Инструкция по применению Утрожестан капсулы 200 мг 14 шт

Действующие вещества

Форма выпуска

Капсулы

Состав

Действующее вещество: Прогестерон (Progesterone)Концентрация действующего вещества: 200 мг

Фармакологический эффект

Гестагенный препарат. Прогестерон, активное вещество препарата Утрожестан, является гормоном желтого тела. Связываясь с рецепторами на поверхности клеток органов-мишеней, проникает в ядро, где активируя ДНК, стимулирует синтез РНК.

Способствует переходу слизистой оболочки матки из фазы пролиферации, вызываемой фолликулярным гормоном, в секреторную фазу. После оплодотворения способствует переходу в состояние, необходимое для развития оплодотворенной яйцеклетки. Уменьшает возбудимость и сократимость мускулатуры матки и маточных труб, стимулирует развитие концевых элементов молочной железы.

Стимулируя протеинлипазу, увеличивает запасы жира, повышает утилизацию глюкозы. Увеличивая концентрацию базального и стимулированного инсулина, способствует накоплению в печени гликогена, повышает выработку гонадотропных гормонов гипофиза, уменьшает азотемию, увеличивает выведение азота с мочой.

Активирует рост секреторного отдела ацинусов молочных желез, индуцирует лактацию.

Способствует образованию нормального эндометрия.

Фармакокинетика

При приеме внутрь

Всасывание Микронизированный прогестерон абсорбируется из ЖКТ. Концентрация прогестерона в плазме крови постепенно повышается в течение первого часа, Cmax отмечается через 1-3 ч после приема.Концентрация прогестерона в плазме крови увеличивается от 0.13 нг/мл до 4.25 нг/мл через 1 ч, до 11.75 нг/мл — через 2 ч и составляет 8.

37 нг/мл через 3 ч, 2 нг/мл — через 6 ч и 1.64 нг/мл — через 8 ч после приема.МетаболизмОсновными метаболитами, которые определяются в плазме крови, являются 20-альфа-гидрокси-дельта-4-альфа-прегнанолон и 5-альфа-дигидропрогестерон.

Выведение

Выводится с мочой в виде метаболитов, 95% из них составляют глюкуронконъюгированные метаболиты, в основном 3-альфа, 5-бета-прегнанедиол (прегнандион).Указанные метаболиты, которые определяются в плазме крови и в моче, аналогичны веществам, образующимся при физиологической секреции желтого тела.При интравагинальном введении

Всасывание

Абсорбция происходит быстро, прогестерон накапливается в матке. Высокий уровень прогестерона наблюдается через 1 ч после введения. Cmax прогестерона в плазме крови достигается через 2-6 ч после введения. При введении препарата по 100 мг 2 раза/сут средняя концентрация сохраняется на уровне 9.7 нг/мл в течение 24 ч.При введении в дозах более 200 мг/сут концентрация прогестерона соответствует I триместру беременности.

Метаболизм

Метаболизируется с образованием преимущественно 3-альфа, 5-бета-прегнанедиола. Уровень 5-бета-прегнанолона в плазме не увеличивается.

Выведение

Выводится с мочой в виде метаболитов, основную часть составляет 3-альфа, 5-бета-прегнанедиол (прегнандион). Это подтверждается постоянным повышением его концентрации (Cmax 142 нг/мл через 6 ч).

Показания

Нарушения, связанные с недостатком прогестерона.

Противопоказания

Пероральный путь введения в случае выраженных нарушений функций печени.

Меры предосторожности

Препарат Утрожестан следует принимать с осторожностью у пациенток с заболеваниями и состояниями, которые могут усугубляться при задержке жидкости (артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, хроническая почечная недостаточность, эпилепсия, мигрень, бронхиальная астма), у пациенток с сахарным диабетом, нарушениями функции печени легкой и средней степени тяжести, фоточувствительностью.

Применение при беременности и кормлении грудью

При беременности препарат можно применять только интравагинально.

Препарат следует применять с осторожностью во II и III триместрах беременности из-за риска развития холестаза.

Прогестерон проникает в грудное молоко, поэтому применение препарата противопоказано в период грудного вскармливания.

Способ применения и дозы

Пероральный путь введения, вагинальный путь введения.

Побочные действия

Сонливость или скоропреходящее головокружение, появляющиеся через 1 — 3 часа после приема препарата.

Сокращение менструального цикла и межменструальные кровянистые выделения. Эти побочные эффекты наблюдались только при приеме препарата внутрь.

Передозировка

Симптомы: сонливость, преходящее головокружение, эйфория, укорочение менструального цикла, дисменорея.

У некоторых пациенток средняя терапевтическая доза может оказаться чрезмерной из-за имеющейся или возникшей нестабильной эндогенной секреции прогестерона, особой чувствительности к препарату или слишком низкой концентрации эстрадиола.

Лечение:- в случае возникновения сонливости или головокружения необходимо уменьшить суточную дозу или назначить прием препарата перед сном на протяжении 10 дней менструального цикла,- в случае укорочения менструального цикла или мажущих кровянистых выделений рекомендуется начало лечения перенести на более поздний день цикла (например, на 19-й вместо 17-го),- в перименопаузе и при ЗГТ в постменопаузе необходимо убедиться в том, что концентрация эстрадиола является оптимальной.

При передозировке при необходимости проводят симптоматическое лечение.

Взаимодействие с другими препаратами

При пероральном применении Прогестерон усиливает действие диуретиков, гипотензивных лекарственных средств, иммунодепрессантов, антикоагулянтов. Уменьшает лактогенный эффект окситоцина.

Одновременное применение с препаратами-индукторами микросомальных ферментов печени CYP3A4, такими как барбитураты, противоэпилептические препараты (фенитоин), рифампицин, фенилбутазон, спиронолактон, гризеофульвин, сопровождается ускорением метаболизма прогестерона в печени.

Одновременный прием прогестерона с некоторыми антибиотиками (пенициллины, тетрациклины) может привести к снижению его эффективности из-за нарушения кишечно-печеночной рециркуляции половых гормонов вследствие изменения кишечной микрофлоры.

Степень выраженности указанных взаимодействий может варьировать у разных пациенток, поэтому прогноз клинических эффектов перечисленных взаимодействий затруднен.Кетоконазол может увеличить биодоступность прогестерона.Прогестерон может повышать концентрацию кетоконазола и циклоспорина.

Прогестерон может снизить эффективность бромокриптина.

Прогестерон может вызвать снижение толерантности к глюкозе, вследствие чего — увеличить потребность в инсулине или других гипогликемических препаратах у пациенток с сахарным диабетом.

Биодоступность прогестерона может быть снижена у курящих пациенток и при чрезмерном употреблении алкоголя.При интравагинальном применении

Взаимодействие прогестерона с другими лекарственными средствами при интравагинальном применении не оценивалось. Следует избегать одновременного применения других лекарственных средств, применяемых интравагинально, во избежание нарушения высвобождения и абсорбции прогестерона.

Особые указания

Препарат Утрожестан нельзя применять с целью контрацепции.

Препарат нельзя принимать вместе с пищей, т.к. прием пищи увеличивает биодоступность прогестерона.

Необходимо наблюдать за пациентками с депрессией в анамнезе, и в случае развития депрессии тяжелой степени, необходимо отменить препарат.

Пациентки с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или наличием их в анамнезе должны также периодически наблюдаться врачом.

Применение препарата Утрожестан после I триместра беременности может вызвать развитие холестаза.

При длительном лечении прогестероном необходимо регулярно проводить медицинские осмотры (включая исследование функции печени), лечение необходимо отменить в случае возникновения отклонений от нормальных показателей функциональных проб печени или холестатической желтухи.

При применении прогестерона возможно снижение толерантности к глюкозе и увеличение потребности в инсулине и других гипогликемических препаратах у пациенток с сахарным диабетом.

В случае появления аменореи в процессе лечения, необходимо исключить наличие беременности.

Если курс лечения начинается слишком рано в начале менструального цикла, особенно до 15-го дня цикла, возможны укорочение цикла и/или ациклические кровотечения. В случае ациклических кровотечений не следует применять препарат до выяснения их причины, включая проведение гистологического исследования эндометрия.

При наличии в анамнезе хлоазмы или склонности к ее развитию пациенткам рекомендуется избегать УФ-облучения.Более 50% случаев самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности обусловлено генетическими нарушениями.

Кроме того, причиной самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности могут быть инфекционные процессы и механические повреждения. Применение препарата Утрожестан в этих случаях может привести лишь к задержке отторжения и эвакуации нежизнеспособного плодного яйца.

Применение препарата Утрожестан с целью предупреждения угрожающего аборта оправдано лишь в случаях недостаточности прогестерона.

В состав препарата Утрожестан входит соевый лецитин, который может вызвать реакции гиперчувствительности (крапивницу и анафилактический шок).

При проведении ЗГТ эстрогенами в период перименопаузы рекомендуется применение препарата Утрожестан в течение не менее чем 12 дней менструального цикла.

При непрерывном режиме ЗГТ в постменопаузе рекомендуется применение препарата с первого дня приема эстрогенов.

При проведении ЗГТ повышается риск развития венозной тромбоэмболии (тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии), риск развития ишемического инсульта, ИБС. Из-за риска развития тромбоэмболических осложнений следует прекратить применение препарата в случае возникновения:- зрительных нарушений, таких как потеря зрения, экзофтальм, двоение в глазах, сосудистые поражения сетчатки, мигрени,- венозной тромбоэмболии или тромботических осложнений, независимо от их локализации.

При наличии тромбофлебита в анамнезе, пациентка должна находиться под тщательным наблюдением.

При применении препарата Утрожестан с эстрогенсодержащими препаратами необходимо обращаться к инструкциям по их применению относительно рисков венозной тромбоэмболии.Результаты клинического исследования Women Health Initiative Study (WHI) свидетельствуют о небольшом повышении риска рака молочной железы при длительном, более 5 лет, совместном применении эстрогенсодержащих препаратов с синтетическими гестагенами. Не известно, имеется ли повышение риска рака молочной железы у женщин в постменопаузе при проведении ЗГТ эстрогенсодержащими препаратами в сочетании с прогестероном. Результаты исследования WHI также выявили повышение риска развития деменции при начале ЗГТ в возрасте старше 65 лет.Перед началом ЗГТ и регулярно во время ее проведения женщина должна быть обследована для выявления противопоказаний к ее проведению. При наличии клинических показаний должно быть проведено обследование молочных желез и гинекологический осмотр.

Применение прогестерона может влиять на результаты некоторых лабораторных анализов, включая показатели функции печени, щитовидной железы, параметры коагуляции, концентрацию прегнандиола.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

При пероральном применении препарата необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Отпуск по рецепту

Да

инструкция по применению, аналоги, состав, показания

Усиливает действие диуретиков, гипотензивных лекарственных средств, иммунодепрессантов, антикоагулянтов. Уменьшает лактогенный эффект окситоцина. Совместный прием Утрожестана с барбитуратами, фенитоином, рифампицином, фенилбутазоном, спиронолактоном, гризеофульвином, ампициллином, тетрациклином может привести к изменению действия лекарственного средства.

При заместительной гормональной терапии эстрогенами в период менопаузы настоятельно рекомендуется применение прогестерона не менее чем на 12 дней в течение цикла.

Сочетание со следующими лекарственными средствами может сопровождаться ускорением метаболизма прогестерона и изменением терапевтического эффекта:

одновременное применение с мощными ферментативными индукторами, такими как барбитураты, противоэпилептические препараты, (фенитон), рифампицин, фенилбутазон, спиронолактон, гризеофульвин, сопровождается ускоренным метаболизмом прогестерона печени. антибиотики (ампициллины, тетрациклины) вызывают нарушения в кишечной микрофлоре, что сопровождается изменениями энтерогепатического стероидного цикла.

Степень выраженности указанных взаимодействий может сильно варьировать у разных пациентов, поэтому прогноз клинических эффектов перечисленных взаимодействий затруднён.

Прогестагены могут вызвать снижение переносимости глюкозы, и из-за этого увеличить потребность в инсулине или других противодиабетических препаратах у больного диабетом. Биодоступность прогестерона может быть снижена у курящих пациенток и при чрезмерном употреблении алкоголя.

Особые указания

Препарат нельзя применять с целью контрацепции; Следует с осторожностью применять перорально при беременности у пациентов с нарушениями функции печени; Если курс лечения начинается слишком рано в начале месячного цикла, особенно до 15- го дня цикла, могут иметь место укорачивания цикла и/или кровотечение. В случае маточных кровотечений не назначать препарат до уточнения их причины, включая исследование эндометрия. Из-за тромбоэмболических и метаболических рисков, которых нельзя полностью исключить, следует прекратить применение препарата Утрожестан в случае возникновения: зрительных нарушений, таких как потеря зрения, двоение в глазах, сосудистые поражения сетчатки; венозной тромбоэмболии или тромботических осложнений, независимо от их локализации; сильных головных болей. При наличии тромбофлевитов в анамнезе, пациентка должна находиться под тщательным наблюдением. В случае появления аменореи в процессе лечения, убедиться, что речь не идет о беременности. Более 50 % ранних самопроизвольных абортов вызваны генетическими осложнениями. Кроме этого, инфекционные процессы и механические повреждения могут быть причиной абортов на ранних сроках беременности. Применение прогестерона в этих случаях может привести лишь к задержке отторжения и эвакуации нежизнеспособного плодного яйца. Следовательно, назначение прогестерона по рекомендации врача должно быть предназначено для случаев, когда секреция желтого тела недостаточна. Утрожестан содержит соевый лецитин и может вызвать реакции гиперчувствительности (крапивница и анафилактический шок).

Фертильность, беременность и кормление грудью

Беременность

Применение Утрожестана не противопоказано во время беременности, в том числе в первые недели

Кормление грудью

Поступление прогестерона в грудное молоко не было изучено с точностью. Следовательно, его назначения следует избегать во время кормления грудью.

Применение у детей

Не показано

Применение у пожилых (старше 65 лет)

Клинические данные отсутствуют

Применение у пациентов с нарушенной функцией печени

Клинические данные отсутствуют

Применение у пациентов с нарушенной функцией почек

Клинические данные отсутствуют

Влияние применения препарата на вождение автотранспорта и работу с механизмами

При пероральном приеме необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Форма выпуска

Капсулы 100 мг, по 14 капсул в блистере, 2 блистера в картонной пачке вместе с инструкцией по применению.

Капсулы 200 мг, по 7 капсул в блистере, 2 блистера в картонной пачке вместе с инструкцией по применению.

Срок годности

3 года. Не использовать по истечении срока, указанного на упаковке.

УТРОЖЕСТАН 100 — инструкция, применение, аналоги препарата, состав, показания, противопоказания, побочные действия в справочнике лекарств от УНИАН

Гормоны половых желез и препараты, применяемые при патологии половой сферы.

Применение УТРОЖЕСТАН 100

Нарушения, связанные с дефицитом прогестерона.

пероральное применение

гинекологические:

нарушения, связанные с дефицитом прогестерона, а именно:

• предменструальный синдром,
• нарушение менструального цикла (дизовуляция, ановуляция),
• фиброзно-кистозная мастопатия,
• передклимактерический период;
• заместительной гормонотерапия в менопаузе (в сочетании с эстрогенной терапией)
• бесплодие при лютеиновой недостаточности.

акушерские:

• профилактика привычного выкидыша или угрозы выкидыша на фоне лютеиновой недостаточности;
• угроза преждевременных родов.

интравагинальное применение

• Снижение способности к оплодотворению при первичном или вторичном безплодии при частичной или повнийлютеиновой недостаточности (дизовуляция, поддержка лютеиновой фазы во время приготовления к экстракорпоральному оплодотворению, программа донации яйцеклеток).
• Профилактика привычного выкидыша или угрозы спонтанного выкидыша при лютеиновой недостаточности.
• Профилактика преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки или у женщин с наличием преждевременных спонтанных родов в анамнезе.
• Невозможность или ограничение перорального препарата.

УТРОЖЕСТАН 100 — состав и форма выпуска препарата

Капсулы. Действующее вещество:прогестерон; 1 капсула содержит прогестерона микронизированного 100 мг или 200 мгВспомогательные вещества:олиясоняшникова, лецитинсоевий, желатин, глицерин, титана диоксид (Е 171), вода очищенная.

УТРОЖЕСТАН 100 — как принимать препарат

Продолжительность лечения зависит от характера заболевания.

пероральное применение

В большинстве случаев среднесуточная доза составляет 200-300 мг в 1 или 2 (200 мг вечером перед сном и 100 мг утром, Если возникает такая необходимость).

— При недостаточностилютеиновой фазы (предменструальный синдром, нарушения менструального цикла, предменопауза, фиброзно-кистозная мастопатия): принимают в течение 10 дней (обычно из 17-й по двадцать шестой день цикла включительно).

— При заместительной гормонотерапии менопаузыпоскольку отдельно эстрогенотерапия не рекомендуется, прогестерон необходимо применять как дополнение к ней последние 2 недели каждого курса, следующих за однонедельного любой заместительной терапии, в ходе которой может наблюдаться кровотечение отмены.

— При угрозе преждевременных родов:принимают 400 мг через каждые 6-8 ч до исчезновения симптомов. Эффективную дозу и кратность применения подбирают индивидуально, в зависимости от клинических проявлений угрозы преждевременных родов. После исчезновения симптомов дозу постепенно снижают до поддерживающей (например 200 мг 3 раза в сутки). В этой дозе препарат можно применять до 36 недель беременности.

Применение прогестерона после 36 недель беременности не рекомендуется.

Интравагинальное применение

Капсулы вводить глубоко во влагалище в положении лежа на спине.

Перед каждым применением препарата необходимо тщательно вымыть руки; при этом нужно, чтобы не осталось моющее средство на руках.

В среднем доза составляет 200 мг прогестерона в сутки (1 капсула по 200 мг или 2 капсулы по 100 мг, в 2 приема, утром и вечером, которые вводят глубоко во влагалище, при необходимости с помощью аппликатора). Дозу можно увеличить в зависимости от реакции пациента.

— При частичной недостаточностилютеиновой фазы (дизовуляция, нарушение менструального цикла) суточная доза составляет 200 мг на протяжении 10 суток (обычно из 17-й по двадцать шестой день цикла).

— при полном недостаточности лютеиновой фазы [полное отсутствие прогестерона у женщин с нефункционирующими (отсутствующими) яичниками (донация яйцеклеток)]:доза прогестерона составляет 100 мг тринадцатый и четырнадцатый день цикла переноса. С 15-й по двадцать пятый день цикла доза прогестерона составляет 200 мг, разделенных на два приема (утром и вечером).Начиная с 26-х суток в случае ранней диагностики вагитностидозу збильшуютьпоступово каждую неделю на 100 мг прогестерона в сутки, достигая максимума 600 мг прогестерона в сутки, разделенных на три приема. В этом дозу следует соблюдать до 60-го дня.

— Поддержка лютеиновой фазы во время проведения цикла экстракорпорального оплодотворения:лечение проводится, начиная с вечера дня переноса эмбриона, из расчета по 600 мг в сутки в 3 приема (200 мг однократно через каждые 8:00).

— В случае угрозы выкидыша или для профилактики привычных выкидышей из-за лютеиновой недостаточности:200-400 мг в сутки (100-200 мг на один прием через каждые 12:00) до 12тижнiв беременности.

— профилактикапреждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки или у женщин с наличием преждевременных спонтанных родов в анамнезедоза составляет 200 мг в сутки и применяется вечером перед сном с 22-го по тридцать шестой неделе беременности.

УТРОЖЕСТАН 100 — противопоказания, побочные эффекты

• Повышенная чувствительность к компонентам препарата.
• Тяжелые нарушения функций печени.
• Подозреваемая или подтверждена неоплазия груди или половых органов.
• Недиагностированные вагинальные кровотечения.
• Неудачный или неполный аборт.
• Тромбофлебит. Тромбоэмболические нарушения.
• Кровоизлияние в мозг.
• Порфирия.
• Назначение препарата следует избегать во время кормления грудью.

• Водителям транспорта и операторам машин: возможные сонливость и головокружение, связанные с приемом препарата внутренне.

  Применение капсул перед сном позволяет избежать этих неприятных последствий.

  Случаи сонливости и головокружения наблюдались только при пероральном применении препарата.

Аналоги УТРОЖЕСТАН 100

Источник: Государственный реестр лекарственных средств Украины. Инструкция публикуется с сокращениями исключительно для ознакомления. Перед применением проконсультируйтесь с врачом и внимательно ознакомьтесь с инструкцией. Самолечение может быть вредным для вашего здоровья.

Побочные эффекты при употреблении утрожестана. Отзывы о препарате

Утрожестан — это один из препаратов, основное действующее вещество которого – прогестерон. Для женского организма прогестерон очень важен. Он вырабатывается желтым телом яичника, надпочечниками и плацентой. Играет ключевую роль в развитии беременности и менструальном цикле. Поэтому врачи назначают утрожестан при гинекологических заболеваниях, гормональных нарушениях и во время беременности, если есть угроза невынашивания. Приём данного препарата возможен внутрь в виде капсул или интравагинально. В последнем случае побочных эффектов меньше, но и всасывание в кровь гормона также незначительно. Не стоит доверять назначение утрожестана врачам с низкой квалификацией, потому что очень часто его рекомендуют наобум, без веских на то оснований. Это может нанести вред, как женщине, так и её плоду, если речь идет о беременности. Кстати, в некоторых странах назначение прогестерона во время беременности запрещено, потому что их власти разумно считают, что нельзя нарушать естественный ход этого природного процесса. Также пациенткам и врачам стоит внимательно читать инструкцию к утрожестану. В некоторых упаковках на английском языке производители пишут, что запрещено употреблять утрожестан при беременности. Гинекологи в погоне за наживой часто назначают этот препарат всем без разбора. Беременные женщины, когда слышат об угрозе выкидыша, готовы бездумно следовать любым инструкциям таких корыстных “врачей”.

Применение утрожестана может вызвать следующие побочные эффекты:

• Сонливость и общая слабость, снижение либидо; • Головокружение или головная боль; • Повышение артериального давления; • Нарушение работы печени, почек, желудка; • Отёки; • Увеличение массы тела; • Маточное кровотечение. Действие препарата индивидуально и зависит от общего состояния больной, от возраста, образа жизни, методов лечения и дозировки. Приглашаем всех женщин с опытом приёма утрожестана написать свои отзывы в комментариях к данной статье. А всем любознательным мы рекомендуем посмотреть видео опытного врача-гинеколога, профессора Медведева А. В. В нем рассказывается о том, что недостаток прогестерона не является причиной нарушения беременности, а лишь следствие более глубоких деструктивных процессов в организме женщины.

Андрей Галкин @rulikadoc

Утрожестан® – ​прогестерон с доказанной безопасностью для матери и плода

Авторы: А.Г. Резников, С.Н. Занько

Статья в формате PDF.

 

Среди факторов, определяющих демографическую ситуацию, важнейшую роль играют уровень и качество медицинских услуг и специализированной помощи в области гинекологии, акушерства и перинатологии. По официальным данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), в Украине 15-17% супружеских пар страдают бесплодием, в Беларуси наблюдается схожая ситуация. Это обстоятельство в сочетании с современной тенденцией к позднему материнству обусловливает все более широкое использование вспомогательных репродуктивных технологий в решении проблемы бесплодия. Не менее актуальна проблема самопроизвольных абортов и невынашивания беременности, одной из причин которых является недостаточная выработка прогестерона желтым телом и плацентой наряду с другими факторами (растяжение матки, короткая шейка матки и т.п.).

Необычайно широкое применение прогестерона и других прогестагенов в современной медицине сопровождается незатухающим интересом к изучению их эффективности и безопасности. Особенного внимания заслуживают исследования возможных побочных эффектов прогестагенов, применяемых в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и практике ведения и сохранения беременности. В Украине с этой целью применяются прогестерон и дидрогестерон. Последний относится к ксенобиотикам и по химическому строению несколько отличается от прогестерона. Наиболее высоким профилем безопасности априори должен обладать препарат, который имеет максимальное структурное сходство с молекулой эндогенного гормона желтого тела и, как следствие, является био­идентичным стероидом по отношению к природному для человека и других млекопитающих. В данном аналитическом обзоре приведены результаты клинических наблюдений, которые подтверждают это положение применительно к препарату Утрожестан^® (микронизированный прогестерон в форме мягких капсул для интравагинального и перорального применения).
 

Уникальные свойства биоидентичного прогестерона

Прогестерон, являющийся действующей субстанцией препарата Утрожестан^®, получают путем трансформации диосгенина, выделяемого методами экстракции из дикого мексиканского ямса или сои с последующим использованием технологии микронизации. Вместе с тем определение «натуральный», часто добавляемое к названию данного препарата, указывает совсем не на источник получения сырья, а на его сходство с молекулой эндогенного яичникового гормона.

Натуральный прогестерон имеет идентичную формулу и пространственную структуру, что и гормон, синтезируемый в организме человека. Поэтому в этом случае наиболее подходящим является термин «биоидентичный» (рис. 1).

Биоидентичность означает, что данный препарат имеет аналогичный метаболизм и воспроизводит все биологические и фармакологические эффекты природного прогестерона.

Общеизвестна роль прогестерона в регуляции овариально-менструального цикла, в секреторной трансформации эндометрия, сохранении беременности, регуляции полового поведения и других физиологических процессов. В Украине Утрожестан^® разрешено применять при прегравидарной под­готовке (частичная или полная недостаточность люте­и­­новой фазы), для поддержки лютеиновой фазы в индуцированных и спонтанных менструальных циклах, в программах инсеминации и экстракорпорального оплодотворения, при угрозе выкидыша, для профилактики привычных выкидышей и преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки или при наличии преждевременных родов в анамнезе. Не все препараты микронизированного прогестерона, зарегистрированные в Украине, имеют аналогичные показания, в частности, показаны для профилактики преждевременных родов (ПР) у женщин с короткой шейкой и ПР в анамнезе. Например, такие препараты, как Крайнон^®, Эндометрин^®, Лютеина^®, подобного показания не имеют. В Украине, согласно инструкции по медицинскому применению, Утрожестан^® разрешено применять на протяжении всего срока беременности вплоть до 36-й недели, что обеспечивает преемственность лечения. В Белоруссии продолжительность лечения препаратом Утрожестан^® определяется врачом по медицинским показаниям. Следует подчеркнуть, что официальные медицинские инструкции для других лекарственных форм микронизированного прогестерона, а также дидрогестерона ограничивают их применение только ранними сроками беременности.
Роль прогестерона в сохранении беременности характеризуется разнообразием фармакодинамических механизмов, ряд из которых специфическим образом обеспечивают его восстановленные 5-α- и 5-β-метаболиты.

Одним из основных является иммуномодулирующий эффект, благодаря которому предотвращается конфликт между иммунной системой матери и плода – ​носителя не только материнских, но и отцовских антигенов. Прогестерон взаимодействует с комплементарными рецепторами, которые экспрессируются на поверхности лимфоцитов и децидуальных клеток, в результате чего эти клетки начинают синтезировать белок, модулирующий иммунную систему матери, – ​PIBF (Progesterone Induced Blocking Factor). С увеличением срока беременности содержание PIBF в крови матери растет параллельно с увеличением концентрации прогестерона. Под влиянием PIBF снижается активность лимфоцитов типа Th‑1, что приводит к уменьшению синтеза провоспалительных цитокинов и стимулируемых ими Т-киллеров, а также уменьшению продукции В-лимфоцитами цитотоксичных симметричных антител. Одно­­временно PIBF стимулирует активность лимфоцитов типа Th‑2, которые способствуют синтезу противовоспалительных цитокинов и снижению актив­ности естественных Т-киллеров, а также образованию асимметричных антител. Последние конкури­руют с симметричными антителами, вытесняя их из мест связывания с эмбриональными антигенами (FAB-структурами). В итоге воспалительно-цитоток­си­ческие процессы блокируются, и плод не отторгается. Поэтому прогестерон назначают с целью сохранения беременности не только при недостаточной выработке его желтым телом и плацентой, но и при наличии неблагоприятных иммунных факторов в организме женщины.
Кроме того, натуральный прогестерон обладает рядом уникальных свойств, которые детерминируются его восстановленными метаболитами и не воспроизводятся ни одним из синтетических прогестинов (рис. 2).

Интересно, что сравнительно непродолжительное время нахождения прогестерона в системной циркуляции нивелируется тем, что его активные метаболиты – ​20-α-гидроксипрогестерон и 17-α-гидрокси­прогестерон продлевают физиологическое действие гормона. В тканях головного мозга прогестерон превращается в физиологические нейростероиды – ​прегнанолон и аллопрегнанолон, которые конкурентно взаимодействуют с рецепторами тормозного нейромедиатора – ​гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), проявляя свойства агонистов ГАМК. Этим объясняется анксиолитическое действие прогестерона и его седативный эффект, способствующие формированию доминанты беременности и охранительного режима психоэмоционального состояния женщины.

На поздних сроках беременности восстановленные 5-α- и 5-β-метаболиты прогестерона могут оказывать значительное влияние на стабильность беременности, обеспечивать защиту против эксайтотоксичности вследствие острого гипоксичес­кого стресса, а также на восприятие боли у матери и плода (M. Hill et al., 2011).

Снижение тонуса миометрия под влиянием прогестерона происходит в результате вызываемого им изменения проводимости мембранных каналов ионов калия и закрытия кальциевых каналов. Связанная с этим гиперполяризация мембраны миоцита повышает порог возбудимости миометрия. Релаксация матки происходит также благодаря конкуренции с окситоцином, уменьшению синтеза простагландинов, антагонизму прогестерона с эстрогенами за счет усиления их метаболизма. Утеротоническое действие окситоцина блокируется также благодаря его конкурентному вытеснению из мембран миоцитов другим уникальным метаболитом 5-β-прегнандионом.

В целом токолитическое действие прогестерона определяется комплексом вышеперечисленных и других факторов.

Конкурируя с рецепторами альдостерона в почечных канальцах, прогестерон препятствует избыточному накоплению жидкости в организме беременной, что является важным аргументом в пользу выбора препарата при лечении пациенток с гестозами. Еще одним полезным эффектом натурального прогестерона, такого как Утрожестан®, является контроль уровня и биологического действия андрогенов, реализуемый посредством его конкуренции с тестостероном за фермент 5-α-редуктазу стероидов, а также конкурентных отношений тестостерона и активного метаболита 5-α-прегнандиона за клеточные рецепторы андрогенов. Антиандро­генная активность прогестерона достаточно мягкая, чтобы не вызвать феминизацию плода мужского пола, и в то же время она весьма полезна в случае избыточного андрогенного фона в организме женщины (например, при синдроме склерополикистозных яичников), беременной плодом женского пола. В одной из своих работ известный французский ученый Б. де Линьер, экс-руководитель отделения эндокринологии и репродуктивной медицины госпиталя Неккер (г. Париж), отметил, что в физиологических концентрациях прогестерон и его 5-α- и 5-β-метаболиты необходимы для развития плода как мужского, так и женского пола.

Следует подчеркнуть, что контроль уровня андрогенов, анксиолитический, антиминералокортикоидный и токолитический эффект биоидентичного прогестерона и его метаболитов не присущи синтетическим прогестагенам, в том числе дидрогестерону (табл.). Именно «природностью» прогестерона обусловлено его успешное использование в медицине матери и плода (Hassan et al., 2011; M. Di Renzo, 2012).

Безопасность препарата Утрожестан^® в аспекте современных данных

Незыблемое правило клинической фармакологии гласит, что применение лекарственных средств во время беременности является оправданным только в том случае, если потенциальная польза от его использования превышает потенциальный риск побочных эффектов для матери и плода. Наибольшую актуальность для практикующего врача имеет выбор препарата, назначаемого в первом триместре беременности, поскольку именно в первые 8 нед происходит формирование органов и систем будущего ребенка и, следовательно, существует высокий риск аномалий развития.

В контексте дискуссионных вопросов, касающихся эффективности применения прогестагенов на ранних сроках беременности, представляется важным указать на следующее обстоятельство. На сегодняшний день медицинские источники (PubMed, Medline) не содержат ни одного прямого сравнительного исследования, оценивающего эффективность микронизированного прогестерона и дидрогестерона в лечении пациенток с высоким риском прерывания беременности и объективно подтверждающего преимущество одного из препаратов над другим. При этом результаты независимого аналитического опроса, обобщившие статистические данные, полученные из 408 ВРТ-клиник в 82 странах мира, однозначно свидетельствуют, что именно вагинальный микронизированный прогестерон является лидером поддержки лютеиновой фазы в циклах экстракорпорального оплодотворения (IVF), в то время как доля пероральных прогестинов имеет тенденцию к снижению и составляет ≤0,5% (E. Vaisbuch et al., 2014).

При этом с точки зрения безопасности Утрожестан^® является одним из наиболее изученных прогестагенов, опыт применения которого в клинической практике насчитывает более 35 лет и охватывает 90 стран мира. Окончательным подтверждением безопасности применения препарата в отношении неонатальных исходов стали данные мультицентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, опубликованного в престижном международном издании The New England Journal of Medicine (Commorasamy, 2015). В рамках утвержденного протокола пациенткам с привычным невынашиванием неустановленного генеза Утрожестан^® назначался интравагинально в дозе 800 мг в сутки с момента получения положительного теста на беременность до 12 нед. С позиций доказательной медицины было продемонстрировано (уровень доказательности I), что применение препарата Утрожестан^® в I триместре беременности не было связано с риском врожденных аномалий по сравнению с плацебо.

Ни в одном из когда-либо проводимых рандо­мизированных контролируемых клинических исследований не было установлено негативного влияния микронизированного прогестерона на неонатальную заболеваемость и смертность. Напротив, по ряду показателей отмечено улучшение исходов. Так, по данным крупномасштабного исследования OPPTIMUM, поражение головного мозга плода в группе женщин, получавших Утрожестан^® 200 мг с целью профилактики ПР, встречалось вдвое реже по сравнению с группой плацебо.

Наблюдение за детьми до двухлетнего возраста не изменило ­выводов о безопасности прогестерона (Norman et al., 2016).

В контексте обсуждаемой темы представляется важным упомянуть также и о попытках поставить под сомнение безопасность натурального прогестерона для плода. Диссонансом с общепринятым мнением выглядит публикация о повышенной частоте (в 2 раза) развития гипоспадии у новорожденных в результате применения матерью прогестагенов незадолго до (для лечения бесплодия) или в первые 14 нед беременности (Carmichael et al., 2005). Уровень доказательности в данном исследовании, проведенном в США, следует признать чрезвычайно низким, что отмечают и сами авторы. Выводы исследователей опирались на данные телефонного опроса матерей больных детей. Про­гестагены назначались в связи с кровотечением во время беременности или по другим показаниям, которые интервьюируемые не могли даже идентифицировать. В 2/3 случаев выявленной гипоспадии пациентки применяли прогестерон. Женщины не всегда могли ответить на вопросы о том, какой именно препарат применялся, в какой дозе, лекарственной форме и какой способ введения они использовали. Анализ усложняло также то, что данные о фертильности родителей оказались недоступны. Данное обстоятельство представляется крайне существенным, так как предполагается, что сам факт наличия бесплодия, как мужского, так и женского, вносит свой вклад в повышение риска развития гипоспадии у новорожденных (L.S. Baskin, 2007).

Тем не менее в 2013 г. результаты данного ис­следования послужили основанием для внесения информации в официальный файл SPC (Summary of Product Characteristics) в Швейцарии, доступный на сайте www.swissmedicinfo.ch. В нем, вслед за авторами исследования, указывается, что причины повышенного риска окончательно не ясны, а также отмечается: «В частности, неизвестно, связано ли повышение уровня гипоспадии после IVF с проведением гестагенной терапии или обусловлено эндокринными аномалиями матери, которые явились причиной бесплодия. Данных для оценки тератогенного риска для плода недостаточно. Также недостаточно данных исследований на животных для оценки потенциального тератогенного эффекта».

Учитывая вышеупомянутую публикацию, в том же 2013 г. Государственный экспертный центр Мин­здрава Украины (ГЭЦ) признал необходимым включать во все инструкции по применению прогестагенов во время беременности (включая дидрогестерон) с целью профилактики привычного невынашивания или при угрозе выкидыша в связи с лютеиновой недостаточностью упоминание о наличии единичных и неубедительных данных о риске развития гипоспадии и обязал информировать об этом пациенток. Разумеется, риск развития гипоспадии сводится к нулю, если применение прогестагена начато после 20-й недели беременности, когда завершается формирование головки полового члена. Информация о том, что решение ГЭЦ касалось только препаратов микронизированного прогестерона (Современный взгляд на гестагены, 2014), не соответствует действительности.

Утрожестан^® характеризуется хорошей местной и системной переносимостью. При пероральном прие­ме единственным часто встречающимся (>1/100; <1/10) побочным эффектом является головная боль, к нечастым (>1/1000; <1/100) относятся сонливость, вялость, тошнота, рвота, диспепсия, холестатическая желтуха, зуд кожи, акне. Крайне редко (<1/10 000) возникают депрессия, крапивница, хлоазма. Интра­вагинальное введение может сопровождаться маслянистыми выделениями, местным зудом.

Общие вопросы системной безопасности препарата Утрожестан^® при его использовании по различным медицинским показаниям освещены в многочисленных научных публикациях. В частности, было показано, что Утрожестан^® не оказывает негативного влияния на массу тела, жировой и углеводный обмен, коагуляционный потенциал крови и артериальное давление.

Утрожестан^® и холестатический гепатоз беременных

Поводом для обсуждения данного вопроса послужило сообщение кандидата медицинских наук В.А. Шостака (Беларусь) на конференции в г. Киеве (25-26 сентября 2014 г.) о резком увеличении частоты холестатического гепатоза у беременных и его возможной связи с гепатотоксичностью микронизированного прогестерона (Холестатический гепатоз беременных, 2014). В связи с этим нельзя не напомнить крылатое изречение Парацельса о том, что все есть яд и все лекарство, то или другое – ​зависит от дозы. В свою очередь добавим, что зависит также от лекарственной формы и способа применения.

В организме беременной происходят сложные анатомо-топографические, нейроэндокринные и метаболические изменения, приводящие к изменению деятельности всех органов и систем организма. При этом заболевания пищеварительной сис­темы, особенно печени, занимают наибольший удельный вес, являясь самыми распространенными хроническими болезнями у беременных (В.А. Пе­ту­хов, 1998).

Особое место среди них за­ни­мают хронические заболевания печени, которые у беременных могут быть непосредственно связаны с влиянием беременности и сопутствовать ей. При беременности часто возникают физиологические изменения желчевыводящей системы, обусловленные целым комплексом сложных метаболических и гормональных сдвигов.

Патогенез внутрипеченочного холестаза беременных (ВПХБ) пока точно не установлен. Предполагают, что избыток эндогенных половых гормонов, свойственный периоду беременности, оказывает стимулирующее влияние на процессы желчеобразования и ингибирующее – ​на желчевыделение (М.М. Шехтман, 1987).

Обнаружено, что до 15% случаев ВПХБ могут быть связаны с мутациями гена MDR3 (ABCB4) (J.E. Hay, 2008).

Введение экзогенного прогестерона в III тримес­тре также может ускорить развитие ВПХБ у женщин с генетическими мутациями и врожденной предрасположенностью (приблизительно в 1% случаев). Несколько исследований свидетельствуют о том, что половые гормоны играют роль в этиологии ВПХБ. Болезнь чаще встречается при многоплодных беременностях (20,9 против 4,7% в одном исследовании), и симптомы могут повториться в подгруппе женщин, принимавших комбинированные противозачаточные препараты перорально. Кроме того, большинство женщин имеют симптомы ВПХБ в III триместре, когда уровни эстрогена и прогестерона самые высокие. Однако в большинстве исследований основное внимание уделяется эстрогенам, а не прогестерону. Существует только несколько исследований in vitro, посвященных изучению механизма развития холестаза, индуцированного метаболитом прогестерона.

Прежде всего следует отметить, что общепризнанным стандартом современной репродуктивной медицины является интравагинальное применение микронизированного прогестерона, которое позволяет избежать эффекта первичного прохождения через печень и нивелировать возможное неблагоприятное воздействие у пациенток с выраженными нарушениями функции печени (Buletti et al., 1997; Cicinelli et al., 2000).

В соответствии с действующей инструкцией Республики Беларусь с целью профилактики привычного невынашивания и при угрозе выкидыша Утрожестан^® назначают интравагинально или внутрь в суточной дозе 200-400 мг до 16-й недели беременности.

Целесообразность дальнейшего применения препарата определяет лечащий врач на основании клинической картины беременности, лабораторных данных и уровня прогестерона в крови.

В Украине при угрозе преждевременных родов на фоне проводимого токолиза разрешено увеличивать суточную дозу до 1200-1600 мг в сутки до исчезновения симптомов, после чего доза снижается до 200 мг 3 р/сут с пролонгацией терапии до 36 нед и возможностью перейти на вагинальный путь введения, что существенно снижает риск развития холестаза и печеночного цитолиза на протяжении II и III триместров беременности. С целью профилактики преждевременных родов у женщин с короткой шейкой матки или при наличии спонтанных преждевременных родов в анамнезе Утрожестан^® разрешен к применению в суточной дозе 200 мг с 22-й до 36-й недели беременности.

Вызывает недоумение тот факт, что в своем выступлении В.А. Шостак (2014) ссылается на инфор­мационное письмо компании Besins Healthcare 20-летней давности, ­акцентируя внимание на том, что еще в 1998 г. компания-производитель ­признавала факт развития холестаза у пациенток, принимавших микронизированный прогестерон перорально в течение II и III триместра для предотвращения преждевременных родов, и в связи с этим была вынуждена ограничить срок применения ­препарата 12 неделями беременности. Так ли это на ­самом деле?

Действительно, в медицинской литературе того периода имеются сведения о риске холестаза беременных при пероральном приеме высоких доз прогестерона во II и III триместрах беременности (Bacq et al., 1997; Benifla et al., 1997). Согласно опубликованной в 1999 г. корпоративной информации (Утрожестан^® – ​натуральный микронизированный прогестерон, 1999), «за исключением применения во II и III тримес­трах беременности (пероральном. – ​Авт.), токсического воздействия препарата на печень не отмечалось, включая широкое применение в Европе с 1980 г., в том числе и у женщин в I триместре беременности (вагинальный путь введения)».

Основываясь на данных этих двух исследований, органы здравоохранения Франции внесли изменения в официальную информацию о препарате (SPC), в связи с чем компания известила акушерско-гинекологическое сообщество об изменениях дозировки преперата Утрожестан^® (1998), распространив упомянутое ранее информационное письмо.

Еще раз напомним, что речь идет о событиях 1998 года, когда доказательная база о применении вагинального прогестерона с целью профилактики ПР еще не была сформирована (до публикации мета­анализа Роберто Ромеро и рекомендаций Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO) оставалось долгих 14-17 лет). Не имея никакого практического руководства или клинического протокола, врачи назначали Утрожестан^® эмпирически, используя различные дозы и пути введения. Осознавая все связанные с этим риски, ответственные органы здравоохранения пошли на вынужденные меры по обеспечению безопасности применения данного препарата.

Поэтому в настоящее время в разделе «Противо­пока­зания» четко указано, что Утрожестан^® не следует использовать в случаях серьезных изменений функций печени. В документе было также отмечено, что применение препарата Утрожестан^® 200 мг во время беременности не является средством предупреждения ПР и что поражения печени цитолитического типа и холестаз беременных были отмечены в крайне редких случаях во время применения мик­ронизированного прогестерона во II и III тримес­трах беременности.

С этого времени прошло около 20 лет, и накоп­ленный клинический опыт убеждает нас в том, что польза от применения препарата Утрожестан^® как препарата выбора сохраняющей терапии беременности значительно превышает возможные риски. Тем не менее назначение этого препарата при тяжелых поражениях печени и холестатическом гепатозе беременных не является оправданным, что однозначно отражено в инструкции по медицинскому применению. Применение препарата Утрожестан^® во II и III триместрах беременности должно сопровождаться контролем функции печени.

В качестве заключения следует отметить, что ВПХБ является многофакторным и очень редким осложнением беременности (1-2% от всех беременностей), а перорально вводимый прогестерон может быть экзогенным фактором, вызывающим ВПХБ у некоторых предрасположенных или очень чувствительных к стероидным гормонам женщин, усугубляемый высоким уровнем эстрадиола и прогестерона на поздних сроках беременности.

Список литературы находится в редакции.

 

Тематичний номер «Гінекологія, Акушерство, Репродуктологія» № 2 (26), червень-липень 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Акушерство/гінекологія

06.09.2021 Акушерство/гінекологія Гіпертонічна хвороба у вагітних: питання та відповіді

Артеріальна гіпертензія (АГ) у вагітних – ​актуальна проблема сьогодення. Одним із поширених гіпертензивних станів під час вагітності є гіпертонічна хвороба (ГХ). Виношування вагітності у жінок із цією патологією супроводжується тяжкими ускладненнями для матері, дуже частими значними порушеннями стану плода й новонародженого та втратою дитини. Найбільш характерним, частим і вкрай несприятливим ускладненням у цієї категорії хворих є поєднана прееклампсія. Саме поєднана прееклампсія, особливо така, що розвивається рано й має тяжкий перебіг, передусім визначає негативне закінчення вагітності для матері та дитини за наявності ГХ. …

24.07.2021 Акушерство/гінекологія Компанія Organon, що спеціалізується на жіночому здоров’ї, розпочинає роботу в Україні

Україна, 08 червня 2021 р. – ​Organon, найбільша глобальна компанія у галузі захисту жіночого здоров’я, розпочинає роботу в Україні, щоб трансформувати цю сферу. На відміну від більшості конкурентів, Organon не обмежується стандартними заходами компаній щодо захисту жіночого здоров’я та прагне підвищити загальну якість життя мешканок України та їхніх близьких і створити для них більш здорове майбутнє. …

Утрожестан при беременности, на ранних сроках, как принимать, дозировка, побочные действия, отмена утрожестана при беременности, отзывы

Как и зачем принимать утрожестан при беременности

Утрожестан при беременности назначается в случае имеющейся угрозы ее прерывания на ранних сроках. Этот препарат гормональный, имеет в составе натуральный прогестерон — гормон, который необходим для развития беременности. Он начинает вырабатываться желтым телом (образующимся после выхода из фолликула яйцеклетки) во второй половине менструального цикла и весь первый триместр беременности. После эту функцию берет на себя плацента. Но нередки случаи, когда этого гормона вырабатывается недостаточно, и тогда возникает угроза прерывания беременности. Появляются болезненные спазмы матки, кровянистые выделения из влагалища. Прием утрожестана при беременности в таких случаях необходим даже в том случае, если недостаток прогестерона не был выявлен лабораторным путем до зачатия — на 21 день менструального цикла (именно тогда, когда этот анализ достоверен).

Если анализ показывает недостаточность второй фазы менструального цикла, назначается утрожестан при планировании беременности, благодаря этому формируется эндометрий, готовый принять оплодотворенную яйцеклетку, снижается сократимость маточных труб и матки. И если причина бесплодия состоит именно в этом, беременность после утрожестана наступает довольно быстро, при условии отсутствия других препятствий к зачатию.

В некоторых случаях врачи вместо данного препарата назначают иной — источник искусственного прогестерона. Дюфастон при беременности в России назначается нередко, широко рекламируется. Но исследованиями доказана эффективность и безопасность именно первого препарата. К тому же дюфастон выпускается в таблетках, тогда как утрожестан во время беременности можно использовать еще и в виде вагинальных свечей, что очень удобно в случае токсикоза, и усваивается препарат таким образом намного лучше.

Может назначаться утрожестан на ранних сроках беременности с профилактической целью. К примеру, если у женщины неоднократно были выкидыши на первых неделях после зачатия, или если при предыдущих беременностях была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность. Причем отмена утрожестана при беременности, которая обычно рекомендуется не ранее 12 недели, в таких случаях должна быть постепенной. При ИЦН прием препарата может быть продолжен до 18-20 недели.

Что касается норм приема препарата — они могут быть разными. Свечи выпускаются с дозировкой 100 и 200 мг. При угрозе выкидыша обычно рекомендуется использовать 1 свечу 200 мг в сутки, или 2 свечи по 100 мг. В разы препарата утрожестан при беременности дозировка может быть больше, если зачатие произошло при помощи технологии ЭКО или при уже начавшемся выкидыше. Максимально возможная дозировка, безопасная для здоровья, 3 вагинальные свечи по 200 мг в сутки.

:Не имеет смысла узнавать как принимать утрожестан при беременности в профилактических целях в том случае, если в анамнезе есть выкидыши, обусловленные нарушением хромосомного набора эмбриона, что подтверждается результатами гистологического исследования. Для профилактики такого рода нарушений нужен не прогестерон, а фолиевая кислота.

К сожалению, побочные действия утрожестана при беременности не позволяют принимать его всем женщинам, которым это лекарство назначено. Самая частая причина отказа от этого препарата — неудобства, связанные с введением. После него желательно немного полежать, так как в противном случае свеча может просто вытечь. Хотя врачи в этом проблемы не видят и рекомендуют своим пациенткам просто поглубже вводить суппозиторий или использовать утрожестан свечи при беременности перед сном (это лучший вариант). В том же случае, если необходим многократный суточный прием — существует серьезная угроза выкидыша, женщине в целом рекомендован спокойный образ жизни, или даже постельный режим.

Утрожестан при беременности отзывы не всегда хорошие получает еще по причине того, что провоцирует жжение во влагалище. Такая реакции может считаться относительным симптомом наличия вагинита у женщины. Возможно, будет иметь смысл сдача мазка на флору. Возможны аллергические реакции, головокружение, сонливость. В таких случаях врач может порекомендовать снижение дозировки, либо смену препарата на прогестерон или дюфастон. Абсолютным противопоказанием к использованию утрожестана являются выраженные нарушения в работе печени.

Утрожестан — инструкция, состав, аналоги, показания, дозировка, протовопоказания, цена

Состав и форма выпуска

Лекарственная форма — капсулы. Основной действующий компонент – натуральный микронизированный прогестерон.

Показания

Утрожестан назначают для приема внутрь при лечении прогестерондефицитных состояний, если у пациентки наблюдается предменструальный синдром либо фиброзно-кистозная мастопатия. Он показан совместно с эстрогеном как гистогенный компонент при заместительной гормонональной терапии во время менопаузы или предменопаузе.

Интравагинальное назначение Утрожестана показано при

• заместительном гормональном лечении, если собственные яичники женщины не функционируют либо полностью отсутствуют;

• подготовке для проведения ЭКО;

• нерегулярных месячных;

• ранней менопаузе и постменопаузе;

• аменореи;

• для предупреждения выкидыша, при гистогенной недостаточности;

• бесплодии, вызванном эндокринными нарушениями;

• профилактике развития миомы матки;

• эндометриозе.

Противопоказания

Повышенная чувствительность, предрасположенность к тромбозам, острая фаза тромбоэмболических заболеваний и флебита; не выясненного генеза кровотечения из половых путей; порфирия и неполный аборт. Очень осторожно следует назначать Утрожестан женщинам с заболеваниями ССС, сахарным диабетом, бронхиальной астмой, ХПН, мигренью, эпилепсией, гиперлипопротеинемией, депрессией, артериальной гипертензией, а так же тем, кто находится на II – III триместре беременности и стадии лактации.

Применение при беременности и кормлении грудью

Назначается при беременности, но в III триместре вводится под наблюдением врача, так как высока вероятность возникновения нарушения в работе почек. Также аккуратно следует его назначать и во время кормления.

Способ применения и дозы

Препарат принимают перед сном, отдельно от приема еды. При лечении фиброзно-кистозной мастопатии, предменструального синдрома, дисменореи, пременопаузы препарат назначяают по 200-300 мг на протяжении десяти дней в период с 17 по 26 день цикла. При использовании Утрожестана при заместительной гормональной терапии при менопаузе его прием совмещают с употреблением эстрогенов по 200 мг в сутки 10-12 дней.

Внутривагинально Утрожестан назначают совместно с препаратами эстрогена при донорстве яйцеклеток на протяжении 13 – 14 дней по 100мг в сутки, а начиная с 15 и по 25 день цикла по 100 мг дважды в сутки. При определении беременности дозу каждую неделю увеличивают на 100 мг в сутки. Максимально женщина может получать Утрожестан 60 дней по 600 мг три раза в сутки.

Для продления лютеиновой фазы при ЭКО женщина должна получать от 400 до 600 мг препарата в сутки с дня инъекции ХГ и вплоть до окончания третьего триместра беременности. При спонтанном менструальном цикле, аменорее, бесплодии вызванном нарушением функции желтого тела, употребляют с 17 по 27 день цикла по 200 или 300 мг Утрожестана в сутки. При диагностировании беременности лечение продолжают. В случае угрозы самопроизвольного аборта прием препарата осуществляют по 100 либо 200 мг дважды в день до окончания третьего триместра.

Передозировка

Передозировка сопровождается развитием головокружениея и повышенной сонливости. В редких случаях возможно возникновение межменструальных кровотечений либо кровомазанья. Исчезновение симптомов наблюдается при снижении дозировки препарата.

Побочные эффекты

Те же, что и при передозировке.

Условия и сроки хранения

Три года в темном месте при температуре не выше 25 °С.

Утреннее недомогание — симптомы и причины

Обзор

Утреннее недомогание — это тошнота и рвота, возникающие во время беременности. И, несмотря на свое название, утреннее недомогание может поразить в любое время дня и ночи.

Многие беременные женщины страдают утренним недомоганием, особенно в первом триместре. Но у некоторых женщин во время беременности наблюдается утреннее недомогание. Варианты лечения включают различные домашние средства, такие как перекусы в течение дня и имбирный эль, или прием безрецептурных лекарств, которые помогут облегчить тошноту.

В редких случаях утреннее недомогание бывает настолько серьезным, что прогрессирует до состояния, называемого гиперемезис беременных. Это когда у человека, страдающего тошнотой и рвотой во время беременности, наблюдаются серьезные симптомы, которые могут вызвать сильное обезвоживание или привести к потере более 5% массы тела до беременности. Hyperemesis gravidarum может потребовать госпитализации и лечения внутривенными (IV) жидкостями, лекарствами и, в редких случаях, через зонд для кормления.

Продукты и услуги

Показать больше продуктов от Mayo Clinic

Симптомы

Общие признаки и симптомы утреннего недомогания включают тошноту и рвоту, часто вызванные определенными запахами, острой пищей, жарой, избыточным слюноотделением или — часто — отсутствием триггеров.Утреннее недомогание чаще всего встречается в первом триместре и обычно начинается через девять недель после зачатия. Симптомы улучшаются у большинства будущих мам к середине или концу второго триместра.

Когда обращаться к врачу

Обратитесь к своему врачу, если:

• Сильная тошнота или рвота
• Вы выделяете небольшое количество мочи или моча темного цвета
• Жидкости не удержишь
• Вы чувствуете головокружение или слабость при вставании
• Ваше сердце колотится

Причины

Точная причина утреннего недомогания неизвестна.Считается, что гормональные изменения играют роль в утреннем недомогании. В редких случаях тяжелая или постоянная тошнота или рвота может быть вызвана заболеванием, не связанным с беременностью, например заболеванием щитовидной железы или печени.

Факторы риска

Утреннее недомогание может затронуть любого беременного, но это может быть более вероятно, если:

• У вас была тошнота или рвота из-за укачивания, мигрени, определенных запахов или вкусов, или воздействия эстрогена (например, в противозачаточных таблетках) до беременности
• У вас было утреннее недомогание во время предыдущей беременности
• Вы беременны двойней или другими близнецами

Вероятность возникновения гиперемезиса беременных выше, если:

• Вы беременны девочкой
• У вас в семейном анамнезе гиперемезис беременных
• У вас была гиперемезия беременных во время предыдущей беременности

Осложнения

Легкая тошнота и рвота во время беременности обычно не вызывают никаких осложнений ни у вас, ни у вашего ребенка.

Если не лечить, сильная тошнота и рвота могут вызвать обезвоживание, нарушение электролитного баланса, снижение мочеиспускания и госпитализацию. Исследования неоднозначны по поводу того, вызывает ли гиперемезис беременных плохой набор веса у вашего ребенка во время беременности.

Профилактика

Полностью предотвратить утреннее недомогание невозможно. Тем не менее, избегайте таких триггеров, как резкие запахи, чрезмерная усталость, острая пища и продукты с высоким содержанием сахара.

Рвота и утреннее недомогание — NHS

Тошнота и рвота во время беременности, часто называемые утренним недомоганием, очень распространены на ранних сроках беременности.

Это может повлиять на вас в любое время дня и ночи, или вы можете чувствовать себя плохо в течение всего дня.

Утреннее недомогание неприятно и может существенно повлиять на вашу повседневную жизнь.Но обычно это проходит к 16-20 неделе беременности и не подвергает вашего ребенка повышенному риску.

Существует вероятность развития тяжелой формы болезни беременных, которая называется гиперемезис беременных. Это может быть серьезно, и есть вероятность, что вы не получаете достаточного количества жидкости в своем теле (обезвоживание) или не получаете достаточного количества питательных веществ из своего рациона (недоедание). Вам может потребоваться лечение у специалиста, иногда в больнице.

Иногда инфекции мочевыводящих путей (ИМП) также могут вызывать тошноту и рвоту.ИМП обычно поражает мочевой пузырь, но может распространяться на почки.

Несрочный совет: позвоните своей акушерке, терапевту или 111, если:

у вас рвота и:

• у вас очень темная моча или вы не писали более 8 часов
• не можете удерживать пищу или жидкость в течение 24 часов
• чувствуете сильную слабость, головокружение или обморок, когда стоя
• болит живот (живот)
• высокая температура
• рвота кровью
• похудела

Важный: Обновление коронавируса (COVID-19)

Если вы здоровы, очень важно, чтобы вы ходили на все приемы и осмотрели состояние здоровья вас и вашего ребенка.

Если вы беременны, больницы и клиники позаботятся о том, чтобы вам было безопасно ходить на прием.

Если у вас появились симптомы COVID-19 или вы нездоровы из-за чего-то другого, кроме COVID-19, поговорите со своей акушеркой или родильным отделением. Они посоветуют, что делать.

Узнайте больше о беременности и COVID-19

Лечение утреннего недомогания

К сожалению, не существует жесткого и быстрого лечения, которое помогло бы каждому утреннему недомоганию.Каждая беременность будет отличаться.

Но есть некоторые изменения, которые вы можете внести в свой рацион и повседневную жизнь, чтобы попытаться облегчить симптомы.

Если они не работают для вас или у вас более серьезные симптомы, ваш врач или акушерка могут порекомендовать лекарство.

Что вы можете попробовать сами

Если ваше утреннее недомогание не так уж плохо, ваш терапевт или акушерка сначала порекомендуют вам изменить образ жизни:

• много отдыхайте (усталость может усилить тошноту)
• избегать еды или запахи, от которых вас тошнит
• съешьте что-нибудь вроде сухих тостов или простого печенья, прежде чем встать с постели
• ешьте небольшими порциями и частые простые продукты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жира (например, хлеб, рис, крекеры и макароны)
• ешьте холодные продукты, а не горячие, если вас тошнит от запаха горячих блюд
• пейте много жидкости, например воду (пейте их немного и часто это может помочь предотвратить рвоту)
• ешьте продукты или напитки, содержащие имбирь — есть некоторые доказательства того, что имбирь может помочь уменьшить тошноту и рвоту (посоветуйтесь с фармацевтом, прежде чем принимать добавки имбиря во время беременности)
• попробуйте точечный массаж — есть некоторые доказательства того, что применение имбиря Упражнение на запястье с помощью специального браслета или браслета на предплечье может помочь облегчить симптомы

Узнайте больше о витаминах и добавках во время беременности

Лекарство от болезней

Если ваша тошнота и рвота сильные и не проходят После того, как вы попытаетесь изменить образ жизни, ваш терапевт может порекомендовать краткосрочный курс противорвотного лекарства, которое безопасно для использования во время беременности.

Часто это антигистаминные препараты, которые обычно используются для лечения аллергии, но также действуют как лекарства от болезней (противорвотные).

Противорвотные средства обычно дают в виде таблеток для проглатывания.

Но если вы не можете сдержать их, ваш врач может порекомендовать вам инъекцию или лекарство, которое вводится вам в зад (суппозиторий).

Обратитесь к своему терапевту, если вы хотите поговорить о приеме лекарств от болезней.

Факторы риска утреннего недомогания

Считается, что гормональные изменения в первые 12 недель беременности, вероятно, являются одной из причин утреннего недомогания.

Но вы можете подвергнуться большему риску, если:

• у вас есть близнецы или более
• у вас было тяжелое заболевание и рвота во время предыдущей беременности
• у вас есть склонность к укачиванию (например, автомобильная болезнь)
• у вас были мигрени в анамнезе
• утреннее недомогание в семье
• вы чувствовали себя плохо при приеме контрацептивов, содержащих эстроген
• это ваша первая беременность
• вы страдаете ожирением (ваш индекс массы тела 30 и более)
• вы испытываете стресс

Посетите сайт поддержки беременных, чтобы получить советы для вас и вашего партнера по борьбе с утренним недомоганием.

Найдите ближайший к вам родильный дом

Подпишитесь на рассылку о беременности

Подпишитесь на еженедельную рассылку Start4Life, чтобы получать советы экспертов, видео и советы по беременности, родам и не только.

Видео: как мне справиться с утренним недомоганием?

В этом видео акушерка дает совет о том, как бороться с утренним недомоганием во время беременности.

Последний раз просмотр СМИ: 27 февраля 2017 г.
Срок сдачи обзора СМИ: 27 марта 2020 г.

Контент сообщества от HealthUnlocked

Последняя проверка страницы: 13 апреля 2021 г.
Срок следующего рассмотрения: 13 апреля 2024 г.

Утреннее недомогание | Беременность Рождение и ребенок

На этой странице

Рвота и тошнота (утреннее недомогание) обычны на ранних сроках беременности и во многих случаях проходят к концу первых 3 месяцев.Это может быть неприятно, но есть способы облегчить симптомы.

Каковы симптомы утреннего недомогания?

Хотя это называется «утренним недомоганием», тошнота (с рвотой или без нее) может возникать в любое время дня.

Симптомы утреннего недомогания различаются и включают:

• тошнота с рвотой или без нее
• Отвращение к определенным запахам и продуктам питания
• сухая рвота
• в тяжелых случаях, стойкая рвота и обезвоживание

От 8 до 9 из каждых 10 женщин испытывают симптомы утреннего недомогания на каком-то этапе беременности.У большинства женщин симптомы легкие, и они могут вести нормальную жизнь всего лишь несколькими небольшими изменениями в своем рационе. Однако для некоторых женщин утреннее недомогание оказывает значительное отрицательное влияние на их повседневную деятельность и качество жизни.

Сильная тошнота и рвота

Менее 1 из 100 беременных женщин страдает заболеванием, называемым гиперемезис беременных, которое вызывает сильную тошноту и рвоту. Они могут серьезно заболеть, похудеть и обезвоживаться, и им может потребоваться госпитализация для капельного введения жидкости (известной как внутривенное введение жидкости) и приема лекарств.

Как долго это продлится?

Утреннее недомогание обычно начинает улучшаться после первых 3-4 месяцев беременности. Однако некоторые женщины продолжают испытывать тошноту в течение более длительного периода. Примерно 1 из 10 женщин будет продолжать чувствовать тошноту после 20 недели беременности.

Влияет ли утреннее недомогание на ребенка?

Утреннее недомогание обычно не вызывает проблем у будущего ребенка. Однако, если у вас сильная и непрекращающаяся рвота, важно обратиться к врачу.

Старайтесь есть разнообразную пищу, чтобы продолжать получать ежедневную потребность в витаминах, минералах и питательных веществах.

Что вызывает утреннее недомогание?

Точная причина утреннего недомогания неизвестна. Изменения гормонов могут иметь значение, в том числе:

• Повышенный уровень эстрогена — изменение уровня женского полового гормона эстрогена на ранних сроках беременности может вызвать кратковременную тошноту и рвоту
• Повышенный уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) — гормон, который организм начинает вырабатывать после зачатия
• Повышенный уровень прогестерона — прогестерон помогает подготовить матку к беременности и защищает слизистую оболочку матки.По мере увеличения выработки прогестерона это может повлиять на упругость нижней части пищевода, воздействуя на клапан в желудок, вызывая тошноту

Другая возможная причина — недостаток витамина B6 в рационе.

Каковы риски утреннего недомогания?

У вас может быть повышенный риск развития утреннего недомогания, если:

• это ваша первая беременность, у вас есть девочка или более 1 ребенка (двойня или тройня)
• имели предыдущую беременность с тошнотой и рвотой
• имеют семейный анамнез утреннего недомогания
• страдали укачиванием или испытывали тошноту при использовании противозачаточных средств, содержащих эстроген

Другие факторы риска включают:

• молодой возраст матери
• ожирение
• напряжение

Увеличенная плацента также является известным фактором риска утреннего недомогания.Плацента — это орган, который прикрепляет мать к ее будущему ребенку и обеспечивает ребенка пищей и кислородом. Плацента может увеличиваться в размерах при многоплодной беременности, такой как двойня или тройня, или во время молярной беременности, когда оплодотворение яйцеклетки происходит неправильно и приводит к аномальному росту клеток внутри матки.

Как лечить утреннее недомогание?

Утреннее недомогание часто можно преодолеть, изменив свой рацион и много отдыхая. Поддержка семьи и друзей также может помочь справиться с утренним недомоганием.

Важно не принимать никаких лекарств от утреннего недомогания, не посоветовавшись предварительно с врачом.

Эти советы по питанию и питанию могут помочь вам справиться с симптомами утреннего недомогания:

• Ешьте небольшими порциями чаще. Отсутствие еды может усилить тошноту.
• Избегайте больших напитков. Часто делайте небольшие напитки между приемами пищи.
• Ограничьте употребление жирной, острой и жареной пищи.
• Если возможно, попросите других людей помочь с приготовлением пищи или приготовьте еду в то время дня, когда вам станет лучше.(Пища имеет более сильный запах или запах при нагревании, что может усилить тошноту.)
• Попробуйте съесть сухое печенье утром, прежде чем встать с постели.
• Съешьте здоровую закуску перед сном. Это могут быть фрукты (свежие, консервированные, сушеные), крекеры с твердым сыром или йогурт.
• Попробуйте таблетки имбиря, сухой имбирный эль, мятный чай или имбирный чай (положите 3 или 4 ломтика свежего имбиря в горячую воду на 5 минут).
• Избегайте продуктов, если вас тошнит от их вкуса, запаха или внешнего вида.
• Не чистите зубы сразу после еды, так как это может вызвать тошноту.

Стоматологическая помощь

Желудочная кислота при рвоте может смягчать эмаль зубов. Лучше не использовать зубную щетку для чистки зубов сразу после рвоты, так как это может привести к их повреждению. Выпейте воды, чтобы очистить рот.

Поддержание ваших жидкостей

Если вас рвет, очень важно избегать обезвоживания. Может быть легче выпить много небольших напитков, чем пытаться выпить большое количество за один присест.Попробуйте разные жидкости, например воду, фруктовый сок, лимонад и прозрачные супы. Иногда может быть полезно попробовать колотый лед, слякоть, ледяные блоки или даже пососать замороженные фрукты, такие как виноград или дольки апельсина.

Вы можете поговорить со своим фармацевтом о питье раствора для пероральной регидратации. Эти растворы заменяют важные электролиты, а также жидкость, которую ваше тело теряет при сильной рвоте.

Прочие опции

Эти другие варианты также могут помочь облегчить тошноту:

• Браслеты для акупрессуры, используемые для предотвращения укачивания (можно приобрести в аптеке)
• кусочки жевательного имбиря или мятные конфеты
• прием таблеток имбиря или витамина B6 (посоветуйтесь с фармацевтом, сколько принимать)

Когда мне следует обратиться к врачу по поводу утреннего недомогания?

Если вы не можете принимать жидкости или чувствуете слабость, головокружение или недомогание, возможно, у вас обезвоживание, и вам следует срочно обратиться за медицинской помощью.

Если вас беспокоит утреннее недомогание, поговорите со своим врачом или акушеркой. Лекарства, отпускаемые по рецепту, можно использовать для борьбы с тяжелым утренним недомоганием. Неизвестно, что эти препараты вызывают врожденные дефекты или другие вредные эффекты для нерожденных младенцев.

Тошнота и рвота во время беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов.У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), заболевание, отличное от невирапина, которое, если его не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциальных методов лечения на развивающийся плод.В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и HG.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1]. В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3].Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы. Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности заболеваний, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7].Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первородящих, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% vs.73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]). Было также установлено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14]. Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован в исследованиях [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18].Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22]. Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25].Семейный анамнез ГГ также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о ГГ у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были подобные симптомы [26]. Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др.однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с 40% более высоким риском HG и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29]. Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь повышенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31].Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода. Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с HG в первом триместре, шансы иметь ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными из контрольной группы (OR 1.5, 95% ДИ 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение. Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, которые происходят между 12 и 14 неделями беременности.Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35]. Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили взаимосвязи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты.В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37]. Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Постулируется, что различные биологические формы (т.е. изоформ) ХГЧ может объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ). Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти различные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях.Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ могут также объяснить некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогенов, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28].Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота через синтетазу азотоксидазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя время прохождения через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28].Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35]. Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапине. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты.Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42]. Однако в других исследованиях не было обнаружено каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимавших или не принимавших невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43].ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами. Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня сходны во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией.Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных женщин с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не обнаружило существенной разницы в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. [36].Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47]. Кроме того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG.Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и выработки плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольными [50, 51]. Лептин может способствовать развитию HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили аналогичной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов. Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56].Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59]. Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое при HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе.Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H. pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, предполагая возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 испытаний «случай-контроль» с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировало от 0,55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 г. выявил объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Инфекция H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66]. Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугублять вызванные гормонами изменения нервной системы и электрического функционирования желудка и, таким образом, увеличивать риск инфицированных женщин оказаться в более тяжелой части спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами. Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом, Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по H.pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако, не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином, а HG объясняется несколькими факторами. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может по-разному влиять на симптомы.Во-вторых, большинство исследований не оценивали и / или не учитывали штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена A (CagA) является маркером увеличения пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71]. Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациентов, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H.pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG широко не изучалось. Отчеты и серии случаев предполагают, что лечение и искоренение H. pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности и должно рассматриваться у пациентов с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) в состоянии покоя и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина. Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm). Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту.Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту. Они также обнаружили, что беременные женщины, принимавшие невирапин, имели более нестабильную активность EGG по сравнению с женщинами после добровольных абортов и небеременными контрольными женщинами. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили разницы в моторике желудка у беременных и небеременных женщин.При сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79]. Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Точно так же исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона.Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль при невирапине. Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка был связан с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al.было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83]. Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт.Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8].Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые поэтому утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, скорее всего, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утренним периодом. женщин [90]. Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель.Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с HG, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественен. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином.Однако, если присутствуют изменения в привычке кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования для исключения других причин. Дифференциальный диагноз невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкой кишки, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не должен наблюдаться при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке крови может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасно выполнена во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития плода у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли учесть возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных женщинами с ранним началом невирапина, требующими применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, является значительной и, возможно, недооцененной. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин с невирапином большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом, исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин с их партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может нанести вред их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что женщины с невирапином имели более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что 206 рабочих часов теряется на каждую работающую женщину с невирапином [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах ежегодно более 36 000 женщин попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинина и гематокрита, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкую массу плода при рождении [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциируется как с неблагоприятными исходами для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, небольшой для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более серьезного заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза чаще считали, что их врач безразличен или не обращает внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенных показателях депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Однако в других исследованиях была обнаружена связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малостью для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденного при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущенные яички, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и серьезности их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% рекомендовали нефармакологический подход [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Первоначальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой, и может быть полезна при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический стимулятор нервов на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин с невирапином показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6-му дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием 593 женщин менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением гестационного возраста [13].

Имбирь

Имбирь — единственное немедикаментозное вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошка корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке гестации 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при употреблении имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в США в 1983 году из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет никаких известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической невропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин), являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Аналогичным образом, датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. В то время как ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным в уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, так как скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловищ [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя серотониновые рецепторы в тонком кишечнике и в мозговом центре рвоты [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46]. .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол имеет предупреждение в виде черного ящика, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к кислотоснижающим препаратам для невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом наблюдалась более сильная тошнота и рвота, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии для лечения кислотного рефлюкса и изжоги во время беременности и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение не рекомендуется [167].

Блокаторы

h3 и ингибиторы протонной помпы можно безопасно использовать для лечения кислотного рефлюкса и / или изжоги у женщин, принимающих невирапин [168, 169].

Нутриционная поддержка

Для женщин с трудноизлечимыми симптомами, не отвечающих на изменение диеты и фармакологического лечения и неспособных поддерживать вес за счет перорального приема, может потребоваться нутритивная поддержка.В этой популяции следует использовать внутривенную инфузионную терапию, энтеральное питание или парентеральное питание для предотвращения задержки внутриутробного развития плода, обезвоживания и истощения матери.

Роль внутривенной гидратации заключается в увеличении объема и восстановлении электролитов. Госпитализированным пациентам при необходимости можно быстро ввести физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом, а затем скорректировать его для соответствия диурезу. Внутривенно тиамин следует вводить перед приемом любых жидкостей, содержащих декстрозу, чтобы избежать энцефалопатии Вернике.Женщины, нуждающиеся в многократной госпитализации, могут быть рассмотрены для внутривенной гидратации в домашних условиях [74].

Следует рассмотреть возможность энтерального зондового питания и полного парентерального питания, если внутривенная терапия не способствует уменьшению симптомов и по-прежнему сохраняется дефицит калорий. Однако исследования энтерального питания для HG ограничены. Одно небольшое исследование женщин с HG, получавших энтеральное питание с использованием 8-французского назогастрального зонда, показало улучшение симптомов в течение 24 часов после установки зонда.Через 8 дней пациенты были выписаны, в среднем на 43 дополнительных дня амбулаторного энтерального питания, после чего оральное питание можно было возобновить [170].

В дополнение к назогастральным зондам, для поддержания питания у женщин с HG успешно использовались зонды для чрескожной эндоскопической гастростомии (PEG) [171]. Однако оба эти режима кормления ограничены риском усиления тошноты и рвоты, вызванных внутрижелудочным кормлением. Постпилорические зонды для кормления, как назоеюнальные [172, 173], так и чрескожная эндоскопическая гастроеюностомия [174], пытались снизить этот риск, однако смещение зондов [175] из-за продолжающейся рвоты и рвоты и скручивания желудка является частым осложнением. .Кроме того, назоэнтериальные трубки, как назогастральные, так и назоеюнальные, плохо переносятся многими женщинами из-за эстетических соображений и физического дискомфорта. В последнее время хирургическая еюностомия была описана как альтернативный способ питания для женщин с HG. В одном небольшом исследовании пяти женщинам с HG была выполнена хирургическая еюностомия во втором триместре. Изотоническое питание через зонд вводилось до целевого калорийного фактора. Увеличение веса матери произошло в 5 из 6 беременностей, и все беременности закончились доношенными родами.Никаких серьезных осложнений не произошло, что свидетельствует о том, что еюностомия может быть безопасным и эффективным методом нутритивной поддержки у женщин с HG [176].

Для женщин, которые не переносят энтеральное питание, следует рассмотреть возможность парентерального питания. Однако это лечение является дорогостоящим и связано со значительной материнской заболеваемостью. Russo-Steiglitz et al. сообщили о 9% частоте осложнений при парентеральном питании через периферически введенные центральные катетеры во время беременности и о 50% частоте осложнений при использовании центрально установленных катетеров.Инфекция и тромбоз были двумя наиболее часто встречающимися осложнениями, которые предположительно были вызваны гиперкоагуляцией, связанной с беременностью, и иммунологическим подавлением [177]. Holmgren и др. Аналогичным образом показали высокий уровень осложнений у женщин, которым вводили парентеральное питание через PICC. В исследовании 94 женщин с HG 66,4% из тех, кто получал парентеральное питание через PICC, требовали лечения тромбоэмболии, инфекции или того и другого. Пациенты, получавшие парентеральное питание, также имели более высокий уровень неонатальных осложнений, включая поступление в отделение интенсивной терапии новорожденных, небольшой размер для гестационного возраста, прерывание беременности из-за HG и потерю плода по сравнению с женщинами, получавшими энтеральное питание [178].Таким образом, хотя парентеральное питание может быть более приемлемым для пациентов, его следует использовать только для отдельных пациентов с HG.

Информация для авторов

Ноэль М. Ли, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Сентенниал Билдинг, UW Medical Foundation, 1685 Highland Avenue, Madison, WI 53705, телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Сумона Саха, Отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Школа медицины и общественного здравоохранения Университета Висконсина, Столетнее здание Медицинского фонда UW, 1685 Highland Avenue, комната 4224, Мэдисон, штат Висконсин, 53705, Телефон: (608) 263-1995, факс: (608) 265-5677.

Тошнота и рвота при беременности

1. Луик С., Эрнандес-Диас С, Верлер М.М., Митчелл А.А. Тошнота и рвота при беременности: характеристики матери и факторы риска. Педиатр Перинат Эпидемиол . 2006; 20 (4): 270–278 ….

2. Лакруа Р., Исон Э, Мельзак Р. Тошнота и рвота во время беременности: проспективное исследование ее частоты, интенсивности и характера изменений. Am J Obstet Gynecol .2000. 182 (4): 931–937.

3. Черный FO. Восприимчивость матери к тошноте и рвоте во время беременности: вовлечена ли вестибулярная система? Am J Obstet Gynecol . 2002; 186 (5 доп. Понимание): S204 – S209.

4. Хайнрихс Л. Связь обоняния с тошнотой и рвотой во время беременности, повторным абортом, гиперемезисом беременных и мигренозной головной болью. Am J Obstet Gynecol . 2002; 186 (5 доп. Понимание): S215 – S219.

5.Кэллен Б, Лундберг Г, Аберг А. Взаимосвязь между употреблением витаминов, курением и тошнотой и рвотой во время беременности. Acta Obstet Gynecol Scand . 2003. 82 (10): 916–920.

6. Niebyl JR. Клиническая практика. Тошнота и рвота при беременности [опубликованное исправление опубликовано в N Engl J Med. 2010; 363 (21): 2078]. N Engl J Med . 2010. 363 (16): 1544–1550.

7. Гольберг Д., Силагьи А, Грейвс Л. Hyperemesis gravidarum и инфекция Helicobacter pylori: систематический обзор. Акушерский гинекол . 2007. 110 (3): 695–703.

8. Goodwin TM. Гиперемезис беременных. Clin Obstet Gynecol . 1998. 41 (3): 597–605.

9. Broussard CN, Richter JE. Тошнота и рвота при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 1998. 27 (1): 123–151.

10. Шифф М.А., Рид С.Д., Далинг-младший. Соотношение полов беременностей, осложненных госпитализацией по поводу гиперемезиса беременных. БЖОГ . 2004. 111 (1): 27–30.

11. Ли Н.М., Саха С. Тошнота и рвота при беременности. Гастроэнтерол Clin North Am . 2011; 40 (2): 309–334vii.

12. Дэвис М. Тошнота и рвота при беременности: обзор, основанный на фактах. J Perinat Neonatal Nurs . 2004. 18 (4): 312–328.

13. Гэдсби Р., Барни-Адсхед А.М., Джаггер К. Проспективное исследование тошноты и рвоты во время беременности [опубликованная поправка опубликована в Br J Gen Pract.1993, 43 (373): 325]. Br J Gen Pract . 1993. 43 (371): 245–248.

14. Вейгель Р.М., Вайгель ММ. Тошнота и рвота на ранних сроках беременности и исходе беременности. Метааналитический обзор. Br J Obstet Gynaecol . 1989. 96 (11): 1312–1318.

15. Tierson FD, Олсен К.Л., Крючок EB. Тошнота и рвота во время беременности и связь с исходом беременности [опубликованные поправки опубликованы в Am J Obstet Gynecol. 1989; 160 (2): 518–519]. Am J Obstet Gynecol . 1986. 155 (5): 1017–1022.

16. Деучар Н. Тошнота и рвота во время беременности: обзор проблемы с особым вниманием к психологическим и социальным аспектам. Br J Obstet Gynaecol . 1995. 102 (1): 6–8.

17. Кучску Н.К., Коюнджу Ф. Hyperemesis gravidarum: современные концепции и методы лечения. Постградская медицина J . 2002. 78 (916): 76–79.

18. Чжан Дж., Цай WW. Сильная рвота во время беременности: антенатальные корреляты и исходы для плода. Эпидемиология . 1991. 2 (6): 454–457.

19. Еднак М.А., Шадигян Э.М., Ким М.С., и другие. Белковая пища снижает тошноту и медленную аритмию желудка в первом триместре беременности. Am J Physiol . 1999; 277 (4 п.1): G855 – G861.

20. Simpson SW, Goodwin TM, Робинс С.Б., и другие. Психологические факторы и гиперемезис беременных. J Womens Health Gend Based Med .2001. 10 (5): 471–477.

21. Локок L, Александр J, Розмовиц Л. Реакция женщин на тошноту и рвоту во время беременности. Акушерство . 2008. 24 (2): 143–152.

22. Puangsricharern A, Махасухон С. Эффективность точечного массажа ушных раковин при лечении тошноты и рвоты на ранних сроках беременности. J Med Assoc Thai . 2008. 91 (11): 1633–1638.

23. Мэтьюз А., Доусвелл Т, Хаас DM, Дойл М, О’Матуна DP.Вмешательства при тошноте и рвоте на ранних сроках беременности. Кокрановская база данных Syst Rev . 2010; (9): CD007575.

24. Смит С., Crowther C, Бейлби Дж. Иглоукалывание для лечения тошноты и рвоты на ранних сроках беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Рождение . 2002; 29 (1): 1–9.

25. Рыцарь Б, Грязь C, Опеншоу S, Белый А, Харт А. Влияние иглоукалывания на тошноту при беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2001. 97 (2): 184–188.

26. Китинг А, Chez RA. Имбирный сироп как противорвотное средство на ранних сроках беременности. Альтернативная медицина здравоохранения . 2002. 8 (5): 89–91.

27. Озголи Г, Голи М, Симбар М. Влияние имбирных капсул на беременность, тошноту и рвоту. Дж. Альтернативная медицина . 2009. 15 (3): 243–246.

28. Читтумма П, Kaewkiattikun K, Вириясиривах Б.Сравнение эффективности имбиря и витамина B ₆ для лечения тошноты и рвоты на ранних сроках беременности: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. J Med Assoc Thai . 2007. 90 (1): 15–20.

29. Sripramote M, Лехьянанда Н. Рандомизированное сравнение имбиря и витамина B ₆ в лечении тошноты и рвоты при беременности. J Med Assoc Thai . 2003. 86 (9): 846–853.

30. Ensiyeh J, Сакине М.А.Сравнение имбиря и витамина B ₆ для лечения тошноты и рвоты во время беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерство . 2009. 25 (6): 649–653.

31. Смит С., Crowther C, Уилсон К., Хотэм Н, Макмиллиан В. Рандомизированное контролируемое испытание имбиря для лечения тошноты и рвоты во время беременности. Акушерский гинекол . 2004. 103 (4): 639–645.

32. Саакян В, Роуз Д, Ламели S, Роза N, Нибил Дж.Витамин B ₆ — эффективное средство от тошноты и рвоты при беременности: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 1991. 78 (1): 33–36.

33. Вутяванич Т, Вонгтранган С, Руангсри Р. Пиридоксин от тошноты и рвоты при беременности. Am J Obstet Gynecol . 1995; 173 (3 п.1): 881–884.

34. Американский колледж акушерства и гинекологии. Бюллетень практики ACOG: тошнота и рвота при беременности. Акушерский гинекол . 2004. 103 (4): 803–814.

35. McKeigue PM, Ламм Ш., Линн С, Kutcher JS. Бендектин и врожденные дефекты: I. Метаанализ эпидемиологических исследований. Тератология . 1994. 50 (1): 27–37.

36. Leathem AM. Безопасность и эффективность противорвотных средств, используемых для лечения тошноты и рвоты во время беременности. Клин Фарм . 1986. 5 (8): 660–668.

37. Сингх С, Шарма Д.Р., Чаудхари А.Оценка применения буккальных таблеток прохлорперазина (Букатель) и пероральных таблеток метоклопрамида при лечении острой рвоты. Дж. Индийская медицинская ассоциация . 1999. 97 (8): 346–347.

38. Виттер ФР, Король TM, Блейк Д.А. Влияние хронических желудочно-кишечных препаратов на плод и новорожденного. Акушерский гинекол . 1981; 58 (5 доп.): 79С – 84С.

39. Салливан, Калифорния, Джонсон, Калифорния, Плотва H, Мартин Р.В., Стюарт Д.К., Моррисон JC.Пилотное исследование внутривенного введения ондансетрона при гиперемезисе беременных. Am J Obstet Gynecol . 1996. 174 (5): 1565–1568.

40. Эйнарсон А, Малтепе C, Навиоз Ы, Кеннеди Д., Тан МП, Корен Г. Безопасность ондансетрона при тошноте и рвоте во время беременности: проспективное сравнительное исследование. БЖОГ . 2004. 111 (9): 940–943.

41. Ю. Ю. Ф., Ян Ю.С., Ван WY, Сюн GX, Чен М.С.Мутагенность и тератогенность хлорпромазина и скополамина. Chin Med J (англ.) . 1988. 101 (5): 339–345.

42. Тан ПК, Хине П.П., Валликканну Н, Омар СЗ. Прометазин в сравнении с метоклопрамидом при гиперемезисе беременных: рандомизированное контролируемое исследование. Акушерский гинекол . 2010. 115 (5): 975–981.

43. Бсат ФА, Хоффман Д.Е., Seubert DE. Сравнение трех амбулаторных схем лечения тошноты и рвоты во время беременности. Дж Перинатол . 2003. 23 (7): 531–535.

44. Safari HR, Фассетт MJ, Саутер IC, Алсулман О.М., Goodwin TM. Эффективность метилпреднизолона в лечении гиперемезиса беременных: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. Am J Obstet Gynecol . 1998. 179 (4): 921–924.

45. Park-Wyllie L, Маццотта П., Пастушак А, и другие. Врожденные дефекты после воздействия кортикостероидов на мать: проспективное когортное исследование и метаанализ эпидемиологических исследований. Тератология . 2000. 62 (6): 385–392.

46. Боттомли С, Борн Т. Стратегии управления гиперемезисом. Лучшая практика клиника акушерства Gynaecol . 2009. 23 (4): 549–564.

47. Hsu JJ, Кларк-Глена Р, Нельсон Д.К., Kim CH. Назогастральное энтеральное питание в лечении гиперемезиса беременных. Акушерский гинекол . 1996. 88 (3): 343–346.

48. Народный JJ, Лесли-Браун HF, Носович Ю.Т., Сильверман Р.К., Обри Р.Гиперемезис беременных: исходы и осложнения при полном парентеральном питании и без него. J Репрод Мед . 2004. 49 (7): 497–502.

49. Гилл С.К., Малтепе C, Мастали К, Корен Г. Влияние кислотоснижающей фармакотерапии на тяжесть тошноты и рвоты при беременности. Акушерский гинеколь Инт . 2009; 2009: 585269.

Утреннее недомогание — причины, симптомы, лечение, диагностика

Факты

Многие беременные женщины (от 70% до 85%) испытывают период тошноты и рвоты. В подавляющем большинстве случаев это неприятно, но не опасно.

Примерно у 1% будущих мам будет такая сильная рвота, что они похудеют и станут обезвоженными, что потребует госпитализации. Эта тяжелая форма утреннего недомогания называется hyperemesis gravidarum . Хотя это состояние может быть опасным для жизни, если его не лечить, его можно вылечить путем лечения во время кратковременного пребывания в больнице.

Утреннее недомогание у женщины может быть настолько серьезным, что влияет на обычную повседневную деятельность (например,г., работаю, ухаживаю за детьми). Хотя это называется «утренним недомоганием», тошнота и рвота могут возникать в любое время дня.

Причины

Хотя точные причины утреннего недомогания неизвестны, вероятно, это связано с гормонами беременности. У женщин, страдающих утренним недомоганием, уровень этих гормонов обычно выше, чем у тех, кто этого не делает.

Возможно, тошнота и рвота во время беременности — это древний механизм защиты плода от ядов.Учитывая чрезвычайно богатую и разнообразную диету, которую мы едим сегодня по сравнению с нашими предками, неудивительно, что такая защитная система могла немного сбиться с толку и начать отказываться от всех видов здоровой пищи.

Одно свидетельство в пользу этой идеи можно найти в исследовании, показывающем, что у женщин, страдающих от рвоты во время беременности, на самом деле меньше выкидышей, чем у женщин, у которых этого не происходит. Исследования показывают более высокий уровень двух гормонов (тироксина и хорионического гонадотропина человека) у женщин с утренним недомоганием.Более высокий уровень эстрогена обнаруживается у женщин, страдающих гиперемезисом беременных. У женщин, страдающих тошнотой от противозачаточных таблеток, укачиванием и мигренью, более вероятно развитие утреннего недомогания во время беременности.

Симптомы и осложнения

Утреннее недомогание не обязательно наступает утром. В то время как рвота у многих женщин наиболее сильна с 9 утра до полудня, она может продолжаться в течение дня или даже может появиться по совершенно другому графику.Рвота чаще возникает после еды.

По сути, это проблема ранней беременности. У некоторых женщин рвота начинается в течение нескольких дней после зачатия, но обычно утреннее недомогание начинается примерно через шесть недель после окончания последней менструации. Фактической рвоте часто предшествует тошнота, которая длится неделю или две.

Около 80% больных почувствуют себя лучше к 12 неделе беременности, и у большинства рвота прекратится к концу 16 недели. Иногда тошнота возвращается непосредственно перед родами.Как и само по себе утреннее недомогание, это никоим образом не является опасным или плохим признаком. У очень немногих женщин во время беременности наблюдается утреннее недомогание — опять же, это прискорбно, но не опасно.

Hyperemesis gravidarum — это, по сути, утреннее недомогание, настолько серьезное, что оно влияет на питание матери и, следовательно, на здоровье ребенка. Обычно это приводит к обезвоживанию, а также может привести к повреждению печени или почек. К счастью, врачи внимательно наблюдают за большинством беременных женщин, и эти осложнения почти всегда выявляются на ранней стадии.

Вам следует немедленно обратиться к врачу, если тошнота и рвота сопровождаются болью в животе, лихорадкой, учащенным сердцебиением, головокружением при стоянии или если ваша рвота содержит кровь.

Выполнение диагностики

Утреннее недомогание не является болезнью и не требует сложных диагностических тестов. Если женщина беременна и ее рвет (или постоянно хочется, чтобы ее рвало), врач, вероятно, скажет ей, что у нее утреннее недомогание.Это все равно утренняя тошнота, если ее рвет только по вечерам или в другое время в течение дня.

Независимо от того, насколько сильна рвота, у женщины диагностируется гиперемезис беременных только в том случае, если она худеет или проявляет признаки сильного обезвоживания.

Тошнота также может быть вызвана пренатальным приемом поливитаминов, содержащих железо.

Лечение и профилактика

Лучший способ справиться с утренним недомоганием — начать с немедикаментозных мер. Вот несколько советов, которые помогли многим женщинам:

• попробуйте перекусить или «пастись» в течение дня вместо того, чтобы есть много еды
• Избегайте жирной и жирной пищи — попробуйте простые углеводы, такие как картофель и рис
• Попробуйте супы, желе, колу и другие газированные напитки, а также травяные чаи в сахаре
• съесть несколько крекеров в постели перед тем, как встать утром
• Носите с собой соленые крекеры или другую подобную еду — важно не допускать полного опустошения желудка, так как это может усилить тошноту
• Пить или запивать небольшими порциями холодную, прозрачную, газированную или кислую жидкость между приемами пищи
• старайтесь избегать вещей, вызывающих тошноту, например запаха определенных продуктов
• если вы принимаете витамины для беременных, содержащие железо, попробуйте сменить торговую марку, чтобы увидеть, не уменьшатся ли симптомы
• Избегайте пренатальных витаминов и принимайте только фолиевую кислоту
• не готовить, если запах от готовки усугубляет симптомы
• Избегайте кислых продуктов
• Избегайте жареной пищи
• не ложитесь сразу после еды
• чистить зубы или полоскать рот после еды

В средствах массовой информации и в Интернете ходят и другие предложения. Женщина должна поговорить со своим врачом, прежде чем пробовать лечебные травы или витамины. Многие люди рекомендуют имбирь, но его безопасность и эффективность не доказаны научными исследованиями.

Некоторые женщины используют точечный массаж, довольно распространенное домашнее средство от тошноты. Стандартное устройство — эластичный браслет с кнопкой на нем. Кнопка расположена над точкой Neiguan , примерно на два дюйма выше внутренней стороны запястья. Многие считают, что нажатие на эту точку снимает тошноту, и пассажиры судов, надеющиеся избежать морской болезни, часто носят эти устройства.Однако устройства для лечения утреннего недомогания изучены недостаточно.

Если немедикаментозные меры неэффективны, врач может назначить доксиламин-витамин B6 * для контроля утреннего недомогания. Многие женщины обеспокоены приемом лекарств во время беременности из-за возможного риска для плода и врожденных дефектов. Важно помнить, что вероятность рождения ребенка с врожденным дефектом у всех женщин составляет около 3%. Исследования показали, что доксиламин-витамин B6 не представляет опасности для плода и не связан с увеличением врожденных дефектов.Женщинам с гиперемезисом беременных также может потребоваться внутривенное (в / в) кормление или восполнение жидкости для лечения обезвоживания.

Авторские права на все материалы принадлежат MediResource Inc. 1996–2021 гг. Условия использования. Содержимое этого документа предназначено только для информационных целей. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному поставщику медицинских услуг по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Источник: www.medbroadcast.com/condition/getcondition/Morning-Sickness

Тошнота или рвота во время беременности

Обзор темы

Многие женщины испытывают тошноту, а иногда и рвоту (утреннюю тошноту) в течение первых 16 недель беременности.Для некоторых женщин утреннее недомогание может быть одним из первых признаков беременности. Термин «утреннее недомогание» может вводить в заблуждение, потому что симптомы могут возникать в любое время дня. Причины утреннего недомогания до конца не изучены, но гормональные изменения, происходящие во время беременности, могут сыграть свою роль.

Утреннее недомогание обычно проходит по мере развития беременности. Хотя многие женщины чувствуют себя лучше после первого триместра, некоторые сообщают о продолжающейся тошноте или рвоте во втором триместре. Вы можете немного избавиться от утреннего недомогания, используя домашнее лечение, например, изменив, что, когда и сколько вы едите.Поговорите со своим врачом о безопасных лекарствах от тошноты и рвоты.

Рвота во время беременности более серьезна, если рвота от умеренной до тяжелой (происходит более 2–3 раз в день) или сопровождается болью в нижней части живота (тазовой) или вагинальным кровотечением. Эти симптомы могут быть вызваны инфекцией, внематочной беременностью, выкидышем или другой серьезной проблемой.

Если у вас сильная постоянная тошнота и рвота (hyperemesis gravidarum), обратитесь за лечением к врачу.Это необычное осложнение беременности может привести к обезвоживанию. Вам могут потребоваться прописанные лекарства, госпитализация или и то, и другое.

Обязательно следите за признаками обезвоживания, если развивается рвота. Даже легкое обезвоживание может повлиять на другие проблемы, такие как запор или изжога, которые могут возникнуть во время беременности.

Симптомы легкого обезвоживания включают следующее:

• Вы можете испытывать большую жажду, чем обычно.
• Ваша моча может быть темнее, чем обычно.

Симптомы умеренного обезвоживания включают следующее:

• Вы можете испытывать гораздо большую жажду, чем обычно.
• Ваш рот и глаза могут быть суше, чем обычно.
• Ваша моча может быть намного темнее, чем обычно.
• Вы можете мочиться мало или совсем не мочиться в течение 8 или более часов.
• У вас может кружиться голова, когда вы стоите или садитесь.

Симптомы тяжелого обезвоживания включают следующее:

• Ваш рот и глаза могут быть очень сухими.
• У вас может быть мало мочи или ее полное отсутствие в течение 12 и более часов.
• Возможно, вы не чувствуете бдительности или не можете ясно мыслить.
• Возможно, вы слишком слабы или чувствуете головокружение, чтобы стоять.
• Вы можете потерять сознание.

Позвоните своему врачу, если:

• У вас есть симптомы умеренного обезвоживания.
• Рвота настолько сильна, что вы не можете пить жидкость.
• Ваша рвота не уменьшилась после лечения в домашних условиях.

Практикуйте следующие полезные привычки, пока не обратитесь к врачу:

• Соблюдайте сбалансированную диету.
• Не курите.
• Не употребляйте алкоголь или наркотики.
• Избегайте кофеина или ограничьте его потребление примерно 1 чашкой кофе или чая каждый день.