УЗИ желчного пузыря — цена в Москве

Что показывает УЗИ желчного пузыря

Диагностика направлена на выявление следующих патологий:

• Холецистит — воспаление стенок желчного пузыря. К этому состоянию могут привести бактериальные, вирусные, аутоиммунные болезни, генетическая предрасположенность, высокий уровень эстрогенов, прием комбинированных оральных контрацептивов, беременность, голодание или избыточное потребление пищи.
• Полипозный процесс — опухолевые образования на слизистой оболочке. Образования бывают папилломатозные, аденоматозные и холестериновые. Первые 2 типа могут перерождаться в рак. Холестериновые же полипы представляют собой отложения холестерина в подслизистом слое и стать злокачественными не могут. Причины образования полипов неизвестны, но на их образование могут влиять наследственная предрасположенность, воспалительные процессы, нарушение обмена веществ, прием большого количества жирной и жареной пищи. Эти новообразования никак себя не проявляют и только, когда полип увеличивается и перекрывает просвет пузырного протока, появляются болезненные ощущения в правом подреберье.
• ДЖВП (дискинезия желчевыводящих путей) — нарушение моторики и тонуса желчного пузыря и желчных путей, что приводит к неправильному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Главной причиной возникновения данной болезни является стресс, неблагоприятно воздействующий на активность этого органа. Из-за нервного перенапряжения выработка желчи снижается, она застаивается в пузыре. Симптомы дискинезии характеризуются болью в правом подреберье. Обычно они разнообразны, бывают ноющими, тупыми, отдающими как в правую лопатку, так и в левое плечо.
• Желчнокаменная болезнь — характеризуется наличием желчных камней. Такая проблема чаще встречается у женщин. Факторами риска могут быть эндокринные заболевания, климактерический синдром, низкая физическая активность, неправильное питание, воспалительные процессы. В развитии болезни выделяют три механизма: замедление оттока желчи из соответствующих путей, изменение свойств желчи (ее вязкости, химического состава и др.), воспаление стенки пузыря. В результате этих трех причин желчь кристаллизуется, и далее образуются конкременты. Обострение заболевания возникает после употребления острой, жирной пищи и алкоголя. Также спровоцировать желчнокаменную болезнь может переохлаждение и чрезмерная физическая нагрузка.
• Перегиб — изменение нормального анатомического строения органа, которое бывает врожденным и приобретенным. Врожденный перегиб формируется на 5 неделе внутриутробного развития плода. Это происходит из-за разных вредных факторов, влияющих на плод через мать — курение, алкоголь, плохая экология. Приобретенный перегиб формируется в процессе жизни, его появление связано с такими факторами как увеличение желчного пузыря, печени или правой почки, постоянные нарушения режима питания, поднятие тяжестей и длительное пребывание в сидячем положении, опущение внутренних органов в пожилом возрасте, ожирение, беременность. Деформации органа бывают различными по форме и локализации и могут быть как абсолютно безопасными, так и патологическими, препятствующими нормальному функционированию.
• Доброкачественные и злокачественные новообразования.

Когда назначают

Чаще всего процедура назначается терапевтом или гастроэнтерологом в связи с жалобами на боли в животе. Сделать обследование следует при наличии таких симптомов, как:

• Боль в правом подреберье, возникающая после еды и плохо снимаемая обезболивающими препаратами;
• Ощущение горечи во рту;
• Окрашивание кожных покровов и склер глаз в желтый оттенок;
• Регулярная тошнота;
• Отрыжка;
• Изжога;
• Снижение аппетита.

Помните, многие патологические процессы могут протекать в скрытой форме, поэтому чтобы не допустить развитие осложнений, нужны регулярные профилактические обследования с выполнением УЗИ брюшной полости и желчного пузыря. Также провести обследование имеет смысл после проведения медикаментозной терапии органов брюшной полости, чтобы оценить эффективность лечения. Противопоказаний к проведению ультразвуковой диагностики не существует, так как она не несет лучевой нагрузки и безвредна даже для детей и беременных женщин. Не получится сделать УЗИ желчного пузыря только в том случае, если в исследуемой области есть заболевания кожи или открытые раны.

Подготовка к исследованию

Для получения достоверного результата следует соблюсти ряд рекомендаций по подготовке:

• За 3 дня до процедуры следует отказаться от жирной, высокоуглеводной, соленой и пряной пищи, перейти на легкое, диетическое питание. Также необходимо отказаться от продуктов, способствующих повышенному газообразованию — любые газированные напитки, соки, молоко и молочные продукты, свежие фрукты и овощи, любые каши (кроме рисовой), хлеб.
• Диету следует дополнить приемом ферментных препаратов. Чтобы подобрать конкретные медикаменты, проконсультируйтесь с врачом.
• Диагностическая процедура проводится исключительно на голодный желудок, последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 12 часов. Если прием назначен на вечернее время, утром разрешен легкий завтрак.
• За 2-3 часа следует отказаться от употребления жидкости, курения и жевательной резинки.
• Можно предварительно сделать клизму, чтобы очистить кишечник.
• Если пациентом является маленький ребенок, родители должны заранее рассказать, какие манипуляции будет производить доктор, чтобы малышу было комфортно.

Как проходит процедура 

На приеме пациенту предлагается освободить область живота от одежды и лечь на медицинскую кушетку. Далее доктор настраивает аппарат и наносит на кожу специальный акустический гель для улучшения скольжения ультразвукового датчика. Изначально посетитель должен лежать на спине, но в процессе обследования врач может попросить повернуться на бок или встать.  Во время исследования на экране монитора специалист обращает внимание на форму органа, структуру его стенки, наличие внутрипросветных или перепузырных изменений. В норме длина желчного пузыря может быть от 6 до 10 см, ширина от 3 до 5 см, толщина стенок не должна превышать 1,5 мм, внутренний диаметр желчных протоков должен составлять 0,2-0,3 см, а внутренний диаметр общего желчного протока — 6-8 мм. Нормы этих показателей у детей могут варьироваться, исходя из возраста ребенка, поэтому следует обсуждать результаты обследования с лечащим врачом.

Цена на УЗИ желчного пузыря

В частном медицинском центре “МедАструм” работают только опытные сотрудники, владеющие навыками работы на нашем современном высокоточном оборудовании для проведения ультразвуковой диагностики. Несмотря на это, нам удается сохранять оптимальную цену на УЗИ желчного пузыря в Москве, чтобы данная услуга была доступна абсолютно каждому. Задать все интересующие вопросы, узнать цену УЗИ желчного пузыря с определением его функций и записаться на обследование можно позвонив в клинику по телефону, указанному на сайте.

УЗИ желчного пузыря в Харькове

Одним из самых частых заключений, с которым пациенты покидают кабинет ультразвуковой диагностики, является «дискинезия желчного пузыря».

Данный феномен в постсоветских странах является одним из самых почитаемых и любимых как врачами УЗИ, так и пациентами. Не получив своего привычного «дискинезия желчного пузыря» после стандартного УЗИ и выйдя из кабинета, пациент может вынести приговор: «Этот врач ничего не видит и не знает. Даже мою дискинезию, которой 30 лет, не увидел. Больше к нему не пойду».

И каждый раз мы рассказываем об анатомии и физиологии этого органа, развенчивая миф о «неизлечимой дискинезии».

Желчный пузырь – это резервуар. Тонкостенная бескаркасная структура. Желчный пузырь не имеет стандартного постоянного размера. Его размер зависит от кратности приема пищи.

После еды происходит сокращение пузыря – желчь выбрасывается в кишечную трубку для эмульгации жиров и переваривания пищи. После выброса желчи полость пузыря не видна, поскольку он практически полностью сокращен и не содержит желчи.

Процесс образования желчи беспрерывный: спустя какое-то время после еды желчный пузырь снова наполняется желчью, готовясь к очередному приему пищи и выбросу желчи. То есть для желчного пузыря характерно чередование периодов наполненного и сокращенного состояния. В этом и заключается главное предназначение этого органа.

Желчный пузырь в области своей шейки имеет физиологический изгиб – карман Гартмана, визуализация которого и является тем самым камнем преткновения. Врачи УЗИ часто описывают эту физиологическую структуру как «перегиб в шейке», а пациенты холят и лелеют данный диагноз, тщательно следя, чтобы его описали в заключении.

Кроме того, поскольку пузырь не имеет каркаса, в его теле или дне бывают физиологические складки. Их наличие зачастую не является патологией и не влияет на процесс кумуляции и изгнания желчи.

Патологическими состояниями для желчного пузыря является наличие спаек, перетяжек, полипов, конкрементов, крупнодисперсной эховзвеси, осадка и хлопьев.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Вывод о наличии дискинезии желчевыводящих путей не ставится при стандартном УЗИ!

Приставка «дис» означает нарушение; «кинезия» — кинетику, процесс движения, сокращения пузыря. То есть нельзя просто посмотрев на желчный пузырь с помощью аппарата УЗИ и увидев в нем складку, утверждать, что это «дискинезия».
Для истинной диагностики дискинезии пациенту необходимо потратить 2-3 часа личного времени, а также 2 куриных желтка (НЕ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРИ НАЛИЧИИ КОНКЕМЕНТОВ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ!!!). Также нужно желание установить истину.

Как происходит процесс диагностики дискинезии

• Пациент приходит натощак, врач измеряет объем желчного пузыря.
• После приема желчегонного завтрака (стандартно это 2 сырых куриных желтка или других продуктов, рекомендованных гастроэнтерологом) проводится осмотр пациента каждые 30-40 минут: врач УЗД измеряет объем желчного пузыря. В целом данная процедура длится не менее 2- 3 часов.
• Затем врач УЗИ рассчитывает фракцию выброса и процент сокращения желчного пузыря. И лишь тогда делается окончательный вывод.

В системе желчных ходов всех уровней имеется несколько сфинктеров-антагонистов. Они раскрываются и закрываются в строго определенное время после еды.

Если после проведения расчетов врач приходит к тому, что пузырь не сократился вовремя, ставится диагноз «ДИСКИНЕЗИЯ».
Кроме того, дискинезия бывает 2 типов:
— гипермоторный тип: если желчный пузырь сокращается слишком быстро после еды;
— гипомоторный тип: если пузырь плохо сократился после еды.
Оба этих состояния являются «дискинезией». Но они противоположны по патогенезу и лечатся противоположными по действию препаратами: одни препараты стимулируют расслабление пузыря, другие – сокращение.

Поэтому профессиональный врач-клиницист, читая заключение врача УЗИ после стандартного осмотра без функционального исследования, при наличии показаний задается вопросом: о каком именно типе дискинезии идет речь? Поскольку от этого будет зависеть выбор группы препаратов. Не бывает препарата, который одновременно лечит противоположные состояния.

Практика показывает, что большинство тех, кто пришел с диагнозом «дискинезия», после данной процедуры уходят с развенчанным мифом о своем заболевании. Даже наличие угловых деформаций (по типу бумеранга, колпака, S-образные деформации) в своем большинстве не мешают пузырю накапливать желчь, а затем изливать ее для переваривания пищи.
И наоборот: если, исходя из жалоб пациента, имеются подозрения на дискинезию, если нет перегиба, желчный пузырь может иметь нарушения тонуса и не сокращаться вовремя.

Точное соблюдение методики проведения ультразвуковой диагностики при дискинезии желчного пузыря обеспечивают правильный диагноз, лечение и выздоровление пациента.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей — врачи, услуги, стоимость лечения на DocDoc.ru

Гастроэнтерологи Москвы — последние отзывы

Прием прошел замечательно. Все, что мне нужно было, я узнала, получила. Доктор внимательная. Плохого ничего сказать не могу. В первый раз мне все понравилось. У меня была консультация.Аракелова Светлана Сергеевна — приятная, спокойная, грамотная. Прием длился не меньше получаса. Для меня было достаточно времени.

Наталья, 04 ноября 2021

Ирина Викторовна рекомендации дала мне, направила на сдачу анализов и всё объяснила. Она доброжелательный, вежливый и профессиональный врач. Я выбирала её по отзывам, где было написано, что специалист профессионал.

Ольга, 01 ноября 2021

Очень потерянное чувство после приема данного доктора. Потерянность в том ,что так же могла бы и проверится в гос. Поликлинике. Врач гастроэнтеролог даже не спросила где именно болит ,не осмотрела ,сказала что анализы мои это не о чем,которые я принесла с собой. Сказала проходить процедуру,не сказав ни слова о подготовке. В самом начале приема отправила на ресепшн ,тк нужно было поставить какую то галочку в программе. На минутку,я пришла с болью и бегать по клинике не очень хотелось . Разговаривала грубо и буд-то я пришла не на приём за свои деньги ,а как не знаю с кем….Очень обидно,что деньги потрачены просто в воздух! Жаль ,что доверилась отзывам.

Аноним, 31 октября 2021

Доктор компетентный, уважительный к клиенту, проф пригодный, хороший специалист. На приеме Ольга Ивановна провела гастроскопию. Очень мне помогла, прописала нужные препараты, которыми я сейчас лечусь. Стало немного полегче. Консультация длилась минут 15, и гастроскопия минут 15. Времени хватило. Меня все устроило.

Галина, 22 октября 2021

У меня сложились положительные эмоции. После коронавируса у меня проблемы с желудком. Доктор очень хороший и внимательный, который умеет успокоить и поддержать. Она меня опросила, осмотрела, долго изучала результаты анализов и назначила сдачу дополнительных. Я обратилась к ней потому, что у нее большой стаж работы и имеется степень кандидата медицинских наук. Я думаю, что она более компетентна, чем молодые специалисты. Буду обращаться ещё. Мне есть с чем сравнить. Всё прошло уверенно и внушаемо.

Людмила, 18 октября 2021

Оценка пятёрка врачу! Внимательный специалист. Приняла меня Нарине Агбаловна вовремя и в итоге дала рекомендации и варианты решения моей проблемы. Получил также выписанное лечение. Дальше продолжу обследование вместе с этим доктором. Уже записался повторно и порекомендую другим!

Сергей, 16 октября 2021

Доктор мне очень понравился. Наталья Львовна грамотный специалист. Я получила рекомендации и уже посоветовала данного врача своим близким.

Ганджиналь, 15 октября 2021

Врач хороший. Понимающий, знающий. Прием прошел быстро и по делу. Елена Владимировна выслушала мои жалобы, провела осмотр, поставила предварительный диагноз, выдала направление на необходимые анализы. Я убедилась в своих подозрениях и получила план дальнейших действий. Обращусь к данному специалисту на повторный прием.

София, 07 сентября 2021

Доктор хороший и внимательный. Она проконсультировала меня и провела массаж. Я довольна!

Яна, 05 ноября 2020

Прохожу у врача лечение, я у нее уже третий раз. Екатерина Валентиновна добрая, чуткая и отзывчивая женщина. Она очень много расспрашивает, чтобы подтвердить полную картину, подробно консультирует и полностью проникается ситуацией.

Санал, 01 февраля 2020

Показать 10 отзывов из 13467

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ᐉ Симптомы • Лечение • Причины • Признаки • Лекарства в Аптеке Низких Цен (АНЦ)

Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – это патология, при которой наблюдается нарушение оттока желчи по желчевыводящим путям из печени. При этом структурных изменений органов нет.

Симптомы ДЖВП

Симптомы данного заболевания следующие:

• боль в области правого подреберья разной степени тяжести и разного характера;
• пожелтение кожи, склер;
• потемнее мочи;
• зуд кожных покровов;
• ухудшение аппетита;
• тошнота, рвота;
• горький привкус во рту;
• вздутие живота;
• неприятный запах изо рта;
• раздражительность, утомляемость;
• сильная потливость;
• периодические сильные головные боли;
• снижение либидо.

Причины патологии

Причин ДЖВП может быть много. Самые распространенные из них следующие:

• анатомические особенности строения желчного пузыря: удвоение данного органа, сужение, наличие в нем перегородок, перемычек;
• воспаление двенадцатиперстной кишки – дуоденит;
• гастрит;
• язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
• воспаление поджелудочной железы – панкреатит;
• воспаление желчного пузыря – холецистит;
• вирусный гепатит;
• эндокринные патологии;
• психические расстройства.

Классификация ДЖВП

Дискинезия желчевыводящих путей бывает:

• Гиперкинетической – чаще всего характерна для молодых пациентов. Сократительная активность желчевыводящей системы повышается.
• Гипокинетической – характерна для людей старше 40 лет. Сократительная активность желчевыводящей системы снижается.

Также ДЖВП бывает:

• первичная – связанная с анатомическими особенностями желчного пузыря;
• вторичная – связана с приобретенными в течение жизни заболеваниями.

Диагностика

Кроме общего осмотра пациента и анализа его жалоб, врач назначает с диагностической целью:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• анализ крови на маркеры гепатитов;
• липидограмму;
• исследование кала на паразитов.

К методам диагностики, используемым для выявления дискинезии, относятся:

• УЗИ органов брюшной полости;
• дуоденальное зондирование;
• пероральная, внутренняя холецистография;
• фиброэзофагогастродуоденоскопия и другие.

Лечение

Очень важно в лечении дискинезии – соблюдать диету и режим питания. Из медикаментов в терапии применяют холеретики, холеспазмолитики, ферменты, лекарственные сборы, нейротропные препараты (при психозах, которые спровоцировали ДЖВП). Возможно применение методов физиотерапии, массажа.

Важно знать, о каком виде дискинезии желчевыводящих путей идет речь. Если это первичная дискинезия, которую провоцируют анатомические особенности строения желчного пузыря, помочь может диета, здоровый образ жизни, соблюдение режима дня. Если же речь идет о вторичной ДЖВП, которую провоцируют другие болезни, лечить нужно именно их.

Возможные осложнения

Дискинезия желчевыводящих путей может спровоцировать такие осложнения:

• хронический холецистит – воспаление желчного пузыря;
• холангит – воспаление желчных протоков;
• желчнокаменную болезнь;
• гастрит;
• дуоденит – воспаление двенадцатиперстной кишки;
• другие патологии ЖКТ.

Профилактика ДЖВП

К методам профилактики дискинезии относятся:

• правильное, здоровое, дробное питание;
• своевременное лечение болезней желудочно-кишечного тракта, эндокринных патологий, вирусных гепатитов;
• отказ от злоупотребления кофеином, алкоголем, здоровый образ жизни.

Поскольку структурных изменений органов при дискинезии желчевыводящих путей нет, эта патология не является опасной для жизни. Но поскольку она вызывает неприятные симптомы и может спровоцировать развитие хронических заболеваний, то значительно ухудшает качество жизни человека. Поэтому важно вовремя обращать внимание на признаки нарушений работы ЖКТ, обращаться за консультацией к врачу и следовать его рекомендациям. Но эффективнее всего – не допускать развития патологии путем нормализации питания и здорового образа жизни.

Исследование вен шеи | Измерьте яремное венозное давление | Стэнфордская медицина 25

Волна «А»: сокращение предсердий (ОТСУТСТВИЕ при фибрилляции предсердий)

Волна «C» : сокращение желудочков (выпуклость трехстворчатого клапана). ВЫ НЕ УВИДИТЕ ЭТО

Спуск «Х»: релаксация предсердий

Волна «V»: Венозное наполнение предсердия (происходит одновременно с сокращением желудочка)

«Y» спуск: наполнение желудочка (открывается трикуспидальный клапан)

Аномальные кривые яремной вены

Повышенная волна «а»

1. Сопротивление опорожнению правого предсердия, может возникать на трикуспидальном клапане или за его пределами.Примеры включают:
   1. Легочная гипертензия
   2. Ревматический стеноз трехстворчатого клапана
   3. Масса или тромб правого предсердия

Пушка «а» волна

1. Большой положительный венозный пульс во время волны «а». Это происходит, когда предсердие сокращается до закрытого трикуспидального клапана во время AV-диссоциации. Примеры включают:
   1. Преждевременные предсердные / узловые / желудочковые сокращения
   2. Полная атриовентрикулярная (АВ) блокада
   3. Желудочковая тахикардия

Отсутствует волна «а»

1. Нет сокращения предсердий, характерного для фибрилляции предсердий.

Повышенная «v» волна

1. Трикуспидальная регургитация — наиболее частая причина (симптом Ланцизи).
   1. Желудочек сокращается, и если трехстворчатый клапан плохо закрывается, струя крови выстреливает в правое предсердие.
   2. Трикуспидальная регургитация, если она значительна, будет сопровождаться пульсацией печени (ощущение над нижним краем ребер).
   3. Вы также услышите шум трехстворчатой ​​регургитации — пансистолический шум, усиливающийся при вдохе.

Прочие знаки:

1. Признак Куссмауля: Вены шеи поднимаются при вдохе, а не опускаются — часто это признак тампонады перикарда или правожелудочковой недостаточности (острый инфаркт миокарда правого желудочка)
2. Признак Фридриха: преувеличенная волна «x» или диастолический коллапс вен шеи из-за констриктивного перикардита.

Abstract 13180: Ультразвуковое исследование точки коллапса яремного венозного давления позволяет прогнозировать повышенное давление в правом предсердии при катетеризации правых отделов сердца у пациентов с ожирением и без него остаются проблемой.Визуальный осмотр пульсации яремной вены (JVP) используется в качестве заменителя центрального венозного давления (CVP). Исследования показали вариабельность и неточность теста JVP при оценке ЦВД или давления в правом предсердии (RAP). Опубликованные методы оценки RAP с помощью УЗИ внутренней яремной вены (IJV) либо сложны, либо требуют автономного анализа. Мы утвердили упрощенный подход к ультрасонографии JVP (uJVP) как метод прогнозирования RAP.

Методы: Взрослые пациенты, перенесшие катетеризацию правых отделов сердца (RHC), были предварительно зарегистрированы для визуализации IJV с помощью устройства для ультразвуковой диагностики (POCUS) Butterfly iQ ™.IJV был идентифицирован на УЗИ при откинутом положении пациента (изголовье кровати между 30-45 °) и отслеживался краниально до тех пор, пока не стал сужаться меньше, чем прилегающая сонная артерия, на протяжении всего дыхательного цикла. Высота этой точки коллапса от угла грудины, добавленного к 5 сантиметрам, была определена как ультразвуковая JVP (uJVP).

Результаты: 77 участников прошли оценку uJVP в тот же день до RHC. Средний ИМТ составил 33 кг / м ² . Площадь под кривой (AUC) uJVP и RAP, превышающая 10 мм рт.ст. на RHC, составляла 0.879 (95% ДИ 0,759-0,931, p <0,001), с AUC 0,972 и 0,818 для подгрупп без ожирения и ожирения соответственно и AUC 0,876 для повышенного RAP и давления заклинивания легочных капилляров (PCWP). Пороговое значение uJVP 9 или выше было 85% чувствительностью и 72% специфичностью при выявлении RAP выше 10 мм рт.

Заключение: Мы разработали и проверили новый метод определения uJVP с помощью POCUS, который коррелирует с инвазивным RAP независимо от ожирения. Этот метод предсказал комбинированное повышенное левостороннее и правостороннее внутрисердечное давление.Потенциал uJVP в повышении диагностической ценности прикроватного обследования у все более страдающих ожирением пациентов с сердечной недостаточностью требует дальнейших исследований.

Обучение в режиме реального времени и онлайн в сравнении

Cureus. 2017 июн; 9 (6): e1324.

Редактор мониторинга: Александр Муачевич и Джон Р. Адлер

, ¹ , ² , ³ и ⁴

Стив Сокранский

¹ Неотложная медицина, Медицинская школа Северного Онтарио

Эдди Лэнг

² Неотложная медицина, Университет Калгари

Ронда Брайс

³ Отдел поддержки клинических исследований, Университет Саскачевана

Мартин Бец

⁴ Неотложная медицина, Региональная больница Садбери

¹ Неотложная медицина, Медицинская школа Северного Онтарио

² Неотложная медицина, Университет Калгари

³ Отдел поддержки клинических исследований, Саскачеванский университет

⁴ Неотложная медицина, Региональная больница Садбери

Автор, ответственный за переписку.

Поступило 18 апреля 2017 г .; Принято 7 июня 2017 г.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Реферат

Введение

Ультразвук в месте оказания медицинской помощи (POCUS) — это новый метод оценки давления в яремной вене.Дистанционное обучение может способствовать эффективному распространению этой техники. Мы сравнили онлайн-обучение с живым курсом обучения ультразвуковому исследованию яремного венозного давления (u-JVP), чтобы определить, обеспечивают ли эти методы обучения различные уровни комфорта и использования u-JVP.

Методы

Это было интервенционное испытание канадских врачей скорой помощи, которые прошли базовый курс POCUS. Участники были в одной из трех групп: онлайн-обучение (группа OL), живое обучение (группа LT), контрольная (группа C).Участники группы LT также прошли продвинутый курс перед исследованием, который включал обучение u-JVP. Участники, прошедшие базовый курс, были рандомизированы в группу OL или группу C. Группа OL подвергалась вмешательству, онлайн-обучению. Группа C получила только ссылку на статью о u-JVP. Анкеты заполнялись до и после вмешательства. Первичным результатом было самооценка врачей использования и комфорта с техникой u-JVP после онлайн-обучения по сравнению с живым обучением.

Результаты

Из 287 участников продвинутого курса 42 заполнили анкеты (Группа LT). Из 3303 слушателей базового курса 47, которые были отнесены к группе OL, заполнили анкеты, а 47 из группы C заполнили анкеты. Использование u-JVP значительно увеличилось в группе OL (с 15% до 55%) и группе C (с 21% до 47%) с вмешательством. Комфортность использования не различалась между группами LT и OL (p = 0,14). Частота использования оставалась выше в группе LT, чем в группе OL (p = 0.07).

Заключение

Онлайн-обучение повышает удобство и удобство выполнения u-JVP для врачей неотложной помощи с опытом работы в POCUS. Хотя удобство использования u-JVP было одинаковым в группах LT и OL, онлайн-обучение, похоже, дает уровни использования, которые ниже, чем у живого курса.

Ключевые слова: диагностика на месте, неотложная медицина, ультразвук, медицинское образование, дистанционное обучение

Введение

Оценка яремного венозного давления (JVP) является стандартной частью физического обследования пациентов с одышкой. особенно при подозрении на острую застойную сердечную недостаточность [1].К сожалению, оценка JVP по визуализации пульсации яремной вены неточна [2-5]. Такие факторы, как короткая или толстая шея, делают эту оценку трудной или невозможной [6]. В результате врачи могут не учитывать JVP при принятии диагностических решений.

Оценка JVP с помощью прикроватного ультразвукового исследования (u-JVP) представляет собой альтернативу определению JVP путем физического осмотра (e-JVP). Внутренняя яремная вена легко идентифицируется с помощью ультразвука. Методика использования ультразвука в месте оказания медицинской помощи (POCUS) для определения JVP была впервые описана Lipton [7].Одно небольшое исследование показало, что повышенный уровень u-JVP может быть более точным, чем рентгенограмма грудной клетки при диагностике сердечной недостаточности [8]. Нормальные параметры для u-JVP были определены [9].

Некоторые врачи, имеющие опыт работы с POCUS, сообщили, что u-JVP — это простой метод для изучения [7]. Несмотря на его простоту, возможность непрерывного медицинского образования по этой методике ограничена как небольшим количеством курсов, на которых она преподается, так и ограниченным числом врачей, которые могут посещать такие курсы.Дистанционное обучение представляет собой альтернативный метод изучения u-JVP, который может способствовать более эффективному распространению. Хотя дистанционное обучение для POCUS является многообещающим [10–14], неясно, предпочтительнее ли один метод по сравнению с другим для приобретения набора навыков, необходимых для выполнения простой, неинвазивной техники POCUS с низким уровнем риска, такой как u -JVP.

Мы разработали сетевой обучающий модуль с когнитивными и моторными компонентами для обучения u-JVP. В этом исследовании онлайн-обучение сравнивалось с живым курсом по обучению выполнению u-JVP.Цель заключалась в том, чтобы определить, отличается ли эффективность живого курса и онлайн-обучения при обучении врачей технике u-JVP.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Это исследование представляло собой интервенционное испытание сетевого обучения, которое проводилось с мая по октябрь 2011 года. Участниками исследования были канадские врачи скорой помощи (EP), прошедшие базовый курс POCUS. Утверждение исследования было предоставлено Комитетом по этике исследований Медицинского института Севера.

Условия исследования и популяция

Канадские ОП, прошедшие базовый курс POCUS (курс EDE, www.edecourse.com), были целевой группой исследования. На момент исследования базовый курс прошли более 5000 врачей. Базовый курс не включает обучение u-JVP. Врачи, которые также прошли расширенный курс POCUS, который включает обучение u-JVP (курс EDE 2, www.ede2course.com), представляли одну из групп компараторов. На момент исследования более 200 врачей прошли углубленный курс.Статья, опубликованная в Канадском журнале экстренной медицины (CJEM) в 2010 году, была использована в качестве обучающего инструмента u-JVP для третьей группы компараторов [9]. По завершении базового курса POCUS врачи имеют возможность получить статус независимого практикующего врача (IP) в Канадском обществе неотложной ультразвуковой диагностики (CEUS), выполнив 200 тренировочных сканирований под непосредственным наблюдением.

Протокол исследования

Было три исследовательские группы: группа вмешательства (группа OL — онлайн-обучение) и две группы сравнения (группа LT — живое обучение и группа C — контроль).На рисунке показано, как отбирались участники для каждой из групп. Субъекты были набраны в группу LT из базы данных адресов электронной почты 287 врачей, которые были участниками продвинутого курса экстренной ультразвуковой диагностики. Субъекты были набраны в группы OL и C из базы данных с доступными адресами электронной почты 3303 врачей, которые были участниками базового курса с 2001 года.

Графический план протокола исследования

EP: врач скорой помощи, группа OL: группа онлайн-обучения , Группа LT: группа живого обучения, Группа C: контрольная группа.

Приглашения к участию в исследовании были отправлены участникам курса по электронной почте. После предоставления информированного согласия респонденты были направлены к первоначальной онлайн-анкете, в которой проверялись критерии включения и исключения. Респонденты были включены в исследование, если они работали в Канаде, наблюдали за взрослыми пациентами и имели доступ к ультразвуковому аппарату с линейным датчиком. Врачей исключали, если они не были терапевтами, не работали в Канаде, видели только детей или не имели доступа к датчику с линейной решеткой.

Участники из двух разных баз данных, которые предоставили согласие и соответствовали критериям включения, были затем направлены на разные начальные вопросники. В анкетах были запрошены демографические данные, неотложная медицина и обучение и опыт POCUS, условия практики и предыдущее использование e-JVP. Группы OL и C также были опрошены относительно их знаний и предыдущего использования u-JVP. Группа LT уже познакомилась с учебными материалами u-JVP на живом курсе, проводившемся в период с 2009 по 2011 год. После этого первоначального опроса участники Group LT не вмешивались и не получали дальнейшего общения в течение шести месяцев.

После заполнения первой анкеты респонденты из базовой базы данных курса были рандомизированы поочередно из алфавитного списка в группу OL или группу C. Группа OL, в зависимости от вмешательства, получила ссылку на онлайн-учебный модуль, который включал загружаемый текст в формате PDF [15] и видеозаписи живой лекции в формате PowerPoint, которую можно было просматривать неограниченное количество раз. Не было возможности общаться с инструкторами онлайн. Были решены только основные технические проблемы, связанные с доступом компьютера к контенту.В отличие от этого, Group LT уже проходила обучение u-JVP на живом курсе, который включал тот же загружаемый текст, представленный перед курсом, лекцию и семинар, а также возможность взаимодействия с инструкторами.

Участникам, отнесенным к группе C, просто предоставлялась ссылка на статью [9], в которой описывалась методика измерения u-JVP. Им не предоставили саму статью. Для бесплатного доступа к статье требовалось членство в Канадской ассоциации врачей неотложной помощи или подписка на личные / институциональные журналы.Группы OL и LT также получили ссылку в разделе ссылок в загружаемом тексте.

Через шесть месяцев после заполнения первой анкеты и после вмешательства всех участников попросили заполнить вторую анкету, которая была разной для каждой из трех групп. Во всех анкетах задавался вопрос об уровне комфорта респондентов, использовании, восприятии полезности u-JVP, а также о том, показали ли они другому врачу, как это делать. Их также спросили, читают ли они статью CJEM о u-JVP.Группу OL также спросили, испытывали ли они какие-либо трудности с доступом к онлайн-материалам и просматривали ли они их.

Измеряемые результаты

Первичным результатом было самооценка врачей использования и комфорт использования техники u-JVP после онлайн-обучения (группа OL) по сравнению с живым курсом (группа LT). Онлайн-обучение также сравнивалось с пассивным освоением техники врачами, которые, возможно, видели статью в журнале, описывающую эффективность u-JVP (Группа C).Второстепенным результатом была степень успешного доступа к модулю онлайн-обучения и его завершения.

Анализ данных

Онлайн-анкеты вводились с использованием Survey Monkey (www.surveymonkey.com) (SurveyMonkey, Калифорния, США). По завершении опроса ответы были загружены и сопоставлены в стандартизированной электронной таблице Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Редмонд, Вашингтон). Данные были проанализированы только для участников, которые заполнили оба вопросника, хотя ответы каждого человека до и после вмешательства не могли быть сопоставлены и, таким образом, обрабатывались независимо.Используя программное обеспечение SAS (версия 9.4, SAS Institute Inc., Кэри, Северная Каролина, США), использовали критерий хи-квадрат для определения статистических различий в ответах. Точный тест Фишера использовался, если более 20% ожидаемого количества клеток было меньше пяти. Если было обнаружено статистическое различие (p <0,05), было проведено дополнительное попарное тестирование (LT против OL, LT против C, OL против C), чтобы определить, какие из них значительно отличаются при скорректированном по Бонферрони альфа-значении.

Расчет размера выборки был выполнен для определения того, что требуется выборка из 97 пациентов в каждой группе для обеспечения исследования с мощностью 80% для обнаружения 20% разницы в использовании u-JVP между группами LT и OL в двух группах. двустороннее тестирование с альфа, установленным на 0.05. Разница в 20% была оценена авторами как разница, необходимая для того, чтобы один метод обучения был предпочтительнее другого. Было предсказано четыреста ответов на первоначальные приглашения. После согласия и заполнения первой анкеты, было подсчитано, что процент отсева составит примерно 20%.

Результаты

Из 287 участников продвинутого курса 64 (22%) предоставили информированное согласие и заполнили первую анкету. Все соответствовали критериям включения. Сорок два из 64 (15%) заполнили вторую анкету и были включены в группу LT.

Из 3303 слушателей базового курса 289 предоставили информированное согласие (9%). Однако 88 были исключены, потому что они прошли углубленный курс (n = 47), видели только детей (n = 4), не имели зонда с линейной решеткой (n = 27) или работали за пределами Канады (n = 10). Из 201 оставшегося респондента (6%) 100 были отнесены к группе OL, а 101 — к группе C. Всего 94 врача (3%) заполнили второй вопросник: 47 из группы OL и 47 из группы C.

Демографические и практические характеристики групп представлены в таблице.В каждой группе было одинаковое возрастное распределение, но были значительные различия в опыте работы в отделениях неотложной помощи (ED) между группами. 51% участников группы OL сообщили, что проработали менее шести лет в ED, что больше, чем в группах LT или C (31% и 26%), в то время как участники группы C часто указывали более 10 лет. Большая часть врачей в группе LT (71%) сообщили об использовании POCUS более трех лет по сравнению с субъектами в группах OL и C. в группы OL или C (34%, 40%).Доля участников, имеющих дипломы неотложной медицинской помощи, была одинаковой в каждой группе. Все группы работали в одинаковых ED (сельские и городские, ежегодная перепись, географическое положение), но EP в группе LT работали больше смен в месяц в более загруженных ED. Обязанности преподавателя были одинаковыми в трех группах. Группа LT с большей вероятностью использовала e-JVP в прошлом году.

Таблица 1

Характеристики участников исследования на основе группы

Группа LT: группа живого обучения, Группа OL: группа онлайн-обучения, Группа C: контрольная группа, POCUS: УЗИ в месте оказания медицинской помощи, EM: неотложная медицина, e -JVP: измерение яремного венозного давления при физикальном обследовании.

27 (57) 9 0283 23 (55) 90 283 23 (49)

Признак		Группа LT [n 42]	Группа OL [n 47]	Группа C [n 47]
		Число (%)	Число (%)	Число ( %)
Возраст (лет)	<31	4 (10)	11 (23)	7 (15)
	31-40	22 (52)	17 (36 )	14 (30)
	> 40	16 (38)	19 (40)	26 (55)
Опыт ED (лет)	<6	13 (31)	24 (51)	12 (26)
	6-10	13 (31)	6 (13)	7 (15)
	> 10	16 (38)	17 (36)	28 (59)
Опыт работы с POCUS (г)	<1	3 (7)	14 (30)	11 (23)
	1-3	9 (21)	28 (60)	20 (43)
	> 3	30 (71)	5 (11)	16 ( 34)
Сертификация POCUS * (CEUS)		38 (90)	16 (34)	19 (40)
Учетные данные	Любая сертификация EM	31 (743)	30 (64)
	Нет сертификата EM	7 (17)	17 (36)	13 (28)
	В процессе обучения (резидентура)	4 (10)	3 (6)	4 (9)
ED рабочее место	Городское	37 (88)	34 (72)	35 (74)
	Маленький город, сельский	5 (12)	13 (28)	12 (26)
ED Ежегодная перепись	<30,000	5 (12)	8 (17)	9 (19)
	30-50,000	9 (21)	21 (45)	16 (34)
	> 50,000	28 (67)	18 (38)	22 (47)
Регион Канады	Запад ‡	12 (29)	13 (28)	14 (30)
	Онтарио	20 (48)	17 (36)	19 (40)
	Квебек	7 (17)	10 (21)	11 (23)
	Атлантическая Канада §	3 (7)	7 (15)	3 (6)
Клиническая нагрузка ED (смен в месяц)	<9	4 (10)	16 (34)	11 (23)
	9-12	9 (21)	14 (30)	18 (38)
	13-16	12 (25)	16 (34)
	> 16	6 (14)	5 (11)	2 (4)
Обязанности преподавателя	Преподавание центр	24 (57)	16 (34)	18 (38)
	Стажеры часто	17 (40)	24 (51)	24 (51)
	Стажеры редко / никогда	1 (2)	7 (15)	5 (10)
Использование e-JVP в прошлом году	Как минимум один раз	36 (86)	7 (15)	10 (21)
	Никогда	6 (14)	40 (85)	37 (79)
Доверие к результатам e-JVP	Очень уверенно	4 (10)	4 (9)	6 (13)
	Скорее уверенно	19 (45)	28 (60)
	Не уверен	19 (45)	15 (32)	18 (38)
* Сертификация УЗИ Канадским обществом неотложной ультразвуковой диагностики (CEUS)
† Канадский колледж семейной практики и неотложной медицины, член Королевского колледжа врачей, член Американского колледжа неотложной медицины, Американский колледж врачей неотложной помощи
‡ Британская Колумбия, Альберта, Саскачеван, Манитоба, Юкон
§ Ньюфаундленд и Лабрадор, Остров Принца Эдуарда, Новая Шотландия, Нью-Брансуик

Первый вопросник показал, что семь (15%) участников группы OL и 10 (21%) участников группы C были неформально обучены технике u-JVP кем-то, кто прошел формальное обучение.Во время второго опроса ни один из участников группы OL и четверо (8%) субъектов группы C не проходили живое обучение этой методике.

Комфортность с техникой u-JVP для всех групп на момент второго опроса приведена в таблице. Восемьдесят шесть процентов Group LT считали, что u-JVP было очень легко или несложно выполнить. Все, кроме четырех (96%) участников группы онлайн-обучения, чувствовали то же самое. Сорок девять процентов контрольной группы сочли эту технику легкой или несложной, в то время как еще 36% не пробовали ее или не ответили на вопрос.Между группами наблюдалась статистически значимая разница в простоте использования или отсутствии попыток по самооценке. Группа LT была значительно более склонна, чем группы OL и C, обучать других u-JVP.

Таблица 2

Сравнение групповых ответов на вопросник после вмешательства

JVP: яремное венозное давление, u-JVP: измерение JVP с помощью ультразвука, Группа LT: группа живого обучения, Группа OL: группа онлайн-обучения, Группа C: контроль группа.

21 (50) † для измерения JVP

Измерение JVP с помощью ультразвука (u-JVP) по данным участников	Группа LT [n 42] Число (%)	Группа OL [n 47] Число (%)	Группа C [n 47] Число (%)	p-значения
				(тест хи-квадрат)
				Простота выполнения u-JVP				В целом: p <0.0001
Очень просто или не слишком сложно	36 (86) †	45 (96) ‡	23 (49) † ‡	LT и OL p = 0,14 *
Скорее или очень сложно	6 (14)	2 (4)	7 (15)	LT против C p <0,0001
Не пробовали / нет ответа	0 (0) †	0 (0) ‡	17 (36) † ‡	OL и C
Частота использования u-JVP				.005
Минимум ежемесячно	19 (46) †	7 (15) †	13 (28)	LT против OL
Менее чем ежемесячно	12 (29)	19 (40)	9 (19)	LT против C
Никогда не использовался	11 (26)	21 (45)	25 (53)	OL против C
Обучал других пользоваться u-JVP				В целом: p = 0.0002
Да	21 (50) †	5 (11) †	12 (26)	LT и OL p <0,0001
Нет	42 (89) †	35 (74)	LT vs C p = 0,02
				OL vs C p = 0,06	Полезность
			Итого: p = 0.98
Очень полезно	8 (19)	9 (19)	8 (17)
Возможное применение	28 (67)	32 (68)	31 (66 )
Вероятно, бесполезно	6 (14)	6 (13)	8 (17)
Парные символы в каждой строке († и ‡ соответственно) указывают на категории, которые различаются между группами.
* Точный тест Фишера

До вмешательства самооценка использования метода u-JVP в группах OL и C была низкой (15% и 21% соответственно), что отражает низкий уровень предварительного обучения технике (таблица).Шесть месяцев спустя самоотчеты об использовании техники значительно увеличились до 55% (p <0,0001) в группе OL и 47% (p = 0,009) в группе C. Хотя через шесть месяцев наблюдалось незначительное снижение с 86% (p = 0,28), использование u-JVP в группе LT оставалось выше (75%), чем в группах OL или C. На вопрос о том, является ли u-JVP или может быть клинически полезным, одинаковая доля участников в каждой группе ответила. утвердительно. Из 136 участников число, которые считали u-JVP, вероятно, бесполезным, выросло с двух вначале до 20 на момент второго опроса.

Таблица 3

Оценка изменений в использовании ультразвука и воспринимаемой полезности внутри групп до и после вмешательства

Группа LT: группа живого обучения, Группа OL: группа онлайн-обучения, Группа C: контрольная группа, JVP: давление в яремной вене, u -JVP: измерение JVP с помощью ультразвука. * До вмешательства в группе OL отсутствовали ответы для 20 субъектов (43%), а в группе C — для 15 субъектов (32%). Все субъекты ответили на этот вопрос после вмешательства. † Точный тест Фишера.

)80 9 (33)80 9 (33) 12 (38)

	Группа LT [n 42]		p-значение	Группа OL [n 47]		p-value	Группа C [n 47]		p-value
	Число ( %)			Количество (%)			Количество (%)
	Профилактика	Последующее вмешательство		Профилактическое вмешательство	Последующее вмешательство		Предварительно Вмешательство	После вмешательства
Использует ультразвук для измерения JVP (u-JVP)			0.28			<0,0001			0,009
Да	36 (86)	31 (75)		7 (15)	25 (55) )		22 (47)
Нет	6 (14)	11 (26)		40 (85)	21 (45		37 (79)	25 (53)
Полезность u-JVP *			0.17 †			0,27 †			0,01 †
Очень полезно	9 (21)	8 (19)		9 (33)	8 (17)
Возможно полезное	31 (76)	28 (67)		17 (63)	32 (68)		20 (63)	31 ( 66)
Вероятно, бесполезно	1 (2)	6 (14)		1 (1)	6 (13)		0 (0)	8 (17)

Статью u-JVP [9] прочитало меньшинство всех участников в каждой группе в начале исследования (таблица).Во время второго опроса доля испытуемых, которые сообщили, что хотя бы прочитали аннотацию, увеличилась во всех группах (таблица). Как ни странно, несколько участников Группы C отметили, что они хотели бы получить статью, а не просто ссылку.

Таблица 4

Осведомленность и использование группой журнальных статей об измерении JVP с помощью ультразвука (u-JVP)

Группа LT: группа живого обучения, Группа OL: группа онлайн-обучения, Группа C: контрольная группа, u-JVP: измерение яремного венозного давления с помощью ультразвука.

	Группа LT [n 42]		Группа OL [n 47]		Группа C [n 47]
	Число (%)		Число (%)		Число (%) )
u-JVP article (9)	Профилактика	Последующее вмешательство	Профилактическое вмешательство	Последующее вмешательство	Профилактическое вмешательство	Последующее вмешательство
Прочитать все или часть	25 (60)	5 (11)	18 (38)	8 (17)	39 (83)
Не читал	4 (10)	17 (40)	7 (15)	29 (62)	7 (15)	8 (18)

Среди 47 участников группы OL 22 (47%) прочитали весь (или большую часть) текста и просмотрели всю (или большую часть) видеолекцию, четверо (9%) читали текст, но не смотрели v ideo, трое (6%) смотрели видео, но не читали текст, а 17 (36%) не читали ни одного.Трудности испытали пять участников (11%) при попытке загрузить текст и четыре участника (9%) при попытке получить доступ к видео.

Обсуждение

В этом исследовании сравнивались три способа изучения нового навыка POCUS: онлайн-обучение, живой курс и обзор статьи. Две группы сравнения (LT и C) представляли более традиционные методы приобретения навыков. Результаты показывают, что онлайн-обучение увеличивает использование и уровень комфорта EPs, изучающих простую технику POCUS.Однако онлайн-обучение не увеличило его использование или вероятность обучения других до того же уровня, что и живое обучение.

Благодаря вмешательству использование u-JVP значительно увеличилось в группе OL. Благодаря единственному вмешательству в виде цитирования статьи, использование u-JVP также значительно увеличилось в группе C. Однако его использование в этих группах все еще было значительно меньше, чем в группе LT. Следует отметить, что испытуемые в группах LT и OL продемонстрировали одинаковую легкость выполнения процедуры, независимо от метода обучения.Большее количество субъектов в группах LT и OL показало, что u-JVP легче выполнять, чем группу C, хотя это несоответствие может быть связано с одной третью субъектов в группе C, которые не высказали своего мнения. Удивительно, но воспринимаемая полезность u-JVP снизилась во всех группах, достигнув значимости в группе C; Как и простота использования, эти различия могут быть частично связаны с тем, что большее количество субъектов решают высказать свое мнение о полезности после вмешательства. Несмотря на вмешательство, участники группы LT по-прежнему были значительно более склонны обучать других технике, чем другие группы.Несмотря на эти различия между группами, не было различий между группами в оценке полезности u-JVP после вмешательства.

Есть несколько характеристик, которые делают это исследование новым по сравнению с предыдущими исследованиями дистанционного обучения [10, 12, 16]. Во-первых, предметами этого исследования были в основном практикующие врачи, а не стажеры-резиденты. Во-вторых, предметы были неизвестны учителям и набирались со всей страны. В-третьих, была третья группа сравнения, настоящая контрольная группа, которая не получала никаких специальных инструкций.В-четвертых, продолжительность исследования составила шесть месяцев, что больше, чем в большинстве аналогичных исследований, хотя и не оптимально [17].

Результаты двух других исследований интернет-обучения навыкам POCUS имеют отношение к нашему исследованию. Исследование Platz [11] показало, что не было никакой разницы в получении знаний в POCUS о травмах, когда они доставлялись онлайн, по сравнению с традиционной обстановкой в ​​классе. Однако в этом исследовании не было семинара. Исследование Chenkin [10] аналогичным образом показало, что подходы в классах через Интернет дают те же знания и навыки для сосудистого доступа под контролем POCUS.В исследовании Ченкина был компонент семинара, который был одинаковым для обеих групп, но семинар был самостоятельным, с оборудованием в наличии, но без инструкторов. Несмотря на базовые различия между группами LT и OL, наличие семинара для группы LT может объяснить различия в результатах между этими группами. Другим фактором может быть характер интерактивного модуля по запросу, метод обучения, который, как было показано, уступает запланированным сеансам обучения через Интернет, по крайней мере, в плане приобретения знаний врачами из общины [18].

Постоянно более широкое использование u-JVP и большая вероятность обучения других в группе LT может отражать разницу в обучении, в частности, наличие практического занятия на живом курсе, недоступном для других групп. Это также может отражать более длительный опыт работы с u-JVP. Большая простота использования в Group OL по сравнению с Group C может быть связана с более подробным описанием техники в ресурсах онлайн-обучения по сравнению со статьей.

Это исследование имеет ряд ограничений.Подобно многим исследованиям сетевого обучения, это исследование не придерживалось строго всех предложенных рекомендаций по оценке эффективности непрерывного медицинского образования [17]. Например, оценка результатов ограничивалась оценкой отношения участников. Он не включал измерения изменений в практике врача или исходах лечения пациентов. Кроме того, последующее наблюдение после вмешательства проводилось через шесть месяцев, а не через год. Учебные онлайн-материалы были средней сложности.

Все участники группы LT посмотрели лекцию и приняли участие в семинаре. Неизвестно, прочитали ли текст все участники Group LT. Только 47% участников Group OL прочитали текст и посмотрели лекцию. Более трети не сделали ни того, ни другого. Статью о u-JVP [9] прочитали 60% участников Group LT, 38% участников Group OL и 83% участников группы C. Мотивация может быть причиной того, что менее половины участников Group OL использовали все учебные материалы. Участники Group LT зарегистрировались и оплатили живой курс и получили кредиты CME.Участники группы OL имели меньший опыт работы с POCUS и с меньшей вероятностью работали полный рабочий день. Группы OL и C реже использовали e-JVP в своей практике, чем группа LT.

Из 287 участников продвинутого курса только 64 были зачислены в группу LT. Из 3303 участников базового курса POCUS только 201 был зачислен в группы OL и C. Опрос после вмешательства был проведен только двумя третями врачей в группе LT и менее чем половиной врачей, отнесенных к группам OL или C. у каждого из них одинаковый процент отсева.Неизвестно, как это могло повлиять на результаты. Недостаточное количество респондентов привело к меньшему количеству учащихся, чем требовалось при расчете мощности. Незначительные различия между группами могли или не могли стать значимыми при увеличении числа участников или если бы можно было провести парный анализ ответов отдельных субъектов до и после вмешательства.

Выводы

Онлайн-обучение увеличивает использование и удобство выполнения простой техники измерения JVP с помощью ультразвука для врачей неотложной помощи с опытом работы в POCUS.Однако, похоже, уровень использования ниже, чем у живого курса, который включает практический семинар. Дальнейшие исследования должны быть сосредоточены на онлайн-обучении повышенной сложности, более сложных методах POCUS и различных форматах практических семинаров.

Примечания

Контент, опубликованный в Cureus, является результатом клинического опыта и / или исследований, проведенных независимыми лицами или организациями. Cureus не несет ответственности за научную точность или надежность данных или выводов, опубликованных в данном документе.Весь контент, опубликованный в Cureus, предназначен только для образовательных, исследовательских и справочных целей. Кроме того, статьи, опубликованные в Cureus, не должны считаться подходящей заменой совета квалифицированного специалиста в области здравоохранения. Не пренебрегайте и не избегайте профессиональных медицинских консультаций из-за материалов, опубликованных в Cureus.

Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Этика человека

Медицинские науки Северный комитет по этике исследований выдал одобрение NA.Исследование было одобрено ИЭК в декабре 2010 года.

Этика животных

Животные: В этом исследовании не участвовали животные или ткани.

Ссылки

2. Дэвисон Р., Кэннон Р. Ам Харт Дж. Том. 87. Март: 1974. Оценка центрального венозного давления путем исследования яремных вен; С. 279–282. [PubMed] [Google Scholar] 3. Коннорс А.Ф., Маккаффри Д.Р., Грей Б.А. N Engl J Med. Vol. 308. Февраль: 1983 г. Оценка катетеризации правых отделов сердца у тяжелобольного пациента без острого инфаркта миокарда; стр.263–267. [PubMed] [Google Scholar] 4. Клиническая оценка по сравнению с катетеризацией легочной артерии при оценке гемодинамики у пациентов в критическом состоянии. Айзенберг ПР, Яффе А.С., Шустер Д.П. Crit Care Med. 1984; 12: 549–553. [PubMed] [Google Scholar] 5. Готовьте DJ. Am J Med Sci. Vol. 87. Март: 1974. Клиническая оценка центрального венозного давления; С. 175–178. [PubMed] [Google Scholar] 6. Джанг Т., Обин С., Наунхейм Р. и др. Ann Emerg Med. Vol. 44. Август: 2004 г. Ультрасонография внутренней яремной вены у пациентов с одышкой без растяжения яремных вен при физикальном обследовании; стр.160–168. [PubMed] [Google Scholar] 7. Lipton B. Am J Emerg Med. Vol. 18. июл: 2000. Оценка центрального венозного давления с помощью УЗИ внутренней яремной вены; С. 432–434. [PubMed] [Google Scholar] 8. Внутреннее ультразвуковое исследование яремной вены более точное, чем физикальное обследование и рентгенография грудной клетки, в диагностике застойной сердечной недостаточности у пациентов с одышкой [аннотация] Jang TB, Aubin C, Naunheim R, et al. Acad Emerg Med. 2005; 12: 0. [Google Scholar] 9. Сокранский С.Дж., Висс Р., Робинс Р. и др. Может J Emerg Med.Vol. 12. июль: 2010 г. Определение нормального венозного давления в яремной вене с помощью УЗИ; С. 320–324. [PubMed] [Google Scholar] 10. Ченкин Дж., Ли С., Хюин Т. и др. Acad Emerg Med. Vol. 15. Октябрь: 2008 г. С процедурами можно ознакомиться в Интернете: рандомизированное исследование обучения сосудистому доступу под контролем УЗИ; С. 949–954. [PubMed] [Google Scholar] 11. Сравнение базового обучения УЗИ и EFAST в классе и в Интернете в 2 европейских больницах. Platz E, Goldflam K, Mennicke M и др. Ann Emerg Med.2010; 56: 660–667. [PubMed] [Google Scholar] 12. Оценка новой системы электронного обучения по УЗИ грудной клетки, трахеи и легких. Кука С., Шайерманн П., Хемпель Д. и др. Emerg Med Int. 2013; 2013: 0. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Кантареро-Вильянуэва I, Фернандес-Лао С., Галиано-Кастильо Н. и др. J Manipulative Physiol Ther. Vol. 35. Ноябрь-декабрь: 2012 г. Оценка электронного обучения как дополнительного метода для приобретения навыков пальпации костных ориентиров и ультразвукового исследования мышц в пояснично-тазовой области: контролируемое исследование; стр.727–734. [PubMed] [Google Scholar] 14. Арройо-Моралес М., Кантареро-Вильянуэва I, Фернандес-Лао С. и др. Руководство Ther. Vol. 17. Октябрь: 2012 г. Смешанный подход к обучению навыкам пальпации и ультразвуковой визуализации путем дополнения традиционного обучения в классе пакетом электронного обучения; С. 474–478. [PubMed] [Google Scholar] 15. Socransky S, Wiss R. Электронная книга «Основы ультразвукового исследования для врачей неотложной помощи». Версия 1.3. Садбери, Канада: курс EDE 2; 2015. JVP EDE; С. 292–300.[Google Scholar] 16. Интернет-обучение: разумный образовательный метод или шумиха? Обзор оценочной литературы. Чамли-Джонс Х.С., Добби А., Олфорд К.Л. Acad Med. 2002; 77: 0–93. [PubMed] [Google Scholar] 17. Тиан Дж., Аткинсон Н.Л., Портной Б. и др. J Contin Educ Health Prof. Vol. 27. Зима: 2007 г. Систематический обзор оценки в формальном непрерывном медицинском образовании; С. 16–27. [PubMed] [Google Scholar] 18. Сравнительная оценка влияния формата доставки CME через Интернет на удовлетворенность, знания и уверенность.Curran VR, Fleet LJ, Kirby F. BMC Med Educ. 2010; 29: 10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

Бесконтактная гемодинамическая визуализация выявляет форму пульса в яремной вене

Протокол исследования

Данные были собраны у 24 участников (возраст ( μ ± σ ) = 28,7 ± 12.4). На рисунке 9 графически показана схема исследования. Демографическая информация (возраст, рост, вес,% жира в организме) была получена в начале исследования. Участников попросили принять положение лежа на спине на время исследования.Чтобы избежать визуальной окклюзии шеи, наземная форма волны пульса крови была собрана с помощью манжеты для фотоплетизмографии (PPG) пальца одновременно с видеоданными. Дополнительная информация включает набор данных формы сигнала, собранный и используемый в этом документе. Техник по УЗИ с 14-летним опытом исследований в области ультразвука поместил ультразвуковой датчик 11 МГц (Vivid i, General Electric Healthcare, Хортен, Норвегия) на шею после видеосъемки. После определения местоположения анатомии сосуда давление, оказываемое на зонд, было сброшено до тех пор, пока зонд не прервал контакт с кожей, а затем снова осторожно приложили к границе раздела геля в том же месте, чтобы обеспечить возможность проведения анализа диаметра сосуда без помех.Ультразвуковые видео были собраны со скоростью 12 кадров в секунду. Были получены видео поперечного сечения в B-режиме, чтобы подтвердить расположение яремной вены относительно сонной артерии и покадрово подтвердить характеристики пульсации сосудов. Яремную вену идентифицировали, вдавливая зонд в кожу и наблюдая, какой из двух сосудов разрушился через поперечное сечение. Были получены продольные доплеровские измерения яремной вены для подтверждения пульсации яремного кровотока. Сонные и яремные пути были отмечены после видеосъемки для анатомического картирования местоположения наблюдаемого пульса.Информированное согласие было получено от всех участников, а также от тех участников, чьи фотографии были использованы в этой статье. Исследование было одобрено комитетом по этике исследований Университета Ватерлоо и выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией.

Рисунок 9: Схема исследования.

Участники лежали на спине на протяжении всего исследования. Система биофотонной визуализации располагалась выше и немного правее участника на расстоянии 1,5 м. Освещение осуществлялось пространственно-однородным вольфрамово-галогенным источником освещения мощностью 250 Вт.Данные изображений обрабатывались на блоке цифровой обработки сигналов (DSP). Участник носил манжету для пальца, которая давала основную истинную форму артериальной волны для анализа.

Система визуализации

Для сбора данных использовалась настраиваемая система фотоплетизмографической визуализации (PPGI), состоящая из камеры, чувствительной к ближнему инфракрасному излучению (PointGrey GS3-U3-41C6NIR-C), оптического полосового фильтра 850–1000 нм и вольфрамово-галогенный источник освещения мощностью 250 Вт. Ширина спектральной полосы была выбрана в пределах оптического окна ткани, которое демонстрирует глубокое проникновение фотонов (для достижения основных сосудов) и низкое поглощение меланина (нечувствительность к тону кожи) ²¹ .Освещение закреплялось на фиксированном расстоянии с помощью световой стойки, чтобы обеспечить стабильное облучение кожи, и оно равномерно проецировалось с помощью переднего диффузора из стеклоткани диаметром 16 дюймов. И источник освещения, и система визуализации были расположены на 1,5 м над участником. Расстояние между пикселями было предварительно откалибровано с использованием целевого разрешения на известном фиксированном расстоянии до изображения. Видео собирались со скоростью 60 кадров в секунду, выдержкой 16 мс и диафрагмой f4.0. Данные обрабатывались с помощью блока цифровой обработки сигналов (DSP).В одном случае шея участника не была видна сверху, поэтому использовался вид у постели больного.

На рисунке 10 показан конвейер обработки сигналов для исследования. Каждый кадр усреднялся по блокам с использованием участков размером 5 × 5 мм. Временные колебания области i дали сигнал отраженного освещения x _i ( t ):

Рисунок 10: Конвейер обработки данных.

Каждый кадр анализировался в областях 0,25 × 0,25 мм. Временные колебания каждой области были преобразованы в оптическую плотность с использованием (2).Коэффициент линейной корреляции Пирсона был вычислен для каждой формы сигнала с использованием наземной формы сигнала PPG, что дало карту пространственной корреляции, показывающую местоположения, демонстрирующие сильную прямую и инвертированную пульсацию. Лучше всего смотреться в цвете.

, где R _i — это область пикселей 5 × 5 мм, окружающая пиксель i , а v _j ( t ) — значение j ^th пикселя при время т .Отражение было преобразовано в поглощение с использованием закона Бера-Ламберта, моделирующего геометрический путь фотона как путь рассеянного отражения ²² :

, где обозначает теоретическое освещение, падающее на ткань в момент времени t . Метод устранения тренда ²³ использовался для устранения вариаций внешнего освещения. Таким образом, считалось, что оно стабильно во времени (т.е. сигнал PPG пальца в качестве наземной истинной формы пульса артериальной крови, коэффициент линейной корреляции Пирсона был вычислен между сигналом временного поглощения каждой области a _i ( t ) и сигналом PPG z (t ) для определения мощность и направленность сигнала:

, где σ _z , — это стандартное отклонение сигнала датчика PPG и сигнала области соответственно, а также ковариация двух сигналов.Обратите внимание, что это временная корреляция, а не корреляция данных разброса, где r > 0,5 указывает на сильную пульсацию, соответствующую сигналу артериальной пульсации PPG, а r <−0,5 указывает на сильную пульсацию, которая обратно пропорциональна сигналу PPG. Для визуализации сигналы фильтровались с использованием идеального полосового фильтра в диапазоне 0,5–3,5 Гц (30–210 ударов в минуту), а цветовые карты сглаживались с использованием ядра Гаусса ( σ = 2,5 мм).

В некоторых случаях (например,g., холодные пальцы), форма волны сонной артерии существенно отличалась от формы волны PPG пальца. В этих случаях вместо этого использовалась форма сигнала, которая демонстрировала самое сильное спектральное отношение сигнал / шум (SNR) по сравнению с формой сигнала PPG. SNR был рассчитан в частотной области во всех регионах как:

, где Z, A _i — нормализованные спектральные амплитуды сигналов PPG и i ^th , соответственно, и f представляет частоту.Затем была выбрана следующая форма сигнала шаблона:

ACEP // Американский колледж врачей скорой помощи

Рво-Вен Хуанг, доктор медицины и Лале Гарабагиан, доктор медицины, FACEP

Центральное венозное давление (ЦВД) имеет решающее значение для оценки внутрисосудистого объема и гемодинамики пациента, что имеет важные показания для ведения при сепсисе, застойной сердечной недостаточности, легочной недостаточности. отек, травма и хирургия. ^1-5 Избыточная или недостаточная реанимация жидкости может быть вредна как для тяжелобольных, так и для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. ^1-3 Золотым стандартом был инвазивный мониторинг с использованием центрального венозного катетера, но из-за рисков, присущих этой процедуре, и возможности отсрочить реанимацию, исследования неинвазивных методов продолжаются. ^1,4,6,7 Сонографическое измерение нижней полой вены (НПВ) широко изучалось и принималось в качестве инструмента для оценки состояния внутрисосудистого объема ^,2,8-10 Множественные исследования продемонстрировали, что респираторные вариации НПВ измерения на расстоянии 2 см от правого предсердно-полого перехода надежно отражают центральное венозное давление. ^2,8-10 Однако этот метод ограничен особенностями тела, кишечными газами, асцитом, хирургическими рубцами и повязкой на рану, поэтому врачи искали альтернативы. ^3,6,8

Статические и динамические измерения внутренней яремной вены (IJ) с помощью ультразвука были предложены для обеспечения точной и быстрой оценки ЦВД у постели больного как у спонтанно дышащих, так и у пациентов с механической вентиляцией легких. ^1,3-7,11,12 Были использованы различные методы:

1.Соотношение сторон (высота / ширина, рис. 1)

2. Площадь поперечного сечения с маневром Вальсальвы (зажим 1)

3. Изменение диаметра при дыхании (зажим 2)

4. Точка обрушения (рис. 2) ^1,3-7,11,12

Keller et al. оценили соотношение сторон межжелудочковой перегородки у пациентов, лежащих ровно и повернув голову в сторону, и показали, что соотношение сторон 0,83 соответствует ЦВД 8 мм рт. ст. у спонтанно дышащих пациентов в критическом состоянии. ¹ Simon et al.измерили площадь поперечного сечения правой IJ (ППС) у пациентов без серьезных сердечных или легочных заболеваний и пришли к выводу, что при измерении ППС с поворотом головы в положении лежа на спине увеличение> 17% во время Вальсальвы исключало повышенное давление в правом предсердии. ¹¹ Guarracino, et al. и Кент и др. в обоих исследованиях для оценки объема использовалось изменение диаметра передне-задних дыхательных путей IJ. ^6,12 Guarracino, et al. показали, что у пациентов с механической вентиляцией легких с поднятой и повернутой на 30 градусов головой, у пациентов с растяжимостью межжелудочковой перегородки более 18% наблюдалось повышение систолического давления и снижение частоты сердечных сокращений при восполнении объема. ¹² Broilo, et al. сравнили респираторную вариацию IJ непосредственно с вариацией IVC и обнаружили хорошую корреляцию у пациентов, находящихся на ИВЛ. ³ Донахью и др. оценили диаметр и площадь межжелудочкового переднего прохода у пациентов в положении лежа на спине и под углом 35 градусов, что позволило предположить, что диаметр конечного выдоха в положении лежа на спине имел наибольшую связь с ЦВД. ⁷ Siva, et al. продемонстрировали, что высота точки коллапса межжелудочковой перегородки на УЗИ у спонтанно дышащего пациента, расположенного под углом 45 градусов, точно предсказывала ЦВД. ⁴ Deol, et al. также изучили коллапс межжелудочкового сустава и определили, что, хотя он хорошо коррелирует с давлением в яремной вене, он недооценивает ЦВД. ⁵

Здесь мы обсудим рекомендуемый нами метод получения и оптимизации представлений IJ для оценки состояния тома.

1. Положите пациента на спину и держите голову в нейтральном положении (Рисунок 3) — Держите изголовье кровати как можно ближе к 0 °. Это приведет к более высокой корреляции с ЦВД, как показано в предыдущих исследованиях.
   
   Избегайте вращения или разгибания шеи, так как это может потенциально привести к компрессии мягких тканей межжелудочковой ямки.
2. Расположите зонд прямо — Поместите зонд перпендикулярно коже и перпендикулярно длинной оси IJ, чтобы обеспечить поперечный разрез (рис. 3). Если зонд расположен под углом к ​​коже или сосуду, измерения могут быть неправильными, поскольку вы будете смотреть на косой разрез вены.
3. Убедитесь, что вы смотрите на правильный сосуд. — Как и при размещении центральной линии, приложите давление, чтобы определить сжимаемый IJ (рис. 4 и 5).Вы также можете использовать цветной допплер, чтобы различать артериальный и венозный потоки (рис. 6). Если есть какие-либо опасения по поводу тромба в IJ, не переходите к измерению.
   
   
4. Как можно более низкое давление — Теперь, когда вы нашли IJ, отпустите его. Относитесь к IJ как к глазу с возможным повреждением глазного яблока — используйте больше геля и как можно меньше надавливайте, чтобы получить хороший обзор.
5. Используйте режим M — Запишите изменение IJ в режиме M для пары дыхательных циклов, затем измерьте его диаметр на вдохе и выдохе.(Рисунок 7)
   

Сонографическая визуализация IJ стала ценным инструментом для оценки состояния внутрисосудистого объема. Помимо сравнительной легкости получения изображений по сравнению с IVC в определенных группах пациентов, IJ также имеет преимущество, заключающееся в том, что оно расположено рядом с внутренней сонной артерией, которая предоставляет информацию о сердечном индексе и чувствительности к жидкости. Объединенные данные правосторонних и левосторонних параметров сердца должны предоставить врачам более точную гемодинамическую картину и, в свою очередь, привести к соответствующему контролю жидкости.Будущие направления будут включать более строгую стандартизацию ультразвуковой техники для повышения согласованности и качества данных. Кроме того, необходимы исследования с большим размером выборки в различных популяциях пациентов, прежде чем метод IJ может быть валидирован в различных практических условиях.

Ссылки

1. Keller AS, Melamed R, Malinchoc M, et al. Диагностическая точность простого ультразвукового измерения для оценки центрального венозного давления у спонтанно дышащих тяжелобольных пациентов. Дж Хосп Мед . 2009; 4 (6): 350-5.
2. Кирхер Б.Дж., Гимельман РБ, Шиллер Н.Б. Неинвазивная оценка давления в правом предсердии по инспираторному коллапсу нижней полой вены. Ам Дж. Кардиол . 1990; 66 (4): 493-6.
3. Broilo F, Meregalli A, Friedman G. Растяжимость правой внутренней яремной вены, по-видимому, является суррогатным маркером растяжимости нижней полой вены для оценки чувствительности к жидкости. Рев Бра Тер Интенсива . 2015; 27 (3): 205-11.
4. Siva B, Hunt A, Boudville N. Чувствительность и специфичность ультразвуковой оценки центрального венозного давления с использованием внутренней яремной вены. J Crit Care. 2012; 27 (3): 315.e7-11
5. Деол Г.Р., Коллетт Н., Эшби А. и др. Ультразвук точно отражает исследование яремных вен, но занижает центральное венозное давление. Сундук . 2011; 139 (1): 95-100.
6. Кент А., Патил П., Давила В. и др. Сонографическая оценка состояния внутрисосудистого объема: можно ли использовать коллапсируемость внутренней яремной или бедренной вены при отсутствии визуализации НПВ? Энн Торак Мед .2015; 10 (1): 44-9.
7. Донахью С.П., Вуд Дж. П., Патель Б.М. и др. Корреляция ультразвуковых измерений внутренней яремной вены с центральным венозным давлением. Am J Emerg Med. 2009; 27 (7): 851-5.
8. Feissel M, Michard F, Faller JP, et al. Дыхательные вариации диаметра нижней полой вены как ориентир для инфузионной терапии. Intensive Care Med. 2004; 30 (9): 1834-7.
9. Nagdev AD, Merchant RC, Tirado-Gonzalez A, et al. Прикроватное ультразвуковое измерение кавального индекса в отделении неотложной помощи для неинвазивного определения низкого центрального венозного давления. Энн Эмерг Мед . 2010; 55 (3): 290-5.
10. Филдс Дж. М., Ли П. А., Дженк К. Ю. и др. Межэкспертная надежность ультразвукового исследования нижней полой вены, выполненного врачами-сонографами у пациентов отделения неотложной помощи. Acad Emerg Med . 2011; 18 (1): 98-101.
11. Simon MA, Kliner DE, Girod JP, et al. Обнаружение повышенного давления в правом предсердии с помощью простого прикроватного ультразвукового исследования. Am Heart J . 2010; 159 (3): 421-7.
12. Guarracino F, Ferro B, Forfori F и др.Растяжимость яремной вены позволяет прогнозировать чувствительность к жидкости у пациентов с сепсисом. Crit Care. 2014; 18 (6): 647.

Вернуться к информационному бюллетеню

Валидация предложенных сигналов JVP-PPG шеи со ссылкой …

(1) Предпосылки: тромбоз внутренней яремной вены (IJVthr) является потенциально опасным для жизни заболеванием, но нет подробных обзоров по этиологии, симптоматологии, диагностике и текущим рекомендациям по лечению еще доступны; (2) Методы: мы проспективно разработали протокол, который определил цели, стратегию поиска для идентификации исследования, критерии выбора исследования, извлечение данных, результаты исследования и статистическую методологию в соответствии со стандартом PRISMA.Мы провели компьютеризированный поиск англоязычных публикаций, перечисленных в различных электронных базах данных. Мы также получили соответствующие отчеты из других источников, особенно с помощью ручного поиска в Библиотеке Глауко Басси Университета Феррары; (3) Результаты: используя предопределенную стратегию поиска, мы отобрали и отобрали 1490 заголовков. Данных рандомизированных контрольных исследований было немного, и они ограничивались катетеризацией центральной вены и антикоагулянтной терапией IJVthr. Систематические обзоры были найдены только для синдрома Лемьера, риска тромбоэмболии легочной артерии и IJVthr после катетеризации.Большая часть информации, необходимой для достижения наших заранее определенных целей, поступает из наблюдательных исследований и отчетов о конкретных случаях. Методологическое качество включенных исследований было от умеренного до хорошего. После оценки названия и аннотации 1251 статья была исключена, оставив 239 рукописей. Наконец, только 123 исследования соответствовали критериям включения. Мы узнали описание 30 различных признаков, симптомов и биомаркеров крови, связанных с этим состоянием, а также 24 различных зарегистрированных причины IJVthr.(4) Выводы: IJVthr часто недооценивается клинической проблемой, несмотря на то, что он является одним из основных источников тромбоэмболии легочной артерии, а также потенциальной причиной инсульта в случае распространения тромба вверх. Более частыми симптомами являются боль в шее и головная боль, тогда как отек, эритема и пальпируемый признак пуповины под грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, часто связанные с лихорадкой, являются наиболее часто сообщаемыми клиническими признаками. Ультразвук шеи, даже ограниченный простой и быстрой оценкой маневра компрессии, является быстрым, экономичным, экономичным и неинвазивным инструментом.В настоящее время отсутствуют качественные исследования.

Ультразвуковое измерение для оценки CVP

Тяжелый сепсис и септический шок являются причиной более 750000 госпитализаций и 215000 смертей в год.1 Ранняя жидкостная реанимация является краеугольным камнем лечения, а ранняя целенаправленная терапия (EGDT) включает Целевое центральное венозное давление (ЦВД) от 8 до 12 мм рт. неблагоприятные исходы у тяжелобольных.3 Однако неинтенсивные терапевты могут не начинать раннюю агрессивную жидкостную реанимацию из-за неспособности точно оценить внутрисосудистый объем, опасений по поводу непреднамеренной перегрузки объемом или трудности распознавания коварного заболевания. Оценка состояния объема, в первую очередь на основании осмотра внутренней яремной вены для оценки ЦВД, трудно выполнить только клиническим обследованием, особенно если ЦВД очень низкое.4 Обследование внешней яремной вены, возможно, проще, чем осмотр внутренней яремной вены и по всей видимости, точно оценивает ЦВД, 5 но не позволяет получить степень точности, необходимую для EGDT.Эхокардиография может оценить ЦВД на основе респираторных вариаций или индекса коллапсируемости, но этот метод требует дорогостоящего оборудования и ультразвуковых знаний. Текущий золотой стандарт для измерения ЦВД требует инвазивного центрального венозного катетера, который может отсрочить своевременную реанимацию и связан с осложнениями6. у постели больного, предоставляя результаты измерений в реальном времени.Мы предположили, что ЦВД можно точно оценить с помощью неинвазивной ультразвуковой визуализации внутренней яремной вены, поскольку давление в яремной вене по существу равно ЦВД.7 В частности, в нашем исследовании оценивалась диагностическая точность ультразвукового измерения соотношения сторон (высота / ширина) внутреннюю яремную вену по сравнению с инвазивно измеренным целевым ЦВД для EGDT. Мы ожидали, что более низкое соотношение сторон будет коррелировать с более низким CVP, а более высокое соотношение сторон будет коррелировать с более высоким CVP.

Методы

Добровольцы были набраны в больнице Святой Марии (клиника Майо) в Рочестере, штат Миннесота, с января по март 2006 г., а пациенты были зарегистрированы в больнице Святой Марии и в Северо-западной больнице Эбботт (больницы и клиники Аллина) в Миннеаполисе, штат Миннесота. , с мая 2006 г. по октябрь 2007 г. Исследование было одобрено экспертными советами клиники Mayo и Allina и имело 2 фазы. Первая фаза включала ультразвуковые измерения соотношения сторон внутренней яремной вены и определение согласия между наблюдателями и наблюдателями у здоровых добровольцев.Второй этап включал измерение соотношения сторон внутренней яремной вены и инвазивного ЦВД в удобной выборке из 44 пациентов со спонтанным дыханием, поступивших в отделения интенсивной терапии: 9 пациентов в больнице Сент-Мэрис и 35 пациентов в больнице Эбботт Северо-Западный. Пациенты включались в исследование только тогда, когда участники исследования находились на дежурстве в отделении интенсивной терапии и могли выполнять измерения в рамках исследования. В результате большую часть пациентов, которые могли иметь право на участие, не попросили участвовать.

Каждый доброволец был признан эуволемиком на основании нормальных ортостатических измерений и нормального перорального приема без рвоты или диареи в предыдущие 5 дней. Измерения 19 добровольцев были выполнены одним автором (A.S.K.), с последующими измерениями 15 добровольцев другим автором (O.G.) для определения вариабельности между наблюдателями; 4 участника не прошли повторное измерение из-за конфликтов в расписании.

Критерии включения и исключения тяжелобольных пациентов представлены в таблице 1.Набор был основан на представлении симптомов и результатов тестов, которые побудили врачей отделения интенсивной терапии принять решение установить монитор ЦВД. Всем включенным пациентам было выполнено инвазивное измерение ЦВД примерно через 30-40 минут после ультразвукового измерения внутренней яремной вены; эта задержка была временем, необходимым для размещения центральной линии и получения результатов измерения. Были включены все пациенты, приглашенные для участия в исследовании. Ни один из пациентов не был исключен на основании критериев исключения или из-за невозможности провести центральную линию.Никаких осложнений, связанных с размещением центральной линии, не возникло.

Таблица 1. Критерии включения и исключения из исследования для тяжелобольных пациентов

Критерии включения
1. В возрасте 18 лет и старше
2. Поступление в отделение интенсивной терапии	9 3. Самопроизвольное дыхание (без интубации / вентиляции)
4. Планируемое введение монитора центрального венозного давления для терапии
Критерии исключения
1.Известные травмы или сращение шейного отдела позвоночника
2. Несъемные шейные воротники
3. Хирургические повязки, препятствующие визуализации внутренней яремной вены
4. Невозможность правильного положения пациента	9 9027 5. Ситуация с кодом

Мы следовали предписанной методике измерения (таблица 2) для определения соотношения сторон внутренней яремной вены у всех добровольцев и пациентов.Измерения добровольцев проводились с помощью ультразвуковой системы Site-Rite 3 (Bard Access Systems, Inc., Солт-Лейк-Сити, Юта) с использованием датчика 9,0 МГц. Измерения у пациентов в критическом состоянии проводились с помощью ультразвуковой системы SonoSite MicroMaxx (SonoSite, Inc., Ботелл, Вашингтон) с использованием датчика 10,5 МГц. Первоначально врачи исследовательской группы не знали об измеренном ЦВД. Соотношение сторон внутренней яремной вены и ЦВД были измерены в конце дыхательного объема у всех пациентов. Для каждого пациента было проведено одно измерение, причем измерения проводились 1 из 4 врачей (2 реаниматолога, 1 реаниматолог и 1 главный врач-ординатор).Без специального обучения ультразвуку и с минимальной практикой врачи могли получить оптимальное соотношение сторон в течение нескольких секунд (рис. 1).

^{Рисунок 1}

Измерение формата изображения. На ультразвуковом изображении поперечного сечения в поперечной плоскости показаны правая внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Соотношение сторон внутренней яремной вены (высота / ширина) в этом примере составляет 0,77.

Таблица 2. Процесс измерения внутренней яремной вены

1.Положите пациента на спину (0) так, чтобы голова и ноги были плоскими, чтобы обеспечить общий комфорт. Для выравнивания головы, шеи и туловища можно использовать небольшую подушку.
2. Попросите пациента слегка повернуть голову в сторону (<30), чтобы обнажить внутреннюю яремную вену
3. Поместите датчик на шею пациента поперек предполагаемого расположения внутренней яремной вены. Датчик должен располагаться перпендикулярно шее пациента
4.Слегка надавите на датчик, чтобы найти внутреннюю яремную вену на экране обзора. Используйте минимальное давление, необходимое для получения ультразвукового изображения хорошего качества.
5. После обнаружения внутренней яремной вены отрегулируйте положение датчика над веной для получения наиболее круглого поперечного сечения
6. Попросите пациента нормально дышать, затем попросите его или ее ненадолго прекратить дыхание при нормальном (дыхательном объеме) в конце выдоха
7.Сохраните наилучшее изображение в конце выдоха (на котором внутренняя яремная вена кажется наиболее круглой) и попросите пациента возобновить нормальное дыхание
8. Измерьте высоту и ширину внутренней яремной вены с помощью встроенной функции курсора или ruler

Это было предварительное проспективное исследование, и все методы сбора данных были разработаны до включения пациентов. Тем не менее, полученное ультразвуком соотношение сторон 0,83 (которое определяло ЦВД 8 мм рт. кривая для тяжелобольных.

Статистический анализ

Группы сравнивали с использованием теста 2 на различия в пропорциях и критерия суммы рангов Вилкоксона для непрерывных данных. P <0,05 считалось статистически значимым. Графики Бланда-Альтмана использовались для описания систематической ошибки и изменчивости соотношения сторон внутри и между наблюдателями.8 Этот метод сравнивает 2 метода измерения для определения согласия и повторяемости путем построения среднего значения разностей (которое должно быть равно нулю) и верхнего предела. и нижние пределы соглашения (1.96 стандартных отклонений [SD] этих различий выше и ниже среднего). Результаты были рассчитаны с использованием имеющихся данных; поправки на недостающие данные не производилось. Анализы выполняли с использованием программного обеспечения SPLUS и SAS / STAT (SAS Institute, Inc., Кэри, Северная Каролина).

Результаты

Сначала мы оценили 19 белых добровольцев: 12 женщин и 7 мужчин. Средний возраст (стандартное отклонение) составлял 42 (11) года, а средний индекс массы тела составлял 26,6 (4,5) кг / м ² . Среднее артериальное давление составляло 89 (13) мм рт. Ст., А средняя частота сердечных сокращений — 71 (15) ударов в минуту.Среднее соотношение сторон правой и левой внутренней яремной вены для всех добровольцев составило 0,82 (0,07). Не было разницы в соотношении сторон между правой (0,83 [0,10]) и левой (0,81 [0,13]) веной ( P > 0,10). Кроме того, не было замечено никакой разницы в соотношении сторон между мужчинами (0,81 [0,08]) и женщинами (0,83 [0,07]) ( P = 0,77). Анализ Бланда-Альтмана показал умеренное согласие между наблюдателями и внутри наблюдателя для измерений соотношения сторон (рис. 2).

^{Рис. 2 Анализ}

Бланд-Альтмана.(A, B) Надежность у одного наблюдателя для ультразвуковых измерений соотношения сторон правой (A) и левой внутренней яремной вены (B), выполненных 1 наблюдателем (A.S.K.) на 19 добровольцах. (C, D) Надежность между наблюдателями для измерений (C) правой и (D) левой внутренней яремной вены двумя наблюдателями (A.S.K. и O.G.) у 15 добровольцев. Сплошная линия представляет собой среднее значение разницы в соотношении сторон; пунктирные линии представляют вариабельность разницы. Вертикальная линия на каждом графике указывает соотношение сторон 0.83.

Затем мы сравнили соотношение сторон, измеренное с помощью ультразвука, и ЦВД, измеренное с помощью инвазивного монитора, у 44 спонтанно дышащих пациентов в критическом состоянии (22 женщины и 22 мужчины; 38 были белыми). Средний возраст (стандартное отклонение) составлял 66 (14) лет, а средний индекс массы тела — 28,8 (9,1) кг / м ² . Среднее артериальное давление (n = 36) составляло 67 (12) мм рт.ст., а средняя частота сердечных сокращений (n = 34) составляла 92 (22) удара в минуту. Критерии синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) присутствовали у 23 из 40 пациентов; по остальным 4 пациентам полные данные отсутствовали.Из этих 40 пациентов у 20 был сепсис, у 15 — тяжелый сепсис и у 5 — септический шок. Наиболее частыми диагнозами были кровотечение из желудочно-кишечного тракта у 6 пациентов и застойная сердечная недостаточность у 4 пациентов. Оценка острой физиологии и хронического здоровья (APACHE III), доступная для 8 из 9 пациентов в больнице Saint Marys, составила 63 (10).

На рис. 3 показаны измеренные соотношения сторон по сравнению с инвазивным измерением ЦВД у пациентов в критическом состоянии. Криволинейный результат соответствует характеристикам податливости (объем / давление) вен и правого желудочка.Обратите внимание, что точка перегиба (начало увеличенного наклона) кривой соответствует ЦВД около 8 мм рт. Кроме того, соотношение сторон (0,8) в этот момент такое же, как и у добровольцев с эуволемией. Эти данные свидетельствуют о том, что у пациентов со спонтанным дыханием ЦВД около 8 мм рт.ст. и соотношение сторон около 0,8 каждое определяет начало плато на сердечной кривой Франка-Старлинга.

^{Рисунок 3}

Измерения у пациентов в критическом состоянии со спонтанным дыханием.График соотношения сторон внутренней яремной вены, измеренного с помощью ультразвука (ось x), и измеренного инвазивным методом центрального венозного давления (ЦВД) в конце выдоха (ось y) для каждого пациента (n = 44). Горизонтальная линия указывает на ЦВД 8 мм рт. Ст., А вертикальная линия указывает на коэффициент сжатия внутренней яремной вены 0,83. Сплошная линия представляет собой лессовое соответствие данным.

Ультразвуковое изображение соотношения сторон внутренней яремной вены точно оценило целевое значение ЦВД в 8 мм рт. Ст. На основе площади под кривой рабочих характеристик приемника, равной 0.84 (95% доверительный интервал [ДИ], 0,72–0,96) (Рисунок 4). Для инвазивно измеренного ЦВД менее 8 мм рт. 0,30 (95% ДИ, 0,14-0,62). Клинически это означает, что пациенты с измеренным соотношением сторон менее 0,83 нуждаются в дополнительной жидкостной реанимации, тогда как пациенты с измеренным соотношением сторон 0,83 или выше с меньшей вероятностью получат пользу от жидкостной реанимации.

^{Рисунок 4 Кривая рабочих характеристик приемника}

. Чувствительность (ось Y) отложена в зависимости от специфичности 1 (ось X) для 42 уникальных соотношений сторон внутренней яремной вены среди 44 пациентов. Площадь под кривой 0,84 (95% ДИ 0,72-0,96). «Плечо» указывает точку максимальной чувствительности (0,78) и специфичности (0,77), которая соответствует соотношению сторон 0,83 (*).

Обсуждение

Это исследование продемонстрировало, что целевое значение ЦВД EGDT от 8 до 12 мм рт.Процесс измерения прост для выполнения у постели больного и умеренно надежен при выполнении разными наблюдателями; Кроме того, результаты кажутся одинаковыми для обеих сторон и для мужчин или женщин. Изображения могут храниться в электронном виде для последовательного сравнения и для просмотра другими лицами, осуществляющими уход. Поскольку аспектное отношение практически постоянно по длине внутренней яремной вены, в отличие от диаметра, измерения можно проводить в любом месте вдоль вены. Кроме того, ультразвуковая визуализация позволяет визуализировать внутреннюю яремную вену, несмотря на анатомические вариации.9

Предыдущие попытки неинвазивного гемодинамического мониторинга с использованием плетизмографии, торакального электрического биоимпеданса и внешних допплеровских датчиков показали, что эти методы являются громоздкими или неточными.1013 Другие исследователи использовали эхокардиографию14, 15 и портативное ультразвуковое исследование16 для визуализации диаметра нижней полой вены. чтобы оценить состояние внутрисосудистого объема, но эти методы требуют опыта в ультразвуковой визуализации. Альтернативный метод — измерение периферического венозного давления, которое коррелирует с ЦВД.17 Этот метод, однако, требует технических знаний для обнуления монитора и пока не широко используется для пациентов в критическом состоянии. В результате поиска в литературе было найдено 1 письмо к редактору, в котором предлагалось использовать ультразвуковое изображение внутренней яремной вены в реальном времени для качественного определения давления в яремной вене18 и 3 исследования с использованием ультразвука в сочетании с датчиком давления или манометром для определения давления, необходимого для коллапса. вена (внутренняя яремная или периферическая вена) с последующей корреляцией с ЦВД.1921 г. Эти последние методы кажутся громоздкими и требуют специального оборудования, которое недоступно в большинстве больниц.

Любое измерение ЦВД, включая нашу методику, предполагает корреляцию с реакцией на объем как суррогат для внутрисосудистого объема. Однако ЦВД определяется множеством физиологических и патологических факторов, включая внутрисосудистый объем, эластичность сосудов и желудочков, функцию желудочков, стеноз и регургитацию трикуспидального клапана, тампонаду сердца и атриовентрикулярную диссоциацию.22, 23 Следовательно, одно только ЦВД не может быть точной мерой объемной реакции (внутрисосудистого объема). ЦВД также может иметь спонтанное изменение, подобное давлению заклинивания легочных капилляров, которое может достигать 7 мм рт. составляет 4% от показания или 4 мм рт. смертности среди пациентов с тяжелым сепсисом и рекомендован Руководством по кампании Surviving Sepsis Campaign26 и Институтом улучшения здравоохранения.27

Эти результаты исследования важны, потому что неинтенсивные терапевты, такие как госпиталисты и врачи отделений неотложной помощи, могут использовать эту технику для обеспечения быстрой жидкостной реанимации на ранних этапах тяжелого сепсиса и септического шока, когда агрессивная жидкостная реанимация наиболее эффективна. Ультразвуковое исследование внутренней яремной вены легко выполнить без формального обучения, а оборудование доступно в большинстве больниц. В будущих исследованиях будут оцениваться результаты у пациентов со спонтанным дыханием и пациентов на ИВЛ, чтобы определить точность этого метода измерения в состояниях истощения и перегрузки объема.При валидации у разных групп пациентов ультразвуковое измерение внутренней яремной вены может заменить целевое значение ЦВД EGDT у пациентов в критическом состоянии и позволить раннюю агрессивную жидкостную реанимацию до установки центрального венозного катетера.

Ограничения

В это предварительное исследование была включена небольшая удобная выборка, состоящая в основном из белых пациентов. Удобная выборка потенциально подвержена смещению отбора, поскольку большинство пациентов, которые могли иметь право на участие, никогда не приглашались к участию.Кроме того, не у всех пациентов был синдром сепсиса; Наше намерение состояло в том, чтобы измерить ЦВД и соотношение сторон у имеющихся пациентов в критическом состоянии. Соответственно, результаты могут быть разными в зависимости от тяжести заболевания. Кроме того, некоторые пациенты были переведены из других медицинских центров или из отделений неотложной помощи и поэтому, возможно, уже были частично реанимированы. Другим ограничением является то, что вариабельность внутри наблюдателя и между наблюдателями для здоровых добровольцев показала лишь умеренное согласие, что, возможно, указывает на ограниченную повторяемость, хотя эти результаты могут быть связаны с небольшим размером выборки.