). Больные с тяжелыми неврологическими симптомами, гиперкальциемическим кризом должны быть переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии. Требуется отменить все лекарственные препараты, которые могут вызвать повышение уровня кальция. Лечение гиперкальциемии имеет следующие направления:
- Усиление выведения кальция мочой. Сначала необходимо обеспечить адекватную регидратацию физиологическим раствором NaCl (0,9%). Это позволит улучшить перфузию почек, увеличить фильтрацию кальциевых ионов почечными клубочками. Дополнительно проводится форсированный диурез с помощью петлевых диуретиков (фуросемид). Необходимо постоянно мониторировать уровень электролитов крови.
- Снижение всасывания Ca в кишечнике. Для этой цели хорошо подходят фосфатные соли натрия или калия. Фосфаты строго противопоказаны для лечения вторичного гиперпаратиреоза, вызванного почечной недостаточностью. Также для подавления абсорбции Ca в ЖКТ применяются глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), синтетические противомалярийные препараты (гидроксихлорохин, хлорохин).
- Подавление резорбции костной ткани. Важный этап лечения гиперкальциемии, причиной которой стал гиперпаратиреоз или онкологическое заболевание. Наиболее эффективными препаратами для препятствования прогрессирования остеопороза являются бифосфонаты (памидроновая, золедроновая кислота), которые ингибируют активность остеокластов. Схожим механизмом действия, но более быстрым эффектом, обладает пептидный гормон кальцитонин, цитотоксический антибиотик митрамицин.
- Подавление выработки ПТГ и ПТГ-подобного белка. Для патогенетического лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза используются кальцимиметики (цинакальцет), которые повышают чувствительность рецепторов клеток ОЩЖ, тем самым уменьшая продукцию ПТГ. В качестве лечения гиперкальциемии, вызванной злокачественной опухолью, применяют нитрат галлия, ингибирующий секрецию клетками опухоли ПТГ-подобного протеина.
- Интенсивная терапия. Для лечения тяжелых жизнеугрожающих состояний (гиперкальциемический криз, кальцифилаксия), а также при неэффективности других консервативных методов терапии мерой экстренного снижения Ca в сыворотке является гемодиализ с использованием низкокальциевого диализирующего раствора.
Сначала необходимо обеспечить адекватную регидратацию физиологическим раствором NaCl (0,9%). Это позволит улучшить перфузию почек, увеличить фильтрацию кальциевых ионов почечными клубочками. Дополнительно проводится форсированный диурез с помощью петлевых диуретиков (фуросемид). Необходимо постоянно мониторировать уровень электролитов крови.
Схожим механизмом действия, но более быстрым эффектом, обладает пептидный гормон кальцитонин, цитотоксический антибиотик митрамицин.Хирургическое лечение
Оперативное удаление паращитовидных желез – это главное лечение первичного гиперпаратиреоза.
Основным показанием к хирургическому вмешательству считается уровень Ca выше 2,75 ммоль/л. Для профилактики послеоперационной гипокальциемии («синдрома голодных костей») пациенту назначаются витамин Д, препараты Ca. Злокачественные опухоли также подлежат удалению. Для лечения онкогематологических патологий выполняется трансплантация костного мозга.
Экспериментальное лечение
В настоящее время ведутся разработки новых лекарственных средств для лечения этого состояния. На стадии клинических испытаний находится препарат остеопротегерин, который является цитокином из семейства факторов некроза опухоли. Он тормозит дифференцировку остеокластов, стимулирует их апоптоз. В экспериментах in vitro аналог кальцитриола EB 1089 подавлял экспрессию гена ПТГ-пептида.
Прогноз и профилактика
Гиперкальциемия – это тяжелое, а в некоторых случаях (особенно при остром течении) жизнеугрожающее патологическое состояние. При гиперкальциемическом кризе смертность очень высокая (60%).
Частота летальных исходов при хроническом течении в среднем составляет 20-25%. Однако в большей степени прогноз определяется причиной повышения уровня Ca.
Профилактика данной патологии заключается в своевременной диагностике и правильном лечении заболеваний, на фоне которых она развивается. Перед началом применения витамина Д или других лекарственных препаратов, которые могут увеличить содержание Ca в крови, необходимо провести анализ крови для оценки его концентрации.
Публикации в СМИ
Злокачественные опухоли — наиболее частая причина гиперкальциемии. Частота: 5–10% больных со злокачественными опухолями.
Факторы риска • Дегидратация • Иммобилизация.
Злокачественные опухоли с метастазами в костях (например, рак молочной железы, множественная миелома, лимфома) могут привести к гиперкальциемии, возникающей вследствие усиленной резорбции кости, реже — за счёт местного действия гуморальных веществ (например, фактора активации остеокластов), секретируемых метастатической опухолью.
Содержание цАМФ в моче снижено, что отражает торможение синтеза ПТГ возникающей гиперкальциемией.
Опухоли без костных метастазов (например, гипернефрома, рак поджелудочной железы, плоскоклеточная карцинома лёгкого, шейки матки и пищевода, опухоли головы и шеи) вызывают гиперкальциемию, в 80% случаев секретируя относящийся к ПТГ пептид (ПТГ-П) — гуморальный фактор, действующий подобно ПТГ и связывающийся с рецепторами ПТГ, но не определяемый с помощью радиоиммунологического исследования ПТГ. ПТГ-П может вызывать биохимические эффекты аналогично ПТГ, включая гипофосфатемию и увеличение содержания цАМФ в моче. Обнаружение повышенного уровня ПТГ-П и нормального или низкого содержания ПТГ позволяет дифференцировать гиперкальциемию при злокачественном заболевании от первичного гиперпаратиреоза.
Клиническая картина определяется степенью гиперкальциемии, локализацией и распространённостью опухоли. Общие симптомы: жажда, полиурия, тошнота и рвота, ведущие к дегидратации, гиповолемии, развитию почечной недостаточности.
В тяжёлых случаях развиваются выраженные электролитные нарушения, которые могут вызвать различные нарушения сердечного ритма, вплоть до асистолии.
Диагностика направлена на выявление локализации скрытой опухоли (УЗИ, КТ или МРТ)
Лечение этиотропное (удаление опухоли), патогенетическое и симптоматическое.
• Первый этап — коррекция гиповолемических нарушений с последующим снижением уровня кальция в крови. Для восполнения потери жидкости и профилактики гипокалиемии в/в капельно вводят р-р, содержащий 0,9% натрия хлорида и 5% декстрозы в соотношении 4:1 с добавлением калия хлорида (20 мЭкв/л).
• Препараты выбора в лечении злокачественной гиперкальциемии — бифосфонаты (памидроновая кислота, золедроновая кислота), которые являются сильнодействующими ингибиторами резорбции костной ткани остеокластами и вызывают снижения уровня кальция в сыворотке крови через 3–6 дней.
• Пациентам, у которых бифосфонаты оказались неэффективными, назначают кальцитонин (4–8 МЕ/кг п/к или в/м каждые 8–12 ч).
• ГК (например, преднизолон 40–60 мг/сут) не снижают концентрацию кальция при солидных опухолях.
• Гемодиализ показан при сопутствующей почечной недостаточности.
Сокращение. ПТГ-П — ПТГ пептид
МКБ-10 • E83.5 Нарушение обмена кальция
Примечание. Истинную эктопическую продукцию ПТГ наблюдают исключительно редко.
2019_11_19_Инструкция_Детриферол
%PDF-1.5 % 1 0 obj >/OCGs[12 0 R]>>/Pages 3 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj >stream application/pdf
did:989c3f1b-fe4c-4747-87cc-a1ff46fcee6cuuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdfuuid:74dcb712-439e-f24c-a160-eafeb259ca27xmp.did:675c2a4f-d5e4-4738-a4e8-23b9a57f8c80uuid:5D20892493BFDB11914A8590D31508C8proof:pdf
000FalseHelveticaNeueCyr-Medium.otf
0000000.000000100.0000000.000000
0000000.00000090.0000000.000000
0000000.000000
00000025.00000040.0000000.000000
000000100.00000050.000000
999700
0000000.000000
n?||
.I[M7WqTG|}Xy;l&.Hok[QЛечение лабиринтопатий — МЦ «Здоровье» в Москве ЮАО (Варшавская и Аннино), ЦАО (Краснопресненская и Рижская).
В современной практике данное понятие употребляется все реже. Это обусловлено улучшением диагностических процедур и определением причин различных слуховестибулярных заболеваний. По МКБ-10 патологию кодируют под шифром Н83.2 «Лабиринтная дисфункция».
Причины
Причины развития лабиринтопатии достаточно многообразны. Если поражается вестибулярный аппарат, врачи диагностируют вестибулопатию.
При поражении звукового рецептора речь идет о кохлеопатии. Если же диагностируется одновременно оба нарушения, это свидетельствует о лабиринтопатии.
К развитию данной патологии приводят такие факторы:
- Механические травмы звукового рецептора
- Воздействие на организм ядовитых веществ. К ним относят никотин, хинин, мышьяк и другие химические соединения, имеющие токсические свойства
- Тяжелые заболевания. Провоцировать нарушение способны грипп, корь, скарлатина. Причина может крыться в тифе, малярии, дифтерии
- Следствие хирургического вмешательства
- Сосудистые нарушения
- Климакс
К ним относят никотин, хинин, мышьяк и другие химические соединения, имеющие токсические свойстваВ некоторых случаях установить причины патологии не удается. Такая ситуация может наблюдаться у подростков. У людей постарше данный вариант развития событий практически не встречается.
Симптомы
Основным признаком лабиринтопатии является постепенное ухудшение восприятия звуков. Нередко данное состояние сопровождается появлением шума, который постоянно звучит в ушах.
Интенсивность симптомов зависит от провоцирующего фактора. Некоторые формы патологии сопровождаются постепенным, но необратимым снижением слуха. При этом в других ситуациях все зависит от своевременности лечебных мероприятий.
Известны случаи быстрого появления глухоты, связанной с интоксикацией. Такие симптомы, в частности, вызывает отравление хинином.
Постепенно данный процесс становится хроническим. Помимо ухудшения слуха, у человека возникают такие признаки:
- Головокружение — особенно сильно оно ощущается при резких движениях головы.
- Нарушение работы вестибулярного аппарата — возникает при быстром изменении положения туловища.
- Проблемы при передвижении в транспорте — у человека может быть развиваться укачивание.
- Спонтанный нистагм — под данным термином понимают сложную форму глазодвигательного отклонения, для которого характерны непроизвольные колебания глаз.
Лечение
Чтобы справиться с патологией, нужно обратиться к специалисту. Врач подберет правильные лекарственные средства и назначит необходимые физиопроцедуры.
Медикаментозное
Если лабиринтопатия развилась вследствие хирургического вмешательства, основным направлением лечения является тщательный уход за оперированной зоной.
На данном этапе требуется использование дезинфицирующих составов — мазей, растворов и т. д.
При любом происхождении патологии лечебные мероприятия включают назначение препаратов кальция. Так, может применяться глюконат или лактат кальция, а также другие вещества. Такие средства нельзя использовать при гиперкальциемии, склонности к тромбообразованию, симптомах атеросклероза, гиперкоагуляции.
Помимо этого, в рамках терапии нередко применяют препараты йода. Врач может выписать йодоформ, йодид, бетадин и другие вещества. При наличии аденоматозного зоба, синдрома Дюринга-Брока или повышенной чувствительности к йоду такие вещества противопоказаны. Нередко при таком диагнозе требуются лекарства на основе стрихнина. Обязательно нужно принимать витамины группы В и С.
Внутривенно пациенты получают глюкозу в поддерживающей дозировке. Ее нельзя использовать при наличии сахарного диабета, отека мозга или легких, гипергликемии и других нарушений.
Если у пациента выявлена старческая тугоухость или развитие лабиринтопатии обусловлено климаксом, показаны гормональные препараты.
Для устранения симптомов так называемой морской болезни может применяться аэрон. Данное средство нельзя использовать только при глаукоме. Еще одним компонентом лечения являются холинолитические и ганглиоблокирующие средства. К ним относят пентафен, дифенин, бензогексоний.
Физиопроцедуры
Для нормализации состояния пациента могут применяться такие методы:
- Ультрафиолетовое облучение
- Дарсонвализация
- Электрофорез лекарственных препаратов
- Морские или хвойные ванны
- Массаж
Профилактика
Чтобы не допустить развития лабиринтопатии, нужно соблюдать такие правила:
- Избегать контактов с токсическими веществами и ядами. Если это невозможно в силу особенностей профессиональной деятельности, не следует пренебрегать защитными средствами.
- Контролировать количество принимаемых лекарственных средств. Категорически запрещено превышать рекомендуемые дозировки. Важно учитывать, что нарушение слуха могут вызвать такие препараты, как стрептомицин, хинин. Аналогичным эффектом обладают и салицилаты.
- Избегать механических повреждений.
- Систематически посещать врача для профилактических осмотров.
Различные виды лабиринтопатии встречаются сегодня довольно часто. Чтобы устранить недуг, очень важно обратиться к ЛОР-врачу, который проведет комплексную диагностику. После этого необходимо исключить действие провоцирующих факторов и четко следовать врачебным назначениям.
Что означает повышения кальция в крови
Все знают, что нехватка питательных веществ в организме может привести к снижению иммунитета и различным заболеваниям. Но мало кто задумывается о том, что избыток тех же самых элементов не менее опасен для организма.
Содержание:
Гиперкальциемия – что это такое
Кальций – незаменимый элемент, который участвует в формировании костной ткани, отвечает за крепость костей и предотвращает возникновение судорог в мышцах. Его нехватка становится причиной развития рахита, ведет к хрупкости костей, ломкости ногтей и другим проблемам со здоровьем.
В то же время избыточное содержание кальция в крови не менее опасно. Гиперкальциемия – это состояние, при котором концентрация молекул кальция в крови превышает норму.
Причины гиперкальциемии
Вызвать повышение уровня кальция в крови могут многие причины. Среди них:
- Неправильное употребление витамина D – с нарушениями рекомендованных доз.
- Изменения в работе эндокринной системы, когда паращитовидная железа начинает работать в чрезмерно активном режиме.
- Возникновение злокачественных опухолей. Особенно такое состояние характерно для рака молочной железы, легких и крови.
- Почечная недостаточность.
- Бесконтрольное употребление продуктов, содержащих высокие концентрации кальция, а также прием витаминных комплектов без рекомендаций врача.
- Туберкулез.
- Сильное обезвоживание организма.
Кроме того, малоподвижный образ жизни, вызванный вынужденной иммобилизацией конечностей, например при переломах или параличе, также становится причиной высокого содержания кальция в крови.
Как проявляется гиперкальциемия
Обратить внимание на свое здоровье и узнать уровень кальция в организме, если без видимых причин начали проявляться следующие симптомы:
- отказ от пищи, обусловленный потерей аппетита;
- затруднение дефекации, особенно на регулярной основе;
- постоянно мучающая жажда;
- отсутствие силы в конечностях, что объясняется слабостью мышц;
- обострение тревожности и склонность к депрессиям;
- необъяснимая рвота или постоянная тошнота.
Обезвоживание, которое развивается из-за высокого уровня кальция, вызвано повышенной активностью почек, реагирующих на избыток этого элемента. В связи с чем, второстепенными симптомами могут быть:
- чувство пересыхания во рту;
- темный цвет мочи;
- отсутствие слюны;
- общая слабость и сонливость.
При первых признаках обезвоживания нужно немедленно вызвать медицинскую помощь, так как это состояние может привести к летальному исходу. До приезда врача больного показано обильно поить теплыми напитками.
К каким осложнениям может привести
Когда случайно был обнаружен высокий уровень кальция, необходимо незамедлительно принимать меры, чтобы избежать осложнений. Игнорирование нарушения обмена веществ может привести к:
- Остеопарозу. Отсутствие адекватного лечения ведет к тому, что кальций высвобождается из скелета в кровоток. Это становится основной причиной истончения костей и суставов, а значит, повышается хрупкость костей. У 85% больных с гиперкальциемией наблюдается искривление позвоночника.
- Формированию камней в почках. Почки – парный фильтрующий орган, который очищает кровь, а значит, они копят в себе в том числе и кальций. К сожалению, на ранней стадии выявить камни невозможно. Они дают о себе знать тогда, когда ситуация уже запущена и начинается закупорка протоков или движение камней по мочеточникам, что всегда связано с нестерпимой болью.
- Слабоумие и другие расстройства центральной нервной системы.
- Нарушения сердечного ритма.
Первыми, как правило, страдают опорно-двигательный аппарат и почки. При частых позывах к мочеиспусканию проверять нужно не только мочевой пузырь, но и кровь на содержание кальция.
Как диагностировать гиперкальциемию
Если избыток кератина или нарушения в работе печени можно определить по желтоватому цвету кожи, то избыток кальция на глаз нельзя диагностировать. Узнать уровень кальция можно через несложный биохимический анализ крови. Если лаборатория отметит избыток элемента, будет назначено дополнительное обследование, которое уже направлено на выявление причины нарушения обмена веществ.
Женщинам показана маммография с целью исключения рака молочной железы. В то же время важно пройти рентгенографию грудного отдела. Для того, чтобы выяснить, насколько кости потеряли свою прочность, показана магнитно-резонансная томограмма. Она покажет плотность скелета и выявит особенно истощенные участки.
Если пациент принимает на постоянной основе какие-либо медикаменты, об этом следует обязательно сообщить своему лечащему врачу, чтобы он учитывал это при расшифровке диагностических материалов.
Лечение гиперкальциемии
В определенных случаях медикаментозное лечение не назначается. Это касается тех случаев, когда уровень кальция не сильно превышает допустимые пределы нормы. В такой ситуации достаточно обсудить коррекцию режима питания, включая перечень запрещенных продуктов, в число которых входят:
- молоко;
- сыр;
- творог;
- йогурт;
- кефир;
- орехи.
Через определенный промежуток времени пациенту будет назначен повторный анализ крови. Он покажет, нормализовался ее состав или нет.
В более тяжелых ситуациях могут быть назначены диуретики, при условии, что работа почек не нарушена, и организму не грозит обезвоживание. Важно строго соблюдать дозировку, потому как такие препараты ведут к резкому снижению артериального давления.
Если избыток кальция вызван серьезными проблемами со здоровьем, больной будет госпитализирован для оказания медицинской помощи.
О чем нужно помнить
Очень важно питаться разнообразно и полноценно. От этого зависит состав крови, питание клеток организма и поддержание баланса полезных веществ. Не следует без надобности принимать препараты, содержание кальций и другие витаминные комплексы. Только после лабораторной диагностики может быть назначен курс приема синтетических витаминов.
Заболевания паращитовидных желез. Лечение в клинике Агада в Пятигорске.
Где находятся паращитовидные железы.
Небольшие парные железы, называемые паращитовидными, расположены позади щитовидной железы. Обычно их у человека – четыре.
Паратгормон — регулятор кальция в организме.
Паращитовидные железы регулируют уровень кальция в организме, происходит это при помощи выработки в паращитовидных железах паратиреоидного гормона и кальцитонина, который выступает в качестве антагониста паратгормона и вырабатывается С-клетками щитовидной железы. Паратгормон влияет на выделение кальция из костных тканей, когда рецепторы паращитовидных желез реагируют на уменьшение содержания кальция в крови ниже определенного уровня. Кальцитонин возвращает кальций в кости, влияет на выведение излишков кальция с мочой, задерживает всасывание кальция в кишечнике. Еще одним веществом, регулирующим уровень кальция в крови, является кальцитриол. Этот гормон представляет собой активную форму витамина Д и способствует активизации всасывания кальция в кишечнике, одновременно задерживая его выведение через почки. Таким образом, заболевания паращитовидных желез приводят к избытку или недостатку синтеза паратгормона, влияющего на кальциевый обмен.
Гиперпаратиреоз первичный и вторичный.
Если говорить о симптомах гиперпаратиреоза, то ими в первую очередь страдают костная система и почки. Гиперпаратиреоз делится на первичный и вторичный. В первом случае избыточный синтез паратгормона объясняется гиперплазией или аденомой паращитовидных желез. Низкое содержание кальция в крови, происходящее в течение длительного времени, приводит к возникновению вторичного гиперпаратиреоза. Гиперпаратиреоз приводит к деминерализации, размягчению костей, фиброзно-кистозным образованиям в костях, остеопорозу, переломам. Повышенное содержание кальция в крови вызывает болезни почек, в первую очередь, мочекаменную болезнь. Гиперкальциемия приводит к нарушениям в психическом состоянии: сонливости, быстрой утомляемости, снижению памяти, высокая гиперкальциемия может вызвать кому.
Гипопаратиреоз.
Недостаток синтеза паратгормона в паращитовидных железах (гипопаратиреоз) вызывает гипокальциемию. Причины гипопаратериоза могут быть наследственными, аутоиммунными или объясняться повреждениями паращитовидных желез. При недостатке кальция повышается нервно-мышечная возбудимость (спазмы, судороги, онемения). Нервные проявления могут доходить до эпилептических припадков. Симптомами гипокальциемии являются тахикардия, испарина, хрупкие ногти, бледная и сухая кожа, плохой рост зубов у детей. Острая гипокальциемия может приводить к судорожным припадкам, спазму гортани. Симптомы гипопаратиреоза совпадают с псевдогипопаратиреозом, при котором, из-за генетического сбоя, организм нечувствителен к парагоромону. Дополнительными симптомам гипокальциемии и гипопаратиреоза являются низкий рост, широкая шея, нарушение половой функции.
Кальций жизненно необходим человеку. Повреждение паращитовидных желез, нарушение их работы, вызывает эндокринные заболевания, приводит к дисбалансу фосфорно-кальциевого обмена, что влечет за собой почечную недостаточность, повреждения костей, психические расстройства.
Диагностика патологии паращитовидных желез.
Заболевания паращитовидных желез, как правило, не обладают специфическими проявлениями, и зачастую врачи гоняют пациентов друг к другу и не могут выяснить причину вышеперечисленных симптомов.
Действительно, поставить диагноз по клинической картине достаточно сложно. Необходима консультация опытного врача эндокринолога, для обследования пациента, трактовки полученных результатов и назначения лечения.
Возможные обследования:
• УЗИ щитовидной и паращитовидных желез – одно из самых информативных исследования, конечно, если проводить его на аппарате экспертного класса. Результаты зависят от опыта врача УЗ-диагностики, так как часто за паращитовидные железы принимают узлы щитовидной железы, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и так далее.
• Компьютерная томография с внутривенным контрастированием — очень чувствительный метод исследования, его преимущество заключается в том, что можно выявлять загрудинные паращитовидные железы.
• МРТ и рентгенологические исследования.
• Ультразвуковая денситометрия – для оценки плотности костной ткани
• Радионуклидная диагностика — оценка функциональной активности образований паращитовидных желёз.
• Общий анализ мочи
• Биохимический анализ крови
• Паратгормон
Принципы лечения патологии паращитовидных желез.
Целями лечения является:
• привести в норму уровень кальция, а в идеале – и паратгормона в крови;
• устранить симптомы;
• предотвратить дальнейшее усугубление нарушений со стороны костей и других внутренних органов.
Гиперкальциемия — Диагностика и лечение
Диагноз
Поскольку гиперкальциемия может вызывать мало признаков или симптомов, если таковые имеются, вы можете не знать, что у вас заболевание, пока обычные анализы крови не покажут высокий уровень кальция в крови. Анализы крови также могут показать, высокий ли у вас уровень паратиреоидного гормона, что указывает на гиперпаратиреоз.
Чтобы определить, вызвана ли ваша гиперкальциемия таким заболеванием, как рак или саркоидоз, ваш врач может порекомендовать вам визуализирующие тесты ваших костей или легких.
Дополнительная информация
Показать дополнительную информациюЛечение
Если у вас умеренная гиперкальциемия, вы и ваш врач можете наблюдать и ждать, наблюдая за вашими костями и почками с течением времени, чтобы убедиться, что они остаются здоровыми.
При более тяжелой гиперкальциемии ваш врач может порекомендовать лекарства или лечение основного заболевания, включая хирургическое вмешательство.
Лекарства
В некоторых случаях ваш врач может порекомендовать:
- Кальцитонин (миакальцин). Этот гормон лосося регулирует уровень кальция в крови. Побочным эффектом может быть легкая тошнота.
- Кальцимиметики. Этот тип лекарств может помочь контролировать сверхактивные паращитовидные железы. Цинакальцет (Сенсипар) был одобрен для лечения гиперкальциемии.
- Бисфосфонаты. Внутривенные препараты от остеопороза, которые могут быстро снизить уровень кальция, часто используются для лечения гиперкальциемии, вызванной раком. Риски, связанные с этим лечением, включают разрушение (остеонекроз) челюсти и определенные типы переломов бедра.
- Деносумаб (Prolia, Xgeva). Этот препарат часто используется для лечения людей с гиперкальциемией, вызванной раком, которые плохо реагируют на бисфосфонаты.
- Преднизон. Если ваша гиперкальциемия вызвана высоким уровнем витамина D, обычно полезно кратковременное применение стероидных таблеток, таких как преднизон.
- Внутривенное введение жидкостей и мочегонных средств. Чрезвычайно высокий уровень кальция может потребовать неотложной медицинской помощи. Вам может потребоваться госпитализация для лечения внутривенным введением жидкостей и диуретиков, чтобы быстро снизить уровень кальция и предотвратить проблемы с сердечным ритмом или повреждение нервной системы.
Хирургические и другие процедуры
Проблемы, связанные с гиперактивностью паращитовидных желез, часто можно вылечить хирургическим путем по удалению ткани, вызывающей проблему. Во многих случаях поражается только одна из четырех паращитовидных желез. Специальный сканирующий тест использует инъекцию небольшой дозы радиоактивного материала, чтобы точно определить железу или железы, которые не работают должным образом.
Паращитовидная железа
Клинические испытания
Изучите исследования клиники Mayo Clinic, в которых тестируются новые методы лечения, вмешательства и тесты как средства предотвращения, обнаружения, лечения или контроля этого состояния.
Подготовка к приему
Вы можете начать с посещения вашего основного лечащего врача. Однако вас, скорее всего, направят к врачу, специализирующемуся на лечении гормональных нарушений (эндокринологу).
Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к встрече.
Что вы можете сделать
Перед приемом составьте список из:
- Ваши симптомы, включая те, которые кажутся не связанными друг с другом, и когда они начались
- Ключевая личная информация, , включая серьезные стрессы или недавние изменения в жизни, историю болезни и семейную историю болезни
- Все лекарства, витамины и другие добавки , которые вы принимаете, включая дозы
- Вопросы, которые следует задать своему врачу
По возможности возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы они помогли вам запомнить предоставленную вам информацию.
Основные вопросы, которые следует задать врачу при гиперкальциемии:
- Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
- Какие тесты мне нужны?
- Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
- Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
- Есть ли альтернативы основному подходу, который вы предлагаете?
- У меня другие проблемы со здоровьем. Как мне лучше всего управлять ими вместе?
Чего ожидать от врача
Ваш врач, скорее всего, задаст вам вопросы, в том числе:
- Улучшает ли что-нибудь ваши симптомы?
- Что ухудшает ваши симптомы?
- Были ли у вас камни в почках, переломы костей или остеопороз?
- У вас болят кости?
- У вас необъяснимая потеря веса?
- Были ли у членов семьи гиперкальциемия или камни в почках?
Причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Обзор
Что такое гиперкальциемия?
Гиперкальциемия или уровень кальция в крови выше нормы — довольно частая находка.Анализы крови, такие как те, которые собираются для ежегодного медицинского осмотра, сегодня обычно проверяют уровень кальция. Это позволяет врачам рано обнаруживать аномально высокий уровень кальция.
Кальций является важным минералом в нашем организме на протяжении всей жизни для роста костей, прочности костей, поддержания надлежащего уровня гормонов и оптимального функционирования нервов, мышц и мозга. Уровень кальция обычно очень тщательно контролируется организмом. Однако некоторые лекарства и состояния могут привести к повышению уровня кальция в крови.
В прошлом такие осложнения, как потеря костной массы и переломы, камни в почках, почечная недостаточность, гипертония и брадикардия (замедление сердечного ритма), обычно выявлялись в результате длительного отсутствия лечения высокого уровня кальция. Сейчас их редко можно увидеть благодаря анализам крови, которые позволяют проводить профилактическое лечение.
Симптомы и причины
Что вызывает гиперкальциемию?
Гиперкальциемия может быть вызвана более чем 25 отдельными заболеваниями, приемом нескольких лекарств и даже обезвоживанием.Первичный гиперпаратиреоз и различные виды рака составляют наибольший процент всех пациентов с гиперкальциемией.
При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько из четырех паращитовидных желез, расположенных за щитовидной железой на шее, вырабатывают слишком много паратироидного гормона. Обычно паращитовидные железы работают с почками, скелетом и кишечником, тщательно регулируя уровень кальция в крови. Но иногда паращитовидная железа становится гиперактивной, в результате чего выделяется избыток паратироидного гормона и повышается уровень кальция в крови.
Обычные лекарства, такие как гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики (назначаемые при гипертонии и отеках), литий и чрезмерное потребление витамина D, витамина А или кальция могут привести к гиперкальциемии. Прием слишком большого количества карбоната кальция в форме Tums® или Rolaids® на самом деле является одной из наиболее частых причин гиперкальциемии.
Рак легких, рак груди и некоторые виды рака крови могут вызывать гиперкальциемию, которая может стать серьезной. К другим менее частым причинам гиперкальциемии относятся:
Каковы симптомы гиперкальциемии?
Хотя симптомы гиперкальциемии встречаются редко, они могут включать:
Диагностика и тесты
Как диагностируется гиперкальциемия?
Ваш врач назначит анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас гиперкальциемия.Если уровень кальция повышен, ваш врач будет часто проверять ваши лекарства и историю болезни, а также проводить медицинский осмотр. Если очевидной причины нет, ваш врач может попросить вас посетить эндокринолога, который проведет дальнейшее обследование и обследование.
Ведение и лечение
Как лечится гиперкальциемия?
Лечение гиперкальциемии зависит от причины и степени тяжести заболевания. Часто врач может сказать вам, что уровень кальция можно снизить, если вы:
- Пейте больше воды
- Перейти на диуретик, не содержащий тиазидов, или лекарство от кровяного давления
- Stop антациды, богатые кальцием, таблетки
- Стоп кальциевые добавки
Если гиперкальциемия вызвана сверхактивной паращитовидной железой, ваш врач может рассмотреть несколько вариантов:
- Тщательный мониторинг уровня кальция
- Направление в хирургию для удаления гиперактивных желез
- Начало приема лекарств, таких как цинакальцет (Sensipar®), которые используются для лечения гиперкальциемии
- Использование бисфосфонатов, лекарств от остеопороза, вводимых внутривенно (иглой через вены) для лечения гиперкальциемии, вызванной раком
- Использование деносумаба (XGEVA®), еще одного препарата, укрепляющего кости, для пациентов с гиперкальциемией, вызванной раком, которые не реагируют на бисфосфонаты.
Если гиперкальциемия тяжелая и / или вызывает значительные симптомы, ваш врач может порекомендовать немедленную госпитализацию для внутривенного введения жидкостей и других методов лечения.
Профилактика
Как предотвратить гиперкальциемию?
Не все виды гиперкальциемии можно предотвратить, но рекомендуется избегать чрезмерного приема таблеток кальция и антацидов на основе кальция. Обязательно поговорите со своим врачом, если у вас есть семейная история с высоким содержанием кальция, камнями в почках или паращитовидными железами. Избегайте приема пищевых добавок, витаминов или минералов, не посоветовавшись предварительно с врачом.
Перспективы / Прогноз
Каков прогноз (перспективы) при гиперкальциемии?
Прогноз, как и лечение, зависит от причины и тяжести гиперкальциемии.Если уровень кальция в сыворотке повышен лишь незначительно, у вас, вероятно, будет мало или совсем не будет никаких осложнений. Когда гиперкальциемия является результатом основного состояния здоровья или заболевания, прогноз зависит от вашего общего состояния здоровья и конкретных обстоятельств.
Причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика
Обзор
Что такое гиперкальциемия?
Гиперкальциемия или уровень кальция в крови выше нормы — довольно частая находка.Анализы крови, такие как те, которые собираются для ежегодного медицинского осмотра, сегодня обычно проверяют уровень кальция. Это позволяет врачам рано обнаруживать аномально высокий уровень кальция.
Кальций является важным минералом в нашем организме на протяжении всей жизни для роста костей, прочности костей, поддержания надлежащего уровня гормонов и оптимального функционирования нервов, мышц и мозга. Уровень кальция обычно очень тщательно контролируется организмом. Однако некоторые лекарства и состояния могут привести к повышению уровня кальция в крови.
В прошлом такие осложнения, как потеря костной массы и переломы, камни в почках, почечная недостаточность, гипертония и брадикардия (замедление сердечного ритма), обычно выявлялись в результате длительного отсутствия лечения высокого уровня кальция. Сейчас их редко можно увидеть благодаря анализам крови, которые позволяют проводить профилактическое лечение.
Симптомы и причины
Что вызывает гиперкальциемию?
Гиперкальциемия может быть вызвана более чем 25 отдельными заболеваниями, приемом нескольких лекарств и даже обезвоживанием.Первичный гиперпаратиреоз и различные виды рака составляют наибольший процент всех пациентов с гиперкальциемией.
При первичном гиперпаратиреозе одна или несколько из четырех паращитовидных желез, расположенных за щитовидной железой на шее, вырабатывают слишком много паратироидного гормона. Обычно паращитовидные железы работают с почками, скелетом и кишечником, тщательно регулируя уровень кальция в крови. Но иногда паращитовидная железа становится гиперактивной, в результате чего выделяется избыток паратироидного гормона и повышается уровень кальция в крови.
Обычные лекарства, такие как гидрохлоротиазид и другие тиазидные диуретики (назначаемые при гипертонии и отеках), литий и чрезмерное потребление витамина D, витамина А или кальция могут привести к гиперкальциемии. Прием слишком большого количества карбоната кальция в форме Tums® или Rolaids® на самом деле является одной из наиболее частых причин гиперкальциемии.
Рак легких, рак груди и некоторые виды рака крови могут вызывать гиперкальциемию, которая может стать серьезной. К другим менее частым причинам гиперкальциемии относятся:
Каковы симптомы гиперкальциемии?
Хотя симптомы гиперкальциемии встречаются редко, они могут включать:
Диагностика и тесты
Как диагностируется гиперкальциемия?
Ваш врач назначит анализ крови, чтобы определить, есть ли у вас гиперкальциемия.Если уровень кальция повышен, ваш врач будет часто проверять ваши лекарства и историю болезни, а также проводить медицинский осмотр. Если очевидной причины нет, ваш врач может попросить вас посетить эндокринолога, который проведет дальнейшее обследование и обследование.
Ведение и лечение
Как лечится гиперкальциемия?
Лечение гиперкальциемии зависит от причины и степени тяжести заболевания. Часто врач может сказать вам, что уровень кальция можно снизить, если вы:
- Пейте больше воды
- Перейти на диуретик, не содержащий тиазидов, или лекарство от кровяного давления
- Stop антациды, богатые кальцием, таблетки
- Стоп кальциевые добавки
Если гиперкальциемия вызвана сверхактивной паращитовидной железой, ваш врач может рассмотреть несколько вариантов:
- Тщательный мониторинг уровня кальция
- Направление в хирургию для удаления гиперактивных желез
- Начало приема лекарств, таких как цинакальцет (Sensipar®), которые используются для лечения гиперкальциемии
- Использование бисфосфонатов, лекарств от остеопороза, вводимых внутривенно (иглой через вены) для лечения гиперкальциемии, вызванной раком
- Использование деносумаба (XGEVA®), еще одного препарата, укрепляющего кости, для пациентов с гиперкальциемией, вызванной раком, которые не реагируют на бисфосфонаты.
Если гиперкальциемия тяжелая и / или вызывает значительные симптомы, ваш врач может порекомендовать немедленную госпитализацию для внутривенного введения жидкостей и других методов лечения.
Профилактика
Как предотвратить гиперкальциемию?
Не все виды гиперкальциемии можно предотвратить, но рекомендуется избегать чрезмерного приема таблеток кальция и антацидов на основе кальция. Обязательно поговорите со своим врачом, если у вас есть семейная история с высоким содержанием кальция, камнями в почках или паращитовидными железами. Избегайте приема пищевых добавок, витаминов или минералов, не посоветовавшись предварительно с врачом.
Перспективы / Прогноз
Каков прогноз (перспективы) при гиперкальциемии?
Прогноз, как и лечение, зависит от причины и тяжести гиперкальциемии.Если уровень кальция в сыворотке повышен лишь незначительно, у вас, вероятно, будет мало или совсем не будет никаких осложнений. Когда гиперкальциемия является результатом основного состояния здоровья или заболевания, прогноз зависит от вашего общего состояния здоровья и конкретных обстоятельств.
Медицинская помощь, хирургическая помощь, консультации
Автор
Махендра Аграхаркар, MD, MBBS, FACP, FASN Клинический адъюнкт-профессор медицины, Медицинский колледж Бейлора; Президент и главный исполнительный директор Space City Associates of Nephrology
Махендра Аграхаркар, доктор медицины, MBBS, FACP, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американского общества нефрологов, Национального фонда почек
Раскрытие информации: раскрывать нечего .
Соавтор (ы)
O Дэвид Деллинджер, III, доктор медицины Доцент кафедры семейной медицины и внутренней медицины Медицинской школы Университета Алабамы в Бирмингеме
O Дэвид Деллинджер, III, доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Американская академия Хосписная и паллиативная медицина, Американский колледж врачей-Американское общество внутренней медицины, Американское гериатрическое общество, AMDA — Общество пост-острой и долгосрочной медицины, Американское общество наркологической медицины
Раскрытие: нечего раскрывать.
Арун Кумар Гангахедкар, доктор медицины, FRACP Консультант по общей педиатрии, Детская больница Starship / Госпиталь Вайтакере, Новая Зеландия
Раскрытие: Ничего не говорится.
Специальная редакционная коллегия
Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference
Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.
Christie P Thomas, MBBS, FRCP, FASN, FAHA Профессор, кафедра внутренней медицины, отделение нефрологии, отделения педиатрии, акушерства и гинекологии, медицинский директор, Программа трансплантации почек и почек / поджелудочной железы, Больницы и клиники Университета Айовы
Christie P Thomas, MBBS, FRCP, FASN, FAHA является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа врачей, Американской кардиологической ассоциации, Американского общества нефрологов, Королевского колледжа врачей
Раскрытие информации: не подлежит разглашению.
Главный редактор
Vecihi Batuman, MD, FASN Huberwald Профессор медицины, отделение нефрологии и гипертонии, временный заведующий кафедрой медицины Деминга, медицинский факультет Тулейнского университета
Vecihi Batuman, MD, FASN является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей, Американское общество гипертонии, Американское общество нефрологов, Международное нефрологическое общество, Южное общество клинических исследований
Раскрытие: нечего раскрывать.
Оценка и терапия гиперкальциемии
Mo Med. Март-апрель 2011 г .; 108 (2): 99–103.
Надя Хури, доктор медициныНадя Хури, доктор медицины, клинический научный сотрудник отделения эндокринологии, метаболизма и липидных исследований Вашингтонского университета в Сент-Луисе
Ким А. Кармайкл, доктор медициныКим А. Кармайкл, доктор медицины, FACP, член MSMA с 1978 года, доцент медицины Вашингтонского университета в Сент-Луисе
Автор, отвечающий за переписку. Авторское право, 2011 г., Медицинская ассоциация штата Миссури. Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Abstract
Гиперкальциемия — распространенное, но тяжелое заболевание. Это происходит в результате ПТГ-зависимой или независимой повышенной резорбции костной ткани, увеличения зависимой от витамина D абсорбции или в результате применения различных лекарств и веществ. Амбулаторная гиперкальциемия чаще всего вызывается первичным гиперпаратиреозом, тогда как злокачественные новообразования являются причиной большинства стационарных заболеваний. Лечение включает адекватную гидратацию, внутривенное введение бисфосфонатов и иногда кальцитонина в качестве временной меры. Также важно лечение основной причины, например, химиотерапия при злокачественных новообразованиях или паратиреоидэктомия при гиперпаратиреозе.
Введение
Гиперкальциемия является сложной задачей для клиницистов из-за ее широкого дифференциального диагноза, неспецифических проявлений и разнообразных методов лечения. Здесь мы рассматриваем нормальный гомеостаз кальция как основу для обсуждения патогенеза гиперкальциемии, затем исследуем клинические проявления гиперкальциемии, ее диагностическую оценку и соответствующие варианты лечения.
Нормальный гомеостаз кальция
Гомеостаз кальция сбалансирован — экскреция с мочой приблизительно соответствует потреблению с пищей.Типичное ежедневное потребление кальция составляет около одного грамма, из которых всасывается около 200 мг. Всасывание кальция в кишечнике происходит через пассивные механизмы трансцеллюлярного транспорта с низкой емкостью и активные витамин D-зависимые. Половина циркулирующего кальция связана с белками или анионами. Другая половина свободно циркулирует в виде ионизированного кальция, и ее можно определять и регулировать. После кишечной абсорбции кальций всасывается в кости или выводится через почки. Гормон паращитовидной железы (ПТГ), секретируемый главными клетками паращитовидной железы и высвобождаемый в ответ на падение ионизированного кальция, увеличивает дифференцировку остеобластов в остеокласты и увеличивает активность остеокластов, что приводит к резорбции костей и высвобождению кальция.Система лиганд RANK-RANK-OPG опосредует эти эффекты. В почках ПТГ стимулирует канальцевую реабсорбцию кальция и ингибирует реабсорбцию фосфата, что приводит к повышению уровня кальция в сыворотке и снижению уровня фосфора. ПТГ также стимулирует 1α-гидроксилазу для преобразования витамина D в его активную форму (1,25-дигидроксивитамин D или 1,25 (OH) 2 D), что затем увеличивает всасывание кальция в кишечнике. Этот активный витамин D также усиливает действие ПТГ на почки.
Дифференциальная диагностика гиперкальциемии
Этиология гиперкальциемии наиболее легко обсуждается с точки зрения нарушений нормального гомеостаза кальция.Преобладающим механизмом, приводящим к гиперкальциемии, является усиление резорбции костной ткани.
Первичный гиперпаратиреоз (pHPT) встречается у 1 из 500–1 из 1000 человек и наиболее часто встречается в шестом десятилетии жизни с преобладанием женщин. На его долю приходится 50–60% случаев гиперкальциемии в амбулаторных условиях 1 . Восемьдесят процентов случаев связаны с одной доброкачественной аденомой, а 15–20% — с гиперплазией четырех желез. Карцинома паращитовидной железы составляет менее 0,5% случаев 2 . Соответствующее повышение уровня ПТГ при хронической болезни почек (ХБП) может происходить при гипокальциемии из-за дефицита 1,25 (ОН) 2 D, что называется вторичным гиперпаратиреозом.Более тяжелая и длительная ХБП может привести к автономной выработке ПТГ, называемой третичным гиперпаратиреозом, с последующей гиперкальциемией. Это может не исчезнуть с восстановлением нормальной функции почек после трансплантации почки 3 .
Гиперкальциемия, связанная со злокачественными новообразованиями (МАГ), возникает из-за повышенной резорбции костной ткани и является основной причиной гиперкальциемии в стационаре. 1 . Встречается в 20–30% злокачественных новообразований и ассоциируется с плохим прогнозом 2 . Родственный ПТГ пептид (PTHrP) играет главную роль в этом процессе, увеличивая дифференцировку и активность остеокластов.Резорбция костей высвобождает трансформирующий фактор роста бета, который действует на рецепторы PTHrP на опухолевых клетках, увеличивая продукцию PTHrP.
MAH происходит через четыре механизма 4 . Во-первых, на локальную остеолитическую гиперкальциемию приходится 20% МАГ. Это происходит с обширными метастазами в скелете, такими как множественная миелома и рак груди. Локальное высвобождение цитокинов, включая PTHrP, приводит к дифференцировке остеокластов. Высвобождаемые компоненты костного матрикса обладают хемотаксическим действием по отношению к опухолевым клеткам и могут затем увеличивать их метастатический потенциал.Функция остеобластов также может быть подавлена, как при множественной миеломе 5 . Во-вторых, системная секреция PTHrP может привести к гиперкальциемии, называемой гуморальной гиперкальциемией злокачественной опухоли. Плоскоклеточная карцинома встречается чаще всего, но ее также можно увидеть в опухолях почек, мочевого пузыря, яичников, молочной железы и нейроэндокринных опухолях. В-третьих, эктопическая продукция 1,25 (OH) 2 D некоторыми лимфомами и дисгерминомами яичников может вызывать гиперкальциемию за счет увеличения всасывания кальция в кишечнике. Наконец, чрезвычайно редкие опухоли могут эктопически секретировать ПТГ — в литературе об этом сообщается только примерно в десяти случаях 2 .
Повышенная резорбция костной ткани, вызванная гормоном щитовидной железы, вызывает легкую гиперкальциемию у 15–20% пациентов с тиреотоксичностью 6 . Длительное повышение уровня витамина А, вызывающее повышенный уровень интерлейкина-6, также может привести к усилению резорбции костей. Это можно увидеть при приеме более 50 000 международных единиц витамина А в день или после использования витамина А (цис- или полностью транс-ретиноевой кислоты) в определенных схемах лечения рака. Иммобилизация и костная болезнь Педжета способствуют усилению резорбции костной ткани.
Повышенное всасывание кальция в кишечнике, зависящее от витамина D, также может вызывать гиперкальциемию. Чрезмерное употребление витамина D в его различных формах (витамин D, кальцитриол, кальцидиол или кальципотриол местного применения) может повысить уровень витамина D. Гиперкальциемия, вызванная приемом кальцитриола, является относительно преходящей (от одного до двух дней), но из-за приема витамина D или кальцидиола может быть более серьезной и продолжительной. Гипервитаминоз D также может быть связан с эндогенным продуцированием 1,25 (OH) 2 D, например, при гранулематозных заболеваниях, включая туберкулез, грибковые инфекции, СПИД, саркоидоз и гранулематоз Вегенера, 7 , а иногда и без выявленных причин.
Повышенное потребление кальция у нормального человека не может вызвать гиперкальциемию, за исключением молочно-щелочного синдрома, наблюдаемого при приеме большого количества молока или карбоната кальция, как при лечении диспепсии или остеопороза 8 , или при парентеральном введении стационарным больным (особенно иммобилизованным). Метаболический алкалоз и почечная недостаточность возникают одновременно. Гиперкальциемия также может возникать при одновременном лечении дефицита витамина D и гиперфосфатемии кальцитриолом и карбонатом или ацетатом кальция, соответственно, при ХБП.
К другим причинам гиперкальциемии относятся лекарственные препараты, эндокринные нарушения и острое повреждение почек. Хроническая литиевая терапия, вероятно, изменяет уставку секреции ПТГ, что приводит к увеличению ПТГ и гиперкальциемии. Тиазидные диуретики снижают выведение кальция с мочой и могут привести к явной гиперкальциемии у пациентов с нарушенной резорбцией костей. Другие вещества и лекарства также могут редко вызывать гиперкальциемию, включая теофиллин, алюминий и бериллий.
Острая надпочечниковая недостаточность может вызывать гиперкальциемию через несколько механизмов, включая изменение физиологии костей и почек и сокращение объема.Феохромоцитома может увеличивать продукцию PTHrP или повышать уровень кальция с помощью еще не выявленных механизмов. Устранение острого повреждения почек на фоне рабдомиолиза может вызвать гиперкальциемию за счет мобилизации кальция, ранее депонированного в поврежденной мышце, в дополнение к степени вторичного гиперпаратиреоза из-за острого повреждения почек. Предыдущий вторичный гиперпаратиреоз также может объяснить преходящую гиперкальциемию после успешной трансплантации почки.
Последним в дифференциале является доброкачественное, в основном бессимптомное заболевание, семейная гипокальциурическая гиперкальциемия (СГГ).Это аутосомно-доминантное заболевание, вызванное гетерозиготной мутацией с потерей функции рецептора, чувствительного к кальцию, в ткани паращитовидной железы и почек 9 . Мутация приводит к нормальному или слегка повышенному уровню ПТГ, гиперкальциемии, гипокальциурии и нормальной или умеренной гипермагниемии.
Клиническая картина
Клиническая картина гиперкальциемии зависит от степени повышения уровня кальция и скорости его повышения. Гиперкальциемия поражает несколько систем органов.
У большинства пациентов с pHPT будет умеренная гиперкальциемия (<12 мг / дл), бессимптомная или неспецифическая. Хотя кальций в диапазоне 12–14 мг / дл может переноситься хронически, резкое повышение этого уровня может вызвать серьезные симптомы. Напротив, в MAH повышение кальция обычно более быстрое и достигает более высокого уровня 1 .
Пациенты с легкой гиперкальциемией, особенно с pHPT, описывают когнитивную дисфункцию, включая проблемы с памятью, потерю инициативы, тревогу и депрессию — все из которых улучшаются при лечении 10 .При более тяжелых уровнях гиперкальциемии, особенно с быстрым ростом или у пожилых пациентов, могут возникать изменения в сенсориуме, включая летаргию, ступор и кому. Электроэнцефалограмма может показывать пониженное напряжение.
Гиперкальциемия может вызывать брадиартимию. Это может сократить интервал QTc, но не увеличивает вызванную аритмию. 11 Может повысить чувствительность к дигиталису. 12 Хроническая гиперкальциемия может привести к кальцификации сердечных клапанов, миокарда и коронарных артерий.Чаще могут возникать артериальная гипертензия и псевдоподагра, а также диффузные артралгии и патологические переломы. Исторически сложилось так, что кистозно-фиброзный остит был патогномоничным, но из-за более раннего диагноза и более легкой гиперкальциемии в настоящее время это встречается редко. Гиперкальциемия также приводит к различной степени слабости периферических мышц, скорее проксимальных, чем дистальных.
Желудочно-кишечные симптомы включают тошноту, рвоту и запор. Гиперкальциемия вызывает повышенную секрецию желудочного сока и ферментов поджелудочной железы, что приводит к тяжелой и рецидивирующей язвенной болезни и острому панкреатиту.
Гиперкальциемия в почках проявляется разными способами. У 20 процентов людей с хронической гиперкальциемией развивается полиурия и полидипсия из-за снижения способности к концентрации внимания. Этот нефрогенный несахарный диабет может усугубить снижение объема циркулирующей крови из-за тошноты и плохого перорального приема, что затем еще больше усугубит гиперкальциемию. Длительная гиперкальциемия может привести к нефрокальцинозу из-за отложения кальция в канальцевых клетках и их возможной атрофии и, как следствие, фиброза. Почечный канальцевый ацидоз 1 типа возникает нечасто, но когда это происходит, возникающая гиперкальциурия и гипоцитратурия могут способствовать развитию нефролитиаза.Резкое повышение уровня кальция до более чем 12 мг / дл может вызвать обратимое острое повреждение почек из-за прямого сужения почечных сосудов и сокращения объема.
Хотя исторические особенности могут быть многочисленны, физические данные о гиперкальциемии скудны. В редких случаях обследование роговицы выявляет ленточную кератопатию. Это выглядит как горизонтальная полоса поперек роговицы в открытой области между веками и может быть замечена при обследовании с помощью щелевой лампы.
Диагностическая оценка
Во-первых, необходимо определить подлинность гиперкальциемии.Гиперкальциемия без повышенного содержания ионизированного кальция может возникать при гиперальбуминемии, тяжелом обезвоживании или множественной миеломе с кальцийсвязывающим парапротеином. При гипоальбуминемии из-за тяжелого недоедания или хронического заболевания печени общий уровень кальция в сыворотке может быть нормальным при повышенном уровне ионизированного кальция. Коррекция содержания кальция в сыворотке крови на альбумин осуществляется путем изменения уровня кальция на 0,8 мг / дл на каждый 1 г / дл, когда альбумин ниже 4 г / дл 12 . Ацидоз усиливается, а алкалоз уменьшает ионизированный кальций из-за изменений в кальции, связанном с анионами 3 .
Лабораторная оценка подтвержденной гиперкальциемии начинается с измерения интактного ПТГ. Повышенный уровень ПТГ обычно указывает на диагноз pHPT, но умеренное повышение также может быть связано с FHH, поэтому следующим шагом является определение фракционной экскреции кальция ((S Cr * U Ca ) / (S Ca * U Cr )). Значение менее 0,01 благоприятствует FHH. Следует отметить, что около 15–20% пациентов с PHTP будут иметь высокие нормальные уровни PTH 1 . Кроме того, при использовании лития можно увидеть высокий уровень кальция и ПТГ 1 .Для оценки pHPT ультразвуковое исследование шеи может выявить гипоэхогенный узел (ы), соответствующий аденоме паращитовидной железы 11 .
Если ПТГ подавляется, рассматриваются другие причины гиперкальциемии. Если злокачественная опухоль очевидна, это вероятная причина, и измерение PTHrP не подходит. При подозрении на саркоидоз или лимфому может быть обнаружен повышенный уровень 1,25 (OH) 2 D и может потребоваться рентген грудной клетки. Если 25 (OH) D повышен, а 1,25 (OH) 2 D — нет, можно заподозрить прием витамина внутрь или его местное применение.
Наконец, если исследования витамина D неубедительны, следует искать другие причины и руководствоваться анамнезом. Тиреотоксикоз может повышать содержание кальция и хлоридов и может быть диагностирован при обнаружении подавленного уровня тиреотропного гормона 1 . Низкий уровень натрия в сыворотке крови на фоне слабости или гипотензии может указывать на надпочечниковую недостаточность, что требует оценки уровня кортизола в сыворотке. Другие возможные лабораторные тесты включают определение уровня витамина А, если возможен гипервитаминоз А, SPEP и UPEP (и, возможно, измерение свободных легких цепей в сыворотке у пациентов с почечной недостаточностью), если подозревается множественная миелома, или метанефрины в плазме, если присутствует гипертензия и возможна феохромоцитома.
Лечение
Степень гиперкальциемии и скорость ее нарастания определяют интенсивность лечения. У большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом наблюдается легкое повышение (<12 мг / дл), бессимптомное течение или легкая симптоматика. Этих пациентов можно лечить амбулаторно. Они должны быть проинструктированы избегать обостряющих факторов, включая тиазидные диуретики, литий, истощение объема, длительный постельный режим или малоподвижный образ жизни, а также диету с высоким содержанием кальция (более 1 грамма / день). Адекватная пероральная гидратация около 3 литров в день важна для предотвращения нефролитиаза 11 .У пациентов с умеренной стабильной гиперкальциемией (12–14 мг / дл) можно соблюдать те же меры предосторожности, но большинству пациентов с уровнем кальция в сыворотке выше 12 мг / дл (особенно с быстрым повышением или с МАГ) требуется активное лечение.
Гиперкальциемия, вызывающая ухудшение клинического состояния, называется гиперкальциемическим или паращитовидным кризом. 11 . Если из-за pHPT показана срочная паратиреоидэктомия 11 . Возможные признаки гиперкальциемического криза включают олигуиру или анурию и азотемию, сонливость и кому, остановку сердца, тяжелую и рецидивирующую язвенную болезнь, кальцифицирующий панкреатит, нефрокальциноз и рецидивирующий нефролитиаз.
Основой лечения гиперкальциемии является гидратация изотоническим солевым раствором. Это исправляет истощение объема, вызванное несахарным диабетом, вызванным гиперкальциемией, и сопутствующими тошнотой и рвотой. Инфузия физиологического раствора от трех до шести литров в течение 24–48 часов может снизить уровень кальция на 1–3 мг / дл. Тщательный мониторинг важен, поскольку может развиться перегрузка жидкостью, особенно при заболевании сердца или почек. В этом случае инфузию физиологического раствора следует прекратить и дать петлевой диуретик (например, фуросемид).Доказательств традиционной практики лечения мочегонными средствами в сочетании с солевым раствором недостаточно. 13 Прямой кальциуретический эффект фуросемида ожидается только при дозах более 100 мг / час. Следовательно, петлевые диуретики лучше всего применять при перегрузке объемом после адекватной гидратации. Гиперкальциемия может усугубиться, если диуретики назначены до адекватной гидратации. При агрессивной гидратации и диурезе, вызванном фуросемидом, могут развиться гипокалиемия и гипомагниемия, которые следует скорректировать.Также может возникнуть гипофосфатемия, которая может способствовать гиперкальциемии. Восполнение энтерального фосфата до 2,5–3 мг / дл является предпочтительным, поскольку парентеральное введение может вызвать тяжелую гипокальциемию и почечную недостаточность 4 .
Внутривенное введение бисфосфонатов произвело революцию в лечении гиперкальциемии, особенно при МАГ. Бисфосфонаты являются негидролизуемыми аналогами неорганического пирофосфата и адсорбируются на поверхности кости. Они препятствуют способности остеокластов резорбировать кость, подавляя высвобождение кальция.Максимальный эффект при внутривенном введении бисфосфонатов наступает через два-четыре дня, а эффект сохраняется в течение трех-четырех недель. Из-за большой продолжительности действия этих агентов важно сначала определить этиологию гиперкальциемии и устранить обратимые причины гиперкальциемии, прежде чем вводить эти агенты. Гипокальциемия может возникнуть, если вводить эти агенты с последующим исправлением обратимой причины. Из-за латентности их действия могут потребоваться временные меры, особенно у пациентов с опасной для жизни гиперкальциемией.Кальцитонин лосося, вводимый внутримышечно или подкожно в дозе максимум 6-8 МЕ / кг каждые 6 часов, может снизить уровень кальция в сыворотке крови в течение 4-6 часов. Его эффекты кратковременны (продолжаются 24–48 часов) из-за приобретенного сопротивления.
Двумя бисфосфонатами, одобренными FDA, являются памидронат и золедроновая кислота. Оба агента связаны с риском развития остеонекроза челюсти, особенно у пациентов с множественной миеломой или метастатическим поражением костей. Риск выше при более высоких общих дозах и более продолжительной терапии.Оба агента могут вызывать преходящее гриппоподобное заболевание и гипофосфатемию 2 . В сравнительных исследованиях было обнаружено, что золедроновая кислота более сильнодействующая и эффективная, хотя разница невелика. Памидронат дешевле 14 , и его гипокальциемический эффект исчезает быстрее, если обнаружена обратимая причина гиперкальциемии. Стандартные дозы — 4 мг золедроновой кислоты в течение 15 минут и 60 или 90 мг памидроната в течение двух-четырех часов. Введение должно происходить в течение более длительного периода времени и, возможно, уменьшено у пациентов с почечной недостаточностью.Пациентам с pHPT внутривенные бисфосфонаты предназначены для лечения острой тяжелой гиперкальциемии. Использование перорального бисфосфоната при pHPT улучшает плотность костей, но не влияет на уровни кальция в сыворотке или PTH.
Другие методы лечения, которые реже используются при лечении гиперкальциемии, включают глюкокортикоиды, нитрат галлия, митрамицин, кальцимиметики и диализ. Диализ против ванны с низким содержанием кальция или без него является лечением в крайнем случае, но может быть показан людям с тяжелой гиперкальциемией и сопутствующей почечной или сердечной недостаточностью, у которых затруднена гидратация.Преднизон в дозах 20–40 мг в день можно применять пациентам с гранулематозной болезнью или лимфомой. Стероиды снижают выработку кальцитриола в активированных мононуклеарных клетках, обычно в течение трех дней 2 . Нитрат галлия используется редко из-за его частых и серьезных побочных эффектов, включая нефротоксичность, гипофосфатемию и анемию 3 . Как и бисфосфонаты, он подавляет резорбцию костной ткани остеокластами, и для его эффективности требуется несколько дней. Митрамицин — еще один редко используемый агент, подавляющий синтез РНК остеокластов.Хотя его эффекты быстрые, он имеет значительные побочные эффекты, включая повышение уровня трансаминаз, нефротоксичность, тромбоцитопению, тошноту и реакции экстравазации.
Эстрогены и ралоксифен были изучены у женщин в постменопаузе с pHPT, но они улучшают плотность костной ткани без изменения уровней PTH или кальция. Кальцимиметики повышают чувствительность кальций-чувствительных рецепторов к клеткам паращитовидной железы, что приводит к снижению секреции ПТГ. Цинакальцет в настоящее время одобрен для лечения вторичного гиперпаратиреоза, вызванного почечной недостаточностью, где было показано, что он снижает уровень ПТГ и неблагоприятные исходы, связанные с гиперкальциемией.При pHPT препарат может снижать уровень кальция в сыворотке крови, но он еще не одобрен для использования в этом состоянии 15 . Цинакальцет может использоваться для лечения карциномы паращитовидных желез или гиперпаратиреоза, когда гиперкальциемия сохраняется после операции или операция больше не возможна из-за других сопутствующих заболеваний. Основные побочные эффекты — тошнота, рвота и головная боль. Наконец, FDA недавно одобрило деносумаб, моноклональное антитело против лиганда RANK для лечения постменопаузального остеопороза.Агенты, влияющие на путь RANK-RANKL, имеют потенциал в качестве возможных будущих методов лечения гиперкальциемии, особенно при злокачественных новообразованиях 14 .
Паратиреоидэктомия остается методом лечения pHPT. Установлены рекомендации по паратиреоидэктомии (см.) 16 . Обязательно направление к опытному хирургу. Хотя предоперационные исследования локализации популярны, они не повышают вероятность успеха опытного хирурга у пациента, ранее не перенесшего операцию на шее 17 .Пациентам, которым не выполнялась паратиреоидэктомия, необходим мониторинг двухгодичных уровней кальция в сыворотке, годового креатинина сыворотки и годовой плотности костной ткани в трех точках 18 . Нет необходимости контролировать 24-часовое выведение кальция с мочой. Добавки витамина D в низких дозах (400–800 МЕ / день) необходимы тем, у кого одновременно наблюдается недостаточность или дефицит витамина D и pHPT. Недавние исследования показали, что клинические и лабораторные характеристики pHPT более серьезны в регионах, где дефицит витамина D является эндемическим, а дефицит витамина D, по-видимому, более распространен при pHPT 19 .Из-за риска гиперкальциемии восполнение запасов витамина D должно быть осторожным.
Таблица 1
Показания к паратиреоидэктомии при бессимптомном первичном гиперпаратиреозе *
|
Заключение
Гиперкальциемия — это заболевание, которое встречается во всех возрастных группах и связано с заболеваемостью и смертностью.Первичный гиперпаратиреоз и гиперкальциемия, связанная со злокачественными новообразованиями, составляют 80–90% гиперкальциемии. При лечении руководствуются клиническим определением необходимости агрессивных мер. Солевой раствор необходим. Внутривенные бисфосфонаты обладают сильным и длительным действием, но их использование должно быть ограничено пациентами с соответствующим диагнозом. Лучшее лечение первичного гиперпаратиреоза — это паратиреоидэктомия, выполняемая опытным хирургом. Оптимальные подходы к лечению гиперкальциемии все еще развиваются, учитывая доступность новых агентов.
Биография
•
Надя Хури, доктор медицины, клинический научный сотрудник отдела эндокринологии, метаболизма и липидных исследований, а Ким А. Кармайкл, доктор медицины, FACP, член MSMA с 1978 года, является доцентом медицины; оба находятся в Вашингтонском университете в Сент-Луисе.
Контактное лицо: ude.ltsuw.mod@yruohkn
Справочная информация
1. Лафферти Ф.В. Дифференциальный диагноз гиперкальциемии. J Bone Miner Res. 1991; 6 (Приложение 2): S51–59. обсуждение S61. [PubMed] [Google Scholar] 2.Макрас П., Папапулус С.Е. Медикаментозное лечение гиперкальциемии. Гормоны. 2009; 8: 83–95. [PubMed] [Google Scholar] 3. Бушинский Д.А., Монах Р.Д. Квинтет электролитов: кальций. Ланцет. 1998. 352: 306–311. [PubMed] [Google Scholar] 4. Стюарт А.Ф. Клиническая практика. Гиперкальциемия, связанная с раком. N Engl J Med. 2005; 352: 373–379. [PubMed] [Google Scholar] 5. Тиан Э., Чжан Ф., Уокер Р. и др. Роль Wnt-сигнального антагониста DKK1 в развитии остеолитических повреждений при множественной миеломе. N Engl J Med.2003; 349: 2483–2494. [PubMed] [Google Scholar] 6. Икбал А.А., Берджесс Э.Х., Галлина Д.Л., Нанес М.С., Кук CB. Гиперкальциемия при гипертиреозе: характер сывороточного кальция, паратиреоидного гормона и 1,25-дигидроксивитамина D3 во время лечения тиреотоксикоза. Endocr Pract. 2003; 9: 517–521. [PubMed] [Google Scholar] 7. Адамс Дж., Хьюисон М. Гиперкальциемия, вызванная нарушениями формирования гранулемы. В: Фавус М, редактор. Праймер по метаболическим заболеваниям костей и нарушениям минерального обмена. США: Американское общество исследований костей и минералов; 2006 г.С. 200–202. [Google Scholar] 8. Абрео К., Адлаха А., Килпатрик С., Фланаган Р., Уэбб Р., Шакамури С. Молочно-щелочной синдром. Обратимая форма острой почечной недостаточности. Arch Intern Med. 1993; 153: 1005–1010. [PubMed] [Google Scholar] 9. Эгбуна О.И., Браун Э.М. Гиперкальциемия и гипокальциемия из-за мутаций рецепторов, чувствительных к кальцию. Лучшая практика Res Clin Rheumatol. 2008. 22: 129–148. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Чоу Ф.Ф., Шин-Чен С.М., Леонг С.П. Нервно-мышечное восстановление после паратиреоидэктомии при первичном гиперпаратиреозе.Операция. 1995; 117: 18–25. [PubMed] [Google Scholar] 11. Зиглер Р. Гиперкальциемический криз. J Am Soc Nephrol. 2001; 12 (Дополнение 17): S3–9. [PubMed] [Google Scholar] 12. Body JJ, Bouillon R. Экстренные случаи гомеостаза кальция. Rev Endocr Metab Disord. 2003. 4: 167–175. [PubMed] [Google Scholar] 13. ЛеГранд С.Б., Лескуски Д., Зама И. Обзорный обзор: фуросемид от гиперкальциемии: недоказанная, но распространенная практика. Ann Intern Med. 2008. 149: 259–263. [PubMed] [Google Scholar] 14. Люмачи Ф., Брунелло А., Рома А., Бассо У.Гиперкальциемия, вызванная раком. Anticancer Res. 2009; 29: 1551–1555. [PubMed] [Google Scholar] 15. Пикок М., Билезикян Дж. П., Классен П. С., Го М. Д., Тернер С. А., Шобак Д. Цинакальцета гидрохлорид поддерживает длительную нормокальциемию у пациентов с первичным гиперпаратиреозом. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 135–141. [PubMed] [Google Scholar] 16. Билезикян Дж. П., Хан А. А., Поттс Дж. Т., мл. Руководство по ведению бессимптомного первичного гиперпаратиреоза: итоговое заявление третьего международного семинара.J Clin Endocrinol Metab. 2009. 94: 335–339. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 17. Билезикян JP, Сильверберг SJ. Первичный гиперпаратиреоз. В: Фавус М, редактор. Праймер по метаболическим заболеваниям костей и нарушениям минерального обмена. США: Американское общество исследований костей и минералов; 2006. С. 181–185. [Google Scholar] 18. Фарфорд Б., Пресутти Р.Дж., Мораган Т.Дж. Нехирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. Mayo Clin Proc. 2007. 82: 351–355. [PubMed] [Google Scholar] 19. Сильверберг SJ.Дефицит витамина D и первичный гиперпаратиреоз. J Bone Miner Res. 2007. 22 (Приложение 2): 100–104. [PubMed] [Google Scholar]Гиперкальциемия — эндокринные и метаболические нарушения
Лечение гиперпаратиреоза зависит от степени тяжести.
Пациенты с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом без показаний к хирургическому вмешательству могут лечиться консервативно с помощью методов, обеспечивающих сохранение низких концентраций кальция в сыворотке крови. Пациенты должны оставаться активными (то есть избегать иммобилизации, которая может усугубить гиперкальциемию), соблюдать диету с низким содержанием кальция, пить много жидкости, чтобы минимизировать вероятность нефролитиаза, и избегать лекарств, которые могут повысить уровень кальция в сыворотке, таких как тиазидные диуретики.Уровень кальция в сыворотке и функция почек контролируются каждые 6 месяцев. Плотность костной ткани контролируют каждые 12 месяцев. Однако субклинические заболевания костей, гипертония и долголетие вызывают беспокойство. Остеопороз лечится бисфосфонатами.
У пациента с симптоматическим или прогрессирующим гиперпаратиреозом показано хирургических вмешательства. Показания к операции у пациентов с бессимптомным первичным гиперпаратиреозом противоречивы. Хирургическая паратиреоидэктомия увеличивает плотность костной ткани и может иметь умеренное влияние на некоторые симптомы качества жизни, но у большинства пациентов не наблюдается прогрессирующего ухудшения биохимических аномалий или плотности костной ткани.Тем не менее, опасения по поводу гипертонии и долголетия остаются. Многие эксперты рекомендуют операцию в следующих случаях:
Содержание кальция в сыворотке на 1 мг / дл (0,25 ммоль / л) превышает верхние пределы нормы
Кальциурия> 400 мг / день (> 10 ммоль / день)
Пиковая плотность кости в бедре, поясничном отделе позвоночника или лучевой кости 2,5 стандартных отклонения ниже контроля (оценка T = -2,5)
Возможность плохого соблюдения режима лечения при последующем наблюдении
Хирургическое вмешательство состоит из удаления аденоматозных желез.Концентрация паратироидного гормона может быть измерена до и после удаления предполагаемой аномальной железы с помощью быстрых тестов. Падение ≥50% через 10 минут после удаления аденомы свидетельствует об успешном лечении. У пациентов с заболеванием> 1 железы удаляются несколько желез, и часто небольшая часть нормально выглядящей паращитовидной железы повторно имплантируется в брюшко грудино-ключично-сосцевидной мышцы или подкожно в предплечье для предотвращения гипопаратиреоза. Ткань паращитовидной железы также иногда сохраняется с помощью криоконсервации, чтобы обеспечить возможность последующей аутотрансплантации в случае развития стойкого гипопаратиреоза.
Пациентам с тяжелой гиперкальциемией с первичным гиперпаратиреозом, которые не могут перенести паратиреоидэктомию, показано лечение. Цинакальцет, кальцимиметический агент, повышающий чувствительность рецепторов, чувствительных к кальцию, к внеклеточному кальцию, может снижать уровни паратироидного гормона и кальция.
Гиперпаратиреоз у пациентов с почечной недостаточностью обычно вторичный. Меры, применяемые для лечения, также можно использовать для профилактики.Одна из целей — предотвратить гиперфосфатемию. Лечение сочетает в себе диетическое ограничение фосфатов и фосфатсвязывающие агенты, такие как карбонат кальция или севеламер. Несмотря на использование фосфатсвязывающих веществ, необходимо ограничение фосфатов в рационе. Алюминийсодержащие соединения использовались для ограничения концентрации фосфатов, но их следует избегать, особенно у пациентов, получающих длительный диализ, для предотвращения накопления алюминия в костях, приводящего к тяжелой остеомаляции. Введение витамина D потенциально опасно при почечной недостаточности, поскольку оно может увеличивать всасывание фосфатов и способствовать гиперкальциемии; Администрация требует частого контроля уровня кальция и фосфата.Лечение должно быть ограничено пациентами с любым из следующего:
Симптоматическая остеомаляция (не связанная с алюминием)
Вторичный гиперпаратиреоз
Гипокальциемия после паратиреоидэктомии
Хотя кальцитриол перорально часто назначают перорально вместе с кальцитриолом подавляют вторичный гиперпаратиреоз, результаты у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности различны. Парентеральная форма кальцитриола или аналогов витамина D, таких как парикальцитол, может лучше предотвратить вторичный гиперпаратиреоз у таких пациентов, поскольку более высокая концентрация 1,25 (OH) 2D в сыворотке напрямую подавляет высвобождение ПТГ.Простая остеомаляция может реагировать на прием кальцитриола 0,25-0,5 мкг перорально один раз в день, тогда как для коррекции постпаратиреоидэктомической гипокальциемии может потребоваться длительное введение до 2 мкг кальцитриола перорально один раз в день и ≥ 2 г элементарного кальция в день.
Кальцимиметик, цинакальцет, модулирует уставку рецептора, чувствительного к кальцию, на паращитовидных клетках и снижает концентрацию ПТГ у диализных пациентов без увеличения содержания кальция в сыворотке. У пациентов с остеомаляцией, вызванной приемом большого количества алюминийсодержащих фосфатсвязывающих средств, необходимо удаление алюминия дефероксамином до того, как введение кальцитриола уменьшит поражение костей.
Лечение крайней гиперкальциемии: роль гемодиализа
Лечение
Была проведена интенсивная терапия, включая жидкостную реанимацию физиологическим раствором 200 мл / час; п / к Кальцитонин 300 ЕД × 2 в день в течение 5 дней подряд; внутривенное введение Аредиа (памидронат-бисфосфонат) 60 мг; дексаметазон 40 мг внутривенно в течение 5 дней с последующим пероральным введением преднизона 20 мг в течение следующих 5 дней. Несмотря на адекватное восполнение жидкости, в первые часы после госпитализации у пациента сохранялась олигурия.Через шесть часов после госпитализации из-за необычайно высокого уровня кальция, ступора, олигурии и изменений ЭКГ с угрозой аритмии был установлен центральный венозный катетер и проведен экстренный гемодиализ с диализатом с низким содержанием кальция и фильтром с высокой пропускной способностью. Сеанс диализа длился 4 часа и привел к снижению уровня кальция до 12,8 мг / дл (3,2 ммоль / л). Через несколько часов уровень кальция восстановился до 18,8 мг / дл (4,7 ммоль / л), и был проведен еще один сеанс гемодиализа. Всего было проведено три последовательных ежедневных сеанса диализа с использованием ванны с низким содержанием кальция (рис. 4).
Рисунок 4Клинический курс определения уровня кальция в сыворотке и лечение до и после паратиреоидэктомии. HD, сеанс гемодиализа.
Общее состояние пациента улучшилось, насторожился (GCS 14). Картина ЭКГ нормализовалась (рисунок 5). В течение следующих дней диурез увеличился до полиурической степени 3000–5000 куб. См при осмоляльности мочи 140 мОсм / кг, что отражает полиурию из-за нефрогенного несахарного диабета у пациента с гиперкальциемией. Продолжалась заместительная терапия физиологическим раствором для восполнения потери мочи.Уровень креатинина в плазме снизился до 1,8 мг / дл (160 ммоль / л). Уровень кальция стабилизировался на уровне 11–12 мг / дл (2,75–3 ммоль / л). Витамин D (25-OH) составлял 19 нмоль / л (дефицит менее 25 нмоль / л), дигидрокси-витамин D 1–25 — 9 пг / мл. Образцы мочи через 4 дня после поступления показали: кальций в моче 1156 мг / дл 24 часа, образец кальция 26 мг / дл, натриевая моча 465 мг-экв / 24 часа, образец натрия 108 мг-экв / л, креатинин мочи 855 мг / 24 часа, образец креатинина 19,9 мг. / дл, объем мочи 4300 мл / 24 часа.
Рисунок 5Запись ЭКГ после разрешения гиперкальциемии.
Обсуждение
В метаболизм кальция вовлечены несколько органов: почки, кости, кишечник и паращитовидная железа. Уровень кальция регулируется паратиреоидным гормоном (ПТГ), который увеличивает резорбцию кальция из кости и из дистальной части нефрона. ПТГ увеличивает резорбцию кальция в кишечнике опосредованно за счет альфа-1-гидроксилирования 25-ОН-витамина D с повышенным всасыванием кальция в кишечнике через кишечные каналы с временным рецепторным потенциалом ваниллоида 6 (TRPV6).Кальцитонин, высвобождаемый парафолликулярными С-клетками в щитовидной железе, противодействует ПТГ в ответ на высокий уровень кальция, тем самым подавляя остеокласты и транспорт кальция в эпителиальных канальцах.
В нефроне ПТГ активирует канал TRPV5 в дистальных канальцах и стимулирует активацию витамина D 1,25 (ОН) 2 D 3 (или кальцитриол) синтез в проксимальном канальце1. Регуляция высвобождения ПТГ достигается за счет кальций-чувствительный рецептор (CaSR), белок клеточной поверхности, связанный с G-белком, экспрессируемый в паращитовидных железах и находящийся под влиянием уровня кальция в сыворотке.2 В почках CaSR регулирует реабсорбцию кальция и модулирует комплекс клаудина 14/16/19. 3 Клаудины представляют собой мембранные белки с плотным соединением, которые определяют проницаемость и селективность различных сегментов нефронов вдоль почечных канальцев и служат воротами парацеллюлярного кальция. транспорт в толстой восходящей конечности, регулируя, таким образом, реабсорбцию кальция и магния с мочой.4 Гиперкальциемия может быть связана с несколькими механизмами: ускоренной резорбцией костной ткани, всасыванием кальция и повышенной задержкой кальция почками.В некоторых случаях задействовано более одного механизма. Среди всех причин гиперкальциемии наиболее частыми являются гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования, на которые приходится более 90% случаев.
Гиперкальциемия, опосредованная ПТГ, включает pHPT, литиевую терапию, третичный гиперпаратиреоз и семейную гипокальциурическую гиперкальциемию, вызванную мутацией потери функции CaSR. Поперечное исследование, проведенное в Бразилии, оценило распространенность pHPT среди 4207 пациентов с гиперкальциемией, получающих амбулаторную помощь.5 Распространенность составила 0,78 (95% ДИ 0,52–1,04), из которых 81,8% были бессимптомными, а 18,2% — симптоматическими, большинство из них составляли женщины в постменопаузе (средний возраст 61,12 ± 15,73 года). Средний уровень кальция в сыворотке составлял 10,63 ± 1,33 мг / дл, а средний уровень ПТГ в сыворотке составлял 182,48 ± 326,51 пг / мл. Большинство случаев было связано с аденомой паращитовидной железы с активацией остеокластов, опосредованной ПТГ, и повышенной резорбцией кости. Кальций может быть только слегка повышенным (умеренная гиперкальциемия) и стабильным в течение определенного периода времени и может быть определен как равновесная гиперкальциемия .Тем не менее, разные авторы сообщали о редких случаях крайней гиперкальциемии у пациентов с первичным HPT6. Shibata et al описали новую мутацию CDC73 при рецидивирующем pHPT. Анализ мутации CDC73 следует проводить в случаях раннего начала, рецидива, pHPT с полигландулярным поражением паращитовидных желез и pHPT с тяжелой гиперкальциемией, даже если нет положительного семейного анамнеза.7 Другие редкие формы генетического гиперпаратиреоза, включая гиперпаратиреоз-опухолевый синдром челюсти (также CDC73), описаны мутации увеличения функции GCM2 и MEN (множественная эндокринная неоплазия) типов 1 (мутация менина), 2 (RET) и 4 (CDNK1B).
Напротив, гиперкальциемия, связанная со злокачественными новообразованиями, характеризуется резким симптоматическим повышением кальция и определяется как неравновесная гиперкальциемия , осложняющая течение 10–30% всех злокачественных новообразований и может быть признаком очень плохого прогноза. 8 Несколько механизмов вовлечены в гиперкальциемию злокачественных новообразований, включая гуморальную гиперкальциемию из-за секреции паратироид-зависимого гормона (PTHrP), остеолиз, вызванный инвазией опухолевых клеток в кости с секрецией цитокинов (TNF, IL-1, IL-6) и абсорбционная гиперкальциемия, вызванная витамином D, продуцируемым опухолевыми клетками.9 Гиперкальциемия при множественной миеломе вызвана высвобождением активатора рецептора ядерного фактора лиганда каппа B (лиганда RANK), который стимулирует остеокласты.10
Другими причинами гиперкальциемии являются: инактивирующая мутация CaSR с небольшим повышением ПТГ (семейная гипокальциурическая гиперкальциемия) или гиперкальциемия, опосредованная витамином D. Последняя обычно вызывается экзогенной терапией витамином D у пациентов с почечной недостаточностью, гранулематозными заболеваниями (саркоидоз, инфекционные заболевания) с повышенной выработкой 1,25 (OH) 2 витамина D макрофагами гранулемы или эктопической выработкой витамина D. у больных лимфомой.Другие причины гиперкальциемии включают интоксикацию витамином А, тиреотоксикоз, надпочечниковую недостаточность, лечение тиазидами, иммобилизацию, особенно при костной болезни Педжета и молочно-щелочном синдроме.
Пациенты с гиперкальциемией могут иметь неврологические симптомы, включая дисфункцию ЦНС, нарушения памяти, заторможенность или кому. Кроме того, могут наблюдаться мышечная слабость, запор, укорочение сегмента QT на ЭКГ и полосовая кератопатия из-за отложений кальция в роговице.Заболевания почек, вызванные гиперкальциемией, включают острое и хроническое повреждение почек, нефролитиаз и нефрогенный несахарный диабет.
Распознавание гиперкальциемии и неотложное лечение могут спасти жизнь. Ключевыми камнями лечения гиперкальциемии являются интенсивное увеличение объема внутривенного введения физиологическим раствором, бисфосфонатной терапией, кальцитонином, кортикостероидами и петлевыми диуретиками для увеличения почечной экскреции кальция. снижение потребления жидкости.Полиурия и снижение концентрации мочи из-за подавления аквапорина могут вызвать дополнительную потерю жидкости. Внутривенное введение жидкости поможет восстановить внутрисосудистый объем и увеличить выведение кальция с мочой. Его следует начинать немедленно, и он помогает быстро снизить уровень кальция до относительно безопасного уровня. Скорость инфузии жидкости (обычно с физиологическим раствором) должна учитывать возраст пациента, сопутствующие заболевания, особенно отечные состояния (например, застойная сердечная недостаточность или почечная недостаточность), и обычно проводится со скоростью 200–300 мл / час. отношение к диурезу.Глюкортикоиды особенно эффективны при абсорбтивной гиперкальциемии и могут снижать всасывание кальция в кишечнике. Они также снижают выработку 1,25-дигидроксивитамина D у пациентов с гранулематозными заболеваниями или лимфомой. 15 Ингибитор RANK-L — деносумаб (Амген) (0,13 мг / кг) может использоваться для лечения гиперкальциемии у пациентов с почечной недостаточностью, где действуют бисфосфонаты. относительно противопоказан.
Диализ — эффективный метод лечения чрезвычайно высокого уровня кальция с быстрым выведением кальция и может использоваться в дополнение к другим режимам терапии, особенно когда осложняется нарушением функции почек.Kaiser и др. лечили гиперкальциемический криз различной этиологии (рак молочной железы, гепатоцеллюлярная карцинома, цирроз печени и иммобилизация, лечение гидрохлоротиазидом) с помощью гемодиализа с низким или нулевым содержанием кальция в ванне с быстрым падением уровня кальция в сыворотке со среднего значения 3,96 ммоль / L до 2,71 ммоль / л. (От 15,8 мг / дл до 10,8 мг / дл). Раствора ацетата без кальция было достаточно для поддержания уровня кальция в сыворотке крови в пределах нормы.
Диализ можно рассматривать как спасительное лечение аритмии, связанной с тяжелой гиперкальциемией.17 Гемодиализ с низким содержанием кальция в диализате и гемодиализ с диализатом без кальция (раствор на основе ацетата кальция) эффективны для лечения гиперкальциемического криза, но диализат без кальция может вызвать гемодинамическую нестабильность и недоступен в нашем отделении гемодиализа.
В настоящее время в диализной практике используются два типа диализных растворов с содержанием кальция 1,25, 1,5 ммоль / л (5 мг / дл и 6 мг / дл соответственно). Гемодиализ с ванной с низким содержанием кальция был первоначально создан для предотвращения кальцификации сосудов.Seyffart и др. провели 20-летнее исследование, в ходе которого 387 пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, использовали диализат с низким содержанием кальция вместе с фосфатсвязывающими средствами, и наблюдали чрезвычайно низкую частоту гиперкальциемии, гипокальциемии, внекостного, внесосудистого кальцификации, боли в костях и спонтанных переломов костей, высокие показатели выживаемости. , низкая частота сердечно-сосудистых смертей и вторичного HPT.18 Ванна с низким содержанием кальция очень эффективна для лечения острой гиперкальциемии, особенно у пациентов с острым повреждением почек (AKI), и может обеспечить клиренс до одной трети исходного уровня кальция.В другом случае, пациенту с лимфомой лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой, и множественными метастазами в кости, поступившего с комой и тяжелой гиперкальциемией с уровнем кальция 4,15 ммоль / л (18 мг / дл), лечили двухчасовым сеансом гемодиализа без кальция с быстрым уменьшением уровень кальция в сыворотке крови до 2,15 ммоль / л (8,6 мг / дл) и пришел в сознание вскоре после гемодиализа. По мнению авторов, бескальциевый гемодиализ благоприятен для быстрой коррекции гиперкальциемии при наличии тяжелых гиперкальциемических симптомов, застойной сердечной недостаточности, почечной недостаточности или других состояний, которые противопоказаны адекватной гидратации.19
Наше мнение таково, что бескальциевый гемодиализ может быть опасным и что низкий уровень кальция 1,25 ммоль / л (2,5 мэкв / л) может выполняться повторно и безопасно. Штраух и Болл также продемонстрировали гемодиализ для лечения тяжелой гиперкальциемии с помощью диализата с низким содержанием кальция, и было показано, что он быстро эффективен, пока пациенты готовятся к операции или пока проводятся диагностические исследования.20 У двух других пациентов с тяжелой гиперкальциемией (один с множественная миелома и еще один пациент с интоксикацией витамином D), получавший гемодиализ с использованием ванны с низким содержанием кальция (0–1 мг-экв кальция на литр), авторы продемонстрировали скорость клиренса кальция 682 мг в час при гемодиализе по сравнению с 124 мг в час при перитонеальном диализе. и 82 мг в час с форсированным солевым диурезом.21 Непрерывная венозная гемодиафильтрация с цитратной антикоагулянтной терапией может быть высокоэффективной для резкого снижения повышенного уровня кальция в сыворотке наряду с классическими методами лечения, в данном случае цитратом, и может иметь дополнительное преимущество при гиперкальциемии благодаря своей способности хелатировать кальций22.
Очки обучения
Тяжелая гиперкальциемия (уровень кальция более 14 мг / дл или более 3,5 ммоль / л) может вызвать гиперкальциемический криз с олигурией и анурией, опасной для жизни аритмией, сонливостью или комой.
Гиперкальциемия редко рассматривается как осложнение первичного гиперпаратиреоза (pHPT), так как содержание кальция лишь немного повышено и стабильно с течением времени. В таких случаях следует исключить другие причины гиперкальциемических кризов. Тем не менее, тяжелая гиперкальциемия может быть обнаружена при pHPT из-за аденомы паращитовидной железы.
Гемодиализ — редкий, но эффективный метод лечения пациентов с тяжелой рефрактерной гиперкальциемией. Наряду с консервативным лечением, гемодиализ в ванне с низким содержанием кальция следует рассматривать в случаях острого повреждения почек и если агрессивное жидкостное лечение относительно противопоказано или неэффективно.Даже при отсутствии ОПП крайняя гиперкальциемия является показанием для гемодиализа.