Показания к назначеню коагулограммы:

• диагностика нарушений свертывания крови;
• плановое обследование перед операцией;
• гестоз;
• высокий риск тромбообразования, предрасположенность к тромбозам;
• травмы, сопровождающиеся кровотечением;
• заболевания сердечно-сосудистой системы;
• поражения костного мозга;
• варикозная болезнь вен нижних конечностей;
• аутоиммунные заболевания;
• хронические болезни печени и селезенки;
• заболевания с геморрагическим синдромом;
• хронические анемии;
• контроль тромболитической терапии;
• обследование перед назначением гормональных контрацептивов, антикоагулянтов и некоторых других групп препаратов.

Основные показатели коагулограммы, их нормальные значения и отклонения от нормы

Базовая коагулограмма включает семь показателей, которые в совокупности позволяют оценить состояние всех систем, влияющих на свертывание крови. В развернутую коагулограмму, которая назначается при некоторых заболеваниях, входит большее количество показателей.

Время свертывания крови

Время свертывания крови – временной интервал от момента забора крови из сосуда до образования кровяного сгустка. Характеризует длительность кровотечения из раны. Его удлинение свидетельствует о снижении активности системы гемостаза, угнетении функции свертывающей системы крови, а уменьшение говорит о снижении активности антитромбиновой и фибринолитической системы крови, повышении активности свертывания крови.

Пусковой механизм формирования тромбоцитарной пробки зависит от места травмирования тканей: в ответ на повреждения кожного покрова происходит образование сгустка по внешнему пути активации свертывания крови, при повреждении внутри организма – образуется тромб.

В норме время свертывания венозной крови должно составлять 5–10 минут. Превышение нормы времени свертываемости крови может быть вызвано инфекционными, аутоиммунными заболеваниями, болезнями внутренних органов, ДВС-синдромом, эндокринными нарушениями, интоксикацией организма, повышенным уровнем тромбоцитов. Сниженный показатель свертываемости выявляется при анемиях, печеночной недостаточности, циррозе, гемофилии, лейкозе, недостатке калия и витамина К, передозировке препаратами с антикоагуляционным эффектом. Значение показателя зависит и от материала пробирки, в которой происходит определение показателя.

Концентрация фибриногена в крови

Фибриноген – один из факторов свертывающей системы крови, гликопротеин, который продуцируется в печени. Белок участвует в образовании тромбов, определяет вязкость (плотность) крови, принимает участие в репаративных процессах.

Повышение уровня фибриногена приводит к развитию тромбоза, увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Фибриноген относится к белкам острой фазы, увеличение его концентрации в крови выявляется при воспалительных заболеваниях печени и почек, пневмонии, развитии опухолевых процессов, нарушениях в работе щитовидной железы, ожогах, инсульте, инфаркте миокарда. Снижение его содержания происходит при ДВС-синдроме, гепатите или циррозе печени, наследственном дефиците фибриногена, хроническом миелолейкозе, нехватке витаминов К, В и С. Малая концентрация фибриногена в крови может быть обусловлена приемом анаболиков и рыбьего жира.

Показатель оценивает содержание 1 г фибриногена в 1 л крови. Норма у взрослых колеблется в пределах от 2 до 4 г/л.

Свертывающая система отвечает за процессы коагуляции (свертывания), предупреждает и останавливает кровотечения, противосвертывающая – обеспечивает антикоагуляцию, а фибринолитическая способствует растворению тромбов.

Содержание фибриногена у женщин повышается во время менструального кровотечения и при беременности. Физиологический уровень фибриногена на протяжении гестационного периода повышается каждые три месяца, к третьему триместру его показатели могут достигать 6 г/л. В случае тяжелых осложнений беременности (отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами) концентрация его в крови понижается.

У новорожденных детей отмечается сравнительно низкий уровень фибриногена: 1,25–3 г/л.

Активированное частичное тромбопластиновое время

АЧТВ, активированное частичное тромбопластиновое время – период, необходимый для формирования кровяного сгустка.

Показатель определяют с помощью имитации процесса свертывания крови. В ходе такого исследования к плазме крови добавляют реагенты-активаторы (каолин-кефалиновую смесь, хлорид кальций) и определяют время, за которое формируется фибриновый сгусток.

В норме АЧТВ составляет 30–45 с. Увеличение показателя наблюдается при снижении свертываемости крови, дефиците витамина К, аутоиммунных патологиях, идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, заболеваниях печени.

Активированное время рекальцификации

АВР, активированное время рекальцификации – временной промежуток, необходимый для образования сгустка после добавления солей кальция. Исследование проводят, насыщая плазму кальцием и тромбоцитами. Норма – 60–120 с.

Удлинение АВР возможно при недостаточном количестве тромбоцитов (тромбоцитопения) или их функциональной неполноценности (тромбоцитопатия), при гемофилии, во втором этапе ДВС-синдрома.

Уменьшение АВР говорит о склонности к повышенному тромбообразованию, развитию тромбоза, тромбофлебита.

Гомеостаз – система, которая обеспечивает постоянство внутренней среды организма, одним из ее подразделений является гемостаз – сохранение баланса между коагулирующими и антисвертывающими факторами крови.

Читайте также:

8 продуктов, помогающих улучшить кровообращение

12 лекарственных растений, способных причинить вред здоровью

Польза и вред сдачи крови: 12 заблуждений о донорстве

Протромбиновый индекс

ПТИ, протромбиновый индекс – это соотношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени исследуемого образца крови, выраженный в процентах. Нормой считается ПТИ 97–100 %, повышение говорит о повышенном риске тромбообразования, снижение указывает на возможность развития кровотечения.

Результаты определения протромбинового индекса могут отличаться в зависимости от типа реагента, в настоящее время этот показатель считается устаревшим, вместо него используют более стабильный показатель – МНО, международное нормализованное отношение, определяющееся с использованием особого стандартизованного тканевого фактора.

Тромбиновое время

Тромбиновое время – период, в течение которого происходит преобразование нерастворимого фибрина из фибриногена. Норма составляет 10–20 с. Тромбиновое время выше нормы наблюдается при уменьшении уровня фибриногена, при увеличении активности фибринолитической системы, а также при приеме антикоагулянтов. Показатель ниже нормы связан с повышенным количеством фибриногена в крови.

Количество растворимых фибрин-мономерных комплексов

РФМК, растворимые фибрин-мономерные комплексы – переходное звено между фибриногеном и фибрином. Нормальное содержание РФМК в плазме крови составляет 3,36–4 мг на 100 мл плазмы. Увеличение наблюдается при появлении чрезмерного количества микротромбов в сосудистом русле. Оценка концентрации РФМК важна при внутрисосудистом свертывании крови, повышенном тромбообразовании, диагностике ДВС-синдрома, часто используется для оценки эффективности антикоагулянтной терапии.

В случае необходимости (обычно при отклонении тех или иных показателей от нормы) после базовой коагулограммы проводят расширенное обследование. Расширенная коагулограмма включает в себя показатели базового исследования и ряд дополнительных показателей (D-димеры, антитромбин III, протеин С, антитела к фосфолипидам и др.).

Нарушение гемостаза приводит к патологическому тромбообразованию или повышенной кровоточивости.

Как правильно подготовиться к коагулограмме

Кровь на коагулограмму сдают в утренние часы, натощак, через 12 часов после последнего приема пищи. Подготовка накануне исследования заключается в следующем:

• исключение из рациона острых и жирных блюд;
• отказ от курения;
• отказ от употребления алкоголя;
• ограничение физических и эмоционально-психических нагрузок;
• прекращение прием лекарственных препаратов, которые влияют на свертываемость крови (например, аспирина).

О приеме антикоагулянтов необходимо сообщить своему врачу.

Методы исследования

Расшифровка анализа, время подготовки результатов и процедура забора материала могут значительно отличаться в зависимости от метода, который используется в той или иной лаборатории. Существует два основных метода – по Сухареву и по Ли-Уайту. В чем разница этих методов и что показывает каждый из них?

Для анализа по методу Сухарева используется капиллярная кровь, т. е. та, которая берется из пальца. Материал помещается в тонкий сосуд, называемый капилляром. Покачивая сосуд, лаборант засекает время и отмечает в специальной таблице момент, когда движение крови замедляется и прекращается. Эти показатели при нормальном свертывании крови составляют 30–120 с (начало свертывания) 3–5 мин (конец свертывания). Кровь для анализа по Ли-Уайту берут из вены. Оценивается время, за которое образуется плотный кровяной сгусток. В норме это время составляет от 5 до 10 мин.

Для определения концентрации фибриногена, тромбинового времени и других показателей коагулограммы используется только венозная кровь.

Сколько дней делается коагулограмма? Как правило, на подготовку результатов уходит от нескольких часов до суток.

Превышение нормы времени свертываемости крови может быть вызвано инфекционными, аутоиммунными заболеваниями, болезнями внутренних органов, ДВС-синдромом, эндокринными нарушениями, интоксикацией организма, повышенным уровнем тромбоцитов.

Свертывание крови

В процессе свертывания крови участвуют тромбоциты (кровяные пластинки), белки, ионы калия и группа ферментов плазмы, называемая фактором свертывания крови. При нарушении целостности кровеносной системы происходят физиологическая активация тромбоцитов, набухание и склеивание их между собой (агрегация) и одновременное прилипание (адгезия) к другим поверхностям, что позволяет тромбоцитам удерживаться в местах воздействия повышенному кровяному давлению. В процесс вовлекается все большее число кровяных пластинок, происходит высвобождение веществ, активирующих плазменный гемостаз. В результате цепи последовательных реакций с участием факторов свертывания крови на поврежденном участке сосуда формируется тромбоцитарная пробка. Такая гемостатическая пробка способна противостоять воздействию высокой скорости кровотока, служит барьером для проникновения патогенных агентов, препятствует дальнейшей кровопотере.

Пусковой механизм формирования тромбоцитарной пробки зависит от места травмирования тканей: в ответ на повреждения кожного покрова происходит образование сгустка по внешнему пути активации свертывания крови, при повреждении внутри организма – образуется тромб (внутренний путь активации свертывания крови).

В процессе образования кровяного сгустка под воздействием тромбина белок фибриноген превращается в нерастворимое вещество фибрин. Через некоторое время происходит самопроизвольное сжатие сгустка фибрина и образование красного тромба, состоящего из волокон фибрина и клеток крови. Дальнейшему распространению процесса тромбообразования по сосудистому руслу препятствуют активация фибринолитической системы (антипода системы свертывания) и синтез антикоагулянтов (гепарина, ингибитора тканевого пути свертывания, протеинов C и S, антитромбина III, антитрипсина, альфа2-макроглобулина и др.). Эти вещества синтезируются в организме вслед за процессом свертывания крови и выводятся в кровоток с определенной скоростью.

Физиологический уровень фибриногена на протяжении гестационного периода повышается каждые три месяца, к третьему триместру его показатели могут достигать 6 г/л.

Возрастание антикоагуляционного потенциала крови обеспечивает поддержание крови в жидком состоянии. Снижение активности антикоагулянтов может вызвать продолжительную и обильную кровопотерю.

Видео с YouTube по теме статьи:

Анализ крови на свертываемость (коагулограмма)

Способность крови к свертыванию несет в себе одну из важнейших защитных функций организма человека.

Анализ на свертываемость — это исследование показателей крови, отвечающих за ее способность к загущению. На медицинском языке этот анализ называется коагулограмма.

Нарушение системы свертываемости крови чревато развитием серьезных заболеваний и/или осложнений. При повышенных показателях возникает риск сердечно-сосудистых патологий – инфарктов, инсультов, образованию тромбов и др., что является прямой угрозой для жизни человека. Низкая свертываемость влечет за собой риск кровотечений, в этом случае противопоказаны любые хирургические манипуляции без применения соответствующих препаратов.

В каких случаях показана коагулограмма

Анализ крови на свертываемость назначается по следующим показаниям:

• Бесконтрольное кровотечение
• Тромбоз
• Варикозное расширение вен нижних конечностей
• Патологии сердечно-сосудистой системы
• Острое нарушение кровообращения мозга
• Наследственные патологии системы крови
• Заболевания печени
• Заболевания иммунной системы.

Помимо этого, исследование проводится в случаях, когда необходимо проверить реакцию организма на определенные препараты, которые могут влиять на свертываемость (например, гепарин). Анализ назначается также в предоперационной или послеоперационный период и во всех случаях, когда существует риск кровопотери (в том числе перед и после родов).

Коагулограмма показана также в случае, если в стандартном общем анализе крови (ОАК) обнаружено значительное изменение количества тромбоцитов.

Какие показатели входят в анализ крови на свертываемость

Кровь для коагулограммы берется из вены. Далее в пробу, взятую для исследования, добавляется вещество, которое затрудняет процесс загущения, после чего измеряются количественные параметры процесса свертываемости.

Основные показатели анализа:

• Протромбин
• Протромбиновое время (ПТВ)
• Протромбиновый индекс (ПТИ)
• Тромбиновое время (ТВ)
• Международное нормализованное отношение (МНО).

Возможные дополнительные показатели:

• Антитромбин III
• Д-димер
• Протеин С
• Волчаночный антикоагулянт (ВА). 

Подготовка к исследованию

Способность крови к свертыванию может изменяться под влиянием тех или иных факторов и/или веществ. Чтобы избежать риска недостоверности результата, соблюдайте следующие условия и сроки:

• Воздержитесь от приема пищи за 12 часов до сдачи крови (детям до 1 года – за 30 минут, до 5 лет – за 2 часа)
• Исключите потребление никотина за 30 минут до проведения анализа
• Ограничьте физическую и эмоциональную нагрузку за сутки до исследования
• Предварительно сообщите врачу о принимаемых лекарственных препаратах.

Провести анализ на свертываемость крови и в кратчайшие сроки получить результат вы можете в любом удобном филиале сети «Медкомиссия №1». Мы работаем в 7 районах Санкт-Петербурга и имеем собственные высокотехнологичные лаборатории. Сдавать анализы в центрах «Медкомиссия №1» просто и удобно.

Коагулограмма — показатели, расшифровка, норма

Коагулограмма – общая совокупность показателей, которые дают информацию о состоянии свертывающей системы крови и устанавливаются путем выполнения лабораторных исследований.

Показания

Показания, по которым может быть назначена коагулограмма крови, весьма разнообразны. Наиболее частые из них:

• Любые нарушения свертывания крови.
• Многие заболевания внутренних органов (печени, почек, сердца, легких и др.).
• Болезни сосудистой системы (варикоз, облитерирующий эндартериит).
• Кровотечения.
• Онкологические заболевания.
• Аутоиммунные состояния.
• Контроль проводимого лечения.
• Предоперационная подготовка.
• Беременность.
• Прием пациентом прямых или непрямых антикоагулянтов (для контроля их дозировки).
• Плановое обследование.

Для коагулограммы натощак берется венозная кровь. За несколько дней до исследования желательно (для повышения его точности) исключить прием жареной и жирной пищи, алкоголя, а также ограничить физические нагрузки. Если обследуемый принимает препараты, влияющие на свертываемость крови (гепарин, аспирин, варфарин, оральные контрацептивы), он должен обязательно сообщить об этом врачу или лаборанту.

Показатели

Показатели коагулограммы не имеют жесткой регламентации и в конкретных лабораториях могут существенно отличаться. Основные из них следующие:

• Время свертывания (время, за которое сворачивается кровь). В зависимости от конкретной методики выполнения норма колеблется от 5 до 10 минут.
• Тромбиновое время (образование фибрина из фибриногена): от 11 до 18 секунд.
• Протромбиновый индекс (ПТИ) – один из обобщенных показателей свертывания (норма находится в пределах от 80% до 120%).
• МНО (международное нормализованное отношение) – более современный и точный вариант ПТИ. Выражается в относительных цифрах (норма от 0.85 до 1.25). Стоит помнить, что увеличение МНО говорит о замедлении свертывания крови.
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) дает информацию о внутренних путях коагуляции. Нормальные цифры составляют 24 – 35 секунд.
• Фибриноген – белковый компонент плазмы крови, где находится в неактивном состоянии, один из главных участников процесса свертывания. Норма: от 5.9 до 11.7 ммоль/л (или, в других единицах, от 2 до 4 г/л).
• Время рекальцификации плазмы – показатель, аналогичный времени свертывания. Норма варьирует от 60 до 120 секунд.
• Тромбоциты – кровяные пластинки, компонент коагуляции (свертывания) крови. Норма: от 180 до 320х109/л.
• Ретракция кровяного сгустка (степень его сокращения и уплотнения) в норме составляет от 44 до 65%. Изменяется при анемиях, уменьшении числа тромбоцитов и эритроцитов.
• Толерантность плазмы к гепарину. На сегодняшний день считается несколько устаревшим. Возрастает при гемофилии. Норма: от 3 до 11 минут.
• Волчаночный антикоагулянт. Появляется при некоторых аутоиммунных заболеваниях. В норме отсутствует.

Следует понимать, что имеет ценность коагулограмма, расшифровка которой выполнена грамотным специалистом с учетом клинических данных и показателей других методов обследования. В самостоятельном виде анализ не может служить основанием для диагностики.
 
Коагулограмма, норма которой может существенно отличаться от стандартов, не обязательно указывает на наличие заболевания. Это возможно у детей, беременных женщин, при приеме некоторых препаратов, особенностях питания и по многим другим причинам.

Уважаемые посетители нашего сайта, если вы делали ту или иную операцию (процедуру) или пользовались каким-либо средством, оставьте пожалуйста ваш отзыв. Он может быть очень полезен нашим читателям!

Анализ коагуляции — eClinpath

Скрининговые тесты коагуляции и каскадная модель вторичного гемостаза

Скрининговые анализы коагуляции — это «хлеб с маслом» вторичного тестирования гемостаза и состоят из протромбинового времени (PT), активированного частичного тромбопластинового времени (APTT) и времени тромбинового сгустка. Время свертывания тромбина можно изменить для измерения концентрации фибриногена. Время активированной коагуляции (ACT) — это тест в месте оказания медицинской помощи, который предоставляет некоторую информацию о вторичном гемостазе и полезен в качестве инструмента скрининга на серьезную недостаточность фактора свертывания крови.Кроме того, также может быть проведен анализ свертывания крови, чувствительный к дефициту факторов, зависящих от витамина К (анализ PIVKA), но он в значительной степени утратил популярность. Кроме того, для оценки образования сгустка обычным путем можно использовать разбавленное время яда гадюки Рассела (dRVVT), но это не выполняется рутинно.

предлагают различные методы скрининга, но большинство профилей гемостаза или коагуляции состоят как минимум из PT и APTT, которые интерпретируются вместе на основе классической каскадной модели вторичного гемостаза.Комбинация результатов скрининговых тестов на коагуляцию (ПВ, АЧТВ и фибриноген) может использоваться для определения дефекта в факторах свертывания, как показано на изображении и в таблице ниже. Важно отметить, что не все лаборатории созданы равными в отношении тестирования коагуляции. Некоторые лаборатории, такие как Лаборатория сравнительной коагуляции в Корнельском университете, оптимизируют тестирование, чтобы оно было чувствительным к дефициту факторов свертывания крови. Это может включать разбавление конкретного реагента, оценку того, какой метод обнаружения сгустка является оптимальным для данного вида, или использование различных активаторов или реагентов для измерения времени свертывания.Скрининговые анализы коагуляции чувствительны только к дефициту факторов, а не к гиперактивной или чрезмерно активированной системе свертывания (гиперкоагуляции), то есть только длительное время имеет диагностическое значение. Короткое время свертывания не обязательно означает состояние гиперкоагуляции и не должно интерпретироваться как таковое. Действительно, короткое время свертывания часто является лабораторной ошибкой или ошибкой при взятии проб. Интерпретацию всех анализов следует проводить только в отношении клинических признаков. Нормальные анализы свертывания крови у кровоточащих животных не , а не исключают дефект вторичного гемостаза (поскольку используемый анализ может быть нечувствительным), а увеличенное время свертывания крови не означает, что у животного кровотечение из-за дефекта вторичного гемостаза (особенно если есть были проблемы со сбором образцов).Критически важно правильно собрать образцы для проверки гемостаза. Существуют также различия в том, как люди интерпретируют результаты (в отношении эталонных интервалов, процентного изменения по сравнению с контролем и т. Д.).

Методы обнаружения сгустков

Обнаружение сгустков

Большинство скрининговых тестов на коагуляцию основаны на том, насколько быстро фибриновые сгустки образуются в образцах пациентов. Поскольку в большинстве этих анализов используется плазма с цитратным антикоагулянтом, необходимо добавить кальций вместе с активатором свертывания крови.После добавления этих реагентов регистрируют время образования фибринового сгустка. Разные активаторы запускают разные пути.

• Активатор внешнего пути : Это тканевой фактор, который обычно предоставляется в виде экстракта головного мозга (тканевого тромбопластина) кроликов или других видов. В настоящее время вместо него можно добавить рекомбинантный тканевый фактор человека.
• Активатор внутреннего пути : Существуют различные вещества, активирующие фактор XII.Обычно используемые активаторы — это каолин, эллаговая кислота, стекло (поэтому в красной верхней пробирке образуются сгустки крови) и кремнезем (например, целит, диатомовая земля).
• Активатор общих путей : Яды гадюк, например Яд гадюки Рассела может активировать фактор X. Тромбин можно использовать для измерения времени свертывания тромбина (превращения фибриногена в фибрин).

Существуют различные методы обнаружения образования фибрина в этих анализах, включая метод визуального наклона трубки, механические, фотооптические и вязкоэластографические методы.Они различаются не только по способу обнаружения сгустка, но и по предоставленным результатам.

• Визуальная наклонная трубка : Бедная тромбоцитами цитратная антикоагулированная плазма помещается в пробирку вместе с активаторами и регистрируется время образования сгустка. Это наименее чувствительный из всех методов (небольшие нити фибрина могут быть пропущены, поскольку глаз может улавливать только большие сгустки), но он полезен для определения природы сгустка, например плохо сформированный сгусток указывает на проблемы с образованием сгустка, даже если время образования сгустка не является ненормальным.
• Механический : Существуют разные механические методы, но они обнаруживают образование фибрина, потому что фибрин ограничивает движение металлического шара (перемещаемого между двумя магнитами) или зондов, вставленных в образец пациента. Предусмотрено время образования сгустка. Это выполняется на плазме с низким содержанием тромбоцитов с цитратным антикоагулянтом.
• Фотооптический : Это можно оценить по изменению оптической плотности (спектрофотометрический) или мутности (нефелометрический) в образце при образовании сгустка.Результаты регистрируются как время образования сгустка, однако некоторые анализаторы также предоставляют кривую образования сгустка (так называемый анализ формы волны). Фотооптические анализы также можно использовать для оценки фибринолиза (путем добавления тканевого активатора плазминогена, а также активатора свертывания крови к образцу пациента). Некоторые из этих анализов могут пропускать быстрое обнаружение сгустков в плазме собак и кошек (которые свертываются намного быстрее, чем в плазме человека) и могут ошибочно сообщать о продолжительном времени свертывания. Это особенно происходит, если порог для определения времени начала измерения образования сгустка не может быть изменен на приборе (т.е.е. укорочен, чтобы ускорить свертывание).
• Вязкоэластик : С помощью этого метода зонд вставляется в чашку, содержащую образец пациента. Затем либо зонд вращается внутри чашки (например, Sonoclot или ROTEM®; этот метод называется тромбоэластометрией, когда выполняется с помощью ROTEM®), либо чашка вращается вокруг фиксированного зонда (при выполнении с TEG® метод называется тромбоэластографией, который дает аналогичные измерения, хотя и с другими названиями, чем тромбэластометрия).Образование фибрина препятствует перемещению зонда по отношению к чашке. Это изменение движения регистрируется электронным или оптическим способом и преобразуется в кривую, которая отражает фактическую кинетику и силу образования сгустка, например время реакции или время начала образования фибрина и максимальная амплитуда или сила сгустка. Эти анализы также могут исследовать разрушение сгустка или фибринолиз. Этот метод, в отличие от механических и фотооптических методов, может выполняться в цельной крови или плазме, богатой тромбоцитами, тем самым добавляя критический клеточный компонент к образованию сгустка, который отсутствует в других методах.Вот почему их часто называют «глобальными» анализами гемостаза, потому что они не только оценивают вторичный гемостаз, но также зависят от количества и функции тромбоцитов. Дополнительная информация о вязкоэластографическом обнаружении сгустков дается отдельно.

Время активированной коагуляции (ACT)

Пробирка ACT для диатомовой земли

ACT — полезный экран для оценки внутренних и общих путей (см. Изображение выше) и выполняется в цельной крови. ACT полагается на тромбоциты и кальций пациента для обеспечения фосфолипидов для поддержки реакции.Есть два способа выполнить тест:

• Визуальное обнаружение сгустка : Цельная кровь без антикоагулянта добавляется в специальную пробирку, содержащую активатор сгустка, и пробирку осторожно встряхивают через определенные промежутки времени до тех пор, пока не будет обнаружен сгусток. Чтобы свести к минимуму изменчивость результатов теста из-за температуры, трубку следует хранить при температуре 37 ° C в нагревательном блоке (хотя подмышка может служить блоком для нагрева). Ожидаемые «нормальные» значения зависят от пробирки, которая может содержать различные активаторы, включая каолин (гематологические технологии) или комбинацию гранул целин-каолин-стекло (MAX-ACT ™, Helena Biosciences; гранулы облегчают обнаружение сгустка).Некоторые люди делают свои собственные пробирки, что касается постоянства концентрации активатора в каждой пробирке. Раньше диатомовая земля использовалась в качестве активатора сгустка, и опубликованные эталонные интервалы для ACT у собак и кошек основаны на этом активаторе, однако он больше не доступен (и эталонные интервалы больше не актуальны, если до сих пор не используется эта конкретная пробирка). Референсные интервалы для собак и кошек были установлены для пробирок MAX-ACT ™ (см. И др., 2009 г.). Эти интервалы специфичны для последних пробирок и не могут быть экстраполированы на другие пробирки, активирующие сгусток (например,грамм. на основе каолина) и следующие:
  • Собаки : 55-80 секунд.
  • Кошки : 55-85 секунд.
• Электрохимическое зондирование : Существуют также картриджи для ручных устройств для ухода за больными, которые содержат активаторы сгустка для измерения ACT, такие как каолин и целит (iSTAT®, Abbott). Вместо образования фибрина они фактически измеряют образование тромбина, используя тромбин-специфические субстраты (расщепляемые тромбином). Исследования на животных с этим типом АКТ не проводились.

Интерпретация

Только длительная АКТ является релевантной находкой. Тест в некоторой степени субъективен, поэтому небольшое увеличение ACT следует интерпретировать с осторожностью. Более чувствительные скрининговые анализы (АЧТВ) следует проводить у животных с кровотечением с нормальной или даже слегка пролонгированной АКТ (у животных с нормальным количеством тромбоцитов). Затяжной АКТ может быть следующее:

• Недостатки внутренних или общих факторов пути: ACT — это нечувствительный тест (чувствительный к дефициту одного фактора <10%) по сравнению с APTT (чувствительный к дефициту <30%, в зависимости от метода), но он достаточно, чтобы продемонстрировать серьезных недостатков фактора свертывания крови , независимо от того, переданы ли они по наследству (например,грамм. гемофилия A или дефицит фактора VIII) или приобретенный (например, диссеминированное внутрисосудистое свертывание или антикоагулянтные родентициды. Животные с наиболее частыми причинами приобретенного дефицита фактора свертывания крови (а именно отравление антикоагулянтными родентицидами) будут иметь длительную АКТ, и это хороший инструмент для скрининга для этой цели ( но не специфичен для этого токсикоза).
• Тяжелая тромбоцитопения : Из-за того, что реакция зависит от эндогенных тромбоцитов, количество тромбоцитов <10 000 / мкл может привести к умеренно пролонгированной АКТ на основе диатомовой земли (на 10-20 секунд).Влияние количества тромбоцитов на другие активаторы сгустка с АКТ неизвестно.

Протромбиновое время

Протромбиновое время (ПВ, также называемое одностадийным протромбиновым временем или OSPT) измеряет активность внешних и общих факторов метаболизма, за исключением тканевого фактора (фактор свертывания крови III), который добавляется в качестве активатора сгустка вместе с кальцием. Поскольку тканевый фактор никогда не бывает дефицитом in vivo, мы можем использовать его в качестве активатора. После добавления этих реагентов регистрируется время образования сгустка.Плазма собак и кошек быстро сгущается при ПВ (время обычно <10 секунд), что может привести к пропуску образования сгустка, особенно в фотооптических приборах, оптимизированных для использования у людей (у которых обычно ПВ более 10 секунд). Кроме того, короткое время свертывания для PT снижает чувствительность анализа. Некоторые лаборатории разбавляют свой реагент PT, чтобы обеспечить более длительное время свертывания крови (чтобы оптимизировать чувствительность к дефициту факторов). Доступны различные источники тромбопластина, и они дают разное время ПВ у одного и того же вида.Следовательно, ПК всегда следует интерпретировать с учетом референсного интервала для конкретных видов, предоставленного лабораторией, и результаты ПК, полученные в разных лабораториях, нельзя напрямую сравнивать. Поскольку в анализе предусмотрен источник фосфолипидов (как часть активатора тканевого фактора), этот анализ не требует тромбоцитов для поддержки реакции.

Интерпретация теста

Только длительный PT является значимым открытием (если это не связано с артефактом метода обнаружения).PT никогда не следует интерпретировать изолированно, а всегда в сочетании с APTT (см. Диагностический алгоритм, сводку таблицы ниже и изображение выше) и, в идеале, концентрацией фибриногена. Это связано с тем, что низкий уровень фибриногена (<75 мг / дл у собак и <50 мг / дл у других видов) будет продлевать ПВ (и АЧТВ) независимо от дефицита других факторов свертывания (оба теста полагаются на адекватное количество фибриногена для образования фибрина). сгусток). Из всех тестов, проведенных в Корнельском университете, чувствительность анализов свертывания к низкому уровню фибриногена составляет: TCT> APTT> PT.

• Референсные интервалы (из Лаборатории сравнительной коагуляции Корнельского университета)
  • Собаки : 11-16 секунд
  • Кошки : 15-20 секунд
  • Лошади : 16-20 секунд
• Длительный ПВ, нормальный АЧТВ : дефицит фактора VII. Нормальный АЧТВ свидетельствует о том, что факторы внутреннего и общего факторного пути не являются дефицитными. Как правило, для увеличения времени свертывания крови факторы должны быть <30% от нормы.
  • Артефакт сбора: ПВ может быть продлен при сложной венепункции или при недостаточном количестве крови, собранной в цитрат. Чрезмерное разбавление плазмы цитратом продлит время свертывания. Это также может происходить у животных с выраженным эритроцитозом (высоким гематокритом), что приводит к рекомендациям использовать формулу коррекции (для степени анемии (и регулировать концентрацию цитрата) при сборе образцов крови для исследования свертывания крови у анемичных животных, но это не так. обычно не делается.
  • Ятрогенный : Терапия варфарином. Варфарин подавляет витамин К-зависимые факторы (II, VII, IX, X).
  • Унаследованный дефицит FVII : Обнаружен у некоторых пород собак. У них может не быть признаков кровотечения. Чтобы подтвердить специфический дефицит фактора VII, требуется модифицированный PT с использованием плазмы, дефицитной по фактору VII (см. Анализ специфического фактора ниже).
  • Ранний дефицит / антагонизм витамина К : Поскольку фактор VII имеет самый короткий период полураспада из всех факторов (примерно 6 часов у собак), ПВ может быть продлен до АЧТВ, т.е.е. в течение 24 часов после токсикоза. Однако животные обычно не проявляют признаков кровотечения до тех пор, пока не станет недостаточным протромбин (фактор II) (к этому времени следует продлить АЧТВ). ПК также используется для мониторинга реакции на терапию витамином K1. Дефицит витамина К также может возникать при других заболеваниях, включая холестастическое заболевание печени и мальабсорбцию жиров.
  • Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция : У некоторых животных с ДВС-синдромом будет длительный ПВ и нормальный АЧТВ. Похоже, именно так обстоит дело с кошками, а не собаками или лошадьми.ПВ обычно нормален у большинства собак (до 65%) с ДВС-синдромом.
  • Синтетическая печеночная недостаточность : Поскольку факторы свертывания, в том числе фактор VII, вырабатываются в печени, PT может быть увеличен при печеночной недостаточности, однако обычно APTT также продлевается.
  • Ингибиторы фактора VII : Антитела к ингибиторам фактора VII у животных не наблюдались.
• Продолжительный PT, пролонгированный APTT : Множественный дефицит факторов, влияющий как на фактор VII (см. Список выше), так и на факторы внутреннего пути (XII, XI, IX, X) или дефицит общих факторов пути.Это может быть связано с множеством причин, включая наследственный дефицит фактора X или приобретенные дефекты, такие как дефицит или антагонизм витамина K, ДВС-синдром, печеночная недостаточность и гипофибриногенемия.

Активированное частичное тромбопластиновое время

Анализ активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) является индикатором функции факторов свертывания крови во внутреннем и общем путях. Поверхностный активатор (такой как каолин или эллаговая кислота, которая активирует фактор XII), фосфолипид и кальций добавляются к цитратной плазме при 37 ° C, и регистрируется время образования сгустка.У собак время свертывания АЧТВ намного короче (15-20 секунд), чем у людей (25-45 секунд), тогда как у здоровых крупных животных АЧТВ довольно длинные (> 40 секунд). APTT более чувствителен к дефициту факторов свертывания во внутренних и общих путях, чем ACT (<30% по сравнению с <10% для ACT на основе диатомовых водорослей), а также не требует тромбоцитов для поддержки реакции (из-за добавления фосфолипидов в реагент). Для продления АЧТВ активности отдельных факторов обычно должны быть менее 30% (хотя этот процент зависит от используемых реагентов и методов), однако незначительные дефициты нескольких факторов во внутренних или общих путях могут продлить АЧТВ, несмотря на то, что отдельные факторы не действуют. <30%.

Интерпретация теста

Только длительное APTT является релевантным открытием (если это не связано с артефактом метода обнаружения). APTT никогда не следует интерпретировать изолированно, а всегда в сочетании с PT (см. Диагностический алгоритм, сводку таблицы ниже и изображение выше) и, в идеале, концентрацией фибриногена. Это связано с тем, что низкий уровень фибриногена (<75 мг / дл у собак и <50 мг / дл у других видов) будет продлевать АЧТВ (и ПВ) независимо от дефицита других факторов свертывания (оба теста полагаются на адекватное количество фибриногена для образования фибрина). сгусток).APTT более чувствителен, чем PT к низкому уровню фибриногена (но менее чувствителен, чем TCT).

• Референсные интервалы (из Лаборатории сравнительной коагуляции Корнельского университета)
  • Собаки : 10-17 секунд
  • Кошки : 15-19 секунд
  • Лошади : 45-66 секунд
• Длительный АЧТВ, нормальный PT : нормальный PT подтверждает, что фактор VII не является дефицитным (тканевый фактор никогда не дефицит ), указывая на то, что дефект находится во внутреннем пути (факторы XII, XI, IX, VIII) или контактном ( прекалликреин, высокомолекулярный кининоген) факторы.Как правило, для увеличения времени свертывания крови факторы должны быть <30% от нормы.
  • Артефакт сбора: APTT более чувствителен к активации факторов свертывания крови in vitro, чем PT, и может быть продлен (или ложно укорочен, или ложно нормализован) при сложной венепункции. APTT также может быть продлен, если в цитрат собирается недостаточное количество крови. Чрезмерное разбавление плазмы цитратом продлит время свертывания. Это также может происходить у животных с выраженным эритроцитозом (высоким гематокритом), что приводит к рекомендациям использовать формулу коррекции (для степени анемии (и регулировать концентрацию цитрата) при сборе образцов для тестирования гемостаза у анемичных животных, но это не так. обычно делается.
  • Ятрогенный: Терапия гепарином — гепарин потенцирует антитромботическое действие антитромбина (ингибирует несколько факторов, но особенно факторы II и X). Лечение нефракционированным, но не фракционированным (низкомолекулярным) гепарином продлит АЧТВ, не влияя на ПВ. APTT можно использовать для мониторинга лечения нефракционированным гепарином — целью является APTT, который продлен в 1,5-2 раза больше нормы, но животные могут проявлять признаки кровотечения при дозах, достигающих этого целевого уровня.
  • Унаследованный дефицит внутренних или контактных факторов : Из этих заболеваний наиболее распространенным заболеванием является гемофилия A (дефицит фактора VIII), за которым следует наследственный дефицит фактора IX (гемофилия B) у собак. Дефицит фактора XII часто встречается у кошек и является вероятной причиной длительного АЧТВ у бессимптомных кошек (фактор XII не требуется для физиологического гемостаза). Другие недостатки встречаются гораздо реже. Недостаток контактных факторов (например, прекалликреина) встречается редко и не может привести к чрезмерному кровотечению (контактные факторы не требуются для физиологического гемостаза).Для подтверждения дефицита определенного фактора требуются дополнительные анализы конкретных факторов (см. Ниже).
  • Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция : Многие животные с ДВС-синдромом, особенно собаки и лошади, будут иметь длительное АЧТВ и нормальное ПВ (АЧТВ более чувствительно к ДВС-синдрому у этих видов).
  • Синтетическая печеночная недостаточность : Поскольку факторы свертывания (кроме фактора VIII и vWf) продуцируются в печени, АЧТВ может увеличиваться при печеночной недостаточности.
  • Ингибиторы : Антифосфолипидные антитела (например,грамм. у собак с системной красной волчанкой) или антитела, которые приобретаются вторично после трансфузионной терапии у собак с тяжелой наследственной недостаточностью фактора (например, у собак, леченных от гемофилии А, могут развиваться антитела к фактору VIII, что затрудняет дальнейшее лечение животных) или другие заболевания могут продлить АЧТВ. Эти ингибиторы можно обнаружить, разбавив образец нормальной плазмой. Увеличенное время свертывания крови может сократиться (из-за одновременного разбавления ингибиторов), но все же должно быть продлено, тогда как дефицит одного фактора может быть скорректирован добавлением нормальной плазмы.
  • Другие факторы: в одном исследовании у пациентов с высокими концентрациями С-реактивного белка наблюдалось длительное АЧТВ, особенно с некоторыми реагентами АЧТВ (например, STA Cephascreen). Продление было уменьшено при добавлении фосфолипида, предполагая, что C-реактивный белок мешает фосфолипиду, предоставленному в анализе (van Rossum et al 2012).
• Продолжительный PT, пролонгированный APTT : множественная недостаточность факторов, влияющая как на фактор VII, так и на факторы внутреннего пути (XII, XI, IX, X) или дефицит факторов общего пути (факторы X, V, II и фибриноген).Это может быть связано с множеством причин, включая наследственный дефицит фактора X или приобретенные дефекты, такие как дефицит или антагонизм витамина K, ДВС-синдром, печеночная недостаточность и терапия варфарином.
  • Дефицит / антагонизм витамина К : При дефиците фактора IX, II (протромбин) и X АЧТВ будет увеличиваться. Это может занять 48 часов у собак после токсикоза антикоагулянтов родентицидами. К тому времени, когда протромбин станет недостаточным, у животного появятся признаки кровотечения. Дефицит витамина К может также возникать при холестатической болезни печени среди других заболеваний.

Время свертывания тромбина

Время свертывания тромбина (TCT) — это прямое измерение функционального фибриногена, поскольку оно определяет способность добавленного тромбина образовывать фибриновый сгусток. TCT — это время, необходимое стандартизированному раствору тромбина для преобразования фибриногена в фибрин с образованием сгустка. Образование сгустков уменьшается (что продлевает ТСТ), если имеется дефицит (гипофибриногенемия) или аномальный (дисфибриногенемия) фибриноген. Более того, любые другие факторы, ингибирующие полимеризацию фибрина, продлят этот тест без каких-либо отклонений от нормы в фибриногене.Это метод, используемый Лабораторией сравнительной коагуляции при Корнельском университете для измерения фибриногена в образцах цитратной плазмы (и обычно является частью их стандартной панели коагуляции).

Интерпретация теста

Только длительная TCT является релевантной находкой (если она не связана с артефактом метода обнаружения). TCT никогда не следует интерпретировать изолированно, а всегда вместе с PT (сводка таблицы ниже и изображение выше) и APTT. Однако TCT более чувствителен к низкому уровню фибриногена, чем APTT или PT.TCT может быть продлен в следующих случаях:

• Референсные интервалы (из Лаборатории сравнительной коагуляции Корнельского университета)
  • Собаки : 5-9 секунд
  • Кошки : 5-8 секунд
  • Лошади : 5-9 секунд
• Длительные значения
  • Артефакт: Загрязнение антикоагулянтом гепарина или терапией гепарином.
  • Ятрогенный : терапия гепарином подавляет тромбин.
  • Унаследованная гипофибриногенемия или дисфибриногенемия: это нечасто.
  • Приобретенная гипофибриногенемия : Это может быть связано с ДВС-синдромом, когда происходит потребление фибриногена (гипофибриногенемия) или синтетическая печеночная недостаточность, которая может привести к снижению продукции фибриногена. Поскольку фибриноген является белком острой фазы, его концентрации отражают эффекты производства (стимулируемые основным заболеванием) и потребления и могут быть высокими (производство превышает потребление), нормальным (производство уравновешивается потреблением) или низким (потребление превышает производство) в DIC. .Наиболее частыми находками являются нормальный или повышенный уровень фибриногена, при этом низкий уровень фибриногена наблюдается в <30% случаев (во всяком случае, у собак).
  • Приобретенная дисфибриногенемия : TCT может быть продлен, если присутствуют ингибиторы полимеризации фибрина, включая парапротеины и высокие концентрации продуктов распада фибрина (огена) (FDP), последний из которых возникает при ДВС. Высокие концентрации аномальных иммуноглобулинов могут наблюдаться при новообразованиях, включающих плазматические клетки (множественная миелома) или В-клетки (лимфома, хронический лимфолейкоз).
  • Ингибиторы тромбина : Обычно это связано с гепарином (нефракционированным), но приобретенные антитела также могут ингибировать тромбин.

Анализ специфических факторов

В настоящее время существует два метода определения активности конкретных факторов. Первый основан на способности плазмы пациента корректировать увеличенное время свертывания плазмы с известным дефицитом фактора, а второй основан на способности активированных факторов расщеплять определенные хромогенные субстраты.

• Анализы свертывания : У пациентов с длительным временем свертывания подозревается дефицит определенных факторов, которые сокращаются или корректируются при разведении в плазме нормального пациента или пуле плазмы. Эта функция используется для количественной оценки концентрации конкретных факторов с использованием модифицированного PT или APTT следующим образом. Определяется способность плазмы пациента нормализовать увеличенное время свертывания плазмы с дефицитом определенного фактора. Например, когда плазма пациента добавляется к плазме с дефицитом фактора VIII и длительное АЧТВ не корректирует (оно может несколько сокращаться), результаты указывают на дефицит фактора VIII или гемофилию А.Затем степень дефицита может быть определена количественно путем сравнения времени свертывания плазмы пациента в плазме, содержащей фактор, со стандартной кривой, полученной из серийного разведения пула стандартной плазмы для конкретных видов животных, который определяется как обладающий специфической активностью фактора. 100% в неразбавленном виде (при нормальном ПВ или АЧТВ). Следовательно, активность измеряемого фактора свертывания крови указывается в% от этого стандартного пула по отношению к PT или APTT, достигнутым при добавлении образца пациента к плазме с дефицитом фактора.В целом у здоровых животных удельная факторная активность> 60%. Животные со специфическими факторами <30% могут демонстрировать клинические признаки кровотечения. В приведенном выше примере активность фактора VIII <30% соответствует диагнозу гемофилии А, при этом <1% - тяжелая, 1-5% - умеренная и 5-30% - легкая недостаточность (симптомы кровотечения коррелируют с степени тяжести дефицита).
• Хромогенные анализы : Они оценивают способность конкретного фактора расщеплять хромогенно-связанный субстрат.Например, в хромогенном анализе фактора VIII фактор VIII в образце пациента активируется реагентом, содержащим тромбин и активированный фактор IX. Активированный фактор VIII затем ускоряет опосредованное фактором IXa превращение фактора X в фактор Xa. Активность активированного фактора X оценивается по гидролизу хромогенного субстрата, который специфичен для фактора Xa (и не расщепляется FIXa или FVIIIa). Интенсивность окрашивания пропорциональна активности фактора Ха и, следовательно, активности фактора VIII.Существует несколько хромогенных анализов факторов свертывания, ингибиторов и компонентов фибринолитической системы. Некоторые из них были подтверждены на собаках, тогда как некоторые были проверены на лошадях. Эти хромогенные анализы исключают необходимость в плазме с дефицитом определенного фактора, особенно в плазме с дефицитом определенного вида, которую трудно или невозможно получить.

ПИВКА

Зависящие от витамина К факторы свертывания крови (FII, FVII, FIX, FX) продуцируются в печени как нефункциональные предшественники.Эти предшественники активируются в присутствии витамина К карбоксилированием их остатков глутаминовой кислоты. Это достигается с помощью фермента γ-глутамилкарбоксилазы. Карбоксилирование этих аминокислотных остатков увеличивает отрицательный заряд белка и позволяет факторам свертывания крови связывать кальций, который необходим для адгезии этих факторов к фосфатидилсерину тромбоцитов и образования высокоактивных ферментных комплексов (что необходимо для образования фибрина).В отсутствие витамина К происходит увеличение этих нефункциональных факторов в кровообращении, а также истощение функциональных активированных факторов свертывания крови. Неактивные предшественники, которые накапливаются в кровотоке, называются белками, вызванными антагонизмом или отсутствием витамина К (PIVKA).

Тест PIVKA или тромботест на самом деле является модификацией ПК и не измеряет неактивные предшественники как таковые. В тесте используется разбавленная плазма (которая создает более длительное время свертывания, чем при ПВ) и специальный реагент тромботеста, который, как сообщается, наиболее чувствителен к дефициту фактора X.Хотя в ветеринарной литературе делались заявления о том, что этот тест чувствителен как к увеличению PIVKA (которые, как предполагается, ингибируют реакцию), так и к снижению функциональной коагуляции FII, VII и X (особенно FVII и X) , нет доказательств того, что PIVKA действительно ингибируют реакцию. Таким образом, тест PIVKA следует рассматривать как модифицированный ПК, который выявляет дефицит FII, VII и X, и термин тромботест по сравнению с PIVKA следует использовать, когда речь идет об этом специфическом анализе свертывания крови.Поскольку время свертывания тромбота больше, чем PT, тест может быть более чувствительным, чем PT для отклонений в этих факторах, однако это не было подтверждено исследованием, измеряющим тромботы, PT и APTT у собак с различными нарушениями гемостаза. Кроме того, этот тест предлагается только в определенных лабораториях, а время выполнения больше, чем у ПК, поэтому измерение тромботеста не дает никаких преимуществ перед ПК. Этот тест потерял популярность в ветеринарии и больше не используется.У пациентов-людей нефункциональные некарбоксилированные белки свертывания крови конкретно измеряются с помощью иммунологических тестов.

Интерпретация теста

Результаты интерпретируются аналогично ПК. Уменьшение времени проведения тромботеста не является диагностически значимым, однако сложная венепункция может активировать факторы свертывания крови, что приведет к ложно нормальному (вместо продолжительного) тромботесту. Результаты нормальны для собак с наследственной недостаточностью факторов свертывания крови VIII, IX и XI, а также прекалликреина.Длительные значения могут быть вызваны следующим:

• Артефакт сбора: На тромботест потенциально могут влиять те же переменные, что и на ПВ и АЧТВ (сложная венепункция, чрезмерное разведение).
• Ятрогенный : Терапия варфарином. Варфарин подавляет витамин К-зависимые факторы (II, VII, IX, X).
• Унаследованный дефицит FVII
• Недостаток / антагонизм витамина К : Как указано выше, тромботест может быть продлен раньше, чем ПВ.
• Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция: Некоторым животным с ДВС-синдромом будет проводиться длительный тромботический тест, в зависимости от тяжести дефицита факторов. PT и нормальный APTT. Похоже, именно так обстоит дело с кошками, а не собаками или лошадьми. ПВ обычно нормален у большинства собак (до 65%) с ДВС-синдромом.
• Синтетическая печеночная недостаточность

Разбавить RVVT

Разбавленный тест на яд гадюки Рассела / время (dRVVT) используется в качестве инструмента скрининга на наличие антифосфолипидных антител или волчаночных антикоагулянтов.В тесте используется яд гадюки Рассела ( видов Daboia ) для активации фактора X, который в присутствии фактора V и фосфолипида превращает протромбин в тромбин. Образование сгустка обнаруживают любым из вышеперечисленных методов. В тесте с разбавлением яд и фосфолипид разбавляются таким образом, чтобы концентрации фосфолипидов ограничивали скорость. Присутствие антител к фосфолипиду снижает доступность фосфолипида для поддержки реакции, тем самым увеличивая время свертывания. Однако дефицит фактора свертывания в общем пути также может увеличивать время, поэтому для дифференциации антифосфолипидных антител и дефицита фактора свертывания можно добавить нормальную плазму или избыток фосфолипидов.Если dRVVT корректируется с помощью нормальной плазмы, то вероятен дефицит фактора свертывания крови и показаны анализы на определенные факторы. Если нормальная плазма не корректирует продолжительное время, а избыток фосфолипида (который насыщает антитело) — корректирует, то это будет подтверждать наличие антифосфолипидного антитела.

Краткое описание интерпретации

В таблице ниже представлено краткое описание использования комбинации результатов скрининговых тестов на коагуляцию — PT, APTT и TCT — для определения места дефекта во вторичном гемостазе.Список нарушений не является исчерпывающим.

Ссылки по теме

Продление протромбинового времени было наиболее важным показателем тяжелого кровотечения у детей с тяжелой инфекцией, вызванной вирусом денге | Журнал тропической педиатрии

267″> ВВЕДЕНИЕ

Ежегодно в тропических странах происходит более 50 миллионов случаев лихорадки денге и несколько сотен тысяч случаев геморрагической лихорадки денге (ГЛН) с общим уровнем летальности около 0,2–2% [1].Синдром шока денге (DSS) с полиорганной недостаточностью и массивным кровотечением является основной причиной смерти пациентов с вирусной инфекцией денге (DVI) [2–9].

Иммунопатогенез связанных с DVI нарушений свертываемости крови изучен недостаточно. Различные исследования показали, что повреждение эндотелия, ведущее к тромбоцитопении и коагулопатии, усиление фибринолиза и острое повреждение печени, вызывающее коагулопатию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС), может играть важную роль в кровотечении при DVI [10–21].

Легкие нарушения свертываемости крови, такие как петехии, распространены при ДГФ и в основном вызваны тромбоцитопенией и / или васкулопатией [22–25]. У меньшинства пациентов с массивным кровотечением, связанным с DVI, обычно обнаруживаются нарушения коагуляции. Исследование с участием взрослых пациентов с DHF показало, что из 10 умерших пациентов у 6 было активное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, и у всех этих 6 пациентов наблюдалось удлинение протромбинового времени (ПВ), а у 2 из 6 тромбоцитов было <20000 / мм. ³ [6].

Ретроспективное исследование взрослых пациентов с DVI показало, что женский пол, тромбоцитопения и абсолютное количество лимфоцитов> 500 клеток / мм ³ были показателями высокого риска развития клинически значимого кровотечения (желудочно-кишечные кровотечения, гематурия и меноррагия) [2,6 ].

Насколько нам известно, ни одно исследование не изучало факторы риска тяжелого кровотечения у детей с тяжелой формой DVI. Осведомленность об этих факторах риска может помочь направить лечение пациентов с повышенным риском кровотечения и обеспечить наличие продуктов крови в таких случаях для своевременного лечения, потому что быстрый и эффективный контроль тяжелого кровотечения имеет важное значение для благоприятного исхода в таких случаях.

Предыдущее ретроспективное исследование, проведенное нашим учреждением, показало, что дети с тяжелой формой DVI, у которых была острая дыхательная недостаточность (ARF) и / или тяжелое кровотечение, были подвержены риску летального DHF / DSS [27]. В этом текущем исследовании мы хотели изучить факторы риска и клинические исходы тяжелых пациентов с DVI, у которых было сильное кровотечение, с использованием той же ретроспективной когорты, что и в нашем предыдущем исследовании.

278″> СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Данные были оценены с использованием описательной статистики [среднее и стандартное отклонение, медиана и межквартильный размах (IQR) или частота и процент, в зависимости от ситуации]. Сравнение между умершими и выжившими пациентами с тяжелой формой DVI проводилось с использованием теста Стьюдента t или теста Манна-Уитни U- для нормально распределенных и ненормально распределенных непрерывных переменных, соответственно. Для сравнения категориальных данных использовались критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера.Чтобы определить факторы риска тяжелого кровотечения при тяжелом DVI, был проведен многомерный логистический регрессионный анализ. Для статистического анализа использовалась версия Stata 14.1.

281″> Факторы риска тяжелого кровотечения при тяжелом течении DVI

Из 238 пациентов с тяжелой формой DVI у 44 (18,5%) было сильное кровотечение. Наиболее частыми органами с сильным кровотечением были желудочно-кишечный тракт, нижние дыхательные пути и мочевыводящие пути.

Чтобы определить факторы риска тяжелого кровотечения, мы сравнили возможные факторы риска у пациентов с тяжелой формой DVI с тяжелым кровотечением и без него.Пациенты с DVI, у которых было сильное кровотечение, имели значительно более высокий WSDS, более высокую долю DHF степени IV, INR ≥1,5 и аномальные лабораторные данные, включая более низкие уровни самого низкого гематокрита и альбумина и более высокие уровни самых высоких лейкоцитов (WBC), DB, TB, АСТ, АЛТ, азот мочевины крови (АМК) и Cr; ПВ и аЧТВ также были более продолжительными, чем у пациентов без тяжелого кровотечения (таблица 1).

Сравнение характеристик и лабораторных результатов пациентов с тяжелым DVI между теми, у кого было активное и нетяжелое кровотечение

Сравнение характеристик и лабораторных результатов пациентов с тяжелым DVI между теми, у кого было активное и нетяжелое кровотечение

Многофакторный анализ показал, что пациенты с ГГФ IV степени, тромбоцитами <20000 / мм ³ и МНО ≥ 1,5 имели повышенный риск тяжелого кровотечения с вероятностью отношения [95% доверительный интервал (ДИ)] 3,4 (1,4, 8,6), 2,6 (1,1, 6,2) и 10,6 (4,0, 28,4), соответственно (Таблица 2).

Многомерный анализ основных факторов риска тяжелого кровотечения

Многовариантный анализ 00 факторов риска тяжелого кровотечения . Одномерный анализ

WBC / LFT . Гемостатические факторы

---

. Тромбоцитов / мм ³

---

.

---

индийских рупий . АЧТВ

---

. r _s . п. * . r _s . п. * . r _s . п. . WBC, клеток / мм ³ −0,12 0.08 0,56 <0,01 0,42 <0,01 DB, мг / дл -0,27 <0,01 0,75 <0,013 9036 0,5 TB, мг / дл -0,26 <0,01 0,70 <0,01 0,46 <0,01 AST, U / л -0,25 9036 0.67 <0,01 0,47 <0,01 ALT, ед. / Л -0,23 <0,01 0,69 <0,01 0,48 <0,01 / dl 0,24 <0,01 -0,26 <0,01 -0,29 <0,011 0,036 -0,26 9038 <0,01 9038 9038 4

Корреляция между гемостатическими факторами (количество тромбоцитов, МНО и уровни АЧТВ) и уровнем лейкоцитов и LFT

WBC / LFTs .	Гемостатические факторы .
	Тромбоцитов / мм 3 .		индийских рупий .		АЧТВ .
	r s .	п. * .	r s .	п. * .	r s .	п. .
лейкоцитов, клеток / мм 3	−0,12	0,08	0,56	<0,01	0,42	<0,01
DB3 <0,01	0,75	<0,01	0,51	<0,01
ТБ, мг / дл	-0,26	<0,01	0,70	<0,01 0,43
AST, Ед / л	-0,25	<0,01	0,67	<0,01	0,47	<0,01
ALT, U / л 903,23
0,69	<0,01	0,48	<0,01
Альбумин, г / дл	0,24	<0,01	-0,26	<0,01

DB <0,01

WBC / LFT .	Гемостатические факторы .
	Тромбоцитов / мм 3 .		индийских рупий .		АЧТВ .
	r s .	п. * .	r s .	п. * .	r s .	п. .
лейкоцитов, клеток / мм 3	-0,12	0,08	0,56	<0,01	0,42	<0,01
0,75	<0,01	0,51	<0,01
ТБ, мг / дл	-0,26	<0,01	0.70	<0,01	0,46	<0,01
AST, U / l	-0,25	<0,01	0,67	<0,01	0,47		9038 <0,01 / л	-0,23	<0,01	0,69	<0,01	0,48	<0,01
Альбумин, г / дл	0,24	<0,01	<0,01		01	-0,29	<0,01

9036 9036 9036 9036 9036 9036 г / дл

WBC / LFT .	Гемостатические факторы .
	Тромбоцитов / мм 3 .		индийских рупий .		АЧТВ .
	r s .	п. * .	r s .	п. * .	r s .	п. .
лейкоцитов, клеток / мм 3	−0,12	0,08	0,56	<0,01	0,42	<0,01
DB3 <0,01	0,75	<0,01	0,51	<0.01
TB, мг / дл	-0,26	<0,01	0,70	<0,01	0,46	<0,01
AST, U / л		0,01	0,67	<0,01	0,47	<0,01
АЛТ, ед. / Л	-0,23	<0,01	0,69	<0,01	0,43	0.24	<0,01	-0,26	<0,01	-0,29	<0,01

Пациенты с тяжелым кровотечением со смертельным исходом и без него имели кровотечение как минимум из двух органов у 12 из 28 (42,9%) и 1 из 16 (6,2%) пациентов соответственно. Из 12 пациентов с тяжелым кровотечением со смертельным исходом, у которых было кровотечение как минимум из двух органов, у трех пациентов было задействовано три органа (все с кровотечением из желудочно-кишечного тракта и нижних дыхательных путей, два с кровотечением из мочевыводящих путей и один с внутричерепным кровоизлиянием), а у девяти пациентов были поражены два органа ( все с кровотечением из желудочно-кишечного тракта; четыре и пять — с кровотечением из нижних дыхательных путей и мочевыводящих путей, соответственно).

Кровотечение из нижних дыхательных путей было обнаружено только у пациентов с ОПН, 12 из 14 этих пациентов умерли. Из 23 доступных исследований мочи у пациентов с тяжелым кровотечением макрогематурия была обнаружена у восьми пациентов с ОПП, и семь из этих восьми пациентов умерли.

292″> ОБСУЖДЕНИЕ

Дети с тяжелой формой DVI, у которых был глубокий шок, тромбоциты <20 000 / мм ³ и / или INR ≥1,5, имели высокий риск тяжелого кровотечения с высоким уровнем смертности 63,6%. МНО имело высокую корреляцию с аномалиями LFT.

PT зависит от уровня фактора VII, факторов свертывания крови с самым коротким периодом полужизни (3-4 часа), которые синтезируются печенью. Мы обнаружили, что МНО ≥ 1,5 является наиболее важным фактором риска тяжелого кровотечения, а МНО имеет высокую корреляцию с уровнями DB, TB, AST и ALT.Предыдущие исследования показали, что пациенты с нарушением свертываемости крови, связанным с DVI, имели более высокие уровни AST и ALT [13–16, 18, 26], чем пациенты, у которых кровотечения не было. Сочетание этих различных факторов позволяет предположить, что острое повреждение печени играет ключевую роль в кровотечении у пациентов с DVI за счет снижения синтеза и увеличения потребления факторов свертывания, что впоследствии вызывает пролонгированное ПВ и АЧТВ [10, 19, 30].

Однако другие исследования показали, что доли пациентов, у которых было продление ПВ, существенно не различались (4.4% против 0,5%) между теми, у кого было и не было кровотечения [16], и что пролонгация ПВ имела лишь слабую корреляцию с уровнями трансаминаз [18]. Мы обнаружили значительно более высокую долю удлинения ПВ у пациентов с тяжелым кровотечением (90,5% против 23,4%). Причина этих разных результатов может заключаться в том, что в наше исследование мы включили только пациентов с тяжелым DVI, а определение связанного с DVI расстройства свертываемости крови в нашем исследовании включало более сильное кровотечение, чем в других. Кроме того, в наше исследование были включены только дети в возрасте до 15 лет, в то время как в другие были включены взрослые пациенты, поэтому смешивающие факторы, такие как основное заболевание, могли повлиять на другие результаты.Наши результаты были поддержаны Chua et al., Которые обнаружили, что у детей, госпитализированных с DHF / DSS с нормальным уровнем PT, была низкая частота тяжелых кровотечений; наше исследование имело отрицательную прогностическую ценность 89%, а результаты Chua et al. исследование было сравнительно высоким 71% [20].

Большинство факторов свертывания крови синтезируется печенью; мы обнаружили, что удлинение АЧТВ имеет умеренную корреляцию с уровнями трансаминаз ( r _s = 0,47–0,48; все p <0,01). Предыдущее исследование также обнаружило слабую корреляцию между уровнями трансаминаз и АЧТВ ( r _s = 0.2–0,3; все p <0,05) [18].

В многофакторном анализе ПВ, но не АЧТВ, была основным фактором риска тяжелого кровотечения. Это открытие можно объяснить, отметив, что фактор VII имеет самый короткий период полужизни среди факторов свертывания и, таким образом, на него легче воздействовать, чем на другие факторы свертывания.

Умеренные корреляции между коагулограммами (PT, aPTT) и лейкоцитами в нашем исследовании можно объяснить тем, что у пациентов с тяжелым кровотечением наблюдаются высокие уровни воспалительных цитокинов и гормонов стресса, которые вызывают лейкоцитоз [3,1, 32].

Мы также обнаружили, что количество тромбоцитов имеет слабую отрицательную корреляцию с DB, TB, AST и ALT, что аналогично результатам предыдущего исследования [18]. Количество тромбоцитов также имело слабую отрицательную корреляцию с ПВ и АЧТВ. Кроме того, количество тромбоцитов, ПВ и АЧТВ также слабо коррелировали с уровнями альбумина. Слабую корреляцию между количеством тромбоцитов, коагулограммами и уровнями альбумина можно объяснить, отметив, что существует множество факторов (тяжесть повреждения эндотелия и клеток гепатоцитов, ДВС-синдром, вызванный ОПЧ, приводящий к чахоточной коагулопатии и тромбоцитопении, и т. Д.), которые аналогичным образом влияют на количество тромбоцитов, коагулограммы и уровень альбумина [10, 11, 17].

Как и в предыдущем исследовании, мы обнаружили, что желудочно-кишечный тракт является наиболее частым местом сильного кровотечения, вызывающего смерть [6]. Это предыдущее исследование показало, что все шесть из шести смертельных случаев с массивным желудочно-кишечным кровотечением имели удлинение ПВ, а два из шести имели тромбоциты <20 000 / мм ³ , [6] что было похоже на наше исследование в том, что большинство (90 %) пациентов с тяжелым кровотечением имели удлинение ПВ, а у половины из них количество тромбоцитов <20 000 / мм ³ .

Мы обнаружили, что дети с тяжелой формой DVI, у которых было сильное кровотечение, имели высокий уровень смертности; Несмотря на то, что проводилось агрессивное лечение компонентами крови, тяжелое кровотечение не могло быть остановлено в большинстве случаев со смертельным исходом. Из трех пациентов, получавших рекомбинантный фактор VII, все умерли от массивного кровотечения.

Единственным заметным ограничением в этом ретроспективном исследовании было то, что LFT и коагулограммы не проводились у двух из трех пациентов без сильного кровотечения.В многофакторном анализе мы обнаружили, что пациенты, у которых не было результатов МНО, имели низкий риск (отношение шансов: 0,1, 95% ДИ: 0–0,1) тяжелого кровотечения. Это открытие предполагает, что у большинства этих пациентов, у которых не было этих тестов, были нормальные / минимальные отклонения в их коагулограммах.

В заключение, наше ретроспективное исследование показало, что дети с тяжелым DVI, у которых было сильное кровотечение, с большей вероятностью имели DHF IV степени, тромбоциты <20 000 / мм ³ и / или INR ≥1,5. Острое повреждение печени может играть ключевую роль в продлении ПВ и АЧТВ за счет снижения синтеза и потребления факторов свертывания.У большинства пациентов с тяжелыми кровотечениями со смертельным исходом наблюдались неконтролируемые кровотечения и полиорганная недостаточность.

306″> Финансирование

Это исследование было частично поддержано грантом №53-190-01-1-3 с медицинского факультета Университета принца Сонгкла, Сонгкхла, Таиланд.

что это? Расшифровка коагулограммы крови: показатели и норма

«Коагулограмма — что это?» — удивленно спрашивают пациенты, которых отправляют сдавать такой анализ.Ведь горожане с подобным исследованием сталкиваются нечасто, обычно в ходе подготовки к плановой операции. Я знаю этот термин и все беременные. Анализ коагулограммы в процессе вынашивания ребенка делают каждый триместр.

Под непонятным словом скрывается исследование свертываемости крови. Набор изучаемых показателей может варьироваться в зависимости от конкретной лаборатории. Анализ ориентировочный и подробный. В первом случае определяется только то, в котором было нарушено звено процесса свертывания.Коагулограмма — это подробное исследование, которое, помимо качественных исследований, изучает также количественные дефекты. С его помощью можно обнаружить патологии тромбоцитов, различные тромбофлебии, дефицит определенных факторов свертывания крови и т. Д.

Набор методов, используемых для получения результата, зависит от клинической картины, вида патологии, целей анализа. Следует отметить, что расшифровка коагулограммы крови представляет собой большую трудность не только для непрофессионала, но иногда и для врача.Обычно для постановки точного диагноза требуется несколько правильно подобранных анализов.

Процесс свертывания крови

Рассмотрим подробнее, как работает свертывающая система. На первом этапе при химическом или механическом повреждении стенок сосудов выделяется тромбопластин — особое вещество, запускающее реакции свертывания крови. Затем происходит активация факторов свертывания — особых белков, которые всегда присутствуют в крови и обеспечивают образование тромба в месте повреждения стенки сосуда.

Далее, тромбин (естественный компонент свертывающей системы, образованный из протромбина) активирует неактивный белок фибриноген, превращает его в активный фибрин, который составляет основу сгустка. Элементы крови, в том числе тромбоциты, «запутываются» в фибриновых сетях. В результате сгустки крови сжимаются и сдавливают сгусток, образуя зрелый тромб, закрывающий повреждение сосудистой стенки. В отличие от системы свертывания крови, в организме также действует антикоагуляционная система.Вместе они позволяют поддерживать кровь в нормальном состоянии.

Исследование коагуляции у беременных

Как уже отмечалось, каждый триместр, а в некоторых случаях и чаще, беременным делают коагулограмму. Что это такое и зачем он нужен, будущие мамы знают не понаслышке. Дело в том, что во время вынашивания малыша активность свертывающей системы в целом увеличивается. Это естественный процесс, связанный с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения.Таким образом, организм будущей мамы готовится к возможной кровопотере во время родов.

Для выявления признаков нарушения свертываемости крови и некоторых осложнений беременности составляется коагулограмма. Врач может запросить анализ в незапланированное время при наличии отклонений от нормы параметров гемостаза (компонентов крови и сосудов, взаимодействие которых позволяет сохранить целостность сосудистых стенок и остановить кровотечение в случае повреждения). .Кровь для исследования берут утром натощак из вены.

Расшифровка коагулограммы крови

Изучать результаты анализа должен только специалист. Без специальных знаний человек не может расшифровать показатели коагулограммы и оценить степень их отклонения от нормативных значений. Попробуем разобраться в тонкостях процесса и расскажем об основных параметрах исследования.

1. Фибриноген

Это белок, синтезируемый в печени, превращающийся под действием определенного фактора крови в фибрин.В этот показатель обязательно входит коагулограмма крови. Норма фибриногена — 2-4 г / л. Если он увеличен, то повышается свертываемость, и есть риск образования тромбов. Обычно такая ситуация возникает перед родами, при пневмонии, после операций, при инфекциях и воспалениях острого характера (туберкулез, грипп), инфаркте миокарда и инсульте (в первые сутки), при ожогах, гипотиреозе, пероральных контрацептивах и эстрогенах. Снижение фибриногена может быть связано с токсикозом, циррозом печени или гепатитом в тяжелой форме, недостатком витамина B12 или C, андрогенов, анаболиков, рыбьего жира, антикоагулянтов.

2. Активированное частичное тромбопластиновое время (APTT)

Коагулограмма исследует время, необходимое для образования тромба соединениями с плазмой хлорида кальция и другими веществами. Если хотя бы один фактор свертывания крови ниже нормы на 30–40 процентов, уровень АЧТВ изменится. В среднем скорость 30-40 секунд. Время может увеличиться при недостатке витамина К, заболевании печени. Причиной увеличения продолжительности АЧТВ и, как следствие, замедления свертывания крови может быть гемофилия.

3. Волчаночный антикоагулянт

Этот параметр всегда содержит коагулограмму. Что это за индикатор? А теперь расскажи. Это антитела IgC и IgM, приводящие к увеличению APTTV. В норме у беременных их вырабатывать не следует. Антитела появляются при аутоиммунных заболеваниях, при преэклампсии. Беременность на фоне данной патологии часто заканчивается самопроизвольным выкидышем, гибелью плода или инфарктом плаценты.

4. Протромбин

Это сложный белок, предшественник тромбина (белок, стимулирующий образование тромбов).Это один из важнейших показателей коагулограммы. Протромбин с участием витамина К синтезируется в печени. Проанализировав значение этого параметра, врач может выявить патологию ЖКТ и печени.

5. Протромбиновое время

Время, в течение которого фибриновый сгусток образуется в плазме при добавлении к нему тромбопластина и хлорида кальция. Этот показатель выражается в секундах и обычно равен 11-15.

6.Протромбиновый индекс (PTI)

Коагулограмма чаще всего включает этот параметр, а не предыдущий. Это соотношение времени свертывания плазмы здорового человека и плазмы пациента, выраженное в процентах. В норме протромбиновый индекс должен составлять 93-107 процентов. Факторы этого показателя синтезируются в клетках печени, при заболеваниях печени их количество уменьшается, поэтому ПТИ в какой-то мере может служить параметром для определения функционального состояния органа.

Если PTI увеличивается, то повышается свертываемость и существует риск тромбоза. Рост можно наблюдать при приеме оральных контрацептивов в последние месяцы вынашивания ребенка. Снижение протромбинового индекса свидетельствует об ухудшении свертывающих свойств крови. Формирование факторов протромбинового комплекса зависит от витамина К, поэтому его дефицит, нарушение всасывания в кишечнике (при дисбактериозе, энтероколите) может привести к снижению ПТГ. Также это может привести к приему больших доз ацетилсалициловой кислоты, диуретиков.

7. Тромбиновое время

Это время, в течение которого фибриногентрансформируется в фибрин. Его стандартное значение — 15-18 секунд. Повышение этого показателя наблюдается при врожденном дефиците фибриногена или при тяжелом поражении печени. Снижение параметра, то есть уменьшение тромбинового времени, указывает на присутствие парапротеинов (белков класса иммуноглобулинов) или избыток фибриногена. Обычно значение показателя контролируют во время лечения фибринолитиками или гепарином.

8. Антитромбин III

Это система протеинтикоагуляции, ингибирующая тромбин. Он угнетающе влияет на процессы свертывания. Уровень индикатора определяется связыванием в контрольном образце тромбина (ингибированием). Нормальное значение антитромбина III составляет 71-115 процентов. Снижение показателя на 50 процентов от нормы влечет за собой риск тромбоза.

Определение этого показателя особенно важно для будущих мам, принимающих антикоагулянты.Эти препараты применяют при вынашивании ребенка, когда свертываемость крови повышена, и есть угроза формирования плацентарной недостаточности, прерывания беременности.

9. D-димер

Это важный показатель для диагностики тромбоза, который включает коагулограмму. Что демонстрирует этот параметр? Он позволяет выявить процессы тромбообразования и растворения фибрина. Обычно D-димер составляет менее 248 нг / мл. Уровень индекса начинает постепенно расти на ранних сроках беременности.Для родов значение параметра может превышать исходное в три-четыре раза. Это считается нормальным явлением. Более высокая частота встречается у женщин с осложненной беременностью (гестоз), а также у тех, кто страдает заболеванием почек, диабетом.

10. Тромбоциты

Участвует в обеспечении гемостаза кровяных пластин. Они образуются в костном мозге. Стандартное значение — 150-400 тысяч / мкл. В некоторых случаях у здоровых женщин может наблюдаться снижение количества тромбоцитов до 130 тысяч / мкл.Значительное уменьшение количества этих элементов крови называется «тромбоцитопенией» и возникает в результате уменьшения образования тромбоцитов, увеличения их потребления или разрушения. При недостаточном питании снижается образование тромбоцитов. При ДВС-синдроме, о котором будет сказано ниже, увеличивается потребление описанных клеток крови.

11. ДВС-синдром

Взаимодействие тромбоцитов, процесс фибринолиза и факторы свертывания крови обеспечивают баланс между антикоагулянтной и коагуляционной системами.Если какое-либо из этих звеньев нарушено, во время беременности могут возникнуть серьезные осложнения. Самым опасным из них считается диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Он развивается в результате активации системы фибринолиза и системы свертывания крови. У беременных причинами ДВС-синдрома могут быть эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, эндометрит.

12. Антифосфолипидный синдром (АФС)

Комплекс симптомов, характеризующих тромбоз (венозный и артериальный).У женщин с АФС высок риск выкидыша и самопроизвольного прерывания беременности, поскольку в этом случае нарушается увеличение количества сосудов в плаценте, и развивается плацентарная недостаточность. Для диагностики антифосфолипидного синдрома, помимо повышенного тромбоза, также определяются антитела к наружной мембране мембран (фосфолипиды).

И наконец

Рассмотренные показатели коагулограммы не являются исчерпывающими. Как отмечалось выше, выбор конкретных параметров для исследования зависит от различных факторов.Результаты анализа будут доступны через день после сдачи крови.

Профиль коагуляции пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделение интенсивной терапии: предварительное исследование

Аннотация

Фон

Нарушения коагуляции у пациентов с COVID-19 еще не изучены.

Цель

Выполнить продольную оценку профиля коагуляции пациентов, поступивших в ОИТ с COVID-19.

Методы

Обычные тесты на коагуляцию, ротационную тромбоэластометрию (ROTEM), функцию тромбоцитов, фибринолиз, антитромбин, протеин C и S измеряли в дни 0, 1, 3, 7 и 14.На основании среднего общего максимального балла SOFA пациенты были разделены на две группы: SOFA ≤ 10 и SOFA> 10.

Результаты

Обследовано 30 пациентов. Некоторые стандартные тесты на коагуляцию, такие как АЧТВ, ПВ и МНО, оставались неизменными в течение периода исследования, в то время как изменения в других лабораторных тестах на коагуляцию были обнаружены. Уровни фибриногена были увеличены в обеих группах. Максимальная плотность сгустка ROTEM увеличивалась в обеих группах с 0 по 14 день. Более того, максимальная плотность сгустка ROTEM – FIBTEM была высокой в ​​обеих группах с небольшим снижением с 0 по 14 день в группе SOFA ≤ 10 и небольшим увеличением во время тот же период в группе SOFA> 10.Фибринолиз был низким и снижался с течением времени во всех группах, причем наиболее выраженное снижение наблюдалось в максимальном лизисе INTEM в группе SOFA> 10. Кроме того, уровни D-димера в плазме были выше нормального контрольного диапазона в обеих группах, а уровни свободного белка S в плазме были низкий в обеих группах на исходном уровне и повышенный со временем. Наконец, пациенты в группе SOFA> 10 имели более низкие уровни плазминогена и протеина C, чем пациенты с SOFA <10, что может представлять меньшую активность фибринолиза во время состояния гиперкоагуляции.

Заключение

пациентов с COVID-19 имеют выраженное состояние гиперкоагуляции, характеризующееся нарушением эндогенной антикоагуляции и сниженным фибринолизом. Величина нарушений коагуляции, по-видимому, коррелирует с тяжестью органной дисфункции. Состояние гиперкоагуляции у пациентов с COVID-19 было не только обнаружено ROTEM, но и гораздо более сложным, когда наблюдались изменения в фибринолитической и эндогенной антикоагулянтной системе.

Образец цитирования: Corrêa TD, Cordioli RL, Campos Guerra JC, Caldin da Silva B, dos Reis Rodrigues R, de Souza GM, et al.(2020) Профиль коагуляции пациентов с COVID-19, поступивших в отделение интенсивной терапии: предварительное исследование. PLoS ONE 15 (12): e0243604. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0243604

Редактор: Пабло Гарсия де Фрутос, Институт биомедицинских исследований Барселоны, ИСПАНИЯ

Поступила: 15 августа 2020 г .; Дата принятия: 20 ноября 2020 г .; Опубликовано: 15 декабря 2020 г.

Авторские права: © 2020 Corrêa et al.Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Все соответствующие данные доступны от Dryad (doi: 10.5061 / dryad.pg4f4qrn3).

Финансирование: Автор (ы) не получил специального финансирования для этой работы.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что конкурирующих интересов не существует.

Список сокращений: ARDS, острый респираторный дистресс-синдром; АЧТВ, активированное частичное тромбопластиновое время; ЦФТ, время образования сгустка; CCT, обычные тесты коагуляции; ХОБЛ, хроническое обструктивное заболевание легких; COVID-19, коронавирус заболевание 2019; КТ, время свертывания; ТГВ, тромбоз глубоких вен; HFH, нефракционированный гепарин; ICU, отделение интенсивной терапии; INR, международное нормализованное соотношение; LMWH, низкомолекулярный гепарин; LOS, продолжительность пребывания; MCF, максимальная плотность сгустка; ПАИ-1, ингибитор активатора плазминогена-1; PCC, концентрат протромбинового комплекса; PT, протромбиновое время; RRT, заместительная почечная терапия; РОТЕМ, ротационная тромбоэластометрия; ОТ-ПЦР, обратная транскриптаза-полимеразная цепная реакция; SAPS III, упрощенная оценка острой физиологии III; SARS-CoV-2, тяжелый острый респираторный синдром коронавирус 2; ДИВАН, балл последовательной оценки органной недостаточности; ТТ, тромбиновое время; UFH, нефракционированный гепарин

Введение

Более тринадцати миллионов человек во всем мире было диагностировано коронавирусное заболевание 2019 (COVID-19) [1] с тех пор, как в декабре 2019 года в Китае был впервые выявлен тяжелый острый респираторный синдром, вызванный коронавирусом 2 (SARS-CoV-2) [2] .Почти треть госпитализированных пациентов с COVID-19 поступают в отделения интенсивной терапии [2–4].

Нарушения коагуляции, в основном тромботические осложнения, были описаны у пациентов с COVID-19 [5–11]. Частота артериальных и венозных тромботических осложнений у пациентов с COVID-19, поступивших в ОИТ, может достигать 31% [12]. Действительно, было показано, что значения D-димера и продуктов распада фибриногена (FDP) были выше у пациентов с наиболее тяжелой инфекцией SARS-CoV-2, чем у пациентов с более легкими формами заболевания [6].Более того, Chen et al. продемонстрировали, что у умерших пациентов с COVID-19 концентрация D-димера примерно в семь раз выше, чем у выздоровевших пациентов [13]. Кроме того, было показано, что низкое количество тромбоцитов связано с повышенным риском более тяжелых форм заболевания и повышенной госпитальной смертностью у пациентов с COVID-19 [10]. Хотя D-димер, FDP и количество тромбоцитов использовались в качестве клинических индикаторов тяжести инфекции SARS-CoV-2 [14], нарушения свертываемости крови у пациентов с COVID-19 еще не изучены.

Обычные тесты коагуляции (CCT), такие как протромбиновое время (PT), международное нормализованное отношение (INR), тромбиновое время (TT) и активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT), не могут отразить сложность гемостатического нарушения, наблюдаемого в отделении интенсивной терапии ( ОИТ) пациентов [15]. Ротационная тромбоэластометрия (ROTEM) представляет собой тест на месте, который оценивает вязкоупругие свойства цельной крови, обеспечивая оценку в реальном времени кинетики образования сгустка, то есть образования, стабилизации и растворения сгустка, у постели больного [16].Насколько нам известно, комплексный и продольный анализ профиля коагуляции, включая CCT, ROTEM, функцию тромбоцитов, фибринолиз и эндогенные ингибиторы свертывания (антитромбин, протеин C и S), не были описаны у пациентов ICU COVID-19. так далеко.

Мы предположили, что пациенты интенсивной терапии с диагнозом COVID-19 имеют протромботический профиль, что может быть объяснено нарушением эндогенной антикоагулянтной системы. Причем степень нарушения коагуляции отражает тяжесть заболевания.Поэтому нашей целью было выполнить комплексную продольную оценку коагуляции, фибринолиза и эндогенной антикоагулянтной системы у пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с тяжелой формой COVID-19.

Материалы и методы

Дизайн и постановка исследования

Мы провели одноцентровое проспективное продольное исследование в отделении интенсивной терапии частной больницы третичного уровня в Сан-Паулу, Бразилия. Исследование было одобрено местным комитетом по этике больницы Israelita Albert Einstein и Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) с отказом от информированного согласия (CAAE: 30175220.3.0000.0071). Об этом исследовании сообщается в соответствии с Положением об усилении отчетности по эпидемиологическим исследованиям (STROBE) [17].

Участники исследования

В это исследование были включены тридцать пациентов в возрасте ≥18 лет, поступивших в отделение интенсивной терапии с подтвержденным диагнозом COVID-19. Лабораторное подтверждение инфекции SARS-CoV-2 было основано на анализе положительной обратной транскриптазы-полимеразной цепи (ОТ-ПЦР) [18].

Критерии исключения включали беременность, ранее известную коагулопатию, в настоящее время использование системных антикоагулянтов или антитромбоцитарной терапии или антагонистов витамина К, умирающих пациентов и пациентов с остановкой сердца.

участников были набраны в период с 29 марта 2020 года по 13 мая 2020 года, и они могли представлять большинство тяжелых пациентов, инфицированных COVID-19, если было несколько критериев исключения, и участники были набраны с отказом от информированного согласия, когда это было наблюдательным. исследование без какого-либо вмешательства, и последовательные пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии, были набраны в соответствии с критериями включения и исключения, пока мы не завершили 30 пациентов, включенных в исследование.

Лабораторный анализ

Лабораторные тесты проводились во время включения в исследование (исходный уровень), а также на 1, 3, 7 и 14 дни после включения в исследование, если только пациент не умер или не был выписан из больницы.

Стандартные тесты на коагуляцию.

Обычные тесты на коагуляцию включали: количество тромбоцитов (XE 2100, Sysmex, Сан-Паулу, Бразилия), концентрацию фибриногена в плазме [метод Клаусса (тромбин Hemosil QFA (бычий), IL Instrumentation Laboratory Company, Бедфорд, Массачусетс, США], АЧТВ (Hemosil Synthasil) , IL Instrumentation Laboratory Company, Бедфорд, Массачусетс, США), PT и INR (Hemosil PT-Fibrinogen HS Plus, IL Instrumentation Laboratory Company, Бедфорд, Массачусетс, США) и ионного кальция (ABL 800 FLEX, Radiometer Medical ApS, Brønshøj, Дания).

Ротационная тромбоэластометрия.

Ротационные тромбоэластометрические анализы были выполнены с помощью тестов EXTEM (оценка внешнего пути свертывания крови), INTEM (оценка внутреннего пути свертывания крови) и FIBTEM (оценка внешнего пути свертывания крови с дополнительным ингибированием тромбоцитов с использованием цитохалазина D) в соответствии с инструкциями производителя [16]. Во время анализа ROTEM регистрировались следующие параметры: время свертывания [CT; секунды (сек)], что представляет начало теста до твердости сгустка 2 мм; время образования сгустка (CFT; сек), которое представляет собой время между обнаружением плотности сгустка 2 и 20 мм и максимальной плотностью сгустка (MCF; мм), которое представляет наибольшую амплитуду тромбоэластометрического следа и отражает «силу» сгустка [19, 20].Тесты ROTEM проводились лаборантами. Образцы крови объемом примерно 3 мл собирали венепункцией в пробирку с цитратом (3,2%; Sarsted1, Wedel, Германия). Образцы крови были немедленно обработаны для анализа ROTEM. Анализы выполняли путем внесения в чашку 340 мкл цитратной цельной крови и 20 мкл 0,2 М хлорида кальция со специфическими активаторами. В течение всего периода исследования не было изменений ни в методологии проведения тестов, ни в контрольных образцах (Rotrol N и Rotrol P) [15, 20].

Нормальный профиль коагуляции на ROTEM был определен в соответствии с эталонными значениями для CT, CFT и MCF (INTEM CT: 100–240 секунд, INTEM CFT: 30–110 секунд, INTEM MCF: 50–72 мм; EXTEM CT: 38–79 сек, EXTEM CFT: 34–159 сек, EXTEM MCF: 50–72 мм; FIBTEM MCF: 9–25 мм) [15, 19, 20]. Гипокоагуляция в ROTEM определялась как продление CT (INTEM CT> 240 секунд или EXTEM CT> 79 секунд) и / или CFT (INTEM CFT> 110 секунд или EXTEM CFT> 159 секунд) и / или сокращение MCF (MCF INTEM или EXTEM MCF <50 мм или FIBTEM MCF <9 мм) [15, 19].Гиперкоагуляция в ROTEM определялась как уменьшение времени свертывания (INTEM CT <100 секунд или EXTEM CT <38 секунд) или времени образования сгустка (INTEM CFT <30 секунд или EXTEM CFT <34 секунд) и / или увеличение MCF ( MCF INTEM или EXTEM MCF> 72 мм или FIBTEM MCF> 25 мм) [15, 19].

Тест функции тромбоцитов.

Функциональный тест тромбоцитов оценивался в образцах цельной крови с использованием импедансной агрегометрии (ROTEM®-Platelet; TEM Innovations GmbH, Мюнхен, Германия) [21]. Тромбоциты активировали арахидоновой кислотой (тест ARATEM) и аденозиндифосфатом (ADPTEM) [21].

Фибринолиз и эндогенная антикоагулянтная система.

D-димер (Hemosil D-димер HS 500 и гемосил D-димер HS 500 контрольные, L Instrumentation Laboratory Company, Бедфорд, Массачусетс, США), плазминоген сыворотки (Plasmin Inhibitor, IL Instrumentation Laboratory Company, Бедфорд, Массачусетс, США), альфа -2-антиплазмин (ингибитор плазмина, IL Instrumentation Laboratory Company, Бедфорд, Массачусетс, США), антитромбин (IL Instrumentation Laboratory Company, Бедфорд, Массачусетс, США), протеин C (IL Instrumentation Laboratory Company, Бедфорд, Массачусетс, США) и свободный белок S (IL Instrumentation Laboratory Company, Бедфорд, Массачусетс, США).

Сбор данных

Все данные исследования были получены из системы Epimed Monitor (Epimed Solutions, Рио-де-Жанейро, Бразилия), которая представляет собой электронную структурированную форму отчета о клиническом случае, куда данные пациентов вводятся предварительно обученными специалистами отделения интенсивной терапии [22].

Собранные клинические переменные включали демографические данные, сопутствующие заболевания, оценку упрощенной острой физиологии (оценка SAPS 3) при поступлении в отделение интенсивной терапии [23], оценку оценки последовательной органной недостаточности (оценка SOFA) [24] при поступлении в отделение интенсивной терапии и в дни 1, 3, 7 и 14 после включения, если пациент не умер или не был выписан из отделения интенсивной терапии, общий максимальный балл по шкале SOFA (с момента включения в исследование (исходный уровень) до 14 после включения, если только пациент не умер или не был выписан из отделения интенсивной терапии) [25], индекс массы тела, лечебные мероприятия (т.д, гидроксихлорохин, макролиды, кортикостероиды, антагонист рецепторов интерлейкина-6, выздоравливающая плазма и лопинавир-ритонавир), поддерживающая терапия [использование вазопрессоров, ИВЛ, неинвазивная механическая вентиляция и заместительная почечная терапия (ЗПТ)] во время пребывания в ОИТ, продолжительность госпитализации пребывание (LOS) до поступления в ОИТ, ОИТ и больничный LOS, а также смертность в ОИТ.

Было собрано переливание компонентов крови [концентрат тромбоцитов, свежезамороженная плазма (FFP) и криопреципитат] и гемостатические агенты [концентрат фибриногена, концентрат протромбинового комплекса (PCC) и транексамовая кислота].Регистрировали наличие тромботических или геморрагических событий и использование профилактических или терапевтических доз низкомолекулярного гепарина (НМГ) или нефракционированного гепарина (НФГ) во время пребывания в ОИТ.

Статистический анализ

На основе среднего общего максимального балла SOFA пациенты были разделены на две группы: группа SOFA ≤ 10 и группа SOFA> 10. Категориальные переменные были представлены как n / n всего (%). Непрерывные переменные были представлены в виде медианы с межквартильным размахом (IQR).Категориальные переменные сравнивались между группами с помощью точного критерия Фишера, а непрерывные переменные сравнивались с использованием независимого t-критерия или U-критерия Манна-Уитни в случае ненормального распределения, проверенного с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.

Для учета продольных (повторные измерения) и непрерывных переменных коррелированных ответов, различия между группами и внутригрупповые различия с течением времени оценивались с использованием обобщенных оценочных уравнений (GEE) с группой (SOFA ≤ 10 и группой SOFA> 10) и исследованием. временные точки (время) как предикторы.Были представлены значения P для группового эффекта, временного эффекта и времени-группового взаимодействия. Когда временной эффект был обнаружен у объединенных пациентов, каждую временную точку (день 1, 3, 7 и 14) сравнивали с днем ​​0. Когда был обнаружен групповой эффект или взаимодействие время-группа, между сравнениями групп (группа SOFA> 10 по сравнению с группой SOFA ≤10) выполнялись в каждый момент времени. Для учета множественных сравнений использовался метод Бонферрони.

Использовались двусторонние тесты, и при p <0,05 тест считался статистически значимым.Никаких поправок на недостающие данные не производилось. SPSS ™ (Статистический пакет IBM ™ для социальных наук версии 26.0) использовался для статистического анализа, а GraphPad Prism версии 8.0.0 (GraphPad Software, Сан-Диего, Калифорния, США) использовался для построения графиков.

Результаты

Исходные характеристики пациентов

С 29 марта 2020 г. по 13 мая 2020 г. в это исследование были включены тридцать пациентов. Средний возраст (IQR) объединенных пациентов составил 61 (52–83) год, 50.0% были мужчинами, а медиана (IQR) SAPS III составила 49 (41–61). Из 30 пациентов 24 (80,0%) имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. Ожирение [12/29 (41,4%)], системная гипертензия [12/30 (40,0%)] и сахарный диабет [11/30 (36,7%)] были наиболее частыми сопутствующими состояниями. Большинство пациентов получали инвазивную механическую вентиляцию легких [27/30 (90,0%)] и / или вазопрессоры [27/30 (90,0%)] во время пребывания в отделении интенсивной терапии. Клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

По сравнению с пациентами в группе SOFA ≤ 10 [16/30 (53.3%) пациенты], пациенты в группе SOFA> 10 [14/30 (46,7%)] были старше [медиана (IQR), 78 (60–85) против 53 (45–64) лет, p = 0,002], имели более высокий балл SOFA при включении в исследование [медиана (IQR), 8 (6–9) против 5 (3–6) баллов, p = 0,002], большее количество сосуществующих состояний [медиана (IQR), 3 (2 –3) против 1 (0–2), p <0,001], чаще болели сахарным диабетом [9/14 (64,3) против 2/16 (12,5), p = 0,007] и чаще получали заместительную почечную терапию [ 10/14 (71,4) по сравнению с 0/16 (0,0), p <0,001] (Таблица 1).

Антикоагулянты, переливание крови и клинические исходы

В течение периода исследования 22 из 30 (73,3%) пациентов получали антикоагулянты в качестве профилактики тромбоза глубоких вен (ТГВ), а 7 из 30 (23,3%) пациентов получали системные антикоагулянты (Таблица 2). Доля пациентов, получавших антикоагулянты в качестве профилактики ТГВ и в качестве системной антикоагуляции, не различалась между группами (p = 0,830) (Таблица 2). Нефракционированный гепарин чаще использовался в качестве ТГВ в группе SOFA> 10 по сравнению с группой SOFA ≤ 10 [7/10 (70.0%) против 2/12 (16,7%), p = 0,027] (Таблица 2).

Четыре пациента (13,3%) получили переливание эритроцитов, все они в группе SOFA> 10 (таблица 2). Ни один пациент не получал концентрат тромбоцитов, FFP, криопреципитат, концентрат фибриногена, PCC или транексамовую кислоту в течение периода исследования. Тромботические события наблюдались у 6/30 (20,0%) пациентов, а геморрагические события наблюдались у 3/30 (10,0%) пациентов. Частота тромботических и геморрагических событий в группах не различалась (таблица 2).

По состоянию на 10 июня 2020 г. один пациент [1/30 (3,3%)] все еще находился в отделении интенсивной терапии, а 25/30 (83,3%) пациентов были выписаны живыми из отделения интенсивной терапии. Четыре [4/30 (13,3%)] пациентов умерли в отделении интенсивной терапии (таблица 2). По сравнению с пациентами в группе SOFA ≤ 10, пациенты в группе SOFA> 10 имели более высокую смертность в ОИТ [4/14 (28,6%) против 0/16 (0,0%), p = 0,014], имели более высокую смертность в ОИТ [медиана ( IQR), 22 (16–35) против 7 (6–15), p <0,001] и больница [38 (25–51) против 17 (13–30), p = 0,012] LOS (таблица 2) .

Лабораторный анализ

pH артериальной крови увеличился в обеих группах с 0 по 14 день (p <0,001 для временного эффекта), тогда как уровень ионизированного кальция увеличился с 0 по 14 день в группе SOFA ≤ 10 и снизился в группе SOFA> 10 (p = 0,038 для время-групповое взаимодействие) (Таблица 3). Периферическая температура оставалась стабильной в течение периода исследования (Таблица 3).

Стандартные тесты на коагуляцию.

Количество тромбоцитов увеличилось по сравнению с исходным уровнем до 14-го дня в обеих группах (p <0.001 для временного эффекта), хотя более низкое количество тромбоцитов наблюдалось с течением времени в группе SOFA> 10 по сравнению с группой SOFA ≤ 10 (p = 0,009 для группового эффекта) (таблица 3). Уровни фибриногена были увеличены в обеих группах на исходном уровне, при этом самые высокие значения наблюдались в день 1 в группе SOFA ≤ 10 и на 3 день в группе SOFA> 10 (p <0,001 для временного эффекта). Пациенты в группе SOFA ≤ 10 продемонстрировали более выраженное снижение уровней фибриногена в плазме в конце исследования, чем пациенты в группе SOFA> 10 (p = 0.048 для группового взаимодействия) (Таблица 3). Протромбиновое время, МНО, АЧТВ и гемоглобин оставались неизменными в течение периода исследования (Таблица 3).

Ротационная тромбоэластометрия.

У большинства пациентов в обеих группах наблюдалось состояние гиперкоагуляции на основе ROTEM (рис. 1). Максимальная плотность сгустка ROTEM (INTEM и EXTEM) немного увеличилась в обеих исследуемых группах с 0 по 14 день (p <0,001 для временного эффекта) (таблица 4). Максимальная плотность сгустка ROTEM – FIBTEM была высокой в ​​обеих группах в течение периода исследования, с небольшим снижением с дня 0 до дня 14 в группе SOFA ≤ 10 и небольшим увеличением в течение того же периода в группе SOFA> 10 (p = 0.050 для группового взаимодействия) (Таблица 4).

Рис. 1. Профиль коагуляции по данным ротационной тромбоэластометрии (ROTEM).

Белые заполненные столбцы представляют нормальный профиль коагуляции, серые заполненные столбцы представляют состояние гиперкоагуляции, а черные заполненные столбцы представляют состояние гипокоагуляции. Значения P для сравнения группы SOFA> 10 и группы SOFA ≤10 в каждый момент времени были рассчитаны с использованием точного критерия Фишера.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0243604.g001

Тест функции тромбоцитов.

Медиана (IQR) тестов ARATEM и ADPTEM оставалась в пределах нормы в течение периода исследования, хотя как ARATEM (p = 0,014 для временного эффекта), так и ADPTEM (p = 0,004 для временного эффекта) немного увеличивались со временем в обеих группах. (Таблица 4).

Фибринолиз и эндогенные ингибиторы свертывания крови.

Фибринолиз (максимальный лизис INTEM и EXTEM) был низким и снижался со временем во всех группах, при этом наиболее выраженное снижение наблюдалось в максимальном лизисе INTEM в группе SOFA> 10 (p = 0.004 для взаимодействия групп времени) (Таблица 4). Уровни D-димера в плазме были в 2–3 раза выше нормального контрольного диапазона в обеих группах (рис. 2; таблица S1). Медианные значения плазминогена оставались в пределах нормы в течение периода исследования, хотя с небольшим увеличением с течением времени в обеих группах (р <0,001 для временного эффекта). Альфа-2-антиплазмин оставался неизменным в течение периода исследования (рис. 2; таблица S1).

Антитромбин немного увеличился с течением времени в группе SOFA ≤ 10, в то время как он оставался стабильным в группе SOFA> 10 (p = 0.021 для взаимодействия групп времени) (Рис.2; Таблица S1). Уровни протеина C в плазме со временем увеличивались в обеих группах, хотя пациенты в группе SOFA> 10 показали более низкие значения по сравнению с пациентами в группе SOFA ≤ 10 (p = 0,015 для взаимодействия время-группа) (рис. 2; таблица S1). Уровни свободного протеина S в плазме были низкими в обеих группах на исходном уровне и увеличивались со временем без различий между группами (p <0,001 для временного эффекта) (рис. 2; таблица S1).

Обсуждение

В этом проспективном продольном одноцентровом исследовании мы продемонстрировали, что пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2, демонстрировали выраженное состояние гиперкоагуляции, характеризующееся повышенными уровнями фибриногена в плазме, сниженными уровнями свободного белка S в плазме и снижением фибринолиз.По шкале SOFA, тяжесть нарушений коагуляции коррелирует с интенсивностью органной дисфункции. Наконец, состояние гиперкоагуляции у пациентов с тяжелой формой COVID-19 было обнаружено с помощью ROTEM и модификаций некоторых тестов на коагуляцию, связанных с фибринолитической и эндогенной антикоагулянтной системой, в то время как более распространенные стандартные тесты коагуляции, такие как aPTT (sec) INR и тромбоциты, остались неизменными.

Примерно 5% пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, становятся тяжелыми, у них развиваются органная дисфункция и недостаточность [26].Коагулопатия часто наблюдается у пациентов с COVID-19 [5–11] и связана с худшими исходами [3, 11, 27, 28]. Например, Tang и cols . показали, что аномальные стандартные тесты на коагуляцию, особенно заметно повышенные уровни D-димера и FDP во время госпитализации, были связаны с плохим прогнозом у пациентов с COVID-19 [11]. Более того, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) чаще наблюдалось у выживших (71,4% против 0,6% соответственно) по сравнению с выжившими [11].

Нарушения гемостаза, наблюдаемые у тяжелобольных пациентов с COVID-19, сложны и многофакторны. Сочетание различной степени гипоксемии, иммуноопосредованного повреждения / дисфункции эндотелия и системного воспаления вовлечено в физиопатологию состояния гиперкоагуляции, наблюдаемую у пациентов с COVID-19 [29]. Таким образом, несколько авторов продемонстрировали, что инфекция COVID-19 связана с высокой частотой венозных и артериальных тромботических проявлений, таких как ТГВ, тромбоэмболия легочной артерии, катетерный тромбоз и ишемический инсульт [5, 12, 30, 31].Поэтому следует проявлять осторожность в отношении тромбоэмболических событий, особенно у наиболее тяжелых пациентов, и индивидуализировать стратегию профилактики ТГВ / антикоагуляции.

Панигада и кол. недавно продемонстрировали, что пациенты, поступившие в ОИТ, инфицированные COVID-19, показали гиперкоагуляцию с помощью тромбоэластографии [8]. Точно так же мы обнаружили, что у большинства пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2, наблюдалось выраженное состояние гиперкоагуляции, характеризующееся повышенной максимальной плотностью сгустка ROTEM INTEM, EXTEM и FIBTEM.Тем не менее, мы не наблюдали коагулопатии потребления и лабораторных данных, свидетельствующих о ДВС-синдроме, как это наблюдали Танг и Колз [11]. Наши результаты согласуются с другими исследованиями, которые не показали состояния ДВС-синдрома у тяжелых пациентов с COVID-19 в критическом состоянии [5, 8, 30].

Гиперкоагуляция может быть связана с повышенными уровнями прокоагулянтных факторов, сниженными уровнями естественных антикоагулянтных факторов или с обоими. Уровни фибриногена, которые изначально были высокими в обеих группах при поступлении в ОИТ, снизились во время пребывания в ОИТ.Снижение было более выражено у пациентов с более низким максимальным баллом SOFA (группа SOFA ≤ 10) и после 7 дня. Кроме того, естественные антикоагулянтные факторы, такие как протеин C и антитромбин, были ниже у более больных пациентов (SOFA> 10). . Различия, наблюдаемые с течением времени между группами в нашем исследовании, могут отражать более высокую прокоагулянтную тенденцию в группе с более высоким SOFA и могут объяснять худшие клинические исходы, наблюдаемые в группе пациентов с SOFA> 10.

Протеин C обладает антикоагулянтным, профибринолитическим и противовоспалительным действием [33].Было показано, что пациенты с сепсисом с низкими концентрациями протеина С в плазме чаще страдают органной дисфункцией и имеют худшие исходы [33–35]. Кроме того, возникновение подавления фибринолиза у пациентов с септическим шоком было связано с тяжестью заболевания и более низкой выживаемостью [36]. Кроме того, было показано, что пациенты с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) имеют более высокие уровни ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), который способствует отложению фибрина в паренхиме легких [37].Эта аномалия была показана также во время пандемии SARS-CoV-1 [38].

Имеются некоторые патофизиологические изменения, вторичные по отношению к инфекции COVID-19, которые могут способствовать увеличению шансов у пациентов, инфицированных COVID-19, развивать тромботические осложнения, поскольку повышенная экспрессия ангиотензина II вторична к связыванию рецептора ангиотензинпревращающего фермента 2 и, как следствие, усиленному активатору плазминогена. экспрессия ингибитора С-1 с пониженным фибринолизом в антикоагулянтной системе [39].

Кроме того, опосредованная ангиотензином II легочная вазоконстрикция может предрасполагать к застою и гиперкоагуляции, как и индукция COVID-19 антифосфолипидных антител и комплемента во время цитокиновых бурь, вызывающих васкулит и микротромбозы [40].

Пациенты в группе SOFA> 10 имели более низкие уровни плазминогена, чем пациенты с SOFA <10, что может представлять меньшую активность фибринолиза во время состояния гиперкоагуляции и, следовательно, большую вероятность образования микротромбов в микроциркуляции различных органов.Это могло бы объяснить более высокую частоту органной дисфункции в группе SOFA> 10. Тем не менее, наши данные не позволяют нам подтвердить или опровергнуть эту гипотезу. Мы не обнаружили различий в фибринолитическом поведении в обеих группах согласно ROTEM. Одним из возможных объяснений этого факта являются высокие значения фибриногена, присутствующие в обеих группах, что затрудняет обнаружение повышенной тромботической активности с помощью максимального лизиса ROTEM. Гипотеза о том, что фибринолитическая система подавляется во время инфекции COVID-19, была прокомментирована в недавней статье, в которой обсуждается связь COVD-19 и фибринолитического пути [7].

Мы считаем, что, несмотря на несколько исследований, посвященных изменениям в системе свертывания крови у пациентов с COVID-19 [41–46], наше исследование продолжает приносить важные новости, потому что оно было одним из немногих, в котором критически оценивалось поведение системы свертывания крови. критические пациенты, инфицированные COVID-19, в течение двух недель госпитализации. Кроме того, наше исследование было одним из немногих, в котором мы пытались оценить влияние степени изменения в системе свертывания и его влияние на развитие дисфункций органов, представленных пациентами в течение двух недель исследования.

Несколько механизмов могут объяснить взаимосвязь между вирусной инфекцией и нашими открытиями, так как разрушение эндотелиальных клеток, экспрессия тканевого фактора и активация каскада коагуляции цитокинами, высвобождаемыми во время вирусных инфекций, являются другими возможными механизмами тромбоза. Это провоспалительное состояние может способствовать микротромбозу сосудистой системы легких и, следовательно, способствовать усилению гипоксии с локальным воздействием, создавая пагубную положительную тромбо-воспалительную петлю обратной связи [39, 47, 48].

Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, это одноцентровое исследование с относительно небольшой выборкой. Однако, насколько нам известно, это было первое исследование, в котором была проведена комплексная и продольная оценка профиля коагуляции у тяжелобольных пациентов с COVID-19 в течение первых двух недель пребывания в отделении интенсивной терапии. Во-вторых, в период исследования все койки в отделении интенсивной терапии, имеющиеся в нашем отделении, были предназначены для пациентов с COVID-19. Таким образом, включение контрольной группы без тяжелой инфекции SARS-CoV-2 было невозможно.Тем не менее, профиль коагуляции пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии в нашем центре, недавно был изучен [15]. Кроме того, недавнее исследование уже показало, что у пациентов с ОРДС COVID-19 диагностирована более высокая частота тромботических осложнений, чем у пациентов с ОРДС, не относящихся к COVID-19 [5]. В-третьих, все пациенты уже получали антикоагулянты в качестве профилактики ТГВ или системной антикоагуляции, и это могло изменить результаты ROTEM. В-четвертых, мы не оценивали все факторы, участвующие в фибринолизе, такие как PAI-1 и плазмин, что мешает нам полностью понять роль фибринолитической системы в коагулопатии, вызванной COVID-19, а также другие лабораторные тесты, такие как протромбиновый фрагмент 1 + 2, тромбин -анти-тромбиновые комплексы и тесты на потенциал эндогенного тромбина не проводились, чтобы лучше понять состояние гиперкоагуляции у таких пациентов.Наконец, мы не измерили никаких маркеров эндотелиальной дисфункции, которые, вероятно, способствовали бы изменениям в системе свертывания крови у тяжелых пациентов, инфицированных SARS-CoV-2. Тем не менее, наше исследование было первым, кто продемонстрировал некоторые аспекты нарушений свертывания крови, которые могут возникать у критических пациентов, инфицированных COVID-19, особенно дефицит естественных антикоагулянтных факторов.

Заключение

Пациенты, поступившие в ОИТ с COVID-19, имеют выраженное состояние гиперкоагуляции, характеризующееся нарушением эндогенной антикоагулянтной системы и сниженным фибринолизом.Более того, величина нарушений коагуляции, по-видимому, коррелирует с тяжестью дисфункции органа. Состояние гиперкоагуляции у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, определялось с помощью ROTEM и других тестов на коагуляцию, но не с помощью обычных тестов на коагуляцию. Наши результаты подчеркивают роль ротационной тромбоэластометрии при мониторинге системы свертывания крови у пациентов в ОИТ с COVID-19, а также продемонстрировали, что механизмы, объясняющие состояние гиперкоагуляции у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, очень сложны и требуют дополнительных исследований.

Благодарности

Мы благодарим Хелену Спалич за вычитку этой рукописи.

Ссылки

1. 1. Организация WH. Отчет о ситуации с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19) — 178. Данные, полученные ВОЗ от национальных властей к 10:00 CEST, 16 июля 2020 г. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation -reports / 20200716-covid-19-sitrep-178.pdf? sfvrsn = 28ee165b_22020
2. 2. Хуанг Ц., Ван И, Ли Х, Рен Л, Чжао Дж, Ху И и др.Клинические особенности пациентов, инфицированных новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. Ланцет. 2020; 395 (10223): 497–506. pmid: 31986264
3. 3. Ван Д., Ху Б., Ху Ц., Чжу Ф., Лю Х, Чжан Дж. И др. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с пневмонией, инфицированной новым коронавирусом 2019 г., в Ухане, Китай. Джама. 2020. pmid: 32031570
4. 4. Петрилли С.М., Джонс С.А., Ян Дж., Раджагопалан Х., О’Доннелл Л., Черняк Ю. и др. Факторы, связанные с госпитализацией и критическим заболеванием среди 5279 человек с коронавирусной болезнью 2019 г. в Нью-Йорке: проспективное когортное исследование.BMJ. 2020; 369: m1966. pmid: 32444366
5. 5. Хелмс Дж., Таккард С., Северак Ф, Леонард-Лорант I, Охана М., Делабранш Х и др. Высокий риск тромбоза у пациентов с тяжелой инфекцией SARS-CoV-2: многоцентровое проспективное когортное исследование. Intensive Care Med. 2020. pmid: 32367170
6. 6. Хан Х, Ян Л., Лю Р., Лю Ф, Ву К.Л., Ли Дж. И др. Выраженные изменения свертывания крови у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. Clin Chem Lab Med. 2020. pmid: 32172226
7. 7.Мортус Дж. Р., Манек С. Е., Брубейкер Л. С., Лоор М., Круз М. А., Траутнер Б. В. и др. Результаты тромбоэластографии и синдром гиперкоагуляции у пациентов с коронавирусной болезнью 2019, которые находятся в критическом состоянии. JAMA Netw Open. 2020; 3 (6): e2011192. pmid: 32501489
8. 8. Panigada M, Bottino N, Tagliabue P, Grasselli G, Novembrino C, Chantarangkul V и др. Гиперкоагуляция пациентов с COVID-19 в отделении интенсивной терапии: отчет о результатах тромбоэластографии и других параметрах гемостаза.J Thromb Haemost. 2020. pmid: 32302438
9. 9. Рануччи М., Баллотта А., Ди Дедда Ю., Байшникова Е., Дей Поли М., Реста М. и др. Прокоагулянтный характер пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом COVID-19. J Thromb Haemost. 2020. pmid: 32302448
10. 10. Липпи Г., Плебани М., Генри Б.М. Тромбоцитопения связана с тяжелой инфекцией, вызванной коронавирусом 2019 (COVID-19): метаанализ. Clin Chim Acta. 2020; 506: 145–8. pmid: 32178975
11. 11.Tang N, Li D, Wang X, Sun Z. Аномальные параметры коагуляции связаны с плохим прогнозом у пациентов с новой коронавирусной пневмонией. J Thromb Haemost. 2020; 18 (4): 844–7. pmid: 32073213
12. 12. Klok FA, Kruip M, van der Meer NJM, Arbous MS, Gommers D, Kant KM, et al. Частота тромботических осложнений у тяжелобольных пациентов интенсивной терапии с COVID-19. Thromb Res. 2020.
13. 13. Чен Т., Ву Д., Чен Х, Ян В., Ян Д., Чен Г. и др. Клиническая характеристика 113 умерших пациентов с коронавирусной болезнью 2019: ретроспективное исследование.Bmj. 2020; 368: m1091. pmid: 32217556
14. 14. Barrett CD, Moore HB, Yaffe MB, Moore EE. Временное руководство ISTH по распознаванию и лечению коагулопатии при COVID-19: Комментарий. Журнал тромбоза и гемостаза. Н / д (н / д). pmid: 32302462
15. 15. Крочемор Т., Корреа Т.Д., Лэнс, доктор медицины, Соломон С., Нето А.С., Герра Дж.К.С. и др. Профиль тромбоэластометрии у пациентов в критическом состоянии: одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. PLoS One. 2018; 13 (2): e01.pmid: 2
    65
16. 16. Whiting D, DiNardo JA. TEG и ROTEM: технология и клиническое применение. Am J Hematol. 2014. 89 (2): 228–32. pmid: 24123050
17. 17. фон Эльм Э., Альтман Д.Г., Эггер М., Покок С.Дж., Готше П.С., Ванденбруке Дж. П. и др. Заявление «Усиление отчетности по наблюдательным исследованиям в эпидемиологии» (STROBE): руководство по составлению отчетов по наблюдательным исследованиям. Ланцет. 2007. 370 (9596): 1453–147. pmid: 18064739
18. 18. Корман В.М., Ландт О., Кайзер М., Моленкамп Р., Мейер А., Чу Д.К. и др.Обнаружение нового коронавируса 2019 года (2019-nCoV) методом ОТ-ПЦР в реальном времени. Euro Surveill. 2020; 25 (3).
19. 19. Lier H, Vorweg M, Hanke A, Gorlinger K. Терапия сильного кровотечения под контролем тромбоэластометрии. Алгоритм Эссенера Рунде. Hamostaseologie. 2013. 33 (1): 51–61. pmid: 23258612
20. 20. Crochemore T, Piza FMT, Rodrigues RDR, Guerra JCC, Ferraz LJR, Correa TD. Новая эра тромбоэластометрии. Эйнштейн (Сан-Паулу). 2017; 15 (3): 380–5. pmid: 28614427
21. 21.Петричевич М., Коносич С., Биочина Б., Диркманн Д., Уайт А., Михальевич М.З. и др. Оценка риска кровотечения у пациентов, перенесших плановую кардиохирургическую операцию, с использованием импедансной агрегометрии ROTEM ((R)) тромбоцитов и Multiplate ((R)). Анестезия. 2016. 71 (6): 636–47. pmid: 26763378
22. 22. Зампиери Ф.Г., Соарес М, Борхес Л.П., Саллух ДжиФ, Ранзани ОТ. База данных Epimed Monitor ICU (R): национальный облачный реестр для взрослых пациентов отделения интенсивной терапии в Бразилии. Rev Bras Ter Intensiva.2017; 29 (4): 418–26. pmid: 287
23. 23. Морено Р.П., Метниц П.Г., Алмейда Э., Джордан Б., Бауэр П., Кампос Р.А. и др. SAPS 3 — От оценки состояния пациента до оценки в отделении интенсивной терапии. Часть 2: Разработка прогностической модели госпитальной смертности при поступлении в ОИТ. Intensive Care Med. 2005. 31 (10): 1345–55. pmid: 16132892
24. 24. Винсент Дж. Л., Морено Р., Такала Дж., Уиллаттс С., Де МА, Брюнинг Х. и др. Шкала SOFA (оценка отказа органа, связанного с сепсисом) для описания дисфункции / отказа органа.От имени Рабочей группы по проблемам, связанным с сепсисом Европейского общества интенсивной терапии. Intensive Care Med. 1996. 22 (7): 707–10. pmid: 8844239
25. 25. Морено Р., Винсент Дж. Л., Матос Р., Мендонка А., Кантрейн Ф, Тийс Л. и др. Использование максимальной оценки SOFA для количественной оценки органной дисфункции / отказа в реанимации. Результаты проспективного многоцентрового исследования. Рабочая группа ESICM по проблемам, связанным с сепсисом. Intensive Care Med. 1999. 25 (7): 686–96. pmid: 10470572
26. 26.Берлин Д.А., Гулик Р.М., Мартинес Ф.Дж. Тяжелый Covid-19. N Engl J Med. 2020.
27. 27. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z и др. Клиническое течение и факторы риска смертности взрослых пациентов с COVID-19 в Ухане, Китай: ретроспективное когортное исследование. Ланцет. 2020; 395 (10229): 1054–62. pmid: 32171076
28. 28. Wu C, Chen X, Cai Y, Xia J, Zhou X, Xu S и др. Факторы риска, связанные с острым респираторным дистресс-синдромом и смертью пациентов с коронавирусной болезнью 2019 Пневмония в Ухане, Китай.JAMA Intern Med. 2020. pmid: 32167524
29. 29. Joly BS, Siguret V, Veyradier A. Понимание патофизиологии нарушений гемостаза у тяжелобольных пациентов с COVID-19. Intensive Care Med. 2020. pmid: 32415314
30. 30. Лодиджиани К., Япичино Дж., Карензо Л., Чеккони М., Феррацци П., Себастьян Т. и др. Венозные и артериальные тромбоэмболические осложнения у пациентов с COVID-19, госпитализированных в академическую больницу в Милане, Италия. Исследование тромбоза. 2020; 191: 9–14.pmid: 32353746
31. 31. Бикдели Б., Мадхаван М.В., Хименес Д., Чуич Т., Дрейфус И., Дриггин Е. и др. COVID-19 и тромботическое или тромбоэмболическое заболевание: значение для профилактики, антитромботической терапии и последующего наблюдения: современный обзор JACC. Журнал Американского колледжа кардиологии. 2020; 75 (23): 2950–73. pmid: 32311448
32. 32. Саранги П.П., Ли Х.В., Ким М. Активированное действие протеина С при воспалении. Br J Haematol. 2010. 148 (6): 817–33. pmid: 19995397
33. 33.Brunkhorst F, Sakr Y, Hagel S, Reinhart K. Концентрации протеина C коррелируют с дисфункцией органа и позволяют прогнозировать исход независимо от наличия сепсиса. Анестезиология. 2007. 107 (1): 15–23. pmid: 17585211
34. 34. Mesters RM, Helterbrand J, Utterback BG, Yan B, Chao YB, Fernandez JA и др. Прогностическое значение концентрации протеина C у пациентов с нейтропенией из группы высокого риска тяжелых септических осложнений. Crit Care Med. 2000. 28 (7): 2209–16. pmid: 102
35. 35.Ян С.Б., Хельтербранд Д.Д., Хартман Д.Л., Райт Т.Дж., Бернард Г.Р. Низкий уровень протеина C связан с плохим исходом тяжелого сепсиса. Грудь. 2001; 120 (3): 915–22. pmid: 11555529
36. 36. Семераро Ф., Колуччи М., Кайрони П., Массон С., Аммолло С.Т., Тели Р. и др. Падение тромбоцитов и отключение фибринолиза у пациентов с сепсисом. Реанимационная медицина. 2018; 46 (3): e221 – e8. pmid: 268
37. 37. Бертоцци П., Астедт Б., Зензиус Л., Линч К., Лемер Ф., Запол В. и др.Снижение активности бронхоальвеолярной урокиназы у пациентов с респираторным дистресс-синдромом у взрослых. N Engl J Med. 1990. 322 (13): 890–7. pmid: 2314423
38. 38. Гралински Л. Е., Бэнкхед А 3-й, Йенг С., Менахери В. Д., Пролл С., Белисл С. Е. и др. Механизмы тяжелого острого респираторного синдрома, вызванного коронавирусом, острого поражения легких. mBio. 2013; 4 (4). pmid: 233
39. 39. Dolhnikoff M, Duarte-Neto AN, de Almeida Monteiro RA, et al. Патологические свидетельства легочных тромботических явлений при тяжелой форме COVID-19.J Thromb Haemost. Опубликован онлайн 15 апреля 2020 г.) pmid: 322

40. 40. Medcalf RL, Keragala CB, Myles PS. Фибринолиз и COVID-19: плазминный парадокс. J Thromb Haemost. 2020. pmid: 32543119
41. 41. Харди М., Дуксфилс Дж., Барейл М., Лессир С., Гуэн-Тибо И., Фонтана П. и др. Исследования гемостаза при COVID-19 заслуживают тщательного описания лабораторных методов, их значения и ограничений. J Thromb Haemost. 2020 авг 13: pmid: 327
42. 42.Коллетт Л.В., Глюк С., Стрикленд Р.М., Редди Б.Дж. Оценка состояния коагуляции с помощью вязкоупругого теста у пациентов интенсивной терапии с коронавирусной болезнью 2019 (COVID-19): когортное исследование распространенности по точкам наблюдения. Aust Crit Care. 2020 21 июля: S1036-7314 (20) 30254-X.
43. 43. Creel-Bulos C, Auld SC, Caridi-Scheible M, Barker N, Friend S, Gaddh M, Kempton CL, Maier C, Nahab F, Sniecinski R. Отключение фибринолиза и тромбоз в отделении интенсивной терапии COVID-19. Шок. 2020 авг 4.
44. 44. Ибаньес С., Пердомо Дж., Кальво А., Феррандо С., Ревертер Дж. К., Тассис Д., Блази А. У пациентов с COVID19 сосуществуют димеры с высоким содержанием D и низкий уровень глобального фибринолиза: что там происходит? J Тромб Тромболизис. 2020, 15 июля: 1–5.
45. 45. Nougier C, Benoit R, Simon M, Desmurs-Clavel H, Marcotte G, Argaud L, et al. Гипофибринолитическое состояние и высокое образование тромбина могут играть важную роль в тромбозе, связанном с SARS-COV2. J Thromb Haemost. 15 июля 2020 г .: 10,1111 / jth.15016. pmid: 32668058
46. 46. Павони В, Джанеселло Л, Пацци М, Стера С, Мекони Т, Фриджери ФК. Оценка коагуляционной функции с помощью ротационной тромбоэластометрии у тяжелобольных пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19. J Тромб Тромболизис. 2020 pmid: 323

47. 47. Шерсть GD, Miller JL. Влияние COVID-19 на тромбоциты и коагуляцию Патобиология. 2020 окт 13: 1–13. pmid: 33049751
48. 48. Эшер Р., Брейки Н., Леммле Б.Тяжелая инфекция COVID-19, связанная с активацией эндотелия. Thromb Res. 2020 июн; 190: 62.) Pmid: 32305740

что это? расшифровка коагулограммы крови: показатели и норма

«Коагулограмма — что это?» — спрашивают пациенты, которых отправляют на такой анализ. Действительно, обычные люди редко сталкиваются с подобными исследованиями, обычно при подготовке к плановой операции. Этот термин знаком всем беременным. Анализ коагулограммы в процессе вынашивания ребенка делают каждый триместр.

Под непонятным словом кроется исследование свертывания крови. Набор изучаемых параметров может варьироваться в зависимости от конкретной лаборатории. Анализ приблизительный и развернутый. В первом случае определяется только, в какой непосредственно части процесса свертываемости произошло нарушение. Развернутая коагулограмма — вид исследования, при котором, помимо качественного, исследуются еще и количественные дефекты. Его можно использовать для выявления аномалий тромбоцитов, различных тромбофлебий, дефицита определенных факторов свертывания крови и т. Д.

Набор методов, используемых для получения результата, зависит от клинической картины, вида патологии, целей анализа. Следует отметить, что расшифровка коагулограммы крови представляет собой большую трудность не только для непрофессионала, но иногда и для врача. Обычно для постановки точного диагноза требуется несколько хорошо подобранных анализов.

Процесс свертывания крови

Рассмотрим подробнее, как работает система свертывания крови. На первом этапе при химическом или механическом повреждении стенок сосудов вырабатывается тромбопластин — особое вещество, запускающее реакцию свертывания крови.Затем активируются факторы свертывания крови — специфические белки, которые в норме всегда присутствуют в крови и обеспечивают образование тромба в месте повреждения стенки сосуда.

Далее тромбин (естественный компонент свертывающей системы, образованный из протромбина) активирует неактивный белок фибриноген, превращает его в активный фибрин, который составляет основу сгустка. Элементы крови, в том числе тромбоциты, «запутываются» в фибриновых сетях. В результате кровяные пластинки уменьшают и уплотняют сгусток, образуя зрелый тромб, покрывающий повреждение сосудистой стенки.В отличие от системы свертывания крови в организме, система антикоагуляции также функционирует. Вместе они позволяют в нормальном состоянии поддерживать кровь.

Исследование свертываемости крови у беременных

Как уже отмечалось, беременным женщинам проводят коагулограмму каждый триместр, а в некоторых случаях и чаще. Что это такое и зачем он нужен, будущие мамы знают не понаслышке. Дело в том, что во время вынашивания ребенка активность свертывающей системы в целом повышается. Это естественный процесс, связанный с появлением маточно-плацентарного кровообращения.Таким образом, организм будущей мамы готовится к возможной кровопотере во время родов.

Создается коагулограмма для выявления особенностей нарушения свертываемости крови и некоторых осложнений беременности. Врач может запросить анализ в незапланированное время, если параметры гемостаза (компоненты крови и кровеносных сосудов, взаимодействие которых позволяет сохранить целостность сосудистых стенок и остановить кровотечение в случае повреждения) отклоняются от нормы. Кровь для исследования берут утром натощак из вены.

Расшифровка коагулограммы крови

Изучать результаты анализа должен только специалист. Без специальных знаний человек не сможет расшифровать показатели коагулограммы и оценить степень их отклонения от стандартных значений. Попробуем разобраться в тонкостях процесса и описать основные параметры исследования.

1. Фибриноген

Это белок, синтезируемый в печени, который превращается в фибрин под действием определенного фактора крови.Этот показатель должен включать коагулограмму крови. Норма фибриногена — 2-4 г / л. Если он повышен, значит, повышается свертываемость, и есть риск образования тромбов. Такая ситуация обычно наблюдается до родов, при пневмонии, после операций, при инфекциях и воспалениях острого характера (туберкулез, грипп), инфаркте миокарда и инсульте (в первые сутки), при ожогах, гипотиреозе, оральных контрацептивах и эстрогенах. Снижение фибриногена может быть связано с токсикозом, циррозом печени или тяжелым гепатитом, недостатком витамина B12 или C, приемом андрогенов, анаболических стероидов, рыбьего жира, антикоагулянтов.

2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Коагулограмма исследует время, необходимое для образования тромба после его объединения с плазмой хлорида кальция и других веществ. Если хотя бы один фактор свертывания крови будет ниже нормы на 30-40 процентов, уровень АЧТВ изменится. В среднем скорость 30-40 секунд. Время может увеличиться при недостатке витамина К, заболевании печени. Причиной увеличения продолжительности АЧТВ и, как следствие, замедления свертывания крови может быть гемофилия.

3. Волчаночный антикоагулянт

Этот параметр всегда содержит коагулограмму. Что это за индикатор? А теперь расскажи. Это антитела IgC и IgM, приводящие к увеличению APTTV. В норме у беременных их вырабатывать не следует. Антитела появляются при аутоиммунных заболеваниях, при преэклампсии. Беременность на фоне данной патологии часто заканчивается самопроизвольным выкидышем, гибелью плода или инфарктом плаценты.

4. Протромбин

Это сложный белок, предшественник тромбина (белок, стимулирующий образование тромбов).Это один из важнейших показателей коагулограммы. Протромбин с участием витамина К синтезируется в печени. Проанализировав значение этого параметра, врач может выявить патологию ЖКТ и печени.

5. Протромбиновое время

Время, в течение которого фибриновый сгусток образуется в плазме при добавлении к нему тромбопластина и хлорида кальция. Этот показатель выражается в секундах и обычно равен 11-15.

6.Протромбиновый индекс (PTI)

Коагулограмма чаще всего включает этот параметр вместо предыдущего. Это соотношение времени свертывания плазмы здорового человека и плазмы пациента, выраженное в процентах. В норме протромбиновый индекс должен составлять 93-107 процентов. Факторы этого индекса синтезируются в клетках печени, а при заболеваниях печени их количество уменьшается, поэтому ПТИ в какой-то мере может служить параметром для определения функционального состояния органа.

Если PTI повышен, то повышается свертываемость и существует риск тромбоза. Рост можно наблюдать при приеме оральных контрацептивов и в последние месяцы вынашивания ребенка. Снижение протромбинового индекса свидетельствует об ухудшении свертывающих свойств крови. Формирование факторов протромбинового комплекса зависит от витамина К; поэтому его дефицит, нарушение всасывания в кишечнике (при дисбактериозе, энтероколите) может привести к снижению ПТГ. Также это может привести к приему больших доз ацетилсалициловой кислоты, диуретиков.

7. Тромбиновое время

Это время, в течение которого фибриноген превращается в фибрин. Его стандартное значение — 15-18 секунд. Повышение этого показателя наблюдается при врожденном дефиците фибриногена или при тяжелом поражении печени. Уменьшение параметра, то есть уменьшение тромбинового времени, свидетельствует о наличии парапротеинов (белков класса иммуноглобулинов) или избытке фибриногена. Обычно значение показателя контролируют во время лечения фибринолитиками или гепарином.

8. Антитромбин III

Это ингибитор тромбина, белок антикоагулянтной системы. Он угнетающе влияет на процессы свертывания. Уровень индикатора определяется связыванием в контрольном образце тромбина (ингибированием). Нормальное значение антитромбина III составляет 71-115 процентов. Снижение показателя на 50 процентов от нормы влечет за собой риск тромбоза.

Определение этого показателя особенно важно для будущих мам, принимающих антикоагулянты.Эти препараты применяют при вынашивании ребенка, когда свертываемость крови повышена, и есть угроза формирования плацентарной недостаточности, прерывания беременности.

9. D-димер

Это важный индикатор для диагностики тромбоза, который включает коагулограмму. Что демонстрирует этот параметр? Он позволяет выявить процессы тромбообразования и растворения фибрина. Обычно D-димер составляет менее 248 нг / мл. Уровень индекса начинает постепенно расти на ранних сроках беременности.Для родов значение параметра может превышать исходное в три-четыре раза. Это считается нормальным явлением. Более высокая частота встречается у женщин с осложненной беременностью (гестоз), а также у тех, кто страдает заболеванием почек, диабетом.

10. Тромбоциты

Это кровяные пластинки, участвующие в поддержании гемостаза. Они образуются в костном мозге. Стандартное значение — 150-400 тысяч / мкл. В некоторых случаях у здоровых женщин может наблюдаться снижение количества тромбоцитов до 130 тысяч / мкл.Значительное уменьшение количества этих элементов крови называется «тромбоцитопенией» и возникает в результате уменьшения образования тромбоцитов, увеличения их потребления или разрушения. При недостаточном питании снижается образование тромбоцитов. При ДВС-синдроме, о котором будет сказано ниже, увеличивается потребление описанных клеток крови.

11. ДВС-синдром

Взаимодействие тромбоцитов, процесса фибринолиза и факторов свертывания крови обеспечивает баланс между антикоагулянтной и коагуляционной системами.Если какое-либо из этих звеньев нарушено, во время беременности могут возникнуть серьезные осложнения. Самый опасный из них — диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Развивается из-за активации системы фибринолиза и системы свертывания. У беременных причинами ДВС-синдрома могут быть эмболия околоплодными водами, преждевременная отслойка плаценты, эндометрит.

12. Антифосфолипидный синдром (APS)

Это комплекс симптомов, характеризующих тромбоз (венозный и артериальный).У женщин с АФС высок риск выкидыша и самопроизвольного прерывания беременности, поскольку в этом случае нарушается увеличение количества сосудов в плаценте, и развивается плацентарная недостаточность. Для диагностики антифосфолипидного синдрома, помимо повышенного тромбоза, также определяются антитела к наружной мембране мембран (фосфолипиды).

Наконец

Рассмотренные показатели коагулограммы не являются исчерпывающими. Как отмечалось выше, выбор конкретных параметров для исследования зависит от различных факторов.Результаты анализа будут доступны через день после сдачи крови.

что это? Расшифровка коагулограммы крови: показатели и норма

«Коагулограмма — что это?» — удивленно спрашивают пациенты, которых отправляют сдавать такой анализ. Ведь горожане с подобным исследованием сталкиваются нечасто, обычно в ходе подготовки к плановой операции. Я знаю этот термин и все беременные. Анализ коагулограммы в процессе вынашивания ребенка делают каждый триместр.

Под непонятным словом скрывается исследование свертываемости крови. Набор изучаемых показателей может варьироваться в зависимости от конкретной лаборатории. Анализ ориентировочный и подробный. В первом случае определяется только то, в котором было нарушено звено процесса свертывания. Коагулограмма — это подробное исследование, которое, помимо качественных исследований, изучает также количественные дефекты. С его помощью можно обнаружить аномалии тромбоцитов, различные тромбофлебии, дефицит определенных факторов свертывания крови и т. Д.

Набор методов, используемых для получения результата, зависит от клинической картины, вида патологии, целей анализа. Следует отметить, что расшифровка коагулограммы крови представляет собой большую трудность не только для непрофессионала, но иногда и для врача. Обычно для постановки точного диагноза требуется несколько правильно подобранных анализов.

Процесс свертывания крови

Рассмотрим подробнее, как работает свертывающая система. На первом этапе при химическом или механическом повреждении стенок сосудов выделяется тромбопластин — особое вещество, запускающее реакции свертывания крови.Затем происходит активация факторов свертывания — особых белков, которые всегда присутствуют в крови и обеспечивают образование тромба в месте повреждения стенки сосуда.

Далее, тромбин (естественный компонент свертывающей системы, образованный из протромбина) активирует неактивный белок фибриноген, превращает его в активный фибрин, который составляет основу сгустка. Элементы крови, в том числе тромбоциты, «запутываются» в фибриновых сетях. В результате сгустки крови сжимаются и сдавливают сгусток, образуя зрелый тромб, закрывающий повреждение сосудистой стенки.В отличие от системы свертывания крови, в организме также действует антикоагуляционная система. Вместе они позволяют поддерживать кровь в нормальном состоянии.

Исследование коагуляции у беременных

Как уже отмечалось, каждый триместр, а в некоторых случаях и чаще, беременным делают коагулограмму. Что это такое и зачем он нужен, будущие мамы знают не понаслышке. Дело в том, что во время вынашивания малыша активность свертывающей системы в целом увеличивается.Это естественный процесс, связанный с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Таким образом, организм будущей мамы готовится к возможной кровопотере во время родов.

Для выявления признаков нарушения свертываемости крови и некоторых осложнений беременности составляется коагулограмма. Врач может запросить анализ в незапланированное время при наличии отклонений от нормы параметров гемостаза (компонентов крови и сосудов, взаимодействие которых позволяет сохранить целостность сосудистых стенок и остановить кровотечение в случае повреждения). .Кровь для исследования берут утром натощак из вены.

Расшифровка коагулограммы крови

Изучать результаты анализа должен только специалист. Без специальных знаний человек не может расшифровать показатели коагулограммы и оценить степень их отклонения от нормативных значений. Попробуем разобраться в тонкостях процесса и расскажем об основных параметрах исследования.

1. Фибриноген

Это белок, синтезируемый в печени, превращающийся под действием определенного фактора крови в фибрин.В этот показатель обязательно входит коагулограмма крови. Норма фибриногена — 2-4 г / л. Если он увеличен, то повышается свертываемость, и есть риск образования тромбов. Обычно такая ситуация возникает перед родами, при пневмонии, после операций, при инфекциях и воспалениях острого характера (туберкулез, грипп), инфаркте миокарда и инсульте (в первые сутки), при ожогах, гипотиреозе, пероральных контрацептивах и эстрогенах. Снижение фибриногена может быть связано с токсикозом, циррозом печени или гепатитом в тяжелой форме, недостатком витамина B12 или C, андрогенов, анаболиков, рыбьего жира, антикоагулянтов.

2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Коагулограмма исследует время, в течение которого происходит соединение с плазмой хлорида кальция и других веществ, образующихся сгустком крови. Если хотя бы один фактор свертывания крови ниже нормы на 30-40 процентов, уровень АЧТВ изменится. Средняя скорость 30-40 секунд. Время может увеличиться при недостатке витамина К, заболеваниях печени. Причиной увеличения продолжительности АЧТВ и, как следствие, снижения свертываемости крови может быть гемофилия.

3. Волчаночный антикоагулянт

Этот параметр всегда содержит коагулограмму. Что это за индикатор? А теперь расскажи. Это антитела IgC и IgM, повышающие АЧТВ. Обычно они не должны развиваться у беременных. Появляются антитела при аутоиммунных заболеваниях, при гестозах. Беременность на фоне такой патологии часто заканчивается самопроизвольным абортом, гибелью плода или инфарктом плаценты.

4. Протромбин

Представляет собой сложный белок, предшественник тромбина (белка, стимулирующего образование тромбов).Это один из важнейших показателей коагулограммы. Протромбин с участием витамина К синтезируется в печени. Анализируя значение этого параметра, врач может выявить патологию желудочно-кишечного тракта и печени.

5. Протромбиновое время

Время, в течение которого в плазме образуется сгусток фибрина при добавлении к нему тромбопластина и хлорида кальция. Этот показатель выражается в секундах и обычно составляет 11-15.

6.Протромбиновый индекс (ПТИ)

Коагулограмма чаще всего включает этот параметр, а не предыдущий. Это соотношение времени свертывания плазмы здорового человека и плазмы пациента, выраженное в процентах. В норме протромбиновый индекс должен колебаться в пределах 93-107 процентов. Факторы этого показателя синтезируются в клетках печени, при заболеваниях печени их количество уменьшается, поэтому ПТИ в какой-то мере может служить параметром для определения функционального состояния органа.

Если PTI повышен, то повышается свертываемость и существует риск развития тромбоза. Рост можно наблюдать при приеме оральных контрацептивов и в последние месяцы вынашивания ребенка. Снижение протромбинового индекса свидетельствует об ухудшении свертывающих свойств крови. Формирование факторов протромбинового комплекса зависит от витамина К, поэтому его недостаток, нарушение всасывания в кишечнике (при дисбактериозе, энтероколите) может привести к снижению ПТИ.Также это может обернуться приемом больших доз ацетилсалициловой кислоты, диуретиков.

7. Тромбиновое время

Это время, в течение которого фибриноген превращается в фибрин. Его нормативное значение — 15-18 секунд. Повышение этого показателя отмечается при врожденном дефиците фибриногена или при тяжелом поражении печени. Уменьшение параметра, т.е. уменьшение тромбинового времени, указывает на наличие парапротеинов (белков класса иммуноглобулинов) или избыток фибриногена.Обычно за значением показателя следят во время лечения фибринолитиком или гепарином.

8. Антитромбин III

Это ингибитор тромбина, система протеинантикоагулянтов. Он угнетающе влияет на процессы свертывания. Уровень индикатора определяется связыванием в контрольном образце тромбина (ингибированием). Нормальное значение антитромбина III составляет 71-115 процентов. Снижение показателя на 50 процентов от нормы приводит к риску тромбоза.

Определение этого показателя особенно важно для будущих мам, принимающих антикоагулянты.Эти препараты применяют при вынашивании ребенка, когда свертываемость крови повышена, и есть угроза формирования плацентарной недостаточности, прерывания беременности.

9. D-димер

Это важный индикатор для диагностики тромбоза, который включает коагулограмму. Что показывает этот параметр? Это позволяет выявить процессы тромбообразования и растворения фибрина. Обычно D-димер составляет менее 248 нг / мл. Уровень показателя начинает постепенно расти на ранних сроках беременности.По рождению значение параметра может превышать исходное значение в три-четыре раза. Это считается нормой. Более высокий показатель у женщин с осложненным течением беременности (гестоз), а также страдающих заболеваниями почек, сахарным диабетом.

10. Тромбоциты

Они участвуют в обеспечении гемостаза тромбоцитов. Они образуются в костном мозге. Нормативное значение 150-400 тыс / мкл. В некоторых случаях у здоровых женщин может наблюдаться снижение количества тромбоцитов до 130 тысяч / мм3.Значительное уменьшение количества этих элементов крови называется «тромбоцитопенией» и является результатом уменьшения образования тромбоцитов, увеличения их потребления или разрушения. При недостаточном питании снижается образование тромбоцитов. При ДВС-синдроме, о котором будет сказано ниже, увеличивается потребление описанных сформированных клеток крови.

11. ДВС-синдром

Взаимодействие тромбоцитов, процесса фибринолиза и факторов свертывания крови обеспечивает баланс между антикоагулянтной и коагуляционной системами.Если какое-либо из этих звеньев нарушено, во время беременности могут возникнуть серьезные осложнения. Наиболее опасным из них является диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Развивается из-за активации системы фибринолиза и системы свертывания.