Осложнение двс синдрома: ДВС-синдром: клинические рекомендации, лечение, диагностика

Содержание

Названо одно из самых опасных осложнений при COVID-19

Фото: АГН Москва

На этой неделе в Москве возобновился рост числа госпитализированных больных с подозрением на COVID-19 — если четыре дня назад в стационары попали 1300 таких пациентов, то в четверг уже 1900 человек. Всего в России более 45 тысяч пациентов с коронавирусом находятся в стационарах, из них 2,3 тысячи в тяжелом состоянии. Комитет Госдумы по охране здоровья направил в Минздрав свои предложения по лечению больных, у которых развился ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

От чего умирают пациенты с COVID-19

ДВС-синдром — жизненно опасное нарушение комплекса реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений. Лечение «тяжёлых» пациентов с коронавирусом, у которых он начал развиваться, необходимо скорректировать, считают парламентарии.

«Понимаем, что разработка подобных рекомендаций — это не обязанность депутатов, однако в нашем Комитете работают действительно сильные специалисты. И профессоры 
Валерий Анатольевич Елыкомов
и Наталья Петровна Санина подготовили существенные изменения в рекомендации по лечению тяжёлых пневмоний, ассоциированных с ДВС-синдромом или имеющих его в своей основе», — сказал председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов.

Как пояснил «Парламентской газете» член Комитета Госдумы по охране здоровья Валерий Елыкомов, во всём мире самые тяжёлые формы COVID-19 лечатся плохо. При этом когда стали появляться результаты вскрытия умерших пациентов с коронавирусной инфекцией, оказалось, что многие погибли от полиорганной недостаточности.

«То есть страдают не только лёгкие, но и печень, и почки, и селезёнка, и ряд других органов, — резюмировал депутат. — Полиорганная недостаточность характерна для ДВС-синдрома. При нём образуются микротромбы в кровотоке, поражающие кровоснабжение жизненно важных органов, которые в результате перестают функционировать. Если это — почки, то развивается почечная недостаточность, если лёгкие — лёгочная недостаточность… Эти данные передавались и по каналам ВОЗ, и из Китая. Причём установлено: развитие ДВС-синдрома наступало на четвёртые сутки у 70 процентов невыживших пациентов».

В России имеется достаточный опыт успешного лечения ДВС-синдрома с преимущественным поражением лёгких, соответствующие наработки велись с 80-х годов, отметил депутат. «В нашей клинике мы применяли эти методы при лечении осложнений «свиного гриппа» в 2009 году и с хорошими результатами», — напомнил Елыкомов.

Спасти больного можно

Именно успешное лечение ДВС-синдрома стало краеугольным камнем в спасении жизней пациентов с крайне тяжёлыми формами SARS в 2009 году, подчеркнула первый заместитель председателя Комитета Госдумы по охране здоровья Наталья Санина.

«ДВС-синдром порождает ситуацию, когда пациент начинает погибать от поражения многих органов, — пояснила депутат. — Однако при правильном подходе к лечению спасти жизнь человека можно».

В то же время лечение ДВС-синдрома требует от врача высокого уровня профессионализма. «Доктор должен контролировать целый ряд маркёров для того, чтобы понять, в каком направлении развивается состояние больного с учётом предпринимаемых действий при использования тех или иных препаратов — того же гепарина, антитромбина III», — констатировала Санина.

Коагулопатия при COVID-19 | Галстян

1. Uddin M., Mustafa F., Rizvi T.A. et al. SARS-CoV-2/ COVID-19: Viral genomics, epidemiology, vaccines, and therapeutic interventions. Viruses. 2020; 12 (5): 526. DOI: 10.3390/v12050526.

2. Ashour H.M., Elkhatib W.F., Rahman M. et al. Insights into the recent 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2 in light of past human coronavirus outbreaks. Pathogens. 2020; 9 (3): 1–15. DOI: 10.3390/pathogens9030186.

3. Guglielmetti G., Quaglia M., Sainaghi P.P. et al. “War to the knife” against thromboinflammation to protect endothelial function of COVID-19 patients. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03060-9.

4. Wu C., Chen X., Cai Y. et al. Risk factors associated with acute respiratory distress syndrome and death in patients with coronavirus disease 2019 pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern. Med. 2020; 180 (7): 934. DOI: 10.1001/jamainternmed.2020.0994.

5. Zhao Y., Zhao Z., Wang Y. et al. Single-cell RNA expression profiling of ACE2, the receptor of SARS-CoV-2. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 9]. DOI: 10.1101/2020.01.26.919985.

6. Udugama B., Kadhiresan P., Kozlowski H.N. et al. Diagnosing COVID-19: The disease and tools for detection. ACS Nano. 2020; 14 (4): 3822–3835. DOI: 10.1021/acsnano.0c02624.

7. Marongiu F., Grandone E., Barcellona D. Pulmonary thrombosis in 2019-nCoV pneumonia? J. Tromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1511–1513. DOI: 10.1111/jth.14818.

8. Iba T., Levy J.H., Connors J.M. et al. The unique characteristics of COVID-19 coagulopathy. Crit. Care. 2020; 24 (1): 360. DOI: 10.1186/s13054-020-03077-0.

9. Chang J.C. Sepsis and septic shock: endothelial molecular pathogenesis associated with vascular microthrombotic disease. Thromb. J. 2019; 17 (1): 10. DOI: 10.1186/s12959-0190198-4.

10. Iba T., Miki T., Hashiguchi N. et al. Is the neutrophil a “prima donna” in the procoagulant process during sepsis? Crit. Care. 2014; 18 (4): 230. DOI: 10.1186/cc13983.

11. Yang S., Qi H., Kan K. et al. Neutrophil extracellular traps promote hypercoagulability in patients with sepsis. Shock. 2017; 47 (2): 132–139. DOI: 10.1097/SHK.0000000000000741.

12. Østerud B., Bjørklid E. The tissue factor pathway in disseminated intravascular coagulation. Semin. Thromb. Hemost. 2001; 27 (6): 605–617. DOI: 10.1055/s-2001-18866.

13. Галстян Г.М., Кречетова А.В., Васильев С. и др. Система фибринолиза при сепсисе у больных в состоянии миелотоксического агранулоцитоза. Анестезиология и реаниматология. 2012; 57 (2): 41–47.

14. Wada H., Thachil J., Di Nisio M. et al. Guidance for diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation from harmonization of the recommendations from three guidelines. J. Thromb. Haemost. 2013; 11 (4): 761–767. DOI: 10.1111/jth.12155.

15. Iba T., Di Nisio M., Levy J.H. et al. New criteria for sepsisinduced coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: A retrospective analysis of a nationwide survey. BMJ Open. 2017; 7 (9): e017046. DOI: 10.1136/bmjopen2017-017046.

16. Takeda M., Moroi R., Harada T. et al. Relationship between protein C and antithrombin III deficiencies in sepsis without disseminated intravascular coagulation status. Ctit. Care. 2008; 12 (Suppl. 5): P40. DOI: 10.1186/cc7073.

17. Spiezia L., Boscolo A., Poletto F. et al. COVID-19-related severe hypercoagulability in patients admitted to intensive care unit for acute respiratory failure. Thromb. Haemost. 2020; 120 (6): 998–1000. DOI: 10.1055/s-0040-1710018.

18. Panigada M., Bottino N., Tagliabue P. et al. Hypercoagulability of COVID-19 patients in intensive care unit. A report of thromboelastography findings and other parameters of hemostasis. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1738–1742. DOI: 10.1111/jth.14850.

19. Yang M., Ng M.H.L., Li C.K. et al. Thrombopoietin levels increased in patients with severe acute respiratory syndrome. Thromb. Res. 2008; 122 (4): 473–477. DOI: 10.1016/j.thromres.2007.12.021.

20. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19. Lancet. 2020; 395 (10234): 1417–1418. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30937-5.

21. Zuo Y., Yalavarthi S., Shi H. et al. Neutrophil extracellular traps in COVID-19. JCI Insight. 2020; 5 (11): e138999. DOI: 10.1172/jci.insight.138999.

22. Gould T.J., Vu T.T., Swystun L.L. et al. Neutrophil extracellular traps promote thrombin generation through platelet-dependent and platelet-independent mechanisms. Arter. Thromb. Vasc. Biol. 2014; 34 (9): 1977–1984. DOI: 10.1161/ATVBAHA.114.304114.

23. Zuo Y., Zuo M., Yalavarthi S. et al. Neutrophil extracellular traps and thrombosis in COVID-19. medRxiv. [Preprint. Posted: 2020, May 29]. DOI: 10.1101/2020.04.30.20086736.

24. Zhang Y., Xiao M., Shulan Zhang S. et al. Coagulopathy and antiphospholipid antibodies in patients with Covid-19. N. Engl. J. Med. 2020; 38 (1): 1–3. DOI: 10.1056/nejmc2007575.

25. Harzallah I., Debliquis A., Drénou B. Lupus anticoagulant is frequent in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 2064–2065. DOI: 10.1111/JTH.14867.

26. Helms J., Tacquard C., Severac F. et al. High risk of thrombosis in patients with severe SARS-CoV-2 infection: a multicenter prospective cohort study. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1089–1098. DOI: 10.1007/s00134-020-06062-x.

27. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N. Engl. J. Med. 2020; 382 (18): 1708–1720. DOI: 10.1056/NEJMoa2002032.

28. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

29. Tang N., Li D., Wang X. et al. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (4): 844–847. DOI: 10.1111/jth.14768.

30. Lodigiani C., Iapichino G., Carenzo L. et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb. Res. 2020; 191: 9–14. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.024.

31. Zhang L., Yan X., Fan Q. et al. D-dimer levels on admission to predict in-hospital mortality in patients with Covid-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (6): 1324–1329. DOI: 10.1111/jth.14859.

32. Yin S., Huang M., Li D., Tang N. Difference of coagulation features between severe pneumonia induced by SARS-CoV2 and non-SARS-CoV2. J. Thromb. Thrombolysis. [Preprint. Posted: 2020, Apr. 3]. DOI: 10.1007/s11239-020-02105-8.

33. Huang C., Wang Y., Li X. et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395 (10223): 497–506. DOI: 10.1016/S01406736(20)30183-5.

34. Ranucci M., Ballotta A., Di Dedda U. et al. The procoagulant pattern of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 17471751. DOI: 10.1111/jth.14854.

35. Lippi G., Plebani M., Henry B.M. Thrombocytopenia is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infections: A meta-analysis. Clin. Chim. Acta. 2020; 506: 145–148. DOI: 10.1016/j.cca.2020.03.022.

36. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Временные методические рекомендации: Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). Доступно на: https://static-0.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/584/original/03062020_%D0%9CR_COVID19_v7.pdf

37. Thachil J., Tang N., Gando S. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1023–1026. DOI: 10.1111/jth.14810.

38. Jing-Chun S., Gang W., Wei Z. et al. Chinese expert consensus for diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in COVID-19. Mil. Med. Res. 2020; 7 (1): 335–344. DOI: 10.1186/s40779-020-00247-7.

39. Fraissé M., Logre E., Pajot O. et al. Thrombotic and hemorrhagic events in critically ill COVID-19 patients: A French monocenter retrospective study. Crit. Care. 2020; 24 (1): 1–4. DOI: 10.1186/s13054-020-03025-y.

40. Paranjpe I., Fuster V., Lala A. et al. Association of treatment dose anticoagulation with in-hospital survival among hospitalized patients with COVID-19. J. Am. Coll. Cardiol. 2020; 76 (1): 122–124. DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.001.

41. Klok F.A., Kruip M.J.H.A., van der Meer N.J.M. et al. Confirmation of the high cumulative incidence of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19: An updated analysis. Thromb. Res. 2020; 191: 148–150. DOI: 10.1016/j.thromres.2020.04.041.

42. Leonard-Lorant I., Delabranche X., Severac F. et al. Acute pulmonary embolism in COVID-19 patients on CT angiography and relationship to D-Dimer levels. Radiology. 2020; 296 (3): e189–191. DOI: 10.1148/radiol.2020201561.

43. Tavazzi G., Civardi L., Caneva L. et al. Thrombotic events in SARS-CoV-2 patients: an urgent call for ultrasound screening. Intensive Care Med. 2020; 46 (6): 1121–1123. DOI: 10.1007/s00134-020-06040-3.

44. Middeldorp S., Coppens M., van Haaps T.F. et al. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients with COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (8): 1995–2002. DOI: 10.1111/jth.14888.

45. Oudkerk M., Büller H.R., Kuijpers D. et al. Diagnosis, prevention, and treatment of thromboembolic complications in COVID-19: Report of the National Institute for Public Health of the Netherlands. Radiology. 2020; 297 (1): e216–222. DOI: 10.1148/radiol.2020201629.

46. Wichmann D., Sperhake J.P., Lütgehetmann M. et al. Autopsy findings and venous thromboembolism in patients with COVID-19. Ann. Intern. Med. 2020; 173 (4): 268–277. DOI: 10.7326/m20-2003.

47. Ramachandra S., Zaid F., Aggarwal A. et al. Recent advances in diagnostic and therapeutic guidelines for primary and secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood Cells Mol. Dis. 2017; 64: 53–57. DOI: 10.1016/j.bcmd.2016.10.023.

48. Mehta P., McAuley D.F., Brown M. et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. Lancet. 2020; 395 (10229): 1033–1034. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30628-0.

49. Loscocco G.G. Secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis, HScore and COVID-19. Int. J. Hematol. 2020; 112 (1): 125–126. DOI: 10.1007/s12185-020-02895-w.

50. Azoulay E., Knoebl P., Garnacho-Montero J. et al. Expert statements on the standard of care in critically Ill adult patients with atypical hemolytic uremic syndrome. Chest. 2017; 152 (2): 424–434. DOI: 10.1016/j.chest.2017.03.055.

51. Козловская Н.Л., Галстян Г.М., Степанюк В.Н. Сложные вопросы диагностики атипичного гемолитико-уремического синдрома в отделении реанимации и интенсивной терапии. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2019; 16 (4): 65–76. DOI: 10.21292/2078-5658-201916-4-65-76.

52. Sadler J.E. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017; 130 (10): 1181–1188. DOI: 10.1182/blood-2017-04-636431.

53. Magro C., Mulvey J.J., Berlin D. et al. Complement associated microvascular injury and thrombosis in the pathogenesis of severe COVID-19 infection: A report of five cases. Transl. Res. 2020; 220: 1–13. DOI: 10.1016/j.trsl.2020.04.007.

54. Gavriilaki E., Brodsky R.A. Severe COVID-19 infection and thrombotic microangiopathy: success does not come easily. Br. J. Haematol. 2020; 189 (6): e227–230. DOI: 10.1111/bjh.16783.

55. Selleng K., Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia in intensive care patients. Crit. Care Med. 2007; 35 (4): 1165–1176. DOI: 10.1097/01.CCM.0000259538.02375.A5.

56. Al-Eidan F. Is the incidence trend of heparin-induced thrombocytopenia decreased by the increased use of low-molecular-weight-heparin? Mediterr. J. Hematol. Infect. Dis. 2015; 7 (1): e2015029. DOI: 10.4084/MJHID.2015.029.

57. Patell R., Khan A., Bogue T. et al. Heparin induced thrombocytopenia antibodies in COVID-19. Am. J. Hematol. 2020; 95 (10): e295–296. DOI: 10.1002/ajh.25935.

58. Thachil J. The versatile heparin in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1020–1022. DOI: 10.1111/jth.14821.

59. Vicenzi E., Canducci F., Pinna D. et al. Coronaviridae and SARS-associated coronavirus strain HSR1. Emerg. Infect. Dis. 2004; 10 (3): 413–418. DOI: 10.3201/eid1003.030683.

60. Mycroft-West C., Su D., Elli S. The 2019 coronavirus (SARS-CoV-2) surface protein (Spike) S1 receptor binding domain undergoes conformational change upon heparin binding. bioRxiv. [Preprint. Posted: 2020, Mar. 2]. DOI: 10.1101/2020.02.29.971093.

61. Casini A., Alberio L., Angelillo-Scherrer A. et al. Thromboprophylaxis and laboratory monitoring for in-hospital patients with COVID-19 – a Swiss consensus statement by the Working Party Hemostasis. Swiss Med. Wkly. 2020; 150: w20247. DOI: 10.4414/smw.2020.20247.

62. Tang N., Bai H., Chen X., et al. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (5): 1094–1099. DOI: 10.1111/jth.14817.

63. Ayerbe L., Risco C., Ayis S. The association between treatment with heparin and survival in patients with COVID-19. J. Thromb. Thrombolysis. 2020; 50 (2): 298–301. DOI: 10.1007/s11239-020-02162-z.

64. New COVID-19 HOPE clinical trial recommendations introduced today may reduce or eliminate mechanical ventilation for coronavirus patients. BioSpace. Available at: https://www.biospace.com/article/releases/new-covid-19-hope-clinical-trial-recommendations-introduced-today-may-reduce-or-eliminate-mechanical-ventilation-for-coronavirus-patients/?keywords=new+covid+19+hope+clinical+trial+recommendations+introduced+today+may+reduce+or+eliminate+mechanical+ventilation+for+coronavirus+patients

65. Wang J., Hajizadeh N., Moore E.E. et al. Tissue plasminogen activator (tPA) treatment for COVID-19 associated acute respiratory distress syndrome (ARDS): A case series. J. Thromb. Haemost. 2020; 18 (7): 1752–1755. DOI: 10.1111/jth.14828.

66. Benamu E., Montoya J.G. Infections associated with the use of eculizumab: Recommendations for prevention and prophylaxis. Curr. Opini. Infect. Dis. 2016; 29 (4): 319–329. DOI: 10.1097/QCO.0000000000000279.

Характеристика коагулопатии при COVID-19 / КонсультантПлюс

Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов может стать развитие нарушений свертывания крови. В начальных стадиях заболевания характерно развитие гиперкоагуляции без признаков потребления и ДВС-синдрома.

Коагулопатия при COVID-19 характеризуется активацией системы свертывания крови в виде значительного повышения концентрации D-димера в крови. Количество тромбоцитов умеренно снижено (число тромбоцитов < 150 * 109/л находят у 70 — 95% больных), незначительно удлинено протромбиновое время, значительно повышен фибриноген. Единичные исследования указывают, что концентрация в крови антитромбина редко снижается менее 80%. Концентрация протеина C также существенно не меняется. Таким образом, коагулопатия при COVID-19, наряду с признаками, характерными для развернутой фазы ДВС-синдрома в виде высокого уровня D-димера, не имеет типичных признаков потребления фибриногена и тромбоцитов. Также не отмечено потребления компонентов противосвертывающей системы антитромбина и протеина C, характерного для ДВС-синдрома, отмечаемого при сепсисе. Интерес к коагулопатии при COVID-19 связан с тем, что ее наличие ассоциируется с риском смерти. Кроме того, у больных COVID-19 часто находят артериальный и венозный тромбоз.

Анализ секционных данных пациентов, погибших от COVID-19, указывает на наличие помимо диффузного повреждения альвеол, множества тромбозов мелких сосудов легких и связанных с ним множественных геморрагий в альвеолах. В тромботический процесс в легких вовлечены мегакариоциты, тромбоциты, формирующиеся тромбы богаты не только фибрином, но и тромбоцитами. Отмечаются признаки тромботической микроангиопатии в легких.

Данные электронной микроскопии свидетельствует о наличии значительного повреждения эндотелиальных клеток, связанного с проникновением в клетки SARS-CoV-2, распространенного тромбоза мелких сосудов, микроангиопатии, окклюзии капилляров альвеол и признаков неоангиогенеза.

ДВС-синдром развивается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Он встречается лишь у 0,6% выживших больных и в 71,4% у умерших больных. Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском развития тромботических осложнений. Для верификации диагноза ТЭЛА необходимо выполнение КТ с внутривенным контрастированием, для диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.

Открыть полный текст документа

Исследование свертываемости крови поможет предупредить тяжелые осложнения коронавирусной инфекции

Одним из наиболее опасных последствий коронавирусной инфекции является ДВС-синдром, развивающийся на фоне пневмонии. Известно, что он стал причиной смерти пациентов с COVID-19 в 70% случаев. Российские ученые предполагают, что избежать тяжелых проявлений болезни можно за счет мониторинга состояния свертывающей системы и правильного подбора антикоагулянтов и их дозы на ранних стадиях. Это предстоит установить в рамках начавшихся клинических исследований. Тест Тромбодинамика — один из немногих методов, который позволяет с высокой чувствительностью выявить нарушения в свертываемости крови и помочь врачу в подборе персональной дозы антикоагулянтов.

Портфельная компания РОСНАНО «ГемаКор» предоставляет оборудование и тест-системы для проведения теста Тромбодинамика в рамках клинического исследования, направленного на изучение возможности предотвращения тяжелых последствий коронавирусной инфекции. Организаторами выступают ЦТП ФХФ РАН и Кафедра онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ имени Н.И. Пирогова.

В исследовании участвует уже несколько крупных московских стационаров, ориентированных на лечение пациентов с подозрением или подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции — ГКБ №40 в Коммунарке, НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, ГКБ №64, Больница РАН в Троицке. Заинтересованы в применении диагностического оборудования также ГКБ №23 и клиника ФФМ МГУ. Исследование планируется завершить до конца мая 2020 года, после чего, в случае успеха, практика применения тестов Тромбодинамики для диагностики системы гемостаза у пациентов с коронавирусной инфекцией может быть распространена на другие регионы РФ.

Генеральный директор «ГемаКор» Илья Спиридонов:

«Мы предполагаем, что Тромободинамика может стать хорошим прогностическим инструментом для выявления больных с негативным прогнозом на ранних стадиях, еще до клинических проявлений. Исследование должно показать, приводит ли гиперкоагуляция крови к ухудшению состояния больных вплоть до развития критических последствий. Если гипотеза подтвердится, то своевременное проведение теста Тромбодинамика позволит выявлять пациентов группы риска, которым показано проведение персонализированной терапии. Это поможет не допустить прогрессирования заболевания — тяжелых больных, которым необходима ИВЛ, станет меньше, что улучшит результаты лечения и снизит нагрузку на стационары».

Член-корреспондент РАН, доктор биологических наук, профессор МГУ им. Ломоносова и МФТИ, профессор университета Пенсильвании в Филадельфии (UPENN), научный руководитель Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН Фазли Атауллаханов:

«При развитии COVID-19 происходит системное поражение эндотелия сосудов, что приводит к многочисленным тромбозам во всех органах организма. Наиболее опасен этот процесс для легких, где из-за микротромбов могут образоваться закрытые зоны для поступления крови. Отсутствие протока крови ведет к гибели клеток в этих зонах и бурному росту любых микроорганизмов, которые случайно там оказались. Образование закрытых зон является началом ДВС-синдрома, одного из самых тяжелых состояний при коронавирусной инфекции. Следовательно, важно контролировать состояние системы свертываемости крови больных COVID-19 с помощью чувствительного метода, способного выявить гиперкоагуляцию на ранних стадиях, и в нужный момент назначить адекватную и контролируемую антикоагулянтную терапию. Метод Тромбодинамика отвечает этому требованию».

Пресс-служба УК «РОСНАНО» Фомичева Анастасия Тел. +7 (495) 988-5677 [email protected]

«Внутрисосудистое свертывание крови при COVID-19 определяет весь ход болезни»

Беседа с академиком А.Д. Макацария, крупнейшим специалистом в области клинической гемостазиологии

Сегодня известно, что при COVID-19, в первую очередь, страдает свертывающая система крови. Вот почему у всех умерших от осложнений новой коронавирусной инфекции находят большое количество тромбов. Как это объяснить? Почему это заметили не сразу? Каким образом и почему это происходит? Можно ли предотвратить развитие такого осложнения? Об этом – наш разговор с А.Д. Макацария, академиком РАН, одним из крупнейших в мире специалистов по изучению нарушений свертываемости крови, создателем Школы клинической гемостазиологии, заведующим кафедрой Сеченовского университета. Александр Давидович и его ученики активно сотрудничают с университетом Сорбонны, Венским, Римским, Миланским и Тель-Авивским университетами, Технион в Хайфе. Под его руководителем защищено 150 кандидатских и докторских диссертаций. Автор более 1200 научных трудов, в том числе 40 монографий.

– Александр Давидович, в последнее время во всем мире появляется всё больше сообщений о том, что при COVID-19 страдает свертывающая система крови. Так ли это, и если да, то чем вы объясняете этот феномен?

Безусловно, это так. Более того, хочу сказать, что практически нет такой инфекции (вирусной или, тем более, бактериальной), которая бы не влияла на свертывание крови. Доказательство тому – учение о сепсисе и септическом шоке как универсальной модели ДВС-синдрома – синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Степень тяжести тромботических нарушений зависит от особенностей возбудителя и организма-хозяина (иммунная система, система гемостаза, наличие сопутствующих заболеваний и т.д.).

– Но ведь не у всех пациентов развивается сепсис и септический шок?

– Конечно, не у всех. Поэтому очень актуальным и далеко не изученным в настоящее время является механизм патогенеза осложнений, вызванных коронавирусной инфекцией. Во многом это обусловлено особенностями вируса, а также особенностями организма человека, начиная от количества и качества рецепторов, представленных у человека и их способностью связываться с этим вирусом. Безусловно, на исходы заболевания огромное влияние оказывает коморбидность, то есть наличие сопутствующих хронических заболеваний у пациента.

Почему, по вашему мнению, эта особенность течения болезни проявилась не сразу?

— Я считаю, что все это проявилось сразу, но не было адекватно оценено врачами изначально: еще не было такого количества вскрытий и широкого тестирования на гемостазиологические маркеры. Надо сказать, мы занимаемся изучением этой проблемы довольно давно, практически с самого начала эпидемии. Еще в самом начале апреля мы опубликовали работу, основанную на первых наблюдениях наших китайских коллег. Работа называлась «COVID-19 и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови». Она имела чрезвычайно широкий резонанс, поскольку уже тогда врачи начали понимать роль свертывающей системы крови в инфекционном процессе.

Каков механизм тромбообразования при covid-19 и отличается ли он от этого процесса при других патологиях?

– Это очень непростой вопрос. На сегодняшний день однозначно можно утверждать – при этом вирусе с самого начала имеет место активация гемостаза, внутрисосудистое свертывание крови и тромбообразование в сосудах мелкого калибра жизненно важных органов. При этом повреждаются не только легкие, а блокада микроциркуляции и ее необратимый характер определяют исход заболевания. Позднее начало антикоагулянтной терапии является неблагоприятным фактором. Причем этот процесс внутрисосудистого свертывания в капиллярах легкого играет важную роль в развитии острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), о котором все говорят. Но далеко не все с самого начала уловили связь между внутрисосудистым свертыванием крови и ОРДС.

В западной литературе даже появился термин «легочная интраваскулярная коагуляция». Практически во всех случаях имеет место активация системного воспалительного ответа. Это общебиологическая реакция, которая особенно проявляется в ответ на инфекцию, вирусные возбудители. Международные организации признали, что коронавирусная инфекция – это сепсис.

С другой стороны, международная организация по тромбозу и гемостазу в абсолютном числе случаев признала наличие ДВС-синдрома у тяжелых больных с COVID-19 . Сочетание сепсиса и коагулопатии – это септический шок. Еще китайские коллеги указывали, что в 92% случаев больные умирают от септического шока. Конечно, нельзя отрицать, что наряду с вирусом причиной септического шока может быть присоединение вторичной бактериальной инфекции. У больных COVID-19 и нарушениями в системе гемостаза, как правило, имеет место гиперферритинемия, которая возникает при критических состояниях как реактант острой фазы воспаления и характеризуется цитокиновым штормом вследствие гиперактивации макрофагов и моноцитов. Вследствие этого вырабатывается большое количество ферритина – сложного белкового комплекса, выполняющего роль основного внутриклеточного депо железа у человека и животных. В данном случае это всегда белок острой фазы, маркер тяжелого воспаления, а вовсе не показатель перегрузки железом, как можно подумать на первый взгляд.

Таким образом, цитокиновый и тромботический шторм усугубляют состояние больного и определяют степень тяжести. Но есть и особенности. Возможно, при COVID-19 в первую очередь повреждается фибринолиз – часть системы гемостаза, которая обеспечивает процесс разрушения уже сформированных кровяных сгустков, тем самым, выполняя защитную функцию предотвращения закупорки кровеносных сосудов фибриновыми сгустками. Отсюда синдром фибринирования при меньшей частоте геморрагических осложнений. И отсюда же открывается перспектива применения тромболитиков, о чем сейчас так много говорят и пишут. А впервые предложили такую схему наши американские коллеги.

– А ведь есть немало людей с нарушениями свертываемости крови. Сейчас, во время эпидемии, для них настали трудные времена.

– Это так. В нашей популяции есть люди не только с явными, но и со скрытыми нарушениями гемостаза, предрасполагающими к тромбозам – генетические тромбофилии, антифосфолипидный синдром и ряд других заболеваний, сопровождающихся избыточной активацией системы гемостаза; а также люди с высокой готовностью к супервоспалительному ответу (врожденные факторы и ряд ревматологических и иммунных заболеваний). Им сейчас важно контролировать своё состояние, а врачам не забывать об этом.

И, наконец, COVID-19 – это тромбовоспаление. Это, по сути, вирус-опосредованная модель NET-оза, которая характеризует тесную взаимосвязь таких биологических процессов, как воспаление и тромбообразование. Нейтрофилы и выделяемые ими внеклеточные ловушки нейтрофилов (NET) играют огромную роль в развитии так называемых иммунотромбозов. Это одно из приоритетных научных направлений сегодня , которое мы сейчас вместе с учениками и в том числе зарубежными коллегами также разрабатываем.

Вообще надо сказать, что открытие NET расширило горизонты в понимании биологии нейтрофилов и роли этих клеток в организме. Использование организмом хозяина хроматина в сочетании с внутриклеточными белками в качестве естественного противомикробного агента имеет древнюю историю и меняет наше представление о хроматине как только о носителе генетической информации. Благодаря избыточному и неконтролируемому формированию NET, нейтрофилы могут способствовать развитию патологического венозного и артериального тромбоза, или «иммунотромбоза», а также играют важную роль в процессах атеротромбоза и атеросклероза. Высвобождение NET является, как выяснилось, одной из причин тромбообразования при таких состояниях, как сепсис и рак. Наличие NET при этих заболеваниях и состояниях дает возможность использовать их или отдельные компоненты в качестве потенциальных биомаркеров. NET и их компоненты могут быть привлекательны в качестве терапевтических мишеней. Дальнейшие исследования нейтрофилов и NET необходимы для разработки новых подходов к диагностике и лечению воспалительных и тромботических состояний.

Размышляя о высокой летальности у пациентов, которым пришлось применить ИВЛ, вы констатируете, что мы, возможно, пошли не тем путем. А какой путь может оказаться более верным?

Да, я имел в виду, что при оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при COVID-19 превалируют перфузионные нарушения, нарушения микроциркуляции, а это значит, что главная терапевтическая мишень – восстановление нормальной перфузии тканей, то есть противотромботическая терапия, а возможно, даже и фибринолитическая. Механическая вентиляция не может решить вопрос перфузионных нарушений.

– Видите ли вы, что в связи с эпидемией стали более частыми проблемы тромбообразования в акушерско-гинекологической практике?

Случилось так, что во многом и благодаря нашим стараниям (лекциям и публикациям), большинство акушеров сегодня осведомлены о том, что беременность – это состояние так называемой физиологической гиперкоагуляции, и этим пациенткам нередко назначаются антикоагулянты во время беременности. Тем не менее, требуются дальнейшие исследования для вынесения суждения о частоте тромбозов у беременных с COVID-19.

Вообще надо сказать, что большинство осложнений беременности либо обусловлены, либо сочетаются с высоким тромбогенным потенциалом. Генетические факторы свертывания крови, особенно антифосфолипидный синдром, являются факторами риска огромного количества осложнений беременности – это и внутриутробные гибели плода, и неудачи ЭКО, и задержка внутриутробного развития плода, и преждевременная отслойка плаценты, что приводит к тяжелым тромбогеморрагическим осложнениям, это, наконец, тромбозы и тромбоэмболии. Поэтому, конечно, можно ожидать, что в условиях COVID-19 эти осложнения могут представлять собой еще большую опасность. Ведь вирус может быть фактором, активирующим факторы свертываемости крови. Конечно, тут нужны обобщающие исследования, но уже сейчас наши отдельные наблюдения говорят о том, что риск таких осложнений возрастает.

– Являются ли, на ваш взгляд, одним из проявлений этой проблемы случаи тяжелого течения covid-19 в педиатрии (состояния, похожие на синдром Кавасаки)?

Глава ВОЗ Тедрос Аданом Гебрейесус призвал врачей всех стран обратить особое внимание на сообщения о том, что у некоторых детей, заразившихся коронавирусом, проявляются симптомы, схожие с еще одним заболеванием — синдромом Кавасаки (мультисистемным воспалительным синдромом). Действительно, в сообщениях из Европы и Северной Америки говорилось, что некоторое число детей поступало в отделения интенсивной терапии с мультисистемным воспалительным состоянием, с некоторыми симптомами, похожими на синдром Кавасаки и синдром токсического шока.

Синдром Кавасаки был впервые описан в 1967 году японским педиатром по имени Томисаку Кавасаки. Он обычно поражает детей до пяти лет. При этом синдроме у пациента начинается воспаление кровеносных сосудов (васкулит) и лихорадка. Болезнь Кавасаки имеет четко выраженный набор симптомов, включая постоянно высокую температуру, покраснение глаз и области вокруг рта, сыпь на теле и покраснение и отек ног и рук.

13 мая нынешнего года в авторитетном медицинском издании The Lancet было опубликовано исследование итальянских врачей, которые сообщили, что в провинции Бергамо, одной из наиболее пострадавших от эпидемии коронавируса, была зафиксирована вспышка синдрома Кавасаки или схожего с ним синдрома.

Важно, что в большинстве случаев дети также имели положительный результат теста на антитела к КОВИД-19, предполагая, что синдром последовал за вирусной инфекцией.

Болезнь Кавасаки имеет тенденцию проявляться в группах генетически похожих детей и может выглядеть немного по-разному в зависимости от генетики, лежащей в основе группы. Это говорит о том, что различные триггеры могут вызывать воспалительную реакцию у детей с определенной генетической предрасположенностью.

Вполне возможно, что атипичная пневмония SARS-COV-2, вызванная вирусом COVID-19, является одним из таких триггеров. Это важный вопрос, требующий пристального изучения.

– Александр Давидович, как вы думаете, почему у всех COVID-19 проявляется по-разному?

Тут очень важна проблема факторов риска. Всё дело в том, что, помимо видимых болезней типа сахарного диабета или гипертонии, существуют болезни невидимые, о которых мы зачастую даже не подозреваем. В последние годы большое распространение получило учение о генетической тромбофилии. Во всем мире это примерно до 20 процентов людей, которые являются носителями той или иной формы генетической тромбофилии. С этим можно жить сто лет, но если возникает инфекция, травма, делается операция – больной может погибнуть от тромбоэмболии, даже если операция выполнена на высочайшем техническом уровне. Причиной тому – скрытая генетическая тромбофилия – мутация, которая делает её носителя подверженным высокому риску тромбообразования.

Одна из форм тромбофилии – так называемая гипергомоцистеинемия, которая может быть как приобретенной так и генетически обусловленной, также может быть важным фактором тромбозов, инфарктов, инсультов. А сейчас есть данные о том, что гипергомоцистеинемия усугубляется и при SARS-CoV2 инфекции. Соответственно, в группу риска входят все те, у кого повышен уровень гомоцистеина в крови , но человек может не знать об этом. Поэтому мы сейчас начали масштабное исследование по выявлению этих групп риска, выделению различных форм тромбофилии у больных с COVID-19. Наша цель – узнать, входят ли эти люди в группы риска по развитию тяжелых осложнений новой коронавирусной инфекции.

Высокая контагиозность вируса и большое количество заболевших поневоле «позволяет» вирусу выявить людей с изначальной явной или скрытой предрасположенностью к тромбозам. Это пациенты не только с генетической тромбофилией или антифосфолипидным синдромом, но и с сахарным диабетом, ожирением, ревматическими болезнями и другими патологическими состояниями, ассоциированными с повышенным свертыванием и/или воспалением.

– Какие методы профилактики и лечения covid-19 вы считаете перспективными?

– Помимо уже названных, это противовирусная терапия, терапия специфическими иммуноглобулинами, противотромботическая терапия и лечение, направленное на снижение воспаления (так называемые антицитокиновые препараты). Многое нам предстоит ещё понять об этом новом для нас заболевании, но постепенно мы движемся в сторону лучшего объяснения многих его механизмов. Вы знаете, я всегда много работал, но, пожалуй, никогда ещё я не был так занят исследовательской и практической работой, как сейчас. Уверен, что она даст свои важные результаты.

Беседу вела Наталия Лескова.



МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ: V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ

А.В. Маджуга, О.В. Сомонова, А.Л. Елизарова
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

На высокую частоту тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиям и на взаимосвязь этих двух заболеваний клиницисты обратили внимание уже давно. Наиболее известными являются наблюдения французского врача Труссо, который отмечал, что мигрирующие, плохо поддающиеся лечению тромбофлебиты поверхностных или глубоких вен могут быть первыми признаками скрыто протекающего злокачественного процесса, нередко опережающими клинические проявления опухоли. Следует отметить, что у самого Труссо развился длительно текущий тромбофлебит, на основании которого он заподозрил и позднее диагностировал у себя рак желудка, от которого спустя несколько месяцев скончался.

Современные многоцентровые исследования показали, что риск ранних тромбоэмболических осложнений у онкологических больных в несколько раз выше по сравнению со здоровыми людьми того же возраста, а немотивированное учащение рецидивов тромбирования вен у больных с варикозной болезнью должно настораживать врачей в отношении наличия у них злокачественного процесса, так как у онкологических больных частота таких рецидивов возрастает с 6-10 до 35%.

Наиболее часто тромботические осложнения развиваются при опухолях яичников, поджелудочной железы, желудка, легких, прямой и толстой кишки, молочной железы и могут носить самый разнообразный характер: от тромбозов глубоких и поверхностных вен нижних конечностей, подключичных вен, тромбозов верхней полой вены, не бактериального тромботического эндокардита и др. до различных форм синдрома ДВС. В настоящее время установлено, что трмбоэмболические осложнения являются второй причиной смерти у больных злокачественными новообразования.

Основную роль в патогенезе различного рода тромботических осложнений, а также синдрома ДВС у онкологических больных играют изменения системы гемостаза, вызываемые как самой опухолью, так и различными (хирургическим, химиотерапевтическим, гормональным) методами лечения.

Исследования последних лет показали, что у больных злокачественными новообразованиями имеет место активация системы гемостаза, осуществляемая преимущественно по внешнему механизму процесса свертывания крови. Она обусловлена поступлением в кровоток из опухолевых клеток высокоактивного тканевого тромбопластина, образующего комплекс с фактором VII, активизирующего факторы IX и X, запускающего процессы внутрисосудистого свертывания крови. Опухолевые клетки также выделяют в кровь специфический раковый прокоагулянт, представляющий собой Са-зависимую цистеиновую протеазу, которая непосредственно активизирует фактор Х. Кроме того, различные цитокины и, главным образом, туморо-некротический фактор путем сложных взаимодействий с тканевым фактором тромбомодулином существенно повышают прокоагулянтную и снижают антикоагулянтную и фибринолитическую активность сосудистых эндотелиальных клеток. Наряду с активацией прокоагулянтного звена, опухолевые клетки могут непосредственно воздействовать на тромбоцитарное звено системы гемостаза, вызывая агрегацию тромбоцитов и образование опухолево-тромбоцитарных микроэмболов, кроме того, в процессе роста опухоли в кровь выделяются различные индукторы агрегации тромбоцитов, такие как АДФ, тромбин и другие.

Наши собственные исследования системы гемостаза, проведенные у 680 больных с различными злокачественными новообразованиями (легких, яичников, толстой кишки, желудка и др.), показали, что у них имеет место повышение концентрации фибриногена в 2-2,5 раза по сравнению со здоровыми людьми, увеличение содержания РКМФ по данным этаноловой и ортофенантролиновой пробы; одновременно у онкологических больных отмечается существенное (в 4-4,5 раза) повышение концентрации ПДФ, увеличение содержания Д-димера. Отмечаются изменения со стороны тромбоцитарного звена в виде усиления агрегационной способности тромбоцитов с отсутствием дезагрегации у 37% больных. Кроме того, наблюдается извращенная реакция тромбоцитов на малые дозы АДФ, при которой степень агрегации была выше, чем с большой дозой АДФ, что повышает склонность к образованию тромбоцитарных агрегатов.

Указанные изменения свидетельствуют о развитии у онкологических больных I фазы хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Наиболее выраженные признаки внутрисосудистого свертывания наблюдаются у больных с III-IV стадией заболевания. Тромбозы в системе нижней полой вены (синдром Труссо) до начала лечения имел место у 16,5% больных. Наблюдения показали, что на фоне имеющейся гиперкоагуляции такие клинические факторы риска, как длительная иммобилизация в постели, способствующая замедлению кровотока, особенно в сосудах нижних конечностей, частые венепункции, инфекции, сопутствующая патология, предрасполагают к развитию тромботических осложнений у онкологических больных.

Наиболее часто указанные осложнения встречаются на этапах хирургического лечения. Согласно литературным данным послеоперационные тромбозы глубоких вен нижних конечностей, являющиеся основными источниками ТЭЛА, развиваются у 50-70% онкологических больных, причем около половины из них формируется уже на операционном столе и большая часть их протекает бессимптомно.

Мы исследовали состояние системы гемостаза до операции на основных этапах оперативного вмешательства и в динамике в течение двух недель в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу различных злокачественных новообразований. Диагностику венозных тромбозов осуществляли с помощью фибриногена, меченного J125. Проведенные исследования показали, что оперативные вмешательства независимо от их вида вызывают однотипные изменения системы гемостаза, которые во время операции проявляются укорочением АЧТВ, умеренным повышением содержания РКМФ и ПДФ, а также фактора 4 тромбоцитов. Особое внимание обращает на себя существенное снижение до 60% уровня антитромбина III, расходующегося на инактивацию появившегося в кровотоке тромбина и активированных факторов свертывания крови. Во время операции активизируется фибринолиз как защитная реакция, препятствующая тромбообразованию. В послеоперационном периоде изменения системы гемостаза развивались в виде гиперкомпенсированной формы хронического ДВС. На фоне нарастающей гиперкоагуляции и сниженного уровня антитромбина III фибринолитическая активность резко снижалась, что способствовало усилению процессов тромбообразования. Методом радиоизотопной диагностики тромбозы глубоких вен нижних конечностей были обнаружены у 60% оперированных больных. Большая часть венозных тромбозов (72%) формировалась в 1-3 сутки после операции, и большинство из них протекало бессимптомно. Сравнительный анализ информативности диагностических тестов позволил нам заключить, что наиболее ценными являются определение содержания РКМФ, Д-димера, ПДФ, антитромбина III. Агрегация тромбоцитов у 56% была повышенной, у 44% — сниженной вследствие рефрактерного состояния и перевозбуждения их индукторами агрегации во время операции.

Наряду с тромботическими осложнениями, оперативные вмешательства у онкологических больных часто осложняются кровотечениями, в патогенезе которых также ведущую роль играют нарушения системы гемостаза. Проведенные нами исследования системы гемостаза у 130 больных с интраоперационной кровопотерей от 60 до 467% ОЦК показали, что нарушения системы гемостаза развиваются уже на операционном столе и носят характер острого или подострого синдрома ДВС, сопровождающегося активацией фибринолиза разной степени выраженности, а также в виде гемодилюционной коагулопатии или их сочетания и являются следствием массивных кровопотерь, обусловленных травматичностью хирургических вмешательств у онкологических больных. Острый синдром ДВС характеризовался тяжелой гипокоагуляцией вследствие резкого дефицита факторов свертывания крови (удлинение АЧТВ до 120-180 сек.), снижения концентрации фибриноген до1 г/л, падения числа тромбоцитов до 50000 в 1 мкл и менее с полным отсутствием их способности к агрегации, одновременно при этом определяется высокий уровень Д-димера и фактора 4 тромбоцитов. Особенно важно подчеркнуть, что лабораторные признаки острого синдрома ДВС опережают его выраженную клиническую манифестацию. Гемостазиологический мониторинг с помощью комплекса экспресс методов в процессе длительных травматичных операций позволяет своевременно провести коррекцию выявленных нарушений и избежать развития тяжелых коагулопатических кровотечений.

Химиотерапия, по данным литературы и нашим собственным наблюдениям, повышает риск развития тромботических осложнений, особенно при распространенном процессе. Одним из главных механизмов активации системы гемостаза при химиотерапии является повреждение сосудистых эндотелиальных клеток, прямая активация тромбоцитов, снижение фибринолитической активности и освобождение прокоагулянтов из опухолевых клеток. Наиболее выраженное влияние оказывает применение при гемобластозах L-аспарагиназы, которая повышает образование тромбина с одновременным увеличением концентрации фибриногена, ПДФ, Д-димера, числа тромбоцитов, что приводит к тромботическим осложнениям. При лечении высокими дозами химиопрепаратов, включающих цитозин-арабинозид, было обнаружено увеличение антигена фибринопиптида А, активности ингибитора активатора плазминогена. Литературные данные свидетельствуют также о повышении риска тромботических осложнений при использовании тамоксифена, особенно в сочетании с химиотерапией.

В качестве профилактики нарушений системы гемостаза и связанных с ними тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями широко используется гепарин, и наиболее эффективными считаются низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин). Как показали исследования, гепарины в комплексе с антитромбином III не только блокируют тромбин, а низкомолекулярные их формы в еще большей степени фактор Ха, но и обладают способностью стимулировать выход из эндотелия ингибитора внешнего пути свертывания TFP1, что для онкологических больных имеет особое значение. Низкомолекулярные гепарины обладают высокой биодоступностью, с целью профилактики вводятся 1-2 раза в сутки и в гораздо меньшей степени вызывают тромбоцитопению, индуцированную гепарином. По данным многоцентровых исследований, профилактика с помощью низкомолекулярных гепаринов послеоперационных венозных тромбозов снижает их частоту в 10-12 раз. Использование низкомолекулярных гепаринов не требует лабораторного контроля, что делает удобным их применение не только для профилактики, но и лечения венозных тромбозов амбулаторным больным, что особенно важно для улучшения качества жизни онкологических больных. Важно, однако, подчеркнуть, что различные низкомолекулярные гепарины имеют разный клинический эффект, и их профили безопасности и эффективности не могут быть полностью экстраполированы от одного препарата к другому.

Мы использовали низкомолекулярный гепарин Клексан фирмы «Аventis Farma» в дозе 20-40 мг с целью профилактики послеоперационных венозных тромбозов у больных, оперированных по поводу различных злокачественных новообразований, и в дозе 40 мг у больных с выраженной гиперкоагуляцией при проведении химиотерапии. Препарат продемонстрировал высокую эффективность в профилактике тромботических осложнений и хронических форм синдрома ДВС.

В настоящее время ведется разработка новых противотромботических препаратов, которые, взаимодействуя с тканевым фактором и комплексами фактора VIIа/ТФ, по предварительным данным, могут оказывать не только противотромботический эффект, но и приостанавливать первичный рост и метастазирование опухоли.

Таким образом, в профилактике тромботических осложнений у больных злокачественными новообразованиями достигнуты существенные успехи, и продолжающиеся научные исследования еще раз подтверждают взаимосвязь между биологией опухоли и системой гемостаза.

Оценка стадии ДВС синдрома по шкале JAAM у кардиохирургических пациентов с СCВО в послеоперационном периоде

Главная
Видео Оценка стадии ДВС синдрома по шкале JAAM у кардиохирургических пациентов с СCВО в послеоперационном периоде

Рогальская Е. А., Климович Л. Г., Самсонова Н. Н., Козар Е. Ф., Горбенко И. Ю.

ФГБУ НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН;

Этиология и патогенез сердечно-сосудистых заболеваний неразрывно связаны с функционированием системы гемостаза. Операция с применением ИК является дополнительным патогенетическим фактором развития в после операционном периоде нарушений в системе гемостаза. Частота геморрагических осложнений после операций с ИК составляет 3-5%, тромботических – 1-3% Частота развития ДВС в послеоперационном периоде до настоящего времени не оценена из-за отсутствия точного определения понятия синдрома ДВС и единых диагностических критериев. Шкала JAAM DIC японской ассоциации неотложной медицины имеет преимущества для диагностики синдрома ДВС у пациентов с инфекционно-септическими осложнениями так, как учитывает суммарную оценку ССВО.

Цель исследования:
определить тяжесть синдрома ДВС у пациентов кардиохирургического профиля с инфекционно-септическими осложнениями в раннем послеоперационном периоде в соответствии с критериями шкалы JAAM DIC.

Материалы и методы:
Обследовано 38 пациентов ОРИТ в возрасте от 19 до 77 лет после реконструктивных операций на сердце и сосудах, послеоперационный период которых осложнился развитием тяжелого сепсиса, вызванного грамотрицательной флорой. Критериями включения пациентов в группу исследования были: клинические признаки тяжелого сепсиса (SIRS + очаг инфекции + недостаточность двух и более органов и систем), значения PCT более 2 нг/мл. Всем пациентам были проведены стандартные клинико-лабораторные исследования, измерен прокальцитонин плазмы (Elecsys 2010). Исследование состояния системы гемостаза проведены на анализаторе ACL TOP 700, Instrumentation Laboratory. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью статистического пакета SPSS 17.0 (IBM Corp.). Данные представлены медианами и интерквартильным размахом.

Результаты:
При подсчете баллов по шкале JAAM DIC у 100% пациентов с СCВО был диагностирован синдром ДВС, из них декомпенсированная форма обнаружена в 42% случаев. Остальные пациенты (58%) имели признаки компенсированного синдрома ДВС. Согласно рекомендациям JAAM этим пациентам повторили подсчет балов через сутки. В этот период еще 8 пациентов перешли в декомпенсированную стадию ДВС синдрома. В группе обследованных не найдено статистически значимых различий между пациентами с разными стадиями синдрома ДВС по тяжести состояния при поступлении в ОРИТ (APACHE II: 28 (21; 32) vs 28 (21; 30)) и степени органной дисфункции (SOFA: 13 (12; 14) vs 12 (9; 14)). Однако смертность пациентов с декомпенсированным синдромом ДВС в 28-дневный период превосходила смертность пациентов с компенсированным синдромом в 1,6 раз (46% vs 29%).

Выводы:
В раннем послеоперационном периоде у всех септических больных кардиохирургического профиля в соответствии со шкалой JAAM имеются признаки ДВС синдрома. Декомпенсированная стадия ДВС выявлена в 60% случаев. Степень ДВС синдрома не зависела от тяжести органной дисфункции . Смертность пациентов с декомпенсированной стадией ДВС синдрома (по шкале JAAM) достигает 46%.

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром: клинические перспективы

Clin Ophthalmol. 2018; 12: 657–664.

Эндрю Уолкден

1 Манчестерская Королевская офтальмологическая больница, Больницы Центрального Манчестерского университета NHS Foundation Trust, Манчестерский академический научный центр здравоохранения, Манчестер, Великобритания

2 Центр офтальмологии и наук о зрении, Факультет медицинских и гуманитарных наук, Манчестерский университет, Манчестер, Великобритания

Леон Ау

1 Манчестерская Королевская офтальмологическая больница, Больницы Центрального Манчестерского университета NHS Foundation Trust, Манчестерский академический научный центр здравоохранения, Манчестер, Великобритания

2 Центр офтальмологии и наук о зрении, Факультет медицинских и гуманитарных наук, Манчестерский университет, Манчестер, Великобритания

1 Манчестерская Королевская офтальмологическая больница, Больницы Центрального Манчестерского университета NHS Foundation Trust, Манчестерский академический научный центр здравоохранения, Манчестер, Великобритания

2 Центр офтальмологии и наук о зрении, Факультет медицинских и гуманитарных наук, Манчестерский университет, Манчестер, Великобритания

Для корреспонденции: Эндрю Уолкден, Манчестерская королевская глазная больница, Оксфорд-роуд, Манчестер M13 9WL, Великобритания, тел. + 44 7792 153269, Электронная почта moc.liamg @ werdnanedklaw Авторские права © 2018 Walkden and Au. Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — Non Commercial (unported, v3.0) License ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/). Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения Dove Medical Press Limited при условии надлежащей атрибуции работы.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Цель этой статьи — обзор клинических стратегий лечения редкого иридокорнеального эндотелиального синдрома. Обсуждаются различные клинические варианты, а также методы визуализации, доступные для диагностики. Затем мы представляем имеющиеся доказательства, чтобы помочь читателю понять, как можно управлять этим заболеванием с медицинской точки зрения, а также важные хирургические аспекты лечения. Это включает в себя управление повышенным внутриглазным давлением в дополнение к опциям визуального управления частичной или полной кератопластикой.Мы надеемся, что этот обзор представляет собой исчерпывающий, но в то же время краткий обзор доступной литературы о том, что является редким и трудным для лечения состоянием.

Ключевые слова: иридокорнеальный эндотелиальный синдром, эндотелиальный синдром, синдром Когана-Риза, синдром Чандлера, прогрессирующая атрофия радужной оболочки

Введение

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ICE) — редкое и интересное заболевание, которое может быть сложной задачей для хирургов-офтальмологов . Он включает в себя спектр из трех клинических проявлений: прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера. 1 Он характеризуется пролиферативными и структурными аномалиями эндотелия роговицы, прогрессирующей облитерацией иридокорнеального угла и аномалиями радужной оболочки, такими как атрофия и поликория. 2 ДВС-синдром носит спорадический характер; это обычно одностороннее и обычно поражает взрослых пациентов, женщин чаще, чем мужчин.

Цель этого обзора — выделить трудности, связанные с ведением состояния, обсудить имеющиеся доказательства для клинической диагностики и ведения этого состояния.

Метод поиска литературы

Поиск в PubMed был выполнен с использованием поисковых терминов «ICE», «Иридокорнеальный эндотелиальный синдром», «Эндотелиальные синдромы», «синдром Чендлера», «прогрессирующая атрофия радужной оболочки» и «синдром Когана-Риза». Полный систематический обзор литературы с использованием базы данных PubMed был проведен до 1.11.17. Использованные статьи были написаны на английском языке, все статьи доступны полностью. Для этого обзора использовались как обзорные статьи, так и оригинальные статьи.

Клинический диагноз

Синдром ДВС характеризуется пролиферативными и структурными аномалиями эндотелия роговицы, прогрессирующей обструкцией иридокорнеального угла и аномалиями радужной оболочки, такими как атрофия, корректопия и поликория. Последствиями этих изменений являются декомпенсация роговицы и вторичная глаукома, которые представляют собой наиболее частые причины потери зрения у этих пациентов.

Учитывая прогрессирующую природу синдрома ДВС и широкий спектр клинических проявлений, важно установить диагноз на основании аналогичных состояний.Задняя полиморфная дистрофия (ППД) может проявлять сходные клинические признаки, такие как иридокорнеальные спайки, мембраны и эктропион uveae, которые обычно связаны с синдромом ICE. Иногда это может усложнить диагностику. PPD, в отличие от синдрома ICE, имеет генетический компонент и редко прогрессирует, в отличие от синдрома ICE. 3

Зеркальная микроскопия может использоваться для различения этих двух состояний. Клетки ICE — это темные области со светлым центральным пятном и светлой периферической зоной.Как правило, они больше, чем нормальные эндотелиальные клетки, и встречаются в областях, где роговица имеет вид серебристого цвета. 3 Эти клетки считаются патогномоничными для синдрома ICE и называются «клетками ICE», а ткань, которую они образуют, называется «тканью ICE» 4 (). Предыдущие авторы описали четыре основных паттерна ячеек ICE. 4 Более недавние открытия с использованием конфокальной микроскопии in vivo выделили два основных паттерна аномального «эпителиоидного» эндотелия, оба характеризующихся выраженными гиперрефлективными ядрами и потерей регулярности в размере и форме клеток. 5 10 Стромальные нервные волокна в пораженных глазах были необычно толще и искажены. Предполагается, что эти признаки могут быть исследованы для помощи в диагностике, особенно при отеке роговицы. 6 , 7

( A ) Зеркальная микроскопия нормальной роговицы. ( B ) Зеркальная микроскопия пациента с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом.

Визуализация переднего сегмента в форме ультразвуковой биомикроскопии или оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего сегмента может быть полезным инструментом для более надежного обнаружения периферических передних синехий и атрофии радужки, чем микроскопия с помощью щелевой лампы и гониоскопия при наличии отека роговицы. 11 Показано, что глубина центральной передней камеры значительно меньше у пациентов с синдромом ДВС (в среднем 2,25 (± SD 0,32) мм), чем у здоровых субъектов (2,76 (± 0,32) мм). 11 Напротив, везикулы PPD выглядят как темные кольца с четкими зубчатыми краями, окружающими более светлый центр. 3 При повторном исследовании с помощью зеркальной микроскопии в течение нескольких лет клетки PPD не показали изменений в конфигурации или миграции. Ускоренной потери эндотелиальных клеток не происходило. У пациентов с ICE нормальная плотность эндотелиальных клеток была потеряна, хотя количество ICE-клеток оставалось постоянным. 3 В обоих условиях наблюдаются многослойные эндотелиальные клетки и утолщенная десцеметовая мембрана. 12

Считается, что роговица, пораженная синдромом ДВС, демонстрирует обширные эндотелиальные изменения на ранней стадии заболевания, прежде чем другие проявления станут клинически очевидными. 2 Лимфоциты часто обнаруживаются в эндотелии, что может быть обнаружено только на ранней стадии заболевания. 2 Эпителизация слоя эндотелиальных клеток была продемонстрирована с помощью иммуногистохимических исследований, 13 , что приводит к пролиферации клеток через иридокорнеальный угол, аналогичную той, которая наблюдается при разрастании эпителия и задней полиморфной эндотелиальной дистрофии. 13 Сообщалось об аномальных профилях радужной оболочки при использовании ОКТ-сканирования переднего сегмента. 14

Считается, что клетки ICE, граничащие с нормальными эндотелиальными клетками, находятся в статическом, неподвижном состоянии. Эти клетки часто повреждаются или некротизируются в пограничных зонах, что позволяет предположить, что клетки ICE могут оказывать токсическое действие на нормальные соседние эндотелиальные клетки. 15 , 16 Это может объяснить, почему роговичная недостаточность при этом синдроме часто медленно прогрессирует. 17 Некоторые данные свидетельствуют о том, что субклиническая форма может существовать в контралатеральном глазу, 18 , предрасполагающая к неглубоким или закрытым углам передней камеры, которые следует исследовать гониоскопически. 11 Контралатеральные эндотелиальные клетки не уменьшены, хотя нормальные клетки гексагональной формы уменьшены. 19

Существует три подтипа синдрома ДВС, вызывающие целый спектр заболеваний. Это прогрессирующая эссенциальная атрофия радужной оболочки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера. 1 Дифференцировать эти состояния клинически сложно, и большинство различий проводится на основе различных уровней аномалий радужной оболочки, причем синдром Чендлера считается наиболее распространенным подтипом. 20

Прогрессирующая атрофия радужки включает значительную атрофию радужки, часто с образованием отверстий. Однако это не является диагностическим, так как это может произойти при варианте Когана-Риза. 21 Гониоскопия может показать наличие периферических передних синехий в результате угловой эндотелизации.Это вызывает различные степени закрытия угла и, как следствие, повышение внутриглазного давления (ВГД). Гетерохромия радужки и эктропион uveae могут встречаться редко. 21

Синдром Когана-Риза характеризуется разрастанием эндотелия роговицы, затрагивающим большую часть радужной оболочки и угла передней камеры. Обычно это не вызывает заметного смещения зрачка. Эта подгруппа включает в себя наличие множественных узелков радужки, окруженных потерей крипт стромы радужки и матовостью.Эти узелки часто развиваются на поздних стадиях заболевания и могут выглядеть как мелкие желтоватые узелки на поверхности радужки. Позже по мере развития болезни они становятся темнее и крупнее. 1 , 22

Считается, что синдром Чандлера имеет меньшее поражение радужной оболочки. Отек роговицы, эпителиальные пузыри и серебристый вид эндотелия роговицы. Также может возникнуть легкая атрофия радужки, но отверстия в радужке полной толщины встречаются редко. 23

Ведение врача

Из-за неизвестной этиологии синдрома ДВС лечение этого состояния может быть затруднено, и часто это временная мера.Не существует терапии, нацеленной на патогенез синдрома ДВС, а это означает, что лечение направлено на контроль ВГД и прозрачности роговицы. Из-за прогрессирующего характера заболевания и более молодого возраста пациентов с ДВС, часто с предшествующей глаукомой, медикаментозного лечения обычно недостаточно. 24 26 Более ранние отчеты предполагают, что хирургическое вмешательство требуется до 88% случаев, 25 , хотя эти результаты были опубликованы до появления местных лекарств, которые теперь стали повсеместными.Новые данные индийской когорты из 203 пациентов предполагают, что 50% пациентов нуждаются в хирургическом вмешательстве для снижения ВГД, а 14% — кератоплазии. 24 Эти показатели, безусловно, зависят от географических факторов и доступности как медикаментозных, так и хирургических методов лечения, но адекватно иллюстрируют трудности, связанные с лечением этого состояния с медицинской точки зрения.

Лекарства для местного применения можно использовать для контроля ВГД, при этом снижение ВГД помогает уменьшить отек роговицы.Гипертонический раствор и фен можно применять одновременно, как было бы рекомендовано при других состояниях, связанных с отеком роговицы. 27 Водные супрессоры рекомендуются в качестве средств первого ряда, с простагландинами, которые рекомендуется использовать с осторожностью из-за сообщений о связи между вирусами герпеса и синдромом ДВС. 1 , 28 Говорят, что миотики не добавляют ценности, вероятно, из-за аномальной радужной оболочки. 1 , 29

В литературе есть предположение, что синдром ДВС имеет вирусную этиологию, после первых ранних сообщений о пациентах с сопутствующим воспалением переднего сегмента. 21 , 30 Одно исследование сообщает о наличии ДНК ВПГ в 16 из 25 (64%) образцов роговицы с синдромом ICE, что потенциально указывает на вирусный триггер или причину. 31 Вирус Эпштейна-Барра (EBV) и вирус ветряной оспы не были обнаружены, 31 , хотя другие авторы предположили, что EBV может играть роль после того, как у пациентов с ICE были обнаружены высокие титры антител IgG к капсидному антигену EBV по сравнению с контролирует. 32 Несмотря на эти результаты, нет доступных доказательств того, что противовирусная терапия влияет на прогрессирование синдрома ДВС.

Хирургическое лечение глаукомы

Хирургическое вмешательство для контроля ВГД часто требуется, учитывая высокую частоту неудач лечения.

В литературе мало данных по трабекулэктомии. Существуют только ретроспективные исследования и отчеты о случаях, хотя в них сообщается об умеренном успехе расширенной трабекулэктомии. 33 36 Самый большой включает 16 глаз, которым была выполнена первичная трабекулэктомия с митомицином-C в период с 1991 по 2013 год, 35 без предшествующих внутриглазных операций. Медиана послеоперационного ВГД была значительно снижена с 36 до 14 мм рт. Полный успех был определен как ВГД ≤5 и ≥21 при отсутствии лекарств со следующими результатами: 75% через 6 месяцев, 64% через 12 месяцев, 57% через 36 месяцев и 33% через 60 месяцев.Эти результаты аналогичны результатам, полученным в других когортах, 34 , 36 , включая один из Германии, который показал среднее ВГД 12,1 мм рт.ст., хотя среднее время наблюдения было короче (14,9 месяцев). 36

Общие осложнения включают гипотонию, хотя в обоих исследованиях, похоже, разрешается консервативное лечение. 35 , 36 Обнадеживает то, что у большинства глаз сохраняется хорошая острота зрения, при этом 10–31% пациентов теряют более двух линий Снеллена, 35 , 36 по самой распространенной причине для снижения зрения, являющегося отеком роговицы, в отличие от неадекватного контроля ВГД. 35 Из вышеупомянутого исследования на 16 глазах, два потребовали проникающей кератопластики (ПК) через 20 месяцев и 59 месяцев после операции. 35

Важно отметить, что значительная часть глаз, перенесших трабекулэктомию по поводу синдрома ДВС (12,5–53,8%), требует на определенном этапе вторичного дренажного имплантата глаукомы (GDI), что позволяет предположить, что усиленная трабекулэктомия не всегда обеспечивает окончательное лечение. .

Хирургия GDI, кажется, предлагает адекватную альтернативу снижению ВГД.Опять же, существуют только ретроспективные исследования, которые показывают, что 70% глаз поддерживают ВГД <21 мм рт. Ст. При использовании дополнительных местных лекарств после имплантации трубки Баервельда, клапана Молтено или клапана Ахмеда. 34 Doe et al. 34 сообщают о лучшем уровне успеха на 66% без местного лечения, необходимого для дополнительного контроля. Важно отметить, что подавляющее большинство глаз, о которых сообщалось в этих исследованиях, ранее подвергались хирургическому вмешательству по поводу глаукомы, обычно в форме расширенной трабекулэктомии.В некоторых случаях операция была проведена 30 лет назад с использованием устаревших методов. Таким образом, результаты этих исследований трудно сравнивать напрямую с результатами трабекулэктомии, указанными выше, поскольку они не являются первичными процедурами и могут иметь более высокий уровень предоперационного фиброза конъюнктивы, что увеличивает риск неудачи. Это может непреднамеренно выбрать более трудные или невосприимчивые случаи, и для определения этого необходимы дополнительные исследования. В обоих исследованиях значительная доля (50% 37 и 26.3% 34 соответственно) пациентов потребовали ревизии трубки или дальнейшей имплантации GDI в попытке достичь адекватного контроля давления. 34 , 37 Сообщалось, что около 20% глаз имели рецидив ICE-мембраны после GDI, вызывающий закупорку трубки. 37 50% глаз страдали декомпенсацией роговицы при среднем периоде наблюдения 55 месяцев, несмотря на то, что некоторые из них перенесли ПК. 37

Считается, что фильтрующая операция не удалась из-за продолжающегося роста эндотелиальной мембраны над участком костной ткани, 34 , 38 , что часто проявляется только при гистологическом исследовании.Также подозреваются сокращение и синехиальное закрытие устья. 34 Выраженный субконъюнктивальный фиброз также был отмечен в случаях трабекулэктомии после операции, что привело к предположению, что эти глаза могут быть предрасположены к более агрессивной воспалительной реакции, отчасти из-за того, что это заболевание имеет тенденцию поражать более молодую группу пациентов. 26 , 34 Одно из литературных предложений по введению GDI в этой группе пациентов состоит в том, чтобы провести трубку вдоль склеры и удлинить трубку, чтобы можно было изменить ее положение. 34 Эти авторы также предлагают держать трубку подальше от потенциальных участков эндотелиальной пролиферации, таких как радужная оболочка и эндотелий. При периферической иридэктомии трубка может находиться в плоскости борозды. Вхождение через pars plana может быть использовано при псевдофакии, афакии или витрэктомии. Однако, несмотря на эти предположения, только одному пациенту в этом исследовании было установлено, что трубка была помещена в полость стекловидного тела, и, к сожалению, он все еще страдал от декомпенсации роговицы.

Новые минимально инвазивные хирургические устройства для лечения глаукомы предлагают захватывающий вариант для будущего лечения сложной глаукомы, такой как синдром ICE.Исследования показали эффективность гелевых стентов Xen45 (дочернее предприятие по аллергии; AqueSys Inc., Алисо Вьехо, Калифорния, США) у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой как в клинических испытаниях, так и в клинической практике. 39 41 Имеется сообщение об успешной имплантации стента Xen45 пациенту с синдромом ICE, который ранее перенес операцию эндотелиальной кератопластики с помощью десцеметовой мембраны (). Дополнительные интраоперационные и послеоперационные инъекции анти-VEGF были сделаны для оптимизации послеоперационного рубцевания. 42 Было бы разумно предположить, что другие угловые операции, такие как использование стента iStent (Glaukos Corp., Сан-Клементе, Калифорния, США) и стента Hydrus (Ивантис, Ирвин, Калифорния, США), не могут быть вмешательством выбор, учитывая вероятную пролиферацию эндотелиальных клеток над отверстием стента, хотя в настоящее время нет доказательств, подтверждающих это.

Стент Xen45 (AqueSys Inc., Алисо Вьехо, Калифорния, США), видимый в конъюнктивальном пространстве у пациента с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом.

Хирургическое лечение роговицы

Хотя контроль ВГД имеет решающее значение для поддержания долгосрочного зрительного потенциала, синдром ICE связан со значительными роговичными симптомами в результате аномального разрастания эктопической мембраны над углом передней камеры. Снижение ВГД часто было основным вмешательством для снижения частоты декомпенсации роговицы.

Существует мало литературы о методах кератопластики при этом синдроме, хотя было показано, что замена всей толщины роговицы на ПК является эффективным методом лечения симптомов роговицы в ранних сериях случаев. 43 45 В самой крупной серии случаев представлены данные 5-летнего наблюдения за 14 глазами ICE, перенесшими ПК. Потребовались повторные трансплантаты на шести глазах, хотя у 12 из 14 к концу периода наблюдения роговица была прозрачной. Это согласуется с выводами из других наборов данных, поскольку синдром ДВС сообщается наряду со стромальными дистрофиями как наиболее частое показание для прохождения трех или более трансплантаций роговицы. 46 Из данных, представленных в вышеуказанной когорте, обнадеживает тот факт, что все глаза либо улучшили, либо сохранили свою дооперационную остроту зрения.Около 50% глаз имели остроту зрения выше 20/100, а у трех — выше 20/40. 43 Тем не менее, частота отторжения аллотрансплантата была высокой: на 11 глазах наблюдались эпизоды первичного отторжения трансплантата. 43 Это согласуется с выводами других авторов, которые сообщают о подобных визуальных результатах с ПК. 45 , 47 Интересное предположение заключалось в том, что одновременное экстракапсулярное удаление катаракты не привело к ухудшению визуального прогноза трансплантата. 47 Более ранние серии исследований также показывают, что PK эффективен в снижении заболеваемости от боли, вызванной заболеванием буллезного эпителия.

С развитием пластинчатой ​​хирургии роговицы, эндотелиальная кератопластика оказалась жизнеспособным вариантом для пациентов с ДВС. Автоматическая эндотелиальная кератопластика с десцеметовой очисткой (DSAEK) может быть теоретически выгодной по многим причинам, но потенциально может оказаться более сложной с технической точки зрения в этой группе пациентов из-за образования периферических передних синехий, неглубоких передних камер и аномалий радужной оболочки, что означает, что позиционирование трансплантата может быть затруднено. (). 48 , 49 Для решения этой проблемы были предложены различные методы, в том числе техника протягивания швов, фиксация донора 50 , 49 и пластика зрачка. 51 Однако в большинстве процедур, описанных в литературе, используются стандартные методики 48 , 49 , 52 , и, несмотря на это, частота вывихов трансплантата, требующая повторного пузыря в 22%, 49 глаз сравнимо с процедурами без ICE. 53 Опять же, существуют только небольшие ретроспективные обзоры когорт пациентов, но обнадеживает то, что хорошие исходные визуальные результаты сообщаются из нескольких центров по всему миру. 49 , 52 , 54 57 Во многих исследованиях не сообщается о периодах наблюдения свыше 24 месяцев и отсутствуют данные о количестве эндотелиальных клеток. 52 , 54 , 56 , 57 Авторы из Индии сообщают о хороших визуальных результатах и ​​прозрачности роговицы при среднем периоде наблюдения 1 год с использованием автоматизированных методов трансплантации эндотелия. 54 Важно отметить, что более чем у половины этих пациентов послеоперационное повышение ВГД требовало приема пероральных препаратов для контроля, что может быть проблематичным в группе пациентов с ранее существовавшим глаукоматозным поражением. Только у одного пациента были отмечены изменения зрительного нерва из-за глаукомы, хотя период наблюдения был коротким. 54 Никаких комментариев относительно профиля отторжения этих трансплантатов не делается.

Широкие периферические антериальные синехии, наблюдаемые при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме.

Меньшая когорта с более длительным периодом наблюдения показывает, что профиль отторжения трансплантатов DSAEK высокий, при этом 50% глаз имеют эпизод отторжения, 49 , что выше, чем сообщаемый уровень отторжения пациентов без ДВС из более крупных серии. 58 Четкость роговицы и острота зрения не поддерживались должным образом после 12-месячной отметки, когда только 12% трансплантатов имели наиболее скорректированную остроту зрения 6/12. 77,7% трансплантатов потерпели неудачу в среднем возрасте 18 месяцев в сочетании со снижением количества эндотелиальных клеток и увеличением центральной толщины роговицы. 49 Потеря эндотелиальных клеток, по-видимому, быстрая у пациентов с ICE по сравнению с когортой DSEK, выполненной в основном для псевдофакической или афакической буллезной кератопатии (79% против 38% потери клеток за 6 месяцев соответственно). 49 , 59 Обе группы пациентов ранее перенесли операцию по поводу глаукомы, которая, как известно, является независимым фактором потери клеток после трансплантации роговицы, 59 , 60 , что предполагает наличие компонента Патофизиология ICE, из-за которой трансплантаты разрушаются быстрее, чем в других условиях.

Из-за редкости синдрома ICE и наличия данных в литературе трудно с уверенностью сказать, является ли трансплантация частичной или полной пластинки благоприятной в этом состоянии. Прямое сравнение отдельных исследований затруднено из-за различий в доступных данных и небольшого числа пациентов, а это означает, что статистическую значимость трудно установить. Существует только одно исследование с использованием данных из Сингапура, в котором сравнивали ПК с DSAEK. Анализ выживаемости Каплана-Мейера не показал значимой разницы между обеими группами со средним периодом наблюдения почти 6 лет.Это исследование перекликается с выводами других авторов 49 , которые предполагают, что выживаемость ПК выше, чем у DSAEK (9 против 4,6 лет соответственно). 48 Два ПК (11,7%) имели эпизоды отторжения, приводящие к отторжению трансплантата, в то время как ни одного из них не было зарегистрировано в группе DSAEK. В целом около 40% глаз требовали лечения по поводу повышенного ВГД, при этом статистических различий между двумя группами не обнаружено. Палец о двух концах хирургии глаукомы хорошо представлен в результатах этого исследования. 48 С одной стороны, те глаза, которые ранее перенесли операцию по поводу глаукомы, значительно реже нуждались в эскалации терапии для снижения ВГД после кератопластики (9,1% против 50%, P = 0,034). Однако эти трансплантаты были более подвержены неудаче (50% против 32,6%, P = 0,432), хотя разница не достигла статистической значимости. Не было обнаружено значительных различий между группами дренирования глаукомы и трабекулэктомией с точки зрения выживаемости.

Тем не менее, DSAEK, по-видимому, предлагает быструю и лучшую визуальную реабилитацию со сниженным астигматическим эффектом, 49 , 52 , хотя время выживания обычно составляет менее 24 месяцев.Хотя есть потенциал для повторной трансплантации после DSAEK, концепция повторения операции каждые 2 года далека от идеала. Показатели отторжения, по-видимому, ниже у пациентов с ДВС, получавших DSAEK по сравнению с ПК (33% против 79% соответственно), 43 , 49 , что, несмотря на более частое явление в этой подгруппе пациентов, согласуется с результатами других исследований 49 , 58 ().

Пациент, перенесший несколько процедур по поводу иридокорнеального эндотелиального синдрома.Виден прозрачный трансплантат для автоматической эндотелиальной кератопластики с удалением десцемета с надвисочной трубкой Баервельда на месте. Также можно увидеть протезный имплантат радужной оболочки.

Более старые методы, предшествующие DSAEK, такие как глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика, показали визуальные результаты, аналогичные упомянутым выше. 61 Не сообщалось о случаях несостоятельности трансплантата, хотя максимальный период наблюдения составлял всего 20 месяцев. 61 Глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика требует удаления стромы хозяина, а не только десцеметорексиса.Это может занять много времени и продлить восстановление зрения, но может быть выгодным для факичных глаз с более мелкими передними камерами, что позволяет легче вводить донорскую пуговицу.

Хотя пластинчатая хирургия быстро развивается, сообщается о нескольких случаях использования эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны при синдроме ДВС. 42 , 62 Этот метод имеет много потенциальных преимуществ и может принести пользу в будущем. В одной статье описывается методика, успешно использовавшаяся в трех случаях, во всех из которых улучшилась острота зрения с максимальной коррекцией и уменьшилась толщина роговицы. 62 Два из трех случаев потребовали повторного обдува трансплантата, хотя достижения в области интраоперационной ОКТ могут помочь улучшить послеоперационную адгезию трансплантата в будущем. 63

Бостонский кератопротез 1 типа — вариант для пациентов, перенесших неудачную аллогенную трансплантацию. 64 Сообщалось о четырех случаях, в трех из которых наблюдалось повышение остроты зрения на 6/30 эквивалента Снеллена через 4 года после операции, при этом все трансплантаты оставались на месте. Как и ожидалось, прогрессирование глаукомы является известным осложнением наряду с образованием ретропротезной мембраны, 64 , оба из которых могут потребовать хирургического вмешательства. 61

Косметические и диплопические вмешательства

У пациентов с синдромом ДВС может развиться множество изменений радужной оболочки, которые могут меняться по мере того, как синдром сохраняется с течением времени. Они могут проявляться в виде атрофии стромы, коректопии, псевдополикории и индуцированной узловатой неровности синдрома невуса радужки. Если зрачок смещен или строма недостаточна для поглощения света, могут возникнуть блики и другие нежелательные оптические явления, такие как монокулярная диплопия. В одном отчете показано, как комбинированная экстракция катаракты и реконструкция радужки с использованием многосекционного эндокапсулярного протеза радужной оболочки может помочь облегчить симптомы и улучшить косметический эффект. 65 Техника наложения швов может быть невозможна из-за рыхлой природы радужки. 66 Острота зрения в послеоперационном периоде составила 6/9 эквивалента Снеллена с уменьшением яркости. Стоит отметить, что этому пациенту ранее была проведена трабекулэктомия и установка дренажного устройства от глаукомы, и после операции ВГД оставалось стабильным.

Фемтосекундная кератопигментация роговицы (татуировка) — это новый метод, который был предложен для косметического улучшения непрозрачности роговицы 67 в косметических целях.Этот метод использовался для лечения функциональной инвалидности глаз, связанной с серьезным дефектом радужной оболочки и зрачка в результате синдрома ICE. Фемтосекундная лазерная технология позволяет создавать татуировки с помощью внутриламеллярной диссекции. Необходимо войти в переднюю камеру, чтобы удалить атрофические части радужки, закрывающие зрительную ось. В послеоперационном периоде отмечается отличная острота зрения. 68

Заключение

В этом обзоре подчеркиваются сложности, связанные с ведением пациентов с синдромом ДВС.Совершенно очевидно, что не существует единственного вмешательства, которое могло бы вылечить это состояние на протяжении всей жизни. Из-за редкости синдрома и связанного с этим отсутствия доказательств высокого уровня трудно определить лучшую стратегию ведения таких пациентов. Ясно то, что многим пациентам потребуется несколько вмешательств для контроля ВГД и прозрачности роговицы. Возможно, будет разумно контролировать ВГД, прежде чем заниматься улучшением зрения, чтобы способствовать долгосрочным визуальным результатам. Однако, как обсуждалось выше, предыдущие процедуры по поводу глаукомы приводили к худшим результатам трансплантации роговицы.Минимально инвазивные хирургические устройства для лечения глаукомы могут предлагать менее инвазивные подходы к контролю ВГД с меньшими проблемами для роговицы. В конечном счете, откровенное обсуждение с пациентом требуется на ранней стадии заболевания, чтобы сформировать соответствующие ожидания. Это помогает подсказать пациенту и врачу, какие вмешательства в будущем будут выбраны.

Сноски

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Ссылки

1. Саккетти М., Мантелли Ф., Маренко М., Макки И., Амбросио О., Рама П. Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома. Biomed Res Int. 2015; 2015: 763093. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Леви С.Г., Киркнесс С.М., Мосс Дж., Фикер Л., Маккартни А.С. О патологии иридокорнеально-эндотелиального синдрома: ультраструктурные проявления «субтотального льда» Eye (Лондон) 1995; 9 (Pt 3): 318–323. [PubMed] [Google Scholar] 3. Лагановски ХК, Шеррард Э.С., Мьюир М.Г., Бакли Р.Дж.Отличительные особенности иридокорнеального эндотелиального синдрома и задней полиморфной дистрофии: значение эндотелиальной зеркальной микроскопии. Br J Ophthalmol. 1991. 75 (4): 212–216. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Шеррард Э.С., Франгулис М.А., Мьюир М.Г., Бакли Р.Дж. Задняя поверхность роговицы при иридо-роговичном эндотелиальном синдроме: исследование под зеркальной микроскопией. Trans Ophthalmol Soc U K. 1985; 104 (Pt 7): 766–774. [PubMed] [Google Scholar] 5. Гарибальди Д.К., Шейн О.Д., Джун А. Особенности иридокорнеального эндотелиального синдрома на конфокальной микроскопии.Роговица. 2005. 24 (3): 349–351. [PubMed] [Google Scholar] 6. Le QH, Sun XH, Xu JJ. Конфокальная микроскопия иридокорнеального эндотелиального синдрома in vivo. Int Ophthalmol. 2009. 29 (1): 11–18. [PubMed] [Google Scholar] 7. Chiou AG, Kaufman SC, Beuerman RW, Ohta T, Yaylali V, Kaufman HE. Конфокальная микроскопия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Br J Ophthalmol. 1999. 83 (6): 697–702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 8. Шеппард Дж. Д., младший, Латтанцио Ф. А., младший, Уильямс П. Б., Митрев П. В., Аллен Р. К.. Конфокальная микроскопия используется в качестве окончательного раннего метода диагностики синдрома Чандлера.Роговица. 2005. 24 (2): 227–229. [PubMed] [Google Scholar] 9. Леви С.Г., Маккартни А.С., Савада Х., Доппинг-Хепенсталь П.Дж., Александр Р.А., Мосс Дж. Десцеметовая мембрана при иридокорнеально-эндотелиальном синдроме: морфология и состав. Exp Eye Res. 1995. 61 (3): 323–333. [PubMed] [Google Scholar] 10. Хауэлл Д. Н., Даммс Т., Берчетт Дж. Л., младший, Грин В. Р.. Эндотелиальная метаплазия при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1997. 38 (9): 1896–1901. [PubMed] [Google Scholar] 11. Чжан М., Чен Дж., Лян Л., Латиес А.М., Лю З.Ультразвуковая биомикрокопия китайских глаз с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Br J Ophthalmol. 2006. 90 (1): 64–69. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 12. Бромли Дж. Г., Рэндлман Дж. Б., Стоун Д., Стултинг Р. Д., Гроссниклаус Х. Клинико-патологические данные при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме и задней полиморфной мембранозной дистрофии после автоматизированной эндотелиальной кератопластики с десцеметовой очисткой. Роговица. 2012. 31 (9): 1060–1064. [PubMed] [Google Scholar] 13. Херст Л.В., Бэнкрофт Дж., Ямаути К., Грин В.Р.Иммуногистохимическая патология эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Инвестируйте Ophthalmol Vis Sci. 1995. 36 (5): 820–827. [PubMed] [Google Scholar] 14. Холло Г., Нагизаде Ф. Характеристики оптической когерентной томографии радужной оболочки при синдроме Когана-Риза. Eur J Ophthalmol. 2014; 24 (5): 797–799. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хеммерли Г., Феликс Х. Форма и подвижность, две взаимозависимые особенности. Scan Electron Microsc. 1982; (Pt 2): 731–739. [PubMed] [Google Scholar] 16. Поллиак А., Гордон С.Сканирующая электронная микроскопия макрофагов мыши. Характеристики поверхности во время созревания, активации и фагоцитоза. Lab Invest. 1975. 33 (5): 469–477. [PubMed] [Google Scholar] 17. Борн В.М., Брубейкер РФ. Прогрессирование и регресс частичного поражения роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Am J Ophthalmol. 1992. 114 (2): 171–181. [PubMed] [Google Scholar] 18. Малхотра К., Пандав С.С., Гупта А., Джайн А.К. Фенотипическая гетерогенность эндотелия роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме по данным конфокальной микроскопии in vivo.Роговица. 2014. 33 (6): 634–637. [PubMed] [Google Scholar] 19. Лукас-Гласс ТК, Барац К.Х., Нельсон Л.Р., Ходж Д.О., Борн ВМ. Контралатеральный эндотелий роговицы при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol. 1997. 115 (1): 40–44. [PubMed] [Google Scholar] 20. Уилсон М.К., Шилдс МБ. Сравнение клинических вариантов иридокорнеального эндотелиального синдрома. Arch Ophthalmol. 1989. 107 (10): 1465–1468. [PubMed] [Google Scholar] 21. Scheie HG, Yanoff M. Синдром невуса радужки (Когана-Риза). Причина односторонней глаукомы.Arch Ophthalmol. 1975. 93 (10): 963–970. [PubMed] [Google Scholar] 22. Eagle RC, Jr, шрифт RL, Yanoff M, Fine BS. Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Arch Ophthalmol. 1979. 97 (11): 2104–2111. [PubMed] [Google Scholar] 23. Чендлер PA. Атрофия стромы радужной оболочки, эндотелиальная дистрофия, отек роговицы и глаукома. Trans Am Ophthalmol Soc. 1955; 53: 75–89. обсуждение, 89–93. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Чандран П., Рао Х.Л., Мандал А.К., Чоудхари Н.С., Гарудадри С.С., Сентил С.Глаукома, связанная с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом у 203 индейцев. PLoS One. 2017; 12 (3): e0171884. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 25. Кидд М., Хетерингтон Дж., Маги С. Хирургические результаты иридокорнеального эндотелиального синдрома. Arch Ophthalmol. 1988. 106 (2): 199–201. [PubMed] [Google Scholar] 26. Лагановски ХК, Керр Мьюир М.Г., Хитчингс Р.А. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Arch Ophthalmol. 1992. 110 (3): 346–350. [PubMed] [Google Scholar] 27. Сиу Г.Д., Янг А.Л., Джанджи В.Альтернативы трансплантации роговицы для лечения буллезной кератопатии. Curr Opin Ophthalmol. 2014. 25 (4): 347–352. [PubMed] [Google Scholar] 28. Салим А.А., Али М., Ахтар Ф. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. J Coll Врачи Surg Pak. 2014; 24 (Приложение 2): S112 – S114. [PubMed] [Google Scholar] 29. Wand M, Gilbert CM, Liesegang TJ. Латанопрост и кератит, вызванный простым герпесом. Am J Ophthalmol. 1999. 127 (5): 602–604. [PubMed] [Google Scholar] 30. Щиты МБ. Прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки, синдром Чандлера и синдром невуса радужки (Когана-Риза): спектр заболеваний.Surv Ophthalmol. 1979; 24 (1): 3–20. [PubMed] [Google Scholar] 31. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol. 1994. 112 (12): 1601–1609. [PubMed] [Google Scholar] 32. Tsai CS, Ritch R, Straus SE, Perry HD, Hsieh FY. Антитела к вирусу Эпштейна-Барра при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol. 1990. 108 (11): 1572–1576. [PubMed] [Google Scholar] 33. Джайн В.К., Шарма Р., Охха С. и др. Трабекулэктомия митомицином-С у пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом: серия случаев.J Clin Diagn Res. 2016; 10 (5): NR05 – NR06. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imami NR. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология. 2001. 108 (10): 1789–1795. [PubMed] [Google Scholar] 35. Chandran P, Rao HL, Mandal AK, Choudhari NS, Garudadri CS, Senthil S. Результаты первичной трабекулэктомии с митомицином-C при глаукоме, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. J Glaucoma. 2016; 25 (7): e652 – e656.[PubMed] [Google Scholar] 36. Ланцл И.М., Уилсон Р.П., Дадли Д., Аугсбургер Дж. Дж., Асланидес И.М., Спет Г.Л. Исход трабекулэктомии митомицином-С при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Офтальмология. 2000. 107 (2): 295–297. [PubMed] [Google Scholar] 37. Ким Д.К., Асланидес И.М., Шмидт С.М., мл., Спет Г.Л., Уилсон Р.П., Аугсбургер Дж. Дж. Отдаленные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом. Офтальмология. 1999. 106 (5): 1030–1034. [PubMed] [Google Scholar] 38. Шилдс МБ, Маккракен Дж.С., Клинтворт Г.К., Кэмпбелл Д.Г.Отек роговицы при атрофии эссенциальной радужки. Офтальмология. 1979; 86 (8): 1533–1550. [PubMed] [Google Scholar] 39. Шейбани А., Ленжофер М., Хоэнсинн М., Рейтсамер Х., Ахмед II. Факоэмульсификация в сочетании с новым гелевым стентом ab interno для лечения открытоугольной глаукомы: пилотное исследование. J Cataract Refract Surg. 2015; 41 (9): 1905–1909. [PubMed] [Google Scholar] 40. Шейбани А., Дик Х. Б., Ахмед II. Ранние клинические результаты нового гелевого стента ab interno для хирургического лечения открытоугольной глаукомы. J Glaucoma. 2016; 25 (7): e691 – e696.[PubMed] [Google Scholar] 41. Tan SZ, Walkden A, Au L. Годовой результат имплантации XEN45 для лечения глаукомы: эффективность, безопасность и послеоперационное ведение. Глаз (Лондон) 2018; 32 (2): 324–332. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 42. Hohberger B, Welge-Lüen UC, Lämmer R. ICE-синдром: случай имплантации гелевого стента Xen с микробайпасом после трансплантации DMEK. J Glaucoma. 2017; 26 (2): e103 – e104. [PubMed] [Google Scholar] 43. Alvim PT, Cohen EJ, Rapuano CJ, et al. Проникающая кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме.Роговица. 2001. 20 (2): 134–140. [PubMed] [Google Scholar] 44. Бакстон Дж. Н., Лэш Р. С.. Результаты проникающей кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Am J Ophthalmol. 1984. 98 (3): 297–301. [PubMed] [Google Scholar] 45. Crawford GJ, Stulting RD, Cavanagh HD, Waring GO., 3-я проникающая кератопластика в лечении иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица. 1989. 8 (1): 34–40. [PubMed] [Google Scholar] 46. Йилдиз Э. Х., Хоскинс Э., Фрам Н. и др. Третья или более проникающая кератопластика: показания, выживаемость и визуальные результаты.Роговица. 2010. 29 (3): 254–259. [PubMed] [Google Scholar] 47. Chang PC, Soong HK, Couto MF, Meyer RF, Sugar A. Прогноз для проникающей кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Refract Corneal Surg. 1993. 9 (2): 129–132. [PubMed] [Google Scholar] 48. Quek DT, Wong CW, Wong TT и др. Несостоятельность трансплантата и контроль внутриглазного давления после кератопластики при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Am J Ophthalmol. 2015; 160 (3): 422.e1–429.e1. [PubMed] [Google Scholar] 49. Файгенбаум М.А., Холлик Э.Дж. Десцеметовая эндотелиальная кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме: послеоперационные осложнения и отдаленные результаты.Роговица. 2015; 34 (10): 1252–1258. [PubMed] [Google Scholar] 50. Брэдли JC, Маккартни DL. Автоматическая эндотелиальная кератопластика десцемета при интраоперационном синдроме гибкой радужки: техника смещения швов. J Cataract Refract Surg. 2007. 33 (7): 1149–1150. [PubMed] [Google Scholar] 51. Groat B, Ying MS, Vroman DT, Fernández de Castro LE. Методика автоматизированной эндотелиальной кератопластики с десцеметопластикой у пациентов с интраокулярными линзами передней камеры. Br J Ophthalmol. 2007; 91 (6): 714. [Google Scholar] 52.Price MO, Price FW., Jr. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой для лечения иридокорнеального эндотелиального синдрома. Роговица. 2007. 26 (4): 493–497. [PubMed] [Google Scholar] 53. Ли В.Б., Джейкобс Д.С., Муш Д.К., Кауфман С.К., Рейнхарт В.Дж., Штейн Р.М. Эндотелиальная кератопластика Десцемета: безопасность и результаты: отчет Американской академии офтальмологии. Офтальмология. 2009. 116 (9): 1818–1830. [PubMed] [Google Scholar] 54. Чауразия С., Рамаппа М., Гарг П., Мурти С.И., Сентил С., Сангван В.С. Эндотелиальная кератопластика в лечении иридокорнеального эндотелиального синдрома.Глаз (Лондон) 2013; 27 (4): 564–566. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 55. Мохамед А., Чауразия С., Мурти С.И. и др. Эндотелиальная кератопластика: обзор показаний в специализированном офтальмологическом центре в Южной Индии. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2014; 3 (4): 207–210. [PubMed] [Google Scholar] 56. Bahar I, Kaiserman I, Buys Y, Rootman D. Удаление десцемета с эндотелиальной кератопластикой при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Лазеры офтальмологической хирургии. 2008. 39 (1): 54–56. [PubMed] [Google Scholar] 57.Kymionis GD, Kontadakis GA, Agorogiannis GI, Bennett M, Angelidou F. Автоматическая эндотелиальная кератопластика с удалением десцемета в сочетании с факоэмульсификацией при синдроме Чандлера. Eur J Ophthalmol. 2011. 21 (4): 495–497. [PubMed] [Google Scholar] 58. Эзон И., Ши С.Й., Розен Л.М., Сутар Т., Уделл И.Дж. Иммунологическое отторжение трансплантата при эндотелиальной кератопластике с удалением десцемета и проникающей кератопластике при эндотелиальном заболевании. Офтальмология. 2013. 120 (7): 1360–1365. [PubMed] [Google Scholar] 59. Аншу А, Цена МО, Цена FW.Эндотелиальная кератопластика с удалением десцемета: долгосрочное выживание трансплантата и факторы риска неудач на глазах с ранее существовавшей глаукомой. Офтальмология. 2012. 119 (10): 1982–1987. [PubMed] [Google Scholar] 60. Aldave AJ, Chen JL, Zaman AS, Deng SX, Yu F. Результаты после DSEK на 101 глазу с предыдущей трабекулэктомией и имплантацией трубочного шунта. Роговица. 2014. 33 (3): 223–229. [PubMed] [Google Scholar] 61. Хуан Т., Ван И, Джи Дж, Гао Н, Чен Дж. Глубокая пластинчатая эндотелиальная кератопластика при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме факичных глаз.Arch Ophthalmol. 2009. 127 (1): 33–36. [PubMed] [Google Scholar] 62. Веллер JM, Tourtas T, Kruse FE. Возможность и исход эндотелиальной кератопластики десцеметовой мембраны при сложном переднем сегменте и поражении стекловидного тела. Роговица. 2015; 34 (11): 1351–1357. [PubMed] [Google Scholar] 63. Зибельманн С., Бахманн Б., Лаппас А. и др. Интраоперационная оптическая когерентная томография при хирургических вмешательствах на роговице и глаукоме. Офтальмолог. 2016. 113 (8): 646–650. [PubMed] [Google Scholar] 64. Филлипс Д.Л., Гоинс К.М., Грейнер М.А., Алвард В.Л., Квон Ю.Х., Вагонер, доктор медицины.Бостонский кератопротез 1 типа при эндотелиальных синдромах иридокорнеальной оболочки. Роговица. 2015; 34 (11): 1383–1386. [PubMed] [Google Scholar] 65. Khng C, Снайдер МЭ. Реконструкция радужной оболочки с помощью составного эндокапсулярного протеза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. J Cataract Refract Surg. 2005. 31 (11): 2051–2054. [PubMed] [Google Scholar] 66. Бурк С.Е., Да Мата А.П., Снайдер М.Э., Чионни Р.Дж., Коэн Дж.С., Ошер Р.Х. Имплантация протезов радужной оболочки глаза при врожденном, травматическом или функциональном недостатке радужной оболочки. J Cataract Refract Surg.2001. 27 (11): 1732–1740. [PubMed] [Google Scholar] 67. Ким Дж. Х., Ли Д., Хан Т. В., Чой С. К.. Новая хирургическая стратегия татуажа роговицы с использованием фемтосекундного лазера. Роговица. 2009. 28 (1): 80–84. [PubMed] [Google Scholar] 68. Алио Дж. Л., Родригес А. Э., Тоффаха Б. Т., Пиньеро Д. П., Морено Л. Дж.. Фемтосекундная кератопигментация для функционального и косметического восстановления при атрофии эссенциальной радужки. J Cataract Refract Surg. 2011. 37 (10): 1744–1747. [PubMed] [Google Scholar]

Кистоидный макулярный отек, связанный с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом: клинический случай | BMC Ophthalmology

Хотя осложнения возникают у пациентов с синдромом ДВС с закрытоугольной глаукомой или буллезной кератопатией [3, 4], в этом отчете документирован случай осложнения с НМЭ.

Общие причины CME включают сосудистые заболевания сетчатки, такие как диабетическая ретинопатия, увеит, постинтраокулярная хирургия при таких состояниях, как катаракта, заболевания желтого пятна, такие как синдром витрео-макулярной тракции, пигментный ретинит, и использование составов глазных капель, таких как латанопрост [8, 9]. Однако ни одно из этих состояний, вызывающих НВМ, не наблюдалось в этом случае, что позволяет нам сделать вывод, что НВМ возникло как осложнение синдрома ДВС. Kocaoğlan et al. обсудили пролиферацию аномальных эндотелиальных клеток в иридокорнеальном углу и плоскости радужки и последующее сокращение мембраны пролиферирующих клеток, способствующее разрушению внутреннего гемато-ретинального барьера, как возможный механизм осложнения синдрома ICE с CME [5 ].Кроме того, Fourmaux & Velasque предположили, что механизм действия может быть аналогичен таковому в случаях CME после операции по удалению катаракты [6]. В этом случае мы рассмотрели следующие факторы как механизм возникновения НВМ как осложнения синдрома ДВС. Во-первых, все более широкое использование оптической когерентной томографии с развернутым источником в последние годы привело к указанию на связь между стекловидным телом и каналом Клоке [10]. Кроме того, при НМЭ, вызванном использованием композиции глазных капель латанопроста, аналога простагландина, используемого при глаукоме [9] и НМЭ после операции по удалению катаракты [11], воспалительный материал из передней камеры может достигать желтого пятна и приводить к коллапсу внутреннего гемато-ретинальный барьер.Доказано, что использование глазных капель диклофенака натрия (НПВП) для предотвращения развития НВМ после операции по удалению катаракты является эффективным [11]. В этом случае, поскольку местный непафенак был эффективен против отека желтого пятна, мы полагаем, что простагландиноподобный материал, полученный из аномальных эндотелиальных клеток, мог достигнуть желтого пятна и способствовать разрушению внутреннего гемато-ретинального барьера. Местный или системный стероид — еще один кандидат для лечения НМЭ, но мы использовали местный непафенак, потому что синдром ДВС часто вызывает глаукому.Только в одном из предыдущих описаний случая был описан метод лечения [5], при котором и стероидные, и НПВП глазные капли оказались неэффективными. Объяснить это несоответствие сложно. Возможно, что НМЭ мог исчезнуть у нашего пациента как часть естественного течения этого расстройства, но предыдущие случаи не включали исчезновение НВМ, и мы наблюдали за нашим пациентом в течение 3 месяцев без лечения и не обнаружили улучшения. Следовательно, более вероятно, что местный непафенак устранил отек желтого пятна.Этот случай предполагает возможность того, что глазные капли НПВП могут быть эффективными для лечения НВМ, сопровождающего синдром ДВС. Однако нам нужно больше случаев, чтобы подтвердить эту возможность.

Наконец, нам необходимо решить вопрос о возможной токсичности НПВП для роговицы. Вызванное непафенаком расплавление трансплантата роговицы было зарегистрировано в одном случае с реакцией «трансплантат против хозяина» [12], а двустороннее расплавление роговицы, связанное с непафенаком, было зарегистрировано в одном случае, когда непафенак использовался ошибочно каждые 2 часа [13].У нашего пациента и пациента, о котором ранее сообщалось, лечились непафенаком, не было осложнений со стороны роговицы, но у пациентов с ICE, у которых есть неисправные эндотелиальные клетки, мы должны быть очень осторожны при использовании НПВП.

Диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ICE) — редкое глазное заболевание, которое включает группу состояний, характеризующихся структурными и пролиферативными аномалиями эндотелия роговицы, угла передней камеры и радужки.Общие клинические признаки включают отек роговицы, вторичную глаукому, атрофию радужной оболочки и аномалии зрачков, от деформации до поликории. Основными подтипами этого синдрома являются прогрессирующая атрофия радужной оболочки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера. Синдром ДВС обычно диагностируется у женщин в зрелом возрасте. Для постановки диагноза необходимы анамнез и полное обследование глаз, включая тонометрию и гониоскопию. Методы визуализации, такие как конфокальная микроскопия in vivo и ультразвуковая биомикроскопия, используются для подтверждения диагноза путем выявления присутствия «ICE-клеток» на эндотелии роговицы и структурных изменений угла передней камеры.Ранняя диагностика помогает лучше справиться с наиболее серьезными осложнениями, такими как вторичная глаукома и отек роговицы. Лечение глаукомы, связанной с ICE, часто требует хирургического вмешательства по фильтрации глаукомы с применением антифибротических агентов, и использование дренажных имплантатов для глаукомы следует рассматривать на ранних этапах ведения таких пациентов. С нарушением зрения и болью, связанной с отеком роговицы, можно успешно справиться с помощью эндотелиальной кератопластики.

1. Введение

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое заболевание (ORPHA64734 доступно по адресу http: // www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=en&Expert=64734) характеризуется пролиферативными и структурными аномалиями эндотелия роговицы, прогрессирующей обструкцией иридокорнеального угла и аномалиями радужки, такими как атрофия и образование отверстий [1] . Последствиями этих изменений являются декомпенсация роговицы и глаукома, которые представляют собой наиболее частые причины потери зрительной функции у пациентов с синдромом ДВС [2]. Синдром ICE включает ряд клинических проявлений: прогрессирующую атрофию эссенциальной радужки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера [3].

В 1903 году Хармс подробно описал редкое глазное заболевание, характеризующееся атрофией радужной оболочки и глаукомой, известное как «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» [4, 5]. Пятьдесят лет спустя Чандлер описал редкое одностороннее состояние глаз, характеризующееся атрофией радужной оболочки, связанной с изменениями эндотелия роговицы, отеком роговицы и глаукомой [6]. Впоследствии было высказано предположение, что этот «синдром Чендлера» и «прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки» являются двумя разными формами одного и того же заболевания [6, 7].Когда Коган и Риз описали подобное состояние, связанное с узелками радужки, была выявлена ​​третья клиническая сущность, впоследствии названная «невус радужки» или «синдром Когана-Риза» [8–10]. Последующие исследования подтвердили, что эти клинические образования имеют схожий анамнез и клинические данные и имеют одни и те же патогенные механизмы, характеризующиеся аномальной пролиферацией эндотелия роговицы, и объединяющий термин «иридокорнеальный эндотелиальный синдром» был предложен Яноффом [1, 3, 7, 9, 11].

ДВС появляется спорадически; он обычно односторонний и обычно поражает взрослых пациентов (чаще женщин в третьем-пятом десятилетии) и в конечном итоге серьезно ухудшает зрительную функцию, если не лечить должным образом [1]. Даже при своевременном лечении хирургические вмешательства при этих состояниях имеют переменную эффективность, и лечение синдрома ДВС представляет собой проблему для офтальмологов.

2. Этиология

Этиология синдрома ДВС до сих пор в значительной степени неизвестна; однако был описан ряд возможных триггерных событий, и споры об этиологии синдрома ДВС все еще продолжаются спустя более века.

Воспаление у пациентов с синдромом ДВС упоминалось в нескольких ранних сообщениях, и более чем один автор описал начало увеита у этих пациентов [10, 12]. Scheie и Yanoff сообщили о скоплениях хронических воспалительных клеток в радужной оболочке и стекловидном теле одного глаза, исследованных гистопатологически, а Shields и его коллеги наблюдали воспаление передней камеры в 3 случаях [1, 10]. Патель и его коллеги также упомянули, что случайные макрофаги наблюдались на эндотелии роговицы в 2 случаях [13].Точно так же Игл-младший и его коллеги описали легкий хронический иридоциклит у 10 из 16 последовательных пациентов с диагнозом синдрома Когана-Риза [3]. Этот опыт согласуется с отчетом группы Альварадо, которая описала 16 из 25 пациентов с синдромом ДВС с красными глазами или умеренным увеитом до начала заболевания, а также задокументировала фотографически наличие кератических преципитатов у одного из этих пациентов [ 12].

Группа Альварадо первой предположила, что эндотелиопатия, ответственная за развитие этого синдрома, может иметь вирусное происхождение [12].Фактически, они отметили, что эндотелиальные изменения, наблюдаемые у пациентов с синдромом ДВС, аналогичны изменениям, наблюдаемым при вирусных заболеваниях. В соответствии с этой гипотезой, болезни с синдромом ДВС обычно являются монолатеральными приобретенными заболеваниями, что позволяет предположить, что у пораженных пациентов один глаз в первую очередь поражен вирусом в послеродовом возрасте, а другой глаз защищен иммунным надзором, установленным через несколько недель после первой инфекции. Редко описываемое двустороннее возникновение синдрома ДВС можно объяснить одновременным инфицированием обоих глаз [12].Кроме того, ДНК ВПГ была обнаружена в водянистой влаге у пациентов с идиопатической эндотелиопатией роговицы, что свидетельствует о вирусном происхождении этих нарушений. Тем не менее, прямых доказательств связи между синдромом ДВС и кератитом простого герпеса, возникающим в одном глазу, не было [12, 14]. Однако первые восемь лет исследований и экспериментов с использованием ультраструктурных методов и вирусных культур для подтверждения гипотезы о вирусном происхождении синдрома ICE закончились полным провалом.Тем не менее, они не потеряли веру в свою гипотезу и позже решили использовать новый метод, который казался выгодным для обнаружения вирусной ДНК: полимеразную цепную реакцию (ПЦР). Этот «новый» метод, наконец, позволил им обнаружить ДНК вируса простого герпеса (HSV-) в тканях роговицы и образцах водянистой влаги от пациентов с синдромом ICE [12]. В частности, авторы обнаружили ДНК ВПГ более чем в 60% протестированных образцов. Они также оценили возможное присутствие ДНК различных вирусов, чтобы объяснить наличие ВПГ-отрицательных образцов; однако вирусы опоясывающего лишая и вирусы Эпштейна-Барра обнаружены не были.Чтобы еще раз доказать свои результаты, авторы также провели ПЦР для обнаружения вирусной ДНК в образцах от здоровых субъектов и пациентов, страдающих различными заболеваниями роговицы, включая буллезную кератопатию и кератоконус, и все они были отрицательными. Интересно отметить, что авторы также провели тест ПЦР на непораженном глазу пациента с синдромом ДВС, который также был отрицательным [12]. Другие авторы показали, что вирус Эпштейна-Барра также может играть роль в развитии болезни [15].

Новаторская работа Альварадо и его коллег убедительно свидетельствует о том, что ВПГ может играть важную этиологическую роль в развитии синдрома ДВС. Однако это может быть не единственная причина или предрасполагающий фактор, и еще многое предстоит узнать об этиологии заболевания, которая остается частично неизвестной на сегодняшний день.

3. Патогенез

Патогенетические механизмы, лежащие в основе клинических изменений, наблюдаемых при синдроме ДВС, были идентифицированы в аномальной пролиферации эндотелия роговицы [16–18].

Эндотелий роговицы представляет собой единый слой однородных гексагональных клеток, локализованных на внутренней поверхности роговицы в передней камере глаза. Эндотелий роговицы лежит на базальной мембране, десцеметовой мембране. Эндотелиальные клетки роговицы имеют эмбриологическое происхождение от нервных гребней. В послеродовом возрасте они постмитотические и в нормальных условиях не делятся. В зрелом возрасте плотность эндотелиальных клеток роговицы составляет примерно 3000 клеток / мм² и с возрастом она несколько снижается [19].Функция эндотелия роговицы заключается в активном поддержании прозрачности роговицы за счет регулирования транспорта жидкости, питательных веществ и растворенных веществ между водянистой влагой и структурами роговицы [20].

В 1978 году Кэмпбелл и его коллеги предложили «мембранную теорию» для объяснения патогенеза синдрома ДВС. В частности, они выдвинули гипотезу, что при синдроме ICE эндотелиальные клетки роговицы в первую очередь поражаются и демонстрируют пролиферативные и структурные аномалии и способность мигрировать в окружающие ткани [7].Эта гипотеза подтверждается данными исследований с помощью зеркальной микроскопии, которые показали морфологические изменения размера и формы эндотелиальных клеток, напоминающих эпителиальные клетки, также на самых ранних стадиях всех синдромов ICE [16, 17, 21–23]. Более того, гистопатологические исследования глаз с синдромом ICE показали измененные эндотелиальные клетки роговицы с морфологическими характеристиками, напоминающими эпителиоподобный фенотип, названный в 1985 г. «ICE-клетками» Шеррардом и его коллегами [17, 18]. Другие наблюдения, подтверждающие эту гипотезу, получены из гистологических исследований, которые продемонстрировали присутствие мембраны, состоящей из эндотелиально-подобных клеток с базальной мембраной, препятствующей углу передней камеры и покрывающей радужную оболочку [1, 24].

С помощью просвечивающей электронной микроскопии было окончательно подтверждено, что эндотелиальные клетки пораженных пациентов аномальны, поскольку они развивают уникальные характеристики эпителиальных клеток [25]. В частности, электронно-микроскопическое исследование этих клеток выявило десмосомы, внутрицитоплазматические филаменты, филоподии и микроворсинки [12, 13, 25, 26]. Следует отметить, что отек роговицы, наблюдаемый у пациентов с синдромом ДВС, до этих электронно-микроскопических исследований объяснялся только уменьшением количества эндотелиальных клеток.Однако теперь мы знаем, что это не так, поскольку отек роговицы скорее вызван измененной функцией эндотелиальных клеток, вызванной множественными нарушениями барьера эндотелиальных клеток. В соответствии с гипотезой об аномальной функции эндотелия, а не об уменьшении количества эндотелиальных клеток, Bourne и Brubaker также показали, что до развития хронического отека эндотелиальный барьер на самом деле более непроницаем, чем у здоровых людей [27]. Это наблюдение также очень хорошо коррелирует с гипотезой о том, что весь патогенез заболевания может быть связан с репаративной активностью, вызванной повреждением эндотелиальных клеток, вызванным вирусной инфекцией или воспалением.Фактически, образование микроворсинок и филоподий хорошо известно во время процесса заживления ран на животных моделях эндотелиального повреждения, а также у людей, эндотелиальные клетки которых были случайно повреждены аргоновым или YAG-лазером [28]. Таким образом, наличие этих эндотелиальных аномалий при синдроме ICE может просто отражать тот факт, что эндотелий участвует в репаративной деятельности. К сожалению, однако, эта активация позже сопровождается повреждением и потерей функции клеток, некрозом и продолжающимся снижением плотности клеток, что, опять же, можно объяснить вирусной / воспалительной этиологией заболевания [29].

Иммуногистохимические исследования показали наличие виментина и цитокератинов (ЦК) в ICE-клетках [18, 30, 31]. Леви и др. продемонстрировали, что ICE-клетки экспрессируют профиль маркеров дифференцировки (CK5 и CK19, но не CK3, CK8 и CK18), который напоминает профиль нормальных лимбальных эпителиальных клеток, предполагая, что синдром ICE может быть результатом эктопического эмбрионального поверхностного эпителия глаза [32]. С другой стороны, эти данные согласуются с метапластическим стимулом, приводящим к глубокому изменению фенотипа нормальных эндотелиальных клеток роговицы [31, 32].

Независимо от этиологического триггера, конечным результатом всех этих клеточных изменений является то, что аномальные эндотелиальные клетки при синдроме ICE мигрируют назад за линию Швальбе, чтобы перекрыть иридокорнеальный угол, и в переднюю камеру, чтобы покрыть радужную оболочку, где они образуют аномальная базальная мембрана, которая в конечном итоге сокращается, вызывая аномалии формы зрачка, атрофическое повреждение радужки и образование синехий между соседними структурами [7].

Угловая обструкция также вызывает повышение внутриглазного давления (ВГД) и последующее развитие глаукомы у 46–82% пациентов с синдромом ДВС [2].

4. Клиническая картина

Синдром ДВС обычно диагностируется у молодых людей, чаще всего у женщин, хотя описано несколько случаев с ранним началом у детей [33–35].

Пациенты обычно обращаются к офтальмологу по поводу изменения формы или положения зрачка. В других случаях пациенты относят нарушение зрительной функции, которое варьируется от ухудшения зрительной функции утром из-за декомпенсации роговицы на ранней стадии до нечеткости зрения и / или ореолов вокруг света из-за глаукомы, к постоянному снижению остроты зрения.В качестве альтернативы, первый диагноз синдрома ДВС ставится во время обычного осмотра глаз, после визуализации аномального эндотелия роговицы и / или после оценки угла передней камеры с помощью гониоскопии во время клинических исследований у подозреваемого на глаукому.

Хотя клинические характеристики синдрома ДВС могут помочь в постановке правильного диагноза, в некоторых случаях при тяжелом отеке роговицы диагностика может быть затруднена [2, 36]. Это может быть связано с трудностями визуализации структур передней камеры, закрытых отеком.

Когда эндотелиальная функция роговицы достаточна для гарантии прозрачности роговицы, тщательное обследование эндотелия роговицы может помочь в диагностике синдрома ДВС: обследование с помощью щелевой лампы с большим увеличением может показать мелкое, «чеканное серебро» или «чеканное серебро». «бронзово-бронзовый» вид эндотелия подобен тому, который обычно наблюдается при дистрофии Фукса (FECD). Изменения эндотелия роговицы при синдроме ICE можно визуализировать и оценить с помощью зеркальной микроскопии, а в последнее время — конфокальной микроскопии роговицы in vivo [17, 37].Демонстрация наличия «ICE-клеток» при зеркальной микроскопии позволяет подтвердить диагноз синдрома ICE. Эти ICE-клетки, как правило, аномальные, округлые, большие и плеоморфные, с зеркальным рефлексом, показывающим типичное «изменение направления света на темноту», состоящее из темной поверхности, со случайными центральными светлыми пятнами и межклеточными светлыми границами [17, 21, 23] . Четыре морфологических вида этих клеток, описанные Sherrard et al. сосуществуют с другими типами клеток, давая начало четырем основным вариантам ICE: (i) диссеминированный ICE, с ICE-клетками, разбросанными по эндотелию, который в остальном выглядит по существу нормальным; (ii) тотальный ICE, при котором ICE-клетки полностью замещают нормальный эндотелий; (iii) субтотальный ICE (+), при этом ICE-клетки заменяют вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из очень маленьких клеток; и (iv) субтотальный ICE (-), при этом ICE-клетки замещают вариабельную часть эндотелия, а оставшаяся часть состоит из увеличенных клеток [17].

Конфокальная микроскопия in vivo (IVCM) — это неинвазивный метод визуализации с высоким разрешением, который представляет собой полезный диагностический инструмент при синдроме ICE, а также у пациентов с отеком роговицы.

Он позволяет изучать все структуры роговицы на клеточном уровне, обеспечивая изображения in vivo всех слоев клеток роговицы, сравнимые с гистохимическими методами ex vivo. Конфокальная микроскопия in vivo у пациентов с синдромом ICE выявляет присутствие «ICE-клеток» в виде плеоморфных эпителиоподобных эндотелиальных клеток с гиперрефлективными ядрами и границами клеток, которые выглядят ярче, чем поверхность клеток [38].Различные «эпителиоподобные» представления эндотелиальных клеток были описаны на IVCM: один тип аномального эндотелия с довольно правильным размером и формой, второй тип клеток более неправильного размера и формы, подобный эпителиальным крыловым клеткам на IVCM, и в-третьих, крайне нерегулярный клеточный узор, напоминающий поверхностный эпителий роговицы. Было высказано предположение, что эти различные наблюдения могут быть связаны со стадией заболевания [21, 39, 40].

Тем не менее, хотя визуализация этих клеток может позволить поставить диагноз, обычно считается обязательным подтверждение клинического диагноза с помощью гониоскопии: на самом деле аномалии угла передней камеры являются общими для всех подтипов синдрома ДВС и включают широкий спектр иридотрабекулярные синехии, которые постепенно прогрессируют до полного закрытия угла, если не лечить должным образом.Хотя визуализация этих угловых изменений, как правило, не представляет трудностей, следует иметь в виду, что мембрану, препятствующую трабекулярной сети, может быть изначально трудно визуализировать с помощью гониоскопии, и состояние пациентов можно спутать с более распространенной открытоугольной глаукомой. . Это особенно верно, если считается, что отек роговицы является вторичным по отношению к повышению внутриглазного давления, а не к недостаточности функции эндотелиального насоса.

Использование ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) может представлять собой полезный инструмент для обнаружения изменений структур угла передней камеры при синдроме ICE, особенно при наличии отека роговицы, который не позволяет визуализировать гониоскопию [41].Кроме того, сочетание УБМ с гониоскопической оценкой периферических передних синехий (ПАС) может позволить лучше охарактеризовать степень (гониоскопия) и форму (УБМ) ПА при синдроме ДВС. Чжан и его коллеги сообщили об UBM-анализе 21 глаза с синдромом ICE и наблюдали наличие PAS у всех пациентов, связанных с уменьшением глубины передней камеры по сравнению с нормальными предметами. Авторы продемонстрировали, что УБМ более эффективен в выявлении атрофии как ПАВ, так и радужной оболочки, чем клиническая оценка при биомикроскопии с щелевой лампой и гониоскопии.У четырех пациентов также было обнаружено закрытие угла парного глаза при обследовании UBM. Кроме того, UBM может идентифицировать специфические особенности различных клинических форм синдрома ICE [42]. В частности, у пациентов с прогрессирующей атрофией радужной оболочки UBM выявила выраженную атрофию радужной оболочки, а PAS были менее выражены, чем у пациентов с синдромом Когана-Риза. UBM при синдроме Чандлера показал наличие выраженного отека роговицы с десцеметовыми складками, в то время как PAS были менее очевидны. Пациенты с синдромом Когана-Риза имели более обширный, часто «ветвистый» ПА.Более тяжелая протяженность и высота PAS, наблюдаемые UBM при прогрессирующей атрофии радужной оболочки и синдроме Когана-Риза, подтверждают доказательства более тяжелой глаукомы, наблюдаемой при этих подтипах ICE, чем при синдроме Чандлера [1, 42].

В любом случае, у пациентов с синдромом ДВС всегда должно проводиться строгое наблюдение за глаукомой путем периодического измерения внутриглазного давления, гониоскопии, а также исследований поля зрения и сетчатки [43, 44].

Как упоминалось ранее, после того, как диагноз синдрома ДВС поставлен на основании этих общих клинических признаков, существует по крайней мере три различных клинических подтипа синдрома ДВС (Таблица 1).Уилсон и Шилдс описали серию из 37 пациентов с синдромом ДВС с существенной атрофией радужной оболочки (22%), синдромом Чандлера (57%) и синдромом Когана-Риза (22%), чтобы охарактеризовать это состояние и описать клиническое течение в течение 12 лет [ 35]. Большинство клинических различий, позволяющих провести дифференциальный диагноз между ними, основаны на разном уровне поражения радужной оболочки и типе / тяжести аномалий радужной оболочки (Таблица 1).

отверстия радужки -клетки при конфокальной микроскопии, и может возникнуть отек роговицы

Радужка Толщина зрачка Роговица Угол передней камеры

атрофия Corectopia Ранний и выраженный отек, эндотелиальная дистрофия и ICE-клетки при конфокальной микроскопии Периферические передние синехии

Прогрессирующая толщина Поликорическая атрофия Поликорическая атрофия Могут возникать эндотелиальная дистрофия, ICE-клетки при конфокальной микроскопии и отек роговицы Периферические передние синехии

Синдром Когана-Риза Синдром Когана-Риза Изменения эндотрофии радужки Передние периферические синехии

Прогрессирующая атрофия радужки характеризуется выраженной атрофией радужки и образованием отверстий, которые могут быть двух разных подтипов: истончение радужки по другую сторону от направления зрачкового искажения и таяние отверстия, в которых ткань радужки исчезает без предшествующих признаков из-за ишемии ткани (Рисунок 1).Гониоскопия может показать наличие PAS, вызывающего закрытие угла различной степени и, как следствие, повышение внутриглазного давления.

При синдроме Чандлера изменения радужной оболочки минимальны, и заболевание чаще диагностируется на ранней стадии врачами, начиная с наблюдения отека роговицы. Когда диагноз ставится поздно и аномалии радужной оболочки более выражены, можно наблюдать области атрофии радужной оболочки, но обычно никогда не приводит к полному отверстию радужной оболочки (рис. 2). Глаукома может развиться из-за обструкции угла и ПАВ.

Наконец, при синдроме Когана-Риза могут наблюдаться различные степени атрофии радужной оболочки; однако диагноз обычно ставится после наблюдения другого признака: наличия множественных узелков радужки, обычно на ножке, окруженных стромальной радужкой, что свидетельствует о потере крипт и матовости. Узелки радужки при синдроме Когана-Риза могут развиваться на поздних стадиях заболевания, они выглядят как мелкие желтоватые узелки на поверхности радужки, а позже, по мере развития болезни, они становятся коричневыми и их количество увеличивается.

Хотя из всего вышесказанного может показаться, что диагностика различных синдромов ДВС довольно проста, в клинической практике прогрессирующее течение болезни часто приводит к сложному диагнозу, при этом большой процент случаев проявляется как смешанные формы в различных формах. стадии болезни. Как будет подробно описано ниже, клиническое ведение, включая хирургический подход, обычно не связано с точным диагнозом клинического подтипа, а со степенью осложнений, таких как отек роговицы или глаукома.

Наконец, поскольку были зарегистрированы двусторонние случаи синдрома ДВС и описаны субклинические изменения в контралатеральном непораженном глазу, следует провести тщательное обследование парного глаза, включая оценку структур переднего сегмента с помощью щелевой лампы, гониоскопию и т. Д. тонометрия и оценка эндотелия с помощью зеркальной и / или конфокальной микроскопии in vivo [45–48].

5. Дифференциальный диагноз

Синдром ДВС следует учитывать при дифференциальной диагностике любого молодого взрослого (особенно женщин) с односторонними аномалиями радужной оболочки, глаукомой и / или отеком роговицы [1].Фактически, хотя аспект синдрома ДВС является характерным, существуют различные заболевания переднего сегмента, которые могут имитировать его и которые могут осложняться такими же проблемами, как отек роговицы и глаукома. Среди них при дифференциальной диагностике следует учитывать эндотелиальные расстройства роговицы, такие как задняя полиморфная дистрофия (ХДНП) и эндотелиальная дистрофия Фукса, и расстройства радужной оболочки, такие как синдром Аксенфельда-Ригера, меланома радужки или воспалительные узелки радужки, а также аниридия.

В частности, эндотелиальные клетки в PPCD и FECD обнаруживают эпителиально-подобные изменения и экспрессируют цитокератины подобно синдрому ICE [49, 50].Среди них FECD является наиболее простым для диагностики, поскольку это заболевание имеет схожие (но более грубые) эндотелиальные аномалии обоих глаз и не показывает изменения передней камеры, иридокорнеального угла или изменений радужной оболочки, которые всегда наблюдаются при синдроме ICE. Дифференциальный диагноз может быть легко установлен с помощью IVCM, который идентифицирует присутствие «ICE-клеток» на эндотелии роговицы, подтверждая диагноз синдрома ICE [51].

Пациенты с ХДНП, с другой стороны, могут иметь несколько признаков, которые строго напоминают синдром ДВС, что усложняет дифференциальный диагноз: фактически, при эндотелиальной метаплазии ХДНП, аномалии зрачка, изменения радужной оболочки, отек роговицы и глаукома, вызванные может наблюдаться закрытие угла [49].Обычно естественная история болезни и оценка с помощью конфокальной микроскопии могут помочь в постановке правильного диагноза, поскольку вместо типичных «ICE-клеток» в ХДНП наблюдается смешанный диапазон эндотелиальных пузырьков и полос. Однако, вероятно, наиболее убедительным отличием синдрома ДВС является то, что ХДНП двусторонний, и пациенты также имеют типичный знакомый анамнез, поскольку это аутосомно-доминантное заболевание [52].

Еще одно заболевание, которое может быть очень сложно отличить от синдрома ДВС, — это синдром Аксенфельда-Ригера.Фактически, даже патогенез этого синдрома похож, поскольку изменения радужной оболочки и иридокорнеального угла, наблюдаемые при синдроме Аксенфельда-Ригера, также вызваны слоем эндотелиальных клеток. Единственное отличие состоит в том, что при синдроме Аксенфельда-Ригера они не вторичны по отношению к миграции, а скорее к наличию первичного эндотелиального слоя. Таким образом, с клинической точки зрения, единственное различие между этими двумя синдромами состоит в том, что по Axenfeld-Rieger результаты являются двусторонними и врожденными, часто являются стационарными или имеют лишь незначительное прогрессирование с течением времени.Кроме того, при конфокальной микроскопии эндотелий роговицы у этих пациентов не кажется измененным [53].

Наконец, поскольку при аниридии часто наблюдаются рудиментарные культи радужки, а не полное ее отсутствие, это заболевание можно спутать с прогрессирующей атрофией радужки на поздней стадии. Фактически, и то и другое может быть осложнено глаукомой и помутнением роговицы. Однако при аниридии помутнение роговицы обычно вызывается паннусом из-за дефицита лимбальных стволовых клеток, а не дисфункцией эндотелиальных клеток.Кроме того, аниридия — это двустороннее врожденное заболевание, вызванное дефектом гена PAX6; поэтому часто присутствуют дополнительные врожденные пороки развития глаз, включая гипоплазию зрительного нерва, и у пациентов обычно очень плохое зрение и нистагм [54].

Узелки радужки, наблюдаемые при синдроме Когана-Риза, также требуют дифференциальной диагностики с другими состояниями, показывающими аналогичные изменения радужной оболочки, такими как нейрофиброматоз, меланома радужной оболочки и саркоидоз. При нейрофиброматозе фон Реклингхаузена обнаруживаются пигментированные узелки радужки, которые, в отличие от узелков с синдромом Когана-Риза, являются двусторонними, более плоскими и более похожими на невусы радужки [55].Присутствие внутриглазного воспаления может помочь дифференцировать узелки радужки при саркоидозе, которые присутствуют при синдроме Когана-Риза.

Другой важный дифференциальный диагноз узелков радужки при синдроме Когана-Риза — злокачественная меланома радужки. Наличие эндотелиальных изменений и отека роговицы, ПАВ и атрофии радужной оболочки может правильно ориентировать диагноз на синдром ДВС [56].

6. Ведение и лечение

Гипотеза ВПГ в патогенезе синдрома ДВС предполагает, что противовирусное лечение может быть полезным при лечении этого заболевания [12].Однако это еще предстоит доказать, и на сегодняшний день не существует медицинского или хирургического лечения, которое определенно могло бы решить любой из подтипов синдрома ДВС, и конечной терапевтической целью является профилактика и лечение осложнений, ухудшающих зрение, а именно роговицы. отек и глаукома.

Использование гипертонического солевого раствора, закапываемого в виде глазных капель, может быть полезным по утрам для уменьшения отека роговицы, когда он более выражен.

Местные противоглаукомные препараты обычно являются первой линией лечения, поскольку снижение внутриглазного давления также может улучшить отек роговицы.Подавители продукции водянистой влаги, включая местные бета-блокаторы, альфа-агонисты и ингибиторы карбоангидразы, являются предпочтительными и обычно сопровождаются миотиками, хотя их добавленная ценность считается минимальной [57]. Поскольку роль HSV в синдромах ICE не исключена полностью, простагландины следует использовать с осторожностью у пациентов с глаукомой, связанной с ICE, поскольку их использование, как сообщается, стимулирует рецидив простого герпеса [58]. В литературе сообщается о высокой частоте неудач (от 60% до 88%) медикаментозного лечения глаукомы, и когда местные методы лечения неэффективны или недостаточны, используются хирургические подходы [2, 11].В серии из 82 последовательных случаев 37 (45%) потребовались одна или несколько трабекулэктомий [59]. Операции по фильтрации при глаукоме, связанной с ICE, показали более низкий процент успеха, чем при других типах глаукомы [2, 59, 60]. Исследования показали, что выживаемость после трабекулэктомии составляет около 60% через 1 год и 40% через 2 года наблюдения [59]. Эти проценты снижаются при повторных вмешательствах ниже 20% от успешности [2]. Были предложены антифибротические агенты для повышения эффективности фильтрующих операций при синдроме ДВС.Применение послеоперационного 5-фторурацила показало неэффективность у 5 из 9 пациентов, которым потребовалось дополнительное хирургическое вмешательство по поводу глаукомы в течение 1 года [61]. Интраоперационное применение митомицина-С у 10 пациентов с синдромом ДВС и глаукомой показало хороший контроль ВГД в 8 из 10 глаз после среднего периода наблюдения 14,9 месяцев [60]. Более крупное исследование 26 пациентов с глаукомой, связанной с ICE, показало, что выживаемость после трабекулэктомии с антифибротическими средствами составила 73% через 1 год и 44% и 29% через 3 и 5 лет [62]. В этом исследовании также сообщается, что игла и манипуляции с пузырчатым и трабекулярным лоскутом у этих пациентов не увеличивали вероятность успеха [62].Неудача операции фильтрации может быть связана с прогрессирующим ростом аномальной эндотелиальной мембраны, распространяющейся по трабекулярной сети и месту фильтрации [3, 13]. С этой точки зрения, дренажные имплантаты от глаукомы (GDI) могут преодолеть повторный рост мембраны в месте фильтрации, и исследования эффективности GDI при глаукоме, связанной с ICE, показали высокий уровень успеха около 70% через 1 год, из 70 % до 40% через 3 года и 53% через 5 лет [62, 63]. В этих исследованиях от 20% до 50% пациентов потребовалась замена или изменение положения трубки, и авторы советуют удлинить трубку с учетом возможности изменения положения в будущем и держать кончик трубки подальше от структур роговицы и радужки [62].

В некоторых исследованиях сообщалось о более высоком уровне успешности лечения глаукомы и хирургического вмешательства у пациентов с синдромом Чандлера, и авторы предполагают, что этот различный клинический результат может быть связан с менее агрессивным пролиферативным ростом эндотелия, наблюдаемым у этих пациентов [35, 59, 62] . Независимо от типа хирургического вмешательства, циклодеструктивные процедуры, такие как циклофотокоагуляция, по-прежнему очень часто необходимы, потому что контроль внутриглазного давления очень затруднен у пациентов с синдромом ДВС, которые моложе типичного пациента с глаукомой и, следовательно, имеют более выраженный рубцовый ответ. что может привести к сбою всех процедур фильтрации [2].

В запущенных случаях отека роговицы с хорошо контролируемым ВГД следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства на роговице для улучшения зрительной функции и уменьшения боли. Проникающая кератопластика (ПК) была предложена в нескольких небольших отчетах с коротким периодом наблюдения и с переменным успехом от 83% до 100% [64–67]. Проникающая кератопластика помогла улучшить зрительную функцию и облегчить боль у пациентов с синдромом ДВС; это также позволило получить прозрачную среду для мониторинга изменений диска зрительного нерва и поля зрения у пациентов с ассоциированной глаукомой.Долгосрочные результаты DeBroff и Thoft сообщили о несостоятельности трансплантата в 83% и отторжении трансплантата в 2 из 6 глаз пациентов с эссенциальной атрофией радужной оболочки, получавших PK. Они также сообщили о наличии послеоперационного переднего увеита, резистентного к лечению кортикостероидами, на всех глазах [68]. Alvim и его коллеги пересмотрели результаты хирургического вмешательства у 14 пациентов с синдромом ДВС, наблюдавшихся в течение 58 месяцев после ПК. Они сообщили о ранней неудаче трансплантата у 50% пациентов из-за отторжения у 6 пациентов и эндотелиальной недостаточности у 1 пациента.В конце периода наблюдения чистый трансплантат был зарегистрирован в 85% случаев, при этом 6 пациентам потребовалась повторная ПК [69].

В 2007 г. M.O. Price и F. W. Price Jr. сообщили об успешном использовании десцемет-стриппинга с эндотелиальной кератопластикой (DSEK) у 3 пациентов с псевдофакией с синдромом ICE и отеком роговицы, введя эндотелиальную хирургию в хирургическое лечение синдрома ICE [70]. Эндотелиальная кератопластика — это хирургическая процедура, которая выборочно заменяет дисфункциональный эндотелий, щадя строму и эпителий роговицы.Этот хирургический метод предлагает несколько преимуществ для лечения отека роговицы при синдроме ICE по сравнению с PK. Фактически, эндотелиальная кератопластика обеспечивает быстрое восстановление зрения с минимальными изменениями рефракции, позволяет избежать использования швов и лучше поддерживает целостность и иннервацию роговицы реципиента [71]. И глубокая ламеллярная эндотелиальная кератопластика (DLEK), и десцеметовая эндотелиальная кератопластика (DSEK) успешно выполнялись у пациентов с синдромом ICE [70, 72, 73].Процедура DSEK заключается в замене аномального эндотелия и десцеметовой мембраны, в то время как DLEK требует иссечения задней ламеллы стромы роговицы реципиента. DSEK более прост и менее инвазивен и позволяет быстрее восстанавливать зрительную функцию по сравнению с DLEK [74]. Тем не менее, DLEK может предложить некоторые преимущества для глаз с синдромом ICE, характеризующимся аномалиями радужной оболочки, PAS и более плоской передней камерой. В серии случаев из 7 факичных глаз с синдромом ICE DLEK была успешно выполнена Huang и коллегами, которые предпочли DLEK, потому что иссечение ложа реципиента позволило легче позиционировать донорский трансплантат с меньшими манипуляциями [75].Недавно была внедрена новая эндотелиальная кератопластика, эндотелиальная кератопластика десцеметовой мембраны (DMEK), для достижения лучшего восстановления зрения и уменьшения иммунологического отторжения [76, 77]. Однако эффективность этого хирургического подхода у пациентов со сложными заболеваниями переднего сегмента глаза, такими как синдром ICE, еще не была продемонстрирована.

Очевидно, поскольку все операции на роговице не удаляют полностью аномальный эндотелий, они не могут остановить прогрессирование ПА и глаукомы у пациентов с ДВС [66].

Наконец, стоит отметить, что реконструкция радужки с использованием или без использования внутриглазного протеза была предложена при синдроме ICE как по косметическим причинам, так и для уменьшения зрительных нарушений поликории [78].

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром и лечение с высоким ВГД

Иридокорнеальный эндотелиальный синдром (ICE) — это группа состояний, связанных с изменениями клеток роговицы и радужной оболочки.Синдром почти всегда вовлекает клетки, перемещающиеся от роговицы к радужке. Потеря клеток из роговицы может вызвать отек роговицы, а также искривление радужки и зрачка. Δ

Когда клетки роговицы движутся, они могут препятствовать правильному оттоку жидкости через микроскопические дренажные каналы глаза. Эта закупорка вызывает повышение давления в глазу, что приводит к глаукоме. Δ

Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE) — редкое и интересное заболевание, с которым офтальмохирургам может быть сложно справиться.Он включает в себя спектр из трех клинических проявлений: прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки, синдром Когана-Риза и синдром Чандлера.

Он характеризуется пролиферативными и структурными аномалиями эндотелия роговицы, прогрессирующей облитерацией иридокорнеального угла и аномалиями радужной оболочки, такими как атрофия и поликория.

ДВС-синдром носит спорадический характер; это обычно одностороннее и обычно поражает взрослых пациентов, женщин чаще, чем мужчин. Δ

Терапия глаукомы, революция в области минимально инвазивной глаукомы последних нескольких лет, включает в себя тщательное лечение острых потребностей каждого пациента с глаукомой с пристальным вниманием к долгосрочному планированию для достижения дальнейшего успеха.

Этот образ мышления становится еще более критичным у молодых пациентов, а также у пациентов с вторичной и рефрактерной глаукомой. Дорожная карта к успеху для этих пациентов, вероятно, будет включать в себя несколько стратегий, направленных на разные цели пути лечения глаукомы на протяжении всей их жизни с этим заболеванием. Δ

Именно эти подгруппы глаукомы могут получить наибольшую пользу от новых подходов к лечению глаукомы. Эволюция вариантов хирургического лечения глаукомы может позволить сохранить зрение и улучшить образ жизни, о чем когда-то можно было только мечтать.

Анализ случая — Знакомство с местностью

30-летняя женщина с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом (ICE), у которой в течение нескольких лет наблюдалась повышенное внутриглазное давление (ВГД), недавно обратилась в нашу клинику глаукомы.

Первоначально она обратилась за лечением 5 лет назад с неконтролируемым ВГД выше 30 с и полем зрения Хамфри с почти полной потерей верхнего поля и соотношением чашки к диску 0,85 в пораженном глазу.

Ее скорректированная острота зрения на тот момент составляла 20/30.Изменения ее переднего сегмента состояли в увеличении зрачка с неровным внешним видом эндотелия роговицы. При гониоскопическом исследовании выявлены обширные участки передних периферических синехий. Δ

После неудачной попытки многокапельной терапии ей провели хирургическое лечение имплантата от глаукомы. Первоначально это снизило ее ВГД до среднего и старшего возраста на 1 лекарстве. К сожалению, через несколько лет ее ВГД начало дрейфовать до уровня ниже 20 и более.

Было желание избежать дальнейшего хирургического вмешательства из-за ее возраста и ограниченных возможностей хирургического вмешательства из-за вторичной глаукомы.Первоначальное лечение включало добавление нескольких капель для местного применения в попытке избежать рисков, связанных с дальнейшим хирургическим вмешательством, при одновременном снижении риска прогрессирования.

На пике своей терапии каплями она принимала 5 различных классов местных лекарств для лечения своего заболевания. Δ Δ Δ

Составление карты

По мере добавления лекарств неизбежность проблем с глазной поверхностью и соблюдением режима терапии возрастала.

По мере того, как раздражение и покраснение становились все более серьезной проблемой, ВГД также начало подниматься от среднего до высокого уровня 20 с беспокойством о прогрессировании поля зрения Хамфри.Δ Требовалось новое интервенционное лечение.

Именно на этом этапе ухода за пациентом специалисты по глаукоме должны рассмотреть текущую хирургическую карту и варианты лечения глаукомы. Даже во время первоначальной фильтрующей операции с шунтом у этой пациентки были более линейные варианты. Δ

Многие планы лечения глаукомы представляют собой прямую линию от диагноза до приема лекарств или лазера с последующей фильтрацией. Δ

Наша текущая карта курса позволяет проложить различные маршруты.Δ Если бы наш прошлый вариант состоял только в том, чтобы пойти по дороге к фильтрации, наши текущие варианты включают в себя разнообразие живописных маршрутов для достижения наших конечных целей по сохранению зрения за счет контроля давления и учета образа жизни и целей пациента. Δ

Основные пути делятся на несколько категорий, включая лечение трабекулярного или цилиарного оттока, субконъюнктивальную фильтрацию с помощью традиционных или новых процедур стентирования и манипулирование водным потоком с помощью циклодеструкции.

Учитывайте пациента при навигации по пути лечения.В этом случае из-за природы заболевания пациента, которое включает эндотелиальную дисфункцию и периферические передние синехии в пределах угла, варианты трабекулярного или цилиарного оттока исключаются.

Как недавно было показано, субконъюнктивальная фильтрация с помощью Xen (Allergan) 1 или шунта Ex-Press (Alcon) 2 может быть вариантом для этой пациентки, несмотря на ее предыдущее трубное шунтирование. Эти устройства могут уменьшить возможность разрастания аномальных эндотелиальных клеток, которые часто приводят к неудачам трабекулэктомии при этом заболевании.Δ

Однако в данном случае было желание избежать применения антифибротиков у молодой женщины, ведущей активный образ жизни. Эти устройства могут остаться жизнеспособными вариантами, если они понадобятся в будущем. Δ

Принято решение лечить глаукому микроимпульсной транссклеральной диодной лазерной циклофотокоагуляцией.

Лазер Iridex Cyclo G6 был настроен на установку мощности микроимпульса 2000 мВт. Медленные, широкие 10-секундные движения использовались для обработки каждого из 4 квадрантов глаза в общей сложности 60 секунд на квадрант.Δ Δ Δ

Она получала 3-недельную постепенную дозу дурезола, начиная с 3-х раз в день в первую послеоперационную неделю. Ее лекарства от глаукомы были отменены в течение первых 6 недель после процедуры на основе ВГД.

На 6-месячном послеоперационном визите ее зрение было 20/25 в пораженном глазу с ВГД 8 мм рт.ст. на каплях дорзоламид-тимолол BID. Она также отметила уменьшение раздражения и покраснения глаз.

Микроимпульсная транссклеральная диодная лазерная циклофотокоагуляция является эффективным методом лечения рефрактерной глаукомы и, по-видимому, имеет повышенный успех в глазах после предыдущих хирургических операций фильтрации с относительно низкой частотой осложнений.

Случай этого пациента предполагает, что эта процедура также является жизнеспособной альтернативой в лечении глаукомы, связанной с ICE.

Эндотелиальный (ICE) синдром | Ento Key

ОСНОВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ


ОПИСАНИЕ

Приобретенное и обычно одностороннее заболевание, поражающее женщин молодого и среднего возраста. Состояние вызывает различные степени аномалий радужной оболочки, отек роговицы и глаукому у пораженных людей. Этиология неизвестна, но предполагается, что это вирусная инфекция.Это влияет на все расы. Отличительным признаком этого состояния является аномальный эндотелий роговицы, который продвигается на угол передней камеры и радужную оболочку.


Педиатрические аспекты

Дети редко поражаются. Сообщалось о случае 11-летней девочки с синдромом ДВС и глаукомой (1).


Гериатрические аспекты

У пожилых пациентов может быть ограничение зрения в пораженном глазу из-за заболевания роговицы и / или глаукомного поражения зрительного нерва.


Рекомендации по беременности

При лечении глаукомы может потребоваться корректировка лекарств во время беременности и кормления грудью.


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Синдром ДВС — очень редкое заболевание, при отсутствии известных генетических факторов риска.


ОБЩАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика синдрома ДВС не известна.


ЭТИОЛОГИЯ

Предположительно вирусная инфекция. В одном исследовании 5 из 9 образцов роговицы были положительными на ДНК вируса простого герпеса (ВПГ) в эндотелии роговицы.Образцы были отрицательными на вирус опоясывающего герпеса или ДНК вируса Эпштейна-Барра (2).


ОБЩИЕ СВЯЗАННЫЕ УСЛОВИЯ

• Есть 3 варианта, которые имеют несколько разные презентации и курсы. Все 3 варианта связаны с заболеванием роговицы и глаукомой.

• Эссенциальная или прогрессирующая атрофия радужки отличается корэктопией (искаженный зрачок) или псевдополикорией («второй» зрачок). Заметная атрофия радужной оболочки — отличительный признак этого варианта. Тяжелые аномалии переднего сегмента могут включать обширные периферические передние синехии (ПАС).Формирование ПАВ прогрессирует, что приводит к закрытию угла и часто к повышению внутриглазного давления (ВГД). Вторичная закрытоугольная глаукома присутствует как минимум у 50% людей.

• Синдром невуса радужки (Коган Риз) отличается наличием большого невуса, покрывающего большую часть радужки или множественных узелков радужки. В образцах глаз, удаленных на предмет предполагаемого злокачественного новообразования, в этих невусах была обнаружена ткань радужки.

• Синдром Чандлера отличается наличием эндотелия роговицы с характерным внешним видом «чеканного серебра».Вариант синдрома Чандлера имеет более низкую частоту глаукомы и более высокий уровень отека роговицы из-за нарушения нормальной функции эндотелия.


ДИАГНОСТИКА


ИСТОРИЯ

Признаки и симптомы:

• Почти всегда одностороннее предлежание

• Снижение зрения из-за отека роговицы, которое часто ухудшается утром после пробуждения

• Боль обычно возникает из-за отек роговицы, но может быть вызван повышенным ВГД позже в ходе заболевания.

• Нарушения радужной оболочки, замеченные пациентом, семьей и друзьями

• Снижение зрительной функции из-за глаукомы наблюдается при запущенном заболевании.


ФИЗИЧЕСКИЙ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Осмотр с помощью щелевой лампы может продемонстрировать отек роговицы и аномальный внешний вид эндотелия роговицы. В другом глазу могут быть видны участки аномального эндотелия роговицы. Атрофия радужной оболочки и нерегулярность или децентрация зрачков являются признаками прогрессирующей атрофии радужки. Гониоскопия может выявить полное закрытие угла, особенно при атрофии эссенциальной радужки.


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

• Острота зрения в пораженном глазу может снижаться и может колебаться в зависимости от степени отека роговицы.

• Поле зрения может быть ненормальным, если имеется сопутствующая глаукомная оптическая нейропатия.


Визуализация

• Визуализация зрительного нерва может быть полезной при постановке диагноза глаукомы или при обнаружении прогрессирования глаукомы. Устройства визуализации включают фотографию зрительного нерва, оптическую когерентную томографию (ОКТ), конфокальную сканирующую лазерную офтальмоскопию (Heidelberg Retina Tomograph — HRT) и сканирующую лазерную поляриметрию (GDx).

• Заболевание роговицы в основном отслеживают клинически, но зеркальная микроскопия может продемонстрировать характерные аномалии эндотелиальных клеток с вариабельностью размера и формы клеток, а также с потерей нормальных четких шестиугольных краев.

• Пахиметрия может быть полезна для количественной оценки утолщения роговицы.


ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Дистрофия Фуха может иметь похожий внешний вид роговицы, но без аномалий передней камеры.

• PPMD ​​- может показаться похожим, но является семейным и двусторонним.

• Аксенфельд Ригерс врожденный и двусторонний, а также может иметь системные признаки, например, аномалии зубов.

• Меланома радужной оболочки глаза может выглядеть как чистый синдром Когана – Риза.


ЛЕЧЕНИЕ


ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ


Общие меры

• Отек роговицы можно лечить гипертоническими каплями или мазью (раствор хлорида натрия или мазь 5%).

• Повышенное ВГД и глаукому можно лечить с помощью антиглаукомных капель.

• Лазерная трабекулопластика обычно неэффективна при этом типе хронической закрытоугольной глаукомы.

• Лазерная периферическая иридотомия не останавливает прогрессирующее закрытие угла, которое является отличительным признаком этого состояния.


ХИРУРГИЯ / ДРУГИЕ ПРОЦЕДУРЫ

• Хирургия катаракты может быть осложнена плохим расширением сосочков и наличием ICE-мембраны над передней капсулой.

• Трансплантация роговицы проводится при хроническом отеке и помутнении роговицы. Новые процедуры трансплантации частичной роговицы могут снизить частоту отторжения.Автоматическая эндотелиальная кератопластика с удалением десцемета (DSAEK) включает трансплантацию десцеметовой и эндотелиальной мембран.

• Операция по восстановлению радужной оболочки глаза для улучшения косметического внешнего вида или уменьшения бликов может проводиться самостоятельно или во время операции по удалению катаракты. Ткань радужки часто бывает рыхлой и трудно поддается ушиванию. Может быть полезна имплантация искусственной радужки (3).

• Глаукома при синдроме ДВС может быть более тяжелой и трудно поддающейся хирургическому лечению. Трабекулэктомия может быть неуспешной чаще, и это, как полагают, частично связано с ростом аномального эндотелия роговицы над внутренним устьем склеры.Трабекулэктомия у пациентов с синдромом Чандлера может быть более успешной, чем при других вариантах.

• Трабекулэктомия может быть более успешной, если выполняется с антиметаболитом, таким как митомицин C

• Дренажные имплантаты от глаукомы (трубные шунты) могут быть более успешными, чем трабекулэктомия, поскольку они с меньшей вероятностью будут заблокированы эндотелиальной мембраной (4 ).


НЕПРЕРЫВНЫЙ УХОД


ПОСЛЕДУЮЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


Мониторинг пациента

• Пациенты должны периодически наблюдаться для планового ухода за глазами.Легкие случаи без глаукомы можно наблюдать ежегодно.

• Мониторинг развития глаукомы включает оценку внешнего вида зрительного нерва с помощью прямой или непрямой офтальмоскопии. Также может потребоваться проверка поля зрения и визуализация зрительного нерва.

• Людям с глаукомой или заболеванием роговицы может потребоваться более частое наблюдение.

• При декомпенсации роговицы и глаукоме может потребоваться направление к специалистам.


ПРОГНОЗ

• Визуальный прогноз в основном связан с тяжестью глаукомы, но может зависеть от успеха в восстановлении прозрачности роговицы.

• Осложнения после операции по удалению катаракты также могут повлиять на зрительный прогноз.

• Визуальный прогноз обычно хуже для людей, которые отказываются от многократной трансплантации роговицы.

• Нерегулярные аномалии рефракции после операции на роговице могут потребовать использования специальных контактных линз.



СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Салим С., Шилдс М.Б., Уолтон Д. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром у ребенка. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2006; 43: 308–310.

2. Альварадо Дж. А., Андервуд Дж. Л., Грин В. Р. и др. Обнаружение ДНК вируса простого герпеса при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1601–1609.

3. Khng C, Снайдер ME. Реконструкция радужной оболочки с помощью составного эндокапсулярного протеза при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 2051–2054.

4. Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, Imami NR. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология 2001; 108: 1789–1795.

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

Связанные

Вариант иридокорнеального эндотелиального синдрома

Гуддети Правина, Маллесвари Медиконда, Нандиш Машру

Глазная больница Санкара, Педакакани, Гунтур, Индия

E Эндотромный синдром

E Eagle and Yanoff, который обозначает спектр заболеваний, характеризующихся первичной эндотелиальной аномалией роговицы. 1 Три клинических варианта, а именно. Синдром Чандлера, эссенциальная (прогрессирующая) атрофия радужной оболочки глаза, синдром Когана-Риза (синдром невуса радужки) представляют собой спектр синдрома ДВС.

Клинические признаки в целом включают проявления в раннем и среднем зрелом возрасте, пристрастие к женщинам, снижение остроты зрения, боль и одностороннее проявление с различной степенью отека роговицы, атрофии радужной оболочки, угловых аномалий и вторичной глаукомы. 2,3

Истинная этиология синдрома ДВС не ясна.Альварадо и др. 4 предложили вирусную причину заболевания на основании наличия воспалительных клеток при гистологическом анализе. Аномальные эндотелиальные клетки могут мигрировать кзади, образуя мембрану, которая покрывает соседние структуры, радужную оболочку и трабекулярную сеть. 3 Сокращение этой мембраны приводит к характерным изменениям радужной оболочки, иридотрабекулярным синехиям, коректопии с притягиванием зрачка к области, где синехии наиболее распространены, и вторичной закрытоугольной глаукоме.

История болезни — 1

Пациент мужского пола 35 лет обратился к нам с нечеткостью зрения на левый глаз. При осмотре левого глаза BCVA составил 6/9. Роговица чистая, на радужке видны маммиллярные тела, зрачок неправильной формы с эктропионом uvea. ВГД при аппланационной тонометрии (АТ) составило 56 мм рт. Ст. Гониоскопия показала закрытие синехиального угла более 270 °. Соотношение чашки и диска глазного дна составляло 0,9: 1. Правый глаз был в пределах нормы. Пациент был обследован с помощью CCT (546µ) и HFA (рис. 1), и был поставлен диагноз «синдром Когана-Риза».Пациент проходил лечение препаратами против глаукомы. Nd: Yag-лазерная периферическая иридотомия была выполнена с учетом неглубокой передней камеры. Трабекулэктомия с периферической иридэктомией антиметаболитами (MMC) была выполнена из-за неконтролируемого ВГД, несмотря на максимальное лечение. Операция прошла без осложнений, ВГД находилось под контролем в течение 8 месяцев, после чего пациенту был возобновлен AGM. Повторная трабекулэктомия с периферической иридэктомией с применением антиметаболитов (MMC) была выполнена позже (рисунок 2 и рисунок 3), и ВГД находилось под контролем в течение года.Позже он обратился с жалобой на застой вокруг роговицы и отек роговицы с ВГД 46 мм рт. Ст., И ему посоветовали провести операцию по дренажу при глаукоме.



История болезни — 2

Пациент 39 лет, у которого был известный случай глаукомы без соответствующего семейного анамнеза, обратился к нам с нечеткостью зрения в левом глазу. При осмотре BCVA на левом глазу составляла 6/36 с поворотом головы вправо. Роговица чистая, на радужке видны маммиллярные тела (рис. 4), зрачок неправильной формы с эктропионом сосудистой оболочки.ВГД по данным аппланационной тонометрии 30 мм рт. Гониоскопия показала закрытие синехиального угла более 270 °. Соотношение чашки и диска глазного дна составляло 0,9: 1. Правый глаз был в пределах нормы. Пациент был исследован с помощью CCT (457µ) и ONH OCT (рис. 5). Пациент не смог выполнить HFA, так как в исходном положении не было целевого обзора. Ему был поставлен диагноз «синдром Когана Риза». Пациент проходил лечение препаратами против глаукомы.

Обсуждение

В случае синдрома ДВС необходимо долгосрочное наблюдение, поскольку само заболевание носит прогрессирующий характер.Для оценки прогрессирования и тяжести заболевания необходимо проводить серийный мониторинг ВГД и HFA.

Лечение глаукомы в ICE — комплексное. Первоначально глаукома лечится с помощью полного спектра медикаментозной терапии, но поскольку весь угол постепенно покрывается мембраной или запечатывается синехиями, медикаментозная терапия или угловая хирургия в конечном итоге терпят неудачу из-за безжалостного закрытия угла. Функционирующие фильтрующие пузырьки часто не работают через два-пять лет, вероятно, из-за разрастания мембраны над внутренним отверстием склеростомы, несмотря на использование дополнительной терапии антиметаболитами. 5 Повторная трабекулэктомия с антиметаболитной терапией 6 или операция дренирования глаукомы в таких случаях.

Сообщенный уровень успешности трабекулэктомии с применением антифиброзных препаратов колебался от 60% до 73% в течение одного года и от 21% до 29% в течение 5 лет. 7,8 Сообщается, что процент успешных операций с использованием дренажных устройств составляет около 70% через один год и 53% через пять лет. 9

В нашем случае-1, несмотря на максимальную медикаментозную терапию и повторные трабекулэктомии с дополнительной терапией антиметаболитами, ВГД не находилось под контролем, и поэтому была выбрана операция по дренажу глаукомы.Ввиду неудачной трабекулэктомии с дополнительным антиметаболитом в течение одного года операция по дренажу глаукомы была выбрана в качестве первого варианта хирургического вмешательства в случае-2. Результаты хирургии дренажного устройства при глаукоме еще предстоит изучить.

В заключение, хотя синдром ДВС нечасто встречается в повседневной практике, он привлекает большое внимание при диагностике и лечении. Этот отчет отличается противоречивостью и сложностью, поскольку синдром ДВС обычно поражает женщин среднего возраста, тогда как в нашем исследовании мы сообщаем о двух пациентах мужского пола среднего возраста, затронутых им.

Ссылки

  1. Eagle RC Jr, Font RL, Yanoff M, et al. Пролиферативная эндотелиопатия с аномалиями радужной оболочки. Иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Arch Ophthalmol 1979; 97: 2104-11.
  2. Щиты МБ. Прогрессирующая атрофия эссенциальной радужки, синдром Чандлера и синдром невуса радужки (Когана-Риза): спектр заболеваний. Surv Ophthalmol 1979; 24: 3-20.
  3. Херст Л.В., Куигли Н.А., Старк В.Дж. и др. Зеркальная микроскопия синдрома иридокорнеального эндотелия.Am J Ophthalmol 1980; 89: 11-21.
  4. Альвародо Дж. А., Мерфи К. Г., Джусрер Р. П., Херингрон Дж. Патогенез синдрома Чандлера, эссенциальной атрофии радужной оболочки и синдрома Когана-Риза. II. Предполагаемый возраст начала заболевания. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986; 27: 873-82.
  5. Райт М.М., Граевски А.Л., Кристол С.М., Пэрриш РК. 5-Фторурацил после трабекулэктомии и иридокорнеального эндотелиального синдрома. Офтальмология 1991; 98: 314-6.
  6. Кидд М., Хетерингтон Дж., Маги С. Хирургические результаты иридокорнеального эндотелиального синдрома.Arch Ophthalmol 1988; 106: 199-201.
  7. Laganowski HC, Kerr Muir MG, Hitchings RA. Глаукома и иридокорнеальный эндотелиальный синдром. Arch Ophthalmol 1992; 110: 346-50.
  8. Doe EA, Budenz DL, Gedde SJ, et al. Отдаленные хирургические результаты пациентов с глаукомой, вторичной по отношению к иридокорнеальному эндотелиальному синдрому. Офтальмология 2001; 108: 1789-95.
  9. Ким Д.К., Асланидес И.М., Шмидт С.М. мл., Спет Г.Л., Уилсон Р.П., Аугсбургер Дж. Дж. Отдаленные результаты хирургии водного шунта у десяти пациентов с иридокорнеальным эндотелиальным синдромом.Офтальмология 1999; 106: 1030-4.

FYidoctors | Понимание иридокорнеального эндотелиального синдрома | Здоровье и благополучие

Вирусные инфекции, такие как простой герпес, могут привести к множеству проблем со зрением, включая редкое заболевание глаз, называемое синдромом иридокорнеального эндотелия. Чаще всего поражает женщин среднего возраста, часто может привести к глаукоме. FYidoctors исследует болезнь, которую также называют ICE.

ICE — это группа состояний, характеризующихся изменениями радужной оболочки, отеком роговицы и конечным результатом глаукомы.Синдром почти всегда вовлекает клетки, перемещающиеся от роговицы к радужке. Среди групп риска женщины чаще диагностируются с синдромом, чем мужчины.

ICE чаще всего приживается в среднем возрасте, и обычно только в одном глазу. Когда это происходит, клетки роговицы теряются, что приводит к ее набуханию. Из-за этого могут искажаться радужная оболочка и зрачок. Кроме того, когда клетки роговицы движутся, они могут препятствовать правильному оттоку жидкости через микроскопические дренажные каналы глаза.Эта закупорка вызывает повышение давления в глазу, что приводит к глаукоме.

Причина за ДВС

Хотя до конца не известно, что вызывает ICE, некоторые специалисты полагают, что вирус вызывает синдром, вызывая набухание роговицы.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *