Данные Trussell. ⁵

Имеется мало доказательств пользы тестов, которые обычно назначаются медработниками перед назначением гормональной контрацепции.Эти тесты включают обследование груди и таза, обследование на цервикальные и венерические инфекции, лабораторные анализы и маммографию. ⁶ Например, в случае контрацептивов, содержащих эстроген, до начала применения этого метода контрацепции необходимы только история болезни и измерение артериального давления — и это измерение может быть получено на основании чтения сообщества; это не обязательно должно быть из офиса поставщика. Женщин следует проинформировать об эффективности, побочных эффектах и ​​правильных методах использования; о признаках и симптомах, требующих возврата к поставщику; и о защите от инфекций, передаваемых половым путем.После первоначального визита к медработнику рекомендуется повторный визит для консультирования и подкрепления, но он не является обязательным.

Центры по контролю за заболеваниями (CDC) имеют несколько ресурсов для врачей, выписывающих противозачаточные средства. Эти комплексные междисциплинарные рекомендации были обновлены в 2016 году и включают следующее:

Медицинские критерии приемлемости для использования противозачаточных средств (MEC) содержат рекомендации относительно того, какой противозачаточный препарат наиболее подходит для данного пациента; ⁷

U.S. Избранные практические рекомендации по использованию противозачаточных средств (SPR) дают практические советы о том, как использовать каждый из противозачаточных средств (например, начало приема, управление пропущенными дозами, последующее наблюдение). ⁸

MEC классифицирует каждый вариант контрацепции на четыре категории в зависимости от медицинской проблемы:

• Категория 1 указывает на отсутствие ограничений на использование определенного метода контрацепции в условиях определенного личного медицинского или семейного анамнеза.
• Категория 2 указывает на то, что преимущества метода контрацепции перевешивают доказанные риски.
• Категория 3 предполагает, что риски могут перевесить преимущества, и рекомендуется соблюдать осторожность при использовании этого метода контрацепции.
• Категория 4 рекомендует выбрать альтернативный контрацептив из-за неприемлемого риска для здоровья.

Ресурсы MEC и SPR доступны для бесплатной загрузки, в том числе в виде приложения для мобильных телефонов, что делает их практичными для использования в клинической практике.CDC создал распечатанную таблицу рекомендаций MEC. Согласно руководящим принципам, большинство противозачаточных средств можно начать, если поставщик достаточно уверен, что женщина не беременна. (Вставка 1) показывает опубликованные рекомендации CDC для определения этого.

Вставка 1. Как получить разумную уверенность в том, что женщина не беременна.

Back to Top

Комбинированные гормональные контрацептивы

Гормональные противозачаточные средства содержат либо эстроген и прогестин вместе, либо один прогестиновый агент.Существует множество механизмов, с помощью которых гормональные контрацептивы предотвращают беременность. Развитие фолликулов и овуляция предотвращаются за счет подавления фолликулярно-стимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Другим важным противозачаточным эффектом является изменение цервикальной слизи, вызывающее образование густой цервикальной слизи, которая препятствует миграции сперматозоидов в шейку матки. Таблетки, содержащие только прогестин, подавляют овуляцию только примерно в половине циклов овуляции, ⁷ , таким образом, утолщение цервикальной слизи для предотвращения проникновения сперматозоидов играет важную противозачаточную роль.Хотя истончение эндометрия действительно происходит, нет никаких доказательств того, что предотвращение имплантации является противозачаточным эффектом, и эти агенты не действуют как абортивные средства.

Типы гормонов

10 июня 1957 года FDA одобрило первый пероральный контрацептив, Эновид 10. Он содержал 9,85 мг норетинодрела и 150 мкг местранола, что в 3-4 раза превышает дозу стероидов в современных пероральных контрацептивах. Более низкие дозы вызывают меньше побочных эффектов, таких как головная боль, болезненность груди, тошнота и гипертония.В частности, более низкие дозы этинилэстрадиола (ЭЭ) связаны с меньшим риском тромбоза. Сегодня комбинированные таблетки содержат

Современные противозачаточные средства содержат комбинацию эстрогена и прогестина различных типов и доз. Эти комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) доступны в виде трансдермального пластыря, вагинального кольца или в виде перорального противозачаточного препарата. Прогестины классифицируются по поколениям, что отражает, когда они были введены на рынок, и прогестины в каждом поколении часто имеют схожие характеристики.

• Прогестины первого поколения — это норэтиндрон (известный как норэтистерон в других странах) и диацетат этинодиола.
• Прогестины второго поколения, представленные в 1970-х годах, — это норгестрел и левоноргестрел.
• Прогестины третьего поколения, добавленные в 1980-х годах, — это дезогестрел, норгестимат и гестоден (недоступны в США).
• Прогестин четвертого поколения — дроспиренон.

Дроспиренон отличается от других прогестинов тем, что он является производным 17a-спиролактона.Обладает антиандрогенными и антиминералокортикоидными свойствами. Антиминералокортикоидный эффект дроспиренона снижает задержку воды и вздутие живота. Он не должен использоваться женщинами с печеночной недостаточностью, почечной недостаточностью или недостаточностью надпочечников. Женщины, принимающие нестероидные противовоспалительные средства, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II или добавки калия, должны проверять уровень калия в сыворотке крови во время первого цикла лечения.

Диеногест — это новейший тип прогестина в США, обладающий агонистической / антагонистической активностью в отношении рецептора прогестерона человека, рецептора андрогена, рецептора глюкокортикоидов, рецептора минералокортикоидов, рецептора эстрогена альфа и рецептора эстрогена бета. В Европе он годами используется в сочетании с ЭЭ, но в США он доступен только в сочетании с эстрадиола валератом (синтетический эстроген, который превращается в эстрадиол в организме женщины).

Комбинированные оральные контрацептивы

КОК подразделяются на однофазные, двухфазные, трехфазные и четырехфазные таблетки.Классификация зависит от способа изменения дозы прогестина на протяжении всего цикла. Монофазные таблетки содержат ту же дозу эстрогена и прогестина, что и все активные таблетки. Другие фазовые таблетки имеют разные концентрации эстрогена и прогестина, различающиеся по всей упаковке. Пациентам, чувствительным к изменениям уровня гормонов (страдающим головными болями, акне, предменструальным дисфорическим расстройством), следует предпочтительно назначать монофазный режим. В большинстве новых схем пациент принимает таблетки плацебо в течение меньшего количества дней в месяц, чем при более старых схемах (2-4 дня), либо таблетки плацебо отменяются.Это сокращает количество дней кровотечения отмены и может повысить эффективность. ⁹ Данные свидетельствуют о лучшем подавлении овуляции с помощью непрерывных (без плацебо) или пролонгированных (4 периода в год) препаратов. ⁹ Хотя эти схемы могут быть связаны с большим количеством незапланированных кровотечений, у женщин будет меньше кровотечений в течение года по сравнению с классической схемой 21-дневного гормона / 7-дневного плацебо. Хотя существуют составы, специально разработанные для обеспечения непрерывного или длительного приема таблеток, женщина может принимать любую таблетку, которую она переносит, при условии, что поставщик дает конкретные рекомендации по рецепту (например, «Принимайте одну таблетку внутрь ежедневно из 3 упаковок. без перерыва на плацебо.Возобновить тот же режим после 4-дневного перерыва »).

Трансдермальная комбинированная гормональная контрацепция

Трансдермальный противозачаточный пластырь (Орто Евра) содержит 150 мкг норелгестромина (метаболит норгестимата) и 20 мкг ЭЭ. Новый пластырь применяется каждую неделю в течение 3 недель, после чего следует неделя без пластыря. Места нанесения включают ягодицы, живот, руки и туловище, но не грудь. Пластырь может быть хорошим вариантом для женщин, которым трудно соблюдать другие схемы гормональной контрацепции.

Пластырь подвергает женщин более высокому уровню эстрогена, чем большинство КОК. FDA добавило новые предупреждения о том, что у пользователей может быть вдвое выше риск образования тромбов, чем при приеме КОК, из-за более высоких уровней воздействия эстрогена (хотя доказательства этого неоднозначны). Медицинские работники должны сбалансировать повышенное воздействие эстрогена с вероятностью нежелательной беременности и удобством метода.

Пластырь полностью отслаивается в 2–6% случаев. Если его заменить в течение 48 часов, резервные средства контрацепции не нужны.Если интервал без пластыря превышает 2 дня, следует установить новый пластырь и использовать резервный метод контрацепции в течение 7 дней. Перед повторным применением пластыря следует рассмотреть вопрос об экстренной контрацепции. Если отложенное наложение или отслоение произошло в течение третьей недели применения пластыря, то неделю без гормонов следует пропустить, закончив третью неделю использования пластыря. В случае раздражения кожи пластырь следует удалить и наложить новый пластырь на другое место. Женщинам с весом более 198 фунтов следует соблюдать осторожность при использовании пластыря, поскольку его эффективность может снизиться.

Вагинальное кольцо

NuvaRing — это небиоразлагаемое гибкое вагинальное кольцо, изготовленное из полимера, содержащего этиленвинилацетат и стеарат магния. Внешний диаметр кольца 54 мм, диаметр поперечного сечения 4 мм. Он высвобождает 120 мкг этоногестрела (метаболит дезогестрела) и 15 мкг ЭЭ ежедневно. Кольцо оставляют на 3 недели, а затем 1 неделю без кольца, чтобы вызвать менструацию. Эффективность аналогична эффективности КОК, если используется по назначению.Могут возникнуть выделения из влагалища, вагинит и раздражение. В остальном побочные эффекты аналогичны побочным эффектам КОК.

Если кольцо выпало в течение первых 3 недель использования, его следует промыть теплой водой, а затем снова вставить. Если интервал без кольца превышает 3 часа, следует одновременно использовать резервный метод контрацепции в течение 7 дней. Кольцо никогда не следует оставлять на месте более 4 недель. При постоянном использовании новое кольцо надевают каждые 4 недели, чтобы избежать менструации при отмене.

Меры безопасности

У этих КПК есть несколько противопоказаний. Компонент эстрогена увеличивает выработку печенью факторов VII и X, а также фибриногена. Следовательно, повышается риск тромбоэмболических явлений. Эти препараты не следует применять женщинам с активным тромбоэмболическим событием или инсультом, а также с семейным расстройством гиперкоагуляции. Кроме того, их нельзя применять женщинам с определенными заболеваниями печени, эстроген-зависимой опухолью в анамнезе, невыявленным аномальным маточным кровотечением и курящим женщинам старше 35 лет.Перед назначением противозачаточных средств женщинам с хроническими заболеваниями необходимо проконсультироваться с Медицинскими критериями приемлемости CDC ⁷ . Например, женщины с очаговой узловой гиперплазией печени могут безопасно принимать любые противозачаточные средства, тогда как женщины с гепатоцеллюлярной аденомой должны предпочтительно использовать медные ВМС, чтобы избежать воздействия гормонов.

Многие поставщики не знают, что семейный анамнез рака груди относится к категории 1 для использования всех противозачаточных средств (что означает отсутствие ограничений), включая гормональные противозачаточные средства.Мета-анализ носителей мутации BRCA1 / 2 показал отсутствие повышенного риска рака груди при использовании современных пероральных схем КГС, но значительно сниженный риск рака яичников. ¹⁰ Таким образом, даже пациенты с самым высоким риском рака груди могут выбрать использование КГК после тщательного обсуждения рисков и преимуществ со своим врачом.

Еще одно важное соображение — это диагноз мигрени. Поскольку большинство женщин испытывают обострение головных болей во время менструации, постоянные КГК могут смягчить это явление.Согласно Кокрановскому обзору 2015 года, исследования показывают, что риск инсульта существенно не увеличивается с сегодняшними низкими дозами КГК, содержащими 11, однако использование КГК при мигрени с аурой ограничено текущими руководящими принципами из-за опасений по поводу повышенного риска инсульта — опасения. возникшие в эпоху высоких доз контрацептивов. Следовательно, перед назначением КГК женщинам с головной болью в анамнезе необходим подробный анамнез.

Для здоровой, некурящей женщины старше 35 лет использование КГК безопасно.Женщины в перименопаузе, в частности, могут получить пользу от уменьшения нерегулярных кровотечений и вазомоторных симптомов, которые сопровождают прием КГК. Тестирование для подтверждения менопаузы не является надежным из-за гормональных колебаний у женщин в перименопаузе; таким образом, пользователи КПК могут продолжать использовать эти противозачаточные средства до достижения ими возраста 50–55 лет с ежегодной оценкой рисков и преимуществ.

Использование КГК женщинами с диабетом должно быть ограничено теми, у кого нет доказательств сосудистых заболеваний, дисфункции других конечных органов (например, нефропатия, ретинопатия, невропатия) и которые страдают диабетом менее 20 лет.Методы, содержащие только прогестин, могут быть более подходящими для женщин, у которых есть противопоказания к эстрогену (например, артериальная или венозная тромбоэмболия).

Несмотря на то, что для методов, содержащих только прогестин, существует лишь несколько противопоказаний, одобренная FDA маркировка упаковки часто такая же, как и для комбинированных методов, использующих эстроген / прогестин. Например, на вкладыше к упаковке орального контрацептива, содержащего только прогестин норэтиндрон, и медроксипрогестерона депо в анамнезе указаны тромбоэмболия в анамнезе как противопоказание к применению.Это противопоказание не подтверждается литературой или рекомендациями CDC. Однако пациентов с заболеванием, которое делает незапланированную беременность небезопасной для матери или плода, следует поощрять использование противозачаточных средств с наивысшей эффективностью, таких как имплантаты руки, содержащие только прогестин, или ВМС.

Побочные эффекты и меры предосторожности

Таблетки для перорального приема следует принимать каждый день в одно и то же время. Среди возможных побочных эффектов тошнота, кровянистые выделения, аменорея, снижение либидо и болезненность груди.Однако многие симптомы исчезнут при продолжении использования. Нерегулярное внеплановое кровотечение является распространенной жалобой и вызывает прекращение приема у многих впервые употребляющих его. Общественное мнение об увеличении веса, связанном с КГК, не подтверждается данными. Различные исследования не обнаружили существенных различий в прибавке в весе между пользователями и непользователями. ¹² В целом, у большинства пользователей КГК нет побочных эффектов, и подавляющее большинство побочных эффектов незначительны.

В Кокрановском обзоре 2011 года типы прогестинов в низких дозах комбинированных гормональных контрацептивов сравнивались по их эффективности и побочным эффектам. ¹³ Хотя не было отмечено значительных различий в частоте наступления беременности, монофазные таблетки второго и третьего поколения были реже отменены, чем таблетки первого поколения; однако общее качество испытаний было низким.

Вопреки распространенному мнению, использование антибиотиков не связано с неэффективностью контрацепции. Недавние исследования показали, что единственным антибиотиком, который может снизить эффективность КОК, является рифампицин, который индуцирует ферменты печени, метаболизирующие стероиды. ^{7, 8} Имеются данные о том, что антиретровирусные препараты могут также снижать уровень стероидов; Руководство CDC от 2016 г. может содержать конкретные рекомендации по уходу за женщинами с ВИЧ. ⁸

Было показано, что некоторые противосудорожные препараты снижают эффективность КОК по тому же механизму. Это наблюдается с фенобарбиталом, фенитоином, карбамазепином, окскарбазепином, фелбаматом, топираматом и вигабатрином. Это не наблюдается при применении этосуксимида, габапентина, ламотриджина, леветирацетама, тиагабина, вальпроевой кислоты или зонисамида.Имплантаты и ВМС являются предпочтительными методами для этих женщин.

Женщинам в послеродовом периоде следует избегать использования КГК в течение первых 20 дней после родов из-за высокого риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в этот период. Через 42 дня после родов можно безопасно начинать прием КПК, даже если вы кормите грудью. В период с 21 по 42 день может ли женщина начать КГС, зависит от других ее факторов для ВТЭ (независимо от того, кормит ли она грудью). Эти факторы риска включают возраст старше 35 лет, предыдущую ВТЭ, тромбофилию, неподвижность, переливание крови в раннем возрасте. родоразрешение, перинатальная кардиомиопатия, ИМТ ≥30 кг / м², послеродовое кровотечение, родоразрешение после кесарева сечения, преэклампсия или курение.

Тромботические риски

Хотя все КГК несут повышенный риск тромботических событий, в целом риск относительно низкий. Противозачаточные средства, которые, как сообщается, имеют более высокий относительный риск возникновения ВТЭ по сравнению с другими, включают вагинальное кольцо с этоногестрелом (НоваРинг), противозачаточный пластырь (Орто Евра) и несколько КОК, содержащих прогестины третьего поколения, включая гестоден, дезогестрел и дроспиренон (DRSP). ^14-16

Из них наибольшие разногласия вызвали продукты DRSP.Однако два недавних контролируемых проспективных обсервационных исследования с участием более 50 000 женщин в США и Европе не показали увеличения риска артериального или ВТЭ у пользователей DRSP по сравнению с другими КОК. ^{17, 18} Этикетка продукта в США была обновлена ​​в апреле 2012 г., и теперь в ней указано, что КОК, содержащие DRSP, могут быть связаны с более высоким риском ВТЭ, чем КОК, содержащие левоноргестрел или другие прогестины. ¹⁹

В ноябре 2012 года Американский колледж акушерства и гинекологии (ACOG) опубликовал заключение комитета, согласно которому, хотя таблетки, содержащие DRSP, могут иметь более высокий риск ВТЭ, риск ВТЭ увеличивается среди пользователей любых КОК (3-9 / 10 000 женщин-лет) по сравнению с теми, кто не использовал (1-5 / 10 000 женщин-лет). ²⁰ В реальном выражении абсолютные риски ВТЭ у пользователей DRSP будут составлять от 10 до 11 на 10 000 женщин в год (по сравнению с 3–9 / 10 000 женщин в год для других пользователей КОК). Этот риск очень низок и ниже, чем риск ВТЭ во время беременности (приблизительно 5-20 / 10 000 женщин-лет) и в послеродовом периоде (40-65 / 10 000 женщин-лет).

Неконтрацептивные преимущества оральных контрацептивов

Оральные контрацептивы успешно используются для лечения гиперандрогении, включая идиопатический гирсутизм и синдром поликистозных яичников.Большинство КОК эффективны при лечении акне за счет повышения уровня глобулина, связывающего половые гормоны, и, как следствие, снижения уровня циркулирующего тестостерона; ²¹ однако только несколько производителей запросили одобрение FDA для этого показания.

У женщин, использующих КГК, обычно более легкие менструальные выделения в течение более короткого количества дней, чем у тех, кто не принимает КГК, и у них снижается частота железодефицитной анемии. Таким образом, КГК используются для лечения дисменореи, меноррагии и эндометриоза. Они также полезны для лечения женщин с нерегулярными менструациями в анамнезе, такими как гипоталамическая аменорея, синдром поликистозных яичников и женщины в перименопаузе.Они могут уменьшить симптомы, связанные с предменструальным дисфорическим расстройством. Поскольку они подавляют овуляцию, КГК полезны для подавления кист яичников. Частота переломов шейки бедра в постменопаузе снижается у женщин, которые использовали комбинированные противозачаточные средства в возрасте от 30 лет. Использование КГК также связано со снижением частоты доброкачественных заболеваний молочной железы, рака яичников, толстой кишки и эндометрия. КГК часто используются у женщин в перименопаузе для облегчения вазомоторных симптомов.

Таблетки, содержащие только прогестин

Таблетки (или мини-таблетки), содержащие только прогестин, вызывают большее кровотечение, чем КГК.Просто в целях контрацепции в текущих рекомендациях отмечается аналогичная эффективность КПК. Однако пилюли, содержащие только прогестин, имеют более короткий период полувыведения, чем КГК, и их следует принимать постоянно и вовремя, чтобы обеспечить противозачаточную эффективность и свести к минимуму аномальные кровотечения; отсрочка приема всего на 3 часа может снизить эффективность в отличие от КОК. Единственная доступная в США мини-таблетка содержит 35 мкг норэтиндрона. Наиболее частыми побочными эффектами являются нерегулярное кровотечение и болезненность груди. Хотя таблетки, содержащие только прогестин, являются хорошим вариантом для пациентов, которым необходимо избегать эстрогена, у этих женщин обычно есть заболевания, которые делают нежелательную беременность опасной для матери или плода.Таким образом, их следует поощрять к использованию наиболее эффективных методов, таких как имплантаты руки, содержащие только прогестин, или ВМС.

В начало

Инъекционные противозачаточные средства

Депо ацетат медроксипрогестерона

Депо медроксипрогестерона ацетат (ДМПА; Депо-Провера) — это прогестин, который предотвращает овуляцию, а также вызывает изменения цервикальной слизи и эндометрия. Он вводится в виде инъекции 150 мг в ягодицы или предплечья и повторяется каждые 3 месяца (13 недель).Также существует состав, в котором пациенту подкожно вводят 104 мг в верхнюю часть бедра или в область брюшной стенки. Это также вводится каждые 3 месяца (13 недель). Инъекцию можно вводить с опозданием до 2 недель (т. Е. Через 15 недель после последней инъекции) без необходимости использования защитного метода контрацепции. Нет никаких ограничений на то, как рано пациент может вернуться для инъекции. Если женщина опаздывает более чем на 2 недели, ей можно сделать инъекцию, если есть достаточные основания полагать, что она не беременна.Ей необходимо воздержаться от половых контактов или использовать дополнительные противозачаточные средства в течение следующих 7 дней. Если женщина опоздает на инъекцию> 2 недель и нельзя определить, что она не беременна, то лучше всего заказать тест на беременность. В случае отрицательного результата попросите пациентку воздержаться от полового акта в течение 2 недель и вернитесь для инъекции (с повторным тестом на беременность, выполненным перед инъекцией). Важно помнить, что препятствия для использования противозачаточных средств, такие как необходимость повторных посещений, могут увеличить вероятность нежелательной беременности.

Побочные эффекты включают нерегулярные кровотечения, увеличение веса (в среднем 2 кг), головную боль, изменение настроения, боль в животе и болезненность груди. После 1 года использования примерно у 50% женщин возникает аменорея. Использование DMPA безопасно, обратимо, поддерживает спонтанность и имеет неконтрастные преимущества, аналогичные преимуществам CHC. Уменьшаются менструальные спазмы и боли, меньше менструаций и меньше вероятность анемии. Фертильность обычно возвращается в течение 6-9 месяцев после остановки, но может занять до 18 месяцев.

DMPA действуют путем подавления овуляции и выработки эстрадиола. Посоветуйте пациентам, принимающим ДМПА, выполнять физические упражнения и принимать достаточное количество кальция. В 2004 году FDA выпустило предупреждение в виде черного ящика для DMPA, запрещающее его использование более 2 лет, поскольку более длительное использование может привести к потере костной массы, от которой женщина может только частично восстановиться. В 2008 году ACOG выпустил заявление, в котором указывалось, что DMPA можно использовать более 2 лет при наличии клинических показаний. ²² Согласно рекомендациям ACOG, несмотря на то, что ДМПА ассоциируется с потерей костной массы, обычно она носит временный характер, и степень потери аналогична таковой от других причин, таких как беременность и кормление грудью.

Данные свидетельствуют о том, что минеральная плотность костной ткани чаще всего возвращается к исходному уровню через 1-2 года после прекращения ДМПА у женщин с адекватным уровнем эндогенного эстрогена. ^22-24 Нет необходимости контролировать плотность костной ткани у женщин, принимающих ДМПА. Преимущества DMPA перевешивают теоретические риски, и не должно быть произвольного ограничения продолжительности использования, особенно у подростков. Для женщин, которые беспокоятся о здоровье костей, важно помнить, что методы LARC представляют собой альтернативу тем, кто, возможно, выбрал DMPA, потому что им трудно не забыть принимать, применять или вставлять контрацептивы.

Имплантируемые контрацептивы

Одностержневой прогестиновый имплантат Nexplanon устанавливается подкожно во внутреннюю часть руки и обеспечивает непрерывное высвобождение этоногестрела (метаболит дезогестрела) в течение 3 лет. Nexplanon подавляет овуляцию и является одной из наиболее эффективных форм контроля над рождаемостью с частотой неудач 0,05%. Эта эффективность лучше, чем у многих форм стерилизации. Имплант не требует действий пользователя и не препятствует спонтанности. Nexplanon идентичен имплантату первого поколения, который был представлен в 2006 году (Implanon), но Nexplanon рентгеноконтрастен и, следовательно, может быть локализован с помощью ультразвука и рентгеновских лучей, а также имеет устройство для введения, которое проще в использовании.

Побочные эффекты включают кровянистые выделения, нерегулярные кровотечения и аменорею. Нерегулярное кровотечение является основной причиной прекращения приема препарата. Однако частота продолжения для методов LARC выше, чем для других методов, таких как DMPA и CHC, через 1 и 3 года наблюдения. Задержка жидкости, увеличение веса и болезненность груди встречаются реже.

Возможные осложнения при установке включают инфекцию, образование гематом, местное раздражение или сыпь. Глубокое введение устройства Implanon в мышцу может привести к возможной миграции имплантата.Устройство для введения Nexplanon значительно снижает вероятность глубокого введения. Установка и удаление — это простые процедуры, которые можно выполнить в большинстве офисов практикующего врача. Овуляция возобновляется вскоре после удаления. FDA обязало поставщиков пройти специальное обучение по установке и удалению устройств, которое можно получить у производителя имплантатов, Merck. Имплант можно установить в любое время, если есть достаточные основания полагать, что женщина не беременна.

В начало

Внутриматочные средства

Современные внутриматочные спирали (ВМС) безопасны и значительно более эффективны, чем КГК (Таблица 1).Рекомендации взрослого и педиатрического общества рекомендуют предлагать ВМС в качестве средства контрацепции первого ряда для соответствующих пациентов, включая подростков и нерожавших женщин. ^25,26 Медная ВМС вызывает реакцию на инородное тело в эндометрии и цервикальной слизи, которая не позволяет жизнеспособным сперматозоидам достигать фаллопиевых труб. Срок службы составляет 10 лет. Изгнание медной ВМС может происходить у 5% женщин в течение первого года. ²⁷ Пользователя можно научить обнаруживать изгнание.На международном рынке доступно множество медных ВМС, но только одна доступна в США (ParaGard).

ВМС, высвобождающие левоноргестрел (СПГ), действуют, главным образом, за счет изменения количества и качества цервикальной слизи, а также изменений трубного транспорта сперматозоидов и яйцеклеток. В первый год использования может подавляться овуляция; однако после этого большинство циклов овуляторное. В США доступны три ВМС, выделяющие СПГ: Liletta, Mirena и Skyla. При использовании Мирены и Лилетты выделяется 20 мкг СПГ в день, а ВМС сохраняется в течение 5 и 3 лет соответственно.Уровень СПГ с Миреной постепенно снижается до половины этого значения через 5 лет. (Исследования с использованием Liletta в течение более 5 лет проводятся, но на момент написания этой статьи это не одобрено для более длительного периода времени.) Skyla, немного меньше по размеру, выпускает примерно 6 мкг СПГ в день в течение 3-летнего срока службы.

Определение уровней эстрадиола и прогестерона в плазме показывает, что женщины, использующие Мирену, обычно имеют нормальный овуляторный цикл; однако, в отличие от женщин, использующих медную ВМС, у пользователей Мирены, как правило, значительно уменьшаются менструальные выделения.Частота аменореи у женщин, которые использовали устройство более 12 месяцев, составляет от 20% до 80%. Мирена одобрена для лечения обильных менструальных кровотечений.

Побочные эффекты, связанные с ВМС, включают спазмы во время введения, кровотечение и перфорацию матки. Общая скорость перфорации составляет 1,4 против 1,1 на 1000 введений в СПГ и медных ВМС, соответственно. Кормление грудью во время введения и введения 28 Частота перфорации у рожавших, не кормящих грудью женщин еще ниже — 1.0 и 0,5 на 1000 в СПГ по сравнению с пользователями медных ВМС, соответственно. Когда они возникают, перфорации, как правило, не связаны с серьезным заболеванием или травмой, например, повреждением кишечника / мочевого пузыря, сепсисом или перитонитом. Хотя существует несколько повышенный риск внематочной беременности, общие показатели внематочной беременности у пользователей ВМС ниже из-за повышенной эффективности предотвращения беременности. Использование ВМС не увеличивает риск воспалительного заболевания органов малого таза по истечении первого месяца после введения (увеличение в первый месяц, вероятно, связано с процедурой).Женщины, которые подвергаются повышенному риску заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, могут пройти скрининговый посев во время установки ВМС. Нет причин удалять ВМС при положительном посеве, если инфекция не поддается лечению.

В целом, ВМС является отличным средством контрацепции с небольшим количеством противопоказаний. Он не зависит от пользователя, сохраняется спонтанность, эффективность> 99% (частота неудач в первый год 5-летней ВМС на СПГ составляет 0,06%; медная ВМС составляет 0,52%), ²⁹ и фертильность быстро возвращается после прекращения устройства.Любая ВМС может быть вставлена, если есть достаточные основания полагать, что женщина не беременна. Медную ВМС также можно ввести в течение 5 дней после незащищенного полового акта (см. Экстренная контрацепция).

В начало

Барьерные контрацептивы

Барьерные методы, доступные в настоящее время в США, перечислены в (Таблица 2). Помимо мужского презерватива, эти методы работают, закрывая шейку матки и предотвращая попадание сперматозоидов. Эти устройства значительно менее эффективны, чем другие формы контрацепции.Эта пониженная эффективность частично объясняется зависимостью от правильного размещения пациентом, а также постоянного использования. Они не являются оптимальными формами контрацепции при использовании отдельно, но они могут повысить эффективность предотвращения беременности при использовании в сочетании с другими методами. Преимущества этих методов заключаются в том, что они негормональные, имеют умеренную защиту от ИППП и сразу обратимы.

Побочные эффекты барьерных методов включают раздражение влагалища; аллергические реакции на латекс, силикон или спермицид; инфекции мочевыводящих путей; и редкий риск синдрома токсического шока, если устройство остается на месте слишком долго.Эти методы безопасны и не влияют на менструальный цикл.

Таблица 2: Выберите методы барьерной контрацепции, доступные в США

Диафрагма

Диафрагма представляет собой неглубокий куполообразный диск из силикона или латекса с гибким ободком (рис. 1).Он прилегает к лобковой кости во влагалище и покрывает шейку матки. Эффективность зависит от правильной подгонки, как определено практикующим специалистом. Требуется рецепт и «примерка» в офисе, чтобы научить пациента вставлять и извлекать. Повторная перестановка необходима, если наступила беременность или вес пациентки изменился более чем на 10 фунтов. Модель Caya, размер которой подходит для всех диафрагм, доступна в Интернете. Считается, что диафрагмы более эффективны, чем цервикальные колпачки.

Желе со спермицидом следует нанести на купол диафрагмы перед использованием.Если половой акт повторяется в течение 6 часов, необходимо дополнительно нанести спермицидное желе на край диафрагмы, пока он еще находится во влагалище (без удаления диафрагмы). Диафрагма должна оставаться на месте в течение 6 часов после полового акта, но не дольше 24 часов. При использовании диафрагмы Caya, если она была установлена ​​более чем за 2 часа до полового акта, повторная доза спермицида вводится с помощью аппликатора. Caya представляет собой продукт на основе силикона, поэтому его нельзя использовать с лубрикантами на основе силикона; рекомендуются только смазки на водной основе.Использование диафрагмы связано с повышенным риском инфекций мочевыводящих путей, и если ее оставить на срок более 24 часов, это увеличивает риск синдрома токсического шока.

Шейный колпачок

Цервикальный колпачок меньше диафрагмы. Он надежно входит во влагалище, покрывая шейку матки, и его должен установить врач. Единственный бренд, доступный в США, — это FemCap (рис. 2), он выпускается трех размеров от 22 до 30 мм. Размер определяется историей четности.Женщины, которые никогда не были беременны, будут использовать размер 22 мм. Женщины, у которых был выкидыш, прерывание беременности (даже после 2 недель беременности) или кесарево сечение, будут использовать размер 26 мм. Женщины, у которых были естественные роды, будут использовать размер 30 мм. Если есть какие-либо вопросы о том, была ли женщина когда-либо беременна, лучше всего использовать 26 мм. Этот метод менее эффективен для женщин, родивших естественным путем; это лучший выбор для нерожавших женщин. Пациента необходимо обучить установке и удалению.Спермицид помещается внутрь чаши и в бороздку на внешней стороне устройства. Нет необходимости вводить больше спермицида при дополнительных актах полового акта. Колпачок можно надеть за 8 часов до полового акта, и он не должен оставаться на месте более 48 часов.

Женский презерватив

Женский презерватив состоит из смазанной нитриловой оболочки длиной 6,5 дюйма с гибким кольцом на каждом конце. Одно кольцо вводится во влагалище подобно диафрагме, а другое остается снаружи, закрывая половые губы, предотвращая смещение презерватива.Побочные эффекты включают раздражение и аллергические реакции. Это единственный контролируемый женщинами метод, который снижает риск передачи ИППП, включая ВИЧ, и доступен без рецепта. Продукт можно использовать во время менструации и женщинам с аллергией на латекс. Эффективность повышается у тех, кто отлично придерживается режима лечения. Самая частая жалоба — трудности с введением. Более старые версии были шумными во время полового акта, что, как сообщается, разрешилось с новой версией. Если шум все-таки возникает, его можно уменьшить, добавив дополнительную смазку.Этот метод используется

Спермициды

Спермициды — это метод химического барьера, содержащий ноноксинол-9, который убивает сперматозоиды или делает их неактивными. Спермициды выпускаются в форме пены, крема, геля, суппозиториев и противозачаточной пленки. Побочные эффекты включают раздражение, аллергическую реакцию и инфекции мочевыводящих путей. Спермициды недорогие и не требуют рецепта. Они предлагают некоторую защиту от ИППП, но менее эффективны в качестве противозачаточных средств, чем другие методы.Показатели незапланированной беременности при использовании только спермицидов аналогичны показателям при методе отмены (вытягивания), при этом примерно у 1 из 5 женщин ежегодно случается незапланированная беременность. ⁵ В идеале спермициды должны дополнять методы механического барьера и не должны использоваться в качестве единственного источника контрацепции.

Противозачаточная губка

Противозачаточная губка представляет собой мягкую полиуретановую губку, пропитанную спермицидом ноноксинол-9. Мягкий характер продукта заставляет его ощущаться как ткань влагалища, так что партнер не замечает его.Он разработан для постепенного высвобождения спермицида в течение 24 часов без необходимости дополнительного спермицида в случае повторного полового акта. Эффективность губки разная. В типичных условиях для нерожавших женщин у 12% женщин наступает незапланированная беременность через 1 год; для рожавших женщин этот показатель составляет 24%. В идеальных условиях эффективность, вероятно, выше: 9% неудач в год для первородящих женщин и 20% для рожавших. ⁵ Подобно шейному колпачку и диафрагме, губку следует держать на месте не менее 6 часов после полового акта, чтобы обеспечить эффективную контрацепцию.Однако его не следует оставлять на месте более 30 часов после установки. Он доступен без рецепта.

Back to Top

Женская стерилизация

Гистероскопическая стерилизация

Гистероскопическая стерилизация — это метод постоянной стерилизации, в котором используется трансцервикальный доступ. Микровставка состоит из внутренней спирали из нержавеющей стали, упругой внешней спирали и полиэтиленовых волокон. Спираль вводится в маточный конец маточной трубы с использованием гистероскопической техники.Внешняя катушка расширяется, чтобы закрепить вставку. Полиэтиленовые волокна расширяются и вызывают воспаление и обширный фиброз, что приводит к постоянной закупорке маточных труб к 12 неделям. Неправильное размещение микровставок может привести к изгнанию. Женщинам следует использовать резервный метод в течение 12 недель. Гистеросальпингографию необходимо провести в конце 12 недель, чтобы подтвердить окклюзию маточных труб. У пациентов с аллергией на никель может возникнуть аллергическая реакция на это устройство.

Преимущество перед традиционной стерилизацией состоит в том, что гистероскопическую стерилизацию можно проводить в офисных условиях под местной анестезией.Побочные эффекты включают боль во время и после введения, а также риск неудачи и небольшой повышенный риск внематочной беременности в случае неудачи. Первоначально сообщалось, что частота неудач при гистероскопической стерилизации составляет менее 0,2%. Однако, исходя из более реального опыта, ожидаемая частота нежелательной беременности может достигать 96 на 1000 женщин в возрасте 10 лет. ³⁰

Перевязка маточных труб

Перевязка маточных труб — это хирургическая процедура, требующая общей или регионарной анестезии, при которой маточные трубы закрываются.Это наиболее распространенная хирургическая процедура, выполняемая женщинам, и наиболее распространенная форма контрацепции у женщин старше 35 лет. Это достигается путем хирургического удаления части трубки и наложения инертного зажима или использования электрокоагуляции для разрушения участка трубки. Это можно сделать в ближайшем послеродовом периоде, а также во время интервальной процедуры. Хотя это может быть проведено как открытая процедура, обычно она выполняется лапароскопически или через небольшой надпупочный разрез в послеродовом периоде.Операция длится около 30 минут. Перевязка маточных труб не влияет на менструальный цикл и не связана с болезненными менструациями или более частыми или обильными менструациями. Он имеет обычные риски хирургического вмешательства, такие как кровотечение, инфекция, побочные эффекты анестезии и повреждение кишечника или мочевого пузыря. Частота неудач составляет около 1 из 200 в течение первого года после процедуры с повышенным риском внематочной беременности, в случае неудачи.

В начало

Методы, основанные на осведомленности о фертильности

Методы, основанные на осведомленности о фертильности (также называемые FAM или естественное планирование семьи), ограничивают половой акт естественным бесплодием.Для выявления этих бесплодных периодов используются различные методы. Метод начинается с того, что сперма может жить в женских репродуктивных путях до 6 дней, тогда как яйцеклетка может жить в течение 24-48 часов после овуляции. Этот метод эффективен для женщин, у которых менструальный цикл составляет от 26 до 32 дней. Это не подходит женщинам с нерегулярными менструациями (особенно подросткам), частым аномальным выделениям или тем, чей партнер не желает воздерживаться как минимум 7 дней в месяц. Типичную эффективность трудно предсказать, но сообщается, что она составляет приблизительно от 76% до 88%, хотя безупречное использование, вероятно, может дать более высокие показатели эффективности.Для успеха FAM необходимы тщательные инструкции. Существует несколько типов FAM, которые более эффективны, если используются в комбинации.

Метод стандартных дней требует от женщины избегать незащищенного полового акта на 8-19 дни менструального цикла. Исследования ежедневного гормонального фона показывают, что продолжительность 6-дневного фертильного окна сильно различается даже у женщин с регулярными менструальными циклами.

При помощи цервикальной слизи и двухдневных методов слизистая шейки матки проверяется ежедневно и отслеживается.Во время овуляции слизь становится обильной, эластичной и прозрачной. Полового акта следует избегать в зависимости от характера слизистой.

Симптотермальный метод сочетает в себе несколько FAM, включая оценку суточной базальной температуры тела и консистенции цервикальной слизи. Температура тела повышается за 2 дня до овуляции; однако он повышается только на 0,4–1 ° F, и на него может повлиять болезнь. Важно помнить, что измерять температуру необходимо каждый день в одно и то же время.

Метод лактационной аменореи основан на естественном послеродовом бесплодии, когда женщина аменорея и кормит исключительно грудью. Сосание младенца подавляет выработку гормонов. Все три критерия — исключительно или почти исключительно грудное вскармливание, отсутствие менструаций после родов и

В начало

Экстренная контрацепция

Примерно половина беременностей в США является незапланированной, несмотря на доступность ряда высокоэффективных постоянных методов контрацепции.Широкий спектр обстоятельств может привести к незащищенному сексу, включая отсутствие у человека доступа к постоянным средствам контрацепции, принудительный секс или репродуктивное принуждение, неиспользование противозачаточных средств или отказ от контрацепции. Экстренная контрацепция (ЭК) дает шанс предотвратить беременность после полового акта.

В США доступны четыре варианта ЭК:

• Левоноргестрел (СПГ) в таблетках по 1,5 мг (метод, содержащий только прогестин),
• Улипристала ацетат (УПА) в таблетках 30 мг (модулятор рецепторов прогестерона),
• Таблетки для пероральной контрацепции в различных комбинациях (в зависимости от состава таблетки), известный как метод Yuzpe ,
• Медная ВМС.

Все эти методы можно использовать в течение 5 дней после полового акта, но для достижения максимальной эффективности их следует использовать как можно скорее.

Медная ВМС — наиболее эффективная форма ЭК с зарегистрированной эффективностью 99%. Среди пероральных методов УПА является наиболее эффективным. Режим Юзпе — наименее эффективный метод и имеет больше всего побочных эффектов (тошнота, рвота). Из-за непродолжительности использования нет противопоказаний к применению перорального ЭК; Типичные противопоказания к КПК не распространяются на ЭК.Наиболее эффективные методы ЭК (медная ВМС и УПА) доступны только у поставщика. Хотя ЭК на основе СПГ теперь можно приобрести без рецепта, женщины с избыточным весом или ожирением имеют больше шансов на незапланированную беременность с этим продуктом, и им следует использовать наиболее эффективные методы. ³¹

Мировой опыт использования пероральных ЕС-продуктов показал, что они не являются тератогенными. Таким образом, перед лечением тест на беременность не требуется. Все пероральные таблетки ЭК предотвращают овуляцию.Они не нарушат уже установленную беременность и не являются абортивным средством. Исследования показывают, что доступные в США пероральные ЭК не эффективны после овуляции.

Наиболее частые побочные эффекты включают тошноту, рвоту и задержку менструации. Если рвота возникает в течение 3 часов после приема таблеток ЭК, следует как можно скорее принять повторную дозу. Женщине следует посоветовать пройти тест на беременность, если у нее не было кровотечения отмены в течение 3 недель после использования ЭК.

При необходимости EC можно использовать более одного раза в один и тот же месяц. Тем не менее, женщин, которым требуется частое использование ЭК, также следует проконсультировать об эффективных методах постоянной контрацепции, которые не требуют частого внимания, например о методах LARC. Любой обычный метод контрацепции можно начать сразу после использования СПГ ЭК или режима Юзпе. После использования УПА, когда следует возобновить прием обычных противозачаточных средств, зависит от средства контрацепции. Женщинам, использующим гормональные противозачаточные средства, следует рассмотреть возможность возобновления их применения через 5 дней после приема УПА (учитывая, что УПА может снизить эффективность ХГК).Женщине нужно будет либо воздержаться от полового акта, либо использовать барьерный контрацептив в течение 7 дней после возобновления приема обычных контрацептивов или до следующей менструации, в зависимости от того, что наступит раньше. Рекомендации CDC по избранной практике ⁸ помогают предоставить очень конкретные инструкции для поставщиков о том, когда можно возобновить прием обычных контрацептивов после использования UPA (также доступно в мобильном приложении CDC SPR).

В начало

Заключение

Диапазон доступных противозачаточных средств заметно увеличился и, вероятно, будет продолжать расти, поскольку потребители будут искать более безопасные и более эффективные методы контрацепции.Улучшение консультирования и знаний должно привести к более последовательному и правильному использованию противозачаточных средств и снижению числа незапланированных беременностей.

В начало

Резюме

• Примерно половина всех беременностей является незапланированной, что приводит к неблагоприятным исходам как для матери, так и для ребенка, что делает нежелательную беременность серьезной проблемой для здоровья.
• Наиболее эффективными методами контрацепции являются имплантат руки, содержащий только прогестин, и внутриматочные спирали.
• Барьерные методы контрацепции менее эффективны при использовании в качестве единственного источника контрацепции.
• Медицинские критерии приемлемости CDC для использования противозачаточных средств помогают определить, какой из противозачаточных средств наиболее подходит для данного пациента. http://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/usmec.htm
• CDC США Избранные практические рекомендации по использованию противозачаточных средств — это ресурс, который дает практические советы по использованию каждого типа противозачаточных средств. http://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/usspr.htm

В начало

Рекомендуемая литература

• Grimes DA, Lopez LM, O’Brien PA, Raymond EG. Таблетки, содержащие только прогестин, для контрацепции. Кокрановская база данных Syst Ред. 2013 г .; 11: CD007541.
• Kost K, Частота нежелательной беременности на государственном уровне: оценки на 2010 г. и тенденции с 2002 г. . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Институт Гутмахера, 2015. Доступно по адресу http://www.guttmacher.org/pubs/StateUP10.pdf.
• Gipson JD, Koenig MA, Hindin MJ. Влияние незапланированной беременности на здоровье младенцев, детей и беременность: обзор литературы. Семейный план стад 2008; 39: 18-38.
• Wu CQ, Гранди С.М., Филион КБ и др. Оральные противозачаточные таблетки, содержащие дроспиренон, и риск венозного и артериального тромбоза: системный обзор. BJOG 2013; 120: 801-811

В начало

Список литературы

1. Finer LB, Zolna MR. Снижение нежелательной беременности в США, 2008-2011 гг. N Engl J Med 2016; 374: 843-852.
2. Finer LB, Zolna MR. Изменения в запланированных и нежелательных беременностях в США, 2001–2008 гг. Am J Public Health 2014; 104: S44-S48.
3. Дидрих Дж. Т., Чжао К., Мэдден Т., Секура Дж. М., Пайпер Дж. Ф. Трехлетнее продолжение обратимой контрацепции. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 662.
4. Мошер Д.К., Джонс Дж.Методы контрацепции, которые когда-либо использовали женщины: США, 1982–2010 гг., Национальные отчеты о статистике здравоохранения, 2013 г., № 62. Доступно по адресу http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr062.pdf. По состоянию на 21 сентября 2016 г.
5. Трассел Дж. Противозачаточные средства в США. Контрацепция 2011; 83: 397-404.
6. Батур П., Беренсон А. Необходимы ли обследования груди и таза при назначении гормональной контрацепции? Cleve Clin J Med 2015; 82: 661-663
7. Curtis KM, Теппер Н.К., Ятлауи Т.Медицинские критерии приемлемости в США для использования противозачаточных средств, 2016 г. MMWR Recomm Rep 2016; 65: 1-104.
8. Curtis KM, Jatlaoui T., Tepper NK, Zapata LB, et al. Рекомендации США по использованию противозачаточных средств, 2016 г. MMWR Recomm Rep 2016; 65; 1-66.
9. Бенсон LS, Микс EA. Зачем останавливаться сейчас? Расширенные и продолжительные режимы комбинированных методов гормональной контрацепции. Obstet Gynecol Clin North Am 2015; 42: 669-681.
10. Iodice S, Barile M, Rotmensz N, et al. Использование оральных контрацептивов и риск рака груди или яичников у носителей BRCA1 / 2: метаанализ. Eur J Cancer 2010; 46: 2275-2284.18.
11. Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM, Stijnen T, Algra A, Dekkers OM. Комбинированные пероральные контрацептивы: риск инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Кокрановская система баз данных Ред. 2015; 8: CD011054.
12. Trussell J, Schwarz EB, Guthrie K. Ожирение и неэффективность оральных противозачаточных таблеток. Контрацепция 2009; 79: 334-8.
13. Lawrie TA, Helmerhorst FM, Maitra NK, Kulier R, Bloemenkamp K, Gulmezoglu AM. Типы прогестагенов в комбинированной пероральной контрацепции: эффективность и побочные эффекты. Кокрановская база данных Syst Rev 2011; 5: CD004861.
14. Виноградова Ю., Coupland C, Hippisley-Cox J. Использование комбинированных оральных контрацептивов и риск венозной тромбоэмболии: вложенные исследования случай-контроль с использованием баз данных QResearch и CPRD. BMJ 2015; 350: h3135.
15. Lidegaard O, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Гормональная контрацепция и риск венозной тромбоэмболии: национальное последующее исследование. BMJ 2009; 339: b2890.
16. Lidegaard O, Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard E. Венозный тромбоз у пользователей непероральных гормональных контрацептивов: последующее исследование, Дания, 2001-10 гг. BMJ 2012; 344: e2990.
17. Dinger J, Bardenheuer K, Heinemann K. Сердечно-сосудистая и общая безопасность 24-дневного режима комбинированных пероральных контрацептивов, содержащих дроспиренон: окончательные результаты Международного исследования активного наблюдения за женщинами, принимающими пероральные контрацептивы. Контрацепция 2014; 89: 253-63.
18. Dinger J, Möhner S, Heinemann K. Сердечно-сосудистые риски, связанные с использованием комбинированных оральных контрацептивов, содержащих дроспиренон. Контрацепция 2016; 93: 378-385.
19. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Сообщение FDA по безопасности лекарств: обновленная информация о риске образования тромбов у женщин, принимающих противозачаточные таблетки, содержащие DRSP.Доступно на http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm299305.htm. Дата обращения 22.09.2016.
20. Комитет по гинекологической практике. Заключение Комитета ACOG № 540: Риск венозной тромбоэмболии среди пользователей пероральных противозачаточных таблеток, содержащих дроспиренон. Obstet Gynecol 2012; 120: 1239-42.
21. Arowojolu AO, Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA. Комбинированные оральные противозачаточные таблетки для лечения акне. Кокрановская база данных Syst Rev 2012 ; 7: CD004425.
22. Комитет гинекологов Американского колледжа акушеров и гинекологов. Мнение Комитета ACOG № 415: Депо медроксипрогестерона ацетат и эффекты на кости. Obstet Gynecol 2008; 112: 727-730.
23. Комитет гинекологов Американского колледжа акушеров и гинекологов. Заключение комитета №602: Депо медроксипрогестерона ацетат и костные эффекты. Obstet Gynecol 2014; 123: 1398-402.
24. McNamara M, Batur P, DeSapri KT. В поликлинике. Перименопауза. Ann Intern Med 2015; 162: ITC1-15.
25. Ott MA, Sucato GS; Комитет по подростковому возрасту. Американская академия педиатрии. Контрацепция для подростков. Педиатрия 2014: 134: e1257-e1281.
26. Комитет по гинекологической практике Рабочая группа по обратимой контрацепции длительного действия.Мнение Комитета № 642: Расширение доступа к противозачаточным имплантатам и внутриматочным средствам для сокращения нежелательной беременности. Obstet Gynecol 2015; 126: e44-e48.
27. Окусанья Б.О., Одуволе О., Эффа Э. Немедленное послеабортальное введение внутриматочных спиралей. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 7: CD001777.
28. Хайнерманн К., Рид С., Моенер С., Минь Т.Д. Риск перфорации матки при использовании внутриматочных спиралей, высвобождающих левоноргестрел и медь, в Европейском исследовании активного наблюдения за внутриматочными спиралями. Контрацепция 2015; 91: 274-279.
29. Heinemann K, Reed S, Moehner S, Minh TD. Сравнительная противозачаточная эффективность внутриматочных средств, высвобождающих левоноргестрел, и меди: Европейское исследование по активному надзору за внутриматочными спиралями. Контрацепция 2015; 91: 280-283.
30. Gariepy AM, Creinin MD, Smith KJ, Xu X. Вероятность беременности после стерилизации: сравнение гистероскопической и лапароскопической стерилизации. Контрацепция 2014; 90: 174-181.
31. Батур П., Крансдорф Л., Кейси П. Экстренная контрацепция. Mayo Clin Proc 2016; 91: 802-807.

В начало

Раскрытие информации

Пелин Батур, MD ; нечего раскрывать.

Преимущества и риски контрацепции — контрацепция и репродуктивная система

Беременность и роды сопряжены с риском заболеваемости и смертности.Хотя противозачаточные средства, которые пары используют, чтобы избежать беременности, имеют свои собственные риски для здоровья, они также имеют существенную неконтрацептивную пользу для здоровья. Информация об этих рисках и преимуществах необходима для принятия обоснованных решений. Например, оральные контрацептивы не только предотвращают беременность, но также снижают риск рака эндометрия и яичников и защищают от острых воспалительных заболеваний органов малого таза и внематочной беременности. Однако оральные контрацептивы повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний.ВМС обеспечивают эффективную контрацепцию, но повышают вероятность инфицирования в определенных группах высокого риска. Барьерные методы контрацепции обеспечивают менее эффективную контрацепцию, но они защищают от инфекций, передаваемых половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Важность неконтрацептивных преимуществ и рисков противозачаточных средств варьируется в зависимости от общества из-за разницы в распространенности соответствующих заболеваний.

В этой главе рассматриваются данные об эффективности и последствиях для здоровья конкретных методов контрацепции.Наше внимание ограничено биологическими последствиями использования метода, хотя каждый метод может иметь психологические риски и преимущества. Наша цель — дать отчет о прямых последствиях использования противозачаточных средств для здоровья, независимо от того, какое влияние оказывает контроль фертильности на здоровье, позволяя женщинам контролировать свою фертильность. Этот анализ особенно важен, потому что в некоторых странах чиновники здравоохранения преуменьшают пользу для здоровья от низкой фертильности, опасаясь неблагоприятных последствий для здоровья широкого использования современных противозачаточных средств, особенно в обстоятельствах, когда медицинский надзор за применением противозачаточных средств ограничен.

Наше рассмотрение эффективности противозачаточных средств основано на недавнем критическом обзоре литературы, проведенном Trussell и Kost (1987). Изученные ими исследования, а также большинство эпидемиологических и клинических исследований воздействия противозачаточных средств на здоровье были проведены в развитых странах. Мы осознаем сложность обобщения этих результатов на особые ситуации в области здравоохранения и культуры в развивающихся странах. Кроме того, существует немного исследований влияния различных методов контрацепции на риск заболеваний, которые обычно ограничиваются развивающимися странами.Во многих случаях имеющиеся данные относятся к противозачаточным средствам, которые широко использовались в 1960-х и начале 1970-х годов и ориентированы на потребителей в то время. Дизайн исследования, качество данных, размер выборки и анализ часто были недостаточными для того, чтобы сделать окончательные выводы. Очевидно, что необходимы дополнительные исследования в развивающихся странах, и фактически исследования, спонсируемые Всемирной организацией здравоохранения, уже продолжаются. Тем не менее, мы рассматриваем имеющуюся информацию как разумное руководство для оценки риска беременности по сравнению с рисками и преимуществами использования противозачаточных средств в развивающихся странах.

Оральные контрацептивы

По оценкам Организации Объединенных Наций, оральные контрацептивы в настоящее время используют почти 62 миллиона женщин (United Nations, 1989). Доступны два типа оральных контрацептивов (ОК): комбинированные ОК, состоящие из гормонов эстрогена и прогестина, и таблетки, содержащие только прогестин (часто называемые мини-пили). Комбинированные ОК используются гораздо большим количеством женщин, и в результате большинство эпидемиологических исследований рассматривают этот тип, особенно составы, популярные в период с 1960-х до середины 1970-х годов.ОК предотвращают беременность, прежде всего, подавляя овуляцию, хотя изменения в слизистой шейки матки и эндометрии также могут иметь противозачаточный эффект. Показатели неудач, связанных с использованием ОК, низки — примерно 3 процента женщин, принимавших ОК, забеременели в первый год использования, в основном из-за неправильного или неполного использования (Trussell and Kost, 1987).

Польза для здоровья

Крупное когортное исследование, проведенное в Соединенном Королевстве, предоставило четкие доказательства того, что использование ОК снижает риск железодефицитной анемии как у нынешних, так и у бывших пользователей (Королевский колледж врачей общей практики, 1970).Эффект, вероятно, вызван уменьшением менструального цикла и, как следствие, увеличением запасов железа. Это преимущество может быть особенно важным в развивающихся странах, где дефицит железа является проблемой (Stadel, 1986).

Исследования «случай-контроль» и когортные исследования выявили снижение риска доброкачественных заболеваний груди, связанного с применением ОК (Stadel, 1986). Относительный риск для женщин, которые принимали ОК более двух лет, по сравнению с теми, кто не принимал ОК, составляет около 0,6 для фиброзно-кистозной болезни, 0,3 для фиброаденомы и около 0.5 для опухолей груди без биопсии. Этот сниженный риск не сохраняется у бывших пользователей, которые не использовали ОК более одного года (Brinton et al., 1981). Поскольку этот эффект, скорее всего, связан с высоким содержанием прогестина в ранних составах таблеток, современные составы ОК не могут снизить риск доброкачественного заболевания груди.

Несколько исследований показали, что использование ОК снижает риск функциональных кист яичников. Этот эффект, вероятно, связан с подавлением овуляции (Stadel, 1986).Имеющиеся данные также свидетельствуют о том, что ОК защищают от миомы матки, причем защита возрастает с увеличением продолжительности использования ОК (Ross et al., 1986). Хотя до сих пор существуют предположения о механизме, защитный эффект против миомы может быть связан с тем, как прогестины в ОК модифицируют действие циркулирующих эстрогенов, которые могут способствовать образованию миомы.

Несколько исследований в развитых и развивающихся странах показали, что текущее или недавнее использование ОК снижает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), основной причины женского бесплодия (Stadel, 1986; Gray and Campbell, 1985).Эти исследования показали, что использование ОК снижает риск в среднем примерно на 40 процентов. Могут действовать два механизма: ОК могут изменять слизистую шейки матки, предотвращая проникновение патогенных организмов в верхние отделы половых путей; или ОК уменьшают менструальный кровоток, тем самым уменьшая количество среды, доступной для роста бактерий (Rubin et al., 1982). К сожалению, большинство исследований оральных контрацептивов и ВЗОМТ проводилось в больницах, поэтому результаты могут не применяться к женщинам, у которых нет симптомов или у которых есть ВЗОМТ, не требующие госпитализации (Washington et al., 1985). Например, ОК могут защищать от гонореи, важной причины острого ВЗОМТ, требующего госпитализации, тогда как другие бактериальные этиологии, вызывающие менее тяжелые ВЗОМТ, такие как хламидиоз, могут получить незначительную защиту от использования ОК или не получить ее вовсе.

Поскольку ОК очень эффективны при подавлении овуляции, они значительно снижают риск внематочной беременности. Результаты крупных исследований случай-контроль, проведенных в Соединенных Штатах и ​​развивающихся странах, показали, что у нынешних пользователей ОК в 10 раз меньше шансов иметь внематочную беременность, чем у женщин, не использующих никаких методов (Ory and the Women’s Health Study, 1981; Gray, 1984).Поскольку риск смерти от внематочной беременности высок для женщин, живущих в сельских районах в развивающихся странах, этот эффект особенно примечателен.

Еще одним важным преимуществом использования ОК является снижение риска рака эндометрия и яичников. Несколько эпидемиологических исследований подтвердили снижение заболеваемости раком эндометрия среди пользователей. Исследование рака и стероидных гормонов (CASH), проведенное в США, показало, что риск рака эндометрия снизился на 40% даже спустя долгое время после прекращения приема ОК, а польза увеличивалась с увеличением общей продолжительности приема таблеток (Центры по заболеваниям). Control и Национальный институт детского здоровья и развития человека, 1987a, 1987b).Непрерывная защита, которую таблетка обеспечивает бывшим потребителям, не совсем понятна, но, очевидно, канцерогенное действие эстрогена на эндометрий устраняется прогестином в таблетке.

Исследование CASH также обнаружило 40-процентное снижение риска рака яичников (Центры по контролю заболеваний и Национальный институт детского здоровья и развития человека, 1987a, 1987b). Другие эпидемиологические исследования подтвердили эти выводы. Подавление овуляции и подавление секреции гормона гонадотропина были постулированы как механизмы этой защиты.Примечательно, что независимые эпидемиологические исследования убедительно доказали, что таблетки защищают женщин от рака эндометрия и яичников. Такая консистенция свидетельствует об истинном биологическом эффекте.

Неблагоприятное воздействие на здоровье: сердечно-сосудистые заболевания

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смерти в развитых странах, где проводилось большинство исследований связи между употреблением ОК и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Эти заболевания менее распространены в развивающихся странах, поэтому изменение их возникновения в результате использования ОК может быть не таким значительным, как в промышленно развитых странах.

Использование ОК увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, в частности риск венозной тромбоэмболии, инфаркта миокарда и инсульта (Stadel, 1986; Prentice and Thomas, 1987; Vessey, 1980). Риск серьезных заболеваний или смерти, связанных с употреблением ОК из-за неблагоприятных сердечно-сосудистых эффектов, в основном сосредоточен среди пожилых женщин старше 30 лет и женщин, которые курят сигареты или имеют другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, по-видимому, напрямую связан с содержанием в таблетке как эстрогена, так и прогестина.И риски могут быть значительно ниже с более новыми низкодозированными препаратами.

Венозный тромбоз — это закупорка вены частицами сгустка крови. Тромбоэмболия возникает, когда сгусток крови перемещается из основного места в другое, например, в легкие или мозг. Это основной источник болезней, которые могут привести к смерти. Хотя риск венозной тромбоэмболии повышен для текущих пользователей ОК, повышенный риск не сохраняется среди бывших пользователей и не связан с продолжительностью использования (Vessey, 1980).Чем выше содержание эстрогена в ОК, тем выше риск венозной тромбоэмболии как при тромбозе поверхностных, так и глубоких вен (Stadel, 1986). Риск венозной тромбоэмболии у потребителей таблеток, по-видимому, не связан с курением сигарет. Механизмы, лежащие в основе увеличения венозной тромбоэмболии, включают эффекты эстрогена или факторов свертывания крови, которые увеличивают свертываемость крови.

Инфаркт миокарда и инсульт — гораздо более важные причины смертности, связанной с ОК.Риск сильно зависит от возраста и наличия других сердечно-сосудистых факторов риска, включая курение сигарет, гипертонию и диабет. Ежегодный риск инфаркта миокарда, связанный с текущим использованием ОК, повышается с примерно 4 случаев на 100 000 среди некурящих пользователей ОК в возрасте от 30 до 39 до 185 случаев на 100 000 среди курильщиков ОК в возрасте от 40 до 44 (Stadel, 1986). Было обнаружено, что текущее использование ОК несколько повышает артериальное давление у большинства женщин, что, возможно, является фактором, способствующим патогенезу инфаркта миокарда и инсульта у нынешних пользователей ОК.Использование ОК приводит к трех-шестикратному увеличению риска явной гипертонии, увеличиваясь с возрастом женщины и продолжительностью использования ОК. Следует помнить, что эти риски связаны с использованием таблеток с относительно высокими дозами 1960-х и 1970-х годов и схемами их использования в зависимости от таких факторов, как возраст и курение.

Другие возможные последствия для здоровья

Метаболические эффекты

Метаболические изменения могут лежать в основе воздействия ОК на инфаркт миокарда. Эстрогены обладают явно желаемым эффектом повышения концентрации холестерина ЛПВП (липопротеинов высокой плотности).В зависимости от типа прогестины могут увеличиваться, уменьшаться или не влиять на холестерин ЛПВП (полное обсуждение изменений холестерина ЛПВП см. В Vessey, 1980). Чистый эффект различных составов ОК на холестерин ЛПВП зависит как от дозы эстрогена, так и от дозы и типа прогестина (Stadel, 1986).

Было обнаружено, что текущее использование ОК снижает толерантность к глюкозе у большинства женщин, хотя это снижение кажется небольшим и не связано с продолжительностью использования. Это снижение напрямую связано с содержанием эстрогенов в ОК (Stadel, 1986).

Неопластические заболевания

Формы неоплазии, которые вызывают наибольшее беспокойство из-за потенциальных последствий использования ОК, — это рак груди, рак шейки матки, рак эндометрия и рак яичников. Есть две основные причины для беспокойства. Во-первых, эти виды рака являются основными причинами заболеваемости и смертности, особенно рака груди в развитых странах и рака шейки матки в некоторых развивающихся странах. ¹ Во-вторых, грудь, матка и яичники являются эндокринно-зависимыми органами, и большое количество исследований показывает, что гормональные факторы, такие как возраст наступления менархе и возраст первых родов, влияют на риск развития опухолевых заболеваний. .Таким образом, любой фактор, изменяющий гормоны, требует тщательного изучения как возможный канцероген или антиканцероген для этих органов. Кроме того, рак шейки матки вызывается вирусом папиломы человека, и противозачаточные средства могут влиять на передачу.

Сложные методологические проблемы затрудняют изучение возможных взаимосвязей между употреблением ОК и этими видами рака. К таким проблемам относятся возможный длительный латентный период и сложность оценки факторов, которые могут повлиять на действие ОК, таких как возраст первой беременности при раке груди и количество половых партнеров при раке шейки матки.Фактически, некоторые исследования рака груди и шейки матки среди пользователей ОК не обнаружили влияния на риск рака, а другие предполагали его увеличение. Поскольку рак груди и шейки матки являются двумя наиболее распространенными видами рака, поражающими женщин, дебаты приобрели актуальность, в отличие от других рисков для здоровья. В программах планирования семьи в наименее развитых странах обычно не хватает ресурсов для мониторинга и адекватного реагирования на эти виды рака. Например, скрининг по Папаниколау (Пап), который является рутинным в развитых странах, обычно не проводится во многих развивающихся странах.Хотя использование ОК явно обеспечивает защиту от развития рака эндометрия и яичников, его влияние на другие злокачественные новообразования, как правило, неясно.

Связь между употреблением ОК и раком груди противоречива. Исследование рака и стероидных гормонов, крупнейшее на сегодняшний день, было проведено в восьми регионах США с 1980 по 1982 год (Центры по контролю за заболеваниями и Национальный институт детского здоровья и развития человека, 1986). Это исследование не выявило повышенного риска рака груди среди пользователей таблеток, независимо от продолжительности приема или состава ОК.Даже группы, о которых известно, что они подвержены высокому риску, такие как женщины с предшествующим доброкачественным заболеванием груди или семейным анамнезом рака груди, нерожавшие женщины или те, у кого был поздний возраст первой доношенной беременности, не были затронуты использованием ОК. Разногласия касаются длительного использования ОК, использования в раннем возрасте или использования перед первой доношенной беременностью. Одно исследование показало более высокий уровень пременопаузального рака груди среди женщин, которые принимали ОК с высоким содержанием прогестина в возрасте до 25 лет. в некоторых случаях почти вдвое (Pike et al., 1983; Макферсон и др., 1983; Meirik et al., 1986). Хотя последующий анализ данных CASH, который воспроизводил анализ, сделанный Пайком и Макферсоном, противоречил их выводам, недавний анализ данных исследования CASH предполагает, что очень длительное использование ОК может снизить возраст начала рака груди на долгое время. небольшая группа первородящих женщин без заметного влияния на женщин в совокупности (Stadel et al., 1988).

Рак груди редко встречается среди женщин в развивающихся странах, а рак груди в пременопаузе в этих группах населения встречается редко.Хотя в небольших избранных подгруппах может быть повышенный риск, в совокупности, вероятно, нет заметного увеличения риска. McPherson et al. (1983) предположили, что любой возможный риск рака груди, связанный с использованием ОК в раннем возрасте, может проявиться не ранее, чем через 20 лет после этого использования, и в этом случае исследователи не смогут обнаружить такую ​​взаимосвязь в настоящее время. Исследование CASH не обнаружило повышенного риска рака груди в течение 10-15 лет после использования, даже если использование началось в раннем возрасте (Schlesselman et al., 1988). Преобладающие эпидемиологические исследования показывают, что ОК не увеличивают риск рака груди, и любое увеличение, которое может иметь место для определенных подгрупп женщин, невелико. Более того, несоответствия между исследованиями позволяют предположить, что могут возникнуть методологические проблемы в исследовании этого сложного заболевания.

Согласно имеющимся данным, рак шейки матки является наиболее частым злокачественным новообразованием среди женщин в развивающихся странах (Lunt, 1984). Определенной причинно-следственной связи между использованием ОК и раком шейки матки не установлено.Некоторые из крупных проведенных эпидемиологических исследований не выявили повышенного риска, а некоторые обнаружили значительно повышенный риск, по крайней мере, в определенных подгруппах (Piper, 1985; Brinton et al., 1986; Ebeling et al., 1987; Irwin et al., 1988). ). Большое исследование Всемирной организации здравоохранения, в которое вошли многие развивающиеся страны, обнаружило некоторые признаки повышенного риска при длительном использовании ОК (Всемирная организация здравоохранения, 1985a), но эти исследования имеют серьезные методологические проблемы, в первую очередь систематическую ошибку обнаружения, вызванную увеличением Пап. скрининг пользователей ОК по сравнению с теми, кто не использует ОК, и различий в сексуальном поведении между пользователями и не пользователями ОК (Piper, 1985; Swan and Petitti, 1982).Более поздние исследования пытались решить эти методологические проблемы, но результаты остаются противоречивыми. Хотя ОК, вероятно, существенно не увеличивают общий риск дисплазии шейки матки или рака, длительное использование ОК или их использование определенными подгруппами женщин может увеличить риск. Два крупных британских когортных исследования показали более высокую частоту неоплазии шейки матки среди пользователей оральных контрацептивов (Vessey et al., 1983; Beral et al., 1988). Самый важный вывод из конфликта по поводу этих результатов — важность ежегодного скрининга Папаниколау для предотвращения инвазивного рака шейки матки.

ОК связаны со злокачественной меланомой (раком кожи), но эта связь довольно слабая и, возможно, осложняется различиями в воздействии солнечного света (Stadel, 1986). Некоторые исследования действительно предполагают рост в определенных подгруппах женщин, особенно в тех, кто длительно употребляет наркотики (Bain et al., 1982; Beral et al., 1984; Holly et al., 1983; Ramcharan et al., 1981). Однако из-за редкости этого злокачественного новообразования в развивающихся странах связанный с ним риск довольно низок и не очень важен для политики общественного здравоохранения.

Недавние исследования методом случай-контроль выявили повышенный риск гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) среди пользователей ОК, в основном ограниченный длительными пользователями (Forman et al., 1986; Neuberger et al., 1986; Henderson et al., 1983 г.). К сожалению, все эти исследования имели небольшой размер выборки и методологические проблемы, которые могли повлиять на результаты. Поскольку гепатоцеллюлярная карцинома в развитых странах встречается крайне редко, связанный с этим риск очень низок. Заболевание — гораздо более распространенная проблема во многих развивающихся странах, особенно там, где широко распространен хронический гепатит B.Взаимосвязь между употреблением ОК, гепатитом В и раком печени изучена недостаточно. Всемирная организация здравоохранения проводит многоцентровое исследование методом случай-контроль в трех развивающихся странах для решения этого вопроса.

Очевидно, что использование ОК увеличивает риск гепатоцеллюлярной аденомы (ГКА), редкой доброкачественной опухоли печени, которая может вызвать серьезное внутрибрюшное кровотечение и смерть. Летальность составляет примерно 8 процентов (Rooks et al., 1979). Риск, связанный с использованием ОК, очень низок и оценивается примерно в 2 случая ГКА на 100 000 пользователей в год среди женщин, которые использовали ОК пять и более лет (Stadel, 1986).

Другие эффекты

Было высказано предположение, что использование ОК может ускорить появление болезни желчного пузыря у восприимчивых женщин (Королевский колледж врачей общей практики, 1982), хотя доказательства этой гипотезы ограничены. Ранние исследования (Бостонская программа совместного надзора за наркотиками, 1974; Королевский колледж врачей общей практики, 1982) показали, что риск заболевания желчного пузыря может быть повышен у пользователей ОК. Недавние исследования и дальнейший анализ информации из британских исследований, которые впервые показали повышенный риск заболевания желчного пузыря у пользователей ОК (Layde et al., 1982; Wingrave and Kay, 1982), не смогли подтвердить эту связь.

Были проведены обширные исследования влияния гормональных контрацептивов на исход беременности до или во время беременности. Хотя есть некоторые сообщения о побочных эффектах, большинство исследований не показывают повышенного риска, а несколько всеобъемлющих обзоров литературы пришли к выводу, что внутриутробное воздействие синтетических стероидов в дозах, используемых для контрацепции, не приводит к значительным пагубным последствиям для роста плода. или развитие (Уилсон и Брент, 1981; Всемирная организация здравоохранения, 1981; Симпсон, 1985).

Было показано, что даже при низких дозах эстрогеновый компонент комбинированных ОК подавляет объем молока у кормящих матерей. Контрацептивы, содержащие только прогестин, в том числе мини-пили и методы длительного действия, обсуждаемые ниже, не подавляют выработку молока и могут использоваться кормящими грудью женщинами (Всемирная организация здравоохранения, 1981). Хотя синтетические гормоны таблетки действительно передаются грудному ребенку, никаких побочных эффектов не наблюдалось. В некоторых сообщениях постулируется связь между врожденными дефектами и использованием гормональных контрацептивов до или во время беременности.Однако большинство исследований не показывают повышенного риска вредного воздействия на рост или развитие плода (Wilson and Brent, 1981; World Health Organization, 1981; Simpson, 1985).

Внутриматочные средства

Внутриматочная спираль (ВМС), которая вводится и остается в матке, предотвращает зачатие с помощью нескольких способов действия. ВМС могут быть лекарственными или немедикаментозными; Примеры включают инертную петлю Lippes, Copper-T (лекарственный препарат с медью) и Progestasert (содержащий лекарственный препарат прогестерон).ВМС очень эффективны, частота отказов составляет менее 6 процентов в первый год использования. Многие неудачи происходят из-за необнаруженного изгнания ВМС (Trussell and Kost, 1987). Похоже, что новые медные ВМС имеют гораздо меньшую частоту отказов — от 1 до 2 процентов. Показатели использования ВМС сильно различаются в зависимости от страны. Отчасти из-за того, что ВМС широко используются в Китае, это наиболее часто используемый обратимый метод контроля над рождаемостью в мире. В настоящее время ВМС используют около 79 миллионов женщин, почти 58 миллионов из которых живут в Китае (United Nations, 1989).

Поскольку ВМС, по-видимому, предотвращают как внутриутробную, так и внематочную беременность, общий риск внематочной беременности снижается при использовании ВМС примерно на 60 процентов, согласно исследованиям, проведенным в США и международных организациях ВОЗ (Ory and the Women’s Health Study, 1981; Gray, 1984). . Однако от 5 до 15 процентов беременностей, связанных с ВМС, являются внематочными, что указывает на то, что ВМС более эффективны для предотвращения внутриутробной беременности. Выделяющие прогестерон ВМС уменьшают менструальную кровопотерю и дисменорею (Hatcher et al., 1988). Никаких других преимуществ для здоровья без контрацепции при использовании ВМС выявлено не было.

Основные риски для здоровья, связанные с использованием ВМС, включают воспалительные заболевания органов малого таза, трубное бесплодие, септический аборт, самопроизвольный аборт и перфорацию матки. Связанный с этим риск смертности чрезвычайно низок в Соединенных Штатах, по оценкам, от 1 до 2 смертей на 100 000 пользователей и в основном связан с прекращением производства Dalkon Shield (Ory et al., 1983). Там, где доступ к медицинским учреждениям ограничен, а диагностика и лечение осложнений откладываются, уровень смертности может быть выше.

В отличие от других современных методов временной контрацепции, ВМС увеличивает риск воспалительных заболеваний органов малого таза (Grimes, 1987). ВЗОМТ обычно, хотя и не всегда, является результатом заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). В результате большая часть риска ВЗОМТ, связанного с использованием ВМС, в основном приходится на женщин, которые подвержены повышенному риску развития ЗППП. Было обнаружено, что в Соединенных Штатах у женщин, использующих ВМС других типов, кроме Dalkon Shield, риск ВЗОМТ примерно в 1,5–2 раза выше, чем у женщин, не использующих никаких методов.Соответствующие данные по развивающимся странам показывают относительный риск 2,3 (Gray and Campbell, 1984). Риск в значительной степени сконцентрирован в первые несколько месяцев после введения ВМС, поскольку введение может привести к попаданию бактерий в матку (Lee et al., 1988).

Наличие ВЗОМТ явно связано с последующим трубным бесплодием. Два исследования случай-контроль в США показали, что риск трубного бесплодия среди первородящих женщин, которые когда-либо использовали ВМС, был вдвое выше, чем у тех, кто их не использовал (Daling et al., 1985; Cramer et al., 1985). По-видимому, этот повышенный риск трубного бесплодия связан с наличием ВЗОМТ, даже если ВЗОМТ никогда не распознается клинически. Однако женщины, которые сообщили, что у них был только один половой партнер, не имели повышенного риска трубного бесплодия, связанного с использованием ВМС (Cramer et al., 1985). Следовательно, в группах населения, в которых ЗППП представляют собой серьезную проблему, может быть менее целесообразным продвигать использование ВМС. Однако в таких странах, как Китай, где ЗППП не распространены, ВМС является безопасным и приемлемым методом.

Если беременность действительно наступила с установленной ВМС, вероятен самопроизвольный аборт, который происходит в 50 процентах случаев, когда ВМС остается на месте, и в 25 процентах случаев, когда она удаляется (Hatcher et al., 1988 ). Если оставить ВМС на месте, это может привести к септическому аборту во втором триместре, который может быть фатальным для пользователя ВМС.

Перфорация матки может произойти во время введения ВМС, но это относительно редко, вероятно, происходит менее чем в 1% случаев введения, и обычно не является серьезным (Hatcher et al., 1988). Риск перфорации значительно увеличивается среди кормящих женщин и женщин в период между 1 и 8 неделями после родов (но меньше в течение первых 4 или 5 дней после родов), очевидно, из-за более мягкой мускулатуры матки (Heartwell and Schlesselman, 1983). Как правило, рекомендуется удалять ВМС при перфорации.

Барьерные методы

Поскольку они могут предотвратить передачу заболеваний, передающихся половым путем, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), большое внимание уделяется спермицидам и барьерным методам контрацепции, главным образом презервативам, диафрагмам и губкам.По оценкам Организации Объединенных Наций, 48 миллионов женщин или их партнеров используют эти методы, но это число может быстро расти (United Nations, 1989). Эффективность этих методов во многом зависит от мотивации и соблюдения требований пользователей. В результате средняя частота неудач обычно выше, чем при использовании любого другого современного метода контрацепции.

Презервативы — очень безопасный метод контроля над рождаемостью, но их эффективность в качестве противозачаточного средства и профилактического средства зависит от постоянного и правильного использования.На практике частота отказов оценивается в 12 процентов в год (Tressell and Kost, 1987). Ряд исследований in vitro продемонстрировали, что латексные презервативы являются эффективным барьером для вируса простого герпеса типа 2, трахомарлов хламидии, цитомегаловируса и ВИЧ. Презервативы, очевидно, уменьшают передачу микроорганизмов, присутствующих в семенной жидкости, таких как Neisseria gonorrhoeae, вирус гепатита B и Trichomonas vaginalis (Conant et al., 1984; Judson et al., В печати; Katznelson et al., 1984; Conant et al. ., 1986; Stone et al., 1986).

Данные об использовании презервативов in vivo и ЗППП ограничены. Несколько исследований выявили более низкую частоту гонореи и ВИЧ-инфекции среди пользователей презервативов и / или их партнеров (Barlow, 1977; Hart, 1974; Hooper et al., 1978; Fischl et al., 1987; Centers for Disease Control, 1987). . Однако эти исследования противоречат тому факту, что пользователи презервативов могут отличаться от тех, кто их не использует, по многим важным характеристикам (Feldblum and Fortney, 1988). Тем не менее, хотя доказательства неубедительны, имеющиеся данные позволяют предположить, что презервативы могут быть достаточно эффективным средством профилактики ЗППП (Horsburgh et al., 1987). Их неспособность защитить скорее объясняется неправильным использованием, чем неисправностью продукта (Центры по контролю за заболеваниями, 1988).

Спермициды — это химические вещества, которые инактивируют сперматозоиды во влагалище до того, как они попадут в верхние половые пути. Противозачаточная губка со спермицидами может обеспечить некоторую защиту от ЗППП, хотя, как и в случае других барьерных методов, эффективность этого противозачаточного средства во многом зависит от соблюдения пользователем. Частота неудач в первый год использования может достигать 18 процентов среди первородящих женщин и почти 30 процентов среди рожавших женщин (Trussell and Kost, 1987).Лабораторные и клинические данные свидетельствуют о том, что их вирулицидное действие может подавлять рост Neisseria gonorrhoeae (Cowan and Cree, 1973; Singh et al., 1972), вируса простого герпеса типа 2 (Singh et al., 1976) и ВИЧ (Hicks et al., др., 1985). Хотя доказательства скудны, есть некоторые свидетельства того, что спермициды также защищают от рака шейки матки, который был связан с вирусом папилломы человека (Spring and Gruber, 1985).

Губка также опасна для здоровья. Пользователи губок могут подвергаться повышенному риску вагинального кандидоза, поскольку нормальный рост бактерий подавляется определенными типами спермицидов, что приводит к чрезмерному росту кандиды (Rosenberg et al., 1987). Также существует связь между губкой и синдромом токсического шока (СТШ), который в тяжелых случаях может привести к шоку, коме или смерти. Очевидно, что у тех, кто употребляет губки, риск СТШ в 10,5 раз выше, чем у женщин, использующих безбарьерный метод (Schwartz et al., 1989). Однако связанный с этим риск невелик, поскольку СТШ — чрезвычайно редкое заболевание.

Диафрагма (со спермицидом), как и презерватив, при правильном и постоянном использовании может быть эффективным противозачаточным средством. Из-за неадекватной мотивации, неправильной подгонки или непоследовательного использования средняя частота отказов составляет примерно 18 процентов в год (Trussell and Kost, 1987).Диафрагма снижает риск гонореи, ВЗОМТ и трубного бесплодия (Jick et al., 1982; Kelaghan et al., 1982; Cramer et al., 1987). Несколько исследований показали, что дисплазия шейки матки и неоплазия шейки матки менее распространены среди пользователей (Wright et al., 1978; Harris et al., 1980; Celentano et al., 1987). Поскольку диафрагмы и губки почти всегда используются со спермицидами, трудно разделить конкретные эффекты каждого из них.

Как и в случае с губкой, риск СТШ значительно увеличивается у пользователей диафрагмы (Schwartz et al., 1989). Тем не менее, соответствующий риск составляет всего около 0,2 процента в год. Менее серьезным, но более частым осложнением, связанным с использованием диафрагмы, являются инфекции мочевыводящих путей, которые возникают в 2-3 раза чаще среди пользователей, чем у тех, кто их не использует (Foxman and Frerichs, 1985; Fihn et al., 1985; Vessey et al., 1987). .

Противозачаточные средства длительного действия

Было разработано несколько методов контрацепции длительного действия, состоящих в основном из инъекций и имплантатов. Уровень их использования все еще относительно невелик: по оценкам, чуть более 6 миллионов женщин употребляют инъекционные препараты (United Nations, 1989).Эти методы очень эффективны и удобны в использовании и обеспечивают защиту от беременности от одного месяца до пяти лет. Все они содержат прогестин, что может привести к нарушению менструального цикла.

Инъекционные препараты

Два инъекционных прогестина, Депо-Провера (ДМПА) и Нористерат (НЕТ), были одобрены более чем в 90 странах мира. ² Расчетная частота отказов в первый год использования составляет от 0,3 до 0,4 процента, в зависимости от типа используемого прогестина (Trussell and Kost, 1987).Инъекции обычно делаются каждые 8–12 недель. Инъекционные препараты предотвращают беременность, подавляя овуляцию, утолщая слизистую шейки матки и изменяя слизистую оболочку эндометрия, что препятствует имплантации (Liskin and Quillin, 1982).

Связь между риском рака и употреблением инъекционных препаратов, особенно DMPA, остается спорной. Крупнейшее из опубликованных эпидемиологических исследований — это текущее исследование методом случай-контроль, проводимое Всемирной организацией здравоохранения. Это исследование не обнаружило повышенного риска рака груди и эндометрия, а анализ инвазивного рака шейки матки был признан неубедительным.Окончательные результаты в отношении рака груди и шейки матки ожидаются в ближайшем будущем из этого исследования и исследования в Новой Зеландии. Проведение этих и других исследований затруднялось из-за небольшого размера выборки и короткой продолжительности воздействия. Данные на животных предполагают, что DMPA может увеличивать риск рака груди и эндометрия (Всемирная организация здравоохранения, 1986a).

Сообщаемые метаболические эффекты инъекционных препаратов включают изменения артериального давления и уровней инсулина, холестерина и триглицеридов (Liskin et al., 1987; ВОЗ, 1986b). Различные исследования пользователей DMPA и NET обнаружили как повышение, так и снижение общего холестерина и холестерина ЛПВП. Таким образом, результаты противоречивы, и ни один из них не продемонстрировал четкой клинической значимости (Liskin et al., 1987). Не было опубликовано исследований о возможной связи между использованием DMPA или NET и риском сердечно-сосудистых заболеваний. В отличие от ОК, инъекционные препараты, по-видимому, мало влияют на свертывающую и фибринолитическую системы, влияющие на свертываемость крови.

Аменорея или эпизоды нерегулярных, непредсказуемых кровотечений являются наиболее частыми проблемами при употреблении инъекционных препаратов и основной причиной прекращения их употребления (Всемирная организация здравоохранения, 1978; Swenson et al., 1980; Всемирная организация здравоохранения, 1987b). От половины до двух третей пользователей не имеют регулярных менструальных циклов в первый год использования (Liskin et al., 1987). Через год использования у 50 процентов пользователей будет аменорея. Обильное кровотечение встречается редко и встречается у 0,5 процента пользователей. И наоборот, поскольку кровотечение часто бывает более легким, чем обычно, сообщалось о повышенном уровне гемоглобина (Всемирная организация здравоохранения, 1986b).

Инъекционные препараты, по-видимому, не оказывают постоянного воздействия на фертильность, хотя овуляция может подавляться в течение четырех-девяти месяцев или более после последней инъекции (Liskin et al., 1987; Pardthaisong et al., 1980; Affandi et al., 1987). Инъекционные препараты могут защитить от ВЗОМТ, вызывая изменения цервикальной слизи (Gray, 1985).

Прогестины для инъекций могут защитить от рака эндометрия и яичников. Исследование ВОЗ «случай-контроль» показало снижение риска рака эндометрия у пользователей ПОУД, но выборка была довольно небольшой, и результаты неубедительны (Всемирная организация здравоохранения, 1986a). Данных о раке яичников еще меньше. Однако, поскольку инъекционные препараты предотвращают овуляцию, как и ОК, предполагается, что инъекционные препараты также снизят заболеваемость раком яичников; предварительные результаты исследования ВОЗ подтверждают эту возможность.

Имплантаты

Система подкожных имплантатов Norplant — еще одно высокоэффективное противозачаточное средство для прогестации. Пластиковые стержни длиной в один дюйм хирургическим путем имплантируются под кожу плеча и остаются на месте на несколько лет. Прогестин левоноргестрел высвобождается медленно и остается эффективным в течение трех-пяти лет. По данным большинства исследований, имплантаты имеют кумулятивную чистую частоту наступления беременности за пять лет менее 2 процентов (Segal, 1988).

Как и инъекции, наиболее частым побочным эффектом имплантатов является нарушение менструального цикла.Количество эпизодов аномального кровотечения уменьшается с продолжительностью использования, но, в отличие от инъекционных препаратов, имплантаты можно удалить, если возникнут серьезные осложнения. Пользователи Норпланта обычно защищены от внематочной беременности, так как овуляция подавляется. Преходящие кисты яичников встречаются у небольшого процента женщин, принимающих Норплант, хотя кисты в конечном итоге регрессируют (Salah et al., 1987; Diaz et al., 1987). Постоянное бесплодие, по-видимому, не является проблемой (Sivin et al., 1983; Diaz et al., 1987; Affandi et al., 1987). Несколько исследований показали, что плодовитость быстро возвращается после удаления имплантатов. Не было обнаружено никаких изменений в функции печени, углеводном обмене, свертывании крови, артериальном давлении или массе тела (Liskin et al., 1987). Особое значение при использовании имплантатов имеет очень низкий уровень прогестагена в крови, который намного ниже, чем при использовании других стероидных контрацептивов.

Стерилизация

Стерилизация — наиболее широко используемый в мире метод контрацепции.Более 108 миллионов женщин и 41 миллион мужчин прошли процедуры стерилизации (United Nations, 1989). Стерилизация безопасна и очень эффективна; большинство рисков для здоровья связано с плохой анестезией или хирургической техникой.

Беременность, выявленная после стерилизации маточных труб, может быть результатом зачатия до стерилизации или неудачной стерилизации. Частота неудач, которая зависит от метода окклюзии маточных труб, хирургического опыта и характеристик пациента, оценивается в среднем от 2 до 4 на 1000 в первый год использования (Trussell and Kost, 1987).Когда происходит неудачная стерилизация у женщин, внематочная беременность более вероятна, чем внутриутробная беременность, но абсолютная вероятность внематочной беременности на самом деле ниже, чем при отсутствии метода или даже ВМС.

Стерилизация маточных труб обычно выполняется через разрез брюшной полости. Преимущество вагинального доступа заключается в отсутствии видимых рубцов, но такая процедура увеличивает риск инфекции органов малого таза и, следовательно, используется реже. Фаллопиевы трубы могут быть заблокированы перевязкой (с удалением или без), коагуляцией, использованием униполярного или биполярного тока или механической окклюзией с помощью силиконовых лент или зажимов.Все процедуры, кроме традиционной лапаротомии, можно безопасно выполнять под местной анестезией, что позволяет избежать опасностей, связанных с использованием общей анестезии.

Исследования показывают, что стерилизация маточных труб является исключительно безопасной хирургической процедурой. Сообщается, что летальность составляет всего 4 случая на 100 000 процедур в больницах США (Peterson et al., 1982), но достигает 19 случаев на 100 000 процедур в Бангладеш (Grimes et al., 1982). Большинство смертей вызвано осложнениями, связанными с применением анестезии, даже если общая анестезия не используется.Смертельные случаи произошли также от кровоизлияний и термических травм (Peterson et al., 1983). Сообщения о нефатальных осложнениях различаются. В целом, такие исследования показывают, что серьезные осложнения возникают редко и зависят от хирургического доступа, техники анестезии и метода окклюзии маточных труб.

В литературе не сообщалось о серьезных долгосрочных негативных физиологических эффектах стерилизации маточных труб. Большое внимание уделялось нарушениям менструального цикла, так называемому посттрубному синдрому, который был выявлен в ряде исследований до 1980 года.Эти ранние исследования имели методологические проблемы; Более поздние исследования, лучше спланированные, не обнаружили никаких доказательств посттрубного синдрома. Когда менструальные изменения действительно произошли, примерно столько же женщин испытали улучшение симптомов, сколько испытали вредное изменение (Bhiwandiwala et al., 1983). Многие из наблюдаемых изменений были связаны с прекращением использования ОК или ВМС. Исследования показали противоречивые результаты по вопросу о повышенном риске гистерэктомии после стерилизации. Было высказано предположение, что любая наблюдаемая корреляция может быть объяснена тем фактом, что после стерилизации женщины либо она, либо ее врач могут быстрее прибегнуть к хирургическому лечению любой гинекологической проблемы.

Мужская стерилизация или вазэктомия — это рассечение или закупорка семявыносящего протока для предотвращения переноса сперматозоидов. Несмотря на то, что вазэктомия безопасна, проста и очень эффективна, в большинстве стран она не пользуется популярностью. Большинство пользователей проживают в США, Великобритании, Китае и Индии. Доступ к услугам и мотивационные факторы были названы причинами в целом низкого уровня их использования. Немногие исследования сообщают о каких-либо беременностях после вазэктомии, а в большинстве из них частота неудач составляет менее 1 процента, причем большинство неудач связано с незащищенным половым актом вскоре после вазэктомии или спонтанного воссоединения семявыносящего протока (Trussell and Kost, 1987).

Процедура состоит из изоляции семявыносящего протока, затем его окклюзии путем перевязки (наиболее распространенный подход), коагуляции или наложения клипсы. Чаще всего применяется местная анестезия без премедикации. Риск смерти в результате вазэктомии чрезвычайно низок. Ассоциация добровольной хирургической контрацепции зарегистрировала только два случая смерти, связанных с вазэктомией, связанных с более чем 160 000 процедурами в поддерживаемых ею программах (Ross et al., 1985).

Исследования неизменно не позволяют выявить долгосрочные риски для здоровья, связанные с вазэктомией.В отличие от результатов исследований на животных, по крайней мере шесть эпидемиологических исследований на людях, включая крупное исследование в Китае, показали, что риск инфаркта миокарда не увеличивается в течение 10 лет после вазэктомии (Goldacre et al., 1978, 1979; Walker et al. др., 1981; Петитти и др., 1982; Мэсси и др., 1984; Перрин и др., 1984). Возможные связи между вазэктомией и заболеванием предстательной железы были изучены (Sidney, 1987; Ross et al., 1985). За исключением одного недавнего исследования (Honda et al., 1988), не было обнаружено никакой связи между вазэктомией и заболеванием предстательной железы, и авторы этого исследования предложили правдоподобное альтернативное объяснение результатов. По-прежнему спорна связь между вазэктомией и последующими заболеваниями мочеполовых путей, такими как камни в почках (мочекаменная болезнь). В одном недавнем отчете было обнаружено, что риск образования камней в почках повышен на 70% у мужчин, перенесших вазэктомию (Kronmal et al., 1988). Другие исследования не обнаружили взаимосвязи, но возможность требует дальнейшей оценки.

Традиционные методы

Традиционные методы контрацепции включают периодическое воздержание или ритм, отстранение, спринцевание или полное воздержание. Неполное кормление грудью по требованию откладывает наступление овуляции и, таким образом, также может считаться формой контрацепции. Трудно измерить использование этих методов, поскольку их можно практиковать, не называя контрацепцией. По данным ООН, более 77 миллионов женщин прибегают к одному из этих методов (United Nations, 1989).Периодическое воздержание и отмена намного менее эффективны, чем большинство уже обсуждавшихся современных методов, с частотой неудач около 15–20 процентов в первый год использования (Trussell and Kost, 1987).

То, что грудное вскармливание может обеспечить значительную защиту от беременности, хорошо задокументировано (см. Обзор Hatcher et al., 1988). Показатели беременности среди населения зависят от распространенности и практики грудного вскармливания. Hatcher et al. (1988: 117) заключают: «Грудное вскармливание может быть эффективным методом контроля фертильности для населения, но эффективность грудного вскармливания непредсказуема для отдельной женщины, особенно с западными моделями грудного вскармливания и добавок.»

Периодическое воздержание или ритм основаны на осознании вариаций плодовитости женщины в течение менструального цикла с использованием календаря, базальной температуры тела и / или характера цервикальной слизи. Ритм не несет опасности для здоровья или не имеет контрацептивных преимуществ для женщины. Может возникнуть повышенный риск оплодотворения старой, а не свежей яйцеклетки, что, возможно, приведет к более высокому риску истощения плода или врожденных дефектов. Исследования на животных показали, что возрастные гаметы могут быть связаны с увеличением числа преждевременных абортов и рождаемости. дефекты и двусмысленные ограниченные данные предполагают увеличение количества самопроизвольных абортов.Но исследования на людях оказались неубедительными, ни в поддержку, ни в опровержении возможных эффектов (Hatcher et al., 1988; Kambic et al., 1988).

Неизвестно, насколько часто во всем мире используется прерванный половой акт (половой акт). Нет никаких известных биологических побочных эффектов. Спринцевание и другие средства очистки влагалища после полового акта использовались для предотвращения зачатия с тех пор, как стало известно, что эякуляция во влагалище вызывает беременность. Этот метод не только крайне неэффективен для контрацепции, но также значительно увеличивает риск вагинальной инфекции.Спринцевание связано с повышенным риском ВЗОМТ, хотя эта связь не может быть причинной. Исследование случай-контроль показало, что у женщин, которые часто спринцевались, риск внематочной беременности в 4,4 раза выше (Chow et al., 1985).

Размеры новых исследований

Очевидно, что ни один современный метод контрацепции не может полностью избавить от последствий для здоровья, будь то неблагоприятные или полезные, или и то, и другое. Оральные контрацептивы, повышающие риск различных сердечно-сосудистых заболеваний, также защищают от ВЗОМТ, внематочной беременности и двух видов рака репродуктивной системы.Барьерные методы контрацепции, которые могут снизить передачу заболеваний, передающихся половым путем, также связаны с повышенным риском беременности. Стерилизация, как правило, чрезвычайно безопасная процедура, но при неправильном выполнении может быть опасной.

Приоритеты дальнейших исследований безопасности должны определяться частотой серьезных заболеваний в стране. Например, там, где рак печени уже представляет проблему, исследования в области контрацепции должны быть сосредоточены на влиянии методов контрацепции на это заболевание.В то же время исследования должны отвечать на сообщения о случаях, которые являются особенно необычными. Вывод о том, что в 9 из 10 случаев редкого заболевания использовался один и тот же метод контрацепции, указывает на необходимость дальнейших исследований. Эти решения далеко не простые. Нельзя игнорировать повсеместные заботы и опасения населения или правительства, даже если эмпирические данные отрицают их важность. Тем не менее, у нас остается ряд вопросов. При каком уровне заболеваемости становится необходимым эпидемиологическое исследование? Какой уровень риска приемлем для продолжения маркетинга конкретного метода? Насколько важны неприятные, но не смертельные побочные эффекты?

Текущие исследования по тестированию новых вариантов существующих методов контрацепции, а также разработка новых методов должны быть продолжены.Долгосрочные эффекты большинства методов могут быть определены только после многих лет использования, что требует повторных и длительных исследований. Когортные исследования необходимы для оценки общей картины смертности и заболеваемости, связанной с использованием противозачаточных средств, а исследования методом случай-контроль необходимы для оценки связанных с контрацептивами рисков для конкретных заболеваний. Более того, постоянное наблюдение за использованием всех гормональных контрацептивов как в развитых, так и в развивающихся странах имеет решающее значение.

В заключение, уместно рассмотреть различные риски использования противозачаточных средств.Из-за неопределенности, связанной с различными рисками для здоровья, связанными с каждым методом контрацепции, и методологической сложностью, присущей такому анализу, окончательный общий риск не может быть рассчитан с помощью метода (оценки рисков см. В Ory et al., 1983). Однако в развивающихся странах, где материнская смертность высока, а заболевания, связанные с контрацепцией, такие как инфаркт миокарда, встречаются нечасто, нет никаких сомнений в том, что контрацепция безопаснее, чем беременность и роды.

Любое решение относительно использования противозачаточных средств должно основываться не только на неконтрацептивных рисках и преимуществах, но и на эффективности метода.Также необходимо учитывать жизненную ситуацию каждого человека и уровень риска, свойственный его или ее характеристикам. Наконец, необходимо также учитывать жизненные последствия деторождения для матери и ребенка. Теперь мы обратимся к последствиям контролируемой фертильности для здоровья детей, снова с особым вниманием к категориям повышенного риска.

1

Примерно 6 процентов британских женщин и 9 процентов американских женщин заболевают раком груди в течение своей жизни (Schlesselman et al., 1988).

2

Ни DMPA, ни NET не были одобрены для использования в США. См. Ричард и Лазанья (1987) для обзора дебатов об одобрении.

Важность контрацепции | GLOWM

Как показано на рис. 1, методы контрацепции с высоким процентом неудач в первый год при типичном использовании включают периодическое воздержание, отмену, мужские презервативы, диафрагмы и спермициды. ^{11 , 12} Высокоэффективные методы с низкой частотой отказов в первый год при типичном использовании включают ВМС, содержащие медь или прогестерон, ОК, имплантаты, инъекции и стерилизацию.

Результаты недавнего 60-недельного многоцентрового контролируемого нерандомизированного параллельного исследования в США, в котором 1103 женщины использовали ежемесячные противозачаточные инъекции, содержащие МПА и ципионат эстрадиола (E ₂ ) (Lunelle, n = 782) или трифазный норэтиндрон (NET), содержащий ОК, и этинилэстрадиол (Ortho-Novum 7/7/7, n = 321) демонстрируют высокую эффективность, которую можно достичь с помощью обратимых контрацептивов. ¹³ В этом исследовании сообщалось об одной незапланированной беременности во время третьего визита у пациентки, получавшей ОК, и не было беременностей в течение 13 циклов по 28 дней у субъектов исследования, получавших ежемесячные инъекции. Оценки частоты наступления беременности с использованием методов индекса Перла и таблицы смертности составили 0,0 и 0,0, соответственно, при ежемесячной инъекции и 0,3 и 0,4, соответственно, при ОК. Таким образом, и ежемесячные инъекции, и ОК обеспечивали высокую степень противозачаточной эффективности. Поскольку это было клиническое испытание, участники были высоко мотивированы (и находились под наблюдением).Соответственно, в рутинной клинической практике наблюдается более высокий процент неудач. Более широкое использование этих и других высокоэффективных методов контрацепции женщинами в США снизит частоту нежелательной беременности и искусственных абортов.

Эффективные методы контрацепции также очень рентабельны (рис. 2). ¹⁴ При анализе модели оплаты управляемой медицинской помощи, пятилетние затраты, связанные с обратимыми методами, увеличиваются по мере снижения эффективности метода; почти вся стоимость менее эффективных методов связана с незапланированной беременностью, а не с приобретением метода. ¹⁴ При использовании самых экономически эффективных обратимых методов — медь-Т ВМС, имплантатов и инъекций — приобретение метода составляет большую часть затрат. Стоимость барьерных методов увеличивается при незапланированной беременности. Среди постоянных методов контрацепции женская стерилизация менее рентабельна, чем вазэктомия, в результате более высокой стоимости стерилизации маточных труб, включая операционную и требования к анестезии.

Характеристики высокоэффективных, Сравнение методов обратимой контрацепции приводится в таблице 2. Следует сделать несколько комментариев относительно различий в преимуществах и рисках, связанных с этими методами. Что касается основных рисков, известно, что ОК обладают прокоагулянтным действием, связанным с компонентом эстрогена.Такие прокоагулянтные изменения увеличивают риск тромбоза глубоких вен. Хотя прокоагулянтные эффекты были наиболее выражены для составов ОК с высокими дозами эстрогена, сообщалось о слабых прокоагулянтных эффектах в пределах нормального диапазона для составов, содержащих 35 мкг или менее эстрогена. ¹⁵ В отличие от ОК, ДМПА не увеличивает выработку глобулина в печени и не связан с увеличением прокоагулянтных факторов. ¹⁶ Никаких прокоагулянтных изменений не наблюдается ни с имплантатами левоноргестрела, ни с медной ВМС. ¹⁶

Таблица 2. Сравнение высокоэффективных обратимых методов контрацепции

0

925 принимается ежедневно

0

Нет

ОК, оральные контрацептивы; ДМПА, депо ацетат медроксипрогестерона.
(адаптировано из Kaunitz AM: Инъекционные противозачаточные средства: новые и существующие варианты. Obstet Gynecol Clin North Am 27: 741–780, 2000.)

Еще одна проблема гормональных методов контрацепции — их влияние на минеральную плотность костей (МПК) . В нескольких исследованиях имплантатов ОК, ДМПА и левоноргестрела изучались изменения МПК. В поперечном исследовании в США было обнаружено, что анамнез использования ОК защищает от низкой МПК. ¹⁷ В крупном шведском исследовании «случай-контроль» использование ОК женщинами в возрасте 40 лет и старше было связано со снижением риска перелома бедра в постменопаузе на 25%. ¹⁸ Исследования показали, что использование ОК оказывает защитное действие против остеопении у молодых женщин репродуктивного возраста с гипоэстрогенными состояниями ( например, гипоталамическая аменорея или нервная анорексия) и помогает поддерживать МПК у пожилых женщин репродуктивного возраста со сниженной функцией яичников. . ¹⁹ Имеющиеся данные позволяют предположить, что использование имплантатов левоноргестрела может иметь нейтральный или положительный эффект на МПК. ²⁰

Влияние текущего или прошлого использования DMPA на МПК изучалось в 13 исследованиях. ¹⁶ В целом, текущее использование DMPA, по-видимому, связано со снижением МПК, которое обратимо после прекращения использования и, следовательно, вряд ли будет иметь клиническое значение. Исследование, проведенное в Новой Зеландии, показало, что минеральная плотность костей в постменопаузе у бывших пользователей DMPA существенно не отличалась от таковой у тех, кто никогда не принимал в любом месте. ²¹ В этом отношении влияние DMPA на плотность костной ткани напоминает влияние лактации в том смысле, что оба яичника снижают выработку эстрадиола яичниками, что приводит к обратимому снижению МПК. ¹⁶

В отличие от имплантатов и медных ВМС, ОК и ДМПА обладают многими хорошо известными неконтрацептивными преимуществами. И ОК, и ДМПА предотвращают железодефицитную анемию, внематочную беременность, воспалительные заболевания органов малого таза и рак эндометрия. ^{22 , 23} Дополнительные неконтрацептивные преимущества ОК включают защиту от дисменореи и меноррагии, кист яичников, доброкачественных заболеваний груди и рака яичников, новые преимущества, такие как лечение угрей и дисфункциональных маточных кровотечений, а также профилактика остеопении. и остеопоротические переломы. ^{18 , 22 , 24} Дополнительным неконтрацептивным преимуществом ДМПА является снижение потребности в гистерэктомии у женщин с лейомиомой матки. ²³

Защита от ЗППП представляет собой серьезную проблему для женщин репродуктивного возраста. Поскольку тенденция к началу половой жизни в более молодом возрасте и откладыванию брака до более старшего возраста подвергает женщин повышенному риску как нежелательной беременности, так и ЗППП, клиницисты должны поощрять использование средств контрацепции, которые позволяют достичь обеих целей.Однако, как показано в Таблице 3, наиболее эффективные обратимые методы контрацепции (DMPA, имплантаты, ВМС и ОК) не защищают пользователей от ЗППП, тогда как метод с относительно низкой противозачаточной эффективностью — мужской презерватив — обеспечивает максимальную защиту от ЗППП. ²⁵

Таблица 3. Защита от венерических заболеваний (ЗППП) с помощью различных методов контрацепции