двукратное обвитие пуповины — 25 рекомендаций на Babyblog.ru

Про беременность и роды.

Не сказать, что у меня была супер-тяжелая беременность, однако она была не легка. Когда мои ровесницы, будучи беременными, в 7 недель катались на велосипеде, я лежала на сохранении с отслойкой хориона. Ну а после одного раза лежания на сохранении уже было страшно сделать лишнее движение. Токсикоз был не сильный (с белым другом разговаривала всего раз), но проявлялся он в полном отсутствии аппетита и длился до второй недели второго триместра. В 22 недели снова угодила в больницу с гипертонусом матки, и так до 30 недель сидела на магнии. В 32 недели у нас однократное обвитие пуповиной. Ну и закончилась моя б. экстренным КС в 37 недель и 3 дня, воды отошли а схваток нема, старания врачей не помогли. Ну даже хорошо, что КС было, т.к. обвитие было уже двукратным, с вытекающей из всего этого гипоксией плода.

Беременность мы планировали, но, как я потом поняла, не достаточно хорошо.

Да и не знала я как нужно готовиться к беременности. Все что я сделала, это сходила к гинекологу и сдала общий анализ мазка, и то за полгода это было. И еще пару месяцев не пила алкоголь.

Во время беременности я очень жалела о том, что раньше не сильно заморачивалась своим здоровьем. Во время б.всплыло очень много болячек связанных с жкт и со спиной. Еще жалела, что не вела активный образ жизни и мало занималась физ.нагрузками, потому что те, кто занимался переносили б.легче гораздо (по крайней мере кого я знала). Я ходила и в тренажерку, и на йогу, но всегда с переменным успехом: 2 недели похожу, потом халявлю месяц…

В общем, если бы сейчас планировала б., то отнеслась бы к этому вопросу более ответственно.

После родов

В роддоме сожалела, что послушала многих и не купила молокоотсос, пришлось просить маму в экстренном порядке купить и привезти его мне.

Потом сожалела о пропущенном занятии о ГВ в перинатальном центре, потому как в нашей ЖК лекция была в духе «старины».

Сожалела о том, что начала соблюдать строгую диету только после того как напоролась на проблемы; о том, что наивная послушала россказни других «я ела всё, и все было хорошо».

Еще о том что кроватка не на колесах, и купила гигантский трикотажный слинг-шарф толком не разобравшись в том, какие слинги бывают. Я просто тону в этом шарфе, и он валяется у меня без дела, попользовалась 3 раза, муж укоряет.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода

Обвитие пуповиной шеи плода: профилактика, диагностика, родоразрешение

Обвитие пуповины вокруг шеи плода — это одна из наиболее часто встречающихся патологий у беременных женщин. В среднем, каждая пятая будущая мама сталкивается с этой неприятной, а в некоторых случаях даже опасной ситуацией.

Есть поверье, что обвитие пуповины вокруг шеи случается по причине того, что женщина во время беременности имела дело с нитками: завязывала узелки, шила или вязала.

Веря этой народной примете, многие будущие мамы отказываются готовить приданое своим детям. Конечно же, никакой зависимости нет и быть не может. Скорее наоборот — рукоделие действует успокаивающе и никак не может спровоцировать обвитие пуповины. Причиной этого явления становится хроническая гипоксия плода, виной которой может стать как образ жизни беременной (редкие прогулки, низкая физическая активность), так и различные патологии (железодефицитная анемия). Другая причина возникновения обвития и узлов пуповины, что может быть еще опаснее — это очень длинная пуповина. Она может быть длиной до метра. По наблюдениям врачей, чаще длинная пуповина встречается у тех женщин, матери и бабушки которых также имели данную особенность.

Чем же опасно обвитие пуповиной шеи плода? Нередко данный диагноз ставится на втором плановом УЗИ (в 20-22 недели). На этом сроке можно не волноваться, ребенок еще относительно небольшой и может по несколько раз в сутки заматываться и разматываться. Другое дело, если ставится диагноз двукратное обвитие пуповиной (трехкратное, многократное) вокруг шеи позднее 32 недели беременности.

В таком случае за женщиной более тщательно наблюдают. Помимо стандартного УЗИ выполняют допплерографию и (или) КТГ. Если появляются признаки острой гипоксии плода (женщина может ощущать резкое усиление или наоборот уменьшение активности плода), на обследовании же диагностируются патологические изменения частоты сердечных сокращений, проводится операция кесарево сечение. Но, как правило, однократное обвитие шеи пуповиной не приносит никаких проблем. И, конечно, не служит причиной для родоразрешения оперативным путем.

Во время беременности и многократное обвитие шеи пуповиной обычно не опасно, так как будучи внутри утробы матери плод не дышит легкими, кислород поступает к нему в организм через кровь. Проблемы могут возникнуть только при очень тугом обвитии, так как оно может мешать нормальному кровоснабжению организма. Кроме того, опасными являются узлы пуповины. Они могут быть истинными и ложными. За узлы пуповины на УЗИ часто принимают варикозное расширение вен на ней. Это ложные узлы, не несущие опасности.

Точно же какой узел имеет место — ложный или истинный, выясняется только во время рождения ребенка. И здесь, также как если есть обвитие пуповиной, многое зависит от опыта, действий акушерки и принимающего роды врача. Во-первых, при подобных патологиях нельзя искусственно стимулировать схватки. Во-вторых, в задачу мед. работников входит ускорение второго периода родов (периода изгнания). В большинстве случаев выполняется эпизиотомия. Во время родов врач и акушерка очень внимательно следят за сердечной деятельностью плода при помощи акушерского стетоскопа и (или) кардиотокографии (КТГ). В случае возникновения проблем в первом периоде родов выполняется экстренное кесарево сечение. Если у женщины полностью раскрыта шейка матки, есть потуги, но слабые, ребенка вытаскивают с помощью щипцов или прибегают к иным акушерским приемам для скорейшего появления его на свет. В задаче акушерки входит аккуратное снятие петель при рождении ребенка в случае, если замечено обвитие пуповиной вокруг шеи.

Несомненно, подобные патологии нуждаются в усиленном внимании со стороны гинекологов и самой будущей матери к собственному состоянию и двигательной активности ребенка. Но в большинстве случаев все заканчивается благополучно рождением здорового ребенка. Хотя бывают сложные ситуации, при которых требует профессиональный медицинский подход. Никогда не вредно перестраховаться и проконсультироваться у нескольких специалистов.

Профилактикой же различных патологий пуповины является регулярная сдача анализов (а особенно анализа крови — для раннего выявления железодефицитной анемии и начала приема препаратов для восполнения недостатка железа в организме), следование всем разумным рекомендациям врача. Рекомендуется правильный образ жизни — ежедневные прогулки на свежем воздухе при хорошем самочувствии и меньше волнений. Постарайтесь ни с кем не ссориться, будучи в интересном положении, не смотреть по телевизору драмы, триллеры, ужасы, так как при любом беспокойстве в организме образуется гормон адреналин, который попадает в организм ребенка по кровотоку и оказывает на него возбуждающее действие: у малыша повышается двигательная активность, и он может запутаться в пуповине.

Соблюдая эти рекомендации, вы минимизируете риск заполучить эту патологию.

Двукратное обвитие пуповины на 36. Однократное обвитие пуповиной

Пуповина – это соединительный орган между матерью и плодом, который связывает два организма в период внутриутробного развития. Она включает артерии, которые способствуют выведению продуктов обмена и углекислого газа от плода вместе с кровью матери и вену – важный кровеносный сосуд, который обеспечивает плод питательными веществами, кислородом и полезными минералами.

Пуповина имеет небольшой диаметр – примерно 1,5 см. Внутри органа спирально располагаются кровеносные сосуды, которые могут безболезненно растягиваться, распрямляться или перекручиваться, не нарушая при этом кровоток. После рождения пуповина отсекается и ребенок начинает самостоятельную жизнь.

Порой во время беременности пуповина обвивается вокруг плода (чаще, вокруг шеи), что грозит развитием ряда осложнений в его развитии, а также может привести к гибели ребенка.

Чтобы избежать негативных последствий важно знать, какие факторы могут спровоцировать патологию, как она проявляется и как ее предотвратить.

Причины обвития плода

Обвитие плода пуповиной достаточно частое явление в акушерстве и диагностируется у каждой третьей беременной. Чаще всего патология встречается в области шеи и конечностей. Вероятность появления обвития гораздо выше, если пуповина имеет большую длину, однако, предугадать размеры органа невозможно.

К основным причинам обвития пуповиной плода является:

Признаки и диагностика обвития пуповины вокруг плода

Внешне обвитие плода пуповиной практически не проявляется. Беременная может заметить лишь повышенную гиперактивность плода, частые толчки и беспокойство ребенка.

Выявляется обвитие плода, как правило, на 18 или 32 неделе беременности во время планового ультразвукового исследования. В случае выявления патологии врач назначает дополнительные методы исследования, которые позволят оценить состояние ребенка:

• Доплерометрия – выполняется с целью анализа кровотока по сосудам пуповины.
• КТГ – оценка сердцебиения плода. Изменение сердечного ритма свидетельствует о недостатке кислорода.
• Контроль движений плода.

Если после всех вышеперечисленных исследований врач не обнаружил патологических изменений в жизнедеятельности плода, то беременной не о чем беспокоиться. Достаточно вести здоровый образ жизни, полноценно отдыхать и регулярно посещать для осмотра и контроля за самочувствием и здоровьем.

Осложнения и последствия обвития плода

Если наблюдается одинарное обвитие, то оно, как правило, не представляет угрозы для жизни и здоровья плода. В некоторых случаях ребенок самостоятельно выпутывался «из петли». Однако, порой существует высокий риск развития осложнений, особенно, если пуповина очень длинная или наблюдается двукратное (или больше) обвитие вокруг плода, в частности, вокруг его шеи.

Такая патология, как правило, провоцирует развитие гипоксии. Недостаток кислорода нарушает внутриутробное развитие плода, в частности, негативно сказывается на формировании головного мозга и в будущем может привести к инвалидности. Гипоксия нарушает функционирование всех органов и систем ребенка, тормозятся обменные процессы, возникает нарушение центральной нервной системы. Чем дольше сохраняется гипоксия плода, тем хуже будут последствия.

Если обвитие наблюдается вокруг конечностей, то существует риск нарушения кровотока в ручках и ножках, что может привести к некрозу тканей. Кроме того, в результате сильного натяжения пуповины возможно раннее отслоение плаценты и преждевременные роды.

Максимальный риск развития осложнений возникает во время рождения ребенка, когда пуповина может передавить шею во время продвижения плода по родовым путям. При тугом или многократном обвитии показано проведение . В ином случае исход родов зависит от квалификации и внимательности врача, который должен регулярно контролировать сердцебиение плода. В случае изменения сердечного ритма или появления других признаков острой гипоксии или асфиксии рекомендуется незамедлительное проведение операции.

Профилактика обвития плода пуповиной

Каждая беременная женщина желает знать, как избежать обвития пуповиной и какие существуют меры профилактики. Прежде всего, гинекологи рекомендуют вести здоровый образ жизни и тщательно следовать всем советам врачей. Последний пункт включает регулярное посещение своего акушера-гинеколога, прохождение планового УЗИ и КТГ, прием витаминов, а при необходимости гормональных препаратов (например, ) и антикоагулянтов. Это позволит сохранить беременность и выносить здорового малыша.

Кроме того, специалисты рекомендуют избегать стрессовых ситуаций, максимально ограничить беременную от эмоциональных переживаний и чрезмерных физических нагрузок. При этом умеренная физкультура пойдет только на пользу. Гинекологи рекомендуют беременным заниматься йогой, плаванием, а также регулярно и много гулять на свежем воздухе. Кроме того, женщинам в период вынашивания ребенка показано выполнение дыхательных упражнений и .

Соблюдение простых рекомендаций позволит избежать гипоксии плода, которая часто является основной причиной повышенной активности плода и приводит к появлению обвития. Кроме того, это значительно улучшит самочувствие беременной, а соответственно, обеспечит нормальное развитие и формирование плода.

Наверное, общим для всех будущих матерей в последнем триместре беременности можно назвать страх, что пуповина обовьется вокруг шеи ребенка и задушит его. А уж если УЗИ показало обвитие пуповины, то беременная оставшиеся до родов дни проводит в страхе и ожидании. Но так ли опасно однократное обвитие пуповиной шеи плода, и из-за чего оно может возникнуть?

Уровень риска

После УЗИ, которое показало, что вокруг шеи плода однократно обвита пуповина, женщина начинает переживать, а это отрицательно сказывается не только на ее состоянии, но и на состоянии плода.

Прежде чем паниковать, стоит запомнить три вещи:

• До своего появления на свет плод не дышит, как мы привыкли это понимать. Его организм потребляет кислород и отдает углекислый газ через пуповину. Поэтому, если нет сильного обвития вокруг шеи, ребенку ничего не грозит. Только сильное обвитие может вызвать нарушение питания. Но, как правило, во время УЗИ, если выявилось такое положение пуповины, дополнительно делают допплерометрию, проверяя работу всех сосудов. Если не предлагают ложиться на сохранение, то поводов для беспокойства нет.

• Несильное обвитие пупочной петли может быть временным из-за активности плода внутри матки. Когда широкая петля лишь слегка охватывает шею, во время следующей смены положения ребенок может легко выскользнуть из нее. Кроме того, может быть ложное обвитие: пупочный канат просто плотно прилегает к шее, не обвивая ее. На УЗИ такие подробности определить очень сложно, поэтому за беременной наблюдают более тщательно.
• Даже если диагноз точен и подтверждается перед родами, то и в этом случае не стоит нервничать: бригада врачей оценит состояние матери и ребенка, и если однократное обвитие не является препятствием к нормальному родоразрешению, то новорожденный появится на свет естественным путем. Если же есть опасение, что пупочный канатик короткий или обвивает шею слишком плотно, то родить здорового малыша возможно и с помощью кесарева сечения.

Поэтому не стоит напрасно нервничать. Важно помнить, что состояние ребенка в последние дни внутриутробного развития во многом зависит от настроения матери.

Почему такое случается?

Существует множество безосновательных примет, по которым у плода обязательно обовьется пупочный канат вокруг шеи. Но не стоит обращать на это внимания: их придумывали женщины, вынужденные рожать у не всегда опытных повитух. Они старались максимально облегчить себе родовой процесс соблюдением ритуалов.

К настоящим причинам относятся следующие.

Постоянное нервное напряжение

Внутриутробно плод ощущает беспокойство матери, особенно когда к нему через плаценту попадает выработанный материнским организмом стрессовый гормон адреналин. Он становится чрезмерно активным, и излишние хаотичные движения могут спровоцировать обвитие шеи пупочным канатом.

Внутриутробная гипоксия

Недостаток кислорода в первое время заставляет ребенка двигаться, и это может послужить причиной того, что пуповина обовьется вокруг шеи.

Если беременная вовремя не обратила внимание на гиперактивность плода, то постепенно шевеления станут меньше, а потом и совсем стихнут.

При позднем обращении диагностика причины бывает затруднена: гипоксия послужила причиной опутывания пупочного кольца вокруг шеи или оно вызвало гипоксию. В запущенных случаях, если позволяет срок беременности, принимают решение об экстренном родоразрешении.

Многоводие

Когда пространство слабо ограничено стенками матки, и эмбрион свободно перемещается внутри, особенно на сроке 32-36 недель, обычно диагностируют эту патологию. При многоводии очень часто на этом сроке плод сам «распутывается», и перед родами патологию могут не обнаружить.

Длинная пуповина

Эта особенность чаще всего передается по наследству. Длинные петли (60 см и более) свободно плавают в околоплодных водах и могут обвиваться вокруг шейки ребенка.

Иногда причину обвития выявить не удается, но в большинстве случаев оно оказывается ложным.

На поздних сроках вынашивания ребенка беременной необходимо прислушиваться к тому, что происходит у нее в организме и внимательно отнестись к повышению или снижению активности эмбриона. Но, как правило, такой тревожный симптом возникает только при гипоксии, а в остальных случаях проходит без последствий.

Необходимые исследования

Однократное обвитие пуповины вокруг шейки не является опасной патологией, и в большинстве случаев такие дети без последствий появляются на свет. Но для полного контроля за состоянием плода акушеры регулярно проводят обследования беременной.

УЗИ

Во время серии этих безвредных для беременной процедур подтверждается или исключается диагноз. Как упоминалось выше, бывает и ложное обвитие, когда петля не обвивается вокруг шеи, а просто плотно прилегает к ней.

Бывали случаи, что до последнего дня беременности диагностировалось обвивание, а новорожденный появлялся на свет без него.

Поэтому женщинам, если с эмбрионом внутри все в порядке, не стоит заранее паниковать: скорей всего, ничего страшного не произойдет, и роды пройдут нормально.

Допплерометрия

Разновидность УЗИ, которая просматривает все плацентарные сосуды, определяя их наполнение и скорость кровотока. Если нет отклонений от нормы, то очень высока вероятность того, что все пройдет хорошо. Поэтому не стоит зря нервничать.

Кардиотокография

Определяет состояние сердечно-сосудистой системы эмбриона и его реакцию на различные раздражители (собственные шевеления, сокращения матки во время тренировочных схваток или при родах). Если все показатели в норме, то про обвитие пуповины можно сильно не думать.

Такое состояние неопасно, но все же вызывает беспокойство. Можно ли его как-то предотвратить?

Профилактика

От возникновения этой патологии никто не застрахован. Поэтому с целью профилактики акушеры рекомендуют женщинам следующее:

• По возможности избегать перенапряжения и стрессовых ситуаций.
• Избегать вредных факторов (работы на вредном производстве и др.), правильно питаться и отдыхать.
• Поддерживать необходимую физическую форму с помощью специально подобранной гимнастики, регулярных прогулок, плавания. Как показывает статистика, у женщин, занимавшихся аквааэробикой в специальных группах, почти не диагностируется это нарушение (исключение – длинный пупочный канат, который свободными петлями плавает в околоплодных водах). Плавание является одним из самых эффективных профилактических методов.

• В полной мере обеспечивать организм кислородом. Одних прогулок может быть недостаточно. Желательно освоить специальную технику дыхания «за двоих» и регулярно выполнять упражнения. Этой дыхательной технике можно научиться на курсах будущих мам. Кроме того, такие дыхательные упражнения позволят избежать внутриутробной гипоксии на ранних сроках и подготовить плод к родам.
• В назначенное время проходить все плановые медицинские обследования и выполнять врачебные рекомендации.

Конечно, риск развития запутывания эмбриона всегда есть, но при выполнении перечисленных рекомендаций он намного ниже.

Несмотря на поставленный диагноз, ребенок может родиться без осложнений, если беременная будет соблюдать следующие рекомендации:

• Своевременно принимать специальные препараты, которые поддерживают плацентарный обмен.
• Если обвивание шейки диагностировано рано (32 недели), то не рекомендуется пренебрегать дополнительными обследованиями. Иногда приходится даже ложиться на сохранение, чтобы доносить ребенка до нужного срока (возможно развитие гипоксии), но в большинстве случаев в этом не возникает необходимости.

Будущая мамочка всегда переживает о том, чтобы беременность проходила без каких-либо осложнений, ребеночек развивался планомерно и согласно показаниям. Потому неудивительно, что такое относительное отклонение от нормы, как обвитие пуповиной плода, заставляет беременную поволноваться. Усугубляют ситуацию еще и всевозможные пугающие рассказы кумушек про то, как опасно и насколько нежелательно обвитие для ребеночка. Да, действительно, обвитие пуповиной считается осложнением беременности, но при правильной тактике ее ведения, при рациональном подходе к решению возникшего вопроса, обвитие оказывается не таким уж и устрашающим фактором. Современная медицина уже умеет чуть ли не чудеса творить: врачи обеспечивают и оптимальное ведение беременности при наличии обвития, и удачно завершают процесс родоразрешения без ущерба для мамы и для малыша. Что еще раз подтверждает народную мудрость про то, что не так страшен черт, как его рисуют.

Причины обвития пуповиной

Пуповина, помимо , является главным «связующим звеном» между матерью и ребенком. Через пуповину плод получает кислород, все необходимые питательные вещества, витамины и микроэлементы. Полностью формируется пуповина примерно к 14 неделе беременности и в норме ее длина составляет около 40-60 сантиметров. При этом длинна пуповины обусловлена уже генетически: то есть показатели ее будут равноценны показателям той пуповины, которой в свое время была соединена беременная со своей матерью. Так вот, обвитие пуповиной характерно как раз в том случае, когда длинна ее превышает норму, и достигает свыше 70 сантиметров. Но даже и в этом случае обвитие происходит не всегда — риск его повышается при наличии повышенной двигательной активности плода, причиной чему может послужить испытуемый им недостаток кислорода: вследствие гипоксии плод начинает двигаться активнее (с одной стороны, из-за испытуемого дискомфорта, с другой — для добычи себе дополнительной порции кислорода).

Также причиной обвития может стать многоводие. Но наличие упомянутых факторов не всегда приводит к запутыванию малыша. Более того, иногда обвитие происходит случайно, без видимых на то причин.

Чем опасно обвитие пуповиной

Обнаружить обвитие пуповиной можно, уже начиная с 17 недели беременности. Но, если факт его все же был установлен, это не значит, что обвитие сохранится до конца беременности: ребеночек так же, как запутался, может, постоянно двигаясь, самостоятельно и распутаться. Обвитие пуповиной может произойти вокруг тельца малыша, конечностей, шеи; и даже в последнем случае для плода оно не опасно — ребенок в утробе матери легкими не дышит, кислород поступает к нему как раз через пуповину. То есть, если сосуды в ней не пережаты, то питательные вещества плод получает в полном объеме. Ситуация усугубляется только в том случае, если при обвитии пуповиной произошло еще и пережатие сосудов, вследствие чего нарушается кровоток. А это значит, что самым главным аспектом в случае наличия обвития пуповиной становится отслеживание, страдает плод от недостатка кислорода — — или нет. Кроме того, важным является и вопрос натяжения пуповины: от сильного ее натяжения может произойти преждевременная отслойка плаценты, что крайне нежелательно во время беременности. В этой связи, на первый план в случае беременности с обвитием выходит постоянный контроль за состоянием плода, который совершается регулярно во все течение беременности.

Проверка на обвитие плода пуповиной начинается с ультразвукового обследования. Обвитие может быть обнаружено изолированное или комбинированное (вокруг шейки и ножек-ручек малыша), тугое или нетугое, однократное или многократное. Если во время возникает подозрение на обвитие, беременной назначают ряд специальных процедур, которые помогут определить наличие или отсутствие опасности для плода — в первую очередь, развитие гипоксии. Так, беременной назначат доплеометрию — процедуру, с помощью которой изучается состояние кровотока в плаценте. Еще одно обследование — кардиотокография (КТГ) — даст возможность отследить сердцебиение и движения малыша. Кстати, с проведением КТГ, в ходе которой выявляют симптомы обвития пуповиной, уже можно установить наличие или отсутствие гипоксии плода. Исследование под названием , позволяет увидеть, как движется кровь по сосудам пуповины. Как правило, такие обследования проводятся несколько раз за все время беременности, ведь, как упоминалось выше, в результате двигательной активности малыш и сам может распутаться из петли и проблема обвития разрешится сама собой.

Обвитие пуповиной: последствия для ребенка

Если этого все же не случилось, ближе к сроку родов врач определяет наиболее оптимальный вариант родоразрешения — в зависимости от специфики обвития. Нетугое, одно- или двукратное обвитие в большинстве случаев опасности практически не представляет, а потому роды могут проходить . После того, как малыш появится на свет, акушер освободит его от петель пуповины, препятствуя ее сильному натяжению. А вот многократное и тугое обвитие может вызвать гипоксию или даже асфиксию у ребенка, и потому нередко в такой ситуации врачи прибегают к хирургическому родоразрешению. Так, кесарево сечение может быть назначено на сроке в 37 недель и даже раньше, если фиксируется ухудшение состояния плода.

Вследствие нехватки кислорода, возникшей из-за обвития плода пуповиной, может пострадать весь его организм. В первую очередь угнетается нервная система малыша, нарушаются обменные процессы в организме, ухудшается функционирование внутренних органов. Новорожденные, испытавшие внутриутробную гипоксию, хуже адаптируются к самостоятельной жизни, имеют трудности с работой дыхательной системы, могут испытывать кислородное голодание и после рождения, в первые дни жизни. Но в большинстве случаев обвитие не несет в себе больших угроз. Волнения и опасения должны возникать при тугом и многократном обвитии, а также при сильном натяжении пуповины.

Меры профилактики беременности с обвитием сводятся к самым простым правилам здорового образа жизни. Будущей маме во избежание обвития плода пуповиной следует как можно больше гулять на свежем воздухе, включить в программу подготовки к родам дыхательную гимнастику — это поможет насытить организм кислородом и исключить возможность возникновения гипоксии у малыша. Следует также избегать , вместо этого занимаясь гимнастикой или йогой для беременных. И ни в коем случае не «распутывать» обвитие всяческими народными методами — в виде применения настоев из «заговоренных» трав, выполнения акробатических упражнений по рекомендациям народной медицины. В этом случае ситуацию можно еще больше усугубить и спровоцировать нежелательные последствия.

Специально для — Татьяна Аргамакова

В период внутриутробного развития ребенок не может самостоятельно питаться и дышать. Он полностью зависит от материнского организма. Эта связь обеспечивается сосудами и плацентой. Патологические изменения в этих органах приводят к гипоксии и нарушению развития. Но иногда при нормальном развитии на протяжении беременности к моменту родов появляется обвитие пуповиной вокруг шеи 1 или более раз. Насколько опасно это состояние и стоит ли настраиваться на кесарево сечение?

Виды патологического состояния

Пуповина представляет собой 3 сосуда, окруженных одной оболочкой. Через нее происходит поступление питательных веществ, газообмен и удаление продуктов метаболизма плода. Оболочка – вартанов студень – напоминает желе. Она защищает сосуды от растяжения, сжатия и перекручивания. При патологии пуповины во время беременности ребенок начинает отставать в развитии и весе. Но иногда беременность протекает нормально до момента родов.

Ухудшение состояния, развитие острой гипоксии во время родов возможно при полном или частичном перекрытии ее просвета и нарушении поступления крови.

Обвитием считается расположение пуповины вокруг шеи плода на протяжении 360° (один оборот) и более. В МКБ-10 имеется код только для родов, осложнившихся обвитием со сдавлением (О69.1). Другие варианты не рассматриваются.

Однократное обвитие встречается в 22% всех родов. Двукратное обвитие регистрируется реже, всего в 3% случаев. На долю трехкратного и четырехкратного приходится 0,5% и 0,07% соответственно.

Выделяют полное обвитие и неполное, которое меньше 360°. Полное может быть однократным и многократным. Максимальное число оборотов, которое зарегистрировано в медицинской литературе, равняется 9. Полное обвитие может произойти по типу истинного закручивания или неполного узлообразования.

Если пуповина обвилась только вокруг одной части тела, то это изолированное обвитие. Если вовлечены несколько – сочетанное.

Почему ребенок обвивается?

Расположение петель до родов не имеет клинического значения. Чем меньше срок беременности, тем выше подвижность плода. Ребенок свободно вращается, изменяет свое положение с головного на тазовое. Поэтому пуповина, находящаяся на шее плода без обвития, не должна настораживать. Но с приближением момента родов, свободное пространство в полости матки уменьшается. Ребенок после 36 недель уже не должен кардинально изменять свое положение.

Причины патологического состояния укладываются в три основных фактора:

1. . Полость матки оказывается перерастянутой большим количеством вод, у плода появляется больше пространства для плавания, а значит, и для возможности смены положения.
2. . Состояние является следствием плацентарной недостаточности. Причин, почему происходит нарушение функционирования плаценты, много. Это гестоз, сахарный диабет, патологии сердца и сосудов у матери, внутриутробная инфекция. В состоянии гипоксии ребенок может становиться более подвижным. Некоторые из этих состояний сопровождаются многоводием.
3. Стресс. Физическая активность матери и нервное перенапряжение приводит к увеличению гормона стресса – адреналина. Он влияет и на состояние плода, приводя к его повышенной активности.

Двойное обвитие пуповиной вокруг шеи наблюдается при увеличении ее длины. Нормой считается 55-70 см. Длинной признают пуповину более 70 см, а короткой – менее 40 см. Но даже при длине менее 40 см может произойти обвитие, но симптомы и последствия будут отличаться.

Как диагностируют патологию?

Впервые об обвитии женщина может услышать на 31-32 неделе беременности во время УЗИ. Но подобные заключения не имеют серьезного значения. Обычно к моменту родов дети самостоятельно распутываются из петель.

Внимательно нужно отнестись к расположению петель в области шеи, которое диагностировано на 38 неделе. Опасность может представлять двух- и трехкратное обвитие, а также тугое. При затягивании петель развивается состояние острой гипоксии. При этом нарушается поступление кислорода и питательных веществ, а также удаление продуктов распада.

При обнаружении на УЗИ неправильного положения петель пуповины, необходимо проведение допплеровского картирования для определения характера кровотока. По его результатам можно выяснить количество петель, их точное расположение и направление тока крови. Иногда одновременно регистрируются узлы или другие патологические состояния. позволяет установить, есть ли страдание ребенка от гипоксии.

Также всем беременным с 27 недели вне зависимости от диагноза проводят КТГ при каждой явке на прием к врачу. При тугом обвитии чаще всего наблюдается такие признаки гипоксии:

• снижение базального ритма и уменьшение количества сердцебиений плода;
• появление большого числа децелераций – замедлений ритма сердца при шевелении ребенка или маточных сокращениях.
• уменьшение числа акцелераций – учащений ритма при шевелении.

При этом суммарная оценка КТГ при начальных изменениях состояния плода равна 5-7 баллам, на критическое состояние указывает 4 и менее баллов по данным исследования (подробнее о расшифровке результатов КТГ читайте ).

Иногда нетугое обвитие является случайной находкой во время родов. Его можно заподозрить по появлению глубоких децелераций в конце второго периода родов в момент прорезывания головки. Уже после рождения головки акушерка замечает петли на шее ребенка.

Можно ли распознать нарушение самостоятельно?

Заметить признаки обвития без специального обследования невозможно. Если ребенок слишком подвижный, а живот очень большой, это не является прямым указанием на возможность его закручивания в пуповину. Практически 100% плодов за весь срок беременности могут обворачиваться и самостоятельно выпутываться из нее. И это не сопровождается никакой симптоматикой.

Если начались роды при обвитии пуповиной, симптомы также будут отсутствовать, если оно однократное нетугое.

Особенности ведения беременности и родов

Чем грозит течению беременности образование петель на шее плода? Учитывая, что большинство детей минимум один раз бывают в таком положении, становится понятно, что последствия нельзя назвать ощутимыми. Поэтому ведение беременности не отличается от неосложненной.

Опасения может вызывать выявление неправильного положения пуповины в позднем сроке. Если это происходит после 38 недель, то необходимо комплексно оценить состояние ребенка и возможность родов через естественные родовые пути.

В случае диагностирования одновременного тазового предлежания и обвития пуповиной нужно учитывать несколько дополнительных параметров. Само по себе не является показанием для кесарева сечения. Но при обвитии может развиться острая гипоксия. Это связано с тем, что при головном предлежании сразу после рождения головки акушерка освобождает ее от возможных петель. При тазовом предлежании первыми рождаются ягодицы, а головка задерживается в полости таза. Поэтому возможно натяжение или пережатие сосудов пуповины и развитие кислородного голодания.

Также учитывается состояние плода. Роды с обвитием пуповины могут происходить у плода с задержкой внутриутробного развития. Поэтому может быть проведено кесарево сечение: во время операции дети в тяжелом состоянии подвергаются меньшему стрессу и имеют больше шансов на хорошее восстановление.

Большую опасность представляет обвитие при короткой пуповине. Признаком такого состояния может быть затяжной . Иногда из-за натяжения сосудов может произойти отслойка плаценты, что угрожает смертью плода и развитием массивной кровопотери у матери с формированием ДВС-синдрома. Но, к счастью, такое осложнение встречается крайне редко.

Иногда возможно сочетание расположения петель на шее с другими аномалиями:

• закручивание сосудов;
• гипо- или гиперизвитость;
• образование узлов;
• отсутствие пуповинного сосуда или его гипоплазия;
• неправильное прикрепление к плаценте.

В этой ситуации сочетание с обвитием может привести к более тяжелым последствиям для плода. Неправильное формирование пуповины редко является изолированным. Часто имеют место пороки развития или хромосомные аномалии. Поэтому на этапе диагностики у беременных уточняют исход предыдущих беременностей и родов, а также состояние плодного места.

Если к концу гестации насчитывается достаточное количество осложнений беременности или угроз для плода и матери, то принимается решение о проведении планового .

Госпитализация до родов предусмотрена, если по результатам УЗИ установлено:

• многократное обвитие;
• предлежание пуповины или ее сосудов;
• сочетание задержки развития плода с синдромом единственной артерии.

Если роды начали вести через естественные пути, то обязательно проводится КТГ плода для своевременной диагностики ухудшения состояния. При развитии острой гипоксии роды завершают путем экстренного кесарева сечения.

Последствия для ребенка

Последствия обвития пуповиной вокруг шеи не представляют опасности, если это произошло в течение беременности: ребенок самостоятельно распутывается и признаков ухудшения его состояния не появляются. Если пережатие сосудов спровоцировало острую гипоксию, то осложнения для ребенка будут зависеть от времени появления патологического состояния и врачебных действий.

По данным различных исследований, 21-65% всех случаев обвития становятся причиной гипоксии. А в 2,5% всех родов с петлями пуповины на шее происходит гибель плода в родах или после рождения.

Последствия для ребенка в будущем могут быть связаны с перенесенным острым кислородным голоданием. При этом нарушения начинают появляться уже в момент родов. Ребенок, испытывающий кислородное голодание, во время родов опорожняет кишечник. Меконий (первородный кал) выходит в задние амниотические воды и окрашивает их в зеленоватый мутный цвет, в них появляются неприятные хлопья. Ребенок заглатывает такие воды, чем ухудшает свое состояние.

Таким детям на 3-4 сутки проводится нейросонография – УЗИ головного мозга. Исследование необходимо, чтобы выявить следы отека мозга, наличие гематом и кровоизлияний. По результатам обследования может быть назначена консультация невролога и соответствующее лечение.

Отдаленные последствия могут проявиться в виде неврологических проблем, которые очень тяжело поддаются лечению:

• эпилепсия;
• задержка умственного развития;
• энцефалопатия.

В легких случаях могут быть проявления в виде синдрома гиперактивности, постоянных головных болей, неусидчивости, неспособности концентрировать внимание.

Возможна ли профилактика?

Многих мам беспокоит, видно ли на УЗИ обвитие пуповиной. Этот признак врач может заметить в любом сроке, но избежать его появления с помощью внешних воздействий практически невозможно. Задача мамы в профилактике заключается в создании условий, в которых невозможно развитие многоводия и гипоксии плода:

1. Еще на этапе планирования беременности необходимо избавиться от вредных привычек.
2. Пролечить хронические заболевания. Если они относятся к категории неизлечимых, то постараться стабилизировать состояние. Особенно это касается сахарного диабета, ожирения, гипертонии, при которых является частым спутником беременности.
3. Избегать инфицирования, при появлении признаков болезни не заниматься самолечением, а принимать антибиотики в дозах и курсах, рекомендованных врачом.
4. Правильно питаться, достаточно отдыхать, дозировать физическую нагрузку.
5. Избегать стрессов. Нервное перенапряжение всегда связано с избыточным выделением адреналина. Женский организм и репродуктивная система в значительной степени подвергается его действию. Поэтому у беременных на фоне стресса приходит в тонус матка, страдает от гипоксии ребенок, становится беспокойным и может менять положение тела несколько раз.
6. Наблюдаться у врача и соблюдать его рекомендации.

Любая женщина, услышав от врача на плановом УЗИ о том, что у ее ребенка замечено обвитие пуповиной, начинает волноваться и переживать, ведь о подобном явлении ходит немало слухов. Существует даже примета, согласно которой будущей маме нельзя заниматься вязанием или шитьем, в противном случае она столкнется с такой проблемой.

Многие люди советуют во время беременности не выполнять физические упражнения, чтобы избежать обвития пуповины вокруг шеи плода. Однако всем приметам и суевериям не стоит доверять, так как в них нет ни доли правды.

Медицинская практика показывает, что не стоит бояться обвития пуповины . С этим явлением сталкиваются многие женщины. Современные врачи прилагают все свои усилия во время родового процесса ради того, чтобы обезопасить ребенка от отрицательных последствий, например, асфиксии.

Пуповина – главное звено, которое связывает женщину и ее будущего ребенка, позволяя ему получать необходимые полезные вещества. Формируется пуповина в момент зачатия и только на 13-14 неделе она принимает окончательный вид.

Обвитие пуповиной вокруг шеи плода может произойти по следующим причинам:

• длинная пуповина (больше 70 см). Из-за этого в матке могут образовываться петли вокруг шейки малыша. Длина пуповины зависит от наследственных факторов;
• многоводие. Оно создает плоду больше пространства для движений. Пуповина же абсолютно свободно плавает. Этот факт повышает вероятность того, что произойдет обвитие;
• гипоксия. Из-за нехватки кислорода, поступающего от матери через пуповину и плаценту, малыш может начать чрезмерно двигаться и попасть в образовавшуюся петлю.

Вышеперечисленные причины не всегда приводят к обвитию. Иногда это может произойти чисто случайно.

Обвитие пуповины выявляется на УЗИ . Выявленные петли еще ничего не значат. Во-первых, ребенок до родов может не только «запутаться» в пуповине, но и «распутать» себя. Петля, обнаруженная на УЗИ, может просуществовать недолго и не сказаться на состоянии плода. Во-вторых, не каждое обвитие пуповиной вокруг шеи представляет опасность. Лишь 10% подобных случаев заканчиваются различными осложнениями.

Обвитие, выявленное на УЗИ, должно быть дополнительно обследовано. Благодаря цветному доплеровскому картированию, показывающему направление кровотока, можно посчитать количество петель на шейке малыша, то есть таким способом определяется кратность обвития. Чаще всего встречается однократное обвитие пуповиной вокруг шеи.

С помощью кардиотокографии можно выяснить, приводит ли к гипоксии имеющаяся петля. Далее при наличии признаков нехватки кислорода проводится ультразвуковое исследование под названием «доплерометрия», которое позволяет проверить интенсивность кровотока в сосудах пуповины, узнать, достаточное ли количество кислорода получает ребенок, находящийся в утробе матери.

При подозрениях на гипоксию все исследования проводятся несколько раз, так как плод двигается и его состояние постоянно меняется.

Последствия обвития пуповины вокруг шеи плода

Практически до 37 недели врачи не заостряют внимания на обвитии пуповиной, если только оно не угрожает ребенку. До родов оно может несколько раз возникнуть и исчезнуть.

Опасность для малыша представляет тугое многократное или двойное обвитие пуповиной вокруг шеи. Из-за него может возникнуть гипоксия. Дефицит кислорода становится причиной нарушения внутриутробного развития, работы всего организма.

Изменяются обменные процессы, снижаются адаптационные возможности, повреждается нервная система. От длительности дефицита кислорода зависит степень повреждающего воздействия гипоксии.

Проблемы с процессами кровоснабжения тканей малыша могут быть вызваны сильным сдавливанием конечностей или шеи. Сильное натяжение пуповины может привести к преждевременной отслойке плаценты и внезапным родам.

Что делать будущей маме при обнаружении у плода обвития пуповины?

Вопрос, касающийся того, что делать при обвитии пуповины вокруг шеи плода, интересует многих беременных женщин.

Во-первых, представительница прекрасного пола в положении, узнав о существовании у своего малыша обвития, не должна беспокоиться . Стрессы и волнения отрицательно скажутся на ребенке.

Во-вторых, чтобы избежать страшных последствий, необходимо соблюдать все рекомендации врача. Не нужно пропускать запланированных обследований. Благодаря им можно вовремя узнать о нарушениях в состоянии малыша и предупредить возникновение нежелательных последствий.

Врачи иногда в целях профилактики гипоксии назначают специальные препараты, направленные на поддержание маточно-плацентарного кровообращения. В определенных случаях медицинские работники могут предложить женщине раннюю госпитализацию.

При многократном обвитии пуповиной шеи плода на 38-39 неделе проводят плановое кесарево сечение. Естественные роды в таких ситуациях недопустимы, так как могут представлять опасность для ребенка. При наличии у плода гипоксии, угрожающей его жизни, врачом может быть назначено экстренное кесарево сечение.

В заключение стоит отметить, что обвитие пуповиной является не столь страшным событием, каким оно кажется. Серьезных последствий обвития пуповины вокруг шеи плода можно избежать, если посещать по плану врача и следовать его рекомендациям.

Также стоит гулять как можно чаще на свежем воздухе, пересмотреть свой образ жизни, отказаться от вредных привычек. Это уменьшит риск возникновения обвития.

Если же все-таки его обнаружили, то не нужно ничего бояться. В большинстве случаев такие ситуации являются неопасными. Однократное обвитие пуповиной вокруг шеи или двукратное не будет угрожать ребенку до того момента, пока не будет нарушен кровоток.

Такие случаи являются очень редкими и могут проявиться только во время родов. Однако профессиональные врачи не дадут случиться беде. Современные методы исследований и контроля позволят родить абсолютно здорового малыша.

Мне нравится!

однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Двойное обвитие пуповиной: последствия

Двойное обвитие пуповиной – достаточно распространенное осложнение беременности. Суть его состоит в том, что пуповина дважды оплетает какую-либо часть тела плода. Современные клинические технологии позволяют проводить роды при данной патологии в большинстве случаев без последствий для матери или плода. В зависимости от вида обвития и возможных угроз для плода избирается способ родоразрешения.

Каковы риски для ребенка, чье внутриутробное развитие протекает с двукратным обвитием? Можно ли предотвратить появление подобного дефекта?

Причины

Возникнуть обвитие пуповиной может при наличии следующих факторов:

• Гипоксия плода. Если плод регулярно по тем или иным причинам испытывает дефицит кислорода, то его организм может реагировать на это повышенной двигательной активностью, из-за чего малыш может запутаться в петлях собственной пуповины и его дальнейшее внутриутробное развитие будет протекать именно в этом положении.

• Повышенная концентрация в крови матери адреналина. Этот фактор также влияет на частоту активных движений плода.
• Слишком длинная пуповина (более 0,6 м).
• Многоводие. Слишком большое количество свободного пространства вокруг малыша нередко становится причиной появления многократного обвития пуповиной.

Обычно двукратное обвитие пуповиной диагностируется до 28-32 недель, так как после этого срока плод становится достаточно крупным, что препятствует его активному движению в утробе матери.

Укажите первый день последней менструации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Января Февраля Марта Апреля Мая Июня Июля Августа Сентября Октября Ноября Декабря 2019 2018

Осложнения

Основная опасность, которую несет сдавление шеи малыша пуповиной – это гипоксия. Также подобное осложнение беременности может привести к тому, что во время родов малыш получит травмы. Дети с двойным обвитием могут в дальнейшем страдать от периодических приступов мигрени, гипертонии (стойкое повышение артериального давления) или гипотонии (стойкое снижение артериального давления), а также от сниженной трудоспособности.

Стойкая гипоксия плода может стать причиной гибели малыша или привести к развитию тяжелых неврологических нарушений вследствие отмирания клеток головного мозга. Подобное случается достаточно редко и в подобных ситуациях врачи в основном назначают родоразрешение путем проведения кесарева сечения.

Последствия для организма от кислородного голодания не всегда проявляются явными структурными или физиологическими дефектами. Кроме того, степень выраженности полученных повреждений мозга при гипоксии у разных детей может отличаться: для кого-то двойное обвитие пуповиной – лишь запись в медицинской карте, а для кого-то – причина постоянного просиживания у кабинетов врачей.

Однако не нужно думать, что если во время родов ребенок испытывал гипоксию и получил ущерб в виде каких-либо нарушений, то такому малышу гарантирована инвалидность. При выполнении всех врачебных рекомендаций, внимательном уходе и заботе, такой ребенок имеет все шансы вырасти здоровым и ничем не отличаться от сверстников.

Диагностика

Выявить наличие двойного обвития пуповиной возможно при помощи кардиотокографии. Суть данного диагностического исследования заключается в непрерывной регистрации частоты сердечных сокращений плода и степени тонуса матки. По показателям, снятым с КТГ, специалист может определить, имеет ли место кислородное голодание плода.

Для подтверждения диагноза проводят УЗИ, благодаря которому можно визуализировать плод и выявить обвитие пуповиной. Благодаря полученным данным врач сможет точно назвать число петель, обвивающих тело малыша, и оценить характер обвития – очень тугое, сильное или нетугое.

КТГ

УЗИ

Профилактика

В качестве профилактических мер, во избежание возникновения обвития плода, будущей матери следует выполнять ряд рекомендаций:

• нормализовать (насколько это возможно) свой эмоциональный фон;
• чаще гулять и как можно реже находиться в душных, непроветриваемых помещениях;
• соблюдать основные принципы рационального питания;
• своевременно посещать врача, в срок проходить все назначенные им обследования;
• систематически заниматься гимнастикой для беременных, предварительно согласовав перечень упражнений со своим акушером.

Нередко при многократном обвитии и тугом сдавлении пуповиной шеи малыша, будущую мать помещают под наблюдение в стационар.

Если ситуация становится угрожающей, врач-акушер, наблюдающий беременность, может порекомендовать оперативное родоразрешение раньше положенного срока родов.

Акушерская помощь

В мировой клинической практике в большинстве случаев естественные роды с обвитием заканчиваются успешно. Если в этом случае ни у плода, ни у матери нет сопутствующих патологий, то их на общих основаниях выписывают из роддома через несколько дней. Однако роды у женщины, у которой диагностировали обвитие плода, должны протекать при усиленном контроле врачей, который включает в себя наблюдение за сердцебиением плода в первом и во втором периодах родов. Для этого используются методы инструментальной диагностики: ультразвуковое исследование, допплерография и кардиотокография.

Допплерография

Когда рождается головка малыша, врач снимает с его шеи петли пуповины и роды продолжаются далее в обычном режиме. Лишь при тугом или многократном обвитии ставится вопрос об оперативном родоразрешении. В некоторых ситуациях это может быть единственным способом избежать родовых осложнений.

Суеверия

Несмотря на наступающий семимильными шагами прогресс, в нашем обществе, судя по многочисленным отзывам, до сих пор достаточно популярны суеверия, связанные с разнообразными приметами. Во время беременности даже самая здравомыслящая женщина склонна поддаваться предрассудкам. Во многом это связано со страхом за здоровье будущего малыша. Поэтому часто беременные женщины не решаются заниматься рукоделием, объясняя это тем, что подобные действия якобы могут спровоцировать появление у будущего малыша петель пуповины на шее.

Это связано с тем, что в старину женщины занимались вязанием и шитьем в плохо освещаемых избах, которые отапливались дровяной печью, из-за чего воздух в доме был достаточно душен. Из-за этого плод значительное время пребывал в не самом полезном для женщины состоянии, ведь мать долго сидела в неподвижной позе, ссутулившись. В результате малыш испытывал дефицит кислорода и, как следствие, начинал активно двигаться, что нередко становилось причиной накидывания на шею петель пуповины. Замечая подобную закономерность, народ слагал приметы, которыми и в наше время продолжают запугивать некоторых чересчур впечатлительных беременных.

На сегодняшний день большинство женщин имеют возможность обеспечить для себя комфортные условия для рукоделия. Поэтому не стоит отказывать себе в удовольствие провести время за любимым делом из-за суеверий.

Также существует поверье, которое гласит, что обвитие пуповиной формируется при частом поднимании рук вверх. На самом деле, в подъёме рук нет ничего опасного, просто в былое время женщины крестьянского сословия выполняли тяжелую работу, поднимая руки, например, вешая мокрое белье. Действия такого характера могли спровоцировать излишнюю активность плода, что, в свою очередь, могло стать причиной появления обвития.

Наши современницы имеют возможность ограничить физическую нагрузку до приемлемых пределов, поэтому если женщина в «положении» поднимет руку, чтобы достать книгу с полки, ее ребенку вреда от этого не будет, особенно на ранних неделях гестации.

Если подъёмы рук выполняются в рамках оздоровительной гимнастики, то такие движения пойдут на пользу и будущей матери, и малышу.

В наше время, когда перинатальная диагностика достигла невиданных высот, обвитие пуповиной не является чрезвычайно угрожающим состоянием для плода. Можно избежать развития серьезных патологий вследствие гипоксии при условии своевременного посещения специалиста и точного выполнения всех его назначений. Также важно активно заниматься профилактикой развития подобного осложнения.

Подробнее о двойном обвитии пуповиной смотрите в следующем видео.

Обвитие пуповины вокруг шеи плода, узлы пуповины, гипоксия – в чем причина?

При беременности пуповина формируется одновременно с плацентой и служит для связи матери и плода – по двум артериям к развивающемуся ребенку поступает кислород и питательные вещества, а по вене от него уходят продукты жизнедеятельности. В норме длина пуповины от 40 до 60 см при толщине в 2 см.

Причины обвития пуповиной вокруг шеи плода

Поскольку плод внутри плодного пузыря двигается, он может закрутиться и попасть в узел, образованной пуповиной – чаще она обвивается вокруг шеи, иногда – вокруг ручек и ножек. Узлы пуповины подразделяются на истинные (встречаются редко, в 2-3% случаев) и ложные (во всех остальных случаях). Ложные узлы – это похожие на шишечки варикозные утолщения пуповины или ее складки, которые на УЗИ выглядят как узлы. Изучать пуповину по УЗИ можно с 17 недели беременности.

Отчего происходит при беременности обвитие пуповиной? Даже очень молодые люди, наверное, наслышаны о старинных поверьях, что беременной женщине нельзя ничего вязать и плести – именно от этого обвитие пуповины вокруг шеи плода. Конечно, это ерунда. При беременности движения плода в матке иногда бывают очень интенсивными. Вот тогда-то он и может проскочить головкой в петлю пуповины, и произойдет обвитие пуповины вокруг шеи плода. Вероятность этого мала, поэтому и встречаются истинные петли редко.

Опасными являются двойное или многократное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Однократное вообще не считается патологией. Усиление шевелений, их интенсивности может свидетельствовать о волнении матери или о гипоксии, т.е. нехватке кислорода, это и является причиной появления петель и обвития пуповиной.

Поскольку малыш до рождения не дышит легкими, небольшое сдавление шеи не принесет вреда плоду перед родами. Вероятна опасность только в момент появления на свет. Поэтому даже при диагностике истинного узла или двойного обвития пуповиной, а это можно сделать при использовании не только УЗИ, но и доплерометрии, врачи применяют выжидательную тактику. Наблюдают за сердцебиениями плода, и если нет у плода гипоксии, роды не ускоряют. Двойное и более обвитие пуповины вокруг шеи – показание для родоразрешения путем операции в сроке 37 недель, а при нарушении состояния плода – и раньше.

В других случаях женщина рожает сама, причем диагноз обвития пуповиной вокруг шеи не ставится, пока цел плодный пузырь – ведь ребенок может и сам раскрутиться так же, как и закрутился. При этом за состоянием ребенка наблюдают тщательно, чтобы при первых признаках страдания плода ускорить родоразрешение – может, понадобится стимуляция родов, может быть, в начале процесса, и операция. При появления головки из родовых путей снимают петли пуповины, обвившиеся вокруг шеи – и уже ничего не страшно!

Таким образом, профилактика обвития пуповиной вокруг шеи плода проста. Необходимо достаточное пребывание на воздухе, исключение курения и нахождения в душном помещении, поменьше волнений и побольше гуляния будущей мамы. И можно спокойно ждать роды, обвитие пуповиной уже не так страшит.

Любая будущая мама всегда беспокоится о том, чтобы беременность проходила без осложнений, и ребенок развивался нормально, согласно всем показателям. Потому неудивительно, что беременная женщина пугается, узнав о том, что ее малыш обвит пуповиной. Ситуацию усугубляют еще и многочисленные истории кумушек про то, насколько нежелательно и опасно обвитие для ребеночка.

Да, в действительности обвитие пуповиной — осложнение течения беременности , но при грамотном подходе к решению вопроса, правильной тактике обвитие оказывается не настолько устрашающим, как может показаться изначально.

Современная медицина творит настоящие чудеса: при наличии обвития врачи обеспечивают оптимальное ведение беременности и — без ущерба для самой матери и здоровья ее малыша — завершают процесс родоразрешения.

Помимо плаценты, пуповина является основным «связующим звеном» между ребенком и матерью. Именно через нее плод получает кислород, важные питательные вещества, микроэлементы и витамины.

Пуповина формируется полностью примерно к четырнадцатой неделе беременности и ее длина в норме составляет приблизительно 40-60 сантиметров. При этом длина пуповины обуславливается уже генетически.

Интересно, что обвитие пуповиной наиболее характерно как раз в ситуации, когда ее длина выше нормы и достигает более семидесяти сантиметров. Также риск повышается при многоводии и повышенной двигательной активности ребенка.

Обвитие пуповиной можно обнаружить, начиная с семнадцатой недели беременности . Но если все же факт наличия был установлен, это вовсе не означает, что обвитие сохранится до конца беременности: ребенок как запутался, так и имеет все шансы самостоятельно распутаться.

Обвитие пуповиной происходит чаще всего вокруг тела малыша, конечностей, шеи. Для плода даже в последнем случае оно не опасно — в утробе матери ребенок дышит не с помощью легких, а кислород поступает к нему именно через пуповину. То есть, если в ней не пережаты сосуды, то все необходимые питательные вещества плод будет получать в полном объеме.

Ситуация может усугубиться лишь в том случае, когда при обвитии пуповиной произошло пережатие сосудов, вследствие этого кровоток нарушается. Здесь ключевым аспектом станет отслеживание гипоксии у плода.

Важным является и вопрос натяжения: от сильного натяжения может наступить преждевременная отслойка плаценты, что очень нежелательно. Поэтому на первый план выходит тщательный контроль за состоянием малыша во время беременности .

Обвитие пуповиной показывает УЗИ. Может быть выявлено комбинированное (вокруг шейки и ручек, ножек малыша) или изолированное обвитие, тугое или не тугое, однократное или многократное. Если возникли подозрения на обвитие пуповиной, беременной назначают ряд обследований для определения наличия или отсутствия опасности для ребенка — в первую очередь, развития гипоксии.

Так, женщине назначат доплеометрию — специальную процедуру, с помощью которой будет получена необходимая информация о состоянии кровотока в плаценте.

Кардиотокография (КТГ) — еще одно обследование, которое дает возможность отследить движения и сердцебиение малыша, с помощью нее можно установить отсутствие или наличие гипоксии плода.

Допплеровское картирование позволит отследить, как по сосудам пуповины движется кровь. Как правило, подобные обследования принято проводить за все время беременности несколько раз.

Если малыш к концу беременности сам не распутался, ближе к сроку родов врач определит оптимальный вариант родоразрешения. Одно- или двукратное не тугое обвитие в большинстве случаев не представляет опасности, а это значит, что роды могут пройти естественным способом. После появления малыша на свет акушер сразу же освободит его от петель пуповины, препятствуя ее сильному натяжению.

А вот тугое и многократное обвитие может вызвать асфиксию или гипоксию у ребенка, и в такой ситуации нередко врачи прибегают к хирургическим методам родоразрешения. Так, на сроке в 37 недель может быть назначено кесарево сечение , если будет зафиксировано ухудшение состояния плода.

По данным статистики 20% всех родов сопровождается обвитием пуповины, при этом самый частый вариант – это наличие однократного обвития в области шеи плода.

В связи с развитием метода во время беременности, а также с доскональным изучением кровотока плода, стало весьма несложно диагностировать обвитие.

Но что означает эта информация? Нередко данное осложнение пугает беременных женщин.

Большинство женщин беспокоят такие вопросы, как: всегда ли обвитие пуповины сопровождается нарушением кровообращения плода? Является ли это показанием к операции? Давайте попробуем разобраться, насколько это опасно и оправдано ли кесарево сечение в данной ситуации.

Для того, чтобы понять, какие функции выполняет пуповина, необходимо знать ее упрощенное анатомическое строение. Пуповина представляет собой винтообразно скрученную трубку, в которой проходят сосуды: две артерии и одна вена. Эти сосуды окружены тканью, которая имеет желеобразную консистенцию, за счет чего она получила название «вартанов студень».

Итак, пуповина является важной частью фето-плацентарной системы. Помимо транспортной функции (передача крови к плоду), пуповина участвует в очень важном процессе – регуляции потока поступающей крови. За счет изменения диаметра пуповины под влиянием различных факторов может меняться объем крови, поступающей к плоду. Как говорилось выше, в просвете пуповины содержится вартанов студень.

Данная ткань защищает артерии и вены от сдавления и выполняет, по сути, амортизирующую функцию. Именно по этой причине, артерии и вена защищены от влияния внешних факторов. Данная функция крайне важна для поддержания оптимального кровотока даже при воздействии неблагоприятных факторов.

Каковы причины обвития?

Учитывая, что обвитие встречается у 20-25% рожениц, существует немало причин, вызывающих данное осложнение:

• Повышенная плода может привести к появлению петли пуповины в области шеи.
• создает дополнительную возможность для появления обвития.

При увеличении объема околоплодной жидкости увеличивается пространство для движения плода, в результате чего петля пуповины вокруг шеи плода может появиться даже на очень поздних сроках беременности, а в редких случаях – даже непосредственно перед родами.

На первый взгляд, совсем непонятна связь между гипоксией и появлением обвития. Но именно недостаточное поступление крови, обогащенной кислородом, становится причиной увеличения двигательной активности плода.

Физиологически этот факт объясняется следующим образом: мышечные сокращения помогают увеличению скорости кровотока в кровеносной системе плода. А поэтому плод, испытывая гипоксию, чаще совершает движения, в результате чего увеличивается риск появления обвития.

Вся сложность данной ситуации заключается в том, что при появлении петли пуповины в области шеи кровоток может ухудшиться, в результате чего гипоксия становится все более выраженной.

Это создает «порочный круг», при котором состояние плода постепенно ухудшается.

• Высокий паритет родов.

Паритет – означает количество предыдущих беременностей и родов у женщины. Чем эта цифра выше, тем ниже тонус матки, а также ее сократительная способность. Как правило, у много рожавших женщин передняя брюшная стенка перерастянута, что создает предпосылки для . В связи с увеличением пространства внутри матки велика вероятность, что у плода будет высокая двигательная активность.

• Слишком длинная пуповина.

В норме длина пуповины должна быть около 50 см. Значительное увеличение этого параметра чревато дополнительным риском появления обвития. При очень длинной пуповине возможно двукратное и даже трехкратное обвитие.

Методы диагностики обвития пуповины вокруг шеи плода

Основным методом диагностики данного осложнения является ультразвуковое исследование с применением эффекта Доплера.

Благодаря данной методике можно досконально изучить количество сосудов, а также характер кровотока в них. Благодаря доплеровскому исследованию артерии окрашиваются в красный цвет, а вены – в синий.

Посчитав количество сосудов вокруг шеи плода, можно с высокой степенью достоверности определить, какое именно обвитие (одно-, двух- или трехкратное).

Если в области шеи 3 сосуда – значит, обвитие однократное, если 6 – двукратное, если 9 – трехкратное.

Еще одно немаловажное преимущество доплеровского исследования заключается в определении, есть ли нарушение кровотока в артериях, ведь обвитие пуповины может быть тугим или нетугим. При определении скорости кровотока в сосудах, можно понять, есть ли нарушения.

Последствия однократного обвития

Опасности, которые таит в себе обвитие, различны в период беременности и во время родов.

В период беременности:

1. Если обвитие нетугое, и не сопровождается нарушением кровотока, то в период беременности осложнений, как правило, не бывает.
2. Если по данным доплеровского исследования выявлено нарушение скорости кровотока по артериям пуповины, то во время беременности могут возникнуть следующие патологические состояния:

• Задержка развития плода. При длительно протекающей гипоксии масса плода может значительно отставать от нормальных показателей.
• Выраженное затягивание петли пуповины может вызвать острую внутриутробную гипоксию плода, что является показанием к .

Осложнения во время родов:

1. Более тугое затягивание петли при прохождении ребенка через родовой канал.

Не случайно, при наличии обвития каждые четвертые роды сопровождаются явлениями гипоксии.

1. Асфиксия (нарушение дыхания) у ребенка после рождения.
2. Особенно часто это происходит, если пуповина короткая (менее 50 см).

В данном случае длины пуповины недостаточно, и при продвижении ребенка по родовым путям, она все сильнее затягивается. Такие дети рождаются с синюшным оттенком кожных покровов. В тяжелых случаях им даже могут понадобиться реанимационные мероприятия.

1. Отслойка плаценты во время родов.

Если натяжение пуповины становится чрезмерным, то может начаться отслойка плаценты, кровотечение. Это очень опасное осложнение, угрожающее жизни плода.

1. Гибель ребенка при прохождении через родовые пути.

Это случается крайне редко, и, как правило, при однократном обвитии пуповины вокруг шеи плода такая ситуация практически невозможна. Однако, если помимо обвития есть еще и другие акушерские патологии (наличие истинного узла), неправильное положение плода, то вероятность столь неблагоприятного исхода родов увеличивается.

Таким образом, осложнения обвития пуповины могут быть весьма серьезными, но возникают они, как правило, при наличии дополнительных акушерских патологий: истинно короткая пуповина, узкий таз, наличие дополнительных узлов на пуповине и др.

Особенности ведения родов с однократным обвитием

Для того, чтобы свести к минимуму осложнения, которые могут возникнуть во время родов, необходимо придерживаться следующих правил:

• Обязательно померить размеры таза, а также рассчитать предполагаемую массу плода.

Таз не должен быть узким, иначе это может стать причиной сдавления пуповины вокруг шеи ребенка при прохождении родовых путей.

• В первом периоде родов надо постоянно следить за сердцебиением плода с помощью .

Длительная запись поможет разобраться, если нарушения кровотока в сосудах пуповины.

• В потужном периоде обязательно выслушивание сердцебиения после каждой потуги.

Если после потуги сердцебиение восстанавливается до нормальных показателей, то роды можно продолжать.

• Нельзя применять лекарственные препараты, усиливающие сократительную способность матки (например «Окситоцин»), так как она могут спровоцировать и усугубить явления гипоксии.
• Во время родов предпочтительно вводить препараты, улучшающие энергетические процессы: «Кокарбоксилаза», «Раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой» и др.
• С осторожностью стоит относиться к препарату « ».

Несмотря на то, что данное лекарственное средство назначается при гипоксии и улучшает маточно-плацентарный кровоток за счет влияния на циркуляцию в мелких сосудах, нельзя забывать, что «Актовегин» изготовлен из натуральных компонентов, которые могут вызвать тяжелую аллергическую реакцию в виде анафилактического шока.

В каких случаях обвитие пуповины является показанием к кесареву сечению?

Однократное обвитие вокруг шеи не является показанием к оперативному родоразрешению.

Однако, вполне оправданы оперативные роды при сочетании обвития и следующих акушерских осложнений:

• Развитие в родах.
• Сочетание обвития и других патологий пуповины (истинный узел, аномалия прикрепления пуповины к плаценте).
• Несоответствие размеров головки плода и параметров таза.

Выводы

Обвитие пуповины – пограничное состояние, которое может протекать как абсолютно бессимптомно, так и вызвать весьма серьезные осложнения, угрожающие жизни плода.

Для того, чтобы определить степень опасности, а также риск развития патологических состояний, не стоит пренебрегать дополнительными исследованиями перед родами: обязательно доплерографическое исследование, выявление сопутствующих патологий.

При сочетании нескольких осложняющих течение родов акушерских факторов вероятность неблагоприятного исхода резко увеличивается. Поэтому бережное и внимательное отношение к матери и ребенку во время беременности и родов – самая главная задача для акушера.

Врачи призывают не драматизировать обвитие пуповиной вокруг шеи 1 раз в силу нескольких причин. Для начала стоит пройти УЗИ-диагностику, которая покажет фактическое положение дел. Далеко не всегда есть прямая угроза жизни и здоровью ребенку, поэтому не стоит подталкивать лечащего врача к радикальным действиям. Чем меньше будущая мама подвергает себя нервным перенапряжением, тем больше вероятность родить здорового малыша. Главное – как уже говорилось ранее, позволить врачам сделать свою работу.

Разбираемся в деталях: обвитие пуповиной, причины и последствия

Вначале врач должен определить, почему имело место однократное обвитие пуповиной вокруг шеи плода. Открывает список возможных причин вредные привычки, неправильное питание, пристрастие к табачным изделиям и так далее.

Даже пассивное курение способно не лучшим образом сказаться на здоровье плода, поэтому стоит заранее подумать о том, как себя обезопасить. Другие причины связаны с перманентным эмоциональным перенапряжением.

Продолжает список негативных факторов резкая смена климата или рациона. Категорически запрещено это делать без предварительной консультации с лечащим врачом.

Помимо этого, будущий ребенок подвергает себя опасности в том случае, если имеет место одна из перечисленных ниже причин:

• Заболевания верхних дыхательных путей;
• Продолжительное воздействие жары или холода;
• Плохая экологическая обстановка;
• Во время беременности дети в утробе обматываются пуповиной в результате несоблюдения мамой элементарных правил личной гигиены.

Медицинская статистика говорит о том, что двойное или одинарное обвитие пуповиной является результатом воздействия внутренних и внешних факторов. Неправильное питание, вредные привычки, перенесенные стрессы – лишь часть факторов, каждый из которых подлежит обязательному врачебному рассмотрению.

Народная мудрость учит: почему случается обвитие пуповиной

Как бы странно это не прозвучало, но в приметах можно найти немало рациональных моментов. Открывает список таковых пагубное пристрастие к вязанию. Достаточно уделять этому хобби всего 1-2 часа в неделю, чтобы в несколько раз повысить шанс развития патологии. Последствия в данном случае не заставят себя ждать, ведь вязание подразумевает продолжительное нахождение в одной позе.

Народные советы продолжают рассказывать о действительно вредных привычках будущих мамам. Среди таковых выделяют слишком частое поднятие рук над головой. Даже если женщина делает так всего 2-3 раза в день, судьба ребенка остается незавидной. Каждое поднятие грозит малышу серьезными повреждениями. Взаимосвязь здесь простая. Чем больше двигается мама, больше желание дитя в утробе матери тоже проявить активность.

Помимо этого, в народной медицине есть ряд других предупреждений, обратить внимание на которые будет не лишним:

• Категорически запрещено спать на спине, иначе плод путается в пуповине;
• Окружающие должны беречь психику будущей мамы от нервных напряжений, в противном случае это чревато серьезными последствиями;
• Нельзя позировать художникам, ведь продолжительное нахождение в одной позе провоцирует тугое обвитие пуповиной;
• По возможности необходимо отказаться от просмотра эмоционально напряженных передач, чтения книг и новостей.

Многие рекомендации народной медицины помогают узнать, что и почему не нужно делать беременным. Не стоит в буквальном смысле воспринимать все рекомендации, кающиеся, например, запрета распутывать клубок или позировать. Причиной развития патологии при родах здесь является продолжительное нахождение в одной позе, а не камера фотографа или кисть художника.

Физиология процесса: пуповина вокруг шеи плода

Родители знают, почему двукратное или трёхкратное обвитие пуповиной опасно для жизни и здоровья ребенка. При этом далеко не каждый скажет, что именно скрывается за физиологическим аспектом процесса. Почему малыш может оказаться обмотан? Что делать, если малыш запутался? Для ответа на перечисленные вопросы необходимо рассмотреть физическую структуру пуповины. Формируется она с момента начала развития плода и становится полноценной на 24-26 неделе.

Вначале короткая «ленточка» постепенно увеличивается в длине. До тех пор пока малыш спокойно находится в одном положении, он не может быть обвит. По мере наступления 28-й недели ситуация изменяется. Карапуз активно заявляет окружающим о своем присутствии.

Бывает так, что в течение дня плод несколько раз переворачивается или просто брыкается. В результате происходит случайное двойное или тройное обвитие в области шейной дуги.

Для того чтобы лучше понять, что представляет собой пуповина, не стоит слушать, что говорит народная примета.

Внимание уделяется лишь медицинским фактам:

• Наличие двух артерий, одна из которых короткая;
• Пуповинный венозный ток обеспечивает плод питательными веществами.
• Канал доставки питательных веществ и выведения продуктов жизнедеятельности плода – основная функция пуповины;
• Ее длина не превышает 15 мм, но это не помогает избежать неприятных осложнений.

Через нее проходят две артерии и одна вена. От их слаженной работы зависит жизнедеятельность ребенка. Парадоксально, но пуповинный комплекс, с одной стороны, обеспечивает дитя необходимым, а, с другой – всегда есть риск травмирования новорожденного.

Диагностика проблемы: однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода

Перед тем как предпринять меры терапевтического характера, врач проводит УЗИ-диагностику. Ее цель – сопоставить признаки и возможные последствия проблемы. Для того чтобы провести объективную оценку состояния здоровья плода и матери, лучше делать как минимум две проекции. В этом случае врачу-гинекологу легче определить, где находится узел и как его убрать.

Немаловажную роль в постановке верного диагноза играют имеющие место симптомы. Задача врача – определить, сколь кратное обвитие имеет место.

Согласно данным медицинской статистики, есть несколько факторов, определяющих, где расположена петля при 1-кратном обвитии пуповиной:

1. Избыточная активность плода, который постоянно находится в движении. Малыш какое-то время вынужден находиться в замкнутом пространстве, где он не осознанно обвивается пуповиной. Если не принять меры предосторожности, то в будущем это станет причиной множественных патологий.
2. Пристрастие мамы к экстремальным видам спорта – как показывают отзывы врачей, подобное часто становится причиной развития патологии.
3. Чрезмерное выделение околоплодных вод провоцирует одноразовое обвитие шейки плода

Время – главный союзник врача при постановке диагноза. На основании данных УЗИ-диагностики, врач-гинеколог определяет, откуда берется однократная петля. В большинстве случаев продолжительность диагностического этапа не превышает 2 дней. Практически сразу видно, насколько опасно рожать. Благодаря наличию широкого арсенала диагностических средств, гинеколог способен сразу распознать одноразовое обвитие.

Оперативное вмешательство врача: двойное обвитие пуповиной вокруг шеи

В данном случае правомерное вспомнить поговорку, что «промедление смерти подобно». Перед тем как предпринять любые действия, необходимо определить, характер проблем. В меньше степени мама рискует здоровьем ребенка, если имеет место нетугое двойное обвитие шеи плода.

Сложнее обстоит дело, когда по имеющейся борозде гинеколог делает заключение о том, что имеются одна-две петли.

В подобной ситуации нельзя медлить, иначе плод может задохнуться.

Неоценимую помощь на этапе постановке правильного диагноза врачу окажут следующие факторы:

• Более-менее точно диагностировать и даже предотвратить обвитие пуповиной можно, начиная с 17 недели;
• Проведение допплерометрии помогает узнать объем пропускаемой через пуповины крови, если показатель ниже нормы, то это говорит о серьезном характере проблемы;
• Процедура КТГ помогает определить, насколько ребенку хватает кислорода;
• Часто распутать пуповину не требуется, ведь имеет место ложноположительный диагноз;
• Если в силу тех или иных причин яичники не лоцируются, то это значит, что проблема появилась на фоне патологических изменений в организме.

Роды с обвитием пуповины вокруг шеи (видео)

Будущая мама должна регулярно бывать в кабинете врача. В этом случае уже на 17-й неделе можно выявить и начать терапию обвития пуповиной шейного отдела. Как только проблема определена, врач-гинеколог делает все возможное для того чтобы свести к минимуму возможные последствия. По мере приближения дня родов, разрабатываются практические рекомендации для медика, который поможет малышу появиться в этом мире.

Московские врачи помогли родиться малышу с четырехкратным обвитием и тромбозом пуповины

В лечебно-диагностическое отделение городской клинической больницы им. Ф.И. Иноземцева Департамента здравоохранения Москвы обратилась пациентка на 34-й неделе беременности – будущей маме показалось, что последние несколько дней плод стал меньше двигаться, хотя мониторинг КТГ в женской консультации по месту жительства показывал, что все в порядке. Женщина надеялась, что доктор развеет ее тревогу и отправит домой — донашивать беременность. Но врач ультразвуковой диагностики Павел Широких после тщательного обследования на аппарате экспертного класса обнаружил, что в пуповине всего 2 сосуда, хотя в норме их должно быть 3.

Врачи подняли всю медицинскую документацию и выяснили, что на предыдущих обследованиях сосудов было три, а на данный момент в одном предположительно находится большой тромб около 10 сантиметров длиной.

– Конечно, домой мы ее не отпустили, а положили в родильное отделение для наблюдения, — говорит заведующая отделением патологии беременности Оксана Юшина. – При мониторировании плода на КТГ был обнаружен патологический тип: отмечалось монотонное сердцебиение с уменьшением частоты сокращений до 90 ударов в минуту.

В «букет» грозных осложнений добавлялись плацентарная недостаточность и уже ранее обнаруженное подозрение на тромбоз сосуда пуповины.

По совокупности показаний было принято решение о проведении экстренного кесарева сечения. Операционную развернули в считанные минуты, и хирурги приступили к спасению сразу двух жизней.

И вот из разреза на матке появляется ребенок с четырехкратным тугим обвитием пуповины вокруг шеи, истинным узлом пуповины, и также врачи видят в одном из сосудов тромб 10-12 сантиметров длиной.

Родилась вполне здоровая девочка с очень хорошим весом 2500 грамм для срока беременности в 34 недели. Несмотря на недоношенность, ребенок был в хорошем состоянии, на самостоятельном дыхании, поэтому, прогнозы врачей на дальнейшее развитие малышки были благоприятные.

Мама и малышка выписалась домой на четвертые сутки после операции, ребенок в данный момент находится под наблюдением врачей детского стационара, но врачи уверены, что у девочки все будет хорошо.

– Если бы патологии не выявили вовремя, – подчеркивает Николай Иванников, заместитель главного врача больницы им. Ф.И. Иноземцева по акушерско-гинекологическому профилю, – то все могло бы кончиться очень печально. Но к счастью, пациентка не стала игнорировать тревожные симптомы и вовремя обратилась к нам с жалобами. Благодаря блестящей работе наших диагностов мы успели вовремя остановить развитие осложнений.

Ктг. 33 недели. На узи двукратное обвитие пуповиной вокруг шеи — Вопрос гинекологу

Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос, или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос, и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска по сайту. Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях.

Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 71 направлению: специалиста COVID-19, аллерголога, анестезиолога-реаниматолога, венеролога, гастроэнтеролога, гематолога, генетика, гепатолога, гериатра, гинеколога, гинеколога-эндокринолога, гомеопата, дерматолога, детского гастроэнтеролога, детского гинеколога, детского дерматолога, детского инфекциониста, детского кардиолога, детского лора, детского невролога, детского нефролога, детского офтальмолога, детского психолога, детского пульмонолога, детского ревматолога, детского уролога, детского хирурга, детского эндокринолога, дефектолога, диетолога, иммунолога, инфекциониста, кардиолога, клинического психолога, косметолога, логопеда, лора, маммолога, медицинского юриста, нарколога, невропатолога, нейрохирурга, неонатолога, нефролога, нутрициолога, онколога, онкоуролога, ортопеда-травматолога, офтальмолога, паразитолога, педиатра, пластического хирурга, проктолога, психиатра, психолога, пульмонолога, ревматолога, рентгенолога, репродуктолога, сексолога-андролога, стоматолога, трихолога, уролога, фармацевта, физиотерапевта, фитотерапевта, флеболога, фтизиатра, хирурга, эндокринолога.

Мы отвечаем на 97.38% вопросов.

Оставайтесь с нами и будьте здоровы!

что будет, если тугое вокруг шеи, нетугое, двукратное, причины, как предотвратить последствия, УЗИ

Пуповина – это орган шнуровидного типа, посредством которого малыш поддерживает связь с матерью при внутриутробном развитии. В норме длина этого связующего органа варьирует от 40 до 70 см, толщина приблизительно около 2 см.

При касании пуповина представляет собой эластичный несжимаемый жгут за счет особенностей своего строения. Абсолютно короткой она считается, если длина менее 40 см, длинной – более 70 см. Оба состояния могут представлять угрозу для здоровья ребенка до момента его рождения.

Вероятность обвития пуповины вокруг частей тела плода тем выше, чем она длиннее. Возникает это по причине активных движений ребенка внутри утробы матери, особенно до 35-37-ой недели. В течение всего периода вынашивания петли пуповины могут постоянно смещаться, поэтому нецелесообразно отслеживать наличие или отсутствие обвития вплоть до момента родов.

Строение пуповины

Предрасполагают к появлению витков пуповины вдоль окружности тела малыша следующие факторы:

• длинная пуповина;
• многоплодие;
• большое количество амниотической жидкости;
• аномалии строения матки, в результате которых ребенок занимает вынужденное положение в полости.

Косвенно приводить к обвитию могут стрессы, переживания, физические нагрузки и любые другие подобные действия, которые являются причиной активных движений ребенка внутри утроба матери.

Возможные варианты обвития пуповиной:

• Вокруг шеи, туловища и конечностей. Обнаружение полных витков вокруг шеи встречается чаще. В большинстве случаев оно возникает до 30-35-ой недели. По мере роста голова увеличивается быстрее, чем другие части тела, в результате сбросить петлю уже не удается. Витки вокруг шеи опасны, но не более, чем вокруг других частей тела. Расположение может быть под подмышечными впадинами, между ножками и т.д. В этих случаях принято говорить о комбинированном обвитии.
• Однократное, двукратное и прочее. Чем их больше, тем опаснее для ребенка это состояние. Однократное и двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода ̶ наиболее часто встречающиеся варианты.
• Тугое и нетугое. Нетугое расположение витков пуповины встречается часто, малыш при этом не испытывает никаких дискомфортных ощущений как во время вынашивания, так и в процессе родов. Тугое же может приводить к острой асфиксии плода во время беременности или уже в процессе схваток, что бывает чаще. Важно учитывать в родах.
• Сдавление без обвития. Состояние имеет важную ценность в родах. При сдавлении пуповины в результате ее неудачного расположения вблизи крупной части тела ребенка (головки, туловища, ягодиц) или вблизи костей таза женщины происходит ее пережатие при прохождении ребенка по родовому каналу. При этом ухудшается сердцебиение малыша, могут развиваться последствия, аналогичные тугому обвитию, особенно при затяжных родах.

Диагностировать патологию можно несколькими способами:

• с помощью УЗИ практически на любом сроке во второй половине беременности;
• визуально только после рождения крохи;
• по записи КТГ (сердцебиения плода) в родах можно только предположить возникающие западения (урежения) ритма как возможное обвитие пуповины и ее сдавление во время схваток.

УЗИ уже с 20-ти недель помогает отследить характер пуповины: ее длину, наличие всех сосудов, витков вокруг частей тела ребенка. Для этого используется не просто визуальный контроль в ультразвуковых лучах, но и применяется дополнительная методика – допплерометрия. С помощью исследования можно проследить круговое движение крови около шеи, тела, ручки и т.п.

УЗИ. Двойное обвитие пуповиной.

Обвитие – это динамическое состояние пуповины по отношению к частям туловища плода. Поэтому особенной диагностической важности не имеет. Другое дело, если сделать его накануне родов. Например, двойные витки по шее плода и тазовое его предлежание должно склонить врачей к выполнению кесарева сечения, так как риск неблагоприятных последствий для малыша высок.

К серьезным последствиям для плода приводят только следующие состояния:

• Многократное тугое расположение витков. Состояние влечет за собой острую гипоксию ребенка в родах. В результате могут возникать внутримозговые кровоизлияния и другие травмы (вплоть до инвалидизирующих последствий).
• Если в результате обвития пуповина становится абсолютно короткой, за счет витков свободная ее длина остается менее 40 см. Это приводит к тому, что в процессе естественных родов малышу создается препятствие для дальнейшего продвижения, и роды останавливаются. Также это состояние повышает вероятность отслойки плаценты и угрожающего жизни матери и ребенка кровотечения.

Отслойка плаценты

В редких случаях обвитие может приводить к гибели плода во время вынашивания: кроха буквально подвешивается на петле из пуповины, если она затягивается слишком плотно.

Для здоровья женщины обвитие не представляет особой угрозы. Однако применение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и выполнение кесарева сечения влекут за собой повышенный травматизм для мамы: чаще встречаются серьезные разрывы тканей половых путей, необходим больший период для восстановления.

Диагностированное по УЗИ обвитие ̶ это не показание для выполнения кесарева сечения, а всего лишь пометка для врача, возможное объяснение отклонениям.

Если роды предполагаются оперативными, витки пуповины вокруг малыша никак не повлияют на его извлечение, и только в некоторых случаях могут доставить немного больше хлопот врачу, чем обычно. Если же роды планируются через естественные родовые пути, в процессе схваток тщательно отслеживается сердцебиение плода с помощью аппарата для кардиотокографии (КТГ).

Биомеханизм родов с обвитием пуповины вокруг шей при головном предлежании

Если же обнаруживается тахикардия, или, что хуже, брадикардия (менее 100 ударов в минуту), это является показанием для срочного изменения плана ведения родов. Если малыш еще не успел опуститься в глубину полости малого таза, скорее всего, будет выполнено экстренное кесарево сечение. Если он уже находится на тазовом дне, накладываются акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.

Непродолжительная острая гипоксия, которую может испытать малыш при обвитии, при своевременном оказании медицинской помощи и пересмотре тактики ведения родов не сказывается на его последующем здоровье. Иногда необходим период реабилитации.

В некоторых случаях обвитие все-таки играет свою роль в составлении плана ведения родов еще до момента начала схваток. Например, при тазовом предлежании ребенка и сочетании с обвитием пуповины вокруг шеи решение будет, скорее всего, в пользу кесарева сечения.

Предотвратить состояние вряд ли возможно. Из общих советов можно выделить только следующее:

• Стараться избегать стрессов, сильных эмоциональных переживаний, особенно с 20-ой недели.
• Ограничить физические нагрузки в разумных пределах.
• Своевременно лечить выявленную патологию, особенно многоводие.

Читайте подробнее в нашей статье об обвитии пуповины вокруг плода.

Содержание статьи

Причины обвития пуповины вокруг плода

Пуповина  ̶  это орган шнуровидного типа, посредством которого малыш поддерживает связь с матерью при внутриутробном развитии. С одной стороны пуповина соединена с ребенком в области будущего пупка, с другой ̶ прикреплена к плаценте. В этой трубке расположены сосуды (две артерии и вены), а также дополнительные структуры, которые необходимы ребенку для жизни внутри утроба матери.

В норме длина этого связующего органа варьирует от 40 до 70 см, толщина приблизительно около 2 см. При касании пуповина ощущается как эластичный несжимаемый жгут за счет особенностей своего строения. Абсолютно короткой она считается, если длина составляет менее 40 см, длинной ̶ если более 70 см. Оба состояния могут представлять угрозу для здоровья ребенка до момента его рождения.

Вероятность обвития пуповины вокруг частей тела плода тем выше, чем она длиннее. Возникает это по причине активных движений ребенка внутри утроба матери, особенно до 35-37-ми недель. В это время могут образовываться петли вокруг шеи плода (обвитие), туловища, мелких частей тела. В течение всего периода вынашивания петли пуповины могут постоянно смещаться, поэтому нецелесообразно отслеживать наличие или отсутствие обвития вплоть до момента родов.

Предрасполагают к появлению витков пуповины вдоль окружности тела малыша следующие факторы:

• длинная пуповина;
• многоплодие;
• большое количество амниотической жидкости;
• аномалии строения матки, в результате которых ребенок занимает вынужденные положения в полости.

Мнение эксперта

Дарья Широчина (акушер-гинеколог)

Косвенно приводить к обвитию могут стрессы, переживания, физические нагрузки и любые другие подобные действия, которые являются причиной активных движений ребенка внутри утроба матери.

Возможные варианты

Петли пуповины располагаются случайным образом рядом с ребенком, формирование витков из них также не имеет каких-либо закономерностей.

Вокруг шеи, туловища и конечностей

Обнаружение полных витков вокруг шеи плода встречается чаще всего. Объяснение этому следующее. В большинстве случаев оно возникает на малых сроках ̶ до 30-35-ой недели. Затем по мере роста ребенка голова увеличивается быстрее, чем другие части тела, в результате сбросить петлю уже не удается.

Витки пуповины вокруг шеи плода опасны, но не более, чем вокруг других частей тела. Как правило, при выполнении УЗИ акцент проводится именно на обнаружении петель вокруг шеи, так как на других частях тела сложнее уловить их расположение, а количество витков может поменяться.

Расположение витков может быть под подмышечными впадинами, между ножками и вокруг тела и т.д. В этих случаях принято говорить о комбинированном обвитии, так как запутаны различные части тела ребенка.

Однократное, двукратное и прочее

Исходя из количества витков вокруг какой-то части тела ребенка выделяют однократное, двукратное, трехкратное и т.д обвитие. Чем их больше, тем опаснее для ребенка это состояние. Однократное и двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода ̶ наиболее часто встречающиеся варианты.

Тугое и нетугое

Имеет значение, особенно в родах. Нетугое расположение витков пуповины встречается часто, малыш при этом не испытывает никаких дискомфортных ощущений как во время вынашивания, так и в процессе родов. Тугое же может приводить к острой асфиксии плода во время беременности или уже в процессе схваток, что бывает чаще.

УЗИ. Обвитие пуповиной нижней конечности плода.

Сдавление без обвития

Данное состояние также имеют важную ценность во время процесса родов, так как по последствиям аналогично обвитию. При сдавлении пуповины в результате ее неудачного расположения вблизи крупной части тела ребенка (головки, туловища, ягодиц) или вблизи костей таза женщины происходит ее пережатие при прохождении ребенка по родовому каналу. При этом ухудшается сердцебиение малыша, могут развиваться последствия, аналогичные тугому обвитию, особенно при затяжных родах.

Всегда ли УЗИ покажет обвитие пуповины

Диагностировать патологию можно несколькими способами:

• с помощью УЗИ практически на любом сроке во второй половине беременности;
• визуально только после рождения крохи;
• по записи КТГ (сердцебиения плода) в родах можно только предположить возникающие западения (урежения) ритма как возможное обвитие пуповины и ее сдавление во время схваток.

Ультразвуковое исследование уже с 20-ти недель помогает отследить характер пуповины: ее длину, наличие всех сосудов, витков вокруг частей тела ребенка. Для этого используется не просто визуальный контроль ультразвуковыми лучами, но и применяется дополнительная методика ̶ допплерометрия. Именно с помощью этого исследования можно четко проследить круговое движение крови около шеи, тела, ручки и т.п.

УЗИ. Обвитие пуповиной шеи плода.

Обвитие  ̶  это динамическое состояние пуповины по отношению к частям туловища плода. Если УЗИ показало наличие витков, это не значит, что через час, день, неделю или месяц они будут здесь же и в прежнем количестве. Поэтому особенной диагностический важности ультразвуковое исследование на протяжении вынашивания по отношению к обвитию не имеет.

Другое дело  ̶  сделать его накануне родов. Например, двойные витки по шее плода и тазовое его предлежание склонит врачей к выполнению кесарева сечения, так как риск неблагоприятных последствий для малыша крайне велик.

Последствия для плода и матери

Обвитие пуповины по результатам ультразвукового исследования и как констатация состояния уже после родов встречается у каждой второй женщины. Поэтому не следует сильно тревожиться заблаговременно.

Как правило, все осложнения, связанные с аномальным расположением пуповины, возникают в родах.

К серьезным последствиям для плода приводят только следующие состояния:

• Многократное тугое расположение витков. Состояние влечет за собой острую гипоксию ребенка в родах. В результате могут возникать внутримозговые кровоизлияния и другие травмы (вплоть до инвалидизирующих последствий).
• Если в результате обвития пуповина становится абсолютно короткой, за счет витков свободная ее длина остается менее 40 см, это приводит к тому, что в процессе естественных родов малышу создается препятствие для дальнейшего продвижения, и роды останавливаются. Также при таком состоянии повышается вероятность отслойки плаценты (за счет механической силы давления на нее) и угрожающего жизни матери и ребенка кровотечения.

В редких случаях обвитие может приводит к гибели плода во время вынашивания: кроха буквально подвешивается на петле из пуповины, если она затягивается слишком плотно вокруг него.

Для здоровья женщины обвитие не представляет особой угрозы. Однако применение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора и выполнение кесарева сечения влекут за собой повышенный травматизм для будущей мамы: чаще встречаются серьезные разрывы тканей половых путей, необходим больший период на восстановление.

Смотрите в этом видео о том, чем грозит обвитие пуповиной в родах для здоровья ребенка и матери:

Как будут протекать роды при обвитии

Диагностированное по УЗИ обвитие  ̶  не показание для выполнения кесарева сечения. Это всего лишь пометка для врача, возможное объяснение отклонениям, которые могут возникать в родах.

Как правило, до момента родов о наличии обвития женщина узнает после выполнения ультразвукового исследования плода. В большинстве случаев это не меняет тактику ведения родов. Будут они естественными или проходить при помощи кесарева сечение, зависит от других обстоятельств.

Если роды предполагаются оперативными, витки пуповины вокруг малыша никак не повлияют на его извлечение, и только в некоторых случаях могут доставить немного больше хлопот врачу, чем обычно. Если же роды планируются через естественные родовые пути, в процессе схваток тщательно отслеживается сердцебиение плода с помощью аппарата для кардиотокографии (КТГ).

КТГ

Если тоны ребенка в пределах 120-160 ударов в минуту, можно однозначно констатировать, что обвитие пуповины на данный момент нетугое (не важно, вокруг шеи, туловища и т.п.), и на состояние ребенка оно никак не влияет. Если же обнаруживается тахикардия, или, что хуже ̶ брадикардия (менее 100 ударов в минуту), это показание для срочного изменения плана ведения родов.

Что именно будет использоваться, зависит от этапа родового процесса. Если малыш еще не успел опуститься в глубину полости малого таза, скорее всего, будет выполнено экстренное кесарево сечение. Если ребенок уже на тазовом дне, накладываются акушерские щипцы или вакуум-экстрактор.

Непродолжительная острая гипоксия, которую может испытать малыш при обвитии, при своевременном оказании медицинской помощи и пересмотре тактики ведения родов не сказывается на его последующем здоровье. Иногда необходим период дополнительной реабилитации: при умеренной или выраженной гипоксии в родах, наличии кровоизлияний в желудочки или вещество головного мозга.

В некоторых случаях обвитие все-таки играет свою роль в составлении плана ведения родов еще до момента начала схваток. Например, при тазовом предлежании ребенка и в сочетании с обвитием пуповины вокруг шеи решение будет, скорее всего, в пользу кесарева сечения в плановом порядке, так как риски умеренной и тяжелой гипоксии в естественных родах для ребенка высоки.

Смотрите в этом видео о том, как рожать при обвитии пуповиной плода:

Можно ли предотвратить обвитие пуповины вокруг плода

Исходя из причин формирования обвития пуповины становится понятным, что предотвратить это состояние вряд ли возможно. Из общих советов:

• Стараться избегать стрессов, сильных эмоциональных переживаний, особенно после 20-ти недель.
• Ограничить физические нагрузки в разумных пределах.
• Своевременно лечить выявленную во время вынашивания патологию, особенно многоводие.

Рекомендуем прочитать о видах аномалии плаценты. Из статьи вы узнаете об аномалиях плаценты и пуповины, в чем их опасность для плода, тактике ведения беременных женщин.

А здесь подробнее о том, как проходят роды в домашних условиях.

Не следует бояться обнаружения витков пуповины на теле малыша, в большинстве случае они нетугие, и роды протекают нормально, без последствий для матери и ребенка. Это не является решающим фактором для выполнения кесарева сечения. Повлияет ли обвитие на ход родов, можно будет судить только уже после начала активных схваток. Нужно довериться своему врачу и следовать его указаниям.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о том, в чем опасность обвития пуповиной, можно ли его предотвратить:

Обвязка пуповины и перинатальный исход при моноамниотической беременности двойней

Цели: Оценить распространенность обвития пуповины и перинатальный исход в большой серии моноамниотических беременностей двойней и проанализировать недавнюю литературу по аналогичным опубликованным большим сериям.

Методы: Проспективное обсервационное исследование всех выявленных пренатально случаев моноамниотической беременности двойней в течение 8-летнего периода в отделении третичной медицины плода.Также был проведен обзор базы данных Medline для публикаций с 2000 года, содержащих пять или более случаев моноамниотической беременности, которые показали данные о спутывании пуповины и перинатальном исходе.

Полученные результаты: Всего за период исследования было диагностировано 32 моноамниотической беременности, в том числе три сиамских близнеца, семь беременностей с синдромом обратной артериальной перфузии (TRAP), три прерывания беременности хирургическим путем из-за дискордантных аномалий плода и один выкидыш на сроке до 16 недель.Остальные 18 моноамниотических беременностей были включены в анализ исследования. Все моноамниотические беременности были осложнены дородовым спутыванием пуповины, диагностированным с помощью B-режима и цветного допплеровского ультразвукового исследования. На сроке беременности 19 + 2 недель было 34 живорожденных и двойная внутриутробная смерть. Было два поздних неонатальных смерти: одна от врожденной полной блокады сердца, а другая после операции по транспозиции магистральных артерий. Общая частота перинатальных потерь составила 11,1% через 16 и 5 недель.9% после 20 недель беременности. Совокупные показатели обвития пуповины и перинатальной смертности в обзорной литературе составили 74% и 21% соответственно.

Выводы: Путаница пуповины присутствует у всех моноамниотических близнецов при систематической оценке с помощью ультразвукового и цветного допплера. Перинатальная смертность у моноамниотических близнецов в основном является следствием сиамских близнецов, TRAP, дискордантной аномалии и самопроизвольного выкидыша до 20 недель беременности.У моноамниотических близнецов с выжидательной тактикой после 20 недель очень хороший прогноз, несмотря на обнаружение обвития пуповины. Следует пересмотреть практику плановых очень преждевременных родов или других вмешательств для предотвращения повреждений пуповины у моноамниотических близнецов.

Влияние обвития и положения пуповины на исход беременности

Введение. Изучить влияние сложного обвития пуповины вокруг туловища на исходы беременности. Методы . Мы изучили 6307 беременных женщин с одноплодной беременностью, родивших ребенка естественным путем на сроке ≥37 недель беременности. Случаи были разделены на группы без пуповины, затылочного канатика и тела пуповины и определены как случаи без запутывания пуповины, одной или нескольких петель пуповины только вокруг шеи и пуповины только вокруг туловища, соответственно. Исходы беременности сравнивались между этими тремя группами. Результатов . В группу без пуповины, затылочного пуповины и пуповины тела вошли 4733, 1451 и 123 беременности, соответственно.Хотя способ доставки существенно не отличался между тремя группами, 1-минутная оценка по шкале Апгар <7 и pH пупочной артерии (UA) <7,10 были значительно более распространены в группах с запутыванием пуповины, чем в группе без пуповины. В частности, частота 5-минутных баллов по шкале Апгар <7 была значительно выше (), тогда как частота УК pH <7,10, как правило, была выше () в группе пуповины тела, чем в группе затылочного пуповины. Заключение . По сравнению с затылочной пуповиной, обвитие пуповиной туловища было связано с более высоким риском низких баллов по шкале Апгар и низкого pH UA.

1. Введение

Плетение пуповины является наиболее частым патологическим состоянием среди аномалий пуповины [1] с частотой от 14,7% до 33,7% всех родов [1–3]. Переплетение пуповины, как сообщается, увеличивает риск продолжительных родов и неутешительного статуса плода из-за сдавления пуповины [1, 3–12], в то время как некоторые сообщения указывают на то, что риск кесарева сечения или принудительных родов не увеличивается [1, 5, 7, 13–16]. Поэтому консенсуса достичь не удалось.Кроме того, насколько нам известно, большинство сообщений о запутывании пуповины касается запутывания затылочной пуповины, при этом не сообщается о каких-либо других типах запутывания пуповины. Таким образом, это исследование было направлено на изучение влияния сложного обвития пуповины, в первую очередь, вокруг туловища на исход беременности.

2. Материалы и методы

Данные были ретроспективно проанализированы с использованием медицинских карт 8636 женщин с одноплодной беременностью, перенесших попытку вагинальных родов на 37 неделе беременности в период с января 2004 года по декабрь 2013 года в Медицинском центре Йокогамского городского университета.Женщины с серьезными осложнениями, такими как гипертония или диабет, родившие новорожденного с врожденными аномалиями или с неправильным предлежанием плода, были исключены. Следовательно, в это исследование были включены 6307 из 8636 женщин. Это исследование было одобрено этическим комитетом Медицинского центра Университета Йокогамы. Наличие или отсутствие обвития пуповины определяли на уровне пупка во время родов. В группу без пуповины вошли случаи без запутывания пуповины.В группу затылочного канатика входили случаи, когда по крайней мере одна петля пуповины охватывала только шею. В группу бодикроса вошли футляры, в которых пуповина была обернута вокруг туловища, за исключением шеи. Случаи обвития пуповины вокруг нескольких частей, например обвития вокруг шеи и туловища или вокруг шеи и верхних / нижних конечностей, были исключены. Исходы беременности сравнивали между 3 группами: без пуповины, затылочной пуповины и группы пуповины тела.

Были собраны следующие характеристики матери: возраст матери при родах, роды и гестационный возраст при родах.Основными критериями оценки результатов были способ родоразрешения, масса тела при рождении, рост при рождении, оценка по шкале Апгар за 1 минуту, 7 баллов по шкале Апгар за 5 минут, pH пупочной артерии (UA) 7,1 и чрезмерно длинная пуповина. Слишком длинная пуповина была определена как пуповина длиной 70 см. Данные выражаются в виде среднего стандартного отклонения или частоты (в процентах). Для статистического анализа использовалась программа IBM SPSS Statistics версии 19. Категориальные переменные сравнивали с помощью тестов. Для сравнения непрерывных переменных использовались дисперсионный анализ и тесты t .Статистические тесты считались значимыми при значении 0,05.

3. Результаты

Группа без пуповины включала 4733 беременности, группа затылочного пуповины включала 1451 беременность, а группа тела пуповины включала 123 беременности. В таблице 1 показаны материнские характеристики. Не наблюдалось значительных различий между группами по материнскому возрасту при родах, периоду деторождения или гестационному возрасту.

для матери возраст Нет затылочного шнура Затылочного шнура Затылочного шнура тела значение 31.7 ± 5,1 32,0 ± 5,2 32,4 ± 5,3 0,548 Четность Первородящие 2356 (49,8%) 773 (53,3%) 64 (52%) 0,272 Повторнородящие 2377 (50,2%) 678 (46,7%) 59 (48%) 0,882 Гестационный возраст (недели) 39,6 ± 1.1 39,7 ± 1,1 39,4 ± 1,0 0,064

В таблице 2 показаны основные показатели исходов беременности среди трех групп. Между группами не наблюдалось значительных различий в способах доставки. Более того, группы с запутыванием пуповины, которые представляли собой группы затылочного канатика и тела пуповины, имели значительно более длинные пуповины по сравнению с группой без пуповины. В частности, группа затылочной пуповины имела самую длинную пуповину и включала значительно больше случаев чрезмерно длинной пуповины.Значительные различия в частотах 1-минутного и 5-минутного баллов по шкале Апгар 7 и 7, соответственно, и pH 7,1 наблюдались между 3 группами, причем более высокие частоты наблюдались в группе пуповины тела, чем в других 2 группах. Значительные различия наблюдались в весе новорожденных при рождении между группой без пуповины и группами с запутыванием пуповины (), а вес при рождении был ниже в группах затылочного канатика и тела пуповины, чем в группе без пуповины. Не было достоверных различий в росте новорожденных при рождении между 3 группами.

Нет затылочного шнура Затылочного шнура Затылочного шнура тела значение Режим родов Самопроизвольные роды через естественные родовые пути 4110 (86,8%) 1248 (86.0%) 105 (85,4%) Инструментальные роды 298 (6,3%) 89 (6,1%) 7 (5,7%) 0,868 Кесарево сечение 325 (6,9%) 114 (7,9%) 11 (8,9%) 0,605 Чрезмерно длинная пуповина 54 (1,1%) 403 (27,8%) 25 ( 20,3%) <0,01 Длина пуповины (см) 53.7 ± 8,6 64,1 ± 11,2 61,0 ± 10,8 Оценка по шкале Апгар через 1 мин <7 80 (1,7%) 41 (2,8%) 6 (4,9%) 0,002 Оценка по шкале Апгар через 5 мин <7 9 (0,2%) 6 (0,4%) 3 (2,4%) <0,01 UApH <7,10 58 (1,2 %) 24 (1,6%) 5 (4,1%) 7.30 ± 0,070 7,29 ± 0,071 7,28 ± 0,075 0,024 Масса тела при рождении (г) 3053 ± 366 3019 ± 369 3008 ± 361 0,004 Рост при рождении (см) 48,9 ± 1,9 48,8 ± 2,1 48,8 ± 2,0 0,261

UApH: pH пупочной артерии.

4. Обсуждение

Хотя способ доставки существенно не отличался между 3 группами, частота 1-минутной оценки по шкале Апгар 7 и UA pH 7,10 была значительно выше в группах с запутыванием пуповины, чем в группах без пуповины. группа. В частности, частота 5-минутных баллов по шкале Апгар 7 была значительно выше (), а частота UA pH 7,10, как правило, была выше () в группе пуповины тела, чем в группе затылочного пуповины.

В этом исследовании наличие или отсутствие спутывания пуповины не влияло на способ доставки.Этот результат аналогичен результатам большинства предыдущих исследований, в которых не было различий в частоте кесарева сечения на основании наличия или отсутствия обвития пуповины [1, 5, 6, 13–16]. Между тем, Larson et al. [4] сообщили, что частота инструментальных родов была выше в случаях множественного обвития пуповины, но частота кесарева сечения существенно не различалась. Более того, Bernad et al. [7] сообщили, что запутывание пуповины могло быть причиной внутриутробной гибели плода, даже несмотря на то, что не было разницы в частоте принудительных родов, основанной на запутывании пуповины.Авторы рекомендовали проводить тщательное наблюдение с мониторингом ЧСС плода во время родов, когда ультразвуковое исследование четко выявляет запутывание пуповины, и следует рассмотреть возможность кесарева сечения при обнаружении неутешительного статуса плода.

В группах с запутыванием пуповины частота 1-минутного балла по шкале Апгар 7 и pH 7,10 UA была выше, чем в группе без пуповины. Assimakopoulos et al. [6] сообщили, что у пациентов с запутыванием пуповины чаще наблюдались низкие баллы по шкале Апгар и низкий уровень рН UA, как и во многих других исследованиях либо с низким баллом по шкале Апгар, либо с низким уровнем рН UA [1, 4, 6, 8, 10, 12].Результаты настоящего исследования также подтверждают результаты этих исследований и подтверждают, что наличие или отсутствие обвития пуповины влияет на состояние новорожденных при родах.

Частота 5-минутных баллов по шкале Апгар 7 была значительно выше в группе телесного пуповины по сравнению с группой затылочного пуповины в настоящем исследовании, и частота UA pH 7,10 также была выше. Насколько нам известно, большинство исследований, касающихся запутывания пуповины, касается запутывания затылочной пуповины, и ни одно из предыдущих исследований не исследовало запутывание пуповины вокруг туловища.Более низкие баллы по шкале Апгар и pH МА в группе спинного мозга, чем в группе затылочного пуповины, можно объяснить большей вероятностью сдавления пуповины во время сокращения матки у плодов с обвитием пуповины вокруг туловища по сравнению с обвитием затылочного пуповины, поскольку Пространство между головой и туловищем отсутствует в первом случае, но есть во втором.

Вес новорожденного при рождении был на 34 г и 45 г ниже в группах затылочного пуповины и пуповины тела, соответственно, чем в группе без пуповины.В исследовании неонатальных исходов, основанных на наличии или отсутствии обвития пуповины в 57853 родах, Ogueh et al. [5] сообщили, что вес при рождении плодов с запутыванием затылочного пуповины был на 55 г ниже, чем у плода без запутывания пуповины. Авторы предположили, что хроническое прерывистое сжатие пуповины с гипоксией может привести к задержке роста плода; в качестве альтернативы, у более мелких плодов больше места для перемещения в матке, и, следовательно, у них больше шансов запутаться в пуповине.Между тем, Sheiner et al. [1] сообщил в аналогичном исследовании, которое включало 166318 родов, что вес при рождении плодов с запутыванием затылочного пуповины имел тенденцию быть выше. Хотя результаты настоящего исследования подтверждают данные, полученные Ogueh et al. [5], необходимы дальнейшие исследования, чтобы сделать твердые выводы относительно взаимосвязи между запутыванием пуповины и ростом плода.

Настоящее исследование имеет несколько ограничений. Сначала он проводился с небольшой выборкой в ​​одном учреждении.Во-вторых, влияние запутывания затылочного шнура не оценивалось на основании количества петель. Кроме того, были исключены случаи множественного запутывания пуповины с вовлечением нескольких частей тела, например, запутывания шеи и верхних / нижних конечностей.

В заключение, запутывание пуповины связано с повышенным риском низких баллов по шкале Апгар и низкого pH UA. Настоящее исследование предполагает, что плоды со сложным обвитием пуповины, в основном, вокруг туловища, но не шеи, сильно страдают от сжатия пуповины во время родов.Однако на способы доставки не повлиял какой-либо тип запутывания пуповины, что подтверждает результаты предыдущих исследований. Обвитие пуповины — частое патологическое состояние, встречающееся в повседневной клинической практике. Хотя это может повлиять на состояние новорожденного во время родов, во многих случаях роды через естественные родовые пути могут быть безопасными, и не следует возлагать чрезмерное беспокойство на мать, даже если ультразвуковое исследование выявляет опутывание пуповины перед родами.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Авторы подтверждают, что результаты этой статьи не были искажены финансированием исследования или конфликтом интересов.

Факторы риска и риск неблагоприятных исходов, популяционное исследование

Аннотация

Цели

Для определения факторов риска короткой и длинной пуповины, запутывания и узла. Изучите связанные с ними риски неблагоприятного материнского и перинатального исхода, включая риск рецидива при последующей беременности.Предоставить популяционный гестационный возраст, пол и конкретные контрольные диапазоны длины пуповины.

Дизайн

Исследование реестра населения.

Настройка

Медицинский регистр рождений Норвегии, 1999–2013 гг.

Население

Все одноплодные роды (гестационный возраст> 22 недели <45 недель) (n = 856 300).

Методы

Описательная статистика и отношения шансов факторов риска крайней длины пуповины и неблагоприятных исходов на основе логистической регрессии с поправкой на искажающие факторы.

Основные критерии оценки результатов

Короткий или длинный пуповина (<10 ^th или> 90 ^th процентиль), узел и запутывание пуповины, неблагоприятные исходы беременности, включая перинатальную и внутриутробную смерть.

Результаты

Увеличение паритета, роста матери и индекса массы тела, а также диабет были связаны с повышенным риском удлинения пуповины. Большой объем плаценты и масса тела при рождении, а также мужской пол плода были факторами для длинной пуповины, что опять-таки было связано с удвоенным риском внутриутробной и перинатальной смерти и повышенным риском неблагоприятного неонатального исхода.Аномальное введение пуповины, женский пол и малая плацента были связаны с коротким пуповиной, что было связано с повышенным риском пороков развития плода, плацентарных осложнений, кесарева сечения, внеголовного предлежания, перинатальной и внутриутробной смерти. В срок, узелок пуповины был связан с четырехкратным риском перинатальной смерти. Сочетание пуповинного узла и запутывания имело более чем аддитивный эффект к ассоциации с перинатальной смертью. Риск повторения длинной или короткой пуповины, узла и запутывания при последующей беременности той же женщины увеличивался более чем в два раза.

Заключение

На длину пуповины влияют факторы как матери, так и плода, и существует повышенный риск рецидива. Чрезмерная длина пуповины, запутывание и узел пуповины связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов, включая перинатальную смерть. Мы предоставляем эталонные диапазоны длины пуповины на основе населения.

Образец цитирования: Linde LE, Rasmussen S, Kessler J, Ebbing C (2018) Чрезвычайная длина пуповины, узел и запутывание пуповины: факторы риска и риск неблагоприятных исходов, популяционное исследование.PLoS ONE 13 (3): e0194814. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194814

Редактор: Сари Хелена Ряйсянен, Хельсингин Юлиописто, ФИНЛЯНДИЯ

Поступила: 14 января 2018 г .; Принята к печати: 9 марта 2018 г .; Опубликовано: 27 марта 2018 г.

Авторские права: © 2018 Linde et al. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Доступность данных: Данные, лежащие в основе этого исследования, принадлежат Медицинскому регистру рождения Норвегии и Норвежскому институту общественного здравоохранения. Заинтересованные исследователи должны подать заявку на одобрение в Региональный комитет по этике медицинских исследований, используя следующую ссылку: https://helseforskning.etikkom.no/page/forside?_ikbLanguageCode=us. После получения разрешения доступ к данным можно запросить здесь: https://www.fhi.no/en/more/research—access-to-data/. У авторов не было особых прав доступа.

Финансирование: Катрин Эббинг получила финансовую поддержку от Регионального управления здравоохранения Западной Норвегии (грант на докторскую степень № ^{1). Финансирующие организации не играли никакой роли в дизайне исследования, сборе и анализе данных, принятии решения о публикации или подготовке рукописи.}

Конкурирующие интересы: Авторы заявили, что никаких конкурирующих интересов не существует.

Сокращения: aOR, скорректированное соотношение шансов; ИЗОБРАЗИТЕЛЬНОЕ ИСКУССТВО, Вспомогательные репродуктивные технологии; CI, Доверительный интервал; МБРН, Медицинский регистр рождений Норвегии; ИЛИ, Соотношение шансов

Введение

Нормальная пуповина имеет очевидное значение для нормального развития плода.Было подсчитано, что около 10% внутриутробных смертей в США могут быть связаны с осложнениями со стороны пуповины, и эти осложнения связаны с клинически значимой патологией плаценты [1]. В последнее время возросло понимание патологий плаценты и пуповины и связанного с ними риска неблагоприятного исхода для матери и новорожденного [2–4]. В тематических исследованиях чрезмерно длинные пуповины были связаны с запутыванием пуповины, экстренными родами и тромботической васкулопатией плода в плаценте, гибелью плода и повышенным риском неврологических осложнений [5,6].Короткая пуповина связана с повышенным риском пороков развития плода, дистресса плода и, возможно, отслойки плаценты [7–9]. Хотя аномальная длина пуповины связана с неблагоприятным исходом [5, 9], нормальная длина пуповины плохо определяется во многих исследованиях, а популяционные исследования и референсные диапазоны отсутствуют. Также немногочисленны исследования факторов риска и исхода запутывания пуповины и узлов, а популяционные исследования еще предстоит провести. Таким образом, целями настоящего исследования были: 1: определить факторы риска для длинной и короткой пуповины, узлов и запутывания пуповины, 2: изучить связанные риски неблагоприятного исхода беременностей с аномальной длиной пуповины, узлом пуповины и запутыванием пуповины. Население Норвегии, 3: для изучения риска рецидива аномальной длины пуповины, узла пуповины и запутывания при последующей беременности той же самой женщины, и 4: для предоставления популяционных графиков гестационного возраста, пола и количества детей для определения длины пуповины.

Методы

Мы выполнили популяционное исследование регистров всех новорожденных в Норвегии с гестационным возрастом> 21 и <45 недель в период 1999–2013 гг. ( n = 856 300) с использованием данных из Медицинского регистра рождений Норвегия (MBRN). Лечащая акушерка или врач проводила обследование новорожденного, плаценты, оболочек и пуповины и вводила запрошенную информацию в регистрационную форму вскоре после родов. Информация, касающаяся пуповины, указывается с 1999 года с использованием полей для отметок: «нормальный, маргинальный, бархатистый, сосудистые аномалии, запутывание (вокруг шеи или других частей тела) и узел пуповины».Длина пуповины измерялась в сантиметрах. Плаценту с прикрепленными пуповиной и мембранами взвешивали в граммах. Чтобы построить эмпирические процентили длины пуповины для популяции, мы включили длины пуповины от 1 до 290 см ( n = 797 096). Лечащая акушерка или врач также клинически оценила количество околоплодных вод (поли- или олигогидрамнион) и объем послеродового кровотечения. Преждевременный разрыв плодных оболочек перед родами (PPROM) определялся как разрыв плодных оболочек <37 недель беременности и> 24 часов до родов (да / нет).Гестационный возраст определялся на основе данных ультразвукового исследования в первой половине беременности, если таковая была доступна (в 97,0% случаев) или последней менструации матери. Преждевременные роды определялись как роды до 37 недели гестации. За паритетом понималось количество предыдущих родов. С 2006 года вес и рост матери из карты беременности включены в регистр. Индекс массы тела был доступен для 37,2% беременностей с 2006 г. ( n = 174 337 из 468 321 возможных).

Беременности, зачатие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), вносятся в регистр на добровольной основе с 1988 г. и в обязательном порядке с 2001 г. ( n = 16 810).Диагноз отслойки и предлежания плаценты поставил врач.

Все новорожденные были обследованы врачом, который зафиксировал любые пороки развития при рождении или в отделении неонатальной помощи. Тяжелые пороки развития определялись конкретными диагнозами Q в системе Международной классификации болезней (10 ^{-я версия} ) (см. Вспомогательную информацию). Зарегистрирован перевод в реанимацию новорожденных.

Длинная (> 90 ^-й гестационный возраст, пол и количество детей (0 и 1+), специфический эмпирический процентиль) или короткая (<10 ^-й эмпирический процентиль) пуповина, узел пуповины или запутывание были рассмотрены в качестве критериев исхода, поскольку а также выдержки.Предлежание плаценты, отслойка плаценты, преэклампсия, кесарево сечение, не головное предлежание, низкий балл по шкале Апгар через 5 минут, перенос в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОИТН), пороки развития, масса тела при рождении и масса плаценты (эмпирические данные о сроке беременности, полу и рождении специфические процентили), внутриутробная и перинатальная смерть рассматривались как исходы этих (пуповинных) воздействий.

Переменные были включены в модель в соответствии с их потенциальным влиянием на оценки риска: равенство, материнский и отцовский возраст, пол новорожденного, ИМТ матери при первом дородовом посещении, рост матери, курение сигарет в начале беременности, состояние здоровья матери, аномальное место прикрепления пуповины на плаценте, зачатие с помощью ВРТ, малый или большой вес при рождении и масса плаценты для гестационного возраста на основе эмпирических процентилей для населения (масса при рождении <10 ^th или> 90 ^th процентиль, SGA и LGA), и низкий или высокий вес плаценты (<10 ^-го или> 90 ^-го процентиля).

Чтобы изучить тенденцию, мы разбили исследуемый период на 5-летние интервалы (1999–2003, 2004–2008 и 2009–2013).

Западный региональный комитет по этике медицинских и медицинских исследований (REK Vest) одобрил протокол исследования (номер утверждения REC West 2011/949) и отказался от необходимости получать письменное информированное согласие участников, поскольку данные анализируются анонимно.

Данные представлены в соответствии с рекомендациями STROBE (https: //www.strobe-statement.org).

Статистика

Отношения шансов (OR) и 95% доверительные интервалы (95% ДИ) для короткой и длинной пуповины, узла пуповины и запутывания пуповины были оценены с использованием анализа обобщенных оценочных уравнений с поправками на возможные смешивающие факторы. Мы проанализировали данные с популяцией, стратифицированной по гестационному возрасту при рождении в неделях: 22–27, 28–36, 37–41, 42+ или недоношенных (гестационный возраст менее 37 недель) и доношенных (≥37 недель) родах. Чтобы рассчитать OR для повторяющейся длинной или короткой длины пуповины, узла пуповины и запутывания при последующей беременности, данные о первых и вторых родах каждой женщины были связаны с использованием национальных идентификационных номеров.Различия внутри популяции оценивались с помощью критерия хи-квадрат, и p <0,05 считалось значимым.

Мы вычислили гестационный возраст (в неделях), количество детей (0, 1+) ​​и эмпирические перцентили длины пуповины с учетом пола, но в анализах, в которых в модель были включены пол и / или количество детей, перцентили гестационного возраста (не специфичные для пола). или паритет) для длины шнура. Линейная регрессия менее 29 недель в пределах страты всего гестационного возраста недель с длиной пуповины как исходом и полом и паритетом (0, 1+) ​​как независимыми переменными, выявила незначительное влияние пола и паритета.Таким образом, перцентильные таблицы были сделаны с учетом пола и паритета только для гестационного возраста более 28 недель. Процентили были сглажены с помощью сглаживания ядра (SigmaPlot версии 13.0 (Systat Software, Сан-Хосе, Калифорния)). Статистический пакет для социальных наук для Windows (версия 24; SPSS, Чикаго, Иллинойс, США) использовался для статистического анализа.

Результаты

Описательная информация об исследуемой популяции в зависимости от свойств шнура (длинный или короткий шнур, узел шнура и переплетение) представлена ​​в таблице 1.

Таблица 1. Характеристики матери и беременности для беременностей с длинной или короткой (> 90-й процентиль или <10-й процентиль) пуповиной, узлом пуповины и запутыванием в популяции одноплодных детей в Норвегии в 1999–2013 гг.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194814.t001

Включение материнского возраста и паритета в модели не оказало значительного влияния на ассоциации (таблицы 2 и 3). Поэтому в таблицах приведены только нескорректированные OR, а в тексте указаны исключения.В таблицах мы приводим только важные результаты.

Таблица 2. Отношения шансов длинного пуповины (> 90 ^{-го процентиля} ), короткого пуповины (<10 ^-го перцентиль), узла пуповины и запутывания в соответствии с характеристиками матери и беременности у одиночек в Норвегии в 1999–2013 гг.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194814.t002

Таблица 3. Отношения шансов неблагоприятных исходов беременности при беременностях с короткой пуповиной (<10-й перцентиль, зависящий от пола и количества детей) в популяции одноплодных детей в Норвегии 1999–2013 гг.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194814.t003

Что влияет на длину шнура?

Общее небольшое снижение риска длинного пуповины в течение периода исследования (таблица 2).

Материнское равенство и ИМТ значительно увеличивали риск развития длинного пуповины в зависимости от дозы (таблица 2, рисунки 1 и 2).

Поправка на возраст матери не изменила влияние паритета на риск длинной пуповины, что означает, что на риск длинной пуповины влияет не материнский возраст, а паритет.Возраст отца не повлиял на риск чрезмерной длины пуповины (данные не показаны). У девочек был более низкий риск образования длинных пуповинных узлов, узлов пуповины и запутывания, чем у мальчиков (Таблица 2). Половые различия в длине пуповины были значительными после 28 недели гестации (рис. 3 и таблица S1).

Влияние ежедневного курения матери в начале беременности было слабым, но показало тенденцию к значительному снижению риска короткой пуповины и увеличению риска узлов и запутывания пуповины (Таблица 2).Риск длинного пуповины положительно коррелировал с ростом матери и ИМТ в начале беременности (рис. 2 и таблица 2). Материнский диабет, особенно прегестационный сахарный диабет, увеличивает риск длинного пуповины (таблица 2). Для прегестационного диабета этот эффект существенно не изменился при включении в модель возраста матери, паритета и ИМТ, в то время как для гестационного диабета эффект был слабее, когда был включен ИМТ (скорректированное OR (aOR) 1,29, 95% ДИ 1,17–1,42). Хроническая гипертензия до беременности увеличивает риск образования длинного пуповины и снижает риск короткой пуповины (таблицы 1 и 2).Эти результаты сохранились после включения в модель возраста и деторождения матери, но эффекты перестали быть значимыми, когда в модель был включен ИМТ матери (aOR 1,10, 95% доверительный интервал 0,91–1,33). Другие хронические состояния матери, такие как астма, ревматоидный артрит и эпилепсия, не влияли на риск чрезмерной длины пуповины (данные не показаны). При анализе доношенных и группы недоношенных по отдельности ассоциации с длинным или коротким шнуром, спутанностью и многоводием существенно не различались (данные не показаны).

Conception by ART увеличивал риск иметь короткий, но не длинный шнур. Однако этот эффект практически исчез, когда мы скорректировали материнский возраст и количество детей (коэффициент риска 1,09, 95% доверительный интервал 1,04–1,15).

Масса плаценты была достоверно связана с длиной пуповины (таблица 2). Не было никакого эффекта от включения в модель возраста и половой принадлежности матери, ИМТ или диабета. Связь с массой тела при рождении была аналогичной; масса тела при рождении> 90 ^th процентиль была связана с удвоенным риском наличия длинной пуповины и снижением риска наличия короткой пуповины (Таблица 2).Ситуация не изменилась при включении в модель материнского диабета, однако включение материнского ИМТ несколько ослабило ассоциацию (aOR 1,66 95% ДИ 1,58–1,74). Вес при рождении <10 ^{-го процентиля} был связан со снижением риска длинного пуповины и удвоением риска короткого пуповины. Мы проверили линейность между массой плаценты и длиной пуповины. Индекс состояния был низким, что говорит о том, что коллинеарность не вызывает беспокойства.

Мы обнаружили слабое положительное влияние как поли-, так и олигогидрамниона на риск возникновения длинного пуповины.Этот эффект сохранялся после поправки на возраст матери и количество родов, но при анализе отдельно для доношенных и недоношенных групп эффект больше не был значимым в группе недоношенных.

Риски, связанные с коротким или длинным шнуром.

В таблицах 3 и 4 показаны риски неблагоприятных исходов, связанные с наличием короткого или длинного шнура.

Таблица 4. Отношения шансов неблагоприятных исходов беременности при беременности с длинной пуповиной (> 90-й процентиль по полу и паритету) в популяции одноплодных детей в Норвегии в 1999–2013 гг.

https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194814.t004

Короткий шнур был связан с 40% повышенным риском развития у новорожденного серьезного порока развития (таблица 3 и список диагнозов пороков развития S1). Плоды и новорожденные с коротким пуповиной несут повышенный риск внутриутробной и перинатальной смерти также после включения в модель пороков развития (таблица 3). В стратифицированном анализе, основанном на гестационном возрасте (доношенный или преждевременный), этот риск ограничивался преждевременными родами (AOR внутриутробной смерти 1.85, 95% ДИ 1,60–2,14). Кроме того, при преждевременных родах короткая пуповина была связана с повышенным риском низкого 5-минутного балла по шкале Апгар и передачи в отделение интенсивной терапии (aOR 1,53, 95% ДИ 1,39–1,68 и 1,30, 95% ДИ 1,21–1,40, соответственно). .

Беременности с коротким пуповиной демонстрируют повышенный риск не головного предлежания как при доношенных, так и при преждевременных родах. Короткая пуповина также была связана с повышенным риском неотложных и общих кесаревых сечений (таблица 3) (в стратифицированном анализе как доношенных, так и преждевременных родов).Беременность с коротким пуповиной также связана с повышенным риском плацентарных осложнений, таких как предлежание плаценты, отслойка плаценты и необходимость ручного удаления плаценты после родов (таблица 3). Связанный с этим риск отслойки плаценты (таблица 3) особенно наблюдался при доношенных родах (OR 1,98 (95% ДИ 1,72–2,73), но также был значительным при преждевременных родах (OR 1,35, (95% ДИ 1,12–1,62). снижение риска PPROM и преждевременных родов при короткой пуповине, также как и в случае спонтанных преждевременных родов (данные не показаны).

С другой стороны, беременность с длинным пуповиной несколько снижает риск некоторых неблагоприятных исходов, включая пороки развития, отслойку плаценты, предлежание плаценты, не головное предлежание и экстренное кесарево сечение (Таблица 4). У беременных с длинным пуповиной наблюдалось небольшое повышение риска преэклампсии, PPROM, внутриутробной и перинатальной смерти, низкого 5-минутного балла по шкале Апгар и переноса в отделение интенсивной терапии (таблица 4).

Что влияет на риск запутывания?

Было 20 случаев обвития пуповины при рождении.7% (таблица 1). Заболеваемость снижалась в течение периода исследования (таблица 2) и увеличивалась с увеличением срока беременности (таблицы 1 и 2). В анализах, стратифицированных по неделям гестационного возраста (22–27, 28–36, 37–41, 42+), риск запутывания значительно увеличивался, если длина пуповины была> 90-го процентиля, и, соответственно, уменьшалась для длины пуповины <10-го процентиля во всех случаях. гестационные возрастные группы (OR 2,9–3,1 и 0,65–0,22 соответственно). В гестационных возрастных группах> 27 недель, когда было обнаружено, что длина пуповины различается между полами, у плодов женского пола риск запутывания был значительно ниже, чем у плодов мужского пола (OR 0.86–0,88, 95% ДИ 0,82–0,91). Включение в модель длинного или короткого шнура и материнского возраста и паритета не изменило этого.

Вес при рождении был существенно связан с запутыванием. В SGA (<10-й процентиль) мы обнаружили повышение риска запутывания на 22%, а для LGA наблюдалось снижение риска (> 90 ^-го процентиля). Эта связь также наблюдалась для всех групп> 27 недель, когда мы стратифицировали популяцию в соответствии с гестационным возрастом. Коллинеарность массы тела при рождении и длины пуповины была проверена и отсутствовала.После внесения коррективов риск обвития беременностей несколько снизился. Мы также исследовали, влияет ли аномальное введение пуповины на риск запутывания. Вставки пуповины в пуповину и маргинальные участки были значительно связаны с повышенным риском запутывания (таблица 2). Это наблюдалось как при преждевременных, так и при доношенных родах (данные не показаны). В том числе, материнский возраст и родство, длина пуповины и пол новорожденного в модели не изменили их.

В то время как многоводие не было связано с запутыванием, маловодие было связано с повышенным риском запутывания (OR 1.25, 95% ДИ 1,21–1,29). Анализируя доношенные и преждевременные роды отдельно, эта связь оставалась значимой в группе доношенных родов (OR 1,28, 95% CI 1,24–1,32), тогда как риск запутывания был снижен в группе преждевременных родов с маловодием (OR 0,82, 95% CI). 0,64–0,96).

Риски, связанные с запутыванием шнура.

При анализе связанных рисков беременностей с запутыванием при рождении в тексте указываются результаты поправок на возраст и родство матери или другие возможные факторы, влияющие на ассоциацию.Роды с запутыванием связаны с повышенным риском низкой 5-минутной оценки по шкале Апгар, внутриутробной и перинатальной смерти. Однако эти риски были ограничены доношенными родами в анализах, стратифицированных по гестационному возрасту (таблица 5).

Сопутствующие риски плацентарных осложнений, преждевременных родов и кесарева сечения, а также положения вне головы были снижены при родах с обвитием пуповины (Таблица 5).

Что влияет на опасность образования узлов шнура?

Встречаемость пуповинного узла в общей популяции составила 1.32% (Таблица 1), и тенденция к снижению в течение периода исследования (Таблица 2). Возникновение существенно не зависело от гестационного возраста при рождении (таблица 2). Пуповинный узел чаще встречался у плодов мужского пола, чем у плодов женского пола (Таблицы 1 и 2). Четность значительно увеличивала риск образования пуповинного узла (Таблица 2).

Самым сильным фактором риска образования пуповинного узла была длинная пуповина (OR 8,42, 95% ДИ 8,10–8,76). Добавление к модели паритета и пола плода существенно не изменило этого. При беременности с короткой пуповиной риск образования узла был заметно снижен (aOR 0.11, 95% ДИ 0,09–0,13). Риск образования пуповинного узла был повышен при многоводии, а добавление длинного шнура к модели значительно уменьшало эффект многоводия. Влияние многоводия на риск образования пуповинного узла исчезло, включая возраст матери, количество рождений и пол новорожденного. Также беременность с материнским диабетом и ранее существовавшей гипертонией (таблица 2) были связаны с повышенным риском образования пуповинного узла. Но также влияние прегестационного диабета на риск образования узла пуповины исчезло, когда в модель была включена длинная пуповина.

Низкий вес плаценты был связан со снижением риска образования узла (таблица 2), тогда как большая плацента не была связана с повышенным риском образования узла, когда мы включили в модель длинный шнур. У беременных после АРТ мы не обнаружили разницы в риске образования пуповинного узла по сравнению с остальной частью населения.

Риски, связанные с завязкой шнура.

При анализе связанных рисков беременностей с пуповинным узлом при рождении поправки на возраст и родство матери не оказали значительного влияния на ассоциации.В общей популяции узелок пуповины увеличивал риск перинатальной смерти (OR 2,65, 95% ДИ 2,25–3,11). Когда мы стратифицировали популяцию по гестационному возрасту при рождении, OR перинатальной смерти увеличилось более чем в четыре раза при доношенной беременности и увеличилось на 65% в группе недоношенных (таблица 6).

Кроме того, риск внутриутробной смерти и низкий 5-минутный балл по шкале Апгар был увеличен как при доношенных, так и при преждевременных родах с узлом пуповины (Таблица 6), тогда как риск передачи в отделение интенсивной терапии новорожденных был повышен в группе доношенных родов (Таблица 6).

Комбинированный узел и запутывание.

Сочетание запутывания пуповины и узла произошло у 3698 родов (0,43%). Встречаемость комбинации существенно не различалась между группами гестационного возраста (данные не показаны) и снизилась в течение периода исследования (0,49% в 1999–2003 гг. И 0,37% в 2009–2013 гг.), OR 0,75 (95% ДИ 0,70 –0,82). Для всей популяции риск перинатальной смерти с сочетанием запутывания пуповины и узла был увеличен OR 5,1 (95% ДИ 4,16–6,27). Для гестационного возраста 37–41 и 28–36 недель эффект сочетания переплетения пуповины и узла был более чем совокупным с показателями вероятности перинатальной смерти 9.77 (95% ДИ 7,57–12,60) и 5,90 (95% ДИ 3,92–8,87) соответственно. Условия взаимодействия между узлом и запутыванием в моделях были значительными. Добавление к модели массы тела при рождении ниже 10 ^-го процентиля существенно не повлияло на эти результаты. Не было значительного сопутствующего повышенного риска перинатальной смерти при рождении младше 28 и> 41 недели при рождении с сочетанием узла и запутывания пуповины.

Повторяемость.

Наконец, мы изучили риск рецидива пуповины чрезмерной длины, узлов и запутывания при последующей беременности.В нашем населении 289 684 женщины имели на учете не менее двух рождений. Если пуповина была длинной или короткой во время первой беременности, риск рецидива длинной пуповины или короткой пуповины в последующем был более чем удвоен (ОШ 2,53, (95% ДИ 2,42–2,64) и ОШ 2,39, (95% ДИ 2,29–2). 2.49) соответственно). Точно так же узел пуповины повторился с OR 2,64 (95% ДИ 2,29–3,06). На эти риски не повлиял неонатальный секс во второй беременности, тогда как включение длинного пуповины во второй беременности снизило риск рецидива пуповинного узла до OR 1.93 (95% ДИ 1,52–2,44). Запутывание также повторилось с OR 4,61 (95% ДИ 4,50–4,72). Включение длинной пуповины при вторых родах значительно снизило это значение до OR 1,20 (95% ДИ 1,17–1,23).

Обсуждение

Результаты этого популяционного исследования демонстрируют, что половые различия в длине пуповины очевидны после 27 недель, что у мальчиков пуповины длиннее, чем у девочек, а также выше риск образования узлов и запутывания пуповины. Мы также определили факторы риска для длинного и короткого пуповины и обнаружили, что равенство является сильным фактором (рис. 1 и в таблице S1).Плацентарный вес и вес при рождении были связаны с длиной пуповины. Как короткие, так и длинные пуповины были связаны с повышенным риском неблагоприятного исхода для плода и матери, также после корректировки на важные факторы, влияющие на факторы. Мы обнаружили, что комбинированный эффект запутывания и узла на риск внутриутробной или перинатальной смерти является более чем совокупным, и продемонстрировали, что чрезмерная длина пуповины (и, в меньшей степени, узел или запутывание пуповины) в одной беременности, как правило, повторяется в последующей. беременность той же женщины.Мы обнаружили, что в нашей популяции тенденция образования узлов, запутываний и длинных шнуров в течение периода исследования снижается.

Наши референсные диапазоны длины пуповины, основанные на исследовании общенационального реестра, существенно не отличаются от таковых в крупном финском клиническом исследовании [10]. Длина пуповины при рождении линейно увеличивается во время беременности и продолжает увеличиваться после 40 недель (рис. 3). Георгиадис и др. . [10] обнаружили возможную связь короткой пуповины с отслойкой плаценты, и наше исследование достаточно велико, чтобы подтвердить, что короткая пуповина связана с повышением риска отслойки на 50% в общей популяции (таблица 3), а также удвоенный риск при сроке.В нашем исследовании многоводие было связано с повышенным риском образования узлов пуповины, что подтверждает более ранние выводы [4]. Мы обнаружили немного более высокую частоту возникновения пуповинного узла (1,3% против 1,2%), но более низкий связанный с этим риск при беременности с пуповинным узлом, чем те, о которых сообщалось в больничном исследовании [11]. Оба фактора риска короткого пуповины, пуповинного узла и связанные с ними риски неблагоприятных исходов, включая материнские осложнения и мертворождение, выявленные в нашем исследовании, хорошо сравниваются с другими исследованиями [9, 11, 12]. Кроме того, наше исследование показывает, что риск мертворождения при беременности с узлом и запутыванием пуповины выше в срок, чем при преждевременных родах (таблицы 5 и 6).В отличие от исследования случай-контроль [9], мы обнаруживаем повышенный риск не головного положения, когда пуповина короткая, и снижение риска, когда пуповина длинная (Таблицы 3 и 4). Кроме того, мы обнаружили повышенный риск кесарева сечения при коротких пуповинных беременностях, что противоречит исследованию «случай-контроль» [9]. Наблюдаемые различия могут быть связаны с различиями в определении короткого шнура, разными популяциями и дизайном исследования. [1–3] Сила исследования состоит в том, что оно основано на популяциях, что снижает систематическую ошибку отбора, и его большой размер, что делает позволяет изучать воздействия и исходы с низкой заболеваемостью.Данные из MBRN также позволяют рассчитать риск и тенденцию повторения. Некоторые из переменных в MBRN были подтверждены [13–15], и наше недавнее исследование измерений, классификации и уведомлений акушерок в MBRN о результатах плаценты и пуповины предполагает, что эти данные достоверны [16]. Мы считаем сильной стороной то, что настоящее исследование является всеобъемлющим и позволяет оценить факторы риска и связанные с ними риски как для короткого, так и для длинного шнура, узлов и запутываний в одном исследовании.

Количество околоплодных вод оценивалось только клинически при рождении и не проверялось ультразвуком.Поэтому наши результаты относительно связи поли- и олигогидрамниона с длиной пуповины, узлом и запутыванием следует интерпретировать с осторожностью. Единственной отцовской характеристикой, доступной в нашем исследовании, был возраст, и влияние отцовского возраста было устранено с поправкой на возраст матери или родство. У нас также не было доступа к информации о социально-экономических или этнических факторах, которые могут повлиять на длину пуповины или другие исходы или воздействия.

Из-за отсутствия информации о количестве петель и о том, в каких частях тела была запутана пуповина, мы не смогли изучить, влияет ли затяжное запутывание или количество петель на риски.Наше исследование не содержит информации о том, были ли (затылочные) запутывания выявлены пренатально. Плод может запутаться или распутаться во время вращательных движений во время родов. Таким образом, это необходимо изучить в клинических условиях, сравнивая ультразвуковую идентификацию или исключение спутывания пуповины непосредственно перед родами. Предыдущее исследование беременностей с высоким риском показало, что запутывание при кесаревом сечении встречается реже, чем при вагинальных родах, что указывает на то, что запутывание может произойти во время родов [17].

Информация о намотке пуповины или других характеристиках пуповины в реестре отсутствует. Из-за практических обстоятельств пережатие и разрезание пуповины может выполняться поэтапно при кесаревом сечении (пережатие хирургом и последующее разрезание акушеркой). Таким образом, небольшая часть пуповины может быть потеряна для измерения, и мы не можем полностью исключить систематическую предвзятость к измерению более короткой пуповины, когда роды производились путем кесарева сечения. Однако при раздельном анализе кесарева сечения и вагинальных родов оценки рисков существенно не различались.Мы не можем сделать вывод из нашего исследования, способствует ли запутывание пуповины ограничению роста или наоборот. То же самое относится к ассоциации олигогидрамниона и запутанности.

Выявленные факторы риска оказали противоположное влияние на риск длинной пуповины по сравнению с риском короткой пуповины, что подтверждает биологическую достоверность наших результатов (Таблицы 1 и 2). Несколько примеров зависимости доза-реакция в нашем исследовании дополнительно подтверждают это, например, риск длинного пуповины значительно увеличивается с классом ИМТ (рис. 1, панель B).Тот факт, что короткая пуповина несла повышенный риск плацентарных осложнений, а длинная пуповина была связана со снижением риска этих осложнений (таблицы 3 и 4), предполагает, что развитие короткой пуповины и аномальной плацентации взаимосвязано.

Мы предоставляем популяционные эмпирические референсные диапазоны (специфичные для пола и рождения плода) для длины пуповины (рис. 3 и в таблице S1). Однако важно иметь в виду, что эти контрольные диапазоны основаны на длине пуповины у рожденных людей и могут не быть репрезентативными для тех, кто еще находится в утробе матери.

Сдавление пуповины в виде узлов или путаницы может снизить кровоток в пуповине [18]. Экспериментальное исследование компрессии пуповины у плодов овцы (срок беременности 0,6) показывает, что компрессия пуповины изменяет распределение пуповинного и системного кровотока [19, 20], а реакция плода на этот вызов зависит от гестационного возраста [21]. На поздних сроках беременности меньше сердечного выброса плода направляется в плаценту [22], но потребность плода увеличивается, что, в свою очередь, увеличивает уязвимость к повреждению пуповины и обструкции пупочного кровотока на поздних сроках беременности.Это согласуется с нашим выводом о том, что риск внутриутробной смерти увеличивается в четыре раза в срок, когда имеется узел пуповины, и в 10 раз увеличивается, когда пуповина одновременно запутана и имеет узел. Однако обнаружение того, что сочетание узла пуповины и запутывания было связано с повышенным риском мертворождения только в группе доношенных детей, может быть связано с низким числом детей в группах до и после родов.

Можно возразить, что неясно, что врач должен делать с информацией о длине пуповины, путях и узлах.Пренатальная идентификация этих аномалий с помощью ультразвука затруднена из-за низкой чувствительности и специфичности, и результаты могут вызвать ненужные беспокойства и разочарования у матери и врача [23, 24]. Однако в литературе предлагается провести пренатальную идентификацию состояний, связанных со сдавлением пуповины, для более тщательного наблюдения [25]. Повышенный риск рецидива аномалий пуповины, обнаруженный в этом исследовании, может способствовать оправданию дополнительных клинических наблюдений при беременности после беременности с аномальными повреждениями пуповины или пуповины.

Поскольку аномалии пуповины являются важными факторами риска мертворождения, результаты настоящего исследования подтверждают, что во время этих трагических событий перинатальные патологи должны уделять особое внимание пуповине и плаценте [26].

Крупномасштабные данные общественного здравоохранения, используемые в эпидемиологических исследованиях, являются важными шагами на пути к более глубокому пониманию развития биологии человека (плода). Генетические факторы и факторы окружающей среды влияют на развитие пуповины. Исследование близнецов предполагает, что на длину пуповины влияют наследственные факторы, тогда как их интерпретация заключалась в том, что на скручивание и введение пуповины сильно влияют негенетические факторы [27].Результаты предыдущего исследования (сосредоточенного на месте введения пуповины) и настоящего показали, что пол плода имеет сильное влияние и повышенный риск рецидива длины пуповины и ее прикрепления, предполагают, что генетические и устойчивые факторы окружающей среды влияют на развитие пуповины и плаценты. в одиночках [4]. Материнский диабет значительно влияет на экспрессию генов в пуповине и изменяет фенотип пуповинного сосуда с возможными долгосрочными последствиями для новорожденного [28].

Тот факт, что узелки и запутывания пуповины чаще возникают у плодов мужского пола, может быть отнесен на счет более длинных пуповинных шнуров у мальчиков, чем у девочек. Хотя оспаривается [9], «гипотеза растяжения», которая утверждает, что сила растяжения является важным фактором, определяющим длину пуповины [29], предполагает, что у активного плода пуповина будет длиннее. Также были выдвинуты теории о том, что зародыши мужского пола проявляют более высокий уровень активности в утробе матери [30, 31]. Это согласуется с нашим наблюдением, что у мальчиков были более длинные шнуры и повышенный риск запутывания и узлов, также после корректировки на более длинный шнур и паритет.Дифференциальное влияние пола на длину пуповины подтверждается данными о том, что мальчики более активны в утробе матери и демонстрируют большую реакцию на виброакустическую стимуляцию, чем девочки с 31 недели [32–34]. Наши выводы о различиях между девочками и мальчиками согласуются с предыдущими выводами о том, что плацента имеет половые отличия от ранней беременности: гены половых хромосом по-разному экспрессируются в мужской и женской плаценте человека, и мужские плаценты более чувствительны к изменениям в материнской среде, чем женский [35, 36].Однако ультразвуковое исследование сужения пуповины на входе в брюшную стенку показало, что степень сужения положительно связана с более длинным пуповиной только у плодов женского пола [37].

Было показано, что у плода в тазовом предлежании движения тела в ответ на виброакустическую стимуляцию снижены по сравнению с плодами в головном предлежании [38]. Это согласуется с нашим наблюдением, что положение ягодичного предлежания было связано с уменьшением количества длинных пуповин, узлов и запутывания пуповины, а также с повышенным риском возникновения коротких пуповин, что дополнительно подтверждает теорию о том, что активность плода влияет на длину пуповины, узлы и спутанность.

Выводы

Наше популяционное исследование показывает, что длина пуповины определялась как фетальными, так и материнскими факторами у одиночных детей, и что пол и родство плода были важными детерминантами. Был повышенный риск повторения чрезмерной длины пуповины, узлов и запутывания. Чрезмерная длина пуповины, запутывание и особенно узел пуповины были связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов, включая более чем удвоенный риск перинатальной смерти. Комбинация пуповинного узла и запутывания, по-видимому, оказывает более чем аддитивный эффект на риск перинатальной смерти, что почти в 10 раз увеличивает риск в срок.Мы предоставляем эталонные диапазоны для определения длины пуповины на основе паритета и пола.

Благодарности

Авторы благодарят Медицинский регистр рождений Норвегии за предоставленный набор данных.

Список литературы

1. 1. Baergen RN, Malicki D, Behling C, Benirschke K. Заболеваемость, смертность и патология плаценты при чрезмерно длинной пуповине: ретроспективное исследование. PediatrDevPathol. 2001. 4 (2): 144–53. pmid: 11178630
2. 2.Винцилеос AM, Анант CV, Смулиан JC. Использование ультразвука в клиническом лечении аномалий плацентарной имплантации. Американский журнал акушерства и гинекологии «Плацента человека»; 10/20152015. п. S70 – S7.
3. 3. Эббинг С., Йонсен С.Л., Альбрехтсен С., Сунде И.Д., Вексет С., Расмуссен С. Велюменное или маргинальное введение пуповины и риск спонтанных преждевременных родов, предродового разрыва плодных оболочек и аномальной длины пуповины, популяционное исследование. Acta Obstet Gynecol Scand.2016. pmid: 27696344.
4. 4. Эббинг С., Кисеруд Т., Йонсен С.Л., Альбрехтсен С., Расмуссен С. Распространенность, факторы риска и исходы имплантации веломицетов и маргинальных пуповин: популяционное исследование 634 741 беременности. PLoSOne. 2013; 8 (7): e70380. pmid: 23936197
5. 5. Вайнер Э., Файнштейн Н., Шрайбер Л., Сагив Р., Бар Дж., Ково М. Связь между аномалиями пуповины и развитием неутешительной частоты сердечных сокращений плода, приводящей к неотложным родам с помощью кесарева сечения.J Perinatol. 2015; 35 (11): 919–23. pmid: 262
.
6. 6. Taweevisit M, Торнер PS. Массивная тромботическая васкулопатия плода, связанная с чрезмерно длинной пуповиной и гибелью плода: отчет о болезни и обзор литературы. PediatrDevPathol. 2010. 13 (2): 112–5. pmid: 19888870
7. 7. Olaya C, Bernal JE. Клинические ассоциации с аномальной длиной пуповины у новорожденных в Латинской Америке. JNeonatal PerinatalMed. 2015; 8 (3): 251–6. pmid: 26485559
8. 8. Георгиадис Л., Кески-Нисула Л., Харью М., Райсанен С., Георгиадис С., Ханнила М.Л. и др.Длина пуповины при одноплодной беременности: финское популяционное ретроспективное исследование регистров. Плацента. 2014. pmid: 24560495
9. 9. Krakowiak P, Smith EN, de BG, Lydon-Rochelle MT. Факторы риска и исходы, связанные с короткой пуповиной. ObstetGynecol. 2004. 103 (1): 119–27.
10. 10. Георгиадис Л., Кески-Нисула Л., Харью М., Райсанен С., Георгиадис С., Ханнила М.Л. и др. Длина пуповины при одноплодной беременности: финское популяционное ретроспективное исследование регистров.Плацента. 2014; 35 (4): 275–80. pmid: 24560495
11. 11. Райсанен С., Георгиадис Л., Харью М., Кески-Нисула Л., Хейнонен С. Настоящий узел пуповины и акушерский исход. IntJGynaecolObstet. 2013. 122 (1): 18–21. pmid: 23523334
12. 12. Айрас У., Хейнонен С. Клиническое значение истинных пупочных узлов: популяционный анализ. Am J Perinatol. 2002. 19 (3): 127–32. pmid: 12012287.
13. 13. Багестан Э, Бордахл П.Е., Расмуссен С.А., Санде А.К., Лисло I, Солванг И.Подтверждение диагноза разрыва акушерского сфинктера в двух норвежских базах данных, Медицинском реестре рождений и Системе администрирования пациентов. Acta ObstetGynecolScand. 2007. 86 (2): 205–9. pmid: 17364284
14. 14. Энгеланд А., Бьорге Т., Дальтвейт А.К., Воллсет С.Е., Фуру К. Подтверждение регистрации заболеваний у беременных женщин в Медицинском регистре рождений Норвегии. Acta ObstetGynecolScand. 2009. 88 (10): 1083–9. pmid: 19657758
15. 15. Расмуссен С., Альбрехтсен С., Иргенс Л. М., Далакер К., Маартманн-Мо Х., Влаткович Л. и др.Необъяснимая дородовая смерть плода в Норвегии, 1985–97: диагностическая проверка и некоторые эпидемиологические аспекты. Acta ObstetGynecolScand. 2003. 82 (2): 109–15.
16. 16. Sunde ID, Vekseth C, Rasmussen S, Mahjoob E, Collett K, Ebbing C. Плацента, пуповина и мембраны: двухцентровое валидационное исследование классификации акушерок и уведомлений в Медицинский регистр рождений Норвегии. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. н / д – н / д. pmid: 28481411
17. 17. Винцилеос AM, Иган JFX, Родис JF, Кэмпбелл WA, Вольф EJ, Balducci J.Акушерские факторы, связанные с затылочной пуповиной в популяции высокого риска. Журнал материнско-фетальной медицины. 1992; 1 (4): 196–201.
18. 18. Гембрух У, Башат АА. Истинный узел пуповины: преходящий ограничивающий эффект на кровоток в пупочной вене, продемонстрированный допплеровской сонографией. Ультразвуковой акушерский гинекол. 1996. 8 (1): 53–6. Epub 1996/07/01. pmid: 8843621.
19. 19. Ицковиц Дж, ЛаГамма Э. Ф., Рудольф AM. Влияние сжатия пуповины на распределение кровотока у плода и доставку O2.Американский журнал физиологии. 1987. 252 (1 Pt 2): h200–9. Epub 1987/01/01. pmid: 3101514.
20. 20. Guzikowski W, Kowalczyk D, Wiecek J. Диагностика истинного узла пуповины. Архив медицинской науки: AMS. 2014; 10 (1): 91–5. Epub 2014/04/05. pmid: 24701220.
21. 21. Дженсен А, Роман С, Рудольф AM. Влияние уменьшения маточного кровотока на распределение кровотока у плода и доставку кислорода. Журнал физиологии развития. 1991. 15 (6): 309–23. Epub 1991/06/01.pmid: 1753071.
22. 22. Kiserud T, Ebbing C, Kessler J, Rasmussen S. Сердечный выброс плода, распределение в плаценту и влияние компромисса плаценты. Ультразвук в акушерстве и гинекологии. 2006. 28 (2): 126–36.
23. 23. Сепульведа В., Шеннан А.Х., Бауэр С., Николаидис П., Фиск Н.М. Истинный узел пуповины: сложный пренатальный ультразвуковой диагноз. Ультразвуковой акушерский гинекол. 1995. 5 (2): 106–8. Epub 1995/02/01. pmid: 7719859.
24. 24.Сепульведа В., Вонг А.Е., Гомес Л., Алькальде Дж. Улучшение сонографической оценки пуповины при анатомическом сканировании во втором триместре. Журнал ультразвука в медицине. 2009. 28 (6): 831–5. pmid: 19470827
25. 25. Шерер Д.М., Мэннинг Ф.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика состояний, связанных с потенциальной компрессией пуповины. Am J Perinatol. 1999. 16 (9): 445–58. Epub 2000/04/25. pmid: 10774759.
26. 26. Салафия CM, Винцилеос AM. Почему все плаценты должны быть обследованы патологоанатомом в 1990 году.Am J Obstet Gynecol. 1990; 163 (4 Pt 1): 1282–93. Epub 1990/10/01. pmid: 2121035.
27. 27. Антониу Э., Дером К., Тиери Э, Фаулер Т., Саутвуд Т. Р., Зигерс М. П.. Влияние генетических факторов и факторов окружающей среды на этиологию пуповины человека: проспективное исследование близнецов в Восточной Фландрии. Биолрепрод. 2011. 85 (1): 137–43. pmid: 21325690
28. 28. Koskinen A, Lehtoranta L, Laiho A, Laine J, Kaapa P, Soukka H. Материнский диабет вызывает изменения в экспрессии гена пуповины.Плацента. 2015; 36 (7): 767–74. Epub 2015/05/04. pmid: 25935091.
29. 29. Миллер М.Э., Джонс М.С., Смит Д.В. Напряжение: основа роста пуповины. JPediatr. 1982; 101 (5): 844.
30. 30. Verbruggen SW, Loo JH, Hayat TT, Hajnal JV, Rutherford MA, Phillips AT, et al. Моделирование биомеханики движений плода. Биомеханика и моделирование в механобиологии. 2016; 15 (4): 995–1004. Epub 2015/11/05. pmid: 26534772
31. 31. Алмли ЧР, Болл Р.Х., Уилер Мэн.Модели движения плода и новорожденного человека: гендерные различия и преемственность от плода к новорожденному. Dev Psychobiol. 2001. 38 (4): 252–73. Epub 2001/04/25. pmid: 11319731.
32. 32. Buss C, Davis EP, Class QA, Gierczak M, Pattillo C, Glynn LM, et al. Созревание реакции вздрагивания человеческого плода: доказательства полового созревания человеческого плода. Early Hum Dev. 2009. 85 (10): 633–8. pmid: 19726143
33. 33. Глинн Л.М., Sandman CA. Секс смягчает связь между пренатальным воздействием глюкокортикоидов и неврологическим развитием плода человека.Наука о развитии. 2012; 15 (5): 601–10. Epub 2012/08/29. pmid: 22925508.
34. 34. Hepper PG, Dornan JC, Lynch C. Половые различия в привыкании плода. Наука о развитии. 2012. 15 (3): 373–83. Epub 2012/04/12. pmid: 224.
35. 35. Charil A, Laplante DP, Vaillancourt C, King S. Пренатальный стресс и развитие мозга. Обзоры исследований мозга. 2010. 65 (1): 56–79. pmid: 20550950.
36. 36. Габори А., Роузбум Т.Дж., Мур Т., Мур Л.Г., Жуниен К.Плацентарный вклад в происхождение полового диморфизма в здоровье и болезнях: половые хромосомы и эпигенетика. Биология половых различий. 2013; 4 (1): 5. pmid: 23514128
37. 37. Скулстад С.М., Расмуссен С., Сеглем С., Сванаес Р.Х., Аарескельд Н.М., Кисеруд Т. Влияние сужения пупочной вены на развитие плаценты, длину пуповины и перинатальный исход. Early Hum Dev. 2005. 81 (4): 325–31. pmid: 15814216.
38. 38. Ван дер Меулен Дж.А., Дэвис Г.А., Кисилевский Б.С.Фетальные сенсорные движения тела в тазовом предлежании различаются по сравнению с головным положением. Dev Psychobiol. 2008. 50 (5): 530–4. Epub 2008/06/14. pmid: 18551470.

Смертельное удушение пуповины у оставшегося близнеца после селективного фетицида с радиочастотной абляцией для синдрома переливания крови между близнецами — FullText — Диагностика и терапия плода 2019, Vol. 45, № 6

Аннотация

Мы сообщаем о случае монохориального диамниотического близнеца с диагнозом трансфузионный синдром близнецов-близнецов (TTTS; стадия 3) с сопутствующим тяжелым церебральным повреждением у донорского близнеца на сроке беременности 18 + 4 недель.После консультации родители сделали выбор в пользу выборочного умерщвления близнеца-донора. Для процедуры использовалась радиочастотная абляция (РЧА). Серийные ультразвуковые исследования на сроках беременности 20 + 1 и 21 + 1 показали хорошее выздоровление бывшего реципиента, после чего пациентку отправили обратно в больницу, куда направили. На сроке беременности 29 + 5 недель диагностирована неожиданная гибель плода. При макроскопическом исследовании плаценты выявлена ​​(ятрогенная) моноамнионность. Кроме того, было обнаружено, что пуповина реципиента сужена мацерированной пуповиной бывшего донора.Этот случай демонстрирует, что ятрогенная моноамнионность может быть серьезным осложнением РЧА у однояйцевых близнецов, осложненных TTTS, с последующим риском запутывания пуповины, что может привести к летальному исходу для оставшегося однояйцевого близнеца. Хотя фактическая частота ятрогенной моноамнионности после РЧА остается неизвестной, может потребоваться повышенное внимание к целостности межблизнецовой мембраны даже через несколько недель после РЧА.

© 2018 Автор (ы) Опубликовал С.Karger AG, Базель

---

Установленные факты

• Монохориальная беременность двойней может осложняться синдромом переливания крови двойней или близнецом.

• Селективный фетицид с радиочастотной абляцией может быть подходящим вариантом терапии в особых случаях синдрома переливания крови близнецов и близнецов.

Novel Insights

• Ятрогенная моноамнионность может быть серьезным осложнением после радиочастотной абляции при трансфузионном синдроме близнецов и близнецов и может привести к запутыванию пуповины, что приведет к летальному исходу для близнецов.

• Для предотвращения смертельных травм пуповины после радиочастотной абляции при синдроме трансфузии близнецов и близнецов может потребоваться усиленное ультразвуковое обследование с акцентом на целостность межблизнецовой мембраны.

История болезни

37-летняя женщина (G2P1) была направлена ​​в наше учреждение на сроке беременности 18 + 4 недели с монохориальной диамниотической беременностью двойней, осложненной синдромом трансфузии близнецов и близнецов (TTTS). Ультразвуковое исследование выявило стадию TTTS 3, застрявшего близнеца и самого глубокого вертикального кармана (DVP) 13 см у реципиента, а также серьезное ограничение роста (расчетная масса плода <2 SD ниже среднего значения для гестационного возраста) донора с периодическим отсутствием или обратные потоки в пупочной артерии.Кроме того, ультразвуковое исследование головного мозга показало, что у близнеца-донора была тяжелая двусторонняя дилатация желудочков. После консультации родители выбрали метод селективного уничтожения плода с использованием радиочастотной абляции (РЧА) близнеца-донора.

Для процедуры использовалась игла Starburst RFA 17 калибра (RITA Medical Systems Inc., Маунтин-Вью, Калифорния, США) с максимальной мощностью 40 Вт. Под непрерывным ультразвуковым контролем игла вводилась через переднюю часть. плацента и непосредственно в брюшную полость донора.Всего потребовалось 2 термических цикла для прекращения гемодинамической циркуляции у близнеца-донора. После РЧА околоплодные воды дренировали из мешочка реципиента, в результате чего во время процедуры был получен DVP 7 см. В целом процедура заняла 25 минут, и в последующие 24 часа не было никаких осложнений со стороны матери или плода. На следующий день больная выписана. Ультразвуковое исследование 20 + 1 показало хорошее выздоровление бывшего реципиента. На 21 + 1 неделе в амниотическом мешке донора был виден ДВП 2 см, но признаков полного разрыва межблизнецовой мембраны не было.Впоследствии пациент был отправлен обратно в соответствующую больницу. На сроке беременности 29 + 5 недель диагностирована неожиданная внутриутробная гибель плода. После родов плаценту отправили в нашу больницу для дальнейшего исследования.

Макроскопическое исследование плаценты показало нормальный вид недавно жизнеспособной доли плаценты с центральным прикреплением пуповины у бывшего близнеца-реципиента и мацерированной доли плаценты с бархатистой вставкой тонкой пуповины бывшего близнеца-донора (рис. .1). Пуповина бывшего реципиента была темно-красной и выглядела перегруженной. Наблюдалось круговое сужение пуповины бывшего реципиента, вызванное запутыванием мацерированной пуповины бывшего близнеца-донора (рис. 2а). На рисунке 2b показан внешний вид пуповины бывшего реципиента после удаления мацерированной пуповины бывшего донора.

Рис. 1.

Макроскопическое исследование фетальной стороны плаценты, показывающее мацерацию плацентарной доли бывшего донора и интактную плацентарную долю с центральным введением пуповины у бывшего реципиента.Примерно в 20 см от места введения пуповины бывшего реципиента наблюдается сужение пуповины. Это было вызвано запутыванием мацерированной пуповины бывшего донора.

Рис. 2.

a Пуповина бывшего реципиента с тугим узлом у основания сужения. b Пуповина бывшего реципиента после удаления мацерированной пуповины бывшего донора, видна тонкая и бледная суженная область.

Микроскопическое исследование области сужения пуповины бывшего реципиента выявило неповрежденную архитектуру стенок сосудов, залегающую в желе Whartons (рис.3). В просвете обеих артерий обнаружен тромб (состоящий из фибрина, тромбоцитов и лимфоцитов).

Рис. 3.

Микроскопическое исследование области сужения пуповины близнеца-реципиента. В обеих артериях обнаружен тромб.

Обсуждение

Мы сообщаем о случае запутывания пуповины, которое привело к гибели плода у оставшегося близнеца после селективного фетицида с RFA для TTTS у монохориального диамниотического близнеца. Это первый отчет, показывающий, что РЧА может приводить к ятрогенной моноамнионности, подчеркивая необходимость повышения осведомленности о важности усиленного мониторинга на протяжении всего периода беременности после селективного фетицида монохориальных близнецов.

На сегодняшний день оптимальным методом лечения TTTS является фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов. Однако селективный фетицид может быть альтернативным вариантом терапии в случаях, когда использование лазера технически невозможно, или в случаях тяжелого церебрального повреждения, врожденных аномалий или серьезного ограничения роста либо у донора, либо у близнеца-реципиента. Технические варианты селективного фетицида включают окклюзию биполярного пуповины, фетоскопическую лазерную коагуляцию пуповины или РЧА. РЧА имеет потенциальные преимущества по сравнению с другими методами, поскольку диаметр стержня относительно невелик, что делает процедуру минимально инвазивной и применимой на ранних сроках беременности.Следовательно, RFA характеризуется высокими показателями выживаемости для однопартийных близнецов и низкими показателями преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек [1-3]. Помимо случаев преждевременного преждевременного разрыва плодных оболочек, на сегодняшний день не было опубликовано исследований в отношении других связанных с процедурой осложнений после РЧА.

Насколько нам известно, это первый отчет, который демонстрирует, что лечение с помощью РЧА может привести к ятрогенной моноамнионии и запутыванию пуповины с одновременным риском гибели плода у оставшегося однояйцевого близнеца.На сегодняшний день нет сообщений о ятрогенной моноамнионности после лечения РЧА, но частота случаев после лечения фетоскопической лазерной коагуляцией оценивается примерно в 20% [4]. Лечение после подозрения на ятрогенную моноамнионию заключается в усиленном ультразвуковом контроле; Считается, что госпитализация после жизнеспособности и преждевременное плановое кесарево сечение примерно на 32 неделе беременности предотвращают повреждение пуповины [5]. По сравнению с фетоскопической лазерной хирургией, мы ожидаем, что частота ятрогенной моноамнионии после РЧА будет намного ниже.Обоснование этого заключается в том, что обе процедуры направлены на нанесение теплового повреждения в разных местах. В то время как РЧА применяется только во внутреннем теле плода, лазерная коагуляция выполняется на сосудистом экваторе плаценты, который часто находится близко или даже соприкасается с межблизнецовой мембраной, что делает ее более подверженной повреждению.

Важно отметить, что этот отчет может потребовать повышения осведомленности о частоте и направленности последующих ультразвуковых исследований после РЧА.При отсутствии каких-либо осложнений со стороны матери или плода через 1 и 2 недели после процедуры пациентку часто выписывают в специализированный центр, где акушерская помощь остается на усмотрение направляющего гинеколога. В большинстве случаев дальнейшие контрольные сеансы УЗИ будут проводиться в соответствии с лечением при неосложненной одноплодной беременности. Однако этот отчет показывает, что гибель плода из-за запутывания пуповины после ятрогенного моноамниоцита может произойти даже через несколько недель или месяцев после проведения РЧА.У нашего пациента причина ятрогенной моноамнионности не совсем ясна. Возможно, зубец иглы РЧА находился вне тела донора, что привело к термическому повреждению межблизнецовой мембраны. Альтернативное объяснение состоит в том, что, когда игла RFA прошла через плаценту и попала в брюшную полость донора, она могла случайно перфорировать межблизнецовую мембрану, которая плотно прижалась к телу донора. Независимо от причины ятрогенная моноамнионность не была четко обнаружена на УЗИ через 1 и 2 недели после процедуры, что позволяет предположить, что она могла развиться или стать более отчетливой в следующие недели.Поэтому рекомендуется уделять повышенное внимание целостности межблизнецовой перепонки на протяжении всего периода беременности. В случае ятрогенного моноамнионизма на УЗИ особое внимание следует уделять запутыванию шнуров. Однако это может быть затруднительно после выборочной репозиции, поскольку пуповина умершего плода больше не будет показывать допплеровские потоки. Поэтому мы рекомендуем исследовать эхогенные остатки пуповины умершего плода и уделять повышенное внимание изменениям калибра или аномалиям кровотока в пуповине оставшегося однояйцевого близнеца во время дальнейших последующих обследований.В случае доказанного ятрогенного моноамниоцита лечение должно включать усиленный мониторинг плода (с госпитализацией, если это возможно) и кесарево сечение на 32 неделе беременности.

В заключение, этот случай демонстрирует, что ятрогенная моноамнионность может быть серьезным осложнением РЧА у однояйцевых близнецов, осложненных TTTS, с последующим риском запутывания пуповины, ведущего к летальному исходу для оставшегося однояйцевого близнеца. Хотя фактическая частота ятрогенной моноамнионности после РЧА остается неизвестной, может потребоваться повышенное внимание к целостности межблизнецовой мембраны даже через несколько недель после РЧА.Необходимы дополнительные исследования, касающиеся частоты и влияния этого осложнения, чтобы предложить адекватные руководящие принципы ведения ультразвукового исследования после РЧА для сложных монохориальных близнецов.

Заявление об этике

Субъект, участвовавший в этом исследовании, дал свое информированное согласие. Протокол исследования был одобрен комитетом института по исследованиям на людях. В этом исследовании не проводились эксперименты на животных.

Заявление о раскрытии информации

Все авторы заявляют, что у них нет конфликта интересов, о котором следует раскрывать.Для этого отчета не было спонсоров или средств.

Список литературы

1. Peng R, Xie HN, Lin MF, Yang JB, Zhou Y, Chen HQ и др. Клинические результаты после селективной репродукции плода у сложных монохориальных близнецов с помощью радиочастотной абляции и биполярной коагуляции пуповины.Gynecol Obstet Invest. 2016. 81 (6): 552–8.
2. Wang HM, Li HY, Wang XT, Wang YY, Li L, Liang B и др. Радиочастотная абляция для избирательного сокращения сложных монохориальных многоплодных беременностей: серия случаев. Тайвань J Obstet Gynecol. 2017 декабрь; 56 (6): 740–4.
3. Кумар С., Парамасивам Дж., Чжан Э., Джонс Б., Нури М., Приор Т. и др.Перинатальные и связанные с процедурой исходы после радиочастотной абляции при монохориальной беременности. Am J Obstet Gynecol. 2014 Май; 210 (5): 454.e1–6.
4. Peeters SH, Stolk TT, Slaghekke F, Middeldorp JM, Klumper FJ, Lopriore E, et al. Ятрогенная перфорация межпальцевой мембраны после лазерной операции по поводу синдрома переливания крови между двумя близнецами.Ультразвуковой акушерский гинекол. 2014 ноябрь; 44 (5): 550–6.
5. Ван Мигем Т., Де Хеус Р., Леви Л., Кларич П., Коллманн М., Бауд Д. и др. Пренатальное ведение моноамниотической беременности двойней. Obstet Gynecol. 2014 сентябрь; 124 (3): 498–506.

---

Автор Контакты

Лизанн С.A. Tollenaar

Отделение акушерства, Медицинский центр Лейденского университета, J6-S

Albinusdreef 2

NL – 2333 ZA Leiden (Нидерланды)

Электронная почта [email protected]

---

Подробности статьи / публикации

Предварительный просмотр первой страницы

Поступила: 14 июня 2018 г.
Дата принятия: 14 сентября 2018 г.
Опубликована онлайн: 12 ноября 2018 г.
Дата выпуска: июнь 2019 г.

Количество страниц для печати: 4
Количество фигур: 3
Количество столов: 0

ISSN: 1015-3837 (печатный)
eISSN: 1421-9964 (онлайн)

Для дополнительной информации: https: // www.karger.com/FDT

---

Лицензия открытого доступа / Дозировка лекарства / Отказ от ответственности

Эта статья находится под международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 (CC BY-NC-ND). Использование и распространение в коммерческих целях, а также любое распространение измененных материалов требует письменного разрешения. Дозировка лекарств: авторы и издатель приложили все усилия, чтобы гарантировать, что выбор и дозировка лекарств, указанные в этом тексте, соответствуют текущим рекомендациям и практике на момент публикации.Однако ввиду продолжающихся исследований, изменений в правительственных постановлениях и постоянного потока информации, касающейся лекарственной терапии и реакций на них, читателю настоятельно рекомендуется проверять листок-вкладыш для каждого препарата на предмет любых изменений показаний и дозировки, а также дополнительных предупреждений. и меры предосторожности. Это особенно важно, когда рекомендованным агентом является новое и / или редко применяемое лекарство. Отказ от ответственности: утверждения, мнения и данные, содержащиеся в этой публикации, принадлежат исключительно отдельным авторам и соавторам, а не издателям и редакторам.Появление в публикации рекламы и / или ссылок на продукты не является гарантией, одобрением или одобрением рекламируемых продуктов или услуг или их эффективности, качества или безопасности. Издатель и редактор (-ы) не несут ответственности за любой ущерб, причиненный людям или имуществу в результате любых идей, методов, инструкций или продуктов, упомянутых в контенте или рекламе.

Современные перспективы пренатальной сонографической диагностики и клинической практики

Введение

Для целей этого комментария и предлагаемого клинического лечения мы предлагаем определение сложного обвития пуповины как случаи, включающие пренатальную сонографическую диагностику истинного узла пуповины, случаи ≥3 петель затылочных канатиков, любую комбинацию истинного узла пуповины. узел и затылочная пуповина или любое запутывание пуповины (затылочный или настоящий узел) при наличии единственной пупочной артерии при одноплодной беременности.Сложность и потенциальные окклюзионные опасности этого состояния четко показаны на рисунке 1.

Рис. 1 Сложное обвитие пуповины после родов путем экстренного кесарева сечения при неутешительной частоте сердечных сокращений плода во время самопроизвольных родов на 40 и 5/7 неделях беременности. Обратите внимание на настоящий узел пуповины, расположенный внутри нескольких петель затылочной пуповины. Также обратите внимание на околоплодные воды, окрашенные частицами мекония.

В этом комментарии будут представлены новые данные, относящиеся к текущим (и потенциальным будущим) диагностическим возможностям визуализации, дан обзор существующей литературы, касающейся увеличения неблагоприятных перинатальных исходов, связанных с этим, и дальнейшее рассмотрение предлагаемого нами клинического лечения после пренатальной сонографической диагностики сложного обвития пуповины.

Фон

Хотя травмы с пуповиной, предшествующие родам, традиционно считались редкостью, недавно опубликованные данные подтверждают, что до 20% мертворождений при вскрытии являются результатом нарушения кровообращения в пуповине. ^1–3 Среди 121 зарегистрированного мертворождения патология пуповины была основной причиной мертворождения в третьем триместре (33,33%) и общей общей мертворожденности (23,97%). Точно так же патология пуповины была третьей по частоте причиной мертворождения во втором триместре (16,42%). ¹ Финское исследование, проведенное в 2017 году, показало, что «серьезные сужающие петли или узлы» были причиной 16 из 98 (16,3%) мертворождений. ² Совсем недавно (2020 г.) группа совместных исследований NICHD по мертворождению сообщила, что из 496 мертворождений с подробным анализом причин смерти с использованием системы классификации INCODE (исходные причины смерти плода) 94 (19%, 95% ДИ 16) –23%) возникло в результате патологии пуповины, 27 (29%) либо затылочной кости, тела или плечевого сустава пуповины, 26 (27%) узлов, перекрута или стриктуры, и 5 (5%) имели выпадение пуповины шнур. ³

В 2008 г. Parast et al. Представили предложенные гистопатологические критерии, отражающие ограничение кровотока в пуповинной крови в случаях необъяснимых мертворождений. ⁴ Эти авторы коррелировали клинические данные и результаты вскрытия с макроскопическими и гистологическими данными плаценты из серии предполагаемых травм пуповины, предлагая минимальные гистологические данные, указывающие на нарушение кровотока в пуповине, которые включали: эктазию сосудов и тромбоз в пуповине, хорион. пластинки и / или стволовые ворсинки.В целом, из 27/62 случаев, когда смерть считалась иной, чем травма пуповины, только 3/62 (11%) случая соответствовали всем гистологическим критериям поражения пуповины (специфичность 89%). Из 25 случаев мертворождения с неизвестной причиной смерти 13/25 (52%) соответствовали критериям травмы с пуповиной (P = 0,0038). ⁴

Позже, в отдельном исследовании в 2012 году, чувствительность и специфичность этих критериев были оценены в дополнительном обзоре независимого набора мертворожденных. ⁵ Были проанализированы результаты гистопатологического исследования 26 случаев (в которых повреждение пуповины считалось причиной смерти) и 62 случаев (в которых причиной смерти не являлось поражение пуповины).Из 62 случаев мертворождения, в которых пуповина не была причиной мертворождения, только 4 (6%) соответствовали полным критериям поражения пуповиной (специфичность 4%). Из 26 случаев смерти по причине травмы пуповины 16 соответствовали минимальным критериям (чувствительность 62%) и 12 соответствовали всем критериям (чувствительность 46%). ⁵ Таким образом, эти авторы подтвердили, что детализированные выше критерии гистологии правильно идентифицируют случаи повреждения пуповины как причину мертворождения с высокой специфичностью, и пришли к выводу, что эти критерии имеют потенциальную клиническую ценность при установлении диагноза травмы пуповины среди мертворожденных. ⁵

Пуповина является продолжением сердечно-сосудистой системы плода. Пупочные сосуды (как пупочные артерии, так и пупочная вена) защищены анатомическими особенностями пуповины. Эти характеристики включают: длину пуповины, желе Уортона, две артерии, скручивание и общую суспензию пуповины (критически важную для развития плода) в защитных околоплодных водах. В совокупности эти особенности способствуют защитной буферизации пуповины от сдавливания, сдвига и скручивания во время беременности и, в частности, во время сокращений матки и последующего опускания плода в таз и родовые пути матери во время схваток и родов. ⁶ Наличие анастомоза Гиртла, сосудистого шунта длиной 1,5–2 см, расположенного между пупочными артериями и расположенного в 3 см от места прикрепления плацентарного канатика (присутствует примерно в 96% пуповины), представляет собой еще один защитный механизм от потенциальные компрессионные эффекты на парные пупочные артерии. ⁶ Анастомоз Hyrtl уравнивает давление между соответствующими пупочными артериями до входа в плаценту. Основная функция этого сосудистого анастомоза — служить предохранительным клапаном в случае сдавления плаценты или потенциальной закупорки одной из пупочных артерий.Наличие анастомоза Hyrtl было подтверждено рядом пренатальных ультразвуковых исследований. ^7–9 Защита «предохранительного клапана» от потенциального сдавления пупочной артерии явно отсутствует при наличии единственной пупочной артерии (наиболее частая истинная врожденная аномалия у людей). ⁶ Именно эта потеря защиты от потенциального нарушения пуповинной артерии из-за сжатия у плода единственной пупочной артерией, которую мы рассматриваем, расширяя определение сложного запутывания пуповины, чтобы включить любое запутывание пуповины (затылочный или настоящий узел) при наличии единственной пупочной артерии.

Неповрежденный кровоток через пуповину может оказаться под угрозой потенциального нарушения при наличии настоящих узлов на пуповине или затылочной пуповине или, в редких случаях, при сочетании того и другого. Множество факторов предрасполагают к формированию затылочного канатика и настоящих узлов пуповины и включают: длинную пуповину, многоводие, гестационный диабет, многоплодие, переношенную беременность, чрезмерные шевеления плода, маргинальную часть пуповины. вставки и, что интересно, мужские плоды. ^9–12

Хотя настоящие узлы пуповины относительно редки (менее 1% от одиночных родов), они связаны с 4-10-кратным увеличением частоты мертворождений. Истинные узлы пуповины часто остаются необнаруженными при пренатальной сонографии из-за неспособности ультразвука отобразить всю длину пуповины. Напротив, затылочная пуповина (и) встречается чаще, чем настоящие узлы пуповины, и значительно более поддаются точной пренатальной диагностике.Частота возникновения затылочных канатиков увеличивается с увеличением срока гестации, составляя от 15,8% до 30% всех родов, родившихся в одиночку. ^13–15 В 2005 г. Schäffer et al. Обнаружили, что частота образования затылочных канатиков при доношенных и послеродовых родах составляет 33,7% и 35% соответственно. ¹⁶ Похоже, что увеличение частоты возникновения затылочного канатика к доношенному сроку может отражать повышение активности плода одновременно с уменьшением объема околоплодных вод ^17,18 Множественные затылочные канатики встречаются реже (5% или ниже для двойных затылочных канатиков), и в целом, заболеваемость обратно пропорциональна увеличению числа петель затылочного канатика. ^16,19,20, Dipple сообщил о частоте четверного затылочного спинного мозга в 0,1% всех родов. ²⁰ Задокументированы необычные случаи множественных петель «высокого порядка» затылочного канатика из 5,6,7,8,9 и 10 петель. ^12,21–26 Из этих анекдотических случаев случаи с 5 и 10 петлями затылочного канатика, соответственно, были связаны с мертворождением, скорее всего, из-за множественных затылочных канатиков. ^12,26 В случаях с 6, 7, 8 и 9 описанными петлями затылочного шнура, соответственно, потребовалось кесарево сечение, в результате чего новорожденные родились живыми. ^21–25

Изображения

Как упоминалось ранее, затылочная пуповина (и) относительно легко выявляется при пренатальной сонографии. Фиксированное анатомическое расположение затылочных связок (шейка плода) равномерно оценивается непосредственно с помощью ультразвука на протяжении всей беременности и не зависит от потенциальных мешающих факторов, включая ожирение матери или аномалии объема околоплодных вод (олигогидрамнион или многоводие). Первоначально о пренатальной сонографической диагностике шейного отдела спинного мозга сообщалось с помощью ультразвукового исследования в реальном времени.Ранзини и соавторы в 1999 году описали классические детали «признака дивотности», когда заметное «зубчатое» углубление подкожной клетчатки в задней части шеи плода, возникающее в результате давления затылочного канатика на шейку плода, было наблюдается (рисунок 2). ²⁷

Как улучшенное сонографическое разрешение, так и широкое применение цветного и энергетического допплера, а также трехмерных (3D) технологий привели к повышению точности пренатальной сонографической диагностики затылочного канатика (рис. 2–4) (рис. 3–8). ). ^28–31 Текущие зарегистрированные уровни чувствительности и специфичности пренатальной диагностики затылочных канатиков колеблются от 80% до 96,8% и 87% и 96%, соответственно. ^28–31 Затылочная нить (и) представляет собой динамическое состояние внутриутробно и может образовывать (одиночные или множественные петли) и, в качестве альтернативы, подвергаться спонтанному разрешению. Этот динамический статус (образование и спонтанное сокращение затылочных связок), вероятно, объясняет, почему 100% пренатальная чувствительность и специфичность пренатальной сонографической диагностики этого состояния при родах маловероятны.

Рисунок 2 Сагиттальная визуализация шейки плода. Череп плода находится справа от изображения. Сонография в реальном времени, показывающая четверную затылочную нить. Обратите внимание на заметный «знак дивот», представляющий заметную подкожную вмятину на коже плода над задней стороной шеи плода, вызванную давлением четырех петель затылочного канатика на шею плода. Также обратите внимание, что каждая из более крупных пупочных вен сопровождается двумя (меньшего калибра) пупочными артериями соответственно.

Рисунок 3 Сагиттальная визуализация шейки плода. Энергетическая допплеровская визуализация, показывающая четверную затылочную пуповину, изображенную на рисунке 2. Обратите внимание, что каждая из более крупных пупочных вен сопровождается двумя (меньшего калибра) пупочными артериями, соответственно.

Рисунок 4 Сагиттальное изображение шейки плода. Череп плода находится справа от изображения.Энергетический доплер с изображением тройного затылочного шнура.

В 2004 году Рамон-и-Кахаль и Мартинес с помощью цветной доплеровской визуализации сообщили о новом сонографическом признаке истинного узла пуповины в пяти случаях, когда неполный круг пуповины окружал центральный, осевой или поперечный срез через пуповина, «анфас», на которой пупочные сосуды были четко изображены внутри неполной петли пуповины. ³²

Пренатальный сонографический диагноз истинного узла пуповины сообщается с возрастающей точностью благодаря широкому клиническому использованию цвета и мощности и трехмерных сонографических технологий, с зарегистрированной чувствительностью между 62% (5/8) ³³ и 100% (3/3 и 5/5, соответственно) в ограниченной серии случаев ^32,35 Пренатальная сонографическая диагностика истинных узлов пуповины значительно сложнее, чем диагностика затылочных канатиков.Это отражает ряд факторов, в том числе; невозможность изобразить пуповину по всей ее длине и тот факт, что настоящий узел может быть скрыт плодом и, следовательно, недоступен для ультразвукового луча. Кроме того, возможное «скопление или скопление» петель пуповины может привести к ложноположительному диагнозу. Точность пренатальной сонографической диагностики истинного узла пуповины явно зависит от присутствия узла в видимой области сонографического озвучивания, осведомленности и опыта сонографиста, а также политики данного сонографического отделения при сообщении этого диагноза.

Сложное запутывание пуповины

Как упоминалось ранее, увеличение неблагоприятных исходов, связанных с истинным узлом (ами) пуповины, хорошо известно. Напротив, многочисленные доказательства подтверждают обычное отсутствие неблагоприятных неонатальных исходов, связанных с одинарной или двойной петлей затылочного канатика. ^15,35,36 Недавние сообщения, однако, свидетельствуют о значительном увеличении неблагоприятных исходов у новорожденных с ≥3 петлями затылочного канатика. ^37–41

В 1995 г. Jauniaux et al сравнили перинатальные исходы у 550 плодов с затылочной пуповиной при родах с контрольными плодами, подобранными по гестационному возрасту, возрасту матери и рождению.Эти авторы разделили плоды с затылочными шнурами на две отдельные группы: с одиночными и множественными затылочными шнурами соответственно. ³⁷ Обе группы демонстрировали одинаковые показатели смертности, уровни pH пупочной артерии <7,16, pH пупочной вены <7,2 и оценки по шкале Апгар ниже 7 через 5 и 10 минут. ³⁷ Эти авторы, однако, сообщили о значительно более высокой частоте 1-минутной оценки по шкале Апгар ниже 7, мекония, экстренного кесарева сечения, реанимации новорожденных и госпитализации в отделении интенсивной терапии среди пациентов с затылочной пуповиной.Следует отметить, что множественные затылочные шнуры были основным фактором более высокой частоты этих осложнений и, в частности, этиологии трех случаев мертворождения, все из которых на предыдущей неделе сопровождались снижением шевеления плода. ³⁷

Ряд публикаций согласны с менее чем оптимальными результатами в отношении множественных (≥3) затылочных канатиков. Недавно, в 2019 году, Schreiber et al представили ретроспективный когортный анализ 42798 женщин с одиночными, вершинными вагинальными родами на сроке от 24 до 43 недель беременности, сообщив о 3809 (8.9%) женщин с одинарной затылочной связкой, 1035 (2,42%) с двойной затылочной нитью и 258 (0,6%) с тремя петлями. ³⁸ Эти авторы сообщили, что затылочный спинной мозг с тремя петлями по сравнению с затылочным канатиком был связан с более высокой частотой мертворождения (1,9%), оценка по шкале Апгар ниже 7 через 1 и 5 минут (7,4% и 2,3% соответственно) и на 17,5% выше частота оперативных родов через естественные родовые пути. Плоды с затылочным канатиком из 2 или 3 петель были связаны со значительно более высокой частотой нарушения роста плода (10.2% и 11,6% соответственно). Анализ множественной логистической регрессии показал, что затылочная пуповина с тремя петлями была независимым фактором риска оперативных вагинальных родов, а оценка по шкале Апгар через 1 минуту ниже 7. Следует отметить, что одиночные затылочные шнуры не были связаны с неблагоприятными перинатальными исходами. ³⁸

В 2018 году Мария и др. Проанализировали 2156 родов, оценивая в дополнение к затылочной пуповине новорожденных с запутыванием спинного мозга и конечностей, классифицируя случаи на три группы: без петли (n = 1458), с одной петлей (n = 594), и несколько петель (n = 104). ³⁹ Уровни pH пупочной артерии и уровни избытка оснований считались значимо «неблагоприятными» (P = 0,002 и P <0,001, соответственно) среди случаев запутывания, особенно в группе с несколькими петлями. ³⁹ Потребность в дополнительном кислороде во время родов была значительно выше среди новорожденных в группе с несколькими петлями (P <0,001). ³⁰

В 2008 году Önderglu et al. Определили, что олигогидрамнион, нарушение роста плода, внутриродовые аномалии и оценка по шкале Апгар на 1-й минуте ниже 7 не имели существенных различий между случаями с и без затылочных пуповин. ⁴⁰ Однако эти авторы отметили, что pH пуповины (7,32 против 7,30, P = 0,048), PO2 (37,4 ± 18,1 против 31,7 ± 14,4, P = 0,01) и насыщение O _{2 9 · 1025 (57 ± 2,8 против 48,3 ± 20,4 P = 0,005) были значительно ниже в группе затылочного канатика. Кроме того, процент 1-минутных оценок по шкале Апгар ниже 7 был значительно выше в группе новорожденных с множественными затылочными связками (31,3% против 15,6%, P = 0,04). Эти авторы предположили, что, хотя наличие одной затылочной пуповины может негативно повлиять на газы в пуповине, хотя и без значительных перинатальных осложнений, наличие нескольких затылочных пуповин может значительно увеличить вероятность внутриродовых осложнений и снизить баллы по шкале Апгар. ⁴⁰}

В 2012 году Hoh et al. Определили, что множественные затылочные шнуры (≥3 петли) были связаны с более высокой частотой неутешительной частоты сердечных сокращений плода во время родов, околоплодных вод, окрашенных меконием, госпитализации новорожденных в отделение интенсивной терапии и экстренного кесарева сечения во время родов. ⁴¹

В 2020 году Sepulveda сообщила о 10 одноплодных плодах с тройной затылочной пуповиной после 24 недель беременности (расчетная распространенность составляет 1 из 506 или 0,2% родов). ⁴² Четыре случая, выявленных после 36 недель беременности, перенесли кесарево сечение, и при родах было подтверждено наличие тройной затылочной пуповины.Женщины с пренатальным сонографическим диагнозом тройной затылочной пуповины на сроке беременности менее 36 недель наблюдались выжидательно. В 83% этих случаев затылочный канат самопроизвольно сокращается хотя бы на одну петлю. Из 8/10 случаев кесарева сечения только в двух из этих родов наличие тройной затылочной пуповины было единственным показанием для кесарева сечения. ⁴²

Два недавних отчета касались пренатальной сонографической диагностики сосуществования истинного узла пуповины и затылочного канатика. ^34,43 В 2017 году мы сообщили о трех случаях в третьем триместре беременности, в которых истинный узел пуповины располагался внутри петли самой затылочной канатики (рис. 5). ³⁴ Во всех трех случаях после внутримышечного антенатального введения стероидов и госпитализации для постоянного наблюдения за плодом продолжительная брадикардия плода привела к экстренному кесареву сечению негипоксических, неацидотических и бескомпромиссных младенцев. Во время родов у всех трех новорожденных, не подвергавшихся компромиссу, были обнаружены сосуществующие затылочные пуповины с настоящим узлом пуповины, расположенным точно так, как показано на пренатальном УЗИ, внутри петли затылочного пуповины. ³⁴

Рисунок 5 Сагиттальная визуализация шейки плода. Череп плода находится справа от изображения. Изображение Power Doppler показывает сосуществующий истинный узел пуповины, расположенный внутри затылочного канатика (обратите внимание на пупочную вену и две артерии, видимые «лицом» в пределах почти полного круга пуповины). Воспроизведено из Sherer DM, Dalloul M, Ward K, et al. Сосуществование истинного узла пуповины и затылочной пуповины: возможное совокупное повышение риска неблагоприятного перинатального исхода. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2017; 50 (3): 404–405. Авторские права © 2016 ISUOG. Опубликовано John Wiley & Sons Ltd. 34

Дальнейшая осторожность, вероятно, оправдана в случае сложного обвития пуповины при наличии единственной пупочной артерии, поскольку у этих плодов отсутствует внутренний потенциал декомпрессии второй (парной) пуповинной артерии. Ранее мы наблюдали потенциальный эффект отсутствия такой встроенной компенсаторной системы одиночной пуповинной артерии у плода с двойной затылочной пуповиной, которому потребовалось экстренное кесарево сечение на 31 неделе беременности из-за длительной брадикардии плода (после введения для тестирования плода и внутримышечного введения). стероиды для снижения общей неонатальной заболеваемости, связанной с недоношенностью). ⁴⁴ Мы предположили, что периодическое сжатие или окклюзия одной пупочной артерии может нарушить возврат неоксигенированной крови плода к плаценте, помимо того, что может произойти после сжатия одной из двух пупочных артерий в пуповине с нормальной структурой (с неповрежденной вторая пупочная артерия для обеспечения доставки деоксигенированной артериальной крови плода к плаценте). ⁴⁴ Как упоминалось ранее в этом комментарии, именно эта потеря защиты от потенциального нарушения целостности пуповинной артерии из-за сжатия у плода единственной пуповинной артерией, которую мы рассматриваем, расширяя определение сложного обвития пуповины, чтобы включить любую пуповину. запутывание (затылочный или настоящий узел) при наличии единственной пупочной артерии.

Важно учитывать (редко) возможную связь между сложным обвитием пуповины и задержкой роста плода. ^45–47 Это особенно важно, когда диагноз сложного обвития пуповины возникает у недоношенных (или крайних недоношенных), поскольку последний диагноз может предшествовать задержке роста плода, которая может быть установлена ​​/ распознана значительно позже во время беременности. . В этих редких случаях родоразрешение у недоношенных может быть показано из-за проблем, связанных с ограничением роста плода, а не из-за связанного с ним сложного обвития пуповины (или комбинации обоих этих состояний). ^45–47

Клинический менеджмент

Хотя точный процент остается неопределенным, ясно, что многие (если не большинство) случаев плода со сложным обвитием пуповины не будут затронуты и не потребуют родоразрешения путем кесарева сечения. Тем не менее, совершенно очевидно, что вероятность потенциального мертворождения или неонатального компромисса увеличивается среди случаев со сложным обвитием пуповины. Таким образом, остается вопрос, какие действия следует предпринять при пренатальной сонографической диагностике этих состояний, если таковые имеются? Информируем ли мы пациента? Оправдано ли усиленное наблюдение за плодом? Следует ли рассматривать доставку? И если да, то на каком сроке беременности? ^48–50

В нашем отделении в городской клинической больнице мы просто не желаем скрывать от наших пациентов потенциально критический пренатальный диагноз сложного обвития пуповины, как предполагали / предполагали другие. ^51–53 Поэтому мы единообразно информируем наших пациентов об этом состоянии в режиме реального времени после постановки диагноза, независимо от срока беременности. Наши пациенты получают консультации с учетом деталей их уникального сложного спутывания пуповины. Диагностика недоношенных также требует детальной последующей сонографической оценки роста плода из-за ранее обсуждавшейся необычной связи сложного обвития пуповины и задержки роста плода. ^45–47

Мертворождение при повреждении пуповины связано с обструкцией оттока пупочной вены от плаценты. ⁶ Таким образом, важно учитывать, что в отличие от многих других причин мертворожденных повреждений пуповины, вероятно, являются острыми, и, таким образом, пораженные плоды с меньшей вероятностью получат выгоду от компенсаторной системы перераспределения насыщенной кислородом крови в направлении основных органов плода (центральная нервная система). системы сердца и надпочечников), что может возникать при маточно-плацентарной недостаточности.

По нашему опыту, пациенты предпочитают быть информированными и активно участвовать в принятии решений относительно потенциально опасного пренатального сонографического обнаружения сложного обвития пуповины.Признавая прискорбные потенциальные несоответствия / недостатки тестирования плода (неспособность полностью избежать потенциального мертворождения, особенно в случаях компрометации пуповины) с учетом выбора, наши пациенты почти всегда предпочитают инициировать роды при сроке беременности ≥37 недель при отсутствии компромисса плода, если только оправдано ранее (кроме первичного тестирования плода на ограничение роста плода). Не игнорируя беспокойство, связанное с диагнозом сложного обвития пуповины, наши пациенты обнаруживают, что они уполномочены и благодарны за возможность быть уверенными в раннем рождении живорожденного ребенка без заверений (возможно, вводящих в заблуждение / ложных), предоставляемых периодическое (два раза в неделю) тестирование плода до 39 недель беременности.При гестационном возрасте <37 недель мы рекомендуем ежедневную оценку движений плода и тестирование плода два раза в неделю, сохраняя при этом низкий порог для госпитализации в отдельных случаях (субъективное снижение шевелений плода, ограничение роста, маловодие) для внутримышечных антенатальных стероидов (для снижения общего неонатальные заболевания, связанные с недоношенностью), непрерывный мониторинг сердечного ритма плода и роды, если / когда это необходимо. ^34,44 В частности, мы без колебаний осуществляем роды при недоношенных (предпочтительно после внутримышечных антенатальных стероидов), если / когда указано, исходя из предпосылки, что преждевременные роды предпочтительнее мертворождения, неонатального компромисса при родах и потенциальных пожизненных последствий гипоксии / ацидоз при родах.

Руководящие принципы руководящего органа

ПАРАМЕТР ПРАКТИКИ для выполнения стандартного диагностического акушерского ультразвука Американского колледжа радиологии (ACR), Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), Общества материнской медицины плода (SMFM), Общества радиологии ультразвука (SRU), ACR-ACOG-AIUM-SMFM-SRU относительно пуповины, опубликованной в 2018 году, просто заявляет: «Необходимо визуализировать пуповину и задокументировать количество сосудов в пуповине.Место введения плацентарного канатика должно быть задокументировано, если это технически возможно ». ⁵⁴ Аналогичным образом Международное общество ультразвука в акушерстве и гинекологии (ISUOG) не рассматривает вопрос о затылочных, настоящих узлах пуповины или сложном обвитии пуповины. ⁵⁵ Конкретные критерии МРТ-визуализации для детального изображения запутывания пуповины (затылка, настоящие узлы и сложное запутывание) еще предстоит определить. ⁵⁶ Текущие директивы ACOG для показанных преждевременных родов не рассматривают потенциальные последствия сложного обвития пуповины или, если на то пошло, истинного узла пуповины (а именно мертворождения) и, следовательно, не включают и возможный вариант раннего преждевременные роды в этой группе пациентов. ⁵⁷ На наш взгляд, несмотря на относительную редкость этого диагноза, отсутствие директив является упущением, которое требует исправления.

Сводка

С уважением, мы считаем, что после пренатальной сонографической диагностики сложного обвития пуповины, как морально, так и этически некорректно скрывать эту информацию от пациента. По нашему мнению, полное выявление сложного обвития пуповины должно проводиться с пациентом в режиме реального времени после сонографического диагноза.Это консультирование должно быть основано на доступных ультразвуковых данных для конкретного случая и включать возможность ложноположительных результатов (если / когда это необходимо), важность внимания к движениям плода, запланированные частые периодические тесты плода и задокументированные. Кроме того, мы полагаем, что в случаях сложного обвития пуповины, если не было оправдано ранее, следует рассмотреть возможность ранних родов (индукция родов, если не указано иное) на сроке беременности ≥37 недель даже при отсутствии компромисса для плода, чтобы попытаться избежать этого. свести на нет возможность мертворождения в течение оставшихся 4 недель беременности.Таким образом, возможность преждевременных родов должна быть оставлена ​​на усмотрение пациентки и ее врача. Вышеописанное лечение, которое мы рекомендуем (хотя и при значительно более позднем гестационном возрасте), будет сродни рекомендациям ACOG по значительно более раннему рождению монохориальных моноамниотических близнецов между 32 и 34 и 6/7 неделями беременности, вторичным по отношению к повсеместному обвитию пуповины. при этих редких беременностях (рис. 6–8) и связанный с этим повышенный риск мертворождения из-за обвития пуповины. ⁵⁴

Рис. 6 Power Doppler визуализация сложного переплетения пуповины у монохориальных моноамниотических близнецов на сроке беременности 27 недель.

Рисунок 7 Трехмерная (3D) цветная допплеровская визуализация сложного переплетения пуповины у монохориальных моноамниотических близнецов на сроке беременности 27 недель.

Рисунок 8 Трехмерная силовая (3D) допплеровская визуализация сложного переплетения пуповины у монохориальных моноамниотических близнецов на сроке беременности 27 недель.Моноамниотические близнецы, изображенные на рис. 6-8, были рождены путем экстренного кесарева сечения на 29 и 1/7 неделях беременности из-за продолжительной брадикардии плода у близнецов B (60 ударов в минуту в течение 14 минут), через день после госпитализации для непрерывного мониторинга сердечного ритма плода. и внутримышечные спасательные стероиды для уменьшения общей неонатальной заболеваемости, связанной с недоношенностью, в случае появления показаний к преждевременным родам. Во время родов было отмечено заметное запутывание пуповины и сложное запутывание пуповины близнеца B (настоящий узел и затылочная пуповина).Вес при рождении составлял 1195 и 1385 граммов соответственно; Оценка по шкале Апгар составляла 5/7/9 и 6/8/9 через 1, 5 и 10 минут, соответственно, и анализ газов из пупочной артерии; pH = 7,27, избыток оснований = -3,4 и 7,22 и -4,6 для близнецов A и B, соответственно. Оба ребенка преуспели.

Соответственно, мы предлагаем рассмотреть возможность внесения поправок в текущие руководящие принципы руководящего органа в отношении сроков родов, чтобы отразить такие случаи, тем самым предоставив пациентам с пренатальной сонографической диагностикой сложного обвития пуповины возможность ранних родов ≥37 недель беременности, если ранее не было клинических показаний. ⁵⁷

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Список литературы

1. Лю Л.К., Хуанг Х.Б., Ю М.Х., Су Х. Анализ внутриутробной гибели плода — исследование, проводимое в больницах на Тайване более десяти лет. Тайвань J Obstet Gynecol . 2013. 52 (4): 546–550. DOI: 10.1016 / j.tjog.2013.10.016

2. Лехтонен Т., Марркула Т., Соидинсало П., Отонконски С., Лайне Дж. Причины мертворождений в Турку, Финляндия, 2001–2011 гг. Педиатр Дев Патол .2017; 20 (1): 5–15. DOI: 10.1177 / 1093526616686236

3. Хаммад И.А., Блю Н.Р., Оллхаус А.А. и др. NICHD — совместная исследовательская сетевая группа по мертворождению. Аномалии пуповины и мертворождение. Акушерский гинекол . 2020; 135 (3): 644–652. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000003676

4. Параст М.М., Крам С.П., Бойд Т.К. Плацентарные гистологические критерии ограничения пуповинного кровотока при необъяснимых мертворождениях. Хум Патол . 2008. 39 (6): 948–953. DOI: 10.1016 / j.humpath.2007.10.032

5. Райан Э.Д., Триведи Н, Берниршке К., Лакурсьер Д.Ю., Параст ММ. Гистологические критерии плаценты для диагностики поражения пуповины: чувствительность и специфичность. Педиатр Дев Патол . 2012. 15 (4): 275–280. DOI: 10.2350 / 11-12-1127-OA.1

6. Бениршке К., Кауфман П. Анатомия и патология пуповины и крупных сосудов плода. В: Бениршке К., Кауфман П., редакторы. Патология плаценты человека . 3-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Спрингер-Верлаг; 1995: 319–377.

7. Райо Л., Геззи Ф., Ди Наро Э., Франки М., Брювилер Х. Пренатальная оценка анастомоза Гиртла и оценка его функции: отчет о клиническом случае. Репродукция Человека . 1999. 14 (7): 1890–1893. DOI: 10.1093 / humrep / 14.7.1890

8. Raio L, Ghezzi F, Di Naro E, Balestrei D, Duria P, Scheinder H. Внутриутробная характеристика кровотока в анастомозе Hyrtl. Плацента . 2001. 22 (6): 597–601. DOI: 10.1053 / plac.2001.0685

9. Нквабонг Э., Ндумбе Мбалло Дж., Доббит Дж. С..Факторы риска запутывания затылочного пуповины при родах. Int J Gynaecol Obstet . 2018; 141 (1): 108–112. DOI: 10.1002 / ijgo.12421

10. Ogueh O, Al-Tarkait A, Vallerand D, et al. Акушерские факторы, связанные с затылочным канатиком. Acta Obstet Gynecol Scand . 2006. 85 (7): 810–814. DOI: 10.1080 / 00016340500345428

11. Роадс Д.А., Латца У., Мюллер Б.А. Факторы риска и исходы, связанные с затылочным канатиком. Популяционное исследование. J Репрод Мед . 1999. 44 (1): 39–45.

12. Dursun P, Salman MC, Ozyuncu O, Aksu T. Затылочный пуповин типа B, связанный с чрезмерно длинной пуповиной, как причина мертворождения. Clin Exp Obstet Gynecol . 2004. 31: 58–59.

13. Spellacy WN, Graven H, Fisch RO. Пуповина и осложнения истинного узла, затылочных пуповин и пуповин вокруг тела. Am J Obstet Gynecol . 1966. 94 (8): 1136–1142. DOI: 10.1016 / 0002-9378 (66)-0

14. Ларсон Дж. Д., Рейберн В. Ф., Харлан В. Л.. Обвязка затылочного пуповины и срок беременности. Am J Perinatol . 1997. 14 (09): 555–557. DOI: 10,1055 / с-2007-994333

15. Клапп Дж. Ф., Степанчак В., Хашимото К., Эренберг Н., Лопес Б. Естественная история затылочных связок. Am J Obstet Gynecol . 2003. 189 (2): 488–493. DOI: 10.1067 / S0002-9378 (03) 00371-5

16. Шеффер Л., Буркхардт Т., Циммерманн Р., Курманавичюс Дж. Нухальные шнуры при срочных и послеродовых поставках — нужно ли нам знать? Акушерский гинекол . 2005. 106 (1): 23–28. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000165322.42051.0f

17. Crawford JS. Пуповина на шее: частота возникновения и последствия. Акта Педиатр . 1962. 51 (5): 594–603. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.1962.tb06586.x

18. Crawford JS. Шнур на шее: дальнейший анализ заболеваемости. Акта Педиатр . 1964. 53 (6): 553–557. DOI: 10.1111 / j.1651-2227.1964.tb07267.x

19. Shui KP, Eastman NJ. Обмотка пуповины вокруг шеи плода. J Obstet Gynaecol Br Emp . 1957. 64 (2): 227–228. DOI: 10.1111 / j.1471-0528.1957.tb02625.x

20. Диппель AL. Злоупотребление запутыванием пуповины. Am J Obstet Gynecol . 1964. 88 (8): 1012–1019. DOI: 10.1016 / S0002-9378 (16) 35085-2

21. Hinkson L, Pahlitzsch T., Henrich W. Шестерые кольца затылочного пуповины при тазовом предлежании: предупреждающий знак. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2019; 54 (6): 843–844. DOI: 10.1002 / uog.20376

22. Джуди К., Белл, Лос-Анджелес. Случай семи затылочных петель и обзор литературы. Мо Мед .2005. 102 (6): 569–570.

23. Ван И, Ле Рэй С., Аудиберт Ф., Вагнер М.С. Управление затылочным канатиком с помощью нескольких петель. Акушерский гинекол . 2008; 112 (2, часть 2): 460–461. DOI: 10.1097 / AOG.0b013e31816fd75c

24. Доддс М., Виндрим Р., Королевство Дж. Сложное переплетение шнуров. J Matern Fetal Neonatal Med . 2012. 25 (9): 1827–1829. DOI: 10.3109 / 14767058.2011.644361

25. Даффи С., Кокрейн Р. Тяжелые роды, связанные с затылочной пуповиной, обнаруженной девять раз вокруг шеи плода. J Obstet Gynaecol . 2007. 27 (8): 859–860. DOI: 10.1080 / 01443610701748336

26. Миан Д.Б., Конан Дж., Куаку К.С., Ангои В., Гбари Э., Итуа С. Тяжелое антенатальное удушение и внезапная внутриутробная смерть плода происходят в срок. Clin Exp Obstet Gynecol . 2016; 43 (1): 161–164.

27. Ranzini AC, Walters CA, Vintzileos AM. Ультразвуковая диагностика шейного отдела спинного мозга; полутоновый знак divot. Акушерский гинекол . 1999; 93 (Часть 2): 854.

28. Jauniaux E, Mawissa C, Peelaerts C, Rodesch F.Затылочный спинной мозг при нормальной беременности в третьем триместре: исследование с использованием цветного допплера. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 1992. 2 (6): 417–419. DOI: 10.1046 / j.1469-0705.1992.02060417.x

29. Морган-Ортиз Ф., Родригес-Онтиверос С., Чанг-Батиз Х., Авила-Вергара, Массачусетс. Оценка ультразвукового исследования как диагностического теста при окружении шеи пуповиной во время родов. Ginecol Obstet Mex . 1997. 65: 529–532.

30. Цинь И, Ван СС, Лау Т.К., Роджерс М.С. Цветная сонография: полезный метод определения затылочного канатика во время родов. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2000. 15 (5): 413–417. DOI: 10.1046 / j.1469-0705.2000.00113.x

31. Ромеро-Гутьеррес Г., Эстрада Разо С., Чавес Куриель А., Понсе Понсе де Леон А.Л. Показатели цветовой флоуметрии у плодов с окружением затылочного канатика. Ginecol Obstet Mex . 2000; 68: 401–407.

32. Ramòn y Cajal CL, Martinez RO. Пренатальная диагностика истинного узла пуповины. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2004; 23: 99–100.

33. Хасбун Дж., Алакальде Дж. Л., Сепульведа В.Трехмерная энергетическая допплерография в пренатальной диагностике истинного узла пуповины: значения и ограничения. J Ультразвук Med . 2007. 26 (9): 1215–1220. DOI: 10.7863 / jum.2007.26.9.1215

34. Шерер Д.М., Даллоул М., Уорд К. и др. Сосуществование настоящего узла пуповины и затылочной пуповины: возможное совокупное повышение риска неблагоприятного перинатального исхода. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2017; 50 (3): 404–405. DOI: 10.1002 / uog.17389

35. Miser WF. Результат рождения детей с затылочными пуповинами. J Семейная практика . 1992; 34: 44–45.

36. Мастробаттиста Дж. М., Холлиер Л. М., Йоманс Э. Р. и др. Влияние затылочной пуповины на массу тела при рождении и непосредственные неонатальные исходы. Am J Perinatol . 2005. 22 (02): 83–85. DOI: 10,1055 / с-2005-837737

37. Jauniaux E, Ramsay B, Peellaerts C, Scholler Y. Перинатальные особенности беременностей, осложненных затылочным канатиком. Am J Perinatol . 1995. 12 (4): 255–258. DOI: 10,1055 / с-2007-994467

38. Schreiber H, Daykan Y, Arbib N, Markovitch O, Berkovitz A, Biron-Shental T.Неблагоприятные исходы беременности и множественные петли затылочного пуповины. Arch Gynecol Obstet . 2019; 300 (2): 279–283. DOI: 10.1007 / s00404-019-05178-w

39. Мария Т., Фуджибе Ю., Шинкай С. и др. Множественное обвитие пуповины и неонатальные исходы. Тайвань J Obstet Gynecol . 2018. 57 (5): 672–676. DOI: 10.1016 / j.tjog.2018.09.001

40. Ондерглу Л.С., Дурсун П., Дурукан Т. Перинатальные особенности и газы пуповинной крови у новорожденных, осложненные затылочным канатиком. Тюрк Дж. Педиатр .2008; 5: 466–470.

41. Хо Дж. К., Сунг Ю. М., Парк Мичиган. Параметры частоты сердечных сокращений плода и перинатальный исход у плодов с затылочными канатиками. J Obstet Gynaecol Res . 2012. 38 (2): 358–363. DOI: 10.1111 / j.1447-0756.2011.01707.x

42. Сепульведа В. Дородовое течение и перинатальный исход после ультразвукового обнаружения тройного затылочного канатика: серия случаев. J Matern Fetal Neonatal Med . 2019; 16: 1–6.

43. Gurau D, Zaltz A, Yoo WK, Rahmani MR. Все связаны, и деваться некуда: отчет о сложном узле пуповины в форме восьмерки, истинном узле и тройной затылочной пуповине, обнаруженных при антенатальной сонографии. J Ультразвук Med . 2016; 35 (6): 1361–1363. DOI: 10.7863 / ультра.15.09044

44. Шерер Д.М., Хури-Колладо Ф., Даллоул М. и др. Рецидивирующая дородовая компрессия двойной затылочной пуповины одной артерии, требующая экстренного кесарева сечения. Am J Perinatol . 2005. 22 (08): 437–440. DOI: 10,1055 / с-2005-6

45. Борд А., Ягель С., Вальский Д. Перегрузка и недоедание. Am J Obstet Gynecol . 2007; 197 (3): 324.e1–2. DOI: 10.1016 / j.ajog.2007.07.011

46.Шерер Д.М., Даллул М., Сабир С., Лондон В., Хогтон М., Абулафия О. Стойкая четверная затылочная пуповина на протяжении третьего триместра, связанная с замедлением роста плода. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2017; 49 (3): 409–410. DOI: 10.1002 / uog.15940

47. Zbeidy R, Souki FG. Один длинный шнур, четыре затылочных петли и настоящий узел. BMJ Case Rep . 2017; 2017: bcr2017223241. DOI: 10.1136 / bcr-2017-223241

48. Шерер Д.М., Мэннинг Ф.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика затылочного канатика: игнорировать, информировать, контролировать или вмешиваться? Ультразвуковой акушерский гинеколь .1999. 14 (1): 1–8. DOI: 10.1046 / j.1469-0705.1999.14010001.x

49. Шерер Д.М., Амоабенг О., Драйер А.М., Даллул М. Современные перспективы пренатальной сонографической диагностики и проблемы клинического лечения истинного узла пуповины. Int J Womens Health . 2020; 12: 221–233. DOI: 10.2147 / IJWH.S192260

50. Шерер Д.М., Уорд К., Беннетт М., Даллул М. Современные перспективы пренатальной сонографической диагностики и проблемы клинического лечения затылочного канатика. Int J Womens Health .2020; 12: 623–631. DOI: 10.2147 / IJWH.S211124

51. Bohiltea RE, Turcan N, Cirstoiu M, Shukla RC. Пренатальная ультразвуковая диагностика узла пуповины — обсуждение этических аспектов ряда случаев. J Med Life . 2016; 9 (3): 297–301.

52. Васий О., Матиевич Р., Благаич В., Мислович Б. Иногда мы видим слишком много? Пренатальная диагностика истинного узла пуповины. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2015; 187: 73–74. DOI: 10.1016 / j.ejogrb.2015.02.023

53.Stempel LE. Помимо красивых картинок. Давать акушерам достаточно пуповины, чтобы они могли повеситься. Am J Obstet Gynecol . 2006; 195 (4): 888–890. DOI: 10.1016 / j.ajog2006.06.001

54. Практический параметр AIUM-ACR-ACOG-SMFM-SRU для выполнения стандартных диагностических акушерских ультразвуковых исследований. J Ультразвук Med . 2018; 9999: 12. DOI: 10.1002 / jum.14831

55. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, et al. от имени комитета клинических стандартов ISUOG.Практические рекомендации по выполнению рутинного ультразвукового исследования плода в середине триместра. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2011. 37 (1): 116–126. DOI: 10.1002 / uog.8831

56. Кумар И., Верма А., Джайн М., Шукла Р. Структурированная оценка и отчетность при визуализации плаценты и пуповины. Acta Radiol . 2020; 61 (5): 685–704. DOI: 10.1177 / 0284185119875644

57. Gyamfi-Bannerman C, Gantt AB, Miller RS ​​и Общество материнско-фетальной медицины. Поздние преждевременные и ранние роды по медицинским показаниям.Номер краткого заключения комитета ACOG. 818. Акушерский гинекол . 2021. 137 (2): 388–391. DOI: 10.1097 / AOG.0000000000004245 .. DOI: 10.1097 / 01.AOG.0000428648.75548.00

Обзор

, длина шнура, одиночная пупочная артерия

Heifetz SA. Пуповина: акушерско-важные очаги. Clin Obstet Gynecol . 1996 Сентябрь 39 (3): 571-87. [Медлайн].

Бегум Т., Рахман М.М., Султана С.З., Ахмед С.А., Маннан С., Ара З.Г. и др. Измерение длины пуповины в разных возрастных группах в Бангладеш. Mymensingh Med J . 2018 27 апреля (2): 344-347. [Медлайн].

Лакро Р.В., Джонс К.Л., Бениршке К. Скрутка пуповины: происхождение, направление и актуальность. Am J Obstet Gynecol . 1987 Октябрь 157 (4, часть 1): 833-8. [Медлайн].

Стефос Т., Сотириадис А., Василиос Д. и др. Длина и равенство пуповины — греческий опыт. евро J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2003 26 марта: 41-4. [Медлайн].

Olaya-C M, Fritsch M, Bernal JE.Иммуногистохимический профиль экспрессии белков факторов роста и апоптоза в зависимости от длины пуповины. Ранний Хум Дев . 2015 май. 91 (5): 291-7. [Медлайн].

Weiner E, Fainstein N, Schreiber L, Sagiv R, Bar J, Kovo M. Связь между аномалиями пуповины и развитием неутешительной частоты сердечных сокращений плода, приводящей к неотложным родам с помощью кесарева сечения. Дж Перинатол . 2015 20 августа [Medline].

LaMonica GE, Wilson ML, Fullilove AM, Rayburn WE.Минимальная длина пуповины, при которой возможны самопроизвольные роды через естественные родовые пути. J Репрод Мед . 2008 г., 53 (3): 217-9. [Медлайн].

Balkawade NU, Shinde MA. Изучение длины пуповины и исхода для плода: исследование 1000 родов. Дж. Обстет Гинекол Индия . 2012 Октябрь 62 (5): 520-5. [Медлайн].

Rippinger N, Elsässer M, Sinn P, Sohn C, Fluhr H. Постная пуповина — отчет о болезни. Geburtshilfe Frauenheilkd .2016 ноябрь 76 (11): 1186-1188. [Медлайн].

Jessop FA, Lees CC, Pathak S, Hook CE, Sebire NJ. Скручивание пуповины: клинические исходы в неотобранной популяции и систематический обзор. Арка Вирхова . 2013 21 ноября [Medline].

Ндоло Дж. М., Винаяк С., Силаба М. О., Стоунз В. Индекс дородовой пупочной спирали и исходы новорожденных: когортное исследование. Дж. Clin Imaging Sci . 2017. 7:21. [Медлайн].

Эрнст Л. М., Минтюрн Л., Хуанг М. Х., Карри Е., Су Э. Дж.Общая картина наматывания пуповины: корреляция с гистологией плаценты и мертворождением. Плацента . 2013 июл. 34 (7): 583-8. [Медлайн].

Coetzee AJ, Castro E, Peres LC. Намотка пуповины и зиготность: есть ли ссылка ?. Fetal Pediatr Pathol . 2015 20 августа. 1-4. [Медлайн].

Thummala MR, Raju TN, Langenberg P. Изолированная аномалия одиночной пупочной артерии и риск врожденных пороков развития: метаанализ. Дж. Педиатр Хирургия . 1998 апр. 33 (4): 580-5. [Медлайн].

Battarbee AN, Palatnik A, Ernst LM, Grobman WA. Связь изолированной одиночной пупочной артерии с малой для гестационного возраста и преждевременными родами. Акушерский гинекол . 2015 3 сентября [Medline].

Fujikura T. Сросшиеся пупочные артерии возле места прикрепления плацентарного канатика. Am J Obstet Gynecol . 2003 Март 188 (3): 765-7. [Медлайн].

Martinez-Frias ML, Bermejo-Sanchez E, Rodriguez-Pinilla E, Prieto-Merino D, Grupo de Periferico del ECEMC.[Характеристики новорожденных с единственной пупочной артерией и без нее. Анализ двух последовательных серий новорожденных с врожденными дефектами и без них. Педиатр (Barc) . 2006 Декабрь 65 (6): 541-50. [Медлайн].

Geipel A, Germer U, Welp T., Schwinger E, Gembruch U. Пренатальная диагностика единственной пупочной артерии: определение отсутствующей стороны, связанных аномалий, результаты допплера и перинатальный исход. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2000 фев.15 (2): 114-7. [Медлайн].

Сантильян М., Сантильян Д., Флинер Д. и др. Единственная пупочная артерия: имеет значение побочное? Диагностика плода . 2012. 32 (3): 201-8. [Медлайн].

Lubusky M, Dhaifalah I, Prochazka M, et al. Единственная пупочная артерия и ее разветвление во втором триместре беременности: связь с хромосомными дефектами. Пренат Диагностика . 2007 апр. 27 (4): 327-31. [Медлайн].

Heifetz SA.Единственная пупочная артерия. Статистический анализ 237 случаев вскрытия и обзор литературы. Перспектива Педиатр Патол . 1984 Зима. 8 (4): 345-78. [Медлайн].

Мартинес-Пайо К., Гайтеро А., Тамарит И., Гарсия-Эспанталеон М., Иглесиас Гой Э. Перинатальные результаты после пренатальной ультразвуковой диагностики единственной пупочной артерии. Acta Obstet Gynecol Scand . 2005 ноябрь 84 (11): 1068-74. [Медлайн].

Volpe G, Volpe P, Boscia FM, Volpe N, Buonadonna AL, Gentile M.[«Изолированная» одиночная пупочная артерия: частота, цитогенетические аномалии, пороки развития и перинатальный исход]. Минерва Гинеколь . 2005 апр. 57 (2): 189-98. [Медлайн].

Mu SC, Lin CH, Chen YL, Sung TC, Bai CH, Jow GM. Перинатальные исходы бессимптомной изолированной одиночной пупочной артерии у доношенных новорожденных. Педиатр Неонатол . 2008 декабрь 49 (6): 230-3. [Медлайн].

Gutvirtz G, Walfisch A, Beharier O, Sheiner E.Изолированная одиночная пупочная артерия является независимым фактором риска перинатальной смертности и неблагоприятных исходов у доношенных новорожденных. Arch Gynecol Obstet . 2016 ноябрь 294 (5): 931-935. [Медлайн].

Lopriore E, Sueters M, Middeldorp JM, Oepkes D, Walther FJ, Vandenbussche FP. Вставка пуповины и неравные плацентарные территории у монохориальных близнецов с синдромом трансфузии от близнецов к близнецам и без него. Am J Obstet Gynecol . 2007 Февраль 196 (2): 159.e1-5. [Медлайн].

Хасэгава Дж., Мацуока Р., Итизука К., Секизава А., Окаи Т. Введение пуповины: значение пренатального обнаружения для прогнозирования перинатальных осложнений. Тайвань J Obstet Gynecol . 2006 Март 45 (1): 21-5. [Медлайн].

Sepulveda W. Велюровая вставка пуповины: скрининговое ультразвуковое исследование в первом триместре. J Ультразвук Med . 2006 25 августа (8): 963-8; викторина 970. [Medline].

Heinonen S, Ryynanen M, Kirkinen P, Saarikoski S.Повышенный уровень ХГЧ в материнской сыворотке в середине триместра при хромосомно нормальных беременностях связан с преэклампсией и прикреплением пуповины. Am J Perinatol . 1996 октября, 13 (7): 437-41. [Медлайн].

Heinonen S, Ryynanen M, Kirkinen P, Saarikoski S. Внедрение пуповины можно заподозрить на основе альфа-фетопротеина материнской сыворотки и ХГЧ. Br J Obstet Gynaecol . 1996 марта 103 (3): 209-13. [Медлайн].

Фельдман Д.М., Боргида А.Ф., Трюмбулак В.П., Барсум М.Дж., Сандерс М.М., Родис Дж.Ф.Клинические последствия введения велментозного канатика при беременности тройней. Am J Obstet Gynecol . 2002 апр. 186 (4): 809-11. [Медлайн].

Heinonen S, Ryynanen M, Kirkinen P, Saarikoski S. Перинатальная диагностическая оценка введения бархатистой пуповины: клинические, допплеровские и ультразвуковые данные. Акушерский гинекол . 1996 Январь 87 (1): 112-7. [Медлайн].

Nasiell J, Papadogiannakis N, Lof E, Elofsson F, Hallberg B.Гипоксическая ишемическая энцефалопатия у новорожденных связана с аномалиями плаценты и пуповины. J Matern Fetal Neonatal Med . 2015 26 июля. 1-6. [Медлайн].

Хасэгава Дж., Накамура М., Итизука К., Мацуока Р., Секизава А., Окаи Т. Предлежание васа нередко. J Matern Fetal Neonatal Med . 2012 25 декабря (12): 2795-6. [Медлайн].

Oyelese Y, Smulian JC. Предлежание плаценты, приросшая плацента и предлежание сосудов. Акушерский гинекол .2006 апр. 107 (4): 927-41. [Медлайн].

Общество медицины матери и плода (SMFM). Электронный адрес: [email protected]., Гьямфи-Баннерман С. Консультации Общества материнско-фетальной медицины (SMFM), серия № 44: Лечение кровотечений в позднем преждевременном периоде. Am J Obstet Gynecol . 2018 января 218 (1): B2-B8. [Медлайн].

Комитет по публикациям Общества материнского плода (SMFM), Синки Р.Г., Одибо А.О., Даше Ж.С. # 37: Диагностика и лечение предлежания сосудов. Am J Obstet Gynecol . 2015 Ноябрь 213 (5): 615-9. [Медлайн].

Ли В., Ли В.Л., Кирк Дж. С., Слоан К. Т., Смит Р. С., Комсток С. Предлежание сосудов: пренатальная диагностика, естественная эволюция и клинический исход. Акушерский гинекол . 2000 апр. 95 (4): 572-6. [Медлайн].

Ramon y Cajal CL, Martinez RO. Четырехмерное ультразвуковое исследование истинного узла пуповины. Am J Obstet Gynecol . 2006 Октябрь 195 (4): 896-8. [Медлайн].

Deutsch AB, Miller E, Spellacy WN, Mabry R. Ультразвук для выявления узловатости пуповины у моноамниотических монохориальных близнецов. Twin Res Hum Genet . 2007 февраля 10 (1): 216-8. [Медлайн].

Stempel LE. Помимо красивых картинок: акушерам дают ровно столько (пуповины), чтобы они могли повеситься. Am J Obstet Gynecol . 2006 Октябрь 195 (4): 888-90. [Медлайн].

Ogueh O, Al-Tarkait A, Vallerand D, et al.Акушерские факторы, связанные с затылочным канатиком. Acta Obstet Gynecol Scand . 2006. 85 (7): 810-4. [Медлайн].

Schaffer L, Burkhardt T, Zimmermann R, Kurmanavicius J. Нухальные шнуры при срочных и послеродовых поставках — нужно ли нам знать ?. Акушерский гинекол . 2005 июл.106 (1): 23-8. [Медлайн].

Ондероглу Л.С., Дурсун П., Дурукан Т. Перинатальные особенности и газы пуповинной крови у новорожденных, осложненные затылочным канатиком. Тюрк Дж. Педиатр . 2008 сен-окт. 50 (5): 466-70. [Медлайн].

Аксой Ю. Пренатальная цветная допплеровская сонографическая оценка окружения шеи пуповиной. J Clin Ультразвук . 2003 ноябрь-декабрь. 31 (9): 473-7. [Медлайн].

Мастробаттиста Дж. М., Холлиер Л. М., Йоманс Э. Р. и др. Влияние затылочной пуповины на массу тела при рождении и непосредственные неонатальные исходы. Am J Perinatol . 2005 22 февраля (2): 83-5. [Медлайн].

Peng HQ, Левитин-Смит М., Рошельсон Б., Кан Э.Стриктура и перекручивание пуповины — частые причины гибели плода. Педиатр Дев Патол . 2006 янв-фев. 9 (1): 14-9. [Медлайн].

French AE, Gregg VH, Newberry Y, Parsons T. Стриктура пуповины: причина повторяющейся гибели плода. Акушерский гинекол . 2005 Май. 105 (5 Пет 2): 1235-9. [Медлайн].

Махоул И.Р., Солт И., Смолкин Т., Бреннер Б., Рейс А., Левенштейн Л. [Спонтанная гематома пуповины]. Харефуа .2005 Apr. 144 (4): 237-8, 304. [Medline].

Feldberg D, Ben-David M, Dicker D, Samuel N, Goldman J. Гематома пуповины с острым дородовым дистрессом плода. Отчет о болезни. J Репрод Мед . 1986, 31 января (1): 65-6. [Медлайн].

Gualandri G, Rivasi F, Santunione AL, Silingardi E. Спонтанная гематома пуповины: необычная причина внутриутробной смертности: отчет о 3 случаях и обзор литературы. Am J Forensic Med Pathol .29 июня 2008 г. (2): 185-90. [Медлайн].

Summerville JW, Powar JS, Ueland K. Гематома пуповины, приводящая к внутриутробной гибели плода. Отчет о болезни. J Репрод Мед . 1987 марта 32 (3): 213-6. [Медлайн].

Анами А., Морокума С., Цукимори К. и др. Внезапная смерть плода, связанная как с атрезией двенадцатиперстной кишки, так и с язвой пуповины: отчет и обзор. Am J Perinatol . 2006 г., 23 (3): 183-8. [Медлайн].

Ichinose M, Takemura T, Andoh K, Sugimoto M.Патологический анализ язв пуповины, связанных с атрезией двенадцатиперстной кишки и тощей кишки. Плацента . 2010 31 ноября (11): 1015-8. [Медлайн].

Nijagal A, Rand L, Goldstein R, Poder L, Miniati D. Внутриутробное кровоизлияние в пуповину с ассоциированной атрезией тощей кишки, зафиксированное ультразвуком в реальном времени. Am J Obstet Gynecol . 2009 Март 200 (3): e5-6. [Медлайн].

Мияке Х., Ямамото А., Ямада Т. и др. Язвы пуповины после пренатальной диагностики атрезии двенадцатиперстной кишки с интерстициальной делецией хромосомы 13q: клинический случай. Диагностика плода . 2008. 24 (2): 115-8. [Медлайн].

Ратан С.К., Раттан К.Н., Калра Р., Махешвари Дж., Парихар Д., Ратан Дж. Киста омфаломезентериального протока как содержимое омфалоцеле. Индийский Педиатр Дж. . 2007 май. 74 (5): 500-2. [Медлайн].

Bunch PT, Kline-Fath BM, Imhoff SC, Calvo-Garcia MA, Crombleholme TM, Donnelly LF. Аллантоисная киста: пренатальный ключ к открытию урахуса. Педиатр Радиол . 2006 Октябрь, 36 (10): 1090-5.[Медлайн].

Kilicdag EB, Kilicdag H, Bagis T., Tarim E, Yanik F. Большая псевдокиста пуповины, связанная с открытым урахусом. J Obstet Gynaecol Res . 2004 г. 30 (6): 444-7. [Медлайн].

Chen CP, Jan SW, Liu FF и др. Пренатальная диагностика омфалоцеле, ассоциированного с кистой пуповины. Acta Obstet Gynecol Scand . 1995 ноябрь 74 (10): 832-5. [Медлайн].

Gilboa Y, Kivilevitch Z, Katorza E, et al.Исходы плодов с кистами пуповины, диагностированными при исследовании затылочной прозрачности. J Ультразвук Med . 2011 30 ноября (11): 1547-51. [Медлайн].

Занген Р., Болдес Р., Яффе Х., Швед П., Вайнер З. Кисты пуповины во втором и третьем триместрах: значение и пренатальный подход. Ультразвуковой акушерский гинеколь . 2010 Сентябрь, 36 (3): 296-301. [Медлайн].

Rahemtullah A, Lieberman E, Benson C, Norton ME.Исход беременности после пренатальной диагностики варикозного расширения вен пуповины. J Ультразвук Med . 2001 20 февраля (2): 135-9. [Медлайн].

Weissmann-Brenner A, Simchen MJ, Moran O, Kassif E, Achiron R, Zalel Y. Изолированное варикозное расширение вен пупочной вены плода — пренатальная сонографическая диагностика и предлагаемое лечение. Пренат Диагностика . 2009 29 марта (3): 229-33. [Медлайн].

Iyoob SD, Tsai A, Ruchelli ED, Coleman BG, Wilson RD. Гемангиома большой пуповины: сонографические особенности с хирургической патологией. J Ультразвук Med . 2006 25 ноября: 1495-8. [Медлайн].

Bruhwiler H, Rabner M, Luscher KP. [Пренатальная диагностика гемангиомы пуповины при повышении уровня альфа-фетопротеина]. Ультрашалл Мед . 1994 июн.15 (3): 140-2. [Медлайн].

Дель Сордо Р., Фратини Д., Кавальер А. Тератома пуповины: отчет о болезни и обзор литературы. Патология . 2006 августа 98: 224-8. [Медлайн].

Kreczy A, Alge A, Menardi G, Gassner I, Gschwendtner A, Mikuz G.Тератома пуповины. Отчет о болезни с обзором литературы. Арч Патол Лаб Мед . 1994 Сентябрь 118 (9): 934-7. [Медлайн].

Линь МГ. Выпадение пуповины. Obstet Gynecol Surv . 2006 апр. 61 (4): 269-77. [Медлайн].

Кантерино Дж. К., Мондестин-Соррентино М., Мюнх М. В., Фельд С., Баум Дж. Д., Фернандес КО. Предлежание сосудов: пренатальная диагностика и оценка с помощью трехмерной сонографии и энергетической ангиографии. J Ультразвук Med .2005 Май. 24 (5): 721-4; викторина 725. [Medline].

сложных скрученных узлов пуповины при монохорионно-диамниотическом вынашивании близнецов: клинический случай | Разави

Сложные скрученные узлы пуповины

в монохорионно-диамниотическом

Близнецы: история болезни

Behnaz Razavi 1, Maryam Kasraeian 2, Atefe Hashemi 1, Shaghayegh Moradi Alamdarloo 1, Fateme Sadat Najib 1

1 Кафедра акушерства и гинекологии, Ширазский университет медицинских наук, Шираз, Иран

2 Исследовательский центр медицины плода и матери, Ширазский университет медицинских наук, Шираз, Иран

Введение

Монохориальная беременность близнецами подвержена более высокому риску перинатальных осложнений, таких как преждевременные роды, синдром трансфузии от близнецов к близнецам (TTTS), ограничение внутриутробного развития (IUGR), а также узелки и запутывание пуповины [1].Истинные узлы пуповины могут привести к серьезным осложнениям у плода из-за давления на пупочные сосуды и нарушения кровотока, что может вызвать задержку внутриутробного развития (ЗВУР) или гибель плода [2]. Это осложнение чаще возникает при монохорионно-моноамниотической (MCMA) беременности двойней в результате перекатывания плодов друг вокруг друга. Монохориальные диамниотические (MCDA) близнецы, определяемые как два плода с одним плацентарным диском (или хорионом), но с отчетливыми амниотическими полостями [3], редко подвергаются риску образования сложных узлов пуповины из-за наличия межпозвоночной перегородки [1].Настоящее исследование представляет собой наблюдение сложных узлов и петель пуповины в случае многоплодной беременности двойней с преждевременным разрывом мембраны (PROM) и IUGR во время родов. Возможной причиной септостомии межслойной перепонки в представленном случае может быть самопроизвольный разрыв перепонки.

Презентация кейса

31-летняя беременная женщина с двумя беременными беременными 1 поступила в наше учреждение (больница HAZRAT ZEYNAB Ширазского университета медицинских наук) в гестационном возрасте (GA) 27 + 3 недели с основной жалобой на влагалищную утечку и диагнозом преждевременных родов. разрыв амниотической оболочки (ПРОМ).В ее первой акушерской сонографии на сроке беременности 19 + 2 недели картина MCDA была подтверждена с адекватным количеством околоплодных вод, врожденных аномалий обнаружено не было. При первом физикальном обследовании тахикардии, лихорадки и болезненности матки не наблюдалось. При осмотре с помощью зеркала пациентка обнаружила папоротниковые выделения из влагалища без выделений с неприятным запахом, с закрытой шейкой матки и отсутствием сокращений матки. Ультразвуковое исследование показало два живых плода, задняя плацента и околоплодные воды обоих плодов были адекватными (5 и 7 см).5 см). Полоса NST обоих плодов была реактивной с базой FHR 150. На основании этих обследований пациентка поступила и получала антибиотики внутривенно сначала в течение двух дней, продолжила пероральные антибиотики в течение семи дней и две дозы кортикостероидов для созревания легких, введенные в течение 48 часов.

Пациентка находилась под наблюдением в больнице с еженедельным мониторингом лейкоцитов и CRP (c-реактивного белка) и дважды в неделю NST и частотой пульса (PR) матери и мониторингом температуры для раннего выявления признаков хориоамнионита.В стационаре после двухнедельной госпитализации биометрия и цветовая флоуметрия пупочной артерии выявили несоответствие веса плода на 31%, а IUGR стадии I для одного из плодов, а другой плод был относительно небольшим для гестационного возраста (SGA). Ультрасонография также показала, что не было видно никакой межслойной мембраны, скорее всего, из-за разрыва мембраны, поскольку пациентка не подвергалась инвазивным процедурам во время беременности. Мониторинг сердечного ритма плода был приемлемым для гестационного возраста.Кроме того, никаких признаков хориоамнионита не было до 3-й недели приема. На 30-й неделе беременности у пациентки развилась материнская тахикардия (PR: 110-120), лихорадка (t: 38-38,5), повышение количества лейкоцитов до 14000 и стойкая тахикардия у плода IUGR (170-180). . Поэтому после гидратации и приема антибиотиков широкого спектра действия было выполнено экстренное кесарево сечение в связи с диагнозом хориоамнионит. Во время кесарева сечения у двух новорожденных женского пола, родившихся с тазовым и макушным предлежанием, первая заплакала сразу после рождения с оценкой по шкале APGAR 6, весом 1430 г, а вторая родилась с легкой степенью угнетения дыхания и плохой оценкой APGAR, равной 1, и с массой тела при рождении. 1020гр.Повторная оценка шкалы APGAR через пять минут после родов показала 8 и 6 баллов для первого и второго новорожденного соответственно. Дважды наблюдалась затылочная пуповина на шее одного из плодов. Кроме того, две пуповины были скручены и образовали комплекс настоящих узлов и тугих петель, как показано на рисунке 1. Исследования газов крови пуповины показали PH: 7,4, pCo2: 35, HCO3: 21,3, избыток основания: -2,6, для первого плода, и PH: 7,35, pCo2: 32, HCO3: 17,1 и избыток основания: -7, для первого плода. второй (депрессивный ребенок).Оба новорожденных были госпитализированы в отделение интенсивной терапии по причине недоношенности, а также респираторного дистресс-синдрома у второго близнеца. Не было серьезных неонатальных осложнений, за исключением легкой гипербилирубинемии. Все культуры и окраска по Граму горла, носа, крови, выделений из глаз и спинномозговой жидкости были отрицательными. Сонография головного мозга показала IVH степени I у второго близнеца. Первый и второй младенцы были выписаны из отделения интенсивной терапии через 20 и 24 дня после рождения соответственно, и никаких осложнений при последующем наблюдении не наблюдалось.После консультации с матерью и по ее просьбе плаценту и пуповину отправили на гистологическое исследование. Результаты анатомической патологии (макроскопические) подтвердили MCDA как тип хорионии без каких-либо специфических патологических изменений, кроме холангита плаценты.

Обсуждение

Настоящие узлы на пуповине встречаются примерно в 1% родов и могут вызвать серьезные акушерские осложнения, такие как асфиксия плода и возможная гибель плода.Предрасполагающие факторы для настоящих узлов пуповины включают длинные пуповины, гидрамнион, маленькие плоды, мужские плоды, гестационный сахарный диабет, генетический амниоцентез, моноамниотические двойные беременности и многоплодие. Среди них моноамниотическая беременность близнецов (и ее последующие осложнения) является одним из наиболее важных предрасполагающих факторов. Беременности MCMA имеют самый высокий уровень перинатальной смертности и заболеваемости среди всех типов близнецов. Одна из причин — самый высокий риск образования узлов и запутывания пуповины, за которыми в таких случаях следует асфиксия и гибель плода.С другой стороны, близнецы MCDA имеют мембрану, разделяющую сплетения, и обычно не подвергаются риску образования сложных узлов пуповины и их запутывания. Однако нечастая спонтанная септостомия разделяющей мембраны при беременности MCDA может привести к псевдомоноамниотической среде, что, в свою очередь, может вызвать запутывание пуповины, что является осложнением [4]. Разрыв мембраны между близнецами у близнецов MCDA может быть вызван спонтанно или ятрогенно во время любой инвазивной процедуры, такой как амниосинтез.В любом случае близнецы MCDA рассматриваются как псевдомоноамниотические близнецы со значительно повышенным риском развития спутанности пуповины и повышенной пренатальной смертности [5]. В предыдущей серии случаев, в которых сообщалось о 18 моноамниотических и семи псевдомоноамниотических случаях, упоминалось, что не было значительных различий в частоте неонатальной смерти между моноамниотическими и псевдомоноамниотическими двойными беременностями. Таким образом, одинаковое лечение следует рассматривать как для моноамниотической, так и для псевдомоноамниотической беременности близнецов.В том же исследовании 18 моноамниотических и 7 случаев псевдомоноамниотических двойных беременностей сообщается, что разрыв мембран между двойниками был вызван ятрогенным путем в 3 случаях и спонтанно — в других 4 случаях. Согласно результатам этого исследования, частота обвития пуповины у моноамниотических близнецов составила 72%, а у псевдомоноамниотических близнецов — 43% без существенной разницы [6]. В отчете о случае Шерера и его коллег запутывание пуповины было обнаружено во время родов у близнеца MCDA.Исследование плаценты подтвердило наличие плаценты MCDA с коротким остатком сплетенной перепонки со стороны плода. Послеоперационное течение пациентки протекало без осложнений, мать и новорожденные были выписаны на четвертые послеоперационные сутки [7]. Хотя определение точного времени перемежающейся мембранной септостомии в представленном нами случае невозможно, скорее всего, это произошло во время разрыва амниотической оболочки на сроке беременности 27 недель. При гистопатологии плаценты отмечен холангит.Хорангиоз — это сосудистая гиперплазия терминальных ворсинок хориона, обычно возникающая в результате длительной гипоксии слабой степени в ткани плаценты [8]. В представленном случае холангит может быть отнесен на счет нарушения кровообращения плода истинными узлами пуповины в течение нескольких недель, что привело к гипоксии слабой степени. Несмотря на то, что септостомия перепончатой ​​мембраны влияет на небольшое количество беременностей с MCDA, учитывая фатальные осложнения, которые она может вызвать, мы рекомендуем уделять особое внимание близнецам из группы высокого риска MCDA.В указанную группу высокого риска входят пациенты, перенесшие какие-либо инвазивные внутриматочные процедуры, а также пациенты с преждевременным разрывом оболочки. Эти случаи следует рассматривать для дальнейшей оценки межслойной перепонки при каждом ультразвуковом исследовании и пуповины на предмет возможности образования истинного узла пуповины.

Заключение

Септостомия межслойной мембраны влияет на небольшое количество беременностей с MCDA; однако, учитывая его смертельные осложнения, врачи должны уделять особое внимание близнецам из группы высокого риска MCDA.