Лечение ахалазии кардии | Компетентно о здоровье на iLive

Немедикаментозное лечение ахалазии кардии

Режим

Ограничение нагрузок: физических, особенно на мышцы брюшного пресса, психологических (сон не менее 8 ч/сут).

Диета

Больным с ахалазией кардии необходимо соблюдать определённый режим питания и особые рекомендации относительно приёма пищи.

Сразу после приёма пищи следует избегать горизонтального положения тела; во время сна строго горизонтальное положение тела также не показано, так как пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а верхний пищеводный сфинктер во время сна расслабляется, что создаёт предпосылки для аспирации. Принимать пищу необходимо медленно, тщательно её пережёвывая.

Пища не должна быть слишком холодной или горячей, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных больных.

Следует учитывать, что объём пиши не должен быть чрезмерным, так как переедание приводит к ухудшению состояния больного.

Рекомендуется соблюдать четырёх- или пятиразовый режим приёма пищи.

[1], [2], [3]

Кардиодилатация

Наиболее распространённый и эффективный метод лечения ахалазии кардии. Сущность метода заключается в форсированном расширении нижнего пищеводного сфинктера баллоном, в который под высоким давлением нагнетают воздух или воду.

Показания к проведению кардиодилатации:

• впервые выявленная ахалазия кардии I и II типов; рецидив заболевания после проведённой ранее кардиодилатации.

Кардиодилатация при ахалазии кардии не показана в следующих ситуациях.

• Некорригируемое нарушение свёртываемости крови. Сопутствующее варикозное расширение вен пищевода или его стриктура.
• Неэффективность трёхкратно проведённой кардиодилатации. Наличие в анамнезе перфорации пищевода после кардиодилатации.
• Наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения (поскольку кардиодилатация может приводить к перфорации пищевода, что потребует оперативного лечения).
• Вероятность перфорации пищевода при его пневмокардиодилатации составляет около 3%.
• В случаях значительного искривления пищевода предложена методика эндоскопической кардиодилатации.

[4], [5], [6], [7]

Применение ботулотоксина

Среди других методов снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера можно назвать интрамуральное введение в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина или склерозантов (например, 1% раствор тетрадецилсульфата натрия, 5% раствор этаноламина олеата, 5% раствор морруата натрия, 1% раствор этосисклерола) с помощью эндоскопической иглы. Ботулотоксин вводят в дозе 50-100 ЕД непосредственно в область нижнего пищеводного сфинктера. Необходимы повторные процедуры введения препарата. Введение ботулинического токсина имеет ограниченное значение: только 30% пациентов после эндоскопического лечения не испытывают дисфагии. Эндоскопические методы лечения ахалазии показаны больным, которым невозможно проведение кардиодилатации и кардиомиотомии.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лекарственное лечение ахалазии кардии

Наиболее эффективные лекарственные средства — блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Показания к их применению следующие:

• Необходимость облегчить симптоматику до проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.
• Неэффективность или неполный эффект от применения других методов лечения.
• Наличие тяжёлых сопутствующих заболеваний, исключающих возможность проведения кардиодилатации или кардиомиотомии.

Применяемые препараты:

Нитрендипин в дозе 10-30 мг за 30 мин до еды сублингвально. Изосорбида динитрат в дозе 5 мг за 30 мин до еды сублингвально или в дозе 10 мг внутрь.

Хирургическое лечение ахалазии кардии

Кардиомиотомия

Проводят миотомию области нижнего пищеводного сфинктера — кардиомиотомию. Показания к её проведению: впервые выявленная ахалазия кардии I и II типов; рецидив заболевания после проведённой ранее кардиодилатации.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Противопоказания

• Наличие сопутствующих заболеваний, которые существенно увеличивают риск хирургического лечения.
• Некорригируемое нарушение свёртываемости крови.
• Наличие варикозно-расширенных вен пищевода.

Обычно кардиомиотомию проводят открытым доступом, однако в последние годы получил распространение эндоскопический подход к проведению кардиомиотомии. Применяют как лапароскопические, так и торакоскопические методики. Рекомендуется сочетать кардиомиотомию с фундопликацией для профилактики патологического гастроэзофагеального рефлюкса.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Гастростомия

Необходимо обдумать возможность наложения гастростомы для питания больного, когда проводимое неоперативное лечение неэффективно, а риск хирургического подхода высок.

Эзофагэктомия

Следует обдумать возможность эзофагэктомии при неэффективности любого другого лечения ахалазии кардии, а также при наличии операбельного рака пищевода. Эзофагэктомия с последующей пластикой пищевода показана в следующих ситуациях.

Неэффективность соблюдения диетических рекомендаций, лекарственной терапии, кардиодилатапии и хирургического лечения при неприемлемом качестве жизни больного вследствие выраженных проявлений ахалазии кардии.

Развитие персистируюших проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или её осложнений, при лечении которых оказались неэффективными медикаментозные и хирургические методы, а качество жизни больного неприемлемо низкое. Развитие рака пищевода при условии его операбельное

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Лечение осложнений ахалазии кардии

При невозможности принимать пищу через рот показаны следующие мероприятия:

• Внутривенное введение жидкостей для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, часто возникающих у таких больных.
• Внутривенное введение лекарственных средств, введение которых через рот невозможно.
• Аспирация содержимого пищевода через назоэзофагеальный зонд для предупреждения регургитации и рвоты проглоченной слюной.
• Полное парентеральное питание, если радикальные лечебные мероприятия нужно отложить на несколько дней. При перфорации пищевода вследствие кардиодилатации необходимы следующие мероприятия.
• Экстренная консультация хирурга (обычно показана операция открытым способом, хотя есть сообщения об успешном лапароскопическом лечении).
• Аспирация содержимого пищевода через назоэзофагеальный зонд для предупреждения регургитации и рвоты проглоченной слюной.
• Внутривенное введение жидкостей для коррекции дегидратации и электролитных нарушений, часто возникающих у таких больных.
• Парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия, направленных в первую очередь против микрофлоры ротовой полости.
• Парентеральное введение наркотических анальгетиков при выраженном болевом синдроме.

Ахалазия пищевода: симптомы, причины, лечение

Ахалазия кардии или кардиоспазм – это заболевание пищевода, которое характеризуется отсутствием открытия кардиального отверстия во время глотания пищи. Вследствие этого возникают проблемы с попаданием пищи из пищевода в желудок. Встречается такая болезнь у двадцати процентов пациентов, обращающихся к врачу с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Стоит отметить тот факт, что риск проявления патологии возрастает в возрасте от двадцати до сорока лет. 

Подозрения в наличии ахалазии вызывают наличие трех основных симптомов:

• регургитация;
• дисфагия;
• боли в загрудинной области.

Регургитация характеризуется срыгиванием или рвотой. Возникает из-за того, что пища при сокращении мышц пищевода забрасывается обратно в рот. Возникать такое явление может непосредственно во время еды, сразу после окончания трапезы. Возможен вариант, когда пища возвращается обратно через два-три часа после последнего приема пищи.

Внимание! Не стоит думать, что регургитация безопасна. К сожалению, бывает и так, что пища попадает в ротовую полость во время сна. В таких случаях пища может попадать в дыхательные пути. А это уже грозит серьезными проблемами, вплоть до удушья.

Дисфагия выражается в трудностях с проглатыванием пищи. В начальной стадии заболевания трудности с глотанием могут быть одномоментными и не вызывают особого беспокойства. Но если не принять сразу же меры, заболевание прогрессирует и больной все чаще испытывает трудности в процессе питания. Обратите внимание и на то, что такие симптомы могут стать причиной появления панических атак. Особенно такое развитие событий возможно, если болезнь уже запущена.

Стоит обратить внимание на то, что дисфагия может проявляться только при употреблении определенного вида пищи (жидкой или твердой). Более того, те, кто на начальных стадиях не видят проблемы в том, что глотать стало сложно, могут сами придумать способ облегчения еды. Например, задерживание дыхания во время глотания, заглатывание воздуха. Можно также запивать твердую пищу водой. Но, к сожалению, такие методы действуют недолго. Чем больше прогрессирует болезнь, тем сложнее становится нормально питаться.

Загрудинная боль может появляться во время приема пищи. Характерным также является появление болевых ощущений и натощак. Основное место локализации болей – за грудиной. Но при отсутствии адекватного лечения они могут распространяться на челюсть, шею и зону между лопатками. Характер боли, приступообразный, может усиливаться из-за стресса или после интенсивных физических нагрузок. В начальной стадии боль может продолжаться несколько минут. При отсутствии лечения длительность приступов боли может достигнуть двух-трех часов.

На психологическом уровне подобные трудности во время приема пищи могут стать причиной снижения работоспособности и активности в социуме. Повышается уровень раздражительности. Обратить внимание стоит и на то, что в большинстве случаев заболевание становится причиной появления невроза.

К сожалению, четкого определения, что же приводит к появлению такого заболевания, нет. Но судя по статистике, наиболее частыми причинами для нарушений в работе пищеварительной системы являются:

• Инфекционные заболевания. Внимание! Стимулировать развитие заболевания могут не только желудочные инфекции, поэтому стоит быть осторожным даже после гриппа;
• Наружное сдавливание пищевода. Может произойти во время падения или сильного удара в грудь;
• Воспалительные процессы в органах пищеварения. Обратить внимание стоит и на то, что воспаление может перейти и с близлежащих органов;
• Злокачественные новообразования.

Как видите, появление проблем с глотанием может указывать на рак. Поэтому не стоит пренебрегать первыми признаками. Ведь не обращая внимания на ахалазию, вы можете пропустить начало более серьезного заболевания.

Сразу стоит сказать, что лечение с помощью медикаментозных препаратов в большинстве случае не помогает избавиться от заболевания окончательно.

В лучшем случае можно временно облегчить симптомы:

• Прежде всего, необходимо устранить спазм, для чего применяют такие препараты, как Но-шпа, Папаверин, Дротаверин;
• Также для устранения мышечного спазма полезны антогонисты кальция – Тиропамил, Лацидипин, Нифедипин;
• Снять приступы тошноты и рвоты помогут Церукал, Перинорм, Метамол;
• Для расслабления гладкой мускулатуры рекомендуют Нитронг или Нитроглицерин;
• Назначают средства для улучшения моторики и пищеварения – Бромоприд, Домперидон, Диметпрамид;
• Алмагель, Де-нол и Гастал обволакивают слизистую органа, защищая ее от воспаления.

Расширить просвет пищевода можно с помощью специальной процедуры – введения делятатора.

Происходит такая процедура следующим образом:

• Под рентгеновским наблюдением в пищевод вводится зонд;
• На конце зонда расположен баллон. В нужном месте баллон раздувается и медленно вытаскивается наружу;
• Фактически происходит механическое расширение просвета пищевода.

Внимание! Делать такую процедуру должен опытный врач. Ведь раздутие баллона не должно быть слишком сильным. Помните, что при неправильном проведении процедуры возможен разрыв стенок пищевода. В восьмидесяти процентах случаев такое лечение является эффективным.

Если же такая процедура не принесла ожидаемого результата, то в традиционной медицине прибегают к операции. В ходе оперативного вмешательства происходит рассечение мышечных слоев в нужном месте пищевода. В зависимости от запущенности заболевания такое рассечение может быть только передним или и передним, и задним.

Параллельно с традиционными методами лечения можно использовать и народные методы. Благодаря им вы также можете облегчить свое состояние. Более того, систематическое использование народных методов усиливает эффект от традиционного лечения.

Внимание! Самолечение в данном случае недопустимо. Помните, что перед тем как применять то или иное народное средство, нужно обязательно проконсультироваться с врачом. Ведь только специалист может оценить эффективность того или иного способа лечения и его совместимость с традиционным лечением.

Среди наиболее часто встречающихся способов лечения народными средствами кардиоспазма встречаются такие:

• Для повышения тонуса нижнего сфинктера в пищеводе применяют настойку женьшеня, приобрести которую можно в аптеке. Рекомендуется за полчаса до еды выпивать 20 капель настойки;
• Смешивают по 20 г розовой радиолы, плодов шиповника и боярышника, корней заманихи, крапивных листьев. Добавляют к массе 5 г зверобоя. Столовую ложку смеси запаривают в стакане кипятка и в течение четверти часа нагревают на водяной бане. Готовый настой отфильтровывают и ежедневно выпивают по 70 мл в 3 приема;
• Снять воспаление поможет отвар ромашки. В стакане кипятка заваривают столовую ложку сырья и отфильтровывают спустя 15-20 минут. Выпивают в течение дня;
• Стаканом кипятка запаривают столовую ложку шишек ольхи. Отфильтровывают через 3 часа. Принимают трижды в день по столовой ложке;
• Заливают 2 столовых ложки пионовых цветов 300 мл водки. Выдержать 2 недели в прохладном месте. Отфильтрованную настойку принимать дважды в день по 10 капель, предварительно растворив их в 50 мл воды.

Поскольку ахалазия кардии может стать причиной нарушения работы нервной системы, то в период лечения рекомендуют использовать седативные средства. Так вы сможете успокоить спазмы и снизить уровень тревожности больного. Но не стоит забывать о том, что прием седативных средств, пусть даже и народных, должен быть дозированным. Больной должен успокоиться, а не впасть в апатию. Поэтому с успокоительными отварами на основе пустырника, валерьяны или экстракта пиона нужно быть осторожными.

Сомнительно, что человек, перенесший лечение такого заболевания, связанного с пищеводом, хочет его повторения.

Поэтому важно знать о методах профилактики:

• В первую очередь стоит обратить внимание на режим питания. Не стоит много есть, лучше есть понемногу каждые три-четыре часа. Желательно ограничить употребление острых, жирных и соленых блюд. Помните, что такое питание оказывает на пищеварительную систему положительное влияние;
• Стоит обратить внимание и на способ пережевывания. Глотать в спешке – это не для вас! Поэтому забудьте о том, чтобы есть перед телевизором. Помните, что все ваше внимание должно быть направлено на пережевывание пищи.
• Также стоит отказаться от вредных привычек, таких как употребление алкоголя и курение. А для нормализации физического и психологического состояния рекомендуется также заняться спортом.

Лечение ахалазии – дело долгое. Но если вы найдете опытного специалиста и будете следовать его рекомендациям, то полное выздоровление – это только вопрос времени. Удачи и не болейте!

Материалы, размещённые на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остаётся исключительной прерогативой вашего лечащего врача.

Ахалазия пищевода: симптомы, диагностика, лечение

Автор Руслан Хусаинов На чтение 5 мин. Опубликовано 11.07.2018 19:57 Обновлено 11.07.2018 19:57

Ахалазия — это расстройство моторики пищеварительного тракта, когда нервные клетки и мышцы не работают должным образом. Расстройство может привести к трудностям с глотанием, боли в груди, срыгиваниям, кашлю и проблемам с дыханием, если пища попадает в легкие.

Ахалазия может поражать  любую часть пищеварительного тракта, включая кишечник. Болезнь Гиршпрунга — это тоже разновидность ахалазии.
Пациентам обычно ставят диагноз в возрасте от 25 лет до 60 лет. Расстройство встречается у одного на 100 000 человек.

Причина неизвестна, и нет препаратов, но лечение может принести облегчение.

Ахалазия пищевода  — что это за болезнь?

Пищевод — это трубка, которая соединяет глотку с желудком. Пищевод взрослого человека  составляет приблизительно 25 сантиметров в длину. Когда мы глотаем, мышцы стенок пищевода сокращаются и продвигают пищу или жидкость в желудок. Железы пищевода продуцируют слизь, и это помогает глотать.

При ахалазии пищевод не пропускает пищу из-за слабости гладких мышц нижней части пищевода и пищеводного сфинктера. Неспособность гладкой мускулатуры пищевода перемещать пищу называется аперистальтика пищевода.
Ахалазия — это хроническое заболевание, при котором ухудшается нервная функция. Причина остается неизвестной, но недавние исследования показывают, что это может быть аутоиммунное заболевание, когда иммунная система человека ошибочно атакует здоровые клетки нервной системы пищевода. Паразиты из Южной Америки, которые приводят к болезни Шагаса, также могут вызвать это расстройство.

Ахалазия пищевода — симптомы

• Сначала симптомы могут быть незначительными, но затем человеку становится труднее глотать пищу и жидкость.

У человека может появиться:

• Дисфагия, или трудности с глотанием пищи;
• Регургизация непереваренной пищи;
• Кашель, особенно при лежании;
• Боль в груди, которую можно спутать с сердечным приступом;
• Аспирация, когда пища, жидкость и слюна попадают в легкие;
  Человек может похудеть, испытывать постоянные отрыжки и ощущение, что у него ком в горле.

Ахалазия пищевода — диагностика

Симптомы ахалазии сходны с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), грыжей пищевода и некоторыми психосоматическими расстройствами. Это может затруднить диагностику.

Врач может назначить следующие диагностические методы:

1. Рентгенография с контрастированием: пациент проглатывает белый жидкий раствор, известный как сульфат бария. Суспензия покрывает пищевод тонким слоем бария, что позволяет получить изображение структуры пищевода.
2. Манометрия пищевода — измеряет мышечное давление и движения в пищеводе. Используется устройство, называемое манометром. Тонкая трубка проходит через нос пациента, и ее приходится глотать несколько раз. Устройство измеряет мышечные сокращения в различных частях пищевода. Эта процедура помогает врачу определить, правильно ли расслабляется нижний сфинктер пищевода и насколько хорошо работает гладкая мышца. Процедура также может исключить рак.
3. Эндоскопия — представляет собой камеру, расположенную на тонкой трубке, которая передвигается по пищеварительному каналу. Она позволяет врачу видеть внутри пищевод и желудок и выявить любое воспаление, язвы или опухоли. Во время эндоскопии может быть проведена биопсия.

Ахалазия пищевода — лечение

Нельзя полностью излечить ахалазию, но можно облегчить симптомы.
Если диагноз поставлен на ранней стадии, то препараты могут способствовать расширению суженной части пищевода, чтобы пища могла проходить нормально. Примеры включают блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Через несколько месяцев некоторые препараты перестают помогать.
При ахалазии пищевода используют пневматическое расширение. Маленький воздушный шар пропускается в суженный участок пищевода и накачивается, чтобы расширить пространство. Это может понадобиться проводить несколько раз. Осложнения включают боль в груди сразу после процедуры и небольшой риск перфорации пищевода, который нуждается в дальнейшем лечении.

Миотомия — операция, при которой проводят разрез мышц — это обычно помогает предотвратить обструкцию. Она имеет коэффициент успеха от 70 до 90%. Уменьшение симптомов длится 10 лет в 85% случаев.

Эндоскопическая миотомия — хирург с помощью эндоскопа делает разрез в слизистой пищевода и создает тоннель в стенке пищевода. Эта процедура представляется безопасной и эффективной, но ее последствия неизвестны, так как это относительно новый метод лечения.

Ботокс — инъекцию делают для расслабления мышц в нижней части пищевода. Инъекции ботокса могут помочь тем, кто не способен или не может пройти операцию. Одна инъекция обеспечивает облегчение в течение 3 месяцев у 65-90% пациентов, но затем ее необходимо повторить.

Ахалазия пищевода — осложнения

Поскольку ахалазия не может быть полностью излечена, пациенты должны находиться под наблюдением для выявления и лечения любых осложнений на ранних стадиях. Кислотный рефлюкс, тяжелое расширение пищевода и плоскоклеточный рак пищевода — это возможные осложнения. Ученые предлагают проводить эндоскопию для скрининга этих осложнений один раз в 3 года в течение 10-15 лет.

Ахалазия пищевода — диетические рекомендации

Пациенту потребуется жидкая диета в течение первых нескольких дней после лечения. Когда глотание становится легче, они могут переходить на твердую диету. Пациенты должны есть медленно, тщательно жевать пищу и пить много воды во время еды.

Не следует употреблять пищу перед сном. Спать следует с поднятой головой, чтобы пища не задерживалась в пищеводе.

Продукты, которые следует избегать, включают цитрусовые, алкоголь, кофеин, шоколад и кетчуп, поскольку они способствуют рефлюксу. Жирная и пряная пища может также раздражать пищеварительную систему и ухудшать симптомы.

• Продукты, которые могут помочь:
  Мягкая пища, такие как супы, пюре или каша;
• Имбирь может помочь пищеварению и предотвратить изжогу;
• Перечная мята в чаях и йогуртах может уменьшить желудочную секрецию;
• Следует выпивать не менее 10 стаканов воды ежедневно.

Важно поддерживать сбалансированную диету, содержащую все питательные вещества и клетчатку, необходимые для здорового образа жизни.

Лечение ахалазии кардии в Москве

Лапароскопическая кардиомиотомия

Ахалазия кардии – это неспособность мышц нижнего (кардиального) сфинктера пищевода к расслаблению. В результате нарушается нормальное продвижение пищи из пищевода в желудок. Она постоянно скапливается в расширенных вышележащих отделах пищевода и часто забрасывается в дыхательные пути. В итоге в них развиваются хроническое воспаление и рубцовые изменения.

Традиционные методы лечения ахалазии кардии

Медикаменты, направленные на регуляцию нервных механизмов функционирования нижнего сфинктера пищевода, дают непродолжительный эффект, и то лишь в начальных стадиях заболевания.

Эндоскопическое бужирование расширяет кардиальный сфинктер, но разрывы тканей после этого заживают с образованием рубцов, в свою очередь суживающих пищеводно-желудочный переход. После повторных 4-5 сеансов бужирование перестает помогать, а грубые рубцы ухудшают результаты неизбежного в дальнейшем хирургического лечения.

Эндоскопические инъекции ботулотоксина в кардиальный сфинктер применяются только при абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Их эффект продолжается 2-3 месяца, затем требуется повторная процедура.

Хирургическое лечение ахалазии кардии – преимущества и недостатки

Хирургическое лечение ахалазии кардии, особенно в ранней стадии заболевания, до применения приводящих к рубцеванию методик, очень эффективно.

Чаще всего предпочтение отдается методу Геллера. Он заключается в продольном рассечении по передней поверхности нижних отделов пищевода, включая кардиальный сфинктер. При этом неповрежденной остается только слизистая оболочка пищевода, которая выбухает в разрез. В результате формируется дефект длиной 8-10 см и шириной около 1 см.

В 9 случаях из 10 методика Геллера обеспечивает хороший продолжительный результат. Однако она имеет существенные недостатки:

• у 10% пациентов в области искусственно созданного дефекта пищевода формируются дивертикулы (мешотчатые выпячивания) и рубцы, приводящие к рецидиву ахалазии кардии;
• летальность до 4%, обусловленная незамеченными во время операции повреждениями слизистой оболочки пищевода, через которые его содержимое просачивается наружу, вызывая тяжелое воспаление плевры, брюшины, средостения.

Модифицированная лапароскопическая кардиомиотомия – максимальный эффект при минимальном риске

Профессор Константин Викторович Пучков, возглавляющий Швейцарскую университетскую клинику в Москве – один из лучших хирургов Европы, блестящий специалист в области классической и лапароскопической хирургии с 25-тысячным опытом операций усовершенствовал методику Геллера. Принципиальные отличия его модификации:

• малоинвазивная операция через несколько проколов-разрезов брюшной стенки длиной 5-10 мм;
• тщательная ревизия дна разреза пищевода и ушивание микроповреждений атравматичными иглами рассасывающимся шовным материалом;
• дублирование дна разреза пищевода, передней стенкой желудка, подшивающейся по всему периметру дефекта. Этот этап операции очень сложен, поэтому большинством хирургов не практикуется. Но профессор К.В. Пучков выполняет его всегда, тем самым минимизируя риск осложнений и рецидива болезни;
• максимальное сохранение анатомического взаиморасположения пищевода, желудка и диафрагмы;
• усиление кардиального сфинктера пищевода фундопликацией на 120^о.   Так называют складку-манжету, формирующуюся из дна желудка, препятствующую недостаточности сфинктера и рефлюксу (забросу) содержимого желудка в пищевод;
• применение электрохирургических инструментов на платформе «LigaSure», позволяющих работать бескровно, точно и максимально щадяще для тканей;
• использование современных противоспаечных средств для профилактики спаечной болезни;
• послеоперационный период без установки желудочного зонда. Самостоятельный прием жидкой пищи уже на следующий день.

Профессор К.В. Пучков убежден, что к хирургическому лечению следует прибегать, не теряя времени на малоэффективные и небезопасные консервативные методы.

Имея специализации и огромный практический опыт в области оперативной онкологии, гинекологии, урологии, колопроктологии, профессор К.В. Пучков часто выполняет симультанные (сочетанные) операции. Они позволяют в процессе одного вмешательства и однократной анестезии провести хирургическое лечение других заболеваний брюшной полости и малого таза, помимо ахалазии кардии. Это избавляет пациентов от необходимости оперироваться последовательно с интервалом в 1-1,5 месяца, каждый раз проходя предоперационное обследование, перенося наркоз и период послеоперационного восстановления.

Профессор К.В. Пучков всегда сам отвечает на дистанционно поступающие к нему вопросы пациентов. Ежедневно он уделяет такому общению несколько часов, несмотря на регулярные операции в Москве, Женеве, Фрайбурге и других городах мира, многочисленные мастер-классы в России и за рубежом, руководство Швейцарской университетской клиникой и профильными кафедрами в Академии постдипломного образования врачей.

Все запросы, поступившие через формы заявки или консультанта в нашем чате, мы передаем профессору К.В. Пучкову. Вы можете получить у него детальные рекомендации или второе мнение по поводу предложенной другими докторами тактики лечения ахалазии кардии, согласовать время проведения удаленной видео-консультации или очного приема в Москве.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Хирургия пищевода ¦ Медикаментозная терапия ахалазии кардии

Фармакотерапия при данной патологии имеет свои характерные особенности: в виду затруднённого проглатывания лекарств и задержки их в пищеводе нередко приходится отдавать предпочтение сублингвальному (под язык) либо инъекционному способу введения. Кроме того, медикаментозная коррекция является подходом, преимущественно применяемым на более ранних стадиях патологического процесса, когда на фоне ахалазии кардии преобладают симптомы пищеводной гиперкинезии.

Эти средства эффективны примерно у 10% больных и назначаются, как правило, лицам пожилого возраста, которым невозможно провести хирургическое вмешательство. Нитраты оказывают расслабляющее влияние на гладкую мускулатуру пищевода. Их приём также ведёт к уменьшению давления в нижнем пищеводном сфинктере. Обычно при ахалазии кардии назначаются пролонгированные формы, такие как изосорбида динитрат, но в ряде случаев может применяться и нитроглицерин (под язык). Последний, в частности, рекомендуют принимать по одной-две таблетки (по 0,5 мг) либо непосредственно перед едой, либо во время неё. Благодаря чему облегчается акт глотания, и нивелируются приступообразные боли, сопряжённые с эзофагоспазмом.

Не достаточно хорошая переносимость нитроглицерина и кратковременность эффекта ограничивает его применение. Требованиям систематизированной курсовой терапии в большей степени соответствуют препараты по типу нитросорбида и пентаэритритила тетранитрата. Эти и другие пролонгированные нитраты назначают три, иногда четыре раза в сутки за 20-30 минут до еды.

В терапии ахалазии кардии находят своё место и миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа), папаверин, бенциклана фумарат (галидор) и другие, принимаемые тоже трижды-четырежды на протяжении дня полчаса до еды. При резко нарушенном глотании или при часто повторяющихся приступах спастических болей эти средства вводят внутримышечно.

Для обезболивания перед приёмом пищи может использоваться анестезин или же 0,5-1%-ный раствор новокаина. В число применяющихся при ахалазии кардии медикаментозных средств входят седативные препараты растительного происхождения: экстракт валерианы, пустырника, настойка пиона и другие.

В целях общего укрепления организма внутримышечно вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту, анаболические стероиды. Показаны в некоторых ситуациях и внутривенные инфузии растворов глюкозы и электролитов, жировых эмульсий, белковых гидролизатов.

(495) 506-61-01 — где лучше оперировать пищевод

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Ахалазия пищевода — Лечение методом ПОЭМ в Японии

Русский Медицинский Сервер / Лечение в Японии / Ахалазия пищевода — Лечение методом ПОЭМ в Японии

Ахалазия пищевода – заболевание, характеризующееся отсутствием рефлекторного раскрытия кардии при глотании. Болезнь сопровождается снижением тонуса грудного отдела пищевода и нарушением перистальтики кишечника.Ахалазия — отсутствие рефлекторного раскрытия кардии при глотании Впервые заболевание было описано в 1672 году.

Согласно статистике, заболеванием страдает 1 человек из 100 тысяч. Наиболее часто ахалазия пищевода встречается в возрасте 40-50 лет. Ахалазия пищевода у детей – довольно редкое явление и составляет примерно 3,9% среди всех случаев заболеваний. Женщины, как правило, страдают данным заболеванием в несколько раз чаще мужчин.

Точная причина, способствующая возникновению ахалазии пищевода, неизвестна. К наиболее частым причинам относятся инфекционные заболевания, наружное сдавление пищевода, воспалительные процессы, злокачественные образования, инфильтративные поражения и т.д. У детей ахалазия пищевода чаще всего диагностируется после пятилетнего возраста.

На появление первых симптомов, как правило, никто особого внимания не обращает, поэтому диагностируют болезнь с опозданием. Самыми распространенными симптомами ахалазии пищевода у детей являются дисфагия и рвота сразу после приема пищи.

Прероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) – новый высокоэффективный метод эндоскопического лечения ахалазии, не оставляющий ран на поверхности тела. Операция проводится с минимальной инвазией, что обеспечивает быстрое восстановление в послеоперационный период. Применяется для лечения больных ахалазией всех возрастов.

Япония по праву гордится тем, что клинический вариант прероральной эндоскопической миотомии разработал и в сентябре 2008 года впервые в мире выполнил профессор Харухиро Иноуэ из Центра болезней пищеварения при Северной больнице университета Шова г. Йокогама. В медицинском мире доктора Иноуэ называют живой легендой гастроэнтерологии. Он первым в мире предложил и применил на практике резекцию раннего рака пишеварительного тракта с помощью эндоскопа, использовав для этого прозрачный колпачок. Предполагается, что в ближайшие 10 лет ПОЭМ станет основным видом лечения ахалазии кардии.

В Центре болезней пищеварения доктором Иноуэ было прооперировано более 280 больных ахалазией, в том числе пациенты из многих стран мира. Случаев возникновения серьёзных послеоперационых осложнений и рецидивов заболевания зафиксировано не было, что доказывает высокоэффективность и безопасность метода. Какие исследования проводят для диагностики ахалазии?

В Японии для диагностики ахалазии применяется:

• рентгенография пищевода с использованием контрастного вещества (барий)
• эндоскопическое обследование верхнего отдела пищеварительного тракта
• манометрия (измерение давления внутри пищевода)

Какие традиционные методы лечения ахалазии существуют?

В качестве лекарственной терапии применяют препараты азотистой кислоты, блокаторы кальция. Однако значительный эффект данного лечения наблюдается у очень немногих больных. В качестве стандартного метода лечения применяют эндоскопическое расширение кардии балоном. При отсутствии эффекта выполняется лапароскопическая операция Heller-Dor. Серьёзным недостатком эндоскопического балонного расширения является высокая вероятность рецидива болезни (более чем у 40% больных). Для расслабления кардии желудка применяется также местная инъекция ботулинического токсина, однако из-за высокой вероятности рецидива болезни данный метод не получил широкого распространения.

На сегодняшний день оптимальным для полного излечения ахалазии признан хирургический метод.

Как проводится ПОЭМ?

Операция осуществляется под общим наркозом посредством эндоскопа, веденного в пищевод пациента через рот.

В стенке пищевода прокалывают отверстие и в подслизистую оболочку пищевода вводят эндоскоп. Постепенно отслаивая подслизистую оболочку, прокладывают тоннель до входного отверстия желудка. Рассекают только внутренний мышечный слой пищевода. Внутри тоннеля производят рассечение круглых мышц желудка, препятствующих нормальному прохождению пищи. Длина сечения зависит от симптомов и телосложения пациента. Обычно иссекают 2-3 см мышц желудка; общая длина сечения составляет около 10 см. После подтверждения достаточного расширения просвета кардии на отверстие тоннеля накладывают клипы. Операция закончена.

Общая продолжительность операции: 2-3 часа.

Ахалазия и рак.

Ахалазия сама по себе является доброкачественным заболеванием, однако интенсивность симптомов должна служить главным критерием для принятия решения о начале лечения. Из-за длительного отложения пищи на стенках пищевода риск возникновения рака пищевода у больных ахалазией в несколько раз выше, чем у здоровых людей. Раннее лечения ахалазии уменьшает опасность возникновения раковой опухоли. Можно с уверенностью сказать, что благодаря радикальной и необременительной для организма больного хирургии ПОЭМ стало возможным осуществлять безопасное лечение на ранних стадиях болезни.

Стоимость лечения: около 750 000 йен.

+7 (925) 50 254 50 – Лечение в Японии

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Ахалазия — Симптомы и причины

Обзор

Ахалазия — это редкое заболевание, при котором пища и жидкость затрудняются от глотательной трубки, соединяющей рот и желудок (пищевод), в желудок.

Ахалазия возникает при повреждении нервов пищевода. В результате пищевод со временем парализуется и расширяется, и в конечном итоге он теряет способность проталкивать пищу в желудок.Затем пища скапливается в пищеводе, иногда ферментируется и смывается обратно в рот, который может иметь горький вкус. Некоторые люди принимают это за гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ). Однако при ахалазии пища поступает из пищевода, тогда как в GERD материал поступает из желудка.

Нет лекарства от ахалазии. После паралича пищевода мышца снова не может нормально работать. Но симптомы обычно можно лечить с помощью эндоскопии, малоинвазивной терапии или хирургического вмешательства.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Симптомы ахалазии обычно появляются постепенно и со временем ухудшаются. Признаки и симптомы могут включать:

• Неспособность глотать (дисфагия), которая может ощущаться, как будто еда или питье застряли в горле
• Срыгивание пищи или слюны
• Изжога
• Отрыжка
• Боль в груди, которая приходит и уходит
• Ночной кашель
• Пневмония (при вдыхании пищи в легкие)
• Похудание
• Рвота

Причины

Точная причина ахалазии плохо изучена.Исследователи подозревают, что это может быть вызвано потерей нервных клеток в пищеводе. Существуют теории о том, что вызывает это, но подозреваются вирусные инфекции или аутоиммунные реакции. В очень редких случаях ахалазия может быть вызвана наследственным генетическим заболеванием или инфекцией.

Уход за ахалазией в клинике Мэйо

21 октября 2020 г.

Показать ссылки

1. Zaninotto G, et al. Рекомендации ISDE по ахалазии 2018 года.Заболевания пищевода. 2018; DOI: 10,1093 / dote / doy071.
2. Ахаласия. Национальная организация по редким заболеваниям. https://rarediseases.org/rare-diseases/achalasia/. По состоянию на 6 апреля 2020 г.
3. Ахаласия. Канадское общество кишечных исследований. https://badgut.org/information-centre/a-z-digestive-topics/achalasia/. По состоянию на 6 апреля 2020 г.
4. Swanstrom LL. Ахалазия: лечение, текущее состояние и будущие достижения. Корейский журнал внутренней медицины. 2019; DOI: 10.3904 / kjim.2018.439.
5. Jung HK, et al. Сеульский консенсус 2019 г. по рекомендациям по ахалазии пищевода. Нейрогастроэнтерология и моторика. 2020; DOI: 10,5056 / jnm20014.
6. Ахаласия. Руководство Merck Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-swallowing-disorders/achalasia. По состоянию на 6 апреля 2020 г.
7. Ахмед Y, et al. Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) при ахалазии. Журнал торакальных болезней. 2019; DOI: 10.21037 / jtd.2019.07.84.
8. Коричневый AY. Allscripts EPSi. Клиника Майо. 12 марта 2020 г.
9. Blackmon SH (заключение экспертов). Клиника Майо. 8 апреля 2020

Связанные

Продукты и услуги

Показать больше продуктов и услуг Mayo Clinic

Ахалазия: симптомы, причины, лечение

MBS Test

Что такое ахалазия?

Пищевод — это мышечная трубка, которая проходит от шеи до брюшной полости и соединяет горло с желудком. Ахалазия — это состояние, при котором пищевод не может перемещать пищу в желудок. Нижний сфинктер пищевода (LES), клапан, расположенный в конце пищевода, остается закрытым во время глотания, что приводит к резервному запасу пищи. Другие симптомы включают рвоту непереваренной пищей, боль в груди, изжогу и потерю веса.

Кто страдает ахалазией?

Achalasia ежегодно развивается примерно у 3000 человек в Соединенных Штатах. Обычно это диагностируется у взрослых, но может встречаться и у детей.Нет конкретной расы или этнической группы, которая затронута, и заболевание не передается в семье.

Серьезна ли ахалазия?

Постепенно, на протяжении ряда лет, люди с ахалазией испытывают все большие трудности с приемом твердой пищи и питья жидкости. По мере улучшения состояния ахалазия может вызывать значительную потерю веса и истощение. У людей с ахалазией также незначительно повышается риск развития рака пищевода, особенно если обструкция присутствует в течение длительного времени. Ваш врач может порекомендовать регулярные эндоскопические обследования для профилактики и раннего выявления рака пищевода.

Что вызывает ахалазию?

Почему мышцы пищевода не сокращаются нормально у людей с нарушениями моторики, включая ахалазию, неизвестно. Исследователи считают, что это может быть связано с вирусом, и недавние исследования показывают, что ахалазия вызывается нервными клетками непроизвольной нервной системы в мышечных слоях пищевода. Они подвергаются атаке собственной иммунной системы пациента и медленно дегенерируют по причинам, которые в настоящее время неизвестны.

Ахалазия — это постоянная проблема, вызывающая симптомы, длящиеся месяцы или годы. Люди, у которых наблюдается лишь кратковременный приступ симптомов, например затрудненное глотание, обычно не имеют истинного нарушения моторики пищевода. Основные симптомы ахалазии включают:

• Затруднение при глотании (дисфагия)
• Срыгивание непереваренной горькой пищей
• Боль в груди
• Изжога

Как диагностируется ахалазия?

Для диагностики и оценки проблемы с глотанием чаще всего используются три теста:

• Бариевая ласточка .Пациент проглатывает препарат бария (жидкость или другую форму), и его движение по пищеводу оценивается с помощью рентгеновского излучения.
• Эндоскопия . Гибкая узкая трубка, называемая эндоскопом, вводится в пищевод и проецирует изображения внутренней части пищевода на экран.
• Манометрия . Этот тест измеряет время и силу сокращений пищевода (насоса) и расслабления нижнего сфинктера (клапана) пищевода.

Как лечится ахалазия?

Если не лечить, ахалазия может быть изнурительной.Люди с этим заболеванием значительно теряют в весе, что может привести к недоеданию. Могут возникнуть легочные инфекции и пневмония из-за аспирации пищи, особенно у пожилых людей. Хотя точная причина ахалазии неизвестна, исследователи считают, что она может быть связана с вирусом.

Существует несколько эффективных методов лечения ахалазии, в том числе:

Хирургический

Традиционным хирургическим методом лечения ахалазии с начала 20 века была миотомия Геллера.Во время этой операции разрезаются мышцы клапана, соединяющего пищевод и желудок. Традиционно миотомия Хеллера выполняется через открытый разрез в брюшной полости или через разрез на левой стороне груди между ребрами. Эти типы разрезов часто требовали госпитализации до недели для адекватного восстановления.

Минимально инвазивная хирургия

Сегодня некоторых пациентов с ахалазией можно успешно лечить с помощью малоинвазивной хирургической техники, называемой лапароскопической эзофагомиотомией или миотомией Хеллера.Используя пять небольших разрезов, можно выполнить миотомию Геллера (так называемая лапароскопическая миотомия Геллера). Было показано, что добавление частичной фундопликации (Dor) минимизирует рефлюкс и защищает пищевод от повреждения гастроэзофагеального рефлюкса. Для этой операции обычно требуется один день пребывания в больнице, а выздоровление обычно ускоряется по сравнению с обычной операцией.

До двух третей пациентов успешно вылечиваются хирургическим путем, хотя некоторым пациентам, возможно, придется повторить операцию или пройти баллонную дилатацию для достижения удовлетворительных долгосрочных результатов

Баллонное расширение

Иногда ахалазию можно лечить нехирургическим путем с помощью баллонной (пневматической) дилатации.Пока пациент находится под легким седативным действием, гастроэнтеролог вводит специально сконструированный баллон через нижний сфинктер пищевода и надувает его. Баллон разрушает мышцу пищевода и расширяет отверстие для попадания пищи в желудок. Некоторым пациентам может потребоваться повторное лечение дилатации, чтобы добиться улучшения симптомов, и лечение, возможно, придется повторять каждые несколько лет, чтобы обеспечить долгосрочные результаты.
В среднем, эта процедура предлагает 75-процентную вероятность облегчения симптомов в течение нескольких лет.Однако риск, связанный с процедурой, заключается в потенциальной перфорации пищевода.

Лекарство

Пациенты, которые не подходят для баллонной дилатации или хирургического вмешательства, могут получить пользу от инъекций ботокса (ботулотоксина). Ботокс — это белок, вырабатываемый бактериями, вызывающими ботулизм. При введении в мышцы в очень малых количествах ботокс может расслабить спастические мышцы. Он работает, не позволяя нервам посылать мышцам сигналы, которые заставляют их сокращаться.Меньший процент пациентов (до 35 процентов) достигают хороших краткосрочных результатов с помощью ботокса по сравнению с баллонной дилатацией. Кроме того, для облегчения симптомов инъекции необходимо часто повторять.

Другие лекарства, такие как нифедипин и нитроглицерин, могут помочь расслабить спастические мышцы пищевода. Пациенты, которые принимают нифедипин каждый день, могут испытывать удовлетворительные результаты в течение нескольких лет.

Ваша медицинская бригада обсудит с вами возможные риски и преимущества каждого варианта лечения.

Следует помнить, что лечение ахалазии не исправляет пищевод, а лишь пытается улучшить его опорожнение. Однако это может привести к опорожнению содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).

Независимо от терапии, необходимо долгосрочное наблюдение, чтобы гарантировать, что пищевод может быть сохранен как пассивный канал. Это требует адекватного опорожнения пищевода после лечения выбора и профилактики гастроэзофагеального рефлюкса.Непроходимый пищевод или пищевод, подверженный рефлюксу, будет расширяться и расширяться, и в конечном итоге может потребоваться замена.

Хотя ахалазия встречается относительно редко, клиника Кливленда лечит примерно два случая каждую неделю. За последние семь лет Институт болезней пищеварительной системы и хирургии Кливлендской клиники пролечил больше пациентов с ахалазией, чем любой другой центр в Соединенных Штатах и, вероятно, во всем мире. Клиника также является одним из немногих центров в мире, которые тщательно исследуют причину и лечение ахалазии.

• Для получения дополнительной информации: Руководство по лечению нарушений глотания и пищевода Ахалазия — это состояние, при котором мышца пищевода не может перемещать пищу в желудок. Нижний сфинктер пищевода (LES), расположенный между пищеводом и желудком, остается закрытым, что приводит к резервному питанию. Другие симптомы включают рвоту непереваренной пищей, боль в груди, изжогу и потерю веса.

Диагностика

Для диагностики и оценки проблемы с глотанием чаще всего используются три теста:

• Бариевая ласточка. Пациент проглатывает препарат бария (в жидкой или другой форме), и его движение по пищеводу оценивается с помощью рентгеновской технологии.
• Эндоскопия . Гибкая узкая трубка, называемая эндоскопом, вводится в пищевод и проецирует изображения изнутри на экран.
• Манометрия . Этот тест измеряет время и силу сокращений пищевода и расслабления мышечных клапанов.

Лечение

Если не лечить, ахалазия может быть изнурительной.Люди значительно теряют в весе, что может привести к недоеданию. Могут возникнуть легочные инфекции и пневмония из-за аспирации пищи, особенно у пожилых людей. Хотя точная причина ахалазии неизвестна, исследователи считают, что она может быть связана с вирусом.

Расширение воздушного шара

Чаще всего ахалазию можно успешно лечить нехирургическим путем с помощью баллонной (пневматической) дилатации. Пока пациент находится под легким седативным действием, гастроэнтеролог вводит специально разработанный баллон через LES и надувает его.Процедура расслабляет и раскрывает мышцы.

Некоторым пациентам, возможно, придется пройти несколько процедур расширения, чтобы добиться улучшения симптомов, и лечение, возможно, придется повторять каждые несколько лет для обеспечения долгосрочных результатов. До двух третей пациентов успешно лечатся баллонной дилатацией.

Лекарства

Другим пациентам, особенно тем, которые не подходят для баллонной дилатации или хирургического вмешательства, инъекции ботокса могут быть полезны.Ботокс — это белок, вырабатываемый бактериями, вызывающими ботулизм. При введении в мышцы в очень малых количествах он может расслабить спастические мышцы. Он работает, не позволяя нервам посылать мышцам сигналы, которые заставляют их сокращаться. Меньший процент пациентов (до 35 процентов) достигают хороших результатов с помощью ботокса по сравнению с баллонной дилатацией. Кроме того, для облегчения симптомов инъекции необходимо часто повторять.

Другие лекарства, такие как нифедипин и нитроглицерин, могут помочь расслабить спастические мышцы.Пациенты, которые принимают нифедипин каждый день, могут испытывать удовлетворительные результаты в течение нескольких лет.

Минимально инвазивная хирургия

Некоторым пациентам с тяжелой ахалазией может помочь малоинвазивная хирургическая техника, называемая лапароскопической эзофагомиотомией или миотомией Хеллера.

Как и во всех малоинвазивных операциях, хирурги используют тонкий телескопический инструмент, называемый эндоскопом, который вводится через небольшой разрез. Эндоскоп подключен к крошечной видеокамере размером меньше десятицентовика, которая проецирует изображение операционного поля на видеомониторы, расположенные в операционной.Методы минимально инвазивной хирургии предлагают пациентам более короткое пребывание в больнице, более быстрое выздоровление и меньшее количество рубцов, чем традиционные процедуры.

До двух третей пациентов успешно вылечиваются хирургическим путем, хотя некоторым пациентам, возможно, придется повторить операцию или пройти баллонную дилатацию для достижения удовлетворительных долгосрочных результатов.

Хотя ахалазия относительно редка, клиника Кливленда лечит примерно два случая каждую неделю. За последние семь лет Институт болезней органов пищеварения и хирургии Кливлендской клиники вылечил больше пациентов с ахалазией, чем любой другой центр в Соединенных Штатах — и, возможно, во всем мире.Институт болезней пищеварительной системы и хирургии также является одним из немногих центров в мире, которые тщательно исследуют причины и лечение ахалазии.

Проверено медицинским специалистом Cleveland Clinic.

Получите полезную, полезную и актуальную информацию о здоровье и благополучии

е Новости

Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр.Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика

Ахалазия — NHS

Ахалазия — это редкое заболевание пищевода (пищевода), из-за которого трудно глотать пищу и питье.

Обычно мышцы пищевода сокращаются, выталкивая пищу по направлению к желудку.Мышечное кольцо на конце пищевой трубки расслабляется, позволяя пище попасть в желудок.

При ахалазии мышцы пищевода сокращаются неправильно, и мышечное кольцо может не открываться должным образом или не открывается вообще. Еда и напитки не могут попасть в желудок и застревают. Его часто возвращают.

Причины ахалазии

Считается, что ахалазия возникает, когда нервы в пищеводе повреждаются и перестают работать должным образом, поэтому мышцы и мышечное кольцо не работают.Точная причина этого неизвестна.

У некоторых людей это может быть связано с вирусной инфекцией. Это также может быть связано с аутоиммунным заболеванием, когда иммунная система организма атакует здоровые клетки, ткани и органы.

В очень редких случаях ахалазия может передаваться по наследству.

Лечение ахалазии

Лекарства от ахалазии нет, но лечение может облегчить симптомы и облегчить глотание.

Ваши врачи расскажут вам о рисках и преимуществах различных вариантов лечения.

Лекарства

Лекарства, такие как нитраты или нифедипин, могут помочь расслабить мышцы пищевода. Это облегчает глотание и делает его менее болезненным для некоторых людей, хотя это работает не для всех.

Эффект длится непродолжительное время, поэтому можно использовать лекарство для облегчения симптомов, пока вы ждете более постоянного лечения. Они могут вызывать головные боли, но обычно со временем они проходят.

Растяжка мышцы (баллонная дилатация)

Под седативным или общим наркозом баллон вводится в пищевод с помощью длинной тонкой гибкой трубки (эндоскопа). Затем воздушный шар надувается, чтобы помочь растянуть мышечное кольцо, которое пропускает пищу в желудок.

Это улучшает глотание у большинства людей, но вам может потребоваться лечение несколько раз, прежде чем ваши симптомы улучшатся.

Баллонная дилатация несет небольшой риск разрыва пищевода (разрыв пищевода), что может потребовать неотложной операции.

Инъекция ботокса

С помощью эндоскопа вводят ботокс в мышечное кольцо, которое пропускает пищу в желудок, заставляя его расслабиться.

Обычно он эффективен в течение нескольких месяцев, а иногда и в течение нескольких лет, но его необходимо повторять. Обычно это безболезненно и может использоваться для временного облегчения у людей, которые не могут получить другие методы лечения.

Хирургия

Под общим наркозом разрезаются мышечные волокна в мышечном кольце, через которое пища попадает в желудок.Это делается с помощью хирургии замочной скважины (лапароскопия) и называется миотомией Хеллера.

Может навсегда облегчить глотание.

Часто одновременно проводят вторую процедуру, чтобы предотвратить кислотный рефлюкс и изжогу, которые могут быть побочным эффектом операции миотомии Хеллера. Ваш хирург расскажет вам об этом.

В очень редких случаях некоторым людям может потребоваться операция по удалению части пищевода.

Последующее лечение

Расширение баллона и хирургическое вмешательство могут вызывать такие побочные эффекты, как кислотный рефлюкс, изжога и боль в груди.Ваш терапевт может назначить лекарство, чтобы помочь с этим, и ваш хирург может посоветовать вам регулярно принимать это лекарство.

Узнайте больше о лечении кислотного рефлюкса и изжоги.

Боль в груди сохраняется некоторое время после лечения. Питьевая холодная вода может помочь облегчить это.

Вам следует обратиться к терапевту, если у вас все еще есть проблемы с глотанием или вы продолжаете терять вес после лечения.

Причины, симптомы и варианты лечения

Медицинское заключение компании Drugs.com. Последнее обновление: 20 января 2020 г.

Что такое Ахаласия?

Ахалазия — это необычное заболевание пищевода. Заболевание затрудняет прохождение пищи из пищевода в желудок.

Пищевод — мышечная трубка. Он переносит пищу изо рта в желудок.

Обычно при координированных сокращениях гладких мышц пища перемещается по пищеводу. Эти сокращения называются перистальтическими волнами.

Между пищеводом и желудком находится мышца, называемая сфинктером пищевода (LES).Сфинктер окружает пищевод. Он держит пищевод закрытым. Это предотвращает попадание пищи и кислоты обратно в пищевод из желудка.

Когда вы глотаете, этот сфинктер расслабляется. Он открывается, позволяя пище пройти в желудок. В то же время нервы координируют сокращения пищевода. Это перемещает пищу в желудок, когда сфинктер открывается.

При ахалазии нервные клетки в нижних двух третях пищевода и сфинктере аномальны.Это вызывает нескоординированные или слабые перистальтические волны. Это также заставляет сфинктер оставаться закрытым.

Причина ахалазии неизвестна. Он не передается по семьям.

У большинства людей с ахалазией симптомы развиваются в возрасте от 25 до 60 лет.

Симптомы

Симптомы ахалазии появляются постепенно. На прогресс могут уйти годы.

Симптомы могут включать:

• Затруднения при проглатывании твердой пищи.На ранних стадиях глотание жидкостей не нарушается.
• Срыгивание или рвота непереваренной пищей
• Боль в груди, дискомфорт или ощущение переполнения под грудиной, особенно после еды
• Затруднение отрыжки
• Затруднение при глотании твердой и жидкой пищи (на поздних сроках болезни)
• Похудание (в конце болезни)

Диагностика

Будут проведены тесты для диагностики ахалазии.Эти тесты также будут искать другие условия, которые могут вызывать симптомы.

Тесты включают:

• Эзофагография (глотание бария) . Вы проглотите густую жидкость (барий), которую можно увидеть на рентгеновском снимке. Тест может показать, увеличен или расширен пищевод. Это также покажет, может ли барий должным образом опорожняться в желудок.

Исследование в целом безболезненное. Некоторые люди с ахалазией испытывают дискомфорт, похожий на то, что они чувствуют при глотании пищи или жидкости.

• Эндоскопия . Даже если ваша история болезни и глоток бария предполагают ахалазию, обычно проводится эндоскопия. Эндоскопия позволяет врачу увидеть, не вызвано ли сужение пищевода какой-либо другой проблемой.

Эндоскопия — это амбулаторная процедура. Вы получите седативное действие, когда врач проведет гибкую трубку по пищеводу. Он или она осмотрит слизистую оболочку пищевода и желудка. Кусок ткани (биопсия) может быть взят для исследования под микроскопом.

Баллонное расширение, лечение ахалазии, может быть выполнено во время эндоскопии.

• Манометрия . Манометрия — ключевой тест в диагностике ахалазии. Через нос в желудок введут тонкую трубку. Давление в пищеводе и сфинктере будет регистрироваться, пока вы пьете воду маленькими глотками. Трубка будет медленно извлечена. Схема измерения давления может указать, есть ли у человека ахалазия.

Ожидаемая продолжительность

Ахалазия обычно ухудшается, если не лечить.

Даже после успешного лечения симптомы могут вернуться через пять-десять лет. Им может потребоваться повторное лечение.

Профилактика

Поскольку причина ахалазии неизвестна, предотвратить ее невозможно.

Лечение

Выбор метода лечения будет зависеть от:

• Ваше общее состояние
• Опыт вашего врача в различных техниках
• Личный выбор
• Предшествующее лечение

Выбор включает:

• Пневматическое (баллонное) расширение .Многие считают, что это лучшее безоперационное лечение. Ваш врач вводит эндоскоп в ваш желудок, пока вы находитесь под седативным действием.

Затем он или она надувает баллон в пищеводном сфинктере. Мышечные волокна растянуты. Это снимает давление, из-за которого пища не может легко попасть в желудок.

Большинство пациентов испытывают облегчение симптомов в течение нескольких лет после дилатации. Возможно, процедуру придется повторить. Также могут потребоваться другие методы лечения.

Главный риск баллонной дилатации — разрыв пищевода, который возникает у небольшого числа пациентов. Это требует неотложной операции.

• Хирургия (миотомия Хеллера) . Сфинктер пищевода можно открыть хирургическим путем, называемым миотомией. Новые хирургические методы позволили улучшить результаты, сократить время пребывания в больнице и снизить риски.

Миотомия может быть выполнена лапароскопически. Это означает, что телескопическое оборудование вводится через небольшие разрезы в брюшной полости.Большинство людей добиваются хороших или отличных результатов.

• Ботулотоксин . Незначительные количества ботулотоксина вводятся непосредственно в сфинктер пищевода. Это парализует, а затем расслабляет сфинктер, позволяя пище легко проходить в желудок.

Ботулин (ботокс), однако, дорогой. И его эффекты относительно недолговечны.

• Лекарства прочие . Можно принимать лекарства для снижения давления на сфинктер пищевода.К ним относятся нифедипин (адалат, прокардия) и нитраты (изосорбид или нитроглицерин). Для максимальной эффективности таблетку растворяют под языком перед едой.

Улучшения с помощью этих лекарств весьма разнообразны. Сегодня они редко используются в качестве первичной терапии.

Когда звонить профессионалу

Вам следует позвонить своему врачу для срочного обследования, если вы:

• Испытайте любую новую боль в груди, особенно если она длится более пяти или 10 минут
• Не может глотать жидкости

Запишитесь на прием к врачу для оценки, если у вас возникли:

• Необъяснимая потеря веса
• Ночной кашель или боль
• Затруднения при проглатывании твердой пищи

Прогноз

Не существует известного лекарства от ахалазии.Но несколько методов лечения могут обеспечить хорошее или отличное облегчение симптомов на несколько лет. Когда лечение необходимо повторить, оно может быть таким же успешным, как и первоначальное.

Внешние ресурсы

Американская академия семейных врачей (AAFP)
http://www.familydoctor.org/

Американский колледж гастроэнтерологии (ACG)
http://www.acg.gi.org/

Американская гастроэнтерологическая ассоциация
http: // www.gastro.org/

Общество торакальных хирургов
http://www.sts.org/

Дополнительная информация

Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.

Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание

Правильное лечение ахалазии

Выбор наилучшего подхода к лечению ахалазии принесет наибольшее облегчение симптомов и может предотвратить необходимость в более инвазивном лечении в дальнейшем.Согласно исследованию, опубликованному в журнале Gastroenterology, этот выбор можно упростить с помощью диагностического теста, называемого манометрией, который измеряет работу нижнего сфинктера пищевода или LES.

Ахалазия — редкое заболевание, при котором затрудняется глотание. Это происходит, когда сфинктер, мышечное кольцо на нижнем конце пищевода (трубка, которая перемещает пищу изо рта в желудок) становится жестким и препятствует попаданию пищи в желудок.

Ахалазия встречается примерно у одного из 100 000 человек из 200 000 и, по всей видимости, поражает мужчин и женщин, детей и взрослых более или менее одинаково.

Симптомы включают затрудненное глотание или дисфагию, боль в груди, срыгивание, аспирационную пневмонию (пневмония, вызванная попаданием пищи или питья в легкие) и непреднамеренную потерю веса. Буквально термин ахалазия означает отсутствие расслабления, и все симптомы указывают на то, что сфинктер не может расслабиться, чтобы пропустить пищу.

Диагностика ахалазии

Помимо того, что ваш врач спросит вас о ваших симптомах, ваш врач, вероятно, назначит визуализационные тесты, чтобы показать, насколько хорошо работает ваш пищевод при глотании. Возможные процедуры включают рентген верхних отделов желудочно-кишечного тракта; эндоскопия, при которой через пищевод пропускают через пищевод прицел с камерой для получения изображений и оценки вашего состояния; и манометрия, которая также включает в себя введение трубки в пищевод для измерения давления сокращений определенных мышц.

Варианты лечения

Цель лечения ахалазии — помочь расслабиться и раскрыть нижний сфинктер пищевода, чтобы вы могли глотать. Некоторые пациенты добиваются успеха с помощью инъекций ботокса, или ботулинического токсина, в то время как другие получают пользу от пневматического расширения большого баллона, при котором крошечный хирургический баллон используется для раскрытия сфинктера, или операции, известной как лапароскопическая миотомия Геллера, при которой мышцы вокруг сфинктер разрезают, чтобы открыть проход в желудок и облегчить симптомы.

Согласно исследованию, опубликованному в Gastroenterology, использование манометрии для определения того, какой у вас тип ахалазии, может иметь прямое влияние на то, насколько успешным будет лечение, потому что определенные методы лечения лучше работают при определенных типах состояния. Исследователи обнаружили, что:

• Пациенты с ахалазией I типа одинаково хорошо переносят любое из двух распространенных методов лечения: пневматическую дилатацию или лапароскопическую миотомию Хеллера.
• Пациентам с ахалазией II типа лучше всего подходит лапароскопическая миотомия Хеллера.
• Пациенты с ахалазией III типа лучше всего переносят пневматическое расширение.

Помимо результатов манометрии, другие факторы, включая опыт вашего хирурга, ваш пол и возраст, должны определять ваше решение о лечении. «Если лечащий врач или больница имеют наибольший опыт в области пневматической дилатации, и нет хирурга с достаточным опытом для проведения миотомии по Геллеру, я бы без сомнения посоветовал выполнить пневматическую дилатацию, и наоборот», — сказал гастроэнтеролог и старший автор книги «Гастроэнтерология». исследование, Guy Boeckxstaens, доктор медицины, профессор отделения гастроэнтерологии Центра трансляционных исследований желудочно-кишечных заболеваний (TARGID) при университетской клинике Лёвена в Бельгии.

Если ваш медицинский работник имеет опыт выполнения любой из этих процедур, д-р Бекксстенс считает возраст определяющим фактором. «Более молодые пациенты в возрасте до 40 лет, в особенности мужчины, хуже переносят пневматическое расширение, и поэтому им следует предпочитать хирургическое вмешательство», — сказал он.

Лечение ахалазии очень эффективно, если его проводит эксперт, согласился гастроэнтеролог Марко Патти, доктор медицинских наук, директор Центра болезней пищевода при Чикагском университете. Но доктор Патти указала, что, поскольку ахалазия относительно редка, многие пациенты в Соединенных Штатах не всегда имеют немедленный доступ к врачам, имеющим опыт ее лечения.Неправильно выполненная процедура может серьезно повредить пищевод и привести к более инвазивным процедурам в будущем. Из-за этого он сказал, что стоит поехать в центр, например, при Чикагском университете, где процедуры по лечению ахалазии проводятся чаще. «Мы проводим много таких операций», — сказал он. «Средний хирург в сообществе сделал только один или два».

Посоветовавшись с хирургом, спросите о его или ее опыте выполнения этих процедур, — посоветовала Патти.Спросите, сколько он или она сделал и насколько успешными были результаты. «Когда пациенты спрашивают меня об этом, я очень рад рассказать, что мы сделали, и предоставить пациента, с которым они могли бы позвонить, чтобы поговорить», — сказал он. «Я считаю, что это часть информированного согласия».

Патти предупредила, что даже после того, как вы найдете лучшего хирурга, лечение не всегда приводит к постоянному успеху. «В конце концов, мы не лечим ахалазию», — признал он. «Открывая клапан между пищеводом и желудком, мы позволяем пациенту глотать.Пища остается внизу под действием силы тяжести ». Но многим пациентам в будущем придется повторить процедуру.

Ослабление ахалазии — главный приоритет для качества жизни. Найдите время, чтобы изучить свои варианты, включая лучший подход к лечению и подходящего практикующего врача.

Рекомендации по хирургическому лечению ахалазии пищевода

Этот документ был рассмотрен и одобрен Советом управляющих Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) в мае 2011 г.

Димитриос Стефанидис, доктор медицины, доктор философии, FACS, FASMBS, Уильям Ричардсон, доктор медицины, Тимоти М. Фаррелл, доктор медицины, Джеффри П. Кон, доктор медицины, Ведра Огенштейн, доктор медицины, Роберт Д. Фанелли, доктор медицины

Димитриос Стефанидис, доктор медицины, доктор философии, FACS, FASMS: Университет Индианаполиса, Индианаполис, Индиана, США
Уильям Ричардсон, доктор медицины: Фонд клиники Окснера, Новый Орлеан, Лос-Анджелес, США
Тимоти М. Фаррелл, доктор медицины: Университет Северной Каролины, Чапел-Хилл , Северная Каролина, США
Джеффри П. Кон, доктор медицины: Частная больница Нокс, Виктория, Австралия
Ведра Огенштейн, доктор медицины: Медицинский центр Каролины, Шарлотт, Северная Каролина, США
Роберт Д. Фанелли, доктор медицины: Медицинский центр Беркшира, Питтсфилд, Массачусетс, США

Автор для корреспонденции: Димитриос Стефанидис, доктор медицинских наук, FACS, FASMBS
Доцент кафедры хирургии

Вице-председатель по образованию
Директор MIS / бариатрической хирургии
IU Директор лаборатории хирургических навыков
545 Barnhill Dr
Emerson Hall

Индианаполис, IN 46202
Тел .: (317) 688-5038
dimstefa @ iu.edu

Преамбула

Руководство по хирургическому лечению ахалазии пищевода представляет собой серию систематически разработанных положений, призванных помочь хирургу (и пациенту) принять решение о целесообразном использовании минимально инвазивных методов лечения ахалазии в конкретных клинических обстоятельствах. В нем рассматриваются показания, риски, преимущества, результаты, альтернативы и противоречия в отношении процедур, используемых при лечении этого состояния. Утверждения, включенные в это руководство, являются результатом систематического обзора опубликованных работ по данной теме, а рекомендации явно связаны с подтверждающими данными.Выделяются сильные и слабые стороны имеющихся доказательств, и запрашивается мнение экспертов, если опубликованным доказательствам не хватает глубины.

Заявление об ограничении ответственности

Руководство по клинической практике предназначено для указания наилучшего доступного подхода к медицинским состояниям, установленного систематическим обзором имеющихся данных и заключениями экспертов. Предлагаемый подход не обязательно может быть единственным приемлемым подходом, учитывая сложность среды здравоохранения. Эти руководящие принципы призваны быть гибкими, поскольку хирург всегда должен выбирать подход, который лучше всего подходит для конкретного пациента и переменных, существующих на момент принятия решения.Эти рекомендации применимы ко всем врачам, которые имеют соответствующую квалификацию и работают с рассматриваемой клинической ситуацией, независимо от специальности.

Руководящие принципы разрабатываются под эгидой SAGES, комитета по руководящим принципам, и утверждаются Советом управляющих. Рекомендации каждого руководства проходят междисциплинарный анализ и считаются действительными на момент их разработки на основании имеющихся данных. Рассматриваются новые разработки в медицинских исследованиях и практике, относящиеся к каждому руководству, и рекомендации будут периодически обновляться.

Метод обзора литературы

В октябре 2009 г. в MEDLINE был проведен систематический поиск литературы. Стратегия поиска была ограничена англоязычными статьями для взрослых и показана на рис. 1 .
Мы нашли 214 статей по теме. Тезисы были рассмотрены четырьмя членами комитета (DS, WR, TMF и GPK) и разделены на следующие категории:

1. Рандомизированные исследования, метаанализы и систематические обзоры
2. Перспективные исследования
3. Ретроспективные исследования
4. Сообщения о случаях болезни
5. Обзорные статьи

Рандомизированные контролируемые испытания, метаанализы и систематические обзоры были отобраны для дальнейшего обзора наряду с проспективными и ретроспективными исследованиями, в которых участвовало не менее 50 пациентов.Исследования с меньшими выборками рассматривались при отсутствии дополнительных доказательств. Также были включены самые последние обзоры. Все истории болезни, старые обзоры и небольшие исследования были исключены. Согласно этим критериям исключения для рецензирования были отобраны 102 статьи. Когда доступные доказательства из исследований уровня I считались адекватными, исследования с более низким уровнем доказательств не рассматривались.

Рецензенты оценили уровень доказательности и вручную провели поиск в библиографии каждой статьи дополнительных статей, которые могли быть пропущены во время первоначального поиска.Были получены дополнительные релевантные статьи (n = 25), которые были включены в обзор для выставления оценок. В этот обзор было включено 127 оцененных статей, относящихся к данному руководству. Чтобы облегчить обзор несколькими рецензентами, эти статьи были разделены на следующие темы и распространены среди рецензентов:

• Миотомия в сравнении с нехирургическим лечением
• Лапароскопическая миотомия с фундопликацией или без нее
• Техника (лапароскопическая, открытая, роботизированная, торакоскопическая, др.)
• Ревизионная хирургия
• Предсказатели успеха
• Результат
• Дивертикул эпифреника
• Другие статьи

Рекомендации, включенные в это руководство, были разработаны на основе оценок всех статей рецензентами.

Уровни доказательности

Как качество доказательств, так и сила рекомендации по каждому руководству оценивались в соответствии с системой GRADE. Существует четырехуровневая система качества доказательств (очень низкое (+), низкое (+ +), среднее (+ + +) или высокое (+ + + +)) и двухуровневая система силы рекомендации. (слабый или сильный) ^{[1, 2]} .

Введение

Ахалазия — редкое первичное нарушение моторики пищевода, которое поражает одного человека из 100000 в год и характеризуется отсутствием перистальтики пищевода и неполным расслаблением нижнего пищеводного сфинктера (LES) с часто гипертензией в ответ на глотание .

Патологические изменения, наблюдаемые при ахалазии, состоят из воспаления тонкой кишки с повреждением и последующей потерей ганглиозных клеток и фиброзом нервов мышечной оболочки кишечника ^[4] . Также наблюдается значительное снижение синтеза оксида азота и вазоактивного кишечного полипептида ^{[5, 6]} . Предполагается, что вероятной этиологией заболевания является аутоиммунное разрушение тормозных нейронов в ответ на неизвестное повреждение у генетически предрасположенных лиц; однако определенный триггер не идентифицирован ^[7] .

Диагностика и предоперационное обследование

Дисфагия с употреблением твердой и жидкой пищи является наиболее частым симптомом заболевания, за которым следует срыгивание непереваренной пищей, боль в груди, потеря веса, ночной кашель и изжога. В то время как изжога является основным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и вызывается раздражением пищевода рефлюксом желудочной кислоты, у пациентов с ахалазией ее можно объяснить задержкой кислого или вредного пищевого содержимого или выработкой лактата в результате бактериального брожения в пищеводе. ^[6] .

Клиническое подозрение на ахалазию должно подтверждаться бариевой эзофаграммой, показывающей плавное сужение нижней части пищевода, ведущее к закрытому LES, напоминающему «птичий клюв». Манометрия пищевода устанавливает диагноз, показывающий аперистальтику пищевода и недостаточное расслабление LES при глотании. Всем пациентам необходимо пройти верхнюю эндоскопию, чтобы исключить псевдоахалазию, возникающую из-за опухоли в области пищеводно-пищеводного перехода ^[6] . Для получения подробной информации о диагностике ахалазии см. Рекомендации ^[6] Американской желудочно-кишечной ассоциации.

Рекомендация : Пациенты с подозрением на ахалазию должны пройти бариевую эзофаграмму, верхнюю эндоскопию и манометрию пищевода для подтверждения диагноза ( +++, сильный ).

Варианты лечения

К сожалению, никакая текущая терапия не может изменить основную патологию ахалазии, и все доступные варианты лечения направлены только на облегчение симптомов.

Фармакотерапия

Целью фармакотерапии ахалазии является снятие функциональной обструкции нижних отделов пищевода путем расслабления нижних НПС.Релаксанты гладких мышц, такие как блокаторы кальциевых каналов и нитраты пролонгированного действия, эффективны для снижения давления LES и временного облегчения дисфагии, но не улучшают расслабление LES или перистальтику ^[6] . Поскольку длительный транзит по пищеводу и задержка опорожнения пищевода, которые характеризуют ахалазию, делают кинетику всасывания и эффективность перорально вводимых лекарств непредсказуемыми, эти агенты используются сублингвально ^[8] ; (например, нифедипин 10-30 мг сублингвально за 30-45 минут до еды; изосорбид динитрат 5 мг сублингвально за 10-15 минут до еды) ^[7] .Эти препараты снижают давление НПС примерно на 50%, при этом нитраты длительного действия имеют более короткое время достижения максимального эффекта (3-27 мин) и улучшение симптомов у 53-87% пациентов с ахалазией по сравнению с сублингвальным нифедипином (30-120 мин и 0%). -75% улучшение симптомов соответственно) ^[6] .

Основными ограничениями этих агентов являются их короткая продолжительность действия, неполное облегчение симптомов и снижение эффективности при длительном применении ^{[6, 7]} . Кроме того, побочные эффекты, такие как периферический отек, головная боль и гипотензия, возникают у 30% пациентов ^[9] , что еще больше ограничивает их использование ^[10] .Таким образом, использование доступных фармакологических средств ограничивается симптоматическим облегчением у пациентов с очень ранним заболеванием с недилатированным пищеводом или в качестве временной меры для пациентов, которые ожидают более определенного варианта лечения или имеют высокий риск или отказываются от него. инвазивные варианты ^{[6, 11]} . Кроме того, некоторые лекарства могут быть полезны в случае сильной боли в груди, связанной с ахалазией ^[11] .

Рекомендация : Фармакотерапия играет очень ограниченную роль в лечении ахаластических пациентов и должна использоваться на очень ранних стадиях заболевания, временно до более окончательного лечения, или для пациентов, которые потерпели неудачу или не являются кандидатами для других методов лечения ( ++++, сильный ).

Инъекции ботулотоксина

Ботулинический токсин — мощный нейротоксин, который ингибирует высвобождение ацетилхолина на пресинаптических окончаниях моторных нейронов ^[12] . Было показано, что однократная инъекция ботулинического токсина эффективна примерно у 85% пациентов с ахалазией, но ее эффект уменьшается со временем (50% через 6 месяцев и 30% через 1 год) ^{[9, 13] [14 ]} , а универсальный симптоматический рецидив наступает через 2 года ^[15] . Этот лечебный эффект может быть максимален повторными инъекциями ^[16] , но его долгосрочная эффективность остается ограниченной.Наилучшие результаты применения ботулинического токсина были достигнуты у пожилых пациентов ^[17] , у которых, как правило, более низкое давление в пищеводе, чем у более молодых пациентов ^[18] , пациентов с сильной ахалазией и пациентов, у которых давление LES не превышает ≥ 50%. верхней границы нормы ^{[14, 19]} . Напротив, отсутствие начального симптоматического ответа и остаточное давление LES ≥ 18 мм рт.ст. после ботулинического токсина указывает на то, что пациенты вряд ли ответят на дальнейшее лечение ботулиническим токсином ^[20] .

Сообщаемые осложнения инъекции ботулинического токсина редки и включают изъязвление слизистой оболочки пищевода, плевральный выпот, дефекты сердечной проводимости и медиастинит ^{[21, 22]} . Два недавних метаанализа пришли к выводу, что инъекции ботулотоксина пациентам с ахалазией имели отличный профиль безопасности, но были немного менее эффективны, чем пневматическая дилатация в краткосрочной перспективе и явно хуже в долгосрочной перспективе ^{[23, 24]} . Следует отметить, что рандомизированное контролируемое исследование показало, что две коммерчески доступные в настоящее время формы ботулинического токсина одинаково эффективны, но их необходимо вводить в разных дозах из-за разной активности ^[25] .

Ботулинический токсин может быть особенно полезен для очень старых пациентов или пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями и низким операционным риском из-за его превосходного профиля безопасности ^[7] .

Рекомендация : Инъекции ботулотоксина можно вводить безопасно, но их эффективность ограничена, особенно в долгосрочной перспективе. Его следует зарезервировать для пациентов, которые не подходят для других более эффективных вариантов лечения, таких как хирургическое вмешательство или расширение ( ++++, сильный ).

Расширение

Эндоскопическая дилатация в настоящее время считается наиболее эффективным нехирургическим методом лечения ахалазии ^{[3, 6]} . Пневматические расширители предпочтительнее жестких расширителей для лечения ахалазии, поскольку они не только растягивают, но и вызывают разрыв мышечных волокон LES ^[26] . В настоящее время доступно несколько различных пневматических расширителей с аналогичной эффективностью и безопасностью, но сравнительные данные ограничены ^[7] . Использование дифференцированного подхода с увеличением диаметра полиэтиленового баллонного расширителя с 3.0–4,0 см, процент ответа 93% был достигнут в течение среднего периода последующего наблюдения 4 года с относительно низким риском осложнений ^[27] . И эндоскопическое, и флюороскопическое наведение эффективно использовались для развертывания этих баллонов ^[28] .

Различные определения успеха в литературе затрудняют анализ эффективности дилатации. Постдилатационная частота отсутствия дисфагии (как однократной, так и многократной) колеблется от 40–78% в течение 5 лет до 12–58% в течение 15 лет ^[29–31] .Однократное лечение с дилатацией адекватно только у 13% пациентов, наблюдаемых в течение этого периода времени ^[31] . Хотя некоторые авторы сообщают о частоте ремиссии до 97% через 5 лет и 93% через 10 лет при повторной дилатации по требованию ^[32] , общепринято считать, что от такой терапии нельзя ожидать длительного лечебного эффекта ^{[ 33]} . У молодых пациентов (<40 лет) меньше шансов достичь долгосрочного клинического разрешения, чем у пациентов старшего возраста ^{[7, 33]} .Другие предикторы неэффективности лечения с помощью баллонной дилатации включают наличие легочных симптомов и неудачный ответ на первую или вторую начальную дилатацию ^{[29] [34, 35]} . Некоторые авторы рекомендуют рутинное использование манометрии до и после вмешательства, поскольку было обнаружено, что высокие начальные давления LES (например,> 15-30 мм рт. Ст.) Или снижение давления LES менее чем на 50% после первой дилатации являются предикторами плохие исходы ^{[29, 35]} .

Осложнения пневматической дилатации пищевода включают перфорацию пищевода, интрамуральную гематому и гастроэзофагеальный рефлюкс.Наиболее опасное осложнение, перфорация пищевода, возникло у 1,6% (диапазон 0,67–5,6%) пациентов в метаанализе 1065 пациентов, пролеченных опытными врачами ^{[3, 27]} . После баллонной дилатации поврежденный LES позволяет содержимому желудка более легко возвращаться в пищевод, и у 40% пациентов после дилатации развивается хронический активный или язвенный эзофагит ^{[32, 33, 36]} , хотя только 4% имеют симптомы ^[37] .

Рекомендация : Среди неоперативных методов лечения эндоскопическая дилатация является наиболее эффективной для облегчения дисфагии у пациентов с ахалазией, но также связана с самым высоким риском осложнений.Это следует учитывать у отобранных пациентов, которые отказываются от операции или не являются кандидатами на операцию ( ++++, сильный ).

Комбинированные процедуры

Ботулотоксин до пневматической дилатации

Были предприняты попытки увеличить частоту ремиссии после пневматической дилатации. Одна из предлагаемых методик — введение ботулотоксина перед дилатацией. Это оказалось неэффективным ^[38] .

Ботулинический токсин после пневматической дилатации

Пациентов, у которых не удалось выполнить пневматическое расширение, можно эффективно лечить ботулотоксином.У 71% таких пациентов симптомы исчезают через 6 месяцев после инъекции ^[12] . На скорость исчезновения симптомов после инъекций ботулинического токсина, по-видимому, не влияет предшествующее лечение с использованием других методов.

Прочие опции

Стенты пищеводные

Чтобы продлить положительный эффект дилатации, некоторые авторы рекомендуют использовать расширяемые металлические стенты ^{[39, 40]} . Хотя опубликованные результаты об эффективности стентов неоднозначны, их использование явно связано с высоким уровнем осложнений и даже летальностью.

Рекомендация : Использование пищеводных стентов не может быть рекомендовано для лечения ахалазии ( ++, сильная ).

Пероральная эндоскопическая миотомия

Недавно был описан эндоскопический метод миотомии, и японские исследователи сообщили о краткосрочных результатах у небольшого числа пациентов. ^[41] . Этот метод находится в зачаточном состоянии, и для того, чтобы дать рекомендации, необходим дополнительный опыт.

Хирургическое лечение ахалазии

Целью хирургического вмешательства является облегчение дистальной непроходимости пищевода путем разделения круговых мышечных волокон, составляющих LES. Миотомия может выполняться с помощью лапаротомии, торакотомии, а с начала 1990-х годов — лапароскопическим и торакоскопическим методами.

Краткое описание техники миотомии

Пищевод мобилизуют на несколько сантиметров в средостение, пока не останется достаточно места для миотомии. Эпифренальная жировая подушечка иссекается от передней LES, начиная слева от переднего блуждающего нерва, чтобы создать достаточно места для выполнения миотомии на животе.Передний блуждающий нерв отделяется от дистального отдела пищевода, чтобы миотомия могла быть проведена высоко по пищеводу под нервом. При грыже пищевода требуется адекватная мобилизация пищевода для восстановления нормальной внутрибрюшной длины, а ножки должны быть закрыты позади пищевода, следя за тем, чтобы пищевод не сжимался. Закрытие голени обычно выполняется после завершения миотомии.

Миотомию начинают на пищеводе чуть выше желудочно-пищеводного перехода.Хирург и ассистент хватаются за одну сторону пищевода и втягиваются в противоположных направлениях, чтобы обеспечить лучшую экспозицию и облегчить миотомию. Мышечные волокна пищевода расщепляются и рассекаются в боковом направлении, начиная с продольных волокон и входя в круговые волокна, пока между кольцевыми волокнами и слизистой оболочкой не образуется небольшой карман. Миотомия продолжается вверх по пищеводу не менее чем на 4 см и переносится на живот примерно на 2 см. Такое рассечение утомительно и должно выполняться с осторожностью, чтобы избежать перфорации слизистой оболочки пищевода.Можно увидеть переход от мышечных волокон пищевода к мышечным волокнам желудка, когда они меняют горизонтальную круговую ориентацию на наклонную и больше прилипают к слизистой оболочке. Также наблюдается выпячивание слизистой в области LES. Может оказаться полезным введение разбавленного адреналина в мышцу перед миотомией, так как это минимизирует кровотечение и позволяет лучше визуализировать слизистую оболочку. ^[42]

По окончании процедуры следует проверить полноту миотомии. Это можно сделать с помощью эндоскопа, при котором исследуется нижняя часть пищевода и проверяется полное разделение мышцы путем выявления широко открытого соединения GE без видимых пересекающихся мышечных волокон.Остаточные волокна можно разделить по мере необходимости. Некоторые авторы предлагают использовать интраоперационную манометрию для оценки полноты миотомии ^[43] , но сравнительные данные отсутствуют. Миотомию также можно оценить на предмет перфорации, поместив ее под колонку с физиологическим раствором и осторожно накачав через эндоскоп. Когда видны пузыри, область, откуда они исходят, следует зашить 4-0 Викрилом, а затем использовать фундопликацию, чтобы закрыть эту область. В контексте перфорации следует также подумать о размещении дренажа.

Наиболее часто используемые варианты фундопликации после миотомии включают переднюю фундопликацию Дор или заднюю фундопликацию Тупе. При фундопликации Дор, большая кривизна желудка натягивается на пищевод, чтобы убедиться, что она избыточна, чтобы не ограничивать LES, и пришивается к ножкам, где они встречаются спереди. Некоторые хирурги также прикрепляют его к краям миотомии, чтобы удерживать его открытым, а некоторые также прикрепляют края миотомии к ножкам. Когда используется фундопликация по Тупе, глазное дно отводят за пищевод и прикрепляют к левому и правому краям разреза миотомии, чтобы оно оставалось открытым.Более подробное описание этих процедур можно найти в учебниках лапароскопической хирургии.

Результаты миотомии

После лапароскопической эзофагомиотомии симптоматическое улучшение было зарегистрировано у 89% пациентов (диапазон 77–100) независимо от того, проводилась ли фундопликация одновременно ^[3] . Это улучшение, по-видимому, длится долго, поскольку некоторые исследования не показали различий между ранним и поздним уровнем разрешения дисфагии ^[44] .Тем не менее, другие исследования более высокого качества показали, что клиническое ухудшение происходит в течение длительного периода наблюдения. Csendes et al. Продемонстрировали в рандомизированном контролируемом исследовании, что, хотя частота ответа составила 95% при 5-летнем наблюдении ^[45] , показатель успеха снизился до 75% после среднего периода наблюдения в 15,8 лет ^[46]

Также было высказано предположение, что клинический результат зависит от стадии заболевания до операции, при этом пациенты со стадией болезни IV отвечают только в 50% случаев по сравнению с 90% у пациентов со стадиями I-III ^[47] .С другой стороны, послеоперационный рефлюкс был описан у 8,8% (диапазон 0-44) пациентов, перенесших фундопликацию, по сравнению с 31,5% (диапазон 11-60) тех, кто не делал этого после миотомии, соответственно (p = 0,001 ). Эти результаты подтвердились независимо от того, основывалась ли оценка рефлюкса на симптомах пациента или на мониторинге pH ^[3] . Важно отметить, что долгосрочные исследования показали, что 92% пациентов с неблагоприятными исходами были результатом осложнений тяжелой рефлюксной болезни, а не неполной миотомии ^[46] .

Что касается осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, перфорация пищевода во время операции, как сообщается, возникает в среднем у 6,9% (диапазон 0-33) пациентов, но с клиническими последствиями только у 0,7% (диапазон 0-3%) пациентов ^[3] . В одной серии из 222 пациентов непреднамеренная эзофаготомия произошла у 16 ​​(7,2%), что привело к более длительной госпитализации, но не изменило послеоперационную симптоматику ^[48] .

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 6 пациентов.В недавнем метаанализе> 3000 пациентов ^[3] было обнаружено 3% (диапазон 0-35%) пациентов и только 3 (заболеваемость 0,1%) случаев смерти. Показатели повторных операций оказались менее 5% ^{[44, 49]} . Одно исследование показало, что причинами неудачной лапароскопической миотомии являются неполная миотомия (33%), фиброз миотомии (27%), нарушение фундопликации (13%), слишком тугая фундопликация (7%) и сочетание фиброза миотомии и неполной миотомии ( 20%) ^[50] .

Было продемонстрировано, что качество жизни пациентов значительно улучшилось после миотомии в нескольких исследованиях ^[51-54] , а уровень удовлетворенности пациентов хирургическим вмешательством неизменно превышал 80-90% ^{[44, 47]} .

Влияние хирургической миотомии на боль в груди продолжает обсуждаться, и пациенты должны знать, что этот симптом может не улучшиться ни после пневматической дилатации, ни после операции ^[55] .

Рекомендация : Лапароскопическая миотомия может выполняться безопасно и с минимальной болезненностью у надлежащим образом отобранных пациентов соответствующим образом обученными хирургами, что позволяет контролировать дисфагию и улучшать качество жизни у большинства пациентов ( ++++, сильный ).Однако относительно небольшая часть пациентов в долгосрочной перспективе будет испытывать повторяющиеся симптомы, часто связанные с послеоперационным рефлюксом.

Влияние предшествующего эндоскопического лечения на исходы миотомии

Предоперационная эндоскопическая терапия связана с большей вероятностью стойких или повторяющихся тяжелых симптомов и потребностью в дополнительном лечении (19,5% против 10,1%) ^[56] . Предыдущие операции на пищеводе по поводу ахалазии также были связаны с худшими функциональными результатами после лапароскопической эзофагомиотомии ^[57] .Более того, несколько исследований показали повышенный риск интраоперационных осложнений при эзофагомиотомии после предшествующего эндоскопического вмешательства. Сообщенная частота интраоперационной перфорации пищевода колеблется от 7,8% до 28% после предшествующего эндоскопического лечения (ботулинический токсин или баллон) по сравнению с более низкой частотой у пациентов без предварительного эндоскопического лечения (диапазон 0-6%) (Таблица 1) ^[58-60] .

Напротив, другие исследования не обнаружили связи между предоперационным эндоскопическим лечением и интраоперационными перфорациями ^[57] , а некоторые авторы не сообщили об отсутствии разницы в степени хирургической сложности ^[61] .Кроме того, несколько авторов также сообщили о сходных исходах для пациентов после миотомии даже после предшествующей неудачной пневматической дилатации или инъекций ботулинического токсина ^{[33, 62]} . Предполагается, что операция после инъекций ботулинического токсина является более сложной из-за выраженной фиброзной реакции, которая может развиться в гастроэзофагеальном переходе, которая стирает хирургические плоскости ^{[61, 63-65]} . Тем не менее, некоторые авторы сообщают о результатах, аналогичных исходам первичной процедуры ^{[66, 67]} .Фактически считается, что частота хирургических осложнений в большей степени зависит от опыта хирурга и частоты предыдущих операций на пищеводе, чем от предшествующей инъекции ботулинического токсина или предшествующей пневматической дилатации ^[57] .

Рекомендация : Предыдущее эндоскопическое лечение ахалазии может быть связано с более высокой заболеваемостью миотомией, но данные литературы неубедительны. Рекомендуется внимательный подход опытной команды ( ++, сильный ).

Миотомия в сравнении с эндоскопическим лечением

Единственное доступное на сегодняшний день рандомизированное контролируемое исследование с долгосрочным последующим наблюдением, в котором миотомия с фундопликацией 180 ° по Dor сравнивалась с пневматической дилатацией мешком Мошера, продемонстрировало хороший ответ у 95% против 65% пациентов, соответственно, через 5 лет. период наблюдения ^[45] .Это исследование является наилучшим доступным доказательством на сегодняшний день, хотя его критиковали за то, что метод, использованный при пневматической дилатации, мог привести к неоптимальным результатам. Другое недавнее одноцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали лапароскопическую кардиомиотомию с частичной фундопликацией по Тупе и пневматической дилатацией у пациентов с впервые диагностированной ахалазией, также показало значительно меньшее количество неудач лечения в хирургической руке через 12 месяцев ^[68] .

Кроме того, согласно трем недавним метаанализам, в которых в основном рассматривались ретроспективные когортные исследования, текущие данные свидетельствуют о том, что хирургическая миотомия превосходит пневматическую дилатацию (таблица 2) ^{[3, 24, 50]} .Кроме того, одно исследование ^[69] продемонстрировало, что вероятность повторного вмешательства (например, повторной пневматической дилатации, хирургической миотомии или эзофагэктомии) в течение 10 лет была значительно меньше в группе миотомии (26%) по сравнению с группа пневматической дилатации (56%).

Многоцентровое рандомизированное исследование показало аналогичную 6-месячную частоту ответа на дисфагию у пациентов, получавших лапароскопическую эзофагомиотомию (82%) или две инъекции ботулинического токсина с интервалом в месяц (66%) ^[70] ; однако через 2 года 87.У 5% хирургических пациентов по сравнению с 34% пациентов, получавших ботулинический токсин, симптомы отсутствовали ^[70] .

Анализ решений, оценивающий 10-летние результаты после лапароскопической эзофагомиотомии с частичной фундопликацией, пневматической дилатацией, инъекцией ботулинического токсина и торакоскопической миотомией Хеллера, показал самую долгую выживаемость с поправкой на качество после лапароскопической терапии, хотя различия были небольшими. В исследовании сделан вывод о том, что выбор терапии зависит от относительной важности, которую пациенты и врачи придают первичной эффективности, риску и долговечности ^[71] .

Это исследование также показало, что следует принимать во внимание хирургический опыт, так как пневматическая дилатация стала предпочтительной стратегией, когда дисфагический ответ после лапароскопической операции был ниже 89,7%, а операционная смертность была выше 0,7%. Кроме того, авторы также отметили, что вероятность рефлюкса после пневматической дилатации должна быть менее 19% ^[71] .

Рекомендация : Лапароскопическая миотомия с частичной фундопликацией обеспечивает лучшее и более продолжительное облегчение симптомов с низкой заболеваемостью у пациентов с ахалазией по сравнению с другими методами лечения и должна рассматриваться как процедура выбора для лечения ахалазии.( ++++, сильный ).

Тип хирургического доступа

Были описаны пять различных технических подходов к выполнению миотомии у пациентов с ахалазией: открытый трансабдоминальный, открытый трансторакальный, торакоскопический, лапароскопический и роботизированный доступ. В недавнем систематическом обзоре и метаанализе доступной литературы о хирургическом подходе к миотомии сравнивали процент улучшения симптомов и частоту послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) среди первых четырех подходов (таблица 2) ^[3] .Соответственно, открытая абдоминальная (n = 732) и трансторакальная (n = 842) миотомия привели к аналогичному улучшению симптомов (84,5% против 83,3%, соответственно; p = ns), но после трансабдоминального доступа у пациентов была половина случаев GER по сравнению с трансторакальным доступом (12% против 24,6%; p = 0,13). Отсутствие статистической значимости этого результата, вероятно, является следствием неадекватного размера выборки. Сравнение лапароскопической (n = 3086) и торакоскопической (n = 211) миотомии показало лучшее улучшение симптомов (89.3% против 77,6%; p <0,05) и меньшая частота послеоперационного ГЭР (28,3% против 14,9%; p <0,05) после лапароскопического доступа. Кроме того, лапароскопический доступ был так же эффективен, как открытый трансабдоминальный и открытый трансторакальный доступ, но был связан с более низкой частотой послеоперационных ГЭР по сравнению с открытым трансторакальным, но не открытым трансабдоминальным доступом. По периоперационным осложнениям различий не выявлено. Было также установлено, что лапароскопическая миотомия связана с более коротким пребыванием в больнице, меньшей кровопотерей, меньшим употреблением наркотиков, меньшей легочной дисфункцией и более коротким возвращением к обычной деятельности по сравнению с открытой миотомией. ^[72-76] Учитывая преимущества минимально инвазивного подхода, большинство процедур в настоящее время выполняется лапароскопически. Следует отметить, что когда процедура выполняется торакоскопически, фундопликация создается редко, что, вероятно, объясняет более высокую частоту послеоперационного ГЭР. Кроме того, необходимость в двухпросветной интубации с дефляцией левого легкого во время торакоскопической миотомии может усложнить этот случай и усложнить его. Также важно отметить, что результаты метаанализа получены на основе наблюдательных исследований, и не существует рандомизированных испытаний, сравнивающих различные методы.В целом лапароскопическая эзофагомиотомия с частичной фундопликацией, по-видимому, превратилась в хирургическую процедуру выбора ^{[3, 26, 77]} .

Что касается роботизированной миотомии, ретроспективное многоцентровое исследование показало уменьшение перфорации слизистой оболочки пищевода с использованием робота (0% против 16% при традиционной лапароскопии; p <0,05) с аналогичными результатами для пациентов и равным временем операции после кривой обучения ^[78] . Другая публикация также обнаружила более низкую частоту перфораций пищевода и лучшее качество жизни на основе краткой формы (SF-36) опросника состояния здоровья и индекса активности гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (GRACI) для конкретных заболеваний у пациентов с роботизированным лечением 90–600 [ 79] .Совсем недавно проведенный метаанализ эффективности роботизированной абдоминальной хирургии, который включал 3 исследования, относящихся к миотомии, также пришел к выводу, что риск перфорации ниже при помощи роботов ^[80] . Следует отметить, однако, что более низкая скорость перфорации роботизированной миотомии может быть предметом систематической ошибки, поскольку большинство авторов сравнивают свои результаты со случаями лапароскопической миотомии, выполненными на более раннем этапе их обучения.

Рекомендации : Трансабдоминальная миотомия превосходит трансторакальную миотомию пищевода из-за улучшенного контроля послеоперационного рефлюкса за счет добавления антирефлюксной процедуры, выполняемой только при трансабдоминальной миотомии.Лапароскопическая миотомия дает преимущества в отношении послеоперационной боли, продолжительности пребывания в стационаре и осложнений по сравнению с открытой миотомией. Лапароскопический подход также позволяет рутинно включать антирефлюксную процедуру после миотомии и связан с самой низкой заболеваемостью пациентов, и поэтому является процедурой выбора для хирургического лечения ахалазии у большинства пациентов. ( +++, сильный ).

Было продемонстрировано, что роботизированная помощь снижает частоту интраоперационных перфораций слизистой оболочки пищевода по сравнению с лапароскопией ( ++, слабая ), но не было описано явных различий в послеоперационной заболеваемости, облегчении симптомов или отдаленных результатах.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше установить роль роботизированной миотомии.

Роль фундопликации после миотомии

Роль одновременной фундопликации после эзофагомиотомии обсуждается в течение нескольких лет. Некоторые авторы предположили, что фундопликация не требуется после миотомии, поскольку она не приносит значительной пользы пациентам и может увеличить риск дисфагии ^{[81, 82] [83, 84] [85]} . Другие утверждали, что это полезно из-за снижения частоты послеоперационных GER ^[86-89] .

Тем не менее, недавний метаанализ, проведенный Campos et al., В котором были рассмотрены 39 обсервационных исследований с участием 3086 пациентов после лапароскопической миотомии, пролил свет на это противоречие. Они обнаружили, что даже если на скорость улучшения симптомов после миотомии не повлияло добавление фундопликации, частота послеоперационных симптомов ГЭР была явно выше, когда фундопликация не выполнялась (31,5% против 8,8%; p = 0,001). Кроме того, анализ подгруппы статей, в которых сообщались объективные данные (24-часовой мониторинг pH), подтвердил эти результаты, показав 41.5% патологического рефлюкса, когда фундопликация не добавлялась, по сравнению с 14,5%, когда она выполнялась (p = 0,01) ^[3] .

В одном рандомизированном двойном слепом исследовании по этой проблеме (n = 43) сообщается, что через 6 месяцев наблюдения у 47,6% пациентов, у которых не проводилась фундопликация, были объективные доказательства ГЭР и медиана времени воздействия кислоты в дистальных отделах пищевода 4,9% по сравнению с 9,1% и 0,4% пациентов, перенесших фундопликацию Дор (p <0,01 для обоих сравнений) ^[90] . Учитывая, что показатели дисфагии и послеоперационное давление LES были одинаковыми в группах, авторы пришли к выводу, что эзофагомиотомия с фундопликацией Дор была лучше, чем только эзофагомиотомия ^[90] .Важно отметить, что рандомизированное контролируемое исследование, проведенное Csendes и его коллегами, показало, что плохие результаты через 15,8 лет после миотомии были результатом тяжелой рефлюксной болезни, а не неполной миотомии у 92% пациентов ^[46] .

Тип фундопликации также является предметом обсуждения. Были предложены передняя фундопликация по дорфу 180 °, задняя фундопликация по Тупе 270 ° и свободная фундопликация по Ниссену. В рандомизированном контролируемом исследовании лапароскопическая миотомия с фундопликацией Дор была столь же эффективна, как миотомия с «гибкой» фундопликацией Ниссена в борьбе с рефлюксом, но частота дисфагии была значительно выше в последней группе (2.8% против 15% соответственно; p <0,001), что привело авторов к выводу, что фундопликация Дор является предпочтительным методом контроля ГЭР после миотомии. ^[91] . В этой статье было немного пациентов и короткое время наблюдения.

Недавнее многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали результаты миотомии после фундопликации Дор (n = 49) и Тупе (n = 36), обнаружило, что через шесть месяцев наблюдения за 47% пациентов не было значительных различий между двумя группами в отношении улучшение дисфагии и контроль рефлюкса. ^[92] Тем не менее, фундопликация Дор была связана с более высоким процентом пациентов с аномальным рефлюксом, чем фундопликация Тупе, но эта разница не достигла статистической значимости из-за небольшого размера выборки. Более длительные данные наблюдения и более высокий процент наблюдения пациентов в этом исследовании могут предоставить более надежные доказательства преимущества фундопликации Тупе. Важно отметить, что данные литературы по антирефлюксной хирургии предполагают, что фундопликация Тупе может превосходить фундопликацию Дор для долгосрочного контроля рефлюкса ^[93-95] .Однако следует отметить, что фундопликация Дор может иметь некоторые преимущества, поскольку она приводит к меньшему нарушению анатомии пищеводного отверстия диафрагмы, позволяет покрыть слизистую пищевода глазным дном, что особенно важно, если произошла перфорация, и быстрее и быстрее. более простая процедура по сравнению с фундопликацией Тупе. ^[96]

Следует также отметить, что, поскольку миотомия с меньшей вероятностью купирует дисфагию у пациентов с чрезвычайно расширенным сигмовидным пищеводом, некоторые эксперты не используют фундопликацию после миотомии, опасаясь, что связанное с этим повышение давления будет связано со стойкой дисфагией в этой популяции пациентов.Существуют ограниченные доказательства, подтверждающие или опровергающие этот подход.

Рекомендации :
Пациентам, перенесшим миотомию, также следует провести фундопликацию для предотвращения послеоперационного рефлюкса и минимизации неудач лечения ( ++++, сильный ).

Обсуждается оптимальный тип фундопликации (задний или передний), но частичная фундопликация должна быть предпочтительнее полной фундопликации, так как она связана со снижением частоты дисфагии и аналогичным контролем рефлюкса ( ++, слабый ).Необходимы дополнительные доказательства, чтобы определить, какая частичная фундопликация обеспечивает лучший контроль рефлюкса после миотомии.

Длина миотомии

Рекомендуемая длина миотомии составляет от 4 до 8 см на пищеводе и от 0,5 до 2 см на желудке ^{[45, 97, 98]} . Было обнаружено, что симптоматическое улучшение и более низкое давление в пищеводе в состоянии покоя схожи (в среднем 10–12 мм рт. Ст.), Когда миотомия находится в этом диапазоне. К сожалению, эти данные получены из исследований, в которых напрямую не сравнивались короткие и длинные миотомии, и поэтому рекомендация, основанная на доказательствах, является сложной.Тем не менее, поскольку одним из наиболее важных послеоперационных результатов является разрешение дисфагии, более подходящей может быть более длительная миотомия.

Рекомендация : Длина миотомии пищевода должна быть не менее 4 см на пищеводе и 1-2 см на желудке ( +, слабая ).

Рассечение пищеводного отверстия диафрагмы и пластика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы во время миотомии

Устранение перерыва не рекомендуется всеми хирургами из-за опасений увеличения частоты дисфагии из-за слишком тугой пластики перерыва.Некоторые утверждали, что невосстановление перерыва может привести к более высокому уровню рефлюкса, который, в свою очередь, может усугубить послеоперационный рецидив дисфагии ^[99] . Другие утверждали, что рассечение пищеводного отверстия диафрагмы следует ограничить, оставив нетронутыми латеральные и задние прикрепления диафрагмального пищевода, поскольку эта мера минимизирует послеоперационный рефлюкс независимо от добавления фундопликации Дор ^[100] . К сожалению, нет высококачественных исследований, посвященных этой проблеме, но представляется вероятным, что перерыв следует приближать при необходимости, подчеркивая, что он не должен быть слишком большим.

Предикторы успешных исходов миотомии

В нескольких исследованиях изучались предоперационные факторы, предсказывающие неблагоприятный исход после хирургической миотомии. К таким факторам относятся тяжелая предоперационная дисфагия, низкое предоперационное давление LES (<30-35 мм рт. Ст.), Прогрессирующее расширение тела пищевода с помощью колбы или сигмовидного пищевода (стадия IV), а также баллонное расширение или инъекции ботулинического токсина перед миотомией ^{[101-103 ]} . В одной серии пациентов с давлением LES> 35 мм рт. Ст. Вероятность достижения «отличного» облегчения дисфагии была в 20 раз выше, чем у пациентов с давлением LES ≤ 35 мм рт. Ст.] ^[77] .Другое исследование показало, что пациенты с болезнью I-III стадии при предоперационной оценке имели удовлетворительный клинический результат в 90%, который сохранялся в течение длительного периода наблюдения, тогда как пациенты с болезнью IV стадии отвечали только в 50% случаев, и даже у респондентов наблюдались симптомы ухудшение со временем ^[47] . С другой стороны, другие исследования показали эффективность лечения даже у (избранных) пациентов с расширенными телами пищевода или сигмовидным пищеводом ^{[33, 104, 105]} .Кроме того, в некоторых других исследованиях ^[106] сообщалось, что скорость улучшения после миотомии даже у пациентов с нормотензивной или гипотензивной НПС была аналогична таковой с гипертензивной НПС. Другое проспективное исследование «случай-контроль» с участием 29 пациентов, перенесших лапароскопическую эзофагомиотомию с фундопликацией Дор, показало, что функциональные результаты были связаны со степенью уменьшения ширины пищевода после операции ^[107] . Сообщалось, что пациенты с ИМТ> 30 чаще страдали удушьем и рвотой перед миотомией и эпизодами изжоги после миотомии.Тем не менее, в том же исследовании на улучшение симптомов ахалазии не повлиял предоперационный ИМТ ^[108] .

В то время как различные предоперационные характеристики пациентов и заболеваний были предложены для прогнозирования исходов миотомии, литература противоречива, и необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше определить такие предикторы. Несмотря на то, что перед миотомией следует принимать во внимание имеющиеся данные, ее ограничения не позволяют давать четкие рекомендации.

Варианты лечения после неудачной миотомии

Пациентов, у которых миотомия не удалась, можно эффективно лечить ботулотоксином.У 71% таких пациентов симптомы могут исчезнуть через 1 год после инъекции ^[12] . Эти показатели разрешения аналогичны первичному лечению ботулотоксином.

С другой стороны, пневматическая дилатация редко использовалась в качестве спасательной терапии после неудачной миотомии из-за опасений увеличения скорости перфорации. В небольшом исследовании сообщается, что это лечение безопасно, но с ограниченной эффективностью менее чем у половины пациентов ^[109] .

Сообщалось о небольших сериях повторных лапароскопических вмешательств.Сообщенные результаты были хорошими или отличными ^[110] , ^[111] . В другом исследовании сообщалось о более высоком разрешении дисфагии после повторной миотомии (4 из 5 пациентов) по сравнению с пневматической дилатацией (1 из 6 пациентов) при неудачной первичной миотомии ^[112] .

Когда пациенты испытывают рефрактерные симптомы, несмотря на соответствующее лечение, субтотальная резекция пищевода с подтягиванием желудка является жизнеспособным вариантом лечения. Хотя такая терапия является чрезвычайно инвазивной и связана с высокой послеоперационной заболеваемостью, могут быть достигнуты благоприятные долгосрочные результаты со значительным улучшением симптомов, даже если эндоскопическая терапия или хирургическая миотомия постоянно остаются безуспешными ^[113] .

Рекомендации : Эндоскопическое лечение ботулиническим токсином может безопасно и с одинаковой эффективностью применяться до или после миотомии ( ++, слабый ), но эндоскопическое баллонное расширение после миотомии в настоящее время считается опасным большинством экспертов, и его следует избегать ( + +, слабый ).
Повторная миотомия может превосходить эндоскопическое лечение и должна выполняться опытными хирургами ( ++, strong ).

Эзофагэктомия должна быть рассмотрена у надлежащим образом отобранных пациентов после неудачной миотомии ( +, слабая ).

Эпифренические дивертикулы

Дивертикулы эпифреника (ЭД) — это выпуклости пищевода, которые обычно располагаются в дистальных 10 см пищевода и имеют предполагаемую распространенность 0,015%. Сообщается, что размер большинства дивертикулов при первом обнаружении составляет от 3 до 8 см. Их обычно классифицируют как пульсирующие дивертикулы, поскольку считается, что они возникают в результате повышения внутрипросветного давления в пищеводе. Стенка дивертикула состоит из слизистой оболочки и подслизистого слоя, протекающего через мышечные слои пищевода.

ЭД может быть врожденным или приобретенным. Многие авторы считают, что они вызваны первичными нарушениями моторики пищевода, такими как ахалазия ^[114] . Наш обзор литературы выявил примерно 343 случая ЭД. Из них у 244 пациентов (71%) были зарегистрированы первичные нарушения моторики пищевода. Другая предполагаемая этиология включает наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лейомиом пищевода или предшествующих фундопликаций как источников механической обструкции, ведущей к развитию дивертикулов ^[115] .

ED часто обнаруживаются случайно во время эндоскопии верхних отделов, выполняемой по несвязанным причинам ^[116] . Хотя большинство дивертикулов эпифреника протекает бессимптомно, некоторые могут проявляться дисфагией, одинофагией, срыгиванием непереваренной пищей, болью в груди, изжогой или аспирацией. Имеется также несколько сообщений о случаях карциномы, возникающей при ЭД с оценочной частотой от 0,3 до 3% ^{[117, 118]} . Симптоматические дивертикулы обычно лучше всего охарактеризовать с помощью бариевой эзофагограммы.Верхняя эндоскопия может использоваться как метод наблюдения за неоплазией.

Лечение ЭД обсуждается. Некоторые авторы рекомендуют лечение только симптоматических дивертикулов и дивертикулов размером более 2 см ^[119] . Другими показаниями к дивертикулэктомии являются свищи, перфорация, воспаление и легочные осложнения. Хотя риск карциномы в дивертикуле пищевода очень невелик, потенциальная болезненность послеоперационного осложнения не позволяет большинству хирургов оперировать небольшую и бессимптомную ЭД.Минимально инвазивные методы и технология сшивания скобок помогли снизить послеоперационную заболеваемость и, возможно, снизили порог для операции.

Для лечения ЭД описаны трансабдоминальный, трансторакальный, открытый, лапароскопический и торакоскопический доступы. Хотя есть доказательства того, что все подходы могут быть выполнены безопасно, нет крупных исследований, сравнивающих один подход с другим.

В то время как одни авторы выступали за дивертикулэктомию ^[120] , другие подчеркивают важность миотомии пищевода, учитывая связь заболевания с ахалазией ^[121] .Валентини и его коллеги утверждают, что отсутствие или неполная миотомия увеличивает риск рецидива дивертикула ^[122] . Некоторые хирурги также рекомендуют селективную миотомию, основываясь на статусе LES при предоперационной манометрии; соответственно миотомия не рекомендуется пациентам с расслабляющей НПС, чтобы предотвратить возможные осложнения рефлюкса, которые могут возникнуть после миотомии, даже при добавлении фундопликации ^[123] . Black et al. Рекомендуют добавить фундопликацию после миотомии, чтобы минимизировать послеоперационный рефлюкс и связанные с ним осложнения ^[99] .Некоторые хирурги даже предположили, что добавление антирефлюксной процедуры может не только предотвратить рефлюкс, но и помочь предотвратить утечку из штапельной линии дивертикулэктомии ^[119] . Другие выступали против полной фундопликации, ссылаясь на возможность увеличения частоты рецидивов ЭД из-за зоны повышенного давления, вызванной фундопликацией дистальнее дивертикулэктомии ^{[90, 124]} , а также увеличением скорости утечки ^[125] . Некоторые авторы рекомендуют не лечить сосуществующую грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, чтобы свести к минимуму риск рецидива дивертикула из-за возможной механической обструкции, связанной с закрытием пищеводного отверстия диафрагмы ^[115] .

Многие эксперты рекомендуют интраоперационную эндоскопию, так как она может быть полезна для определения полноты миотомии и дивертикулэктомии, предотвращения сужения пищевода и обнаружения утечек во время операции ^[126] .

Только одна смерть была зарегистрирована среди 343 пациентов, лечившихся от ЭД (0,3%). Сообщалось о 23 утечках (6,7%) и 9 (2,6%) пациентам потребовалась повторная операция. Остальные успешно обработаны дренажами.

Редкость и случайные проявления ЭД делают ее болезнью, которую трудно изучать.Доступная литература состоит из ретроспективных исследований, в которых сообщается о небольших сериях случаев (редко превышающих 30-40 случаев), и сравнительных исследований не существует. Отсутствие качественных данных (которые невозможно собрать для такого редкого заболевания) очень затрудняет предоставление четких рекомендаций по надлежащему лечению этого заболевания.
Рекомендации : При появлении симптомов дивертикулы эпифреника следует лечить хирургическим путем. Учитывая их частую связь с ахалазией, следует провести манометрию пищевода для подтверждения диагноза ахалазии при их выявлении.Миотомия на противоположной стороне дивертикула, которая выходит за пределы дистальной части дивертикула, должна выполняться при наличии ахалазии. В этой ситуации может быть показана сопутствующая дивертикулэктомия в зависимости от размера дивертикула. Если дивертикулы не удалены, рекомендуется эндоскопическое наблюдение. Оптимальный подход к их лечению требует дальнейшего изучения, и хирурги должны знать об относительно высокой частоте послеоперационных утечек ( +, слабый ).

Ограничения доступной литературы

Литература по ахалазии ограничена из-за редкости заболевания.Следовательно, доступно несколько небольших контролируемых испытаний, и большинство исследований являются ретроспективными по своей природе со значительной гетерогенностью среди них и повышенным риском систематической ошибки публикации и других смешивающих факторов. Кроме того, отчеты о результатах значительно различаются, как и период последующего наблюдения, который обычно бывает коротким, что затрудняет объединение и сравнение таких данных. Наконец, большинство исследований не содержат подробных сведений об опыте их хирургов, и большинство из них было проведено в отдельных учреждениях, что затрудняет обобщение их результатов.Основываясь на этих ограничениях литературы, трудно дать четкие рекомендации.

Краткое изложение рекомендаций

1. Диагностическое обследование : Пациенты с подозрением на ахалазию должны пройти бариевую эзофаграмму, верхнюю эндоскопию и манометрию пищевода для подтверждения диагноза ( +++, сильный ).
2. Использование фармакотерапии: Фармакотерапия играет очень ограниченную роль в лечении пациентов с ахалазией и может использоваться на очень ранних стадиях заболевания, временно до более окончательного лечения или для пациентов, которые не прошли или не являются кандидатами для других методы лечения ( ++++, сильный ).
3. Использование ботулинического токсина : Инъекции ботулинического токсина можно вводить безопасно, но ее эффективность ограничена, особенно в долгосрочной перспективе. Его следует зарезервировать для пациентов, которые не подходят для других более эффективных вариантов лечения, таких как хирургическое вмешательство или расширение ( ++++, сильный ).
4. Эндоскопическая дилатация : Среди неоперативных методов лечения эндоскопическая дилатация является наиболее эффективной для облегчения дисфагии у пациентов с ахалазией, но также связана с самым высоким риском осложнений.Это следует учитывать у отобранных пациентов, которые отказываются от операции или не являются кандидатами на операцию ( ++++, сильный ).
5. Использование пищеводных стентов : Использование пищеводных стентов не может быть рекомендовано для лечения ахалазии ( ++, strong ).
6. Хирургическое лечение : Лапароскопическая миотомия может выполняться безопасно и с минимальной болезненностью у надлежащим образом отобранных пациентов и надлежащим образом обученными хирургами, что приводит к контролю дисфагии и повышению качества жизни у большинства пациентов ( ++++, сильный ) .Однако относительно небольшая часть пациентов в долгосрочной перспективе будет испытывать повторяющиеся симптомы, часто связанные с послеоперационным рефлюксом.
7. Влияние предшествующего эндоскопического лечения на исходы миотомии : Предыдущее эндоскопическое лечение ахалазии может быть связано с более высокой заболеваемостью миотомией, но данные литературы неубедительны. Рекомендуется внимательный подход опытной команды ( ++, сильный ).
8. Хирургия по сравнению с другими методами лечения : Лапароскопическая миотомия с частичной фундопликацией обеспечивает лучшее и более продолжительное облегчение симптомов с низкой заболеваемостью у пациентов с ахалазией по сравнению с другими методами лечения и должна рассматриваться как процедура выбора для лечения ахалазии ( +++ +, сильный ).
9. Тип хирургического доступа : Трансабдоминальная миотомия превосходит трансторакальную миотомию пищевода из-за улучшенного контроля послеоперационного рефлюкса за счет добавления антирефлюксной процедуры, выполняемой только при трансабдоминальной миотомии. Лапароскопическая миотомия дает преимущества в отношении послеоперационной боли, продолжительности пребывания в стационаре и осложнений по сравнению с открытой миотомией. Лапароскопический подход также позволяет рутинно включать антирефлюксную процедуру после миотомии и связан с самой низкой заболеваемостью пациентов, и поэтому является процедурой выбора для хирургического лечения ахалазии у большинства пациентов.( +++, сильный ). Было продемонстрировано, что по сравнению с лапароскопией роботизированная помощь снижает частоту интраоперационных перфораций слизистой оболочки пищевода ( ++, слабая ), но не было описано четких различий в послеоперационной заболеваемости, облегчении симптомов или отдаленных результатах. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше установить роль роботизированной миотомии.
10. Роль фундопликации : Пациенты, перенесшие миотомию, должны также пройти фундопликацию для предотвращения послеоперационного рефлюкса и минимизации неудач лечения ( ++++, сильный ).Оптимальный тип фундопликации обсуждается (задний или передний), но частичная фундопликация должна быть предпочтительнее полной фундопликации, так как она связана с уменьшением частоты дисфагии и аналогичным контролем рефлюкса ( ++, слабый ). Необходимы дополнительные доказательства, чтобы определить, какая частичная фундопликация обеспечивает лучший контроль рефлюкса после миотомии.
11. Длина миотомии : Длина миотомии пищевода должна составлять не менее 4 см на пищеводе и 1-2 см на животе ( +, слабый ).
12. Варианты лечения после неудачной миотомии : Эндоскопическое лечение ботулиническим токсином может безопасно и с одинаковой эффективностью применяться до или после миотомии ( ++, слабый ), но эндоскопическая баллонная дилатация после миотомии в настоящее время считается опасной большинством экспертов ( + +, слабый ). Повторная миотомия может быть эффективнее эндоскопического лечения и должна выполняться опытными хирургами ( ++, strong ). У соответствующим образом отобранных пациентов после неудачной миотомии следует рассмотреть возможность эзофагэктомии ( +, слабая ).
13. Эпифренические дивертикулы : Эпифренические дивертикулы следует лечить хирургическим путем при наличии симптомов. Учитывая их частую связь с ахалазией, следует провести манометрию пищевода для подтверждения диагноза ахалазии при их выявлении. Миотомия на противоположной стороне дивертикула, которая выходит за пределы дистальной части дивертикула, должна выполняться при наличии ахалазии. В этой ситуации может быть показана сопутствующая дивертикулэктомия в зависимости от размера дивертикула.Если дивертикулы не удалены, рекомендуется эндоскопическое наблюдение. Оптимальный подход к их лечению требует дальнейшего изучения, и хирурги должны знать об относительно высокой частоте послеоперационных утечек ( +, слабый ).

Автор: раскрытие финансовой информации / Приложение к заявлению о конфликте интересов

Drs. Стефанидис, Ричардсон, Фаррелл, Кон, Огенштейн и Фанелли не имеют конфликтов интересов или финансовых связей, имеющих отношение к данной публикации, о которых следует раскрывать.

Список литературы

1. Гайатт Г. Х., Оксман А. Д., Кунц Р., Falck-Ytter Y, Вист Г. Е., Либерати А., Шунеман Г. Дж. (2008) От доказательств к рекомендациям. BMJ 336: 1049-1051
2. Guyatt G H, Oxman A D, Vist G E, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schunemann H J (2008) УРОВЕНЬ: формирующийся консенсус по оценке качества доказательств и силы рекомендаций. BMJ 336: 924-926
3. Campos G M, Vittinghoff E, Rabl C, Takata M, Gadenstatter M, Lin F, Ciovica R (2009) Эндоскопическое и хирургическое лечение ахалазии: систематический обзор и метаанализ.Энн Сург 249: 45-57
4. Goldblum J R, Rice T. W, Richter J E (1996) Гистопатологические особенности в образцах эзофагомиотомии от пациентов с ахалазией. Гастроэнтерология 111: 648-654
5. Вольтман Т.А., Пеллегрини К.А., Эльшлагер Б.К. (2005) Ахалазия. Surg Clin North Am 85: 483-493
6. Vaezi M F, Richter J E (1999) Диагностика и лечение ахалазии. Комитет по параметрам практики Американского колледжа гастроэнтерологии. Am J Gastroenterol 94: 3406-3412
7. Eckardt A J, Eckardt V F (2009) Текущий клинический подход к ахалазии.Мир J Gastroenterol 15: 3969-3975
8. Wen Z H, Gardener E, Wang Y P (2004) Нитраты для ахалазии. Кокрановская база данных Syst Rev CD002299
9. Bassotti G, Annese V (1999) Обзорная статья: фармакологические варианты при ахалазии. Алимент Фармакол Тер 13: 1391-1396
10. Short T P, Thomas E (1992) Обзор роли антагонистов кальция в лечении ахалазии и диффузного спазма пищевода. Наркотики 43: 177-184
11. Annese V, Bassotti G (2006) Нехирургическое лечение ахалазии пищевода.Мир J Gastroenterol 12: 5763-5766
12. Storr M, Born P, Frimberger E, Weigert N, Rosch T., Meining A, Classen M, Allescher H.D (2002) Лечение ахалазии: краткосрочная реакция на инъекцию ботулинического токсина, по-видимому, не зависит от какого-либо вида предварительной обработки. BMC Гастроэнтерол 2:19
13. Martinek J, Siroky M, Plottova Z, Bures J, Hep A, Spicak J (2003) Лечение пациентов с ахалазией ботулотоксином: многоцентровое проспективное когортное исследование. Dis Esophagus 16: 204-209
14. Пасрича П. Дж., Рай Р., Равич В. Дж., Хендрикс Т. Р., Каллоо А. Н. (1996) Ботулинический токсин при ахалазии: долгосрочный результат и предикторы ответа.Гастроэнтерология 110: 1410-1415
15. Allescher HD, Storr M, Seige M, Gonzales-Donoso R, Ott R, Born P, Frimberger E, Weigert N, Stier A, Kurjak M, Rosch T., Classen M (2001) Лечение ахалазии: инъекции ботулинического токсина vs. пневматическое расширение баллона. Проспективное исследование с долгосрочным наблюдением. Эндоскопия 33: 1007-1017
16. Annese V, Bassotti G, Coccia G, Dinelli M, D’Onofrio V, Gatto G, Leandro G, Repici A, Testoni P A, Andriulli A (2000) Многоцентровое рандомизированное исследование интрасфинктерного ботулотоксина у пациентов с ахалазией пищевода.GISMAD Группа изучения Ахалазии. Кишечник 46: 597-600
17. Bassotti G, D’Onofrio V, Battaglia E, Fiorella S, Dughera L, Iaquinto G, Mazzocchi A, Morelli A, Annese V (2006) Лечение ботулиническим токсином осьминога с ахалазией пищевода: двухлетнее наблюдение до учебы. Алимент Фармакол Тер 23: 1615-1619
18. Hashemi N, Banwait K S, DiMarino A J, Cohen S (2005) Манометрическая оценка ахалазии у пожилых людей. Алимент Pharmacol Ther 21: 431-434
19. Neubrand M, Scheurlen C, Schepke M, Sauerbruch T (2002) Долгосрочные результаты и прогностические факторы при лечении ахалазии с помощью ботулотоксина.Эндоскопия 34: 519-523
20. Колбасник Дж., Водопад В. Е., Фачни Б., Чен Ю., Тугас Г. (1999) Долгосрочная эффективность ботулинического токсина при классической ахалазии: перспективное исследование. Am J Gastroenterol 94: 3434-3439
21. Mac Iver R, Liptay M, Johnson Y (2007) Случай медиастинита после лечения ахалазии ботулиническим токсином типа A. Нат Клин Практ Гастроэнтерол Гепатол 4: 579-582
22. Малник С. Д., Мечник Л., Сомин М., Бергман Н., Аттали М. (2000) Смертельная блокада сердца после лечения ботулиническим токсином при ахалазии.Am J Gastroenterol 95: 3333-3334
23. Leyden J E, Moss A C, MacMathuna P (2006) Эндоскопическая пневматическая дилатация по сравнению с инъекцией ботулотоксина в лечении первичной ахалазии. Кокрановская база данных Syst Rev CD005046
24. Wang L, Li Y M, Li L, Yu C H (2008) Систематический обзор и метаанализ китайской литературы по лечению ахалазии. Мир J Gastroenterol 14: 5900-5906
25. Annese V, Bassotti G, Coccia G, D’Onofrio V, Gatto G, Repici A, Andriulli A (1999) Сравнение двух различных составов ботулотоксина A для лечения ахалазии пищевода.Группа изучения Гисмада Ахалазии. Алимент Фармакол Тер 13: 1347-1350
26. Пол Д., Тутуан Р. (2007) Ахалазия: обзор диагностики и лечения. J Gastrointestin Liver Dis 16: 297-303
27. Kadakia S C, Wong R K (2001) Расширение пневматического баллона при ахалазии пищевода. Gastrointest Endosc Clin N Am 11: 325-346, vii
28. Chuah S. K, Hu T H, Wu K L, Kuo C. M, Fong T. V, Lee C. M, Changchien C. S. (2008) Пневматическая дилатация ахалазии пищевода под контролем эндоскопа без рентгеноскопии — еще один безопасный и эффективный вариант лечения: отчет из Тайваня.Хирургическая операция Laparosc Endosc Percutan Tech 18: 8-12
29. Eckardt V F, Gockel I, Bernhard G (2004) Пневматическая дилатация при ахалазии: поздние результаты проспективного последующего исследования. Кишечник 53: 629-633
30. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Beltsis A, Zavos C, Papaziogas B, Mimidis K (2005) Долгосрочные результаты пневматической дилатации при ахалазии: 15-летний опыт. Мир J Gastroenterol 11: 5701-5705
31. West R L, Hirsch D P, Bartelsman J F, de Borst J, Ferwerda G, Tytgat G N, Boeckxstaens G E (2002) Долгосрочные результаты пневматической дилатации при ахалазии наблюдались более 5 лет.Am J Gastroenterol 97: 1346-1351
32. Zerbib F, Thetiot V, Richy F, Benajah D. A, Message L, Lamouliatte H (2006) Повторные пневматические дилатации в качестве долгосрочной поддерживающей терапии при ахалазии пищевода. Am J Gastroenterol 101: 692-697
33. Gockel I, Junginger T, Bernhard G, Eckardt V F (2004) Миотомия Хеллера при неудачной пневматической дилатации при ахалазии: насколько она эффективна? Энн Сург 239: 371-377
34. Farhoomand K, Connor JT, Richter JE, Achkar E, Vaezi MF (2004) Предикторы исхода пневматической дилатации при ахалазии.Клин Гастроэнтерол Гепатол 2: 389-394
35. Dagli U, Kuran S, Savas N, Ozin Y, Alkim C, Atalay F, Sahin B (2009) Факторы, предсказывающие исход баллонной дилатации при ахалазии. Dig Dis Sci 54: 1237-1242
36. Leeuwenburgh I, Van Dekken H, Scholten P, Hansen B. E, Haringsma J, Siersema P D, Kuipers E J (2006) Эзофагит часто встречается у пациентов с ахалазией после пневматической дилатации. Алимент Фармакол Тер 23: 1197-1203
37. Vela M F, Richter J E, Khandwala F, Blackstone E H, Wachsberger D, Baker M. E, Rice T. W. (2006) Долгосрочная эффективность пневматической дилатации и миотомии Геллера для лечения ахалазии.Клин Гастроэнтерол Гепатол 4: 580-587
38. Mikaeli J, Bishehsari F, Montazeri G, Mahdavinia M, Yaghoobi M, Darvish-Moghadam S, Farrokhi F, Shirani S, Estakhri A, Malekzadeh R (2006) Инъекция ботулинического токсина перед пневматической дилатацией при рандомизированном лечении ахалазии: суд. Алимент Pharmacol Ther 24: 983-989
39. Mukherjee S, Kaplan D S, Parasher G, Sipple M S (2000) Расширяемые металлические стенты при ахалазии — есть ли роль? Am J Gastroenterol 95: 2185-2188
40. Cheng Y S, Li M H, Chen W X, Chen N W., Zhuang Q X, Shang K Z (2003) Выбор и оценка трех интервенционных процедур для ахалазии на основе долгосрочного наблюдения.Мир J Gastroenterol 9: 2370-2373
41. Иноуэ Х, Минами Х, Кобаяси Й, Сато Й, Кага М, Сузуки М, Сатодате Х, Одака Н., Ито Х, Кудо С. Пероральная эндоскопическая миотомия (ПОЭМ) при ахалазии пищевода. Эндоскопия 42: 265-271
42. Kuster G G (1998) Местный адреналин облегчает лапароскопическую миотомию Геллера. Хирургическая эндоскопия 12: 79-81
43. Endo S, Nakajima K, Nishikawa K, Takahashi T, Souma Y, Taniguchi E, Ito T, Nishida T (2009) Лапароскопическая операция Heller-Dor при ахалазии пищевода: влияние интраоперационной манометрической обратной связи в реальном времени на послеоперационные результаты.Dig Surg 26: 342-348
44. Jeansonne L O, White B C, Pilger K E, Shane M D, Zagorski S, Davis S. S, Hunter J G, Lin E, Smith C D (2007) Десятилетнее наблюдение за лапароскопической миотомией Хеллера при ахалазии показывает надежность. Хирургическая эндоскопия 21: 1498-1502
45. Csendes A, Braghetto I, Henriquez A, Cortes C (1989) Поздние результаты проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего принудительную дилатацию и эзофагомиотомию у пациентов с ахалазией. Кишечник 30: 299-304
46. Csendes A, Braghetto I, Burdiles P, Korn O, Csendes P, Henriquez A (2006) Очень поздние результаты эзофагомиотомии у пациентов с ахалазией: клинические, эндоскопические, гистологические, манометрические исследования и исследования кислотного рефлюкса у 67 пациентов для среднего последующего план 190 месяцев.Энн Сург 243: 196-203
47. Tsiaoussis J, Athanasakis E, Pechlivanides G, Tzortzinis A, Gouvas N, Mantides A, Xynos E (2007) Долгосрочные функциональные результаты после лапароскопической операции по поводу ахалазии пищевода. Am J Surg 193: 26-31
48. Rakita S, Bloomston M, Villadolid D, Thometz D, Boe B, Rosemurgy A (2005) Возраст влияет на проявление симптомов ахалазии и исходы после миотомии. Am Surg 71: 424-429
49. Bessell J R, Lally C J, Schloithe A, Jamieson G G, Devitt P G, Watson D. I. (2006) Лапароскопическая кардиомиотомия при ахалазии: отдаленные результаты.ANZ J Surg 76: 558-562
50. Wang L, Li Y M, Li L (2009) Метаанализ рандомизированных и контролируемых исследований лечения ахалазии. Dig Dis Sci
51. Ферулано Г. П., Дилилло С., Д’Амбра М., Лионетти Р., Савиано С., Фико Д. (2005) Ахалазия пищевода у пожилых людей: результаты лапароскопической миотомии Хеллер-Дор. Acta Biomed 76 Дополнение 1: 37-41
52. Ямамура М. С., Гилстер Дж. С., Майерс Б. С., Девени С. В., Шеппард Б. С. (2000) Лапароскопическая миотомия геллера и передняя фундопликация при ахалазии приводят к высокой степени удовлетворенности пациентов.Arch Surg 135: 902-906
53. Бен-Мейр А., Урбах Д. Р., Хаджанчи Ю. С., Хансен П. Д., Суонстром Л. Л. (2001) Качество жизни до и после лапароскопической миотомии Хеллера по поводу ахалазии. Am J Surg 181: 471-474
54. Mineo T. C, Ambrogi V (2004) Долгосрочные результаты и качество жизни после операции по поводу ахалазии пищевода: опыт одного хирурга. Eur J Cardiothorac Surg 25: 1089-1096
55. Eckardt V F, Stauf B, Bernhard G (1999) Боль в груди при ахалазии: характеристики пациента и клиническое течение.Гастроэнтерология 116: 1300-1304
56. Smith C D, Stival A, Howell D. L, Swafford V (2006) Эндоскопическая терапия ахалазии до миотомии Хеллера приводит к худшим результатам, чем одна миотомия Хеллера. Ann Surg 243: 579-584; обсуждение 584-576
57. Деб С., Дешам С., Аллен М. С., Николс Ф. С., 3-й, Кассиви С. Д., Краунхарт Б. С., Пайролеро П. С. (2005) Лапароскопическая миотомия пищевода при ахалазии: факторы, влияющие на функциональные результаты. Ann Thorac Surg 80: 1191-1194; обсуждение 1194-1195
58. Beckingham I J, Callanan M, Louw J A, Bornman P C. (1999) Лапароскопическая кардиомиотомия при ахалазии после неудачной баллонной дилатации.Хирургическая эндоскопия 13: 493-496
59. Morino M, Rebecchi F, Festa V, Garrone C (1997) Предоперационная пневматическая дилатация представляет собой фактор риска лапароскопической миотомии Хеллера. Хирургическая эндоскопия 11: 359-361
60. Vantrappen G, Hellemans J, Deloof W, Valembois P, Vandenbroucke J (1971) Лечение ахалазии с помощью пневматических дилатаций. Кишечник 12: 268-275
61. Патти М. Г., Фео С. В., Арсерито М., Де Пинто М., Тамбурини А., Динер У., Гантерт В., Уэй Л. В. (1999) Влияние предыдущего лечения на результаты лапароскопической миотомии Хеллера при ахалазии.Dig Dis Sci 44: 2270-2276
62. Rosemurgy A, Villadolid D, Thometz D, Kalipersad C, Rakita S, Albrink M, Johnson M, Boyce W (2005) Лапароскопическая миотомия Хеллера обеспечивает долговременное облегчение при ахалазии и спасает от неудач после ботокса или дилатации. Ann Surg 241: 725-733; обсуждение 733-725
63. Хорган С., Пеллегрини С. А. (1999) Инъекции ботулинического токсина при симптомах ахалазии. Am J Gastroenterol 94: 300-301
64. Фишман В. М., Паркман Х. П., Скиано Т. Д., Хиллс С., Дабезис М. А., Коэн С., Фишер Р. С., Миллер Л. С. (1996) Симптоматическое улучшение ахалазии после инъекции ботулотоксина в нижний сфинктер пищевода.Am J Gastroenterol 91: 1724-1730
65. Horgan S, Hudda K, Eubanks T, McAllister J, Pellegrini C A (1999) Делает ли инъекция ботулотоксина более сложной операцией эзофагомиотомия? Эндоскопическая хирургия 13: 576-579
66. Bonavina L, Incarbone R, Antoniazzi L, Reitano M, Peracchia A (1999) Предыдущее эндоскопическое лечение не влияет на частоту осложнений и исход лапароскопической миотомии Хеллера и передней фундопликации при ахалазии пищевода. Ital J Gastroenterol Hepatol 31: 827-830
67. Peracchia A, Bonavina L (2000) Ахалазия: расширение, инъекция или операция? Кан Дж Гастроэнтерол 14: 441-443
68. Kostic S, Kjellin A, Ruth M, Lonroth H, Johnsson E, Andersson M, Lundell L (2007) Пневматическая дилатация или лапароскопическая кардиомиотомия в лечении недавно диагностированной идиопатической ахалазии.Результаты рандомизированного контролируемого исследования. Мир J Surg 31: 470-478
69. Лопушинский С. Р., Урбах Д. Р. (2006) Пневматическая дилатация и хирургическая миотомия при ахалазии. JAMA 296: 2227-2233
70. Zaninotto G, Annese V, Costantini M, Del Genio A, Costantino M, Epifani M, Gatto G, D’Onofrio V, Benini L, Contini S, Molena D, Battaglia G, Tardio B, Andriulli A, Ancona E (2004 г. ) Рандомизированное контролируемое испытание ботулотоксина по сравнению с лапароскопической миотомией Хеллера при ахалазии пищевода. Энн Сург 239: 364-370
71. Урбах Д. Р., Хансен П. Д., Хаджанчи И. С., Сванстром Л. Л. (2001) Анализ решения оптимального начального подхода к ахалазии: лапароскопическая миотомия Геллера с частичной фундопликацией, торакоскопическая миотомия Геллера, пневматическая дилатация или инъекция ботулинического токсина.J Gastrointest Surg 5: 192-205
72. Douard R, Gaudric M, Chaussade S, Couturier D, Houssin D, Dousset B (2004) Функциональные результаты после лапароскопической миотомии Хеллера по поводу ахалазии: сравнительное исследование с открытой операцией. Хирургия 136: 16-24
73. Crema E, Benelli A G, Silva A. V, Martins A J, Pastore R, Kujavao G H, Silva A. A, Santana J R (2005) Оценка функции легких у пациентов до и после лапароскопической и открытой хирургии пищевода. Хирургическая эндоскопия 19: 133-136
74. Collard J M, Romagnoli R, Lengele B, Salizzoni M, Kestens P J (1996) Процедура Heller-Dor для ахалазии: от традиционной к видеоэндоскопической хирургии.Акта Чир Бельг 96: 62-65
75. Демпси Д. Т., Калан М. М., Герсон Р. С., Паркман Н. П., Майер В. П. (1999) Сравнение результатов после открытой и лапароскопической эзофагомиотомии по поводу ахалазии. Хирургическая эндоскопия 13: 747-750
76. Катилиус М., Веланович В. (2001) Миотомия Хеллера при ахалазии: сравнение качества жизни лапароскопического и открытого доступа. JSLS 5: 227-231
77. Торквати А., Ричардс В. О., Хольцман М. Д., Шарп К. В. (2006) Лапароскопическая миотомия при ахалазии: предикторы успешного исхода после 200 случаев.Ann Surg 243: 587-591; обсуждение 591-583
78. Horgan S, Galvani C, Gorodner MV, Omelanczuck P, Elli F, Moser F, Durand L, Caracoche M, Nefa J, Bustos S, Donahue P, Ferraina P (2005) Роботизированная миотомия Хеллера по сравнению с лапароскопической миотомией Хеллера для лечение ахалазии пищевода: многоцентровое исследование. J Gastrointest Surg 9: 1020-1029; обсуждение 1029-1030
79. Хаффманм Л.К., Пандалай П.К., Боултон Б.Дж., Джеймс Л., Старнес С.Л., Рид М.Ф., Ховингтон Дж.А., Нуссбаум М.С. (2007) Роботизированная миотомия Хеллера: безопасная операция с более высокими послеоперационными показателями качества жизни.Surgery 142: 613-618; обсуждение 618-620
80. Maeso S, Reza M, Mayol JA, Blasco JA, Guerra M, Andradas E, Plana M N Эффективность хирургической системы Da Vinci в абдоминальной хирургии по сравнению с лапароскопией: систематический обзор и метаанализ. Энн Сург 252: 254-262
81. 81. Ван П. К., Шарп К. В., Хольцман М. Д., Клементс Р. Х., Холкомб Г. В., Ричардс В. О. (1998) Результат лапароскопической миотомии Хеллера без антирефлюксной процедуры у пациентов с ахалазией. Am Surg 64: 515-520; обсуждение 521
82. Демпси Д. Т., Делано М., Брэдли К., Колфф Дж., Фишер С., Кэролайн Д., Гоган Дж., Мейлан Дж. Э, Дейли Дж. М. (2004) Лапароскопическая эзофагомиотомия при ахалазии: влияет ли передняя гемифундопликация на клинический результат? Ann Surg 239: 779-785; обсуждение 785-777
83. Шарп К. В., Хайтан Л., Шольц С., Хольцман М. Д., Ричардс В. О. (2002) 100 последовательных минимально инвазивных миотомий Геллера: извлеченные уроки.Ann Surg 235: 631-638; обсуждение 638-639
84. Bloomston M, Rosemurgy A S (2002) Выборочное применение фундопликации во время лапароскопической миотомии геллера обеспечивает благоприятные результаты. Хирургическая операция Laparosc Endosc Percutan Tech 12: 309-315
85. Diamantis T, Pikoulis E, Felekouras E, Tsigris C, Arvelakis A, Karavokyros I, Bastounis E (2006) Лапароскопическая эзофагомиотомия при ахалазии без дополнительной антирефлюксной процедуры. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 16: 345-349
86. Кьеллин А. П., Гранквист С., Рамель С., Тор К. Б. (1999) Лапароскопическая миотомия без фундопликации у пациентов с ахалазией.Eur J Surg 165: 1162-1166
87. Burpee S E, Mamazza J, Schlachta C M, Bendavid Y, Klein L, Moloo H, Poulin E. C. (2005) Объективный анализ гастроэзофагеального рефлюкса после лапароскопической миотомии геллера: требуется антирефлюксная процедура. Хирургическая эндоскопия 19: 9-14
88. Rossetti G, Brusciano L, Amato G, Maffettone V, Napolitano V, Russo G, Izzo D, Russo F, Pizza F, Del Genio G, Del Genio A (2005) Полная фундопликация не является препятствием для опорожнения пищевода после геллера миотомия по поводу ахалазии: результаты отдаленного наблюдения.Энн Сург 241: 614-621
89. Кумар В., Шими С. М., Кушьери А. (1998) Требуется ли для лапароскопической кардиомиотомии антирефлюксная процедура? Эндоскопия 30: 8-11
90. Ричардс В. О., Торквати А., Хольцман М. Д., Хайтан Л., Бирн Д., Лютфи Р., Шарп К. В. (2004) Миотомия Хеллера против миотомии Хеллера с фундопликацией Дор при ахалазии: проспективное рандомизированное двойное слепое клиническое испытание. Ann Surg 240: 405-412; обсуждение 412-405
91. Rebecchi F, Giaccone C, Farinella E, Campaci R, Morino M (2008) Рандомизированное контролируемое испытание лапароскопической миотомии Хеллера плюс фундопликация Дор по сравнению с фундопликацией Ниссена при ахалазии: долгосрочные результаты.Энн Сург 248: 1023-1030
92. Rawlings A, Soper, N., Oelschlager, B., Swanstrom, L., Matthews, BD, Pellegrini, C., Pierce, RA, Pryor, A., Martin, V., Frisella, MM, Cassera, M. , Брант, Л.М. (2011) Лапароскопическая фундопликация Дор по сравнению с Тупе после миотомии Хеллера по поводу ахалазии: результаты многоцентрового проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Surg Endosc (в печати)
93. Engstrom C, Lonroth H, Mardani J, Lundell L (2007) Передний или задний доступ к частичной фундопликации? Отдаленные результаты рандомизированного исследования.World J Surg 31: 1221-1225; обсуждение 1226-1227
94. Hagedorn C, Jonson C, Lonroth H, Ruth M, Thune A, Lundell L (2003) Эффективность передней части по сравнению с задней лапароскопической частичной фундопликацией: результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования. Энн Сург 238: 189-196
95. Стефанидис Д., Хоуп В. В., Кон Г. П., Рирдон П. Р., Ричардсон В. С., Фанелли Р. Д. Рекомендации по хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Хирургия Endosc
96. Цукер К. А (2001). Минимально инвазивная хирургия ахалазии.В хирургической лапароскопии, второе издание, К.А. Цукер, изд. (Филадельфия, Пенсильвания: Lippincott Williams & Wilkins), стр. 467-491.
97. Патти М. Г., Пеллегрини С. А., Хорган С., Арсерито М., Омеланчук П., Тамбурини А., Динер Ю., Юбэнкс Т. Р., Уэй Л. В. (1999) Минимально инвазивная хирургия ахалазии: 8-летний опыт работы с 168 пациентами. Ann Surg 230: 587-593; обсуждение 593-584
98. Bonavina L, Nosadini A, Bardini R, Baessato M, Peracchia A (1992) Первичное лечение ахалазии пищевода. Отдаленные результаты миотомии и фундопликации Дор.Arch Surg 127: 222-226; обсуждение 227
99. Black J, Vorbach A N, Collis J L (1976) Результаты операции Хеллера по поводу ахалазии пищевода. Важность восстановления пищеводного отверстия диафрагмы. Br J Surg 63: 949-953
100. Симич А. П., Радованович Н. С., Скробич О. М., Разнатович З. Дж., Песко П. М. Значение ограниченного рассечения пищеводного отверстия диафрагмы в хирургии ахалазии. J Gastrointest Surg 14: 587-593
101. Zaninotto G, Costantini M, Rizzetto C, Zanatta L, Guirroli E, Portale G, Nicoletti L, Cavallin F, Battaglia G, Ruol A, Ancona E (2008) Четыреста лапароскопических миотомий при ахалазии пищевода: опыт единого центра.Энн Сург 248: 986-993
102. Khajanchee Y S, Kanneganti S, Leatherwood A E, Hansen P D, Swanstrom L L (2005) Лапароскопическая миотомия Хеллера с фундопликацией Тупе: предикторы исходов у 121 последовательного пациента. Arch Surg 140: 827-833; обсуждение 833-824
103. Schuchert M J, Luketich JD, Landreneau R J, Kilic A, Gooding W. E, Alvelo-Rivera M, Christie N A, Gilbert S, Pennathur A (2008) Минимально инвазивная эзофагомиотомия у 200 последовательных пациентов: факторы, влияющие на послеоперационные исходы.Энн Торак Сург 85: 1729-1734
104. Sweet M P, Nipomnick I, Gasper W J, Bagatelos K, Ostroff J W, Fisichella P M, Way L W, Patti M G (2008) На результат лапароскопической миотомии Геллера по поводу ахалазии не влияет степень дилатации пищевода. J Gastrointest Surg 12: 159-165
105. Mineo T C, Pompeo E (2004) Долгосрочный результат миотомии Хеллера в ахалазном сигмовидном пищеводе. J Thorac Cardiovasc Surg 128: 402-407
106. Городнер М. В., Гальвани С., Физикелла П. М., Патти М. Г. (2004) Предоперационное давление нижнего сфинктера пищевода мало влияет на исход лапароскопической миотомии Хеллера при ахалазии.Хирургическая эндоскопия 18: 774-778
107. Pechlivanides G, Chrysos E, Athanasakis E, Tsiaoussis J, Vassilakis J S, Xynos E (2001) Лапароскопическая кардиомиотомия Хеллера и фундопликация Дор при ахалазии пищевода: возможные факторы, предсказывающие результат. Arch Surg 136: 1240-1243
108. Rakita S S, Villadolid D, Kalipersad C, Thometz D, Rosemurgy A (2007) ИМТ влияет на симптомы ахалазии и исход после миотомии Хеллера. Хирургическая эндоскопия 21: 258-264
109. Гуардино Дж. М., Вела М. Ф., Коннор Дж. Т., Рихтер Дж. Э (2004) Пневматическая дилатация для лечения ахалазии у нелеченных пациентов и пациентов с неудачной миотомией Хеллера.J Clin Gastroenterol 38: 855-860
110. Duffy P E, Awad Z T, Filipi C J (2003) Лапароскопическая повторная операция неудачной миотомии Хеллера. Хирургическая эндоскопия 17: 1046-1049
111. Gorecki P J, Hinder R A, Libbey J S, Bammer T., Floch N (2002) Повторно лапароскопическая операция при ахалазии. Хирургическая эндоскопия 16: 772-776
112. Патти М. Г., Молена Д., Физикелла П. М., Ван К., Ямада Н., Перретта С., Уэй Л. В. (2001) Лапароскопическая миотомия Хеллера и фундопликация Дор при ахалазии: анализ успехов и неудач.Arch Surg 136: 870-877
113. Gockel I, Kneist W, Eckardt V F, Oberholzer K, Junginger T (2004) Субтотальная резекция пищевода при нарушениях моторики пищевода. Dig Dis 22: 396-401
114. Nehra D, Lord R V, DeMeester T. R, Theisen J, Peters J H, Crookes P F, Bremner C. G (2002) Физиологическая основа лечения эпифренического дивертикула. Энн Сург 235: 346-354
115. Резник С. И., Райс Т. В., Мурти С. С., Мейсон Д. П., Апперсон-Хансен С., Блэкстон Е. Х. (2007) Оценка направленного на патофизиологию лечения симптоматического эпифренического дивертикула.Dis Esophagus 20: 320-327
116. Rosati R, Fumagalli U, Bona S, Bonavina L, Peracchia A (1998) Дивертикулэктомия, миотомия и фундопликация с помощью лапароскопии: новый вариант лечения эпифренических дивертикулов пищевода? Энн Сург 227: 174-178
117. Honda H, Kume K, Tashiro M, Sugihara Y, Yamasaki T, Narita R, Yoshikawa I, Otsuki M (2003) Ранняя стадия карциномы пищевода в эпифреническом дивертикуле. Гастроинтест Эндоск 57: 980-982
118. Streitz JM, Jr., Ellis FH, Jr., Gibb S.P, Heatley GM (1995) Ахалазия и плоскоклеточный рак пищевода: анализ 241 пациента.Энн Торак Сург 59: 1604-1609
119. Клаус А., Хиндер Р. А., Свейн Дж., Ахем С. Р. (2003) Управление эпифреническими дивертикулами. J Gastrointest Surg 7: 906-911
120. Duda M, Sery Z, Vojacek K, Rocek V, Rehulka M (1985) Этиопатогенез и классификация дивертикулов пищевода. Int Surg 70: 291-295
121. D’Ugo D, Cardillo G, Granone P, Coppola R, Margaritora S, Picciocchi A (1992) Дивертикулы пищевода. Патофизиологические основы хирургического лечения. Eur J Cardiothorac Surg 6: 330-334
122. Валентини М., Пера М., Видаль О, Ласима Дж., Белда Дж., Де Лейси А. М. (2005) Неполная миотомия пищевода и ранний рецидив эпифренического дивертикула.Dis Esophagus 18: 64-66
123. Streitz JM, Jr., Glick M.E, Ellis FH, Jr. (1992) Выборочное использование миотомии для лечения эпифренических дивертикулов. Манометрический и клинический анализ. Arch Surg 127: 585-587; обсуждение 587-588
124. Райс Т. В., МакКелви А. А., Рихтер Дж. Э, Бейкер М. Е., Ваези М. Ф., Фенг Дж., Мурти С. К., Мейсон Д. П., Блэкстон Е. Х. (2005) Физиологическое клиническое исследование ахалазии: следует ли добавлять фундопликацию Дор к миотомии Хеллера? J Thorac Cardiovasc Surg 130: 1593-1600
125. Del Genio A, Rossetti G, Maffetton V, Renzi A, Brusciano L, Limongelli P, Cuttitta D, Russo G, Del Genio G (2004) Лапароскопический подход в лечении эпифренических дивертикулов: отдаленные результаты.Хирургическая эндоскопия 18: 741-745
126. Fraiji E, Jr., Bloomston M, Carey L, Zervos E, Goldin S, Banasiak M, Wallace M, Rosemurgy A. S. (2003) Лапароскопическое лечение симптоматической ахалазии, связанной с эпифреническим дивертикулом. Хирургическая эндоскопия 17: 1600-1603
127. Peillon C, Fromont G, Auvray S, Siriser F (2001) Ахалазия: случай первичного лапароскопического лечения. Хирургическая операция Laparosc Endosc Percutan Tech 11: 71-75
128. Bonavina L, Incarbone R, Reitano M, Antoniazzi L, Peracchia A (2000) Влияет ли предыдущее эндоскопическое лечение на результат лапароскопической миотомии Хеллера? Энн Чир 125: 45-49

Таблица 1. Частота интраоперационной перфорации пищевода у пациентов с предварительным лечением и без него

Тип эндоскопического лечения	Перфорация		Номер ссылки
	Предварительное эндоскопическое лечение	Без предварительного эндоскопического лечения	Номер ссылки
Предварительное эндоскопическое лечение Лечение	Без предварительного эндоскопического лечения Лечение	Номер ссылки
Пневматическое расширение или ботулинический токсин	7.8% N = 154	3,6% N = 55	[56]
Пневматическое расширение или ботулинический токсин	25% N = 13	6% N = 14	[127]
Пневматическое расширение или ботулинический токсин	12,5% N = 32	5% N = 60	[128]
Пневматическое расширение	28% N = 14	0% N = 7	[59]
Ботулотоксин	13.3% N = 15	2,4% N = 42	[65]

Таблица 2. Сравнение исходов ахалазии на основе лечения (адаптировано из метаанализа Campos et al.) ^[3]

Лечение Метод	п	F / U (мес.)	Антирефлюксная процедура	Улучшение симптомов	Postop GERD	Осложнения
Инъекция ботулинического токсина	315	18 (6-30)	NA	41% (10-55)	NR	NR
Эндоскопическое расширение баллона	1798	34 (6-111)	NA	59% (33-89) *	До 45% **	1.6%
Лапароскопическая Миотомия	3086	36 (8-83)	81%	89% † (77-100)	15% ‡ (0-60)	6,4%
Торакоскопическая Миотомия	211	36 (12-72)	0%	78% † (31–94)	28% ‡ (15-60)	10%
Трансабдоминальная Миотомия (открытая)	732	87 (8-190)	81%	84% (48-100)	12% (0-39)	6.4%
Трансторакальный Миотомия (открытая)	842	102 (57-172)	27%	83% (64-97)	25% (4-66)	4,7%

NA = не применимо, NR = не сообщается

* = относится к симптомам, присутствующим на самом длительном периоде наблюдения после первой дилатации

** = ГЭРБ после дилатации не измеряли и не регистрировали постоянно; заболеваемость, указанная здесь, получена из нескольких исследований, в которых оценивали симптомы ГЭРБ через 4 года после дилатации
†, ‡ = p меньше 0.