Острый средний отит у ребенка: лечение и симптомы

Лечение острого среднего отита у детей в ЛОР клинике №1

Рейтинг статьи

5.00 (Проголосовало: 1)

Острый средний отит — острое заболевание среднего уха. Составляет примерно 25-40% среди всех заболеваний уха.

Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий, самое сложное из которых : менингит, летальный исход, а также развитие тугоухости, что впоследствии может привести к задержке умственного развития.

Причины

Какие же причины и условия ведут к тому, что воспаление среднего уха является таким частым заболеванием именно в детском возрасте? Их можно подразделить на общие и местные. К общим относятся особенности естественного иммунитета, атопические заболевания, искусственное вскармливание, патология бронхо-легочной системы, наследственные факторы. Существуют также особенности анатомии ЛОР-органов у детей, которые влияют негативным образом на развитие отита. У детей, страдающих частыми отитами часто выявляется бактерионосительство. Из бактериальных возбудителей наиболее значимыми являются пневмококк, гемофильная палочка и моракселла. В последние годы появляется всё больше сообщений об этиологической роли атипичной внутриклеточной инфекции (Chlamydophila pneumoniae).

Клиника

В большинстве случаев отит развивается как осложнение воспаления в полости носа (насморка). Основные симптомы острого среднего отита общеизвестны. Помимо нарушения общего состояния, это сильнейшая боль в ухе и снижение слуха.

В детском, а особенно в грудном возрасте диагноз труден, поскольку ребёнок плохо локализует источник боли. Дети грудного возраста хватаются за ушки, беспокойно спять, резко просыпаются с плачем ночью, отказываются от еды, а иногда единственным симптомом заболевания может быть повышение температуры тела до фебрильных (высоких) цифр. Исследование слуховой функции провести непросто, а отоскопическая картина (изменение барабанной перепонки при осмотре) имеет ряд особенностей, связанных с возрастными анатомическими отличиями.

В зависимости от характера течения заболевания и данных осмотра отит может быть катаральным (самая ранняя стадия), при скоплении жидкости в полости среднего уха (за барабанной перепонкой) — серозным, а при позднем обращении воспаление в ухе становится настолько выраженным, что происходит разрыв барабанной перепонки (перфорация) и из уха отделяется гнойный секрет.

Если гноетечение продолжается дольше, следует говорить о затянувшемся или подостром среднем отите. В ряде случаев гноетечение из уха у ребёнка прекращается, перфорация барабанной перепонки рубцуется, однако через какое-то время, чаще 2-3 раза в год, выделения из уха появляются снова. В этих случаях речь идёт о рецидивирующих острых средних отитах. К неблагоприятным исходам острого гнойного среднего отита относят переход заболевания в хроническую форму. Главным признаком хронизации процесса является формирование стойкой перфорации барабанной перепонки.

Диагностика острого среднего отита у детей

Осмотр врачом-оторинолариноглогом. Для оценки состояния барабанной перепонки и определения жидкости в среднем ухе используют отоскопию и видеоотоскопию или исследование уха с помощью микроскопа. Применение эндоскопической техники существенно улучшает диагностические возможности: определение наличия жидкости в среднем ухе, выявление мелких перфораций барабанной перепонки, определение подвижности барабанной перепонки.

В качестве диагностики также проводится тимпанометрия для оценки состояния полости среднего уха, степени подвижности барабанной перепонки. Для определения степени снижения слуха и исключения острой сенсоневральной тугоухости (при воспалении слухового нерва) целесообразно выполнить аудиометрию — проверка слуха на аппарате.

Лечение

Назначая лечение острого среднего отита у детей, важно учитывать общее состояние ребенка, наличие сопутствующих заболеваний, длительность заболевания. Большое внимание уделяется основной причине отита — воспалению в полости носа — ринит, аденоидит, синусит. При своевременно начатом лечении в большинстве случаев острый средний отит разрешается без применения антибиотиков. Это характерно для острого среднего отита у детей старше 2-х лет с благоприятным фоном, когда заболевание вызвано вирусами. При среднетяжёлом и тяжёлом течении антибиотики применяют почти всегда, особенно у детей до 2 лет. У детей старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, болевого синдрома, температуры тела выше 38°С, в течение суток можно ограничиться только симптоматической терапией.

Однако при отсутствии положительной динамики в симптомах заболеваний в течение 24 часов необходимо начинать антибактериальную терапию.

Показания для назначения антибиотикотерапии

Препаратами выбора (в зависимости от состояния, характера предшествовавшей терапии, наличия аллергии к препаратам) являются антибиотики группы пенициллинов. Дозирование антибиотиков производится согласно тяжести процесса по весу ребенка. Длительность антибактериальной терапии зависит от тяжести, характера течения заболевания, сроков начала лечения.

В большинстве случаев острый средний отит у детей заканчивается выздоровлением. Средние сроки выздоровления 2-3 недели. Выздоровление подразумевает восстановление общего состояния, отоскопической картины и полное восстановление слуха.

На последнее обстоятельство, к сожалению, обращают внимание далеко не всегда ни родители ни врачи. Поэтому каждый ребёнок, перенесший острый средний отит, должен быть обследован специалистом для контрольного исследования слуха.

По разным данным около 20% детей затем страдают снижением слуха после несвоевременного и неполноценного лечения.

Лечение среднего отита у взрослых и детей в Санкт-Петербурге – клиника доктора КОРЕНЧЕНКО

Симптомы отита знакомы если не каждому, то многим. Вероятно, поэтому пациенты недооценивают всю серьезность этого заболевания. Большинство считает, что боль в ухе можно переждать и тогда воспаление пройдет само собой. Увы, это не так. Без своевременно начатого лечения отит может закончиться снижением, а то и полной потерей слуха. Что делать, чтобы избежать осложнений?

Первый шаг в борьбе с недугом — консультация ЛОР-специалиста. Врач осмотрит слуховой проход, барабанную перепонку, определит, что стало причиной воспаления, и расскажет, как правильно лечить отит.

Какие именно меры будут приняты, зависит от сложности ситуации. В общем, в течении недуга выделяют три стадии, каждая из которых требует своего подхода.

Первая стадия носит название доперфоративной (т. е. предшествующей разрыву барабанной перепонки). Пациент в этот период жалуется на заложенность уха, снижение слуха и нарастающую боль. Причиной болевых ощущений становится выделение в барабанной полости воспалительной жидкости, которая накапливается и «распирает» ухо изнутри.

Лечение отита на данном этапе сводится к тому, чтобы облегчить страдания пациента и восстановить функции слуховой трубы:

• Для снятия болей назначаются внутренние анальгетики и ушные капли, обладающие противовоспалительным действием. При нестерпимых болевых ощущениях врач может ввести обезболивающие средства через заднюю стенку ушной раковины (говоря научным языком, сделать меатотимпанальную блокаду).
• В нос рекомендуется закапывать сосудосуживающие капли. Они устраняют отек слизистых оболочек и улучшают вентиляцию между носоглоткой и полостью уха.
• В лечении среднего отита нередко применяют продувание слуховой трубы по Политцеру. Процедура проводится просто: с помощью резинового баллона врач вдувает в нос пациента струю воздуха. Давление в среднем ухе нормализуется, благодаря чему слух восстанавливается.
• Если принятые меры оказались неэффективными, прибегают к проколу (парацентезу) барабанной перепонки. У взрослых такое лечение отита выполняется под местной анестезией, у маленьких детей — под общей. Через проделанное отверстие скопившаяся в слуховом проходе жидкость вытекает наружу. Боли прекращаются, а ранка полностью затягивается через 2-3 дня.

Антибиотики при начальном отите назначаются по усмотрению врача. Взрослым — обычно при тяжелом течении недуга, детям — практически всегда, поскольку у них высоки риски осложнений.

И чем заканчивается

Следующая стадия болезни называется перфоративной и характеризуется разрывом барабанной перепонки. Из уха появляются слизисто-гнойные выделения, которые продолжаются в течение нескольких дней, недели.  Боль при этом резко затихает и пациент чувствует себя гораздо лучше.

Лечение отита в этот период заключается в обеспечении нормального оттока гноя. Больного обучают, как правильно очищать слуховой проход. Для снятия воспаления в ухо вливают смеси антибиотиков и стероидов. По-прежнему рекомендуется применение сосудосуживающих назальных капель.

В третью — репаративную — стадию выделения постепенно прекращаются. Разрыв на барабанной перепонке заживает, формируя небольшой рубец.

Теперь все усилия врачей направлены на восстановление у пациента нормального слуха. С этой целью снова выполняют продувание слуховой трубы или делают пневмомассаж барабанной перепонки. Прием лекарственных средств отменяют.

Чтобы убедиться в благополучном исходе заболевания, пациенту назначают контрольную проверку слуха.

Частые вопросы по лечению отита

Чем отличается лечение отита у детей и взрослых?

Принципиальной разницы в подходах к лечению нет. Другое дело, что у детей чаще развиваются рецидивы и осложнения, поэтому они нуждаются в более пристальном наблюдении специалиста.

Зачем обращаться к врачу? Почему нельзя избавиться от болей в ухе самостоятельно?

Боль в ухе не всегда свидетельствует о развитии отита. Это может быть и лимфаденит, и невралгия тройничного нерва, и даже «банальный» кариес. Поэтому лечить недуг без консультации врача и постановки точного диагноза бессмысленно. К тому же у каждой лечебной меры есть свой срок применения. Так, например, компрессы можно ставить только до перехода недуга в гнойную стадию. А антибактериальные капли бесполезно использовать в начале заболевания. Решение о том, что и когда нужно делать, должен принимать лечащий врач. В противном случае домашнее лечение отита может закончиться плачевно.

Как лечить отит до посещения специалиста?

Вы можете оказать себе первую помощь, закапав в нос сосудосуживающие капли. Это уменьшит отек слизистых и облегчит ваше состояние. Внутрь можно принять анальгетик на основе парацетомола. Перед посещением врача заложите в ухо сухой ватный тампон. В холодное время года не забудьте надеть головной убор.

Получить консультацию опытного ЛОР-специалиста вы можете в нашей клинике. 

Отит: симптомы, диагностика, лечение отита

Отит – это воспалительное заболевание уха. Отит может возникать как осложнение инфекционных заболеваний (грипп, ангина, корь и другие), вследствие травмы уха (в том числе баротравмы – при нырянии, авиаперелете), на фоне хронических заболеваний носоглотки.

Симптомыотита:

• Боль в ухе
• Ощущение заложенности уха
• Снижение слуха
• Повышенная температура
• Головная боль, головокружения
• Возможны выделения из уха

Различают наружный, средний отит  и воспалительные заболевания  внутреннего уха.

Наружный отит – воспаление кожи ушной раковины и/или наружного слухового прохода наружного уха. Может проявляться как фурункул наружного уха (ограниченный наружный отит), или как воспалительный процесс всего наружного уха вплоть до барабанной перепонки (диффузный наружный отит). Возникает при попадании инфекции, после  травмы уха и нарушения целостности кожных покровов слухового канала (например, при использовании ватных палочек), на фоне среднего отита.

Симптомы наружного отита:

• боль в ухе (может усиливаться при надавливании или изменении положения ушной раковины)
• зуд в ухе
• выделения из уха

Средний отит – воспалительный процесс в среднем ухе (барабанная полость, ячейки сосцевидного отростка височной кости, слуховая труба). Возбудителями среднего отита  могут стать различные патогенные микроорганизмы, в том числе вирусы и бактерии. Факторы риска развития среднего отита – хронические заболевания носоглотки и носовых пазух – они открывают путь инфекции в слуховую трубу. Различают острый и хронический средний отит.

При остром среднем отите слизистая оболочка среднего уха отекает и утолщается, оказывая давление на нервы, что вызывает болевые ощущения. В полости уха скапливается жидкость, это проявляется заложенностью и шумом в ухе. Затем в барабанной перепонке может появиться так называемая перфорация (точечный разрыв) – через него жидкость выходит наружу.

Симптомы острого среднего отита:

• Боль в ухе (различная по форме и интенсивности – стреляющая, пульсирующая, давящая; усиливается при чихании и т.д.)
• Шум в ухе
• Заложенность уха
• Снижение слуха
• Повышенная температура
• На 2-3 день – выделения из уха

Острый средний отит опасен возможностью осложнений – мастоидита (воспаление отростка височной кости), менингита и других. При неправильном лечении  легко переходит в хроническую форму. Хронический средний отит — воспаление слизистой оболочки среднего уха, с наличием постоянной перфорации (отверстия ) в барабанной перепонке, а также   с вовлечением в воспалительный процесс костной ткани.

Для заболевания характерны симптомы, схожие с симптомами острого среднего отита. Особенно часто наблюдается заложенность, шум в ухе и снижение слуха.

Воспалительное заболевание внутреннего уха (лабиринтит) – воспалительное заболевание внутреннего уха. Заболевание провоцируется заболеваниями среднего уха, попаданием инфекции (вирусной или бактериальной).

Симптомы внутреннего отита

• Заложенность уха
• Шум в ухе
• Головокружения, неустойчивость при ходьбе,  тошнота, рвота.

 

Диагностика отита

Для диагностики отита могут использоваться различные исследования и диагностические тесты, в том числе:

• Отоскопия (инструментальный метод осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки)
• Отомикроскопия (осмотр уха с помощью хирургической оптики)
• Аудиометрия (определение остроты слуха по реакции на звуки различной частоты)
• Тимпанометрия (исследование подвижности барабанной перепонки и среднего уха)
• Лабораторная диагностика (анализ крови; Посев на микрофлору гнойного отделяемого и т. д)
• Рентгенография, компьютерная томография

 

Лечение отита

Для того, чтобы выбрать корректное лечение, необходимо поставить правильный диагноз – для каждого вида отита есть свои показания и противопоказания к тому или иному лечению. Очень важно вовремя обратиться к специалисту-отоларингологу. Врач назначит то лечение, которое поможет  избежать осложнений и перехода заболеваний в хроническую форму.

При лечении отита, особенно на ранних стадиях, используют преимущественно консервативные методы.  Это может быть назначение лекарственных препаратов, обработка уха специальными мазями и растворами, компрессы, промывания, ушные капли. В большинстве случаев назначают сосудосуживающие капли в нос для того, чтобы снизить нагрузку на барабанную перепонку. 

По мере необходимости могут быть применены хирургические методы лечения – прокол барабанной перепонки (парацентез), удаление спаек, тимпанопластика (восстановление органов среднего уха) и другие.

Отит среднего уха ᐈ Лечение и симптомы

Описание

Отит — это медицинский термин, обозначающий воспаление уха.

Различают:

• внутренний отит — это воспаление внутреннего уха, зачастую называемого лабиринтит
• средний отит: воспаление среднего уха, (протекает как   в острой,  так и в хронической формах)
• наружный отит: воспаление наружного слухового прохода или ушной раковины

Если воспаление среднего уха носит постоянный  или периодический характер, то речь идет о хронической форме отита. При этом, в большинстве случаев, у пациентов образуется  дефект барабанной перепонки (отверстие в мембране). Различают три формы хронического отита: хроническое гнойное воспаление слизистой, хроническое гнойное воспаление слизистой и костных структур среднего уха, и холестеатому. Ни одна из трёх вышеуказанных форм хронического воспаления среднего уха (отита) не лечится без профессиональной медицинской помощи и хирургической терапии.  

Симптомы

Типичными признаками острого среднего отита являются  внезапные резкие боли,  а также ощущение шума и пульсации в ушах, и всё это может сопровождаться головокружением  и нарушениями слуха.

При гнойном воспалении среднего уха  зачастую  повреждается барабанная перепонка и происходит выделение кровянисто-гнойной жидкости из уха. После прободения перепонки боли в ухе могут исчезнуть.

К неспецифическим симптомам среднего отита относятся повышенная температура (чаще всего у маленьких детей), слабость, сильное недомогание, тошнота и рвота.

Симптоматика при хроническом среднем отите

1) в период активной (секреторной) фазы  воспалительного процесса наружу через слуховой проход вытекают гнойные выделения  желтовато  цвета, зачастую с едким запахом,  что может привести к инфекционному воспалению слизистой слухового прохода. При этом воспаление может распространиться на косточки среднего уха  и  спровоцировать спайки в соединительных тканях и костных структурах. Эти явления, называющиеся  тиманофиброзом и тиманосклерозом, вызывают прогрессирующую тугоухость, которая обусловлена  также бактериальными токсинами, поступающими из хронически воспаленной слизистой оболочки среднего уха. При поражении среднего и внутреннего уха  может возникнуть нейросенсорная тугоухость, т.е. комбинированная глухота. Хронический средний отит, как правило, после секреторной фазы не вызывает повышения температуры и болезненных ощущений. Пациенты обращаются, в основном, к  врачу   тогда, когда испытывают  дискомфорт по поводу выделений  с гнилостным запахом из ушной раковины, при прогрессирующем ослаблении слуха, головокружении, шуме в ушах, проблемах с равновесием, координацией движений  или  при возникновении ещё более тяжелых осложнений.

2) Симптомы хронического нагноения слизистой оболочки и костной ткани:

Выделения из ушной раковины гнойные, вязкие, слизистые, желтого цвета с гнилостным запахом. При острой инфекции среднего уха за барабанной перепонкой возникает давление, часто вызывающее сильную боль в области сосцевидного отростка. В ряде ситуаций, воспалительный процесс при гнойном среднем отите переходит на костную ткань височной области и сосцевидного отростка височной кости.

При обострении хронического воспаления среднего уха, так называемой супер-инфекции,  боли усиливаются  и повышается температура. У больного отмечается постепенное ослабление  слуха до полной его потери, шум в ушах, в редких случаях головокружение, нарушение равновесия, паралич лицевого нерва (неврит). В ряде ситуаций, воспалительный процесс при гнойном среднем отите переходит на костную ткань височной области и сосцевидного отростка, а, скопившийся над барабанной перепонкой гной, не прорывает её и не выходит наружу через слуховую трубу, то инфекция может проникнуть через венозные сосуды в полость черепа, что приводит  к тяжелым внутричерепным осложнениям, таким как  заражение крови (сепсис),  воспаление венозных сосудов мозга с образованием в них тромбов, менингит (инфекционное воспаление  мозговой облочки), энцефалит или абсцесс головного мозга

3) Симптомы холестеатомы:

Холестеатома (опухолевидное образование, развивающееся в полости среднего уха) имеет различные признаки в зависимости от стадии развития болезни: от чувства распирания в ухе и тупой ноющей боли в области сосцевидного отростка, до невралгии (стреляющей резкой боли) в ухе, а на стадии обострения холестеатома   характеризуется  продолжительными болевыми ощущениями, повышенной температурой, выделениями из ушной раковины,   прогрессирующей тугоухостью с появлением шума в ушах или без него, головокружением, нарушением равновесия, неврозом (парезом) лицевого нерва. Болезнь, как правило, развивается медленными темпами. Увеличиваясь в размерах,  холестеатома может  разрушить расположенные рядом  костные структуры черепа, её содержимое проникнет в головной мозг, что может вызвать   инфекционное воспаление оболочки мозга (менингит), воспаление головного мозга (энцефалит), абсцесс мозга и другие тяжелые последствия.

Причины и риски

Одной из причин воспаления среднего уха является острое респираторное заболевание носоглотки. Острый средний отит в 80% случаев   развивается на основе вирусной инфекции слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Наиболее распространенными возбудителями инфекции являются  рино-вирус,  RS (респираторно- синцитиальный) — вирус, гриппо-вирус, которые стремительно размножаются в носоглотке и евстахиевой трубе. Кроме этого, примерно у  20 % заболевших инфекцию вызывают также определенного вида бактерии, проникающие через евстахиеву трубу в среднее ухо, такие как, например, стрептококки ( Streptococcus pneumoniae) или палочка инфлюэнцы (Haemophilus influenza).

 Этот процесс наблюдается, в основном, у пациентов с частыми случаями хронического воспаления слизистой оболочки носа или околоносовых пазух.

К возможным причинам хронического воспаления среднего уха относятся  аллергические заболевания верхних дыхательных путей или (реже) опухоль в носоглотке.  Особая  форма хронического среднего отита —  холестеатома  может носить врожденный характер (genuines Cholesteatom) или возникнуть в результате  перелома продольной височной кости (посттравматическая холестеатома).

Первичная приобретенная холестеатома возникает как следствие втянутой мешковидной полости (кармана) барабанной перепонки и отрицательного давления внутри среднего уха. Как только втягивание становится слишком глубоким, и кератин уже не способен удаляться из складки, в ней начинают скапливаться его остатки.  Вторичная  приобретенная холестеатома возникает по причине врастания клеток плоского эпителия с краев разрыва в барабанной перепонке. Такой разрыв чаще всего происходит в результате инфекционного воспалительного  процесса в среднем ухе.

Обследование и диагноз

Для того, выявить острое воспаление среднего уха, установить диагноз « острый средний отит», отоларинголог обследует барабанную перепонку, носоглотку, полость носа и придаточных пазух. В некоторых случаях необходима проверка равновесия и координации движений пациента, для того, чтобы своевременно  выявить возможные последствия заболевания, например, лабиринтит с токсичным повреждением внутреннего уха. При этом используются такие методы исследования, как тимпанометрия , пороговая аудиометрия,  звуковая аудиометрия .

Диагностика предусматривает также  тесты на проверку слуха. Зачастую проводится анализ выделений из ушной раковины. В случае возникновения подозрения на осложнения, например, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости) или другие побочные явления, проводится рентгеновское обследование. С помощью рентгеновского снимка, результатов компьютерной томографии височной кости или черепной коробки можно своевременно определить целесообразность хирургического вмешательства.

Лечение

Лечение воспаления среднего уха является, в основном, симптоматическим. Это означает, что оно направлено на устранение симптомов заболевания, а не причину, которая вызвала болезнь. Это обусловлено тем, что отит вызывается различными вирусами и бактериями, которые устойчивы ко многим антибиотикам, поэтому не всякий антибиотик обеспечивает эффективный результат лечения.

На начальной стадии заболевания рекомендуется использовать противоотечные  назальные спреи. Дополнительно назначается прием противовоспалительных, жаропонижающих и болеутоляющих средств  природного происхождения, к примеру, таблеток, в состав которых входит  Бромелайн.  Таблетки с активным ингредиентом  Диклофенак обладают также противовоспалительным, противоотечным и болеутоляющим  воздействием. В случае непереносимости Диклофенака    его можно заменить Ибупрофеном, если нет противопоказаний к его приему. Детям рекомендуется после консультации с врачом  принимать парацетамол в качестве болеутоляющего и жаропонижающего средства. Лечение отита включает  также закапывание в слуховой проход обезболивающих капель, но только по назначению врача. Самолечение недопустимо, так как симптоматика при этом будет слабо выражена и затруднит диагностирование заболевания.

Лечение антибиотиками назначается врачом с целью предотвращения серьёзных осложнений после отита  и снижения риска последствий воспаления среднего уха. При этом важно строго соблюдать все предписания   в отношении периодичности и длительности приема антибиотиков.

Если барабанная перепонка в процессе  воспаления не прорывается и гнойное содержимое, скопившееся над нею, не получает выхода, то врач может сделать небольшой надрез в передней нижней части  перепонки для того, чтобы гной мог вытечь через это отверстие наружу. Данная  процедура проводится для взрослых под местной анестезией, а для детей под общим наркозом. В связи с тем, что   разрез в барабанной перепонке в течение нескольких дней может срастись сам по себе, то врач  зачастую вставляет в него небольшую пластиковую, титановую или золотую трубочку  для облегчения оттока гнойного содержимого, вентиляции среднего уха и обеспечения  в нем нормального давления воздуха. Если такая дренажная трубка в течение 6-12 месяцев не отходит сама по себе в связи с тем, что  отверстие забито серой или сдавлено утолщенным рубцом  на барабанной перепонке, то её удаляют оперативным путем. Барабанная перепонка при этом восстанавливается в большинстве случаев сама по себе.

Если средний отит часто возникает у детей в раннем возрасте, то у них рекомендуется удалить увеличенные от рождения или  хронически воспаленные миндалины, аденоиды, детские «полипы». У детей в подростковом возрасте при частом  или хроническом воспалении  слизистой оболочки носа  и придаточных пазух, сопровождающимся  средним отитом, оперативное вмешательство является необходимым способом лечения. Здесь речь идет о так называемой санации носоглотки, носа и придаточных околоносовых пазух. Ни одна из вышеуказанных форм хронического воспаления среднего уха не лечится только хирургическим способом — он  необходим только тогда, когда консервативное лечение не дает желаемого результата .

Курс лечения и прогноз

Как правило, при своевременной диагностике и правильном лечении средний отит протекает без последствий и полностью излечим. Около 80 % пациентов избавляются от симптомов уже через 2-7 дней от начала  болезни.

Однако хроническое воспаление среднего уха иногда  дает осложнения, наиболее частым из которых является мастоидит ( воспаление сосцевидного отростка височной кости). Сосцевидный  отросток является частью кости черепа, расположен вблизи среднего уха и также наполнен воздухом. При мастоидите часто поражается костная ткань  и воспаление  может перейти на оболочку мозга или  мозг.

Часто возникающий отит в детском возрасте  приводит к снижению слуха и задержке  в развитии  речи у ребенка. Одним из осложнений болезни может стать воспаление внутреннего уха (лабиринтит).

Примечания

Острый средний отит иногда возникает на основе определенных инфекционных заболеваний, например, скарлатины или кори, и проявляется типичной для него симптоматикой.

Оториноларингология: Отит — диагностика и лечение в СПб, цена

Отит– это воспалительное заболевание уха. Чаще всего болезнь встречается у детей, но страдают от нее и взрослые.

Наружный отит

Наружный отит – это воспаление наружного слухового прохода. В ситуации ограниченной формы больной страдает от фурункулеза. Если же воспаление разлитое, не исключено наличие хронического гнойного процесса: в результате гноетечения в кожу и подкожные слои проникают болезнетворные бактерии и грибки.

Лечить наружный отит нужно обязательно у оториноларинголога. Обычно врач назначает физиотерапевтические процедуры и витаминные препараты, проводит промывание уха дезинфицирующими средствами. При повышении температуры тела и ярко выраженных симптомах болезни используются сульфаниламидные препараты  и антибиотики. В отдельных ситуациях может понадобиться хирургическое вмешательство.

Воспаление среднего уха

Средний отит вызывают кокки (стафилококки, пневмококки, гемофильные палочки), а также условно-патогенные и патогенные бактерии, активизирующиеся при бактериальном и вирусном воспалении слизистой оболочки носовых ходов. Возбудители инфекции  попадают через евстахиеву трубу в среднее ухо при чихании, кашле, неправильном сморкании. Инфекция может проникнуть и через поврежденную барабанную перепонку либо гематогенным путем (с током крови).

Средний отит может быть:

• Острым. Болезнь характеризуется воспалением тканей барабанной перепонки, сосцевидного отростка и слуховой трубы. При этом могут поражаться и окружающие ткани (околоушная слюнная железа, кожа наружного уха).
• Хроническим — если болезнь прогрессирует более трех месяцев. Обычно развивается из острого, однако может принимать хроническую форму с самого начала.

В случае инфекционных болезней (корь, грипп, скарлатина и др.) средний отит протекает по типу евстахиита, катарального или гнойного процесса. Грипп может спровоцировать геморрагическое воспаление с кровоизлиянием в барабанную перепонку. Тогда выделения из ушной раковины становятся сукровичными.

Симптомы отита зависят от стадии болезни

Так, во время евстахиита (начало заболевания) больные жалуются на заложенность и шум в ухе. Со временем боль становится резкой и нестерпимой. Она может распространяться на зубы, шею, глаза и глотку. Повышение температуры тела выше 38° С в описанной ситуации является признаком начала гнойного процесса (доперфоративная стадия).

Как правило, появление гноя из уха снижает болевые ощущения и нормализует температуру тела. Однако, шум в ушах, как и снижение слуха, сохраняется. Это свидетельствует о прорыве гноя через барабанную перепонку – перфорирование. Отверстие, образовавшееся в перепонке, обычно закрывается рубцом, что негативно может сказаться на слухе пациента. В отдельных ситуациях – при разрушении многофункциональной структуры уха может произойти полная потеря слуха.

Если же гной не выходит наружу, инфекция распространяется в полость черепа. Это может привести к менингиту и абсцессу мозга.

Лечение отита

Обратиться за помощью к отоларингологу нужно при первых симптомах возникновения воспалительного процесса в ухе. Использование нетрадиционных методов лечения отита чревато серьезными осложнениями, вплоть до полной потери слуха. Медикаментозная терапия учитывает индивидуальные особенности, стадию процесса, степень выраженности симптомов, сенсибилизацию организма и наличие сопутствующих патологий.

При средней форме отита рекомендуется покой и постельный режим. Местная терапия обязательно должна сочетаться с приемом антибиотиков, обезболивающих лекарств и иммуномодуляторов. Все это способствует уменьшению отека слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Если больной склонен к аллергическим реакциям, врач назначает антигистаминные препараты.

В тяжелых случаях отоларинголог может прибегнуть к хирургическому лечению воспалительного процесса среднего уха, например, к катетеризации, позволяющей отвести скопившиеся гнойные массы и уменьшить воспалительный процесс. Названная процедура помогает попасть воздуху в барабанную перепонку, что обеспечивает отток жидкости из внутренней полости и нормализацию слуха.

Парацентез – еще один метод хирургического лечения отита. Вмешательство проводится под местной анестезией и позволяет удалить гнойный экссудат из полости среднего уха, а значит, избежать распространения воспалительного процесса на мозг и черепную коробку.

Важной составляющей комплексной терапии хронического отита является использование гелий-неонового лазера. При острых осложненных формах болезни применяется ультрафиолетовое облучение крови, гарантирующее стимуляцию неспецифических иммунологических механизмов реактивности.

Лечение среднего отита, как лечить средний отит

Средний отит – это заболевание, при котором происходит воспаление слизистой оболочки в полости среднего уха. Причиной такого состояния является нарушение проходимости так называемой евстахиевой трубы – тонкого канала, соединяющего полость среднего уха с полостью носа.

Евстахиева труба в норме выполняет дренажную функцию – через неё из среднего уха в полость носа отводится слизь и происходит выравнивание атмосферного давления. Проходимость евстахиевой трубы может быть нарушена при наличии в полости носа любых объемных образований – аденоида, полипов, новообразований, а также при любых воспалительных заболеваниях слизистой носа (острых и хронических).

Евстахиева труба — канал, соединяющий барабанную полость с носоглоткой.

Труба, если посмотреть на поперечном разрезе, состоит из двух половин — плотного хрящевого полуканала и мягкого мембранозного. Эти половины находятся большую часть времени в «слипшемся» состоянии, и «разлипаются» только во время глотательного движения.

Барабанная перепонка в норме.

Это тонкая полупрозрачная мембрана, которая улавливает звуковые колебания и передает через цепь слуховых косточек к воспринимающим нервным клеткам (рецепторам) во внутреннем ухе. Мембрана прочно соединена со слуховой косточкой молоточком, а точнее с ее отростком, называемой рукоятка молоточка. Цепь слуховых косточек «молоточек-наковальня-стремечко» создает систему рычгов и усиливает звуковые колебания в 2,5 раза.

А вот как выглядят сразу оба устья в носоглотке при сопоставлении эндоскопических изображений.

Зачем все это надо?

Действительно зачем такие сложности? Зачем природе создавать такой сложный механизм, если она не создавала человека изначально ни для полетов в воздухе, ни для погружений под воду. Дело в том, что слизистая оболочка полости уха, как и любая другая, содержит огромное количество кровеносных сосудов. Эти сосуды подходят очень близко к поверхности. По сосудам течет кровь. В крови содержаться красные кровяные тельца эритроциты. В эритроцитах находится специальный белок гемоглобин, который связывает кислород и переносит его по тканям и органам.

Вот в этом и заключается проблема! Получается, что кровеносные сосуды «всасывают» кислород из воздуха, находящегося в барабанной полости. И давление воздуха внутри барабанной полости понижается. Если слуховая труба закрыта и давление не выравнивается, разрежение внутри барабанной полости приводит к тому, что податливая барабанная перепонка втягивается внутрь. Это затрудняет передачу звуков и человек ощущает заложенность уха.

Что может закрыть евстахиеву трубу?

1. Отечная слизистая оболочка полости носа при любом (!) воспалении в носу и придаточных пазухах.
2. Любые объемные процессы в носоглотке (аденоид, полипоз, доброкачественные и злокачественные новообразования).
3. Анатомическая узость евстахиевой трубы
4. Нарушение подвижности мышц, открывающих евстахиеву трубу (нёбно-язычна и нёбно-глоточная)

Если блокада слуховой трубы продолжается, отрицательное давление внутри барабанной полости вызывает пропотевание плазмы крови через стенку кровеносных сосудов. Это невоспалительная жидкость или так называемый транссудат. Транссудат в барабанной полости еще больше нарушает движения барабанной перепонки и слуховых косточек, что приводит к еще большему нарушению слуха (до 30% от нормы).

Фрагменты увеличенного аденоида (2 степень) закрывают устье евстахиевой трубы (стрелка).

Втянутая барабанная перепонка.

Особенно это видно в верхем отделе (стрелка), где перепонка анатомически более тонкая.

Транссудат за барабанной перепонкой.

Барабанная полость заполнена на 3/4. Отчетливо виден уровень жидкости.

При наличии жидкости в барабанной полости обязательно необходимо проведение эндоскопии носа для установления причины блокады евстахевой трубы. При наличии воспалительного процесса в носоглотки — проводится его лечение и, как правило, это приводит к выздоровлению уха. При наличии увеличенного аденоида, закрывающего усть трубы — рекомендовано его хирургическое удаление. При отсутствии явных воспалительных явлений в носу и объемных процессов в области устья евстахиевой трубы и при сохранении жидкости в барабанной полости — прибегают к шунтированию барабанной перепонки.

Шунтирование — это установка в небольшой разрез барабанной перепонки специальной пластиковой трубочки. По форме она напоминает катушку для ниток. Эта трубочка позволяет жидкости выходить наружу в слуховой проход и пациент не страдает нарушением слуха.

Эндоскопическая картина при остром среднем отите.

Если cкопление слизи за барабанной перепонкой спровоцировано острой респираторной инфекцией, то транссудат может стать питательной средой для развития патогенных микробов и вызвать острое воспаление слизистой оболочки среднего уха — острый средний отит.

Это связано с тем, что вирусные респираторный инфекции подавляют активность местного иммунитета и на любое ОРВИ всегда «накладывается» бактериальное воспаление.

Вспомните как протекает насморк при простуде : сначала стадия прозрачных серозных выделений (вызванных реакцией на вирус), затем, через 5-7 дней — стадия густых слизисто-гнойный выделений (вызванных реакцией на бактериальную инфекцию).

Скопившееся густое отделяемое не может выйти через закрытую евстахиеву трубу. Оно распирает барабанную полость изнутри, отчего появляются мучительные боли в ухе, часто пульсирующие, поднимается температура тела. Барабанная перепонка гиперемированная (покрасневшая), нередко выбухает наружу.

Если скопление транссудата в барабанной полости вызвано хронической блокадой евстахиевой трубы (аденоид, новообразования), оно может продолжаться без изменений достаточно долго и называется секреторный отит (он же тубоотит, он же евстахеит).

ПРИМЕЧАНИЕ: Ни одно из трех названий по сути неправильное, так как здесь нет никакого воспаления, на которое указывает суффикс «-ит». Но раз уж так сложилось исторически, будем называть «секреторный отит».

Но раз уж так сложилось исторически, будем называть «секреторный отит». Единственным симптомом секреторного отита будет снижение слуха. И никаких болевых ощущений. Иногда больной ощущает звук «переливающейся жидкости» в голове. Родители больных детей обращают внимание на то, что ребенок часто переспрашивает, просит сделать громче звук телевизора или радио. Однако если такой ребенок заболеет ОРВИ, очень велика вероятность развития острого среднего отита по первому сценарию.

ДИАГНОСТИКА:

При консультировании пациентов с нарушениями слуха обязательно проводится эндоскопическое исследование уха и носа. Кроме того, они направляются на аппаратное исследования органа слуха – аудиометрию и импедансометрию.

Аудиометрия — это исследование, которое показывает насколько снижен слух на определенных частотах. Метод мало применим для детей младше 8-10 лет. Пациент здесь должен сам подавать сигнал исследователю, когда начинает слышать звук в наушниках. А маленький ребенок может отвлекаться или просто не понять, чего от него хотят.

Импедансометрия — измерение податливости барабанной перепонки. Метод абсолютно объективный и не зависит от реакции ребенка. Он позволяет узнать определенно точно — есть жидкость за барабанной перепонкой или нет.

ЛЕЧЕНИЕ:

В лечении всех заболеваний среднего уха врач должен решить 3 задачи:

1. Восстановить дренаж через евстахиеву трубу
2. Борьба с инфекцией
3. Восстановить целостность барабанной перепонки (при ее перфорации).

Эти задачи решаются в зависимости от каждой конкретной ситуации либо медикаментозным, либо хирургическим путем. Соответственно алгоритм действий можно определить только во время очной консультации у специалиста. Здесь желательно проявить жизненную мудрость и не соблазниться диагнозом и схемой лечения, рекомендованными в аптеке 🙂 !

*** Использование материалов сайта только с разрешения автора и ссылкой на первоисточник.

Отит. Симптомы. Диагностика. Лечение | Медсправочник Клиники Здоровья

Отит — это воспаление уха.

Ограниченный наружный отит возникает в результате внедрения инфекции (чаще всего стафилококка) в волосяные фолликулы и сальные железы фиброзно-хрящевого отдела наружного слухового прохода, чему способствуют мелкие травмы при манипуляции в ухе спичками, шпильками и т.д. Фурункулы наружного слухового прохода чаще возникают у лиц, страдающих сахарным диабетом, подагрой, гиповитаминозом (А, С, группы В). Иногда процесс может распространиться на околоушную клетчатку.

Диффузный (разлитой) наружный отит развивается преимущественно при хроническом гнойном среднем отите вследствие внедрения в кожу и подкожную жировую клетчатку слухового прохода различных бактерий, а также грибов. Воспалительный процесс нередко распространяется и на барабанную перепонку.

Острый средний отит развивается в результате проникновения инфекции главным образом через слуховую трубу в среднее ухо при остром или обострении хронического воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки (острый ринит, грипп и др.). Различают катаральную и гнойную формы заболевания. Расстройство вентиляционной функции слуховой трубы способствует венозному застою в слизистой оболочке барабанной полости и образованию транссудата. Серозное воспаление вызывается слабовирулентной инфекцией, проникающей из верхних дыхательных путей, на фоне ослабления защитных сил организма.

В центре «Клиника здоровья» врач ЛОР сможет быстро и безболезненно вылечить любую форму отита.

---

Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67

---

Экссудативный средний отит возникает в результате длительного нарушения дренажной и вентиляционной функции слуховой трубы при острых и хронических заболеваниях носа, придаточных пазух носа и глотки, при гриппе, ОРВИ, аллергии, нерациональном применении антибиотиков при лечении острого среднего отита. Барабанная полость в этих случаях содержит экссудат, который в острой стадии заболевания жидкий, в хронической — вязкий, густой.

Хронический гнойный средний отит сопровождается длительным гноетечением из уха, стойко сохраняется прободное, отверстие барабанной перепонки и снижается слух, преимущественно по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата. В большинстве случаев заболевание возникает вследствие острого гнойного воспаления. Этому способствуют высокая вирулентность микробов, снижение реактивности организма, хронический патологический процесс в полости носа и носоглотки, нерациональное лечение.

Симптомы:

Снижение слуха по типу нарушения функции звукопроводящего аппарата, ощущение заложенности уха, переливания жидкости в нем. Отоскопически барабанная перепонка мутна, втянута, ее опознавательные пункты сглажены. Нередко виден уровень жидкости, остающийся постоянным при наклоне головы больного вперед или назад.

Адгезивный (слипчивый) средний отит возникает чаще после перенесенного острого или хронического гнойного воспаления среднего уха. Нерациональное применение антибиотиков при остром катаральном (неперфоративиом) среднем отите также ведет к образованию спаек в барабанной полости. Адгезивный отит может развиваться и без предшествующего воспаления среднего уха в результате тех или иных патологических процессов в носоглотке и слуховой трубе, длительно препятствующих, вентиляции барабанной полости. При перфорации барабанной перепонки говорят о «сухом перфоративном отите».

Основной симптом — тугоухость по типу расстройства функции звукопроводящего аппарата. Нередко бывает шум в ушах. При отоскопии — истонченная, рубцово-измененная барабанная перепонка с участками отложения солей кальция. Подвижность перепонки и проходимость слуховой трубы нарушены.

В центре «Клиника здоровья» врач ЛОР сможет быстро и безболезненно вылечить любую форму отита.

Почему же наши ЛОР врачи лучше других?

• Знания и опыт врачей нашей клиники позволяют добиться поразительных успехов в лечении отита

• В Клинике Здоровья самое современное диагностическое оборудование, которое позволяет поставить точный диагноз и начать лечение.

• Расположение в самом центре Москвы,  в шаговой доступности от двух станций метро.

• Привлекательные цены

• Удобное время для посещения врача.

Мы работаем для того, что бы вы были здоровы.

---

Консультацию можно получить по телефону: +7(495) 961-27-67

---

Диагностика и лечение среднего отита

1. Подкомитет Американской академии педиатрии по лечению острого среднего отита. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия . 2004; 113: 1451–65 ….

2. Hendley JO. Клиническая практика. Средний отит. N Engl J Med . 2002; 347: 1169–74.

3. Марси М., Таката Г. Ведение острого среднего отита. Отчет о доказательствах / оценка технологии № 15. Роквилл, штат Мэриленд.: Агентство медицинских исследований и качества, Центр доказательной практики Южной Калифорнии / RAND, 2001. Публикация AHRQ, № 01-E 010.

4. Кляйн Дж., Пелтон С. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления и осложнения острого среднего отита. По состоянию на 15 мая 2007 г. по адресу: http://patients.uptodate.com/topic.asp?file = pedi_id / 2870 & amp; title = Acute + Otitis + media [Требуется подписка].

5. Американская академия семейных врачей, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Подкомитет Американской академии педиатрии по среднему отиту с выпотом.Средний отит с выпотом. Педиатрия . 2004. 113: 1412–29.

6. Акуин Дж, Всемирная организация здравоохранения. Хронический гнойный средний отит. Бремя болезни и варианты лечения. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2004 г. Доступно в Интернете 23 июля 2007 г. по адресу: http://www.who.int/child-adolescent-health/publications/CHILD_HEALTH/ISBN_92_4_159158_7.htm.

7. Арриета А, Сингх Дж. Ведение рецидивирующего и стойкого острого среднего отита: новые возможности со знакомыми антибиотиками. Pediatr Infect Dis J . 2004. 23 (2 доп.): S115–24.

8. Роверс ММ, Schilder AG, Zielhuis GA, Розенфельд RM. Средний отит [Опубликованное исправление опубликовано в Lancet 2004; 363: 1080]. Ланцет . 2004; 363: 465–73.

9. McCracken GH Jr. Диагностика и лечение острого среднего отита в условиях неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 2002; 39: 413–21.

10. Ротман Р., Оуэнс Т, Симел ДЛ.У этого ребенка острый средний отит ?. JAMA . 2003; 290: 1633–40.

11. Система здравоохранения Мичиганского университета. Руководство по клинической помощи. Средний отит. По состоянию на 15 мая 2007 г., по адресу: http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/om.pdf.

12. Контиокари Т, Койвунен П., Ниемела М, Покка Т, Ухари М. Симптомы острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 1998. 17: 676–9.

13. Ниемела М, Ухари М, Юнио-Эрвасти К, Луотонен Дж., Алхо ОП, Виеримаа Э.Отсутствие специфической симптоматики у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J . 1994; 13: 765–8.

14. Карма РН, Пенттила М.А., Сипила М.М., Катая MJ. Отоскопическая диагностика выпота в среднем ухе при остром и неостром среднем отите. I. Значение различных результатов отоскопии. Int J Педиатр Оториноларингол . 1989; 17: 37–49.

15. Онуско Э. Тимпанометрия. Ам Фам Врач .2004; 70: 1713–20.

16. Кемалоглу Ю.К., Сенер Т, Бедер Л, Баязит Y, Гоксу Н. Прогностическая ценность акустической рефлектометрии (угол и отражательная способность) и тимпанометрии. Int J Педиатр Оториноларингол . 1999; 48: 137–42.

17. Геханно П., Ленуар Г, Барри Б, Бонс Дж, Буко I, Берче П. Оценка посевов из носоглотки для бактериологической оценки острого среднего отита у детей. Pediatr Infect Dis J . 1996; 15: 329–32.

18. Акуин Дж. Выдержки из «Кратких клинических данных»: хронический гнойный средний отит. BMJ . 2002; 325: 1159.

19. Браунинг Г.Г. Комментарий: интерпретация доказательств. BMJ . 2002; 325: 1160.

20. Дэрроу Д.Х., Dash N, Деркай CS. Средний отит: концепции и противоречия. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg . 2003; 11: 416–23.

21. Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченого среднего отита. Ларингоскоп . 2003. 113: 1645–57.

22. Шотландская межвузовская сеть рекомендаций. Диагностика и лечение среднего отита у детей в первичной медико-санитарной помощи. Национальные клинические рекомендации. По состоянию на 15 мая 2007 г., по адресу: http://www.sign.ac.uk/pdf/sign66.pdf.

23. Эскин Б. Доказательная медицина неотложной помощи / систематический обзор аннотации. Следует ли лечить детей со средним отитом антибиотиками? Энн Эмерг Мед . 2004; 44: 537–9.

24. Белл LM. Новое руководство по клинической практике острого среднего отита: передовая статья. Энн Эмерг Мед . 2005; 45: 514–6.

25. Хоберман А, Paradise JL, Рейнольдс Э.А., Уркин Ю. Эффективность Ауралгана при лечении боли в ушах у детей с острым средним отитом. Arch Pediatr Adolesc Med . 1997; 151: 675–8.

26. Chonmaitree T, Саид К., Учида Т, Хейккинен Т, Болдуин компакт-диск, Фримен Д.Х. младший, и другие.Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности лечения антигистаминными препаратами или кортикостероидами при остром среднем отите. Дж Педиатр . 2003. 143: 377–85.

27. Флинн, Калифорния, Гриффин Г, Тудивер Ф. Противоотечные и антигистаминные препараты при остром среднем отите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (2): CD001727.

28. Роверс ММ, Гласзиу П., Аппельман К.Л., Берк П., Маккормик Д.П., Дамуазо РА, и другие.Антибиотики при остром среднем отите: метаанализ с индивидуальными данными пациента. Ланцет . 2006; 368: 1429–35.

29. Доуэлл С.Ф., Батлер JC, Гибинк Г.С., Джейкобс MR, Джерниган Д, Мушер Д.М., и другие. Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху пневмококковой резистентности — отчет терапевтической рабочей группы по лекарственно-устойчивому Streptococcus pneumoniae [Опубликованное исправление опубликовано в Pediatr Infect Dis J 1999; 18: 341]. Pediatr Infect Dis J . 1999; 18: 1–9.

30. Аргуедас А, Лоайза С, Соли К. Разовая доза азитромицина для лечения неосложненного среднего отита. Pediatr Infect Dis J . 2004; 23 (2 доп.): S108–14.

31. Аргуедас А, Даган Р, Пичичеро М, Лейбовиц Э, Блумер Дж. Макнили Д.Ф., и другие. Открытое двойное тимпаноцентезное исследование терапии левофлоксацином у детей с рецидивирующим или персистирующим острым средним отитом или с высоким риском развития. Pediatr Infect Dis J . 2006; 25: 1102–9.

32. Шах РК, Blevins NH. Оталгия. Otolaryngol Clin North Am . 2003; 36: 1137–51.

33. Холтер Р, Кельсберг Г, Нашельский Ж, Крист А. Клинические исследования. Эффективна ли антибиотикопрофилактика при рецидивирующем остром среднем отите? Дж Фам Прак . 2004; 53: 999–1001.

34. Многоцентровая исследовательская группа MRC по среднему отиту. Факторы риска сохранения двустороннего среднего отита с выпотом. Clin Otolaryngol Allied Sci . 2001; 26: 147–56.

35. Томас К.Л., Симпсон С, Батлер СС, van der Voort JH. Пероральные или местные назальные стероиды при потере слуха, связанной со средним отитом с выпотом у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (3): CD001935.

36. Перера р., Хейнс Дж., Гласзиу П., Хенеган CJ. Аутоинфляция при потере слуха, связанной со средним отитом с выпотом. Кокрановская база данных Syst Rev . 2006; (4): CD006285.

37. Роверс ММ, Черный N, Браунинг Г.Г., Мо Р, Zielhuis GA, Хаггард депутат. Люверсы при среднем отите с излиянием: метаанализ индивидуальных данных пациента. Арч Дис Детский . 2005; 90: 480–5.

38. Lous J, Бертон MJ, Felding JU, Овесен Т, Роверс ММ, Уильямсон И. Люверсы (вентиляционные трубки) при потере слуха, связанной со средним отитом с выпотом у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2005; (1): CD001801.

39. Wilson SA, Мэйо Х, Фишер М. Клинические исследования. Показаны ли тимпаностомические трубки при рецидивирующем остром среднем отите? Дж Фам Прак . 2003. 52: 403–4,406.

40. Лескинен К, Джеро Дж. Осложнения острого среднего отита у детей на юге Финляндии. Int J Педиатр Оториноларингол . 2004; 68: 317–24.

41. Лескинен К, Джеро Дж.Острые осложнения отита у взрослых. Клин Отоларингол . 2005; 30: 511–6.

42. Теле ДВ, Кляйн Дж.О., Чейз С, Менюк П, Роснер Б.А. Средний отит в младенчестве и интеллектуальные способности, успеваемость в школе, речь и язык в возрасте 7 лет. Группа изучения среднего отита Большого Бостона. J Заразить Dis . 1990; 162: 685–94.

43. Кульпеппер L, Froom J, Бартелдс AI, Бауэрс П, Бриджес-Уэбб C, Гроб П., и другие.Острый средний отит у взрослых: отчет Международной сети первичной медико-санитарной помощи [Опубликованное исправление опубликовано в J Am Board Fam Pract 1993; 6: 616]. J Am Board Fam Pract . 1993; 6: 333–9.

Диагностика и лечение острого среднего отита

Abstract

Это основанное на фактических данных руководство по клинической практике содержит рекомендации для врачей первичного звена по ведению детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет с неосложненным острым средним отитом (AOM).

Американская академия педиатрии и Американская академия семейных врачей созвали комитет, состоящий из врачей первичной медико-санитарной помощи и экспертов в области отоларингологии, эпидемиологии и инфекционных заболеваний. Подкомитет в партнерстве с Агентством медицинских исследований и качества и Центром доказательной практики Южной Калифорнии разработал всесторонний обзор научно-обоснованной литературы, связанной с АОМ. Полученный отчет о доказательствах и другие источники данных были использованы для формулирования практических рекомендаций.Основное внимание в этом практическом руководстве уделяется правильному диагнозу и начальному лечению ребенка с АОМ.

В руководстве дано конкретное определение AOM. В нем рассматриваются вопросы контроля боли, первоначального наблюдения по сравнению с антибактериальным лечением, соответствующего выбора антибактериальных средств и профилактических мер. Решения были приняты на основе систематической оценки качества доказательств и силы рекомендаций, а также экспертного консенсуса, когда окончательные данные не были доступны.Практическое руководство прошло всестороннюю экспертную оценку перед официальным утверждением партнерскими организациями.

Это руководство по клинической практике не предназначено в качестве единственного руководства по ведению детей с АОМ. Скорее, он предназначен для оказания помощи врачам первичной медико-санитарной помощи, обеспечивая основу для принятия клинических решений. Он не предназначен для замены клинической оценки или установления протокола для всех детей с этим заболеванием. Эти рекомендации могут быть не единственным подходящим подходом к решению этой проблемы.

Острый средний отит (ОСАО) — это наиболее распространенная инфекция, от которой детям в США назначают антибактериальные препараты. Таким образом, диагностика и лечение АОМ оказывает значительное влияние на здоровье детей, стоимость оказания помощи и общее использование антибактериальных средств. Болезнь также создает значительное социальное бремя и косвенные издержки из-за потери времени на учебу и работу. Предполагаемая прямая стоимость AOM в 1995 году составляла 1,96 миллиарда долларов. Кроме того, косвенные затраты оценивались в 1 доллар.02 миллиарда. ¹ В течение 1990 г. в США было почти 25 миллионов посещений офисных врачей по поводу среднего отита, из них 809 рецептов антибактериальных препаратов на 1000 посещений, в общей сложности более 20 миллионов рецептов на антибактериальные препараты, связанные со средним отитом. Хотя общее количество посещений кабинетов по поводу среднего отита снизилось до 16 миллионов в 2000 г., количество назначений антибактериальных препаратов было примерно таким же (802 назначения антибактериальных препаратов на 1000 посещений, всего более 13 миллионов рецептов). ^2–4 Стоимость индивидуального курса антибактериальной терапии может варьироваться от 10 до более 100 долларов.

В последнее время активно обсуждается необходимость использования антибактериальных средств при постановке диагноза у детей с неосложненной АОМ. Хотя в Соединенных Штатах использование антибактериальных средств для лечения АОМ является обычным делом, в некоторых странах Европы обычной практикой является первоначальное лечение симптомов АОМ и введение антибактериальной терапии только в том случае, если клиническое улучшение не наступает.Для клинициста выбор конкретного антибактериального средства стал ключевым аспектом лечения. Обеспокоенность по поводу роста устойчивости к антибактериальным препаратам и роста стоимости рецептов на антибактериальные препараты привлекла внимание медицинского сообщества и широкой общественности к необходимости разумного использования антибактериальных средств. Повышенная резистентность многих патогенов, вызывающих АОМ, привела к увеличению использования более дорогих антибактериальных средств широкого спектра действия.

Целью данного руководства является оценка опубликованных данных по естественному течению и ведению неосложненного АОМ и выработка рекомендаций, основанных на этих доказательствах, для врачей первичного звена, включая педиатров, семейных врачей, фельдшеров, практикующих медсестер и отделения неотложной помощи. врачи, а также отоларингологи. Сфера применения руководства — диагностика и лечение неосложненной АОМ у детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет без признаков или симптомов системного заболевания, не связанного со средним ухом.Он применяется только к здоровому ребенку без каких-либо сопутствующих заболеваний, которые могут изменить естественное течение АОМ. Эти состояния включают, но не ограничиваются ими, анатомические аномалии, такие как волчья пасть, генетические состояния, такие как синдром Дауна, иммунодефициты и наличие кохлеарных имплантатов. Также исключены дети с клиническим рецидивом АОМ в течение 30 дней или АОМ с хроническим средним отитом с выпотом (OME).

МЕТОДЫ

Для разработки клинических рекомендаций по ведению пациентов с острым отитом Американская академия педиатрии (AAP) и Американская академия семейных врачей (AAFP) созвали Подкомитет по лечению острого среднего отита, рабочую группу, состоящую из основных врачи по уходу и специализированные врачи.Сопредседателями подкомитета были педиатр первичного звена и семейный врач, и в него вошли специалисты в области общей педиатрии, семейной медицины, отоларингологии, эпидемиологии, инфекционных заболеваний и медицинской информатики. Все члены комиссии ознакомились с политикой AAP в отношении конфликта интересов и добровольного раскрытия информации и получили возможность представить любые потенциальные конфликты с работой подкомитета.

AAP и AAFP в партнерстве с Агентством медицинских исследований и качества (AHRQ) и Центром доказательной практики Южной Калифорнии разработали отчет о фактических данных, который послужил основным источником данных для этих практических рекомендаций. ¹ Конкретные клинические проблемы, затронутые в отчете о доказательствах AHRQ, включали: 1) определение AOM, 2) естественное течение AOM без антибактериального лечения, 3) эффективность антибактериальных средств в предотвращении клинической неудачи и 4) относительную эффективность конкретных антибактериальных режимов. . Отчет AHRQ был сосредоточен на детях в возрасте от 4 недель до 18 лет с неосложненным АОМ, нуждающихся в начальном лечении. Результаты включали наличие или отсутствие признаков и симптомов в течение 48 часов, от 3 до 7 дней, от 8 до 14 дней, от 15 дней до 3 месяцев и более 3 месяцев, а также наличие побочных эффектов от антибактериального лечения.Сотрудники проекта Центра доказательной практики Южной Калифорнии провели поиск в Medline (с 1966 г. по март 1999 г.), в Кокрановской библиотеке (до марта 1999 г.), HealthSTAR (с 1975 г. по март 1999 г.), International Pharmaceutical Abstracts (с 1970 г. по март 1999 г.), CINAHL (с 1982 г. по март 1999 г.). 1999), BIOSIS (с 1970 по март 1999) и Embase (с 1980 по март 1999). Дополнительные статьи были определены путем обзора списков литературы в сборниках, опубликованных статьях, отчетах и ​​руководящих принципах. Исследования, относящиеся к вопросам лечения, были ограничены рандомизированными контролируемыми испытаниями.Для естественной истории были также включены проспективные и ретроспективные сравнительные когортные исследования. Первоначально для дополнительной проверки было отобрано 3461 название. Из них 2701 были исключены, а 760 требовали рецензирования статей. Наконец, 72 статьи на английском языке и 2 статьи на иностранном языке были рецензированы полностью. Результаты обзора литературы были представлены в таблицах доказательств и опубликованы в окончательном отчете о доказательствах.

Постоянно издается новая литература о среднем отите.Хотя систематический обзор, проведенный AHRQ, не мог быть воспроизведен с новой литературой, члены Подкомитета по лечению острого среднего отита рассмотрели дополнительные статьи, опубликованные до сентября 2003 г. Статьи не подвергались систематической оценке на предмет качества методологии и важности результатов. Статьи, использованные в обзоре AHRQ, также были переоценены на предмет их качества. Выводы были основаны на консенсусе подкомитета после обзора новой литературы и переоценки доказательств AHRQ.Важно отметить, что в литературе относительно мало случаев неосложненной АОМ у детей старше 12 лет. Поэтому подкомитет ограничил это руководство детьми от 2 месяцев до 12 лет.

Подход к разработке рекомендаций, основанный на фактических данных, требует выявления, оценки и обобщения доказательств в поддержку политики и определения явной связи между доказательствами и рекомендациями. Рекомендации, основанные на фактических данных, отражают качество доказательств и ожидаемый баланс пользы и вреда при выполнении рекомендации.Определения AAP для рекомендаций, основанных на фактах, показаны в таблице 1.

ТАБЛИЦА 1.

Определения руководящих принципов для доказательств

Предварительная версия этого практического руководства подверглась обширной экспертной оценке комитетами и секциями AAP, рецензентами назначены AAFP, сторонними организациями и другими лицами, определенными подкомитетом в качестве экспертов в данной области. Членам подкомитета было предложено распространить проект среди других представителей и комитетов в рамках их специализированных организаций.Полученные комментарии были рассмотрены подкомитетом и, при необходимости, включены в руководство.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Для диагностики АОМ клиницист должен подтвердить наличие в анамнезе острого начала, определить признаки выпота в среднем ухе (MEE) и оценить наличие признаков и симптомов воспаления среднего уха . (Эта рекомендация основана на наблюдательных исследованиях и преобладании пользы над риском; см. Таблицу 2.)

ТАБЛИЦА 2.

Определение AOM

Дети с AOM обычно имеют в анамнезе быстрое появление признаков и симптомов, таких как оталгия (или тянущее за ухо у младенца), раздражительность у младенца или малыша, оторея и / или лихорадка. Эти данные, помимо отореи, неспецифичны и часто совпадают с таковыми при неосложненной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. ^5,6 В проспективном опросе 354 детей, обращавшихся к врачу по поводу острого респираторного заболевания, лихорадка, боль в ухе и чрезмерный плач часто (90%) присутствовали у детей с АОМ.Однако эти симптомы также были заметны среди детей без АОМ (72%). Другие симптомы вирусной инфекции верхних дыхательных путей, такие как кашель, выделения из носа или заложенность носа, часто предшествуют или сопровождают АОМ и также являются неспецифическими. Соответственно, только история болезни не позволяет предсказать наличие АОМ, особенно у детей младшего возраста. ⁵

Наличие MEE обычно подтверждается с помощью пневматической отоскопии ⁷ , но может быть дополнено тимпанометрией ⁸ и / или акустической рефлектометрией. ^9–12 MEE также может быть продемонстрировано непосредственно с помощью тимпаноцентеза или наличия жидкости в наружном слуховом проходе в результате перфорации барабанной перепонки.

Визуализация барабанной перепонки с выявлением МЭЭ и воспалительных изменений необходима для точной постановки диагноза. Для адекватной визуализации барабанной перепонки важно удалить серную пыль, закрывающую барабанную перепонку, и обеспечить достаточное освещение. Для пневматической отоскопии необходимо выбрать зеркало правильной формы и диаметра, чтобы обеспечить герметичность наружного слухового прохода.Также может потребоваться соответствующее удержание ребенка для проведения адекватного обследования.

Результаты отоскопии, указывающие на наличие МЭЭ и воспаления, связанного с АОМ, были хорошо определены. Полнота или выпуклость барабанной перепонки часто присутствует и имеет наивысшую прогностическую ценность для наличия ЭМЭ. В сочетании с цветом и подвижностью выпуклость также является лучшим предиктором АОМ. ^7,13,14 Пониженная или отсутствующая подвижность барабанной перепонки во время выполнения пневматической отоскопии является дополнительным свидетельством жидкости в среднем ухе.Помутнение или помутнение, кроме вызванных рубцами, также является постоянным признаком и вызвано отеком барабанной перепонки. Может присутствовать покраснение барабанной перепонки, вызванное воспалением, которое следует отличать от розового эритематозного покраснения, вызванного плачем или высокой температурой, которое обычно менее интенсивно и проходит, когда ребенок успокаивается. При буллезном мирингите на барабанной перепонке могут быть видны волдыри. ¹⁵ Когда наличие жидкости в среднем ухе трудно определить, использование тимпанометрии или акустической рефлектометрии ¹⁶ может помочь в установлении диагноза.

Основной проблемой для практикующего специалиста является различение между OME и AOM. ^17,18 OME встречается чаще, чем AOM. OME может сопровождать вирусные инфекции верхних дыхательных путей, быть прелюдией к AOM или быть следствием AOM. ¹⁹ Когда OME ошибочно определяется как AOM, антибактериальные средства могут быть прописаны без необходимости. ^20,21 Клиницисты должны стремиться избегать ложноположительного диагноза у детей с дискомфортом в среднем ухе, вызванным дисфункцией евстахиевой трубы и ретракцией барабанной перепонки, или когда острая вирусная респираторная инфекция накладывается на хроническую предшествующую ЭМЭ.

Диагноз АОМ, особенно у младенцев и детей раннего возраста, часто ставится с некоторой степенью неопределенности. Общие факторы, которые могут увеличить неопределенность, включают неспособность в достаточной степени очистить наружный слуховой проход от серы, узкий слуховой проход или неспособность поддерживать адекватное уплотнение для успешной пневматической отоскопии или тимпанометрии. Неопределенный диагноз АОМ чаще всего вызван невозможностью подтвердить наличие МЭЭ. ²² Акустическая рефлектометрия может быть полезной, поскольку она не требует герметизации канала и может определять присутствие жидкости в среднем ухе только через небольшое отверстие в серной пробе. ^10,11 Когда наличие жидкости в среднем ухе сомнительно или неуверенно, можно рассмотреть диагноз АОМ, но его нельзя подтвердить. Хотя клиницист должен приложить все усилия, чтобы отличить АОМ от ОМЭ или нормального уха, следует признать, что при использовании всех доступных инструментов в некоторых случаях остается неопределенность. Необходимо активизировать усилия по повышению квалификации клиницистов, чтобы улучшить диагностические навыки и тем самым снизить частоту неопределенного диагноза. В идеале обучение правильному осмотру уха ребенка должно начинаться с первой смены педиатра в медицинском вузе и продолжаться на протяжении всей последипломной подготовки. ¹⁸ Непрерывное медицинское образование должно повысить важность и переобучить клиницистов использованию пневматической отоскопии. Включая степень уверенности в формирование плана управления, повседневные педиатрические осмотры включаются в процесс принятия решений.

Определенный диагноз АОМ соответствует всем трем критериям: быстрое начало, наличие МЭЭ, а также признаки и симптомы воспаления среднего уха. Клиницист должен максимально использовать диагностические стратегии, особенно для установления наличия ЭМЭ, и должен учитывать достоверность диагноза при определении тактики ведения.Клиницисты могут пожелать обсудить степень диагностической достоверности с родителями / опекунами во время первоначального лечения АОМ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

Лечение АОМ должно включать оценку боли . Если присутствует боль, врач должен порекомендовать лечение для уменьшения боли . (Это сильная рекомендация, основанная на рандомизированных клинических испытаниях с ограничениями и преобладанием пользы над риском . )

Многие эпизоды АОМ связаны с болью. ²³ Хотя боль является неотъемлемой частью болезни, клиницисты часто рассматривают оталгию как периферическую проблему, не требующую прямого внимания. ²⁴ AAP опубликовала политическое заявление «Оценка и лечение острой боли у младенцев, детей и подростков» ²⁵ , чтобы помочь врачу справиться с болью в контексте болезни. Следует решать вопросы купирования боли, особенно в течение первых 24 часов эпизода АОМ, независимо от использования антибактериальных средств.

Используются различные методы лечения оталгии, но ни одно из них не было хорошо изучено. Клиницист должен выбрать лечение на основе рассмотрения преимуществ и рисков и, по возможности, учитывать предпочтения родителей / опекунов и пациента (Таблица 3). Таблица 3. Доработка . (Этот вариант основан на рандомизированных контролируемых исследованиях с ограничениями и относительным балансом пользы и риска . )

«Вариант наблюдения» для AOM означает отсрочку антибактериального лечения выбранных детей на 48-72 часа и ограничение управление для облегчения симптомов. Решение о наблюдении или лечении зависит от возраста ребенка, достоверности диагноза и тяжести заболевания. Чтобы наблюдать за ребенком без начальной антибактериальной терапии, важно, чтобы у родителя / опекуна были готовые средства общения с врачом.Также должна существовать система, позволяющая переоценку ребенка. При необходимости родитель / опекун также должен иметь возможность легко получить лекарства.

Этот вариант должен быть ограничен здоровыми детьми в возрасте от 6 месяцев до 2 лет с нетяжелым заболеванием на момент обращения и с неопределенным диагнозом и для детей в возрасте 2 лет и старше без серьезных симптомов на момент обращения или с диагнозом неопределенный диагноз. В этих ситуациях наблюдение дает возможность пациенту поправиться без антибактериального лечения.Связь возраста младше 2 лет с повышенным риском нарушения режима бдительного ожидания и опасения по поводу серьезной инфекции среди детей младше 6 месяцев влияет на решение о немедленной антибактериальной терапии. Следовательно, группа рекомендует подход с разбивкой по возрасту, который учитывает эти клинические соображения наряду с достоверностью диагноза (таблица 4). Таблица 4. .Для получения пользы от 7 до 20 детей необходимо лечить антибактериальными средствами на 1 ребенка. ^34–36 К 24 часам у 61% детей симптомы уменьшаются независимо от того, получают ли они плацебо или антибактериальные препараты. К 7 дням примерно у 75% детей симптомы исчезают. ³⁷ Метаанализ данных отчета AHRQ показал снижение частоты клинических неудач на 12,3% в течение 2-7 дней после постановки диагноза, когда был назначен ампициллин или амоксициллин, по сравнению с первоначальным использованием плацебо или наблюдением (количество, необходимое для лечения: 8 ). ¹

В 1990 году Голландский колледж врачей общей практики принял руководство по лечению АОМ, в котором рекомендовалось лечить симптомы без антибактериальных средств в течение 24 часов (для детей от 6 до 24 месяцев) или 72 часов (для детей старше 24 месяцев). ) и добавление антибактериальных средств, если при повторной оценке улучшения не наблюдается. В редакции 1999 г. этого раннего руководства не делается особого внимания к младшей возрастной группе. ³⁸ Хотя это руководство было широко принято в Нидерландах, его использование в других странах требует учета наличия доступа к медицинской помощи для последующего наблюдения и присутствия взрослого, который может адекватно контролировать течение ребенка.Хотя нет контролируемых исследований, посвященных вопросу о том, привело ли голландское руководство к большему количеству осложнений после АОМ, van Buchem et al ^39,136 обнаружили, что только 2,7% из 4860 голландских детей старше 2 лет, получавших только симптоматическое лечение, заболели тяжелым заболеванием. , определяемый стойкой лихорадкой, болью или выделениями через 3-4 дня. Только у 2 детей развился мастоидит. Один случай мастоидита присутствовал при первоначальной оценке, а другой развился в течение первой недели и быстро разрешился с помощью пероральных антибактериальных средств.

Рандомизированных исследований по наблюдению с симптоматическим лечением было немного. В недавнем рандомизированном исследовании общей практики в Соединенном Королевстве сравнивали обеспечение немедленной антибактериальной терапии с антибактериальными средствами отсроченного действия на 72 часа у детей в возрасте от 6 месяцев до 10 лет. ⁴⁰ Семьдесят шесть процентов детей из группы отсроченного лечения никогда не нуждались в антибактериальных средствах. Семьдесят процентов группы, получавшей отсроченную антибактериальную терапию, почувствовали улучшение симптоматики через 3 дня, тогда как 86% группы немедленного лечения были лучше.Немедленное использование антибактериальных средств было связано с сокращением заболеваемости примерно на 1 день и снижением потребления ацетаминофена на половину чайной ложки в день, но без разницы в показателях отсутствия в школе, боли или стресса. Среди детей с лихорадкой или рвотой в 1-й день у тех, кто получал антибактериальные препараты немедленного действия, вероятность возникновения дистресса на 3-й день была на 21% ниже. У детей без лихорадки или рвоты немедленное применение антибактериальных средств уменьшало дистресс на 3-й день только на 4%. ⁴¹ Это исследование, однако, было ограничено из-за использования неточных критериев для диагностики АОМ и использования низких доз амоксициллина (125 мг 3 раза в день в течение 7 дней для всех пациентов независимо от веса) в лечебная группа.

Вероятность выздоровления без антибактериальной терапии зависит от тяжести признаков и симптомов при первичном осмотре. Kaleida et al., ^{, 42,} , разделили пациентов на тяжелые и нетяжелые группы в зависимости от степени лихорадки, системы баллов, основанной на продолжительности и тяжести боли или явного дискомфорта, и оценки родительского беспокойства. В группе нетяжелой формы исходная неудача лечения произошла у 3,8% детей, получавших плацебо, а не амоксициллин. В тяжелой группе детей исходная частота неудач при применении плацебо и миринготомии составляла 23.5% по сравнению с исходной частотой неудач 9,6% при использовании только амоксициллина (разница 13,9%).

Несколько исследователей сообщают о худших результатах у детей младшего возраста. У детей младше 18 месяцев выделяется большее количество устойчивых к пенициллину штаммов пневмококков, чем у детей старшего возраста, ⁴³ , и это связано с повышенным уровнем бактериологической неудачи у детей младше 2 лет. ^44–47 Исследование Kaleida et al ⁴² также показывает более высокую частоту исходных клинических неудач (9.8%) у детей младше 2 лет, чем у детей старше 2 лет (5,5%), которые были в группе плацебо.

Регулярная антибактериальная терапия АОМ часто упоминается как основная причина снижения заболеваемости мастоидитом в антибактериальную эпоху. ^48,49 К 1950-м годам количество мастоидитов (частое явление в эпоху, предшествовавшую антибактериальным препаратам ⁴⁸ ) резко сократилось. Хотя некоторые выразили обеспокоенность по поводу возможного возрождения, ^50,51 такое беспокойство не подтверждается опубликованными данными.

В отчете AHRQ об AOM сделан вывод о том, что мастоидит не увеличивается при первоначальном наблюдении, при условии, что дети находятся под пристальным наблюдением и антибактериальная терапия назначается тем, у кого не улучшается состояние. Объединенные данные 6 рандомизированных исследований и 2 когортных исследований показали сопоставимые показатели мастоидита у детей (0,59%), получавших начальную антибактериальную терапию, и детей (0,17%), получавших плацебо или наблюдение ( P = 0,212). Однако внешняя валидность может быть ограничена, поскольку в некоторые испытания исключались очень маленькие дети или дети с тяжелыми заболеваниями. ¹

Недавно опубликованные серии случаев педиатрического мастоидита показывают, что острый мастоидит наиболее часто встречается у младенцев и детей младшего возраста и может быть признаком АОМ у пациента, не имевшего ранее заболевания среднего уха. ^50–60 Обычная антибактериальная терапия АОМ не является абсолютной гарантией от мастоидита и других осложнений, поскольку в большинстве случаев (36–87%) ранее проводилась терапия антибактериальными средствами. ^{50,53,57–59,61–63}

Van Zuijlen et al. ⁶⁴ сравнили национальные различия в частоте острого мастоидита с 1991 по 1998 год для детей в возрасте 14 лет и младше.Показатели заболеваемости были выше в Нидерландах, Норвегии и Дании (где антибактериальные препараты не обязательно назначаются при первоначальном диагнозе АОМ), чем в Великобритании, Канаде, Австралии и США (где антибактериальные препараты назначаются в большем количестве случаев). более 96% случаев). Однако, несмотря на первоначальное использование антибактериальных средств более чем в два раза чаще в Норвегии и Дании, чем в Нидерландах, показатели мастоидита во всех трех странах были сопоставимы.

Таким образом, имеющиеся данные не свидетельствуют о клинически значимом повышенном риске мастоидита у детей, когда AOM лечится только с помощью начального симптоматического лечения без антибактериальных средств.Клиницисты должны помнить, что лечение антибактериальными средствами может маскировать признаки и симптомы мастоидита, создавая тонкие проявления, которые могут отсрочить постановку диагноза. ^56,59,61

Хотя бактериемия может сопровождать АОМ, особенно у детей с температурой выше 39 ° C, ⁶⁵ мало доказательств того, что рутинное антибактериальное лечение среднего отита предотвращает бактериальный менингит. При исследовании 4860 детей с АОМ, не получавших антибактериальную терапию, случаев бактериального менингита не наблюдалось. ³⁹ Однако в исследовании с участием 240 детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, у 1 ребенка в группе плацебо впоследствии был диагностирован менингит. ⁶⁶ В другом отчете положительные посевы крови были одинаково распространены у детей с бактериальным менингитом, независимо от того, получали ли они до госпитализации антибактериальные препараты от АОМ (77% и 78%). ⁶⁷ Таким образом, как и в случае мастоидита, на заболеваемость менингитом у пациентов с АОМ вряд ли повлияет начальное лечение АОМ антибактериальными средствами.

Заболеваемость инвазивной пневмококковой инфекцией снизилась с момента введения вакцины на основе конъюгированной белок-полисахарид (PPV7). В период с 1998–1999 по 2001 год число детей младше 2 лет сократилось на 69%. Снижение в этой возрастной группе инвазивных заболеваний, вызванных серотипами вакцины, за этот период составило 78%. ⁶⁸ Как это повлияет на риск АОМ-ассоциированного инвазивного пневмококкового заболевания, пока не известно.

Как отмечают Даган и Маккракен, ⁶⁹ исследования, сравнивающие эффективность различных антибактериальных агентов или плацебо по сравнению с антибактериальной терапией, часто имеют значительные недостатки дизайна, которые могут повлиять на результаты исследований.Методологические соображения включают критерии включения, размер выборки, диагностические критерии, режимы дозирования, определение и сроки критериев исхода, возраст, тяжесть симптомов, расу, иммунную систему, комплаентность, вирулентность и резистентность инфекционного организма, продолжительность антибактериальной терапии и наличие основной респираторной инфекции. Одним из наиболее важных вопросов среди характеристик дизайна исследований среднего отита является определение АОМ, используемого в отдельных исследованиях.Если в исследованиях, оценивающих влияние антибактериальной терапии на клиническое течение детей с АОМ, есть слабые определения АОМ (которые позволяют включать детей, которые с большей вероятностью будут иметь ОМЭ, чем АОМ), реципиенты плацебо не будут реагировать значительно иначе, чем те. получающие антибактериальную терапию.

Учитывая сумму имеющихся доказательств, клиницисты могут рассматривать наблюдение с симптоматическим лечением как вариант для начального лечения отобранных детей с АОМ.Если используется «вариант наблюдения», врач должен сообщить родителям / опекунам степень достоверности диагностики и учесть их предпочтения. Потенциал антибактериальной терапии при первом посещении по сокращению симптомов на 1 день у 5–14% детей можно сравнить с предотвращением общих антибактериальных побочных эффектов у 5–10% детей, редких серьезных побочных эффектов и побочные эффекты антибактериальной резистентности. При рассмотрении этого варианта клиницист должен проверить присутствие взрослого, который будет надежно наблюдать за ребенком, распознавать признаки серьезного заболевания и быть в состоянии предоставить оперативный доступ к медицинской помощи, если улучшение не наступит.Если наблюдается обострение болезни или если в течение 48-72 часов, пока ребенок находится под наблюдением, улучшения не наблюдается, следует рассмотреть вопрос о назначении антибактериальной терапии. Повторный осмотр может быть оправдан, если обсуждение с родителями вызывает сомнения относительно степени заболевания.

Стратегии слежения за детьми, находящимися под контролем с первоначальным наблюдением, включают посещение по инициативе родителей и / или телефонный контакт по поводу ухудшения состояния или отсутствия улучшения в течение 48-72 часов, запланированный контрольный прием через 48-72 часа, плановое последующее наблюдение телефонный контакт или использование рецепта на антибиотики из сети безопасности, если болезнь не улучшится в течение 48–72 часов. ^70,71 Клиницисты должны определить наиболее подходящую стратегию для своей практики, принимая во внимание доступность и надежность сообщающего родителя / опекуна, доступные офисные ресурсы, стоимость системы здравоохранения и семьи, а также удобство медицинского обслуживания. семья. Также должна быть проведена оценка потенциального риска ненадлежащего использования антибактериального средства у пациента, у которого может быть ухудшение или состояние, отличное от АОМ. В таблице 5 обобщены данные первоначального наблюдения по сравнению с исходным лечением АОМ антибактериальными средствами.

ТАБЛИЦА 5.

Сравнительные результаты АОМ для первоначального наблюдения по сравнению с антибактериальным агентом *

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3B

Если принято решение о лечении антибактериальным агентом, врач должен прописать амоксициллин для большинства детей. (Эта рекомендация основана на рандомизированных клинических испытаниях с ограничениями и преобладанием пользы над риском . )

При использовании амоксициллина доза должна составлять от 80 до 90 мг / кг в день . (Этот вариант основан на экстраполяции результатов микробиологических исследований и мнений экспертов с преобладанием пользы над риском . )

Если принято решение о лечении антибактериальными средствами, существует множество клинически эффективных лекарств. Выбор лечения первой линии должен основываться на ожидаемом клиническом ответе, а также на вероятной микробиологической флоре. Обоснование использования амоксициллина в качестве терапии первой линии у большинства пациентов с АОМ связано с его общей эффективностью при использовании в достаточных дозах против чувствительных и среднерезистентных пневмококков, а также с его безопасностью, низкой стоимостью, приемлемым вкусом и узким микробиологическим спектром. ⁷⁵

У пациентов с тяжелым заболеванием (оталгия средней и тяжелой степени или лихорадка 39 ° C или выше ⁴² ) и у тех, для кого дополнительный охват для положительных по β-лактамазе Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis Если желательно, терапию следует начинать с высоких доз амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина и 6,4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема). ⁷⁶ Эта доза содержит клавуланат калия, достаточный для подавления всех продуцирующих β-лактамаз H influenzae и M catarrhalis .

Во многих клинических исследованиях, сравнивающих эффективность различных антибактериальных средств при лечении АОМ, не тщательно определяются стандартные критерии диагностики АОМ при поступлении или улучшения или излечения при последующем наблюдении. ⁶⁹ Другой способ измерить результат лечения АОМ различными антибактериальными средствами — это оценка бактериологической эффективности. Хотя это не обеспечивает однозначной корреляции с клинической эффективностью, между ними существует определенное соответствие. ^77–79 Дети, получившие бактериологическое излечение, выздоравливают быстрее и чаще, чем дети с бактериологической недостаточностью. Carlin et al. ⁷⁹ показали 86% совпадение клинического и бактериологического ответа. Даган и др. ⁷⁷ показали, что 91% клинических неудач на 10-й день или ранее были положительными на культуре на 4-5 дни. Если мы используем бактериологическое лечение в качестве суррогата клинической эффективности, есть убедительные доказательства того, что препараты, которые достигают антибактериальных концентраций которые способны уничтожить болезнетворные микроорганизмы из жидкости среднего уха, являются предпочтительным выбором. ^80,81

Многочисленные исследования показали, что распространенными возбудителями AOM являются Streptococcus pneumoniae , нетипируемый H influenzae и M catarrhalis . ^82,83 S pneumoniae был выделен из жидкости среднего уха примерно от 25% до 50% детей с АОМ, H influenzae от 15% до 30% и M catarrhalis примерно из 3% до 20%. ⁸³ Есть некоторые свидетельства того, что микробиология АОМ может измениться в результате рутинного использования гептавалентной пневмококковой вакцины.Block et al ⁸⁴ показали увеличение H Influenzae с 39% до 52% изолятов у детей в возрасте от 7 до 24 месяцев с АОМ и снижение S pneumoniae с 49% до 34% в период между 1992–1998 гг. и 2000–2003 гг. Вирусы, включая респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, коронавирус, парагрипп, аденовирус и энтеровирус, были обнаружены в респираторном секрете и / или MEE в 40–75% случаев AOM и в MEE без бактерий в 5–22% случаев. и может быть ответственным за многие случаи очевидной «неэффективности» антибактериального средства.«Примерно от 16% до 25% случаев AOM не удается обнаружить бактериальный или вирусный патоген в MEE. ^19,85,86

В настоящее время примерно 50% изолятов H influenzae и 100% изолятов M catarrhalis , полученных из верхних дыхательных путей, вероятно, будут β-лактамазоположительными по всей стране. ⁸⁷ От 15% до 50% (в среднем: 30%) изолятов из верхних дыхательных путей S pneumoniae также не чувствительны к пенициллину; примерно 50% из них обладают высокой устойчивостью к пенициллину (минимальная ингибирующая концентрация: 2.0 мкг / мл или выше), а остальные 50% имеют промежуточную устойчивость (минимальная ингибирующая концентрация: от 0,1 до 1,0 мкг / мл). ^88–91 Механизм устойчивости к пенициллину среди изолятов S pneumoniae связан не с продукцией β-лактамазы, а скорее с изменением пенициллин-связывающих белков. Это явление, которое значительно варьируется в зависимости от географического положения, приводит к устойчивости к пенициллинам и цефалоспоринам.

Данные ранних исследований пациентов с АОМ показывают, что 19% детей с S pneumoniae и 48% детей с H influenzae , культивированных при начальном тимпаноцентезе, которые не получали антибактериальные препараты, избавились от бактерий во время второго тимпаноцентеза. От 2 до 7 дней спустя. ⁹² По оценкам, примерно 75% детей, инфицированных M catarrhalis , также получают бактериологическое излечение, основанное на разрешении после лечения антибактериальным агентом, к которому он не чувствителен (амоксициллин). ^93,94 Только S pneumoniae , обладающие высокой устойчивостью к пенициллину, не будут реагировать на обычные дозы амоксициллина. ⁹⁵ Соответственно, примерно 80% детей с АОМ ответят на лечение высокими дозами амоксициллина, в том числе многие из них вызваны резистентными пневмококками.Более высокая доза приведет к уровням жидкости в среднем ухе, которые превышают минимальную ингибирующую концентрацию всех S pneumoniae , имеющих промежуточную устойчивость к пенициллину, и многих, но не всех, высокорезистентных S pneumoniae . ⁷⁶ Факторы риска присутствия видов бактерий, которые могут быть устойчивы к амоксициллину, включают посещение детских учреждений, недавнее получение (менее 30 дней) антибактериального лечения и возраст младше 2 лет. ^96,97

Если у пациента аллергия на амоксициллин и аллергическая реакция не была реакцией гиперчувствительности I типа (крапивница или анафилаксия), цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема).В случае реакций типа I можно применять азитромицин (10 мг / кг в день в 1-й день, затем 5 мг / кг в день в течение 4 дней в виде разовой суточной дозы) или кларитромицин (15 мг / кг в день в 2 приема). использоваться для выбора антибактериального агента совершенно другого класса. Другие возможности включают эритромицин-сульфизоксазол (50 мг / кг в день эритромицина) или сульфаметоксазол-триметоприм (6-10 мг / кг в день триметоприма). Альтернативной терапией пациента с аллергией на пенициллин, который лечится от инфекции, которая, как известно или предположительно, вызвана устойчивым к пенициллину S pneumoniae , является клиндамицин в дозе от 30 до 40 мг / кг в день в 3 приема.Было показано, что у пациента, у которого рвота или который не может переносить пероральные препараты иным образом, однократная доза парентерального цефтриаксона (50 мг / кг) является эффективной для начального лечения АОМ. ^98,99

Оптимальная продолжительность терапии для пациентов с АОМ не определена. Исследования, сравнивающие стандартную продолжительность лечения (10 дней) с краткосрочным лечением (1-7 дней), часто характеризовались ограничениями, включая неадекватный размер выборки (следовательно, имеющую низкую или ограниченную статистическую мощность), небольшое количество детей младше 2 лет или их отсутствие, исключение детей с предрасположенностью к отиту, отсутствие стандартизированных или строгих критериев для диагностики АОМ или для улучшения или лечения, использование антибактериальных препаратов, которые имели менее чем оптимальную эффективность против распространенных патогенов среднего уха, использование дозировки лекарства ниже рекомендованной и отсутствие анализа результатов по возрасту. ¹⁰⁰ Неудивительно, что результаты этих исследований были разными. Сообщалось о нескольких более недавних исследованиях, посвященных вопросу продолжительности терапии. ^101–105 Результаты в пользу стандартной 10-дневной терапии были наиболее значимыми у детей младше 2 лет и наводили на мысль о повышении эффективности у детей в возрасте 2–5 лет. Таким образом, для детей младшего возраста и для детей с тяжелыми заболеваниями рекомендуется стандартный 10-дневный курс. ¹⁰⁶ Для детей в возрасте 6 лет и старше с легкой и средней степенью заболевания подходит 5-7-дневный курс.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4

Если пациент не отвечает на первоначальный вариант лечения в течение 48–72 часов, врач должен повторно обследовать пациента, чтобы подтвердить АОМ и исключить другие причины заболевания . Если АОМ подтвержден у пациента, первоначально находившегося под наблюдением, врач должен начать антибактериальную терапию. . Если пациенту первоначально вводили антибактериальное средство, врач должен сменить антибактериальное средство. (Эта рекомендация основана на наблюдательных исследованиях и преобладании пользы над риском .)

Когда антибактериальные средства назначаются для лечения АОМ, время клинического ответа должно составлять от 48 до 72 часов. За некоторыми исключениями, первые 24 часа терапии характеризуются стабилизацией клинического состояния. В начале этого периода состояние пациента может немного ухудшиться. Во вторые 24 часа состояние пациента должно улучшиться. Если изначально лихорадка, ожидается, что пациент перестанет меняться в течение 48-72 часов. Раздражительность должна уменьшиться, а режимы сна и питания должны нормализоваться. ³⁷ Если состояние пациента не улучшается через 48–72 часа, либо присутствует другое заболевание, либо выбранная терапия неадекватна. Когда было выбрано наблюдение и спонтанное улучшение не было отмечено через 48-72 часа, показана антибактериальная терапия для ограничения продолжительности дальнейшего заболевания.

При первом посещении пациенту должны быть даны четкие инструкции относительно того, когда и как сообщить врачу о продолжении или ухудшении признаков и симптомов, чтобы ускорить изменение лечения.

Выбор антибактериального средства после первоначальной неудачи наблюдения или антибактериальной терапии первой линии должен основываться на вероятном присутствии патогена (ов) и на клиническом опыте. Если пациент лечился с начальным наблюдением, следует начинать прием амоксициллина в дозе от 80 до 90 мг / кг в сутки. Для пациентов с тяжелым заболеванием (оталгия средней и тяжелой степени или температура 39 ° C или выше ⁴² ), для тех, для кого желательно дополнительное покрытие для β-лактамаз-положительных H influenzae и M catarrhalis , а также для тем, кто первоначально лечился амоксициллином, но без улучшения, высокие дозы амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема) ⁷⁶ . Альтернативами для пациентов с аллергической реакцией на пенициллины, не относящейся к I типу в анамнезе, являются цефдинир, цефподоксим или цефуроксим. ⁸⁸ В случае реакций типа I альтернативой являются азитромицин, кларитромицин, эритромицин-сульфизоксазол или сульфаметоксазол-триметоприм. Цефтриаксон (50 мг / кг в день), вводимый в течение 3 дней подряд внутривенно или внутримышечно, можно использовать у детей с рвотой или в других ситуациях, исключающих прием пероральных антибактериальных средств.Было показано, что при лечении АОМ, не отвечающего на начальную антибактериальную терапию, трехдневный курс цефтриаксона лучше, чем однодневный режим. ⁹⁹ Хотя триметоприм-сульфаметоксазол и эритромицин-сульфизоксазол традиционно применялись в качестве терапии первого и второго ряда для пациентов с АОМ, недавние эпиднадзорные исследования пневмококка показывают, что устойчивость к этим двум комбинированным агентам является значительной. ^90,95 Следовательно, когда у пациентов не наблюдается улучшения при приеме амоксициллина, ни триметоприм-сульфаметоксазол ¹⁰⁷ , ни эритромицин-сульфизоксазол не являются оптимальными для антибактериальной терапии.

Пациенту, у которого неэффективен прием амоксициллина-клавуланата калия, следует назначить трехдневный курс парентерального цефтриаксона из-за его более высокой эффективности против S pneumoniae по сравнению с альтернативными пероральными антибактериальными средствами. ^91,99 Если АОМ сохраняется, следует рекомендовать тимпаноцентез для бактериологического диагноза. Если тимпаноцентез недоступен, может быть рассмотрен курс клиндамицина в редком случае пневмококковой инфекции, устойчивой к пенициллину, не отвечающей на предыдущие схемы.Если состояние пациента по-прежнему не улучшается, необходимы тимпаноцентез с окрашиванием по Граму, посевы и исследования чувствительности жидкости к антибактериальным агентам для направления дополнительной терапии. В таблице 6 приведены варианты антибактериальных средств.

ТАБЛИЦА 6.

Рекомендуемые антибактериальные агенты для пациентов, которые сначала лечились антибактериальными агентами или не прошли от 48 до 72 часов наблюдения или начального лечения с помощью антибактериальных агентов

После того, как у пациента появилось клиническое улучшение, основывается последующее наблюдение об обычном клиническом течении АОМ.Стойкая ЭМЭ после разрешения острых симптомов является обычным явлением и не должна рассматриваться как необходимость в активной терапии. Через две недели после эпизода АОМ у 60–70% детей наблюдается ЭМЭ, который снижается до 40% через 1 месяц и от 10% до 25% через 3 месяца. ³⁷ (161–162) OME необходимо клинически дифференцировать от AOM и требует дополнительного мониторинга, но не антибактериальной терапии. Уверенность в том, что OME разрешается, особенно важна для детей с задержкой когнитивных функций или развития, на которые может негативно повлиять временная потеря слуха, связанная с MEE.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 5

Клиницисты должны поощрять профилактику АОМ путем снижения факторов риска . (Эта рекомендация основана на тщательных обсервационных исследованиях и преобладании преимуществ над рисками . )

Ряд факторов, связанных с ранним или рецидивирующим острым отитом, не поддаются изменению, например, генетическая предрасположенность, преждевременные роды, мужской пол, коренная американская / инуитская этническая принадлежность, семейный анамнез рецидивирующего среднего отита, наличие в семье братьев и сестер и низкий социально-экономический статус. ^108–113

В младенчестве и раннем детстве снижение заболеваемости респираторными инфекциями путем изменения режима посещения детских учреждений может значительно снизить частоту рецидивов АОМ. ^108,114 Введение грудного вскармливания по крайней мере в течение первых 6 месяцев также кажется полезным против развития ранних эпизодов АОМ. ^108,109 Избегание кормления из бутылочки на спине («подпорка из бутылочки»), ¹¹⁵ сокращение или отказ от использования соски во вторые 6 месяцев жизни, ¹¹⁶ и устранение воздействия пассивного табачного дыма ^117,118 были постулированы для снижения заболеваемости АОМ в младенчестве; однако польза от этих вмешательств неясна. ^{108,109,114,119,120}

Иммунопрофилактика с убитыми ¹²¹ и живыми ослабленными интраназальными ¹²² вакцинами против гриппа продемонстрировала более чем 30% эффективность в предотвращении АОМ в сезон респираторных заболеваний. Большинство детей в этих исследованиях были старше 2 лет. Контролируемое исследование среди младенцев и детей ясельного возраста от 6 до 23 месяцев не продемонстрировало никакой эффективности убитой вакцины в предотвращении АОМ. ¹²³ Пневмококковые конъюгированные вакцины доказали свою эффективность в профилактике вакцинно-серотипического пневмококкового среднего отита, но их общая польза невелика, лишь на 6% снижается заболеваемость АОМ. ^124–126 После введения пневмококковой конъюгированной вакцины в большой клинической практике количество посещений медицинских кабинетов по поводу отита сократилось на 7,8%, а количество назначений антибиотиков — на 5,7%. ¹²⁷ Вакцины против респираторно-синцитиального вируса, вируса парагриппа и аденовируса, которые в настоящее время разрабатываются, открывают дополнительные перспективы для профилактики ушных инфекций.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 6

Никаких рекомендаций для дополнительной и альтернативной медицины (CAM) для лечения АОМ не сделано на основе ограниченных и противоречивых данных .

Все больше родителей / опекунов используют различные формы нетрадиционного лечения своих детей. ^128,129 Типы используемых методов лечения могут различаться в зависимости от этнического происхождения и системы убеждений семьи, а также наличия альтернативной медицины в конкретном сообществе. Лечение, которое использовалось для лечения АОМ, включает гомеопатию, иглоукалывание, лечебные травы, хиропрактику и пищевые добавки. ¹³⁰ Многие врачи спрашивают родителей, опекунов или детей старшего возраста, используют ли они лекарства, добавки или другие средства для поддержания здоровья или лечения определенных состояний; ¹³¹ однако родители / опекуны часто не хотят сообщать своим врачам, что они используют дополнительные или альтернативные методы лечения. ¹³² Хотя большинство методов лечения безвредны, некоторые нет. Некоторые методы лечения могут иметь прямой и опасный эффект, тогда как другие могут влиять на эффекты обычных методов лечения. ³⁰ Клиницисты должны получить больше информации о CAM, спросить, используются ли они, и быть готовыми обсудить потенциальные преимущества или риски. ¹³³

На сегодняшний день нет исследований, убедительно демонстрирующих положительный эффект альтернативных методов лечения, используемых для лечения АОМ. Недавний интерес к использованию CAM привел к исследовательским усилиям по изучению его эффективности. ¹³⁴ Из-за уникального характера лечения сложно спланировать и провести исследования некоторых форм КАМ. ¹³⁵ Любое проведенное исследование должно продемонстрировать доказательство эффективности конкретной терапии по сравнению с естественным течением АОМ. Выводы относительно CAM не могут быть сделаны до тех пор, пока не будут получены научные данные.

БУДУЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на обширную литературу об АОМ, все еще есть много возможностей для будущих исследований, чтобы продолжить уточнение точного диагноза и наиболее эффективного лечения этого распространенного состояния.Наиболее важно то, что в будущих исследованиях будут устранены опасения относительно качества и применимости многих исследований в AOM. ^21,69,78,100 В будущих исследованиях следует использовать стандартизированные критерии диагностики, исхода и тяжести заболевания; увеличить размер выборки, которая в целом была слишком ограниченной, чтобы выявить небольшие, но существенные различия в клинических исходах; включать детей младше 2 лет и старше 12 лет; использовать дозы лекарств, которые, как показано, достигают адекватных уровней в среднем ухе для успешного лечения целевых организмов; и стратифицировать результаты по возрасту и тяжести заболевания.Кроме того, исследования, проведенные в ограниченных географических областях, должны быть воспроизведены в других областях, чтобы обеспечить возможность обобщения.

Некоторые из исследований, которые следует рассмотреть, включают:

• Дополнительная проверка стандартных определений AOM

• Новые или улучшенные технологии для объективной диагностики MEE

• Эффективность образовательных программ для улучшения диагностических навыков врачей

• Дополнительные исследования по обезболиванию, включая местные агенты, CAM и роль тимпаноцентеза / миринготомии в лечении боли

• Крупные популяционные исследования преимуществ и рисков «варианта наблюдения», посвященного применению антибактериальных средств; бактериальная устойчивость; частота нежелательных явлений; долгосрочное воздействие на слух; стойкость МЭЭ; и удовлетворенность родителей, пациентов и клиницистов

• Продолжение разработки новых антибактериальных агентов для устранения потенциальных изменений в моделях резистентности организмов, ответственных за АОМ (исследования новых агентов должны быть соответствующим образом спланированы и иметь адекватный размер выборки, чтобы показать клиническую эффективность, равную или лучше, чем у существующих агентов)

• Рандомизированные контролируемые испытания продолжительности лечения во всех возрастных группах

• Исследования вакцин, направленные на большее количество возбудителей AOM

• Дополнительные исследования потенциальных мер по предотвращению AOM

РЕЗЮМЕ

В данном руководстве по клинической практике представлены научно обоснованные рекомендации по определению и лечению АОМ у детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет без признаков или симптомов системного заболевания, не связанного со средним ухом.Он подчеркивает точный диагноз и соблюдение последовательного определения АОМ. Устранение боли, связанной с АОМ, считается важным аспектом лечения. Возможность наблюдения за избранной группой детей с АОМ с помощью симптоматической терапии в течение 48–72 часов подтверждается данными и потенциально может привести к снижению использования антибактериальных средств. Если принято решение о лечении антибактериальным средством, в качестве исходного антибактериального средства выбора для большинства детей рекомендуется амоксициллин в дозе от 80 до 90 мг / кг в день.Если показана альтернатива амоксициллину, дается дополнительное руководство по выбору антибактериального средства. Также рассматриваются доказательства, относящиеся к профилактике AOM и роли CAM в лечении AOM. Рекомендации приведены на рис. 1.

Рис. 1.

Управление АОМ.

ВЫВОДЫ

• 1. Рекомендация: Для диагностики АОМ клиницист должен подтвердить наличие в анамнезе острого начала, определить признаки МЭЭ и оценить наличие признаков и симптомов воспаления среднего уха.

• 2. Настоятельная рекомендация: лечение АОМ должно включать оценку боли. Если боль присутствует, врач должен порекомендовать лечение для уменьшения боли.

• 3А. Вариант: Наблюдение за ребенком с неосложненной АОМ без применения антибактериальных препаратов — вариант для выбранных детей, основанный на достоверности диагноза, возрасте, тяжести заболевания и гарантии последующего наблюдения.

• 3Б. Рекомендация: если принято решение о лечении антибактериальным средством, врач должен прописать амоксициллин большинству детей.

Вариант: при использовании амоксициллина доза должна составлять от 80 до 90 мг / кг в день.

• 4. Рекомендация: Если пациент не реагирует на первоначальный вариант лечения в течение 48–72 часов, врач должен повторно осмотреть пациента, чтобы подтвердить АОМ и исключить другие причины заболевания. Если АОМ подтверждается у пациента, первоначально находившегося под наблюдением, врач должен начать антибактериальную терапию. Если пациенту первоначально вводили антибактериальное средство, врач должен изменить антибактериальное средство.

• 5. Рекомендация: Клиницисты должны поощрять профилактику АОМ путем снижения факторов риска.

• 6. Нет рекомендаций. Недостаточно доказательств, чтобы давать рекомендации относительно использования CAM для АОМ.

Подкомитет по ведению острого среднего отита

Аллан С. Либерталь, доктор медицины, сопредседатель

Теодор Г. Ганиатс, сопредседатель

Эдвард О. Кокс, доктор медицины

Ларри Калпеппер

Мартин Калпеппер, доктор медицины

Махони, доктор медицины, доктор медицины

Дональд Миллер, доктор медицины, магистр здравоохранения

Десмонд К.Runyan, MD, DrPH

Nina Lisbeth Shapiro, MD

Ellen Wald, MD *

Связи

Ричард Бессер, MD

Центры по контролю и профилактике заболеваний

Эллен Фридман, MD

и хирургия шеи

Norman Wendell Todd, MD

Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи

Консультанты

S. Michael Marcy, MD

Ричард М. Розенфельд, MD, MPH

Richard Shiffman, MD

Персонал

Maureen Hannley, PhD

Carla Herrerias, MPH

Bellinda Schoof, MHA, CPHQ

Footnotes

• Рекомендации в этом руководстве не указывают на эксклюзивный курс лечения и не служат стандартом медицинской помощи.Возможны вариации с учетом индивидуальных обстоятельств.

• ↵ * Д-р Эллен Уолд вышла из Подкомитета по ведению острого среднего отита до публикации этого руководства .

AOM, острый средний отит, OME, средний отит с выпотом, AAP, Американская академия педиатрии, AAFP, Американская академия семейных врачей, AHRQ, Агентство медицинских исследований и качества, MEE, выпот в среднем ухе, CAM, дополнительные и альтернативная медицина

ССЫЛКИ

1. ↵

   Marcy M, Takata G, Chan LS, et al.Лечение острого среднего отита. Отчет о фактических данных / Оценка технологии № 15. Публикация AHRQ № 01-E010 Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества; 2001

2. ↵

   Schappert SM. Визиты в офис по поводу среднего отита: США, 1975–90. Рекламные данные. 1992; 214 : 1– 18

3. Cherry DK, Woodwell DA. Национальное обследование амбулаторной медицинской помощи: сводка за 2000 год. Рекламные данные. 2002; 328 : 1– 32

4. ↵

   McCaig LF, Besser RE, Hughes JM.Тенденции в частоте назначения противомикробных препаратов детям и подросткам. ДЖАМА. 2002; 287 : 3096– 3102

5. ↵

   Niemela M, Uhari M, Jounio-Ervasti K, Luotonen J, Alho OP, Vierimaa E. Отсутствие специфической симптоматики у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J. 1994; 13. : 765– 768

6. ↵

   Контиокари Т., Койвунен П., Ниемела М., Покка Т., Ухари М. Симптомы острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 676– 679

7. ↵

   Pelton SI.Отоскопия для диагностики среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 540– 543

8. ↵

   Brookhouser PE. Использование тимпанометрии в офисной практике для диагностики среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 544– 551

9. ↵

   Кимбалл С. Акустическая рефлектометрия: анализ спектрального градиента для улучшенного обнаружения выпота в среднем ухе у детей. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 552– 555

10. ↵

    Barnett ED, Klein JO, Hawkins KA, Cabral HJ, Kenna M, Healy G.Сравнение спектрально-градиентной акустической рефлектометрии и других диагностических методов для обнаружения выпота в среднем ухе у детей с заболеванием среднего уха. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 556– 559

11. ↵

    Block SL, Mandel E, McLinn S и др. Спектрально-градиентная акустическая рефлектометрия для обнаружения выпота в среднем ухе педиатрами и родителями. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 560– 564

12. ↵

    Block SL, Pichichero ME, McLinn S, Aronovitz G, Kimball S.Спектрально-градиентная акустическая рефлектометрия: обнаружение выпота в среднем ухе при гнойном остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18. : 741– 744

13. ↵

    Karma PH, Penttila MA, Sipila MM, Kataja MJ. Отоскопическая диагностика выпота в среднем ухе при остром и неостром среднем отите. I. Значение различных результатов отоскопии. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1989; 17 : 37– 49

14. ↵

    Karma PH, Sipila MM, Kataja MJ, Penttila MA. Пневматическая отоскопия и средний отит.II. Значение различных находок барабанной перепонки и их сочетаний. В: Lim DJ, Bluestone CD, Klein JO, Nelson JD, Ogra PL, ред. Последние достижения в области среднего отита: материалы пятого международного симпозиума. Берлингтон, Онтарио, Канада: Decker Periodicals; 1993: 41–45

15. ↵

    Merifield DO, Miller GS. Этиология и клиническое течение буллезного мирингита. Арка Отоларингол. 1966; 84 : 487– 489

16. ↵

    Klein JO, McCracken GH Jr.Введение: современные оценки диагностики и лечения среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 539

17. ↵

    Pichichero ME, Poole MD. Оценка диагностической точности и навыков тимпаноцентеза при лечении среднего отита. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155 : 1137– 1142

18. ↵

    Pichichero ME. Диагностическая точность, эффективность тренировки тимпаноцентеза и выбор антибиотиков педиатрическими резидентами при лечении среднего отита.Педиатрия. 2002; 110 : 1064– 1070

19. ↵

    Chonmaitree T. Взаимодействие вирусов и бактерий при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (доп.) : S24– S30

20. ↵

    Доуэлл С.Ф., Марси С.М., Филлипс В.Р., Гербер М.А., Шварц Б. Средний отит — принципы разумного использования противомикробных препаратов. Педиатрия. 1998; 101 : 165– 171

21. ↵

    Wald ER. Острый средний отит: больше проблем с доказательствами. Педиатр Infect Dis J.2003; 22 : 103– 104

22. ↵

    Rosenfeld RM. Достоверность диагностики острого среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2002; 64 : 89– 95

23. ↵

    Hayden GF, Schwartz RH. Особенности боли в ухе у детей с острым средним отитом. Am J Dis Child. 1985; 139 : 721– 723

24. ↵

    Schechter NL. Устранение боли, связанной с острым заболеванием. В: Schechter NL, Berde CB, Yaster M, eds. Боль у младенцев, детей и подростков.Балтимор, Мэриленд: Уильямс и Уилкинс; 1993: 537–538

25. ↵

    Американская педиатрическая академия, Комитет по психосоциальным аспектам здоровья детей и семьи; Целевая группа по боли у младенцев, детей и подростков. Оценка и лечение острой боли у младенцев, детей и подростков. Педиатрия. 2001; 108 : 793– 797

26. Bertin L, Pons G, d’Athis P, et al. Рандомизированное двойное слепое многоцентровое контролируемое исследование ибупрофена в сравнении с ацетаминофеном и плацебо при симптомах острого среднего отита у детей.Fundam Clin Pharmacol. 1996; 10 : 387– 392

27. Hoberman A, Paradise JL, Reynolds EA, Urkin J. Эффективность Auralgan для лечения боли в ушах у детей с острым средним отитом. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997; 151 : 675– 678

28. Sarrell EM, Mandelberg A, Cohen HA. Эффективность натуропатических экстрактов при лечении боли в ушах, связанной с острым средним отитом. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155 : 796– 799

29. Barnett ED, Levatin JL, Chapman EH, et al.Проблемы оценки гомеопатического лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 273– 275

30. ↵

    Джейкобс Дж., Спрингер Д.А., Кротерс Д. Гомеопатическое лечение острого среднего отита у детей: предварительное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 177– 183

31. Розенфельд Р.М., Bluestone CD. Клиническая эффективность хирургического лечения. В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред. Доказательный средний отит.2-е изд. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 2003: 227–240

32. Проект отита в регионе Нью-Йорк. Набор инструментов для наблюдения за острым средним отитом. Публикация № 4894. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: штат Нью-Йорк, Министерство здравоохранения; 2002

33. Розенфельд Р.М. Набор инструментов для наблюдения за острым средним отитом. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 58 : 1– 8

34. ↵

    Rosenfeld RM, Vertrees JE, Carr J, et al. Клиническая эффективность противомикробных препаратов при остром среднем отите: метаанализ 5400 детей из тридцати трех рандомизированных исследований.J Pediatr. 1994; 124 : 355– 367

35. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Показаны ли антибиотики в качестве начального лечения детей с острым средним отитом? Метаанализ. BMJ. 1997; 314 : 1526– 1529

36. ↵

    Glasziou PP, Del Mar CB, Hayem M, Sanders SL. Антибиотики при остром среднем отите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; 4 : CD000219

37. ↵

    Розенфельд Р.М., Кей Д. Естественная история нелеченого среднего отита.В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред. Доказательный средний отит. 2-е изд. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 2003: 180–198

38. ↵

    Аппельман К.Л., Ван Бален Ф.А., Ван де Лисдонк Э.Х., Ван Верт Х.С., Эйзенга WH. Острый отит. NHG-standaard (eerste herziening) [на голландском языке]. Huisarts Wet. 1999; 42 : 362– 366

39. ↵

    van Buchem FL, Peeters MF, van’t Hof MA. Острый средний отит: новая стратегия лечения. Br Med J (Clin Res Ed). 1985; 290 : 1033– 1037

40. ↵

    Little P, Gould C, Williamson I, Moore M, Warner G, Dunleavey J.Прагматическое рандомизированное контролируемое исследование двух стратегий назначения лекарств при остром среднем отите у детей. BMJ. 2001; 322 : 336– 342

41. ↵

    Литтл П., Гулд С., Мур М., Уорнер Дж., Данливи Дж., Уильямсон И. Предикторы неблагоприятного исхода и пользы от антибиотиков у детей с острым средним отитом: прагматичное рандомизированное исследование. BMJ. 2002; 325 : 22

42. ↵

    Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE, et al. Амоксициллин, миринготомия или оба препарата при остром среднем отите: результаты рандомизированного клинического исследования.Педиатрия. 1991; 87 : 466– 474

43. ↵

    Барри Б., Геханно П., Блюмен М., Буко И. Клинические исходы острого среднего отита, вызванного пневмококками с пониженной чувствительностью к пенициллину. Scand J Infect Dis. 1994; 26 : 446– 452

44. ↵

    Appelman CL, Claessen JQ, Touw-Otten FW, Hordijk GJ, de Melker RA. Коамоксиклав при рецидивирующем остром среднем отите: плацебо-контролируемое исследование. BMJ. 1991; 303 : 1450– 1452

45. Фрум Дж., Калпеппер Л., Гроб П. и др.Диагностика и лечение антибиотиками острого среднего отита: отчет Международной сети первичной медико-санитарной помощи. BMJ. 1990; 300 : 582– 586

46. Фрум Дж., Калпеппер Л., Бриджес-Уэбб С. и др. Влияние характеристик пациента и проявлений заболевания на исход острого среднего отита через 2 месяца. Arch Fam Med. 1993; 2 : 841– 846

47. ↵

    Шурин П.А., Ремус Дж. М., Джонсон CE и др. Бактериальный полисахаридный иммуноглобулин для профилактики острого среднего отита у детей из группы высокого риска.J Pediatr. 1993; 123 : 801– 810

48. ↵

    Rudberg RD. Острый средний отит: сравнительные терапевтические результаты применения сульфонамида и пенициллина в различных формах. Acta Otolaryngol Suppl. 1954; 113 : 1– 79

49. ↵

    Палва Т., Пулккинен К. Мастоидит. J Laryngol Otol. 1959; 73 : 573– 588

50. ↵

    Hoppe JE, Koster S, Bootz F, Niethammer D. Острый мастоидит — снова актуально. Инфекционное заболевание. 1994; 22 : 178– 182

51. ↵

    Bahadori RS, Schwartz RH, Ziai M.Острый мастоидит у детей: учащение случаев в Северной Вирджинии. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 212– 215

52. Фэй-Лунд Х. Острый и латентный мастоидит. J Laryngol Otol. 1989; 103 : 1158– 1160

53. ↵

    Ghaffar FA, Wordemann M, McCracken GH Jr. Острый мастоидит у детей: семнадцатилетний опыт работы в Далласе, штат Техас. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 376– 380

54. Harley EH, Sdralis T, Berkowitz RG.Острый мастоидит у детей: 12-летнее ретроспективное исследование. Otolaryngol Head Neck Surg. 1997; 116 : 26– 30

55. Каплан С.Л., Мейсон Е.О. младший, Уолд Е.Р. и др. Пневмококковый мастоидит у детей. Педиатрия. 2000; 106 : 695– 699

56. ↵

    Kvestad E, Kvaerner KJ, Mair IW. Острый мастоидит: предикторы операции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 52 : 149– 155

57. ↵

    Linder TE, Briner HR, Bischoff T.Профилактика острого мастоидита: факт или вымысел? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 56 : 129– 134

58. Надаль Д., Херманн П., Бауманн А., Фанкони А. Острый мастоидит: клинические, микробиологические и терапевтические аспекты. Eur J Pediatr. 1990; 149 : 560– 564

59. ↵

    Петерсен К.Г., Овесен Т., Педерсен CB. Острая мастоидэктомия в датском графстве с 1977 по 1996 год с акцентом на бактериологию. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1998; 45 : 21– 29

60. ↵

    Скотт Т.А., Джеклер РК.Острый мастоидит в младенчестве: последствия нераспознанного острого среднего отита. Otolaryngol Head Neck Surg. 1989; 101 : 683– 687

61. ↵

    Dhooge IJ, Albers FW, Van Cauwenberge PB. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого гнойного среднего отита у детей: возобновление интереса. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999; 49 : S109– S114

62. Gliklich RE, Eavey RD, Iannuzzi RA, Camacho AE. Современный анализ острого мастоидита.Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1996; 122 : 135– 139

63. ↵

    Лунц М., Бродский А., Нусем С. и др. Острый мастоидит — эра антибактериальных средств: многоцентровое исследование. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2001; 57 : 1– 9

64. ↵

    Van Zuijlen DA, Schilder AG, Van Balen FA, Hoes AW. Национальные различия при остром мастоидите: связь со схемами назначения антибиотиков при остром среднем отите? Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 140– 144

65. ↵

    Schutzman SA, Petrycki S, Fleisher GR.Бактериемия при отите. Педиатрия. 1991; 87 : 48– 53

66. ↵

    Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW, Vaerheij TJ, de Melker RA. Рандомизированное двойное слепое исследование первичной медико-санитарной помощи по сравнению амоксициллина с плацебо при остром среднем отите у детей в возрасте до 2 лет. BMJ. 2000; 320 : 350– 354

67. ↵

    Килпи Т., Анттила М., Каллио М.Дж., Пелтола Х. Тяжесть детского бактериального менингита: продолжительность болезни до постановки диагноза. Ланцет. 1991; 338 : 406– 409

68. ↵

    Whitney CG, Farley MM, Hadler J, et al.Снижение инвазивного пневмококкового заболевания после введения конъюгированной протеин-полисахаридной вакцины. N Engl J Med. 2003; 348 : 1737– 1746

69. ↵

    Даган Р., Маккракен Г. Х. мл. Недостатки в дизайне и проведении клинических испытаний при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J. 2002; 21. : 894– 902

70. ↵

    Кейтс С. Доказательный подход к сокращению использования антибиотиков у детей с острым средним отитом: контроль до и после исследования. BMJ.1999; 318 : 715– 716

71. ↵

    Siegel RM, Kiely M, Bien JP, et al. Лечение среднего отита под наблюдением и назначением антибиотиков в качестве подстраховки. Педиатрия. 2003; 112 : 527– 531

72. Розенфельд РМ. Клиническая эффективность медикаментозной терапии. В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред. Доказательный средний отит. 2-е изд. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 2003: 199–226

73. Берк П., Бейн Дж., Робинсон Д., Данливи Дж.Острое красное ухо у детей: контролируемое испытание неантибиотикотерапии в общей практике. BMJ. 1991; 303 : 558– 562

74. Рубен Р.Дж. Последствия антибактериальной терапии. В: Розенфельд Р.М., Bluestone CD, ред. Доказательный средний отит. Гамильтон, Онтарио, Канада: BC Decker Inc; 1999: 303–314

75. ↵

    Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S, et al. Бактериологическая и клиническая эффективность высоких доз амоксициллина при лечении острого среднего отита у детей.Pediatr Infect Dis J. 2003; 22. : 405– 413

76. ↵

    Даган Р., Хоберман А., Джонсон С. и др. Бактериологическая и клиническая эффективность высоких доз амоксициллина / клавуланата у детей с острым средним отитом. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 829– 837

77. ↵

    Даган Р., Лейбовиц Э., Гринберг Д., Ягупский П., Флисс Д.М., Лейберман А. Раннее устранение патогенов из жидкости среднего уха во время лечения антибиотиками острого среднего отита связано с улучшением клинического исхода.Pediatr Infect Dis J. 1998; 17. : 776– 782

78. ↵

    Marchant CD, Carlin SA, Johnson CE, Shurin PA. Измерение сравнительной эффективности антибактериальных средств при остром среднем отите: «феномен Поллианны». J Pediatr. 1992; 120 : 72– 77

79. ↵

    Carlin SA, Marchant CD, Shurin PA, Johnson CE, Super DM, Rehmus JM. Факторы хозяина и ранний терапевтический ответ при остром среднем отите. J Pediatr. 1991; 118 : 178– 183

80. ↵

    Vogelman B, Gudmundsson S, Leggett J, Turnidge J, Ebert S, Craig WA.Корреляция фармакокинетических параметров антимикробных препаратов с терапевтической эффективностью на модели животных. J Infect Dis. 1988; 158 : 831– 847

81. ↵

    Craig W. Фармакокинетические / фармакодинамические параметры: обоснование антибактериального дозирования мышей и людей. Clin Infect Dis. 1998; 26 : 1– 10

82. ↵

    Берман С. Средний отит у детей. N Engl J Med. 1995; 332 : 1560– 1565

83. ↵

    Klein JO. Средний отит. Clin Infect Dis.1994; 19 : 823– 833

84. ↵

    Block SL, Hedrick JA, Harrison CJ. Регулярное использование Превнара в педиатрической практике коренным образом меняет микробиологию острого среднего отита. Доклад представлен на: Ежегодном собрании педиатрических академических обществ; 3–6 мая 2003 г .; Сиэтл, Вашингтон

85. ↵

    Питкаранта А., Виролайнен А., Йеро Дж., Арруда Е., Хайден Ф. Г.. Выявление риновирусных, респираторно-синцитиальных вирусов и коронавирусных инфекций при остром среднем отите с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой.Педиатрия. 1998; 102 : 291– 295

86. ↵

    Heikkinen T., Thint M, Chonmaitree T. Распространенность различных респираторных вирусов в среднем ухе во время острого среднего отита. N Engl J Med. 1999; 340 : 260– 264

87. ↵

    Doern GV, Jones RN, Pfaller MA, Kugler K. Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis от пациентов с внебольничными инфекциями дыхательных путей: паттерны антимикробной чувствительности по данным Программы антимикробного надзора Штаты и Канада, 1997).Антимикробные агенты Chemother. 1999; 43 : 385– 389

88. ↵

    Sinus and Allergy Health Partnership. Рекомендации по антибактериальной терапии острого бактериального риносинусита. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000; 123 : S5– S31

89. Doern GV, Brueggemann AB, Pierce G, Holley HP Jr, Rauch A. Устойчивость к антибиотикам среди клинических изолятов Haemophilus influenzae в США в 1994 и 1995 годах и обнаружение бета-лактамаз-положительных штаммов резистентность к амоксициллин-клавуланату: результаты национального многоцентрового надзорного исследования.Антимикробные агенты Chemother. 1997; 41 : 292– 297

90. ↵

    Doern GV, Pfaller MA, Kugler K, Freeman J, Jones RN. Распространенность резистентности к противомикробным препаратам среди изолятов респираторного тракта Streptococcus pneumoniae в Северной Америке: результаты 1997 года по результатам программы SENTRY по надзору за антимикробными препаратами. Clin Infect Dis. 1998; 27 : 764– 770

91. ↵

    Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, Guneberg RN, Alexander Project Group. Проект Александра 1998–2000: восприимчивость патогенов, выделенных из внебольничных инфекций дыхательных путей, к широко используемым противомикробным препаратам.J Antimicrob Chemother. 2003; 52 : 229– 246

92. ↵

    Хауи В.М., Плуссард Дж. Эффективность фиксированных комбинированных антибиотиков по сравнению с отдельными компонентами при среднем отите. Эффективность эстолата эритромицина, тройного сульфонамида, ампициллина, эстолата эритромицина-тройного сульфонамида и плацебо у 280 пациентов с острым средним отитом в возрасте до двух с половиной лет. Клиника Педиатр (Phila). 1972; 11 : 205– 214

93. ↵

    Klein JO. Микробиологическая эффективность антибактериальных препаратов при остром среднем отите.Pediatr Infect Dis J. 1993; 12. : 973– 975

94. ↵

    Barnett ED, Klein JO. Проблема резистентных бактерий в лечении острого среднего отита. Pediatr Clin North Am. 1995; 42 : 509– 517

95. ↵

    Jacobs MR, Bajaksouzian S, Zilles A, Lin G, Pankuch GA, Appelbaum PC. Чувствительность Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae к 10 пероральным антимикробным препаратам на основе фармакодинамических параметров: 1997 U.С. Эпиднадзорное исследование. Антимикробные агенты Chemother. 1999; 43 : 1901– 1908

96. ↵

    Wald ER, Mason EO Jr, Bradley JS, Barson WJ, Kaplan SL, Группа педиатрического многоцентрового надзора за пневмококками в США. Острый средний отит, вызванный Streptococcus pneumoniae , в детских больницах с 1994 по 1997 год. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 34– 39

97. ↵

    Kellner JD, Ford-Jones EL. Streptococcus pneumoniae носительство у детей, посещающих 59 канадских детских учреждений.Исследовательская группа Детского центра Торонто. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153 : 495– 502

98. ↵

    Green SM, Rothrock SG. Однократное внутримышечное введение цефтриаксона при остром среднем отите у детей. Педиатрия. 1993; 91 : 23– 30

99. ↵

    Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, Press J, Leiberman A, Dagan R. Бактериологическая и клиническая эффективность однодневного и трехдневного внутримышечного цефтриаксона для лечения неотзывчивого острого среднего отита у детей.Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 1040– 1045

100. ↵

     Paradise JL. Краткосрочный курс антибактериального лечения острого среднего отита: не лучший вариант для детей грудного и раннего возраста. ДЖАМА. 1997; 278 : 1640– 1642

101. ↵

     Hoberman A, Paradise JL, Burch DJ, et al. Новая формула амоксициллина / клавуланата калия (Аугментин) для лечения острого среднего отита у детей эквивалентна эффективности и снижает частоту возникновения диареи. Педиатр Infect Dis J.1997; 16 : 463– 470

102. Cohen R, Levy C, Boucherat M, Langue J, de la Rocque F. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое испытание 5 и 10 дней антибактериальной терапии острого среднего отита у детей раннего возраста. J Pediatr. 1998; 133 : 634– 639

103. Коэн Р., Леви С., Бушерат М. и др. Пять дней против десяти антибактериальной терапии острого среднего отита у детей раннего возраста. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 458– 463

104. Pessey JJ, Gehanno P, Thoroddsen E, et al.Краткосрочная терапия цефуроксимаксетилом при остром среднем отите: результаты рандомизированного многоцентрового сравнения с амоксициллином / клавуланатом. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18. : 854– 859

105. ↵

     Pichichero ME, Marsocci SM, Murphy ML, Hoeger W, Francis AB, Green JL. Проспективное обсервационное исследование 5-, 7- и 10-дневного лечения антибиотиками острого среднего отита. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001; 124 : 381– 387

106. ↵

     Дауэлл С.Ф., Батлер Дж. К., Гибинк С. Г. и др.Острый средний отит: ведение и наблюдение в эпоху устойчивости к пневмококкам — отчет терапевтической рабочей группы по лекарственной устойчивости Streptococcus pneumoniae . Pediatr Infect Dis J. 1999; 18. : 1– 9

107. ↵

     Leiberman A, Leibovitz E, Piglansky L, et al. Бактериологическая и клиническая эффективность триметоприм-сульфаметоксазола для лечения острого среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20. : 260– 264

108. ↵

     Дейли К.А., Гибинк Г.С.Клиническая эпидемиология среднего отита. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (приложение 5) : S31– S36

109. ↵

     Paradise JL, Rockette HE, Colborn DK, et al. Средний отит у 2253 новорожденных в районе Питтсбурга: распространенность и факторы риска в течение первых двух лет жизни. Педиатрия. 1997; 99 : 318– 333

110. Керо П., Пиеккала П. Факторы, влияющие на возникновение острого среднего отита в течение первого года жизни. Acta Paediatr Scand. 1987; 76 : 618– 623

112. Casselbrant ML, Mandel EM, Fall PA, et al.Наследственность отита: двойное и тройное исследование. ДЖАМА. 1999; 282 : 2125– 2130

113. ↵

     Uhari M, Mantysaari K, Niemela M. Метааналитический обзор факторов риска острого среднего отита. Clin Infect Dis. 1996; 22 : 1079– 1083

114. ↵

     Adderson EE. Профилактика отита: медицинские подходы. Pediatr Ann. 1998; 27 : 101– 107

115. ↵

     Brown CE, Magnuson B. О физике детской бутылочки для кормления и последствиях среднего уха: болезнь уха у младенцев может быть связана с кормлением из бутылочки.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2000; 54 : 13– 20

116. ↵

     Niemela M, Pihakari O, Pokka T., Uhari M. Соска-пустышка как фактор риска острого среднего отита: рандомизированное контролируемое исследование консультирования родителей. Педиатрия. 2000; 106 : 483– 488

117. ↵

     Etzel RA, Pattishall EN, Haley NJ, Fletcher RH, Henderson FW. Пассивное курение и излияние в среднее ухо у детей в дневных учреждениях. Педиатрия. 1992; 90 : 228– 232

118. ↵

     Иликали О.К., Келес Н., Дегер К., Савас И.Связь пассивного курения сигарет со средним отитом. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999; 125 : 758– 762

119. ↵

     Веллингтон М., Холл CB. Соска-пустышка как фактор риска острого среднего отита [письмо]. Педиатрия. 2002; 109 : 351

120. ↵

     Paradise JL, Ah-Tye C. Позиционный средний отит и оторея после установки тимпаностомической трубки [письмо]. Педиатрия. 2002; 109 : 349– 350

121. ↵

     Clements DA, Langdon L, Bland C, Walter E.Вакцина против гриппа А снижает заболеваемость средним отитом у детей в возрасте от 6 до 30 месяцев, находящихся в дневном стационаре. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995; 149 : 1113– 1117

122. ↵

     Белше РБ, Грубер WC. Профилактика среднего отита у детей с помощью живой аттенуированной вакцины против гриппа, вводимой интраназально. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (приложение 5) : S66– S71

123. ↵

     Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, et al. Эффективность инактивированной вакцины против гриппа в профилактике острого среднего отита у детей раннего возраста: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2003; 290 : 1608– 1616

124. ↵

     Эскола Дж., Килпи Т., Палму А. и др. Эффективность пневмококковой конъюгированной вакцины против острого среднего отита. N Engl J Med. 2001; 344 : 403– 409

125. Black S, Shinefield H, Fireman B и др. Эффективность, безопасность и иммуногенность гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины у детей. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19. : 187– 195

126. ↵

     Jacobs MR. Профилактика среднего отита: роль пневмококковых конъюгированных вакцин в снижении заболеваемости и устойчивости к антибиотикам.J Pediatr. 2002; 141 : 287– 293

127. ↵

     Fireman B, Black SB, Shinefield HR, Lee J, Lewis E, Ray P. Влияние пневмококковой конъюгированной вакцины на средний отит. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22. : 10– 16

128. ↵

     Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR, Del-banco TL. Нетрадиционная медицина в США. N Engl J Med. 1993; 328 : 246– 252

129. ↵

     Айзенберг Д.М., Дэвис Р., Эттнер С. и др.Тенденции использования альтернативной медицины в Соединенных Штатах, 1990–1997 годы: результаты последующего национального исследования. ДЖАМА. 1998; 280 : 1569– 1575

130. ↵

     Spigelblatt L, Laine-Ammara G, Pless IB, Guyver A. Использование альтернативной медицины детьми. Педиатрия. 1994; 94 : 811– 814

131. ↵

     Angell M, Kassirer JP. Альтернативная медицина — риски непроверенных и нерегулируемых лекарств. N Engl J Med. 1998; 339 : 839– 841

132. ↵

     Kemper KJ.Целостный педиатр: Всеобъемлющее руководство для родителей по безопасным и эффективным методам лечения 25 наиболее распространенных детских болезней. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Многолетний Харпер; 1996

133. ↵

     Американская академия педиатрии, Комитет по делам детей-инвалидов. Консультирование семей, которые выбирают дополнительную и альтернативную медицину для своего ребенка с хроническим заболеванием или инвалидностью. Педиатрия. 2001; 107 : 598– 601

134. ↵

     Grimm W, Muller HH. Рандомизированное контролируемое исследование влияния жидкого экстракта Echinacea purpurea на частоту и тяжесть простудных и респираторных инфекций.Am J Med. 1999; 106 : 138– 143

135. ↵

     Barret B, Vohmann M, Calabrese C. Echinacea для инфекции верхних дыхательных путей. J Fam Pract. 1999; 48 : 628– 635

136. ↵

     van Buchem FL, Dunk JH, van’t Hof MA. Терапия острого среднего отита: миринготомия, антибиотики или ни то, ни другое? Двойное слепое исследование на детях. Ланцет. 1981; 2 (8252) : 883– 887

• Авторские права © 2004, Американская академия педиатрии

Острый средний отит — StatPearls

Непрерывное образование

Острый средний отит (ОСО) определяется как инфекция среднего уха и является второй инфекцией. наиболее частый детский диагноз в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей.Хотя острый средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он проявляется в возрасте от 6 до 24 месяцев. Примерно 80% всех детей заболеют средним отитом в течение жизни, а от 80% до 90% всех детей заболеют средним отитом с излиянием до школьного возраста. В этом упражнении рассматриваются этиология, эпидемиология, оценка и лечение острого среднего отита, а также подчеркивается роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.

Цели:

• Опишите клиническую картину пациента с острым средним отитом и последующее обследование, которое необходимо провести.

• Объясните, когда следует проводить визуализационные исследования у пациента с острым средним отитом.

• Опишите стратегию лечения среднего отита.

• Используйте межпрофессиональный командный подход при уходе за пациентами с острым средним отитом.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый средний отит определяется как инфекция пространства среднего уха. Это спектр заболеваний, которые включают острый средний отит (AOM), хронический гнойный средний отит (CSOM) и средний отит с выпотом (OME).Острый средний отит является вторым по частоте диагнозом у детей в отделении неотложной помощи после инфекций верхних дыхательных путей. Хотя средний отит может возникнуть в любом возрасте, чаще всего он встречается в возрасте от 6 до 24 месяцев [1].

Инфекция среднего уха может быть вирусной, бактериальной или коинфекцией. Наиболее распространенными бактериальными микроорганизмами, вызывающими средний отит, являются Streptococcus pneumoniae , за которыми следуют нетипируемые Haemophilus influenzae (NTHi) и Moraxella catarrhalis .После введения конъюгированных пневмококковых вакцин пневмококковые организмы превратились в невакцинные серотипы. Наиболее распространенные вирусные возбудители среднего отита включают респираторно-синцитиальный вирус (RSV), коронавирусы, вирусы гриппа, аденовирусы, метапневмовирус человека и пикорнавирусы. [2] [3] [4]

Средний отит диагностируется клинически на основании объективных данных физического осмотра (отоскопии) в сочетании с историей болезни пациента и наличием признаков и симптомов. Для диагностики среднего отита доступно несколько диагностических инструментов, таких как пневматический отоскоп, тимпанометрия и акустическая рефлектометрия.Пневматическая отоскопия является наиболее надежной и имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с простой отоскопией, хотя тимпанометрия и другие методы могут облегчить диагностику, если пневматическая отоскопия недоступна.

Лечение среднего отита антибиотиками противоречиво и напрямую связано с рассматриваемым подтипом среднего отита. Без надлежащего лечения гнойная жидкость из среднего уха может распространиться на прилегающие анатомические области и привести к таким осложнениям, как перфорация барабанной перепонки (TM), мастоидит, лабиринтит, петрозит, менингит, абсцесс мозга, потеря слуха, тромбоз латерального и кавернозного синуса, и другие.[5] Это привело к разработке конкретных рекомендаций по лечению ОМ. В Соединенных Штатах Америки основным методом лечения установленного диагноза АОМ является амоксициллин в высоких дозах, который оказался наиболее эффективным у детей в возрасте до двух лет. Лечение в таких странах, как Нидерланды, изначально требует осторожного ожидания, и если лечение не решено, необходимы антибиотики [6]. Однако концепция бдительного ожидания не получила полного признания в США и других странах из-за риска длительного выделения жидкости в среднем ухе и ее влияния на слух и речь, а также из-за рисков осложнений, которые обсуждались ранее.Анальгетики, такие как нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ацетаминофен, можно использовать отдельно или в комбинации для достижения эффективного контроля боли у пациентов со средним отитом.

Этиология

Средний отит — многофакторное заболевание. Инфекционные, аллергические факторы и факторы окружающей среды способствуют возникновению среднего отита. [7] [8] [9] [10] [11] [12]

Эти причины и факторы риска включают:

• Снижение иммунитета из-за вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), диабета и других иммунодефицитов

• Генетическая предрасположенность

• Муцины, которые включают аномалии экспрессии этого гена, особенно повышенная регуляция MUC5B

• Анатомические аномалии нёба и тензор veli palatini

• Цилиарная дисфункция

• Кохлеарные имплантаты

• Streptococcus deluxe Дефицит витамина A

  influenza, и Moraxella (Branhamella) catarrhalis ответственны за более чем 95%

• Вирусные патогены, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирус гриппа, вирус парагриппа, риновирус и аденовирус

2 0

• Отсутствие грудного вскармливания

• Пассивное курение

• Посещение детских садов

• Низкий социально-экономический статус

• Семейный анамнез рецидивирующего АОМ у родителей или братьев и сестер

  Эпид. глобальная проблема, и обнаруживается, что она несколько чаще встречается у мужчин, чем у женщин.Конкретное количество случаев в год трудно определить из-за отсутствия отчетности и разницы в заболеваемости во многих различных географических регионах. Пик заболеваемости средним отитом приходится на период от шести до двенадцати месяцев жизни и снижается после пятилетнего возраста. Примерно 80% всех детей будут страдать от среднего отита в течение своей жизни, и от 80% до 90% всех детей будут страдать от среднего отита с выпотом до школьного возраста. Средний отит реже встречается у взрослых, чем у детей, хотя он чаще встречается в определенных подгруппах населения, таких как те, у кого в детском анамнезе рецидивирующая ОМ, волчья пасть, иммунодефицит или иммунодефицитный статус и другие.[13] [14]

  Патофизиология

  Средний отит начинается как воспалительный процесс после вирусной инфекции верхних дыхательных путей, затрагивающей слизистую носа, носоглотки, слизистую оболочку среднего уха и евстахиевы трубы. Из-за сужения анатомического пространства среднего уха отек, вызванный воспалительным процессом, закупоривает самую узкую часть евстахиевой трубы, что приводит к снижению вентиляции. Это приводит к каскаду событий, приводящих к увеличению отрицательного давления в среднем ухе, увеличению экссудата из воспаленной слизистой оболочки и накоплению слизистых выделений, что способствует колонизации бактериальных и вирусных организмов в среднем ухе.Затем рост этих микробов в среднем ухе приводит к нагноению и, в конечном итоге, к явному гнойному образованию в пространстве среднего уха. Клинически это проявляется выпуклостью или эритематозом барабанной перепонки и гнойной жидкостью в среднем ухе. Это следует отличать от хронического серозного среднего отита (ХСОМ), который проявляется густой жидкостью янтарного цвета в пространстве среднего уха и втянутой барабанной перепонкой при отоскопическом исследовании. И то, и другое приведет к снижению подвижности ТМ при тимпанометрии или пневматической отоскопии.

  Несколько факторов риска могут предрасполагать детей к развитию острого среднего отита. Наиболее частым фактором риска является предшествующая инфекция верхних дыхательных путей. Другие факторы риска включают мужской пол, аденоидную гипертрофию (обструкцию), аллергию, посещение детских садов, воздействие дыма в окружающей среде, использование соски-пустышки, иммунодефицит, гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидивирующую ОМ у родителей в анамнезе и другие генетические предрасположенности [15] [16] [17]. ]

  Гистопатология

  Гистопатология зависит от тяжести заболевания.Острый гнойный средний отит (АПОМ) характеризуется отеком и гиперемией субэпителиального пространства, за которым следует инфильтрация полиморфно-ядерными (ПМЯ) лейкоцитами. По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит метаплазия слизистой оболочки и образование грануляционной ткани. Через пять дней эпителий меняется с плоского кубовидного на псевдостратифицированный столбчатый с присутствием бокаловидных клеток.

  При серозном остром среднем отите (SAOM) воспаление среднего уха и евстахиевой трубы считается основным провоцирующим фактором.Венозный или лимфатический застой в носоглотке или евстахиевой трубе играет жизненно важную роль в патогенезе АОМ. Воспалительные цитокины привлекают плазматические клетки, лейкоциты и макрофаги к месту воспаления. Эпителий меняется на псевдостратифицированный, столбчатый или кубовидный. Гиперплазия базальных клеток приводит к увеличению количества бокаловидных клеток в новом эпителии. [18]

  На практике биопсия для гистологии не выполняется для ОМ за пределами исследовательских условий.

  История и физика

  Хотя одним из лучших индикаторов среднего отита является оталгия, у многих детей со средним отитом могут быть неспецифические признаки и симптомы, что может затруднить диагностику.Эти симптомы включают в себя тянущие или дергающие за уши, раздражительность, головную боль, нарушение или беспокойный сон, плохое питание, анорексию, рвоту или диарею. Примерно у двух третей пациентов возникает лихорадка, как правило, субфебрильная.

  Диагноз среднего отита в первую очередь основывается на клинических данных в сочетании с поддерживающими признаками и симптомами, как описано выше. Никаких лабораторных тестов или визуализации не требуется. В соответствии с руководящими принципами, установленными Американской академией педиатрии, требуются доказательства умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки или нового начала отореи, не вызванного наружным отитом, или умеренного выпячивания барабанной перепонки (TM) с недавним появлением боли в ушах или эритемы. для диагностики острого среднего отита.Эти критерии предназначены только для помощи врачам первичной медико-санитарной помощи в постановке диагноза и принятии правильного клинического решения, но не для замены клинической оценки [19].

  Отоскопическое обследование должно быть первым и наиболее удобным способом обследования уха, которое позволит опытному глазу поставить диагноз. При АОМ ТМ может быть эритематозной или нормальной, а в пространстве среднего уха может быть жидкость. При гнойной ОМ будет очевидна видимая гнойная жидкость и выпуклая ТМ. Наружный слуховой проход (EAC) может быть несколько отечным, хотя значительный отек должен предупреждать врача о подозрении на наружный отит (инфекция наружного уха, АОЕ), которую можно лечить по-другому.При наличии отека EAC первостепенное значение имеет визуализация TM, чтобы убедиться, что она не повреждена. Если имеется интактная TM и болезненная эритематозная EAC, для лечения АОЕ следует добавить ототопические капли. Это может существовать вместе с АОМ или независимо от него, поэтому визуализация среднего уха имеет первостепенное значение. Если есть перфорация TM, то можно предположить, что отек EAC является реактивным, и следует использовать ототопические препараты, но необходимо использовать средство, одобренное для использования в среднем ухе, например офлоксацин, поскольку другие средства могут быть ототоксичным.[20] [21] [22]

  Оценка

  Диагностика среднего отита всегда должна начинаться с физического осмотра и использования отоскопа, в идеале пневматического отоскопа. [23] [24]

  Лабораторные исследования

  Лабораторная оценка требуется редко. Может потребоваться полное обследование на сепсис у детей младше 12 недель с лихорадкой и без очевидного источника, кроме ассоциированного острого среднего отита. Для подтверждения или исключения возможных родственных системных или врожденных заболеваний могут потребоваться лабораторные исследования.

  Исследования изображений

  Визуализирующие исследования не показаны, если только внутривисочные или внутричерепные осложнения не вызывают беспокойства. [25] [26]

  • При подозрении на осложнение среднего отита компьютерная томография височных костей может выявить мастоидит, эпидуральный абсцесс, тромбофлебит сигмовидного синуса, менингит, абсцесс мозга, субдуральный абсцесс, заболевание слуховых косточек и холестеатому.

  • Магнитно-резонансная томография может идентифицировать скопления жидкости, особенно скопления в среднем ухе.

  Тимпаноцентез

  Тимпаноцентез может использоваться для определения наличия жидкости в среднем ухе с последующим посевом для идентификации патогенов.

  Тимпаноцентез может повысить точность диагностики и помочь в принятии решений о лечении, но применяется только в крайних случаях или в рефрактерных случаях. [27] [28]

  Другие тесты

  Тимпанометрия и акустическая рефлектометрия также могут использоваться для оценки выпота в среднем ухе. [29]

  Лечение / ведение

  После того, как диагноз острого среднего отита установлен, целью лечения является купирование боли и лечение инфекционного процесса с помощью антибиотиков.Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как парацетамол, можно использовать для снятия боли. Существуют разногласия по поводу назначения антибиотиков при раннем среднем отите, и рекомендации могут отличаться в зависимости от страны, как обсуждалось выше. В европейских странах практикуется настороженное ожидание, при этом не сообщается о повышении частоты осложнений. Однако бдительное ожидание не получило широкого распространения в Соединенных Штатах. Однако при наличии клинических признаков гнойной АОМ для лечения этой бактериальной инфекции показаны пероральные антибиотики, а амоксициллин в высоких дозах или цефалоспорин второго поколения являются препаратами первой линии.Если есть перфорация ТМ, лечение должно продолжаться ототопными антибиотиками, безопасными для среднего уха, такими как офлоксацин, а не системными антибиотиками, поскольку они обеспечивают гораздо более высокие концентрации антибиотиков без каких-либо системных побочных эффектов [23].

  При подозрении на бактериальную этиологию антибиотиком выбора является амоксициллин в высоких дозах в течение десяти дней как для детей, так и для взрослых пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Амоксициллин обладает хорошей эффективностью при лечении среднего отита из-за его высокой концентрации в среднем ухе.В случае аллергии на пенициллин Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует однократную дозу азитромицина 10 мг / кг или кларитромицина (15 мг / кг в день в 2 приема). Другими вариантами для пациентов с аллергией на пенициллин являются цефдинир (14 мг / кг в день в 1 или 2 приема), цефподоксим (10 мг / кг в день, один раз в день) или цефуроксим (30 мг / кг в день в 2 приема). .

  Для тех пациентов, у которых симптомы не улучшаются после лечения высокими дозами амоксициллина, высокими дозами амоксициллина-клавуланата (90 мг / кг в день компонента амоксициллина, с 6.Следует назначить 4 мг / кг в день клавуланата в 2 приема. У детей, у которых рвота, или в ситуациях, когда нельзя назначать пероральные антибиотики, альтернативным вариантом является цефтриаксон (50 мг / кг в день) в течение трех дней подряд внутривенно или внутримышечно. Системные стероиды и антигистаминные препараты не показали какого-либо значительного улучшения. [30] [31] [19] [32] [33] [34]

  Пациенты, перенесшие четыре или более эпизода АОМ за последние двенадцать месяцев, должны считаться кандидатами на миринготомию с установкой трубки (втулки) в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии.Рецидивирующие инфекции, требующие применения антибиотиков, являются клиническим доказательством дисфункции евстахиевой трубы, а установка тимпаностомической трубки позволяет вентилировать пространство среднего уха и поддерживать нормальный слух. Более того, если у пациента развивается средний отит, когда трубка функционирует, его можно лечить с помощью капель с ототопными антибиотиками, а не системными антибиотиками. [35]

  Дифференциальная диагностика

  Следующие состояния относятся к дифференциальной диагностике среднего отита [36] [37] [38]

  • Холестеатома

  • Лихорадка у грудного ребенка и малыша

  • Лихорадка без очага

  • Нарушение слуха

  • Полипы носа у детей

  • Рак носоглотки

  • Наружный отит

  • Вирусы парагриппа

  • Вирусы парагриппа 960 и другие вирусы парагриппа 6 человека

    Детский аллергический ринит

  • Детский бактериальный менингит

  • Детский гастроэзофагеальный рефлюкс

  • Педиатрическая инфекция Haemophilus influenzae

  • 906

  • 906

  • ВИЧ-инфекция у детей Пневмококковые инфекции у детей

  • Первичная цилиарная дискинезия

  • Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

  • Риновирусная (РВ) инфекция (простуда)

  • Прорезывание зубов

  Прогноз для большинства пациентов при отите отлично.[39] Смертность от АОМ в наше время — редкое явление. Благодаря лучшему доступу к здравоохранению в развитых странах ранняя диагностика и лечение привели к лучшему прогнозу этого заболевания. Эффективная антибактериальная терапия — основа лечения. На течение болезни влияют многочисленные прогностические факторы. У детей с менее чем тремя эпизодами АОМ вероятность исчезновения симптомов с помощью одного курса антибиотиков в три раза выше, чем у детей, у которых это заболевание развивается в сезоны, отличные от зимы.[40]

  Детей, у которых развиваются осложнения, бывает трудно лечить, и у них часто наблюдается рецидив. Внутривисочные и внутричерепные осложнения, хотя и очень редки, приводят к значительной смертности. [41]

  Дети с предъязычным средним отитом в анамнезе имеют риск кондуктивной тугоухости от легкой до умеренной степени. Дети со средним отитом в первые 24 месяца жизни часто испытывают трудности с восприятием резких или высокочастотных согласных звуков, например шипящих.

  Осложнения

  Из-за сложного расположения структур в среднем ухе и вокруг него однажды возникшие осложнения сложно лечить.Осложнения можно разделить на внутривисочные и внутричерепные. [41] [42] [43] [42]

  Следующие внутривисочные осложнения;

  • Потеря слуха (кондуктивная и нейросенсорная)

  • Перфорация ТМ (острая и хроническая)

  • Хронический гнойный средний отит (с холестеатомой или без нее)

  • 0002

    606605

    Мастоидит

  • Петрозит

  • Лабиринтит

  • Лицевой паралич

  • Холестериновая гранулема

  • Инфекционный экземат

    особенно важен для слуха на слух, особенно на слух

    0 возраст от 6 до 24 месяцев, поскольку это важное время для языкового развития, связанного со слухом.Кондуктивная потеря слуха в результате хронической или рецидивирующей ОМ может отрицательно повлиять на развитие речи и привести к длительным проблемам с речью, требующим логопедии. Это одна из причин, по которой Американская академия педиатрии и Американская академия отоларингологии-хирургии головы и шеи рекомендуют агрессивное раннее лечение рецидивирующего АОМ.

    Следующие внутричерепные осложнения;

    • Менингит

    • Субдуральная эмпиема

    • Абсцесс головного мозга

    • Экстрадуральный абсцесс

    • Боковой тромбоз синуса

    • Боковой синусовый тромбоз

    6
    6
    9 их лечащими врачами.Тем не менее, врачи первичной медико-санитарной помощи могут направить пациента к отоларингологу для хирургических процедур, чаще всего с тимпаностомическими трубками, в случае рецидива АОМ или CSOM. Аудиолог привлекается, если у детей есть субъективные доказательства потери слуха или несоответствия отметкам в развитии речи. Маленькие дети с CSOM могут иметь задержку речи и языка из-за потери слуха, вызванной рецидивирующими инфекциями уха, которые лечит логопед. [44]

    Сдерживание и обучение пациентов

    Пневмококковые вакцины и вакцины против гриппа предотвращают инфекции верхних дыхательных путей (ИВПТ) у детей.Кроме того, отказ от табачного дыма может снизить риск ИВДП. Табачный дым является стимулятором дыхания, повышающим риск пневмонии у детей. Младенцев со средним отитом следует по возможности кормить грудью, поскольку грудное молоко содержит иммуноглобулины, которые защищают младенцев от чужеродных патогенов на ключевых этапах ранней внеутробной жизни [45].

    Улучшение результатов команды здравоохранения

    Острый средний отит часто можно лечить в амбулаторных / клинических условиях.Тем не менее, это может быть лучше всего выполнено через межпрофессиональное управление с помощью межпрофессионального командного подхода, включая врачей, членов семьи, аудиологов и / или логопедов. Ранняя диагностика и своевременное лечение снижают риск осложнений, что приводит к лучшим результатам для пациентов.

    Рисунок

    Острый средний отит. Предоставлено Wikimedia Commons, Б. Веллещик (CC by 2.0) https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/

    Рисунок

    Острый средний отит.Приобретено в Shutterstock

    Ссылки

    1.

    Мехерали С., Кэмпбелл А., Хартлинг Л., Скотт С. Понимание опыта родителей и информационных потребностей в области детских острых сред отита: качественное исследование. J Patient Exp. 2019 Март; 6 (1): 53-61. [Бесплатная статья PMC: PMC6572929] [PubMed: 31236452]

    2.

    Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Таката М., Мокуно Э., Таджима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Этиология острого среднего отита и характеристика изолятов пневмококков после введения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины у японских детей.Pediatr Infect Dis J. 2018 июн; 37 (6): 598-604. [PubMed: 29474258]

    3.

    Убуката К., Морозуми М., Сакума М., Адачи Ю., Мокуно Э., Тадзима Т., Ивата С., Исследовательская группа наблюдения АОМ. Генетические характеристики и устойчивость к антибиотикам изолятов Haemophilus influenzae от педиатрических пациентов с острым средним отитом после внедрения 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Японии. J Infect Chemother. 2019 сентябрь; 25 (9): 720-726. [PubMed: 30987951]

    4.

    Протасова И.Н., Перьянова О.В., Подгрушная Т.С.Острый средний отит у детей: этиология и проблемы антибактериальной терапии. Вестн Оториноларингол. 2017; 82 (2): 84-89. [PubMed: 28514373]

    5.

    Гарсия Карретеро Р. Абсцессы мозжечка, инфекционный эндокардит и бактериемия, вызванные редким возбудителем: Streptococcus constellatus . BMJ Case Rep. 2017 1 сентября; 2017 [Бесплатная статья PMC: PMC5589049] [PubMed: 28864559]

    6.

    Schilder AG, Lok W, Rovers MM. Международные перспективы ведения острого среднего отита: качественный обзор.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004 Янв; 68 (1): 29-36. [PubMed: 14687684]

    7.

    Миттал Р., Робалино Дж., Герринг Р., Чан Б., Ян Д., Грати М., Лю XZ. Гены иммунитета и восприимчивость к среднему отиту: всесторонний обзор. J Genet Genomics. 2014 20 ноября; 41 (11): 567-81. [PubMed: 25434680]

    8.

    Seppälä E, Sillanpää S, Nurminen N, Huhtala H, Toppari J, Ilonen J, Veijola R, Knip M, Sipilä M, Laranne J, Oikarinen S, Hyöty H. Энтеровирус человека и риновирусные инфекции связаны со средним отитом в проспективном когортном исследовании новорожденных.J Clin Virol. 2016 декабрь; 85: 1-6. [PubMed: 27780081]

    9.

    Ardiç C, Yavuz E. Влияние грудного вскармливания на распространенные детские инфекции: 5-летнее проспективное когортное исследование. Arch Argent Pediatr. 2018, 01 апреля; 116 (2): 126-132. [PubMed: 29557599]

    10.

    Страчан Д.П., Кук Д.Г. Влияние пассивного курения на здоровье. 4. Курение родителей, заболевание среднего уха и аденотонзиллэктомия у детей. Грудная клетка. 1998 Янв; 53 (1): 50-6. [Бесплатная статья PMC: PMC1758689] [PubMed: 9577522]

    11.

    Джонс Л.Л., Хассаниен А., Кук Д.Г., Бриттон Дж., Леонарди-Би Дж. Курение родителей и риск заболевания среднего уха у детей: систематический обзор и метаанализ. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 Янв; 166 (1): 18-27. [PubMed: 21893640]

    12.

    Vila PM, Ghogomu NT, Odom-John AR, Hullar TE, Hirose K. Инфекционные осложнения детских кохлеарных имплантатов сильно зависят от среднего отита. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2017 июн; 97: 76-82. [Бесплатная статья PMC: PMC6198317] [PubMed: 28483256]

    13.

    Usonis V, Jackowska T, Petraitiene S, Sapala A, Neculau A, Stryjewska I, Devadiga R, Tafalla M, Holl K. Заболеваемость острым средним отитом у детей в возрасте до 6 лет, наблюдаемая в медицинской практике в пяти странах Восточной Европы . BMC Pediatr. 2016 26 июля; 16:10. [Бесплатная статья PMC: PMC4960887] [PubMed: 27457584]

    14.

    Schilder AG, Chonmaitree T., Cripps AW, Rosenfeld RM, Casselbrant ML, Haggard MP, Venekamp RP. Средний отит. Nat Rev Dis Primers. 2016 8 сентября; 2: 16063.[Бесплатная статья PMC: PMC7097351] [PubMed: 27604644]

    15.

    Пожарный П. Средний отит и дисфункция евстахиевой трубы: связь с аллергическим ринитом. J Allergy Clin Immunol. 1997 Февраль; 99 (2): S787-97. [PubMed: 72]

    16.

    Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT, Shapiro GG, Pierson WE, Bierman CW. Факторы риска стойких излияний из среднего уха. Средний отит, катар, воздействие сигаретного дыма и атопия. ДЖАМА. 1983 25 февраля; 249 (8): 1022-5. [PubMed: 6681641]

    17.

    Пожарный П. Обструкция евстахиевой трубы и аллергия: роль в отите с выпотом? J Allergy Clin Immunol. 1985 август; 76 (2 Пет 1): 137-40. [PubMed: 4019946]

    18.

    Мейерхофф В.Л., Гибинк Г.С. Панельная дискуссия: патогенез среднего отита. Патология и микробиология среднего отита. Ларингоскоп. 1982 Март; 92 (3): 273-7. [PubMed: 6978445]

    19.

    Сиддик С., Грейнджер Дж. Диагностика и лечение острого среднего отита: Рекомендации Американской академии педиатрии 2013.Arch Dis Child Educ Pract. Ed. 2015 август; 100 (4): 193-7. [PubMed: 25395494]

    20.

    Маркизио П., Галли Л., Бортоне Б., Чиарсия М., Мотизи М.А., Новелли А., Пинто Л., Боттеро С., Пигнатаро Л., Пьячентини Дж., Маттина Р., Катрера Р., Вариккио А., Луиджи Марселья Дж., Виллани А., Чиаппини Э., Итальянская группа по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: лечение. Педиатр Infect Dis J.2019 декабрь; 38 (12S Suppl): S10-S21. [PubMed: 31876601]

    21.

    Моаззами Б., Мохайеджи Насрабади М.А., Аболхассани Х., Олбрих П., Азизи Г., Ширзади Р., Модареси М., Сохани М., Делавари С., Шахкарами С., Яздани Р., Агамохаммади А. Комплексная оценка респираторных осложнений у пациентов с общим вариабельным иммунодефицитом. Ann Allergy Asthma Immunol. 2020 Май; 124 (5): 505-511.e3. [PubMed: 32007567]

    22.

    Каур Р., Чуп К., Кейси Дж. Р., Пичичеро М.Э. Корреляция посевов из носоглотки до и в начале острого среднего отита с посевами жидкости из среднего уха.BMC Infect Dis. 2014 5 декабря; 14: 640. [Бесплатная статья PMC: PMC4264249] [PubMed: 25475135]

    23.

    Chiappini E, Ciarcià M, Bortone B, Doria M, Becherucci P, Marseglia GL, Motisi MA, de Martino M, Galli L, Licari A, De Маси С., Лубрано Р., Беттинелли М., Вичини С., Фелисати Дж., Виллани А., Маркизио П., Итальянская группа по ведению острого среднего отита у детей. Обновленные рекомендации Итальянского педиатрического общества по лечению острого среднего отита у детей: Диагностика.Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S3-S9. [PubMed: 31876600]

    24.

    Homme JH. Острый средний отит и стрептококковый фарингит группы А: обзор для педиатра общей практики. Pediatr Ann. 01 сентября 2019; 48 (9): e343-e348. [PubMed: 31505007]

    25.

    Penido Nde O, Borin A, Iha LC, Suguri VM, Onishi E., Fukuda Y, Cruz OL. Внутричерепные осложнения среднего отита: опыт 15 лет у 33 пациентов. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Янв; 132 (1): 37-42.[PubMed: 15632907]

    26.

    Маттос Дж. Л., Колман К. Л., Кассельбрант М. Л., Чи Д. Внутривисочные и внутричерепные осложнения острого среднего отита в педиатрической популяции. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2014 декабрь; 78 (12): 2161-4. [PubMed: 25447953]

    27.

    Vayalumkal J, Kellner JD. Тимпаноцентез для лечения острого среднего отита у детей: опрос канадских педиатров и семейных врачей. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004 Октябрь; 158 (10): 962-5. [PubMed: 15466683]

    28.

    Schaad UB. Прогностическое значение двойного тимпаноцентеза при остром среднем отите. Фармакотерапия. 2005 Декабрь; 25 (12 Пт 2): 105S-10S. [PubMed: 16305279]

    29.

    Лампе RM, Weir MR, Spier J, Rhodes MF. Акустическая рефлектометрия при обнаружении выпота в среднем ухе. Педиатрия. 1985 июл; 76 (1): 75-8. [PubMed: 4040237]

    30.

    Rettig E, Tunkel DE. Современные концепции лечения острого среднего отита у детей. Otolaryngol Clin North Am. 2014 Октябрь; 47 (5): 651-72.[Бесплатная статья PMC: PMC4393005] [PubMed: 25213276]

    31.

    Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, Ganiats TG, Hoberman A, Jackson MA, Joffe MD, Miller DT, Rosenfeld RM, Sevilla XD, Schwartz RH , Томас PA, Tunkel DE. Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия. 2013 Март; 131 (3): e964-99. [PubMed: 23439909]

    32.

    Marchisio P, Bortone B, Ciarcià M, Motisi MA, Torretta S, Castelli Gattinara G, Picca M, Di Mauro G, Bonino M, Mansi N, Varricchio A, Marseglia GL, Cardinale Ф, Виллани А, Чиаппини Э.Обновленные рекомендации по лечению острого среднего отита у детей, подготовленные Итальянским педиатрическим обществом: профилактика. Pediatr Infect Dis J. 2019 Dec; 38 (12S Suppl): S22-S36. [PubMed: 31876602]

    33.

    Бринкер Д.Л., МакДжордж Э.Л., Хакман Н. Точность диагностики, поведение по рецепту и эффективность осторожного ожидания для детского острого среднего отита. Клиника Педиатр (Phila). 2019 Янв; 58 (1): 60-65. [PubMed: 30311779]

    34.

    Ахмед А., Коло Е., Алуко А., Абдуллахи Х., Аджия А., Белло-Мухаммад Н., Раджи Х., Цига-Ахмед Ф.Диагностика и лечение среднего отита с выпотом в специализированной больнице в Кано: проект внедрения передовой практики. Отчет о внедрении версии системы баз данных JBI, октябрь 2018 г .; 16 (10): 2050-2063. [PubMed: 30335043]

    35.

    Marchica CL, Dahl JP, Raol N. Что нового у трубок, миндалин и аденоидов? Otolaryngol Clin North Am. 2019 Октябрь; 52 (5): 779-794. [PubMed: 31353143]

    36.

    Абдельазиз А.А., Садек А.А., Талаат М. Дифференциальная диагностика постаурикулярного отека с вовлечением сосцевидного отростка.Индийская J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019 ноя; 71 (Приложение 2): 1374-1376. [Бесплатная статья PMC: PMC6841791] [PubMed: 31750180]

    37.

    Сури Н.А., Михан К.В., Мелвани А. Здоровый малыш с лихорадкой и вялостью. Педиатрия. 2019 Май; 143 (5) [PubMed: 30952780]

    38.

    Дорнер Р.А., Райан Э., Картер Дж. М., Фахардо М., Марсден Л., Фрикчионе М., Хиггинс А. Синдром Градениго и поражения полых легких за 5 лет -Старый с рецидивирующим отитом. J Pediatric Infect Dis Soc. 2017 Сентябрь 01; 6 (3): 305-308.[PubMed: 28^6]

    39.

    Paradise JL, Hoberman A, Rockette HE, Shaikh N. Лечение острого среднего отита у детей раннего возраста: что составляет успех? Pediatr Infect Dis J. 2013 июл; 32 (7): 745-7. [Бесплатная статья PMC: PMC3710302] [PubMed: 23435311]

    40.

    Тяхтинен П.А., Лайне М.К., Руохола А. Факторы прогноза неэффективности лечения острого среднего отита. Педиатрия. 2017 сентябрь; 140 (3) [PubMed: 287]

    41.

    Wanna GB, Dharamsi LM, Moss JR, Bennett ML, Thompson RC, Haynes DS.Современное лечение внутричерепных осложнений среднего отита. Отол Нейротол. 2010 Янв; 31 (1): 111-7. [PubMed: 19887978]

    42.

    Чжан Х, Чен М., Чжан Дж, Ян И, Лю Цзы. Клинические особенности скрытого мастоидита, осложненного периферическим синдромом сигмовидной пазухи, у детей. Лин Чунг Эр Би Ян Хоу Тоу Цзин Вай Кэ За Чжи. 2019 декабрь; 33 (12): 1158-1162. [PubMed: 31

    4]

    43.

    Kasemodel ALP, Costa LEM, Monsanto RDC, Tomaz A, Penido NO. Нейросенсорная тугоухость в острой фазе единичного эпизода острого среднего отита.Браз Дж Оториноларингол. 2020 ноябрь — декабрь; 86 (6): 767-773. [PubMed: 31324458]

    44.

    Войтл П., Мейер Р., Водичка А., Себелевски С., Бёк А., Шнеебергер В. Встречаемость пациентов в педиатрической практике и в амбулаторных условиях детской больницы. J Детское здравоохранение. 2019 декабрь; 23 (4): 512-521. [PubMed: 31129994]

    45.

    Шетти К.Р., Ван Р.Я., Шетти А., Леви Дж., Ааронсон Н.Л. Разделы по качеству обучения пациентов в СМИ об отите на разных платформах веб-сайтов.Анн Отол Ринол Ларингол. 2020 июн; 129 (6): 591-598. [PubMed: 31975608]

    Клинические рекомендации: Острый средний отит

    Причины острого среднего отита часто бывают многофакторными. Воздействие сигаретного дыма от домашних контактов является известным изменяемым фактором риска

    • Системное недомогание
    • Обследование уха:
    • Признаки острого воспаления барабанной перепонки (TM): выпуклая, красная, непрозрачная TM
    • только красная TM это не АОМ.Наиболее частой причиной является вирусная инфекция верхних дыхательных путей (URTI)

    Отоскопические изображения барабанной перепонки (TM):

    	Нормальная барабанная перепонка TM полупрозрачный Рукоять молоточка вертикальная Без эритемы
    	Барабанная перепонка с инъекцией Розовый / красный TM Часто наблюдается при лихорадке, обструкции евстахиевой трубы или вирусных ИВДП TM прозрачная (нет выпота в среднем ухе) Рукоятка молоточка хорошо видна и расположена более горизонтально
    	Выпуклость и красная барабанная перепонка в AOM Утрата ориентиров ТМ, особенно ручки молоточка ТМ непрозрачна, может быть красной от воспаления или белой от гноя в среднем ухе
    	Средний отит с выпотом (OME) «клеевое ухо» TM втянут с выступом ручки молоточка, который также втянут / более горизонтален TM может быть выпуклым или иметь уровень воздух-жидкость позади TM Желтый / янтарный вид соответствует жидкости Световой рефлекс при отоскопическом исследовании
    	Перфорированная барабанная перепонка с отореей
    	Наружный отит Ухо нежное для осмотра Кожа наружного слухового прохода опухла, может быть тонкий гной

    Менеджмент

    У младенцев, особенно Менее 6 месяцев диагноз АОМ и ОМЕ может быть неточным.Следует в полной мере учитывать другие диагнозы (см. Лихорадочный ребенок)

    Ведение детей также может отличаться от более старших. группы риска, например, живущие среди аборигенов или жителей островов Торресова пролива сообщества (см. дополнительные ресурсы ниже)

    Исследования

    • Обычное диагностическое обследование AOM не играет роли
    • Диагностическая визуализация, такая как КТ и МРТ, обычно требуется только у детей с подозрением на внутричерепные осложнения

    Лечение

    • В большинстве случаев АОМ у детей разрешается спонтанно, и антибиотики не рекомендуются.
    • Для лечения боли применяйте адекватную и регулярную простую анальгезию.Видеть Обезболивание при острой боли
    • В качестве дополнения, краткосрочное применение местной анальгезии, например 2% лигнокаина, 1-2 капли, нанесенные на неповрежденную барабанную перепонку , может быть эффективным при сильной острой ушной боли
    • Противоотечные средства, антигистаминные препараты и кортикостероиды. не действует в AOM

    Осложнения

    Перфорация барабанной перепонки

    • АОМ с перфорацией ТМ является обычным явлением и приводит к отореи и часто к облегчению боли )
      Острый мастоидит, хотя и встречается редко, является наиболее частым гнойным осложнением АОМ и может быть связан с внутричерепными осложнениями.
      • Диагноз АМ основан на постурикулярных воспалительных признаках (эритема, отек, болезненность или флюктуация), часто выпячивание ушной раковины с отеком наружного слухового прохода и признаками АОМ (см. изображение ниже)
      • Требуется немедленное лечение соответствующими внутривенные антибиотики (например, флуклоксациллин плюс цефалоспорин 3-го поколения)
      • Проконсультируйтесь с ЛОР, если может потребоваться хирургическое лечение

      
      Острый мастоидит

      Другие осложнения

      • Другие гнойные осложнения, включая внутричерепное распространение инфекции, встречаются редко
      • Паралич лицевого нерва, вторичный по отношению к острому отрому, следует обсудить с ЛОРом.

      Средний отит с выпотом (OME)

      • OME, ранее называвшийся серозным отитом или клеевым ухом, представляет собой жидкость в среднем ухе без признаков и симптомов инфекции, кроме преходящего нарушения слуха
      • выпот из уха не является диагностическим признаком АОМ (излияние может не исчезнуть в течение 12 недель после АОМ)
      • Антибиотики и направление к специалисту ЛОР обычно не требуется для ОМЭ, так как большинство случаев возникает после эпизода АОМ и разрешается спонтанно без долгосрочного воздействия на язык, грамотность или когнитивное развитие
      90 657 Устойчивый выпот после 3 месяцев должен вызвать оценку слуха и вовлечение ЛОР / направление к специалисту

      Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой, если

      • Системно нездоровые дети
      • Новорожденные
      • Дети с признаками острого мастоидита или у которых есть улитка об имплантате следует обсудить с ЛОРом. Без признаков осложнений

        Дополнительные ресурсы

        Рекомендации по среднему отиту для детей аборигенов и жителей островов Торресова пролива

        Информация для родителей

        Инфекции уха и клей уха

        Последнее обновление: июнь 2021 г.

        Диагностика среднего отита в развивающихся странах с использованием анализа изображений барабанной перепонки

        https: // doi.org / 10.1016 / j.ebiom.2016.02.017Получить права и контент

        Основные моменты

        •

        Компьютерная классификация среднего отита может обеспечить доступ к диагностике в развивающихся странах.

        •

        Диагностическая точность системы классификации анализа изображений была сопоставима с точностью врачей общей практики и педиатров.

        Большинство людей во всем мире не имеют доступа к специалистам в области здравоохранения, которые могут диагностировать одно из наиболее распространенных детских болезней — средний отит (инфекция среднего уха).Ранняя и точная диагностика, поражающая более полумиллиарда человек ежегодно, может обеспечить надлежащее лечение и свести к минимуму широко распространенное воздействие ушных инфекций. Мы разработали систему классификации анализа изображений, которая может диагностировать средний отит с точностью, сравнимой с точностью врачей общей практики и педиатров. Система программного обеспечения, которая может быть облачной для удаленной загрузки изображений, могла бы обеспечить быстрый доступ к точным диагнозам в развивающихся странах.

        Реферат

        Предпосылки

        Отит — одно из наиболее распространенных детских заболеваний во всем мире, но из-за нехватки врачей и медицинского персонала в развивающихся странах ему часто ставят неправильный диагноз или вообще не диагностируют.Это может привести к серьезным и опасным для жизни осложнениям. Таким образом, существует потребность в автоматизированной компьютерной системе анализа изображений, которая могла бы помочь в постановке точного диагноза среднего отита в любом месте.

        Методы

        Предложен метод автоматизированной диагностики среднего отита. В этом методе используются методы обработки изображений для классификации среднего отита. Система обучается с использованием высококачественных предварительно оцененных изображений барабанных перепонок, снятых цифровыми видео-отоскопами, и классифицирует недиагностированные изображения по пяти категориям среднего отита на основе заранее определенных признаков.Несколько проверочных тестов проанализировали классификационные возможности метода.

        Результаты

        Достигнута точность 80,6% для изображений, полученных с помощью коммерческих видеоотоскопов, а точность 78,7% была достигнута для изображений, снятых на месте с помощью недорогого видео-отоскопа, изготовленного на заказ.

        Интерпретация

        Высокая точность предлагаемой системы классификации среднего отита хорошо сравнима с точностью классификации врачей общей практики и педиатров (~ 64-80%), использующих традиционные отоскопы, и поэтому дает надежду на будущее при автоматической диагностике средний отит у населения с недостаточным медицинским обслуживанием.

        Ключевые слова

        Дерево решений

        Извлечение признаков

        Автоматическая диагностика

        Средний отит

        Видео-отоскоп

        Глобальная медицина

        Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

        Copyright © 2016 Авторы. Опубликовано Elsevier BV

        Рекомендуемые статьи

        Цитирующие статьи

        Средний отит (острый) — заболевания уха, носа и горла

        При необходимости следует проводить обезболивание, в том числе довербальным детям с поведенческими проявлениями боли (например, дергание или потирание уха, чрезмерный плач или суетливость).Обычно эффективны пероральные анальгетики, такие как ацетаминофен или ибупрофен; Для детей используются дозы, основанные на весе. По рецепту и без рецепта можно приобрести разнообразные средства для местного применения. Несмотря на то, что некоторые препараты для местного применения недостаточно изучены, они могут обеспечить временное облегчение, но, вероятно, не более чем на 20–30 минут. Местные средства не следует использовать при перфорации барабанной перепонки.

        Хотя 80% случаев разрешаются спонтанно, в США часто назначают антибиотики ([1 Ссылка на лечение Острый средний отит — это бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, обычно сопровождающая инфекцию верхних дыхательных путей.Симптомы включают оталгию, часто с системными симптомами (например, лихорадка … подробнее]; см. Таблицу Антибиотики при среднем отите Антибиотики при среднем отите Острый средний отит — это бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, обычно сопровождающая инфекцию верхних дыхательных путей. Симптомы включают оталгию, часто с системными симптомами (например, лихорадка … подробнее). Антибиотики облегчают симптомы быстрее (хотя результаты через 1-2 недели аналогичны) и могут снизить вероятность остаточной потери слуха и лабиринтных или внутричерепных осложнений.Однако с недавним появлением резистентных организмов педиатрические организации настоятельно рекомендовали начальные антибиотики только для определенных детей (например, для детей младшего возраста или в более тяжелой форме — см. Таблицу «Антибиотики у детей с острым средним отитом» Рекомендации по применению антибиотиков у детей с острым отитом. Средний отит * Острый средний отит — это бактериальная или вирусная инфекция среднего уха, обычно сопровождающая инфекцию верхних дыхательных путей. Симптомы включают оталгию, часто сопровождающуюся системными симптомами (например, лихорадкой… читать дальше) или для пациентов с рецидивирующим острым средним отитом (например, ≥ 4 эпизодов за 6 месяцев).

        Другие при условии хорошего последующего наблюдения можно безопасно наблюдать в течение 48–72 часов и назначать антибиотики только в том случае, если не наблюдается улучшения; если планируется последующее наблюдение по телефону, рецепт может быть выписан при первом посещении, чтобы сэкономить время и деньги. Решение о наблюдении следует обсудить с опекуном.

        Все пациенты получают анальгетики (например, ацетаминофен, ибупрофен).

        У взрослых местные интраназальные вазоконстрикторы, такие как фенилэфрин 0,25% 3 капли каждые 3 часа, улучшают функцию евстахиевой трубы. Чтобы избежать рикошета, эти препараты не следует использовать> 4 дней. Системные деконгестанты (например, псевдоэфедрин от 30 до 60 мг перорально каждые 6 часов по мере необходимости) могут быть полезны. Антигистаминные препараты (например, хлорфенирамин 4 мг перорально каждые 4-6 часов в течение 7-10 дней) могут улучшить функцию евстахиевой трубы у людей с аллергией, но их следует использовать только для истинно аллергиков.

        Детям не помогают ни сосудосуживающие, ни антигистаминные препараты.

        Миринготомия может выполняться при выпячивании барабанной перепонки, особенно при сильной или постоянной боли, лихорадке, рвоте или диарее. Слух пациента, тимпанометрия, внешний вид и движение барабанной перепонки контролируются до нормального состояния.

        Острый средний отит: 6 шагов для повышения точности диагностики

        ---

        РЕФЕРАТ: Эффективное и точное обследование уха зависит от качества и состояния оборудования, наличия адекватного состояния пациента и способности визуализировать барабанную перепонку (TM). ).Сначала необходимо оценить внешний слуховой проход. Отек, эритема или оторея могут указывать на наружный отит или перфорацию ТМ. Чтобы диагностировать острый средний отит (АОМ) или средний отит с выпотом, необходимо проверить пространство среднего уха на наличие жидкости. Наличие пузырьков или уровня воздуха / жидкости указывает на выпот в среднем ухе. Было показано, что использование пневматической отоскопии для оценки подвижности ТМ улучшает точную идентификацию выпота в среднем ухе. Выпуклость TM с нарушенной подвижностью имеет 99% прогностическую ценность при диагностике AOM.Втянутая ТМ может быть довольно болезненной; однако маловероятно, что это может быть вызвано бактериальной инфекцией, и лечение антибиотиками было бы нецелесообразным. Одного аномального цвета TM недостаточно для диагностики АОМ.

        Острый средний отит (АОМ) остается наиболее распространенным диагнозом, при котором детям назначают антибиотики в Соединенных Штатах. В 2006 году ушные инфекции или средний отит у младенцев и детей вызвали около 9 миллионов визитов к врачу, и на их лечение было потрачено около 2,8 миллиарда долларов. ^1-4 Хотя в рекомендациях по клинической практике Американской академии педиатрии (AAP) и Американской академии семейных врачей (AAFP) 2004 г. рекомендовалось сократить использование антибиотиков, доля педиатрических случаев AOM, которые лечатся без антибиотиков, существенно не изменилась. ⁵

        Основным ограничением, мешающим исследователям лучше понять методы лечения АОМ, является отсутствие золотого стандарта диагностики. ⁶ Несколько исследований выявили высокий уровень несоответствия среди практикующих врачей, диагностирующих АОМ. ^7-9 Гипердиагностика может иметь место в 50% случаев, а согласие между наблюдателями при диагностике низкое. ^7-9 Практически все исследования вариантов лечения АОМ требуют осторожной интерпретации и изучения критериев, используемых для диагностики. ^10,11

        Три компонента диагностики АОМ, описанные в руководстве по клинической практике AAP / AAFP 2004 года, включают:
        • Острое начало признаков и симптомов.
        • Признаки и симптомы воспаления среднего уха.
        • Наличие выпота ( рисунки 1 и 2 ). ¹²

        Беспокойный сон, раздражительность, боль в ушах, жар и подозрительность родителей не являются надежными диагностическими индикаторами. ^13,14

        Осмотр уха, хотя и проводится часто, редко бывает легким. Этот довольно процедурный процесс часто требует сдержанности пациента и специального оборудования для входа в отверстие. В этой статье я рассмотрю препятствия на пути к успешному обследованию уха (в том числе отсутствие соответствующего оборудования, несговорчивые или недостаточно сдержанные пациенты и закупорку серной кишки) и способы их преодоления.Я также расскажу об основных результатах отоскопии в AOM, чтобы помочь врачам лучше распознавать их и полагаться на них. Согласно недавнему систематическому обзору, это «самый важный способ улучшить диагностику». ⁶

        1. Проверьте свое оборудование
        Эффективное и точное обследование ушей зависит от качества и состояния оборудования. Независимо от типа используемого отоскопа, экзаменатор должен убедиться, что инструмент содержит полностью заряженную никель-кадмиевую или литиевую батарею и галогеновую лампочку для оптимального освещения барабанной перепонки (TM).На головке отоскопа не должно быть трещин и утечек воздуха. Видоискатель должен быть полностью закрыт для создания герметичной системы. К адаптеру со стороны головки отоскопа необходимо прикрепить ламповый инсуффлятор и проверить, нет ли утечек воздуха. Рассмотрите возможность инвестирования в новое оборудование, если оно старше 5 лет. Расширенные функции новых отоскопов улучшат обзор.

        Одноразовые зеркала, хотя и удобны, они короче, а их матовая поверхность не так эффективно отражает галогенный свет, как зеркала, поставляемые с диагностическими наборами.Одноразовые зеркала бывают разных размеров, что позволяет лучше видеть и герметизировать ушной канал при пневматической отоскопии. Обычно одноразовые зеркала бывают двух размеров: 2,5 мм и 4,0 мм. Неопытные врачи часто используют слишком маленькое зеркало, что ухудшает их обзор и ограничивает возможность надежной инсуффляции. Если необходимо использовать одноразовые зеркала, выберите
        2,5 мм для детей младше 12 месяцев и 4,0 мм для детей старше года. Однако для многих детей в возрасте от 6 лет и старше 4.Зеркало 0 мм может быть слишком маленьким, чтобы создать уплотнение в слуховом проходе, поэтому предпочтительнее одноразовое зеркало.

        2. Все готово
        Поскольку маленькие дети в целом не любят, когда их сдерживают, всегда полезно спросить семью, как ребенок прошел прошлые осмотры уха, и иметь персонал, который может помочь с «удержанием». Для эффективного проведения обследования экзаменатор должен помочь держателю (родителю, опекуну, медсестре или помощнику) быстро разместить ребенка в наиболее безопасном положении.Идеальное положение для осмотра уха — это такое, которое позволяет безопасно и четко визуализировать ТМ. Это зависит от возраста пациента, сотрудничества пациента или держателя, симптоматики и необходимости удаления серы. При любом типе удержания экзаменатор должен нести ответственность только за закрепление головы. Таким образом, если ребенок двигается, отоскоп можно будет быстро и безопасно снять.

        Младенцы и маленькие дети часто находятся в медвежьих объятиях на коленях родителей или на столе для осмотра в положении лежа на спине или животе. В этих положениях руки ребенка находятся под контролем, поэтому он или она не могут ударить по отоскопу или экзаменатору. Лицо, осуществляющее уход, может обнаружить, что стол для осмотра обеспечивает более надежную фиксацию. Это также самое безопасное место для удаления серы. Для особо энергичного ребенка может потребоваться дополнительная фиксация таза и ног.

        3. Осмотрите снаружи в
        Перед тем, как оценить TM и пространство среднего уха, сначала оцените внешний слуховой проход.Отек, эритема или оторея могут указывать на наружный отит или перфорацию ПМ (, рис. 3, ). Инородные тела (, рис. 4, ) широко распространены в педиатрии и могут потребовать удаления чаще всего с помощью щипцов, промывки или аспирации. Однако наиболее частая находка — сера, препятствующая обзору ТМ.

        4. Средство для лечения закупорки ушной серы
        После сборки оборудования и размещения ребенка в безопасном положении обследование часто останавливается из-за закупорки серной серы.До 50% младенцев и детей нуждаются в удалении серы, чтобы экзаменатор мог правильно визуализировать ориентиры ТМ. ¹⁵

        Кюретка, стандартный инструмент для удаления серы, бывает металлической и одноразовой. Также доступны кюретки с подсветкой. Некоторые исследователи удаляют серную пыль, пропуская кюретку через видоискатель отоскопа. Эта процедура требует значительных дополнительных ограничений, поскольку экзаменатору необходимо использовать обе руки.Многие исследователи визуализируют серную пробу, а затем постепенно удаляют ее с помощью кюретки непосредственно в слуховой проход.

        Иногда кюретка не подходит для удаления твердой или поврежденной серы. Семья может быть проинструктирована использовать перекись водорода, разбавленную наполовину водой, которую регулярно закапывают в канал. Когда во время визита в офис необходимо удалить ушную серу, часто помогает несколько капель докузата с последующим орошением водой под направленным давлением.

        Перфорация барабанной перепонки при удалении серной оболочки очень редко, если ребенок находится в соответствующем ограничении.Важно убедить семьи, что ушная сера защищает слуховой проход и не требует удаления в домашних условиях.

        5. Выпот или его нет?
        Для диагностики АОМ или среднего отита с выпотом (OME) пространство среднего уха необходимо проверить на наличие жидкости. ^16-19 Наличие пузырьков, уровня воздуха / жидкости (см. Рисунок 2 ) или буллезного мирингита ²⁰ ( Рисунок 5 ) указывает на выпот в среднем ухе.

        Было показано, что использование пневматической отоскопии для оценки подвижности ТМ улучшает точную идентификацию выпота в среднем ухе. ¹⁹ Некоторые экзаменаторы могут дополнить это тимпанометрией или рефлектометрией. Пневматический отоскоп указан как оптимальный инструмент в рекомендациях 10 стран, включая США. ²¹ Тем не менее, немногие педиатры используют пневматическую отоскопию, и во многих педиатрических образовательных программах этому навыку не уделяется особого внимания.

        Подвижность

        TM можно оценить с помощью положительного и отрицательного давления, подаваемого из баллона пневматического инсуффлятора.Когда давление в пространстве среднего уха эквивалентно давлению окружающего воздуха, нормальный TM перемещается в латеральном и медиальном направлении с импульсом давления от баллона до 10-15 мм H ₂ O. Снижение подвижности TM вызвано жидкостью, a твердое образование в пространстве среднего уха, ретракция, атрофия или склероз. Перфорация также приводит к тому, что TM становится неподвижным (см. Рисунок 3 ), хотя это может быть скрыто отореей.

        Экзаменаторы должны сначала подавать отрицательное давление, а затем положительное давление.Этого можно добиться, слегка сжав луковицу непосредственно перед введением зеркала в канал и получением пломбы. Когда только положительное давление применяется к втянутому TM (, рис. 6, ), TM может не двигаться, и исследователь может неправильно диагностировать OME.

        Важно поддерживать постоянное мягкое давление. Доказано, что врачи используют давление более чем в 30 раз превышающее пороговое значение, необходимое для визуального определения подвижности. Даже заметно аномальные ТМ могут двигаться при достаточном давлении, что снижает отличительную ценность пневматической отоскопии. ^16-19

        6. Знайте свою позицию
        Обычная TM находится в нейтральном положении и полупрозрачна; это обеспечивает вид в пространство среднего уха ( Рисунок 7 ). Было показано, что выпуклая TM с нарушенной подвижностью имеет 99% прогностическую ценность при диагностике AOM (см. , рисунок 1, ). ²²

        Втянутый TM может быть довольно болезненным из-за отрицательного давления и дисфункции евстахиевой трубы; однако маловероятно, что это вызвано бактериальной инфекцией, и лечение антибиотиками было бы нецелесообразным.Некоторые исследователи ссылаются на «световой рефлекс» при описании ТМ. Обычно это присутствует, если лампочка отоскопа работает. Когда TM втянут или выпячен, свет может быть рассеянным, а не резко сфокусированным. Однако упор на определение положения TM приведет к более точному диагнозу.

        Непрозрачный TM является ненормальным; однако одно это не делает различия между AOM и OME. Цвет ТМ следует рассматривать в контексте симптомов и подвижности. Нормальный ТМ — жемчужно-серый или розовый.Выпоты при ОМЕ могут быть белыми, янтарными или голубоватыми. При АОМ гной в пространстве среднего уха обычно выглядит желтым, а ПМ может быть эритематозной. Однако, если ребенок не плачет, у него нет лихорадки и / или покраснение ТМ не является односторонним, эритема не является надежным диагностическим признаком АОМ.

        Взгляд внимательнее
        В ожидании предстоящего пересмотра клинических рекомендаций AAP / AAFP по диагностике и лечению AOM важно отточить наши диагностические навыки и точно различать OME и AOM.Микробиология АОМ продолжит меняться, и рекомендации по лечению изменятся; однако точный диагноз и последовательное определение остаются важными. ■

        .