Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) — доброкачественный дефект нарушения развития кости, обычно в области эпифизарной пластинки роста. В основном локализуется первоначально в метафизах длинных костей конечностей, однако по мере роста скелета смещается в сторону диафиза, но может располагаться также в костях таза, рёбрах, позвонках, лопатке, суставных концах ключицы. Наиболее часто встречающееся доброкачественное заболевание скелета, составляет около 20% всех первичных опухолей скелета. В основном обнаруживается у детей и подростков (наиболее часто во втором десятилетии жизни), рост остеохондромы прекращается ко времени созревания скелета, но иногда продолжается и после закрытия зоны роста. В 70% случаев солитарные остеохондромы выявляют у больных в возрасте моложе 30 лет. Остеохондрома развивается из метафизарной кортикальной пластинки и её ось направлена в сторону от ближайшего сустава. Остеохондроматоз (множественная экзостозная хондродисплазия) — наследственное заболевание, наследуется по аутосомно-доминантному типу, чаще у больных моложе 20 лет.

 

Клиническая картина. Симптомы зависят от локализации и размера экзостоза.

Рентгенологически — контуры подлежащей кортикальной и губчатой кости переходят непосредственно в контуры остеохондромы; хрящевая шапочка обычно рентгенопрозрачна, но иногда содержит очаги кальцификации; граница кальцификации в хрящевом покрытии и в теле остеохондромы чётко различима.

 

Патоморфология.
Макроскопия. Остеохондрома представляет собой губчатую кость с тонким кортикальным слоем, поверхность которой покрыта хрящом (обычно толщиной менее 1 см), напоминающим суставной; размеры образования от 2 до 12 см и более; может быть на ножке или с широким основанием прикрепления; хрящевое покрытие не отделено от подлежащей кости субхондральной замыкательной пластинкой.

Микроскопия. Хрящевое покрытие в виде гиалинового хряща с беспорядочно расположенными хондроцитами неравномерной величины, но без ядерного атипизма и двуядерных клеток. Хрящевая шапочка ограничена хорошо определяемым перихондрием, отделяющим её от прилежащих мягких тканей. В зрелой остеохондроме пожилых пациентов может отсутствовать хрящевая шапочка. В большинстве остеохондром толщина шапочки — 0,5–1,5 см; при толщине хрящевого покрытия более 2 см можно заподозрить наличие вторичной хондросаркомы.

Дифференциальная диагностика. Паростальная костно-хрящевая пролиферация, паростальная остеосаркома, хондросаркома на почве озлокачествления остеохондромы.

  

Лечение. В большинстве случаев осуществляется наблюдение за патологическим очагом. Если появляется болевой синдром или развиваются выраженные деформации скелета, производится иссечение экзостоза у его основания с полным удалением хрящевой шапочки.

Исход благоприятный, при оперативном лечении перихондриум, покрывающий экзостоз, должен быть удалён, иначе возможен рецидив. Озлокачествление: солитарных форм — менее чем в 1% случаев, превращается в хондросаркому, фибросаркому. Особенно увеличен риск озлокачествления у больных с множественными остеохондромами. Озлокачествление вероятно при внезапном усилении роста экзостоза, увеличении его диаметра более 5 см, толщины хрящевого покрытия более 1 см.

 

Эффективное лечение экзостозов в сети НИАРМЕДИК

Нередко, не вызывающий болей, медленно растущий экзостоз остается незаметным как для пациента, так и для специалиста. Обнаруживают его случайно, когда уплотнение уже прощупывается под кожей или при проведении рентгенологического исследования.

Рост костно-хрящевого экзостоза приходится на детский и юношеский возраст. Как и сама кость, нарост растет медленно и прекращает свой рост вместе с ростом опорно-двигательного аппарата. Следует обратить особое внимание на продолжающийся увеличиваться размер новообразования при остановке роста у человека — внезапный быстрый рост новообразования может быть вызван переходом заболевания в злокачественную стадию. Это самое грозное осложнение экзостоза, возможное в 1% случаев.

Квалифицированное удаление экзостоза в сети НИАРМЕДИК поможет избавиться от остеохондромы и предупредить ее грозные последствия. Высокотехнологичное диагностическое и лечебное оборудование в наших клиниках позволяет сократить сроки обследования, гарантирует точную диагностику и успешное лечение.

Чтобы записаться на лечение экзостоза, позвоните нам по телефону – +7 (495) 6 171 171; или заполните простую форму на сайте.

Почему нас выбирают

Квалифицированный персонал

Диагностику и лечение экзостоза костей конечностей, проводят опытные травматологи-ортопеды, среди которых врачи высшей и первой категории, авторы многочисленных публикаций в центральной медицинской печати. В активе квалифицированных специалистов множество успешных операций по удалению костно-хрящевых наростов, в том числе, и экзостозов зуба и стопы.

Современная техническая база

Низкодозовое цифровое рентгенологическое оборудование, снижающее лучевую нагрузку на пациента в несколько раз, высокоточная УЗ аппаратура, эндоскопическое оборудование зарубежных производителей позволяют диагностировать болезнь на ранней стадии и проводить успешное удаление краевых экзостозов.

Диагностика и лечение экзостоза в НИАРМЕДИК

В начале развития патологии болезнь обычно проходит бессимптомно. Но по мере увеличения нароста могут возникнуть дискомфортные болевые ощущения, визуализироваться плотные образования. Вследствие значительной деформации костей проявляются и физические изменения.

Диагностика экзостоза

В некоторых местах новообразования прощупываются под кожей, и врач может определить их наличие уже на первом приеме. Для подтверждения диагноза назначается рентгенологическое исследование. Как правило, на снимке размер нароста на несколько миллиметров меньше, чем в реальности, так как хрящевая ткань не видна.

В некоторых случаях специалист назначает биопсию, в особенности когда образование быстро увеличивается в размерах. Чтобы исключить вероятность злокачественного перерождения клеток, выполняют забор биообразцов тканей и отправляют в собственную лабораторию НИАРМЕДИК на дальнейшее цитологическое исследование.

Лечение заболевания

Самое эффективное лечение экзостоза – хирургическая операция. Заключается она в глубокой резекции (иссечении) нароста с захватом части здоровой кости. Хирургическое вмешательство проводится под местной анестезией или общим наркозом, в зависимости от локализации и размера экзостоза.

После удаления хрящевого экзостоза наступает стойкое выздоровление.

Использование современной медицинской техники, наложение косметических внутренних швов, минимальная травматизация тканей во время хирургического вмешательства в НИАРМЕДИК дает возможность пациенту вернуться к привычному образу жизни в минимальные сроки.

Доверьте свое здоровье профессионалам!

Если вы заметили у себя или своих близких появление костно-хрящевых новообразований или деформацию костей, не откладывайте визит к врачу. Чтобы предупредить дальнейшее развитие экзостоза и возможные осложнения, звоните нам прямо сейчас!

Подногтевой экзостоз Дюпюитрена — ФГБУ “ННИИТО им. Я.Л.Цивьяна” Минздрава России

Словом «экзостоз « обозначается  нарост на кости, который чаще всего бывает грибовидным  и покрытым собственным хрящом (за счет которого происходит рост экзостоза). Различные виды экзостозов хорошо известны врачам – они возникают в результате   довольно редких заболеваний, относящихся к группе  хондродисплазий. Таковыми являются  болезнь Parrot – Marie, Болезнь Конради (Konradi), спондилоэпифизарная дисплазия и т.д. Все они характеризуются наличием экзостозов в области суставов, а отличаются наличием дополнительных поражений – парциального гигантизма, анкилозов суставов в порочном положении и т.д.

Прицельно стопу поражает дисхондроплазия Оллье—Каста, характеризующаяся образованием хондроматозных очагов  в  таранной, ладьевидной, плюсневых  костях. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженной деформацией соответствующих отделов стопы за счет обширных хрящевых разрастаний. Характерно, что  при данном заболевании нередко озлокачествление процесса (до 10,5 % случаев). Для краткости  все перечисленные состояния иногда именуются экзостозной болезнью

Особой формой «экзостозной» болезни является так называемый подногтевой экзостоз. Это заболевание впервые было описано  Дюпюитреном в 1817 году.  Данный экзостоз располагается в подногтевой области пальца стопы, чаще всего — первого пальца.

В основным симптомом экзостоза является  выраженная боль в области кончика пальца, усиливающаяся при даже незначительном давлении. По мере увеличения экзостоза может появиться деформация ногтевой пластинки, что может ввести в заблуждение о вросшем ногте, как о причине заболевания и нарушений. Рентнгенологическое исследование может дать исчерпывающие данные о природе заболевания – экзостоз хорошо виден на снимках.  Лечение  хирургическое, — но имеет особенности технического исполнения операции – как ее сделать, сохранив ноготь. Об этом более подробно может рассказать хирург, искушенный в вопросах патологии стопы и голеностопного сустава.

Экзостозы множественные, EXT1 м. — узнать цены на анализ и сдать в Москве

Метод определения Секвенирование. Выдаётся заключение врача-генетика!

Исследуемый материал Цельная кровь (с ЭДТА)

Доступен выезд на дом

Исследование мутаций в гене EXT1.

Экзостозы множественные (Multiple hereditary exostoses, EXT, OMIM13370) — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными выступами кости, покрытых хрящём. Заболевание возникает в результате нарушения развития эпифизарного росткового хряща и последующего разрастания костно-хрящевых образований. Чаще всего поражаются метафизы длинных костей (верхняя треть большеберцовой кости, нижняя треть бедра, верхняя часть малоберцовой кости, верхний конец плеча, нижний конец костей предплечья). Так же экзостозы встречаются на диафизах длинных костей, плоских костях (подвздошная кость, лопатка, ключица), позвонках (дужки и основания отростков) и рёбрах. Кости черепа не поражаются. Число экзостозов колеблется от единицы и десятков до сотен. Размеры экзостозов варьируют от маленькой горошины до величины яблока и головы ребенка. Рост костно-хрящевых образований приводит к деформации кости и развитию вторичных изменений в соседних костях. Так же наблюдается сдавление экзостозами сосудов, нервов и других анатомических образований.

Самым грозным осложнением является трансформация экзостозов во вторичную хондрому или хондросаркому.

Тип наследования.

Аутосомно-доминантный.

Гены, ответственные за развитие заболевания.

Ген EXT1 (EXOSTOSIN 1) расположен на хромосоме 8 в регионе 8q24.11. Содержит 11 экзонов. 

Мутации в данном гене приводят также к развитию хондросаркомы. 

Заболевание вызывается также мутациями в гене EXT2. Мутации в этих двух генах суммарно обнаруживаются примерно в 70% всех случаев заболевания. 

При сочетании множественных экзостозов со спастическим тетрапарезом предполагают протяжённую делецию.

Патогенез и клиническая картина.

Заболевание возникает в результате нарушения развития эпифизарного росткового хряща и последующего разрастания костно-хрящевых образований. 

Чаще всего поражаются метафизы длинных костей (верхняя треть большеберцовой кости, нижняя треть бедра, верхняя часть малоберцовой кости, верхний конец плеча, нижний конец костей предплечья). Так же экзостозы встречаются на диафизах длинных костей, плоских костях (подвздошная кость, лопатка, ключица), позвонках (дужки и основания отростков) и ребрах. Кости черепа не поражаются. 

В 80% случаев заболевание возникает в первом десятилетии жизни, иногда – с рождения. 

Число экзостозов колеблется от единицы и десятков до сотен. Размеры экзостозов варьируют от маленькой горошины до величины яблока и головы ребенка. Рост костно-хрящевых образований приводит к деформации кости и развитию вторичных изменений в соседних костях. 

Возможно сдавление экзостозами сосудов, нервов и других анатомических образований. 

Наибольших размеров достигают разрастания на концах костей, образующих коленный сустав, и в верхнем конце плечевой кости. При росте экзостозов возникают как первичные, так и вторичные деформации и осложнения. 

Первые связаны с непосредственным выступанием экзостоза наружу. По достижении экзостозами больших размеров возможны такие вторичные симптомы, как сдавление нервных стволов с болевыми контрактурами, парестезии, парезы, нарушение чувствительности кожи, аневризмы, развившиеся под влиянием давления экзостозов.  

Контрактуры возникают не только вследствие болей, но и в связи с непосредственными препятствиями экзостозов нормальному движению суставов. 

Кожа над экзостозами, как правило, не изменена, по возникающие потертости могут явиться входными воротами для инфекции. 

В некоторых случаях наступает трансформация экзостозов во вторичную хондрому или хондросаркому (примерно в 10% случаев).

Частота встречаемости: не установлена. Заболевание редкое.

Перечень исследуемых мутаций может быть предоставлен по запросу.

Экзостозы челюсти — причины, диагностика и лечение

Дата публикации: 02.04.2021

Стоматологический экзостоз – это доброкачественные образования на тканях челюстной кости или на небных поверхностях. Экзостоз проявляется образованием твердых – костных или костно-хрящевых наростов – остеофитов.

 Утолщение и разрастание костной ткани нередко возникают у детей и подростков. В данном случае необходимо обратиться к детскому стоматологу. Также экзостоз может развиться у пациентов, которые перенесли  перелом челюстной кости (тогда экзостоз локализуется на месте сращивания костных фрагментов) или травматизацию.

Причины появления остеофитов

Нет абсолютного понимания этиологии процесса появления остеофитов. Но можно отметить, что:

• Риск развития экзостоза увеличивается, если имели место воспалительные или опухолевые процессы костной ткани.
•  Экзостоз может появиться после экстракции зуба. Особенно если речь идет о проблемном удалении ретинированных или дистопированных зубов мудрости. Это объясняется высокой вероятностью травматизации костей в ходе данной процедуры.
• Спровоцировать костные разрастания может длительный и запущенный процесс заболеваний пародонта.

Симптомы экзостозов челюсти

В большинстве случаев экзостоз не доставляет боли и не сопряжен с дискомфортом. Распознать патологию на ранней стадии едва ли не единственным способом является рентгенограмма, на которую врач направляет пациента, обратившегося по поводу кариеса, пульпита или с другими проблемами. Однако особенностью его является постоянное увеличение остеофитов в размерах. А значит, на определенном этапе пациент может ощутить их присутствие в ротовой полости.

• Языком ощущается твердое образование под слизистой тканью.
• Если остеофиты расположены на челюстных костях и сильно разрослись – может возникнуть дискомфорт или даже болезненность из-за давления на окружающие нервные окончания.
• Визуально экзостоз виден, как участок более светлого оттенка, чем окружающие его слизистые ткани на десне или небе.
• В серьезных случаях  большой и запущенный экзостоз может вызывать шепелявость и другие речевые дефекты.
• Если патологические костные разрастания локализованы в области «восьмерок», они могут провоцировать проблемы с широким открыванием рта.

• овал лица меняется.

 Диагностика

Если есть визуальные симптомы экзостоза, врач назначает пациенту диагностические мероприятия, чтобы подтвердить заболевание и дифференцировать доброкачественное костное разрастание от злокачественных процессов. С этой целью человека отправляют на:

• Рентгенограмму – получив снимок, стоматолог точно видит размер образования, его месторасположение, а также наличие контакта с корнями соседних зубов, который может привести к их повреждению.
• Биопсию и цитологию тканей – на основании проведенных исследование, можно сделать однозначный вывод о том, являются ли костные наросты остеофитами и у пациента экзостоз, или же речь идет об опухолевом процессе.

 Методы лечения экзостозов челюсти

Если нарост на кости не сопряжен с онкологическим процессом, не вызывает боли, дискомфорта и не вызывает отека, его можно не удалять. Также у детей, у которых не завершился процесс роста, экзостоз не подлежит лечению, так как иногда исчезает самопроизвольно.

Мнение специалиста

Эмир Романович Омерэлли

Челюстно-лицевой хирург, имплантолог

Стаж: более 13 лет

Хирургия показана, если нарост быстро увеличивается в размерах, вызывая боль и ограничение физических функций, а также в ситуациях, когда он может повредить кости, другие мягкие ткани или нервы. Операция проводится под общей или местной анестезией и нацелена на удаление излишков костной ткани.

 Профилактика

С учетом этиологических особенностей заболевания, профилактика экзостоза направлена, прежде всего, на регулярные осмотры у стоматолога, своевременное лечение заболеваний пародонтальных тканей, а также максимально бережное удаление зубов и выполнение хирургических процедур в области челюстных и небных костей.

 Где провести лечение в Москве

Опытные специалисты клиники Симпладент приглашают пациентов из столицы и регионов на лечение широкого спектра заболеваний стоматологического спектра. Если у вас есть подозрения, что развивается экзостоз или диагностированы разрастания ткани на рентгенограмме, мы  объективно оценим состояние костей, определим необходимость удаления экзостоза, выполним хирургическую процедуру абсолютно безопасно и безболезненно.

Интересные статьи по теме

Гигиена полости рта после имплантации и протезирования зубов

Срок службы зубных имплантатов – не менее 20 лет, зубных протезов на них – от 5-7 лет и выше, в зависимости от вида установленной конструкции.

Методы лечения каналов зуба

Лечение каналов зуба предполагает сохранение и восстановление зуба, пораженного инфекцией или другим патологическим процессом.

Удаление экзостоза десны челюсти — цена в Москве – круглосуточная стоматология Калримед24

Дата публикации: 19-06-2020
Дата обновления: 19-03-2021

Экзостоз – это достаточно распространенное заболевание, поражающее ротовую полость человека. В результате болезни у пациента на верхней или нижней челюсти со внутренней или наружной стороны зубного ряда формируется небольшое доброкачественное образование, имеющее линейную либо полукруглую форму. Оно состоит из хрящевой ткани, которая со временем трансформируется в трубчатую костную ткань и причиняет дискомфорт.

На ранних этапах развития болезни обнаружить ее практически невозможно – нарост не виден на челюсти и не ощущается пациентом. Выявить его можно только в стоматологии при регулярном посещении врача. Со временем размер новообразования увеличивается, он начинает причинять дискомфорт, мешать приему пищи, нарушать дикцию и пр. Единственный действенный способ лечения – удаление экзостоза хирургическим способом.

Причины возникновения экзостоза

До сих пор точно неизвестно, из-за чего формируется костное образование, но ученые выявили несколько факторов, влияющих на процесс развития болезни. Ими являются:

1. Наследственные причины, наличие врожденных патологий или индивидуальных аномалий.
2. Травмы челюсти (трещины, удары, переломы). Нередко болезнь формируется у людей, занимающихся единоборствами.
3. Осложнения, развивающиеся после операции по удалению зуба. Если после выемки на челюсти образуется крупная лунка, то костная ткань в ней неправильно срастается и возникает нарост.

Операция по удалению экзостоза не относится к классу срочных – ее не обязательно делать сразу после обнаружения нароста. Но и запускать болезнь нельзя – со временем доброкачественная опухоль может перерасти в злокачественную или стать причиной развития других заболеваний.

Каковы показания к удалению экзостозов?

Показаниями к проведению операции по удалению костных тканей является:

1. Заметно ускорившийся рост новообразования.
2. Нарост достиг крупных размеров и мешает пациенту принимать пищу или говорить.
3. Опухоль увеличилась настолько, что оказывает давление на соседние зубы, причиняя дискомфорт или боль.
4. Нарост мешает установке протеза или использованию коронки.
5. Нарост портит внешний вид человека (заметен при улыбке).

Заболевание диагностируется путем осмотра ротовой полости пациента или на основе рентгенологического исследования. На снимке четко виден нарост, имеющий четко ограниченные границы и не соединенный с челюстной костью.

Методы лечения экзостоза в Кларимед

Удаление экзостоза проводится путем хирургического вмешательства по следующей схеме:

1. Проводится диагностика, определяются точные размеры нароста.
2. Вводится анестезия. В клинике «Кларимед» используются современные, безопасные и действенные препараты, поэтому операция проходит безболезненно и быстро.
3. Стоматолог надрезает слизистую и оголяет новообразование.
4. При помощи бормашины или лазерной установки хрящ или костная ткань срезается и удаляется. Врач шлифует и обеззараживает поврежденную область, чтобы избежать повторного формирования нароста.
5. Если причиной формирования стала лунка или трещина в кости, то стоматолог вычищает ее и закладывает в емкость стружку костной ткани. Через несколько месяцев ткань разрастается и занимает пустое пространство.
6. Рана обрабатывается антисептическими препаратами, лоскут слизистой обрезается и пришивается. Вся процедура занимает 30-40 минут, после удаления пациент может самостоятельно добираться домой как на общественном транспорте, так и на личном автомобиле за рулем.

При обнаружении новообразования не следует пытаться лечить его народными способами, полосканием, припарками или пытаться удалить самостоятельно. Запишитесь на прием в стоматологию «Кларимед» в Москве – опытный стоматолог диагностирует заболевание и примет решение о необходимости оперативного вмешательства.

По окончании процедуры удаления экзостоза рекомендуется не принимать пищу на протяжении 3 часов, не курить и не пить спиртное. Швы снимаются через 4-5 дней после операции. Цена на услугу по удалению костных наростов указана в нашем прайс-листе.

Бесплатный осмотр

Каждый пациент может бесплатно
пройти профилактический осмотр
и получить консультацию

Гарантии

Мы используем безопасные анестетики
и сертифицированное европейское
оборудование

Все виды анализов

Любой анализ можно сдать прямо в
клинике, не нужно куда-то ехать и долго
ждать результата

Время работы

Мы работаем 24 часа, без
перерывов и выходных

Комплекс услуг

Мы проводим все виды диагностики
и лечения зубов и полости рта

Выгодные цены

Мы регулярно проводим акции и
устраиваем скидки для клиентов

Наши опытные врачи

все специалисты клиники

Отзывы

Елена Васильева

11. 03.2017

Ортопедия. Здравствуйте, делала протез (металлокерамика) в этом медицинском центре. Сделали всё качественно и оперативно. Благодарна вам…

Илья

17.02.2017

Пришел в клинику для замены старых протезов на новые. Врач рассказал мне какие есть варианты и я выбрал без акриловый протез. Он красивый и менее заметен для других, чем старый.Очень доволен, спасибо…

Василий Шаров

03.04.2017

Я обратился в клинику «КЛАРИМЕД»,по поводу удаления корней верхнего зуба. Мне сделали панорамный снимок. Корни удалили без боли. На панорамном снимке обнаружили, что зуб мудрости на нижней челюсти не прорезался, и вокруг него…

Яна Кузьмина

26.02.2017

Обратилась в стоматологическую клинику «КЛАРИМЕД»,в связи с сильной болью и невозможностью открыть рот из-за отёка от «восьмёрки». Грамотно подошли к вопросу, сделали Рг-снимок, ловко и безболезненно удали зуб…

все отзывы

Цены на лабороторную диагностику и медицинские услуги, прайс-лист частного Медицинского центра М+

1	Прием врача — травматолога-ортопеда	1 100
2	Повторный прием врача — травматолога-ортопеда	950
3	Наложение полимерной повязки	1 700
4	Индивидуальное изготовление ортеза из низкотемпературного пластика	2 100
5	Наложение гипсовой повязки 2 категории	2 100
6	Наложение гипсовой повязки 1 категории	1 100
7	Наложение гипсовой повязки 3 категории	3 120
8	Репозиция переломов мелких трубчатых костей	3 600
9	Репозиция переломов крупных трубчатых костей	4 700
10	Лечебная блокада 1 степени сложности	750
11	Лечебная блокада 2 степени сложности	1 150
12	Лечебная блокада 3 степени сложности	1 750
13	Снятие гипсовой или полимерной повязки	1 100
14	Операционная гистология	1 600
15	PRP-терапия при остеоартрозе суставов (1 сустав)	1 600
16	PRP-терапия при остеоартрозе суставов (2 сустава)	2 600
17	Внутрисуставное (плечевой, локтевой, лучезапястный, межфаланговый, тазобедренный, коленный, голеностопный) введение лекарственных препаратов	800
18	Перевязка 1 категории сложности	300
19	Перевязка 2 категории сложности (снятие швов, удаление дренажа и пр. )	450
20	Перевязка 3 категории сложности	750
21	Перевязка аппарата наружной фиксации (аппарат Илизарова и пр)	1 100
БЕДРО
1	Остеосинтез бедренной кости	25 500
2	Открытое вправление врожденного вывиха бедра	22 500
3	Костно-пластические операции при ложных суставах костей бедра	30 500
4	Корригирующая остеотомия бедра	28 500
5	Теномиотомия приводящих мышц	11 200
6	Корригирующая остеотомия бедренной кости в дистальной метафизарной зоне	24 500
7	Межвертельная остеотомия бедра с металлосинтезом	23 500
8	Деторсионно-варизирующая остеотомия бедра	23 500
9	Эпифизеодез головки бедра винтами при ЮЭГБК	10 400
ГОЛЕНЬ
1	Остеосинтез гостей голени	20 500
2	Костно-пластические операции при ложных суставах костей голени	26 500
3	Корригирующая остеотомия голени	25 500
4	Корригирующая остеотомия костей голени в метафизарной зоне	24 500
5	Чрескожный шов ахиллова сухожилия (до 10 дней)	15 600
6	Открытое сшивание ахиллова сухожилия	18 500
7	Ахиллопластика (закрытая)	7 200
8	Ахиллопластика (открытая)	10 400
9	Подкожная ахиллотомия при косолапости	2 100
КИСТЬ
1	Остеосинтез винтом при переломе ладьевидной кости кисти	11 500
2	Остеосинтез аппаратом наружной фиксации при переломе ладьевидной кости кисти	15 600
3	Остеосинтез при переломе фаланги пальца кисти, пястной кости	10 400
4	Трансартикулярная фиксация дистальной фаланги пальцев при повреждении разгибателей	3 120
5	Шов сухожилия разгибателя (один палец)	10 400
6	Отсроченный шов разгибателя (более 10 дней)	16 500
7	Шов сухожилия сгибателей кисти (один палец)	10 400
8	Отсроченный шов сгибателя (более 10 дней)	16 500
9	Пластика сухожилий (1 этап)	15 600
10	Пластика сухожилий (2 этап)	20 500
11	Операция при ложном суставе ладьевидной кости	17 500
12	Коррекция посттравматической костной деформации фаланги пальца кисти, пястной кости	13 500
13	Удаление костной опухоли на кисти	9 500
14	Удаление костной опухоли на кисти с костной пластикой	11 500
15	Лечение врожденной синдактилии (мягко-тканной)	15 600
16	Лечение врожденной синдактилии (костной)	22 500
17	Полидактилия 1 вида — добавочный палец, рудимент	2 100
18	Полидактилия 2 вида — добавочный палец, являющийся раздвоением основного	10 400
19	Полидактилия 3 вида — полноценный, нормальной формы и размеров добавочный палец	7 300
20	Транспозиция сухожилия на кисти	17 500
21	Краевая резекция с аутопластикой или аллопластикой дефекта фаланги пальца	12 500
22	Рассечение кольцевидной связки и иссечение оливообразного утолщения сухожилия при стенозирующем лигаментите (щелкающий палец)	5 200
23	Подкожное рассечение кольцевидной связки при стенозирующем лигаментите (щелкающий палец)	2 100
24	Удаление сухожильного ганглия	3 120
25	Введение в рубец ферменкола (без стоимости лекарства, один сеанc)	1 600
26	Введение в рубец коллагеназы (без стоимости лекарства, один сеанc)	1 600
27	Введение в рубец коллализина (без стоимости лекарства, один сеанc)	1 600
28	Введение в рубец xiaflex (без стоимости лекарства, один сеанc)	1 600
29	Игольчатая апоневротомия (с обезболиваниeм)	12 500
30	Игольчатая апоневротомия с липофиллингом (с обезболиваниeм)	15 500
31	Открытая субтотальная апоневрэктомия (без стоимости обезболивaния)	22 500
32	Болезнь Кинбека (некроз полулунной кости)	16 500
33	Удаление экзостозов на верхней конечности	10 400
34	Эндоротезирование межфалангового, пястно-фалангового сустава кисти	14 500
КЛЮЧИЦА
1	Остеосинтез при переломе ключицы	20 500
2	Операция при «свежем» разрыве акромиально-ключичного сочленения	15 000
3	Операция при «застарелом» разрыве акромиально-ключичного сочленения с пластикой	21 900
4	Опреация при переломо-вывихе акромиально-ключичного сочленения	24 000
5	Костно-пластические операции при ложных суставах ключицы	25 500
КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
1	Операция при привычном вывихе надколенника	22 500
2	Удаление гигромы подколенной ямки (кисты Беккера)	8 300
3	Пункция гигромы подколенной ямки (кисты Бейкера)	2 100
4	Диагностическая пункция коленного сустава	1 100
ПЛЕЧО
1	Остеосинтез при переломе проксимального метаэпифиза плеча	25 500
2	Остеосинтез при переломе диафиза плеча	22 500
3	Остеосинтез при переломе дистального метаэпифиза плеча	25 500
4	Пластика разрыва сухожилия длинной головки бицепса	18 500
5	Операция при привычном вывихе плеча	22 500
6	Костно-пластические операции при ложных суставах плеча	25 500
7	Восстановление сухожилия бицепса при проксимальном отрыве	18 500
8	Восстановление сухожилия бицепса при дистальном отрыве	16 700
9	Восстановление сухожилия трицепса	17 500
ПОЗВОНОЧНИК
1	Задняя транспедикулярная фиксация при сколиотической деформации позвоночника	90 500
2	Двухэтапная коррекция сколиотической деформации позвоночника (1 этап — АНТФ)	30 500
3	Двухэтапная коррекция сколиотической деформации позвоночника (2 этап – задняя транспедикулярная фиксация)	90 500
4	Имплантация межламинарного динамического фиксатора Coflex	30 500
ПРЕДПЛЕЧЬЕ
1	Остеосинтез при переломе локтевого отростка	15 600
2	Остеосинтез при переломе головки лучевой кости, венечного отростка локтевой кости	22 500
3	Остеосинтез при переломах костей предплечья	15 600
4	Остеосинтез при переломе лучевой кости в типичном месте	18 500
5	Костно-пластические операции при ложных суставах предплечья	25 500
6	Коррекция при неправильно сросшемся переломе костей предплечья	28 500
7	Удаление гигромы лучезапястного сустава	9 300
8	Синдром запястного канала	7 200
ПРОЧЕЕ
1	Удаление экзостозов на нижней конечности	10 400
2	Миотомия, фасциотомия, тенотомия	7 500
3	Удаление доброкачественных костных образований нижних конечностей	17 500
4	Удаление экзостозов на нижней конечности	11 200
5	Иссечение поверхностно расположенных доброкачественных образований	7 500
6	Удаление новообразования мышцы	7 500
7	Удлинение, укорочение, перемещение мышцы, сухожилия	11 500
8	Сухожильно-мышечные транспозиции	19 500
9	Операция при врожденной мышечной кривошее	16 500
10	Удаление спиц расположенных над кожей	1 100
11	Удаление погружных спиц, мелких пластин (до 1 года после операции)	7 280
12	Удаление металлических конструкций 1 категории (отдельные винты, спицы)	5 200
13	Удаление металлических конструкций 2 категории (накостные пластины до 10 см, интрамедуллярные штифты лучевой кости, ключицы и т. п.)	12 500
14	Удаление металлических конструкций 3 категории (массивные металлические накостные пластины, интрамедуллярные штифты бедра, голени и т.п.)	15 600
15	Демонтаж аппарата Илизарова	2 100
16	Интрамедуллярный спицевой остеосинтез	12 500
17	Интрамедуллярный стержневой остеосинтез эластичными титановыми штифтами	15 600
18	Коррекция длины конечностей до 3 см	25 500
19	Коррекция длины конечностей более 3 см	30 500
20	Оперативное лечение врожденных и приобретенных деформаций верхних и нижних конечностей	21 500
21	Оперативное лечение деформаций верхних и нижних конечностей при ДЦП по сегментно	15 600
22	Оперативная коррекция Х и О-образных деформаций нижних конечностей	23 500
23	Корригирующие остеотомии длинных костей диафизарной локализации с накостным или интрамедуллярным остеосинтезом	25 500
24	Перемонтаж аппарата без проведения спиц	2 100
25	Перемонтаж аппарата с перепроведением спиц	5 200
26	Реваскуляризирующая остеоперфорация	5 200
27	Киста кости. Пункционное лечение кисты кости (разовая манипуляция)	7 280
28	Опухоль кости. Трепан-биопсия кости	5 200
29	Открытая биопсия новообразований 1 категории сложности	6 300
30	Открытая биопсия новообразований 2 категории сложности	9 300
31	Удаление экзостозов на верхней конечности	10 400
32	Вскрытие и дренирование гематомы 1 степени сложности	1 150
33	Вскрытие и дренирование гематомы 2 степени сложности	1 360
34	Вскрытие и дренирование гематомы 3 степени сложности	4 500
35	Операции на опорно-двигательном аппарате 1 категории сложности	5 200
36	Операции на опорно-двигательном аппарате 2 категории сложности	15 600
37	Операции на опорно-двигательном аппарате 3 категории сложности	25 500
СТОПА
1	Коррекция деформации одного отдела одной стопы 1 категории (только «первый луч» или 2-5 лучи без коррекции первого и т. п.)	15 600
2	Коррекция деформации одного отдела одной стопы 2 категории (первый луч + один или несколько из 2-5 лучей и т.п.)	18 500
3	Коррекция деформации одного отдела одной стопы 3 категории (при грубых деформациях)	22 500
4	Коррекция деформации одной стопы 4 категории (коррекция более одного отдела или в сочетании с пластикой сухожильных образований)	25 500
5	Коррекция при Hallux valgus I степени (одна стопа)	15 600
6	Коррекция при Hallux valgus I степени (две стопы)	17 500
7	Коррекция при Hallux valgus II степени (одна стопа)	18 500
8	Коррекция при Hallux valgus II степени (две стопы)	22 500
9	Коррекция при Hallux valgus III степени (одна стопа)	20 500
10	Коррекция при Hallux valgus III степени (две стопы)	24 500
11	Эндопротезирование I плюсне-фалангового сустава	18 500
12	Артродез суставов стопы 1 категории сложности	12 500
13	Артродез суставов стопы 2 категории сложности	18 500
14	Артродез суставов стопы 3 категории сложности	24 500
15	Подтаранный артроэрез	7 500
16	Операция при продольном плоскостопии (подтаранный артроэрез) с пластикой сухожилия задней большеберцовой мышцы	18 000
17	Рассечение подошвенного апоневроза	3 120
18	Открытое удлинение сухожилия с задним релизом голеностопного и подтаранного суставов	23 500
19	Удаление добавочной ладьевидной кости стопы (одна стопа)	11 500
20	Удаление добавочной ладьевидной кости стопы (две стопы)	17 500
21	Пластика при разрыве связок после травмы голеностопного сустава	19 000
22	Удаление трехгранной кости при импинджмент синдроме голеностопного сустава	22 500
ТАЗ
1	Открытое вправление при врожденном вывихе бедра	20 500
2	Остеотомия таза по Солтер	25 500

Остеохондрома (экзостоз) | Бостонская детская больница

Остеохондрома — наиболее распространенный тип доброкачественной опухоли костей. Остеохондрома — это твердая масса из хряща и кости, которая обычно появляется рядом с пластиной роста (слой хряща на концах длинных костей ребенка). У большинства детей с остеохондромой есть только одна опухоль. Реже остеохондрома встречается в виде множественных опухолей.

Хотя остеохондромы не выходят за пределы пораженной кости, они могут увеличиваться в размерах по мере роста вашего ребенка.Остеохондрома обычно перестает расти, когда ребенок достигает полного роста (около 14 лет у девочек и 16 лет у мальчиков).

В большинстве случаев остеохондрома не создает проблем, и лечение не требуется. Операция необходима только в том случае, если опухоль вызывает сильную боль, оказывает давление на кровеносные сосуды или нервы или имеет очень большой размер.

Может ли остеохондрома стать злокачественной (злокачественной)?

Очень редко остеохондрома может перерасти в злокачественное заболевание в более зрелом возрасте.По этой причине врач вашего ребенка, вероятно, захочет следить за состоянием. Это крайне необычно и поэтому не является поводом для удаления всех остеохондром.

Что вызывает остеохондрому у детей?

Причина остеохондромы неизвестна, но считается, что опухоль связана с аномалией пластинки роста, в результате чего костный выступ отрастает от кости.

Если у ребенка несколько остеохондром, они обычно являются результатом генетического нарушения, известного как множественные наследственные экзостозы (МНЕ) или множественные остеохондромы.Однако существует также ненаследственная форма MHE, при которой множественные остеохондромы возникают случайно (спорадически).

Каковы симптомы остеохондромы у детей?

В общем, остеохондрома — это твердые образования, которые растут поверх кости и вызывают боль только тогда, когда нервы, мышцы или сухожилия трутся о них.

Имейте в виду, что каждый ребенок может испытывать симптомы остеохондромы по-разному, в зависимости от размера и расположения опухоли или опухолей.

Поскольку симптомы также могут быть вызваны другими, более серьезными заболеваниями, важно пройти обследование у врача для постановки точного диагноза. Если у вас возникли проблемы, всегда консультируйтесь с врачом вашего ребенка.

Наиболее частые симптомы остеохондром:

• твердое безболезненное образование; образование может быть болезненным, если близлежащие мышцы или ткани трутся о остеохондрому и воспаляются
• конечности разной длины
• ниже среднего роста для возраста
• Боли в суставах и мышцах

Как Бостонская детская больница Бостон приближается к остеохондроме

Эксперты программы по опухолям костей и мягких тканей Детского центра Бостона занимаются уходом за детьми и подростками с остеохондромами и другими заболеваниями костей и мягких тканей.

Наш междисциплинарный подход к уходу гарантирует, что случай вашего ребенка будет тщательно рассмотрен экспертами в нескольких областях, прежде чем ваша команда по уходу разработает индивидуальный план лечения.

Остеохондрома Отзыв Меган Э. Андерсон, доктор медицины
© Бостон Детская больница 2019

Остеохондрома (экзостоз) | Диагностика и лечение

Как диагностируют остеохондромы у детей?

В дополнение к полной истории болезни и полному физическому обследованию, процедуры диагностики остеохондромы у детей могут включать:

• Рентген: почти во всех случаях остеохондрома может быть диагностирована с помощью рентгена.Рентген использует небольшое количество излучения для получения изображений костей и органов ребенка. Это помогает определить, где находится рост. Остеохондрома на рентгеновском снимке проявляется в виде твердой массы рядом с пластиной роста на нормальной кости, которую легче всего обнаружить.

Следующие диагностические тесты обычно не требуются, за исключением случаев, когда опухоль обнаруживается в необычном месте, например, в тазу:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ): диагностическая процедура, при которой используется комбинация больших магнитов, радиочастот и компьютера для получения подробных изображений органов и структур внутри тела. Этот тест особенно полезен для выявления опухолей в областях, которые трудно отобразить на простом рентгеновском снимке. Это также помогает подтвердить размер опухоли и отличить ее от других типов опухолей костей.
• Компьютерная томография (также называемая компьютерной томографией или компьютерной томографией): процедура диагностической визуализации, в которой используется комбинация рентгеновских лучей и компьютерных технологий для получения изображений тела как по горизонтали, так и по вертикали. Компьютерная томография показывает подробные изображения любой части тела, включая кости, мышцы, жир и органы.КТ более детализирована, чем обычная рентгенография.
• Сканирование костей: метод ядерной визуализации для выявления заболеваний, опухолей и воспалений костей. В редких случаях это используется для проверки других остеохондром у детей с множественными наследственными экзостозами (MHE).

Как лечат остеохондромы у детей?

Остеохондромы, которые не вызывают боли или могут вызвать перелом, не требуют лечения.

Осложнения, которые могут возникнуть при хирургическом вмешательстве по удалению этого вида опухоли (или опухолей), влияют на решение оставить опухоль в покое.Например, если остеохондрома возникает в непосредственной близости от пластинки роста кости, хирургическое вмешательство в этой области может повлиять на рост кости.

Ребенка следует продолжать посещать врач, поскольку очень небольшое количество остеохондром (1 процент) может перерасти в раковые (злокачественные) опухоли. В тех редких случаях, когда это происходит, это почти всегда во взрослом возрасте и обычно отличается увеличением размера шишки или болью в ранее безболезненной шишке.

Когда нужна операция?

Врач вашего ребенка может порекомендовать операцию, если ваш ребенок испытывает боль, перелом или раздражение нерва, или если опухоль большая или беспокоит.

В случаях, когда необходимо хирургическое вмешательство, лечение выбора — полное удаление опухоли. Это включает в себя вскрытие кожи над опухолью, обнаружение остеохондромы и ее отсечение от нормальной кости. В зависимости от расположения остеохондромы хирургическое удаление поражения обычно бывает успешным. Однако, если опухоль находится близко к нервам и кровеносным сосудам, операция может быть более сложной.

В случаях, когда генетическое заболевание, множественные наследственные экзостозы (MHE), вызывает множественные поражения, и у очень маленьких детей существует очень небольшая вероятность (5 процентов) того, что новые опухоли могут образоваться в той же области после их хирургического удаления. .

Наследственный множественный экзостоз (диафизарная аклазия)

Что такое наследственный множественный экзостоз?

Наследственный множественный экзостоз, также известный как диафизарный аклаз, — это генетическое заболевание, которое часто передается ребенку одним из родителей, но оно также может быть вызвано генетической мутацией, то есть может возникать само по себе в результате изменения. Ген наследственного множественного экзостоза производит белок, который влияет на рост и развитие костей, вызывая костные разрастания, называемые экзостозами.

Экзостозы делятся на две категории: сидячие и на ножке. Сидячие экзостозы постоянно прикреплены или фиксированы и широкие, в то время как ножковые экзостозы соединены узкой ножкой.

Наследственный множественный экзостоз обычно диагностируется примерно в возрасте 3–4 лет, когда возникает первый экзостоз. Экзостозы становятся более заметными по мере роста ребенка, но перестают развиваться, когда ребенок достигает зрелости.

Каковы симптомы наследственного множественного экзостоза?

Наросты могут вызывать болезненные ощущения, когда возникают под сухожилиями или участками, которые легко ударяются.

Другие проблемы, которые могут возникнуть из-за наследственного множественного экзостоза, включают:

• Давление на сухожилия, нервы и сосуды
• Угловые деформации рук и ног из-за разрастаний
• Различия в удлинении конечностей, если одна конечность больше вовлечена в рост, чем другая
• Новообразования также могут стать злокачественными у небольшого процента пациентов, примерно у 5 процентов

Диагноз наследственного множественного экзостоза

Сначала будет проведен медицинский осмотр, чтобы определить зоны роста и количество пораженных костей. Затем будут сделаны рентгеновские снимки любой области, где есть дискомфорт. Компьютерная томография может использоваться для дальнейшей оценки костных разрастаний, а также может быть назначено МРТ, чтобы исключить любые внутриспинальные разрастания.

Лечение наследственного множественного экзостоза

Лечение наследственного множественного экзостоза — это хирургическое удаление любых новообразований, вызывающих боль, дискомфорт или затрудняющих движения ребенка.

Гемиэпифизиодез, хирургическая процедура, затрагивающая пластинки роста, может проводиться на нижних конечностях и запястье, чтобы исправить любое смещение костей во время будущего роста.

OrthoKids — Остеохондрома

Введение: Остеохондрома — доброкачественная опухоль кости. Доброкачественный означает, что это не рак. Доброкачественные опухоли — это скопления аномальных клеток, которые остаются в одном месте и не перемещаются в другие части тела. Остеохондромы образуются на поверхности кости рядом с растущим концом (пластиной роста). Они могут казаться твердыми шишками возле суставов. Остеохондрома состоит из кости и хряща из пластинки роста. Шишка становится больше по мере роста вашего ребенка.Когда ваш ребенок перестает расти, перестает расти и остеохондрома.

Многие остеохондромы можно лечить без хирургического вмешательства. Единственная (только одна в организме) остеохондрома может быть удалена, если она вызывает боль или другие проблемы.

У некоторых пациентов имеется множество остеохондром по всему телу. Это называется множественным остеохондроматозом. Он также известен как множественный наследственный экзостоз (MHE) или семейный остеохондроматоз. MHE вызван проблемой в гене EXT. Гены передаются членам семьи (наследуются), поэтому часто есть другие члены семьи с MHE.

Описание: Остеохондромы состоят как из костей, так и из хрящей. Хрящ — это гладкая подкладка ваших суставов, которая позволяет им легко двигаться. Остеохондромы возникают у концов растущих костей. Обычно они находятся на руках или ногах, но могут образоваться на любой кости.

Остеохондромы, вероятно, вызваны остатками пластинки роста, которые растут в неправильном направлении. Остеохондрома может быть плоской (сидячей) или иметь длинную ножку (ножку).

Остеохондромы часто впервые замечаются, когда родитель или пациент чувствуют костную опухоль. Обычно боли нет, но иногда бывает, когда сухожилия и мышцы скользят по шишке. Некоторые остеохондромы обнаруживаются случайно на рентгеновских снимках, когда кого-то обследуют на предмет травмы или боли.

Осмотр: Ваш врач поговорит с вами и вашим ребенком о его или ее истории болезни и поинтересуется, беспокоят ли вашего ребенка шишки. Врач спросит о боли при активности или ночью.

Ваш врач осмотрит, есть ли какие-либо костные образования, и почувствует их, чтобы проверить, болезненны ли они. Он или она также проверит движение в суставах возле остеохондром.

Исследования:

Рисунок 1 — Рентгеновский снимок остеохондромы запястья.

Рентгеновские лучи (рисунки 1, 2, 3, 5 и 6) используются для исследования кости и опухоли. Остеохондромы могут выглядеть как костные ветви, вырастающие из обычной кости.

Можно заказать компьютерную томографию или МРТ (рис. 4).Это полезно, если остеохондрома находится в труднодоступной области для хирургического вмешательства.

Лечение: Лечение одиночных остеохондром по сравнению с MHE сильно отличается, поэтому мы обсудим их отдельно.

ОДИНОЧНЫЕ ОСТЕОХОНДРОМЫ
Нехирургические
Если одиночная остеохондрома не вызывает никаких проблем, ее не нужно удалять. Ваш врач может захотеть снова увидеть вашего ребенка и повторить рентген, чтобы убедиться, что шишка не растет слишком быстро и не вызывает проблем (рисунки 2 и 3).Если остеохондрома вызывает боль или потерю движений, ваш врач может порекомендовать операцию.

Нормальная остеохондрома не вырастет после того, как ваш ребенок перестанет расти. Детей нужно учить, что если их шишки увеличиваются, когда они становятся взрослыми, или если они начинают болеть, им необходимо обратиться к врачу. Остеохондрома редко перерастает в рак у взрослых, но боль и рост опухоли являются первыми признаками развития рака во взрослом возрасте.

Хирургический
Остеохондромы, беспокоящие ребенка, можно удалить хирургическим путем.Пока ваш ребенок спит в операционной, ваш хирург сделает разрез над остеохондромой и удалит ее из кости (рис. 5).


Рисунок 2: Рентгеновский снимок 12-летней девушки с болью во время игры в баскетбол. Стрелка указывает на остеохондрому, расположенную рядом с пластиной роста бедренной кости.

Рисунок 3: Рентгеновский снимок пациента на Рисунке 2 с продолжающейся болью в возрасте 15 лет. Остеохондрома со временем изменилась.

Рисунок 4: МРТ колена на рисунке 3.МРТ была проведена для оценки внутренних структур колена. Видны бурса и выступ, прилегающий к мышце.


Рисунок 5: Рентгеновский снимок колена пациента на рисунках 2-4 после хирургического удаления остеохондромы.

МНОЖЕСТВЕННЫЙ НАСЛЕДСТВЕННЫЙ ЭКЗОСТОЗ (MHE) MHE вызывает аномальный рост многих костей в организме. Пациенты с MHE часто ниже среднего и могут иметь одну ногу или руку длиннее другой. MHE вокруг сустава также может вызывать искривление костей (рис. 6).Остеохондромы в MHE имеют более высокий риск развития рака, чем одиночные остеохондромы.


Рисунок 6 — Рентгенограмма коленного сустава ребенка с МГЭ. Колено искривлено, а рядом с пластинами роста во всех костях, окружающих колено, есть несколько остеохондром.

Нехирургический
Остеохондромы, не вызывающие проблем, удалять не нужно. Однако, если какая-либо остеохондрома вызывает боль или становится намного больше, ваш врач может порекомендовать хирургическое удаление.

Хирургический
Пока ваш ребенок спит в операционной, ваш хирург сделает разрез над остеохондромой и удалит ее из кости — та же процедура, что и при одиночной остеохондроме.

Если кости становятся искривленными, ваш врач может порекомендовать операцию по их выпрямлению. Это может быть разрезание кости для ее повторного выравнивания или даже удлинение или укорачивание кости.

Дополнительная информация

Злокачественное прогрессирование у двух детей с множественными остеохондромами

Множественные остеохондромы (МО) — это болезнь доброкачественных образований костей с низкой частотой злокачественной трансформации.Вторичная хондросаркома у детей встречается редко даже у детей с МО. Диагноз злокачественной опухоли хряща низкой степени злокачественности является сложной задачей и требует учета клинических, рентгенологических и гистопатологических факторов. Мы сообщаем о двух случаях пациентов с незрелым скелетом и МО, у которых были быстро увеличивающиеся и рентгенологически агрессивные поражения, соответствующие злокачественной трансформации. Обоим была произведена реконструкция пораженного участка аллотрансплантатом без признаков рецидива или метастатического поражения в течение как минимум четырехлетнего наблюдения.

1. Введение

Множественные остеохондромы (МО) — это аутосомно-доминантное заболевание доброкачественных костных опухолей, возникающих в основном в метафизарных областях длинных аппендикулярных костей и плоских костях осевого скелета. Риск злокачественного прогрессирования оценивается в пределах от 1 до 25% пациентов с МО [1–6], хотя более вероятен в нижней части этого диапазона [7]. Случаи хондросаркомы, связанные с МО, обычно встречаются у пациентов в возрасте от третьего до пятого десятилетия [2, 8].Хондросаркома редко встречается у детей, включая детей и подростков с МО [8–11].

Примерно 80% пациентов с МО имеют идентифицируемую мутацию в одном из двух генов, EXT1 и EXT2, на хромосомах 8 и 11 соответственно [12–21]. Считается, что эти два гена кодируют трансмембранные гликозилтрансферазы, ответственные, по крайней мере частично, за регуляцию гепарансульфатных протеогликанов, участвующих в передаче сигналов клеток, а также в пролиферации и дифференцировке хондроцитов [12, 13, 22, 23]. Патогенез остеохондром неясен. Обычная аберрантность перихондриальной борозды Ранвье [24] может быть функциональным ударом, который в сочетании с гаплонедостаточностью EXT1 или EXT2 обеспечивает второй удар, необходимый для развития остеохондромы [12]. У пациентов с МО гаплонедостаточность обусловлена ​​мутацией, присутствующей во всех хондроцитах; у людей с изолированными остеохондромами мутация может происходить в хондроците, находящемся в аномальной области бороздки Ранвье.Утрата гетерозиготности локусов EXT, которая возникает при хондросаркомах [15, 25, 26], поддерживает модель мутации с двумя ударами в EXT1 и EXT2 для злокачественной трансформации.

Диагностика саркоматозного прогрессирования остеохондромы является сложной задачей, поскольку гистология может выявить лишь незначительные изменения злокачественности [2, 27]. Дополнительные факторы, подтверждающие диагноз злокачественного новообразования, включают рост сверх ожидаемого, учитывая возраст пациента; у взрослых — утолщенная хрящевая шапка; и визуализационные доказательства агрессивного поражения, включая эрозию окружающих костных структур, точечные кальцификаты в окружающих мягких тканях [2, 28] или хрящевой крышке [29], а также высокую метаболическую активность в хряще, о чем свидетельствует поглощение гадолина на Т2 МРТ. [30, 31].Злокачественные новообразования хряща низкой степени злокачественности должны иметь низкий риск местного и метастатического рецидива [32]. Однако неспособность поставить диагноз приводит к задержке лечения, потенциально влияя на долгосрочный прогноз [32].

2. Материалы и методы

Мы сообщаем о двух педиатрических пациентах с МО с саркоматозным прогрессированием, чтобы проиллюстрировать трудности дифференциации доброкачественной остеохондромы от хондросаркомы.

2.1. Случай 1

В остальном здоровый 11-летний мужчина с семейным анамнезом МО и множественными остеохондромами поступил с девятимесячным анамнезом легкой боли и ухудшающейся хромотой, а также двумя месяцами ощутимого увеличения остеохондромы таза.В анамнезе не было злокачественных новообразований у пациента или членов его семьи. Визуализирующие исследования выявили сидячую остеохондрому размером 10 × 12 × 12 см на левой задней подвздошной кости таза. Большая часть поражения состояла из хрящевой шапки толщиной 5-6 см, метаболически активной, что видно по поглощению гадолиния на изображениях Т2 в виде узлов [30] или усиления кольца и дуги [33], связанного с эрозией центральной подвздошной кости ( Рисунок 1).

Произведена частичная резекция подвздошной кости с реконструкцией вставочного тазового аллотрансплантата.Микроскопическое исследование выявило хорошо дифференцированное хондроидное новообразование, состоящее из гиалинового хряща с диффузной миксоидной дегенерацией и участками некроза опухоли, что соответствует хондросаркоме низкой степени злокачественности, возникающей из остеохондромы. Участки, которые считались прогрессирующими, цитологически отклонялись от участков поражения, имевших черты остеохондромы (рис. 2). Инвазия коры подвздошной кости была очевидна на макроскопических срезах (рис. 3). Через четыре года после резекции у пациента отсутствуют клинические признаки метастатического или рецидивирующего заболевания с серийной визуализацией таза и грудной клетки.

2.2. Случай 2

Здоровый 13-летний мужчина с семейным анамнезом МО и множественными остеохондромами, впервые обнаруженными в младенчестве, поступил в стороннее учреждение с шестимесячной историей безболезненной увеличивающейся остеохондромы левого дистального отдела бедренной кости. Предоперационная рентгенографическая картина этой массы продемонстрировала поражение размером 10 × 10 × 7 см со склеротическим краем в дистальном диафизе бедренной кости, демонстрирующее очевидный рост с очевидным увеличением объема на 50% по сравнению с предыдущими шестью месяцами, включая инвазию коры головного мозга. ножка ближайшей остеохондромы (рисунок 4).Из-за быстрого роста очага послеоперационная биопсия была проведена в стороннем учреждении. Патологический диагноз, поставленный местными патологами, патологоанатомами из справочных лабораторий и нашим собственным патологом, соответствовал хондросаркоме низкой степени злокачественности, возникающей при остеохондроме. Диагноз был основан на архитектурных и цитологических отклонениях, выходящих за рамки остеохондромы, в сочетании с клиническими и рентгенологическими особенностями. Дополнительные визуализационные исследования, включая МРТ и КТ, продемонстрировали точечный рисунок утолщенной хрящевой шапки и очевидную инвазию коркового вещества диафиза бедренной кости с очевидным появлением новой надкостницы, что свидетельствует о злокачественности (рис. 5).Изображения FDG PET продемонстрировали неоднородное поглощение в пределах поражения и SUVmax 1,6 в нижней части поражения.

Выполнена дистальная резекция бедренной кости и реконструкция интеркалярного аллотрансплантата. Во время резекции иссечено поражение дистального отдела бедренной кости на 10 см с большой хрящевой крышкой (толщиной 3,5 см). Гистопатологическое исследование выявило хорошо дифференцированное хондроидное новообразование, состоящее из обильных гиперцеллюлярных узелков гиалинового хряща, что соответствует хондросаркоме низкой степени злокачественности, возникающей из остеохондромы (рис. 6), аналогично результатам биопсии.Через девять лет после резекции у пациента не наблюдается отдаленного или местного рецидива.

3. Обсуждение

Эти два случая хондросаркоматозного прогрессирования остеохондромы у скелетно незрелого пациента отражают необычное и редко сообщаемое осложнение МО. Клинически симптомы злокачественного прогрессирования у взрослых обычно незаметны с незаметным началом, за которым следует период быстрого роста опухолевой массы. Хотя боль, отек и увеличение очага поражения могут быть признаком злокачественного прогрессирования у взрослых, у растущего ребенка нет специфических симптомов [1, 10, 34].

Гистологические признаки саркоматозного прогрессирования хрящевых новообразований традиционно включали атипичные, пухлые или двухъядерные хондроциты и гиперцеллюлярность тканей [35]. Поскольку злокачественные новообразования низкой степени злокачественности могут проявлять нехватку гиперклеточных тканей и несколько пухлых, атипичных или причудливых ядер, невозможно поставить диагноз хондросаркомы низкой степени злокачественности только на основании гистологического исследования, хотя недавно описанный опухолевый маркер BCL2 может быть клинически полезен, чтобы помочь отличить прогрессирование остеохондромы до хондросаркомы низкой степени злокачественности [36].Проблемы постановки диагноза злокачественного новообразования с помощью гистологической оценки были подчеркнуты в недавнем исследовании надежности для классификации новообразований хряща низкой степени злокачественности, которое выявило коэффициент каппа для межэкспертной надежности менее 0,45 среди девяти признанных патологов опорно-двигательного аппарата [37]. Дополнительные сведения, полученные в результате изучения клинического течения и серийных исследований изображений, совместно используемые патологом, радиологом и клиницистом, имеют важное значение для характеристики таких низкосортных опухолей хряща [38].

Рентгенологические признаки злокачественной трансформации включают потерю четких и регулярных краев на периферии поражения, кортикальную эрозию костной ножки или основания поражения, а также нерегулярные или точечные кальцификаты в увеличенной хрящевой крышке [2, 28, 29 , 33, 39]. У взрослых хрящевые колпачки толщиной более 15–20 мм обычно предвещают злокачественную трансформацию [2, 28], хотя бывают и исключения [8]. Насколько нам известно, толщина хрящевой шапочки доброкачественных образований, удаленных у детей с МО, не известна.КТ, статическая и динамическая МРТ [30, 31] и ангиографические исследования могут помочь в оценке толщины хрящевой шапки и смещения или вовлечения местной сосудистой сети [28], а также в выявлении паттернов, часто наблюдаемых в хрящевых опухолях со злокачественным прогрессированием. Визуализация FDG-PET не всегда была информативной при обследовании на злокачественную трансформацию при МО. Сообщается, что SUVmax, равный 2,0, является пороговым значением, выше которого, вероятно, произошло хондросаркоматозное прогрессирование остеохондромы, хотя при поражениях SUVmax всего 1.3 были обнаружены при хондросаркоме I степени [40, 41]. Сканирование костей при обследовании пациентов с незрелым скелетом с МО не рекомендуется, поскольку высокая метаболическая активность доброкачественных остеохондром является обычным явлением и не помогает отличить доброкачественные образования от злокачественных [42].

Медленный рост и низкий метастатический потенциал вторичных периферических хондросарком, подобных этим, предполагают необходимость осторожного подхода к лечению. Биопсия, которую часто трудно интерпретировать, с последующим иссечением может привести к ненужной дополнительной хирургии для большинства этих поражений, которые могут быть доброкачественными.Для тех биопсийных поражений, которые оказались злокачественными, простое иссечение остеохондромы может быть внутри очага поражения, с более высоким риском рецидива, а также прогрессирующей дедифференцировкой опухоли и метастазами с течением времени [35]. Тщательное наблюдение за вызывающими беспокойство остеохондромами с использованием методов визуализации, описанных выше, при необходимости может позволить провести широкое иссечение в надлежащее время [38]. Такой подход к лечению имеет более низкий риск рецидива опухоли, а также может снизить риск ненужного серьезного хирургического вмешательства.Мы не выступаем за биопсию сомнительных поражений, если только история болезни и многочисленные визуализационные исследования не предполагают агрессивный характер опухоли.

Многочисленные исследования описывают 10–25% риск злокачественного прогрессирования при МО. Однако они представляют собой избранные группы пациентов, перенесших хирургическую резекцию доброкачественных или злокачественных остеохондром, что, вероятно, привело к завышенной оценке частоты злокачественных новообразований. Клинические исследования сообщают о гораздо более низких показателях злокачественного прогрессирования, обычно от 0% до 5% [4, 6, 11].В истории болезни пациентов в возрасте 15 лет и младше или пациентов с открытыми физическими данными на рентгенограммах с диагнозом МО и вторичной хондросаркомы включаются не менее шести пациентов с незрелым скелетом [2, 9–11, 43, 44]. Злокачественные поражения возникли в основном в проксимальном отделе бедренной кости и проксимальном отделе плечевой кости.

4. Выводы

В этих двух педиатрических случаях хондросаркомы у детей с МО были обнаружены сильно увеличенные остеохондромы. У обоих пациентов были поражения с хрящевыми шапками более 35 мм с точечными кальцификациями.Хотя не существует золотого стандарта визуализационного исследования для установления наличия злокачественных новообразований у взрослых или детей, серийная рентгенографическая визуализация необходима для всех больших остеохондром, особенно в местах повышенного риска (таз, проксимальный отдел бедренной кости и проксимальный отдел плечевой кости). В случаях подозрения на злокачественное новообразование необходимо регулярно использовать КТ и МРТ для выявления кортикальной инвазии опухолью, толщины и метаболической активности хрящевых шапочек. При тщательном обследовании и предоперационном планировании широкое иссечение и операция по сохранению конечностей могут обеспечить эффективное лечение, если это необходимо [8, 28]. Общий риск вторичной хондросаркомы в популяции пациентов с МО низок и составляет менее 5%. Учитывая редкость хондросаркомы у детей с МО, риск прогрессирования саркомы у пациентов с незрелым скелетом с МО даже ниже, чем у взрослых. Многоцентровые продольные исследования пациентов с МО необходимы для определения возрастного риска вторичной хондросаркомы и выявления более чувствительных и специфических ассоциаций со злокачественным прогрессированием.

Согласие

Экспертный совет при детской больнице Сиэтла не требует информированного согласия для отчетов о случаях. Однако информированное согласие было получено от родителей одного из этих пациентов для включения в эту рукопись; другой пациент ранее был зарегистрирован в реестре исследований опухолей, для чего было дано согласие на включение в будущие исследования.

Благодарности

Авторы выражают благодарность Скотту Хейту, Джошуа Патту, доктору медицины., и Эндрю Хоулетт, доктор медицины. за помощь в подготовке этой рукописи.

Наследственные множественные экзостозы: актуальные сведения

Введение

Наследственные множественные экзостозы (НМЭ) — редкое генетическое заболевание, при котором несколько доброкачественных хрящевых опухолей возникают из надхрящницы и фланкируют рост хряща. Он имеет распространенность 1:50 000 в западных странах. ^1–3 Это аутосомно-доминантное заболевание также называют наследственной множественной остеохондромой, наследственной деформирующей дисхондроплазией, диафизарным аклазом и множественными хрящевыми экзостозами.Он демонстрирует почти полную пенетрантность, особенно у самцов. ^1,2,4–8 Более чем у 50% пациентов болезнь может передаваться напрямую от пораженного родителя, обычно от отца. Обычно здоровый самец не передает болезнь, однако здоровая самка может иметь скрытую или подавленную форму болезни и может передавать ее. ⁹ Заболевание встречается только в 5-10% случаев по сравнению с одиночным экзостозом, чаще встречается у мужчин (1. 5: 1) и обычно диагностируется до достижения пациентами 10-летнего возраста. ^2,4 Остеохондромы могут возникать в каждом сегменте, за исключением лицевых костей. Заболевание может поражать любую кость, которая растет в результате эндохондрального окостенения. Хотя экзостоз чаще возникает в лопатках, ребрах, тазе и позвонках, наиболее пораженными областями являются метадиафизарные сегменты длинных костей. О поражении черепа, запястных и предплюсневых костей не сообщалось. ⁴ Учитывая большое разнообразие местоположений, размеров и количества экзостозов, они могут вызывать несколько клинических проблем. ^1,10 HME обычно влияют на качество жизни и уровни физической активности с детства, в дополнение к психическому здоровью, особенно у пациентов женского пола. ^11–13 Резекция, укорочение конечности и хирургическая коррекция деформации — единственные доступные методы лечения, которые рекомендуются при наличии симптомов или подозрении на злокачественную трансформацию. ¹⁴

Эпидемиология

Распространенность HME среди западного населения оценивается от 0,4 до 1 из 50 000. ^2,15 Однако среди народа чаморро, небольшого населения Гуама, распространенность HME достигает 50 из 50 000 человек. Заболеваемость этой патологией в западных странах составляла 1,5% в год. ³ Однако эта информация могла быть ошибочной, поскольку эти данные были взяты из отчетов больниц и баз данных о состоянии здоровья пострадавших пациентов и семей родственников с акцентом на людей, которые сообщили о симптомах и были классифицированы как пострадавшие. Поскольку генетический скрининг используется и в наши дни, может быть несколько бессимптомных или малосимптомных пациентов, которые могут быть затронуты HME, но не обнаружены больницами или базами данных здравоохранения.Более того, 10% пациентов с HME не сообщили о семейном анамнезе патологии. ¹ Schmale ² обнаружил пенетрантность 96%, но более точный отчет Wicklund ¹ сообщил, что пенетрантность HME составляет 100%. Хотя в некоторых отчетах ¹⁶ было обнаружено преобладание мужчин в HME, эти результаты были признаны ошибочными другими авторами. ^1,15

Патогенез

Основной симптом HME — образование экзостоза. Клетки-предшественники хондроцитов в пластинке роста, которые вызывают остеохондромы, недавно были обнаружены во внутреннем слое надхрящницы. ¹⁷ Генетические, молекулярно-биологические и клинические исследования имеют фундаментальное значение для понимания того, как возникают остеохондромы у пациентов с HME. Секвенирование генов у пациентов, пораженных HME, привело к открытию гена EXT1, расположенного на хромосоме 8, а на более поздней стадии — к открытию гена EXT2, расположенного на хромосоме 11. ¹⁸ Мутации EXT1 и EXT2 были обнаружены соответственно в От 28 до 65% и от 21 до 61% больных. ^19–21 Гены EXT1, по-видимому, более восприимчивы к мутациям, в то время как EXT2 может поддерживать более высокое бремя мутаций до того, как приведет к развитию заболевания. ²² Пациенты с мутациями в гене EXT1 также более склонны к большему количеству экзостозов, большему количеству случаев смещения конечностей, меньшему росту и большему поражению таза. ²⁰ Удивительно, но у 5–34% пациентов с HME мутации в генах EXT1 или EXT2 не были обнаружены. ^19–21,23 Объяснение может быть найдено в мозаицизме генов EXT. На самом деле мутация может приводить к недостаточной активности генов EXT1 и EXT2 у некоторых пациентов. ²⁴ Генетическая передача HME следует доминантному аутосомному паттерну, потере гетерозиготности (LOH), гаплонедостаточности и другим моделям, включая мутации в регуляторных генах EXT, и, таким образом, были предложены пути посттранскрипционной регуляции ²⁵ . На мышиной модели Jones ²⁶ продемонстрировал LOH in vivo с развитием экзостоза, с обнаружением нескольких клеток с гомозиготным аллелем EXT в ткани экзостоза. ²⁷ Reijinders ²⁸ доказали гипотезу развития LOH в остеохондромах человека, отвергнув модель гаплонедостаточности. В их исследовании мутация второго удара была обнаружена в 63% проанализированных остеохондром. В других исследованиях, в которых анализировались образцы экзостоза, не было обнаружено мутации второго удара в исследуемых клетках. Более того, некоторые популяционные исследования показали, что EXT1, добавленный к гетерозиготным мутациям EXT2, может приводить к образованию экзостоза у пораженных пациентов. ^25,29 Пытаясь объяснить эти результаты, некоторые авторы выдвинули гипотезу о возможном присутствии еще не обнаруженных эпигенетических факторов, таких как посттрансляционные продукты / ингибиторы EXT, агенты инактивации гепарансульфат (HS) полимеразы или miRNA, которые могут ингибировать EXT. -перевод. ³⁰ Однако, как предположил Мацумуто, наиболее вероятной гипотезой является гетерогенность клеток остеохондромы, которые обычно представляют собой смесь мутировавших клеток и клеток дикого типа, которые остаются единичными. Логично предположить, что остеохондромы развиваются только в результате мутации некоторых клеток. ^28,31 Молекулярный путь, который приводит к образованию HME и экзостоза, строго связан с молекулой HS. Несколько исследований за прошедшие годы подтвердили, что EXT-мутации приводят к недостаточному удлинению цепей HS. ^23,30,32,33 Продукты генов EXT1 и EXT2 образуют комплекс на основе ретикулума Гольджи, который необходим для продукции и активности фермента гликозилтрансферазы, который в конечном итоге отвечает за цепную полимеризацию HS. Это объясняет, почему изолированных мутаций EXT1 или EXT2 достаточно, чтобы вызвать патологию; фактически, комплекс Гольджи не работает должным образом без его компонентов из EXT1 или EXT2. ^32–34 Цепи HS выполняют несколько функций во внеклеточном матриксе.Считается, что отсутствие цепей HS или наличие более коротких может вызвать серьезные изменения в путях дифференцировки или пролиферации хондроцитов. Внеклеточные цепи HS могут участвовать в диффузии Indian hedgehog (IHH) в пластинке роста. ²³ IHH — важный фактор, регулирующий рост и дифференцировку хондроцитов. ³⁵ HS цепи также влияют на распределение, диапазон действия, стабильность и действие на мишени ряда других факторов, таких как факторы роста фибробластов (FGF), костные морфогенетические белки (BMP), путь передачи сигналов Wnt (Wnts) и паратироидные гормоны. белки (PTHrP). ^33,36–38 Сильное вмешательство в эти сигнальные пути приводит к развитию остеохондром, а также к другим проявлениям HME, таким как более низкий рост. ³⁹ Остеохондромы возникают из-за дисбаланса внеклеточного матрикса факторов и сигналов, который усиливает пролиферацию или дифференцировку хондроцитов. Нарушение цепи HS также наблюдалось у аутичных мышей с нормальной анатомией головного мозга, а для цепей HS была предложена функция стабильности глутаматергических синапсов (рис. 1). ⁴⁰

Патология

Макроскопически экзостоз покрыт хрящевой крышкой, которая до конца процесса роста полностью покрывает поражение. Напротив, в первые годы жизни почти все поражения состоят из хряща, слитого в основании с начальной окостеневшей тканью, непрерывно с нормальной костью метафиза. У ребенка хрящевой колпачок покрыт гиалиновым хрящом с рефлексами синего света, аналогичным нормальному детскому хрящу, с переменной толщиной до 2–3 см.Наряду со старением пациентов толщина хрящевой шапки имеет тенденцию уменьшаться и исчезать на многих участках, и шапка экзостоза обычно кажется окостеневшей, за исключением некоторых остатков чечевицеобразного хряща толщиной в несколько миллиметров. Под колпачком видны неправильные сети из губчатого вещества кости и желтого и красного костного мозга. В основании экзостоза можно увидеть островки хрящевой ткани, окостеневшие с возрастом. Все остеохондромы покрыты надкостницей. Микроскопически во время фазы роста экзостоза хрящевой колпачок имеет ту же структуру, что и пластинка роста.В частности, мы можем различить пролиферативный, столбчатый, гипертрофический и кальцифицированный хрящевые слои на поверхности хрящевого чехла, за которыми следуют костные трабекулы, образованные в процессе эндохондральной оссификации. Отличие от нормальной пластинки роста состоит в том, что трабекулы в этом случае имеют неправильную форму и направление и могут содержать островки хрящевой ткани. При экзостозе большого размера мы также можем наблюдать островки некротических костных трабекул с отложениями кальцита, которые возникают из-за местных дефектов кровоснабжения. ^3,5,41–43

Клиническая презентация

Пациенты с наследственной множественной остеохондромой обычно диагностируются в возрасте до 12 лет. Обычно к таким пациентам обращает внимание врач после появления пальпируемого образования возле суставов. Колени, плечи, лодыжки и запястья являются наиболее задействованными суставами во время диагностики. Пациент с HME обычно обременен в среднем шестью экзостозами. ⁴¹ В последние годы была разработана и опубликована система клинической классификации HME для оценки бремени и ограничений жизни, связанных с заболеванием. ⁴⁴ Эта система фокусируется на деформациях и функциональных ограничениях, связанных с HME, и классифицирует пациентов по трем группам в соответствии с количеством вовлеченных сегментов. Эффекты HME во многом зависят от количества и формы экзостозов, которые демонстрируют большую вариабельность. Обычно, когда остеохондрома развивается рано, поражение имеет тенденцию к увеличению и вызывает больше проблем. Это происходит потому, что поражение имеет тенденцию расти вместе с пластиной роста и приспосабливается к развитию диафиза.Иногда экзостозы могут вызывать нарушения в растущем диафизе, приводящие к несоответствию длины конечностей и характерным деформациям, которые обычно затрагивают дистальный отдел бедренной кости, лучевую кость, лодыжку и локтевую кость. Ребра и проксимальная часть большеберцовой кости, где экзостозы хорошо видны и пальпируются, являются сегментами, которые более подвержены эстетическим проблемам. ⁴⁵ Тазобедренный сустав пациентов с HME может быть «coxa valga» из-за остеохондром малого вертела, которые изменяют форму проксимального отдела бедренной кости, определяя вертикализацию угла шейки и вала, и реже экзостозы вертлужной впадины могут приводить к дисплазия вертлужной впадины, бедренно-ацетабулярный импинджмент и, наконец, ювенильный артрит, который может потребовать артропластики. ^46,47 Коленный сустав обычно поражается, причем наиболее часто встречающейся деформацией является genu valgum, которая поражает примерно одну треть пациентов с HME. Genu valgum обычно происходит из угла проксимального отдела большеберцовой кости. В некоторых случаях дистальный отдел бедренной кости также может быть наклонен для образования косой линии сустава. ⁴⁸ Эти данные связаны с ранним артритом коленного сустава и вывихом или подвывихом надколенника. Голеностопный сустав также отягощен вальгусной деформацией. Как правило, относительное укорочение дистального отдела малоберцовой кости по сравнению с дистальным отделом большеберцовой кости приводит к наклонной пластине роста и линии сустава с медиальным вывихом таранной кости. ⁴⁹ В прошлом экзостозы позвоночника не принимались во внимание, однако было установлено, что до 68% пациентов могли иметь остеохондромы позвоночника. Однако данных, которые связывают сколиоз с HME, немного. ⁵⁰ Экзостозы позвоночника могут привести к тяжелым и острым неврологическим синдромам, как мы сообщали в разделах «Прогноз» и «Диагностика». Пациенты с HME, особенно те, у которых была диагностирована мутация EXT1, имеют меньший рост по сравнению с населением в целом.Это открытие, по-видимому, не связано с несоответствием длины конечностей и деформацией костей, но может быть общей характеристикой HME. Хорошо известно, что дефицит HS может влиять на физиологический рост несколькими способами. ⁵¹ В случае роста остеохондром у взрослых пациентов следует заподозрить злокачественную трансформацию. ^25,52 У многих пациентов также диагностируются синдромы хронического воспаления, ограниченный диапазон движений или парестезии и синдромы защемления нерва.Это происходит из-за окончательной формы экзостозов, поскольку они могут влиять на близлежащие структуры, такие как нервы, сосуды и сухожилия. Многие отчеты показали, что пациенты с HME страдают от плохого качества жизни. И дети, и взрослые пациенты сообщали о трудностях с общением на работе и в школе. Часто встречаются хронические болевые синдромы, и большинству пациентов приходится отказываться от занятий спортом и отдыха. ^13,53,54

Диагностика

Большинство пациентов не имеют симптомов при рождении, поэтому диагноз может быть установлен только с помощью генетического скрининга новорожденных из пострадавших семей.Средний возраст постановки диагноза составляет 3 года. ² У пятидесяти процентов пациентов есть видимые опухоли и они диагностируются к 5 годам, а 80% — к 10 годам. ³ В целом всем пациентам ставится диагноз к 10–12 годам. Обычные рентгенограммы имеют хорошую точность определения формы и наличия остеохондром в большинстве регионов. Рентген также полезен для обнаружения и изучения деформаций, связанных с HME. Kok ⁵⁵ сообщил, что в радиологических исследованиях у 33% пациентов с HME также было диагностировано укорочение локтевой кости и деформация с акцентом на штыковую руку или деформацию псевдо-Маделунга; а в нижних конечностях обычно легче диагностировать типичную деформацию дистального отдела бедренной кости, как деформацию «колбы Эрленмейера». Осевые отклонения, укорочения и несоответствия длины конечностей также оцениваются с помощью рентгеновских лучей. Осевая визуализация с использованием компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), как правило, является обязательной для изучения анатомически сложных областей, таких как таз и грудная клетка. Позвоночник также следует исследовать у пациентов с HME (см. Раздел «Прогноз») с помощью МРТ всего позвоночника, а скрининг следует проводить каждые два года в течение периода последующего наблюдения. МРТ может выявить бурсит, вызванный механическим воздействием вокруг поражений.Зажатие нервов и сосудов, их положение и их анатомические отношения с экзостозами легко отображаются на МРТ. Нервы, которые больше всего страдают от синдромов защемления, — это лучевые и малоберцовые нервы. ⁵⁵ Проведение МРТ обязательно для планирования хирургического удаления экзостоза. Магнитно-резонансная томография может выявить форму экзостоза и его непрерывность от кортикального слоя кости; но, прежде всего, он позволяет напрямую и точно изучить хрящевую оболочку и мягкие ткани, окружающие поражения. Хрящевой колпачок также можно проанализировать с помощью КТ-изображений, но МРТ предлагает лучшее разрешение. Измерение хрящевой чашечки — надежный метод прогнозирования злокачественной трансформации остеохондром. ⁵⁶ Измерение следует проводить от костной поверхности стебля экзостоза до края хрящевой шапочки в ее самой толстой части. В детстве и юности толщина шапки может быть более 3 см. Однако у взрослых следует подозревать ГМЭ при толщине более 1-2 см.Различные авторы устанавливают предел в 1 или 2 см. Наконец, Кок ⁵⁵ заявил, что порогового значения в 2 см достаточно для диагностики злокачественного новообразования с 95% специфичностью и чувствительностью. Другими радиологическими признаками злокачественной трансформации являются неровная поверхность колпачка, литические очаги внутри экзостоза или около кости, а также наличие массы мягких тканей, окружающей экзостоз, особенно если они содержат рассеянные или нерегулярные кальцификаты. ⁵⁶ Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с фтордезоксиглюкозой F-18 (18F-FDG) может играть роль в обнаружении злокачественных новообразований, особенно для оценки стандартизованного значения поглощения (SUV) глюкозы полуколичественным образом. Однако в детстве и подростковом возрасте аномальное поглощение 18F-FDG может быть обнаружено при отсутствии злокачественных новообразований по мере роста экзостоза. Сканирование костей обычно считается бесполезным при исследовании HME. ^55,56 Недавно Sonne-Holm ⁵⁷ предложила проводить МРТ всего тела каждые два года на протяжении всего периода наблюдения. Гепарансульфат и хондроитинсульфат (ХС) могут стать молекулярной мишенью диагностических тестов в будущем. Faruqi ⁵⁸ использовал соотношение HS / CS; это может быть использовано в качестве молекулярного предиктора HME у детей, поскольку у этих пациентов соотношение HS / CS составляет половину по сравнению с населением в целом.Дифференциальный диагноз, как правило, прост. Энхондромы имеют очень разные характеристики по сравнению с экзостозами. В очень редких случаях множественные экзостозы могут представлять собой эпифеномен. Насколько нам известно, мы можем указать на синдром Лангера-Гидиона ⁵⁹ и метахондроматоз. При метахондроматозе пациенты обычно страдают энхондромами и экзостозами, которые спонтанно регрессируют с возрастом. Гистология экзостоза при синдроме метахондроматоза может быть похожа на такие же поражения при HME, но в некоторых случаях хрящевой колпачок и поражение в целом отличаются от типичных остеохондром у пациентов с HME. ⁶⁰

Прогноз

Бремя поражений, связанных с HME, варьируется в зависимости от возраста, пола и специфики пациентов. В предыдущих исследованиях сообщалось о шести экзостозах на пациента, ^3,41 со средним удалением 2–3,5 экзостозов на пациента. ^1,2 Форма, размеры и положение этих поражений влияют на прогноз у пациентов с HME; деформации конечностей, поражение сосудов и нервов, а также хирургические осложнения являются основными факторами, определяющими прогноз и качество жизни.Хотя это относительно редко, поражение позвоночника требует скрининга, поскольку оно определяет серьезные повреждения также в острых условиях. ⁶¹ Злокачественные трансформации и ассоциации с другими опухолями относительно редки. ^52,62 Wiklund ¹ показал, что пациенты с HME имеют более низкий рост по сравнению с населением в целом. Тридцать семь процентов мужчин и 44% женщин подпадают под пятый процентиль. Эти характеристики кажутся присущими патологии и не определяются расхождениями в длине конечностей и деформациями, показанными статистическими тестами.Мутации EXT1 и EXT2 также влияют на рост пациентов. Пациенты с мутациями EXT1 чаще были связаны с экзостозами, связанными с экзостозами осложнениями и более низким ростом. ⁶³ Десять процентов пациенток сообщили об изменениях размеров экзостоза во время беременности, а 63% беременных женщин, у которых были осложнения, связанные с экзостозом, во время родов потребовалось кесарево сечение. ¹

Деформация

В верхних конечностях дистальная часть локтевой кости обычно поражается укорочением локтевой кости, что может привести к проксимальному вывиху головки лучевой кости, как сообщалось у 22-25% пациентов. ^3,16 Лучевые или локтевые отклонения были расценены как «умеренные» или «тяжелые» в 60% случаев и как «нормальные» в остальных 40%. Что касается нижних конечностей, то поражение проксимального отдела бедра приводило к деформации тазобедренного сустава в 25% случаев. ^3,16 Кумулятивные деформации нижних конечностей вызвали несоответствие длины конечностей у 50% пациентов, 23% из которых потребовали коррекционных операций. Вальгусное колено было зарегистрировано в 33% случаев. ³ Большеберцовая кость «валга» с перекосом дистального эпифиза большеберцовой кости была описана в 50–54% случаев ^3,16 случаев, при этом 56% укорочения малоберцовой кости было связано с дефектами роста дистального отдела малоберцовой кости. ¹⁶ Schmale ² сообщил, что у 9% пациентов могут быть серьезные деформации, нарушающие их способность ходить. Schmale ² также сообщил о более низких показателях деформации: 39% деформаций предплечья, 8% варусного или вальгусного колена и 2% деформации голеностопного сустава. Рука поражается редко, но в этих случаях чаще поражается локтевая сторона, особенно пястно-фаланговые суставы. В среднем Woodside ⁶⁴ сообщил о 12 опухолях на руке, в среднем на два укорачивания луча и пять углов луча.

Нервно-сосудистые осложнения

Поражение периферических нервов и сосудов является основным показанием к операции при отсутствии злокачественной трансформации. Сдавливание периферических нервов и нейропатия встречаются часто и наблюдаются в 22–23% случаев. ^1,3 Wiklund ¹ также сообщил об 11,5% сосудистых осложнений. Сдавление нервов имеет тонкую клиническую картину с ухудшающимися симптомами в долгосрочной перспективе. Поражение сосудов может быть более острым из-за микротравматизма, который может привести к острым повреждениям сосудов.

Осложнения, связанные с болью

Goud ⁵³ сообщил о хронической боли у 60% детей и 80% взрослых (283 пациента). 30% детей и 50% взрослых воздерживались от занятий любимым видом спорта. Примерно 22% взрослых были вынуждены сменить рабочее место или получить индивидуальное рабочее место из-за осложнений, связанных с патологией. У пятидесяти процентов детей были проблемы с общением. Darilek ⁶⁵ сообщил о хронической боли, беспокоящей 80% пациентов.Таким образом, социальное бремя HME очень велико, и болезнь может сильно ухудшить качество жизни.

Вовлечение позвоночника

За последние годы в нескольких статьях указывалось на очень редкое поражение позвоночника у пациентов с HME. В 1995 г. Wiklund ¹ показал очень низкий процент пациентов, перенесших компрессию спинного мозга (0,6%). Однако совсем недавно Roach ⁶⁶ сообщил, что из пациентов, которым выполняли осевой скрининг позвоночника, 68% имели поражение экзостоза позвоночника.У 27 процентов этих пациентов были поражения спинного мозга; намного выше, чем ожидалось. Предыдущие анализы были основаны на рентгеновском обследовании, и, поскольку этот метод скрининга практически не выявляет экзостозы позвоночника, данные о поражении позвоночника отсутствовали. Другие авторы сообщили о миелопатии у 15% пациентов с экзостозом позвоночника. ⁶¹ Ашраф ⁶⁷ показал результаты, аналогичные результатам Роуча, и добавил, что 5% пациентов с HME в его исследовании имели компрессионные внутриканальные остеохондромы.Поскольку у нескольких пациентов с незначительной травмой наблюдались острые неврологические синдромы, связанные с экзостозом, авторы предложили систематический скрининг позвоночного канала с использованием аксиальных изображений (МРТ или КТ). Авторы также сообщили о внеканальных поражениях, определяющих боль, дисфагию, апноэ во сне, и внутриканальных поражениях, определяющих парестезию, миелопатию, общую слабость и нарушения походки.

Злокачественная трансформация

Злокачественное перерождение зарегистрировано как редкое явление. ^25,52 Обычно диагностируется дифференцированная хондросаркома на хрящевой крышке; однако очень редко у пациентов с HME могут возникать дедифференцированные хондросаркомы или остеосаркомы костного основания. Клиническое подозрение на злокачественное перерождение возникает, когда размер хрящевой шапки превышает 1,5–2 см или когда сообщается о росте экзостоза в размерах у взрослых. ^25,52 Сообщается, что злокачественная дегенерация поражает от 2 до 4% пациентов, страдающих HME, с риском 0,1% в год в популяции 30–50 лет. ¹⁴ Другие сообщения показали, что у 0,9% пациентов с диагнозом хондросаркома и с риском в течение жизни 1–6% или 1–5% развиваются злокачественные перерождения. ^2,3 Sciubba ⁶¹ сообщил о гораздо более высоком риске, составляющем 12%, у пациента, наблюдаемого по поводу экзостоза позвоночника, а Kivioja обнаружил риск дегенерации хондросаркомы 9% в семье, пострадавшей от HME. ⁶⁸ В прошлом другие авторы сообщали о 25% -ном риске злокачественного перерождения, но эти данные считаются недостоверными.

Лечение

Насколько нам известно, в настоящее время лечения HME не существует. Однако есть несколько статей, предполагающих, что некоторые конкретные молекулы, участвующие в различных сигнальных путях, могут представлять жизнеспособные терапевтические возможности для пациентов с HME в будущем. В частности, Huegel ⁶⁹ показал на модели мышей, что более высокий уровень ингибитора гепараназы (SST0001) в хондроцитах может привести к ингибированию нерегулируемого хондрогенеза. Присутствие ингибиторов гепараназы может влиять на HS, BMP и пути хондрогенеза. Это открытие предполагает, что существует больше целевых областей для терапевтических агентов, кроме EXT1, EXT2 и EXT-подобных генов и продуктов. ^70,71 Inubushi ⁷² показали, что паловаротин (PVO), селективный гамма-агонист рецепторов ретиноевой кислоты, исследованный в качестве потенциальной мишени для лечения прогрессирующей фибродисплазии, оссифицирующей фибродисплазии (FOP), ⁷³ может быть полезен при HME.Этот препарат уменьшал образование экзостоза у мышей с делецией EXT1-EXT2, что позволяет сделать вывод о том, что паловаротен может быть потенциальным терапевтическим агентом для HME. Этот результат также показал и отметил совпадение патогенеза между HME и FOP. На данный момент в этом сценарии ясно, что лечение пациентов с ГМЭ носит симптоматический и хирургический характер. Удаление экзостоза рекомендуется в двух случаях; при сильном подозрении на злокачественную трансформацию или при симптоматических экзостозах. Третий случай представлен внутриканальными экзостозами позвоночника, которые необходимо удалить из-за возможных острых неврологических синдромов, которые могут возникать из-за микротравм и представляют серьезную опасность для пациентов с HME.Иссечение остеохондромы обычно является легким процессом, но в некоторых конкретных местах (например, проксимального отдела бедренной кости) оно может представлять собой очень сложную операцию, особенно при сложной геометрии поражения, которое охватывает нервы или сосуд (рис. 2–4). , Дело 1). Хирургическое иссечение было выполнено путем удаления экзостоза у основания кости с последующим удалением хрящевого колпачка. Обычно при полном удалении хрящевой шапочки рецидивов не возникает. Однако полное удаление в некоторых регионах может привести к необходимости использования таких методов реконструкции, как костная пластика и внутренняя фиксация. Рецидивы могут наблюдаться, когда широкое иссечение невозможно. Хирургическое вмешательство также необходимо в случаях несоответствия длины конечностей от умеренного до тяжелого, серьезного смещения конечностей или укорочения сегментов. ⁷⁴ В 2007 году Jager ⁷⁵ сообщил об отсутствии серьезных проблем после удаления экзостоза в группе из 52 пациентов с HME. Тем не менее, Wirganowicz ⁷⁶ сообщил о частоте осложнений 12,5% после удаления экзостоза в группе из 285 пациентов с HME, с нейропраксией как наиболее частым осложнением.Учитывая тот факт, что спорадические и связанные с HME остеохондромы могут спонтанно регрессировать, ^5,77,78 агрессивный хирургический подход не рекомендуется. О спонтанном регрессе экзостоза сообщалось у одной трети пациентов с HME. Лучшее лечение пациентов с HME должно заключаться в точном последующем наблюдении и выжидательном подходе. Без учета остеохондром позвоночника, остеохондромы из других анатомических областей следует лечить только у пациентов с симптомами (рис. 5–10, случай № 2).В случае злокачественной трансформации рекомендуется немедленное удаление. В этих случаях обычно излечивает широкое иссечение, учитывая низкий метастатический потенциал дифференцированной хондросаркомы, возникающей в остеохондроме (более распространенная опухоль, возникающая в результате экзостоза). Адъювантная и неоадъювантная терапия в этих случаях обычно не используются. В случае дедифференцированной хондросаркомы рекомендуется иссечение, но лучевая терапия и химиотерапия плохо влияют на этот вид злокачественного новообразования.

Текущие тенденции

В последние годы несколько методов в области детской ортопедии были применены к детям, затронутым HME, с целью улучшения их функционального уровня активности во взрослом возрасте.В частности, мы можем сообщить о методах коррекции скобками коленного и лучевого суставов, которые были предложены для коррекции вальгусного колена и деформаций запястья, связанных с HME в процессе роста. Первые отчеты дали многообещающие результаты. ^79,80 Удлинение малоберцовой кости также оценивалось при профилактике и начальной коррекции вальгусной деформации голеностопного сустава и нестабильности таранной кости с оптимальными результатами. ⁸¹ Вальгусные деформации проксимального отдела бедра можно исправить несколькими доступами с разными результатами. ⁸² Помимо удаления симптоматических остеохондром и исправления установленных деформаций, профилактические и менее инвазивные операции для растущих детей могут быть предложены в будущем чаще, учитывая хорошие результаты первых отчетов. Короче говоря, мы предпочитаем не приступать к удалению экзостоза, за исключением случаев подозрения на злокачественную трансформацию. Когда «симптоматический экзостоз» диагностируется в случаях защемления или повреждения нервно-сосудистой структуры, мы рекомендуем хирургическое удаление поражения.Когда возникают функциональные или эстетические проблемы, мы обсуждаем с пациентами и родителями, чтобы выбрать лучший вариант. Когда необходимо заняться профилактикой или коррекцией деформаций, связанных с HME, у растущего ребенка, мы предпочитаем направить пациента в ортопедический педиатрический центр.

Выводы

Наследственная множественная остеохондрома — это генетическое заболевание, при котором ортопед, генетик и педиатр должны изучать и лечить заболевание. Сложность и нерешенность вопросов, связанных с HME, являются проблемой для исследователей и клиницистов, хотя за последние годы был достигнут значительный прогресс. ^83,84 Знания о спектре мутаций, влияющих на гены EXT, особенно EXT1, прогрессируют, показывая, что эти гены уязвимы, и каждый вариант должен быть оценен, чтобы получить реальные доказательства патогенной значимости. ²² Сложный генетический механизм взаимодействия между клетками и молекулами в пластинке роста все еще исследуется. Роль дефицита HS в генезе HME хорошо известна, но мы полагаем, что в ближайшие несколько лет новые открытия путей HS могут привести к медикаментозному лечению этой патологии.Кроме того, обнадеживают результаты недавних исследований на мышах. ^35,85 Точное наблюдение со стороны экспертов в центрах саркомы и соответствующие хирургические показания в настоящее время являются обязательными, чтобы гарантировать наилучший прогноз для пациентов с HME, которые, как правило, имеют низкое качество жизни и несколько инвалидностей из-за их патологии.

Рисунок 1 Краткое описание патогенеза HME.

Рис. 2 Т1-взвешенная аксиальная МРТ, показывающая остеохондрому проксимального отдела бедренной кости с ущемлением седалищного нерва (Случай № 1).

Рисунок 3 Интраоперационное изображение остеохондромы (Случай № 1).

Рисунок 4 Резецированный образец (Случай № 1).

Рис. 5 Т1-взвешенная аксиальная МРТ, показывающая экзостоз проксимального отдела плечевой кости, осложненный массивной псевдоаневризмой плечевой артерии после микротравмы (Случай № 2).

Рис. 6 МРТ с последовательностью STIR, показывающей псевдоаневризму после дренирования гематомы (Случай № 2).

Рис. 7 Последовательность TOF-МРТ, показывающая псевдоаневризму плечевой артерии (Случай № 2).

Рисунок 8 Интраоперационная фотография, показывающая псевдоаневризму плечевой артерии (Случай № 2).

Рисунок 9 Клинический случай 2. Рентгенограмма до операции. В желтом кружке — экзостоз, который нужно было удалить.

Рисунок 10 Клинический случай 2. Послеоперационная рентгенограмма.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1.Виклунд С.Л., Паули Р.М., Джонсон Д.Р., Хечт Дж.Т. Естественное течение наследственных множественных экзостозов. Am J Med Genet .1995; 55: 43–46. DOI: 10.1002 / ajmg.1320550113

2. Шмале Г.А., Конрад ЕС, Раскинд WH. Естественное течение наследственных множественных экзостозов. J Bone Joint Surg Am .1994; 76: 986–992. DOI: 10.2106 / 00004623-199407000-00005

3. Ryckx A, Somers JF, Allaert L. Наследственный множественный экзостоз. Акта Ортоп Бельг . 2013. 79 (6): 597–607.

4.Кампаначчи М. Опухоли костей и мягких тканей . Болонья: Springer-Verlag Wien GmbH; 1990.

5. Соломон Л. Наследственный множественный экзостоз. Хирургическая операция для костного сустава . 1963; 45-B: B: 292–304. DOI: 10.1302 / 0301-620X.45B2.292

6. Мацуно Т. 1, Ичиока Ю., Яги Т., Исии С. Веретено-клеточная саркома у пациентов с остеохондроматозом. Отчет о двух случаях. J Bone Joint Surg Am . 1988. 70 (1): 137–141. DOI: 10.2106 / 00004623-198870010-00025

7. Крут Р.С., Маклин М.Т., Хилсбиш Т.С.Диафизарный аклаз (множественные экзостозы) на Гуаме. Ам Дж Хам Генет . 1961; 13: 340–347.

8. Стокс П., Баррингтон А. Наследственные нарушения развития костей. Vol. 3. Сокровищница человеческого наследия . Лондон: Издательство Кембриджского университета; 1925.

9. Терри Канале С. Оперативная ортопедия Кэмпбелла . Сент-Луис: Мосби; 2005.

10. Учида К., Курихара Ю., Секигучи С. и др. Спомтальный гемоторакс, вызванный реберным экзостозом. Евро Респир J .1997. 10: 735–736.

11. D’Ambrosi RD, Ragone V, Caldarini C, et al. Влияние наследственных множественных экзостозов на качество жизни, удовлетворенность, глобальное состояние здоровья и боль. Хирургическая хирургия для лечения травм Arch Orthop . 2017; 137 (2): 209–215. DOI: 10.1007 / s00402-016-2608-4

12. D’Ambrosi RD, Caldarini C, Ragone V, Facchini RM. Влияние множественных наследственных экзостозов на спортивную активность детей. Дж Ортоп . 2018; 15 (4): 927–930. DOI: 10.1016 / j.jor.2018.08.029

13.Чхина Н 1, Дэвис Дж. К., Альварес СМ. Качество жизни, связанное со здоровьем у людей с наследственными множественными экзостозами. Дж. Педиатр Ортоп . 2012. 32 (2): 210–214. DOI: 10.1097 / BPO.0b013e31823ee31c

14. Портер Д.Е., Лони Л., Фрейзер М. и др. Тяжесть заболевания и риск злокачественного изменения наследственных множественных экзостозов. Исследование фенотипа генотипа. J Bone Joint Surg Br . 2004; 86: 1041e6.

15. Кумар А., Джайн В.К., Бхарадвадж М. и др. Болезнь Олли: патогенез, диагностика и лечение. Ортопедия . 2015; 38 (6): e497 – e506. DOI: 10.3928 / 01477447-20150603-58

16. Шапиро Ф, Саймон С., Глимчер Х. Дж. Наследственные множественные экзостозы. Антропометрические, рентгенографические и клинические аспекты. J Bone Joint Surg Am . 1979; 61 (6): 815e24.

17. Colnot C, Lu C, Hu D, Helms JA. Различение вклада перихондрия, хряща и эндотелия сосудов в развитие скелета. Дев Биол . 2004; 269: 55–69. DOI: 10.1016 / j.ydbio.2004.01.011

18. Стикенс Д., Клинес Г., Бурби Д. и др. Ген множественных наследственных экзостозов EXT2 определяет семейство предполагаемых генов-супрессоров опухолей. Нат Генет . 1996; 14: 25–32. DOI: 10.1038 / ng0996-25

19. Jamsheer A, Socha M, Sowińska-Seidler A, et al. Мутационный скрининг генов EXT1 и EXT2 у польских пациентов с наследственными множественными экзостозами. J Приложение Genet . 2014; 55 (2): 183–188. DOI: 10.1007 / s13353-014-0195-z

20. Альварес К., Тредуэлл С., Де Вера М. и др.Генотип-фенотипическая корреляция наследственных множественных экзостозов. Клин Генет . 2006. 70: 122–130. DOI: 10.1111 / j.1399-0004.2006.00653.x

21. Ишимару Д., Готч М., Такаяма С. и др. Масштабный мутационный анализ генов EXT1 и EXT2 у японских пациентов с множественными остеохондромами. BMC Genet . 2016; 17:52. DOI: 10.1186 / s12863-016-0359-4

22. Cousminer DL, Arkader A, Voight BF и др. Оценка общей популяционной частоты редких кодирующих вариантов в генах EXT1 и –ext2, ранее участвовавших в множественных экзостозах. Кость . 2016; 92: 196–200. DOI: 10.1016 / j.bone.2016.09.005

23. Jennes I, Pedrini E, Zuntini M, et al. Множественные остеохондромы: обновление данных о мутациях и описание базы данных мутаций множественных остеохондром (MOdb). Хум Мутат . 2009. 30 (12): 1620–1627. DOI: 10.1002 / humu.v30: 12

24. Szuhai K, Jennes I, de Jong D, et al. Массив разрешения тайлинга-CGH показывает, что делеция соматической мозаики гена EXT является причиной у пациентов с множественными остеохондромами, отрицательными по мутации гена EXT. Хум Мутат . 2011; 32 (2): E2036 – E2049. DOI: 10.1002 / humu.v32.2

25. Зунтини М., Педрини Э., Парра А. и др. Генетические модели возникновения остеохондромы и неопластической прогрессии: доказательства механизмов, альтернативных инактивации генов EXT. Онкоген . 2010. 29 (26): 3827–3834. DOI: 10.1038 / onc.2010.135

26. Джонс К. Б., Пьомбо В., Сирби С. и др. Мышиная модель остеохондромагенеза от клональной инактивации Ext1 в хондроцитах. Proc Natl Acad Sci U S A .2010; 107: 2054–2059. DOI: 10.1073 / pnas.0

5107

27. Малини К., Гуди Н.С., Кутти А.В.М и др. Мутационный анализ генов экзостозина 1 и 2 в множественной остеохондроме. Индийский Дж. Педиатр . 2015. 82 (7): 649–650. DOI: 10.1007 / s12098-014-1675-1

28. Reijnders CM, Waaijer CJ, Hamilton A, et al. Отсутствие гаплонедостаточности, но потеря гетерозиготности для EXT в множественных остеохондромах. Ам Дж. Путь . 2010; 177: 1946–1957. DOI: 10.2353 / ajpath.2010.100296

29.Саррион П., Сангоррин А., Уррейцти Р. и др. Мутации в генах EXT1 и EXT2 у испанских пациентов с множественными остеохондромами. Научная репутация . 2013; 3 (1346): 1–7. DOI: 10.1038 / srep01346

30. Джонс КБ. Гликобиология и пластина роста: современные концепции множественных наследственных экзостозов. J Pediatr Orthop .2011; 31: 577–586. DOI: 10.1097 / BPO.0b013e31821c7738

31. Мацумото К., Ири Ф., Макем С. и др. Модель на мышах соматической мутации, специфичной для хондроцитов, показывает роль Ext1 в потере хереозиготности во множественных наследственных экзостозах. Proc Natl Acad Sci U S A . 2010; 107: 10932–10937. DOI: 10.1073 / pnas.0914642107

32. Busse-Wicher M, Wicher KB, Kusche-Gullberg M. Экзостозин: семейство белков с множеством функций. Матрикс Биол . 2014; 35: 25–33. DOI: 10.1016 / j.matbio.2013.10.001

33. Джонс КБ, Пасифици М, Хилтон МДж. Множественные наследственные экзостозы (MHE): выяснение патогенеза редкого заболевания скелета посредством междисциплинарных исследований. Соединение ткани Res . 2014; 55 (2): 80–88.DOI: 10.3109 / 03008207.2013.867957

34. Маккормик С., Дункан Г., Густос К. Т., Туфаро Ф. Предполагаемые супрессоры опухоли EXT1 и EXT2 образуют стабильный комплекс, который накапливается в комплексе Гольджи и катализирует синтез гепарансульфата. Proc Natl Acad Sci U S. A .2000; 97: 668–673. DOI: 10.1073 / pnas.97.2.668

35. Mundy C, Bello A, Sgariglia F, Koyama E, Pacifici M. HhAntag, антагонист передачи сигналов hedgehog, подавляет хондрогенез и модулирует каноническую и неканоническую передачу сигналов BMP. Дж. Клеточная Физиология . 2016; 231: 1033–1044. DOI: 10.1002 / jcp.v231.5

36. Стикенс Д., Зак Б.М., Ружье Н. и др. У мышей с дефицитом Ext2 отсутствуют гепарансульфат и развивающиеся экзостозы. Разработка . 2005. 132: 5055–5068. DOI: 10.1242 / dev.02088

37. Юн Б.С., Пог Р, Овчинников Д.А. и др. BMP регулируют множество аспектов хондрогенеза ростовой пластинки посредством противоположных воздействий на пути FGF. Разработка . 2006; 133: 4667–4678. DOI: 10.1242 / dev.02680

38.Billings PC, Pacifici M. Взаимодействие сигнальных белков, факторов роста и других белков с гепарансульфатом: механизм и загадки. Connect Tissue Res .2015; 56: 272–280. DOI: 10.3109 / 03008207.2015.1045066

39. Йохманн К., Бачварова В., Ворткамп А. Перепечатка: гепарансульфат как регулятор эндохондрального окостенения и развития остеохондром. Матрикс Биол . 2014; 35: 239–247. DOI: 10.1016 / j.matbio.2014.04.001

40. Irie F, Badie-Mahdavi H, Yamaguchi Y.Социально-коммуникативные дефициты и стереотипы, похожие на аутизм, у мышей, лишенных гепарансульфата. Proc Natl Acad Sci U S A . 2012; 109: 5052–5056. DOI: 10.1073 / pnas.1117881109

41. Hennekam RC. Наследственные множественные экзостозы. Дж. Мед Генет . 1991; 28: 262e268. DOI: 10.1136 / JMG.28.4.262

42. Яффе М.Л. Геридитарный множественный экзостоз. Арка Патол . 1943; 36: 335–357.

43. Сугиура Ю., Сугиура И., Ивата Х. Херидитарные множественные экзостозы. Джен Джен Генет .1976; 21: 149–167.

44. Морденти М., Феррари Е, Педрини Е и др. Валидация новой классификации множественных остеохондром с помощью коммутирующих нейронных сетей. Ам Дж. Мед Генет . 2013; 161 А: 556–560. DOI: 10.1002 / ajmg.a.35819

45. Али С., Каплан С., Кауфман Т. и др. Деформация Маделунга и деформации типа Маделунга: обзор клинических и рентгенологических характеристик. Педиатр Радиол . 2015; 45: 1856–1863. DOI: 10.1007 / s00247-015-3390-0

46.Ван Ю.З., Пак К.В., О, С.С. и др. Особенности развития тазобедренного сустава у пациентов с наследственными множественными экзостозами. BMC Разрушение опорно-двигательного аппарата . 2015; 16:54. DOI: 10.1186 / s12891-015-0514-5

47. Вайшья Р., Свами С., Виджай В. и др. Двустороннее тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у молодого человека с наследственными множественными экзостозами. BMJ Case Rep . 2015; 2015: bcr2014207853 – bcr2014207853. DOI: 10.1136 / bcr-2014-207853

48. Clement ND, Porter DE. Можно ли предсказать деформацию колена и продольный рост ноги у пациентов с наследственными множественными экзостозами? Поперечное исследование. Колено . 2014; 21: 299–303. DOI: 10.1016 / j.knee.2012.10.029

49. Нунан К.Дж., Фейнберг Дж. Р., Левенда А. и др. Естественный анамнез множественного наследственного остеохондроматоза нижней конечности и голеностопного сустава. Педиатр Ортоп . 2002; 22: 120–124. DOI: 10.1097 / 01241398-200201000-00025

50. Мацумото Ю., Мацумото К., Харимая К. и др. Сколиоз у пациентов с множественными наследственными экзостозами. J Bone Joint Surg Am . 2009; 91: 1942–1948. DOI: 10.2106 / JBJS.H.00762

51. Стаал Х.М., Гоуд А.Л., ван дер Вуде Х.Дж. и др. Скелетная зрелость детей с множественными остехондромами: снижение роста вызвано системным влиянием? J Детский ортопед . 2015; 9 (5): 397–402. DOI: 10.1007 / s11832-015-0680-x

52. Rozeman LB, de Bruijn IH, Bacchini P, et al. Дедифференцированные периферические хондросаркомы: регуляция EXT-нижестоящих молекул и генов, связанных с дифференцировкой. Путь к модам . 2009; 22: 1489–1498. DOI: 10.1038 / modpathol.2009.120

53. Марреро Баррера, Пенсильвания, Марреро Ортис, ПБ. Саркома Юинга, наложенная на предшествующую остехондрому при множественном остехондроматозе. Ортопедия . 2014; 37 (4): e403 – e406. DOI: 10.3928 / 01477447-20140401-65

54. Goud A, de Lange J, Scholtes VA, et al. Боль при физическом и социальном функционировании и качестве жизни у людей с множественными наследственными экзостозами в Нидерландах: национальное когортное исследование. J Bone Joint Surg Am . 2012; 94: 1013–1020. DOI: 10.2106 / JBJS.K.00406

55. Кок Х.К., Фицджеральд Л., Кэмпбелл Н. и др. Особенности мультимодальной визуализации наследственных множественных экзостозов. Br J Радиол . 2013; 86: 20130398. DOI: 10.1259 / bjr.20130398

56. Northrup BE, Slat DF, Loomans RU и др. Множество заболеваний, проявляющихся полиостотическими поражениями костей. Курр Пробл Диагностика Радиол . 2014. 43 (4): 186–204. DOI: 10.1067 / j.cpradiol.2014.01.003

57. Sonne-Holm E, Wong C, Sonne-Holm S. Множественные хрящевые экзостозы и развитие хондросарком — систематический обзор. Дэн Мед Дж. . 2014; 61 (9): A4895.

58. Фаруки Т., Дхаван Н., Бахл Дж. И др. Молекулярные, фенотипические аспекты и терапевтические горизонты редких генетических заболеваний костей. Биомед Рес Инт . 2014; 2014: 670842. DOI: 10.1155 / 2014/670842

59. Капуччио Дж., Дженезио Р., Ронга В. и др. Сложные хромосомные перестройки, вызывающие атипичный фенотип синдрома Лангера-Гедиона: корреляция генотип-фенотип и обзор литературы. Ам Дж. Мед Генет А . 2014. 164A (3): 753–759.DOI: 10.1002 / ajmg.a.36326

60. Фишер Т.Дж., Уильямс Н., Моррис Л. и др. Метахондроматоз: больше, чем просто множественные остеохондромы. J Детский ортопед . 2013. 7 (6): 455–464. DOI: 10.1007 / s11832-013-0526-3

61. Sciubba DM, Macki M, Bydon M, et al. Отдаленные исходы при первичной остеохондроме позвоночника: многоцентровое исследование 27 пациентов. Дж. Нейрохирургия позвоночника . 2015; 22 (6): 582–588. DOI: 10.3171 / 2014.10.SPINE14501

62. У Цюй, Сяо БО, Ли Ли, Фэн Ли. Атипичная тератоидная / рабдоидная опухоль с наследственными множественными экзостозами у 18-летнего мужчины: описание случая. Онкол Летт . 2015; 10: 1561–1564. DOI: 10.3892 / ol.2015.3389

63. Альварес С.М., Де Вера М.А., Хеслип Т.Р. и др. Оценка анатомической отягощенности пациентов с наследственными множественными экзостозами. Клин Ортоп Релат Рес . 2007; 462: 73–79. DOI: 10.1097 / BLO.0b013e3181334b51

64. Вудсайд Дж. К., Гэйни Т., Гастон Р. Г.. Множественная остеохондрома кисти: первичное и отдаленное наблюдение. Рука . 2015; 10: 616–620. DOI: 10.1007 / s11552-015-9775-6

65.Дарилек С., Виклунд С., Новый Д. и др. Наследственный множественный экзостоз и боль. Дж. Педиатр Ортоп . 2005. 25 (3): 369–376. DOI: 10.1097 / 01.bpo.0000150813.18673.ad

66. Roach JW, Klatt JWB, Faulkner ND. Поражение позвоночника у пациентов с множественными наследственными экзостозами. J Bone Joint Surg Am . 2009; 91: 1942–1948. DOI: 10.2106 / JBJS.H.00762

67. Ашраф А., Ларсон А.Н., Ферски Г., Гидера К.Дж. Стеноз позвоночного канала часто встречается у детей с множественными наследственными экзостозами. J Детский ортопед . 2013; 7: 183–194. DOI: 10.1007 / s11832-013-0484-9

68. Кивиоя А., Эрвасти Х., Киннунен Дж. И др. Хондросаркома в семье с множественными наследственными экзостозами. J Хирургия костного сустава B . 2000. 82 (2): 261–266. DOI: 10.1302 / 0301-620X.82B2.10139

69. Хюгель Дж., Эномото-Ивамото М., Сгарилья Ф. и др. Гепараназа стимулирует хондрогенез и активируется в эктопическом хряще человека. механизм, возможно, вовлеченный в наследственные множественные экзостозы. Ам Дж. Патол . 2015; 185: 1676–1685. DOI: 10.1016 / j.ajpath.2015.02.014

70. Huegel J, Mundy C., Sgariglia F, et al. Фенотип перихондрия и пограничная функция регулируются с помощью Ext1 и гепарансульфата в развивающихся длинных костях: механизм, вероятно, нарушен при наследственных множественных экзостозах. Дев Биол . 2013. 377 (1): 100–112. DOI: 10.1016 / j.ydbio.2013.02.008

71. Синха С., Манди С., Бехтольд Т. и др. Неожиданные остеохондромоподобные выросты в основании черепа у пациентов с наследственными множественными экзостозами и моделирование и лечение антагонистом BMP у мышей. PLoS Genet . 2017; 13 (4): e1006742. DOI: 10.1371 / journal.pgen.1006742

72. Инубуши Т., Лемир И., Ири Ф. и др. Паловаротен подавляет образование остеохондром у мышей с множественными наследственными экзостозами. Дж Боун Минер Рес . 2018; 33 (4): 658–666. DOI: 10.1002 / jbmr.3341

73. Shimono K, Tung WE, Macolino C, et al. Сильное ингибирование гетеротопической оссификации ядерными γ-агонистами рецептора ретиноевой кислоты. Нат Мед . 2011. 17 (4): 454–460. DOI: 10.1038 / нм 2334

74. D’Ambrosi RD, Barbato A, Caldarini C, Biancardi E, Facchini RM, Ambrosi RD. Постепенное удлинение локтевой кости у детей с множественными экзостозами и вывихом головки лучевой кости: результаты по достижении зрелости скелета. J Детский ортопед . 2016; 10 (2): 127–133. DOI: 10.1007 / s11832-016-0718-8

75. Ягер М., Вестхофф Б., Портье С. и др. Клинический результат и генотип у пациентов с наследственными множественными экзостозами. Клинический результат и генотип у пациентов с наследственными множественными экзостозами. Дж. Ортоп Рес . 2007; 25: 1541–1551. DOI: 10.1002 / (ISSN) 1554-527X

76. Wirganowicz PZ, Watts HG. Хирургический риск планового удаления доброкачественных экзостозов. Дж. Педиатр Ортоп . 1997; 17: 455–459. DOI: 10.1097 / 01241398-199707000-00008

77. Passanise AM, Mehlman CT, Wall EJ, et al. Рентгенологические свидетельства регресса одиночной остеохондромы: отчет о 4 случаях и обзор литературы. Дж. Педиатр Ортоп . 2011; 31: 312–316. DOI: 10.1097 / BPO.0b013e31820fc676

78.Бассетт Г.С., Коуэлл HR. Метахондроматоз. J Bone Joint Surg Am . 1985. 67: 811–814. DOI: 10.2106 / 00004623-198567050-00022

79. Кан С., Ким Дж. Й., Парк СС. Результаты гемиэпифизарного сшивания деформаций genu valgum у пациентов с множественными наследственными экзостозами: сравнительное исследование пациентов с деформациями идиопатической причины. Дж. Педиатр Ортоп . 2017; 37: 265–271. DOI: 10.1097 / BPO.0000000000000628

80. Келли Дж. П., Джеймс Массачусетс. Рентгенологические результаты гемиэпифизарного сшивания деформации дистального отдела лучевой кости вследствие множественных наследственных экзостозов. Дж. Педиатр Ортоп . 2016; 36: 42–47. DOI: 10.1097 / BPO.0000000000000394

81. Ли Д.Й., Ким Джи, Сонг М.Х. и др. Удлинение малоберцовой кости для лечения трансляционной нестабильности таранной кости у пациентов с наследственными множественными экзостозами. Дж. Педиатр Ортоп . 2014; 34: 726–732. DOI: 10.1097 / BPO.0000000000000181

82. Гуиндани Н., Эберхардт О., Вирт Т. и др. Хирургический вывих при деформации бедра у детей и подростков: клинические и рентгенографические результаты через 3 года наблюдения. Хирургическая хирургия для лечения травм Arch Orthop . 2017; 137: 471–479. DOI: 10.1007 / s00402-017-2644-8

83. Pacifici M. Наследственные множественные экзостозы: новое понимание патогенеза, клинических осложнений и потенциальных методов лечения. Карр Остеопорос Реп . 2017; 15 (3): 142–152. DOI: 10.1007 / s11914-017-0355-2

84. Бельтрами Дж., Ристори Дж., Скоччанти Дж., Тамбурини А., Капанна Р. Херидитарные множественные экзостозы: обзор клинических проявлений и метаболических паттернов. Клинические случаи Miner Bone Metab .2016; 13 (2): 110–118. DOI: 10.11138 / ccmbm / 2016.13.2.110

85. Коёма Э., Янг Б., Нагаяма М. и др. Условная абляция Kif3a вызывает аномальную топографию передачи сигналов hedgehog, дисфункцию пластинки роста и избыточное образование костей и хрящей во время скелетогенеза мышей. Разработка . 2007. 134: 2159–2169. DOI: 10.1242 / dev.001586

Exostosis — обзор | ScienceDirect Topics

Экзостоз (остеохондрома, костно-хрящевой экзостоз)

Экзостозы — одна из наиболее распространенных доброкачественных опухолей, наблюдаемая примерно у 3% населения.Экзостозы являются результатом смещения хряща пластинки роста, что вызывает рост латеральной кости из метафизарной области. Смещенный физический хрящ дает новую кость, создавая нарост из подлежащей метафизарной кости. Это приводит к важному признаку экзостоза: непрерывности нормального костного мозга, коры и надкостницы между экзостозом и костью хозяина (рис. 32-7). Экзостоз покрыт хрящевой шапкой, которая является источником его роста. Рост может продолжаться до созревания скелета, но после этого роста очагов поражения не должно произойти.Хондроидный матрикс можно увидеть внутри хрящевой крышки, но в остальном он выглядит как деформированная, но в остальном нормальная кость. Размер может варьироваться от маленького до очень большого, а мягкие ткани вытесняются костной массой.

Ключевые понятия

Экзостоз (остеохондрома)

Метафизарный: Экзостоз обычно указывает в сторону от соседнего сустава

Чаще всего встречается около колена, но может возникать где угодно

Девяносто пять процентов случаев встречается в девяноста пяти процентах случаев ; большинство из них одиночные

Отчетливый внешний вид с нормальным костным мозгом, корой и надкостницей, простирающейся от подлежащей кости в экзостоз, и хрящевой крышкой, на которой может быть или нет хондроидный матрикс

Рост прекращается по достижении скелетной зрелости

Часто встречаются механические осложнения

Боль или продолжающийся рост после созревания скелета требует исключения саркоматозной трансформации

Экзостоз может быть на ножке (похожа на цветную капусту; рис.32-7 и 32-8) или сидячий (широкое основание; рис. 32-9). Сеющие экзостозы могут быть ошибочно приняты за метафизарную дисплазию, потому что они приводят к очевидному расширению (подтрубке) кости. Чаще всего экзостозы находятся в дистальном отделе бедренной кости (30%), проксимальном отделе плечевой кости (от 10% до 20%), большеберцовой кости (20%) и малоберцовой кости — все области быстрого роста, хотя они встречаются и во многих других костях, включая таз, лопатка, позвоночник и мелкие трубчатые кости. Экзостоз на ножке обычно отрастает от соседнего сустава.В 95% случаев поражаются конечности, а в 40% — колено. Девяносто процентов одиноки.

На МРТ характерно появление экзостоза с непрерывностью нормального внешнего вида костного мозга и коры головного мозга, простирающихся в поражение. Вышележащий гиалиновый хрящевой колпачок является сильным сигналом на Т2-взвешенных МРТ-изображениях, типичных для хряща, и имеет однородную или слегка волнистую толщину, обычно менее 1 см у взрослых (см. Рисунки 32-7-32-9), хотя у детей он может достигать 3 см в толщину.Колпачок покрыт тонкой надхрящницей, которая гипоинтенсивна на T1- и T2-взвешенных последовательностях. Повышение контрастности наблюдается только в тонкой ткани, покрывающей колпачок, и в перегородках внутри колпачка.

Визуализирующий внешний вид экзостоза обычно патогномоничен. Разновидность экзостоза на ножке или цветной капусте следует отличать от паростальной остеосаркомы по типу матрикса и отсутствию непрерывности коры и костного мозга с костью хозяина, наблюдаемой при остеосаркоме. Иногда оссифицирующий миозит, прилегающий к корковому веществу, можно спутать с экзостозом, но тщательное обследование показывает, что кортикальный или костный мозг не имеет связи с оссифицирующим миозитом.КТ может быть полезна, когда дифференциация затруднена. Широкий сидячий тип экзостоза можно спутать со старой деформацией после перелома, метафизарной дисплазией или случайной фиброзной дисплазией коры головного мозга.

Осложнения одиночного экзостоза (рис. 32-10) включают образование вышележащей сумки, которая может воспаляться; механические осложнения, такие как ограничение движения и сжатие соседних нервов, мышц или кровеносных сосудов; перелом шейки очага на ножке; и, очень редко, злокачественная трансформация.Формирование бурсы может быть болезненным и вызывать явное увеличение очага поражения. Иногда могут возникать соударения нерва и формирование псевдоаневризмы, особенно в области подколенной ямки. Поражения лопатки, выступающие вперед, могут вызывать боль и ощутимую вибрацию при движении, когда они скользят по ребрам. Все эти результаты демонстрируются с помощью МРТ и могут помочь дифференцировать доброкачественные болезненные осложнения от злокачественной трансформации до хондросаркомы.

Немногие (вероятно, гораздо менее 1%) одиночных экзостозов претерпевают злокачественную трансформацию хрящевой шапки в хондросаркому (что составляет 8% всех хондросарком).Конкретные результаты включают разрушение экзостозной кости, разрушение ранее присутствовавшего матрикса в хрящевой крышке, толстую (> 1 см) или неправильную хрящевую шапку или рост хрящевой шапки после созревания скелета.