Современный менеджмент операций с прогнозируемой массивной кровопотерей на примере placenta percreta

Одной из основных причин материнской смертности в XXI веке является маточное послеродовое кровотечение. Незначительный период эйфории акушерской сообщества связан с успехами в лечении гипотонических и коагулопатичних кровотечений закончился с появлением новой проблемы, ранее предполагаемой, часто ятрогенной — прорастанием плаценты в матку в области послеоперационного рубца.

Одной из основных причин материнской смертности в XXI веке является маточное послеродовое кровотечение. Незначительный период эйфории акушерской сообщества связан с успехами в лечении гипотонических и коагулопатичних кровотечений закончился с появлением новой проблемы, ранее предполагаемой, часто ятрогенной — прорастанием плаценты в матку в области послеоперационного рубца.

Доказана четкая зависимость прорастания плаценты и наличием рубца на матке после кесарева сечения и предлежанием плаценты, поскольку зона врастания ворсин чаще всего находится на передней стенке в нижнем сегменте матки, то есть на месте типичного его разреза.

Необоснованная увлеченность оперативным родоразрешением путем кесарева сечения привела к увеличению доли маточных кровотечений, связанных с аномалией прикрепления плаценты. При расположении плаценты в области рубца после предыдущего кесарева сечения в 10-60% случаев происходит ее врастание не только в стенку матки, но и в соседние органы.

 

В структуре материнской смертности от кровотечений на первом месте стоит кровотечение при прорастании плаценты. Частота аномального прикрепления плаценты в последние десятилетия увеличилась в 50 раз (1 случай на 25-50 тыс. родов в середине XX века и 1 случай на 500-1000 родов в XXI веке). Причиной этой патологии чаще всего являются перенесенные воспалительные процессы (метроэндометрит), послеоперационные рубцы на стенке матки, подслизистые миоматозные узлы, пороки развития матки. Связь плаценты с маткой в ​​этих случаях может быть слишком интимной что приводит к патологическому течению третьего периода родов.

 

В норме ворсины хориона проникают в функциональный слой эндометрия и только отдельные, так называемые «якорные» ворсины проникают в базальный слой. Если же ворсины проникают в базальный слой, но не переходят за его пределы, это говорит о плотном прикреплении плаценты (placenta adhaerens). Проникновение ворсин за пределы базального слоя называется настоящим приращением плаценты (placenta accreta). Более глубокое прорастание ворсин в мышечный слой носит название врастание плаценты (placenta increta), а когда они прорастают через все слои матки, то имеет место прорастания плаценты (placenta percreta).

Операционный блок | ЦПСиР

Операционный блок Центра планирования семьи и репродукции является современным, высокотехнологичным комплексом по оказанию круглосуточной хирургической помощи пациентам акушерского и гинекологического профиля.

Первым заведующим операционным отделением ЦПСиР была Архипова Людмила Александровна, которая продолжает свою деятельность до настоящего времени, работая акушером-гинекологом в послеродовом отделении. 

     

Архипова Людмила Александровна

Первая заведующая отделением

Сейчас возглавляет отделение  Константин Олегович Веклич, врач акушер-гинеколог высшей категории, который за 20 лет в ЦПСиР прошел путь от ординатора до руководителя отделения. Старшая операционная сестра высшей категории Ирина Борисовна Чмелёва. В оперблоке работают 13 высококвалифицированных опытных операционных медицинских сестёр.

Веклич Константин Олегович Заведующий отделением

Чмелева Ирина Борисовна Старшая медицинская сестра

В состав операционного блока входят 8 операционных: 4 —  для акушерских операций (в т.ч. оборудованная ангиографической аппаратурой), а также 4 для гинекологических операционных, позволяющих проводить лапароскопические, лапаротомические, влагалищные, реконструктиивно-пластические операции.

Впервые в России под руководством членкорра РАН, профессора Курцера М.А. на базе отделения разработаны и внедрены уникальные органосохраняющие операции при врастании плаценты, множественной миоме матки.  

Профессором Курцером М.А. и зав. отделением патологии Лукашиной М. В. В 2009 г. получен патент № 2394509: “Способ лечения послеродовых кровотечений путем тампонирующих скобкообразных швов на матку” .

Кроме того в операционном блоке ЦПСиР проводятся  эндоваскулярные методики профилактики/остановки акушерских кровотечений (эмболизация маточных артерий, временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий), ангиографические операции при миоме матки (ЭМА). Это современный, малоинвазивный, органосохраняющий метод лечения миомы матки. ЭМА выполняется  при миомах практически любых размеров и локализации, приводит к    прекращению кровотока в миоматозных узлах с их последующим «рассасыванием». 

Особое значение имеет применение ЭМА у женщин, планирующих беременность. При наличии множественной миомы матки, миомы больших размеров, а также миомы с интерстициальным компонентом, эмболизация позволяет избежать формирования рубцов на матке, являющихся основной причиной такого грозного осложнения, как разрыв матки во время беременности  и родов, а также развития спаечной болезни. Зачастую, эмболизация маточных артерий является единственным шансом сохранить матку и способность к деторождению.

В операционном отделении ежедневно проводится до 10 плановых и 15 экстренных операций. В 2013 году было проведено более 2500 операций. 

Врастание плаценты

Врастание плаценты остается одной из ведущих причин массивных кровотечений в акушерстве, что связано с возрастанием количества операций кесарева сечения. По мнению Курцера М.А. и соавторов для обозначения  врастания плаценты целесообразно использовать термин placenta accreta, объединяющий  применяемые ранее в нашей стране placenta accreta, placenta increta, placenta percreta, основанные на глубине повреждения миометрия.  В настоящее время диагноз placenta accreta фигурирует с частотой 1 на 533 – 2500 родов.

 

По данным Курцера М.А. и соавторов (2016),  placenta accreta формируется в результате полного «расползания» несостоятельного рубца, область которого не содержит мышечных волокон и представлена фиброзной тканью, покрытой брюшиной с прикрепляющейся к ней ворсинами хориона.

Ворсины хориона не прорастают в мочевой пузырь, а невозможность отделения плаценты от его задней стенки объясняется выраженным спаечным процессом между мочевым пузырем и патологически измененной стенкой матки.

 

При подозрении на врастание плаценты беременным группы риска (наличие рубца на матке после операции кесарева сечения и предлежания плаценты, располагающейся по передней стенке матки в области рубца) должно быть выполнено 2D ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием или магнитно – резонансная томография (МРТ).

Эхографическими критериями, позволяющими поставить диагноз placenta accreta, являются наличие плацентарных лакун, облитерация  гипоэхогенной зоны между плацентой и миометрием, истончение миометрия менее 1 мм, отсутствие четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем.

 

К МР — признакам врастания плаценты относятся аневризма нижнего маточного сегмента, истончение прилежащего к плаценте миометрия, разнокалиберные сосудистые плацентарные лакуны, наличие патологических сосудов, выходящих за пределы органа.

 

По данным нашего главного врача – О.А. Латышкевича (2015) —  методы обладают сопоставимой диагностической ценностью – при наличии высококвалифицированных специалистов предпочтение должно отдаваться экономически более приемлемому УЗИ.

 

В последние годы у беременных с диагнозом врастание плаценты при родоразрешении появилась возможность избежать неминуемой ранее гистерэктомии благодаря метропластике.

 

Современный хирургический подход заключается в проведении оперативного родоразрешения с одномоментной пластикой матки и мочевого пузыря. На первом этапе операции производится донное кесарево сечение, позволяющее минимизировать кровопотерю и обеспечить атравматичное извлечение плода. На втором этапе выполняется  метропластика. Метропластика заключается в резекции измененного участка миометрия единым блоком с подлежащей плацентой с последующей реконструкцией стенки матки.    

Такие операции начали разрабатываться в ЦПСиР  с 2006 г: всего за период с 2006 по 2017 г были прооперированы 154 пациентки  с диагнозом placenta accreta.

 

При диагностировании врастания плаценты беременную необходимо  маршрутизировать в стационар III уровня, где должен соблюдаться  мультидисциплинарный подход к родоразрешению, предусматривающий наличие высококвалифицированной  акушерско – анестезиологической службы, препаратов крови и возможности использования аппаратов для аутологической реинфузии крови, урологической и хирургической помощи  в круглосуточной доступности с применением современных эндоваскулярных методик. Стационар должен располагать современной рентгеноперационной или передвижной ангиографической установкой (RCOG,2011).

 

ЦПСиР предоставляет медицинскую помощь пациенткам с placenta accreta в рамках программы ОМС, у нас используются как современные диагностические, так и высокотехнологичные методики в области эндоваскулярной хирургии  — эмболизация маточных артерий (ЭМА), временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий. 

 

Временная баллонная окклюзия общих подвздошных артерий обладает высокой эффективностью и создает условия для выполнения метропластики с минимальной интраоперационной кровопотерей (Курцер М. А. и соавт., 2016). После достижения полной окклюзии артерий начинается этап акушерской операции — с 20 – минутным интервалом проводится попеременное сдувание баллонов продолжительностью 30 – 40 секунд — достигается восстановление кровотока по общим подвздошным артериям в органах малого таза и нижних конечностях.

 

В 2013 году команда врачей акушеров–гинекологов и сосудистых хирургов под руководством Марка Аркадьевича Курцера (ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ, Перинатального медицинского центра г. Москвы, Клинического госпиталя Лапино) была удостоена премии «Призвание» в номинации «За создание нового метода лечения» — за создание новой технологии одномоментного проведения родоразрешения путем кесарева сечения с одномоментной пластикой матки и мочевого пузыря.

(PDF) Rentgenoehndovaskuljarnaja occlusion of blood vessels in the treatment and prevention of massive obstetric hemorrhage

153

СЕМЕЙНАЯ МЕДИЦИНА №1 (69), 2017

ISSN 23075112

ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ. ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß

1. Patacchiola F, D’Alfonso A, Di

Fonso A, Di Febbo G, Kaliakoudas D,

Carta G. Intrauterine balloon tamponade

as management of postpartum haemor#

rhage and prevention of haemorrhage

related to low#lying placenta. 2012. Clin.

Exp. Obstet. Gynecol. 39(4): 498–9.

2. Koyama E. Naruse K, Shigetomi H,

Sado T, Oi H, Kobayashi H. 2012.

Combination of B#Lynch brace suture

and uterine artery embolization for aton#

ic bleeding after cesarean section in a

patient with placenta previa accreta. J.

Obstet. Gynaecol. Res. 38(1): 345–8.

3. Canonico S, Arduini M, Epicoco G,

Luzi G, Arena S, Clerici G, Affronti G.

2013. Placenta previa percreta: a case

report of successful management via

conservative surgery. Case Rep.

Obstet. Gynecol. 2013:702067.

4. Teixidor Viсas M, Chandraharan E,

Moneta MV, Belli AM. 2014. The role of

interventional radiology in reducing

haemorrhage and hysterectomy follow#

ing caesarean section for morbidly

adherent placenta. Clin. Radiol. 69(8):

345–51.

5. Maassen MS, Lambers MD, Tutein

Nolthenius RP, van der Valk PH,

Elgersma OE. 2009. Complications and

failure of uterine artery embolisation for

intractable postpartum haemorrhage.

BJOG: Br. J. Obstet. Gynaecol. 116(1):

55–61.

6. Yong SP, Cheung KB. 2006.

Management of primary postpartum

haemorrhage with arterial embolisation

in Hong Kong public hospitals. Hong

Kong Med. J. 12(6): 437–41.

7. Wada N, Tachibana D, Nakagawa K,

Terada H, Nakano A, Sumi T et al. 2013.

Pathological findings in a case of failed

uterine artery embolization for placenta

previa. Jpn. Clin. Med. 4: 25–8.

8. Chauleur C, Fanget C, Tourne G,

Levy R, Larchez C, Seffert P. 2008.

Serious primary postpartum hemor#

rhage, arterial embolization and future

fertility: a retrospective study of 46

cases. Hum. Reprod. 23(7): 1553–9.

9. Kim TH, Lee HH, Kim JM, Chung SH.

2012. Hysterectomy prevention using

the uterine hollow obliterations (HYUN#

HO) method for placenta previa. Clin.

Exp. Obstet. Gynecol. 39(4): 462–5.

10. Lynch L, Berchowitz RL. 1993.

Maternal serum б#fetoprotein and

coagulation profiles after multifetal

pregnancy reduction. Am J Obstet

Gynecol. 169: 987–990.

11. Tskhai VB, Ahmetov PK, Brezhnevа

NV, Levanova EA. 2015. The

Effectiveness of methods of endovascu#

lar occlusion of blood vessels in reduc#

ing intraoperative blood loss in pregnant

women with placenta previa. Obstetrics

and gynecology. 10: 5–10

12. Clausen C, Stensballe J,

Albrechtsen CK, Hansen MA, Lönn L,

Langhoff#Roos J. 2013. Balloon occlu#

sion of the internal iliac arteries in the

multidisciplinary management of pla#

centa percreta. Acta Obstet. Gynecol.

Scand. 92(4): 386–91.

13. Kotsuji F, Nishijima K, Kurokawa T,

Yoshida Y, Sekiya T, Banzai M et al.

2013. Transverse uterine fundal incision

for placenta praevia with accreta, involv#

ing the entire anterior uterine wall: a

case series. BJOG: Br. J. Obstet.

Gynaecol. 120(9): 1144–9.

14. Huang LL, Tang H, Awale R, Zeng

ZS, Li FR, Chen Y. 2013. Antepartum

embolization in management of labor

induction in placenta previa. Clin. Exp.

Obstet. Gynecol. 40(3): 454–6.

15. Portilla D, Hernбndez#Giraldo C,

Moreno B, Quijano F, Hoyos LR,

Angarita AM, Madero S. 2013. A local

hemostatic agent for the management

of postpartum hemorrhage due to pla#

centa previa and placenta accreta: a

cross#sectional study. Arch. Gynecol.

Obstet. 288(3): 543–9.

16. Momot A, Molchanova I, Tskhay V,

Mamaev A. 2012. Pharmacotherapy of

massive bleeding as alternative to hys#

terectomy: In: Al#Hendy A, Sabry M,

eds. Hysterectomy. Croatia INTECH;

197–222.

17. Morales W, Talley T. 1993.

Premature rupture of membranes at 25

weeks: А Management dilemma. Am J

Obstet Gynecol. Feb;168(2):503–7.

18. Bremme K, Ostlund E, Almqvist

I, Heinonen K, Blombдck M. 1992.

Enhanced thrombin generation and fib#

rinolytic activity in normal pregnancy

and the puerperium. Obstet

Gynecol. Jul;80(1):132–7.

19. Kurtser MA, Breslav IYu, Grigoryan

AM, Latyshevich OA. 2013. Experience

in the use of temporary balloon occlu#

sion of the common iliac arteries in

organ#saving operations in patients with

placenta accreta. Obstetrics and gyne#

cology. 7: 80–4.

20. Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C,

Siegel RL, Beale S, Scorza W. 2006.

Balloon#assisted occlusion of the inter#

nal iliac arteries in patients with placen#

ta accreta/percreta. Cardiovasc.

Intervent. Radiol. 29(3): 354–61.

21. Dilauro MD, Dason S, Athreya S.

2012. Prophylactic balloon occlusion of

internal iliac arteries in women with pla#

centa accreta: literature review and

analysis. Clin. Radiol. 67(6): 515–20.

22. Minas V, Gul N, Shaw E,

Mwenenchanya S. 2015. Prophylactic

balloon occlusion of the common iliac

arteries for the management of sus#

pected placenta accreta/percreta: con#

clusions from a short case series. Arch.

Gynecol. Obstet. 291(2): 461–5.

23. Sawada A, Miyashita R, Edanaga M,

Yamakage M. 2011. Anesthetic man#

agement of caesarean section using

common iliac artery balloon occlusion in

patients with placenta previa. Masui.

60(12): 1401–4.

24. Sahin S, Guzin K, Eroрlu M,

Kayabasoglu F, Yaюartekin MS. 2014.

Emergency peripartum hysterectomy:

our 12#year experience. Arch. Gynecol.

Obstet. 289(5): 953–8.

25. Evsen MS, Sak ME., Soydine HE,

Nur CF, Mehmet O, Gul T. 2012.

Retrospective analysis of placenta acc#

reta: management strategies – evalua#

tion of 41 cases. Ginekol. Pol. 83(7):

501–4.

26. Poujade O, Daher A, Ballout E,

Maoula A, Aflak N, Bougeois B. et al.

2012. Uterine necrosis following pelvic

arterial embolisation for postpartum

haemorrhage: case report. J. Gynecol.

Obstet. Biol. Reprod. 41(6): 584–6.

27. Abuhamad A. 2013. Morbidly adher#

ent placenta. Semin. Perinatol. 37(5):

359–64.

28. Francois K, Johnson JM, Harris C.

2003. Is placenta previa more common

in multiple gestations? Am. J. Obstet.

Gynecol. 188(5): 1226–7.

29. Аnanth CV, Demissie K, Smulian JC,

Vintzileos AM. 2003. Placenta previa in

singleton and twin birth in the United

States, 1989#1998: a comparison of

risk factor profiles and associated con#

dition. Am. J. Obstet. Gynecol. 188(1):

275–81.

30. Palacios#Jaraquemada JM. 2013.

Caesarean section in cases of placenta

praevia and accreta. Best Pract. Res.

Clin. Obstet. Gynaecol. 27(2): 221–32.

31. Matsubara S, Kuwata T, Usui R,

Watanabe T, Izumi A, Ohkuchi A. et al.

2013. Important surgical measures and

techniques at cesarean hysterectomy

for placenta previa accreta. Acta Obstet.

Gynecol. Scand. 92(4): 372–7.

32. Vinograd A, Wainstock T, Mazor M,

Beer#Weisel R, Klaitman V, Dukler D. et

al. 2014. Placenta accreta is an inde#

pendent risk factor for late preterm birth

and perinatal mortality. J. Matern. Fetal

Neonatal Med. Sep 18: 1–7.

33. Sumigama S, Itakura A, Ota T,

Okada M, Kotani T, Hayakawa H. et al.

2007. Placenta previa increta/percreta

in Japan: a retrospective study of ultra#

sound findings, management and clini#

cal course. J. Obstet. Gynaecol. Res.

33(5): 606#11.

34. Tikkanen М, Paavonen J, Loukovaara

M, Stefanovic V. 2011. Antenatal diagno#

sis of placenta accreta leads to reduced

blood loss. Acta Obstet. Gynecol. Scand.

90(10): 1140–6.

35. Chandraharan E, Rao S, Belli AM,

Arulkumaran S. 2012. The Triple#P pro#

cedure as a conservative surgical alter#

native to peripartum hysterectomy for

placenta percreta. Int. J. Gynaecol.

Obstet. 117(2): 191–4.

36. Descargues G, Douvrin F, Degrй S,

Lemoine JP, Marpeau L, Clavier E.

2001. Abnormal placentation and selec#

tive embolization of the uterine arteries.

Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.

99(1): 47–52.

37. Weichert W, Denkert C, Gauruder#

Burmester A, Kurzeja R, Hamm B, Dietel

M, Kroencke TJ. 2005. Uterine arterial

embolization with trisacry gelatin micros#

pheres: a histopathologic evaluation. Am.

J. Surg. Pathol. 29(7): 955–61.

38. Lim HJ, Kim JY, Kim YD, Park JY,

Hong JS. 2013. Intraoperative uterine

artery embolization without fetal radia#

tion exposure in patients with placenta

previa totalis: Two case reports. Obstet.

Gynecol. Sci. 56(1): 45–9.

39. Sopko N. et al. Previa and abnormal

placentation: modern approaches to the

diagnosis and management of pregnan#

cy. https://www.health#ua.org/

40. Sabaratnam Arulkumaran, Mahantesh

Karoshi et al. 2012. A Comprehensive

Textbook of Postpartum Hemorrhage 2nd

Edition.

41. Khasanov AA. 2016. Diagnosis, pre#

vention and organ#preserving methods

of delivery of pregnant women with pla#

centa accreta. Kazan medical journal. –

Vol. 97, № 4.

42. Strizhakova AN, Davydova AI. 2009.

Obstetrics. A course of lectures: text#

book. – 456 p.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Статья поступила в редакцию 25.01.17

Что такое Плацента Аккрета?

Нарастание плаценты — это заболевание, при котором плацента беременной женщины слишком глубоко и прочно связывается со стенкой матки. Плацента — это пластинчатый орган, который сидит у внутренней стенки матки и перекачивает питательные вещества и кислород от матери к развивающемуся плоду через пуповину. Как правило, плацента начинает развиваться после зачатия, связывается с эндометрием или самым внутренним слоем матки и в конце концов выводится из организма во время родов. Тем не менее, женщины, у которых развивается нарастание плаценты, часто испытывают трудности с удалением плаценты после рождения ребенка, и им может потребоваться операция по удалению плаценты. Это состояние может привести к тяжелой кровопотере, необходимости гистерэктомии или даже к смерти в крайних случаях.

Матка, или матка, представляет собой мускулистый женский репродуктивный орган с четырьмя слоями; брюшина, периметрий, миометрий и эндометрий. В здоровом репродуктивном процессе оплодотворенная яйцеклетка связывается с эндометрием, и из яйца развиваются как плод, так и плацента. Когда ребенок рождается, мышечный слой матки, миометрий, сокращается, чтобы помочь вытолкнуть ребенка из организма. После рождения ребенка тело матери вытолкнет кровавую подкладку и плаценту, которая все еще будет прикреплена к ребенку через пуповину, если она еще не была порезана.

По неизвестным причинам примерно у одной из 25 000 беременных женщин развивается плацента. Поскольку трудно диагностировать нарастание плаценты или увидеть ее на УЗИ, это состояние обычно остается незамеченным до родов. Факторы риска включают предлежание плаценты и историю кесарева сечения. Предлежание плаценты происходит, когда плацента прикреплена к нижней части матки, а не к верхней части. Это состояние может вызвать сильное влагалищное кровотечение до или во время родов, так как шейка матки, отверстие в нижней части матки, расширяется, что позволяет исключить ребенка. Предлежание плаценты обычно диагностируется вовремя, чтобы принять необходимые меры предосторожности, включая подготовку к повышенному риску нарастания плаценты.

Существуют три формы нарастания плаценты, классифицируемые по глубине проникновения в стенку матки. Если это состояние упоминается просто как нарастание плаценты , оно подразумевает наименее тяжелую форму, при которой плацента слишком глубоко связана в эндометрии, но не проникла в миометрий. Это наиболее распространенный из трех случаев, составляющий примерно 75% всех случаев развития плаценты. Вторая наиболее распространенная форма — плацента-инсерта — проникает глубже в эндометрий, проникая в гладкую мускулатуру матки. Третий, самый редкий тип — это плацента percreta , которая возникает, когда плацента пересекает все слои матки, иногда связываясь с другим органом и создавая серьезную опасность для пациента.

Осложнения приращения плаценты включают сильное влагалищное кровотечение, разрыв матки и преждевременные роды. В случае плаценты percreta, состояние может повредить не только матку, но и другие органы, такие как мочевой пузырь, мочеточники и почки. Врач, как правило, рекомендует кесарево сечение, чтобы удалить ребенка и плаценту от матери, с минимальным ущербом для матери или ребенка. Поскольку родить ребенка преждевременно опасно, врачи помогут пациентам нести ребенка как можно дольше, прежде чем планировать роды.

Врачи также могут порекомендовать гистерэктомию, хирургическое удаление матки, чтобы предотвратить возможность сильного кровотечения. Если удалить матку, у матери больше не будет возможности забеременеть, но операция значительно повысит ее шансы на выживание. У некоторых пациентов вырастание плаценты может быть достаточно мягким, чтобы врач мог хирургическим путем удалить плаценту и остановить кровоток, сохраняя при этом матку нетронутой. Тем не менее, гистерэктомия, как правило, является более безопасным выбором, особенно потому, что большинство случаев обнаруживаются во время родов, когда необходимо принять срочные меры.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Предлежание плаценты. Развитие и лечение — Медицина — Наука — Каталог статей

Предлежание плаценты (placenta praevia) — прикрепление плаценты в области нижнего сегмента матки с частичным или полным перекрытием ею области внутреннего зева шейки матки. Различают полное, или центральное (placenta praevia totalis s. centralis), и неполное (placenta praevia partialis) предлежание плаценты. При полном предлежании плацента полностью перекрывает внутренний зев, при неполном на область внутреннего зева спускается только часть (боковое предлежание — placenta praevia lateralis) или край (краевое предлежание— placenta praevia marginalis) плаценты. Прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента, но без захвата внутреннего зева называют низким прикреплением плаценты. В случаях предлежания плаценты в 5—6 раз чаще, чем вообще при беременности, развивается ее приращение (placenta accreta). Еще более высока частота плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens). Нередким осложнением предлежания плаценты с очень неблагоприятным прогнозом является частичная шеечная плацентация (placenta cervicalis).

 

Частота предлежания плаценты составляет 0,4—0,6% к общему числу родов. По результатам ультразвуковой диагностики частота предлежания плаценты к началу родов равна 0,58% [Rizos N. et al., 1979]. По данным R. Naeye (1980), эта патология чаще развивается у курящих женщин (1,1%), чем у некурящих (0,5%).

 

В этиологии предлежания плаценты важную роль играют дистрофические, воспалительные и рубцовые изменения эндометрия, которые затрудняют имплантацию плодного яйца в теле матки. Значение этих факторов подтверждают данные о высокой частоте отягощенного акушерского и гинекологического анемнеза у беременных с предлежанием плаценты (см. главу VII). Предлежание плаценты редко развивается у первобеременных женщин, у которых оно может быть следствием гипотрофии эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом.

 

В последние годы в связи с развитием ультразвуковой диагностики (УЗД) предлежание плаценты начали изучать с новых позиций. Была доказана возможность миграции плаценты во время беременности. Установлено, что частота предлежания плаценты во II триместре беременности в 8—10 раз выше, чем к началу родов, и что предлежащая плацента во II и III триместрах постепенно мигрирует от шейки вверх к телу матки.

 

Механизм миграции плаценты пока не совсем ясен. Высказано несколько предположений. Миграцию плаценты связывают с изменением архитектоники нижнего сегмента матки в процессе развития беременности. Влияние этого фактора на миграцию плаценты, с нашей точки зрения, находит подтверждение в работе С. Mittelstaedt и соавт. (1979). Авторы обнаружили предлежание плаценты, которая располагалась по передней или задней стенке матки, во II триместре беременности у 98 беременных. К началу родов предлежание плаценты сохранялось у большинства женщин, у которых плацента была имплантирована по задней стенке матки, тогда как при ее расположении по передней стенке предлежание почти всегда устранялось.

 

Существует также гипотеза «динамической плаценты», согласно которой в процессе беременности происходит микроскопическая отслойка плаценты, которая повторно прикрепляется на других участках матки. В результате этого постепенно уменьшается площадь маточной стенки, покрытой плацентой: она становится как бы более компактной. Наличие перманентных процессов отслойки плаценты с кровотечением установлено при гистологическом исследовании предлежащих плацент: обнаружены диффузная гиперплазия конечных ворсин, краевой тромбоз и краевой некроз децидуальной ткани [Naeye R., 1978].

 

Отслойку предлежащей плаценты, сопровождающуюся кровотечением в конце беременности, связывают с формированием нижнего сегмента матки в конце беременности и во время родов: малоэластичная плацентарная ткань, неспособная растягиваться вслед за растяжением стенки матки, частично отрывается и отслаивается. При этом вскрываются межворсинчатые пространства и начинается кровотечение. Наблюдения показали, что кровотечение при предлежании плаценты развивается не только ближе к началу родов, но и в ранние сроки: вначале в связи с предлежанием ветвистого хориона (вЛ триместре), а затем — формирующейся из ветвистого хориона плаценты. мечается угроза невынашивания беременности. Сроки беременности, в которые возникает угроза невынашивания (от 6 до 33 нед), свидетельствуют о том, что угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты, и наоборот, предлежание ветвистого хориона может способствовать возникновению угрожающего аборта.

 

Характерной особенностью предлежания плаценты является частое развитие у беременных гипотензивного синдрома: у ’/з—’/* из них в конце беременности развивается стойкая артериальная гипотензия при исходной нормотонии. Значительно реже у этих женщин возникает поздний токсикоз беременных, который также имеет свои особенности: протекает с нерезко выраженной артериальной гипертензией (не выше 140/90 мм рт. ст.), но сопровождается отечным синдромом, протеинурией, нарушением концентрационной функции почек [Слепых А. С. и др., 1979]. Врачам-акушерам известен тот факт, что низкая плацентация может предотвратить развитие артериальной гипертензии во время беременности. К. Nicolaides и соавт. (1982) связывают это с возможным улучшением функции плаценты при ее предлежании, о чем свидетельствует повышение секреции плацентарного лактогена и экскреции эстриола. Однако не совсем ясны причины улучшения функции предлежащей плаценты. Возможно, расположение плаценты в области нижнего сегмента улучшает маточно-плацентарный кровоток. Не исключено положительное влияние постельного режима (хотя он мало помогает при позднем токсикозе). Кроме того, оба осложнения — поздний токсикоз и предлежание плаценты — развиваются в разных возрастных группах и при неодинаковом акушерском анамнезе: поздний токсикоз чаще наблюдается у молодых первобеременных женщин, предлежание плаценты — у беременных старше 30 лет, у которых уже были роды.

 

Повторные кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты, отражаются на показателях красной крови. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечениям. Концентрация гемоглобина к концу беременности в среднем .составляет 105—107 г/л по сравнению со 116 г/л у лиц, у которых в последующем возникают гипо- и атонические кровотечения во время родов, и 125 г/л у беременных с поздним токсикозом, осложнившимся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

 

Плацентация в области нижнего сегмента матки отражается на приросте ОЦК. Определение ОЦК у беременных с предлежанием плаценты при отсутствии кровотечений показало, что незадолго до начала родов ОЦК, ОП и ГО у них снижены по сравнению со здоровыми беременными и роженицами соответственно на 612; 294 и 388 мл. Еще больше дефицит ОЦК в раннем послеродовом периоде. При родоразрешении путем кесарева сечения с одновременной трансфузией крови (500—750 мл) и кровезаменителей (в среднем 750 мл) дефицит ОЦК достигает почти 900 мл и ОЦК становится меньше, чем у здоровых небеременных женщин (табл. 4). Снижение ОЦК происходит в основном за счет уменьшения ГО, в то время как ОП несколько превышает таковой у здоровых небеременных женщин, что, очевидно, связано с компенсаторной аутогемодилюцией. При родоразрешении через естественные родовые пути в случаях предлежания плаценты в первые часы после родов происходит еще большее снижение ОЦК, чем при кесаревом сечении. Это, очевидно, связано с недооценкой кровопотери при спонтанных родах, осложненных предлежанием плаценты, и, следовательно, недостаточным ее замещением.

 

При предлежании плаценты отмечается высокая перинатальная смертность детей (до 10—15%). Это обусловлено тем, что при данной патологии часто наблюдаются преждевременные роды, неправильное положение и предлежание плода. По сведениям R. Naeye (1978), у всех умерших и выживших детей, у матерей которых имелось предлежание плаценты, выявлены признаки задержки внутриутробного развития, в первую очередь небольшая масса тела, хотя отдаленные результаты психического и физического развития у выживших новорожденных вполне удовлетворительные.

 

Диагностика предлежания плаценты не представляет •Србкх сложностей. Установить правильный диагноз по-И*>га»т указания беременных на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотечения во время беременности. При наружном акушерском исследовании выявляют высокое стояние над входом в т*э предлежащей части плода, наличие косого или поперечного положения плода. При внутреннем исследовании определяют тестоватость, пастозность в сводах. При проходимости канала шейки матки для пальца исследующего над внутренним зевом обнаруживают плацентарную ткань, перекрывающую его частично или полностью. При низком прикреплении плаценты обращает на себя внимание шероховатость плодовых оболочек. Следует всегда помнить о большой опасности развития обильного кровотечения при влагалищном исследовании в случаях предлежания плаценты. В связи с этим при подозрении на предлежание плаценты его можно производить только в условиях развернутой операционной, максимально бережно, без форсирования действий.

 

Объективным и абсолютно безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование, которое таводяет получить точное представление о локализации и миграции плаценты. С этой целью целесообразно осуществлять двух-, трехкратный ультразвуковой контроль на протяжении беременности: в 24—26 и 30—34 нед. При повторном исследовании диагноз предлежания плаценты может быть снят в связи с ее миграцией и, следовательно, изменением локализации.

 

Рентгенографический метод определения локализации плаценты в настоящее время применяют мало, так как, во-первых, он менее точен, а во-вторых, при его использовании неизбежно лучевое воздействие на мать и плод.

 

Предлежание плаценты — одна из основных причин акушерских кровотечений и связанных с ними состояний геморрагического шока.

 

Причина дородового кровотечения при предлежании плаценты — ее преждевременная отслойка, послеродового кровотечения — атония нижнего сегмента матки и повреждение обширной сосудистой сети шейки матки. В связи с этим остановка кровотечения, вызванного отслойкой плаценты во время беременности или в начале родов (вскрытие плодного пузыря, наложение кожноголовных щипцов, кесарево сечение и др.), не означает, что опасная ситуация ликвидирована: наиболее сильные кровотечения при этой патологии, как правило, развиваются в последовом и раннем, послеродовом периодах.

Следует также учитывать, что обильные послеродовые кровотечения при предлежании плаценты, как правило, возникают на фоне предшествовавших дробных крово-потерь, ослабляющих толерантность материнского организма. Кроме того, предлежанию плаценты сопутствуют артериальная гипотония, железодефицитная анемия и недостаточный прирост ОЦК к началу родов, которые способствуют развитию геморрагического шока. Недооценка этих факторов, снижающих защитные резервы организма родильницы, является одной из причин неблагополучных исходов родов в случаях предлежания плаценты. Это особенно наглядно прослеживается при анализе материнской смертности: недостаточный учет кровопотери в сочетании с недооценкой гиповолемии, имеющейся у беременной и роженицы с предлежанием плаценты, обусловливает неадекватное замещение кровопотери во время кесарева сечения. В результате этого к концу операции больные находятся в состоянии шока разной степени тяжести, которое недооценивает медицинский персонал.

 

При влагалищном родоразрешении развитию шока во многом способствуют различные манипуляции и операции, которые производят для остановки кровотечения:

 

.низведение ножки плода, наложение кожно-головных Щипцов по Иванову и др. Выполнение этих операций недопустимо при живом плоде. Следует также подчеркнуть, что они могут осложнить течение раннего послеродового периода у матери: форсированные манипуляции с предлежащей частью плода способствуют травмати-зации шейки, представляющей собой в случаях предлежания плаценты пещеристое тело с развитой венозной и артериальной сетью. В связи с этим при выполнении указанных манипуляций и операций на мертвом плоде необходима большая осторожность.

 

Порог смертельной кровопотери у родильниц с предлежанием плаценты на фоне проводимой трансфузионно-инфузионной терапии соответствует 60% ОЦК, или в среднем 2400 мл учтенной наружной кровопотери (3,6% к массе тела).

 

Синдром ДВС при геморрагическом шоке, обусловленном предлежанием плаценты, развивается у 20—30% больных и обнаруживается более чем у 50% умерших от этой патологии. Коагулограммы отражают прогрессирующую гипокоагуляцию (увеличение времени свертывания цельной крови и времени рекальцификации плазмы, снижение степени тромботеста) с потреблением факторов свертывания (снижение концентрации фибриногена, уменьшение числа тромбоцитов и активности факторов V, VIII) и значительной активацией фибринолиза, более выраженной у умерших (табл. 5).

 

Для того чтобы быстро ориентироваться в состоянии больных и определить объем кровопотери при предлежании плаценты, рекомендуется применять разработанную нами клинико-лабораторную характеристику тяжести геморрагического шока (табл. 6).

 

Лечение беременных с предлежанием плаценты проводят только в стационарных условиях. При небольших кровянистых выделениях необходимо соблюдать постельный режим. Назначают токолитические препараты, способствующие уменьшению сократительной активности матки: 20—25% раствор сульфата магния по 10 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина (но-шпа) по 2 мл внутримышечно или таблетки по 0,04 г 2—3 раза в сутки, папаверин в свечах по 0,02 г 2 раза в сутки, метацин в таблетках по 0,002 г 2—3 раза в сутки, р-адреномиметики: 0,05% раствор алупента по 1 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки, орципреналин в таблетках по 0,02 г до 2—3 раз в сутки и др.

 

Следует подчеркнуть, что любые токолитические препараты способствуют развитию артериальной гипотензии. Это необходимо учитывать при лечении беременных с предлежа-, нием плаценты, у которых отмечается склонность к этому состоянию. Кроме того, используя p-адреномиметические препараты, сравнительно недавно применяемые в акушерской практике, следует четко представлять себе механизм их действия и возможные осложнения при назначении этих препаратов, особенно в случаях предлежания плаценты, р-ад-реномиметики способствуют увеличению маточно-плацентарного кровотока за счет сосудорасширяющего эффекта на периферическом уровне. В результате этого улучшаются условия развития плода при его гипотрофии, р-адреномиметики воздействуют на Рг- и Pi-рецепторы. В связи со стимуляцией Рг-рецепторов купируются сокращения матки и гладкой мускулатуры бронхов, расширяются периферические сосуды, отмечается спазмолитическое действие на пищеварительную и мочевыделительную системы. Стимуляция Pi-рецеп-торов оказывает хронотропное действие на миокард: развивается тахикардия, увеличивается сердечный выброс.

 

При назначении B-адрено-миметиков повышается уровень глюкозы в крови, при длительном их применении развивается гипокалиемия, возможен копростаз за счет паралитической непроходимости. Наблюдается индивидуальная непереносимость препаратов: возникают сердцебиение, озноб, тошнота, головная боль и др. Описаны случаи отека легких и острой легочно-сердечной недостаточности при длительном применении больших количеств препаратов.

 

Вследствие этого назначение p-адреномиметиков при предлежании плаценты должно быть непродолжительным (не более 5—7 дней). В связи со спазмолитическим действием на периферические сосуды при применении этих препаратов возможно некоторое увеличение кровянистых выделений из половых путей, что требует отмены препаратов. Учитывая этот эффект р-адреномиметиков, лучше их не назначать при кровянистых выделениях и использовать только как средства для сохранения беременности, осложненной предлежанием плаценты без клинических проявлений.

 

При предлежании плаценты наблюдается высокая перинатальная (главным образом неонатальная) смертность детей вследствие их недоношенности, развития у них синдрома дыхательных расстройств (СДР), внутри-маточной гипоксии и других причин. Для профилактики СДР у новорожденных в тех случаях, когда сохранить беременность до 38—40 нед трудно, беременной можно назначить дексаметазон в дозе 4 мг по 2—3 раза в сутки в течение не более 5—7 дней. Желаемый эффект наблюдается уже через 1—3 сут от начала приема препарата, который усиливает синтез сурфактанта — вещества, обеспечивающего поверхностное натяжение альвеол и тем самым защищающего от развития у новорожденного гиалиновых мембран. Следует, однако, помнить, что при назначении беременным дексаметазона или других кортикостероидов для профилактики СДР у новорожденных увеличивается опасность развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. В связи с этим дексаметазон необходимо применять до 32—33-й недели беременности.

 

При сопутствующих невротических реакциях, связанных с беспокойством за исход беременности, необходимостью длительного стационарного лечения, целесообразно назначать седативные средства и транквилизаторы: настой или таблетки валерианы, диазепам (седуксен, реланиум) — таблетки по 5 мг или 0,5% раствор по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки. Следует подчеркнуть выраженное спазмолитическое действие седуксена на миометрий.

 

Для улучшения обменных процессов обязательно назначение комплекса витаминов (С, Вь В6, Е), эссен-циале — препарата, содержащего витамины Bi, В2, Вб, В12, Е, никотинамид и фосфолипиды и способствующего нормализации белкового и жирового метаболизма. Вначале препарат вводят внутривенно по 10 мл, а через

 

10           дней переходят на оральное применение по 2 капсулы 3 раза в день также в течение 10 дней. Обязательно лечение железодефицитной анемии препаратами железа, которые применяют орально и парентерально по общепринятым правилам.

 

При предлежании ветвистого хориона или плаценты, сопровождающемся умеренным кровотечением, А. И. Любимова и соавт. (1982) предлагают при беременности 8—12 нед накладывать на шейку матки двойной лавсановый шов, перекрещивая лигатуры на уровне внутреннего зева. Методика наложения шва по существу аналогична той, которую применяют А. И. Любимова и

 

Н.           М. Мамедалиева (1981) при истмико-цервикальной недостаточности. Применение шва при предлежании ветвистого хориона обеспечивает «затвор» в области внутреннего зева, прекращение кровотечения и более быстрое последующее смещение плаценты вверх.

 

В. М. Садаускас и Д. А. Максимайтене (1983) также предлагают в случаях предлежания плаценты проводить циркулярное обшивание шейки матки при любом сроке беременности (от 10 до 36 нед). По данным авторов, такая тактика снизила частоту преждевременных родов с 40 до 23%, а перинатальную смертность при предлежании плаценты — с 22,2 до 5,2%.

 

Самым сложным вопросом при ведении беременных с предлежанием плаценты является определение сроков соблюдения постельного режима, длительное назначение которого неблагоприятно сказывается на общем состоянии женщины. В некоторых странах врачи допускают более активное поведение беременных с предлежанием плаценты [Zanke S., 1979; Rizos N. et al., 1979, и др.], считая, что в случаях установления предлежания плаценты во

 

11           триместре с помощью ультразвукового метода не следует как-либо ограничивать активность женщины вплоть до 30-недельного срока беременности, если отсутствует наружное кровотечение. Если при повторном ультразвуковом исследовании в 30 нед диагноз предлежания плаценты остается, то необходимо ограничение активности беременных в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации основываются на появлении клинических признаков: кровотечения, неправильного положения и предлежания плода.

 

Мы считаем такую тактику ошибочной, так как сильное, угрожающее жизни кровотечение может развиться в случае предлежания плаценты и до 30 нед беременности.

 

В связи с этим при установлении у беременной предлежания плаценты ее необходимо госпитализировать при любом сроке. Однако при отсутствии кровянистых выделений в сроки до 30—32 нед ей может быть назначен более активный режим в условиях отделения патологии беременности. При подтверждении диагноза предлежания плаценты после 30—32 нед показан более строгий режим, а при появлении кровянистых выделений — постоянный постельный режим.

 

С позиций современного акушерства остается немного вариантов родоразрешения женщин с предлежанием плаценты. При возникновении кровотечения во время беременности показано срочное кесарево сечение. Если кровотечение развилось во время родов, то тактика зависит от результатов наружного и внутреннего акушерского исследования. Показаниями к срочному абдоминальному родоразрешению являются: 1) полное предлежание плаценты; 2) сочетание неполного предлежания с поперечным, косым положением плода, тазовым предлежанием, появлением признаков внутриматочной гипоксии плода; 3) продолжающееся кровотечение при неполном предлежании плаценты, несмотря на вскрытие плодного пузыря.

 

Иными словами, при родоразрешении женщин с предлежанием плаценты методом выбора является кесарево сечение.

 

Спонтанные роды допускаются при неполном предлежании плаценты и прекращении кровотечения после вскрытия -плодного пузыря. Неблагоприятное влияние на мать и плод таких операций, как наложение кожно-головных щипцов, низведение ножки плода, обсуждено выше. В связи с высокой частотой атонии матки, приращения плаценты и других осложнений как в случаях оперативного родоразрешения, так и спонтанных родов при предлежании плаценты следует уделять особое внимание состоянию гемостаза в раннем послеродовом периоде и своевременно применять весь комплекс интенсивного лечения.

Приросшая плацента: что нужно знать и как это может повлиять на беременность

Дайга Эллаби / Unsplash

как поступить с неуважительной свекровью

Как бы нам ни хотелось думать, что знания, накопленные поколениями в сочетании с достижениями медицины, означают, что мы полностью контролируем беременность, любой, у кого был опыт беременности, знает, что это не так. Даже если вы делаете все по правилам и следуете каждому предложению сайтов с опытом в данной области ( кхм), правда в том, что есть еще немало причин, по которым происходят определенные вещи во время беременности что мы еще полностью не выяснили. Вся эта неопределенность, и вы даже не добрались до уход за новорожденным часть процесса.

Ничто из этого не должно пугать (хотя это напоминание о том, что если во время беременности что-то пойдет не так, как ожидалось, безусловно, ни при каких обстоятельствах если вы начнете расспрашивать беременную о том, что они могли бы сделать по-другому, чтобы определить, что пошло не так — да, даже если вы пытаетесь помочь). В любом случае, имея все это в виду, если вы пришли сюда из-за того, что вам или кому-то из ваших знакомых поставлен диагноз приросшая плацента, вы, вероятно, хотели бы узнать больше о симптомах во время беременности, рисках, лечении и управлении этим заболеванием. Вот что нужно знать.

Каковы симптомы приросшей плаценты?

Приросшая плацента возникает во время беременности, когда плацента прикрепляется, а затем врастает слишком глубоко в стенку матки. В соответствии с Бригам и женская больница , приросшая плацента может привести к двум серьезным осложнениям: невозможность родить плаценту после выхода ребенка (как обычно) и то, что когда врачи пытаются удалить плаценту, это может привести к сильному кровотечению.

Обычно признаки или симптомы приросшей плаценты во время беременности отсутствуют. Если у кого-то действительно возникают симптомы, обычно это вагинальное кровотечение в третьем триместре.

Что вызывает приросшую плаценту?

Хотя исследователи еще не определили единственную причину приросшей плаценты, у многих людей, у которых развивается это состояние, есть аномалии слизистой оболочки матки. Обычно они возникают в результате рубцевания после кесарева сечения или другого вида операции на матке. Но согласно Клиника Майо, Не у всех пациенток с приросшей плацентой наблюдается рубцевание матки, что делает его одним из нескольких возможных факторов риска, а также:

• Положение плаценты. Если плацента частично или полностью покрывает шейку матки (состояние, известное как предлежание плаценты) или иным образом расположена ниже в матке, это может увеличить риск прирастания плаценты.
• Материнский возраст. Чаще встречается у женщин старше 35 лет.
• Предыдущие роды. Риск возрастает с каждой беременностью.

Какие бывают типы приросшей плаценты?

Есть два других типа состояния приросшей плаценты, которые зависят от того, насколько глубоко плацента связана с маткой.

самый громкий будильник на рынке

• Плацента инкремента. Это когда плацента имплантируется в стенку матки, но не проходит через нее. Однако он связан с мышцами матки.
• Плацента percreta. Это наиболее опасное состояние, поскольку плацента проходит через стенку матки. Он прорастает через него, что может повредить другие органы.

Как диагностируется приросшая плацента с помощью УЗИ?

Хотя приросшая плацента иногда выявляется во время обычного УЗИ при беременности, диагноз чаще ставят непосредственно перед или во время родов. Если подозрение на приросшую плаценту возникает во время беременности, ее обычно можно диагностировать с помощью УЗИ, но в тех случаях, когда ее невозможно обнаружить, может помочь магнитно-резонансная томография (МРТ).

По данным Brigham and Women’s Hospital, приросшую плаценту не всегда можно диагностировать до родов. Но в то же время это не обязательно повлияет на результат: некоторые люди, которым поставили диагноз приросшая плацента до родов, продолжают роды в обычном порядке.

Как лечится приросшая плацента?

Варианты лечения приросшей плаценты различаются в зависимости от того, когда она была диагностирована, и от тяжести случая. Чаще всего лечение приросшей плаценты представляет собой операцию. В некоторых ситуациях это означает хирургическое удаление всей или части плаценты. Если диагноз поставлен на более ранней стадии беременности и приросшая плацента кажется серьезной, беременный человек и его медицинская бригада обсудят варианты и могут назначить родоразрешение с помощью кесарева сечения с последующей гистерэктомией (удалением матки). . По данным клиники Майо, сочетание этих двух процедур может помочь предотвратить потенциально опасную для жизни кровопотерю, которая может возникнуть при отделении плаценты от матки. Если выполняется гистерэктомия, яичники человека обычно остаются нетронутыми, чтобы предотвратить преждевременную менопаузу.

Что произойдет, если останется плацента?

После родов плаценту необходимо удалить. Когда его оставляют внутри матки, матка не закрывается, что может вызвать кровотечение. Плацента должна родиться в течение 30 минут после рождения. В противном случае это может вызвать рубцевание матки, вызвать переливание крови или гистерэктомию. Эти осложнения могут стать смертельными, если их не лечить сразу.

Рубец на матке после кесарева сечения

Критерии оценки рубца после кесарева сечения

Рассказывает  Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., главный врач ЦИР.

Оценка состоятельности шейки матки для последующей беременности, с точки зрения того, можно или нельзя рожать, фактически заключается в следующем: если врач видит полный разрыв миометрия так, что толщина миометрия в этой зоне составляет меньше 1 миллиметра – это является очень серьезным риском того, что такая матка может не выдержать роды.

Если больше 1 миллиметра – мы не знаем. Если тут есть какие-то выпячивания слизистой оболочки матки наружу, безусловно, это является очень серьезными моментами. Но смотреть на это нужно вне беременности.

Когда речь идет об оценке рубца на матке, как правило, имеется в виду рубец после операции в нижнем маточном сегменте. В 99,99% случаев это всегда будет нижний маточный сегмент. За исключением каких-то редчайших ситуаций, когда ситуация такова, что врачу некогда лезь в нижний маточный сегмент извлекать ребенка. Просто угроза жизни ребенка может быть такова, что нужно идти быстро. И тогда, в каких-то редчайших случаях, делается операция корпорального кесарева сечения.

Я на своей практике с 1987 года только 1 или 2 раза видел женщин после операции корпорального кесарева сечения. И ни разу не видел, чтобы эту операцию кто-то делал из моих знакомых или в кругу. Были какие-то случаи, редчайшие, когда для проведения корпорального кесарева сечения были какие-то исключительные показания.

Операции всегда проводятся в нижнем  маточном сегменте. И рубцы, как правило, очень хорошие. И рваться они могут в основном только в родах. А угрозы разрыва нужно смотреть на более поздних сроках,  либо как рекомендуют наши немецкие коллеги,  смотреть до беременности. Мы сейчас об этом поговорим. И смотреть те признаки, которые могут мешать.

Что нас волнует на ранних сроках беременности больше всего, и что врач отслеживает на самых ранних сроках беременности, для того чтобы не пропустить какие-то вещи, которые являются самыми опасными? Что является самым опасным состоянием после операции кесарева сечения, которое нужно постараться выявить на самых ранних сроках беременности?

Неправильная плацентация

Пациентка с кесаревым сечением в анамнезе, думает, что ей нужно посмотреть толщину рубца. Нет. То, что будет происходить с рубцом, кроме каких-то редчайших, исключительных случаев, когда толщина миометрия будет составлять менее 1 миллиметра – это в меньшей степени значимо на малых сроках беременности.

Наиболее опасным является неправильная плацентация. То есть это то состояние, которое в Америке сейчас называют «Placenta accreta spectrum». А в европейском сообществе, причем не только в англоязычном, но и, в частности, в немецкоязычном, называется MAP (morbidly adherent placenta). То есть неправильно или патологически прикрепленная плацента. Или abnormal invasive placenta (AIP) (англ.) – ненормальная инвазивная плацента.

Виды ненормальной инвазивной плаценты

«Placenta accreta». Плотно прикрепленная плацента, когда есть более глубокое проникновение ворсин хориона в дефект эндометрия, но без проникновения в мышечный слой.

Дальше – «placenta increta», то есть – «вросшая», когда ворсинки погружаются уже в мышечный слой матки.

«Placenta percreta» — это уже проросшая плацента, когда ворсинки хориона достигают уже брюшинного покрова, выходят за пределы матки.
Плацента percreta — это уже отдельный момент. Даже в мочевой пузырь могут заходить ворсинки плода, когда зона плацентации будет закрывать вот эту зону, где находится рубец.

Первое, что должен смотреть врач, когда он смотрит вас на ранних сроках беременности, это нет ли у вас проращения ворсинок плаценты внутрь миометрия; нет ли захвата зоны растущей, развивающейся плацентой на том месте, где образовался рубец после операции кесарева сечения.

Это самые большие опасности, подстерегающие женщину. Потому что, если врач пропускает, или если клиника пропускает эти вещи, существует очень серьезная опасность для пациентки непосредственно на больших сроках беременности и в родах. То есть могут быть очень тяжелые и серьезные кровотечения.

Это самая частая группа причин, которых мы больше всего боимся, когда возникает беременность после операции кесарева сечения. Потому что ворсинки хориона они, условно говоря, «любят» зоны, где нет нормальной слизистой оболочки. Почему? Потому что они не встречают никакого сопротивления: они лезут туда, проникают. И  поскольку зона рубца плохо кровоснабжается, то эта местная гипоксия является сигналом для того, что нужно еще больше распространить сеть вот этих ворсинок.
Поэтому, если образующаяся плацента захватывает зону рубца после операции кесарева сечения, это очень опасная ситуация, которую важно вовремя распознать, потому что сама родиться плацента не может.

Placenta accreta, то есть плотное прикрепление плаценты, является серьезной эпидемией. И причиной этой «эпидемии» является как бы «эпидемия» операций кесарева сечения. Вот что смотрит врач, когда он оценивает ваш рубец.

Предлежание плаценты

Второе состояние, которое тоже потенциально опасно, которое может сочетаться с плотным прикреплением плаценты, но несколько другое состояние. Это низкое расположение плаценты, когда плацента перекрывает внутренний маточный зев.

Это опасно кровотечением в родах и во время беременности. И риск предлежания плаценты значительно увеличивается после операции кесарева сечения.

Если еще эта зона захватывают рубец, то можно получить еще одновременно  и врощение,  плотное прикрепление плаценты. То есть это то, что относится к Placenta accreta spectrum по современной американской терминологии. Вот чего боится врач. Потому что это действительно очень тяжелые осложнения.

Эктопическая беременность в рубце на матке

Ну, и «королева» осложнений после операции кесарева сечения — то, чего нельзя пропустить ни в коем случае – это беременность внутри рубца.
Бывают такие состояния, когда плодное яйцо прикрепляется в зону рубца. Это фактически аналог эктотопической беременности. Только она как бы маточная беременность, но маточная беременность в зоне рубца.

Это опасно тяжелейшими осложнениями, тяжелейшим кровотечением. Если мы пропускаем эту ситуацию, то мы можем получить очень серьезные последствия для женщины.

Здесь нужна помощь совершенно другая, выскабливание здесь не поможет. Здесь нужна развернутая операционная, опытный врач, умеющий делать очень сложные операции в сложных анатомических условиях. Это не простая «школьная» операция. Но и здесь, если вовремя распознать, это всё лечится, понимаете?

И даже матку можно сохранить, если идти по западному стандарту. Не по нашему. То есть они назначают Метотрексат и просто убивают плодное яйцо, которое и развиваться дальше не может, и родиться такой ребенок не может, но  угрожает жизни женщины.

Вот на что мы обращаем внимание, когда мы оцениваем состояние матки на ранних сроках беременности, пока еще раскрытия шейки матки не пошло.

Это очень значимо. Вы должны понять, что измерение рубца беременной матки на ранних сроках беременности, когда еще не пошло образование нижнего маточного сегмента, очень сложное. Потому что этот рубец может причудливым образом располагаться. И, самое главное, что это измерение может быть не совсем достоверным.

Признаки, по которым врач УЗИ оценивает состояние рубца

* Это большие внутриплацентарные лакуны с турбулентным движением. То есть при отсутствии слизистой оболочки матки, когда идет имплантация, получаются «озера крови», который врач ультразвуковой диагностики видит. И это является очень серьезным признаком, который очень подозрителен на формирование плотного прикрепления плаценты в зоне рубца.

* Исчезновение зоны между слизистой оболочкой матки и стенкой мочевого пузыря («bright bladder line») – ещё один признак, который видят врачи ультразвуковой диагностики, когда оценивают рубец на ранних сроках беременности.

* Потеря гипоэхогенной ретроплацентарной зоны, так называемой clear zone.

* Экзофитные расширения, которые идут в пузырь, типично для placenta percreta. Если такое видно, значит, нужно направлять такую пациентку к урологу. Для того, чтобы сделать цистоскопию, то есть посмотреть слизистую оболочку мочевого пузыря изнутри. Для того, чтобы увидеть иногда прорастающие ворсинки плаценты внутрь мочевого пузыря. Очень серьезное осложнение, которое требует достаточно сложного лечения, потому что здесь, конечно, одной хирургией не обойдешься. Здесь нужно прекращать развитие беременности химическим путем.

* Толщина миометрия меньше 1 миллиметра.

* Выпячивание слизистой оболочки матки за пределы самой матки.

Вот что смотрит врач акушер-гинеколог, который оценивает состояние рубца на матке после операции кесарева сечения, для того чтобы сказать «хороший» он или «плохой».

Мне не очень нравится термин, который пишут наши врачи акушеры-гинекологи: «Область рубца не изменена». Мне не нравится такое заключение, и мы внутри нашего ультразвукового отделения сейчас проводим достаточно интересные дискуссии по поводу того, как надо писать заключения по этому рубцу.

И когда идут эти вот «полости», которые образуются. На западе они называются isthmocele то есть, isthmus –это перешеек, cele – это выпячивания. А у нас пишут «ниша». То есть вот isthmocele или «ниша» тоже являются факторами, по которым оценивается состояние рубца. Но они, как правило, начинают быть видны, когда уже матка начинают расти. В большинстве случаев на это не обращают внимание. Вернее, обращают внимание, отслеживают, но считают, что это бывает всегда или очень часто при сформированном рубце.

И можно включить еще дополнительно цветной допплер.

* И можно увидеть утровизикальную (между маткой и мочевым пузырем) и суплацентарную гиперваскуляризациюцию с разнонаправленным кровотоком.
* Соединяющие сосуды ( bridging vessels) и сосудопитающую плацентарную лакуну.

То есть это то, что мы видим при ультразвуковой диагностике.

Публикации

Если вы наберете uterine scar pregnancy, то найдете огромное количество литературы, посвященной беременности в рубце. Она бывает после операции кесарева сечения, по данным разных авторов, от одной на 500 беременностей до одной на 2500 беременностей. Но это очень серьезное осложнение, о котором нужно помнить.

Есть довольно любопытное польское исследование последних лет. Они смотрели пациеток вне беременности.

Вот она, эта статья, из «Белого журнала». Видите: Зиммер, Поморски, Фучс, Клосек и Миколайчик из Вроцлава. Они смотрели 164 пациентки после операции кесарева сечения. Только у 7,3% пациенток они нашли, скажем так, «идеальное» состояние рубца вне беременности. У 90,27%  пациенток были те или иные изменения со стороны рубца. Они считали их как «не идеальные». То есть проблема рубца и оценки рубца вне беременности является очень значимой.

Иссечение рубца

У нас, как правило, существует такое мнение, что если операция кесарева сечения была, если есть что-то с рубцом – давайте-ка, посмотрим, что будет происходить во время беременности. Потому что ультразвуковая оценка бывает неточной. И вообще, мы не знаем, как будет вести себя рубец во время беременности.

Но вот эти дотошные немцы из университетской клиники Эссена говорят, что не согласны с этим. Если они видят вне беременности рубец, который явно может быть угрозой для того, что там образуется плотное прикрепление плаценты или проращение плаценты, или беременность в рубце, или будет повышен риск разрыва рубца, то предлагают роботизированную лапароскопию.
К сожалению, это не соответствует той практике, которая сейчас есть внутри нашей страны.  Но, в общем-то, я бы сказал, что это такое пионерское исследование.

Но очень важно, чтобы врач экспертного уровня, после того как вам была сделана операция кесарева сечения и перед тем, как вы планируете беременность, оценил внимательнейшим образом состояние рубца. Посмотрел, в том числе и кровоток, включая допплеровский режим, потому что эта вся допплерометрия, которую я вам показывал и о которой говорил – это всё не беременность. Это допплерометрия, которая касается во многом и небеременной матки. Если мы видим, что там идет что-то не так, лучше все-таки сделать реконструктивную операцию на матке: убрать этот рубец и сделать более правильный, хороший шов с соблюдением всех правил.
Мы знаем, что они есть. Проблема заключается в том, что мы знаем, что есть эти факторы риска, но мы не знаем какие факторы риска реально нужно учитывать, потому что здесь существуют противоречивые мнения.

Традиционно, если брать нашу классическую операцию кесарева сечения по Пфанненштилю, там всегда накладывались «двухэтажные» швы на матку. То есть зашивался один слой, потом другой слой, и потом проводилась еще перитонизация.

Очень важное внимание, конечно, вот этот посыл акушерам-гинекологам: надо стараться, чтобы не было дефектов самой слизистой оболочки матки.
Потому что, если рубец создает такую проблему, что где-то разрыв эндометрия, что рубец как бы  вытесняет собой эндометрий, конечно, это является очень серьезной угрозой с точки зрения неправильной плацентации.

Отслеживание толщины рубца

Безусловно, отслеживание толщины рубца является важной задачей, но уже на больших сроках беременности. Обратите внимание: если вы хотите смотреть за рубцом, его нужно смотреть уже на больших сроках беременности. Потому что, если операция кесарева сечения была в нижнем маточном сегменте, во время беременности такая матка не даст разрыва практически никогда.

Важно, чтобы на больших сроках беременности врач акушер-гинеколог думал о том, как выглядит этот рубец. Поэтому есть cutoff так называемый — это примерно от 2,5 до 3,2 миллиметров толщина матки. Разные авторы считают, что вот это та толщина, ниже которой нельзя опускаться. В том плане, что нельзя такой женщине позволяет рожать самостоятельно. То есть речь идет о том, чтобы выбрать вот эту толщину рубца, на фоне которой, женщину можно пускать в роды.

И когда мы оцениваем толщину рубца, вы должны понимать, что она важна прежде всего для той категории женщин, которые планируют рожать сами через естественные родовые пути. Это обязательно должно быть согласовано с той клиникой, где вы будете рожать. Если у вас есть такое желание, то вы должны понимать, что вы идете на определенный риск, и врачам это тоже создает определенные сложности, для того чтобы правильным образом наблюдать.

В этих случаях, конечно, очень важно: если меньше 3,2 мм уже нужно задуматься; если меньше 2,5 мм – лучше не рисковать. Я имею в виду толщину рубца. Потому что здесь вероятность осложнений будет больше. Безусловно, нужно разговаривать об этом непосредственно с врачом, который будет вести роды.

Рубец на матке находится на перешейке – isthmus. Речь идет всего лишь о кусочке шейки матки высотой в 1 сантиметр. Вот там этот рубец находится. И его желательно оценить всесторонне, принять решение. Если в каком-то случае (процент небольшой) будет что-то, может быть, все-таки сделать операцию и его иссечь.

Найти такого специалиста у нас будет не так просто, но, может быть, и не так сложно, если правильно расписать все показания, оценить все «за» и «против», сослаться на литературу, и так далее, и так далее.

Оценка рубца на матке на малых сроках

Следующий момент, это момент, который касается оценки состояния на ранних сроках беременности. То есть на ранних сроках беременности важно, чтобы вас посмотрел очень хороший врач, который оценит наличие или отсутствие тех признаков, о которых мы с вами сегодня говорили.

Если мы видим какие-то отклонения, то нужно совершенно четко  понять, есть ли риск того, что там может быть Placenta accreta, то есть плотное прикрепление плаценты или приращение, или проращение плаценты. Это нужно понимать, начиная с ранних сроков беременности. Все врачи: и врач акушер-гинеколог, и врач ультразвуковой диагностики должны понимать, что самое главное здесь — как рубец располагается по отношению к формирующейся плаценте, есть ли какие-то риски.

Эти риски хороший специалист увидит на ультразвуковой диагностике,  он увидит это на малых сроках беременности, на более поздних сроках беременности. Такую беременность нужно вести как беременность высокого риска,  заранее планировать, что мы будем делать в родах, для того чтобы не допустить тяжелого кровотечения. Это очень важный момент, потому что предотвратить мы это полностью не может никак.

В некоторых случаях, может потребоваться МРТ. У нас  МРТ прописано в одном из приказов о порядках оказания медицинской помощи. О том, что если есть подозрение на то, что что-то есть (люди, которые писали это, знали, что такие осложнения могут быть), то нужно думать и о проведении МРТ. Я думаю, что далеко не всегда МРТ нужно. МРТ –  процедура абсолютно безвредная. И вы должны знать, что никакого обучения плода при этом не происходит. Если нужно, тогда нужно это делать.
Очень часто все эти подозрения можно определить и с помощью хорошего врача ультразвуковой диагностики. Это очень важный момент.

Дальше, допустим, ничего этого нет. Всё очень хорошо, и мы должны пойти дальше. Вот тут уже идёт оценка состоятельности рубца, формы рубца, вот этих так называемых ниш, которые встречаются очень часто. И проблема заключается в том, что к ним иногда слишком просто относятся: «Ну, да, мы это видели уже многократно; у этой была ниша, и у этой». Очень тщательно нужно всё это оценивать, не запугивать пациентку, не запугивать самого себя. Но, в общем-то, речь  идет, как правило, о том, можно или нельзя пускать пациентку непосредственно в роды после операции кесарева сечения.

Нужно это далеко не всем. Потому что есть ситуации, когда мы с большой степенью очевидности, говорим о том, что лучше все-таки  не рисковать и повторно рожать с помощью операции кесарева сечения.

Большая часть беременностей после операции кесарева сечения проходит вполне благополучно. Я просто говорил о тех точках, которые лучше не пропускать, чтобы не пропустить редкие осложнения. Если мы их не пропускаем, если мы правильным образом эту беременность наблюдаем, то тогда совершенно по-другому к этому всему относимся.  Если ты знаешь, то ты защищен. И правильным исходом беременности должно быть рождение здорового ребенка и сохранение здоровья само пациентки.

Обзор приросшей плаценты — Бригам и женская больница

Кесарево сечение Роды: Рождение ребенка через разрез, сделанный в брюшной полости и матке матери

Шейка матки: Нижняя часть матки, которая соединяется с влагалищем

Врожденные аномалии матки: Пороки развития матки

Плод: Развивающийся нерожденный ребенок

Беременность: Период от зачатия до рождения ребенка

Гистерэктомия: Хирургическое удаление матки

Бесплодие: Невозможность забеременеть

Плацента: Орган, который соединяет развивающийся плод с маткой, чтобы доставить ребенку питательные вещества и кислород, удалить отходы и вырабатывать гормоны для поддержки развития

Приросшая плацента: Состояние беременности, при котором кровеносные сосуды плаценты слишком глубоко прикрепляются к стенке матки

Placenta Increta: Состояние, при котором плацента более прочно прикрепляется к матке и внедряется в мышечную стенку органа.

Placenta Percreta: Состояние, при котором плацента прикрепляется и прорастает через матку и, возможно, к близлежащим органам

Превия плаценты: Состояние беременности, при котором плацента располагается низко в матке, обычно над шейкой матки

Отслойка плаценты: Состояние беременности, при котором плацента отсоединяется от матки перед родами, что может вызвать сильное кровотечение у матери или лишить ребенка кислорода и питательных веществ

Вторичное бесплодие: Невозможность забеременеть после рождения одного или нескольких детей

Ультразвук: Тип технологии, которая создает изображения плода в утробе матери и используется для наблюдения за развитием плода

Матка: Женский репродуктивный орган, в котором плод развивается во время беременности, также известный как матка

.

Эта информация стала возможной благодаря пожертвованию Фонда Гесса.

Типы, риски, причины и лечение

Обзор

Что такое приросшая плацента?

Приросшая плацента — это состояние, при котором плацента (источник питания ребенка в матке) врастает слишком глубоко в стенку матки. При типичной беременности плацента легко отделяется от стенки матки после родов. При приросшей плаценте плацента вросла в стенку матки и не отделяется легко после родов. В тяжелых случаях это состояние может привести к обильному кровотечению, которое может быть опасным для жизни.Может потребоваться переливание крови и даже гистерэктомия (удаление матки).

Какие бывают типы приросшей плаценты?

Есть три типа этого состояния. Тип определяется тем, насколько глубоко плацента прикреплена к матке.

• Приросшая плацента : Плацента прочно прикрепляется к стенке матки. Он не проходит через стенку матки и не воздействует на мышцы матки. Это наиболее распространенный тип состояния.
• Плацента инкремента : При этом типе состояния плацента более глубоко проникает в стенку матки. Он по-прежнему не проходит сквозь стенку, но прочно прикрепляется к мышце матки.
• Плацента перкрета : Самая тяжелая из разновидностей, перкрета плаценты возникает, когда плацента проходит через стенку матки. Плацента может прорасти через матку и повлиять на другие органы, такие как мочевой пузырь или кишечник.

Каковы риски прирастания плаценты для матери и ребенка?

Риск приросшей плаценты может быть серьезным и может распространяться не только на мать, но и на новорожденного.После рождения ребенок может подвергаться дополнительному риску из-за преждевременных родов. Риски для матери могут включать:

• Преждевременные роды
• Повреждение матки и окружающих органов
• Потеря фертильности из-за необходимости гистерэктомии (удаления матки)
• Обильное кровотечение, требующее переливания крови
• Смерть

Симптомы и причины

Что приводит к образованию приросшей плаценты?

Приращение плаценты вызвано рубцами или другими аномалиями слизистой оболочки матки.С приросшей плацентой связаны несколько факторов риска, в том числе:

• Множественное ** кесарево сечение (c) **: женщины, перенесшие множественное кесарево сечение, имеют более высокий риск развития врастания плаценты. Это происходит в результате рубцевания матки в результате процедур. Чем больше кесарева сечения будет сделано женщине с течением времени, тем выше риск приросшего плаценты.
• Предлежание плаценты : Это состояние возникает, когда плацента расположена в нижней части матки, блокируя отверстие шейки матки.Нижняя часть матки менее подходит для имплантации плаценты. У пациентов с предлежанием плаценты и в анамнезе кесарева сечения в анамнезе риск приросшей плаценты возрастает с увеличением количества кесарева сечения, сделанных пациенту.
• История удаления миомы: Если у женщины была удалена миома (незлокачественное новообразование или опухоль маточной мышцы), рубцевание может привести к срастанию плаценты.

Диагностика и тесты

Как диагностируется приросшая плацента?

Приросшая плацента обычно диагностируется до родов с помощью ультразвукового исследования.В некоторых случаях может быть полезна магнитно-резонансная томография (МРТ). Пациенты, у которых есть факторы риска прирастания плаценты, должны быть тщательно обследованы с помощью одного или обоих этих тестов.

Насколько важна ранняя диагностика приросшей плаценты?

Ранняя диагностика приросшей плаценты очень важна, поскольку она может позволить нескольким лицам, осуществляющим уход, принять участие в беременности. В зависимости от типа и тяжести состояния матери может потребоваться участие бригады врачей.Привлечение правильных людей может предотвратить удаление матки (гистерэктомию) или опасную для жизни кровопотерю. В тяжелых случаях невозможно избежать гистерэктомии и переливания крови, несмотря на раннюю диагностику и присутствие соответствующей бригады; однако риск других осложнений снижается. После диагностики приросшей плаценты потребуется постоянное наблюдение за беременностью, чтобы обеспечить наилучшие результаты для матери и ребенка.

Ведение и лечение

Как лечится приросшая плацента?

Лечение приросшей плаценты может быть различным.Если заболевание диагностируется до родов, беременность будет тщательно контролироваться. Опекун назначит кесарево сечение (кесарево сечение) для родов, часто за несколько недель до срока. Это сделано, чтобы снизить риск кровотечения при схватках или родах. Если женщина желает забеременеть в будущем, лица, осуществляющие уход, могут попытаться спасти матку. Однако в тяжелых случаях, когда плацента сильно прилегает к другим органам или вторгается в них, наиболее безопасным вариантом для матери может быть гистерэктомия (удаление матки).Удаление матки с еще прикрепленной плацентой сводит к минимуму риск чрезмерного кровотечения (кровотечения).

Профилактика

Можно ли предотвратить образование приросшей плаценты?

Приросшая плацента не может быть предотвращена. Риск приросшей плаценты возрастает, если у матери в прошлом было несколько операций кесарева сечения и / или было предлежание плаценты. Если вы ранее перенесли кесарево сечение и у вас предлежание плаценты, поговорите со своим врачом о рисках приросшей плаценты.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы женщин с приросшей плацентой?

Если матка была удалена во время гистерэктомии, в будущем беременностей не будет.В тяжелых случаях это состояние может привести к массивной кровопотере, повреждению кишечника или мочевого пузыря и даже к материнской смерти.

Типы, риски, причины и лечение

Обзор

Что такое приросшая плацента?

Приросшая плацента — это состояние, при котором плацента (источник питания ребенка в матке) врастает слишком глубоко в стенку матки. При типичной беременности плацента легко отделяется от стенки матки после родов. При приросшей плаценте плацента вросла в стенку матки и не отделяется легко после родов.В тяжелых случаях это состояние может привести к обильному кровотечению, которое может быть опасным для жизни. Может потребоваться переливание крови и даже гистерэктомия (удаление матки).

Какие бывают типы приросшей плаценты?

Есть три типа этого состояния. Тип определяется тем, насколько глубоко плацента прикреплена к матке.

• Приросшая плацента : Плацента прочно прикрепляется к стенке матки. Он не проходит через стенку матки и не воздействует на мышцы матки.Это наиболее распространенный тип состояния.
• Плацента инкремента : При этом типе состояния плацента более глубоко проникает в стенку матки. Он по-прежнему не проходит сквозь стенку, но прочно прикрепляется к мышце матки.
• Плацента перкрета : Самая тяжелая из разновидностей, перкрета плаценты возникает, когда плацента проходит через стенку матки. Плацента может прорасти через матку и повлиять на другие органы, такие как мочевой пузырь или кишечник.

Каковы риски прирастания плаценты для матери и ребенка?

Риск приросшей плаценты может быть серьезным и может распространяться не только на мать, но и на новорожденного. После рождения ребенок может подвергаться дополнительному риску из-за преждевременных родов. Риски для матери могут включать:

• Преждевременные роды
• Повреждение матки и окружающих органов
• Потеря фертильности из-за необходимости гистерэктомии (удаления матки)
• Обильное кровотечение, требующее переливания крови
• Смерть

Симптомы и причины

Что приводит к образованию приросшей плаценты?

Приращение плаценты вызвано рубцами или другими аномалиями слизистой оболочки матки.С приросшей плацентой связаны несколько факторов риска, в том числе:

• Множественное ** кесарево сечение (c) **: женщины, перенесшие множественное кесарево сечение, имеют более высокий риск развития врастания плаценты. Это происходит в результате рубцевания матки в результате процедур. Чем больше кесарева сечения будет сделано женщине с течением времени, тем выше риск приросшего плаценты.
• Предлежание плаценты : Это состояние возникает, когда плацента расположена в нижней части матки, блокируя отверстие шейки матки.Нижняя часть матки менее подходит для имплантации плаценты. У пациентов с предлежанием плаценты и в анамнезе кесарева сечения в анамнезе риск приросшей плаценты возрастает с увеличением количества кесарева сечения, сделанных пациенту.
• История удаления миомы: Если у женщины была удалена миома (незлокачественное новообразование или опухоль маточной мышцы), рубцевание может привести к срастанию плаценты.

Диагностика и тесты

Как диагностируется приросшая плацента?

Приросшая плацента обычно диагностируется до родов с помощью ультразвукового исследования.В некоторых случаях может быть полезна магнитно-резонансная томография (МРТ). Пациенты, у которых есть факторы риска прирастания плаценты, должны быть тщательно обследованы с помощью одного или обоих этих тестов.

Насколько важна ранняя диагностика приросшей плаценты?

Ранняя диагностика приросшей плаценты очень важна, поскольку она может позволить нескольким лицам, осуществляющим уход, принять участие в беременности. В зависимости от типа и тяжести состояния матери может потребоваться участие бригады врачей.Привлечение правильных людей может предотвратить удаление матки (гистерэктомию) или опасную для жизни кровопотерю. В тяжелых случаях невозможно избежать гистерэктомии и переливания крови, несмотря на раннюю диагностику и присутствие соответствующей бригады; однако риск других осложнений снижается. После диагностики приросшей плаценты потребуется постоянное наблюдение за беременностью, чтобы обеспечить наилучшие результаты для матери и ребенка.

Ведение и лечение

Как лечится приросшая плацента?

Лечение приросшей плаценты может быть различным.Если заболевание диагностируется до родов, беременность будет тщательно контролироваться. Опекун назначит кесарево сечение (кесарево сечение) для родов, часто за несколько недель до срока. Это сделано, чтобы снизить риск кровотечения при схватках или родах. Если женщина желает забеременеть в будущем, лица, осуществляющие уход, могут попытаться спасти матку. Однако в тяжелых случаях, когда плацента сильно прилегает к другим органам или вторгается в них, наиболее безопасным вариантом для матери может быть гистерэктомия (удаление матки).Удаление матки с еще прикрепленной плацентой сводит к минимуму риск чрезмерного кровотечения (кровотечения).

Профилактика

Можно ли предотвратить образование приросшей плаценты?

Приросшая плацента не может быть предотвращена. Риск приросшей плаценты возрастает, если у матери в прошлом было несколько операций кесарева сечения и / или было предлежание плаценты. Если вы ранее перенесли кесарево сечение и у вас предлежание плаценты, поговорите со своим врачом о рисках приросшей плаценты.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы женщин с приросшей плацентой?

Если матка была удалена во время гистерэктомии, в будущем беременностей не будет.В тяжелых случаях это состояние может привести к массивной кровопотере, повреждению кишечника или мочевого пузыря и даже к материнской смерти.

Типы, риски, причины и лечение

Обзор

Что такое приросшая плацента?

Приросшая плацента — это состояние, при котором плацента (источник питания ребенка в матке) врастает слишком глубоко в стенку матки. При типичной беременности плацента легко отделяется от стенки матки после родов. При приросшей плаценте плацента вросла в стенку матки и не отделяется легко после родов.В тяжелых случаях это состояние может привести к обильному кровотечению, которое может быть опасным для жизни. Может потребоваться переливание крови и даже гистерэктомия (удаление матки).

Какие бывают типы приросшей плаценты?

Есть три типа этого состояния. Тип определяется тем, насколько глубоко плацента прикреплена к матке.

• Приросшая плацента : Плацента прочно прикрепляется к стенке матки. Он не проходит через стенку матки и не воздействует на мышцы матки.Это наиболее распространенный тип состояния.
• Плацента инкремента : При этом типе состояния плацента более глубоко проникает в стенку матки. Он по-прежнему не проходит сквозь стенку, но прочно прикрепляется к мышце матки.
• Плацента перкрета : Самая тяжелая из разновидностей, перкрета плаценты возникает, когда плацента проходит через стенку матки. Плацента может прорасти через матку и повлиять на другие органы, такие как мочевой пузырь или кишечник.

Каковы риски прирастания плаценты для матери и ребенка?

Риск приросшей плаценты может быть серьезным и может распространяться не только на мать, но и на новорожденного. После рождения ребенок может подвергаться дополнительному риску из-за преждевременных родов. Риски для матери могут включать:

• Преждевременные роды
• Повреждение матки и окружающих органов
• Потеря фертильности из-за необходимости гистерэктомии (удаления матки)
• Обильное кровотечение, требующее переливания крови
• Смерть

Симптомы и причины

Что приводит к образованию приросшей плаценты?

Приращение плаценты вызвано рубцами или другими аномалиями слизистой оболочки матки.С приросшей плацентой связаны несколько факторов риска, в том числе:

• Множественное ** кесарево сечение (c) **: женщины, перенесшие множественное кесарево сечение, имеют более высокий риск развития врастания плаценты. Это происходит в результате рубцевания матки в результате процедур. Чем больше кесарева сечения будет сделано женщине с течением времени, тем выше риск приросшего плаценты.
• Предлежание плаценты : Это состояние возникает, когда плацента расположена в нижней части матки, блокируя отверстие шейки матки.Нижняя часть матки менее подходит для имплантации плаценты. У пациентов с предлежанием плаценты и в анамнезе кесарева сечения в анамнезе риск приросшей плаценты возрастает с увеличением количества кесарева сечения, сделанных пациенту.
• История удаления миомы: Если у женщины была удалена миома (незлокачественное новообразование или опухоль маточной мышцы), рубцевание может привести к срастанию плаценты.

Диагностика и тесты

Как диагностируется приросшая плацента?

Приросшая плацента обычно диагностируется до родов с помощью ультразвукового исследования.В некоторых случаях может быть полезна магнитно-резонансная томография (МРТ). Пациенты, у которых есть факторы риска прирастания плаценты, должны быть тщательно обследованы с помощью одного или обоих этих тестов.

Насколько важна ранняя диагностика приросшей плаценты?

Ранняя диагностика приросшей плаценты очень важна, поскольку она может позволить нескольким лицам, осуществляющим уход, принять участие в беременности. В зависимости от типа и тяжести состояния матери может потребоваться участие бригады врачей.Привлечение правильных людей может предотвратить удаление матки (гистерэктомию) или опасную для жизни кровопотерю. В тяжелых случаях невозможно избежать гистерэктомии и переливания крови, несмотря на раннюю диагностику и присутствие соответствующей бригады; однако риск других осложнений снижается. После диагностики приросшей плаценты потребуется постоянное наблюдение за беременностью, чтобы обеспечить наилучшие результаты для матери и ребенка.

Ведение и лечение

Как лечится приросшая плацента?

Лечение приросшей плаценты может быть различным.Если заболевание диагностируется до родов, беременность будет тщательно контролироваться. Опекун назначит кесарево сечение (кесарево сечение) для родов, часто за несколько недель до срока. Это сделано, чтобы снизить риск кровотечения при схватках или родах. Если женщина желает забеременеть в будущем, лица, осуществляющие уход, могут попытаться спасти матку. Однако в тяжелых случаях, когда плацента сильно прилегает к другим органам или вторгается в них, наиболее безопасным вариантом для матери может быть гистерэктомия (удаление матки).Удаление матки с еще прикрепленной плацентой сводит к минимуму риск чрезмерного кровотечения (кровотечения).

Профилактика

Можно ли предотвратить образование приросшей плаценты?

Приросшая плацента не может быть предотвращена. Риск приросшей плаценты возрастает, если у матери в прошлом было несколько операций кесарева сечения и / или было предлежание плаценты. Если вы ранее перенесли кесарево сечение и у вас предлежание плаценты, поговорите со своим врачом о рисках приросшей плаценты.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы женщин с приросшей плацентой?

Если матка была удалена во время гистерэктомии, в будущем беременностей не будет.В тяжелых случаях это состояние может привести к массивной кровопотере, повреждению кишечника или мочевого пузыря и даже к материнской смерти.

Типы, риски, причины и лечение

Обзор

Что такое приросшая плацента?

Приросшая плацента — это состояние, при котором плацента (источник питания ребенка в матке) врастает слишком глубоко в стенку матки. При типичной беременности плацента легко отделяется от стенки матки после родов. При приросшей плаценте плацента вросла в стенку матки и не отделяется легко после родов.В тяжелых случаях это состояние может привести к обильному кровотечению, которое может быть опасным для жизни. Может потребоваться переливание крови и даже гистерэктомия (удаление матки).

Какие бывают типы приросшей плаценты?

Есть три типа этого состояния. Тип определяется тем, насколько глубоко плацента прикреплена к матке.

• Приросшая плацента : Плацента прочно прикрепляется к стенке матки. Он не проходит через стенку матки и не воздействует на мышцы матки.Это наиболее распространенный тип состояния.
• Плацента инкремента : При этом типе состояния плацента более глубоко проникает в стенку матки. Он по-прежнему не проходит сквозь стенку, но прочно прикрепляется к мышце матки.
• Плацента перкрета : Самая тяжелая из разновидностей, перкрета плаценты возникает, когда плацента проходит через стенку матки. Плацента может прорасти через матку и повлиять на другие органы, такие как мочевой пузырь или кишечник.

Каковы риски прирастания плаценты для матери и ребенка?

Риск приросшей плаценты может быть серьезным и может распространяться не только на мать, но и на новорожденного. После рождения ребенок может подвергаться дополнительному риску из-за преждевременных родов. Риски для матери могут включать:

• Преждевременные роды
• Повреждение матки и окружающих органов
• Потеря фертильности из-за необходимости гистерэктомии (удаления матки)
• Обильное кровотечение, требующее переливания крови
• Смерть

Симптомы и причины

Что приводит к образованию приросшей плаценты?

Приращение плаценты вызвано рубцами или другими аномалиями слизистой оболочки матки.С приросшей плацентой связаны несколько факторов риска, в том числе:

• Множественное ** кесарево сечение (c) **: женщины, перенесшие множественное кесарево сечение, имеют более высокий риск развития врастания плаценты. Это происходит в результате рубцевания матки в результате процедур. Чем больше кесарева сечения будет сделано женщине с течением времени, тем выше риск приросшего плаценты.
• Предлежание плаценты : Это состояние возникает, когда плацента расположена в нижней части матки, блокируя отверстие шейки матки.Нижняя часть матки менее подходит для имплантации плаценты. У пациентов с предлежанием плаценты и в анамнезе кесарева сечения в анамнезе риск приросшей плаценты возрастает с увеличением количества кесарева сечения, сделанных пациенту.
• История удаления миомы: Если у женщины была удалена миома (незлокачественное новообразование или опухоль маточной мышцы), рубцевание может привести к срастанию плаценты.

Диагностика и тесты

Как диагностируется приросшая плацента?

Приросшая плацента обычно диагностируется до родов с помощью ультразвукового исследования.В некоторых случаях может быть полезна магнитно-резонансная томография (МРТ). Пациенты, у которых есть факторы риска прирастания плаценты, должны быть тщательно обследованы с помощью одного или обоих этих тестов.

Насколько важна ранняя диагностика приросшей плаценты?

Ранняя диагностика приросшей плаценты очень важна, поскольку она может позволить нескольким лицам, осуществляющим уход, принять участие в беременности. В зависимости от типа и тяжести состояния матери может потребоваться участие бригады врачей.Привлечение правильных людей может предотвратить удаление матки (гистерэктомию) или опасную для жизни кровопотерю. В тяжелых случаях невозможно избежать гистерэктомии и переливания крови, несмотря на раннюю диагностику и присутствие соответствующей бригады; однако риск других осложнений снижается. После диагностики приросшей плаценты потребуется постоянное наблюдение за беременностью, чтобы обеспечить наилучшие результаты для матери и ребенка.

Ведение и лечение

Как лечится приросшая плацента?

Лечение приросшей плаценты может быть различным.Если заболевание диагностируется до родов, беременность будет тщательно контролироваться. Опекун назначит кесарево сечение (кесарево сечение) для родов, часто за несколько недель до срока. Это сделано, чтобы снизить риск кровотечения при схватках или родах. Если женщина желает забеременеть в будущем, лица, осуществляющие уход, могут попытаться спасти матку. Однако в тяжелых случаях, когда плацента сильно прилегает к другим органам или вторгается в них, наиболее безопасным вариантом для матери может быть гистерэктомия (удаление матки).Удаление матки с еще прикрепленной плацентой сводит к минимуму риск чрезмерного кровотечения (кровотечения).

Профилактика

Можно ли предотвратить образование приросшей плаценты?

Приросшая плацента не может быть предотвращена. Риск приросшей плаценты возрастает, если у матери в прошлом было несколько операций кесарева сечения и / или было предлежание плаценты. Если вы ранее перенесли кесарево сечение и у вас предлежание плаценты, поговорите со своим врачом о рисках приросшей плаценты.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы женщин с приросшей плацентой?

Если матка была удалена во время гистерэктомии, в будущем беременностей не будет.В тяжелых случаях это состояние может привести к массивной кровопотере, повреждению кишечника или мочевого пузыря и даже к материнской смерти.

Приращение, приращение и перкрета плаценты

Плацента растет в матке (матке) и снабжает ребенка пищей и кислородом через пуповину.

Обычно плацента вырастает на верхнюю часть матки и остается там до рождения ребенка. На последнем этапе родов плацента отделяется от стенки матки, и ваши сокращения помогают ей проникнуть во влагалище (родовые пути).Это также называется послед.

Иногда плацента слишком глубоко прикрепляется к стенке матки. Это может вызвать проблемы, в том числе:

• Приросшая плацента — Плацента слишком глубоко и прочно прикрепляется к матке.
• Плацента инкремента — Плацента еще глубже прикрепляется к мышечной стенке матки.
• Плацента percreta — Плацента прикрепляется и прорастает через матку, иногда распространяясь на близлежащие органы, такие как мочевой пузырь.

В этих условиях плацента не полностью отделяется от матки после родов. Это может вызвать опасное кровотечение. Эти состояния случаются примерно у 1 из 530 рождений ежегодно.

Каковы признаки этих состояний плаценты?

Плацентарные состояния часто вызывают вагинальное кровотечение в третьем триместре. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас во время беременности возникло вагинальное кровотечение. Если кровотечение сильное, немедленно обратитесь в больницу.

Как диагностируются эти плацентарные состояния?

Эти состояния обычно диагностируются с помощью ультразвука. В некоторых случаях ваш врач может использовать магнитно-резонансную томографию (МРТ). МРТ — это медицинский тест, который позволяет получить подробную картину внутренних органов вашего тела. Исследование безболезненно и безопасно для вас и вашего ребенка.

Как лечат эти плацентарные состояния?

При обнаружении этих состояний до родов ваш врач может порекомендовать кесарево сечение (также называемое кесаревым сечением), сразу за которым следует гистерэктомия.Это может помочь предотвратить опасное для жизни кровотечение. Кесарево сечение — это операция, при которой ваш ребенок рождается через разрез, который врач делает на животе и в матке. Гистерэктомия — это хирургическое удаление матки. Без матки вы не сможете снова забеременеть в будущем.

Если у вас состояние плаценты, то лучшее время для рождения ребенка неизвестно. Но ваш врач может порекомендовать вам родить на сроке от 34 до 38 недель беременности, чтобы предотвратить опасное кровотечение.Если вы хотите забеременеть в будущем, она может использовать специальные процедуры перед кесаревым сечением, чтобы попытаться остановить кровотечение и спасти вашу матку.

Если ваш врач обнаружит эти условия при рождении, он может попытаться удалить плаценту во время операции, чтобы остановить кровотечение. Однако часто требуется гистерэктомия.

Что вызывает эти плацентарные состояния?

Мы не знаем, что вызывает такие состояния плаценты. Но они часто случаются там, где у вас есть шрам после операции, например, удаления миомы или кесарева сечения.Миома — это опухоль, которая растет в стенке матки (матки). Если у вас было кесарево сечение, у вас больше шансов, чем при естественных родах, иметь такие состояния. И чем больше у вас было кесарева сечения, тем больше вероятность, что у вас будут проблемы с плацентой.

Факторы, которые могут повысить вероятность возникновения таких состояний плаценты, включают:

Как можно снизить риск заболеваний плаценты?

Один из способов снизить ваши шансы иметь такие плацентарные состояния при будущих беременностях — это рожать через естественные родовые пути вместо кесарева сечения.Делайте кесарево сечение только в том случае, если есть проблемы со здоровьем у вас или вашего ребенка, которые делают это необходимым с медицинской точки зрения. Для некоторых мам и младенцев проблемы со здоровьем делают кесарево сечение более безопасным, чем вагинальные роды. Но если у вас здоровая беременность, лучше оставаться беременной, пока роды не начнутся сами по себе. Не назначайте кесарево сечение по немедицинским причинам, например, если вы хотите родить ребенка в определенный день или потому, что вам неудобно и вы хотите родить раньше положенного срока.

Даже если у вас уже было кесарево сечение, вы можете родить следующего ребенка естественным путем.Это называется вагинальными родами после кесарева сечения (VBAC). Возможно, вам удастся сделать VBAC в зависимости от того, какой разрез (разрез) у вас был на кесаревом сечении, и от вашего общего состояния во время беременности. Поговорите со своим провайдером, если вы считаете, что VBAC может вам подойти.

Какие еще проблемы с плацентой?

В некоторых случаях плацента не развивается должным образом или не работает должным образом. Он может быть слишком тонким, толстым или иметь лишнюю долю. Пуповина может быть прикреплена неправильно.Такие проблемы, как инфекции, тромбы и инфаркты (участок мертвой ткани, например, шрам), могут возникнуть во время беременности и повредить плаценту.

Подобные проблемы с плацентой могут представлять опасность для здоровья вас и вашего ребенка. Некоторые из этих рисков включают:

• У вас может быть выкидыш.
• Ваш ребенок не растет так хорошо, как должен во время беременности.
• У вас может быть кровотечение при рождении.
• У вас могут быть преждевременные роды. Это слишком ранние роды, до 37 недель беременности.
• У вашего ребенка могут быть врожденные дефекты.

Ваш врач проверяет плаценту после рождения. Иногда плаценту отправляют на исследование в лабораторию, особенно если у ребенка есть определенные проблемы со здоровьем, например, плохой рост.

Последнее обновление: январь 2013 г.

Приросшая плацента | Герцог Здоровье

Причины нарастания плаценты

Шрамы от предыдущих операций, таких как кесарево сечение, удаление миомы или дилатация и выскабливание (D&C), могут увеличить риск приросшего плаценты.Также выше вероятность приросшей плаценты, если плацента расположена ниже в матке (предлежание плаценты), что облегчает ее глубокое прикрепление к стенкам матки или прохождение через них. Из-за того, как плацента прикрепляется к матке, необходима гистерэктомия.

Исследование нарастающей плаценты

Приросшая плацента обычно обнаруживается при обычном ультразвуковом исследовании уровня II, которое проводится во время обычного акушерского приема между 18 и 24 неделями беременности.Если есть подозрение на приросшую плаценту, ваш акушер увидит, прикрепилась ли плацента к мышцам стенки матки. В этом случае ваш врач скоординирует дополнительное лечение с экспертами в области перинатологии и радиологии, чтобы обеспечить самые безопасные результаты для вас и вашего ребенка.

Пренатальная помощь с приросшей плацентой

Поскольку нарастание плаценты предотвратить невозможно, мы начинаем координировать ваше лечение, как только вам будет поставлен диагноз.Вы будете посещать дополнительные мероприятия по планированию родов и дородовые визиты, чтобы поддерживать свое здоровье на протяжении всей беременности. Вы будете готовы к преждевременным родам, так как приросшая плацента может привести к родам раньше положенного срока.

Мы подготовимся к любым осложнениям во время родов, привлекая наших акушерских анестезиологов, фетальных диагностов и специалистов по переливанию крови к вашим родам. В вашу медицинскую бригаду также будут входить интервенционные радиологи, перинатологи (врачи с высоким риском беременности) и неонатологи.

Минимизация последствий кровопотери

Основные риски приросшей плаценты включают обильное кровотечение до и во время родов, а также повреждение органов во время кесарева сечения. Поскольку легкая анемия часто встречается во время беременности, ваш врач назначит инфузию железа перед родами, что может минимизировать любую кровопотерю и уменьшить потребность в переливании крови. Однако мы позаботимся о том, чтобы кровь была у вас наготове, если она вам понадобится, а наши специалисты по переливанию крови будут готовы выполнить переливание крови во время или после кесарева сечения.

Если вы предпочитаете альтернативные продукты крови или поддержку, мы будем работать с Duke Center for Blood Conservation для решения любых религиозных, медицинских или личных проблем.

Роды с приросшей плацентой

Вам будет произведено плановое кесарево сечение.Обычно это происходит примерно на 34 неделе беременности. В крайних случаях вам может потребоваться рожать раньше, если вы или ваш ребенок подвержены риску потери крови.

Перед доставкой

Вы будете помещены в Центр родов Герцога при Университетской больнице Дьюка за день до запланированных родов. Ваша медицинская бригада проведет вас через процесс родов и кесарево сечение.

День доставки

Утром в день операции вам поставят капельницы, чтобы обезвоживать вас в целях безопасности вас и вашего ребенка.Вам сделают две эпидуральные инъекции, чтобы вы могли бодрствовать и встретить своего новорожденного, а ваша медицинская бригада проведет окончательную оценку состояния вашей плаценты с помощью ультразвука. После родов ваш врач заблокирует кровоснабжение вашей матки, чтобы минимизировать кровопотерю во время гистерэктомии с целью удаления матки.

После доставки

Для предотвращения свертывания крови в течение одного месяца после родов могут потребоваться препараты для разжижения крови. У вас будет как минимум два послеродовых визита к врачу, чтобы убедиться, что ваше тело выздоравливает.Первый состоится примерно через неделю после выписки из больницы, а второй — через четыре-шесть недель. Наряду с вашим физическим здоровьем, мы позаботимся о том, чтобы ваш переход к рождению ребенка дома прошел хорошо, и дадим любые советы, которые могут вам понадобиться.

Приросшая плацента и гистерэктомия

Поскольку плаценту сложно отделить от матки, выполнение гистерэктомии во время родов с приросшей плацентой необходимо для контроля кровопотери и вашей безопасности.Почти все гистерэктомии с приросшей плацентой проводятся сразу после родов. В тяжелых случаях через несколько недель может потребоваться отсроченная гистерэктомия. В любом случае вы останетесь в больнице на несколько дней. Полное восстановление занимает около восьми недель.

Отсроченная гистерэктомия

Гистерэктомию можно провести через четыре-шесть недель после рождения ребенка, если приросшая плацента тяжелая и плацента прикрепляется к другим органам, например, к мочевому пузырю.Во время кесарева сечения врач оставит часть или всю плаценту на месте, чтобы позже удалить ее во время отсроченной гистерэктомии.

Вам необходимо находиться рядом с больницей Университета Дьюка в период между рождением ребенка и отложенной гистерэктомией для еженедельных осмотров у врача. Если произойдет ненормальное кровотечение, вам нужно немедленно вернуться в больницу.

.