Публикации в СМИ

Столбняк — острое тяжёлое инфекционное заболевание, протекающее с перемежающимися тоническими и клоническими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии.

Этиология. Возбудитель — подвижная анаэробная спорообразующая палочка Clostridium tetani. Вегетативные формы возбудителя вырабатывают экзотоксин, не проявляющий иммуногенных свойств и поражающий ЦНС. Споры способны длительно сохраняться в почве.

Факторы риска • Ожоги • Инфекция органов слуха (с перфорацией барабанной перепонки) • Инфицирование матки в ранний послеродовый период • Попадание в открытую рану заражённой почвы • Отморожения • Инфицирование пупочных ран у новорождённых • Кожные язвы • Хирургические раны • Размозжённые и рваные раны.

Заболеваемость: 0,03 на 100 000 населения в 2001 г.

Эпидемиология. Естественный резервуар и источник инфекции — почва; возбудитель также входит в состав микрофлоры толстой кишки сельскохозяйственных и диких животных. Входные ворота инфекции — бытовые и производственные раны, чаще лёгкой степени тяжести, когда больной не обращается за медицинской помощью. Повышенную заболеваемость отмечают в регионах с тёплым климатом, создающим условия не только для длительного сохранения спор в почве, но и для их прорастания. Заболеваемость значительно возрастает во время военных действий у раненых; основная группа риска в мирное время — работники сельского хозяйства (80–86% заболевших).

Патогенез. Необходимое условие для развития заболевания — отсутствие доступа кислорода и наличие в ране некротизированных тканей, что обычно при рваных, размозжённых ранах, а также после наложения хирургических швов. В подобных ситуациях спора прорастает в вегетативную форму, продуцирующую столбнячные токсины — тетаноспазмин и тетанолизин (тетаногемолизин). Тетаноспазмин действует дистанцированно, т.к. бактерии редко покидают пределы раны. Первоначально токсин воздействует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. Токсин фиксируется на поверхности нервной клетки (возможно, на специфическом рецепторе), проникает в неё (за счёт лиганд-опосредованного эндоцитоза) и посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в клетки ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов, в частности, глицина и

g-аминомасляной кислоты в центральных и периферических синапсах, а также с действием на синаптобревин и целлюбревин. Тетанолизин обладает гемолитическим, кардиотоксическим действием и в патогенезе заболевания играет менее важную роль. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что снимает все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают к мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические судороги. Одновременно наблюдают поражения жизненно важных отделов головного мозга, особенно дыхательного и сердечно-сосудистого центров и ядер блуждающего нерва.

Клиническая картина

• Продолжительность инкубационного периода — 5–14 сут. Короткий инкубационный период указывает на неблагоприятный прогноз. В зависимости от особенностей организма и места проникновения возбудителя выделяют 4 формы заболевания: генерализованную, локальную, энцефалитическую (столбняк Бруннера) и неонатальную. В динамике заболевания сознание больного всё время остаётся ясным.

• Генерализованная форма. Начинается остро. Характерны три ведущих симптома: тризм (затруднённое открывание рта из-за судорожного сокращения жевательных мышц), risus sardonicus (сардоническая улыбка — своеобразное выражение страдания и улыбки одновременно, обусловленное спазмом лицевых мышц) и дисфагия. Вследствие судорог мимических мышц также наблюдают собранный в морщины лоб и суженные глазные щели. Спазм мышц глотки, боли и болезненная ригидность мышц затылка затрудняют глотание. Постепенно тоническое напряжение охватывает все крупные мышцы сверху вниз: мышцы спины, живота и конечностей. Больные лежат в постели в характерной позе — голова запрокинута, поясничная часть тела приподнята над кроватью, между спиной и постелью можно свободно подвести руку (опистотонус), ноги вытянуты, движения их ограничены. Мышцы стоп и кистей рук не напряжены. Тоническое напряжение резко ограничивает экскурсию грудной клетки, что приводит к учащению дыхания. Постоянное напряжение мышц вызывает сильные мышечные боли, приводит к накоплению в мышцах молочной кислоты, ацидозу. На фоне гипертонуса мышц возникают резко болезненные тетанические судороги, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные вскрикивают от невыносимых болей, прикусывают язык, появляются тахикардия и сильная потливость. В этот период может наступить смерть от асфиксии вследствие спазма диафрагмы, гортани и межрёберных мышц. В результате затруднённой экскурсии лёгких основное и часто летальное осложнение — вторичная пневмония.

• К особо тяжёлым формах относят энцефалитический столбняк (столбняк Бруннера) с поражением верхних отделов спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва, сердечно-сосудистый центр), гинекологический столбняк и столбняк новорождённых.

• В редких случаях наблюдают локальный столбняк с периодическими спазмами в поражённой области. Чаще эта форма — продрома генерализованных форм. Проявляется поражением мышц в области раны, где появляется боль, а затем возникают тоническое напряжение и судороги мышц вокруг повреждения.

Метод исследования — выделение возбудителя • Возбудитель обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов, следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, т.к. возбудитель может долго в них сохраняться • В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом столбняке или аборте). При бактериологическом исследовании трупов принимают во внимание возможность генерализации инфекции и для анализа забирают кровь и кусочки печени и селезёнки • Посев материала проводят на обычные бактериологические среды в анаэробных условиях. Исследованию подлежит материал от больного или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух • При исследовании материала от больного или трупа параллельно бактериологическому анализу проводят биологическую пробу на мышах.

Дифференциальная диагностика • Абсцессы ротовой полости • Субарахноидальные кровоизлияния • Эпилептические припадки • Менингоэнцефалиты • Перитонзилярные абсцессы • Нейролептический синдром • Гипокальциемические судороги • Отравления стрихнином • Абстинентный синдром.

Лечение • Диета по переносимости. При выраженном тризме — питание через назогастральный зонд • Хирургическая обработка ран, в т.ч. заживших к моменту болезни, с иссечением некротизированных тканей и обеспечением доступа воздуха. Рекомендовано ввести в область раны 3000–10000 МЕ противостолбнячной сыворотки • Необходимо поместить пациента в изолированное затемнённое помещение и максимально ограничить воздействие на него внешних раздражителей (шум, сквозняк и т.д.). При выраженном тризме питание больного осуществляют через зонд, введённый в носовой ход • Для нейтрализации поступающего токсина вводят столбнячный адсорбированный антитоксин 1,500–2000 МЕ/кг. При тяжёлом течении вводят 100 000 МЕ сыворотки в/м и до 50000 МЕ в/в, разведя её в 0,9% р-ре натрия хлорида в соотношении 1:5–1:10 и подогрев до 37 °С. Обычно антитоксин вводят дважды с интервалом 3–5 дней • Столбнячный

g-глобулин: для профилактики — 3 мл (не менее 450 МЕ) в/м, для лечения — 3000–10 000 МЕ однократно. Возможно введение противостолбнячной сыворотки до 100 000-150 000 МЕ • Бензилпенициллин по 2 млн ЕД в/в каждые 6 ч, при непереносимости пенициллинов — метронидазол 30 мг/кг. Продолжительность терапии от 10 до 14 дней • Для снятия судорожного синдрома — нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминными средствами; при падении АД ниже 70 мм рт.ст. введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (курареподобные препараты) с обязательным переводом больного на режим ИВЛ • Больным необходимо регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря.

Осложнения • Компрессионный перелом тел позвонков (Лендорффа–Грацианского перелом) • Разрывы и контрактуры мышц • Поражение III, IV, VII черепных нервов • Бронхопневмонии • Долевые пневмонии • Сепсис • Рабдомиолиз • Парез кишечника.

Течение и прогноз. Ежегодная смертность от столбняка превышает 100 000 человек (в России — 5–6 на 10 млн). Смертность выше в юношеском и пожилом возрасте. Заболевание заканчивается летально в 25–50% случаев.

Профилактика • Активную иммунизацию проводят в детстве. Ревакцинации рекомендуют проводить каждые 10 лет. Препараты: адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг (АДС-М), адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) • Выбор препаратов •• Применяют АКДС-вакцину, АДС- или АДС-М-анатоксин •• Ревакцинацию взрослых, ранее полноценно иммунизированных АКДС, АДС, АДС-М, проводят АС- или АДС-М-анатоксинами •• Лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), но получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-М-анатоксин, с целью создания полноценного иммунитета к столбняку через 30–40 дней после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин. Ревакцинацию проводят через 6–12 мес однократно той же дозой АС-анатоксина • Экстренная профилактика включает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и специфическую профилактику столбняка ••

Показания: травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, отморожения и ожоги II–IV степеней, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы, укусы животных, проникающие ранения брюшной полости •• Препараты: АС-анатоксин, противостолбнячный иммуноглобулин, противостолбнячная сыворотка (применяют при отсутствии противостолбнячного иммуноглобулина) •• Выбор препаратов ••• Только АС-анатоксин вводят пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они ранее получили 3 инъекции АС-анатоксина, но последняя прививка была 10 лет назад; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только 2 инъекции АС-анатоксина; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только одну инъекцию АС-анатоксина (любого из содержащих его препаратов) в последние 2 года; детям и подросткам, в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам и которые не имеют документального подтверждения о прививках ••• Вводят АС-анатоксин, а затем другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный иммуноглобулин или (после проведения внутрикожной пробы) противостолбнячную сыворотку следующим пациентам: взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад; двукратно привитым лицам, если последняя прививка проводилась более 5 лет назад; однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка и не имеющим противопоказаний к иммунизации •• Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка: повышенная чувствительность к соответствующему препарату, беременность (в первой половине противопоказаны АС-анатоксин и противостолбнячный иммуноглобулин, во второй — противостолбнячная сыворотка).

Сокращения • АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина • АДС — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин • АДС-М — адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг • АС — адсорбированный столбнячный анатоксин

МКБ-10 • A33 Столбняк новорождённого • A34 Акушерский столбняк • A35 Другие формы столбняка

Одна из причин судорог у собаки – гипопаратиреоз.

Судороги – пожалуй, самый страшный симптом, с которым может столкнуться хозяин питомца. Зачастую животное с судорогами – это своеобразный вызов для лечащего врача, поскольку они не только представляют непосредственную угрозу для жизни пациента, но и являются следствием самых разнообразных расстройств, происходящих в организме.

Мы часто ассоциируем  судороги с болезнями центральной нервной системы, однако их причиной могут стать и  внутренние болезни, в том числе, эндокринные патологии.

Наш пациент – Милейшая – была подобрана своей хозяйкой в возрасте примерно 5-6 месяцев. Через несколько дней у собаки случился первый приступ, проявившийся  судорогами, метаниями, потерей ориентации и вокализацией. Между приступами Мила была малоактивной, у нее отмечались частые желудочно-кишечные расстройства (рвота, диарея), снижение аппетита, наблюдались мышечные подергивания и общая слабость.

Собака была полностью обследована с целью поиска причин судорог. Было проведено кардиологическое исследование, неврологический осмотр,  ультразвуковое исследование брюшной полости, рентген грудной клетки, а также несколько анализов крови. Магнитно-резонансная томография головного мозга  (проводилась в Москве), не выявила патологических изменений.

Мы обратили внимание на пониженный уровень кальция в биохимическом анализе крови. Причем, в каждом последующем исследовании он был все более низким. Стало понятно, что снижение кальция вероятнее всего ведет к появлению судорог у собаки.

Кальций – важнейший элемент, который принимает участие практически во всех биохимических реакциях в клетках живого организма (прежде всего, в процессах нервно-мышечной передачи), а также необходим для нормального функционирования клеточных мембран. При недостаточности кальция страдают все органы и ткани, однако клинические симптомы чаще всего связывают с нервно-мышечными нарушениями, просто потому, что они более заметны.

Гипокальцемия вызывает тремор, непроизвольные мышечные сокращения или подергивания, генерализованные судороги, мышечные боли, скованность походки, изменение поведения (беспокойство, тревожность, агрессивность), желудочно-кишечные расстройства (рвота, диарея, анорексия).

Гипокальцемия может быть следствием нарушения работы почек, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, поступления в  организм  некоторых препаратов (например, мочегонных) или  токсинов (антифриз), а также первичной патологии паращитовидной железы.

Гипопаратиреоз – редкое эндокринное заболевание, при котором происходит атрофия (чаще -идиопатическая, т.е. по неизвестной причине) или разрушение паращитовидных желез, что ведет к снижению или прекращению секреции паратиреоидного гормона. Недостаток этого гормона вызывает ряд физиологических расстройств, которые в конечном итоге проявляются в форме неврологических и нервно-мышечных симптомов.

Диагноз «гипопаратиреоз» был установлен на основании низкого содержания кальция и паратиреоидного гормона, а также высокого уровня фосфора в крови у Милы и после исключения других возможных патологий.

Хотя теоретически самым подходящим видом терапии гипопаратиреоза является заместительное введение паратиреоидного гормона, практически это невозможно из-за отсутствия соответствующих коммерческих препаратов. Поэтому в качестве для лечения применяют витамин Д и препараты кальция.

Для лечения Миле был назначен кальцитриол  (это самая активная форма витамина Д3, стимулирующая всасывание кальция в кишечнике) и препараты кальция. Для кормления был рекомендован готовый промышленный рацион. Со временем, уровень кальция нормализовался и потребность в таблетированном кальции пропала, поскольку назначенный витамин Д способствовал всасыванию необходимого количества кальция из корма. На данный момент Милейшая получает только 1 таблетку кальцитриола в день и готовый промышленный рацион для собак. Уровень кальция и фосфора в сыворотке крови находится в нормальном диапазоне, необходимости приема противосудорожных препаратов нет. Качество жизни Милы мы оцениваем как хорошее, она активна и жизнерадостна.

 

Читайте также

Синдром Ди Джоржи — это… Что такое Синдром Ди Джоржи?

Синдро́м Ди Джо́рджа (синдром Ди Джорджи, синдром дисэмбриогенеза 3-4 жаберной дуги, врождённая аплазия тимуса и паращитовидных желёз, синдром 22q11.2) — разновидность идиопатического изолированного гипопаратиреоза; редкое врождённое заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования. Характеризуется агенезией или дисгенезом паращитовидных (околощитовидных) желёз, аплазией тимуса (вилочковой железы), приводящей к резкому снижению популяции Т-лимфоцитов и иммунологической недостаточности, врождёнными аномалиями крупных сосудов (дефекты аорты, тетрада Фалло)^[1].

Этиология и патогенез

Патология 22-хромосомы (22q11.2) наследуется по аутосомно-доминантному типу.

Наиболее вероятная причина развития клинической симптоматики при данном синдроме — несбалансированная транслокация, делеция или микроделеция 22-хромосомы (22q11.2). Большинство случаев (90%) спорадические, обусловлены делециями 22q11^[2]. В 10% случаев делеция также обнаруживается на родительских хромосомах. Заболевание развивается в результате нарушения эмбриогенеза 3-4 жаберных карманов, в результате которого нарушается закладка паращитовидных желёз и тимуса.

Клиническая картина

Клинически наиболее постоянными проявлениями заболевания является гипопаратиреоз и кандидомикоз, отмечаются аномалии развития носа, рта, ушей^[1].

Заболевание характеризуется аплазией тимуса и связано с нарушениями развития тимуса в эмбриональном периоде. Тимусный эпителий не может обеспечить нормальное развитие Т-клеток. В результате у пациентов с данной формой иммунодефицита страдает как клеточный, так и гуморальный иммунный ответ. Дети с подобным иммунодефицитным заболеванием проявляют повышенную чувствительность к вирусным, грибковым и некоторым бактериальным инфекциям.

Возможно течение синдрома в виде изолированной недостаточности паращитовидных желёз или врождённого отсутствия околощитовидных (паращитовидных) желез — гипокальциемические судороги, начиная с периода новорожденности (тетания) и вилочковой железы (различные инфекционные заболевания как следствие иммунологической недостаточности)^[3].

Диагностика

Основывается на выявлении типичных для синдрома аномалий развития^[3]:

• агенезия или дисгенез паращитовидных желёз;
• аплазия вилочковой железы;
• иммунологическая недостаточность;
• черепно-лицевые дисморфии (микрогнатия, гипертелоризм, антимонголоидный разрез глаз, расщелины губы и нёба, деформированные и/или низко расположенные ушные раковины).

Наиболее яркие проявления — гипопаратиреоз и кандидомикоз. Возможно сочетание с дефектами аорты и тетрадой Фалло. Иногда — катаракта и паховые грыжи. В крови определяется лимфоцитопения, гипокальциемия, гипогамма-глобулинемия^[3].

Прогноз

Обычно больные умирают в раннем возрасте от инфекционных заболеваний и сердечной недостаточности^[1].

См. также

Примечания

1. ↑ ^{1 2 3} Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 312. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5
2. ↑ Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — 2-е изд. Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 485, 483, 441—442, 66, 64.. — 1128 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-89816-018-3
3. ↑ Ошибка в сносках^?: Неверный тег <ref>; для сносок Kara не указан текст

Ссылки

Страница не найдена |

Страница не найдена |

---

---

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

6789101112

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Метки

Настройки
для слабовидящих

Судороги новорожденных. Причины судорог у новорожденных

Судороги у новорожденных

http://meduniver.com/Medical/Neurology/1038.html

Судороги новорожденных. Причины судорог у новорожденных

Частота судорог у новорожденных составляет 4—12 на 1000 родившихся.
Функционирование нервной системы новорожденного осуществляется на спинальном и стволовом уровнях. Несмотря на полностью сформированные кортикальные нейроны, нервные клетки не имеют еще выраженной цитоплазматической и мембранной дифференциации. Образование дендритов, межсинаптических свядифференциация еще не закончены. Отсутствуют нормальные взаимоотношения между глиальными элементами и нейронами. Особенностями морфологической и функциональной организации мозга обусловлено количественное и качественное разнообразие судорог у новорожденных.

Генерализованные судорожные припадки у новорожденных проявляются не в форме последовательно сменяющих друг друга тонической и клонической фаз, как это наблюдается у более старших детей и взрослых, а носят более локальный характер. Клонические подергивания следуют беспорядочно от одной части тела к другой на той же стороне или захватывают и противоположную. Такой мигрирующий характер судорог создает впечатление генерализованных. Судороги начинаются обычно с локальных подергиваний глаз, мимической мускулатуры, затем присоединяются рука, нога, ребенок теряет сознание, может быть цианоз. Этот тип судорог называют генерализованными фрагментарными. Иногда локальные клонические подергивания принимают за обычные мимические движения мышц лица ребенка, и, таким образом, начало судорог не улавливается.

Очаговые клонические припадки — это второй наиболее распространенный тип судорожных приступов у новорожденных. В отличие от генерализованных они захватывают одну половину тела. Иногда по своему характеру судороги напоминают джексоновские. Наблюдаются адверсивные повороты головы, глазных яблок, тоническое отведение руки в сторону поворота головы, оперкулярные симптомы (гримасы, сосание, жевание, причмокивание). Патологические движения часто сопровождаются вазомоторными расстройствами в виде бледности, цианоза, покраснения лица, слюнотечения. При незначительной выраженности этих судорог их легко пропустить или принять за спонтанные движения новорожденного. В этих случаях дифференциальной диагностике помогает динамическое наблюдение за детьми и ЭЭГ.

Миоклонический тип судорог характеризуется одиночными или многочисленными подергиваниями верхних или нижних конечностей с тенденцией к их сгибанию. Эти судороги в дальнейшем могут перейти в массивные инфантильные миоклонические спазмы. Иногда у новорожденных наблюдаются отдельные вздрагивания с последующим крупноразмашистым тремором рук или ног. Эти приступы могут сопровождаться вскрикиваниями, изменением окраски кожных покровов.

У недоношенных и детей с низкой массой судороги в период новорожденности наблюдаются реже, чем у доношенных, и всегда свидетельствуют о тяжелом поражении нервной системы. Судороги у недоношенных носят абортивный характер; при этом характерны подергивание глаз, повторяющееся моргание, дрожание век, повышенная саливация, тоническое напряжение конечностей, приступы апноэ.
Характер судорожных пароксизмов во многом определяется основным патологическим процессом.

— Читать далее «Гипогликемические судороги. Гипокальциемические судороги новорожденных»

Оглавление темы «Детские судороги»:
1. Патогенез судорог. Морфология судорог у детей
2. Судороги новорожденных. Причины судорог у новорожденных
3. Гипогликемические судороги. Гипокальциемические судороги новорожденных
4. Судороги при родовой травме. Судороги у детей раннего возраста
5. Судороги при наследственных заболеваниях. Причины наследственных судорог
6. Судороги при органическом поражении нервной системы. Фебрильные судороги
7. Спазмофилия. Симптом Хвостека у детей
8. Респираторные аффективные судороги. Диагностика аффективных судорог у детей
9. Дифференциальный диагноз судорожных состояний детей. Прогноз судорожных пароксизмов у детей
10. Противосудорожная терапия у детей. Лечение судорог у детей

описание болезни, симптомы, рекомендации по лечению

Справочная информация: Синдром Ди Георга — класс болезней человека, краткое описание, возможные причины болезней, современные и народные рекомендации врачей по лечению заболевания

Класс болезни:

Отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Описание

Синдром Ди Джорджи (СДД) — изолированный Т-клеточный иммунодефицит. Характеризуется триадой ведущих клинических проявлений: гипоплазия тимуса и/или паращитовидных желез и врожденным пороком сердца. В основе СДД лежит порок развития третьего-четвертого глоточных карманов, возникающий между шестой и десятой неделями гестации, приводящий к агенезии или дисгенезии паращитовидных желез и тимуса. Вовлечение первого и второго жаберных карманов приводит к пороку развития лицевых структур, а заинтересованность пятого кармана проявляется широким спектром врожденных пороков сердца с частым вовлечением дуги аорты. Клиническая характеристика: у большинства больных отмечаются диспластические черты лица. Наиболее характерны диспластичные ушные раковины, гипертелоризм, широкая переносица, «рыбий рот», антимонголоидный разрез глаз. У части детей наблюдаются и более грубые аномалии, такие как микрогнатия и незаращение твердого и мягкого неба. Гипокальциемия различной степени тяжести и отсутствие тени вилочковой железы при рентгенографии грудной клетки относятся к частым проявлениям. Гипокальциемические судороги обычно возникают с первых дней жизни. У всех больных отмечается задержка умственного развития. Врожденные пороки сердца и магистральных сосудов также относятся к наиболее характерным и тяжелым признакам заболевания. Лечение Иммунная недостаточность, за редким исключением, не определяет прогноз и спектр ведущих клинических проявлений при СДД. В большинстве случаев, если пациент переживает 6-месячный возраст, наблюдается постепенное спонтанное восстановление Т-клеточного иммунитета. Коррекция Т-клеточных нарушений при СДД может быть достигнута трансплантацией фетального тимуса. При наличии тяжелых пороков, в основном определяющих прогноз для жизни, пересадка тимуса считается недостаточно обоснованной. Лечение пороков сердца ведется по стандартам, принятым в кардиологии, а недостаточности паращитовидных желез — по стандартам эндокринологических отделений.

Впечатляющее видео

В 2 года родители купили малышу баскетбольное кольцо и мяч, посмотрите, как играет этот малыш сейчас!

Нужны деньги до зарплаты?

более 30 сервисов

Кредиты онлайн на карту за 15 минут

до 180 дней

макс срок

до 20 000 грн.

макс сумма

4. Судорожный синдром . Реабилитация детей в домах ребенка

Фебрильные судороги

Основные клинические проявления: чаще наблюдаются у детей раннего и дошкольного возраста с нарушениями со стороны ЦНС. Возникают при температуре выше 38 °C. Характерны то-нико-клонические припадки длительностью от нескольких секунд до нескольких минут, утрата сознания.

• Анальгин 50 %– 0,1 мл/год и димедрол 1 %– 0,05 мл/кг внутримышечно;

• госпитализация в соматический стационар после купирования судорог.

Аффективно-респираторные судороги

Основные клинические проявления: характерны для детей раннего возраста с повышенной возбудимостью. В анамнезе отмечается неблагополучие в течении внутриутробного периода, наследственная предрасположенность к аффективно-респираторным судорогам. Во время плача ребенка развивается апноэ, цианоз, возможны генерализованные тонические или клонико-тонические судороги.

• Рефлекторное восстановление дыхания, седативные препараты;

• при развернутом клонико-тоническом припадке – дормикум или седуксен 0,3 мг/кг;

• госпитализация в соматический стационар после купирования судорог.

Гипокальциемические судороги

Основные клинические проявления: обусловлены снижением ионизированного кальция крови (при рахите, интоксикации витамином D, дисфункции паращитовидных желез, при обезвоживании и т. п.). В скрытом периоде выявляются симптомы Маслова, Хвостека, Люста, Труссо. При «явной» спазмофилии – ларингоспазм, карпопедальные спазмы, напряжение мимических, жевательных, дыхательных мышц.

• Раствор кальция глюконата 10 %-ный 1,0 мл/кг в двукратном разведении раствором глюкозы внутривенно, медленно;

• госпитализация в соматический стационар после купирования приступа.

Эпилептический синдром

Основные клинические проявления: характерен для детей с активно протекающими заболеваниями головного мозга (опухоли, аномалии головного мозга, сосудистые поражения, метаболические нарушения, нейроинфекции и др.). Свойственна повторяемость судорожных припадков.

• При невозможности внутривенных манипуляций диазепам 0,3 мг/кг внутримышечно.

• Для усиления эффекта диазепама за 2–3 мин до этого вводят пипольфен (при его отсутствии супрастин или димедрол).

• Сразу после уменьшения или прекращения психомоторного возбуждения под влиянием диазепама (обычно через 10–15 мин) внутривенно (медленно!) вводят натрия оксибутират в дозе 50-100 мг/кг. Длительное купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения при совместном введении натрия оксибутирата и диазепама: 90-120 мин. В последующие сроки их клинический эффект значительно снижается, что требует повторных введений и увеличения дозировки.

• Если приступ не купируется, вызывают бригаду интенсивной терапии.

Припадок, вызванный гипокальциемией

ASN Neuro. 2015 март-апрель; 7 (2): 175

15578050.

Демистификация кальциевого парадокса

, ¹ , ² и ¹

Pengcheng Han

¹ Barrow Neurological Institute, Dignity Health Center and St Joseph Medical Center Center, Феникс, штат Аризона, США

Брэдли Дж. Тринидад

² Медицинский факультет Университета Крейтон — кампус Феникс, Феникс, штат Аризона, США

Джионг Ши

¹ Неврологический институт Барроу, Dignity Health Госпиталь Святого Иосифа и Медицинский центр и Медицинский центр, Феникс, Аризона, США

¹ Неврологический институт Барроу, Больница и медицинский центр Св. Джозефа и медицинский центр Св. Джозефа, Феникс, Аризона, США

² Школа медицины Университета Крейтон — Феникс Campus, Phoenix, AZ, USA

Автор, ответственный за переписку.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

Кальций необходим как для высвобождения нейромедиаторов, так и для сокращения мышц. Учитывая эти важные физиологические процессы, кажется разумным предположить, что гипокальциемия может приводить к снижению нервно-мышечной возбудимости. Однако, как ни странно, клинические наблюдения часто подтверждают роль гипокальциемии в индукции судорог и общих процессов возбудимости, таких как тетания, симптом Хвостека и бронхоспазм.Механизм этого кальциевого парадокса остается неясным, и очень немногие патофизиологические исследования решали эту загадку. Тем не менее, несколько исследований, в основном посвященных другим биофизическим вопросам, дали некоторые подсказки. В этом обзоре мы анализируем данные этих исследований и предлагаем интегративную модель для объяснения этого гипокальциемического парадокса.

Ключевые слова: потенциал действия , гипокальциемия, ионный канал, нейрофизиология, судороги, синаптическая передача

Введение

Существует множество общих неврологических проявлений гипокальциемии, включая тетанию, судороги и делирий, что предполагает роль гипокальциемии в повышении возбудимости центральная нервная система.Признак Хвостека является чувствительным клиническим признаком гипокальциемии, проявляющейся в виде повышенной возбудимости нервных окончаний лицевых мышц. Гипокальциемия также часто сопровождает симптомы колик со стороны желудочно-кишечного тракта, предполагая повышенную возбудимость системы блуждающего нерва. Это некоторые из немногих примеров того, как гипокальциемия повсеместно увеличивает нервно-мышечную возбудимость по всему телу.

Судороги, вызванные гипокальциемией, особенно привлекли большое клиническое внимание. Эти припадки, вероятно, возникают у пациентов с предрасполагающими эндокринологическими нарушениями или почечной недостаточностью с общим плохим гомеостазом кальция.Например, приступ может быть первым проявлением синдрома хромосомы 22q (Tsai et al., 2009; Kinoshita et al., 2010) из-за низкого содержания кальция в крови в результате врожденного гипопаратиреоза. Другой пример гипокальциемических припадков и, возможно, наиболее часто встречающийся — это гипокальциемические припадки, вызванные приемом лекарств (Milman and Epstein, 2010). Бифосфонат может также вызывать гипокальциемические судороги из-за нарушения метаболизма кальция и фосфата (Maclsaac et al., 2002; Tsourdi et al., 2011). Наконец, противосудорожный фенитоин может парадоксальным образом обострять судороги при низком уровне кальция в крови (Ali et al., 2004). Поэтому клиницистам рекомендуется проверять уровень кальция в случае припадков, рефрактерных к противоэпилептическим препаратам (AED).

Хотя гипокальциемические припадки широко описаны в медицинской литературе (Erdeve et al., 2007; Tsai et al., 2009; Milman and Epstein, 2010; El Asri et al., 2012; Kidwell et al., 2013; Korkmaz, et al., al., 2014), лежащий в основе механизм кажется нелогичным. От пресинаптического высвобождения нейротрансмиттеров до электромеханической связи в миоците — почти каждый этап нервно-мышечной функции зависит от кальция (Sudhof, 2013; Baylor, Hollingworth, 2010; Lazarevic et al., 2013). Однако клинические наблюдения ясно демонстрируют обратную зависимость между возбудимостью и содержанием кальция в крови: гипокальциемия увеличивает возбудимость нейронов, тогда как гиперкальциемия снижает возбудимость. Этот парадокс недостаточно изучен и объяснен. Тем не менее, несколько опубликованных исследований, в первую очередь направленных на рассмотрение других тем, выявили несколько ключей к разгадке. Здесь мы критически анализируем эти «побочные данные» и объединяем эти ключи воедино, стремясь понять механизм гипокальциемических припадков и связанных с ними симптомов гипервозбудимости.Мы не забываем о читателях, которые могут иметь меньше знаний в области физиологии ионных каналов. Специалистам по эпилепсии или нейрофизиологам мы рекомендуем пропустить некоторую справочную информацию.

Внешний кальций по сравнению с внутренним кальцием

Парадокс кальция, описанный выше, частично возникает из концепции внеклеточного (внешнего) кальция и внутриклеточного (внутреннего) кальция. Большинство медицинской литературы предпочитают использовать внеклеточные или внутриклеточные, чтобы подчеркнуть анатомическую концепцию.В электрофизиологической литературе обычно используется внешний и внутренний, поскольку они относятся к приготовлению экспериментального раствора ванны или раствора пипетки. В этом обзоре мы используем эту номенклатуру как синонимы.

Внешний кальций представляет собой кальций в крови, где физиологический диапазон общего кальция находится в диапазоне от 2,2 до 2,6 мМ. Примерно половина связана с белками, а другая половина — свободна и функционально активна (Morton et al., 2010). Разумной оценкой будет 1.От 0 до 1,3 мМ свободного кальция в клетках за пределами клеточной мембраны. Напротив, внутренний кальций можно разделить на два отдела: внутренние запасы кальция и кальций в плазме клеток. Кальций в клеточной плазме находится в диапазоне наномолей, но может повышаться до микромолей вблизи потенциал-управляемых кальциевых каналов (VGCC; Neher and Sakaba, 2008).

Внешняя концентрация кальция относительно постоянна, если только на нее не влияет серьезное нарушение функции органа, такое как тяжелое нарушение функции почек, синдром лизиса опухоли, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз или серьезное недостаточное потребление витамина D или кальция.Кальций в плазме клеток определяется притоком кальция из внешнего отсека и высвобождением кальция из внутренних запасов. В то время как внутриклеточный кальций широко изучался из-за его решающей роли в качестве вторичного посредника в передаче сигналов в клетке, эффекты внеклеточного кальция не были исследованы так тщательно. Внешний кальций может иметь прямые и различные физиологические роли помимо восполнения внутреннего кальция.

В конечном счете, любое изменение возбудимости нейронов можно отнести к одному или нескольким семействам ионных каналов, которые определяют свойства возбуждения потенциала действия.Большинство этих каналов подвержены модуляции кальмодулина (CaM) на внутриклеточной стороне (Zuhlke et al., 2000). Нет сомнений в том, что внутриклеточный кальций модулирует множество ионных каналов. Здесь ключевой вопрос заключается в том, как внешний кальций модулирует эти кандидатные ионные каналы. Внеклеточный кальций модулирует свои целевые ионные каналы тремя возможными путями.

Во-первых, внешний кальций напрямую связывается с внеклеточным доменом их ионных каналов-мишеней и аллостерически модулирует их поведение при открытии ворот.Это самый простой и понятный путь. Во-вторых, внешний кальций может поступать в клетки через различные проницаемые для кальция каналы, такие как VGCC, каналы N-метил-D-аспартата и ацетилхолиновые никотиновые рецепторы. Приток кальция временно увеличивает внутренний кальций, который, в свою очередь, модулирует другие ионные каналы изнутри. В-третьих, внешний кальций активирует рецепторы, чувствительные к кальцию (CaSR). Изначально CaSR изучали в паращитовидной железе, ключевом органе, поддерживающем гомеостаз кальция в крови (Brown et al., 1993). Транскрипты CaSR впоследствии были идентифицированы в нейронах и глии (Yano et al., 2004). CaSR представляют собой рецепторы, связанные с G-белком, которые связываются с внутриклеточными вторичными сигналами, включая пути фосфолипазы C (PLC) и циклического аденозинмонофосфата (cAMP). Активируя CaSR, не обязательно проникая в клетки, внешний кальций косвенно мобилизует внутриклеточные вторичные сигнальные молекулы для модуляции множества мишеней, включая ионные каналы (Bouschet and Henley, 2005).

В следующих разделах мы анализируем имеющиеся исследования, посвященные множественному влиянию внешнего кальция на параметры потенциала действия.Руководствуясь этой информацией, мы далее анализируем соответствующие ионные каналы по отдельности. Мы описываем, какой из трех модуляторных путей задействован в каждом отдельном типе ионных каналов.

Влияние внешнего кальция на потенциал нейронального действия

Когда срезы гиппокампа крысы инкубировали в растворе с низким содержанием кальция в течение продолжительного времени, по крайней мере, 60 минут, на записи потенциала внеклеточного поля появляется спонтанный взрыв эпилептиформ (Roper et al., 1992, 1993; Ричардсон и О’Рейли, 1995; Ghai et al., 2000). Этот всплеск не зависит от синаптической передачи, поскольку в раствор ванны были включены блокаторы возбуждающей передачи (AP-5 / DNQX) (Roper et al., 1992). Таким образом, это было описано как «несинаптическая эпилептиформная активность», предполагающая изменение внутренних свойств отдельных нейронов независимо от сетевой активности. Действительно, низкий выброс кальция был подтвержден внутриклеточной записью, показывающей повышенную частоту потенциала действия (Bikson et al., 2002). Wang et al. изучили влияние кальция и магния на импульсную активность и возбудимость нейронов гиппокампа (Wang et al., 2004). При той же концентрации магния (2 мМ) уменьшение внешнего кальция с 2 до 1 мМ увеличивало частоту всплесков потенциала действия с 28 до 171 Гц, то есть резкое шестикратное увеличение. Такая резкая частота стрельбы частично может быть объяснена увеличением мембранного потенциала покоя и снижением порога срабатывания. Мембранный потенциал покоя был увеличен с -67.От 5 до -64 мВ. Порог срабатывания снижен с -59,3 до -63,3 мВ. Однако Wang et al. не предоставили никакого дальнейшего анализа механизма ионного канала, который влияет на эти внутренние свойства зажигания. По нашему мнению, хотя и повышение мембранного потенциала покоя, и подавление порогов невелики, они сокращают расстояние между потенциалом покоя и порогом. Поскольку внешняя концентрация кальция уменьшается вдвое, пороговый потенциал (-63,3 мВ) почти равен мембранному потенциалу покоя (-64 мВ), что делает клетки весьма вероятными для возбуждения.В соответствии с этой гипотезой уменьшение внешнего Ca ²⁺ с 2 до 1 мМ приводило к 100% появлению повторяющейся или непрерывной активности, подобной припадкам (Isaev et al., 2012). Снижение Ca ²⁺ до 1 мМ идентично увеличению внешнего K ⁺ до 5 мМ с точки зрения изменений клеточной возбудимости и порога судорог. Повышение Ca ²⁺ до 3 мМ полностью устраняет генерацию припадочной активности даже в присутствии высокого K ⁺ (Исаев и др., 2012). Эти исследования показывают, что внешний кальций может модулировать группы потенциалзависимых ионных каналов и, следовательно, изменять по крайней мере три внутренних свойства возбуждения: потенциал мембраны покоя, порог возбуждения и частоту потенциала действия.

Ионные каналы-кандидаты, определяющие потенциал мембраны покоя

Гиперполяризованный мембранный потенциал покоя заставляет клетки молчать, в то время как деполяризация увеличивает возбудимость клеток. По большей части мембранный потенциал покоя определяется градиентом калия через клеточную мембрану.Поток K ⁺ через мембрану в условиях покоя происходит через канал утечки K ⁺ , семейство двухпоровых каналов K ⁺ (канал K2P). Предполагая, что внешний K ⁺ равен 4 мМ, а внутренний K ⁺ равен 130 мМ, потенциал разворота K ⁺ равен -93 мВ, как предсказано уравнением Нернста. Измеренный мембранный потенциал покоя нейронов составляет приблизительно от -65 до -75 мВ. Эта разница в 20 мВ между реверсивным потенциалом K ⁺ и потенциалом покоя мембраны вносится небольшим проводящим каналом утечки Na ⁺ (NALCN), который дает ток деполяризации (DC; Gilon and Rorsman, 2009).Примечательно, что этот NALCN не является потенциалозависимым натриевым каналом (NaV), который инициирует потенциал действия. Мы обсудим NaV в следующем разделе. Справедливо сказать, что мембранный потенциал покоя в основном определяется каналами утечки K ⁺ , при этом NALCN играют второстепенную, но неотъемлемую роль.

Неизвестно, влияет ли внешний кальций на канал утечки K ⁺ . Однако внешний кальций закрывает затвор NALCN и снижает ток Na ⁺ .Лу и др. предложили модель, связывающую внешний кальций и NALCN через CaSR, активацию G-белка и белковый комплекс UNC80 / UNC79 (Lu et al., 2010). Согласно этой модели, высокое содержание кальция активирует CaSR, который тонически ингибирует NALCN. Уменьшение внешнего кальция снимает это ингибирование и способствует деполяризующему току утечки Na ⁺ . Эта модель хорошо объясняет повышение потенциала мембраны покоя в сторону порога срабатывания, когда внешний кальций низкий.

Ионные каналы, связанные с порогом срабатывания

NaV с ограничением по напряжению

⁺ Канал

Зависимость от напряжения активации NaV является ключевым фактором, определяющим пороговое напряжение для срабатывания потенциала действия.Хилле обнаружил, что высокое содержание кальция сдвигает зависимость ворот активации натриевых каналов от напряжения вправо, предполагая, что для открытия NaV необходима более высокая деполяризация (Hille, 1968). И наоборот, низкий уровень кальция приводит к открытию натриевого канала при относительно отрицательном напряжении. Хилле объяснил этот эффект простым поверхностным зарядом. Согласно этой гипотезе поверхностного заряда, по мере того, как больше кальция связывается с внешней поверхностью, трансмембранное электрическое поле принимает более гиперполяризованный характер.Например, добавление положительно заряженных ионов кальция к трансмембранному потенциалу -70 мВ, возможно, может снизить кажущееся электрическое поле до -80 мВ, что заставит ионные каналы, расположенные через клеточную мембрану, «почувствовать», что они находятся в окружающем электрическом поле. −80 мВ. Следовательно, для активации этих каналов необходимо преодолеть более серьезное препятствие. Согласно этой краткой и привлекательной модели, Mg ²⁺ , который имеет такое же количество заряда, как Ca ²⁺ , должен влиять на порог воспламенения в той же степени.Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что снижение концентрации Mg ²⁺ также снижает порог возбуждения нейронов, но в гораздо меньшей степени по сравнению с уменьшением Ca ²⁺ (Wang et al., 2004). Дополнительный внешний поверхностный заряд, вызванный высоким содержанием внешнего кальция, обеспечил бы одинаковое электрическое поле для каналов Na ⁺ и K ⁺ . Однако Хилле обнаружил, что внешний кальций не оказывает модулирующего действия на калиевые каналы задержанного выпрямителя (Kdr). Следовательно, модель поверхностного заряда остается недостаточной для объяснения лежащего в основе механизма (Hille, 1968).

Управляемый по напряжению K

⁺ Канал

Как продемонстрировал Хилле, изменение внешней концентрации кальция не повлияло на активацию канала выпрямителя с задержкой K ⁺ (Kdr). Внутренний выпрямительный канал K ⁺ (Kir), однако, снижает входное сопротивление нейронов тонкой кишки в состоянии покоя и, следовательно, снижает возбудимость (Rugiero et al. 2002). Поскольку Kir лишь слабо ингибируется внешним кальцием (Wegner, 1994), вклад модуляции Kir в ситуации низкого внешнего кальция может быть небольшим, если вообще есть.

Переходный ток K ⁺ — это уникальный выходной ток, зависящий от напряжения, поскольку он самопроизвольно деактивируется через несколько миллисекунд после активации канала. Из-за того, что его текущая кривая напоминает букву «A», его обычно называют «током A-типа (I _A )» (Birnbaum et al., 2004). I _A обеспечивает силу сопротивления, препятствующую запуску потенциалов действия (Han and Lucero, 2005). Уменьшение I _A снизит порог воспламенения (Han et al., 2007).Неизвестно, модулирует ли внешний кальций I _A в клетках млекопитающих. Тем не менее, у дрозофилы амплитуда тока нейронов I _A увеличивалась на 109% при переключении внешнего кальция с 0 на 5 мМ. Между тем, зависимость напряжения инактивации I _A сместилась вправо, предполагая, что ток I _A с меньшей вероятностью инактивируется при более высокой концентрации внешнего кальция (Xu et al., 2005). Таким образом, более высокое содержание кальция увеличивает амплитуду I _A и устраняет инактивацию I _A , которая может способствовать переходному шунтированию тока, что приводит к более высокому порогу зажигания.И наоборот, низкий уровень кальция подавляет I _A и, следовательно, способствует низкому порогу воспламенения.

Ионные каналы, связанные с частотой возбуждения

Калий-активированный канал (канал KCa)

Интервал между соседними пиками потенциала действия (межспайковый интервал) является ключевым фактором, определяющим частоту возбуждения (Han et al., 2007). После того, как мембранный потенциал реполяризуется обратно до уровня покоя, после окончания потенциала действия может присутствовать дополнительная временная гиперполяризация.Эта долина гиперполяризации называется после гиперполяризации (AHP,). Глубина впадины (амплитуда AHP) определяет временной интервал до достижения следующего порога срабатывания. Основное практическое правило заключается в том, что маленький AHP означает более высокую частоту срабатывания, а более крупный AHP снижает частоту срабатывания. Хотя несколько типов калиевых каналов вносят вклад в AHP, именно каналы KCa могут точно настроить фактическую глубину AHP (Sah, 1996). Каналы KCa имеют внутриклеточный домен, который связывается с внутриклеточным кальцием.Высокий внутренний Ca ²⁺ усиливает отток K ⁺ , тем самым увеличивая AHP и замедляя скорость воспламенения. Это предполагает разумную модель, согласно которой потенциалы действия открывают VGCC, что приводит к временному увеличению цитоплазматического Ca, который, в свою очередь, модулирует эти KCa. И наоборот, низкий уровень внешнего кальция обеспечит меньший приток кальция и уменьшит активацию KCa.

Модуляция частоты срабатывания. (а) Послегиперполяризация определяет межспайковый интервал. (b) Подаваемый деполяризующий ток увеличивает частоту воспламенения.Рисунки изменены из Han et al. (2007). AHP = постгиперполяризация.

В нейронах ганглия задних корешков уменьшение внешней концентрации кальция с 1 до 0,35 мМ снижает ток кальция на 6%, тогда как увеличение внешнего кальция до 7 мМ увеличивает ток кальция на 35% (Hogan et al., 2008). Кроме того, уменьшение кальциевого тока значительно снижает AHP. Эти данные подтвердили предполагаемую последовательную модель: высокий уровень внешнего кальция обеспечивает сильный приток кальция через кальциевые каналы, а поступающий кальций увеличивает внутренний кальций, в свою очередь, активируя KCa.K ⁺ протекает через эти KCa, что впоследствии приводит к гиперполяризации.

Однако модуляция KCa может зависеть не от притока кальция, а вместо этого от CaSR (Vassilev et al., 1997). Используя одноканальную запись, Василев и др. регистрировали промежуточную проводимость тока KCa от нейронов гиппокампа. Увеличение внешнего кальция с 0,5 до 3 мМ привело к значительному увеличению амплитуды KCa. Это усиление KCa не наблюдалось у мышей с нокаутом по CaSR. Интересно, что неомицин потенциально активирует CaSR и усиливает KCa.Та же исследовательская группа также сообщила о сходной модуляции CaSR для KCa в олигодентроцитах (Chattopadhyay et al., 1998). Эти данные предлагают альтернативную последовательную модель: внешний кальций-> CaSR-> G-белок-> KCa.

В совокупности внешний кальций усиливает KCa как в периферических, так и в центральных нейронах, тем самым усиливая AHP и снижая частоту возбуждения нейронов. Что касается вопроса о том, как внешний кальций нацелен на KCa во внутриклеточном модулирующем домене, предполагается, что кальций может действовать через CaSR, не попадая в клетку физически.

Cyclic Nucleotide-Gated Channel

Помимо AHP, частота срабатывания также определяется введенным положительным постоянным током. Во время внутриклеточной записи обычно вводили ступенчатый постоянный ток для моделирования различных уровней возбуждающих входов. Частота зажигания увеличивалась с введенным постоянным током (). В нейронах CA1 гиппокампа активация ацетилхолиновых рецепторов M1 / ​​M3 индуцировала постоянный длительный DC, который транслировался в деполяризующее плато напряжения (Kuzmiski and MacVicar, 2001). Эта деполяризация может способствовать возбуждению эпилепсии.Рецепторы ацетилхолина M1 / ​​M3 вызывают повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), который, в свою очередь, открывает ионные каналы, управляемые циклическими нуклеотидами (CNG). Приток Na ⁺ и Ca ²⁺ через каналы CNG вносит вклад в деполяризующее плато (Kuzmiski and MacVicar, 2001).

каналов CNG были впервые идентифицированы в сетчатке и нейронах обонятельных рецепторов (Biel and Michalakis, 2009). Каналы CNG неселективны для одновалентных или двухвалентных ионов, которые конкурируют за поры канала.Двухвалентные ионы вносят меньший ток, но имеют более высокое сродство к порам из-за их относительно более тяжелых положительных зарядов. Таким образом, удаление кальция облегчает поступление натрия через каналы КПГ, обеспечивая больший ток КПГ. Увеличение внеклеточного Ca ²⁺ уменьшало общий ток КПГ (Kleene and Pun, 1996). Следовательно, снижение содержания кальция может усилить ток КПГ и, таким образом, увеличить ток плато в нейронах гиппокампа.

Влияние внешнего кальция на лиганд-зависимые каналы

Рецепторный канал альфа-амино-3-дирокси-5-метил-4-изоксазолепропионовой кислоты (AMPA)

Когда каналы AMPA в центральной нервной системе получают возбуждающий ответ от передатчики глутамата, входящий катионный ток устремляется через эти каналы, обеспечивая начальную деполяризацию для возможного сигнала.В работе Дрейкслера и Леонарда была сделана попытка выделить роль кальция, наряду с другим ионом — цинком — в потенцировании тока AMPA. Чтобы понять роль цинка, Дрейкслер и Леонард измерили ток, протекающий через каналы AMPA, реконструированные в ооцитах ксенопсов (Dreixler and Leonard, 1997). И для GluR1, и для GluR3 высокая концентрация цинка ингибировала ток AMPA; умеренная концентрация (менее 50 мкМ), однако, не изменяла амплитуду тока при условии, что физиологические уровни кальция (1.8 мМ) были включены во внеклеточный раствор. Когда внеклеточный раствор заменяли раствором, не содержащим кальция, цинк сильно увеличивал ток AMPA. Когда концентрация цинка поддерживалась постоянной, увеличение концентрации кальция постепенно уменьшало ток AMPA. Это наблюдение предполагает, что внешний кальций может конкурировать с сайтами связывания цинка на рецепторах AMPA, и, таким образом, высокие концентрации кальция могут ингибировать усиление цинком тока AMPA, тогда как низкий или нулевой кальций оставляет большую свободу для цинка связывать и усиливать ток AMPA.

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)

ГАМК-рецептор представляет собой управляемый лигандом хлоридный канал, который обеспечивает эффекты гиперполяризации или шунтирования. GABA-рецепторы являются молекулярной основой для подавления постсинаптического тока. Рецептор GABA-b является метаботрофным рецептором, который усиливает каналы GIRK, связанные с внутренним выпрямляющим калиевым каналом, которые обеспечивают тонический гиперполяризующий ток (Mutneja et al., 2005; Hearing et al., 2013).

Прямых исследований воздействия внешнего кальция на ток GABA-Cl ^– не проводилось.Косвенная подсказка от Ллано и др. (1991) показали, что вход Ca ²⁺ , индуцированный деполяризующими импульсами напряжения, потенцирует ток GABA-Cl ^—. Однако тот же деполяризующий импульс подавляет спонтанный тормозной синаптический ток. Таким образом, мы не можем постулировать влияние внешнего кальция на рецептор ГАМК.

Wise et al. показали, что относительно высокий внешний кальций (1 мМ) потенцирует рецепторы GABA-b через CaSR, тогда как относительно низкий уровень кальция (0,01 мМ) ингибирует их (Wise et al., 1999). Однако даже самая высокая концентрация кальция в этом исследовании (1 мМ) по-прежнему считается гипокальциемической по клиническим стандартам. Внешняя кальциевая модуляция ГАМК-b могла бы быть установлена ​​только в том случае, если бы экспериментальную концентрацию кальция можно было экстраполировать в диапазон от 1 до 3 мМ.

Влияние внешнего кальция на высвобождение нейротрансмиттера

Возбудимость нейронов зависит не только от внутренних ионных каналов, но также зависит от пресинатического входа от вышележащих нейронов.Запись патч-кламп парных кортикальных нейронов показала, что подавление CaSR вызывает возбуждающий постсинаптический ток путем блокирования неселективных катионных каналов (NSCC), расположенных в пресинаптических нервных окончаниях (Phillips et al., 2008). NSCCs обеспечивают фоновую деполяризацию, так сказать, для облегчения высвобождения нейромедиаторов. Высокие внешние агонисты кальция или CaSR (например, спермин) чрезмерно стимулировали CaSR и снижали высвобождение глутамата. Уменьшение внешнего кальция или нокаутация CaSR значительно усиливает возбуждающие постсинаптические токи.Неясно, применим ли тот же модуляторный механизм к тормозящим пресинаптическим терминалам. Если это так, окончательный эффект на постсинаптические нейроны будет довольно сложным, в зависимости от относительного веса возбуждающих и тормозящих входов.

Резюме

Обратную взаимосвязь между внеклеточным кальцием и возбудимостью нейронов можно объяснить несколькими дополнительными молекулярными событиями (суммированными в и). Внешний кальций ингибирует NALCN, смещает зависимость напряжения управляемых от напряжения каналов Na ⁺ , стабилизирует каналы CNG, снижает входящий ток через каналы AMPA и подавляет высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров.И наоборот, он усиливает переходные каналы тока K ⁺ и KCa и, возможно, усиливает чувствительность к ГАМК. Некоторые из этих модулирующих эффектов могут зависеть от CaSR, в то время как другие могут потребовать притока кальция. Именно эти процессы, которые мы теоретизируем, могут помочь пролить свет на парадокс кальция и привести к дальнейшему пониманию механизмов, лежащих в основе возникновения припадков из-за гипокальциемии.

Сводка целевых ионных каналов, модулированных внешним кальцием. (1) Активируя сигнализацию рецепторов, чувствительных к кальцию, внешний кальций снижает приток натрия через протекающий канал Na ⁺ , тогда как низкий уровень кальция увеличивает приток натрия; (2) высокий внешний кальций снижает приток натрия через потенциал-управляемые натриевые каналы, тогда как низкий внешний кальций увеличивает приток натрия посредством предложенного механизма «поверхностного заряда»; (3) высокий внешний кальций усиливает отток калия, тогда как низкий внешний кальций снижает отток калия; (4) высокий внешний кальций снижает приток катионов, тогда как низкий внешний кальций увеличивает приток катионов через циклические нуклеотидно-управляемые ионные каналы; (5) высокий внешний кальций снижает приток ионов через рецепторы AMPA, тогда как низкий внешний кальций усиливает его; (6) путем активации рецепторов, чувствительных к кальцию, внешний кальций подавляет высвобождение глутамата, тогда как низкий уровень внешнего кальция усиливает его.

Таблица 1.

Влияние внешнего кальция на множественные ионные каналы или целевые молекулы.

Ионные каналы / молекулы-мишени	Высокий внешний кальций	Низкий внешний кальций	Предлагаемые механизмы
NALCN	↓	↑			CaSR257 ↑	Заряд поверхности
Kdr	—	—
Тип A K + ток	↑ ↑	CaSR или Ca 2+ приток
канал КПГ	↓	↑	Ca 2+ и Na + конкуренция 90↓258
		AMPA		Неизвестно
ГАМК-рецептор / канал	↑?	↓?	Только косвенные доказательства, механизм неизвестен
EPSC / высвобождение глутамата	↓	↑	CaSR

Мы не можем делать выводы без предостережений.Во-первых, наша модель основана на фрагментарных подсказках, полученных от разных клеток и видов. Численное определение «высокого» или «низкого» кальция не было единообразным в этих исследованиях. Диапазон внешнего кальция, о котором сообщалось в этих исследованиях, варьируется от 0 до 5 мМ. Мы не включали его в наш анализ, если исследуемая концентрация кальция превышала 5 мМ из-за его неприменимости в клинических условиях. Даже диапазон от 0 до 5 мМ является довольно экстремальным и может не соответствовать обычным клиническим ситуациям. Во-вторых, концентрация Mg ²⁺ в этих исследованиях различается.Взаимодействие Mg ²⁺ и Ca ²⁺ может составлять смешивающий фактор. Тем не менее, эти исследования показали устойчивую тенденцию к тому, что относительно высокое содержание кальция снижает возбудимость, а относительно низкое содержание кальция увеличивает активизацию клеток. Эти знания дают единое объяснение роли гипокальциемической гипервозбудимости в судорожной активности.

Заявление о конфликте интересов

Авторы заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Финансирование

Авторы не получают финансовой поддержки исследования; Авторство и публикация статьи поддержаны Неврологическим фондом Барроу.

Ссылки

• Али Ф. Э., Аль-Бустан М. А., Аль-Бусайри В. А., Аль-Мулла Ф. А. (2004) Потеря контроля над приступами из-за гипокальциемии, вызванной противосудорожными средствами. Анналы фармакотерапии 38: 1002–1005. [PubMed] [Google Scholar]
• Бейлор С. М., Холлингворт С. (2010) Индикаторы кальция и передача сигналов кальция в волокнах скелетных мышц во время сцепления возбуждения-сокращения.Прогресс в биофизике и молекулярной биологии 105: 162–179. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Биль М., Михалакис С. (2009) Циклические каналы, управляемые нуклеотидами. Справочник по экспериментальной фармакологии 191: 111–136. [PubMed] [Google Scholar]
• Биксон М., Барабан С. С., Дюран Д. М. (2002) Условия, достаточные для несинаптического эпилептогенеза в области CA1 срезов гиппокампа. Журнал нейрофизиологии 87: 62–71. [PubMed] [Google Scholar]
• Бирнбаум С.Г., Варга А. В., Юань Л. Л., Андерсон А. Э., Свитт Дж. Д., Шредер Л. А. (2004) Структура и функция переходных калиевых каналов семейства Kv4. Физиологические обзоры 84: 803–833. [PubMed] [Google Scholar]
• Буше Т., Хенли Дж. М. (2005) Кальций как внеклеточная сигнальная молекула: перспективы на рецептор, чувствительный к кальцию в головном мозге. Comptes rendus Biologies 328: 691–700. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Браун Э. М., Гамба Г., Риккарди Д., Ломбарди М., Баттерс Р., Кифор О., Хеберт С. С. (1993) Клонирование и характеристика внеклеточного Ca (2 +) — рецептора паращитовидной железы крупного рогатого скота. Природа 366: 575–580. [PubMed] [Google Scholar]
• Chattopadhyay N., Ye CP, Yamaguchi T., Kifor O., Vassilev PM, Nishimura R., Brown EM (1998) Внеклеточный кальций-чувствительный рецептор в олигодендроцитах крысы: экспрессия и потенциальная роль в регуляции клеточной пролиферации и внешнего канала K + . Глия 24: 449–458. [PubMed] [Google Scholar]
• Дрейкслер Дж.С., Леонард Дж. П. (1997) Влияние внешнего кальция на модуляцию цинком рецепторов AMPA. Исследование мозга 752: 170–174. [PubMed] [Google Scholar]
• Эль-Асри А.С., Ахаддар А., Бааллал Х., Эль-Мостархид Б., Булахруд О., Белфких Х., Бусетта М. (2012) Гипокальциемический приступ у взрослых: редкая причина перелома поясницы. Клиническая неврология и нейрохирургия 114: 738–740. [PubMed] [Google Scholar]
• Эрдеве О., Атасай Б., Арсан С., Сиклар З., Окаль Г., Бербероглу М. (2007) Гипокальциемический припадок из-за врожденного рахита в первый день жизни.Турецкий педиатрический журнал 49: 301–303. [PubMed] [Google Scholar]
• Гай Р. С., Биксон М., Дюран Д. М. (2000) Влияние приложенных электрических полей на низкокальциевую эпилептиформную активность в области CA1 срезов гиппокампа крысы. Журнал нейрофизиологии 84: 274–280. [PubMed] [Google Scholar]
• Гилон П., Рорсман П. (2009) NALCN: регулируемый канал утечки. EMBO Отчеты 10: 963–964. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Han P., Lucero M. T. (2005) Полипептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза, снижает токи K + A-типа и активность каспазы в культивируемых обонятельных нейронах взрослых мышей.Неврология 134: 745–756. [PubMed] [Google Scholar]
• Хан П., Наканиши С. Т., Тран М. А., Уилан П. Дж. (2007) Дофаминергическая модуляция спинномозговой нейрональной возбудимости. Журнал неврологии 27: 13192–13204. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Hearing M., Kotecki L., Marron Fernandez de Velasco E., Fajardo-Serrano A., Chung HJ, Lujan R., Wickman K. (2013) Повторяющийся кокаин ослабляет передачу сигналов GABA (B) -Girk в пирамидном слое 5/6. нейроны в предлимбической коре.Нейрон 80: 159–170. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Хилле Б. (1968) Заряды и потенциалы на поверхности нерва: двухвалентные ионы и pH. Журнал общей физиологии 51: 221. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Хоган К., Лирк П., Пороли М., Риго М., Фукс А., Филлип П., Сапунар Д. (2008) Восстановление притока кальция корректирует гипервозбудимость мембран в поврежденных нейронах ганглия задних корешков крыс. Анестезия и анальгезия 107: 1045–1051. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Исаев Д., Иванчик Г., Хмыз В., Исаева Е., Саврасова А., Криштал О., Максимюк О. (2012) Воздействие поверхностного заряда в низкомагниевой модели приступа в гиппокампе крысы. Журнал нейрофизиологии 107: 417–423. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Кидвелл К. С., Копп В. Э., Альбано Э. А., Браун А. Э. (2013) «Призраки в моем теле»: эпилепсия гипокальциемической тетании, вторичной по отношению к гипомагниемии, у пациента, получающего терапию цетуксимабом по поводу метастатической медуллобластомы. Журнал детской гематологии / онкологии 36: 305–307.[PubMed] [Google Scholar]
• Kinoshita H., Kokudo T., Ide T., Kondo Y., Mori T., Homma Y., Yakushiji F. (2010) Пациент с синдромом ДиДжорджи с расщелиной позвоночника и крестцовым миеломенингоцеле, у которого развились приступы, вызванные гипокальциемией, и эпилепсия. Захват 19: 303–305. [PubMed] [Google Scholar]
• Клини С. Дж., Пун Р. Ю. (1996) Постоянство тока обонятельных рецепторов в широком спектре внеклеточных сред. Журнал нейрофизиологии 75: 1386–1391. [PubMed] [Google Scholar]
• Коркмаз Х.А., Диздарер С., Эджевит С. О. (2014) Гипокальциемический приступ у подростка с синдромом Дауна: проявление нераспознанной целиакии. Турецкий педиатрический журнал 55: 536–538. [PubMed] [Google Scholar]
• Kuzmiski J. B., MacVicar B. A. (2001) Циклические нуклеотид-зависимые каналы вносят вклад в потенциал холинергического плато в пирамидных нейронах CA1 гиппокампа. Журнал неврологии 21: 8707–8714. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Лазаревич В., Потула С., Андрес-Алонсо М., Фейтова А. (2013) Молекулярные механизмы, определяющие гомеостатическую пластичность высвобождения нейромедиаторов. Границы клеточной неврологии 7: 244. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Ллано И., Лереше Н., Марти А. (1991) Поступление кальция увеличивает чувствительность клеток Пуркинье мозжечка к применяемой ГАМК и снижает тормозные синаптические токи. Нейрон 6: 565–574. [PubMed] [Google Scholar]
• Лу Б., Чжан К., Ван Х., Ван Ю., Накаяма М., Ren D. (2010) Внеклеточный кальций контролирует фоновый ток и возбудимость нейронов через комплекс катионных каналов UNC79-UNC80-NALCN. Нейрон 68: 488–499. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Maclsaac R.J., Seeman E., Jerums G. (2002) Судороги после алендроната. Журнал Королевского медицинского общества 95: 615–616. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Милман С., Эпштейн Э. Дж. (2010) Гипокальциемический приступ, вызванный ингибитором протонной помпы, у пациента с гипопаратиреозом.Эндокринная практика 17: 104–107. [PubMed] [Google Scholar]
• Мортон А. Р., Гарланд Дж. С., Холден Р. М. (2010) Правильно ли кальций? Измерение сывороточного кальция у диализных пациентов. Семинары по диализу 23: 283–289. [PubMed] [Google Scholar]
• Mutneja M., Berton F., Suen K. F., Luscher C., Slesinger P. A. (2005) Эндогенные белки RGS усиливают острую десенсибилизацию GIRK-токов, активируемых рецептором GABA (B), в клетках HEK-293T. Pflügers Archiv 450: 61–73. [PubMed] [Google Scholar]
• Нехер Э., Сакаба Т. (2008) Множественные роли ионов кальция в регуляции высвобождения нейромедиаторов. Нейрон 59: 861–872. [PubMed] [Google Scholar]
• Филлипс К. Г., Харнетт М. Т., Чен В., Смит С. М. (2008) Активация рецептора, чувствительного к кальцию, подавляет синаптическую передачу. Журнал неврологии 28: 12062–12070. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Ричардсон Т. Л., О’Рейли С. Н. (1995) Эпилептиформная активность в зубчатой ​​извилине во время перфузии с низким содержанием кальция и воздействия кратковременных электрических полей.Журнал нейрофизиологии 74: 388–399. [PubMed] [Google Scholar]
• Ропер С. Н., Обенаус А., Дудек Ф. Э. (1992) Осмоляльность и несинаптические эпилептиформные всплески в СА1 и зубчатой ​​извилине крысы. Анналы неврологии 31: 81–85. [PubMed] [Google Scholar]
• Ропер С. Н., Обенаус А., Дудек Ф. Э. (1993) Повышенная склонность к несинаптической эпилептиформной активности в гиппокампе и зубчатой ​​извилине незрелых крыс. Журнал нейрофизиологии 70: 857–862. [PubMed] [Google Scholar]
• Сах П.(1996) Ca (2 +) — активированные токи K + в нейронах: типы, физиологические роли и модуляция. Тенденции в нейронауках 19: 150–154. [PubMed] [Google Scholar]
• Sudhof T. C. (2013) Выпуск нейротрансмиттера: последняя миллисекунда в жизни синаптического пузырька. Нейрон 80: 675–690. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
• Цай П. Л., Лиан Л. М., Чен В. Х. (2009) Гипокальциемический приступ, ошибочно принятый за идиопатическую эпилепсию в двух случаях синдрома Ди Джорджи (синдром делеции хромосомы 22q11).Acta Neurologica Taiwanica 18: 272–275. [PubMed] [Google Scholar]
• Цурди Э., Рахнер Т. Д., Грубер М., Хаманн К., Цимссен Т., Хофбауэр Л. С. (2011) Судороги, связанные с золедроновой кислотой при остеопорозе. Журнал клинической эндокринологии и метаболизма 96: 1955–1959. [PubMed] [Google Scholar]
• Василев П. М., Хо-Пао С. Л., Каназирска М. П., Йе С., Хонг К., Зейдман К. Э., Браун Е. М. (1997) Опосредованная Cao-рецептором (CaR) активация K + каналов притупляется в нейронах мышей с дефицитом гена CaR.Нейроотчет 8: 1411–1416. [PubMed] [Google Scholar]
• Ван Т., Ван Дж., Коттрелл Дж. Э., Касс И. С. (2004) Небольшие физиологические изменения кальция и магния изменяют возбудимость и импульсную активацию пирамидных клеток CA1 в срезах гиппокампа крысы. Журнал нейрохирургической анестезиологии 16: 201–209. [PubMed] [Google Scholar]
• Вегнер Л. Х., Де Бур А. Х., Рашке К. (1994) Свойства внутреннего выпрямителя K + в плазматической мембране клеток паренхимы ксилемы из корней ячменя: эффекты TEA, Ca2 +, Ba2 + и La3 +.Журнал мембранной биологии 142: 363–379. [PubMed] [Google Scholar]
• Уайз А., Грин А., Мэйн М. Дж., Уилсон Р., Фрейзер Н., Маршалл Ф. Х. (1999) Свойства рецептора ГАМК (В), чувствительные к кальцию. Нейрофармакология 38: 1647–1656. [PubMed] [Google Scholar]
• Xu T. X., Gong N., Xu T. L. (2005) Модуляция двухвалентных катионов калиевых каналов a-типа в остро диссоциированных центральных нейронах от широких типов и мутантных Drosophila. Журнал нейрогенетики 19: 87–107. [PubMed] [Google Scholar]
• Яно С., Браун Э. М., Чаттопадхьяй Н. (2004) Чувствительный к кальцию рецептор в головном мозге. Клеточный кальций 35: 257–264. [PubMed] [Google Scholar]
• Zuhlke R. D., Pitt G. S., Tsien R. W., Reuter H. (2000) Ca2 + -чувствительная инактивация и облегчение Ca2 + -каналов L-типа зависят от конкретных аминокислотных остатков в согласованном кальмодулин-связывающем мотиве в (альфа) 1C-субъединице. Журнал биологической химии 275: 21121–21129. [PubMed] [Google Scholar]

Гипокальциемия | Фонд эпилепсии

Причины

Гомеостаз кальция поддерживается витамином D и паратироидным гормоном (ПТГ), а основными причинами гипокальциемии являются дефицит витамина D и гипопаратиреоз.

Основными источниками витамина D в рационе являются жирная рыба и обогащенные продукты, такие как молоко. Витамин D также синтезируется из 7-дегидрохолестерина в коже при воздействии ультрафиолета. Печень метаболизирует витамин D в кальцидиол (25-гидроксивитамин D), который затем превращается в кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин D) в почках в результате процесса, который стимулируется ПТГ и гипофосфатемией и ингибируется кальцием и фосфатом. Дефицит витамина D может возникнуть в результате:

• плохое питание
• мальабсорбция кишечника
• снижение продукции кальцидиола печенью
• усиление метаболизма кальцидиола в неактивные метаболиты в печени (процесс, стимулируемый индуцирующими ферменты противоэпилептическими препаратами)
• снижение продукции кальцитриола почками у пациентов с почечной недостаточностью

По мере того, как концентрация кальция в плазме падает, секреция ПТГ увеличивается, что приводит к увеличению высвобождения кальция из костей (процесс, зависящему от кальцитриола) и усилению продукции кальцитриола почками, что, в свою очередь, увеличивает абсорбцию кальция в кишечнике, оказывает обратную связь и подавляет дальнейшую секрецию ПТГ. .

Ионизированная (свободная) фракция кальция, а не кальций, связанный с белками, влияет на возбудимость мышечных клеток и нейронов. Нормальная концентрация ионизированного кальция в сыворотке составляет 4,0-5,2 мг / дл, что составляет чуть меньше половины общей концентрации кальция в сыворотке. Симптоматическая гипокальциемия обычно определяется как аномальное снижение концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови или как уровень кальция в сыворотке ниже 7,5 мг / дл в присутствии нормальных уровней белков сыворотки. (Общая концентрация кальция в сыворотке снижается примерно на 0.8 мг / дл на каждый 1 г / дл снижения концентрации сывороточного альбумина.) Иногда симптоматическая гипокальциемия может возникать при нормальной концентрации общего кальция в сыворотке. Например, острый респираторный алкалоз вызывает повышенное связывание ионизированного кальция с белками.

Гипокальциемия — частая находка в отделениях интенсивной терапии, особенно среди пациентов с панкреатитом, гипомагниемией и септическим шоком.38,39 Это также частая находка в отделениях интенсивной терапии, поскольку неонатальная гипокальциемия обычно связана с преждевременными или тяжелыми родами или перинатальная асфиксия.Это может также произойти у новорожденных от матерей с диабетом или гиперпаратиреозом, или у новорожденных, рожденных маленькими для гестационного возраста.

Клиническая картина

Симптомы гипокальциемии обычно отражают степень гипокальциемии и остроту падения концентрации ионизированного кальция в сыворотке крови. Однако даже медленно развивающаяся гипокальциемия может вызвать энцефалопатию, слабоумие, депрессию или психоз.

Острая гипокальциемия в первую очередь вызывает неврологические симптомы из-за повышенной нервно-мышечной возбудимости.Симптомы включают:

• онемение и покалывание пальцев рук и ног и околоротовой области
• Спазмы мышц, скованность
• карпопедальный спазм, тетания (спазмы сгибателей рук и спазмы разгибателей ног)
• стридор гортани
• тремор и хорея (можно ошибочно принять за судороги)
• изъятий

Новорожденные с гипокальциемией могут иметь гипотонию, апноэ, плохое питание, нервозность или судороги.

Судороги могут возникать в сочетании с тетанией, а могут и не возникать.Типы — генерализованные тонико-клонические, фокально-моторные и, реже, атипичные абсансы и акинетические припадки (3,40,41). Они встречаются у 20-25% пациентов с гипокальциемией в качестве неотложной медицинской помощи42 и у 30-70% пациентов с симптоматический гипопаратиреоз, обычно в сочетании с тетанией, изменением психического статуса и гипокальциемией.3

Тетания, которую можно ошибочно принять за двигательные припадки, возникает в результате спонтанных потенциалов действия, возникающих в периферических нервах, когда концентрация ионизированного кальция в сыворотке падает ниже 4.3 мг / дл (обычно соответствует концентрации общего кальция в сыворотке 7,0-7,5 мг / дл). Тетания также может быть вызвана респираторным алкалозом, гипомагниемией и гипокалиемией.43

Оценка

Обследование показывает изменения психического статуса, в том числе раздражительность, депрессию и психоз. Может присутствовать отек зрительного нерва, а также симптомы Труссо и Хвостека.

Признак Труссо — спазм запястья из-за регионарной ишемии кисти — можно наблюдать при накачивании манжеты для измерения кровяного давления на плече выше систолического давления в течение 2–3 минут.Этот признак присутствует у 6% здоровых людей и также связан с алкалотическими состояниями, гипомагниемией, гипокалиемией и гиперкалиемией.

Признак Хвостека — сокращение лицевых мышц, особенно верхней губы или носовых крыльев, вызванное легким постукиванием лицевого нерва ниже скуловой дуги — также может присутствовать у здоровых пациентов и отсутствовать у пациентов с хронической гипокальциемией.

Диагноз гипокальциемии должен быть подтвержден повторным измерением сывороточного кальция.Если диагноз гипокальциемии неясен (например, если у пациента гипоальбуминемия), следует измерить ионизированный кальций в сыворотке для проверки.

Другие лабораторные тесты, которые могут установить основную причину у выбранных пациентов:

• креатинин
• амилаза
• магний
• фосфат
• PTH
• кальцидиол
• кальцитриол

Гиперфосфатемия с нормальной щелочной фосфатазой и функцией почек свидетельствует о гипопаратиреозе, что может быть подтверждено низкой или неопределяемой концентрацией ПТГ.Гиперфосфатемия с повышенным уровнем креатинина свидетельствует о почечной недостаточности. Нормальный или низкий уровень фосфора в сыворотке крови должен способствовать измерению метаболитов витамина D и оценке функции желудочно-кишечного тракта для выявления дефицита витамина D и мальабсорбции. В этих ситуациях уровни ПТГ повышены, потому что нормальные паращитовидные железы пытаются компенсировать гипокальциемию.

Электрокардиограмма (ЭКГ) может показывать удлинение интервала Q-T, а ЭЭГ может демонстрировать замедление и генерализованные всплески спайков.44

Лечение

Пациентам с симптоматической гипокальциемией следует немедленно лечить из-за высокой связанной с этим заболеваемости и смертности.39 Внутривенное введение кальция является наиболее подходящим лечением, если нет тяжелой гипомагниемии. От 10 до 20 мл 10% глюконата кальция (содержащего 10 мг элементарного кальция на мл) следует вводить в течение 10-20 минут. Кальций не следует вводить быстрее из-за риска серьезной сердечной дисфункции, включая систолическую остановку.(Пациенты, принимающие сердечные гликозиды, подвергаются особенно высокому риску.)

В менее срочных случаях можно назначить медленное внутривенное вливание (более 4-8 часов) 20 мг / кг элементарного кальция.

Гипомагниемия — частая причина гипокальциемии, потому что она может как вызывать резистентность к ПТГ, так и уменьшать его секрецию. 39,45-47 Таким образом, если судороги продолжаются, несмотря на адекватную терапию заместительной терапией кальцием, следует исследовать гипомагниемию как возможную причину гипокальциемии. и к нему следует относиться соответствующим образом.

Инфузия повышает концентрацию кальция в сыворотке на срок до 3 часов, поэтому обычно необходимы дополнительные медленные инфузии кальция. Доза должна составлять 0,5-1,5 мг / кг в час. Можно использовать либо 10% глюконат кальция (90 мг элементарного кальция на 10 мл ампулу), либо 10% хлорид кальция (360 мг на 10 мл ампулу). Кальций следует разводить в декстрозе и воде или физиологическом растворе, потому что концентрированные растворы кальция раздражают вены. Глюконат кальция менее склонен вызывать некроз тканей, если экстравазирован, чем хлорид кальция.Внутримышечное введение глюконата кальция противопоказано, так как оно может вызвать местный некроз.

Внутривенное введение кальция следует продолжать до тех пор, пока пациент не сможет принимать эффективный режим перорального приема кальция и витамина D. Кальцитриол в дозе 0,25-0,50 мг в день является предпочтительным препаратом витамина D для пациентов с тяжелой острой гипокальциемией. из-за быстрого начала действия. Пациентам с гипопаратиреозом требуется хроническая терапия витамином D и кальцием 40

По материалам: Schachter SC и Lopez MR.Нарушения обмена веществ. В: Ettinger AB и Devinsky O, ред. Управление эпилепсией и сопутствующими расстройствами. Бостон: Баттерворт-Хайнеманн; 2002; 195? 208. С разрешения Elsevier (www.elsevier.com).

Рахит, проявляющийся как гипокальциемические припадки на фоне лихорадочного заболевания

АВТОРЫ:
Райан Э. Дин, MBA • Ганеш Маниам, MBA • Приска Пунгве, BS • Эбигейл Батсон, MD • Шола Аллисонджани, Лансфорд, Мэриленд,

ПРИНАДЛЕЖНОСТИ:
Центр медицинских наук Техасского технологического университета в Амарилло, Техас

ЦИТИРОВАНИЕ:
Dean RE, Maniam G, Pungwe P, Batson A, Tijani O, Lunsford A.Рахит, проявляющийся в виде гипокальциемических припадков на фоне лихорадочного заболевания. Консультант. 2021; 61 (6): e25-e28. DOI: 10.25270 / con.2020.10.00017

Поступила в печать 18 апреля 2020 г. Принята в печать 21 июня 2020 г. Опубликована онлайн 8 октября 2020 г.

РАСКРЫТИЕ ИНФОРМАЦИИ:
Авторы не сообщают о соответствующих финансовых отношениях.

КОРРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Ганеш Маниам, MBA, Texas Tech Internal Medicine в Амарилло, 1400 S Coulter St, Amarillo, TX 79106 (ganeshmaniam @ gmail.com)

12-месячный мальчик афроамериканца обратился к своему педиатру амбулаторно после эпизода судорожной активности накануне вечером.

Он родился на 39 неделе беременности от матери беременной 4, параграф 4. История болезни матери была ничем не примечательной, и она не принимала пренатальные витамины и никакие другие лекарства во время беременности. Результаты пренатальных скрининговых тестов были положительными только на стрептококки группы B, но мать до рождения получала адекватное лечение пенициллином.Проведение и результаты скрининговых тестов новорожденных в остальном были ничем не примечательными. При рождении вес 3730 г, длина 50,8 см, окружность головы 35,5 см.

Посещения новорожденных и осмотры ребенка в течение первого года были хорошо посещаемы. Педиатр мальчика ранее идентифицировал низкий рост и грубую задержку моторного развития, но пока не проводились диагностические исследования. При физикальном обследовании признаков истощения не выявлено. В семейном анамнезе были отмечены детские припадки неизвестной этиологии у дяди по материнской линии, но не у кого-либо из его трех старших братьев и сестер; в семейном анамнезе не было рахита, метаболических или эндокринных нарушений.Пациентка кормила грудью каждые несколько часов дополнительным пюрированным детским питанием по мере переносимости. Он не начал есть твердую пищу и не принимал никаких витаминных добавок. Мать отрицала какие-либо недавние случаи непереносимости кормления, рвоты или диареи.

Вечером перед поступлением у пациента поднялась температура, повысилась суетливость, уменьшилось пероральное потребление и уменьшился диурез. Его лихорадка (температура> 38 ° C) лечилась дома парацетамолом.Той ночью у него был внезапно начавшийся генерализованный тонико-клонический приступ (продолжительностью 1 минуту с постиктальным состоянием 2 минуты), прежде чем он снова заснул. Мать сообщила, что его кожа была теплой, но в то время она не проверяла его температуру.

Пациент был доставлен в поликлинику на следующее утро, и у него был диагностирован средний отит и простой фебрильный припадок. Ему прописали амоксициллин и поддерживающую терапию, но по дороге домой у пациента случился еще один генерализованный тонико-клонический приступ (длился несколько секунд, с возвратом к исходному уровню через 30 минут).Его срочно доставили в отделение неотложной помощи (ED), где лабораторные тесты выявили критическую гипокальциемию (общий кальций 5,2 мг / дл; уровень ионизированного кальция 2,44 мг / дл). Пациент был госпитализирован в педиатрическое отделение интенсивной терапии (PICU) для лечения симптоматической гипокальциемии.

При поступлении пациент не имел признаков кардиореспираторной недостаточности, выглядел хорошо и интерактивно. По прибытии у него не было лихорадки, а показатели жизненно важных функций были в пределах нормы. При физикальном осмотре выделялась выпуклость на лбу (окружность головы 47.0 см [67-й процентиль]), краниотабы, увеличение двусторонних запястий в пястно-фаланговых суставах и умеренное переднее искривление большеберцовых костей с обеих сторон при нагрузке. Пациент имел рост 70,5 см (2,6 процентиля) и весил 9,2 кг (12,5 процентиль). Его правая барабанная перепонка была эритематозной с выпуклостью, костные ориентиры не могли быть визуализированы из-за помутнения.

Результаты общего количества клеток крови были нормальными, в то время как результаты комплексной метаболической панели выявили повышенный уровень щелочной фосфатазы (> 2300 Ед / л), повышенный уровень паратироидного гормона (456.1 пг / мл), пониженный уровень 25-гидроксивитамина D (4,4 нг / мл), низкий уровень азота мочевины (5 мг / дл) и низкий уровень креатинина сыворотки (0,3 мг / дл). Уровни магния и фосфора в норме. Электрокардиография показала удлинение интервалов QT (скорректированный интервал QT, 501 мс). Результаты исследования функции щитовидной железы в норме. Выведение с мочой кальция, натрия, калия и хлоридов было нормальным. Анализ мочи был нормальным. Уровень кальцитриола также был в норме. Уровень витамина D у матери при поступлении не оценивался.

Экстренное восполнение запасов кальция было начато с внутривенного введения глюконата кальция, 1 г в течение часа за 3 приема; Также были начаты пероральные холекальциферол, 2500 МЕ два раза в день, и пероральный карбонат кальция, 60 мг / кг 4 раза в день. Он продолжал принимать амоксициллин перорально по 45 мг / кг два раза в день при среднем отите.

Рентгенологическое исследование скелета показало аномальную минерализацию кости, растрескивание, расширение и купирование многочисленных участков с обеих сторон (бедра, голени, малоберцовые кости, лучевые кости, локтевые кости).Также было отмечено небольшое расширение концов передних ребер в реберно-хрящевом соединении с обеих сторон ( рис. 1-4 ).

Рис. 1. Рентгенологическое исследование скелета показало аномальную минерализацию кости (стрелки).

Рис. 2. Рентгенологическое обследование скелета показало изнашивание, расширение и купирование плечевых костей на проксимальном и дистальном концах с обеих сторон (стрелки). Также было отмечено небольшое двустороннее расширение концов передних ребер в реберно-хрящевом соединении.

Рис. 3. Рентгенологическое обследование скелета показало изнашивание, расширение и купирование радиусов и локтевых суставов на проксимальном и дистальном концах с обеих сторон (стрелки).

Рис. 4. Рентгенологическое обследование скелета показало изнашивание, расширение и купирование бедренных, большеберцовых и малоберцовых костей с обеих сторон (стрелки).

После 3 дней восполнения запасов кальция и витамина D не было рецидива судорожной активности, а уровень ионизированного кальция и изменения ЭКГ нормализовались.Пациент продолжал принимать карбонат кальция перорально, 75 мг / кг 4 раза в день, и был выписан домой с инструкциями для последующих посещений педиатра и детского эндокринолога. Его диагноз при выписке был расширен до симптоматической гипокальциемии, вызванной дефицитом витамина D (рахит).

ОБСУЖДЕНИЕ

Рахит — это детское заболевание, при котором дисфункция костной минерализации возникает вторично по отношению к гиперпаратиреозу из-за дефицита витамина D. ¹ Различные подтипы рахита включают лекарственный рахит, витамин D-зависимый рахит (аномальная активация ферментов или рецепторов витамина D) и устойчивый к витамину D рахит (семейные или наследственные синдромы гипофосфатемии). ¹ Распространенным подтипом рахита является пищевой рахит, возникающий в результате недостаточного уровня витамина D, вторичного по отношению к недостаточному питанию. Этот подтип чаще встречается у темнокожих детей (у которых меланин снижает скорость активации витамина D под воздействием солнечного света), детей с ограниченным пребыванием на солнце или детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, без каких-либо добавок витаминов. ¹ Независимо от этиологии, наиболее частыми проявлениями таких заболеваний являются изменения скелета, включая низкий рост или аномалии походки, а также задержку развития или задержку развития. ¹

Приступы у детей являются результатом преходящего нейронального возбуждения, часто вторичного по отношению к основным механизмам, таким как лихорадка, инфекции, объемные поражения, травмы головы или первичные судорожные расстройства. ² Простые фебрильные судороги — это генерализованные приступы, которым предшествует лихорадка и продолжаются менее 15 минут, с одним эпизодом за 24 часа. ³ В этих случаях госпитализация не является оправданной, и пациенты, как правило, не нуждаются в лабораторных исследованиях; таким образом, их можно осмотреть и выписать в амбулаторных условиях. Если есть доказательства наличия инфекционного источника, такого как средний отит, следует лечить лихорадочное заболевание. ⁴ Различие между фебрильными и нефебрильными приступами необходимо только в том случае, если припадок повторяется (как у этого пациента), и в этом случае требуется дальнейшее обследование.

Первоначальное проявление рахита в виде гипокальциемических припадков на фоне лихорадочного заболевания встречается довольно редко и, следовательно, может представлять диагностическую проблему.В аналогичном отчете за 2019 год обсуждалась 11-месячная афроамериканская девочка, у которой были диагностированы простые фебрильные судороги, вторичные по отношению к вирусной инфекции верхних дыхательных путей, но вместо этого позже было обнаружено, что у нее низкий уровень кальция и витамина D; тем не менее, при физикальном осмотре у нее не было заметно никаких существенных аномалий скелета. ⁵

В другом аналогичном клиническом случае, опубликованном в 2002 году, описан 13-месячный афроамериканский мальчик, который поступил на оценку повторных фебрильных припадков на фоне фарингита и пневмонии новорожденных в анамнезе. ⁶ Для этого пациента результаты физикального обследования были ничем не примечательными, за исключением легкого расширения запястья и искривления ног, но лабораторные исследования показали низкий уровень кальция и витамина D. Диагноз рахита был подтвержден, когда рентгенографические исследования продемонстрировали увеличение реберно-хрящевых соединений, купирование и истирание дистального метафиза.

Ретроспективный обзор случаев 2011 года показал, что 20% приступов при рахите соответствовали диагностическим клиническим критериям простых фебрильных припадков, которые обычно не требуют дальнейшего обследования, что позволяет легко упустить из виду лежащую в основе предрасположенность к припадкам у пациентов с гипокальциемическим рахитом. ⁷

В амбулаторной клинике Американская педиатрическая академия соглашается с Институтом медицины в рекомендации профилактики дефицита витамина D с помощью добавок: здоровые младенцы (младше 1 года) должны потреблять 400 МЕ витамина D в день, в то время как старше дети (1-18 лет) должны потреблять 600 МЕ / сут витамина D. ⁸

Вторичная профилактика включает в себя нацеливание на группы высокого риска, включая афроамериканцев, детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, детей с низким потреблением молочных продуктов и младенцев в северных районах, где более холодная погода не позволяет заниматься активным отдыхом на открытом воздухе. ⁹ Образование родителей имеет решающее значение для успешного предотвращения дефицита витамина D. Между тем, в отделении неотложной помощи педиатрический пациент с гипокальциемическими припадками требует, чтобы медицинские работники сначала оценили дыхательные пути, дыхание и кровообращение, прежде чем переводить пациента в отделение интенсивной терапии. В отделении интенсивной терапии интенсивной терапии первоочередными задачами являются быстрое восполнение запасов глюконата кальция, начало приема витамина D и сердечно-легочный мониторинг. После соответствующей стабилизации также важно провести диагностическое обследование в сотрудничестве с детским эндокринологом. ¹

В случае этого пациента фебрильная природа среднего отита затруднила оценку его состояния. Согласно описанию, данному родителем, этот пациент соответствовал критериям простого лихорадочного припадка.

Хотя первоначальное проявление рахита в виде гипокальциемических припадков на фоне лихорадочного заболевания встречается довольно редко, ранее зарегистрированные случаи предполагают, что такие проявления требуют базового лабораторного обследования, даже если инфекционный источник считается инициирующим фактором.Кроме того, этот случай подчеркивает, что более сильное клиническое подозрение на рахит оправдано у темнокожих детей. ¹ Таким образом, афроамериканским пациентам может потребоваться тщательное медицинское обследование, включая оценку неврологической функции, параметров роста, этапов развития и покровной системы.

В случае этого пациента полное медицинское обследование в амбулаторных условиях, вероятно, выявило бы несколько костных аномалий, которые еще больше повысили бы индекс подозрения на основное метаболическое и эндокринное расстройство.Кроме того, задержка в развитии общих моторных навыков и низкий рост должны побудить к оценке уровней витамина D, поскольку это частые признаки дефицита витамина D в детстве. ¹

СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

1. Нилд Л.С., Махаджан П., Джоши А., Камат Д. Рахит: не болезнь прошлого. Am Fam Physician. , 2006; 74 (4): 619-626. По состоянию на 23 июня 2020 г. https://www.aafp.org/afp/2006/0815/p619.html
2. Mantadakis E, Deftereos S, Tsouvala E, Thomaidis S, Chatzimichael A.Судороги как начальное проявление витамин D-дефицитного рахита у 5-месячного ребенка, находящегося исключительно на грудном вскармливании. Pediatr Neonatol. 2012; 53 (6): 384-386. DOI: 10.1016 / j.pedneo.2012.08.004
3. Sadleir LG, Scheffer IE. Лихорадочные судороги. BMJ. 2007; 334 (7588): 307-311. DOI: 10.1136 / bmj.39087.691817.AE
4. Фриман Дж. М., Вайнинг ЕР. Принятие решения и ребенок с фебрильными судорогами. Pediatr Rev. 1992; 13 (8): 298-304. DOI: 10.1542 / pir.13-8-298
5. Ганта А., Нельсон А., Зингер-Граник С., Хохар А.Простой фебрильный приступ против гипокальциемического приступа: сложный случай у 11-месячного ребенка. J Endocr Soc. 2019; 3 (доп.1): МОН-260. DOI: 10.1210 / js.2019-MON-260
6. Hoecker CC, Kanegaye JT. Обладатель первого места. Рецидивирующие фебрильные судороги: необычное проявление пищевого рахита. J Emerg Med. 2002; 23 (4): 367-370. DOI: 10.1016 / s0736-4679 (02) 00570-x
7. Julies P, Jacobs B. Гипокальциемические судороги из-за дефицита витамина D могут маскироваться под простые фебрильные судороги. Arch Dis Child. 2011; 96 (приложение 1): A68. По состоянию на 23 июня 2020 г. https://adc.bmj.com/content/96/Suppl_1/A68.1
8. Диаб Л., Кребс Н.Ф. Избыток и недостаток витаминов. Pediatr Rev. 2018; 39 (4): 161-179. DOI: 10.1542 / pir.2016-0068
9. Столяр Т.А., Фостер С., Шоп Т. Многоликий рахит, связанный с дефицитом витамина D. Pediatr Rev. 2000; 21 (9): 296-302. DOI: 10.1542 / pir.21-9-296

Гипопаратиреоз с поздними приступами

Введение

Гипопаратиреоз возникает, когда паращитовидными железами выделяется слишком мало паратиреоидного гормона (ПТГ) или высвобожденный ПТГ не работает должным образом ^[1] .Общие клинические проявления гипопаратиреоза включают покалывание и онемение, карпопедальный спазм, нейрокогнитивную дисфункцию и судороги. Гипопаратиреоз и псевдогипопаратиреоз (из-за недостаточной реакции органов-мишеней на ПТГ) являются наиболее известными причинами патологической кальцификации базальных ганглиев.

Гипопаратиреоз неизменно проявляется рядом клинических признаков, как указано выше. Здесь мы сообщаем о двух случаях, когда припадки с поздним началом являются единственным проявлением первичного гипопаратиреоза, что довольно редко встречается в литературе.

Отчеты о болезни

Случай 1

62-летний фермер-правша поступил в отделение неотложной помощи с 3 эпизодами аномальных движений в виде общей жесткости мышц с закатыванием глаз, связанной с вспениванием, прикусыванием языка и т. Д. недержание мочи в 2-х часовом цикле. Каждый эпизод длился примерно 5 мин с интервалом 30-40 мин. У него было два похожих эпизода год назад и один эпизод 15 дней назад. Им не предшествовала какая-либо аура, и каждая атака длится от двух до трех минут с постиктальным замешательством от 15 до 20 минут.Он не сообщил в анамнезе об операциях на шее, мышечных спазмах, парастезиях и психических заболеваниях. 4 года назад ему сделали операцию по удалению катаракты на правом глазу. Семейная и социальная история ничем не примечательны.

Его лечил местный практик противоэпилептическими препаратами (фенитоин 300 мг и клобазам 20 мг / день) без каких-либо основных обследований. Его жизненные показатели, вес и рост были нормальными, без дисморфических особенностей (без сухих волос или ломких ногтей). Неврологическое обследование, включая высшие психические функции, черепно-мозговые нервы, двигательные, сенсорные, рефлексы и координационное обследование были нормальными.Не было карпопедального спазма или каких-либо других признаков тетании, подобных симптомам Хвостека или Труссо. Компьютерная томографическая сканирующая головка показала двустороннюю кальцификацию базальных ганглиев и множество точечных кальцификатов между кортикальными и подкорковыми частями [Рисунок 1].

Рис. 1. Сканирование головы NCCT показало двустороннюю кальцификацию базальных ганглиев и множество точечных кальцификатов между кортикальными и подкорковыми частями.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) была нормальной. Лабораторные исследования включали общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов, стандартные биохимические анализы, печень и почечный тест были нормальными.Было обнаружено, что у него уровень сывороточного кальция 6,3 мг / дл (нормальный диапазон 8,0-10,4 мг / дл) с уровнем сывороточного ПТГ 3,8 пг / мл (нормальный диапазон 15-68 пг / мл), сывороточный фосфор 5,9 мг / дл. дл (нормальный диапазон 2,5-4,5 мг / дл) и магния 1,4 мг / дл (нормальный диапазон 1,3-2,5 мг / дл).

Случай 2

Домохозяйка-правша, 65 лет, поступила в анамнезе с эпизодическим закатыванием глаз с генерализованными тонико-клоническими движениями конечностей, а также недержанием мочи и прикусом языка в течение 6 месяцев. .У нее 6-7 приступов в месяц, и каждый приступ длится 3-4 мин без ауры с постиктальным состоянием 30 мин. Не было ни прошлого, ни семейного анамнеза эпилепсии. Она принимала противоэпилептические препараты карбамзапин 800 мг / день и клобазам 20 мг / день, которые назначил местный практикующий врач. Симптомов гипокальциемии у пациента не было. Общее обследование было нормальным, очаговых неврологических признаков не было.

Признаки гипокальциемии выявлялись при накачивании манжеты выше уровня систолического артериального давления над рукой в ​​течение 2 минут, вызывающем сгибание запястья и пястно-фаланговых суставов, гиперэкстензию пальцев и сгибание большого пальца (запястный спазм — признак Труссо), и постукивая по лицу непосредственно перед ухом, вызывая подергивание ипсилатеральных мимических мышц (признак Ховстека).Компьютерная томография (КТ) головы выявила двусторонние базальные ганглии и кальцификацию мозжечка [Рисунки 2 и 3]. Она была обследована на гипопаратиреоз. Уровень кальция в ее сыворотке составлял 5,9 мг / дл, уровень ПТГ в сыворотке крови — 2,8 пг / мл, а уровень фосфора в сыворотке — 7,2 мг / дл. ЭЭГ показала серии с более высокой амплитудой тета- и дельта-активности с очень выраженной реакцией во время гипервентиляции.

Рисунок 2. Компьютерная томография головы выявила двусторонние базальные ганглии

Рисунок 3.Компьютерная томография кальцификации мозжечка

Из-за наличия двусторонних базальных ганглиев и кальцификации мозжечка на КТ пациенты были обследованы на предмет гипопаратиреоза. У обоих пациентов была гипокальциемия, гиперфосфатемия с низким уровнем сывороточного ПТГ. Биохимический профиль благоприятствовал диагностике первичного гипопаратиреоза. Оба пациента начали ежедневный прием 0,5 мкг кальцитриола и 1000 мг элементарного кальция (карбонат кальция). Пациенты были выписаны с пероральным приемом кальция и витамина D.Биохимический профиль нормализовался, судороги купированы, и в конечном итоге противоэпилептические препараты были отменены. В следующие 12 месяцев у них не было дальнейших приступов.

Обсуждение

Гипопаратиреоз может быть вызван врожденными заболеваниями (такими как синдром Ди Джорджа, митохондриальные цитопатии), нечувствительностью к рецепторам (псевдогипопаратиреоз типа Ia – c, II), хирургическим вмешательством, аутоиммунными нарушениями (семейный аутоиммунный полигландулярный синдром типа I) или гемохроматозом. или может быть идиопатическим ^[2,3] .

Приобретенный хронический гипопаратиреоз обычно является последствием непреднамеренного хирургического удаления всех паращитовидных желез. Еще более редкие причины приобретенного хронического гипопаратиреоза включают радиационное поражение и поражение желез у пациентов с гемохроматозом или гемосидерозом после повторных переливаний крови. Вторичный гипопаратиреоз — это физиологическое состояние, при котором уровни ПТГ низкие в ответ на первичный процесс, вызывающий гиперкальциемию.

Основная способность ПТГ — поддерживать концентрацию кальция во внеклеточной жидкости (ECF) в пределах нормального узкого диапазона.Гормон действует непосредственно на кости и почки и опосредованно на кишечник, воздействуя на синтез 1,25 (OH) 2D3, повышая концентрацию кальция в сыворотке; в свою очередь, выработка ПТГ строго регулируется концентрацией ионизированного кальция в сыворотке. Любой тенденции к гипокальциемии противодействует повышенная секреция ПТГ. Это, в свою очередь: (1) увеличивает скорость растворения костного минерала, тем самым увеличивая приток кальция из кости в кровь; (2) снижает почечный клиренс кальция, возвращая больше кальция, отфильтрованного в клубочках, в ECF; и (3) увеличивает эффективность абсорбции кальция в кишечнике за счет стимуляции выработки 1,25 (OH) 2D3.

Гипокальциемия вызывает повышенную возбудимость нервных волокон со спонтанными и повторяющимися разрядами. В результате у пациентов наблюдается онемение периоральных и дистальных отделов, парастезии, карпопедальный спазм и диффузные мышечные судороги. Скрытая тетания может быть вызвана гипервентиляцией, постукиванием по лицевым мышцам (признак Човстека) или закупоркой венозного оттока руки, что приводит к спазму карпопедального сустава (признак Труссо). В тяжелых случаях может развиться спазм мышц гортани и судороги. Также может произойти остановка дыхания.Хронический гипопаратиреоз связан с заметно аномальной микроструктурой скелета, несмотря на заметное увеличение минеральной плотности костей.

Также могут присутствовать повышенное внутричерепное давление, отек диска зрительного нерва и судороги, которые необходимо дифференцировать от тяжелых мышечных спазмов тетании ^[4,5] . Сообщалось о редких экстрапирамидных признаках, включая симптомы паркинсонизма и мозжечка. Психические изменения включают раздражительность, депрессию и психоз. Интервал QT на электрокардиограмме удлинен, в отличие от его укорочения при гиперкальциемии.Возникают аритмии, и эффективность наперстянки может снижаться. Также могут возникать спазмы кишечника и хроническая мальабсорбция.

Судороги являются частым осложнением: они наблюдались у 20–25% пациентов с острой гипокальциемией и у 30–70% пациентов с идиопатическим гипопаратиреозом ^[6] . Эпилептические припадки могут возникнуть в любом возрасте и обычно генерализованные тонико-клонические с потерей сознания. Сообщалось также о бессудорожном статусе. Судороги могут быть симптомами, предшествующими другим признакам гипокальциемии, таким как хорея и тетания.Также могут наблюдаться несколько типов парциальных моторных припадков, включая джексоновские припадки. Если не лечить, результаты этих судорог могут быть очень серьезными. Считается, что судороги возникают из-за гипокальциемии и внутричерепной кальцификации, которые возникают в сосудистых и периваскулярных областях ^[7,8] .

Ранние изменения ЭЭГ, связанные с гипокальциемией, включают эволюцию от альфа к тета и дельта-доминантности. Также появляются пробежки с более высокой амплитудой тета-активности и очень выраженная реакция на чрезмерное дыхание.Прочие данные ЭЭГ (генерализованные спайки, резкие всплески дельта-активности с резкими составляющими). Сообщалось также о генерализованных пароксизмальных выделениях и эпилептическом статусе абсанса ^[9] . Не было обнаружено корреляции между уровнем кальция и изменениями на ЭЭГ, и эти изменения обычно возвращаются к норме после коррекции уровня кальция в сыворотке.

Eaton и др. . ^[10] в 1939 году впервые описал кальцификацию базальных ганглиев (BGC) в связи с хроническим гипопаратиреозом.Патогенез неясен, но его возникновение при гипокальциемии означает важную роль повышенного образования фосфорно-кальциевого комплекса. Радиологические исследования показали, что кальцификация, охватывающая вены головного мозга, чаще всего происходит в чечевицеобразной форме (скорлупа и бледный шар) и хвостатых ядрах базальных ганглиев; однако факторы, предрасполагающие людей к кальцификации базальных ганглиев, не были идентифицированы ^[11] . Другие области, затронутые БЦЖ, включают таламус, зубчатые ядра, кору головного мозга, серо-белые переходы и мозжечок ^[10,12] .Такая внутричерепная кальцификация встречается у 0,3–1,5% пациентов с гипопаратиреозом и часто обнаруживается случайно ^[13,14] . Лечение включает замену витамином D или 1,25 (OH) 2D3 (кальцитриолом) в сочетании с высоким пероральным потреблением кальция. Для многих пациентов прием витамина D в дозах 40 000–120 000 U / день (1-3 мг / день) в сочетании с ≥ 1 г элементарного кальция является удовлетворительным. Многие врачи теперь используют 0,5–1 мг кальцитриола для лечения таких пациентов, особенно если их трудно контролировать.Очень важно тщательно контролировать терапию, поскольку чрезмерное лечение может привести к гиперкальциурии, гиперкальциемии, почечнокаменной болезни и нефрокальцинозу. Моди и др. . ^[15] сообщили о 70 пациентах, судороги наблюдались у 64,3% пациентов с идиопатическим гипопаратиреозом, и они отвечали на противоэпилептические препараты (AED) и кальций / 1a (OH) D3 во время последующего наблюдения, и было возможно отменить AED. у 71% пациентов.

У обоих наших пациентов основные исследования не проводились до начала приема противоэпилептических препаратов из-за отсутствия условий в этой сельской и отдаленной части страны.Гипопаратиреоз — редкая, но излечимая причина судорог. Для любого пациента, у которого впервые появляются приступы, даже у пожилого населения, базовые исследования, включая кальциевый профиль, могут выявить скрытую этиологию.

Диагноз идиопатического гипопаратиреизма часто упускается из виду, если поступление относится к старшей возрастной группе. Цель этого отчета — повысить осведомленность о такой редкой, обратимой причине судорог и учесть гипопаратиреоз при обследовании этих пациентов.

Декларации

Вклад авторов

Обследование случая и лечение: Verma A

Написание рукописи: Kumar A

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликтов интересов нет.

Согласие пациента

Согласие обоих пациентов было получено до подачи заявки.

Одобрение этики

Все лечение и исследования проводились в соответствии с нашим институциональным стандартом и Хельсинкской декларацией № 314 / UPUMS / Dean / 2016-2017.

Copyright

© Автор (ы) 2018.

Неонатальная гипокальциемия, неонатальные судороги и умственная отсталость при синдроме делеции 22q11.2

Тяжелые уровни ID в 22q11 встречаются нечасто.2DS. ^4,13 Результаты этого исследования показали, что неонатальная гипокальциемия и неонатальные судороги были значительно связаны с более тяжелым ID, а эффект неонатальной гипокальциемии, вероятно, был опосредован неонатальными судорогами. Результаты также предполагают, что IAA-B может иметь косвенную связь с более тяжелым ID. Следует отметить, что мы не нашли доказательств того, что другие факторы, такие как инфекции центральной нервной системы новорожденных, унаследованные делеции 22q.11.2 или семейный анамнез ID или эпилепсии, были основными факторами, способствовавшими среднему или тяжелому исходу ID в этой выборке. ^14,15

Несколько исследований показали, что неонатальные судороги связаны с длительной задержкой нервного развития у населения в целом, но метаболические нарушения в настоящее время редко являются частью этой связи (2–3%). ^14,15,16 Плохой исход нервного развития был связан с большим количеством припадков в день, но обычно при наличии серьезных нейроанатомических изменений. ¹⁷ Напротив, в нашем исследовании неонатальные судороги обычно были единичными событиями и не зависели от основной структурной патологии головного мозга.

Возможный механизм

Каким образом «неонатальная гипокальциемия», признак 22q11.2DS, обычно рассматриваемый как саморазрешающийся и временный, ³ может быть связан с более тяжелым ID? Мы предлагаем механизм, который может объяснить наблюдения. В общей популяции исследования показали, что уменьшение доступности ионов кальция блокирует индукцию долгосрочной потенциации, которая лежит в основе обучения и памяти. ¹⁸ Возможно, пациенты с более тяжелой неонатальной гипокальциемией имели подавление долгосрочной потенциации и, следовательно, повышенную вероятность тяжелой ID.Кроме того, у тех, у кого развиваются неонатальные судороги, также может быть нарушен церебральный энергетический метаболизм. ¹⁹

В 22q11.2DS предрасположенность к припадкам, возможно, связанная с аберрантным нервным развитием, по-видимому, довольно распространена. ¹ Пациенты с более тяжелой неонатальной гипокальциемией и / или пациенты, подвергшиеся воздействию событий, которые еще больше снижают порог припадков, таких как хирургическое вмешательство, в неонатальном периоде могут подвергаться повышенному риску плохих интеллектуальных исходов. В нашей выборке наличие неонатальной гипокальциемии часто обнаруживалось только после неонатального припадка, и, таким образом, повреждение нейронов могло уже произойти.Мы признаем, что не у каждого человека с ID от умеренной до тяжелой степени были задокументированы неонатальные судороги и / или гипокальциемия. В дополнение к проблемам, связанным с неадекватной информацией, можно предположить, что у некоторых людей могут быть функциональные изменения мозга, которые могут не привести к приступу и не будут обнаружены при структурной визуализации мозга.

Данные небольшой группы пациентов с IAA-B обеспечивают дополнительную поддержку этого предложенного механизма. Наши результаты показывают, что наблюдаемая ассоциация IAA-B и ID в 22q11.2DS ¹¹ может быть опосредовано неонатальными припадками и / или (необнаруженной) гипокальциемией. И дуга аорты, и паращитовидные железы в процессе развития происходят из третьего и четвертого глоточных карманов. ²⁰ Может быть повышенный риск гипокальциемии при ИУК-В из-за сопутствующего недоразвития паращитовидных желез. Возникающий в результате риск гипокальциемических припадков у новорожденных может усугубляться физиологическим стрессом при корректирующей неонатальной хирургии. Следовательно, гипокальциемия может быть потенциально целевым фактором в отношении снижения риска более тяжелых исходов ID.

Преимущества и ограничения

Насколько нам известно, это первый отчет о связи между долгосрочным интеллектуальным исходом и неонатальной гипокальциемией и / или судорогами при 22q11.2DS. Поскольку все больше пациентов доживают до взрослого возраста, понимание факторов, влияющих на интеллектуальный результат, приобретает особое значение. Изучение взрослых дало возможность изучить долгосрочные интеллектуальные результаты. Кроме того, наши стратегии установления позволили нам избежать передискретизации передающих родителей, которые, вероятно, будут иметь более мягкое выражение, или потомков передающих родителей, которые могут иметь несколько худшие интеллектуальные результаты. ⁵

Основными ограничениями настоящего исследования являются ретроспективный дизайн и неизбежные ограничения доступных данных. Только проспективный дизайн исследования с неонатальным скринингом делеций 22q11.2 у всех живорожденных с последующим длительным наблюдением может обеспечить документирование всех переменных-предикторов и исходов. У более молодых субъектов могло быть больше данных; однако возраст не был значимым фактором в регрессионной модели. Тем не менее мы понимаем, что отсутствие данных может привести к искажению информации.Дизайн исследования, интеллектуальные результаты и статус делеции 22q11.2 были бы неизвестны во время документирования неонатальных событий; таким образом, имеющиеся данные вряд ли были систематически предвзятыми. Однако ошибочная классификация все еще может быть систематической. Другие неизмеримые факторы, такие как образовательная поддержка и семейные ситуации, могут играть роль в интеллекте. Однако мы отмечаем, что проявление ID от умеренной до тяжелой в значительной степени определяется генетическими факторами. ⁵ Следовательно, мы сосредоточились на отдельных физиологических воздействиях на ID.

Клинические последствия

Наши результаты показывают, что неонатальная гипокальциемия и неонатальные судороги могут быть связаны с умеренной и тяжелой ID при 22q11.2DS. Хотя необходимы проспективные исследования, судороги новорожденных оказались в значительной степени связаны с неонатальной гипокальциемией. Следовательно, возможно, что раннее выявление и лечение гипокальциемии у младенцев с 22q11.2DS может помочь снизить распространенность умеренной и тяжелой ID. В настоящее время большинство младенцев с 22q11.2DS остаются нераспознанными в неонатальном периоде.Возможно, удастся реализовать меры, которые могут помочь предотвратить гипокальциемию и, следовательно, связанные с ней судороги, в клинических условиях, которые облегчают доступность результатов генетических тестов на делецию 22q11.2 в течение 5-7 дней жизни, например, при систематическом неонатальном скрининге. При отсутствии таких результатов неонатальная гипокальциемия и / или судороги у любого младенца должны побуждать к рассмотрению вопроса о генетическом тестировании на делецию 22q11.2. Такие меры могут вызвать серьезную профилактическую помощь и помочь улучшить долгосрочные результаты при этом распространенном генетическом заболевании. ³

Аутосомно-доминантная гипокальциемия: MedlinePlus Genetics

Аутосомно-доминантная гипокальциемия характеризуется низким уровнем кальция в крови (гипокальциемия). У больных может быть дисбаланс других молекул в крови, в том числе слишком много фосфата (гиперфосфатемия) или слишком мало магния (гипомагниемия). Некоторые люди с аутосомно-доминантной гипокальциемией также имеют низкий уровень гормона, называемого паратиреоидным гормоном (гипопаратиреоз).Этот гормон участвует в регуляции уровня кальция в крови. Аномальный уровень кальция и других молекул в организме может привести к множеству признаков и симптомов, хотя около половины пораженных людей не имеют связанных с этим проблем со здоровьем.

Наиболее частые признаки аутосомно-доминантной гипокальциемии включают мышечные спазмы в руках и ногах (карпопедальные спазмы) и мышечные спазмы, покалывание или покалывание (парестезии) или подергивание нервов и мышц (нервно-мышечное раздражение) в различных частях тела. тело.У людей с более тяжелым поражением развиваются судороги, обычно в младенчестве или детстве. Иногда эти симптомы возникают только во время эпизодов болезни или лихорадки.

У некоторых людей с аутосомно-доминантной гипокальциемией в моче наблюдается высокий уровень кальция (гиперкальциурия), что может привести к отложению кальция в почках (нефрокальциноз) или образованию камней в почках (нефролитиаз). Эти состояния могут повредить почки и нарушить их функцию. Иногда в головном мозге образуются аномальные отложения кальция, обычно в структурах, называемых базальными ганглиями, которые помогают контролировать движение.

У небольшого процента серьезно пораженных людей помимо гипокальциемии есть признаки почечного расстройства, называемого синдромом Барттера. Эти особенности могут включать нехватку калия (гипокалиемия) и магния и накопление гормона альдостерона (гиперальдостеронизм) в крови. Нарушение баланса молекул может повысить pH крови, что называется метаболическим алкалозом. Сочетание признаков этих двух состояний иногда называют аутосомно-доминантной гипокальциемией с синдромом Барттера или синдромом Барттера типа V.

Существует два типа аутосомно-доминантной гипокальциемии, различающиеся по своей генетической причине. Признаки и симптомы этих двух типов в целом одинаковы.

Генерализованные судороги как проявление тяжелой гипокальциемии, вызванной дефицитом витамина D: необычное проявление общего состояния | SFEEU2018 | Новости эндокринологии, 2018 г.

Пациентка 36 лет, поступившая в отделение неотложной помощи с генерализованным тонико-клоническим приступом.В анамнезе у нее была эпилепсия и туберозный склероз. Перед госпитализацией она принимала лекарство Тегретол, которое много лет хорошо контролировало ее приступы. При поступлении скорректированный уровень кальция составлял 1,4 ммоль / л с повышенным уровнем ALP 508 Ед / л и фосфатом в пределах нормального эталонного диапазона 1,1 ммоль / л. Уровень магния также находился в пределах нормы — 0,8 ммоль / л. При дальнейшем исследовании был выявлен повышенный уровень паратироидного гормона на 39,2 пмоль / л (1,6–6,9), а уровень витамина D не определялся при уровне <30 нмоль / л.Несмотря на неоднократные внутривенные инфузии глюконата кальция и добавки витамина D, уровень кальция не улучшался постоянно. Рентген ее рук показал образование новой надкостницы вокруг проксимальных фаланг, что соответствовало признакам туберозного склероза. После того, как уровень кальция был увеличен с помощью заместительной внутривенной терапии, она была выписана с альфакальцидолом по 1,5 мкг два раза в день и сандокалом 1000 четыре раза в день. Эргокальциферол 300 000 МЕ вводили внутримышечно.Эпилепсия - распространенное заболевание, и лекарства, назначаемые для предотвращения повторных приступов, часто имеют множественные побочные эффекты. Тегретол, карбамазепин, является индуктором цитохрома P450 и, как следствие этого действия, может приводить к изменениям в минеральной плотности костной ткани, включая дефицит витамина D и гипокальциемию.