Положение пациента при легочном кровотечении: Nie znaleziono strony

Содержание

Кровохарканье и легочное кровотечение — Благодея Профи

Кровохарканье — выделение крови или мокроты с примесью крови из дыхательных путей при кашле. Кровь может располагаться в мокроте равномерно и тогда вся мокрота равномерно прокрашивается красным, розовым или бурым цветом в зависимости от заболевания и имеет при этом желеобразный или пенистый вид, а может располагаться в виде отдельных прожилок. Иногда за кровохарканье принимают наличие в слюне примеси крови, источниками которой являются кровоточащие десны или носовое кровотечение.

Легочное кровотечение — выделение через дыхательные пути значительного количества крови либо во время кашля, либо без кашля, когда кровь вытекает из дыхательных путей в полость рта струей. Сильное легочное кровотечение (более 240 мл крови в течение 24 часов) представляет непосредственную опасность для жизни больного. Наиболее частыми причинами легочного кровотечения являются туберкулез и рак легких. Кровь, выделяемая при легочном кровотечении, алого цвета, пенистая и не свертывается.

Как кровохарканье, так и легочное кровотечение требуют неотложной помощи и чаще всего являются показаниями для экстренной госпитализации в стационар и срочного врачебного вмешательства.

Помощь при кровохарканье и легочном кровотечении

Больному необходимо обеспечить полный физический покой. Необходимо усадить больного в кровати в полусидячем положении с наклоном в пораженную сторону для того, чтобы избежать попадания крови в здоровое легкое. На пораженную половину грудной клетки кладут пузырь со льдом. Больному дают проглатывать небольшие кусочки льда, что приводит к рефлекторному спазму и уменьшению кровенаполнения кровеносных сосудов легких. Кровохарканье, а тем более, легочное кровотечение сопровождается бурной эмоциональной реакцией страха, как самого больного, так и его близких, особенно, если оно возникло впервые. В связи с этим необходимо постараться успокоить больного и его близких, вселив уверенность в отсутствии реальной опасности для жизни. Для уменьшения эмоциональной реакции со стороны больного и его близких рекомендуется использование постельного и нательного белья, а также платков и полотенец не белого, а темных цветов, например, зеленого, на которых кровь не так заметна и выглядит темными, а не красными пятнами.

Если кровохарканье или легочное кровотечение сопровождается кашлем необходимо дать больному по назначению врача противокашлевые средства. Воздействие высокой температуры может спровоцировать усиление кровотечения. Поэтому больной может есть только холодную и полужидкую пищу. Категорически запрещается применение горячей ванны или душа, постановка банок, горчичников, грелок и горячих компрессов на грудную клетку. До осмотра врачом больному нельзя двигаться и разговаривать.

Легочное кровотечение — причины, симптомы, диагностика и лечение

Легочное кровотечение – опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий.

Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

Общие сведения

Легочное кровотечение относится к числу наиболее опасных состояний, осложняющих течение широкого круга заболеваний бронхо-легочной и сердечно-сосудистой систем, болезней системы крови и гемостаза. Поэтому проблема оказания неотложной помощи при легочном кровотечении актуальна для специалистов в области пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, гематологии, ревматологии. Промедление с проведением экстренных гемостатических мероприятий может вызвать быструю гибель больных. В зависимости от выраженности кровопотери и состояния, ее обусловившего, летальность от легочного кровотечения варьирует от 5-15% до 60-80%. Среди пациентов с легочным кровотечением преобладают лица зрелого возраста (50-55 лет) с отягощенной соматической патологией.

Легочное кровотечение

Причины легочного кровотечения

Частая встречаемость кровохарканья и легочного кровотечения определяется полиэтиологичностью данных состояний. Первое место в структуре причин легочного кровотечения принадлежит туберкулезу легких (свыше 60% наблюдений). Значительная роль в этиологии легочных кровотечений отводится неспецифическим и гнойно-деструктивным заболеваниям — бронхиту, хронической пневмонии, бронхоэктазам, пневмосклерозу, абсцессу и гангрене легкого.

Нередко причинами легочного кровотечения выступают аденома бронха, злокачественные опухоли легких и бронхов, паразитарные и грибковые поражения (аскаридоз, эхинококкоз, шистозоматоз, актиномикоз легких), пневмокониозы (силикатоз, силикоз). Легочные кровотечения могут быть обусловлены неадекватным местным гемостазом после эндоскопической или трансторакальной биопсии, хирургического вмешательства на легких и бронхах. К легочному кровотечению могут приводить инородные тела бронхов, травмы грудной клетки (перелом ребер и др.).

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА, митральном стенозе, аневризме аорты, артериальной гипертензии, атеросклеротическом кардиосклерозе, инфаркте миокарда. К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз, гранулематоз Вегенера, системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия, менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений — темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии. В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности, гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье. Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

В отличие от гемоторакса, легочное кровотечение относится к наружным кровотечениям. Также встречается смешанное легочно-плевральное кровотечение.

Симптомы легочного кровотечения

Клиника легочного кровотечения складывается из симптомокомплекса, обусловленного общей кровопотерей, наружным кровотечением и легочно-сердечной недостаточностью. Началу легочного кровотечения предшествует появление сильного упорного кашля, вначале сухого, а затем – с отделением слизистой мокроты и алой крови или откашливанием сгустков крови. Иногда незадолго до легочного кровотечения в горле возникает ощущение бульканья или щекотания, чувство жжения в грудной клетке на стороне поражения. В начальный период легочного кровотечения отделяющаяся кровь имеет ярко-красный цвет, позднее становится более темной, ржаво-коричневой. При обтурации бронха сгустком крови, легочное кровотечение может прекратиться самостоятельно.

Общее состояние определяется выраженностью кровопотери. Для пациентов с легочным кровотечением характерны испуганный вид, адинамия, бледность кожного покрова лица, холодный липкий пот, акроцианоз, снижение АД, тахикардия, головокружение, шум в ушах и голове, одышка. При обильном легочном кровотечении может возникать нарушение зрения (амавроз), обморочное состояние, иногда рвота и судороги, асфиксия. На 2-3 сутки после легочного кровотечения может развиваться картина аспирационной пневмонии.

Диагностика

Для установления причины легочного кровотечения нередко требуется проведение диагностического консилиума с участием специалистов пульмонологов, фтизиатров, торакальных хирургов, онкологов, рентгенологов, сосудистых хирургов, кардиологов, отоларингологов, ревматологов, гематологов. При аускультативном обследовании определяются влажные среднепузырчатые хрипы в легких и булькающие хрипы в области грудины. При аспирации крови отмечается укорочение перкуторного звука, шум трения плевры, ослабление дыхания и голосового дрожания.

Источник кровотечения предположительно можно определить по цвету крови. Выделение алой, пенистой крови, как правило, указывает на легочное кровотечение; крови темно-красного, кофейного цвета – на желудочно-кишечное кровотечение. Иногда клинику кровохарканья может симулировать носовое кровотечение, поэтому с целью дифференциальной диагностики важно проведение консультации отоларинголога и риноскопии. В сомнительных случаях, с целью исключения кровотечения из ЖКТ, может потребоваться проведение ЭГДС.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких, линейная и компьютерная томография, МРТ легких. При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии, бронхиальной артериографии, ангиопульмонографии.

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия. Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация, отсасывание крови и ИВЛ.

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин, декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику, экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией. К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого в пределах здоровых тканей (краевой резекции, сегментэктомии, лобэктомии, билобэктомии) или удалении всего легкого (пневмонэктомии).

Прогноз

Даже однократное и самостоятельно остановившееся легочное кровотечение всегда потенциально опасно в плане возобновления. Обильное легочное кровотечение угрожает жизни больного. В тяжелых случаях смерть наступает в результате асфиксии, вызванной закупоркой воздухоносных путей сгустками крови и одновременным спастическим сокращением бронхов. Процент послеоперационных осложнений и летальности при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения, более чем в 10 раз превышает аналогичные показатели при плановых операциях.

Легочное кровотечение. Справочник медицинской сестры

Легочное кровотечение — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Легочное кровотечение, также называемое массивным кровохарканьем, представляет собой потенциально опасное для жизни состояние, включающее кровотечение из легочной или бронхиальной сосудистой сети, которое обычно возникает из-за более высокого давления в бронхах. система. В тех случаях, когда эмболизация бронхиальной артерии еще не проводилась, смертность приближается к 70 процентам. Следовательно, крайне важно обеспечить быстрое обследование, стабилизацию и окончательный уход за пациентом.Это включает в себя сначала определение того, имеет ли кровотечение желудочно-кишечное или легочное происхождение. Интубация может защитить дыхательные пути и сохранить оксигенацию и вентиляцию оставшегося функционального легкого. В этом упражнении рассматривается оценка кровохарканья и определяется роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.

Целей:

Определите причины кровохарканья.
Опишите оценку кровохарканья.
Изучите этиологии кровохарканья, требующие мер предосторожности при изоляции.
Объясните роль членов межпрофессиональной группы в оптимизации сотрудничества и коммуникации, чтобы гарантировать раннее выявление пациентов с кровохарканьем и приложить все усилия для оказания оптимальной помощи, которая приведет к улучшенным результатам.

Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Легочное кровотечение, также называемое массивным кровохарканьем, является потенциально опасным для жизни состоянием, включающим кровотечение из легочной или бронхиальной сосудистой сети, обычно причиной которого является бронхиальная система с повышенным давлением.[1] Предыдущее определение легочного кровотечения было сосредоточено на классификациях, основанных на скорости и количестве общей кровопотери, которую может быть трудно определить количественно. [1] С клинической точки зрения, более целесообразно классифицировать легочное кровотечение по «величине и эффекту». [2]

Из-за высокой смертности, связанной с этим состоянием (до 70% до использования эмболизации бронхиальной артерии), [1] это имеет первостепенное значение для быстрой оценки, стабилизации и надлежащего окончательного ухода за пациентом.Эта последовательность включает в себя сначала решение, имеет ли этиология желудочно-кишечное или легочное происхождение. Решение интубировать или нет требует быстрого решения для защиты дыхательных путей, а также для оксигенации и вентиляции оставшегося функционального легкого. Наконец, во многих случаях требуется правильная визуализация, чтобы решить, какая служба будет оказывать окончательное лечение.

Этиология

Обычным источником массивного легочного кровотечения является сосудистая сеть бронхов. Эта система высокого давления является причиной до 90% массивного кровохарканья.[1] Другие источники включают аортобронхиальные свищи, разорванные аневризмы, другие небронхиальные источники (5%) и легочные сосуды (5%).

Наиболее частыми причинами массивного легочного кровотечения являются (на основе ретроспективного когортного исследования 1087 пациентов в одной третичной больнице во Франции [3]):

Туберкулез (25%; активные — 12% и sequelae составляет 13%)
Бронхоэктазы (20%)
Мицетомы (6%)
Криптогенное кровохарканье (18%)
Бронхогенные карциномы (17%)

травматологические и ятрогенные.

Более недавнее проспективное итальянское исследование 606 пациентов из пяти итальянских больниц показало [4]:

Наблюдаются региональные различия, особенно в странах, где туберкулез остается серьезной проблемой. В этом исследовании и другом греческом исследовании бронхоэктазы и новообразования, по-видимому, являются ведущей причиной легочного кровотечения от умеренной до тяжелой (умеренное определяется как от 20 до 500 мл за 24 часа; тяжелое определяется как более 500 мл за 24 часа) [5].

Эпидемиология

В одноцентровом французском исследовании [3] средний возраст составлял 54 года; 71% пациентов составляли мужчины.Курение было характерно для 71% пациентов.

Исследование Mondoni et al. показал средний возраст 67 лет; 66,7% пациентов составляли мужчины. [4] История курения присутствовала у 54% пациентов.

Патофизиология

Туберкулез: Во время активного ТБ кровотечение обычно является результатом изъязвлений с последующим некрозом соседних сосудов. [6] У пациентов с туберкулезом в анамнезе это часто является следствием эрозии кальцинированного лимфатического узла в сосуд и трахею, бронхоэктазов, вызванных предшествующей инфекцией, или грибковой инфекции в полости, оставшейся от более ранней инфекции.[7] В то время как поражающий сосуд обычно является одной из бронхиальных артерий, иногда может произойти разрыв аневризмы Расмуссена, которая выходит из кровообращения легочной артерии. [8]

Бронхоэктазия: разрыв извилистых сосудов и гипертрофия из-за хронического воспаления в артериальной системе бронхов, а также в кровеносных сосудах перибронхиального и подслизистого сплетений.

Мицетомы: наиболее распространенным микроорганизмом является Aspergillus (от 50 до 90%), который, как известно, вызывает изменения сосудов и паренхимы при инфекции.[6]

Криптогенное кровотечение, как правило, происходит у курильщиков. [9] [10]

Карцинома: Плоскоклеточный рак и другие центрально расположенные злокачественные новообразования либо сами являются сосудистыми источниками, либо разрушаются в соседние сосуды. [1]

История и физика

Важно различать желудочные и легочные источники кровотечения. Иногда можно спросить пациента, вызвано ли кровотечение рвотой или кашлем. Соответствующий анамнез будет включать количество кровопотери, начало, лихорадку, анамнез инфекции ТБ или поездки в эндемичные районы, анамнез курения, анамнез рака, ночную потливость, потерю веса и анамнез использования антикоагулянтов.Может быть уместным спросить у пациента об уровне физической нагрузки (т.е. способности подниматься по лестнице или ходить на определенное расстояние) перед приступом, что может дать представление о том, может ли пациент функционально переносить лобэктомию, если показано. [2]

Первоначальная оценка пациента включает оценку ABC. Оцените проходимость дыхательных путей и проверьте ротоглотку на предмет проксимального источника кровотечения. Основная часть медицинского осмотра должна быть сосредоточена на оценке стабильности и исключении любого нелегочного источника (т.е. кровавая рвота или носовое кровотечение). [1] Наполнение капилляров и оценка состояния кожи могут помочь решить, требуется ли пациенту экстренное переливание продуктов крови. Осмотр легких может помочь определить, есть ли односторонний источник кровотечения.

Точный объем кровопотери варьируется в литературе от 100 до 200 мл, так как его чрезвычайно сложно измерить. Важно помнить, что анатомическое мертвое пространство среднего взрослого составляет ~ 200 мл. Следовательно, у пациента будет дистресс, тахипноэ и гипоксия на фоне угрожающего количества кровохарканья.Эта презентация должна быть достаточной для проведения реанимационных мероприятий, а не для попытки измерения и количественной оценки кровопотери.

Оценка

Для оценки гемоглобина и гематокрита (H&H) и тромбоцитопении необходимо провести общий анализ крови с дифференциалом. BMP должен быть составлен для оценки уремии, а также группы крови, кросс-сопоставления и панели коагуляции. Чтобы попытаться найти односторонний источник, необходимо сделать рентгенограмму фронтальной части грудной клетки. Рентгенография может определить место кровотечения в 45–65% случаев и может определить причину в 25–35% случаев.[11] Если состояние пациента стабильно, можно рассмотреть КТ для определения источника и этиологии. КТ может быть более чувствительной, чем бронхоскопия, и некоторые источники считают ее первой линией оценки. [12] [13] [14] [15] [16]

Лечение / ведение

Если рентгенография показывает односторонний источник кровотечения или обнаружен известный источник от H&P, поместите пораженную сторону вниз, чтобы изолировать кровотечение и сохранить оставшееся легкое. [17] [11] Другие простые маневры включают помещение пациента в Тренделенбург или обратный Тренделенбург, чтобы дополнительно изолировать источник кровотечения.[11]

Если принято решение о интубации, рекомендуется использовать эндотрахеальную трубку (ЭТТ) с внутренним диаметром не менее 8,0 мм для последующего использования бронхоскопии и бронхиальных блокаторов. При значительном кровотечении прямая ларингоскопия обычно предпочтительнее видеоларингоскопии. Присоединение аспиратора мекония к ЭТТ может помочь с визуализацией. Если кровотечение не контролируется, может потребоваться интубация правой основной ножки. Если кровотечение происходит из левой стороны легкого и нет доступного бронхоскопа, поместите пациента в правостороннее лежание, чтобы сместить средостение вправо.В исследовании на 25 трупах интубаторы смогли выбрать желаемое легкое, сначала интубировав пациента, а затем повернув трубку ЭТ на 90 градусов в нужную сторону и продвигаясь вперед, пока не встретили сопротивление. Этот метод оказался успешным в 72,3% случаев для левого легкого и в 94% случаев для правого легкого. [18] Если попытки выбрать подходящее легкое не увенчались успехом, возможно, удастся интубировать правый главный стержень с помощью эндопротезной трубки 5,0 мм; это позволит либо вентилировать правое легкое, если это здоровая сторона, либо изолировать правое легкое, если это сторона кровотечения.Если пораженной стороной действительно является правое легкое, эндопротезная трубка 5,0 мм должна быть достаточно маленькой, чтобы можно было поместить другую трубку в левое легкое для вентиляции. Чтобы правильно контролировать загрязненные дыхательные пути, были разработаны такие подходы, как SALAD и двойное всасывание (Kovach et al. Airway Management in Trauma. 2018 https://doi.org/10.1016/j.emc.2017.08.006.).

Изменения: если пациент принимает антикоагулянтную терапию, отмена любого лекарства имеет первостепенное значение для достижения гемостаза

TXA: С успехом исследования WOMAN и CRASH-2 при послеродовых кровотечениях и травмах, соответственно, произошло сообщения о некоторых случаях успешного использования IV TXA или распыленного TXA при легочном кровотечении.[17] Недавнее РКИ с участием 47 пациентов показало 96% исчезновение кровохарканья за 5 дней при использовании ингаляционного ТХА в дозе 500 мг 3 раза в сутки по сравнению с группой плацебо (NS) (50%). Следует отметить, что пациенты с кровохарканьем более 200 мл за 24 часа, с гемодинамической или респираторной нестабильностью были исключены [19].

Пробирки с двойным просветом: Пробирки с двойным просветом обычно не рекомендуются по множеству причин. [2] Бронхоскоп, используемый для установки двойного просвета, не имеет адекватных каналов всасывания, чтобы дать четкую визуализацию в условиях массивного кровотечения или способности отсасывать большие сгустки.Двухпросветная ЭТТ позволяет использовать только детский бронхоскоп, но не терапевтическую бронхоскопию. Это также не позволяет оценить проксимальные дыхательные пути. Установка двухпросветной ЭТТ занимает больше времени и требует большего опыта; это может быть сложно собрать во время кризиса.

Волоконно-оптическая бронхоскопия (FOB): позволяет визуализировать источник кровотечения, очищая дыхательные пути от кровотечений и сгустков (особенно в некровоточащих легких). Визуализация источника кровотечения важна для использования гемостатических методов, таких как установка бронхиального блокатора позже.Часто при крупномасштабном кровотечении FOB необходим для правильной интубации некровоточащего легкого. Его можно использовать, чтобы вклиниться в место кровотечения и создать тампонаду.

Жесткая бронхоскопия: позволяет одновременно оценить источник кровотечения и вентиляцию некровоточащих легких. В больших каналах этого устройства можно разместить дополнительные отсасывающие катетеры, а также FOB для визуализации. Жесткий бронхоскоп также позволяет пользователю использовать весь спектр интрабронхиальных терапевтических методов.

Бронхиальный блокатор: Это устройство позволяет одновременно вентилировать чистое легкое, а также тампонировать кровоточащую сторону легкого. Устройство обычно вводится с помощью FOB через ETT и позволяет ввести катетер с манжетой, который может тампонировать кровоточащее легкое; он обычно вставляется в главный стволовый бронх или промежуточный бронх [20]. Этот метод обеспечивает временный гемостаз до оказания дальнейшего окончательного лечения. Когда коммерческое устройство недоступно, некоторые клиницисты описывают успешное размещение катетера Фогарти через канал FOB, который также может быть введен помимо ETT.[17]

Интрабронхиальное лечение: к ним относятся промывание холодным физиологическим раствором, инъекции адреналина, патрубки, целлюлозная сетка, производные АДГ, вводимые через FOB или жесткий бронхоскоп. При наличии и доступности окончательного источника кровотечения возможны также электрокоагуляция, криотерапия, лазер, аргоноплазменная коагуляция [2].

Эмболизация бронхиальной артерии (BAE): окончательное лечение, если кровотечение происходит из системы бронхиальной артерии (примерно в 90% случаев), его часто считают первой линией лечения массивного легочного кровотечения.Показатели успеха составляют до 90% в правильной популяции пациентов. [21] [22] Фактическая экстравазация активного контраста наблюдается только в 10–15% случаев, и выбор участка обычно основан на рентгенологических признаках гипер извитости, гипертрофии артерий, аневризм или образования АВМ. [21] [22] [23] После обнаружения предполагаемые источники кровотечения эмболируют с помощью микросфер, желатиновых губок или спиралей. Повторное кровотечение произойдет примерно у 30% пациентов в течение 30 дней [22], поэтому следует рассмотреть возможность резекции доли у подходящих кандидатов.При современных технологиях осложнения эмболизации передней спинномозговой артерии составляют всего от 0 до 1% [11].

Хирургия: резекция считается последним средством лечения легочного кровотечения в основном из-за высокого уровня смертности. На основании исследования Adrejak et al., Уровень смертности составил 35% при неотложных резекциях и значительно снизился уровень смертности на 4% при резекциях, запланированных после гемостаза, и 0% при резекциях, запланированных после выписки [24]. Следовательно, может быть разумным по возможности обеспечить временный гемостаз, чтобы избежать экстренной резекции; это позволяет оптимизировать состояние пациента с медицинской точки зрения и дает больше времени для адекватной оценки степени необходимой резекции.[2]

Улучшение результатов медицинской бригады

Существует множество причин легочного кровотечения, и, кроме того, заболевание можно принять за гематемезис; таким образом, заболевание лучше всего контролируется межпрофессиональной командой. Также для лечения ситуации требуется опыт. Ключевым моментом является контроль дыхательных путей, поэтому следует немедленно проконсультироваться с анестезиологом и торакальным хирургом. Прогноз будет зависеть от причины.

Источники

1.: Радченко С., Алрайес А.Х., Шоджаи С.Системный подход к лечению массивного кровохарканья. J Thorac Dis. 2017 сентябрь; 9 (приложение 10): S1069-S1086. [Бесплатная статья PMC: PMC5696556] [PubMed: 29214066]
2.: Йендамури С. Массивное кровоизлияние в дыхательные пути. Thorac Surg Clin. 2015 августа; 25 (3): 255-60. [PubMed: 26210922]
3.: Фартух М., Хошнуд Б., Попугай А., Халил А., Каретт М.Ф., Стоклин А., Майо С., Кадранель Дж., Ансель П.Ю. Раннее прогнозирование внутрибольничной смертности пациентов с кровохарканьем: подход к определению тяжелого кровохарканья.Дыхание. 2012; 83 (2): 106-14. [PubMed: 22025193]
4.: Mondoni M, Carlucci P, Job S, Parazzini EM, Cipolla G, Pagani M, Tursi F, Negri L, Fois A, Canu S, Arcadu A, Pirina P, Bonifazi M, Gasparini S, Marani S, Comel AC, Ravenna F, Dore S, Alfano F, Sferrazza Papa GF, Di Marco F, Centanni S, Sotgiu G. Обсервационное, многоцентровое исследование по эпидемиологии кровохарканья. Eur Respir J. 2018, январь; 51 (1) [PubMed: 29301924]
5.: Цумакиду М., Хрисофакис Г., Цилиджанни И., Мальтезакис Г., Сиафакас Н.М., Цанакис Н.Проспективный анализ 184 случаев кровохарканья: диагностическое влияние рентгена грудной клетки, компьютерной томографии, бронхоскопии. Дыхание. 2006; 73 (6): 808-14. [PubMed: 16446530]
6.: Кэхилл BC, Ingbar DH. Обильное кровохарканье. Оценка и управление. Clin Chest Med. 1994 Март; 15 (1): 147-67. [PubMed: 8200191]
7.: Затакия Дж., Шоджаи С. Кальцифицированный лимфатический узел. Необычная причина кровохарканья. Ann Am Thorac Soc. 2015 август; 12 (8): 1240-2. [PubMed: 26317274]
8.: Расмуссен В., Мур В.Д. О кровохарканье, особенно со смертельным исходом, в его анатомических и клинических аспектах. Edinb Med J. 1868 Dec; 14 (6): 486-503. [Бесплатная статья PMC: PMC5326871] [PubMed: 29639578]
9.: Boulay F, Berthier F, Sisteron O, Gendreike Y, Blaive B. Сезонные колебания в госпитализации при криптогенном и некриптогенном кровохарканье во Франции. Грудь. 2000 августа; 118 (2): 440-4. [PubMed: 10936138]
10.: Херт Ф, Эрнст А., Беккер HD. Отдаленные исходы и заболеваемость раком легких у пациентов с кровохарканьем неизвестного происхождения.Грудь. 2001 ноя; 120 (5): 1592-4. [PubMed: 11713139]
11.: Ганьон С., Куигли Н., Дутау Х., Делаж А., Фортин М. Подход к кровохарканью в современную эпоху. Кан Респир Дж. 2017; 2017: 1565030. [Бесплатная статья PMC: PMC5752991] [PubMed: 29430203]
12.: Dweik RA, Stoller JK. Роль бронхоскопии при массивном кровохарканье. Clin Chest Med. 1999 Март; 20 (1): 89-105. [PubMed: 10205720]
13.: Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, Cuenod CA, Meyer G, Reynaud P, Frija G.Может ли КТ заменить бронхоскопию при обнаружении локализации и причины кровотечения у пациентов с обширным или массивным кровохарканьем? AJR Am J Roentgenol. 2002 ноя; 179 (5): 1217-24. [PubMed: 12388502]
14.: Миллар А.Б., Бутройд А.Е., Эдвардс Д., Хетцель М.Р. Роль компьютерной томографии (КТ) в исследовании необъяснимого кровохарканья. Respir Med. 1992 Янв; 86 (1): 39-44. [PubMed: 1565816]
15.: Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM.Кровохарканье: сравнительное исследование роли КТ и фибробронхоскопии. Радиология. 1993 декабрь; 189 (3): 677-80. [PubMed: 8234690]
16.: Халил А., Сусан М., Мангиапан Г., Фартух М., Попугай А., Каретт М.Ф. Применение компьютерной томографии грудной клетки высокого разрешения в неотложной помощи при кровохарканье в отделении интенсивной терапии: степень тяжести, локализация и этиология. Br J Radiol. 2007 Янв; 80 (949): 21-5. [PubMed: 16916805]
17.: Соломонов А., Фрухтер О., Цукерман Т., Бреннер Б., Игла М.Легочное кровотечение: новый метод терапии. Respir Med. 2009 август; 103 (8): 1196-200. [PubMed: 19251406]
18.: Бэйр А.Е., Доэрти М.Дж., Харпер Р., Альбертсон Т.Э. Оценка слепой ротационной техники для выборочной интубации главного стержня. Acad Emerg Med. 2004 Октябрь; 11 (10): 1105-7. [PubMed: 15466157]
19.: Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israel-Shani L., Shitrit D. Вдыхаемая транексамовая кислота для лечения кровохарканья: рандомизированное контролируемое испытание.Грудь. 2018 декабрь; 154 (6): 1379-1384. [PubMed: 30321510]
20.: Гарсон А.А., Гурин А. Хирургическое лечение массивного кровохарканья. Десятилетний опыт работы. Ann Surg. 1978 Март; 187 (3): 267-71. [Бесплатная статья PMC: PMC1396417] [PubMed: 637582]
21.: Чен Дж., Чен Л.А., Лян З.X., Ли С.С., Тянь Ц., Ян З., Цзян Ю.В., Ше Д.Й. Непосредственные и отдаленные результаты эмболизации бронхиальной артерии по поводу кровохарканья в сравнении со злокачественными легочными заболеваниями. Am J Med Sci. 2014 сентябрь; 348 (3): 204-9.[PubMed: 24556929]
22.: Fruchter O, Schneer S, Rusanov V, Belenky A, Kramer MR. Эмболизация бронхиальной артерии при массивном кровохарканье: отдаленное наблюдение. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 Янв; 23 (1): 55-60. [PubMed: 25053662]
23.: Fernando HC, Stein M, Benfield JR, Link DP. Роль эмболизации бронхиальной артерии в лечении кровохарканья. Arch Surg. 1998 август; 133 (8): 862-6. [PubMed: 9711960]
24.: Andréjak C, Parrot A, Bazelly B, Ancel PY, Djibré M, Khalil A, Grunenwald D, Fartoukh M.Хирургическая резекция легкого при тяжелом кровохарканье. Ann Thorac Surg. 2009 ноябрь; 88 (5): 1556-65. [PubMed: 19853112]

Легочное кровотечение — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Целей:

Определите причины кровохарканья.
Опишите оценку кровохарканья.
Изучите этиологии кровохарканья, требующие мер предосторожности при изоляции.
Объясните роль членов межпрофессиональной группы в оптимизации сотрудничества и коммуникации, чтобы гарантировать раннее выявление пациентов с кровохарканьем и приложить все усилия для оказания оптимальной помощи, которая приведет к улучшенным результатам.

Введение

Легочное кровотечение, также называемое массивным кровохарканьем, является потенциально опасным для жизни состоянием, включающим кровотечение из легочной или бронхиальной сосудистой сети, обычно причиной которого является бронхиальная система с повышенным давлением [1]. Предыдущее определение легочного кровотечения было сосредоточено на классификациях, основанных на скорости и объеме общей кровопотери, которую может быть трудно определить количественно. [1] С клинической точки зрения, более целесообразно классифицировать легочное кровотечение по «величине и эффекту».»[2]

Из-за высокой смертности, связанной с этим заболеванием (до 70% до использования эмболизации бронхиальной артерии), [1] это имеет первостепенное значение для быстрой оценки, стабилизации и надлежащего окончательного лечения пациент. Эта последовательность включает в себя сначала решение, имеет ли этиология желудочно-кишечное или легочное происхождение. Решение интубировать или нет требует быстрого решения для защиты дыхательных путей, а также для оксигенации и вентиляции оставшегося функционального легкого. Наконец, во многих случаях требуется правильная визуализация, чтобы решить, какая служба будет оказывать окончательное лечение.

Этиология

Обычным источником массивного легочного кровотечения является сосудистая сеть бронхов. Эта система высокого давления ответственна за до 90% массивного кровохарканья. [1] Другие источники включают аортобронхиальные свищи, разорванные аневризмы, другие небронхиальные источники (5%) и легочные сосуды (5%).

Туберкулез (25%; активные — 12% и sequelae составляет 13%)
Бронхоэктазы (20%)
Мицетомы (6%)
Криптогенное кровохарканье (18%)
Бронхогенные карциномы (17%)

травматологические и ятрогенные.

Более недавнее проспективное итальянское исследование 606 пациентов из пяти итальянских больниц показало [4]:

Эпидемиология

Патофизиология

Криптогенное кровотечение, как правило, происходит у курильщиков. [9] [10]

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Улучшение результатов медицинской бригады

Источники

1.: Радченко С., Алрайес А.Х., Шоджаи С.Системный подход к лечению массивного кровохарканья. J Thorac Dis. 2017 сентябрь; 9 (приложение 10): S1069-S1086. [Бесплатная статья PMC: PMC5696556] [PubMed: 29214066]
2.: Йендамури С. Массивное кровоизлияние в дыхательные пути. Thorac Surg Clin. 2015 августа; 25 (3): 255-60. [PubMed: 26210922]
3.: Фартух М., Хошнуд Б., Попугай А., Халил А., Каретт М.Ф., Стоклин А., Майо С., Кадранель Дж., Ансель П.Ю. Раннее прогнозирование внутрибольничной смертности пациентов с кровохарканьем: подход к определению тяжелого кровохарканья.Дыхание. 2012; 83 (2): 106-14. [PubMed: 22025193]
4.: Mondoni M, Carlucci P, Job S, Parazzini EM, Cipolla G, Pagani M, Tursi F, Negri L, Fois A, Canu S, Arcadu A, Pirina P, Bonifazi M, Gasparini S, Marani S, Comel AC, Ravenna F, Dore S, Alfano F, Sferrazza Papa GF, Di Marco F, Centanni S, Sotgiu G. Обсервационное, многоцентровое исследование по эпидемиологии кровохарканья. Eur Respir J. 2018, январь; 51 (1) [PubMed: 29301924]
5.: Цумакиду М., Хрисофакис Г., Цилиджанни И., Мальтезакис Г., Сиафакас Н.М., Цанакис Н.Проспективный анализ 184 случаев кровохарканья: диагностическое влияние рентгена грудной клетки, компьютерной томографии, бронхоскопии. Дыхание. 2006; 73 (6): 808-14. [PubMed: 16446530]
6.: Кэхилл BC, Ingbar DH. Обильное кровохарканье. Оценка и управление. Clin Chest Med. 1994 Март; 15 (1): 147-67. [PubMed: 8200191]
7.: Затакия Дж., Шоджаи С. Кальцифицированный лимфатический узел. Необычная причина кровохарканья. Ann Am Thorac Soc. 2015 август; 12 (8): 1240-2. [PubMed: 26317274]
8.: Расмуссен В., Мур В.Д. О кровохарканье, особенно со смертельным исходом, в его анатомических и клинических аспектах. Edinb Med J. 1868 Dec; 14 (6): 486-503. [Бесплатная статья PMC: PMC5326871] [PubMed: 29639578]
9.: Boulay F, Berthier F, Sisteron O, Gendreike Y, Blaive B. Сезонные колебания в госпитализации при криптогенном и некриптогенном кровохарканье во Франции. Грудь. 2000 августа; 118 (2): 440-4. [PubMed: 10936138]
10.: Херт Ф, Эрнст А., Беккер HD. Отдаленные исходы и заболеваемость раком легких у пациентов с кровохарканьем неизвестного происхождения.Грудь. 2001 ноя; 120 (5): 1592-4. [PubMed: 11713139]
11.: Ганьон С., Куигли Н., Дутау Х., Делаж А., Фортин М. Подход к кровохарканью в современную эпоху. Кан Респир Дж. 2017; 2017: 1565030. [Бесплатная статья PMC: PMC5752991] [PubMed: 29430203]
12.: Dweik RA, Stoller JK. Роль бронхоскопии при массивном кровохарканье. Clin Chest Med. 1999 Март; 20 (1): 89-105. [PubMed: 10205720]
13.: Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, Cuenod CA, Meyer G, Reynaud P, Frija G.Может ли КТ заменить бронхоскопию при обнаружении локализации и причины кровотечения у пациентов с обширным или массивным кровохарканьем? AJR Am J Roentgenol. 2002 ноя; 179 (5): 1217-24. [PubMed: 12388502]
14.: Миллар А.Б., Бутройд А.Е., Эдвардс Д., Хетцель М.Р. Роль компьютерной томографии (КТ) в исследовании необъяснимого кровохарканья. Respir Med. 1992 Янв; 86 (1): 39-44. [PubMed: 1565816]
15.: Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM.Кровохарканье: сравнительное исследование роли КТ и фибробронхоскопии. Радиология. 1993 декабрь; 189 (3): 677-80. [PubMed: 8234690]
16.: Халил А., Сусан М., Мангиапан Г., Фартух М., Попугай А., Каретт М.Ф. Применение компьютерной томографии грудной клетки высокого разрешения в неотложной помощи при кровохарканье в отделении интенсивной терапии: степень тяжести, локализация и этиология. Br J Radiol. 2007 Янв; 80 (949): 21-5. [PubMed: 16916805]
17.: Соломонов А., Фрухтер О., Цукерман Т., Бреннер Б., Игла М.Легочное кровотечение: новый метод терапии. Respir Med. 2009 август; 103 (8): 1196-200. [PubMed: 19251406]
18.: Бэйр А.Е., Доэрти М.Дж., Харпер Р., Альбертсон Т.Э. Оценка слепой ротационной техники для выборочной интубации главного стержня. Acad Emerg Med. 2004 Октябрь; 11 (10): 1105-7. [PubMed: 15466157]
19.: Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israel-Shani L., Shitrit D. Вдыхаемая транексамовая кислота для лечения кровохарканья: рандомизированное контролируемое испытание.Грудь. 2018 декабрь; 154 (6): 1379-1384. [PubMed: 30321510]
20.: Гарсон А.А., Гурин А. Хирургическое лечение массивного кровохарканья. Десятилетний опыт работы. Ann Surg. 1978 Март; 187 (3): 267-71. [Бесплатная статья PMC: PMC1396417] [PubMed: 637582]
21.: Чен Дж., Чен Л.А., Лян З.X., Ли С.С., Тянь Ц., Ян З., Цзян Ю.В., Ше Д.Й. Непосредственные и отдаленные результаты эмболизации бронхиальной артерии по поводу кровохарканья в сравнении со злокачественными легочными заболеваниями. Am J Med Sci. 2014 сентябрь; 348 (3): 204-9.[PubMed: 24556929]
22.: Fruchter O, Schneer S, Rusanov V, Belenky A, Kramer MR. Эмболизация бронхиальной артерии при массивном кровохарканье: отдаленное наблюдение. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 Янв; 23 (1): 55-60. [PubMed: 25053662]
23.: Fernando HC, Stein M, Benfield JR, Link DP. Роль эмболизации бронхиальной артерии в лечении кровохарканья. Arch Surg. 1998 август; 133 (8): 862-6. [PubMed: 9711960]
24.: Andréjak C, Parrot A, Bazelly B, Ancel PY, Djibré M, Khalil A, Grunenwald D, Fartoukh M.Хирургическая резекция легкого при тяжелом кровохарканье. Ann Thorac Surg. 2009 ноябрь; 88 (5): 1556-65. [PubMed: 19853112]

Легочное кровотечение — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Легочное кровотечение, также называемое массивным кровохарканьем, является потенциально опасным для жизни состоянием, включающим кровотечение из легочного или бронхиального сосуда. из-за повышенного давления в бронхиальной системе. В тех случаях, когда эмболизация бронхиальной артерии еще не проводилась, смертность приближается к 70 процентам.Следовательно, крайне важно обеспечить быстрое обследование, стабилизацию и окончательный уход за пациентом. Это включает в себя сначала определение того, имеет ли кровотечение желудочно-кишечное или легочное происхождение. Интубация может защитить дыхательные пути и сохранить оксигенацию и вентиляцию оставшегося функционального легкого. В этом упражнении рассматривается оценка кровохарканья и определяется роль межпрофессиональной группы в управлении этим состоянием.

Целей:

Определите причины кровохарканья.
Опишите оценку кровохарканья.
Изучите этиологии кровохарканья, требующие мер предосторожности при изоляции.
Объясните роль членов межпрофессиональной группы в оптимизации сотрудничества и коммуникации, чтобы гарантировать раннее выявление пациентов с кровохарканьем и приложить все усилия для оказания оптимальной помощи, которая приведет к улучшенным результатам.

Введение

Легочное кровотечение, также называемое массивным кровохарканьем, является потенциально опасным для жизни состоянием, включающим кровотечение из легочной или бронхиальной сосудистой сети, обычно причиной которого является бронхиальная система с повышенным давлением [1]. Предыдущее определение легочного кровотечения было сосредоточено на классификациях, основанных на скорости и объеме общей кровопотери, которую может быть трудно определить количественно. [1] С клинической точки зрения, более целесообразно классифицировать легочное кровотечение по «величине и эффекту».»[2]

Этиология

Туберкулез (25%; активные — 12% и sequelae составляет 13%)
Бронхоэктазы (20%)
Мицетомы (6%)
Криптогенное кровохарканье (18%)
Бронхогенные карциномы (17%)

травматологические и ятрогенные.

Более недавнее проспективное итальянское исследование 606 пациентов из пяти итальянских больниц показало [4]:

Эпидемиология

Патофизиология

Криптогенное кровотечение, как правило, происходит у курильщиков. [9] [10]

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Улучшение результатов медицинской бригады

Источники

1.: Радченко С., Алрайес А.Х., Шоджаи С.Системный подход к лечению массивного кровохарканья. J Thorac Dis. 2017 сентябрь; 9 (приложение 10): S1069-S1086. [Бесплатная статья PMC: PMC5696556] [PubMed: 29214066]
2.: Йендамури С. Массивное кровоизлияние в дыхательные пути. Thorac Surg Clin. 2015 августа; 25 (3): 255-60. [PubMed: 26210922]
3.: Фартух М., Хошнуд Б., Попугай А., Халил А., Каретт М.Ф., Стоклин А., Майо С., Кадранель Дж., Ансель П.Ю. Раннее прогнозирование внутрибольничной смертности пациентов с кровохарканьем: подход к определению тяжелого кровохарканья.Дыхание. 2012; 83 (2): 106-14. [PubMed: 22025193]
4.: Mondoni M, Carlucci P, Job S, Parazzini EM, Cipolla G, Pagani M, Tursi F, Negri L, Fois A, Canu S, Arcadu A, Pirina P, Bonifazi M, Gasparini S, Marani S, Comel AC, Ravenna F, Dore S, Alfano F, Sferrazza Papa GF, Di Marco F, Centanni S, Sotgiu G. Обсервационное, многоцентровое исследование по эпидемиологии кровохарканья. Eur Respir J. 2018, январь; 51 (1) [PubMed: 29301924]
5.: Цумакиду М., Хрисофакис Г., Цилиджанни И., Мальтезакис Г., Сиафакас Н.М., Цанакис Н.Проспективный анализ 184 случаев кровохарканья: диагностическое влияние рентгена грудной клетки, компьютерной томографии, бронхоскопии. Дыхание. 2006; 73 (6): 808-14. [PubMed: 16446530]
6.: Кэхилл BC, Ingbar DH. Обильное кровохарканье. Оценка и управление. Clin Chest Med. 1994 Март; 15 (1): 147-67. [PubMed: 8200191]
7.: Затакия Дж., Шоджаи С. Кальцифицированный лимфатический узел. Необычная причина кровохарканья. Ann Am Thorac Soc. 2015 август; 12 (8): 1240-2. [PubMed: 26317274]
8.: Расмуссен В., Мур В.Д. О кровохарканье, особенно со смертельным исходом, в его анатомических и клинических аспектах. Edinb Med J. 1868 Dec; 14 (6): 486-503. [Бесплатная статья PMC: PMC5326871] [PubMed: 29639578]
9.: Boulay F, Berthier F, Sisteron O, Gendreike Y, Blaive B. Сезонные колебания в госпитализации при криптогенном и некриптогенном кровохарканье во Франции. Грудь. 2000 августа; 118 (2): 440-4. [PubMed: 10936138]
10.: Херт Ф, Эрнст А., Беккер HD. Отдаленные исходы и заболеваемость раком легких у пациентов с кровохарканьем неизвестного происхождения.Грудь. 2001 ноя; 120 (5): 1592-4. [PubMed: 11713139]
11.: Ганьон С., Куигли Н., Дутау Х., Делаж А., Фортин М. Подход к кровохарканью в современную эпоху. Кан Респир Дж. 2017; 2017: 1565030. [Бесплатная статья PMC: PMC5752991] [PubMed: 29430203]
12.: Dweik RA, Stoller JK. Роль бронхоскопии при массивном кровохарканье. Clin Chest Med. 1999 Март; 20 (1): 89-105. [PubMed: 10205720]
13.: Revel MP, Fournier LS, Hennebicque AS, Cuenod CA, Meyer G, Reynaud P, Frija G.Может ли КТ заменить бронхоскопию при обнаружении локализации и причины кровотечения у пациентов с обширным или массивным кровохарканьем? AJR Am J Roentgenol. 2002 ноя; 179 (5): 1217-24. [PubMed: 12388502]
14.: Миллар А.Б., Бутройд А.Е., Эдвардс Д., Хетцель М.Р. Роль компьютерной томографии (КТ) в исследовании необъяснимого кровохарканья. Respir Med. 1992 Янв; 86 (1): 39-44. [PubMed: 1565816]
15.: Set PA, Flower CD, Smith IE, Chan AP, Twentyman OP, Shneerson JM.Кровохарканье: сравнительное исследование роли КТ и фибробронхоскопии. Радиология. 1993 декабрь; 189 (3): 677-80. [PubMed: 8234690]
16.: Халил А., Сусан М., Мангиапан Г., Фартух М., Попугай А., Каретт М.Ф. Применение компьютерной томографии грудной клетки высокого разрешения в неотложной помощи при кровохарканье в отделении интенсивной терапии: степень тяжести, локализация и этиология. Br J Radiol. 2007 Янв; 80 (949): 21-5. [PubMed: 16916805]
17.: Соломонов А., Фрухтер О., Цукерман Т., Бреннер Б., Игла М.Легочное кровотечение: новый метод терапии. Respir Med. 2009 август; 103 (8): 1196-200. [PubMed: 19251406]
18.: Бэйр А.Е., Доэрти М.Дж., Харпер Р., Альбертсон Т.Э. Оценка слепой ротационной техники для выборочной интубации главного стержня. Acad Emerg Med. 2004 Октябрь; 11 (10): 1105-7. [PubMed: 15466157]
19.: Wand O, Guber E, Guber A, Epstein Shochet G, Israel-Shani L., Shitrit D. Вдыхаемая транексамовая кислота для лечения кровохарканья: рандомизированное контролируемое испытание.Грудь. 2018 декабрь; 154 (6): 1379-1384. [PubMed: 30321510]
20.: Гарсон А.А., Гурин А. Хирургическое лечение массивного кровохарканья. Десятилетний опыт работы. Ann Surg. 1978 Март; 187 (3): 267-71. [Бесплатная статья PMC: PMC1396417] [PubMed: 637582]
21.: Чен Дж., Чен Л.А., Лян З.X., Ли С.С., Тянь Ц., Ян З., Цзян Ю.В., Ше Д.Й. Непосредственные и отдаленные результаты эмболизации бронхиальной артерии по поводу кровохарканья в сравнении со злокачественными легочными заболеваниями. Am J Med Sci. 2014 сентябрь; 348 (3): 204-9.[PubMed: 24556929]
22.: Fruchter O, Schneer S, Rusanov V, Belenky A, Kramer MR. Эмболизация бронхиальной артерии при массивном кровохарканье: отдаленное наблюдение. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015 Янв; 23 (1): 55-60. [PubMed: 25053662]
23.: Fernando HC, Stein M, Benfield JR, Link DP. Роль эмболизации бронхиальной артерии в лечении кровохарканья. Arch Surg. 1998 август; 133 (8): 862-6. [PubMed: 9711960]
24.: Andréjak C, Parrot A, Bazelly B, Ancel PY, Djibré M, Khalil A, Grunenwald D, Fartoukh M.Хирургическая резекция легкого при тяжелом кровохарканье. Ann Thorac Surg. 2009 ноябрь; 88 (5): 1556-65. [PubMed: 19853112]

Лежа, голова опущена из-за легочного кровотечения | BJA: Британский журнал анестезии

. Я с интересом прочитал статью Хокансона и его коллег1, в которой описывается успешное ведение опасного для жизни легочного кровотечения. Я был вовлечен в неожиданный случай, произошедший во время плановой общей анестезии у молодого человека с муковисцидозом.2 Я согласен с тем, что смерть более вероятна из-за гипоксии, чем от обескровливания. В моем случае пациент стал сильно гипоксическим ( P a _{O ₂} 8,1 кПа, F i _{O ₂} 1,0) и гиперкарбическим ( P a _{CO ₂} 28,2 кПа ) с тяжелым респираторным ацидозом (pH 6,85), несмотря на пиковое давление вентиляции 40 см H ₂ O, PEEP 12 см H ₂ O и вентиляцию с обратным соотношением. Все простые маневры, такие как эндотрахеальный адреналин, отсасывание через эндотрахеальную трубку и фибробронхоскопия, оказались неэффективными.Пациент считался слишком нестабильным для изоляции легкого с помощью двухпросветной эндотрахеальной трубки.

Однако при повороте пациента в положение лежа газообмен резко и сразу улучшился. Есть много причин для такого резкого улучшения. Кровь в дыхательных путях действует как барьер для диффузии газа на альвеолярном уровне, а также физически блокирует более крупные дыхательные пути, что приводит к значительной гиповентиляции с последующим шунтом. Из-за силы тяжести кровотечение, вероятно, затронет в основном заднюю часть легкого, которая также является частью легкого, которая предпочтительно перфузируется, что ухудшает несоответствие V˙ / Q˙ .Тяжелый респираторный ацидоз может быть следствием снижения альвеолярной вентиляции.

Анатомия дыхательных путей такова, что в положении лежа стимулируется отток крови и выделений из легких, а дыхательные пути открываются. Я не согласен с тем, чтобы повернуть пациента на сторону кровоточащего легкого, потому что это приводит к тому, что одно легкое не способствует газообмену, когда в этом нет необходимости. Это усугубляет несоответствие V˙ / Q˙ , поскольку нижнее легкое будет предпочтительно перфузироваться, но не вентилироваться.Таким пациентам может быть чрезвычайно трудно дышать кислородом и вентилировать. Жесткая бронхоскопия для аспирации сгустков крови требует наличия опытного оператора и может быть опасной, если пациент очень гипоксичен. Гибкий фиброоптический бронхоскоп может быть не в состоянии обеспечить всасывание, необходимое для достаточно быстрого удаления больших тромбов. Мой пациент был настолько гипоксическим, что не смог бы выдержать такое всасывание более нескольких секунд. Источник кровотечения был идентифицирован с помощью ангиографии с последующим успешным лечением эмболизацией бронхиальной артерии.

Р. Сэвидж

Сандерленд, Великобритания

Редактор — Спасибо за предоставленную нам возможность ответить на письмо доктора Сэвиджа. Мы впечатлены успешным лечением его пациента с муковисцидозом и опасным для жизни кровохарканьем, вызванным пороком развития бронхиальной артерии.

Респираторной проблемой у нашего пациента с кровотечением из порока бронхиальной артерии была тяжелая гипоксия ( P o ₂ приблизительно 5 кПа при F i _{O ₂} 1.0) без серьезной гиперкапнии или ацидоза, тогда как у пациента доктора Сэвиджа была умеренная гипоксия с сильной гиперкапнией и ацидозом. Расхождение в клинической картине могло быть связано с тем, что у пациента доктора Сэвиджа ранее было серьезное легочное заболевание, которое, вероятно, повлияло на последствия легочного кровотечения. Таким образом, превращение пациента в наклонное положение может быть полезно не только для улучшения оксигенации, но и для вентиляции, как было продемонстрировано в его описании случая.

В нашей статье было предложено поместить пациента кровоточащей стороной вниз, чтобы предотвратить аспирацию в непораженное легкое.Ни один из наших пациентов не лечился подобным образом. Это утверждение было ссылкой на признанную рекомендацию из литературы, а не на научно оспариваемую гипотезу. Точка зрения д-ра Сэвиджа о том, что эта позиция может на самом деле ухудшить несоответствие V˙ / Q˙ по сравнению с положением лежа, хорошо принята. Однако в этих ситуациях следует понимать, что другие факторы, кроме несоответствия V˙ / Q˙ , также могут влиять на газообмен.

Опасное для жизни кровохарканье, к счастью, очень редко, и немногие врачи испытывали его более чем у нескольких пациентов.Мы благодарны доктору Сэвиджу за его вклад, который привлекает внимание к другому терапевтическому варианту лечения этих сложных случаев.

Э. Хокансон

И. Константинов

С.-Г. Fransson

R. Svedjeholm

Линчёпинг, Швеция

Список литературы

Хокансон Э., Константинов И.Е., Франссон С.-Г, Сведехольм Р. Ведение опасного для жизни кровохарканья.

Br J Anaesth

2002

291

Сэвидж Р.Положение склонности как спасательная мера при остром легочном кровотечении у молодого взрослого с муковисцидозом.

Anaesth Intensive Care

2002

223

Легочное кровотечение (кровотечение в легкое)

В этом разделе содержится информация для родителей о кровотечении в легкое. Это называется легочным кровотечением и может поражать детей любого возраста.

На этой странице:

Что такое легочное кровотечение?

Легочные : Легочные
Кровоизлияние : кровотечение

Легочное кровотечение редко.Это происходит, когда кровь просачивается из кровеносных сосудов дыхательного горла или дыхательных путей в основное легкое.

Легочное кровотечение может поражать детей любого возраста.

Это может начаться постепенно и продолжаться долгое время или может быть внезапным событием, угрожающим жизни.

Для недоношенных новорожденных с низкой массой тела при рождении, которые уже находятся в критическом состоянии, это очень серьезное осложнение. Они будут находиться в реанимации и вентиляции легких.

Что вызывает легочное кровотечение?

Есть много возможных причин легочного кровотечения.У детей частой причиной является инфекция.

Врачи не всегда могут определить причину. Если причина не может быть обнаружена, это называется идиопатическим легочным кровотечением .

Кровотечение может происходить только из одной области легкого или из множества разных частей. Доктора попытаются выяснить, какие именно. Это важно, потому что помогает им решить, какое лечение будет лучше всего.

Кровотечение из одной области легкого (локализованное кровотечение)

Причины локализованного легочного кровотечения включают:

Кровотечение из разных отделов легкого (диффузное кровотечение)

Если кровотечение происходит из нескольких разных частей легкого, врачам необходимо знать, воспалены ли легкие вашего ребенка.Причины и методы лечения диффузного легочного кровотечения с воспалением и без него различны.

При отсутствии воспаления легких причины диффузного кровотечения включают:

Редкое заболевание легких, называемое идиопатическим легочным гемосидерозом
Осложнения после трансплантации костного мозга
Легочная гипертензия

Если легкие воспалены, диффузное кровотечение может быть вызвано следующими причинами:

Синдром Гудпасчера
системная красная волчанка
Гранулематоз с полиангиитом.

Каковы симптомы легочного кровотечения?

Вы можете увидеть кровь в носу или на лице вашего ребенка. В некоторых случаях им также может быть трудно дышать.

Если кровотечение более длительное, у вашего ребенка может быть:

лихорадка
кашель
потеря веса
Одышка при физической нагрузке
усталость.

Всегда ли кашель с кровью является признаком легочного кровотечения?

Кашель с кровью может быть признаком легочного кровотечения, но у детей это случается редко.Это потому, что дети склонны глотать кровь, которую они кашляют.

Когда дети действительно кашляют с кровью, это обычно происходит не из легких, а из других мест, например из носа или из-за кровотечения в кишечнике.

Кровь, выкашливаемая из легких, ярко-красная и пенистая. Дети могут почувствовать покалывание в горле или бульканье в груди, прежде чем закашляться кровью.

Как диагностируется легочное кровотечение?

Вашему ребенку могут потребоваться анализы для диагностики легочного кровотечения и определения источника кровотечения.Сюда могут входить:

Рентген грудной клетки . Кровь в легких вызывает затемнение на рентгеновском снимке. Если поражена только одна часть легкого, это может помочь врачам определить, откуда берется кровь и сколько в ней крови
Бронхоскопия . Узкая гибкая трубка с камерой на конце используется, чтобы заглянуть в легкие вашего ребенка. Это может помочь подтвердить место кровотечения
Биопсия легкого . Под общим наркозом хирург делает небольшой разрез на груди вашего ребенка и удаляет часть легочной ткани.Ткань сообщает врачам больше о том, что происходит в легких вашего ребенка. Это может потребоваться, если причину кровотечения невозможно установить.
Анализы крови . Если кровотечение в легкое происходит в течение длительного времени, это может привести к железодефицитной анемии. Чтобы проверить это, вашему ребенку может быть назначен анализ крови. У них также могут быть анализы крови для проверки на заболевания соединительной ткани.

Как лечить легочное кровотечение?

Это будет зависеть от того, насколько сильное кровотечение и чем оно вызвано.

Если ваш ребенок теряет много крови и это происходит быстро, врачи в первую очередь стремятся стабилизировать дыхание вашего ребенка и контролировать кровопотерю. Возможно, вашему ребенку потребуется вентиляция легких и переливание крови.

Если кровотечение небольшое. , более важно определить причину кровотечения.

Если кровотечение происходит из одного конкретного участка легких, его можно остановить с помощью:

эмболизация (закупорка сосудов)
хирургия.

Насколько эффективно лечение?

Это зависит от обстоятельств. Есть много вещей, которые повлияют на то, насколько хорошо ваш ребенок реагирует на лечение. К ним относятся

вид кровотечения
насколько это тяжело
, почему это происходит.

Поговорите со своим специалистом по здравоохранению за советом о вашем собственном ребенке и его ситуации.

Полезные ресурсы

Дополнительную информацию об остром идиопатическом легочном кровотечении у младенцев можно найти на веб-сайте chILD Foundation.

Наличие у ребенка легочного кровотечения может вызывать беспокойство. Узнайте, где получить информацию и поддержку, если у вашего ребенка диагностировано заболевание легких.

Массивное кровохарканье — редкое, но катастрофическое осложнение

КОРПУС ВВЕДЕНИЕ

85-летнему мужчине без серьезных сопутствующих заболеваний была сделана биопсия периферического легочного узелка под контролем компьютерной томографии. Анестезиолог назначил умеренную седацию.Случай протекал без осложнений, за исключением легкого кашля в конце. Пациента перевели с компьютерного томографа на носилки, но кашель усилился, появилась кровь. Специалист по анестезии был встревожен и попросил сотрудников КТ позвать на помощь. Возникла путаница в том, кому звонить, и в последующие минуты кровохарканье у пациента ухудшилось. Прибыл специалист по анестезии с видеоларингоскопом, и специалист по анестезии быстро ввел общую анестезию и попытался интубировать.Вид на ротоглотку был полностью закрыт кровью. Специалист по анестезии выполнил крикотиротомию, в результате которой удалось установить проходимость дыхательных путей, но она осложнилась кровотечением из разреза крикотиротомии. Были предприняты смелые попытки реанимации, но пациент скончался через несколько минут.

Этот злополучный случай произошел в нашем учреждении год назад. Массивное кровохарканье как осложнение интервенционных радиологических или бронхоскопических процедур — редкое, но катастрофическое событие, которое может привести к смерти в течение нескольких минут.¹ Несмотря на то, что смертность после массивного кровохарканья высока (недавно оценивалась на уровне 13%), наличие многопрофильного протокола ответных мер может облегчить меры по спасению жизни, что может привести к улучшению исхода. ¹ После этой смерти в нашем учреждении мы сотрудничали с нашими коллегами по интервенционной радиологии (IR) и консультировались с пульмонологами, торакальными хирургами и службами интенсивной терапии для разработки протокола массивного кровохарканья.

КТ БИОПСИЯ ЛЕГКОГО

Рисунок 1.Анестезиолог, работающий в кабинете КТ, показывает, как компьютерный томограф затрудняет доступ к пациенту и может затруднить просмотр мониторов и аппарата ИВЛ.

Основные осложнения при проведении центральной биопсии легкого под контролем КТ возникают в 5,7% случаев, при этом кровохарканье происходит в 4,1% случаев центральной биопсии легкого, согласно метаанализу 2016 года. ² Другие нежелательные явления после биопсии легких под контролем КТ включают пневмоторакс, требующий вмешательства (ручная аспирация или установка дренажной трубки), гемоторакс, воздушная эмболия и посев иглы.³ Тяжелое кровотечение с обширным кровохарканьем является наиболее опасным и потенциально катастрофическим осложнением, возникающим в 1,8% случаев. ⁴ Факторы риска кровотечения включают такие характеристики пациента, как пожилой возраст, женский пол, коагулопатия и эмфизема. Факторами риска также являются процедурные факторы, такие как больший диаметр иглы для биопсии, увеличенная паренхима легкого и меньший размер поражения. ^2,4,5

Неотложная помощь при возникновении кровохарканья затруднена, поскольку эти процедуры часто выполняются под седацией в положении лежа в небольшом кабинете компьютерной томографии.Общая анестезия с защищенными дыхательными путями может быть более безопасной, и ее следует рассматривать у пациентов с повышенным риском кровохарканья. Проблемы обеспечения анестезии вне операционных помещений (NORA) подробно описаны в статье в недавнем выпуске бюллетеня APSF Newsletter ; Многие из проблем, поднятых в этой статье, применимы и здесь, в том числе небольшое пространство, сложная планировка комнаты, незнакомый персонал, большее расстояние от помощи, пожилые и более сложные в медицинском отношении пациенты (см. рисунок 1). ⁶

Смерть от кровохарканья обычно происходит из-за попадания крови в дыхательные пути, что препятствует адекватной оксигенации и вентиляции, что приводит к удушью пациента.¹ Исторически существовало несколько доступных быстро эффективных вариантов лечения, а смертность составляла 75%. ¹ Благодаря усовершенствованию оборудования для дыхательных путей и быстрому вмешательству, включая изоляцию кровоточащего легкого, в одном исследовании смертность пациентов снизилась до 13%. ¹ Окончательное вмешательство может быть хирургическим, бронхоскопическим (изоляция кровоточащего сегмента с возможной баллонной тампонадой или коагуляцией) или радиологическим (эмболизация бронхиальной артерии).

ПРОТОКОЛ

Фонд безопасности пациентов с анестезией ранее подчеркивал необходимость создания протоколов для быстрого реагирования на побочные эффекты. ⁶ Мы разработали многопрофильный протокол для ведения неотложной помощи при массивном кровохарканье. Три основных целей протокола:

Закрепите дыхательные пути большой эндотрахеальной трубкой (8,0 мм или больше) и, если возможно, изолируйте кровоточащее легкое,
Получить артериальный и венозный доступ для мониторинга артериального давления и объемной реанимации,
Обратитесь к специалистам для окончательного лечения, чтобы остановить кровотечение.¹

Вторичные цели включают размещение пациента кровоточащей стороной вниз, чтобы предотвратить заражение другого легкого до тех пор, пока легкие не будут изолированы ⁸ и использование положительного давления в конце выдоха (PEEP), когда дыхательные пути безопасны для тампонадного кровотечения. ⁷ После того, как легкие изолированы, предпочтительно расположить пациента кровоточащей стороной вверх, чтобы оптимизировать вентиляцию / перфузию в вентилирующем (зависимом) легком.

Четкие роли назначены профессионалам-анестезиологам, которые сосредоточены на обеспечении безопасности дыхательных путей с последующей жидкостной реанимацией.Интервенционный радиолог отвечает за доступ к бедренным сосудам, после чего консультирует специалистов для окончательного лечения. Возможные методы лечения включают бронхоскопическую коагуляцию, интервенционную радиологическую эмболизацию, хирургическое лечение и / или стабилизацию и перевод в отделение интенсивной терапии. Установка плевральной дренажной трубки может быть показана в зависимости от места кровоизлияния. Вспомогательный персонал сосредоточен на приеме крови и обращении за помощью.

Первоначально мы разработали протокол массивного кровохарканья для процедур, связанных с интервенционной радиологией; однако мы также адаптировали его для лечения кровотечений, связанных с бронхоскопией.Во время бронхоскопии частота серьезных осложнений аналогична интервенционным радиологическим процедурам на легких, с частотой от 0,26% до 5% в зависимости от того, как определяются осложнения. ⁷ При бронхоскопии факторами риска легочного кровотечения у пациента являются злокачественная опухоль, коагулопатия и состояние с ослабленным иммунитетом. ⁷ Легочная гипертензия не является значимым предиктором кровотечения во время биопсии под контролем КТ или бронхоскопии. ^4,9

Клинические приоритеты одинаковы, независимо от того, происходит ли кровохарканье при КТ или при бронхоскопии.Однако с помощью эндоскопии может быть легче тампонировать кровотечение и изолировать кровоточащее легкое от вентилирующего легкого благодаря прямой визуализации бронхоскопистом. В отделении компьютерной томографии эти случаи часто выполняются под седативными препаратами; поэтому необходимо быстро вызвать общую анестезию, но доступ к сосудам может быть обеспечен быстрее с помощью интервенционных радиологов.

ТАБЛИЦА 1. Протокол массивного кровохарканья для КТ / ИК

СВЯЗЬ

Активация кнопки помощи сотрудникам в компьютерной томографии (предупреждает IR, операционную, специалистов по анестезии и техников)
Позвоните в службу поддержки IR «Принесите тележку с кодами в CT»
Вызов специалиста по неотложной анестезии
Вызов специалиста по анестезии, чтобы принести набор инструментов для массивного кровохарканья
Позвоните в торакальную хирургию
Позвоните в пульмонологию
Позвонить в банк крови для экстренной выдачи крови
Позвоните в ICU
НЕ нажимайте синюю кнопку кода, если это специально не указано

ПРОЦЕДУРА

Один человек, которому поручено непрерывное отсасывание.
Быстрая компьютерная томография для визуализации кровотечения.
Выньте пациента из сканера, переместите на носилки на спине для интубации.
Принесите портативный монитор на тот случай, если жизненно важные функции трудно увидеть из-за того, что компьютерный томограф закрывает обзор.
Место большого диаметра IV.

АНЕСТЕЗИЯ

Экстренная интубация на спине, интубация основного стержня на противоположной стороне биопсии, если это возможно.
После интубации пациента, изоляции легкого с помощью основной интубации, бронхиального блокатора или двухпросветной трубки.Если изоляция легких невозможна, рассмотрите возможность струйной вентиляции.
Расположите пациента кровоточащей стороной ВНИЗ, если легкие не изолированы, стороной для биопсии ВВЕРХ, если изоляция легких достигнута.
Добавьте максимальное значение PEEP в маску вентиляционного клапана или клапана мешка, чтобы уменьшить кровотечение.
Привести анестезиолога (в таком порядке) —
- Видеоларингоскоп и фибробронхоскоп
- Набор инструментов для массивного кровохарканья (ЭТТ 8,0 / 8,5 мм, обменный катетер дыхательных путей, маска-мешок с клапаном PEEP, бронхиальный блокатор, хирургический комплект дыхательных путей, интубация LMA 3/4/5, отсасывающие катетеры 14/18 Fr., 37/39 Пт. левые двухпросветные трубки)
- Установка для внутривенного вливания (литровый мешок физиологического раствора с трубкой для переливания крови)
- Струйный вентилятор
- Комплект мешка для измерения давления в артериальной линии и датчик
- Устройство быстрого заваривания

КРОВЬЕ

Врач-терапевт сначала проведет линию бедренной артерии, затем венозную, если внутривенное отверстие большого диаметра не
получено пока нет.
Возьмите тип и перекрестный образец из новой IV или одной из бедренных линий.
Техник-анестезиолог для установки трубки для переливания крови.
Отправить бегуна за кровью из банка крови (может потребоваться экстренный выпуск крови).
IR, пульмонология и торакальная хирургия, чтобы обсудить окончательное лечение кровотечения.
Возможен перевод в отделение интенсивной терапии для стабилизации, если кровотечение несильное.

Обозначение аббревиатуры:
CT: компьютерная томография
IR: интервенционная радиология
IV: внутривенно
ИЛИ: операционная
ICU: отделение интенсивной терапии
Fr: французский

ИЗВЛЕЧЕННЫХ УРОКОВ

Наш протокол кратко изложен в таблице 1, и мы выделяем ключевые уроки, которые мы извлекли:

Рисунок 2.Кнопки Staff Assist и Code в CT Suite.

Получить помощь в отделениях NORA не так просто, как в операционной. Наличие четкой системы связи со специалистами по анестезии, специалистами по анестезии, а также с другими специалистами, которые могут помочь (пульмонология, торакальная хирургия, реанимация, банк крови), имеет решающее значение для быстрого получения помощи. Мы поручаем технологу-радиологу вызвать помощь. Кроме того, мы установили кнопку «помощь персоналу» рядом с кнопкой кода в комплекте КТ (см. Рис. 2), чтобы предупредить соответствующий персонал, без необходимости показа всей команды разработчиков кода больницы (поскольку возможности комплексов КТ и эндоскопии ограничены) .
Введение общей анестезии и обеспечение безопасности дыхательных путей имеют первостепенное значение. , и не следует откладывать необходимую клиническую помощь для получения компьютерной томографии. Однако, если кровохарканье легкое и пациент все еще находится в КТ-сканере, когда кровохарканье происходит, быстрая компьютерная томография может помочь визуализировать место и степень кровотечения.
Обеспечение безопасности дыхательных путей, в идеале с односторонней вентиляцией некровоточащего легкого, является высшим приоритетом. Мы собрали «Набор инструментов для лечения кровохарканья» с принадлежностями для облегчения защиты дыхательных путей и начала вентиляции одного легкого.Если дыхательные пути еще не защищены, приоритетом является ранняя интубация, поскольку визуализация дыхательных путей может стать невозможной из-за обострения кровохарканья. Учитывая, что визуализация дыхательных путей может быть закрыта кровью, мы включаем интубационные LMA для слепой интубации и набор для крикотиротомии. Необходимо быстро принять решение об интубации с помощью однопросветной эндотрахеальной трубки с большим отверстием или двухпросветной эндотрахеальной трубки. Если кровотечение находится в левом легком, трубку с одним просветом можно продвинуть достаточно далеко, чтобы обеспечить изолированную вентиляцию правого легкого.Если кровотечение находится в правом легком, изоляция легкого после интубации с помощью однопросветной трубки может быть достигнута путем введения бронхиального блокатора, хотя двухпросветная трубка, вероятно, обеспечит лучшую изоляцию легкого. ⁷ Прямая визуализация установки бронхиального блокатора может быть затруднена, в то время как двухпросветная трубка может быть установлена вслепую после прохождения голосовых связок. Отсасывание из небольшого просвета двухпросветной трубки может быть затруднено. ^1,7 Следует рассмотреть возможность применения струйной вентиляции, если изоляция кровоточащего легкого невозможна, и экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), если возможна быстрая канюляция.Тем не менее, пациенту может потребоваться перевод в операционную для катетеризации ЭКМО, учитывая ограниченное пространство комнаты со сканером компьютерной томографии.
Выживание пациентов также может зависеть от использования навыков наших коллег из других специальностей . Задача интервенционного радиолога во время экстренной помощи при массивном кровохарканье — получить доступ к бедренной артерии и вену. После этого они могут установить дренажную трубку, если гемоторакс является серьезной клинической проблемой, связанной с легочным кровотечением.Пульмонологи могут помочь, интубируя непораженное легкое с помощью бронхоскопии. Если пациента переводят в отделение эндоскопии, пульмонологи могут изолировать кровоточащий сегмент, ввести ледяной физиологический раствор, тампонировать кровотечение и, возможно, прижечь кровоточащий сосуд. ⁷
После того, как проходимость дыхательных путей обеспечена и обеспечен доступ к сосудам, пациента следует расположить кровоточащей стороной вниз, если легкие не изолированы . Это может остановить кровотечение в зависимом легком, чтобы предотвратить заражение кровью независимого легкого.⁸ Если изоляция легкого прошла успешно, кровоточащую сторону следует расположить вверх, чтобы обеспечить лучшее соответствие вентиляции / перфузии в зависимом легком.
Может потребоваться дополнительное всасывание . Комплекты CT могут иметь только один источник всасывания. Для визуализации дыхательных путей и обеспечения адекватной вентиляции может потребоваться дополнительный источник всасывания. Один сотрудник должен быть назначен для обеспечения доступности и работоспособности отсасывающего оборудования.
Кровохарканье из-за кровохарканья обычно не является достаточно значительным, чтобы потребовать переливания, но если это так, потребуется кровь для экстренного выпуска крови , поскольку эти пациенты обычно не набираются и не проходят предварительный скрининг.Тип и скрининг следует рассматривать у пациентов с особенно высоким риском кровохарканья (например, женщины с эмфиземой или коагулопатией с более центральной целью биопсии). ^2,4,5
Ранняя консультация с другими специалистами для принятия окончательного решения важна. Лечение кровоизлияния может быть хирургическим, бронхоскопическим или радиологическим, но решающее значение имеет облегчение этого обсуждения и мобилизация операционной, эндоскопии или кабинета ИК. Если кровотечение самоограничено, пациент может быть стабилизирован бригадой интенсивной терапии по мере мобилизации соответствующей интервенционной бригады.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Массивное кровохарканье — это катастрофическая ситуация, связанная с высоким уровнем смертности, но использование многопрофильного протокола и моделирования для его практического выполнения может улучшить выживаемость. ¹ Четкое сообщение и обеспечение проходимости дыхательных путей как можно раньше, изоляция кровоточащего легкого, обеспечение доступа к сосудам для мониторинга артериального давления и реанимации объема, первоначальное расположение пациента кровоточащей стороной вниз и консультация со специалистами для окончательного лечения кровотечения. увеличить шансы пациента на выживание.

Кэндис Чанг, доктор медицины, магистр здравоохранения, доцент кафедры анестезиологии Университета штата Юта, Солт-Лейк-Сити, штат Юта, США.

Натаниэль Ричинс, доктор медицинских наук, врач-анестезиолог, Университет штата Юта, Солт-Лейк-Сити, штат Юта, США.

У авторов нет конфликта интересов.

Список литературы

Дэвидсон К., Шоджаи С. Управление массивным кровохарканьем. Сундук . 2020; 157: 77-88.
Heerink WJ, de Bock GH, de Jonge GJ, Groen HJ, Vliegenthart R, Oudkerk M. Частота осложнений трансторакальной биопсии легкого под контролем КТ: метаанализ. евро Радиол . 2016; 27: 138–148.
Лоренц Дж., Блюм М. Осложнения чрескожной биопсии грудной клетки. Semin Intervent Radiol . 2006; 23: 188-193
Tai R, Dunne RM, Trotman-Dickenson B и др. Частота и тяжесть легочного кровотечения у пациентов, перенесших чрескожную трансторакальную биопсию легкого под контролем КТ: опыт одного учреждения по 1175 случаям. Радиология. 2016; 279: 287–296.
Chassagnon G, Gregory J, Ahmar MA и др. Факторы риска кровохарканья, осложняющего трансторакальную игольную биопсию под контролем КТ 17-18 калибра: многомерный анализ 249 процедур. Диагностика Интерв. Радиол. . 2017; 23: 347-353.
Walls JD, Weiss MS. Безопасность при анестезии вне операционной (NORA). Информационный бюллетень Фонда безопасности пациентов с анестезией. 2019; 34: 3-4, 21. https://www.apsf.org/article/safety-in-non-operating-room-anesthesia-nora/.По состоянию на 1 ноября 2020 г.
Bernasconi M, Koegelenberg CF, Koutsokera A, et al. Ятрогенное кровотечение при гибкой бронхоскопии: факторы риска, меры профилактики и лечение. ERJ Открыть Res . 2017; 3: 00084-2016.
Жан-Батист Э. Клиническая оценка и лечение массивного кровохарканья. Crit Care Med . 2000; 28: 1642-1647.
Диас-Гусман Э., Вади С., Минай О.А. и др. Безопасность диагностической бронхоскопии у пациентов с легочной гипертензией. Дыхание. 2009; 77: 292–297.

Предоставленная информация предназначена только для образовательных целей, связанных с безопасностью, и не является медицинской или юридической консультацией. Индивидуальные или групповые ответы представляют собой только комментарии, предоставленные в целях обучения или обсуждения, и не являются рекомендациями или мнениями APSF. APSF не намерен предоставлять конкретные медицинские или юридические консультации или поддерживать какие-либо конкретные мнения или рекомендации в ответ на опубликованные запросы.Ни при каких обстоятельствах APSF не несет ответственности, прямо или косвенно, за любой ущерб или убытки, вызванные или предположительно вызванные или в связи с использованием любой такой информации.

Массивное легочное кровотечение из варикозного расширения бронхов

Варикозное расширение вен бронхов — редкое легочное заболевание, которое может привести к опасному для жизни кровотечению. Диагностика затруднена из-за незначительных отклонений при рентгенографическом и бронхоскопическом исследовании. Мы представляем случай массивного кровохарканья из-за кровотечения из варикозного расширения вен бронхов.Ввиду отсутствия немедленной комплексной эндобронхиальной терапии на острове Гуам, этот случай первоначально лечили с помощью небулайзерной и внутривенной транексамовой кислоты. Затем последовала эндобронхиальная блокада кровотечений дыхательных путей с эндобронхиальной инстилляцией адреналина. Избирательная эмболизация бронхиальной артерии купировала острую фазу кровотечения. Положение лежа было инициировано из-за тяжелой гипоксии после того, как сгустки крови нарушили проходимость двусторонних бронхиальных дыхательных путей. Вентиляция лежа использовалась в течение 17 часов в течение 2 дней подряд с периодическим извлечением сгустков крови из дыхательных путей с помощью бронхоскопических щипцов в положении лежа.Эти маневры привели к улучшению вентиляции легких и оксигенации. Пациенту была выполнена резекция рукава бронха для окончательного лечения.

1. Введение

Варикозное расширение легких — редкое заболевание легочных вен, характеризующееся аневризматическим расширением вен. В литературе описаны очень ограниченные случаи. Варикозное расширение вен легких может быть врожденным или приобретенным, изолированным или связанным с варикозным расширением вен других органов [1]. Врожденный варикоз может сосуществовать с другими врожденными пороками сердца.Заболевания с повышенным давлением в легочных венах, такие как болезнь митрального клапана или дистальная окклюзия легочных вен, цирроз печени или эмфизема, связаны с приобретенными формами варикозного расширения легких [1]. Основными осложнениями варикозно расширенных вен легких являются разрыв, кровохарканье и тромбоз с системной эмболией.

Мы представляем случай массивного кровохарканья в результате кровотечения из варикозного расширения вен левого бронха. В связи с отсутствием комплексной интервенционной легочной терапии в нашем учреждении на острове Гуам было начато распыление транексамовой кислоты и селективная эмболизация бронхиальных артерий.За этими процедурами последовало несколько ручных щипцов для извлечения больших сгустков крови из дыхательных путей с помощью бронхоскопии, когда пациент находился на вентиляции в положении лежа. Избирательная эмболизация бронхиальной артерии могла снизить кровоток в питающем сосуде, что привело к уменьшению венозного застоя. Влияние положения лежа на естественный дренаж дыхательных путей могло привести к улучшению вентиляции задних отделов легких. Shweihat и Zoby сообщили об эмболизации бронхиальной артерии на кровоточащем варикозном расширении вен бронхов [2].Точно так же эта гипотеза об усилении дренажа дыхательных путей при положении лежа на животе при легочном кровотечении обсуждается только в очень ограниченных сообщениях о клинических случаях [3, 4].

2. Изучение клинического случая

Мужчина тридцати восьми лет с историей употребления вейпов был госпитализирован с двумя эпизодами массивного кровохарканья объемом около 500 мл. Была введена небулайзерная и внутривенная транексамовая кислота. При прикроватной бронхоскопии локализовано поражение левого легкого с полипоподобным поражением по сравнению с аномальным сосудом в левом главном бронхе примерно в 2 см от киля (рис. 1 (а)).Сгустки крови также были отмечены проксимальнее полипоподобного поражения, указывающего на первичное место активного кровотечения (рис. 1 (b)). Эндобронхиальный блокатор был помещен в левый главный бронх с последующей инстилляцией эндобронхиального адреналина. Ангиография бронхиальной артерии показала коллатеральный кровоток из правой бронхиальной артерии в левую бронхиальную артерию, снабжающую предполагаемый бронхиальный полип или аномальный кровеносный сосуд (Рисунки 2 (а) и 2 (b)). Эмболизация суспензией пенопласта была выполнена на правой бронхиальной артерии с последующей ангиографией, показавшей окклюзию коллатеральных сосудов из правой бронхиальной артерии.Операции на левой бронхиальной артерии были прерваны из-за острого изгиба сосуда вверх и риска эмболизации передней спинномозговой артерии. После успешной эмболизации правой бронхиальной коллатеральной артерии эндобронхиальное кровотечение остановилось, и пациент был успешно экстубирован. Через неделю повторная компьютерная томография (КТ) выявила двустороннюю тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). У пациента был еще один эпизод массивного кровохарканья с отхаркиванием почти одного литра крови. Эмболизация левой бронхиальной артерии суспензией Gelfoam была выполнена через доступ к левой плечевой артерии.Последовало множественное кровотечение, которое потребовало четырнадцати (14) бронхоскопических очисток от сгустков крови из дыхательных путей с помощью щипцов (Рисунки 3 (a) и 3 (b)). Также развились легочные уплотнения на двусторонних легких, которые считались инфарктами легких и / или ателектазом из-за закупорки дыхательных путей сгустками крови (рис. 4 (а)). Устойчивая тяжелая гипоксия пациента привела к сердечной недостаточности, и у пациента прекратилась импульсная электрическая активность. Повышенное положительное давление выдоха (ПДКВ) в аппарате ИВЛ также привело к двустороннему пневмотораксу, требующему двусторонней установки грудной трубки (рис. 4 (а)).Учитывая тяжелую гипоксию, команда решила использовать положение лежа с паралитиками. Вентиляция лежа на животе выполнялась в течение семнадцати (17) часов в течение двух дней подряд с периодической бронхоскопией в положении лежа для извлечения ручных щипцов и терапевтической аспирации сгустков бронхиальной крови в крупных дыхательных путях. Оксигенация пациента улучшилась через 48 часов после положения лежа с интервалом уменьшения затемнения воздушного пространства при повторной рентгенографии грудной клетки (рис. 4 (b)). Пациент был экстубирован через пять (5) дней. Пациент был эвакуирован по медицинским показаниям в центр высшего образования в Калифорнии, где ему была проведена успешная операция по резекции рукава левого бронха.В отчете о патологии бронха были обнаружены расширенные артерии с тромбом стенок в аномальной артерии, что соответствовало варикозному расширению вен бронхов.

3. Обсуждение

Варикозное расширение легких — редкое заболевание легочных вен, в литературе описано менее 100 случаев. Заболевания, связанные с повышением легочного венозного давления, могут привести к аневризматическому расширению одной или нескольких легочных вен. Врожденный варикоз развивается в эмбриональном периоде и может сосуществовать с другими врожденными пороками сердца.Приобретенный варикоз легких может развиться не только из-за портальной гипертензии, но и из-за обструкции легочных вен. Случаи как митрального стеноза, так и стеноза легочной вены привели к возникновению варикозно расширенных вен легких [1, 5]. Следует исключить другие состояния, связанные с расширением легочных вен, такие как легочные артериовенозные свищи, гепатопульмональный и ятаганцевый синдромы.

Варикоз дыхательных путей встречается очень редко. В нашем случае диагноз был сложным, так как не было определенных рентгенологических результатов и очень тонких отклонений при бронхоскопической оценке.Результаты КТ пациента показали, что легочные артерии выглядят нормально. Ангиографические данные показали возможный аберрантный сосуд, питающий поражение в дистальном отделе левого главного бронха, и не были типичными для артериовенозной мальформации. Критерии ангиографического диагноза варикозного расширения вен легких были установлены Berecova et al. и Батрам и Стрикленд [6, 7]. Должны быть нормальные легочные артерии, отсутствие легочных артериовенозных свищей, одновременное наполнение варикозных и нормальных вен, варикозное расширение вен левого предсердия и более длительное опорожнение по сравнению с нормальными венами, а расширенные и извитые варикозные узлы находятся в центре и около ворот с нормальным состоянием. периферические вены [1, 6, 7].В обзоре 71 опубликованного случая варикозное расширение вен легких может быть трех типов: мешковидное, извилистое или сливное [1]. В одном случае использование узкополосной визуализации (NBI) может облегчить распознавание аномальных поверхностных и глубоких слизистых или подслизистых сосудов из-за разного проникновения используемых длин излучаемых волн [2].

В лечении обычно нет необходимости, если только варикозное расширение вен быстро не увеличивается в размерах или не возникают такие осложнения, как кровохарканье, тромбоэмболия или разрыв.В отчете Shweihat и Zoby о молодом пациенте с рецидивирующим кровохарканьем эмболизация артерии привела к контролю кровохарканья и уменьшению размера варикозно расширенных вен при последующей бронхоскопической оценке [2]. Артериальная эмболизация указывает на то, что усиление кровотока из питающего сосуда является преобладающей патологией варикозно расширенных вен бронхов у пациента. Эмболизация бронхиальной артерии может привести к последующему уменьшению венозного застоя в бронхах. В нашем случае мы наблюдали заметное уменьшение кровотечений после избирательной эмболизации бронхиальной артерии.У пациентов с циррозом печени, у которых развивается варикозное расширение вен бронхов, склеротерапия рассматривается при остром кровотечении [8]. В целом, не было разработано хорошо утвержденной терапии, специфичной для варикозного расширения вен бронхов.

Тяжелая гипоксия может также возникнуть при тяжелом легочном кровотечении. В нашем случае массивное кровотечение пациента из-за варикозного расширения вен бронхов вызвало массовое разливание крови по дыхательным путям, что привело к ухудшению несоответствия V / Q. Появление двусторонних уплотнений может быть связано с инфарктом легких или ателектазом из-за сгустков крови, закупоривающих дыхательные пути.Имеются очень ограниченные сообщения о случаях острого легочного кровотечения из крупных сосудов, купированного путем помещения пациента в положение лежа [3, 4]. В этих отчетах подчеркивалось преимущество положения лежа на животе в удалении выделений из дыхательных путей, особенно крови. Кровотечение из главного бронха может распространяться по всем дыхательным путям, вызывая гипоксию как с гиповентиляцией, так и без нее. Сгустки крови создают физический барьер в больших и малых дыхательных путях, а также препятствуют диффузии газа на альвеолярном уровне.Кровь отводится кзади, блокируя зависимые дыхательные пути в положении лежа на спине, что приведет к ухудшению несоответствия V / Q на спинных отделах. Влияние силы тяжести играет важную роль в предрасположенности задней части легкого к поражению в основном легочным кровотечением. Положение лежа стимулирует кровоток, имитирующий естественное положение дренажа верхних сегментов нижней доли [4, 9]. Это положение обеспечивает лучшую очистку дыхательных путей, что помогает улучшить вентиляцию и объем легких.Очистка дыхательных путей к этим долям позволит улучшить вентиляцию и увеличить дыхательные объемы, что приведет к общему улучшению оксигенации. В нашем случае при повороте пациента в положение лежа резко и сразу улучшился газообмен. Мы механически способствовали большему очищению дыхательных путей, выполняя периодическую терапевтическую аспирацию с бронхоскопией, когда пациент находится в положении лежа.

В заключение, варикозное расширение вен бронхов — очень редкая патология, которая может привести к массивному кровотечению.В связи с отсутствием немедленной комплексной легочной интервенционной терапии на нашем острове, этот случай лечили в экстренном порядке с помощью небулайзерной и внутривенной транексамовой кислоты. Затем последовала эндобронхиальная блокада и эндобронхиальная инстилляция адреналина. Эпизоды острого кровотечения у пациента хорошо отреагировали эмболизацией бронхиальной артерии, что указывает на то, что увеличение кровотока является возможной преобладающей патологией этого варикозного расширения вен бронхов. Положение лежа на животе обеспечивало улучшенную оксигенацию за счет улучшения очистки дыхательных путей от тромбов и возможного задействования задних базальных отделов легких.Мы предлагаем дальнейшие исследования преимуществ эмболизации бронхиальной артерии при варикозном расширении вен бронхов.

Кровохарканье и легочное кровотечение — Благодея Профи

Помощь при кровохарканье и легочном кровотечении

Легочное кровотечение — причины, симптомы, диагностика и лечение

Общие сведения

Причины легочного кровотечения

Патогенез

Классификация

Симптомы легочного кровотечения

Диагностика

Лечение легочного кровотечения

Прогноз

Легочное кровотечение. Справочник медицинской сестры

Читайте также

Кровотечение

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение

Кровохарканье и легочное кровотечение

Легочное кровотечение

Легочное кровотечение

Кровотечение

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Кровотечение

Легочное сердце

Носовое кровотечение

Легочное кровотечение — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Улучшение результатов медицинской бригады

Источники

Легочное кровотечение — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Улучшение результатов медицинской бригады

Источники

Легочное кровотечение — StatPearls — Книжная полка NCBI

Продолжение образовательной деятельности

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

История и физика

Оценка

Лечение / ведение

Улучшение результатов медицинской бригады

Источники

Лежа, голова опущена из-за легочного кровотечения | BJA: Британский журнал анестезии

Список литературы

Легочное кровотечение (кровотечение в легкое)

Что такое легочное кровотечение?

Что вызывает легочное кровотечение?

Кровотечение из одной области легкого (локализованное кровотечение)

Кровотечение из разных отделов легкого (диффузное кровотечение)

Каковы симптомы легочного кровотечения?

Всегда ли кашель с кровью является признаком легочного кровотечения?

Как диагностируется легочное кровотечение?

Как лечить легочное кровотечение?

Насколько эффективно лечение?

Полезные ресурсы

Массивное кровохарканье — редкое, но катастрофическое осложнение

КОРПУС ВВЕДЕНИЕ

КТ БИОПСИЯ ЛЕГКОГО

ПРОТОКОЛ

ИЗВЛЕЧЕННЫХ УРОКОВ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Список литературы

Массивное легочное кровотечение из варикозного расширения бронхов

1. Введение

2. Изучение клинического случая