Откашливается мокрота гнойная: Слизисто-гнойная мокрота

Содержание

Слизисто-гнойная мокрота — причины, диагностика и лечение

Слизисто-гнойная мокрота является симптомом распространенных заболеваний дыхательной системы: трахеобронхита, острого и хронического бронхита, пневмонии. Симптом часто встречается при туберкулезе, хронической обструктивной болезни легких, врожденных аномалиях развития органов дыхания. Редкие причины слизисто-гнойной мокроты: хронические абсцессы легких, актиномикозы, злокачественные опухоли. План диагностики включает рентгенологические и эндоскопические методы, исследование ФВД, лабораторные анализы мокроты и крови. Лечение включает прием антибиотиков, противотуберкулезных средств, отхаркивающих препаратов и бронходилататоров.

Причины появления слизисто-гнойной мокроты

Бронхит

Слизисто-гнойная мокрота возможна при любом остром процессе в органах дыхания, но чаще всего она возникает при остром бронхите или трахеобронхите.

Желтовато-зеленые гнойные прожилки в отхаркиваемой слизи выявляются на 2-3 день заболевания. Больного беспокоит частый влажный кашель, боль в области грудной клетки и повышение температуры. Выделение мокроты продолжается 1-2 недели, после чего процесс постепенно стихает, при кашле отходит скудное количество слизи.

Отхождению слизисто-гнойной мокроты способствует обострение хронического бронхита и одновременное инфицирование патогенными бактериями. В отличие от острого заболевания, секрет в основном откашливается по утрам после ночного сна либо при проведении специальных мероприятий — постурального дренажа, ингаляций. Отделяемое из бронхов густое, с неприятным запахом.

Пневмония

Умеренные количества слизисто-гнойной мокроты характерны для очаговой пневмонии. Пациент жалуется на боли в груди с одной стороны, которые усиливаются при кашлевом приступе. Пароксизмы сопровождаются выделением желтой слизи с отдельными комочками гноя, которая имеет неприятный запах.

При крупозной пневмонии тоже бывает слизисто-гнойная мокрота, но зачастую в ней присутствуют кровяные прожилки.

Туберкулез

Мокрота появляется в фазе распада, например, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. В момент кашля больной выделяет густую слизь с вкраплениями гнойной примеси, которая с трудом отхаркивается и имеет резкий неприятный запах. Отмечается ухудшение самочувствия: повышается температура тела, усиливается слабость и недомогание, беспокоит тупая боль в груди. Слизисто-гнойной мокроте обычно сопутствует кровохарканье.

ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких характеризуется постоянным выделением небольших количеств слизисто-гнойной мокроты. Чаще отхаркивание происходит утром после интенсивного кашлевого пароксизма, а на протяжении дня симптом беспокоит намного реже. Слизь с примесями гноя выделяется при бронхитическом варианте заболевания. Помимо этого, пациенты жалуются на отеки, цианоз кожи, одышку.

Слизисто-гнойная мокрота

Хронический абсцесс легкого

Заболевание длится месяцы или годы. Все это время больных периодически беспокоит влажный кашель с отделением слизи и гноя. Мокрота вязкая и мутная с резким зловонным запахом. В периоде обострения абсцесса, на фоне переохлаждения или ОРВИ количество отделяемого возрастает до 300-500 мл за сутки. Слизисто-гнойный характер отхаркиваемой мокроты сменяется гнойным, гнилостным или кровянистым.

Актиномикоз

Патология имеет первично-хроническое течение. Влажный кашель со слизисто-гнойным отделяемым возникает спустя пару месяцев после инфицирования лучистым грибком. При торакальном актиномикозе патогномонично отхаркивание мокроты с привкусом меди или железа, специфическим запахом сырой земли. Симптомы периодически усиливаются или исчезают, могут сохраняться в течение нескольких лет.

Врожденные патологии

Аномалии формирования бронхолегочной системы вызывают гиповентиляцию и застой секрета, что способствует развитию патогенных микроорганизмов. Появление слизисто-гнойной мокроты типично для гипоплазии легкого, синдрома Картагенера, бронхогенной кисты. Симптом встречается у страдающих муковисцидозом, который осложнился вторичной бактериальной инфекцией.

Опухоли легкого

Кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты возникает уже в начале развития центрального рака легкого, тогда как при периферическом процессе симптом определяется только при массивном поражении паренхимы. Клинические проявления не связаны с инфекцией, не имеют четких провоцирующих факторов. Пациенты отмечают длительное (несколько месяцев) отхаркивание слизистой мокроты с гнойной примесью, постоянные тупые боли в грудной клетке, беспричинное снижение массы тела.

Диагностика

Обследование проводит терапевт или врач-пульмонолог. Пи сборе анамнеза специалиста интересует давность возникновения симптомов, наличие профессиональных вредностей, хронических заболеваний. Выполняются физикальные исследования дыхательной системы. Для установления причин образования слизисто-гнойной мокроты используются:

Методы неинвазивной визуализации. Стандартная рентгенография легких показывает инфильтративные очаги, участки деструкции паренхимы, объемные образования. Для уточнения диагноза назначается КТ, МРТ грудной клетки. С целью выявления патологических процессов в плевральной полости рекомендовано УЗИ.
Инвазивные исследования. Для детального осмотра состояния бронхов используется эндоскопический метод — бронхоскопия. При исследовании врач может взять образцы тканей из патологически измененных участков. Подтвердить аномалии развития и деформацию бронхов помогает бронхография с контрастом.

Функциональные тесты. Показаны для изучения нарушений функции внешнего дыхания, обусловленных хроническими процессами. Для экспресс-исследования применяется пикфлоуметрия. Спирометрия с определением количественных показателей дыхания и пробой с сальбутамолом дает информацию для дифференциальной диагностики.
Исследования мокроты. При микроскопическом анализе секрета оценивают его консистенцию и физические характеристики, находят патологические включения — спирали, слизистые пробки. Бакпосев мокроты проводится для обнаружения патогенного возбудителя и установления его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Дополнительно проводят клинический и биохимический анализы крови, изменения в которых отражают воспалительные процессы в организме. Диагностика микозов осуществляется при помощи серологических реакций. Для подтверждения туберкулеза производится проба Манту, современный высокочувствительный квантифероновый тест. При подозрении на наследственную патологию органов дыхания показательны результаты молекулярно-генетических методов.

Анализ мокроты

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Самолечение при заболеваниях, сопровождающихся слизисто-гнойной мокротой, чревато осложнениями, поэтому пациенту следует обратиться к профильному специалисту. Чтобы уменьшить неприятные симптомы, рекомендовано теплое щелочное питье, травяные лекарственные сборы с отхаркивающим действием, дыхательная гимнастика. Откашливание зловонной мокроты полным ртом или появление крови в отделяемом — повод для неотложного обращения за медицинской помощью.

Консервативная терапия

Слизисто-гнойная мокрота откашливается при большом количестве болезней, поэтому план лечения подбирается соответственно поставленному диагнозу. Независимо от этиологического фактора необходимы общие мероприятия: щадящий двигательный режим, питание с ограничением тяжелой, острой, холодной пищи. При резком ухудшении состояния больного показана госпитализация. Применяются следующие медикаменты:

Этиотропные средства. При бактериальных инфекциях используют антибиотики с учетом чувствительности выявленных возбудителей. При инфицировании палочкой Коха длительно принимаются 3-4 современных противотуберкулезных препарата. Лечение грибковых поражений легких включает антифунгальные медикаменты.

Патогенетические препараты. Чтобы ускорить выздоровление, важно обеспечить хорошее отхождение мокроты из бронхиального дерева с помощью секретомоторных лекарств и муколитиков. Препараты разжижают слизь и улучшают ее отхаркивание. С этой же целью назначаются ингаляционные бронходилататоры.

Важную роль в лечении играет физиотерапия. Эффективны лекарственные ингаляции, электрофорез с кальция хлоридом и калия йодидом на переднюю поверхность грудной клетки. Чтобы улучшить отхождение слизисто-гнойной мокроты, применяются вибрационный массаж, постуральный дренаж. После стихания острого процесса проводят УВЧ, спелеотерапию, занятия ЛФК. При стойкой ремиссии хронических патологий рекомендовано санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение

Малоинвазивные методики терапии в виде лечебных бронхоскопий назначаются для промывания бронхиального дерева и очищения дыхательных путей от скопившейся вязкой мокроты.

При обширном туберкулезном процессе с распадом, некоторых пороках развития легких применяется резекция пораженных сегментов. При операбельном раке легкого выполняется радикальное хирургическое вмешательство в комбинации с лучевыми и химиотерапевтическими методиками.

Слизисто-гнойная мокрота — причины, диагностика и лечение

Причины появления слизисто-гнойной мокроты

Бронхит

Слизисто-гнойная мокрота возможна при любом остром процессе в органах дыхания, но чаще всего она возникает при остром бронхите или трахеобронхите. Желтовато-зеленые гнойные прожилки в отхаркиваемой слизи выявляются на 2-3 день заболевания. Больного беспокоит частый влажный кашель, боль в области грудной клетки и повышение температуры. Выделение мокроты продолжается 1-2 недели, после чего процесс постепенно стихает, при кашле отходит скудное количество слизи.

Пневмония

Туберкулез

ХОБЛ

Слизисто-гнойная мокрота

Хронический абсцесс легкого

Актиномикоз

Врожденные патологии

Опухоли легкого

Диагностика

Методы неинвазивной визуализации. Стандартная рентгенография легких показывает инфильтративные очаги, участки деструкции паренхимы, объемные образования. Для уточнения диагноза назначается КТ, МРТ грудной клетки. С целью выявления патологических процессов в плевральной полости рекомендовано УЗИ.
Инвазивные исследования. Для детального осмотра состояния бронхов используется эндоскопический метод — бронхоскопия. При исследовании врач может взять образцы тканей из патологически измененных участков. Подтвердить аномалии развития и деформацию бронхов помогает бронхография с контрастом.
Функциональные тесты. Показаны для изучения нарушений функции внешнего дыхания, обусловленных хроническими процессами. Для экспресс-исследования применяется пикфлоуметрия. Спирометрия с определением количественных показателей дыхания и пробой с сальбутамолом дает информацию для дифференциальной диагностики.
Исследования мокроты. При микроскопическом анализе секрета оценивают его консистенцию и физические характеристики, находят патологические включения — спирали, слизистые пробки. Бакпосев мокроты проводится для обнаружения патогенного возбудителя и установления его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Анализ мокроты

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Консервативная терапия

Этиотропные средства. При бактериальных инфекциях используют антибиотики с учетом чувствительности выявленных возбудителей. При инфицировании палочкой Коха длительно принимаются 3-4 современных противотуберкулезных препарата. Лечение грибковых поражений легких включает антифунгальные медикаменты.
Патогенетические препараты. Чтобы ускорить выздоровление, важно обеспечить хорошее отхождение мокроты из бронхиального дерева с помощью секретомоторных лекарств и муколитиков. Препараты разжижают слизь и улучшают ее отхаркивание. С этой же целью назначаются ингаляционные бронходилататоры.

Хирургическое лечение

Малоинвазивные методики терапии в виде лечебных бронхоскопий назначаются для промывания бронхиального дерева и очищения дыхательных путей от скопившейся вязкой мокроты. При обширном туберкулезном процессе с распадом, некоторых пороках развития легких применяется резекция пораженных сегментов. При операбельном раке легкого выполняется радикальное хирургическое вмешательство в комбинации с лучевыми и химиотерапевтическими методиками.

Слизисто-гнойная мокрота — причины, диагностика и лечение

Причины появления слизисто-гнойной мокроты

Бронхит

Пневмония

Туберкулез

ХОБЛ

Слизисто-гнойная мокрота

Хронический абсцесс легкого

Актиномикоз

Врожденные патологии

Опухоли легкого

Диагностика

Методы неинвазивной визуализации. Стандартная рентгенография легких показывает инфильтративные очаги, участки деструкции паренхимы, объемные образования. Для уточнения диагноза назначается КТ, МРТ грудной клетки. С целью выявления патологических процессов в плевральной полости рекомендовано УЗИ.
Инвазивные исследования. Для детального осмотра состояния бронхов используется эндоскопический метод — бронхоскопия. При исследовании врач может взять образцы тканей из патологически измененных участков. Подтвердить аномалии развития и деформацию бронхов помогает бронхография с контрастом.
Функциональные тесты. Показаны для изучения нарушений функции внешнего дыхания, обусловленных хроническими процессами. Для экспресс-исследования применяется пикфлоуметрия. Спирометрия с определением количественных показателей дыхания и пробой с сальбутамолом дает информацию для дифференциальной диагностики.
Исследования мокроты. При микроскопическом анализе секрета оценивают его консистенцию и физические характеристики, находят патологические включения — спирали, слизистые пробки. Бакпосев мокроты проводится для обнаружения патогенного возбудителя и установления его чувствительности к антибактериальным препаратам.

Анализ мокроты

Лечение

Помощь до постановки диагноза

Консервативная терапия

Этиотропные средства. При бактериальных инфекциях используют антибиотики с учетом чувствительности выявленных возбудителей. При инфицировании палочкой Коха длительно принимаются 3-4 современных противотуберкулезных препарата. Лечение грибковых поражений легких включает антифунгальные медикаменты.
Патогенетические препараты. Чтобы ускорить выздоровление, важно обеспечить хорошее отхождение мокроты из бронхиального дерева с помощью секретомоторных лекарств и муколитиков. Препараты разжижают слизь и улучшают ее отхаркивание. С этой же целью назначаются ингаляционные бронходилататоры.

Хирургическое лечение

причины с разновидностями и лечением

Кашель всегда свидетельствует о течении той или иной болезни в организме. Поэтому при появлении такого симптома нужно посетить доктора. У некоторых пациентов присутствует гнойная мокрота при кашле. Данная симптоматика может наблюдаться при самых разнообразных болезнях. Все они имеют определенную особенность – нуждаются в незамедлительном лечении. При игнорировании признаков, они могут провоцировать появление еще более серьезных недугов. Чаще всего они присутствуют при гнойном бронхите. Однако такие симптомы могут быть диагностированы и при иных не менее опасных заболеваниях. Гнойная мокрота может иметь различные оттенки. Именно благодаря окрасу можно заподозрить присутствие той или иной патологии. Помимо этого может быть выраженный неприятный запах.

Появление кашля с гнойной мокротой — повод для обращения к врачу за помощью

Первопричины покашливания с гноем

Гнойный кашель может присутствовать по разным причинам. Обычно мокрота имеет желтоватый, зеленоватый или же коричневый оттенок. Как правило, присутствует вязкая структура. Мокрота может отличаться выраженным запахом. Прежде чем выяснять, как лечить недуг, нужно установить первопричину его возникновения.

Кашель с гнойной мокротой нельзя устранять самостоятельно. Такой признак почти всегда указывает на наличие серьезных отклонений. Без врача в таком случае не обойтись.

Недуг может возникать при:

пневмонии;
отклонениях в работе легких;
бронхите гнойного типа;
наличии злокачественных новообразований в дыхательных органах;
туберкулезе;
астме бронхиального типа;
запущенной стадии простудной болезни.

Гнойная мокрота, выделяемая при кашле, может указывать на образование опухолей

Нередки случаи, когда пациент обращается к врачу с жалобой на появление при кашле мокроты с желтым оттенком. Такой признак может указывать на грипп, который не был вовремя вылечен и привел к возникновению осложнений, пневмонию, нарушения в функционировании легких, а также астму бронхиального типа. Мокрота может иметь желто-зеленый оттенок. В таком случае у пациента может присутствовать обостренный хронический или обструктивный бронхит.

Мокрота может иметь в себе также частицы крови. Обычно такой явный признак говорить о наличии пневмонии. Однако в некоторых случаях такой симптом может возникать тогда, когда у человека присутствует надрывный кашель, при котором повреждаются мелкие капилляры.

Иногда кашель с янтарным гноем по утрам может присутствовать при аллергической реакции на что-либо. Все причины, по которым возникает такой недуг, требуют незамедлительного медикаментозного вмешательства. Не рекомендовано игнорировать данную симптоматику. Чаще всего она указывает на осложнения того или иного заболевания. Если не проводить лечение, состояние пациента будет стремительно ухудшаться. Самостоятельно установить причину, по которой возник гной при сильном кашле, невозможно. Нередко мокрота окрашивается при употреблении тех или иных пищевых продуктов. Именно поэтому пациенты часто устанавливают себе неправильный диагноз, опираясь только на цвет выделений. Для установления диагноза нужно пройти медицинское обследование.

При гнойном бронхите при кашле может выделяться мокрота гнойного типа

Мокрота желтого оттенка

Гнойная мокрота желтого оттенка может проявляться по разным причинам. Нередко присутствие такой слизи наблюдается у курильщиков. Люди, имеющие зависимость от никотина, кашляют чаще всего именно по утрам. Это свидетельствует о табачном отравлении. Такой кашель, возникающий по утрам, не представляет серьезной опасности. Для того чтобы вылечить недуг, потребуется отказаться от пагубной привычки. Только благодаря этому исчезнет покашливание по утрам. Утренний кашель с желтоватой гнойной мокротой может указывать на туберкулез. Данное заболевание может возникнуть у абсолютно каждого человека. При появлении признаков, важно проконсультироваться со специалистом.

Пациент может откашливать различное количество мокроты. На ранних стадиях заболеваний ее может быть мало. На запущенных этапах определенных патологий ее количество может достигать двух литров.

Откашлять мокроту желтого оттенка можно при наличии следующих недугов:

воспаление легких;
вирусная инфекция;
бронхит.

При попадании в организм вирусной инфекции может выделяться мокрота с желтым оттенком

Отхаркивающаяся желтая мокрота не всегда указывает на присутствие заболеваний и патологий. Она может иметь такой окрас после приема определенных пищевых продуктов. Обычно это происходит после употребления морковного сока и цитрусовых. При возникновении мокроты с посторонними примесями или неестественного окраса нужно посетить врача-пульмонолога. Он назначит все необходимые анализы. Обычно пациенту требуется собрать выделения в специальную емкость и отнести на обследование. Сбор необходимо проводить в утренний период времени. Делать это нужно до приема пищи.

Мокроту могут обследовать с помощью макроскопического анализа. Благодаря ему можно установить:

оттенок выделений;
объем слизи;
особенности запаха выделений;
плотность слизи;
состав мокроты.

Желтый окрас говорит о незначительном количестве гноя. При его увеличении оттенок становится зеленоватым. В мокроте могут наблюдаться патологические сгустки.

Для выявления причин появления гнойной мокроты проводится ее анализ

Не менее популярен и микроскопический анализ. Его можно проводить как с окрашиванием, так и без него. Благодаря такому анализу можно обнаружить множество заболеваний.

Специалисты могут также назначать дополнительные анализы при невозможности сразу установить диагноз. Лечение заболеваний, при которых откашливается желтая мокрота, может проводиться с помощью медикаментов или народной медицины. Это зависит от первопричины недуга.

Мокрота с зеленоватым оттенком

Гной при сильном кашле может окрашивать выделения в зеленый оттенок. Обычно такой симптом свидетельствует о наличии воспалительного процесса в дыхательных органах. Пациенту могут диагностировать:

бронхит острого типа;
пневмонию;
гнойный плеврит.

Причиной мокроты с зеленым оттенком может стать пневмония

Заболевания, при которых наблюдается зеленая мокрота, могут также возникать при попадании в тело паразитарных микроорганизмов. Обычно при таких болезнях присутствует температура 38-39. Они могут сопровождаться выделениями из носовых проходов. На начальных этапах болезни пациент жалуется на сухое покашливание. Только спустя 5-6 дней оно становится влажным.

Зеленая гнойная мокрота часто включает в себя кровянистые вкрапления. Обычно это происходит при абсцессе легкого. При таком недуге мокрота имеет ярко выраженный неприятный запах. При присутствии такого признака нужно незамедлительно посетить пульмонолога. При наличии мокроты зеленого оттенка установить диагноз не так просто. Обычно обследование включает в себя:

общий анализ крови и мочи;
посев мокроты на наличие паразитарных микроорганизмов;
бронхоскопию;
УЗИ грудной области.

Выделение мокроты зеленого цвета свойственно при абсцессе легкого

Лечение заболеваний, при которых присутствует зеленоватая мокрота, обычно включает в себя антибиотики. Выделения с зеленым оттенком – весомый повод обратиться к врачу.

Терапия от гнойной мокроты

Нарушения, при которых пациент жалуется на гнойную мокроту разнообразных оттенков, нуждаются в незамедлительной медикаментозной терапии. Такой симптом не может проявляться сам по себе. Он всегда возникает только при наличии первопричины. Нередко признак свидетельствует о тяжелом протекании простудного заболевания. В данном случае пациенту рекомендуют принимать:

муколитические препараты;
отхаркивающие средства.

Больному могут рекомендовать один из перечисленных препаратов. Подбор осуществляется в зависимости от стадии болезни. Лекарственные средства могут иметь как растительное, так и синтетическое происхождение.

Для облегчения состояния потребуется прием медикаментов

При тех или иных болезнях, при которых присутствует гнойная мокрота, лечение может заключаться в проведении определенных процедур, а именно:

массажа;
иглоукалывания;
физиотерапии и т. д.

Стоит отметить, что при определенных заболеваниях на запущенной стадии может рекомендоваться хирургическое вмешательство.

Устранить некоторые патологии можно с помощью иглоукалывания

При любой болезни, которая сопровождается гнойной слизью, пациент должен пить большое количество жидкости. Благодаря этому можно снизить риск появления приступов и облегчить процесс откашливания. Лечение должно проходить только под наблюдением врача. Заболевшему также рекомендуется полностью отказаться от вредных привычек.

После полного выздоровления желательно, чтобы пациент уделил внимание восстановлению своего организма. Рекомендуется отправиться на время в санаторий. Также необходимо как можно чаще дышать свежим воздухом. Могут быть назначены витаминные и минеральные комплексы.

О причинах и лечении слизи в горле будет рассказано в видео:

Бронхоэктазы . Азбука антибиотикотерапии. Видаль справочник лекарственных препаратов

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Автор: Paul G. Auwaerter, MD

Возбудители:

S.pneumoniae
Haemophilus influenza
Moraxella catarrhalis
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium avium complex (MAC)
Другие микобактерии
Aspergillus fumigatus

Подробности о возбудителях

A.fumigatus может привести к развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза у больных с бронхиальной астмой и муковисцидозом. Также он может колонизировать дыхательные пути у пациентов с хроническими легочными заболеваниями.
Кроме того, культуры МАС также могут быть как колонизаторами, так и истинными возбудителями.

Клиника

Определение заболевания: патологическая, необратимая дилатация одного или более проксимального, среднего по размеру бронха, с соответствующей деструкцией бронхиальных стенок.
Причинами могут служить последствия инфекционных заболеваний легких (особенно нелеченой бактериальной пневмонии, туберкулеза, эндемичных грибковых поражений) или паразитарных заболеваний; например, муковисцидоз, другие структурные заболевания легких, иммунные заболевания.
Исследования с привлечением 150 взрослых пациентов в Великобритании показали следующие зависимости – бронхоэктазы развивались в результате следующих причин:

§ 52% идиопатических,

§ 29% постинфекционных,

§ 8% иммунодефицитно-зависимых,

§ 7% аллергического бронхолегочного аспергиллеза,

§ 4% аспираций,

§ 3% синдрома Юнга,

§ 3% муковисцидоза,

§ 3% ревматического артрита,

§ 1,5% цилиарных дисфункций

Симптоматика: хронический кашель, гнойная мокрота, кровохаркание, лихорадка, потеря веса.
При физикальном исследовании: зловонный запах изо рта, «барабанные палочки», свистящие сухие хрипы.
Rg грудной клетки: симптом «трамвайных рельсов» (см. рис.1), симптом зубной пасты (дают тени от не откашлянной мокроты и исчезают, когда мокрота откашливается), наличие полостей (в 84% случаев Rg может быть нормальной у пациентов с бронхоэктазами, определимыми на КТ)

Рис 1. (симптом трамвайных рельсов по толстой стрелке, симптом «зубной пасты» по тонкой стрелке)

КТ высокого разрешения: является «золотым стандартом» в структуре диагностики бронхоэктатической болезни. Дилатация бронхов > 1,5 раз в ширину как рядом расположенный сосуд, бронхиальная стенка истончена, отсутствие нормальных сужений, наличие кист (см. рис. 2).

Рис.2

Диагностика обострения (четыре признака из перечисленных): изменение характера мокроты, усиление одышки, усиление кашля, лихорадка, усиление хрипов, утомляемости, снижение ФВД, новые инфильтраты, изменения в легких при исследовании.
Причины возникновения бронхоэктазов сейчас, в высокоиммунизированных сообществах, должны продолжать изучаться, так как они стали возникать чаще, чем раньше, когда основной причиной были постинфекционные осложнения.
Определенные трудности вызывает диф. диагностика бронхоэктазов и хронического бронхита.
Эпидемиология процесса зависит от популяции. До периода распространения иммунизации и лечения антибиотиками большинство случаев носило постинфекционный характер. Сейчас большинство случаев возникают при развитии аномалий, иммунодефицитных состояний, осложнений ингаляции токсическими веществами, ревматических заболеваний и т.п.
В классификации используются следующие термины: цилиндрические, мешкообразные или кистозные бронхоэктазы, не имеющие клинического или терапевтического употребления.

Лечение:

Амбулаторное (при обострении)

Некоторые специалисты предлагают ингаляции флутиказона 500 мг дважды в день одновременно с физиотерапией и лечебной физкультурой, прежде чем рассматривать длительное применение антибиотиков с хорошим проникновением в легочную ткань (например, макролидов, таких как кларитромицин).
Следует отдавать предпочтение пероральным фторхинолонам, но обязательно с учетом микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Ципрофлоксацин 750 мг РО дважды в день или левофлоксацин 500 – 750 мг РО каждые 24 часа.
Моксифлоксацин 400 мг РО каждые 24 часа, если есть данные за отсутствие P.aeruginosa.
Практически все специалисты рекомендуют в период обострения назначать антимикробные препараты не менее чем на 10 – 14 дней. Иногда требуется до 3 – 6 недель приема для лечения рецидива.
Лечение бактериального обострения бронхоэктазов может часто давать прекрасные результаты у пациентов с позитивным МАС. Бактериальные культуры мокроты могут помочь в выборе терапии.
Опыт лечения пациентов с муковисцидозом может быть сложным из-за высокой степени резистентности у микроорганизмов.

Лечение в условиях стационара

Рекомендации для пациентов, требующих госпитализации, или пациентов при неудаче пероральной (РО) терапии.
В/в антипсевдомонадные бета-лактамы. Для выбора терапии использовать данные по микробиологии и чувствительности культур мокроты.
Пиперациллин 3,0 – 4,0 г в/в каждые 4 – 6 часов.
Тикарциллин 3.0 г в/в каждые 4 – 6 часов.
Цефепим 1 – 2 г в/в каждые 8 часов.
Цефтазидим 1 – 2 г в/в каждые 8 – 12 часов.
Все антибактериальные препараты вводить не менее 10 – 14 дней. В некоторых случаях до 3 – 12 недель.

Патогенетическое лечение:

P.aeruginosa: ципрофлоксацин РО или в/в, антипсевдомонадные пенициллины в/в (пиперациллин, тикарциллин), цефалоспорины 3 – 4-го поколения в/в (цефтазидим, цефепим), тобрамицин (300 мг ингаляционно дважды в день 28 дней).
H. influenza: амоксициллина клавуланат, второе или третье поколение цефалоспоринов, триметоприм-сульфаметоксазол, фторхинолоны.
M.catarrhalis: амоксициллина клавуланат, второе или третье поколение цефалоспоринов, триметоприм-сульфаметоксазол, фторхинолоны.
МАС: кларитромицин 500 мг РО дважды в день, этамбутол 15 – 25 мг/кг/сут РО 1 р/д, рифампин 600 мг РО 1 раз в день (рифабутин 300 мг РО 1 раз в день) х 12 – 18 месяцев.
Аллергический бронхолегочный аспергиллез: кортикостероиды + итраконазол.

Профилактика обострений

Пролонгированное применение антибиотиков: по крайней мере 4-х недельный курс.
Антибиотики в виде аэрозоля: наиболее часто используемая альтернатива.
Пульс-терапия в/в антибиотиков: например, 2– 3 недели парентеральной антибиотикотерапии с перерывом на 4 – 8 недель без антибиотиков.
Мета-анализ пролонгированной РО антибиотикотерапии показал преимущество в плане сокращения продукции мокроты и гноя, но не влияет на функцию легких, смертность или частоту обострений.
Ингаляции антибиотиков: общая схема – гентамицин 40 мг дважды в день или тобрамицин 300 мг дважды в день х 4 недели. Либо альтернативная схема: цефтазидим 1 г в день ингаляционно или тобрамицин 100 мг х 2 р/день в течение 1 года.

Не антимикробная терапия:

Муколитики: исследования носили смешанный характер и требуют дальнейшего изучения. Пероральный бромгексин 30 мг х 3 раза в день, ингаляционный маннитол 300 – 400 мг ежедневно.
Противовоспалительные средства: могут быть более эффективны, чем при астме, н-р, флутиказон 500 мг дважды в день. Исследования показали, что происходит уменьшение продукции мокроты, но не улучшает функцию легких или число обострений. Ингибиторы лейкотриенов не имеют исследований на достаточных популяциях пациентов.
Бронходилататоры: исследований хорошего качества до сих пор не существует, но можно использовать для симптоматической терапии.
Респираторная терапия: часто используется физиотерапия, но на основе имеющихся исследований, нет данных о ее положительном воздействии.
Хирургия: имела большое значение в доантибиотиковую эру. В данный момент применяется либо при хорошей локализации поражений, либо в случае жизнеспасающей операции.

Дополнительная информация:

Признаки обострения (4 из перечисленных признаков): изменение в мокроте, увеличение одышки, изменение характера кашля, усиление хрипов, утомляемость, ухудшение ФВД, новые инфильтраты, изменение при физикальном исследовании.
Человеческая рекомбинатная ДНК-аза (Пульмозим) 2,5 мг дважды в день может быть особенно полезно в лечении больных с муковисцидозом.
Муколитическая терапия: эффективность никогда не была доказана и не рекомендуется к применению.

Литературные источники:

Поделиться с друзьями

Пожалуйста, заполните поля e-mail адресов и убедитесь в их правильности

Вас может заинтересовать

причины, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Представляет собой клиническую разновидность воспаления бронхиального дерева, протекающую с формированием и выделением гнойного секрета.

Причины

В развитии гнойного бронхита важное значение имеет сочетание неинфекционных и инфекционных, экзогенных и эндогенных агентов. Среди неинфекционных экзогенных факторов в развитии заболевания важное значение имеют бытовые и производственные поллютанты, загрязненность атмосферного воздуха, активное и пассивное курение и климато-погодные условия. Все эти факторы оказывают раздражающее и повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов, что способствует проникновению в органы дыхания микробной флоры. Снижению местного иммунитета способствуют рецидивирующие острые респираторные инфекции. К эндогенным причинам, которые повышают вероятность развития патологии, относят пожилой возраст, хронический алкоголизм, ожирение, гиповитаминоз, иммунодефициты.

Вместе с этим основная роль в развитии гнойного бронхита принадлежит бактериальной инфекции, преимущественно пневмококковой, синегнойной и гемофильной палочке. Поддержанию гнойно-воспалительного процесса в бронхах способствуют инфекционные очаги в носоглотке, такие как синуситы, хронический тонзиллит, хронические неспецифические заболевания легких (бронхоэктазы, хронический абсцесс, бронхит курильщика, хроническая пневмония) и специфические процессы (туберкулез легких). Иногда гнойный бронхит возникает в результате неправильного лечения острого бронхита, однако чаще гнойное воспаление в бронхах возникает на фоне хронического бронхита.

Симптомы

В большинстве случаев развитию острого гнойного бронхита или обострению хронического процесса предшествует простудное заболевание, переохлаждение, аллергическая реакция, стресс, активации хронического очага инфекции. В связи с тем, что бронхиальная инфекция в большинстве случаев носит нисходящий характер, появлению симптоматики гнойного бронхита может предшествовать появление симптомов фарингита, ринита, трахеита.

К основным симптомам гнойного бронхита относится развитие симптомов интоксикации, помимо этого, у больного отмечается развитие кашля и одышки. В остром периоде у пациентов появляется субфебрильная температура, слабость и усиленное потоотделение. Больного может беспокоить влажный кашель с выделением густой мокроты желтого или зеленоватого цвета, которая может иметь неприятный запахах. При хроническом бронхите гнойная мокрота может выделяться постоянно или эпизодически, в острую фазу ее количество может достигать 250 мл в сутки. При интенсивных физических нагрузках у больного гнойным бронхитом может отмечаться появление одышки, упадок сил и быстрая утомляемость. У некоторых больных может возникать кровохарканье, что обусловлено повышенной ранимостью слизистой оболочки бронхов.

Диагностика

Диагностика гнойного бронхита происходит на основе оценки анамнеза, изучения симптомов, а также проведения физикальных и инструментальных обследований. Нередко больные четко связывают гнойное воспаление в бронхах с перенесенным острым респираторным заболеванием или указывают на наличие в их анамнезе хронического бронхита. Типичным является выслушивание влажных хрипов, которые могут пропадать после продуктивного откашливания мокроты.

Для подтверждения диагноза больным потребуется проведение рентгенографического исследования легких и бронхоскопии с забором бронхиального секрета с дальнейшим его микроскопическим, цитологическим и бактериологическим исследованием.

Лечение

В остром периоде больному рекомендуется соблюдать постельный режим, исключить курение и другие раздражающие бронхи факторы.

Основным методом лечения гнойного бронхита считается эмпирическая антибиотикотерапия препаратами группы аминопенициллинов, комбинированными препаратами амоксициллина с клавулановой кислотой и ампициллина с сульбактамом, макролидами, фторхинолонами, цефалоспоринами III поколения. Для улучшения гидратации мокроты и улучшения ее эвакуации из бронхиального дерева назначаются муколитики и отхаркивающие средства.

Профилактика

Первичная профилактика гнойного бронхита основана на отказе от курения, улучшении условий труда, снижении запыленности и загазованности окружающей среды, сезонной вакцинации против гриппа и своевременном лечении инфекций носоглотки.

Кашель и выделение мокроты — Клинические методы

Определение

Кашель — это внезапное, обычно непроизвольное изгнание воздуха из легких с характерным и легко узнаваемым звуком. Хотя он известен как наиболее распространенный симптом респираторных заболеваний, он выполняет функции защиты дыхательных путей от вредных веществ и поддержания проходимости дыхательных путей за счет удаления чрезмерных выделений из дыхательных путей. Отхаркивание или мокрота — это акт откашливания и выплевывания материала, вырабатываемого в дыхательных путях.

Методика

Тщательный сбор анамнеза — самая полезная задача при обследовании пациентов с кашлем — в большинстве случаев подскажет диагноз его причины. Если кашель не является частью имеющихся у пациента симптомов, его наличие или отсутствие следует определять с помощью острых вопросов, адресованных не только пациенту, но и его супруге или другим членам семьи, поскольку пациент может не осознавать кашель или может недооценивают его частоту и продолжительность. Например, пациенты с хроническим бронхитом нередко не обращают внимания на свой частый кашель, в то время как окружающих это очень раздражает. Некоторые пациенты могут воспринимать кашель как «прочистку горла». Часто правда о кашле пациента открывается наблюдателю во время интервью и физического осмотра.

После подтверждения того, что у пациента кашель, необходимо получить адекватную информацию о его характеристиках и обстоятельствах путем соответствующего опроса:

Кашель начался внезапно или незаметно? Что было его исходным событием? Это началось как отдельный симптом или возникло вместе с другими симптомами или последовало за ними?
Как долго длится кашель? Это стойкое или эпизодическое? Сезонный или многолетний?
Чтобы определить тяжесть кашля, спросите: Как часто бывают приступы кашля? Как долго длится каждый приступ кашля? Как это влияет на повседневную активность или отдых?
Кашель продуктивный или сухой? Отсутствие мокроты не обязательно указывает на то, что кашель сухой, так как многие пациенты, особенно дети и женщины, склонны глотать мокроту, поднявшуюся до уровня глотки. Звук кашля поможет определить его продуктивный или сухой характер. Пациентов с выделением мокроты следует спросить о ее частоте и описании физических характеристик мокроты, включая количество (при каждом приступе кашля и ежедневное общее количество), цвет, консистенцию, легкость отхождения мокроты, вкус и запах.
Является ли кашель единственным симптомом или он связан с другими респираторными или недыхательными симптомами? Следует отдельно узнать об условиях, которые вызывают кашель, особенно когда он является хроническим и постоянным.
В дополнение к точному анамнезу курения (см. Главу 40) спросите: каким респираторным раздражителям подвергается пациент дома или на работе? Воздействие случайное или преднамеренное?
Какие факторы являются провоцирующими или отягчающими? В какое время дня или ночи хуже кашель или выделение мокроты? Происходит ли это в положении лежа на спине, при пробуждении утром, при питье или еде, при физических упражнениях или при дыхании холодным или сухим воздухом? Пробуждает ли пациента от сна кашель?
Были ли случаи аспирации инородных тел в прошлом (недавние или старые)?
Изменились ли в последнее время характер кашля и количество или другие характеристики мокроты?
Может ли пациент определить место происхождения кашля или мокроты, например, из горла или глубже в груди?
Были ли у пациента подобные проблемы с кашлем в прошлом?
Имеет ли кашель легко узнаваемые признаки, как при крупе или коклюше?

Фундаментальная наука

Динамический эффект кашля — это создание в определенной части дыхательных путей скорости воздушного потока, достаточно интенсивной, чтобы сдвигать и вытеснять выделения, накопившиеся на поверхности слизистой оболочки. Хотя кашель может быть полностью произвольным, обычно это физиологический рефлекс. Как таковая, она опосредуется рефлекторной дугой, состоящей из сенсорных рецепторов, афферентных нервных волокон, центра, эфферентных нервных волокон и эффекторных мышц.

Рецепторы кашля считаются быстро адаптирующимися нервными окончаниями, которые также известны как рецепторы раздражения. Этих нервных окончаний больше в слизистой оболочке гортани, киля, трахеи и крупных бронхов, которые легко стимулируются механическими или химическими раздражителями.Это части дыхательных путей, в которых кашель наиболее эффективен для удаления выделений. Рецепторы кашля также были обнаружены или подозревались в других участках, включая глотку, периферические дыхательные пути и другие внутри- или внегрудные участки, такие как плевра, слуховые проходы, барабанная перепонка и даже желудок. Блуждающий нерв является наиболее важным афферентным нервом, хотя языкоглоточный и тройничный нервы могут работать в зависимости от задействованных рецепторов. Постулируется медуллярный кашлевой центр без каких-либо доказательств его точного анатомического расположения.Этот «центр» находится под влиянием высших произвольных нервных центров, которые могут инициировать или изменять кашель. Эфферентные нервы — это блуждающие нервы (возвратные гортани), диафрагмальные нервы и спинномозговые двигательные нервы выдыхательных мышц.

Механические события, связанные с типичным кашлем, представляют собой быструю последовательность: (1) довольно глубокого первоначального вдоха; (2) плотное закрытие голосовой щели, усиленное надгортанными структурами; (3) быстрое и сильное сокращение мышц выдоха; и (4) внезапное раскрытие голосовой щели при продолжении сокращения выдыхательных мышц.Очень высокое внутрилегочное давление, создаваемое во время последних двух фаз, приводит к очень быстрому потоку воздуха из легких после открытия голосовой щели. Кроме того, разница давления между внешней и внутренней стороной внутригрудных дыхательных путей во время фазы 4 вызывает их динамическое сжатие и сужение. Комбинация сильного воздушного потока и сужения дыхательных путей приводит к выбрасыванию воздушного потока с линейной скоростью, иногда приближающейся к скорости звука. Создаваемый таким образом поток воздуха способен вытеснить выделения с большой силой.Место и степень динамического сжатия определяются объемом легких. При больших объемах легких сжимаются только трахея и крупные бронхи; при меньшем объеме легких сужаются и более дистальные дыхательные пути. При каждом последующем кашле без промежуточного вдоха, как это наблюдается у пациентов с хроническим бронхитом, объем легких уменьшается, и кашель становится эффективным также для удаления секрета из более отдаленных дыхательных путей. При последующем глубоком вдохе кашель возобновляется с большими объемами легких, и цикл повторяется.

Характерный взрывной звук кашля возникает из-за вибрации голосовых связок, складок слизистой оболочки выше и ниже голосовой щели, а также скопившихся выделений. Различия в звуках кашля обусловлены несколькими факторами, включая характер и количество выделений, анатомические различия и патологические изменения гортани и других дыхательных путей, а также силу кашля. Вибрация при кашле также помогает избавиться от выделений из стенок дыхательных путей.

Небольшие количества обычно вырабатываемого трахеобронхиального секрета очень эффективно обрабатываются механизмом мукоцилиарного клиренса.Эти выделения состоят из воды, диализируемых веществ, таких как электролиты и глюкоза, гликопротеина слизи, собственных и транссудированных белков и липидов (сурфактанта). Слизистые железы и бокаловидные клетки являются основными источниками трахеобронхиальной слизи. Образуя тонкий покров, слизь из дыхательных путей покрывает мерцательный эпителий. Ритмичные колебания ресничек продвигают его к глотке, откуда он проглатывается, обычно незаметно. Правильный баланс между его образованием и удалением поддерживает тонкий защитный слой слизи для улавливания и удаления примесей из вдыхаемого воздуха, предотвращая чрезмерное накопление секрета.При адекватной функции мукоцилиарного эскалатора кашель не имеет дополнительной пользы для удаления количества выделений, образующихся в нормальных условиях. Однако при патологических состояниях, когда мукоцилиарная функция неэффективна или недостаточна из-за количества или изменения физических свойств секрета, кашель становится важным для очищения дыхательных путей.

Хотя кашель наиболее эффективен, когда чрезмерная секреция накапливается в крупных, центрально расположенных дыхательных путях, он также играет важную роль в очищении периферических дыхательных путей в ситуациях, когда нарушен мукоцилиарный клиренс, например, при хроническом бронхите, муковисцидозе и т. или первичная цилиарная дискинезия (синдром неподвижных ресничек).«Доильный» эффект кашля на периферические дыхательные пути был предложен как механизм его действия по удалению секрета из этих мест. Это требует кашля при малых объемах легких, когда секреты выдавливаются из мелких дыхательных путей к более центральным бронхам.

Помимо слизи, откашливаемая мокрота может содержать другие эндогенные или экзогенные материалы, включая транссудированные или экссудированные жидкости, различные местные или мигрировавшие клетки, микроорганизмы, некротические ткани или клетки, аспирированную рвоту или другие инородные частицы. Общий вид и другие физические характеристики мокроты являются результатом содержания в ней этих и других материалов. Слизистая мокрота прозрачная или полупрозрачная и вязкая, содержит лишь небольшое количество микроскопических элементов. Гнойная мокрота беловатого, желтого или зеленого цвета, непрозрачная. Это указывает на наличие большого количества лейкоцитов, особенно нейтрофильных гранулоцитов. У астматиков мокрота может выглядеть гнойной из-за эозинофильных клеток. Красный цвет, равномерный или полосатый, обычно возникает из-за его примеси с кровью.Частицы углерода изменяют цвет мокроты в серый цвет (как у курильщиков сигарет) или черный (как у шахтеров или при вдыхании дыма).

Клиническая значимость

Как кардинальное проявление респираторных заболеваний, кашель является одним из наиболее частых симптомов, встречающихся в клинической медицине. Являясь физиологическим рефлексом, кашель также возникает без каких-либо очевидных признаков заболевания, когда он провоцируется стимуляцией раздражающих рецепторов. Более того, это может быть добровольное действие или результат нервной привычки.Хотя клиническое значение кашля во многих случаях тривиально, он может указывать на серьезное внутригрудное заболевание. Патологические состояния, вызывающие кашель, обычно вызывают раздражение дыхательных путей, повышают их раздражительность, приводят к их деформации или увеличению трахеобронхиального секрета. Эти факторы могут действовать по отдельности или в различных комбинациях. Выделение мокроты при кашле происходит, когда секреция дыхательных путей выходит за пределы способности мукоцилиарного механизма бороться с ними.

Наиболее частой причиной острого кашля , имеющего клиническое значение, является вирусный трахеобронхит. Кашель в этом преходящем и самоограничивающемся состоянии вначале непродуктивен и весьма раздражает; позже становится продуктивным слизистая или слизисто-гнойная мокрота, прежде чем она начинает спадать. Воспаление слизистой оболочки дыхательных путей, вызванное инфекционными или неинфекционными причинами, приводит к гиперреактивности рецепторов кашля. Это происходит в результате изменения поверхностного эпителия, что делает их более чувствительными к вызывающему кашель эффекту обычно встречающихся легких раздражителей, таких как холодный воздух, респираторные загрязнители, глубокое или быстрое дыхание и чрезмерное использование гортани.Иногда механическое раздражение кашля вызывает еще больше кашля. Воспаление, кроме того, увеличивает секрецию. При острой вирусной инфекции дыхательных путей еще одной причиной возникновения кашля может быть постназальное выделение жидкости. Другие инфекционные, а также неинфекционные заболевания верхних или нижних дыхательных путей известны своей склонностью вызывать кашель как часть своих клинических проявлений ().

Таблица 38.1

Анатомическая классификация причин кашля.

Хронический кашель , , определяемый как кашель продолжительностью не менее 3 недель, обычно свидетельствует о структурных изменениях в дыхательных путях или сохранении других факторов, стимулирующих кашель. Безусловно, наиболее частой причиной хронического кашля в развитых странах является курение табака, которое является наиболее важным фактором этиологии хронического бронхита. При этом заболевании кашель сопровождается выделением довольно большого количества мокроты, от слизистой до слизисто-гнойного.Пациенты с хроническим бронхитом, хорошо привыкшие и часто не обращающие внимания на свои симптомы, начинают беспокоиться, когда меняются характеристики их кашля и выделения мокроты. Наиболее частая причина изменения — возникновение инфекции; однако это может указывать на возникновение новообразования.

После снижения заболеваемости туберкулезом в развитых странах, рак легких стал самым опасным для людей с хроническим кашлем. Кашель при раке легких может развиться de novo при отсутствии хронического бронхита и может быть его единственным проявлением.Поскольку хронический бронхит и рак легких очень редки среди некурящих, хронический постоянный кашель имеет другое значение для этой группы населения. Гиперреактивность дыхательных путей, отличительный признак бронхиальной астмы, является довольно распространенным заболеванием, при котором кашель может быть преобладающим или даже единственным проявлением. Пациенты с гиперреактивными дыхательными путями без других проявлений астмы могут иметь хронический кашель в течение нескольких лет до тех пор, пока не будут заподозрены, точно диагностированы и должным образом вылечены эти состояния.Хронический постназальный синдром, частый симптом аллергического или неаллергического ринита и / или синусита, во многих случаях связан с хроническим кашлем. Ощущение, что секреты стекают в горло, и чувство потребности прочистить горло очень указывают на это заболевание.

Хронический кашель может быть проявлением многих других патологических состояний, затрагивающих внутри- и внегрудные органы (). Левосторонняя сердечная недостаточность не только приводит к кашлю с острым отеком легких, но также может быть причиной хронического ночного кашля.Повторная аспирация — еще одно состояние, при котором кашель обычно возникает в положении лежа на спине. При дифференциальной диагностике хронического кашля всегда следует учитывать аспирацию инородного тела. После первого приступа кашля или удушья во время его аспирации кашель может возобновиться и продолжаться еще долго после инцидента. Преобладающим симптомом других, менее распространенных внутрипросветных или сдавливающих поражений трахеобронхиального дерева, хронических воспалительных или фиброзных заболеваний легких и внелегочных поражений может быть кашель.Опухоли средостения, увеличенные камеры сердца и заболевание плевры могут проявляться кашлем. Психогенный или преднамеренный кашель для личной выгоды следует серьезно рассматривать только тогда, когда другие причины должным образом исключены. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, такие как каптоприл и эналаприл, используемые для лечения гипертонии и застойной сердечной недостаточности, все чаще признаются причиной сухого, раздражающего и часто непрекращающегося кашля, который исчезает только после прекращения приема этих препаратов. .

Характеристики откашливаемой мокроты часто позволяют предположить диагноз ее причины. Хроническая мокрота с большим количеством гнойной мокроты с неприятным запахом указывает на бронхоэктазию. Внезапное выделение такой мокроты у пациента с лихорадкой указывает на абсцесс легкого. Гнойная мокрота цвета ржавчины при пневмококковой пневмонии, смородиновое желе и липкая мокрота при клебсиеллярной пневмонии и пенистая мокрота с оттенком крови при отеке легких — другие примеры, в которых настоятельно рекомендуется диагностировать основное заболевание.Кашель с выделением мокроты (кровохарканье) обсуждается в главе 39.

Ссылки

Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR. и другие. Кашель и простуда. Am Rev Respir Dis. 1988. 138: 305–11. [PubMed: 3057962]
Годфри RC. Заболевания, вызывающие кашель. Eur J Respir Dis. 1980; 61 (Дополнение 110): 57–64. [PubMed: 6938392]
Grumet GW. Психогенный кашель. Компр Психиатрия. 1987. 28: 28–34. [PubMed: 3802796]
Ирвин Р. С., Коррао В.М., Праттер М.Р.Хронический стойкий кашель у взрослых: спектр и частота причин и исходы специфической терапии. Am Rev Respir Dis. 1981; 123: 413–17. [PubMed: 7224353]

* Ирвин Р.С., Розен М.Дж., Браман С.С. Кашель: подробный обзор. Arch Intern Med. 1977; 137: 1186–91. [PubMed:

Leith DE. Кашель. В: Brain JD, Proctor DF, Reid LM, eds. Механизмы респираторной защиты. Нью-Йорк: Марсель Деккер, 1977; 545–92.
McCool FD, Leith DE. Патофизиология кашля.Clin Chest Med. 1987. 8: 189–95. [PubMed: 3621873]
Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Хронический постоянный кашель: опыт диагностики и результатов с использованием протокола анатомической диагностики. Грудь. 1989; 95: 723–28. [PubMed: 2924600]
Widdicombe JG. Механизм кашля и его регуляция. Eur J Respir Dis. 1980; 61 (Дополнение 110): 11–20. [PubMed: 7011828]

61-летняя женщина с хроническим кашлем и гнойной мокротой

Редактору:

61-летняя женщина европеоидной расы была направлена в нашу поликлинику по поводу стойкого кашля, справа боль в лопатке и гнойная мокрота за последние 9 месяцев.

Ее история болезни соответствовала диагнозу пневмонии почти 20 лет назад. Она не сообщила об аллергии и не принимала лекарства дома. Она жила в городе, работала парикмахером, и домашних животных у нее не было. Она получила все стандартные прививки в соответствии с итальянским законодательством, включая дифтерию, оспу, столбняк, гепатит А и сыпной тиф. Она была замужем, имела двух здоровых дочерей. Она уехала в отпуск на Кубу 2 года назад, Индию (Раджастан) 1 год назад и Португалию 6 месяцев назад.

В анамнезе настоящего заболевания наблюдались кашель и слизисто-гнойная мокрота без температуры в течение 9 месяцев до обращения в нашу клинику. Она сообщила о боли в правом лопатке, которая возникла за 15 дней до госпитализации и не была связана с положением или дыханием. Отрицательная рентгенограмма грудной клетки была сделана за 3 месяца до визита, и в этот момент она получала пероральный преднизон (25 мг каждые 24 часа в течение 15 дней) без признаков клинического улучшения.Наконец, она прошла компьютерную томографию (КТ) грудной клетки с признаками помутнения легких с усилением в средней доле и в лингвале (рис. 1а).

Рисунок 1–

a) Компьютерная томография грудной клетки, показывающая помутнение легких в средней доле и язычке с бронхоэктазами (черные стрелки). Узор «дерево в почке» также присутствует в зависимых областях (красная стрелка). б) Бронхоальвеаолярный лаваж после окрашивания по Маю – Грюнвальду-Гимзе. Несколько палочковидных бактерий с неравномерным окрашиванием и расположением «китайских букв» из Corynebacterium spp.видны внутри нейтрофила. Масштабная линейка = 500 мкм.

В то время, когда она была направлена в нашу амбулаторную клинику (респираторные клиники, респираторное отделение, больница Сан-Херардо, Монца, Италия), она жаловалась на респираторные симптомы, включая кашель и гнойную мокроту, в то время как физикальное обследование было совершенно ничем не примечательным. Обследование грудной клетки было отрицательным, и у нее не было повреждений кожи или глотки. Проведена туберкулиновая проба, результат отрицательный. Были получены анализы крови, которые показали количество лейкоцитов 5.510 клеток · мкл ^-1 и гемоглобин 13 г · дл ^-1, без признаков антител против ВИЧ.

Ей была сделана бронхоскопия, которая показала слизисто-гнойные выделения из всех долевых бронхов. Жидкость бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) показала 1 280 000 клеток в образце объемом 25 мл, с 29% макрофагов (без эмозидеринового пигмента), 68% нейтрофилов, 1% эозинофилов, 2% лимфоцитов и <1% плюринуклеатов гистиоцитов. Цитологический анализ на выявление опухолевых клеток отрицательный.Отмечено наличие бактерий в цитоплазме нейтрофилов. Результат окрашивания БАЛ по Граму показан на рисунке 1b. Культура BAL дала чистый рост Corynebacterium diphteriae . Другие микробиологические тесты, включая посев на грибки, микроскопическое исследование на кислотоустойчивые бациллы и ПЦР для обнаружения Mycobaterium tuberculosis , были отрицательными.

Изолят был отправлен в Справочный центр дифтерии при Istituto Superiore di Sanità в Риме, Италия, для подтверждения вида и статуса токсигенности изолята.Изолят был подтвержден в течение 1 часа как нетоксигенный C. diphteriae с помощью нового комбинированного анализа ПЦР в реальном времени, который позволяет одновременно идентифицировать вид и токсигенный статус [1]. Отсутствие гена дифтерийного токсина было также подтверждено классической амплификацией ПЦР. Штамм был биотипирован как C. diphteriae , биотип belfanti с использованием набора API Coryne (bioMérieux, Лион, Франция). Чувствительность к антибиотикам определяли с помощью E-теста (bioMérieux, Marcy-l’Etoile, Франция): штамм был чувствителен ко всем протестированным антибиотикам, включая пенициллин, цефтриаксон, ципрофлоксацин, эритромицин и гентамицин.Путем мультилокусного типирования последовательностей изолятом был ST234, вариант ST42 с одним локусом.

Пациенту вводили 1 г амоксициллина / клавуланата три раза в день в течение 16 дней. Через 7 дней после начала лечения антибиотиками у пациента исчезли все симптомы. Она также получала азитромицин 500 мг · день ^-1 и клиндамицин 600 мг три раза в день в течение 15 дней.

Через 10 дней после начала антибактериальной терапии пациентке, ее мужу и дочерям был взят мазок из глотки для выявления C.diphteriae , и все результаты были отрицательными. Через 2 месяца после постановки диагноза пациенту была сделана бронхоскопия, и все культуры БАЛ были отрицательными. Наконец, была проведена новая компьютерная томография грудной клетки, и все очаги поражения, обнаруженные на предыдущей компьютерной томографии, были уменьшены в диаметре.

Мы сообщили о случае хронической пневмонии, вызванной нетоксигенным C. diphteriae биотипом belfanti у итальянской иммунокомпетентной женщины. Это первое сообщение об инфекции нижних дыхательных путей, вызванной нетоксигенным штаммом C.diphteriae биотип belfanti . Изолят принадлежит к новому ST234, варианту ST42 с одним локусом, который был обнаружен в США и Германии. ST42 и его варианты ассоциированы только с нетоксигенным C. diphteriae биотипом belfanti [2].

В 1990-х годах сообщалось о возрождении дифтерии, особенно в новых независимых государствах бывшего Советского Союза из-за сокращения охвата вакцинацией. В остальной части Европы ежегодно регистрируется лишь несколько случаев дифтерии [3].Напротив, заболеваемость нетоксигенными штаммами C. diphtheriae растет [4]. Нетоксигенные штаммы можно выделить от различных типов инфекций, таких как поражения кожи, фарингит, бактериемия и эндокардит, а также от пациентов с пневмонией, хотя это случается редко [5–7]. Иммунизация против дифтерийного токсина не защищает от инфекционности нетоксигенных штаммов, что подтверждает гипотезу о том, что C. diphtheriae может иметь дополнительные факторы вирулентности [8].Большинство нетоксигенных штаммов C. diphtheriae , вызывающих инвазивные заболевания, относятся к биотипам gravis и mitis, тогда как биотипы intermediateus и belfanti встречаются реже [7]. Клинические проявления, связанные с инфекциями C. diphtheriae , показаны в таблице 1 в соответствии с токсигенным статусом.

Таблица 1– Клинические проявления, связанные с Corynebacterium diphtheria e ( gravis , mitis , intermediateus и belfanti ) в зависимости от токсигенного статуса

Наш случай представляет интерес по нескольким причинам: 1) развитие хронической пневмонии; 2) наличие нетоксигенного штамма; и 3) отсутствие тяжелых системных проявлений.Honma et al. [9] сообщил о подобном случае японской женщины с боковым амиотрофическим склерозом, которая страдала пневмонией, вызванной нетоксигенным мититом C. diphteriae , перенесшей трахеостомию и искусственную вентиляцию легких из-за респираторного расстройства. В нашем случае симптомы развивались в течение длительного периода времени и опасных для жизни событий не было.

Наш отчет может породить различные предположения. В частности, можно спорить, если C.diphtheriae был патогеном, ответственным за эти симптомы или суперинфекцию / колонизацию. Однако антибактериальная терапия, направленная на этот патоген, привела к положительному результату. Реальная частота инфекции, вызванной нетоксигенными штаммами C. diphtheriae , неизвестна, но мы можем предположить, что реальная частота недооценена, поскольку в настоящее время пациентам эмпирически назначают антибиотики широкого спектра действия.

Сноски

Заявление о заинтересованности
Не заявлено.

Продуктивный кашель: что может его вызвать?

Кашель — это способ вашего организма защитить легкие. Иногда при кашле может выделяться слизь, также называемая мокротой или мокротой. Когда это происходит, врачи называют это «влажным» или «продуктивным» кашлем.

Когда он у вас есть, это может звучать так, как будто что-то гремит в ваших легких. Такой кашель может возникнуть из-за инфекции или другого состояния здоровья.

Спросите своего врача, что происходит.Постоянный кашель — одна из самых частых причин, по которой люди обращаются к врачу. Самый быстрый способ почувствовать себя лучше — узнать, из-за чего происходит вся эта слизь.

Существуют способы лечения причин, вызывающих продуктивный кашель.

Холод

Вирусы вызывают простуду. Вы кашляете, потому что ваше тело пытается избавиться от слизи, полной микробов. В прохладные месяцы у вас больше шансов простудиться. Но получить можно в любое время года.

Помимо кашля, вы можете:

Лечение простуды включает в себя много отдыха и жидкости.Вы можете облегчить некоторые из своих симптомов с помощью лекарств, отпускаемых без рецепта. Но лекарства не вылечить простуду.

Вероятно, вы поправитесь через 7-10 дней. Если вы этого не сделаете или у вас появятся такие симптомы, как жар или боли, поговорите со своим врачом.

Грипп

Кашель в сочетании с болями в теле может быть признаком более серьезного заболевания. Грипп, вызванный вирусом гриппа, может иметь симптомы, похожие на простуду. Но обычно вы чувствуете себя намного хуже, когда болеете гриппом. У вас могут быть:

Лихорадка
Озноб
Мышечные боли
Серьезная усталость

Лечение гриппа может включать в себя лекарства, которые действуют на вирус.Лекарства, отпускаемые без рецепта, могут облегчить многие из ваших симптомов. Посоветуйтесь со своим врачом, если кашель или лихорадка ухудшились после того, как стало лучше. Немедленно позвоните им, если вам трудно дышать.

Лучший способ предотвратить грипп — это ежегодная вакцинация. Большинство людей, которым исполнилось 6 месяцев, могут заразиться им. Вакцины еще более важны, если у вас другое заболевание или вам 65 лет и старше. Это потому, что у вас больше шансов серьезно заболеть от таких инфекций, как грипп.

Острый бронхит

Эта «грудная простуда» обычно длится около 3 недель.Это заставляет вас кашлять, потому что дыхательные пути в легких набухают и выделяют много слизи. Такое воспаление обычно появляется после вирусной инфекции. Но бактерии тоже могут вызывать бронхит.

У вас могут быть и другие симптомы, в том числе:

Болезненность груди
Слабая боль в голове или теле
Усталость
Боль в горле

Лечение острого бронхита включает в себя прием жидкости, покой и безрецептурные препараты.

Ваш врач, вероятно, не пропишет антибиотики.Но если кашель не прекращается, в слизи присутствует кровь или затруднено дыхание, позвоните своему врачу.

Пневмония

Инфекция легких — а это и есть пневмония — может вызвать наполнение ваших воздушных мешков жидкостью или гноем. Вы можете откашлять много зеленой или желтой слизи. В нем может быть кровь. Обычно пневмонию вызывают бактерии. Но грибковые или вирусные инфекции, такие как грипп и COVID-19, тоже могут его вызвать.

Ваши симптомы могут быть легкими или серьезными. Немедленно позвоните своему врачу, если у вас:

Очень высокая температура
Тяжелое дыхание
Синий оттенок губ или пальцев

То, что ваш врач даст вам при пневмонии, зависит от того, что ее вызывает и насколько сильно болеет Ты.Вы можете получать лекарства, отпускаемые без рецепта, антибиотики или противовирусные препараты. Убедитесь, что вы пьете много жидкости. И не принимайте лекарства от кашля, предварительно не посоветовавшись с врачом.

Вам также следует выяснить, нужна ли вам вакцина, чтобы снизить вероятность пневмонии в будущем.

Постназальный капель

Если вы обнаруживаете, что кашляете каждую ночь, это может быть признаком постназального подтекания. Это когда слизь стекает по задней стенке горла. Основными виновниками являются:

Иногда это может быть вызвано лекарством или беременностью.Дети, у которых что-то застряло в носу, тоже могут получить постназальные выделения.

У вас могут быть другие симптомы, например боль или першение в горле. Вы также можете почувствовать рвоту.

Лучший способ исправить постназальный синдром — это выяснить, что его вызывает. Если кашель длится более 8 недель, поговорите со своим врачом. Они могут дать вам лекарство или другое лечение, которое вы можете пройти дома.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

При ХОБЛ вырабатывается больше слизи, чем обычно.Ваши дыхательные пути и воздушные мешки также могут перестать работать должным образом. Это потому, что они болят или воспаляются.

Курение сигарет — самая частая причина. Но это может произойти из-за загрязнения воздуха, астмы или ваших генов. Вы можете услышать ХОБЛ, называемую эмфиземой или хроническим бронхитом.

Помимо «кашля курильщика», есть и другие признаки, на которые следует обратить внимание:

Легко перехватить дыхание.
Занятия чем-то активным заставляют вас задыхаться.
Ваши легкие свистят или скрипят.
Ваши симптомы со временем ухудшаются.

Лечение может облегчить симптомы. Но от ХОБЛ нет лекарства. Если вы курите, бросьте. Вам также может потребоваться принять лекарство, которое поможет вам дышать. Также могут помочь изменения в образе жизни. Поговорите со своим врачом, если вы подозреваете, что у вас может быть ХОБЛ.

Муковисцидоз

Ваш кашель может быть признаком генетического заболевания. Если у вас муковисцидоз (CF), вы не можете хорошо очистить от слизи. Внутри всей этой мокроты могут расти бактерии.Это может повысить вероятность заражения другими легочными инфекциями, которые также могут вызвать кашель.

К другим признакам МВ относятся:

Если у вас муковисцидоз, вам потребуется постоянное лечение. Ваш врач может научить вас особым способам очистки дыхательных путей. Они также могут дать вам лекарство от инфекций и улучшить работу легких. В некоторых случаях может потребоваться операция.

Бронхоэктаз

Дыхательные пути могут расшататься и образоваться рубцы. Когда это происходит, слизь может застрять.Ваше тело кашляет, чтобы вывести его из легких. Муковисцидоз — это всего лишь одно заболевание, которое приводит к бронхоэктазу. Это также может произойти после легочной инфекции, такой как пневмония или туберкулез. Это также могут быть закупорки, такие как опухоли. Иногда ты рождаешься с этим.

К другим симптомам бронхоэктаза относятся:

Одышка
Свистящее дыхание
Удары пальцев рук и ног
Серьезная усталость

Лечение бронхоэктазов включает лекарства, прием большого количества жидкости и физиотерапию грудной клетки.Операция может помочь, если повреждена только одна часть легкого.

Когда пациенты должны серьезно относиться к бронхиту?

Острый бронхит — одно из наиболее распространенных клинических состояний, встречающихся в амбулаторных условиях, на него приходится около 10% посещений в США или 100 миллионов посещений в год. ¹ Характеризуется острым кашлем более 5 дней при отсутствии хронической обструктивной болезни легких или пневмонии. ². Кашель может быть связан с выделением негнойной или гнойной мокроты.

Более чем в 90% случаев острый бронхит имеет вирусную этиологию, при этом наиболее часто выявляемыми возбудителями являются риновирус, энтеровирус, грипп A и B, парагрипп, коронавирус и респираторно-синцитиальный вирус. ^3,4 Это обычно самоограничивающееся заболевание, разрешающееся в течение 1–4 недель ^1,2,4 со средней продолжительностью 18 дней. ¹ Из-за высокой вероятности вирусной этиологии антибиотики не рекомендуются для лечения острого бронхита.^1,2,5

Диагнозы, наиболее часто совпадающие с острым бронхитом, — это инфекция верхних дыхательных путей (URI), острый риносинусит (ARS) и пневмония. Планы лечения этих дифференциальных диагнозов могут сильно различаться. Поэтому точный анамнез настоящего заболевания и медицинский осмотр имеют решающее значение. ²

Острому бронхиту часто предшествует ОРС или ИВЗ. Первые несколько дней болезни могут сопровождаться повышением температуры, головной болью, умеренным повышением температуры ниже 100.9F, заложенность носа / пазух и фарингит. ^1,2 При поражении нижних дыхательных путей кашель становится доминирующим симптомом. При осмотре могут выслушиваться хрипы и хрипы. Однако хрипы обычно проходят при сильном кашле. Может присутствовать легкая одышка, особенно при физической активности. Продолжительный кашель также может вызвать боль в опорно-двигательном аппарате за грудиной. Выделение мокроты, гнойной или негнойной, является обычным явлением и не коррелирует с бактериальной инфекцией.^1,2,5

Кашель, связанный с острым бронхитом, может быть очень неприятным, лишая пациента времени на работе или учебе, а также сна. Многие пациенты и медицинские работники недооценивают время, необходимое для полного выздоровления от острого бронхита. ⁶ Эбелл и его коллеги (2013) провели опрос среди населения, чтобы определить ожидания пациентов в отношении продолжительности кашлевого заболевания. Респонденты сообщили о средней продолжительности от 5 до 7 дней и от 7 до 9 дней.Средняя продолжительность кашля в научно обоснованной литературе составляет 18 дней. ⁶ Очень важно объяснить пациенту реалистичную ожидаемую продолжительность болезни. Эта прозрачность может предотвратить неадекватные ожидания от использования антибиотиков и, возможно, отвлечь от дополнительных посещений на более высоком уровне лечения.

Внебольничная пневмония (ВП) определяется как острая инфекция легочной паренхимы у пациента, заразившегося внутри сообщества, а не в больнице.⁷ Существует более 100 микробов (бактерий, грибов, паразитов и вирусов), которые могут вызывать пневмонию, причем S. pneumonia является наиболее часто определяемой причиной ВП. ⁷ Пациенты с ВП могут проявлять одышку, лихорадку, признаки уплотнения легких, тахикардию или тахипноэ. У пожилых людей могут наблюдаться изменения психического статуса, и у них меньше шансов на повышение температуры тела при обследовании. Частота дыхания выше 24 вдохов в минуту отмечается почти у 70% пациентов и может быть наиболее чувствительным признаком у пожилых взрослых пациентов.⁷ У большинства пациентов часто наблюдаются лихорадка выше 100,4F и тахикардия. Осмотр грудной клетки может выявить потрескивания / хрипы, снижение шума дыхания, притупление перкуссии, эгофонию и тактильную фермитус. ^2,7 Важно отметить, что хотя перечисленные выше симптомы подтверждают диагноз ВП, ни один из них не может точно предсказать, действительно ли у пациента пневмония. Даже чувствительность комбинации кашля, хрипов, лихорадки и тахикардии была менее 50%, когда рентгенограмма грудной клетки использовалась в качестве стандарта.⁸ Таким образом, практикующие врачи, подозревающие у пациента пневмонию, должны помнить, что получение рентгенограммы грудной клетки для подтверждения наличия инфильтрата считается золотым стандартом лечения (таблица). ^2,7,8

Табл. Показания к рентгенографии грудной клетки у взрослого пациента с острым бронхитом

Одышка

Затрудненное или затрудненное дыхание

Тахипноэ

> 20 вдохов в минуту

Тахикардия

минут Низкий SpO2

<95%

Консолидация легких:

Повышенный резонанс звуков голоса при аускультации легких (преобразование «E» в «A»)
Вибрации ощущаются с локтевыми сторонами двусторонних кистей сзади стенка грудной клетки, когда пациент говорит: «99.«Области консолидации уменьшатся тактильной фермитусом.
Аномальные звуки в легких, характеризующиеся щелкающими или дребезжащими звуками

Лихорадка

> 100,4 F

^{На основе справочных материалов 2 и 7.}

У большинства пациентов с острым бронхитом симптомы проходят самостоятельно и проходят. через 1-4 недели. Успокоить пациента ожидаемыми сроками разрешения и рекомендациями по облегчению симптомов, отпускаемых без рецепта, являются основой лечения.И наоборот, если у пациента наблюдаются отклонения от нормы жизненно важных функций или признаки консолидации легких, показана рентгенограмма грудной клетки. Информирование пациентов с острым бронхитом о том, какие симптомы им следует отслеживать, привлечет их к оказанию медицинской помощи и повысит приверженность плану лечения. Им следует ожидать, что их кашель продлится от 1 до 4 недель. У них могут быть хрипы. Они могут выделять зеленую мокроту. У них могут возникать боли в области ребер из-за частого кашля. Все эти симптомы могут присутствовать при остром бронхите, и их можно надлежащим образом контролировать с помощью некоторых безрецептурных и отпускаемых по рецепту лекарств, за исключением антибиотиков).Тем не менее, пациентам, у которых после первых дней болезни поднимается температура или возникает затруднение дыхания, следует обратиться за соответствующей медицинской помощью. Сопровождение пациента по телефону для проверки его статуса всегда является хорошей практикой и повышает удовлетворенность как пациента, так и поставщика услуг. Обучение пациентов и прозрачность — действительно лучшие методы успешного лечения острого бронхита.

Бетани Реттберг, NPC , работает семейной медсестрой в клинике CVS Minute Clinic в Мокене, штат Иллинойс.

Ссылки

Файл TM. Острый бронхит у взрослых. UpToDate. uptodate.com/contents/acute-bronchitis-in-adults?csi=419f3e56-ad814d12-a04e-42d402cb729c&source=contentShare. Обновлено 30 ноября 2018 г. По состоянию на 16 апреля 2019 г.
Kinkade S, Long NA. Острый бронхит. Am Fam Physician. 2016; 94 (7): 560-565.
Генчай М., Рот М., Крист-Крейн М., Мюллер Б., Тамм М., Штольц Д. Единичные и множественные вирусные инфекции нижних дыхательных путей в сообществе. Thorax. 2010; 80 (6): 560-567. DOI: 10,1159 / 000321355.
Макфарлейн Дж., Холмс В., Гард П. и др. Проспективное исследование заболеваемости, этиологии и исходов заболеваний нижних дыхательных путей у взрослых в сообществе. Thorax. 2001; 56 (2): 109-114.
5. Кларк Т.В., Медина М.Дж., Батам С., Карран М.Д., Пармар С., Николсон К.Г. У взрослых, госпитализированных с острым респираторным заболеванием, редко обнаруживаются бактерии при отсутствии ХОБЛ или пневмонии; вирусная инфекция преобладает в большой выборке из Великобритании. J Заражение. 2014; 69 (5): 507-515. DOI: 10.1016 / j.jinf.2014.07.023.
6. Эбелл М.Х., Лундгрен Дж., Янгпайрой С. Как долго длится кашель? Сравнение ожиданий пациентов с данными систематического обзора литературы. Ann Fam Med. 2013; 11 (1): 5-13. DOI: 10.1370 / AFM.1430.
7. Bartlett JG. Диагностический подход к внебольничной пневмонии у взрослых. UpToDate.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-community-accquired-pneumonia-in-adults?csi=9c830a97-1af1-45de-a3f9-faddeacf9cd&source=contentShare.Обновлено 23 января 2019 г. По состоянию на 16 апреля 2019 г.
8. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. У этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. JAMA. 1997: 278 (17): 1440-1445.

Кровохарканье. Медицинская информация о кровохарканье

Кровохарканье — это кашель с кровью, исходящей из дыхательных путей ниже уровня гортани. Кровохарканье следует дифференцировать от:

Кровохарканье — рвота с кровью из желудочно-кишечного тракта.
Псевдо кровохарканье — при котором кашлевой рефлекс стимулируется кровью , а не , поступающей из легких или бронхов. Это может быть из полости рта или носоглотки (например, после носового кровотечения) или после аспирации рвоты в легкие.

Классификации серьезности различаются. Хотя объемы от 100 до 1000 мл крови были описаны как показательные для массивного кровохарканья, универсально не принят ни один конкретный объем. Однако большой объем откашливаемой крови сам по себе не должен определять массивное кровохарканье, скорее, количество крови, достаточное для того, чтобы вызвать состояние, угрожающее жизни пациента, обычно является более правильным и функциональным определением тяжелого кровохарканья ^[1].

Этиология

^[1] По источнику кровотечения:

Трахея или бронх

Паренхима легкого Сосудистая Прочие

Легочный эндометриоз.
Врожденная или приобретенная системная коагулопатия, например лейкоз.
Антикоагулянты или тромболитики.
Мнимое кровохарканье.

В большинстве случаев кровохарканье — явление самоограничивающееся, но менее чем в 5% оно может быть тяжелым или массивным, представляя опасное для жизни состояние, требующее срочного обследования и лечения.

Несмотря на то, что кровохарканье рассматривается как «тревожный» симптом, в 15-20% случаев не обнаруживается никакой идентифицируемой причины, и они называются идиопатическим или криптогенным кровохарканьем ^[2].

Кровохарканье у детей редко и часто проявляется только при значительном кровотечении, поскольку дети склонны глотать, а не откашливать мокроту. Инфекция дыхательных путей — наиболее частая причина. Вдыхание инородных тел — вторая по частоте причина (особенно у детей младшего возраста), а также врожденные пороки сердца и бронхоэктазы, вторичные по отношению к муковисцидозу.

Эпидемиология

Кровохарканье — обычное явление. В большинстве случаев он протекает в легкой форме, проходит самостоятельно и связан с преходящей инфекцией, но его следует рассматривать как серьезный признак из-за риска основной патологии.

Относительный вклад различных причин зависит от местного населения. В прошлом основной причиной был туберкулез, но сегодня в Великобритании большинство случаев кровохарканья, поступающих в учреждения первичной медико-санитарной помощи, вызваны острыми инфекциями верхних и нижних дыхательных путей, причем рак легких является гораздо меньшей, но значительной причиной ^[1].

Presentation

Пациентам может быть трудно определить источник кровотечения.

Кровохарканье или кровохарканье?
Кровохарканье	Кровохарканье
Нет тошноты или рвоты	Тошнота и рвота
9057 Сопутствующее заболевание легких 9057 9057 Гепатическое заболевание 9057 9057 Сопутствующее заболевание легких 9057 Рвотные массы редко бывают пенистыми
Мокрота жидкая или со сгустками	Типичный вид кофейной гущи
Кровохарканье ярко-красное или розовое	Гематемезис от коричневого до черного
Щелочной 9057
Смешанный с макрофагами и нейтрофилами	Смешанный с частицами пищи

Симптомы

Внезапный кашель, лихорадка с кровянистой и гнойной мокротой — наводящие на мысль об острой пневмонии или бронхите.
Хронический продуктивный кашель — указывает на хронический бронхит или бронхоэктазию.
Лихорадка, ночная потливость и потеря веса — подумайте о туберкулезе и других инфекциях или злокачественных новообразованиях.
Анорексия, похудание и меняющийся кашель — подумайте о возможном бронхогенном раке.
Одышка, утомляемость, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, пенистая розовая мокрота — наводят на мысль о застойной сердечной недостаточности.
Одышка и плевритная боль в груди — подумайте о ПЭ.

Признаки

Запишите основные показатели жизнедеятельности, включая уровень насыщения кислородом.Лихорадка, тахикардия, тахипноэ, потеря веса и гипоксия — все это имеет значение. Проверьте наличие кахексии, цианоза, бледности, экхимозов, телеангиэктазий и лимфаденопатии.

Осмотрите полость носа и ротоглотку на предмет:
- Внелегочных причин (псевдохемоптиза).
- Признаки васкулита.
Утолщение десны, шелковичный гингивит, седловидный нос и перфорация носа предполагают наличие GPA.
Выполните сердечно-сосудистое обследование. К значимым признакам могут относиться:
- Диастолический шум митрального стеноза.
- Признаки LVF.
- Тахипноэ, тахикардия, фиксированное расщепление S2, шум трения плевры и односторонняя боль или припухлость в ногах, которые могут указывать на тромбоэмболическую болезнь.
Признаки легкого, которые могут быть обнаружены при кровохарканье, включают:
- Тонкие инспираторные хрипы (связанные с альвеолярной кровью).
- Хрипы на вдохе и выдохе (связанные с секрецией дыхательных путей и кровью).
Ищите доказательства обострения хронической обструктивной болезни легких или инфекции нижних дыхательных путей.Односторонние хрипы и дистальная консолидация вызывают подозрение на эндобронхиальную опухоль. Односторонний хрип или стридор также могут указывать на наличие инородного тела. При апикальной тупости и кахексии следует рассматривать ТБ.
Цифровые клубы могут отражать хронические заболевания легких (рак легких, бронхоэктазы, абсцесс легкого).
Надключичная лимфаденопатия, кахексия, хриплый голос, синдром Кушинга, гиперпигментация и синдром Хорнера могут быть связаны со злокачественными новообразованиями.

Исследования

Бронхоскопия в сочетании с техникой визуализации обычно определяет место кровотечения в легких.

Визуализация — CXR +/- компьютерная томография. Около 30% пациентов с кровохарканьем имеют нормальный рентгеновский снимок. Отрицательный результат рентгенологического исследования требует проведения других исследований, обычно включая бронхоскопию ^[1].
КТ более чувствительна, чем рентгенография.
Компьютеризированная томографическая ангиография (КТА) может сыграть решающую роль в оценке причины и происхождения кровохарканья и назначении интервенционного радиолога перед началом лечения ^{[3, 1]}.
Фиброоптическая бронхоскопия обеспечивает прямую визуализацию и требуется там, где есть масса на рентгенограмме, есть факторы риска рака, несмотря на нормальную рентгенографию, или когда диагноз остается открытым, особенно в случаях рецидивирующего кровохарканья.
ЭКГ +/- эхокардиограмма (эхо) — при подозрении на сердечную причину или ТЭЛА.
Другие тесты зависят от клинических условий, но могут включать общий анализ крови, СОЭ, U&E, исследования коагуляции, общий анализ мочи, анализ газов артериальной крови, цитологию и посев мокроты, мазок и посев на кислотоустойчивые бациллы (КУБ), тестирование D-димера и Тест на ВИЧ.

Менеджмент

Лечение зависит от первопричины. Информацию о лечении ПЭ см. В отдельной статье о легочной эмболии.

Примечание редактора

Д-р Сара Джарвис, 11 февраля 2021 г.

В сентябре 2020 г. и недавно в январе 2021 г. Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE) выпустил обновленное руководство по распознаванию подозрений на рак и направлению к специалистам. В этих обновлениях нет изменений в руководстве, относящемся к кровохарканью ^[4].

Незначительное кровохарканье

Усилия должны быть сконцентрированы на определении происхождения кровохарканья, предоставлении специального лечения там, где это возможно, и исключении серьезной основной патологии.

Нормальный рентгеновский снимок, в анамнезе — бронхит — пероральный антибиотик, рекомендуется бросить курить и провести последующее наблюдение через несколько недель.
Рассмотрите возможность проведения компьютерной томографии грудной клетки и бронхоскопии, если:
- Кровохарканье длится дольше двух недель.
- Есть периодические эпизоды кровохарканья.
- Объем кровохарканья> 30 мл в сутки.
- Пациент курит, возраст старше 40 лет.
- Есть подозрение на бронхоэктазию.

Всех людей с необъяснимым кровохарканьем в возрасте 40 лет и старше следует срочно направить к терапевту в соответствии с правилами двухнедельного ожидания ^[4].

Умеренное кровохарканье

Умеренное кровохарканье (30-50 мл за предыдущие 24 часа) требует госпитализации для наблюдения из-за повышенного риска дальнейшего сильного кровотечения.

Обильное кровохарканье

^[5]

Это неотложная медицинская помощь с высоким уровнем смертности. Тем не менее, существует несколько крупных, качественных, контролируемых испытаний, в которых изучается наилучший менеджмент в качестве руководства для практических целей — особенно в решении медицинской дилеммы по сравнению с хирургической.

Реанимировать в соответствии с принципами ABC . Проведите интубацию при признаках острой дыхательной недостаточности. Следует рассмотреть возможность выборочной интубации правого или левого главного бронха большой однопросветной эндотрахеальной трубкой или, в качестве альтернативы, использование двухпросветной трубки.Поддерживайте насыщение кислородом с помощью высокого потока кислорода и всасывания. Получите внутривенный доступ и при необходимости сделайте переливание жидкости / крови. Исправьте любые нарушения свертываемости. Пациенту потребуется госпитализация в реанимацию.
Локализация места кровотечения с помощью радиологии и ранней бронхоскопии. Рентгенография и даже компьютерная томография могут быть бесполезны (из-за наличия аспирированной крови). Фиброоптическая бронхоскопия часто позволяет локализовать место кровотечения, если она выполняется во время кровотечения.
Специальные методы лечения кровотечения:
- Ангиография и эмболизация — эндоваскулярная эмболизация — наиболее эффективный и малоинвазивный метод лечения массивного и рецидивирующего кровохарканья ^[2].
- Бронхоскопическая терапия :
  - Промывание льдом физиологическим раствором.
  - Местные агенты — например, использование тромбина или фибриноген-тромбинового клея.
  - Эндобронхиальная баллонная катетерная тампонада.
  - Лазерная фотокоагуляция.
  - Эндобронхиальная электрокоагуляция.
- Хирургическая резекция :
  - Сегментэктомия.
  - Лобэктомия.
  - Пневмонэктомия.
  В условиях неотложной помощи операция сложна, связана с высоким риском септических осложнений и высокой летальностью. Хирургия обычно является методом выбора только в отдельных случаях, таких как травма грудной клетки или ятрогенный разрыв легочной артерии. Поэтому неотложная хирургическая операция должна быть зарезервирована для пациентов с постоянным опасным для жизни кровохарканьем ^[6].
- Лучевая терапия — может применяться для лечения аспергиллом и сосудистых опухолей.
- Антифибринолитическая терапия — хотя в настоящее время недостаточно данных для определения того, можно ли использовать антифибринолитики для лечения кровохарканья по любой причине, есть ограниченные данные, позволяющие предположить, что они могут уменьшить продолжительность кровотечения ^[6].

Паллиативная помощь

^[7]

Кровохарканье является основной жалобой при 7–10% случаев рака легких ^[8].Примерно 20% пациентов с раком легких будут испытывать его на протяжении всей болезни ^[7].

Лечение кровохарканья в контексте злокачественного заболевания зависит от объема кровопотери, его причины (кровотечение может не быть связано с прогрессированием опухоли; его также могут вызывать тромбоэмболическое заболевание или инфекция) и прогноза.

Учитывая мрачный прогноз массивного кровохарканья, активная реанимация может быть нежелательной или нежелательной. В этих обстоятельствах акцент должен быть сделан на облегчении боли и страха у пациента и поддерживающих свидетелей и членов семьи:

Ухаживайте за пациентом, лежа на стороне опухоли.
Ввести парентерально опиоидные и быстродействующие бензодиазепины.
Замаскируйте кровь красными или зелеными полотенцами.

В некоторых случаях вероятность такого кровотечения можно предсказать (на основании локализации опухоли, предыдущих кровотечений и т. Д.), И может оказаться целесообразным обсудить и спланировать такой случай с пациентом и его семьей.

Если желательно активное лечение, лечение сильного кровотечения описано выше. При более незначительном кровохарканье дополнительные меры паллиативной помощи могут включать:

Пероральные кровоостанавливающие средства, например транексамовая кислота.
Подавление кашля.
Антикоагулянт (где ПЭ).
Антибиотики (при заражении).
Лучевая терапия или лазерное лечение опухоли.
Терапевтическая бронхоскопия с баллонной тампонадой и инфузией вазоактивных агентов, таких как адреналин (адреналин), может быть успешной. Бронхиальная ангиография с эмболизацией бронхиальной артерии иногда может контролировать кровохарканье.

Прогноз

Кровохарканье может быть легким, самоограничивающимся симптомом или может быть признаком серьезного основного заболевания.Обильное кровохарканье может напрямую привести к смерти и имеет плохой прогноз, хуже в некоторых группах, например, у пациентов с раком.

Бронхоэктазия

Определение

Бронхоэктазия — тяжелая хроническая инфекция легких, вызывающая выраженный постоянное аномальное расширение бронхов и бронхиолы.

Патология

Хроническая некротическая инфекция бронхов в одном или нескольких сегментах легкое.
Инфекция повреждает и ослабляет стенки бронхов, так что эти структуры заметно расширяются и заполняются слизистая и гной.

Патогенез

Основными факторами, способствующими развитию бронхоэктазов, являются потеря мукоцилиарной системы очистки и инфекция.
Потеря слизисто-колиарной эскалаторной системы может последовать за препятствием (инородное тело) или из-за дефекта динеинового плеча ресничек (Картагенера синдром) или из-за аномальной слизи (муковисцидоз).
Дефект в механизме клиренса сопровождается скоплением секрета, бактериальный рост, инфекции и ателектазы.
Хроническая инфекция повреждает целостность бронхиальной стенки, вызывая дилатация.
Временное (6 недель) тубулярное расширение бронхов встречается при всех пневмониях.
Мешочек после деструктивного воспаления бронхиальная стенка.
Патофизиология

Слизисто-цилиарная эскалаторная система разрушена в бронхоэктатических сегментах увековечивая накопление секретов и инфекцию .
Бронхоэктатические сегменты также нечувствительны поэтому не спровоцировать кашель до тех пор, пока гной не перейдет в нормальные бронхи.
Обструкция дыхательных путей следует за диффузным бронхоэктазы.
Если имеется значительная рецидивирующая пневмония и перибронхиальный фиброз можно увидеть ограничительный дефект.
Локальные и диффузные бронхоэктазы

Локализованные бронхоэктазы встречаются при следующих клинические обстоятельства:
После некротической пневмонии
Обструктивное поражение
Туберкулез (сухие бронхоэктазы)
,00 Аллергический бронхолегочный аспергиллез
,00
Диффузный бронхоэктаз встречается у:
Муковисцидоз
Синдром неподвижных ресничек (испытание Картагенера)
Дефицит IgA
Гипогаммаглобулинемия
Детские инфекции
Клинические особенности

Клинически характеризуется постуральным кашлем и выделением большой мокроты количество мокроты с неприятным запахом с тремя характерные слои.Неприятный запах возникает из-за анаэробной инфекции. три слои представляют собой гнойный осадок, прозрачную среднюю жидкость и верхний пенистый слой. Бронхоэктатические сегменты нечувствительны и не вызывают кашель. Когда пациент наклоняется вниз под действием силы тяжести гной перемещается к проксимальным нормальным бронхам, вызывая реакцию кашля, таким образом объясняя постуральный кашель.
Клубнищие, грубые стойкие кожистые хрипы видимый.
Рентген грудной клетки часто нормальный , но может показать утолщение бронхов стены, множественные кистозные пространства с воздушными жидкостными уровнями.
Характерные расширенные бронхи могут быть продемонстрированы с помощью КТ высокого разрешения. Бронхограмма больше не нужна.
Комбинированный обструктивный и ограничительный дефект можно увидеть на PFT.
Терапия

Локализованные бронхоэктазы можно вылечить резекцией , при указано.
Циклические антибиотики и постуральный дренаж шт. основа лечебных мероприятий при диффузных бронхоэктазиях.
Пересадка легких — вариант для далеко зашедших случаев.
% PDF-1.4 % 100 0 объект > эндобдж 101 0 объект > поток D: 20042

2926Apex PDFWriter2021-10-30T18: 03: 07-07: 002021-10-30T18: 03: 07-07: 00uuid: d6a9f4d3-1dd1-11b2-0a00-3c09277d8900uuid: d6a9f4d6-1dd1-11b30000-0dfa00-dapplication / конечный поток эндобдж 1 0 объект > эндобдж 4 0 obj > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 9 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 16 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 21 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 25 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 32 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 38 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 44 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 50 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 58 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 66 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 72 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 79 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 84 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 88 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 92 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 96 0 объект > / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >> эндобдж 135 0 объект [137 0 R] эндобдж 136 0 объект > поток HWMs8W5Sea / ‘c’Y; -b, mdKRIy ~ 6It ae [9D @ {s ɔZe’wusL3] g \ ǿVru ׮̨ U.