Повреждение, разрыв мениска коленного сустава — Колено — Лечение — Персональный сайт врача ортопеда-травматолога Дедова Сергея Юрьевича
Мениски – это хрящевые дискообразные пластинки, которые расположены в коленом суставе между бедренной и большеберцовой костями. В колене два мениска: медиальный (внутренний) и латеральный (наружный). Каждый мениск состоит из 3 частей: переднего рога, тела, заднего рога. Роль менисков в коленом суставе очень значимая: мениски защищают суставные поверхности сустава, служат стабилизаторами и амортизаторами в колене при движении.
МЕХАНИЗМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКА
Разрыв мениска – довольно часто встречающаяся травма колена. Очень распространенным видом повреждения мениска является ротационный поворот в суставе. Такой разрыв мениска чаще всего встречается у спортсменов, но даже у людей, не имеющих отношения к спорту, случаются ситуации, когда можно повредить мениск: слегка подвернув колено, присев глубоко «на корточки» и т.
У пожилых людей разрыв мениска происходит на фоне дегенеративных изменений в коленном суставе (артроз).
КАК РАСПОЗНАТЬ РАЗРЫВ МЕНИСКА?
Пациент жалуется на резкую боль в области колена, хромоту. Часто возникает отек колена, как следствие кровотечения в полости сустава (гемартроз), либо воспаления синовиальной оболочки коленного сустава (синовит).
Нередко при разрыве мениска отмечается ограничение движений в коленном суставе (так называемая блокада сустава).
ЧТО ДЕЛАТЬ?
В случае, если происходит повреждение мениска коленного сустава, в первую очередь необходимо уменьшить нагрузку на ногу (покой для колена!), зафиксировать колено с помощью жесткой повязки (эластичного бинта, например), приложить что-либо холодное на колено. И конечно же обратиться к доктору.
КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ?
Первоначально необходимо посетить врача травматолога-ортопеда.
КАК ЛЕЧИТЬ
Может это для кого-то будет новостью, но разрыв мениска, вопреки вашим ожиданиям самостоятельно не срастется. Поэтому применение гипса, различных мазей, наколенника не решит менисковую проблему.
Оптимальным решением является оперативное лечение мениска: артроскопия коленного сустава.
Артроскопическая операция на коленном суставе длится недолго, примерно 20-30 минут, и в большинстве случаев заключается в удалении только поврежденного фрагмента мениска (так называемая резекция мениска). Иногда (при свежих паракапсулярных разрывах мениска) производится его сшивание.
После операции достаточно быстрая реабилитация: ходить можно сразу после операции, костыли и гипс не требуются, пациент выписывается из стационара через несколько часов после проведенной операции, швы снимают через 12-14 дней, к спорту можно вернуться через 1 месяц после операции.
Какой бы ни была малотравматичность данной артроскопической операции при разрыве мениска коленного сустава, в послеоперационном периоде необходимо соблюдать все рекомендации вашего врача.
Боль в колене: поврежденный мениск коленного сустава
Среди травм коленного сустава повреждения менисков занимают особое место. В основном это удел спортсменов и людей, занимающихся тяжелой физической работой, поскольку для травмирования этого хрящевого образования необходимо приложить достаточную силу.
Анатомия коленного мениска
Мениск колена – плоский хрящ в форме полулуния, расположенный в полости коленного сустава между бедренной и большеберцовой костями. В каждом колене мениска два: латеральный (наружный, то есть расположен ближе к краю) и медиальный (внутренний, расположен ближе к середине). Между менисками находятся крестовидные связки, которые при травмах тоже могут повреждаться.
Функция, которую выполняют мениски – сглаживание суставной поверхности внутри колена, улучшение прилегания хряща обеих костей друг ко другу.
Без мениска коленный сустав функционировать в полной мере не может.
Причины и варианты травм мениска колена
Для того, чтобы травмировать мениск колена, к ноге необходимо приложить довольно большую силу. Такие моменты возникают при резком скручивании голени внутрь (тогда повреждается наружный мениск) или наружу (вызывает повреждение внутреннего мениска). Можно повредить мениск при резком разгибании колена из согнутого положения, при отведении ноги в сторону. Хронические травмы мениска могут возникать при несильном, но частом воздействии. Часто вместе с мениском травмируются и крестообразные связки колена.
К вариантам травм мениска коленного сустава относятся:
- Разрывы мениска (продольный, поперечный, полный, неполный и т.д.).
- Отрыв мениска от места его прикрепления к кости.
- Компрессия (сплющивание) мениска.
- Микротравмы, микронадрывы.
- Дегенерация мениска в результате хронической травматизации.
- Образование кисты мениска как результат дегенеративных изменений.
Симптомы повреждений мениска коленного сустава
По причине сложного устройства коленного сустава отличить повреждения менисков от травм других структур бывает довольно сложно. Очень важным для успешной диагностики является правильно собранный анамнез и история болезни.
В остром периоде травмы симптомы повреждения мениска неспецифичны, то есть четко дифференцировать их от повреждения связок, например, нельзя. Пациента беспокоят сильная боль, припухлость колена, невозможность разогнуть ногу. Спустя 2 – 3 недели после травмы отдифференцировать повреждения мениска можно с помощью специальных тестов (медиолатеральный тест, симптом Штейман-Брагарда, Байкова и др.). Движения в суставе блокированы, по ходу суставной щели имеется резкая болезненность и инфильтрация.
При повреждениях наружного мениска блокада сустава встречается реже, поскольку этот мениск из-за своей мобильности чаще подвергается компрессии. Большое значение для диагностики травм менисков имеют звуковые тесты, при которых слышны щелчки при пассивных движениях сустава.
При частых небольших травмах колена может развиться менископатия – состояние, когда мениск деформируется, подвергается компрессии, в нем появляются микроразрывы. При длительной хронической травме развивается дегенерация мениска, его кистозное перерождение, постоянная боль.
Некоторую помощь в диагностике травм мениска коленного сустава оказывает МРТ и артроскопия. При внутреннем обследовании сустава могут выявляться истончение мениска, разрывы, разволокнение и т.п. Рентгенография не обладает достаточной информативностью при травмах мениска.
Лечение травм мениска и остеопатия
Лечение мениска колена может быть консервативным и хирургическим. В настоящее время широко применяются артроскопические операции, которые проводятся без больших разрезов, с помощью специальной эндоскопической техники. Артроскопия позволяет осмотреть полость сустава изнутри, оценить объем повреждений, выполнить ушивание разрыва или удаление части мениска при сложных травмах. Однако, эти операции проводятся лишь при наличии серьезных показаний, в то время как большинство мелких и среднетяжелых травм мениска лечатся консервативно и (увы) не всегда успешно.
В нашем центре мы используем остеопатические методики лечения травм коленных менисков. У нас работают врачи остеопаты, прошедшие подготовку по травматологии и ортопедии, и имеющие опыта работы в этой сфере. С помощью остеопатических техник восстановление после травмы мениска можно значительно ускорить, не прибегая к хирургическому лечению.
В случае хронической травмы (менископатия) почти всегда нужно искать ее причины в нарушении биомеханики нижних конечностей. На менисках может отражаться неправильная постура тела, разная длина ног (даже в пределах 1 см), перекос таза и крестца, плоско-вальгусная деформация стоп и прочие дисфункции нижних конечностей. После устранения данных нарушений врачом остеопатом травматизация мениска снижается, и пациент идет на поправку.
При острых травмах мениска остеопатия позволяет предотвратить вторичные нарушения биомеханики ног, связанные с длительной вынужденной гипомобильностью и измененным паттерном движения. Это дает нашим пациентам возможность как можно быстрее восстановиться после травмы и вернуться к своей прежней деятельности без потерь.
Автор статьи:
Почебут Галина НиколаевнаВрач-остеопат, ортопед. Специализация: проблемы опорно-двигательного аппарата у детей, головные боли, неврозы у детей, лечение заикания.
Уточняйте время приема специалиста
ПРИЧИНЫ БОЛИ В КОЛЕННОМ СУСТАВЕ
Остеоартрит — дегенеративное заболевание коленного сустава (может затрагивать любой сустав), которое связано с общим старением организма и обычно наблюдается у людей после 50 лет. При износе хрящей сустава они перестают защищать кости сустава от прямого соприкосновения костей.
Прямое соприкосновение костей вызывает боль и воспаление.
Один из первых признаков остеоартрита — потеря способностей ротации коленного сустава. К симптомам присоединяется боль при движении, скованность в суставе и хромота. Интенсивность симптомов может меняться, иногда возникает ощущение полного выздоровления, а временами — очень выраженные нарушения.
Остеоартрит не проходит, однако можно ограничить развитие этого заболевания и максимально улучшить качество жизни.
Для этого необходимо заботиться о своем весе, под наблюдением физиотерапевта изучить и регулярно делать комплекс упражнений для укрепления связок и мышц бедра, беречь коленный сустав от большой нагрузки, а также принимать противовоспалительные и обезболивающие препараты после консультации врача. В отдельных случаях необходимо эндопротезирование коленного сустава.
Разрывы мениска. В каждом колене два мениска – хрящевидные структуры в виде полумесяца. Оба мениска вместе образуют своеобразное кольцо между головками костей голени и бедра. В передней и задней частях колена мениски соединены друг с другом связками, которые обеспечивают им небольшую амплитуду движений. По сравнению с головками двух массивных костей ноги — берцовых и бедренной, которые образуют коленный сустав, мениск мягкий и хрупкий. Хотя мениски анатомически следуют за движениями колена и участвуют в их обеспечении, иногда они отклоняются от надежной траектории и могут быть сильно зажаты или разорваны между концами костей коленного сустава в движении, что приводит к разрыву мениска.
Ощущения, вызванные повреждением мениска, характерны тем, что болит, ноет и тянет именно там, где анатомически находится мениск – по периметру вокруг коленного сустава. После серьезных травм мениска, когда отрывается его фрагмент, зачастую в колене возникает воспаление, которое может вызвать более сильную боль и отек в коленном суставе. Об отеке может свидетельствовать не только визуально заметный отек, но и давящее неприятное ощущение в колене.
Если разрыв мениска гладкий и находится в теле мениска, он скорее всего не вызовет существенного дискомфорта и с ним можно примириться. Однако, если фрагмент мениска оторвался и свободно плавает в жидкости в коленном суставе, такая травма скорее всего вызовет такое сильное чувство дискомфорта или даже ограничение движений колена, что придется обратиться за помощью к травматологу-ортопеду.
Оторвавшиеся фрагменты обычно являются показателем для операции мениска.
Повреждения связок коленного сустава Коленный сустав стабилизируют несколько связок.
Повреждение или разрыв связок обычно мгновенно вызывает боль, которая усиливается при движениях колена, прыжках или ходьбе.Виды повреждений и разрывов связок:
- Повреждение крестообразной связки — наиболее распространенное повреждение связок коленного сустава. Оно вызывает ощущение нестабильности в коленном суставе и быстро прогрессирующий отек. Повреждения крестообразных связок зачастую лечат хирургическим путем.
- Повреждение внутренних боковых связок коленного сустава возникает в результате травмы при движении коленного сустава внутрь. Его может вызвать, например, механический удар по наружной части коленного сустава. Такое повреждение обычно лечат без хирургического вмешательства.
- Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава бывает очень редко. Его может вызвать, например, сильный удар по передней стороне коленного сустава, направленный в сторону задних связок. Повреждение также может возникнуть, если человек споткнулся. Как и в результате повреждения внутренних связок, при повреждении задних крестообразных связок возникает быстро прогрессирующий отек и чувство нестабильности в коленном суставе. Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава обычно возникает одновременно с другими повреждениями коленного сустава, например, повреждением передних крестообразных связок. Если повреждены только задние крестообразные связки коленного сустава, обычно хирургическое лечение не требуется. Однако при повреждении нескольких частей коленного сустава врач может рекомендовать операцию.
- Повреждение наружной боковой связки коленного сустава обычно возникает в результате серьезной травмы, например, при автоаварии. Это повреждение лечится хирургическим путем.
Как и в результате повреждения внутренних связок, при повреждении задних крестообразных связок возникает быстро прогрессирующий отек и чувство нестабильности в коленном суставе. Повреждение задней крестообразной связки коленного сустава обычно возникает одновременно с другими повреждениями коленного сустава, например, повреждением передних крестообразных связок. Если повреждены только задние крестообразные связки коленного сустава, обычно хирургическое лечение не требуется. Однако при повреждении нескольких частей коленного сустава врач может рекомендовать операцию.
Повреждение хрящей коленного сустава Хиалиновый хрящ — очень гладкая и крепкая структура, которая расположена между поверхностями костей любого сустава и защищает их от трения и повреждений. Повреждение хрящей коленного сустава возникает как последствие травмы, дегенеративного износа поверхности сустава (например, в результате остеоартрита), а также в результате других заболеваний суставов.
Оторвавшиеся фрагменты поврежденного хряща, которые свободно перемещаются в капсуле коленного сустава, также могут вызвать боль, отек, чувство «зацепки» и резкую, острую боль.
При лечении повреждений хряща коленного сустава, применяют как нехирургические, так и хирургические методы лечения в зависимости от тяжести повреждения и вызванных нарушений.
Тендинит коленного сустава (воспаление сухожилия мышцы). Зачастую причиной воспаления являются дегенеративные процессы в самом сухожилии, которое теряет естественную эластичность в результате старения.
Воспаление также может быть вызвано травмой или повторными травмами. В случае отдельных заболеваний, например, ревматоидного артрита, подагры, псориатического артрита или диабета, воспаление в сухожилиях коленного сустава может возникнуть без предыдущей травмы.Воспаление сухожилия обычно ощущается как жгучая боль в определенном районе коленного сустава. Боль усиливается при движении. Симптомы обычно удается эффективно устранить, уменьшив нагрузку на колено и используя возможности физиотерапии. Инъекция протеинов — введение обогащенной тромбоцитами плазмы в поврежденный сустав — во всем мире признана эффективным способом лечения воспаления сухожилия коленного сустава. В редких случаях воспаленные ткани удаляют из колена хирургическим путем.
Вывих коленного сустава — редко встречающееся, но серьезное повреждение коленного сустава, которое может возникнуть после автоаварии, падении с высоты или спортивной травмы. В момент вывиха концы костей коленного сустава на мгновение соприкасаются и неправильно располагаются относительно друг друга. Чрезмерно напряжены связки колена. В зависимости от силы, с которой происходит движение, часть связок (обычно передние и задние крестообразные) рвется. В быту эта травма называется вывихом. В медицине ее называют повреждением связок коленного сустава.
Вывих коленного сустава может повредить мениск и хрящ. Могут также пострадать крупные нервы и сосуды. Если повреждение значительное, его лечат хирургическим путем, реконструируя поврежденные ткани. Вывихи коленного сустава можно спутать с вывихом коленной чашечки, поэтому при диагностике и лечении так редко встречающихся повреждений коленного сустава важно доверить свое здоровье опытным травматологам-ортопедам, которых собрала клиника ORTO.
Вывих надколенника (коленной чашечки) — гораздо более распространенное и менее травматичное повреждение коленного сустава, чем вывих коленного сустава.
Когда колено сгибается, коленная чашечка скользит вверх и вниз вдоль конца бедренной кости или ее желобка. У некоторых людей движение этого хряща стабильно не зафиксировано, поэтому коленная чашечка в движении может анатомически неправильно выскользнуть. Это может не вызывать последствий, но может привести к вывиху коленной чашечки, когда она полностью выскальзывает из желобка бедренной кости. Обычно после такого вывиха коленная чашечка сама возвращается на место, однако после такого повреждения важно пройти курс физиотерапии для укрепления связок сустава и мышц, защищая колено от повторного вывиха коленной чашечки. В отдельных случаях требуется хирургическое вмешательство.
Бурсит коленного сустава — воспаление, возникающее в сумке коленного сустава (слизистой сумке). Признаки воспаления: боль, отек, ограничение движений в коленном суставе и боль при движении. Симптомы усиливаются во время приседания или при поднятии или спуске по лестнице. Воспаление может возникнуть после ушиба колена, при перегрузке во время бега, прыжков или после длительного стояния на ногах. Бурсит может быть вызван неправильной осанкой.
Зачастую после травмы в коленном суставе одновременно с процессом воспаления усиленно накапливается жидкость, которую врачи удаляют с помощью шприца.
Для лечения воспаления коленного сустава используют нестероидные противовоспалительные, обезболивающие препараты, а также инъекции кортикостероидов и фактора роста в коленный сустав. Инъекции кортикостероидов быстро уменьшают боль и отек, поэтому их часто делают в случаях, когда нестероидные противовоспалительные препараты не дают результатов, или у человека есть непереносимость этих лекарств. Инъекции фактора роста в случае воспаления коленного сустава способствуют уменьшению воспаления и восстановлению тканей.
После консультации травматолога-ортопеда рекомендуется посещать физиотерапию для укрепления связок и мышц коленного сустава и уменьшения вероятности повторного воспаления.
Травмы мениска | Разрыв мениска | Лечение повреждения мениска
Повреждение мениска сложно диагностировать, так как его симптомы похожи на признаки других заболеваний колена — растяжения связок, сильного ушиба, артроза.
Только обследование у врача травматолога в Калуге поможет поставить точный диагноз.
Виды повреждений мениска.
Различают следующие типы повреждения менисков:
- отрыв хряща от места прикрепления;
- чрезмерная подвижность хрящей;
- хроническая травматизация и дегенерация;
- кистозное перерождение хрящей, обычно страдает наружный мениск колена;
- разрыв внутренней части тела хряща, заднего и переднего рогов.
В нашем центре проводятся операции на мениске коленного сустава. Для того чтобы узнать о ценах, а также подробности проведения операций или записаться на приём, свяжитесь с нами любым удобным для вас способом.
При болезни мениска различают два периода — острый и хронический.
Симптомы травмы мениска в остром периоде:
- боль в колене;
- ограниченность движений: человек не может согнуть и разогнуть колено;
- если повреждение затронуло кровеносные сосуды, возникает гемартроз — скопление крови в суставе;
- симптомы разрыва мениска проявляются сильной болью — человек не может ступить на ногу.
Через 2-3 недели после повреждения мениска начинается хронический период болезни.
Во время него появляются следующие симптомы:
- резко выраженная боль в колене;
- болезненный валик на уровне суставной щели;
- выпот — жидкость, которая выделяется из мелких кровеносных сосудов при воспалении мениска коленного сустава;
- неподвижность коленного сустава;
- атрофия мышц голени и бедра;
- человек с трудом поднимается и спускается по лестнице;
- коленный сустав увеличивается в объёме;
- при сгибании колена слышится щелчок;
- в области сустава повышена температура;
- снижается питание мышечных тканей;
- занятия спортом вызывают боль.
Операция > Артроскопия колена
Название операции:
артроскопия коленного сустава
Когда показана операция?
Боли в колене, неясная предрасположенность к отекам, ограничение движения, потеря устойчивости, блокирования, зафиксированные на МРТ повреждения мениска, хрящей, крестообразной связки.
Операционная техника:
Выравнивание коленного сустава после введения специальной камеры через небольшой кожный разрез (так называемая «минимально-инвазивная хирургия»). За тот же сеанс возможно выравнивание, удаление или сшивание поврежденных частей мениска, лечение хрящевых повреждений или повреждений крестообразной связки.
Стационарное пребывание:
Операция, как правило, проводится амбулаторно или при перенесенных ранее болезнях и/или отсутствия домашнего ухода в условиях дневного стационара.
Послеоперационное лечение:
В зависимости от лечения возможно мгновенное или постепенное восстановление нагрузки. Дополнительно лечебная физкультура и профилактика тромбоза.
Коленный сустав является самым большим суставом человека; он образуется бедром, голенью и коленной чашечкой, которые покрыты хрящевым слоем. Эластичная ткань мениска служит увеличению поверхности прилегания и переносу силы между скользящими поверхностями бедра и голени. Передняя и задняя крестообразная связка, а также боковые связки в основном обеспечивают стабильность сустава. Повреждение структур внутри колена при остающейся нагрузке приводит, как правило, к преждевременному износу, так называемому артрозу.
Поэтому сегодня благодаря эндоскопическому методу операции, так называемой артроскопии, стремятся ликвидировать повреждения в колени, не раскрывая его при этом. Таким образом, может быть восстановлена или сохранена нормальная функция и физическая выносливость.
Когда показана эндоскопия коленного сустава?
Если в рамках несчастного случая или неудачного движения возникли боли с сопровождающим опуханием колена, то возникает подозрение на повреждение структур внутри колена, как, например, мениска, крестообразной связки или хрящей. При наличии износа сустава повреждения могут возникнуть и без внешних факторов. О повреждениях колена говорят боли, двигательные ограничения, блокирования или чувство неустойчивости.
Если же, несмотря на снятие нагрузки и бережное отношение, ослабление боли не происходит, то в большинстве случаев необходима эндоскопия коленного сустава. В неясных случаях диагноз может быть уточнен при помощи магнитно-резонанcной томографии.
Как проводится операция?
Хирургическое вмешательство происходит при частичном или полном наркозе и преимущественно бескровно. Через два небольших кожных разреза вводится камера и маленькие операционные инструменты, и изображение передается на монитор. Если присутствует разрыв доли мениска, то «поврежденная» часть, которая вызывает боль, удаляется маленькими режущими инструментами до возможно здоровой крепкой ткани. При определенных свежих формах разрыва возможно сшивание и тем самым полное сохранения мениска. Здесь применяются методы со специальными шовными анкерами и системами. Повреждения хряща могут также лечится различными методами. При разрыве крестообразной связки может быть проведена операция с аутогенной тканью сухожилий.
Как долго нужно оставаться в больнице?
Пребывание зависит от типа хирургического вмешательства. Как правило, эндоскопия коленного сустава проводится амбулаторно или с коротким пребыванием в стационаре. Это означает, что незадолго до операции Вы приходите в нашу клинику и возвращаетесь домой после операции в тот же день или на следующий день. Исходя из необходимого метода операции, лечение может продлиться в течение нескольких дней.
Предпосылкой для амбулаторной операции является гарантированный домашний уход со стороны родных или друзей. Прежние заболевания не должны влиять на функциональные способности, и, разумеется, домашний врач должен гарантировать послеоперационное лечение. Подготовка к операции происходит за несколько дней до нее и включает в себя наряду с обследованием, информацией об операции, изготовлением новыми рентгеновскими снимками и лабораторным контролем, также и беседу с анестезиологом.
Как выглядит послеоперационное лечение?
После операции особенно важной является лечебная физкультура с двигательными упражнениями, укреплением мышц и обучением ходьбе. Это применяется нами, чтобы гарантировать быстрое достижение функционирования суставов.
Если при разрыве мениска удаляется поврежденный участок, то часть нагрузки примерно на неделю необходимо перенести на костыли. На следующей неделе постепенно происходит возрастание нагрузки в зависимости от картины заболевания. Продолжительность нетрудоспособности составляет в этих случаях примерно две недели. Если сшивается мениск, лечатся хрящи или заменяется крестообразная связка, то наряду с ограничением движения из-за наложения шин может быть необходимой длительное время лишь частичная нагрузка или даже полное отсутствие нагрузки. В этот период для профилактики тромбоза необходимы инъекции гепарина.
Film «Arthroskopie Knie»
Quelle TV-Wartezimmer®
Gesellschaft für moderne Kommunikation
MSM GmbH & Co. KG
Лечение травм коленного сустава в Германии
Свен Рогманс, травматолог, ортопед
Специализируется по направлениям: ортопедия, травматология, специализированная хирургия несчастных случае, лечение различных видов особо тяжёлых травм.
Подробнее о специалисте →
При клинике «Нордвест» работает Отделение ортопедии, травматологии и хирургии позвоночника, в котором регулярно принимаются пациенты с заболеваниями коленного сустава, в том числе, после травмы связок или мениска. Многолетний опыт и регулярная научная деятельность наших ортопедов и хирургов легли в основу эффективной терапии и реабилитации больных, столкнувшихся с данной проблемой. Помощь при травме коленного сустава оказывается на самом высоком уровне как при возрастных изменениях, так и после спортивных травм, несчастных случаев, неудачных падений во время прогулки или подвижных игр.
Причинами травм области коленного сустава становятся перегрузки, неправильное выполнение физических упражнений, в том числе, с тяжелым весом, а также перетруженность коленей, их износ, вызванный возрастными изменениями либо развитием сопутствующих заболеваний суставов, которые успешно лечат в Германии.
На сегодняшний день можно выделить два основных вида травм коленного сустава: разрыв мениска и разрыв связок. В клинике «Нордвест» проводят лечение сильных внутренних повреждений сустава у спортсменов, молодых и пожилых людей, в том числе, с серьезными осложнениями, в случае развития болезненной опухоли и накопления жидкости в колене после травмы.
Разрывы мениска коленного сустава
Человеческое колено имеет два мениска, которые служат своеобразными амортизаторами давления и тяжести между обеими костями ноги.
Разрывы этих составляющих — самые частые из возможных видов травм колена, при которых мениск надрывается или полностью отрывается.
Причины повреждений
Разрыв мениска могут вызвать травмы, износ сустава или врожденная деформация. Риск получения травмы мениска колена особенно велик во время занятий спортом, при вращательных движениях с фиксированной голенью (горные лыжи, футбол). Постоянная работа в положении сидя на корточках ведет к постепенному износу хрящевой ткани, что также в итоге провоцирует разрывы.
Симптомы заболевания
Типичными признаками разрыва мениска являются боли в колене и затрудненность свободных движений. При внезапном разрыве возникают резкие колющие боли обычно с внутренней стороны сустава. Возможны сильные и видимые отеки. При дегенеративных изменениях боли усиливаются в течение длительного времени, пока не происходит разрыв мениска. При надрывах боли не носят острого характера, и движения, как правило, не ограничены.
Диагностика разрыва мениска
Боли в коленном суставе могут иметь различные причины. Идет ли речь о разрыве мениска, определяет врач, проводя клинический осмотр пациента и расспрашивая его о наличии заболеваний суставов, имевшихся травмах, образе жизни. Для подтверждения диагноза проводится:
Лечение разрыва мениска коленного сустава в Германии
Лечение в данном случае может быть консервативным или оперативным. При легких повреждениях, а также в случае дегенеративных заболеваний колена, бывает достаточно назначения лечебной гимнастики и иммобилизации сустава на некоторое время.
Однако, в большинстве случаев, при разрыве требуется операция, во время которой производится резекция мениска или наложение шва. В обоих случаях операция производится методом артроскопии и в обоих случаях главной задачей является сохранить как можно больше хрящевой ткани, чтобы мениск мог выполнять свою роль амортизатора между бедренной костью и костью голени.
В случае полного удаления мениска увеличивается риск развития артроза и, особенно молодым людям, может быть рекомендована имплантация мениска как донорского, так и искусственного.
Разрывы связок коленного сустава
В коленном суставе большое количество связок обеспечивающих стабильность сустава и удерживающих его от смещений.
Чаще всего происходят разрывы передней и задней крестообразных связок, а также коллатеральных (большеберцовой и малоберцовой). В зависимости от степени повреждения различают:
- полный разрыв, когда рвутся все волокна связки;
- частичный — травмируются отдельные волокна;
- остеоэпифизеолиз — отрыв фрагментов кости, к которым прикрепляется связка.
Причины повреждений
С данной травмой чаще всего сталкиваются спортсмены. Разрыв задней крестообразной связки встречается довольно редко и происходит в случае насильственного переразгибания коленного сустава, например, при сильном ударе по голени немного ниже колена, когда голень смещается сзади относительно бедра.
Повреждение передней связки в этом случае происходит при переразгибании колена с одновременным резким поворотом тела на ноге или при сильном ударе по внешней поверхности колена.
Симптомы заболевания
Возможными симптомами разрыва крестообразной связки коленного сустава могут служить следующие проявления:
- щелчки в колене;
- отек;
- сильные боли сразу после разрыва;
- гематома;
- нестабильность колена;
- смещение голени относительно бедра;
- неуверенность при ходьбе;
- затрудненное разгибание и сгибание колена.
Как правило, чем больше симптомов из описанных есть в наличии, тем с большей уверенностью можно диагностировать разрыв крестообразной связки колена, который нуждается в срочном лечении. Для подтверждения диагноза и определения степени повреждений, после проведения клинического осмотра и так называемого теста выдвижного ящика, выполняются рентгеновские снимки и МРТ.
Лечение связок колена в Германии
Связки обеспечивают устойчивость сустава. При разрыве он становится нестабильным. Однако, если нестабильность незначительна, оперативного вмешательства не требуется. Лечение в таком случае направлено на тренировку силы и координации мускулатуры ноги с целью достижения максимальной стабильности коленного сустава. Особенно это касается пациентов, чья работа не связана с физическими нагрузками или занятиями спортом.
Если же разрыв крестообразной связки сопровождается сильной нестабильностью коленного сустава или жизненные условия пациента потребуют в дальнейшем физических нагрузок, рекомендуется проведение операции. Они проводятся минимально-инвазивным способом, при этом выполняется реконструкция связки с помощью трансплантата из сухожилия самого пациента.
Прогнозы при подобных повреждениях самые благоприятные. Заболевание и при оперативных и при консервативных методах терапии полностью вылечивается. Своевременное лечение и отсутствие костных повреждений могут способствовать полному выздоровлению уже через несколько месяцев.
Стоимость лечения травм колена в Германии
Лечение и восстановление коленного сустава после травмы — ответственная задача, с которой профессионально справляются врачи клиники «Нордвест» во время вашего лечения в Германии. Стоимость операции при разрыве связок коленного сустава или мениска, цены на диагностику и реабилитационные меры можно уточнить при первом обращении в клинику. Травма колена несет определенные риски по ограничению движения в будущем, и только своевременная помощь способна предупредить развитие осложнений.
степени 0, 1, 2, классификация, способы лечения в клинике Синай
Метод диагностики и классификации повреждений мениска stoller – современный способ, основанный на МРТ коленного сустава. Новый и пока еще дорогостоящий, он позволяет получить максимум информации об изменениях хрящевой ткани и подобрать лечение, которое будет наиболее действенным в конкретном случае.
Повреждения мениска могут носить травматическую или дегенеративную природу. И то и другое повреждение по stoller определяется точно. В зависимости от того к какой степени будет отнесена травма, больному назначат консервативное или хирургическое лечение. Иные способы выявления патологии не могут также точно отразить уровень повреждения хряща.
Причины повреждений мениска по Stoller
Причины повреждения различны. Дегенеративные дефекты мениска чаще всего наблюдаются у лиц старшего возраста, у которых проблема появляется на фоне нарушений в коленном суставе. Также дегенеративные изменения вызывают следующие причины:
-
ревматизм;
-
подагра;
-
хроническое микротравмирование колена – наблюдается в том случае, если человек постоянно перегружает сустав, который в результате этого не успевает полноценно восстанавливаться и постепенно начинает разрушаться.
Травматическое повреждение по Stoller происходит значительно чаще. Оно возникает от непосредственного удара в область колена или на фоне значительных неестественных нагрузок. К таким опасным воздействиям относятся: длительное хождение на носках, высокий прыжок с приземлением на жесткую поверхность, форсированное разгибание колена или резкое движение ногой после того, как она в течение продолжительного времени находилась в одном положении.
Вне зависимости от того что стало причиной болезни, необходимы проведение полноценной диагностики, классификация повреждения и прохождение полноценного лечения. В клинике Синай пациентам предоставляется возможность диагностики и классификации поражения мениска по столлер по максимально выгодной для них цене.
Виды разрыва мениска по Stoller
Разрывы мениска классифицируются по локализации и форме. Определение этих показателей очень важно для правильной терапии патологии. По области локализации различаются травмы:
В зависимости от формы повреждения классификация такая:
-
горизонтальный разрыв – наблюдается в случае кистозного перерождения;
-
косой радикальный или продольный – бывает на границе задней трети хряща и средней;
-
комбинированный – возникает в заднем роге.
В зависимости от повреждения несколько изменяется местонахождение очага основной боли, а также положение ноги, в котором она усиливается.
Что представляет собой Stoller-классификация
Разработана методика доктором медицинских наук профессором Девидом Столлером, который является директором действующего в США Национального центра визуализации структур опорно-двигательной системы в ортопедии. Точность исследования и возможности послойного сканирования тканей, а также визуализации пораженных участков тканей и суставов значительно повысились с появлением МРТ технологии. Метод, предложенный Столлером, основан на том, что во время сканирования появляется сигнал повышенной интенсивности, указывающий на присутствие в данной области дегенеративных изменений, возникающих при повреждении мениска. Профессором разработана система, при которой используются критерии интенсивности получаемого сигнала, а также область его локализации и распространения.
При классификации поражения учитываются показатели критериев выраженности патологии и ее тяжести. Классификация основывается на том, какую интенсивность имеет сигнал: чем она выше, тем серьезнее поражение тканей и тяжелее дегенеративный процесс.
Классификация
Классификация столлер разделяет состояние мениска на 4 стадии. В зависимости от того какая из них выявлена, определяют наличие или отсутствие патологий мениска.
-
0 стадия по Stoller. При исследовании не обнаруживаются очаги патологических изменений в тканях. Состояние мениска оценивается как совершенно здоровое.
-
1 стадия по Stoller. При МРТ выявляется сигнал повышенной интенсивности, который имеет очаговый характер и четкую локализацию. В то же время он не доходит до поверхности хрящевой ткани. Лечение чаще всего в этом случае еще не требуется или, если все же выявлена необходимость в его проведении, осуществляется консервативными методами преимущественно профилактической направленности.
-
2 стадия по Stoller. Интенсивность сигнала, получаемого от тканей, повышена, но при этом характер его изменяется на линейный. Аналогично первой стадии он не доходит до верхнего слоя мениска (хряща). Если при этом выявляется горизонтальное повреждение мениска, то оно означает, что хрящевая ткань разрушена частично, а изменений в ее структуре нет. Лечение проводится обязательно. Оно бывает преимущественно консервативное. Повреждение мениска 2 степени по stoller – наиболее распространенная причина обращения за врачебной помощью.
-
3 стадия по Stoller. Сигнал фиксируется линейный значительно повышенной интенсивности. Он четко достигает верхнего слоя хряща. У пациента выявляется выраженное нарушение анатомических структур мениска. Это означает присутствие разрывов медиального мениска. Также при таком поражении не исключается и смещение части участков травмированного хряща. Такое состояние диагностируется как полный отрыв мениска со смещением. Лечение требуется обязательно и проводится, как правило, хирургическим способом. Повреждение мениска 3 степени по stoller наиболее тяжелое.
Так как проведение диагностики и классификации поражения по Stoller возможно только при наличии аппарата для магнитно-резонансной томографии, то данная услуга доступна не во всех медицинских учреждениях. На сегодняшний день методом stoller степени повреждения мениска определяются наиболее точно.
Клиническая картина по столлер (по Stoller)- классификации
Клинические проявления патологии по классификации также разнятся в зависимости от стадии поражения. Они дополнительно позволяют оценить состояние пациента.
-
0 стадия по Stoller. Так как патологии хряща отсутствуют и его целостность не нарушена, то и симптомов патологии нет.
-
1 стадия по Stoller. Минимальные изменения в суставе приводят к периодическому появлению в нем болей. Они обычно проявляются в вечернее время и более интенсивны у людей, которые в течение дня вынуждены серьезно перегружать суставы. Также может наблюдаться заметный хруст в момент сгибания колена.
-
2 стадия по Stoller. Нарушения в состоянии сустава достаточно выраженные, из-за чего боль становится значительной. Ее интенсивность повышается в момент, когда человек двигает ногой, задействовав при этом колено. Также болевой синдром нарастает после долгого пребывания в стоячем положении. В большинстве случаев отмечаются и внешние проявления воспаления, такие как покраснение кожи и отечность тканей. Хруст в суставе появляется почти при каждом движении.
-
3 стадия по Stoller. Происходят серьезные изменения в анатомическом строении хряща, из-за чего отмечаются не только сильная боль, а и выраженная ограниченность подвижности коленного сустава. Болевой синдром, как и скованность движений, в этом состоянии наибольшие. Клиническая картина патологии острая.
Присутствие симптомов в дополнение к МРТ позволяет точно определить состояние пациента. Только так терапия будет максимально эффективная.
Как подготовиться к процедуре
Специальная подготовка перед проведением МРТ с дальнейшей классификацией состояния мениска Stoller не требуется. На исследование распространяются те же противопоказания, что и на проведение МРТ, а в первую очередь присутствие в теле металлических элементов и различных электростимуляторов и инсулиновых помп, на работу которых может влиять магнитное поле прибора.
Во время исследования не будет возникать болевых ощущений или дискомфорта. Единственное, что надо учесть пациенту, это то, что процедура длительная. Если пациент очень нервничает перед обследованием, то ему рекомендуется принять валериану или другое растительное успокоительное средство.
Что такое слезы мениска
Разрывы мениска — распространенная спортивная травма, степень тяжести и боль может сильно различаться.
Разрывы мениска — особенно распространенная травма среди спортсменов, занимающихся контактными видами спорта или любого другого вида спорта, связанного с перекручиванием колена. Разрывы мениска часто возникают наряду с другими травмами колена — чаще всего вместе с разрывом передней крестообразной связки или передней крестообразной связки.
См. Разрывы передней крестообразной связки (ACL)
объявление
В этой статье рассматриваются причины, симптомы, диагностика, хирургические и нехирургические варианты лечения разрыва мениска.
Анатомия мениска
СохранитьАнатомия менинскуса
Мениск представляет собой эластичный гибкий хрящ, который обеспечивает амортизацию между костями колена.
См. Руководство по анатомии коленного сустава
На самом деле в каждом колене по два мениска. Каждый отдельный мениск сформирован так, чтобы соответствовать области окружающего его сустава:
- Медиальный мениск, расположенный на внутренней стороне колена, имеет форму C.
- Боковой мениск, расположенный на внешней стороне колена, имеет форму буквы U.
Вместе мениск снижает удары и поглощает ударную нагрузку на ногу и колено при движении или стоянии, обеспечивает стабильность колена и способствует плавному движению между поверхностями колена.
В этой статье:
Каждый мениск зажат между слоями суставного хряща, которые покрывают нижнюю часть бедренной кости (бедренную кость) и верхнюю часть голени (голень), где они встречаются, образуя колено.Если мениск поврежден и не функционирует должным образом, на суставной хрящ прикладывается большее усилие, что, в свою очередь, увеличивает вероятность его разрушения со временем — состояние, известное как остеоартрит коленного сустава.
Получение точного диагноза и медицинская помощь важны для предотвращения дальнейшего повреждения колена или повышенной дегенерации коленного сустава, связанной с износом, с течением времени.
Разрывы медиального и бокового мениска
Не то, что вы ищете?Что такое разрыв мениска?
Мениски — медиальный и латеральный мениск — представляют собой полоски толстого эластичного хряща в форме полумесяца, прикрепленные к большеберцовой кости (большеберцовой кости).Они действуют как амортизаторы и стабилизируют колено.
Медиальный мениск находится на внутренней стороне коленного сустава.
Боковой мениск находится на внешней стороне колена.
Разрывы мениска могут сильно различаться по размеру и степени тяжести. Мениск можно разделить пополам, разорвать по окружности в форме буквы С или оставить подвешенным на нитке к коленному суставу. Едва заметная слеза может появиться снова спустя годы, вызванная чем-то таким простым, как споткнуться о бордюр тротуара.
Что вызывает разрыв мениска?
Разрыв мениска может произойти, когда колено внезапно перекручивается, когда ступня стоит на земле. Разрыв также может развиваться медленно, поскольку мениск теряет упругость. В этом случае часть может отломиться, оставив потертые края.Каковы симптомы разрыва мениска?
В спорте разрыв мениска обычно случается внезапно. Сильная боль и отек могут возникнуть в течение 24 часов после этого.Ходьба может стать трудной. Дополнительная боль может ощущаться при сгибании или скручивании колена. Свободный кусок хряща может застрять в суставе, в результате чего колено временно заблокируется, что не позволит полностью разогнуть ногу.
Если у вас разорван мениск, вы можете:
- Не можете удобно вытянуть ногу и можете чувствовать себя лучше, когда колено согнуто (согнуто).
- Боль постепенно развивается вдоль мениска и линии сустава, когда вы подвергаете колени нагрузке (обычно во время повторяющихся действий).Чаще всего это происходит, когда слезы разрастаются с течением времени.
- Отек, скованность или стеснение в колене.
Как диагностируется разрыв мениска?
Ваш врач обычно спрашивает вас, как возникла травма, каково ваше колено после травмы и были ли у вас другие травмы колена. Вас могут спросить о ваших физических и спортивных целях, чтобы помочь врачу выбрать лучшее лечение для вас.
Ваш врач будет держать вас за пятку, пока вы будете лежать на спине, и, согнув ногу, выпрямите ногу другой рукой с внешней стороны вашего колена, поворачивая вашу ступню внутрь. Может быть некоторая боль. Важно точно описать свои симптомы. Количество боли и первое появление отека могут дать важные подсказки о том, где и насколько серьезна травма. Сообщите своему врачу о рецидивирующем отеке или о неоднократной поддаче колена.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) часто используется для диагностики повреждений мениска.На МРТ мениск отображается черным цветом. Любые слезы отображаются в виде белых линий. МРТ с точностью от 70 до 90 процентов определяет, был ли разорван мениск и насколько сильно. Однако разрывы мениска не всегда появляются на МРТ.
Слезы мениска, обнаруженные при МРТ, подразделяются на три степени. 1 и 2 классы не считаются серьезными. Они могут не проявиться даже при артроскопическом исследовании. Степень 3 — это истинный разрыв мениска, и артроскоп почти на 100 процентов диагностирует этот разрыв.
Как лечить разрыв мениска?
Если ваша МРТ показывает разрыв 1 или 2 степени, но ваши симптомы и физический осмотр не соответствуют разрывам, операция может не потребоваться.
Разрыв мениска 3 степени обычно требует хирургического вмешательства, которое может включать:
- Артроскопическое восстановление — артроскоп вводится в колено, чтобы увидеть разрыв. Для введения инструментов делают еще один или два небольших разреза. Многие разрывы восстанавливаются с помощью дротиков, которые вставляются и помещаются поперек разрыва, чтобы удерживать их вместе.Организм обычно поглощает их с течением времени. Артроскопический ремонт мениска обычно занимает около 40 минут. Обычно вы можете выписаться из больницы в тот же день.
- Артроскопическая частичная менискэктомия — цель этой операции — удалить небольшой кусочек разорванного мениска, чтобы колено нормально функционировало.
- Артроскопическая тотальная менискэктомия — Иногда большой разрыв внешнего мениска лучше всего лечить с помощью артроскопической тотальной менискэктомии, процедуры, при которой удаляется весь мениск.
Ключевые моменты
- Разрыв мениска — это повреждение одной из полос эластичного хряща, которая действует как амортизатор для колена.
- Разрыв мениска может произойти, когда колено внезапно выкручивается, когда ступня стоит на земле. Разрыв также может развиваться медленно, поскольку мениск теряет упругость. В этом случае часть может отломиться, оставив потертые края.
- В зависимости от серьезности травмы хирургическое вмешательство может потребоваться, а может и не потребоваться.
Следующие шаги
Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:
- Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
- Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
- Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и запомнить, что вам говорит поставщик.
- Во время посещения запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или тесты.Также запишите все новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
- Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут. Также знайте, какие бывают побочные эффекты.
- Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
- Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
- Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедуру.
- Если вам назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель этого визита.
- Знайте, как вы можете связаться со своим провайдером, если у вас есть вопросы.
© 2000-2021 Компания StayWell, LLC. Все права защищены. Эта информация не предназначена для замены профессиональной медицинской помощи. Всегда следуйте инструкциям лечащего врача.
Не то, что вы ищете?Нужна ли операция на колене при разрыве мениска? — Клиника Кливленда
Разрыв мениска — одна из самых распространенных травм колена, но вы можете быть удивлены, узнав, что ваш врач может лечить вашу травму по-разному, в зависимости от вашего возраста.
Клиника Кливленда — некоммерческий академический медицинский центр. Реклама на нашем сайте помогает поддерживать нашу миссию. Мы не поддерживаем продукты или услуги, не принадлежащие Cleveland Clinic. Политика
Разрыв мениска — это разрыв хрящей или менисков, расположенных между двумя костями, составляющими вашу ногу. «Лечение зависит от нескольких факторов, от вашего возраста до общего состояния мениска», — говорит хирург-ортопед Ричард Паркер, доктор медицины.
Как происходит разрыв мениска?
Подобно стельке в обуви, мениски помогают поглощать удары, создавая подушку между костями верхней и нижней части ног в месте их пересечения в области колен.В каждом колене есть два таких куска хряща в форме полумесяца.
Разрыв мениска часто возникает из-за резкого скручивающего движения. Состояние также может быть вызвано дегенеративными заболеваниями, такими как остеоартрит. Иногда травмы связаны со спортом, но они также могут случиться, когда вы просто занимаетесь повседневными делами.
«Это верно, особенно с возрастом. Мениски начинают слабеть примерно к 30 годам, а это означает, что риск разрыва увеличивается с возрастом », — говорит д-р.Паркер.
Как узнать, что у вас разрыв мениска?
Короткий ответ: возможно, вы не знаете. «Можно жить с разрывом мениска», — говорит доктор Паркер. «И это может лечить само по себе или просто не вызывать у вас проблем».
Однако вы очень быстро узнаете, когда это проблема. Когда это произойдет, вы можете услышать хлопающий звук, и ваше колено может болеть. Он также может опухать и ощущаться жестким, и у вас могут возникнуть проблемы с перемещением колена или его полным выпрямлением.
Вы не можете диагностировать разрыв мениска самостоятельно, но ответы на несколько вопросов, например, где и когда болит, могут помочь врачу раскрыть причину боли в коленях.
Как лечить разрыв мениска?
Если вы думаете, что разорвали свой мениск, доктор Паркер рекомендует попробовать шаги, описанные в RICE в качестве первой линии защиты:
- Остальное.
- Лед.
- Компрессионное (оберните или наденьте коленный бандаж).
- Высота над уровнем моря.
Если эти действия не помогли, ваш врач может порекомендовать один из двух вариантов: физиотерапию или артроскопию коленного сустава, разновидность хирургического вмешательства. «Раньше это обычно сначала хирургическое вмешательство, а затем физиотерапия, но в последние годы ситуация изменилась», — говорит доктор.Паркер отмечает.
«Для людей старше 40 лет или если у вас артрит, одна физиотерапия может быть столь же эффективной, как и операция», — говорит он.
Одним из преимуществ начала физиотерапии является то, что вы все равно можете пройти артроскопию коленного сустава, если она неэффективна. Во-вторых, физиотерапия не несет таких же рисков, как операция.
Артроскопия — это обычная безопасная хирургическая процедура, используемая для диагностики и лечения проблем с коленями и другими суставами. Но риск заражения или проблемы с анестезией возможны при любой операции.
Наконец, операция может не решить проблему, если, например, слишком сильно изнашивается мениск. Не все разрывы мениска можно исправить хирургическим путем.
Как предотвратить разрыв мениска
Вы не можете остановить процесс старения или нормальный износ менисков, который он вызывает, но вы можете внести изменения в свой рацион и упражнения, чтобы сохранить здоровье суставов. Но учтите, что не все упражнения полезны.
Главный совет доктора Паркера по мере взросления — избегать выполнения глубоких приседаний с коленом и аналогичных упражнений.«Они создают большую нагрузку на ваши колени», — говорит он, и потенциальная польза для здоровья компенсируется возможностью травм.
Это не означает, что вам не следует продолжать заниматься спортом или вести более здоровый образ жизни. Среди других общих советов по предотвращению травм доктор Паркер говорит: «Лучший совет — не торопиться и прислушиваться к своему телу во время упражнений».
Слезы мениска коленного сустава — StatPearls
Непрерывное обучение
Латеральный и медиальный мениски представляют собой фиброзно-хрящевые структуры в форме полумесяца, которые в совокупности покрывают примерно 70% суставной поверхности большеберцового плато и в основном выполняют функцию передачи нагрузки и поглощения ударов через тибиофеморальное тело. соединение.Они имеют форму клина с более толстыми участками по периферии сустава, тем самым углубляя суставную поверхность большеберцового плато, что улучшает конгруэнтность сустава и действует как вторичный стабилизирующий механизм внутри сустава. В этом упражнении рассматривается оценка и ведение пациентов с разрывающими повреждениями менисков коленного сустава и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в улучшении ухода за людьми с этим заболеванием.
Целей:
Определите различные типы механизмов травм, как хронических, так и острых, которые могут привести к разрывам мениска.
Опишите диагностическую процедуру при подозрении на разрыв мениска, включая любую необходимую диагностическую визуализацию.
Просмотрите различные варианты лечения разрыва мениска коленного сустава в зависимости от основной этиологии.
Обобщите важность сотрудничества и общения между межпрофессиональной командой для улучшения координации ухода за пациентами с разрывом мениска в колене.
Введение
Латеральный и медиальный мениски представляют собой фиброзно-хрящевые структуры серповидной формы, которые в совокупности покрывают примерно 70% суставной поверхности большеберцового плато и в основном выполняют функцию передачи нагрузки и поглощения ударов через тибио-бедренный сустав. Они имеют форму клина с более толстыми участками по периферии сустава, тем самым углубляя суставную поверхность большеберцового плато, что улучшает конгруэнтность сустава и действует как вторичный стабилизирующий механизм внутри сустава.70% каждого мениска состоит из сети коллагена I типа, расположенной в основном в окружном направлении. Внутренние 2/3 менисков взрослого человека не имеют сосудов и называются «белой зоной», вероятно, питаются они путем диффузии с синовиальной жидкостью. [1] [2] [3] Периферическая 1/3 мениска взрослого человека, или «красная зона», хорошо васкуляризована и снабжается кровью через ветви медиальной и латеральной коленчатых артерий. Периферические 2/3 менисков содержат ноцицептивные свободные нервные окончания, а механорецепторы расположены в передних и задних рогах менисков, что указывает на возможную проприоцептивную функцию.Внешний край медиального мениска прочно прикреплен к суставной капсуле и глубоким волокнам медиальной коллатеральной связки (MCL), что делает его менее подвижным, чем латеральный мениск, который не соединяется с боковой коллатеральной связкой (LCL) и имеет более рыхлую форму. насадки с суставной капсулой. Помимо их прикрепления к большеберцовой плато через передний и задний рога, передние края менисков связаны поперечной межменисковой связкой. В отличие от этого, задний рог латерального мениска соединяется с бедренной костью через мениско-бедренные связки и прилегающее сухожилие подколенной мышцы.[4] [5]
Этиология
Изолированные разрывы мениска возникают из-за вращательных или сдвигающих сил, приложенных к тибио-бедренному суставу, особенно когда повышенная осевая нагрузка передается через мениски. Такие сценарии включают положения с повышенной степенью сгибания замкнутой кинетической цепи (стояние на коленях, приседание), подъем / перенос тяжестей и действия, требующие быстрого ускорения / замедления, изменения направления и прыжков. [6] [7] Травматическое воздействие на колено также может привести либо к изолированным разрывам мениска, либо к разрывам одновременно с поражением костей, либо к повреждению первичных стабилизирующих связок колена, таких как передняя крестообразная связка (ACL) и MCL.Относительно меньшее усилие требуется для создания разрыва у людей с дегенеративными изменениями менисков, которые обычно наблюдаются у взрослых старше 40 лет, часто с сопутствующим остеоартритом (ОА).
Эпидемиология
Исследования, проведенные в США, показали, что уровень заболеваемости разрывом мениска среди населения в целом составляет 61 на 100 000, а среди военнослужащих, находящихся на действительной военной службе, составляет до 8,7 на 1000. Учитывая этиологию слез, неудивительно, что обязанности, связанные с пехотой, занятия, требующие частого приседания / вставания на колени, и такие виды спорта, как футбол, регби, футбол, баскетбол, бейсбол, катание на лыжах и борьба, увеличивают риск разрывов мениска.Мужской пол и возраст старше 40 лет также связаны с повышенным риском разрывов мениска. Разрывы медиального мениска встречаются чаще, чем разрывы боковых менисков, возможно, из-за относительно низкой подвижности медиального мениска, вторичного по отношению к его соединению с MCL. Кроме того, люди с коленными суставами с недостаточностью ACL более подвержены риску развития разрывов медиального мениска, особенно если реконструкция ACL откладывается более чем на один год с момента первоначальной травмы. Разрывы мениска у детей в возрасте до 10 лет случаются редко.Однако наличие дискоидного мениска, анатомического варианта, наиболее часто встречающегося в боковом мениске, который включает дополнительное центральное расширение мениска над суставной поверхностью большеберцовой кости, может предрасполагать кого-либо к слезам в более молодом возрасте.
Патофизиология
Разрывы мениска классифицируются как по их форме, так и по расположению при визуализации на магнитно-резонансной томографии (МРТ), при которой высокоинтенсивные внутрименисковые сигналы передаются по крайней мере с одной суставной поверхности на внешне черной ткани мениска.Горизонтальные (расщепляющие) слезы проходят параллельно плато большеберцовой кости через середину мениска. Они чаще возникают у людей старше 40 лет с лежащими в основе дегенеративными изменениями при отсутствии явного побуждающего события. Продольные (вертикальные) разрывы проходят перпендикулярно плато большеберцовой кости и параллельно длинной оси мениска. Напротив, радиальные разрывы проходят перпендикулярно как плато большеберцовой кости, так и длинной оси мениска, исходящие от внутреннего свободного края мениска.Сложные разрывы включают комбинацию горизонтальных, продольных или вертикальных разрывов. Напротив, смещенные разрывы включают либо полное отделение части мениска, либо переворот части мениска, который все еще прикреплен к остальной части тела мениска. Разрывы ручки ведра представляют собой фрагменты полных продольных разрывов, которые перемещаются по центру над оставшимися менисками, тогда как разрывы клюва попугая представляют собой радиальные разрывы с частично оторванными фрагментами. Отрывы лоскута — это частично отделившиеся фрагменты горизонтальных отрывов.Слезы в пределах внешней 1/3 сосудистой зоны менисков представляют собой «красно-красные» слезы, тогда как слезы с центральными краями, доходящими до внутренней 2/3 бессосудистой зоны, являются «красно-белыми» слезами. Слезы, содержащиеся во внутренних 2/3 бессосудистой зоны, являются «бело-белыми» слезами. Слезы, расположенные в красной зоне, имеют наибольший потенциал либо для спонтанного заживления при консервативном лечении, либо для успешного исхода после восстановления мениска.
История и физика
Клинические проявления у пациента с разрывом мениска варьируются в зависимости от механизма повреждения и степени сопутствующих повреждений тибио-бедренной кости.Ощущение «хлопка» с немедленным выпотом в колено во время сильнодействующей нагрузки или травмы связано с разрывом ПКС с возможным сопутствующим разрывом медиального мениска. Напротив, выпот, который развивается более постепенно в течение 24 часов, больше свидетельствует об изолированном разрыве мениска. Симптомы также могут быть коварными по своей природе, при которых в течение нескольких дней развиваются незначительный выпот и скованность, несмотря на отсутствие провоцирующего события. О боли обычно сообщают по переднемедиальной или переднебоковой линии сустава.В зависимости от типа и степени поражения мениска могут также наблюдаться симптомы запирания, щелчка, защемления, периодической неспособности полностью разогнуть колено или ощущения того, что колено поддается.
Физикальное обследование должно включать осмотр колена на предмет отека, пальпацию линии сустава, диапазон движений стоя и лежа на спине, тестирование мышечной силы и специальные тесты. Болезненность переднемедиальной и переднебоковой линии сустава, выполненная с коленом пациента на краю стола при сгибании 90 градусов, чувствительна на 83% и специфична для разрыва мениска на 83%.В зависимости от типа разрыва и степени излияния могут наблюдаться боль и нарушения при сгибании или разгибании ROM. Недостатки при тестировании силы сгибания / разгибания коленного сустава с открытой кинетической цепью маловероятны. Тем не менее, анталгическая походка или усиление боли при приседании на одной или двух ногах возможны из-за увеличения сжимающей силы над менисками. Существует несколько специальных провокационных тестов для обнаружения разрывов мениска. Тест Фессалии, в котором пациент стоит на одной ноге, приседает до 20 градусов сгибания и внутренне / внешне вращает колено за счет активного приведения / отведения бедра, чувствителен на 75% и специфичен на 87%.Тест Макмеррея имеет чувствительность 61% и специфичность 84%. Он включает в себя пассивное разгибание колена пациента, лежащего на спине, от полностью согнутого положения до сгибания на 90 градусов при сохранении полного внешнего или внутреннего вращения. Тест на сжатие Апли, в котором колено лежащего пациента пассивно сгибается на 90 градусов, а затем внешне / внутренне поворачивается с осевым сжимающим усилием через колено, является чувствительностью <20% и специфичностью от 80% до 90%.
Оценка
При подозрении на разрыв мениска визуализацию следует начинать с рентгенограмм, которые включают в себя переднюю, боковую, наклонную, восходящую и нагрузочную проекцию для выявления сопутствующих костных патологий, дряблости тела и остеоартрита.Использование артроскопии в качестве золотого стандарта, МРТ — лучший способ визуализации для диагностики и характеристики разрыва мениска. Было обнаружено, что МРТ чувствительна на 93% и специфична на 88% для разрывов медиального мениска, на 79% и на 96% специфична для боковых разрывов мениска. [8] [9] [10]
Лечение / ведение
Первоначальное лечение остро болезненного отечного колена, при котором подозревается разрыв мениска, должно включать принципы RICE для острого повреждения мягких тканей (покой, лед, компрессия и приподнятие).Для уменьшения боли и отека могут быть назначены пероральные анальгетики и НПВП. Для защиты и сжатия могут использоваться фиксирующие или коленные рукава, а ранние безболезненные упражнения ROM для коленей и голеностопных суставов могут помочь ограничить потерю подвижности и помочь контролировать отек. При простых слезах, ограниченных внешней 1/3 мениска, и дегенеративных слезах разумно провести 4-6-недельный курс относительного отдыха и физиотерапии, чтобы определить, произойдет ли спонтанное заживление и возврат к желаемому уровню функции.Несмотря на консервативное лечение, пациенты с постоянной болью, отеком и механическими симптомами должны быть обследованы на предмет возможного хирургического вмешательства. При разрывах, требующих артроскопической хирургии, восстановление мениска предпочтительнее, чем менискэктомия, если это возможно, поскольку риск ускоренного остеоартрита увеличивается с удалением ткани мениска из-за уменьшения амортизации и увеличения передачи силы через поверхности суставного хряща. Факторы, повышающие вероятность успешного восстановления мениска, включают разрывы, возникающие в красной зоне мениска, разрывы короче 2 см, вертикальные продольные разрывы и острые разрывы.Реабилитация после восстановления мениска обычно включает ограничения ROM при сгибании коленного сустава и статус несущей способности в течение первых 6 недель после операции, в зависимости от локализации разрыва и типа восстановления. Трансплантация менискового аллотрансплантата считается процедурой спасения для симптоматических пациентов младше 50 лет с недостаточным мениском и стабильным коленным суставом. [11] [12] [13]
Дифференциальный диагноз
Травма передней крестообразной связки
Ушибы
Синдром подвздошно-большеберцовой связки
Остеохондрит коленного сустава
Повреждение латеральной коллатеральной
лучевой связки- Травма коллатеральной связки
Раздражение медиальной синовиальной складки
Синдромы пателлофеморального сустава
Травма задней крестообразной связки
Улучшение медицинской помощи Результаты
илиПациенты с трудностями в области разрыва мениска перемещение коленного сустава.Эти слезы лучше всего лечит межпрофессиональная группа, в которую входят врач отделения неотложной помощи, практикующая медсестра, хирург-ортопед, физиотерапевт и радиолог.
Первоначальное лечение остро болезненного отечного колена, при котором подозревается разрыв мениска, должно состоять из принципов RICE и контроля боли. Кроме того, для защиты и сжатия могут использоваться фиксирующие или коленные рукава, а ранние безболезненные упражнения ROM на колени и лодыжки могут помочь ограничить потерю подвижности и помочь в контроле отеков.
Простые травмы лечат консервативно, а сложные травмы обычно лечат хирургическим путем. Физическая терапия будет частью плана лечения как в консервативных, так и в хирургических случаях; PT должен следовать изложенному плану и информировать ортопедическую бригаду через медсестру о состоянии пациента. Реабилитация после восстановления мениска обычно включает ограничение ROM при сгибании коленного сустава и нагрузку на него в течение первых 6 недель после операции. Медсестра-ортопед может координировать медицинское обслуживание и терапию, отвечать на вопросы пациентов и отмечать прогресс пациента или его отсутствие, держа лечащего врача в курсе всех событий.Восстановление часто затягивается, но в целом большинство пациентов достигают удовлетворительного результата при полном использовании колена [14]. [Уровень V]
Ссылки
- 1.
- Dejour D, Pungitore M, Valluy J, Nover L, Saffarini M, Demey G. Наклон большеберцовой кости и медиальная менискэктомия значительно влияют на кратковременную слабость колена после реконструкции ACL. Коленная хирургия Sports Traumatol Arthrosc. 2019 ноя; 27 (11): 3481-3489. [PubMed: 30809722]
- 2.
- van de Graaf VA, Willigenburg NW, Poolman RW.Артроскопическая частичная менискэктомия против физиотерапии необструктивных слез мениска — ответ. ДЖАМА. 2019 26 февраля; 321 (8): 806. [PubMed: 30806688]
- 3.
- Liebs TR. Артроскопическая частичная менискэктомия против физиотерапии необструктивных разрывов мениска. ДЖАМА. 2019 26 февраля; 321 (8): 805-806. [PubMed: 30806685]
- 4.
- Donohue MA, Zhou L, Haley CA. Травмы мениска у военного спортсмена. J Knee Surg. 2019 Февраль; 32 (2): 123-126. [PubMed: 30630210]
- 5.
- Fuchs A, Kloos F, Bode G, Izadpanah K, Südkamp NP, Feucht MJ.Изолированная ревизионная пластика мениска — частота неудач, клинические исходы и удовлетворенность пациентов. BMC Musculoskelet Disord. 2018 21 декабря; 19 (1): 446. [Бесплатная статья PMC: PMC6303960] [PubMed: 30577789]
- 6.
- Wilson PL, Wyatt CW, Romero J, Sabatino MJ, Ellis HB. Заболеваемость, представление и лечение травм корня мениска у детей и подростков. Orthop J Sports Med. 2018 Ноябрь; 6 (11): 2325967118803888. [Бесплатная статья PMC: PMC6240976] [PubMed: 30480006]
- 7.
- Kurzweil PR, Cannon WD, DeHaven KE.Ремонт и замена мениска. Sports Med Arthrosc Rev.2018 декабрь; 26 (4): 160-164. [PubMed: 30395058]
- 8.
- Karia M, Ghaly Y, Al-Hadithy N, Mordecai S., Gupte C. Современные концепции методов, показаний и результатов восстановления мениска. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 Апрель; 29 (3): 509-520. [Бесплатная статья PMC: PMC6423358] [PubMed: 30374643]
- 9.
- Холлиер Дж., Леонарди К., Игбокве Л., Даса В. Диапазон движения коленного сустава как инструмент дискриминации, указывающий на потенциальные слезы мениска.Охснер Дж. Лето 2018; 18 (2): 126-130. [Бесплатная статья PMC: PMC6135285] [PubMed: 30258292]
- 10.
- Chirichella PS, Jow S, Iacono S, Wey HE, Malanga GA. Лечение патологии мениска коленного сустава: реабилитация, хирургия, ортобиология. PM R. 2019 Март; 11 (3): 292-308. [PubMed: 30195704]
- 11.
- Ferrari MB, Murphy CP, Gomes JLE. Ремонт мениска у детей и подростков: систематический обзор подходов к лечению, заживления мениска и результатов. J Knee Surg.2019 июн; 32 (6): 490-498. [PubMed: 29791926]
- 12.
- Rathcke MW, Lind M, Boesen MI, Nissen N, Boesen AP, Mygind-Klavsen B, Hölmich P. [Лечение патологии мениска]. Ugeskr Laeger. 2017 Сентябрь 18; 179 (38) [PubMed: 28918786]
- 13.
- Бофилс П., Беккер Р., Копф С., Матье О., Пуйоль Н. Мениск коленного сустава: лечение травматических разрывов и дегенеративных поражений. EFORT Open Rev.2017 Май; 2 (5): 195-203. [Бесплатная статья PMC: PMC5489759] [PubMed: 28698804]
- 14.
- Hagmeijer MH, Kennedy NI, Tagliero AJ, Levy BA, Stuart MJ, Saris DBF, Dahm DL, Krych AJ. Долгосрочные результаты после восстановления изолированных разрывов мениска у пациентов в возрасте 18 лет и младше: 18-летнее наблюдение. Am J Sports Med. 2019 Март; 47 (4): 799-806. [PubMed: 30802135]
Разорванный мениск: обзор и многое другое
Разрыв мениска может произойти из-за травмы или дегенеративного процесса, например, при старении. Мениск — это разновидность хряща в коленном суставе. Мениск располагается между хрящевыми поверхностями кости, чтобы распределять вес и улучшать стабильность сустава.Это важно, поскольку коленный сустав используется в большинстве занятий. Узнайте, что происходит, когда вы разрываете мениск, и как лечить эти разрывы.
Веривелл / Гэри ФерстерАнатомия колена и мениска
Коленный сустав состоит из трех костей: бедренной кости (бедренной кости), большеберцовой кости (голени) и надколенника (коленной чашечки). Поверхности этих костей в суставе покрыты слоем хряща. Эта важная поверхность позволяет костям плавно скользить друг относительно друга, не повреждая кости.В вашем колене два мениска; каждый лежит между бедренной и большеберцовой костью. Медиальный мениск находится на внутренней стороне колена, а латеральный мениск — на внешней стороне колена.
Мениск состоит из прочного хряща и соответствует поверхности костей, на которые он опирается. Мениск распределяет вес тела по коленному суставу. Без мениска вес вашего тела неравномерно распределялся бы на кости ног (бедренная и большеберцовая кость).Такое неравномерное распределение веса вызовет чрезмерные нагрузки в определенных областях кости, что приведет к раннему артриту коленного сустава, поэтому функция мениска имеет решающее значение для здоровья вашего колена.
Мениск имеет С-образную форму и клиновидный профиль. Клиновидный профиль помогает поддерживать стабильность сустава, не позволяя скругленной поверхности бедра скользить по плоской большеберцовой поверхности. Мениск питается мелкими кровеносными сосудами, но мениск также имеет большую площадь в центре, которая не имеет прямого кровоснабжения (бессосудистое).Это представляет проблему при повреждении мениска, поскольку бессосудистые области не заживают. Без необходимых питательных веществ, поставляемых кровеносными сосудами, заживление мениска невозможно.
Симптомы разрыва мениска
Люди, которые испытывают разрыв мениска, обычно испытывают боль и отек в качестве основных симптомов. Еще одна распространенная жалоба — блокировка сустава или невозможность полностью выпрямить сустав. Это связано с тем, что разорванный хрящ физически препятствует нормальному движению колена.
Наиболее частые симптомы разрыва мениска:
Причины
Две наиболее распространенные причины разрыва мениска связаны с травматическим повреждением (часто наблюдаемым у спортсменов) и дегенеративными процессами (наблюдаются у пожилых пациентов с более хрупким хрящом).
Нередко разрыв мениска происходит вместе с другими повреждениями внутри колена. Травмы обычно возникают в структурах, включая переднюю крестообразную связку (ACL) и медиальную коллатеральную связку (MCL).Когда все три травмы возникают вместе, они известны как несчастная триада, картина травм, наблюдаемая в таких видах спорта, как футбол, когда игрок получает удар по внешней стороне колена.
Диагностика
Любой пациент, у которого болит колено, будет обследован на предмет возможного разрыва мениска. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование могут помочь отличить пациентов с разрывом мениска от пациентов с болью в коленях от других состояний. Врач может провести специальные тесты для обнаружения разрывов мениска.
Рентген и МРТ — два теста, которые обычно используются у пациентов с разрывами мениска. Рентген можно использовать, чтобы определить, есть ли признаки артрита коленного сустава. МРТ помогает увидеть разрыв мениска. Однако простая визуализация разорванного мениска на МРТ не обязательно означает необходимость специального лечения. Лечение разрыва мениска зависит от нескольких факторов, так как не все разрывы мениска требуют хирургического вмешательства.
Разрыв мениска или разрыв хряща?
Покрытие кости в суставе и мениск состоят из хряща.Однако это разные типы хрящей. Люди часто говорят, что хрящ означает мениск (клинья хряща между костью) или означает поверхность сустава (так называемый суставной хрящ, покрывающий концы кости).
Когда люди говорят о разрыве хряща, они обычно имеют в виду разрыв мениска. Когда говорят об артрите и изношенном хряще, чаще всего говорят о суставном хряще на концах кости.
Лечение
Лечение разрыва мениска зависит от нескольких факторов, включая тип разрыва, уровень активности пациента и реакцию на простые лечебные меры.Когда требуется хирургическое лечение разрыва мениска, обычным лечением является обрезка разорванной части мениска, процедура, называемая менискэктомией. Восстановление мениска и трансплантация мениска также являются вариантами хирургического лечения. Вы можете обсудить со своим врачом наиболее подходящее лечение разрыва мениска.
Разрыв мениска: симптомы, причины и лечение
Лечение разрывов мениска
Если у вас есть симптомы разрыва мениска, скорее всего, он не заживет сам по себе, и вам потребуется какое-то лечение.Обычно с такой травмой вам нужно обратиться в отделение неотложной помощи, где вас осмотрят и сделают рентгеновский снимок колена. После этого вас могут направить в клинику по лечению острых заболеваний коленного сустава, где будут организованы обследования и лечение , которые вам понадобятся.
Какое лечение вам будет предложено, будет зависеть от того, где именно находится разрыв мениска, насколько он велик, насколько серьезна ваша травма и ваш возраст. Первоначальное лечение будет заключаться в том, чтобы контролировать вашу боль и опухоль, используя меры самопомощи ПОЛИЦИЯ и ВРЕД (см. Выше).Дальнейшие методы лечения разрыва мениска включают физиотерапию, лекарства и хирургическое вмешательство.
Вы можете обратиться за лечением к физиотерапевту или хирургу-ортопеду (врачу, специализирующемуся на костной хирургии).
Лекарства от разрыва мениска
Вы можете принять безрецептурных обезболивающих , например парацетамол или ибупрофен, чтобы облегчить боль при разрыве мениска. Ваш врач может назначить более сильные обезболивающие, если ваша боль действительно сильна. Помимо облегчения боли, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, могут помочь уменьшить воспаление и отек.Всегда читайте информацию для пациентов, прилагаемую к вашему лекарству, и, если у вас есть вопросы, обратитесь за советом к своему фармацевту или терапевту.
Физиотерапия при разрыве мениска
Ваш физиотерапевт внимательно осмотрит ваше колено и составит индивидуальную программу реабилитационных упражнений. Они предназначены для постепенного укрепления мышц коленей и ног. Это должно помочь вашему колену восстановить полный диапазон движений, а также его силу и стабильность.Обязательно выполняйте упражнения, так как это важная часть вашего восстановления после разрыва мениска.
Операция по поводу разрыва мениска
Если у вас большой разрыв мениска или вы пробовали физиотерапию самостоятельно в течение как минимум трех месяцев, и она не помогла, вам может потребоваться операция по его восстановлению. Хирургия может включать либо восстановление разорванного мениска, либо удаление поврежденной части мениска. Ваш хирург обычно выполняет операцию по артроскопии коленного сустава , которая является разновидностью хирургии замочной скважины.После этого вам понадобится физиотерапия, чтобы колено вернулось в норму и заработало должным образом.
Спросите своего врача о плюсах и минусах операции и о том, как она может вам помочь.
% PDF-1.3 % 2 0 obj > эндобдж 8 0 объект [ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0750750 278 278 355 750 750 750 667 750 750 750 750 750 278 750 27 8750 556750750 556 556 556 556 750 556 556 750 750 750 750 750 750 750 750 667 667 722 722 750 750 778722 278 750 667 556833 750 778 667 750 722 667 611 750 750 750 750 667 667 750 750 750 750 750 750 750 750 556750 500 556 556 750 556 556 222 750 500 750 833 556 556 556750 333 500 278 556 750 750 500 500 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 278 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 пробы 750 750 750 333 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 пробы 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 ] эндобдж 11 0 объект [ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 778 778 250 333 408 778 778 833 778 778 333 333 778 778 250 333250 278 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 278 278 778 778 778 778 778722 667 667 722 611 556 722 778 333 778 722 611 889 778 722 556 778 667 556 611 722 778 944 722 722 778 778 778 778 778 778 778 444 500 444 500 444 333 500 500 278 278 500 278 778 500 500 500 500 333 389 278 500 500 722 500 500 444 778 778 778 778 778 778 778 778 778 444 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 333 444 444 778 778 1000 778 778 778 778 778 778 778 778 250 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 333 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 778 ] эндобдж 13 0 объект > транслировать
.