Медикаментозный гепатит симптомы и лечение: Лекарственный гепатит

Содержание

Причины, симптомы и методы лечения медикаментозного гепатита

Медикаментозным (лекарственным) гепатитом называется воспалительный процесс в печени вследствие обширного и длительного приема лекарств.

Почему возникает?

Заболевание могут спровоцировать:


  • болезни печени, уже имеющиеся у пациента;
  • злоупотребление алкоголем;
  • недостаток в ежедневном рационе продуктов с высоким содержанием белка;
  • индивидуальная повышенная непереносимость определенного препарата;
  • некоторые хронические заболевания.

Какой бывает?

Лекарственный гепатит бывает:

1. Острый. Заболевание начинается вскоре после начала приема токсичного для пациента препарата. Если сразу назначить адекватную терапию, с болезнью удается справиться в течение месяца.

2. Хронический. Проявляется в ответ на длительное лечение пациента токсичным для него препаратом. Первые симптомы могут появиться спустя месяцы или даже годы при длительном приеме медикаментов. Лечение тоже длительное.

На что обратить внимание?

Если вы страдаете хроническими патологиями и  длительно принимаете лекарства, обязательно обратите внимание на такие симптомы:

  • слабость;
  • сонливость в течение дня;
  • необъяснимую тошноту и эпизодическую рвоту;
  • горечь во рту;
  • нарушения стула;
  • небольшое похудение;
  • боли в правом подреберье;
  • зуд всего тела;
  • желтый цвет глазных яблок, кожи и слизистых;
  • небольшое повышение температуры.

Во всех этих случаях лучше проявить бдительность и обратиться к врачу.

Что сделает врач?

В первую очередь он должен поставить верный диагноз. Для этого после осмотра назначаются лабораторные исследования, УЗИ, а при необходимости – биопсия ткани печени. И только после этого доктор порекомендует лечение, которое включает отмену токсичного препарата, дезинтоксикационную (очищающую) терапию, гепатопротекторы (эти препараты восстанавливают клетки печени). Курс лечения обычно длительный.

Осложнениями лекарственного гепатита могут стать печеночная недостаточность и кома, а также цирроз.

Как не допустить?

Чтобы это грозное заболевание вас миновало, следует соблюдать несложные правила:

  • не заниматься самолечением;
  • при длительном приеме лекарств подключать гепатопротекторы;
  • есть побольше белковых продуктов;
  • периодически делать анализ крови;
  • при возникновении любых жалоб обращаться к врачу.

Лекарственный гепатит симптомы и лечение, признаки лекарственного гепатита печени

Медикаментозный или лекарственный гепатит печени – достаточно опасное заболевание, причиной развития которого является прием практически любых медикаментов и их комбинаций, но в особенности цитостатиков, антибиотиков, гормонов, противосудорожных, сульфаниламидов и других. В силу преклонного возраста пациента или его индивидуальной повышенной восприимчивости к гепатотоксическому действию препаратов после их приема, особенно в больших дозах, наблюдается возникновение воспалительного процесса, который нередко сопровождается отмиранием клеток печени.

Нужно отметить, что с момента приема медикамента до того момента, как разовьется хронический лекарственный гепатит, может пройти как несколько суток, так и годы. Тем не менее справиться с проблемой и рассчитывать на полное выздоровление можно, но только при обращении к гепатологу сразу же после появления первых проявлений патологии. Помочь вам в этом готовы врачи Первой Семейной клиники Петербурга.

Симптомы лекарственного гепатита

Признаки лекарственного гепатита достаточно выражены. Это:

  • тошнота и рвота;
  • снижение аппетита;
  • ощущение горечи во рту;
  • жар;
  • боли и тяжесть в животе со стороны правого подреберья;
  • желтушность и зуд кожи;
  • потемнение мочи и осветление каловых масс;
  • неприятная отрыжка.

При отсутствии своевременного вмешательства заболевание прогрессирует, что впоследствии может вызвать развитие цирроза печени, печеночной недостаточности и в итоге смерть пациента.

Чтобы не допустить возникновения столь печальных последствий необходимо своевременно начинать лечение лекарственного гепатита, которое можно пройти под контролем высококвалифицированных специалистов Первой Семейной клиники Петербурга. Запишитесь на прием к гепатологу в клинику на Каменноостровском проспекте, 16 (м. Горьковская, Петроградская).

Токсический гепатит / Заболевания / Клиника ЭКСПЕРТ

Одна из основных функций печени - удаление и разрушение большинства химических веществ, поступающих из крови. Переработка и разрушение токсинов создает побочные продукты, которые могут привести к повреждению печени. И хотя печень имеет большой потенциал для регенерации, постоянное воздействие токсичных веществможет привести к серьезным недугам и нанести непоправимый ущерб здоровью.

Токсический гепатит характеризуется поражением печени из-за воздействия на нее какого-либо токсического вещества и проявляется неприятными, болезненными ощущениями в районе правого подреберья, пожелтением склер глаз и кожных покровов, общей слабостью.

Как правило, токсический гепатит развивается в течение нескольких часов или дней после контакта с токсином. Однако в некоторых случаях развитие токсического гепатита может занять долгое время: проходит несколько месяцев, прежде чем проявляются признаки и симптомы токсического гепатита.

Симптомы токсического гепатита часто уходят, когда воздействие токсина на организм прекращается. Однако это вовсе не значит, что больной должен потерять бдительность. Токсический гепатит может приводить к повреждению печени, что, в свою очередь, приводит к необратимому рубцеванию ткани печени (циррозу), а в некоторых случаях - к печеночной недостаточности.  Поэтому любые проявления и симптомы токсического гепатита должны быть тщательно исследованы врачом, а по результатам исследований пациент должен пройти курс лечения. 

Факторы риска

Факторы, которые могут увеличить риск токсического гепатита, заключаются:

  • в неправильном или неуместном использовании обезболивающих и других медицинских препаратов: принимая лекарства, которые не прописаны вам врачом, вы должны понимать, что можете нанести вред здоровью: риск повреждений печени и риск токсического гепатита возрастает в разы. Это особенно актуально, если вы употребляете несколько препаратов или принимаете больше рекомендуемой дозы
  • в существующих заболеваниях печени: имея серьезные расстройства печени, такие как цирроз или жировая болезнь печени,  вы становитесь гораздо более восприимчивыми к воздействию токсинов
  • в уже имеющемся гепатите: люди, которым поставлен диагноз гепатита В или С, гораздо чаще подвержены развитию токсического гепатита
  • в старении: с возрастом ваша печень расщепляет вредные вещества медленнее. Это означает, что токсины и их продукты могут оставаться в вашем организме намного дольше
  • в употреблении алкоголя: алкоголь, как известно, увеличивает токсическое действие большинства лекарств, а также сам по себе является мощным токсином для печени.

Кроме того, токсическому гепатиту гораздо чаще подвержены женщины. У женщин метаболизм проходит медленнее, чем у мужчин, поэтому их печень подвергается воздействию более высокой концентрации вредных веществ в течение длительного периода времени. Это увеличивает риск развития токсического гепатита. 

Способствовать развитию этого неприятного недуга могут и некоторые генетические заболевания. Наследование определенных генетических мутаций, которые влияют на производство ферментов печени, расщепляющих токсины, может сделать вас более восприимчивым к токсическому гепатиту.

Работа с промышленными токсинами является мощнейшим испытанием для организма и также может спровоцировать токсический гепатит.

 

 

Признаки и симптомы

Основными симптомами токсического гепатита являются неприятные ощущения в области правого подреберья, тошнота, горечь во рту, вздутие живота, зуд кожи. При пальпации неприятные ощущения становятся резкими и болезненными.

Различают две формы течения токсического гепатита. Острая форма выражается повышением температуры тела, слабостью, болью в правом боку, суставах, желтушностью кожных покровов и слизистых оболочек. Другая форма течения заболевания – латентная (мало проявляющаяся клинически). Болезнь проявляется обычно в повышенной утомляемости человека, раздражительности, субфебрильном повышении температуры тела, отсутствии аппетита. Увеличение печени можно ощутить только при пальпации.

Причины

Токсический гепатит, или острое токсическое воспаление печени, может быть вызвано лекарственными, наркотическими препаратами, алкоголем и его суррогатами. Отравляющие вещества могут попасть в организм с воздухом, содержащим примеси химикатов, ядов, растворителей. Возможно поражение печени вследствие острых пищевых отравлений.

Медикаментозное поражение может быть вызвано тысячами различных, доступных широкому потребителю, лекарственных препаратов. В группу риска попадают антигистаминные препараты и антибиотики, жаропонижающие, антиревматические, гормональные препараты, антидепрессанты, нейро- и психотропные вещества, многие антидиабетические средства. Токсическое поражение печени может вызвать как передозировка лекарства, так и длительный приём одного или нескольких препаратов.

Алкоголь может вызвать токсический гепатит, как при одноразовом неумеренном возлиянии, так и при систематическом употреблении различных видов алкогольных напитков.

В последние годы участились случаи заболевания токсическим гепатитом вследствие употребления наркотических веществ.

Из пищевых продуктов наиболее частым провокатором токсического поражения печени являются грибы.

Диагностика

К сожалению, по клиническим проявлениям очень сложно отличить токсический гепатит от других заболеваний печени. Обязательными и необходимыми анализами при диагностике являются: биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ крови и общий анализ мочи. Вторым необходимым условием диагностики является проведение подробного и серьёзного исследования анамнеза заболевания (история развития болезни) с целью установления факторов, повлекших нарушение функции данного жизненно важного органа.

При описанных симптомах рекомендуется консультация специалиста – гепатолога. Врач подберёт и назначит необходимые лабораторные и инструментальные обследования.

Для уточнения диагноза в помощь врачу сегодня доступны ультразвуковая диагностика с дополнительной функцией эластографии, компьютерная и магниторезонансная томография, сцинтиграфия печени. При необходимости выявить или уточнить источник отравления назначают пункционную или ларароскопическую краевую биопсию.

Лечение

Для лечения токсического гепатита нужно, прежде всего, исключить дальнейшее поступление яда, вызвавшего отравление организма и воспаление тканей печени.

Заболевшему рекомендуется постельный режим, а в ряде случаев - госпитализация. Назначаются препараты, способствующие выведению ядов из организма, рекомендуются препараты, защищающие и восстанавливающие клетки печени – гепатопротекторы.

При тяжелом поражении печени проводится внутривенная детоксикационная и гепатопротективная терапия, а также процедуры, позволяющие вывести токсичное вещество и продукты его обмена из организма – методы экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез и др.)

Следует помнить, что печень является главным фильтром организма. И неисправность этого фильтра может довольно быстро проявиться нарушением функций многих других органов.

Для составления эффективного плана лечения токсического гепатита необходимо обязательно обратиться к специалисту, способному учесть особенности взаимодействия друг с другом назначенных лекарственных средств, а также особенности организма пострадавшего пациента.

Осложнения 

Воспаления, причиной которых становится токсический гепатит, могут привести к повреждению печени и образованию рубцов. Со временем эти рубцы делают работу органа затруднительной. В конечном счете это приводит к циррозу печени. Единственным способом лечения хронической печеночной недостаточности является пересадка печени от донора. Поэтому лечение токсического гепатита откладывать не стоит ни в коем случае. 

Профилактика

Никто не знает заранее, как организм будет реагировать на конкретный препарат. А потому токсический гепатит не всегда можно предотвратить. Но можно снизить риск развития проблемы с печенью и избежать лечения токсического гепатита, если:

  • Принимать лекарства только по назначению. Используйте медикаментозные препараты только тогда, когда это абсолютно необходимо. Следуйте инструкциям, не превышайте рекомендуемую дозировку, даже если ваше состояние не улучшается.
  • Быть осторожным с травами и добавками. Не думайте, что это натуральный продукт, который не причинит вреда. Обсудите преимущества и риски с врачом, прежде чем принимать травы и добавки.
  • Не смешивать алкоголь и лекарственные препараты. Алкоголь и лекарства - плохая комбинация. Спросите у врача или фармацевта о взаимодействии алкоголя и рецептурных и безрецептурных лекарственных препаратов, которые вы используете.
  • Принять меры предосторожности, работая с химическими веществами. Если вы используете в повседневной жизни опасные химические вещества, примите все необходимые меры предосторожности, чтобы защитить себя от воздействия. Если вы вступаете в контакт с вредными веществами по работе, следуйте инструкциям на вашем рабочем месте.
  • Хранить лекарства и химикаты в недоступном для детей месте.

Клиника, диагностика и коррекция острого лекарственного гепатита | #01/07

Диагностика лекарственных поражений печени вызывает множество трудностей, так как клиническая картина при этих заболеваниях может имитировать различные заболевания печени другой этиологии. Чтобы точно установить диагноз, необходимы определенная настороженность в этом плане и тщательный сбор анамнеза (с уточнением всех принимаемых препаратов и биодобавок). Важно также уточнить, какие лекарства принимались пациентом за последние несколько месяцев, так как действие некоторых антибиотиков (таких как амоксиклав и эритромицин) может быть отсрочено, а латентный период составляет до 6 нед. При подозрении на наличие другой патологии печени необходимо провести серологические тесты на вирусный гепатит, антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре и антимитохондриальные антитела. В некоторых случаях назначаются исследования уровня железа крови, церулоплазмина и определяется фенотип α1-антитрипсина. Для исключения заболеваний желчевыводящих путей проводится ультразвуковое исследование. Гипотензия, сепсис, ишемическая болезнь сердца и алкоголизм должны быть исключены или выявлены перед установкой окончательного диагноза. Также необходимо исключить наследственную недостаточность ферментных систем печени.

Уровень аминотрансфераз увеличивается при повреждении паренхимы печени различной этиологии: вирусный гепатит, лекарственные препараты или их метаболиты, аутоиммунный гепатит, и некоторые инфильтративные нарушения, как гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина и жировая дистрофия печени. Конечно, при некоторых заболеваниях могут быть также в некоторой степени повышены щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза, но в случае отсутствия обструкции желчных путей или наличия значительного нарушения функционирования печени уровень билирубина остается нормальным. Наиболее распространенной причиной повышения аламинаминотрансферазы (АЛТ) является токсичность лекарственных средств. Длительное использование препарата, повреждающего печень, часто приводит к повышению уровня АЛТ, но ее значения не превышают 300 ЕД/л. Препаратами, наиболее часто вызывающими поражение печени, являются нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, статины, лекарственные средства для купирования приступа, противовирусные препараты, в особенности использующиеся для лечения вируса иммунодефицита человека, а также цитостатики. При употреблении вышеуказанных препаратов необходимо постоянно контролировать уровень ферментов печени. В настоящее время все большее значение придается поражениям печени, вызванным приемом лекарственных трав, но гепатотоксичность многих из них требует дополнительных исследований (рис.).

Рисунок. Алгоритм выявления причин постоянного повышения АЛТ. АНА — антинуклеарные антитела, α1-АТ – α1-антитрипсин, Cu — медь, АГМ — антитела к гладкой мускулатуре

Представляем описание случая острого лекарственного гепатита (ОЛГ), вызванного 6-меркаптопурином.

У больного Ф. 50 лет был диагностирован острый миелобластный лейкоз. Проведены 3 курса цитостатической терапии — CVAMP, VAMP и COAP, включающей назначение винкристина, метотрексата, 6-меркаптопурина, циклофасфана, цитозара, преднизолона. Течение заболевания осложнилось острым холестатическим гепатитом, лейкопенией, очаговой пневмонией, в связи с чем курс консолидации (эндоксан, цитозар, 6-меркаптопурин) был проведен через 1 мес после перерыва в лечении, длительность терапии составила 10 дней. При этом сохранялась ремиссия острого лейкоза. Объективно отмечались иктеричность склер и умеренная гепатомегалия. Биохимические показатели: уровень билирубина превышал норму в 1,5 раза, активность аминотрансфераз и щелочной фосфатазы — в 2 раза. После курса консолидации активность органоспецифических ферментов печени — глутаматдегидрогеназы — превысила нормальные показатели более чем в 2 раза, сорбитолдегидрогеназы — в 2 раза. Вирусы гепатитов А, В, С, D, Е, G в сыворотке крови не выявлены, как и маркеры TTV СMV, герпеса 1 и 2 типа антинуклеарные антитела. Амбулаторно рекомендован прием 6-меркаптопурина, через 1 мес от начала лечения которым у больного появились кожный зуд по ночам и периодическое потемнение мочи. Через 46 дней после курса консолидации был назначен очередной курс лечения основного заболевания в стационаре. Гематологические показатели, в том числе и данные стернальной пункции, свидетельствовали о ремиссии острого лейкоза.

Продолжено лечение 6-меркаптопурином. Больной жаловался на кожный зуд, слабость. При осмотре отмечались желтушная окраска склер и кожных покровов, яркие «печеночные» ладони, увеличенная печень с гладким, болезненным, плотноватым краем. Для уточнения характера желтухи проведено ультразвуковое исследование желчного пузыря, вследствие чего были выявлены признаки калькулезного холецистита, при эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии определялись «дефекты» в общем желчном протоке и желчном пузыре. Диагностированы желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз. От предложенной операции больной отказался. В дальнейшем продолжала нарастать желтуха, усилился кожный зуд. При этом уровень билирубина нарастал, превысив 26 норм, преимущественно за счет прямого — 15 норм. Активность щелочной фосфатазы превышала нормальные показатели в 3 раза, аминотрансфераз — в 2 раза. Учитывая нарастание желтухи, данные лабораторных и инструментальных исследований, больному рекомендовано оперативное лечение по поводу желчнокаменной болезни с холедохолитиазом. При лапаротомии было выявлено выраженное сращение между желчным пузырем и большим сальником. Желчный пузырь не увеличен, мягкий, конкрементов не содержал. Для уточнения диагноза выполнены пункция желчного пузыря и биопсия печени. На холангиограмме теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено, контрастное вещество свободно поступало в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, данных в пользу механической желтухи получено не было. При гистологическом исследовании ткани печени отмечались дистрофические изменения, внутриклеточное накопление пигмента, медикаментозный холестаз. Высказано предположение о том, что у больного имеет место развитие лекарственного гепатита. Отменен 6-меркаптопурин. Назначена урсодезоксихолевая кислота (УДХК) (урсосан) в дозе 1000 мг, обладающая антихолестатическим, цитопротекторным эффектами, способствующая выведению токсических желчных кислот, являющаяся желчегонным средством. Через 12 дней уменьшилось желтушное окрашивание склер и кожных покровов, исчез кожный зуд. Уровень билирубина снизился, нормализовались активность ферментов (глутаматдегидрогеназы, сорбитолдегидрогеназы, гамма-глутамилтранспептидазы, аминотрансфераз), тимоловероналовая проба.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы.

У наблюдаемого больного на фоне лечения острого миелобластного лейкоза развился ОЛГ. При цитостатической терапии, которая сопряжена с продолжительной нагрузкой на печень, необходимо изучение в динамике функционального состояния печени в течение всего периода лечения, в связи с гепатотоксическим действием 6-меркаптопурина. При установлении диагноза ОЛГ 6-меркаптопурин должен быть временно отменен, рекомендуется использование урсосана в дозе 15мг/кг веса до нормализации печеночных проб. Препараты УДХК (урсосан), обладая высокими полярными свойствами, образуют нетоксичные смешанные мицеллы, уменьшая концентрацию токсичных для гепатоцитов желчных кислот и стимулируя холерез, что способствует эффективному разрешению внутрипеченочного холестаза. Кроме того, УДХК образует двойные молекулы, способные включаться в состав клеточных мембран гепатоцитов, холангиоцитов, и делает их невосприимчивыми к действию цитотоксических мицелл. УДХК, уменьшая насыщенность желчи холестерином за счет угнетения ее адсорбции в кишечнике, уменьшает литогенный индекс желчи, обладает иммуномодулирующей активностью, замедляет процессы старения и гибели гепатоцитов.

Таким образом, наличие синдрома холестаза требует проведения дифференциальной диагностики с вирусными и аутоиммунными поражениями печени, патологией желчевыводящих путей.

При наличии острого лекарственного гепатита по холестатическому типу необходима отмена лекарственного препарата, являющегося причиной развития ятрогенного поражения печени. Терапия препаратами УДХК (урсосаном) способствует ускорению разрешения внутрипеченочного холестаза и характеризуется иммуномодулирующей активностью, что актуально на фоне и после лечения иммуносупрессорами (6-меркаптопурином). Капсулы урсосана назначаются из расчета 10–15 мг/кг/сут под контролем клинико-лабораторных показателей холестаза.

Литература
  1. Ballet F. Hepatotoxicity in drug development: detection, significance and solutions// J Hepatol. 1997; 26. Suppl 2: 26–36.
  2. Danan G., Benichou C. Causality assessment of adverse reactions to drugs-I. A novel method based on the conclusions of international consensus meetings: application to drug-induced liver injuries// J Clin Epidemiol. 1993; 46: 1323-1330.
  3. Degott C., Feldmann G., Larrey D. et al. Drug-induced prolonged cholestasis in adults: a histological semiquantitative study demonstrating progressive ductopenia// Hepatology. 1992; 17: 244–251.
  4. Farrell G. Liver disease caused by drugs, anesthetics, and toxins. In: Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, editors. Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver disease: pathophysiology, diagnosis, and management. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2002.
  5. Kaplowitz N. Drug-induced liver disorders: implications for drug development and regulation// Drug Saf. 2001; 24: 483–490.
  6. Kaplowitz N., Aw T. Y., Simon F. R., Stolz A. Drug-induced hepatotoxicity// Ann Intern Med. 1986; 104: 826-839.
  7. Keays R., Harrison P. M., Wendon J. A. et al . Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective controlled trial// BMJ 1991; 303: 1026–1029.
  8. Liu Z. X., Kaplowitz N. Immune-mediated drug-induced liver disease. Clin Liver Dis. 2002; 6: 755–774.
  9. Makin A. J., Wendon J., Williams R. A seven year experience of severe acetaminophen-induced hepatotoxicity (1987-1993)// Gastroenterology. 1995; 109: 1907–1916.
  10. O’Grady J. Paracetamol-induced acute liver failure: prevention and management// J Hepatol. 1997; 26 Suppl 1: 41–46.
  11. Ostapowicz G., Fontana R. J., Schiodt F. V. et al. Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States// Ann Intern Med. 2002; 137: 947–954.
  12. Schimdt F. V., Rohling F. A., Casey D. L., Lee W. M. Acetaminophen toxicity in an urban county hospital// N Engl J Med. 1997; 337: 1112–1117.
  13. Seeff L. B., Cuccherini B. A., Zimmerman H. J. et al. Acetaminophen hepatotoxicity in alcoholics: a therapeutic misadventure// Ann Intern Med. 1986; 104: 399–404.
  14. Smilkstein M. J., Knapp G. L., Kulig K. W., Rumack B. H. Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose// N Engl J Med. 1988; 319: 1557–1562.
  15. Stieger B., Fattinger K., Madon J. et al. Drug- and estrogen-induced cholestasis through inhibition of the hepatocellular bile salt export pump (BSEP) of rat liver// Gastroenterology. 2000; 118: 422–430.

Т. Е. Полунина, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Маев, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Гута-Клиник, Москва

Токсический гепатит. Симптомы и лечение

Токсический гепатит – заболевание, возникающее из-за негативного влияния на печень отравляющих соединений, провоцирующих ее поражение. То чем вызывается токсический гепатит печени, симптомы и лечение, а также прогноз при болезни рассмотрим подробнее в статье.

Причины токсического гепатита

Токсическое поражение печени чаще диагностируется у взрослых. Отравляющие вещества могут проникнуть в организм через кожу, дыхательные пути, слизистые оболочки или с пищей. Причиной развития болезни может быть:

  • Алкоголь. Спирт способствует ускоренному всасыванию железа в ЖКТ, что приводит к избыточному скоплению этого элемента в клетках печени. Риск возникновения алкогольного гепатита в несколько раз повышается при употреблении спиртного на голодный желудок.
  • Лекарственные препараты. Бесконтрольный прием медикаментов может не только спровоцировать ухудшение общего самочувствия, но и привести к развитию гепатита. Особенно часто болезнь развивается на фоне приема антибактериальных препаратов.
  • Яды. Влияние на организм таких ядовитых веществ, как: фосфор, мышьяк, а также употребление ядовитых трав и грибов, приводит к поражению печени.
  • Наркотические средства. При переработке продуктов распада наркотических веществ клетки печени повреждаются.

Для ядов характерно прямое воздействие на организм. Другие же отравляющие вещества отрицательно сказываются на работе кровеносной и других жизненно-важных систем, из-за чего клетки печени недополучают кислород и необходимые соединения.

Если лечение токсического гепатита печени будет произведено несвоевременно, это может привести к некрозу функциональных тканей, острой недостаточности, фиброзу или циррозу.  Как правило, о поражении органа свидетельствуют:

  • Сбои в работе пищеварительной системы.
  • Появление сосудистых звездочек и подкожных кровоизлияний.
  • Изменение цвета кала и мочи.
  • Галлюцинации, головокружения.
  • Нарушение гормонального фона.

Также о проблемах может свидетельствовать увеличение селезенки, печени или цитолиз. То как сильно выражены симптомы токсического гепатита, и какое лечение будет применяться, зависит от фактора, вызвавшего проблему.

Лечение токсического гепатита

Лечение токсичного гепатита учитывает симптомы, возраст больного и тяжесть состояния. В обязательном порядке лечение токсического гепатита носит комплексный характер и при острой фазе болезни осуществляется только в условиях стационара. Как правило, в качестве мер неотложной помощи применяют:

  • Промывание желудка.
  • Антидоты.
  • Очищение крови.
  • Медикаментозное лечение.

При стабилизации состояния чтобы устранить симптомы токсического гепатита печени лечение включает витаминотерапию и диету.

Чтобы минимизировать риски осложнений, повысить эффективность лечения, убрать симптомы и последствия токсического гепатита печени прием медикаментов и лечебные манипуляции должны осуществляться под строгим контролем врача.

Читайте также по теме:
Хронический гепатит
Гепатит А
Неинфекционный гепатит
Алкогольный гепатит

ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ГЕПАТИТ У ДЕТЕЙ | Молочкова

1. Шульпекова Ю.О. Лекарственные поражения печени // Consilium medicum. 2006; 8(7):5—6. Shulpekova Yu.O. [Medicinal lesions of the liver] // Consilium Medicum. 2006; 8 (7): 5—6. (In Russ.)

2. Aithal P.G., Day C.P. [The natural history of histologically proved drug induced liver disease] // Gut. 1999; 44: 731—735.

3. Navarro V.J.,Senior J.R. [Drug-RelatedHepatotoxicity] // N Engl J Med .2006; 354: 731—9.

4. Постников С.С., Грацианская А.Н., Костылева М.Н., Татаринов П.А. Лекарственные болезни печени // Педиатрия. 2012; 91(4): 126—131. Postnikov S.S., Gratsianska A.N., Kostyleva M.N., Tatarinov P.A. [Drug-induced diseases of the liver] // Pediatrics. 2012; 91(4): 126—131. (In Russ.)

5. Инструкция к препарату Нурофен для детей. http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_9583.htm The Instruction on Nurofen for children. http://www.rlsnet.ru/tn_index_id_9583.htm (In Russ.)

6. Запруднов А.М., Григорьев К.И., Мазанкова Л.Н., Харитонова Л.А. Эффективность и безопасность применения препарата Нурофен для детей // Детский доктор. 2001; 2: 23—25. Zaprudnov A.M., Grigoriev K.I., Mazankova L.N., Kharitonova L.A. [Efficacy and safety of Nurofen for children] // Children's Doctor. 2001; 2: 23—25. (In Russ.)

7. Евсеев М.А. Гепато– и гастротоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов: возможные точки пересечения // РМЖ. 2007; 26: 20—29. Evseev M.A. [Hepato and gastrotoxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs: possible points of intersection] // Russian Medical Journal. 2007; 26: 20—29. (In Russ.)

8. O’Connor N., Dargan P.I., Jones A.L. [Hepatocellular damage from non–steroidal anti–inflammatory drugs] // Q J Med, 2003; 96: 787—791.

9. Traversa G., Bianchi C., DaCas R. [Cohort study of hepatotoxicity associated with nimesulide and other non–steroidal anti–inflammatory drugs] // BMJ, 2003; 327: 18—22.

10. Borel I., Hedelius F., Baumgartner C. et al. [Severe acute hepatitis associated with ibuprofen treatment] // Gastroenterol. Clin. Biol. 2001; 25(4): 430—432.

11. Rodriguez–Gonzalez F.J., Montero J.L., Puente J. et al. [Orthotopic liver transplantation after subacute liver failure induced by therapeutic doses of ibuprofen] // Am J Gastroenterol 2002; 97: 2476–7.

12. Merlani G., Fox M., Oehen H.P., Cathomas G., Renner E.L., Fattinger K., Schneeman M., Kullak–Ublick G.A. [Fatal hepatotoxicity secondary to nimesulide] // Eur J Clin Pharmacol. 2001; 57: 321—6.

13. Mc Cormick P.A., Kennedy F., Curry M. [COX 2 inhibitor and fulminant hepatic failure] // Lancet, 1999; 353: 40—1.

14. Bort R., Ponsoda X., Jover R., et al. [Diclofenac toxicity to hepatocytes: a role for drug metabolism in cell toxicity] // J Pharmacol Exp Ther. 1999; 288: 65—72.

15. Рейзис А.Р., Матанина Н.В., Никитина Т.С., Дрондина А.К., Ананьева Н.П., Иванчатенко Г.Н., Загузова Л.И., Федосеев М.А. Применение препаратов урсодеоксихолевой кислоты (урсосана) в лечении острых и хронических вирусных гепатитов (Информационное письмо). — М.: Федеральное государственное учреждение науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора», Рекламно-издательская группа «МегаПро», 2006. www.megapro.ru Reisis A.R., Matanina N.V., Nikitina T.S., Drondina A.K., Ananyeva N.P., Ivanchatenko G.N., Zaguzova L.I., Fedoseev M.A. [The use of drugs ursodeoxycholic acid (ursosana) in the treatment of acute and chronic viral hepatitis] (Information mail). — M: Federal State Institution of Science «Central Research Institute of Epidemiology of Rospotrebnadzor», Advertising and Publishing Group «MegaPro», 2006. www.megapro.ru (In Russ.)

16. Учайкин В.Ф., Молочкова О.В., Писарев А.Г., Чередниченко Т.В., Чаплыгина Г.В. Холестаз при острых и хронических вирусных гепатитах // Детские инфекции. 2014; 13(3): 51—54. Uchaykin V.F., Molochkova O.V., Pisarev A.G., Cherednichenko T.V., Chaplygina G.V. [Cholestasis in acute and chronic viral hepatitis] // Children's Infections. 2014; 13(3): 51—54. (In Russ.)

17. Navau R.M., Neuman M.G. [Ibuprofen-induced hypersensitivity syndrome] // Transl. Res. 2010; 155(6): 275—293.

18. Bennett W.E., Turmelle Y.P., Shepherd R.W. [Ibuprofen-induced liver injury in an adolescent athlete] // Clin. Pediatr. (Phila). 2009; 48(1): 84—86.

19. Navau R.M., Neuman M.G. [Ibuprofen-induced hypersensitivity syndrome] // Transl. Res. 2010; 155(6): 275—293.

20. Taghian M., Tran T.A., Menget A et al. [Acute vanishing bile duct syndrome after ibuprofen therapy in a child] // J. Pediatr. 2004; 145(2): 273—276.

21. Elkrief L., Chryssostalis A., Moachon L. et al. [Severe cholestatic hepatitis associated with Stevens-Johnson syndrome after taking ibuprofen] // Gastroenterol. Clinic. Biol. 2007; 31(11): 1043—1045.

Токсические поражения печени: современные взгляды и подходы к терапии

Клинико-морфологические проявления токсических поражений печени весьма многообразны. В настоящее время выделяют 3 основные группы токсических поражений печени: гепатоцеллюлярные, холестатические и смешанные. Мишенью токсического воздействия могут быть гепатоциты (некроз), желчные протоки и канальцы (холестаз) или синусоидальные клетки (эндотелий, жиросодержащие клетки). Токсические поражения печени могут включать повреждения паренхимы в виде функ­циональных нарушений (индукции микросомальных ферментов, гипербилирубинемии), приводящие, в итоге, к некрозу или апоптозу. К другим гепатотоксическим последствиям приема лекарственных препаратов относятся формирование стеатоза в виде острых жировых изменений и стеатогепатита; холестаз; гранулематозные изменения; изменения сосудистой системы печени (расширение синусоидных капилляров, пурпурный гепатит, нецирротическая портальная гипертензия, обструкция венозного оттока из печени, узелковая регенераторная гиперплазия, синдром Бадда–Киари), а также опухоли печени (гемангиома, аденома, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, гемоангио­саркома и др.).

Клинико-морфологическая классификация лекарст­венных токсических поражений печени включает следующие варианты нарушений: острый и хронический гепатит, реакции гиперчувствительности, некроз гепатоцитов III зоны, некроз гепатоцитов I зоны, митохондриальные цитопатии, фиброз, поражение сосудов, канальцевый, паренхиматозно-канальцевый, внутрипротоковый холестаз, желчный сладж, склерозирующий холангит, опухоли печени. Острый гепатит как реакция на лекарственные препараты описан при использовании противотуберкулезных агентов (изониазид), аминогликозидов (стрептомицин, амикацин, рифампицин), антигипертензивных (метилдопа, атенолол, метопролол, лабетолол, ацебутолол, производные гидразина, эналаприл, верапамил), противогрибковых (кетоконазол, флуконазол), антиандрогенных препаратов (флутамид), препаратов никотиновой кислоты (ниацин, эндурацин). Морфологическую неоднородность токсических поражений печени и преимущественную локализацию некрозов предопределяет метаболическое зонирование. В отношении метаболической активности гепатоциты не однородны. Их зонирование по принципу отличия метаболических функций предопределяет селективную чувствительность гепатоцитов к различным повреждающим агентам. Так, в клетках І зоны содержится больше митохондрий, интенсивнее протекают окислительные процессы, глюконеогенез, синтез холестерина, мочевины и желчных кислот. В гепатоцитах ІІІ зоны более выражены гликолиз, липогенез, цитохром Р450-зависимое гидроксилирование, глюкуронизация ксенобиотиков. Некроз гепатоцитов I зоны может быть обусловлен токсическим действием препаратов железа и фосфорорганических соединений. К веществам, применение которых потенциально ведет к развитию некроза гепатоцитов III зоны, относятся четыреххлористый углерод, толуол, трихлористый этилен, грибы рода Amanita, парацетамол, салицилаты, кокаин. Митохондриальные цитопатии часто ассоциируются с приемом антибиотиков тетрациклинового ряда (доксициклин, хлортетрациклин, метациклин), аналогов нуклеозидов, применяемых для лечения вирусных инфекций (диданозин, зальцитабин, зидовудин). Явления холестаза могут быть вызваны статинами при длительном их применении. Использование амиодарона, синтетических эстрогенов, антагонистов кальция, противомалярийных препаратов потенциально опасно развитием стеатогепатита. Токсичность препарата может проявляться избирательным поражением сосудов печени, которое характеризуется тромбозами эфферентных печеночных венул, центролобулярными некрозами, нарушением оттока крови, развитием цирроза и печеночной недостаточности. Избирательное поражение эндотелия может вызвать применение циклофосфамида, азатиоприна, мелфалана, этопозида. Фиброгенез чаще всего бывает индуцирован цитостатиками (в первую очередь метотрексатом), витамином А и другими ретиноидами, соединениями мышьяка. В настоящее время взаимосвязь между приемом лекарственных веществ и развитием опухолей печени не доказана. Следует подчеркнуть, что для получения не­­оспоримых доказательств существования такой связи необходим длительный период наблюдения. К лекарст­венным препаратам, которые претендуют на роль вероятных экзогенных триггеров онкогенеза в печени, можно отнести гормональные препараты. Печень принимает на себя основной удар в первую очередь при пероральном приеме лекарств, особенно обладающих феноменом «первого прохождения» через печень. Большинство ксенобиотиков захватывается неспецифическим путем посредством диффузии из синусоидов через мембрану гепатоцитов. Обратная диффузия, как правило, затруднена ввиду связывания вещества со специфическими внутриклеточными белками. Вследствие как прямого токсического действия лекарственных средств, так и идиосинкразической реакции возникает гепатоцеллюлярный некроз. Истинными гепатотоксинами являются четыреххлористый углерод, фосфор, хлороформ и соединения золота. При внутривенном введении высоких доз тетрациклинов также может развиться фульминантная некротическая реакция гепатоцитов. Лекарственный гепатит может проявляться как в первый день приема препарата, так и через несколько месяцев после начала лечения. Клинически он характеризуется острым началом с фебрильной лихорадкой, ознобом, полиморфной кожной сыпью, зудом, артралгией, анорексией и тошнотой. В более поздний период усиливается желтушность кожи и слизистой оболочки, отмечается потемнение мочи, увеличение размеров печени и ее болезненность. Часто поражаются другие органы и системы, в частности почки, что выражается различного рода нарушениями их функции вплоть до развития острой почечной недостаточности. Одной из основных причин фульминантной печеночной недостаточности является передозировка парацетамола. При применении препарата в рекомендуемых те­рапевтических дозах парацетамол не вызывает не­­же­ла­тельных эффектов в отношении печени и имеет отличный профиль переносимости. Однако потребление препарата в высоких дозах (взрослыми в разовой дозе 10–15 г или в суточной дозе более 4 г в течение нескольких дней) приводит к истощению запасов глютатиона в гепатоците и накоплению в нем токсичного метаболита. Токсичность парацетамола значительно увеличивается при хроническом злоупотреблении алкоголем, недостаточном питании, ожирении, плохо контролируемом сахарном диабете. В связи с этим вышеуказанной группе пациентов, а также лицам с семейным анамнезом гепатотоксических реакций, детям и лицам пожилого возраста препарат следует назначать с осторожностью. Многие лекарственные средства, в частности изониазид, метилдопа, индометацин, диклофенак, фенитоин, галотан, могут вызывать идиосинкразические токсические поражения печени. Механизм развития идиосинкразической реакции на препараты до настоящего времени остается неясным. Наиболее изученными являются токсические поражения печени при применении изониазида и галотана. Изониазид вызывает повышение активности аминотрансфераз примерно у каждого пятого пациента. Истинный гепатит встречается у 1–2% больных и может приводить к летальным исходам. В случае продолжения применения изониазида хронический гепатит прогрессирует и может привести к развитию цирроза печени. Особое внимание заслуживают гепатотоксические эффекты антимикробных препаратов и негормональных противовоспалительных средств. Хотя эти медикаменты вызывают гепатотоксические реакции с невысокой частотой, их широкое медицинское применение и значительные объемы потребления могут обусловливать токсическое поражение печени у достаточно большого числа пациентов. Для хронического токсического гепатита характерно постепенное развитие заболевания, начинающееся с диспепсических жалоб, быстрое присоединение болевого синдрома без признаков холецистита, наличие дискинезии билиарного тракта, умеренное увеличение печени, нарушение функциональной полноценности печеночных клеток. В выявлении этих нарушений решающую роль играют биохимические методы исследо­вания, в част­ности энзимологические тесты. Исследо­вания, проведенные в последние годы, показывают, что наиболее ранним признаком действия токсических веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов, в первую очередь — цитоплазматических или органоспецифических для печени. Активность этих фе­рментов в начальных стадиях воздействия невелика, однако при более выраженных формах гепатита активность их в сыворотке крови увеличивается. Изменения пигментного обмена имеют слабовыраженный характер и редко при начальных хронических формах приводят к клинически выраженной желтухе. Наибольшую группу токсических поражений печени составляют поражения, вызванные приемом алкоголя в больших дозах, а также приемом суррогатов алкоголя. В последние годы решены принципиальные вопросы, касающиеся гепатотоксичности алкоголя. Известно, что около 85% этанола окисляются цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой желудка и печени до ацетальдегида. Ацетальдегид, в свою очередь, при помощи печеночного митохондриального фермента алкогольдегидрогеназы подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетил-СоА. Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной степени обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. 10–15% этанола метаболизируются в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума микросомальной этанолокислительной системой, входящей в систему цитохром Р450 2Е1 и участвующей в метаболизме не только этанола, но и ряда лекарственных препаратов. Значительную часть токсических эффектов этанола, таких как усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ), нарушение электронно-транспортной цепи в митохондриях, подавление репа­рации ДНК, нарушение функции микротрубо­чек, образова­ние комплексов с белками, стимуляция продукции супероксида нейтрофилами, активация комплемента, стимуляция синтеза коллагена, обусловливает ацетальдегид. Наиболее тяжелый гепатотоксический эффект ацет­альдегида — нарушение функции важнейшего структурного компонента клеточных мембран — фосфолипидов, что ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, нарушению функ­ционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов. Морфологическим субстратом алкогольного поражения печени является жировая дистрофия (стеатоз печени), сначала во 2-й и 3-й зонах дольки, а затем и диффузно. При развернутой картине острого алкогольного гепатита гепатоциты находятся в стадии баллонной и жировой дис­т­рофии. В той или иной степени выражены фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон, лобулярная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. При нарастании явлений фиброза формируется микронодулярный цирроз, нередко без признаков активного воспаления. Лечение токсического поражения печени должно быть комплексным. На всех этапах необходимо устранить действие этиологического агента (отказаться от дальнейшего употребления алкоголя, прекратить прием препаратов, вызвавших патологические изменения в печени). На ранних этапах в сочетании с полноценной диетой этого достаточно для полного обратного развития процесса и восстановления печени. Общие принципы лечения токсических гепатитов: детоксикация, заместительная терапия, назначение гепатопротекторов. Основными методами детоксикации организма являются плазмаферез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемо- и энтеросорбция, переливание плазмозамещающих растворов, форсированный диурез (применяются по показаниям в зависи­мости от степени выраженности печеночной недостаточности). При хроническом токсическом гепатите фармакологическое воздействие направлено на восстановление нарушенных обменных процессов в печени, обогащение гликогеном и обратное развитие жировой дистрофии. В легких случаях заболевания лекарственную терапию можно не проводить (само устранение этиологического фактора уже является методом этиопатогенетического лечения). Необходимо исключить тяжелый физический труд, интенсивную инсоляцию. Большое значение имеет пищевой рацион. Обычно из него исключают употребление спиртных напитков, копченостей, острых приправ и рекомендуют диетическое питание. Диету назначают для нормализации метаболизма в печени за счет сбалансированного поступления в организм белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ. Диета должна содержать адекватное количество белка из расчета 1 г на 1 кг массы тела; употребление жира ограничивается до 80–90 г, рекомендуются полиненасыщенные жирные кислоты растительного происхождения, содержащие линолевую и линоленовую кислоты; ограничиваются продукты с содержанием углеводов (до 300–400 г) и потребление поваренной соли. Пища должна быть богата витаминами группы В, С, Р. В качестве медикаментозной терапии на всех этапах и при всех формах токсического поражения печени применяются гепатопротекторные препараты. Гепатопротекторы стабилизируют гомеостаз печеночной паренхимы, активизируют внутриклеточный обмен веществ и работу фермент­ных систем печени, подавляют перекисное окисление липидов и разрушение клеточных мембран, связывают свободные радикалы, стимулируют синтез белка и регенеративно-репаративные процессы. Какому же гепатопротектору следует отдать предпочтение? Применение «эссенциальных» фосфолипидов, являющихся высокоочищенным экстрактом бобов сои и основным компонентом клеточных мембран, восстанавливает целостность последних. Это приводит к нормализации функции мембран и повышению их текучести, активации мембранных ферментов и увеличению синтеза эндогенных фосфолипидов, уменьшению активности цитохрома Р450 2Е1 и обратному развитию жировой дистрофии. Из растительных гепатопротекторов чаще всего используют препараты расторопши пятнистой, содержащей силимарин. Силимарин представляет собой смесь флавоноидов — силибинина, силидианина и силикристина, получаемых из плодов расторопши пятнистой (Silybium marianum L). Более 2000 лет в народной медицине использовали целебные качества расторопши пятнистой, и только в XX веке ученые раскрыли ее тайны, исследовав биохимический состав. Сегодня расторопша — одно из самых изученных растений, активные компоненты которого обладают гепатопротекторным свойством. Так, силимарин проявляет эффекты, препятствующие разрушению гепатоцитов. Механизм действия силимарина сегодня хорошо изучен и обусловлен такими эффектами, как антиоксидант­ный, мембраностабилизирующий, антигепатотоксический. Силимарин обладает способностью подавлять оксидативный стресс — он взаимодействует со свободными радикалами в печени, трансформируя их в менее токсичные соединения. В мембранах гепатоцитов осуществляются основные процессы биологической трансформации, поэтому стабилизация клеточных мембран, которая достигается благодаря биохимическому взаимодействию с силимарином, определяет нормализацию функции печени. Антигепатотоксическое действие силимарина обусловлено его способностью конкурентно связываться с рецепторами к соответствующим токсинам в мембранах гепатоцитов. Известны также иммуномодулирующий, противовоспалительный, регенераторный эффекты силимарина. Силибинин — один из основных активных компонентов силимарина. Это вещество стимулирует синтетические процессы в клетках печени, благодаря чему ускоряется регенерация ее клеток. Механизм защитного действия силибинина при алкогольных поражениях этого органа объясняется его способностью блокировать выработку ацетальдегида (токсичного промежуточного продукта, образующегося в процессе метаболизма этилового спирта), а также антиоксидантной активностью. Это вещество препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотропных ядов: его применение в дозе 20–48 мг/кг массы тела в сутки показано в качестве антидотной терапии при отравлении бледной поганкой. Несмотря на длительную историю использования расторопши в медицине, многогранные эффекты ее компонентов все еще изучаются. Среди недавних открытий — антифибротическое действие силибинина, выявленное в 2009 году. Оптимальным препаратом, содержащим силимарин, является Карсил®, поскольку благодаря высокому качеству сырья весь силимарин в нем представлен силибинином. Именно силибинин обладает наибольшим гепатопротекторным действием. Карсил® — универсальный гепатопротектор, обладающий антитоксическим и холиретическим действием. Его можно назначать пациентам без предварительной диагностики состояния желчевыводящих путей и людям с удаленным желчным пузырем. К тому же, Карсил® может успешно применяться на фоне антибиотикотерапии (препараты с желчегонным действием уменьшают время присутствия в организме лекарств, элиминируемых в печени, и снижают их эффективность). Недавно появилась новая форма препарата — Карсил® Форте, в котором действующее вещество — силимарин — содержится в высокой дозировке. В составе 1 капсулы содержится 163,6–225,0 мг сухого экстракта плодов расторопши пятнистой, что эквивалентно 90 мг силимарина, определенного по силибинину методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (данный метод утвержден Европейской Фармакопеей). Таким образом, благодаря столь разносторонним эффектам Карсил® Форте, содержащий 90 мг силимарина, обеспечивает надежную защиту печени. К тому же, препарат удобен в применении (1–2 капсулы 1 раз в день). При токсических поражения печени, сопровождающихся холестазом, целесообразно назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, что приводит к уменьшению в энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот (тем самым предупреждается их токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков), а также снижает аутоиммунность процесса (препараты урсофальк, урсосан, урсолизин, урсохол). Препараты применяются в дозе 10–15 мг/кг до разрешения холестаза, в дальнейшем показано длительное лечение в поддерживающих дозах. Наряду с препаратами урсодезоксихолевой кислоты с хорошим клиническим эффектом может быть применен гептрал. Средняя доза гептрала в сутки составляет 1600 мг; так как эффект дозозависим, в некоторых тяжелых случаях допустимо назначение гептрала в суточной дозе 3200 мг. При лечении токсических поражений печени патогенетически оправданным считается назначение препаратов аминокислот — основного структурного материала для синтеза белков клеточных мембран, рецепторов, ферментов, пептидных гормонов и других биологически активных соединений. Оптимально сбалансированным препаратом по аминокислотному составу и количественному соотношению компонентов является цитраргинин — комбинация натуральных компонентов аргинина и бетаина в виде раствора для внутреннего применения в ампулах по 10 мл. Аргинин — условно незаменимая аминокислота, которая участвует в процессе ядерного и цитоплазменного биосинтеза; играет важную роль в поддержании азотистого баланса, выведении избыточного азота, регуляции иммунологических реакций; является структурным компонентом ряда ферментов и гормонов. Благодаря участию аргинина в нейтрализации аммиака повышается детоксикационная функция печени, уменьшается накопление лекарственных метаболитов в печени; благодаря участию аргинина в синтезе АТФ — накапливается энергия в тканях, усиливается регенерация в печени. Кроме того, аминокислота аргинин является основным субстратом или предшественником оксида азота — мощного эндогенного вазодилататора, поэтому аргинин оказывает антиоксидантное действие — уменьшается ПОЛ, улучшается микроциркуляция и увеличивается портальный кровоток, ускоряется выведение конечных токсинов. Такие эффекты аргинина позволяют применять его при заболеваниях печени и объясняют быстроту наступления клинических эффектов на фоне приема. Таким образом, лечение пациентов с токсическим поражением печени является сложной клинической задачей. Успех в лечении зависит от правильного патогенетически обоснованного выбора протектора гепатоцитов, который сможет устранить основные виды расстройств функционирования печеночной клетки. Выбор препарата должен осуществляться в зависимости от ведущего клинического симптомокомплекса, от степени тяжести патологического процесса, с учетом психоэмоционального статуса больного. Так, при токсических гепатитах и нарушении целостности клеточной мембраны препаратом выбора могут быть эссенциальные фосфолипиды, цитраргинин; при синдроме холестаза — гептрал, урсодезоксихолевая кислота; при токсическом, в том числе лекарственном повреждении — карсил, хофитол. Естественно, в каждом случае терапия носит комплексный, индивидуально ориентированный характер. Вышеперечисленные препараты создают основу медикаментозной терапии токсических поражений печени в период обострения, а при наступлении ремиссии — обеспечивают ее стабильность. При назначении лекарственной терапии необходимо помнить, что лекарственные препараты являются ксенобиотиками и подвергаются в большинстве случаев метаболизму в микросомальной системе патологически измененных гепатоцитов, создавая дополнительную нагрузку. Поэтому фармакотерапия должна быть строго обоснована. Литература 1. Бугаева А. Медикаментозные токсические поражения печени: пути фармакологической коррекции // Здоровье Украины. – 2008. – №19/1. – С. 26. 2. Косарев В.В., Бабанов С.А. Токсические (токсико-аллергические) гепатиты // Consilium medicum. Гастроэнтерология. – 2009. – №2. – С. 29–30. 3. Попова Т.Н., Рахманова Т.И., Попов С.С. Медицинская энзимология: учеб. пособие. – Воронеж.: Издательско-полиграфический центр Воронежского ГУ, 2008. – 63 с. 4. Лифшиц В.М., Сидельникова В.И. Лабораторные тесты при заболеваниях человека. Справочник для врачей. – М.: Триада-Х, 2003. – 352 с. 5. Sethumadhavan S., Chinnakannu P. L-Carnitine and ?-Lipoic Acid Improve Age-Associated Decline in Mitochondrial Respiratory Chain Activity of Rat Heart Muscle // J. Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. – 2006. – Vol. 6. – P. 650–659. * * *

Лекарственный гепатит | Медицинский факультет Мэрилендского университета

Что такое лекарственный гепатит?

Альтернативное название: Токсический гепатит

Лекарственный гепатит - это воспаление печени, вызванное лекарствами.

Причины, частота возникновения и факторы риска:

Печень - сложный орган, и способ, которым она расщепляет лекарственные препараты, различается от человека к человеку. Поэтому многие лекарства могут вызывать проблемы с печенью.

Симптомы аналогичны симптомам вирусного гепатита, которые включают желтоватый оттенок кожи (желтуху), тошноту, рвоту и белый или глиняный стул. У некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать.

Анальгетики и жаропонижающие средства, содержащие парацетамол, являются частой причиной воспаления печени. Если вы принимаете эти лекарства, отпускаемые без рецепта, никогда не увеличивайте дозу сверх рекомендованной на упаковке. Эти лекарства могут повредить печень при приеме в дозах, ненамного превышающих терапевтическую.Если вы много или регулярно пьете, вам следует полностью избегать приема этих лекарств или обсудить безопасные дозы со своим врачом.

К другим проблемным лекарствам для печени относятся:

  • галотан для общего наркоза
  • метилдопа
  • изониазид (применяется для лечения туберкулеза)
  • метотрексат
  • амиодарон
  • Ингибиторы HMG CoA редуктазы (также называемые статинами)

Некоторые лекарства могут нарушать отток желчи, что также может привести к воспалению печени.К ним относятся эритромицин, оральные контрацептивы, хлорпромазин и анаболические стероиды. Обычно связанный с наркотиками гепатит проходит в течение нескольких дней или недель после отмены лекарственного препарата.

Каковы симптомы лекарственного гепатита?

  • Желтуха
  • Усталость
  • Потеря аппетита
  • Тошнота и рвота
  • Головная боль
  • Боль в животе
  • Темная моча
  • Диарея
  • Табуреты белого или глиняного цвета

Знаки и испытания:

  • Повышенные ферменты печени
  • Увеличенная печень
  • Болезненность живота - правый подреберь

Как лечится лекарственный гепатит?

Не существует специального лечения лекарственного гепатита, кроме прекращения приема лекарств, вызывающих проблему.

Вам следует отдыхать в острой фазе заболевания, когда симптомы наиболее выражены. Если тошнота и рвота значительны, можно порекомендовать внутривенное введение жидкости. Людям с острым гепатитом следует избегать физических нагрузок, употребления алкоголя, ацетоминофена и любых других гепатотоксичных веществ.

Ожидания (прогноз):

Обычно симптомы исчезают после прекращения приема лекарственного средства, вызывающего заболевание.

Осложнения:

Печеночная недостаточность - возможное, но редкое осложнение лекарственного гепатита.

Позвоните своему поставщику медицинских услуг:

Позвоните своему врачу, если симптомы гепатита развиваются после начала приема нового лекарства. Если вам поставили диагноз лекарственного гепатита и вам посоветовали прекратить прием лекарств, позвоните своему врачу, если симптомы не улучшатся после прекращения приема лекарств или появятся какие-либо новые симптомы.

Как можно предотвратить лекарственный гепатит?

Лекарства и другие вещества, которые не следует принимать лицам, у которых в анамнезе или имеются признаки заболевания печени, включают следующее:

  • Изониазид
  • Оральные контрацептивы
  • Андрогены
  • Хлорпромазин - пероральный
  • Хлорпромазин - инъекционный
  • Аллопуринол пероральный
  • Ацетаминофен
  • Гидралазин - пероральный
  • Галотан
  • Спирт
  • Вальпроевая кислота
  • фенитоин
  • Карбамазепин пероральный
  • Метотрексат
  • 6 - меркаптопурин

Ваш лечащий врач может помочь выяснить причину заболевания печени и порекомендовать безопасные лекарства, в том числе безрецептурные, от других проблем, которые могут у вас возникнуть.

Токсический гепатит: симптомы, причины, лечение

Обзор

Что такое токсический гепатит?

Токсический гепатит - это воспаление (опухоль) печени, вызванное воздействием химических веществ или лекарств, либо чрезмерным употреблением алкоголя.

Печень выполняет несколько основных функций:

  • Он превращает белки и сахара в побочные продукты, которые можно использовать для получения энергии и биологических процессов.
  • Он действует как фильтр для удаления химикатов и лекарств из кровотока.
  • Он накапливает витамины, гормоны и минералы и высвобождает их в организм по мере необходимости.
  • Печень также производит желчь, зеленоватую жидкость, которая хранится в желчном пузыре. Желчь помогает расщеплять жиры в тонком кишечнике.

Симптомы и причины

Что вызывает токсический гепатит?

Токсический гепатит обычно вызывается воздействием определенных органических (углеродных) химикатов или растворителей, определенных лекарств, наркотиков или алкоголя.

Многие химические вещества и лекарства могут вызывать повреждение печени. Однако люди по-разному реагируют на разные лекарства. Некоторые люди могут иметь неблагоприятную реакцию на определенные лекарства и могут страдать от поражения печени, а другие - нет. Чрезмерное употребление алкоголя, вызывающее повреждение печени, может усугубить вредное воздействие лекарств или химических веществ.

Типы токсических гепатитов включают:

  • Химический гепатит: Воздействие токсичных химических веществ на рабочем месте, таких как органические химические вещества и растворители, является частой причиной токсического гепатита.Воздействие может произойти при проглатывании химического вещества, вдыхании его или при контакте с кожей.
  • Лекарственный гепатит: Многие лекарства, отпускаемые по рецепту и без рецепта, могут вызывать токсическое действие на печень или гепатит (иногда независимо от дозы лекарства), в том числе:
    • Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен , диклофенак (Cambia®) и напроксен
    • Ацетаминофен
    • Статины (препараты, понижающие холестерин)
    • Анестетики
    • Противосудорожные препараты
    • Нейролептики
    • Антидепрессанты
    • Противоревматические препараты, включая сульфасалазин (Азульфадин®) и метотрексат (Trexall®)
    • Антиретровирусные препараты
    • Противотуберкулезные препараты, особенно при комбинированном применении
    • Витаминные, минеральные или растительные добавки

Другие лекарства могут быть токсичными для некоторых пациентов, особенно пожилых людей или больных вирусным гепатитом.

  • Гепатит, вызванный алкоголем : Злоупотребление алкоголем или зависимость могут вызвать повреждение печени, особенно если употребление алкоголя сочетается с наркотиками.

Каковы симптомы токсического гепатита?

Симптомы токсического гепатита могут включать следующее:

  • Тошнота
  • Рвота
  • Потеря аппетита
  • лихорадка
  • Желтуха (пожелтение кожи и глаз)
  • Боль или припухлость в правом верхнем углу живота
  • Усталость
  • Моча темного цвета
  • Жидкость в брюшной полости (асцит)

Симптомы могут проявиться в течение нескольких дней, недель или даже месяцев после воздействия химических веществ или лекарств.Симптомы могут быть аналогичны симптомам других заболеваний печени.

В хронических (длительных) случаях токсического гепатита может произойти обширное поражение печени, такое как цирроз (необратимое рубцевание). У пациента также может развиться тяжелая печеночная недостаточность, которая может быть опасной для жизни.

Диагностика и тесты

Как диагностируется токсический гепатит?

  • Физический осмотр : Ваш врач осмотрит вашу брюшную полость на предмет чувствительности, отека или боли.Он или она спросит о вашей истории болезни, включая использование рецептурных и безрецептурных лекарств, витаминов и травяных добавок. Врач также спросит, сколько алкоголя вы регулярно употребляете. Сообщите своему врачу, если вы подвергаетесь воздействию химических веществ на рабочем месте.
  • Комплексная метаболическая панель : Это группа анализов крови, обычно выполняемых в рамках ежегодного медицинского осмотра.
  • Панель печени: Врач может назначить несколько лабораторных анализов для анализа уровней ферментов печени и билирубина в крови.Билирубин - это продукт жизнедеятельности старых клеток крови. Если уровень ферментов печени и билирубина в крови выше нормы, это может указывать на повреждение печени.
  • Тесты на передозировку : Для выявления чрезмерного количества наркотиков или алкоголя могут потребоваться анализы крови и мочи.
  • Биопсия печени : Биопсия - это удаление небольшого образца ткани из печени для оценки типа и степени повреждения печени.
  • Визуальные исследования : Для оценки повреждения печени могут быть назначены магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ) или ультразвуковое сканирование.

Ведение и лечение

Как лечится токсический гепатит?

Наиболее эффективным методом лечения токсического гепатита является предотвращение дальнейшего воздействия химического вещества или лекарства, вызвавшего его:

  • Прекратите принимать какие-либо лекарства, витамины, минералы или пищевые добавки, вызывающие токсический гепатит.
  • Избегайте или ограничивайте воздействие на рабочем месте вредных растворителей или химикатов. Возможно, вам придется сменить работу или обязанности, если у вас разовьется токсический гепатит после воздействия вредных химических веществ.
  • Не употребляйте алкоголь и наркотики.
  • Принимайте лекарства, отпускаемые по рецепту или без рецепта, в соответствии с указаниями. Не принимайте больше рекомендованной дозы.

Перспективы / Прогноз

Каков прогноз (перспективы) для пациента с токсическим гепатитом?

Печень обладает способностью к самовосстановлению, заменяя поврежденные клетки печени.Прежде чем будет замечено какое-либо улучшение, может пройти несколько недель или месяцев. Многие пациенты полностью выздоравливают. В редких случаях, если поражение печени серьезное или необратимое, пациенту может потребоваться пересадка печени.

Лекарственный гепатит, имитирующий болезнь Вильсона, вторичный по отношению к использованию сложных натуропатических схем: клинический случай | BMC Gastroenterology

Медикаментозное поражение печени (ЛПП) является важной причиной острого поражения печени, составляя примерно 10% всех случаев острого гепатита [1].Заболеваемость ЛПП составляет от 14 до 19 случаев на 100 000 человек, и это наиболее частая причина острого повреждения печени в западном мире, составляющая 50% случаев острой печеночной недостаточности [2].

Патогенез ЛПП обусловлен сложным взаимодействием токсичных метаболитов, иммунным ответом и серией событий, которые начинаются с внутриклеточного разрушения, некроза и иммуногенной реакции [3]. Повреждение может быть прямым гепатотоксическим из-за превращения ксенобиотического вещества в активный токсин.Альтернативно, повреждение может быть вызвано иммунными механизмами, такими как преобразование клеточного белка в иммуноген [3]. Реакции на лекарства могут быть внутренними, что означает, что действие лекарства предсказуемо и зависит от дозы, например, токсичность ацетаминофена. Идиосинкразические реакции зависят от конкретных характеристик хозяина. Например, некоторые люди с большей вероятностью будут образовывать гаптены, которые действуют как иммуногены и, следовательно, вызывают неблагоприятную реакцию посредством иммуноопосредованных механизмов гиперчувствительности [2, 3].Некоторые препараты могут изменять ферментативную активность P450 и повышать профиль токсичности лекарства, принимаемого совместно, и эти сложные взаимодействия могут привести к клинически значимому ЛПП. Диагноз обычно ставится на клинической основе с использованием анамнеза и идентификации виновного (-ых) агента (-ов). Биопсия в контексте ЛПП обычно используется для исключения конкурирующего диагноза.

Было обнаружено, что как рецептурные, так и натуральные продукты для здоровья (NHP) связаны с ЛПП [4, 5]. Существует множество лекарств, отпускаемых по рецепту, причастных к развитию ЛПП.Например, из десяти основных агентов, ответственных за ЛПП, девять из них являются противомикробными, причем первое место в этом списке занимает амоксициллин-клавуланат [2].

Есть несколько натуропатических продуктов, связанных с гепатотоксичностью; однако частота этих продуктов, вызывающих повреждение печени, и их патогенез остаются в значительной степени неизвестными [5, 6]. В США доля НПЗ, вызывающих ЛПП, увеличилась с 7 до 9% в 2004–2007 годах до 19–20% в 2010–2014 годах [2]. Многие добавки, влияющие на ЛПП, обычно представляют собой комбинированные продукты, а не отдельные.Наиболее частым фенотипом ЛПП, индуцированным NHP, является гепатоцеллюлярный гепатит и смешанная холестатическая биохимия, некоторые из которых могут приводить к молниеносной печеночной недостаточности, требующей трансплантации печени [2]. Наш клинический случай представляет собой пример сложности определения этиологии острого поражения печени в контексте нескольких НПЗ, с неопределенной токсичностью для печени, принимаемых вместе с лекарствами, отпускаемыми по рецепту, которые имеют известную, хотя и редкую, токсичность для печени.

Описание клинического случая

Ранее здоровая женщина европеоидной расы 37 лет, поступившая в наше учреждение, с двухмесячной историей желтухи, зуда и общего утомления; за несколько месяцев до этого он уже обратился в другое учреждение по поводу острого гепатита.На Рисунке 1 показан приблизительный график ее клинической презентации.

Рис. 1

Показывает график клинического путешествия нашего пациента, измеренный с интервалом в несколько месяцев. AST показан как мера ее медленного выздоровления и окончательного выздоровления после окончательного прекращения ее NHP

Примерно за 1 месяц до ее обращения в первое учреждение она лечила неспецифический абдоминальный дискомфорт с помощью различных препаратов NHP по совету ее. врачи-натуропаты.Некоторые из ее NHP приведены в таблице 1. Она отрицала любые другие сопутствующие симптомы с ее предшествующим дискомфортом в животе. Она отметила, что через 1 день после приема увеличивающегося количества NHP у нее внезапно появилась боль в правом подреберье и темная моча. Примечательно, что это была другая боль, чем ее ранее существовавший дискомфорт в животе. Она прошла длительный клинический курс в первом учреждении; ей дали полную работу. При выписке за ней наблюдали в сообществе, и, к сожалению, не было значительных улучшений ферментов печени и клинического статуса, что привело к первой биопсии.Она обратилась к нам за дальнейшим руководством.

Таблица 1 Естественные режимы здоровья с января по май 2019 г.

По нашему представлению, пациент был жизненно стабильным и не имел признаков печеночной энцефалопатии. У нее была явно выраженная желтуха. При обследовании брюшной полости асцит был отрицательным, давление в яремной вене не было повышено, но отмечен небольшой двусторонний отек стопы с ямками. Стигматов хронических заболеваний печени не было. При обследовании гепатоспленомегалии не выявлено.

Ее история болезни имела значение только для гомозиготного лейденского дефицита фактора V, обнаруженного после изолированного тромбоза глубоких вен (ТГВ) во время беременности.Для профилактики ТГВ ей прописали ривароксабан, и она в течение многих лет принимала это лекарство правильно в соответствии с предписаниями. У нее не было значительных путешествий, не было предыдущих переливаний крови или употребления недоваренного мяса, чтобы предположить заражение гепатитом E. В семейном анамнезе не было заболеваний печени.

Все соответствующие лабораторные данные сведены в Таблицу 2. Первоначальные лабораторные исследования выявили значительный трансаминит и снижение синтетической функции печени. Общий анализ крови был в пределах нормы.Обследование на вирусный гепатит было отрицательным; это включало серологию на гепатит A / B / C / E, EBV и иммуноглобулины на инфекцию CMV, и скрининг на антитела / антиген ВИЧ был отрицательным. Кроме того, у нее были анализы на мазки на бартонеллу, сифилис и малярию; анализ яйцеклеток и паразитов в предыдущем учреждении дал отрицательный результат. Ее метаболическое обследование также было отрицательным на гемохроматоз, болезнь Вильсона (БВ) и дефицит альфа-1-антитрипсина. Кроме того, у нее также была отрицательная панель антинуклеарных антител.Другие соответствующие тесты включали нормальный уровень алкоголя и необнаруживаемый уровень ацетаминофена.

Таблица 2 Значения соответствующих тестов, проведенных при поступлении в наше учреждение и выписке

Ультразвук показал узелковую печень без признаков тромбоза печеночной вены или нижней полой вены. Однако ультразвуковое исследование, проведенное за несколько месяцев до этого в феврале, показало нормальную структуру печени без признаков цирроза. Последующее ультразвуковое исследование в марте показало тонкий ободок жидкости вокруг печени и желчного пузыря, что указывает на реактивную причину и интервальный отек паренхимы печени, соответствующий острому гепатиту.В марте ей также сделали магнитно-резонансную холангиографию (MRCP), которая также была ничем не примечательной. Исследования компьютерной томографии (КТ) выявили дольчатый контур печени и перераспределение долей. Также были доказательства портальной гипертензии со спленомегалией. Паренхима печени имела узловую морфологию, указывающую на регенерацию, что видно на рис. 2. Картина заболевания на КТ часто наблюдается при синдроме Бадда Киари, но также может соответствовать некрозу и регенерации печени после молниеносного гепатита из-за токсичности лекарственного средства.Биопсия была завершена в другом учреждении в апреле, за месяц до нашей госпитализации, и выявила подострый тяжелый гепатит с участками сливного панацинарного исключения (около 50% пораженной площади образца) без патологических признаков Бадда-Киари. При этой биопсии также не было доказательств фиброза или цирроза. В отчете патологоанатома в качестве возможного диагноза было предложено лекарственное поражение печени. Портальная гипертензия была подтверждена путем измерения давления клина в правой печеночной вене, показавшего повышенный градиент печеночно-венозного давления примерно на 14 мм рт. Ст. (Нормальное значение <5 мм рт. Ст.).

Рис. 2

Компьютерная томография, показывающая необычное усиление паренхимы с «перевернутым» рисунком: сниженное усиление периферической печени в артериальной фазе и удержание в фазе воротной вены

В нашем учреждении пациент проходил лечение с помощью пероральный N-ацетилцистеин и пероральный витамин K 5 мг в день в течение 3 дней и ежедневные урсодиоловые кислоты в дозе 13 мг / кг. Через 1 неделю ее синтетическая функция печени незначительно улучшилась, но у нее также развился новый клинически значимый асцит.Выяснилось, что пациентка все еще принимала несколько натуропатических препаратов, включая альфа-липоевую кислоту и магний (MgS), и ей было рекомендовано немедленно прекратить их прием.

При поступлении прошла обследование гепатологом на предмет трансплантации печени. К счастью, повторная трансъяремная биопсия печени выявила минимальный некроз (менее 5%) с признаками значительной регенерации. Окрашивание родамином на медь выявило аномально высокое осаждение.Опять же, никаких признаков фиброза или цирроза не наблюдалось. Диагноз лекарственного повреждения печени от NHPs был одобрен после того, как она раскрыла значительную историю использования NHP, которая продолжалась с ее самых ранних клинических проблем до начала ее поступления к нам. Она не рассказывала об этом продолжающемся использовании до второго дня приема к нам. Она согласилась полностью прекратить их прием.

WD также считали из-за аномально высокого уровня меди, обнаруженного на первых патологических образцах.Тем не менее, 24-часовой анализ содержания меди в моче и меди в печени после второй биопсии печени был отрицательным для WD. У нее также был отрицательный тест на проскальзывание колец Kayser Fleischer при последнем наблюдении.

Выписана домой с гепатологическим наблюдением. В следующие 2 месяца ее ферменты и синтетическая функция печени постепенно нормализовались, и она сообщает, что не продолжает принимать какие-либо NHP. Последнее ультразвуковое исследование выявляет печень с грубой эхотекстурой.

Обсуждение и заключение

Этот случай иллюстрирует сложность установления точной этиологии острого повреждения печени в контексте сложных, нерегулируемых натуропатических схем на фоне известных токсических веществ для печени. Прямые пероральные антикоагулянты, как известно, являются гепатотоксичными, и их количество постоянно растет. Ксимелагатран, один из первых ингибиторов фактора IIa, был снят с продажи из-за значительной гепатотоксичности [7]. Ривароксабан был вовлечен, хотя и редко, в нескольких тематических исследованиях и внесен в список LiverTox как риск B (с высокой вероятностью вызывает клинически очевидное повреждение печени) [7,8,9].Однако считается, что большая часть этого риска возникает во время первоначального введения ривароксабана [10]. Между тем, наша пациентка с 2014 года принимала ривароксабан без побочных эффектов, поэтому маловероятно, что это стало причиной повреждения ее печени.

Было рассмотрено острое хроническое повреждение печени, учитывая наличие узловой печени на УЗИ, а также портальную гипертензию. Однако она не сообщала о каких-либо признаках или симптомах заболевания печени, пока не начала принимать NHP. Предыдущие ультразвуковые исследования, проведенные до обращения в наше учреждение, не подтвердили диагноз основного цирроза печени.Кроме того, обе ее биопсии не указали на цирроз печени. Оба патолога, разделенные по времени и госпитализированные в два разных учреждения, предложили в качестве диагноза острое и подострое повреждение печени. Портальная гипертензия обычно возникает в контексте цирроза, но может также часто возникать при остром повреждении печени [11]. Патофизиология портальной гипертензии в контексте острого повреждения печени не совсем понятна, но может быть связана с массивным некрозом и коллапсом ретикулина, что приводит к архитектурным искажениям микроциркуляции печени [11].Это согласуется с отчетом о биопсии нашего пациента, который выявил массивный некроз и панацинарное выпадение, что может вызвать коллапс ретикулина.

Ультразвук в июне и повторное УЗИ в августе выявили признаки узловатости и грубую эхотекстуру. Ее наиболее доступный показатель FIB-4 2,29, который не поддерживает цирроз, но не исключает фиброза. Footnote 1 Острое повреждение печени, в связи с его длительным характером, могло вызвать достаточное архитектурное искажение, чтобы вызвать фиброз, который усугубился тем, что пациентка продолжала принимать NHP во время ее клинического путешествия, несмотря на советы врачей.

Обзор литературы был предпринят для изучения возможных исходов болезни печени в связи с приемом натуропатических препаратов. Ашваганда - это экстракт корня растения, который имеет профиль C LiverTox, что указывает на вероятную причину видимого повреждения печени. Витамин С, даже в мегадозах, вряд ли вызовет клинически значимое повреждение печени. Не было обнаружено сообщений о случаях применения альфа-липоевой кислоты или пробиотиков. Нашему пациенту было назначено несколько схем комбинированных внутривенных инъекций, которые приведены в таблице 1.Ни один из этих продуктов не имеет индивидуальных профилей токсичности для печени или сообщений о случаях высокого риска, но в сочетании токсичность для печени увеличивается. В дополнение к этим внутривенным курсам лечения ей прописали хлорид селена, который имел некоторые доказательства того, что он вызывает цирроз в исследованиях на животных, но не было сообщений о значительной токсичности для печени у людей [12]. Наконец, было много сообщений о случаях применения Гербалайф, натуропатического препарата, состоящего из комбинации различных продуктов [13]. Эти продукты имеют высокий профиль LiverTox; класс А (установленная причина клинически очевидного поражения печени) [9].При использовании программного обеспечения для сравнения лекарств IBM Micromedex не было обнаружено взаимодействий между какими-либо из ее лекарств, включая ривароксабан, и ее известные NHP, хотя некоторые NHP не были доступны для сравнения (см. Таблицу 1).

Диагноз осложнял обнаружение аномально высоких уровней меди, обнаруженных при патологии. После дальнейшего допроса наш пациент принимал медь в феврале в течение примерно 1 месяца, но не смог вспомнить дозировку. Медь в высоких дозах - хорошо известная причина острых и хронических заболеваний печени.Интересно, что вторая биопсия нашего пациента с аномально высокими уровнями меди совпала с уровнем церулоплазмина 318 мг / л и сухой массой меди, которая не соответствовала WD. Как уже упоминалось, у нашей пациентки было необычное, но недостаточное отложение меди в биопсии для диагноза WD.

Был представлен клинический случай 37-летней женщины с острым повреждением печени в контексте приема сложных натуральных продуктов для здоровья. Связь между натуральными продуктами для здоровья и острым повреждением печени хорошо известна, но плохо изучена.Комбинация различных натуропатических препаратов может привести к более стойкому повреждению печени и гепатотоксичности, чем прием внутрь отдельных продуктов. В нашем случае повышается важность того, чтобы врачи интересовались лекарствами, отпускаемыми без рецепта, при оценке потенциальных вредных эффектов различных натуропатических продуктов.

Токсический гепатит - обзор

Реферат

Лекарственное поражение печени (ЛПП) является важной причиной поражения печени и основной причиной острой печеночной недостаточности (ОПН) в США.Фактически, более половины всех случаев ОПН в США являются результатом ЛПП, большинство из которых вызвано ацетаминофеном (Lee, 2003; Reuben et al., 2010). ЛПП также является основной причиной неудач в клинической разработке лекарств и регуляторных действий в отношении разрабатываемых лекарств, ограничений для показаний и вывода с рынка (Watkins and Seeff, 2006; Chen et al., 2013). ЛПП делится на две категории: прямая гепатотоксичность и идиосинкразия. Хотя некоторые лекарства, такие как ацетаминофен, аспирин и химиотерапевтические агенты, действительно вызывают предсказуемую, дозозависимую и прямую гепатотоксичность, большинство случаев поражения печени от лекарств являются идиосинкразическими.Идиосинкразическое лекарственное поражение печени (IDILI) непредсказуемо с относительно длительным латентным периодом и встречается только у небольшой части людей, подвергшихся воздействию. Гепатотоксичность проявляется рядом клинических проявлений, таких как холестатическое поражение печени, гепатит, узловая регенеративная гиперплазия, стеатогепатит и синдром синусоидальной обструкции. Фенотипически IDILI подразделяется на холестатический (≤2), гепатоцеллюлярный (≥5) и смешанный (2–5) паттерны повреждения на основе соотношения R, которое представляет собой аланинтрансаминазу по сравнению с щелочной фосфатазой (кратное верхнему пределу нормы). .Как правило, ЛПП является диагнозом исключения, и распространенные заболевания печени, такие как вирусный гепатит, аутоиммунный гепатит (АИГ), заболевание желчевыводящих путей, ишемический гепатит, сердечная недостаточность и нарушение функции кровообращения, а также сепсис и алкогольная болезнь печени должны быть исключены. Если все это исключено и присутствует высокий индекс подозрения на токсичность препарата, и препарат принимается в правильные временные рамки (латентность), а характеристики травмы соответствуют сигнатуре препарата (если она известна), вероятность события IDILI высока.Аллергические симптомы, такие как эозинофилия, лихорадка и сыпь, хотя и встречаются реже, но при их наличии могут быть полезны. Биопсия печени может быть полезна, если отмечены эозинофильные инфильтраты, гранулемы или центрилобулярный некроз. Поскольку не существует специального теста для определения причинно-следственной связи, и даже биопсия печени часто бывает неспецифической, диагностика IDILI остается сложной задачей. Кроме того, ИДИЛИ - сложное многофакторное заболевание, которое до конца не изучено. За последнее десятилетие с использованием больших когорт пациентов были выявлены факторы риска, связанные с развитием ИДИЛИ.Многие из них включают полиморфизмы хозяина, которые влияют на адаптивные иммунные ответы, которые мы исследуем более подробно.

Медикаментозное заболевание печени - Консультант по терапии рака

Медикаментозное заболевание печени

I. Проблема / Состояние.

Заболевание печени, вызванное лекарственными средствами, определяется как повреждение печени, связанное с определенным лекарственным средством. Это может проявляться бессимптомным повышением химического состава печени или симптоматически дисфункцией печени. В редких случаях у пациентов может развиться фульминантная печеночная недостаточность.Он может быть острым или хроническим и может меняться по времени до исчезновения. Сообщается, что лекарственное заболевание печени встречается у 1 из 10 000–1 из 100 000 пациентов при приеме любого конкретного лекарства, однако его истинная частота, вероятно, намного выше.

Гепатотоксичность - один из наиболее распространенных побочных эффектов, связанных с приемом лекарств, особенно в условиях стационара. Наркотики могут вызывать повреждение печени разными способами, в том числе:

  • Прямое повреждение гепатоцитов

  • Генерация свободных радикалов

  • Нарушение метаболических путей и повреждение митохондрий

  • Нарушение клеточных мембран и иммунологическая сенсибилизация

  • Измененный транспорт желчи

Реакции могут быть вызваны прямыми гепатотоксическими эффектами или идиосинкразическими реакциями и могут возникать при первоначальном введении лекарства или после нескольких месяцев воздействия.Кроме того, некоторые лекарства вызывают реакции гиперчувствительности, которые ухудшаются при повторном приеме лекарств. Реакции гиперчувствительности часто связаны с артралгиями, лихорадкой, сыпью и эозинофилией. Агенты могут быть системными ядами или превращаться печенью в гепатотоксины. Запасы глутатиона у пациента также могут влиять на степень повреждения печени, особенно при токсичности парацетамола, при этом уменьшенные запасы глутатиона увеличивают риск повреждения печени.

II. Диагностический подход

А.Каков дифференциальный диагноз этой проблемы?

Лекарственное заболевание печени по определению требует исключения инфекционных, ишемических, метаболических и аутоиммунных причин поражения печени.

Хотя лекарства могут вызывать воспаление печени разными способами, большинство лекарств связаны с определенным типом травмы. Эти паттерны часто делятся на гепатоцеллюлярные, холестатические и смешанные паттерны повреждения.

Наркотики могут вызывать травмы в результате прямой гепатотоксичности, гиперчувствительности или идиосинкразических реакций.Прямая гепатотоксичность чаще всего проявляется остро после воздействия препарата, а повреждение следует за ответом на дозу. Реакции гиперчувствительности часто связаны с системными признаками и симптомами, такими как сыпь, артралгии, лихорадка и эозинофилия, и имеют тенденцию к усилению при многократном контакте с возбудителем. Идиосинкразические реакции могут возникнуть в любое время после воздействия и часто не зависят от реакции на дозу.

Ряд лекарств ассоциирован с бессимптомным повышением химического состава печени при первоначальном воздействии лекарственного средства, которые возвращаются к норме при продолжении приема лекарственного средства в форме «адаптации».Это часто наблюдается при приеме изониазида (INH), статинов, вальпроата и фенитоина. Однако, поскольку эти препараты также могут вызывать клинически значимую гепатотоксичность, пациенты должны находиться под тщательным наблюдением.

Лекарства, наиболее часто связанные с гепатоцеллюлярным типом повреждения, перечислены ниже:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты [НПВП] (ибупрофен, диклофенак, сулиндак): повышенный риск у пациентов с метаболическим синдромом

  • Ацетоминофен: прямое токсическое действие

  • Противотуберкулезные препараты (INH, рифампицин, пиразинамид): риски повышаются у пациентов, подвергшихся воздействию алкоголя; INH вызывает повреждение как по прямым токсическим, так и по идиосинкразическим механизмам; признаки гиперчувствительности нечасто

  • Азолы (кетоконазол, флуконазол, итраконазол)

  • Антиретровирусная терапия [АРТ] (зидовудин, диданозин, идинавир, ритонавир) - митохондриальные токсины

  • Амиодарон: токсичный и идиосинкразический; Обратите внимание, из-за длительного периода полувыведения амиодарона повреждение печени часто проходит медленно даже после отмены препарата

    .
  • Вальпроевая кислота: токсичное и идиосинкразическое действие

  • Триметоприм-сульфаметоксазол: идиосинкразический

  • Статины: идиосинкразические

  • Миноциклин

  • Антигипертензивные средства (ингибитор ангиотензинпревращающего фермента [ACEI], блокатор рецепторов ангиотензина [ARB], метилдопа, блокатор кальциевых каналов [CCB])

  • Метотрексат

Лекарства, обычно связанные с холестатическим химическим составом печени:

Лекарства, обычно связанные со смешанным гепатоцеллюлярным и холестатическим типом повреждения:

Хроническая болезнь печени

Хотя пациенты с хроническими заболеваниями печени имеют меньший печеночный резерв, они не подвержены гепатотоксичности от всех лекарств.Исключения составляют аспирин, метотрексат, изониазид и антиретровирусная терапия.

Следующие распространенные лекарства нечасто вызывают гепатотоксичность, но имеют заметную частоту, учитывая их обычное применение:

  • Ацетоминофен

  • Нестероидные противовоспалительные препараты

  • Антибиотики (азитромицин, триметоприм-сульфаметоксазол, амоксициллин)

  • Эстрогены / оральные контрацептивы (ОКП)

  • Левотироксин

  • Статины

  • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

  • Блокаторы рецепторов ангиотензина

  • Блокаторы кальциевых каналов

  • Антиретровирусная терапия

Б.Опишите диагностический подход / метод пациенту с этой проблемой

Это пошаговый диагностический подход.

  • Исключить инфекционные (например, вирусный гепатит, холангит, сепсис, абсцесс печени), ишемические (например, шок, тромбоэмболические заболевания), метаболические (например, перегрузка железом, медью, ожирение печени / стеатогепатит) и аутоиммунные причины (например, аутоиммунные гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит) поражения печени.

  • Определите, соответствует ли химический состав печени первичному гепатоцеллюлярному повреждению по сравнению с холестатическим повреждением по сравнению со смешанным.На гепатоцеллюлярное повреждение указывает повышение уровня аланинтрансаминазы (АЛТ) и аспартаттрансаминазы (АСТ), непропорциональное щелочной фосфатазе, а холестатическое повреждение - повышение уровня щелочной фосфатазы, непропорциональное уровню АЛТ и АСТ. Смешанная травма сопровождается пропорциональным повышением как щелочной фосфатазы, так и АЛТ / АСТ.

  • Возьмите историю употребления алкоголя.

  • Проверьте токсикологию мочи и полной сыворотки.

  • Проверьте конкретные уровни препарата, чтобы узнать, проглотил ли пациент препарат.Примечание: большинство гепатотоксичных препаратов не обязательно должны быть токсичными, чтобы вызвать повреждение печени.

  • Получите подробную историю болезни (любые предыдущие контакты, новые лекарства, хронические лекарства, признаки гиперчувствительности).

  • Пересмотрите лекарства, которые, как известно, вызывают идиосинкразические реакции, в любое время.

  • Пересмотрите препараты, которые были прекращены и начаты, поскольку они могут вызывать реакции гиперчувствительности, которые ухудшаются при повторном приеме.

  • Оценить признаки печеночной недостаточности (желтуха, асцит, коагулопатия, энцефалопатия).

1. Историческая справка важна для диагностики данной проблемы.

Важная историческая информация:

  • Воздействие лекарств

  • Предыдущие лекарства, которые вызвали реакцию

  • Новые лекарства, которые могут повлиять на клиренс других токсичных лекарств (т.е. препараты, которые могут изменять CYP450, такие как рифампицин, почечный клиренс, такие как триметоприм-сульфаметоксазол или ИАПФ)

  • Употребление алкоголя (истощает глутатион и активную систему CYP, тем самым порог токсичности ацетоминофена)

2. Маневры физического осмотра, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

Обследуйте признаки печеночной недостаточности, включая желтуху, астериксис, изменение сенсориума / внимания и асцит.

3. Лабораторные, рентгенографические и другие анализы, которые могут быть полезны при диагностике причины этой проблемы.

  • Уровни лекарств в сыворотке и моче / токсикология

  • Уровни альбумина (может изменять свободные уровни препаратов, которые преимущественно связаны с белками, например, фенитоина)

  • Недавние изменения веса или недоедание - уменьшенные запасы глутатиона могут предрасполагать к накоплению токсичных метаболитов, что особенно важно при токсичности парацетамола

  • Исключить другие заболевания печени, включая лаборатории для вирусных, метаболических и аутоиммунных заболеваний печени, включая панели по вирусному гепатиту, исследования железа, аутоиммунные серологические исследования и сывороточные иммуноглобулины

С.Критерии диагностики каждого диагноза, указанного выше.

Не существует тестов, подтверждающих, что лекарственное поражение печени вызвано конкретным лекарством. Лучший способ диагностировать повреждение печени, вызванное лекарственным средством, - это отменить вызывающий эффект агент и следить за клиническим улучшением, отмечая, что некоторые формы повреждения печени от воздействия лекарственного средства могут не нормализоваться в течение нескольких недель после отмены препарата.

Биопсия печени также иногда может помочь определить, какое лекарство является причиной повреждения печени.

D. Чрезмерно используемые или «потраченные впустую» диагностические тесты, связанные с оценкой этой проблемы.

Заказ дозировки лекарств обычно не помогает при диагностике лекарственного поражения печени, поскольку большинство лекарств, вызывающих поражение печени, действуют на терапевтических уровнях.

III. Управление в процессе диагностики

A. Ведение медикаментозных заболеваний печени

Монитор признаков молниеносной печеночной недостаточности, включая энцефалопатию и коагулопатию.

Отравление ацетоминофеном следует лечить с помощью N-ацетилцистеина. N-ацетилцистеин также может снизить риск печеночной недостаточности, вторичной по отношению к повреждению печени, вызванному приемом не ацетоминофена. Отравление вальпроатом следует лечить внутривенным введением карнитина.

Лечение токсичности парацетамола и вальпроата следует начинать эмпирически у любого пациента, у которого есть подозрения.

Поскольку реакции гиперчувствительности могут быть связаны с иммунологическими явлениями, пациенты, у которых реакции гиперчувствительности развиваются как часть их гепатотоксичности, могут подвергаться повышенному риску еще более тяжелых реакций при повторном воздействии того же агента в результате сенсибилизации.

Найдите на сайте livertox.nih.gov информацию о том, вызывает ли какой-либо агент повреждение печени.

B. Общие ловушки и побочные эффекты лечения этой клинической проблемы

Идиосинкразические реакции, вызывающие гепатотоксичность, связанную с лекарственными препаратами, относительно распространены и могут возникать в любое время в течение курса лечения пациента. Хроническое воздействие лекарств, известных своими идиосинкразическими реакциями, не исключает, что лекарство является причиной гепатотоксичности.

IV.Какие доказательства?

Stine, JG, Chalasani, N. «Хроническое повреждение печени, вызванное лекарствами: систематический обзор». Liver Int. об. 35. 2015. С. 2343-53.

Leise, MD, Poterucha, JJ, Talwalkar, JA. «Медикаментозное поражение печени». Mayo Clin Proc. об. 89. 2014. С. 95-106.

Ли, В.М., Хайнан, Л.С., Россаро, Л. «Внутривенное введение N-ацетилцистеина улучшает выживаемость без трансплантата при ранней стадии острой печеночной недостаточности без приема ацетаминофена». Гастроэнтерология. об. 137. 2009. С. 856-864.

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC. Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

презентаций, причин и результатов травмы печени, вызванной лекарственными препаратами, в Египте

Поскольку большинство исследований ЛПП в настоящее время доступно в хорошо развитых странах, таких как Исландия, Испания и США, важно охарактеризовать особенности ЛПП в развивающихся странах. страна.Во французском исследовании, проведенном в северном городе, они сообщили о частоте примерно 14 случаев на 100 000 пациентов с ЛПП в год 13 . Корейское исследование показало, что показатель составляет 12 на 100 000 человек в год 14 . Согласно недавнему исследованию, проведенному в Исландии, ежегодный уровень заболеваемости ЛПП составляет 19,1 случая на 100 000 жителей 15 .

Многие проспективные исследования регистров данных (американские и испанские) не смогли сообщить об относительной частоте ЛПП 16,17 .

В нашем исследовании точно так же не удалось точно определить истинные оценки заболеваемости ЛПП.Из-за: 1) возможности недиагностированных случаев наряду с теми, которые лечатся в амбулаторных клиниках; 2) случаев лечения в частном секторе здравоохранения, как обычно, как и во многих других справочных центрах. Следовательно, мы полагали, что наши результаты, скорее всего, недооценивают истинное распространение ЛПП в Египте.

Распространенность ЛПП в НЛИ составила 1,38% от всех госпитализаций в течение одного года (75 пациентов из 5452 случаев, поступивших в гепатологическое отделение с ноября 2014 г. по ноябрь 2015 г.).

Подобно нашему исследованию, Деварбхави и др. .сообщили, что на ЛПП приходится 1,4% всех госпитализаций по желудочно-кишечному тракту и 2,5% госпитализаций с гепатобилиаром в течение одного года 18 . В исследовании Таиланда; 1,2% поступлений произошло из-за DILI 19 . Результаты Meier et al ., 2005 показали, что ЛПП встречается у 1,4% госпитализированных пациентов в Швейцарии 20 . Также аналогично нашим результатам Idilman et al . оценили распространенность ЛПП в 3,1% у пациентов, поступивших в турецкий академический медицинский центр с января 2001 г. по июнь 2007 г. 21 .

Более высокая распространенность гипертиреоза и туберкулеза в Китае привела к тому, что их методы лечения были вторым и третьим по популярности гепатотоксическими препаратами 22 . Licata и др. . сообщили, что антибиотики использовались для 23,4%, НПВП для 35,5%, иммунодепрессанты для 10,9%, статины для 4,3%, антитромбоциты и антипсихиатрические препараты для 7,6% 23 .

В текущем исследовании диклофенак был ведущей причиной ЛПП в этой египетской когорте (41.3%). На втором месте по распространенности был амоксициллин клавуланат (18,6%), на третьем - галотан (10,7%).

Более высокие показатели родов с помощью кесарева сечения (КС) в Египте по сравнению с международными обзорами могут объяснить рост ЛПП галотана у женщин из Египта. 24 .

В настоящем исследовании возраст оказался фактором риска возникновения ЛПП с самыми высокими показателями в пятидесятые годы. Это может отражать совокупный риск воздействия лекарств в течение многих лет или восприимчивость потребления лекарств, метаболизирующих и выводящих печеночные ферменты.Эти результаты согласуются со многими исследованиями, в которых возраст определяется как фактор риска возникновения ЛПП 25 .

Противоречивы были результаты большого испанского исследования, основанного на регистрах гепатотоксичности с участием более 600 пациентов; где возрастной риск не обоснован 26 .

Что касается результатов в этом исследовании, 68 пациентов (91,7%) из нашей когорты выжили, один из них выжил после трансплантации печени. Полное выздоровление с возвращением к нормальным функциям печени при остром ЛПП или к состоянию до травмы при острой форме помимо хронического ВГС было зарегистрировано у 58 пациентов.7% случаев. Плохой результат наблюдался в 41,3% случаев со стойкими нарушениями функциональных тестов печени в течение более 6 месяцев. Следовательно, у одного пациента (1,3%) развилась острая печеночная недостаточность, потребовавшая срочной трансплантации печени, и 7 пациентов (9,3%) умерли. В соответствии с этим, Остапович и др. . отметили 8% -ную смертность, 2% требовали срочной трансплантации печени 27 . Изучение исходов, связанных с приемом лекарств, у 64,3% (9 пациентов из 14) с ЛПП амоксициллина клавулановой кислотой, 62.5% с ЛПП галотана (5 пациентов из 8) и 64,5% (20 пациентов из 31 пациента) с ЛПП, связанной с диклофенаком. Кат, трамадол и ибупрофен также были связаны с полным выздоровлением, в то время как ацетилсалициловая кислота и химиотерапия с циклофосфамидом и винкристином, индуцированные ЛПП, были связаны с плохим исходом с неполным восстановлением до нормального состояния. Эти постулаты о лекарствах не имели сходства в литературе для небольшого числа случаев ЛПП, вызванных этими агентами. Björnsson и Olsson в 2005 году сообщили, что смертность достигла 40% при повреждении печени, вызванном галотаном, тогда как все пациенты с повреждением печени, вызванным эритромицином, выжили 28 .В другом исследовании Björnsson et al . выявили, что только 1 из 35 (3%) случаев повреждения печени, вызванного эритромицином, был связан с летальным исходом 29 .

В нашем исследовании пациенты с ЛПП, индуцированной амоксициллином и клавулановой кислотой, полностью восстановились после травмы. Смертность в случаях ЛПП, вызванных диклофенаком, составила 12,9%, при полном выздоровлении - 64,5%. В то время как два пациента с холестазом и химиотерапией (циклофосфамид и винкристин) внезапно умерли.ЛПП, вызванные галотаном, составили 62,5% случаев, и они полностью выздоровели. Все случаи ЛПП, вызванные катом, имели гепатоцеллюлярное повреждение (3 случая) с полным выздоровлением в 66,7% случаев кат.

Прогноз для пациентов с холестатическим ЛПП в большинстве случаев предполагался хуже, чем при гепатоцеллюлярном и смешанном поражении печени 6 . По данным нашей когорты, холестатические травмы составляли более половины случаев неблагоприятного исхода.

Бьёрнссон и др. .сообщили о худшем прогнозе у пациентов с острым гепатоцеллюлярным ЛПП, чем у пациентов с холестатическим или смешанным поражением печени 29 . Они сообщили, что в первом исследовании 2007 г. паттерны гепатоцеллюлярных повреждений чаще встречаются у молодых пациентов, а холестатические паттерны - у пожилых пациентов.

Однако в Ибаньесе и др. . Исследование типа травмы было независимым элементом для определения исхода 30 .

Что касается наличия периферической эозинофилии, результаты этого исследования выявили статистически значимую связь с благоприятными исходами.Он был обнаружен в 20,5% случаев, которые полностью выздоровели, и только в 3,2% случаев с неблагоприятным исходом. Точно так же эозинофилия была зарегистрирована у 49 из 185 (26,5%) пациентов с ЛПП в другом исследовании, но не присутствовала ни у одного из 12 пациентов, которые умерли или перенесли операцию по трансплантации печени 31 . В проспективном исследовании DILIN не было зарегистрировано никакой связи между исходным количеством эозинофилов и исходом 32 .

Что касается выздоровления, то в нашем исследовании средняя продолжительность нормализации показателей функции печени (LFT) составляла 66 дней.Около 30,7% пациентов сообщили о стойких нарушениях LFT в течение более 6 месяцев после постановки диагноза ЛПП.

Это согласуется с данными De Valle et al ., 2006, которые показали среднюю продолжительность нормализации LFT 64 дня 33 . В то время как Ostapowicz et al ., 2002, показали, что 14% изучаемой им когорты страдали стойкими нарушениями LFT в течение более 6 месяцев 27 . Совсем недавно Medina-Caliz et al . 11 выбрали один год в качестве наилучшей конечной точки для определения хронической ЛПП.Они сообщили, что пожилой возраст, дислипидемия и тяжесть острого эпизода являются факторами риска хронического ЛПП.

Многофакторный анализ, проведенный в этой когортной группе, показал, что более молодой возраст и более высокие концентрации протромбина являются единственными предикторами хороших результатов ЛПП.

В конце концов, неспособность идентифицировать истинную заболеваемость ЛПП в нашем исследовании привела к резкому побуждению создать адаптированную национальную сеть уведомлений о ЛПП с более крупномасштабными популяционными исследованиями ЛПП.Стратификация национальных исследований ЛПП должна пролить больше света на естественную историю этого расстройства, особенно в такой стране, как Египет, с самым высоким бременем ВГС, представляющим собой компонент общего риска в динамике патологических исходов ЛПП.

Перед диагностическими и терапевтическими проблемами

Авторы представляют отчет о случае поражения печени, вызванного противотуберкулезными препаратами, который поставил диагностические проблемы (а именно, возможность лекарственного аутоиммунного гепатита) и трудности лечения.

1. Введение

Медикаментозное поражение печени (ЛПП) является общепризнанной проблемой при лечении туберкулезной инфекции и может широко варьироваться от временной адаптации печени до острого гепатита и гепатоцеллюлярного повреждения [1, 2]. Это может серьезно повлиять на несоблюдение режима лечения, что в конечном итоге приведет к неэффективности лечения, рецидивам или возникновению лекарственной устойчивости.

2. История болезни

Семнадцатилетняя девочка из Гвинеи, проживающая в Португалии, прошла обследование на туберкулез после того, как туберкулез легких был диагностирован у девочки, живущей в той же школе.У нее были положительные туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения гамма-интерферона, а также узловое изображение на рентгеновском снимке грудной клетки. Mycobacterium tuberculosis , выделенная из мокроты, чувствительна ко всем противотуберкулезным препаратам первого ряда. Лечение изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом (HRZE) было начато с ежедневного приема, при этом в первый месяц лечения были получены отрицательные результаты посева мокроты.

Через три недели после начала лечения впервые было обнаружено повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), 136 и 89 ЕД / л, соответственно, а также шелушение ладонно-подошвенной области с последующим увеличением (АЛТ 281 МЕ / л и AST 186 МЕ / л) к 5-й неделе лечения, что привело к прерыванию классической схемы и назначению второй линии с амикацином, левофлоксацином и этамбутолом.

К третьему месяцу лечения, сохраняя изменения сывороточных трансаминаз, несмотря на изменения в лечении, без желтухи, холестаза или дисфункции печени, она впервые была направлена ​​и госпитализирована в нашу больницу. На данный момент она получила 31 дозу HRZE, 9 дней без лечения, а затем 34 дозы амикацина, левофлоксацина и этамбутола.

При подозрении на ЛПП была определена отмена противотуберкулезных препаратов и исключены другие причины поражения печени, такие как вирусный гепатит, сопутствующая ВИЧ-инфекция, употребление алкоголя и другие гепатотоксические нарушения.В ходе исследования выявлен признак α, -талассемия (гомозиготный -alpha / -alpha), гемоглобин Хоуп в бета-цепях и иммунитет к гепатиту B из-за перенесенной инфекции (HBs и HBe антиген отрицательный; анти-HBs и анти-HBe антитела положительные) были диагностированы. Без лечения ферменты печени быстро нормализуются. Затем производили постепенное введение противотуберкулезного HRZE: постепенное увеличение дозы каждый день до достижения терапевтической дозы; на третий день приема каждого лекарства измеряли сывороточные АЛТ и АСТ, а затем добавляли другое лекарство.К 12-му дню лечения пиразинамид был отменен из-за жалоб на тошноту, ухудшения десквамации ладонно-подошвенной поверхности и семикратного повышения АЛТ (283 МЕ / л). Тем не менее, клиническое и аналитическое ухудшение все еще наблюдалось с пиковым уровнем АЛТ в сыворотке 600 МЕ / л и AST 300 МЕ / л, и все противотуберкулезные препараты были приостановлены через пять дней.

Было завершено дальнейшее исследование для исключения аутоиммунных и метаболических причин, все отрицательные, за исключением положительных антител против гладких мышц (ASMA 1/80).Внутрикожные кожные пробы с HRZE дали положительный результат на рифампицин, что повышает вероятность ЛПП за счет механизмов гиперчувствительности.

Учитывая предыдущие схемы лечения пациента и по мнению специалистов, после нормализации ферментов печени было произведено более медленное повторное введение препаратов второго ряда: начиная с левофлоксацина 750 мг / сут и амикацина 750 мг / сут, через двадцать дней добавляли этионамид 500 мг / день и 27 дней спустя добавление циклосерина 500 мг / день. Повышения уровня трансаминаз в сыворотке не наблюдалось, десквамация ладонно-подошвенной поверхности постепенно улучшалась, и симптомы не наблюдались.Она была выписана с 37 дозами левофлоксацина плюс амикацин, 17 доз этионамида и 9 доз циклосерина.

Два месяца спустя, во время контрольных посещений, она снова пожаловалась на тошноту, анорексию, потерю веса, зуд и десквамацию ладонно-подошвенной поверхности. Уровень трансаминаз в сыворотке снова увеличился (ALT 466 МЕ / л и AST 656 МЕ / л; нормальная щелочная фосфатаза) и умеренная гипергаммаглобулинемия (1580 мг / дл) с нормальным уровнем IgA (135 мг / дл), положительный антиядерный (ANA 1 / 80), антинейтрофильный цитоплазматический (ANCA 1/80), гладкомышечный (ASMA 1/40) и F-актин (23.3 U) антитела, вызывающие подозрение на лекарственный аутоиммунный гепатит. Другие аутоиммунные поражения органов (а именно тиреоидит и целиакия) были отрицательными. Биопсия печени показала легкий лимфоцитарный инфильтрат на гистологическом исследовании без признаков интерфейсного гепатита или инфильтрации портальных плазматических клеток. Очаговый лимфоцитарный инфильтрат и ретикулярный коллапс, отражающие очаговый гепатоцитарный некроз, были очевидны на лобулярном уровне.

Столкнувшись с возможным иммуноопосредованным ЛПП, лечение теми же противотуберкулезными препаратами было возобновлено одновременно с преднизолоном 1 мг / кг / день (40 мг / день) и продолжалось в течение месяца с последующим постепенным снижением до дозы 5 мг. Достигнуто клиническое улучшение, отсутствие признаков цитолиза печени, нормализация гипергаммаглобулинемии и отрицательные аутоантитела.В то время как все еще проходила лечение, пытались принимать 5 мг через день, но ферменты печени немного повысились (АЛТ 42 Ед / л и АСТ 52 Ед / л), поэтому она поддерживала дозу 5 мг / день до 18 месяцев лечения туберкулеза, без побочных эффектов. эффекты стероидов. После этого было достигнуто постепенное снижение дозы преднизолона до полной суспензии с поддержанием нормальных ферментов печени и без рецидивов.

3. Обсуждение

Как упоминалось ранее, ЛПП может варьироваться от легкого временного повышения АЛТ и АСТ, обычно бессимптомного, до острого гепатита или даже печеночной недостаточности [1].Риск гепатотоксичности колеблется от 2 до 33% в некоторых исследованиях и зависит от множества кофакторов, таких как режим приема лекарств, возраст, потребление алкоголя, недоедание, сопутствующий ВИЧ и хроническая инфекция гепатита B или C [1, 2].

Для увеличения уровня трансаминаз в сыворотке крови в 3-5 раз следует прекратить прием гепатотоксических препаратов, исключить другие причины и сделать повторный прием [1]. В этом конкретном случае повторное испытание было безуспешным, поскольку симптомы быстро рецидивировали (к 12-му дню).Ладонно-подошвенная десквамация была интерпретирована как возможная иммуноопосредованная реакция, а не просто метаболическая идиосинкразическая реакция на лекарства [4]. Исследование показало возможную реакцию гиперчувствительности замедленного типа на рифампицин [5]. Поскольку было невозможно использовать препараты первого ряда, а именно ОПЧ, и из-за быстрого и тяжелого рецидива при первом повторном назначении, была предпринята попытка более медленного повторного введения полной альтернативной схемы. Препараты второго ряда часто используются при особых состояниях, таких как резистентность к терапии первого ряда, туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), и они не тестировались систематически.К ним относятся () аминогликозиды, такие как амикацин и канамицин; () полипептиды, такие как капреомицин, виомицин и энвиомицин; () фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин; () тиоамиды, такие как этионамид и протионамид; () циклосерин; и () теризидон [6]. По мнению экспертов, такой режим следует назначать не менее 18–24 месяцев [6–8].

Успех плана лечения ТБ будет зависеть от комбинации соответствующего количества препаратов (обычно не менее четырех) и выбора одного, способного убить M.tuberculosis на разных стадиях развития. Среди препаратов второго ряда хорошей бактерицидной активностью обладают только фторхинолоны (особенно нового поколения) и инъекции, за ними следуют тиоамиды. Не исключено, что новые фторхинолоны также будут обладать стерилизующей способностью по отношению к этим бациллам [9]. Следовательно, хотя фторхинолоны иногда связаны с легким, временным повышением уровня аминотрансфераз [10], пациент начал лечение второй линии левофлоксацином плюс другие более безопасные для печени препараты без повышения уровня трансаминаз в сыворотке крови, постепенно улучшалась десквамация ладонно-подошвенной области и других симптомов нет.

Через два месяца, тем не менее, у нее снова появились симптомы, связанные с повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови, тем же фенотипом повреждения печени, что и предыдущий ЛПП, но на этот раз с гипергаммаглобулинемией и положительными аутоантителами, а именно: ANA, ASMA, pANCA и F- актин, что подтверждает гипотезу лекарственного аутоиммунного гепатита [11, 12]. Второй эпизод ЛПП у одного и того же пациента крайне редок (~ 1,2% пациентов), и вероятность постановки диагноза швов АИГ повышается во втором эпизоде ​​[13].У этого конкретного пациента 2-й ЛПП произошел позже (более чем через 2 месяца после начала лечения второй линии), при этом использовались совершенно другие и относительно безопасные печеночные препараты с аутоиммунными особенностями. Существует по крайней мере три клинических сценария, предложенных для ЛПП с аутоиммунными особенностями (Таблица 1): АИГ с наложенным ЛПП, лекарственно-индуцированный АИГ (DI-AIH) и иммуно-опосредованный ЛПП (IM-DILI) [3]. Между ними наблюдается значительное совпадение клинических и гистологических признаков, а в некоторых случаях - смешанные признаки DI-AIH и IM-DILI, а также DILI с положительными аутоантителами [3].Частота ДИ-АИГ варьирует (2,15–17%) и может быть объяснена тем, что его часто неправильно диагностируют и занижают [3].


АИГ с ЛПП Пациенты с известным АИГ
АИГ в состоянии покоя: препарат может быть триггером нового приступа
АИГ при ИИ или лечении кортикостероидами: реактивация известного АИГ нового препарата (очень сложно продемонстрировать причинно-следственную связь, поскольку это могло быть совпадением)
Часто выраженный фиброз по гистологическим данным

DI-AIH Пациент с не диагностированным ранее заболеванием или предрасположенностью к AIH
Препарат вызывает иммунную реакцию, которая приводит к хроническому процессу: увековечивает AIH
Постоянная потребность в IS
Привычно типичный HLA-DR, связанный

IM-DILI (аутоиммунная гиперчувствительность) лихорадка эозинофилия, лимфаденопатия, лихорадка
Нельзя отличить от истинного АИГ: обязательное лечение IS
Часто спонтанная ремиссия n после прекращения приема лекарств
Обычно полный ответ на лечение и стойкая ремиссия без рецидивов
Это наиболее частый лекарственный иммунный процесс в печени, связанный с лекарствами

AIH: аутоиммунный гепатит; ЛПП: лекарственное поражение печени; IS: иммунодепрессанты; IM-DILI: иммуноопосредованный DILI; DIAILD: аутоиммунное заболевание печени, вызванное лекарственными средствами; HLA: лейкоцитарный антиген человека.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *