Аортокоронарное шунтирование послеоперационный период: Правила жизни пациентов после операции на открытом сердце (операции коронарного шунтирования)

Содержание

Правила жизни пациентов после операции на открытом сердце (операции коронарного шунтирования)

У пациентов, которые перенесли операцию аорто-коронарного или маммаро-коронарного шунтирования, то есть операцию на открытом сердце, всегда много вопросов. Постараемся ответить на самые часто задаваемые.

Можно ли пить после шунтирования?

Алкоголь после шунтирования не противопоказан. Вопрос в его количестве. Алкоголь в умеренной дозе является даже профилактикой атеросклероза. Под умеренной дозой понимается один бокал (200 мл) вина в день для мужчины. Эквивалентом является 50 грамм крепких напитков. При этом нужно отметить, что именно в красном вине есть полифенолы, которые благотворно влияют на липидный обмен. Что касается женщин, то рекомендуемые дозы в два раза меньше, чему у мужчин. Доказано, что «непьющим» мужчинам и женщинам не стоит рекомендовать начинать употреблять алкоголь. К слову, в гранатовом соке также много полифенолов и его благотворное действие в плане профилактики атеросклероза тоже доказано.

Сколько живут после шунтирования?

После шунтирования жить можно достаточно долго. Например, не так давно у нас на коронарографии был пациент, с маммаро-коронарным шунтом 25 летней давности. По какому-то счастливому стечению обстоятельств во внутренней грудной артерии (a.mammaria) не формируются атеросклеротические бляшки. Это самый качественный и длительно живущий шунт. Эту операцию впервые в мире сделал профессор Колесов В.И., работавший в 1-м Ленинградском Медицинском институте. Венозные шунты имеют более ограниченное время жизни, чаще 8-10 лет. Кардиохирурги стараются подобрать оптимальную для пациента тактику операции, учитывая «важность» пораженной артерии и чаще комбинируют артериальные и венозные шунты. Иногда встречается полная артериальная реваскуляризация, что, конечно, прогностический очень хорошо для пациента. Надо отметит, что изменяющиеся (зарастающие) венозные шунты можно стентировать. Имплантация стента в полностью закрытый или суженный шунт встречается не так уж и редко. Иногда эндоваскулярные хирурги даже восстанавливают кровоток в собственных артериях пациента, даже если они были много лет закрыты. Все это становиться возможно благодаря современным эндоваскулярным (внутрисосудистым) технологиям.

Конечно, на время жизни после аорто-коронарного шунтирования также влияет наличие постинфарктных рубцов, их распространенность, снижение сократительной функции сердца, а также наличие сопутствующих заболеваний. Например, наличие сахарного диабета, особенно его декомпенсированной формы будет ухудшать прогноз. Самое важное, чтобы пациент соблюдал все предписания кардиолога: имел стабильное артериальное давление, целевые уровни «вредного» холестерина, следил за показателями углеводного обмена, а также сохранял рекомендованную двигательную активность.

Диета после шунтирования/питание после шунтирования

По поводу диеты можно выделить два основных направления: во-первых, это ограничение животных жиров. К животным жирам относятся продукты, изготавливаемые из мяса, молока, мясных субпродуктов. Также холестерина слищком много в яичном желтке и икре. Самая правильная диета для кардиологического пациента – это средиземноморская. Она богата овощами (кроме картофеля), зеленью, рыбой, морепродуктами, зерновыми. Употребление мяса должно свестись к 1-2 разам в неделю. Предпочтение следует отдавать нежирным сортам мяса – индейке, куриной грудке, дичи. Рыба может использоваться и речная, и морская. Морская рыба богата полиненасыщенными жирными кислотами, которые борются с процессом атеросклероза.

Во-вторых, нужно стараться избегать «простых» легкоусвояемых углеводов. К ним в первую очередь относятся сахар и белая мука. Эти рекомендации в большей степени относятся к пациентам с сахарным диабетом и нарушением толерантности к углеводам («преддиабет»)? Но и просто пациентам после шунтирования не повредят. Для этого стоит избегать мучного и сладкого. Гарниры должны быть представлены овощами, бурым или диким рисом, макаронами из твердых сортов пшеницы.

Реабилитация после шунтирования

Этап реабилитации после шунтирования очень важен. В общем от того насколько правильно будет проведен этот этап лечения зависит и дальнейшее выздоровление. Реабилитацию после шунтирования следует разделить на три этапа. Первый этап начинается еще в стационаре, когда пациент начинает делать под контролем врача по лечебной физкультуре дыхательные упражнения и начинает ходить. Второй продолжается в санатории, где постепенно увеличивают нагрузку в виде ходьбы под контролем специалистов и адаптируют пациента к повседневной жизни. Если операция шунтирования была плановая и послеоперационный период протекал спокойно, то переносимость нагрузки у пациента постепенно возрастает и становиться лучше, чем до операции. Собственно, для этого операция и делалась. Несмотря на то, что часто грудину во время операции открывают, а потом соединяют металлическими скобками, бояться, что она разойдется, не нужно. С другой стороны, нужно знать, что грудина срастается в течение 3-х месяцев и в течение этого времени надо ограничивать ассиметричные движения в верхнем плечевом поясе, отказаться от привычки закладывать руки за спину или носить что-то тяжелое в одной руке или на одном плече. У пациентов, которым делали операцию из миниинвазивного доступа очень повезло – с этими вопросами они не столкнуться. Третий этап- амбулаторный. Это самостоятельные тренировки в домашних условиях под четким руководством лечащего кардиолога, который с помощью нагрузочных проб может оценит в правильном ли режиме Вы тренируетесь.

Упражнения после шунтирования/Тренировки после шунтирования

В обычном случае физические нагрузки не противопоказаны и полезны. Для лечащего врача и пациента важно убедиться в их безопасности. Главным методом для этого является проведение стресс-теста — пробы с физической нагрузкой (чаще всего стресс-эхокардиография). Эту пробу стоит провести по совету кардиолога через 3-4 недели после операции. Проба позволяет оценить реакцию организма на нагрузку, выявить нарушения ритма, признаки ишемии миокарда (нехватки крови сердцу). Если тест отрицательный (то есть не выявляет ишемии), а изменения давления и пульса на фоне физической нагрузки оцениваются врачом как адекватные, то такому пациенту мы рекомендуем регулярные кардио- нагрузки.

  • Важно помнить, что тренирует сердце только непрерывная нагрузка не менее 30 минут. Работа по дому, прогулки с ребенком сердце не тренируют.

Боли после шунтирования/Осложнения после шунтирования

Боли есть у всех пациентов после шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Болит послеоперационная рана. Важно понимать, что сердце через несколько дней после операции коронарного шунтирования работает практически в «нормальном режиме». Плохое самочувствие пациента, помимо болей связано еще со снижением гемоглобина, иногда реакцией мозга на искусственное кровообращение. Важно:

  • Если боль трудно переносимая, принимать обезболивающие (как правило, через 7-10 дней все пациенты уже отказываются от приема обезболивающих препаратов)
  • Поднять сниженный гемоглобин. Для этого бывает часто нужен длительный прием препаратов железа.
  • Убедиться в отсутствии признаков ишемии миокарда (с помощью нагрузочной пробы) и возобновить физическую активность.
  • Быть в контакте с кардиологом для того, чтобы вовремя получить ответы на возникающие вопросы.

Секс после шунтирования. Половая жизнь после шунтирования

Не противопоказан. Скорее наоборот. Для сердца секс является одним из видов кардио-нагрузки. Если результат нагрузочной пробы хороший, то не должно быть никаких опасений. Некоторые исследования показали, что секс именно с женой наиболее безопасен для пациентов после перенесенного инфаркта миокарда.

Эректильная дисфункция частая проблема для наших пациентов, ведь по механизму возникновения она схожа с ишемической болезнью сердца, так как связана с недостаточным расширением артерий. Для большинства мужчин выходом из этой ситуации является прием ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, то есть Виагры, Сиалиса и так далее. Сами эти препараты никакой дополнительной нагрузки на сердце не вызывают. Есть только одно важное правило – их ни в коем случае нельзя сочетать с нитропрепаратами (нитроглицерин, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве, кардикет и так далее) из-за риска резкого снижения артериального давления. Если наши пациенты вынуждены принимать нитраты, то основные препараты для лечения эректильной дисфункции им противопоказаны.

Перелеты после шунтирования. Можно ли летать после шунтирования?

После шунтирования летать можно, если нет каких-либо других ограничений и послеоперационный период прошел спокойно. Первый перелет возможен через 10 дней. Об этом мы можем говорить с уверенностью, так как все наши пациенты, прооперированные в Германии возвращались на самолете домой именно в этот период. Все пациенты после шунтирования принимаю пожизненно малые дозы аспирина. А это хорошая профилактика артериальных тромбозов в том числе во время перелетов.

Одними из факторов риска длительных перелетов являются обезвоживание организма и застой крови в венах ног. Важно пить достаточно жидкости и, при длительных перелетах, не забывать вставать и разминаться.

Ключевую роль в жизни пациента после операции на открытом сердце играет врач-кардиолог. Поэтому принципиально важно найти врача, которому пациент доверил бы свое здоровье. Правильнее всего в этой ситуации ориентироваться на имидж клиники и на опыт конкретного доктора. Ошибкой будет надеяться на кардиохирурга, который проводил операцию. У сердечно-сосудистых хирургов совершенно другая специализация.

  • Контроль артериального давления.

    Для большинства наших пациентов норма артериального давления после операции — ниже 140/90 мм рт.ст. Но важно помнить, что эта норма – так называемые «офисные» цифры, т.е. давление, которое доктор измеряет на приеме в клинике. Обычно дома при хорошо подобранных лекарствах, давление у наших пациентов не превышает 125/80 мм рт.ст., а по утрам верхнее (систолическое) давление часто не превышает 100-110 мм рт.ст. Очень важно помнить, что все препараты для снижения давления нужно принимать каждый день в одной и той же дозе. Иначе никогда не удастся добиться стабильного эффекта и давление будет «прыгать».

  • Частота пульса.

    Чем чаще пульс, тем выше потребность мышцы сердца в кислороде и тем больше крови требуется сердцу для нормальной работы. Одна из важных задач кардиолога – обеспечить пациенту достаточно редкий пульс для уменьшения потребности сердца в крови, но и не слишком редкий, чтобы в головном мозге кровоток сохранялся на достаточном уровне. Обычно идеальный пульс для пациента после шунтирования- 55-60 уд/мин. Основные препараты, которые мы используем для урежения пульса это бета- адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол и др). Они не только урежают пульс в покое, но и уменьшают реакцию пульса на физические и эмоциональные нагрузки.

  • Холестерин.

    Причина ишемической болезни сердца — атеросклероз коронарных артерий. В основе формирования атеросклеротических бляшек лежит нарушение обмена холестерина. Таким образом, прием лекарств, влияющих на обмен холестерина — это единственный способ воздействовать на причину болезни, которая привела пациента на операционный стол.

    После коронарного шунтирования 99% пациентов нуждаются в приеме статинов. Никакие побочные эффекты от приема статинов (по большому счету это только возможные боли в мышцах) не могут сравниться с той пользой, которую дает замедление процесса атеросклероза у наших пациентов.

    К сожалению, нередко наши пациенты слышат информацию о вреде сатинов. Это в корне неверно! Статины — единственная группа препаратов, позволяющая остановить процесс атеросклероза. Печальная статистика это только подтверждает. Если проводиться правильный регулярный контроль показателей холестеринового обмена и ферментов (АСТ, АЛТ, КФК), то прием статинов абсолютно безопасен!

  • Ежегодная проверка.

    Сразу после шунтирования походы к кардиологу будут достаточно частые. Это зависит от того как прошел послеоперационный период, были ли осложнения, находился ли пациент на реабилитации. В дальнейшем, когда состояние становиться стабильным, достаточно посетить кардиолога 1-2 раза в год. На приеме врач оценит давление, пульс пациента, выявит возможные проявления стенокардии, сердечной недостаточности. Оптимально выполнить нагрузочный тест- стресс- эхокардиографию, который поможет оценить работу сосудов сердца после операции. ЭКГ и УЗИ сердца в покое не дадут достаточной информации о функциональном состоянии сердца, а соответственно, косвенной информации о проходимости шунтов. Контроль липидограммы (расширенного анализа на холестерин) позволит врачу отрегулировать дозу статинов. Помните, что для пациентов, перенесших операцию на сердце, целевой показатель холестерина липопротеидов низкой плотности («вредный холестерин») 1,5-1,8 ммоль/л, что значительно ниже, чем у других категорий пациентов!

  • Тревожные симптомы.

    Пациентам, перенесшим операцию на сердце следует незамедлительно обратиться к врачу при проявления первых признаков стенокардии. Боли, жжение или тяжесть за грудиной, которые возникают при физической нагрузке, прекращаются при ее остановке и реагируют на прием нитроглицерина – это повод срочно обратиться к врачу, в т.ч. вызвав скорую помощь. Внезапно возникшие или прогрессирующие симптомы стенокардии часто являются предвестником скорого инфаркта.

Автор статьи

Громыко Татьяна
Юрьевна

Врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, к. м. н.

Стаж работы : c 2010 года, 10 лет

Подробнее

Автор статьи

Лигидов Мурат
Лионович

Врач-кардиолог, кардиология и функциональная диагностика

Стаж работы : c 2009, 11 лет

Подробнее

Остались вопросы?

Задайте нам вопрос и мы в ближайшее время вам ответим

Вам предстоит операция АКШ

Операция – «аортокоронарное шунтирование» – является самым эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и позволяет пациентам вернуться к нормальной активной жизни.

Пациенты часто чувствует себя намного лучше после перенесенной операции на коронарных артериях, так как их больше не беспокоят симптомы ишемической болезни сердца. Пациенты испытывают постепенное улучшение самочувствия после операции, так наиболее значимые изменения в их состоянии происходят после нескольких недель или месяцев.

Что необходимо знать каждому пациенту об операции АКШ

Болезнь коронарных артерий (одно из проявлений клиники общего атеросклероза), приводит к недостаточному снабжению кровью сердечной мышцы и, как следствие – к ее повреждению. В настоящее время число больных, страдающих от ИБС, постоянно увеличивается – миллионы людей в мире болеют ею.

Десятилетиями терапевты и кардиологи пытались улучшить снабжение сердца кровью при помощи лекарственных препаратов, расширяющих коронарные артерии.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это общепринятый хирургический способ лечения заболевания. Данный метод уже давно подтвердил свою безопасность и эффективность. За десятилетия накоплен большой опыт и достигнуты значительные успехи в выполнении этих операций. АКШ является сегодня широко распространенной и достаточно простой операцией.

Причины возникновения

Десятилетиями терапевты и кардиологи пытались улучшить снабжение сердца кровью при помощи лекарственных препаратов, расширяющих коронарные артерии.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это общепринятый хирургический способ лечения заболевания. Данный метод уже давно подтвердил свою безопасность и эффективность. За десятилетия накоплен большой опыт и достигнуты значительные успехи в выполнении этих операций. АКШ является сегодня широко распространенной и достаточно простой операцией.

Причины возникновения заболеваний коронарных артерий (ИБС)

Коронарные артерии могут быть заблокированы жировыми холестериновыми наростами, которые называют атеросклеротическими бляшками. Наличие бляшек в артерии делает ее неровной и снижает эластичность сосуда.

Встречаются как единичные, так и множественные бляшки, различной консистенции и места расположения. Любое сужение или окклюзия (полная закупорка) коронарных артерий снижает снабжение сердца кровью. Клетки сердца при работе используют кислород и поэтому они чрезвычайно чувствительны к уровню кислорода в крови. Отложения холестерина снижают доставку кислорода и снижают функцию сердечной мышцы.

Симптомы заболевания

Пациент с одинарным или множественным поражением коронарных сосудов, может испытывать боль за грудиной (грудную жабу). Боли в области сердца – это предупреждающие сигналы, которые говорят пациенту о том, что что-то не в порядке.

Пациент может испытывать периодический дискомфорт в области грудной клетки. Боль может отдавать в шею, ногу или руку (обычно по левой стороне), может возникать при физической нагрузке, после еды, при изменении температуры, при стрессовых ситуациях и даже в состоянии покоя.

Если такое состояние длится некоторое время, оно может привести к нарушению питания клеток сердечной мышцы (ишемия). Ишемия может вызвать повреждение клеток, которое приводит к так называемому «инфаркту миокарда», общеизвестному как «сердечный приступ».

Диагностика заболеваний коронарных артерий

История развития симптомов заболевания, факторы риска (вес пациента, курение, высокий уровень холестерина в крови и отягощенная наследственность по ИБС) являются важными факторами, определяющими тяжесть состояния пациента. Такие инструментальные исследования, как электрокардиография, велоэргометрия и коронарография помогают кардиологу в диагностике.

Как лечится ишемическую болезнь сердца

Каждый год растет число пациентов с ИБС, которым необходимо лечение, направленное на увеличение кровотока к сердечной мышце. Это лечение может включать медикаментозную терапию, ангиопластику или хирургическое вмешательство.

– Лекарственные препараты способствуют дилятации (расширению) коронарных артерий, увеличивая, таким образом, доставку кислорода (через кровь) к окружающим тканям сердца. – Ангиопластика – это процедура, при которой используется катетер, который раздавливает бляшку в артерии. Также в артерию после ангиопластики можно установить маленькое устройство, которое называется стент. Этот коронарный стент дает уверенностью в том, что артерия останется открытой.

– Коронарное шунтирование (АКШ)-это хирургическая процедура, направленная на восстановление кровоснабжения миокарда. Суть ее будет изложена ниже.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) АКШ – это хирургическое вмешательство, в результате которого восстанавливается кровоток сердца ниже места сужения сосуда. При этой хирургической манипуляции вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью.

Разрез, обеспечивающий доступ к сердцу, будет выполнен по середине грудной клетки, он пройдёт по средней линии грудины. Второй разрез или разрезы, обычно выполняют на ногах. Именно там хирурги возьмут отрезок вены, которая будет использована для шунтирования.

Вены с ног берутся не во всех случаях, но очень часто. Дело в том, что вены ног обычно бывают относительно «чистыми», не пораженными атеросклерозом. Кроме того, эти вены длиннее и крупнее чем иные доступные для взятия вены организма. Наконец, после взятия отрезка вены с ноги, обычно не возникает каких либо проблем в дальнейшем. Кровообращение не нарушается.

В первые недели после операции у больного может немного побаливать нога, особенно при ходьбе или длительном стоянии. Со временем это неудобство проходит, и больной чувствует себя совершенно нормально.

Наиболее частым и предпочтительным для шунтирования используется внутренняя грудная и лучевая артерии. Это обеспечивает более полноценное функционирование шунта (его функциональность и долговечность).

Одной из таких артерий является лучевая артерия руки, она располагается на внутренней поверхности предплечья ближе к большому пальцу.

В случае если Вам предложат использовать данную артерию, Ваш доктор проведет дополнительные исследования, исключающие возникновение каких-либо осложнений связанных с забором данной артерии. Поэтому один из разрезов может располагаться на руке обычно на левой.

Внутренняя грудная артерия берется из-под грудины, обычно левая, но в некоторых случаях используются правая и левая ВГА. Достаточный ее диаметр и отсутствие атеросклеротического поражения определяется при проведении коронарографии.

Разновидности коронарного шунтирования

  • С применением искусственного кровообращения
  • Без искусственного кровообращения с применением «стабилизатора» для шунтирования
  • Применение минимальных хирургических разрезов, в том числе и эндоскопические операции. Выбор оперативного вмешательства определяется после проведения коронарографии и экспертной оценки степени поражения коронарных артерий сердца.

При мультифокальном поражении коронарных артерий сердца, в том числе, в случаях сочетанной патологии сердца (наличие постинфарктной аневризмы левого желудочка, врожденного или приобретенного порока сердца требующего хирургической коррекции), операции проводятся исключительно с применением искусственного кровообращения.

Преимущества выполнения АКШ через меньший разрез

  • Лучшая возможность для пациента откашливаться и глубже дышать после операции.
  • Меньше кровопотеря
  • Пациент испытывает меньшие болевые ощущения и дискомфорт после операции
  • Снижается вероятность инфицирования
  • Более быстрое возвращение к нормальной активности

АКШ с искусственным кровообращением

Традиционное АКШ выполняется путем срединной стернотомии (разрез на середине груди). Во время выполнения операции, сердце может быть остановлено.

Для осуществления искусственного кровообращения (остановка сердечной деятельности) к сердцу присоединяются канюли, которые соединяются с контуром аппарата искусственного кровообращения.

На период основного этапа операции вместо сердца будет работать аппарат сердце- легкие (аппарат искусственного кровообращения), который обеспечивает кровообращение во всем организме. Кровь пациента поступает в аппарат искусственного кровообращения, где происходит газообмен, кровь насыщается кислородом, и далее по трубкам доставляется пациенту.

Кроме того, кровь при этом фильтруется, охлаждается или согревается, для поддержания требуемой температуры пациента.

В период искусственного кровообращения хирург создает анастамоз между веной и коронарной артерией ниже её стеноза. Затем восстанавливается сердечная деятельность и противоположный конец вены пришивается к аорте.

После шунтирования всех коронарных артерий, постепенно прекращают искусственное кровообращение. Операция шунтирования коронарных артерии обычно продолжается от 3 до 6 часов. Продолжительность операции зависит от её сложности и индивидуальных особенностей пациента. Поэтому невозможно заранее точно сказать, сколько времени продлится та или иная операция. Закономерно, чем больше артерий необходимо шунтировать, тем дольше будет длиться операция.

Без искусственного кровообращения

Хорошая хирургическая техника и медицинское оборудование позволяют хирургу выполнять АКШ на работающем сердце. При этом можно обойтись без применения искусственного кровообращения при традиционной хирургии на коронарных артериях.

Для выполнения такой операции применяется специальное оборудование, позволяющее уменьшить колебания сердца при шунтировании коронарных артерий.

Для анастамозов применяется вена, либо внутренняя грудная артерия. В этом случае искусственное кровообращение не используется.

Преимущества операций АКШ без искусственного кровообращения

  • Меньшая травма крови
  • Снижение риска развития вредных эффектов искусственного кровообращения
  • Более быстрое возвращение к нормальной активности

Этапы кардиохирургического лечения

Кардиолог в стационаре помогает пациенту понять суть операции и объясняет пациенту, какие этапы лечения необходимо будет пройти. В различных стационарах существуют разные протоколы индивидуальной работы с пациентом.

Поэтому пациент должен сам, не стесняясь любых вопросов, просить сестру или врача помочь ему разобраться в сложных вопросах операции и обсудить с ними те проблемы, которые его больше всего волнуют.

До хирургического вмешательства

Пациент госпитализируется в стационар. После получения письменного согласия пациента на проведение исследований и операции, которые заполняются по специальной форме, выполняются различные тесты, электрокардиография и рентгеновское исследование. Перед операцией с пациентом беседует анестезиолог, специалист по дыхательной гимнастике и по лечебной физкультуре.

Врач перед операцией дает рекомендации по проведению санитарно- гигиенических мероприятий (принятие душа, постановка клизмы, бритья места проведения оперативного вмешательства) и принятию необходимых медикаментов.

Накануне перед операцией ужин пациента должен состоять только из чистой жидкости, а после полуночи пациенту не разрешается принимать пищу и жидкость.

День операции: предоперационный период

Пациент транспортируется в операционную и размещается на операционном столе, к нему подсоединяются мониторы и линия для внутривенного введения медикаментов. Анестезиолог вводит лекарственные препараты, и пациент засыпает.

После анестезии пациенту вводят дыхательную трубку (проводят интубацию), желудочный зонд (за контролем желудочной секрецией) и устанавливают катер Фолея (для эвакуации мочи из мочевого пузыря). Пациенту вводятся антибиотики и другие лекарственные препараты, назначенные врачом.

Операционное поле пациента обрабатывается антибактериальным раствором. Хирург укрывает тело пациента простынями и выделяет область вмешательства.

Этот момент можно считать началом операции.

Операция

Во время операции вы будете глубоко спать и не будете помнить о ходе операции. В течение операции устройство сердце-легкие возьмет на себя функции вашего сердца и легких, что даст хирургу возможность выполнить шунтирование всех артерий. Постепенно прекращают искусственное кровообращение, если оно использовалось.

Для завершения операции будут установлены дренажные трубки в грудной клетке, для облегчения эвакуации жидкости из области операции. Проводят тщательный гемостаз послеоперационной раны, после чего ее ушивают. Пациент отсоединяется от мониторов, находящихся в операционной и подсоединяется к портативным мониторам, затем транспортируется в отделение интенсивной терапии (отделение реанимации).

Продолжительность пребывания пациента в отделении реанимации зависит от объема оперативного вмешательства и от его индивидуальных особенностей. В целом он находится в этом отделении до полной стабилизации его состояния.

День после операции: послеоперационный период

В то время пока пациент находится в реанимации, берутся анализы крови, выполняются электрокардиографические и рентгеновские исследования, которые могут повторяться в случае дополнительной необходимости. Регистрируются все жизненно важные показатели пациента.

После завершения респираторной поддержки, пациент экстубируется (удаляется дыхательная трубка) и переводится на самостоятельное дыхание. Дренажи в грудной клетке и желудочный зонд остаются. У пациента используют специальные чулки, которые поддерживают кровообращение на ногах, закутывают его в теплое одеяло, для поддержания температуры тела.

Пациент сохраняет лежачее положение и продолжает получать инфузионную терапию, обезболивание, антибиотики и седативные препараты. Медсестра осуществляет постоянную заботу о пациенте, помогает ему переворачиваться в постели и выполнять рутинные манипуляции, а также осуществляет связь с семьей пациента.

День после операции: послеоперационный период-1 день

Пациент может оставаться в отделении реанимации или его можно перевести в специальную палату с телеметрией, где его состояние будет мониторироваться с помощью специального оборудования. После восстановления жидкостного баланса, удаляют катетер Фолея из мочевого пузыря.

Используется дистанционное мониторирование сердечной деятельности, продолжается медикаментозное обезболивание и антибиотикотерапия. Врач назначает диетическое питание и инструктирует пациента о физической активности пациент должен начинать присаживаться на кровати и тянуться к стулу, постепенно увеличивая количество попыток).

Рекомендуется продолжать носить поддерживающие чулки. Сестринский персонал выполняет обтирание пациента.

Послеоперационный период — 2 день

На второй день после операции, прекращается кислородная поддержка, а дыхательная гимнастика продолжается. Удаляются дренажные трубка из грудной клетки. Состояние пациента улучшается, однако продолжается мониторированиие параметров с помощью телеметрического оборудования. Регистрируется вес пациента и продолжаются введения растворов и медикаментов. При необходимости, пациенту продолжают обезболивание, а также выполняют все назначения врача. Пациент продолжает получать диетическое питание и его уровень активности постепенно увеличивается. Ему разрешается аккуратно вставать и с помощью ассистента передвигаться до ванной комнаты.

Рекомендуется продолжать носить поддерживающие чулки, и даже начать выполнять несложные физические упражнения для рук и ног.

Пациенту советуют совершать короткие прогулки по коридору.

Послеоперационный период — 3 день

Прекращается мониторирование состояния пациента. Регистрация веса продолжается. При необходимости продолжают обезболивание. Выполняют все назначения врача, дыхательную гимнастику. Пациенту уже разрешается принять душ и увеличить количество передвижений от кровати к стулу до 4 раз, уже без посторонней помощи.

Также рекомендуется увеличивать продолжительность прогулок по коридору и делать это несколько раз, не забывая носить специальные поддерживающие чулки.

Послеоперационный период — 4 день

Пациент продолжает выполнять дыхательную гимнастику уже несколько раз в день. Опять проверяется вес пациента. Продолжается проводится диетическое питание(ограничение жирного, соленого), однако пища становится более разнообразной и порции становятся больше. Разрешается пользоваться ванной комнатой и передвигаться без посторонней помощи. Производят оценку физического состояния пациента и дают последние инструкции перед выпиской.

Если у пациента возникают какие либо проблемы или вопросы, то он должен

обязательно их разрешить перед выпиской. Вскоре после операции с разреза на Вашей груди снимут повязку. Воздух, будет способствовать подсыханию и заживлению послеоперационной раны. Число и длина разрезов на ногах у разных больных могут быть разными, в зависимости от того, какое количество венозных шунтов планировалось выполнить Вам.

У кого-то разрезы, будут только на одной ноге, у кого-то на обеих, у кого-то возможен разрез на руке. Вначале Вам будут промывать швы антисептическими растворами, и делать перевязки. Где-то на 8 — 9 сутки, при благополучном заживлении, швы будут сняты, а также будет удален страховочный электрод.

Позднее можно будет аккуратно промыть область разрезов водой с мылом. Вы можете иметь тенденцию к отеку голеностопных суставов или же ощущать жжение в том месте, откуда были взяты участки вен. Это жжение будет чувствоваться, когда Вы будете стоять или в ночное время. Постепенно с восстановлением кровообращения в местах забора вен данные симптомы исчезнут.

Вам будет предложено носить, эластичные поддерживающие чулки или бинты, это улучшит кровообращение в ногах и уменьшит отек. Не следует однако забывать что, полноценное сращение грудины будет достигнуто через несколько месяцев поэтому вам надо будет обсудить со своим лечащим доктором сроки адекватной нагрузки на плечевой пояс.

Обычно после операции шунтирования больные проводят в клинике 14-16 дней. Но сроки вашего пребывания могут варьироваться. Как правило, это связано с профилактикой сопутствующих заболеваний, так как данная операция потребует у больного затрат больших усилий всего организма — это может спровоцировать обострение хронических болезней. Постепенно Вы будете замечать улучшение общего состояния и прилив сил.

Довольно часто больные чувствуют при выписке страх и растерянность. Иногда это происходит потому, что они боятся покинуть больницу, где чувствовали себя в безопасности под присмотром опытных врачей. Они думают, что возвращение домой сопряжено для них с риском. Вы должны помнить, что врач не выпишет Вас из клиники до тех пор, пока не будет уверен в стабилизации Вашего состояния и в том, что дальнейшее выздоровление должно проходить в домашних условиях.

После операции

Из вышеизложенного следует то, что операция АКШ является основным шагом к возвращению пациента к нормальной жизни. Операция АКШ направлена на лечение заболеваний коронарных артерий и избавления пациента от болевого синдрома. Однако она не может полностью избавить пациента от атеросклероза.

Самая главная задача операции изменить жизнь пациента и улучшить его состояние, минимизировав влияние атеросклероза на коронарные сосуды.

Как известно, многие факторы непосредственно влияют на образование атерослеротических бляшек. А причиной атеросклеротических изменений коронарных артерий является комбинация сразу нескольких факторов риска. Пол, возраст, наследственность-это предрасполагающие факторы, которые не поддаются изменениям, однако другие факторы возможно изменять, контролировать и даже предотвращать:

Высокое артериальное давление

Курение

Высокий уровень холестерина

Избыточный вес

Диабет

Низкая физическая активность

Стрессы

С помощью врачей вы можете оценить состояние своего здоровья и попытаться начать избавляться от вредных привычек, постепенно переходя к здоровому образу жизни.

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии (г. Хабаровск)

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ)

 Аортокоронарное шунтирование (АКШ) – это операция, суть которой заключается в создании анастомозов (обходных путей), минуя пораженные атеросклерозом коронарные артерии сердца.

В настоящее время в мире проведено сотни тысяч операций аортокоронарного шунтирования, и во многих клиниках они стали обыденными.

АКШ – операция, направленная на уменьшение симптомов ишемической болезни сердца. Метод шунтирования (англ. shunt – обход) заключается в том, что с помощью участка здоровой вены создается обходной путь для кровотока. Данный метод лечения заболевания сосудов применяется не только в сердечной хирургии, но и в хирургии сосудов других областей.
Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х. Первая плановая операция АКШ была выполнена в США в Университете Дюка еще в 1962 году доктором Сабистом.

Существует много разногласий когда нужно предпочесть аортокоронарное шунтирование стентированию, однако есть неоспоримые моменты, когда польза от АКШ выше, чем от стентирования:

1.   Стенокардия высокого функционального класса – т.е. такая, которая не дает пациенту выполнять даже бытовые нагрузки (ходьба, туалет, прием пищи) в случае наличия противопоказаний к стентированию.

2.   Поражение трех и более коронарных артерий сердца (определяется при коронарографии).

3.   Наличие аневризмы сердца на фоне атеросклероза коронарных артерий.

В норме внутренняя стенка сосудов гладкая и ровная. Однако в процессе развития атеросклероза на стенках сосудов образуются атеросклеротические бляшки. Они сужают просвет сосудов и нарушают кровоток в органах и тканях. Со временем просвет сосуда полностью закрывается и кровоток прекращается. Это ведет в свою очередь к некрозу.

Факторы, повышающие риск осложнений во время операции шунтирования:
 
1. Высокое кровяное давление 
2. Ожирение 
3. Хронические обструктивные заболевания легких, например эмфизема 
4. Почечная недостаточность 
5. Сахарный диабет 

6.Нарушение функции щитовидной железы
7. Курение 

Перед проведением операции аортокоронарного шунтирования, как и перед всеми кардиохирургическими вмешательствами, проводится полный комплекс обследования пациента, включая такие специальные методы исследования, как электрокардиография, коронарография и УЗИ сердца. 

Операция проводится только под общей анестезией. Подготовка к операции включает в себя те же мероприятия, что и для остальных кардиохирургических операций.

Основные этапы операции аортокоронарного шунтирования:

  1. Пациент доставляется в операционную и укладывается на операционный стол 
  2. Анестезиолог вводит внутривенно пациенту анестетик, после чего пациент засыпает
  3.  В трахею пациенту вводится специальная эндотрахеальная трубка, через которую больной на протяжении всей операции дышит при помощи аппарата искусственной вентиляции легких
  4. По срединной линии в области грудной клетки делается вертикальный разрез
  5. В качестве шунта готовится участок вены либо артерии из указанных мест.  Для создания обходных шунтов используют вены голеней пациента, а также внутреннюю грудную артерию,

без этих сосудов человек вполне может обходиться. Почему для шунтирования берутся вены ноги? Дело в том, что вены ног обычно бывают относительно «чистыми», не пораженными атеросклерозом.  Кроме того, эти вены длиннее и крупнее чем иные доступные для взятия вены организма.

  1. Хирург останавливает сердце пациента. С этого момента кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует заметить, что в некоторых случаях операция проводится на работающем сердце
  2. Шунт подшивается одним концом к аорте, а другим к коронарной артерии после места сужения
  3. Восстанавливается работа сердца
  4. Разрез грудной клетки ушивается
  1. Длится операция аортокоронарного шунтирования в среднем около 3 – 4 часов. После операции пациент переводится в реанимационное отделение, где находится до момента восстановления сознания – в среднем одни сутки. После чего его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения.
    1. После операции шунтирования артерий больной проводит в стационаре от 3 до 10 суток.
    2.  Швы с раны снимаются через 7 суток.
    3. Число и длина разрезов на ногах у разных пациентов могут быть разными, в зависимости от того, какое количество венозных шунтов планировалось выполнить Вам. У кого-то разрезы, будут только на одной ноге, у кого-то на обеих, у кого-то возможен разрез на руке. Вначале Вам будут промывать швы антисептическими растворами, и делать перевязки. Где-то на 8 — 9 сутки, при благополучном заживлении, швы будут сняты, а так же будет удален страховочный электрод.  Вы можете иметь тенденцию к отеку голеностопных суставов или же ощущать жжение в том месте, откуда были взяты участки вен. Это жжение будет чувствоваться, когда Вы будете стоять или в ночное время. Постепенно с восстановлением кровообращения в местах забора вен данные симптомы исчезнут. 

В некоторых случаях операция аортокоронарного шунтирования может проводится, как уже указано выше, на работающем сердце, без применения аппарата искусственного кровообращения. Преимуществами такого метода являются:

  1. отсутствие травматических повреждений клеток крови 
  2. меньшая длительность операции
  3. быстрая послеоперационная реабилитация 
  4. отсутствие осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения

В настоящее время АКШ в равной степени выполняются как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. При проведении операции аортокоронарного шунтирования на работающем сердце риск операционных осложнений гораздо ниже по сравнению с операцией на неработающем сердце, однако она и более сложная. Также существует мнение, что если АКШ проводится  на работающем сердце, то от этого страдает качество выполненных обходных путей. То есть по отдаленным результатам операция на работающем сердце может дать худшие результаты по сравнению с операцией на неработающем сердце.

Возможные осложнения аортокоронарного шунтирования:

  1. Инфекция в области разреза
  2. Тромбоз глубоких вен
  3. Несращение либо неполное сращение грудины
  4. Осложнения анестезии, например, злокачественная гипертермия
  5. Инфаркт миокарда вследствие пониженного давления, раннего закрытия просвета шунта либо его повреждения 
  6. Острая почечная недостаточность вследствие пониженного давления 
  7. Инсульт 
  8. Сужение шунта, особенно это касается шунта на основе вены 
  9. Образование келоидного рубца 
    1. Хроническая боль в области разреза
    2. Послеоперационные осложнения, в виде запора, потери памяти и др.

Если операция АКШ заканчивается благоприятно, а это подавляющее большинство случаев, то пациента ожидает сложный этап реабилитации. Однако, все неудобства в этот период через несколько месяцев сходят на нет, а польза от аортокоронарного шунтирования в виде исчезновения стенокардии становиться очевидна.

Через 2-3 месяца после АКШ рекомендуется проведение нагрузочного теста ВЭМ или Тредмил-теста. Эти тесты помогают определить состояние наложенных шунтов и кровообращения в сердце.

Операция АКШ не является панацеей и не гарантирует остановки атеросклероза и роста новых бляшек в других артериях. Даже после аортокоронарного шунтирования все принципы лечения ишемической болезни сердца остаются неизменны.

 

АКШ проводиться лишь с одной целью – избавить больного от стенокардии и уменьшить частоту его госпитализации в связи с обострением процесса. По всем остальным критериям, таким, например, как риск повторного инфаркта и летальный исход в течение 5 лет – показатели сопоставимы как при аортокоронарном шунтировании, так и при стентировании или консервативном лечении.

Для АКШ не существует возрастных ограничений, имеет значение только наличие сопутствующей патологии, ограничивающей проведение полостной операции. Кроме того, если операция аортокоронарного шунтирования была уже проведена ранее, то риск осложнений в случае выполнения  повторного АКШ гораздо выше, и таких пациентов редко берут на повторную операцию.

 

 

 

 

Об операции шунтирования. Памятка больному >


Операция аортокоронарного шунтирования артерий стала распространенной процедурой, выполняемой с целью восстановления здоровья людей, страдающих ишемической болезнью сердца. которым не помогла лекарственная терапия, есть высокий риск инфаркта миокарда или ухудшение состояния требует проведения операции по жизненным показаниям.

 

Что такое ишемическая болезнь сердца (ИБС)?

По определению Всемирной организации здравоохранения: ИБС – представляет собой острую или хроническую дисфункцию сердца, возникшую вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Более чем в 90 % случаев, анатомической основой ИБС является поражение коронарных артерий сердца (артерий снабжающих сердечную мышцу кровью, а, следовательно, и кислородом). При атеросклерозе эти артерии покрываются изнутри слоем жировых отложений, которые в дальнейшем затвердевают и становятся частично непроходимыми, и к мышце сердца поступает меньше крови.

Такое снижение кровотока у больного человека проявляется появлением болей, в начале при физической или эмоциональной нагрузке, а в дальнейшем по мере прогрессирования заболевания, и в покое. Боль в груди – так называемая стенокардия (грудная жаба), характеризуется ощущением давления в области грудины. Боли сопровождаются чувством дискомфорта, отдают в левое плечо, руку или обе руки, шею, челюсть и зубы.

В этот момент больные чувствуют затруднение дыхания, страх, перестают двигаться и застывают в неподвижной позе до прекращения приступа. Следует так же отметить, что встречаются так же и безболевые формы течения данного заболевания, в прогностическом плане они представляют большую опасность, так как выявляются на более поздних стадиях заболевания.

Одним из самых грозных исходов данного заболевания является возникновение сердечного приступа, в результате которого погибает часть сердечной мышцы или возникает инфаркт миокарда. Смертность от сердечной недостаточности, спровоцированной данным заболеванием, остается ведущей причиной смертности во всем мире.

Что такое операция аорто-коронарного шунтирования?

Шунтирование – это операция, при которой берут участок вены, обычно подкожной (крупной) вены ноги, и подшивают к аорте. Второй конец этого отрезка вены подшивают к ветви коронарной артерии. Таким образом, для крови создается путь в обход пораженного или закупоренного участка коронарной артерии, и количество крови, которое поступает в сердце, увеличивается. С этой же целью для шунтирования почти всегда берётся внутренняя грудная артерия или/и артерия из предплечья, чаще левого (а. radialis). Использование артериальных или венозных шунтов всецело зависит от частных клинических случаев.

​Операция аорто-коронарного шунтирования

Подключение  шунтов

Забор вены с эндоскопом

Подшивание шунтов

Для чего производится операция аортокоронарного шунтирования (АКШ)?

Целью операции аортокоронарного шунтирования является улучшение кровотока, направленного к сердечной мышце. Основной стратегической задачей, решаемой хирургами, является создание нового русла, обеспечивающего полноценное снабжение артериальной кровью сердечной мышцы в зоне пораженного коронарного сосуда. В результате данной операции значительно снижается риск возникновения инфаркта миокарда в последующем и улучшение качества жизни больного за счёт полного отсутствия приступов загрудинных болей (стенокардии), одышки, снижении потребности в медикаментах и улучшения физической выносливости.

Когда происходит госпитализация?

Обычно больного госпитализируют за один день до операции. Этого вполне достаточно для полноценного обследования до операции. В это же время Вы получите инструкции о том, как следует очищать легкие от слизи, научат разным методикам откашливания и упражнениям, для глубокого дыхания. Вы сможете познакомиться с хирургом, кардиологом, анестезиологом, которые будут заботиться о Вас во время и после операции.

 Нормально ли испытывать страх и волнение перед операцией?

Это совершенно нормальное состояние. Ваше волнение уменьшится, если Вы осознаете необходимость и своевременность данной операции. Поговорите с врачами, задайте все интересующие Вас вопросы. В случае необходимости они дадут Вам легкое успокоительное.

 Что происходит за день до операции?

За день до операции Вас посетит хирург, чтобы обсудить с Вами детали предстоящей операции и ответить на все Ваши вопросы. Анестезиолог обследует Вас, расскажет о том, как будут сохраняться жизненно важные функции организма во время операции. Он также задаст Вам вопросы относительно Вашего здоровья, ранее перенесенных операций и Вашей чувствительности к некоторым медикаментам, которые могут применяться во время операции. После лёгкого обеда медсестра (или медбрат) проведет подготовительные процедуры, побреет Вас и даст слабительное.

 Что происходит в день операции?

До того, как Вас отвезут в операционную, отдайте свои личные вещи (очки, зубные протезы, часы, украшения и контактные линзы) членам семьи или медсестре. Примерно за час до операции Вам дадут лекарство, которое значительно снизит тревогу и создаст сонливое состояние. Как только Вы окажетесь в операционной, анестезиолог введет Вам анестезирующие препараты, чтобы Вы крепко спали и не чувствовали боли во время операции.

 Сколько продолжается операция?

Операция шунтирования коронарных артерии обычно продолжается от 3 до 6 часов. Продолжительность операции зависит от её сложности и индивидуальных особенностей пациента. Поэтому невозможно заранее точно сказать, сколько времени продлится та или иная операция. Закономерно, чем больше артерий необходимо шунтировать, тем дольше будет длиться операция.

 Что происходит сразу после операции?

Когда операция закончится, Вас перевезут в отделение интенсивной терапии. Там Вы проснётесь. Вполне вероятно, что проснувшись, Вы не сразу сможете двигать руками и ногами. Не исключено, что неосложнённый ход операции и хорошее состояние сразу после нее позволят врачам разбудить вас уже в операционной. Первое время после пробуждения вы не будете чувствовать своих конечностей и вряд ли будете властны над их движениями. В этом нет ничего необычного, это нормальное следствие анестезии. Через небольшой промежуток времени чувствительность и координация движений восстановится.

 Где будут сделаны разрезы?

Разрез, обеспечивающий доступ к сердцу, будет выполнен по середине грудной клетки, т.е. он пройдёт по средней линии грудины. Второй разрез или разрезы обычно выполняют на ногах. Именно там хирурги возьмут часть вены, которая будет использована для шунтирования. Если потребуется сделать несколько шунтов, на Вашей ноге (или ногах) будет несколько разрезов. По возможности в нашей клинике используется эндоскопический способ забора шунтов через разрезы размером в 1 – 2 см. При заборе артерии разрез будет выполнен на предплечье. В случае, если Вам предложат использовать данную артерию, хирург проведет дополнительные исследования, исключающие возникновение каких-либо осложнений, связанных с забором данной артерии. Поэтому один из разрезов может располагаться на руке, обычно на левой (у правшей) или на правой у левшей. Забор артерии проводится также с помощью эндоскопа через разрез в два см.

 Почему врачи берут вены с ног?

Вены с ног берутся не во всех случаях, но очень часто. Дело в том, что вены ног обычно бывают относительно “чистыми”, т.е. не пораженными атеросклерозом. Кроме того, эти вены длиннее и крупнее чем иные доступные для взятия вены организма. Наконец, после взятия отрезка вены из ноги обычно не возникает каких-либо проблем в дальнейшем. Кровообращение не нарушается. В первые недели после операции у больного может немного побаливать нога особенно при ходьбе или длительном стоянии. Со временем это неудобство проходит, и больной чувствует себя совершенно нормально.

 Почему к телу будут прикреплены трубочки и провода?

К различным частям Вашего тела будут прикреплены провода и трубки, которые помогут Вам быстро и легко оправиться после операции. Маленькие трубочки (их называют катетерами) будут введены в сосуды на Ваших руках, шее или бедре. Катетеры используются для внутривенного введения лекарств, жидкостей, взятия крови для анализа, постоянного наблюдения за кровяным давлением. Их постановка и использование не будет сопряжены для Вас с какими-либо болевыми ощущениями. Кроме катетеров, одна или несколько трубочек будут введены в полость Вашей грудной клетки. Они помогут отсасывать жидкость, которая скапливается там после операции.

Электроды, присоединённые одним концом к монитору у вашей кровати, а другим Вашему телу, помогут медперсоналу следить за ритмом и частотой сокращений вашего сердца по данным ЭКГ. Кроме того, к нижней части грудной клетке могут быть прикреплены тоненькие провода, с помощью которых в случае необходимости, будет производиться стимуляция сердца. Наконец, когда Вы проснётесь после операции, у Вас во рту будет специальная дыхательная (зндотрахеальная) трубка. Боли она не причинит, но разговаривать Вы не сможете.

Медсестра покажет Вам, каким образом Вы сможете обращаться к окружающим, если Вам это потребуется. Когда Вы сможете дышать самостоятельно, дыхательную трубку удалят. Обычно это происходит в течение первых суток после операции. Не исключено, что дыхательную трубку удалят уже в операционной после Вашего пробуждения, что облегчит и ускорит период вашего нахождения в палате интенсивной терапии.

 
Есть ли что-нибудь необычное в отделении интенсивной терапии?

Несомненно, что обстановка в отделении интенсивной терапии покажется Вам немного необычной. Во-первых, не так-то просто следить за временем в помещении, в котором постоянно горит свет, а персонал все время занят какой-то деятельностью. Во-вторых, в Вашем организме останутся следовые эффекты от препаратов, введенных в момент операции, которые обеспечивали полноценный наркоз. Нельзя скидывать со счетов и состояние эйфории, вызванной осознанием того, что такая сложная операция для Вас уже позади. В этих условиях Ваши ощущения могут Вас обмануть.

Вы можете почувствовать себя дезориентированными и сбитым с толку. Ощущение дезориентации может усугубиться воздействием обезболивающих препаратов. Именно поэтому вполне вероятно, что некоторое время ваши руки будут фиксированы, чтобы Вы ненароком не навредили процессу Вашей послеоперационной реабилитации. Чувство растерянности и дезориентации, которое появится у Вас, будет временным.

Ничего серьёзного не произойдет, все проблемы разрешатся в течение одного или двух дней, после чего Вас переведут в более спокойную палату. Как только Вы сможете нормально отдыхать, у Вас восстановится ясность мыслей, чередование сна и бодрствования снова станет нормальным.

Нормально ли повышение температуры?

У всех больных после операции шунтирования повышается температура – это совершенно нормальное явление. Иногда из-за повышения температуры Вы будете обильно потеть ночью или даже днем. Температура может держаться в течение трёх или четырёх дней после операции.

 Что можно сделать, чтобы ускорить выздоровление?

В ранний послеоперационный период от Вас потребуется строгого соблюдения ряда рекомендаций. Во-первых, о любых изменения вашего самочувствия в худшую сторону Вы должны немедленно известить дежурную медсестру. Во-вторых, вы должны самостоятельно или с помощью ухаживающих вести четкий контроль потребляемой и выделяемой вами жидкости, делая записи, которые необходимы Вашему лечащему доктору. В-третьих, от Вас потребуются определенные усилия и постоянные упражнения со специальным аппаратом, направленные на восстановление нормального дыхания и профилактику послеоперационного воспаления лёгких.

Для усиления эффекта дыхательных упражнений Вам порекомендуют каждый час упражняться с аппаратом «Трифлоу». Кроме этого, для стимуляции откашливания медицинский персонал будет делать вам массирующие движения над поверхностью легких с элементами постукивания. Этот приём создаёт внутреннюю вибрацию, которая усиливает выделение секрета в лёгких и облегчает откашливание. Многие больные боятся кашлять после операции, считая, что это им повредит или замедлит заживление раны.

Такой опасности нет, откашливание очень важно для Вашей реабилитации после операции. Некоторым больным легче кашлять, если они прижимают к груди ладони рук или специальный валик. Вам необходимо будет проконсультироваться с вашим хирургом о сроках, когда вам можно будет ложиться на бок.

Когда можно начинать есть?

Вы сможете глотать жидкость через час после того, как из Вашего горла вынут дыхательную трубку. Как быстро после этого Вы сможете перейти на протертую пищу, а затем и к нормальной диете предсказать трудно: у всех больных это происходит по-разному, и зависит от индивидуальных особенностей – обычно это происходит на первый или второй день после операции. Наиболее полные рекомендации вы сможете получить у вашего лечащего врача.

 Какой вид активности обычно предписывается больным?

В каждом конкретном случае уровень рекомендуемой активности будет индивидуальным. На второй – третий день после операции Вам разрешат только сидеть на стуле или ходить по комнате. Позже Вам позволят выходить из палаты. По мере приближения дня выписки Вам порекомендуют ходить по лестнице или долго гулять по коридору. Сразу же после операции у Вас не будет сил умыться самому, но уже через полторы – две недели больным разрешают принять душ и вымыть голову.

 В каком положении предпочтительней находиться в постели?

Первое время надо лежать на спине. Но если Вы будете долгое время неподвижно лежать на спине,  в ваших легких может скапливаться секрет, поэтому уже на первый день после операции Вас несколько раз посадят на край кровати, а на второй день в кресло утром и вечером. Дальнейшая активность зависит от Вашего состояния, а на третий день Вам разрешат пойти в туалет.

 Будет ли мне больно после операции?

Большинство больных жалуются на неприятные ощущения, но сильных болевых ощущений Вам помогут избежать с помощью современных обезболивающих препаратов. Неприятные ощущения вызываются разрезом и мышечными болями. Вам будет легче, если Вы подберёте себе удобное положение и будете настойчивы в активизации своего состояния. Если Вы почувствуете сильную боль, сообщите врачу или сестре. Вам будет сделано адекватное обезболивание. Боль после операции не обязательное состояние и ни в коем случае не должна препятствовать Вашей активности и восстановлению. Но если Вы почувствуете сильную боль, сообщите врачу или среднему медперсоналу, и Вам будет сделано адекватное обезболивание.

 Как будет происходить заживление раны?

Вскоре после операции с разреза на Вашей груди снимут повязку. Воздух будет способствовать подсыханию и заживлению послеоперационной раны. Число и длина разрезов на ногах у разных больных могут быть разными в зависимости от того, какое количество венозных шунтов планировалось выполнить Вам. У кого-то разрезы будут только на одной ноге, у кого-то – на обеих, у кого-то возможен разрез на руке. В начале Вам будут промывать швы антисептическими растворами и делать перевязки. Где-то на 10 – 12 сутки при благополучном заживлении, швы будут сняты, а так же будет удален страховочный электрод.

Позднее можно будет аккуратно промыть область разрезов водой с мылом. Вы можете иметь тенденцию к отеку голеностопных суставов или же ощущать жжение в том месте, откуда были взяты участки вен. Это жжение будет чувствоваться, когда Вы будете стоять или в ночное время. Постепенно с восстановлением кровообращения в местах забора вен данные симптомы исчезнут.

Вам будет предложено носить эластичные поддерживающие чулки или бинты, что улучшит кровообращение в ногах и уменьшит отек. Не следует однако забывать, что полноценное сращение грудины будет достигнуто через несколько месяцев, поэтому Вам надо будет обсудить со своим лечащим врачом, когда Вам можно будет наращивать нагрузку на плечевой пояс.

Как долго я буду находиться в больнице?

Обычно после операции аортокоронарного шунтирования больные проводят в клинике 14 – 21 дней. Но сроки вашего пребывания могут варьироваться. Как правило, это связано с профилактикой сопутствующих заболеваний, а так как данная операция потребует у больного затрат больших усилий всего организма – это может спровоцировать обострение хронических болезней. Постепенно Вы будете замечать улучшение общего состояния и прилив сил.

 Как я буду себя чувствовать при выписки из больницы?

Довольно часто больные чувствуют при выписке страх и растерянность. Иногда это происходит потому, что они боятся покинуть больницу, где чувствовали себя в безопасности под присмотром опытных врачей. Они думают, что возвращение домой сопряжено для них с риском. Вы должны помнить, что врач не выпишет Вас из клиники до тех пор, пока не будет уверен в стабилизации Вашего состояния и в том, что дальнейшее выздоровление должно проходить в домашних или санаторных условиях.

Будут ли у меня проблемы с поездкой домой?

Обычно больных отвозят домой их родственники. Если Вам предстоит поездка на автобусе, поезде или в самолёте проинформируйте Вашего лечащего врача, и он Вам даст полноценные рекомендации в каждом из этих случаев.  

Нужна ли мне специальная диета?

Врач объяснит Вам, как следует питаться, чтобы снизить риск развития заболеваний сердца и сосудов. Очень важно сократить количество потребляемой соли и насыщенных жиров, которых больше всего в животных жирах. Не думайте, что после перенесённой операции у Вас не будет никаких проблем связанных с сердцем. Если Вы не внесете существенных изменений в свой рацион питания и образ жизни (отказ от курения, занятия оздоровительной гимнастикой), риск развития рецидива заболевания останется очень высоким. У Вас снова появятся те же самые проблемы с новыми пересаженными венами, какие были с Вашими собственными коронарными артериями. Вы столкнитесь с теми же самыми проблемами, которые сделали необходимой первую операцию. Не допускайте, чтобы это случилось повторно. Помимо соблюдения определённых правил при выборе продуктов питания, следите и за своим весом. Умеренность и здравый смысл – вот чем следует руководствоваться при выборе еды и питья.

 Как быть с курением?

Вам нельзя курить. За последнее десятилетие накоплен убедительнейший материал, свидетельствующий о вреде, наносимом курением сердцу, легким и другим органам. Курение- это та причина смерти, которой легче всего избежать. Следует помнить, что курение может стать причиной смерти не только от болезней сердца. но и от рака. Даже самым здоровым людям не рекомендуется курить. Еще меньше поводов тянуться за сигаретой у тех, кто подвержен риску коронарной болезни. Если Вы курите – БРОСАЙТЕ!!!

Как чувствуют себя больные, вернувшись домой?

Вполне нормально, что после выписки Вы будете чувствовать себя ослабленными. Хотя Вы можете приписывать эту слабость операции на сердце или сердечному заболеванию, на самом деле все дело в ослабленности Ваших отвыкших от работы мышцах, особенно крупных. Известно, что если уложить даже молодого человека в постель на неделю, он потеряет примерно 15 % своей мышечной силы.

Поэтому нет ничего удивительного в том, что больной более старшего возраста, пролежавший в больнице две недели или больше, быстро устает и чувствует себя слабым, когда возвращается домой и пытается вернуться к нормальным обязанностям. Лучшим способом восстановления мышечной силы являются упражнения. После операции особенно эффективны прогулки пешком, но старайтесь не переусердствовать. Основным критерием дозированных нагрузок служит частота пульса, он не должен превышать в начальном периоде 120 ударов в минуту при нагрузках.

В случае если показатель вашего пульса по каким-то причинам превысил данное число, вы должны сменить темп, сесть и дать организму передышку. Помимо чисто физического воздействия возвращение домой может подействовать на Вас и психологически. Нередко пациенты жалуются на депрессию. Эти ощущения могут быть вызваны эмоциональной разрядкой после операции. Больным иногда кажется, что их выздоровление идёт слишком медленно. Они могут испытывать тоску, им кажется, что время остановилось. Если Вам покажется, что Вы впадаете в депрессию, лучше всего будет обсудить это состояние с Вашим супругом, родственниками, близкими друзьями, психологом или с врачом.  

 Какие лекарства мне принимать?

Вы должны принимать только те лекарства, которые выпишет Ваш лечащий врач. Не принимайте те лекарства, которые принимали до операции, если только их не пропишут. Не принимайте лекарства, которые продаются без рецепта, без согласования с вашим лечащим врачом.

 В каких случаях мне нужно обращаться к врачу?

Свяжитесь с Вашим врачом при появлении признаков инфекции (покраснении послеоперационного рубца, выделениях из него, температуре, ознобе), усилении утомляемости, одышке, отеках, избыточной прибавке веса, изменении частоты ритма сокращений сердца или каких-то других признаках или симптомах которые покажутся Вам опасными.

 Скоро ли я смогу вернуться на работу?

Больные, выполнявшие сидячую работу, могут возобновить её в среднем через шесть недель после выписки. Тем, кто занят на тяжёлой работе, приходится ждать дольше.

 Как мне нужно вести себя дома?

Вы должны придерживаться следующих правил:

1. Вставать по утрам в привычное время.

2. Купаться или принимать душ по мере надобности.

3. Всегда переодеваться в другую одежду, не ходить весь день по .дому в ночной одежде. Вы должны думать о себе как о здоровом и активном человеке, а не как о тяжелобольном.

4. После периодов активности, после завтрака и обеда следует полежать и отдохнуть. Периоды отдыха после повышенной активности очень полезны, поэтому, прогулявшись утром (на несколько кварталов от дома), вернитесь и немного поспите.

Особенно полезна для Вас ходьба, которая ускорит Ваше выздоровление. Помимо пеших прогулок, у Вас не должно быть проблем с выполнением работы по дому. Вы можете ходить в театр, ресторан, в магазины, посещать друзей, ездить на машине и подниматься по лестницам. В некоторых случаях врач может прописать Вам более строгий график постепенного увеличения нагрузки, который будет частью Вашего общего реабилитационного процесса. Следуя такой программе, через несколько недель после операции, Вы сможете проходить по 2 – 3 км в день.

Обычно для таких прогулок нужно выходить на улицу, но если будет очень холодно или слишком жарко, попробуйте набрать нужные километры в закрытом помещении. Экстремальная температура окружающей среды приводит к тому, что организм затрачивает больше усилий для выполнения той же работы. Будет неразумным перегружать свой организм длинными прогулками, если стоит очень холодная или жаркая погода.

 Когда я смогу жить половой жизнью?

Вы сможете возобновить половую жизнь, когда Вам этого захочется. Но следует учитывать что полноценное сращение грудины будет достигнуто через 3 – 4 месяца, поэтому в сексе предпочтительны позиции максимально снижающие нагрузку на грудину (например, партнер сверху). Если возникнут какие-то проблемы, следует обратиться к врачу.

Когда я смогу управлять машиной?

Вы сможете управлять автомобилем, как только Ваше физическое состояние позволит Вам сделать это. Обычно лучше подождать несколько недель после выписки. Но если вождение автомобиля является вашей профессией, обсудите с Вашим лечащим врачом сроки вашего восстановительного периода, так как в процессе управления машиной грудина испытывает определенные нагрузки в момент поворота руля.

 Когда мне следует снова посетить врача?

Насколько часто Вы будете посещать врача после операции, зависит от Вашего состояния и от рекомендаций врача. Обычно больным назначают дату последующей консультации при выписке. Когда Вы вернетесь домой из клиники, Вам нужно будет договориться о посещении своего домашнего врача или участкового кардиолога по месту жительства.

 Нужно ли мне менять образ жизни?

Как правило, операция шунтирования коронарных артерий позволяет больным вернуться к нормальному образу жизни. Цель операции состоит в возвращении на работу или, если Вы уже на пенсии, к полноценной жизни. После операции у Вас может появиться желание что-то изменить в вашем образе жизни. Разумным будет отказаться от курения, чтобы снизить риск развития сердечного приступа. Бросьте курить, постоянно контролируйте уровень кровяного давления, следите за Вашим весом, сократите потребление соли, насыщенных жиров – все это поможет Вам надолго сохранить здоровье и избежать новых проблем.

Некоторые врачи рекомендуют своим больным работать в течение строго ограниченного времени. Если Вы постоянно будете думать о том, что Вам может не хватить времени на завершение работы, Вы постоянно будете оказываться в ситуациях, способствующих стрессу и росту раздражительности, что может довести Вас до сердечного приступа.

Иногда можно уменьшить ощущение нехватки времени, сознательно замедлив темп работы или постаравшись не придавать этой проблеме большого значения. Если Вы понимаете, что та или иная ситуация может вызвать у Вас раздражение, постарайтесь избежать ее или, если это возможно, развейте свои опасения, обсудив проблему с людьми имеющими к ней отдаленное отношение.

 Что ждет меня в будущем?

По мере того, как Вы будете поправляться после операции, Вы сможете в полной мере оценить ее благотворное влияние. Увеличение кровотока в Ваших коронарных артериях будет означать уменьшение боли, ослабление или полное исчезновение стенокардии. Вы увидите, что Вам нужно всё меньшее количество лекарств, может быть, сможете вообще отказаться от их приема, а физическая нагрузка будет все меньше утомлять Вас. Качество Вашей жизни несомненно улучшится.

 

В памятке частично использованы материалы Виталия Милёхина, г. Москва.

Сотрудник Центра д-р медицины, приват-доцент, старший врач-кардиохирург Евгений Потапов оперативно ответит на Ваши вопросы и обсудит план Вашего лечения с директором клиники.

Для получения консультации вы можете позвонить по телефону: +49 30 45932065 или +49 1621034983 или послать запрос,  заполнив форму .

 

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) — ход операции, реабилитация

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — это операция, которая позволяет эффективно лечить поздние стадии ишемической болезни сердца и восстановить нормальную пропускную способность магистральных сосудов сердца. АКШ операция дает возможность обеспечить приток артериальной крови к сердечной мышце в нужном количестве.

Как делают коронарное шунтирование? В каких случаях назначают это хирургическое вмешательство? Как проходит реабилитация после АКШ? Давайте найдем ответы на эти вопросы.

 

Когда назначается аортокоронарное шунтирование?

В норме коронарные сосуды имеют довольно широкие просветы, благодаря чему аортальная кровь поступает к сердцу в достаточном количестве, обеспечивая его необходимыми питательными веществами и кислородом. Но в ряде случаев (чаще всего при развитии атеросклероза) просвет магистральных кровеносных сосудов сужается. Если сужение сосуда значительное — возникает необходимость в реваскуляции миокарда, т.е. восстановлении нормального кровоснабжения сердца.

Операция аортокоронарное шунтирование рекомендуется в случаях, когда закупорка коронарных артерий достигает 60-70%, стентирование или ангиопластика не подходят, имеют место тяжелые проявления стенокардии, которые не поддаются медикаментозной коррекции.

 

Аортокоронарное шунтирование: подготовка к операции

Когда назначается аортокоронарное шунтирование, рекомендации по подготовке достаточно просты.

В день операции нельзя употреблять пищу и пить. Поесть можно вечером накануне, но это должна быть легкая пища.

При аортокоронарном шунтировании подготовка к операции также включает очистительные клизмы на ночь и утром перед операцией.

Прием медикаментов в день операции и другие нюансы обязательно обсуждается с врачом заранее.

 

Аортокоронарное шунтирование: ход операции

Суть операции заключается в том, чтобы создать дополнительный путь для артериальной крови к сердечной мышце в обход пораженного участка сосуда.

Как делают шунтирование сосудов сердца? Существует несколько техник аортокоронарного  шунтирования, ход операции при которых схожий, но с некоторыми отличиями.

В начале операции делается разрез по середине грудной клетки, который обеспечивает доступ к сердцу.  В некоторых случаях делается разрез между ребрами с левой стороны грудной клетки. Но таким образом можно оперировать исключительно магистральные сосуды передней стенки сердца.

Далее проводится забор участка сосуда, который будет использоваться в качестве шунта. Для этих целей берут большую подкожную вену ноги, лучевую артерию или внутреннюю грудную артерию.

При аортокоронарном шунтировании ход операции на следующих этапах может несколько отличаться. Операция может проводиться с использованием искусственного кровообращения или без него.

В первом случае на данном этапе осуществляется подключение аппарата искусственного кровообращения и остановка сердца.

Если же задействован второй вариант аортокоронарного шунтирования, подключаются устройства, которые стабилизируют тот участок сердца, на котором будут работать хирурги.

Затем хирурги с помощью шунта формируют обходной путь проводимости для артериальной крови, который огибает поврежденный сосуд.

Заключительный этап — накладываются швы и устанавливается дренаж.

При выполнении аортокоронарного шунтирования техника операции может отличаться относительно длины разреза грудины. АКШ с минимальным хирургическим разрезом — более щадящий вариант, при котором пациент быстрее восстанавливается после хирургического вмешательства.

Когда планируется аортокоронарное шунтирование, техника операции, выбор вены для шунта и другие нюансы обговариваются заранее. Врачи проводят оценку состояния и выбирают наиболее подходящий тип хирургического вмешательства.

 

Возможны ли осложнения после аортокоронарного шунтирования

Данная операция проводится уже десятки лет и считается очень надежной. И все-таки при аортокоронарном шунтировании осложнения возможны.

Осложнения после шунтирования сосудов сердца:

  • Кровотечения,
  • Сосудистая окклюзия, которая может приводить к инфаркту миокарда,
  • Нарушение мозгового кровообращения,
  • Инфекции.

Однако при аортокоронарном шунтировании риск появления осложнений достаточно низкий. Кроме того этот риск еще уменьшается, когда проводится правильная реабилитация после шунтирования сосудов сердца.

 

Реабилитация после шунтирования сосудов сердца

После самой операции аортокоронарного шунтирования реабилитация является вторым по важности моментом, от которого зависит дальнейшее здоровье. Полное восстановление после шунтирования сосудов сердца занимает 2-6 месяцев.

Первые 2-3 дня после операции пациент находится в отделении интенсивной терапии. Затем его переводят в обычную палату, где он пребывает еще некоторое время.

После шунтирования сосудов сердца реабилитация включает в первую очередь стабилизацию работы организма, уход за послеоперационными ранами, необходимую медикаментозную терапию.

Особое внимание уделяется физической активности. В первые дни рекомендуется покой, однако затем идет постепенное увеличение двигательной активности. В послеоперационный период после АКШ в первые два месяца не рекомендуются занятия спортом. Однако пациентам советуют избегать малоподвижного образа жизни, делать зарядку, использовать активное движение, как способ быстрее прийти в норму.

После аортокоронарного шунтирования реабилитация обязательно включает коррекцию питания. Диета предполагает исключение из меню продуктов, содержащих насыщенные жиры, увеличение в рационе доли овощей и фруктов, цельнозерновых продуктов, добавление продуктов богатых ненасыщенными жирными кислотами. Также необходимо отказаться от алкоголя и кофе.

Правильное поведение пациента при коронарном шунтировании в послеоперационный период приводит к более быстрому восстановлению и помогает быстрее вернуться к нормальной жизни.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАННЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ | Базылев

1. Lie I., Bunch E.H., Smeby N.A. et al. Patients’ experiences with symptoms and needs in the early rehabilitation phase after coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiovasc Nurs 2012;11(1):14–24.

2. Maines T.Y., Lavie C.J., Milani R.V. et al. Effects of cardiac rehabilitation and exercise programs on exercise capacity, coronary risk factors, behavior, and quality of life in patients with coronary artery disease. South Med J 1997;90(1):43–9.

3. Bjarnason-Wehrens B., Mayer-Berger W., Meister E.R. et al. Recommendations for resistance exercise in cardiac rehabilitation. Recommendations of the German Federation for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004;11(4):352–61.

4. Бокерия Л.А., Аронов Д.М., Барба- раш О.Л. и др. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. КардиоСоматика 2016; 7(3–4):5–71.

5. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78(5):606–17.

6. Makhabah D.N., Martino F., Ambrosino N. Peri-operative physiotherapy. Multidiscip Respir Med 2013;8(1):4–6.

7. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T. et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). J Am Coll Cardiol 2002;40(8):1531–40.

8. Bruce R.A. Exercise testing of patients with coronary heart disease: principles and normal standards for evaluation. Ann Clin Res 1971;3(6):323–32.

9. Borg G.A. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 1982;14(5):377–81.

10. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. The Health Institute, New England Medical Center. Boston, МА, 1993.

11. Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116(10):682–92.

12. Кардиореабилитация: Практическое руководство. Под ред. Дж. Ниебауэра. М.: Логосфера, 2012. 328 с. [Cardiac rehabilitation: Practical guideline. Ed. J. Niebauer. Moscow: Logosphere, 2012. 328 р. (In Russ.)].

13. Maines T.Y., Lavie C.J., Milani R.V. et al. Effects of cardiac rehabilitation and exercise programs on exercise capacity, coronary risk factors, behavior, and quality of life in patients with coronary artery disease. South Med J 1997;90(1):43–9.

14. Adachi H., Itoh H., Sakurai S. et al. Short-term physical training improves ventilatory response to exercise after coronary arterial bypass surgery. Jpn Circ J 2001;65(5):419–23.

15. Chuang T.Y., Sung W.H., Lin C.Y. Application of a virtual reality-enhanced exercise protocol in patients after coronary bypass. Arch Phys Med Rehabil 2005;86(10):1929–32.

16. Moholdt T.T., Amundsen B.H., Rustad L.A. et al. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise after coronary artery bypass surgery: a randomized study of cardiovascular effects and quality of life. Am Heart J 2009;158(6):1031–7.

17. Onishi T., Shimada K., Sunayama S. et al. Effects of cardiac rehabilitation in patients with metabolic syndrome after coronary artery bypass grafting. J Cardiol 2009;53(3):381–7.

18. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L. et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011;58(24):e123–210.

19. Chicco A.J. Exercise training in prevention and rehabilitation: which training mode is best? Minerva Cardioangiol 2008;56(5):557–70.

20. Naughton J. Exercise training for patients with coronary artery disease. Cardiac rehabilitation revisited. Sports Med 1992;14(5):304–19.

21. Stein R., Maia C.P., Silveira A.D. et al. Inspiratory muscle strength as a determinant of functional capacity early after coronary artery bypass graft surgery. Arch Phys Med Rehabil 2009;90(10):1685–91.

22. Herdy A.H., Marcchi P.L., Vila A. et al. Pre- and postoperative cardiopulmonary rehabilitation in hospitalized patients undergoing coronary artery bypass surgery: a randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2008;87(9):714–9.

23. Savci S., Degirmenci B., Saglam M. et al. Short-term effects of inspiratory muscle training in coronary artery bypass graft surgery: a randomized controlled trial. Scand Cardiovasc J 2011;45(5):286–93.

24. Aida N., Shibuya M., Yoshino K.et al. Respiratory muscle stretch gymnastics in patients with post coronary artery bypass grafting pain: impact on respiratory muscle function, activity, mood and exercise capacity. J Med Dent Sci 2002;49(4):157–70.

25. Hirschhorn A.D., Richards D.A., Mungovan S.F. et al. Does the mode of exercise influence recovery of functional capacity in the early postoperative period after coronary artery bypass graft surgery? A randomized controlled trial. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;15(6):995–1003.

26. Højskov I.E., Moons P., Hansen N.V. et al. SheppHeartCABG trial –comprehensive early rehabilitation after coronary artery bypass grafting: a protocol for a randomised clinical trial. BMJ Open 2017;7(1):e013038.

27. Benzer W., Rauch B., Schmid J.P. et al. Exercise-based cardiac rehabilitation in twelve European countries results of the European cardiac rehabilitation registry. Int J Cardiol 2017;228: 58–67.

28. Hadian M.R., Attarbashi B. Phase II Cardiac Rehabilitation Improves Quality of Life in Patients Following Coronary Artery Bypass Grafting. Int J Ther Rehabil 2008;16(8):31–7.

29. Firouzabadi M.G., Sherafat A., Vafaeenasab M. Effect of physical activity on the life quality of coronary artery bypass graft patients. J Med Life 2014;7(2):260–3.44-49

Жизнь после операции на открытом сердце

Первичный восстановительный период продолжается примерно 30-45 дней. В течение  этого времени необходимо постепенно возвращаться к привычной деятельности. Темп и особенности восстановительного периода индивидуальны для каждого человека. В процессе выздоровления могут быть периоды улучшения и ухудшения, которые ожидаемы и  не должны вызывать тревогу. Вот несколько советов от наших специалистов, которые позволят пациенту, пережившему операцию на открытом сердце, чувствовать себя комфортнее и увереннее.

Послеоперационные швы

В большинстве случаев пациент выписывается после снятия швов. Возможно появление проходящих со временем ощущений потери чувствительности, зуда и боли в месте операции.

Эмоциональные ощущения

У некоторых пациентов в послеоперационном периоде происходят изменения в эмоциональной сфере, выражающиеся в следующем:

1)пониженный фон настроения,
2)повышенная эмоциональность,
3)отсутствие аппетита,
4)нежелание чем либо заниматься,
5) гнев на окружающих.
Эти проявления являются допустимыми, распространенными и проходят с течением времени.

Боли

Возможны боли в области хирургического вмешательства, в грудной клетке с иррадиацией в руки. Эти боли могут продолжаться после операции в течении нескольких месяцев. Это – распространенное явление и не должно вызвать тревоги. Желателен прием обезболивающих препаратов по назначению врача. Помогают также массаж и упражнения на расслабление.

Лекарства

После операции пациент нуждается в приеме различных лекарств. Некоторые из них принимаются в течении ограниченного времени (варфарин – после протезирования клапана биологическим протезом), а некоторые – постоянно (варфарин после протезирования механическим протезом, препараты ацетилсалициловой кислоты после операции аортокоронарного шунтирования). Указание о приеме лекарств или о его отмене дается только врачом! Если Вы, по какой – либо причине, не приняли вовремя лекарство, нельзя принимать двойную дозу во время очередного приема!

Питание

В восстановительном периоде важна сбалансированная диета. Желательно избегать употребления жареного, жирного, а также уменьшить употребление соленого, сладкого и субпродуктов. Вес тела должен соответствовать росту! (Избыточный вес является одним из факторов риска сердечных заболеваний ). Часы приема пищи должны быть постоянными. Следует избегать избыточного приема пищи. В пищевом рационе рекомендуется использование бобовых, свежих овощей и фруктов, куриного мяса и рыбы.

Поездки за границу

Прежде чем вы будете планировать полет или поездку за границу, стоит проконсультироваться с лечащим врачом.

Спорт

Любая спортивная нагрузка, за исключением ходьбы, может быть разрешена лишь после консультации с кардиологом или семейным врачом. Следует увеличивать физические нагрузки постепенно, переходя от легких упражнений к более сложным. Рекомендуется ходьба по утрам и вечером, в хорошую погоду, желательно по ровной местности, без значительных подъемов.

Подъем тяжестей

Необходимо избегать подъема тяжестей. В первый месяц допускается подъём тяжестей не более 2 кг. (по 1 кг в каждой руке), во второй месяц не более 4 кг в каждой руке (по 2 кг  в каждой руке), в третий месяц – не более 6 кг (по 3 кг в каждой руке), в четвёртый месяц не более 10 кг ( по 5 кг а каждой руке). Обязательно груз должен распределятся симметрично, чтобы избегать нестабильности костных фрагментов грудины до её полного заживления (4 месяца).

Дальнейшие наблюдения

Поле выписки следует записаться на прием к участковому врачу. Необходимо принести на прием выписной эпикриз. Участковый врач продолжит лечение и продлит больничный лист.

Курение

Если вы курите, то вам следует знать, что курение уменьшает количество кислорода в крови, увеличивает потребность организма в кислороде и, в связи с этим, повышает артериальное давление и наносит вред артериальным сосудам.

Работы по дому

На первом этапе вы сможете заниматься лишь легкими работами по дому, такими, как уборка пылесосом и помощь в приготовлении пищи. Постепенно можно будет увеличить объем домашних работ. Следует избегать выполнения работ, требующих физических усилий.

Вождение автомобиля

Следует избегать вождение автомобиля в течение одного месяца после операции. После этого срока необходимо обратиться к кардиологу для получения разрешения на вождение автомобиля. После операции ваши реакции будут замедлены вследствие слабости и утомляемости, а также под воздействием лекарств. Вращательные движения остаются затрудненными до полного заживления грудной кости.

Лестницы и наклоненные поверхности

Подъем по лестнице требует более значительных усилий, чем ходьба по ровной местности. Следует подниматься и спускаться по лестнице с остановками для отдыха. Подъем по наклонной поверхности требует наибольших усилий. Следует подниматься постепенно с остановками для отдыха.

Осанка

После операции возможны изменения осанки: плечи наклонены вперед, спина сгорблена из – за слабости и боли. Следует постоянно стараться выпрямить спину и расправлять плечи.

Интимные отношения

После операции существует страх вступления в интимные отношения из – за болей и опасений травмировать послеоперационную рану. Энергия, требуемая для интимных отношений, соответствует энергии, необходимой для ходьбы и подъема по лестнице примерно на два этажа. Возможно, вы будете испытывать затруднения в определенных позах, — следует изменить их в соответствии с вашими ощущениями.

Мы уверены, что если Вы будете ответственно выполнять эти рекомендации, сердечно-сосудистая система прослужит Вам долго и верно. А о том, что Вы пережили открытую операцию на сердце, будут знать только те, кому вы захотите об этом сказать. Никто другой этого не заметит.

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) — восстановление

Обычно вам нужно оставаться в больнице в течение примерно 7 дней после коронарного шунтирования (АКШ), чтобы медицинский персонал мог внимательно следить за вашим выздоровлением.

В это время вас могут прикрепить к различным трубкам, капельницам и дренажам, которые снабжают вас жидкостями и позволяют стекать крови и мочи. Они будут удалены, когда вам станет лучше.

Скорее всего, после процедуры вы почувствуете дискомфорт и вялость, но вам дадут обезболивающие, чтобы облегчить боль.

Сообщите своему врачу или медсестре, если боль усиливается или вы заметили сильное кровотечение.

Восстановление после процедуры аортокоронарного шунтирования требует времени, и все выздоравливают с разной скоростью.

Как правило, вы должны уметь сидеть в кресле через 1 день, ходить через 3 дня и ходить вверх и вниз по лестнице через 5 или 6 дней.

Большинство людей полностью выздоравливают в течение 12 недель после операции.

Но если у вас возникнут осложнения во время или после операции, ваше время восстановления, вероятно, будет больше.

Вам следует назначить контрольный визит, как правило, через 6-8 недель после операции.

Дома

Чтобы облегчить болезненность в месте порезов, возможно, вам придется продолжать принимать обезболивающие дома в течение нескольких недель.

Также может помочь свободная, удобная одежда, которая не натирает раны.

В первые 3–6 недель вы, вероятно, будете постоянно чувствовать усталость. Это потому, что ваше тело тратит много энергии на самоисцеление.

К 6 неделям вы сможете выполнять большую часть своей обычной деятельности, а к 3 месяцам вы, вероятно, полностью выздоровеете.

Уход за раной

Металлические нити, скрепляющие грудину (грудину), прочны.

Но швы, закрывающие вашу кожу, будут постепенно растворяться в течение нескольких недель после операции по мере заживления кожи.

Во время выздоровления в больнице вам расскажут, как лечить раны дома.

Важно поддерживать чистоту ран и защищать их от солнца, пока они заживают.

У вас будет шрам там, где хирург разрезал вашу грудь, а также там, где был взят трансплантированный кровеносный сосуд (или сосуды).

Сначала они будут красными, но со временем постепенно исчезнут.

Деятельность

Команда, обслуживающая вас в больнице, также обычно может посоветовать вам любые действия, которых вам следует избегать в период выздоровления.

Обычно в первые несколько дней после возвращения домой из больницы вы можете заниматься легкими делами, например:

  • ходьба на короткие дистанции
  • кулинария
  • карточные и настольные игры
  • подъем световых объектов

Примерно через 6 недель вы, возможно, почувствуете себя достаточно хорошо, чтобы заниматься более тяжелой деятельностью, например:

  • за рулем
  • с детьми
  • перевозка более тяжелых предметов (но не очень тяжелых, таких как мешки с компостом или цементом)
  • пылесос
  • стрижка газона
  • занимается сексом

Продолжительность отсутствия на работе варьируется от человека к человеку.

Если вы хорошо восстанавливаетесь и ваша работа не требует больших физических нагрузок, вы обычно можете вернуться к работе примерно через 6-8 недель.

Но обычно вам потребуется больше свободного времени, если у вас возникнут какие-либо осложнения или ваша работа связана с частым стоянием и подъемом тяжестей.

Во время выздоровления лучше со временем постепенно наращивать активность и регулярно отдыхать, когда чувствуете усталость.

Побочные эффекты хирургического вмешательства

После выписки из больницы у вас могут возникнуть побочные эффекты в результате операции.

Сюда могут входить:

Чувство слабости после операции шунтирования — это нормально. У вас будут хорошие и плохие дни. Ваше выздоровление займет недели, а не дни.

Побочные эффекты обычно исчезают в течение 4-6 недель после операции.

Полное выздоровление может занять около 3 месяцев или дольше, в зависимости от вашей физической формы, возраста и тяжести вашего состояния.

Если вам нужна дополнительная поддержка и совет во время выздоровления, поговорите со своим терапевтом или обратитесь в British Heart Foundation, который может предоставить вам подробную информацию о местных группах сердечной поддержки.

Когда обращаться за медицинской помощью

Позвоните 999, если вы:

  • Есть боль в груди
  • имеют сильную одышку
  • есть учащенное сердцебиение, вызывающее головокружение или обморок
  • очень плохо себя чувствую

Следуйте всем советам, которые вам дали при выписке из больницы.

Обратитесь к терапевту, если у вас есть:

  • усиливающаяся боль в ране или вокруг нее
  • покраснение и припухлость вокруг раны
  • гной или кровь из раны
  • очень высокая температура или вам жарко и дрожит

Позвоните в NHS 111 или обратитесь в местную службу в нерабочее время, если вы не можете связаться со своим терапевтом.

Кардиологическая реабилитация

Многие больницы предлагают программы кардиологической реабилитации для людей, перенесших операцию на сердце.

Программа, которая обычно длится не менее 6 недель, направлена ​​на то, чтобы помочь вам восстановиться после процедуры и как можно быстрее вернуться к повседневной жизни.

Член кардиологической бригады может поговорить с вами об этом, когда вы попадете в больницу на операцию.

Вас могут пригласить присоединиться к программе кардиологической реабилитации через несколько недель после выписки из больницы.

Программы кардиологической реабилитации сильно различаются по стране, но большинство из них охватывают такие области, как упражнения, образование, релаксация и эмоциональная поддержка.

Британский фонд сердца предлагает больше информации о кардиологической реабилитации.

Послеоперационный уход за пациентами, перенесшими коронарную артерию…: Анестезия и анальгезия

В редакцию

Мы с интересом прочитали статью Glance et al. 1 о влиянии анестезиологов на результаты операции коронарного шунтирования (АКШ).Используя клинические данные из Системы отчетов кардиохирургии штата Нью-Йорк, авторы обнаружили, что пациенты, находящиеся под наблюдением малоэффективных анестезиологов, почти в два раза чаще умирают или имеют серьезные осложнения, чем пациенты, находящиеся под контролем высокопрофессиональных анестезиологов. На основании этого открытия авторы предположили, что существуют возможности для улучшения периоперационного ведения для улучшения результатов среди хирургических пациентов с высоким риском.

Мы благодарим авторов за их усилия по изучению влияния работы анестезиолога на исход операции с относительно высоким риском.Однако у нас есть несколько опасений. В анализе, представленном в таблице 1 их исследования, 1 не было разницы между высокопроизводительными анестезиологами и низкоэффективными анестезиологами при инфаркте миокарда с зубцом Q и инсульте в течение 24 часов после АКШ или через 24 часа. 1 Другие серьезные осложнения не указаны. Несмотря на различие в показателях почечной недостаточности между двумя группами, следует отметить, что процент пациентов с почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе, был выше до операции в когорте пациентов, находящихся под наблюдением высокопрофессиональных анестезиологов, чем анестезиологов с низкими показателями.Таким образом, более высокий процент почечной недостаточности в группе с низкой эффективностью можно объяснить тем фактом, что у высокопрофессиональных анестезиологов больше случаев терминальной стадии почечной недостаточности, требующей для начала диализа. Следовательно, у пациентов было меньше шансов развить «новую» почечную недостаточность после операции. Также следует отметить тот факт, что анестезиологи с низкой эффективностью принимали большее количество нестабильных пациентов. Нестабильные пациенты, которым требуется АКШ, — это группа, которая, скорее всего, плохо себя чувствует после операции, 2 даже больше, чем пациенты неотложной помощи (которые обычно обращаются с заболеванием трех сосудов или заболеванием двух сосудов с поражением основного левого ствола).

Во-вторых, все эти осложнения развились в послеоперационном периоде. В большинстве учреждений послеоперационный уход за пациентами, перенесшими АКШ, осуществляется множеством людей, начиная от кардиоторакальных специалистов, старших ординаторов общей хирургии, анестезиологов до реаниматологов и практикующих медсестер, специализирующихся на кардиоторакальной реанимации. 3 , 4 Опыт этих поставщиков сильно различается не только от больницы к больнице, но и от смены к смене в пределах одной больницы.Предположительно, решения, принятые этими людьми в послеоперационном периоде, будут иметь существенное влияние на то, будут ли развиваться серьезные осложнения и какой тип осложнения возникнет. Кроме того, не было предоставлено информации о сроках возникновения осложнений. Осложнение, которое случается на 1-й день после операции, будет иметь совершенно иную природу, чем то, которое возникает на 15-й день после операции.

Таким образом, статья Glance et al. страдали 2 ограничениями, не упомянутыми авторами: (1) систематическая ошибка отбора пациентов, которая могла привести к низкой производительности; и (2) уход после АКШ часто проводится не только хирургом и анестезиологом, но и другими поставщиками услуг, что может повлиять на исход.Мы рекомендуем, по крайней мере, дополнительно классифицировать виды осложнений и их сроки, чтобы сделать выводы более убедительными.

Дэн Ван, доктор медицинских наук, BS
Цзюньмэй Сюй, доктор медицинских наук
Отделение анестезиологии
Вторая больница Сянъя Центрального Южного университета
Хунань, Китай
[электронная почта защищена]

Харрисон Сяо Бай, доктор медицины
Отделение радиологии
Больница Пенсильванского университета
Филадельфия, Пенсильвания

ССЫЛКИ

1.Glance LG, Kellermann AL, Hannan EL, Fleisher LA, Eaton MP, Dutton RP, Lustik SJ, Li Y, Dick AW. Влияние анестезиологов на результаты операции по аортокоронарному шунтированию. Anesth Analg. 2015; 120: 526–33. 2. Мехта Р. Х., Граб Дж. Д., О’Брайен С. М., Гловер Д. Д., Хаан С. К., Гэмми Дж. С., Петерсон Е. Д.; Сообщество исследователей национальной кардиологической базы данных торакальных хирургов. Клинические характеристики и результаты госпитализации пациентов с кардиогенным шоком, перенесших операцию коронарного шунтирования: данные Национальной кардиологической базы данных Общества торакальных хирургов.Тираж. 2008. 117: 876–85. 3. Kleinpell RM, Ely EW, Grabenkort R. Практикующие медсестры и фельдшеры в отделении интенсивной терапии: обзор, основанный на фактах. Crit Care Med. 2008; 36: 2888–97. 4. Савино Дж. С., Хэнсон К. В. III, Гарднер Т. Дж.. Кардиоторакальная интенсивная терапия: работа и управление. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 12: 362–70.

Клиническая применимость ранней послеоперационной мультидетекторной компьютерной томографии сердца после аортокоронарного шунтирования

  • 1.

    Вольф, Н. М. и др. . Функция левого желудочка после операции коронарного шунтирования. Тираж 58 , 63–70 (1978).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 2.

    Лоруссо, Р. и др. . Отдаленные результаты процедуры аортокоронарного шунтирования при дисфункции левого желудочка и гибернации миокарда. евро. J. Cardiothorac. Surg. 20 , 937–948 (2001).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 3.

    Като М., Накашима Ю., Левин Дж., Голдинер П. Л. и Ока Ю. Улучшает ли чреспищеводная эхокардиография послеоперационный исход у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования? J. Cardiothorac. Васк. Анест. 7 , 285–289 (1993).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 4.

    Swaminathan, M. et al . Ухудшение регионарной подвижности стенки сразу после операции по аортокоронарному шунтированию связано с долгосрочными серьезными побочными эффектами со стороны сердца. Анестезиология 107 , 739–745 (2007).

    PubMed Статья Google ученый

  • 5.

    Клонер, Р. А., Пшикленк, К. и Патель, Б. Измененные состояния миокарда: оглушенный и находящийся в спячке миокард. Am.J. Med. 86 , 14–22 (1989).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 6.

    Søraas, C. L. et al. . Эхокардиографическая демонстрация улучшения функции миокарда сразу после операции по аортокоронарному шунтированию. Взаимодействовать. Кардиоваск. Грудной. Surg. 12 , 946–951 (2011).

    PubMed Статья Google ученый

  • 7.

    Мави, М. и др. . Гемодинамический и чреспищеводный эхокардиографический анализ глобальных и региональных функций миокарда до и сразу после операции коронарного шунтирования. J. Card. Surg. 20 , 147–152 (2005).

    PubMed Статья Google ученый

  • 8.

    Vanoverschelde, J. L. et al. . Динамика функционального восстановления после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с хронической ишемической дисфункцией левого желудочка. Am. J. Cardiol. 85 , 1432–1439 (2000).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 9.

    Knapp, M. et al. . Улучшение сократимости миокарда после аортокоронарного шунтирования в течение 1 года наблюдения: роль оценки жизнеспособности миокарда. Кардиол. J. 14 , 246–251 (2007).

    PubMed Google ученый

  • 10.

    Йи, Н. П., Сиу, А. М., Дэвис, Дж. И Као, Дж. Восстановление функции левого желудочка после чрескожного коронарного вмешательства по сравнению с аортокоронарным шунтированием у пациентов с многососудистой коронарной болезнью и дисфункцией левого желудочка. Гавайи. J. Med. Публичный. Здравоохранение 75 , 273–277 (2016).

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 11.

    Hwang, H.Y. et al. . Сердечный магнитно-резонансный прогностический фактор функции желудочков после хирургической коронарной реваскуляризации. J. Korean Med. Sci. 32 , 2009–2015 (2017).

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 12.

    Фитцгиббон, Г. М. и др. . Судьба коронарного шунта и исход пациентов: ангиографическое наблюдение за 5065 трансплантатами, связанное с выживаемостью и повторной операцией у 1388 пациентов в течение 25 лет. J. Am. Coll. Кардиол. 28 , 616–626 (1996).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 13.

    Halabi, A. et al. . Связь ранней недостаточности трансплантата подкожной вены с исходами после операции аортокоронарного шунтирования. Am. J. Cardiol. 96 , 1254–1259 (2005).

    PubMed Статья Google ученый

  • 14.

    Vernhet-Kovacsik, H. et al. . Ранняя послеоперационная оценка проходимости и анатомии аортокоронарного шунта: значение 16-MDCT с контрастным усилением с ретроспективными реконструкциями с ЭКГ-синхронизацией. AJR Am. J. Roentgenol. 186 , S395–400 (2006).

    PubMed Статья Google ученый

  • 15.

    Диккерс, Р. и др. . Преимущества 64-MDCT перед инвазивной коронарной ангиографией у пациентов с симптомами после АКШ. Внутр. J. Cardiovasc. Imaging 23 , 369–377 (2007).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 16.

    Кьюри, Р. К. и др. . Комплексная оценка дефектов перфузии миокарда, регионарного движения стенки и функции левого желудочка с помощью 64-секционной мультидетекторной компьютерной томографии. Радиология 248 , 466–475 (2008).

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 17.

    Juergens, K. U. & Fischbach, R. Исследование функции левого желудочка с помощью MDCT. евро. Радиол. 16 , 342–347 (2006).

    PubMed Статья Google ученый

  • 18.

    Оракзай, С. Х., Оракзай, Р. Х., Насир, К. и будофф, М. Дж. Оценка сердечной функции с использованием многорядной компьютерной томографии. J. Comput. Assis Tomogr. 30 , 555–563 (2006).

    Артикул Google ученый

  • 19.

    Чо, Дж. Ю., Сан, Дж. С., Сур, Ю. К., Пак, Дж. С. и Канг, Д.K. Связь между массой левого желудочка и ишемической болезнью сердца у молодых людей: одноцентровое исследование с использованием компьютерной томографии сердца. Внутр. J. Cardiovasc. Imaging Suppl. 2 , 187–196 (2015).

    Артикул Google ученый

  • 20.

    Адачи, Ю. и др. . Детерминанты улучшения систолической функции левого желудочка после реваскуляризации коронарной артерии у пациентов с сердечной недостаточностью и пониженной фракцией выброса (HFrEF). Внутр. Heart J. 57 , 565–572 (2016).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 21.

    Шиллер Н. Б. и др. . Рекомендации по количественному определению левого желудочка с помощью двумерной эхокардиографии. Комитет по стандартам Американского общества эхокардиографии, Подкомитет по количественной оценке двумерных эхокардиограмм. J. Am. Soc. Эхокардиогр. 2 , 358–367 (1989).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 22.

    Аван и др. . H. Ранние эффекты коронарного шунтирования на аномалии регионарной подвижности стенки левого желудочка. J. Coll. Врачи Surg. Пак. 17 , 3–7 (2007).

    PubMed Google ученый

  • 23.

    Совместная рабочая группа JCS. Рекомендации по плановому чрескожному коронарному вмешательству у пациентов со стабильной ИБС (JCS 2011), опубликованные в версии сборника 2012 года. Circ. J. 77 , 1590–1607 (2013).

    Артикул Google ученый

  • 24.

    You, S., Sun, J. S., Park, S. Y., Baek, Y. & Kang, D. K. Связь между индексированным объемом эпикардиального жира и объемом коронарных бляшек, оцененным с помощью мультидетекторной компьютерной томографии сердца. Медицина 95 , e4164 (2016).

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 25.

    Акоглу Х. Руководство пользователя по коэффициентам корреляции. Turk. J. Emerg. Med. 18 , 91–93 (2018).

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 26.

    Альтман Д. Г. Практическая статистика для медицинских исследований. Чепмен и Холл, Лондон, стр 404 (1991).

  • 27.

    Тейлор А. Дж. и др. . Целевая группа по критериям надлежащего использования Американского колледжа кардиологии; Общество сердечно-сосудистой компьютерной томографии; Американский колледж радиологии; Американская Ассоциация Сердца; Американское общество эхокардиографии; Американское общество ядерной кардиологии; Североамериканское общество сердечно-сосудистой визуализации; Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств; Общество сердечно-сосудистого магнитного резонанса, Kramer CM, Berman D, Brown A, Chaudhry FA, ​​Cury RC, Desai MY, Einstein AJ, Gomes AS, Harrington R, Hoffmann U, Khare R, Lesser J, McGann C, Rosenberg A, Schwartz R , Шелтон М., Сметана Г.В., Смит СК мл.ACCF / SCCT / ACR / AHA / ASE / ASNC / NASCI / SCAI / SCMR 2010 соответствующие критерии использования для компьютерной томографии сердца. Отчет Целевой группы по критериям надлежащего использования Американского колледжа кардиологии, Общества кардиоваскулярной компьютерной томографии, Американского колледжа радиологии, Американской кардиологической ассоциации, Американского общества эхокардиографии, Американского общества ядерной кардиологии, Североамериканского общества для сердечно-сосудистой визуализации, Общества сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общества сердечно-сосудистого магнитного резонанса. J. Am. Coll. Кардиол. 56 , 1864–1894 (2010).

    PubMed Статья Google ученый

  • 28.

    Berger, PB, Alderman, EL, Nadel, A. & Schaff, H. Частота ранней окклюзии и стеноза в левой внутренней молочной артерии к шунтирующему шунту левой передней нисходящей артерии после операции через срединную стернотомию на обычном обход. Тираж 100 , 2353–2358 (1999).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 29.

    Jeong, Y. M. et al. . Оценка шунтирования коронарной артерии в раннем послеоперационном периоде с использованием 64-срезовой МДКТ. J. Korean Soc. Радиол. 60 , 303–312 (2009).

    Артикул Google ученый

  • 30.

    Арампацис, К. А. и др. . Несостоятельность трансплантата перед выпиской после операции аортокоронарного шунтирования: проспективное одноцентровое исследование с использованием двойной 64-срезовой компьютерной томографии. EuroIntervention 12 , e972 – e978 (2016).

    PubMed Статья Google ученый

  • 31.

    Ахмед В. А., Талли П. Дж., Найт Дж. Л. и Бейкер Р. А. Женский пол как независимый предиктор заболеваемости и выживаемости после изолированного коронарного шунтирования. Ann. Грудной. Surg. 92 , 59–67 (2011).

    PubMed Статья Google ученый

  • 32.

    Викнесон К., и др. . Аортокоронарное шунтирование у пациентов с низкой фракцией выброса: каковы факторы риска? J. Cardiovasc. Surg. 60 , 396–405 (2019).

    Артикул Google ученый

  • 33.

    Фортескью, Э. Б., Кан, К. и Бейтс, Д. В. Разработка и проверка правила клинического прогнозирования основных неблагоприятных исходов при коронарном шунтировании. Am. J. Cardiol. 88 , 1251–1258 (2001).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 34.

    van Straten, A.H. et al. . Влияние индекса массы тела на раннюю и позднюю смертность после аортокоронарного шунтирования. Ann. Грудной. Surg. 89 , 30–37 (2010).

    PubMed Статья Google ученый

  • 35.

    Налисник, Л., Фарбах, К., Рейнольдс, М. В., Чжао, С. З. и Росс, С. Неблагоприятные события в исследованиях коронарного шунтирования (АКШ): систематический обзор и анализ. Сердце 89 , 767–772 (2003).

    CAS PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 36.

    Völzke, H. et al. . Результат после операции аортокоронарного шунтирования, коронарной ангиопластики и стентирования. Внутр. J. Cardiol. 116 , 46–52 (2007).

    PubMed Статья Google ученый

  • 37.

    van der Vleuten, P. A. et al. . Количественная оценка глобальной функции левого желудочка: сравнение мультидетекторной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии. Мета-анализ и обзор текущей литературы. Acta Radiol. 47 , 1049–1057 (2006).

    PubMed Статья Google ученый

  • 38.

    Хеннеман, М. М. и др. . Оценка глобальной и региональной функции и объемов левого желудочка с помощью 64-срезового МСКТ: сравнение с 2D-эхокардиографией. J. Nucl. Кардиол. 13 , 480–487 (2006).

    PubMed Статья Google ученый

  • 39.

    Ко, С. М., Ким, Ю. Дж., Парк, Дж. Х. и Чой, Н. М. Оценка фракции выброса левого желудочка и регионарного движения стенки с помощью 64-срезовой мультидетекторной КТ: сравнение с двумерной трансторакальной эхокардиографией. руб. J. Radiol. 83 , 28–34 (2010).

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • 40.

    Fischbach, R. et al. . Оценка регионарной функции левого желудочка с помощью многорядной компьютерной томографии по сравнению с магнитно-резонансной томографией. евро. Радиол. 17 , 1009–1017 (2007).

    PubMed Статья Google ученый

  • 41.

    Батлер, Дж. и др. . Сравнение мультидетекторной компьютерной томографии и двумерной трансторакальной эхокардиографии для оценки левого желудочка у пациентов с сердечной недостаточностью. Am. J. Cardiol. 99 , 247–249 (2007).

    PubMed Статья Google ученый

  • 42.

    Bezerra, H.G. et al. . Дополнительное значение перфузии миокарда по сравнению с регионарной функцией левого желудочка и коронарным стенозом при компьютерной томографии сердца для выявления острых коронарных синдромов у пациентов с высоким риском: анализ подгрупп исследования ROMICAT. J. Cardiovasc. Comput. Томогр. 5 , 382–391 (2011).

    PubMed Статья Google ученый

  • 43.

    Чо, Й. Х. и др. . Эталонные параметры толщины стенки левого желудочка, утолщения и движения при стрессовой перфузии миокарда КТ: глобальная и региональная оценка. Clin. Визуализация 56 , 81–87 (2019).

    PubMed Статья Google ученый

  • 44.

    Цвайг, Дж. М. и др. . Конечная диастолическая толщина стенки как предиктор восстановления функции миокарда в спячке: связь с томографией T1-201 с перераспределением покоя и стресс-эхокардиографией с добутамином. J. Am. Coll. Кардиол. 35 , 1152–1161 (2000).

    CAS PubMed Статья Google ученый

  • 45.

    Джоши, С. Б. и др. . Функция правого желудочка после операции по аортокоронарному шунтированию — исследование магнитно-резонансной томографии. Cardiovasc. Revasc Med. 11 , 98–100 (2010).

    PubMed Статья Google ученый

  • 46.

    Лелла, Л. К. и др. . Снижение функции правого желудочка прогнозирует длительную повторную госпитализацию сердца после кардиохирургии. PLoS One 10 , e0132808 (2015).

    PubMed PubMed Central Статья CAS Google ученый

  • 47.

    Pouleur, A.C. et al., . Систолическая дисфункция правого желудочка, оцениваемая с помощью сердечного магнитного резонанса, является сильным предиктором сердечно-сосудистой смерти после коронарного шунтирования. Ann. Грудной. Surg. 101 , 2176–2184 (2016).

    PubMed Статья Google ученый

  • 48.

    Ибрагим, К. С., Майяс, Ф. А., Хейраллах, К., Аль-Вакфи, Н. Р. и Ван Вагонер, Д. Р. Является ли размер левого предсердия предиктором смертности после операции коронарного шунтирования? Единый центр исследования. Acta Cardiol. Грех. 33 , 195–203 (2017).

    PubMed PubMed Central Google ученый

  • 49.

    Манкен А. Х. и др. . Функцию левого желудочка можно надежно оценить с помощью КТ с двумя источниками, используя модуляцию тока трубки с ЭКГ-синхронизацией. Инвест. Радиол. 44 , 384–389 (2009).

    PubMed Статья Google ученый

  • 50.

    Fuchs, T. A. et al. . Коронарная компьютерная томографическая ангиография с итеративной реконструкцией на основе модели с использованием лучевой нагрузки, аналогичной рентгенологическому исследованию грудной клетки. евро. Сердце J. 35 , 1131–1136 (2014).

    PubMed PubMed Central Статья Google ученый

  • Операция по шунтированию сердца — выписка: MedlinePlus Medical Encyclopedia

    Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, et al.2014 ACC / AHA / AATS / PCNA / SCAI / STS обновленное руководство по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: доклад Целевой группы Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американская ассоциация торакальной хирургии, Профилактическая ассоциация медсестер по сердечно-сосудистой системе, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2014; 130 (19): 1749-1767. PMID: 25070666 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25070666/.

    Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, et al. 2012 ACCF / AHA / ACP / AATS / PCNA / SCAI / STS, руководство по диагностике и ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям и Американского колледжа врачей, Американская ассоциация торакальной хирургии, Профилактическая ассоциация медсестер по сердечно-сосудистой системе, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств и Общество торакальных хирургов. Тираж . 2012; 126 (25): 3097-3137. PMID: 23166210 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23166210/.

    Fleg JL, Forman DE, Berra K и др. Вторичная профилактика атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых людей: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2013; 128 (22): 2422-2446. PMID: 24166575 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24166575/.

    Кулик А., Руэль М., Джнейд Х. и др. Вторичная профилактика после операции по аортокоронарному шунтированию: научное заявление Американской кардиологической ассоциации. Тираж . 2015; 131 (10): 927-964. PMID: 25679302 pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25679302/.

    Morrow DA, de Lemos JA. Стабильная ишемическая болезнь сердца. В: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Braunwald E, ред. Болезнь сердца Браунвальда: Учебник сердечно-сосудистой медицины . 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2019: глава 61.

    Омер С., Корнуэлл Л.Д., Бакаин Ф.Г. Приобретенный порок сердца: коронарная недостаточность. В: Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, ред. Сабистон Учебник хирургии . 20-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер; 2017: глава 59.

    Ведение пациентов после операции по аортокоронарному шунтированию: руководство для практикующих врачей

    КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
    • Последние данные показывают, что почти 10% пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), повторно госпитализируются в течение 30 дней после операции.

    • Было показано, что пациенты, не получившие последующего наблюдения за первичной медико-санитарной помощью, имеют худшие долгосрочные результаты.

    • Многие осложнения после операции АКШ связаны с системной воспалительной реакцией, связанной с искусственным кровообращением.

    • Врачи первичной медико-санитарной помощи играют важную роль в распознавании осложнений АКШ и завершении послеоперационного ухода.

    Около 15 000 человек в Канаде ежегодно подвергаются операции по аортокоронарному шунтированию (АКШ ).1 Согласно отчету о показателях качества кардиологической помощи Канадского института медицинской информации за 2019 год, 9.4% этих пациентов срочно повторно госпитализируются в течение 30 дней после операции АКШ1. Поскольку население Канады продолжает стареть, кардиохирургия предлагается пожилым, более больным и более ослабленным пациентам; у таких пациентов выше частота повторной госпитализации после операции2. Ретроспективное исследование показало, что 30-дневная частота повторной госпитализации составляет 15–20% у пациентов старше 80 лет, перенесших кардиохирургические операции в одном центре.2 Кроме того, отсутствие первичной амбулаторной помощи Посещение практикующего врача в течение 30 дней после выписки было связано с пятикратным увеличением риска плохой функциональной выживаемости в течение 1 года (отношение рисков 5.18, p <0,01) .2 Эти данные подчеркивают важную роль, которую практикующие врачи первичной медико-санитарной помощи играют в ведении пациентов после операции АКШ.

    Большинство операций АКШ выполняется с использованием искусственного кровообращения, что однозначно влияет на физиологию пациентов и приводит к специфическим послеоперационным осложнениям у некоторых пациентов. Кардиопульмональный обходной анастомоз способствует неподвижному и бескровному операционному полю, поддерживая оксигенацию крови и перфузию тканей за счет циркуляции венозной крови пациента через механический оксигенатор.Однако контакт крови с неэндотелиализированными поверхностями обходного контура вызывает синдром интенсивного системного воспалительного ответа (SIRS) и приводит к активации системы свертывания. Хотя гепарин обычно назначают для уменьшения свертывания крови, SIRS также приводит к массивному перемещению жидкости, нарушению регуляции капиллярного русла и, как следствие, гипоперфузии тканей, несмотря на задержку жидкости.3 Гипоперфузия, связанная с SIRS, в сочетании с микроэмболиями может привести к повреждению системы органов и послеоперационная заболеваемость.У пациентов может развиться боль в груди, одышка или нарушение регуляции артериального давления в течение нескольких недель после операции вследствие ССВО.

    Мы обсуждаем лечение послеоперационных клинических синдромов и потенциальных ранних и поздних осложнений, с которыми могут столкнуться практикующие врачи первичной медико-санитарной помощи. Также выделены важные соображения относительно приема лекарств и активности, основанные на рекомендациях передовой практики и текущих данных (вставка 1). Важно отметить, что АКШ, выполненная без искусственного кровообращения («без искусственного кровообращения»), по-прежнему является серьезной операцией, и у пациентов могут быть многие из послеоперационных осложнений, обсуждаемых в этом обзоре.

    Box 1:
    Доказательства, использованные в этом обзоре

    Поиск литературы и руководств, касающихся кардиохирургии и послеоперационного лечения, был выполнен с использованием Google Scholar, PubMed, Канадского сердечно-сосудистого общества, Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации и Европейское общество кардиологов / Европейская ассоциация кардио-торакальной хирургии. Ключевые слова поиска включали «кардиохирургия», «послеоперационное ведение», «аортокоронарное шунтирование» и осложнения (например,g., «мерцание предсердий», «боль в груди»). Для подготовки обзора использовались самые последние и надежные руководства, систематические обзоры, рандомизированные контролируемые испытания, когортные исследования и отчеты о случаях. Для описания некоторых общепринятых практик и патофизиологии также использовались ссылки на соответствующие учебники по кардиохирургии.

    Что вызывает боль в груди после операции на сердце?

    При рассмотрении важных причин боли в груди после кардиохирургии полезно учитывать 3 «I » (инфекционные, воспалительные и ишемические).Боль часто связана с механической травмой в результате стернотомии, и в этом случае она локализуется и усиливается при движении. Пальпируемый щелчок указывает на нестабильность средостения, что требует направления к кардиохирургу. Боль может быть связана с инфекцией раны, которая также приводит к локализованной боли вместе с характерными признаками инфекции. Повреждение нерва при заборе внутренней артерии молочной железы для трансплантации может привести к нейропатической парастернальной гипо- или гиперестезии. Более подробно перикардит (воспалительная боль) и ишемия миокарда рассматриваются ниже.

    Перикардит

    Пациенты с перикардитом часто жалуются на неопределенную боль в груди в передней части. При физикальном обследовании может наблюдаться сопутствующее слышимое шум трения перикарда с диффузной элевацией сегмента ST или депрессией PR на электрокардиограмме (ЭКГ).

    Постперикардиотомический синдром — это иммунный перикардит, который может развиваться через несколько недель или месяцев после кардиохирургической операции.4 , 5 Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний перикарда от 2015 года, его клинические признаки включают необъяснимую лихорадку, перикардиоз и другие заболевания. трение плевры, появление или ухудшение плеврального или перикардиального выпота (хотя он присутствует не у всех) и перикардитическая или плевритная боль в груди.6 В данном руководстве рекомендуется заказывать эхокардиограмму на раннем этапе после постановки диагноза, чтобы определить наличие выпота в перикарде, что потребует повторной визуализации. 6 Лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), колхицин и стероиды в качестве отдельных агентов или комбинированную терапию, в соответствии с клиническим сценарием.6 , 7 Необходимо проинформировать основного кардиохирурга, поскольку может потребоваться дренирование излияний.

    Послеоперационная тампонада сердца — редкое осложнение постперикардиотомического синдрома, которое чаще всего проявляется на ранней стадии (<7 дней после операции), но также может возникать поздно (> 7 дней) в 1–12%.6% пациентов.8 Тампонада сердца проявляется триадой Бека (приглушенные тоны сердца, вздутие яремных вен и гипотония), а также синусовой тахикардией, парадоксальным пульсом, электрическими альтернативами на ЭКГ и увеличением сердечного силуэта на рентгенограмме грудной клетки. тампонада связана с высоким уровнем смертности и требует перевода пациента в отделение неотложной помощи и экстренного вмешательства.10

    Инфаркт миокарда после АКШ

    Окклюзия или стеноз шунтирующих трансплантатов или коронарных артерий без шунтирования (вызванные прогрессированием заболевания или тяжелым поражением коронарных артерий). артерии были труднопроходимыми или слишком маленькими) может привести к ишемической боли в груди после операции АКШ.Эта боль в груди может быть типичной или нетипичной. Ишемия также может быть безболезненной, что обычно наблюдается до операции у пациентов с диабетом, 11 но иногда у пациентов без диабета из-за нарушения вегетативного сердечного сплетения во время операции.

    Ранний периоперационный инфаркт миокарда возникает в 0,6-19% случаев после АКШ, в зависимости от используемых серологических критериев. при лечении пациентов с заболеванием левой коронарной артерии, частота позднего инфаркта миокарда составила 3.8% (оценка синтаксиса ≤ 32) и 6,1% (оценка синтаксиса ≥ 33) через 5 лет после АКШ.13 Кокрановский систематический обзор 2016 года показал, что частота окклюзии трансплантата после АКШ составляет около 2–5% в год14. Окклюзия трансплантата, Канадское сердечно-сосудистое общество в 2012 году, направленное на обновление рекомендаций по использованию антитромбоцитарной терапии, рекомендует двойную антитромбоцитарную терапию с ацетилсалициловой кислотой и клопидогрелом или тикагрелором в течение 1 года после АКШ по поводу острого коронарного синдрома. Эта рекомендация осталась неизменной в обновлении 2018 года.15

    Поскольку нет конкретных руководств, описывающих ведение стабильной стенокардии или острого коронарного синдрома после АКШ, рецидивирующая ишемическая боль в груди после АКШ диагностируется и лечится так же, как и при первой ишемической болезни сердца перед АКШ. Любой пациент с симптомами и признаками острого коронарного синдрома должен быть немедленно доставлен в ближайшее отделение неотложной помощи. Стабильная стенокардия с медикаментозным лечением должна включать агрессивный контроль факторов сердечного риска, таких как гипертония, сахарный диабет, ожирение, дислипидемия и курение, как это предлагается в Научном заявлении Американской кардиологической ассоциации 2015 года о вторичной профилактике после АКШ.16 Пациентов со стабильной стенокардией следует снова направить к кардиологу.

    Что вызывает одышку после операции на сердце?

    В ближайшем послеоперационном периоде у большинства пациентов наблюдается одышка с гипоксией или без нее из-за шинирования дыхания, вызванного болью, или ателектаза, либо и того, и другого. Это решается агрессивно с помощью анальгезии, ранней мобилизации, стимулирующей спирометрии и физиотерапии.17 Новая одышка может возникнуть после выписки пациентов, и важные причины, которые следует исключить, включают (от наиболее до наименее вероятных) плевральный выпот, ателектаз, застойную сердечную недостаточность, пневмонию. и легочная эмболия.

    Плевральный выпот

    Из-за интраоперационных факторов, описанных выше, пациентам обычно требуется значительное введение жидкости и вазопрессоры для поддержания адекватной системной перфузии после операции, что приводит к перемещению жидкости из внутрисосудистого в интерстициальный отсек (третье расстояние). По мере стабилизации состояния пациентов жидкость мобилизуется из интерстициального во внутрисосудистое пространство, и терапия диуретиками способствует возвращению к эуволемии, часто продолжающейся после выписки.Нередко пациенты выписываются с небольшими плевральными выпотами, которые улучшаются спонтанно из-за разрешения ССВО и продолжающегося диуреза. Однако могут возникать новые или повторные скопления плеврального выпота, чаще всего из-за продолжающейся перегрузки жидкостью (например, из-за недостаточного диуреза или застойной сердечной недостаточности). Менее распространенные причины включают серозит, кровотечение (обычно у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию) и, реже, хилоторакс. Следует установить и лечить первопричину; например, ограничение приема внутрь и повышение диуреза в случае задержки жидкости и лечение противовоспалительными средствами при серозите.Обсуждение с кардиохирургом пациента облегчит соответствующее лечение в случае необходимости инвазивного лечения.

    Ателектаз

    Если пациенты остаются подвижными после выписки, рецидивы ателектазов редки. Однако, если пациенты ведут малоподвижный образ жизни после выписки или испытывают постоянную боль в груди, которая приводит к гиповентиляции, ателектаз может повторно развиться после выписки и будет очевиден на рентгенограмме грудной клетки. Пациентам следует дать соответствующую анальгезию с исследованием основных причин боли, посоветовать мобилизоваться и направить на физиотерапию.

    Застойная сердечная недостаточность

    Согласно крупным ретроспективным исследованиям, около 13% повторных госпитализаций после АКШ являются результатом сердечной недостаточности, причем более высокие показатели наблюдаются у пациентов с низкой фракцией выброса до операции 18 , 19 Предоперационный необратимый миокард Возможными причинами могут быть повреждение, интраоперационное повреждение миокарда, остаточные поражения коронарных артерий, ведущие к продолжающейся ишемии, диастолическая дисфункция или гибернация миокарда после АКШ. Пациентов следует направлять в кардиологические службы для лечения в соответствии с Комплексным обновлением Рекомендаций Канадского сердечно-сосудистого общества по лечению сердечной недостаточности от 2017 г.20 — основой лечения является титрование диуретиков.

    Пневмония

    Крупное проспективное когортное исследование, проведенное Национальным институтом здравоохранения и Канадским институтом здравоохранения в 10 центрах, показало, что заболеваемость пневмонией после кардиохирургии составляет 2,4%, 21 при этом 86% случаев развиваются в течение 30 дней после кардиохирургии. , но только одна треть произошла после выписки. Послеоперационная пневмония обычно вызывается аппаратом искусственной вентиляции легких, но пациенты, ведущие малоподвижный образ жизни и не обеспечивающие адекватное очищение легочного секрета, после выписки из больницы подвергаются риску внебольничной пневмонии.Если пневмония развивается вскоре после выписки из больницы, важно рассмотреть возможность эмпирического лечения, которое также обеспечивает охват внутрибольничных организмов.

    Тромбоэмболия легочной артерии

    Тромбоэмболия легочной артерии редко встречается после кардиохирургических вмешательств из-за стандартной агрессивной тромбопрофилактики, двойной антитромбоцитарной терапии и ранней послеоперационной мобилизации в больнице. Постоянная физическая мобилизация дома также является профилактической. Легочная эмболия обычно возникает внезапно, и пациенты поступают со значительной гипоксией.У пациентов с тяжелой одышкой врачи должны исследовать общие причины, сохраняя высокий индекс подозрения на тромбоэмболию легочной артерии.

    Какие когнитивные или неврологические проблемы могут возникнуть у пациентов после операции?

    Неврологические осложнения после кардиохирургических операций классически подразделяются на дефицит 1-го и 2-го типа. Дефицит 1-го типа — инсульт или транзиторная ишемическая атака, связанная с периоперационной гипоперфузией, эмболизацией или кровотечением22 , 23 — встречается примерно у 2% пациентов, перенесших кардиохирургию 24, обычно в начале периоперационного периода.Такие события управляются в соответствии со стандартными инструкциями по ведению инсульта.25 Дефицит типа 2 (ранее называвшийся «насос-мозг») включает более тонкие нейрокогнитивные осложнения, такие как послеоперационная когнитивная дисфункция, делирий и расстройства настроения.

    Послеоперационная когнитивная дисфункция обычно описывается как снижение любой когнитивной области после операции при отсутствии делирия и деменции. 26 Она возникает примерно у 50–70% пациентов в течение первой недели после операции.Большинство пациентов выздоравливают, но некоторые продолжают испытывать когнитивную дисфункцию (20–40% через год 27), а некоторые даже продолжают снижаться. Обсуждается, может ли дальнейшее снижение быть вызвано или усугублено лежащим в основе недиагностированным предоперационным снижением когнитивных функций у пожилых людей. Аналогичное снижение когнитивных функций было показано у пациентов с лечением ишемической болезнью сердца 28

    Делирий возникает у 73% пациентов после операции на сердце29, а тревога, депрессия или психоз могут возникать в послеоперационном периоде у одной трети пациентов.30 Патофизиология осложнений 2 типа до конца не изучена, но потенциальными механизмами считаются микроэмболии, гипоперфузия, церебральная гипертермия, анестезирующие газы и ССВО.

    Факторы риска дисфункции 2-го типа включают пожилой возраст, предоперационную когнитивную дисфункцию и преморбидные психические расстройства или расстройства настроения.31 Явные дефициты 2-го типа часто решаются в больнице, но незначительные когнитивные нарушения могут быть замечены только позже, лицами, осуществляющими уход дома. Врачи первичной медико-санитарной помощи должны осознавать важное влияние стойких когнитивных нарушений на социальную функцию, независимость и недостаточную осведомленность об изменениях в физическом здоровье.Насколько нам известно, нет никаких доказательств или рекомендаций о том, как управлять этими тонкими нейрокогнитивными недостатками, в частности, после кардиохирургии, и поэтому мы предлагаем практикующим врачам первичной медико-санитарной помощи придерживаться своей обычной практики при ведении пациентов с этими проблемами и наблюдении за ними.

    Какие еще осложнения могут возникнуть после операции на сердце?

    Осложнения, связанные с операционным полем

    Врачи первичной медико-санитарной помощи, которые принимают пациентов в течение 30 дней после операции АКШ, должны в плановом порядке осматривать все хирургические места, как показано в Приложении 1 (доступно на сайте www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.191108/tab-related-content) во время последующих посещений для проверки на наличие поверхностной или глубокой инфекции или возможного несращения средостения (безболезненный пальпаторный щелчок по груди). Раннее выявление и участие кардиохирурга может потенциально предотвратить очень серьезные осложнения, так как осложнения при ране грудины могут увеличить заболеваемость и смертность до 40% .32 Характеристики и важные аспекты хирургических ран после кардиохирургии более подробно описаны в Приложении 2. Таблица 1 (доступна на сайте www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.191108/tab-related-content).

    Повреждение почек

    У 30% пациентов после операции на сердце развивается острая почечная недостаточность различной степени. Обычно это является результатом периоперационной гипоперфузии почек или эмболических осложнений. Около 1% пациентов нуждаются в диализе после кардиохирургических операций.33 Большинство пациентов с послеоперационным острым повреждением почек имеют предоперационные факторы риска (например, пожилой возраст, атеросклеротическое заболевание, диабет, предоперационное нарушение функции почек или сердечная недостаточность), которые предрасполагают их к острому повреждению почек.Острое повреждение почек часто носит временный характер, но у пациентов с уже существующей почечной дисфункцией может наблюдаться долгосрочное ухудшение почечной недостаточности, что потребует тщательного постоянного наблюдения и лечения.

    Проблемы в борьбе с сахарным диабетом

    В Руководстве по клинической практике Канады по диабету 2018 года подчеркивается, что плохой периоперационный гликемический контроль связан с увеличением осложнений после кардиохирургических операций, включая инфекцию грудины, делирий, почечную недостаточность, респираторную дисфункцию и длительное пребывание в больнице. больница.34 Чтобы избежать этих осложнений, врачи, ухаживающие за пациентами с диабетом в периоперационном периоде, часто корректируют лечение диабета, чтобы обеспечить более жесткий гликемический контроль. Послеоперационное наблюдение у практикующего врача имеет решающее значение для оценки продолжающегося контроля диабета и лечения, желательно нацеленного на уровень гликозилированного гемоглобина ≤ 7%, в соответствии с Руководством по клинической практике Канады по диабету. 35

    Желудочно-кишечное кровотечение

    Желудочно-кишечное кровотечение необычное, но важное соображение для пациентов, перенесших операцию на сердце, особенно если у них уже есть патология желудочно-кишечного тракта.Интраоперационная травма в результате чреспищеводной эхокардиографии, стрессовые язвы и назначенные в больнице НПВП способствуют желудочно-кишечному кровотечению. Пациенты, получающие дополнительно антикоагулянтную терапию, подвержены риску серьезных желудочно-кишечных кровотечений. При желудочно-кишечном кровотечении решение о продолжении антикоагуляции лучше всего принимать совместно с кардиохирургом. Руководство должно следовать руководящим принципам передовой практики; Опасное для жизни кровотечение всегда должно побуждать к прекращению антикоагуляции, перенаправлению в отделение неотложной помощи и обращению к дежурному кардиохирургу.

    Как следует вести антикоагулянтную терапию после кардиохирургии?

    Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

    Фибрилляция предсердий возникает у 30% пациентов после изолированной АКШ.36 Комплексные рекомендации Канадского сердечно-сосудистого общества по лечению фибрилляции предсердий 2020 г. рекомендуют индивидуализировать лечение фибрилляции предсердий после кардиохирургии в зависимости от скорости или ритма контроль.36 Таким образом, пациенты могут быть выписаны с бета-адреноблокатором или амиодароном, или с обоими, которые при необходимости могут быть титрованы в отделении первичной медико-санитарной помощи.Пациенты также могут быть выписаны на лечение антикоагулянтами, в частности варфарином, если их фибрилляция предсердий сохраняется более 48 часов, чтобы снизить риск инсульта.37 Новое начало фибрилляции предсердий после АКШ проходит самостоятельно, и почти все пациенты возвращаются к нормальному состоянию пазух. ритм через 6–12 недель после кардиохирургии.36 , 38 , 39 Следовательно, врачи первичного звена, наблюдающие за такими пациентами, всегда должны повторно оценивать необходимость антикоагулянтной терапии через 3 месяца после операции.36 , 39 Прекращение антикоагуляции следует рассмотреть в это время, если у пациента нет аритмии (нормальный синусовый ритм, отсутствие сердцебиения) и единственный случай фибрилляции предсердий произошел после кардиохирургии. 36 , 39

    Как следует лечить артериальную гипертензию быть управляемым после операции АКШ?

    Многие пациенты с предоперационной гипертензией выписываются на более низкую дозу антигипертензивных препаратов. Отчасти это связано с ССВО, связанной с искусственным кровообращением, и изменениями объемного статуса в послеоперационном периоде.40 Воспалительный процесс проходит со временем (в днях), но может иметь продолжительные эффекты в течение нескольких недель после операции. В сочетании с послеоперационной анемией, преходящим снижением сердечной функции и продолжающимся диурезом это означает, что артериальное давление пациента временно может быть ниже, чем до операции. Ухудшение артериальной гипертензии может стать очевидным по мере прогрессирования выздоровления и потребовать корректировки антигипертензивных препаратов в течение следующих месяцев в соответствии с Канадскими рекомендациями по лечению гипертонии от 2020 года.41

    Как пациентам следует подходить к физической активности после операции?

    Реабилитация

    Пациенты обычно активно направляются хирургическим центром на кардиологическую реабилитацию, которая начинается через 6–12 недель после операции.В некоторых провинциях Канады местные физиотерапевты проводят программы выездной реабилитации.42 Всесторонний обзор показал, что кардиологическая реабилитация связана со снижением смертности после операции.43 Если рекомендуемые программы недоступны, пациентам рекомендуется последовательно увеличивать физическую активность, насколько это допустимо для достижения Канадским обществом Физические упражнения Рекомендации по физической активности — 150 минут в неделю аэробных упражнений средней и высокой интенсивности.44 На практике это так же просто, как увеличение ежедневной дистанции ходьбы и скорости, пока эта цель не будет достигнута.Как описано ранее, важно, чтобы пациенты не вели сидячий образ жизни дома после выписки.

    Меры предосторожности в отношении грудины

    Большинство хирургических центров выписывают пациентов с советами о том, как избежать травм грудины. Традиционный совет включает инструкции, как избегать тяги, толкания или подъема более 10 фунтов (5 кг), избегать нагрузки руками и воздерживаться от скручивания верхней части тела в течение первых 6–12 недель после операции.17 , 45 Новее были разработаны стратегии, в том числе методика «Двигайтесь в трубе», которая фокусируется на поощрении подвижности после кардиохирургических операций за счет отказа от ограничений по нагрузке и времени и сосредоточения внимания на принципах кинезиологии.46 Последний метод побуждает пациентов держать свои плечи близко к телу (как если бы они были в трубке), чтобы избежать чрезмерной нагрузки на грудину во время движений с нагрузкой. Возобновление нормальной деятельности пациента определяется в его собственном темпе, при этом не возникает боли в груди или послеоперационной боли.46

    Вождение автомобиля

    Резюме Канадского сердечно-сосудистого общества за 2003 год о пригодности к вождению после кардиохирургии разрешает частное вождение автомобиля через 4 недели после операции АКШ.47

    Заключение

    Врачи первичной медико-санитарной помощи играют жизненно важную роль в оказании помощи пациентам, перенесшим АКШ, после выписки.Это включает, помимо прочего, наблюдение за пациентами на предмет важных потенциальных осложнений во время их выздоровления, анализ и оптимизацию лекарств, соответствующее направление к специалистам в случае возникновения осложнений и наблюдение за безопасным возвращением к активности и функциональности. Краткое изложение последующих действий в виде графика (рис. 1) предоставляется для быстрого ознакомления.

    Рисунок 1:

    График предполагаемого послеоперационного наблюдения у поставщиков первичной медико-санитарной помощи. Примечание: АКШ = аортокоронарное шунтирование, рентгенография грудной клетки, ЭКГ = электрокардиография, EF = фракция выброса, INR = международное нормализованное отношение, NOAC = новый пероральный антикоагулянт, OMT = оптимальная медикаментозная терапия, TTE = трансторакальная эхокардиография.

    Сноски

    • Конкурирующие интересы: Не заявлены.

    • Эта статья прошла рецензирование.

    • Авторы: Доминик де Ваард, Эндрю Фаган и Дэвид Хорн внесли свой вклад в концепцию и дизайн работы. Все авторы составили рукопись, критически отредактировали ее с учетом важного интеллектуального содержания, окончательно утвердили версию, которая будет опубликована, и согласились нести ответственность за все аспекты работы.

    Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии, что исходная публикация надлежащим образом цитируется, использование является некоммерческим (т. е. использование в исследовательских или образовательных целях), и никаких модификаций или адаптаций не производится. См .: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

    Факторы, влияющие на послеоперационную фибрилляцию предсердий у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование с помпой, опыт единого центра | Journal of Cardiothoracic Surgery

    Фибрилляция предсердий считается самой распространенной аритмией после кардиохирургических операций.Это влияет на клиническую ситуацию, гемодинамическую стабильность, тромбоэмболические осложнения, время пребывания в больнице, а также напрямую влияет на стоимость больницы [4]. ФП является основным фактором увеличения послеоперационной заболеваемости и смертности [3, 4].

    Несмотря на успехи в хирургии, хирургическом вмешательстве и остановке сердца, частота случаев ФП после операций на сердце значительно возросла [9]. Это произошло из-за того, что пациенты, как правило, старше и болеют, с большим индексом дряхлости, и эта подгруппа высокого риска более подвержена осложнениям.Также следует отметить, что использование телеметрии (непрерывный мониторинг ЭКГ) улучшило ее раннее обнаружение [10]. Были проведены многочисленные исследования для определения предикторов фибрилляции предсердий для создания шкалы риска фибрилляции предсердий. В этом ретроспективном исследовании мы пытаемся изучить периоперационные предикторы ФП у наших пациентов с АКШ с помпой [10, 11].

    Рост числа случаев ФП после операций на сердце еще предстоит выяснить; Предполагалось, что многие факторы будут влиять на патогенез послеоперационной ФП, такие как изменения предсердий (усиление фиброза и дилатация предсердий).Считается, что эти изменения связаны с возрастом, механическими повреждениями, перегрузкой объемом, интраоперационной ишемией предсердий, электролитным дисбалансом, гипертонией и поражением перикарда (перикардит) [4]. Кроме того, значительное повышение периоперационного симпатического тонуса играет важную роль в развитии ФП. [9] Все вышеупомянутые факторы, встречающиеся по отдельности или в различных комбинациях, приводят к высокой вероятности развития POAF.

    Многие периоперационные переменные были предложены в качестве предикторов, которые увеличивают появление послеоперационной ФП после кардиохирургических вмешательств, таких как пожилой возраст [10], гипертония [10], отмена β-адреноблокаторов [12], респираторные осложнения [5], правая коронарная артерия. стеноз [8] и кровотечение [13].

    Возраст был удобным независимым предиктором ФП в целом [14]. Более того, пожилой возраст является наиболее часто признаваемым фактором риска развития ФП после АКШ. Более высокая частота ФП в пожилом возрасте может быть связана с возрастными сопутствующими заболеваниями [4]. Это давно объясняется тем фактом, что старение вызывает дегенеративные изменения в предсердиях, а также изменения в физиологии предсердий. Amar и коллеги, 2002, пришли к заключению, что эти изменения включают «более короткую эффективную рефрактерность, замедленное время проведения СА и АВ-узлов, жесткость предсердий и расщепление формы волны возбуждения предсердий, вызванное гребенчатыми трабекулами» [15].Кроме того, травма симпато-блуждающих волокон сердечного сплетения во время операции может способствовать старению пациентов, что может привести к ФПН [16].

    В текущем исследовании 96 пациентов (35%) имели POAF. POAF был выше у пациентов старше 60 лет; возраст соответствует увеличению заболеваемости ФПЯ. Более того, эта частота постоянно увеличивается с увеличением возраста пациента во время операции. Эти результаты согласуются с несколькими сериями, которые предполагают влияние POAF в диапазоне от 25 до 53% [4].

    В этом исследовании POAF увеличивался с возрастом, с 7% у пациентов в возрасте до 60 лет до 18% в возрасте от 60 до 70 лет, а частота встречаемости достигала 42% у пациентов старше 70 лет. Mathew et al., 2004 [2], заявили, что «каждые 10 лет увеличение связано с 75% увеличением вероятности развития ФП».

    Помимо увеличения возраста, мы определили: сахарный диабет, как независимые предикторы POAF. Клинические данные свидетельствуют о том, что СД и ФП сильно взаимосвязаны.В исследовании, проведенном в 2005 г. Mohaved et al., Сообщается, что «заболеваемость ФП была значительно выше у пациентов с СД по сравнению с контрольной группой». Они также отметили, что «трепетание предсердий встречалось у 4% пациентов с СД по сравнению с 2,5% в контрольной группе» [17]. Кроме того, в своем исследовании Pathak et al. Выяснили, что DM тесно связан с метаболическим синдромом, который включает ожирение, один из установленных факторов риска POAF [18]. Группа Framingham Heart продемонстрировала, что «факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, включая сахарный диабет, предрасполагают к ФП.При сахарном диабете отношение шансов развития ФП у мужчин и женщин составляло 1,4 и 1,6 соответственно »[19].

    Следует отметить, что эти результаты были получены у пациентов, не подвергавшихся кардиохирургическому вмешательству, и добавление факторов, связанных с кардиохирургическим вмешательством, увеличило бы частоту POAF [4, 9, 15].

    В нашей текущей серии предоперационные переменные, в том числе большой объем левого предсердия, снижение функции левого желудочка (как систолическое, так и диастолическое) и высокая частота сердечных сокращений до операции, были связаны с увеличением частоты возникновения POA.Увеличенный размер ЛП является стабильно воспроизводимым предиктором POAF. Влияние увеличенного левого предсердия на POAF было продемонстрировано с помощью АКШ в нескольких исследованиях [20]. Однако в других предыдущих сообщениях [2, 11, 21] не учитывается корреляция размера левого предсердия и ФП, предполагая, что дисфункциональное левое предсердие отличается от ремоделирования предсердий. Это может быть связано с более молодым возрастом их населения по сравнению с нашим. Увеличение коллагена левого предсердия у стареющих популяций и другие биологические факторы старения также могут иметь значение в появлении ФП.

    В нашей серии наблюдалось повышение частоты ФПН с повышенным соотношением А / Е. Это можно объяснить хронически высоким давлением наполнения, которое увеличивает растяжение миоцита левого предсердия, вызывая повышенную дисперсию эффективного рефрактерного периода левого предсердия, что приводит к развитию ФП [22].

    Эхо-данные также продемонстрировали значительную связь между POAF и диастолической дисфункцией; Это согласуется с исследованием здоровья сердечно-сосудистой системы; в этом мега-исследовании приняли участие 4480 субъектов, в среднем 12.1 год обследования диастолической дисфункции и ФП, 1219 случаев (27,2%) случаев ФП [23]. Это исследование показало, что размер ЛП, скорость трансмитральной E-волны и интеграл скорости трансмитральной A-волны от времени существенно и независимо коррелировали с частотой возникновения POAF и могут использоваться для прогнозирования AF при пожилой. Он поддерживает предположение о том, что механизм влияния факторов риска, таких как гипертензия, на заболеваемость ФП, заключается в диастолической дисфункции [23].

    Опять же, эти данные были получены от участников, не подвергшихся коронарной хирургии. Следовательно, интраоперационная ишемия предсердий, электролитный дисбаланс, поражение перикарда и значительное повышение периоперационного симпатического тонуса, связанное с этой операцией, значительно увеличивают частоту возникновения POAF [4, 9, 15].

    Послеоперационные данные в этой когорте не показали разницы между обеими группами в отношении уровня электролитов, это может быть связано с более высокой тенденцией к коррекции дефицита электролитов.

    Стоит отметить, что в группе с ПНЯ было обнаружено больше кровотечений, требующих повторного открытия для исследования (9,5%) и пациентов с кардиогенным шоком (13,1%), что можно объяснить задержкой возобновления приема бета-блокаторов у этих пациентов. из-за гемодинамического состояния этих пациентов.

    Наши данные показали, что пациенты с более низкой фракцией выброса более склонны к развитию POAF. Каннелл и колледж, 1982, заявили, что: «плохая функция левого желудочка и застойная сердечная недостаточность связаны с большим риском развития ФП в общей популяции» [24].Кроме того, снижение функции левого желудочка является фактором риска развития ФП после кардиохирургических вмешательств [4]. Это нарушение коррелирует с более высокой преднагрузкой левого желудочка (по оценке отношения A / E) [25].

    В настоящем исследовании было трудно различить значимую связь между временем перекрестного зажима, временем искусственного кровообращения и частотой POAF. Это предложение согласуется с другими отчетами [5]. Однако, в противоположность этому, многие исследования показали, что увеличенное время обхода и время перекрестного зажима являются независимыми прогностическими факторами для POAF [26].Они предположили, что недостаточная защита предсердий с их методами кардиоплегии и длительные периоды ишемии приводят к ишемии предсердий и, вероятно, запускают развитие ФП у уязвимых пациентов [27].

    Мы также показали, что у пациентов с ФПН значительно увеличилась продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и время пребывания в стационаре. Следовательно, это увеличит стоимость операции [28]. Профилактические меры, нацеленные на пациентов с высоким риском ФПЯ, включая фармакологические стратегии, значительно снизят связанные с этим расходы [29].

    Предоперационный аспирин и послеоперационные антитромбоциты при коронарном шунтировании: исследование PAPA CABG — Full Text View

    ИСТОРИЯ ВОПРОСА: Тромбоциты играют центральную роль в патогенезе ишемических осложнений (окклюзия шунта коронарной артерии, инфаркт миокарда) после инсульта операция. Аспирин и клопидогрель, используемые по отдельности или в комбинации, эффективны для предотвращения ишемических осложнений у широкого круга пациентов с высоким риском. Однако прием аспирина обычно прекращается перед операцией АКШ из-за опасений по поводу кровотечения, в то время как комбинация аспирина и клопидогреля не оценивалась для предотвращения ишемических осложнений после операции АКШ.

    ЦЕЛИ: Общие цели нашего исследования заключаются в сравнении эффективности и безопасности аспирина и плацебо перед операцией шунтирования, а также клопидогрела плюс аспирин и только аспирина после операции, на:

    1. блокада шунтирования коронарной артерии, ИМ, инсульт или смерть через 30 дней
    2. кровотечение и необходимость переливания крови после операции. Конкретная цель настоящего пилотного исследования — продемонстрировать возможность набора пациентов, перенесших операцию АКШ, в это исследование и выполнения КТ-ангиографии через 30 дней для определения проходимости трансплантата.Мы также измерим влияние различных антиагрегантов на функцию тромбоцитов и маркеры системного воспаления в крови в течение первых 48 часов после операции.

    КОНСТРУКЦИЯ: Это факторное исследование 2×2 с участием 150 пациентов с плановой АКШ, которые будут рандомизированы для получения низких доз аспирина (81 мг / сут) или плацебо в течение 5 дней до операции и ударной дозы аспирина 325 мг с последующим введением 81 мг / сут плюс клопидогрель. 75 мг / сут по сравнению с аспирином 81 мг / сут и плацебо после операции.

    РЕЗУЛЬТАТ: проходимость трансплантата, измеренная с помощью КТ-ангиографии, инфаркта миокарда, инсульта, смерти, кровотечения, потребности в переливании крови, необходимости повторной хирургической операции и лабораторных измерений функции тромбоцитов и устойчивости к аспирину (включая 11-дегидротромбоксан B2).

    РАЗМЕР ОБРАЗЦА: Это пилотное исследование, предназначенное в первую очередь для демонстрации осуществимости. Мы предлагаем набрать в общей сложности 150 пациентов в течение 12 месяцев (2-4 в неделю).

    Leave a Comment

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *