Последствия отравления угарным газом: Влияние угарного газа на здоровье человека. Справка

Содержание

Влияние угарного газа на здоровье человека. Справка

Окись углерода может отравлять организм медленно в течение 7-ми часов, даже в низких концентрациях. Наиболее чувствительные органы, такие как мозг, сердце и легкие, больше всего страдают от нехватки кислорода. К несчастью, симптомы отравления легко спутать с проявлением других болезней, а отравление низкой концентрацией СО вообще практически невозможно определить.

Симптомы вдыхания низких концентраций угарного газа:

•    Головные боли;
•    Гриппоподобные симптомы;
•    Симптомы, подобные отравлению едой;
•    Беспричинная тошнота;
•    Симптомы, подобные синдрому хронической усталости;
•    Физическая слабость;
•    Затуманенный мозг;
•    Проблемы с фокусировкой зрения;
•    Неспокойный сон;
•    Раздражительность/колебания настроения;
•    Замедление реакции;
•    Беспричинное чувство клаустрофобии;
•    Затруднение или прерывание дыхания;
•    Беспричинное чувство тревоги или паники;
•    Один из наиболее редких признаков – беспричинная мания преследования;

•    Чувствительность к сахару и углеводам;
•    Чувствительность к еде и лекарствам;
•    Изменение слуха, зрения, обоняния, осязания и вкусовых ощущений;
•    Различного рода персональные изменения;
•    Странное поведение;
•    Гриппоподобные симптомы без заложенности носа;
•    Изменение температуры конечностей;
•    Возрастает вероятность выкидыша у беременных женщин;
•    Возможны проблемы с развитием у детей.

В первую очередь подозрение на отравление низкой концентрацией угарного газа должно возникать в следующих случаях:

•    Вся семья одновременно плохо себя чувствует;
•    Гриппоподобные симптомы уменьшаются тогда, когда человек выходит из дома;
•    Болезнь усиливается тогда, когда используются газовые приборы;
•    С внутренней стороны окна присутствует чрезмерная влажность.

Отравление угарным газом, даже в низких его концентрациях, повышает риск необходимости госпитализации среди пожилых людей с сердечными проблемами (данные получены из исследования, опубликованного в «Circulation, Journal of the American Heart Association» 01 сентября 2009 года). Согласно нему, увеличение концентрации угарного газа на 1% влечет за собой возрастание случаев госпитализации пациентов старше 65 лет из-за сердечных проблем.

Долгосрочные эффекты отравления угарным газом любой концентрации могут быть очень серьезными. В результате СО может повлиять на память, работоспособность мозга, поведение и сознание. Он также может наносить перманентный вред главным органам (например, сердцу).
Специалисты полагают, что гиппокамп, часть головного мозга, которая имеет дело с переходом кратковременной памяти в долговременную, может быть особенно подвержена влиянию угарного газа.

До 40% отравившихся могут страдать от таких проблем, как амнезия, головные боли и потеря памяти, персональные и поведенческие изменения и т.д.

Многие из долгосрочных эффектов могут проявляться не сразу, а в течение нескольких недель после отравления.

Некоторые из эффектов отравления низкой концентрацией угарного газа все еще неизвестны, поэтому иногда сложно с точностью сказать, что произойдет с организмом пострадавшего в будущем. Большинство пациентов полностью восстанавливаются от болезней, вызванных СО, однако некоторые могут страдать от перманентных проявлений эффектов всю жизнь.

Материал подготовлен на основе информации открытых источников

И снова отравление угарным газом — Городская клиническая больница 7 Казань

Ночью на улице Бондаренко угарным газом отравились 31-летняя женщина и ее маленький сын. Пострадавшую госпитализировали в городскую клиническую больницу № 7 с диагнозом отравление угарным газом средней степени тяжести. Мальчика отвезли в ДРКБ с аналогичным диагнозом.

Коммунальщики напоминают, что в случае с пластиковыми окнами необходимо всегда ставить на микропроветривание. Тяга позволяет продуктам горения не скапливаться в квартире, поэтому важно, чтобы дымоход и вентиляционные каналы всегда были прочищены.

На сегодняшний день в Казани больше 2-ух тысяч домов с газовым оборудованием. И как показала проверка, в любой момент там может случиться трагедия.

Отравление угарным газом имеет очень разнообразные и неспецифические симптомы:

· Пациенты с отравлением угарным газом от легкой до умеренной степени могут иметь головную боль, летаргию, тошноту и головокружение.

· Они также чувствуют одышку и боль в груди.

· Постепенно может возникнуть растерянность и потеря сознания.

· Хроническое отравление угарным газом дает неопределенные симптомы, которые могут быть истолкованы как вирусное заболевание.

Клинические проявления отравления угарным газом обычно ограничиваются изменениями психического статуса при отсутствии других травм или ожогов:

· Пациент может находиться в состоянии от легкого замешательства до комы.

· Тяжелое отравление угарным газом вызывает неврологические симптомы, такие как судороги, обмороки или кому.

· Сердечно-сосудистые и метаболические проявления, такие как ишемия миокарда, желудочковые аритмии, отек легких и выраженный лактат-ацидоз.

Примерно у 40% пациентов со значительным воздействием СО наблюдается состояние с задержкой нервно-психического синдрома. Они могут возникать через 3–240 дней после выздоровления пациента.

Состояние характеризуется:

· Различной степенью когнитивной недостаточности.

· Изменениями личности.

· Двигательными расстройствами.

· Потерей сознания.

· Очаговыми неврологическими последствиями.

Первая помощь при отравлении угарным газом

При легких отравлениях (если дело ограничилось головокружением и тошнотой) обычно бывает достаточно вывести (или вынести) человека на свежий воздух. Но до тех пор, пока его состояние полностью не придет в норму, наблюдайте, фиксируйте любые изменения, чтобы вовремя прийти на помощь, если потребуется.

При тяжелых отравлениях и поражениях

средней тяжести, как правило, нужна госпитализация. И уж, во всяком случае, не стоит пытаться обойтись без медицинской помощи — вызывайте «скорую» без промедления.

Почему? Во-первых, в таких случаях сложно прогнозировать, как будет развиваться ситуация: иногда пострадавший моментально погибает от остановки сердца; могут начаться судороги или возникнуть параличи; весьма вероятно угнетение дыхания и иные симптомы, требующие немедленного квалифицированного вмешательства.

Во-вторых, отравление угарным газом опасно и возможностью тяжелых осложнений, в том числе, со стороны головного мозга, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы. Вовремя и правильно оказанная медицинская помощь способна многие из этих осложнений предотвратить.

Критическое отравление угарным газом смертельно. Почти 40% пациентов, которые выживают при отравлении угарным газом, получают повреждения миокарда, и подвержены высокой смертности. Снижение когнитивной функции происходит через 10-30% после тяжелого отравления угарным газом.

Отравление угарным газом — первые признаки отравления, первая помощь и профилаткика последствий

Обычный угарный газ – является поражающим ядовитым газом. Он может вызвать потерю сознания и убить, если вы подвергнетесь влиянию его высокой концентрации в воздухе или будете находиться рядом с источником задымления в течение долгого времени.

После вдыхания окиси углерода, он попадает в ваш кровоток, смешивается с гемоглобином с образованием карбоксигемоглобина и наступает отравление угарным газом. Когда это происходит, кровь больше не может переносить кислород — это приводит к отмиранию клеток и тканей организма.

Первые признаки отравления угарным газом

В случае отравлении угарным газом ключевые признаки не всегда можно определить сразу, особенно при низкой степени поражения. Если пораженный человек в сознании, желательно расспросить его, что произошло перед ухудшением самочувствия.

Основные признаки отравления:

пульсирующее биение в висках;
резкие приступы головокружения и покачивания;
тянущая боль в суставах мышцах;
чувство внезапной усталости и подавленности;
колющая боль в нижней части груди;
внезапная одышка и тяжелое дыхание.

Если газ выдыхается длительное время, негативные последствия для организма будут необратимы. Нарушается координация движений, происходит потеря зрения, слуха и лишение сознания. Отравление может случиться за 60 минут, если вокруг много окиси тяжелого углерода.

Первую медицинскую помощь при поражении угарным газом следует оказывать пострадавшему самостоятельно, если уровень отравления низок и человек недолго находился в задымленном помещении.

Для того, чтобы максимально снизить риск отравления, на предприятиях и в офисах должны быть в наличии средства для эвакуации, например Самоспасатель фильтрующий Шанс-Е или Самоспасатель фильтрующий Феникс-2.

Что вызывает отравление угарным газом?

Распространенными источниками являются автомобили, камины, дровяные печи, керосиновые обогреватели, угольные грили и газовые приборы, такие как водонагреватели, духовки и сушилки. Обычно они не вызывают проблем. Проблема приходит, когда:

автомобили, грузовики или другие двигатели оставляют работать в закрытых помещениях, таких как гаражи. Окись углерода может накапливаться в гараже и просачиваться обратно в дом.
топливные приборы используются с нарушением режима. Опасная концентрация окиси углерода постепенно накапливается внутри дома или квартиры.
отопительные системы на твердом топливе (печи или камины) используются в холодную погоду, когда двери и окна закрыты. Движение воздуха в прямоточных дымопроводниках или вытяжках в зданиях блокируется из-за отсутствия тяги.

Первая помощь при отравлении угарным газом

Соблюдение простых правил первой помощи при тяжелом отравлении, поможет нейтрализовать часть газового оксида в организме и снизить угрозу жизни пострадавшего человека в ожидании спасателей.

удалите человека из предполагаемой области и выведите его на открытое пространство.
позвоните в скорую помощь или спасателям по номеру 112;
оповестите соседей квартиры или дома;
оставайтесь с человеком, призывайте его дышать глубоко и размеренно;
следите за его состоянием и будьте готовы сделать дыхание изо рта в рот;
введите антидот угарного газа (препарат нейроглобин или аналогичный).

Профилактика последствий отравления угарным газом

Стандартная кислородная терапия в больнице потребуется, если человек подвергся воздействию высокого содержания и концентрации угарного газа. Она проводится в больнице или специализированном автомобиле под присмотром медиков и призвана как можно скорей удалить из легких отравленный воздух.

Во время терапии воздух поступает через плотно облегающую кислородную маску и содержит большое количество кислорода. Вдыхание концентрированного кислорода позволяет организму быстро поменять карбоксигемоглобин на обычную форму гемоглобина.

Терапия обычно продолжается до тех пор, пока уровень карбоксигемоглобина не снизится до 10%.

Зная причины отравления и основы оказания первой помощи при отравлении угарным газом, вы можете успешно помочь пострадавшему и спасти его жизнь.

Администрация города информирует о необходимости соблюдения мер по предотвращению отравления угарным или бытовым газом

Дата: 04.03.2021 12:00

Администрация городского округа Самара информирует жителей о необходимости соблюдения мер по предотвращению отравления угарным или бытовым газом.

Угарный газ, или окись углерода, представляет собой особое химическое вещество, у которого полностью отсутствуют цветовые и вкусовые признаки. Угарный газ не имеет запаха, поэтому определить его присутствие в помещении очень сложно, а риск отравления этим веществом сильно возрастает.

Угарный газ обладает высокой степенью токсичности, присутствует в выхлопных газах. Чаще всего отравления угарными газами происходят по вине самого человека, который неправильно эксплуатирует газовые котлы и печи, растапливаемые углем.

Природный газ также не имеет запаха и цвета, однако, в целях максимальной безопасности при эксплуатации газовых отопительных приборов, газодобывающие станции подмешивают в природный газ другие компоненты, имеющие неприятный и резкий запах.

Попадая в человеческий организм, природный или угарный газ замещают кислород, и тем самым приводят к развитию симптомов удушения.

Характерные симптомы отравления угарными либо бытовыми газами:

-самый ранний признак – тупая головная боль;

-кружится голова;

-рвотные позывы;

-сознание спутанное;

-координация движений нарушена;

-боли в области груди;

-высокая агрессивность и раздражительность;

-кожа у пациента – синюшного или ярко-красного оттенка;

-отсутствие сознания.

Чаще всего угарным газом отравляются спящие люди и дети, оставленные без присмотра родителей. Причиной отравления бытовым или угарным газом может стать чрезмерное употребление алкоголя, наркотическое опьянение.

Вдыхание угарного газа или бытового газа опасно для всех, но существуют категории людей, которые более чувствительны к воздействию этих газов на организм это: беременные женщины, дети, пожилые люди, курильщики, люди, с хроническими заболеваниями сердца, легких и крови.

В зависимости от степени и продолжительности воздействия, отравления угарным или бытовым газом могут вызвать:

— продолжительные и необратимые повреждения мозга;

— сердечную недостаточность;

— смерть.

Первая помощь при отравлении угарным газом:

При появлении первых симптомов отравления угарным или бытовым газом нужно покинуть помещение, обеспечить органам дыхания приток кислорода, немедленно вызвать скорую помощь.

Если в помещении присутствует сильный запах бытового газа, необходимо незамедлительно открыть все окна, входные двери для проветривания. Обязательно проверить состояние всех включенных газовых приборов. Нельзя при скоплении бытового газа в помещении пользоваться зажжёнными спичками, зажигалками, свечками и другими предметами с открытым пламенем. Нельзя также включать свет – все это при утечках бытового газа может привести к взрыву.

Покинув помещение, где присутствует запах бытового газа, нужно сразу оповестить об утечке газовые службы и пожарных.

Профилактика отравления угарным или бытовым газом:

Установите детектор угарного и бытового газа на каждом этаже вашего дома. Если сработал детектор, немедленно выйдите из дома и вызовите пожарных или газовую службу.

Используйте газовую и другую бытовую технику по назначению. Во избежание отравления угарным или бытовым газом, никогда не используйте газовую плиту или печь для отопления дома. Содержите ваши газовые приборы и камин в исправности. Убедитесь, что ваша техника надлежащим образом вентилируется.

Никогда не оставляйте маленьких детей без присмотра в помещении где используется отопительные приборы работающие на горючем.

ВАЖНО ЗНАТЬ:

1. До розжига и во время горения газовых приборов проветривай помещение, приоткрыв форточку или окно или включив систему принудительной вентиляции.

2. Проверь тягу в дымовых каналах перед розжигом, периодически делай это во время горения.

3. Не оставляй без присмотра включенные газовые приборы.

4. Не используй газовые плиты для обогрева!

5. Не конструируй, не переноси и не ремонтируй самостоятельно газовое оборудование! Это очень опасно и может привести к взрыву.

6. Минимально негерметичные системы за длительное время в закрытых помещениях могут образовать взрывоопасные концентрации газа с воздухом! Если на магистрали авария и ее перекрыли — не оставляй открытыми вентили. Газ могут дать в любое время без предупреждения, и ты просто не заметишь. Последствия могут быть самыми плачевными.

При подозрении на утечку газа незамедлительно звоните
по телефону:

04 или 104 для операторов сотовой связи, а также по телефонам экстренных служб 01, 101, 112.

Не шути с газом! Береги себя!

угарный газ опасен для жизни

Угарный газ невидим и никак не ощутим, он не имеет ни запаха, ни цвета, то есть причина недомогания не очевидна, ее не всегда удается обнаружить сразу.

Причиной отравления угарным газом является:

Нарушение правил эксплуатации печного отопления (несвоевременное закрытие печной заслонки, недостаточный доступ свежего воздуха в топливник, плохая тяга).
Неисправная работа печи и дымохода (трещины в конструкции печи, забитый дымоход).
Нахождение человека в очаге пожара.
Техническое обслуживание автомобиля в гараже или помещении с плохой вентиляцией.
Сон в автомобиле с включенным двигателем.
Использование некачественного воздуха в аквалангах и дыхательных аппаратах
Использование гриля на древесном угле в беседке барбекю с плохой вентиляцией.

Симптомы отравления распознать вначале очень трудно, поэтому Вы можете и не догадываться, что причиной недомогания является угарный газ. Проявление одинаковых симптомов у всех людей, находящихся в одном помещении, позволяет распознать отравление угарным газом.

При небольшой концентрации окиси углерода могут появиться первые признаки токсичного действия и отравления: слезотечение, головная боль и головокружение, слабость и тошнота, сухой кашель, спутанность сознания, возможны зрительные и слуховые галлюцинации. Почувствовав симптомы отравления, необходимо как можно быстрее покинуть помещение, выйдя на свежий воздух. На открытом пространстве опасность отравления минимальна.

При большом времени нахождения в помещении с небольшой концентрацией угарного газа, наблюдаются симптомы отравления: нарушение дыхания, тахикардия, расстройство координации движений, зрительные галлюцинации, сонливость, посинение слизистых оболочек и кожи лица, рвота, возможны судороги, потеря сознания.

При повышенной концентрации угарного газа в воздухе помещения, возникает потеря сознания и коматозное состояние с судорогами. Без оказания первой медицинской помощи пострадавшему от отравления угарным газом, может наступить смерть.

При отравлении угарным газом:

Очень важно оказать первую помощь оперативно, так как необратимые последствия наступают очень быстро.

Необходимо как можно быстрее вывести пострадавшего на свежий воздух. При отравлениях средней тяжести и тяжелой — вызвать скорую помощь без промедления.

Чтобы минимизировать риски отравления угарным газом, достаточно соблюдать следующие правила:

эксплуатировать печи и камины в соответствии с правилами. Регулярно проверять работу вентиляционной системы и своевременно чистить дымоход, а кладку печей и каминов доверять только профессионалам.
Не закрывайте печную заслонку, пока угли не прогорели.
Всегда отключать двигатель автомобиля в закрытом гараже.

Последствия неблагоприятных погодных условий непредсказуемы…

Сегодня в селе Новософиевка Фёдоровского района республики обнаружены тела мужчины, 1969 года рождения, и женщины, 1970 года рождения, проживавших в частном доме.

В настоящее время обстоятельства трагедии уточняются. В качестве наиболее вероятной причины происшествия рассматривается отравление угарным газом.

Дом отапливался газовым котлом, который на момент обнаружения тел работал.

Любому отопительному прибору для безопасной и эффективной работы необходима хорошая тяга в дымоходе. Правильное направление и интенсивность движения воздуха позволяют топливу гореть, выделяя тепло, а дыму – уходить на улицу, унося токсичные продукты горения. Ослабление тяги или изменение её направления могут стать причиной отравления угарным газом.

Опасней всего обратная тяга, когда воздух через дымоход идёт в обратном направлении – с улицы в дом. В этом случае огонь продолжает гореть, но дым не выводится наружу, а вместе со всеми токсичными веществами попадает в дом. По словам специалистов, это может случиться, в том числе, при ухудшении погодных условий, сильном ветре.

Последние дни на территории республики наблюдается значительное похолодание и сильный ветер.

В связи с этим Государственный комитет Республики Башкортостан по чрезвычайным ситуациям призывает жителей обратить особое внимание на риски отравления угарным газом, связанные с газовым и печным отоплением.

Любой процесс неполного сгорания органических веществ сопровождается выделением угарного газа, отравление которым чаще всего происходит при пожаре.

Кроме того, из-за отсутствия у данного газа запаха и цвета, его утечка становится незаметной для человека.

Наиболее подвержены вредному воздействию беременные женщины, дети и люди с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Превышению предельно допустимого содержания угарного газа в помещении в быту способствуют следующие факторы: неправильное пользование печью, газовым оборудованием, тления электропроводки.

Другой частой причиной служит пребывание в закрытом гараже рядом с автомобилем с работающим двигателем. Нередко признаки отравления наблюдаются у курильщиков кальяна.

В целях профилактики отравления угарным газом необходимо:

— не использовать газовые печи или плиты для обогрева дома;

— не использовать негабаритную посуду на газовой плите;

— не закрывать вентиляционные отверстия. Если ваш дом имеет двойное остекление, убедитесь, что все-таки есть достаточная циркуляция воздуха;

— не жечь уголь в замкнутом пространстве, например, не делать барбекю под крышей;

— не спать в комнате с работающим газовым прибором. Необходимо установите вытяжной вентилятор в кухне;

— поддерживать в должном состоянии дымовые трубы и дымоходы;

— не оставлять работающими в гараже автомобили и газонокосилки.

Эти несложные правила помогут избежать отравления угарным газом.

В зимнее время не реже 1 раза в месяц собственникам зданий рекомендуется осматривать оголовки дымоходов с целью предотвращения их обмерзания и закупорки.

Берегите себя и своих близких!

Отравление дымом кошек | Бетховен – ветеринарная клиника, Красноярск

Чаще всего животные страдают от дыма при пожарах в закрытых помещениях. Вдыхание дыма может причинить смертельный вред животному по нескольким причинам: горячий дым или пар приводят к ожогу верхних дыхательных путей. Это вызывает отек, животное не может сделать полноценный вдох и выдох и задыхается.

Угарный газ (монооксид углерода), который содержится в дыме, является токсичным веществом. В норме красные кровяные клетки (эритроциты) переносят кислород от легких к органам и тканям. Угарный газ связывается с эритроцитами в десятки раз лучше, чем кислород. Таким образом, при вдыхании угарного газа, эритроциты оказываются «блокированными» — они «заняты» угарным газом и кислород переносить уже не могут. Получается, что организм задыхается, несмотря на то, что животное делает вдохи. Отравление угарным газом – одна из самых частых причин смерти у пострадавших от пожаров.

Токсичные газы – при горении некоторых материалов (например, нитратсодержащие полимеры), могут образовываться токсичные вещества, представляющие для жизни не меньшую опасность, чем угарный газ.

К каким последствиям может привести отравление угарным газом?

При отравлении угарным газом от недостатка кислорода страдают все органы и ткани. Однако, наиболее чувствительны к кислородной недостаточности сердце и мозг. При отравлении угарным газом у животных возможно несколько исходов:

Полное выздоровление с возможной временной потерей слуха.
Выздоровление с сохранением постоянных нарушений в центральной нервной системе
Смерть из-за повреждения сердца и мозга от недостатка кислорода.

От чего зависит прогноз при отравлении дымом?

Выздоровление животного при отравлении дымом зависит от многих факторов: длительности пребывания в дымном помещении, скорости оказания врачебной помощи, наличия сопутствующих осложнений (например, большое количество токсических газов во вдыхаемом дыме, ожоги), состояния здоровья животного до пожара (например, пожилое животное с сердечной недостаточностью или с хроническим заболеванием легких перенесет отравление дымом более тяжело).

Сколько времени займет лечение при отравлении дымом?

Для того, чтобы угарный газ вывелся из организма, нужно примерно 250 минут при дыхании воздухом и от 25 до 150 мин, если животное дышит чистым кислородом. Однако, к сожалению, часто на этом проблемы пострадавшего животного не заканчиваются. Повреждения, которые успел нанести дым, могут потребовать длительного лечения. Из-за воздействия угарного и других токсических газов, содержащихся в дыме, может развиться отек мозга, отек легких, сердечная недостаточность. Иногда осложнения развиваются спустя сутки и больше после воздействия дыма. Одним из частых осложнений вдыхания дыма может быть последующее развитие пневмонии, требующей длительного лечения.

Что будет делать врач?

Лечение отравления дымом во многом зависит от исходного состояния животного и риска развития возможных осложнений. Пациент, пострадавший от дыма может нуждаться в госпитализации и проведении ряда исследований, направленных на контроль его состояния и раннее выявление возможных осложнений (например, ЭКГ-мониторинг, анализ газов крови, рентген грудной клетки)

Основное лечение отравления угарным газом – это кислород. Животному дают дышать кислородом через маску, специальные носовые катетеры или помещают в кислородную камеру. Если самостоятельное дыхание животного по какой-либо причине не достаточно эффективно, может потребоваться искусственная вентиляция легких. В последующем кислородотерапия может быть необходима, если как осложнение вдыхания дыма у животного разовьется отек легких или тяжелая пневмония.

В зависимости от характера развивающихся осложнений, может потребоваться лечение отека мозга, антибиотикотерапия при наличии обширных ожогов и пневмонии, трахеостомия при отеке гортани и т.д.
Отравление дымом может протекать очень тяжело, особенно если сопровождается обширными ожогами. Зачастую успех зависит от скорости оказания врачебной помощи. Поэтому, если беда приключилась, нужно как можно скорее доставить животное в клинику.

Ожоги дыхательных путей, приводящие к отеку, могут потребовать экстренного хирургического вмешательства – трахеостомии. Это операция, при которой отверстие для дыхания делается в трахее (на шее), ниже места отека, чтобы животное могло вдохнуть. Если из-за ожогов пострадали нижние дыхательные пути, может развиться дыхательная недостаточность, требующая кислородотерапии, а в некоторых случаях – искусственной вентиляции легких.

Обсуждение случая и обзор литературы

Помощник по оказанию первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2009; 11 (2): 74–79.

Дэвин К. Куинн, доктор медицины, Шунда М. МакГахи, доктор медицины, Лаура К. Политте, доктор медицины, Джина Н. Дункан, доктор медицины, Кристина Кусин, доктор медицины, Кристофер Дж. Хопвуд, доктор философии, и Теодор А. Стерн, Ответственный автор и перепечатка: Дэвин К. Куинн, доктор медицины, отделение психиатрии, Массачусетская больница общего профиля, 55 Fruit Street, WANG 815, Бостон, Массачусетс 12114 (электронная почта: gro.srentrap@2MMIUQD).

Поступило 24 июня 2008 г .; Принята в печать 25 августа 2008 г.

Вы когда-нибудь задумывались, можно ли диагностировать отравление угарным газом (CO)? Вы когда-нибудь задумывались, как лучше всего лечить признаки и симптомы отравления угарным газом? Вы когда-нибудь задумывались, могут ли быть долгосрочные последствия отравления CO и как их лечить? Если да, то приведенная ниже история болезни и обзор литературы должны помочь осветить аспекты отравления угарным газом и его осложнения.

Case Vignette

Г-жа А., 57-летняя женщина с историей алкоголизма и депрессии, попыталась покончить жизнь самоубийством, приняв большое количество алкоголя и лекарств, а затем легла в ванну рядом с кастрюлей с освещением. угольные брикеты в закрытом помещении. Полиция нашла ее через несколько часов после того, как ее терапевт позвонил в службу 911, когда г-жа А. не пришла на назначенный прием. Ее срочно доставили в ближайшую городскую больницу. По прибытии ее жизненные показатели были стабильными, но она была ослаблена; ее уровень CO был повышен (31.7%; нормальный, <5%). Кветиапин, золпидем, оксикодон и циталопрам присутствовали в ее сыворотке. Ей интубировали для защиты дыхательных путей и перевели в большую больницу общего профиля, где она получила 1 курс лечения гипербарическим кислородом (HBO ₂) при давлении 3,0 атм в течение 90 минут. Уровень СО после терапии ГБО ₂ составил 7,3%. Она была помещена в реанимационное отделение, где лечилась от аспирационной пневмонии (с внутривенным введением антибиотиков) и была экстубирована.

Обследование ее психического статуса отличалось выраженной психомоторной отсталостью, гипофонией и длительной латентностью речи. Лежа на кровати (обнимая подушку и свернувшись в позе эмбриона), она демонстрировала атетоидные движения туловища, ступней и рук. Ее зрительный контакт был плохим, ее аффект был плоским, и она проявляла трудности с поиском слов. Она одобряла плохой сон, отсутствие интересов, чувство вины, упадок сил, плохую концентрацию, летаргию и постоянное желание покончить с собой.На следующей неделе в больнице общего профиля она получила антибиотики (от аспирационной пневмонии) и гидратацию от легкого рабдомиолиза. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) выявила очаг в правом бледном глобусе, соответствующий подостром инсульту и никаких других аномалий. Ее перевели в стационар психиатрического отделения для дальнейшего лечения депрессии и мыслей о самоубийстве.

Скрининговые нейропсихологические тесты для оценки когнитивных нарушений включали 100-балльную оценку психического статуса; ее оценка (97 из 100) не свидетельствовала о серьезных когнитивных нарушениях.Ее результат теста на рабочую память, субтеста шкалы памяти Векслера, был в пределах нормы, и она не сообщила о субъективной когнитивной дисфункции. Ее психологическая оценка показала, что она была социально отстраненной, ей было трудно самоутвердиться и связаться с другими во время бедствия, без каких-либо признаков расстройства мышления или патологии личности. Через 1 неделю ее выписали из отделения в стационар.

Через три дня после выписки г-жа А. стала более замкнутой, стала менее общительной и у нее появились странные стереотипные движения (например, удерживание носка в воздухе в течение нескольких минут и медленное скрещивание и расхождение ног).Она была помещена во второе стационарное психиатрическое отделение по поводу депрессии с кататоническими особенностями. Результаты скрининговых лабораторных анализов, рентген грудной клетки и электрокардиограммы, а также ее жизненно важные показатели были ничем не примечательными. Однако она демонстрировала причудливую позу и восковую гибкость, часто гримасничала, была немой, страдала недержанием мочи и кала и была устойчива к пассивным движениям. У нее также проявлялись периодические нецелевые атетотические движения в конечностях (например, повторяющееся размахивание пальцами веером).Она была оскорбительной и говорила короткими фразами (например, «Это пытка»). Ее мышцы не были жесткими, и не было никаких признаков вегетативной нестабильности. Ее психическое состояние не улучшилось при пероральном или внутримышечном введении лоразепама; рассматривалась энцефалопатия, связанная с CO. МРТ головного мозга продемонстрировала новую диффузную бифронтальную гиперинтенсивность Т2 белого вещества, а также частичный некроз правого бледного шара, что согласуется с аноксическим повреждением из-за отравления угарным газом. ЭЭГ выявила генерализованное замедление от умеренного до тяжелого с смешанными диффузными острыми элементами, что указывает на корковую дисфункцию от умеренной до тяжелой; эпилептиформной активности не наблюдалось.Проба декстроамфетамина (10 мг в день) привела к минимальному улучшению ее эмоционального состояния и способности взаимодействовать с другими. После 16-дневного пребывания в больнице с незначительным изменением ее клинического статуса г-жа А. была переведена в реабилитационную больницу для дальнейшего лечения.

Какие признаки и симптомы указывают на отравление угарным газом?

Отравление угарным газом — обычное явление. Согласно исследованию 1991 г., проведенному Центрами по контролю и профилактике заболеваний, в США в результате отравления угарным газом за 10 лет с 1979 по 1988 г. произошло 56 133 случая смерти.Из этого числа 25 889 смертей, или примерно 46% всех отравлений угарным газом, были самоубийствами в результате отравления угарным газом. ¹

К сожалению, симптомы отравления CO неуловимы и неспецифичны. Легкое отравление угарным газом может остаться незамеченным, поскольку его симптомы могут имитировать симптомы других заболеваний. ² Как правило, с увеличением уровня CO в крови (карбоксигемоглобина [COHgb]) увеличивается и тяжесть симптомов. Однако способность уровней CO предсказать последствия отравления CO недостаточна.При низких уровнях (COHgb <25%) наиболее частым симптомом является головная боль, которая может сопровождаться недомоганием, тошнотой и головокружением. ³ На более высоких уровнях (COHgb 25% –50%) могут возникать изменения психического статуса (включая спутанность сознания), одышку и обмороки. Уровни карбоксигемоглобина от 50% до 60% часто приводят к ишемии миокарда, желудочковым аритмиям, отеку легких, лактоацидозу, гипотонии, коме, судорогам и смерти. ³ У людей, переживших тяжелое острое отравление угарным газом, могут развиться долгосрочные неврологические последствия (например,ж., нарушения памяти, концентрации внимания и речи, а также депрессия и паркинсонизм). ⁴ Эти последствия могут возникнуть сразу после отравления CO или могут быть отложены (через 2–21 день после отравления CO). ⁴

Как отравление CO вызывает повреждение?

Поглощение окиси углерода в плазме ограничено диффузией и связывается с гемоглобином в 200–250 раз сильнее, чем с кислородом, эффективно вытесняя кислород из участков связывания гема. CO снижает насыщение кислородом в зависимости от дозы и сдвигает кривую диссоциации кислорода влево, несмотря на нормальное парциальное давление кислорода (PO ₂).Сдвиг кривой диссоциации кислорода влево вызывает снижение связывания кислорода с гемоглобином.

Помимо связывания с гемоглобином, от 10% до 15% CO связывается с другими белками, особенно с миоглобином в сердечной мышце. ⁵ Это связывание препятствует окислительному фосфорилированию, которое необходимо для сокращения миокарда, и нарушает внутриклеточную функцию цитохромоксидазы митохондрий. Боль в груди, аритмии, гипоперфузия и повреждение / ишемия миокарда могут возникать при умеренном воздействии.⁶ Сердечно-сосудистые компенсаторные механизмы для поддержания концентрации O ₂ в головном мозге могут быть подавлены гипоксемической гипоксией CO. ⁷ ^, ⁸ Тем не менее, образование COHgb само по себе не учитывает все патофизиологические факторы. последствия. В исследованиях на собаках Голдбаум и его коллеги ⁹ обнаружили, что ни переливание эритроцитов, содержащих 80% COHgb, ни внутрибрюшинное введение газообразного CO не вызывают токсичности CO, даже если уровень COHgb в сыворотке был выше 50%.Собаки, вдыхавшие CO, умерли в течение 2 часов при среднем уровне COHgb 65%. Считается, что это различие в эффекте связано с компенсаторной цереброваскулярной вазодилатацией и повышенным сердечным выбросом для поддержания доставки O ₂ в центральную нервную систему (ЦНС). ¹⁰ ^, ¹¹ Помимо сердечно-сосудистой гипоперфузии, токсичность ЦНС также возникает из-за синергических эффектов COHgb-опосредованного гипоксического стресса и внутриклеточного окислительного нарушения. ¹²

Множественные гипотезы объясняют механизм, с помощью которого токсичность CO приводит к повреждению головного мозга.Существуют острые и отсроченные невропатологические изменения, связанные с прямой токсичностью CO (т.е. они не зависят от повреждения, вызванного гипоксией). Модели на животных и посмертные исследования на людях предполагают следующее: (1) Нейротоксичность вторична по отношению к массовому высвобождению возбуждающих аминокислот, особенно глутамата. Высвобождение глутамата запускает ишемический каскад, который вызывает чрезмерный приток кальция, опосредованное свободными радикалами повреждение и подавление антиоксидантной защиты. ¹² ^, ¹³ (2) Окись углерода активирует нейтрофилы, которые продуцируют реактивные формы O ₂ и вызывают перекисное окисление липидов мозга.Перекисное окисление приводит к деградации ненасыщенных жирных кислот и обратимой демиелинизации липидов ЦНС. ¹⁴ ^, ¹⁵ (3) Окись углерода увеличивает выработку и отложение пероксинитрита (мощного окислителя) в эндотелии кровеносных сосудов и паренхиме головного мозга, что приводит к нарушению работы сосудов и гибели клеток в нейронах и линиях нейронных клеток. ¹⁶ (4) Повреждение, вызванное реоксигенацией, происходит вторично по отношению к продукции частично восстановленных форм кислорода, образующихся во время лечения HBO ₂.Кислородные формы могут окислять незаменимые белки и нуклеиновые кислоты, вызывая повреждение, подобное реперфузионному повреждению. ⁵

Какие лабораторные тесты подтверждают диагноз отравления CO и как они классифицируются?

Острое отравление CO подозревается на основании анамнеза, свидетельствующего о воздействии CO; Ни стандартные критерии, ни лабораторные исследования не позволяют поставить диагноз острого отравления угарным газом. ⁴ Уровни COHgb, измеренные с помощью CO-оксиметрии в образце газов крови, неточно коррелируют со степенью отравления и не являются точными предикторами отсроченных неврологических последствий.Измерение парциального давления кислорода обычно является нормальным, поскольку PO ₂ отражает растворенный в крови O ₂, а CO не влияет на это измерение. Хотя некоторые учебники описывают «вишнево-красный» вид губ и кожи как признак отравления угарным газом, это наблюдение является нечувствительным признаком.

Уровни карбоксигемоглобина выше 25% считаются потенциально летальными и требуют лечения HBO ₂.

Каковы первоначальные методы лечения отравления CO?

Лечение отравления угарным газом основывается на быстром восстановлении оксигенации органов тела.Период полувыведения CO составляет от 4 до 5 часов; однако при введении 100% O ₂ через плотно прилегающую лицевую маску при нормальном атмосферном давлении период полувыведения можно сократить до 1 часа. ⁴ Использование 100% O ₂ увеличивает преобразование COHgb и карбоксимиоглобина в гемоглобин и миоглобин, тем самым увеличивая насыщение кислородом плазмы и конечных органов. ¹⁷

Гипербарическая оксигенотерапия включает введение 100% кислорода в герметичной камере.Он также ускоряет обратное связывание CO с гемоглобином и миоглобином и может обеспечивать кислородом ткани независимо от гемоглобина. ¹⁷ При введении при абсолютном давлении 2,5 атм терапия HBO ₂ снижает период полувыведения CO до 20 минут. ⁵ ^, ¹⁸ В дополнение к восстановлению оксигенации тканей, терапия HBO ₂, по-видимому, улучшает функцию митохондрий, изменяет воспалительные реакции, вызванные CO, и уменьшает постишемическое повреждение мозга у людей, подвергшихся воздействию CO.⁵ ^, ¹⁷ Хотя терапия HBO ₂ широко одобрена в Соединенных Штатах в качестве лечения пациентов с тяжелым отравлением CO, ее использование варьируется из-за ограниченной доступности, ограниченных доказательств того, что она значительно снижает пост- Неврологический дефицит СО при сравнении со 100% O ₂ и противоречивые рекомендации и алгоритмы лечения. ⁴ ^, ¹⁹ ^, ²⁰ Использование HBO ₂ обычно принимается в случаях, связанных с потерей сознания и / или беременностью.

Каковы нейропсихиатрические последствия отравления угарным газом?

Нейропсихиатрические последствия отравления CO возникают у 50% всех пациентов, которые выдерживают токсический уровень CO ²¹ ^— ²⁴; Распространенность варьируется в зависимости от критериев, используемых для количественной оценки серьезности события отравления угарным газом. Например, эпидемиологическое исследование 2360 пациентов с отравлением угарным газом выявило нейропсихологические последствия с отсроченным началом только у 2,75%, поскольку подавляющее большинство этих пациентов были недостаточно больны, чтобы требовать госпитализации.²⁵ Симптомы могут возникнуть сразу же или после бессимптомного периода. После отравления углекислым газом наблюдаются отчетливые интервалы до 240 дней, хотя средняя латентность развития когнитивных и поведенческих симптомов составляет 3 недели. ⁶ ^, ¹⁸ ^, ²⁵ ^— ²⁷ Пациент, представленный в нашем случае (г-жа А), внезапно развил нейропсихологическое нарушение примерно через 3 недели после попытки самоубийства путем отравления угарным газом, что согласуется с литературой о отсроченном появлении симптомов после отравления угарным газом.

К сожалению, исследования четко не подтвердили связь между уровнем COHgb и физическими симптомами и последующим развитием долгосрочных нейропсихологических последствий ²¹ ^, ²³ ^, ²⁴ ^, ²⁸; Таким образом, все пациенты с подозрением на отравление угарным газом могут находиться в группе риска и должны получать агрессивное лечение — не менее 100% нормобарического кислорода или HBO ₂, если есть доказательства тяжелого отравления (метаболический ацидоз [pH <7.1], ишемия миокарда, боль в груди, потеря сознания или, у беременных женщин, COHgb> 20% или признаки дистресс-синдрома плода). ⁴ ^, ⁶ Возраст старше 36 лет и продолжительность воздействия CO более 24 часов были задействованы как независимые факторы риска когнитивных осложнений; Пациенты с такими характеристиками также нуждаются в агрессивном лечении. ²⁸ В то время как доказательства преимуществ HBO ₂ для предотвращения отсроченных нейропсихиатрических последствий противоречивы, ⁶ 1 недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что лечение HBO ₂ привело к снижению когнитивного дефицита на 6 недель и 1 год после отравления СО по сравнению с лечением нормобарическим кислородом.²²

Нейропсихологический дефицит и подтвержденные нейровизуализацией поражения после отравления угарным газом многочисленны и разнообразны; патогномоничных находок нет. ²⁹ Однако наблюдаемые нарушения можно разделить на 3 категории: аффективные, поведенческие (двигательные) и когнитивные, при этом у большинства пациентов наблюдаются отклонения более чем в одной области функций.

До 30% пациентов с отравлением угарным газом демонстрируют некоторую степень когнитивного снижения, от незначительных нарушений, которые можно обнаружить только при нейропсихологическом тестировании ²⁷, до снижения общей интеллектуальной функции ³⁰ с деменцией.⁶ Обычно наблюдаемые результаты включают дезориентацию и дефицит внимания, концентрации, управляющих функций, зрительно-пространственных навыков, беглости речи, скорости обработки информации и памяти. ⁶ ^, ²¹ ^, ²³ ^— ²⁵ ^, ²⁷ ^, ²⁹ ^, ³⁰ Пациенты могут общаться, пытаясь скрыть серьезные проблемы с памятью ²⁹; нарушение внимания и концентрации часто оказывает сильное влияние на способность изучать новые задачи.²³ ^, ²⁷ В представленном случае нейропсихологическое тестирование сразу после отравления угарным газом было ничем не примечательным, хотя через 3 недели у пациентки наблюдались заметные когнитивные изменения, снижение вербальной экспрессии и неспособность заботиться о себе.

Двигательные расстройства также хорошо задокументированы, особенно симптомы паркинсонизма с отсроченным началом (включая брадикинезию, маскировку лица, снижение выражения лица, ригидность и шаркающую походку). ²⁴ ^— ²⁶ ^, ³¹ ^, ³² Отсроченные двигательные расстройства отмечены у 13% из 242 пациентов, отравленных CO, чаще всего с паркинсонизмом (72%) и дистонией, хореей, и миоклонус.³³ Недержание мочи и кала также является частой проблемой у тех, кто серьезно пострадал. ⁶ ^, ²⁶ ^, ²⁷ ^, ²⁹ ^, ³³ Дофаминергические средства (например, леводопа), холинолитики и электросудорожная терапия (ЭСТ) не уменьшают токсичность угарного газа. симптомы паркинсонизма, хотя данные, подтверждающие эти наблюдения, ограничены. ²⁴ ^, ²⁵ К счастью, прогноз выздоровления от двигательных симптомов кажется хорошим: у 75% пациентов паркинсонизм проходит через 1 год после его появления.²⁶ Хотя некоторые из моторных симптомов, представленных в описании случая, можно было интерпретировать как паркинсонические (ограниченное выражение лица, брадикинезия, неустойчивая походка), двигательные паттерны пациента больше соответствовали кататонии (например, бесцельные повторяющиеся движения с позированием, восковой мазок). гибкость и сопротивление пассивному движению). В отчетах о случаях (например, 57-летнего мужчины с отравлением угарным газом после попытки самоубийства с сочетанием когнитивных и двигательных симптомов) описываются симптомы, аналогичные симптомам г-жи.A, включая частые нецелевые движения, недержание мочи, неспособность заботиться о себе, дезориентацию и подавленное сознание; значительное улучшение наблюдается при приеме декстроамфетамина (25 мг в день). ²⁹ Наконец, сообщалось о навязчивых идеях и компульсиях, которые, скорее всего, являются вторичными по отношению к нарушению корково-подкорковых цепей обработки на уровне базальных ганглиев. ²³ ^, ³⁴

Аффективные расстройства после отравления CO описываются реже и их трудно отличить от преморбидных расстройств, особенно в случаях суицидальных попыток отравления CO.Могут произойти изменения личности, ⁶ и тематические исследования описывают выраженную депрессию, тревогу и раздражительность через несколько лет после случайного отравления угарным газом. ²³ Остаточный когнитивный дефицит, исполнительная дисфункция, нарушения памяти и концентрации могут способствовать ухудшению настроения. И наоборот, нарушение внимания, концентрации и памяти может быть симптомом депрессии и может быть ошибочно приписано снижению когнитивных функций.

Поражения, наблюдаемые при нейровизуализации, столь же разнообразны, как и спектр клинических признаков и симптомов, наблюдаемых после отравления угарным газом; патогномоничные рентгенографические изменения не наблюдаются на компьютерной томографии, МРТ, магнитно-резонансной спектроскопии или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.Однако определенные области мозга (включая белое вещество, базальные ганглии, гиппокамп, таламус и клетки Пуркинье мозжечка) оказываются особенно уязвимыми для гипоксического повреждения. ⁶ ^, ²¹ ^, ²⁴ ^, ²⁷ ^, ³⁰ ^, ³¹ В частности, обычно поражается бледный шар, возможно, из-за его нахождения в «Водораздел» между сосудистыми источниками. ⁶ Общие результаты включают петехиальные кровоизлияния в белое вещество, некротические поражения и диффузные поражения низкой плотности по всему мозгу.⁶ ^, ³¹ ^, ³² Точно так же белое вещество (особенно в подкорковых областях, таких как перивентрикулярные области) может быть более восприимчивым к аноксическим повреждениям, чем серое вещество, где имеется меньше побочного артериального снабжения. Аноксическая лейкоэнцефалопатия, связанная с отравлением CO, по крайней мере частично обусловлена демиелинизацией и повреждением аксонов ²¹ ^, ²⁴ ^, ³¹ ^, ³²; обычно это происходит позже при отравлении CO, чем при поражении серого вещества ²⁴, и по времени соответствует отсроченному началу психоневрологических симптомов, наблюдаемых у некоторых пациентов.

Окись углерода может также активировать нейтрофилы, что приводит к отсроченной (но обратимой) демиелинизации, которая проявляется как гиперинтенсивность белого вещества на МРТ. ²⁷ Наконец, CO может оказывать прямое цитотоксическое действие на уязвимые области мозга, вызывая перекисное окисление липидов. ²⁷ Гейл и его коллеги ³⁵ предположили значительную взаимосвязь между результатами методов визуализации и нейропсихологическими нарушениями внимания, памяти, исполнительной функции и скорости обработки.Интересно, что поражения бледного шара и других структур базальных ганглиев не были окончательно связаны с двигательными расстройствами, ²¹ ^, ²⁵ ^, ²⁶ ^, ³¹ ^, ³² ^, ³⁶, хотя были сообщения о связи между гиперинтенсивностью белого вещества, паркинсонизмом, ³² ^, ³⁷ и когнитивными нарушениями. ²¹ Помимо поражений в определенных областях мозга, после отравления угарным газом также наблюдалась глобальная атрофия.³¹ ^, ³⁵

Какой тип последующего тестирования следует проводить после отравления CO?

Мессье и его коллеги ³⁸ разработали батарею нейропсихологического скрининга на угарный газ (CONSB) для использования в условиях неотложной помощи в качестве потенциальной косвенной оценки поражения мозга у пациентов, отравленных CO, во время и после лечения HBO ₂. Они выполнили тестирование случай-контроль, чтобы выявить нарушения кратковременной памяти, концентрации, зрительно-пространственной способности, строительной апраксии, афазии, дискалькулии и агнозии у пациентов с церебральной недостаточностью, вызванной CO.Статистически значимые различия (p <0,05) наблюдались между тестами до и после лечения с улучшением во всех областях после лечения. Баллы после лечения могут использоваться для сравнения данных, если возникают поздние последствия отравления угарным газом.

Руководства по наблюдению за нейропсихиатрическими симптомами отравления угарным газом отсутствуют. В 75–100% случаев симптомы проходят. ⁴

Когда после отравления CO больше нет необходимости в терапии HBO2?

К сожалению, нет единого мнения относительно стандартного протокола терапии HBO ₂ при отравлении CO.Хотя способность серийных уровней COHgb прогнозировать заболеваемость, смертность или исход недостаточна, уровни COHgb часто используются для принятия решения о начале терапии HBO ₂. Пороговое значение COHgb, используемое для начала лечения в лечебном центре HBO ₂ в США, колеблется от 5% до 40%; однако чаще всего используется уровень насыщения COHgb 25%. Другие рекомендуемые критерии для начала терапии HBO ₂ включают потерю сознания, неврологические симптомы, сердечно-сосудистую дисфункцию или метаболический ацидоз.⁴ Первоначальное лечение HBO ₂, рекомендованное Обществом подводной и гипербарической медицины, состоит из использования 100% O ₂, вводимого в камере с давлением от 2,5 до 3 атм. ²⁰ Рандомизированное исследование 30 пациентов, сравнивающих пациентов, получавших HBO ₂ при 2,4 атм в течение 90 минут и 3,0 атм, не обнаружило существенной разницы в немедленном и отсроченном нейрокогнитивном тестировании. ³⁹

Кроме того, нет надежных критериев для определения того, когда терапия HBO ₂ больше не нужна после того, как она была начата.При обследовании 204 центров лечения гипербарическим кислородом в Соединенных Штатах в 2001 году только 46 учреждений (23%) автоматически давали более 1 курса лечения HBO ₂ на одного пациента, отравившегося углекислым газом. ⁴⁰ Среди тех, кто это сделал, 20 учреждений (10%) предоставляли по 3 процедуры на каждого пациента. И наоборот, 136 (67%) иногда давали более одного лечения, а 12 учреждений (6%) давали только 1. Таким образом, существует значительная вариабельность в количестве обработок HBO ₂, проводимых после отравления CO. Рассмотрение вопроса о дальнейшем лечении часто зависит от стойких признаков или симптомов отравления угарным газом (например,г., потеря сознания). Нет никаких доказательств того, что продолжающееся повышение уровня CO (т.е.> 5%) при отсутствии продолжающихся симптомов требует дальнейшего лечения.

При рассмотрении расширенной терапии HBO ₂ следует принимать во внимание побочные эффекты HBO ₂ (например, баротравмы внутреннего уха, беспокойство, кислородное отравление, отек легких и кровоизлияние, напряженный пневмоторакс, декомпрессионная болезнь, азотная эмболия и т. Д. риск захвата). Единственным абсолютным противопоказанием к лечению HBO ₂ является нелеченый пневмоторакс.Относительные противопоказания к HBO ₂ включают клаустрофобию, отосклероз, непроходимость кишечника, хроническую обструктивную болезнь легких и потребность в уходе, который не подходит для гипербарической камеры. ²⁰ ^, ⁴¹ Исследование 626 пациентов, получавших HBO ₂ терапию по поводу послеоперационной кишечной непроходимости, показало, что частота нежелательных явлений составляет 3,8%; большинство из этих событий не были серьезными. ⁴²

Экономическая эффективность HBO ₂ по сравнению с нормобарическим кислородом не изучалась.Стоимость лечения HBO ₂ варьируется от 100 до 1000 долларов за один сеанс. ⁴³

Заключение

Своевременная диагностика и эффективное лечение могут улучшить исходы для пациентов с отравлением CO и его осложнениями. Врачи первичной медико-санитарной помощи должны быть осведомлены о признаках и симптомах отравления угарным газом и его ужасных осложнений, чтобы облегчить соответствующее лечение.

Footnotes

Уроки, извлеченные на стыке медицины и психиатрии

Психиатрическая консультативная служба при Массачусетской больнице общего профиля (MGH) принимает стационарных медицинских и хирургических пациентов с сопутствующими психическими симптомами и состояниями.Такие консультации требуют интеграции медицинских и психиатрических знаний. Во время своих трижды в неделю доктор Стерн и другие члены Психиатрической консультационной службы обсуждают диагностику и лечение возникающих состояний. Эти обсуждения послужили поводом для раундов отчетов, которые окажутся полезными для врачей, практикующих на стыке медицины и психиатрии

Drs. Куинн и МакГахи — клинические сотрудники по психиатрии в Гарвардской медицинской школе (HMS) и главные ординаторы психиатрии в больнице MGH / McLean.Доктора Политте, Дункан и Кусин — клинические сотрудники по психиатрии в HMS и ординаторы по психиатрии в больнице MGH / McLean. Доктор Хопвуд — клинический научный сотрудник по психологии в HMS и MGH. Д-р Стерн является руководителем службы психиатрических консультаций в MGH и профессором психиатрии в HMS

. Авторы сообщают об отсутствии финансовых или иных отношений, имеющих отношение к предмету этой статьи.

Ссылки

1. Кобб Н., Эцель Р.А. Непреднамеренные смерти, связанные с угарным газом, в США с 1979 по 1988 год.ДЖАМА. 1991. 266 (5): 659–663. [PubMed] [Google Scholar] 2. Центры США по контролю и профилактике заболеваний. Опасности для окружающей среды и воздействие на здоровье: Информационный бюллетень по отравлению угарным газом. http://www.cdc.gov/co/faqs.htm Доступно по адресу. Проверено 7 февраля 2008 г. 3. Олсон КР. Отравление угарным газом. В: Пападакис М.А., Макфи С.Дж., редакторы. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2006. eds. 2007 Текущая консультация: Медицина. [Google Scholar] 4. Wolf S, et al. Клиническая политика: важные вопросы ведения взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острым отравлением угарным газом.Ann Emerg Med. 2008. 51 (2): 138–143. [PubMed] [Google Scholar] 5. Эрнст А., Зибрак Дж. Д.. Отравление угарным газом. New Engl J Med. 1998. 339 (22): 1603–1608. [PubMed] [Google Scholar] 6. Прокоп Л.Д., Чичкова Р.И. Отравление угарным газом: обновленный обзор. J Neurol Sci. 2007. 262: 122–130. [PubMed] [Google Scholar] 7. Хоукер К., Ланг А.Е. Гипоксико-ишемическое поражение базальных ганглиев: истории болезни и обзор литературы. Mov Disord. 1990. 5 (3): 219–224. [PubMed] [Google Scholar] 8. Горман Д., Дрюри А., Хуанг Ю.Л. и др.Клиническая токсикология окиси углерода. Токсикология. 2003. 187: 25–38. [PubMed] [Google Scholar] 9. Гольдбаум Л.Р., Орелано Т., Дергал Э. Механизм токсического действия окиси углерода. Ann Clin Lab Sci. 1976. 6 (4): 372–376. [PubMed] [Google Scholar] 10. Бенигнус В.А., Петровик М.К., Ньюлин-Клапп Л. и др. Карбоксигемаглобин и мозговой кровоток у человека. Neurotoxicol Teratol. 1992; 14: 285–290. [PubMed] [Google Scholar] 11. Ли М.С., Marsden CD. Неврологические последствия клинического течения и исходы отравления угарным газом в зависимости от клинического типа и результатов компьютерной томографии головного мозга.Mov Disord. 1994. 9 (5): 550–558. [PubMed] [Google Scholar] 12. Raub JA, Benignus VA. Окись углерода и нервная система. Neurosci Biobehav Rev.2002; 26 (8): 925–940. [PubMed] [Google Scholar] 13. Том С.Р., Фишер Д., Маневич Ю. Роли фактора активации тромбоцитов и оксидантов, производных от NO, вызывающих присоединение нейтрофилов после отравления CO. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001; 281 (2): H923 – H930. [PubMed] [Google Scholar] 14. Том С.Р., Сюй Я.А., Иширопулос Х. Эндотелиальные клетки сосудов вырабатывают пероксинитрит в ответ на воздействие окиси углерода.Chem Res Toxicol. 1997; 10: 1023–1031. [PubMed] [Google Scholar] 15. Том SR. Превращение дегидрогеназы в оксидазу и перекисное окисление липидов в головном мозге после отравления угарным газом. J Appl Physiol. 1992; 73: 1584–1589. [PubMed] [Google Scholar] 17. Олсон КР. Монооксид углерода. В: Олсон К.Р., редактор. Пятое изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2007. Отравление и передозировка наркотиками. [Google Scholar] 18. Грим П., Готтлиб Л.Дж., Бодди А. и др. Гипербарическая кислородная терапия. ДЖАМА. 1990. 263 (16): 2216–2220. [PubMed] [Google Scholar] 19.Morgan DL, Borys DJ. Отравление угарным газом. В: Стоун С.К., Хамфрис Р.Л., редакторы. 6-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2008. Современная диагностика и лечение: неотложная медицина. [Google Scholar] 20. Као Л.В., Нанагас К.А. Отравление угарным газом. Emerg Med Clin North Am. 2004. 22 (4): 985–1018. [PubMed] [Google Scholar] 21. Паркинсон РБ, Хопкинс Р.О., Кливингер Б.С. и др. Повышенная интенсивность белого вещества и нейропсихологический исход после отравления угарным газом. Неврология. 2002. 58: 1525–1532.[PubMed] [Google Scholar] 22. Уивер Л.К., Хопкинс Р.О., Чан К.Дж. и др. Гипербарический кислород при остром отравлении угарным газом. N Engl J Med. 2002. 347 (14): 1057–1067. [PubMed] [Google Scholar] 23. Dunham MD, Johnstone B. Изменчивость нейропсихологического дефицита, связанного с отравлением угарным газом: четыре клинических случая. Травма головного мозга. 1999; 13: 917–925. [PubMed] [Google Scholar] 24. Гинзбург Р., Романо Дж. Энцефалопатия окиси углерода: необходимость соответствующего лечения. Am J Psychiatry. 1976; 133: 317–320.[PubMed] [Google Scholar] 25. Цой И.С. Паркинсонизм после отравления угарным газом. Eur Neurol. 2002. 48: 30–33. [PubMed] [Google Scholar] 26. Цой И.С. Отсроченные неврологические последствия интоксикации угарным газом. Arch Neurol. 1983; 40: 433–435. [PubMed] [Google Scholar] 27. Лам С.П., Фонг SYY, Квок А. и др. Отсроченное психоневрологическое нарушение после отравления угарным газом от сжигания древесного угля. Hong Kong Med J. 2004; 10: 428–431. [PubMed] [Google Scholar] 28. Уивер Л.К., Валентин К.Дж., Хопкинс РО. Отравление угарным газом: факторы риска когнитивных осложнений и роль гипербарического кислорода.Am J Respir Crit Care Med. 2007. 176: 491–497. [PubMed] [Google Scholar] 29. Смоллвуд П., Мюррей ГБ. Нейропсихиатрические аспекты отравления угарным газом: обзор и отчет об отдельном случае, предполагающие роль амфетаминов. Энн Клин Психиатрия. 1999; 11: 21–27. [PubMed] [Google Scholar] 30. Гейл С.Д., Хопкинс РО. Влияние гипоксии на мозг: результаты нейровизуализации и нейропсихологии после отравления угарным газом и обструктивного апноэ во сне. J Int Neuropsychol Soc. 2004; 10: 60–71. [PubMed] [Google Scholar] 31.Хопкинс Р.О., Боязнь М.А., Уивер Л.К. и др. Поражения базальных ганглиев после отравления угарным газом. Травма головного мозга. 2006. 20 (3): 273–281. [PubMed] [Google Scholar] 32. Sohn YH, Jeong Y, Kim HS и др. Поражения головного мозга, ответственные за паркинсонизм после отравления угарным газом. Arch Neurol. 2000; 57: 1214–1218. [PubMed] [Google Scholar] 33. Чой И.С., Чхон Х.Й. Отсроченные двигательные расстройства после отравления угарным газом. Eur Neurol. 1999; 42: 141–144. [PubMed] [Google Scholar] 34. Escalona PR, Adair JC, Roberts BB и др.Обсессивно-компульсивное расстройство после двустороннего инфаркта бледного шара. Биол Психиатрия. 1997. 42: 410–412. [PubMed] [Google Scholar] 35. Гейл С.Д., Хопкинс Р.О., Уивер Л.К. и др. МРТ, количественные, МРТ, ОФЭКТ и нейропсихологические данные после отравления угарным газом. Травма головного мозга. 1999. 13 (4): 229–243. [PubMed] [Google Scholar] 36. Park S, Choi IS. Хорея после острого отравления угарным газом. Йонсей Мед Дж. 2004; 45 (3): 363–366. [PubMed] [Google Scholar] 37. Kwon OY, Chung SP, Ha YR и др.Отсроченная постаноксическая энцефалопатия после отравления угарным газом. Emerg Med J. 2004; 21: 250–251. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 38. Мессье Л.Д., Майерс РАМ. Батарея нейропсихологического скрининга для экстренной оценки пациентов, отравленных угарным газом. J Clin Psychol. 1991; 47: 675–684. [PubMed] [Google Scholar] 39. Хэмпсон Н.Б., Данфорд Р.Г., Росс Д.Е. и др. Проспективное рандомизированное клиническое испытание, сравнивающее два протокола гипербарического лечения отравления угарным газом. Undersea Hyperb Med.2006. 33 (1): 27–32. [PubMed] [Google Scholar] 40. Хэмпсон Н.Б., Литтл CE. Гипербарическое лечение пациентов с отравлением угарным газом в США. Undersea Hyperb Med. 2005. 32 (1): 21–26. [PubMed] [Google Scholar] 41. Слоан Е.П., Мерфи Д.Г., Харт Р. и др. Осложнения и рекомендации по протоколу у отравленных угарным газом пациентов, которым требуется гипербарическая оксигенотерапия: отчет из десятилетнего опыта. Ann Emerg Med. 1989. 18 (6): 629–634. [PubMed] [Google Scholar] 42. Амбиру С., Фуруяма Н., Аоно М. и др.Гипербарическая оксигенотерапия для лечения послеоперационной паралитической непроходимости кишечника и спаечной кишечной непроходимости, связанных с абдоминальной хирургией: опыт 626 пациентов. Гепатогастроэнтерология. 2007. 54 (79): 1925–1929. [PubMed] [Google Scholar]

Обсуждение случая и обзор литературы

Помощник по оказанию первичной медицинской помощи J Clin Psychiatry. 2009; 11 (2): 74–79.

Дэвин К. Куинн, доктор медицины, Шунда М. МакГахи, доктор медицины, Лаура К. Политте, доктор медицины, Джина Н. Дункан, доктор медицины, Кристина Кусин, доктор медицины, Кристофер Дж.Хопвуд, доктор философии, и Теодор А. Стерн, доктор медицины Соответствующий автор и перепечатки: Дэвин К. Куинн, доктор медицины, отделение психиатрии, Массачусетская больница общего профиля, 55 Fruit Street, WANG 815, Бостон, Массачусетс 12114 (электронная почта: gro.srentrap@2MMIUQD).

Поступило 24 июня 2008 г .; Принято 25 августа 2008 г.

Case Vignette

Какие признаки и симптомы указывают на отравление угарным газом?

Как отравление CO вызывает повреждение?

Какие лабораторные тесты подтверждают диагноз отравления CO и как они классифицируются?

Уровни карбоксигемоглобина выше 25% считаются потенциально летальными и требуют лечения HBO ₂.

Каковы первоначальные методы лечения отравления CO?

Каковы нейропсихиатрические последствия отравления угарным газом?

Какой тип последующего тестирования следует проводить после отравления CO?

Когда после отравления CO больше нет необходимости в терапии HBO2?

Заключение

Footnotes

Уроки, извлеченные на стыке медицины и психиатрии

. Авторы сообщают об отсутствии финансовых или иных отношений, имеющих отношение к предмету этой статьи.

Ссылки

Воздействие на здоровье (AEN-166) • Департамент сельскохозяйственной и биосистемной инженерии • Университет штата Айова

Публикация расширения ISU №: AEN-166
Автор: д-р Томас Грейнер, Департамент сельскохозяйственной и биосистемной инженерии
Государственный университет штата Айова
Дата: 7/96

Что такое окись углерода?

Окись углерода (CO) — это смертельный газ без цвета, запаха и вкуса.Вы не можете увидеть, понюхать или попробовать его на вкус. Окись углерода немного легче воздуха и быстро распространяется по всему дому.

Что производит окись углерода?

Угарный газ образуется при неполном сгорании ископаемого топлива из-за недостатка кислорода. Во время неполного сгорания углерод и водород объединяются с образованием диоксида углерода, воды, тепла и смертельного оксида углерода. В правильно установленных и обслуживаемых приборах газ горит чисто и выделяет лишь небольшое количество окиси углерода.Все, что нарушает процесс горения или приводит к нехватке кислорода, может увеличить выработку окиси углерода. При пожаре на дровах, угле и древесном угле всегда образуется окись углерода, как и в бензиновых двигателях.

Каковы симптомы отравления угарным газом?

Симптомы угарного газа напоминают симптомы гриппа: головные боли, усталость, тошнота, головокружение, спутанность сознания и раздражительность. Продолжительное воздействие может привести к рвоте, потере сознания, повреждению мозга, нерегулярности сердца, затрудненному дыханию, мышечной слабости, абортам и даже смерти.Поскольку симптомы имитируют очень много болезней, это часто неправильно диагностируется.

Почему окись углерода так опасна?

При вдыхании CO он связывается с гемоглобином, вытесняя кислород и образуя карбоксигемоглобин (COHb), что приводит к нехватке кислорода в клетках организма. Притяжение CO и гемоглобина примерно в 250 раз больше, чем притяжение между кислородом и гемоглобином. Мозгу и сердцу требуется большое количество кислорода, и они быстро страдают от его нехватки.Это делает опасным даже небольшое количество окиси углерода. Возможны необратимые физические повреждения.

Насколько опасно?

Высокая концентрация окиси углерода убивает менее чем за пять минут. При низких концентрациях потребуется более длительный период времени, чтобы воздействовать на организм. Предполагается, что превышение концентрации EPA на 9 частей на миллион в течение более 8 часов может оказать неблагоприятное воздействие на здоровье людей из группы риска. Предел США по охране труда и технике безопасности для здоровых рабочих составляет 50 частей на миллион.Детекторы угарного газа, которые предназначены для защиты от высокой концентрации окиси углерода, должны подавать сигнал тревоги, когда концентрация превышает 100 ppm. Продолжительное воздействие окиси углерода может вызвать необратимое повреждение мозга, нервов или сердца. Некоторым людям требуются годы, чтобы выздороветь, в то время как другие могут никогда не выздороветь полностью.

Какие факторы определяют степень опасности?

Время воздействия, концентрация CO, уровень активности человека, вдыхающего CO, а также возраст, пол и общее состояние здоровья человека — все это влияет на уровень опасности.Например, концентрация 400 ppm вызовет головную боль через 1-2 часа. Через 3-5 часов такая же концентрация может привести к потере сознания и смерти. Физические нагрузки с сопутствующим учащением дыхания сокращают время до критического уровня в 2–3 раза.

Поскольку 50 ppm — это предел безопасности и гигиены труда, безопасно ли это для всех людей?

Нет. Дыхательная способность снижается, а риск сердечного приступа увеличивается при уровнях значительно ниже 50 ppm.Уровень EPA в 9 ppm кажется разумным пределом для дома.

Когда следует подозревать отравление CO?

Некоторые подсказки для семьи включают:

Болеет вся семья одновременно.
Гриппоподобные симптомы уменьшаются вдали от дома.
Болезнь присутствует при использовании газовых приборов.
Избыточная влага на внутренней стороне окон.

Что делать с отравлением угарным газом?

Их следует немедленно вывести на свежий воздух и проконсультироваться с медицинскими властями.Лечение зависит от количества окиси углерода в кровотоке и оценки пациента. Часто вводят кислород. В тяжелых случаях пациенты проходят лечение в барокамере. Это кислородная камера под давлением. Сочетание кислорода и повышенного давления быстро и полностью выводит угарный газ из организма. Ниже приведены местоположения барокамер в Айове.

Методистский медицинский центр штата Айова, Де-Мойн, Телефон: (515) 241-5093
Медицинский центр больницы милосердия, Де-Мойн, Телефон: (515) 247-3290
Больницы и клиники Университета Айовы, Айова-Сити, Телефон: (319) 356-7706
Больница Кларксона, Омаха, Небраска, Телефон: (402) 552-2000
55-я медицинская группа ВВС США, Омаха, Небраска, телефон (402) 294-4400

Разве угарный газ не покидает организм естественным путем?

Период полураспада карбоксигемоглобина на свежем воздухе составляет примерно 4 часа.Чтобы полностью вывести оксид углерода из организма, требуется несколько часов — драгоценное время, когда могут возникнуть дополнительные повреждения. Медицинское лечение с использованием кислорода или барокамер может уменьшить повреждение CO, ускорить восстановление и уменьшить проблемы со здоровьем.

Как долго длится эффект после воздействия CO?

Когда люди теряют сознание из-за отравления угарным газом, у них обычно наблюдаются рецидивы в течение нескольких недель. Они будут страдать от головной боли, усталости, потери памяти, трудностей с ясным мышлением, иррационального поведения и раздражительности.Восстановление может быть медленным и утомительным. Некоторые люди страдают необратимым повреждением мозга и органов. Жертвы могут быть очень чувствительны к углекислому газу на всю оставшуюся жизнь.

Могу ли я пройти тест на угарный газ?

Да. Если вы недавно подверглись воздействию, дыхательный тест может определить уровень угарного газа. В медицинских лабораториях можно измерить уровень карбоксигемоглобина в крови. Уровни карбоксигемоглогина в крови падают после того, как жертва удалена от источника окиси углерода.По этой причине тесты на карбоксигемоглобин не должны использоваться в качестве единственного индикатора опасности воздействия или возможных неблагоприятных последствий для здоровья. Тесты неврологической оценки, которые просят пациента выполнять различные физические и умственные навыки, могут использоваться для определения последствий воздействия CO. Поскольку воздействие окиси углерода может длиться месяцами, отсутствие повышенного уровня карбоксигемоглобина в крови не гарантирует, что окись углерода не является причиной проблем со здоровьем. Проконсультируйтесь с медицинским персоналом барокамеры, имеющим опыт диагностики отравления угарным газом, для интерпретации результатов.

Что мне делать, чтобы защитить себя от опасности отравления угарным газом?

Сначала купите детектор (ы) угарного газа. Во-вторых, каждый год проверяйте все отопительные приборы у квалифицированного подрядчика по отоплению. И, в-третьих, заменить нагревательные элементы на герметичные топочные устройства с прямым выпуском воздуха.

Для получения дополнительной информации запросите другие примечания из серии «Угарный газ». «Сельскохозяйственные инженерные заметки» (AEN) — это неофициально публикуемые информационные выпуски по актуальным для жителей Айовы вопросам.

Влияние на здоровье длительного воздействия окиси углерода в низких концентрациях

Влияние на здоровье длительного воздействия окиси углерода (СО) в низких концентрациях неясно. Исследования воздействия окиси углерода сосредоточены в основном на краткосрочных эффектах в экспериментальных условиях или на долгосрочных эффектах в случае случайного отравления. Воздействие в долгосрочных тематических исследованиях часто бывает неизвестного уровня и продолжительности. Пациенты иногда подвергаются кратковременным периодам острой интоксикации, помимо хронического воздействия низкого уровня; таким образом, трудно определить, какой вид воздействия вызывает любые последующие проблемы со здоровьем.Неофициальные данные свидетельствуют о том, что хроническое воздействие CO может вызывать легкие неврологические эффекты. Хотя пока нет убедительных исследований, показывающих такую корреляцию, накапливаются доказательства в ее пользу.

Последствия сильного воздействия окиси углерода хорошо изучены. Очень эффективная конкуренция оксида углерода с кислородом за сайты связывания на гемоглобине с последующим сдвигом кривой диссоциации влево приводит к снижению как транспорта, так и высвобождения кислорода.Это оказывает ряд эффектов на здоровье. В 1999 году группа экспертов ВОЗ рассмотрела этот вопрос и сообщила о своих выводах в Критерии экологического здоровья 213, Окись углерода . ¹ Краткий отчет был предоставлен Группой экспертов по стандартам качества воздуха. ² Тяжелое отравление, ведущее к бессознательному состоянию, может привести к неврологическим повреждениям, которые могут длиться долго, хотя общее правило — окончательное выздоровление. Механизмы, лежащие в основе неврологического повреждения, недостаточно изучены, но предполагается, что они включают воспалительную реакцию, которая может быть инициирована во время фазы реперфузии или восстановления, когда кровь с повышенным уровнем кислорода попадает в ткани, которые до сих пор были сильно гипоксичны.Известно, что реперфузионное повреждение играет определенную роль в повреждении, вызванном инфарктом миокарда. ³ Высвобождение свободных радикалов может привести к липопероксидации с высвобождением медиаторов воспаления и последующим притоком нейтрофилов по хемотаксическому градиенту. Повреждение может быть широко распространенным, но полосатое тело кажется особенно уязвимым. Причины этого не совсем понятны, хотя тот факт, что части полосатого тела лежат на границе артериального притока от передней и средней церебральных артерий, может иметь значение.Сообщается также, что полосатое тело потребляет много кислорода. ⁴ Повреждение полосатого тела объясняет симптомы болезни Паркинсона, которые могут возникнуть после тяжелого отравления угарным газом. Другие последствия могут включать интеллектуальное ухудшение, нарушение памяти и изменения эмоциональной стабильности. Принято считать, что такие эффекты возникают только после тяжелого отравления.

Кратковременное воздействие высоких концентраций окиси углерода, безусловно, вызывает изменения в интеллектуальном функционировании.Джон Скотт Холдейн и его сын JBS Haldane сообщили о снижении их способности выполнять арифметические вычисления, поскольку их уровни карбоксигемоглобина (COHb) повышались во время экспериментального воздействия CO. Также было отмечено полное восстановление психических функций после воздействия. ⁵ Этот опыт и опыт многих других экспериментаторов привели к выводу, что кратковременное воздействие CO не оказывает длительного воздействия на мозг. Конечно, большинство экспериментальных воздействий CO было кратковременным: до нескольких часов.

Совсем недавно было высказано предположение, что длительное воздействие (дни-месяцы) низких концентраций CO может иметь незначительное воздействие на мозг. Если это правда, то это явно вызывает беспокойство, поскольку такое воздействие вполне может произойти в результате неисправности нагревательных устройств в домах людей. Часто сообщается о ежедневном воздействии, приводящем к появлению симптомов, включая головную боль и недомогание, с периодами восстановления нормального состояния, наступающими после прекращения воздействия. Таким образом, сообщалось о выздоровлении в течение рабочего дня с повторением симптомов в течение вечера или выздоровлении во время отпуска с ухудшением по возвращении.⁶ Общее ожидание полного восстановления после удаления источника монооксида углерода недавно подверглось сомнению Пенни и его коллегами. ⁶ Анекдотические сообщения о длительном воздействии на интеллектуальное функционирование являются обычным явлением, хотя, опять же, общее мнение, кажется, таково, что окончательное полное выздоровление является правилом.

ЕСТЬ ЛИ ПРОБЛЕМА В Великобритании? НАСКОЛЬКО ЭТО БОЛЬШОЕ?

Институт окружающей среды и здоровья прокомментировал в своей публикации 1998 года об окиси углерода, что «вероятно, что подострое отравление угарным газом происходит гораздо больше, чем доводится до сведения практикующих врачей.”⁷ Из-за сложности распознавания последствий воздействия низких концентраций CO, в настоящее время существует ограниченная информация о масштабах проблемы. Чтобы оценить, является ли воздействие угарного газа на самом деле проблемой для Великобритании, необходимо принять во внимание два важных фактора: количество людей, потенциально затронутых низким уровнем CO в их домах, и степень серьезности и вероятность долгосрочных эффектов.

Всемирная организация здравоохранения выпустила следующие рекомендации по уровням CO в воздухе, чтобы предотвратить повышение уровня COHb в крови выше 2.5%. ¹

100 мг / м ³ (87,1 ppm) в течение 15 минут
60 мг / м ³ (52,3 ppm) в течение 30 минут
30 мг / м ³ (26,1 частей на миллион) в течение 1 часа
10 мг / м ³ (8,7 частей на миллион) в течение 8 часов.

Группа экспертов по стандартам качества воздуха сообщила в 1994 году, что уровни COHb в крови 2,5–4% были связаны с «уменьшением кратковременной максимальной продолжительности физических упражнений у молодых здоровых мужчин.»² Уровни 2,7–5,1% COHb были связаны с« уменьшением продолжительности физических упражнений из-за усиления боли в груди (стенокардия) у пациентов с ишемической болезнью сердца ». Уровни COHb 2–20% приводили к «неоднозначному влиянию на зрительное восприятие, слух, моторные и сенсомоторные характеристики, бдительность и другие показатели нейроповеденческой деятельности».

Курильщики — интересное исключение. В то время как у некурящих обычно уровень COHb составляет около 0,5%, в результате нормального эндогенного производства монооксида углерода у курильщиков может быть уровень COHb примерно до 13%, но, похоже, они не испытывают таких эффектов, которые оказывают на тех, кто подвергается воздействию. к окружающему CO, который достигает аналогичных уровней COHb.Некоторые использовали это наблюдение, чтобы утверждать, что низкие уровни окиси углерода не имеют неврологических эффектов. Однако нельзя оспаривать, что уровни COHb ниже 13% коррелируют со снижением умственной работоспособности (это будет обсуждаться позже). Не понимая , почему курильщиков кажутся «невосприимчивыми» к таким уровням COHb, ясно, что они являются исключением из общего правила и не должны использоваться для оценки воздействия низкого уровня окиси углерода на некурящих в дом.

Поскольку воздействие выше 9 частей на миллион в течение более восьми часов приводит к уровню COHb выше 2,5%, такие уровни могут иметь последствия для здоровья. В случае неисправного газового обогревателя воздействие может произойти до тех пор, пока проблема не будет обнаружена, в течение недель или даже месяцев. В исследовании, проведенном Амитаи и др. , авторы сообщили о результатах тестов, проведенных Национальным бюро стандартов США. ⁸ Они обнаружили, что правильно функционирующие керосиновые обогреватели в плохо вентилируемых помещениях могут производить CO 46–98 частей на миллион.

Несколько исследований пытались определить уровни окиси углерода в домах людей. ^9, ¹⁰ Schaplowsky и др. измерили уровни COHb в крови примерно у 3000 детей в США, а также концентрации CO в 1820 случайно выбранных домах. ⁹ Они обнаружили, что у 22,5% детей (n = 517) уровень COHb в крови превышает 3%. Самый высокий уровень составлял около 8%. Из домов, проверенных на концентрацию CO, около 17% (n = 306) имели уровни выше 10 ppm. Эти повышенные уровни CO были в основном вызваны неисправными или неправильно вентилируемыми устройствами сжигания топлива.Однако пассивное курение не принималось во внимание, и известно, что это может сыграть важную роль в повышении концентрации CO в помещениях. Тем не менее, это исследование предполагает, что большая часть населения может неосознанно подвергаться воздействию монооксида углерода, превышающего эти уровни. считается безопасным. Хотя это исследование проводилось в Соединенных Штатах, д-р Дэвид Пенни указывает на своем веб-сайте, что потенциально больше проблем в Великобритании, чем в США. ¹¹ В Великобритании чаще используются газовые приборы, а дома, как правило, стареют и поэтому обставлены более старыми приборами.

Долан и др. исследовали уровни COHb в крови у пациентов с гриппоподобными симптомами в больнице в Кентукки. ¹⁰ У 13 из 55 пациентов (23,6%), прошедших тестирование, уровни COHb превышали 10%. Поскольку пациенты, участвовавшие в исследовании, были отобраны самостоятельно, они могут не составлять характерную долю всех пациентов, у которых наблюдаются гриппоподобные симптомы. Однако возможно, что часть пациентов, обращающихся к своим терапевтам с такими симптомами, на самом деле страдает от воздействия низких концентраций CO в своей домашней среде.

Поскольку кажется вероятным, что многие люди подвергаются воздействию CO в своих домах, важно определить, какое влияние это может иметь на их здоровье. Для нормальных, здоровых людей эффекты могут быть небольшими или отсутствовать. Однако некоторые люди, такие как дети, пожилые люди, беременные женщины и люди с хроническими заболеваниями, связанными с нарушением кровоснабжения сердца и мозга, могут быть более восприимчивыми к повышенным уровням CO.

ПРИВЛЕЧЕНЫ ДРУГИЕ МЕХАНИЗМЫ?

Механизм отравления оксидом углерода в основном связан с гипоксией.При вдыхании CO абсорбируется через легкие, где он связывается с гемоглобином с образованием COHb. Поскольку его сродство к Hb в 234 раза больше, чем к кислороду, количество кислорода в крови значительно снижается, вызывая гипоксическое состояние. Кроме того, как только CO связывается, он изменяет кривую диссоциации оксигемоглобина, тем самым снижая скорость, с которой кислород высвобождается в клетки. Ткани с большей потребностью в кислороде, такие как мозг и сердце, сильнее страдают от гипоксии.¹²

Хотя гипоксия может объяснить некоторые эффекты воздействия CO, это не согласуется с некоторыми наблюдениями. Во многих случаях симптомы сохраняются или даже появляются после нормализации уровня COHb. Эти отсроченные нейропсихологические последствия могут проявиться через 2–40 дней после заражения. К ним относятся симптомы, наблюдаемые во время воздействия, такие как вялость, головные боли и проблемы с концентрацией внимания, а также другие симптомы, такие как амнестические синдромы, деменция, психоз и паркинсонизм.Это не может быть объяснено только гипоксией, поскольку можно ожидать улучшения симптомов после снятия гипоксического стресса. ¹³ Еще одним признаком того, что помимо гипоксии может быть задействован токсический механизм, является отсутствие четкой корреляции между уровнями COHb и его воздействием на здоровье. ⁷ Уровни COHb не всегда соответствуют интенсивности симптомов и не могут быть использованы для надежного прогнозирования исхода пациента. Фельдман также отметил, что морфологические изменения, наблюдаемые в мозговой ткани при вскрытии, не могли быть вызваны одним угарным газом.⁴

До сих пор не было обнаружено прямой связи между ролью CO как посредника и долгосрочными эффектами, о которых сообщают некоторые пациенты. Однако открытие того, что CO может участвовать в биологических путях внутри клеток, дает возможность для механизма. Гемоксигеназа-1 катализирует распад гемсодержащих белков с последующим высвобождением CO. Гемоксигеназа-1 вырабатывается в головном мозге в ответ на гипоксию, и, таким образом, эндогенно продуцируемый CO может играть роль в ответе на гипоксию, вызванную экзогенными факторами. CO.⁴

Гемоксигеназа-1 обнаружена в нескольких областях мозга, включая гиппокамп и обонятельные нейроны, что указывает на возможную роль CO в этих областях. ^14, ¹⁵ Было высказано предположение, что CO может играть роль в долговременной потенциации, процессе, необходимом для формирования воспоминаний. ¹⁴ Интересно, что симптомы, о которых сообщалось после воздействия CO, включали ухудшение памяти и глазные эффекты. ⁶

Том и Иширопулос изучали эндотелиальные клетки человека, инкубированные с экологически значимыми уровнями CO (10–20 частей на миллион).¹⁶ Они обнаружили, что клетки выделяют оксид азота, вызывая окислительный стресс, способный влиять на физиологию клеток.

Хотя влияние окиси углерода на клеточную функцию до конца не изучено, существует достаточно доказательств того, что гипоксия сама по себе может быть не единственным процессом, вовлеченным в патологию CO.

ДРУГИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НИЗКИХ УРОВНЕЙ: ЗАБОЛЕВАНИЕ СЕРДЦА, НИЗКИЙ ВЕС РОЖДЕНИЯ

Трудность в определении того, оказывают ли очень низкие уровни CO долгосрочные последствия для здоровья, частично объясняется тем фактом, что эти уровни обычно не вызывают стойких симптомов.Люди с уровнем COHb в крови около 5% или ниже обычно не испытывают никаких симптомов; это верно для курильщиков сигарет, у которых концентрация COHb может достигать 12%. Однако есть веские доказательства того, что такие низкие уровни имеют другие последствия для здоровья. Эпидемиологические исследования показали, что уровни CO в воздухе коррелируют с уровнем смертности и госпитализацией по поводу сердечной недостаточности. Это имеет важные последствия для общественного здравоохранения, поскольку болезни сердца являются основной причиной смерти в США и Великобритании.

В 1995 году Моррис и др. изучили роль загрязнения окружающего воздуха в связи с сердечной недостаточностью у пожилых людей. ¹⁷ Они обнаружили, что повышение уровня окиси углерода в окружающей среде привело к соответствующему увеличению количества госпитализаций с сердечной недостаточностью. Они предполагают, что окружающий CO может ускорить или усугубить уже существующие состояния здоровья. Подобное исследование Burnett и др. подтвердило эту гипотезу. ¹⁸ В этом исследовании 10 крупнейших городов Канады авторы обнаружили положительную связь между уровнем CO в окружающей среде и частотой госпитализаций по поводу застойной сердечной недостаточности, особенно у пожилых людей.Авторы сообщили о более сильной корреляции с CO, чем с другими загрязнителями, и отметили, что это наблюдение согласуется с двумя другими исследованиями. Однако, как и в любом исследовании такого рода, авторы не смогли исключить возможность того, что на их результаты повлияли другие факторы, поскольку было трудно отделить CO от других загрязнителей. Тем не менее, после корректировки смешивающих факторов связь между уровнями CO в окружающей среде и госпитализацией сохранилась.

Экспериментальные исследования показали, что низкие уровни CO отрицательно влияют на пациентов с сердечными заболеваниями при физических упражнениях.Allred и др. исследовали влияние CO на ишемию миокарда. ¹⁹ Они обнаружили, что во время физических упражнений уровни COHb на 2% или 4% вызвали уменьшение времени (на 4,2% и 7,1% соответственно) до начала стенокардии.

Том и Иширопулос предположили возможную механистическую связь между CO и атеросклерозом, заболеванием, вызывающим отложения жира, холестерина, клеток и соединительной ткани в кровеносных сосудах. ¹⁶ Воздействуя на тромбоциты крови различных концентраций CO, авторы показали, что относительно низкие уровни заставляют клетки выделять оксид азота.При концентрациях 50 или 100 ppm образуется пероксинитрит. Хотя это может не иметь отношения к окружающим уровням CO, интересно, что окислительный стресс (например, вызванный пероксинитритом), как известно, повреждает эндотелий сосудов. Таким образом, исследование показывает другой возможный биохимический механизм патологии, опосредованной CO.

Моррис поставил под сомнение очевидное несоответствие между относительно высокими уровнями CO, необходимыми для получения результатов в экспериментальных исследованиях, и влиянием небольших изменений в уровнях CO в окружающей среде на госпитализацию.²⁰ Моррис предполагает, что это может отражать разницу между уровнями окружающей среды и индивидуальным воздействием, которая может быть намного выше вблизи дорог или в условиях дорожного движения, чем можно было бы спрогнозировать исходя из «фоновых» уровней. Более того, люди, которые больше всего страдают от повышения уровня окиси углерода в окружающей среде, уже предрасположены к сердечным заболеваниям. Повышение уровня CO может усугубить их симптомы, что приведет к госпитализации. В экспериментальных исследованиях обычно участвуют здоровые люди. Также следует учитывать взаимодействие между CO и другими факторами стресса, такими как повышение температуры окружающей среды.Моррис сообщил, что при температуре выше 75 ° F (24 ° C) окружающий CO мало влияет на госпитализацию с застойной сердечной недостаточностью. Таким образом, более низкие температуры усугубляют влияние CO на госпитализацию. Keatinge и др. показали, что снижение температуры окружающей среды вызывает изменения факторов свертывания крови, и связали это с учащением инфарктов миокарда и инсультов, наблюдаемых в холодную погоду. ²¹ Возникает соблазн предположить, что окись углерода может играть дополнительную или, возможно, синергетическую роль.Взаимодействие между CO и другими факторами окружающей среды может помочь объяснить, почему лабораторные и камерные исследования часто показывают лишь незначительные эффекты.

Сообщалось также о корреляции между воздействием CO на мать и низкой массой тела при рождении. ²² Воздействие более высоких уровней CO в течение последнего триместра беременности было связано с более низкой массой тела при рождении у младенцев (отношение шансов = 1,22). Влияние на массу тела при рождении повышенного содержания CO в окружающей среде было таким же большим, как и влияние матери, выкуривающей пачку сигарет в день во время беременности.Хотя в этом исследовании не учитывались курящие привычки матери, авторы скорректировали свои результаты с учетом других факторов (возраст матери, раса и образование), которые сами по себе коррелируют с курением.

Обсуждаемые выше исследования касаются различных проблем, связанных с долгосрочными неврологическими эффектами. Однако есть важные сходства. Например, влияние CO в окружающей среде указывает на то, что даже низкие уровни CO могут иметь важные последствия для здоровья. Верно также и то, что ни в одном из перечисленных выше эффектов или предполагаемых неврологических эффектах механизм воздействия не понят.Хотя вмешательство в доступность кислорода на клеточном уровне может лежать в основе некоторых эффектов, нельзя исключать возможное участие окиси углерода в качестве передающего вещества. Наконец, потенциальные проблемы общественного здравоохранения, возникающие из-за CO как загрязнителя окружающего воздуха или из-за низких уровней CO в доме, могут быть аналогичными.

ВИДЫ ВОЗДЕЙСТВИЯ: СЛУЧАИ ДОЛГОВРЕМЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ

Кратковременные эффекты в условиях эксперимента

Воздействие угарного газа на разных уровнях приводит к ряду различных эффектов, от головных болей и летаргии до комы, судорог и смерти.⁸ Нет сомнений в том, что высокие уровни CO приводят к тяжелой нейротоксичности с долгосрочными последствиями. ⁷ Однако доказательства того, что длительные эффекты возникают при гораздо более низких уровнях воздействия, скудны. Хотя эпидемиологических исследований на этот счет еще нет, есть экспериментальные доказательства того, что CO может влиять на мозг даже при очень низких уровнях. ^8, ²³ Также сообщалось о тематических исследованиях людей, которые испытали неврологические и психологические проблемы после воздействия CO.^6, ²⁴ Еще в 1963 году Шульте сообщил о результатах психологического тестирования добровольцев, подвергшихся воздействию CO. ²⁵ Он сообщил, что определенные психомоторные способности были затронуты при уровне COHb 5%. В тестах когнитивных способностей испытуемые показали увеличение количества ошибок и времени завершения по мере увеличения уровня COHb, эффект проявлялся при 5% COHb. Эти результаты показывают, что даже до появления клинических симптомов (около 20% COHb) когнитивные навыки могут быть нарушены.Путц (1979) использовал тест с двумя задачами, чтобы измерить влияние воздействия низкого уровня окиси углерода на работоспособность испытуемых. ²³ Преимущество теста с двойным заданием состоит в том, что он снижает вероятность того, что испытуемые компенсируют эффекты CO и отменят тест. Наличие двух источников информации увеличивает сложность теста в целом, без необходимости в более сложных тестах, которые часто труднее оценить. Субъекты подвергались воздействию CO, при котором уровень COHb был ниже 1%, 3% или 5% в течение четырех часов воздействия.Показатели испытуемых с 5% COHb были хуже, чем у двух других групп, особенно с точки зрения времени отклика и эффективности.

Во многих других исследованиях изучалась производительность при выполнении различных задач отслеживания, в том числе Benignus et al (1990), которые не наблюдали разницы в производительности между субъектами с 5%, 12% или 17% COHb. ²⁶ Результаты других исследований противоречивы. Часто эффекты кажутся небольшими и не достигают статистической значимости.Benignus и др. предполагают, что это может быть результатом широкого спектра используемых психологических тестов и важности скорости образования COHb, которая варьируется в зависимости от дизайна эксперимента.

Амитаи и др. оценили влияние низкого уровня окиси углерода на высшие когнитивные функции у студентов университетов. ⁸ Они отметили, что субъекты с уровнями COHb от 1 до 10% (концентрация CO в окружающей среде варьировалась от 17 до 100 ppm) имели значительно более низкие баллы по многим частям теста, чем исследуемая группа.Хотя их результаты предполагают, что низкие уровни COHb коррелируют с плохой успеваемостью в определенных тестах, связанных с более высокими когнитивными функциями, они снова не дают убедительных данных. Это исследование, например, подверглось критике за отказ от проведения теста интеллекта перед воздействием, за использование измерений CO в окружающей среде в качестве маркера COHb вместо прямого измерения COHb и за неправильную интерпретацию результатов теста. ²⁷

Из множества различных полученных результатов кажется очевидным, что необходимо дальнейшее стандартизованное тестирование.Во многих случаях углекислый газ, по-видимому, влияет на способность лиц, подвергшихся воздействию во время тестов, проходить тесты. Однако эти результаты были оспорены, и другие тесты не показали разницы между контрольной и исследуемой группами. В связи с такими исследованиями могут возникнуть этические вопросы. Трудно представить, что с этической точки зрения будет дано одобрение исследования, целью которого было проверить гипотезу о том, что воздействие монооксида углерода вызывает длительные неврологические нарушения.

Долгосрочные эффекты: тематические исследования

Райан (1990) представил случай женщины, которая жаловалась на головные боли, летаргию и проблемы с памятью в течение трех лет.²⁴ Было обнаружено, что уровень CO в ее подвале составляет 180 частей на миллион. Уровни COHb не регистрировались. Пациентка очень плохо справилась с тестами, измеряющими новые способности к обучению и память для нового материала, ее результаты были в самом низком пятом процентиле. Также она показала низкую результативность на тестах на процессы зрительной памяти. Пациент сообщил о чувстве депрессии и беспокойства, а также о головных болях и головокружении даже после того, как печь была отремонтирована. Этот случай говорит о том, что развитие долговременных неврологических симптомов может происходить даже без потери сознания.

Основные сообщения
Токсикология CO сложнее, чем принято думать.
Случайное отравление углекислым газом остается проблемой в Великобритании.
Диагностика отравлений низкими концентрациями CO затруднена.
Появляются связи между уровнями CO на открытом воздухе и обострением сердечных заболеваний.
Длительное воздействие низких концентраций может вызвать неврологические нарушения.
Последствия для политики
Необходимо повысить осведомленность общественности об опасностях CO.
Обслуживание приборов, которые могут работать со сбоями и выделять CO, жизненно важно, особенно если необходимо избегать длительного воздействия низких концентраций.
Требуются дополнительные исследования воздействия CO как загрязнителя наружного воздуха.
Myers и др. (1998) сообщили о семи случаях хронического подострого отравления угарным газом, при которых пациенты испытывали многие похожие симптомы даже после того, как источник углекислого газа был идентифицирован и удален.²⁸ Сообщенные нейропсихологические симптомы включали изменения памяти, сна, зрения, обоняния и чувства направления, беспокойство, психомоторную дисфункцию и проблемы с равновесием. Авторы отмечают, что, несмотря на многочисленные симптомы, описанные в их и других исследованиях, «трудно понять, как хроническое воздействие низких уровней токсичного вещества может вызвать эти заметные когнитивные и психологические изменения без заметных неврологических эффектов».
Эти тематические исследования показывают, что длительные неврологические эффекты могут возникать после длительного воздействия угарного газа, даже если жертвы больше не подвергаются воздействию.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Накапливаются доказательства того, что воздействие низких концентраций окиси углерода может повлиять на ряд систем органов. Возможно, легче всего объяснить воздействие на сердце у пациентов с начальной ишемией миокарда. Менее легко объяснить воздействие на центральную нервную систему; Однако становится все более очевидным, что эти эффекты нельзя точно предсказать на основании концентрации COHb в крови. Может ли длительное воздействие низких концентраций окиси углерода оказывать долгосрочное воздействие на мозг, пока не решено.Если такие эффекты действительно происходят, воздействие на здоровье населения может быть значительным: многие дома отапливаются газовыми приборами, а значительная часть — твердым топливом; отказы неизбежны и, как известно, являются обычным явлением, и поэтому значительное число людей должно подвергаться воздействию окиси углерода, превышающего уровни, обнаруженные в окружающем воздухе. Воздействие на здоровье населения может быть значительным, даже если подверглась лишь небольшая часть этих устойчивых воздействий. Эти результаты могут иметь значение для установления пределов профессионального воздействия.Управление здравоохранения и безопасности рекомендует предел 30 ppm, что может привести к повышению уровня COHb выше 2,5% менее чем за час. Однако следует отметить, что доказательства воздействия окиси углерода на низком уровне не получены в результате исследований профессионального воздействия. Модели облучения людей, подвергшихся облучению в своих домах, могут сильно отличаться от тех, кто подвергается воздействию на производстве.
ССЫЛКИ
↵
WHO . Критерии гигиены окружающей среды 213: Окись углерода , 2-е изд.Финляндия: Всемирная организация здравоохранения, 1999 г.
↵
Департамент Группы экспертов по окружающей среде по стандартам качества воздуха . Окись углерода . Лондон: HMSO, 1994.
↵
Poole Wilson PA , Snyder PH. Сердечно-сосудистые заболевания: физиологические аспекты: биохимия и клеточная физиология сердечной мышцы. Оксфордский учебник медицины , 3-е изд. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 1996: 2143–52.
↵
Фельдман Р.Г. . Нейротоксикология труда и окружающей среды . Филадельфия, Пенсильвания: Lippencott-Raven, 1999: 378–99.
↵
Maynard RL , Waller R. Окись углерода. В: Holgate ST, Samet JM, Koren HS, Maynard RL, eds. Загрязнение воздуха и здоровье . Лондон: Academic Press, 1999: 749–96.
↵
Penney DG . Хроническое отравление угарным газом. В: Penney DG, ed. Токсичность окиси углерода. Лондон: CRC Press, 2000: 393–418.
↵
Институт окружающей среды и здоровья . Оценка IEH качества воздуха в доме (2): окись углерода . Норвич: Page Bros, 1998.
↵
Амитаи Y , Злотогорски З., Голан-Кацав В., и др. . Нейропсихологические нарушения в результате острого воздействия окиси углерода в малых дозах. Arch Neurol1998; 55: 845–8.
↵
Schaplowsky AF , Oglesbay FB, Morrison JH, et al .Загрязнение окружающей среды угарным газом: национальное исследование домашнего воздуха и крови детей. J. Environ Health 2974; 36: 569–73.
↵
Dolan MC , Haltom TL, Barrows GH, и др. . Уровни карбоксигемоглобина у пациентов с гриппоподобными симптомами. Энн Эмерг Мед 1987; 16: 782–6.
↵
↵
Piantadosi CA . Токсичность окиси углерода: гемоглобин против гистотоксических механизмов. В: Penny DG, ed. Окись углерода . Лондон: CRC Press, 1997: 163–86.
↵
Thom SR , Taber RL, Mendiguren II, et al . Отсроченные нейропсихологические последствия отравления угарным газом: профилактика лечением гипербарическим кислородом. Энн Эмерг Мед, 1995; 25: 474–80.
↵
Баринага М . Окись углерода: убийца мозгового посланника за один шаг [письмо]. Science1993; 259: 309.
↵
Verma A , Hirsh DJ, Glatt CE, et al .Окись углерода: предполагаемый нейронный мессенджер. Science1993; 259: 381–3.
↵
Thom SR , Ischiropoulos H. Механизм окислительного стресса из-за низкого уровня окиси углерода. Институт медицинских эффектов № 80. 1997.
↵
Моррис RD , Наумова Е.Н., Мунасингхе Р.Л. Загрязнение атмосферного воздуха из-за застойной сердечной недостаточности у пожилых людей в семи крупных городах США. Am J Public Health, 1995; 85: 1361–5.
↵
Burnett RT , Dales RE, Brook JR, и другие . Связь между уровнем окиси углерода в окружающей среде и госпитализацией по поводу застойной сердечной недостаточности у пожилых людей в 10 городах Канады. Эпидемиология 1997; 8: 162–7.
↵
Allred EN , Bleecker ER, Chaitman BR, et al . Кратковременные эффекты воздействия окиси углерода на выполнение упражнений у пациентов с ишемической болезнью сердца.N Engl J Med1989; 321: 1426–32.
↵
Моррис РД . Низкий уровень окиси углерода и здоровье человека. В: Penney DG, ed. Токсичность окиси углерода. Лондон: CRC Press, 2000: 381–91.
↵
Keatinge WR , Coleshaw SRK, Cotter F, и др. . Повышение количества тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови и артериального давления при умеренном поверхностном охлаждении: факторы зимней смертности от коронарного и церебрального тромбоза зимой.BMJ1989; 289: 1405–8.
↵
Ritz B , Yu F. Влияние окиси углерода из окружающей среды на низкий вес при рождении среди детей, родившихся в южной Калифорнии в период с 1989 по 1993 год. Environ Health Perspect2000; 107: 17–25.
↵
Putz VR . Влияние окиси углерода на выполнение двойных задач. Человеческий фактор, 1979; 21: 13–24.
↵
Райан CM . Нарушения памяти в результате хронического воздействия угарного газа с низким уровнем концентрации.Arch Clin Neuropsychol1990; 5: 59–67.
↵
Schulte JH . Эффекты легкого отравления угарным газом. Arch Environ Health 2963; 7: 524–30.
↵
Benignus VA , Muller KE, Smith MV, et al . Компенсаторное отслеживание у людей с повышенным карбоксигемоглобином. Neurotoxicol Teratol1990; 12: 105–10.
↵
Bleeker ML . Простое присутствие низких уровней карбоксигемоглобина не является причинным доказательством измененных нейропсихологических показателей [письмо].Арка Neurol1999; 56: 1299.
↵
Myers RAM , DeFazio A, Kelly MP. Хроническое воздействие окиси углерода: клинический синдром, обнаруживаемый нейропсихологическими тестами. J. Clin Psychol, 1998; 54: 555–67.
Влияние окиси углерода на качество воздуха в помещении
Доступная информация на испанском языке
На этой странице:
Обзор
Окись углерода — это бесцветный токсичный газ без запаха.Поскольку ядовитые пары невозможно увидеть, попробовать или понюхать, углекислый газ может убить вас до того, как вы заметите, что он в вашем доме. Последствия воздействия CO могут сильно различаться от человека к человеку в зависимости от возраста, общего состояния здоровья, концентрации и продолжительности воздействия.
Источники окиси углерода
Источники CO включают:
керосиновые и газовые обогреватели невентилируемые
негерметичные дымоходы и топки
обратная вытяжка из печей, газовых водонагревателей, дровяных печей и каминов
плиты газовые
генераторы и другое бензиновое оборудование
автомобильный выхлоп из пристроенных гаражей
табачный дым
Выхлоп автомобилей, грузовиков или автобусов из пристроенных гаражей, близлежащих дорог или парковок
Неполное окисление при сгорании в газовых плитах и невентилируемые газовые или керосиновые обогреватели
изношенные или плохо отрегулированные и обслуживаемые устройства сгорания (например,г., котлы, топки)
, если дымоход неправильного размера, заблокирован или отсоединен
, если дымоход негерметичен
Воздействие на здоровье, связанное с оксидом углерода
При низких концентрациях:
усталость у здоровых людей
Боль в груди у людей с сердечными заболеваниями
При умеренных концентрациях:
стенокардия
нарушение зрения
снижение функции мозга
При более высоких концентрациях:
нарушение зрения и координации
головные боли
головокружение
путаница
тошнота
гриппоподобные симптомы, которые проходят после выхода из дома
со смертельным исходом при очень высоких концентрациях
Острые эффекты возникают из-за образования в крови карбоксигемоглобина, который препятствует поступлению кислорода.
При низких концентрациях — усталость у здоровых людей и боль в груди у людей с сердечными заболеваниями. При более высоких концентрациях нарушение зрения и координации; головные боли; головокружение; путаница; тошнота. Может вызывать симптомы гриппа, которые проходят после выхода из дома. Смертельно при очень высоких концентрациях. Острые эффекты связаны с образованием в крови карбоксигемоглобина, который препятствует поступлению кислорода. При умеренных концентрациях может возникнуть стенокардия, нарушение зрения и снижение функции мозга.При более высоких концентрациях воздействие CO может быть смертельным.
Уровни в домах
Средние уровни в домах без газовых плит варьируются от 0,5 до 5 частей на миллион (ppm). Уровни около правильно отрегулированных газовых плит часто составляют от 5 до 15 частей на миллион, а рядом с плохо отрегулированными плитами могут быть 30 частей на миллион или выше.
Меры по снижению воздействия окиси углерода
Очень важно следить за тем, чтобы оборудование для сжигания содержалось и правильно отрегулировано. Использование транспортных средств должно тщательно контролироваться рядом со зданиями и в программах профессионального обучения.Дополнительная вентиляция может использоваться как временная мера, когда ожидается высокий уровень CO в течение коротких периодов времени.
Следите за правильной регулировкой газовых приборов.
Рассмотрите возможность покупки обогревателя с вентилируемым помещением при замене обогревателя без вентиляции.
Используйте подходящее топливо в керосиновых обогревателях.
Установите и используйте вытяжной вентилятор с выходом наружу над газовыми плитами.
Открывать дымоходы при использовании камина.
Выбирайте дровяные печи подходящего размера, которые сертифицированы в соответствии со стандартами выбросов EPA.Убедитесь, что дверцы всех дровяных печей плотно прилегают.
Поручите обученному профессионалу ежегодно проверять, чистить и настраивать систему центрального отопления (печи, дымоходы и дымоходы).
Немедленно устраните любые утечки.
Не оставляйте машину в гараже на холостом ходу.
Методы измерения
Некоторые относительно дорогие приборы для адсорбции инфракрасного излучения и электрохимические приборы действительно существуют. Также доступны измерительные устройства реального времени по умеренной цене.Пассивный монитор в настоящее время находится в стадии разработки.
Пределы воздействия
Руководство по безопасности и гигиене труда для окиси углерода (PDF) (4 стр., 210 КБ, о PDF) *
* Примечание OSHA: В этом руководстве обобщена важная информация об угарном газе для работников и работодателей, а также для врачей, промышленных гигиенистов и других специалистов по охране труда, которым может потребоваться такая информация для проведения эффективных программ безопасности и гигиены труда.Рекомендации могут быть заменены новыми разработками в этих областях; Поэтому читателям рекомендуется рассматривать эти рекомендации как общие руководящие принципы и определять, доступна ли новая информация.
[OSHA PEL] Действующий в настоящее время Администрация по охране труда (OSHA) допустимый предел воздействия (PEL) для окиси углерода составляет 50 частей на миллион (ppm) частей воздуха (55 миллиграммов на кубический метр (мг / м (3)) )) как 8-часовую средневзвешенную по времени концентрацию (TWA) [29 CFR, таблица Z-1].
[NIOSH REL] Национальный институт профессиональной безопасности и здоровья (NIOSH) установил рекомендуемый предел воздействия (REL) для окиси углерода 35 ppm (40 мг / м (3)) как 8-часовой TWA и 200 ppm (229 мг / м (3)) в качестве потолка [NIOSH 1992]. Предел NIOSH основан на риске сердечно-сосудистых заболеваний.
[ACGIH TLV] Американская конференция государственных промышленных гигиенистов (ACGIH) установила пороговое значение (ПДК) окиси углерода 25 ppm (29 мг / м (3)) в качестве TWA для нормального 8-часового рабочего дня. и 40-часовая рабочая неделя [ACGIH 1994, p.15]. Предел ACGIH основан на риске повышенного уровня карбоксигемоглобина [ACGIH 1991, p. 229].
Ссылки на дополнительную информацию
EPA
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), Национальный центр гигиены окружающей среды
Министерство внутренней безопасности США
16825 S. Seton Avenue,
Emmitsburg, MD 21727
Голос: (301) 447-1000
Факс: (301) 447-1346
Факс: (301) 447-1441
Управление по охране труда (OSHA)
U.S. Национальная медицинская библиотека и Национальный институт здоровья
Комиссия по безопасности потребительских товаров (CPSC)
О детекторах угарного газа
Переносные генераторы
Комиссия по безопасности потребительских товаров (CPSC): портативные генераторы полезны, когда требуется временное или удаленное электричество, но они также могут быть опасными. Выхлоп генератора содержит окись углерода. Это яд, который вы не видите и не чувствуете по запаху. Никогда не используйте генератор в доме или гараже, даже если двери и окна открыты.Используйте генераторы только снаружи и вдали от окон, дверей и вентиляционных отверстий.
Опасности переносных генераторов (PDF) (1 стр., 138 K) (CPSC # 5123)
Что нужно знать: генераторы и CO (CPSC № 468)
Внимание !! Предотвращение отравления угарным газом от небольших бензиновых двигателей и инструментов. (1996)
Это совместное предупреждение от NIOSH, CDPHE, CPSC, OSHA и EPA предупреждает о том, что люди, использующие бензиновые инструменты, такие как мойки высокого давления, пилы для резки бетона (ручные / ручные), затирочные машины, буферы для пола, сварщики , насосы, компрессоры и генераторы в зданиях или полузакрытых помещениях отравлены угарным газом.Рекомендации по предотвращению отравления CO даны работодателям, пользователям оборудования, агентствам по аренде инструментов и производителям инструментов.
Отдельные копии предупреждения [DHHS (NIOSH) Publication No. 96-118] можно бесплатно получить в: Publication Dissemination, IED, Национальный институт охраны труда; Цинциннати, Огайо, номер факса: (513) 533-8573, номер телефона: 1-800-35-NIOSH (1-800-356-4674), электронная почта: [email protected]
Публикации
Публикации EPA
Окись углерода и нервная система.Рауб, Дж. А., и В. А. Бенигнус. Окись углерода и нервная система. Обзоры неврологии и поведения 26 (8): 925-940, (2002).
Отравление угарным газом — перспектива общественного здравоохранения. Raub, J. A., M. Mathieunolf, N. B. Hampson, S. R. Thom. Отравление угарным газом — перспектива общественного здравоохранения. ТОКСИКОЛОГИЯ (145): 1-14, (2000).
Пересмотренная оценка последствий для здоровья, связанных с воздействием монооксида углерода: Дополнение к Документу о критериях качества воздуха Агентства по охране окружающей среды 1979 г. для бенигнуса углерода, V., Л. Грант, Д. Макки и Дж. Рауб. Пересмотренная оценка последствий для здоровья, связанных с воздействием окиси углерода: Дополнение к Документу о критериях качества воздуха Агентства по охране окружающей среды 1979 года для окиси углерода. Агентство по охране окружающей среды США, Вашингтон, округ Колумбия, EPA / 600 / 8-83 / 033F (NTIS PB85103471).
Защитите свою семью и себя от отравления угарным газом
Обсуждает опасность для здоровья, связанную с воздействием окиси углерода (CO), бесцветного газа без запаха, который может вызвать головные боли, головокружение, тошноту, обморок и, при высоких дозах, смерть.Содержит рекомендации о том, что делать, если вы считаете, что страдаете от отравления CO, и что делать, чтобы предотвратить воздействие CO. Также включено краткое обсуждение детекторов окиси углерода. EPA-402-F-96-005, октябрь 1996 г.
Информационный бюллетень по окиси углерода также переведен на вьетнамский EPA 402-F-99-004C , китайский EPA 402-F-99-004A и корейский EPA 402-F-99-004B
Публикации Комиссии по безопасности потребительских товаров
Ссылки на публикации CPSC об окиси углерода:
Отравление оксидом углерода (CO) в вашем доме
Загрузите версию для печати брошюры Угарный газ: Предотвращение отравления угарным газом в вашем доме (PDF)
Окись углерода (CO) — бесцветный газ без запаха, образующийся при неполном сгорании топлива.Когда люди подвергаются воздействию газа CO, молекулы CO вытесняют кислород в их организме и приводят к отравлению.
Проблема с CO
Поскольку CO не имеет запаха, цвета или вкуса, он не может быть обнаружен нашими органами чувств. Это означает, что в помещении могут накапливаться опасные концентрации газа, и у людей нет возможности обнаружить проблему, пока они не заболеют. Кроме того, когда люди заболевают, симптомы схожи с симптомами гриппа, из-за чего жертвы могут игнорировать ранние признаки отравления угарным газом.
По оценкам CDC, ежегодно в США от непреднамеренного воздействия CO умирает около 400 человек. Данные по Миннесоте показывают, что ежегодно в среднем 14 человек умирают из-за непреднамеренного отравления углекислым газом. Около 300 человек ежегодно посещают отделения неотложной помощи для лечения симптомов, связанных с непреднамеренным воздействием CO. Для получения дополнительной информации Портал данных по угарному газу.
Хорошая новость заключается в том, что отравление угарным газом можно предотвратить с помощью простых действий, таких как установка сигнализации CO и техническое обслуживание устройств сжигания топлива.
Источники окиси углерода в доме
При горении материала образуется
CO. В домах с устройствами для сжигания топлива или в пристроенных гаражах выше вероятность возникновения проблем с CO. Распространенными источниками CO в наших домах являются такие устройства и устройства для сжигания топлива, как:
Сушилки для одежды
Водонагреватели
Печи или котлы
Камины газовые и дровяные
Газовые плиты и духовки
Автотранспорт
Грили, генераторы, электроинструменты, газонное оборудование
Дровяные печи
Табачный дым
Типичные концентрации CO в помещении
В идеале, уровень CO внутри помещения должен быть таким же, как и концентрация CO снаружи.В Миннеаполисе / Св. Пола, уровни CO на открытом воздухе обычно находятся в диапазоне 0,03–2,5 частей на миллион (ppm) в среднем за 8-часовой период. Эти уровни намного ниже федерального стандарта 9 ppm для CO в наружном воздухе. В целом концентрации ниже в сельской местности и выше в городах. Обнаружение более высоких концентраций CO в помещении, чем на открытом воздухе, указывает на наличие источника CO внутри или очень близко к вашему дому.
CO и отдых
Есть несколько способов, которыми люди могут подвергаться воздействию высоких уровней окиси углерода, когда они участвуют в таких мероприятиях, как кемпинг, рыбалка, охота и катание на лодках.
Такие предметы, как походные печи, угольные грили, фонари для сжигания топлива и генераторы, никогда не должны использоваться в палатке, жилом автофургоне или кабине
Не размещайте портативные генераторы возле открытых дверей и окон
В домах для подледного лова, в которых используется отопительное оборудование, должна быть установлена работающая сигнализация CO, а пользователи должны открыть окно для дополнительной вентиляции.
Отопительное оборудование в каютах и ледниках должно регулярно проверяться и находиться в хорошем состоянии
Лодочники должны знать о выхлопной зоне в задней части лодки и должны буксировать пассажиров на расстоянии не менее 20 футов от этой зоны.
Остерегайтесь выхлопных газов от соседних лодок, когда они припаркованы рядом с ними
Установить сигнализацию CO в салоне катера
Защитим свою семью от отравления CO
1.Обеспечьте надлежащую вентиляцию и техническое обслуживание топливных приборов
Важно знать, какие бытовые приборы в вашем доме работают на топливе, и следить за их надлежащим обслуживанием. Все эти приборы должны иметь выход наружу. Вы должны ежегодно проверять свои топливные приборы (например, печь) у квалифицированного подрядчика по отоплению на предмет потенциальных проблем. Также неплохо знать признаки потенциальной проблемы с CO:
Полоски сажи вокруг топливных приборов или сажа в камине
Отсутствие восходящей тяги в дымоходе
Избыточная влага и конденсат на окнах, стенах и холодных поверхностях
Ржавчина на дымоходных трубах или домкратах
Оранжевое или желтое пламя в топочных приборах (пламя должно быть синим)
Поврежденные или обесцвеченные кирпичи наверху дымохода
Никогда не используйте внутри помещений приборы, предназначенные для наружного использования.Примеры включают грили для барбекю, походные печи, портативные генераторы или газонное оборудование, работающее на газе. Не используйте духовку для обогрева дома. Это не только опасность пожара, но и опасность угарного газа. Не запускайте и не оставляйте автомобиль на холостом ходу в пристроенном гараже. Вместо этого сразу же выезжайте из машины. Убедитесь, что выхлопная труба вашего автомобиля не забита, например, снегом зимой.
2. Знать симптомы отравления угарным газом
Выявить отравление угарным газом может быть сложно, потому что симптомы похожи на грипп.СО часто называют «тихим убийцей», потому что люди игнорируют ранние признаки и в конечном итоге теряют сознание и не могут сбежать в безопасное место.
Для большинства людей первыми признаками воздействия являются легкая головная боль и одышка при умеренных физических нагрузках. Продолжительное воздействие может вызвать более сильные головные боли, головокружение, усталость и тошноту. Со временем симптомы могут прогрессировать до спутанности сознания, раздражительности, нарушения суждения и координации и потери сознания.
Вы можете отличить отравление угарным газом и грипп по этим подсказкам:
Вы чувствуете себя лучше вдали от дома
Все дома болеют одновременно (вирус гриппа обычно передается от человека к человеку)
Наиболее пострадавшие члены семьи проводят больше всего времени в доме
Домашние животные выглядят больными
У вас нет температуры или болей в теле, и у вас нет увеличенных лимфатических узлов, которые характерны для гриппа и некоторых других инфекций.
Симптомы появляются или ухудшаются при использовании оборудования для сжигания топлива
3.Установите и обслуживайте сигнализацию CO в вашем доме
Закон штата Миннесота (Закон штата Миннесота 299F.50) требует, чтобы в каждом доме был хотя бы один работающий сигнализатор CO в пределах 10 футов от каждой комнаты, которая по закону используется для сна. Все сигнализаторы CO должны соответствовать последним стандартам Underwriters Laboratory (UL). Следуйте инструкциям производителя по размещению вашего датчика CO и обратите внимание на предполагаемую дату замены.
Часто задаваемые вопросы
Есть ли у некоторых людей повышенный риск отравления угарным газом?
Да, некоторые люди подвергаются большему риску отравления угарным газом.К этим лицам относятся люди с:
Респираторные заболевания, такие как астма или эмфизема
Сердечно-сосудистые заболевания
Анемия или серповидноклеточная анемия
Кроме того, пожилые и маленькие дети подвергаются большему риску отравления угарным газом, чем взрослые. Было обнаружено, что люди, занимающиеся напряженной деятельностью, также подвергаются большему риску. Помните, что ЛЮБОЙ может заболеть и умереть от отравления CO при воздействии очень высоких уровней.
Может ли CO стать проблемой летом?
Да. Хотя случаи отравления CO выше в зимние месяцы, бывают ситуации, когда люди могут подвергаться воздействию высоких уровней CO в течение лета. Транспортные средства, включая лодки, выделяют окись углерода. Такие устройства, как походные печи, грили для барбекю и неэлектрические обогреватели, обычно используются во время развлекательных мероприятий, а также являются источниками CO.
CDC отметил, что случаи отравления угарным газом были вызваны использованием генераторов во время перебоев в подаче электроэнергии.Портативные генераторы способны производить больше окиси углерода, чем современные автомобили, и могут убить людей за короткое время. Рекомендуется размещать генераторы на расстоянии не менее 25 футов от дома и с подветренной стороны. Убедитесь, что рядом с генератором нет вентиляционных отверстий или отверстий, через которые выхлопные газы могут попадать в ваш дом.
Как долго длится сигнал тревоги CO?
Типичный срок службы сигнализации CO составляет от 5 до 7 лет, но зависит от производителя.Рекомендуемую дату замены проконсультируйтесь на упаковке продукта или у производителя.
Что мне делать, когда звучит мой сигнал тревоги CO?
Не игнорируйте звуковой сигнал CO, если он звучит. Если у людей в доме проявляются симптомы отравления угарным газом, немедленно покиньте здание и позвоните в местную пожарную службу. В случаях, когда жители чувствуют себя хорошо, позвоните в местную газовую коммунальную компанию или квалифицированному специалисту, чтобы помочь определить причину проблемы.
Долгосрочные эффекты отравления угарным газом в
(Филадельфия, Пенсильвания) — Позднее этой осенью врачи скорой медицинской помощи вступают в то, что они называют «сезоном угарного газа» — время, когда неисправные печи и другие механические неполадки приводят к резкому увеличению случаев отравления угарным газом (CO).Отравление угарным газом является основной причиной травм и смертей в результате отравлений во всем мире: ежегодно в США проходят лечение около 40 000 человек. Повреждение мозга происходит — через несколько дней или недель — у половины пациентов с тяжелым отравлением угарным газом.
Физиологические причины этого замедленного спада до сих пор не были хорошо изучены. Команда под руководством Стивена Р. Тома, доктора медицины, доктора медицины, профессора экстренной медицины и начальника отделения гипербарической медицины Медицинской школы Пенсильванского университета, сообщает на этой неделе в журнале Proceedings of the National Academy of Sciences, что угарный газ вызывает глубокие поражения. изменения в основном белке миелина (MBP) — основном белке, составляющем миелин, защитную оболочку, окружающую нейроны.Используя модель на животных, они показали, что вызванные CO изменения в ОБМ запускают аутоиммунный ответ, при котором лимфоциты, запускаемые для устранения измененного ОБМ, продолжают атаковать нормальный ОБМ.
В частности, исследователи обнаружили, что побочные продукты метаболизма CO в головном мозге изменяют заряд и структуру MBP. «Эти изменения в MBP также были продемонстрированы при рассеянном склерозе, поэтому мы провели параллельное исследование в этом направлении», — говорит Том.
Чтобы связать острое отравление углекислым газом с длительной травмой головного мозга, команда провела тесты на нормальных крысах и крысах, отравленных углекислым газом, сравнивая их способности ориентироваться и запоминать лабиринт.«Крысы, отравленные CO, не обучаются», — сказал Том. «Но если вы сделаете их иммунную систему толерантной к измененному ОБМ, скармливая им нормальный ОБМ перед отравлением углекислым газом и тем самым замкнув ответ лимфоцитов, крысы научатся нормально».
Том говорит, что в целом эта работа предполагает, что у 50 или более процентов пациентов, у которых развивается повреждение мозга в результате тяжелого отравления угарным газом, это может быть в значительной степени из-за аутоиммунной реакции. Тело просто не знает, когда прекратить атаковать того, кого оно теперь считает захватчиком.«Это открывает множество возможностей, таких как лечение иммунодепрессантами в сочетании со стандартной гипербарической кислородной терапией», — говорит он. «Пока наше исследование не выяснило этот иммунный ответ, у нас не было мотивации думать в этом направлении».
Коллеги Пенна по работе: Вина М. Бхопале, Дональд Фишер, Цзе Чжан и Филлис Гимотти. Это исследование финансировалось Национальным институтом здравоохранения.
###
Этот выпуск также можно найти по адресу: http: // www.uphs.upenn.edu/news.
PENN Medicine — это предприятие с оборотом 2,7 миллиарда долларов, которое занимается медицинским образованием, биомедицинскими исследованиями и высококачественным уходом за пациентами. PENN Medicine состоит из Медицинской школы Университета Пенсильвании (основанной в 1765 году как первая медицинская школа в стране) и Системы здравоохранения Пенсильванского университета (созданной в 1993 году как первая интегрированная академическая система здравоохранения в стране).
Медицинская школа Пенсильвании занимает 3-е место в стране по получению средств NIH на исследования; и занял 4-е место в рейтинге нации в США.Последний рейтинг ведущих медицинских школ, ориентированных на исследования, от S. News & World Report. Медицинский факультет, обслуживающий 1400 преподавателей, занятых полный рабочий день, и 700 студентов, признан во всем мире за свое превосходное образование и подготовку нового поколения врачей-ученых и лидеров академической медицины.
Система здравоохранения Пенсильванского университета включает в себя три принадлежащие ему больницы [Больница Пенсильванского университета, которая неизменно входит в список «почетных списков» больниц страны по версии U.S. News & World Report; Больница Пенсильвании, первая больница в стране; и пресвитерианский медицинский центр]; план практики факультета; сеть поставщиков первичной медико-санитарной помощи; два многопрофильных спутниковых объекта; и уход на дому и хоспис.
Журнал
Труды Национальной академии наук
Заявление об отказе от ответственности: AAAS и EurekAlert! не несут ответственности за точность выпусков новостей, размещенных на EurekAlert! участвующими учреждениями или для использования любой информации через систему EurekAlert.