Этиология

• аномалия формы желчного пузыря;
• удвоенное число протоков;
• неправильно расположенный или добавочный пузырь.

Вторичная дискинезия развивается в связи с имеющимися патологиями желудочно-кишечного тракта: заболеваниями печени (например, гепатитом), желчного пузыря, желудка (гастритом, язвой), 12-перстной кишки (дуоденитом) и т. д. В таких случаях дискинезия сопровождает и дополняет клинические проявления данных заболеваний.

Интересен тот факт, что вторичная форма заболевания часто имеет место на фоне заболеваний женской половой сферы, глистных инвазий (например, лямблиоза), эндокринных расстройств (гормональных нарушений щитовидной железы, сахарного диабета, ожирения) и даже хронических инфекций (кариеса, тонзиллита и др.).

Факторами, влияюшими на развитие дискинезии являются:

• психогенные расстройства – психотравмирующие ситуации, на фоне которых нарушается моторика желчных путей;
• алиментарные факторы – нерегулярное и нерациональное питание, злоупотребление алкоголем, жареными и жирными блюдами;
• гиподинамия;
• авитаминоз.

Классификация

Дискинезию классифицируют по этиологическому механизму на первичную и вторичную формы, о причинных факторах которых было сказано выше.

Исходя из типа нарушения тонуса и двигательных рефлексов, выделяют гиперкинетическую и гипокинетическую дискинезию. Первая, которую по-другому называют спастической, возникает, когда превалирует влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В данном случае желчь поступает в кишечник слишком быстро и в недостаточной концентрации, что негативно отражается на процессах пищеварения. Данный тип дискинезии чаще характерен для лиц молодого возраста.

Гипокинетическая или атоническая форма заболевания свидетельствует о преобладании симпатической иннервации и характеризуется медленным движением желчи по протокам. Это приводит к тому, что желчь застаивается и в кишку высвобождается высокая ее концентрация, что впоследствии чревато развитием воспалительного процесса (дуоденита) и желчнокаменной болезни. Атоническая форма дискинезии чаще встречается среди людей средних лет и преклонного возраста, а также у лиц с неустойчивой психикой.

Какая бы форма заболевания ни развилась, отсутствие оптимальной скорости выделения желчи ведет к нарушению функций пищеварения. Отличие наблюдается лишь в клинических проявлениях.

Клиника

Одним из главных симптомов гиперкинетической формы дискинезии является выраженная приступообразная боль в проекции желчного пузыря, которая может распространяться на мышцы правого плечевого пояса. Развитию приступа предшествуют различные пусковые факторы – острый стресс, нарушения режима питания или выраженная физическая нагрузка. Болевой синдром может купироваться самостоятельно либо устраняться приемом спазмолитиков. В межприступный период пациент чувствует себя относительно удовлетворительно, может беспокоить невыраженная боль в правом подреберье, в районе пупка или области эпигастрия.

В момент приступа нередко отмечается тошнота, рвота, обильное мочеиспускание, нарушение стула в виде запора или диареи. Кроме того, болевой синдром часто сопровождают сердечно-сосудистые симптомы (учащенное сердцебиение, боль в сердце, снижение артериального давления) и нейровегетативные нарушения (усиленное потоотделение, повышенная раздражительность и т. д.). Объективно отмечается положительный симптом Кера – болезненность в точке проекции желчного пузыря.

Гипокинетическая форма заболевания сопровождается постоянной болью умеренной интенсивности. Болевым ощущениям часто сопутствуют отрыжка горечью, тошнота, вздутие, снижение аппетита, нарушение стула. Присутствуют и неврологические проявления: депрессия, общая утомляемость и т.д. При объективном осмотре отмечается положительный симптом Ортнера (Грекова) – болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

При появлении симптомов, подозрительных на дискинезию желчевыводящих путей, необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу для своевременной диагностики и лечения.

Наши врачи

Главный врач, врач гастроэнтеролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории

Стаж 29 лет

Врач-гепатолог, гастроэнтеролог, доктор медицинских наук, врач высшей категории

Диагностика

При проведении диагностики важно дифференцировать первичную дискинезию от вторичной формы, обусловленной органическими патологиями. Также следует разобраться с типом дискинезии: какое нарушение моторики имеет место в том или ином случае.

Стандартные методы обследования включают в себя следующий перечень:

• УЗИ органов брюшной полости, позволяющее оценить анатомическое строение билиарной системы. Функциональную деятельность тоже можно проанализировать с помощью данного метода. Для этого достаточно сравнить способность стенок желчного пузыря сокращаться до и после еды.
• Рентгенологическое исследование позволяет оценить скорость эвакуации содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Сцинтиграфия.
• Манометрия сфинктера Одди применяется для измерения давления в данном мышечном клапане.
• Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости с МР-холангиографией.

Из лабораторных методов диагностики стоит отметить анализ кала (на копрограмму и дисбиоз), анализы крови (клинический, биохимический).

Лечение

Эффективное лечение дискинезии подразумевает под собой комплексный подход. В первую очередь корректируется питание: исключаются из рациона жирные и холодные блюда, мучные изделия, а также продукты, провоцирующие метеоризм. Следует позаботиться об изменении не только своих кулинарных предпочтений. Важно соблюдать режим питания и отказаться от вредных привычек.

Терапия направлена на устранение причины, которая повлекла за собой развитие дискинезии, будь то очаг хронической инфекции, глистная инвазия, пищевая аллергия, дисбиоз кишечника или авитаминоз. Соответственно, назначается антибактериальная, десенсибилизирующая, антипаразитарная или противоглистная терапия. Вполне возможно, что лечение ограничится назначением пробиотиков и витаминных комплексов.

Необходимость правильного определения тактики лечения еще раз подчеркивает важность дифференциальной диагностики, ведь лечебный подход во многом зависит от типа нарушения моторики дискинезии. Так, гиперкинетическая форма заболевания диктует потребность в назначении седативных препаратов (травяных успокоительных сборов), холеретиков (желчегонных средств), спазмолитиков. Нелишним будет употребление хорошо подогретой слабо газированной минеральной воды. Хорошие результаты дают и немедикаментозные методы: психотерапия, рефлексотерапия, физиопроцедуры, лечение медицинскими пиявками, массаж.

При гипокинетической форме дискинезии терапевтический подход отличается. Специалисты рекомендуют лекарственные препараты тонизирующего действия, холекинетики (средства, усиливающие желчевыделение), фитотерапию, сильно минерализованные воды. Лечение без медикаментов также приветствуется: применяется «слепое» зондирование, физиопроцедуры, лечебная физкультура и массаж.

Пациенты, страдающие дискинезией желчевыводящих путей, должны наблюдаться у гастроэнтеролога и невролога. Необходимо ежегодно проходить курс бальнеологического (санаторно-курортного) лечения и ответственно подходить к выполнению всех лечебно-профилактических рекомендаций специалистов.

В многопрофильной клинике ЦЭЛТ вас ждут врачи-профессионалы высокого квалификационного уровня, имеющие за плечами огромный багаж знаний и практического опыта. Каждому пациенту мы составляем индивидуальный план лечения с учетом персональных особенностей.

Наши услуги

Администрация АО «ЦЭЛТ» регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Лечение дискинезии желчевыводящих путей в Черновцах

Дискинезия желчевыводящих путей – это патологическое состояние, при котором нарушено перемещение желчи. Это зависит от скорости сокращения мышечных стенок. Специалисты разделяют данное заболевание на два типа:

• гиперкинетическая дискинезия – в результате быстрого сокращения стенок, желчь попадает в кишечник быстрее в разбавленном виде;

• гипокинетическая дискинезия – медленное перемещение концентрированной желчи в кишечник. 

Два типа заболевания отличаются между собой симптомами, причинами и методами их лечения. Дискинезия любого типа нарушает процесс пищеварения.

Причины дискинезии

Причиной первичной дискинеии является:

• дефект развития протоков или желчного пузыря;

• частые стрессы;

• несбалансированное питание. 

Вторичная дискинезия развивается на фоне других заболеваний:

Доказано связь между развитием дискинезии и чрезмерными физическими нагрузками. 

Симптомы дискинезии

Первым и основным симптомом данного заболевания является ноющая боль в эпигастральной зоне. Клиническую картину дополняют:

• тошнота;

• рвота;

• сухость и горечь во рту;

• неприятный запах изо рта;

• снижение аппетита;

• повышенная утомляемость;

• головные боли;

• раздражительность;

• неврозы.

Игнорировать симптомы дискинезии не стоит, так как последствия заболевания очень серьезные. 

Диагностика дискинезии желчевыводящих путей

Самостоятельно определить болезнь по симптомам крайне сложно, а определить тип дискинезии невозможно без помощи квалифицированного специалиста.  Врач во время консультации проводит осмотр, сбор анамнеза и тщательный анализ жалоб пациента. Для подтверждения диагноза в обязательном порядке назначаются лабораторные анализы крови:

В обязательном порядке проводится общий  анализ мочи и проводятся такие диагностические процедуры как:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

• дуоденальное зондирование;

• эзофагогастродуоденоскопия (гастроскопия).

С учетом результатов проведенной диагностики, специалист выставляет окончательный диагноз и разрабатывает индивидуальную схему лечения. 

Лечение дискинезии в МЦ «Оксфорд Медикал Черновцы»

Процесс лечения данного заболевания заключается в приеме следующих препаратов;

Для получения максимального эффекта от лечения необходимо придерживаться сбалансированной диеты и исключить стрессовые перенапряжения.

Преимущества МЦ «Оксфорд Медикал Черновцы»

За долгие годы работы, наш центр заслужил доверие многих пациентов, благодаря  существенным преимуществам:

• команда квалифицированных врачей;

• мощная диагностическая база;

• современные методики лечения;

• лечение в условиях дневного стационара;

• комфортные условия;

• удобное месторасположение;

• вежливый персонал;

• доступные цены.

Доверяйте свое здоровье лучшим специалистам.

Запись на прием проводим по телефону 0372 93 18 93.

Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей (она же – ДЖВП) – болезнь, обусловленная проблемами с поступлением желчи в двенадцатиперстную кишку. Болеют ей преимущественно женщины. Проявляется, когда стенки желчного пузыря и протоков (желчевыводящих путей) начинают несвоевременно сокращаться, из-за чего движение желчи замедляется.

Разновидности дискинезии

Вовремя диагностировать наличие болезни под силу далеко не каждому гастроэнтерологу. Осложняется задача еще и тем, что у дискинезии имеется несколько форм протекания. Так, сегодня специалисты предлагают классифицировать заболевание:

1. В зависимости от происхождения:

• Первичная дискинезия. Встречается преимущественно у больных с астеническим телосложением и психически-эмоциональной нестабильностью, неврозами. Возникает на фоне климакса, проблем с щитовидкой, различных заболеваний эндокринной системы.
• Вторичная дискинезия. Развивается на фоне дуоденита, хронического гастрита и других болезней желудочно-кишечного тракта различной этиологии. При отсутствии надлежащего лечения дискинезии у пациента наблюдается обострение и спровоцировавших ее появление заболеваний.

2. В зависимости от характера проблемы:

• Гипертонически-гиперкинетический тип. Появляется, когда желчный пузырь начинает постоянно усиленно сокращаться. Как правило, происходит это на фоне приема пациентом острых блюд с большим количеством специй и/или приправ. Встречается редко и преимущественно у молодых.
• Гипотонически-гипокинетический тип. Для него свойственно замедленное движение желчи из-за чрезмерного расслабления желчевыводящих путей. Встречается преимущественно у людей с избыточным весом и у тех, кому свойственен малоактивный образ жизни.

Также существует смешенная форма дискинезии, сочетающая характерные черты гиперкинетического и гипокинетического типов.

Симптоматика заболевания

По симптоматике болезнь схожа со многими другими заболеваниями ЖКТ. Из-за этого на ранних стадиях ее довольно трудно диагностировать. Поэтому обратиться к врачу следует сразу же, как вы заметили у себя следующие симптомы:

• Дискомфорт в области желчного пузыря, вздутие, чувство тяжести в животе.
• Длительная (около получаса) неинтенсивная боль в правом подреберье, постепенно распространяющаяся на всю правую половину тела или отдельные ее части.
• Горечь во рту, тошнота.
• Потеря аппетита и провоцируемое ею ослабление организма.
• Изменение цвета каловых масс на более светлый.
• Проблемы со стулом (причем, это может быть как запор, так и диарея).
• Повышенная концентрация билирубина и холестерина в желчи.
• Боли в области сердца, учащенное сердцебиение, гипотония.
• Повышенная раздражительность, мигрень, бессонница.

При отсутствии своевременного лечения у пациента стремительно развиваются сопутствующие болезни – холестаз, холецистит и т.п. В желчном пузыре сначала накапливаются сгустки желчи, а затем появляются камни.

Причины дискинезии

У людей старшего возраста чаще всего заболевание развивается на фоне хронических болезней ЖКТ. Неправильная работа кишечника и других органов приводит к проблемам с пищеварением. А это, в свою очередь, вызывает дефицит желчных кислот и проблемы с всасыванием полезных микроэлементов. Внешне это проявляется в виде недомоганий (запора, рвоты, метеоризма и т.п). Усугубляет проблему наличие у пациента ожирения и проблем с обменом веществ.

У молодого поколения появление дискинезии чаще сопряжено с проблемами ЦНС, а также различными заболеваниями и инфекциями, в числе которых:

• Гепатит.
• Гельминтоз
• Лямблиоз
• Повреждение желчного пузыря и т.п.

Но это не единственное, чего следует опасаться. Спровоцировать развитие болезни также могут систематическое неправильное питание, постоянный контакт с аллергеном, сильная интоксикация организма.

Методы диагностики ДЖВП

• Базовые анализы мочи и крови. Сигнализируют о начале воспалительных процессов в организме, выявляет панкреатические ферменты в анализируемых жидкостях.
• УЗИ. Помогает оценить состояние желчного пузыря и протоков, выявить отклонения в форме и размерах, на ранней стадии отследить формирование камней.
• Эзофагогастродуоденоскопия. Применяется для визуальной оценки внутренних органов.
• Дуоденальное зондирование. Используется для оценки объема желчи в организме и изучения ее биохимического состава.
• Функциональные пробы печени. Выполняются для оценки уровня АЛТ, АСТ и других ферментов.

Лечение в МЦ «Гармония»

Чтобы полностью излечиться от дискинезии, необходимы своевременно поставленный диагноз и правильно подобранное лечение. «Гармония» готова предложить и то, и другое. Наш медицинский центр оснащен современным диагностическим оборудованием, которое позволяет обнаружить болезнь на ранних стадиях. А квалифицированный гастроэнтеролог поможет не только излечить ее, но и свести нанесенный ею организму вред к минимуму:

• Подберет диету на основе продуктов, стимулирующих/ограничивающих сокращение желчного и протоков (в зависимости от типа дискинезии).
• Поспособствует с лечением сопутствующих заболеваний.
• Назначит физиотерапию и отправит на санаторно-курортное лечение.

Лечение амбулаторное, госпитализация показана только при наличии серьезного обострения у сопутствующей патологии. Записывайтесь на прием, и наши специалисты вам помогут.

Как лечить дискинезию желчевыводящих путей

Дискинезия желчных путей — это расстройство нормального оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Возникает такая болезнь вследствие нарушения функций желчного пузыря и его протоков. Причем выраженное изменение этих органов не наблюдается. Потому диагностика часто проводится на более поздних сроках, когда изменения внутренних органов в организме приобретает патологический характер. Как показывает медицинская практика, чаще всего эта болезнь наблюдается у женщин. Существуют данные, согласно которым эта болезнь у женщин встречается в десять раз чаще, нежели у мужчин.

Причины дискинезии желчевыводящих путей

В большинстве случаев эта болезнь приобретается как следствие, какого-либо другого заболевания, например, острого вирусного гепатита. У детей может возникнуть, как следствие вегетативной дистонии, если образ жизни не достаточно подвижный, аллергии. Причинами этой болезни могут служить также неправильное питание и болезни эндокринной системы.

Ещё дискинезия желчевыводящих путей может иметь психосоматический характер, в этом случае причиной её возникновения служат психические травмы и множественные сильные стрессы.

Симптомы дискинезии

В зависимости от того, какой фактор повлиял на развитие болезни, симптоматика и характер ее проявления может быть разный. У большинства больных первые симптомы сходны с симптомами невроза — проявляется чрезмерная потливость, учащенный пульс и сердцебиение, быстрая утомляемость, плаксивость и раздражительность, головные боли. У многих пациентов наблюдаются болевые ощущения, которые могут отдавать в плечо, лопатку. Такие приступы обычно возникают после употребления жирной пищи, эмоционального или физического напряжения. Может наблюдаться горечь во рту после утреннего пробуждения. Аппетит у человека снижается, появляется тошнота. Повышение температуры тела не наблюдается, общий анализ крови тоже не указывает на наличие отклонений.

У женщин может наблюдаться нарушение менструального цикла, у мужчин снижение сексуальной активности. Характерными признаками, как для мужчин, так и для женщин является эмоциональная и физическая слабость.

Основные способы лечения дискинезии желчевыводящих путей

При назначении лечения учитывается фактор, последствием которого стало развитие заболевания. Помимо этого в лечение включаются психотерапевтические мероприятия, назначенные врачом-психотерапевтом. В случаях, когда наблюдаются симптомы депрессии, пациенту назначается лечение транквилизаторами, антидепрессантами.

В ходе лечения гипокинетической дискинезии, назначается специальная диета, в которой присутствуют продукты, обладающие желчегонными свойствами и минеральная вода, нужного вида по одному стакану несколько раз в день, перед едой. Рекомендуется санаторное лечение, массаж и лечебная физкультура. В некоторых случаях назначается дуоденальное зондирование, чтобы избавить желчный пузырь от желчи.

Питание при таком диагнозе должно быть направленно на восстановление функции желчевыводящих путей. Необходимо полностью исключить продукты, которые приводят к сокращению желчного пузыря. Это жаренное и копченое мясо, алкоголь, острое и соленное, мороженное и сладкие газированные напитки. Они заменяются овощными и рыбными блюдами, которые употребляются небольшими порциями до 6 раз в день.

Симпотмами эзофагита принято считать изжогу, отрыжку кслым или горечью. О симптомах сахарного диабета второго типа вы можете узнать на нашем сайте в разделе статьи.

Запишитесь на консультацию

Когда перезвонить и что Вас беспокоит? (по желанию):

Нажимая кнопку Отправить Вы даёте согласие на обработку своих персональных данных.

Возможности урсотерапии в клинической практике uMEDp

3 марта 2009 г. в рамках IX съезда Научного общества гастроэнтерологов России состоялся научный симпозиум «Возможности урсотерапии в клинической практике», посвященный 20-летнему юбилею компании PRO.MED.CS Praha a.s. В работе симпозиума приняли участие более 300 врачей из многих регионов России.

П.Л. Щербаков, д.м.н., профессор ЦНИИГ, Москва

Рисунок 1. Возрастно-половой состав детей с ДЖП

А.А. Ильченко, д.м.н., профессор ЦНИИГ, Москва

Таблица 1. Эффективность УДХК (УРСОСАН) при ЖКБ (n=179)

М.Ф. Осипенко, д.м.н., профессор Новосибирский государственный медицинский университет

Э.П. Яковенко, д.м.н., профессор РГМУ, Москва

Клиническая трактовка лабораторных показателей при хронических заболеваниях печени

Опыт применения Урсосана в педиатрической практике

Одно из основных заболеваний, от которых страдают дети, это дискинезия желчевыводящих путей. Эта патология заключается в функциональных нарушениях моторики желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящей системы вследствие несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного их сокращения. В детском возрасте 70% всех патологических состояний билиарной системы приходится на дискинезию желчных путей.

Нарушение оттока желчи у детей происходит по разным причинам. В первую очередь, особенно если беременность матери разрешалась какой-то аномалией, это несовершенство регуляторных и иннервационных механизмов нервной системы у родившихся недоношенными. Кроме того, это наследственно обусловленная высокая возбудимость и лабильность нервной системы, вегетоневроз.

И, конечно же, нельзя забывать о врожденных гормональных нарушениях, которые также сказываются на состоянии системы желчных путей.

У детей различают первичную и вторичную дискинезию желчных путей. При первичной дискинезии происходит нарушение нейрогуморальной регуляции деятельности билиарной системы. Развивается она у детей уже более старшего возраста в 4-8 лет при нарушении режима питания. К сожалению, та система питания, которая была в советские времена в школах, разрушена. И только в последние годы совместными усилиями Министерства образования и Министерства здравоохранения и социального развития опять в школах в обязательном порядке вводится горячее питание. Кроме того, перенесенные острые инфекции (вирусный гепатит, дизентерия, сальмонеллез) и аллергические заболевания (аллергический ринит, обструктивный бронхит, атопический дерматит) также вносят свой вклад в патологию желчных путей.

Вторичная дискинезия желчных путей – это преимущественно висце­ро-висцелярные рефлексы патологических состояний различных органов пищеварения при хронических воспалительных процессах, протекающих в двенадцатиперстной кишке, желчных путях. Кроме того, глистные инвазии, лямблиоз являются теми болезнями, которые крайне распространены и которые также являются причиной вторичной дискинезии желчных путей.

По своему виду различают гиперто­нически-гиперкинетический и ги­­потонически-гипокинетический типы дискинезии желчных путей. Гипертонически-гиперкинетический тип диагностируется у детей с повышенным тонусом парасимпатического отдела нервной системы. В большинстве случаев это первичная дискинезия, которая сочетается с неврозами, вегето-сосудистой дистонией, психосоматическим синдромом. Как правило, дети, особенно после физической нагрузки, жалуются на  боли в правом боку.

Гипотонически-гипокинетический тип – это почти постоянная ноющая тупая боль в правом боку, усиливающаяся при эмоциональном напряжении, особенно этот тип начинает проявляться у детей с 10-12 лет, когда они уже могут достаточно точно локализовать свою боль и когда у детей появляются дополнительные психоэмоциональные нагрузки.

Распространенность ДЖП в странах Европы составляет около 10%, но ниже всего она в странах Средиземноморской группы: от 4-5% в Ирландии и Греции. Самая высокая распространенность ДЖП в Швеции – почти 40%. В России таких эпидемиологических исследований не проводилось. Но по отдельным центрам распространенность ДЖП составляет около 20-25%. Возрастно-половой состав детей с ДЖП представлен на рисунке 1.

Лечение ДЖП заключается в общем режиме, диетотерапии и лекарственной терапии, в зависимости от варианта ДЖП. При гипертонически-гиперкинетическом типе назначаются преимущественно холеретики (препараты, усиливающие секрецию желчи), холеспазмолитики, лекарственные растения с желчегонным действием, физиотерапия.

При гипотонически-гипокинетиче­ском типе: лечебная физкультура, массаж, тонизирующие препараты, холекинетики, холеретики, гепатопротекторы, минеральные воды высокой минерализации, физиотерапевтические процедуры.

Одним из основных препаратов, которые используются в терапии ДПЖ, является урсодеоксихолевая кислота (УДХК). Этот препарат может применяться с периода новорожденности и потом плавно переходить и во взрослый возраст. История этого препарата начинается 1902 г., когда УДХК впервые была обнаружена в желчи бурого медведя, что и нашло отражение в названии (ursus (лат.) – медведь).

В 1954 г. был произведен синтез УДХК. В 1975 г. было установлено, что УДХК может десатурировать желчь и растворять мелкие холестериновые желчные камни. В 1981 г. отмечено улучшение биохимических показателей печени при  использовании УДХК, начато активное изучение ее терапевтических эффектов.

Сейчас мы активно используем препарат Урсосан. 250 мг в одной капсуле полностью соответствует суточной дозе ребенка 10-12 лет. Препарат рекомендуется принимать 1 раз в день, с 17 до 19 часов.

Достаточно хорошо изучены различные механизмы использования препарата Урсосан, в том числе и литолитический эффект: Урсосан растворяет холестериновые камни в желчном пузыре, предупреждает образование новых конкрементов. Также необходимо остановиться и на гипохолестеринемическом эффекте Урсосана: препарат снижает всасывание холестерина в кишечнике и уменьшает синтез холестерина в печени. Известны также гепатопротективный (защищает клетки печени от гепатотоксичных факторов) и цитопротективный (защищает клетки желчных протоков и эпителиоциты слизистой оболочки желудка и кишечника от агрессивных факторов) эффекты Урсосана.

Я хотел бы предложить опыт применения Урсосана в лечении дискинезии желчевыводящих путей у 30 детей по гипотонически-гипокинетическому типу. В нашей группе было приблизительно одинаковое соотношение мальчиков и девочек от 6 до 18 лет. В один прием принималась капсула Урсосана 10-15 мг в течение 14 дней. Прием этого препарата даже в качестве монотерапии показал, что оказывается хороший эффект, дети перестали жаловаться на боли в животе – в покое и при физических нагрузках, у пациентов улучшилось самочувствие. В результате даже такой короткой терапии было значительное улучшение и клинической картины, и показателей инструментальной диагностики, в том числе ультразвуковых показателей, наблюдалось уменьшение количества и выраженности дуоденогастрального рефлюкса.

Клиническая эффективность УДХК при холестерин-ассоциированной патологии

Основная причина формирования холестерин-ассоциированной патологии – перенасыщение желчи холестерином в результате дефицита желчных кислот, что обосновывает применение заместительной терапии препаратами желчных кислот (ХДХК, УДХК).

Основные показания к урсотерапии при холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта: билиарный сладж (все варианты), холецистолитиаз (по уточненным показаниям), холестероз желчного пузыря (полипозная и полипозно-сетчатая форма, в том числе и в сочетании с холецистолитиазом).

Показания к литолитической терапии основываются на данных клинического обследования, результатов биохимического исследования крови и данных УЗИ. Основные ультразвуковые критерии для отбора больных на литолитическую терапию – гомогенная, низкоэхогенная структура камня; округлая или овальная форма; поверхность, близкая к ровной или в виде «тутовой» ягоды; неинтенсивная, плохозаметная тень позади камня; медленное падение камня при перемене положения больного; размеры – не более 10-15 мм; объем конкрементов – не более 1/4-1/3 объема желчных протоков; коэффициент опорожнения желчных протоков – не менее 30-50%; от камней свободны пузырный и общий желчный протоки.

Наши данные по применению урсодеоксихолевой кислоты (препарат Урсосан) у достаточно большого количества больных с желчнокаменной болезнью – почти 200 человек – представлены в таблице 1.

Исследования показывают, что урсотерапия эффективна и при полипозной форме холестероза желчного пузыря, но здесь эффективность ее проявляется несколько позже. Положительная динамика (уменьшение размеров холестериновых полипов) выявляется после седьмого-девятого месяца лечения.

Интересны наши данные по эффективности урсотерапии при полипозной форме холестероза желчного пузыря в сочетании с холецистолитиазом. Казалось бы, это стопроцентное показание к оперативному лечению. В клинической практике так обычно и происходит. Нами установлено, что такие больные также могут быть подвержены консервативной терапии, и тоже может быть получен положительный эффект. При  этом, в первую очередь, растворяются холестериновые камни.

Уже на протяжении ни одного десятилетия в литературе обсуждается причины формирования желчных камней, холестероза желчного пузыря. Отдельные авторы отрицают связь холестерин-ассоциированных заболеваний билиарного тракта с дислипидемией, другие – подтверждают ее наличие. Мы обследовали большую группу больных (450 человек) с различной холестерин-ассоциированной патологией. По нашим данным примерно у каждого второго больного холестерин-ассоциированная патология протекает на фоне гиперхолестеринемии. Одним из множества различных эффектов УДХК является ее способность снижать уровень холестерина в крови. Последнее исследование, проведенное в нашей клинике, показало, что на фоне курса терапии Урсосаном происходит достаточное существенное снижение уровня холестерина.

На основании проведенных нами исследований можно заключить, что клиническая эффективность урсотерапии при холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта зависит от вида патологии и сроков лечения.

Наличие гиперхолестеринемии при холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта является фактором, снижающим эффективность урсотерапии. Мы полагаем, что для повышения эффективности урсотерапии при холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта необходимо дальнейшие исследования, и, в первую очередь, о возможности применения более высоких доз уросодеоксихолеевой кислоты.

Место УДХК в лечении функциональных расстройств билиарного тракта

Функциональные расстройства билиарного тракта включают в себя расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди. Нужно подчеркнуть, что функциональные расстройства билиарного тракта несколько отличаются от функциональных расстройств других отделов желудочно-кишечного тракта.

С одной стороны, функциональные расстройства – это аномалии моторики желчного пузыря, сфинктера Одди билиарного и панкреатического отделов. Это первичные расстройства функций. Кроме того,  функциональные нарушения могут носить вторичный характер и являться следствием различных патологических процессов. И наконец, то, что очень отличает эти расстройства от других функциональных нарушений – их наличие в ряде случаев может привести к органическим изменениям  билиарного тракта.

Диагностические критерии функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди достаточно четки – боли в эпигастрии или правом подреберье, которые характеризуются локализацией, интенсивность их невысокая, постепенно нарастающая, часто носящая приступообразный характер, длительность не более 30 минут. Симптомы могут повторяться с различными интервалами, то есть могут быть не ежедневными. Эти боли не связаны, с перистальтикой и изменением положения тела. Они могут сочетается с тошнотой или рвотой, иррадиировать в спину или правую надключичную область, будить больного. По поводу характеристики этого болевого синдрома в настоящее время  день достигнут консенсус.

Функциональные расстройства желчного пузыря, с одной стороны, могут быть проявления первичных нарушений моторики, с другой стороны, они могут быть следствием метаболических нарушений, и кроме того, функциональные расстройства предрасполагают к развитию органических заболеваний – ЖКБ, острого холецистита.

Алгоритм диагностики первичных функциональных расстройств желчного пузыря следующий. Прежде всего мы исключаем наличие структурных изменений, которыми можем объяснить наличие клинических проявлений, то есть билиарных болей – ЖКБ, сладж, микролитиаз. Для этого проводятся соответствующие исследования и лечение. В случае, если мы не находим органических объяснений существующей патологии со стороны билиарного тракта, то рекомендуется проведение холецистографии с холецистокинином и его аналогами. В том случае, если мы находим фракцию выброса менее 40%, мы обсуждаем вопрос о том, что причиной нарушения моторики желчного пузыря могут быть различные причины, не имеющие отношения собственно к билиарному тракту. Это может быть и избыточная масса тела, и сахарный диабет с развитием невропатии, и применение лекарственных препаратов. После этого следует иметь в виду, что повышение тонуса сфинктера Одди может отображаться нарушением работы и собственно желчного пузыря. В том случае, если фракция выбросов нормальная, чуть более 40%, нам необходимо искать другую причину имеющихся клинических проявлений. В том же случае, если доказано снижение моторики желчного пузыря, то мы назначаем лекарственные препараты.

Подход к терапии функциональных расстройств желчного пузыря не зависит от причины этих расстройств: первичные они или вторичные, или являются последствиями органических заболеваний билиарного тракта. Безусловно, наша основная задача – это улучшить контрактильную моторную функцию желчного пузыря. Сегодня единственным препаратом, который рекомендован для использования в этих целях, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Было проведено достаточно много клинических и экспериментальных исследований по поводу влияния УДХК на моторику желчного пузыря. Так, в частности, было проведено исследование в Нидерландах. Было установлено, что в группе пациентов, получающих УДХК, наблюдалось улучшение сократительной способности желчного пузыря, увеличение объема желчного пузыря натощак не сопровождалось снижением его сократительной способности, уменьшение выраженности воспаления стенки желчного пузыря.

Проводилась оценка у больных ЖКБ времени транзита по ЖКТ. После терапии УДХК был получен положительный эффект: ускорение времени транзита по ЖКТ, в том числе эвакуация из желудка, а также ускорение опорожнения желчного пузыря. Оценивалось и влияние УДХК у больных ЖКБ и микролитиазом на состав желчи и скорость опорожнения желчного пузыря. Была обнаружена эффективная корреляция между скоростью сокращения опорожнения желчного пузыря и составом желчи.

Еще одна работа была проведена в Индии, которая также показала улучшение оттока желчи, коррелирующего с увеличением объема желчного пузыря. Любопытная работа была проведена в США. Это экспериментальная работа о моделировании острого холецистита у морских свинок. Было показано, что предшествующее назначение УДХК существенно улучшало сократительную способность волокон желчного пузыря, предотвращало повреждение мышечной ткани и снижало проявление воспаления, в частности концентрации продуктов ПОЛ.

Теперь несколько слов о функциональных расстройствах сфинктера Одди. Под функциональными расстройствами сфинктера Одди понимается частичный вариант функциональных нарушений билиарного тракта, имеющих как органическую, так и функциональную природу, и клинически проявляется нарушением оттока желчи и панкреатического сока.

В настоящее время для диагностики функциональных расстройств сфинктера Одди мы должны исключить прежде всего обструкцию ЖВП. В том случае, если эта ситуация встречается, возможно три варианта развития событий: I, билиарный тип II и билиарный тип III. 15-72% больных с идиопатическим рецидивирующим панкреатитом имеют дисфункцию СО панкреатического типа. Среди этих больных преобладают женщины.

В том случае, если данный диагноз подтверждается, то решением этого вопроса является папиллосфинктеротомия. Кроме папиллосфинктеротомии, на первое место здесь выходят различные консервативные пути, связанные со снятием этого спазма. Это использование холецистокинина, глюкагона, нифедипина, нитратов, которые вызывают кратковременный эффект, ботулотоксина.

Итак, УДХК (Урсосан) улучшает сократительную способность желчного пузыря, увеличивает сократительную способность гладкомышечных волокон билиарного тракта, уменьшает содержание холестерина в мембране мышечных клеток, предотвращает повреждение ткани, вызванное острым холециститом, уменьшает активность перекисного окисления липидов.

УДХК в терапии хронических заболеваний печени

Для того, чтобы определить место урсодезоксихолевой кислоты в терапии хронических заболеваний печени, начнем с нозологической диагностики основных хронических заболеваний печени.

Сейчас на первое место по нашей патологии вышли хронические вирусные заболевания печени. Существуют так называемые скрининговые методы, существуют уточняющие. Чтобы не тратить время, каждого больного, который приходит к нам на прием, мы должны исследовать на вирусный гепатит В. Это заболевание опасно, оно может прогрессировать, продолжительность от начала выявления до цирроза печени колеблется от пяти до восьми лет. Поэтому здесь необходимо сразу определиться в противовирусном лечении. Безусловно может быть назначена урсодезоксихолевая кислота как патогенетическая терапия. Вирусный гепатит В ассоциированный с нерепликативной фазой HBV – ДНК отрицательный, поэтому мы должны определить у больного ДНК- или ДНК+. Если ДНК вируса гепатита В отрицательный, он никакого противовирусного лечения не требует, и если там нет цирроза печени, он вообще никакого лечения не требует. Необходимо только плановое лечение печени.

При хроническом вирусном гепатите С также необходимо определить антитела к вирусу гепатита С. В 90% случаев они будут положительны. В таких условиях также может назначаться урсодезоксихолевая кислота.

Метаболические поражения печени: неалкогольный стеатоз и неалкогольный стеатогепатит. При таких заболеваниях также есть место для урсодезоксихолевой кислоты.

Токсические поражения печени – алкогольный стеатоз, алкогольный стеатогепатит, острый алкогольный гепатит. При терапии этих заболеваний польза от урсодезоксихолевой кислоты очень ощутима.

Лекарственные поражения печени, как правило, протекают с повышенным ГГТП. Большинство лекарственных поражений – это как раз зона, в которой работает урсодезоксихолевая кислота.

Внутрипеченочный холестаз – это тоже зона действия курса урсодезоксихолевой кислоты. Ничего другого для лечения этой патологии пока не придумано.

Эффекты и механизмы действия УДХК (Урсосана). Урсодезоксихолевая кислота уменьшает концентрацию токсичных для печеночной клетки желчных кислот путем активации Са-зависимой альфа-протеинкиназы и стимуляции экзоцитоза в гепатоцитах. Также УДХК индуцирует холерез, богатый бикарбонатами, что приводит к увеличению пассажа желчи и выведению токсичных желчных кислот через кишечник.

То есть, урсодезоксихолевая кислота – это единственный желчегонный препарат, который мы можем назначить больному с холестазом.

Следующий эффект УДХК – иммуномодулирующий. Препарат Урсосан попадает в печеночную клетку, если в клетке есть чужеродная белковая субстанция. Урсодезоксихолевая кислота уменьшает экспрессию антигенов гистосовместимости: HLA 1 на гепатоцитах и HLA 2 на холангиоцитах. То есть урсодезоксихолевая кислота берет вот эти экспрессированные белки и прячет их внутрь печеночной клетки, и поэтому на поверхности этой клетки уже нет чужеродных белков. Клетка будет жить с этими белками, таким образом УДХК продлевает сроки жизни этой печеночной клетке.

Следующий эффект – преднизолонподобный. Урсодезоксихолевая кислота оказывает противовоспалительное действие, обусловленное снижением продукции противовоспалительных цитокинов.

Антиапоптотический эффект УДХК заключается в том, что препарат позволяет прожить печеночной клетке свою жизнь. И не закончить свои дни раньше срока, а построить запрограммированную смерть. Ей положено прожить 150-180 дней, а в условиях патологии она проживет только 100 дней. УДХК позволяет ей прожить жизнь, которая запрограммирована.Иначе говоря, урсодезоксихолевая кислота предупреждает преждевременное старение клеток.

Интересен и гепатопротективный эффект УДХК. Он заключается в встраивании УДХК в фосфолипидный бислой мембраны гепатоцита, что обуславливает стабилизацию мембраны. Кроме того, урсодезоксихолевая кислота обеспечивает защиту от повреждающего действия гепатотоксичных факторов (вирусы, лекарственные препараты, алкоголь и другие токсичные вещества).

Необходимо также отметить и антифибротический, гипохолестеринемический и литолитический эффекты урсодезоксихолевой кислоты. Перечисленные эффекты еще раз подтверждают многообразие и уникальность этого препарата.

Что нужно учитывать при назначении урсодезоксихолевой кислоты? Препарат начинает проявлять свои эффекты через 2 недели от начала терапии, и через месяц они достигают максимума. Продолжительность терапии должна быть не менее 3 месяцев для того, чтобы она выполнила свои задачи. А если это внутрипеченочный экстралобулярный холестаз, обусловленный поражением желчных протоков, то препарат назначается пожизненно.

После прекращения лечения урсодезоксихолевая кислота продолжает оставаться в энтерогепатической циркуляции около месяца с сохранением терапевтических эффектов.

Каковы же показания к применению УДХК (Урсосан) в гепатологии?

Во-первых, это заболевания, протекающие с холестазом. К ним относятся первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит, атрезия (гипоплазия внутрипеченочных желчных путей), муковисцидоз (кистозный фиброз), алкогольные поражения печени, медикаментозные поражения печени, острые и хронические гепатиты различного генеза, в том числе и вирусные с холестазом, холестаз при парентеральном питании. При этих заболеваниях дозы препарата Урсосан – 15-30 мг/кг/сут. Суточная доза принимается в несколько приемов: 250-500 мг 2-4 раза в день.

Следующая группа болезней – это заболевания печени, которые протекают без холестаза. К ним относятся хронические вирусные гепатиты при невозможности проводить противовирусную терапию. В этом случае препаратом первого выбора является урсодезоксихолевая кислота. Терапия проводится длительно – месяцы и даже годы. Также значительное место в этой группе заболеваний занимают алкогольные и неалкогольные стеатогепатиты низкой и умеренной степени активности, особенно с повышением уровня ГГТП, гаммаглобулинов, иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Здесь терапия проводится до купирования активности – длительно, не менее трех месяцев.

При циррозах печени любой этиологии терапия проводится длительно  – годы.

Для этой группы заболеваний доза препарата Урсосан 10 мг/кг/сутки. Суточная доза делится на несколько приемов (250 мг 2-4 раза в день).

Лечение дискинезии желчевыводящих путей | Клиника «ДОКТОР»

Дискинезией желчевыводящих путей (ДЖВП) называется целый ряд функциональных нарушений желчевыводящей системы, которые вызваны расстройством моторики желчных протоков и желчного пузыря. Это приводит к избыточному поступлению желчи (гиперкинезии) или недостаточному (гипокинезии) в двенадцатиперстную кишку, препятствуя правильному процессу пищеварения. Данные формы дискинезии имеют и разные симптоматические проявления. При этом каждая форма сопровождается сильными болями в животе и рвотой, с той лишь разницей, что:

• при гиперкинезии (которая называется еще спастической ДЖВП) боли острые и приступообразные, чётко выраженные в области правого подреберья;
• а при гипокинезии (атонической ДЖВП) боли имеют ноющий характер без какой-либо локализации.

Согласно статистическим данным, ДЖВП чаще развивается у женщин, гиперкинетическая дискинезия в основном диагностируется у пациенток молодого возраста, а гипокинетическая – от 40 лет и старше.

Механизм развития дискинезии

Одной из наиболее распространённых причин возникновения ДЖВП является неправильное питание с чрезмерным употреблением соли, специй, жирных, копчёных, жареных продуктов.

Основной причиной спазма при гиперкинезии признан стресс и слишком яркие отрицательные эмоции, провоцирующие резкий выброс желчи, забрасываемой в поджелудочную железу. Заблокированная поджелудочная железа, нарушая при этом отток панкреатического сока, начинает переваривать саму себя. В результате – развивается реактивный панкреатит и сахарный диабет.

А в случае гипокинезии наблюдается обратная ситуация – желчь вырабатывается в недостаточном количестве, что существенно снижает качество пищеварительного процесса.

Симптомы дискинезии

Наиболее яркими проявлениями дискинезии желчевыводящих путей являются характерные боли в животе:

• острые – при спастической форме ДЖВП,
• тупые — при атонической.

Также, сигнализировать о развитии ДЖВП могут такие симптомы, как:

• горечь и неприятный запах в ротовой полости,
• признаки холестаза,
• тошнота и рвота,
• нарушение стула,
• увеличение печени,
• болезненность при надавливании.

В зависимости от формы болезни, у пациентов может наблюдаться бессонница, перепады настроения, плаксивость, утомляемость, раздражительность и другие неврозные состояния.

Причины развития ДЖВП

Зачастую причинами развития дискинезии желчевыводящих путей являются психосоматические факторы (личностные конфликты, психотравмирующие ситуации), которые нарушают двигательную активность желчного пузыря.

Также к вероятным причинам возникновения ДЖВП относится:

• патологическое изменение (структурная патология) желчного пузыря;
• хронические инфекционные процессы дыхательных путей;
• вегетативная дисфункция;
• дисбактериоз;
• патология пищеварительных органов;
• эндокринные заболевания, включая диабет;
• неправильное питание с чрезмерным увлечением жирной, жареной, солёной, острой пищи;
• паразитные болезни;
• злоупотребление алкогольными напитками
• и другие.

Лечение дискинезии в клинике «Доктор»

Даже незначительные симптомы проявления дискинезии – это весомый повод посетить гастроэнтеролога. Ведь при своевременной диагностике и грамотно подобранном лечении можно избежать массы проблем, проявляющихся как осложнения дискинезии с поражением органов ЖКТ. А среди осложнений ДЖВП такие тяжёлые патологии, как холецистит, желчнокаменная болезнь, холецистопанкреатит, дуоденит, атопический дерматит.

Вовремя посетив гастроэнтеролога нашей клиники, можно достаточно быстро избавиться от болевых ощущений и эффективно вылечить дискинезию желчевыводящих путей.

Комплексное лечение в ПСК направлено на восстановление и стабилизацию нервной системы пациента, на очищение печени и желчевыводящих путей, на купирование и ликвидацию воспалительного процесса, на устранение всех сопровождающий дискинезию заболеваний.

Дискинезия желчевыводящих путей — Клиника Доктора Артемова В.Г.

Наиболее распространенные причины таких нарушений – это:

• вегетативная дисфункция (основная причина функциональной ДЖВП у детей и взрослых
• патология органов пищеварительной системы, приводящая к нарушению гуморальной и нервной регуляции
• патологии (органические повреждения) желчного пузыря

Дискинезии желчевыводящих путей бывают двух видов:

• гиперкинетическая дискинезия – чрезмерная сократительная функция желчного пузыря
• гипокинетическая дискинезия – пониженная сократительная активность

Больные с ДЖВП часто жалуются на:

• боли в правом подреберье разного характера в зависимости от вида дискинезии. Так, при гипокинетической ДЖВП отмечают ноющие боли, которые во многих случаях «отдают» вверх – в правое плечо. При гиперкинетической дискинезии боли острые, схваткообразные, часто ассоциированные с приёмом пищи (особенно обильным) или физической нагрузкой.
• метеоризм, тошнота, рвота
• запоры или диареи
• ощущение горечи во рту
• утомляемость
• расстройства сна
• потеря аппетита

Сама по себе ДЖВП – болезнь не опасная. Однако в ряде случаев она может иметь довольно неприятные последствия, как-то:

• желчнокаменная болезнь
• желчная колика
• острый холецистит (часто с необходимостью экстренного хирургического вмешательства)
• нарушение обменных процессов и вследствие этого развитие полиартрита, мочекаменной болезни и т.д.

Стратегия лечения, главным образом, направлена на нормализацию режима питания (5-разовое питание), соблюдение диеты, устранение нервных расстройств.

Медикаментозное лечение возможно только по назначению врача, так как в основе ДЖВП могут быть разные причины. Самодеятельность в этом случае чревата ухудшением состояния и усугублением болезни. В зависимости от вида дискинезии назначают спазмолитики, или, напротив, препараты, стимулирующие сократительную активность желчного пузыря. Терапия может включать и приём желчегонных, ферментных препаратов и нейротропных средств. Увы, медикаментозное лечение оказывает временное воздействие и имеет ряд противопоказаний и побочных эффектов.

Как подтвердить диагноз

Для установления диагноза врач может назначить:

• исследование крови (общий и биохимический анализ)
• УЗИ
• рентгенологическое исследование
• дуоденальное зондирование
• гепатобилиарная сцинтиграфия

Остеопатические методы лечения базируется на глубоких знаниях физиологии, анатомии, биомеханики. Цель остеопата – не устранение симптомов (это приятный «побочный эффект»), а лечение организма как целостной системы. Ведь если болен хоть один орган – значит страдает и весь организм.

Дискинезия желчевыводящих путей хорошо поддаётся остеопатическому лечению. Мягкими ручными воздействиями врач улучшает моторику желчного пузыря и протоков, тем самым восстанавливая нормальную циркуляцию желчи. Кроме того, остеопатическими методами можно:

• снять спазм и ограничения подвижности с желчного пузыря и соседних органов
• вернуть органы в правильное положение при их смещении
• наладить крово- и лимфоток
• обеспечить адекватную иннервацию желчного пузыря
• устранить нарушения в работе вегетативной нервной системы
• наладить выработку специальных гормонов, которые отвечают за работу желчного пузыря (холецистокинин)

Дискинезия желчных протоков — обзор

Бездействующие состояния

Водянка желчного пузыря, бескаменный холецистит, дискинезия желчевыводящих путей и полипы желчного пузыря наблюдаются все чаще. Водянка характеризуется массивным расширением желчного пузыря при отсутствии камней, инфекции или врожденных аномалий. Чаще всего это сообщается в связи с болезнью Кавасаки и обычно происходит из-за временной обструкции пузырного протока или повышенной секреции слизи желчным пузырем, что приводит к плохому опорожнению. ^38–42 При дополнительном растяжении желчного пузыря дальнейшее изгибание пузырного протока может увеличить обструкцию. ⁴³ Первоначально рекомендуется консервативное лечение. Соответствующие антибиотики для пациентов с сепсисом и раннее начало энтерального питания для стимуляции опорожнения желчного пузыря часто приводят к разрешению этого состояния. Если серийные УЗИ показывают прогрессирующее вздутие желчного пузыря с нарастающей болью или если желчный пузырь выглядит гангренозным, рекомендуется холецистэктомия.

Некалькулезный холецистит обычно возникает в связи с тяжелым заболеванием, таким как сепсис, ожоги или травмы, которые приводят к обезвоживанию, гипотонии и кишечной непроходимости. В таких условиях часто назначают парентеральное парентеральное питание, и, если оно будет продолжительным, может последовать снижение сократимости желчного пузыря с прогрессирующим вздутием, застоем и возможной инфекцией. В небольшом отчете о 12 пациентах исследователи использовали ежедневные критерии УЗИ для подсказок, указывающих на необходимость холецистэктомии. У трех пациентов, перенесших операцию, наблюдалось прогрессивное увеличение толщины стенки желчного пузыря и его вздутие вместе с перихолекистозной жидкостью.У других пациентов ежедневные УЗИ показали прогрессирующее улучшение по сравнению с данными предыдущего дня. Все эти пациенты выздоравливали без осложнений. ⁴⁴

Дискинезия желчевыводящих путей в настоящее время является частым диагнозом у детей. ^45–56 В некоторых центрах это стало наиболее частой причиной холецистэктомии. ^57–59 Это заболевание характеризуется плохой сократимостью желчного пузыря и наличием кристаллов холестерина в желчи. Это следует учитывать, когда пациенты жалуются на типичную боль в желчных путях, но при отсутствии признаков желчных камней при УЗИ.Сократимость желчного пузыря можно оценить с помощью радионуклидного сканирования во время инъекции холецистокинина (ХЦК). Недавно было показано, что Липомул дает аналогичные результаты. ⁴⁹ Большинство хирургов используют фракцию выброса желчного пузыря менее 35% в качестве индикатора холецистэктомии у пациента с симптомами. ^{53, 59–62} Было показано, что лапароскопическая холецистэктомия является эффективным методом лечения этого заболевания с ожидаемым исчезновением симптомов у более чем 80% пациентов, использующих этот эталонный тест.* Хронический холецистит часто выявляется при гистологическом исследовании образца желчного пузыря. ⁶³ Некоторые центры используют более низкий ориентир для работы. В обзоре 51 пациента, перенесшего лапароскопическую холецистэктомию по поводу симптомов, соответствующих дискинезии желчевыводящих путей, было обнаружено, что тошнота, боль и снижение фракции выброса желчного пузыря менее 15% наиболее надежно (93% PPV, 81% NPV) предсказывают, какие дети выиграет от холецистэктомии для этого состояния. В этом отчете у детей с фракцией выброса более 15% не было предсказуемого разрешения симптомов. ⁴⁶

В недавнем отчете нашего учреждения мы обнаружили, что у детей с дискинезией желчевыводящих путей заметно повышенное количество тучных клеток слизистой оболочки желчного пузыря по сравнению с пациентами с каменной болезнью. ⁶⁴ В последующем исследовании умеренная или высокая степень активации тучных клеток была также обнаружена у детей с дискинезией желчевыводящих путей и желчными камнями. ⁶⁵ Эти данные подтверждают биологическую достоверность холецистэктомии в обеих группах пациентов.

Полипы желчного пузыря чаще описываются у детей. ^{66, 67} Холецистэктомия рекомендуется при наличии симптомов желчевыводящих путей или при размере полипа более или равном 1 см. ^{68, 69}

Несколько необычных условий заслуживают внимания. Во-первых, частичное наружное отведение желчных протоков с помощью петли тощей кишки между желчным пузырем и брюшной стенкой было описано для лечения трудноизлечимого зуда у пациентов с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом. ⁷⁰ Мы использовали эту технику и для устранения кожного зуда. Таким образом, этим детям следует избегать холецистэктомии. Во-вторых, шунтирование вентрикуло-желчного пузыря выполнялось пациентам с рубцами брюшной полости в результате нескольких предыдущих операций или тяжелого перитонита. ⁷¹ Проведено одно вентрикуло-желчное шунтирование с хорошим результатом.

Дискинезия желчевыводящих путей | Эндокринология | Mercy Health

Причины дискинезии желчевыводящих путей

Ученые и врачи до сих пор не уверены, что вызывает это состояние.Они думают, что это может быть связано с тем, как ваше тело использует энергию для перемещения пищи по пищеварительному тракту. Поскольку причины неизвестны, врачам трудно понять, что может повысить вероятность этого заболевания.

Факторы риска дискинезии желчевыводящих путей

У врачей мало информации о том, кто имеет более высокий риск заболевания. Это не связано с желчными камнями, которые образуются в желчном пузыре. Может существовать связь между дискинезией желчевыводящих путей и другим заболеванием, которое влияет на вашу способность переваривать пищу.Это состояние также может развиться у людей с панкреатитом. Панкреатит возникает, когда воспаляется поджелудочная железа — еще один орган, который помогает переваривать пищу.

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей

Симптомы дискинезии желчевыводящих путей почти идентичны симптомам желчных камней. Самый очевидный симптом — внезапная острая боль в правом верхнем углу живота. Вы можете почувствовать это после обильной еды. Иногда боль может распространяться на спину или бок.

Другие симптомы дискинезии желчевыводящих путей включают:

• Сильная боль, продолжающаяся более 30 минут
• Рвота
• Вздутие живота
• Тошнота

Диагноз дискинезии желчевыводящих путей

врач может сначала заподозрить камни в желчном пузыре.Скорее всего, они проведут полный медицинский осмотр, чтобы проверить ваше тело на наличие симптомов. Врач также может назначить лабораторные анализы. Это помогает врачу исключить любые другие заболевания. Затем ваш врач, скорее всего, проведет УЗИ. Это тест, чтобы показать изображение ваших органов, не разрезая вас, чтобы посмотреть на них. Он может показать, есть ли у вас камни в желчном пузыре. Если вы этого не сделаете, следующий шаг в диагностике — это пройти тест, чтобы отслеживать, как ваш организм перерабатывает пищу. Вы можете получить инъекцию, которая вызовет такую ​​же естественную реакцию, как и еда с высоким содержанием жиров.Ваша желчь может не течь должным образом. Затем ваш врач может определить, есть ли у вас дискинезия желчевыводящих путей.

Лечение дискинезии желчевыводящих путей

Единственное лечение дискинезии желчевыводящих путей — это удаление желчного пузыря. Этот орган не нужен для здорового образа жизни. Эта обычная процедура помогает 90% людей, страдающих этим заболеванием.

Иногда симптомы возвращаются даже после удаления желчного пузыря. Это происходит потому, что в желчных протоках есть мышцы, которые могут вызвать это заболевание.Затем хирургическое лечение заключается в разрезании этих мышц, чтобы остановить спазмы. Это помогает 80% людей, у которых симптомы возвращаются.

Удаление желчного пузыря может вызвать некоторый дискомфорт. Обычно это не слишком больно. Ваш врач может дать вам лекарство, уменьшающее вашу боль. Во время выздоровления вам могут понадобиться размягчители стула или слабительное средство. Это облегчает посещение ванной.

Восстановление после дискинезии желчевыводящих путей

В целом, лечение дискинезии желчевыводящих путей является очень успешным.Это может помочь вам вернуться к обычным занятиям. Тем не менее, вам также следует внести некоторые изменения, чтобы оставаться здоровым. Старайтесь придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием жиров и уделяйте время регулярным физическим упражнениям.

По мере выздоровления внимательно следите за своим состоянием. Если ваша боль усиливается или у вас поднялась температура, сразу же обратитесь к врачу. У вас также должно быть опорожнение кишечника в течение трех дней после операции; если нет, обязательно сообщите об этом своему врачу.

Проблемы с желчным пузырем — дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезия желчевыводящих путей — это термин, используемый для описания желчного пузыря, который не функционирует должным образом по той или иной причине.В здоровом желчном пузыре прием пищи заставляет желчный пузырь вырабатывать и выделять желчь, которая помогает пищеварению. Однако у пациентов с дискинезией желчевыводящих путей что-то нарушает нормальное выделение желчи. Сегодня мы объясним, почему развивается дискинезия желчевыводящих путей и как ее лечить.

Дискинезия желчевыводящих путей может возникать сама по себе, но гораздо чаще она является симптомом более серьезного заболевания. Некоторые общие состояния, которые могут привести к дискинезии желчевыводящих путей, включают холецистит, образование желчных камней или панкреатит.Это также может быть ранним признаком заболевания желчного пузыря или рака.

Существует две формы дискинезии желчевыводящих путей — гиперкинетическая и гипокинетическая.

• Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей — Это состояние классифицируется как чрезмерное сокращение желчного пузыря и чрезмерное выделение желчи в организме. Это встречается гораздо реже, чем другие формы дискинезии желчевыводящих путей, и ваш риск развития этого типа снижается с возрастом, поэтому этот тип дискинезии желчевыводящих путей чаще встречается у более молодых пациентов.Симптомы включают боль в правой части живота, учащенное сердцебиение и мышечную слабость. Для этой формы обычно требуется хирургическое вмешательство.
• Гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей — С другой стороны, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей возникает, когда желчный пузырь не выделяет нужное количество желчи. Было обнаружено, что это чаще встречается у женщин и среди пожилых людей. Боль в правой половине живота, запор, спазмы и вздутие живота — частые симптомы гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей.

Если вы испытываете боль в правой части живота, подумайте о том, чтобы отправиться в кабинет доктора Кёплина. Есть несколько очень простых тестов, которые могут быстро определить количество билирубина в крови, что поможет определить, имеете ли вы дело с дискинезией желчевыводящих путей. Ваш врач может также использовать инструменты для визуализации, чтобы определить наличие препятствия, препятствующего выделению желчи из желчного пузыря.

Если вам поставили диагноз дискинезия желчевыводящих путей, врач предложит вам варианты лечения. Если ваше состояние на самом деле является симптомом более серьезной проблемы, такой как камни в желчном пузыре, ваш врач обсудит варианты лечения этих других состояний. Однако, если ваше состояние просто вызвано дискинезией желчевыводящих путей, некоторые общие методы лечения включают:

• Лекарства для увеличения или уменьшения выделения желчи.
• Операция по удалению желчного пузыря, так как это не жизненно важный орган.
• Операция по устранению любых препятствий свободному выделению желчи.
• Изменения диеты.

Если у вас проблемы с желчным пузырем или пищеварением и вы подозреваете, что страдаете дискинезией желчевыводящих путей, обратитесь в офис доктора Кёплина сегодня. Он сможет поставить вам точный диагноз, а также предложить варианты ухода, которые помогут облегчить ваш дискомфорт. Для получения дополнительной информации свяжитесь с ним сегодня.

Бескаменная холецистопатия: обзор, презентация, дифференциальный диагноз

Дискинезия желчевыводящих путей — Удалять или не удалять желчный пузырь?

Автор: Петр Меламед, PhD

Многие люди, в том числе дети, могут испытывать приступы коликовой боли в правом верхнем квадранте живота (RUQ). Этот тип боли в животе может также отдавать в верхнюю часть спины или правую лопатку. Обычно это происходит после употребления жирной или жареной пищи и / или тяжелой пищи. Обычно это сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота с последующим жидким стулом.Это состояние имеет медицинский термин — « функциональное расстройство желчного пузыря, » или « дискинезия желчевыводящих путей, ». От 2 до 5 процентов взрослых и до 10 процентов детей могут испытывать это состояние. [3] На данный момент существует огромное количество потенциальных кандидатов на удаление желчного пузыря.

Как правило, даже если у человека наблюдаются все эти симптомы, результаты анализов крови и изображений могут быть нормальными. Врачи интерпретируют эти результаты и диагностируют у человека дискинезию желчевыводящих путей.«Билиарный» означает желчь, «dys» — нерегулярный, а «кинезия» означает движение на латыни. Дискинезия желчевыводящих путей — нарушение движения желчи:

• в желчном пузыре,
• в желчевыводящих путях,
• внутри и снаружи печени,
• в сфинктере Одди и
• между общим желчным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

В медицинских статьях ученые считают дискинезию желчевыводящих путей и сфинктер дисфункции Одди (СОД) III типа схожими состояниями.Однако среди врачей, гастроэнтерологов и хирургов нет единого мнения по поводу этого диагноза или даже названия функциональных нарушений желчного пузыря и желчевыводящей системы. Поэтому это состояние также называют функциональным расстройством желчного пузыря, бескаменной болезнью желчевыводящих путей, бескаменной холецистопатией или хроническим бескаменным холециститом. «Бескаменный» означает «без камней». Можно дать другие диагностические названия: дисфункция желчного пузыря, дискинезия желчного пузыря, спазм сфинктера Одди, дисфункция сфинктера Одди, низкофункционирующий желчный пузырь, спазм желчного пузыря, хроническая бескаменная дисфункция желчного пузыря или синдром пузырного протока.Как видите, существует много разных точек зрения на дискинезию желчевыводящих путей.

Дискинезию желчевыводящих путей можно подразделить на гиперкинетическую (высокая сократительная активность желчевыводящей системы, вызывающая спазмы) и гипокинетическая (низкая сократительная активность, низкая подвижность желчного пузыря и сфинктера Одди). Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей чаще встречается у подростков и молодых людей. Напротив, гипокинетическая дискинезия чаще встречается у людей старше сорока лет. Он развивается у лиц, страдающих психической нестабильностью.

Большинство людей, страдающих дискинезией желчевыводящих путей, жалуются на множественные нервные симптомы. Они испытывают высокий уровень утомляемости, депрессии, беспокойства, приступы плаксивости и раздражительности, учащенное сердцебиение, потливость и периодические головные боли. И не забывайте… люди тоже могут испытывать боль в RUQ.

Если у человека гиперкинетическая дискинезия, это боль коликообразного типа или спазматическая. Боли резкие и непродолжительные. Боль может отдавать в правое плечо или лопатку.Часто такие приступы возникают после употребления жирной пищи, сахара, алкоголя или когда человек находится в состоянии высокого уровня стресса, как физического, так и эмоционального. У женщин гиперкинетическая дискинезия может возникнуть во время менструации. Часто люди с гиперкинетической дискинезией желчевыводящих путей испытывают горечь во рту, обычно по утрам.

Если кто-то страдает гипокинетической дискинезией желчевыводящих путей, это характеризуется постоянной тупой и ноющей болью, а также ощущением переполнения в RUQ.Аппетит заметно снижен, человека часто тошнит и тошнит. Также может возникнуть отрыжка и отрыжка. Этот тип дискинезии желчевыводящих путей изменяет моторику других органов желудочно-кишечного тракта: толстой кишки, что приводит к запорам, желудка, что приводит к гастропарезу, и пищевода, что приводит к ахалазии [9].

Дискинезия желчевыводящих путей может длиться долгое время, а периодические тяжелые обострения могут обостряться. Нездоровое питание, стресс, алкоголь, некоторые лекарства и гормональные изменения провоцируют ухудшение состояния.

Считается, что причиной этих типичных симптомов дискинезии желчевыводящих путей является чрезмерное повышение давления в желчных протоках или их раздражение. К сожалению, есть много других причин, как мы уже отмечали ранее, например, изменения биохимии желчи. Очень часто это может быть неудачей при правильной регуляции работы органов пищеварения.

Помимо того, что мы уже отметили, некоторые паразиты, которые трудно найти и проживать в желчном пузыре и желчных протоках, ответственны за дискинезию желчевыводящих путей.Например, лямблии и сосальщики могут быть причиной некоторых случаев дискинезии желчевыводящих путей и дисфункции сфинктера Одди III типа, особенно у детей.

Другими виновниками могут быть высокий уровень кислотности всего тела, гепатит, ожирение печени, разрастание кандидозных дрожжей, застойные явления, воспаление, инфекция и неправильные пищевые привычки. Они могут сделать желчь густой, кислой и очень агрессивной. Густая, густая желчь с трудом перемещается по протокам. Токсичные вещества в желчи, паразиты, раздражение и пищевая аллергия могут препятствовать правильному движению желчного пузыря, желчных протоков и сфинктера Одди.

Кислотность всего тела может изменить pH желчи. Присутствие чрезвычайно агрессивных желчных кислот и кислой желчи раздражает желчный пузырь, желчные протоки, сфинктер Одди и двенадцатиперстную кишку, вызывая спазматические сокращения с болями. Агрессивная кислая желчь повреждает тонкий кишечник и даже желудок, вызывая изжогу, тошноту и рвоту. Наша электронная книга «Здоровая поджелудочная железа, вы здоровы» обсуждает кислотность всего тела и помогает тем, кто борется с ней.

Если тесты не выявляют структурных дефектов, серьезных воспалений или желчных камней, дискинезию желчевыводящих путей часто ошибочно принимают за функциональную диспепсию, желудочный грипп, СРК, кислотный рефлюкс, психосоматические заболевания и т. Д.Когда пациентам назначают симптоматические лекарства, они изменяют или скрывают симптомы. Более конкретные тесты могут показать низкую фракцию выброса (ФВ), которая указывает на низкую функцию желчного пузыря. Если результат EF <35%, это считается ненормальным. Когда специальные тесты показывают, что у человека низкая фракция выброса, его обычно направляют на консультацию к хирургу для удаления желчного пузыря. Итак, остается вопрос…

Для удаления или не удаления желчного пузыря при дискинезии желчевыводящих путей.

Наш ответ: «Нет». Дискинезия желчевыводящих путей не является хирургической проблемой, потому что это функциональное расстройство. В этой ситуации все усилия нужно сосредоточить на том, почему орган работает так низко. Обнаружение и устранение триггеров может улучшить функцию желчного пузыря.

Большой серьезной проблемой является удаление желчного пузыря у маленьких детей, подростков и молодых людей. В настоящее время нет медицинских исследований или доступных данных о долгосрочных последствиях удаления желчного пузыря.Как будут чувствовать себя молодые люди без желчного пузыря через 20 лет?

Многие медицинские статьи знают о постхолецистэктомическом синдроме, и медицинские данные показывают, что этот синдром состоит из постоянной боли и симптомов несварения желудка. Ряд симптомов несварения желудка включает газы, вздутие живота, рефлюкс желчи, непереносимость жирной пищи и желчно-кислотную диарею. Эти симптомы могут сделать жизнь любого человека без желчного пузыря невыносимой.

Поскольку в западной медицине существует так много точек зрения на дискинезию желчевыводящих путей, как мы обнаружили с множеством разных названий, используемых только для диагностики, как можно с уверенностью узнать, страдает ли пациент функциональной диспепсией или дискинезией желчевыводящих путей? Если западной медицине трудно различить эти две вещи, возможно, радикальные меры лечения не подходят.Найдите корень проблемы, прежде чем удалять орган хирургическим путем.

Смертный приговор для желчного пузыря выносится по результатам особого визуализирующего теста — холесцинтиграфии — также называемого сканированием HIDA. Этот тест показывает фракцию выброса желчного пузыря (GBEF). Считается, что пациенты с ГБЭ менее 35-40 процентов имеют аномальную моторику желчного пузыря. Остановимся здесь на мгновение. Этот тест не на 100% верен. Даже радиологи считают, что положительные прогностические значения от сканирования HIDA, вероятно, будут ниже, а количество ложноположительных результатов, вероятно, будет выше.[1]

Другое медицинское исследование выявило 27% и 10% ложноположительных результатов у здоровых добровольцев. Многие, многие факторы могут вызывать расстройства желчного пузыря и желчевыводящих путей, и все это может влиять на моторику желчного пузыря. Некоторые серьезные заболевания или лекарства могут привести к ложноположительным результатам. К таким заболеваниям относятся диабет, травмы, СРК, цирроз печени, лекарства, такие как опиоидные обезболивающие, НПВП, некоторые антибиотики, противозачаточные таблетки и т. Д. Сканирование HIDA остается широко обсуждаемым инструментом в качестве маркера удаления желчного пузыря.[2]

Другая медицинская статья также показывает, что ложноположительные результаты могут наблюдаться при диабете, ожирении, циррозе, глютеновой болезни и некоторых лекарствах, включая блокаторы кальциевых каналов, антагонисты рецепторов гистамина-2, атропин, октреотид, оральные контрацептивы / прогестерон, опиаты. , бензодиазепин и теофиллин. [3] Изменения женских гормонов во время полового созревания, беременности, менопаузы или приема противозачаточных таблеток способствуют распространению желчных камней и нарушений моторики желчевыводящих путей.[4]

Другие органы пищеварения могут иметь пониженную моторику. Подвижность означает движение по желудочно-кишечному тракту. Нарушение моторики — это состояние, при котором гладкие мышцы пищеварительной системы нарушаются и меняют скорость, силу или координацию. Заболевание моторики пищевода, известное как ахалазия, а низкая моторика желудка — гастропарез. Низкая перистальтика толстой кишки вызывает запор. Также наблюдается нарушение моторики тонкого кишечника. Во всех этих ситуациях хирурги не удаляют пищевод, желудок или толстую кишку просто потому, что их движения медленные.Вместо удаления этих органов врачи пытаются найти причины нарушения моторики и исправить ее. [5, 6]

Если вас направят к хирургу на консультацию по поводу боли в RUQ и дискинезии желчевыводящих путей, вердикт будет «вам нужна операция». Но давайте рассмотрим медицинскую информацию по этому поводу. Как правило, статьи, поддерживающие холецистэктомию в случае дискинезии желчевыводящих путей, написаны хирургами для хирургов или тех, кто продвигает хирургию в сфере здравоохранения. Но все не так просто и радостно.Основная цель операции по удалению желчного пузыря — уменьшить боль. Однако 10-30 процентов пациентов после удаления желчного пузыря продолжают страдать от боли. Холецистэктомия не купировала такие симптомы пищеварения, как непереносимость жирной пищи, газы, вздутие живота, стойкая изжога, диарея и т. Д.

В 2014 году журнал «Пищеварение» опубликовал статью « Дисфункция желчного пузыря: как долго она будет оставаться спорной? »Группа американских хирургов и врачей написала медицинский обзор на эту тему.Вот несколько цитат из этой статьи:

«Этиология и патогенез этих заболеваний плохо изучены, а диагностические критерии исторически противоречивы».

«В целом, хорошей медицинской терапии не существует».

«После холецистэктомии« 37% были классифицированы как имеющие неудовлетворительный результат, 25% сообщили об отсутствии улучшений ».

«… приводит авторов к выводу, что данных, подтверждающих использование фракции выброса желчного пузыря при оценке пациентов с абдоминальной болью, указывающей на заболевание желчных путей, недостаточно, с оговоркой, что качество данных было низким.”[7]

В 2009 году была опубликована Кокрановская обзорная статья, в которой обсуждалась эффективность холецистэктомии: «… доказательств недостаточно, чтобы рекомендовать холецистэктомию пациентам с дисфункцией желчного пузыря, и необходимы дальнейшие рандомизированные клинические испытания». [8]

Ни хирургическое вмешательство, ни симптоматическая терапия не направлены на устранение корня проблем, вызывающих дискинезию желчевыводящих путей. Они маскируют симптомы, делая заболевание хроническим. Primum non nocere — латинская фраза, означающая «во-первых, а не вред.«Это основополагающий принцип медицины во всем мире.

Принимая во внимание этот фундаментальный принцип медицины, к удалению человеческого органа нельзя относиться легкомысленно. Если все в человеческом теле, что не работает оптимально, будет отключено, в наших телах не останется много всего! Удаление желчного пузыря без структурных повреждений или воспаления очень сомнительно. Проблемы с желчными протоками и сфинктером Одди могут не только сохраняться, но и ухудшаться после операции по удалению желчного пузыря.

Принимая во внимание научные исследования, клинические данные и здравый смысл, лечение дискинезии желчевыводящих путей следует начинать с неинвазивного подхода. Некоторые методы дополнительной или альтернативной медицины могут быть особенно полезны при дискинезии желчевыводящих путей. У западного медицинского мира, как и у всех нас, есть свои сильные и слабые стороны. Поскольку в нем не рассматриваются альтернативные лекарственные способы лечения дискинезии желчевыводящих путей, давайте обсудим безоперационные методы лечения. Это информация, которую вы, возможно, не получали, и которая может сильно повлиять на вашу жизнь.

1. Нам нужно сделать желчь более жидкой и менее перегруженной. Питье большого количества воды, свежих овощных смесей или соков, есть овощные супы, пить карловарскую лечебную минеральную воду и пить чай с травами может помочь сохранить желчную жидкость. Обязательно избегать обезвоживания.
2. Побуждает печень вырабатывать больше желчи. Некоторые травы, такие как барбарис, шиповник, фенхель, кукурузный шелк и мята, обладают желчегонным действием, что приводит к образованию большего количества желчи. Клинические исследования европейских врачей доказали, что употребление карловарской лечебной минеральной воды может помочь печени вырабатывать больше желчи.[10, 11]
3. Нам нужно уменьшить застой в желчном пузыре, открыв желчные протоки и сфинктер Одди. Многие люди не знают, что иглоукалывание и электроакупунктура уменьшают спазмы и боли, вызванные дискинезией желчевыводящих путей. [12, 13, 14]
4. Мать-природа расположила большинство органов пищеварения в брюшной полости. И каждому нашему органу для работы нужно свое пространство. Желчный пузырь находится в узком месте (буквально), поскольку он зажат между печенью, желудком, двенадцатиперстной кишкой и толстой кишкой.В этой области не так много места. Если человек страдает жиром на животе, газами или запором, давление внутри живота увеличивается, как когда мы носим тесную одежду или ремни. Это, в свою очередь, вызывает больше ограничений для желчного пузыря. Мягкий массаж живота, точечный массаж или мануальные процедуры могут уменьшить спаечные процессы. Эти средства позволяют желчному пузырю свободно двигаться, улучшают моторику и реже возникают спазмы.
5. У многих американцев заложен желчный пузырь из-за того, что они боятся употреблять жирную пищу.Из-за неправильной пропаганды люди избегают яиц, авокадо, сметаны, сливочного масла, жирной рыбы, кокосового масла и оливкового масла холодного отжима. Эти продукты являются естественными стимуляторами выброса желчи. Противопоставление, животные жиры, трансжиры, сочетание жиров и сахаров, алкоголь, нездоровые привычки питания, такие как переедание на ходу, нерегулярное питание, переедание, «экстренная» диета, употребление газированных напитков вместо воды приводит к заложенности желчного пузыря. , образования желчных камней и, в случае дискинезии желчевыводящих путей, следует избегать.Возможно, вам придется переосмыслить то, что вы считаете «хорошей» и «плохой» едой.
6. Этот следующий момент практически неизвестен даже в сфере здравоохранения. Кислотность и токсичность желчи являются основными факторами дискинезии желчевыводящих путей. Натуральная щелочная диета, различные методы очищения, травы, щелочные минералы, восстановление благоприятной кишечной флоры, борьба с паразитами и чрезмерный рост грибков Candida могут уменьшить симптомы этого состояния.
7. При дискинезии желчевыводящих путей европейские врачи рекомендуют пить Карловарскую лечебную минеральную воду прямо из термального источника или дома.Эта вода — не просто минеральная вода, которую люди пьют, когда хотят пить. Лечебная минеральная вода Карловых Вар используется в качестве лечебного средства уже 500 лет. Растворение настоящей карловарской термальной соли в воде позволяет пить эту целебную минеральную воду в домашних условиях. Минералы, бикарбонаты и микроэлементы нейтрализуют кислотные соединения в желчи, а вода помогает вывести их из организма. Согласно медицинской литературе, тысячи людей с дискинезией желчевыводящих путей улучшают моторику желчного пузыря и сфинктера Одди с помощью этой лечебной минеральной воды.Прием некоторых минеральных добавок, таких как клеточный магний-калий, также нейтрализует кислотность, уменьшает спазмы и боли в животе.
8. Женщины в пубертатном или перименопаузальном возрасте больше страдают дискинезией желчевыводящих путей. Это может быть связано с уровнем женских гормонов. Другими факторами, усугубляющими симптомы дискинезии желчевыводящих путей, являются беспокойство и стресс. Также могут помочь иглоукалывание, травы, самогипноз путем прослушивания индивидуальных компакт-дисков в домашних условиях.

Мать-природа не ошибается.Желчный пузырь — важнейший член пищеварительной команды. Когда в желчном пузыре нет камней или сильного воспаления, особенно у детей и молодых людей или здоровых людей, удаление желчного пузыря может быть ненужным. Имеет смысл улучшить его вялую функцию и уменьшить застой в желчных протоках.

Медицинская статистика показывает, что операция по удалению желчного пузыря не гарантирует безболезненной жизни. Для некоторых жизнь без желчного пузыря хронически несчастна и болезненна.Поиск в Интернете словосочетаний «постхолецистэктомический синдром», «боль, диарея, рефлюкс желчи, панкреатит после удаления желчного пузыря» может прекрасно проиллюстрировать неудачный опыт людей с холецистэктомией.

Краткий обзор интересных фактов:

• Дискинезия желчевыводящих путей — функциональное расстройство, которое может проявляться приступами коликообразной боли в животе в правом подреберье (RUQ)
• Боль может отдавать в верхнюю часть спины или правую лопатку, и человека может вызывать тошнота.
• В случае дискинезии желчевыводящих путей результаты анализов крови и изображений могут быть нормальными.
• Определенный визуальный тест-холесцинтиграфия (сканирование HIDA) может показать низкий выброс желчного пузыря, что указывает на аномальную подвижность желчного пузыря.
• HIDA-сканирование остается предметом споров из-за того, что здоровые люди получают ложноположительные результаты.
• Нет давних исследований, показывающих преимущества удаления желчного пузыря у детей, подростков, молодых людей и других здоровых людей с низкой функцией желчного пузыря.По мнению многих врачей, холецистэктомия при дискинезии желчевыводящих путей остается очень спорной темой. 0
• Операция по удалению желчного пузыря — не лучшее решение при дискинезии желчевыводящих путей. Почти 20-40 процентов пациентов после холецистэктомии продолжают страдать от боли и расстройства желудка (постхолецистэктомический синдром).
• При функциональных расстройствах желчевыводящих путей без серьезного воспаления, камней в желчном пузыре или структурных проблем необходимо сосредоточить внимание на восстановлении моторики желчного пузыря.
• Немедикаментозные и неножевые подходы альтернативной медицины чрезвычайно подходят для людей с дискинезией желчевыводящих путей.
• Лечение, щелочная диета, нормализация кислотно-щелочного баланса, снижение веса, физическая активность и гидратация необходимы при дискинезии желчевыводящих путей.

Есть вопрос ?? Задайте вопрос здесь

Артикул:

Ziessman HA. Холецистокининовая холесцинтиграфия: жертва собственного успеха? J Nucl Med. 1999 Dec; 40 (12): 2038-42 [ 1 ].

Марк Тульчинский, д.м.н., ФАКНМ. Применяют гепатобилиарную сцинтиграфию при хронических заболеваниях желчного пузыря. Прикладная радиология. 5 сентября 2016 г. http://appliedradiology.com/articles/applied-hepatobiler-scintigraphy-in-chronic-gallbladder-diseases [ 2 ]

Zakko SfF, Zakko WF, Chopra S. Функциональное расстройство желчного пузыря у взрослых. UpToDate. , 11 мая 2016 г. http://www.uptodate.com/contents/functional-gallbladder-disorder-in-adults [ 3 ]

Тирни С., Накиб А., Вонг О. и др.Прогестерон изменяет динамику желчевыводящих путей. Ann Surg. 1999; 229 (2): 205-209. [4]

http://www.ddc.musc.edu/public/diseases/small-intestine/dysmotility.html [ 5 ]

http://www.reflux.org/reflux/webdoc01.nsf/ (vwWebPage) /Dysmotility.htm?OpenDocument [ 6 ]

Goussous N, Kowdley G.C, Sardana N, Spiegler, Cunningham S.C. Дисфункция желчного пузыря: как долго это будет оставаться спорным? Пищеварение 2014; 90: 147-154 [ 7 ]

Gurusamy KS, Junnarkar S, Farouk M, Davidson BR: Холецистэктомия при подозрении на дискинезию желчного пузыря.Кокрановская база данных Syst Rev 2009; CD007086. [ 8 ]

Penning C, Gielkens HA, Delemarre JB, Lamers CB, Masclee AA: Опорожнение желчного пузыря при тяжелом идиопатическом запоре. Gut 1999; 45: 264 -. [ 9 Benda, J. Karlovarsky Mlynsky Pramen. Domaci pitna lecba. DTP-servis mariuuskelazue. (1997). На чешском [ 10 ]

Solc, P. Karlovarska lazenska leba a medicina na prelomu 20. A21. Столети. (2000). Гален, Прага. На чешском [ 11 ]

] Мён-Хван Ким. Журнал альтернативной и комплементарной медицины . Декабрь 2001 г., начало публикации http://doi.org/10.1089/107555301753393887 [ 12 ]

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24008012 [ 13 ]

https://www.acupuncture.org.uk/public-content/public-ask-an-expert/ask-an-expert-body/ask-an-expert-body-abdomen-gastro-intestinal/4784-can -acupuncture-help-with-sphincter-of-oddi-dysfunction.html [ 14 ]

Что делает ваш желчный пузырь и как сохранить его здоровым — Dr.Эллисон Беккер

На правой стороне живота, прямо под грудной клеткой, находится желчный пузырь. Небольшой орган грушевидной формы, он поддерживает процесс детоксикации организма и, работая с другими органами, имеет решающее значение для переваривания определенных продуктов, особенно жирных. Желчный пузырь соединяется с печенью и тонкой кишкой через протоки, по которым транспортируется желчь (желтовато-зеленая жидкость, выделяемая печенью). Вместе желчный пузырь и эти протоки известны как желчная система. Желчь содержит воду, холестерин, липиды (жиры), соли и билирубин (пигмент, придающий цвет желчи и стулу).Здоровый желчный пузырь накапливает и концентрирует желчь, выделяя ее в тонкий кишечник через желчный проток в процессе пищеварения. Попадая в тонкий кишечник, желчь помогает переваривать жир.

Причины дисфункции желчного пузыря

Нездоровый желчный пузырь может вызвать проблемы как с пищеварением, так и с детоксикацией, и может быть вызван рядом причин, в том числе: слишком часто.Это вызывает сильную боль, которая, как кажется, исходит из сердца. Симптомы включают учащенное сердцебиение, снижение мышечной силы и повышенное давление в желчном пузыре.

Гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей : Желчный пузырь сокращается недостаточно часто (более распространенное состояние, чем указано выше). Симптомы включают боль в правом верхнем углу живота после приема жирной пищи, а также несварение желудка, тошноту, рвоту, вздутие живота и усталость. Боль и спазмы не проходят при отхождении газов или дефекации.

Холелитиаз : Возникает из-за того, что желчные камни застревают в протоках и блокируют отток желчи. Камни в желчном пузыре образуются, когда вещества в желчи, в первую очередь холестерин и желчные пигменты, образуют твердые кристаллические частицы. Эти «камни» могут быть невероятно маленькими или такими же большими, как сам желчный пузырь. Наиболее частым симптомом камней в желчном пузыре является периодическая боль в животе и спазм в правой верхней части живота (также могут ощущаться в спине и правом плече). Другие симптомы включают тошноту, рвоту и непереносимость жирной пищи.Рецидивирующая закупорка протоков может привести к полной непроходимости, которая приводит к значительной лихорадке и требует немедленной медицинской помощи. Другие осложнения включают желтуху, изменение цвета кожи и глаз на желтый; инфицирование желчных протоков; и воспаление поджелудочной железы. Если желчный проток остается заблокированным в течение длительного периода времени, может произойти необратимое повреждение печени.

Если желчный пузырь удален, организм не сможет эффективно переваривать жиры. Удаление желчного пузыря может привести к нарушению всасывания жирорастворимых витаминов, таких как витамины D, A, E и K.Это также может вызвать острую диарею, газы и вздутие живота.

Желчь быка (или другая желчная соль) — это обычная добавка, используемая для поддержки переваривания жиров у людей без желчного пузыря. Доктор Эллисон регулярно рекомендует комбинацию бычьей желчи и пищеварительных ферментов людям, у которых был удален желчный пузырь для оптимизации пищеварения. Некоторые из них она выделила в своем интернет-магазине. Щелкните здесь, чтобы увидеть ее фаворитов.

Поддерживайте здоровый желчный пузырь :

• Придерживайтесь диеты с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием гидрогенизированных жиров, а также со свежими цельными фруктами и овощами.

• Если вы подвержены риску заболевания желчного пузыря, подумайте о следующих диетических корректировках: выберите овес, коричневый рис, киноа или ячмень в качестве полезных источников клетчатки

• Пейте много воды в течение дня

• Регулярно выполняйте физические упражнения; неторопливая прогулка после еды для облегчения пищеварения

• Сидеть во время еды; подумайте о том, чтобы отрегулировать время и частоту приема пищи

• Хорошо пережевывайте пищу и не спешите есть

• Выбирайте нежирные куски мяса и птицы.

• Готовьте мясо так, чтобы жир стекал. Удалите кожу с птицы

• Включите больше рыбы в свое еженедельное меню

• Избегайте обработанных пищевых продуктов и продуктов, содержащих трансжирные кислоты и масла высокой степени обработки

• Включите полезные масла, такие как оливковое масло, кокосовое масло и масло авокадо

• Обменяйте молочные продукты на немолочные молоко, сыр и йогурт

• Принимайте пищевые добавки, поддерживающие пищеварение, такие как ферменты или бычья желчь.См. Любимые продукты для поддержки пищеварения доктора Эллисон.

Диетические изменения уникальны для каждого, поэтому важно обсудить ваши потребности с доктором Эллисон Беккер или целостным практикующим врачом, который специализируется на клиническом питании и может составить для вас индивидуальный план диеты и пищевых добавок.

Ресурсы

HealthLinkBC.ca «Рекомендации по питанию при заболеваниях желчного пузыря». По состоянию на 26 мая 2020 г .: https://www.healthlinkbc.ca/healthy-eating/gallbladder-disease

GallbladderAttack.com «Что нужно знать о дискинезии желчевыводящих путей». По состоянию на 26 мая 2020 г. По состоянию на 26 мая 2020 г .: https://my.clevelandclinic.org/-/scassets/files/org/digestive/gastroparesis-clinic/diet-for-gastroparesis.ashx?la=en

Pizzorno, Joseph E. (2013) . Учебник натуральной медицины (4-е изд.). Сент-Луис, Миссури Эльзевир

Бескаменный холецистит Артикул

Непрерывное образование

Бескаменный холецистит — это гипокинетическое состояние опорожнения желчного пузыря.Он часто проявляется как острое заболевание (острый холецистит), но может проявляться и более хроническими (хронический холецистит) симптомами. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение этого бескаменного холецистита и затрагивается важность интегрированной межпрофессиональной команды в улучшении результатов для этих пациентов.

Цели:

• Изучите эпидемиологию и определите некоторые факторы риска, связанные с развитием бескаменного холецистита.
• Объясните патофизиологию бескаменного холецистита.
• Опишите рекомендации по лечению пациентов с бескаменным холециститом.
• Подчеркните важность высокофункциональной и коммуникативной межпрофессиональной команды в распознавании и ведении пациентов с бескаменным холециститом.

Введение

Бескаменный холецистит — форма холецистита, вызванная дисфункцией или гипокинезом опорожнения желчного пузыря.Наиболее часто встречающееся состояние холецистита вызвано механической закупоркой выходного отверстия желчного пузыря пузырного протока, обычно желчными камнями. Дункан впервые описал состояние бескаменного холецистита в 1844 году. Хотя он может проявляться остро, бескаменный холецистит обычно проявляется более коварно. Это состояние чаще встречается у больных в отделении интенсивной терапии. Бекалькулезный холецистит представляет собой опасное для жизни заболевание, которое имеет высокий риск перфорации и некроза по сравнению с более типичным калькулезным заболеванием.[1] [2] [3]

Этиология

Дисфункция желчного пузыря может вызывать множество различных факторов. Длительное голодание, полное парентеральное питание (ПП) и резкая потеря веса могут увеличить частоту бескаменного холецистита. Часто присутствуют и другие, более серьезные состояния. Пациенты в отделении интенсивной терапии или те, кто восстанавливается после серьезных операций или других серьезных заболеваний, таких как инсульт, сердечный приступ, сепсис, тяжелые ожоги и обширные травмы, имеют более высокий риск развития бескаменного холецистита.Застой желчного пузыря, вызванный отсутствием стимуляции желчного пузыря, приводит к концентрации желчных солей с повышением давления внутри органа. Это приводит к ишемии, некрозу под давлением и возможной перфорации. Это статическое состояние также увеличивает посев и рост кишечных патогенов, таких как Escherichia coli , Klebsiella, Bacteroides, Proteus, Pseudomonas и Enterococcus faecali s. У лиц с хроническим бескаменным холециститом может наблюдаться снижение функции опорожнения желчного пузыря, гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей.Это может быть связано с множеством факторов, включая гормональный васкулит и снижение нервной иннервации из-за таких состояний, как диабет. Часто точная этиология хронического бескаменного холецистита неизвестна. [4] [5]

Эпидемиология

На бескаменный холецистит приходится десять процентов всех случаев острого холецистита и от 5 до 10% всех случаев холецистита. Он имеет одинаковую предрасположенность между мужчинами и женщинами.Однако у мужчин после операции вероятность развития острого бескаменного холецистита выше. Показатели повышены у ВИЧ-инфицированных и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Эти люди более восприимчивы к определенным условно-патогенным инфекциям, таким как микроспоридии, цитомегаловирус (ЦМВ) и криптоспоридиум, которые могут распространяться с желчью в желчном пузыре. Носители Giardia lamblia, Helicobacter pylori и Salmonella typhi также связаны с повышенным риском развития холецистита.[6] [7]

Патофизиология

Застой желчного пузыря приводит к увеличению внутрипросветного давления. В конечном итоге это приводит к ишемии стенки желчного пузыря и воспалению. Этот застой также может привести к колонизации бактерий, которые способствуют воспалительной реакции. Если давление не снижается, стенка желчного пузыря становится все более ишемической, что в конечном итоге приводит к гангренозным изменениям и перфорации.Это приведет к сепсису и шоку. Эти результаты называют острым холециститом. Хронический бескаменный холецистит обычно протекает более коварно. Симптомы более продолжительны и могут быть менее серьезными. Симптомы также могут быть более прерывистыми и расплывчатыми, хотя у пациентов могут быть признаки острой желчной колики. [6] [8]

Гистопатология

При бескаменном холецистите встречаются воспаления различной степени.Результаты похожи на конкрементный холецистит, только без камней в желчном пузыре. Стенка желчного пузыря будет утолщена в разной степени, и могут появиться спайки с серозной поверхностью. Присутствует гипертрофия гладкой мускулатуры, особенно при хронических состояниях. Иногда можно увидеть ил или очень вязкую желчь. Эти находки являются обычными предшественниками желчных камней и образуются из-за повышенного содержания желчных солей или застоя. Различные виды бактерий могут присутствовать в 11-30% случаев. Пазухи Рокитанского-Ашоффа присутствуют в образцах холецистита в 90% случаев.Это грыжа внутрипросветных пазух из-за повышенного давления, возможно, связанного с протоками Люшки. Слизистая оболочка будет демонстрировать воспаление различной степени от легкой до изъязвлений с гангренозными изменениями. В экстремальных ситуациях могут наблюдаться полные гангренозные изменения желчного пузыря с перфорацией. [9]

Токсикокинетика

Легкие случаи бескаменного холецистита обычно лечат только при симптомах желчной колики.Случаи острого холецистита могут привести к сепсису и шоку. Желчь, находящаяся под давлением внутри просвета желчного пузыря, может быть восприимчивой к посеву бактерий. Антибиотики обычно неэффективны из-за повышенного внутрипросветного давления и нарушения внутрипросветного кровоснабжения. Возможная перфорация приведет к перитониту желчи и усугубит состояние шока. Выделение побочных продуктов воспаления также способствует развитию шока и предрасположенности к сепсису.

История и физические данные

Легкий калькулезный холецистит может проявляться так же, как калькулезный холецистит.У пациентов может возникнуть боль в правом верхнем квадранте живота, воспроизводимая при глубокой пальпации (признак Мерфи). Также могут присутствовать тошнота, непереносимость пищи, вздутие живота и отрыжка. Признаки острого бескаменного холецистита проявляются в резком появлении симптомов сильной боли в правом верхнем углу живота. Возможно пальпируемое вздутие желчного пузыря. Эти пациенты очень больны, возможно, с сепсисом и находятся в отделении интенсивной терапии. Количество лейкоцитов у них обычно, но не всегда, повышено. Часто они лежали в больнице по поводу других серьезных заболеваний или восстанавливаются после серьезной операции.

Оценка

Тестом выбора при хроническом бескаменном холецистите является ядерное сканирование холесцинтиграфией (HIDA) с введением холецистокинина (CCK). В этом исследовании изучается функция желчного пузыря. После введения радионуклида вводится ХЦК, чтобы стимулировать опорожнение желчного пузыря. Расчетная фракция выброса 35% или менее может указывать на гипокинетическое функционирование желчного пузыря. Также может быть полезно ультразвуковое исследование желчного пузыря.Если при этом видна утолщенная стенка желчного пузыря более 3,5 мм, это может быть связано с холециститом.

Анализ крови не является диагностическим, но выявляет повышенный уровень лейкоцитов и аномальные функциональные тесты печени.

Диагноз острого бескаменного холецистита часто можно поставить с помощью УЗИ брюшной полости. Желчный пузырь покажет значительно утолщенную стенку с отеком и возможной перихолекистозной жидкостью. КТ также может поставить этот диагноз. Если по-прежнему нет сомнений в диагнозе, можно провести сканирование HIDA.Острый холецистит не приведет к заполнению желчного пузыря радионуклидным материалом. [5] [10]

Лечение / менеджмент

Пациенты с бескаменным холециститом очень больны, и перед проведением любой процедуры их необходимо стабилизировать. У нестабильных пациентов можно рассмотреть возможность установки радиологом чрескожной дренажной трубки в желчный пузырь. Другой вариант — установка стента через ERCP для декомпрессии желчного пузыря.

Хронический бескаменный холецистит лечится так же, как холецистит с камнями. Лапароскопическая холецистэктомия — метод выбора. Открытая холецистэктомия также может быть выполнена при наличии противопоказаний к лапароскопической операции. Острый холецистит необходимо лечить в срочном порядке, поскольку при отсутствии лечения может произойти быстрое прогрессирование и ухудшение состояния. Лучшим окончательным методом лечения является холецистэктомия, лапароскопическая или открытая. Если пациент слишком нестабилен, чтобы перенести серьезную операцию, необходимо чрескожное дренирование с возможной окончательной холецистэктомией в более поздний срок.Обычно назначают антибиотики широкого спектра действия. Однако обычно это неэффективно. Проникновение антибиотиков в желчный пузырь под давлением минимально, но они помогут вылечить любую системную бактериемию. [4] [11] [12]

Дифференциальная диагностика

• Холангит
• Острый холецистит
• Панкреатит
• Гепатит

Прогноз

Бескаменный холецистит — серьезное заболевание, характеризующееся высокой заболеваемостью и смертностью.Сообщаемая летальность от этого состояния колеблется от 30% до 50% в зависимости от возраста пациента. Даже те, кто выживает, переживают долгое выздоровление, которое может занять месяцы.

Осложнения

• Перфорация желчного пузыря
• Гангрена желчного пузыря
• Сепсис

Послеоперационный и реабилитационный уход

Большинство пациентов находятся в режиме покоя кишечника до улучшения клинического состояния.Таким образом, необходима внутривенная (IV) гидратация.

Консультации

• Общий хирург
• Гастроэнтеролог
• Радиолог

Улучшение результатов команды здравоохранения

Бескаменный холецистит — это опасное для жизни заболевание, которое может быстро закончиться летальным исходом. Большинство пациентов старые, немощные и страдают множеством сопутствующих заболеваний. Из-за сложности ведения с этим заболеванием лучше всего справляется межпрофессиональная группа, в состав которой входят:

Пациенты с бескаменным холециститом часто очень тяжело болеют и нуждаются в наблюдении в отделении интенсивной терапии.Медсестры, ухаживающие за этими пациентами, должны иметь большое подозрение на заболевание, потому что часто признаки и симптомы сепсиса расплывчаты. Потребление и выделение жидкости необходимо тщательно контролировать вместе с респираторным статусом. Эти пациенты нуждаются в профилактике ТГВ и язвенной болезни, а также в стимулирующей спирометрии.

Поскольку пациенты находятся под наблюдением НКО, следует запросить консультацию по питанию, чтобы определить необходимость внутривенного питания.

Радиолог должен знать о поступлении пациента, поскольку может потребоваться срочное чрескожное дренирование желчного пузыря.Гастроэнтерологу может потребоваться эндоскопия для установки стента в ампуле Фатера для декомпрессии желчного пузыря.

Поскольку пациенты слабы, необходима физиотерапия у постели больного для восстановления мышечной функции и силы.

Наконец, хирургу общей практики может потребоваться срочная холецистэктомия у пациентов с гангреной.

Исходы

Исход пациентов с бескаменным холециститом надежен. С годами смертность от бескаменного холецистита снизилась, но все еще остается около 10%, несмотря на оптимальное лечение.У этих пациентов часто развивается молниеносный сепсис, ОРДС, полиорганная недостаточность, а также высока частота нежелательных цереброваскулярных явлений. Большинство описаний клинических случаев указывают на плохие результаты, и даже у выживших пациентов наблюдается продолжительный период восстановления, но они никогда не достигают полного функционального восстановления. [10] [13] (Уровень V)