Некробиоз липоидный диабетический: Публикации в СМИ

Содержание

Публикации в СМИ

Липоидный некробиоз — хроническое заболевание кожи, связанное с нарушением обмена веществ; представляет собой локализованный липоидоз с отложением липидов в тех участках дермы, где есть дегенерация или некробиоз коллагена. Как правило, развивается при СД — диабетический липоидный некробиоз. Статистические данные. 4% больных СД. Преобладающий возраст — 20–40 лет.

Факторы риска • Нарушения углеводного и липидного обменов • Травмы.
Этиопатогенез • Нарушения углеводного и липидного обменов вызывают изменения в стенках сосудов дермы, нарушая процессы окисления и питания в эндотелии • Возникает дегенерация соединительной ткани (очаги некробиоза с отложением в них липидов), что усугубляет нарушения процессов перекисного окисления липидов.

Клиническая картина
Классическая форма липоидного некробиоза •• Процесс обычно начинает развиваться на голенях или лодыжках.

Появляются пятнистые или узелковые элементы, сливающиеся с образованием бляшек округлых, полициклических очертаний диаметром 2–10 см и более. Центр бляшек желтовато-коричневого оттенка, несколько западает, на поверхности отмечают ветвящиеся телеангиэктазии •• С течением времени появляются склеродермоподобное уплотнение, атрофия, иногда изъязвления и рубцы.
• Липоидный некробиоз может проявляться также в виде очагов, напоминающих кольцевидную гранулёму.
• Редко наблюдаемые формы липоидного некробиоза (папулёзная, пятнистая, папулонекротическая, саркоидоподобная) в отличие от классической не сопровождаются нарушениями углеводного обмена.
• Очаги поражения обычно не вызывают субъективных ощущений, кроме лёгкого зуда и стягивания кожи; при изъязвлении могут появляться умеренная болезненность, жжение.

Методы исследования. Гистологическое исследование: в кровеносных сосудах дермы — фиброз стенок и пролиферация эндотелия; в дерме — нерезко отграниченные очаги некробиоза коллагена с липоидными отложениями (выявляют при окраске суданом).


Дифференциальная диагностика • Склеродермия с образованием бляшек • Папулонекротический васкулит • Саркоидоз • Узловатая эритема.

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Амбулаторное наблюдение • Лечение основного заболевания (СД).
Лекарственная терапия • Диизопропиламин по 50 мг в/м ежедневно в течение 20–25 дней (курс лечения можно повторить 2–6 раз с интервалом 1 мес) • Бензафлавин по 0,04 г 2 р/сут, утром и вечером после еды, в течение 20–30 дней (курс лечения можно повторить 2–6 раз с интервалом 1–2 нед) • Ксантинола никотинат.

Течение и прогноз • Течение процесса хроническое, торпидное • Прогноз для жизни благоприятный, в отношении выздоровления сомнительный.

Синоним. Дислипоидоз кожи.

МКБ-10 • L92.1 Некробиоз липоидный, не классифицированный в других рубриках

Некробиоз липоидный — это… Что такое Некробиоз липоидный?

редкий хронический дерматоз, характеризующийся очаговой дезорганизацией и липидной дистрофией коллагена. У 65% больных заболевание связано с сахарным диабетом, которому оно может предшествовать в течение многих лет. В основе кожных изменений при этом вероятно лежит диабетическая микроангиопатия, сопровождающаяся склерозированием и облитерацией кровеносных сосудов, что приводит к некробиозу дермы с последующим отложением в ней липидов. В развитии сосудистого процесса предполагается также участие иммунных комплексов. Предрасполагающим фактором может быть местная травма. Параллелизма между тяжестью сахарного диабета и проявлениями Н.л. не прослеживается. При гистологическом исследовании в дерме, особенно в ее нижней части, выявляются утолщение базальной мембраны, гиалиноз и склероз стенок кровеносных сосудов, пролиферация эндотелия с частичной или полной облитерацией просвета кровеносных сосудов. Имеются нерезко отграниченные очаги фибриноидной дистрофии и некробиоза коллагена, лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация с примесью эпителиоидных и гигантских клеток. При окраске шарлахротом в участках некробиоза выявляются многочисленные липидные зерна ржаво-коричневого цвета, расположенные внеклеточно.
Чаще болеют женщины, обычно молодого возраста. Как правило, поражается кожа передней поверхности голеней, реже бедер, предплечий, туловища, волосистой части головы. Заболевание начинается с появления небольших синюшно-розовых пятен или гладких плоских узелков округлых либо неправильных очертаний, склонных к периферическому росту. В дальнейшем формируются четко отграниченные вытянутые вдоль конечности овальные или полициклические индуративно-атрофические бляшки, в которых выделяют центральную и периферическую зоны. Центральная зона имеет склеродермоподобный вид: кожа атрофичная, со сглаженным рисунком и телеангиэктазиями, восковидно-желтой окраски, глянцевитая, как бы покрытая полупрозрачной пленкой. Периферическая зона представлена узким плотноватым синюшно-красным или буроватым валиком, слегка возвышающимся над поверхностью кожи. Субъективные ощущения отсутствуют. Примерно у
1
/4 больных отмечается изъязвление центральной зоны очагов, что сопровождается болезненностью. Поражения напоминают склеродермию, иногда кольцевидную гранулему, бугорковый сифилис, саркоидоз. Диагноз основывается на клинической картине, результатах обследования на сахарный диабет, подтверждается гистологическим исследованием пораженных участков кожи (окраска на липиды). Лечение проводят амбулаторно или в стационаре (дерматологическом, терапевтическом или эндокринологическом). Необходима коррекция сахарного диабета; применяют противовоспалительные и улучшающие микроциркуляцию препараты (хингамин, ацетилсалициловую кислоту, ксантинола никотинат, аевит, дипиридамол и др.). Эффективно внутриочаговое введение (путем инъекций или фонофореза) кортикостероидов, гепарина, инсулина. Показаны также аппликации 25—30% раствора димексида, окклюзионные повязки с фторсодержащими кортикостероидными мазями. При изъязвлении иногда прибегают к оперативному вмешательству (удалению очагов с последующей кожной пластикой). Прогноз благоприятный. Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении сахарного диабета (см.
Диабет сахарный). Библиогр.: Кожные и венерические болезни, под ред. Н.М. Туранова и др., с. 198, М., 1977; Современные методы диагностики и терапии дерматозов, под ред. Н.С. Потекаева, с. 41, М., 1984.

Сахарный диабет

Сахарный диабет — распространенное заболевание, которым страдает до 5% людей в нашей стране, а в мире таких пациентов около 100 миллионов, и каждый год эта цифра неуклонно растет. Тяжелые нарушения обмена веществ — основа сахарного диабета —приводят к изменениям почти во всех органах и тканях организма, в том числе и в коже. Нередко дерматологические симптомы выступают в качестве первых тревожных звоночков сахарного диабета.

Все виды кожной патологии при сахарном диабете условно можно разделить на пять больших групп:


Первая группа — дерматозы, связанные с сахарным диабетом
К этой группе относят склередему и витилиго. Склередема чаще встречается при длительно текущем диабете 2-го типа и проявляется отеком и уплотнением кожи, преимущественно в области шеи и верхней трети спины. Примерно у 4,5% возрастных пациентов встречается витилиго — нарушение окраски кожи с появлением обесцвеченных пятен разной формы и размера.
Вторая группа — патологии кожи, связанные с сахарным диабетом и инсулинорезистентностью
Инсулинорезистентность, то есть нечувствительность организма к инсулину, чревата возникновением черного акантоза — участков потемнения кожи с разрастанием на них папиллом.
Третья группа — патологии кожи, ассоциированные с ангиопатией
К сожалению, при сахарном диабете страдают сосуды, что в свою очередь отражается на состоянии кожи. У таких пациентов часто развивается атеросклеротическое поражение сосудов ног, в результате нарушается кровообращение и питание тканей и образуются трофические язвы, гангрена и разнообразные инфекционные осложнения. Параллельно под удар попадают мелкие сосуды, что проявляется покраснением конечностей, по внешнему виду напоминающее рожу (стрептококковое инфекционное заболевание), но в этом случае симптомы не связаны с инфекцией.

Липоидный некробиоз — редкое хроническое поражение кожи, основой для развития которого в большинстве случаев является сахарный диабет. Среди проявлений патологии — появление на передней поверхности голеней красно-коричневых бляшек с блестящей поверхностью, которые у 25% пациентов изъязвляются.

Диабетическая дермопатия чаще всего проявляется у мужчин множественными темными, слегка шелушащимися пятнами на передней поверхности голеней.

При декомпенсации сахарного диабета на фоне повышения уровня липидов в крови на коже ягодиц, локтевых и коленных суставов внезапно могут появляться множественные папулы желтого цвета. Нередко папулы сливаются, образуя крупные бляшки.

Четвертая группа — идиопатические высыпания
К этой группе относят диабетический пузырь и генерализованную кольцевидную гранулему. В редких случаях при сахарном диабете на неизмененной коже появляются пузыри разного размера (обычно на коже нижних конечностей).

Генерализованная кольцевидная гранулема у 20% больных — первый признак ранее не диагностированного сахарного диабета 2-го типа. Красные кольца, состоящие из мелких папул красно-розового цвета, сопровождаются незначительным зудом.

Пятая группа — бактериальные и грибковые инфекции
Пациенты с сахарным диабетом склонны к развитию инфекционно-воспалительных заболеваний, особенно при неудовлетворительном контроле сахара крови. На поверхности кожи этих пациентов выявляют в 2,5 раза больше микроорганизмов, чем у здоровых лиц, и при этом защитные свойства кожи снижены в среднем на 20%. Поэтому при сахарном диабете наблюдается повышенная частота грибковых инфекций. Это связано с тем, что грибы используют повышение уровня сахара в крови как субстрат для активного роста и размножения. Это обуславливает тот факт, что 80% регистрируемого кандидоза кожи приходится на пациентов с диабетом. В ряде случаев кандидозные поражения приобретают генерализованный характер, распространяясь на гладкую кожу, межпальцевые промежутки, ногти.

Инфекционно-воспалительные заболевания прежде всего также развиваются на коже нижних конечностей, пораженных ишемией и нейропатией. Фолликулиты, фурункулы, карбункулы, паронихии, рожа встречаются у пациентов с сахарным диабетом значительно чаще, чем у здоровых людей.

Таким образом, кожа при сахарном диабете является одним из органов-мишеней, требующим особого ухода и лечения.

Лечение кожных заболеваний при сахарном диабете

При выборе метода лечения заболеваний кожи при сахарном диабете необходимо учитывать две важнейшие особенности:
  1. Склонность к развитию бактериальных и грибковых инфекций — поэтому препарат должен не только уменьшать проявления аллергии и аутоиммунного воспаления, но и подавлять рост и размножение грибков и бактерий
  2. Замедление обменных процессов в коже, в результате которого развивается феномен депонирования наружных лекарственных средств — это повышает риск развития местных побочных эффектов. Поэтому выбранное средство должно обладать высоким профилем безопасности.

Данным критериям отвечает препарат Пимафукорт®, который благодаря тщательно сбалансированному составу оказывает местное противовоспалительное, антигрибковое и антибактериальное действие. Риск возникновения местных побочных эффектов минимален, благодаря этому Пимафукорт® разрешен к использованию на любых участках тела, включая лицо и кожные складки.

Применение препарата Пимафукорт® в схемах лечения заболеваний кожи при сахарном диабете


Эффективность наружной терапии препаратом Пимафукорт® изучалась у 43 пациентов с сахарным диабетом и сопутствующей кожной патологией: 17 — с кандидозом крупных складок, 10 — с микозом стоп, 6 — с распространенным вульгарным псориазом, 5 — с истинной и микробной экземами, 5 — с фолликулитом.

При кандидозе в качестве монотерапии пациентам рекомендовали крем Пимафукорт® 3 раза в день, при этом положительная динамика отмечалась уже на 2-й день лечения: уменьшалось покраснение и мокнутие. На 4—5-й день терапии на месте очагов кожа была сухая, оставалось лишь незначительное ее потемнение.

У пациентов с микозом стоп все проявления оценивались по 5-балльной шкале. До лечения: шелушение — 5 баллов, мацерация — 5 баллов, трещины — 3 балла, зуд — 2 балла. В качестве средства наружной терапии был рекомендован Пимафукорт® 3 раза в день. Через 7 дней шелушение на подошве уменьшилось, а через 2 недели терапии остался лишь минимальный зуд у единичных пациентов, а в межпальцевых промежутках у 9 больных процесс регрессировал.

У пациентов с экземой проводилось комплексное лечение антигистаминными препаратами, десенсибилизирующими средствами и наружно кремом Пимафукорт® 3 раза в день. Положительная динамика отмечалась уже на 1-й неделе терапии: уменьшилось покраснение, шелушение, пузырьки и мокнутие, исчезал зуд.

У больных фолликулитом использование 2% салицилового спирта и крема Пимафукорт® 2 раза в день в течение пяти дней дало значительное улучшение во всех случаях.

Таким образом, учитывая особенности кожи и ее поражения при сахарном диабете, частую локализацию процессов в крупных складках, осложнение дерматозов инфекцией, использование комбинированного препарата Пимафукорт® является оптимальным и эффективным решением.

чем лечить пятна при диабете

чем лечить пятна при диабете

лечение диабета таблетками, диоген лекарство от диабета цена в аптеках, индийские лекарства от диабета, сахарный диабет лечение домашними средствами, Где в Химках купить Гликирон, лекарство от диабета новости, лекарства при гипертонии при сахарном диабете, диабет 2 типа таблетки отзывы, сильные таблетки от сахарного диабета, амарин лекарство от диабета, купить гликирон в Канске, инспилар лекарство от диабета цена, сахарный диабет зуд влагалища чем лечить, самое эффективное средство от диабета 2 типа, купить гликирон в Киселёвске

как лечить отечность ног при диабете, что принимать при сахарном диабете лекарства
какие лекарства принимать при диабете 2 типа
лечим сахарный диабет отзывы
купить гликирон в Коломне
Где в Туле купить Гликирон

Пятна отличаются весьма непродолжительным сроком существования (2–3 дня), исчезают самопроизвольно. Acanthosis nigricans. Не нагноившиеся поражения можно также лечить с помощью применения тепла местно. При флюктуации фурункул необходимо вскрыть и дренировать. В заключение следует отметить, что поражения кожи при диабете являются на сегодняшний день распространенными состояниями, достаточно часто встречающимися в клинической практике. Лечение их имеет определенные трудности и должно начинаться с эффективного контроля за уровнем сахара в крови и отработкой адекватной схемы приема антидиабетических препаратов. Источник: South Med J. 2019; 109 (10): 636-646. Автор: Уильям Б. Хортон, доктор медицины; Патрик Л. Болер, доктор медицины, PharmD; Анжела Р. Субоуст, доктор медицины. Перевод: Delis.pro; при перепечатке статьи гиперссылка на www.delis.pro в начале и в конце статьи обязательна. Аннотация и введение. Аннотация. Сахарный диабет (СД) является гетерогенным состоянием, которое характеризуется гипергликемией вследствие дефектов в секреции инсулина и различной степенью инсулинорезистентности. СД является наиболее распространенным заболеванием эндокринной системы в Соединенных Штатах, которым в 2014 г было поражено 9,3% населения (29,1 млн человек). На фоне сахарного диабета наблюдается повышенная частота грибковых и бактериальных инфекций, что наиболее выражено при неудовлетворительном контроле гликемии. Чаще всего возбудителями являются грибы рода Candida и дерматофиты, а также полимикробные инфекции, вызванные золотистым стафилококком, стрептококками, грамотрицательными аэробными бактериями и анаэробами. К диабет-ассоциированным дерматозам, имеющим неясный этиопатогенез, относят липоидный некробиоз, кольцевидную гранулему, диабетический пузырь и диабетическую дермопатию. Диабет — одно из самых распространенных заболеваний в мире, а синдром диабетической стопы — тяжелое осложнение, которое развивается из-за изменения нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. Оно проявляется в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений. Диабетическая стопа — основная причина ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом!. Сахарный диабет бывает двух типов: первого и второго. При диабете первого типа инсулин не вырабатывается из-за того, что разрушаются клетки поджелудочной железы. Его симптомы: учащенное мочеиспускание, развитие полиурии (увеличение объема выделенной мочи) Сахарный диабет. Витилиго и другие заболевания кожи при диабете. Диабетическая склеродермия. Слеродермия вызывает утолщение кожи на задней части шеи и верхней части спины. Эта редкая проблема может появляться у людей с сахарным диабетом 2 типа. Для лечения необходимо контролировать уровень глюкозы в крови. Лосьоны и увлажняющие кремы помогут смягчить кожу. Витилиго: Состояние, которое влияет на окраску кожи. При витилиго особые клетки, которые производят пигмент (вещество, которое определяет цвет кожи) разрушаются, в результате чего появляются участи обесцвеченной кожи. Сахарный диабет может приводить к нарушению гомеостаза кожи как путем первичных нарушений метаболизма кожи, так и путем вторичных ассоциированных осложнений, таких как васкулопатия и нейропатия. Литературные источники придерживаются мнения, что гипергликемия-индуцированное неэнзимное гликирование структурных и регуляторных белков играет главную роль в патогенезе осложнений сахарного диабета. Избыточный уровень глюкозы приводит к неэнзимным химическим взаимодействиям между аминокислотами в составе белка и карбонильными группами глюкозы – реакции Майара. Сахарный диабет — это хроническое заболевание, оказывающее негативное влияние на весь организм человека. Зачастую жизнь людей, живущих с диабетом, осложняется не только необходимостью постоянного контроля уровня сахара (глюкозы) в крови, поражениями глаз, почек, сердечно-сосудистой системы, но и различными нарушениями со стороны кожи. Этиология кожных поражений при диабете безусловно связана с нарушениями углеводного обмена. Для предотвращения развития осложнений пациентам необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови. Чем ближе этот показатель к недиабетическому, тем меньше вероятность появления и развития осложнений. Диабетическая стопа — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. Вовремя начатое лечение заболевания может предотвратить образование гангрены и последующей ампутации конечности. Диабетическая остеоартропатия. При диабете нередко развивается остеопороз с поражением костей и суставов стопы. У пациентов с диабетической стопой нередко происходят безболезненные вывихи и спонтанные переломы, которые нередко замечают только после перфорации кожи костным отломком. Стопа деформируется, а повышение давления костей на кожу подошвы способствует образованию диабетических язв стопы. Снижение иммунитета. Диабетическая гангрена при диабете 2 типа, если на фоне тяжелых сосудистых поражений стопы и голени присоединяется анаэробная инфекция. Гангрена развивается очень быстро и может привести к гибели больного за несколько часов. Самое незначительное воспаление на ногах при диабете может перерасти в большую проблему. Даже при небольшом воспалении необходимо обратиться к врачу. Ежедневно мойте ноги и осторожно (не растирая) вытирайте их. Если Вы сами не можете сделать это, попросите кого-нибудь из членов семьи осмотреть Ваши ноги. Не подвергайте ноги воздействию очень высоких и очень низких температур. Воду в ванной сначала проверяйте рукой, чтобы убедиться, что она не очень горячая. Если ноги мерзнут по ночам, надевайте теплые носки. Не пользуйтесь грелками или другими горячими предметами! Ежедневно осматривайте свою обувь — не попали ли в нее посторонние предметы, не порвана ли подкладка.

какие лекарства принимать при диабете 2 типа чем лечить пятна при диабете

как лечить отечность ног при диабете что принимать при сахарном диабете лекарства какие лекарства принимать при диабете 2 типа лечим сахарный диабет отзывы купить гликирон в Коломне Где в Туле купить Гликирон вторичная профилактика сахарного диабета можно вылечить сахарный диабет народными средствами

альгон дио лекарство от диабета купить купить гликирон в Железнодорожном

чем лечить пятна при диабете лечим сахарный диабет отзывы

вторичная профилактика сахарного диабета
можно вылечить сахарный диабет народными средствами
альгон дио лекарство от диабета купить
купить гликирон в Железнодорожном
где лечат диабет 1 типа
Где в Златоусте купить Гликирон

Срок хранения препаратов, которые выпускаются в виде жидкого концентрата, составляет не менее 60 месяцев. Данный срок действителен при условии, что средство не подвергается термической обработке. В противном случае он считается просроченным. Необходимо оставлять средство в темном защищенном месте, вдали от солнечных лучей и источников повышенной влажности. Лучше оставлять его в холодильнике или в закрытом шкафу. По своей эффективности и безопасности, новая разработка превосходит все доступные аптечные аналоги. Химические медикаменты зачастую просто опасны для здоровья. Все это происходит из-за того, что такие лекарства способны вызвать множество серьезных побочных эффектов. Чаще всего они могут быть обусловлены наличием токсичных веществ в составе и, что более важно, имеют непосредственное влияние на уровень сахара в крови. лекарства от давления при сахарном диабете, бесплатные лекарства для больных диабетом, профилактика сахарного диабета 2, купить гликирон в Ухте. лекарство при диабете от нейропатии нижних, диабет форум лекарства, лечит сахарный диабет в россия, самые эффективные таблетки от сахарного диабета, лечим сахарный диабет отзывы, какой санаторий лечит сахарный диабет, купить гликирон в Усолье-Сибирском, Где в Первоуральске купить Гликирон,таблетки для потенции при диабете, изобрели лекарство от сахарного диабета

Российский журнал кожных и венерических болезней

Каламкарян А. А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Клиническая дерматология: Редкие и атипичные дерматозы. Ереван: Айастан; 1989: 339-43.

Бутов Ю.С., Ильина Т.А., Вавилов А.М. Клинико-гистологические признаки липоидного некробиоза. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003; 6(4): 38-42.

Bonnetblane J.M., Julia A., Rigaud M. Antithrombotic agents in necrobiosis lipoidica. Acta Derm. Venerol. 1986; 66(1): 90

Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. М.: Медицина. 1999.

Петрова Г.А. Клиническое значение метаболических и микроциркуляторных изменений в обосновании патогенетической терапии липоидного некробиоза: Авт. дис. … канд. мед. наук. Горький; 1990.

Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л., Маслова О.В., Казаков И.В. Эпидемиология сахарного диабета и прогноз его распространенности в Российской Федерации. Сахарный диабет. 2011; 1: 15-8.

Самсонов В.А., Хачукова Л.М. Липоидный некробиоз: патогенез, клиника, лечение. Вестник дерматологии и венерологии. 2002; 1: 13-9.

Кудрина М.И., Макаренко Л.А., Чижова А.Н. Липоидный некробиоз как прогностический фактор при некоторых эндокринных заболеваниях. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010; 13(4): 27-30.

Seviour P.W., Elkeleps R.S. Necrobiosis lipoidica in two diabetic sisters. Clin. Exp. Dermatol. 1985; 10(2): 159-61

Лезвинская Е.М., Шамаева И.В., Ломовцева О.Б. Клинические и диагностические особенности липоидного некробиоза. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000; 3(4): 23-5.

Теплюк Н.П., Кошелева И.В., Плиева Л.Р., Лепехова А.А. Системная кислородно-озоновая терапия липоидного некробиоза. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2012; 15(2): 35-40.

Holland C., Givens V., Smoller B.R. Expression of the human erythrocyte glucose transporter Glut-1 in areas of sclerotic collagen in necrobiosis lipoidica. J. Cutan. Pathol. 2001; 28(6): 287-90.

Miele C., Formisano P., Condorelli G., Caruso M., Oriente F., Andreozzi F. , et al. Abnormal glucose transport and GLUT1 cell-surface content in fibroblasts and skeletal muscle from NIDDM and obese subjects. Diabetologia. 1997; 40(4): 421-9.

Nguyen K., Washenik K., Shupack J. Necrobiosis lipoidica diabeticorum treated with chloroquine. J. Am. Acad. Dermatol. 2002; 46(2, Suppl.): S34-6.

Абрамова Е.А. Липоидный некробиоз: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 1985

Tidman M.J., Duncan C. The treatment of necrobiosis. Br. J. Diabet. Vasc. Dis. 2005; 5(1): 37-41.

Saarialho-Kere U.K., Chang E.S., Welgus H.G., Parks W.C. Expression of interstitial collagenase, 92 kDa gelatinase, and TIMP-1 in granuloma annulare and necrobiosis lipoidica diabeticorum. J. Invest. Dermatol. 1993; 100(3): 335-42.

Кривошеев А.Б., Кривошеев Б.Н. Диссеминированная форма липоидного некробиоза. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006; 9(2): 10-3.

Ляпон А.О., Машкиллейсон А.Л., Мхитарьян А.Г. Недиабетический липоидный некробиоз, клинически сходный с папулезом Дегоса. Вестник дерматологии и венерологии. 1985; 8: 38-9.

Машкиллейсон Н.А., Зайцева С.Ю. Мелкоузелковая форма липоидного некробиоза. Вестник дерматологии и венерологии. 1980; 2: 33-6.

Рутштейн Л.Г., Мхитарьян А.Г. Ксантомоподобная разновидность липоидного некробиоза. Вестник дерматологии и венерологии. 1991; 10: 54-6.

Самсонов В.А., Авраменко В.А., Персина И.С. Три редко встречающиеся клинические формы липоидного некробиоза у одного больного. Вестник дерматологии и венерологии. 1991; 5: 7-9.

Barnes C.J., Davis L. Necrobiosis Lipoidica. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1103467-overview (accessed 01 March 2018)

Самсонов В.А., Авраменко В.А. Папулонекротический вариант липоидного некробиоза. Вестник дерматологии и венерологии. 1991; 6: 55-6.

Самсонов В.А., Авраменко В.А. Два случая редко встречающихся форм липоидного некробиоза. Вестник дерматологии и венерологии. 1991; 11: 64-6.

Самсонов В.А. Липоидный некробиоз. В кн.: Скрипкин Ю.К. , ред. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. М.: Медицина; 1995. т.2: 411-9.

Кривошеев А.Б., Мачнева В.Г., Ермаков М.Н. Сочетание липоидного некробиоза и диабетического ксантоматоза у больной сахарным диабетом. Вестник дерматологии и венерологии. 1991; 5: 42-3.

Graham-Brown R.A., Shuttleworth D., Sarkany I. Coexistence of sarcoidosis and necrobiosus lipoidica of tge legs: a report of two cases. Clin. Exp. Dermatol. 1985; 10(3): 274-8.

Monk B.E., Du Vivier A.W. Necrobiosis lipoidica and sarcoidosis. Clin. Exp. Dermatol. 1987; 12(4): 234-5.

Graudal C., Andersen A.R., Lange K., Povlsen C.O. Necrobiosis lipoidica bei einem Patienten mit Bronzediabetes. Hautarzt. 1984; 35(8): 418-20.

Patterson J.W., Demas P.T. Superficial ulcerating rheumatoid necro-biosis: a perforating rheumatoid nodule. Cutis. 1985; 36(4): 323-8.

Главинская Т.А., Петрова Г.А., Салмин А.А. О гормональной регуляции углеводного обмена при липоидном некробиозе. Вестник дерматологии и венерологии. 1991; 9: 4-6.

Немкаева Р.М., Гордеева Г.В. Липоидный некробиоз. Вестник дерматологии и венерологии. 1995; 1: 57-9.

Владимиров В.В. Материалы к патогенезу и терапии липоидного некробиоза: Автореф. дис.. канд. мед. наук. М., 1971.

Пальцев М.А., Потекаев Н.С., Казанцева И.А., Кряжева С.С. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи: Атлас. М.: Медицина; 2005. C. 202-203.

Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. М.: Медицина; 1986: 133-5.

Elder D.E., Elenitsas R., Rubin A.I., Ioffreda M., Miller J., Miller O.F. Atlas and Synopsis of Lever’s Histopatology of the Skin. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2007: 232-3

Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология: Атлас-справочник. Пер. с англ. М.: Практика; 1999

Lacroix R., Kalisiak M., Rao J. Dermacase. Necrobiosis lipoidica. Can. Fam. Physician. 2008; 54(6): 857-67

Очеленко С.А., Монахов К.Н. Эффективность и безопасность применения ингибиторов кальциневрина (такролимуса) при атопическом дерматите и других заболеваниях кожи. Российский аллергологический журнал. 2011; 2: 89-95

Hu S., Bevona C., Winterfield L. Qureshi A.A., Li V.W. Treatment of refractory ulcerative necrobiosis lipoidica diabeticorum with infliximab: report of a case. Arch. Dermatol. 2009; 145(4): 437-9.

Tan E., Patel V., Berth-Jones J. Systemic corticosteroids for the outpatient treatment of necrobiosis lipoidica in a diabetic patient. J. Dermatol. Treat. 2007; 18(4): 246-8.

Zeichner J., Stern D., Lebwohl M. Treatment of necrobiosis lipoidica with the tumor necrosis factor antagonist etanercept. J. Am. Acad. Dermatol. 2006; 54(3): 120-1.

Rallis E., Korfitis C., Gregoriou S., Rigopoulos D. Assigning new roles to topical tacrolimus. Expert Opin. Invest. Drugs. 2007; 16(8): 1267-76.

Moreno-Arias G.A., Camps-Fresneda A. Necrobiosis lipoidica diabeticorum treated with the pulsed dye laser. J. Cosmet Laser Ther. 2001; 3(3): 143-6.

Поражения кожи при сахарном диабете. Дерматолог в Ташкенте

Сахарный диабет – наиболее часто встречающееся эндокринное заболевание с постоянно увеличивающейся распространенностью. При этом заболевании поражаются кровеносные сосуды, нервные волокна, глаза, почки и

кожа, что приводит к значительным финансовым потерям и снижению качества жизни у пораженных пациентов. Длительно протекающий сахарный диабет может нарушать гомеостаз кожи, что приводит к возникновению кожных проявлений как минимум у одной трети пациентов. Поражение кожи может быть первым признаком сахарного диабета, таким образом, соответствующие кожные симптомы могут привести к установлению диагноза «сахарный диабет». Кроме того, кожные симптомы могут служить отражением течения заболевания, а также успешности терапевтических вмешательств.

Введение

По оценке Международной Федерации Сахарного Диабета(The International Diabetes Federation) около 285 миллионов взрослых в мире страдают от сахарного диабета(данные 2010г), и, как минимум одна треть пациентов имеет те или иные кожные проявления, ассоциированные с сахарным диабетом. К ним относятся бактериальные и грибковые инфекции, поражения кожи, являющиеся осложнениями сахарного диабета, лекарственно-индуцированные поражения кожи. Таким образом, данный обзор может быть полезен как дерматологам, так и врачам общей практики, специалистам в области сахарного диабета, позволит быть более внимательным по отношению к кожным проявлениям сахарного диабета. Цель обзора – обратить внимание врачей на типичные кожные симптомы, которые ассоциированы с нарушениями метаболизма глюкозы.

Изменения эпидермального барьера

Сахарный диабет может приводить к нарушению гомеостаза кожи как путем первичных нарушений метаболизма кожи, так и путем вторичных ассоциированных осложнений, таких как васкулопатия и нейропатия. Литературные источники придерживаются мнения, что гипергликемия-индуцированное неэнзимное гликирование структурных и регуляторных белков играет главную роль в патогенезе осложнений сахарного диабета. Избыточный уровень глюкозы приводит к неэнзимным химическим взаимодействиям между аминокислотами в составе белка и карбонильными группами глюкозы – реакции Майара. Первый этап неэнзимного гликирования начинается с образования оснований Шиффа, которые впоследствии конвертируются в стабильные соединения (перегруппировка Амадори). Последующие химические трансформации продуктов перегруппировки Амадори приводят к образованию и накоплению конечных продуктов гликирования(AGEs) у пациентов с сахарным диабетом (рисунок 1). Специфические рецепторы для AGEs(RAGE) были обнаружены на поверхности различных типов клеток. Накопление AGEs и их взаимодействие с RAGE инициирует различные сигнальные пути, задействованные в патогенезе возможных осложнений сахарного диабета. К тому же, у пациентов, страдающих сахарным диабетом, часто  обнаруживается нарушения функции кератиноцитов, вызванные влиянием инсулина на их пролиферацию, дифференцировку и миграцию, что приводит к нарушению нормального функционирования эпидермального барьера и замедлению заживления ран.

Мнения литературных источников по поводу влияния сахарного диабета на гидратацию рогового слоя по-прежнему остаются противоречивыми. Sakai et al. обнаружили снижение уровня гидратации рогового слоя, уменьшение количества поверхностных липидов и секреции себума у мышей с сахарным диабетом, в то время как Seirafi et al.  не обнаружили разницы между уровнем гидратации рогового слоя у пациентов с сахарным диабетом и в здоровой популяции. Помимо этого, ключевую роль в создании кожного барьера играет рН поверхности кожи. Чрезмерно высокое значение рН поверхности кожи приводит к избыточной бактериальной колонизации, что также обнаруживается в области хронических ран. Известно, что такие заболевания, как атопический дерматит или пеленочный дерматит также влияют на рН кожи. По данным Yosipovitch et al, рН поверхности кожи в интертригинозных участках у пациентов, страдающих сахарным диабетом, значительно выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Также обнаружено, что у пациентов с сахарным диабетом снижена активность сальных желез, нарушена эластичность кожи на фоне нормальной гидратации рогового слоя. Таким образом, в литературе накоплено недостаточно данных по данному вопросу, для выяснения роли рН кожи при сахарном диабете требуются дополнительные исследования.

Таблица 1. Кожные проявления сахарного диабета

  1. 1. Инфекции кожи
  • Бактериальной этиологии
  • Грибковой этиологии
  • 2. Поражения кожи, являющиеся осложнениями сахарного диабета
  • Диабетические язвы
  • Синдром «диабетической стопы»
  1. 3. Поражения кожи, ассоциированные с сахарным диабетом
  • Пальцевые уплотнения
  • Папилломы
  • Эруптивные ксантомы
  • Красный плоский лишай
  • Зуд
  • Кольцевидная гранулема
  • Витилиго
  • Черный акантоз
  • Липоидный некробиоз
  • Склередема взрослых Бушке
  • Диабетические пузыри
  • Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз
  • Желтые ногти
  1. 4. Поражения кожи, являющиеся осложнениями терапии сахарного диабета
  •  Кожные реакции на введение инсулина
  • Кожные реакции на пероральные сахароснижающие препараты

Инфекции кожи 

Нарушение целостности кожного барьера при сахарном диабете приводит к повышенной предрасположенности пациентов к возникновению бактериальных инфекций. Более того, индуцированные сахарным диабетом васкулопатии и нейропатии также повышают восприимчивость к бактериальным инфекциям. Для пациентов с сахарным диабетом характерно развитие бактериальных и вирусных инфекций, они встречаются у каждого второго пациента. Внимание врача должны привлекать рецидивирующие бактериальные инфекции – вульгарное импетиго, абсцессы, эритразма, фолликулит, рожистое воспаление или распространенные грибковые поражения, это повод для обследования пациента на сахарный диабет. Тяжелые и редкие бактериальные инфекции, часто ассоциированные с сахарным диабетом – злокачественный наружный отит, вызываемый преимущественно Pseudomonas aeruginosa и ассоциированный с высоким уровнем смертности.

Высокая концентрация глюкозы в эпидермисе пациентов с сахарным диабетом создает оптимальную среду для жизнедеятельности сапрофитных микроорганизмов, в том числе грибов рода Candida. Данные литературы по поводу частоты встречаемости дерматофитов у пациентов с сахарным диабетом весьма противоречивы. Сообщается, что около 30% пациентов( с сахарным диабетом и без него) страдают от грибковых инфекций, причем, наиболее часто встречается  Trichophyton rubrum. Инфекции, вызванные грибами рода Candida, обнаруживаются в 15-28% случаев. Также, при сахарном диабете увеличивается риск развития кандидозного вульвовагинита. Таким образом, рецидивирующий кандидозный вульвовагинит может свидетельствовать о наличии у пациентки сахарного диабета.

Поражения кожи, связанные с диабетической васкулопатией и нейропатией

Васкулопатия – одно из наиболее типичных осложнений сахарного диабета, приводящее к ретинопатии, нефропатии, поражениям кожи. Патогенез данного явления окончательно не выяснен. Считается, что образование AGEs вносит вклад в развитие макро- и микроангиопатии.

Диабетические язвы и синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы – тяжелое кожное проявление сахарного диабета, возникающее у 15-20% пациентов. (рисунок 2) Ключевую роль в развитии синдрома диабетической стопы играют микро- и макроангиопатия, а также периферическая нейропатия, однако, чаще всего в основе лежит совокупность причин – как нарушение чувствительности, так и васкулопатия. Почти в четверти случаев синдром диабетической стопы приводит к ампутации конечности. Наиболее частыми причинами диабетических язв является недостаточная гигиена стоп, деформации стопы, плохо подобранная обувь. Наиболее характерные участки образования язв — места максимального давления: под головками метатарзальных костей, в области омозелелостей. Помимо этого, пациенты с сахарным диабетом страдают от нарушения заживления ран, так как гипергликемия приводит к уменьшению уровня сигнальных медиаторов (нейропептидов, воспалительных цитокинов), задействованных в процессе заживления ран. Таким образом, диабетические язвы часто с задержкой проходят через различные фазы заживления ран, в конечном итоге приводя к формированию хронических язв. Лечение диабетических язв включает в себя элиминацию избыточного подошвенного давления путем подбора ортопедической обуви, удаления омозелелостей, надлежащей гигиены стоп, увлажнения и ухода за раневой поверхностью.

Гангрена при сахарном диабете

Риск возникновения гангрены и ампутации конечности намного выше у пациентов с сахарным диабетом. Сообщается, что около 70% ампутаций нижних конечностей в Германии было связано с сахарным диабетом. Сухая гангрена чаще поражает пальцы стопы из-за нарушенной перфузии тканей, при этом возможна самостоятельная ампутация пальца(рисунок 3).  Влажная гангрена, напротив, возникает при инфицировании язв и может потребовать срочного хирургического вмешательства.

Диабетическая дермопатия

К другим признакам диабетической микроангиопатии относят диабетическую дермопатию. Она встречается у 10% пациентов с сахарным диабетом и, вероятнее всего, ассоциирована и с периферической нейропатией. Клинически обнаруживаются гиперпигментированные, атрофичные, четко очерченные кожные поражения, локализующиеся преимущественно на коже голеней. Была установлена связь между диабетической дермопатией и поражением крупных сосудов (особенно коронарных артерий), нейропатией, нефропатией, ретинопатией. Таким образом, диабетическая дермопатия может служить клиническим маркером, отражающим тяжесть системных осложнений сахарного диабета.

Различные кожные симптомы 

Пальцевые уплотнения

В 1986, Huntley et al. показали, что частота встречаемости пальцевых уплотнений (finger pebbles) при сахарном диабете составляет около 75% и 21% у пациентов, не страдающих сахарным диабетом. Пальцевые уплотнения – множественные мелкие, сгруппированные, плотные папулы, локализующиеся на разгибательной поверхности пальцев кисти с выраженным акцентом в области межфаланговых суставов. Гистологически обнаруживается гиперкератоз, а также разрастание сосочков дермы. По сравнению с хроническим механическим повреждением кожи в данном случае роговой слой обычно не поврежден. Патогенез окончательно не выявлен. Среди различных гипотез этиопатогенеза рассматривают неэнзимное гликирование, нарушения метаболизма коллагена, действие факторов роста. Наличие пальцевых уплотнений расматривают как важный дерматологический признак сахарного диабета.

Папилломы 

Папилломы – доброкачественные новообразования кожи, мягкой консистенции, располагающиеся на ножке, цвета нормальной кожи, либо гиперпигментированные, чаще всего локализующиеся на шее, в подмышечных впадинах, паховой области и на веках. Множественные папилломы ассоциированы с нарушениями метаболизма глюкозы, что связано с индуцированной инсулином пролиферацией кератиноцитов. Sudy et al. показали, что наличие у пациента множественных папиллом на коже является более чувствительным кожным маркером нарушения метаболизма глюкозы чем черный акантоз.  На коже пациентов, страдающих сахарным диабетом, папилломы обнаруживаются в 23% случаев, в то время как в здоровой популяции этот показатель составляет 8%. Также была обнаружена положительная взаимосвязь между числом папиллом на коже и уровнем глюкозы крови. Лечение необходимо лишь по косметическим показаниям. Возможно хирургическое вмешательство, либо криохирургия.

Эруптивные ксантомы

Эруптивные ксантомы ассоциированы с гипертриглицеридемией, которая приводит к накоплению хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности(ЛОНП). Причинами вторичной гипертриглицеридемии могут быть плохо контролируемый сахарный диабет и злоупотребление алкоголем. Ксантомы – сгруппированные папулы, цвет которых варьируется от красноватого до желтоватого, расположенные на эритематозном фоне; чаще всего локализуются в ягодичной области, на разгибательных поверхностях конечностей. Гистологически представляют собой скопление пенистых клеток(макрофагов), воспалительного инфильтрата из лимфоцитов и нейтрофилов, локализующегося в дерме. Лечение направлено на нормализацию метаболизма липидов путем изменения диеты и приема соответствующих медикаментов. Быстрого результата можно достичь при помощи хирургического удаления, кюретажа, лазерной терапии (CO2- или Erb: YAG лазер)

Красный плоский лишай

По данных Seyhan et al. нарушение метаболизма глюкозы отмечается у половины пациентов с красным плоским лишаем. Около 25% пациентов с красным плоским лишаем страдают от сахарного диабета. Ассоциация с сахарным диабетом прослеживается у 27% пациентом с красным плоским лишаем слизистой оболочки ротовой полости. Помимо этого, обнаружена взаимосвязь красного плоского лишая с тимомой, вирусным гепатитом С, заболеваниями печени и язвенным колитом. Клинические симптомы красного плоского лишая – зудящие полигональные эритематозные папулы и сеточка Уикхема. Типичная локализация – кожа запястья, лодыжек. Поражение слизистой оболочки полости рта обнаруживается у 30-70% пациентов с красным плоским лишаем; представлено бессимптомными сетчатыми бляшками белого цвета. Первая линия терапии – топические ГКС. Возможны и другие терапевтические опции – системные ГКС, пероральные ретиноиды, фототерапия. Также, необходимо помнить о возможности злокачественного перерождения красного плоского лишая слизистой оболочки ротовой полости.

Зуд

Ксероз, сопровождаемый зудом, наблюдается у 25% пациентов, страдающих сахарным диабетом, и является одним из наиболее частых кожных проявлений сахарного диабета. Одной из причин гипогидроза и сухости кожи является дисфункция симпатических нервных волокон (в том числе судомоторная дисфункция). Также, причиной зуда может служить повреждение чувствительных с-волокон, ассоциированное с диабетической полинейропатией. Так как зуд часто возникает при сухости кожи, регулярное использование эмолентов способно частично предотвратить данное осложнение.

Кольцевидная гранулема

Кольцевидная гранулема чаще всего локализуется на конечностях, преимущественно в области суставов, дорсальной поверхности кистей и стоп. Проявляется множественными эритематозно-фиолетовыми папулами, формирующими кольцо с разрешением в центре, без образования атрофии. Поражения, как правило, бессимптомны. Этиология не известна, возможна взаимосвязь генерализованной кольцевидной гранулемы с злокачественными новообразованиями, заболеваниями щитовидной железы, вирусным гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом. Однако, мнения литературных источников по поводу ассоциации кольцевидной гранулемы с сахарным диабетом остаются противоречивыми. Гистологически в дерме определяется гранулематозная инфильтрация, состоящая из лимфоцитов и гистиоцитов с наличием дегенеративных коллагеновых волокон и  гигантских клеток в центре. Была показана эффективность топических ГКС, внутриочагового введения ГКС, ПУВА-терапии, топических ингибиторов кальциневрина и системных препаратов, таких как адалимумаб и дапсон. Одиночные очаги склонны к спонтанному разрешению.

Витилиго

Витилиго – нарушение пигментации с частотой встречаемости около 1%. Чаще всего поражаются нижние конечности. Патогенез заболевания до конца не изучен. В пораженной коже отсутствуют нормальные, неповрежденные меланоциты. Обнаружена взаимосвязь витилиго с другими аутоиммунными заболеваниями, например, поражением щитовидной железы, сахарным диабетом. Аутоиммунный патогенез витилиго подтверждает тот факт, что с витилиго ассоциирован только инсулин-зависимый сахарный диабет ( с инсулин-независимым сахарным диабетом такой взаимосвязи не прослеживается). Терапевтические опции при данном заболевании часто неудовлетворительны. Очень важно использовать фотозащитные средства. В лечении генерализованного витилиго может быть эффективным использование УФ-В фототерапии.

Черный акантоз

Поражение кожи представлено бляшками черно-коричневого цвета. (рисунок 4) Поражаются преимущественно складки и сгибательные поверхности, чаще всего шея и подмышечная область. Считается, что в основе патогенеза лежит избыточное связывание повышенного уровня инсулина с рецепторами инсулиноподобного фактора роста, что приводит к пролиферации кератиноцитов. Гистологически при черном акантозе определяется пролиферация эпидермальных кератиноцитов и фибробластов, приводящая к утолщению рогового слоя. Черный акантоз также может служить маркером злокачественных новообразований, в частности, аденокарциномы ЖКТ. Однако, чаще всего черный акантоз ассоциирован с ожирением и инсулинорезистентностью. Вероятнее всего, это связано с увеличивающимся числом пациентов с сахарным диабетом 2 типа и метаболическим синдромом. Черный акантоз – важный индикатор сахарного диабета. Наличие данного синдрома должно привлечь внимание врача, навести на мысль об исключении инсулинорезистентности у пациента. Главное в терапии – коррекция основного заболевания.

Липоидный некробиоз при сахарном диабете

Липоидный некробиоз – хроническое воспалительное гранулематозное заболевание кожи. Наиболее характерные черты – наличие желто-коричневых бляшек с возвышенными эритематозными краями, атрофичным центром и просвечивающимися на поверхности расширенными телеангиэктатическими сосудами. Часто поражаются голени. (рисунок 5) Около двух третей случаев ассоциированы с сахарным диабетом, однако, данные о корреляции между выраженностью диабета и активностью липоидного некробиоза остаются противоречивыми. Патогенез заболевания не известен. Высыпания могут разрешаться самостоятельно, тем не менее, часто становятся хроническими либо изъязвляются с присоединением вторичной инфекции. Липоидный некробиоз – это, в большей степени, клинический диагноз. Гистологически определяется некробиоз (дегенерация коллагена) всей дермы, атрофия эпидермиса с инфильтрацией воспалительными клетками. В нескольких случаях была описана возможность трансформации в плоскоклеточный рак кожи. Варианты лечения включают в себя топические ГКС, внутриочаговое введение ГКС, системные ГКС, местное применение такролимуса, фототерапию, циклоспорин, эфиры фумаровой кислоты, ингибиторы TNF-a.

Склередема взрослых Бушке

Склередема взрослых была впервые описана Бушке. Заболевание проявляется симметричным плотным отеком, локализующимся, как правило, в области верхней части спины, на шее и лице. Было предложено много вариантов этиологии данного заболевания. Склередема взрослых Бушке может наблюдаться после инфекционных заболеваний (доброкачественная форма), возможна ассоциация с системными заболеваниями, такими как парапротеинемия, злокачественные новообразования, а также плохо контролируемый сахарный диабет 2 типа (хроническая форма). Склередема взрослых Бушке, ассоциированная с сахарным диабетом, часто имеет медленно прогрессирующее течение, без склонности к спонтанному разрешению. Вероятными патогенетическими факторами являются медленная деградация коллагена и стимуляция синтеза коллагена фибробластами в ответ на избыточное содержание глюкозы. В редких случаях возможно поражение внутренних органов, генерализация процесса (дыхательная недостаточность). Гистологическая картина характеризуется утолщенными пучками коллагеновых волокон, разделенных участками отложения муцина, что приводит к утолщению дермы. Эпидермис остается интактным. Лечение является трудной задачей. Успешным может быть применение физиотерапии, высоких доз пенициллина, фототерапии (ПУВА-ванны, УФА1-фототерапия). В тяжелых случаях может оказаться эффективной радиотерапия.

Диабетические пузыри

Диабетические пузыри – редкий феномен проявлений сахарного диабета на коже, который возникает в 0,5% случаев. Характеризуется образованием напряженных пузырей, локализующихся на акральных участках конечностей, часто – в области стоп. (рисунок 6) Кожа туловища поражается редко. Диабетические пузыри часто возникают внезапно, расположены изолированно, содержимое их может быть прозрачным либо геморрагическим. Патогенез окончательно не изучен. Считается, что диабетическая ангиопатия приводит к повышенной ранимости кожи, что провоцирует образование пузырей. Преимущественная локализация поражений на нижних конечностях объясняется наличием у пациентов диабетической полинейропатии. Обязателен сбор анамнеза у пациента, а также исключение иммуноассоциированных буллезных дерматозов, таких как пузырчатка и пемфигоид. Спонтанное возникновение пузырей, особенно ограниченное кожей акральных отделов конечностей, должно насторожить врача и требует проведения скрининга для исключения сахарного диабета. Гистологически обнаруживается субэпидермальный пузырь на уровне lamina lucida. Иммунофлюоресцентное исследование отрицательно. Диабетические пузыри являются, как правило, самоограничивающимся процессом, склонным к спонтанному разрешению без рубцевания в течение нескольких недель. Необходимо поддерживать адекватный уровень глюкозы крови. Возможны осложнения в виде вторичных хронических язв, присоединения бактериальной инфекции. Большинство пациентов страдают от хронических рецидивирубщих эпизодов диабетических пузырей.

Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз

Приобретенный реактивный перфорирующий коллагеноз – редкое кожное заболевание, ассоциированое с сахарным диабетом. Помимо этого, заболевание часто сопутствует хронической почечной недостаточности и другим системным заболеваниям, а также злокачественным новообразованиям. Клиническая картина характеризуется возникновением у пациентов эритематозных папул или бляшек с центральной кератотической пробкой. (рисунок 7) Поражения кожи часто сопровождаются зудом. Патогенез заболевания неизвестен. Появление новых высыпных элементов может провоцироваться по типу феномена Кебнера. Считается, что к возникновению приобретенного реактивного перфорирующего коллагеноза приводит трансэпидермальная элиминация коллагена. Гистологические черты заболевания определяются базофильные пучки коллагеновых волокон, расположенные в верхней части дермы, кератин и нейтрофилы, формирующие эпидермальное изъязвление, которое может быть покрыто гиперкератотической коркой. Лечение часто затруднительно. Необходима терапия основного заболевания. Возможно использование топических ГКС, антигистаминных препаратов, фототерапии, доксициклина, системных ретиноидов. Было описано значительное улучшение при приеме аллопуринола. Ключевым моментом остается лечение основного заболевания (сахарный диабет, почечная недостаточность).

Желтые ногти

Очередное осложнение сахарного диабета, поражающее ногтевые пластинки. Желтое окрашивание ногтей встречается у 40% пациентов с сахарным диабетом. (рисунок 8) Возможной причиной изменения цвета ногтей на желтый – неэнзимное гликирование, которое также приводит к окрашиванию кожи у пациентов с сахарным диабетом в желтый цвет. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с онихомикозом.

Кожные осложнения, связанные с лечением сахарного диабета

Кожные реакции на инсулин

Классическим побочным эффектом инсулинотерапии является развитие липоатрофии в месте инъекции, характеризующееся локальной потерей подкожной жировой клетчатки. Частота данного осложнения значительно снизилась при использовании высоко очищенного инсулина. Считается, что в основе возникновения липоатрофии лежит иммунологическая реакция. При иммунофлюоресцентном анализе пораженной кожи определяется повышенное накопление иммуноглобулинов и комплемента в кровеносных сосудах дермы, что приводит к активации сигнального каскада и подавлению дифференцировки адипоцитов. Вероятность возникновения липоатрофии снижается при постоянном изменении места для инъекций инсулина. Липогипертрофия, напротив, характеризуется избыточным отложением подкожной жировой клетчатки. Это наиболее частый побочный эффект инсулинотерапии, который встречается у 27% пациентов с сахарным диабетом. Нарушение абсорбции инсулина в области липогипертрофии имеет особое клиническое значение, так как приводит к нарушению контроля гликемии. Местные аллергические реакции на инсулин, такие как зуд, эритема, индурация отмечаются менее чем в 1 % случаев. С началом использования высоко очищенного инсулина и новых систем доставки местные реакции кожи на инсулин стали очень редким осложнением. При лечении аллергической реакции на инсулин возможна смена препарата на инсулин лизпро как менее аллергичный, десенситизация , использование инсулиновых помп. В редких случаях побочные кожные реакции обнаруживались на метакрезол (м-метилфенол), консервант, используемый практически во всех коммерчески доступных вариантах инсулина. Стоит помнить о редкой системной IgE-зависимой реакции гиперчувствительности I типа на инсулин, которая может приводить к опасной для жизни анафилаксической реакции.

Кожные реакции на пероральные противодиабетические препараты

Кожные реакции на пероральные сахароснижающие препараты являются очень редким осложнением. В литературе встречаются случаи аллергических реакций, лейкоцитокластического васкулита, многоформной экссудативной эритемы при приеме бигуанида метформина. Более того, были описаны реакции типа вульгарной пузрчатки, псориазиформные лекарственные реакции, возникавшие при приеме сульфонилмочевины глибенкламида. Необходимо помнить, что большая часть препаратов сульфонилмочевины индуцирует кожную фоточувствительность. Ранее были описаны генерализованный экзантематозный пустулез и генерализованная многоформная экссудативная эритема возникшие, вероятнее всего, на прием акарбозы. В нескольких случаях описано развитие лихеноидных лекарственных реакций, ассоциированных с препаратами сульфонилмочевины – хлоропропамидом, толазамидом, глимепиридом.

Заключение

Практически все пациенты с сахарным диабетом имеют кожные симптомы, ассоциированные с сахарным диабетом. Возможно появление кожных проявлений сахарного диабета до постановки диагноза и возникновения симптомов со стороны внутренних органов. Таким образом, определенные кожные реакции необходимо рассматривать как предостерегающие маркеры сахарного диабета. Известно, что жесткий контроль гликемии уменьшает частоту васкулопатии, нейропатии и нефропатии. Весьма вероятно, что это оказывает положительное влияние и на кожные проявления сахарного диабета. Таким образом, при лечении пациентов с сахарным диабетом важно взаимодействие дерматолога и эндокринолога.

Behm B, Schreml S, Landthaler M, Babilas P . Skin signs in diabetes mellitus.

Бем Б., Шремл С., Ландталер М., Бабилас П., отделение дерматологии, Университетская клиника Регенсбурга

Данный материал был взят с сайта dermatology.ru

Что такое некробиоз липоидный диабетический?

Necrobiosis lipoidica diabeticorum, также называемый NLD, является редким заболеванием, которое вызывает большие, обычно безболезненные поражения кожи на голени. Как следует из названия, некробиоз lipoidica diabeticorum чаще всего наблюдается у пациентов с диабетом. В течение нескольких месяцев или лет маленькие красные или коричневые пятна кожи превращаются в желтые блестящие язвы на голенях. Сами язвы, как правило, не вызывают проблем со здоровьем, но люди часто предпочитают проходить лечение, чтобы улучшить их внешний вид и снизить риск заражения.

Врачи не имеют четкого понимания того, почему или даже развивается некробиоз lipoidica diabeticorum. Поскольку диабет является основным условием почти во всех случаях, считается, что заболевания кровеносных сосудов, часто встречающиеся у пациентов с диабетом, являются причиной язв на ногах. Ненормально высокий уровень глюкозы в крови приводит к утолщению, опуханию и, в конечном итоге, крошечным кровеносным сосудам в ногах. Поскольку кровеносные сосуды в ногах находятся очень близко к поверхности кожи, воспаление и кровотечение могут вызвать изъязвление.

В большинстве случаев некробиоз lipoidica diabeticorum развивается очень медленно. Сначала человек замечает коллекцию красных, слегка приподнятых бугорков, которые постепенно становятся коричневыми и, кажется, растекаются. Когда язва растет, она становится желтой в центре и приобретает блестящий воскоподобный вид. Обычно поражение зудом или боль причиняются, но поврежденный участок кожи может заразиться и привести к появлению дополнительных симптомов. Язвы ограничены голенями почти во всех случаях, хотя заболевание редко может появиться на руках, предплечьях или лице.

Врач может диагностировать некробиоз lipoidica diabeticorum путем тщательного изучения кожных язв и расспросов о истории болезни пациента. Небольшой образец кожной ткани может быть собран для гистологического анализа. Ученые медицинской лаборатории могут обследовать ткани, чтобы определить, соответствует ли появление крови и жировых клеток патологии некробиоза lipoidica diabeticorum. Если у пациента еще не был диагностирован диабет, обычно проводится анализ крови, чтобы подтвердить или исключить состояние.

Меры лечения зависят от размера и тяжести язвы. В большинстве случаев врачи фокусируются на ограничении риска инфекций, предлагая пациентам защитить свои ноги и использовать актуальные антибиотики на открытых ранах. Местные и инъецированные кортикостероиды иногда используются для уменьшения воспаления в развивающихся поражениях.

Хирургическое вмешательство часто не рекомендуется, но человек, который обеспокоен эстетическим видом своих ног, может выбрать процедуру. Пластический хирург может вырезать поражения и трансплантировать кожную ткань из других частей тела на голени. Однако возможно, что некробиоз lipoidica diabeticorum вернется после операции.

ДРУГИЕ ЯЗЫКИ

Обзор литературы на основе конкретных случаев

  • Усилители кожного кровотока: Ингибирование агрегации тромбоцитов с помощью комбинации аспирина и дипиридамола было предложено в качестве лечения НЛП, но одно из контролируемых испытаний показало, что комбинация 300 мг аспирин и 75 мг дипиридамола трижды в день в течение 8 недель не принесли никакого эффекта [19]. Это было быстро оспорено неконтролируемым испытанием аспирина, вводимого в гораздо более низких дозах, в котором у шести из семи пациентов наблюдалось улучшение [20], хотя дальнейшее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование впоследствии не показало никакой пользы от аспирина в низких дозах.[21] Однако неконтролируемое испытание семи пациентов с изъязвлением NLD затем показало, что 80 мг аспирина и 75 мг дипиридамола трижды в день приводили к заживлению всех язв в течение 2–4 недель, хотя в остальном поражения NLD не изменились. [22] Имеются сообщения о тиклопидине, который также является ингибитором агрегации тромбоцитов, очищающим или улучшающим бляшки NLD. [23] В раннем отчете предполагалось, что станозолол, анаболический стероид с фибринолитической активностью, и инозитолникотинат, сосудорасширяющее средство, будут полезны при НЛП, хотя и с медленным улучшением.[24]

    Имеется несколько индивидуальных сообщений о случаях, когда терапия пентоксифиллином быстро приводила как к заживлению изъязвленных NLD, так и к исчезновению бляшек. [25] Пентоксифиллин представляет собой производное метилксантина, которое ингибирует агрегацию тромбоцитов и снижает вязкость крови, вероятно, за счет увеличения фибринолиза и деформируемости эритроцитов. Недавнее сообщение об одном случае свидетельствует об эффективности пентоксифиллина при НЛП при использовании в дозе 400 мг трижды в день в течение как минимум 6 месяцев. [26] Простагландин E1, используемый для лечения окклюзии сосудов у молодой женщины, не страдающей диабетом, также улучшил внешний вид ее NLD.[27] Косвенная ссылка на российскую литературу предполагает, что перилезионный гепарин может быть эффективным. [28]

  • Кортикостероидная терапия: Местные и внутриочаговые стероиды могут уменьшить воспаление ранних активных поражений и активные границы увеличивающихся поражений, но они не имеют положительного эффекта на атрофические поражения, которые выгорают. Фактически, при атрофических поражениях использование стероидов может вызвать дальнейшую атрофию. Сообщается, что внутриочаговый триамцинолон эффективен [29], и естественные опасения, связанные с риском индукции дальнейших атрофических изменений или изъязвлений, не могут быть оправданы в соответствии с данным исследованием.Два тематических исследования подтверждают возможность местного применения клобетазола пропионата под полиэтиленовой окклюзией для достижения улучшения [30], а еще два сообщения предполагают, что короткий курс системных кортикостероидов может быстро устранить воспалительный элемент NLD, [31] хотя вопрос контроля гликемии с помощью преднизолона при диабете требует рассмотрения.

  • Усилители заживления ран: В последнее время появилось несколько сообщений об успешном использовании при язвенной НЛП различных препаратов для местного применения, которые, как считается, действуют, способствуя заживлению ран.В отчете о клиническом случае описана эффективность местного рекомбинантного человеческого фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов-макрофагов, гемопоэтического фактора роста, при изъязвлении NL у молодых людей с диабетом [32]. Однако гель бекаплермина, гематопоэтический фактор роста тромбоцитов человека, который способствует хемотаксису и пролиферации клеток, участвующих в заживлении ран, при применении к NLD у пяти пациентов с диабетом, как было обнаружено, не привел к значительному улучшению [33].

    Физическая модификация микросреды раны также может способствовать заживлению ран.Promogran ™, новая модулирующая протеазу матрица, состоящая из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, эффективна при изъязвлении NLD [34]. Этот препарат, по-видимому, инактивирует матриксные металлопротеиназы и другие ферменты, которые, когда присутствуют в чрезмерных количествах, могут оказывать пагубное влияние на заживление ран, разрушая естественные факторы роста. Тканевая инженерия дермы человека, состоящая из человеческих фибробластов, культивируемых на полимерном каркасе и предположительно обеспечивающих факторы роста и матричные белки, привела к заживлению изъязвленных NLD у двух женщин с диабетом.[35] Гель с бычьим коллагеном, состоящий в основном из коллагена I типа, нанесенный под окклюзией в течение 6 недель на изъязвление NLD у недиабетического мужчины, привел к заживлению через 24 недели без рецидива через следующие 5 месяцев. [36] Коллаген, вероятно, способствует заживлению ран, облегчая гемостаз, улучшая санацию и стимулируя ангиогенез и реэпителизацию. Также считается, что коллаген улучшает грануляционную ткань, поддерживая активность фибробластов и способствуя санации раны за счет увеличения количества макрофагов и нейтрофилов на участке раны.Вдыхание гипербарического кислорода у двух женщин-диабетиков с изъязвлением NLD привело к заживлению после 98 и 113 сеансов, и есть соблазн предположить, что это улучшение было результатом коррекции гипоксии тканей [37].

  • Иммуномодуляция: Недавно иммуномодулирующие препараты показали многообещающие результаты при изъязвлении NLD. В тематических исследованиях циклоспорина, использованного для изъязвления NLD, сообщалось о заживлении язв, обычно без немедленного рецидива [38], хотя с сомнительной пользой для остальных поражений.Циклоспорин подавляет продукцию интерлейкина 2 Т-хелперами, предотвращая пролиферацию клональных Т-клеток и тем самым, возможно, подавляя иммунный ответ при NLD.

    Микофенолятмофетил, который оказывает сильное цитостатическое действие на лимфоциты, также, как сообщается, ускоряет заживление язвенной НЛП у недиабетического пациента [39], чьи язвы продолжительностью 18 месяцев зажили в течение 4 недель после начала лечения, а затем вновь продолжились. остановить это.

    Инфликсимаб, моноклональное антитело к фактору некроза опухоли (TNF) -α, оказался многообещающим терапевтическим агентом при различных воспалительных дерматозах.Имеется сообщение об одном случае его успешного использования при устойчивом изъязвлении NLD у пациента с инсулинозависимым диабетом, хотя во время лечения у реципиента развился милиарный туберкулез [40]. Тем не менее, антагонисты TNF-α могут оказаться полезными при NLD, не отвечающем на другие методы лечения. [41] Сложные эфиры фумаровой кислоты, которые обладают четко выраженным иммуномодулирующим действием, привели к фактическому исчезновению случая стойкого неязвенного НЛП. [42] Талидомид обладает эффектом против TNF и также считается успешной терапией.[43] Этанерцепт тоже был успешно использован. [44] Мазь с такролимусом (0,1%) для местного применения успешно применялась для лечения ранней неязвенной НЛП [45].

    Несколько неконтролируемых исследований, опубликованных за последние 3 года, показали, что местная или системная фотохимиотерапия может быть полезной для воспалительных бляшек NLD, возможно, за счет иммуномодулирующего эффекта. В двух из этих исследований состояние всех пациентов улучшилось [46], но результаты другого исследования были не столь впечатляющими: только 2 из 10 пациентов полностью выздоровели, а 4 — значительно улучшились, если принять во внимание косметический эффект загара; остальные 4 не принесли пользы.[47] Аналогичные результаты были получены в многоцентровом проспективном исследовании местного применения псоралена в ультрафиолете А (PUVA). [48] В тематическом исследовании изъязвления NLD у пациента с диабетом, получавшего местную ПУВА-терапию, сообщалось об уменьшении боли всего после трех процедур и последующем полном заживлении язвы. [49] Эти результаты ПУВА-терапии требуют дальнейших контролируемых испытаний для оценки ее эффективности в качестве системного или местного лечения. Одна из проблем, связанных с фототерапией, заключается в том, может ли этот метод лечения увеличить риск плоскоклеточного рака при NLD, хотя меры по устранению воспалительного элемента NLD и, таким образом, предположительно минимизируют последующее рубцевание и атрофию, действительно могут снизить, хотя и низкий, риск злокачественное изменение.

  • Хирургия: Хирургическое лечение НЛД имеет сторонников [50], хотя его обоснование до сих пор неясно. Было рекомендовано провести иссечение до глубокой фасции или надкостницы с последующим разрезанием кожных трансплантатов для закрытия дефекта [50]. Однако тенденция NLD к обесцвечиванию хирургических рубцов [51] означает, что лечебное хирургическое вмешательство не может быть гарантировано. Более того, неизбежное последующее обезображивание такого косметически чувствительного участка, как голени молодых женщин, является серьезным недостатком.

    Были опубликованы два одноразовых исследования использования импульсного лазера на красителе для лечения выраженного сосудистого компонента НЛП: одно продемонстрировало косметическое улучшение эритемы и телеангиэктазии [52], а другое сообщило о разрыве кожи с более высокой плотностью энергии. авторы советуют соблюдать осторожность в отношении лазерной хирургии. [53]

  • Разное: Последняя группа различных терапий включает никотинамид, клофазимин, хлорохин и третиноин для местного применения.Одно исследование никотинамида сообщило об улучшении NLD у 8 из 15 пациентов, хотя ни одно из них не помогло; заживление произошло у 3 из 4 пациентов с язвами. [54] Клофазимин, обладающий как антимикробными, так и противовоспалительными свойствами, улучшает NLD в 60% случаев [55]. Местное применение третиноина в двух отчетах о единичных случаях привело к значительному снижению атрофического элемента NLD: [56] считается, что ретиноиды способствуют заживлению ран, влияя на ангиогенез и образование коллагена.Также сообщалось, что применение перекиси бензоила для лечения изъязвлений NLD было полезным. [57] Пероральный хлорохин, обладающий иммунодепрессивными и противовоспалительными свойствами, улучшил воспалительный элемент бляшки NLD на голени женщины, не страдающей диабетом, возможно, за счет ингибирования миграции макрофагов, ингибирования синтеза простагландинов или ингибирования агрегации тромбоцитов [58]. ] Durupt и др. . сообщили об успешном лечении НЛП хлорохином и гидроксихлорохином.Улучшение наблюдалось в течение 3–6 месяцев после лечения. [59]

  • Бойд сообщил, что препарат класса тиазолидиндион с некоторым успехом использовался при НЛД. Эти препараты действуют как сильные агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR гамма). Эти рецепторы были обнаружены в жировой ткани и действуют как важные медиаторы в накоплении липидов и дифференцировке адипоцитов. [60] Гамма-активация PPAR снижает выработку TNF-α и подавляет действие провоспалительных цитокинов, что может способствовать заживлению NLD.[60]

    Обзор литературы на основе конкретных случаев

  • Усилители кожного кровотока: Ингибирование агрегации тромбоцитов с помощью комбинации аспирина и дипиридамола было предложено в качестве лечения НЛП, но одно из контролируемых испытаний показало, что Комбинация 300 мг аспирина и 75 мг дипиридамола трижды в день в течение 8 недель не дала никаких результатов. [19] Это было быстро оспорено неконтролируемым испытанием аспирина, вводимого в гораздо более низких дозах, в котором у шести из семи пациентов наблюдалось улучшение [20], хотя дальнейшее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование впоследствии не показало никакой пользы от аспирина в низких дозах.[21] Однако неконтролируемое испытание семи пациентов с изъязвлением NLD затем показало, что 80 мг аспирина и 75 мг дипиридамола трижды в день приводили к заживлению всех язв в течение 2–4 недель, хотя в остальном поражения NLD не изменились. [22] Имеются сообщения о тиклопидине, который также является ингибитором агрегации тромбоцитов, очищающим или улучшающим бляшки NLD. [23] В раннем отчете предполагалось, что станозолол, анаболический стероид с фибринолитической активностью, и инозитолникотинат, сосудорасширяющее средство, будут полезны при НЛП, хотя и с медленным улучшением.[24]

    Имеется несколько индивидуальных сообщений о случаях, когда терапия пентоксифиллином быстро приводила как к заживлению изъязвленных NLD, так и к исчезновению бляшек. [25] Пентоксифиллин представляет собой производное метилксантина, которое ингибирует агрегацию тромбоцитов и снижает вязкость крови, вероятно, за счет увеличения фибринолиза и деформируемости эритроцитов. Недавнее сообщение об одном случае свидетельствует об эффективности пентоксифиллина при НЛП при использовании в дозе 400 мг трижды в день в течение как минимум 6 месяцев. [26] Простагландин E1, используемый для лечения окклюзии сосудов у молодой женщины, не страдающей диабетом, также улучшил внешний вид ее NLD.[27] Косвенная ссылка на российскую литературу предполагает, что перилезионный гепарин может быть эффективным. [28]

  • Кортикостероидная терапия: Местные и внутриочаговые стероиды могут уменьшить воспаление ранних активных поражений и активные границы увеличивающихся поражений, но они не имеют положительного эффекта на атрофические поражения, которые выгорают. Фактически, при атрофических поражениях использование стероидов может вызвать дальнейшую атрофию. Сообщается, что внутриочаговый триамцинолон эффективен [29], и естественные опасения, связанные с риском индукции дальнейших атрофических изменений или изъязвлений, не могут быть оправданы в соответствии с данным исследованием.Два тематических исследования подтверждают возможность местного применения клобетазола пропионата под полиэтиленовой окклюзией для достижения улучшения [30], а еще два сообщения предполагают, что короткий курс системных кортикостероидов может быстро устранить воспалительный элемент NLD, [31] хотя вопрос контроля гликемии с помощью преднизолона при диабете требует рассмотрения.

  • Усилители заживления ран: В последнее время появилось несколько сообщений об успешном использовании при язвенной НЛП различных препаратов для местного применения, которые, как считается, действуют, способствуя заживлению ран.В отчете о клиническом случае описана эффективность местного рекомбинантного человеческого фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов-макрофагов, гемопоэтического фактора роста, при изъязвлении NL у молодых людей с диабетом [32]. Однако гель бекаплермина, гематопоэтический фактор роста тромбоцитов человека, который способствует хемотаксису и пролиферации клеток, участвующих в заживлении ран, при применении к NLD у пяти пациентов с диабетом, как было обнаружено, не привел к значительному улучшению [33].

    Физическая модификация микросреды раны также может способствовать заживлению ран.Promogran ™, новая модулирующая протеазу матрица, состоящая из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, эффективна при изъязвлении NLD [34]. Этот препарат, по-видимому, инактивирует матриксные металлопротеиназы и другие ферменты, которые, когда присутствуют в чрезмерных количествах, могут оказывать пагубное влияние на заживление ран, разрушая естественные факторы роста. Тканевая инженерия дермы человека, состоящая из человеческих фибробластов, культивируемых на полимерном каркасе и предположительно обеспечивающих факторы роста и матричные белки, привела к заживлению изъязвленных NLD у двух женщин с диабетом.[35] Гель с бычьим коллагеном, состоящий в основном из коллагена I типа, нанесенный под окклюзией в течение 6 недель на изъязвление NLD у недиабетического мужчины, привел к заживлению через 24 недели без рецидива через следующие 5 месяцев. [36] Коллаген, вероятно, способствует заживлению ран, облегчая гемостаз, улучшая санацию и стимулируя ангиогенез и реэпителизацию. Также считается, что коллаген улучшает грануляционную ткань, поддерживая активность фибробластов и способствуя санации раны за счет увеличения количества макрофагов и нейтрофилов на участке раны.Вдыхание гипербарического кислорода у двух женщин-диабетиков с изъязвлением NLD привело к заживлению после 98 и 113 сеансов, и есть соблазн предположить, что это улучшение было результатом коррекции гипоксии тканей [37].

  • Иммуномодуляция: Недавно иммуномодулирующие препараты показали многообещающие результаты при изъязвлении NLD. В тематических исследованиях циклоспорина, использованного для изъязвления NLD, сообщалось о заживлении язв, обычно без немедленного рецидива [38], хотя с сомнительной пользой для остальных поражений.Циклоспорин подавляет продукцию интерлейкина 2 Т-хелперами, предотвращая пролиферацию клональных Т-клеток и тем самым, возможно, подавляя иммунный ответ при NLD.

    Микофенолятмофетил, который оказывает сильное цитостатическое действие на лимфоциты, также, как сообщается, ускоряет заживление язвенной НЛП у недиабетического пациента [39], чьи язвы продолжительностью 18 месяцев зажили в течение 4 недель после начала лечения, а затем вновь продолжились. остановить это.

    Инфликсимаб, моноклональное антитело к фактору некроза опухоли (TNF) -α, оказался многообещающим терапевтическим агентом при различных воспалительных дерматозах.Имеется сообщение об одном случае его успешного использования при устойчивом изъязвлении NLD у пациента с инсулинозависимым диабетом, хотя во время лечения у реципиента развился милиарный туберкулез [40]. Тем не менее, антагонисты TNF-α могут оказаться полезными при NLD, не отвечающем на другие методы лечения. [41] Сложные эфиры фумаровой кислоты, которые обладают четко выраженным иммуномодулирующим действием, привели к фактическому исчезновению случая стойкого неязвенного НЛП. [42] Талидомид обладает эффектом против TNF и также считается успешной терапией.[43] Этанерцепт тоже был успешно использован. [44] Мазь с такролимусом (0,1%) для местного применения успешно применялась для лечения ранней неязвенной НЛП [45].

    Несколько неконтролируемых исследований, опубликованных за последние 3 года, показали, что местная или системная фотохимиотерапия может быть полезной для воспалительных бляшек NLD, возможно, за счет иммуномодулирующего эффекта. В двух из этих исследований состояние всех пациентов улучшилось [46], но результаты другого исследования были не столь впечатляющими: только 2 из 10 пациентов полностью выздоровели, а 4 — значительно улучшились, если принять во внимание косметический эффект загара; остальные 4 не принесли пользы.[47] Аналогичные результаты были получены в многоцентровом проспективном исследовании местного применения псоралена в ультрафиолете А (PUVA). [48] В тематическом исследовании изъязвления NLD у пациента с диабетом, получавшего местную ПУВА-терапию, сообщалось об уменьшении боли всего после трех процедур и последующем полном заживлении язвы. [49] Эти результаты ПУВА-терапии требуют дальнейших контролируемых испытаний для оценки ее эффективности в качестве системного или местного лечения. Одна из проблем, связанных с фототерапией, заключается в том, может ли этот метод лечения увеличить риск плоскоклеточного рака при NLD, хотя меры по устранению воспалительного элемента NLD и, таким образом, предположительно минимизируют последующее рубцевание и атрофию, действительно могут снизить, хотя и низкий, риск злокачественное изменение.

  • Хирургия: Хирургическое лечение НЛД имеет сторонников [50], хотя его обоснование до сих пор неясно. Было рекомендовано провести иссечение до глубокой фасции или надкостницы с последующим разрезанием кожных трансплантатов для закрытия дефекта [50]. Однако тенденция NLD к обесцвечиванию хирургических рубцов [51] означает, что лечебное хирургическое вмешательство не может быть гарантировано. Более того, неизбежное последующее обезображивание такого косметически чувствительного участка, как голени молодых женщин, является серьезным недостатком.

    Были опубликованы два одноразовых исследования использования импульсного лазера на красителе для лечения выраженного сосудистого компонента НЛП: одно продемонстрировало косметическое улучшение эритемы и телеангиэктазии [52], а другое сообщило о разрыве кожи с более высокой плотностью энергии. авторы советуют соблюдать осторожность в отношении лазерной хирургии. [53]

  • Разное: Последняя группа различных терапий включает никотинамид, клофазимин, хлорохин и третиноин для местного применения.Одно исследование никотинамида сообщило об улучшении NLD у 8 из 15 пациентов, хотя ни одно из них не помогло; заживление произошло у 3 из 4 пациентов с язвами. [54] Клофазимин, обладающий как антимикробными, так и противовоспалительными свойствами, улучшает NLD в 60% случаев [55]. Местное применение третиноина в двух отчетах о единичных случаях привело к значительному снижению атрофического элемента NLD: [56] считается, что ретиноиды способствуют заживлению ран, влияя на ангиогенез и образование коллагена.Также сообщалось, что применение перекиси бензоила для лечения изъязвлений NLD было полезным. [57] Пероральный хлорохин, обладающий иммунодепрессивными и противовоспалительными свойствами, улучшил воспалительный элемент бляшки NLD на голени женщины, не страдающей диабетом, возможно, за счет ингибирования миграции макрофагов, ингибирования синтеза простагландинов или ингибирования агрегации тромбоцитов [58]. ] Durupt и др. . сообщили об успешном лечении НЛП хлорохином и гидроксихлорохином.Улучшение наблюдалось в течение 3–6 месяцев после лечения. [59]

  • Бойд сообщил, что препарат класса тиазолидиндион с некоторым успехом использовался при НЛД. Эти препараты действуют как сильные агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR гамма). Эти рецепторы были обнаружены в жировой ткани и действуют как важные медиаторы в накоплении липидов и дифференцировке адипоцитов. [60] Гамма-активация PPAR снижает выработку TNF-α и подавляет действие провоспалительных цитокинов, что может способствовать заживлению NLD.[60]

    Обзор литературы на основе конкретных случаев

  • Усилители кожного кровотока: Ингибирование агрегации тромбоцитов с помощью комбинации аспирина и дипиридамола было предложено в качестве лечения НЛП, но одно из контролируемых испытаний показало, что Комбинация 300 мг аспирина и 75 мг дипиридамола трижды в день в течение 8 недель не дала никаких результатов. [19] Это было быстро оспорено неконтролируемым испытанием аспирина, вводимого в гораздо более низких дозах, в котором у шести из семи пациентов наблюдалось улучшение [20], хотя дальнейшее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование впоследствии не показало никакой пользы от аспирина в низких дозах.[21] Однако неконтролируемое испытание семи пациентов с изъязвлением NLD затем показало, что 80 мг аспирина и 75 мг дипиридамола трижды в день приводили к заживлению всех язв в течение 2–4 недель, хотя в остальном поражения NLD не изменились. [22] Имеются сообщения о тиклопидине, который также является ингибитором агрегации тромбоцитов, очищающим или улучшающим бляшки NLD. [23] В раннем отчете предполагалось, что станозолол, анаболический стероид с фибринолитической активностью, и инозитолникотинат, сосудорасширяющее средство, будут полезны при НЛП, хотя и с медленным улучшением.[24]

    Имеется несколько индивидуальных сообщений о случаях, когда терапия пентоксифиллином быстро приводила как к заживлению изъязвленных NLD, так и к исчезновению бляшек. [25] Пентоксифиллин представляет собой производное метилксантина, которое ингибирует агрегацию тромбоцитов и снижает вязкость крови, вероятно, за счет увеличения фибринолиза и деформируемости эритроцитов. Недавнее сообщение об одном случае свидетельствует об эффективности пентоксифиллина при НЛП при использовании в дозе 400 мг трижды в день в течение как минимум 6 месяцев. [26] Простагландин E1, используемый для лечения окклюзии сосудов у молодой женщины, не страдающей диабетом, также улучшил внешний вид ее NLD.[27] Косвенная ссылка на российскую литературу предполагает, что перилезионный гепарин может быть эффективным. [28]

  • Кортикостероидная терапия: Местные и внутриочаговые стероиды могут уменьшить воспаление ранних активных поражений и активные границы увеличивающихся поражений, но они не имеют положительного эффекта на атрофические поражения, которые выгорают. Фактически, при атрофических поражениях использование стероидов может вызвать дальнейшую атрофию. Сообщается, что внутриочаговый триамцинолон эффективен [29], и естественные опасения, связанные с риском индукции дальнейших атрофических изменений или изъязвлений, не могут быть оправданы в соответствии с данным исследованием.Два тематических исследования подтверждают возможность местного применения клобетазола пропионата под полиэтиленовой окклюзией для достижения улучшения [30], а еще два сообщения предполагают, что короткий курс системных кортикостероидов может быстро устранить воспалительный элемент NLD, [31] хотя вопрос контроля гликемии с помощью преднизолона при диабете требует рассмотрения.

  • Усилители заживления ран: В последнее время появилось несколько сообщений об успешном использовании при язвенной НЛП различных препаратов для местного применения, которые, как считается, действуют, способствуя заживлению ран.В отчете о клиническом случае описана эффективность местного рекомбинантного человеческого фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов-макрофагов, гемопоэтического фактора роста, при изъязвлении NL у молодых людей с диабетом [32]. Однако гель бекаплермина, гематопоэтический фактор роста тромбоцитов человека, который способствует хемотаксису и пролиферации клеток, участвующих в заживлении ран, при применении к NLD у пяти пациентов с диабетом, как было обнаружено, не привел к значительному улучшению [33].

    Физическая модификация микросреды раны также может способствовать заживлению ран.Promogran ™, новая модулирующая протеазу матрица, состоящая из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, эффективна при изъязвлении NLD [34]. Этот препарат, по-видимому, инактивирует матриксные металлопротеиназы и другие ферменты, которые, когда присутствуют в чрезмерных количествах, могут оказывать пагубное влияние на заживление ран, разрушая естественные факторы роста. Тканевая инженерия дермы человека, состоящая из человеческих фибробластов, культивируемых на полимерном каркасе и предположительно обеспечивающих факторы роста и матричные белки, привела к заживлению изъязвленных NLD у двух женщин с диабетом.[35] Гель с бычьим коллагеном, состоящий в основном из коллагена I типа, нанесенный под окклюзией в течение 6 недель на изъязвление NLD у недиабетического мужчины, привел к заживлению через 24 недели без рецидива через следующие 5 месяцев. [36] Коллаген, вероятно, способствует заживлению ран, облегчая гемостаз, улучшая санацию и стимулируя ангиогенез и реэпителизацию. Также считается, что коллаген улучшает грануляционную ткань, поддерживая активность фибробластов и способствуя санации раны за счет увеличения количества макрофагов и нейтрофилов на участке раны.Вдыхание гипербарического кислорода у двух женщин-диабетиков с изъязвлением NLD привело к заживлению после 98 и 113 сеансов, и есть соблазн предположить, что это улучшение было результатом коррекции гипоксии тканей [37].

  • Иммуномодуляция: Недавно иммуномодулирующие препараты показали многообещающие результаты при изъязвлении NLD. В тематических исследованиях циклоспорина, использованного для изъязвления NLD, сообщалось о заживлении язв, обычно без немедленного рецидива [38], хотя с сомнительной пользой для остальных поражений.Циклоспорин подавляет продукцию интерлейкина 2 Т-хелперами, предотвращая пролиферацию клональных Т-клеток и тем самым, возможно, подавляя иммунный ответ при NLD.

    Микофенолятмофетил, который оказывает сильное цитостатическое действие на лимфоциты, также, как сообщается, ускоряет заживление язвенной НЛП у недиабетического пациента [39], чьи язвы продолжительностью 18 месяцев зажили в течение 4 недель после начала лечения, а затем вновь продолжились. остановить это.

    Инфликсимаб, моноклональное антитело к фактору некроза опухоли (TNF) -α, оказался многообещающим терапевтическим агентом при различных воспалительных дерматозах.Имеется сообщение об одном случае его успешного использования при устойчивом изъязвлении NLD у пациента с инсулинозависимым диабетом, хотя во время лечения у реципиента развился милиарный туберкулез [40]. Тем не менее, антагонисты TNF-α могут оказаться полезными при NLD, не отвечающем на другие методы лечения. [41] Сложные эфиры фумаровой кислоты, которые обладают четко выраженным иммуномодулирующим действием, привели к фактическому исчезновению случая стойкого неязвенного НЛП. [42] Талидомид обладает эффектом против TNF и также считается успешной терапией.[43] Этанерцепт тоже был успешно использован. [44] Мазь с такролимусом (0,1%) для местного применения успешно применялась для лечения ранней неязвенной НЛП [45].

    Несколько неконтролируемых исследований, опубликованных за последние 3 года, показали, что местная или системная фотохимиотерапия может быть полезной для воспалительных бляшек NLD, возможно, за счет иммуномодулирующего эффекта. В двух из этих исследований состояние всех пациентов улучшилось [46], но результаты другого исследования были не столь впечатляющими: только 2 из 10 пациентов полностью выздоровели, а 4 — значительно улучшились, если принять во внимание косметический эффект загара; остальные 4 не принесли пользы.[47] Аналогичные результаты были получены в многоцентровом проспективном исследовании местного применения псоралена в ультрафиолете А (PUVA). [48] В тематическом исследовании изъязвления NLD у пациента с диабетом, получавшего местную ПУВА-терапию, сообщалось об уменьшении боли всего после трех процедур и последующем полном заживлении язвы. [49] Эти результаты ПУВА-терапии требуют дальнейших контролируемых испытаний для оценки ее эффективности в качестве системного или местного лечения. Одна из проблем, связанных с фототерапией, заключается в том, может ли этот метод лечения увеличить риск плоскоклеточного рака при NLD, хотя меры по устранению воспалительного элемента NLD и, таким образом, предположительно минимизируют последующее рубцевание и атрофию, действительно могут снизить, хотя и низкий, риск злокачественное изменение.

  • Хирургия: Хирургическое лечение НЛД имеет сторонников [50], хотя его обоснование до сих пор неясно. Было рекомендовано провести иссечение до глубокой фасции или надкостницы с последующим разрезанием кожных трансплантатов для закрытия дефекта [50]. Однако тенденция NLD к обесцвечиванию хирургических рубцов [51] означает, что лечебное хирургическое вмешательство не может быть гарантировано. Более того, неизбежное последующее обезображивание такого косметически чувствительного участка, как голени молодых женщин, является серьезным недостатком.

    Были опубликованы два одноразовых исследования использования импульсного лазера на красителе для лечения выраженного сосудистого компонента НЛП: одно продемонстрировало косметическое улучшение эритемы и телеангиэктазии [52], а другое сообщило о разрыве кожи с более высокой плотностью энергии. авторы советуют соблюдать осторожность в отношении лазерной хирургии. [53]

  • Разное: Последняя группа различных терапий включает никотинамид, клофазимин, хлорохин и третиноин для местного применения.Одно исследование никотинамида сообщило об улучшении NLD у 8 из 15 пациентов, хотя ни одно из них не помогло; заживление произошло у 3 из 4 пациентов с язвами. [54] Клофазимин, обладающий как антимикробными, так и противовоспалительными свойствами, улучшает NLD в 60% случаев [55]. Местное применение третиноина в двух отчетах о единичных случаях привело к значительному снижению атрофического элемента NLD: [56] считается, что ретиноиды способствуют заживлению ран, влияя на ангиогенез и образование коллагена.Также сообщалось, что применение перекиси бензоила для лечения изъязвлений NLD было полезным. [57] Пероральный хлорохин, обладающий иммунодепрессивными и противовоспалительными свойствами, улучшил воспалительный элемент бляшки NLD на голени женщины, не страдающей диабетом, возможно, за счет ингибирования миграции макрофагов, ингибирования синтеза простагландинов или ингибирования агрегации тромбоцитов [58]. ] Durupt и др. . сообщили об успешном лечении НЛП хлорохином и гидроксихлорохином.Улучшение наблюдалось в течение 3–6 месяцев после лечения. [59]

  • Бойд сообщил, что препарат класса тиазолидиндион с некоторым успехом использовался при НЛД. Эти препараты действуют как сильные агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR гамма). Эти рецепторы были обнаружены в жировой ткани и действуют как важные медиаторы в накоплении липидов и дифференцировке адипоцитов. [60] Гамма-активация PPAR снижает выработку TNF-α и подавляет действие провоспалительных цитокинов, что может способствовать заживлению NLD.[60]

    Обзор литературы на основе конкретных случаев

  • Усилители кожного кровотока: Ингибирование агрегации тромбоцитов с помощью комбинации аспирина и дипиридамола было предложено в качестве лечения НЛП, но одно из контролируемых испытаний показало, что Комбинация 300 мг аспирина и 75 мг дипиридамола трижды в день в течение 8 недель не дала никаких результатов. [19] Это было быстро оспорено неконтролируемым испытанием аспирина, вводимого в гораздо более низких дозах, в котором у шести из семи пациентов наблюдалось улучшение [20], хотя дальнейшее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование впоследствии не показало никакой пользы от аспирина в низких дозах.[21] Однако неконтролируемое испытание семи пациентов с изъязвлением NLD затем показало, что 80 мг аспирина и 75 мг дипиридамола трижды в день приводили к заживлению всех язв в течение 2–4 недель, хотя в остальном поражения NLD не изменились. [22] Имеются сообщения о тиклопидине, который также является ингибитором агрегации тромбоцитов, очищающим или улучшающим бляшки NLD. [23] В раннем отчете предполагалось, что станозолол, анаболический стероид с фибринолитической активностью, и инозитолникотинат, сосудорасширяющее средство, будут полезны при НЛП, хотя и с медленным улучшением.[24]

    Имеется несколько индивидуальных сообщений о случаях, когда терапия пентоксифиллином быстро приводила как к заживлению изъязвленных NLD, так и к исчезновению бляшек. [25] Пентоксифиллин представляет собой производное метилксантина, которое ингибирует агрегацию тромбоцитов и снижает вязкость крови, вероятно, за счет увеличения фибринолиза и деформируемости эритроцитов. Недавнее сообщение об одном случае свидетельствует об эффективности пентоксифиллина при НЛП при использовании в дозе 400 мг трижды в день в течение как минимум 6 месяцев. [26] Простагландин E1, используемый для лечения окклюзии сосудов у молодой женщины, не страдающей диабетом, также улучшил внешний вид ее NLD.[27] Косвенная ссылка на российскую литературу предполагает, что перилезионный гепарин может быть эффективным. [28]

  • Кортикостероидная терапия: Местные и внутриочаговые стероиды могут уменьшить воспаление ранних активных поражений и активные границы увеличивающихся поражений, но они не имеют положительного эффекта на атрофические поражения, которые выгорают. Фактически, при атрофических поражениях использование стероидов может вызвать дальнейшую атрофию. Сообщается, что внутриочаговый триамцинолон эффективен [29], и естественные опасения, связанные с риском индукции дальнейших атрофических изменений или изъязвлений, не могут быть оправданы в соответствии с данным исследованием.Два тематических исследования подтверждают возможность местного применения клобетазола пропионата под полиэтиленовой окклюзией для достижения улучшения [30], а еще два сообщения предполагают, что короткий курс системных кортикостероидов может быстро устранить воспалительный элемент NLD, [31] хотя вопрос контроля гликемии с помощью преднизолона при диабете требует рассмотрения.

  • Усилители заживления ран: В последнее время появилось несколько сообщений об успешном использовании при язвенной НЛП различных препаратов для местного применения, которые, как считается, действуют, способствуя заживлению ран.В отчете о клиническом случае описана эффективность местного рекомбинантного человеческого фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов-макрофагов, гемопоэтического фактора роста, при изъязвлении NL у молодых людей с диабетом [32]. Однако гель бекаплермина, гематопоэтический фактор роста тромбоцитов человека, который способствует хемотаксису и пролиферации клеток, участвующих в заживлении ран, при применении к NLD у пяти пациентов с диабетом, как было обнаружено, не привел к значительному улучшению [33].

    Физическая модификация микросреды раны также может способствовать заживлению ран.Promogran ™, новая модулирующая протеазу матрица, состоящая из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, эффективна при изъязвлении NLD [34]. Этот препарат, по-видимому, инактивирует матриксные металлопротеиназы и другие ферменты, которые, когда присутствуют в чрезмерных количествах, могут оказывать пагубное влияние на заживление ран, разрушая естественные факторы роста. Тканевая инженерия дермы человека, состоящая из человеческих фибробластов, культивируемых на полимерном каркасе и предположительно обеспечивающих факторы роста и матричные белки, привела к заживлению изъязвленных NLD у двух женщин с диабетом.[35] Гель с бычьим коллагеном, состоящий в основном из коллагена I типа, нанесенный под окклюзией в течение 6 недель на изъязвление NLD у недиабетического мужчины, привел к заживлению через 24 недели без рецидива через следующие 5 месяцев. [36] Коллаген, вероятно, способствует заживлению ран, облегчая гемостаз, улучшая санацию и стимулируя ангиогенез и реэпителизацию. Также считается, что коллаген улучшает грануляционную ткань, поддерживая активность фибробластов и способствуя санации раны за счет увеличения количества макрофагов и нейтрофилов на участке раны.Вдыхание гипербарического кислорода у двух женщин-диабетиков с изъязвлением NLD привело к заживлению после 98 и 113 сеансов, и есть соблазн предположить, что это улучшение было результатом коррекции гипоксии тканей [37].

  • Иммуномодуляция: Недавно иммуномодулирующие препараты показали многообещающие результаты при изъязвлении NLD. В тематических исследованиях циклоспорина, использованного для изъязвления NLD, сообщалось о заживлении язв, обычно без немедленного рецидива [38], хотя с сомнительной пользой для остальных поражений.Циклоспорин подавляет продукцию интерлейкина 2 Т-хелперами, предотвращая пролиферацию клональных Т-клеток и тем самым, возможно, подавляя иммунный ответ при NLD.

    Микофенолятмофетил, который оказывает сильное цитостатическое действие на лимфоциты, также, как сообщается, ускоряет заживление язвенной НЛП у недиабетического пациента [39], чьи язвы продолжительностью 18 месяцев зажили в течение 4 недель после начала лечения, а затем вновь продолжились. остановить это.

    Инфликсимаб, моноклональное антитело к фактору некроза опухоли (TNF) -α, оказался многообещающим терапевтическим агентом при различных воспалительных дерматозах.Имеется сообщение об одном случае его успешного использования при устойчивом изъязвлении NLD у пациента с инсулинозависимым диабетом, хотя во время лечения у реципиента развился милиарный туберкулез [40]. Тем не менее, антагонисты TNF-α могут оказаться полезными при NLD, не отвечающем на другие методы лечения. [41] Сложные эфиры фумаровой кислоты, которые обладают четко выраженным иммуномодулирующим действием, привели к фактическому исчезновению случая стойкого неязвенного НЛП. [42] Талидомид обладает эффектом против TNF и также считается успешной терапией.[43] Этанерцепт тоже был успешно использован. [44] Мазь с такролимусом (0,1%) для местного применения успешно применялась для лечения ранней неязвенной НЛП [45].

    Несколько неконтролируемых исследований, опубликованных за последние 3 года, показали, что местная или системная фотохимиотерапия может быть полезной для воспалительных бляшек NLD, возможно, за счет иммуномодулирующего эффекта. В двух из этих исследований состояние всех пациентов улучшилось [46], но результаты другого исследования были не столь впечатляющими: только 2 из 10 пациентов полностью выздоровели, а 4 — значительно улучшились, если принять во внимание косметический эффект загара; остальные 4 не принесли пользы.[47] Аналогичные результаты были получены в многоцентровом проспективном исследовании местного применения псоралена в ультрафиолете А (PUVA). [48] В тематическом исследовании изъязвления NLD у пациента с диабетом, получавшего местную ПУВА-терапию, сообщалось об уменьшении боли всего после трех процедур и последующем полном заживлении язвы. [49] Эти результаты ПУВА-терапии требуют дальнейших контролируемых испытаний для оценки ее эффективности в качестве системного или местного лечения. Одна из проблем, связанных с фототерапией, заключается в том, может ли этот метод лечения увеличить риск плоскоклеточного рака при NLD, хотя меры по устранению воспалительного элемента NLD и, таким образом, предположительно минимизируют последующее рубцевание и атрофию, действительно могут снизить, хотя и низкий, риск злокачественное изменение.

  • Хирургия: Хирургическое лечение НЛД имеет сторонников [50], хотя его обоснование до сих пор неясно. Было рекомендовано провести иссечение до глубокой фасции или надкостницы с последующим разрезанием кожных трансплантатов для закрытия дефекта [50]. Однако тенденция NLD к обесцвечиванию хирургических рубцов [51] означает, что лечебное хирургическое вмешательство не может быть гарантировано. Более того, неизбежное последующее обезображивание такого косметически чувствительного участка, как голени молодых женщин, является серьезным недостатком.

    Были опубликованы два одноразовых исследования использования импульсного лазера на красителе для лечения выраженного сосудистого компонента НЛП: одно продемонстрировало косметическое улучшение эритемы и телеангиэктазии [52], а другое сообщило о разрыве кожи с более высокой плотностью энергии. авторы советуют соблюдать осторожность в отношении лазерной хирургии. [53]

  • Разное: Последняя группа различных терапий включает никотинамид, клофазимин, хлорохин и третиноин для местного применения.Одно исследование никотинамида сообщило об улучшении NLD у 8 из 15 пациентов, хотя ни одно из них не помогло; заживление произошло у 3 из 4 пациентов с язвами. [54] Клофазимин, обладающий как антимикробными, так и противовоспалительными свойствами, улучшает NLD в 60% случаев [55]. Местное применение третиноина в двух отчетах о единичных случаях привело к значительному снижению атрофического элемента NLD: [56] считается, что ретиноиды способствуют заживлению ран, влияя на ангиогенез и образование коллагена.Также сообщалось, что применение перекиси бензоила для лечения изъязвлений NLD было полезным. [57] Пероральный хлорохин, обладающий иммунодепрессивными и противовоспалительными свойствами, улучшил воспалительный элемент бляшки NLD на голени женщины, не страдающей диабетом, возможно, за счет ингибирования миграции макрофагов, ингибирования синтеза простагландинов или ингибирования агрегации тромбоцитов [58]. ] Durupt и др. . сообщили об успешном лечении НЛП хлорохином и гидроксихлорохином.Улучшение наблюдалось в течение 3–6 месяцев после лечения. [59]

  • Бойд сообщил, что препарат класса тиазолидиндион с некоторым успехом использовался при НЛД. Эти препараты действуют как сильные агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR гамма). Эти рецепторы были обнаружены в жировой ткани и действуют как важные медиаторы в накоплении липидов и дифференцировке адипоцитов. [60] Гамма-активация PPAR снижает выработку TNF-α и подавляет действие провоспалительных цитокинов, что может способствовать заживлению NLD.[60]

    Обзор литературы на основе конкретных случаев

  • Усилители кожного кровотока: Ингибирование агрегации тромбоцитов с помощью комбинации аспирина и дипиридамола было предложено в качестве лечения НЛП, но одно из контролируемых испытаний показало, что Комбинация 300 мг аспирина и 75 мг дипиридамола трижды в день в течение 8 недель не дала никаких результатов. [19] Это было быстро оспорено неконтролируемым испытанием аспирина, вводимого в гораздо более низких дозах, в котором у шести из семи пациентов наблюдалось улучшение [20], хотя дальнейшее рандомизированное плацебо-контролируемое исследование впоследствии не показало никакой пользы от аспирина в низких дозах.[21] Однако неконтролируемое испытание семи пациентов с изъязвлением NLD затем показало, что 80 мг аспирина и 75 мг дипиридамола трижды в день приводили к заживлению всех язв в течение 2–4 недель, хотя в остальном поражения NLD не изменились. [22] Имеются сообщения о тиклопидине, который также является ингибитором агрегации тромбоцитов, очищающим или улучшающим бляшки NLD. [23] В раннем отчете предполагалось, что станозолол, анаболический стероид с фибринолитической активностью, и инозитолникотинат, сосудорасширяющее средство, будут полезны при НЛП, хотя и с медленным улучшением.[24]

    Имеется несколько индивидуальных сообщений о случаях, когда терапия пентоксифиллином быстро приводила как к заживлению изъязвленных NLD, так и к исчезновению бляшек. [25] Пентоксифиллин представляет собой производное метилксантина, которое ингибирует агрегацию тромбоцитов и снижает вязкость крови, вероятно, за счет увеличения фибринолиза и деформируемости эритроцитов. Недавнее сообщение об одном случае свидетельствует об эффективности пентоксифиллина при НЛП при использовании в дозе 400 мг трижды в день в течение как минимум 6 месяцев. [26] Простагландин E1, используемый для лечения окклюзии сосудов у молодой женщины, не страдающей диабетом, также улучшил внешний вид ее NLD.[27] Косвенная ссылка на российскую литературу предполагает, что перилезионный гепарин может быть эффективным. [28]

  • Кортикостероидная терапия: Местные и внутриочаговые стероиды могут уменьшить воспаление ранних активных поражений и активные границы увеличивающихся поражений, но они не имеют положительного эффекта на атрофические поражения, которые выгорают. Фактически, при атрофических поражениях использование стероидов может вызвать дальнейшую атрофию. Сообщается, что внутриочаговый триамцинолон эффективен [29], и естественные опасения, связанные с риском индукции дальнейших атрофических изменений или изъязвлений, не могут быть оправданы в соответствии с данным исследованием.Два тематических исследования подтверждают возможность местного применения клобетазола пропионата под полиэтиленовой окклюзией для достижения улучшения [30], а еще два сообщения предполагают, что короткий курс системных кортикостероидов может быстро устранить воспалительный элемент NLD, [31] хотя вопрос контроля гликемии с помощью преднизолона при диабете требует рассмотрения.

  • Усилители заживления ран: В последнее время появилось несколько сообщений об успешном использовании при язвенной НЛП различных препаратов для местного применения, которые, как считается, действуют, способствуя заживлению ран.В отчете о клиническом случае описана эффективность местного рекомбинантного человеческого фактора, стимулирующего колонии гранулоцитов-макрофагов, гемопоэтического фактора роста, при изъязвлении NL у молодых людей с диабетом [32]. Однако гель бекаплермина, гематопоэтический фактор роста тромбоцитов человека, который способствует хемотаксису и пролиферации клеток, участвующих в заживлении ран, при применении к NLD у пяти пациентов с диабетом, как было обнаружено, не привел к значительному улучшению [33].

    Физическая модификация микросреды раны также может способствовать заживлению ран.Promogran ™, новая модулирующая протеазу матрица, состоящая из коллагена и окисленной регенерированной целлюлозы, эффективна при изъязвлении NLD [34]. Этот препарат, по-видимому, инактивирует матриксные металлопротеиназы и другие ферменты, которые, когда присутствуют в чрезмерных количествах, могут оказывать пагубное влияние на заживление ран, разрушая естественные факторы роста. Тканевая инженерия дермы человека, состоящая из человеческих фибробластов, культивируемых на полимерном каркасе и предположительно обеспечивающих факторы роста и матричные белки, привела к заживлению изъязвленных NLD у двух женщин с диабетом.[35] Гель с бычьим коллагеном, состоящий в основном из коллагена I типа, нанесенный под окклюзией в течение 6 недель на изъязвление NLD у недиабетического мужчины, привел к заживлению через 24 недели без рецидива через следующие 5 месяцев. [36] Коллаген, вероятно, способствует заживлению ран, облегчая гемостаз, улучшая санацию и стимулируя ангиогенез и реэпителизацию. Также считается, что коллаген улучшает грануляционную ткань, поддерживая активность фибробластов и способствуя санации раны за счет увеличения количества макрофагов и нейтрофилов на участке раны.Вдыхание гипербарического кислорода у двух женщин-диабетиков с изъязвлением NLD привело к заживлению после 98 и 113 сеансов, и есть соблазн предположить, что это улучшение было результатом коррекции гипоксии тканей [37].

  • Иммуномодуляция: Недавно иммуномодулирующие препараты показали многообещающие результаты при изъязвлении NLD. В тематических исследованиях циклоспорина, использованного для изъязвления NLD, сообщалось о заживлении язв, обычно без немедленного рецидива [38], хотя с сомнительной пользой для остальных поражений.Циклоспорин подавляет продукцию интерлейкина 2 Т-хелперами, предотвращая пролиферацию клональных Т-клеток и тем самым, возможно, подавляя иммунный ответ при NLD.

    Микофенолятмофетил, который оказывает сильное цитостатическое действие на лимфоциты, также, как сообщается, ускоряет заживление язвенной НЛП у недиабетического пациента [39], чьи язвы продолжительностью 18 месяцев зажили в течение 4 недель после начала лечения, а затем вновь продолжились. остановить это.

    Инфликсимаб, моноклональное антитело к фактору некроза опухоли (TNF) -α, оказался многообещающим терапевтическим агентом при различных воспалительных дерматозах.Имеется сообщение об одном случае его успешного использования при устойчивом изъязвлении NLD у пациента с инсулинозависимым диабетом, хотя во время лечения у реципиента развился милиарный туберкулез [40]. Тем не менее, антагонисты TNF-α могут оказаться полезными при NLD, не отвечающем на другие методы лечения. [41] Сложные эфиры фумаровой кислоты, которые обладают четко выраженным иммуномодулирующим действием, привели к фактическому исчезновению случая стойкого неязвенного НЛП. [42] Талидомид обладает эффектом против TNF и также считается успешной терапией.[43] Этанерцепт тоже был успешно использован. [44] Мазь с такролимусом (0,1%) для местного применения успешно применялась для лечения ранней неязвенной НЛП [45].

    Несколько неконтролируемых исследований, опубликованных за последние 3 года, показали, что местная или системная фотохимиотерапия может быть полезной для воспалительных бляшек NLD, возможно, за счет иммуномодулирующего эффекта. В двух из этих исследований состояние всех пациентов улучшилось [46], но результаты другого исследования были не столь впечатляющими: только 2 из 10 пациентов полностью выздоровели, а 4 — значительно улучшились, если принять во внимание косметический эффект загара; остальные 4 не принесли пользы.[47] Аналогичные результаты были получены в многоцентровом проспективном исследовании местного применения псоралена в ультрафиолете А (PUVA). [48] В тематическом исследовании изъязвления NLD у пациента с диабетом, получавшего местную ПУВА-терапию, сообщалось об уменьшении боли всего после трех процедур и последующем полном заживлении язвы. [49] Эти результаты ПУВА-терапии требуют дальнейших контролируемых испытаний для оценки ее эффективности в качестве системного или местного лечения. Одна из проблем, связанных с фототерапией, заключается в том, может ли этот метод лечения увеличить риск плоскоклеточного рака при NLD, хотя меры по устранению воспалительного элемента NLD и, таким образом, предположительно минимизируют последующее рубцевание и атрофию, действительно могут снизить, хотя и низкий, риск злокачественное изменение.

  • Хирургия: Хирургическое лечение НЛД имеет сторонников [50], хотя его обоснование до сих пор неясно. Было рекомендовано провести иссечение до глубокой фасции или надкостницы с последующим разрезанием кожных трансплантатов для закрытия дефекта [50]. Однако тенденция NLD к обесцвечиванию хирургических рубцов [51] означает, что лечебное хирургическое вмешательство не может быть гарантировано. Более того, неизбежное последующее обезображивание такого косметически чувствительного участка, как голени молодых женщин, является серьезным недостатком.

    Были опубликованы два одноразовых исследования использования импульсного лазера на красителе для лечения выраженного сосудистого компонента НЛП: одно продемонстрировало косметическое улучшение эритемы и телеангиэктазии [52], а другое сообщило о разрыве кожи с более высокой плотностью энергии. авторы советуют соблюдать осторожность в отношении лазерной хирургии. [53]

  • Разное: Последняя группа различных терапий включает никотинамид, клофазимин, хлорохин и третиноин для местного применения.Одно исследование никотинамида сообщило об улучшении NLD у 8 из 15 пациентов, хотя ни одно из них не помогло; заживление произошло у 3 из 4 пациентов с язвами. [54] Клофазимин, обладающий как антимикробными, так и противовоспалительными свойствами, улучшает NLD в 60% случаев [55]. Местное применение третиноина в двух отчетах о единичных случаях привело к значительному снижению атрофического элемента NLD: [56] считается, что ретиноиды способствуют заживлению ран, влияя на ангиогенез и образование коллагена.Также сообщалось, что применение перекиси бензоила для лечения изъязвлений NLD было полезным. [57] Пероральный хлорохин, обладающий иммунодепрессивными и противовоспалительными свойствами, улучшил воспалительный элемент бляшки NLD на голени женщины, не страдающей диабетом, возможно, за счет ингибирования миграции макрофагов, ингибирования синтеза простагландинов или ингибирования агрегации тромбоцитов [58]. ] Durupt и др. . сообщили об успешном лечении НЛП хлорохином и гидроксихлорохином.Улучшение наблюдалось в течение 3–6 месяцев после лечения. [59]

  • Бойд сообщил, что препарат класса тиазолидиндион с некоторым успехом использовался при НЛД. Эти препараты действуют как сильные агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR гамма). Эти рецепторы были обнаружены в жировой ткани и действуют как важные медиаторы в накоплении липидов и дифференцировке адипоцитов. [60] Гамма-активация PPAR снижает выработку TNF-α и подавляет действие провоспалительных цитокинов, что может способствовать заживлению NLD.[60]

    Липоидный некробиоз — StatPearls — Книжная полка NCBI

    Непрерывное обучение

    Липоидный некробиоз (НЛ) — редкое хроническое идиопатическое гранулематозное заболевание дегенерации коллагена с риском образования язв, обычно ассоциированное с сахарным диабетом. , тип 1. Это задание рассматривает патофизиологию липодического некробиоза и подчеркивает роль межпрофессиональной группы в обеспечении наилучших результатов для пациентов.

    Цели:

    • Опишите патофизиологию липодистого некробиоза.

    • Просмотрите презентацию липодического некробиоза.

    • Краткое изложение лечения липодического некробиоза.

    • Подчеркните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной группы для улучшения результатов для пациентов, страдающих липодическим некробиозом.

    Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

    Введение

    Липоидный некробиоз (ЛН) — редкое хроническое идиопатическое гранулематозное заболевание дегенерации коллагена с риском образования язв, классически ассоциированное с сахарным диабетом, обычно типа 1.Наблюдается утолщение стенок кровеносных сосудов и отложение жира. Основным осложнением заболевания является образование язвы, возникающей в основном после травмы. В редких случаях также могут возникать инфекции. Более того, если липоидный некробиоз становится хроническим, он редко может перерасти в плоскоклеточный рак. [1] [2] [3]

    Липоидный некробиоз был впервые упомянут как липоидный диабетический дерматит в 1929 г. Оппеххейном. Однако в 1932 году Урбах переименовал болезнь в липоидный диабетический некробиоз (NLD).

    В 1935 году Голдсмит сообщил о первом случае у пациента без диабета. Впоследствии Мейшер и Ледер описали больше случаев НЛП у недиабетических пациентов в 1948 году. В 1960 году Роллинз и Винкельманн также опубликовали информацию о НЛП у недиабетических пациентов. Поэтому было выдвинуто предложение исключить диабет из названия болезни. [4] Сегодня более широкий термин липоидный некробиоз охватывает всех пациентов с одинаковыми клиническими поражениями без учета наличия или отсутствия диабета.

    Этиология

    Причина липоидного некробиоза остается неизвестной. Элементы сосудистого нарушения, включая отложение иммунных комплексов или микроангиопатические изменения, ведущие к дегенерации коллагена, были наиболее распространенными теориями [5]. Ниже приведены некоторые теории об этиологии заболевания, которые были предложены с течением времени:

    Диабетическая микроангиопатия

    Поскольку существует тесная связь между диабетом и липоидным некробиозом, в нескольких исследованиях подчеркивается, что диабетическая микроангиопатия является основным этиологическим фактором.Это может быть дополнительно подтверждено тем фактом, что влияние диабета на глазную и почечную сосудистую сеть сравнимо с сосудистыми изменениями, наблюдаемыми при липоидном некробиозе. Часто описывается отложение гликопротеина в стенках кровеносных сосудов в случаях диабетической микроангиопатии. Аналогичным образом отложение гликопротеинов наблюдается при липоидном некробиозе.

    Иммуноглобулины, комплемент и фибриноген

    Было описано, что отложение иммуноглобулинов, C3 — третьего компонента комплемента, и фибриногена в стенках сосудистой сети приводит к развитию липоидного некробиоза.Некоторые утверждают, что реакция, опосредованная антителами, может вызвать изменения кровеносных сосудов, вызывающие некробиоз при липоидном некробиозе.

    Аномальный коллаген

    Кроме того, было высказано предположение, что этиология липоидного некробиоза связана с аномальным коллагеном. Это общепризнанный факт, что аномальные фибриллы коллагена ответственны за связанное с диабетом повреждение органов-мишеней и ускорение старения. При диабете перекрестное сшивание коллагена увеличивается в результате повышенного уровня лизилоксидазы.Это увеличение сшивки коллагена может вызвать утолщение базальной мембраны при липоидном некробиозе.

    Нарушение миграции нейтрофилов

    Также было замечено, что может иметь место дефектная миграция нейтрофилов, вызывающая увеличение количества макрофагов, что, возможно, оправдывает образование гранулемы при липоидном некробиозе.

    Фактор некроза опухоли (TNF) –Alpha

    Фактор некроза опухоли (TNF) –альфа, как было обнаружено, играет потенциально решающую роль в таких заболеваниях, как липоидный некробиоз и диссеминированная гранулема.Он обнаруживается в сыворотке крови и коже пациентов, страдающих от этих состояний.

    Исследование, проведенное Хаммером и др. На 64 133 пациентах, страдающих диабетом 1 типа, показало, что пациенты с липоидным некробиозом с большей вероятностью имеют худший метаболический контроль, более длительное течение диабета и повышенную потребность в дозах инсулина по сравнению с другими. пациенты. Кроме того, была отмечена корреляция между глютеновой болезнью и липоидным некробиозом, и было замечено, что больший процент пациентов, страдающих липоидным некробиозом, имели повышенные уровни антител к щитовидной железе.[6]

    Эпидемиология

    Липоидный некробиоз чаще встречается у лиц с диабетом, хотя эта связь в настоящее время подвергается сомнению. Заболеваемость среди людей с диабетом составляет всего от 0,3% до 1,2%. Липоидный некробиоз до 14% предшествует диабету, появляется одновременно в 24% случаев и возникает после того, как диабет диагностируется в 62% случаев. Доказанной связи между уровнем гликемического контроля и вероятностью развития липоидного некробиоза нет.

    Хотя он может присутствовать у здоровых людей без основного заболевания, другие часто связанные состояния — это заболевания щитовидной железы и воспалительные заболевания, такие как болезнь Крона, язвенный колит, ревматоидный артрит и саркоидоз. В одной серии исследователи обнаружили удивительно более низкие показатели артериальной гипертензии, чем в стандартной популяции, в то время как ожирение и расстройства, связанные с жирными кислотами, были стандартными. У этих пациентов не было обнаружено никаких доказательств индукции липоидного некробиоза инфекцией или лежащими в основе злокачественными новообразованиями.

    Похоже, что среди женщин преобладает 77%. [7] Кроме того, начало заболевания у женщин происходит раньше, чем у мужчин. Липоидный некробиоз в среднем проявляется в возрасте от 30 до 40 лет.

    Исследование, проведенное Хашеми и соавторами, показало, что у пациентов с липоидным некробиозом средний возраст пациентов с диабетом составлял 45 лет по сравнению с 52 годами у пациентов, не страдающих диабетом. [8]

    Erfurt-Berge et al. Провели ретроспективное исследование 100 пациентов, страдающих липоидным некробиозом, и обнаружили, что для пациентов с этим заболеванием характерны женский пол и средний возраст.Исследователи также опубликовали, что язвы, которые наблюдались у 33% пациентов, были наиболее распространены у мужчин и пациентов, страдающих сахарным диабетом, и что проблемы со щитовидной железой встречались у 15% всех пациентов. [9]

    Патофизиология

    Иммунологически опосредованное сосудистое заболевание было предложено в качестве основной причины измененного коллагена. Наиболее частыми сосудистыми аномалиями, наблюдаемыми при липоидном некробиозе, являются утолщение стенок сосудов, фиброз и пролиферация эндотелия, приводящие к окклюзии в более глубоких слоях дермы, особенно у пациентов с диабетом.Отложение фибрина, IgM и C3 на дермо-эпидермальном соединении кровеносных сосудов было показано в исследованиях иммунофлуоресценции. [10]

    Концентрация коллагена снижается при липоидном некробиозе, и электронная микроскопия показывает потерю поперечных полос коллагеновых фибрилл и важные различия в диаметре отдельных фибрилл. Фибробласты, выращенные из липоидного некробиоза, синтезируют меньше коллагена, чем их аналоги из непораженной кожи. [11]

    Считается, что образование гранулемы происходит в результате миграции дефектных нейтрофилов, что позволяет макрофагам брать на себя роль нейтрофилов и накапливаться с последующим образованием гранулем.

    Гистопатология

    Гистопатологические образцы биопсии, взятые из пальпируемой воспалительной границы, выявляют разбросанный палисадный и интерстициальный гранулематозный дерматит со слоистыми слоями гранулематозного воспаления, параллельными поверхности кожи, охватывающими всю дерму и доходящими до подкожно-жировых перегородок. Эпидермис нормальный или атрофический. Очаговая потеря эластической ткани может быть продемонстрирована в областях склероза соединительной ткани. В отличие от кольцевой гранулемы в центре палисадных гранулем нет значительного отложения муцина.

    Липоидный некробиоз демонстрирует образование интерстициальных и палисадных гранулем, которые включают подкожные слои и дерму. Гранулемы имеют слоистую структуру и смешаны с участками дегенерации коллагена. Гранулемы состоят из гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток и эозинофилов. Уменьшение количества кожных нервов — еще одна особенность липоидного некробиоза.

    Основными результатами гистопатологии являются набухание эндотелиальных клеток и утолщение стенок кровеносных сосудов от средней до глубокой дермы, что также характерно для диабетической микроангиопатии.

    Прямая иммунофлуоресцентная микроскопия показывает IgM, IgA, фибриноген и C3 в кровеносных сосудах, вызывая их утолщение. [12]

    Исследование Ramadan et al. Показало, что кожный саркоидоз можно дифференцировать от некробиотических гранулем с помощью дерматоскопии. Они обнаружили, что кожный саркоидоз дерматологически отличается от некробиотических гранулем из-за наличия розового однородного фона, белой рубцовой депигментации, полупрозрачных оранжевых областей и мелких белых чешуек.[13]

    История и физические данные

    Липоидный некробиоз характеризуется желто-коричневыми атрофическими телеангиэктатическими бляшками с приподнятым фиолетовым ободком, обычно присутствующими на предберцовой поверхности. Менее типичные анатомические участки включают верхние конечности, лицо и кожу головы, где поражения могут быть более прямыми или волнистыми и менее ослабленными.

    Поражения обычно начинаются с небольших твердых красно-коричневых папул, которые постепенно увеличиваются, а затем развиваются атрофия центрального эпидермиса. Изъязвление возникает примерно в трети повреждений, обычно после незначительной травмы.Бляшки обычно множественные и двусторонние. Эти поражения могут кебнеризоваться, если они травмированы. [14] Следовательно, хирургическое лечение представляет собой проблему.

    Кожные поражения при классическом липоидном некробиозе начинаются с четко обозначенных папул размером от 1 до 3 мм, которые расширяются и превращаются в бляшки с более уплотненными краями и восковыми центрами. Вначале эти бляшки от красного до коричневого цвета, но постепенно становятся более желтыми, блестящими и атрофическими. (Как показано на изображении)

    Течение болезни более тяжелое у мужчин, поскольку у них более высокая вероятность образования язв в поражениях, о чем сообщалось у 58% мужчин по сравнению с15% женщин. Снижение чувствительности к уколу иглы и прикосновению, гипогидроз и частичная алопеция могут быть обнаружены внутри бляшек NL. Редкие сообщения показывают, что плоскоклеточный рак развивается в очагах поражения NL.

    Оценка

    Хотя диагноз часто основывается на клиническом обследовании, следует проводить биопсию, чтобы отличить липоидный некробиоз от состояний с похожими клиническими проявлениями, включая кольцевидную гранулему и некробиотическую ксантогранулему.

    Если есть опасения по поводу заболевания вен или периферических артерий, следует рассмотреть возможность дальнейших исследований.Базовый анализ крови должен включать уровень глюкозы в крови натощак или гликозилированный гемоглобин для скрининга на диабет или оценки гликемического контроля у пациентов, о которых известно, что они страдают диабетом. Если они не являются диагностическими, их следует повторять ежегодно, поскольку липоидный некробиоз может быть первым проявлением диабета.

    Дифференциальный диагноз включает, в основном, кольцевидную гранулему, некробиотическую ксантогранулему, саркоидоз, диабетическую дермопатию и липодерматосклероз. Поражения кольцевидной гранулемы и саркоидоз обычно не имеют одинаковой степени атрофии, телеангиэктазий или желто-коричневого цвета.Кроме того, появление липидов и уменьшение количества муцина в липоидном некробиозе помогает отличить кольцевидную гранулему от гранулемы [15].

    Лечение / ведение

    Ни одно лечение не доказало свою эффективность. У пациентов с сахарным диабетом контроль уровня глюкозы в крови обычно не оказывает существенного влияния на течение. При отсутствии язвы или симптомов разумно не лечить липоидный некробиоз, учитывая, что до 17% поражений могут исчезнуть спонтанно.Компрессионная терапия контролирует отек и способствует заживлению пациентов с сопутствующим заболеванием вен или лимфедемой. [16] [8] [17]

    При наличии язв важны принципы правильного ухода за раной. Терапия первой линии включает сильнодействующие местные кортикостероиды для лечения ранних поражений и внутриочаговые кортикостероиды, вводимые в активные границы уже сформировавшихся очагов поражения. При неактивных атрофических поражениях следует избегать применения местных стероидов, поскольку они могут усугубить атрофию и повысить риск новых язв.

    Ультрафиолетовая (УФ) терапия применяется при различных воспалительных дерматозах. ПУВА уменьшает активно воспаленные границы, но не оказывает клинического воздействия на атрофические рубцы.

    Ингибиторы кальциневрина подавляют активацию Т-клеток, блокируя кальциневрин, что приводит к как противовоспалительным, так и иммуномодулирующим эффектам. Местное применение такролимуса показало свою эффективность в лечении язв, связанных с липоидным некробиозом. [18] [19] [20]

    TNF — важный регулятор образования гранулем.Моноклональные антитела адалимумаб и инфликсимаб связываются непосредственно с растворимым TNF-альфа, предотвращая его действие. Этанерцепт — это гибридный белок, состоящий из Fc-части человеческого IgG1 и рецепторов TNF, которые также ингибируют функцию TNF. Как этанерцепт, так и инфликсимаб неоднократно оказывались эффективными в качестве монотерапии при язвенном липоидном некробиозе.

    Дифференциальный диагноз

    Клинические проявления липоидного некробиоза отчетливы, однако имеется много нетипичных проявлений, а ранние проявления трудно распознать.[21] Ниже приведены некоторые важные соображения:

    Прогноз

    Поскольку лечение липоидного некробиоза не очень обнадеживает, его прогноз также не очень удовлетворительный. Заболевание классически хроническое, с переменным прогрессированием. Плоскоклеточный рак может быть обнаружен в более хронических поражениях липоидного некробиоза, связанных с предыдущей травмой и изъязвлением. [1]

    С эстетической точки зрения прогноз липоидного некробиоза неутешительный. Лечение может помочь остановить расширение очагов поражения, которые имеют тенденцию к хроническому течению.Язвы могут привести к серьезным заболеваниям, требующим тщательного ухода за раной. Эти язвы могут быть болезненными. Они могут заразиться или зажить рубцами.

    Осложнения

    Ниже приведены некоторые осложнения липоидного некробиоза:

    • Долговременное рубцевание

    • Инфекция

    • Сепсис

    • Пациенты с

      Пациенты

      Пациенты с плоскоклеточным раком страдают заболеваниями, которые связаны с липоидным некробиозом, должны быть осведомлены о клинических проявлениях липоидного некробиоза, чтобы при появлении поражений они могли связаться с лечащим врачом.Эта ранняя презентация поможет обеспечить лучший прогноз.

      Пациенты также должны быть осведомлены о доступных лекарствах и их возможных побочных эффектах.

      При появлении язвы они должны быть осведомлены о надлежащем уходе за раной в общине с помощью медсестер.

      Язвенные поражения кожи могут осложнить течение болезни, особенно у пациентов с диабетом, но также у пациентов с артериальной гипертензией и / или людей с избыточным весом.Нет данных, подтверждающих какие-либо меры профилактики липоидного некробиоза.

      Улучшение результатов команды здравоохранения

      Липоидный некробиоз — редкое кожное осложнение диабета 1 типа. Однако его диагностика и лечение чрезвычайно сложны. С поражениями кожи лучше всего справляется межпрофессиональная бригада, в которую входят дерматолог, эндокринолог, медсестра, терапевт и инфекционист. Специального лечения NL не существует. Главное — обеспечить хороший контроль над диабетом.Открытые раны и язвы должна лечить медсестра. Многие новые биологические агенты использовались для лечения кожных заболеваний, но без клинических испытаний трудно определить эффективность этих агентов. Эти пациенты нуждаются в длительном наблюдении, так как закрытие раны может занять месяцы. Некоторым людям может помочь компрессионная терапия и чулки. [22]

      Рисунок

      Necrobiosis Lipoidica. Предоставлено DermNetNZ

      Рисунок

      Necrobiosis lipoidica.Предоставлено дерматологическим институтом Халиско, Мексика

      Рисунок

      Necrobiosis Lipoidica. Предоставлено Daniel Neelon, MD

      Ссылки

      1.
      Lim C, Tschuchnigg M, Lim J. Плоскоклеточная карцинома, возникающая в зоне давнего липоидного некробиоза. Дж. Кутан Патол. 2006 август; 33 (8): 581-3. [PubMed: 16919034]
      2.
      Клемент М., Гай Р., Пембрук А.С. Плоскоклеточный рак, возникающий при длительном липоидном некробиозе.Arch Dermatol. 1985 Янв; 121 (1): 24-5. [PubMed: 3966816]
      3.
      Лепе К., Райли, Калифорния, Салазар Ф.Дж. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 7 января 2021 г. Necrobiosis Lipoidica. [PubMed: 29083569]
      4.
      ROLLINS TG, WINKELMANN RK. Липоидный некробиоз, гранулематоз. Necrobiosis lipoidica diabeticorum у недиабетиков. Arch Dermatol. 1960 Октябрь; 82: 537-43. [PubMed: 13742950]
      5.
      Sibbald C, Reid S, Alavi A. Necrobiosis Lipoidica.Dermatol Clin. 2015 июл; 33 (3): 343-60. [PubMed: 26143418]
      6.
      Hammer E, Lilienthal E, Hofer SE, Schulz S, Bollow E, Holl RW., DPV Initiative и Немецкая сеть компетенции BMBF по сахарному диабету. Факторы риска липоидного некробиоза при сахарном диабете 1 типа. Diabet Med. 2017 Янв; 34 (1): 86-92. [PubMed: 27101431]
      7.
      Erfurt-Berge C, Seitz AT, Rehse C, Wollina U, Schwede K, Renner R. Обновленная информация о клинических и лабораторных особенностях липоидного некробиоза: ретроспективное многоцентровое исследование 52 пациентов.Eur J Dermatol. 2012 ноябрь-декабрь; 22 (6): 770-5. [PubMed: 23114030]
      8.
      Хашеми Д.А., Браун-Джоэл З.О., Ткаченко Э., Нельсон К.А., Ноэ М.Х., Имадоджему С., Влеугельс Р.А., Мостагими А., Ванат К.А., Розенбах М. Клинические особенности и сопутствующие заболевания пациентов с Липоидный некробиоз с диабетом или без него. JAMA Dermatol. 2019 Апрель 01; 155 (4): 455-459. [Бесплатная статья PMC: PMC6523472] [PubMed: 30785603]
      9.
      Erfurt-Berge C, Dissemond J, Schwede K, Seitz AT, Al Ghazal P, Wollina U, Renner R.Обновленные результаты 100 пациентов по клиническим особенностям и терапевтическим возможностям липоидного некробиоза в ретроспективном многоцентровом исследовании. Eur J Dermatol. 2015 ноябрь-декабрь; 25 (6): 595-601. [PubMed: 26575980]
      10.
      Куимби С.Р., Мюллер С.А., Шретер А.Л. Кожная иммунопатология липоидного диабетического некробиоза. Arch Dermatol. 1988 сентябрь; 124 (9): 1364-71. [PubMed: 3046497]
      11.
      Гебауэр К., Армстронг М. Феномен Кебнера с липоидным диабетическим некробиозом.Int J Dermatol. 1993 декабрь; 32 (12): 895-6. [PubMed: 8125696]
      12.
      Ullman S, Dahl MV. Липоидный некробиоз. Иммунофлуоресцентное исследование. Arch Dermatol. 1977 декабрь; 113 (12): 1671-3. [PubMed: 596895]
      13.
      Рамадан С., Хоссам Д., Салех Массачусетс. Дерматоскопия может быть полезна для дифференциации саркоидоза от некробиотических гранулем даже после лечения системными стероидами. Концепция Dermatol Pract. 2016 июл; 6 (3): 17-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5006548] [PubMed: 27648379]
      14.
      Миллер Р.А. Феномен Кебнера. Int J Dermatol. 1982 Май; 21 (4): 192-7. [PubMed: 7047416]
      15.
      Гаврилюк Е.Б., Изиксон Л., Инглиш Дж.С. Неинфекционные гранулематозные заболевания кожи и связанные с ними системные заболевания: обновленная информация по важным клиническим вопросам, основанная на фактических данных. Am J Clin Dermatol. 2010; 11 (3): 171-81. [PubMed: 20184390]
      16.
      Фертитта Л., Виньон-Пеннамен, доктор медицины, Фрейзер А., Гибал Ф, Коум Э, Багот М., Буазиз Дж. Д., Фрумгольц Л.Липоидный некробиоз с поражением костей успешно лечится инфликсимабом. Ревматология (Оксфорд). 2019 Сентябрь 01; 58 (9): 1702-1703. [PubMed: 30877774]
      17.
      Тонг LX, Пенн Л., Михан С.А., Ким Р.Х. Липоидный некробиоз. Dermatol Online J. 15 декабря 2018; 24 (12) [PubMed: 30677798]
      18.
      Имадоему С., Розенбах М. Успехи в воспалительных гранулематозных кожных заболеваниях. Dermatol Clin. 2019 Янв; 37 (1): 49-64. [PubMed: 30466688]
      19.
      Диссемонд Дж., Эрфурт-Берге С., Гёрге Т., Крёгер К., Функе-Лоренц С., Райх-Шупке С.Системные методы лечения язв на ногах. J Dtsch Dermatol Ges. 2018 июл; 16 (7): 873-890. [PubMed: 29989361]
      20.
      Лаузе М., Камбой А., Фернандес Фейт Э. Дерматологические проявления эндокринных нарушений. Перевод Педиатр. 2017 Октябрь; 6 (4): 300-312. [Бесплатная статья PMC: PMC5682371] [PubMed: 29184811]
      21.
      Mistry N, Chih-Ho Hong H, Crawford RI. Претибиальная ангиоплазия: новое явление, охватывающее клинические признаки липоидного некробиоза и гистопатологию венозной недостаточности.J Cutan Med Surg. 2011 январь-февраль; 15 (1): 15-20. [PubMed: 21291651]
      22.
      Коншак В., Валески Э., Стеге Х., Юнгер М. [Доказательства компрессионной терапии]. Hautarzt. 2017 август; 68 (8): 625-631. [PubMed: 28577055]

      Успешное лечение липоидного диабетического некробиоза с помощью фотодинамической терапии | Дерматология | JAMA дерматология

      В нашу клинику обратилась 60-летняя белая женщина с 4 бессимптомными прогрессирующими блестящими пятнами на правой голени в течение 10 лет.Пациент также страдал сахарным диабетом 1 типа, который хорошо контролировался на протяжении всего периода; В дополнение к ежедневному инсулину единственным используемым лекарством было нестероидное противовоспалительное средство для лечения симптомов артроза. Она никогда не получала кожные трансплантаты; не было язв, тромбоза глубоких вен или целлюлита; никогда не подвергался хирургическому вмешательству; и никогда не испытывал травм ног. Пятна изначально были красными до коричневых, но 2 стали желтыми, слегка атрофическими бляшками, а 2 очага увеличились до диаметра от 5 до 6 см с заметными красными границами.При физикальном осмотре были обнаружены кольцевые, четко очерченные эритематозные бляшки с восковидными телеангиэктатическими центрами и слегка приподнятыми красными краями. Ни на одном из поражений не было изъязвлений (рис. 1). Анализ биопсии подтвердил диагноз липоидного диабетического некробиоза (NLD).

      Рисунок 1.

      Анализ образца биопсии перед лечением подтвердил диагноз диабетического липоидного некробиоза. A, общий вид. B, вид поражения крупным планом.

      Липоидный некробиоз относится к идиопатическим кожным палисадным гранулематозным дерматитам, связанным с дегенерацией коллагена, и чаще всего встречается на ногах и часто встречается у пациентов с сахарным диабетом. Заболевание может приводить к атрофии кожи, которая может усугубляться местным или внутриочаговым лечением кортикостероидными препаратами, которые представляют собой наиболее широко используемую терапию. Точно так же системные глюкокортикостероиды могут вызывать уязвимость кожи и повышенный уровень глюкозы в сыворотке, что противопоказало использование этого препарата у нашего пациента с диабетом.В качестве альтернативы считалось, что можно использовать псорален плюс УФ-А, но из-за риска гиперпигментации и буллезных поражений пациент отказался от этого варианта.

      Лечение сильнодействующим местным 0,1% мометазона фуроатом (Elocon; Schering Corp, Кенилворт, Нью-Джерси) и пропионатом клобетазола (Dermovat; GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC) и системная антиоксидантная терапия аскорбиновой кислотой и витамином E в течение 6 месяцев оказались неэффективными. . Аналогичным образом, криотерапия, серия лучевой терапии с использованием лучей Гренца и трехмесячное испытание системной терапии аллопуринолом были прекращены из-за отсутствия ответа.

      Поскольку возможности успешного лечения НЛП казались ограниченными, мы начали режим фотодинамической терапии (ФДТ) с использованием метиламинолевулината (Metvix; PhotoCure ASA, Осло, Норвегия) в качестве местного фотосенсибилизатора и некогерентного источника красного света. В ранее опубликованном исследовании 1 PDT, по-видимому, оказывает противовоспалительное действие, а также сохраняет ткани.

      Фотодинамическая терапия была инициирована с помощью 632 нм красного света (CureLight 2; Photocure ASA; 37 Дж / см 2 [светодиоды, 580-670 нм], максимальная длина волны 631 нм) активации метиламинолевулината, примененного к гистологически подтвержденное поражение NLD.Процедура включала нанесение метиламинолевулината (160 мг / г) под окклюзию лейкопластыря в течение 3 часов на поражение NLD перед воздействием красного света. Освещение проводилось в течение 8 минут и переносилось без использования местной или системной анальгезии.

      Во время 3 процедур, проведенных с интервалом в 1 неделю, было отмечено заметное уменьшение размера и цвета поражения, а после следующих 3 процедур, проводимых с теми же интервалами, поражение исчезло клинически и гистологически (рис. 2).Результаты 24-месячного наблюдения свидетельствуют о продолжающейся стабилизации ремиссии.

      Рисунок 2.

      Вид ноги того же пациента после 6 процедур фотодинамической терапии. Произвольный образец биопсии не содержал остатков липоидного диабетического некробиоза.

      Липоидный диабетический некробиоз — кожное заболевание, которое обычно трудно поддается лечению. 2 -4 Доказательная база всей терапии ограничена.

      Одно клиническое испытание, в котором проверялось использование аспириновой терапии, дало отрицательные результаты. 5 Терапия первой линии для NLD включает нестероидные воспалительные агенты, криотерапию и сильнодействующие местные глюкокортикоидные агенты для лечения ранних поражений и внутриочаговые кортикостероиды, вводимые в активные границы установленных очагов поражения. Системная терапия глюкокортикоидами также может быть эффективной, но может быть связана с побочными эффектами у пациентов с диабетом. Другие методы лечения NLD используются в попытке уменьшить микроангиопатию и тромбоз сосудов за счет увеличения фибринолиза или уменьшения агрегации тромбоцитов и синтеза тромбоксана A 2 .Отдельные сообщения включают в себя серию случаев неконтролируемого NLD, в которых в качестве вариантов лечения упоминаются станозолол, инозитол ниацинат, никофураноза, тиклопидина гидрохлорид, пентоксифиллин, ретиноиды, циклоспорин, хлорохин, сложные эфиры фумаровой кислоты, псорален плюс UV-A и аллопуринол 905 69569 2 , 7 ; однако у большинства пациентов эти методы лечения неэффективны. Нет доступных крупных рандомизированных контролируемых исследований для определения наилучшей клинической практики.

      Фотодинамическая терапия опосредуется кислородозависимыми фотохимическими реакциями.При поглощении фотонов света фотосенсибилизатор переводится в короткоживущее синглетное состояние с последующим переходом в реактивное триплетное состояние. Из его триплетного состояния в присутствии кислорода возникают реактивные свободные радикалы и синглетные формы кислорода. Они, в свою очередь, вступают в реакцию с клеточными мембранами, вызывая прямое повреждение митохондрий, эндоплазматической сети или плазматических мембран. Некоторые косвенные эффекты могут также возникать в нормальном сосудистом русле, а также в воспалительной и иммунной системе хозяина.Наиболее частым побочным эффектом ФДТ является боль, жжение или покалывание в месте лечения, хотя большинство пациентов, как и наш, не нуждаются в обезболивании.

      Фотодинамическая терапия — это хорошо зарекомендовавший себя метод лечения, который в основном используется при дермато-онкологических заболеваниях. 1 , 8 , 9 При использовании некогерентных и когерентных источников света на фотосенсибилизаторе, таком как предшественник гема 5-аминолевулиновая кислота или ее метиловый эфир (метиламинолевулинат), для индукции фотосенсибилизирующих порфиринов, свет и кислород вызывают фотохимические реакции. разрушение тканей и иммуномодуляция.Это говорит о том, что использование ФДТ не по назначению может быть эффективным вариантом лечения ряда воспалительных дерматозов, таких как локализованная склеродермия, розовые угри и псориаз. 10 -12 Фотодинамическая терапия также предлагается для фотоомоложения кожи, поврежденной УФ-светом. 13

      Necrobiosis lipoidica diabeticorum может претерпевать спонтанную ремиссию с остаточной кожной атрофией и рубцеванием или без них, которые развиваются в течение более длительного периода.У нашего пациента было стабильное заболевание до ФДТ с полным регрессом поражений после начала ФДТ. Кроме того, регресс произошел без атрофии и явных рубцов. Это говорит о том, что спонтанная ремиссия не была вероятным объяснением нашего наблюдения.

      Иммунологические эффекты ФДТ включают продукцию интерлейкина 1β, интерлейкина 2, фактора некроза опухоли α и фактора стимуляции колоний гранулоцитов. Эти факторы могут играть роль в воспалительных или метаболических изменениях при NLD, но точный механизм еще не выяснен.

      Местная ФДТ с использованием метиламинолевулината, по-видимому, предлагает практический вариант неинвазивной терапии для состояний NLD с высокой эффективностью и хорошим косметическим эффектом. Однако необходимы контролируемые клинические испытания, чтобы более полно продемонстрировать эффективность ФДТ при воспалительных заболеваниях кожи.

      Статья

      Клиницистов, ординаторов и стипендиатов приглашают представить в этот раздел случаи проблем в управлении и терапии.Дела должны соответствовать установленному образцу. Рукописи должны быть подготовлены через два интервала, правое поле без полей. Страницы должны быть пронумерованы последовательно, при этом титульный лист должен быть отделен от текста (информацию о подготовке титульного листа см. В Инструкциях для авторов). Клинические фотографии, микрофотографии и иллюстрации должны быть четко сфокусированы и представлены в виде отдельных файлов JPEG, при этом каждый файл должен быть пронумерован номером рисунка. Материал должен сопровождаться обязательным заявлением о передаче авторских прав (см. Инструкции для авторов).Предварительные запросы относительно представлений для этой функции можно направить Джорджу Хруза, доктору медицины ([email protected]). Рукописи следует отправлять через нашу онлайн-систему подачи и рецензирования рукописей (http://manuscripts.archdermatol.com).

      Для корреспонденции: Майкл Хайденхайм, доктор медицины, отделение дерматологии, больница Роскилле, Koegevej 4-7, 4000 Роскилле, Дания ([email protected]).

      Раскрытие финансовой информации: Доктор Джемек читал лекции по фотодинамической терапии и получил гонорар за эти лекции от PhotoCure ASA.

      Принята к публикации: 28 апреля 2006 г.

      Вклад авторов: Концепция и дизайн исследования : Heidenheim и Jemec. Сбор данных : Heidenheim и Jemec. Анализ и интерпретация данных : Heidenheim and Jemec. Составление рукописи : Jemec. Критический пересмотр рукописи для важного интеллектуального содержания : Jemec. Административная, техническая и материальная поддержка : Heidenheim и Jemec.

      1.Babilas PKarrer SSidoroff ALandthaler MSzeimies RM Фотодинамическая терапия в дерматологии: новости. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21142-149PubMedGoogle ScholarCrossref 2.Meurer MSzeimies Р.М. Сахарный диабет и кожные заболевания. Curr Probl Dermatol 1991; 2011-23PubMedGoogle Scholar4.Норман Кожные проявления диабета. Норман Красный. Гериатрическая дерматология. Нью-Йорк, издательство NY Parthenon Publishing Group 2001; 143–154 Google Scholar5.Beck HIBjerring PRasmussen Изахарии HStenbjerg S Лечение липоидного некробиоза низкими дозами ацетилсалициловой кислоты: рандомизированное двойное слепое исследование. Acta Derm Venereol 1985; 65230-234PubMedGoogle Scholar6.Kreuter AKnierim CStucker M и другие.Эфиры фумаровой кислоты при липоидном некробиозе: результаты проспективного неконтролируемого исследования. Br J Dermatol 2005; 153802-807PubMedGoogle ScholarCrossref 7. Де Ри MASommer AHoekzema Р.Нойман HA Лечение липоидного некробиоза с помощью местного псоралена плюс ультрафиолет A. Br J Dermatol 2002; 147743-747PubMedGoogle ScholarCrossref 10. Каррер SAbels CLandthaler MSzeimies Р.М. Местная фотодинамическая терапия локализованной склеродермии. Acta Derm Venereol 2000; 8026-27PubMedGoogle ScholarCrossref 11.Stender IMNa RFogh HGluud CWulf NC Фотодинамическая терапия с 5-аминолаэвулиновой кислотой или плацебо при стойких бородавках на ногах и руках. Ланцет 2000; 355963- 966PubMedGoogle ScholarCrossref 12. Робинсон DJCollins PStringer МИСТЕР и другие. Улучшенная реакция бляшечного псориаза после нескольких курсов местной фотодинамической терапии с 5-аминолевулиновой кислотой. Acta Derm Venereol 1999; 79451-455PubMedGoogle ScholarCrossref 13.Lowe NJLowe P Пилотное исследование по определению эффективности фотоомоложения ALA-PDT для лечения старения лица. J Cosmet Laser Ther 2005; 7159-162PubMedGoogle ScholarCrossref .

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *